М.Н. Буланов
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ГИНЕКОЛОГИЯ
ТомЗ
ВИДАР
УДК 618.1-073.43(042.4)
ББК 53.6+57.1
Б90
М.Н. Буланов - доктор медицинских наук, заведующий диагностическим отделением Владимирского областного клинического онкологического диспансера; главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Владимирской области по ультразвуковой диагностике; профессор Ивановской государственной медицинской академии и Новгородского государственного университета.
Буланов М.Н.
Б90 Ультразвуковая гинекология: курс лекций в трех томах. ТомЗ. - М.: Издательский дом Видар-М, 2011. - 296 с.
ISBN 978-5-88429-136-2 (т.З)
ISBN 978-5-88429-133-1
В трехтомном издании подробно излагаются вопросы теории и практики ультразвуковой диагностики в гинекологии. «Ультразвуковая гинекология» отражает наработки ведущих отечественных и зарубежных ученых, а также более чем 20-летнюю деятельность автора в этой области.
третий том большей частью посвящен вопросам ультразвуковой диагностики при воспалительных заболеваниях женских половых органов и их осложнениях (в том числе спаечного процесса малого таза), внутрима-точных вмешательствах. Немало внимания уделено использованию эхографии в ургентной гинекологии (внематочная беременность, апоплексии и перекруты придатков матки и пр ). Особое место отведено разделу, посвященному экстрагенитальной патологии малого таза.
Книга актуальна и для начинающих, и для опытных специалистов.
УДК 618.1 -073.43(042.4)
ББК 53.6+57.1
ISBN 978-5-88429-136-2 (т.З)	© М.Н. Буланов, 2011
ISBN 978-5-88429-133-1	® “Издательский дом Видар-М», 2011
Оглавление
Список сокращений .........................................8
Предисловие................................................9
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения...........11
Введение...............................................11
Внутриматочные контрацептивы...........................11
Петля Липпса.........................................12
Т-образный ВМК.......................................15
Неправильное положение ВМК в полости матки...........19
Фрагментация ВМК.....................................19
Перфорация стенки матки ВМК .........................23
Значение трехмерного (3D) ультразвукового исследования при ВМК .............................................23
ВМК и беременность ..................................25
Состояние после инструментального аборта...............26
Состояние после мини-аборта..........................26
Остатки плодного яйца................................29
Плацентарный полип ..................................29
Перфорация стенки матки..............................37
Артериовенозная аномалия ............................37
Атрезия цервикального канала после манипуляций на шейке матки.........................................40
Эхогистеросальпингография..............................40
Методика проведения эхогистеросальпингографии .......41
Оценка состояния полости матки с помощью эхогистеросальпингографии............................43
Оценка состояния маточных труб с помощью эхогистеросальпингографии............................46
Оценка состояния малого таза путем заполнения его жидкостью.......................47
Осложнения эхогистеросальпингографии.................47
Литература ............................................48
11.	Эндоцервицит..........................................49
Введение...............................................49
Особенности морфологии шейки матки при эндоцервиците ... .49
Ультразвуковые признаки хронического эндоцервицита.....51
Особенности ультразвуковой картины эндоцервицита при отсутствии беременностей в анамнезе..............52
3
Особенности ультразвуковой картины эндоцервицита при наличии беременностей в анамнезе ...............54
Заключение.............................................70
Литература ............................................70
III.	Эндометрит...........................................71
Введение...............................................71
Острый эндометрит......................................71
Ультразвуковые признаки острого эндометрита.........72
Хронический эндометрит.................................75
Ультразвуковые признаки хронического эндометрита....77
Литература ............................................88
IV.	Сальпингоофорит и его осложнения......................89
Введение...............................................89
Сальпингоофорит. Этиология. Патогенез. Морфологические особенности. Клинические проявления....................90
Острый сальпингоофорит.................................91
Дифференциально-диагностический ряд при остром сальпингоофорите ...................................92
Ультразвуковые признаки острого сальпингоофорита....94
Гнойные воспалительные тубоовариальные образования ... .104
Пельвиоперитонит ...................................109
Параметрит .........................................112
Подострое течение гнойного сальпингоофорита. Пиовар. Обострения хронического сальпингоофорита..............114
Хронический сальпингоофорит. Гидросальпинкс...........119
Ультразвуковые признаки гидросальп и икса.............120
Ультразвуковые признаки вовлечения яичников в воспалительный процесс...........................131
Допплерография при хроническом сальпингоофорите....131
Туберкулез тазовых органов ...........................137
Алгоритм визуализации ультразвуковых признаков острого и хронического воспаления маточных труб...............139
Литература............................................140
V.	Спаечный процесс .....................................141
Введение..............................................141
К вопросу патогенеза спаечного процесса...............141
Ультразвуковые признаки спаечного процесса малого таза ... .144
Прямые ультразвуковые признаки спаечного процесса .144
4
Косвенные ультразвуковые признаки спаечного процесса .. .155
Синдром овариальных остатков..........................157
Литература ...........................................159
VI.	Внематочная беременность.............................161
Введение..............................................161
Распространенность, факторы риска, классификация и клиническая картина внематочной беременности........162
Распространенность ВБ..............................162
Факторы риска ВБ...................................162
Классификация ВБ ..................................162
Клиническая картина ВБ ............................164
О биохимических маркерах внематочной беременности.....164
Правила и принципы, повышающие точность ультразвуковой диагностики внематочной беременности..................167
Диагностическая значимость эхографии при ВБ .......167
Оптимальная методика ультразвуковой диагностики ВБ..167
Физические аспекты трансвагинального исследования при диагностике ВБ ................................168
Принципы успешного выявления ВБ....................169
Ультразвуковые признаки внематочной беременности .....169
Косвенные ультразвуковые признаки ВБ ..............169
Прямые ультразвуковые признаки ВБ..................175
Дифференцирование желтого тела и ВБ ...............185
Ультразвуковые критерии ургентности при внематочной беременности..........................................188
Допплерография при внематочной беременности ..........193
Редкие формы внематочной беременности.................195
Интерстициальная ВБ................................195
Брюшная беременность...............................196
Шеечная беременность...............................196
Яичниковая беременность............................197
Дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности..........................................198
Консервативная тактика при внематочной беременности...198
Литература............................................203
VII.	Трофобластическая болезнь...........................205
Введение..............................................205
Неинвазивный пузырный занос...........................206
Ультразвуковые признаки пузырного заноса...........208
5
Трофобластические неоплазии..........................211
Инвазивный пузырный занос .........................211
Хориокарцинома.....................................211
Ультразвуковые признаки трофобластических неоплазий ...211 Значение цветовой допплерографии при трофобластической болезни......................214
Возможности ультразвуковой дифференциальной диагностики различных трофобластических неоплазий .215
Сочетанное использование цветовой допплерографии и р-ХГЧ при трофобластической болезни..............215
Артериовенозные мальформации после трофобластической болезни............................................217
Заключение...........................................217
Литература...........................................217
VIII.	Разрывы и перекруты придатков матки ..............219
Введение.............................................219
Апоплексия яичника...................................219
Ультразвуковые признаки апоплексии яичника.........220
Разрыв цистаденомы яичника...........................226
Перекрут придатков матки.............................226
Ультразвуковые признаки перекрута яичника .........228
Допплерография при перекруте яичника...............229
Литература...........................................231
IX.	Экстрагенитальная патология органов малого таза.....233
Введение ............................................233
Синдром тазовых болей................................233
Патология передней брюшной стенки. Грыжи. Десмоид....236
Грыжи передней брюшной стенки .....................236
Десмоид............................................237
Патология крестцово-копчикового отдела позвоночника. Пресакральная тератома и переднее менингоцеле .......240
Гематологические заболевания. Тазовая дистопия селезенки . .241
Острый лейкоз......................................244
Множественная миелома..............................244
Лимфома ...........................................244
Урологическая патология. Дистопия почки. Заболевания мочеточников, мочевого пузыря, уретры................244
Дистопия почки.....................................244
6
Неопухолевые патологические состояния мочеточников и мочевого пузыря .................................250
Опухоли мочевого пузыря и уретры...................253
Поздние послеоперационные осложнения.................257
Лигатурные свищи ..................................257
Инородные тела.....................................262
Варикозное расширение вен малого таза................262
Заболевания кишечника. Аппендицит. Воспалительные
процессы и опухоли кишечника. Дивертикулез. Парапроктит .. .268
Аппендицит.........................................268
Рак ободочной кишки................................275
Опухоли брыжейки кишечника ........................277
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит ....277
Дивертикулез толстой кишки ........................279
Рак прямой кишки...................................281
Парапроктит........................................284
Литература...........................................287
Послесловие.............................................289
7
Предисловие
Дорогие коллеги!
В этом томе будут обсуждаться самые сложные, на мой взгляд, вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии: воспаление разной степени остроты и тяжести, внематочная беременность, прочие ургентные ситуации.
При эхографии больных с врожденной и гормонозависимой патологией (том 1), а также опухолевыми процессами (том 2) у врача-диагноста почти всегда достаточно времени на вдумчивый анализ ситуации, есть возможность провести более или менее долговременное динамическое наблюдение (в течение недель и даже месяцев).
В процессе диагностики большинства патологических состояний, которым посвящен том 3, таких возможностей нет. При постановке диагноза счет нередко идет даже не на дни, а на часы. Это заставляет нас с особой тщательностью отрабатывать детальный, но вместе с тем оптимально короткий по времени алгоритм решения конкретной клинико-диагностической проблемы. Такой подход приносит свои плоды: в последние годы врачи акушеры-гинекологи, вооруженные диагностическим ультразвуком, стали значимо чаще вовремя диагностировать внематочную беременность, перекруты и апоплексии придатков матки и, главное, избегать неоправданных операций.
Другую сложность представляет неспецифичность ультразвуковых критериев при диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза. К тому же ранние и неосложненные этапы гинекологического воспаления могут вообще никак не проявлять себя даже при самой высокотехнологичной эхографии. В этих случаях особую важность приобретает знание границ возможностей нашего метода. Иначе можно только навредить необдуманной гипо- или, наоборот, гипердиагностикой, когда ультразвуковое заключение выставляется на основании не эхографической, а только клинической картины, что недопустимо. Врач-диагност должен помогать клиницисту, а не подменять его.
И наконец, особое внимание нами уделено экстрагенитальной патологии малого таза. Именно эта очень обширная и разнообразная нозологическая группа является причиной едва ли не половины случаев нижнеабдоминальной симптоматики. К сожалению, экстрагенитальной патологии часто уделяется очень мало внимания (если уделяется вообще) при ультразвуковом исследовании внутренних гениталий. Согласитесь, обидно, дав формально верное заключение «эхокартина матки и яичников нормальная», узнать, что причина мучений женщины таилась в нескольких сантиметрах, а то и миллиметрах рядом, и была совсем не трудна для диагностики (например, камень мочевого пузыря).
8
Надеюсь, что по прочтении книги уважаемые читатели уверятся в главном - использование метода ультразвуковой диагностики в любом разделе клинической гинекологии дает замечательные результаты, нередко стратегически важные для разработки оптимальной схемы ведения больной.
Искренне Ваш,
М.Н. Буланов
9
Список сокращений
ВБ - внематочная беременность
ВМК - внутри маточный контрацептив
ХГ(Ч) - хорионический гонадотропин (человека)
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
3D - трехмерный режим
RI - индекс резистентности
Vmax - максимальная артериальная скорость
Wmax - максимальная венозная скорость
Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Введение • Внутриматочные контрацептивы • Состояние после инструментального аборта • Атрезия цервикального канала после манипуляций на шейке матки • Эхогистеросальпинго-графия • Литература
Введение
В наши дни немыслимо представить себе проведение разнообразных диагностических и лечебных внутри маточных вмешательств без ультразвукового контроля. Активное использование эхографии позволяет вовремя оценить клиническую ситуацию, которая в противном случае проявила бы себя на этапе менее или более серьезного осложнения. Эта медаль имеет и другую сторону, я имею в виду ультразвуковую гипердиагностику осложнений внутриматочных вмешательств, приводящую к неоправданным повторным инвазивным процедурам и как следствие недоверию со стороны акушеров-гинекологов к методу. Уверенное знание четких ультразвуковых критериев нормы и патологии при описанных ниже акушерско-гинекологических манипуляциях позволит с очень высокой диагностической точностью использовать эхографию для их мониторинга.
Внутриматочные контрацептивы
В настоящее время внутриматочные контрацептивы (ВМК) используют десятки миллионов женщин во всем мире. В первой половине XX века использовались ВМК из благородных металлов (серебро и золото). Считается, что они пришли из Китая, возможно, с незапамятных времен (кстати, эта страна является мировым лидером по числу носителей ВМК). В 60-е годы прошлого столетия была предложена пластиковая петля Липпса, что стало подлинной революцией в контрацепции. С 70-80-х годов XX века стали широко использоваться внутриматочные средства с медью, а также прогестеронсодержащие ВМК.
Точный механизм контрацептивного действия ВМК до настоящего времени не определен, существует несколько небезынтересных теорий, большей частью основанных на предполагаемом конфликте между инородным телом (ВМК) и лабильными механизмами оогенеза и нидации: теория стимуляции ВМК повышенного синтеза простагландинов, которые усиливают тонус миометрия; также считают, что ВМК способствуют усилению пери
'I'l
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
стальтики маточных труб, в результате зигота слишком быстро оказывается в еще не подготовленном эндометрии, что делает невозможным имплантацию; теория асептического воспаления - ВМК, будучи инородным телом, вызывает локальное воспаление в эндометрии, также препятствующее имплантации, к тому же образующиеся в большом количестве при воспалении макрофаги атакуют сперматозоиды, «пожирая» их; еще считается, что мощным спермато- и овотоксическим эффектом обладают ионы меди при медьсодержащих ВМК; обоснована теория подавления функциональной активности и атрофии эндометрия гестагенами (левоноргестрел) при использовании ВМК типа «Мирена» [1].
Основные побочные клинические эффекты и осложнения при использовании ВМК:
•	болевой синдром;
•	нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (при использовании «Мирены», напротив, развивается гипоолиго- и даже аменорея);
•	воспалительные заболевания матки и придатков;
•	экспульсия;
•	перфорация матки;
•	беременность.
К осложнениям введения и ношения ВМК, которые хорошо диагностируются с помощью эхографии, относятся неправильное положение контрацептива в полости матки (косое, поперечное, перевернутое), перфорация стенки матки (частичная или полная), экспульсия ВМК в цервикальный канал. К серьезным осложнениям следует отнести воспалительные процессы малого таза (подробнее об этом будет сказано в главе IV «Сальпингоофорит и его осложнения»).
Петля Липпса
Знаменитый контрацептив петля Липпса (разработан в 1960 г. американцем Джеком Липпсом, уникальность заключалась в том, что впервые стали применяться эластичные материалы, минимизировавшие травматизацию женщины в процессе установки) сегодня уже не применяется [1]. Тем не менее до настоящего времени можно встретить женщин, уже не один десяток лет «донашивающих» этот ВМК. Ввиду очень длительного ношения контрацептив нередко плохо визуализируется, может быть фрагментированным (часто в полости матки определяются только единичные обломки), во многих таких случаях положение ВМК неправильное либо определяется перфорация им стенки матки.
Напомним эхокартину нормального расположения петли Липпса. При продольном сканировании контрацептив определяется в виде пяти продольно расположенных маленьких округлых гиперэхогенных включений в полости матки, дистальнее которых отчетливо визуализируется акустическая тень (рис. 1.1). При поперечном сканировании петли Липпса видно несколько линейных гиперэхогенных включений на нескольких уровнях от дна до внутреннего зева (см. рис. 1.1). Иногда удается полу-
12
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.1. Петля Липпса. Нормальное расположение в полости матки, а - трансабдоминальное сканирование. При положении тела матки в hyperanteflexio и почти полностью опорожненном мочевом пузыре удалось получить фронтальный срез полости матки. 1 - миометрий; 2 - передняя брюшная стенка; 3 -правые отделы мочевого пузыря. ВМК указан стрелками; б - трансвагинальное продольное сканирование. Поперечное сканирование витков ВМК (стрелки) с дистальной акустической тенью (пунктирные стрелки). Всего сканируется 5 поперечных фрагментов, стрелками указаны верхний и нижний. 1 - миометрий. Черная стрелка - секреторный эндометрий (повышение эхогенности периферических отделов). 2 - шейка матки; в - трансвагинальное поперечное сканирование в области дна полости матки. 1 - миометрий. Верхний виток петли Липпса (стрелка).
лз
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.1 (окончание).
г - трансвагинальное поперечное сканирование в средней трети полости матки 1 - миометрий. Виток петли Липпса (стрелка). Акустическая тень от фрагмента ВМК (пунктирная стрелка), который сам не визуализируется за счет неудачного угла сканирования.
Рис. 1.2. Трансвагинальное продольное сканирование. Несоответствие размеров ВМК размерам полости матки. Смещение ВМК в нижний отдел полости матки. Женщины предъявляли жалобы на более обильные, чем раньше (до установки ВМК), менструации. а -верхний конец петли Липпса (стрелка), дно полости матки (пунктирная стрелка). Между стрелками определяется эндометрий (1), имеющий несколько повышенную эхогенность по сравнению с миометрием (2); б -верхний конец Т-образного ВМК (стрелка), дно полости матки (пунктирная стрелка). Между стрелками определяется эндометрий (1), имеющий повышенную эхогенность по сравнению с миометрием (2). 3 - шейка матки Черная стрелка -нить ВМК, расположенная в цервикальном канале.
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.2 (окончание}.
в - то же наблюдение, что на рис. б, в режиме Zoom.
чить фронтальный срез полости матки, и тогда хорошо виден весь контрацептив (см. рис. 1.1).
Низкое расположение петли Липпса в полости матки
Если размеры ВМК и полости матки не соответствуют друг другу, может наблюдаться смещение ВМК вниз, при этом имеет место еще не экспульсия, но уже низкое расположение ВМК (рис. 1.2). Своевременная диагностика этого состояния позволяет выявить причину гиперполименореи, болевого синдрома, а также предотвратить нежеланную беременность.
Экспульсия неповрежденной петли Липпса в цервикальный канал довольно быстро завершается ее эвакуацией во влагалище. Длительно задерживаются в цервикальном канале обычно обломки контрацептива, имеющие относительно продолговатую форму.
Т-образный ВМК
Подавляющее большинство используемых в настоящее время ВМК имеет Т-образную форму, которая хорошо определяется при ультразвуковом исследовании.
Правильное положение Т-образного ВМК
Т-образные контрацептивы продольно сканируются в виде линейной гиперэхогенной структуры с эхотенью, а поперечно - как маленькое округлое гиперэхогенное образование, также с выраженной акустической тенью (рис. 1.3). В норме при поперечном сканировании в области дна хорошо определяется поперечная перекладина Т-образного ВМК, которая существенно тоньше основной продольной части (рис. 1.4). Критерием правиль-
Л5
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.3. Т-образный ВМК. Нормальное расположение в полости матки, а - трансвагинальное продольное сагиттальное сканирование. Вертикальный отдел ВМК (стрелка). Обращает на себя внимание выраженный реверберационный артефакт дистальнее изображения ВМК (черная стрелка). Поперечный отдел ВМК (пунктирная стрелка), дающий акустическую тень. Изображение синтетической нити ВМК в цервикальном канале (черная пунктирная стрелка) 1 - миометрий; 2 - шейка матки; 3 - незначительное количество свободной жидкости в маточно-пузырном пространстве; б - трансвагинальное продольное парасагиттальное сканирование. 1 -миометрий; 2 - шейка матки. Поперечный отдел ВМК (стрелка), полость матки (пунктирная стрелка) (продольная часть ВМК в срез не попала); в - трансвагинальное поперечное сканирование в средней трети полости матки. 1 - миометрий; 2 - эндометрий. Стрелка - продольный отдел ВМК с дистальным акустическим артефактом реверберации (пунктирная стрелка).
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.4. Т-образный ВМК во время менструации, а - трансвагинальное продольное сагиттальное сканирование. Вертикальный отдел ВМК (стрелки). Расширение полости матки за счет эхонегативного содержимого (пунктирная стрелка). 1 - миометрий; 2 - шейка матки; б -трансвагинальное поперечное сканирование на уровне дна полости матки. 1 - миометрий. Поперечный отдел ВМК (стрелки). Верхний конец продольного отдела ВМК (черная стрелка). Расширенная за счет эхонегативного содержимого полость матки (пунктирная стрелка).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 1.1. Принципы ультразвукового мониторинга ВМК [2]
Первое ультразвуковое исследование Второе ультразвуковое исследование Третье ультразвуковое исследование Четвертое ультразвуковое исследование Дальнейшие ультразвуковые исследования Дополнительные ультразвуковые исследования	Перед установкой ВМК Сразу после установки ВМК Через 4 нед после установки ВМК Через 12 нед после установки ВМК Каждые 12 мес При болях или патологических кровотечениях Невизуализация нити ВМК Беременность малого срока
ного расположения ВМК является визуализация его дистального конца в проекции дна полости матки (см. рис. 1.3).
Практически все внутриматочные средства оснащены синтетической нитью, облегчающей женщине самостоятельный контроль за ВМК, а также извлечение ВМК акушером-гинекологом. Современные высокоразрешающие трансвагинальные датчики позволяют хорошо визуализировать нить ВМК в цервикальном канале (см. рис. 1.2).
Во время менструации полость матки с ВМК может выглядеть относительно более расширенной по сравнению с нормой за счет некоторой задержки оттока менструальной крови (см. рис. 1.4).
Ультразвуковой мониторинг ВМК
Е. Merz [2] рекомендует следующие принципы ультразвукового мониторинга ВМК, которые, несомненно, позволят свести к минимуму все основные осложнения (см. таблицу 1.1).
Экспульсия Т-образного ВМК
Экспульсия ВМК обычно происходит уже в первые месяцы после его введения [2]. Ультразвуковое исследование играет важную роль в профилактике данного осложнения, прежде всего за счет помощи в определении противопоказаний к установке ВМК. К определяемым с помощью эхографии противопоказаниям относятся: деформация полости матки за счет миомы матки, эндометриальных полипов, узловой формы аденомиоза; слишком большая или слишком маленькая полость матки (при генитальном инфантилизме); аномалия полости матки (двурогая матка, перегородка в полости матки); синехии в полости матки.
Варианты экспульсии Т-образного ВМК
Следует выделить три варианта экспульсии ВМК:
•	низкое расположение;
•	частичная экспульсия;
•	полная экспульсия.
Н8
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Для ультразвукового изображения низкого расположения ВМК характерна визуализация всего контрацептива в полости матки выше проекции внутреннего зева, однако при этом верхний конец контрацептива расположен ниже уровня дна полости матки, а нижний конец как бы упирается в область внутреннего зева (см. рис. 1.2).
При определении дистального отдела ВМК в верхней трети цервикального канала, а проксимального отдела в нижнем отделе полости матки можно сделать вывод о частичной экспульсии ВМК в цервикальный канал (рис. 1.5).
Для полной экспульсии ВМК в цервикальный канал характерна эхокарти-на, при которой весь ВМК расположен в цервикальном канале (см. рис. 1.5).
Неправильное положение ВМК в полости матки
При несоответствии размеров ВМК и полости матки (а также деформации полости) может возникать неправильное положение контрацептива. Чаще всего мы имеем дело с косым, реже - поперечным положением ВМК в полости матки.
Ультразвуковая диагностика этого состояния не трудна, однако требует внимательности. Часто врачи, проводящие ультразвуковое исследование, не придают значения особенностям топографии ВМК в полости матки, тогда как даже небольшие отклонения от нормального положения могут легко объяснить те ли иные неприятные ощущения, возникшие у женщины после установки «спирали».
Для точного выявления неправильного положения ВМК следует четко придерживаться следующей методики обследования: сначала выполняется строго сагиттальное сканирование полости матки. Если Т-образный ВМК расположен неправильно, его никогда не удастся визуализировать на всем протяжении при сагиттальном изображении (рис. 1.6). Затем, проводя серию косых и поперечных сканирований, следует добиться продольного изображения всей длинной части контрацептива, чтобы еще раз убедиться, что она не совпадает с осью полости матки.
Еще более причудливая эхокартина положения ВМК в полости матки возникает при сочетании неправильного положения и деформации контрацептива (рис. 1.7). Необходимо настроить соответствующим образом свое пространственное воображение, чтобы прояснить ситуацию, хотя при желании и настойчивости это не так трудно.
Фрагментация ВМК
Серьезным осложнением использования ВМК является его фрагментация. Она может произойти спонтанно, а также во время попытки извлечения. Ультразвуковое исследование в этих ситуациях приобретает особое значение, позволяя предотвратить ношение обломка, который может не только провоцировать воспалительные процессы, менструальные нарушения и пр., но и препятствовать наступлению теперь уже желанной беременности.
19
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.5. Экспульсия ВМК в цервикальный канал. Трансвагинальное продольное сканирование. а -продольная часть ВМК (стрелка), расположенная в цервикальном канале (дистальнее отмечается реверберационный артефакт). 1 - миометрий; б - отломившийся поперечный фрагмент ВМК (стрелка), продольно расположенный в верхней половине цервикального канала. Отломившийся продольный фрагмент частично вышел во влагалище и был извлечен во время гинекологического обследования. 1 - расширенный цервикальный канал; 2 -эндометрий.
20
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.6. Трансвагиналь-ное продольное сканирование. а - косое положение Т-образного ВМК. При сагиттальном сканировании полости матки определяется только часть косо расположенного ВМК (стрелка). 1 - миометрий; 2 - полость матки; 3 - цервикальный канал; б - трансвагинальное продольное сканирование. Косое расположение ВМК «Мирена» (стрелка). 1 -миометрий; 2 - цервикальный канал; в - косое положение Т-образного ВМК. Ретродевиация матки. При сагиттальном сканировании полости матки определяется только часть косо расположенного ВМК (стрелка). 1 -миометрий; 2 - полость матки; 3 - цервикальный канал.
2Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.6 (окончание}.
г - то же наблюдение, что на рис. в. Только при косом сканировании тела матки удается получить продольное изображение всего ВМК (стрелка).
Рис. 1.7. Косопоперечное положение Т-образного ВМК. 1 - миометрий; 2 -полость матки, а - при сагиттальном сканировании полости матки определяется поперечный срез дугообразно деформированного ВМК (стрелка); б - то же наблюдение, косопродольное сканирование. В дне полости матки определяется верхний конец деформированного ВМК (стрелка).
22
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.8. Перфорация миометрия обломком ВМК. а - при продольном сканировании матки определяется поперечный срез ВМК на уровне внутреннего зева (стрелка). 1 - шейка матки; 2 - миометрий; 3 - эндометрий; б - при косопоперечном сканировании через внутренний зев определяется обломок ВМК в продольном сечении, расположенный в толще стенки матки (стрелка). 1 - шейка матки.
Обломки ВМК часто расположены неправильно, в том числе в цервикальном канале (см. рис. 1.5), часто перфорируют стенку матки (рис. 1.8). При выявлении фрагмента ВМК в полости матки следует помнить о необходимости дифференциальной диагностики со следующими состояниями: участки обызвестления и фиброза в полости матки при синдроме Ашерма-на (см. главу III «Эндометрит»), а также фрагменты костей плода после абортов в сроке беременности 12 нед и более.
Перфорация стенки матки ВМК
Ультразвуковое исследование позволяет также визуализировать такое осложнение ВМК, как перфорация миометрия.
Перфорация часто производится обломками ВМК, хотя нередко она совершается и целыми контрацептивами. Чаще всего в этом «виноваты» поперечные перекладины, хотя при косом и поперечном положении перфорировать стенку матки может и длинная продольная часть ВМК.
Методика ультразвукового исследования для диагностики перфорации сходна с той, которая используется при выявлении неправильного положения ВМК в полости матки (практически не бывает перфорации стенки матки при строго продольном расположении ВМК). Во время проведения исследования отчетливо определяется фрагмент ВМК, расположенный не в полости матки, а в толще миометрия (рис. 1.8, 1.9).
Значение трехмерного (3D) ультразвукового исследования при ВМК
Как уже отмечалось ранее (см. том 1, главу III), ЗО-ультразвуковое исследование существенно улучшает возможности оценки состояния полости матки благодаря реконструкции фронтального среза полости матки. ВМК во время ЗО-эхографии прекрасно визуализируются и, что особенно
23
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.9. Продольное трансвагинальное сканирование. Ретродевиация матки. Перфорация стенки матки в области перешейка обломком Т-образного ВМК (стрелка). 1 - миометрий; 2 - эндометрий; 3 - шейка матки.
Рис. 1.10. Трансвагинальное сканирование. ЗО-реконструкция фронтального среза тела матки. Нормальное положение Т-образного контрацептива в полости матки. Эхограмма B.R. Benacerraf и соавт. [3]. Приводится по открытой публикации в интернете: InterScience www.interscience.wiley.com. DOI: 10.1002/uog.6421. 1 - миометрий; 2 - эхогенный эндометрий. Стрелка -контрацептив.
24
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.11. ВМК. Трансвагинальное сканирование. ЗО-реконструкция фронтального среза тела матки. Перфорация миометрия Т-образным контрацептивом. Эхограмма B.R. Benacerraf и соавт. [3]. Приводится по открытой публикации в интернете: InterScience www.interscience.wiley.com. DOI: 10.1002/uog.6421. 1 - миометрий; 2 - эхогенный эндометрий. Стрелка -контрацептив, пунктирная стрелка - место перфорации, а - перфорация миометрия справа в верхней трети полости матки; б -перфорация миометрия справа в нижней трети полости матки.
важно, при этом очень хорошо определяется взаимоотношение концов контрацептива и стенок полости матки (рис. 1.10).
Так, поданным B.R. Benacerraf и соавт. [3], ЗО-ультразвуковое исследование позволяет более точно диагностировать неправильное положение ВМК в полости матки, в частности неполную перфорацию боковой стенки матки поперечной перекладиной Т-образного контрацептива. Последнее осложнение выявлено авторами при ЗО-исследовании у 17% носителей ВМК (рис. 1.11). Такая перфорация, как правило, с трудом визуализируется при 20-эхографии. Своевременная диагностика этого осложнения имеет существенное клиническое значение: среди женщин с перфорацией боковой стенки матки 36% жаловались на кровотечения, а 39% - на боли внизу живота, тогда как среди женщин с нормальным положением ВМК в полости матки эти жалобы предъявляли только 15 и 19% соответственно. После удаления неправильно расположенных ВМК описанная симптоматика исчезла у 95% женщин.
ВМК и беременность
Успешная визуализация ВМК в полости матки во время беременности существенно зависит от срока беременности. На ранних сроках беременности определение ВМК не составляет проблем. Хорошо видно взаимное расположение плодного яйца и ВМК. Эта информация имеет большое зна
25
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
чение для того, чтобы женщина приняла верное решение о пролонгировании беременности. Хорошо известно, что мнение о неблагоприятном влиянии ВМК на течение беременности, а также, в частности, о его тератогенном эффекте является значительно преувеличенным.
После 12 нед беременности поиск нормально и особенно низко расположенного ВМК становится весьма трудной диагностической задачей, когда ВМК «сливается» с контуром полости матки за счет усиления эхосиг-нала околоплодными водами (рис. 1.12).
В III триместре беременности поиск ВМК часто является невыполнимой задачей. Не следует при этом делать уверенного вывода об отсутствии ВМК, вас опровергнут акушеры-гинекологи, которые обнаружат ВМК при обследовании последа.
Состояние после инструментального аборта
Эхографическая картина остатков плодного яйца после прерывания беременности очень разнообразна. Это связано со сроком беременности, на котором производился аборт, а также с тем, каким морфологическим субстратом представлены остатки - хориальная и децидуальная ткань, фрагменты эмбриона, сгустки крови, жидкая кровь и пр. Дифференциальная ультразвуковая диагностика этих структур может быть весьма затруднена ввиду схожести эхографических признаков (неоднородное гетерогенное содержимое).
Как справедливо указывает А.М. Стыгар [4], в этих случаях решающее значение имеют данные динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются, тогда как хориальная ткань мало поддается деструкции. Автор рекомендует выжидательную тактику при наличии образований менее 1 см в диаметре - во время очередной менструации они могут «выйти». При визуализации гематометры тактика зависит от степени расширения полости матки. Незначительное расширение (до 1-2 см) однородным эхонегативным содержимым не обязательно повод для кюретажа - возможно консервативное лечение в течение нескольких дней. Расширение полости матки более чем на 2 см является показанием к выскабливанию.
Состояние после мини-аборта
Следует отметить, что после проведения вакуум-аспирации на ранних сроках беременности (до 21-го дня задержки менструации) незначительное скопление эхонегативного содержимого в полости (когда передне-задний размер полости матки не превышает 1 см) можно считать нормальным (рис. 1.13). Даже скопление большего количества жидкости в полости матки не всегда основание для повторного вхождения в полость матки. Главный повод для беспокойства в этой ситуации - визуализация в полости эхогенного содержимого, фиксированного у стенки матки, - это может оказаться неудаленный хорион, который в последующем может «стать» плацентарным полипом.
26
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.12. ВМК и беременность, a - беременность 5-6 нед. Трансвагинальное поперечное сканирование. 1 - плодное яйцо в правом углу полости матки; 2 -полость матки, незначительно расширенная за счет жидкости. Поперечный срез Т-образного ВМК (стрелка); б - беременность 14-15 нед. Трансабдоминальное продольное сканирование. 1 - поперечный срез туловища плода; 2 - амниотическая полость; 3 - плацента. Продольный срез Т-образного ВМК (стрелка). Нижний полюс ВМК в проекции внутреннего зева (пунктирная стрелка).
27
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.13. Через 1 сут после мини-аборта (вакуум-аспирация на 12-й день задержки менструального цикла), а - продольное трансвагинальное сканирование; б - поперечное трансвагинальное сканирование. 1 - миометрий; 2 - полость матки, незначительно расширенная за счет геморрагического содержимого (линейные эхогенные включения на эхонегативном фоне - нити фибрина в жидком геморрагическом содержимом); 3 - расширенные вены миометрия; 4 - подвздошные сосуды.
28
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Остатки плодного яйца
Решающее значение имеют данные динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются, тогда как хориальная ткань мало поддается деструкции [4]. Как уже отмечалось выше, рекомендуется выжидательная тактика при наличии эхогенных образований менее 1 см в диаметре -во время очередной менструации они могут «выйти» (рис. 1.14, 1.15).
При гематометре больших размеров (передне-задний размер полости матки более 2 см), как уже было сказано выше, рекомендуется повторное инструментальное вхождение в полость матки для опорожнения гематометры. Тем не менее приведем случай консервативного разрешения выраженного скопления крови в полости матки после инструментального аборта (рис. 1.16).
Плацентарный полип
Так называемые плацентарные полипы представляют собой фрагменты хориальной или плацентарной ткани, широким основанием зафиксированные на стенке полости матки. В результате замедляется регенерация окружающего эндометрия, а вокруг плацентарной ткани образуются сгустки крови и фибрина. Постепенно хориальная ткань частично замещается соединительной тканью. Основные клинические проявления плацентарного полипа - маточные кровотечения различной интенсивности. В первые дни после аборта или родов отмечаются незначительные кровянистые выделения, которые затем могут внезапно усилиться. Довольно часто при сформировавшемся плацентарном полипе пациентка жалуется на непрекра-щающиеся кровянистые выделения после прерывания беременности (или родов), которые волнообразно то становятся обильными, то затихают. Это может происходить очень длительное время (до нескольких месяцев - все зависит как от санитарной грамотности и терпения женщины, так и от профессионализма медиков).
В отличие от железистых плацентарные полипы часто имеют неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, с трудом дифференцируются от окружающих тканей, а нередко сливаются с ними (рис. 1.17-1.19). Неоценимую роль в установлении правильного диагноза играет допплерографическое исследование, позволяющее легко визуализировать толстую и мощную сосудистую ножку плацентарного полипа, легко прослеживаемую из толщи миометрия (см. рис. 1.18). Допплерометрически в ножке плацентарного полипа обычно определяется очень высокая скорость (Vmax 40-100 см/с) и весьма низкая резистентность кровотока (RI 0,30-0,45), как это показано на рис. 1.19 и 1.20.
Следует отметить, что даже при визуализации типичной ультразвуковой картины плацентарного полипа акушерам-гинекологам иногда удается обойтись консервативной тактикой. Клинический пример: женщина 23 лет обратилась через 3 нед после инструментального аборта в 11-12 нед с жалобами на непрекращающиеся скудные кровянистые выделения.
29
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.14. Незначительно выраженная гематометра после мини-аборта, а - продольное трансвагинальное сканирование. Обращает на себя внимание локальное повышение тонуса миометрия (стрелка); б - поперечное трансвагинальное сканирование. 1 - миометрий; 2 -полость матки, незначительно расширенная за счет геморрагического содержимого.
Рис. 1.15. Продольное трансвагинальное сканирование, а - незначительно выраженная гематометра в сочетании с остатками плодного яйца после аборта в 10 нед. 1 - миометрий; 2 - полость матки, незначительно расширенная за счет геморрагического содержимого с мелкими эхогенными включениями (сгустки крови, остатки децидуальной ткани).
30
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.15 (окончание).
б - незначительно выраженная гематометра в сочетании с остатками плодного яйца после аборта в 9-10 нед; в - незначительно выраженная гематометра в сочетании с остатками плодного яйца после аборта в 8-9 нед. 1- миометрий; 2 - остатки хориальной ткани; 3 - гематометра с остатками децидуальной оболочки.
зн
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.16. Состояние после аборта в 12 нед Очень большая гематометра, образовавшаяся после повторного выскабливания (после первого в полости определялись остатки плодного яйца, хориальной ткани и жидкое содержимое). В связи с нарушениями свертываемости крови от третьего выскабливания было решено воздержаться, прибегнув к консервативной тактике, а - трансвагинальное продольное сканирование. 1 - миометрий. Между стрелками - место выраженного истончения миометрия за счет перерастяжения; 2 - шейка матки; 3 - гематометра; б - то же наблюдение. В режиме энергетической допплерографии определяется незначительная васкуляризация (стрелка) по периферии содержимого полости матки (вероятно, фрагменты хориона).
32
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.16 (окончание}.
в - то же наблюдение через 1 мес. Эхокартина тела матки и полости матки нормальная. Стрелка - сомкнутая полость матки; г - при энерегетической допплерографии определяется несколько диффузно усиленная васкуляризация миометрия и не более того.
33
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.17. Плацентарный полип. Трансвагинальное продольное сканирование с энергетической допплерографией. 1 - миометрий. Между стрелками - плацентарный полип, имеющий незначительно и неравномерно повышенную эхогенность по сравнению с миометрием, нечеткие контуры. Гиперваскуляризация плацентарного полипа (пунктирная стрелка).
Рис. 1.18. Плацентарный полип. Трансвагинальное продольное сканирование с энергетической допплерографией. 1 - миометрий. Плацентарный полип (стрелка), имеющий практически такую же эхогенность, как и окружающий миометрий (в В-режиме полип практически сливается с окружающим миометрием). Гиперваскуляризация плацентарного полипа (пунктирная стрелка). Сосудистая ножка полипа (черная стрелка).
34
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.19. Плацентарный полип, а - трансвагинальное продольное сканирование с энергетической допплерографией. 1 -миометрий. Плацентарный полип (стрелка), имеющий сходство с эндометриальным полипом за счет гипоэхогенного ободка (черная стрелка). Гипоэхо-генный ободок визуализируется за счет небольшого количества геморрагического содержимого в полости матки. Гиперваскуляризация плацентарного полипа (пунктирная стрелка); б - то же наблюдение, поперечное сканирование. Пунктирная стрелка - сосудистая ножка полипа; в - то же наблюдение, триплексный режим: Vmax 48 см/с; RI 0,43.
35
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.20. Плацентарный полип, а - трансвагинальное поперечное сканирование с энергетической допплерографией. 1 - миометрий. Плацентарный полип (черная стрелка), имеющий эхогенность чуть выше по сравнению с окружающим миометрием. Гиперваскуляризация плацентарного полипа (стрелка), сосудистая ножка полипа (пунктирная стрелка); б - то же наблюдение, триплексный режим: Vmax 36 см/с; RI 0,38.
36
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
При ультразвуковом исследовании обнаружено типичное описанное выше ультразвуковое изображение плацентарного полипа с сосудистой ножкой (Vmax37cM/c, RI 0,41). Ввиду отказа пациентки от повторного кюретажа акушером-гинекологом назначено консервативное антибактериальное и противовоспалительное лечение. Через 2 нед (за это время прошла 6-дневная обильная менструация) после начала лечения кровянистые выделения прекратились, ультразвуковое изображение полости матки стало нормальным.
Перфорация стенки матки
При подозрении на перфорацию стенки матки во время инструментального вхождения в полость обычно в первую очередь немедленно проводится ультразвуковое исследование. Исключение составляют случаи несомненной перфорации, когда при извлечении из полости матки кюретки или зажима вместе с инструментом «вытягивается» петля кишечника или сальник. В этих ситуациях до эхографии дело не доходит, поскольку из манипуляционной женщина сразу транспортируется в операционную. Если же дело ограничивается субъективным ощущением «провала» сразу после того, как, по мнению акушера-гинеколога, он уперся инструментом в стенку матки, прибегают к эхографии, чтобы подтвердить или опровергнуть возникшее подозрение.
Очень часто при неосложненной перфорации матки ультразвуковое изображение не отличается от нормы (это подтверждается случаями, когда, несмотря на отсутствие клинических и эхографических признаков осложнений, акушеры-гинекологи из осторожности все же прибегают к диагностической лапароскопии, при которой обнаруживается перфорационное отверстие в стенке матки). Эхографически стенка матки может выглядеть совершенно интактной, жидкость в малом тазу не определяется. В дальнейшем не отмечается признаков внутрибрюшного кровотечения. В таких случаях клиницисты нередко прибегают к консервативной тактике, и пациентки благополучно выписываются из стационара после нескольких дней наблюдения. Только при повторном ультразвуковом исследовании, проведенном через несколько месяцев, в миометрии «проявляются» следы перенесенной травмы в виде эхогенных включений, соответствующих рубцовым изменениям (рис. 1.21).
Эхографический диагноз «большой» перфорации матки ставится на основании визуализации дефекта маточной стенки различной степени выраженности. В приводимом случае (рис. 1.22) перфорация осложнилась обширной гематомой (обследование было проведено через несколько дней после возникновения перфорационного отверстия).
Артериовенозная аномалия
Артериовенозная аномалия матки долгое время считалась крайне редкой патологией [3]. Однако использование высокоразрешающей трансвагинальной эхографии в сочетании с цветовой допплерографией позволяет достаточно регулярно диагностировать это патологическое состояние.
37
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.21. Эхограмма матки после перфорации три года назад, а - продольное трансвагинальное сканирование. 1 - миометрий; 2 - шейка матки; 3 - эндометрий. Стрелка - область рубца миометрия (передняя стенка в области дна) после перфорации в виде мелких гиперэхогенных включений; б - то же наблюдение. Поперечное сканирование.
38
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.22. Перфорация и разрыв стенки матки во время диагностического выскабливания. Продольное трансвагинальное сканирование. Ретродевиация матки. 1 - миометрий; 2 - шейка матки; 3 -полость матки, расширенная за счет геморрагического содержимого; 4 - гематома. Между стрелками - дефект задней стенки матки в области перфорации и разрыва.
39
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ •Курслекций
Артериовенозная аномалия чаще возникает после трофобластической болезни или осложненного аборта. На основании данных эхографии диагноз может быть только заподозрен, поскольку эхокартина неспецифична, представляя собой эхонегативные образования неправильной формы в толще миометрия. При использовании цветовой допплерографии диагноз ставится на основании визуализации своеобразного «цветового клубка», в сосудах которого определяется очень высокая скорость и низкая резистентность кровотока (эхограммы артериовенозной аномалии представлены в главе VII «Трофобластическая болезнь»).
Допплерографический мониторинг нередко позволяет выбрать консервативную тактику ведения этой патологии. В нашей практике в двух наблюдениях послеабортные артериовенозные аномалии самостоятельно редуцировались в течение 1 и 2 мес. При этом эхоструктура миометрия в зоне интереса становилась практически однородной, а «цветовые клубки» артериовенозных шунтов исчезали.
Атрезия цервикального канала после манипуляций на шейке матки
Атрезия цервикального канала может возникать как отдаленное осложнение после хирургических манипуляций на шейке матки (диатермоэлектрокоагуляция, электроконизация и пр.), реже за счет адгезивных хронических воспалительных процессов шейки матки. При развитии полной атрезии цервикального канала у менструирующих женщин правильный клинический диагноз ставится быстро, поскольку пациентки жалуются на отсутствие менструаций в сочетании с выраженным болевым синдромом (распирающие схваткообразные боли внизу живота) в период предполагаемого менструального кровотечения. Ультразвуковое исследование в этих случаях демонстрирует типичные признаки гематоцервикса и гематометры (рис. 1.23). Частичная атрезия цервикального канала также проявляется сходными симптоматикой и эхографической картиной, правда, у женщины может сохраняться менструация (как правило, скудная).
Эхогистеросальпингография
Эхогистеросальпингография уже много лет эффективно используется для оценки состояния маточных труб при подозрении на трубное бесплодие, а также с целью уточнения ультразвукового диагноза при опухолевой патологии полости матки. Нами представлены данные о результатах использования метода в главах тома 1 этой книги, посвященных норме и эндометриозу. Вместе с тем, к огромному сожалению (по крайней мере на момент написания этой книги), в нашей стране возможно проведение эхо-гистеросальпингографии только с использованием анэхогенного контрастного вещества, а проще говоря, - воды или физиологического раствора. Ультразвуковой контрастный препарат «Эховист», позволяющий прекрасно
40
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.23. Трансвагинальное продольное сканирование. Атрезия нижней трети цервикального канала, серозоцервикс и серозометра. У пациентки 48 лет в анамнезе диатермоэлектрокоагуляция шейки матки по поводу эрозии. Атрезированная часть цервикального канала (стрелка). 1 - серозоцервикс с эхогенной взвесью; 2 - серозометра с эхогенной взвесью. Во время бужирования цервикального канала получена серозно-геморрагическая жидкость. Между стрелками - тонкий функциональный эндометрий. 3 - строма шейки матки; 4 - миометрий.
визуализировать просвет маточных труб (рис. 1.24), в настоящее время у нас не лицензирован.
Методика проведения эхогистеросальпингографии
Манипуляцию лучше всего проводить в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла. Необходимо убедиться в том, что пациентка не беременна.
Очень большое значение имеет деонтологический фактор: женщине необходимо очень доходчиво и доброжелательно обьяснить цель и все детали проведения процедуры. Пациентка должна быть уверена, что при появлении выраженного дискомфорта и болей исследование будет немедленно прекращено. Отсутствие должной психологической подготовленности и состояние стресса во время манипуляции легко могут привести к рефлекторному спазму гладкой мускулатуры миометрия и маточных труб, затруднению проходимости контрастного вещества и как следствие ложному выводу о трубной непроходимости.
Перед введением катетера в полость матки следует выполнить контрольное ультразвуковое исследование, во время которого не только еще раз
4Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.24. а - частичная проходимость левой маточной трубы. Контрастирование полости матки путем введения эхогенного контрастного вещества в ее полость (эхогистеросальпин-гография). 1 - миометрий; 2 - жидкость, попавшая в полость матки через катетер. Эхоконтрастное вещество (стрелка), задержавшееся в просвете левой маточной трубы. В норме эхоконтрастное вещество очень быстро проходит по маточным трубам, эхогенное содержимое в просвете которых перестает определяться уже через несколько секунд; б - эхогисте-росальпингография с использованием эхогенного контрастного вещества. Прохождение эхоконтрастного вещества по трубе (стрелка). Хронический сальпингоофорит. Труба проходима, но извита.
42
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
оцениваются анатомические особености внутренних гениталий, но и проверяется наличие/отсутствие жидкости в малом тазу. Если это не сделано, в дальнейшем, уже в процессе проведения эхогистеросальпингографии, можно принять уже имевшуюся в малом тазу жидкость за попавшую туда через трубы.
Процедура обычно проводится амбулаторно, однако со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Местное обезболивание осуществляется путем введения в цервикальный канал гелевого анестетика (хотя в ряде случаев к обезболиванию не прибегают). Рекомендуется вводить специальный гибкий катетер (если нет специального, в крайнем случае можно использовать детский катетер Фолея №8) в полость матки без фиксации шейки матки пулевыми щипцами. Технически это не всегда легко, поэтому врачи акушеры-гинекологи, проводящие процедуру, все же нередко прибегают к «пулевкам». Катетер вводится до тех пор, пока он не касается дна полости матки, после этого катетер желательно немного оттянуть назад (приблизительно на 0,5 см). Затем манжетка катетера (баллон) заполняется жидкостью (не воздухом!). Из влагалища удаляются гинекологические зеркала и вводится ультразвуковой датчик.
Во время проведения ультразвукового исследования начинается медленное введение жидкости в полость матки (рис. 1.25, 1.26). Обычно используются физиологический раствор, дистилированная вода или 5% раствор глюкозы. Жидкость должна быть стерильной и теплой. Во время проведения исследования большое значение имеет скорость введения -в среднем 0,2-0,3 мл/с и не более 0,5 мл/с. Объем шприца не должен быть маленьким (минимум 10 мл), поскольку иногда приходится вводить до 50-100 мл, а частая смена шприца неудобна, да и нежелательна для успеха процедуры.
Оценка состояния полости матки с помощью эхогистеросальпингографии
Если главной задачей является оценка состояния полости матки, тогда введение большого количества жидкости не требуется. Как отмечают А.К. Parsons и соавт. [5], для выявления большинства видов патологии в полость матки достаточно бывает ввести 2-8 мл жидкости и не требуется ее значительное расширение. Даже минимальное количество жидкости в виде тонкой контрастирующей прослойки между поверхностями стенок позволяет оценивать состояние полости матки. При исследовании только полости матки можно даже не наполнять манжетку катетера (поскольку она будет мешать визуализации нижних отделов полости матки). Авторы считают, что можно даже обойтись без катетера в полости матки, вводя в цервикальный канал жидкость с помощью шприца. Эхогистеро-сальпингография позволяет прекрасно выявлять разнообразные гиперпластические процессы эндометрия, в том числе при их локализациях в трудно доступных для визуализации местах, например в области маточных углов (рис. 1.27).
43
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.25. Трансвагинальное продольное сканирование. Контрастирование полости матки путем введения жидкости в ее полость. 1 -миометрий; 2 - баллон катетера, введенного в полость матки; 3 -жидкость, попавшая в полость матки через катетер. Эхогенные включения на фоне эхонегативной жидкости - пузырьки воздуха; 4 - шейка матки; 5 - небольшое количество жидкости, попавшее в дуг-ласово пространство (косвенный признак проходимости маточных труб).
Рис. 1.26. Трансвагинальное сканирование. ЗЭ-реконструкция фронтального среза полости матки. Контрастирование полости матки путем введения жидкости в ее полость. 1 - миометрий; 2 - баллон катетера, введенного в полость матки; 3 - жидкость, попавшая в полость матки через катетер. Эхогенные включения на фоне эхонегативной жидкости - пузырьки воздуха (стрелка); 4 - эндометрий; 5 - шейка матки.
44
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
Рис. 1.27. Полипы эндометрия. Контрастирование полости матки путем введения жидкости в ее полость (эхогистеросальпингогра-фия). а - трансвагинальное продольное сканирование, ретродевиация матки; б -трансвагинальное поперечное сканирование. 1 - миометрий; 2 - баллон катетера; 3 - жидкость, попавшая в полость матки через катетер; 4 - полипы эндометрия, хорошо визуализирующиеся на фоне жидкости; 5 - жидкость в малом тазу, попавшая туда через трубы; 6 - нормальная маточная труба, хорошо визуализирующаяся на фоне жидкости.
45
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Оценка состояния маточных труб с помощью эхогистеросальпингографии
Для оценки проходимости маточных труб большое значение имеет правильно введенный в полость матки катетер, так, чтобы манжетка катетера находилась выше уровня перешейка, иначе во время введения жидкости внутриматочное давление вытолкнет катетер. Мы уже отмечали особое значение очень медленного введения жидкости в полость матки. При заполнении полости матки жидкостью на эхонегативном фоне появляются мелкие перемещающиеся эхогенные включения (пузырьки воздуха и артефакты за счет движения потоков жидкости). Обычно удается визуализировать поступление жидкости в интрамуральные отделы маточных труб в виде появления узких щелевидных полостей в миометрии в проекции маточных углов, однако увидеть дальнейший пассаж анэхогенной жидкости в просвете истмического и ампулярного отделов труб, как правило, невозможно. Расширение неизмененной трубы при прохождении через ее просвет жидкости обычно крайне незначительно.
При эхогистеросальпингографии можно получить только косвенную информацию о проходимости маточных труб (и то неизвестно - обеих или только одной) в результате появления свободной жидкости в дугласо-вом пространстве (рис. 1.28). Внимательная поочередная визуализация об-
Рис. 1.28. Трансвагинальное поперечное сканирование. Контрастирование полости матки путем введения жидкости в ее полость (эхогистеросальпингография). 1 - миометрий; 2 -жидкость, попавшая в полость матки через катетер. Эхогенные включения на фоне эхонегативной жидкости - пузырьки воздуха; 3 - жидкость в малом тазу, попавшая туда через трубы (косвенный признак проходимости маточных труб); 4 - ампулярный отдел нормальной маточной трубы, хорошо визуализирующийся на фоне жидкости.
46
I. Внутриматочные вмешательства и их осложнения
ласти придатков во время введения жидкости позволяет визуализировать появление свободной жидкости около яичника, что (также косвенно) указывает на проходимость конкретной трубы. Но, конечно, информативность использования эхонегативного контрастного вещества даже не может сравниться с информативностью использования «Эховиста» (см. рис. 1.24). Будем надеяться, что со временем этот препарат все-таки будет лицензирован и в нашей стране.
При непроходимости маточной трубы последняя может начать заполняться жидкостью. Таким образом, мы получаем картину ятрогенного гидро-сальпинкса. В подобной ситуации дальнейшее введение жидкости следует немедленно прекратить во избежание осложнений.
Оценка состояния малого таза путем заполнения его жидкостью
Введение достаточно большого количества жидкости (до 200-300 мл) позволяет хорошо визуализировать неизмененные трубы (см. рис. 1.28), а также спаечный процесс. Спайки очень хорошо определяются на фоне жидкости (подробнее об этом см. в главе V «Спаечный процесс»). Важное примечание - верхняя половина тела пациентки должна быть расположена выше нижней, иначе жидкость будет перетекать в брюшную полость, а в малом тазу ее практически не будет. При выраженном спаечном процессе жидкость может вообще не попасть в дугласово пространство даже при рекомендованном положении пациентки.
Осложнения эхогистеросальпингографии
Болевые ощущения различной степени интенсивности непосредственно во время проведения эхогистеросальпингографии отмечают большинство женщин. Если исследование проводится с соблюдением всех основных методических правил, описанных выше, неприятные ощущения минимальны и сводятся к чувству легкого дискомфорта и распирания внизу живота. За последние три года нами было проведено 295 эхогистеро-сальпингографий (С.А. Пичугина, Е.А. Терская, Р.Н. Титова, М.Н. Буланов). Из них у 3 (1%) пациенток болевые ощущения были настолько интенсивны, что исследование пришлось немедленно прекратить.
Описаны очень редкие случаи перфорации матки во время эхогистеросальпингографии. Аккуратное введение мягких катетеров в полость матки практически исключает риск этого осложнения. В нашей практике оно не встречалось.
Рефлекторный спазм маточных труб, как уже отмечалось выше, возникает при слишком быстром введении контрастного вещества, а также при его низкой температуре. Для профилактики этого осложнения также необходимо избегать касания катетером дна полости матки.
Всегда нужно быть готовым к такому опаснейшему осложнению, как анафилактический шок (иметь набор для борьбы с анафилактическим шоком!). В нашей практике один раз имел место случай вазовагальной реакции, ког
47
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
да пациентка упала в обморок после окончания исследования и попытки встать. Было отмечено резкое падение артериального давления. После соответствующих лечебных мероприятий состояние пациентки быстро нормализовалось. Вообще чувство головокружения по завершении процедуры отмечают не менее 10% женщин.
К серьезным осложнениям, возникающим не во время эхогистеросальпингографии, а в течение нескольких дней, относится обострение воспалительных процессов органов малого таза. Кстати, сильные болевые ощущения во время исследования как раз и являются маркером хронического воспаления и повышенного риска его обострения в ближайшее время. Таким пациенткам рекомендуется назначение антибиотиков с профилактической целью.
Еще одним опасным отдаленным осложнением является ретроградный заброс опухолевых клеток при карциноме эндометрия из полости матки через трубы в брюшную полость. Профилактика этого осложнения - введение очень небольшого количества жидкости в полость матки с минимальной скоростью введения. Это обеспечивает минимизацию риска попадания жидкости в маточные трубы. Предусмотреть необходимость профилактики такой проблемы в каждом конкретном случае вполне реально - ведь пациентки с подозрением на трубное бесплодие, которым потребуется проведение пассажа жидкости по трубам, и пациентки с подозрением на малигнизацию эндометрия чаще всего относятся к разным возрастным группам. А.К. Parsons и соавт. [5] рекомендуют использовать в случаях повышенного риска малигнизации эндометрия стерильную дистиллированную воду для обеспечения лизиса флотирующих в ней клеток.
Литература
1.	Grewal М., Burkman R.T. Контрацепция и планирование семьи / Акушерство и гинекология. Диагностика и лечение. Т. II. Гинекология: Учебное пособие / Де Черни А.Х., Натан Л.; Пер. с англ, под общей ред. А.Н.Стрижакова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 92-118.
2.	Merz Е. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Vol. 2. Gynecology. Stuttgart; New York: Thieme, 2007. P. 171-173.
3.	Benacerraf B.R., Shipp T.D., Bromley B. Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding 11 Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. V. 34. P. 110-115.
4.	Стыгар A.M. Ультразвуковая диагностика осложнений после акушерско-гинекологических операций // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 227-241.
5.	Parsons А.К., Fleisher А.С., Londono J.L. Эхогистерография и эхогистеросальпинго-графия. Обследование полости матки и проходимости труб с помощью эхографии // Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика / Флейшер А.Ф., Мэннинг Ф., Дженти Ф., Ромеро Р. 6-е изд. Часть вторая. М.: Видар, 2004. С. 447-496.
II
Эндоцервицит
Введение • Особенности морфологии шейки матки при эндо-цервиците • Ультразвуковые признаки хронического эндоцер-вицита •Заключение • Литература
Введение
Воспалительные процессы в шейке матки являются весьма распространенной патологией. Считается, что их обнаруживают у 15-20% обследуемых больных [1]. При этом хорошо известно, что в настоящее время отчетливо прослеживается стойкая тенденция к увеличению частоты воспалительных заболеваний женских половых органов в структуре гинекологической заболеваемости в целом [2].
Вопросы ультразвукового исследования шейки матки в норме а также при различных патологических состояниях уже достаточно подробно обсуждались в томах 1 и 2 этой книги. Возможно, стоило изложить все эти главы одним блоком, но поскольку мы стараемся придерживаться не только анатомического, но и нозологического принципа изложения, раздел, посвященный воспалительным процессам шейки матки, оказался в этом томе. Вместе с тем считаю вполне уместным повторить, что все патологические состояния шейки матки должны рассматриваться через призму онконастороженности. При таком подходе очевидно, что своевременное выявление глубокого цервицита и мониторинг лечения - один из несомненных залогов эффективной профилактики рака шейки матки.
Особенности морфологии шейки матки при эндоцервиците
Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала, которое может быть вызвано неспецифическими и специфическими возбудителями. Чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, может возникать в перименопаузе в результате возрастного дефицита эстрогенов (неспецифический цервицит). Проникновению микробов способствуют травмы шейки при родах, абортах, кюретаже. Вместе с тем хламидии, как хорошо известно, могут поселяться на неповрежденной слизистой оболочке шейки матки. Воспалительная реакция в эндоцервиксе проявляется неодинаково - все зависит от характера возбудителя и реактивности организма. Иногда заболевание протекает стерто с самого начала. Отчетливые клинические признаки типичны при гонорее и менее заметны при хламидиозе. Эндоцервицит, не выявленный и не излеченный в острой фазе, переходит в хронический процесс. Длительность течения связана с про
49
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
никновением микробов возбудителей в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболочки, где они менее доступны для местного лечения. Имеет значение реинфекция, а также одновременное наличие других гинекологических заболеваний, ослабляющих защитные силы оганизма. Так, например, возникновению цервицита способствует поражение эндоцер-викса при кольпите. Вообще эндоцервициту часто сопутствуют воспалительные заболевания других отделов половой системы.
Для эндоцервицита характерна гиперемия слизистой оболочки и ее отечность, особенно в острой стадии, нередко со слущиванием поверхностного эпителия в ряде участков слизистой оболочки и образованим инфильтратов в подэпителиальном слое и строме, состоящих из сегментированных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Иногда образуются периглан-дулярные абсцессы. В хронической стадии гиперемия и отечность выражены значительно слабее, происходит регенерация участков слизистой оболочки в местах отторжения. Во время регенерации может произойти метаплазия цилиндрического эпителия в плоский [3]. Важно отметить, что воспалительный процесс экзо- и эндоцервикса может симулировать цитологическую картину клеточной атипии, однако после проведения терапии при воспалительном генезе заболевания атипические клетки исчезают [2].
При распространении воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы в последних возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических процессов и дистрофических изменений. Происходят уплотнение и гипертрофия шейки [4]. Относительно часто при хроническом эндоцервиците наблюдаются ретенционные кисты, образующиеся в связи с закупоркой выводных протоков слизистых железок, залегающих в толще слизистой оболочки. Эти полости растянуты слизисто-коллоидной массой и нередко расположены в толще шейки матки [1]. В ретенционные кисты превращаются и переполненные железистые разрастания при псевдоэрозиях, так называемые ovulae Nabothi [2].
Кольпоскопически при эндоцервиците определяются диффузная гиперемия, наличие сосудистых петель, иногда с очаговым их расположением, отечность слизистой оболочки, особенно вокруг цервикального канала [5]. При цервикоскопии видны выраженная гиперемия слизистой оболочки, отек с возвышениями, появление которых обусловлено сосочками подлежащей соединительной ткани и лимфатическими фолликулами. Сосуды местами точечные или древовидные, иногда неправильной формы, под действием уксусной кислоты резко суживаются и на несколько секунд перестают определяться в отличие от сосудов, типичных для злокачественного процесса, которые не реагируют на пробу с уксусной кислотой. В зависимости от формы сосудов и характера их расположения цервициты принято делить на очаговые и диффузные.
Хроническое воспаление ведет к длительной пролиферации эпителия, сопровождается его регенераторными изменениями, образованием папиллом, узловатых гиперплазий и тем самым является факультативным предопухолевым процессом [1].
50
II. Эндоцервицит
Ультразвуковые признаки хронического эндоцервицита
Л.Е. Шарова и М.М. Сафонова [6] предприняли один из первых опытов более подробной разработки ультразвуковых диагностических критериев эндоцервицитов. В острую и подострую фазы эндоцервицита авторы отметили увеличение М-эхо цервикального канала от 4-5 до 10 мм за счет отека ткани эндоцервикса, неоднородную эхоструктуру и пониженную эхогенность эндоцервикса, иногда немного жидкости в просвете цервикального канала. При проведении цветовой доппелрографии и импульсноволновой допплерометрии отмечалась васкуляризация эндоцервикса с нормальными или умеренно повышенными показателями RL При хроническом эндоцервиците была обнаружена неравномерная толщина М-эхо цервикального канала от 1 до 2 мм с участками фиброза (1-3 мм) и мелкими кальцина-тами (1-2 мм) с акустической тенью.
По данным A. Suren и соавт. [7], использование при цервиците трансвагинальной ЗО-энергетической допплерангиографии позволяет визуализировать множественные шеечные сосуды, прилегающие к эндоцервиксу, невидимые в норме.
Проведенные нами исследования показали, что при хроническом эндоцервиците трансвагинальная эхография позволяет визуализировать незначительное (и неравномерное) расширение цервикального канала. Следует еще раз напомнить, что объективная оценка степени расширения цервикального канала возможна только в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла. В периовуляторный период, как правило, отмечается физиологическое расширение просвета цервикального канала за счет скопления цервикальной слизи (слизистая пробка).
Также определяются утолщение и диффузно-очаговые изменения эндоцервикса, возникающие за счет воспалительных инфильтратов эпителия, выстилающего канал. При отсутствии в анамнезе беременностей наблюдается достаточно равномерное утолщение эндоцервикса. У пациенток, имевших в анамнезе беременности (особенно аборты) чаще определяется неравномерное утолщение эндоцервикса.
Важным эхографическим признаком заболевания следует считать кисты эндоцервикса, образующиеся в процессе заживления эрозий и псевдоэрозий, перекрываемых призматическим эпителием.Распространение воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы приводит к возникновению хронического цервицита. Эхографически определяются гипертрофия (в основном за счет утолщения), а также неравномерное повышение эхогенности шейки матки [8].
51
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Особенности ультразвуковой картины эндоцервицита при отсутствии беременностей в анамнезе
Анализ особенностей ультразвукового изображения шейки матки при эндоцервиците у различных групп больных показал отличия в эхокартине в зависимости от фертильного анамнеза [8]. Так, у молодых женщин, не имевших в анамнезе ни беременностей, ни инструментального вхождения в цервикальный канал, чаще определялись следующие эхографические признаки хронического эндоцервицита:
•	утолщение эндоцервикса (рис. 2.1);
•	диффузная неоднородность эхоструктуры эндоцервикса (рис. 2.1,2.2);
•	кисты эндоцервикса (встречаются примерно у половины больных), в том числе в области перешейка (рис. 2.3).
Рис. 2.1. Хронический эндоцервицит. Пациентка 26 лет. Отсутствие беременностей в анамнезе. Трансвагинальное продольное сканирование. Размеры и форма шейки матки, а также эхоструктура стромы выглядят совершенно нормально. Единственное, но бросающееся в глаза отклонение от нормальной картины - утолщение и диффузно-неоднородная эхоструктура эндоцервикса с мелкими эхонегативными включениями (эндоцервикс между стрелками). Шейка матки длинная, поэтому область наружного зева не попала в область сканирования, она скрыта акустической тенью (1).
52
II. Эндоцервицит
Рис. 2.2. Хронический эндоцервицит на фоне полипа эндоцервикса у 20-летней пациентки. Беременности в анамнезе отрицает. Отклонения от нормальной эхокартины наблюдаются во всех анатомических областях шейки матки. Трансвагинальное продольное сканирование. Неравномерное повышение эхогенности передней стенки шейки матки (стрелка). В области внутреннего зева определяется мелкое эхонегативное включение неправильной продолговатой формы (черная стрелка). 1- тело матки; 2 - эндометрий; 3 - основание полипа эндоцервикса; 4 - нижний полюс полипа эндорцервикса; 5 - расширение нижней трети цервикального канала. Область наружного зева скрыта акустической тенью (пунктирная стрелка) и артефактом реверберации (черная пунктирная стрелка).
53
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.3. Хронический эндоцервицит. Пациентка 18 лет. Наличие беременностей в анамнезе отрицает. Полимеразная цепная реакция показала наличие условно-патогенной флоры (гарднерелла, уреоплазма). Трансвагинальное продольное сканирование. 1 - тело матки; 2 - наружный зев шейки матки. Эхокартина стромы шейки матки и эндоцервикса выглядит нормальной, за исключением области внутреннего зева, в которой определяется конгломерат кистозных включений (стрелка). Область псевдоусиления эхосигнала (пунктирные стрелки) дистальнее кист. Такое ультразвуковое изображение внутреннего зева скорее соответствует кюретажу в анамнезе. Возможно, пациентка скрывает это.
Эти признаки, в частности, подтверждают первичное повреждающее действие на эндоцервикс чисто инфекционного фактора (например, хламидий). Поскольку у данной группы пациенток имел место исключительно инфекционный, а не механический повреждающий фактор, при ультразвуковом исследовании не обнаруживались такие признаки, как деформация и гипертрофия шейки матки. Ретенционные кисты встречались у этой группы гораздо реже по сравнению с женщинами, имевшими в анамнезе беременности и кюретаж.
Особенности ультразвуковой картины эндоцервицита при наличии беременностей в анамнезе
Признаки хронического эндоцервицита, наиболее типичные для женщин, имевших беременности в анамнезе, оказались более многочисленными. Это связано с повреждающим воздействием на шейку матки не
54
II. Эндоцервицит
Рис. 2.4. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Гипертрофия шейки матки. Хорошо визуализируется незначительное выбухание задней стенки шейки матки (стрелка) по сравнению с областью перешейка (пунктирная стрелка). Определяются кисты в субэктоцервиксе (1), субэндоцервиксе (2), эндоцервиксе в области внутреннего зева (3), расширение средней трети цервикального канала в пролиферативную фазу менструального цикла (4), а также гиперэхогенное включение в строме шейки матки (5). Также отмечается относительное повышение эхогенности эндоцервикса задней стенки (черная стрелка), однако, очевидно, это связано с акустическим псевдоусилением дистальнее эхонегативного содержимого расширенного участка цервикального канала. 6 - область наружного зева.
только инфекционных, но и механических повреждающих факторов. Остановимся подробнее на каждом из признаков.
Изменения размеров шейки матки
Изменения размеров шейки матки следует оценивать путем измерения ее объема (методика измерения и критерии нормальных размеров шейки приведены в томе 1, главе II). Чаще всего при эндоцервиците наблюдается гипертрофия шейки матки (рис. 2.4, 2.5), в основном обусловленная не столько воспалительной инфильтрацией и фиброзом, сколько многочисленными ретенционными кистами. Вместе с тем при достаточно выраженном хроническом эндоцервиците у пациентки, перенесшей конизацию, шейка будет неувеличенной или даже уменьшенной в размерах.
55
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.5. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Гипертрофия и деформация шейки матки в сочетании с незначительным пролапсом внутренних гениталий не позволили установить датчик в переднем своде влагалища, вследствие чего не удалось четко визуализировать область наружного зева. Хорошо определяется незначительное выбухание задней стенки шейки матки (стрелка) по сравнению с областью перешейка (пунктирная стрелка). Неравномерное повышение эхогенности стромы шейки матки (черная стрелка). Также определяются множественные кисты в эндоцервиксе (1), киста в строме (2).
Разница толщины передней и задней стенок шейки матки
Оценка соотношения толщины передней и задней губы шейки матки особенно важна при диагностике рака шейки матки. Однако разница толщины передней и задней стенок шейки матки может наблюдаться и у женщин с эндоцервицитом. Причина этого также кроется в механическом повреждении шейки матки в прошлом.
Изменения формы шейки матки
У пациенток, имевших в анамнезе травмы шейки матки (роды, аборты, конизации и пр.), может наблюдаться ее деформация. Следует еще раз напомнить, что достаточно объективная оценка формы шейки матки возможна только при сканировании через передний или задний свод влагалища,
56
II. Эндоцервицит
Рис. 2.6. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Отмечается выраженная слабость поддерживающего аппарата органов малого таза, в связи с чем сканирующая поверхность датчика расположена не в своде влагалища, а примыкает к наружному зеву шейки матки (1). В сочетании с деформацией шейки матки это существенно затрудняет интерпретацию эхоструктуры шейки матки. Обращает на себя внимание выраженное расширение цервикального канала (между стрелками) в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла.
когда угол между осью ультразвукового луча и цервикального канала составляет примерно 90°. При слабости поддерживающего аппарата органов малого таза сканирующая поверхность датчика расположена не в своде влагалища, а часто примыкает к наружному зеву шейки матки. В этих случаях объективно оценить как форму, так эхоструктуру шейки матки затруднительно (рис. 2.6, 2.7).
Изменение эхогенности стромы шейки мотки
Может наблюдаться неравномерное повышение эхогенности стромы шейки матки. Это связано с процессами склероза и фиброза в строме органа. Вместе с тем не стоит забывать об артефактах, возникающих за счет особенностей звукопроводимости тканей, окружающих шейку матки (рис. 2.7, 2.8)
57
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.7. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. За счет слабости поддерживающего аппарата органов малого таза сканирующая поверхность датчика расположена не в своде влагалища, а примыкает к наружному зеву шейки матки. В связи с этим интерпретировать ультразвуковое изображение переходной зоны и эндоцервикса не стоит ввиду искажений эхосигнала. Переходная зона выглядит гипоэхогенной (стрелка), а область эндоцервикса и субэндоцервикса - гиперэхогенной (пунктирные стрелки). Такое повышение эхогенности обусловлено углом сканирования, а также эффектом псевдоусиления за счет эхонегативного содержимого цервикального канала. Вероятно, по этой же причине строма передней стенки шейки матки также выглядит гиперэхогенной (черная стрелка). 1 - тело матки.
Включения повышенной и высокой эхогенности в шейке матки
Включения повышенной и высокой эхогенности в различных отделах шейки матки обнаруживаются у большинства больных (по нашим данным, не менее чем у 80%). Морфологическим субстратом этого признака являются участки склероза, фиброза, а также обызвествления. Чаще всего гиперэхогенные включения локализуются в субэндоцервиксе и эндоцервик-се, но также могут быть и в толще стромы шейки Размеры включений обычно небольшие, составляя не более 1-3 мм (рис. 2.9-2.12).
Изменение толщины и эхоструктуры эндоцервикса
При хроническом эндоцервиците часто наблюдаются утолщение эндоцервикса, его диффузно-неоднородная эхоструктура, неровность и нечеткость как наружных, так и внутренних контуров (рис. 2.13-2.16).
58
II. Эндоцервицит
Рис. 2.8. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Неравномерное повышение эхогенности стромы шейки матки (стрелка). Обращает на себя внимание отсутствие четкой визуализации эндоцервикса. Условная граница эндоцервикса и стромы выглядит неровной и нечеткой (пунктирные стрелки). Следует учесть, что на звукопроводимость влияет петля тонкой кишки, фиксированная в пузырно-маточном пространстве за счет спаечного процесса (черная стрелка). Область наружного зева (1) скрыта акустической тенью.
Изменения эхокартины цервикального канала
При хроническом эндоцервиците может наблюдаться расширение цервикального канала до 1-3 мм, причем не только в периовуляторный период (что является нормальным), но и в другие фазы ментруального цикла. Данный признак определяется примерно у 20-25% больных (см. рис. 2.4, 2.6, 2.7, 2.16, 2.18). Иногда может наблюдаться неравномерное утолщение М-эхо цервикального канала (рис. 2.17).
Кисты шейки матки при хроническом эндоцервиците
Долгое время считалось, что ретенционные кисты шейки матки являются основным, если не единственным признаком хронического эндоцервицита. Однако наши исследования показали, что более чем у половины женщин, считающих себя здоровыми, обнаруживаются кистозные включения в различных отделах шейки матки (см. том 1, главу II).
59
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.9. Хронический эндоцервицит. Ретродевиация матки в сочетании с пролапсом внутренних гениталий. Трансвагинальное продольное сканирование. Сканирующая поверхность датчика примыкает к области наружного зева. В связи с этим интерпретация эхоструктуры стромы шейки матки затруднена, хотя и складывается впечатление об асимметрии толщины передней и задней стенок шейки матки. В эндоцервиксе определяются включения высокой эхогенности (стрелки), а также мелкие эхонегативные включения (пунктирная стрелка). 1 -область наружного зева; 2 - тело матки; 3 - эндометрий; 4 - мышцы малого таза.
Рис. 2.10. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Эндо-цервикс утолщен (между стрелками), в нем определяются гиперэхогенные включения (черные стрелки). 1 - область наружного зева не видна, поскольку сканирующая поверхность датчика примыкает непосредственно к ней, что создает артефакт мертвой зоны. К тому же используется относительно старый датчик частотой 5 МГц. 2 - тело матки.
60
II. Эндоцервицит
Рис. 2.11. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Множественные кисты шейки матки как в эндоцервиксе, так и в строме. В последней также определяется гиперэхогенное включение (черная стрелка). В одной из кист - эхогенное включение (стрелка).
Рис. 2.12. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное косопродольное сканирование. Включение повышенной эхогенности в строме шейки матки (стрелка), а также мелкое гиперэхогенное включение в субэндоцервикальной области (пунктирная стрелка).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.13. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Обращает на себя внимание отсутствие четкой визуализации эндоцервикса. Условная граница эндоцервикса и стромы выглядит неровной и нечеткой (стрелки). Область наружного зева указана пунктирной стрелкой. Отмечается незначительное расширение нижней трети цервикального канала (черная стрелка). Обращает на себя внимание отсутствие кист эндоцервикса. В анамнезе были роды.
Рис. 2.14. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное поперечное сканирование в области внутреннего зева. 1 - строма шейки матки; 2 - расширенные парацервикальные вены; 3 - артефакт реверберации за счет пузырька воздуха в чехле датчика; 4 - усиление эхосиг-нала дистальнее эндоцервикса; 5 - боковые тени от краев эндоцервикса. Определяется неоднородная эхоструктура этой области эндоцервикса (между стрелками) с участками повышенной и низкой эхогенности.
62
II. Эндоцервицит
Рис. 2.15. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Отмечаются утолщение, нечеткие контуры, неравномерная эхогенность эндоцервикса (ограничен черными стрелками по толщине). В области задней стенки перешейка определяется несколько небольших кист различного диаметра (пунктирная стрелка). На область наружного зева накладывается акустическая тень (стрелка).
Рис. 2.16. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Отмечается утолщение эндоцервикса (между стрелками) в сочетании с его множественными
мелкими кистами, а также неравномерное утолщение цервикального канала в позднюю секреторную фазу менструального цикла (черная стрелка). Обращает на себя внимание выраженный реверберационный артефакт, очевидно, пузырек воздуха в чехле датчика, накладьн вающийся на область наружного зева шейки матки (пунктирная стрелка).	/
63
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.17. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Неравномерное утолщение М-эхо цервикального канала (черные стрелки) при эндоцервиците у пациентки, имевшей беременности. В нижней трети эндоцервикса определяются единичные мелкие кисты (пунктирные стрелки). Эхоструктура стромы шейки матки однородная. На область наружного зева накладывается акустическая тень (стрелка).
При хроническом эндоцервиците кисты шейки матки обнаруживаются у 90-95% больных (рис. 2.18-2.25). Локализация кист может быть любой, но преимущественно это субэндоцервикс и эндоцервикс. Размеры кист колеблются в основном от 2-3 до 10 мм, хотя встречаются относительно очень большие кисты, диаметр которых составляет 4-5 см (см. рис. 2.25). Субэктоцервикальные кисты чаще имеют размер 2-10 мм. Эндоцерви-кальные кисты не превышают 5 мм, у перешейка и в средних отделах эндоцервикса их диаметр обычно не больше 3 мм. Диаметр кист субэндо-цервикса составляет у перешейка и в средних отделах 2-5 мм, а у переходной зоны - 2-6 мм. В строме шейки матки кисты имеют размер от 1 до 8 мм.
Допплерографические особенности хронического эндоцервицита
Следует признать, что гемодинамика шейки матки при хронических эн-доцервицитах ни качественно, ни количественно не выглядит достоверно отличающейся от нормы. Примерно у половины больных мы обнаруживали умеренное усиление васкуляризации стромы шейки матки и эндоцервикса (рис. 2.26), а также своеобразный признак гиперваскуляризации вдоль контура эндоцервикса (рис. 2.27, 2.28).
64
II. Эндоцервицит
Рис. 2.18. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Множественные кисты во всех анатомических областях шейки матки. Стрелка - расширение цервикального канала. 1 - тело матки. Область наружного зева не попала в область сканирования (небольшой сектор сканирования старой модели датчика).
Рис. 2.19. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Обращает на себя внимание незначительное конусовидное расширение наружного зева (стрелка), хотя хирургических манипуляций на шейке матки не было. В области внутреннего зева единичные мелкие кисты (пунктирные стрелки).
65
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.20. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное сканирование. Множественные кисты, расположенные преимущественно в строме задней губы шейки матки. При таком большом количестве кист в строме шейки матки последняя при гинекологическом осмотре выглядит значительно гипертрофированной (бочкообразной), что заставляет врача-клинициста заподозрить эндофитную форму рака шейки матки, поскольку визуально кисты не определяются. Ультразвуковое исследование в подобных случаях помогает провести уверенную дифференциальную диагностику.
Рис. 2.21. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Множественные мелкие кисты в эндоцервиксе (стрелки). 1 - тело матки.
Рис. 2.22. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Множественные мелкие кисты эндоцервикса (указан стрелками). 1 - тело матки.
66
II. Эндоцервицит
Рис. 2.23. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Шейка матки гипертрофирована и деформирована. В субэктоцервикальной области множественные кисты различного диаметра, сливающиеся в конгломерат (1). В области перешейка определяется относительно большая киста (2). Цервикальный канал не расширен, но деформирован (стрелка). 3 - тело матки.
Рис. 2.24. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Множественные мелкие кисты во всех анатомических областях шейки матки. Стрелка - цервикальный канал. 1 - наружный зев; 2 - тело матки.
67
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.25. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное сканирование. Большая ретенционная киста шейки матки. 1 - киста; 2 - строма шейки матки; 3 - артефакт выраженного акустического усиления в сочетании с реверберацией.
Рис. 2.26. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. Относительное усиление васкуляризации стромы шейки матки (стрелка). 1 - тело матки; 2 - эндометрий.
68
II. Эндоцервицит
Рис. 2.27. Хронический эндоцервицит. Обострение. Трансвагинальное продольное сканирование. При цветовой допплерографии определяется усиление кровотока эндоцервикса (продольный тип усиленной васкуляризации). В норме такой тип васкуляризации встречается редко. 1 - строма шейки матки; 2 - усиленный кровоток эндоцервикса в виде сосуда вдоль эндоцервикса; 3 - тело матки.
Рис. 2.28. Хронический эндоцервицит. Трансвагинальное продольное сканирование. При цветовой допплерографии определяется усиление кровотока эндоцервикса (поперечный тип усиленной васкуляризации). 1 - строма шейки матки; 2 - усиленный кровоток эндоцервикса в виде сосуда поперек эндоцервикса; 3 - венозный спектр кровотока (W^ 8 см/с). Данный тип васкуляризации обычно определяется и в норме.
69
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Заключение
Воспалительные изменения шейки матки - это практически всегда «видимый глазу» гинеколога патологический процесс. В большинстве случаев диагноз легко устанавливается при гинекологическом обследовании. Вместе с тем видимый эктоцервикс - «верхушка айсберга». Многочисленные ретенционные кисты, а также прочие патологические изменения, локализованные в толще стромы шейки матки и эндоцервикса, недоступны визуальному обследованию. Таким образом, значение эхографии как метода, уточняющего внутреннюю структуру шейки матки при воспалительных заболеваниях, не стоит недооценивать.
Литература
1.	Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. Минск: Вышейшая школа, 2000.
2.	Байрамова Г.Р. Диагностика и лечение экзо- и эндоцервицитов // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000. С. 201-212
3.	Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 1998. С. 338-341.
4.	Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб.: Сотис, 1994. С. 334-354.
5.	Серов В.Н., Куземин А.А. Цервикоскопия в диагностике заболеваний шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000. С. 56-62.
6.	Шарова Л.Е. , Сафронова М.М. Ультразвуковая диагностика эндоцервицита // Материалы 4-го съезда специалистов ультразвуковой диагностики. М., 2003. С. 57.
7.	Suren A., Dietrich М., Osmers М., Osmers R. Transvaginal sonography in patients with pathological cervical exfoliative cytology or histologically verified cervical carcinoma // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1994. N2. P. 41-45.
8.	Буланов M.H. Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки: Дис.... д-ра мед. наук. М., 2004.
Ill
Эндометрит
Введение • Острый эндометрит • Хронический эндометрит • Литература
Введение
Ультразвуковое исследование при воспалительных процессах эндометрия не дает высокоспецифичных результатов. В фазу острого воспаления на первое место выходит клиническая манифестация, и здесь главная цель эхографии - это исключение дополнительных факторов, усугубляющих воспалительный процесс в полости матки (остатки плодного яйца, инородные тела, сгустки крови и пр.). При хроническом эндометрите основной задачей нашего метода также становится не столько первичная диагностика, сколько оценка патологических изменений полости матки и эндометрия, ведущих к нарушению имплантации плодного яйца и вынашивания беременности.
Острый эндометрит
Острый эндометрит чаще всего возникает после абортов, родов или инструментального вхождения в полость матки. Росту микробной флоры (практически любой, в последние годы все чаще это хламидии и генитальный герпес) в значительной мере способствуют остатки децидуальной и хориальной ткани в полости. Этиологически эндометриты делятся на специфические (туберкулез, гонорея, актиномикоз) и неспецифические.
При инфицировании внутренней поверхности матки преимущественно поражается базальный (ростковый, камбиальный) слой эндометрия [1]. Тяжелый воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительная реакция при этом проявляется расстройствами микроциркуляции в пораженных тканях (дилатация сосудов, замедление гемодинамики, тромбозы), а также выраженной экссудацией (серозно-гнойной или гнойной). При тяжелом воспалительном процессе в миометрии наблюдается отечность и нейтрофильная инфильтрация. Наиболее тяжелый вариант - присоединение анаэробной флоры. Это может привести к некротической деструкции миометрия.
Клиническая картина острого эндометрита развивается обычно на 3-4-й день после занесения инфекции. Отмечается лихорадка, тахикардия, для общего анализа крови типичны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов. Отмечаются серозногноевидные и сукровичные выделения. При пальпации матка немного увели
71
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
чена и чувствительна. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму. Эндометрит может протекать в легкой или абортивной форме, особенно при применении антибиотиков [1].
Ультразвуковые признаки острого эндометрита
В.Н. Демидов и Н.А. Иванова выделяют два эхографических варианта послеродового эндометрита (1994). Первый вариант (встречается чаще, примерно в 2/з случаев) - это эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и реже плацентарной ткани. Обычно наблюдается после кесарева сечения, характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением передне-заднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур (рис. 3.1, 3.2). Второй вариант представляет собой эндометрит при условно «чистой» полости матки (его еще называют базальным) и характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках матки (рис. 3.3). В дальнейшем присоединяется субинволюция матки, которая имеет невыраженный характер и развивается постепенно по мере прогрессирования заболевания [3].
Нередко в начальной фазе острого воспаления органов малого таза ультразвуковая картина может быть в целом нормальной. В ряде случаев в полости таза, а также в полости матки визуализируется жидкость, причем у 17-20% больных это может быть единственным признаком острого эндометрита [2]. Вообще, по справедливому замечанию А.М. Стыгара, нередко даже на фоне выраженной клинической симптоматики эхографическая картина не дает каких-либо специфических признаков [3]. Дальнейшее прогрессирование инфекции приводит к визуализации некоторого увеличения тела матки и незначительного утолщения эндометрия (>12 мм).
При послеабортном остром эндометрите определяется немного расширенная за счет жидкости полость матки с гиперэхогенным налетом фибрина (рис. 3.4). У половины пациенток единственным признаком воспаления была визуализируемая допплерографически повышенная васкуляризация эндометрия. Количественные показатели при этом характеризовались средней резистентностью (RI = 0,5) [4]. На фоне антибактериальной терапии отмечается постепенное увеличение толщины эндометрия и исчезновение жидкости в полости матки [3].
Вовлечение в воспалительный процесс прилегающей к эндометрию мышечной оболочки матки приводит к возникновению острого эндомиометрита. При этом отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия эхографически выглядят как утолщение тела матки и неравномерное снижение эхогенности участков миометрия, прилегающих к полости матки. Нередко это сопровождается своеобразным эффектом полного или частичного отсутствия визуализации полости матки (рис. 3.5).
Своеобразным торпидным вариантом острого эндометрита можно считать пиометру - скопление гноя в матке в результате инфицирования со-
72
III. Эндометрит
Рис. 3.1. Трансабдоминальное продольное сканирование. Острый послеродовый эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки и сгустков крови. Субинволюция матки. Исследование проводится на 5-й день после родов. Матка увеличена до 12 нед. 1 - миометрий. Полость матки между стрелками. 2 - эхогенные остатки децидуальной оболочки; 3 - эхонегативное содержимое (лизированная кровь) с эхогенным включением (кровяной сгусток -пунктирная стрелка). (Эхограмма любезно предоставленаМ.В. Крыловым.)
Рис. 3.2. Трансвагинальное продольное сканирование. Острый послеродовый эндометрит после кесарева сечения на 6-е сутки. Матка отклонена кзади, увеличена до 10 нед. Между пунктирными стрелками - область послеоперационного шва матки. В полости матки (между стрелками) остатки децидуальной оболочки и сгустки крови (черные стрелки). Черные пунктирные стрелки - акустические тени от кальцинированных сгустков. Субинволюция матки. 1 - миометрий; 2 - шейка матки; 3 - мочевой пузырь; 4 - жидкость в маточно-прямокишечном пространстве.
73
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.3. Трансабдоминальное продольное сканирование. Острый послеродовый эндометрит на фоне условно «чистой» полости матки на 4-е сутки после родов. Матка увеличена до 10-11 нед. Полость матки не расширена, ее М-эхо (между стрелками) выглядит неравномерноутолщенным и имеющим неоднородно повышенную эхогенность. 1 - миометрий; 2 -шейка матки; 3 - влагалище. (Эхограммалюбезно предоставлена М.В. Крыловым.)
Рис. 3.4. Трансвагинальное продольное сканирование. Острый послеабортный эндометрит на фоне условно «чистой» полости матки. Ретродевиация матки. Мелкие пристеночные включения повышенной эхогенности в полости матки, дающие своеобразную картину эхогенного «налета» (стрелка). Незначительное расширение полости матки за счет эхонегативного содержимого (пунктирная стрелка). 1 - миометрий; 2 - шейка матки.
III. Эндометрит
Рис. 3.5. Трансвагинальное продольное сканирование. Острый эндомиометрит. Ретродевиация матки. Вовлечение в воспалительный процесс прилегающей к эндометрию мышечной оболочки матки приводит к возникновению острого эндомиометрита. Отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия эхографически выглядят как утолщение тела матки и неравномерное снижение эхогенности участков миометрия, прилегающих к полости матки (пунктирные стрелки). Черная пунктирная стрелка - визуализируемая часть полости матки за счет незначительного скопления жидкости). Эффект частичного отсутствия визуализации полости матки (черная стрелка). В полости матки определяются гиперэхогенные включения (фибрин) - стрелки. 1 - матка; 2 - шейка матки.
держимого полости матки гноеродными микроорганизмами при нарушении оттока из ее полости [4].
Основными возбудителями при этом являются ассоциации микроорганизмов с преобладанием «собственной» условно-патогенной флоры, в частности облигатных анаэробных микроорганизмов на фоне снижения иммунитета. Развитию пиометры способствует атрезия или облитерация цервикального канала за счет возрастных атрофических изменений. Поэтому часто говорят о так называемой старческой пиометре. Пиометра может являться одним из симптомов II патогенетического варианта рака эндометрия (см. том 2, главу VI). Для старческой (сенильной) пиометры характерными признаками являются: атрезия наружного отверстия или всего цервикального канала; расширение полости матки; наличие в полости гнойного отделяемого; возрастная атрофия эндометрия; отсутствие патологических включений [4].
Хронический эндометрит
Как отмечают в своей классической монографии В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович [1], вопрос о существовании хронического эндометрита обсуждался в течение многих лет. Считался сомнительным переходострого эндо
75
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
метрита в хронический в связи с циклическим отторжением пораженного функционального слоя и регенерацией его за счет клеток неповрежденного базального слоя. Однако было доказано, что в хронический воспалительный процесс вовлекается не только функциональный, но и неотторгающий-ся базальный (камбиальный) слой слизистой оболочки полости матки, а в тяжелых случаях может поражаться и миометрий. В настоящее время существование хронического эндометрита не вызывает сомнений, и заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица [1].
Как правило, хронический эндометрит возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточным кровотечением. Причиной хронического воспаления могут стать ВМК либо их фрагменты после разрушения контрацептива при длительном ношении или неудачной попытке удаления, оставшиеся фрагменты костей плода после прерывания больших сроков беременности, шовный материал после кесарева сечения. Некоторые авторы допускают возникновение хронического эндометрита и без острой стадии воспаления.
Выделяют следующие морфологические варианты хронического эндометрита:
•	атрофический (с атрофией желез, фиброзом, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами);
•	кистозный (фиброзная ткань сдавливает протоки желез с образованием кист);
•	гипертрофический (слизистая оболочка гиперплазируется в результате хронического воспаления).
Гистологически при хроническом эндометрите определяются инфильтраты (очаговые, реже диффузные) из лимфоидных элементов, плазматических клеток, гистиоцитов. Также отмечается фиброз стромы - очаговый, или диффузный, а также склероз спиральных артерий, причем не только в глубоких, но и в поверхностных отделах эндометрия [1].
При хроническом эндометрите могут встречаться фиброзные спайки (синехии), которые нередко являются причиной частичной облитерации полости матки и, следовательно, существенной составляющей маточного фактора бесплодия.
Клинические проявления: вследствие нарушения процесса десквама-ции и регенерации функционального слоя эндометрия возникают пост-и предменструальные кровянистые выделения. Срединные (межменструальные) кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Кроме кровотечений, часто отмечаются серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей, жалобы на ноющие боли внизу живота. Хронический эндометрит может не препятствовать зачатию, однако процесс имплантации и развития беременности тормозится [1].
76
III. Эндометрит
У\ьтразвуковые признаки хронического эндометрита
Данные ряда авторов, а также наши исследования позволяют выделить следующие ультразвуковые особенности эндометрия и миометрия при хроническом воспалении [4-6].
Толщина эндометрия
Как уже отмечалось, вследствие нарушения процесса десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия может отмечаться утолщение эндометрия в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (рис. 3.6,3.7).
При длительно текущем, особенно специфическом воспалительном процессе, напротив, отмечается атрофия эндометрия (рис. 3.8). Наши исследования показали, что заключение о наличии атрофии следует делать не позднее наступления периовуляторной фазы менструального цикла (12-16-й день) при толщине эндометрия не более 6 мм.
Эхоструктура эндометрия
Среди особенностей эхоструктуры эндометрия в первую очередь обращает на себя внимание неровный контур эндометрия. Эта неровность характерна как для наружного, т.е. обращенного к миометрию (см. рис. 3.6, 3.8, 3.9), так и для внутреннего, т.е. обращенного к полости матки, контура слизистой оболочки. Неровность внутреннего контура наглядно проявляется в виде неровности линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия (рис. 3.10).
Для внутренней эхоструктуры эндометрия достаточно характерны неравномерное повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу, неоднородная эхоструктура эндометрия за счет включений не только повышенной, но и пониженной эхогенности (рис. 3.11).
Очень интересной особенностью эхоструктуры эндометрия при хроническом воспалении являются мелкие гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые сохраняются вне зависимости от фазы менструального цикла. Это полностью соответствует морфологическим данным о вовлечении в хронический воспалительный процесс неотторгаю-щегося камбиального слоя слизистой оболочки полости матки [1]. Впервые этот признак был описан В.Н. Демидовым и соавт. [2]. Эхогенные включения обычно небольшие (не более 1-3 мм), чаще единичные (см. рис. 3.7), но могут быть и множественные (см. рис. 3.10, 3.12), вплоть до появления своеобразного эффекта «эхогенного ободка» (см. рис. 3.6).
Следует отметить, что изолированная визуализация такого признака (когда в остальном эхокартина матки нормальная) встречается не столь редко (рис. 3.13, 3.14). В подобных случаях ситуацию стоит рассматривать не столько как картину хронического воспаления, сколько как признак остаточного явления после перенесенного в прошлом острого воспалительного процесса или инструментального вхождения в полость матки.
Иногда одновременно с эхогенными включениями в проекции базального слоя можно наблюдать подобные образования и в миометрии (рис. 3.15).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.6. Трансвагинальное поперечное сканирование. Хронический эндометрит. Утолщение эндометрия в сочетании с его неровным контуром. Множественные мелкие гиперэхогенные включения в проекции базального слоя эндометрия, дающие эффект «эхогенного ободка». Эхоструктура эндометрия несколько напоминает таковую в секреторную фазу менструального цикла, однако данное исследование проведено на 7-й день от начала менструации. 1 - миометрий; 2 - эндометрий. Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (стрелки), неровность наружного контура эндометрия (черная стрелка). Также обращает на себя внимание и неровность линии смыкания переднего и заднего функциональных слоев эндометрия, однако при поперечном сканировании делать уверенное заключение затруднительно.
Рис. 3.7. Трансвагинальное продольное сканирование. Хронический эндометрит. 1 - утолщенный и имеющий повышенную эхогенность в пролиферативную фазу менструального цикла эндометрий. Мелкие гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (стрелка). 2 - миометрий; 3 - шейка матки.
78
III. Эндометрит
Рис. 3.8. Трансвагинальное поперечное сканирование. Хронический эндометрит. Неравномерное незначительное расширение полости матки в пролиферативную фазу (пунктирная стрелка). Обращает на себя внимание тонкий эхогенный эндометрий (между стрелками) с неровным наружным контуром.
Рис. 3.9. Трансвагинальное продольное сканирование. Хронический эндометрит. Неровный контур эндометрия в проекции базального слоя (стрелка) 1 - неравномерное повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу, неоднородная эхоструктура эндометрия. Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия (пунктирная стрелка); 2 - миометрий.
79
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.10. Хронический эндометрит. Ретродевиация матки. Трансвагинальное продольное (а) и поперечное (б) сканирование. 1 - миометрий; 2 - расширенные вены миометрия; 3 -незначительое количество свободной жидкости в малом тазу в пролиферативную фазу менструального цикла. Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (стрелки). Отмечаются неровный контур эндометрия, его неравномерная толщина, проявляющаяся также в неровности линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия (пунктирная стрелка).
80
III. Эндометрит
Рис. 3.11. Трансвагинальное продольное сканирование. Клинический диагноз: внутренний эндометриоз в сочетании с хроническим эндометритом. Неровный контур эндометрия (стрелка). 1 - неравномерное повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу, неоднородная эхоструктура эндометрия; 2 - неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия; 3 - диффузно-очаговые и кистозные изменения в субдэндо-метриальной зоне миометрия; 4 - диффузные изменения миометрия; 5 - незначительно расширенные вены миометрия.
Рис. 3.12. Трансвагинальное продольное сканирование. Хронический эндометрит. Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя как по передней, так и по задней стенке (стрелки). 1 - миометрий; 2 - шейка матки.
8Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.13. Трансвагинальное продольное сканирование. Хронический эндометрит. Единичное гиперэхогенное включение в проекции базального слоя эндометрия (передняя стенка) (стрелка). В остальном эхокартина эндометрия и матки в пределах нормы.
Рис. 3.14. Хронический эндометрит. Единичное гиперэхогенное включение в проекции базального слоя эндометрия (стрелка). В остальном эхокартина эндометрия и матки в пределах нормы, а - трансвагинальное продольное сканирование; б - трансвагинальное поперечное сканирование. 1 - миометрий; 2 -шейка матки; 3 - реверберационные артефакты за счет тонкой кишки.
82
III. Эндометрит
Рис. 3.15. Трансвагинальное поперечное сканирование. Хронический эндометрит. Мелкое гиперэхогенное включение в проекции базального слоя (стрелка). Относительно крупное гиперэхогенное включение в толще миометрия (вероятно, это кальцинат миометрия) (пунктирная стрелка). Происхождение этого включения может быть обусловлено не только перенесенным эндомиометритом, но также аденомиозом или обызвествлением мелкого миоматоз-ногоузла. 1 - миометрий; 2 -расширенные вены миометрия; 3 - шейка матки.
Эхокартина полости матки
В норме расширение полости матки должно отмечаться только в период менструального кровотечения. При хроническом воспалении можно наблюдать неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов (см. рис. 3.8, 3.16).
Инородное тело в полости матки (ВМК, фрагменты скелета плода после неполного аборта) следует расценивать как фактор, провоцирующий воспаление.
Благодаря использованию современных высокочастотных полостных датчиков в большинстве случаев хорошо удается визуализировать спаечный процесс в полости матки. При необходимости можно использовать контрастирование полости матки путем введения жидкости (см. главу I этого тома). Синехии в полости матки визуализируются достаточно хорошо (рис. 3.17). Они представляют собой гипер- или изоэхогенные вертикальные столбики, или тяжи, «прерывающие» линию М-эхо эндометрия. Картина при этом иногда напоминает двурогую матку, правильно сориентироваться помогает получение одинаковой структуры как при поперечном, так и при продольном сканировании. Улучшить визуализацию внутриматочных спаек помогает исследование в секреторную фазу менструального цикла, когда синехии особенно хорошо выделяются на фоне повышенной эхогенности эндометрия (рис. 3.18, 3.19).
Выраженный спаечный процесс в полости матки (синдром Ашермана) визуализируется в виде эхогенных зон (пластов) фиброза, которые могут выполнять всю, или почти всю, полость матки (рис. 3.20, 3.21).
Эхокартина миометрия
Со стороны миометрия можно наблюдать диффузно-очаговые и кистозные изменения в субдэндометриальной зоне (см. рис. 3.11), а также
83
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.16. Трансвагинальное продольное сканирование. Хронический эндометрит. Ретродевиация матки. Неравномерное незначительное расширение полости матки в пролиферативную фазу. Значительное расширение вен миометрия. 1 - миометрий; 2 - расширенные вены миометрия. Обращает на себя внимание существенное расширение маточных вен - до 0.6 см. Вены параметрия у больной расширены до 0,8-0,9 см. Таким образом, в данном случае стоит вести речь не только о венозном застое при хроническом воспалении органов малого таза, но также о варикозной болезни, что подтверждается наличием у пациентки варикоза нижних конечностей. 3 - эндометрий; 4 - полость матки; 5 - яичник с персистирующим доминантным фолликулом.
Рис. 3.17. Трансвагинальное поперечное сканирование. Синдром Ашермана. Две синехии в полости матки в виде вертикальных тяжей (стрелки) с акустической тенью (пунктирные стрелки). 1 - миометрий; 2 - эндометрий.
84
III. Эндометрит
Рис. 3.18. а - трансвагинальное продольное сканирование; б - трансвагинальное поперечное сканирование. Хронический эндометрит. Синехии в полости матки. Условием точной диагностики является сканирование в продольной и поперечой проекциях. В обоих наблюдениях внутриматочное сращение выглядит в виде узкого перерыва (стрелка) эхогенного эндометрия, дающее акустическую тень (пунктирная стрелка). 1 - миометрий; 2 - эндометрий.
Рис. 3.19. а - трансвагинальное продольное сканирование; б - трансвагинальное поперечное сканирование. Хронический эндометрит. Синехии в полости матки. Как и на рис. 3.18, внутриматочное сращение выглядит в виде узкого перерыва (стрелка) эхогенного эндометрия (2). Поскольку синехия тонкая, дистальнее ее не отмечается акустическая тень, как это было в предыдущем наблюдении. 1 - миометрий; 2 - эндометрий. Зона акустического псевдоусиления дистальнее эндометрия (пунктирная стрелка) (исследование проводится в секреторную фазу менструального цикла, эндометрий утолщен, в целом гипоэхогенный, с эхогенным ободком).
85
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.20. Трансвагинальное продольное сканирование. Синдром Ашермана. Матка отклонена кзади. Спаечный процесс в полости матки в виде эхогенных включений, сливающихся друг с другом в эхогенный пласт (между стрелками). Незначительное скопление жидкости в полости матки (черная стрелка). 1 - матка; 2 - шейка матки; 3 - ретенционная киста яичника.
Рис. 3.21. Хронический эндометрит. Синдром Ашермана. а - трансвагинальное продольное (сагиттальное) сканирование. Спаечный процесс в полости матки в виде гиперэхогенного пласта, выполняющего большую часть полости (стрелка); б - то же наблюдение. Трансвагинальное продольное (парасагиттальное) сканирование. Спаечный процесс в полости матки в виде гиперэхогенного пласта (стрелка) с эхогенным выпячиванием в миометрий (пунктирная стрелка). 1 - матка; 2 - немного расширенные вены миометрия; 3 - шейка матки.
86
III. Эндометрит
Таблица 3.1. Балльная система для ультразвуковой диагностики хронического эндометрита. Пороговое значение для заключения о наличии ультразвуковых признаков хронического эндометрита составляет 4 балла и более
Признак	Количество баллов
Толщина эндометрия <6 см не ранее 12-го дня менструального цикла	1
Неровный наружный контур эндометрия	1
Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия	1
Неравномерное повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу	1
Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя	2
Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу	1
Синехии в полости матки	2
Расширение вен миометрия >3 мм	1
расширение вен миометрия более 3 мм и параметрия более 5 мм (см. рис. 3.10, 3.16). Последний признак, визуализируемый изолированно, часто свидетельствует не о хроническом эндометрите, а о варикозной болезни либо расширении вен после недавних родов.
Допплерография при хроническом эндометрите
При проведении допплерографии специфических допплерографических признаков хронического эндометрита, по нашим данным, не определяется. Морфологически при хроническом эндометрите сосудов в строме мало, а капилляры артериального типа сужены или облитерированы за счет пролиферации эндотелиальных элементов, склероза, гиалиновой дистрофии [1]. Соответственно при цветовой допплерографии часто определяется относительно скудная васкуляризация функционального слоя в секреторную фазу менструального цикла.
Балльная система для ультразвуковой диагностики хронического эндометрита
Примерно у каждой второй больной с клиническим диагнозом «хронический эндометрит» нами отмечено наличие по крайней мере 3-4 из приведенных выше ультразвуковых критериев. Вместе с тем опыт показывает, что визуализации только 1-2 из описанных ультразвуковых критериев недостаточно для достоверного заключения о наличии воспаления в полости матки. К тому же некоторые из этих признаков, наблюдаемые изолированно, т.е. на фоне нормальной эхокартины матки, часто свидетельствуют о состояниях, не имеющих отношения (по крайней мере прямого) к эндометриту. Все это заставило нас разработать балльную систему для ультразвуковой диагностики хронического эндометрита (см. таблицу 3.1).
87
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Литература
1.	Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 1998.
2.	Демидов В.Н., Демидов Б.С., Марченко Л.А. Эхографические критерии хронического эндометрита // Ультразвук, диагн. в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. №4. С. 21-28.
3.	Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4.	Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: Мед-пресс, 2004.
5.	Dubinsky T.J., Stroehlein К., Abu-Ghazzeh Y. et al. Prediction of benign and malignant endometrial disease: hysterosonographic-pathologic correlation // Radiology. 1999. V. 210(2). P. 393-397.
6.	Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. М.: Искра, 2002. CD-ROM.
Т17 Сальпингоофорит и его осложнения
Введение • Сальпингоофорит. Этиология. Патогенез. Морфологические особенности. Клинические проявления • Острый сальпигоофорит • Подострое течение гнойного сальпингоофо-рита. Пиовар. Обострения хронического сальпингоофорита • Хронический сальпингоофорит. Гидросальпинкс • Туберкулез тазовых органов • Алгоритм визуализации ультразвуковых признаков острого и хронического воспаления маточных труб • Литература
Введение
Тема настоящей главы - ультразвуковая диагностика воспалительных процессов придатков матки. Однако ее правильнее рассматривать через призму воспалительного поражения органов малого таза в целом. Чем это вызвано? Дело в том, что изолированное воспаление различных отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они связаны в единое функциональное целое [1]. Инфекционные факторы, вызывающие воспаление, разнообразны: гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка и пр. Чаще всего причиной развития воспалительных процессов в малом тазу является смешанная флора. Вне зависимости от изначального этиологического фактора во многих случаях острого сальпингоперитонита в воспалительный процесс вовлекаются другие негонококковые патогены, составляющие нормальную влагалищную флору [2].
Известны три возможных пути распространения микроорганизмов при инфекционных процессах органов малого таза:
1)	распространение по лимфатическим путям, характерное для послеродовых инфекций, осложнений аборта и некоторых инфекций, вызванных использованием внутр и маточных средств, в дальнейшем провоцирующее развитие экстраперитонеального параметрита;
2)	восходящее распространение микроорганизмов через влагалище по эндоцервиксу, эндометрию, эндосальпинксу и брюшине - наиболее распространенный вариант воспалительной патологии органов таза, не связанной с родами, при котором бактерии заселяют слизистую оболочку просвета маточных труб, приводя к гнойному воспалению с выходом гноя через трубу в брюшную полость. Эти инфекционные патологии проявляются как эндометрит, инфекционный аднексит и перитонит;
3)	в редких случаях (например, при туберкулезе) тазовые органы инфицируются гематогенным путем [2].
89
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Первоначально инфекционное поражение органов малого таза (чаще всего это происходит при гонорее или хламидиозе, причем у молодых женщин) может протекать относительно бессимптомно. Больная обращается к врачу только на этапе далеко зашедших, зачастую необратимых патологических изменений за счет рецидивов инфекции. Наличие эндосальпингита или инфекции яичников таит в себе огромный риск бесплодия [2]. Прогрессирование воспаления ведет к выраженному спаечному процессу, утрате нормального относительного расположения органов. Постепенно внутренние гениталии начинают образовывать трудно дифференцируемый конгломерат с сальником и петлями кишечника. Худший вариант развития событий приводит к некрозу тканей с образованием абсцесса и возможным дальнейшим попаданием гноя в брюшную полость. Главные отдаленные осложнения воспаления, это, конечно, бесплодие и болевой синдром.
Ко всем этим драматичным исходам приводит целый ряд факторов, в частности отсрочка начала лечения вследствие несвоевременной и недостаточно точной диагностики. Наиболее важным условием ранней и точной диагностики воспалительных заболеваний тазовых органов у женщины является настороженность как лечащего врача, так и врача ультразвуковой диагностики, играющего значительную роль в постановке своевременного и выверенного топически диагноза генитального воспаления.
При этом нам представляется единственно верным диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины как звеньям одной патогенетической цепи. Ведь изолированное воспаление вышеперечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко [1].
Практическое использование этого положения хорошо видно на примере классификации острого сальпингоофорита, предложенной G. Monif (цит. по [1]):
I	- острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
II	- острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
III	- острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
IV	- разрыв тубоовариального образования.
Таким образом, ультразвуковые признаки гидросальпинкса служат веским основанием для прицельного поиска воспалительных изменений в других органах малого таза.
Сальпингоофорит. Этиология. Патогенез. Морфологические особенности.
Клинические проявления
Как уже отмечалось, проблема воспаления придатков матки - одна из наиболее актуальных в гинекологии. Это связано не только с тем, что саль-
90
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
пингоофорит, пожалуй, наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание внутренних гениталий, но и с тем, что каждой пятой пациентке после этого угрожает бесплодие. Воспаление первоначально поражает слизистую оболочку маточной трубы (эндосальпингит) с развитием гиперемии и нарушений микроциркуляции. Затем воспалительный процесс распространяется на мышечную оболочку, что приводит к утолщению, удлинению и отеку трубы [1].
Поскольку воспаление труб и яичников имеет общий патогенез и сходную клиническую картину, выделять отдельно по симптоматике сальпингит и оофорит малореально. Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают через ее ампулярный конец, поражают серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит).
Морфологически первоначально развивается эндосальпингит с формированием воспалительных инфильтратов. Дальнейшие деструктивные изменения сочетаются с одновременными пролиферативными процессами в трубном эпителии, вплоть до развития его аденоматозной пролиферации. Последнюю даже можно ошибочно принять за аденокарциному.
Для стромы яичника входными воротами инфекции может служить место овуляции: инфицируется гранулезная и текаоболочка фолликула или желтого тела и возникает воспаление в яичнике - оофорит. Вследствие адгезии фимбрий и запаивания ампулярной области трубы возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пио-сальпинкс) содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросальпинкс либо пиосальпинкс образуют тубоовариальное воспалительное образование (комплекс). Выраженные гнойно-некротические изменения приводят к нарушению дифференцировки составных частей комплекса за счет гнойного расплавления и формированию тубоовариального абсцесса. При распространенном гнойном воспалении образуются спайки с органами малого таза, а также париетальной брюшиной.
Острый сальпингоофорит
Обычно заболевание начинается остро, чаще всего вскоре после начала или прекращения менструации. Для острой фазы заболевания характерны отек и гиперемия труб и яичников. Первоначальное катаральное воспаление быстро сменяется гнойным за счет микробной инвазии. Из трубы начинает выделяться гной. Больные жалуются на острую или подострую двустороннюю боль внизу живота. Боль может возникать в области спины с иррадиацией в нижние конечности. Отмечаются лихорадка, гнойные выделения, головная боль, астения.
Одним из постоянных симптомов гнойного сальпингита являются патологические бели, которые чаще имеют гнойный, реже серозно-гнойный
91
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
характер. Они часто сопровождаются гнойными выделениями из уретры и цервикального канала. Вместе с тем гнойные бели могут быть основным и сопутствующим симптомом самых различных воспалительных заболеваний (вульвит в 17% случаев, кольпит в 63,4%, уретрит в 65,8%, эндоцервицит в 13,4%, истинная эрозия в 11%, острое гнойное воспаление органов малого таза в 14% и бесплодие в 16%) [3].
К осложнениям острого сальпингита относятся: тазовый или распространенный перитонит, парез кишечника, тяжелый параметрит с тромбофлебитом, абсцессы малого таза (пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, абсцесс дугласова пространства), а также бактериемия и септический шок. В худшем случае при остром осложненном сальпингите происходит разрушение придатков. Если этого все же удается избежать, частыми отдаленными осложнениями являются спаечный процесс и непроходимость маточных труб. К редким отдаленным осложнениям можно отнести дерматиты и гонококковый артрит [2].
Хорошо известные следующие этапы острого воспалительного процесса органов малого таза [1]:
•	острый катаральный сальпингит;
•	катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита;
•	острый гнойный аднексит с явлениями пельвио- или диффузного перитонита;
•	гнойные опухолевидные образования придатков матки;
•	разрыв пиосальпинкса или тубоовариального образования, разлитой перитонит.
Дифференциально-диагностический ряд при остром сальпингоофорите
Острый сальпингоофорит следует дифференцировать со следующими патологическими состояниями [2]:
•	острый аппендицит;
•	внематочная беременность;
•	разрыв кисты желтого тела с кровотечением;
•	дивертикулит;
•	инфицированный септический аборт;
•	перекрут опухоли яичника;
•	нарушение питания миомы;
•	эндометриоз;
•	острая инфекция мочевых путей;
•	болезнь Крона;
•	язвенный колит.
В целом врач ультразвуковой диагностики должен иметь четкое представление о всех основных причинах острой боли внизу живота. В таблице 4.1 приведена детальная классификация причин острых тазовых болей S.L. Wiener [4].
92
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Таблица 4.1. Причины острых тазовых болей [4]
Самые распространенные причины	Менее распространенные причины	Редкие причины
Острая боль в правой подвздошной области		
Аппендицит, мезентериоаденит, гастроэнтерит Мочеточниковая колика Воспаление органов малого таза Внематочная беременность Угрожающий выкидыш Апоплексия яичника	Острый холецистит Дивертикул Меккеля Болезнь Крона Острый пиелонефрит Герпес zoster Перекрут яичника или трубы Разрыв кисты яичника Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы	Плеврит Абсцесс почки, паранефрит Дивертикул, карцинома, перфорация, дистальная обструкция слепой кишки, перфорация подвздошной кишки Инфаркт большого сальника Аневризма нижнего отдела брюшной аорты.
Острая боль в гипогастрии
Цистит, пиелонефрит Толстая кишка: карцинома, дивертикулит, колит, инфекционная диарея Миома матки с некрозом Выкидыш Трубная беременность Апоплексия кисты яичника	Тазовый аппендицит, каловый завал, ишемический колит Камни мочевого пузыря Эндометрит Кровотечение в/из эндометриоидной кисты	Острая задержка мочи Ущемленная пупочная грыжа. Септический аборт Заворот кишки
Острая боль в левой подвздошной области
Дивертикулит, колит, раздраженный кишечник Мочеточниковая колика Апоплексия яичника Острый сальпингит Тубоовариальный абсцесс Внематочная беременность Угрожающий выкидыш	Карцинома толстой кишки Разрыв аневризмы аорты Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы Острый пиелонефрит Герпес zoster Киста яичника с кровотечением	Острый аппендицит Абсцесс паранефрия Пневмония или инфаркт легкого Перекрут придатков Поддиафрагмальный абсцесс Остеомиелит подвздошной кости
93
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рассмотрим еще один, более краткий дифференциально-диагностический ряд при острых болях внизу живота, предлагаемый Е. Merz [5].
Генитальные причины острых болей внизу живота:
•	аднексит;
•	параметрит;
•	овариальный абсцесс;
•	абсцесс дугласова пространства;
•	перекрут овариального образования;
•	геморрагическая киста яичника;
•	эндометриоз;
•	разрыв кисты яичника;
•	рождающаяся субмукозная миома матки;
•	гематометра;
•	экспульсия ВМК;
•	эктопическая беременность;
•	угрожающий выкидыш.
Экстрагенитальные причины острых болей внизу живота:
•	аппендицит;
•	дивертикулит;
•	гастроэнтерит;
•	болезнь Крона;
•	кишечная непроходимость;
•	острая порфирия;
•	уролитиаз;
•	цистит;
•	тромбоз вен малого таза.
Ультразвуковые признаки острого сальпингоофорита
Нормальное ультразвуковое изображение придатков матки при неосложненном воспалении
На начальном этапе воспалительного процесса ультразвуковое изображение придатков матки может не отличаться от нормы. Неосложненное катаральное воспаление также может не проявлять себя какими-либо специфическими ультразвуковыми признаками. Так, по данным S. Kupesic и A. Kurjak [7], примерно у 1/3 больных с острым сальпингоофоритом придатки эхографически выглядят неизмененными. Наши исследования подтверждают эту точку зрения. Более того, наш опыт показывает, что доля больных с практически нормальным ультразвуковым изображением гениталий при остром воспалительном процессе достигает 40%.
Ультразвуковые признаки острого катарального сальпингоофорита
В большинстве наблюдений острого катарального воспаления придатков при ультразвуковом исследовании или не выявляется каких-либо изме
94
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
нений эхокартины, или определяются только характерные воспалительные изменения маточных труб. Оценить состояние стенок маточной трубы представляется возможным только в том случае, если в ее полости, а еще лучше, если и в малом тазу появляется жидкость.
Основным ультразвуковым признаком, возникающим в острую фазу воспаления, является признак «зубчатого колеса» [6]. Он представляет собой поперечное изображение просвета трубы с утолщенной отечной стенкой и отечными, утолщенными за счет воспалительной инфильтрации складками трубы (рис. 4.1-4.4). Признак наблюдается, когда в просвете трубы относительно немного жидкости. При скоплении в трубе большого количества экссудата труба растягивается и признак может исчезнуть даже в острую фазу воспаления (что характерно для больших пиосальпинксов, возникающих при рецидивирующих воспалительных процессах).
Изолированные эхографические признаки острого оофорита встречаются у очень небольшой части больных (не более 6%) с острым воспалением органов малого таза [7]. Определяются увеличение и шаровидная форма яичника. В строме визуализируются множественные кистозные включения, в ряде случаев имеющие внутреннюю неоднородную взвесь (вовлеченные в воспалительный процесс антральные фолликулы). Присоединение пери-офорита обусловливает нечеткую визуализацию краев яичника. Для острого воспаления яичников характерна повышенная васкуляризация тканей, которая достаточно легко визуализируется с помощью цветовой допплерографии [7]. На рис. 4.5 представлен случай острого катарального оофорита.
При ультразвуковом исследовании у больных с острым воспалением придатков всегда следует обращать внимание на состояние периферических лимфатических узлов, которые нередко быстро реагируют на воспалительный процесс (рис. 4.6).
Рис. 4.1. Строение стенки маточной трубы в норме (по I. Е. Timor-Tritsch и A. Monteagudo [6] с изменениями), а - поперечное сечение маточной трубы под микроскопом с малым увеличением. Обратите внимание на многочисленные тонкие складки эндосальпингса (стрелки). Пунктирные стрелки - наружные контуры трубы; б - схематичное изображение строения стенки маточной трубы в норме.
95
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ »Курс лекций
Рис. 4.2. Строение стенки маточной трубы при остром сальпингите с воспалительным экссудатом в просвете трубы (по I. Е. Timor-Tritsch и A. Monteagudo [6] с изменениями), а - гистологическое изображение толстой отечной слизистой воспаленной трубы. 1 - значительно утолщенные за счет воспалительной инфильтрации складки слизистой; 2 - просвет трубы; б - схематичное изображение строения стенки маточной трубы при остром сальпингите. Признак «зубчатого колеса» (стрелка).
Рис. 4.3. Эхографическое изображение поперечного сечения утолщенной стенки маточной трубы с также утолщенными отечными складками слизистой при остром сальпингите с воспалительным экссудатом в ее просвете*. Признак «зубчатого колеса». Сплошной контур -наружная стенка трубы. Пунктир - признак «зубчатого колеса». 1 - утолщенная стенка трубы; 2 - складки; 3 - просвет трубы.
Здесь и далее приводятся 2 одинаковых изображения в оригинале и с графическими пояснениями, поскольку слишком подробные пояснения скрывают детали изображения. - Прим. авт.
96
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.4. Острый сальпингоофорит. Ультразвуковые признаки острого сальпингита. Четыре поперечных и косопоперечных среза различных участков воспаленной маточной трубы, заполненной экссудатом, а - признак «зубчатого колеса» (поперечное изображение просвета трубы с утолщенной отечной стенкой и складками) (стрелка). 1 - запаянный ампулярный конец трубы с признаком неполной перегородки (пунктирная стрелка); б - признак «зубчатого колеса» (стрелка). Косопродольный срез просвета трубы с утолщенной стенкой (пунктирная стрелка).
97
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.4 (окончание).
в - косой срез трубы в области наиболее наглядного проявления признака «зубчатого колеса» (стрелка). 1 - запаянный ампулярный конец трубы; г - косой срез ампулярного конца трубы (1). Хорошо определяются утолщенные и отечные складки трубы (стрелки).
Рис. 4.5. Острый сальпингоофорит у молодой женщины. Воспалительный процесс проявляется преимущественно в виде острого катарального оофорита. Значительно увеличенный в размерах яичник (5,5 х 3,6 х 2,8 см; объем 28 см3). Строма яичника (1) имеет пониженную эхогенность за счет воспалительного отека. На этом фоне с трудом определяются немногочисленные маленькие (2-3 мм) антральные фолликулы (стрелка). 2 - миометрий; 3 - подвздошные сосуды. Через 2 нед после курса интенсивной противовоспалительной терапии размеры яичника уменьшились до нормальных, стало определяться не менее 5-6 антральных фолликулов диаметром 5-7 мм.
98
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.6 Увеличение пахового лимфатического узла при остром сальпингоофорите. Чрескожное исследование полостным датчиком. Исследование паховых лимфатических узлов нужно проводить линейным поверхностным датчиком, однако при его отсутствии или трудностях переключения в виде исключения можно обойтись полостным датчиком, также обладающим достаточной рабочей частотой. 1 - утолщенный корковый слой лимфатического узла; 2 -мозговой слой; 3 - бедренные сосуды.
Ультразвуковые признаки острого гнойного сальпингита (пиосальпинкса)
По данным А.В. Стрижакова и соавт. [8], эхографическими признаками острого гнойного сальпингита являются «расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся снижением эхогенности, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечается скопление свободной жидкости». По мнению В.И. Краснопольского и соавт. [3], в отличие от сформировавшихся воспалительных образований при гнойном сальпингите ультразвуковые признаки не всегда информативны, так как при начальных признаках воспаления незначительно измененные трубы не всегда достаточно четко визуализируются, и приходится больше ориентироваться на клиническую картину и результаты пункции. Считается, что изолированная эхокартина пиосальпинкса встречается у 20-30% больных с острым воспалением органов малого таза [9].
Рассмотрим основные эхографические признаки пиосальпинкса: форма трубы при пиосальпинксе чаще ретортообразная [10], но может быть любой - «серпингинозная», «песочные часы» и пр. (рис. 4.7). Стенка трубы при остром гнойном воспалении обычно утолщена до 4 мм и более. В просвете трубы определяется эхонегативное содержимое с эхогенной взвесью (см. рис. 4.7, 4.8). При надавливании датчиком (очень аккуратном!) иногда наблюдается смещение или перемещение эховзвеси. В режиме цветовой допплерографии может наблюдаться признак акустической текучести и иногда одновременно признак «зубчатого колеса» (при поперечном сканировании пиосальпинкса). Выраженность последнего признака обратно пропорциональна объему пиосальпинкса, при больших размерах, когда труба перерастянута, он может почти не определяться.
99
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.7. Пиосальпинкс. 1 -просвет трубы, заполненный эхонегативным содержимым с неоднородной дисперсной эхогенной взвесью, а - змеевидная форма. Запаянный ампулярный конец трубы (стрелка); б - форма реторты. Стрелка - уровень эхогенного детрита; 2 - маленькая киста яичника; в - змеевидная форма; 2 - матка. Ист-мический отдел трубы (стрелка). Ампулярный отдел трубы (пунктирная стрелка).
ЛОО
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.7 (окончание).
г - продолговато-змеевидная форма; 2 - матка; 3 -яичник; д - в виде «песочных часов». Стрелки - две неполные перегородки; е -в виде «песочных часов» в сочетании с серозоцеле (2). Стрелки - две неполные перегородки.
ЛОЛ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.8. Трансвагинальное поперечное сканирование. Двусторонний пио-сальпинкс. 1 - пиосаль-пинкс справа; 2 - пиосаль-пинкс слева. Имеет вид реторты за счет поперечной эхогенной перегородки (стрелка); 3 - нижняя треть тела матки. Обращает на себя внимание относительно низкая эхогенность содержимого пиосальпинкса справа (скорее всего за счет снижения звукопроводимости - на пути ультразвуковой волны к нему расположена матка, гасящая сигнал).
Дифференциально-диагностический ряд при пиосальпинксе
•	Гематосальпинкс. Чаще всего возникает при прерванной внематочной беременности по типу трубного выкидыша (см. главу VI «Внематочная беременность»),
•	Эндометриоидная киста яичника, особенно двухкамерная (см. том 1, главу V).
•	Аппендицит. При высокой эхогенности дисперсного содержимого в просвете трубы важно помнить о дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, когда возникает так называемое мукоцеле [11] (подробнее см. в главе IX «Экстрагенитальная патология органов малого таза»).
•	Растянутая петля тонкой кишки, особенно фиксированная в области придатков за счет спаечного процесса.
Допплерография при пиосальпинксе
Допплерографически в стенках трубы при остром воспалении легко определяются многочисленные кровеносные сосуды (рис. 4.9). Количественные показатели гемодинамики отражают состояние воспалительной гиперемии с достаточно высокой скоростью и средней или низкой резистентностью кровотока (рис. 4.10). По данным S. Kupesic и A. Kurjak [7], показатели RI в стенке маточной трубы при остром гнойном сальпингите составили 0,53 ± 0,09.
При эффективном медикаментозном лечении содержимое трубы постепенно может становиться анэхогенным [12], а стенки менее утолщенными. При цветовой допплерографии кровоток в стенке трубы становится менее выраженным (уменьшается количество цветовых пятен), скорость кровотока относительно снижается, а резистентность увеличивается.
Л 02
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.9. Допплерография при пиосальпинксе. Усиленный кровоток в стенке пиосальпинкса (стрелка).
Рис. 4.10. Тубоовариаль-ный комплекс, а: 1 - пио-сальпинкс; 2 - яичник; б - то же наблюдение. Срез пиосальпинкса в другой плоскости (между стрелками).
ЛОЗ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
CS / М5 Р4 / ЕО SRI II 5
Pwr100 % Gn -0.2 Frq low Oual norm WMF lowl PRF О.Зкнг
Рис. 4.10 (окончание), в - то же наблюдение. Допплерография сосуда в стенке пиосальпинкса. Vmax 15 см/с; RI 0,5.
Гнойные воспалительные тубоовариальные образования
Тубоовариальный абсцесс может формироваться даже после первого эпизода острого сальпингита, однако, как правило, он наблюдается при рецидиве инфекционного процесса на фоне хронического воспаления придатков. Считается, что некроз маточной трубы и повреждение эпителия бактериальными патогенами создают необходимые условия для инвазии и размножения анаэробной флоры. Этиология абсцессов, как правило, по-лимикробна. Абсцессы могут быть двусторонними, хотя чаще встречается одностороннее поражение. Примерно у 40% больных с тубоовариальными абсцессами имело место длительное ношение ВМК, причем у каждой пятой из них обнаруживается анаэробный микроорганизм, представитель нормальной микрофлоры кишечника [2].
Клинические проявления тубоовариального абсцесса очень вариабельны - от отсутствия симптомов, когда образование яичников является случайной находкой при плановом гинекологическом осмотре или ультразвуковом исследовании, до картины острого живота и септического шока при разрыве образования. Типичная больная с тубоовариальным абсцессом -
ПОД
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
молодая женщина, нерожавшая или родившая одного ребенка, с предшествующими инфекционными заболеваниями тазовых органов в анамнезе [2]. Вместе с тем абсцесс может возникнуть в любом возрасте, в том числе в достаточно глубокой менопаузе.
Если при остром сальпингите симптомы возникают обычно сразу после начала или прекращения менструации, то в данном случае симптоматика чаще начинается через 2 нед или более после прекращения менструации.
Дифференциально-диагностический ряд при тубоовариальном абсцессе представлен следующими патологическими состояниями:
•	злокачественная опухоль яичника;
•	опухолевидный процесс яичника (особенно с перекрутом);
•	внематочная беременность;
•	периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат;
•	субсерозная миома матки на ножке;
•	гидросальпинкс;
•	перфорация аппендикса;
•	перфорация дивертикула или дивертикулярного абсцесса толстой кишки;
•	перфорация пептической язвы;
•	любое патологическое состояние, сопровождающееся развитием картины острого живота.
При разрыве тубоовариального абсцесса, помимо возможного развития септического шока, могут образовываться абсцессы брюшной полости (в подпеченочной и даже поддиафрагмальной областях), а также септическая эмболия с формированием абсцессов в печени, почках, легких, головном мозге. Все это необходимо учитывать при проведении ультразвукового исследования у таких больных.
Ультразвуковые признаки воспалительных тубоовариальных образований
У большинства пациенток с острым воспалением органов малого таза (до 60%) появляются воспалительные тубоовариальные образования [7]. Нам представляется правомерной точка зрения I. Timor-Tritsch и A. Monte-agudo [6], подразделяющих ультразвуковое изображение последних на два типа: тубоовариальный комплекс и тубоовариальный абсцесс.
При тубоовариальном комплексе яичник и труба могут быть идентифицированы, однако яичник не отделяется от трубы при надавливании датчиком (см. рис. 4.10).
Для тубоовариального абсцесса типично полное нарушение нормальной архитектуры придатков с отсутствием возможности их идентификации. За счет этого эхографическая картина может быть чрезвычайно полиморфной (рис. 4.11-4.13), нередко имитируя злокачественное новообразование. В преимущественно эхонегативных зонах тубоовариального абсцесса могут визуализироваться пузырьки газа в виде гиперэхогенных включений с дистальным артефактом «хвост кометы».
Л 05
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.11. Тубоовариаль-ный абсцесс, а - конгломерат, в котором трудно различить трубу и яичник (между стрелками); б - тубоова-риальный абсцесс (между стрелками); в - тубоовари-альный абсцесс в дугласо-вом пространстве (1); 2 -матка.
Л 06
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.12. Двусторонние тубоовариальные абсцессы на фоне длительного ношения ВМК. Поперечное трансвагинальное сканирование, а: 1 - матка, ВМК в полости матки (стрелка); 2 - асцесс справа; абсцесс слева (3); б: 1 - матка, ВМК в полости матки (стрелка); 2 - абсцесс справа; 3 - абсцесс слева.
ЛО7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.13. Абсцесс малого таза, а - стенка абсцесса утолщена, имеет слоистое строение (между стрелками). В полости абсцесса эхонегативное содержимое с неоднородной эхогенной дисперсной взвесью (1) и пристеночным эхогенным детритом (2). 3 - матка; б - в полости абсцесса эхонегативное содержимое (1) с эхогенным детритом (2).
Н08
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Допплерография при воспалительных тубоовариальных образованиях
Допплерографически для острого воспаления характерна гиперваскуляризация тканей, визуализируемая с помощью цветовой и (или) энергетической допплерографии (рис. 4.14). При выраженных гнойно-некротических изменениях кровоток в абсцессе может не визуализироваться. Использование допплерометрии при остром воспалении придатков демонстрирует повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. Показатели RI, по данным ряда авторов, составляют от 0,44 до 0,53 ± 0,09 [12]. В наших исследованиях Vmax в тубоовариальных абсцессах составила в среднем 26 ± 11,5 см/с, a RI - 0,47 ± 0,02.
Особый интерес представляют результаты исследований С. Alatas и со-авт. [13], согласно которым в процессе лечения острого воспаления придатков показатели резистентности нормализовались раньше клиниколабораторных данных. Также чрезвычайно любопытными представляются данные R. Tepper и соавт. [14], согласно которым в тубоовариальном воспалительном образовании, впоследствии исчезнувшем после консервативного лечения, RI в среднем составил 0,60 ±0,15, что было достоверно выше по сравнению с тубоовариальными образованиями, потребовавшими оперативного вмешательства (0,52 ± 0,08; р < 0,05). Таким образом, допплерография может выступать в качестве раннего критерия регрессии острого воспалительного процесса, а также способствовать своевременному выбору оперативной тактики лечения.
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит представляет собой воспаление брюшины малого таза. Он может начаться совсем локально, по типу периаднексита или периметрита, в дальнейшем распространяясь на париетальную и висцеральную брюшину малого таза (диффузный пельвиоперитонит). Возбудителями являются все та же патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызы-
Рис. 4.14. Допплерография при тубоовариальных абсцессах. а - гиперваскуляризация в зонах воспалительной гиперемии (стрелка).
Л 09
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.14 [окончание).
б - усиленный кровоток в зонах воспалительной гиперемии (стрелка); в - кровоток только в проекции стенки абсцесса (стрелка). Основная часть подверглась гнойно-некротической деструкции и выглядит аваскулярной; г - триплексный режим демонстрирует достаточно высокую скорость (Vmax 16 см/с) и низкую резистентность кровотока (RI 0,37) в зоне воспалительной гиперемии.
НЛО
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
вающая прочие воспалительные заболевания малого таза. Пельвиоперито-нит всегда вторичен - обычно микробы распространяются по брюшине из воспаленной маточной трубы при сальпингите. Однако первичный очаг инфекции может находиться не только в трубах, источником могут быть воспаленные яичники, матка, клетчатка малого таза, аппендикс и другие смежные органы. Воспаление брюшины малого таза может возникнуть при нагноении позадиматочной гематомы, кисты или кистомы (перекручивание «ножки» с последующим инфицированием), перфорации пиосальпинкса [1].
Описывается серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. В острой фазе возникает гиперемия и отечность брюшины с появлением серозного экссудата, к которому примешиваются фибрин, альбумины, сегментно-ядерные лейкоциты [1]. Затем острая воспалительная реакция стихает, а зона воспаления ограничивается пределами малого таза, в основном за счет барьера между полостью малого таза и брюшной полостью, формируемого соединенными друг с другом спайками сальником, придатками матки, тонкой и толстой кишкой, мочевым пузырем. Между спайками могут образовываться полости, заполненные разнообразным экссудатом (серозным, а также с фибриновым или гнойным детритом). При гнойном воспалении может образовываться абсцесс прямокишечно-маточного пространства.
Клинически для острого пельвиоперитонита типичны прогрессирующее ухудшение самочувствия и общего состояния больной, интоксикация, выраженная и прогрессирующая лихорадка. Для болевого синдрома характерна локализация внизу живота практически без распространения выше. Важные детали: наиболее интенсивная болезненность обычно соответствует месту расположения абсцесса, а при покашливании боли внизу живота усиливаются. При общем осмотре отмечается выраженное покраснение лица больной. Живот умеренно вздут, но обычно участвует в акте дыхания (этим пельвиоперитонит отличается от перитонита). При гинекологическом исследовании определить какое-либо образование не всегда удается из-за болезненности сводов влагалища и напряжения брюшной стенки. Даже незначительное смещение шейки матки вызывает резкую болезненность.
Ультразвуковые признаки пельвиоперитонита
Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются: наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласо-вом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющее форму при перемене положения тела); ослабление перистальтических волн [3].
Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).
Эхокартина пельвиоперитонита далеко неспецифична, на первое место выходит привязка эхографических данных к яркой клинической картине,

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
как правило, имеющей место при остром воспалении брюшины малого таза. Перитонеальная жидкость чаще определяется в позадиматочном пространстве, но может скапливаться и в «переднем Дугласе». Количество перитонеальной жидкости может варьировать от незначительного до очень большого (рис. 4.15,4.16). Существенной особенностью эхокартины при пельвио-перитоните являются утолщение и гиперэхогенность стенок кишечника за счет фибринозного налета (см. рис. 4.16). По данным Р. Taipale и соавт. [9], уровень С-реактивного белка в сыворотке крови и скорость оседания эритроцитов коррелировали с объемом тубоовариальных воспалительных образований и жидкости в малом тазу.
Параметрит
Параметрит - это инфекционное воспаление околоматочной клетчатки на фоне гнойного поражения придатков матки. В малом тазу образуются инфильтраты различной консистенции (от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении) и размеров (в тяжелых случаях они не только достигают боковых стенок малого таза, крестца и лона, но и распространяются на переднюю брюшную стенку и паранефральную клетчатку).
Описывается три стадии воспаления при параметрите: начальная стадия экссудации, затем стадия инфильтрации - постепенное замещение экссудата плотным инфильтратом за счет выпадения фибрина. При своевременном лечении течение параметрита ограничивается этой стадией (инфильтрат параметрия постепенно уменьшается, однако всегда оставляя после себя участки остаточной инфильтрации). Третья стадия - нагноение инфильтрата параметрия. При этом первоначально в структуре инфильтрата появляется множество микроабсцессов, в дальнейшем может наступить тотальное гнойное расплавление параметральной клетчатки [3].
Известны следующие варианты распространения гнойного параметрита: а) распространение гноя вверх и кпереди по направлению к круглой связке, затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над пупартовой связкой (абсцесс Дюпюитрена). Визуально над паховой связкой определяется плотный резко болезненный инфильтрат, создающий видимую асимметрию передней брюшной стенки, появляется гиперемия кожи; б) верхний боковой параметрит, при котором гной распространяется по задней части параметральной клетчатки до стенок малого, а затем большого таза и отсюда направляется позади слепой или сигмовидной кишки. При этом развивается перифлебит наружной подвздошной вены с тяжелым тромбозом (бедро на стороне поражения увеличивается в размерах, появляются выраженный цианоз, распирающие боли в ноге); в) распространение гнойного процесса на околопочечную клетчатку, сначала в виде паранефрита, а затем и флегмоны. Клинически на ранних стадиях паранефрит проявляется симптомами псоита. Нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу. При попытке разогнуть ее усиливаются резкие боли в подвздошной области [3].
Л12
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.15. Пельвиоперито-нит. 1 - матка, незначительное количество жидкости в малом тазу в виде эхонегативного ободка (стрелки).
Рис. 4.16. Пельвиоперито-нит. Продольное трансвагинальное сканирование, а -абсцесс маточно-прямокишечного пространства. 1-эхонегативное содержимое абсцесса; 2 - эхопозитивный детрит, выполняющий нижнюю половину полости абсцесса; 3 - матка; б - абсцесс маточно-пузырного пространства. 1 - содержимое абсцесса с дисперсной эхогенной взвесью; 2 - гиперэхогенный детрит; 3 -матка.
ллз
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Ультразвуковое исследование при параметрите
Помимо ультразвуковых признаков гнойного воспалительного процесса в матке и придатках, при параметрите параллельно наблюдаются воспалительные инфильтраты малого таза в виде неправильной формы эхопозитивных образований без четкой капсулы и точных контуров и границ; размеры их различны, в отдельных случаях инфильтраты достигают костей таза. Инфильтраты отличаются пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям и при нагноении содержат в своей структуре одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым [3].
Подострое течение гнойного сальпингоофорита. Пиовар.
Обострения хронического сальпингоофорита
Особого внимания заслуживает диагностика хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза. Проявляются они в виде повторяющихся эпизодов острых реинфекций либо рецидивов симптоматики менее чем через 6 нед после завершения лечения острого воспаления органов малого таза. Ультразвуковое изображение хронического рецидивирующего сальпингоофорита представлено на рис. 4.17-4.19.
Следует подчеркнуть, что торпидное течение гнойного воспалительного процесса придатков матки не является редкостью. Вредные привычки и неблагоприятный социальный фон, способствующие снижению иммунитета, длительное ношение ВМК, когда женщины попросту забывают о «спирали» (см. рис. 4.12), - все это способствует скрытому существованию гнойников. У пациенток этой группы нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между гнойным тубоовариальным образованием и раком. В нашей практике однажды имел место случай сочетания и того и другого (высокодифференцированная карцинома яичника на фоне пиовара).
Остановимся подробнее на пиоваре. В строме коркового слоя яичника при остром воспалении выявляются расстройства кровообращения, отек, диффузная или очаговая воспалительная инфильтрация - все это приводит к формированию внутрияичниковых абсцессов (чаще небольших). При слиянии абсцессов наступает гнойное расплавление ткани яичника - пиовар [1]. Для этого состояния нередко характерна стертая клиническая картина с длительным субфебрилитетом. Больные могут лечиться консервативно с временным эффектом в течение нескольких месяцев.
Яичник при пиоваре приобретает вид преимущественно эхопозитивного образования с высокой звукопроводимостью, содержащего множественные включения различной формы и размеров (рис. 4.20). Эффект скольжения яичника при надавливании трансвагинальным датчиком исчезает. Цветовая допплерографическая картина пиовара зависит от степени гнойного
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.17. Обострение хронического сальпингоофорита на фоне гидросальпинкса. Признак «зубчатого колеса» (поперечное изображение просвета трубы с утолщенной отечной стенкой и складками) (стрелка). 1 - запаянный ампулярный конец трубы; 2 - незначительное количество свободной жидкости в малом тазу; 3 - миометрий.
Рис. 4.18. Хронический рецидивирующий аднексит. Последнее обострение 1 мес назад. Значительное неравномерное утолщение стенок маточной трубы, имеющих неоднородную, преимущественно повышенную эхогенность. Труба между стрелками. 1 - строма яичника;
2 - фолликул; 3 - подвздошный сосуд.
'I'IS
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.19. Трансвагинальное косопоперечное сканирование. Хронический рецидивирующий аднексит. Утолщение стенок маточной трубы (труба указана стрелками). 1 - матка; 2 - расширенные вены параметрия, 3 - яичник, а - продольное сканирование истмическо-го отдела трубы рядом с маточным углом; б - продольное сканирование истмиче-ского отдела трубы; в - поперечное сканирование трех отрезков S-образно изогнутой трубы (стрелки).
116
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.20. Пиовар а - на фоне диффузно-неоднородной эхоструктуры стромы яичника (1) определяется абсцесс (2); б - диффузно-неоднородная эхоструктура увеличенного яичника (между стрелками) с мелкими эхонегативными включениями.
4 4 7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.20 (окончание).
в-в увеличенном яичнике множественные полости с неоднородным дисперсным содержимым; г-на фоне диффузно-неоднородной эхоструктуры стромы яичника (1) определяется абсцесс (2).
ллв
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
расплавления яичника - от признаков гиперваскуляризации до отсутствия цветовых пятен на допплерограмме. Количественные показатели интра-овариального кровотока при остром оофорите также широко варьируют (РЮ,4-1,5) [15].
Хронический сальпингоофорит. Гидросальпинкс
Хронический сальпингоофорит - лидирующая по частоте форма хронического воспаления внутренних гениталий. Наиболее часто это продолжение недолеченного острого воспаления, однако с отсутствием симптоматики, присущей острой фазе. Более того, примерно у половины женщин, страдающих от воспалительных заболеваний органов малого таза, поражение маточных труб развивается на фоне отсутствия каких-либо жалоб (так называемый асимптомный вариант воспаления органов малого таза: пациентка не знает о том, что у нее повреждены маточные трубы, до тех пор, пока не обращается к врачу по поводу бесплодия) [7].
Симптомная клиническая картина хронического сальпиногофорита в основном проявляется в виде жалоб на тупые и ноющие боли внизу живота, паху, крестце и даже влагалище, которые усиливаются при охлаждении, перед началом или во время менструации. Такое разнообразие локализации болей объясняется их отраженным характером по типу висцеросенсорных и висцерокутанных рефлексов [1]. Гинекологи подчеркивают, что часто интенсивность боли не соответствует характеру патологических изменений в органах, сохраняясь вследствие обусловленной перенесенным воспалением остаточной тазовой невралгии.
Примерно у половины пациенток за счет гипофункции вовлеченных в процесс яичников наблюдаются нарушения менструального цикла по типу поли-, олигоменореи или альгодисменореи. Почти столько же пациенток жалуются на трудности половой жизни (диспареуния, проблемы либидо и пр.). Часто бывают патологические бели за счет сопутствующего кольпита и эндоцервицита. М. Toth и F. Chervenak [15] выделяют так называемый атипичный вариант воспаления органов малого таза. При этом имеет место минимальная симптоматика, заключающаяся в межменструальных кровянистых выделениях (нередко по типу «мазни»), нерегулярном менструальном цикле, незначительном дискомфорте внизу живота.
Хронический сальпингоофорит часто протекает параллельно с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы. Также считается, что хроническое воспаление лежит в основе примерно половины случаев синдрома хронической тазовой боли [2].
Морфологически хроническое воспаление маточной трубы - это инфильтрация стенки с постепенной утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек за счет прогрессирующего фиброза и склероза, сужения и запустевания сосудов. В результате этих патологических изменений в лучшем случае развивается частичная или полная непроходимость ма
ЛЛ9
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
точных труб, а в худшем - гидросальп инке за счет запаивания дистальных отделов труб. Вокруг труб и яичников также развивается спаечный процесс, препятствующий захвату яйцеклетки фимбриями трубы.
Важно отметить, что целый ряд заболеваний малого таза может протекать под «маской» сальпингоофорита. Это прежде всего наружный эндометриоз, миома матки с дегенеративными изменениями, варикозное расширение вен малого таза, персистирующие объемные образования яичников и пр.
Считается, что первично хроническое течение сальпингитов имеет место почти у 2/з больных. К сожалению, отсутствуют достаточно специфические критерии хронического сальпингоофорита, которые можно было бы обнаружить при гинекологическом обследовании. Много информации дают эндоскопические методы, которые нередко позволяют избежать гипердиагностики воспалительного процесса (особенно такого, который до этого долго и безуспешно лечили). Эндоскопия также помогает получить практически всю информацию о проходимости маточных труб, которая, кстати, совсем не обязательно коррелирует с выраженностью спаечного процесса [2]. Однако обязательным доинвазивным этапом обследования должна быть ультразвуковая диагностика. Динамический ультразвуковой контроль эффективности консервативного лечения при гидросальп и иксе нередко позволяет избежать оперативного вмешательства. Мы очень часто наблюдали полное исчезновение гидросальп и икса даже больших размеров после курса противовоспалительного лечения.
Ультразвуковые признаки гидросальпинкса
Поданным Р. Taipale и соавт. [9], эхокартина гидросальпинкса развилась в течение 3 мес у 52% больных, перенесших острое воспаление органов малого таза с ультразвуковыми признаками сформировавшихся воспалительных тубоовариальных образований, а также у 16%, перенесших острое воспаление без эхографических находок в области придатков матки.
Форма гидросальпинкса
Принято считать, что на эхограммах гидросальпинкс обычно имеет продолговатую или веретенообразная форму. Однако на практике часто приходится сталкиваться с неправильной, овальной или даже округлой формой гидросальпинкса.
Основные формы гидросальпинкса, встречающиеся при ультразвуковом исследовании, можно классифицировать следующим образом:
•	овальная, или овоидная (рис. 4.21);
•	продолговатая (рис. 4.22);
•	округлая, бывает редко. Особенно трудно дифференцируется с овариальными и параовариальными кистами и кистомами;
•	ретортообразная (грушевидная) (см. рис. 4.7);
•	«двустволка». Характерна для заполненной жидкостью и сложенной вдвое трубы (см. рис. 4.17, 4.23);
•	в виде «песочных часов» (рис. 4.24);
Л 20
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.21. Трансвагиналь-ное поперечное сканирование. Гидросальпинкс однокамерный. а: 1 - гидросальпинкс неправильной овальной формы, 2 - левый яичник; 3 - матка; 6:1- гидросальпинкс; 2 - левый яичник; 3 - матка. Маленькая неполная перегодка (стрелка).
Рис. 4.22. Трансвагинальное поперечное сканирование. Продолговатая вытянутая форма гидросальпинкса. 1 - просвет гидросальпинкса; 2 - матка
12Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.23. Эхографическое изображение поперечного сечения маточной трубы при гидросальпинксе (труба сложена вдвое - признак «двустволки»). 1 - тонкая стенка трубы. То, что стенка тонкая, особенно хорошо видно в месте перегиба трубы (стрелка); 2 - фиброзированные складки слизистой (признак «бисера на нитке»); 3 - просвет трубы с эхонегативным содержимым; 4 - просвет этой же трубы (имеет место полный перегиб трубы); 5 - артефакт боковых лучей.
Рис. 4.24. Гидросальпинкс. Признак «песочных часов». 1 - гидросальпинкс, две неполные перегородки (стрелки).
Рис. 4.25. Трансвагинальное поперечное сканирование. Гидросальпинкс серпингинозной формы. Множественные неполные перегородки. 1 - просвет гидросальпинкса; 2 - подвздошные сосуды; 3 - нижний отдел тела матки, неполные перегородки (стрелки).
Л 22
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.26. Схема формирования неполной перегородки в маточной трубе при гидросаль-пинксе (по I. Е. Timor-Tritsch и A. Monteagudo [6] с изменениями), а - схематичное изображение нормальной маточной трубы; б - схематичное изображение гидросальпинкса. Стрелка - место возникновения неполной перегородки (фиксированный перегиб трубы за счет спаечного процесса).
• серпигинозная, или змеевидная. Ее еще называют «связка сосисок» (см. рис. 4.7, 4.25).
Толщина стенки маточной трубы при гидросальпинксе
Оценить толщину стенки трубы возможно только при наличии жидкости в ее просвете. Для хронического воспаления характерна тонкая стенка трубы (см. рис. 4.23). Эмпирически считается, что тонкая стенка это 3 мм и менее [9].
Признак неполной перегородки
Важнейшим эхографическим признаком гидросальпинкса, позволяющим уверенно дифференцировать его с параовариальными кистами, а также новообразованиями яичников, является наличие неполных перегородок в просвете расширенной маточной трубы [6].
Признак неполной перегородки возникает за счет перегибов заполненной жидкостью трубы (рис. 4.26). Визуализируется при продольном сканировании трубы и представляет собой эхогенную септу, не достигающую противоположной стенки жидкостного образования (рис. 4.27). Может наблюдаться как в острой, так и в хронической фазе воспаления. Признак является очень важным при дифференциации гидросальпинкса с овариальным жидкостным образованием.
Следует отметить, что при сканировании в другой плоскости признак исчезает и создается иллюзия «полной перегородки» (рис. 4.28). Признак полной перегородки («двустволка») также возникает при поперечном сканировании сложенного вдвое гидросальпинкса (см. рис. 4.17, 4.23). Часто за счет спаечного процесса гидросальпинкс имеет весьма причудливую форму, при этом возникают ультразвуковые изображения многокамерных жидкостных образований, сочетающие в себе признаки полных и неполных перегородок, четок и пр. (рис. 4.29-4.31).
Л23
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.27. Гидросальпинкс. Признак неполной перегородки. а - признак тонкой неполной перегородки (стрелка). 1 - полость гид-росальпинкса; 2 - яичник; б - признак тонкой неполной перегородки (стрелка). 1 - полость гидросаль-пинкса; 2 - косопродольное сканирование шейки матки; 3 - яичник; в - признак тонкой неполной перегородки (стрелка). 1 - полость гидросальпинкса; 2 -просвет истмического отдела трубы (труба сложена вдвое).
Л 24
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.27 (окончание).
г - признак толстой неполной перегородки, свидель-ствующий в пользу относительно более выраженного спаечного процесса (стрелка). 1 - полость гидросаль-пинкса; д - признак толстой неполной перегородки (стрелка). 1 - просвет запаянного ампулярного отдела маточной трубы; 2 - просвет истмического отдела трубы (труба сложена вдвое); 3 - яичник.
Л 25
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.28. Гидросальпинкс. а-д - признак полной перегородки (стрелка), образующийся за счет того, что труба в этом месте сложена вдвое, в сочетании с признаком четок (поперечное сканирование утолщенных складок маточной трубы) (пунктирные стрелки).
Л26
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.28 (окончание).
Л27
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.29. Гидросальпинкс. а-в - признак двух и более полных перегородок (стрелки) за счет того, что труба сложена несколько раз в разных плоскостях в сочетании с признаком четок. 1 - матка.
428
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.30. Гидросальпинкс (1). Стрелка - перегородка.
Рис. 4.31. Последовательное поперечное и продольное сканирование длинного и сложенного вдвое гидросальпинкса. 1 - матка; 2 -жидкость в малом тазу; 3 -яичник, а - поперечное сканирование в истмическом отделе (стрелка); б - поперечное сканирование гидросальпинкса с захватом истмического (стрелка) и ампулярного (пунктирная стрелка) отделов.
429
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.31 (окончание).
в - продольное сканирование участка перегиба гид-росальпинкса (стрелка); г -продольное сканирование гидросальпинкса в истми-ческом отделе (стрелка).
Рис. 4.32. Гидросальпинкс. Признак «рогатки». Истми-ческий отдел трубы (черная стрелка), ампулярный отдел трубы (пунктирная стрелка), неполные перегородки, формирующие признак «рогатки» (стрелки).
130
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Неполные перегородки при гидросальп и иксе могут иметь разную толщину. Их утолщение, по нашему опыту, свидетельствует об относительно более выраженном спаечном процессе (см. рис. 4.27).
Выраженный перегиб гидросальпинкса может приводить к появлению признака не просто неполной перегородки, но и признака «рогатки» (рис. 4.32).
Признак «бисера на нитке»
Еще одна существенная особенность эхокартины гидросальпинкса -поперечное изображение просвета трубы с тонкой стенкой и хорошо визуализирующимися на ее внутренней поверхности эхогенными складками, подвергшимися процессу фиброза [6]. Признак «бисера на нитке» (или четок) наблюдается, когда в просвете трубы относительно много жидкости. На рис. 4.23, 4.33, 4.34 продемонстрированы морфоэхографические сопоставления, объясняющие особенности формирования ультразвукового изображения при этой патологии.
При поперечном сканировании гипертрофированные и фиброзированные продольные складки трубы легко принять за папиллярные разрастания в цистаденоме яичника. Два дифференциально-диагностических приема для исключения овариального новообразования: а) при повороте датчика на 90° «папиллярные включения» вытягиваются и как бы исчезают (см. рис. 4.34); б) при допплерографии в них не определяется кровоток.
Содержимое гидросальпинкса
Для гидросальпинкса обычно характерно эхонегативное содержимое (см. рис. 4.23). На начальном этапе острого сальпингита жидкость в просвете трубы тоже может выглядеть эхонегативной.
Ультразвуковые признаки вовлечения яичников в воспалительный процесс
Ультразвуковые признаки вовлечения яичников в воспалительный процесс были впервые описаны В.Н. Демидовым и соавт. [16]. Это мелкие гиперэхогенные включения в строме яичника - от единичных до множественных (рис. 4.35).
Допплерография при хроническом сальпингоофорите
При цветовой допплерографии у больных с признаками хронического воспаления придатков и эхокартиной тубоовариального образования обычно определяется небольшое количество цветовых пятен с относительно высокими показателями периферической резистентности (рис. 4.36) [17]. RI составляет 0,71 ± 0,07 [12]. В ряде случаев при выраженных скарификационных изменениях диастолический кровоток отсутствует [7].

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.33. Строение стенки маточной трубы при хроническом сальпингите с экссудатом в просвете трубы (гидросальпинкс) (по I. Е. Timor-Tritsch и А. Моп-teagudo [6] с изменениями), а - микроскопическое изображение (под малым увеличением) тонкостенной, растянутой за счет скопления жидкости трубы. 1 - стенка трубы; 2 - атрофированные, подвергшиеся фиброзу продольные складки слизистой; 3 - просвет трубы; б -то же наблюдение, микроскопическое изображение (под большим увеличением). 1 - стенка трубы; 2 - атрофированные складки слизистой; 3 - просвет трубы; в - схематичное изображение строения стенки маточной трубы при гидро-сальпинксе. Складки слизистой (стрелка).
132
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.34. Гидросальпинкс. а - поперечное сканирование утолщенной складки маточной трубы (в контуре); б - продольное сканирование этой же утолщенной складки маточной трубы (в контуре). 1 - полость гидросальпинкса. Признак полной перегородки, возникший за счет того, что труба в этом месте сложена вдвое (стрелка).
Рис. 4.35. а-ж - эхогенные включения яичников (стрелки). 1 - фолликул; 2 - строма яичника.
лзз
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.35 (продолжение).
'134
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Рис. 4.35 (окончание}.
Л 35
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.36. Гидросальпинкс. Допплерография. Триплексный режим, а - сосуд в проекции брыжейки маточной трубы : Vmax 10,4 см/с; RI 0,74; б - сосуд в проекции стенки маточной трубы: Vmax 6,2 см/с; RI 0,49.
Л36
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Туберкулез тазовых органов
Туберкулез тазовых органов встречается довольно редко. Обычно поражению тазовых органов предшествует первичная легочная инфекция с последующим распространением лимфогематогенным путем. Возможность первичного поражения туберкулезом половой системы ставится под сомнение. Общая частота туберкулезного поражения органов малого таза у больных с легочной формой туберкулеза составляет приблизительно 5% [2]. Чаще поражаются яичники (90%) и эндометрий (70%), значительно реже - маточные трубы (5-10%). Истинную частоту генитального туберкулеза определить очень трудно в связи с тем, что он нередко остается нераспознанным.
Генитальный туберкулез чаще всего обнаруживается у молодых женщин в возрасте 20-30 лет, но также может наблюдаться у детей, в юном и пожилом возрасте. Проникновение этой специфичной инфекции в половые органы чаще всего происходит в юности, однако клиническая картина болезни может проявиться позже - в период полового созревания, с началом половой жизни или при воздействии неблагоприятных факторов (переохлаждение и пр.).
Бесплодие часто является единственным проявлением генитального туберкулеза (хотя возможна описанная выше симптоматика неспецифического хронического воспаления). Как особенность клинической картины следует отметить субфебрилитет, астению, потерю массы тела. Туберкулез тазовых органов обычно обнаруживают во время гинекологических операций, проводимых по другим показаниям.
К морфологическим особенностям относятся: чрезвычайно плотный спаечный процесс, неподдающийся расслоению, сегментированное расширение и открытые устья маточных труб. Поражение внутренних половых органов, как правило, сопровождается распространенным гранулематозным поражением серозных оболочек и асцитом. Слизистая оболочка просвета маточных труб выглядит неровной, с участками расширения. При гранулематозном сальпингите обнаруживаются дивертикулярные расширения в области ампулярного отдела, создающие впечатление гроздьев винограда. Также могут определяться участки обызвествления в парааортальных и подвздошных лимфатических узлах [2].
Выделяют следующие формы туберкулеза половых органов:
1)	экссудативная форма, для нее характерно поражение труб и брюшины с образованием серозного выпота, а также казеозно-серозных скоплений;
2)	продуктивно-пролиферативная форма - экссудация выражена слабо, однако преобладает процесс образования туберкулезных бугорков;
3)	фиброзно-склеротическая форма - это поздняя стадия процесса, для нее типично склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, а также внутриматочных синехий.
Ультразвуковое изображение малого таза при генитальном туберкулезе представлено на рис. 4.37.
Л37
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.37. Генитальный туберкулез, а - поперечное сканирование сегментирование расширенной маточной трубы с утолщенной стенкой. 1 - просвет трубы; 2 - яичник; б - участки обызвествления в области правых придатков (стрелки). 1 - матка.
Л38
IV. Сальпингоофорит и его осложнения
Алгоритм визуализации ультразвуковых признаков острого и хронического воспаления маточных труб
В заключение этого раздела предлагаем алгоритм визуализации ультразвуковых признаков острого и хронического воспаления маточных труб (рис. 4.38), разработанный I.E. Timor-Tritsch и A. Monteagudo [6].
В предложенном авторами алгоритме четко отражено как более, так и менее благоприятное течение острого и хронического воспалительного процесса с присущими каждому этапу воспаления достаточно специфичными ультразвуковыми критериями либо преимущественного поражения маточных труб, либо вовлечения в патологический процесс яичников.
Рис. 4.38. Алгоритм визуализации ультразвуковых признаков острого и хронического воспаления маточных труб (по I. Е. Timor-Tritsch и A. Monteagudo [6]).
Л39
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Литература
1.	Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 1998. С. 374-391.
2.	Ainbinder S., Ramin S. Инфекции, передающиеся половым путем, и инфекционные заболевания тазовых органов //Акушерство и гинекология. Диагностика и лечение. Т. II. Гинекология: Учебное пособие/Де Черни А.Х., Натан Л.; Пер. сангл. под общей ред. А.Н. Стрижакова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 206-249.
3.	Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: Мед-пресс, 2004.
4.	Wiener S.L Differential diagnosis of acute pain by body region. New York: McGraw-Hill Inc., 1993. R 217-334.
5.	Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Vol. 2: Gynecology. Stuttgart; New York: Thieme, 2007. P. 127-130.
6.	Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A. Differential diagnosis of inflammatory diseases of the pelvis // Ultrasound in gynecology / I.E. Timor Tritsch, S.R. Goldstein. New York: Churcill-Livingstone, 2007. P. 293-306.
7.	Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler ultrasound in the diagnosis of pelvic inflammatory disease //An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition / Kurjak A., Kupesic S. (Eds). New Jork; London: The Parthenon publishing group, 2000. P. 127-136.
8.	Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Подзолкова H.M. Эхографические аспекты дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. 1990. №10. С. 63-67.
9.	Taipale R, Tarjanne Н., Ylostalo Р. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. N6 (6). P. 430-434.
lO.	Rottem S. Transvaginal ultrasonographic study of the fallopian tube // Obstet. Gynecol. 1987. V. 70. P. 424-428.
11.	Terry J., Forrest T. Sonographic demonstration of salpingitis: potencial confusion with appendicitis //J. Ultrasound Med. 1989. N8. P. 39-41.
12.	Стыгар A.M. Ультразвуковая диагностика осложнений после акушерско-гинекологических операций // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 227-242.
13.	Alatas С., Aksoy Е., Akarsu С. et al. Hemodynamic assessment in pelvic inflammatory disease by transvaginal color Doppler ultrasonography // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. V. 70 (1). P. 75-78.
14.	Tepper R., Aviram R., Cohen N. et al. Doppler flow characteristics in patients with pelvic inflammatory disease: responders versus no responders to therapy // J. Clin. Ultrasound. 1998. V. 26 (5). P. 247-249.
15.	Toth M., Chervenak F. Infection as the case of infertility // Ultrasound and infertility / Kupesic S., De Ziegler D. (Eds). Carnforth: Parthenon Publishing, 2000.
16.	Демидов B.H., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников. Эхография органов малого таза у женщин: Практическое пособие. М.: НЦАГиП РАМН, 1999.
17.	3ыкин Б.И., Буланов М.Н. Опухолевидные образования яичников //Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000. С.99-106.
V
Спаечный процесс
Введение • К вопросу патогенеза спаечного процесса • Ультразвуковые признаки спаечного процесса малого таза • Синдром овариальных остатков • Литература
Введение
Спаечный процесс малого таза не только актуальная, но и довольно загадочная проблема современной гинекологии. До сих пор остаются не до конца решенными вопросы и патогенеза, и профилактики, и лечения спаек. Проблема своевременной диагностики этого патологического состояния также актуальна, поскольку именно спайки являются существенными факторами вторичного бесплодия, а также синдрома тазовых болей. Лапароскопическая диагностика спаечного процесса не представляет трудностей, вместе с тем значение неинвазивной эхографии здесь тоже велико и, как нам представляется, недооценено.
К вопросу патогенеза спаечного процесса
Хорошо известны три основных фактора спаечного процесса: 1) оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, 2) воспалительные заболевания придатков матки, 3) наружный генитальный эндометриоз.
Более всего изучен процесс образования спаек после оперативных вмешательств. Послеоперационное восстановление поврежденной брюшины (перитонизации) начинается с экссудации различных биологических веществ и появления клеток (лейкоциты, мезотелиальные клетки, фибрин), участвующих в заживлении.
В норме в брюшной полости содержится до 40 мл перитонеальной жидкости с небольшим количеством пассивных макрофагов и плазменных белков, в том числе фибриногена. Сразу же после травмы количество перитонеальной жидкости резко увеличивается, в ее клеточном составе начинают преобладать активные макрофаги. При отсутствии инфекции последние быстро исчезают и, наоборот, становятся главным компонентом совокупности лейкоцитов при инфекционных осложнениях. Активные послеоперационные макрофаги выделяют большое количество медиаторов воспаления (цитокинов и пр.) и ферментов. За счет этого от поверхности здоровой брюшины отщепляется большое количество мезотелиальных клеток, формирующих островки на поврежденной поверхности брюшины.
'14'1
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Эти островки увеличиваются и в результате поврежденные участки быстро эпителизируются. Однако параллельно эпителизации идет процесс образования фибрина.
Именно фибрин, а точнее говоря, его гелеобразный матрикс, является главным элементом в формировании спайки. Фибриновый матрикс формируется в несколько этапов. Сначала растворимый белок фибриноген реагирует с тромбином, создавая фибрин-мономер, который затем полимеризуется. Полимер-фибрин первоначально растворим, но затем вступает в контакт с фибринстабилизирующим фактором (XIII фактор свертывания) и в присутствии ионизированного кальция становится нерастворимым. Далее уже нерастворимый фибрин-полимер связывается с крупными белками (включая фибронектин) и различными аминокислотами, в результате получается гелеобразный матрикс из фибрина [1].
Д.А. Вербицкий [2] макроскопически сравнивает матрикс с жевательной резинкой, который является таким же белым и липким. В состав матрикса также входят лейкоциты, эритроциты, эндотелий, тучные клетки, продукты распада клеток, остатки органических веществ (волосы, частицы марли и пр.). Фибриновый гель может располагаться не только на поврежденных поверхностях брюшины, но и на здоровых. Таким образом, когда две перитонеальные поверхности, покрытые матриксом из фибрина, соприкасаются, они склеиваются. Место склеивания (мостик) может стать основанием для образования спайки.
Однако не стоит считать процесс образования фибринового матрикса патологическим изначально. Фибрин обеспечивает первичное восстановление целостности поврежденных тканей, на которых осаждаются мезоте-лиоциты, и ограничивает очаги инфекции. Такие «свежие» фибринозные спайки могут рассасываться в течение нескольких дней, за что отвечает фибринолитическая система. Именно от ее «тонкой настройки» и зависит дальнейшая судьба отложений фибрина - рассасывание или превращение в соединительную ткань. При снижении активности фибринолитической системы фибрин может депонироваться в брюшной полости в количествах, превышающих способность деградации. Если фибринозные спайки не рассасываются, то они превращаются в волокнистые: на 2-3-и сутки внутри спайки появляются фибробласты, которые начинают продуцировать коллагеновые волокна. Через 1-3 нед появляются кровеносные капилляры, начинают врастать нервные волокна [2].
Известен предложенный R. Buckman и соавт. [3] унифицированный патогенетический механизм образования внутрибрюшинных спаек, который основывался на том, что внешние факторы, приводящие к травме брюшины, ее абразии и ишемии, стимулируют местную депрессию активности перитонеального активатора плазминогена. Именно депрессия фактора, отвечающего за «очищение» брюшины от фибрина, приводит к увеличению времени его присутствия в брюшной полости до момента формирования спаек на 3-и сутки после операции. По мнению автора, столь длительное
Л42
V. Спаечный процесс
угнетение перитонеального фибринолиза и является унифицированным механизмом формирования спаек.
Однако по мнению Д.В. Бурлева и соавт. [4], данный патогенетический механизм не объясняет формирование спаек при воспалении и эндометриозе. Авторы считают, что основными факторами, способствующими снижению активности фибринолитической системы, являются тканевая ишемия и наличие крови в брюшной полости, а образование спаек связано не с повреждением серозной мембраны (брюшины), а с изменениями процессов ангиогенеза сосудов предлежащих тканей. Так, попытка сопоставления краев травмированной брюшины приводит к увеличению степени спаечного процесса за счет повышения количества травмированных сосудов, увеличению гипоксии за счет избыточного натяжения. Доказательством тому являются исследования, которые показали, что незаши-тый дефект серозного слоя кишки сопровождается образованием спаек в 31% случаев, при этом после его зашивания спайки формируются в 79%.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению механизмов реакции брюшины на действие различных раздражителей, до настоящего времени не получено объяснение такому факту, как отсутствие спаек у 37% больных, перенесших острый сальпингит и получивших аналогичное лечение, как и больные, у которых возникли спайки (63%) [4]. Также до конца не ясно, почему большие травмированные участки брюшины заживают в те же сроки, что и маленькие участки. Так, доказано, что при наложении швов на травмированную поверхность и перитонизации оперированного органа, наоборот, обширные спайки образуются чаще, чем при незашитой ране брюшины [1].
Перитонеальная форма генитального эндометриоза средней и тяжелой степени в 100% случаев приводит к образованию спаек. При этом проблему составляют не только клинические проявления спаечного процесса (бесплодие, хронические тазовые боли и др.), но и рецидивирование спаек после лапароскопического адгезиолизиса, а также невозможность его прогнозирования [5].
В.А. Липатов и соавт. [6] на основании экспериментов на животных выделяют пять фаз адгезиогенеза при повреждении брюшины:
•	Реактивная фаза (первые 12ч)- клинически и морфологически проявляется признаками шока, определяется повреждение брюшины.
•	Фаза экссудации (1-3-и сутки). Процессы экссудации превалируют над другими процессами воспаления. Повышается проницаемость сосудистого русла, что способствует выходу в свободную брюшную полость перитонеальных малодифференцированных полипотентных клеток, клеток воспаления и жидкой части крови, содержащей фибриноген.
•	Фаза адгезии (3-и сутки). Выпадение фибрина на поврежденных поверхностях, их склеивание. Полипотентные клетки брюшинного экссудата дифференцируются в фибробласты, которые продуцируют коллаген.
Л43
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
•	Фаза молодых сращений (7-14-е сутки). Образуются рыхлые, содержащие недостаточное количество коллагена спайки. Происходят новообразование сосудов в спайке и миграция в нее гладкомышечных клеток.
•	Фаза зрелых сращений (14-30-е сутки). Образуются плотные соединительнотканные спайки за счет продукции и уплотнения коллагена, редукции капиллярного русла, перикалибровки сосудов.
Автор приходит к следующим выводам. Принципиальных различий в структуре спаек, возникающих после различных повреждений, не выявлено. Спайки брюшной полости образуются при соприкосновении двух раневых поверхностей, причем для образования прочных сращений обязательным условием является глубокое повреждение брюшины. В области ишемизации брюшины чаще развиваются сальниковые спайки, ведущие к васкуляризации поврежденной брюшины. Процесс образования спаек протекает в несколько этапов, закономерно сменяющих друг друга и завершающихся образованием соединительнотканного сращения. В процессе генеза спаек брюшной полости не все дефекты регенерируют с исходом в соединительнотканные сращения. Часть из них быстро мезотелизиру-ется, а часть, пройдя стадию рыхлых сращений, рассасывается позже. Процесс заживления повреждений брюшины может протекать по двум направлениям: быстрой мезотелизации дефекта или образования спаек, которые в последующем либо могут рассосаться, либо превратиться в плотные соединительнотканные сращения, способные впоследствии вызвать спаечную болезнь и в том числе кишечную непроходимость. Процесс спайкообразования брюшной полости является сложным, многогранным, одновременно и защитно-приспособительным, и патологическим, не до конца изученным явлением [6].
Ультразвуковые признаки спаечного процесса малого таза
Прямые ультразвуковые признаки спаечного процесса
Ультразвуковая диагностика спаечного процесса сопряжена с определенными трудностями, поскольку непосредственная визуализация спаек (прямые ультразвуковые признаки) возможна только при наличии жидкости в малом тазу. Даже небольшое количество жидкости, например после овуляции, достаточно хорошо помогает визуализировать и совсем небольшие спайки. При необходимости обосновано создание гидроперитониума (например, при эхогистеросальпингографии - см. главу I). На фоне жидкости спайки определяются в виде тонких линейных гипереэхогенных образований, тянущихся от матки или придатков к стенке малого таза (рис. 5.1-5.4). Налет фибрина при спаечном процессе на фоне хронического воспаления может визуализироваться в виде мелких гиперэхогенных включений на поверхности тазовых органов (рис. 5.5).
Л 44
V. Спаечный процесс
Рис. 5.1. Трансвагинальное продольное сканирование. Спаечный процесс в малом тазу на фоне незначительного количества свободной жидкости. Ретродевиация матки. Представлены три эхограммы (a-в) одного клинического наблюдения. При сканировании в различных парасагиттальных плоскостях (одновременно путем бережного надавливания датчиком на матку производится ее смещение) определяется различное количество тонких линейных спаек (стрелки) между наружной поверхностью задней стенки матки и париетальной брюшиной дугласова пространства. При легком смещении матки датчиком спайки легко меняют форму, т.е. либо натягиваются, либо провисают. 1 - миометрий; 2 -эндометрий; 3 - жидкость в малом тазу; 4 - ректосигмои-дальный отдел толстой кишки.
Л 45
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.2. а -трансвагинальное продольное сканирование; б - трансвагинальное поперечное сканирование. Спаечный процесс малого таза. В малом тазу определяется незначительное количество свободной жидкости (1). В дугласовом пространстве визуализируются две линейные спайки между шейкой матки и париетальной брюшиной дугласова пространства (стрелки). 2 - шейка матки; 3 -тело матки; 4 - петли тонкой кишки.
446
V. Спаечный процесс
Рис. 5.3. Трансвагинальное поперечное сканирование. Спаечный процесс малого таза на фоне незначительного количества свободной жидкости (1). Определяется тонкая спайка (стрелки), фиксированная к поверхности яичника и легко меняющая форму при бережном смещении яичника датчиком. Еще одна ненапряженная спайка малого таза указана пунктирными стрелками. 2 - яичник с ретенционным кистозным включением; 3 - сигмовидная кишка (поперечное сканирование).
Рис. 5.4. Трансвагинальное поперечное сканирование. Спаечный процесс малого таза на фоне незначительного количества свободной жидкости (1) Определяется горизонтальная линейная спайка (стрелка) между наружной поверхностью левого ребра тела матки и париетальной брюшиной малого таза, а также спайка, исходящая от париетальной брюшины (пунктирная стрелка). Другой конец спайки не виден. 2 - матка; 3 - кишечник.
Н47
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.5. Трансвагинальное продольное сканирование. Спаечный процесс малого таза. Ретродевиация матки. В малом тазу определяется незначительное количество свободной жидкости (1). На наружной поверхности матки определяются мелкие гиперэхогенные включения (стрелка), подобные включения определяются на поверхности петли тонкой кишки, фиксированной в этой зоне (пунктирная стрелка). Все эти эхогенные включения стало возможным визуализировать только благодаря скоплению жидкости в этой области. 2 - матка; 3 - эндометрий; 4 - ретенционная киста шейки матки; 5 - петля тонкой кишки.
J. Shalev и соавт. [7] проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование через 3 дня после забора ооцитов у пациенток с бесплодием. В дугласовом пространстве определялась свободная жидкость, на ее фоне хорошо визуализировались спайки между маткой и яичниками. Поданным этих авторов, точность диагностики спаек между маткой и яичниками составила 68-86%, однако точность диагностики спаек маточных труб не превысила 20% (авторы подразумевали не гидросальпинкс, а именно спайки между трубами и расположенными рядом органами).
Грубые сосудистые спайки определяются в виде утолщенных линейных эхогенных включений, в которых при цветовой допплерографии удается выявить кровоток с невысокими показателями скорости и средними или высокими показателями резистентности (рис. 5.6).
Прекрасно визуализируются так называемые серозоцеле, которые еще называют инклюзионными кистами малого таза (не нужно путать их с ин-клюзионными кистами яичников - см. том 2, главу VII). На самом деле это не кисты в привычном понимании, имеющие собственную стенку, а отграниченные скопления серозной, реже серозно-геморрагической жидкости между пластами спаек и вовлеченными в процесс органами. Именно поэтому серозоцеле в отличие от ретенционных кист практически никогда не имеют правильной округлой формы. Их форма обычно неправильная, повторяющая контуры тех органов и тканей, которым «пришлось» отграничить серозоцеле. Внутренняя стенка серозоцеле - это обычно брюшина, а также морфологический субстрат спаечных пластов. Жидкое содержи-
448
V. Спаечный процесс
Рис. 5.6. Послеоперационные грубые сосудистые спайки. В анамнезе надвлагалищная ампутация матки, а: 1 - поперечное сканирование культи шейки матки; 2 - функциональная киста правого яичника. Пунктирная стрелка - стенка кисты, стрелки - спайки; б - кровоток в крупной сосудистой спайке.
мое серозоцеле - продукт сецернирования брюшины. Размеры этих образований могут быть любыми - от совсем небольших до занимающих весь малый таз, а также нижнюю половину брюшной полости (рис. 5.7-5.10).
В составе серозоцеле могут оказываться яичник или маточные трубы, которые выглядят либо «зажатыми» между серозоцеле и стенкой таза (см. рис. 5.9), либо оказываются почти со всех сторон окруженными содержимым инклюзионной кисты (рис. 5.11-5.13).
Эти особенности эхографической картины позволяют проводить дифференциальную диагностику серозоцеле с кистозными образованиями яичников и гидросальпииксом.
Ультразвуковая диагностика серозоцеле имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать необоснованного оперативного вмешательства. Хорошо известно, что само по себе хирургическое иссечение спаек не только не исключает рецидивы спаек, но может привести к обратному эффекту - усилению спаечного процесса (мы не говорим об оперативных вмешательствах, имеющих четкие клинические показания -бесплодие, выраженный болевой синдром, кишечная непроходимость
Л49
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Н5О
Рис. 5.7. Трансабдоминальное косопоперечное сканирование. Выраженный послеоперационный спаечный процесс малого таза с формированием большого серозоцеле (1), стенки которого представлены справа - внутренней правой боковой поверхностью малого таза с пояснично-подвздошной мышцей (2), слева - сальником (3), спереди - апоневрозом (4), сзади - кишечником (5). На фоне жидкости определяется массивная сосудистая спайка (стрелка). При допплерографии в ней определяется кровоток.
Рис. 5.8. Трансабдоминальное продольное сканирование. Выраженный послеоперационный спаечный процесс малого таза с формированием большого серозоцеле (1), стенки которого представлены спереди - апоневрозом (2), сзади - подвздошными сосудами (3). 4 -фиксированная петля тонкой кишки.
V. Спаечный процесс
Рис. 5.9. Трансвагинальное поперечное сканирование. Спаечный процесс малого таза после надвлагалищной ампутации матки без придатков. Почти весь малый таз выполнен большим серозоцеле (1). 2-правый яичник; 3 - мышцы стенки таза; 4 - прямая кишка; 5 - реверберационный артефакт, скрывающий культю шейки матки (6); 7 -артефакт боковых лучей от передней стенки прямой кишки (объяснение в томе 1, главе I). Такое количество акустических артефактов связано с наличием большого эхонегативного образования, имеющего неправильную форму.
Рис. 5.10. Трансвагинальное косопродольное сканирование. Спаечный процесс малого таза после надвлагалищной ампутации матки с придатками. Почти весь малый таз выполнен большим серозоцеле (1) с внутренними линейными спайками (стрелки), соединяющимися друг с другом и дающими эхокартину неполной перегородки (пунктирная стрелка). Этот эффект создает иллюзию гидросальпинкса. 2 - культя шейки матки с ретенционной кистой (3); 4 - стенка таза, эхоструктура которой скрыта выраженными акустическими артефактами псевдоусиления и реверберации; 5 - выраженные акустические артефакты реверберации и боковых лучей, выполняющие больше половины изображения серозоцеле. Такое количество акустических артефактов, как и на рис. 5.9, связано с наличием большого эхонегативного образования, имеющего неправильную форму.
Л54
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.11. Трансвагинальное поперечное сканирование. Спаечный процесс малого таза после надвлагалищной ампутации матки без придатков. В малом тазу достаточно большое се-розоцеле (1), в котором заключен правый яичник с кистой желтого тела (2). Стрелка - спайка между яичником и культей шейки матки, пунктирная стрелка - реверберационный артефакт. 3 - культя шейки матки; 4 -сигмовидная кишка.
Рис. 5.12. а -трансвагинальное продольное сканирование. Спаечный процесс малого таза после надвлагалищной ампутации матки без придатков. В малом тазу серозоцеле (1), заключающее в себе яичник с кистой желтого тела (2). 3 -культя шейки матки; 4 - прямая кишка. Артефакт боковых лучей (стрелки); б -трансвагинальное поперечное сканирование. Спайка между культей шейки матки и париетальной брюшиной (стрелка).
452
V. Спаечный процесс
Рис. 5.13. а -трансвагинальное сканирование. Спаечный процесс в малом тазу после надвлагалищной ампутации матки без придатков. В малом тазу серо-зоцеле (1), заключающее в себе правый яичник с фолликулярной кистой (2). 3 - культя шейки матки. Подвешивающая связка яичника (стрелка). 4 - стенка таза; б - трансвагинальное поперечное сканирование. Энергетическая допплерография. В стенке кисты определяется кровоток (пунктирная стрелка). 1 -серозоцеле; 2 - правый яичник с фолликулярной кистой; 3 - поясничноподвздошные мышцы справа; 4 - левая стенка таза; в - допплерография, триплексный режим. Кровоток в стенке кисты яичника: Vmax 16 см/с; RI 0,57.
Л 53
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.14. а - трансвагинальный датчик с пункционной насадкой и пункционной иглой; б -пункция под ультразвуковым наведением. Стрелки - направляющие пунктирные линии, пунктирная стрелка - конец иглы.
и пр.). Между тем серозоцеле относительно небольших размеров и не представляющие неудобств для пациенток вполне могут успешно наблюдаться консервативно (с использованием динамического ультразвукового контроля) в течение долгих лет. На рис. 5.6 представлено клиническое наблюдение спаечного процесса в малом тазу с образованием грубых сосудистых спаек и серозоцеле после надвлагалищной ампутации матки без придатков. На начальном этапе наблюдения пациентке было проведено трансвагинальное дренирование содержимого серозоцеле под контролем эхографии (результаты цитологического исследования без особенностей), которое снова «наполнилось» до прежних размеров в течение года. За последующие 16 лет мониторинга (!) наблюдаемое отграниченное скопление жидкости периодически незначительно меняло свои размеры в сторону то увеличения, то уменьшения. В настоящее время консервативное ведение этой пациентки продолжается.
Вообще ультразвуковой мониторинг (с трансвагинальным дренированием под контролем эхографии при возникновении стойкого болевого синдрома) представляется нам методом выбора при серозоцеле даже весьма больших размеров. Использование специальных пункционных насадок в сочетании с длинными (не менее 35-40 см) иглами позволяет под ультразвуковым наведением (каждый ультразвуковой прибор оснащен пункционной программой) успешно проводить дренирование (рис. 5.14). Пункция и опорожнение серозоцеле «вслепую» нежелательны, поскольку высок
Л 54
V. Спаечный процесс
риск травмы мочевого пузыря и кишечника. Использование тонких игл позволяет избежать осложнений, однако без эхографического контроля легко просто не попасть иглой в нужную зону, а например, «застрять» ею в фиброзном конгломерате.
В целом, по нашим данным, ультразвуковая диагностика спаечного процесса на основании прямых ультразвуковых признаков, обладая очень высокой, приближающейся к 95-98% специфичностью, к сожалению, имеет низкую чувствительность - не более 30-35%. В связи с этим необходимо прибегать к другим, более чувствительным эхографическим критериям спаечного процесса малого таза.
Косвенные ультразвуковые признаки спаечного процесса
Спаечный процесс часто приводит к нарушению нормального расположения органов малого таза. Стойкая ретродевиация матки, и особенно ее латеральное смещение, а также фиксация яичников (чаще позади матки или у ее ребра) могут считаться косвенными признаками спаечного процесса малого таза.
Различные авторы предлагают разнообразные косвенные эхографические признаки спаечного процесса. Так, очень интересными представляются данные S. Guerriero и соавт. [8], которые считают, что наиболее информативными эхографическими критериями спаечного процесса малого таза оказались: 1) нечеткая визуализация (стертость, размытость) краев яичника - признак определялся как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более 3/4 поверхности яичника; 2) стойкая фиксация яичника рядом с маткой; 3) увеличение расстояния между яичником и датчиком свыше 11 мм, в среднем 12,8 ± 5,3 мм, сохраняющееся несмотря на абдоминальную пальпацию. В норме этот показатель составил 8,1 ± 4,0 (3-11) мм.
Использование метода логистической регрессии показало, что минимальную вероятность образования спаек (12%) имеют пациентки без факторов риска, а максимальную (93%) - пациентки с тремя факторами риска: 1) предшествующая операция на органах малого таза, 2) нечеткие контуры яичника и 3) фиксация яичника рядом с маткой при трансвагинальной эхографии [8].
Авторами предложен целый комплекс различных клинико-анамнестических и ультразвуковых критериев спаечного процесса малого таза (см. таблицу 5.1).
Более поздние исследования S. Guerriero и соавт. [9] показали, что при трансвагинальном исследовании у пациенток с эндометриоидными кистами с высокой точностью (чувствительность и специфичность 89 и 90% соответственно) удалось диагностировать спайки малого таза (критерий -фиксация по крайней мере одного из яичников рядом с маткой).
Е. Okaro и соавт. [10] описывают так называемые мягкие (soft) ультразвуковые маркеры спаечного процесса малого таза у женщин с синдромом тазовых болей: 1) ограниченная подвижность яичников и 2) локальная бо-
455
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекции
Таблица 5.1. Показатели диагностической точности клинико-анамнестических и ультразвуковых критериев спаечного процесса малого таза [8]
Л56
V. Спаечный процесс
лезненность при надавливании датчиком. Патология малого таза во время лапароскопии была обнаружена у 73% женщин с положительными «мягкими» ультразвуковыми маркерами.
К. Seow и соавт. [11] отмечают повышение уровня СА-125 (в среднем 70 Ед/мл у женщин со спаечным процессом малого таза. Сочетанное использование этого показателя с 3D трансвагинальной эхографией, по мнению авторов, позволяет диагностировать спаечный процесс малого таза с чувствительностью 90%, специфичностью 100%, положительной и отрицательной прогностической ценностью 100 и 89% соответственно.
Синдром овариальных остатков
При овариоэктомии, проводимой на фоне выраженного спаечного процесса и, следовательно, сопряженной со значительными техническими трудностями, хирургу иногда не удается убрать всю овариальную ткань. Чаще всего это происходит при оперативных вмешательствах по поводу эндометриоза или воспалительных процессов. Риск овариальных остатков особенно возрастает, если операция проводится в экстренном порядке (апоплексия, перекрут). Даже очень небольшие (несколько миллиметров) фрагменты стромы яичника с фолликулярным аппаратом в дальнейшем могут продолжать функционировать под воздействием гонадотропных гормонов. Поскольку функционирующая овариальная ткань, как правило, остается окруженной большим количеством спаек, это является, во-первых, причиной болевого синдрома, иногда очень выраженного (давление постовуляторного эксудата), а во-вторых, весьма своеобразной и нередко трудно интерпретируемой эхографической картины. Нам особенно запомнилась пациентка, у которой синдром овариальных остатков проявлялся в виде ежемесячных нестерпимых болевых приступов (эхографически каждый раз определялась киста желтого тела, окруженная массивными спайками). Пункция кисты и дренирование давали только временный эффект, со следующей овуляцией все повторялось. Релапаротомия представлялась лечащим врачам недостаточно обоснованной ввиду предполагаемых значительных технических трудностей (все тот же спаечный процесс). Ситуация разрешилась только после назначения гормональных контрацептивов, которые подавляли овуляцию, в результате чего кисты перестали образовываться.
Поданным В. Fat и соавт. [12], средний возраст пациенток с овариальными остатками составил 46 (36-55) лет. У всех пациенток в анамнезе было от 2 до 5 оперативных абдоминальных вмешательств. Синдром возник в среднем через 4 года 4 мес (от 5 мес до 12 лет) после овариоэктомии и проявлялся у всех в виде тазовых болей.
Результаты исследований A. Fleischer и соавт. [13] показали, что в 70% овариальные остатки выглядят как простые кисты, в 30% имеют внутренние множественные перегородки. В 60% в составе преимущественно кистозного овариального остатка визуализировалась овариальная ткань с артери-
Л57
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ »Курс лекций
Рис. 5.15. Синдром овариальных остатков. Спаечный процесс малого таза после надвлагалищной ампутации матки с придатками 1 год назад. Операция проводилась на фоне выраженного спаечного процесса и сопровождалась значительными техническими трудностями. В настоящее время пациентка предъявляет жалобы на ноющие боли внизу живота, которые приступообразно усилились 2 дня назад, а - трансвагинальное сканирование. В малом тазу серозоцеле (1), заключающее в себе кистозное образование (диаметр 2,7 см) с дисперсным содержимым (2) - очевидно, это овариальный остаток с геморрагической кистой. Правее определяется бесформенное образование (6x5x6 см) неоднородной эхоструктуры (3), очевидно, это гематома на фоне спаек после кровоизлияния из кисты; б - энергетическая допплерография. В стенке кисты определяется васкуляризация (стрелка). Пациентке в условиях стационара произведена пункция заднего свода влагалища, получено небольшое количество серозной жидкости с примесью крови. Ввиду отсутствия признаков внутрибрюшного кровотечения и выраженного спаечного процесса принято решение о консервативном лечении. Выписана через 2 нед в удовлетворительном состоянии. Через 2 мес при эхографии -гематома справа уменьшилась до 2,5 х 3,2 х 4 см, кистозное образование - до 1,4 см, еще через 6 мес эхокартина уже не изменилась.
458
V. Спаечный процесс
альным и венозным кровотоком. Изредка (в 5-10%) возникало сдавление мочеточника овариальным остатком. По мнению авторов, оптимальная тактика при овариальных остатках - пункционный дренаж под контролем эхографии.
В 25-30% овариальных остатков определяются признаки эндометриоза [14]. Такая высокая частота встречаемости эндометриоза неудивительна, поскольку именно при аднексэктомии на фоне эндометриоза возникают наиболее значительные технические трудности за счет выраженного спаечного процесса, чреватые овариальными остатками. Овариальные остатки часто располагаются внутри перитонеальных инклюзионных кист [13].
Известны случаи развития опухолей из овариальных остатков. N. Dereska и соавт. [15] описывают муцинозную аденокарциному в овариальном остатке, которая возникла через 23 года после двусторонней аднексэктомии.
На рис. 5.15 представлен клинический случай синдрома овариального остатка в виде серозоцеле с эндометриоидной кистой и тромбоцитными массами после кровоизлияния в полость серозоцеле.
Представленные данные наглядно демонстрируют большое практическое значение эхографии в диагностике и лечении различных форм спаечного процесса малого таза.
Литература
1.	Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки. М.: Медицина, 1998. С. 5.
2.	Вербицкий Д.А., Леванович В.В. Современные подходы к предотвращению спаечного процесса после операций на брюшной полости // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: Мед-практика-М, 2003. С. 400-401.
3.	Buckman R.F., Woods М., Maj Sargent L. et al. A unifying pathogenetic mechanism in the etiology of intraperitoneal adhesions // J. Surg. Res. 1976. V. 20. N1. P. 1-5.
4.	Бурлев Д.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики // Проблемы репродукции. 2009. №3. С. 36-42.
5.	Luciano D.E., Roy G., Luciano A.A. Adhesion reformation after laparoscopic adhesiolysis: where, what type, and in whom they are most likely to recur//J. Minim. Inv. Gynecol. 2008. V. 15. N1. P. 44-48.
6.	Липатов В. А. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курск, 2004.
7.	Shalev J., Mashiach R., Fisch В. et al. Sonographic diagnosis of pelvic adhesions in patients after ovum pickup // J. Ultrasound Med. 2001. V. 20 (8). P. 869-875.
8.	Guerriero S., Ajossa S., Lai M.P. et al. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of pelvic adhesions// Hum. Reprod. 1997. V.12. N12. P. 2649-2653.
9.	Guerriero S., Ajossa S., Garau N. et al. Diagnosis of pelvic adhesions in patients with endometrioma: the role of transvaginal ultrasonography // FertiL SteriL 2010. V. 94 (2). P. 742-746.
Ю.Окаго E., Condous G., Khalid A. et al. The use of ultrasound-based ‘soft markers’ for the prediction of pelvic pathology in women with chronic pelvic pain—can we reduce the need for laparoscopy? // Br. J. Obstet. Gynecol. 2006. V. 113 (3). P. 2511-256.
Л59
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
11.	Seow К.М., Lin Y.H., Hsieh В.С. et al. Transvaginal three-dimensional ultrasonography combined with serum CA 125 level for the diagnosis of pelvic adhesions before laparoscopic surgery // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. V. 10 (3). P. 320-326.
12.	Fat B.C., Terzibachian J.J., Bertrand V. et al. Ovarian remnant syndrome: diagnostic difficulties and management // Gynecol. Obstet .Fertil. 2009. V. 37 (6). P. 488-494.
13.	Fleischer A.C., Tait D., Mayo J. et al. Sonographic features of ovarian remnants // J. Ultrasound Med. 1998. V. 17 (9). P. 551-555.
14.	Kho R.M., Magrina J.F., Magtibay P.M. Pathologic findings and outcomes of a minimally invasive approach to ovarian remnant syndrome // Fertil. Steril. 2007. V. 87 (5). P. 1005-1009.
15.	Dereska N.H., Cornelia J., Hibner M., Magrina J.F. Mucinous adenocarcinoma in an ovarian remnant // Int. J. Gynecol. Cancer. 2004. V. 14 (4). P. 683-686.
VI
Внематочная беременность
Введение • Распространенность, факторы риска, классификация и клиническая картина внематочной беременности • О биохимических маркерах внематочной беременности • Правила и принципы, повышающие точность ультразвуковой диагностики внематочной беременности • Ультразвуковые признаки внематочной беременности • Ультразвуковые критерии ургентности при внематочной беременности • Допплерография при внематочной беременности • Редкие формы внематочной беременности •Дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности • Консервативная тактика при внематочной беременности • Литература
Введение
Еще каких-то тридцать лет назад дооперационная диагностика внематочной беременности (ВБ) опиралась почти исключительно на клинические данные в сочетании с далеко не совершенными лабораторными методами. Ввиду стертости клинической картины на ранних этапах заболевания диагноз нередко становился очевидным уже только при угрожающем для жизни женщины состоянии. По данным Breen и соавт., в 70-е годы прошлого столетия половина пациенток с ВБ оказывалась на операционном столе в состоянии геморрагического шока (приводится по [1]).
Внедрение чувствительных лабораторных тестов, а главное, высокоразрешающей транвагинальной эхографии радикально изменило ситуацию. Совершенно естественной стала диагностика развивающейся эктопической беременности, а при прерванной ВБ в большинстве случаев удается поставить диагноз на этапе отсутствующего либо только начинающегося внутреннего кровотечения. Высокая чувствительность и специфичность применяемых в настоящее время диагностических пособий позволяют врачам-гинекологам даже вводить определенный элемент плановости в тактику ведения таких больных. В самом деле, выявление, например, развивающейся ВБ малого срока позволяет не только избежать экстренной операции, но и запланировать на следующее утро органосохраняющее вмешательство силами специально подготовленной операционной бригады.
Ранняя ультразвуковая диагностика ВБ позволяет обратиться к альтернативной тактике ведения ВБ, а именно, к химиотерапии метотрексатом (в настоящее время широко распространенной в некоторых странах).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ « Курс лекций
Распространенность, факторы риска, классификация и клиническая картина внематочной беременности
Распространенность ВБ
Примерно каждая 50-я беременность оказывается эктопической [2]. В развивающихся государствах каждый 10-й случай смерти от осложненной беременности - результат внематочной локализации плодного яйца [1]. В развитых странах ситуация не менее тревожна. Так, в США эктопическая беременность - главная причина женской смертности среди осложнений I триместра [1]. Столь широкая распространенность ВБ обусловлена следующим: 1) повысилась эффективность лечения сальпингитов, что привело к увеличению количества маточных труб, проходимых для сперматозоидов, но не для зиготы; 2) распространенность оперативного восстановления проходимости труб (пластика), что также нередко приводит только к «частичной» проходимости последних; 3) большое число индукций овуляции и прочих репродуктивных пособий.
Факторы риска ВБ
Факторы, повышающие риск ВБ, многообразны. Исходя из степени риска, их можно разделить на три группы (табл. 6.1).
Классификация ВБ
Классификация по локализации (рис. 6.1)
Трубная - 95-98%:
ампулярная - 80-90%;
истмическая - 10-15%;
Исгмическая
Рис. 6.1. Классификация ВБ по локализации (приводится по [1] с изменениями).
Л62
VI. Внематочная беременность
интерстициальная (интрамуральная) - 2-4%.
2.	Яичниковая - 0,5-1,0%.
3.	Брюшная - 0,5%:
первичная (на брыжейке кишечника);
вторичная (после трубного аборта).
4.	В рудиментарном роге матки - 0,5%.
5.	Шеечная - 0,3%.
6.	Сочетание внематочной и маточной беременности - 0,01% (после ЭКО 1:100).
Таблица 6.1. Факторы риска ВБ (приводится по [1] с изменениями)
Фактор риска	Отношение
	шансов
Высокий риск	
Оперативное вмешательство на маточных трубах	20
Предшествующая ВБ	8-10
ВМК (вне зависимости от продолжительности использования)	4-45
Тяжелое (стационарное)воспаление гениталий	5
Умеренный риск	
Два и более «амбулаторных» обострения воспаления	2-4
гениталий (даже субклинический хламидиоз может приводить к дисфункции мерцательного эпителия маточных труб, неспособности его обеспечить транспорт бластоцисты в полость матки) Осложненный аборт	2-6
Бесплодие	2-20
Многочисленные сексуальные партнеры	2-4
Незначительный риск	
Осложненные роды, кесарево сечение	2-3
Эндокринные расстройства	2-3
Эндометриоз	2-3
Курение (вызывает дисфункцию мерцательного эпителия труб)	2-3
Индукция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)	2-3
Внутриматочные вмешательства	2-3
Тяжелый аппендицит, перитонит, абдоминальные	1-3
оперативные вмешательства Инфантилизм, врожденные аномалии матки и труб	1-2
Влагалищные спринцевания	1-3
Раннее начало половой жизни (до 18 лет)	1-2
463
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Варианты течения ВБ
1.	Развивающаяся.
2.	Прерванная:
по типу трубного аборта;
по типу разрыва трубы.
3.	Неразвивающаяся.
Клиническая картина ВБ
Подробное описание вариантов клинической картины ВБ можно найти в большом количестве специализированых руководств [1-3]. Отметим основные клинические особенности, заставляющие заподозрить ВБ:
•	Субъективные признаки беременности малого срока - тошнота, нагру-бание молочных желез и пр. (отмечаются не во всех случаях ВБ).
•	Менструальная дисфункция: задержка либо необычность пришедшей в срок менструации (часто в виде мажущих выделений, продолжающихся 1-2 нед).
•	Незначительное повышение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (60-500 мМЕ/мл), показатель может практически не меняться в течение нескольких дней (при нормальном развитии беременности он повышается ежедневно в геометрической прогрессии).
•	Боли в абдоминально-подвздошной области.
•	Пальпируемое образование в области придатков.
•	При трубном выкидыше или разрыве маточной трубы - клиническая картина острого живота и внутрибрюшного кровотечения.
Обратим внимание на то, что так называемая классическая клиническая триада ВБ (дисфункциональные кровянистые выделения, боль, пальпируемое образование в придатках) встречается менее чем в 45% наблюдений [1]. Очень уместно привести здесь мнение клиницистов, называющих клиническую картину ВБ «большим маскарадом» [4]. Иногда больные со стертой симптоматикой после стационарного наблюдения выписываются с отрицательными результатами исследования и через несколько дней вновь поступают с внутрибрюшным кровотечением. Один из наиболее удручающих примеров: пациентка 8 дней обследовалась в районной больнице и с диагнозом: рак яичника, тяжелый асцит была переведена в центральную клинику. При лапароскопии: ВБ, разрыв трубы, 2,5 л крови в брюшной полости.
Таким образом, любые нерегулярные кровотечения и тазовые боли у женщины детородного возраста являются поводом заподозрить ВБ.
О биохимических маркерах внематочной беременности
Современная диагностика ВБ держится на «трех китах»: 1) клиникоанамнестические проявления; 2) биохимические маркеры; 3) ультразвуковое исследование. Успехи современной лабораторной диагностики позво
464
VI. Внематочная беременность
ляют подробнее остановиться на ее возможностях в этой области. Помимо повсеместно используемого ХГЧ, в последние годы стали предлагаться новые биохимические маркеры, по мнению авторов [5], позволяющие существенно повысить точность выявления ВБ. Основные из них представлены в табл. 6.2.
В табл. 6.3 приведены показатели диагностической значимости различных биохимических маркеров ВБ.
Нельзя не признать, что 100% показатели чувствительности и специфичности активинов и ингибинов [5] вызывают не только закономерный большой интерес, но и определенное недоверие. Впрочем, несомненна целесообразность поверки практикой этих данных. Отметим, что практическое использование многих приведенных в табл. 6.2 и 6.3 маркеров ограничивается их малой доступностью, а также высокой стоимостью.
Следует отметить, что отрицательный результат р-ХГЧ позволяет практически исключить ВБ. Аптечный тест на беременность малоинформативен, но его тоже можно использовать до получения результатов р-ХГЧ.
Таблица 6.2. Биохимические маркеры ВБ (приводится по [5] с изменениями)
Маркер	Характеристика
hCG	ХГЧ. Хорионический гонадотропин человека.
(human chorionic	Широко используется. Главный недостаток -
gonadotropin)	низкая специфичность
Pg (progesterone)	Прогестерон. Высокая чувствительность. Низкая специфичность
SCK	Сывороточная креатинкиназа. Энзим - показатель
(serum creatine	повреждения мышечных клеток сердца
kinase)	и скелетных мышц. Основные показания: диагностика инфаркта миокарда, онкологические заболевания (более специфичный аналог: тропонин)
CA-125	Антиген карциномы. Низкоспецифичный
(carcinoma antigen 125)	онкомаркер эпителиального рака яичника
Activin A	Активин - гормон семейства трансформирующего фактора роста. Синтезируется трофобластом. Может использоваться как предиктор преэклампсии, преждевременных родов
Inhibin A	Ингибин. Синтезируется фолликулами и плацентой
VEGF	Фактор роста эндотелия сосудов.
(vascular endothelial	Играет важнейшую роль в запуске и поддержке
growth factor)	ангиогенеза
PAPP-A	Ассоциированный с беременностью
(pregnancy-associated	плазменный протеин А. Вырабатывается
plasma protein A)	син цитиотрофобластом
Н65
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
466
VI. Внематочная беременность
Правила и принципы, повышающие точность ультразвуковой диагностики внематочной беременности
Диагностическая значимость эхографии при ВБ
Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая и, как правило, не превышает 25-30% [1-2]. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию: так, по данным Н. Норр и соавт. [6], обследовавших 184 пациентки с подозрением на ВБ (у 103 диагноз подтвердился), чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов трансвагинальной эхографии при диагностике ВБ составили 96, 88, 89, 95% соответственно. J.C. Stein и соавт. [7] в 2010 г. провели метаанализ 576 публикаций о результатах ультразвукового исследования у 2057 пациенток с подозрением на ВБ. Диагноз подтвержден у 152 (7,5%). Объединенные чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата составили 96,6 и 99,6% соответственно.
Важно подчеркнуть, что ультразвуковой диагноз ВБ далеко не всегда удается поставить при первичном обследовании больной. В 5-18% это удается сделать только при повторных ультразвуковых исследованиях [1].
Оптимальная методика ультразвуковой диагностики ВБ
Всегда следует начинать с трансабдоминальной эхографии. Сначала необходимо обследовать органы брюшной полости, а только затем «спуститься» в малый таз. Главная задача здесь - поиск свободной жидкости, которая может быть обнаружена не только в нижних отделах брюшной полости или боковых каналах, но также под печенью, в воротах селезенки и даже поддиафрагмально (в этом случае у больной может наблюдаться френи-кус-симптом). Важное значение имеет и дифференциально-диагностический поиск - исключение перекрута высокорасположенных овариальных образований и прочих ургентных ситуаций.
Только после тщательного обследования брюшной полости можно перейти к трансвагинальному доступу. Нередко при этом полезно использовать инструментально-мануальное исследование, когда свободная рука пальпирует брюшную стенку (рис. 6.2). Золотое правило обследования: если при трансвагинальном исследовании ВБ не обнаружена, а сомнения остаются, следует повторить трансабдоминальную эхографию.
Н67
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.2. Инструментально-мануальное исследование. Свободная рука пальпирует переднюю брюшную стенку над лонным сочленением.
Физические аспекты трансвагинального исследования при диагностике ВБ
Поскольку эхогенность плодовместилища часто мало отличается от эхогенности окружающих тканей, ультразвуковое изображение ВБ часто бывает очень нечетким. Поэтому первостепенное значение здесь приобретает разрешающая способность В-режима, который в этом случае должен суметь различить минимальные различия оттенков серой шкалы. Следовательно нам следует сделать все возможное для оптимизации серошкального изображения:
Мультичастотность. Важное правило: использовать все частоты трансвагинального датчика, поскольку различия в эхогенности ВБ и окружающих структур могут особенно наглядно проявиться только на какой-то определенной частоте.
Zoom. После обнаружения подозрительного участка в стандартном масштабе зона интереса должна быть увеличена настолько, чтобы она занимала не менее чем примерно 3/4 экрана.
Gain. Начав со средних значений усиления, затем следует постепенно понижать его до минимума, а потом снова медленно повысить до «ярко-серого». При необходимости этот прием следует повторить несколько раз.
Тканевая гармоника. Включение этого режима редко помогает при трансвагинальном доступе, однако в некоторых случаях может оказаться полезным (ожирение, относительно большое расстояние от датчика до зоны интереса).
Динамический диапазон. Увеличение значения этого режима помогает различить большее количество оттенков серой шкалы. Вместе с тем слишком большие значения динамического диапазона могут привести к размытости изображения.
Редукция спекл-шума. В большинстве случаев включение режима делает эхокартину более «ясной».
468
VI. Внематочная беременность
СоноКТ, компаунд, раскачивание луча: эти методики тоже могут помочь в улучшении качества визуализации.
Принципы успешного выявления ВБ
Необходимо добиться уверенной визуализации обоих яичников. В одном из яичников обязательно будет определяться желтое тело (в большинстве случаев на стороне ВБ, но в 15-20% с другой стороны). Отсутствие желтого тела позволяет исключить ВБ. Отметим, что уверенно определить наличие или отсутствие желтого тела удается не всегда. Поэтому давать заключение об отсутствии желтого тела следует только при полной уверенности в этом (когда удается четко визуализировать все отделы яичников). Эхоструктура может быть и типично геморрагической, и кистозной, что более характерно для гравидарного желтого тела - этот вариант чаще встречается в относительно больших сроках ВБ (рис. 6.3).
Поскольку в 80-90% ВБ ампулярная, то она и располагается обычно рядом с яичником. Следовательно, именно он - главный ориентир для поиска ВБ. Поиск ВБ начинается рядом с яичником, только затем зона обследования постепенно расширяется вплоть до границ таза (рис. 6.4).
Ультразвуковые признаки внематочной беременности
Ультразвуковые признаки ВБ можно разделить на две группы. В первую очередь - это варианты изображения самой ВБ, иначе говоря, прямые ультразвуковые признаки. К сожалению, как уже отмечалось выше, при первичном обследовании не всегда удается визуализировать саму ВБ. В этом случае необходимо оценить наличие косвенных маркеров ВБ, позволяющих включить пациентку в группу повышенного риска ВБ для последующего мониторинга.
Косвенные ультразвуковые признаки ВБ
• Отсутствие маточной беременности на фоне описанных выше клинических проявлений. Наличие беременности в полости матки позволяет почти
Рис. 6.3. Варианты ультразвукового изображения желтого тела при ВБ. а - солидный тип эхоструктуры желтого тела. 1 - желтое тело; 2 - ВБ; 3- петли тонкой кишки.
Л 69
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.3 (окончание).
б - преимущественно кистозный тип эхоструктуры желтого тела. ВБ находится с другой стороны. 1 - желтое тело; стрелка - интенсивная васкуляризация по периферии желтого тела в режиме цветовой допплерографии; в - кистозный тип эхоструктуры желтого тела. 1 - желтое тело; 2 -ВБ: определяется признак эхогенного кольца вокруг эхонегативного содержимого с внутренним тонкостенным эхогенным кольцом (желточный мешок).
Рис. 6.4. Методика ультразвукового исследования придатков при поиске ВБ. Главный ориентир для поиска - яичник (1). Поиск начинается вокруг него, а затем постепенно расширяется (круговые стрелки) вплоть до границ таза.
л 70
VI. Внематочная беременность
наверняка исключить эктопическую. При этом не стоит забывать о том, что сочетание маточной и внематочной беременности встречается примерно в 0,01%, а после ЭКО почти в 1% случаев.
•	Незначительное увеличение матки (до 5 нед) встречается примерно у половины больных.
•	Гравидарная гиперплазия эндометрия (децидуальная реакция) до 12-20 мм за счет прогестероновой стимуляции также наблюдается примерно в 50-60% ВБ.
•	Ложное плодное яйцо. Незначительное скопление жидкости в полости матки также за счет децидуальной реакции наблюдается примерно у 1/з пациенток с ВБ. Признак был впервые описан D. Nyberg и соавт. в 1983 г. [8].
Варианты децидуальной реакции
Ультразвуковое изображение полости матки при ВБ варьирует, при этом можно выделить четыре варианта эхокартины: 1) утолщение эндометрия (рис. 6.5, а); 2) ложное плодное яйцо, обычно в сочетании с первым вариантом (рис. 6.5, в, рис. 6.6); 3) гематометра (рис. 6.5, г); 4) тонкое М-эхо (рис. 6.5, д, е). Этот вариант обычно наблюдается после кюретажа, проведенного с лечебно-диагностической целью, однако бывают случаи такой эхокартины и без предшествующего инструментального вмешательства, часто после выхода из полости матки так называемого децидуального слепка полости матки (рис. 6.5, ж).
Дифференциальная диагностика истинного
и ложного плодного яйца
На ранних сроках беременности дифференциация истинного и ложного плодного яйца может быть затруднена. Принципы их дифференциальной диагностики представлены в табл. 6.4, а также на рис. 6.6.
Рис. 6.5. Варианты децидуальной реакции при ВБ. Утолщение и неравномерное повышение эхогенности эндометрия, а - матка в положении anteflexiover-sio. Эндометрий между стрелками.
17Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.5 (продолжение), б - матка отклонена кзади. Эндометрий между стрелками (корректное измерение толщины эндометрия затруднено из-за положения матки, хотя очевидно, что эндометрий утолщен). 1 - миоматозный узел, в -утолщение и неравномерное повышение эхогенности эндометрия. Ложное плодное яйцо Эндометрий между стрелками. Ложное плодное яйцо (черная стрелка); г - варианты децидуальной реакции при ВБ. Гематометра (между стрелками).
Н72
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.5 [окончание).
д, е - тонкий эндометрий. Отсутствие расширения полости матки, д - после лечебно-диагностического выскабливания полости матки. Стрелка - полость матки; е - выскабливание не проводилось. Имела место обильная менструально-подобная реакция. Стрелка - полость матки; ж - децидуальная реакция эндометрия в сочетании с гематометрой. Хорошо видна отслойка эндометрия от стенок матки с формированием «децидуального слепка». Отслоившийся от стенок матки децидуально-измененный эндометрий (стрелка), в последующем вышедший в виде «слепка». Эхонегативное содержимое между стенкой полости матки и слепком (пунктирные стрелки)
'173
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 6.4. Дифференциально-диагностические признаки истинного и ложного плодного яйца
Признак	Истинное плодное яйцо	Ложное плодное яйцо
Положение в полости матки Форма Эхогенное хориальное кольцо Интенсивная васкуляризация по периферии	И нтрадецидуал ьное (в толще одного из листков гравидарно утолщенного эндометрия) Правильная Есть Есть	Междецидуальное (локальное скопление жидкости в полости матки, т.е. между листками эндометрия) Неправильная Нет Нет
Рис. 6.6. Дифференциальная диагностика истинного и ложного плодного яйца на примере маточной беременности 5 нед с незначительным скоплением жидкости в полости матки (ложным плодным яйцом), а -В-режим. 1 - передний листок децидуально измененного эндометрия; 2 - в его толще расположено истинное плодное яйцо с эффектом двойного ободка (3); 4 -задний листок децидуально измененного эндометрия; 5 - ложное плодное яйцо, представляющее собой отграниченное скопление жидкости в полости матки, т.е. между листками эндометрия; б - цветовая допплерография. Стрелки - гиперваскуляризация по периферии плодного яйца (1); пунктирные стрелки - базальные сосуды миометрия. По периферии ложного плодного яйца (2) кровоток не определяется.
Л 74
VI. Внематочная беременность
Прямые ультразвуковые признаки ВБ
Предложенная еще 20 лет назад В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным классификация вариантов ультразвукового изображения ВБ по-прежнему сохраняет не только историческое, но и практическое значение [9]. Авторы выделяют три группы признаков ВБ: 1) абсолютные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 100%): эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В сомнительных случаях целесообразно оценить частоту сердцебиения - у эмбриона она будет больше, чем у женщины; 2) вероятные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 80-90%): вне матки ан- или гипоэхогенное образование с эхопозитивным ободком, свободная жидкость в дугласовом пространстве, а также в верхнебоковых отделах живота, содержащая рассеянные эхогенные включения, либо сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием, имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру; 3) возможные (сомнительные) эхографические признаки ВБ (точность 20-40%): в области придатков дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами, эхонегативное содержимое в дугласовом пространстве.
S. Kupesic и A. Kurjak [10] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная «пустая» матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдо-плодное яйцо в полости матки (в 10-20%); желтое тело в яичнике на стороне ВБ; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.
Систематизируя данные литературы, а также результаты собственного опыта работы, выделим следующие основные варианты ультразвукового изображения ВБ, перечисляя их в порядке хронологического появления, отражающего такие этапы существования ВБ, как развитие, нарушение целостности стенки трубы, кровотечение:
1.	Признак дополнительного мелкого округлого солидного образования придатков (рис. 6.7). Признак определяется на ранних сроках ВБ и обычно предшествует всем признакам, приведенным ниже. Появляется вследствие локального утолщения стенки трубы за счет трофобласта. Обычно наблюдаемое образование имеет небольшие размеры (часто не более 10 мм), среднюю или повышенную эхогенность, относительно однородную эхоструктуру. Наблюдаемая эхокартина при этом часто представляется сомнительной. В результате обычно назначаемого динамического наблюдения в течение 5-10 дней появляются признаки 2-4.
2.	Признак развивающейся ВБ. Вне матки визуализируется плодное яйцо с живым эмбрионом и неэмбриональными структурами - желточным мешком и амниотической оболочкой (рис. 6.8-6.12). Специфичность и по-
Л75
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.7. Признак дополнительного мелкого округлого солидного образования придатков, а: 1 - яичник; 2 -ВБ; 3 - тонкая кишка (ее такое изолированное изображение рядом с яичником может быть причиной ложноположительного диагноза ВБ); 4 - матка; б: 1 - яичник; 2 - ВБ; в: 1 - яичник с кистозным желтым телом; 2 - ВБ; 3 - тонкая кишка.
л 76
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.7 (окончание).
г: 1 - яичник; 2 - ВБ; 3 - варикозно расширенные вены малого таза, затрудняющие визуализацию ВБ.
ложительная прогностическая ценность признака приближаются к 100%. К сожалению, чувствительность критерия не превышает 20-25%. Причина этого объективна: 75-80% пациенток приходят на прием к врачу с уже погибшей беременностью. Следовательно, нам необходимо уделить максимальное внимание другим эхографическим признакам.
3.	Признак эхогенного трубного кольца вокруг эхонегативного содержимого (рис. 6.13). Диаметр такого кольца обычно колеблется в пределах 1-3 см. Признак высоконадежен (специфичность 85-90%, чувствительность 80%), а при визуализации внутри кольца желточного мешка и/или погибшего эмбриона специфичность и чувствительность повышаются до 98-100%. Отметим, что эхогенность трубного кольца может быть различной - высокой, средней и низкой (рис. 6.14).
4.	Признак дополнительного некистозного «сложного» образования придатков (рис. 6.15,6.16). Появляется за счет гемоимбибиции и растягивания маточной трубы (прогностическая ценность положительного результата 90%). Можно выделить различные типы этого признака: а) с дифференциацией маточной трубы и яичника, содержащего или не содержащего желтое тело. В свою очередь труба может выглядить интактной (кроме участка ВБ), хорошо визуализируясь на фоне жидкости в малом тазу, либо измененной по типу гематосальпинкса (рис. 6.17); б) без дифференцирования придатков за счет формирования позадиматочной гематомы (см. рис. 6.24, 6.25).
5.	Жидкость в малом тазу (определяется в 40-80% случаев). Важный, но косвенный признак, играет основную роль уже на этапе оценки выраженности внутреннего кровотечения. Достаточно часто удается определить наличие эхогенной взвеси в этой жидкости (рис. 6.18).
6.	Нормальная эхокартина органов малого таза встречается у 10-30% пациенток с ВБ при первичном обследовании. Очевидно, что эта «нормальность» визуализируется «до поры», пока не проявятся описанные выше признаки. Вместе с тем хорошо известны случаи самостоятельно разрешившейся ВБ, следы которой обнаруживаются в малом тазу при выполненной в последующем плановой лапароскопии [11].
И 7 7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.8. Развивающаяся ВБ 6-7 нед. Стрелки - эхогенный хорион (признак эхогенного кольца); пунктирная стрелка - эмбрион (в режиме реального времени визуально определяется сердцебиение, при сомнении можно определить его частоту в М-режи-ме, она будет отличаться от частоты сердцебиения матери). 1 - яичник с кистозным желтым телом (2).
Рис. 6.9. Развивающаяся ВБ 6 нед. 1 -хорион повышенной эхогенности; 2 -эмбрион; 3 - амниотическая оболочка; 4 - желточный мешок; 5 - яичник с желтым телом (6).
л 78
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.11. Развивающаяся ВБ 6 нед. а - В-режим. 1 -хорион средней эхогенности; 2 - эмбрион; 3 - желточный мешок; 4 - яичник; б -цветовая допплерография; гемодинамика эмбриона (стрелка); васкуляризация по периферии хориона (пунктирная стрелка). 1 -кровоток в подвздошных сосудах.
Л 79
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.12. Развивающаяся ВБ 7-8 нед. а - В-режим. 1 - хорион повышенной эхогенности; 2 - эмбрион; 3 - матка; б - цветовая допплерография; гемодинамика эмбриона (стрелка); васкуляризация по периферии хориона (пунктирные стрелки). 1 - яичник с кистозным желтым телом; 2 - васкуляризация по периферии желтого тела.
Рис. 6.13. Признак эхогенного трубного кольца. В красном контуре эхогенное кольцо очень небольших размеров (максимальный диаметр по наружному контуру 7 мм). В желтом контуре яичник, в белом контуре матка.
Н80
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.14. Признак эхогенного трубного кольца вокруг эхонегативного содержимого. На эхограммах (а-д) представлены различные варианты размеров и эхогенности трубного кольца. При этом во всех случаях эхогенность трубного кольца больше эхогенности паренхимы яичника, стенки желтого тела. Эхогенное кольцо между стрелками. 1 - яичник; 2 - желтое тело; 3 - матка; 4 - подвздошные сосуды.
48Н
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.14 (окончание).
Рис. 6.15. Солидный и смешанный тип эхоструктуры ВБ. Признак эхогенного кольца может выглядеть частично сохраненным, однако за счет того, что ВБ прервана, определяются признаки деформации эхогенного кольца (пунктирная стрелка), геморрагической имбибиции и отека маточной трубы в области пло-довместилища, появления незначительного количества жидкости в малом тазу. ВБ с деформированным кольцом и окружающими имбибированными тканями в стрелках. 1 - матка; 2 -яичник.
Л 82
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.15 (окончание).
Л 83
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.16. Образование имеет неправильную овальную форму, преимущественно среднюю эхогенность (между стрелками). 1 - яичник.
Рис. 6.17. Гематосальпинкс при ВБ. а: 1 - ВБ; гематосальпинкс (стрелки); б: 1 - ВБ; гемато-сальпинкс (стрелки); 2 - кишечник.
Л 84
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.18. Свободная жидкость в малом тазу при ВБ. Признак эхогенной взвеси. 1 - матка; 2 - жидкость в маточно-прямокишечном пространстве. Организованный сгусток крови (стрелка), очевидно, осевший на спайке; 3 - жидкость с эхогенной мелкодисперсной взвесью в пузырно-маточном пространстве; 4 - кишечник.
Дифференцирование желтого тела и ВБ
В 80-90% случаев ВБ является ампулярной и располагается рядом с яичником, нередко интимно примыкая к нему. Между тем эксцентрично расположенное желтое тело не всегда легко отличить от эхогенного трубного кольца. Существует несколько способов, помогающих более уверенно дифференцировать эти две структуры [2]:
•	Оптимизация сканирования для четкого выявления признака эхогенного трубного кольца с живым эмбрионом и внеэмбриональными структурами (см. рис. 6.8-6.12).
•	Сравнение эхогенности: эхогенность трубного кольца, как правило (почти в 90% случаев), больше эхогенности и паренхимы яичника, и стенки желтого тела (см. рис. 6.14) [2].
•	Признак смещения ВБ (впервые описан М.С. Апарциным и соавт., приводится по [12]): с помощью трансвагинального датчика производится бережное надавливание на зону интереса с целью «отделить друг от друга» яичник и ВБ. В большинстве случаев ВБ отчетливо смещается относительно яичника (рис. 6.19, 6.20). Целесообразно проводить эту манипуляцию в сочетании с пальпацией передней брюшной стенки свободной рукой.
Л 85
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.19. Признак смещения, а - ВБ (1) тесно примыкает к яичнику (2). Место касания отмечено точкой; б - после надавливания датчикам яичник (2) и ВБ (1) расходятся. Пунктиром показано расстояние, на которое они отдалились.
186
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.20. Признак смещения, а - ВБ (1) тесно примыкает к яичнику (2) с желтым телом (стрелки). Место касания отмечено точкой; б - после надавливания датчикам яичник (2) и ВБ (1) смещаются относительно друг друга. Место касания отмечено точкой.
187
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Ультразвуковые критерии ургентности при внематочной беременности
Как уже отмечалось выше, ранняя диагностика ВБ с использованием высокоразрешающей эхографии в сочетании с современными лабораторными тестами стала позволять рассматривать это диагноз не как однозначно ургентный, а нередко допускающий разработку относительно планового лечения в диапазоне от нескольких часов до нескольких дней с момента выявления заболевания. Более того, при определенных условиях стала возможной консервативная тактика при ВБ.
Возможно выделить три степени ургентности ВБ с соответственно различной тактикой.
1	- развивающаяся ВБ (вариант 1-2 ультразвукового изображения ВБ). Чаще всего это асимптомное состояние. Допустимо плановое оперативное лечение в пределах 1-3 дней, а с точки зрения некоторых авторов, и консервативная тактика с использованием метотрексата (см. рис. 6.8-6.12).
2	- прерванная ВБ без внутрибрюшного кровотечения (вариант 3, реже вариант 4 ультразвукового изображения ВБ). При этом в малом тазу не определяется свободная жидкость либо ее количество незначительно -< 20-30 см3 (рис. 6.21).
3	- прерванная ВБ с внутрибрюшным кровотечением (вариант 4 ультразвукового изображения ВБ) (рис. 6.22-6.25). При этом в малом тазу всегда определяется свободная жидкость (карман > 30 см3). Жидкость может определяться также в любых отделах брюшной полости, ее следует искать от боковых каналов до поддиафрагмальных областей.
Следует попытаться оценить количество свободной жидкости, рассчитав объем всех видимых карманов. Определенное значение имеет «эхогенная взвесь», однако иногда ее не видно и при гемоперитонеуме и, наоборот, «видно» за счет ревербераций (см. том 1, стр. 28-34).
Рис. 6.21. Прерванная ВБ с незначительным кровотечением. а - поперечное трансвагинальное сканирование. 1 - ВБ слева; незначительное скопление жидкости в области левых придатков (стрелка); 2 - петли кишечника. На снимке их легко принять за трубу, однако во время исследования наблюдалась их перистальтика; 3 - матка; 4 - правый яичник с кистозным желтым телом.
488
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.21 (окончание).
б: 1 - яичник с желтым телом; 2 - ВБ; участок визуально не измененной маточной трубы (стрелки); 3 -небольшое скопление жидкости в малом тазу, г 1 - ВБ; участок визуально не измененной маточной трубы (стрелки); 2 - небольшое скопление жидкости в малом тазу; г: 1 - ВБ; 2 - яичник с желтым телом; 3 - кишечник; 4 - незначительное скопление жидкости в малом тазу.
189
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.22. Прерванная ВБ с кровотечением в брюшную полость, а: 1 - яичник с кистозным желтым телом; 2 - ВБ; 3 - фрагмент визуально не измененной трубы; 4 - ампулярный конец трубы; 5 - жидкость в малом тазу; б: 1 - яичник; 2 - ВБ; 3 - ампулярный конец трубы; 4 - жидкость в малом тазу; в: 1 - яичник; 2 - фрагмент визуально не измененной трубы; 3 - гемато-сапьпинкс; 4 - ампулярный конец трубы; 5 - жидкость в малом тазу; 6 -кишечник.
190
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.22 (окончание).
г - трудно дифференцируемые геморрагические массы в малом тазу (1) на фоне большого количества свободной жидкости с эхогенной взвесью (2).
Рис. 6.23. Прерванная ВБ 7-8 нед с выраженным кровотечением в брюшную полость. Поперечное сканирование малого таза. 1 - ВБ с погибшим эмбрионом (между стрелками); 2 -яичник с кистозным желтым телом; 3 - матка; 4 - жидкость в малом тазу; 5 - кишечник; 6 -подвздошные сосуды.
49'1
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.24. Прерванная ВБ на фоне СПИДа. У молодой женщины наблюдается эхо-картина выраженного внут-рибрюшного кровотечения на фоне стертой клинической картины: жалобы на незначительные боли внизу живота и общую слабость. Пациентка считала, что слабость является побочным эффектом антиретровирусной терапии и длительное время не обращалась к гинекологу (к тому же пациентка, будучи героиновой наркоманкой, продолжала принимать наркотики), а - продольное сканирование. 1 -организованная гематома; 2 - свободная жидкость в малом тазу; 3 - матка; б -поперечное сканирование. 1 - правый яичник с кистозным желтым телом. ВБ между стрелками; 2 - левый яичник; 3 - свободная жидкость; 4 - гематосальпинкс; 5 - матка; в - косопоперечное сканирование. Стрелками отмечен конглометрат, состоящий из трудно дифференцируемых ВБ, гема-тосальпинкса, яичника.
492
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.25. Прерванная ВБ с кровотечением в брюшную полость. Достаточно старая позадиматочная гематома (2-3 нед). 1- матка; 2 - жидкость в малом тазу. Позадиматочная гематома (в стрелках).
Допплерография при внематочной беременности
В последние годы начались попытки использования трансвагинальной допплерографии для диагностики ВБ. Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что допплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока.
Вместе с тем ряд авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом [8]. Наш опыт работы показывает, что практически во всех случаях прерванной ВБ кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями RL В случаях развивающейся ВБ нам всегда удавалось получить выразительные допплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона (рис. 6.26), однако во всех этих случаях и В-изображение уже оказывалось достаточно информативным. Таким образом, мы также считаем, что основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография.
Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов допплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация желтого тела в яичнике на стороне ВБ, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (см. раздел выше) [13].
193
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.26. Допплерография при ВБ. а -ВБ малого срока. Признак эхогенного кольца (пунктирная стрелка). Хориальный кровоток(стрелки); б-г - прерванная ВБ 7-8 нед. 1 -ВБ с погибшим эмбрионом; б: 2 - жидкость в малом тазу; в - определяется васкуляризация хориона (2), а также миометрия (3). Гемодинамика эмбриона не определяется.
494
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.26 (окончание).
г - определяется васкуляризация хориона (2), а также маточных вен (3). Гемодинамика эмбриона не определяется. 4 - яичник с кистозным желтым телом.
Редкие формы внематочной беременности
К редким формам ВБ относятся случаи ее локализации не в ампуляр-ном/истмическом отделе трубы. Встречаясь не более чем в 5%, они заслуживают особого внимания ввиду особых трудностей диагностики и часто неблагоприятного исхода для больной.
Интерстициальная ВБ
Данная форма ВБ очень опасна по следующим причинам: располагаясь в интерстициальном отделе трубы, плодное яйцо окружено не собственно стенкой трубы, а миометрием. Часто до разрыва ВБ никак не «выдает» себя, за исключением клинических проявлений «нормальной» беременности. Разрыв наступает после прорастания миометрия плацентарной тканью. Таким образом, эта форма представляет едва ли не максимальный риск смертности в связи с развитием стремительного профузного кровотечения за счет разрыва уже не трубы, а собственно маточного угла. В связи со сказанным роль эхографии для своевременной диагностики интерстициальной ВБ представляется особенно важной.
Отметим ультразвуковые особенности визуализации данной формы ВБ (рис. 6.27):
•	ВБ расположена «эксцентрично» по отношению к М-эхо, иногда виден эхогенный «интерстициальный тяж» между ВБ и эндометрием [14];
•	латеральнее ВБ миометрий истончен или не виден.
Дифференциальная диагностика интерстициальной ВБ (при ее проведении может помочь ЗО-эхография, реконструирующая фронтальный срез полости матки):
•	маточная беременность в одном из рогов двурогой матки;
•	маточная беременность в перегородчатой матке;
•	локализация нормальной беременности в одном из маточных углов на ранних сроках.
195
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.27. Редкие формы ВБ. Интерстициальная беременность. а - поперечное сканирование. 1 - ВБ; 2 -эндометрий; 3 - миометрий; б - поперечное сканирование. Беременность (1) в рудиментарном роге (между стрелками). 2 - миометрий; 3 - эндометрий.
Брюшная беременность
Как верно отмечает А.Е. Волков [15], «визуализация плода после 14нед гестации, расположенного вне полости матки, вообще не представляет реальной трудности». Однако добавим, что небрежное обследование может привести к ложному диагнозу «маточная беременность» с катастрофическими для всех последствиями. При эхографии плода нужно всегда удостовериться в наличии миометрия вокруг плодного мешка. В протоколе эхографии I триместра необходимо предусмотреть описание локализации плодного яйца и состояния миометрия, что лишний раз способствует самоконтролю.
Шеечная беременность
При подозрении на шеечную беременность необходима дифференциальная диагностика с абортом в ходу, который встречается гораздо ча-
196
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.28. Редкие формы ВБ. Шеечная беременность. а - В-режим. Плодное яйцо (1) с живым эмбрионом (стрелка) и желточным мешком (пунктирная стрелка). 2 - строма шейки матки; 3 -тело матки; б -в режиме энергетической допплерографии определяется сердцебиение эмбриона (стрелка), а также хориона (пунктирная стрелка).
ще. Важную роль при этом играет допплерография, позволяющая уверенно визуализировать васкуляризацию хориона и эмбриона (рис. 6.28). Ранняя ультразвуковая диагностика шеечной беременности имеет очень большое значение, иногда позволяя избежать инвалидизирующей экстирпации матки, к которой прибегают в подобных случаях. Так, А.Е. Волков сообщает об успешной терапии шеечной беременности метотрексатом [15].
Яичниковая беременность
Одно из немногих описаний прогрессирующей яичниковой беременности представлено А.Е. Волковым [15]. Автор описывает в области левых придатков округлое образование смешанной эхогенности размерами 68 х 65 мм с анэхогенным участком 21 мм (плодное яйцо), с эмбрионом 15 мм (рис. 6.29). Левый яичник отдельно не визуализировался.
497
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности
Случаи ложноположительного ультразвукового диагноза ВБ могут иметь место при следующих патологических (а также физиологических) состояниях малого таза:
•	желтое тело, киста желтого тела;
•	дермоидная киста;
•	гидросальпинкс, пиосальпинкс;
•	воспалительное тубоовариальное образование;
•	злокачественная опухоль яичника;
•	субсерозная миома матки на ножке с дегенерацией;
•	перекрут придаткового образования;
•	разрыв кистозного образования яичника;
•	аппендицит;
•	экстрагенитальное брюшное кровотечение;
•	расширенные вены малого таза;
•	нормальная тонкая кишка.
Дифференциальная диагностика особенно осложняется при сочетании ВБ с другими дополнительными образованиями малого таза (рис. 6.30-6.33).
Консервативная тактика при внематочной беременности
В ряде стран при стабильной гемодинамике у больных с ВБ проводится лечение антагонистом фолиевой кислоты метотрексатом. Препарат разрушает трофобласт, что приводит к гибели ВБ и резорбции содержимого плодовместилища в дальнейшем. Использование метотрексата при ВБ является успешным в 70-97% случаев, при этом последующие показатели фертильности не хуже таковых после лапароскопической тактики [1]. Уровень показателя р-ХГЧ является важнейшим предиктором того, насколько удачным будет лечение. При стабильно низких показателях (< 4000 МЕ/мл положительный результат консервативной тактики наблюдается в 90-92% наблюдений, тогда как при высоких показателях р-ХГЧ (> 4000 МЕ/мл его удается достичь только у 30-35% больных [1 ].
Разработаны достаточно четкие показания к использованию метотрексата при ВБ:
•	ультразвуковой / биохимический диагноз ВБ;
•	выраженный спаечный процесс;
•	риск осложнений наркоза.
Особое значение имеет соблюдение необходимых условий, допускающих консервативную тактику. К ним относятся:
•	стабильная гемодинамика;
•	размеры плодовместилища < 3 см;
•	относительно низкие показатели р-ХГЧ (< 4000 МЕ/мл);
498
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.29. Редкие формы ВБ. a - яичниковая ВБ (между стрелками) (эхограмма любезно предоставлена А.Е. Волковым, приводится по [ 15]); б - яичниковая ВБ. 1 -овариальная ткань; 2 - плодовместилище, эхографически мало отличимое от желтого тела. Настоящее желтое тело было в другом яичнике; 3 - матка.
Рис. 6.30. Дополнительные образования гениталий и малого таза при ВБ. а - ВБ (1) и субсерозный миоматозный узел на ножке (2); б - ВБ (1), наступившая на фоне внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Неоднородная «ячеистая» эхоструктура миометрия (стрелки).
199
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.31. Дополнительные образования гениталий и малого таза при ВБ. Варикозное расширение вен малого таза. 1 - ВБ; 2 - яичник; 3 - кишечник. Сплетение варикозно расширенных вен малого таза (в контуре) может существенно затруднить диагностику ВБ.
Рис. 6.32. Дополнительные образования гениталий и малого таза при ВБ. Параовариальная киста. ВБ между стрелками. 1 - параовариальная киста; 2 - яичник.
200
VI. Внематочная беременность
Рис. 6.33. Дополнительные образования малого таза при ВБ. Киста желтого тела, а: 1 - ВБ; признак эхогенного кольца; 2 - киста желтого тела; б: 1 - ВБ; признак эхогенного кольца; 2 - две кисты желтого тела; в: 1 - ВБ; признак эхогенного кольца; 2 - киста желтого тела; 3 -кишечник.
201
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.34. Консервативная тактика при ВБ. а - через 5 дней после начала приема метотрексата. ВБ между стрелками (размеры образования 18x15x16 мм). 1 -яичник; б - через 10 дней после начала приема метотрексата. ВБ между стрелками. Наблюдаемая эхогенная структура уменьшилась примерно на 40%. 1 - яичник; : - другое наблюдение; прием метотрексата 3 мес назад (за границей). В стрелках - образование средней эхогенности, представляющее, вероятно, участок локального утолщения маточной трубы. 1 -яичник. Пациентка больше не обследовалась (вновь уехала из России). Через 2 года наступила маточная беременность, завершившаяся благополучными срочными родами.
202
VI. Внематочная беременность
•	стабильность показателей р-ХГЧ;
•	отсутствие сердечной деятельности эмбриона (ряд авторов считают допустимым проводить настоящую тактику и на фоне сохраняющейся жизнедеятельности эмбриона, при этом ее эффективность составляет 80% [1]).
Противопоказания:
•	ургентность ситуации: болевой синдром в сочетании с наличием жидкости в малом тазу;
•	грудное вскармливание;
•	алкоголизм;
•	иммунодефицит;
•	болезни крови;
•	активные легочные заболевания;
•	язвенная болезнь;
•	нарушение функции почек и печени;
•	несогласие пациентки (отсутствие «приверженности к лечению - patient compliance»).
Эффективность лечения определяется прогрессирующим снижением уровня р-ХГЧ, которое должно наступить уже через 3-4 дня от начала приема препарата, а также уменьшением объемного образования в области придатков, которое наступает, по нашему опыту, уже по истечении 7-10 дней от начала терапии (рис. 6.34, а, б). Вместе с тем ряд авторов отмечают, что, проводя ультразвуковой диагностический мониторинг, следует помнить: первые 12-14 дней эктопическое образование увеличивается за счет отека, что можно ошибочно расценить как неудачный исход лечения [16]. В последующем придатковое образование может полностью исчезнуть либо определяться даже по истечении нескольких месяцев (рис. 6.34, в).
Литература
1.	Levine D. Ectopic pregnancy // Ultrasonography in obstetrics and gynecology / Ed. Peter W. Callen. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2008. P. 1020-1047.
2.	Laing EC. Ectopic pregnancy // Ultrasound in gynecology / LE. Timor Tritsch, S.R. Goldstein. New York: Churcill-Livingstone, 2007. P.161-176.
3.	Стрижаков A.H., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. .Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М.: Медицина, 2001.
4.	Уилсон П. Гинекологические заболевания. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 106.
5.	Segal S., Mercado R., Rivnay В. Ectopic pregnancy early diagnosis markers // Minerva GinecoL 2010. V. 62 (1). P. 49-62.
6.	Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy // Geburtsh. Frauenheilk. 1995. V. 55. P. 666-670.
7.	Stein J.C., Wang R., Adler N. et al. Emergency physician ultrasonography for evaluating patients at risk for ectopic pregnancy: a meta-analysis// Ann. Emerg. Med. 2010. V. 56 (6). P. 674-683.
8.	Nyberg D.A., Laing F.C., Filly R.A. et aL Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy // Radiology. 1983. V. 146 (3). P. 755-759.
203
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
9.	Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. С.196-202.
10.	Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy // An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition I Kurjak A., Kupesic S. (Eds). New York; London: The Parthenon publishing group, 2000. P. 137-147.
11.	Paspulati R.M., Bhatt S., Nour S.G. Sonographic evaluation of first-trimester bleeding // Radiol. Clin. N. Am. 2004. V. 42 (2). P. 297-314.
12.	Буланов M.H. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. М.: Искра, 2002. CD-ROM.
13.	Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность //Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000. С. 145-149.
14.	Ackerman Т.Е., Levi C.S., Dashefsky S.M. etal. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy// Radiology. 1993. V. 189 (1). P. 83-87.
15.	Волков A.E. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Ростов н/Д: Феникс, 2008.
16.	Догра С., Рубенс Д. Секреты ультразвуковой диагностики. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С.89-95.
VII
Трофобластическая болезнь
Введение • Неинвазивный пузырный занос • Трофобластические неоплазии •Заключение •Литература
Введение
Все семейство опухолей, объединяемое термином «трофобластическая болезнь», берет свое начало из фетальных тканей (клетки цитотрофобласта и синтициотрофобласта). Для этой группы характерны, с одной стороны, склонность к быстрому инвазивному росту и диссеминации, с другой -очень высокая чувствительность к химиотерапии, причем хороший эффект от лечения может наблюдаться даже при наличии отдаленных метастазов. Трофобластические неоплазии (трофобластические опухоли) занимают первое место среди диссеминированных солидных опухолевых процессов по степени чувствительности к химиотерапии [1]. Еще одна важнейшая особенность трофобластических болезней состоит в том, что они обладают специфическим уникальным опухолевым маркером - хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).
При генерализованном опухолевом процессе у женщин с маточными кровотечениями, опухолевыми процессами в любых органах и недавно перенесенными пузырным заносом, абортом или своевременными родами диагноз метастазирующей болезни трофобласта может быть исключен только при отсутствии повышенного уровня р-ХГЧ [2].
Отметим, что в основе патогенеза трофобластических заболеваний лежат два патофизиологических процесса: а) доброкачественный - при неинвазивном пузырном заносе это персистенция в организме матери трофобластических клеток после прекращения состояния беременности; б) злокачественный - при инвазивном пузырном заносе и хориокарциноме, когда возникает так называемая трофобластическая малигнизация [2]. Именно этот злокачественный вариант правильнее считать собственно трофобластической неоплазией. Следует подчеркнуть, что злокачественная трансформация элементов трофобласта может возникать не только после родов и абортов, но и во время беременности. Известны случаи развития трофобластических неоплазий после внематочной беременности [3].
Трофобластические неоплазии возникают в результате генетических нарушений беременности, когда яйцеклетка подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами (46, XX (преимущественно), 46,XY), либо происходит дупликация отцовского генетического материала [1].
205
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 7.1. Структура трофобластических болезней [2]
Пузырный занос полный	72%
Пузырный занос частичный	5%
Хориокарцинома	18%
Прочие формы	5%
Таблица 7.2. Стадии трофобластических неоплазий [2]
I стадия	Поражение ограничено маткой, метастазов нет
II стадия	Поражение распространяется за пределы матки, но ограничивается половыми органами
III стадия	Метастазирование в легкие с поражением или без такового органов малого таза
IV стадия	Метастазирование в другие органы (печень, мозг, почки, желудочно-кишечный тракт)
Опухоли трофобласта возникают почти у 20% больных с полным пузырным заносом. При частичном пузырном заносе недиссеминированные трофобластические опухоли возникают лишь у 2-4% больных [2]. Структура трофобластических болезней представлена в табл. 7.1.
По классификации, предложенной Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) [2], выделяют следующие стадии трофобластических неоплазий (табл. 7.2).
Как отмечает М.А. Чекалова, применение в последние годы высокочастотных трансвагинальных датчиков, позволяющих получать изображение матки и придатков высокого качества, дало возможность выявить опухоль трофобласта уже на первом этапе обследования пациентки и практически полностью заменило используемые ранее такие инвазивные методы, как ангиография, гистерография, гистероскопия и др. [4].
Неинвазивный пузырный занос
Считается, что пузырный занос возникает из экстраэмбрионального трофобласта либо в результате трансформации внутреннего слоя эмбриональных клеток до образования эндодермального зародышевого листка. Последний так и не образуется, поскольку в результате генетических нарушений клетки теряют способность к дифференциации в энтодермальный и эктодермальный листки. Из них возникает трофобласт (условно назовем его патологическим), который затем трансформируется в цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, дающие начало экстраэмбриональной мезодерме, образующей пузырьки заноса с неплотной мезодермальной тканью в очаге поражения ворсинок [2]. В зависимости от степени дифференцированности цитотрофобласта и синцитиотрофобласта могут развиваться либо пузырный занос, либо еще менее дифференцируемая хориокарцинома.
Макроскопически при пузырным заносе образуются гроздевидные пузырьки, наполняющие и увеличивающие матку в размерах; в зависимости
206
VII. Трофобластическая болезнь
Таблица 7.3. Гистопатологические и хромосомные особенности полного и частичного пузырного заноса [5]
Признак	Полный пузырный занос	Частичный пузырный занос
Фетальная или эмбриональная ткань	Отсутствует	Присутствует
Отек ворсин хориона	Диффузный	Локальный
Гиперплазия трофобласта	Диффузная	Локальная
Фестончатость ворсин хориона	Отсутствует	Присутствует
Стромальные инклюзии трофобласта	Отсутствуют	Присутствуют
Место прикрепления	Значительная	Умеренная
трофобласта	атипия	атипия
Кариотип	46 XX (преимущественно); 46 XY	Триплоидия, 69 XXY, 69 XYY
от распространения различают полный пузырный занос (перерождение всех ворсин хориона, отсутствие плода) и неполный пузырный занос (частичное перерождение ворсин хориона, плод при этом всегда погибает). Большинство пузырных заносов могут быть обнаружены при макроскопическом исследовании, хотя небольшой пузырный занос может иметь клиническую картину самопроизвольного аборта. Различия между двумя формами пузырного заноса представлены в табл. 7.3.
При микроскопическом исследовании диагноз пузырного заноса может быть поставлен на основании трех основных признаков: отек ворсинок стромы; наличие ворсинок, лишенных кровеносных сосудов; гнезда элементов пролиферирующего синцитио- или цитотрофобласта, окружающих ворсинки хориона. Риск малигнизации процесса значительно выше у женщин с повышенной пролиферацией и анаплазией клеток трофобласта. Данные гистологического исследования позволяют прогнозировать доброкачественный или злокачественный вариант развития заболевания. Очень важное значение имеют динамические показатели р-ХГЧ у всех больных, перенесших пузырный занос.
Распространенность пузырного заноса в развитых странах составляет 1 : 1500 беременностей. В Азии, Латинской Америке и в ряде стран мира она почти на порядок выше [2]. В группы риска входят женщины моложе 20 и старше 40 лет, живущие в экономически неблагоприятных условиях, рацион которых беден белками, каротином и фолиевой кислотой [5]. Вероятность повторного развития пузырного заноса составляет менее 2%. Трофобластические опухоли (к которым, как уже указывалось, относятся инвазивный пузырный занос и хориокарцинома) составляют 1% онкогинекологической патологии. Больные - это женщины преимущественно детородного возраста. Трофобластическая опухоль возникает чаще всего после полного пузырного заноса. После излечения большинство женщин сохраняют фертильность.
К факторам риска пузырного заноса относят пузырный занос в анамнезе, возрастных беременных, многоплодие. Подозрение на пузырный занос
207
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
может возникнуть при слишком больших для соответствующего срока беременности размерах матки поданным гинекологического обследования, а также при кровотечениях в I триместре беременности, отхождении массы в виде пузырьков, неукротимой рвоте беременных, развитии преэклампсии или эклампсии ранее 24-й недели беременности. [2]. Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования и определение уровня р-ХГЧ (при этом титр р-ХГЧ значительно выше нормы для соответствующего срока беременности).
Ультразвуковые признаки пузырного заноса
Возникновение опухоли трофобласта возможно при любой беременности, однако ее злокачественные формы чаще развиваются после пузырного заноса, в связи с чем его ранняя диагностика приобретает первостепенное значение [4].
При полном пузырном заносе определяется увеличение размеров матки; диффузное и равномерное расширение сосудов миометрия; расширение полости матки, наличие в полости матки бесформенных гиперэхогенных структур, множественных кистозных образований диаметром 2-10 мм, а также жидкости (рис. 7.1). Важной особенностью ультразвукового изображения неинвазивного пузырного заноса является наличие ровной и достаточно отчетливой границы между опухолью и стенкой матки.
Для ультразвукового изображения неполного пузырного заноса, помимо изображения собственно пузырного заноса (в отличие от полного бесформенная гетерогенная масса занимает обычно не более половины полости матки), характерна визуализация амниотической жидкости, погибшего эмбриона/плода либо его фрагментов (рис. 7.2, 7.3). Дифференциальная диагностика при неполном пузырном заносе должна проводиться с гидропической дегенерацией плаценты.
После удаления пузырного заноса необходим тщательный ультразвуковой мониторинг больных. М.А. Чекалова отмечает, что ультразвуковая картина, получаемая в динамике заболевания, зависит от первоначальных изменений в матке и придатках и коррелирует с показателями хорионического гонадотропина (ХГ). При благоприятном течении заболевания через 3 нед после эвакуации пузырного заноса отмечается снижение показателей уровня ХГ в сыворотке крови, а также нормализация ультразвукового изображения матки и придатков. Больные нуждаются в лечении и последующем динамическом наблюдении, если после эвакуации пузырного заноса показатели ХГ остаются высокими и не имеют тенденции к снижению, а при эхографии сохраняются увеличение размеров матки, диффузное расширение маточных сосудов, отсутствие циклических изменений в эндометрии, двусторонние кистозные многокамерные образования яичников большого диаметра - до 6-12 см (рис. 7.4) [4].
Таким образом, сочетанное использование ультразвукового метода и показателей р-ХГЧ позволяет обеспечить надежное профилактическое наблюдение за больными после удаления пузырного заноса.
208
VII. Трофобластическая болезнь
Рис. 7.1. Трансвагинальное сканирование. Неинвазивный полный пузырный занос. 1 - пузырный занос; 2 - миометрий. Стрелки - отчетливая граница между пузырным заносом и стенкой полости матки.
Рис. 7.2. Трансвагинальное сканирование. Неинвазивный неполный пузырный занос. 1 -пузырный занос; 2 - погибший эмбрион; 3 - амниотическая полость; 4 - миометрий.
209
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 7.3. Трансвагинальное сканирование. В-режим в сочетании с энергетической допплерографией. Неинвазивный неполный пузырный занос. 1 - пузырный занос; 2 -амниотическая полость; 3 - миометрий (стрелка - граница между пузырным заносом и стенкой полости матки); 4 - расширенные вены миометрия; 5 - гиперваскуляризация пузырного заноса.
Рис. 7.4. Трансабдоминальное сканирование. Множественные текалютеиновые кисты в яичнике при хорионэпителиоме. 1 - яичник; 2 - асцит.
2НО
VII. Трофобластическая болезнь
Трофобластические неоплазии
Инвазивный пузырный занос
Инвазивный занос является формой пузырного заноса, прорастающего в миометрий или смежные органы. Инвазия может распространяться до серозной оболочки, даже приводя к разрыву матки. Этот вариант трофобластической болезни может метастазировать, хоть и гораздо реже хориокарциномы [4]. Инвазивный пузырный занос развивается у 10-15% женщин с первичным (и, как правило, неинвазивным) пузырным заносом в анамнезе. Несмотря на то, что инвазивный пузырный занос способен к инвазивному росту и метастазированию, его относят к доброкачественным неоплазиям.
Хориокарцинома
Хориокарцинома представляет собой злокачественную опухоль из клеток трофобласта (синцитио- и цитотрофобласта). В ней отсутствуют ворсины хориона. Встречается эта опухоль редко и составляет 2-5% от всех случаев неоплазий трофобласта. Примерно в 50% случаев развитие хориокарциномы начинается именно с пузырного заноса. В 25% случаев данная неоплазия развивается после родов или на фоне остатков плодного яйца после аборта, а также при эктопической беременности. Изредка трофобластическая опухоль развивается спустя несколько лет после беременности. Опухоль чрезвычайно склонна к метастазированию за счет быстрой гематогенной диссеминации. Чаще всего метастазы обнаруживаются в легких, на втором месте по частоте поражения стоит влагалище. Также, но реже, могут иметь место метастазы в печени и головном мозге.
Ультразвуковые признаки трофобластических неоплазий
Пожалуй, наибольший вклад в ультразвуковую диагностику трофобластических неоплазий внесен М.А. Чекаловой. Поэтому данный раздел в значительной степени будет опираться на результаты исследований этого автора.
У большинства больных с трофобластическими неоплазиями матка увеличена, но сохраняет правильную форму и ровные контуры, в миометрии определяются единичные опухолевые узлы (рис. 7.5,7.6). Почти у половины больных трофобластическая опухоль, визуализируемая в стенке матки, имеет диаметр 3 см и менее, у остальных 3-5 см и изредка даже более (большие размеры узлов чаще встречаются при хориокарциноме (рис. 7.7) по сравнению с инвазивным пузырным заносом, но эти отличия статистически недостоверны). Минимальный размер трофобластической неоплазии, выявленной при трансвагинальном исследовании, составил 4 мм [4]. Основная локализация опухоли - трубные углы или ребра матки, при этом почти у каждой десятой больной опухолевые узлы определяются в шейке матки.
2НН
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 7.5. Инвазивный пузырный занос.Трансвагинальное продольное сканирование. 1 -пузырный занос; 2 - миометрий (стрелки - граница между пузырным заносом и стенкой полости матки); 3 - расширенные вены миометрия.
2Н2
VII. Трофобластическая болезнь
Рис. 7.6. Трансвагинальное сканирование. В-режим в сочетании с энергетической допплерографией. Инвазивный пузырный занос. 1- пузырный занос; 2 - миометрий (стрелки - граница между пузырным заносом и стенкой полости матки); 3 - полость матки; 4 - гиперваскуляризация пузырного заноса.
2НЗ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 7.7. Трансабдоминальное сканирование. Хо-рионэпителиома. Тело матки увеличено до 12 нед (между стрелками). Миометрий выполнен множественными опухолевыми узлами, сливающимися друг с другом.
Эхогенность и эхоструктура трофобластической неоплазии отличаются многоообразием, это могут быть и эхогенные узлы, и образования солидно-кистозного типа эхоструктуры, и преимущественно гипоэхогенные образования, и даже выглядящие эхонегативными структуры. Общим для всех трофобластических неоплазий является распространение за пределы полости матки. Этот признак в сочетании с нечеткой границей между узлом и миометрием (а также данными анамнеза и уровнем р-ХГЧ) позволяет заподозрить инвазивный пузырный занос (см. рис. 7.5). Узлы хориокарциномы могут визуализироваться даже интрамурально, без видимой связи с полостью матки.
Отметим, что выявление двусторонних кистозных образований яичников оказалось нетипичным для инвазивных форм трофобластической болезни (у большинства больных определяются неизмененные яичники).
Значение цветовой допплерографии при трофобластической болезни
Ткань трофобластической опухоли характеризуется высокой васкуляризацией. Переполнение сосудов миометрия кровью, появление турбулентных потоков - признаки патологического кровотока в миометрии, выявляемые с помощью цветовой допплерографии при различных формах трофобластической болезни (см. рис. 7.6). Патологическая структура стенок сосудов, обусловленная недостатком мышечных волокон, приводит к образованию артериовенозных шунтов, которые легко определяются при использовании допплеровских методик. Следует подчеркнуть, что четкая визуализация расположения гиперваскуляризованного опухолевого очага в толще миометрия, особенно с помощью цветовой допплерографии, позволяет значительно сократить неоправданные повторные диагностические выскаблива
2Н4
VII. Трофобластическая болезнь
ния стенок полости матки [4, 6]. Сочетанное использование трансвагинальной эхографии и допплерографии позволяет точно выявлять даже небольшие по размеру трофобластические опухоли миометрия. При некротических изменениях в трофобластической неоплазии внутриопухолевый кровоток в гипо- и анэхогенных зонах некроза не определяется.
По мнению М.А. Чекаловой и В.М. Зуева [4], использование цветовой доппплерографии позволяет условно разделить опухоли трофобласта по характеру эхографического изображения на 3 группы: преимущественно солидного строения, смешанного и преимущественно сосудистого строения. Для хориокарциномы наиболее характерно наличие аваскулярного узла солидного строения, по периферии которого определяются расширенные опухолевые сосуды, а для инвазивного пузырного заноса - скопление патологически измененных сосудов, зоны повышенной васкуляризации в толще миометрия. В ряде случаев в структуре опухолевого узла выявляются гипо- и анэхогенные зоны неправильной формы размерами 10-25 мм.
Возможности ультразвуковой дифференциальной диагностики различных трофобластических неоплазий
Вопрос возможности четкой дифференциации различных форм трофобластической неоплазии с помощью диагностического ультразвука является весьма актуальным. Выше уже были описаны некоторые эхографические и допплерографические особенности, в большей или меньшей степени характерные для хориокарциономы или инвазивного пузырного заноса. Вместе с тем четких ультразвуковых критериев дифференциальной диагностики этих форм трофобластической неоплазии нет. Здесь уместно процитировать М.А. Чекалову и В.М. Зуева: «Нами не найдено такого специфического ультразвукового [в том числе допплеровского] признака, позволяющего с высокой долей вероятности дифференцировать инвазивные формы трофобластической болезни» [4].
Сочетанное использование цветовой допплерографии и р-ХГЧ при трофобластической болезни
Особое значение цветовая допплерография приобретает при так называемых атипических формах трофобластической болезни, когда по показателям ХГ невозможно судить о течении заболевания. Низкий уровень ХГ может быть при возникновении трофобластической болезни после внематочной беременности или при трофобластической опухоли плацентарного ложа, с преимущественной пролиферацией промежуточных клеток трофобласта, которые во время беременности отвечают за выработку плацентарного лактогена. В то же время возможность строгого динамического наблюдения за размерами опухоли и характером ее васкуляризации в ходе лечения или в случае, когда патологические очаги в миометрии не
215
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 7.8. Артериовенозная мальформация, а - трансвагинальное сканирование. Неспецифическая эхокар-тина кистозного образования в толще миометрия. 1 -кистозное включение; 2 -миометрий; б - то же наблюдение. При цветовой допплерографии в проекции «кистозного включения» определяется интенсивный разнонаправленный высокоскоростной кровоток (стрелки); в - то же наблюдение. В триплексном режиме в артериовенозной мальформации определяется высокоскоростной и низкорезистентный кровоток (Vmax 76 см/с; RI 0,31).
2Н6
VII. Трофобластическая болезнь
выявляются, позволяет критически оценивать «остаточный» уровень ХГ в крови, который может сохраняться до 4-6 нед после удаления пузырного заноса [4].
Повышенный уровень р-ХГЧ при отсутствии признаков трофобластической неоплазии в пределах матки позволяет сделать вывод о том, что первичная опухоль или ее метастазы локализуются в других органах. С другой стороны, опухоль может быть настолько мала, что даже использование цветовой допплерографии не позволяет ее выявить.
Артериовенозные мальформации после трофобластической болезни
При эффективности проводимого лечения размеры опухолевых узлов прогрессивно уменьшаются после каждого курса лечения, при этом их эхогенность постепенно повышается. В результате на месте узла остается либо гиперэхогенный рубец, либо локально варикозно расширенные сосуды (причем на фоне как рубцово-измененного, так и неизмененного миометрия). Бывает, что после лечения узлы исчезают, не оставляя в стенке матки вообще никаких следов. Рубцовые изменения миометрия чаще остаются после опухолей солидного типа эхоструктуры.
В области опухолей сосудистого типа структуры образуются скопления расширенных сосудов (так называемые артериовенозные мальформации), которые могут персистировать в структуре миометрия в течение долгих лет после окончательного выздоровления. Эхографически они могут выглядеть как эхонегативные или преимущественно эхонегативные включения в миометрии (рис. 7.8, а). При использовании цветовой допплерографии в этих областях обнаруживают сосуды с высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока (рис. 7.8, б, в).
Заключение
Использование ультразвука для диагностики трофобластических заболеваний является весьма информативным как на этапе выявления первичной опухоли, так и ее диссеминатов, а также для мониторинга эффективности лечения и последующего наблюдения. При этом неразрывными звеньями одной диагностической цепи являются: клинико-анамнестические данные - эхографическая визуализация с обязательной допплерографией - показатель р-ХГЧ.
Литература
1.	Мемарзаде С., Фариас-Эйснер R, Берек Дж. Трофобластическая болезнь//Онкология / Под ред. Д. Касчиато. М.: Практика, 2008. С. 396-404.
2.	Markusen ТЕ., O’Quinn A.G. Трофобластическая болезнь // Акушерство и гинекология. Диагностика и лечение. Т. II. Гинекология: Учебное пособие / Де Черни А.Х., Натан Л.; Пер. с англ, под общей ред. А.Н.Стрижакова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 512-527.
3.	Sebire N.J. Gestational trophoblastic neoplasia 11 Ultrasonography in obstetrics and gynecology / Ed. PeterW. Callen. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2008. P. 951-968.
2H7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
4.	Чекалова М.А., Зуев В.М. Трофобластические опухоли матки // Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. С. 32-53.
5.	Berkowitz R.S., Goldstein D.P. Molar pregnancy and gestational trophoblastic neoplasia // Principles and practice of gynecologic oncology. Fifth edition / Eds R.R. Barakat, M. Markman, M.M. Randall. Philadelphia et al.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. P. 875-897.
6.	Lerner J.P., Moteagudo A. Color Doppler in diagnosis of trophoblastic disease // Ultrasound in gynecology / Timor Tritsch I.E., Goldstein S.R. Philadelphia: Churcill-Livingstone, 2007. P. 248-249.
VIII
Разрывы и перекрути придатков матки
Введение • Апоплексия яичника • Разрыв цистаденомы яичника • Перекрут придатков матки • Литература
Введение
Ранее мы уже обсуждали ряд патологических состояний, которые могут стать причиной ургентной ситуации (острый сальпингоофорит, внематочная беременность). Пришел черед рассказать о еще двух частых причинах «острого живота» в гинекологии - разрывах (апоплексии) и перекрутах придатков матки. Важным аспектом использования эхографии при апоплексии и перекруте является возможность оценить степень ургентности клинической ситуации, что может помочь клиницисту принять верное решение о характере лечебной тактики и избежать излишнего хирургического радикализма.
Апоплексия яичника
Для кровоизлияния в яичник, сопровождающегося нарушением его целостности, а также внутрибрюшным кровотечением, в различное время было предложено достаточно большое количество определений: апоплексия яичника (apoplexia ovarii), гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника и пр. Апоплексия происходит в детородном возрасте (14-43 лет), в основном у больных 18-35 лет [1]. Одним из факторов апоплексии считается хроническое воспаление. Так, у 40% больных с апоплексией яичника при оперативном вмешательстве выявляли признаки хронического воспалительного изменения маточных труб и брюшины малого таза [2]. Повсеместное использование ультразвуковой диагностики в последние десятилетия показало, что апоплексия яичника встречается относительно часто [3]. При этом, как оказалось, методом выбора далеко не всегда должна быть оперативная тактика.
Апоплексии яичника с незначительной кровопотерей - это обычно овуляции, поэтому клиническая картина развивается в середине менструального цикла. Апоплексии с большой кровопотерей - это, как правило, разрывы кисты желтого тела, и клиническая картина обычно развивается не
2Н9
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
в середине цикла, а позже, чаще всего в период максимальной активности (расцвета) желтого тела. Известны случаи апоплексии функциональных кист яичников без нарушения целостности стенки кисты, т.е. по типу кровоизлияния в ее полость (такой случай приведен в томе 2 на стр. 181).
Разрыв яичника часто провоцируется половым актом или физическим напряжением, хотя может происходить и в состоянии покоя. Состояние женщины обычно определяется степенью выраженности внутрибрюшного кровотечения и может варьировать от незначительных болезненных ощущений внизу живота, немного усиливавшихся при бимануальном обследовании (обычно с одной стороны), до картины острого живота, симптомов быстропрогрессирующей анемии, «плавающей» матки, нависания и болезненности сводов при гинекологическом осмотре.
Принято различать три клинические формы апоплексии яичника:
-	анемическую;
-	болевую;
-	смешанную.
При анемической форме ведущим симптомом является внутрибрюшное кровотечение. При болевой форме на первый план выступает болевой фактор, кровотечение может быть небольшим. Смешанная форма характеризуется сочетанием признаков. Чревосечение считается показанным при сочетании внутрибрюшного кровотечения и нестабильных показателей гемодинамики [1].
Ультразвуковые признаки апоплексии яичника
Ультразвуковое исследование обладает большой информативностью при диагностике апоплексии. Ряд авторов указывают, что с помощью эхографии благодаря определению внутрибрюшного кровотечения можно выявить разрыв яичника в 88-94% случаев [1,4]. О.Ю. Панкова и соавт. [1] полагают, что эхография в сочетании сданными анамнеза и клинической картиной дает возможность установить точный диагноз в 100% наблюдений и выбрать оптимальный метод лечения. Патогномоничной ультразвуковой картиной для апоплексии яичника авторы считают наличие образования в сочетании со свободной жидкостью со взвесью, причем у всех наблюдаемых описания операционной и эхокартин совпадали. Авторы считают, что наличие яичника нормальных размеров или небольшого образования с анэхогенной жидкостью не требует оперативного вмешательства.
При ультразвуковом исследовании в одном из яичников всегда определяется желтое тело (источник кровотечения) либо киста желтого тела. К яичнику с желтым телом могут примыкать сгустки крови. В малом тазу всегда определяется свободная жидкость, как эхонегативная, так со взвесью (кровь). Во время исследования крайне важно как можно более точно оценить количество свободной жидкости малом тазу и брюшной полости -от этого в значительной степени будет зависеть выбор консервативной или оперативной тактики. На рис. 8.1-8.5 представлено несколько типичных случаев ультразвуковой визуализации апоплексии яичника.
220
VIII. Разрывы и перекрути придатков матки
Рис. 8.1. Разрыв кисты желтого тела левого яичника. При ультразвуковом исследовании была обнаружена киста желтого тела диаметром 6 см. В процессе исследования произошел разрыв кисты (сделать снимок до разрыва, а также в момент разрыва врач ультразвуковой диагностики не успел). Данное исследование было проведено через 5 мин после разрыва, рядом находился приглашенный врач акушер-гинеколог. а - киста (1) уменьшилась в размерах (2,5 х 3,1 х х 2,8 см), приобрела неправильную форму и потеряла тонус (хорошо видно прогибание стенки кисты (стрелка) за счет примыкающей петли тонкой кишки (2). В полости кисты эхогенное геморрагическое содержимое. Визуализировать место разрыва не удалось, очевидно, за счет смыкания стенок кисты. 3 - матка. Небольшое количество свободной жидкости рядом с яичником (пунктирная стрелка); б - после разрыва основное количество жидкости (до 60 мл) скопилось в дугласовом пространстве (4). 5 - нормальный правый яичник; 6 - мышцы правой стенки таза; 7 - петли тонкой кишки; в - при проведении энергетической допплерографии в стенке кисты сохраняется активный кровоток (стрелка).
22Н
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 8.1 (окончание).
г - количественные показатели гемодинамики в стенке кисты: Vmax 8 см/с; RI 0,46. Пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение. С учетом отсутствия признаков прогрессирующего внутреннего кровотечения и удовлетворительного состояния женщины лечащими врачами было принято решение о консервативной тактике. Через 8 дней свободная жидкость в малом тазу перестала определяться, пациентка выписана.
Рис. 8.2. Апоплексия яичника. В малом тазу определяется образование неправильной формы и неопределенной эхоструктуры (в стрелках). В нем с трудом дифференцируются яичник (1) и труба (2), окруженные кровяными сгустками. В малом тазу свободная жидкость (3). 4 -примыкающая петля тонкой кишки. Ввиду выраженного болевого синдрома и признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения проведено оперативное вмешательство. В области правых придатков обнаружена гематома, в состав которой входили яичник и труба. На поверхности правого яичника обнаружен кровоточащий дефект. Произведено ушивание дефекта с сохранением придатков. По окончании послеоперационного периода пациентка выписана.
222
VIII. Разрывы и перекрути придатков матки
Рис. 8.3. Трансвагинальное сканирование с энергетической допплерографией. Разрыв кисты желтого тела правого яичника. Пациентке было проведено ультразвуковое исследование с заключением о наличии кисты желтого тела диаметром 10 см. Во время последующего бимануального обследования врачом акушером-гинекологом киста разорвалась «под пальцами». Данное исследование проведено в течение получаса после разрыва. Киста резко уменьшена (3,1 х 3,2 х 2,8 см по наружному контуру). В полости кисты сохраняется незначительное количество жидкости с геморрагической взвесью (1). Стенка кисты существенно утолщена и деформирована (между стрелками). Пунктирной стрелкой указано предполагаемое место разрыва. В стенке кисты сохраняется достаточно интенсивный кровоток (2). 3 -матка; 4 - эндометрий. В малом тазу и нижнем отделе брюшной полости обнаружено около 150 мл свободной жидкости. Столь относительно небольшое количество визуализируемой жидкости (ожидаемый объем составлял не менее 300-400 мл) можно объяснить тем, что она «распределилась» по брюшной полости. Пациентка была госпитализирована. Ввиду отсутствия признаков прогрессирующего внутреннего кровотечения и удовлетворительного состояния женщины лечащими врачами было принято решение о консервативной тактике. Через 10 дней свободная жидкость в малом тазу не определялась, эхокартина матки и яичников была нормальной. Пациентка выписана.
223
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 8.4. Апоплексия правого яичника с формированием параовариальной гематомы. Пациентка обратилась к врачу через неделю после начала острого болевого приступа, который самостоятельно стих в последующие дни. В момент осмотра состояние женщины удовлетворительное. Боли внизу живота незначительные. Сплошным контуром обведен конгломерат яичника с гематомой. Пунктирной линий отмечена граница между овариальной тканью и гематомой (очевидно, именно в этом месте была апоплексия). Обращает на себя внимание неровный и нечеткий контур яичника на стороне апоплексии, что, очевидно, обусловлено дефектом овариальной ткани, а также отложением тромботических масс. 1 - мягкие ткани правой боковой стенки малого таза; 2 - яичник; 3 - гематома. Стрелкой указаны эхогенные элементы содержимого гематомы (сгустки, нити фибрина); 4 - в малом тазу определяется незначительное количество свободной жидкости с эхогенной взвесью. На этой эхограмме в срез попал только маленький карман с жидкостью. Основное количество свободной жидкости с эхогенной взвестью (приблизительно 100 мл) определялось в дугласовом пространстве. Ввиду отсутствия клинических и лабораторно-инструментальных признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и незначительной кровопотери акушеры-гинекологи прибегли к консервативной тактике ведения.
224
VIII. Разрывы и перекрути придатков матки
Рис. 8.5. Ультразвуковое исследование через 1 мес после операции по поводу разрыва фолликулярной кисты яичника, а -трансвагинальное сканирование. Определяется неувели-ченный яичник (1). Хорошо видно ложе удаленной кисты (в стрелках), имеющее нечеткие контуры и неравномерно повышенную эхогенность. 2 -подвздошный сосуд; 3 - петли тонкой кишки; б - энергетическая допплерография. Скудная васкуляризация стромы яичника по периферии ложа удаленной кисты (стрелка). Само ложе выглядит аваскулярным, очевидно, за счет процессов фиброза.
225
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Разрыв цистаденомы яичника
Для клинической картины разрыва опухоли яичника кистозного строения и функциональной кисты характерно определенное сходство. Принципиальным отличием является то, что если при разрыве функциональной кисты может быть допустима консервативная тактика, то в случае опухоли методом выбора является только оперативное вмешательство. Дифференциальная ультразвуковая диагностика разорвавшейся функциональной кисты и разорвавшейся кистомы часто представляет трудную задачу. При разрыве функциональной кисты в малом тазу редко удается обнаружить что либо еще, кроме геморрагической жидкости и параовариальной гематомы. При разрывах больших цистаденом иногда удается визуализировать фрагменты стенки опухоли. Интерпретация эхокартины при этом часто затруднена, поскольку тонкая и деформированная стенка разорвавшейся кистомы «теряется» на фоне петель тонкой кишки, плавающих в излившейся из опухоли жидкости (рис. 8.6).
Перекрут придатков матки
Перекрут придатков матки приводит к ишемии этих органов, а в худшем случае - к некрозу. Риск перекрута возрастает при увеличении яичника за счет опухолевидных образований или доброкачественных опухолей (чаще всего это дермоидные кисты [5]). Злокачественные новообразования яичников или эндометриоидные кисты приводят к перекруту гораздо реже по причине перифокального процесса (злокачественная инфильтрация или спайки), способствующего фиксации придатков.
Неизмененные яичники также могут перекручиваться, в основном это происходит в пубертатном периоде за счет того, что у девочек придатки относительно более подвижны [5].
К предрасполагающим факторам перекрута яичников относят любые заболевания или состояния, приводящие к увеличению яичников. Помимо опухолевидных процессов и опухолей, это может быть увеличение яичников в результате стимуляции овуляции и пр. У беременных женщин риск перекрута яичника также повышается (яичники смещены вверх увеличенной маткой).
Нередко при перекруте яичника страдает и маточная труба, которая сама по себе редко служит причиной этого патологического состояния (только если труба сама увеличена за счет гидросальпинкса [6]).
Перекрут яичников составляет 2,7% от всех гинекологических неотложных состояний. Чаще возникает перекрут правого яичника. Считается, что это связано с тем, что левый нижний квадрант живота занят сигмовидной кишкой. Это ограничивает подвижность и соответственно риск перекрута левого яичника [5].
При перекруте яичника сначала возникает венозный стаз, затем, с прогрессированием отека, он переходит в артериальный. При полном пере-
226
VIII. Разрывы и перекруты придатков матки
Рис. 8.6. Разрыв большой серозной цистаденомы яичника. Размеры до разрыва 22 х 12 х 16 см. а -трансабдоминальное продольное сканирование нижнего отдела цистаденомы. 1 - передняя брюшная стенка; 2 -полость цистаденомы; 3 -внутренняя перегородка цистаденомы. Деформированная и легко меняющая форму за счет отсутствия внутреннего тонуса стенка цистаденомы (стрелка). Пунктирными стрелками указана свободная жидкость в брюшной полости. 4 - петли тонкой кишки; б -трансабдоминальное продольное сканирование верхнего отдела цистаденомы. 1 - передняя брюшная стенка; 2 - полость цистаденомы. Между стрелками обширный дефект стенки цистаденомы, рядом с которым находится петля тонкой кишки (3); в - трансабдоминальное поперечное сканирование верхнего отдела брюшной полости. 1 -печень; 2 - свободная жидкость в брюшной полости.
227
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
круте, сопровождающемся нарушением артериального притока, происходят геморрагический некроз и гангрена яичника. При частичном перекруте кровоснабжение яичника сохраняется.
Клинически перекрут придатков проявляется внезапными острыми болями в животе вследствие развития ишемии и некроза пораженных органов. Боли чаще более выражены с одной стороны, причем их интенсивность может меняться при смене положения тела пациентки. В самом начале заболевания могут возникнуть тошнота и рвота. Нередко больные отмечают легкие или умеренные периодически возникающие (перемежающиеся) боли в животе за несколько дней до начала острого болевого синдрома. Считается, что это, вероятнее всего, происходит вследствие того, что придатки периодически частично «перекручиваются» и «раскручиваются» вновь перед тем, как наступает полное нарушение кровоснабжения пораженных органов [7].
Объективно выявляется локальная болезненность в нижних отделах живота, нередко сопровождающаяся симптомами раздражения брюшины. Иногда клиническая картина симулирует острый аппендицит. Бимануально определяется резко болезненное опухолевидное образование. При развитии некроза отмечается лейкоцитоз.
Лечение перекрута придатков всегда хирургическое. Хирурги раскручивают придатки и удаляют объемное образование (если оно есть). При выраженных нарушениях кровообращения в яичнике его удаляют без раскручивания с целью профилактики перитонита, септического шока, тромбоэмболии.
Ультразвуковые признаки перекрута яичника
Ультразвуковая диагностика может использоваться в качестве метода выбора при оценке выраженности перекрута придатков матки [8]. При этом по сравнению с В-режимом использование допплерографии имеет не меньшее, если не большее значение, поскольку позволяет оценить жизнеспособность перекрученного органа.
Эхографически определяется значительно увеличенный в размерах яичник (его объем может превышать норму в 10 и более раз!). Типичен преимущественно солидный, диффузно неоднородный тип эхоструктуры яичника. Могут определяться фолликулы, расположенные по периферии. F. Albayram и соавт. [9] отмечают, что при перекруте придатки имели следующий тип эхоструктуры: в 73% - солидно-кистозный, в 20% - кистозный, в 7% - солидный.
Поданным R. Paspulati [5], возможна визуализация перекрученной ножки яичника (это широкая маточная связка, маточная труба, придаточные и яичниковые ветви маточных артерии и вены) в виде круглой гиперэхогенной структуры с множественными концентрическими гипоэхогенными полосами, создающими вид мишени. Также возможен вид эллипсоида или трубкообразной структуры с внутренним гетерогенным эхо.
Для перекрута кисты яичника характерно значительное утолщение ее стенки, которая за счет отека может приобретать двойной контур. Содер
228
VIII. Разрывы и перекрути придатков матки
жимое кисты при этом может быть с эхогенной взвесью за счет внутренних кровоизлияний.
В малом тазу обычно визуализируется немного свободной жидкости, эхонегативной или с эхогенной взвесью. При недавно произошедшем перекруте жидкость в малом тазу может не определяться.
Допплерография при перекруте яичника
При допплеровском исследовании на ранних стадиях перекрута в яичнике отмечается отсутствие венозного кровотока и сохранение артериального с высокой резистентностью (RI 0,8-1,0). При прогрессировании перекрута перестает определяться всякий интраовариальный кровоток [8]. В случае визуализации ножки яичника иногда можно визуализировать кровоток по сосудам ножки в виде «водоворота» [5]. По данным F. Albayram и соавт. [9], у большинства больных (93%) в страдающих органах отмечалось нарушение гемодинамики: в 40% кровоток не визуализировался вообще, в 33% определялось сохранение сниженного венозного кровотока и отсутствие артериального, в 13% сохранялся скудный и артериальный, и венозный кровоток, в 7% - только скудный артериальный кровоток при отсутствии венозного.
Само по себе наличие/отсутствие артериального/венозного кровотока не исключает перекрут придатков, поскольку яичник кровоснабжается двумя артериальными системами - из яичниковой и маточной артерий. При этом важным условием диагностики является сравнение показателей гемодинамики в здоровом и больном яичниках [5].
F. Albayram и соавт. [9] отмечают, что при неполном перекруте интраовариальный кровоток может то исчезать (на фоне болевого приступа), то вновь появляться (на фоне снижения болей). В нашей практике имела место противоположная ситуация - у девочки с полным перекрутом яичника боли стихли через 2 сут после начала приступа. Ультразвуковое исследование было проведено первый раз только на 3-и сутки и интраовариальный кровоток в перекрученном яичнике не определялся (в подобных клинических ситуациях трансабдоминальный доступ может оказаться неинформативным, поэтому всегда необходимо прибегать к трансректальному исследованию, его деонтологические аспекты описаны в томе 1 на стр. 62). При экстренном оперативном вмешательстве обнаружены полностью некротизированные придатки. Очевидно, некроз нервных окончаний и был причиной стихания болей, которое было временным, и вскоре боли снова бы усилились ввиду неминуемого развития перитонита. Данное наблюдение представлено на рис. 8.7.
Таким образом, отсутствие признаков интраовариального кровотока при перекруте позволяет сделать уверенный вывод о нежизнеспособности яичника. Визуализация овариального кровотока не исключает перекрут, однако доказывает жизнеспособность органа, особенно если определяется кровоток не только по контуру, но и в центральных отделах. Все это помогает выбрать хирургу правильную тактику оперативного лечения. Если
229
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 8.7. Перекрут яичника у девочки 12 лет. Трансректальное сканирование, проведенное на 3-й день от начала болевого приступа, а -яичник значительно увеличен (6,2 х 3,4 х 3,8 см, объем 42 см3). Строма яичника имеет неравномерно пониженную эхогенность (1) без признаков фолликулярного аппарата. Только в периферическом отделе наблюдается несколько антральных фолликулов (2). В малом тазу определяется незначительное количество свободной жидкости (3); б - при проведении цветовой допплерографии вся строма яичника выглядит аваску-лярной, только по контуру определяется единичный сосуд (черная стрелка). Vmax 5 см/с; RI 0,67; в - допплерография в области ворот яичника. Кровоток определяется только в экстраова-риальном сосуде (стрелка). Хорошо виден признак «водоворота», в данном случае он очень похож на допплеровский aliasing-эффект. С учетом данных ультразвукового исследования была произведена экстренная операция. Обнаружен полный перекрут яичника с некротическими изменениями овариальной ткани. Выполнена овариэктомия.
230
VIII. Разрывы и перекруты придатков матки
васкуляризация в яичнике не определяется, проводится аднексэктомия. Видимое кровоснабжение позволяет сохранить функцию яичника, но при этом имеется риск тромбоэмболических осложнений из затромбировав-шейся яичниковой вены [5].
В качестве критериев перекрута предлагаются и другие диагностические методики. Так, J. McCarthy и соавт. [10] отметили значительное повышение уровня биохимического онкомаркера СА-125 до 504 мЕд/мл при пе-рекруте яичника у 6-летней девочки.
Литература
1.	Панкова О.Ю., Евсеев А.А., Бреусенко В.Г. и др. Диагностика и лечение апоплексии яичника И Вести. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. №2. С. 45-48.
2.	Вербенко А.А. Апоплексия яичника. М.: Медицина, 1970.
3.	Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997.
4.	Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997.
5.	Paspulati R.M. Перекрут яичника // Секреты ультразвуковой диагностики: Пер. с англ. / Догра В., Рубенс Д.Д. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 118-122.
6.	Shukla R. Isolated torsion of the hydrosalpinx: a rare presentation // Br. J. Radiol. 2004. V. 77. P. 784-786.
7.	Найхус Л.М., Вителло B.M., Конден Р.Э. Боль в животе. М.: Бином, 2000.
8.	Chang Н.С., Bhatt S., Dogra V.S. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion // Radiographics. 2008. V. 28 (5). P. 1355-1368.
9.	Albayram E, Hamper U.M. Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation //J. Ultrasound Med. 2001. V. 20 (10). P. 1083-1089.
10.	McCarthy J.D., Erickson K.M., Smith Y.R., Quint EI.H. Ovarian Torsion and Elevated CA-125//J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2010. V. 23 (1). P. 47.
234
Экстрагенитальная 1A патология органов
малого таза
Введение • Синдром тазовых болей • Патология передней брюшной стенки. Грыжи. Десмонд • Патология крестцово-копчикового отдела позвоночника. Пресакральная тератома и переднее менингоцеле • Урологическая патология. Дистопия почки. Заболевания мочеточников, мочевого пузыря, уретры • Поздние послеоперационные осложнения • Варикозное расширение вен малого таза • Заболевания кишечника. Аппендицит. Воспалительные процессы и опухоли кишечника. Диверти-кулез. Парапроктит • Литература
Введение
В начальных главах этой книги мы писали о том, что прежде чем приступить к обследованию матки и яичников, сначала нужно уделить должное внимание «окружающей среде» - экстрагенитальным органам и тканям малого таза. В последней главе трехтомника мы вновь возвращаемся к этой теме, но уже на другом уровне. Высококвалифицированная ультразвуковая диагностика гинекологических заболеваний невозможна без дифференциальной диагностики с обширным спектром экстрагенитальной патологии, включающей в себя патологические состояния передней брюшной стенки, позвоночника, тазового дна, нижних отделов кишечника и мочевыделительной системы, а также тазовых сосудов. Компетентность в этих областях позволит врачу-диагносту успешно сориентироваться в парадоксальных на первый взгляд клинических ситуациях. И наоборот, пренебрежение этими «второстепенными» деталями может привести к досадным промахам. Так, например, в основе длительного загадочного синдрома тазовой боли может оказаться элементарная невнимательность специалиста, не заметившего «лежащей на поверхности» причины: дивертикула мочевого пузыря, камня устья мочеточника, пресакральной тератомы, варикозно расширенных вен малого таза и пр.
Синдром тазовых болей
Как отмечают Н.М. Подзолкова и О.Л. Глазкова [1], современной медицине известно около сотни гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, в клинической картине которых основным симптомом является хроническая тазовая боль. Перечень этих патологических процессов посте
233
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
пенно пополняется и уточняется, чему в немалой степени способствуют разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики. Почти 2/з женщин, обращающихся к акушеру-гинекологу, жалуются на тазовую боль. В процессе трудоемкого и дорогостоящего обследования этих больных далеко не всегда подтверждается гинекологическая природа заболевания, в некоторых случаях вообще не удается конкретизировать генез хронической тазовой боли. Для многих женщин становится привычным маршрут по треугольнику гинеколог-уролог-невропатолог, боль и страх вынуждают их обращаться за помощью к онкологу, а постоянные жалобы при отсутствии анатомических изменений органов малого таза служат основанием для рекомендации врачей «лечиться у психиатра» [1].
Использование высокоразрешающей ультразвуковой диагностики в сочетании с глубоким знанием нормальной и паталогической анатомии и физиологии должно оказать существенную помощь в «разрыве» вышеупомянутых порочных треугольников и кругов.
Согласно классическому определению академика П.К. Анохина, боль целесообразно рассматривать как своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражений, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Иначе говоря, боль - это интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции (приводится по [1]).
В отличие от острой хроническая боль формируется при длительно протекающих врожденных или приобретенных патологических процессах, таких как пролиферативное воспаление различной этиологии и локализации, доброкачественные и злокачественные новообразования, аномалии положения и развития органов и пр.
В гинекологической практике понятие «хроническая тазовая боль» подразумевает наличие в клинической картине заболевания хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов [1]:
•	болевых ощущений в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящих больную практически постоянно и, как правило, усиливающихся в определенные дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и пр. - собственно тазовая боль;
•	болезненных менструаций - дисменореи;
•	болезненного при глубокой интромиссии полового акта - глубокой диспареунии.
Диффузная и неспецифическая иннервация органов малого таза, ведущая к разнообразным вариантам иррадиации, существенно затрудняет локализацию тазовой боли [2].
•	Так, боль от шейки и нижнего сегмента матки в основном иррадиирует в нижнюю часть спины, ягодицы и заднюю поверхность бедер.
234
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
•	Боль из средней части маточных труб и дна матки иррадиирует в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки.
•	Для боли из яичников, ампулярных отделов труб и прямой кишки наиболее частой является иррадиация в переднюю брюшную стенку, латераль-нее пупка или непосредственно под ним (причем если затронута париетальная брюшина, боль более интенсивная и четко локализована).
•	Ощущение боли от брыжейки, соединительной ткани, сосудов малого таза обычно глубокое, тупое и нечетко локализуется на брюшной стенке.
Типичная клиническая картина синдрома тазовых болей: хронические боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и характера с периодическими обострениями (болевые кризы) после охлаждения, стресса, экстрагенитального заболевания и пр.
Бросается в глаза невротическое состояние больных, вплоть до депрессивного. При рутинном обследовании гинекологическая патология не выявляется или выражена очень мало. Практически отсутствует эффект от стандартной терапии [3].
Ниже приведены основные причины синдрома тазовых болей, взятые из различных источников [1-6].
Боли генитального происхождения:
•	хроническое и подострое воспаление внутренних половых органов;
•	эндометриоз;
•	нарушение кровообращения в миоматозных узлах;
•	рак внутренних половых органов;
•	нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;
•	внематочная беременность;
•	разрыв задних листков широких связок матки (синдром Аллена-Мастерса);
•	инородное тело в малом тазу;
•	синдром овариальных остатков;
•	спаечный процесс в малом тазу;
•	послеоперационная травматическая невропатия;
•	опущение внутренних половых органов;
•	идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
•	овуляторная боль (Mittelschmerz);
•	угрожающий выкидыш;
•	внутриматочная контрацепция.
Заболевания сосудов:
•	варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром);
•	аневризмы тазовых артерий.
Урологические заболевания:
•	инфекция мочевых путей;
•	дивертикулез мочевого пузыря;
•	мочекаменная болезнь;
•	опухоли мочевых путей.
235
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Заболевания кишечника:
•	болезнь Крона;
•	дивертикулез;
•	колит;
•	рак кишечника.
Заболевания опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:
•	растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
•	вентральная грыжа, бедренная грыжа;
•	панникулит;
•	десмоид;
•	абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
•	саркома подвздошной кости;
•	туберкулез опорно-двигательного аппарата;
•	патология тазобедренного сустава;
•	пояснично-крестцовый остеохондроз;
•	пролапс тазовых органов (за счет недостаточности мышц тазового дна и пр.).
Патология забрюшинного пространства и периферической нервной системы:
•	ганглионеврома забрюшинного пространства;
•	плекситы, в том числе солярит и соляропатия.
Патология передней брюшной стенки. Грыжи. Десмоид
Грыжи передней брюшной стенки
Выявление грыж передней брюшной стенки не вызывает трудностей. Диагноз легко устанавливается хирургом при клиническом обследова ии. В то же время еще не диагностированная грыжа может быть причиной тазовой боли, по поводу которой пациентка в первую очередь обращается к гинекологу. Своевременное обнаружение грыж передней брюшной стенки у женщин, в том числе с помощью эхографии, имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики болевого синдрома в нижних отделах живота.
У женщин чаще встречаются бедренные грыжи. При этом кишка проходит по бедренному каналу, проявляясь в виде образования по верхней медиальной части бедра или над паховой связкой, ее направление совпадает с осью ноги, тогда как паховая грыжа «указывает» на пах. Бедренные грыжи легко ущемляются и становятся невправимыми. Шейка бедренной грыжи пальпируется ниже и латеральнее лобкового бугорка, тогда как паховая грыжа проходит над этой точкой и медиально от нее. Стенками бедренного канала являются спереди и медиально - паховая связка, латерально - бедренная вена, сзади - гребенчатая связка. В норме канал содержит жир и лимфатические узлы.
236
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Грыжи белой линии ниже пупка обычно послеоперационные. Считается, что это осложнение имеет место в 10-20% наблюдений. Особой проблемой послеоперационная грыжа становится при ожирении.
Грыжа Шпигеля возникает по латеральному краю апоневроза прямой мышцы живота, ниже и латеральнее пупка.
Ультразвуковая диагностика грыж передней брюшной стенки не представляет трудности (рис. 9.1). Однако когда выпячивание не определяется визуально, дефект передней брюшной стенки при ультразвуковом исследовании легко не заметить, тем самым «пропустив» одну из возможных причин тазовой боли.
Тем досаднее, что у этих женщин, чтобы «найти» при ультразвуковом исследовании причину боли, невнимательный на этапе обследования брюшной стенки врач ультразвуковой диагностики начинает «притягивать за волосы» прочие эхографические объяснения тазовой боли (незначительное расширение вен малого таза, косвенные признаки спаечного процесса и пр.), на которые он вряд ли обратил бы внимание при отсутствии жалоб со стороны женщины.
Десмоид
Десмоид (десмоидная фиброма, десмоидная опухоль, мышечно-апоневротический фиброматоз) представляет собой соединительнотканное новообразование, развивающееся из сухожильных и фасциально-апоневротических структур. Десмоид обычно имеет округлую или овальную форму, плотную консистенцию и гладкую поверхность. Выделяют абдоминальный, экстраабдоминальный и интраабдоминальный варианты десмоида. У женщин чаще встречается абдоминальный десмоид, когда опухоль локализуется в области прямых и косых мышц передней брюшной стенки. Этиология заболевания окончательно не выяснена. При этом хорошо известно, что фактором, провоцирующим образование десмоида, являются травмы, которые могут быть бытовыми (ушибы), а также послеоперационными. Также известны случаи возникновения десмоида после множественных разрывов волокон мышц передней брюшной стенки во время родов. Возникновению этой опухоли способствуют гормональные нарушения. Процесс образования десмоида протекает медленно, бессимптомно на начальных этапах. При десмоидных опухолях больших размеров, а также расположении десмоида в области нервных пучков возможно возникновение хронических болей. При дальнейшем прогрессировании процесса десмоид может изъязвляться, инфильтрировать кровеносные сосуды, нервы, кости, а также прорастать через брюшную стенку в органы брюшной полости.
Дифференциальный диагноз при десмоиде проводят с гематомой и воспалительным инфильтратом брюшной стенки. На рис. 9.2 представлен десмоид небольших размеров, развившийся через полгода после лапароскопической операции. Десмоидная опухоль образовалась в месте вко-ла троакара лапароскопа.
237
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.1. а - грыжа передней брюшной стенки в подвздошной области справа. Трансабдоминальное косое сканирование. 1 - подкожно-жировая клетчатка; 2 - брюшная полость. Справа: сплошным контуром обведен грыжевой мешок, содержимое - тонкая кишка. Двойной стрелкой отмечено грыжевое отверстие в апоневрозе. Пунктирные линии - апоневроз наружных косых мышц живота. Слева: пунктирная линия - неизмененный апоневроз наружных косых мышц живота слева.
238
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.1 (окончание).
б - послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. 1 - грыжевой мешок; 2 - апоневроз; 3 - подкожно-жировая клетчатка; в - крупная послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. 1 - грыжевой мешок, содержимое -петли кишечника с газом; 2 - апоневроз; 3 - подкожно-жировая клетчатка.
Рис. 9.2. Десмоид передней брюшной стенки. Косопоперечное сканирование правой подвздошной области. Десмоид указан стрелкой. Между пунктирными стрелками - кожа и подкожно-жировая клетчатка. Черная стрелка - пояснично-подвздошная мышца, черная пунктирная стрелка - подвздошная кость.
239
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
ГВ. Авраменко и С.Г. Карманова [7] описывают фиброму-десмоид передней брюшной стенки с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки у больной 23 лет. Опухоль появилась в течение 3 нед после ушиба (ребенок 2 лет прыгнул на живот). При ультразвуковом исследовании в толще передней прямой мышцы живота справа обнаружено двухузловое гипоэ-хогенное образование размером 98 х 64 мм, обычной звукопроводимости, с неровными четкими краями, болезненное при надавливании датчиком. Первоначально образование было расценено как межмышечная посттравматическая гематома. Проведенные компьютерная и магнитно-резонансная томография не уточнили диагноз, который был установлен после биопсии.
Патология крестцово-копчикового отдела позвоночника. Пресакральная тератома и переднее менингоцеле
Пресакральная, или каудальная, тератома - врожденная доброкачественная опухоль, располагающаяся в околопрямокишечной клетчатке. Распространенность этого новообразования невысока (1: 35 - 40 тыс. новорожденных). Размеры каудальных тератом нередко достигают 15-20 см и более, что может сопровождаться нарушениями функции внутритазовых органов. Клиническая картина при неосложненных пресакральных тератомах, как правило, скудная, она заключаются в появлении нечетких болей внизу живота и запорах. Осложнения пресакральных тератом возникают примерно у 50-80% больных. К ним относятся: нагноение, образование свищей, нарушение кишечной проходимости, невриты и невралгии, препятствия при родоразрешении, злокачественное перерождение.
Распространена классификация каудальных тератом Государственного научного центра колопроктологии.
По локализации:
• внутритазовая:
-	пресакральная клетчатка;
-	боковые стенки прямой кишки;
-	ректовагинальная перегородка;
•	внетазовая (подкожная клетчатка).
По клиническому течению:
•	неосложненное (бессимптомное);
•	осложненное.
По макроструктуре:
•	тератоидные образования кистозного строения:
-	однокамерная;
-	многокамерная;
-	лентовидная;
•	тератоидные образования солидного строения.
240
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
По гистогенетическому признаку:
•	однолистковые (эктодермальные) тератоидные образования - эпидермальные и дермоидные кисты;
•	двух- и трехлистковые тератоидные образования (различные сочетания эктодермы, мезодермы и энтодермы) - собственно тератомы.
При ультразвуковом исследовании пресакральная тератома обычно визуализируется в виде образования, расположенного позади или сбоку от прямой кишки, всегда непосредственно кпереди от крестца. В случае преимущественно кистозного строения опухоли она имеет достаточночеткие и ровные контуры. Внутренняя эхоструктура представлена эхонегативным или гипоэхогенным содержимым. При воспалительных изменениях содержимое может становиться диффузно-неоднородным, с дисперсной эхогенной взвесью (рис. 9.3). Асимптомные пресакральные тератомы нередко принимаются за опухоли или опухолевидные процессы яичников. При проведении дифференциального диагноза помогает визуализация интактных яичников, а также фиксированное расположение образования не только позади матки, но также и позади или сбоку от прямой кишки.
Поскольку пресакральные тератомы часто впервые обнаруживаются еще в детском возрасте, когда возможно проведение только трансабдоминальной эхографии, правильный диагноз становится особенно затрудненным. Помогает тщательный анализ взаимного расположения матки, прямой кишки, крестцово-копчикового отдела позвоночника и патологического образования, которое, как удается в итоге определить, располагается между крестцом и прямой кишкой, оттесняя ее кпереди.
Особые сложности для ультразвуковой диагностики представляет солидный тип строения пресакральной тератомы. В этом случае она может быть принята за содержимое прямой кишки.
Сходную с пресакральной тератомой эхокартину имеет переднее менингоцеле крестцово-копчикового отдела позвоночника (рис. 9.4).
Гематологические заболевания. Тазовая дистопия селезенки
При гематологических заболеваниях ультразвуковое исследование имеет большую ценность. В основном она заключается в оценке размеров и эхоструктуры печени и селезенки, а также визуализации патологических изменений со стороны лимфатических узлов. Эхография также позволяет визуализировать специфические изменения других внутренних органов, например желудка при лимфоме. При гемобластозах патологические изменения могут также локализоваться и в малом тазу. Таким образом, проводя исследование органов малого таза у женщины, необходимо быть готовыми к встрече к тазовому проявлению гематологического заболевания. Также необходимо помнить о такой казуистически редкой аномалии, как тазовая дистопия селезенки (рис. 9.5).
241
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.3. Пресакральная тератома у 18-летней девушки. Жалобы на постепенно прогрессирующие боли внизу живота, нарастающие затруднения дефекации. Проведено оперативное лечение в НИИ колопроктологии (Москва), а - трансабдоминальное продольное сканирование. 1 - тератома с неоднородной дисперсной взвесью; 2 - матка (также визуализировались оба неизмененных яичника). Между стрелками - влагалище, оттесненное опухолью кпереди. 3 - мочевой пузырь; 4 - крестцово-копчиковый отдел позвоночника; б - трансабдоминальное поперечное сканирование. 1 - тератома; 2 - мочевой пузырь.
242
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.4. Переднее менингоцеле крестцово-копчикового отдела позвоночника. Находка при ультразвуковом исследовании. Лучевой диагноз подтвержден при магнитно-резонансной томографии. Пациентка 34 лет, жалоб не предъявляет. Наблюдается акушером-гинекологом и невропатологом. Продольное трансвагинальное сканирование. Ретродевиация матки. 1 - менингоцеле; 2 - позвоночник; 3 - матка.
Рис. 9.5. Тазовая дистопия селезенки. Трансвагинальное сканирование с цветовой допплерографией, а: 1 -селезенка, стрелка - сосудистое дерево селезенки; 2 - яичник; б - триплексный режим. Кровоток в селезеночной вене (пульсирующий венозный кровоток. Vmax 23 см/с).
243
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Острый лейкоз
Ведущим клиническим признаком острого лейкоза является поражение кроветворных органов с вовлечением в опухолевый процесс некроветворных органов и тканей. При обследовании этой группы больных эхография имеет значение при поиске экстрамедуллярных очагов кроветворения. Такие очаги могут обнаруживаться в брюшной полости в виде поражения лимфатических узлов или солидных опухолей. Иногда опухолевые инфильтраты могут выявляться в малом тазу, нередко сдавливая близлежащие органы и сосуды. Непосредственное поражение матки и яичников при остром лейкозе - редкость [8].
Множественная миелома
Множественная миелома относится к парапротеинемическим гемобластозам и встречается не реже, чем острые и хронические лейкозы. Возникает в результате злокачественной пролиферации плазматических клеток, происходящей, главным образом, в костном мозге, но иногда и в экстрамедуллярных очагах. Ультразвуковое исследование помогает выявить при миеломе поражения селезенки, печени, почек, а также прочих органов брюшной полости и забрюшинного пространства. С.С. Бессмельцев и К.М. Абдулкадыров [8] описывают у больной с множественной миеломой плазмоцитому малого таза в виде образования округлой формы с нечеткими и расплывчатыми контурами (7 х 5 см) позади ректальной области. Помимо тазовой опухоли, у этой больной отмечалась гепатомегалия, рентгенологически - выраженный диффузный остеопороз.
Лимфома
В целом лимфомы представляют собой опухолевую пролиферацию лимфоцитов и гистологически делятся на ходжкинский и неходжкинский типы. Эхография помогает выявлять у таких больных увеличение лимфатических узлов, а также первичное или метастатическое поражение желудочно-кишечного тракта, легких, перикарда, почек, молочных желез и пр. [8]. Необходимо помнить, что лимфомы могут локализоваться практически в любом органе и ткани человеческого организма. В малом тазу при лимфомах могут обнаруживаться конгломераты лимфатических узлов (рис. 9.6).
Урологическая патология. Дистопия почки.
Заболевания мочеточников, мочевого пузыря, уретры
Дистопия почки
Дистопия почки - это аномалия развития почки, при которой почка в процессе эмбриогенеза не поднимается до обычного уровня. Различают тазовую, подвздошную, поясничную, торакальную и перекрестную дисто-
244
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.6. Лимфома в малом тазу, а - цветовая допплерография. 1 - лимфома. Стрелка -внутриопухолевый кровоток; б - энергетическая допплерография. 1 - конгломерат лимфатических узлов. Стрелка - интенсивная васкуляризация.
245
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.7. Пояснично-подвздошная дистопия. Косое трансабдоминальное сканирование.
1 - почка; 2 - мочевой пузырь. {Эхограммалюбезно предоставлена В.В. Герасимовым.)
пию. При перекрестной, или гетеролатеральной, дистопии почка расположена не только низко, но и на противоположной стороне.
Поясничная дистопия характеризуется низким расположением почки в поясничной области. Почка может прощупываться в области подреберья и ошибочно принята за опухоль почки или нефроптоз. При подвздошной дистопии почка располагается в подвздошной ямке. Характерна боль в животе, обусловленная давлением на соседние органы и нервные сплетения, а также нарушением уродинамики. Почка прощупывается в животе в виде опухолевидного образования, ее нередко ошибочно принимают за кисту или опухоль яичника, толстой кишки, аппендикулярный инфильтрат и пр. При тазовой дистопии почка располагается между прямой кишкой и маткой. Клинические проявления обусловлены смещением пограничных органов, что вызывает боль и нарушение их функции. Тазовую дистопию можно ошибочно принять за опухоль яичника, особенно при ее гидронефротичес-кой трансформации. Дистопированная почка имеет короткий мочеточник и сосуды, отходящие от крупных стволов на уровне почки либо несколько ниже ее. В отличие от нефроптоза при врожденной дистопии удлинения и изгибов мочеточника нет [9, 10].
При обследовании малого таза дифференциально-диагностическое значение имеют подвздошная и тазовая дистопия почки. Подвзошная дистопия легко визуализируется при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (рис. 9.7). Ультразвуковая диагностика тазовой дистопии также не представляет больших сложностей, однако обычно требует применения не только трансабдоминального, но и трансвагинального доступа (рис. 9.8-9.10). Также важна готовность врача ультразвуковой диагностики к встрече с этой не так уж редко встречающейся аномалией, иначе эта встреча закончится ложноположительным диагнозом новообразования
246
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.8. Тазовая дистопия почки. Трансвагинальное сканирование, а - продольное сканирование. 1 - матка; 2 - почка, расположенная позади матки, б - то же наблюдение. Поперечное сканирование. 1 - матка; 2 - поперечное сканирование почки. Стрелка - фрагмент незначительно расширенной чашечно-лоханочной системы.
247
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.9. Тазовая дистопия почки. Трансвагинальное сканирование с цветовой допплерографией. Три парасагиттальных среза, а: 1 - почка. В зеленом контуре - интенсивный кровоток в сосудистом дереве почки; б: 1 - почка. В зеленом контуре - интенсивный кровоток в сосудистом дереве почки. Стрелка - кровоток в наружном подвздошном сосуде.
248
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.9 (окончание), в: 1 - почка. В зеленом контуре - кровоток в сосудистом дереве почки, из-за изменения угла сканирования он уже не выглядит столь интенсивным; 2 - доминантный фолликул в расположенном рядом с почкой яичнике
Рис. 9.10. Пионефроз при тазовой дистопии почки у пожилой женщины. Пациентка никогда не проходила ультразвукового обследования до настоящего заболевания. Почка представлена многокамерным образованием неправильной формы, в камерах эхонегативное содержимое с неоднородной дисперсной эховзвесью (гной), с утолщенными перегородками (стрелка), в которых при цветовой допплерографии определялся кровоток.
249
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.11. Поликистоз почек. Нижний полюс почки достигает малого таза. Косопоперечное трансабдоминальное сканирование. В малом тазу визуализируется нижний полюс почки, представленный многокамерной структурой.
яичника и неоправданным оперативным вмешательством. Известны случаи ошибочного удаления дистопированной (причем единственной!) почки, принятой за онкогинекологическую патологию.
Почки могут визуализироваться в малом тазу не только при дистопии. Значительное увеличение почки при поликистозе приводит к тому, что она занимает все доступное забрюшинное пространство. При этом верхний полюс почки будет располагаться на обычном месте, а нижний - достигать проекции малого таза (рис. 9.11).
Неопухолевые патологические состояния мочеточников и мочевого пузыря
Дивертикул мочевого пузыря - полость с мочой, соединенная с полостью мочевого пузыря посредством узкой шейки. У женщин в основном встречаются врожденные (истинные) дивертикулы, которые образуются в результате неправильной закладки органа в процессе эмбриогенеза. Такие дивертикулы имеют все слои стенки нормального мочевого пузыря (рис. 9.12). Ложные (псевдо) дивертикулы являются приобретенной патологией, появляясь на фоне длительно существующей инфравезикальной обструкции (например, при стриктуре уретры). При этом имеет место мешковидное выпячивание стенки пузыря с атрофированным мышечным
250
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.12. Дивертикулы мочевого пузыря. Трансабдоминальное сканирование, а - продольное сканирование. Истинный дивертикул задней стенки мочевого пузыря. 1 - мочевой пузырь; 2 - дивертикул; б - поперечное сканирование. Истинный дивертикул стенки мочевого пузыря справа. 1 - мочевой пузырь; 2 - дивертикул.
25И
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.12 {окончание).
в - множественные псевдодивертикулы задней стенки мочевого пузыря (стрелки). 1 - мочевой пузырь.
Рис. 9.13. Камни нижнего отдела левого мочеточника, а - поперечное трансвагинальное сканирование. 1 -мочевой пузырь; 2 - устье мочеточника. Камень с акустической тенью указан стрелкой; 3 - расширенный просвет мочеточника дистальнее камня; б - поперечно-косое трансвагинальное сканирование. 1 - мочевой пузырь. Камень в мочеточнике рядом с устьем указан стрелкой; 2 - расширенный просвет мочеточника. Пунктирная стрелка - второй флотирующий камень.
252
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
слоем. Псевдодивертикулы обычно мелкие и множественные, эхографически они дают своеобразную картину фестончатости стенки пузыря (см. рис. 9.12), заставляющую проводить дифференциальную диагностику с опухолевым процессом [11].
Конкременты мочевого пузыря даже очень небольших размеров легко визуализируются, поскольку этот орган является прекрасным акустическим окном. Для уточнения диагноза иногда приходится прибегать к переворачиванию больной с бока на бок, чтобы подтвердить смещение сомнительных структур в полости пузыря. Не будут смещаться только камни в устье мочеточников. Вместе с тем на рис. 9.13 представлено наблюдение двух камней нижнего отдела мочеточника. Один из них был фиксирован в устье мочеточника, что затрудняло отток мочи и привело к расширению мочеточника до 7-8 мм. Второй камень с поперечным размером 5 мм относительно свободно флотировал в нижнем отделе мочеточника. Расширение мочеточника также может визуализироваться при его ахалазии или стриктурах (рис. 9.14).
В полости пузыря также может визуализироваться эхогенный осадок, не дающий акустической тени. Таким образом выглядит так называемая воспалительная взвесь при циститах, а также геморрагическая взвесь (последняя у женщин может определяться в полости пузыря не только при кровотечениях из опухоли пузыря, а также из мочеточника (рис. 9.15, 9.16), но и при тяжелых геморрагических циститах).
Уретероцеле - мешотчатое пролабирование стенки устья мочеточника в полость мочевого пузыря, которое возникает в результате врожденного или приобретенного стеноза мочеточника. Эхографически в мочевом пузыре в проекции устья мочеточника определяется тонкостенная кистозная несмещаемая структура по типу кисты в кисте.
Цистоцеле - опущение стенок мочевого пузыря, обычно наблюдаемое у пожилых женщин. Часто сопутствует опущению стенок влагалища и матки, являясь одним из проявлений ослабления тонуса мочеполовой диафрагмы. Для уточнения степени выраженности цистоцеле рекомендуется измерять задний уретровезикальный угол (в норме не более 120°) и расстояние от нижнего края лонной кости до мочеиспускательного канала (в норме не более 1 см) (рис. 9.17) [11].
Опухоли мочевого пузыря и уретры
Среди онкоурологических заболеваний опухоли мочевого пузыря встречаются наиболее часто, однако женщины заболевают гораздо реже мужчин. Большинство новообразований мочевого пузыря представляют собой эпителиальный рак. Опухоль может быть одиночной, но чаще множественной, а также в виде генерализованного папилломатоза. При визуализации опухоли в мочевом пузыре важно определить, исходит ли она из стенки мочевого пузыря, или является частью опухоли, исходящей из других органов и прорастающей стенку пузыря [12]. Чаще всего это злокачественные новообразования шейки матки, а также кишечника, гораздо реже - влагали-
253
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.14, Расширение мочеточника на всем протяжении при стриктуре в области устья, а - поперечное трансабдоминальное исследование на уровне ворот почки. 1 - паренхима почки; 2 - расширенная чашечнолоханочная система; 3 -просвет расширенного мочеточника; б - косопродольное сканирование подвздошно-тазовой области. 1 - просвет расширенного мочеточника; 2 - тень от содержимого кишечника; 3 -мочевой пузырь; в - трансвагинальное сканирование. 1 - просвет расширенного мочеточника; 2 - мочевой пузырь. Стрелка - устье мочеточника.
254
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.15. Продольное трансвагинальное сканирование. 1 - мочевой пузырь. Стрелка - осадок в мочевом пузыре. В пунктирных стрелках - зеркальный артефакт позади стенки мочевого пузыря.
Рис. 9.16. Кровотечение из устья мочеточника, а - продольное трансвагинальное сканирование. 1 - мочевой пузырь. В его просвете выраженный реверберационный артефакт. Стрелка -осадок в мочевом пузыре, пунктирная стрелка - кровяной тромб (его поперечный срез), исходящий из устья мочеточника; б - поперечное трансвагинальное сканирование. Стрелка -кровяной тромб (его продольный срез), исходящий из устья мочеточника, пунктирная стрелка - проекция устья мочеточника.
255
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.17. Продольное трансвагинальное сканирование. Методика измерения заднего уретровезикального угла и расстояния от нижнего края лонной кости до мочеиспускательного канала. 1 - мочевой пузырь; 2 - лонная кость; 3 - артефакт реверберации; 4 - шейка матки. Пунктирная линия - уретра, сплошная линия - задняя стенка мочевого пузыря. Угол между ними составляет 118е. Двойная стрелка - измерение расстояния между уретрой и нижним краем лонной кости. Расстояние между ними составляет 11 мм.
256
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
ща. Эпителиальные опухоли определяются как экзофитные образования (т.е. растущие в полость мочевого пузыря) округлой, но чаще неправильной формы с неровной поверхностью и широким основанием (рис. 9.18, 9.19). Иногда опухоли имеют уплощенную форму и как бы стелятся по стенке мочевого пузыря. Эхогенность - высокая или средняя. Эндофитные опухоли мочевого пузыря обычно гипо- или изоэхогенные. По мнению Л. А. Митиной и соавт. [12], выявление в опухоли мочевого пузыря участков низкой эхогенности всегда является признаком, крайне подозрительным на наличие инфильтративного роста.
Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать с фиксированными у стенки камнями, дивертикулезом (см. рис. 9.12), а также сгустками крови (см. рис. 9.16). Особенностью последних являются колебательные движения при надавливании датчиком. Определенную помощь может оказать цветовая допплерография, демонстрирующая интенсивный кровоток в опухоли (см. рис. 9.18) и его отсутствие в кровяном сгустке.
Первичные опухоли уретры встречаются редко, чаще приходится сталкиваться с вторичными поражениями этой области. Как правило, это происходит при злокачественных процессах шейки матки и влагалища. На рис. 9.20 представлена вторичная злокачественная опухоль уретры, которая развилась через год после лучевой терапии рака шейки матки IIIA стадии.
Поздние послеоперационные осложнения
Как отмечает А. М. Стыгар, послеоперационные осложнения условно разделяются на ранние и поздние. К ранним относятся: внутрибрюшное кровотечение, гематомы различной локализации, перитонит, динамическая непроходимость кишечника, гипостатическая пневмония и плеврит, повреждения мочеточников и пр. Поздние осложнения включают в себя абсцессы, гнойные свищи, спаечную болезнь, серозоцеле, инородное тело. В связи со спецификой данной главы мы остановимся на поздних послеоперационных осложнениях, имеющих существенное значение при дифференциальной диагностике причин синдрома тазовых болей. Здесь будут рассмотрены лигатурные свищи и инородные тела, остальные осложнения описаны в соответствующих главах этого тома. Вопросы ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных осложнений детально и глубоко изложены А.М. Стыгаром, рекомендуем читателям обратиться к этому источнику [13].
Лигатурные свищи
Ультразвуковая диагностика лигатурных свищей не трудна и высокоинформативна. Для лучшей визуализации удобно использовать высокочастотные линейные датчики. Свищи определяются в виде извитых гипоэхо-генных образований, верхушка которых располагается на коже в области рубца, а основанием является абсцесс, расположенный в толще передней брюшной стенки (рис. 9.21). Важно постараться определить характер содержимого абсцесса (гной, шовный материал и пр.).
257
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.18. Злокачественная опухоль мочевого пузыря, а - трансабдоминальное сканирование с энергетической допплерографией. 1 - опухоль; 2 - просвет пузыря. Стрелка - интенсивная неоваскуляризация в опухоли; б - то же наблюдение. Триплексный режим. Высокая скорость внутриопухолевого кровотока (Vmax 103 см/с; RI 0,5 )
258
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.19. Острый цистит с утолщением стенок пузыря иногда необходимо дифференцировать с эндофитной опухолью мочевого пузыря, а - трансвагинальное сканирование при остром цистите. 1 - просвет пузыря; 2 - неравномерно утолщенная стенка пузыря; б -трансвагинальное сканирование при остром цистите. 1 - просвет пузыря с дисперсной взвесью и эхогенным детритом (стрелка); 2 -утолщенная стенка пузыря; 3 - уретра.
259
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.20. Метастатическая опухоль уретры после экстирпации матки и лучевой терапии. Продольное трансвагинальное сканирование с цветовой допплерографией. В белом контуре округлая гипоэхогенная опухоль с интенсивной неоваскуляризацией. В зеленом контуре зона цветовой допплерографии. 1 - просвет пузыря; 2 - лонная кость; 3 - передняя стенка уретры; 4 - устье уретры; 5 - прямая кишка.
260
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.21. Поперечное трансабдоминальное сканирование. Лигатурный свищ передней брюшной стенки. Открылся на поверхности кожи через 6 мес после лапаротомии (со слов пациентки - вышла нитка). Контуром отмечена граница маленького абсцесса (1) и свищевого хода (2). Стрелка - эхогенное включение в абсцессе, очевидно, узел из шовного материала. 3 - подкожно-жировая клетчатка; 4 - апоневроз прямой мышцы живота; 5 - артефакт реверберации; 6 - артефакт акустической тени.
261
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Инородные тела
Ультразвуковая диагностика инородных тел малого таза часто представляет определенные трудности. Во-первых, это трудности визуализации, во-вторых, трудности деонтологические. Трудности визуализации связаны с физическим составом инородного тела (марлевая салфетка, обломок режущего инструмента и пр. ), а также давностью его пребывания. Основная находка - марлевые салфетки различных размеров. Эхографически в малом тазу обычно определяется образование неправильной формы и высокой эхогенности (салфетка), окруженное гипоэхогенным или эхонегативным содержимым (гной, детрит), а также плотной толстой капсулой (рис. 9.22). Деонтологические трудности связаны с опасностью необоснованно навредить коллеге-хирургу в случае ложноположительной диагностики инородного тела.
Варикозное расширение вен малого таза
Варикозное расширение вен малого таза считается одной ведущих причин синдрома тазовых болей. Детальные клинико-диагностические аспекты этого патологического состояния прекрасно изложены А.Е. Волковым [14], И.А. Озерской [15], Н.В. Рымашевским и соавт. [16], А.А. Соколовым и Н.В. Цветковой [17]. Учитывая, что перечисленные выше работы изданы недавно, большими тиражами и легкодоступны, не желая повторяться, рекомендуем читателям обратиться к названным источникам [14-17]. Здесь же мы ограничимся краткой характеристикой проблемы и рядом наглядных иллюстраций (рис. 9.23-9.25), что, несомненно, поможет в дифференциальной диагностике причин синдрома тазовых болей.
Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогмоничных симптомов, однако далеко не безобидной. Оно часто приводит к хроническому абдоминальному болевому синдрому, нарушению менструального цикла вследствие развивающейся гипофункции яичников, тромбозу вен и возможной тромбоэмболии или их разрыву. Хронические тазовые боли у женщин часто вызывают физические и моральные страдания, приводят к утрате трудоспособности. Варикозное расширение вен таза встречается у 5-6% условно здоровых женщин и у 15-16% женщин с выявленной гинекологической патологией [17].
А.Е. Волков [14] предлагает следующую эхографическую классификацию варикозного расширения вен малого таза [3], являющегося одной из важнейших причин синдрома тазовых болей:
•	I степень - диаметр вены 5 мм (любого венозного сплетения малого таза);
•	II степень - диаметр вены 6-10 мм при тотальном типе варикозного расширения или при рассыпной эктазии яичникового сплетения, или при варикозном расширении параметральных вен;
•	III степень - диаметр вены более 10 мм.
262
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.22. Инородное тело малого таза (марлевый тупфер). Обнаружено через 6 мес после надвлагалищной ампутации матки. Пациентка жаловалась на «нарывающие» боли внизу живота и скудные сукровично-гноевидные выделения. Трансвагинальное сканирование, а: 1 -культя шейки матки; 2 - инородное тело в виде структуры неправильной формы и высокой эхогенности. Стрелка - капсула вокруг осумкованного инородного тела; б - то же наблюдение. Энергетическая допплерография. Васкуляризация мягких тканей малого таза за пределами капсулы инородного тела, область внутри капсулы аваскулярная. Это помогает в дифференциальной диагностике с новообразованием, например рецидивом рака яичника, который часто локализуется у верхнего полюса культи шейки матки.
263
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.23. Расширенные вены миометрия. 1 - эндометрий; 2 - миометрий; 3 - расширенные вены, а - трансвагинальное продольное сканирование; б - трансвагинальное поперечное сканирование. Стрелка - расширенные вены параметрия.
264
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.24. Расширенные вены малого таза, а - поперечное трансвагинальное сканирование. 1 - матка. В стрелках - конгломерат расширенных вен; б - поперечное трансвагинальное сканирование. Стрелка - расширенные вены. В просвете визуализируется медленный ток венозной крови в виде гипоэхогенного мелкодисперсного содержимого, во время исследования оно выглядит движущимся. 1 - матка.
265
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.25. а-в - расширенные вены малого таза. Трансвагинальная цветовая допплерография в ряде случаев помогает дифференцировать расширенные вены малого таза и гидро-сальпинкс. Поперечное трансвагинальное сканирование. 1 - матка. Стрелка - расширенная вена, пунктирная стрелка - кровоток в просвете вены.
266
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.25 (окончание).
г, д: тромб в просвете расширенной вены малого таза, г - продольное сканирование тромба. 1 - просвет сосуда; 2 - тромб; д - поперечное сканирование тромба. 1 - просвет сосуда; 2 - тромб.
267
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Заболевания кишечника. Аппендицит. Воспалительные процессы и опухоли кишечника.
Дивертикулез. Парапроктит
Аппендицит
Острый аппендицит лидирует среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (его доля среди них составляет почти 90%) и является самой частой причиной развития перитонита. В связи с этим вопросы дифференциальной ультразвуковой диагностики острого аппендицита и гинекологической патологии являются весьма актуальными при возникновении острого болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин. Особую важность имеет возможность распознавания тазовой локализации апппендикса.
Аппендицит встречается в любом возрасте, однако чаще в 10-30 лет. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 10ОО человек в год. Основной причиной развития острого аппендицита считается активация кишечной флоры отростка на фоне механической обтурации его просвета, которую обычно вызывают каловые камни, гиперплазия лимфоидных фолликулов, спаечный процесс, гораздо реже инородные тела, опухоли или паразиты.
Обтурация ведет к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подслизистых слоев, тромбоз сосудов и, наконец, некроз стенки аппендикса. В зоне некроза за счет выраженного давления внутри отростка возникает перфорация стенки с излитием гнойного содержимого в брюшную полость.
Острый аппендицит является показанием к экстренной аппендэктомии. Основная причина летальности при этом заболевании - позднее оперативное вмешательство. При остром аппендиците давностью более 2 сут возникают такие осложнения, как периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и пр.
Выделяют следующие морфологические формы острого аппендицита:
•	катаральный: лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки;
•	поверхностный: образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращенного в просвет, лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки;
•	флегмонозный: лейкоцитарная инфильтрация всех слоев, в том числе и серозной оболочки;
•	флегмонозно-язвенный: лейкоцитарная инфильтрация всех слоев отростка, в том числе и серозной оболочки, изъязвление слизистой;
•	апостематозный: как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы;
•	гангренозный: некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит;
•	перфоративный: края разрыва представлены некротизированной тканью.
268
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Клиническая картина острого аппендицита
Главный клинический признак - боль в животе, сначала в эпигастрии или околопупочной области, нередко она имеет нелокализованный характер. Через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область. Реже боли начинаются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, постепенно усиливаясь, особенно при ходьбе, кашле, смене положения. Иногда, напротив, может наблюдаться их стихание за счет гибели нервных окончаний отростка при гангренозном воспалении. Позже к болям присоединяются тошнота и одно-, двухкратная рвота (появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита), а также субфебрилитет. Также возможны понос, частые мочеиспускания,тахикардия.
При клиническом обследовании обращают внимание на симптомы раздражения брюшины. Всего их известно не менее пятидесяти, напомним самые распространенные: болезненность в правой подвздошной области при пальпации, особенно в точке Мак-Бернея (между нижней и средней третью условной линии, соединяющей передневерхний угол подвздошной кости с пупком); усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота; появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки; боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области. К основным лабораторным признакам при остром аппендиците относят лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ультразвуковые признаки острого аппендицита
У взрослых неизмененный червеобразный отросток выявить нелегко [18]. Для улучшения визуализации целесообразно использовать высокочастотные датчики. Нормальный червеобразный отросток выглядит как слепо заканчивающееся трубчатое образование, прикрепленное к основанию слепой кишки. Его внешний диаметр не превышает 6-8 мм, максимальная толщина стенки - < 2 мм. Отмечается четкая дифференцировка всех трех слоев стенки аппендикса: а) слизистой, имеющей однородную сниженную эхогенность; б) ровной и непрерывной гиперэхогенной подслизистой; в) однородного гипоэхогенного мышечного слоя. В просвете отростка не должны визуализироваться жидкость и включения. Важным эхографическим признаком неизмененного аппендикса является уменьшение передне-заднего размера отростка при компрессии, что подтверждает отсутствие ригидности отростка. В периаппендикулярном пространстве отсутствует свободная жидкость.
Заключение о воспалительных изменениях в аппендиксе дается в случае визуализации как прямых аппендикулярных, так и косвенных (периаппен-дикулярных) критериев воспаления. При перфоративном аппендиците сам отросток визуализируется хуже (или может вообще перестать определяться) за счет спадания стенок.
К прямым признакам острого аппендицита относятся (рис. 9.26):
269
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
•	диаметр отростка более 8 мм;
•	толщина его стенки более 3 мм;
•	отсутствие четкой дифференцировки трех слоев стенки;
•	наличие жидкости и/или патологических включений (копролиты и газ) в просвете отростка;
•	ригидность отростка при компрессии (толщина отростка не меняется или меняется крайне незначительно).
Косвенные (периаппендикулярные) критерии острого аппендицита:
•	эхопризнаки зоны перифокального воспаления сальника (зона повышенной эхогенности вокруг отростка);
•	наличие свободной жидкости в периаппендикулярном пространстве и/или нижних отделах правого бокового канала и/или полости малого таза;
•	увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Ультразвуковые признаки аппендикулярного инфильтрата
При аппендикулярном инфильтрате вокруг отростка появляется жидкость в виде анэхогенного ободка. Затем уже выявляется конгломерат, состоящий из самого отростка и прилежащих структур, между которыми видны анэхогенные зоны. Аппендикс теряет очертания и слоистость стенок, которые неравномерно утолщены. При обратном развитии аппендикулярного инфильтрата контуры аппендикса постепенно становятся более четкими, появляется изображение лимфатических узлов. Через 1-1,5 мес можно наблюдать обратное развитие процесса и исчезновение изображения червеобразного отростка. При осложненном течении анэхогенные зоны в области инфильтрата сливаются, образуя абсцесс. Червеобразный отросток при этом виден частично или не виден [19]. На рис. 9.27, 9.28 представлены ультразвуковые изображения аппендикулярного инфильтрата.
Ультразвуковые признаки тазовой локализации аппендикса при остром аппендиците
В этом случае окончательную картину дает трансвагинальное исследование, однако заподозрить тазовую локализацию отростка можно уже при трансабдоминальной эхографии. Трансабдоминально можно визуализировать слепую кишку и аппендикс, смещенные вниз, при этом нижний полюс аппендикса обычно не виден, его можно определить только трансвагиналь-но (рис. 9.29).
Причины ложноотрицательной диагностики аппендицита [19]:
•	неопытность врача;
•	слабое разрешение прибора;
•	ожирение, метеоризм в правой подвздошной области;
•	воспаление, локализованное в верхушке отростка, затрудняющее визуализацию всего аппендикса;
•	ретроцекальное или тазовое положение аппендикса (клипы);
•	перфорация аппендикса, ведущая к декомпрессии его просвета и соответственно атипичной картине;
270
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.26. a - острый флегмонозный аппендицит (эхограмма любезно предоставлена Е.В. Дмитриевой). Трансабдоминальное косопродольное сканирование правой подвздошной области. 1 - передняя брюшная стенка; 2 - утолщенная и патологически измененная стенка аппендикса; 3 - верхушка аппендикса; 4 - ко-пролиты в проксимальном отделе просвета аппендикса; 5 - жидкость в расширенном просвете аппендикса.; б-г - острый флегмонозный аппендицит у девочки 14 лет (эхограмма любезно предоставлена Е.В. Дмитриевой). Трансабдоминальное сканирование правой подвздошной области высокочастотным линейным датчиком (5-10 МГц). 1 - передняя брюшная стенка; 2 - утолщенная и патологически измененная стенка аппендикса; 3 - верхушка аппендикса; 4 - жидкость в расширенном просвете аппендикса; б -продольное сканирование аппендикса; в - то же наблюдение. Поперечное сканирование аппендикса; г - цветовая допплерография: интенсивная васкуляризация в проекции стенки аппендикса - признак воспалительной гиперемии (в стенке неизмененного аппендикса кровоток обычно не регистрируется).
271
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.27. Аппендикулярный инфильтрат (в стрелках), а - трансабдоминальное продольное сканирование; б - трансабдоминальное поперечное сканирование.
272
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.28. Трансабдоминальное косопродольное сканирование правой подвздошной области. а - аппендикулярный инфильтрат (в стрелках). 1 - передняя брюшная стенка; 2 - подвздошные сосуды; б - увеличение регионарных лимфатических узлов (стрелки).
273
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.29. Аппендикулярный инфильтрат при тазовой локализации отростка, а - трансабдоминальное косопродольное сканирование правой подвздошной области. Аппендикулярный инфильтрат (в стрелках). 1 -мочевой пузырь; 2 - передняя брюшная стенка; б - поперечное трансвагинальное сканирование. 1 - правый яичник; 2 - аппендикс; 3 -тонкая кишка; 4 - шейка матки; 5 - наружная подвздошная вена; в: 1 - аппендикс.
274
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
•	наличие газа в просвете аппендикса (анаэробное воспаление, рефлюкс из слепой кишки);
•	при ретроцекальном расположении аппендикса при остром аппендиците абсцесс может быть обнаружен в поддиафрагмальном пространстве.
Причины ложноположительной диагностики острого аппендицита [19]:
•	самая высокая частота ложноположительных диагнозов острого аппендицита (30-40%) - у женщин 20-40 лет. Это связано с высокой частотой воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических осложнений, симулирующих аппендицит;
•	за аппендикс принимается терминальный отдел подвздошной кишки. Этот отдел подвздошной кишки не заканчивается слепо, он перистальтиру-ет, на поперечном сечении кишки имеет овальное, а аппендикс - круглое сечение.
Рак ободочной кишки
Рак этой локализации является угрожающим жизни заболеванием, поскольку протекает длительное время бессимптомно, проявляясь клинически лишь на поздних стадиях. Заболеваемость раком ободочной кишки неуклонно растет. Считается, что к развитию заболевания приводит сочетание ряда неблагоприятных факторов: питание с преобладанием белковой пищи и ограничением растительной клетчатки, хронические воспалительные заболевания толстой кишки, наследственные факторы (наличие у родственников рака любой локализации), неблагоприятная экология. Опухоль проявляется кишечными кровотечениями, запорами, болями в животе, снижением массы тела, анемией, астенией, в тяжелых случаях кишечной непроходимостью, а также перфорацией стенки.
Для ранней диагностики опухолей ободочной кишки большое значение имеют профилактические проктологические обследования, цель которых -не только выявление начальных стадий рака, но также своевременное устранение предраковых заболеваний толстой кишки. К этим обледованиям относятся: осмотр колопроктолога, ректороманоскопия, при необходимости ирригоскопия и колоноскопия, эхография органов брюшной полости и малого таза.
О.Н. Орлова [20] подчеркивает, что поперечная ободочная и сигмовидная кишка покрыты брюшиной со всех сторон, имеют довольно длинную брыжейку, позволяющую кишке свободно смещаться в различные отделы брюшной полости, поэтому они могут располагаться нетипично и быть принятыми при ультразвуковом исследовании за другие отделы кишечника. Часто удается визуализировать только переднюю полуокружность кишки, поскольку задняя может быть скрыта тенью от содержимого кишечника. Эхографически толщина стенки неизмененной ободочной кишки составляет 2-3 мм и представлена тремя слоями: 1) наружный тонкий гиперэхогенный - серозная оболочка; 2) средний гипоэхогенный - мышечный слой; 3) внутренний волнообразный тонкий гиперэхогенный - слизисто-подсли-
275
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.30. Рак сигмовидной кишки. Трансвагинальное исследование. Симптом «кокарды». 1 - неравномерно утолщенная и гипоэхогенная за счет опухолевой инвазии стенка кишки; 2 - просвет кишки.
276
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
зистый слой. При допплерографии сосуды в стенке ободочной кишки визуализировать не удается.
Для рака ободочной кишки характерна визуализация образования неоднородной эхоструктуры с гиперэхогенным центром и гипоэхогенной периферией (признак «псевдопочки», «кокарды», «патологии полого органа»). При раке сигмовидной кишки следует внимательно оценить толщину пораженной стенки: если она составляет 10-17 мм, то это означает опухолевую инфильтрацию всех слоев стенки, в случае еще большей толщины можно сделать вывод о прорастании в брыжейку. Допплерографически часто удается определить усиленную васкуляризацию внутри опухоли. Визуализация патологически измененных регионарных (брыжеечных) лимфатических узлов обычно весьма затруднена, но следует уделить также большое внимание поиску увеличенных парааортальных лимфатических узлов, а также метастатического поражения печени. На рис. 9.30, 9.31 представлена эхографическая визуализация рака сигмовидной кишки.
Опухоли брыжейки кишечника
Субсерозно расположенные доброкачественные опухоли тонкой кишки длительное время могут не проявлять себя и нередко являются случайной находкой при оперативных вмешательствах. Если такие новообразования достигают больших размеров, то в результате натяжения брыжейки и давления на соседние органы они начинают причинять неприятные ощущения. Морфология опухолей брыжейки кишечника в основном представлена липомами, лейомиомами, а также гемангиомами.
Опухоли этой группы обычно очень подвижны, при изменении положения тела они легко могут смещаться в различные отделы брюшной полости. Эта подвижность может быть причиной перекрута ножки опухоли с развитием соответствующей симптоматики.
При локализации такой опухоли в малом тазу ее легко принять за солидное новообразование яичника либо миому матки на ножке. Принципы дифференциальной диагностики: визуализация интактных яичников, отсутствие связи опухоли с маткой, а также ее выраженная подвижность. Целесообразно во время ультразвукового исследования попросить пациентку попеременно повернуться с бока на бок, а в положении на спине, проводя инструментально-мануальное исследование, бережно попытаться сместить опухоль в сторону и вверх. При опухоли брыжейки это сделать довольно легко.
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона - это хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неуточненной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений. Болезнь Крона может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта - от ро-
277
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.31. Рак сигмовидной кишки. Трансвагинальное исследование, а - симптом «кокарды». 1 - неравномерно утолщенная и гипоэхогенная за счет опухолевой инвазии стенка кишки; 2 - просвет кишки; б - цветовая допплерография. Интенсивная неоваскуляризация опухоли (стрелка). Низкая резистентность внутриопухолевого кровотока (RI 0,3).
278
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
товой полости до анального канала, толстая кишка поражается примерно в 1/3 случаев заболевания. Воспалительный процесс начинается с подслизистой оболочки, в дальнейшем распространяясь на всю толщу стенки, что приводит к ее утолщению и сужению просвета кишечника. Клинически проявляется частыми, продолжительными абдоминальными болями, астенией, потерей массы тела. Стул учащен от 2-3 до 8-10 раз в сутки, нередко с примесью крови и слизи, болезненные тенезмы. Пальпаторно в животе определяется плотный малоподвижный инфильтрат. Часто имеют место перианальные поражения - трещины анального канала. Внекишечные проявления болезни Крона: узловатая эритема, гнойная пиодермия, иридоциклит, афтозный стоматит. Диагностика основана на эндоскопическом исследовании с многоступенчатой биопсией слизистой оболочки, рентгенологическом исследовании толстой и тонкой кишки, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.
При неспецифическом язвенном колите в первую очередь поражается слизистая оболочка кишки. Клинические проявления сходны с болезнью Крона.
Эхографически при обоих патологических состояниях может наблюдаться достаточно равномерное утолщение стенки толстой кишки с сохранением ее структуры. Поскольку при болезни Крона в первую очередь поражается подслизистая оболочка, ее утолщение выглядит в виде гиперэхогенной полосы. Сходная картина может наблюдаться при неспецифических реактивных колитах на фоне лучевой и химиотерапии у онкогинекологичес-ких больных (рис. 9.32). У ряда пациентов может наблюдаться увеличение регионарных лимфатических узлов.
Дивертикулез толстой кишки
Дивертикулез толстой кишки - это заболевание, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) наружу за пределы кишечной стенки. Считается, что дивертикулез толстой кишки имеет место у 25% взрослых (!), а также у 1/3 населения в возрасте 60 лет и старше. У женщин заболевание встречается немного чаще, чем у мужчин. Большинство дивертикулов образуется в сигмовидной кишке [20]. Полагаем, что этому заболеванию следует уделять особое внимание, поскольку часто именно клинические проявления дивертикулеза принимаются за гинекологическую симптоматику.
В патогенезе заболевания важную роль играет патология нервных окончаний, за счет чего происходит нарушение двигательной координации толстой кишки, повышение внутрикишечного давления, утолщение мышечной стенки кишки. Повышение давления ведет к образованию выпячиваний (пульсионных дивертикулов) в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, а именно в местах прободения ее сосудами. Считается, что указанные нарушения двигательной активности ободочной кишки могут быть вызваны недостатком в пищевом рационе растительной клетчатки.
279
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.32. Остаточные явления «лучевого» колита через 3 мес после лучевой терапии по поводу рака шейки матки. Трансвагинальное исследование. 1 - утолщенная слизисто-подслизистая оболочка; 2 - утолщенная мышечная стенка.
280
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Примерно 1/3 дивертикулезов протекает бессимптомно, еще 1/3 проявляется клинической симптоматикой и еще 1/3 имеет осложненное течение (дивертикулит, перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость, внутренние или наружные кишечные свищи, а также рак).
Клинически неосложненный дивертикулез проявляется болями в животе от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов, а также нарушениями функции кишечника (запоры). Боли постоянные, обычно они определяются в левой половине живота или над лоном. В большинстве случаев боли уменьшаются после стула, изредка дефекация, напротив, усиливает боль. Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром.
Одним из частых осложнений дивертикулеза является дивертикулит -воспаление стенки дивертикула. Проявляется болями в животе, повышением температуры тела. При распространении воспаления на окружающие ткани может возникнуть околокишечный абсцесс или перитонит. В результате повторяющихся атак дивертикулита сигмовидная кишка либо другие отделы толстой кишки оказываются спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей, а также быть причиной кишечной непроходимости.
Серьезным осложнением дивертикулеза является перфорация дивертикула, которая может наступать даже при бессимптомном ди верти кулезе. Перфорация ведет к развитию быстропрогрессирующего перитонита.
Ведущими методами диагностики дивертикулеза являются ирригоско-пия, колоноскопия, ректороманоскопия.
При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании у больных ди-вертикулезом выявляется участок измененной кишки по типу «патологии полого органа», что требует проведения дифференциальной диагностики с опухолью. В отличие от опухоли утолщение стенки кишки при дивертику-лезе не столь выражено и отмечается на большом протяжении. При перфорации дивертикула рядом с измененной кишкой выявляется небольшое скопление жидкости.
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки - злокачественная железистая опухоль, которая локализуется в прямой кишке на расстоянии до 15 см от края заднего прохода. Чаще всего новообразования прямой кишки встречаются в экономически развитых странах. Это связывают с потреблением большого количества очищенной пищи, в которой не хватает растительной клетчатки и пищевых шлаков. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком толстой и прямой кишки. За последние 20 лет в России рак толстой и прямой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости с 6-го на 4-е место и в настоящее время уступает лишь раку легкого, желудка и молочной железы, занимая 3-е место среди опухолей желудочно-кишечного
281
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
тракта и 4-6% в структуре злокачественных новообразований всех локализаций [21].
По форме роста рак прямой кишки подразделяется на экзофитный (растущий в просвет кишки), эндофитный (внутристеночный рост) и смешанный. Гистологически это аденокарцинома либо слизистый, перстневидноклеточный или недифференцированный рак.
Клинические проявления опухоли зависят от локализации. При опухоли в нижней трети прямой кишки пациенты обычно жалуются на тенезмы, кровь и слизь в кале, боли при дефекации. Опухоли, расположенные выше, могут длительно быть бессимптомными, однако в конечном счете также приводят к неустойчивому стулу с кровью. При позднем обращении присоединяются нарушение проходимости кишечника, анемия, потеря массы тела.
Большое значение для ранней диагностики рака прямой кишки имеет обследование группы риска. Это пациенты старше 40 лет с отягощенной наследственностью (родственники со злокачественными опухолями, в первую очередь желудочно-кишечного тракта), сопутствующими заболеваниями толстой кишки (неспецифический язвенный колит, аденоматоз и полипы толстой кишки).
В основе диагностики заболевания лежат пальцевой осмотр прямой кишки, ректороманоскопия, а также ирригоскопия и колоноскопия. Для оценки распространенности опухолевого процесса и состояния других органов и систем выполняется ультразвуковое исследование, а также при необходимости компьютерная томография.
Эхографически новообразования прямой кишки могут визуализироваться как при трансвагинальном, так и трансректальном доступе. Поскольку здесь мы рассматриваем эту проблему с гинекологической точки зрения, то следует признать оптимальным сочетание трансабдоминального с наполненным мочевым пузырем, трансвагинального, а также трансректального доступов, причем именно в названной последовательности.
Использование современных полостных датчиков позволяет проводить исследование прямой кишки на всем ее протяжении (15 см от края анального отверстия). Напомним, что в норме толщина стенки прямой кишки по всей длине одинакова (2,5-3 мм), а ее структура при трансректальном осмотре представлена пятью слоями: 1) тонкая эхогенная поверхность слизистой оболочки; 2) гипоэхогенная слизистая оболочка; 3) тонкая эхогенная подслизистая оболочка; 4) гипоэхогенная мышечная оболочка; 5) тонкая эхогенная серозная оболочка. В прямой кишке выделяют три отдела: нижнеампулярный (на уровне влагалища), среднеампулярный (на уровне шейки матки), верхнеампулярный (на уровне тела матки) [20].
Опухоль прямой кишки нарушает ее пятислойную структуру, обычно имеет среднюю эхогенность, но может быть неоднородной за счет выраженности соединительнотканной стромы (рис. 9.33). При прорастании опухоли в параректальную клетчатку наружный контур неровный (см. рис. 9.33, 9.34). Внутренний контур опухоли часто кажется ровным за счет давления
282
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.33. Рак прямой кишки (5 см от края анального отверстия). Трансректальное исследование, проведено без подготовки ввиду тяжелого состояния больной и кровотечения из опухоли. а - сагиттальное сканирование; б - фронтальное сканирование. Между стрелками -стенка кишки, пораженная опухолевой инвазией. 1 - содержимое ампулы кишки; 2 - просвет кишки выше инвазии.
283
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.34. Рак прямой кишки (4 см от края анального отверстия). Трансректальное сканирование. Между стрелками - неравномерно утолщенная за счет опухолевой инвазии стенка кишки. Пунктирная стрелка - увеличенный параректальный узел. Диаметр узла 6 мм (в норме не виден). Признаками злокачественного поражения лимфотического узла в данном случае является его округлая форма и невизуализация мозгового вещества (только гипоэхоген-ный корковый слой). При цветовой допплерографии в таком лимфатическом узле часто удается визуализировать сосудистое дерево.
датчиком. Л.П. Орлова [20] отмечает очень высокую точность предоперационного определения глубины прорастания стенки прямой кишки опухолью, которая достигает 93%, Большое значение имеет выявление увеличенных лимфатических узлов I порядка (параректальных). Современная ультразвуковая аппаратура достаточно уверенно позволяет визуализировать их в виде округлых гипоэхогенных образований начиная с диаметра 3-4 мм (см. рис. 9.34). В норме эти лимфатические узлы не видны. Трансректальная диагностика затрудняется при стенозирующих, особенно кольцевидных, формах опухоли, поскольку не представляется возможным провести датчик через суженный просвет. При этом, правда, нередко удается выполнить продольное (торцевое) сканирование опухоли, причем почти на всем ее протяжении (рис. 9.35).
Парапроктит
Острый парапроктит: острое воспаление параректальной клетчатки за счет проникновения инфекции через анальные железы, расположенные в толще стенки заднего прохода. Протоки анальных желез открываются в просвет кишки в области специальных углублений - крипт. Предрасполагающими факторами острого парапроктита являются: ослабление иммунитета, острая и хроническая инфекции (ангина, грипп, сепсис), сахарный диабет, атеросклероз, расстройства работы кишечника, геморрой и пр. Для клинической картины характерно острое начало: слабость, головная боль, лихо-
284
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
Рис. 9.35. Стенозирующая злокачественная опухоль прямой кишки, начинается с 9 см от края анального отверстия. Трансректальное исследование. Датчик доведен до нижнего края опухоли. Сканирующая поверхность датчика касается наружной боковой стенки кишки, полностью инфильтрированной опухолью на протяжении 5 см (циркулярный тип инвазии). Такое сканирование оказалось возможным ввиду изгиба кишки в этом месте (практически это рек-тосигмоидальный отдел), а: слева - поперечное сканирование стенки кишки, полностью инфильтрированной опухолевым процессом; справа - продольное сканирование пораженного участка кишки. 1 - опухолевая инфильтрация; стрелка - просвет кишки, пунктирная стрелка - просвет неизмененной кишки; б - цветовая допплерография. Интенсивная неоваскуляризация опухоли.
285
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 9.36. Острый парапроктит. Трансректальное исследование (проведено без подготовки ввиду ургентности ситуации), а - сагиттальное сканирование; б - косопоперечное сканирование. 1 - абсцесс; 2 - параректальная клетчатка; 3 - акустическая тень дистальнее содержимого кишки.
286
IX. Экстрагенитальная патология органов малого таза
радка, озноб, тупые ноющие боли в промежности и области ануса, припухлость и гиперемия в области заднего прохода или рядом с анусом на стороне поражения. Если вовремя не начато лечение, может произойти самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу или в просвет прямой кишки.
Ультразвуковое изображение при остром парапроктите достаточно информативно. Важно провести ультразвуковое исследование не только трансабдоминальным и трансвагинальным, но также трансректальным доступом. Трансректальное исследование должно проводиться очень бережно ввиду риска вскрытия гнойника во время исследования, а также выраженной болезненности. При высоком риске этих осложнений можно ограничиться трансперинеальным исследованием, которое, правда, менее информативно. Определяется образование неправильной формы, интимно примыкающее в стенке прямой кишки, с хорошо визуализируемой и достаточно толстой стенкой. Эхоструктура содержимого типична для абсцесса (рис. 9.36).
Литература
1.	Подзолкова Н.М., Глазкова О.П. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 279-293.
2.	Тейлор Р.Б. //Трудный диагноз. Т. 1. М.: Медицина, 1992. С. 169-192.
3.	Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглов И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб.: ЗАО «ЭЛБИ», 2000.
4.	Kurjak A., Kupesic S. (Eds). An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. New York: London: The Parthenon publishing group, 2000.
5.	Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: Руководство. М.: Медицина, 1990. С. 230.
6.	Проскурякова О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000. С. 133-144.
7.	Авраменко Г.В., Карманова С.Г. Выявление опухоли передней брюшной стенки // SonoAce-Ultrasound. 2006. N14 (интернет-публикация).
8.	Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Ультразвуковая диагностика в гематологической практике. СПб.: Изд-во KN, 1997. С. 39-102.
9.	Танаго Э., Маканинч Дж. (ред.). Урология по Дональду Смиту. М.: Практика, 2005. С. 559-579.
Ю.Хитрова А.Н., Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар-М, 2003. С. 363-442.
11.	Хитрова А.Н., Митькова М.Д. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар-М, 2003. С. 443-462.
12.	Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология. М.: Сфера, 2005. С.79-102.
13.	Стыгар А.М. Ультразвуковая диагностика осложнений после акушерско-гинекологических операций // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 227-241.
287
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
14.	Волков А.Е. Эхография в диагностике варикозного расширения вен малого таза // Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Ростов н/Д: Феникс, 2008. С. 330-343.
15.	Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005. С. 224-232.
16.	Рымашевский Н.В., МаркинаВ.В., ВолковА.Е. идр. Варикознаяболезньи рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов н/Д: Изд-во РГМУ, 2000.
17.	Соколов А.А., Цветкова Н.В. Варикозное расширение овариальных вен: диагностика и лечение//Sono Ace-International. 1999. N4.
18.	Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. М.: ГЭОТАР Медиа, 2008.
19.	Paspulati R.M. Ультразвуковая диагностика заболеваний кишечника //Догра В., Рубенс Д.Д. / Секреть ультразвуковой диагностики. М . МЕДпресс-информ, 2005. С.118-122
20.	Орлова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний толстой кишки // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар-М, 2003. С. 331-343.
21.	Чиссов В.И. Онкология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
288
Послесловие
Книга написана. В ней не может не быть изъянов, но автору кажется, что главная цель - с максимальной откровенностью донести до пытливого читателя теорию и практику успешного ультразвукового диагноза в гинекологии - достигнута.
Эта работа заняла два года, и сейчас - мои благодарности к единомышленникам и коллегам, без которых книги возможно бы не было, или это была бы совсем другая книга.
Мой горячий привет киТвським друзям Александру Николаевичу Коричен-скому и Олегу Борисовичу Дыннику - активным вдохновителям написания этого трехтомника.
Мое восхищение команде «Издательский дом Видар-М» за беспрецедентно высокий литературный и полиграфический уровень издания. Уверяю, что иллюстрации в книге по качеству оказались абсолютно тождественными изображениям на экранах диагностических приборов! Спасибо вам за это, мои дорогие соавторы: выпускающий редактор Людмила Семеновна Родионова, художник Анна Ивановна Морозова, ответственная за верстку Юлия Андреевна Кушель, корректор Тамара Ивановна Луковская и, конечно, генеральный директор издательства Леонид Анатольевич Жариков.
Обязан сказать о печальном. В этом году от нас безвременно ушел прекрасный человек - Ю.П. Чегодарь, к нему я обращался со словами дружеской признательности в предисловии к первому тому. Светлая тебе память, Юрий Петрович!
Мы неминуемо расстаемся с друзьями и книгами, но всегда с надеждой на новые встречи...
«...Прощай же, книга! Для видений - отсрочки смертной тоже нет. С колен поднимется Евгений, - но удаляется поэт. И все же слух не может сразу расстаться с музыкой, рассказу дать замереть... судьба сама еще звенит, - и для ума внимательного нет границы - там, где поставил точку я: продленный призрак бытия синеет за чертой страницы, как завтрашние облака, - и не кончается строка»1.
1 В.В. Набоков. «Дар» (1937).
289