Text
                    КГ?'
IVM/МЯ
Л1Е4ИИИНСК4Я
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
vi .a
Главный редактор ...
академик РАМН
В. И. ПОКРОВСКИЙ
•:- i .;** j. .• : s*«a »
том ...,„„,..„,,
4
НЕФРОТОМИЯ — ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
" " 81 M
.T)
МОСКВА -«МЕДИЦИНА» 1996 £S"


61 @3) М18 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор — академик РАМН В. И. ПОКРОВСКИЙ ючков н.п., 1БАДАЛЯН Л.О-1, |БЛОХИН Н,нТ|, БОРОДИН Ю.И., БОРОДУ ВОРОБЬЕВ А.И., ДЕНИСОВ И.Н., ЕМЕЛЬЯНОВ СВ., ИЗМ tirUD Г.П., U.&1 fUBl_IVMW Р,Р,,\Г\ЛПУЦА.П*-/а A.U.I, го редактора), СКРИПКИН Ю.К., СТОЧИК A.M. (зам ОВ КВ ТАБОЛИН ВА ФЕДОРОВ ВД ФРОЛОВ ного редактора), СКРИПКИН Ю.К., СТОЧИК A.M. (заместитель главного редактора), СУД КОВ К.В., ТАБОЛИН В.А., ФЕДОРОВ В.Д., ФРОЛОВ И.Т., ХАРКЕВИЧ Д.А., ЧАЗОВ Е.И ЧУЧАЛИН А Г 1ЦЕПИН О П ПОЛЯКОВ А Н (ученый секретарь) КОВ К.В., ТАБОЛИН В.А., ФЕДОРОВ В.Д., ФРОЛОВ И.Т., ХА ЧУЧАЛИН А. Г., 1ЦЕПИН О. П., ПОЛЯКОВ А. Н. (ученый секретарь) триева Н.Г., Москалева Н.О., Панин А.С., Храмов В.Д., Юрышева Е.И. ■■■} i А Использовались слайды Буткевича А.Ц., Таланкиной И.Е., Зсновко Г.И., Poi ваВ.Н.,ЦыкуноваМ. Б. ЛР № 010215 от 11.03.92. Сдано в набор 01.03.91. Подписано к печати 04.01.96. Формат 84x1081/1E. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л. 60,48. Усл. кр. отт. 241,92. Уч.-изд. л. 123,05. Тираж 10 000 экз. Заказ 2102. «С> 014. АООТ «Тверской полиграфический комбинат». 170024, г. Тверь, пр. Ленина, д. 5. Ордена Трудового Краенoi издательство «Мед Научно-практическ Москва, 101000, Петроверигский пе ■о Знамени ицина». ;ое объедин Р-, Д. 6/8 Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. РАМН. Гл. ред. М 18 В.И. Покровский,— М., «Медицина», 1996 г.,— Т. 4. Нефрото- мия — Почечная недостаточность. 1996, 576 с, ил. ISBN 5-225-02819-5 (Т. 4) ISBN 5-225-02819-5 Издательство «Медицина», 1996
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «МЕДИЦИНСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ» Генеральный директор — чл.-корр. РАМН Сточик A.M. Зам. генерального директора по редакционной работе — проф. Жмуркин В.П. Зам. генерального директора по административно-хозяйственной работе — Лисовский И.А. Научная редакция Заведующий — Ланцман М.Н., зам. заведующего — Лабезов Г.И.; научно-редакционная группа: редакторы — Бычкова Л.А., Вострикова С.А., Егорова Т.И., Иоффе И.М., Москалева Т.И., Мушинский И.П.; отдел зака- заказов и группа обеспечения редакционного процесса: заведующий — Матвей- чук А.Ф.; группа словника, указателей, терминологии и транскрипции: руко- руководитель — Енякина М.И.; группа фактографии: руководитель — Гамбурце- ва Т.Д.; группа художественного редактирования: руководитель — Юрыше- ваЕ.Ю. Общая редакция Заведующий Барбаш И.И.; отдел компьютерного набора и корректуры: заве- заведующий — Артюхина М.И. Отдел научных исследований Энциклопедическая лаборатория: руководитель — д.ф.-м.н. Нижний СВ. Терминологическая лаборатория: руководитель — д.филол.н. Гринев СВ. Лаборатория историко-медицинских исследований: руководитель — к.м.н. Затравкин С.Н.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление АДФ — аденозиндифосфорная кислота, аденоэиндифосфат АКТГ — адренокортикотропный гормон АМН СССР — Академия медицинских наук СССР АМФ — аденозинмонофосфорная кисло- кислота, аденозинмонофосфат АН СССР — Академия наук СССР АТФ — аденозинтрифосфорная киот аденозиктрифосфат БМП — батальонный медицинский пу БО — биологическое оружие БМЭ — Большая медицинская энцикт дня БС — бактериальные средства б-ца — больница БЦЖ — бацилла Кальметта — Геренэ ГОСТ ~ Государстве! ный стандарт греч. — гре кии ГФ — Государей ДОФА — д ед. — едини ЕД-едини общесоюз- МС ГО — Медицинская служба Граждан- см. — смотри ской обороны СНК — Совет Народных Комиссаров i. — нормальный раствор СОКК и КП — Союз обществ Красного напр. — например нек-рый — некоторый н. э. — нашей эры (напр., 73 г. дон. э.) обл. — область, областной ОВ —отравляющие вещества о-ва — острова Креста и Красного Полумесяца СОЭ — скорость оседания эритроцитов сп. А(Б) — список А(Б) вет. — ветеринарный вет.-сан. —ветеринарно-сакитарный ВВК — военно-врачебная комиссия ВВС — Военно-Воздушные Силы ВКК — врачебко-консультационная ВМА — Военно-медицинская академия ВМФ — Военно-Морской Флот ВОЗ — Всемирная организация здраво- жел.-киш. - жугудсч ИЕ — интер! ци ал ии-т — институ инф. — инфекци ннь ИППГ — ф кци движной ос ал КЗоТ —Кодекс заин клин. — клинический к-рый — который ый медицинский ' омедб — отдел* ПДК — предельн п-ов — полуостров ПГТГ — полевой подвижной госпиталь р — река РВ — радиоактивные вещества рис. — рисунок р-н — район РИГА — реакция непрямой гемагглют >ч. — лечебный РНК — рибонуклеиновая кислота :ч.-проф. — лечебно-профилактиче- РПГА — реакция прямой гемагг] ский ции р-р — раствор культура геский ВТЭК — врачебно-трудовая экспертн г. — город, год ГБ — госпитальная база гл. обр. —главным образом ГО — Гражданская оборона лимф. —лимфатический ЛФК -— лечебная физиче* М — молярность ME — международная единица мед. — медицинский мед.-сан. — медико-санитарный мес. — месяц МЗ — Министерство здравоохране] МСБ — медико-са оканчивающиеся > суд.-мед. — судебно-медицинский сут. — сутки с.-х. — сельскохозяйственный СЭС — санитарно-эпидем! табл. — таблица т. о. —таким образом ТППГ — терапевтический полевой по- подвижной госпиталь ун-т — университет ур. м. —уровень моря ■ УФ — ультрафиолетовый ФАП — фельдшерско-акушерский пункт физ.-хим. — физико-химический ■ ФКГ — фшюкарднограмма ф-т — факультет хнм.-фарм. — химико- фармацевтический ХППГ — хирургический полевой по- -огический (напр., биологический, г ■н. — санитарный -гиг. — санитаржм .-кур. — санаторно-курортный .-просвет. — санитарно-просветитель- хрон. —.хронический ый ц. н. с. — центральная нервная -хим. — санитарно-кимический чайн. л. — чайная лажгка -эпид. — санитарно-эпидемиологи- чел. — человек еский ЭГ — эвакуационный госпиталь — свыше ЭКГ — электрокардиограмма . — северный ЭП — эвакоприемник -вост. — северо-восточный ЭЭГ — электроэнцефалограмма .-зап. — северо-западный юго-вост..— юго-восточный . — семейство юго-зап. —. юго-западный ческий, физиологический), могут быть сокращены СОКРАЩЕНИЯ 8 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИХ СПРАВКАХ авт. — автор б, г. — без года б. м. —без места библиогр. — библиография бюлл. — бюллетень Докл. —Доклады доп. —дополнение, дополни! Зап. — Записки Изв.—Известия изд. — издания Л.— Ленинград Л.—М. — Ленинград—Москв М. — Москва Н. Новгород — Нижний Новгород Пг. — Петроград под ред. — под редакцией Ростов н/Д — Ростов-на-Дону сб. —сборник сер. — серия Соч. — Сочинения с. — страница Спб. — Санкт-Петербург ст. — столбец тетр. — тетрадь А —ампер ат. — атмосфера атм — атмосфера норм; Б к — беккерель В-А — вольт-ампер Вт — ватт г —грамм Гр —грэй Гц-герц дБ — децибел Дж — джоуль дптр — диоптрия Зв-зиверт () Г —яга... A0») г-гекто-СЮ7) д — децн... A0-1) ОБОЗНАЧЕНИЯ ЕДИНИЦ ФИЗИЧЕСКИХ, ВЕЛИЧИН > кал- алор мм —миллиметр кВ — ил мм рт. ст. — миллиметр ртутного столба кг—им гр секунд -Кл — л— *тр лм — нанометр П —пуаз Па — паскаль Р—рентген с — секунда Ф — фарад эВ — электрон-вольт tr — срограмм см — [крометр смоль — микромоль . ( ' ' — градус Цельсия % — процент об. % — объемный процент %0 —промилле рН — водородный показатель метр f — температура — сантиметр водяного столба f,,, — температура испарения СОКРАЩЕННЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ПРИСТАВОК ДЛЯ ОБРАЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЙ КРАТНЫХ И ДОЛЬНЫХ ЕДИНИЦ ВЕЛИЧИН да —дым... A0) к —кило... A03) М —мега... A06) м — милли... A0-3) мк —микро... A0-*) н —нано... A0-9) п — пико... A0-12) с — санти... A0-2) Т — itpa...A0") ф-фемто...A0-И)
НЕФРОТОМИЯ {греч. nephros почка + tome разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении паренхимы почки с целью дренирования или извлечения конкре- конкрементов, — см. Почки. НЕФРЭКТОМЙЯ (греч-nephros почка + ektome иссечение, удаление) — удаление почки — см. Почки. НИКТУРЙЯ (nycturia; греч. пух, nyktos ночь + won моча) — устойчивое преобладание ночной части диуреза над дневной (в норме количество выделенной за ночь мочи не превышает 40% суточного диуреза), признак нарушенного кро- кровоснабжения почек при заболеваниях сердечно- сердечнососудистой системы или при почечной патоло- патологии. В редких случаях Н. обусловлена наруше- нарушением суточного ритма мочеотделения при болезнях, не сопровождающихся существен- существенными изменениями кровотока в почках (неса- (несахарный диабет, анемии и др.). К никтурии не относится увеличение ночной части диуреза при полиурии, когда возрастает и дневная порция мочи. Иногда ошибочно никтурией называют ночное недержание мочи и ночную поллаки- урию, напр, у больных аденомой предстатель- предстательной железы. Никтуряя — ранний симптом сердечной недостаточности, при к-рой она связана с уменьшением почечного кровотока в дневное время, когда недостаточный сердечный выброс распределяется преимущественно в скелетные мышцы и другие активно функционирующие днем ткани и органы. Ночью при горизонталь- горизонтальном положении тела отсутствие физической нагрузки облегчает работу сердца по обеспече- обеспечению почечного кровообращения и мобилизации жидкости из тканей. Возникающая при этом Н. компенсирует дневную олнгурию, и водный баланс организма восстанавливается. При даль- дальнейшем развитии сердечной недостаточности ночной покой становится недостаточным для существенного увеличения почечного крово- кровотока и диуреза, Н. исчезает, и появляются ста- стабильные отеки. В происхождении Н. при заболеваниях почек (острый и хронический гломерулоне- фрит, нефросклероз) и начальных проявлениях гипертонической болезни существенное значе- значение имеет уменьшение во время сна гипертонии почечных сосудов. Глубокое поражение почеч- почечных клубочков сопровождается прекращением Н., так как улучшение кровоснабжения уже не в состоянии увеличить клубочковую фильтра- фильтрацию. Н. у лиц пожилого и старческого возраста может быть обусловлена атеросклерозом почечных артерий, но чаще она свидетель- свидетельствует о сердечной или почечной недостаточно- недостаточности. Никтурию выявляют обычно с помощью пробы Зимницкого (см. Диурез). Динамика Н. может служить критерием эффективности лечения. Стабилизация Н. или прекращение ее при нарастании других признаков сердечной или почечной недостаточности прогностически неблагоприятны. К. А. Великанов. НЙМАННА—ПИКА БОЛЕЗНЬ (A. Niemann, нем. педиатр, 1880—1921; L. Pick, нем. патолог, 1868—1944) — наследственный липидоз, в основе развития к-рого лежит избыточное накопление сфингомиелина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и ц. н. с, — см. Липидозы. НИСТАГМ (nystagmus; греч. nystagmos дремота) — повторяющиеся (двусторонние, редко одно- односторонние) толчкообразные, как правило, непроизвольные движения глазных яблок. Может возникать у здоровых людей, напр, при наблюдении за быстро движущимися перед гла- глазами предметами или при быстром вращении туловища, а также при заболеваниях внутрен- внутреннего уха и поражениях головного мозга различ- различного генеза (в области мостомозжечкового угла, на уровне моста и среднего мозга). Выявляется Н. путем зрительной фиксации пальца врача, устанавливаемого на 20—30 см в сторону от виска исследуемого по очереди с обеих сторон. Используют также метод элект- ронистагмографии, основанный на графичес- графической записи биопотенциалов глазного яблока, изменяющихся при его движении. В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько видов нистагма, наиболь- наибольшее значение среди к-рых в клин, практике имеют вестибулярный Н., обусловленный раз- раздражением рецепторов вестибулярного анали- дра^жением оптического аппарата глаза. Вести- булярный Н. складывается из ритмически чере- чередующихся быстрой и медленной фаз, временнбе соотношение к-рых при компенсированных процессах и у здоровых людей равно 1:3 — 1:5. искусственно. Спонтанный Н. всегда является признаком патол. процесса в лабиринте внутреннего уха или головном мозге. Он может иметь горизон- горизонтальное, вертикальное или диагональное, вра- вращательное и конвергирующее направления, к- рые определяются по его быстрой фазе. По направлению Н. можно судить об уровне пора- поражения. Так, горизонтальный Н. указывает на поражение лабиринта, средних отделов ромбо- ромбовидной ямки, вертикальный и диагональный — верхних ее отделов, вращательный — нижних; конвергирующий Н. является симптомом пора- поражения среднего мозга. Амплитуда движений глазных яблок при Н. свидетельствует о сте- степени поражения вестибулярного анализатора. Резкое преобладание горизонтального Н. в одном направлении указывает на односторон- односторонность поражения лабиринта или ц. н. с. (одно- (односторонний гнойный лабиринтит, тромбоз лаби- лабиринтной артерии, трещина пирамиды височной кости, опухоль преддверно-улиткового нерва). Преобладание спонтанного Н. в одном глазу указывает на поражение мозгового ствола, заднего продольного пучка, глазодвигатель- глазодвигательного или отводящего нерва. Резкое удлинение медленной фазы вестибулярного спонтанного Н. в сочетании с плавающими движениями глаз- глазных яблок указывает на тяжелое поражение в области мозгового ствола и наблюдается в остром периоде инсульта, при травматических кровоизлияниях в головной мозг, в острой ста- стадии менингоэнцефалита, при опухолях голов- головного мозга, сопровождающихся резким повы- повышением внутричерепного давления. Искусственно вызванный Н. обычно наблю- наблюдается у здоровых людей; при патологии изме- изменяются его параметры. Основными видами искусственного Н. являются калорический, вра- вращательный и послевращательный, прессорный. Калорический Н. наблюдается при согревании или охлаждении лабиринта. Для его выявления в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды t° 25° в течение 10 с. При отсутствии эффекта вливают воду t" 19е. Исследуют каждый лабиринт в отдельности (проба проти- противопоказана при перфорации барабанной пере- перепонки, среднем отите). В норме калорический Н. появляется через 25—30 с. При патологии он вовсе не возникает или увеличиваются его дли- длительность, интенсивность, изменяются другие характеристики. Так, при коматозном состо- состоянии любой этиологии при калорической пробе глаза «уплывают» в сторону медленной фазы Н. и длительно B—3 мин) остаются в этом положении, что является прогностически неблагоприятным симптомом. При глубокой коме калорический Н. выпадает. Вращательный и послевращательный Н. возникает в результате вращения в кресле Барани ( проба противопоказана при приступе болезни Меньера, лабиринтите, инсульте, в остром периоде черепно-мозговой травмы, рез- резком повышении внутричерепного давления). Чаще исследуют послевращательный нистагм. В норме он появляется сразу после вращения и длится 20—30 с. При патологии продолжитель- продолжительность Н. возрастает до 50—55 с, при выражен- выраженных нарушениях (полное двустороннее выпаде- выпадение вестибулярной функции в результате при- применения ототоксических антибиотиков или после менингита, при поражении подкорковых отделов головного мозга и др.) он может совсем не вызываться. Прессорный Н. возникает при надавливании на козелок ушной раковины у лиц с разруше- разрушением стенки лабиринта вследствие хрон. гной- Оптокинетический Н. вызывается искус- искусственно вращением специального барабана перед глазами исследуемого. Он также имеет медленную и быструю фазы; изменения пара- параметров нистагма свидетельствует о патол. про- процессе в задней черепной ямке или в глубине К другим видам Н. относят профессиональ- профессиональный (напр., дрожательный Н. у шахтеров), вро- врожденный (обусловлен недоразвитием вестибу- вестибулярной системы, часто сопровождает наслед- наследственные заболевания нервной системы), фик- фиксационный и установочный (возникает при крайнем отведении взора в результате утомле- утомления глазных мышц), произвольный (наблю- (наблюдается у лиц, обладающих способностью воз- воздействовать на мыщцы, не подчиняющиеся произвольному сокращению). Виблиогр.: Благовещенская Н. С. Электро- нисгагмография при очаговых поражениях головного мозга, Л., 1968; Лихачев С. А. Электроды для монокулярной регистрации нистагма, Журн. ушн,, нос, горл, бол., J* 6, с. 76, 1987. Н. С. Бляговещенсжая. НИТРОФУРАНЫ — противомикробные сред- средства, по химическому строению являющиеся производными 5-нитрофурана. К применяемым в мед. практике Н. отно- относятся фурацилин, фурагин, фурадоннн, фуразо- лидон и фуразолин. Н. обладают широким спектром антимикробного действия и активны в отношении многих грамположительных и гра- мотрицательных бактерий (стрептококков, ста- стафилококков, диплококков, кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, протеев, спорообразу- ющих анаэробов и др.), а также трипаносом, НИТРОФУРАНЫ 5
лептоспир, кокцидий, трихомонад, лямблий и ряда других микроорганизмов, включая те их штаммы, к-рые устойчивы к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Лекарствен- Лекарственная устойчивость микроорганизмов к Н. разви- развивается значительно медленнее, чем к антибио- антибиотикам. В отношении вирусов Н. не активны. По спектру противомикробного действия и актив- активности в отношении ряда возбудителей препа- препараты группы Н. несколько отличаются друг от друга. Так, фурацилин действует в основном на грамположительные и грамотрицательные бак- бактерии, фуразолидон наиболее активен в отно- отношении грамотрицательных бактерий, трихомо- трихомонад и лямблий, а фуразолин влияет преимуще- преимущественно на грамположительные бактерии. При приеме внутрь Н. всасываются из жел.- киш. тракта в неодинаковой степени. Выделя- Выделяются Н. из организма гл. обр. через почки в основном в виде метаболитов и частично в неиз- неизмененном виде. По способности выделяться ются друг от друга. Так, у человека с мочой в неизмененном виде выделяется 19,1—32,6% принятой внутрь дозы фурадонина, 9,6—20,9% — фурагина, 6,2—9,9% — фуразолидона и 1— 3,1% — фурацилина. В организме в процессе биотрансформации нитрогруппа у фуранового кольца молекулы Н. может восстанавливаться до аминогруппы, вследствие чего препараты теряют антимикробную активность. Дальней- Дальнейший метаболизм Н. происходит путем ацетили- рования. Назначают Н. в основном наружно и внутрь. Для парентерального введения используют фурагин растворимый, являющийся калиевой солью фурагина. Наружно Н. применяют как ных поражений кожи и слизистых оболочек. Внутрь препараты данной группы назначают в качестве химиотерапевтических средств для лечения гл. обр. инфекций жел.-киш. тракта и мочевых путей. Противопоказаниями к применению Н. являются повышенная индивидуальная чувстви- чувствительность к препаратам данной группы, тяже- тяжелые заболевания сердца, печени и почек. При наружном применении Н. обычно не вызывают побочных эффектов. В отдельных случаях развиваются дерматозы. При приеме внутрь Н. могут вызывать снижение аппетита, тошноту, рвоту, аллергические реакции (экза- (экзантемы, энантемы). При длительном примене- применении возможны невралгии и невриты. В случае возникновения побочных эффектов при тера- терапии Н. используют противогистамннные препа- препараты и витамины группы В. При выраженных побочных явлениях уменьшают дозу или пре- прекращают прием препарата. Препараты группы Н., их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже. Лифузоль (Lifusolum) — аэрозольный препарат, содержащий фурацилин, линетол, смолу специального состава, ацетон и смесь хладонов. При испарении растворителя обра- образует на обработанной препаратом поверхности эластичную пленку желтоватого цвета, защи- защищающую раневые поверхности от загрязнения и оказывающую противомикробное действие благодаря наличию фурацилина. Применяют для защиты операционных ран и послеопера- послеоперационных швов от инфицирования, для предо- предохранения кожи от мацерации при свищах и для защиты и лечения кожных ран, герметизации каналов в местах выхода дренажей и катетеров. Препарат наносят путем распыления из спе- специального баллона на обрабатываемую поверх- поверхность кожи, предварительно очищенную ватой или марлевой салфеткой, смоченной эфиром. На кровоточащие и мокнущие раны препарат НОВОКАЙНОВАЯ БЛОКАДА 6 не наносят. Форма выпуска: в аэрозольных бал- баллонах по 94 и 200 мл. Хранение: при комнатной температуре вдали от действующих отопитель- отопительных приборов; предохранять от действия влаги и прямых солнечных лучей. Мазь «Ф а с т и н» (Unguentun «Fasti- mim») содержит фурацилин B%), синтомицин A,6%), анестезин C%) и мазевую основу (до 100%). Применяется наружно при ожогах I—III степени, гнойных ранах и пиодермии. Обычно мазь наносят на стерильные марлевые сал- салфетки или непосредственно на пораженную поверхность кожи. Повязки меняют через 7—10 дней (при необходимости чаще). Форма выпус- выпуска: в банках оранжевого стекла по 50 г. Хране- Хранение: в прохладном месте. Фурагин (Furaginum) назначают внутрь (после еды) и местно. Внутрь препарат приме- применяют при инфекциях мочевых путей (пиелоне- (пиелонефритах, циститах и др.) по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день курсами по 7—10 дней. Повторные курсы лечения проводят с перерывами в 10—15 дней. Наружно фурагин используют в виде раствора A:13 000) на изотоническом растворе натрия хлорида для промываний и спринцеваний в хирургической и акушерско-пшекологической практике, а также в виде глазных капель (вод- (водный раствор 1:13 000) для лечения кератитов, конъюнктивитов. Формы выпуска: порошок к таблетки по 0,05 г. Хранение: от. Б, в сухом, защищенном от света месте. Фурагин растворимый (Furagi- (Furaginum solubile; син.: фурагина калиевая соль, солафур) вводят внутривенно капельно (мед- (медленно) при тяжелых инфекционных заболева- инфекциях, вызываемых чувствительными к препарату микроорганизмами. Суточная доза для взрослых 300—500 мл 1% р-ра препарата. Препарат вводят ежедневно или через 1—2 дня. Форма выпуска: порошок. Хранение: в хорошо укупоренной таре в защищенном от света Фурадонин (Furadoninum; син.: нитро- фурантомн и др.) нрнменяюг при инфекциях мочевых путей (пиелитах, пиелонефритах, циститах, уретритах) и для предупреждения инф. осложнений при урологических операциях и манипуляциях. Назначают внутрь взрослым по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день. Продолжитель- Продолжительность курса лечения 5—8 дней. Детям препарат назначают из расчета 5—8 мг/кг а сутки (в 3—4 приема). Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,3 г, суточная 0,6 г. Форма выпуска: таблетки по 0,05 г и таблетки, растворимые в кишечнике, по 0,03 (для детей) и 0,1 г. Хране- Хранение: в сухом, защищенном от света месте. Фуразолидон (Furazolidonum; син.: диафурон, фуроксон и др.) используют как химиотерапевтическое средство при кишечных инфекциях (бактериальной дизентерии, парати- паратифе, пищевых токсикоинфекциях), а также при трихомонозе и лямблиозе. При кишечных инфекциях препарат назначают внутрь (после еды) взрослым по 0,1—0,15 г 4 раза в день в течение 5—10 дней. Детям дозы уменьшают в соответствии с возрастом. При трихомонадном кольпите фуразолидон назначают внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день в течение 3 дней и одно- одновременно вводят во влагалище 5—и i порошка, содержащего фуразолидон с молочным сахаром в отношении 1:400 или 1:500, а в прямую кишку — свечи, содержащие по 0,004—0,005 г фуразо- фуразолидона. Интравагинально и ректально препарат вводят ежедневно в течение 1—2 нед. При три- трихомонадном уретрите у мужчин фуразолидон назначают внутрь по 0,1 г 4 раза в день в тече- течение 3 дней. При лямблиозе препарат применяют внутрь взрослым по 0,1 г 4 раза в день, детям в суточной дозе из расчета 10 мг/кг (в 3—4 при- приема). Высшие дозы для взрослых внутрь: разо- разовая 0,2 г, суточная 0,8 г. Форма выпуска: таб- таблетки по 0,05 г. Хранение: сп. Б; в защищенном от света месте. Фуразолин (Furazolumm; син.: фурал- тазон и др.) применяют для лечения инфекции, вызванных грамположительными и грамотри- цательными бактериями (стафилококками, стрептококками, пневмококками и др.), напр, раневых инфекций, септицемии, рожистого воспаления, стафилококковых энтеритов, пне- пневмоний, остеомиелита, менингита и др., а также инфекций мочевых путей. Назначают внутрь (через 15—20 мин после еды) взрослым по 0,1 г 3—1 раза в день. Детям назначают в зависимости от возраста: до 1 года по 0,01— 0,015 г на прием; 1—2 лет по 0,02 г; 2—5 лет по 0,03—fl,04 г; 5—15 лет по 0,05 г Ъ—А раза в сут- сутки. Курс лечения 5—7 дней, в тяжелых случаях до 14 дней. Форма выпуска: таблетки по 0,05 г. Хранение: сп. Б; в сухом защищенном от света Фурацилин (Furarilinum; син.: фура- цин, нитрофурал и др.) применяют в основном наружно в виде 0,02% A:50 000) водного рас- раствора для лечения гнойных ран, пролежней, язв, ожогов II и Ш степени, для промывания плевральной полости после отсасывания гноя при эмпиеме плевры, а также для промывания придаточных полостей носа. Для лечения конъ- конъюнктивитов фурацилин используют в виде глаз- глазных капель. При блефаритах края век смазы- смазывают 0,2% фурацилиновой мазью. Спиртовой раствор фурацилина 0,066% A:1500) приме- применяют при хронических гнойных отитах. Внутрь раз в день в течение 5—6 дней для лечения бак- бактериальной дизентерии. При необходимости через 3—4 дня лечение повторяют, назначая по 0,1 г препарата 4 раза в сутки в течение 3—4 дней. Высшие дозы для взрослых внутрь: разо- разовая 0,1 г, суточная 0,5 г. Формы выпуска: поро- порошок, таблетки по 0,02 для приготовления рас- растворов для наружного употребления, таблетки по 0,1 г для внутреннего применения, мазь 0,2%. Хранение: сп. Б; в хорошо укупоренных банках темного стекла, в защищенном от света месте; таблетки — в защищенном от света месте. , А. А. Камеинс. НОВОКАЙНОВАЯ БЛОКАДА — метод неспе- цифнческой терапии, заключающийся во введе- введении в ткани раствора новокаина. Новокаин сни- снимает сильное раздражение в патол. очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Дей- Действуя как слабый раздражитель, новокаин улуч- улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к рас- раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% р-р желатина, растворы крупномолекуляр- крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт.В ряде случаев в раствор новокаина добавляют анти- антибиотики, витамины и др. Показания к применению Н. б. разнообраз- разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и др. Под вли- влиянием Н. б. уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено раз- развитие воспалительного процесса. Н. б. исполь- используют также с дифференциально-диагностичес- дифференциально-диагностической целью, напр, паранефральная Н. б. помо- помогает дифференцировать динамическую непро- непроходимость кишечника с механической. Н. б. противопоказана в случаях непереносимости В общем виде техника Н. б. состоит в следу- следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор ново- новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически сни- снимают шприц с иглы и контролируют возмож- возможность прокола сосуда с развитием кровотече- кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным мар-
Рис. 1. Вагосимпатичвская новокаин овая блокада. Рис. 2. Паранефральная новокаиновая блокада. Рис. 3. Блокада круглой связки печени. Рис. 4. Внутритазовая новокаиноеая блокада. Рис. 5. Футлярная новокаиновая блокада плеча: а - введение раствора новокаина в фасциальный футляр двуглавой мышцы плеча; б — введение раствора каина в фасциальный футляр трехглавой мышць шрик( ьской наклейкой. При несоблюдении техники вып нения Н. б. возможны повреждения иглой вну- внутренних органов, кровотечение, попадание рас- раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых бло- блокад: внутриносовая, вагосимпатическая, загру- динная, паравертебральная, блокада межребер- межреберных нервов, паранефральная, блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, блокада круглой связки печени, параперитонеальная, блокада семенного канатика, внутритазовая, пресакральная, футлярная блокада конечно- конечностей, внутрикостная пролонгированная и корот- короткая новокаиновая блокады и др. Внутриносовая новокаино- новокаиновая блокада является неспецифическим методом лечения многих заболеваний в связи с тем, что слизистая оболочка полости носа пред- представляет собой мощную рефлексогенную зону, где расположены окончания тройничного, обо- обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, в непосредственной близости от заднего отдела полости носа находится крылонебный узел — важнейший коллектор интеро- и экстероцеп- тивньгх импульсов. Этот вид Н. б. применяют при острых воспалительных заболеваниях око- лоносовых пазух, полости носа, глотки и горта- гортани (ангины, фарингита, ларингита), при флег- флегмоне полости рта и корня языка, послеопераци- послеоперационном и травматическом отеке области лица, а также при вазомоторном рините, болезни Меньера, невралгии тройничного нерва и др. Внутриносовую Н. б. можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно; в последнем случае больной должен в течение 30 мин — 1ч после блокады находиться под наб- наблюдением врача из-за возможного развития явлений интоксикации. Н.'б. осуществляют под контролем зрения при передней риноскопии. Перед введением раствора новокаина слизи- слизистую оболочку носа смазывают 1% р-ром дикаина или 1—2% р-ром пиромекаина. Место инъекции — боковая стенка полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА 7
или передний либо задний отдел нижней носо- носовой раковины. Раствор новокаина вводят под слизистую оболочку или в толщу ее. Внутри- слизистое введение имеет преимущества, т. к. при этом препарат приходит в непосредствен- щимися в слизистой оболочке. Раствор следует вводить медленно, учитывая сопротивление тканей. Концентрация раствора новокаина — от 0,25 до 2%, количество его зависит от приме- применяемой методики; при подслизистом введении оно может колебаться от 1 до 5 мл, при внутри- слизистом от 0,2 до 1 мл. Обычно начинают с малых доз и если больной хорошо переносит блокаду, то дозу постепенно увеличивают. В зависимости от характера патол. процесса внутриносовую Н. б. проводят с одной или двух сторон однократно или многократно. При острых заболеваниях Н. б. обычно более эффективна, иногда достаточно провести ее однократно; при хронических — чаще ее делают многократно (ежедневно, через день или 2 раза в неделю). 10—15 процедур и более. (по 1 блокаду >му) применяют для профилак- профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного — на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключично-сосце- видной мышцы, выше или ниже места пересе- пересечения ее с наружной яремной веной, указатель- указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосу- сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кну- кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника (рис. 1) и вводят 40—50 мл 0,25% р-ра новокаина. При этом блокируется симпа- симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв. Загрудинную блокаду (по Каза- Казанскому) выполняют путем инъецирования 0,5% р-ра новокаина в переднее средостение через надгрудинную ямку до уровня дуги аорты, ранее применяли для лечения стенокардии, гиперто- гипертонической болезни, бронхиальной астмы. В настоящее время метод почти полностью остав- оставлен в связи с опасностью Повреждения крупных сосудов и высокой эффективностью других методов лечения. Паравертебральную новокаи- новую блокаду проводят при остеохонд- остеохондрозе, радикулите, спондилезе, переломе ребер. Положение больного — лежа на животе. У наружного края разгибателя спины иглу прод- продвигают перпендикулярно до соприкосновения с поперечным отростком или дужкой соответ- соответствующего позвонка; затем иглу отводят на 1 см и инъецируют 70—100 мл 0,25% р-ра новокаина в промежутки между остистыми отростками. Блокада межреберных нервов применяется при межреберной невралгии, пере- переломах ребер. При этом 3—5 мл 1% р-ра ново- новокаина вводят по нижнему краю ребра в соответ- соответствующий межреберный промежуток. Паранефральную блокаду (по Вишневскому) применяют при ранениях и повреждениях живота, таза, конечностей, при лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости, при динамической кишеч- кишечной непроходимости, мочекаменной болезни. Чаще выполняют двустороннюю паранефраль- паранефральную Н. б., но иногда достаточно односторонней блокады (напр., купирование почечной коли- колики). Положение больного — на здоровом боку с НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА 8 валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в колен- коленном суставе. Точка вкола находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины (рис. 2). После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверх- поверхности кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы пре- препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. При появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В паранефральное пространство вводят 60—80 мм 0,25% р-ра новокаина. Блокада ганглиев пояснич- видирует ангиоспазм при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, купирует болевой синдром, улучшает течение заболевания. В положении больного лежа на животе, на расстоянии 5 см сбоку от остистых отростков I—IV поясничных позвонков, вводят •иглу под углом 45" к позвонку и, продвигая ее между поперечными отростками к телу позвонка на 1,5—2 см, вводят 30 мл 0,5% р-ра Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, Ocitjom холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апо- апоневроз, прямую мышцу живота до предбрю- глой связки печени, в клетчатку к-рой инъеци- инъецируют 50—70 мл 0,25 р-ра новокаина (рис. 3). Параперитонеальную ново- каиновую блокаду иногда используют при лечении обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита и панкреатита. Ниже мечевидного отростка через апоневроз в предб- рюшинную клетчатку вводят 120 мл 0,25—0,5% р-ра новокаина. (по Лорину—Эгшггейну) применяют при почеч- почечной колике и остром орхоэпидидимите. Поло- Положение больного — на спине. В область семен- кольца вводят 50—100 мл О,: У женщин раствор новокаина в той же дозе вво- вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наруж- наружного отверстия пахового канала. Внутритазовую блокаду (по Школьникову—Селиванову) выполняют при переломах костей таза. Положение больного — на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости иглу длиной 15—16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12—14 см вдоль внутренней поверх- поверхности подвздошной кости (рис. 4). При односто- односторонней блокаде вводят 400—450 мл 0,25% р-ра новокаина, при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны. змей. Раствор новокаина вводят в фасциально- мышечные футляры конечности. Через кож- кожный желвак, к-рый создают вне проекции сосу- сосудисто-нервного пучка, длинной иглой, вводя непрерывно раствор новокаина, проникают до кости. Затем отводят иглу от кости на 0,5 см вводят раствор под максимальным давле- давлением. Извлекая иглу продолжают введение раст- раствора. Для футлярной блокады плеча расходуется 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина, половину к- рого вводят в фасциальный футляр двуглай ( 5) й уровне средней трети юктевом суставе предп- [ну — в футляр трехгла- с. 5,6). Футлярная бло- мется в средней трети: в ки. Иглу проводят между копчиком и заднепро- заднепроходным отверстием по направлению к основа- основанию копчика под контролем введенного в пря- прямую кишку пальца. После прохождения иглой плотных тканей ее продвигают по направлению к передней поверхности крестца. Вводят 100— 120 мл 0,25% р-ра новокаина. Футлярную блокаду конечно- конечности (по Вишневскому) применяют для профи- профилактики и лечения травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях, при лече- лечении воспалительных заболеваний, при укусах (рис. 5,а) плеча при согнутом в j лечье, а вторую полов* вой мышцы плеча (ри када предплечья выпол! фасциальные футляры лей инъецируют по 60—80 мл 0,25% р-ра ново- Для футлярной блокады бедра расходуется 200—300 мл 0,25% р-ра новокаина, к-рый вво- вводят в передний, медиальный и задний фас- циально-мышечный футляры (рис. 6). Футляр- Футлярную блокаду голени выполняют на уровне сред- средней ее трети. В фасциально-мышечные фут- ляры сгибателей и разгибателей голени с наружной и внутренней стороны большой бер- берцовой кости инъецируют по 80—100 мл 0,25% р-ра новокаина. Блокада области повреждения при закрытых переломах с целью обезболива- обезболивания осуществляется путем введения раствора новокаина непосредственно в гематому. ванные блокады (по Полякову) осно- основаны на внутрикостном введении растворов местноанестезирующих средств, в к-рые добав- добавлены различные лекарственные препараты, что позволяет получать длительный обезболи- обезболивающий и лечебный эффект (противовоспали- (противовоспалительный, гемостатический и др.). Короткая новокаиновая бло- блока д а в сочетании с введением антибиотиков процессах кожи лица, туловища и конечностей. Раствор новокаина вводят вокруг очага, отступя 1—2 см от зоны гиперемии или инфиль- инфильтрации. Разновидностью короткой Н. б. является ретромаммарная блокада, к-рую применяют при лактационном мастите, — в ретромаммар- ное пространство вводят до 150 мл 0,25% р-ра новокаина чаще с добавлением полусинтетичес- полусинтетических пеннциллинов (рис. 7). Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода. Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спир- спирта, 2 г новокаина, 80 мл дистиллированной воды. При переломах ребер 3—А мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков — 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плече- плечевой и бедренной кости 8—15 мл в гематому. При вторичных радикулитах 5—6 мл разведен- разведенного в 2 раза раствора инъецируют к месту межпозвоночных отверстий. При облитериру- ющем эндартериите проводят блокаду бедрен- бедренной артерии путем пери артериального введения 5—8 мл раствора. Это приводит к химической денервации пер и артериального симпатического сплетения и ликвидации ангиоспазма. Спирт-новокаиновую блокаду (по Аминеву) осуществляют при хронических анальных тре- трещинах. Положение больного — на спине с сог- согнутыми и приведенными к животу ногами. У наружного края трещины в параректальную клетчатку вводят 5 мл 1% р-ра новокаина, через 2—3 мин иглу продвигают под основание трещины на глубину 1 см и вводят 1 мл 70% спирта.
Библиогр,: Блюмин И. И. Новокаиновые блокады в амбулаториях и поликлиниках, Куйбышев, 1965; Тем- к и н Я. С. Внугрислиэистая носовая новокаиновая блокада как метод рефлекторного воздействия при неко- некоей 1, с. 23, 1954; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М. Хромова и В. 3. Шейко, с. 479, Л., 1980. В. И. Мисник; А. В. Фотии (лор), П. К. Воскресенский (цветные иллюстрации). НОВОРОЖДЁННЫЙ. Содержание: Анатомо-фиэиологические особенности доно- доношенного зрелого новорожденного 9 Основные особые (пограничные) состояния новорожденного 10 Патология новорожденных 11 Уход за новорожденными в родильном доме — Уход за новорожденными, родившимися с Медицинское наблюдение и уход за новоро- новорожденными после выписки из родильного дома — Новорожденный (neonatus) — ребенок с момента рождения до четырехнедельного воз- возраста. Этот период жизни ребенка носит также срока беременности к моменту рождения разли- различают доношенных, недоношенных и перено- переношенных Н. Доношенными считают детей, родившихся в сроки от 38-й до 40-й недели бере- шихся между 28-й и 38-й неделями беременно- беременности (см. Недоношенные дети); переношенными — детей с признаками перезрелости, родив- родившихся после 40-й непели беоеменности и позже (см. Переношенный ребенок). Доношенные дети, как правило, рождаются зрелыми — мор- морфологически и функционально подготовлен- подготовленными к внеутробной жизни (морфол. признаки зрелости — см. Плод). Масса доношенного Н. при рождении 2600—«ХЮ г (чаще 3200—3500), рост 48—57 см (чаще 50—52 см), крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет. Незрелыми счи- считают детей, органы и системы к-рых недоста- недостаточно развиты для поддержания нормальной жизнедеятельности вне организма матери. К ним относят недоношенных детей. Иногда при неблагоприятных условиях внутриутробного развития незрелым может родиться и доношен- доношенный ребенок. После рождения в организме ребенка проис- происходит ряд важных изменений: прекращается поступление питательных веществ и кислорода через плаценту из организма матери, с первым криком расправляются легкие, и ребенок начи- вообращение, обмен веществ. В период новоро- жденности происходит адаптация организма к внеутробной жизни, становление функций всех органов и систем. Наиболее совершенен про- процесс адаптации у здоровых доношенных новоро- новорожденных. Анатомо -физиологические особенности доношенного зрелого новорожденного. Кожа новорожденного нежная, розовая, бархатистая на ощупь, эластичная. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (vemix caseosa, сыровидная смазка) — белесоватого цвета жирной вязкой массой, к-рая представ- представляет собой секрет сальньгх желез с высоким содержанием жиров, гликогена, чешуек эпи- эпидермиса; она облегчает прохождение плода по родовым путям. На плечевом поясе могут быть остатки пушковых волос. Кожа Н. богата кровеносными сосудами с густой сетью капил- капилляров. Зернистый слой эпидермиса тонкий, что обусловливает розоватый оттенок кожи за счет просвечивания капилляров. Базальная мембра- мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, не разви- развита. Дерма имеет клеточную структуру (у взро- взрослых — волокнистую). Потовые железы раз- развиты слабо, потоотделение начинается лишь с 3—4-го месяца жизни. При расчете на 1 кг массы тела у Н. за сутки испаряется 25 мл воды, что в 2 раза меньше, чем у ребенка 1 года. Н. начинает потеть только при температуре воз- воздуха +35°. Сальные железы активно функцио- функционируют. Кожа Н. легко ранима, при неправиль- неправильном уходе появляются опрелость, гнойнички, к- рые могут быстро распространяться. У нек-рых Н. на крыльях и спинке носа обнаруживают беловато-желтоватые узелки (milia), к-рые представляют собой кистозно перерожденные сальные железы. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть красновато-синюш- красновато-синюшные пятна, обусловленные расширением сосу- сосудов кожи (телеангиэктазии); в коже предлежа- предлежащей части нередко имеются петехиальные кро- исчезают в первые месяцы жизни. Голова Н. покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, дохо- доходят до кончиков пальцев. Рост волос замедлен. Подкожная клетчатка хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине; в связи с преобладанием в ней туго- тугоплавких жирных кислот (пальмитиновой и сте- стеариновой) она плотнее, чем у детей более стар- старшего возраста. Бурая жировая ткань, основной функцией к-рой является теплопродукция, не ляет 1—3% массы тела новорожденного. Костная система. Кости черепа эла- эластичные, не сращены друг с другом. В области соединения трех или четырех костей остаются мягкие (неокостеневшие) участки соединитель- ной ткани —~- так паз. роднички ^см. рис. а к ст. Грудной ребенок). Большой родничок опреде- определяется на месте схождения теменных и лобных костей; он имеет форму ромба, размеры его 1,8—2,6 х 2—3 см. Малый родничок, располо- расположенный между теменными и затылочной костя- костями, имеет треугольную форму, и у большинства доношенных детей при рождении бывает закрыт. Во время родов благодаря неполному сращению костей черепа форма головы плода может изменяться, что облегчает ее прохожде- прохождение по родовым путям. В связи с этим в первые дни после рождения голова ребенка может иметь неправильную форму, а через несколько дней становится обычной. Окружность головы новорожденного на 1— 2 см превышает окружность груди, длина туло- туловища больше длины нижних конечносп длю ысота сост; V. длины тела. Грудная клетка широкая и корот- короткая (бочкообразная), ребра расположены гори- хряща и не имеет физиол. изгибов. Суставы обладают большой подвижностью. Костная ткань у Н. имеет волокнисто-пучковое строе- строение (у взрослых — пластинчатое). Содержание кальция в скелете низкое и составляет в сред- среднем 28 г (в возрасте 1 года — в среднем 100 г, в 15 лет — 806 г). Точки окостенения выявляются в центре эпифизов бедренной и большеберцо- вой костей, костях стопы, позвоночника. Кост- Костная ткань имеется только в диафизах трубчатых костей, содержит мало солей, в связи с чем при неправильном уходе за ребенком кости легко искривляются. Мышечная си сте м а сформирована, массе тела у Н. составляет 23,3% (в 15 лет — 32,6%); диаметр мышечного волокна в среднем ок. 7 мкм (в 16 лет — 28 мкм). Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Основная масса мышц у Н. прихо- приходится на мышцы туловища. Движения Н. бес- бессознательны, преобладает флексорная (сгиб- ательная) гипертония мышц (руки согнуты в локтях, ноги притянуты к животу). Голову новорожденный не держит. Органы дыхания. Носовые ходы узкие, покрывающая их слизистая оболочка нежная, содержит большое количество крове- кровеносных сосудов, поэтому во время острого респираторного вирусного заболевания она быстро отекает, выделяется много слизи, нару- беспокойным, плохо сосет. Хрящи носа мягкие. Лобная и верхнечелюстная (гайморова) пазухи отсутствуют. Слуховая (евстахиева) труба короткая и широкая, что облегчает возникно- возникновение отита при насморке. Гортань имеет воронкообразную форму, образующие ее хрящи эластичные и податливые. Голосовая щель узкая. Трахеи и бронхи Н. уже, мягче и податливее, чем у детей более старшего возрас- возраста, слизистая оболочка тонкая, уровень имму- иммуноглобулина А (защищает эпителиальные покровы от инфицирования) в бронхиальном секрете и крови снижен. Легкие недостаточно развиты. Легочная ткань менее воздушна, чем у детей более старшего возраста, обильно кро- воснабжается. Эластическая ткань легких и ацинусы развиты недостаточно, альвеолы сформированы не полностью. Содержание сур- фактанта (антиателектатического фактора) ниже, чем у детей более старшего возраста. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыха- дыхание у Н. поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дьгхательный объем легких Н. составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. Активность карбоангидразы (катализирует выделение угле- углекислоты) у Н. составляет 30% ее активности у взрослых. Запоры, тугое пеленание нарушают функцию диафрагмы и в связи с этим дыхание. Поэтому нужно следить за регулярным опорож- опорожнением кишечника, не пеленать ребенка туго. В периоде новорожденности дыхание аритмич- число дыханий увеличивается даже при незна- незначительном возбуждении. Одышка может быть Сердечно-сосудистая система полностью сформирована, но развитие ее не дыхания (первый вдох) начинает функциониро- функционировать малый круг кровообращения, пупочные сосуды запустевают, прекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке, соединяющем вены, закрывается сообщение между предсер- предсердиями (овальное окно) и артериальный (ботал- лов) проток между легочной артерией и аортой. У новорожденного, перенесшего гипоксию во время беременности, родов или после рожде- рождения, процесс закрытия эмбриональных сообще- ' У Р' ;беш рождения отмечается цианоз, выслушивается систолический шум. Вес сердца Н. относи- относительно велик B0—24 г) и составляет 0,8—0,9% массы тела (у взрослых — 0,4%). Оно имеет округлую форму. Объем правого и левого желудочков сердца почти одинаков. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый за край грудины. К концу периода новорожденности границы сердца сме- смещаются вправо, верхняя его граница опускается за первый месяц жизни от уровня первое меж- реберье — II ребро до второго межреберья. Частота пульса у Н. 120—140 уд./мин. Пульс очень лабилен: при плаче, кормлении частота его увеличивается до 160—200 уд./мин. АД в первый день жизни в среднем 66/36 мм рт. ст., затем постепенно увеличивается до 80/45 мм рт. ст. к концу 1 мес. жизни. Пищеварительная система в функциональном отношении незрелая и в связи с повышенным обменом несет большую нагруз- нагрузку. Даже небольшие погрешности во вскармли- вскармливании могут вызвать нарушение пищеварения. Слизистая оболочка рта нежная, легко рани- ранимая. Полость рта приспособлена для сосания: язык относительно большой; на видимой части слизистой оболочки губ имеются маленькие возвышения (подушечки) беловатого оттенка, разделенные глубокими бороздками, перпенди- перпендикулярными длиннику губы (валики Пфаунд- НОВОРОЖДЕННЫЙ 9
лера—Лушки); на деснах вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует склад- складку, обеспечивающую герметичность полости рта при сосании (складка Робена—Мажито); в толще щек имеются плотные скопления жиро- жировой ткани — комочки Биша, придающие упру- упругость щекам. Слюны в первые недели выделя- выделяется мало. Пищевод имеет длину 8—10 см, диам. 5 мм, мускулатура его развита слабо, стенки относительно тонкие; он широко сооб- сообщается с желудком, расположенным почти горизонтально, анатомические сужения пище- пищевода выражены слабо. Все это облегчает посту- поступление молока обратно в пищевод из желудка, в связи с чем частые необильные срыгивания не следует всегда связывать с заболеванием. К моменту рождения желудок располагается в косой фронтальной плоскости; дно и кардиаль- ный отдел развиты слабо; слизистая оболочка относительно толстая. Емкость желудка при рождении ок. 10 мл, затем постепенно увеличи- увеличивается до 40—50 мл к 4-му дню, до 80 мл к 10-му дню и имеет объем 90—100 мл к концу 1-го месяца жизни. Железы, вырабатывающие пищеварительные ферменты, в желудке и кишечнике развиты слабо. Кишечник длиннее, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишеч- кишечника относительно тонкая, хорошо васкуляри- зирована, ее проницаемость повышена. Мышцы кишечника и его перистальтика раз- развиты недостаточно. В связи с этим газы не всегда отходят самостоятельно, легко возни- возникают метеоризм, запоры. В первые 1—3 дня испражнения представлены меконием, затем постепенно появляется кал. С 5-го дня примесь мекония в кале исчезает. В период новорожден- ности стул бывает 4—5 раз в сутки, кал каши- ■цеОбразный, желтой окраски, возможны небольшие примеси зелени и белых комочков. В течение первых 10—20 ч жизни кишечник Н. почти стерилен, затем начинается «заселение» его бактериальной флорой, что способствует ферментативному перевариванию пищи, обра- образованию витаминов К и группы В. Печень Н. относительно большая, дез интоксикационная функция ее выражена слабо. Край печени у здо- здоровых Н. выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см по средне ключичной линии. Мочеполовая система. Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, но в первые несколько дней функция их снижена (число мочеиспуска- мочеиспусканий до 5—6 в сутки). Начиная со 2-й недели частота мочеиспусканий достигает 20—25 в сутки (такая частота мочеиспусканий сохраня- сохраняется в первые месяцы жизни). Во многом это объясняется тем, что мочевой пузырь Н. имеет небольшой объем, стенки его еще недоста- недостаточно растяжимы. Половые органы сформиро- сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Обмен веществ у Н. имеет ряд осо- особенностей. Повышена потребность в углеводах и толерантность к ним; усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой обмен легко нарушается. Суточная потреб- потребность в жидкости достигает 150—165 мл/кг. Кроветворение. Основным очагом кроветворения у Н. является красный костный мозг, дополнительные очаги имеются в печени, селезенке, лимф, узлах- Лимф, узлы у Н., как правило, не пальпируются. Селезенка по вели- величине равна примерно ладони новорожденного ребенка, край ее пальпируется у левой ребер- реберной дуги. Особенности крови у новорожденного — см. Кровь, особенности у детей. Эндокринная система в целом сформирована, но развитие ее не закончено. В НОВОРОЖДЕННЫЙ 10 надпочечниках еще не завершилась дифферен- цировка на зоны, вилочковая железа относи- относительно велика, что может способствовать раз- различию надпочечниковой недостаточности (см. Надпочечники) на фоне тяжелых заболевания, лимфатико-гипопластического диатеза (см. Диатезы). После рождения продолжается раз- развитие щитовидной железы, паращитовидных желез, гипофиза. Поджелудочная железа функ- функционирует удовлетворительно Нервная система новорожденного развита недостаточно. После рождения проис- происходит дифференцировка ткани головного мозга (развитие слоев, связей между ними и др.); увеличивается (за исключением клеток моз- мозжечка). Поверхность больших полушарий имеет почти все извилины, но они слабо выра- выражены. Продолговатый мозг и ретикулярная формация мозгового ствола более зрелые, чем полушария головного мозга. Большую часть суток новорожденные спят, просыпаясь только от голода или неприятных ощущений (холод, мокрое белье, скопление газов в кишечнике и т. д.). У новорожденного выражены врожден- врожденные рефлексы: сосательный, глотательный, хватательный, мигательный, защитный, опо- опоры, ползания, шаговый и др. К 7—10-му дню жизни начинают формироваться условные рефлексы, связанные гл. обр. с приемом пищи. Органы чувств. У новорожденного хорошо развиты вкусовые ощущения. Обоня- Обоняние, зрение, слух слабые. На резкие световые и слуховые раздражения он реагирует беспокой- беспокойством и криком. В первые недели жизни ребе- ребенок не фиксирует взгляд, движения глаз ие координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие. Слезная жид- вая чувствительность в первые недели жизни несколько снижена, температурная и осязатель- ная развиты хорошо. К концу 1-го - началу 2- го месяца жизни движения глаз становятся координированными, ребенок фиксирует гла- глазами яркие предметы, улучшается слух. Иммунная система у новорожден- новорожденного незрелая. Специфические иммунные фак- факторы ребенок получает от матери. Уровень иммуноглобулинов типа А и М низкий. Имму- Иммуноглобулины типа А поступают в организм ребенка с молоком матери, особенно высока их концентрация в молозиве. Собственные имму- иммуноглобулины А начинают синтезироваться плазматическими клетками кишечной стенки к кошту 1-го месяца жизни. Иммуноглобулины типа М начинают вырабатываться еще во вну- внутриутробном периоде; со 2—3-й недели жизни их продукция возрастает. Содержание иммуно- иммуноглобулинов типа С у ребенка в первые недели жизни примерно такое же, как у матери, затем количество их снижается В связи с разрушением материнских иммуноглобул Ф Транзиторная(фи : а я) поте ервоначал ной р Фи у пси р 4 нед. 800 ие. Масса ребенка в течение первых зни увеличивается в среднем на 600— 800 г по сравнению с массой при рождении, рост — на 3—4 см. В возрасте 1 мес. ребенок в поло- положении на животе приподнимает голову. Появ- Появляется улыбка. Он начинает произносить неопределенные звуки. Возрастает двигатель- двигательная активность. Продолжительность бодрство- бодрствования увеличивается, сон занимает ок. 20 ч в сутки. Основные особые (пограничные) состояния новорожденного связаны с адаптацией его орга- организма к внеутробной жизни. Они появляются в первые дни жизни и сравнительно быстро про- проходят. В ряде случаев при воздействии неблаго- неблагоприятных факторов эти состояния могут пере- переходить в патологические. К особым состояниям Н. относят транзиторную (физиологическую) потерю первоначальной массы тела, простую и токсическую эритему, транзиторную (физиоло- (физиологическую) желтуху, транзиторное нарушение криз, мочекислый инфаркт и др. массы тела происходит 3—5 дней жизни. В этот период ребенок теряет 5—8% от массы тела при рождении. Убыль массы обусловлена гл. обр. потерей воды с дыханием, недостаточным поступлением жид- жидкости извне. К концу 1-й — началу 2-й недели массу тела. Этому способствуют раннее (в пер- первые 2 ч после родов) прикладывание к груди, достаточное питье, оптимальный тепловой режим, своевременное выявление гипогалактии у матери и назначение докорма при ее наличии. Простая эритема (erythema neonato- rum; син. физиологический катар кожи) — реактивное диффузное покраснение кожи после удаления первородной смазки. Возникает практически у всех Н. (особенно выражена у недоношенных). Покраснение усиливается на 2-е сутки, а к концу первой недели жизни само- крупнопластинчатое шелушение кожи. Лече- Лечение не требуется. Токсическая эритема характери- характеризуется появлением на коже красных пятен, ино- иногда с папулами и пузырьками в центре, распола- располагающихся чаще группами в области разгиба- тельных поверхностей конечностей, вокруг суставов, на груди, ягодицах, реже на лице, животе. Возникает примерно у 20—30% ново- новорожденных на 2—5-й день жизни и через 2—3 дня угасает. Температура тела обычно нор- нормальная, состояние не нарушено. Иногда ребе- ребенок становится беспокойным, могут возникать учащение стула, небольшое увеличение пери- периферических лимф, узлов, печени, селезенки, эозинофилия. Лечение в легких случаях не наз- назначают. При обильной сыпи, беспокойстве ребенка показано дополнительное питье 5% р-ра глюкозы, изотонического раствора хло- хлорида натрия, препараты кальция. Подробнее см. Эритема токсическая новорожденных. Транзиторная (физиологичес- (физиологическая) желтуха наблюдается примерно у 2/3 новорожденных, обусловлена гипербилируби- немией вследствие повышенного разрушения эритроцитов, повышенного образования били- билирубина, незрелости ферментных систем печени (низкая активность фермента глюкуронил- трансферазы) и повышенного поступления непрямого билирубина из кишечника. Желтуш- Желтушное окрашивание кожи (а иногда и склер, види- видимых слизистых оболочек) появляется на 2—3-й день жизни. Стул и моча сохраняют обычную окраску, продолжительность желтухи не более 10 дней. При транзиторной желтухе, не сопровожда- сопровождающейся нарушением состояния ребенка, лече- лечение не требуется. В случае появления симпто- симптомов интоксикации (вялость, потеря массы тела и др.) необходима консультация педиатра, по показаниям назначают внутрь 5% р-р глюкозы, фенобарбитал, внутривенно вводят 10—20% р-р глюкозы. При развитии желтухи в первые сутки жизни следует заподозрить патологию, чаще всего это гемолитическая болезнь новоро- новорожденного (см. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного). При затянувшейся желтухе в ряде случаев показана госпитализация ребенка для оказания необходимой помощи и исключе- исключения заболеваний, к-рые могут сопровождаться желтухой (гипотиреоз, врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, атрезия желче- выводящих путей). Транзиторное нарушение теп- теплового баланса связано с несовершен- несовершенством теплорегуляциИ) поэтому при нарушении оптимальных условий окружающей среды Н. легко перегревается или охлаждается. При перегревании, недостаточном питье у Н. может возникать транзиторная лихорадка: темпера- температура тела повышается до 38,5—39,5° и выше, возникают беспокойство, жажда, сухость сли- слизистых оболочек. Ребенка следует на нек-рое время освободить от пеленок, обтереть спир-
том (следить за температурой тела, чтобы не допустить переохлаждения!), обильно поить 5% хлорида натрия (до 100—150 мл в сутки). При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1 мл 50% р-ра анальгина, иногда в сочетании с пипольфеном или аминазином, доза к-рых составляет 0 5 мг/кг В ряде случаев, чаще через 30—60 мин после рождения, отмечается транзиторная гипотер- гипотермия — быстрое снижение температуры тела. Для профилактики этого состояния Н. необхо- необходимо укутать в стерильную подогретую пеленку и поместить на пеленал ьный стол под источник лучистого тепла. К середине первых суток жиз- температура тела. При необходимости ребенка помещают в кувез. Половой (гормональный) криз наблюдается у большинства новорожденных и связан с изменением гормонального баланса. Наиболее частыми его проявлениями являются нагрубание молочных желез, десквамативный вулыювагинит, кровянистые выделения из вла- влагалища. Нагрубание молочных желез отме- отмечается с 3—4-го дня жизни практически у всех новорожденных девочек и примерно у 50% мальчиков. Молочные железы симметрично припухают, диаметр их достигает 1,5—2 см. tvO3K& над лСелезами ооычно не изменена. М.ак- симальное увеличение желез наблюдается обычно на 7 8-й день жизни затем они нэчи— нают уменьшаться и к концу 1-го мес. жизни едва прощупываются. Лечение не требуется. Следует избегать травматизации молочных желез грубыми складками одежды. Выдавлива- Выдавливание секрета противопоказано. При значитель- значительном нагрубани ж ахл вают нетугую стерильную сухую повя< гда компресс с камфорным маслом. Пр1 ф цировании молочных желез может ра Десквамати р р зуется обильными слизистыми сере ватого цвета выделенюн дня жизни, прор ж — я ятельно исчезают. Отмечается у бс девочек. Лечение не требуется. Рекомещц обмывание наружных половых органов теш кипяченой водой с добавлением светло-розо- светло-розового раствора перманганата калия (следить, чтобы в раствор не попали кристаллы). В пер- первую неделю после рождения примерно у 3% новорожденных девочек отмечаются скудные кровянистые выделения из половой щели. Они темной несвертывающейся крови, продолжа- продолжаются 1—2 дня. Причиной их является десквама- ция пролиферативного эндометрия в ответ на быстрое снижение в крови новорожденной уровня эстрогенов. Источником их служит пла- плацента, а также яичники плода, синтезирующие в последнем триместре внутриутробной жизни наками влияния эстрогенов на организм ново- новорожденной девочки является также нагрубание телия слизистой оболочки влагалища C0—40 слоев) с процессами пикноза в ядрах клеток, кислая реакция влагалищного содержимого и наличие в них лактобацилл. Лечение не требу- требуется, кровянистые выделения самостоятельно прекращаются через 1—2 дня. К более редким проявлениям полового криза относят отек наружных половых органов, к-рый может держаться 1—2 нед., а иногда и ДОЛ1 iepnni гацию жруг i и кожи мошонки, гидроцеле, исчезающее ино- иногда только в конце 1-го месяца жизни. Лечение при этих состояниях не требуется. Мочекислый инфаркт обусловлен нарушением обмена мочевой кислоты и отло- канальцах и собирательных трубочках мозго- мозгового вещества почек; наблюдается практически мутноватой. В ней увеличен< вой кислоты, иногда обнару: вые и зернистые цилиндры,; желто-кирпичной, 1 содержание моче- «иваются гиалино- шителий, лейкоци- [и новорожденного галлы солей моче- онцу 1-й недели ; эти явления исчезают, крист вой кислоты рассасываются. Патология новорожденных. В период ново- новорожденное™ отмечается более высокая заболе- заболеваемость, чем в другие периоды жизни ребенка. Развитию заболеваний могут способствовать возникающие внутриутробно нарушения в еди- единой регуляторной системе мать — плацента — плод. Наиболее частой причиной перинаталь- перинатальной смертности и высокой заболеваемости Н. является внутриутробная гипоксия (см. Гипо- Гипоксия плода), способствующая развитию асфик- асфиксии новорожденного, глубоких расстройств мозгового кровообращения и нередко внутри- внутричерепных кровоизлияний во время родов. Помимо повреждений головного мозга во время родов могут возникать повреждения спинного мозга, костей (чаще перелом ключи- ключицы), внутренних органов (печени, почек, надпо- надпочечников и др.), а также мягких тканей: родо- родовая опухоль, асептический некроз подкожной клетчатки (см. Родовая травма новорожден- новорожденных). У новорожденных часто встречаются пороки развития и врожденные болезни, обу- обусловленные влиянием на зародыш и плод небла- неблагоприятных факторов (ионизирующего излуче- излучения, хим. веществ, возбудителей инфекции), изменениями наследственной информации. Из группы наследственных болезней в периоде новорожденное™ клинически проявляются б тв р * Д Шр UI ро р Д I Р ЖД Н б езней, напр, о—Тернера синд- болезни у Н. ю ся, но могут 1 щью биохим. К ним относят ый синдром ui ры надпочеч- р Нек-рые моно- роявляются в р при муковис- фоходимость. Мультифакторные наследственные болезни у Н., как правило, не проявляются и не диагностируются. Среди заболеваний Н. значительное место занимают болезни, обусловленные изоиммуни- зацией организма матери антигенами плода с последующим образованием антител и разви- развитием реакции антиген — антитело при попада- попадании антител в организм плода. При изоиммуни- зации организма матери антигенами, содержа- содержащимися в эритроцитах плода (резус-фактор, групповые факторы и др.), у Н. развивается гемолитическая болезнь, при изоиммунизации тромбоцитарными факторами — изоиммунная тромбоцйтопеническая пурпура (см. Пурпура тромбоцитопеническая). Изоиммунизация состояний различной степени выраженности (см. Лейкопения). Большую группу заболеваний Н. составляет патология, обусловленная заболеваниями матери — эндокринными, сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные и субкомпенси- рованные пороки сердца), почек и др. Тяжело протекает период новорожденное-™ у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диа- диабетом, декомпенсированным и субкомпенсиро- ванным пороком сердца, особенно с митраль- митральным пороком сердца, сочетающимся с гипотен- зией, перенесших поздний токсикоз. У этих детей при рождении выявляются значительные нарушения обмена веществ и поражение раз- различных органов и систем ^печени, почек, надпо- чечников, ц. н. с. и др.). Частыми патол. состояниями, выявляемыми при рождении или возникающими вскоре после рождения, являются пневмопатии — гиалиново- мембранная болезнь, ателектаз легкого, отечно-геморрагический синдром (см. Дис- Дистресс-синдром респираторный новорожден- новорожденных) и пневмонии. В периоде новорожденно сти часто встреча- встречаются гнойничковые заболевания кожи — вези- кулопустулез, эпидемическая пузырчатка ново- новорожденного (см. Стафилококковая инфекция), Ршптера эксфолиативный дерматит, флег- флегмона (см. Флегмона некротическая новоро- новорожденных), а также гнойное воспаление пупо- пупочной ранки (см. Омфалит), молочной железы (см. Мастит). Эти заболевания при отсутствии адекватного лечения могут привести к разви- развитию сепсиса- Своеобразное строение подкож- подкожной клетчатки у Н. обусловливает предрасполо- предрасположенность к развитию при неблагоприятных условиях склередемы новорожденных и скле- ремы новорожденных. Вследствие слабого раз- развития базальной мембраны между эпидермисом и дермой они легко отслаиваются друг от друга с развитием эпидермолиза (образование пузы- пузырей) в местах давления на кожу на фоне стрепто- или стафилодермии. Уход за новорожденными в родильиом доме. Сразу после рождения головки с помощью сте- стерильного резинового баллона или желудочного зонда, присоединенного к электроотсосу, отса- отсасываются содержимое из полости рта, затем из носовых ходов. Родившегося ребенка обтирают стерильной марлевой салфеткой я:\ и ватой и, не натягивая пуповину, укладывают между согну- рильный металлический лоток, покрытый подогретой (в специальном термостате) сте- стерильной пеленкой. Внимательно осматривают ребенка и убеждаются в появлении у него само- самостоятельного дыхания и достаточной двигатель- двигательной активности, затем проводят первичный туа- туалет Н. Для этого руки обрабатывают антисеп- антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смо- смоченной этиловым спиртом. После этого очи- очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков (отдельный шарик для каждого глаза), движения производят от наруж- наружного угла глаза к внутреннему. Для профилак- профилактики бленнореи на слизистую оболочку ниж- по 1 капле 30% р-ра сульфацил-натрия (натри- (натриевой соли альбуцида). Через 2 ч после рождения этот раствор закапывают повторно с помощью стерильной пипетки. Срок годности раствора сульфацил-натрия не должен превышать 24 ч. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1—2 капли 30% р-ра сульфацил-натрия. Через 1—1У2 мин после рождения ребенка на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 10 и 2 см от пу- пупочного кольца. Отрезок пуповины между зажимами протирают стерильным ватным шариком, пропитанным 5% спиртовым раство- раствором йода или 96% этиловым спиртом, и рассе- рассекают. Новорожденного завертывают в пелен- пеленку, находящуюся на лотке, показывают матери и переносят на пеленальный стол, покрытый стерильной пеленкой. Стол должен обогре- обогреваться сверху источником лучистого тепла. При отсутствии противопоказаний производят гиг. ванну при температуре воды 37,0—37,5° с добав- добавлением 5% р-ра перманганата калия (продол- (продолжительность ванны не более 3 мин). После ванны кожу ребенка осушивают стерильной пеленкой промокательными движениями. Кожу живота и бедер обрабатывают 50—70% этило- этиловым спиртом. Остаток пуповины протирают стерильной ватой со спиртом, затем стерильной сухой ватой, отжимают пуповину большим и указательным пальцами. В специальные щипцы НОВОРОЖДЕННЫЙ 11
Рис 1. Туалет новорожденного: а — глаз; б — ходов; в — наружных слуховых проходов. вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина, пуповину вводят между бран- шами скобки на расстоянии 0,5—0,7 см от пупо- пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания. При отсутствии скобки на остаток пуповины накладывают стерильную шелковую лигатуру на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца. Лигатуру используют также в случае, если кровь матери резус-отрицатель- резус-отрицательная и может понадобиться провести Н. замен- ное переливание крови; при этом лигатуру накладывают на расстоянии 5 см от пупочного кольца. На расстоянии 2—3 см кнаружи от места наложения скобки или лигатуры пупо- пуповину отсекают, поверхность среза смазывают 5% р-ром перманганата калия или 5% спирто- спиртовым раствором йода. Остаток пуповины со скобкой или лигатурой покрывают сухой сте- стерильной марлевой салфеткой, концы к-рой завязывают; при обработке среза пуповины пленкообразующим препаратом «Лифузоль» остаток пуповины оставляют открытым. Избы- Избыток первородной смазки удаляют стерильным После первичного туалета производят ант- антропометрию. Ребенка, завернутого в стериль- стерильную пеленку, взвешивают на лотковых весах, предварительно обработанных 1% р-ром хлора- хлорамина. Длину тела измеряют на горизонтальном ростомере, измерение окружности головы, груди рекомендуется производить стерильной лентой с последующим измерением по сантиме- сантиметровой ленте. На запястья Н. прикрепляют сте- стерильные браслеты с указанием фамилии, име- имени, отчества матери, номера истории родов, пола ребенка, его массы, роста, даты рожде- рождения. Затем на Н. надевают стерильную распа- распашонку, завертывают в стерильные пеленки (по- (покрывая головку и ручки) н одеяло. Поверх оде- одеяла прикрепляют медальон с теми же даняьши, что и на браслете. Ребенка оставляют на пеле- нальном столике в течение 2 ч, после чего пере- переводят в отделение (палату) новорожденных под наблюдение педиатра и медсестры. Н., находя- находящихся в тяжелом состоянии, переводят из родильного блока как можно раньше. Температура воздуха в отделениях (палатах) новорожденных должна быть 22°, относитель- относительная влажность — 55—60%. Необходимо соблю- соблюдать строжайшую чистоту в палатах, произво- производить влажную уборку помещения. Детское белье в отделении новорожденных должно быть стерильным. Стерильными должны быть также все предметы ухода. Персонал должен соблюдать правила-личной гигиены, особенно НОВОРОЖДЕННЫЙ 12 следить за чистотой рук, одежды. Сотрудники детского отделения периодически проходят медосмотры. К уходу за Н. нельзя допускать лиц с инф. болезнями, в т. ч. гнойничковыми заболеваниями кожи. Перед началом работы необходимо тщательно вымыть руки до локтей проточной водой с мылом и щеткой в течение 10 мин, затем в 0,5% р-ре хлорамина в течение 2 мин. Перед пеленанием каждого ребенка руки вновь моют в дезинфицирующем растворе или протирают 80% этиловым спиртом. Поверх- Поверхность пеленальных столиков перед пеленанием каждого ребенка протирают 3% р-ром пере- перекиси водорода или 1% р-ром хлорамина. Ребенка укладывают в кроватку на бок, без подушек. Матрац должен быть полужестким, сверху его обтягивают клеенкой и покрывают простыней. Необходимо внимательно следить за состоянием ребенка: цветом кожи, темпера- температурой тела, дыханием, сердечной деятельно- деятельностью, функцией кишечника и мочевого пузыря. Следует прислушиваться и стараться понять, чем вызван плач. Чаще всего ребенок начинает беспокоиться и ему нужна помощь, если у него мокрые пеленки, метеоризм, запор. Иногда это просто просьба: «надоело лежать на одном боку», «хочу есть», «хочу пить», «жарко», «хо- «холодно». Но крик может быть и проявлением заболевания, особенно если он пронзительный или тихий, стонущий, частый и длительный. Поэтому в любом случае необходимо учиты- учитывать общее состояние ребенка При метеоризме ребенок становится беспо- беспокойным, сучит ножками, притягивает их к животу, Живот напряжен, при прикосновении к нему беспокойство ребенка усиливается. Для отхождения газов используют газоотводную трубку, смазанную вазелином, к-рую очень осторожно вводят в заднепроходное отверстие на 15—20 мин или делают очистительную клиз- клизму. Ребенок при этом лежит на боку с полусог- полусогнутыми ногами на пеленке с подложенной под нее клеенкой. Конец клизмы с баллончиком № 1 смазывают вазелиновым маслом и осторожно вводят в заднепроходное отверстие. Для очи- очистительной клизмы используют кипяченую воду C0 мл) комнатной температуры. Запоры у Н. бывают часто, особенно при неправильном вскармливании или неправиль- неправильном питьевом режиме. Нельзя допускать, чтобы стула не было более суток. При запоре делают очистительную клизму. В ряде случаев у Н. отмечается неоформленный кал черного цвета со зловонным запахом, что может быть следствием заглатывания крови при прохожде- прохождении по родовым путям или различных заболева- заболеваний, сопровождающихся нарушением сверты- свертываемости крови. Срыгивание и рвота у Н. бывают довольно часто. В первые часы жизни они нередко бывают следствием заглатывания околоплод- околоплодных вод и содержимого родовых путей. Срыги- Срыгивание и рвота могут быть и симптомом какого- либо патол. состояния. Иногда возникает ико- икота, к-рая, как правило, проходит самостоятель- самостоятельно. При длительной икоте можно дать ребенку попить, уложить в кровать и не беспокоить. Два раза в сутки (утром до первого кормле- кормления и вечером) измеряют температуру тела (в подмышечной впадине). Термометры хранят в горизонтальном положении в 0,5% р-ре хлора- хлорамина или в 3% р-ре перекиси водорода, перед использованием промывают водой. Взвеши- Взвешивают ребенка утром до кормления. Туалет Н. производят дважды — до первого кормления и вечером. При этом лицо ребенка протирают ваткой, смоченной теплой кипяче- кипяченой водой, глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина 1:5000 или перманганата калия 1:8000 (каждый глаз протирают отдельным шариком по направлению к переносице; рис. 1, а). Носовые ходы прочищают жгутиками, смо- смоченными стерильным вазелиновым или расти- растительным маслом (рис. 1, б); слуховые проходы — сухими стерильными жгутиками из ваты (рис. 1, в). Во время туалета осматривают кожу ребенка, особенно в области складок, где легко возникает опрелость. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Промежность и половые органы обмы- обмывают теплой проточной водой. Для этого ребенка клад)т на левую руку, головой к лок- локтю, кистью охватывают бедро ребенка. Подмывание проводят в направлении спереди назад. При этом надо следить, чтобы вода не попала на область пуповидного остатка. После подмывания кожу осушают промокательными движениями стерильной пеленкой и смазывают стерильным вазелиновым маслом или цинковой пастой. В случае появления участков резкого покраснения кожи и ссадин необходимо обрабо- обработать их 1% линиментом синтомицина. Подмы- Подмывание и пеленание проводят после каждого мочеиспускания и дефекации. Пуповидный остаток ежедневно обрабаты- обрабатывает врач (а при его отсутствии — акушерка) с соблюдением правил асептики. В случае, если на остаток пуповины была наложена стериль- стерильная повязка, ее снимаютна следующий день. Культю пуповины обрабытывают 70% этило- этиловым спиртом, при мокнутии — 5% р-ром пер- перманганата калия. После отпадения пуповинного остатка (что обычно происходит на 4—6-й день жизни) пупочную ранку ежедневно до заживле- заживления обрабатывают 3% р-ром перекиси водоро- водорода, затем 70% этиловым спиртом и 5% р-ром перманганата калия. После выписки из родиль- родильного дома вместо 5% р-ра перманганата калия можно использовать спиртовой раствор брил- бриллиантового зеленого.
.^*-:->'v-:i^ ■* С: ■г г- ч Рис. 2. Основные моменты пеленания новорожденного: на пелен ал ьн ом столе расстилают фланелевую пеленку, затем тонкую хлопчатобумажную и подгузник; одетого в распашонку ребенка укладывают на подгузник (а); нижний конец подгузника проводят между ножками F), а левый и правый концы обертывают вокруг туговища (в); вокруг туловища обертывают правый (г), затем левый конец тонкой пеленки, нижний конец ее расправляют, загибают вверх (д) и завертывают назад (в); вокруг туловища оберты- обертывают правый (ж), затем левый конец фланелевой пеленки, нижний конец ее расправляют, загибают вверх (з) и завертывают назад (и). НаН. надевают две распашонки —тонкую и теплую. Обе распашонки с длинными рукава- рукавами, зашитыми наглухо или имеющими клапан. Края распашонок подгибают наружу так, чтобы нижний край их был на уровне пупка. Затем ребенка пеленают. В первые дни при пеленании покрывают ручки и головку, со 2—3- го дня жизни ручки оставляют свободными. На пеленальяом столе расстилают фланелевую пеленку, сверху тонкую хлопчатобумажную, а на нее кладут подгузник (сложенную треуголь- треугольником мягкую пеленку). Ребенка укладывают так, чтобы верхний край прямоугольных пеле- пеленок располагался на уровне подм] дин, а широкая часть подгузника — под спиной. Нижний конец подгузника проводят между ног ребенка на живот, боковые заворачивают поочередно вокруг туловища. Затем оборачи- оборачивают вокруг туловища сначала один, затем дру- другой край прямоугольной тонкой пеленки, ниж- нижний край загибают кверху и концы подворачи- подворачивают кзади. Таким же образом оборачивают и фланелевую пеленку. Основные моменты пеле- пеленания показаны на рис. 2. Запеленутого ребенка помещают в хлопчатобумажный кон- конверт на байковое одеяло, сложенное в несколько слоев. Если нет конвертов, ребенка {в зависимости от времени года) завертывают в байковое одеяло или покрывают покрывалом. При отсутствии противопоказаний Н. при- прикладывают к груди матери через 2 ч после рождения, затем каждые 3—3'/2 ч (см. Вскарм- Вскармливание детей). В промежутках между корм- кормлениями ребенка необходимо поить. Здоро- вым детям на j /-и день «кизнн в родильном НОВОРОЖДЕННЫЙ -13
доме производят вакцинацию против туберку- туберкулеза. Срок выписки из родильного дома определя- определяется врачом. Условиями для выписки являются удовлетворительное состояние ребенка, отпа- отпадение остатка пуповины и хорошее состояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. Наиболее ранним сроком выписки является j-и день жизни реоен- ка. В день выписки матери показывают обна- обнаженного ребенка, рассказывают о его состо- состоянии, режиме кормления, показывают мето- методику пеленания, дают рекомендации по уходу; выдают справку о рождении ребенка, запол- заполняют обменную карту. Уход за яоворождевными, родившимися с помощью различных акушерских операций. Дети, родившиеся с помощью акушерских щип- щипцов, вакуум-экстракции плода, кесарева сече- сечения и других акушерских операций, требуют тщательного наблюдения и ухода. При осмотре Н,, извлеченных с помощью акушерских щип- щипцов, вакуум-экстрактора, в первую очередь обращают внимание на предлежащую часть, на ней чаще бывают диффузные подкожные кро- кровоизлияния, мелкие ссадины, пузыри, распро- распространенные дефекты эпидермиса на участках, соответствующих краям чашечек вакуум- экстрактора или ложек акушерских щипцов. Иногда на поврежденных участках развивается нагноение. В тяжелых случаях возможны некрозы участков кожи с последующим оттор- отторжением тканей, обширные раны, скопление крови под апоневрозом или надкостницей (ке- фалгематома), травмы костей, внутренних органов, внутричерепные повреждения (в т. ч. кровоизлияния в головной мозг). У детей, рожденных с помощью кесарева сечения, отме- отмечаются нарушение процессов адаптации к вне- утробной жизни, затруднения в становлении функции внешнего дыхания. В первые 2 ч после рождения нередко возникает респираторный дистресс-синдром (см. Дистресс-синдром респи- респираторный новорожденнь1х). Кроме того, у этих детей отмечается более длительное падение массы тела (до 6—7-го дня жизни), позднее вос- восстановление массы тела. Родившиеся с помощью акушерских опера- операций Н. должны находиться под наблюдением педиатра. Леч. мероприятия и уход определя- определяются особенностями повреждения. Ссадины на месте давления ложками щипцов нужно обрабо- обработать 5% спиртовым раствором йода. Гематома и отек в области наложения чашечки вакуум- экстрактора при неповрежденной коже не тре- требуют специальных леч. мер. Если место нало- наложения вакуум-экстрактора оказалось в области черепного шва или родничка, необходимо при- приложить пузырь со льдом к голове (не плотно), давать внутрь 5% р-р хлорида кальция (по 1 чайн. л. 2—3 раза в сутки), викасол (витамин К) по 0,002 г 2 раза в день. Рекомендуете нь покой, кормление сцеженным грудным mi ков в кроватке. При наличии скальпирс в нн раны образовавшейся в случае соскал! в ния вакуум-экстрактора, необходима ее хирург ческая обработка, уход за ней с лроведе м мероприятий, направленных на предупрежде- предупреждение вторичного инфицирования. рева сечения необходимо создать покой, дать кислород. В первые дни жизни рекоменд) ется вскармливание сцеженным грудным молоком. Если отмечено неблагоприятное влияние на ритм дыхания анестезирующих средств, к-рые вводи и матери во время операции, следует вве- ввести ребенку сердечные средства, дать кислород в палатке. При необходимости производят реанимационные мероприятия — см. Реанима- Реанимация. НОВОРОЖДЕННЫЙ 14 Медицинское наблюдение и уход за новоро- новорожденным после выписки из родильного дома. В городах педиатр и медсестра детской поликли- поликлиники посещают Н. в первые 3 дня после выписки из родильного дома (в большинстве населенных пунктов в первые сутки после выписки). В сельской местности за Н. наблю- наблюдает акушерка фельдшерско-акушерского пун- пункта в те же сроки. В последующем педиатр дет- детской поликлиники активно посещает ребенка на дому в 20 дней жизни, а в возрасте одного месяца осматривает его в поликлинике. Медсе- Медсестра детской поликлиники или акушерка в тече- течение первого месяца жизни посещает Н. на дому не менее 5 раз (после выписки из роддома, затем в течение 1-й недели каждые 2—3 дня, со 2-й недели — еженедельно). При посещениях выясняют жалобы, осматривают Н., обращают кольца. Следят за динамикой нарастания массы ребенка. Большое значение имеет организация Комната, где находится ребенок, должна быть по возможности светлой, сухой. Перед прихо- приходом матери с ребенком из роддома надо прове- провести тщательную уборку всей квартиры, а затем влажную уборку делать постоянно. Каждые 3 ч комнату, где находится ребенок, нужно прове- проветривать по 10—15 мин, температура воздуха должна быть 20—22°. В теплое время года фор- форточку или окно следует держать постоянно отк- открытыми. В комнате, где находится ребенок, нельзя курить. Заранее должны быть подготовлены дет- другие предметы ухода. Кроватку ставят в свет- светлом месте вдали от отопительных приборов, дверей и окон, чтобы она не находилась на сквозняке. Матрац должен быть достаточно твердым (из конского волоса, морской травы, соломы, синтетического материала). Подушка не нужна. В комплект необходимого белья вхо- входят: пеленки хлопчатобумажные 70x100 см — 20—25 шт., пеленки из фланели 70x100 — 12 шт., подгузники из марли 50x50 см — 20—25 шт., клеенка 60x60 — 2, пододеяльники и про- простыни — 4—6 шт., распашонки тонкие хлопча- хлопчатобумажные — 6—10 шт., распашонки из фла- мажные — по 2—3 шт., одеяла байковое, шер- шерстяное и ватное — по 1 шт., ползунки — 8—12 быть грубыми. Все новые вещи обязательно стирают и кипятят. В дальнейшем белье сти- стирают по мере необходимости, используя только детское мыло, и проглаживают утюгом с обеих сторон. Необходимо подготовить также следующие предметы ухода и медикаменты: стеклянную банку с крышкой для стерильной ваты, кас- рюли с крышкой для кипячения сосок и их хра- хранения, соски резиновые для бутылочки F шт.), бутылочки для молочной смеси по 200—250 мл D шт.), бутылочки для чая по 30—50 мл C—4 шт.), термометр для измерения температуры гела, термометр для измерения температуры юды, баллончик для клизмы № 1, газоотвод- газоотводную трубку, грелку, ножницы, глазные пипетки B шт.), стерильную вату, стерильный бинт, стерильное вазелиновое масло, перманганат калия в порошке, 5% спиртовой раствор йода, 1% водный раствор бриллиантового зеленого. Ежедневно необходимо умывать лицо и руки ребенка кипяченой водой, осторожно прочи- прочищать носовые ходы, наружные слуховые про- проходы с помощью ватных жгутиков; глаза проти- протирают ваткой, смоченной кипяченой водой, в направлении от наружного угла к внутреннему. Кожные складки обрабатывают стерильным подсолнечным или вазелиновым маслом. После каждого мочеиспускания и дефекации ребенка ручки оставляют свободными. Чепчик или косынку на головку можно не надевать. Необ- Необходимо следить, чтобы ребенок не перегре- перегревался и не переохлаждался. При укутывании возникает потница, к-рая может легко инфици- инфицироваться. Перед каждым кормлением тщательно моют руки, а сосок и околососковую область протирают ватой, смоченной кипяченой водой. Первые капли молока сцеживают и сливают. С конца первой недели после родов кормление грудью производят сидя. Одной рукой поддер- поддерживают голову и спину ребенка, а другой вкла- вкладывают сосок в рот (рис. 3). Захватив грудь средним и указательным пальцами, оттягивают ее несколько кзади, чтобы ребенок мог сво- свободно дышать. Следят за тем, чтобы во время сосания он охватывал губами не только сосок, но и околососковый кружок — это предупре- предупреждает заглатывание воздуха и последующее срыгивание. При каждом кормлении кормят только одной грудью. Необходимое количество молока ребенок в среднем высасывает за 10—15 мин. В любом случае длительность кормления не должна превышать 20—30 мин. Если ребе- ребенок сосет вяло или у матери тугая грудь, лучше через 20 мин отнять его от груди и докормить сцеженным молоком. Для определения количе- количества высосанного им молока ребенка взвеши- взвешивают до и после кормления. Иногда встреча- встречаются так наз. ленивые сосуны: вначале сосут грудь довольно активно, но через 5—7 мин сосок изо рта или нежно трогают ребенка за уши или нос, чтобы разбудить. По окончании кормления ребенка кладут в кроватку; промы- промывают сосок кипяченой водой, осушают тонкой мягкой салфеткой, смазывают вазелиновым или подсолнечным (стерилизованным) маслом и прикрывают кусочком марли. После кормле- в груди молоко, даже если его Рис. 3. Кормление ребенка грудью.
очень мало, сцеживают до «последней капли» (рис. 4). Это способствует увеличению количе- количества молока и является дополнительным масса- массажем. Между кормлениями ребенка надо поить кипяченой водой, подкрашенной спитым чаем. Купание обычно разрешается через 2—3 дня после отпадения остатка пупочного канатика. В городе можно пользоваться водопроводной водой, если вода взята из реки, пруда или дру- другого водоема, ее предварительно кипятят. Воду нагревают до 37° и добавляют в нее раствор перманганата калия до слабо-розовой окраски (готовят концентрированный раствор, а затем добавляют необходимое количество в воду для купания, следя за тем, чтобы в ванночку не попали нерастворившиеся кристаллики). Тем- Температура в ванной комнате должна быть 22— 24°. Перед купанием ванночку моют горячей водой с мылом и обдают кипятком. Купают новорожденных ежедневно. Лучше это делать перед последним вечерним кормлением. Про- Продолжительность купания 5—7 мин. С мылом (лучше всего детским) ребенка купают 2—3 раза в неделю. Намыливать его нужно рукой, т. к. губкой можно повредить кожу, у девочек наружные половые органы мылом не обраба- обрабатывают. В воду малыша опускают осторожно, положив голову и спинку на левую руку, а пра- правой поддерживают за ягодицы и ножки. Затем правую руку освобождают, кисть левой руки перемещают в левую подмышечную впадину ребенка, а его спинку и головку поддерживают левым предплечьем. Правой свободной рукой его моют. После купания ребенка необходимо ополоснуть кипяченой водой t" 36—37° и чистой проглаженной простыней обсушить его (промо- (промокая, но не вытирая кожу). Для мытья ребенка можно использовать специальную подставку Гулять с ребенком нужно любое время года. Чистый прохладный воздух улучшает аппетит, способствует закаливанию организма. Свежий воздух и солнце помогают предупредить рахит. Летом начинают гулять с первых дней после выписки из роддома, а зимой — со второй недели пребывания дома. Одежда для прогулки зависит от погоды. Зимой поверх домашней одежды надевают теплую рубашку, а потом завертывают ребенка в байковое и ватное (или шерстяное) одеяло с пододеяльни- пододеяльником. Лицо оставляют открытым. Продолжи- Продолжительность первой прогулки всего несколько минут, даже летом не более 10 мин. Летом про- продолжительность прогулок можно увеличивать быстро (при хорошей погоде), зимой — на 5— 10 мин ежедневно. Летом постепенно удлиняют пребывание на воздухе до целого дня (за исклю- исключением жарких часов); во время прогулки ребенка нужно поить водой- Продолжитель- Продолжительность прогулки зимой не должна превышать 4 ч Закаливание здоровых новорожденных фак- фактически начинают с первых дней жизни; при ребенка и оставлять его обнаженным на 1—2 Библиогр.- Клиническая патология беременности и новорожденного, под ред. М. Н. Кочи и др., пер. с англ., М.,1986;Мазурин А. В. и Воронцов И. М.. Пропедевтика детских болезней, М., 1985; Неонатоло- гия, под ред. В. В. Гаврюшова и К. А. Сотниковэ, Л., 1985; Руководство по педиатрии, под ред. Р. Е. Бермана и В. К. Вогана, пер. с англ., кн. 2, М., 1987; Справочник неонатолога, под ред. В. А. Таболина и Н. П. Шабалова, Л., 1984. М.Ф.Логачев. НбГОТЬ ВРбСШИЙ (unguis incarnatus; син. инкарнация ногтя) — внедрение (врастание) пластинки в ногтевой валик пальца. Чаще врас- врастает латеральный край ногтевой пластинки I пальца стопы. Этому способствуют короткое подрезание углов ногтевой пластинки, усилен- усиленный рост ногтей, плоскостопие, косолапость, ношение тесной обуви на высоком каблуке, систематические микротравмы, несоблюдение Рис. Схематическое изоб- изображение этапов операции по поводу вросшего ног- ногтя: а — пунктиром обозна- обозначен участок удаляемых тканей; 6 — на рану кало- Клинически отмечаются отек и гиперемия ногтевого валика, боли при пальпации и ходьбе. В случае прогрессирования заболевания появ- появляются скудные гнойные выделения, изъязвле- изъязвление края ногтевого валика, патол. грануляции. Заболевание приобретает затяжной характер, нарушается трудоспособность, иногда развива- развиваются лимфангиит, лимфаденит. Рентгеноло- Рентгенологически при этом могут обнаруживаться экзо- экзостозы. Лечение чаще проводят амбулаторно. В ран- ранних стадиях рекомендуют ношение свободной обуви, ограничение ходьбы, теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия или пищевой соды, прокладывание между краем ногтевой пластинки и мягкими тканями пальца узких марлевых полосок, пропитанных раство- растворами антисептиков, повязки с 0,5% водно-спир- водно-спиртовым раствором хлоргексидина. Распростра- Распространение получил щадящий метод лечения Н. в., при к-ром после продольного рассечения ногте- ногтевой пластинки на две части под углы последних подкладьгвают треугольные кусочки отмытой рентгеновской пленки. В результате сращения между ногтевым ложем и валиком происходит смещение новой ростковой зоны ближе к про- продольной оси пальца, что снижает вероятность рецидива заболевания. При неэффективности лечения, появлении гнойного отделяемого, патол. грануляций показано оперативное вме- вмешательство, к-рое заключается в краевой резекции ногтевой пластинки вместе с поражен- и ростковой зоной (рис., а). При выраженных воспалительных явлениях рану после санации антисептиком пломбируют гемостатической губкой с антибиотиком. При стихающем воспа- воспалении на рану накладывают "швы (рис., б). Про- Простое удаление ногтевой пластинки без резекции соответствующей части ростковой зоны приво- приводит к рецидиву заболевания. При неоднократных рецидивах Н. в. пока- показана пластическая операция — полное иссече- иссечение всех ногтеобразующих тканей с последу- последующим закрытием раны кожным лоскутом. Раз- Разработан также метод оперативного лечения Н. в. с использованием углекислотного лазера, что позволяет сократить время заживления раны и предотвратить рецидив заболевания. Профилактикой Н. в. и послеоперационных рецидивов является правильное подрезание ног- ногтей, ношение свободной удобной обуви, лече- лечение ортопедических заболеваний и соблюдение Библиогр.: Бойчев Б., Конфорги Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматоло- травматология, пер. с болг., с 756, София, 1962; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М. Хромова а В. 3. Шейко, с. 455, Л., 1980. В. И. Мисник. НбГТИ (ungues) — плотные роговые пластинки на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев рук и ног; являются придатками кожи. Н. защищают мягкие ткани кончиков пальцев от различных внешних воздействий, гл. обр. Анатомия и гистология. Ногтевые пла- пластинки имеют форму четырехугольника с округленными углами, выпуклые, полупроз- й с розовым оттенком, их ка и прозрачности ногте- ъ Н. глад- 1е.ЦветН.бе; окраска зависит от сосудов ногтевого лож вой пластинки. Наруж р кая, внутренняя — неровная (продо валики чередуются с бороздками). У взрослых ногтевые пластинки имеют длину 10—15 мм, ширину 10—17 мм и толщину 0,30—0,37 мм. Они лежат на ногтевом ложе, к-рое с боков и у основания ограничено складками кожи — ног- ногтевыми валиками (латеральными и задними). Между ногтевым ложем и ногтевыми валиками имеются узкие латеральные и задняя ногтевые пазухи, в к-рые вдаются края ногтевой пластин- пластинки. В ней выделяют три части: корень, тело и край. Корень Н. — задняя часть ногтевой пла- пластинки, прикрытая сверху ногтевым валиком. Лишь небольшой участок корня Н. выступает из-под заднего валика в виде белой полоски полулунной формы — луночки Н. Край, или выступ, Н. — свободный передний конец ногте- ногтевой пластинки, выступающей за пределы ногте- ногтевого ложа. Тело Н. — остальная часть ногтевой пластинки, ограниченная спереди краем Н., сзади корнем Н., а с боков латеральными вали- валиками (рис. 1). Ногтевая пластинка образована плотно при- прилегающими друг к другу роговыми чешуйками твердым кератином (эукератином). В роговых чешуйках корня Н., кроме кератина, имеются остатки клеточных ядер. Ногтевое ложе состоит из эпителия и подле- подлежащей соединительной ткани — дермы, или кориума. Эпителий ногтевого ложа — подног- тевая пластинка (кожица), или гипонихий, — представляет собой ростковый слой эпидермиса кожи, состоящий из базальных и шиповатых клеток. Лежащая на нем ногтевая пластинка соответствует роговому слою эпидермиса. Гипонихий вдается в дерму ногтевого ложа в виде продольных гребешков, к-рые резко обрываются под свободным краем Н., где гипо- яихий заканчивается утолщением, отграничен- отграниченным от кожи пальца ногтевой бороздкой. Сое- Соединительная ткань между гребешками гипони- хия образует ряд мелких продольных складок, богатых кровеносными сосудами. Значитель- Значительная часть коллагеновых волокон ногтевого аправляется вглубь к концевой костной е пальца, где они вплетаются в надкост- надкости благодаря этому выполняют роль Н. Проксимальный (задний) участок эпителия ногтевого ложа — ногтевой мат- рикс — более толстый, располагается на соеди- соединительной ткани дермы, образующей не про- продольные складки, а высокие сосочки, к-рые обильно кровоснабжаются и иннер виру ются. Передняя граница ногтевого матрикса обозна- обозначается на Н. луночкой, белый цвет к-рой обу- тевого матрикса не видны кровеносные сосуды дермы. Между матриксом и корнем Н. отсутствует резкая граница: матрикс является ростковым слоем эпителия, а вещество корня Н. — его роговым слоем. За 1 мес. ногтевая пластинка вырастает примерно на 1,5—3 мм, ее полное обновление происходит за 96—115 дней. На руках Н. растут в 2—3 раза быстрее, чем на ногах; у мужчин рост Н. более выражен, чем у ногти . фалан ницу уздечк
женщин. Поперечные бороздки на поверхности ногтевой пластинка указывают на изменение темпа ее роста, что имеет место при поврежде- повреждениях ногтевого матрикса. Строение ногтевых валиков такое же, как строение кожи. Ростковый слой эпидермиса ногтевых валиков переходит в эпителий матрикса и ногтевого ложа, а роговой слой — частью в вещество ногтевой пластинки, частью надвигается на нее с краев, образуя эоонихий (иадногтевую пластинку), хорошо заметный на поверхности луночки Н.; он закрывает доступ к корню ногтя (рис. 2, 3). В ногтях содержится 10Д—13/7% воды и 0,15—0,76% жироподобных веществ (холес- (холестерина и его эфиров). Из органических веществ основным является белок — кератин, устойчи- устойчивый к действию различных хим. агентов. Кровоснабжение Н. осуществляется пальце- пальцевыми артериями. Н. хорошо иннервнрованы; s тканях ногтевых лож и матрикса располагаются многочисленные чувствительные нервные Патология включает заболевания ногтевой пластинки и ногтеэого лож!а онихии к-оые могут быть врожденными и приобретенными, и заболевания ногтевых валиков — пароншии. Врожденные изменения ног- ногтей встречаются редко. Они проявляются утолщением, гипертрофией, истончением и атрофией ногтевой пластинки, заменой ее бес- бесформенными роговыми массами (эпидермаль- ный ноготь). При анонихии полностью отсут- отсутствует один, несколько или все Н., а ногтевое ложе покрыто тонкой кожицей. Нормальный по структуре Н. может быть увеличен (макро- нихия) или уменьшен (микронихия) в размерах, что наблюдается нередко параллельно с изме- изменением размеров всего пальца (макро- или микродактилией). Ногтевая пластинка может иметь различную форму: выпуклую, плос- плоскую — платонихия; вогнутую, с блкздцеобраз- ным углублением — ложкообразные Н., койло- нихия; с продольной и поперечной исчерченно- стью;когтеобразную —онихогрифоз. Приони- хогрифозе ногтевая пластинка утолщается (га- перонихия), становится необычайно твердой, тусклой, грязно-желтого или коричневого цве- цвета, достигает в длину нескольких сантиметров, приподнимается и изгибается в сторону, напо- напоминая коготь или бараний рог. Свободный край Н. может приподняться и иметь форму бочонка или башни —так наз. башенные ногти. Сраще- Сращение и деформация Н. наблюдаются при синдак- синдактилии (см. Кисть). Наследственная ониходистрофия может быть проявлением ряда генодерматозов: ихтиоза, кератодермий, буллезного эпидермо- лиза, болезни Дарье и др. При синдроме Ядас- сона— Лечандовского (см. Кератозы)—-редко встречающемся генодерматозе — наблюдается пахионихия — резкое утолщение ногтевых пла- пластинок с выраженным подногтевым кератозом, потеря их прозрачности. Трофические изменения ногтей. Среди приобретенных изменений Н. (приобретенная дистрофическая онихия) важное место занимают поражения, обуслов- обусловленные трофическими расстройствами в обла- области ногтевого матрикса с временным наруше- нарушением его функции. При. этом быстро поража- поражаются почти все Н. Изменения ногтевых пласти- пластинок находятся в одной стадии развития, воспа- воспалительные явления в области ногтевых валиков отсутствуют. Пораженные ногтевые пластинки становятся тусклыми, желтовато-серыми, на их поверхности появляются поперечные полоски, называемые дугообразными бороздками Бо, и точечные углубления. Реже наблюдаются лом- ломкость Н., расщепление в продольном направле- ногти 16 Рис. 1. Схематическое изображение ногтевой фаланги пальца руки: 1 — кожа пальце; 2 — задний ногтевой валик:; 3 — эоонихий; 4 — луночка ногтя; 5 — пластинка ногтя; б — край ногтя; 7 — поперечная бороздка ногтевого ложа; 8 — латеральный ногтевой валик. Рис. 2. Схематическое изображение поперечного среза фаланги пальца в зоне ногтя: 1 — пластинка ногтя; 2 — гипонихий; 3 — дерма; 4 — латеральная пазуха ногтя; 5 — латеральный ногтевой валик; 6 — эпонихий; 7 — костная фаланга. Рис. 3. Схематическое изображение продольного среза фаланги пальца е зоне ногтя; 1 — корень ногтя; 2 — эпонихий; Э — задний ногтевой валик; 4 — матрикс ногтя; 5 — дерме; В — костная фаланга. нии, начинающееся обычно со свободного края ногтевой пластинки (онихорексис), отставание или отделение Н. от ногтевого ложа, развива- развивающееся постепенно от переднего края Н, по направлению к луночке (в нек-рых случаях этот процесс связан с развитием подногтевого гипер- гиперкератоза}, изъязвление и утолщение Н., бугри- бугристость ногтевых пластинок. Быстрое отделение от подлежащих тканей ногтевой пластинки, к-рая затем (напр., при незначительной травме) отпадает, называется онихомадезисом. Встре- Встречаются и такие изменения Н., когда они истон- истончаются, ногтевые пластинки становятся блюд- цеобразно вогнутыми, свободный край их — зазубренным, или ногтевые пластинки широкие выпуклые с изогнутым книзу свободным кра- краем — так наз. ногти Гиппократа, сочетающиеся с утолшением концевьгх фаланг пальцев (бара- (барабанные пальцы). Изредка наблюдается средин- срединная дистрофия Н. — медиальная продольная бороздка (канал), проходящая от луночки до свободного края Н. больших пальцев рук. При неполном ороговении клеток ногтевой пластинки вследствие нарушения нормальной функции матрикса в ее толще образуются еди- единичные или множественные пятна либо полоски молочно-белого цвета, разной формы и размера — лейконихия. Различают лейкони- хию ограниченную (точечную), полосовидную и тотальную в виде множества белых пятен, покрывающих весь Н.; последняя чаще бывает врожденной. Вариантом лейконихии является мессовская полоска — расположенная дисталь- нее луночки и параллельно ей белая полоса; с ростом Н. она перемещается к краю ногтя. Б нек-рых случаях развитию лейконихии способ- способствует травма, напр, при маникюре. Одним из видов трофического изменения Н. является нервная онихалгия, характеризующаяся боле- болевой гиперестезией какой-либо части ногтя. Дистрофические онихии могут наблюдаться прм многих инф. болезнях (брюшном и сыпном тифе, пневмонии, малярии, скарлатине, кори, краснухе, дизентерии и др.), хрон. специфичес- специфических инфекциях (туберкулезе, сифилисе, лепре), заболеваниях нервной системы (напр., при невритах различного происхождения, сиринго- миелии, полиомиелите, рассеянном склерозе, спинной сухотке). Дистрофия Н. отмечается при болезни Рейно, варикозном расширении вен, слоновости, атеросклерозе, ревматизме, заболеваниях эндокринной системы (диффуз- (диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, акромега- акромегалии, болезни Иценко—Кушинга), при алимен- алиментарной дистрофии, интоксикациях (проф. вред- вредностях, хрон. алкоголизме и др.), после тяже- тяжелых операций и родов. Они могут встречаться при иек-рых гиповитаминозах. При пеллагре Н. становятся матовыми, серовато-желтого цвета, покрываются продольными бороздками, реже поперечными белыми полосками. При дефи- дефиците витамина А отмечается утолщение Н. в связи с развитием подногтевого гиперкератоза. При цинге могут наблюдаться геморрагии в области ногтевого ложа, приводящие иногда к отслоению ногтевых пластинок. При невритах, лепре, склеродактилии над- ногтевая пластинка может разрастаться н покрывать часть ногтевой пластинки, в частно- частности луночку, образуя так наз. крыловидную плеву, к-рая иногда бывает врожденной. При трофических изменениях Н. рекоменду- рекомендуется прием внутрь лекарственных препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (витамины А, С, группы В, препараты железа, кальция, фосфора, желатины). При гипертро- гипертрофии Н. показаны горячие ванночки с последу- последующим применением кератолитичесхих средств в виде лаков и мазей. При онихогрифозе пока- предварительного размягчения его 50% салици- ловым или 20^fc мочевинным пл&стыосэд онихо- лизином. При онихолизисе в ногтевое ложе вти- втирают кортикостероидные мази. При дистрофи- дистрофических онихиях и паронихиях назначают массаж н новокаиновую блокаду. Проводится также лечение основного заболевания, обусловив- обусловившего поражение ногтей. Повреждение ногтей обычно связано с влиянием местных факторов. Посто- Постоянное механическое раздражение Н. часто вызывает истончение (стирание, стачивание) ногтевых пластинок (напр., профессиональная ояихия у рабочих кирпичного и ткацкого произ- производства). Разрушение свободного края ногтевой пластинки может наблюдаться при вредной привычке (особенно у детей) обкусывать Н. (онихофагия). Повторные соскабливания ног- ногтевой пластинки иногда вызывают постепенное развитие тотальной лейконихии. Травма матрикса Н. (ушибы, сдавливание, чрезмерное отодвигание заднего ногтевого валика при маникюре) приводит к появлению на ногтевой пластинке продольных бороздок, трещин, рас- расщеплению на две половины с последующим раз- развитием между ними рогового валика, или гре- гребешка. Ушиб или ущемление концевьгх фаланг пальцев вызывает подногтевые гематомы —
краевые или тотальные. Кровоизлияния сопро- сопровождаются острой болью, сменяющейся онеме- онемением вследствие едэвления нервных окончании излившейся кровью. При тотальных гематомах нии отделяется от ложа и через 5—6 мес. заме- ции гематомы в области луночки, когда в про- процесс вовлекается матрикс, вновь образующаяся ногтевая пластинка нередко деформируется. Часто встречается врастание края ногтевой пластинки, обычно латерального, на пальцах вросший Н. (см. Ноготь вросший). Различные травматические повреждения Н. наблюдаются у лиц, страдающих навязчивыми состояниями, напр, манией паразитизма, при крой больные разрушают или выдергивают собственные Н. с целью «удаления из-под них червей». Повреждения Н. могут быть обусловлены воздействием высокой или низкой температу- температуры, а также нек-рыми видами лучистой эне- энергии. При отморожениях I степени на ногтевых несколько поперечных бороздок. При отморо- отморожениях и ожогах II степени с локализацией пузырей на тыльной поверхности концевых стью отслаиваться от ногтевого ложа. При более глубоких термических воздействиях происходит резкое повреждение ногтевого ложа и матрикса, приводящее к деформациям Н. вплоть до развития онихогрифоза, иногда рост Н. прекращается. При озноблении (см. Отморожение), особенно пальцев стоп, воз- возможно развитие подногтевого гиперкератоза и изменение формы ногтевой пластинки. У лиц, подвергающихся длительному воздействию ионизирующего излучения, могут наблюдаться лучевые поражения кожи, сочетающиеся с дис- стинки (истончение, исчерченность, ломкость, различные деформации). Изменения Н. в результате действия хим. веществ связаны чаще с проф. вредностями. При этом цвет ногтевых пластинок может изме- измениться вследствие внедрения различных кра- красящих веществ, напр, соединений хрома. Дли- Длительное воздействие на Н. хим. раздражителей (щелочей, кислот, сулемы, формалина и др.) нередко в сочетании с механическим воздей- воздействием приводит к истончению свободного края ногтевой пластинки, воспалению (нередко с отделению ногтевой пластинки от ногтевого Изменения окраски ногтей. Н. становятся бледными при анемии, ангио- спазмах, красными — при полицитемии. При желтухе, каротинемии может появиться желтое окрашивание Н., при аддисоновой болезни, длительном приеме антибиотиков группы тетрациклинов, препаратов мышьяка — корич- коричневое, при приеме внутрь препаратов хинолино- вого ряда — голубоватое или желто-зеленое. Гиперпигментация Н. в форме полос может быть постоянной (напр., при невусе ногтевого ложа) и временной (после воздействия рентге- рентгеновского излучения, в нек-рых случаях вслед- вследствие лечения кортикостероидными гормон а- При экземе нередко наблюдается точечное или диффузное разрыхление, помутнение ногтевой пластинки, появление на ней поперечных и про- продольных бороздок, реже отслаивание, расще- расщепление Н. на две прилегающие друг к другу роговые пластинки. Часто поражаются Н. при псориазе, при этом изменения Н. могут возни- возникать раньше высыпаний на коже (изолирован- (изолированный псориаз Н.). Они тускнеют, желтеют, ста- становятся ломкими, свободный край их утол- ные углубления на поверхности Н., напомина- напоминающие наперсток (так. наз. наперстковые ног- ногти); возможно развитие подногтевых геморра- геморрагии, псориатических паронихий, онихогрифоза, размягчение ногтевой пластинки. При зудящих дерматозах, напр, нейродермите, поверхность ногтевой пластинки от трения о кожу при ее расчесывании становится блестящей, как бы полированной, свободный край Н. стачивается. При лишае красном плоском, особенно генера- генерализованном и длительно протекающем, на Н. нередко образуются различной глубины чере- чередующиеся между собой продольные желобки и гребешки. Грибковые заболевания Н. наиболее часто вызываются нитчатыми грибками (см. валика и ногтевой пластинки дрожжеподоб- ными грибками (см. Кандидамикоз). Пиококки онихию. Внедрению возбудителя способствуют заусеницы — небольшие надрывы кожи ногге- Опухоли ногтевого ложа встреч редко. К доброкачественным опухолям отно- относится подногтевой фиброматоз, характеризу- характеризующийся развитием безболезненных плотных бледно-розового цвета опухолевидных образо- образований, к-рые представляют собой разрастание соединительной ткани ногтевого ложа; часто сочетается с аденомой сальных желез Прингла (см. Факоматозы). К порокам развития отно- относят дермоидные кисты. Возможно также обра- образование подногтевой гломусной опухоли и кера- опухолям ногтевого ложа принадлежит подног- тевая меланома, к-рая развивается чаще из пиг- пигментного невуса. Вначале она представляет собой сине-черное пятно, просвечивающее через ногтевую пластинку, затем узелковой формы образование, прорастающее и разруша- разрушающее Н. Редко на ногтевом ложе развивается плоскоклеточный рак в виде медленно расту- растущего болезненного плотного узелка, посте- постепенно приподнимающего Н. При распаде опу- опухоли происходит ее изъязвление, сопровожда- сопровождающееся кровоточивостью. Возможны отдель- отдельные случаи подногтевой саркомы и болезни Боуэна (см. Кожа) с поражением ногтевого ложа. При подногтевых экзостозах вместе с Н. вовлекается в процесс ногтевое ложе. Для лечения опухолей применяют опера- операцию, лучевую терапию, сочетание операции с последующей лучевой терапией, диатермокоа- гуляцию. Профилактика заболеваний ногтей. Необходимо избегать травм кожи ногтевых валиков; места случайных порезов — обрабатывать раствором перекиси водорода, спиртовым раствором йода и др. При проведе- проведении маникюра и педикюра в парикмахерской также следует соблюдать указанные требова- требования; все инструменты нужно дезинфицировать в этиловом спирте или специальных дезинфици- дезинфицирующих растворах. Больным, страдающим заболеваниями ногтей (или при подозрении на онихомикоз), маникюр и педикюр в парикма- парикмахерских не производят. Регулярное мытье ног и устранение повы- повышенной потливости является профилактикой внедрения в Н. паразитических грибков и разви- заболеваний, сопровождающихся онихиями и паронихиями, устранение вредного воздействия различных раздражителей (химических, меха- механических) является одним из средств профилак- профилактики поражения ногтей. Библиогр.: Ариевич А. М. и Шоцирули Л. Т. Патология ногтей, Тбилиси, 1976, библиогр.; Шеклаков Н. Д. Болезни ногтей, М-, 1975, биб- О. К. Шапошников; Е. Ф. Котовский (аи., гист.). НОЗОЛЙГИЯ (греч. nosos болезнь+logos уче- учение) — учение о биологических и медицинских основах болезней, включающее вопросы их фикации. Базисным понятием нозологии явля ется нозологическая единица (нозологическая форма) — определенная болезнь, к-рую выде- установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-анатомических проявле- проявлений, отражающих преимущественное пораже- Представление о нозологических единицах не является стабильным; оно изменяется по мере уточнения этиологии и патогенеза болезней, благодаря прогрессу микробиологии, иммуно- др. При этом появляются новые нозологичес- нозологические формы, а нек-рые из существовавших ранее могут утрачивать значение нозологической еди- единицы. Все новое в дифференциации нозологи- нозологических форм, в их принадлежности к различ- различным группам болезней находит отражение в регулярно пересматриваемой международной классификации болез/teuf травм и причин смер- См. также Болезнь, Синдром. НбМА (пота; греч. поте язва, распростране- распространение язвы) — разновидность влажной гангрены, при к-рой, как правило, поражаются ткани полости рта и лица. Этиология полностью не выяснена. Нек-рые авторы отмечают роль анаэробной инфекции, и в первую очередь — Glostridium perfringens. В очаге поражения обнаруживают также боль- большое количество фузоспирохет, кокков и других представителей аэробной и анаэробной микро- микрофлоры. Возникновение заболевания связывают гл. обр. с резким снижением сопротивляемости организма, в связи с чем сапрофитная микро- микрофлора приобретает патогенные свойства. Забо- Заболевание чаще наблюдается у ослабленных (напр., в результате перенесенной инф. болез- болезни) детей, у взрослых встречается редко, обычно при истощении или на фоне нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Пред- Предрасполагающими моментами являются негиги- негигиеничное содержание полости рта, травма поло- полости рта или лица. Клиническая картина характеризуется бур- бурным течением. На слизистой оболочке полости рта или коже лица возникает воспалительный очаг. Сначала он представляет собой пузырек, заполненный мутной или геморрагической жид- жидкостью, к-рый затем превращается в пятно темно-синего цвета. Окружающая кожа при- приобретает восковую с перламутровым оттенком окраску (восковидная зона), прилежащие ткани отечны, плотны на ощупь (стекловидный отек). Процесс быстро (в течение приблизительно 3 дней) распространяется вширь и вглубь. В зави- зависимости от локализации первичного поражения он может переходить на десны и челюстные кости, вызывая подвижность зубов, на твердое небо, верхнечелюстную пазуху и другие обла- области. Пораженные участки безболезненны, некротизировэнные ткани издают резкий гни- лостный запах. После их отторжения из раны выделяется мутная зловонная жидкость; крово- кровотечение отсутствует. Общее состояние боль- больного тяжелое, температура тела повышается до 39—-40°, наблюдаются другие симптомы выра- выраженной интоксикации. При благоприятном исходе после постепенного очищения раны (процесс заживления происходит медленно) на месте погибших тканей образуются грубые обезображивающие рубцы. Сопровождающие их контрактуры, напр, височно-нижнечелюст- ного сустава, приводят к функциональным нарушениям, затрудняющим прием пищи. Нома Диагноз устанавливают на основании харак- характерной клин, картины. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, сибиреязвен- сибиреязвенным карбункулом, распадающейся раковой НОМА 17
опухолью и так наз. номоподобными процес- процессами в виде некроза мягких тканей, наблюда- наблюдающихся, напр., при агранулоцитозе, для к-рых не характерно наличие стекловидного отека по периферии очага. Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия (па- (парентерально), сульфаниламиды, проводят дезинтоксикационную терапию. Общеукрепля- Общеукрепляющее лечение включает назначение витами- витаминов, полноценное питание. Местно применяют орошения и промывания пораженных участков антисептическими растворами (перманганата калия, фурацилина), на рану накладывают повязки с антибиотиками, препаратами нитро- фуранового ряда, мазью Вишневского, мазью «Левомеколь». Прогноз серьезный, возможен летальный исход; при ограниченных поражениях прогноз благоприятный. Профилактика заключается в тщательной санации полости рта и гиг. уходе за детьми, осо- особенно за больными и ослабленными, а также в повышении сопротивляемости организма. Библиогр.: 3 а у с а е в В. И. и др. Хирургическая стоматология, с. 294, М., 1981; Руководство по хирурги- хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 293, М., 1972. Т. Г, Робустова. НООТРЙПНЫЕ СРЕДСТВА (греч. noos ум, разум+tropos направление) — психотропные лекарственные средства, улучшающие память и умственную деятельность и стимулирующие процессы обучения, нарушенные различными повреждающими воздействиями. По основным фармакол. свойствам ноотропные средства отличаются от прочих психотропных средств тем, что не влияют на спонтанную биоэлектрическую активность головного мозга, двигательную активность, условнорефлекторную деятельность и вегета- вегетативную иннервацию. Основным Н. с, используемым в мед. прак- практике, является пирацетам, к-рый в химическом отношении представляет собой циклический аналог у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Свойствами Н. с. обладают также нек-рые дру- другие аналоги ГАМК, например аминалон, панто- гам и ряд препаратов, относящихся к иным классам хим. соединений (ацефен, пиридитол и др)- Наряду с ноотропной активностью препа- препараты данной группы обладают и другими фар- фармакологическими свойствами. Напр., пираце- пирацетам, пантогам и аминалон проявляют нек-рую протияосудорожную активность, а лнрядитол обладает антидепрессивными и седативными свойствами. Механизмы действия Н. с. мало изучены. Установлено, что стимулирующее влияние Н. с. на память, мышление и обучение обуслов- обусловлены гл. обр. их действием на метаболические процессы в нервной ткани. Так, известно, что многие Н. с. стимулируют тканевое дыхание, повышают скорость оборота АТФ и усиливают утилизацию глюкозы клетками мозга. Боль- Большинство Н. с. обладают антигипоксическими свойствами. Способность Н. с. улучшать эне- энергетические процессы в нервной ткани является одной из основных причин повышения устойчи- устойчивости мозга к гипоксии и токсическим воздей- воздействиям на него под влиянием препаратов данной группы. Вызываемое нек-рыми Н. с. повыше- повышение мозгового кровотока, по-видимому, также имеет значение в механизмах их действия на процессы памяти, мышления и обучения. Оче- Очевидно, по этой причине ноотропной активно- активностью обладают нек-рые препараты (напр., кавинтон, ницерголин), преимущественно улуч- улучшающие мозговое кровообращение. НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА 18 Применяют Н. с. в основном при наруше- нарушениях памяти, внимания, речи и т. п., обуслов- обусловленных сосудистыми заболеваниями головного мозга (атеросклерозом, хрон. церебрально- сосудистой недостаточностью, инсультом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями (напр., при алкоголизме), в восстановительном периоде после перенесенных нейроинфекций и при умственной недостаточности ^задержке психического развития) и олигофрении у детей. Наряду с этим отдельные препараты из числа Н. с. назначают и по другим показаниям. Так, пирацетам иногда используют в качестве кор- корректора побочного действия нейролептиков (см. Нейролептические средства) и других пси- психотропных средств, т. к. он ослабляет вызывае- вызываемые ими психические, неврологические и сома- товегетативные нарушения. Пантогам приме- применяют при джексоновской эпилепсии, гиперки- заикания у детей и в качестве корректора при нейролептическом синдроме, возникающем при интоксикации нейролептиками. Пиридитол можно включать в комплексную терапию нев- невротических расстройств и депрессий с явлени- явлениями заторможенности, адинамии. Ацефен ино- иногда применяют при невротических, ипохондри- ипохондрических и астеноипохондрических состояниях, диэнцефальном синдроме, боковом амиотрофи- Побочное действие у отдельных препаратов группы Н. с. проявляется неодинаково, хотя для многих из них наиболее характерными призна- признаками этого действия являются повышенная раз- раздражительность, беспокойство и бессонница. Наряду с этим пирацетам может вызывать дис- пептические расстройства и обострение коро- коронарной недостаточности, аминалон — диспеп- тические расстройства, ощущение жара и коле- колебания АД преимущественно в первые дни после назначения данного препарата. Побочное дей- действие пантогама проявляется в основном аллер- аллергическими реакциями со стороны кожи (кож- (кожные сыпи) и слизистых оболочек (аллергиче- (аллергический ринит и конъюнктивит). Пиридитол может вызывать тошноту и головную боль, а у детей — психомоторное возбуждение. Для побочного действия ацефена характерно появ- появление тревоги и страха. У больных с параноид- параноидной и галлюцинаторной симптоматикой ацефен может вызывать ее усиление. Общих противопоказаний к применению для группы Н. с. в целом нет. Противопоказания к применению амина лона и пантогама не уста- новлены. Пирацетам противопоказан при острой почечной недостаточности и беремен- беременности, пиридитол — при повышенной судо- судорожной готовности, эпилепсии и психомотор- психомоторном возбуждении, ацефен — при инфекцион- инфекционных заболеваниях центральной нервной сис- Основные Н. с, их дозы, способы примене- применения, формы выпуска и условия хранения приво- приводятся ниже. Аминалон (Aminalonum; син.: гамма- лон, ганеврин и др.) назначают внутрь (до еды) взрослым по 0,5—1,25 г 3 раза в день, детям в зависимости от возраста — в суточных дозах от 0,5 до 3 г. Продолжительность курса лечения от 2—3 нед. до 2—6 мес. Форма выпуска: таблетки по 0,25 г, покрытые оболочкой. Хранение: в сухом, защищенном от света месте. Ацефен (Acephenum; син.: аналукс, церутил, меклофеноксата гидрохлорид и др.) применяют внутрь по 0,1—0,3 г 3—5 раз в день. Продолжительность курса лечения 1—3 мес. Форма выпуска: таблетки по ОД г, покрытые оболочкой. Хранение: сп. Б; в сухом, защищен- защищенном от света месте. Пантогам (Pantogamum) принимают внутрь через 15—30 мин после еды. Взрослым препарат назначают обычно по 0,5—1 г, детям — по 0,25—0,5 г на прием. Суточную дозу 1,5— 3 г (взрослым) и 0,75—3 г (детям) делят на 3—6 приемов. Курс лечения 1—6 мес. Повторные курсы лечения проводят через 3—6 мес. Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г. Хранение: в сухом, защищенном от света месте. Пирацетам (Pyracetamum; син.: ноотропил, пирамем и др.) применяют внутрь, внутримышечно или внутривенно. В начале лечения внутрь препарат назначают по 0,4 г 3 раза в день и повышают дозу до общей суточ- суточной 2,4—3,2 г и более. По достижении терапев- терапевтического эффекта суточную дозу уменьшают до 1,2—1,6 г. Детям до 5 лет препарат назна- назначают внутрь обычно по 0,2 г на прием, от 5 до 16 лет — по 0,4 г 3 раза в день. Продолжитель- Продолжительность курса лечения от 2—3 нед. до 2—6 мес. Повторные курсы лечения проводят через 6—8 нед. Внутримышечно или внутривенно препа- препарат вводят вначале в суточных дозах 2—4 г, затем в суточных дозах 4—6 г. Формы выпуска: капсулы, содержащие по 0,4 г препарата; таб- таблетки по 0,2 г, покрытые оболочкой; 20% р-р в ампулах по 5 мл. Хранение: сп. Б; в сухом, защищенном от света месте. Пиридитол (Pyridiiolum;син.: энцефа- бол, пиритинол и др.) назначают внутрь через 15—30 мин после еды взрослым по 0,1—0,3 г на прием, детям — по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день. Суточные дозы для взрослых 0,2—0,6 г, для детей 0,05—0,3 г. В начале лечения препарат принимают в меньших по сравнению со сред- средними дозах. Курс лечения от 1—3 мес. до 6—8 мес. у взрослых и от 2 нед. до 3 мес. у детей. Повторные курсы проводят у взрослых через 1—6 мес., у детей через 3-—6 мес. Форма выпус- выпуска: таблетки по 0,05, 0,1 и 0,2 г, покрытые обо- оболочкой. Под названием «Энцефабол» препарат выпускают по 0,1 г в драже и в виде сиропа, содержащего по ОД г в каждых 5 мл, во флако- флаконах по 200 мл. Хранение: в сухом, защищенном от света ме .: А вру ц ий Г. Я. а А. А. . 105, М., 1981; Антиде- Антидепрессанты и ноотропы, под ред. О. А. Балунова и др., с. 101, Л., 1982. В. К. Муратов, Р. У. Островская. НОРМА в биологии и медицине. Исторически сложилось традиционное понятие нормы как стандарта, типичного варианта, иде- идеального образца. В связи с распространением идей кибернетики живой организм стали рас- рассматривать в качестве саморегулирующейся биол. системы; это привело к новому понима- пониманию Н. в медицине как оптимума функциониро- функционирования и развития организма. Первое философское определение Н. при- принадлежит древнегреческим мыслителям. Их представления о Н. основывались на категории меры как обобщенного выражения красоты, гармонии, устойчивости, полезности, равнове- равновесия стихий. В средневековой медицине господ- господствовало религиозное толкование Н., исходя- исходящее из понятия о недостижимой гармонии божественного совершенства человека. Инте- Интерес к строению человеческого тела привел в эпоху Возрождения к развитию анатомии, а позже и физиологии. Это способствовало фор- формированию представления о Н. как особом типе морфофизиол. организации человека. При этом патологическим считали такой признак, к- рый не встречается у большинства особей дан- данного вида. В соответствии с таким типологическим пониманием Н. как нек-рого образца в меди- медицине ее стали отождествлять с типичным, стан- стандартным, обычным или среднестатистическим. В конце 19 в. немецкий патолог Конгейм (J. F. Cohnheim) предложил определять Н. как то, что «свойственно большинству особей». Типо- Типологическое представление о Н. получило даль- дальнейшее развитие в связи с использованием в мед. науке средств вариационной статистики. При определенных условиях, особенно при изу- изучении массовых явлений, отождествление Н. с типичным, среднестатистическим вариантом имеет реальный смысл. Однако еще А. А. Богомолец в 30-е годы 20 в. отмечал, что если канонизировать и абсолютизировать среднеста- среднестатистический аспект Н., то пришлось бы приз-
нать, что для индусов является нормальным наличии нормальных социальных условий ликация-26, пер. с англ., М., 1978; Саноцкнй умирать ОТ холеры и чумы неизмеримо чаще, ЖИЗНИ. И. В. Предупреждение вредных химических воздей- по сравнению с англичанами, живущими в тех См. также Болезнь, Здоровье, Патология. ствий на человека—комплексная задача медицины, эко- же местностях. Библиогр.: Дюркгейм Э. Норма и патология, в логии, химии и техники, Журн. Всесоюз. хим. об-ва им. Необходимо учитывать, что нормальное кн.: Социология преступности, под ред. М. Вольфганга, Д. и. Менделеева, т. 19, J* 2, с. 125, 1974; библиогр.; развитие зависит ОТ индивидуальных, ПОЛОВЫХ, пер. с англ., с. 39, М., 1966; Корольков А. А. и ЩицковаА. П. ид р. Гигиеническое нормнрова- ВОЗрастных И КОНСТИТУЦИОННЫХ особенностей. Петленко В. П. Философские проблемы теории вне в условиях научно-технического прогресса, в кн.: При этом патологическое ДЛЯ одного организма нормы в биологии и медицине, М., 1977, библиогр.; Всесторонний анализ окружающей природной среды, может быть нормой для другого. Марченко В. А., Петленко В. П. и Сер- под ред. Ю. А. Израэля, с. 105, Л., 1975, библиогр. Объективные трудности В познании диалек- ж а н т о в В. Ф. Методологические основы клини- В. Ф. Кирилов. ТИКИ НОрМЫ И ПатОЛОГИИ заставили ряд медиков ческой медицины, Киев, 1990, библиогр.; Философия и НОРМАТИВЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ считать Н. субъективным феноменом. Такой медицина, под ред. В. Ф.Сержантова и А. А. Королько- система действующих социально-экономичес- вывод был следствием попытки иайти компро- ва, Л., 1986; Человек в системе наук, под ред. И. Т. Фро- ких нормативов, необходимых для осуществле- мисс между традиционным понятием Н. как лова, М., 1989. А. А. Корольков, В. П. Петленко. ния текущего и перспективного планирования и среднего типа и развивающимися представлени- НОРМАТИВЫ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ — количе- финансирования здравоохранения, ями о вариабельности строения и функций орга- ственные показатели интенсивности факторов HOC (nasus). Различают наружный нос и низма. Исходное понимание Н. как средней окружающей среды, позволяющие формиро- полость носа. Наружный Н. образован костио- величины в столкновении с противоречивой вать оптимальные или допустимые условия хрящевым скелетом, покрытым мышцами и природой изменчивости живого приводит к жизнедеятельности человека. Разработаны для кожей (рис. 1 и 2). Полость Н. спереди сооб- релятивистским выводам о растворении ее в условий проживания, многообразных форм тру- вдается с внешней средой через носовые отвер- аномалиях, к отрицанию существования объек- да, питания, обучения, культурного досуга стия (ноздри), сзади — с носовой частью глотки тивной нормы вообще. и т. д. (носоглоткой) посредством задних отверстий Абсолютизация среднестатистических норм К гиг. нормативам, ограничивающим интен- (хоан). Носовая перегородка разделяет полость может привести к теоретическим ошибкам, к сивность воздействия на организм вредных и носа на две половины — правую и левую. В шаблону в клин, мышлении. Вот почему сред- опасных факторов окружающей среды, отно- передненижнем отделе носовой перегородки нестатистический подход может быть дополнен сятся предельно допустимые концентрации располагается кровоточивая зона (зона Кис- представлением о Н. как интервале, в пределах (ПДК) хим. веществ в воздухе рабочей зоны и сельбаха). На латеральной стенке имеются к-рого количественные колебания психофи- зоны проживания населения, в питьевой воде и носовые раковины, к-рые делят полость Н. на зиол. процессов способны удерживать живую продуктах питания, предельно допустимые верхний, средний и нижний носовые ходы. В систему на уровне ф\ нкционального оптимума, уровни (ПДУ) и дозы (ПДД) физических фак- верхний носовой ход открываются клиновидная т. е. нормой можно считать оптимальную зону, торов, напр, шума, вибрации, ионизирующих пазуха и задние ячейки решетчатой кости, в в пределах к-рой организм не переходит на излучений. Кроме того, разработана система средний носовой ход — верхнечелюстная (гай- патол. уровень саморегуляции, стандартов безопасности труда (ССБТ) — еди- морова) и лобная пазухи (см. Придаточные Следует различать Н. и нормативы, к-рые ная межведомственная общегосударственная пазухи носа), а также передние и средние устанавливаются на основе договоренности, система нормативной документации, содержа- ячейки решетчатого лабиринта. В нижнем т. е. носят достаточно условный характер. щая требования, правила и нормы, а также носовом ходе расположено отверстие носослез- Основой теоретического решения проблемы Н. методы их контроля, направленные на обеспе- ного протока (рис. 3). Полость Н. выстлана служит диалектическая методология, рассма- чение безопасных и безвредных условий труда, слизистой оболочкой, покрытой мерцательным тривающая не изолированного человека, а на сохранение здоровья и высокой работоспо- эпителием, движение ресничек к-рого направ- систему «природа — человек —■ общество». С собности человека в процессе профессиональ- лено кзади к хоанам. В области верхнего носо- этих позиций патол. развитие человека оцени- ной деятельности. ССБТ содержат нормы и вого хода (обонятельная область) расположены вают как нарушение не только коадаптации, т. требования по видам опасных и вредных произ- периферические окончания обонятельного е. согласованности процессов на уровне орга- водственных факторов (см. Профессиональные нерва. Кровоснабжение Н. осуществляется низма, но и межуровневых взаимосвязей более вредности), ПДК и ПДУ этих факторов, требо- ветвями внутренней и наружной сонных арте- широкого плана (популяций, биоценозов, биос- вания безопасности к производственным про- рий — клиновидно-небной, носонебной и глаз- феры в целом). Можно говорить не только о Н. цессам, размещению и конструкции оборудова- ной; венозная кровь собирается в лицевую, на уровне организма, но и о популяционной, ния, зданиям и сооружениям, организации рабо- наружные носовые, глазные вены, пещеристый биоценотической, биосферной Н. Особое зна- чих мест (см. Физиология труда), к исходным (кавернозный) синус. Многочисленные веноз- чение приобретают экологическая И. и эколо- материалам и готовой продукции, к профессио- ные сплетения образуют на костном скелете гические нормативы. В этом подходе к реше- нальному отбору и обучению работающих, носовых раковин кавернозную ткань, объем нию проблемы Н. проявляется важная тенден- средствам индивидуальной защиты, методам к-рой может рефлекторно изменяться. Лимф. ция современной науки к синтезу знаний о чело- контроля и оценки нормируемых показателей. сосуды слизистой оболочки Н. сообщаются с веке и среде его обитания. Другая группа Н. г. способствует оптимиза- субдуральным и субарахноидальным простран- Особое значение в детерминации нормаль- ции жизнедеятельности человека. Напр., для ством головного мозга. Иннервируют Н. пре- ного развития человека имеет совокупность жилья установлены Н. г. по размерам площади имущественно ветви лицевого и тройничного социальных факторов. Ошибочно приписывать и кубатуре жилых помещений на 1 человека, нервов. универсальный характер чисто биол. дефини- нормы водоснабжения в зависимости от степени Нос выполняет дыхательную, обонятель- цням Н. Психические отклонения отН., напр., благоустройства, требования к воздухообмену ную, резонаторную и защитную функции. Вды- нередко имеют выраженную социальную детер- (см. Вентиляция) и микроклиматическим уело- хаемый воздух, проходя через носовые ходы, минацию, социальные проявления и послед- виям в зависимости от климатического пояса увлажняется (за счет носовой слизи, выделя- ствия. (см. Микроклимат). Н. г. в области питания емой в количестве ок. 500 мл в сутки) и согре- Нормальный человек — это не только био- предусматривают адекватный, сбалансирован- вается. Частицы пыли и бактерии задержива- логически здоровое существо. Не все то, что ный рацион для каждого человека, причем в ются у входа в Н. благодаря фильтру из волос, нормально биологически, является одновре- нормативах по энергетической ценности, содер- частично оседают на слизистой оболочке поло- менно и социально нормальным. Биол. адапти- жанию белков, жиров, углеводов и других инг- сти Н., частично с помощью мерцательного рованность человека необходима и нормальна редиентов учитывается пол, возраст, характер эпителия попадают в носоглотку, откуда в даль- лишь в тех пределах, в каких она обеспечивает трудовой деятельности (см. Питание). Н. г. нейшем удаляются при глотании, сморкании и его оптимальную деятельность в качестве обучения школьников регламентируют мини- откашливании. Бактерии, не удаленные меха- члена общества. Человек не рождается гото- малыше размеры площади и объема класса на ническим путем, обезвреживаются лизоцимом вым членом общества, он становится таковым в одного ребенка, глубину помещений, световой носовой слизи, обладающим бактерицидным процессе обучения и воспитания. Именно про- коэффициент и коэффициент естественного действием. цесс превращения биол. индивида в индиви- освещения, микроклиматические условия, раз- Обследование полости Н. включает ее дуальность и называется социализацией. Инди- меры мебели, требования к средствам обучения осмотр (см. Риноскопия). Проходимость пола- внд, усвоивший социальные нормы и ставший (см. Школа). сти Н. определяют при глубоком вдохе и уси- личностью, и есть нормальный член человечес- Гиг. нормативы учитываются при разра- ленном выдохе через каждую половину носа в кого сообщества. ботке Государственных стандартов, строитель- отдельности, а также с помощью специальных Нормальное развитие человека определи- ных норм и правил, технических заданий и дру- приборов — ринопневмометров. Обонятельную ется отношениями в процессе производства, в гих документов. Н. г. — важнейший элемент функцию исследуют ольфактометром (см. Обо- семье, в быту; характером работы, отдыха, сан. законодательства (см. Правовые основы няние). Состояние костного скелета Н. опреде- питания, жилищными условиями, ритмом жиз- охраны здоровья), основа предупредительного ляют с помощью рентгенол. методов. ни, убеждениями, приводящими подчас к подчи- и текущего санитарного надзора. нению биол. жизнедеятельности целям Библиогр.: Методы изучения биологического действия социального развития; привычками и обыча- загрязнителей (обзор методов, используемых в СССР), ями, результаты влияния К-рЫХ нередко поч- Коненгаген, ВОЗ, 1975, библиогр.; Проблема порого- ти неуловимы. Нормальное развитие челове- вости в токсикологии, под ред. Г. Н. Красовского, М., Urtr» ка может быть достигнуто Прежде всего При 1979; Радиационная защита. Рекомендации МКРЗ, Пуб- НОС 19
повреждения, заболевания, деформации и опу- опухоли носа. Пороки развития в большинстве случаев связаны с врожденным пороком твер- твердого неба — полной расщелиной. Редко встре- встречаются удвоение наружного Н., расщепление его кончика («нос дога»), дефекты носовых костей, изменение величины и формы носовых раковин, свищи спинки Н. Лечение пороков развитая оперативное. Повреждения, нанесенные тупыми предметами, а также возникающие при паде- падении, в большинстве случаев бывают закры- закрытыми и могут сопровождаться переломами хря- хрящевого и костного скелета Н. без повреждения кожи. Небольшие переломы свободного края носовых костей могут не сопровождаться види- видимой деформацией и определяются только при пальпации или при рентгенол. исследовании. При ударе сбоку или спереди, как правило, повреждаются носовые кости, реже лобные отростки верхней челюсти. При этом Н. при- приобретает приплюснутую форму вследствие западения спинки в костном и отчасти в хряще- хрящевом отделах. В результате травм перегородки Н. возможны ее искривления, вывихи, надломы или переломы, образование гематом и разрывы слизистой оболочки. Часто встречаются боко- боковые смещения Н. На стороне удара может быть выраженное западение носового скелета, на противоположной — выбухание. Огнестрельные ранения могут быть изоли- изолированными и комбинированными — проника- проникающими в полость черепа, глазницу, крыло- небную или подвисочную ямку и др. Обширные разрушения Н. с отрывом мягких тканей и кост- костных частей лица наблюдаются при осколочных ранениях. В таких случаях нередко возможны отрыв всего наружного Н. или отдельных его частей (кончика, спинки) и повреждение прида- придаточных пазух. Повреждение Н. всегда сопровождается болью, возможно развитие шока. Носовые кро- кровотечения, припухлость, кровоизлияния в обла- области Н. и окружающих частей лица могут быть выражены в разной степени. Отек кожи и сли- слизистой оболочки обычно быстро увеличивает- увеличивается, что затрудняет диагностику. При разрыве слизистой оболочки усиленное сморкание может привести к развитию подкожной эмфи- эмфиземы в области век, лица и шеи. Лечение при закрытых переломах костей Н. заключается в остановке кровотечения (см. Носовое кровотечение), по возможности ран- раннем вправлении отломков (пальцевое вправле- вправление или с помощью элеватора), к-рому должно обязательно предшествовать рентгенол. иссле- исследование. В случае значительного отека тканей отломки вправляют через 2—3 дня после трав- травмы. При открытых переломах костей Н. необ- необходима госпитализация в ЛОР-отделение. В случае значительного кровотечения из полости Н. производят переднюю тампонаду, при недо- недостаточной ее эффективности прибегают к задней тампонаде. Раны Н. благодаря хорошо вают. ■ Н. результате повреждения наружно) (удар по Н., падение на Н. и др.) и кровоизли- кровоизлияния под надкостницу перегородки Н. образу- образуется гематома. Под влиянием вторичной инфек- инфекции гематома почти всегда переходит в абсцесс, что обычно сопровождается повышением тем- температуры тела, головными болями, непроходи- непроходимостью полости Н. Наружная часть Н. гипере- мирована, припухшая, чувствительна при надавливании на кончик Н. При риноскопии вблизи носового отверстия определяется полу- полусферическое флюктуирующее образование, нос 20 Рис. 1. Костно-хрящевой скелет наружного i 1 — носовая кость; 2 — малые хрящи крыльев 3 — большой хрящ-крыла носа--*—="ДО"б'авйчный вой хрящ; 5 — латеральный хрящ. Рис. 2. Костная и хрящевая части перегородки носа: 1 — лобная пазуха; 2 — клиновидная паэуха; 3 — сош- сошник^ — носовой гребень; 5 — костное небо; 6 — резцо- резцовый канал; 7 — большой хрящ крыла носа; 8 — хрящ перегородки носа; 9 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 10 — носовая кость. Рис. 3. Латеральная стенка полости носа (большая часть носовых раковин удалена): 1 — отверстия передних ячеек решетчатой кости; 2 — линия среза средней носовой раковины; 3 — линия среза верхней чатой кости; 5 — линии среза нижней носовой ракови- раковины; 6 -— верхнечелюстная расщелина; 7 — устье носо- слезного какала; В — отверстие средних ячеек решет- расположенное с обеих сторон перегородки носа. Гематому (в случае отсутствия нагноения) широко вскрывают или отсасывают кровь С помощью шприца, затем производят плотную переднюю тампонаду полости Н. При образова- образовании абсцесса его вскрывают с двух сторон несимметричными разрезами, полость Н. там- тампонируют, назначают антибиотики. Часто, особенно у детей, наблюдаются ино- инородные тела полости носа. При длительном нахождении в полости носа инородное тело может покрываться фосфорнокислыми и угле- углекислыми солями кальция, в результате чего образуются конкременты — ринолиты. Реже ринолиты имеют профессиональный характер (напр., у рабочих цементных производств). Клинически отмечаются затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа, повтор- повторные необильные кровотечения. Наблюдаются головная боль, слезотечение, возможна дефор- деформация Н. Ринолиты могут осложниться хрон. ринитом, воспалением придаточных пазух носа, отитом, перфорацией носовой перегородки. Диагноз устанавливают на основании риноско- риноскопии. Конкременты удаляют специальными -Заболевания, Наиболее часто встре- встречаются воспалительные заболевания слизистой оболочки полости Н. — острый и хронический ринит. В редких случаях развивается озена — хрон. заболевание, характеризующееся выра- выраженной атрофией слизистой оболочки полости Н. и костного скелета носовых раковин, густым клейким отделяемым, засыхающим в корки и издающим зловонный запах. У мужчин наблю- наблюдается выраженная гипертрофия кожи носа — ринофима. Фурункул носа часто бывает одним из прояв- проявлений общего фурункулеза (см. Фурункул). Отмечаются болезненность, отек, захватыва- захватывающий иногда и соседние части лица; кожа на гиперемированной, напряженной, очень чув- чувствительна при пальпации. При осмотре вну- внутренней поверхности входа в нос на ограничен- ограниченном участке определяется конусовидный инфильтрат, характерна сильная болезненность при дотрагивании. Лечение консервативное, заключается в назначении индифферентных мазей, антибиотиков, местно УВЧ. Запре- Запрещается надавливание, массаж, вскрытие фурун- фурункула в раннем периоде, т. к. это может повести к тромбофлебиту вен лица, тромбозу пещери- Прободающая язва перегородки Н. разви- развивается на фоне переднего сухого ринита в результате трофических изменений эпителия и травмирования слизистой оболочки, возника- возникающего при удалении корок из Н. Наблюдается иногда у рабочих цементных и аккумуляторных заводов, производств, связанных с добыванием и переработкой хромовых солей, мышьяка, меди, сулемы и др., а также у наркоманов, упо- употребляющих кокаин путем нанесения его на слизистую оболочку носа. В хрящевой части перегородки Н. возникает ограниченная язва круглой или овальной формы, до 1 см в диаме- диаметре; постепенно наступает прободение перего- перегородки Н. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным и сифилитическим пораже- поражением перегородки Н., при этом следует учиты- учитывать, что туберкулезная язва имеет неровные края и окружена грануляциями, а сифилитичес- сифилитическая — поражает преимущественно костную часть перегородки Н. При прободающей язве ее края тщательно очищают и накладывают 2% желтую ртутную мазь. Заживление происходит медленно. Сикоз преддверия носа — гнойное воспале- воспаление волосяных фолликулов, расположенных у входа в полость Н. Вызывается стафилокок- стафилококком, часто сочетается с сикозом верхней губы и подбородка (см. Сикоз). При осмотре в области преддверия Н. определяется множество поверх- поверхностных гнойничков, пронизанных волосом. Гнойное содержимое их быстро подсыхает в
корки, тесно спаянные с волосом. Кожа отеч- отечная, напряженная, болезненная. На фоне сикоза часто развивается экзема преддверия Н. Лечение сикоза состоит в размягчении индиф- индифферентной мазью корок, удалении пинцетом волос, дезинфицировании кожи 1% р-ром сали- салицилового спирта, назначении примочек из буровской жидкости, смазывании пораженной области 1—5% синтомициновой эмульсией. В тяжелых случаях проводят курс антибакте- антибактериальной терапии. Заболевание часто рециди- рецидивирует. Экзема преддверия Н. — частый спутник острого и хронического ринита, сикоза преддве- преддверия Н., воспалительного процесса в носоглот- носоглотке, гнойного поражения придаточных пазух. Она развивается вследствие раздражения кожи вытекающим из Н. патол. секретом. Поддержа- Поддержанию процесса способствует постоянное травми- травмирование кожи при частом сморкании. У боль- больных отмечаются гиперемия и припухлость кожи у входа в полость Н., поверхностное слущива- ние эпителия, гнойные корочки. Лечение направлено на устранение основной причины — заболеваний Н., носоглотки и придаточных пазух. Показаны также препараты железа, витамины, гипосенсибилизирующие средства. Для удаления корок в нос вводят тампоны, про- пропитанные индифферентной мазью. При мокну- мокнущей экземе высушивающее действие оказы- оказывают примочки с 1—2% р-ром резорцина. Рожа полости Н. развивается обычно вслед- вследствие перехода процесса с кожи лица; первич- первичное рожистое воспаление полости Н. встре- встречается редко. Входными воротами для возбуди- возбудителей инфекции служат трещины и ссадины в области крыльев Н. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 39— 40", гиперемии, распространяющейся с Н. на лицо и резко отграниченной от здоровых участ- участков кожи. Пораженная ткань отечна, болез- болезненна. Вовлечением в процесс придаточных пазух Н. часто объясняется рецидивирующее рожа). Лечение проводят антибиотиками, наз- назначают общеукрепляющую терапию, УФ-облу- чение очага воспаления. Туберкулез носа проявляется в виде инфиль- инфильтрата или язвы, располагающихся на перего- перегородке Н., на нижней, реже средней раковине. Распад туберкулезных гранулем ведет к образо- образованию изъязвлений, покрытых гнойными, ино- иногда кровянистыми корочками. Диагноз тубер- туберкулеза Н. не вызывает затруднений при нали- наличии других туберкулезных очагов, подтверж- подтверждается результатами биопсин. Лечение специ- специфическое (см. Туберкулез). Сифилис носа в первичном периоде заболе- заболевания встречается редко. Вторичный сифилис протекает в форме эритемы, сопровождается отеком слизистой оболочки полости Н., а также серозно-геморрагическими или слизи- слизистыми выделениями. Третичный сифилис Н. характеризуется появлением на костной части носовой перегородки сифилитических инфиль- инфильтратов или гумм. При распаде последних носо- носовая перегородка разрушается, в результате чего происходит западение спинки Н. Диагноз ставят на основании данных бактериол. и серол. иссле- исследований. Дифференциальный диагноз (осо- (особенно при раннем врожденном сифилисе) чаще приходится проводить с простым ринитом, от к-рого специфическое поражение отличается затяжным и упорным течением. Лечение специ- специфическое (см. Сифилис). Риноспоридиоз — хрон. заболевание из группы глубоких микозов. Наблюдается в жар- жарких странах, чаще у лиц, имеющих контакт с домашними животными (лошадьми, коровами, мулами). В нижних отделах полости Н. появля- появляются опухолевидные образования красноватого цвета, напоминающие малину. Поверхность их покрыта мельчайшими белыми точками — спо- спорангиями (толстостенными округлыми образо- образованиями диам. до 350 мкм, наполненными эндот спорами). Больные жалуются на заложенность § Рис. 4. Конфигурация перегородки но раковин при искривлении перегородки: а — л искривление перегородки носа; 6 — S-образное искривление перегородки носа, в искривление пере- городки носа под углом. Н., серозное отделяемое. Отмечается также поражение носоглотки, гортани, конъюнкти- конъюнктивы, слизистой оболочки влагалища, прямой кишки, мочеиспускательного канала и др. Тече- Течение заболевания рецидивирующее, длительное. Диагноз устанавливают с помощью микроско- микроскопического исследования материала. Лечение оперативное: образования удаляют в пределах здоровой ткани. Назначают противогрибковые препараты. Полипы носа — проявление воспалительных заболеваний придаточных пазух, в частности полипозного синусита. Часто возникают на фоне аллергии. Полипы бывают различной величины, имеют серый, иногда желтовато- розовый цвет, студенистую консистенцию и гладкую поверхность. Больные жалуются на заложенность Н., слизистое отделяемое из носа, головную боль, утомляемость. Диагноз устанавливают на основании данных передней и задней риноскопии и исследования зондом. Лечение оперативное; полипы удаляют под местной анестезией с помощью проволочной петли, конхотома или режущих щипцов. Деформации (искривления перего- перегородки Н., сращения между отдельными частями полости Н.) могут быть как врожденными, так и приобретенными. Возможны искривления всех отделов перегородки (рис. 4). Они часто сочетаются с ее утолщением в виде шипов и гребней « сопровождаются затруднением дыха- дыхания через одну или обе половины Н. Диагноз ставят на основании передней риноскопии Лечение при выраженных искривлениях, при- приводящих к функциональным расстройствам оперативное; оно заключается в частичной или полной подслизистой резекции перегород- перегородки Н. Сращения могут быть хрящевыми кост ными или соединительнотканными. Они встре- встречаются в виде перемычек между отдельными частями полости Н. (передние и задние сине- синехии) и атрезий, характеризующихся полным закрытием просвета в той или иной части носо- носовой полости. Атрезий передних отделов поло- полости Н. и синехии обычао бывают следствием деструктивных процессов при различных инф. болезнях (дифтерии, сифилисе и др.). Атрезий хоан в большинстве случаев — врожденные, имеют костный характер, локализуются с одной стороны. Диагноз устанавливают на основании наружного осмотра и риноскопии, пальцевого исследования носоглотки, зондиро- зондирования полости Н. и рентгеноконтрастного исследования. Синехии обычно рассекают, после чего вставляют различные прокладки. При атрезиях хоан, особенно костных, прибе- прибегают к их выдалбливанию долотом. Для полу- получения стойкого просвета в образовавшееся отверстие на 3—4 нед. вводят резиновую труб- трубку. Опухоли. К доброкачественным опухо- опухолям относят папиллому, аденому, ангиому, а также крайне редко встречающиеся невриному, остеому, фиброму, хондрому и др. Клин, кар- картина зависит от вида, размера и локализации опухоли. Наиболее часто, напр, при папилло- папилломах полости Н., возникают нарушения носо- носового дыхания, появляются слизисто-гнойные, иногда с примесью крови, выделения. Адено- Аденомы, и в частности аденоматозные полипы (рис. 5), расположенные в хрящевом отделе перего- перегородки Н,, характеризуются обильными внеза- внезапно возникающими носовыми кровотечениями. В ряде случаев (чаще при папилломах полости Н., аденомах) возможна малигнизация процес- процесса. Диагноз в амбулаторно-поликлинических условиях устанавливают на основании данных риноскопии и биопсии. Лечение гл. обр. оперативное. Иногда при- применяют криохирургические методы (см. Крио- Криохирургия)- Прогноз благоприятный. Профи- Профилактика включает эффективное лечение хрон. воспалительных процессов без использования прижигающих средств, исключение факторов, ирующих слизистую оболочку носа, дис- диср ф трав ;еризацию лиц, i ющ сиональными вредно Злокачественные Н ю 0,5% всех злокачес в р Они обычно развив ю я ф й слизистой оболочки ( пр пр р зных синуситах, трав ) бр ных опухолей, а такж у рующих с вредными веществ ( р 6 ф ной, химической, шщ в пр м ш ст ) Наиболее часто (в 80% случаев) встречаются плоскоклеточный рак, реже железистый рак, недифференцированный рак, а также неэпите- неэпителиальные злокачественные опухоли — сарко- саркома, меланома, эстезионейробластома и др. Они нос 21
локализуются преимущественно на латераль- латеральной стенке полости Н. (рис. 6) в области сред- среднего носового хода или средней носовой рако- раковины и обычно быстро прорастают в решетча- решетчатый лабиринт, придаточные пазухи, носоглот- носоглотку. Эстезионейробластома может прорастать в глазницу, основание черепа, лобную долю головного мозга. Злокачественные опухоли Н. отличаются относительно редким по сравнению с опухолями других локализаций метастазиро- ванием. Чаще поражаются лимф, узлы подче- подчелюстной области и верхней трети глубокой яремной цепи, кости скелета, головной мозг. Начальные клин, проявления напоминают затя- затянувшийся ринит. Постепенно нарастают дефор- деформация Н., одностороннее нарушение носового дыхания, отделяемое из Н. становится обиль- обильным, приобретает слизисто-гнойный характер, иногда с примесью крови, могут возникать носовые кровотечения, что особенно харак- характерно для саркомы. Диагноз устанавливают на основании рино- и фарингоскопии (опухоль обычно имеет вид бугристого изъязвляющегося инфильграга или полипа серого цвета с синюшным оттенком), а также результатов цитол. исследования мате- материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. Для уточнения локализации и распро- распространения опухоли используют рентгенол. исследование лицевого черепа с применением рентге но контрастных веществ, компьютерную томографию. Лечение комбинированное: оперативное вмешательство в сочетании с лучевой терапией; иногда применяют криохирургические методы. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Операции включают конхотомию — частич- частичное или полное удаление нижней и средней носовых раковин при выраженном гиперпла- гиперпластическом рините, полипотомию, а также пла- пластические операции (ринопластику), к к-рым прибегают при врожденных или приобретен- ных дефектах носа. Библиогр.: Ко з по ва А. В., Калина В. О. и Гамбург Ю. Л. Опухоли ЛОР-органов, с. 42, М., 1979; Многотомное руководство по оториноларинголо- оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 433, М., 1960, т. 3, с. 7, 151, М., 1963; П а ч е с А. И. Опухоли головы и и Калина В. О. Неотложная помощь в оторинола- оториноларингологии, М., 1989. А. Г. Лихачев, Ю. М. Овчинников; А. И. Пачес, Т. Д. Таболнвовская (онк.). НОСИЛКИ САНИТАРНЫЕ — приспособление для переноски пораженных и больных вручную, перевозки их на различных видах санитарного или специально оборудованного транспорта общего назначения в лежачем или полусидячем положении, а также на внутрибольничных тележках. Могут быть использованы и для вре- временного размещения пораженных и больных в медпунктах и мед. учреждениях. Изготавливают два типа Н. с: нескладные (с жестким основанием для автомобилей скорой помощи) и складные {складывающиеся про- продольно или поперечно). В зависимости от кон- конструкции Н. с. могут быть с неподвижными и выдвижными рукоятками. Носилки, выпускае- выпускаемые отечественной промышленностью, имеют следующие размеры: длину 2200 мм A860 мм При убранных рукоятках), ширину 560 мм, высоту 165 мм, длину полотнища 1830 мм (рис. 1). Брусья носилок изготавливают из металли- металлических труб диам. 35 мм. Полотнища Н. с. могут быть из искусственной кожи, льняной или полульняной парусины, как правило, защитного цвета. Подголовник изготавливают из плащевого или палаточного полотна, пропи- превышать 8,5 кг. носилки САНИТАРНЫЕ Рис. 1. Носилки санитарные унифицированные в Рис. 2. Носилки траншейные: а — а транспортном положении 6 — в положении для транспортирования раненого сидя. Разработаны различные виды специализи- специализированных носилок: корабельные корзиночного типа и складные, траншейные (рис. 2), иммоби- лизирующие вакуумные с рельефным полотни- полотнищем, предназначенные для транспортной иммо- иммобилизации раненых с повреждением позвоноч- позвоночника и таза, а также для создания щадящих условий при эвакуации тяжелораненых и пострадавших с обширными ожогами, кресла- Импровизированные носилки могут быть изготовлены из двух жердей длиной 2—2,5 м, соединенных поперечником длиной 60—65 см, плащ-накидки, шинели и лямок. Для транспор- транспортировки пораженных и больных в горах и труд- носилки, конструкция к-рых обеспечивает их крепление на вьючных животных. Хранят Н. с. в сухих, хорошо вентилиру- вентилируемых помещениях. Для временного хранения носилок на этапах мед. эвакуации применяют пирамиды для носилок. Ф. И. Комарова, с. 109,186, М., 1983. О. В. Воронков, В. П. Лавин. НОСЙТЕЛЬСТВО ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ЗАРАЗ- ЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ — одна из форм инфекцион- инфекционного (инвазионного) процесса, при к-рой пара- зитирование возбудителей заразных болезней в организме человека и животного протекает без клинических проявлений и сопровождается выделением возбудителя в окружающую среду. В соответствии с носительством конкретных типов возбудителей применяют термины «бак- «бактерионосительство» («бациллоносительство»), ство». Термин «паразитоносительство» обозна- обозначает носительство патогенных паразитов вообще или носительство простейших. Носительство возбудителей заразных болез- болезней имеет большое эпидемиологическое значе- значение, поскольку носитель (если его не изолиру- изолируют) может длительное время выделять возбуди- возбудителей в окружающую среду. Явление носительства представляет собой своеобразное биол. равновесие, при к-ром орга- организм хозяина не в силах вывести паразита, а паразит не в состоянии преодолеть защитные силы организма и вызвать болезнь. Под дей- действием защитных сил организма (развитие иммунитета) возбудитель рано или поздно погибает и носительство прекращается. Различают следующие виды носительства: реконвалесцентное, иммунное, «здоровое», инкубационное, транзиторное. Реконвалесцентное носительство — наличие возбудителей в организме выздоравливающих. Чаще наблюдается после брюшного тифа, паратифов, сальмонеллеза, дизентерии, холе- холеры, менингококковой инфекциии, дифтерии, малярии. Иммунное носительство — нахождение воз- возбудителей в организме людей, ранее переболев- переболевших данной заразной болезнью, а также в результате бессимптомной инфекции в орга низме привитых обычно оно бывает кратк временным «Здоровое носите ьство — наличие во бу дителей в организме внешне доровых людей ранее не болевших и не вакцинированных как правило бывает кратковременнь м и \ ракте ризуется выде ением малого количества во бу дителей Чаще наблюдается носите ьство во будителей дифтерии скар атинь менингокок ковои инфекции полиомиелита ди ентерии холеры, становить ра ичие между здоровым носительством и егкими формами ооле ни весьма трудно д ровое носительство чаще выявляется у лиц из о шжаишего кружения больного Инкубационное носительство (носитель тво в период инкуСации) имеет ме т при всех заразных ооле нях однако вь деление во буди телеи в кружающую сред отмечается то ько при нек рых из них на р при ветряной оспе кори. Транзиторное носительство кратковремен- ное, ооусловлено невозможностью сохранения возбудителя в организме носителя (снижение вирулентности возбудителя, состояние рези- стентности макроорганизма). Носительство принято считать острым, если выделение возбудителя в окружающую среду продолжается несколько дней или недель после перенесения болезни. Носительство, продолжа- продолжающееся более длительное время, рассматри- рассматривается как хроническое. Так, при брюшном тифе, дизентерии, сальмонеллезе острым счи- считается носительство, наблюдающееся не более 3 мес, после клин, выздоровления, и хроничес- хроническим, если возбудителя обнаруживают в орга- организме в сроки св. 3 мес. эпидемиологическое значение носителя определяется его сан.-гиг. навыками, услови- условиями труда и быта. Особенно опасно носитель- носительство у работников пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, детских и лечеб- лечебных учреждений. Наибольшую эпидемиологи- эпидемиологическую опасность имеют носители возбудите- возбудителей таких болезней, как дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, при к-рых носи- носительство является основой поддержания непре- непрерывности эпидемического процесса. 22
Носительство выявляют только лаборатор- лабораторными методами путем выделения возбудителя из фекалий, мочи, крови, слизи из зева и др. Санацию выявленных носителей в зависимо- зависимости от их эпидемиологической значимости про- проводят в стационаре или на дому антибиотиками, химиотерапевтическими препаратами, бакте- бактериофагами, вакцинами и др. Профилактика носительства состоит в выяв- выявлении и изоляции заразных больных, раннем рациональном специфическом и общеукрепля- общеукрепляющем их лечении, что предотвращает возник- возникновение носительства у окружающих больного лиц; в раннем выявлении носителей, особенно представляющих наибольшую эпидемическую опасность; учете носителей, наблюдении за ними, их лечении; в применении нек-рых огра- ограничительных мер, напр, временном отстране- отстранении от работы носителей; работа по гигиени- гигиеническому воспитанию населения (см. Служба формирования здорового образа жизни). Библиогр.: Бактерионосительство и хронические формы инфекционных болезней, пой ред- К. В. Бунина и др., М., 1975; Д роб инс кий И- Р. Бациллоноси- Бациллоносительство и борьба с ним, М, 1953. К. В. Крашкевич. НОСОВбЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (epistaxis) — истечение крови из наружных отверстий носа или через носоглотку. Причиной Н. к. могут быть заболевания, сопровождающиеся повышением АД, наруше- нарушением свертывания крови, повышением прони- проницаемости сосудистой стенки (атеросклероз, гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, лейкозы, цирроз печени), инф. болезни (напр., брюшной тиф, бруцеллез, скар- скарлатина, грипп, малярия), а также гиповитами- нозы, интоксикации и др. Н. к. могут наблю- наблюдаться при расстройстве менструального цикла, перегревании организма, резком изменении атмосферного давления или парциального дав- давления кислорода (у летчиков, альпинистов). Они возникают при травмах носа и черепа, атрофии слизистой оболочки полости носа, и особенно передних отделов носовой перего- перегородки (так наз. кровоточивой зоны, или зоны Киссельбаха), доброкачественных и злокаче- злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух, остром и хроническом рините и др. В зимний и весенний периоды года частота Н. к. увеличи- увеличивается, что связывают с алиментарной недоста- недостаточностью витамина С. Кровотечение в большинстве случаев наб- наблюдается из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекает и в другую его половину. Н. к. может быть скры- скрытым, когда кровь через хоаны попадает в глот- глотку, пищевод и желудок. Кровь при Н. к. обычно ярко-красная, не вспененная. Состояние боль- больного в первую очередь зависит от объема и быстроты потери крови (см. Кровопотеря). Незначительное Н. к., встречающееся в боль- большинстве случаев, обычно не представляет опас- опасности для жизни. Оно может прекращаться самостоятельно, иногда продолжается длитель- длительное время. При Н. к. средней тяжести наблюда- наблюдаются бледность кожи, учащение пульса до 90— 100 ударов в 1 мин, понижение систолического давления до 100—90 мм рт. ст. При обильных (профузных) Н. к., в большинстве случаев из задних отделов носа, где располагаются сосуды крупного калибра, обычно возникающих после оперативных вмешательств, напр, после задней конхотомии, общее состояние больного тяже- тяжелое, пульс 110—120 ударов в 1 мин, систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и ниже. Быстрая кровопотеря может привести к развитию коллапса. Содержание гемоглобина в крови непосредственно после кровотечения не изменяется, оно понижается лишь через 1—2 сут. Особую опасность представляет Н. к. при черепно-мозговых травмах, особенно перело- переломах основания черепа. В этих случаях Н. к. нередко носит рецидивирующий характер и может повториться через 2—3 нед. после трав- @,5-1,5 л и больше) и быстротой кровопотери. Начинается кровотечение внезапно, продолжается обычно мер, больной может погибнуть. Диагноз не представляет трудностей и осно- основывается на данных передней риноскопии, при к-рой в передней части носовой перегородки можно увидеть кровоточащую область, опреде- определяемую по истонченной слизистой оболочке и просвечивающей через эпителий сети крове- кровеносных сосудов. Сложности возникают лишь при определении места кровотечения из других отделов полости носа и в случаях скрытого кро- Лечение зависит от причины и характера Н. к., объема кровопотери, состояния сверты- свертывающей системы крови, общего состояния больного. Оно включает мероприятия, направ- нение кровопотери; при необходимости назна- назначают также средства, нормализующие функ- функцию сердечно-сосудистой и других систем орга- При незначительном Н. к. в преддверие носа р-ром перекиси водорода) и пальцем прижи- прижимают крыло носа. К перен приклады ЛЬДОР [ную в холодной воде (на 3—4 мин с пере- перерывами 3—4 мин до прекращения кровотече- кровотечения). Голову запрокидывать назад не следует, т. к. в этом случае кровотечение может иметь скрытый характер в связи с тем, что кровь неза- новки Н. к. целесообразно прижечь кровоточа- кровоточащий участок 50% р-ром нитрата серебра, трих- лоруксусной или хромовой кислотой либо галь- ванокаутером. При неэффективности описанных меропри- мероприятий после предварительного обезболивания (смазывание слизистой оболочки 3—5% р-ром кокаина или смесью 1% р-ра дикаина с 0,1% р- ром адреналина) производят переднюю тампо- тампонаду полости носа (всей или переднего отдела) марлевыми турундами, пропитанными йодо- ческой пастой Васильевой. Туру иду вводят послойно, начиная от дна полости носа (рис. 1). Можно использовать стерильные эластические тампоны, приготовленные из полоски пороло- поролона, на к-рую надет резиновый палец хирурги- хирургической резиновой перчатки. В одну половину носа вводят от 2 до 5 таких тампонов, которые обычно удаляют через 1 сут. При замедленном гемостазе их оставляют на 2—5 дней, при этом целесообразно ежедневно пропитывать там- тампоны 40% раствором аминокапроновой кисло- В ряде случаев при Н. к. средней тяжести и тяжелом кровотечении передняя тампонада может оказаться неэффективной. Тогда произ- производят заднюю тампонаду полости носа стериль- стерильным марлевым тампоном (размером примерно 2x3 см), перевязанным тремя прочными шел- шелковыми нитями длиной 20 см. Резиновый кате- катетер диам. 2—3 мм проводят по дну кровоточа- кровоточащей половины носа в носоглотку и, захватив его конец корнцангом, выводят через рот (рис. 2, а). К ротовому концу катетера привязывают две нити от тампона, затем катетер вместе с нитями протягивают в обратном направлении через нос (рис. 2, б), а указательным пальцем правой руки тампон заводят за небную зана- занавеску в соответствующую хоану и слегка при- придавливают с одновременным легким потягива- потягиванием за обе нити, выходящие через нос (рис. 2, в). Затем проводят переднюю тампонаду этой у входа в нос над марлевым валиком. Третью нить тампона, выходящую изо рта, фиксируют лейкопластырем к щеке или отрезают на уровне нижнего края небной занавески. Уда- Удаляют задний тампон, захватив эту нить корн- корнцангом, как правило, через 2—3 дня, иногда 10 дней. При сильном кровотечении из задних Рис. 1. Схематическое изображение передней там- тампонады передних отделов полости носа. е изображение этапов задней Рис. 2. Схематическ< проводят по дну полости носа в носоглотку и, захватив его корнцангом, выводят через рот; б — к ротовому концу катетера привязывают две нити от тампона, после чего катетер вытягивают в обратном направле- направлении через нос; в — тампон выводят за небную зана- занавеску и вдавливают его в хоану. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 23
этдело! сакой . :огда а уста! (хоане) носа находится его источник, проводят заднюю тампонаду обеих половин носа или вводят большой тампон, плотно заполняющий всю носоглотку. После задней тампонады в целях профилактики тубо- отита, острого среднего отита, острого фарин- фарингита назначают антибактериальные и гипосен- сибилизирующие средства. Одновременно вну- внутривенно вводят 10% р-р хлорида кальция (по 10 мл), 5% р-р желатины (по 10—20 мл), 5% р-р аминокапроновой кислоты (по 100 мл) в тече- течение 3—4 дней. Гемостатический эффект оказы- оказывают также внутривенные вливания гидрокор- гидрокортизона гемисукцината (по 30 мг 2—3 раза в день в течение 3—4 дней), 5% р-ра гидрокарбоната натрия (по 30 мл в день под контролем кислотно-щелочного равновесия), вдыхание увлажненного кислорода. При быстрой крово- потере обычно производят переливание препа- препаратов крови. В ряде случаев (в зависимости от показателей АД, частоты и объема предше- предшествующих кровопотерь) их применяют и при незначительной кровопотере. В случаях неэффективности консерватив- консервативных методов остановки Н. к. прибегают к опе- оперативному вмешательству. Производят подсли- зистую или тотальную резекцию перегородки носа, выскабливание кровоточащего участка, перевязывают решетчатые, верхнечелюстную, наружную сонную и другие артерии. Крайней мерой является перевязка общей сонной арте- артерии. Прогноз в большинстве случаев благоприят- благоприятный, особенно у лиц молодого возраста. Дли- Длительные, частые или обильные Н. к. могут при- привести к вторичной анемии. См. также Кровотечение. Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларин- оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, с. 199, М., 1963; Шустер М. А., Чумаков Ф. И. и Калина О. В. Неотложная помощь в оториноларингологии, В. Т. Палъчув. НОСТАЛЬГИЯ (nostalgia; греч. nostos возвра- возвращение + algos боль, тоска) — форма реактив- реактивного" состояния, обусловленная полной или частичной утратой связи с родными местами. Развивается, гл. обр., у эмигрантов, но может возникать также у малоквалифицированных рабочих, выезжающих на заработки, у лиц, находящихся в местах заключения, военнослу- военнослужащих. Основным проявлением Н. является депрес- депрессия (см. Депрессивные синдромы). В депрессив- депрессивных переживаниях присутствуют мысли об утрате родины и связанной с ней прошлой жизнью. Мрачность настоящего, часто обу- обусловленная одним лишь пониженным аффек- аффектом, а не реальными обстоятельствами, проти- противопоставляется идеализированному прошлому. В более тяжелых случаях появляются тоскли- тоскливый аффект, «предсердечная тоска», самоупре- самоупреки, двигательные расстройства в форме затор- заторможенности или возбуждения. В развитии характер (см. Импульсивные влечения). И. может провоцировать развитие сердечно-сосу- сердечно-сосудистых заболеваний, язвенной болезни. При Н. снижается общая сопротивляемость организма, ухудшается течение хрон. заболеваний. Развитие Н. и степень ее интенсивности обу- них факторов. К усугубляющим внешним фак- факторам относятся потеря связей с семьей, друзь- друзьями; наличие языкового барьера; отчужден- отчужденность или недоброжелательность со стороны нового окружения; необратимость утраты и неопределенность будущего. Проявления Н. могут обостряться в связи с памятными датами (праздники, дни рождения близких, юбилеи и ДР-)- Внутренними факторами являются: психи- психическое и физическое состояние; возраст (наибо- (наиболее ранимы лица пожилого возраста), жиз- жизненные установки и система ценностей; уровень образования (малообразованные индивидуумы более ранимы); социальные возможности; пол (в сходных ситуациях Н. легче появляется у женщин). Диагноз устанавливают на основании анам- анамнеза и особенностей клин, картины. Дифферен- Дифференциальный диагноз следует проводить с психи- психически провоцированной вяло протекающей шизофренией и маниакалъно-депрессивнъш психозом. Лечение осуществляют с помощью психоте- психотерапии в сочетании с психотропными средства- средствами, в первую очередь, с антидепрессантами и транквилизаторами. Положительный резуль- результат, хотя и не во всех случаях, дает возвращение индивидуума в условия прежней жизни Н. Г. Шуйский. НУКЛЕИНОВЫЕ КИСЛОТЫ —дезоксирибону- : 1) ч екул аден куле Н. АТ 2) депресс ыдел] три стадии. В первой стадии преобладает утом- утомляемость, угнетенность, отгороженность с постоянным возвращением к мыслям о родине, о к-рых не говорят окружающим. Во второй стадии мысли о родине начинают доминировать единственным предметом разговоров; при этом падает работоспособность. В третьей стадии на фоне выраженной тоски возникают бредовые идеи, спутанность сознания. Н. может явиться мании, а также самоубийств, агрессивных поступков (напр., поджогов, убийств), к-рые в НОСТАЛЬГИЯ 24 мов, ответственные за хранение, передачу и воспроизведение (реализацию) генетической информации. На два типа все Н. к. делят по углеводному компоненту молекул: дезоксири- бозе у дезоксирибонуклеиновых кислот (ДНК) и рибозе у рибонуклеиновых кислот (РНК). Биол. роль ДНК у большинства организмов заключается в хранении и воспроизведении генетической информации, а РНК — в реализа- реализации этой информации в строении молекул бел- белков в процессе их синтеза. Нуклеиновые кислоты были обнаружены в 1868 г. швейцарским ученым Мишером (F. Miescher), к-рый установил, что эти вещества локализуются в ядрах клеток, обладают кислотными свойствами и в отличие от белков содержат фосфор. Химически Н. к. являются полинуклеотидами, т. е. биополимерами, построенными из мономерных звеньев — моно- нуклеотидов, или нуклеотидов (фосфорных эфиров так наз. нуклеозидов — производных пуриновых и пиримидиновых азотистых основа- оснований, D-рибозы или 2-дезокси-О-рибозы). Пури- новыми основаниями, входящими в молекулу ДНК, являются аденин (А) и гуанин (Г), пири- мидиновыми — цитозин (Ц) и тимин (Т). В нуклеозидах РНК вместо тимина присутствует урацил (У). В полинуклеотидную цепь нуклео- тиды соединяются посредством фосфодиэфир- ной связи (рис. 1). Первичная структура Н. к. определяется порядком чередования азотистых оснований, а их пространственная конфигурация — некова- лентными взаимодействиями мезкду участками молекулы: водородными связями между азоти- азотистыми основаниями, гидрофобными взаимодей- электростатическими взаимодействиями с уча- участием отрицательно заряженных фосфатных групп и противоионов. Дезоксирибонуклеиновые кислоты, выде- выделенные из различных организмов, отличаются стых оснований, т. е. по нуклеотидному соста- составу, к-рый у всех ДНК подчиняется правилу Чар- к. равно числу молекул тимина, т. е. А=Т; 2) число молекул гуанина равно числу молекул цитозина, т. е. Г=Ц; 3) число молекул пурино- пуриновых оснований равно числу молекул пиримиди- пиримидиновых оснований; 4) число 6-аминогрупп равно нин+цитозин равна сумме гуанин+тимин, т. е. А+Ц=Г+Т. Правило Чаргаффа справедливо и (метилированных или других производных пуриновых и пиримидиновых оснований). Таким образом, нуклеотндный состав каждой ДНК характеризуется постоянной величиной — молярным соотношением "д-pf (фактором специфичности) или процентным содержанием -100. один последнего показателя прак кова для организмов одного класса. У высших ляет 0,55—0,93. В 1953 г. американский биохимик Уотсон (J. D. Watson) и английский биофизик Крик ( F. Н. Crick), основываясь на правиле Чаргаффа и данных рентгеноструктурного анализа молекул ДНК, установили, что молекула ДНК имеет вид двойной спирали, в к-рой две антипараллельно направленные углеводно-фосфатные цепи удерживаются водородными связями между Последовательность азотистых оснований в одной цепи определяет их последовательность в другой нуклеотидной цепи, т. к. размеры ком- комплементарных пар А—Ти Г—Ц одинаковы, что позволяет нуклеотидной цепи свернуться в пра- правильную двойную спираль, определяющую вто- вторичную структуру ДНК. На один виток такой спирали приходится 10 пар оснований. Генетическая информация «зашифрована» в молекуле ДНК в комбинациях нуклеотидов, кодирующих включение в строящуюся поли- полипептидную цепь определенных аминокислот. Установлено, что генетический код универса- универсален для всех живых существ; триплетен, т. е. каждая аминокислота кодируется тройкой нуклеотидов (триплетом); не перекрывается, т. е. данный нуклеотид может входить только в один так наз. кодон; одна аминокислота может кодироваться несколькими триплетами; боль- большинство нуклеотидных триплетов имеет «смысл», т. е. кодирует аминокислоты. Рентгеноструктурный анализ молекул ДНК показал, что пуриновые и пиримидиновые осно- основания нуклеотида лежат в одной плоскости, практически перпендикулярной продольной оси молекулы (так наз. В-форма двойной спирали ДНК, к-рую она имеет в физиологических усло- условиях), тогда как остатки дезоксирибозы нахо- находятся в плоскости, почти перпендикулярной Синтез Н. к. в клетке осуществляется по принципу копирования молекулы-матрицы путем реакции поликонденсации нуклеозидтри- фосфатов с отщеплением пирофосфата. Этот процесс катализируется ферментами полимера- ний в строящейся молекуле определяется их последовательностью в молекуле-матрице. Синтез молекул ДНК называют репликацией (редупликацией), т. е. образованием молекул- реплик на материнской молекуле. Генетическая информация из клетки в клет- клетку, из поколения в поколение передается именно путем репликации (редупликации) молекул ДНК, в результате к-рой из одной молекулы ДНК образуются две дочерние, пол- полностью идентичные материнской, что обеспе- ственной информации. В процессе редуплика- редупликации между парами нуклеотидов разрываются водородные связи, к освободившимся нуклеоти- дам присоединяются содержащие комплемен- зидтрифосфаты. Т. о., каждая дочерняя двои-
ная спираль включает в себя одну материнскую и одну вновь синтезированную поттуклеотид- ную цепь. Репликация является сложным про- процессом, в к-ром принимают участие множество ферментов, белок, разделяющий нити ДНК, нуклеазы, лигазы и другие белки. Для ее осу- осуществления необходимы матричная ДНК, дез- оксирибонуклеозидтрифосфаты всех четырех азотистых оснований, а также ионы Mg:+ (рис. 2). Рост новой цепи катализируется ферментом ДНК-полимеразой. Репликация начинается (инициируется) в определенных участках моле- молекулы ДНК — репликаторах, первичная струк- структура к-рых характеризуется высоким содержа- содержанием пар А—Т и наличием так наз. обратных повторов (палиндромов). Терминация (оконча- (окончание) репликации происходит либо при слиянии двух вилок репликации, либо в так наз. точках терминации редупликации. У бактерий и эука- риот в каждом цикле деления клетки, как пра- правило, должна реплицироваться вся ДНК и при том один раз, поэтому должны существовать механизмы контроля за инициацией реплика- репликации и механизмы, благодаря к-рым различа- различаются материнские и дочерние молекулы. Ино- Иногда (в норме и при патологии) может происхо- происходить многократная репликация ДНК всего генома (см. Геи) без последующего деления клетки, что' приводит к возникновению поли- полиплоидных ядер, или репликация отдельных частей генома без репликации всего генома (так наз. экстрарепликация). Описаны случаи недо- репликации части ДНК той части генома в клетках эукариот, в к-рой нет генов, необходи- необходимых для жизнеобеспечения клетки. Сходство ферментов, катализирующих этапы реплика- репликации, и основных процессов, происходящих в вилке репликации, У прокариот и эукариот сви- свидетельствует о высокой эволюционной стабиль- стабильности и жестком генетическом контроле репли- репликации ДНК. Распад ДНК, как и РНК, в норме в живых клетках не происходит. ДНК погибших клеток или клеток, целостность стенки к-рых наруше- нарушена, расщепляется специфическими нуклеазами (ДНК-азой I и ДНК-азой II), катализирующими разрыв межнуклеотидных связей в поли- или олигонуклеотидах без образования неоргани- неорганического фосфата. По характеру действия нуклеазы являются фосфодиэ стер азами. Роль нуклеаз в генетической рекомбинации (см. Генетическая инженерия), исправлении (репа- (репарации) генетических повреждений, защите клетки от чужеродных Н. к. чрезвычайно вели- велика. Их активность в тканях и биол. жидкостях может служить диагностическим тестом при ряде заболеваний. Так, активность ДНК-азы II в сыворотке крови возрастает при острых панк- панкреатитах, особенно геморрагическом панкре- панкреатите, а активность РНК-азы в сыворотке крови возрастает при уремии. Генетически обу- обусловленная недостаточность нек-рых нуклеаз является причиной тяжелых наследственных заболеваний (напр., пигментной ксеродермы). По способу атаки субстрата нуклеазы делят на экзо- и эндонуклеазы. Экзонуклеазы катали- катализируют последовательное отщепление моно- или олигонуклеотидов от одного из концов полинуклеотидной цепи. Нек-рые экзонукле- экзонуклеазы катализируют расщепление и ДНК, и РНК. Эндонуклеазы катализируют разрыв между внутренними звеньями попинуклеотидкой цепи и отличаются гораздо более высокой субстрат- субстратной специфичностью, чем экзонуклеазы. В распаде Н. к. принимают участие также нуклеозидазы, к-рые катализируют расщепле- расщепление фосфомоноэфирных связей в мононуклео- тидах с образованием нуклеозидов и неоргани- неорганического фосфата, по характеру действия они являются фосфомоноэстеразами, и гидролити- гидролитические и фосфоролитические нуклеозидазы (нуклеозидгидролазы и нуклеозидфосфорила- зы). Рибонуклеиновые кислоты у большинства организмов обеспечивают реализацию генети- генетической информации, однако у РНК-содержа- щих вирусов они могут быть также носителями наследственной информации подобно ДНК. Молекула РНК представляет собой линей- линейный полимер, мономерными звеньями к-рого являются рибонуклеотиды (их углеводным ком- компонентом служит пентоза—D-1-рибоза). Харак- Характерные структурные элементы нек-рых РНК представлены минорными основаниями (со- (соответствующие им нуклеотиды входят в состав ряда РНК в очень небольших количествах). Первичная структура РНК строго специ- специфична и уникальна для каждого вида природной РНК. Она служит формой записи биол. инфор- щейся в процессе биосинтеза РНК. Структура синтезируемой РНК, строящейся на молекуле ДНК как на матрице (процесс транскрипции), определяется этой молекулой ДНК, что явля- является начальным этапом реализации генетичес- генетической информации, зашифрованной в ее полину- полинуклеотидной цепи. Синтез РНК-транскрипция катализируется РНК-полимер азами, к-рые счи- Рис. 2. Схема репликации молекулы ДНК: дочерня* цепь (реппика| строится на каждой из родительски) пояинуклеотидных цепей, как на мзтрице. Стрелков указано направление движения так наз. вилки репли кации, пунктиром обозначены водородные связк между азотистыми основаниями. А — аденин, Т — тимин, Г-- гуанин, Ц — цитозин. тывают лишь одну, так наз. значащую нить двойной спирали ДНК-матрицы. В процессе транскрипции образуется РНК-копия соответ- соответствующей ДНК или РНК-копия гена. Вторичная и третичная структуры моле- молекулы РНК (ее пространственная конфигура- конфигурация), как и в молекулах ДНК, формируются в основном за счет водородных связей и межплос- костных гидрофобных взаимодействий между азотистыми основаниями. Однако, если для молекулы ДНК характерен вид устойчивой дву- нитевой спирали, то вторичная и третичная структуры молекул РНК гораздо более лабильны и вариабельны. Полинуклеотидные цепи РНК обладают большой гибкостью. В рас- растворах с низкой ионной силой молекулы РНК ведут себя как типичные полиэлектролиты; при повышении ионной силы раствора разбухшие цели РНК сжимаются, на отдельных участках гибкой цепи РНК, которая, перегибаясь, нави- навивается сама на себя, образуются двуспиральные структуры в результате так наз. комплементар- комплементарного спаривания, как и в молекулах ДНК. Такие структуры в молекулах РНК стабилизи- стабилизируются водородными связями между противо- противолежащими азотистыми основаниями на антила- раллельных участках цепи. Специфическими парами азотистых оснований на двуспиральных участках молекулы РНК являются, как и в молекуле ДНК, А—У, Г—Ц и Г—У (урацил вместо тимина). Молекулы РНК, состоящие из двух комплементарных полинуклеотидных цепей, обнаружены в нек-рых вирусах; кроме того, они образуются как промежуточные формы при биосинтезе ряда вирусных РНК (так наз. репликативные формы РНК). Некоторые двуспиральные РНК подобно ДНК могут существовать в виде кольцевых молекул и, если обе полинуклеотидные цепи ковалентно замкнуты, способны образовывать суперспирализованные кольца. РНК могут формировать двухтяжевые комплексы, в к-рых один тяж представлен полирибонуклеотидной, а другой — полидезоксирибонуклеотидной цепью. Такие ДНК—РНК-гибридные ком- комплексы образуются во время репликации ДНК с участием так наз. затравочных фрагментов РНК, а также во время транскрипции РНК на матрице ДНК. ДНК—РНК-гибридные ком- комплексы возникают также после заражения кле- клеток некоторыми РНК-содержащими вирусами в результате синтеза на вирусной РНК компле- комплементарной ей ДНК с помощью фермента обрат- обратной транскриптазы (ревертазы). *JAC^J Ж{1г1 И С ППЛ И JftiloblA. KJLC 1Кал \^& исключением сперматозоидов) значительно выше, чем содержание ДНК. Основная масса РНК локализована в цитоплазме клетки: в составе собственно цитоплазматических рибо- рибосом (см. Клетка) и митохондрий, а также при- присутствует в виде нерибосомных комплексов с белками. В ядро РНК входит хроматин (часть ядерных РНК является продуктом текущей транскрипции генов). Функции РНК в клетке сложны и много- многообразны. Различают три основных типа РНК: рибосомные РНК (рРНК), транспортные РНК (тРНК) и информационные, или матричные, РНК (иРНК, или мРНК). В клетках существует еще набор так наз. малых РНК, функции к-рых Рибосомные РНК составляют ок. 80% всех клеточных РНК, по массе от 50 до 65% всего материала рибосом приходится на РНК. В каждой субъединице рибосом (большой и малой) РНК служит каркасом, на к-ром собира- собираются рибосомные белки. Сформировавшийся рибонуклеопротеидный комплекс (так наз. рибонуклеопротеидный тяж — РНП-тяж) орга- организуется в сложную компактную частицу — НУКЛЕИНОВЫЕ КИСЛОТЫ 25
собственно рибосомную субъединицу. Роль рРНК в белоксинтезирующей системе клетки не исчерпывается ее структурными функциями. Полагают, что кек-рые участки рРНК играют определенную роль в формировании пептидил- трансферазного цейтра рибосомыj ответствен- ответственного за образование пептидных связей между остатками аминокислот при синтезе белка. Транспортные РНК составляют ок. 15% от общего количества клеточных РНК. Нуклео- тидная цепь тРНК содержит всего 75—90 нуклеотидов, для большинства тРНК установ- установлена полная последовательность нуклеотидов в цепи. Особенностью тРНК является относи- относительно высокое содержание нуклеотидов, включающих минорные азотистые основания. Эти Н. к. с помощью высокоспецифичных фер- ферментов аминоацил-тРНК-синтетаз присоеди- присоединяют к себе ту или иную аминокислоту и пере- переносят ее на рибосому. Для одной и той же ами- аминокислоты имеется несколько тРНК, которые называют изоакцепторными. Транспортная РНК в ходе синтеза полипептидной цепи белка «узнает» специфическую аминоацил-тРНК-син- тетазу, принимает от нее активированную ами- аминокислоту, присоединяется к иРНК на рибо- рибосоме и тем самым обеспечивает строгую специ- специфичность выбора и встраивания аминокислот в растущую молекулу белка; после образования пептидной связи между доставленной аминоки- аминокислотой и уже построенной полипептидной цепью тРНК удерживает эту цепь на рибосоме. Информационные, или матричные, РНК составляют всего 5% от общего количества клеточной РНК. Их биол. роль заключается в программировании синтеза всех клеточных бел- белков. Если рРНК и тРНК относятся к «обслужи- «обслуживающему» аппарату белоксинтезирующей системы клетки, то иРНК является прямым посредником между ДНК и белками и служит матрицей для синтеза белков; в форму иРНК переводится большая часть информации, заключенной в ДНК. В соответствии с хим. строением полииу- клеотидной цепи сушествуют три группы мето- методов количественного определения Н. к.: по содержанию азотистых оснований (спектрофо- тометрическое определение), углеводного ком- компонента (специфические цветные реакции), по количеству фосфора. Методы второй группы специфичны к типу Н. к. и позволяют отличить ДНК от РНК. Определение нуклеотидных последователь- последовательностей индивидуальных Н. к. представляет большой практический интерес. Это, в частно- частности, путь идентификации мутантных генов и расшифровки молекулярных механизмов, лежащих в основе синтеза аномальных белков при различных формах наследственной патоло- патологии (см. Наследственные болезни). См. также Пиримидиновый обмен, Пурино- о к и В. С. Ин(] ,№, М., 1980; Poj эр май сон Дж. Д. Молекулярная биология гена, пер. с англ., М.. 1978; ШабароваЗ. А. и Богданов М., 1978. Н. Г. Банковская. НУНЕН СИНДРбМ (J. A. Noonan, амер. эндо- эндокринолог, род. в 1928 г.) — наследственное заболевание, характеризующееся низкоросло- стью и аномалиями соматического развития. Наиболее полно описан Ж. Нунен в 1963 г. Может быть спорадическим или семейным, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу. Патологически измененные гены, обусловлива- обусловливающие Н. с, локализуются в аутосомах (см. Наследственные болезни). Половой хроматин и кариотип (см. Хромосомы) соответствуют полу больного. Заболевание выявляется как у Основными клин, проявлениями Н. с. явля- являются низкорослость, лимфостаз нижних коне- конечностей, крыловидные складки кожи на шее, низкая граница роста волос на затылке, харак- характерные дерматоглифические изменения, гипер- телоризм, птоз, антимонголоидный разрез глаз, деформация или низкая посадка ушных рако- раковин, асимметрия лица, широкая переносица, что делает больных похожими друг на друга (рис.). Характерны короткая шея, врожденная деформация локтевого сустава (cubitus valgus), брахидактилия, высокое небо, патол. прикус, плоскостопие, изменение формы и структуры позвонков и другие аномалии, отмечаемые при Шерешевского—Тернера синдроме. Часто обна- обнаруживаются стеноз легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки. Другие вро- врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы (см. Пороки сердца врожденные) отме- отмечаются реже. Половое развитие при Н. с. варь- варьирует от нормального до полной дисгедезии гонад (см. Гермафродитизм). У девочек часто наблюдается позднее начало менструаций, у мальчиков — крипторхиэм, гипогонадизм. При гистол. исследовании материала, полученного при биопсии яичек, обнаруживают уменьшение или полное отсутствие герминативных клеток и гиперплазию клеток Лейдига. Другими прояв- проявлениями Н. с. являются гинекомастия и задержка умственного развития. В сыворотке крови больных содержание тестостерона, эстрогенов (см. Половые гормоны) и гонадо- тропинов (см. Гипофизарные гормоны) нор- выраженности дисгенезии гонад. Концентрация гормона роста в крови в норме. Кариотип 46ХХ или 46XV соответствует гонадному и паспорт- паспортному полу. терных клин, признаков и данных лаборатор- лабораторных исследований, Н. с. чаще всего дифферен- дифференцируют с синдромом Шерешевского—Тернера (табл.). дизма заключается в заместительной терапии препаратами половых гормонов. Применение гормона роста неэффективно. По показаниям проводится хирургическая коррекция врожден- врожденных пороков развития, лечение психических нарушений, связанных с задержкой умствен- Рис. Лицо ребенка с синдромом Нунен; видны харак- характерные для этого заболевания широкая переносица, антимонголоидный разрез глаз, короткая шея. ного развития (см. Эндокринные психические расстройства). Прогноз в отношении жизни благоприятный. Особое внимание следует уде- уделять трудоустройству; выбор специальности должен способствовать социальной адаптации больных с учетом их умственных способностей и физических недостатков. Таблица Дифференциально-диагностические признаки синдромов Нунен и Шерешевского—Тернера Клинический при- признак Пол Половое развитие Умственное раз- Лимфостаз ниж- нижних конечностей Неправильный прикус Стеноз легочного ствола Кариотип Семейные формы Библиогр.: Козлов синдромы и медико-геь 149, Л., 1987. Синдром Нунен Любой Чаще нор- Чаще от- отстает Часто Часто Часто Нормаль- Часты С. И. н д р. Синдром Шерешев- ского—Тер- ского—Тернера Женский Дисгенезия Чаще нор- нормальное Не встреча- встречается Редко Редко Патологи- Патологический Не встреча- Наследственные Г. С. Зефнрова. НУНЕН СИНДРОМ 26 ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА — лекар- лекарственные средства, образующие с водой кол- коллоидные растворы или взвеси и защищающие слизистые оболочки и кожу от раздражающего действия физических и химических факторов. К обволакивающим относят нек-рые препа- препараты растительного происхождения и ряд неор- неорганических веществ. В качестве О. с. расти- растительного происхождения применяют в основ- основном слизи из крахмала, семян льна и алтейного чески индифферентные вещества — глину белую и гидроокись алюминия, к-рые обладают также и адсорбирующими свойствами (см.
Адсорбирующие средства). Кроме того, обво- обволакивающими свойствами обладают нек-рые пищевые продукты, напр, молоко, отвары из рисовой и овсяной муки, яичный белок. Покрывая поверхность слизистых оболочек и кожи, О. с. образуют защитный слой, препят- препятствующий раздражающему действию на нервные окончания различных физических и химических факторов, и в связи с этим оказы- оказывают местное болеутоляющее действие. При воспалительных заболеваниях жел.-киш. тракта О. с. наряду с болеутоляющим дей- действием вызывают умеренно выраженный про- тиворвотный и противопоносный эффекты вследствие ослабления соответствующих рефлекторных влияний со стороны слизистых оболочек. Резорбтивного действия О. с. прак- ются с поверхности кожи и слизистых оболочек или всасываются в виде неактивных метаболи- метаболитов. Внутрь О. с. назначают при воспалительных заболеваниях жел.-киш. тракта (энтеритах, гастроэнтеритах, колитах и т. n.j и ожогах ели- зистой оболочки жел.-киш. тракта кислотами, щелочами и другими прижигающими вещества- веществами. Наружно О. с. применяют при различных кожных заболеваниях, ожогах, опрелостях, Кроме того, отдельные О. с. (крахмал, глину белую) используют в фармации в каче- качестве вспомогательных веществ при изготовле- изготовлении нек-рых лекарственных форм, напр, в целях уменьшения местно-раздражающего эффекта лекарственных веществ или замедле- ния их всасывания из жел.-киш. тракта, а также в качестве наполнителя при изготовлении пилюль и таблеток. Основные О. с, их дозы, способы примене- применения, формы выпуска и условия хранения приво- приводятся ниже. Алюминия гидроокись (Aluminii hydroxy- dura) назначают наружно в виде присыпок и внутрь в виде 4% водной суспензии по 1—2 чайн. л. 4—6 раз в день (в основном как ан- тацидное средство) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипера- цидном гастрите, пищевых отравлениях. В виде геля входит в состав комбинированных антацид- ных препаратов «Алмагель» и «Алмагель А». Глина белая (Bolus alba) применяется наружно (в присыпках, пастах, мазях) при кож- кожных заболеваниях, язвах, опрелостях, ожогах. Внутрь назначают взрослым по 20—30 г (иногда до 100 г), детям — по 5—10 г при заболеваниях Форма выпуска: порошок. Хранение: в хорошо укупоренной таре. Крахмал (Amylum) назначают наружно в виде присыпок и пудр (часто в смеси с окисью цинка, тальком и др.). Внутрь и в клизмах при- применяется в виде крахмального клейстера или слизи для ослабления местно-раздражающего действия нек-рых лекарственных веществ (напр., хлоралгидрата) и для замедления всасы- всасывания лекарств. Семя льна (Semen Lini) назначают наружно для припарок и внутрь в виде слизи, к-рую гото- готовят ex tempore, при воспалительных и язвенных тракта. Е. Ю. Лемнна. ОБЕЗБбЛИВАНИЕ (син. аналгезия) — воздей- воздействие с помощью различных средств и методов, направленное на купирование или ослабление болевых ощущений. Несмотря на то, что современная медицина обладает большим арсеналом средств О., вклю- включающим лекарственные препараты разных фармакол. групп и механизмов действия, хирур- хирургические способы, напр. ненротомия (см. Нервы), физиотерапевтические методы и др., проблема обезболивания полностью не разре- разрешена. Новые подходы наметились в связи с формированием представлений о существова- существовании специфических антиноцицептивных зон головного мозга (см. Боль), при электрической стимуляции к-рых проявляется эффект обезбо- С проблемами выбора метода О. и установ- установления показаний к его проведению приходится сталкиваться специалистам любой области клин, медицины. При этом имеются существен- существенные различия в лечении острого и хронического болевого синдрома, проведения обезболивания у пациентов, находящихся дома, наблюда- наблюдающихся в стационаре или поликлинике. По сравнению с хрон. болевым синдромом острая боль, как правило, купируется значительно лег- легче. Однако для решения вопроса о снятии острой боли в каждом случае необходимо выяс- выяснить причину ее возникновения и лишь после этого принять необходимые меры для облегче- животе до установления их причины противопо- противопоказано назначение аналгезирующих средств. Хрон. боль устраняется труднее, поскольку со временем в нейрональных элементах рецептор- ного аппарата головного мозга развиваются процессы, приводящие к развитию толерантно- толерантности в отношении действия внешних факторов и формированию устойчивого психопатологичес- психопатологического состояния, требующего дополнительной терапии антидепрессантами и нейролептиками. Наиболее полно проблема О. решена в хирургии. Так, анестезия общая применяется с целью анестезиол. защиты пациентов при раз- различных оперативных вмешательствах, анесте- анестезия местная и анестезия эпидуралъная — для выполнения болезненных манипуляций и купи- купирования болевого синдрома в предоперацион- предоперационном и послеоперационном периодах, в ряде слу- случаен — для обезболивания при трофических леротическими поражениями дистального сосу- сосудистого русла. Однако не все эти методы при- больных с хроническим болевым синдромом, у пациентов, страдающих невралгиями, и во мно- многих других случаях, когда необходимо обеспе- обеспечить на протяжении длительного времени достаточный уровень аналгезии, чтобы изба- избавить пациента от тягостных болевых ощущений и дать ему возможность продолжать, в пределах имеющихся возможностей, социально актив- активную жизнь. Как правило, трудно купируются каузалгии, фантомные боли (см. Фантомные ощущения). Наиболее эффективны для купирования боли наркотические анальгетики, однако эффекты эйфории, деперсонализации, галлю- галлюцинации, возможность развития пристрастия, способность в ряде случаев угнетать внешнее Анальгетическим эффектом при воспалитель- воспалительных процессах обладают также кортикостерои- ды. Болевой синдром, обусловленный воспале- воспалением, эффективно купируют индометацин и фенилбутазон. Для лечения болевого синдрома, меняют спазмолитические препараты (но-шпу, папаверин и др.). Наряду с аналгезирующими средствами назначают препараты, относящиеся к другим группам, в частности клофелин, потенцирующий действие анальгетиков. Физиотерапевтическое О. основано на использовании электроаналгезии по методике электросна, электромагнитных полей ультра- ультравысокой, высокой и сверхвысокой частоты, низкочастотных магнитных полей, светолече- светолечения (УФ-облучение, лазерная терапия), анод- анодной гальванизации, электрофореза лекарствен- лекарственных веществ. Аналгезию при ряде заболеваний ванн различного минерального состава (хлорид- ных, натриевых, сероводородных, радоновых), к-рые оказывают спазмолитическое действие при хрон. болевом синдроме, обусловленном воспалением, ишемией тканей и т. д. К методам О. относятся способы электроанестезии и методы рефлексотерапии. Противопоказаний к проведению О. не существует. Однако в каждом конкретном слу- случае, выбирая средства или метод О., врач дол- тера и длительности болевого синдрома, фар- макодинамики и фармакокинетики препарата, возможностей метода обезболивания, а также возраста пациента, его антропометрических данных и психол. особенностей. Как правило, детям не назначают наркотических средств, а дозы ненаркотических анальгетиков и препара- препаратов других фармакол. групп рассчитывают по специальным программам. В гериатрии дозы наркотических анальгетиков и других препара- нии наркотических средств учитывают состо- состояние функции внешнего дахания. В ряде слу- раста может наблюдаться неадекватная или извращенная реакция на болевой стимул, что затрудняет оценку истинного состояния паци- пациента и степени болевого синдрома. Осложнения связаны в основном с погреш- погрешностями в осуществлении методов О., непра- неправильной оценкой состояния пациента, несоблю- несоблюдением предписываемых доз препаратов. См. также Наркоз кратковременный, Ней- Библиогр.: Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Кассиль Г. Н. Наука о боли, М., 1975; Л у н д П. К. Перидуральная анестезия, пер. с англ., М., 1975; Осложнения при анестезии, под ред. Ф. К. Оркина и Л. X. Купермана, пер. с англ., т. 1—2, М„ 1985; Цибуляк В. Н. Рефлексотерапия в клиничес- клинической анестезиологии, Ташкент, 1985. ОБЕЗБбЛИВАНИЕ РОДОВ — ф б Д екс про- профилактических н лечебных мероприятий, направленных на устранение или уменьшение болевых ощущений во время родов. Боль в процессе родовой деятельности воз- возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепто- рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутри- брюшного давления, раздражением рефлексо- рефлексогенных зон малого таза. Нарастание болевой чувствительности в 1 периоде родов прямо про- пропорционально скорости раскрытия шейки мат- матки. Родовая боль может быть острой, режущей, тупой, не всегда имеет определенную локализа- матка и родовые пути. Существенную роль в формировании болевой доминанты играют пси- психоэмоциональное напряжение, страх. Боль часто является единственной причиной и нарушения состояния плода. Своевременно начатое и адекватное обезболивание способ- способствует предупреждению дискоординации и сла- слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода. В зависимости от применяемых средств методы О. р. делят на медикаментозные и неме- немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анесте- анестетиков (см. Анестезия общая); введение мест- местных анестетиков в субарахноидальное про- пространство спинного мозга (см. Анестезия мест- местная), в седалищно-прямокишечную ямку (пу- (парацервикальная анестезия), а также в эпиду- ральное пространство (см. Анестезия эпиду- эпидуралъная); применение наркотических и ненар- ненаркотических аналгезирующих средств, спазмо- спазмолитических средств, нейролептиков, транкви- транквилизаторов и седативных препаратов (см. Психо- Психотропные средства). Немедикаментозные методы О. р. включают психопрофилактику ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ 27
(см. Психопрофилактическая беременных), гипноз, рефлексотерапию (в т. ч. ахупунктуру), электроанестезию (в т. ч. чрес- кожную электронейростимуляцию). По механизму действия методы О. р. условно делят на влияющие преимущественно на ц. н. с. и вызывающие общий аналгезиру- ющий эффект (использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков, спазмолитиков) или ослабляющие восприятие боли (применение нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств); воз- воздействующие на спинальное модулирование болевого раздражения (акупунктура, чрескож- чрескожная электрокейростимуляция); выключающие болевую чувствительность в рефлексогенных зонах малого таза (эпидуральная, спинномозго- спинномозговая, пудендальная и парацервикальная анесте- Достаточно эффективного и при этом без- безопасного для роженицы и плода метода О. р. в настоящее время не существует, поэтому при проведении О. р. врач должен учитывать пока- показания, противопоказания и возможности приме- применяемых методов. Одним из основных методов О. р. является психопрофилактическая подготовка к родам, способствующая снятию уел овнореф лектор- нога компонента родовой боли; ее должны про- проходить все беременные в женской консульта- консультации. Показания к применению других методов обезболивания определяет акушер-гинеколог дуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, имеющейся акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родо- родового акта, характера сократительной деятель- деятельности матки. Главный принцип выбора метода О. р. заключается в том, что метод должен обеспечить быстрое наступление аналгезии и не торные механизмы женщины и плода в про- процессе родоразрешения. Обезболивание родов обычно начинают при установившейся регулярной родовой деятельно- 5—6 см (психопрофилактические приемы роже- роженица начинает выполнять с момента возникно- возникновения родовой деятельности). По индивидуаль- индивидуальным показаниям (напр., при токсикозе бере- беременных, сердечно-сосудистых заболеваниях) О. р. проводят на более ранних этапах. Оно обяза- обязательно при появлении признаков нарушения щение пульса, двигательное возбуждение. Абсолютные противопоказания к О. р. практически отсутствуют. С осторожностью следует подходить к О. р. при рубце на матке, узком тазе, преждевременных родах, анома- аномалиях прикрепления плаценты. Не рекоменду- рекомендуется использовать препараты длительного дей- действия менее чем за 2 ч до предполагаемого вре- времени рождения ребенка. Широко применяются медикаментозные методы О. р., особенно применение синтети- синтетических наркотических анальгетиков, облада- обладающих морфиноподобными свойствами (напр., промедола). Их часто сочетают со спазмолити- спазмолитиками (папаверином, но-шпой и др.). Эффек- Эффективны готовые лекарственные препараты-спаз- моанальгетики, в состав к-рых входят наркоти- наркотический или ненаркотический анальгетик, и спаз- спазмолитик (баралгин, спазмалгон). При использо- использовании нейротропных средств следует помнить об опасности угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы И плода, возможности развития аллергических реакций. При нарушении функ- функции печени, нефропатии беременных возникает ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ОРГАНИЗМА 28 реальная угроза передозировки препаратов. У недоношенных новорожденных возможны отс- отсроченные (через 2—3 сут. после родов) волны наркотической депрессии. Фармакол. средства для О. р. целесообразно вводить внутримышечно, подкожно или вну- внутривенно. Первоначальная доза промедола колеблется от 0,15 до 0,3 мг на 1 кг массы тела роженицы. Повторно по показаниям промедол можно вводить каждые 2—3 ч, уменьшая дози- дозировку. Последняя инъекция должна быть осу- осуществлена не менее чем за 2 ч до рождения ребенка во избежание наркотической депрессии новорожденного. Эпидуральная анестезия позволяет обеспе- обеспечить полное обезболивание на любом этапе родов, блокируя проведение болевых импуль- сов на уровне задних корешков спинного мозга. Этому виду обезболивания отдается предпочте- предпочтение при наличии у роженицы тяжелых форм позднего токсикоза, экстрагенитальной патоло- патологии (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевание органов дыхания, высокая степень миопии). Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии являются заболевания позвоночника и мозговых оболочек, черепно- мозговые травмы, эпилепсия, а также необхо- необходимость выполнения экстренных акушерских операций, сопровождающихся массивной кро- вопотерей. В качестве анестетика используют тримекаин. Дозу его определяют индивидуаль- индивидуально. Вначале вводят тест-дозу B мл 2% р-ра три- мекаина), затем дробно в соответствии с росто- весовыми показателями основную дозу F—12 мл). Интервалы между введениями в начале родов — 60—90 мин, на высоте схваток — 30— 40 мин. Для проведения ингаляционной анестезии в родах чаще используют закись азота и три- хлорэтилен. Обезболивание осуществляется с помощью специальных аппаратов, позволя- позволяющих роженице самостоятельно накладывать на лицо маску и вдыхать газовую смесь при появлении боли (аутоаналгезия). Электроанестезию с наложением электро- электродов на сосцевидные отростки височных костей часто применяют в качестве дополнительного метода при медикаментозном О. р. Она проти- противопоказана при тяжелых формах позднего ток- токсикоза беременных, артериальной гипертензии, заболеваниях ц. н. с. При нормальном течении родового акта может быть использована чрес- кожная электронейростимуляция с одновремен- методы О. р. в клин, практике применяются редко. В послеродовом периоде необходимо учиты- учитывать фармакол. воздействие лекарственных средств и возможные побочные реакции неме- немедикаментозных методов обезболивания. Так, кумулятивный эффект нейролептических и седативных препаратов может привести К гипо- гипотонии матки и возникновению в послеродовом периоде маточного кровотечения; при. проведе- проведении эпидуральной анестезии возможно разви- развитие стойкой артериальной гипотензии. Библиогр.: М о ир Д. Д. Обезболивание родов, пер. с англ., М., 1985; Расстригин Н. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве в гинекологии, с. 97, М., 1978. И. В. Прошввв. ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ОРГАНИЗМА (exsiccosis; син. дегидратация, эксикоз) — патологическое состояние, обусловленное уменьшением содер- содержания воды в организме. Потеря воды, вызыва- вызывающая снижение массы тела на 10—20%, опасна для жизни; лишение воды исходно здорового человека приводит к смерти через 7—10 дней, а в условиях жаркой сухой атмосферы — через 3—5 дней. Наиболее частой причиной обезвоживания является потеря воды в связи с поносами (напр, при пищевой токсикоинфекции, холере), упор- упорной рвотой (при отравлениях, стенозе приврат ника, токсикозе первой половины беременно сти и др.), полиурией (при сахарном и несахар- таминозе D, гиперпаратиреозе, аддисоновой болезни, неправильном применении мочегон- мочегонных средств). О. о. наблюдается при обильном потоотделении и испарении воды с выдыхае- выдыхаемым воздухом (напр., при перегревании орга- организма, сепсисе и других тяжелых инф. болез- болезнях, сопровождающихся лихорадкой), при острой кровопотере, плазмопотере (при обшир- обширных ожогах или обильной транссудации жидко- жидкости в серозные полости при асците, пассивном гидротораксе). Обезвоживание может быть также вызвано водным голоданием вследствие нарушения питьевого режима у больных с рас- расстройствами сознания, беспомощных больных и детей при неправильном уходе за ними, боль- больных с утратой чувства жажды психогенной при- природы, людей, лишенных доступа к воде (при стихийных бедствиях, пребывании в безводной местности и др.). Особенно легко обезвоживание развивается у детей, в тканях к-рых в норме содержится больше воды, чем в тканях взрослого человека, а регуляция водно-солевого обмена тем несо- несовершеннее, чем меньше возраст ребенка. Потеря воды у детей чаще всего связана с дис- пептическими расстройствами. Среди специфи- специфических для новорожденных причин обезвожива- обезвоживания можно отметить адреногенитальный синд- синдром, для грудных детей — недостаточное посту- поступление в организм воды при искусственном вскармливании концентрированными питатель- питательными смесями. Потеря воды организмом сопровождается или обусловлена избыточным выведением из него натрия и других осмотически активных веществ. Их концентрация в межклеточной жидкости при этом может изменяться несуще- несущественно (изоосмотический тип обезвоживания), тогда вода из межклеточного пространства и из клеток выводится относительно равномерно. При преобладании потери воды над потерей солей и при водном голодании развивается гипе- гиперосмотический, или вододефицитный, тип обез- обезвоживания, характеризующийся выраженным уменьшением содержания воды в клетках орга- органов и тканей (гипогидратация, или дегидрата- дегидратация, клеток). Если первично теряется натрий (напр., при недостаточности надпочечников, нек-рых формах нефрита), то наблюдается гипоосмотический, или соледефицитный, тип обезвоживания, при к-ром вода из межклеточ- межклеточного пространства не только теряется, но и перераспределяется в клетки, накапливаясь в них в избыточном количестве (гипергидратация Клин, признаками, общими для всех типов обезвоживания, являются снижение массы тела более чем на 5%, сухость и дряблость кожи, появление морщин на коже лица, заостренность его черт. В большинстве случаев отмечается олигурия, иногда анурия. Возрастает гемато- критное число, появляется азотемия, снижается артериальное давление. При гиперосмотическом типе обезвожива- обезвоживания больные ощущают мучительную жажду, резкую сухость во рту и глотке, голос стано- становится хриплым, температура тела часто повы- повышается. Тургор кожи резко снижен, она легко собирается в складки, к-рые медленно расправ- расправляются. Слизистая оболочка полости рта и склеры сухие, толщина языка уменьшена, глаз- глазные яблоки запавшие. Часто отмечается запор. В крови обнаруживают повышение концентра- концентрации осмотически активных веществ, в том числе белка, гиперлейкоцитоз. Характерны психические нарушения: больные возбуждены, агрессивны, испытывают страх, в последу- последующем появляются галлюцинации, сонливость. При отсутствии адекватных лечебных меропри- мероприятий расстройства со нания становятся более г убокими вплоть до комы предшествующей смертельному исхода При гипоосмотиче1_ком типе ооезвоживания в к ин картине преоо адают астения апатия, нием пу ьсового дав ения (разности между
систолическим и диастолическим АД), малым, часто нитевидным пульсом' пои изменениях положения тела легко возникает ортостатиче- ский коллапс. Кожа дряблая, сухая, но язык нередко влажен, в объеме не уменьшен. Содер- Содержание натрия и хлора в крови снижено. О выра- выраженной гипергидратации клеток свидетель- свидетельствует нарастающая головная боль (обычно локализуется в области лба), анорексия и тош- тошнота при отсутствии жажды. Прием несоленой воды вызывает рвоту, к-рая усугубляет обезво- обезвоживание. Возможны мышечные боли, судоро- судороги, расстройства сознания. Больных с обезвоживанием госпитализиру- госпитализируют. При изоосмотическом типе обезвоживания внутривенно капельно вводят изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, при плаз- мопотере — плазму или ее заменители. Для питья используют минеральную воду, пища рекомендуется преимущественно жидкая (буль- (бульоны, соки, кефир), состоящая из продуктов, не противопоказанных в связи с основным заболе- Больных с гиперосмотическим типом обез- обезвоживания следует напоить водой без сахара и соли, в объеме, полностью удовлетворяющем их потребность, либо ввести внутривенно 1 л 5% р-ра глюкозы (с добавлением 8 ЕД инсулина для инъекций), причем первые 200 мл струйно, остальное количество — капельно. В последу- последующем больному можно давать ягодные морсы (напр., из клюквы, брусники) без сахара или слегка подслащенные. При гипоосмотическом типе обезвоживания у взрослых лечение начинают с внутривенного струйного введения гипертонических растворов хлорида натрия (до 20 мл 10% р-ра) и глюкозы D0 мл 20% р-ра), затем переходят на капельное введение изотонических растворов этих веществ общим объемом 1,5—2 л. Применяют дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) и дру- другие препараты, обладающие свойствами гормо- гормонов надпочечников. Назначают диету с повы- повышенным содержанием поваренной соли. Детям предлагают пить растворы таблеток «оралит» и «педиалит» A таблетка на 1 л воды), содержа- содержащие соли натрия и калия в соотношении, близ- близком к их соотношению в плазме крови; прово- дяг внутривенные или подкожные вливания изотонических глюкозосолевых растворов под контролем центрального венозного давления и удельной плотности мочи, колебания к-рой должны быть в пределах 1010—1015. Критери- Критериями эффективности лечения обезвоживания гипоосмотического типа являются возрастание пульсового давления и нормализация АД, улуч- улучшение переносимости ортостатической нагруз- нагрузки. Профилактика О. о. состоит в предупрежде- предупреждении и эффективном лечении болезней, сопрово- сопровождающихся потерей воды, ограниченном стро- средств. Работающие в условиях жаркой сухой атмосферы (напр., в горячих цехах) должны пить подсоленную воду. Лицам, находящимся на постельном режиме, следует создать все условия для удовлетворения потребности в питье. Больным с глубокими расстройствами сознания необходимо вводить в сутки не менее 1 л жидкостей (изотонические растворы солей и глюкозы, гшазмозаменяющие жидкости и др.) парентерально под контролем диуреза и удель- удельной плотности мочи. Для грудных детей, нахо- находящихся на искусственном вскармливании, товление и использование питательных смесей, организация питьевого режима (см. Грудной ребенок). Библиогр.: Критические состояния у детей, под ред. К. А. Смита, пер. с англ., М., 1980; Неотложная помощь в педиатрии, под ред. Э. К. Цыбулькина, Л., 1987; Р у г Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, пер. с англ., М., 1978, библиогр.; X артинг В. Совре- Современная инфузионяая терапия. Парентеральное питание, пер. с нем., с. 77, 83, М., 1982. В. П. Жмуркнн; Ю. Е. Вельтшцев (пед). ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ВОДЫ - процесс обра- обработки воды с целью удаления или нейтрализа- нейтрализации находящихся в ней вредных веществ — см. Вода. ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ ВОДЫ — процесс обра- обработки воды с целью уничтожения в ней бакте- бактерий и вирусов — см. Вода. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУ- СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (лат. obliterare сглажи- сглаживать, стирать; син. окклюзионные поражение сосудов конечностей) — группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов коне- конечностей; характеризуются сужением просветов сосудов вплоть до полной облитерации (окклю- (окклюзии) и сопровождаются различными степенями нарушения кровообращения и лимфообраще- В зависимости от локализации процесса раз- различают облитерирующие поражения вен, лимф, сосудов и артерий конечностей. Облите- Облитерирующие поражения вен конечностей явля- являются следствием врожденных дисплазий вен, перенесенных воспалительных процессов и тромбозов (см. Тромбоваскулит, Тромбофле- Тромбофлебит). Облитерирующие поражения лимф, сосу- сосудов конечностей могут быть последствием трав- травмы, заболеваний, паразитарной инвазии и др. (см. Лимфатическая система). При этом раз- развиваются нарушения лимфообращения различ- различной степени — от незначительного лимфостаза до слоновости. Наиболее распространенными окклюзион- ными поражениями артерий являются облите- рирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, диабетический артериит, постэмболические окклюзии и др. Менее распространены обы: вествленныи склероз средней оболочки арте рий {Менкеберга склероз), кистозная дистро- дистрофия наружной оболочки, артериит гиганто клеточный фиброзно-мышечная дисщлазия. идиопатическая кальцификация артерии детей, некротизирующие нгииты вась. иты при диффузных заболеваниях соедините! ьнои ткани — склеродермии, периартериите \ елко вом, красной волчанке, 'ревматоидном арт рите и др. Артерии верхних конечностей чаще -всего поражаются при облитерирующем ате росклероэе, неспецифическом аортоартерните болезни Рейно (см. Рейно синдром), нейров с кулярных синдромах Облитерирующий атеросклеро чяще разви вается в артериях нижних конечностей И ме нения носят сегментарный характер, локализу- локализуются преимущественно в бедренной (рис. 1), затем в подколенной артерии. На голени обычно поражаются болыпеберцовые артерии. Нередко отмечаются атерокальциноз и продол- продолженная окклюзия. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза (рис. 2). При атеросклерозе артерий верхних конечностей чаще наблюдается окклю- окклюзия в области устья подключичной артерии. Трофические изменения в тканях отмечаются нечасто. При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды голеней, стоп и реже кистей рук. В основе патол. измене- изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим тромбозом. Диабетический артериит является след- следствием диабетической микроангиопатии, при к- рой отмечается утолщение базальных мембран за счет пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда. Диффузные заболевания соединительной . ткани сопровождаются поражением гл. обр. мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поража- поражаются артерии среднего калибра. Клиническая картина многообразна, но обычно складывается из симптомов ишемии конечностей, к-рые сначала проявляются только при физической нагрузке. Больные жалуются на парестезии, похолодание в цис- тальных отделах, боли и повышенную утомля- Рис. 1. Ангио грамма бедренной артерии при сегментарной ее ок- окклюзии: видны перерыв заполнения бедренной артерии рентгене конт- контрастным веществом и терал; Рис. 2. Трофическая язва пяточной области стопы при облитерирующем атеросклерозе сосудов ниж- нижних конечностей емость пораженной конечности. Характерно на\ голени и Других мышцах нижних конечно- конечностей при ходьбе —■ так наз. перемежающаяся хромота. В начале заболевания она возникает сравните ьно редко и после длительной ходь- ходьбы с прогрессированием заболевания — часто, порой через каждые 100—150 м пройденного пути, что заставляет больного периодически ляются боли в покое. При этом характерным яв яется положение больного в постели — све- шивание пораженной конечности. При осмотре выявляются бледность кожи конечности, иногда с мраморной окраской, обеднение волосяного покрова, ломкость ног- ногтей. Позже наступает атрофия конечности, появляются трофические изменения (язва, ганг- гангрена пальцев). Пальпация симметричных участков коне- конечностей позволяет выявить снижение темпера- температуры. Отсутствие пульсации магистральных артерий конечности или резкое ее ослабление свидетельствует о нарушении их проходимости. При облитерирующем атеросклерозе прокси- проксимальных отделов артерий над сосудами часто выслушивается систолический шум. В зависимости от степени выраженности клин, симптоматики различают четыре степени ишемии тканей конечности: I степень — появ- появление перемежающейся хромоты более чем через 500 м; ПА степень — перемежающаяся Хромота более чем через 200 м; ПБ степень — перемежающаяся хромота менее чем через 200 м; III степень — перемежающаяся хромота некрозов. Некрозы могут быть ограниченными (напр., в виде язв на I пальце стопы, сухой ганг- гангрены кончиков пальцев стопы или кисти) или распространенными (напр., гангрена стопы, гангрена голени). ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ 29
Лечен и< процесса, Рис. 3. Аортограмма при высоко- okkj ной части аорты: видны многочисленнь ли, берущие начало выше уровня окклюз >зии брк коллатера- )аорты. Диагноз устанавливают на основании клин, картины, данных различных проб и результа- результатов инструментального исследования. Для оценки степени нарушений артериального кро- кровообращения наиболее часто используют пробы Оппеля, Сэмюэлса, Гольдфлама (см. Кровеносные сосуды), сравнительно реже — пробы Бурденко, Мошковича и др. Проба Бурденко — появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности Проба Мошковича — больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин после побледнения кожи их дистальных отделов он встает; в норме через 5—10 с кожа зионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или циа! ыйо ■енок Проба на реактивную гиперемию Шамова и Ситенко — появление розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного манжеткой. В норме розовая окраска восста- восстанавливается через 20—30 с после прекращения сдааления манжеткой, при поражении сосудов Для прав! о диаг а бол! тальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериаль- артериального кровотока в конечности. С этой целью используются ультразвуковая допплерография, осциллография, плетизмография, объемная сфигмография, реовазография. Для выявления состояния сосудов в момент исследования могут быть применены различные пробы (нитрогли- (нитроглицериновая, ишемическая, проба с физической нагрузкой и др.). Внедряются методики уль- ультразвуковой флоуметрии, спектрального ана- чрескожно установить АД в непульсирующей артерии и скорость кровотока, а также увидеть контуры сосуда. Для выявления степени ише- ишемии тканей с помощью радионуклидов может быть определен кожный и мышечный крово- кровоток. Локальную картину изменений кровообра- кровообращения конечности позволяет получить ангио- ангиография радионуклид ноя. Рентгеноконтрастное исследование (аорто- или артериография) дает возможность установить окклюзию, ее вырп- коллатерального кровообращения (рис. 3). В таблице приведена дифференциально- диагностическая характеристика облитериру- ющего атеросклероза и обл итерирующего тромбангиита. ОБЛ ИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ 30 чности. В н 1 обращен шисит от этиологии зажения и степени пьных стадиях нару- консервативное лечение, к-рое целесообразно проводить 2—3 раза в год (продолжительность курса 1—2 мес). Применяют сосудорасширя- сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, никошпан, галидор, компламин), спазмолитические сред- средства {бупатол, мидокалм), препараты поджелу- поджелудочной железы (андекалин, депо-падутин, депо- калликреин и др.), средства, влияющие на микроциркуляцию за счет улучшения реологи- реологических свойств крови, в частности путем умень- уменьшения агрегации и адгезии тромбоцитов й эри- эритроцитов (курантил, персантин, ацетилсалици- ацетилсалициловая кислота), а также пармидин. В условиях стационара хорошие результаты дают внутри- Эффективно применение солкосерила, ч-рьт влияет на обменно-трофическую функцию тка- тканей, не изменяя регионарного кровообращения. Назначают витамины группы В, транквилиза- транквилизаторы (тазепам, фенибут, диазепам), седатив- ные средства. При нарушении свертывающей системы крови используют гепарин и непрямые антикоагулянты. В числе консервативных мероприятий широко применяют гипербаричес- гипербарическую оксигенацию, УФ-излучение, воздействие лазера. При лечении облитерирующего тром- тромбангиита наряду с другими препаратами пока- показаны половые гормоны, гепарин, левамизол, тавегил, дексаметазон, триамцинолон, предни- золон, а также противовоспалительная и имму- нодепрессивная терапия. ного кровообращения целесообразно (лучше в условиях стационара) внутривенное и внутриар- териальное (путем катетеризации, а не пунк- пункции) введение лекарственных препаратов. Воз- Возможно использование регионарной перфузии. Курс лечения должен продолжаться 1—2 мес. Прямым показанием к лечению в стацио- стационаре является НА— IV степени ишемии тканей конечности. Введение лекарственных препара- препаратов при этом осуществляется преимущественно внутривенно, применяют также длительные внутриартериальные вливания. При этом воз- рин) и фибринолитических средств (стрептаза, урокиназа и др.). Большое внимание уделяется ликвидации болевого синдрома. Наряду с нар- наркотическими средствами и нейрол ептаналге- зией хороший эффект оказывает длительная эпидуральная блокада. Физиотерапия направлена на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на г ица «арактеристика облитерирующего атеросклероза и облитерирующего Побели Провоцирующие моменты Аллергический анамнез Возраст больного Внешний вид больного Симметричность поражения Боли в покое, ночные боли Перемежающаяся хромота Окраска кожи стопы Нарушение трофики (гипер- (гиперкератоз, дисгидроз, изменение роста волос и ногтей) Локализация гангрены Отсутствие пульса на подко- подколенной артерии Отсутствие пульса на бедрен- бедренной артерии ■ Систолический шум над бед- эенными артериями Сопутствующие заболевания Психические нарушения, нар- наркомания Клиническое течение Гиперхолестеринемия поражения аортоподвздош- ного сегмента изменения бедренных арте- артерий окклюзия подколенных ар- окклюзия артерий голени коллатерали Облитерирующий атеросклероз Курение, ожирение Отсутствует Старше 40 лет Старше своих лет Часто Наблюдаются лишь при ишемии III—IV степени Высокая (боли в ягодич- ягодичных мышцах) и низкая (боли в икроножных мышцах), воз- возникает сначала при нагрузке; приступы судорожных болей при ходьбе отсутствуют Ёледная Умеренно выражены при I—Ш степенях Развивается на пальцах, в пяточной области и на тыле СТ°ПЧасто Возможно Определяется часто Артериальная гипертен- зия, диабет, ишемическая бо- болезнь сердца развиваются редко, лишь при IV степени Постепенное, сезонность отсутствует Определяется часто Обнаруживается часто Часто окклюзии, стеноз Часто Часто Крупные, хорошо разви- Обл итерирующий тромбангиит ЦИЯ ЯХ бол фаг ка, Переохпаждение инфек травма конечностей пси гская травма интоксикация Имеется Моложе 40 лет Моложавый Наблюдается часто Наблюдаются часто Низкая, на ранних стади- заболевания: судорожные и при ходьбе Синюшная Значительно выражены Развивается на концевых ангах пальцев Редко Очень редко Отсутствует Язвенная болезнь желуд- неврастения Развиваются часто Периоды обострений и ре- ными временами года жес Отсутствует Отсутствует Редко Очень часто Постоянно Мелкие, извитые, мно-
конечности. Из бальнеопроцедур чаще приме- применяют различные ванны (сульфидные, кислород- кислородные, кислородно-радоновые, радоновые, йодобромные, морские ванны и др.), грязевые и озокеритовые аппликации. Процедуры (на курс 10—12) назначают ежедневно или через день, до 1 года. Импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ван- проводят ежедневно или через день. ЛФК направлена на улучшение регионар- регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных коне- конечностей, тканевого метаболизма и общей физи- физической работоспособности больного. Она пока- показана больным облитерирующим атеросклеро- атеросклерозом и тромбангиитом, болезнью Рейно, перене- перенесшим реконструктивные операции на сосудах и симпатэктомию. Противопоказаниями к назна- назначению ЛФК являются острые тромбоз и эмбо- эмболия сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, ранние послеоперационные осложнения (нагноение, кровотечение, общее тяжелое состояние больного при температуре тела св. 37,5°). При компенсированном состоянии крово- кровообращения конечности используют леч. гимна- гимнастику, ходьбу, спортивные игры и упражнения (городки, волейбол, велосипед, гребля, лыжи) в индивидуальных дозировках в зависимости от времени появления перемежающейся хромоты. Физическая нагрузка определяется степенью выраженности гемодинамических расстройств. Леч. гимнастика и плавание в бассейне целесо- целесообразны при температуре воды не ниже 30—32° (продолжительность процедур 20—25 мин), а купание и плавание в море — при температуре воды 24—26°. Леч. гимнастика продолжительностью 20— 3D мин у больных облитерирующими поражени- поражениями сосудов нижних конечностей в фазе ком- компенсации кровообращения предусматривает частую смену исходных положений: лежа, сидя, при ходьбе и стоя, чередуя активные усилия и расслабления мышц. При выраженных ангио- спастических реакциях, в т. ч. на физические упражнения, рекомендуется частое включение упражнений на расслабление мышц и пауз для отдыха, а также распределение специальных упражнений для ног дробными нагрузками в течение дня. В стадии декомпенсации крово- кровообращения пораженной конечности леч. гимна- гимнастику назначают преимущественно для здоро- здоровых конечностей и проксимальных суставов больной конечности с ограниченным усилием мышц: ее проводят в положении лежа и сидя в течение 10 15 мин Пои постельном оежиме целесообразна в течение дня смена положения Эффективен массаж поясничной области или спины, в т. ч. сегментарный (ежедневный, на курс не менее 12—14 процедур). Массаж больной ноги или руки противопоказан при тромбоблитерирующих заболеваниях сосудов воспалительно-аллергического характера. У больных облитерирующим атеросклерозом целесообразен массаж ног (рук). Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии ПБ—IV степени, при условии доказанной ангиографически сегмен- сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной арте- артерии в дистальном сегменте конечности. Рекон- Реконструктивные операции дают лучшие резуль- результаты при об литер иру ющем атеросклерозе, они возможны при тромбэнгиите, диабетическом артериите, при окклюзии после эмболии, острого тромбоза и травмы, при синдроме Лериша, поражении ветвей дуги аорты, при сдавлении подключичной артерии. Среди раз- различных видов реконструктивных операций наи- наибольшее распространение получило шунтиро- шунтирование кровеносных сосудов (см. Кровеносные сосуды). В качестве трансплантата используют преимущественно аутовену, консервированную вену пуповины человека, синтетические мате- материалы. Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей возможно соче- сочетать с поясничной симпатэктомией. В нек-рых случаях проводят рентгеноэндоваскулярную дилатацию, при к-рой увеличивается внутрен- внутренний просвет артерии. После реконструктивных операций на магистральных сосудах необхо- необходима ранняя активизация больных с целью про- профилактики тромбозов, пневмоний и т. д. Результаты реконструктивных операций зависят от этиологии, распространенности поражения и степени ишемии. У большинства периоде после реконструктивных операций наз- назначают препараты, улучшающие реологичес- реологичесй крови (реополиглюкин идр.), ино- иногда ге Библш арин. рский Б. В. Хирургические болезни, М., 1980; Покровский А. В. Клиничес- Клиническая ангиография, М., 1979; Савельев В. С, Д у м п е Э. П. и Я б л о к о в Е. Г. Болезни маги- магистральных сосудов, М., 1972. А. В. Покровский; М. И. Антропова (физиотер.), А. И. Журавлева (леч. физ.). ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ — совокуп- совокупность процессов превращения веществ и эне- энергии, происходящих в живых организмах, и обмен веществами и энергией между организ мом и окружающей средой. Обмен веществ и энергии является основой жизнедеятельности организмов и принадлежит к числу важнейших специфических признаков живой материи веществ, или метаболизме, обеспеченном слож- сложнейшей регуляцией на разных уровнях, уча- участвует множество ферментных систем. В про- процессе обмена поступившие в организм вещества превращаются в собственные вещества тканей и в конечные продукты, выводящиеся из орга- организма. При этих превращениях освобождается и поглощается энергия. основные специфические функции; извлечение энергии из окружающей среды и преобразова- гических) соединений в количестве, достаточ- достаточном для обеспечения всех энергетических ных веществ (или получение в готовом виде) промежуточных соединений, являющихся пред- нгов клетки; синтез белков, нуклеиновых кислот, углеводов, липидов и других клеточ- синтез и разрушение специальных биомолекул, образование и распад к-рых связаны с выполне- выполнением специфических функций данной клетки. Для понимания сущности обмена веществ и энергии в живой клетке нужно учитывать ее имеют примерно одинаковую температуру, т. е. клетка изотермична. Различные части клетки мало отличаются и по давлению. Это значит, что клетки не способны использовать в каче- качестве источника энергии тепло, т. к. при посто- лишь при переходе тепла от более нагретой зоны к менее нагретой, i, о., живую клетку можно рассматривать как изотермическую химическую машину. С точки зрения термодинамики живые орга- организмы представляют собой открытые системы, поскольку они обмениваются с окружающей средой как энергией, так и веществом, и при этом преобразуют и то, и другое. Однако живые организмы не находятся в равновесии с окружающей средой и поэтому могут быть наз- Тем не менее при наблюдении в течение опреде- определенного отрезка времени в хим. составе орга- организма видимых изменений не происходит. Но это не значит, что хим. вещества, составля- составляющие организм, не подвергаются никаким превращениям. Напротив, они постоянно и достаточно интенсивно обновляются, о чем можно судить по скорости включения в слож- сложные вещества организма стабильных изотопов и радионуклидов, вводимых в клетку в составе более простых веществ- предшественников. Кажущееся постоянство хим. состава организ- организмов объясняется так наз. стационарным состо- состоянием, т. е. таким состоянием, при к-ром ско- скорость переноса вещества и энергии из среды в систему точно уравновешивается скоростью их переноса из системы в среду. Т. о., живая клетка представляет собой неравновесную отк- открытую стационарную систему. В зависимости от того в какой форме клетки получают из окружающей среды углерод и эне- энергию, их можно разделить на большие группы. По форме получаемого углерода клетки делят на аутотрофные — «сами себя питающие», использующие в качестве единственного источ- источника углерода диоксид углерода (двуокись угле- углерода, углекислый газ) СО2, из к-рого они спо- способны строить все нужные им углеродсодержа- щие соединения, и на гетеротрофные — «пита- «питающиеся за счет других», не способные усваи- усваивать СО: и получающие углерод в форме срав- сравнительно сложных органических соединений, таких, напр., как глюкоза. В зависимости от формы потребляемой энергии клетки могут быть фототрофами — непосредственно ис- использующими энергию солнечного света, и хемотрофами — живущими за счет хим. эне- энергии, освобождающейся в ходе окислительно- восстановительных реакций (см. Дыхание тка- тканевое). Подавляющее большинство аутотроф- ных организмов является фототрофами. Это —■ зеленые клетки высших растений, сине-зеле- сине-зеленые водоросли, фотосинтезирующие бактерии. Гетеротрофные организмы чаще всего ведут себя как хемотрофы. К гетеротрофам отно- относятся все животные, ббльшая часть микроорга- микроорганизмов, нефотосинтезирующие клетки расте- растений. Исключение составляет небольшая группа бактерий (водородные, серные, железные и денитрофицирующие), к-рые по форме исполь- используемой энергии являются хемотрофами, но в то же время источником углерода для них слу- служит СО2, т. е. по этому признаку они должны быть отнесены к аутотрофам. Гетеротрофные клетки, в свою очередь, можно разделить на два больших класса: аэро- аэробы, к-рые в качестве конечного акцептора электронов в цепи переноса электронов ис- используют кислород, и анаэробы, где такими акцепторами являются другие вещества. Мно- Многие клетки — факультативные анаэробы — могут существовать как в аэробных, так и в ана- анаэробных условиях. Другие клетки — облигат- зовать кислород и даже гибнут в его атмосфере. Рассматривая взаимоотношения организмов в биосфере в целом, можно заметить, что в смысле питания все они так или иначе связаны друг с другом. Это явление носит название синт- рофии (совместного питания). Фототрофы и гетеротрофы взаимно питают друг друга. Пер- Первые, являясь фотосинтезирующими организма- организмами, образуют из содержащегося в атмосфере СО2 органические вещества (напр., глюкозу) и выделяют в атмосферу кислород; вторые используют глюкозу и кислород в процессе свойственного им метаболизма и в качестве конечного продукта обмена веществ вновь воз- возвращают в атмосферу СО2. Этот круговорот углерода в природе теснейшим образом связан с энергетическим' циклом. Солнечная энергия преобразуется в ходе фотосинтеза в хим. эне- энергию восстановленных органических молекул. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ -3-1
к-рая используется гетеротрофами для покры- покрытия своих энергетических потребностей. Хими- Химическая энергия, получаемая гетеротрофами, особенно высшими организмами, из окружа- окружающей среды, частично превращается непосред- непосредственно в тепло (поддержание постоянной тем- температуры тела), а частично — в другие формы энергии, связанные с выполнением различного рода работы: механической {мышечное сокра- сокращение), электрической (проведение нервного импульса), химической (биосинтетические про- процессы, протекающие с поглощением энер- энергии), работы, связанной с переносом веществ через биологические мембраны (железы, ки- кишечник, почки и др.). Все эти виды работы суммарно могут быть учтены по теплопродук- теплопродукции. Между обменом веществ и обменом энергии существует одно принципиальное различие. Земля не теряет и не получает сколько-нибудь заметного количества вещества. Вещество в биосфере обменивается по замкнутому циклу и т. о. используется многократно. Обмен эне- энергией осуществляется иначе. Она не циркули- циркулирует по замкнутому циклу, а частично рассе- рассеивается во внешнее пространство. Поэтому для поддержания жизни на Земле необходим посто- постоянный приток энергии Солнца. За 1 год в про- процессе фотосинтеза на земном шаре погло- поглощается ок. 1011 кал солнечной энергии. Хотя она составляет лишь 0,02% всей энергии Солн- Солнца, это неизмеримо больше, чем та энергия, к-рая используется всеми машинами, создан- созданными руками человека. Столь же велико ко- количество участвующего в кругообороте веще- вещества. Так, годовой оборот углерода составля- составляет 33-10s т. Другим, не менее важным для живых орга- организмов элементом, чем углерод, является азот. Он необходим для синтеза белков и нуклеино- нуклеиновых кислот. Главным резервом азота на Земле служит атмосфера, почти на 4/5 состоящая из молекулярного азота. Однако вследствие хим. инертности атмосферного азота большинство живых организмов его не усваивают. Лишь азотфиксирующие бактерии обладают способ- количество азота, т. к. практически весь азот пищи находится в белках, в т. ч. в нуклеопроте- дящим в состав нек-рых липидов и углеводов, в опытах по определению азотистого баланса можно пренебречь. Определение липидов и углеводов в пищевых продуктах требует специ- специфических методов, что же касается конечных продуктов обмена липидов и углеводов, то это почти исключительно СО2 и вода. При анализе конечных продуктов обмена необходимо принимать во внимание пути выде- выделения их из организма. Азот выделяется гл. обр. с мочой, но также я с калом и в небольшом количестве через кожу, волосы, ногти (см. Азо- Азотистый обмен). Углерод выделяется почти исключительно в форме СО2 через легкие, чой и калом. Водород экскретируется в виде Н2О преимущественно с мочой и через лег- ; (водяной пар), но также через кожу и с ка- калом. гью гкулярный ; таким образом переводить его состояние. Связанный азот совершает беспре- беспрерывный круговорот в природе. Восстановлен- Восстановленный азот, попадающий в почву в виде аммиаки как продукт обмена веществ животных или образуемый азотфиксирующиш бактериями, окисляется почвенными микроорганизмами до нитритов и нитратов, к-рые попадают из почвы в высшие растения, где восстанавливаются с других азотсодержащих продуктов. Эти соеди- соединения попадают в организм животных, пита- питающихся растительной пищей, затем в организм хищных животных, поедающих травоядных, И все еще в восстановленной форме возвраща- тау, л >сле ч :ь цик горяе' (с Ва веще вещества и энергии послу й б рный) обм З хранения й низм р щ р у ретической новой для разработки важнейшего метода ния обмена веществ и энергии — уста- устабалансов, т. е. определения копиче- упающих в орга- орга(Кидающих продуктов обмена, танса веществ необходим )рме |пределения аточво точ- точные хим. методы и знание путей, по к-рым раз- различные вещества выделяются из организма. Известно, что главными пищевыми веществами являются белки, липиды и углеводы. Как пра- правило, для оценки содержания белков в пище и в продуктах распада достаточно определить ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ 32 Баланс энергии определяют на основании калорийности вводимых пищевых веществ и количества выделенного тепла, к-рое может быть измерено или рассчитано. При этом надо учитывать, что величина калорийности, полу- получаемая при сжигании веществ в калориметри- калориметрической бомбе, может отличаться от величины физиол. калорической ценности, т. к. некото- некоторые вещества в организме не сгорают полно- полностью, а образуют конечные продукты обмена, способные к дальнейшему окислению. В пер- первую очередь это относится к белкам, азот к-рых выделяется из организма гл. обр. в виде мочеви- мочевины, сохраняющей нек-рый потенциальный запас калорий. Важной величиной, характери- характеризующей особенности обмена отдельных веществ, является дыхательный коэффициент {ДК}, к-рый численно равен отношению объ- объема выдыхаемого СО2 К объему поглощенного О2. Калорическая ценность, ДК и величина теп- теплообразования, рассчитанная на 1 л потреблен- потребленного О2, для разных веществ различны. Фи- Физиологическая калорическая ценность (в ккал/г) составляет для углеводов — 4Д; липи- липидов — 9,3, белков — 4,1; величина теплооб- теплообразования (в ккал на \ л потребленного О2) для углеводов — 5,05; липидов — 4,69; бел- белков — 4,49. Интенсивность обмена веществ и энергии может быть определена прямыми и непрямыми методами. В прямых методах с помощью боль- большого калориметра путем тончайшего измере- измерения температуры определяют отдачу тепла, одновременно производят полное определение баланса отдельных пищевых веществ. В непря- непрямых методах, значительно более простых, измеряют лишь отдельные параметры обмена, чаще всего количество потребленного О2 и выделенного СО2 за определенное время и, кроме того, для оценки интенсивности белко- белкового обмена определяют количество азота, выделенного за это время с мочой. Поскольку содержание азота в белках приблизительно постоянно и составляет в среднем 16 г на 100 г белка, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка, вовлеченного в метаболизм. Зная количество белка, метаболизированного за время опыта, рассчитывают, сколько Ог пошло на окисление белка и сколько СО2 выделилось за счет белка. Эти количества вычитают из общего количества О2 и СО2, измеренного в ходе опыта. В результате получают так наз. небелковые О2 и СО2. Из их соотношения нахо- находят небелковый ДК. С помощью данных, поме- помещенных в таблице 1, по величине небелкового ДК находят теплопродукцию за счет небелко- небелковых веществ и долю углеводов и липидов в этой теплопродукции. Т. о., на основании данных о количестве поглощенного О2, выдыхаемого СО: и выделенного с мочой азота за определен- определенный период времени может быть вычислена теплопродукция и установлены количества бел- белка, углеводов и липидов, катаболизировав- шихся за этот период. Величины дыхательного коэффициента, тепло- теплопродукции и калорического эквивалента, кисло- кислорода при потреблении смесей липидов и углеводов различного составе Величина (ДК) 0,71 0,75 0,80 0,82 0,85 0,90 0,95 1,00 Доля тепле (в upon »«„ У™« 0 15,6 33,4 40,3 50,7 67,5 84,0 100 продукции ентах) 100 84,4 66,6 59,7 49,3 32,5 16.0 0 Величина пересчитан- .о'рте'екого (тошна 1л 4,686 4,739 4,801 4,825 4,862 4,924 4,985 5,047 ВИЙ на обмен веществ и энергии. Интенсивность обмена, оцениваемая по общему расходу энергии, может меняться в зависимости от многих условий и в первую очередь от физи- физической работы. Однако и в состоянии полного покоя обмен веществ и энергии не прекращает- прекращается, и для обеспечения непрерывного функцио- функционирования внутренних органов, поддержания тонуса мышц и др. расходуется нек-рое количе- Для оценки индивидуальных особенностей обмена определение интенсивности обмена про- проводят в стандартных условиях: при полком физическом и психическом покое, в положении лежа, не менее чем через 14 ч после последнего приема пищи, при окружающей температуре, обеспечивающей ощущение комфорта. Полу- Полученную величину называют основным обме- обменом. У молодых мужчин основной обмен составляет 1300—1600 ккал/сут. {1 ккал на 1 кг массы тела в час). У женщин величина основ- основного обмена на 6—10% ниже, чем у мужчин. С обмена неуклонно снижается (с 52,7 ккал/м2/ч у шестилетних мальчиков до 34,2 ккал/м!/ч у мужчин 75—79 лет). С повышением темпера- температуры тела на Г интенсивность основного обмена у человека возрастает приблизительно на 13%. Повышение интенсивности основного обмена наблюдают также при снижении темпе- температуры окружающей среды ниже комфортной. Этот адаптационный процесс (хим. терморегу- терморегуляция) связан с необходимостью поддерживать постоянную температуру тела. При сравнении основного обмена у людей с разной массой тела было установлено, что основной обмен интенсифицируется с увеличе- увеличением размеров тела (мо не прямо пропорцио- пропорционально его массе). Ббльшее соответствие наб- наблюдается между основным обменом и величи- величиной поверхности тела, т. к. поверхность тела в значительной мере определяет потерю организ- организмом тепла путем проведения и излучения. Определяющее влияние на величину обмена веществ и энергии оказывает физическая наг- нагрузка. Основной обмен при интенсивной физи- физической нагрузке по расходу энергии может в 10 раз превышать исходный основной обмен, а в очень короткие периоды (напр., при плавании на короткие дистанции) даже в 100 раз. Общая суточная потребность организма в калориях определяется, в первую очередь, характером выполняемой работы (табл. 2). На обмен веществ и энергии существенно влияет особое свойство пищевых веществ, называемое их специфически-динамическим
действием (СДД). Было замечено, что после принятия пищи теплоотдача организма возрас- возрастает на величину, превышающую количество калорий, содержащихся в принятой пище. Это свойство, различное для разных пищевых веществ, и назвали их специфически-динами- специфически-динамическим действием. Наиболее высоким СДД отличаются белки. Принято считать, что прием белка с потенциальной калорической ценно- ценностью 100 ккал увеличивает основной обмен до 130 ккал, то есть СДД белка составляет 30%. СДД углеводов и жиров находится в пределах 4—6%. Механизм СДД заключается не только в том, что прием пищи стимулирует активность пищеварительного аппарата, так как СДД, например аминокислот, — проявляется и при их внутривенном введении. Главным в механизме СДД следует считать влияние пищевых продук- продуктов на промежуточный обмен. Так, расчеты показали, что количество калорий, затрачивае- затрачиваемое на образование 1 моля АТФ при метабо- метаболизме белков, примерно на 30% выше, чем при обмене жиров и углеводов. Промежуточный обмен веществ. Совокупность хим. превращений веществ, к-рые происходят в организме, начи- начиная с момента их поступления в кровь и до момента выделения конечных продуктов обмена из организма, называют промежуточ- промежуточным, или межуточным обменом (промежуточ- (промежуточным метаболизмом). Промежуточный обмен может быть разделен на два процесса: катабо- катаболизм (диссимиляция) и анаболизм (ассимиля- (ассимиляция). Катаболизмом называют ферментативное расщепление сравнительно крупных органичес- органических молекул, осуществляемое у высших орга- организмов, как правило, окислительным путем. Катаболизм сопровождается освобождением энергии, заключенной в сложных структурах органических молекул, и запасанием ее в форме энергии фосфатных связей АТФ. Анаболизм представляет собой ферментативный синтез крупномолекулярных клеточных компонентов, таких, как полисахариды, нуклеиновые кисло- кислоты, белки, липиды, а также нек-рых их биосин- биосинтетических предшественников из более про- простых соединений. Анаболические процессы происходят с потреблением энергии. Катабо- Катаболизм и анаболизм происходят в клетках одно- одновременно и неразрывно связаны друг с другом. По существу, их следует рассматривать не как два отдельных процесса, а как две стороны одного общего процесса — метаболизма, в к-ром превращения веществ теснейшим обра- образом переплетены с превращениями энергии. Подробный анализ метаболических путей показывает, что расщепление основных пище- пищевых веществ в клетке представляет собой ряд последовательных ферментативных реакций, составляющих три главные стадии катаболиз- катаболизма. На первой стадии крупные органические молекулы распадаются на составляющие их специфические структурные блоки. Так, поли- полисахариды расщепляются до гексоз или пентоз, кислоты — до нуклеотидов и нуклеозидов, липиды — до жирных кислот, глицерина и дру- других веществ. Все эти реакции протекают в основном гидролитическим путем (см. Гидро- Гидролиз) и количество энергии, освобождающейся на этой стадии, очень невелико — менее 1%. На второй стадии катаболизма формируются еще более простые молекулы, причем число их типов существенно уменьшается. Очень важно, что на второй стадии образуются продукты, к-рые являются общими для обмена разных веществ. Эти продукты — ключевые соеди- соединения, представляющие собой как бы уз- узлы, соединяющие разные пути метаболизма. К таким соединениям относятся, напр., пируват (пировиноградная кислота), образующийся при распаде углеводов, липидов и многих аминоки- аминокислот; ацетил-КоА; объединяющий катаболизм жирных кислот, углеводов и аминокислот; а- кетоглутаровая кислота, оксалоацетат (щаве- левоуксусная кислота), фумарат (фумаровая кислота) и сукцинат (янтарная кислота), обра- образующиеся из разных аминокислот, и др. Про- Продукты, полученные на второй стадии катабо- катаболизма, вступают в третью стадию катаболизма, к-рая известна как цикл трик ар боковых кислот (терминальное окисление, цикл лимонной кислоты, цикл Кребса). В ходе этой стадии все и воды. Практически почти вся энергия освобо- освобождается на второй и третьей стадиях катабо- Процесс анаболизма тоже проходит три ста- стадии. Исходными веществами для него служат те продукты, к-рые подвергаются превращениям на третьей стадии катаболизма. Т. о., третья стадия катаболизма является в то же время пер- первой, исходной стадией анаболизма. Реакции, протекающие на этой стадии, выполняют как бы двойную функцию. С одной стороны, они участвуют в завершающих этапах катаболизма, а с другой — служат и для анаболических про- процессов, поставляя вещества-предшественники для последующих стадий анаболизма. Нередко такие реакции называют амфиболическими. На этой стадии, напр., начинается синтез белка. Исходными реакциями этого процесса можно считать образование нек-рых а-кетокислот. На следующей, второй стадии в ходе реакций ами- нирования или транса минирования эти кетоки- слоты превращаются в аминокислоты, к-рые на третьей стадии анаболизма объединяются в полипептидные цепи. В результате ряда после- последовательных реакций происходит также синтез нуклеиновых кислот, липидов и полисахаридов. Лишь в 60—70 гг. 20 в. выяснилось, что пути анаболизма не являются простым обращением процессов катаболизма. Это связано с энергети- энергетическими особенностями хим. реакций. Нек-рые реакции катаболизма практически необрати- необратимы, т. к. их протеканию в обратном направле- направлении препятствуют непреодолимые энергетичес- энергетические барьеры. В ходе эволюции были вырабо- выработаны другие, обходные реакции, сопряженные с затратой энергии макроэргических соединений. Катаболический и анаболический пути отли- к правило, и локализацией в клетке. городского населения в эас Мужчины Женщины Группы 1 2600—2800 ккал 2200—2400 ккал интенсивности труда И 2 2800—3000 ккал 2350—2550 ккал уточная потребность в 3 2900—3200 ккал 2500—2700 ккал нсргии 4 3400—3700 ккал 2900—3150 ккал Примечание: 1-я группа: работники умственного труда; операторы, обслуживающ >временную технику; служащие, работа к-рьгх не связана с затратой физического труда. 2-я группа: работники связи, продавцы, медсестры, санитарки, проводники, швейники и др. 3я группа: станочники, текстильщики, обувщики, водители транспорта, работники прачечны и др. 4-я группа: работники немехан льные рабочие, металлурги и др. нирова! э труда, г горнорабочие, Напр., окисление жирных кислот ацетата осу- осуществляется с помощью набора митохонд- риальных ферментов, тогда как синтез жирных кислот катализирует другая система фермен- ферментов, находящихся в цитозоле. Именно благо- благодаря разной локализации катабодические и ана- анаболические процессы в клетке могут протекать одновременно. Т. о., пути метаболизма чрезвычайно много- многообразны. Однако в этом многообразии можно усмотреть проявление удивительного единства, к-рое является наиболее типичной и специфи- специфической чертой обмена веществ. Это единство состоит в том, что от бактерий до самой высо- кодифференцированной ткани высшего орга- организма биохим. реакции не только внешне сход- сходны, напр, по балансовым уравнениям и вне- внешним эффектам, но и абсолютно тожде- тождественны во всех деталях. Другим проявлением такого единства следует считать наблюдаемое также на всем пути эволюции циклическое про- протекание важнейших метаболических процессов, напр, цикл трикарбоновых кислот, цикл моче- мочевины, пентозный путь и др. Видимо, и сами био- биохимические реакции, отобранные и закреплен- закрепленные в ходе эволюции, и цикличность их проте- протекания оказались оптимальными для обеспече- обеспечения физиол. функций организма. энергии. Клеточный метаболизм характе- характеризуется высокой устойчивостью и в то же время значительной изменчивостью. Оба эти свойства, составляющие диалектическое един- единство, обеспечивают постоянное приспособле- приспособление клеток и организмов к меняющимся усло- условиям окружающей и внутренней среды. Так, скорость катаболизма определяется потребно- потребностью в энергии в каждый данный момент. Точно так же скорость биосинтеза клеточных компонентов определяется нуждами данного момента. Клетка, напр., синтезирует аминоки- аминокислоты именно с такой скоростью, к-рая доста- достаточна для того, чтобы обеспечить возможность образования минимального количества необхо- необходимого ей белка. Подобная экономичность и гибкость метаболизма возможна лишь при мов его регуляции. Регуляция метаболических процессов осуществляется на разных уровнях возрастающей сложности. Простейший тип регуляции затрагивает все основные параме- параметры, влияющие на скорость ферментативных реакций (см. Ферменты). К этим параметрам относятся рН среды (см. Водородный показа- показатель), концентрация кофермента, субстрата, продукта реакции, наличие активаторов клн ингибиторов и т. д. Изменение каждого из них может увеличить или уменьшить скорость реак- реакции. Напр., накопление кислых продуктов может сдвинуть рН среды за пределы значений, оптимальных для данного фермента, и таким образом затормозить ферментативный про- процесс. Нередко ингибитором фермента является сам субстрат и наличие его в высокой концент- концентрации может вызвать остановку реакции. Следующий уровень регуляции сложных метаболических процессов касается мульти- ферментных реакций, к-рые представляют собой строгую последовательность превраще- превращений и катализируются целой системой фермен- ферментов. В такой системе существуют регуляторные ферменты, находящиеся обычно в начальных звеньях цепи реакций. Регуляторные фермен- ферменты, как правило, ингибируются конечным про- продуктом данной метаболической последователь- последовательности. Т. о., как только количество продукта реакции достигает определенной концентрации, дальнейшее его образование прекращается. Третий уровень регуляции метаболических процессов представляет собой генетический ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ 33
контроль, определяющий скорость синтеза ировать, Регуляция на уровне гена способна привести к увеличению или уменьшению кон- концентрации тех или иных ферментных белков, к изменению типов ферментов, изменению отно- относительного содержания в клетке множествен- множественных форм фермента, к-рые, катализируя одну и ту же реакцию, различаются по своим физико- химическим свойствам. Наконец, в нек-рых слу- чэях может иметь место индукция или регрес- сия одновременно целой группы ферментов. Генетическая регуляция отличается высокой специфичностью, экономичностью и обеспечи- обеспечивает широкие возможности для контроля мета- метаболизма. Однако в подавляющем большинстве клеток активация генов является медленным процессом. Обычно время, необходимое для того, чтобы индуктор или репрессор мог заметно повлиять на концентрацию ферментов, измеряется часами. Поэтому данная форма регуляции непригодна для тех случаев, когда необходимо немедленное изменение метаболиз- метаболизма. У человека и высших животных существуют еще два уровня, два механизма регуляция обмена веществ и энергии, к-рые отличаются тем, что связывают между собой метаболизм, совершающийся в разных тканях и органах, и таким образом направляют и приспосабливают его для выполнения функций, присущих не отдельным клеткам, а всему организму в целом. Одним из таких механизмов управляет эндо- эндокринная система. Гормоны, вырабатываемые железами внутренней секреции, служат хим. медиаторами, стимулирующими или подавля- подавляющими определенные метаболические про- процессы в других тканях или органах. Напр., когда поджелудочная железа начинает выраба- вырабатывать меньше инсулина, в клетки поступает меньше глюкозы, что влечет за собой ряд вто- вторичных метаболических эффектов, в частности уменьшение биосинтеза жирных кислот из глю- глюкозы и усиление образования кетоновых тел в печени. Противоположное инсулину действие оказывает соматотропный гормон (гормон роста). Вторым уровнем регуляции, характерным для человека и высших животных, является нервная регуляция, представляющая собой самый высший уровень регуляции, наиболее совершенную ее форму. Нервная система, в организме высшие интегративные функции. Получая сигналы из окружающей среды и от внутренних органов, ц. н, с. преобразует их в нервные импульсы и направляет их к тем орга- органам, изменение скорости метаболизма в к-рых необходимо в данный момент для выполнения определенной функции. Чаще всего свою регу- регулирующую роль нервная система осуществляет через железы внутренней секреции, усиливая или подавляя поступление гормонов в кровь. Хорошо известно влияние эмоций на метабо- метаболизм, напр, предстартовое повышение показа- показателей обмена веществ и энергии у спортсменов, усиленная продукция адреналина и связанное с этим повышение концентрации глюкозы в крови у студентов во время экзаменов и др. Во всех случаях регулирующее действие нервной системы на обмен веществ и энергии весьма целесообразно и всегда направлено на наиболее эффективное приспособление организма к изменившимся условиям. Нарушения обмена веществ и энергнн лежат в основе повреждений органов и тканей, веду- ведущих к возникновению болезни. Происходящие при этом изменения в протекании хим. реакций сопровождаются бблыпими или меньшими сдвигами в энергообразующих и энергопогло- щающнх процессах. Различают 4 уровня, на к-рых могут происходить нарушения обмена веществ и энергии: молекулярный; клеточный; органный и тканевой; целостный организм. Нарушения обмена веществ и энергии на люоом из этих уровней могут носить первичный или вторичный характер. Во всех случаях они реализуются на молекулярном уровне, на к-ром к патологическим нарушениям функций орга- организма. Нормальное протекание метаболических реакций на молекулярном уровне обусловлено гармоничным сочетанием процессов катабо- катаболизма и анаболизма. При нарушении катаболи- ческих процессов прежде всего возникают эне- энергетические трудности, нарушаются регенера- регенерация АТФ, а также поступление необходимых для биосинтетических процессов исходных суб- субстратов анаболизма. В свою очередь, первич- первичное или связанное с изменениями процессов катаболизма повреждение анаболических про- процессов ведет к нарушению воспроизведения функционально важных соединений — фермен- ферментов, гормонов и др. Нарушение различных звеньев метаболических цепей неравнозначно по своим последствиям. Наиболее существен- существенные, глубокие патол. изменения катаболизма происходят при повреждении системы биологи- биологического окисления при блокаде ферментов тка- тканевого дыхания, гипоксии и др. или поврежде- повреждении механизмов сопряжения тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования (напр., разобщение тканевого дыхания и окислитель- окислительного фосфорилирования при тиреотоксико- тиреотоксикозе).В этих случаях клетки лишаются основного источника энергии, почти все окислительные реакции катаболизма блокируются или теряют способность аккумулировать освобождающу- освобождающуюся энергию в молекулах АТФ. При ингибиро- вании реакций цикла трикарбоновых кислот выработка энергии в процессе катаболизма сокращается примерно на две трети. При нару- процессов (гликолиза, гликогенолиза) орга- организм лишается способности адаптироваться к гипоксии, что особенно отражается на функ- функционировании мышечной ткани. Нарушение использования углеводов, уникальных метабо- метаболических источников энергии в условиях недо- недостатка кислорода, является одной из причин существенного снижения мышечной силы у больных сахарным диабетом. Ослабление гли- колитических процессов затрудняет метаболи- метаболическое использование углеводов (см. Углевод- Углеводный обмен), ведет к гипергликемии, переклю- переключению биоэнергетики на липидные и белковые субстраты, к угнетению цикла трикарбоновых резул! ;лево- ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ 34 уксус накопления непоокисленных метаболитов — кетоновых тел, усиливается распад белков, интенсифицируется глю ко неогене з. Развива- Развиваются ацетонемия, азотемия, ацидоз. Утилизация липидов (см. Жировой обмен) затрудняется при торможении процессов липо- лиза (гидролитического расщепления молекул различных липидов), угнетении процесса акти- активирования жирных кислот, фосфорилирования глицерина. Последние два процесса особенно страдают при недостаточной регенерации мак- роэргических соединений. Катаболизм белков и аминокислот может нарушаться при отклонениях в процессах лро- теолиза, трансаминирования, дезаминирования, расщепления углеродных скелетов аминоки- аминокислот и при несостоятельности систем обезвре- обезвреживания азотистых шлаков. Ведущее значение при нарушении анабо- анаболизма имеют дефекты в системе биосинтеза белков и нуклеиновых кислот. Причиной нару- нарушения синтеза нуклеиновых кислот и белков может быть блокирование отдельных стадий синтеза нуклеотидов и заменимых аминоки- аминокислот. Нарушение глюконеогенеза -—- процесса анаболизма углеводов — существенно сказы- сказывается на поддержании энергетического гомео- стаза организма. Особое значение имеет инги- бирование ферментов, катализирующих ряд за. Недостаток этих ферментов в результате ослабления их синтеза возможен при низком уровне секреции АКТГ и кортикостероидов. Биосинтез липидов может нарушаться при недостаточности биотина (см. Витамины), а пентозного пути, обеспечивающего восстанови- восстановительные реакции биосинтеза. Недостаток холи- цитидилтрифосфатов сказывается на синтезе фосфолипидов. Дефицит пентоз, возникающий при блокировании пентозного пути, суще- существенно тормозит синтез нуклеотидов, кофер- ментов нуклеотидной природы (см. Кофермен- Существенные нарушения обмена веществ и энергии, связанные с разбалансированностью метаболизма, возникают при расстройстве про- процессов синтеза биологически активных веществ, особенно производных аминокислот (медиаторов, гормонов и др.). При нарушении обмена веществ и энергии на клеточном уровне прежде всего поврежда- повреждаются биол. мембраны (см. Мембраны биологи- биологические), что влечет за собой нарушение нор- нормальных взаимоотношений клетки с окружа- окружающей средой, а также нарушение клеточного метаболизма. Расстраиваются оптимальная локализация внутриклеточных ферментов, траисмембранный транспорт, челночные меха- механизмы обмена метаболитами между различ- различными органеллами клетки. При повреждении лизосомных мембран может начаться аутолиз компонентов цитозоля лизосомными фермента- ферментами, при нарушении внутренней мембраны мито- митохондрий прекращается образование АТФ и др. Важным следствием повреждения клеточных мембран является дезинтеграция регуляторных механизмов метаболизма на клеточном уровне. Изменения в ядерной оболочке и повреждения структур хроматина ведут к нарушению пере- передачи генетической информации в цитозоль, препятствуют управлению активностью хрома- хроматина со стороны стероидных гормонов и вну- внутриклеточных регуляторов синтеза белков. Результатом нарушения процессов нормаль- нормального распределения хромосомного материала в ходе деления клеток (на ранних стадиях эмбрио- эмбриогенеза) могут быть хромосомные болезни (см. виями обмена веществ и энергии. Расстройства метаболизма на уровне клеточных структур могут происходить и в результате аутоиммун- аутоиммунных процессов. Б зависимости от специфической роли тех или иных органов и систем при нарушении их функции страдают взаимоотношения внутри- внутриклеточного метаболизма с окружающей сре- средой, ухудшается адаптация клеток к изменению условий окружающей среды или нарушаются метаболическое постоянство внутренней среды организма и регуляторные процессы. Особенно опасно нарушение биоэнергетики головного мозга. Резервные энергетические возможности позволяют головному мозгу переносить прекра- прекращение доставки энергетических субстратов (прежде всего глюкозы) и кислорода не более чем на 3—5 мин, что и определяет кратковре- кратковременную обратимость так наз. клинической смерти. На уровне целостного организма при нару- нарушении обмена веществ и энергии ведущее зна- значение имеет расстройство процессов регуляции (выпадение регуляторных сигналов, их усиле- усиление или дискоординация, вследствие гипо-, гипер- и дисфункции ц. н. с. и желез внутренней секреции). Как потеря иннервации органов и тканей, так и избыточная или извращенная импульсация ведут к расстройствам трофики. Механизмы этих расстройств связаны с измене- изменением нормальных взаимодействий медиаторов с клетками, дискоординацией или выпадением
функциональных взаимосвязей в различных отделах нервной системы. Ослабление или уси- усиление синтеза гормонов, нарушение процессов их депонирования, освобождения, транспорта, взаимодействия с рецепторами клеток-мише- клеток-мишеней, инактивации являются причиной характер- характерных расстройств обмена веществ и энергии организма в целом, как это имеет место при сахарном диабете (см. Диабет сахарный), диф- диффузном токсическом зобе (см. Зоб диффузный токсический), гипофизарном ожирении (см. Ожирение) и др. Крайними формами проявле- проявления этих расстройств являются ожирение и кахексия, сопровождающиеся глубокими нару- нарушениями согласованности катаболизма и анабо- Нарушения обмена веществ и энергии могут быть обусловлены действием как внешних, так и внутренних факторов. К внешним факторам следует отнести качественные и количествен- количественные изменения состава пищи, экзогенные ток- токсические вещества (в т. ч. бактериальные ток- токсины), проникновение в организм патогенных микроорганизмов и вирусов. Недостаток неза- незаменимых аминокислот и жирных кислот, микроэлементов, витаминов, несбалансиро- несбалансированность питания в соотношении белков, жиров и углеводов, несоответствие количественного (по калорийности) и качественного состава пищи конкретным энерготратам организма, существенные сдвиги в величине парциального давления О2 и СО2 во вдыхаемом воздухе, появ- появление в атмосфере угарного газа СО, оксидов азота, других токсических газов, попадание в организм ионов тяжелых металлов, соединений мышьяка, цианидов, канцерогенов и др. ведут к нарушениям обмена веществ и энергии. Коне- Конечными объектами воздействия всех перечислен- перечисленных факторов чаще всего являются ферменты. К внутренним факторам, вызывающим нарушения обмена веществ и энергии, относят генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов (см. Ферментопатии), транспорт- транспортных белков (гемоглобина, трансферрина, церу- лоплазмина и др.), иммуноглобулинов, белко- белковых и пептидных гормонов, структурных бел- белков биологических мембран и др. В результате генетически обусловленного блокирования какого-либо фермента или системы ферментов накапливаются их не превращенные субстраты — биосинтетические предшественники нару- нарушенной стадии метаболизма. Блокирование гидролитических ферментов ведет к развитию болезней накопления (гликогенозов, гликозидо- зов, липидозов, мукополисахаридозов и др.). В других случаях накапливаются метаболиты, оказывающие токсическое действие на орга- организм путем вторичного ингибирования тех или иных ферментов (напр., галактоза или галактит при галактоземии, фенилпировиноградная кислота при фенилкетонурии и др.). Наруше- Нарушение нормального синтеза нек-рых особенно важных функциональных белков, напр. гемо- гемоглобина {гемоглобинопатии), ведет к тяжелой тканевой гипоксии или к другим, не менее опас- опасным состояниям. Известно большое число дру- других так наз. молекулярньгх болезней, характер расстройств обмена веществ и энергии при к- рых определяется функциональной ролью дефектного белка. Особое место занимают расстройства обмена веществ и энергии при малигнизации тканей. В основе злокачественного роста, по- видимому, лежат нарушения регуляции процес- процессов синтеза белков. Все дальнейшие расстрой- расстройства обмена веществ и энергии имеют вторич- вторичное происхождение. Неравномерными, разнонаправленными изменениями обмена веществ и энергии, веду- ведущими к снижению адаптационных возможно- возможностей организма и способствующими возникно- возникновению болезней, характеризуется старение. Первичные механизмы старения связаны с изменениями в процессе синтеза белка. При старении количество метаболически активных белков уменьшается, а масса метаболически инертных белков, наоборот, увеличивается. У лиц пожилого возраста снижается интенсив- интенсивность обновления белков, изменяются соотно- соотношения различных белковых фракций. Так, в старости в крови увеличивается содержание глобулинов, уменьшается концентрация альбу- альбуминов и соответственно уменьшается величина ольбумин-глобулинового коэффициента. При старении неравномерно изменяются содержа- содержание и активность отдельных ферментов, соот- соотношение изоферментов, интенсивность их син- синтеза, что создает основу для нарушения ряда метаболических циклов. При старении происходят также специфи- специфические нарушенин в обмене углеводов, к-рые связаны с изменением активности гликолити- ческих ферментов. Уменьшение толерантности к углеводам во многом зависит от снижения инсулина в крови, изменения изоферментного спектра гексокиназы, уменьшения способности тканей реагировать на действие гормонов. Важ- Важное значение имеет снижение в старости глико- гендепонирующей функции печени. Нарушения в обмене липидов, возникающие в процессе старения, способствуют развитию атеросклероза. С возрастом увеличивается общее содержание липидов в крови и тканях, нарастает количество холестерина, особенно связанного с белком, триглицеридов, неэтери- фицированных жирных кислот. У лиц пожи- пожилого и старческого возраста повышается содер- содержание холестерина и триглицеридов в липопро- теинах низкой и очень низкой плотности, тогда как в липопротеинах высокой плотности оно не меняется. У людей 60—74 лет увеличивается содержание в крови и тканях атерогенных липо- протеинов — липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Большое значение в генезе нарушений обмена липидов при старении имеют снижение активности липопротеинлипа- зы, сдвиги в соотношении процессов синтеза и распада триглицеридов, холестерина, наруше- нарушение окислительных процессов в обмене липи- липидов, накопление в тканях перекисей липидов, нарушение гормональной регуляции липогенеза и липолиза. Величина основного обмена старых людей неуклонно с ным к недостатку кислорода. При старении уменьшается интенсивность дыхания многих тканей (миокарда, головного мозга, почек и др.), снижается интенсивность не только оки- окисления,, но и фосфорилирования, в клетках уменьшается число митохондрий и это ограни- ограничивает возможность клетки образовывать мак- роэргические соединения. Наряду с угнетением тканевого дыхания в ряде тканей нарастает интенсивность гликолиза, активируется окисли- окислительный этап пентоэофосфатного пути и сни- снижается интенсивность его неокислительного этапа. Весь комплекс изменений обмена веществ и энергии при старении ограничивает функциональные возможности клеток и орга- органов н способствует развитию их недостаточно- недостаточности при повышенных нагрузках. Нарушения обмена веществ и энергии уста- устанавливаются на основании результатов исследо- исследований компонентов крови, мочи, других биоло- биологических жидкостей, материала, полученного при биопсии и др. Суммарную оценку наруше- нарушений обмена веществ и энергии можно произве- произвести путем определения основного обмена, азо- азотистого баланса (см. Азотистый обмен), ве- величины дыхательного коэффициента, сдвигов кислотно-щелочного равновесия и других пара- параметров. Более детальную информацию полу- получают при исследованиях концентрации отдель- отдельных метаболитов, как нормальных, гак к пато- патологических, обычно не образующихся или не присутствующих в биол, жидкостях в норме. Об органной локализации нарушений, о глубине повреждений клеточной структуры, а также о характере ферментопатии позволяют судить исследования ферментного спектра и активно- активности ферментов сыворотки крови. Степень дис- 1 у пожилых и :тся. Старче- чувстви- координации регуляторных процессов обмена веществ и энергии может быть оценена путем исследования активности и концентрации гор- гормонов, медиаторов, простагландинов, цикли- циклических нуклеотидов и др. Нарушения метаболического постоянства, свидетельствующие о сдвигах в его нейроэндо- кринной регуляции, установленные с помощью биохимического анализа крови, обнаруживают, т. о., прямым путем. Однако сведения о внутри- внутриклеточных обменных процессах, основанные на данных биохимического анализа крови, могут носить только косвенный характер. В нек-рых случаях уточнение возможно при исследовании материала, полученного при биопсии органа или ткани. Исследование клеток крови (лейко- (лейкоцитов, эритроцитов) как модельных клеточных систем может стать источником дополнитель- дополнительных косвенных данных. При оценке метаболи- метаболических сдвигов в ц. н. с. особое значение при- приобретает биохимический и цитологический ана- анализ цереброспинальной жидкости. Лечение болезней обмена веществ и энергии основывается на подборе соответствующей диеты, гормонотерапии, использовании веществ, имеющих выраженное сродство к отдельным железам внутренней секреции, парентерального питания, специфической тера- терапии заболевания, являющегося первопричиной нарушения обмена веществ. Лечение наруше- нарушений обмена веществ и энергии при молекуляр- молекулярных болезнях, помимо диетотерапии, симпто- симптоматическое. Кардинальное решение задачи лечения этих болезней связано прежде всего с успехами генетической инженерии и направлен- направленной регуляции активности ферментов. Общие принципы коррекции нарушенного обмена веществ и энергии у детей состоят в сле- следующем: наиболее эффективным методом вос- восстановления нарушенного обмена веществ и энергии у детей является диетотерапия; энзимо- терапия и индуцирование ряда ферментов с помощью введения гормонов коры надпочечни- надпочечников, щитовидной железы, а также нек-рых лекарственных средств и витаминов; любое вмешательство в обменные процессы больного ребенка должно контролироваться с помощью соответствующих биохимических тестов. Основным путем профилактики нарушений обмена веществ и энергии является научно обо- ному составу, витаминизированное, содержа- содержащее все микроэлементы, так наз. сбалансиро- сбалансированное питание, защита окружающей среды от проникновения в нее токсических веществ, про- профилактика инф. болезней, стрессовых ситуа- ситуаций, оптимальный режим работы и отдыха. В случаях эндогенных нарушений (молекулярных болезней) большое значение имеют ранняя диагностика и диетическая профилактика. Обмен веществ н энергии у детей. Анаболи- Анаболические процессы резко активизируются у плода в последние недели беременности. Сразу после рождения происходит активная адаптация мета- метаболизма к переходу на дыхание атмосферным кислородом. У грудного ребенка и в первые годы жизни наблюдается максимальная интен- интенсивность обмена веществ и энергии, а затем основного обмена. В раннем детском возрасте при различных инфекциях и расстройствах питания особенно часто развиваются нарушения гомеостаза, ток- токсический синдром, дегидратация (см. Обезво- Обезвоживание организма), ацидоз, белково-энергети- ческая недостаточность. Нарушения анаболи- анаболических процессов проявляются задержкой роста, что может быть связано с недостаточной секрецией сомаготропного гормона, нанизмом, гипотиреозом, а также гиповитаминозами (см. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ 35
Витаминная недостаточность), рахитом, хрон. воспалительными процессами. Инф. болезни, протекающие с поражением нервной системы, ведут к нарушениям липидного обме- обмена, в частности процесса миелинизации мозга, обусловливая тем самым задержку нервно-пси- нервно-психического развития ребенка. Большинство наследственных болезней обмена проявляется в грудном и раннем детском возрасте (см. Наследственные болезни, Ферментопатии). К наиболее частой патологии обмена липидов относятся такие состояния, как ожирение, а также гиперлипопротеинемии, являющиеся факторами риска развития ишемическ и болезни сердца и гипертонической боле; ни Нарушения генетического контроля синтеза иммуноглобулинов могут стать причиной разви- развития иммунодефицитных заболеваний (см. Иммунопатология). Неустойчивость регуля- регуляции углеводного обмена в раннем детском воз- возрасте создает предпосылки для возникновения гипогликемических реакций, ацетонемической рвоты. Рано проявляются ювенильные формы сахарного диабета (см. Диабет сахарный). Нередко причиной, обусловливающей наруше- нарушения обмена веществ у детей, служит дефицит микроэлементов. В пубертатном периоде (периоде полового созревания) наступает новая перестройка мета- метаболизма, происходящая под влиянием половых Отмечается так наз. пубертатный скачок роста, обусловленный действием половых гор- гормонов. Гормон роста не играет существенной роли в процессе пубертатного ускорения роста, во всяком случае его концентрация в крови в этот период не повышается. Несомненное сти- стимулирующее влияние на метаболизм в пубер- пубертатном периоде оказывает активация функций шитовидной железы. Допускают также, что в период полового созревания снижается интен- интенсивность липолитических процессов. Регуляция гомеостаза становится наиболее устойчивой в подростковом возрасте, поэтому тяжелых клин, синдромов, связанных с наруше- нарушением регуляции обмена, ионного состава жид- жидкостей тела, кислотно-щелочного равновесия, в этом возрасте почти не встречается. Еиблиогр.: БерковичЕ. М. Энергетический обмен в норме н патологии, М„ 1964; Б у з н и к И. М. Энерге- Энергетический обмен и питание, М, 1978, библиогр.; Ванюшин Б. Ф. и БердышевГ. Д. Молеку- неяко А. А. и Князев Ю- А. Обмен веществ у детей, М., 1983; Давыдовский И. М. Общая пато- патология человека, М, 1969; Л а бори А. Регуляция обменных процессов, пер. с франц., М., 1970; М а к - М ю р р е й У. Обмен веществ у человека, пер. с англ., М. 1980; Мецлер Д. Е. Биохимия, пер. с англ., т. 1—3, М., 1980; НьюсхолмЭ. и Старт К. Регуляция метаболизма, пер. с англ., М., 1977. В. И. Розенгарт Р. А. Зарембский; Ю. Б. Вельтящев ОБМЕННАЯ КАРТА — форма учетной меди- медицинской документации, предназначенная для контроля за своевременностью и полнотой обследования, лечения и наблюдения за бо; ь ными и определенными контингентами населе- населения, для обеспечения взаимосвязи и преем- преемственности в оказании медицинской помощи между подразделениями одного учреждения, а также с другими учреждениями, зтот вид доку- документации используется в деятельности стацио- стационарных, амбулаторно-поликлинических учре- учреждений, станций скорой медицинской помощи, санаторно-курортных и оздоровительных учре- учреждений, врачебно-трудовых экспертных комиссии (ВТЭК) и служит сигналом для прове- проведения леч.-проф. мероприятий. ОБМЕННАЯ КАРТА 36 Существует несколько видов О. к. Обмен- Обменная карта родильного дома, родильного отделе- отделения больницы (форма J* 113/у) состоит из трех частей: 1-ую часть (сведения женской консуль- консультации о беременной) заполняет участковый акушер-гинеколог и выдает на руки при оформ- оформлении декретного отпуска, с ней беременная поступает в родильный дом (родильное отделе- отделение больницы); 2-я (сведения о роженице и родильнице) и 3-я (сведения о новорожденном) чэсти заполняются в родильном доме (родиль- (родильном отделении больницы) и направляют после выписки женщины соответственно в женскую консультацию и детскую поликлинику по месту жительства матери и ребенка. Для обмена мед. информацией между амбу- латорно-поликлиническими учрежден иями, школами, детскими санаторно-курортными и оздоровительными учреждениями (пионерский лагерь) используются аналоги О. к. — «Меди- в пионерский лагерь» (форма № 079/у) и «Сана- «Санаторно-курортная карта для детей» (форма № 076/у). Аналогичное значение имеют «На- «Направление на консультацию и во вспомогатель- вспомогательные кабинеты (форма № 028/у) и «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационар- стационарного больного» (форма Ла 027/у), к-рая выдается поликлиникой при направлении на госпитализацию или отделением стационара при выписке больного для передачи в поликли- поликлинику. Обменные карты применяют не только в системе здравоохранения, напр., «Направление на ВТЭК» (форма Л° 088/у) служит для взаимо- взаимосвязи с ВТЭК, принадлежащей органам социального обеспечения. В. П. Непомнящий. ОБМОРОК (syncope; син. синкопальное состо- состояние) — приступообразное патологическое состояние, характеризующееся кратковремен- кратковременной утратой сознания и выраженными вегетосо- судистыми расстройствами. Причины этого состояния различны, однако в большинстве слу- случаев оно является следствием глубокой гипо- гипоксии головного мозга, обусловленной чаще всего его ишемией, реже гипогликемией или другими нарушениями метаболизма. Условно выделяют неврогенные, соматоген- соматогенные, экстремальные и полифакторные обморо- обмороки. Неврогенные О. могут быть обусловлены эмоциональным стрессом, патол. условными и безусловными рефлексами, снижением адапта- адаптационных функций нервной системы или цере- броваскулярными расстройствами. Непосред- Непосредственной причиной их возникновения являются испуг, боль, психическая травма, раздражение рецепторных зон блуждающего нерва, гравита- гравитационные, двигательные и тепловые нагрузки, сдавление и спазм мозговых сосудов и др. Соматогенные О. обусловлены эпизодичес- эпизодическими нарушениями метаболизма головного мозга при анемиях и гемоглобинопатиях, болез- болезнях сердечно-сосудистой, дыхательной, эндо- эндокринной систем. кстремальиые О. возникают в чрезвычай- чрезвычайных условиях обитания илк вследствие экстре- экстремальных воздействий, превосходящих физиол. во шожности адаптации к ним и приводящих к грубым нарушениям метаболизма головного мо ira. Решающее значение в их возникновении принадлежит экзогенным факторам — значи- значите 1ьному недостатку кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксические О), интенсивным радиальным ускорениям (гиповолемические О.), избыточному давлению в воздухоносных путях (гипербарические О.), нейротоксичес- кому действию ядов (интоксикационные О.), побочному эффекту нек-рых лекарственных препаратов: нейролептиков, ганглиоблокато- ров, гипотензивных средств и ряда других пре- препаратов при их передозировке (медикаментоз- (медикаментозные О.). Полифакторные О. обусловлены сочетан- ным действием нескольких факторов. Клинически О. проявляется быстро нараста- нарастающим ощущением слабости, дискомфорта, тошноты, появлением шума в ушах и потемне- потемнения в глазах, сопровождающихся побледнением кожи, гипергидрозом, релаксацией мышц, падением и преходящей потерей сознания. При этом тело больного неподвижно, мышцы рас- расслаблены, пульс редкий, слабый, АД снижено, дыхание поверхностное. При глубоких О. воз- возможны тонические судороги и непроизвольное мочеиспускание. Первая помощь состоит в проведении меро- мероприятий, улучшающих кровоснабжение и окси- генацию головного мозга. Больного следует уложить, опустив голову ниже уровня тулови- туловища, поднять ноги, обеспечить приток свежего воздуха. Рекомендуется вдыхание амилни- трита и паров аммиака (нашатырного спирта), внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл 20% р-ра кофеина и других аналептиков. При неэффективности этих мер показана интенсивная терапия в расширенном объеме, включающая непрямой массаж сердца и искус- искусственное дыхание, ингаляцию карбогена (смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа). Неот- Неотложная терапия должна проводиться диффе- дифференцированно, с учетом генеза О. При Мор- ганьи—Адамса—Стокса синдроме вводят вну- внутримышечно 1 мл 0,1% р-ра атропина, а при отсутствии эффекта — 1 мл 5% р-ра эфедрина, применяют изадрин в виде ингаляций (по 0,5— 1,0 мл). При гипогликемическом О. вводят вну- внутривенно 20—40 мл 40% р-ра глюкозы или 5% р-р капельно до ликвидации признаков О. При гипоксических О. показана ингаляция кислоро- кислорода. Анемические О. требуют лечения основ- основного заболевания. При интоксикационных О. необходимы форсированный диурез, промыва- промывание желудка и кишечника, применение проти- противоядий. Профилактика должна быть направлена на предупреждение или уменьшение факторов риска, оздоровление организма, укрепление его неспецифической резистентности (см. Рези- стентностъ организма), а также на дифферен- дифференцированное лечение заболеваний, создающих предпосылки к эпизодическому нарушению метаболизма головного мозга. Бцблиогр.: Акимов Г. А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга, с. 77, Л., 1983; Акимов Г. А-, Ерохина Л. Г., Стыкан О. А. Неврология синкопалыви состояний, с. 207, Г. А. Акимов, О. А. Стыкан. ОБМЫВОЧНО-ДЕЗИНФЕКЦИОННАЯ ТЕХ- ТЕХНИКА (душевые установки, дезинфекционные камеры и аппараты) используется при проведе- проведении санитарно-профилактических и противо- противоэпидемических мероприятий в лечебно-профи- лечебно-профилактических учреждениях, в эпидемических очагах, а также в полевых условиях, где отсут- отсутствуют бани и камеры. Душевые установки, монтируемые на авто- автомобилях, прицепах, санях, предназначены для мытья людей. Они подразделяются на пароэле- ваторные и водогрейные. Пароэлеваторная душевая установка состоит из парового котла, отапливаемого жидким топливом или дровами, ручного насоса, инжектора, парового элевато- элеватора, бойлера-аккумулятора, всасывающих и напорных рукавов из прорезиненной ткани, одного или нескольких душевых приборов, име- имеющих по 6 сеток. Принцип действия пароэлева- торной душевой установки: ручным насосом заполняют котел водой до середины водоуказа- тельыого стекла; разжигают топливо и подни- поднимают давление пара в котле до рабочего D атм); пускают пар в элеватор и в бойлер-акку- бойлер-аккумулятор, устанавливают с помощью пусковых вентилей и вентиля на нагнетательном водопро- водопроводе требуемую температуру воды D0—42°), поступающей на душевые сетки. Водогрейная душевая установка состоит из водогрейного котла, ручного или механичес- механического насоса (в зависимости от мощности уста- установки), душевых приборов, всасывающих и напорных рукавов для воды. Действие уста- установки заключается в следующем: котел запол-
Таблица 1 Технические характеристики деэинфекционно-душев Характеристики Рабочее давление пара, атм Число дезинфекционных камер Число душевых сеток Площадь пола камеры, м: Объем камеры, м3 Пропускная способность установ- установки при мытье людей (без дезинфекции одежды), человек в 1 ч.: летом зимой Пропускная способность установ- установки при дезинфекции суконно-бумаж- ной одежды, зараженной вегетатив- вегетативными формами микроорганизмов (без мытья людей), комплектов в 1 ч.: Пропускная способность установ- установки при комбинированной санитарной обработке (мытье людей и дезинфек- дезинфекция одежды), человек в 1 ч.: летом зимой IX устаков эк и дезинфекционных камер Дезинфекционно-душевые установки ДДА-53Б 2 12 1.3 1,8 96 72 128 72 72 66 ДЦА-2 2 18 1,7 2,5 144 96 160 96 96 72 ДДА-3 2 18 1,6 2,4 144 96 192 76 96 48 ДДП-2 (прицеп) 1 6 1,4 1,8 48 4S 32 22 32 22 Дезинфекционные камеры (без душевого устройства) ДА-2 1,8 2,4 72 50 ДА-3 1 1,8 2,4 36 25 няют водой до перелива и растапливают его; по достижении температуры 40" запускают насос; под напором непрерывно поступающей холод- холодной воды нагретая вода из котла идет на душе- душевые сетки. Из душевых установок водогрейного типа, выпускаемых промышленностью, наибо- наиболее распространена сборно-раз борная уста- установка на 4 душевых сетки КСЙВ—3. Она пере- перевозится любым видом транспорта и использу- используется в участковых больницах, пионерских лаге- лагерях, на туристских базах. Дезинфекционные камеры (установки) — стационарные или передвижные — предназна- предназначены для дезинфекции и дезинсекции верхней одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. объектов. В зависимости от дезинфициру- дезинфицирующего агента их подразделяют на паровые, п аро-воз душно-формалиновые, горяч ев озд уш- ушные и комбинированные. В паровых дезинфекционных камерах, назначенных преимущественно для де ции матрасов, ватных одеял и других плохо про- прогреваемых предметов, используется пар атмос- атмосферного или повышенного давления, к-рый подводят сверху (над объектами) для вытесне- вытеснения воздуха из камеры. Температура внутри паровой камеры 100° и выше (соответственно давлению пара). Промышленностью выпус- выпускается паровая камера КС-3 объемом 3 м3. Некоторые паровые дезинфекционные каме- камеры, оборудованные вакуум-насосом, могут , пред- инфек- инфекработать и при давлении ниже атмосферного. В паро-воздушно-формалиновых дезинфек- дезинфекционных камерах, получивших в СССР наи- наибольшее распространение, дезинфицирующим агентом служит водяной насыщенный пар, подводимый снизу (под вещами), он перемеши- перемешивается с воздухом, который при этом режиме из камеры не вытесняется. Температура паровоз- паровоздушной смеси в камере составляет 80—98°. Для повышения обеззараживающего действия паро- паровоздушной смеси при низких температурах D0—59°), когда дезинфицируют кожаные, меховые и другие изделия, не выдерживающие более высокой температуры, дополнительно в камеру вводят пары формальдегида, образу- образующиеся в специальном аппарате (испарителе). Т. о., паровоздушные камеры являются одно- одновременно и пароформалиновыми. Душевые установки в комбинации с дезин- дезинфекционной камерой называются дезинфек- ционно-душевыми установками. Они применя- применяются для сан. обработки (мытье людей и дезин- дезинфекция их одежды). В дезинфекционно-душет вых установках предусмотрена возможность совместной и раздельной работы душа и каме- камеры. Наличие в системе установки мощного парового котла позволяет обеззараживать вещи в камере при более плотной загрузке, а также получать кипяченую воду для питья и хозяйственных нужд. стационарных дезинфекцией Объем к Площадь Загрузоч расчета 10 меры, м3 пола камерь ная емкость комплектов м3 камеры из суконно-бу- мажной одежды на 1 м2 площади пола, Пропускь при дезинфек вегетативным низмов (цию в 1ч. ая способно ции одежды, и формами 30 мин), ть камеры араженной микроорга- ВФЭ-2/0,9 2 0,9 9 18 Тип ВФА-2/1,3 2 1,3 13 26 ы дезинфек ВФС-3/1,8 3 1,8 18 36 ционнь.х ка ВФС-5/2,6 5 2,6 26 52 ■лер ВФС-5/2,8 5 2,8 28 56 ВФС-10/4,5 10 4,5 45 90 Дезинфекционно-душевые установки обору- оборудованы паровым котлом, работающим на жид- жидком топливе или дровах, одной или двумя дезин- дезинфекционными камерами, пароэлеваторным душевым устройством с бойлером-аккумулято- бойлером-аккумулятором, ручным насосом и инжектором для подачи в котел воды, системой трубопроводов. Горячевоздушные камеры используются для дезинсекции одежды, постельных принадлеж- принадлежностей, валяной обуви, мягкой мебели и других предметов. В этих камерах вещи прогревают сухим горячим воздухом при температуре 80— 110°. В простейших горячевоздушных камерах, имевших большое применение во время Вели- Великой Отечественной войны, воздух циркулирует естественным путем, в более сложных камерах Основные характеристики передвижных дезинфекционных камер и дезинфекционяо- душевых установок, выпускаемых промышлен- промышленностью, приведены в табл. 1. Стационарные дезинфекционные камеры монтируют в лечебно-профилактических учре- учреждениях. Основные характеристики стационар- стационарных камер приведены в табл. 2. Передвижные дезинфекционные камеры и дезинфекционно-душевые установки использу- К дезинфекционным аппаратам относятся опрыскиватели и опыливатели, аэрозольные баллоны, бучильники, бактерицидные облуча- Дезинфекционные опрыскиватели и опыли- опыливатели предназначены для дезинфекции (дезин- (дезинсекции) внутренних поверхностей и воздушного пространства больничных и бытовых помеще- помещений, пассажирских судов и вагонов, постельных принадлежностей, мебели и других объектов, а тахже санитарно-транспортных машин, надвор- надворных построек, рынков с использованием жид- жидких и порошкообразных дезинфицирующих средств. По принципу действия (распыления) опрыскиватели подразделяются на гидравли- гидравлические, в к-рых для распыления дезинфициру- дезинфицирующей жидкости используется гидравлическое давление, создаваемое насосом; пневматичес- пневматические, когда используется сжатый воздух; центро- центробежные, в к-рых распыление жидкости проис- происходит под действием центробежной силы, раз- развивающейся при быстром вращении диска или другого устройства. В дезинфекционных опы- опыливателях для подачи и распыления порошко- порошкообразных дезинфицирующих средств применя- применяется воздух, нагнетаемый насосом, вентилято- вентилятором или компрессором. Дезинфекционные опрыскиватели и опыли- опыливатели подразделяются на ручные и механичес- механические. И те и другие бывают переносными и пере- передвижными, монтируемыми на мотороллерах, мотоциклах, автомобилях. Из дезинфекцион- дезинфекционных опрыскивателей с ручным приводом наи- наибольшее распространение получили гидропульт типа ГС-2М, «Дезинфаль», «Автомакс»АО-2. Производительность их составляет соответ- соответственно 1,8; 0,5; 1,8 л/мин. Ручные опыливатели ПР-3 и РВД-1 расходуют 500 г порошка в 1 мин. Моторный опрыскиватель МРЖ-2 смонтирован на грузовом мотороллере ТГ-200К, мотоцикле ИЖ-ЮК или на металлической плите. Насос приводится в действие двигателем внутреннего сгорания «Дружба-4». Производительность аппарата по расходу жидкости составляет 10— 30 л/мин. Высокий напор жидкости, создавае- создаваемый насосом, и длинные рукава позволяют опрыскивать объекты, находящиеся на значи- значительном расстоянии от аппарата. Аэрозольные баллоны-аппараты одноразо- одноразового пользования применяются для обеззаражи- обеззараживания воздуха и поверхностей в небольших ОБМЫВОЧНО- ДЕЗИНФЕКЦИОННАЯ ТЕХНИКА 37 -*.' -•*--,.
помещениях, а также обуви больных с мико- для борьбы с насекомыми. Аэрозольный бал- баллон представляет собой герметически закры- закрытый сосуд небольшой емкости, в к-ром содер- содержится под давлением инсектицидный препарат, смешанный с растворителем и пропеллентом (эвакуирующая жидкость). В качестве пропел- лента применяют обычно смесь хладонов, дав- давление насыщенного пара к-рой выше атмосфер- атмосферного. Дезинфекционные бучильники предназна- предназначены для обеззараживания белья инф. больных кипячением в мыльно-щелочном растворе. Наг- Нагревание раствора производится паром. Бактерицидные облучатели применяются для обеззараживания воздуха в операционных и перевязочных помещениях хирургических отде- отделений, палатах родильных домов, инф. боль- больниц, с целью предупреждения внутрибольнич- ных инфекций. Стерилизацию воздуха и мед. инструментов бактерицидные облучатели не обеспечивают. Основным элементом бактери- бактерицидного облучателя является газоразрядная лампа низкого давления типа БУВ, излучающая ультрафиолетовые лучи, однако их действие поверхностное, поэтому бактерицидные облу- облучатели применяют преимущественно для обез- обеззараживания воздуха, гладких инфицированных поверхностей. Бактерицидные облучатели подразделяются на неэкранированные {прямого излучения), экранированные и комбинирован- комбинированные аппараты. Они бывают настенные (ОБН- 150), потолочные (ОБП-300), на штативе (ОБШ-150) и передвижные (ОБПе-450). Неэкранированные (открытые) лампы обеспе- обеспечивают быструю дезинфекцию воздуха и ис- используются в отсутствие людей. При эксплуата- эксплуатации бактерицидных облучателей обслужива- обслуживающий персонал должен соблюдать меры без- безопасности: глаза должны быть защищены очка- очками, лицо — маской или марлевой повязкой. Библиогр.: Р я б о в П. И. и Уз валок М. А. Передвижные дезинфекционные и душевые установки, М, 1970. П. И. Рябов. ОБОНЙНИЕ (olfactus) — вид чувствительности, направленной на восприятие запахов; осущест- осуществляется обонятельным анализатором. Перифе- Периферическая часть обонятельного анализатора представлена рецепторными клетками (обоня- (обонятельным эпителием^, расположенными в слизи- стой оболочке верхнезадней части полости носа, в области верхней носовой раковины и прилежащей к ней части носовой перегородки (у человека их насчитывается ок. 10 млн., у собаки-овчарки — св. 200 млн.), и обонятель- обонятельным нервом, образованным аксонами рецеп- торных клеток. Обонятельный нерв заканчи- заканчивается в обонятельной луковице, где располо- расположены обонятельные нейроны второго порядка. Их аксоны связаны с различными отделами так наз. обонятельного мозга, представляющего часть полушария большого мозга в области его нижней и медиальной поверхностей. У чело- человека О. играет значительно меньшую роль, чем у животных и чем другие виды сенсорного вос- восприятия — зрение и слух. Его роль возрастает при слепоте и особенно слепоглухоте; при этом наблюдается компенсаторное развитие обоня- собности к анализу запахов, обонятельной Рецепцию пахучих веществ осуществляют рецепторные клетки. Их периферические отростки снабжены булавовидными утолщени- утолщениями, заканчивающимися пучком тонких обоня- обонятельных волосков (жгутиков, или ресничек), погруженными в слой слизи. Обонятельные волоски увеличивают общую поверхность обо- обонятельных клеток в десятки раз. Первичное взаимодействие молекул пахучих веществ с рецепторными клетками включает несколько последовательных этапов: пахучее вещество по воздуху доставляется к поверхности обонятель- обонятельного эпителия, растворяется в слое слизи и свя- связывается с рецептивными участками на поверх- поверхности обонятельного эпителия, образуя ком плексы с компонентами цитоплазматическои мембраны клеток. При этом изменяется ионная проницаемость мембраны клеток и развив teTL-я рецепторный потенциал. Сигналы от рецептор- ных клеток по нервным волокнам поступают в головной мозг, где происходит формирование впечатления о характере запаха (качестве силе), его узнавание и др. Многие вещества, обладающие резким запахом (напр., аммиак муравьиная и уксусная кислоты), наряду с обо- обонятельным оказывают действие, раздража ющее чувствительные волокна тройничного нерва, что обусловливает специфику формиро- формирования ощущения запаха. Обонятельные раздра- раздражители рефлекторно могут также изменять частоту дыхательных движений и пульса, кро- кровяное давление. Представляет интерес феномен так наз. гематогенного обоняния (появление ощущения запаха после введения в кровь рас- раствора пахучего вещества), механизм к-рогО еще недостаточно изучен. Для многих пахучих веществ определен порог восприятия (так наз. порог обоняния), т. е. минимальная концентрация вещества, спо- способная вызвать реакцию обонятельного анали- анализатора (порог узнавания, когда воспринимается качество запаха, обычно лежит несколько выше порога О.). Пороги О. для многих веществ очень низки. Человек, напр., ощущает запах одного из изомеров тринитробутилтолу- ола (запах искусственного мускуса) в концент- концентрации ок. 5-105 г/мл (или 107 молекул в мл); для ванилина порог составляет 5-Ю3 г/мл (или 2-10» молекул в 1 мл). Порог О. у чело- человека значительно выше порога О. у животных (напр., у собак порог О. к масляной кислоте рых насекомых к половому феромону — ок. 103 молекул в 1 мл). В норме порог О. у человека претерпевает колебания в зависимости от вре- времени суток и физиол. состояния. Изменения О. наблюдаются у женщин в течение мен- менструального цикла или в процессе терапии половыми гормонами. Чувствительность к запахам уменьшается с возрастом. Иногда у здоровых людей с нормальным О. наблюдается заметное понижение чувствительности к опре- определенному пахучему веществу или небольшой группе веществ, напр, к мускусным запахам. Этот феномен, носящий название избиратель- избирательной, или специфической, аносмии, определяет- определяется, по-видимому, генетическими факторами. Изменение остроты О. может быть вызвано и фармакол. средствами. Длительное воздейст- воздействие раздражителей на обонятельный анализа- анализатор может привести к развитию адаптации О. После раздражения обонятельного анализатора повышается порог О. к раздражающему веще- веществу (прямая, или гомогенная, адаптация) и в меньшей степени к другим пахучим веществам (перекрестная, или гетерогенная, адаптация). Для исследования обонятельной функции используют качественную и количественную ольфактометрию. Качественную ольфактоме- трию с помощью наборов пахучих веществ, воз- воздействующих на обонятельную (напр., фенил- этиловый спирт, эвгенол, цитраль), вкусовую (пиридин, хлороформ) и другие виды чувстви- чувствительности, применяют для определения способ- способности человека воспринимать и различать запа- запахи. Количественную ольфактометрию прово- проводят для определения порога О., времени адапта- адаптации и восстановления обонятельной функции с помощью ольфактометров, позволяющих дози- дозировать интенсивность и длительность действия пахучего вещества. Нарушения О. могут быть периферического и центрального происхождения. В первом слу- случае они обусловливаются патол. процессами в полости носа, в т. ч. в обонятельном эпителии; во втором — поражением обонятельного анали- анализатора на более высоком уровне. Нарушения О. весьма разнообразны. Снижение восприятия запахов (гипосмия) вплоть до полной его утраты (аносмия) наблюдается при хрон. рини- рините о ене полипо е носа атрофии слизистой оболочки полости носа в старческом возрасте, искривлении носовой перегородки, в т. ч. вро- врожденном, других пороках развития носа, при недоразвитии обонятельного анализатора, поражениях ц. н. с. токсического характера (напр., при длительном воздействии на орга- организм бензола и его производных, титана), опу- кровообращения и др., а также при лучевой болезни. Обостренное О. (гиперосмия) разви- развивается при дисфункциях как периферического, так и центрального отделов обонятельного ана- анализатора, она может сопутствовать вегетососу- дистой дистонии, гипоталамическому синдрому. Возможны извращения восприятия (паросмия), обонятельные галлюцинации, чаще всего в виде дурного запаха (какосмия), неспособность раз- различать запахи (нарушение дифференциации) и узнавать их (нарушение идентификации, или обонятельная агнозия), а также ощущение запаха на стороне, противоположной раздраже- раздражению (аллоэстезия). Гиперосмия и обонятель- обонятельные галлюцинации являются симптомами ней- родинамического характера, отличаются нестойкостью и обычно сменяются другими нарушениями обонятельной функции (гипосми- ей, аносмией, нарушением дифференциации). Различные варианты нарушений О. следует учитывать при топической диагностике пора- поражений головного мозга. В частности паросмия связана с патологией обонятельных путей и центров, расположенных в основном в медиаль- медиальных отделах передней черепной ямки (обоня- (обонятельной луковицы, обонятельного тракта, обо- обонятельного треугольника, переднего продыряв- продырявленного вещества); аллоэстезия наблюдается при разрастании соединительной ткани в преде- пределах обонятельной луковицы, обонятельного тракта, вследствие чего нервные импульсы по комиссуральным волокнам переходят в проти- противоположное полушарие. Нарушения узнавания и различения запахов возникают при пораже- средней черепной ямке (крючка, гиппокампа, парагишюкампальной извилины). Нарушение узнавания запахов и обонятельные галлюцина- галлюцинации могут наблюдаться при эпилепсии. Обоня- Обонятельные галлюцинации, паросмия и обонятель- обонятельная агнозия возникают при патол. процессе в области коркового отдела анализатора, Незна- Незначительная гипоемкя и выраженная обонятель- обонятельная агнозия характерны для опухолей теменной и заднелобной областей. Опухоли височной доли, кроме того, вызывают обонятельные гал- галлюцинации. Библиогр.: Б л a rose щ е некая Н. С. Топичес- Топическое значение нарушений слуха, вестибулярной функции, обоняния и вкуса при поражениях головного мозга, М., 1962, библиогр.; Б рон ште йн А. А. Обонятель- Обонятельные рецепторы позвоночных, Л., 1977, библиогр.; Гринберг Г. И. и Засосов Р. А. Основы физиологии и методы функционального исследования слухового, вестибулярного и обонятельного анализато- анализаторов, Л., 1957, библиогр. А. В. Мваор; И. Я. Калнковская (невр.). ОБРАБОТКА РУК — обеззараживание кожи рук персонала, участвующего в проведении операций, перевязок и других хирургических манипуляций с целью предупреждения попада- попадания микроорганизмов в рану и на соприкаса- соприкасающиеся с ней предметы. На коже рук, как на ее поверхности, так и в трещинах, складках, пото- потовых и сальных железах, фолликулах волос и особенно под ногтями постоянно имеется мно- множество микроорганизмов. Поэтому тщательная О. р. является обязательным условием соблю- соблюдения асептики. В основу различных способов О. р. поло- положены механическая очистка (мытье водой со
щетками), обеззараживание антисе растворами, дубление кожи. С помощью меха- • нической очистки и антисептических средств удается освободить от микроорганизмов лишь поверхность кожи, тогда как микробы, находя- находящиеся в протоках потовых и сальных желез, в фолликулах волос, сохраняются и могут через короткий срок после О. р. оказаться на поверх- поверхности кожи и обусловить ее инфицирование. Поэтому при О. р. с целью уплотнения поверх- поверхностных слоев кожи используют дубящие веще- вещества (этиловый спирт, спиртовой раствор йода, растворы танина и др.). Дубящее действие этих сухую кожу; эффект дубления сохраняется в течение 20—30 мин, но быстро исчезает при При всех способах О. р. сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой, затем правой руки, после чего моют запястья, и уже потом предплечья. Особенно тщательно обрабатывают кожу в области межфаланговых суставов и ногтевого ложа. Вытирают руки стерильной салфеткой и обрабатывают антисептиками в такой же последовательности. Кисти и предплечья сле- следует держать в несколько приподнятом положе- положении, чтобы вода с предплечий не стекала на кисти. Применяемые для О. р. щетки, инстру- инструменты, салфетки должны быть стерильными. Щетки, используемые для О. р., выдерживают в мыльном растворе, а затем кипятят. При недостаточном уходе за руками, нали- наличии на них трещин, ссадин и царапин увеличи- увеличивается инфицированность кожи. В этих случаях бывает очень трудно добиться эффективной О. р. Поэтому врачи и медсестры, участвующие в операции, должны тщательно ухаживать а руками, содержать их в чистоте, аккуратно и коротко подстригать ногти, беречь кожу от царапин, заусениц, ссадин. Хороший эффект обеспечивает применение горячих ванночек и ном, смесью нашатырного спирта, глицерина и этилового спирта в равных ко/ичествах ити специальными кремами для рук. При работе на кухне, в саду и т. п. хирургу и операционной сестре рекомендуется пользоваться резино- резиновыми перчатками. Периодически, не реже одного раза в месяц, должен проводиться бакте- риол. контроль стерильности рук участников операций (см. Стерилизация). Все существующие методы О. р. не обеспе- обеспечивают абсолютной стерильности. К тому же в ходе операции руки загрязняются микроорга- микроорганизмами, попадающими на поверхность кожи из ее пор. Поэтому операции и хирургические манипуляции следует осуществлять в резино- резиновых перчатках (см. Перчатки медицинские), к-рые при длительных операциях через каждый час обрабатывают растворами антисептиков, заменяют их при нарушении целости или после завершения этапа операций, связанного с воз- возможным инфицированием (напр., ушивание дефекта кишки). Классические способы. К классическим спо- способам О. р. относятся способы Спасокукоц- Спасокукоцкого—Кочергина, Фюрбрингера и Альфельда. Способ Спасокукоцкого— Кочергина. При этом способе О. р. используют 0,5% р-р нашатырного спирта, к- рый обладает хорошим обезжиривающим дей- действием. После мытья рук под струей воды их моют в 0,5% р-ре нашатырного спирта (на каждые 100 мл горячей воды — 0,5 мл наша- нашатырного спирта) марлевыми салфетками после- последовательно в двух тазах по 3 мин в каждом. После однократного использования раствор в тазу меняют. Затем руки насухо вытирают сте- стерильным полотенцем и с целью дубления обра- обрабатывают в течение 5 мин марлевым шариком, Способ Фюрбрингера (модифи- (модифицированный). Руки моют стерильной щеткой с мылом под струей теплой воды в течение 10 мин. При этом щетку через 5 м после чего руки вытирают стерильным поло- полотенцем и обрабатывают р-ром сулемы 1:1000 в течение 1—2 мин и 96% этиловым спиртом в течение 3 мин. Ногтевые ложа смазывают 5% спиртовым р-ром йода. Способ Альфельда. Руки моют таким же образом, как и при способе Фюрбрин- Фюрбрингера, но обрабатывают их в течение 5 мин 96% этиловым спиртом. В настоящее время эти способы применяют редко, т.к. они занимают много времени и не всегда достаточно эффективны. Современные методы. В связи с появлением новых антисептических средств, обладающих хорошими обеззараживающими, смачивающи- смачивающими, моющими свойствами, обеспечивающими глубокое проникновение их в кожу, используют способы О. р. без применения щеток и дубящих средств. Обработка рук новосептом, дегмицидом. Руки моют теплой водой с мылом в течение 2—3 мин, тщательно ополас- ополаскивают и протирают двумя ватными тампонами или поролоновыми губками (по 3 мин каждой). Раствор новосепта C%) или дегмицида A%) одной, а затем другой поролоновой губкой (по 3 мин каждой). Благодаря хорошему проникнове- проникновению препаратов в кожу дубления спиртом не требуется. При этом расходуется ок. 50 мл рас- раствора. Обработка рук смесью рас- растворов перекиси водорода и муравьиной кислоты(первомур, С - 4). В стеклянный сосуд наливают 170 мл 30—33% перекиси водорода и 69 мл 100% (или 81 мл 8 %) муравьиной к-ты, после чего сосуд помещают в хо одную воду на 1—1,5 ч и перио- периодически встряхивают. Для О. р. используют п 4% р р той смеси, к-рый получают путем добавления до 10 л водопроводной или дистил- дистиллированной воды. Руки моют с мылом в тече- течение 1 мин вытирают насухо стерильной сал- салфеткой и атем обрабатывают раствором пер- вомура в малированном тазу 1 мин и снова вытирают Раствор сохраняет бактерицидное свойство в течение 6—8 ч. Обработка рук хлоргексиди- Гибитан выпускают в виде 20% водного р-ра в стеклянных емкостях до 500 мл. Для О. р. этот раствор разводят в 70% этиловом спирте в соот- соотношении 1:40, т. е. на 500 мл 70% спирта добав- добавляют 12,5 мл 20% р-ра хлоргексидина (полу- (получается 0,5% водно-спиртовой р-р). После пред- предварительного мытья рук водой с мылом и последующего высушивания стерильной сал- салфеткой производят О. р. ватным тампоном, смоченным раствором гибитана, в течение 2—3 Обработка рук хлоридом цетилперидина в пленкообразу- пленкообразующем составе (церигель). После предварительного мытья рук водой с мылом на сухую кожу наносят 2—3 мл жидкого церигеля и в течение 8—10 с тщательно растирают так, чтобы препарат равномерно покрывал всю поверхность рук до средней трети предплечий. Руки в течение 2—3 мин высушивают на возду- воздухе, после чего они оказываются покрытыми тонкой и прочной пленкой. Обработка рук брандосептом. После предварительного мытья рук в проточ- проточной воде с мылом, не высушивая их в ладонь наливают 5 мл брандосепта, к-рый растирают на кистях и предплечьях в течение 1 мин. Подобное растирание проводят пятикратно, затем руки высушивают, лучше при помощи стерильного полотенца. Другие методы. При отсутствии нить способ Бруна, заключающийся в протира- протирании рук 96% этиловым спиртом в течение 10 мин, или обработку рук 2% спиртовым р-ром йода в течение 3 мин. В случае крайней необходимости быструю дезинфекцию рук производят 70% спиртом (этиловым, изопропиловым) в течение 1 минуты после предварительного мытья рук с мылом (96% спирт обладает преимущественно дубящим действием, 70% спирт — бактерицид- бактерицидным). Вполне пригодны для обработки рук йодофоры (йодопирон, йодонат), дезоксон-1. Библиагр.; Общая хирургия, под ред. В. Шмитта и др., пер. с англ., т 1, М., 1985; Стручков В. И. н Стручков Ю. В. Общаяхирургия,с.64,М.,1988. П. И. Ледов. ОБСЕРВАЦИЯ (лат. observatio наблюдение) — медицинское наблюдение за изолированными в специальном помещении здоровыми людьми, имевшими контакт с больными карантинными болезнями или выезжающими за пределы очага карантинной болезни. Является противоэпиде- противоэпидемическим мероприятием и проводится в тех случаях, когда мед. наблюдение (без изоляции) не гарантирует от возникновения новых слу- случаев заболеваний. Обсервация обязательна при карантинных инфекциях (напр., при чуме и холере), но по решению санитарно-эпидемиоло- санитарно-эпидемиологической службы может проводиться и при дру- других инф. болезнях. Она устанавливается с момента выхода обсервируемого из эпидеми- эпидемического очага или последнего контакта его с больным и имеет продолжительность соответ- соответственно сроку инкубационного периода болезни (напр., при чуме — 6 суток, при холере — 5 суток). Размещают обсервируемых в обсервацион- обсервационных пунктах — специально отведенных и обору- оборудованных для этой цели помещениях (в админи- административных зданиях, школах, гостиницах, пио- пионерских и спортивных лагерях, на пассажирских судах). Обсервация включает санобработку обсервируемых, их ежедневный опрос, врачеб- врачебный осмотр, термометрию, при нек-рых болез- болезнях — экстренную профилактику (напр., общавшимся с больными легочной чумой про- проводят термометрию 3 раза в сутки и экстренную профилактику с использованием антибиоти- антибиотиков), лабораторные исследования. Обсервиру- емые размещаются изолированно небольшими группами; по возможности общение между группами исключается. При выявлении подоз- подозрительного на заболевание среди обсервиру- обсервируемых его изолируют, общавшихся с ним вновь подвергают санитарной обработке, а помеще- помещение дезинфицируют (см. Дезинфекция). Срок обсервации для группы лиц, в к-рой выявлен заболевший, продлевается (исчисляется вновь с момента изоляции заболевшего). Обсервацион- Обсервационный пункт круглосуточно охраняется, медицин- медицинский и обслуживающий персонал находится на казарменном положении. При О. может прово- проводиться обработка (дезинфекция, дезинсекция, дератизация) багажа, грузов, транспортных средств. По окончании срока обсервации обсер- вируемые могут выехать (выйти) за пределы очага болезни (зоны карантина), им выдается листок нетрудоспособности, оплачиваемый как при заболевании. После окончания обсер- обсервации в обсервационном пункте проводят заключительную дезинфекцию. См. также Санитарная охрана террито- территории. Библисгр.: Общая и частная эпидемиология, под ред. И. И. Елкина, т. 1, с. 199, М., 1973. К. В. Крашкмвч. ОБСЕССИИ (лат. obsessio осада, блокада) — см. Навязчивые состояния. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. Содержа- Общеклиническое обследование, обследова- обследование при внутренних и эндокринных болезнях . 40 Хирургическое обследование 44 Урологическое обследование ........ — ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 39
Н кроло Офал От<Р Р i ое обследование .... ое обследование . . хэ гическое обследован Дерм е обследовав кног-о больнс получет тний i О(>сл д в ни п ихически больного ... 49 О об нноети бс ецования детей .... 50 Иммунологическое обследование .... 51 Обследование медико-генетическое — см. Медико- г енетическое консул ьтирование. Обследование больного — комплекс исследований, направленных на вы- выявление индивидуальных особенностей боль- больного, установление диагноза болезни, обос- обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О. б. зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль за эффек- эффективностью лечения и т. д.) и от характера забо- заболевания, по поводу к-рого оно проводится. При заболеваниях, относящихся к компетенции каких-либо мед. специалистов, напр, при уроло- урологических, гинекологических, стоматологичес- стоматологических, глазных и других болезнях, О. б. включает специальные методики, к-рые могут быть решающими для распознавания данной группы болезней, но не имеют диагностического значе- значения и обычно не применяются при О. б. с дру- другими заболеваниями. Эти методики описаны в статьях, посвященных конкретной патологии (напр., Вывихи). В то же время при любом заболевании необходимо общеклиническое обследование, направленное i целостного представления о боль ление или исключение связи поражения отдель- отдельных органов (напр., органов зрении, слуха) с патологией других систем организма. Общекли- ническое О. б. имеет наиболее важное значение в диагностике внутренних и эндокринных болезней и для оценки во помощи, особенно при оперативному лечению. План и необходимый объем исследований при О. б. избираются с обязательным учетом особенностей личности обследуемого и соблю- соблюдением деонтологических требований (см. Деонтология медицинская). Общеклнннческое обследование, обследова- обследование ори внутренних и эндокринных болезнях. Общеклиническое О. б. предполагает получе- получение обобщенной информации о состоянии здо- здоровья обследуемого по данным посистемного исследования нервной, эндокринной, сердечно- сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, половой, выделительной и других систем. Используемые для О. б. методы исследова- исследования разделяют на основные и дополнительные. Основными методами являются сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия и аус- кулыпация. К дополнительным относят много- многочисленные лабораторные, инструментальные, рентгенологические и Другие методы исследо- исследования, а также функционально-диагностичес- функционально-диагностические тесты, необходимые для получения инфор- информация о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза (см. Диагноз, Диагно- Диагностика). Использование основных методов О. б. является обязательным для врача любой клин. специальности; эти методы остаются высоко- высокозначимыми вследствие своей информативности, доступности, простоты исполнения и полной безвредности для больного. В то же время пол- полное клиническое О. б. предполагает использо- методов исследования, причем в рациональном их сочетании. Так, напр., внедрение в клин, медицину математических методов и автомати- автоматизации диагностики различных заболеваний ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 40 показало, что наилучшие диагностические результаты дает обработка сочетаний высо- высокоинформативных признаков, выявленных с помощью основных методов О. б. и адекватно подобранных инструментальных и лаборатор- лабораторных исследований. Расспрос позволяет получить ценные сведе- сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтап- поэтапное использование других адекватных методов исследования. С помощью расспроса устанавли- устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей боль- больного среды, в т. ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Нек-рые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза. Осмотр дает возможность получить много- многообразную информацию о больном и о харак- характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выраже- выражение лица, окраску кожи, телосложение и кон- конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патол. признаков. Пальпация — ощупывание кожи, опорно- двигательного аппарата, ряда внутренних орга- органов — дает представление о местной температу- температуре, болевых точках, характере пульса, тонусе мышц, тургоре (напряженности и эластично- эластичности) кожи и подкожной клетчатки, а таюке о конфигурации, размерах, консистенции орга- органов и т. д. Перкуссия позволяет выявить нарушения топографии органов, изменения их плотности, физические особенности среды в области иссле- исследования {напр., уплотнение и разрежение тка- ткани, воздушность, содержание жидкости). Аускультация дает возможность на основе выслушивания характерных звуков судить о деятельности ряда органов (сердца, сосудов, легких, желудка, кишечника) и патол. измене- Все дополнительные методы, применяемые при О. б. с заболеваниями внутренних органов, можно разделить на методы общего и специаль- специального исследования отдельных органов и систем. К методам общего характера следует отне- отнести антропометрию, термометрию и различ- различные другие измерения. Определение роста и массы тела (см. Вес тела) имеет диагностичес- диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, особенно сопровождающихся наруше- нарушениями питания. При О. б. важно установить отклонения размеров отдельных частей тела и органов от нормы. Термометрия тела обяза- обязательна для всех больных, при этом имеют зна- значение как абсолютная величина температуры, так и ее суточные колебания и характер суточ- суточной температурной кривой. Одним из универсальных методов исследова- исследования морфологии и функции органов является рентгенологический (см. Рентгенодиагности- Рентгенодиагностика), диагностическое значение к-рого еще более возросло благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры, внедрению элект- электронно-оптических усилителей, рентгенокине- матографии, разнообразной техники снимков, широкому выбору контрастных веществ и, наконец, возможностям компьютерной томо- томографии. Применение рентгенологического исследования грудной клетки а качестве плано- планового профилактического обследования населе- населения значительно улучшило раннюю диагно- диагностику легочных форм туберкулеза, опухолей и других поражений органов грудной полости. Радионуклидную диагностику применяют по строго определенным показаниям в тех случа- случаях, когда с ее помощью может быть получена существенно важная для установления диагноза и лечения больного информация. Диагности- Диагностические возможности радиоизотопных методов совершенствования аппаратуры, получения пов, автоматизации процессов t обработки результатов. Важное место среди дополнительных мето- методов О. б. заняла ультразвуковая диагностика, благодаря к-рой стало возможным ранее недо- недоступное исследование морфологических и функциональных характеристик ряда органов. Ее широко применяют в кардиологии, ангиоло- ангиологии, гастроэнтерологии, акушерстве и гинеко- гинекологии, урологии. Эндоскопия также стала одним из распро- распространенных методов О. б. в связи с высокой информативностью визуальной оценки состо- состояния исследуемых полостей и их стенок и воз- возможностью проведения с ее помошью биопсии пораженных участков. Такие разновидности метода, как гастроскопия и колоноскопия, стали включать в план обязательных исследова- исследований при диспансеризации определенных кон- тингентов населения с целью ранней диагности- диагностики, прежде всего опухолей жел.-кнш. тракта. По специальным показаниям применяют брон- бронхоскопию, торакоскопию (см. Плевра) и лапа- лапароскопию, эндоскопию суставных полостей (см. Суставы). Электрокардиография по частоте примене- применения приближается к общим методам дополни- дополнительного О. б., хотя является специальным методом, как и другие широко распространен- распространенные методы электрофизиол. диагностики — р^ография, электромиография, электрогаст- рография, электроэнцефалография. Лабораторная диагностика основывается на использовании методов исследования клеточ- клеточного и химического состава, физико-химичес- физико-химических и биологических свойств тканей и жидко- жидкостей организма (см. Кровь, Моча, Цереброспи- Цереброспинальная жидкость), а также методов обнару- обнаружения возбудителей болезней (см. Гельминто- Гельминтологические методы исследования. Микробио- Микробиологическая диагностика). В лабораториях поликлиник обязательно производят общие анализы крови, мочи, мокроты, кала с приме- применением микроскопических методов исследова- исследования, определяют содержание сахара и ряда дру- других биохимических ингредиентов в крови и в моче, а в крупных поликлиниках (диагностичес- (диагностических центрах) осуществляют большинство лабо- лабораторных исследований, проводимых в стацио- стационаре. Клиническая лабораторная диагностика включает исследование ферментов, гормонов (в т. ч. нейрогормонов), их метаболитов и дру- других биологически активных веществ, электро- электролитов, кислотно-щелочного равновесия, пока- показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, цитологическое исследование, иммунологические диагностические исследова- исследования (см. Иммунологические методы исследова- исследования), определение концентрации ряда органи- ческих и неорганических ве1цеств и нск-рых лекарств в крови и других биол. жидкостях. Важным разделом диагностического О. б. в поликлинике и в стационаре является функцио- функциональная диагностика, основанная нэ использо- использовании многообразных инструментальных и лабораторных методов с целью исследования деятельности различных органов и систем орга- организма, а также их функциональных резервов, определяемых по реакции органа или системы на специфическую для них нагрузку или фарма- кол. стимуляцию функции. Для диагностики нарушений функций сердца, изменений АД, коронарной недостаточности широко исполь- используют велоэргометрическую пробу, монитори- рование ЭКГ (см. Мониторное наблюдение), ортостатические пробы (см. Ортостатичес- кие расстройства кровообращения), фарма- кол. пробы с нитроглицерином, сердечными гликозидами и др. Функции внешнего дыхания изучают с помощью спирографии, ияевмотахо- метрии, капнографии, оксигенометрии и других методов, оценивая динамику показателей этих функций при нагрузках, после введения бронхо- литиков, ингаляций кислорода и т. д. По изме- изменениям моторики желудка и кишечника, секре- секреции пищеварительных желез в ответ на их сти- стимуляцию (или блокаду) пробными завтраками и фармакол. агентами судят о функции органов
пищеварительной системы. Для исследования функции почек широко применяют пробу Зим- ницкого (см. Диурез), используют клиренс- тесты для определения клубочковой фильтра- фильтрации и канальцевой реабсорбции и др, Различные методы О. б. помогают врачу выявить достоверные и вероятные признаки заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при проведении дополнительного исследования нек-рые из них становятся достоверными, а другие, не нашед- нашедшие подтверждения, — сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение, как правило, базируется на достоверных приз- признаках, поэтому предпочтительно для обоснова ния диагноза двойное или тройное обеспечение достоверности главных признаков болезни При этом представляется важной согласован- согласованность выявляемых признаков друг с другом, а также отсутствие противоречий в результатах различных методов обследования больного Общий план О. б. предполагает, за редкими исключениями, проведение дополнительных исследований после применения основных методов и на основе данных, полученных с их помощью. Вначале в результате тщательно продуманного и правильно проведенного рас- расспроса получают анамнестические данные, затем проводят общее объективное исследова- исследование с последующим изучением изменений по органам и системам. После этого переходят к необходимым лабораторным и инструменталь- инструментальным исследованиям. В такой последовательно- последовательности строится общий план О. 6. с обязательной широкой детализацией отдельных звеньев в каждом конкретном случае. По совокупности результатов первичного обследования врач конкретизирует заключение о состоянии больного и о болезни и составляет план дальнейшего О. б. Использование допол- дополнительных методов исследования подтверждает или уточняет первичное представление о боль- больном и делает его более емким. Однако суще- существуют заболевания или стадии развития болез- болезни, распознавание к-рых возможно только с помощью соответствующих лабораторно- инструментальных исследований. В условиях непрерывного роста технических средств, используемых для О. б., многие вид- видные клиницисты обращают внимание на опас- опасность подмены врачебного мышления бездум- бездумным техницизмом, на возможность неправиль- неправильной ориентации врача в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогре- непогрешимость. В связи с этим каждый врач должен представлять реальные диагностические воз- возможности методов, применяемых для обследо- обследования больного. Несмотря на существование единой схемы О. б., врач ее индивидуализирует примени- применительно к конкретному больному. Целенаправ- Целенаправленность в сборе анамнеза, использовании основных и применении дополнительных мето- методов исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни. Такая целенаправленность формиру- формируется в результате приобретения врачом разно- разносторонних знаний о различных заболеваниях и патол. процессах, о существующем многообра- многообразии диагностических методов О. б. и их сравни- особенностей О. б. при определенных видах патологии, напр, при заболеваниях сердечно- сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем. Обследование больного с диетой системы. При расспросе боль- больного особо выделяют жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, пульсации в различных частях тела, одышку, наличие отеков, никтурию. В связи с распространенностью и особой актуаль- актуальностью ишемической болезни сердца чрезвы- чрезвычайно важным является установление харак- характера болей в области сердца, времени и условий их во (никновения и прекращения, продолжи- продолжительности, эффективности лекарственных средств. Аналогичная детализация проводится при оценке жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца. При жалобах на одышку и удушье необходимо уточнить их особенности, при каких обстоятельствах они возникают, памятуя, что их происхождение может быть разным (см. Одышка). При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов: харак- характерные изменения лица при митральном пороке сердца (facies miiralis), его выражения в момент приступа стенокардии, вынужденное сидячее положение больного при сердечной недостаточ- недостаточности, цианоз, бледность и мраморный рисунок кожи при сосудистой недостаточности, пульса- пульсацию различных сосудов, сердечный горб, осо- особенности верхушечного толчка, наличие отеков и др. Пальпация дает возможность оценить осо- особенности пульса, верхушечного толчка, устано- установить патол. дрожание грудной клетки, темпера- температуру кожи конечностей. С помощью перкуссии устанавливают гра- границы относительной и абсолютной тупости сер- сердца, наличие гидроторакса, асцита. Аускультацчя позволяет оценивать тоны сердца и сердечные шумы, выявлять сосудис- сосудистые шумы, что имеет большое значение в диаг- диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. Она информативна при шунтах, ане- аневризме аорты, перикардите, аритмиях сердца; с ее помощью измеряют АД по Короткову. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы многообразны. С помощью электрокардиографии определяют позицию сердца, признаки гипертрофии его отделов, нарушение обменных процессов в мио- некроза, уточняют характер различных нару- нарушений ритма, выявляют блокаду сердца, оцени- оценивают изменения функций автоматизма, возбу- возбудимости и проводимости сердца, в т. ч. по изме- изменениям ЭКГ под влиянием нагрузочных: н фар- макол. проб. При необходимости данные ЭКГ уточняют с помощью векторкардиографии. Рентгенол. методы исследования при забо- заболеваниях сердечно-сосудистой системы ис- используют в разном объеме почти в каждом слу- случае. Особую ценность они имеют в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, вро- врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при оценке гемодинамических наруше- нарушений в малом круге кровообращения. Важную информацию о состоянии стенок сердца и его клапанов, а также стенок аорты дает эхокардиография. С ее помощью распо- распознают различные пороки сердца, кардиомиопа- тии, аневризмы сердца и аорты, рубцовые изме- изменения стенок миокарда, перикардит. Фонокардиографию применяют для уточне- уточнения изменений тонов и характера шумов сердца в целях диагностики прежде всего клапанных пороков. Изучение параметров центральной гемоди- гемодинамики проводится многочисленными инвазив- ными и неинвазивными методами. Среди последних наиболее информативны тетрапо- лярная реокардиография, эхокардиография, методы, основанные на разведении в крови индикатора (напр., красителя, радиоизотопа). О механической деятельности сердца судят по данным баллистокардиографии; фазовую структуру сердечного цикла изучают с помощью поликардиографии. Зондирование магистральных сосудов (см. Катетеризация, сосудов пункционная) и камер сердца катетерами со специальными техничес- техническими приспособлениями (см. Сердце) позволяет получать наиболее достоверные сведения о дав- t серд! крут ссудах, основном при тяжелых заболеваниях сердца, не распознаваемых с помощью других методов О. б.) применяют биопсию миокарда с гистомор- фол. исследованием биоптата. Радионуклидную диагностику используют при инфаркте миокарда, для изучения цент- центральной и периферической гемодинамики, исследования регионарного, в частности цере- церебрального и коронарного, кровообращения, а также микроциркуляции миокарда. Для оценки состояния сосудов и местного кровотока применяют плетизмографию, рео- графию, флебографию, сфигмографию, тепло- тепловидение, рентгеноконтрастную ангиографию, в т. ч. коронарографию. В нек-рых случаях не утратила своего значения капилляроскопия. Измерение венозного давления (см. Кровяное давление) актуально при заболеваниях веноз- венозной системы, поражениях печени, перикарда, сдавливающих процессах в средостении. Для уточнения природы гемодинамических рас- расстройств, их динамики под влиянием лечения и с целью выявления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы применяют раз- различные нагрузочные тесты — пробы с физичес- физической нагрузкой, ортостатические, фармакол. пробы и др. В диагностике инфаркта миокарда широко используют определение содержания нек-рых ферментов в крови (хреагинфосфоки- назы, лактатдегидрогеназы и др.). Исследова- Исследования гормонов, нейрогормонов, их предшествен- предшественников, ингибиторов, метаболитов, биологи- биологически активных веществ (катехоламинов, сте- стероидных гормонов, альдостерона, антидиурети- антидиуретического гормона, серотонина, ренина, ангио- тензина и др.) проводят как в диагностических целях (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), так и для контроля за эффек- эффективностью лечения. При атеросклерозе для диагностики и рационального лечения иссле- исследуют жиры, белково-жировые комплексы в сыворотке крови, нек-рые факторы свертыва- свертывающей и антисвертывающей систем. Бактерио- Бактериологическое и иммунологическое исследования, определение белков и белково-угл воднь kon плексов проводят при септическом эндокарди- эндокардите, миокардитах. В ряде случаев, в частности у больных с острой и хронической недостаточностью крово обращения, при кардиогенном шоке опреде- определяют показатели кислотно-щелочного равнове- равновесия, водно-электролитного баланса. Представ ляют интерес и нек-рые данные, характеризу ющие другие системы (дыхания, выделения) к-рые закономерно вовлекаются в патол. про- процесс при заболеваниях сердца и недостаточно- недостаточности кровообращения. Обследование больного с абол ани я. При расспросе больного обращают вни мание на неприятные ощущения в носоглотке, кашель, наличие и характер мокроты, крово- кровохарканье, боли в грудной клетке, условия во никновения и характер одышки, приступов удушья (если они имеются). В процессе сбора уточняют взаимозависимость жалоб, я яют контакты с лихорадящими и кашля- кашляющими больными, бронхолегочные заболева- у родственников; особенное внимание уде- ю ал ргол. анамнезу. Кашель — один и ;цифических признаков заболева* , но t i при газовом составе крови, осуществлять нек-рые рентгеноконтрастные и дополнительные элект- рофизиол. исследования. При необходимости (в других заболеваниях. Диагностическс ние имеет характер кашля: постоянный, перио- периодический, приступообразный, сухой, влажный При наличии мокроты следует узнать харак тер, время и условия ее выделения, количество, цвет и запах. Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обуслов лены s основном поражением плевры. Для того ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 41
чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов, необхо- необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при к-рых они возникают. Одышка, как и приступы удушья, — признак не только заболевания дыхательной системы, но и системы кровообращения; в связи с этим осо- особенно важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспиратор- ная и экспираторная одышка), время и условия мику под влиянием применения бронхолитиков и других лекарственных средств. При осмотре больного оценивают цвет кожи и слизистых оболочек (для выявления диффуз- диффузного цианоза, багрово-цианотичной окраски кожи при полицитемии и т. д.), набухлость шей- шейных вен и ее динамику в разные фазы дыхания, частоту дыхания, соотношение времени вдоха и выдоха, изменения грудной клетки (бочко- (бочкообразная, плоская, грушевидная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая), симметрич- симметричность ее участия в дыхании, Пальпация грудной клетки позволяет выявить болевые точки, костно-хрящевые дефекты грудной клетки, характер голосового дрожания, к-рый зависит от вида и плотности проводящей среды, Топографическая перкуссия дает представ- представление об изменениях границ легких, подвижно- подвижности легочных краев. С помощью сравнительной перкуссии выявляют характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой или притуплён- притуплённый, тнмпанический), зависящий от плотности подлежащей среды. При аускультации грудной клетки устанав- устанавливают характер дыхания (ослабленное, уси- усиленное, везикулярное, бронхиальное) и опреде- определяют патологические дыхательные шумы (су- (сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры), оценивают соотношение тонов сердца над аортой и легочной артерией для выявления гипертензии малого круга кровообращения. Во всех леч. учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический — рент- рентгенография или рентгеноскопия грудной клет- клетки. Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные мето- методы: ангиопульмонографию, бронхографию, томографию и др. Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью к-рой можно уточ- уточнить характер патол. процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей. Биопсия может быть также осуществлена тран- трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакото- мия). При необходимости в ряде случаев прово- проводят биопсию париетальной плевры и регионар- регионарных лимф, узлов. Для этиол. диагноза воспалительных забо- заболеваний бронхов и легких проводят бактериол. исследование мокроты и промывных вод брон- бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериол. диагностику существенно дополняет определение in vitro степени чувстви- чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявле- выявления этиол. роли нек-рых возбудителей (виру- (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллер- госорбентные тесты, заражение эксперимен- экспериментального животного (напр., при токсоплазмо- зе) и др. Цитологическое исследование мок- мокроты, плеврального экссудата весьма ОБСЛЕДОВАНИЕ больного 42 актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических. При О. б. с бронхолегочными заболевани- заболеваниями большое значение имеют функциональные методы исследования, информирующие о нали- наличии, типе и степени дыхательной недостаточно- недостаточности. Их используют также для оценки эффек- эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности. Спиро- Спирометрию и спирографию применяют для опре^е- сти легких, выявления нек-рых нарушений вен- вентиляции; пневмотахометрию и пробу Вотчала — Тиффно — для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны — для выявления диффузионной дыхательной недостаточности. Используют методы исследо- исследования газового состава крови и методы диагно- диагностики легочного сердца. Обследование больного с заболеваниями органов пищева- пищеварения. Расспрос при заболеваниях жел.-киш. тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключе- заключения (напр., язвенная болезнь, энтероколит). Тщательно детализируют и анализируют такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе, нарушение аппетита, слюнотечение, изменения вкуса во рту, нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, наруше ние акта дефекации. Условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов, время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжи- продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и др. Стул и акт дефека- дефекации могут по-разному изменяться при заболева- заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Врач должен узнать о внешнем виде, консистенции и форме кала, его количестве, цвете, запахе, примесях слизи, гноя, крови, о ной пищи и т. д. Необходимо осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе. Физические методы исследования, применя- применяемые при заболеваниях жел.-киш. тракта, осу- осуществляются при горизонтальном и вертикаль- вертикальном положениях больного. С помощью осмотра устанавливают общие проявления болезни, изменения формы живота, передней брюшной стенки. Особенно информативна пальпация живота и органов брюшной полости. Поверх- Поверхностная, или ориентирующая, пальпация позво- позволяет выявить характерные болевые точки, мышечную защиту, дефекты брюшной стенки, грыжи. Глубокая, топографическая, пальпация дает представление о расположении и размерах органов пищеварения, их поверхности, тонусе желудка и кишечной трубки, наличии инфиль- инфильтратов или опухолей. С помощью перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости, иногда границы органа (желудка, печени). Аускультация дает возможность выявить кишечные шумы, связанные с пери- перистальтикой. Весьма характерно отсутствие этих шумов при непроходимости кишечника. Выслу- Выслушивают также глотательные шумы, шумы План инструментально-лабораторных ис следований определяется результатами первич- первичного О. б. с помощью основных методов. Для исследования пищевода применяют рентгеноло- рентгенологический и эндоскопический методы (см. Эзо- Эзофагоскопия) с изучением гистоморфол. особен- особенностей биоптатов, эндорадиозондированием с измерением в пищеводе температуры, рН, дав- давления. Экскреторную, всасывательную, кисло- кислотообразующую, пептическую, моторную и дру- другие функции желудка исследуют с применением пищевых раздражителей и ряда фармакол. проб. Подобный подход используется и при исследованиях других органов пищеваритель- пищеварительного тракта. Для исследования желудка при первичном О. б. наиболее часто осуществляют рентгеноскопию желудка, фракционное иссле- исследование количества и кислотности желудочного секрета после пробного завтрака (см. Зондиро- Зондирование желудка), гастроскопию с проведением при необходимости биопсии. Исследование кишечника предусматривает изучение секре- секреторной функции, всасывания углеводов и жиров, ферментативной деятельности. Наибо- Наиболее распространены и доступны лабораторные (микроскопическое, химическое, бактериоло- бактериологическое, паразитологическое и др.) исследова- исследования испражнений и широкий спектр рентгенол. методов. Ценными методами диагностики забо- заболеваний кишечника являются эндоскопические методы, в частности интестиноскопия и коло- носкопия. Аспирационная биопсия тонкой и гистоморфологическую и цитоферментатив- ную картину слизистой оболочки кишечника. Функцию поджелудочной железы изучают во нек-рым свойствам содержимого двенадцати- двенадцатиперстной кишки (карбонатная щелочность, ферментативная активность и пр.) и содержа- содержанию в крови и моче ферментов поджелудочной железы (амилазы, эластазы, трипсина, липазы, фосфолипазы А). В изучении функций печени большое значе- значение имеют биохим. методы. Из проб на лабиль- лабильность сывороточных белков получили распро- распространение реакции Вельтманна, Такаты — Ары и тимоловая проба (см. Коагуляционные про- пробы). Участие печени в углеводном обмене опре- определяют с помощью нагрузки галактозой, экс- экскреторную функцию — пробой с нагрузкой билирубином, бромсульфалеиновой пробой и др., антитоксическую функцию — пробой Квика — Пытеля (см. Печень). Ценными явля- являются исследования пигментного обмена (см. Желтуха), изучение содержания в крови железа и меди, особенно при гематохроматозе (резкое увеличение содержания железа), гепа- тоцеребральной дистрофии (снижение содержа- содержания меди), гепатите (увеличение коэффициента Fe/Cu) и т. д. Для диагностики воспалительных процессов в печени исследуют ферментативную активность аминотраксфераз, альдолаз, фос- фогексоизомераз, лактатдегидрогеназ, сорбит- дегидрогеназ, щелочной фосфатазы. В ряде случаев целесообразно исследовать обмен кининной системы. Иммунол. исследования бывают необходимы при хрон. заболеваниях печени. Определение австралийского антигена, напр., стали часто использовать при обследова- обследовании больного гепатитом. Ценную информацию о желчевыделительноЙ функции дает зондиро- зондирование дуоденальное. Полученные при этом пор- порции желчи исследуют микроскопически (число лейкоцитов, наличие лямблий), бактериологи- бактериологически (посев) и биохимически (реакция, удель- удельный вес, содержание билирубина, желчных к-т, холестерина). В связи с расширяющимся применением уль- ультразвуковой диагностики несколько реже стали график/, холеграфию. Сохраняют свое значе- енки в условиях пневмоперитонеума (опреде- (определение размеров, формы, контуров), выявление расширенных вен пищевода, портография, юртография, а также сцинтиграфия Ультразвуковые исследования применяют пузыря, опухолевых процессов в печени, опре- определения плотности ее структуры, изменя- изменяющейся при гепатите, циррозе, застое крови. Не утратила своего диагностического значения лапароскопия. Во многих случаях биопсия пече- исследования оказываются решающими для ДИЭ1 Нефрологическое ие больного с заЁ едов
почек. Внимание врача должны привлекать жалобы больного на боли в области поясницы, снижение диуреза (олигурию) яли его увеличе- увеличение (полиурию) с преимущественным выделе- выделением мочи в ночное время (нуктурию), учащен- учащенное мочеиспускание (поллакиурию), жажду, отеки, лихорадку, на фоне к-рьгх оценивают жалобы общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, нарушение пото- лакиурия характерны для урол. заболеваний. Боли в пояснице возможны при остром гломе- рулонефрите (преимущественно при гематури- ческой форме), но в большей степени они свой- свойственны другим заболеваниям. Тупые односто- односторонние боли наблюдаются при опухоли почки, хроническом необструктивном пиелонефрите; интенсивные постепенно нарастающие боли в пояснице характерны для растяжения почечной капсулы при апостематозном нефрите, перине- фральной гематоме; приступообразные боли в пояснице с типичной для почечной колики ирра- иррадиацией, дизурией, тошнотой отмечаются при обструкции мочевых путей, остром тромбозе почечных вен, инфаркте почки. Олигурия обычно предшествует появлению или усилению отеков (любого происхождения). При схожде- схождении отеков, а также у больных пиелонефритом наблюдается полиурия. Осмотр позволяет выявить такие важные признаки, как характерную бледность, одутло- одутловатость лица, отеки, геморрагии, расчесы, асимметрию поясничной области (в результате выбухания соответствующей стороны при опу- опухолях или околопочечных нагноениях), увели- ше живота (при поликистозе почек) и т. д. Па; пация юго пузыря, перкуторное его исследование, аус- культация почечных артерий существенно рас- расширяют диагностическую информацию при первичном обследовании больного с заболева- заболеваниями почек. Дополнительные методы применяют для исследования мочи (обнаружение так наз. моче- мочевого синдрома), функционального состояния почек (по результатам лабораторных исследо- исследований мочи, крови, измерения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, крово- кровотока в почках и др.), их морфологических изме- Обнаружение периферических отеков имеет важное значение в диагностике нефротичес- кого синдрома и острого нефрита. Пальпация почек информативна в диагностике острого пиелонефрита, нефроптоза, гидронефроза и опухоли почки. Выявление систолического шума над почечной артерией позволяет предпо- предположить стеноз или аневризму последней. При остром прекращении мочевыделения общий осмотр нередко дает возможность отличить задержку мочи от острой почечной недостаточ- недостаточности. При последней обнаруживаются приз- признаки гипергидратации (периферические отеки, застойные влажные хрипы в легких), при пер- перкуссии мочевой пузырь пуст. О наличии хрони- хронической почечной недостаточности могут свиде- свидетельствовать полиурия с никтурией, бледность и сухость кожи, артериальная гипертензия. Для терминальной уремии характерны большое шумное дыхание Куссмауля, запах мочи в выдыхаемом воздухе, может выявляться шум трения перикарда. При исследовании мочи устанавливают ее относительную плотность, изменения цвета и кислотности, величину и тип протеинурии (ор- (органическая, функциональная), характер и сте- степень лепкоцшпурш и эритроцитурии. Дли оценки функционального состояния почек в условиях поликлиники основное значе- значение имеют определение уровня креатинина в крови (норма 0,044—0,1 ммоль/л), относитель- относительной плотности утренней мочи (норма 1018 и более), измерение суточного диуреза, проведе- проведение пробы Зимницкого. В стационаре осущест- осуществляют измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу креати- креатинина (проба Реберга), определяют способность почек к разведению и ацидификации мочи, исследуют концентрацию в крови и экскрецию с мочой калин, натрия, кальция. Патологией считается как снижение клубочковой фильтра- фильтрации (менее 80 мл/мин), так и ее повышение (бо- (более 140—150 мл/мин). Относительная плотность мочи при нор- нормальной способности к осмотическому кон- концентрированию (напр., в пробе с питрессином) увеличивается до 1024 и более, а при сохранной способности к разведению мочи (напр., в пробе Фольгарда) снижается до 1001—1002. Полиурия с гипостенурией рассматривается как ранний признак хронической почечной недостаточно- недостаточности. Полиурия с нормальной относительной плотностью мочи требует исключения сахар- сахарного диабета. Неспособность почек уменьшать рН мочи ниже 6,0 в условиях метаболического ацидоза (кислотные нагрузочные тесты) отме- отмечается при тубулопатиях (почечный канальце- вый ацидоз, синдром Фанкони). Стойко кислая реакция мочи характерна для подагрической нефропатии, туберкулеза почки. Из инструментальных методов нефрологи- ческого О. б. на поликлиническом этапе приме- применяют радионуклидные и ультразвуковые как наиболее безопасные и не требующие спе- специальной подготовки. Динамическая реносцин- тиграфия и радионуклидная (непрямая) почеч- почечная ангиография помогают обнаружить сниже- снижение показателей экскреторной функции и кро- кровоснабжения почек или асимметрию этих пока- показателей — признак, свойственный пиелонефри- пиелонефриту, реноваскулярной артериальной гипертен- зии. С помощью ультразвукового исследования могут быть выявлены асимметрия размеров почек, очаговые изменения в их паренхиме (ки- (киста, опухоль) и в чашечно-лоханочной системе (нефрокальцнноз, гидронефроз, конкременты, в т. ч. рентгенонегативные). В стационаре при необходимости проводят урологическое обследование, включая рентге- рентгенологические и эндоскопические методы, а иногда также компьютерную рентген ото могра- фию, к-рая особенно информативна при сочета- сочетании ее с внутривенной урографией (выявление очагов в почечной паренхиме, изменений чащечно-лоханочной системы и уродинамики). Ультразвуковую допплерографию почечных артерий проводят для уточнения показаний к почечной ангиографии при подозрении на рено- васкулярную артериальную гипертензию. Подозрение на опухоль почки служит безуслов- безусловным показанием к проведению рентгенокон- трастной почечной ангиографии и флебогра- флебографии. Биопсия почки с целью уточнения диагноза ния больного с заболеваниями почек. Ее прово- проводят в специализированном нефрологическом Обследование больного с заболеваниями системы крови. При расспросе больных с анемией обращают внимание на жалобы, касающиеся изменений вкусовых ощущений, на ломкость ногтей, паре- парестезии, сердцебиения и др. В анамнезе большое значение имеют кровотечения, хрон. воздей- воздействие ядов, облучение, наличие в прошлом жел- желтухи и ее повторений, заболеваний нервной системы, желудка, кишечника, глистной инва- инвазии и онкол. заболеваний, что позволяет диф- дифференцировать вид малокровия и соответ- соответственно наметить план дополнительных иссле- исследований. При эритремиях нередки случаи обра- обращения в связи с сосудистыми заболеваниями (мозга, сердца и др.), обусловленными тромбо- тромбозом. При лейкозах, агранулоцитозе первые жалобы нередко бывают связаны с ангиной. Следует обратить внимание на длительную лихорадку, выраженную потливость, кожный зуд, наблюдающиеся при лимфопролифератив- ных заболеваниях. Важно установить характер геморрагических пурпур, связь их с другими заболеваниями, отравлениями. Путем осмотра выявляют ценные для диаг- зистых оболочек при различных видах анемии (бледность, желтизна), эритремии (багрово- красный цвет), геморрагических диатезах и лейкозах (петехии, экхимозы, кровоизлияния). При осмотре полости рта и зева у гематологи- узелки лимфатической и миелоидной метапла- метаплазии, кровоизлияния в слизистые оболочки, некротическую ангину. Пальпация позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, болезненность костей, гепато- и спленомега- лию. Из дополнительных методов О. б. наиболее ценны в диагностике гематол. заболеваний лабораторные исследования крови и пунктатов и биоптатов костного мозга, полученных путем стерналыюй пункции, трепанобнопсии. Иссле- Исследование костного мозга проводится с помощью цитологического, гистологического, радиоло- радиологического (изучение эритропоэза) методов, а также культивирования клеток на питательных средах. Большую диагностическую ценность имеют цитохим. исследования. Лимфатические узлы и селезенку изучают с помощью цитологического (пунхтат) и гисто- гистологического (биоптат) методов; при необходи- необходимости проводят лимфографию, специальные радиол, исследования функции селезенки. Для изучения красной крови и распознавания харак- характера анемии осуществляют ряд исследований в зависимости от предполагаемого диагноза: исследуют, в частности, обмен железа, порфи- рина, гемообразование, концентрацию вита- витамина В12 в крови, ферменты эритроцитов, кон- концентрацию и наличие патол. форм гемоглоби- собами). В диагностике лейкозов и анемий используют имму нол. исследования, методы лейкоконцентрации, изучают ингибиторы и стимуляторы гемопоэза, определяют энзимы. Исследование антител к клеткам крови бывает необходимо при различных цитопениях. Для изучения гуморальных факторов обра- образования форменных элементов применяют раз- различные способы определения эритропоэтичес- эритропоэтической, лейкопоэтической и тромбоцитопоэтичес- кой активности сыворотки крови и мочи. При диагностике целого ряда заболеваний, особенно парапротеинемических ретикулезов, важное значение имеет определение белков сыаоротки и их фракций (электрофорез, иммунофорез, - ультрацентрифугирование). При геморрагичес- геморрагических синдромах разного происхождения и тром- тромбозах необходимы исследования отдельных звеньев свертывающей и антисвертывающей систем крови. Обследование больного с заболеваниями эндокринной системы. Жалобы больных часто мало спе- специфичны для определенной эндокринной пато- патологии. Анализ этих жалоб нередко конкретизи- конкретизируется лишь после осмотра больного. Головные боли, утомляемость, нарушения сна могут наб- наблюдаться при тиреотоксикозе, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, феохромоцитоме и др. При этих же заболеваниях могут выяв- выявляться и признаки нарушения деятельности сер- сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, одышка). Судороги бывают при гипопаратиреозе, синдроме Кон на. Ано- рексия характерна для больных аддисоновой болезнью, болезнью Симмондса, повышенный аппетит — для больных акромегалией, боле- болезнью Иценко — Кушинга, сахарным диабетом. При нек-рых заболеваниях возможны наруше- нарушения со стороны ц. н. с, изменения п стройства половой сферы или ocoi развития. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 43
Осмотр — один из самых информативных методов О. б. при эндокринных болезнях, мно- многие из к-рых характерным образом изменяют внешность больного. При одних заболеваниях отмечается ожирение определенного типа (ади- позогенитальная дистрофия, болезнь Иценко — Кушинга), при других — похудание (болезнь Симмондса, несахарный диабет). Изменения роста (гигантизм, карликовость), акромегалия — признаки поражения гипофиза. При осмотре выявляются такие признаки эндокринной пато- патологии, как глазные симптомы и зоб {при тирео- тиреотоксикозе), лунообразное лицо (при болезни Иценко — Кушинга), утолщение носа я ыкл губ (при акромегалии), катаракта, пиорей, сто- стоматит (при сахарном диабете). Диагностичес кое начение имеют нарушения окостенения (при гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме и др.), порядка прорезания зубов Пальпация эндокринных желез может дать представление о величине, форме, консистен ции щитовидной железы, крупных опухолей надпочечников, поджелудочной железы о состоянии яичников и яичек (опухо и ап а*ия и др.)- Перкуссия и аускультация при диагностике заболеваний эндокринной системы не имеют большого значения, однако их используют для исследования сердечно-сосудистой системы, вовлекаемой в патол. процесс под влиянием изменений нейрогормональной регуляции (напр., при феохромоцитоме, диффузном ток- токсическом зобе). Проводят общие и специальные антропоме- антропометрические измерения, обращая внимание на соответствие роста и массы тела, соразмер- соразмерность отдельных его частей. Термометрия тела позволяет выявить нарушения терморегуляции при поражениях гипофиза, щитовидной желе- железы, яичников, при диабетической коме, тирео- токсическом кризе. Для диагностики болезней эндокринной системы часто используют рентгенологичес- рентгенологические, радиоизотопные, различные лаборатор- лабораторные, в частности химические, биологические, методы; широко применяют гистологическое и цитоморфологическое исследования (в частно- частности, для изучения полового хроматина, семен- семенной жидкости, слизи канала шейки матки, исследования биоптатов эндометрия, ткани эндокринных желез). Рентгенодиагностика слу- служит для выявления ряда характерных измене- изменений внутренних органов, скелета и структурных изменений желез внутренней секреции (надпо- (надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы). Большое место отво- отводится радиоизотопным исследованиям эндо- эндокринных желез (в частности, щитовидной желе- железы, поджелудочной железы) с помощью скани- сканирования, сцинтиграфии. Ультразвуковую диаг- диагностику используют для исследования гипофи- гипофиза, поджелудочной железы, половых органов. При нарушениях эндокринной регуляции изменяется хим. состав жидких сред организма, в т. ч. и наиболее доступных для лабораторных исследований — крови, мочи, эякулята, влага- влагалищного отделяемого. Имеет значение оценка состояния минерального и водного обмена, кислотно-щелочного равновесия, окислитель- окислительных процессов в организме, нервно-мышечной возбудимости. Нарушения водно-электролит- водно-электролитного обмена связаны чаще с дисфункцией коры шей паращитовидных желез, обмена йода — с дисфункцией щитовидной железы; обмен неор- неорганического фосфора во многом зависит от обмена кальция. Суждения об углеводном обмене строятся на основании не только одно- одномоментного определения содержания сахара в крови и в моче, но и характеристик различных ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 44 сахарных кривых, данных нагрузочных и фар- фармакологических проб. Весьма важной частью эндокринологичес- эндокринологического О. б. является количественное определе- определение различных гормонов в крови и других биол. жидкостях, осуществляемое специальными лабораториями. При заболеваниях половой сферы исследуют гонадотропные гормоны, в т. ч. фолликулостимулирующий гормон, люте- инизирующий гормон, пролактин, и секретиру- емые под их влиянием фолликулярный гормон, прогестерон, а также тестостерон. В диагно- диагностике заболеваний гипофиза и коры надш чеч никое большое значение имеют исследования адренокортикотропного гормона, альдостеро- на, глюкокортикоидов и других кортикостерои- дов, соматотропного гормона, вазопрессина окситоцина. Для диагностики заболеваний щитовидной железы и контроля за эффектив ностью терапии исследуют содержание в крови трийодтиронина, тироксина. Функцию мо го вого вещества надпочечников оценивают по содержанию в крови и моче адреналина, нора- дреналина, их предшественников и метабо.г и При нейроэндокринных заболеваниях в О. о участвуют невропатолог, психиатр, офтальмо лог и другие специалисты. Хирургическое обследование больного про- проводится при подозрении на наличие хирургичес- хирургического заболевания и включает общеклиническое и специальное обследования с учетом особенно- особенностей хирургической патологии. Из дополни- тельных исследовании нередко применяют только те, к-рые необходимы для срочного опе- оперативного вмешательства. 11ри сооре анамнеза уделяют внимание обстоятельствам заболеваний или травмы, дан- данным о перенесенных хирургических операциях, результатах ранее проводившихся рентгеноло- рентгенологического и эндоскопического исследований. При общем осмотре обращают внимание на признаки, к-рые могут свидетельствовать о шоке, внутреннем кровотечении («лицо Гиппо- Гиппократа», резкая бледность и похолодание кожи и др.), на изменения формы отдельных частей тела при травме, ограничение глубины дыхания (при разлитом перитоните, пневмотораксе, травме грудной клетки). Ценными для диагноза на коже рубцов и сыпи. Большое значение имеет подробное иссле- исследование местных проявлений болезни. Место, где отмечается боль, сравнивают с соответству- соответствующим здоровым, определяют положение части тела или органа, нарушения движений в суста- суставах, наличие патол. образований — припухло- припухлости (в результате воспаления, отека ткани), опухоли. При местном осмотре могут быть выявлены грыжевые выпячивания, раны, патол. смещения тканей При переломах костей, лимф, узлов и др. При подозрении на острый живот важен осмотр языка (сухой, часто обло- том) и живота (участие в дыхании, симметрич- симметричность, наличие вздутия). При пальпации более точно определяют положение, форму, величину, смещаемость, а также консистенцию исследуемых органов и подкожную (при подкожной эмфиземе) и кост- костную крепитацию, флюктуацию над местом ско- скопления жидкости (гноя, крови) в мягких тканях, оценить местное изменение температуры, сосу- сосудистой пульсации, выявить наличие болез- болезненности исследуемых образований. Боль при пальпации тканей между ножками правой гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы (положи- (положительный френикус-симптом) характерна для воспаления в околодиафрагмальном простран- пространстве, напр, для острого холецистита. Перкуссия позволяет выявить местную жидкости (гемоторакс, гидроторакс) или газа (пневмоторакс), жидкости в брюшной полости (асцит, гемоперитонеум), в полости перикарда (гемоперикард), а также степень вздутия почечной тупости (при наличии газа в брюшной полости). С целью определения болевой реак- реакции при воспалительных заболеваниях желч- желчного пузыря или почек применяют осторожное поколачивание по реберной дуге или в пояснич- поясничной области (см. Пастершщкого симптом). С помощью аускультации определяют нали- наличие патол. шумов над аневризмой и в области стеноза крупных сосудов, исчезновение шумов перистальтики при парезе кишечника, оцени- оценивают дыхательные шумы и изменения в деятельности сердца, важные не только для диагностики, но и для выбора обезболивания при предстоящей операции, для оценки прог- ио а хирургического вмешательства. Выбор специальных методов исследования при хирургических заболеваниях во многом зависит от локализации патол. процесса. При аоо еваниях и повреждениях органов брюш- брюшной полости наиболее часто производят ее обзорную рентгенографию (для выявления 8 полости свободного газа при перфораций полых органов, уровня жидкости в кишечнике при его непроходимости, наличия инородных тел и др.); применяют также эндоскопию желудка и кишечника, ультразвуковое исследо- исследование (поджелудочной железы, желчного пузы- пузыря, желчных протоков), пункцию брюшной полости (с целью лабораторного исследования содержимого), лапароскопию с забором при необходимости содержимого брюшной полости для анализа или проведением биопсии изме- измененных органов или ткани. При подозрении на язву или опухоль пище- пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечения в этих отделах пищеварительного тракта наиболее информативным диагностическим методом является эзофагогастродуоденоскопия (осмотр, биопсия), с помощью к-рой часто возможно И леч. воздействие на патол. очаг. Для осмотра слизистой оболочки толстой кишки применяют копоноскопню, ректороманоскопию. В диагно- диагностике заболеваний прямой кишки, нек-рых видов гинекологической и урологической пато- патологии, а также для оценки цвета и консистенций кала при отсутствии стула (для диагностики мелены, обнаружения ахоличного кала и др.) большое значение имеет ректальное исследо' При подозрении на заболевания или травму грудной клетки и органов грудной полости дополнительные исследования начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки; обнаруженные изменения уточняют с помощью томографии, а при необ- необходимости также селективной ангиопу ль моно- монографии (изучение строения сосудистого русла легких), бронхографии. Бронхоскопию Прово- Проводят с целью осмотра бронхиального дерева Я биопсии измененных участков либо забора материала для микробиол. исследования. При патологии плевры производят торакоскопию с биопсией плевры, а в случае скопления жидко- жидкости в плевральной полости — плевральную пункцию с забором содержимого для анализа. При травмах опорно-двигательного аппарата (переломах или вывихах) осуществляют рентге- двух проекциях. При подозрении на онкологическое заболе- заболевание проводят комплекс целенаправленных исследований, позволяющих выявить первич- первичную локализацию опухоли и ее метастазы (см. Опухоли). Для решения вопроса о показаниях к неот- неотложному хирургическому вмешательству И выбора способов обезболивания производят анализы крови, мочи и другие необходимые лабораторные исследования. Урологическое обследование больного предполагает использование основных и допол-
диагностики нительных методов О. 6. урол. заболевания и установления показаний к определенным методам лечения, включая воз- возможность хирургической операции. Оценивают жалобы и собирают анамнез примерно так же, как при нефрологнческом О. б., имея в виду что из признаков урологических заболевании чаще всего определяются три: изменения харак- характера мочи и диуреза, боль, относящаяся к орга- органам мочевыделения, расстройства мочеиспуска- мочеиспускания; у мужчин, кроме того, могут быть выделе- выделения из уретры, снижение потенции, бесплодие. Анализируют начало заболевания (острое, постепенное, случайно выявленное), устанавли- птомов заболевания (боль, а затем гематурия или гематурия, а затем появление боли) и воз- возможную связь их с предшествующими острыми (напр., ангина, грипп) или хроническими {ту- {туберкулез, сахарный диабет) заболеваниями либо с различными экзогенными воздействиями (эндовезикальные исследования, профилакти- профилактические прививки, прием лекарственных средств, контакт с ядами и др.). Имеют значе- значение данные о проводимом ранее лечении (ле- (лекарственном , хирургическом, санаторно- курортном), у женщин также о перенесенных гинекологических операциях (случайная пере- перевязка или пересечение мочеточников), течении беременности (пиелонефрит беременных). Изменения диуреза и мочи могут характе- характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бакте- бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрыв- обрывков некротизированной ткани почек, опухоле- опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов. Характер боли имеет весьма относительную специфичность. Тупая боль в поясничной обла- области наблюдается при многих заболеваниях почек. П< адще нарушением оттока мочи из почки, но отме- отмечается и при расстройствах кровообращения почки. Боль в области почки, возникающая во время мочеиспускания, характерна для мочепу- зырно-лоханочного рефлюкса. При дистопии почек боль может локализоваться нетипично (напр., в малом тазу при тазовой дистопии почки). Боль при мочеиспускании в низу живота, в промежности, в мочеиспускательном канале отмечается при заболеваниях нижних мочевых путей. Расстройства мочеиспускания (дизурия) проявляются его учащением (полла- киурия), затруднением (странгурия), болезне- болезненностью; они могут возникать не только при урологических, но и при неврологических, гинекологических и других заболеваниях. Задержка мочеиспускания может быть острой и хронической (парадоксальная ишурия). Спе- дует отличать недержание мочи, в т. ч. и ночное (энурез), от неудержания мочи, наблюдаемого при воспалительных процессах в мочевом пузы- пузыре. Иногда основной бывает жалоба больного на выделения из уретры крови (уретроррагия), спермы вне акта эякуляции (сперматорея), секрета простаты (простаторея) или спермы с примесью крови (гемоспермия). При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышеч- ной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки — изменение ее размеров и формы при криптор- При осмотре полового члена — короткую уздеч- уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований. больного стоя, лежа в горизонтальном положе- положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дис- тонии или опущении. Умеренное увеличение почки наблюдается при воспалительном про- процессе; бугристость и значительное увеличение —- при опухоли, поликистозе. Болезненность почки при поколачивании по пояснице в обла сти XII ребра бывает при мочекаменной болезни и воспалительном процессе в почке Мочеточники в норме не пальпируются. Моче- Мочевой пузырь можно паль