/
Tags: стоматология
ISBN: 966-7752-31-3
Similar
Text
В. Г. Бургонский
В. В. Бургонский
С. В. Куцевляк
RAPkRA
L> I L>/ \
С ПЕРЕКРЕСТНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ
ВО ВРЕМЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ПРИЕМА
В. Г. Бургонский
В. В. Бургонский
С. В. Куцевляк
БОРЬБА
С ПЕРЕКРЕСТНОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ
ВО ВРЕМЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ПРИЕМА
Киев 2000
ББК 56.6
Б91
Бургонский Валерий Георгиевич — кандидат мед. наук, руководитель
центра современных технологий и маркетинга в стоматологии;
преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской
академии последипломного образования им. П. Л. Шупика М3 Украины.
Бургонский Владислав Валерьевич — врач-стоматолог.
Куцевляк Сергей Валерьевич — врач, сотрудник кафедры эпидемиологии
Харьковского государственного медицинского университета.
Рецензенты:
Политун А. М. — доктор мед. наук, профессор кафедры терапевтической
стоматологии Национального медицинского Университета им. А. А. Бо-
гомольца; руководитель учебно-методического центра
Ассоциации Стоматологов Украины.
Белоклицкая Г. Ф. — доктор мед. наук, профессор кафедры терапевти-
ческой стоматологии с курсом детской стоматологии Киевской медицин-
ской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика.
Б91 Бургонский В. Г., Бургонский В. В., Куцевляк С. В. Борьба с перек-
рестной инфекцией во время стоматологического приема: Практи-
ческое пособие. — К.: Издательский Дом «Ин Юре», 2000. — 72 с. —
Библиогр.: с. 66—67.
ISBN 966-7752-31-3
В книге обобщены сведения, посвященные решению проблемы преду-
преждения распространения перекрестной инфекции во время стоматоло-
гического приема.
Для стоматологов, ассистентов стоматологов, зубных техников, студен-
тов стоматологических факультетов.
ББК 56.6
© Бургонский В. Г., Бургонский В В., Куцевляк С. В., 2000
ISBN 966-" 752-31 -3 © Издательский Дом «Ин Юре», 2000
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение...............................................4
1. Гигиена рук стоматологической бригады...............10
2. Гигиена поверхностей в стоматологических учреждениях . . 29
2.1. Общие правила гигиены и дезинфекции
поверхностей.........................................29
2.2. Гигиенический уход за переносным инструментарием,
турбинами и вращающимися стоматологическими
инструментами........................................37
2.3. Приборы для внутренней очистки
зубо-врачебных наконечников и турбин.................40
2.4. Стерилизаторы для быстрой
обработки вращающегося стоматологического
инструментария.......................................40
2.5. Обработка стоматологического инструментария.....42
2.6. Контроль мероприятий по стерилизации
стоматологического инструментария....................49
2.7. Уход и хранение стоматологического инструментария . . 56
3. Одежда для медицинского персонала
стоматологических учреждений............................57
Литература..............................................67
ВВЕДЕНИЕ
Проблема борьбы с внутрибольничными инфекциями, многократно уве-
личивающими как стоимость лечения, так и риск для здоровья и жизни паци-
ентов и медицинского персонала, актуальна во всех странах мира. Уровень
оказания медицинской помощи населению во многом определяется госпи-
тальной эпидемиологией и показателями ятрогенных осложнений лечебного
процесса. Поэтому в рамках начавшегося перехода здравоохранения стран Во-
сточной Европы на Общеевропейские стандарты CEN в последнее время боль-
шое внимание уделяется совершенствованию технической и методической ба-
зы такого основополагающего раздела, как стерилизация медицинских изде-
лий.
Вступление новых членов в Европейское Сообщество требует приведения
в соответствие с Европейскими нормами не только политических институтов
и законодательной базы, но и стандартов социальных, в том числе охраны здо-
ровья населения.
Распространение инфекции во время стоматологического приема в насто-
ящее время является проблемой номер один в системе организации стомато-
логической помощи практически всех стран мира. Для наглядности приведем
заболевания, которые, как доказано, передаются во время стоматологического
приема, с указанием возможных осложнений (табл. 1).
Вместе с тем, правила асептики и антисептики, давно общепринятые в ме-
дицине, недооценивались в стоматологии.
Подход к асептике и антисептике в стоматологии был двойственный:
• все связанное с хирургическими вмешательствами обеспечивалось
доступными методами асептики и антисептики с использованием
перчаток;
• терапевтический прием обеспечивался главным образом чистотой
«как на кухне».
Немногим более 10 лет тому назад, с появлением глубоких научных дан-
ных об инфекционных заболеваниях, передающихся во время стоматологиче-
ского приема, и специально разработанной программы дезинфицирующих и
антисептических средств, стали осуществляться необходимые меры, способ-
ные защитить стоматологическую бригаду, зубного техника и пациента от пе-
рекрестной инфекции.
Таблица 1
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
КОТОРЫЕ МОГУТ ПЕРЕДАВАТЬСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ*
Заболевание Возбудитель Путь передачи** Инкубационный период Исход
СПИД Ретровирус bxs 8 лет Смерть
Кандидоз Грибок S 48—72 ч Эзофагит/сис- темный
Ветряная оспа Вирус bsd 10—21 день Опоясывающий лишай
Насморк Вирус bsd 48—72 ч Временная нетрудоспо- собность
Гонорея Бактерии X 1—7 дней Бесплодие, артрит
Гепатит А Вирус О 2—7 нед Нетрудоспо- собность
Гепатит В Вирус bsd 1,5—5 мес Нетрудоспо- собность, смерть
Гепатит ни А ни В Вирус bsd 1,5—5 мес Нетрудоспо- собность, смерть
Г епатит Д Вирус bsd 1,5—5 мес Нетрудоспо- собность, смерть
Герпетический конъюнктивит Вирус bsd 6—10 нед Потенциальная слепота
* «Контроль за перекрестной инфекцией в общей стоматологической практике». Кроузер Д.,
ЧиппингД. Quintessence Publishing Company Ltd London, UK, 1989 r.
** b — кровь; s — слюна; d — аэрозольные респираторные капельки; x — половые контакты; n —
назальный; о — открытая рана; г — респираторный.
Заболевание Возбудитель Путь передачи** Инкубационный период Исход
Простой герпес II Вирус bsx до 2 нед Болезненные поражения
Герпетический панариций Вирус bsd 2—12 дней Боль, нетрудоспо- собность
Инфекционный мононуклеоз Вирус bsd 4—7 нед Временная нетрудоспо- собность
Грипп Вирус sd 1—3 дней Смерть
Болезнь «легионеров» Бактерии Г 2—10 дней Смерть
Корь Вирус snd 9—11 дней Нетрудоспо- собность, энцефалит
Коревая краснуха Вирус snd 9—11 дней Врожденные дефекты
Эпидемический паротит Вирус r 14—25 дней Нетрудоспо- собность, бесплодие
Пневмония Микобактерии и вирус rb Различный Смерть
Стафилокок- ковые инфекции Бактерии sd 4—10 дней Поражения кожи, смерть
Стрептокок- ковые инфекции* Бактерии bsd 1—3 дня Ревматические состояния сердца, смерть
Сифилис Трепонема xb 2—12 нед Поражение ЦНС, смерть
Столбняк Бактерии 0 7—10 дней Нетрудоспо- собность, смерть
Туберкулез Микобактерии sd до 6 мес Нетрудоспо- собность, смерть
* Особенно опасны штаммы, устойчивые к мстиллину.
Естественно, для стоматологи было бы идеально знать, с какими болезня-
ми пациент пришел к нему на прием, но, к сожалению, ни он, ни даже сам па-
циент, зачастую, не знают, чем он инфицирован, не говоря уже о тех случаях,
когда пациенты могут умышленно это скрывать. В то же время известны слу-
чаи отказа со стороны стоматологического персонала в приеме пациентов,
больных тяжелыми инфекционными заболеваниями.
Поэтому имеет смысл применять универсальные методы защиты, одина-
ково эффективные во всех случаях.
Существуют такие основные I «ути передачи инфекционного агента во вре-
мя стоматологического приема:
воздушно-капельный — через кожу лица и рук:
• слизистые носоглотки и глаз медперсонала стоматологического
кабинета;
• поверхности, куда инфекция попадает в виде аэрозоля и через
которые возможно вторичное инфицирование (обшивка кресла,
шланги инструментов зубоврачебной установки, панели блока уп-
равления, одежда и головной убор врача);
контактный — через руки врача:
• инструменты, которыми он работает в полости рта;
• окружающие предметы и поверхности (стулья, авторучки, теле-
фон, переключатель света и, собственно, ручки осветительного при-
бора при настройке освещения, компьютер и текущая документа-
ция в кабинете).
Исходя из этого, специальные гигиенические мероприятия в стоматологи-
ческой практике касаются гигиены рук, поверхностей, специальных мест.
Для проведения специальных гигиенических мероприятий в стоматологи-
ческой практике используются химические дезинфицирующие средства. При
выборе соответствующих дезинфицирующих средств необходимо прежде
всего учитывать область их применения и воздействия.
Химические дезинфицирующие средства включают различные активные
вещества. Большинство входящих в состав дезинфицирующего средства ком-
понентов применяются в комбинации. Таким образом достигается более ши-
рокий спектр воздействия.
Наиболее часто употребляются спирт, альдегид, фенол, четвертичные ам-
мониевые соединения.
Спирт
Чистый спирт не обладает бактерицидным действием. Для увеличения
спектра его воздействия используют различные соединения спирта, в которых
он действует как протеиновый коагулятор и денатурирует прежде всего фер-
менты. Споры бактерий резистентны к спирту. Для дезинфекции инструмен-
тов спирт не применяется, поскольку при их сильном загрязнении из-за насту-
пающей коагуляции бактерий спиртом во внешнем слое он не может проник-
нуть глубоко, поэтому там остаются жизнеспособные бактерии.
Всевозможные спиртовые соединения применяют главным образом при
антисептике рук.
В случае добавления спирта в средства, предназначенные для дезинфек-
ции поверхностей, это сокращает время их воздействия.
Альдегид
Альдегид отличается широким спектром воздействия. Это означает, что
он «работает» внутри действия областей А и В:
• область А — уничтожение вегетативных бактерий, включая мико-
бактерии, а также грибки и грибковые споры.
• область В — активность по отношению к вирусам гепатита В и
СПИДа.
Длительный срок воздействия альдегидсодержащих дезинфицирующих
средств сокращается добавлением других дезинфицирующих активных ве-
ществ.
Современные альдегидсодержащие дезинфицирующие средства не со-
держат формальдегид.
Альдегид нашел свое применение при дезинфекции поверхностей и инст-
рументов. Он легче разлагается, чем фенол, и поэтому считается менее вред-
ным для окружающей среды.
Фенол
Чистый фенол очень токсичен, поэтому используются его производные,
являющиеся коагулянтами протеина и содержащие чужеродный белок. Еще в
1867 г. Lister использовал фенол в качестве антисептического средства. Фенол
используют для дезинфекции сильно загрязненных поверхностей и инстру-
ментов.
Четвертичные аммониевые соединения
Благодаря незначительной токсичности соединения аммония находят все
большее применение в стоматологической практике. В комбинации с другими
веществами значительно расширяется спектр их воздействия.
Стоматологическая перекрестная инфекция — это инфекция возникаю-
щая во время проведения комплекса стоматологических мероприятий. В ней
задействованы:
• стоматологическая бригада (стоматолог и его ассистент);
• пациент и члены его семьи;
• зубной техник.
Таким образом, образуется круг перекрестной инфекции, представленный
на рис. 1.
ЗУБНОЙ ТЕХНИК
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
БРИГАДА
ПАЦИЕНТ
Рис. 1. Круг перекрестной инфекции
К)
1 Гигиена рук
стоматологической бригады
Разорвать круг перекрестной инфекции, возникающий во время стомато-
логического приема, можно только путем усиления защитных барьеров и в
первую очередь защиты основного инструмента стоматолога — его рук.
Деятельность врача — стоматолога и его ассистента связана с ручным трудом.
Важнейшим инструментом в нем являются руки. Если ежедневно используе-
мые приборы, инструменты, как правило, оберегают от ненужных поврежде-
ний, следят за их гигиеническим состоянием и ухаживают за ними, то о руках
специалистов это можно сказать не всегда. Причины такого отношения — без-
думность, отсутствие ощущения опасности и недостаточное знание важных
мер по гигиене и уходу за руками (схема 1).
Схема 1. Руки медперсонала — наиболее важный инструмент
в стоматологической практике
Риск № 1 переноса инфекций
Эксперты подсчитали, что ежегодно почти миллион пациентов, посе-
щающих стоматологические клиники, инфицируются в них новой
болезнью. Это опасная тенденция!
Несмотря на техническую оснащенность,
в стоматологии, как и прежде,
руки представляют Риск №1 переноса инфекций, 80% инфек-
ций передается руками!
десять важнейших факторов риска при переносе инфекций —
это десять пальцев медперсонала.
Стоматологи и их помощники, у которых и без того риск инфицирова-
ния в десять раз выше, чем у обычных людей, подвергаются тем боль-
шей опасности.
Последствиями могут быть неприятные заболевания кожи, которые не
только снижают эффективность работы (2/3 всех зарегистрированных профес-
сиональных заболеваний — заболевания кожи), но затрагивают и личную
жизнь. Руки — это не только инструмент для ежедневного добывания хлеба
насущного; они имеют, кроме того, ряд других важных функций, которые
обычно при подобном рассмотрении выпадают из поля зрения.
Думать о руках в процессе ежедневной работы в клинике нужно и необхо-
димо.
Применение дезинфицирующих средств для рук основано на анатомичес-
ких и физиологических особенностях кожи.
Анатомические и физиологические особенности кожи
Кожа состоит из трех основных слоев: эпидермиса; кориума (дермы); под-
кожной клетчатки.
Эпидермис — это слой кожи, о котором медперсоналу необходимо осо-
бенно заботиться. Он не содержит сосудов, регенерирует в нижних отделах
благодаря постоянному делению клеток, а ближе к поверхности все больше
ороговевает. Самый верхний — роговой слой имеет в зависимости от механи-
ческих воздействий различную толщину; там постоянно вырабатываются ма-
ленькие роговые чешуйки.
Кориум (соединительные волокна) придает механическую прочность все-
му целому. В это сплетение волокон внедряются такие добавочные кожные об-
разования, как волосы, сальные и потовые железы. Кроме того, там находятся
нервы, кровеносные и главным образом лимфатические сосуды, а также мышцы.
Подкожная клетчатка состоит преимущественно из жира и выполняет
функции механической подушки и теплоизолятора;
Важными добавочными образованиями кожи являются: волосы, сальные
и потовые железы.
Каждый волос имеет свои сальную и потовую железы. В то время как
сальная железа сохраняется, большая часть потовых желез отмирает. Остают-
ся потовые «пахучие» железы в области плеч, сосков молочной железы, пупка
и половых органов. Наряду с потовыми железами, связанными с волосяными
фолликулами, имеется большое число свободных потовых желез, в частности,
в области внутренней стороны ладонь, подошв и плеч. Они выполняют функ-
ции охлаждения организма и выделения с потом определенных веществ.
Особое место занимают ногти, относящиеся также к добавочным образо-
ваниям эпидермиса.
Собственно ногтевая пластинка образована матрицей, которая в свою оче-
редь образует ногтевую сумку. Ногтевой желобок и кутикулы ногтя покры-
вают и защищают его пластинку. Все эти образования располагаются на ногте-
вом ложе.
Функции кожи
Кожа является барьером между человеческим организмом и внешней сре-
дой. Поэтому вредные влияния извне поражают прежде всего кожу. Ее задача
состоит в предупреждении или смягчении этих вредных воздействий (рис. 2).
Защитные функции кожи:
1 — от жары, холода
и УФ-лучей;
2 — от потерь тепла и воды;
3 — от давления , толчков
и трения;
4 — от воздействия
химических веществ;
5 — от вредных
микроорганизмов).
Сухая кожа с микротрещинами
Здоровая ухоженная кожа
Фотоснимки сделаны при помощи электронного микроскопа
Рис. 2. Кожа и ее защитные функции
Кожа отвечает за терморегуляцию, чувственное восприятие, выделение
определенных веществ с салом и потом. Роговой слой кожи, имеющий в разре-
зе всего 1/100 мм, выполняет защитную функцию. Он предохраняет кожу от
вредных физических, химических и микробных воздействий.
Сухие, потрескавшиеся руки создают болезнетворным микробам идеаль-
ные условия для поселения и размножения. Это является опасностью как для
пациента, так и для самого медработника.
Прежде всего частое и продолжительное мытье рук, использование щеток
приводят к разрушению защитной функции рогового слоя кожи и таким обра-
зом — к начальному повреждению кожи.
Высушивание кожи наблюдается преимущественно при неправильном
применении спиртовых препаратов для втирания, а именно, когда регулярно
перед использованием спиртового антисептика моют руки водой. Из-за остав-
шейся на руках влаги происходи т разбавление спирта, что сопровождается не
только потерей антисептического действия, по и ухудшением переносимости
препарата кожей.
Частая антисептическая обработка рук с использованием совместимых с
кожей продуктов, напротив, щадяще воздействует на кожу.
Защита кожи от физических воздействий
Физические воздействия могут иметь механическую природу (растяже-
ние, давление, удар) или проявляться в форме вредного ультрафиолетового из-
лучения. Эластичность рогового слоя регулируется в первую очередь содер-
жанием в нем воды, которое зависит от относительной влажности воздуха
окружающей среды и наличия связывающих воду веществ, т.е. от интактного
липидо — водного защитного слоя (схема 2).
Схема 2. Защитные функции рогового слоя (по Ummenhofer. В. 1980).
ВОЗДЕЙСТВИЯ
ХИМИЧЕСКИЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ I ФИЗИЧЕСКИЕ
Кислоты, Раство- ▼ Токси- Микробы Ультра- Механические
щелочи рители. ческие фиоле- воздействия
моющие вещества, товые
средства аллер- лучи
гены
Роговой слой 1/100 мм
Вода
Водорастворимые продукты обмена
веществ, аминокислоты, соли
Защита кожи от микробных воздействий
Так называемая кислотная защитная рубашка кожи образует барьер для
микроорганизмов, бактерий и грибов. Для роста и выживания микроорганиз-
мам необходима щелочная среда, то есть показатели pH больше 7. Благодаря
выделениям потовых и сальных желез, углекислому газу, выделяемому кожей,
и определенному буферному действию твердых составных частей рогового
слоя большая часть поверхности кожи имеет слегка кислые показатели pH (от
4 до 6). Таким образом, в нормальных условиях предотвращается рост микро-
организмов. Это, конечно, не означает, что кожа стерильна, просто в здоровом
состоянии она защищена от заболеваний, являющихся результатом чрезмер-
ного роста бактерий.
Защита от химических воздействий
Могут ли жидкости или растворенные в них вещества проникать в кожу и
повреждать ее, во многом зависит от поверхностного жирового слоя (водный
барьер). Решающее значение имеют длительность воздействия, а также вид и
концентрация жидкостей или растворов. Жидкости, воздействующие непро-
должительное время, кожей отталкиваются.
При более длительном воздействии поверхностный жировой слой кожи
смешивается с водой. Жидкость и растворенные в ней вещества могут прони-
кать в кожу и вызывать ее повреждения.
Водный барьер не только мешает проникновению воды в организм. Не ме-
нее важно, что предотвращается выделение воды из организма, то есть потеря
растворенных в воде солей и продуктов обмена веществ. Особую роль играет в
этом отношении так называемая защита от щелочей.
Наряду со всеми мероприятиями, направленными на защиту кожи, ее ги-
гиеническую обработку и косметический уход, мы должны обращать внима-
ние на то, чтобы не нарушить, а сохранить и даже увеличить защитные функ-
ции кожи,а именно:
• неповрежденные роговые слои;
• кислотную защитную рубашку;
• водно-жировую защитную рубашку.
При этом кислотную и водно-жировую рубашки кожи надо рассматривать
как морфологически единые системы (Схема 3).
К сожалению, до сих пор не найдено приемлемых способов «стерилиза-
ции» рук.
Здесь действует принцип гигиены рук, включающий мытье и антисепти-
ческую обработку рук с обязательным ношением защитных перчаток.
Общепринятая схема мытья рук выглядит следующим образом:
♦ необходимо снять кольца и часы;
• вымыть руки с мылом;
• прополоскать руки в холодной воде;
• высушить одноразовым полотенцем.
('хема 3. Защитные функции кожи сохраняются при неповрежденном
роговом слое, интактных водно-жировой и кислотной рубашках.
Правильно проведенное мытье рук стоматологами снижает количество
бактерий на руке на 90—99% (с 10 000 000 до 100 000). Однако такое, на пер-
вый взгляд, огромное уменьшение их количества не удовлетворяет современ-
ным гигиеническим требованиям.
Антисептика рук — наиболее эффективное и простое мероприятие напра-
вленное на предотвращение передачи инфекций во время стоматологического
приема. Данные, подтверждающие преимущества антисептики перед мытьем
рук, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительная оценка мытья и антисептики рук
спиртовыми препаратами для втирания
Показатель Мытье рук Антисептика рук
Снижение числа бактерий Примерно в 100 раз В среднем в 100 000 раз
Умерщвление бактерий Нет Да
Заражение места для мытья Возможно Нет
Умывальник Требуется Нет
Полотенца Требуется Нет
Переносимость кожей Плохая Хорошая
Гигиеническая безопасность Очень малая Высокая
Из данных табл. 2 легко сделать вывод, что только правильная антисепти-
ка рук обеспечивает эффективное подавление распространения бактерий че-
рез руки и содержание в надлежащем состоянии наиболее важного инструмен-
та в стоматологической практике — рук медперсонала, ежедневно подвергаю-
щихся огромным нагрузкам.
Основными звеньями системы антисептики рук являются: очистка, анти-
септическая обработка, защита.
Для каждого звена системы антисептики рук разработаны специальные
средства отвечающие таким требованиям как: эффективность, безвредность и
хорошая переносимость кожей. Так, например, фирмой «БОДЕ Хеми Гмбх» в
этих целях предложены для:
очистки БАКТОЛИН БАЗИК — очищающая эму-
льсия с антисептическими добавками для
предманипуляционной подготовки рук
персонала;
антисептической обработки СТЕРИЛЛИУМ, СТЕРИЛЛИУМ ВИРУ-
ГАРД — спиртсодержащие препараты для
хирургической и гигиенической антисеп-
тики рук; .
защиты БАКТОЛАН — эмульсия для профилакти-
ки микротравматических повреждений ко-
жи с антисептическими добавками.
В настоящее время в Европе для антисептической обработки рук почти
исключительно применяют готовые к употреблению средства на спиртовой
основе для втирания в кожу рук.
Спирты еще с начала XX века весьма успешно применялись для антисеп-
тики. Действуют они быстро и очень эффективны при воздействии на широ-
кий спектр бактерий (в т.ч. на грамположительные и грамотрицательные), а
также на грибы и многие вирусы. При применении на коже спирты не подвер-
гаются резорбции, не являются аллергенами и не влияют на значение pH кожи.
Вместе с тем, ряд недостатков препятствует непосредственному примене-
нию чистых спиртов в качестве антисептиков для рук в связи с сильным обез-
жириванием кожи и непродолжительным действием антисептика.
В современных спиртовых антисептиках для рук фирмы «БОДЕ Хеми
Гмбх» СТЕРИЛЛИУМ и СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД эти недостатки преодо-
лены. В состав выше названных препаратов входят дерматологически прове-
ренные специальные добавки, обеспечивающие пролонгированное действие
препаратов, специальные питательные вещества, восстанавливающие жиро-
вую смазку кожи, а также увлажняющие компоненты.
Система антисептики рук стоматологической бригады проводится с уче-
том расположенных на коже рук бактерий, которые принято делить на два ос-
новных вида:
• резидентная (постоянная) микрофлора. К ней относятся типы бак-
терий, которые имеют постоянную резиденцию (постоянно живут)
на коже. Как правило, они не патогенны, но при определенных
условиях могут привести к инфицированию. Такая микрофлора яв-
ляется типичной для каждого человека и для каждой области кожи.
То, что руки во время стоматологической манипуляции находятся
в постоянном движении, приводит к шелушению поверхностных
слоев рогового слоя кожи рук и, таким образом, к высвобождению
резидентной бактериальной микрофлоры из более глубоких слоев
кожи.
• транзиторная (временная) микрофлора состоит из микроорганиз-
мов (в том числе и возбудителей болезней), которые попали на ру-
ки и временно там поселились. Транзиторная микрофлора делает
руки переносчиками инфекций, которые распространяются даль-
ше при прямом или непрямом контакте.
На практике трудно провести четкую грань между резидентной и транзи-
торной микрофлорой. Поэтому существует понятие «.временно резидентная
микрофлора». К ней относятся типы микроорганизмов, принадлежащих к тра-
нзиторной микрофлоре, но которые могут длительное время находиться и раз-
множаться на коже, не вызывая клинических симптомов. Они могут быть кла-
ссифицированы как потенциальные возбудители болезней.
В стоматологической практике различают два общепринятых способа ан-
тисептики рук — хирургическая и гигиеническая. Независимо от способов ан-
тисептики существуют общие правила проведения качественной антисептики
рук, которые заключаются в следующем:
• у персонала, работающего в стоматологическом кабинете, должны
быть чистые, коротко обрезанные ногти, не покрытые лаком;
• перед работой необходимо снять кольца, браслеты, наручные ча-
сы;
• антисептическое средство для рук отбирать из дозатора (для беско-
нтактного отбора) в углубление ладони;
• спиртсодержащее средство для антисептики втирать только в су-
хие руки, так как влага на руках разбавляет втираемое антисепти-
ческое средство, что влечет за собой некоторую потерю его эффек-
тивности, кроме того, дерматологическая переносимость средства
для антисептики рук значительно лучше, если руки не смочены во-
дой непосредственно перед его нанесением.
• на протяжении всего времени экспозиции руки должны быть увла-
жнены препаратом, втирать который нужно в кожу рук до его вы-
сыхания. Если время действия (экспозиции) препарата не выдер-
жано, то его эффективность остается под вопросом.
• применять антисептические средства только с компонентами, вос-
станавливающими жировую смазку и питающими кожу. Средства
на основе чистого спирта при отсутствии или недостатке защища-
ющих кожу компонентов вызывают сухость и растрескивание ко-
жи и, таким образом, приводят к постоянному ее повреждению и,
как следствие, к невозможности качественной антисептики рук.
Хирургическая антисептика рук проводится с целью разорвать цепь пере-
дачи инфекции путем подавления (уничтожения) транзиторной и резидентной
микрофлоры. Проводит ее вся операционная бригада перед каждым оператив-
ным (инвазивным) вмешательством.
Хирургическая антисептика рук предусматривает следующие действия:
• вымыть руки и предплечья водой с мягкой очищающей эмульсией
(типа БАКТОЛИН БАЗИК) на протяжении 2—5 мин., затем тщате-
льно их ополоснуть;
• тщательно высушить руки при помощи не волокнистого одноразо-
вого полотенца;
• нанести на кожу рук 5 мл спиртового антисептика (типа СТЕРИЛ-
ЛИУМ или СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД);
• обработать кисти рук и предплечья в течение 3 мин;
• нанести 5 мл спиртового антисептика на кисти рук;
• обработать руки и предплечья, включая локтевые суставы и суста-
вы кистей в течение 2 мин;
• надеть стерильные перчатки на сухие руки.
На протяжении всего времени экспозиции кожа должна быть увлажнена
антисептическим препаратом, который периодически отбирают из дозатора в
ладонь (локтем несколько раз нажимают на рычаг дозатора). Каждая порция
должна состоять минимум из 3 мл препарата. Последнюю порцию препарата
следует втирать в кожу до высыхания.
На рисунке 3 представлена последовательность хирургической обработки
рук спиртсодержащими препаратами.
Рис. 3. Хирургическая антисептика рук спиртсодержащими препаратами
методом втирания:
1 — кратковременное мытье рук мягкой
моющей эмульсией, руки тщательно
ополоснуть;
2 — основательно высушить руки
одноразовым полотенцем;
3 — из дозатора (рычаг привести в действие
локтем) отобрать антисептическое средство
в углубление ладони рук;
4 — спиртовой препарат втирать отдельными
порциями в кожу рук и предплечий, в течение
3 мин в зависимости от препарата;
5 —антисептическая обработка рук
и предплечий, включая локтевые суставы и
суставы кистей, при этом кисти рук должны
быть выше уровня локтей;
6 — после антисептической обработки руки и
предплечья больше не высушивать.
Внимание! Нс надевать перчати на мокрые
руки.
Гигиеническая антисептика рук проводится с целью разорвать цепь ин-
фекции путем подавления (уничтожения) транзиторной микрофлоры. Прово-
дят ее врач стоматолог и его ассистенты до и после каждого контакта с пациен-
том, а также после контакта с контаминированным материалом (рис.4).
До и после контакта с пациентом
(без видимого загрязнения рук)
1 — сухие руки смочить антисептиком, типа Стсриллиум® в количестве минимум 3 мл;
2 — втирать в кожу рук в течение 30 с.
После контакта с пациентом с одновременным загрязнением рук
(гноем, кровью и т. п.)
1 — загрязнения тщательно удалить одноразовой салфеткой, пропитанной антисептиком,
типа СТЕРИЛЛИУМ®;
2 — руки смочить антисептиком, типа Стериллиум® в количестве минимум 3 мл
и втирать в кожу в течение 30 с. Процедуру проделать дважды подряд (2 х 30с);
3 — вымыть руки с эмульсией типа БАКТОЛИН® БАЗИК;
4 — тщательно высушить РУКИ одноразовым или индивидуальным полотенцем;
5 — сухие руки смочить антисептиком, типа СТЕРИЛЛИУМ® в количестве 3 мл
и втирать в кожу в течение 30 е
Рис. 4. Методика гигиенической антисептики рук
Особенностью проведения гигиенической антисептики является то, что
необходимо нанести 3 мл антисептика, например СТЕРИЛЛИУМ или СТЕ-
РИЛЛИУМ ВИРУГАРД, на сухие руки.
Антисептик следует втирать в ладони, пальцы, между пальцами, в кожу на
тыльной стороне руки, в ногтевые ложа в течение 30 сек. При этом лучше при-
держиваться определенной последовательности движений, представленной
на рис. 5. Антисептический препарат добавляют в углубления ладоней сухих
рук. Затем, в течение 30 с. энергично втирают в кожу до суставов кистей. На
каждой стадии движение повторяют пять раз. По окончании 6-й стадии отде-
льные стадии повторяют до окончания времени экспозиции гигиенической ан-
тисептики рук. В случае необходимости повторить втирание с новой порцией
антисептического средства. Следить за тем, что-бы на протяжении всего вре-
мени втирания руки оставались влажными от препарата.
Рис. 5.* Стандартная методика гигиенической
антисептической обработки рук:
I — ладонь к ладони;
2 — правая ладонь на левой тыльной стороне
кисти и левая ладонь иа правой тыльной сто-
роне кисти;
1 — ладонь к ладони со скрещенными
растопыренными пальцами
4 — внешняя сторона пальцев ладони иа проти-
воположной ладони со скрещенными пальцами;
5 — кругообразное растирание правого большо-
го пальца в закрытой ладони левой руки и на-
оборот;
6 — кругообразное втирание вперед и назад со-
мкнутых кончиков пальцев правой руки и левой
ладони и наоборот.
Согласно CEN pr.EN 1500
Необходимость такой последовательности движений обусловлена тем,
что неправильная обработка приводит к неполному смачиванию антисепти-
ком поверхности рук.
Так, в серии исследований были выявлены участки поверхности рук, ко-
торые при их антисептической обработке недостаточно смачивались препара-
том (рис. 6).
Частично нс охватываемые смачиванием участки
Полностью нс смачиваемые участки
Рис. 6. Неполное смачивание поверхности рук
при их антисептической обработке
Особенно часто не смачивались антисептическим препаратом большие
пальцы, кончики пальцев и другие участки, указанные на рис. 6. Поэтому в це-
лях исключения неполного смачивания поверхности рук при их антисептичес-
кой обработке и было рекомендовано введение стандартной методики втира-
ния препаратов, представленной на рис. 5.
В случае опасности заражения вирусом гепатита В или микобактериями
туберкулеза гигиеническая антисептика рук должна быть проведена дважды
подряд.
Особые случаи проведения гигиенической антисептики рук
В тех случаях, когда на руках есть видимые загрязнения, их предваритель-
но удаляют одноразовой салфеткой, смоченной антисептическим препаратом
типа СТЕРИЛЛИУМ или СТЕРИЛЛИУМ ВИРУГАРД. Затем необходимо
дважды провести гигиеническую антисептику рук, как описано выше. Только
после этого руки моют с очищающей эмульсией (типа БАКТОЛИН БАЗИК),
тщательно ополаскивают, насухо вытирают одноразовым или индивидуаль-
ным полотенцем. В заключение еще раз проводят гигиеническую антисептику
рук (см. рис. 4).
Для профилактики микротравм и восстановления здорового функциони-
рования кожи рук необходимо регулярно (хотя бы 1—2 раза в день) смазывать
руки специальной эмульсией (типа БАКТОЛАН). Только неповрежденная ко-
жа является защитой от проникновения микробов!
Типичные ошибки при гигиейической антисептике рук представлены ни-
же:
ОШИБКА 1 — мытье рук перед антисептикой.
Особенно при видимых загрязнениях (кровь, гной и др.) многим стомато-
логам трудно соблюдать правильную последовательность.
Тем не менее правило гласит:
• руки можно мыть только после антисептической обработки с вы-
держанным временем экспозиции. Грубые загрязнения предвари-
тельно удаляют смоченной антисептиком одноразовой салфеткой.
Основание для такой процедуры:
• при мытье возбудители НЕ уничтожаются, а распределяются на
руках (частично втираются в кожу) и на раковине для мытья, при
разбрызгивании микробы могут попасть также и на одежду. Таким
образом, возле умывальника возникает критическая зона, в кото-
рой стоматологический персонал может очень легко войти в кон-
такт с возбудителями инфекций.
ОШИБКА 2 — втирание спиртовых препаратов во влажные от воды руки.
Правило гласит:
• спиртовые препараты втираются в сухие руки.
Основание для такой процедуры:
• вода на руках разбавляет антисептик, эффективность его уменьша-
ется и не поддается контролю. При нанесении спиртсодержащего
антисептика на влажные от воды руки также ухудшается переноси-
мость средства кожей.
ОШИБКА 3 — «экономия» антисептического средства и/или времени экспо-
зиции.
Очень часто стоматологический персонал при проведении антисептики
рук использует меньшее количество антисептического средства, чем это дейс-
твительно необходимо.
Тем не менее правило гласит:
• для гигиенической обработки рук из дозатора отбирают порцию;
• антисептического средства объемом минимум 3 мл. и втирают его
в сухую кожу рук в течение 30 с.
Основание для такой процедуры:
• исследования показали, что 3 мл. — это минимальное количество
антисептического средства, необходимое для полного смачивания
всей поверхности кожи рук и поддержания их увлажненными ан-
тисептиком на протяжении 30 с. При «экономии» антисептическо-
го средства и (или) времени обработки кожа рук недостаточно сма-
чивается антисептиком, и гарантированное количество антисепти-
ческой обработки не достигается.
N. В.! Если Вы использовали для обработки рук, например, всего 2 мл. ан-
тисептика (вместо 3 мл., как это необходимо), то Вы не сэкономили 1 мл. анти-
септического средства, а бесполезно израсходовали 2 мл.
К сожалению, даже правильно проведенная гигиеническая и хирургичес-
кая антисептика рук не позволяет полностью удалить наиболее устойчивую
микрофлору и гарантировать защиту рук стоматологической бригады. Поэто-
му на терапевтическом и, тем более, хирургическом приеме необходимо поль-
зоваться медицинскими перчатками.
Требований, предъявляемых к медицинским перчаткам, много. Поэтому,
здесь подход прежде всего должен быть такой: не покупать дешевых перчаток,
а покупать только качественные.
Основные требования к медицинским перчаткам:
• Максимальное сохранение тактильной чувствительности.
• Прочность на разрыв и прокол.
• Отсутствие неприятного запаха и вкуса.
• Эластичность.
• Возможность легко манипулировать.
• Отсутствие раздражающего эффекта.
• Отсутствие обратного эффекта при работе со стоматологическим
материалом.
• Невозгораемость.
• Непроницаемость для бактерий, вирусов и стоматологических ма-
териалов.
Зная важнейшие характеристики, преимущества и свойства перчаток, мо-
жно выбрать самое надежное изделие, обеспечивающее безопасность как па-
циента, так и врача.
Поскольку перчатки служат физическим барьером против передачи мик-
роорганизмов и других агентов, они должны быть такого качества, которое
отвечает соответствующим стандартам.
Защита, обеспечиваемая перчатками, зависит от разных факторов:
1. Качества материала, использованного для изготовления перчаток.
2. Методов и технологии обработки материала.
3. Типа и количества испытаний для проверки качества, проводимых изго-
товителем в целях снижения количества дефектов в готовых изделиях.
4. Химических или механических повреждений перчаток во время испо-
льзования.
5. Срока службы перчаток.
Публикаций о клинических требованиях к перчаткам очень мало. До не-
которой степени это объясняется тем, что трудно увязать между собой законо-
дательные, клинические и субъективные критерии. До тех пор, пока в начале
80-х годов XX ст. не стала очевидной проблема заболеваний, перчатки рассма-
тривались, в основном как товар, не требующий специальных критериев для
отбора. Однако сейчас их значение как средства защиты от патогенных воз-
действий увеличивает необходимость тщательного выбора перчаток.
Субъективные факторы при выборе перчаток
Ввиду отсутствия какой-либо научной информации о выборе перчаток
стоматологи традиционно ориентировались лишь на цену изделия. Однако по
мере того, как на первое место выдвигалась необходимость улучшения защит-
ных свойств, медперсонал стоматологических клиник начал пересматривать
индивидуальные критерии выбора. В настоящее время приобрели большое
значение такие свойства перчаток, как прочность, пониженная аллергенность,
удобство использования, непроницаемость для химических средств, точность
прилегания, сохранение тактильных ощущений.
Выбор перчаток считается личным делом пользователя ими. Так, напри-
мер, для анестезиолога, делающего внутривенную инъекцию, критическими
требованиями являются чувствительность кончиков пальцев. Для стоматоло-
га, наряду с вышеназванным, большое значение имеет защитный фактор, точ-
ность прилегания и эластичность.
Когда впервые появились перчатки, в качестве средства для их надевания
использовалась вода. Но позже стали применять тальк. Однако к 1940-м годам
было замечено, что тальк, попавший на рану, вызывает серьезные осложне-
ния, часто опасные для жизни, поэтому его использование было запрещено. С
1950-х годов для этих целей стали применять кукурузный крахмал. Однако
выяснилось, что он не является биологически инертным материалом. В лите-
ратуре появилось много сообщений о «крахмальных» гранулемах, спайках и
перитонитах. В последние годы кукурузный крахмал стали связывать с аллер-
гическими реакциями. Помимо аллергических реакций порошок крахмала
имеет тенденцию слипаться, когда руки начинают потеть, что уменьшает так-
тильную чувствительность.
Другой важной характеристикой является подгонка перчаток. Какие бы
перчатки не были выбраны, они должны сидеть, как «вторая кожа», соответст-
вовать естественному контуру руки и обеспечивать свободу движений.
Типы перчаток
У стоматологов имеется широкий выбор перчаток из различных материа-
лов, конструкций, упаковок, цветов и характеристик. В основном перчатки де-
лятся на три категории:
1) стерильные перчатки, используемые при выполнении оперативных
вмешательств;
2) перчатки для не стерильных операций или для исследований, при кото-
рых необходимо прикасаться к предметам, запачканным кровью или жидкос-
тями организма, для контакта со слизистой оболочкой или поврежденной ко-
жей;
3) бытовые перчатки, применяемые во время уборки или для выполнения
общих работ по обслуживанию.
Каждый тип перчаток обеспечивает различные уровни защиты.
Аллергенность перчаток
Не менее важным требованием при выборе перчаток является их низкая
аллергенность.
В течение последних лет наблюдается тревожный рост числа аллергий
среди медицинских работников.
Ниже представлен перечень химических соединений, входящих в состав
латексных перчаток, наиболее часто вызывающих аллергические реакции:
1. Акселераторы: тиурам, карбаматы.
2. Антиоксиданты.
3. Амины.
4. Фенольные соединения.
Присутствие выше названных химических соединений необходимо по
технологии производства медицинских перчаток. Так, например, акселерато-
ры применяются для ускорения реакции вулканизации, антиоксиданты — для
удлинения сроков хранения латексных перчаток и т.д.
Участившиеся в последнее время случаи аллергических реакций на перча-
тки из натурального каучука (латекса) вынуждают стоматологов искать вари-
анты альтернативных перчаток, не содержащих латекса.
Разработанные американской фирмой «Best Manufacturing Company» пер-
чатки из 100 % низкомодульного нитрила — N — DEX являются прекрасным
примером медицинских перчаток, не содержащих латекс. Секрет перчаток за-
ключается в «низкомодульном» составе, что обеспечивает руке высокую чувс-
твительность и комфорт и придает этим перчаткам мягкость и прочность. Их
характеризует целый ряд преимуществ:
• не содержат протеинов натурального каучука, тиурама, карбама-
та — веществ, вызывающих аллергию;
• имеют толщину 0,10 мм, то есть почти вдвое тоньше перчоток из
натурального каучука, что обеспечивает высокую осязательную
чувствительность пальцев;
• обладают высокой химической стойкостью: не становятся липки-
ми при контакте с химическими веществами (в том числе с мылом),
не пропускают глутаральдегид и формальдегид;
• обладают втрое большим сопротивлением к проколам, чем перчат-
ки из натурального каучука. Внутренняя прочность у них составля-
ет 150 кг/см;
• имеют уникальное свойство разрываться даже при проколе, тем са-
мым выявляя повреждение и указывая пользователю на необходи-
мость замены перчатки. Не обладая таким свойством, перчатки из
латекса и винила могут содержать невидимые невооруженным гла-
зом микроотверстия;
• не вызывают синдрома карпального канала (побеление пальцев) за
счет снижения давления на руку, в то же время плотно облегая ее;
• можно стерилизовать у — лучами либо в автоклве (максимальная
температура 120 С° в течение 20 мин).
Однако, к сожалению, перчатки не панацея. Их можно проткнуть, порвать
или повредить тем или иным способом. В динамичной среде, в которой ис-
пользуются перчатки, они могут служить двусторонним барьером лишь тогда,
когда остаются неповрежденными. Таким образом, некоторый риск случайн-
ых ранений сохраняется.
Ниже представлена классификация риска при септических ранениях, ко-
торые возможны во время стоматологического приема.
Классификация риска при септических ранениях (по Феликс, 1994)
Степень риска Причина ранения
Низкий Прокол иглой, зондом или инструментом
без видимого загрязнения тканей или тка-
невой жидкости
У меренный или переменный Ранение ручным инструментом, бором или
ультразвуковым сканером с видимым за-
грязнением кровью или без него
Высокий Ранение во время хирургической процеду-
ры со значительным загрязнением инстру-
ментов кровью или гноем, например, сто-
матологическим элеватором
Для того чтобы избежать риска ранений или прокола во время стоматоло-
гических вмешательств, необходимо соблюдение достаточно простых при-
емов и использование простейших специальных приспособлений, примером
которых может служить контейнер-подставка для инъектора (рис. 7).
Рис. 7. Контейнер-подставка для инъектора
2. Гигиена поверхностей
в стоматологических
учреждениях
Необходимость и значение дезинфекции поверхностей все еще очень не-
дооценивается стоматологами в отличие от обработки рук и инструментов.
Однако успех лечебных мероприятий зависит от обеспечения гигиены всех
звеньев рабочей цепи.
Чтобы улучшить или облегчить дезинфекцию, ежедневно проводимую в
стоматологической клинике, и повысить эффективность гигиенических меро-
приятий, надо рассмотреть расположение дезинфицируемого и соседних объ-
ектов.
От входной двери в приемную стоматолога до лечебного кабинета и поме-
щения для персонала— всюду имеются поверхности! Но вряд ли было бы це-
лесообразно дезинфицировать их все только потому, что они находятся в ме-
дицинском учреждении. Ведь никому не приходит в голову дезинфицировать
перила эскалатора в универмаге, хотя на них скапливается гораздо большее
количество микроорганизмов.
Перед проведением дезинфекции поверхностей необходимо ответить на 5
вопросов:
• что?: название объекта подвергающегося обработке;
• когда?: время или рабочая ситуация;
• как?: как использовать дезинфицирующее средство;
• чем?: название средства, фирма-производитель;
• кто?: ответственное лицо.
Поверхности следует различать по степени их возможного загрязнения
микроорганизмами. Так, например, загрязнения, поверхности в кабинете орто-
педии отличаются от таковых в кабинете пародонтологии.
2.1. Общие правила гигиены
и дезинфекции поверхностей
Думать о гигиене поверхностей нужно уже на этапе планирования стома-
тологической клиники: бесшовные поверхности без накладных обшивок, за-
кругления вместо острых углов. Нельзя соглашаться со всем, что предлагается
только потому, что это отвечает требованиям современного дизайна. Напри-
мер, полы с ковровым покрытием можно делать только в регистратуре и при-
емной. Все остальное — рабочие помещения. В них лучше использовать кра-
сивые, но целесообразные материалы.
Хорошо поддаются дезинфекции бесшовные полы, плотно пригнанные
плинтусы при наличии отопительных систем, не соприкасающихся с полом.
В помещении по возможности не должно быть остроугольных выступов и
труднодоступных для дезинфекции мест. Стационарные приборы и шкафы
должны быть плотно пригнаны к полу, иначе под ними будет скапливаться
пыль. Накладные украшения на стенах, резные орнаменты на дверях или пре-
словутые маскирующие швы, которыми столяры скрывают погрешности в
собственной работе или ошибки каменщиков, конечно, улучшают внешний
вид помещения. Но гладкие поверхности приятной цветовой гаммы легче об-
рабатываются, обеспечивая хороший эстетический эффект.
Столы, стулья, и прежде всего лечебное оборудование, приборы для исс-
ледования и другие вспомогательные средства должны иметь гладкие поверх-
ности не только на лицевой, но и на задней и нижней сторонах.
Из стоматологического оборудования особого внимания, с точки зрения
дезинфекции, требуют микромоторы, турбины; пульверизаторы. Светильни-
ки, выключатели на стоматологических установках, столики, ручки выдвиж-
ных ящиков и приборов с их часто труднодоступными поверхностями пред-
ставляют собой слабые звенья в гигиенической цепи.
Дезинфекция поверхностей включает обработку пульверизаторами и про-
тирание. Перед протиранием поверхности ее надо равномерно увлажнить. В
ходе этой процедуры увеличивается дезинфицирующее действие распыляемо-
го вещества и одновременно удаляются загрязнения.
Гигиеническая уборка должна производиться с добавлением дезинфици-
рующего средства, благодаря чему без дополнительных затрат времени будут
соблюдены чистота и правила гигиены.
Таким образом, дезинфицировать надо все поверхности, подверженные
загрязнению микроорганизмами и не поддающиеся стерилизации из-за качес-
тва или места расположения.
Доказано, что во время стоматологического лечения, в случае использова-
ния любых распылителей, в радиусе 1,5 м вокруг головы пациента происходит
загрязнение микроорганизмами. Поэтому в этих пределах должны быть разме-
щены только самые необходимые инструменты для избежания лишних повер-
хностей, подлежащих дезинфекции, которую необходимо проводить после ка-
ждого пациента.
Поверхности должны обрабатывать две группы лиц. Полы, стены, двери в
лечебных кабинетах и лабораториях моют санитарки. Все остальные поверх-
ности в лечебных кабинетах и лабораториях подготавливают, по гигиеничес-
кому плану, перед приемом каждого пациента медицинские сестры.
Всегда следует соблюдать рекомендуемые длительность воздействия и
концентрацию дезинфицирующего раствора. Для проведения определенных
гигиенических мероприятий необходимо пользоваться соответствующими
средствами. Растворы должны приготавливаться при максимальной темпера-
туре + 25 С°, иначе дезинфицирующие вещества могут испариться.
В целях исключения ошибок во время дезинфекции, производимой млад-
шим медицинским персоналом, необходимо, чтобы во время уборки исполь-
зовалось только одно специальное средство нужной концентрации в емкости
одного размера.
Вместе с тем, практические врачи постоянно задают вопрос производите-
лям стоматологического оборудования: «На каком дезинфицирующем средст-
ве для обработки поверхностей мне следовало бы остановиться что бы не пов-
редить свое оборудование?» .
Для ответа на этот вопрос необходимо учесть, что сегодня, нет материа-
лов для производства стоматологического оборудования, которые были бы аб-
солютно устойчивы к действию любых химикатов (но среди существующих
есть некоторые материалы, которые лучше других подходят для этой цели),
как нет и химических средств, которые могли бы считаться абсолютно безвре-
дными для стоматологического оборудования. Даже специальные дезинфици-
рующие вещества для поверхностей, известные как «наименее вредные», при
неправильном применении могут испортить стоматологическое оборудование.
В добавление к большому количеству доступных сегодня дезинфицирую-
щих химических препаратов широкий круг методов уже используется практи-
ческими врачами для обработки контаминированных поверхностей. Эти мето-
ды могут или продлить, или сократить срок службы стоматологического обо-
рудования. К примеру, ряд стоматологических клиник включили барьеры
одноразового применения и утилизируемые (также одноразового примене-
ния) предметы, которые могут значительно снизить необходимость использо-
вания химических реагентов. По существу, вместо химической дезинфекции
кросс-контаминированная поверхность просто удаляется.
«Обработка и уход за поверхностью» — это термин, который использует-
ся для того, чтобы описать коллективное использование химических дезинфи-
цирующих средств, барьеров и утилизируемых (одноразовых) приспособле-
ний и предметов для борьбы с кросс-контаминацией поверхностей. Вместе с
правильной технологией обработки и ухода за поверхностями может быть га-
рантирован эффективный контроль инфекции, и практические врачи могут за-
щитить инвестиции, которые были вложены ими в стоматологическое обору-
дование. Таким образом, вопрос не может быть поставлен просто: «На каком
дезинфицирующем средстве для обработки поверхностей мне следовало бы
остановиться?», а вместо него должно быть: «Как я могу наилучшим образом
обрабатывать, одновременно ухаживая за поверхностями моего стоматологи-
ческого оборудования?»
Исходя из вышеизложенного, в стоматологическом кабинете должна
быть, разработана эффективная методика дезинфекции поверхностей с учетом
цели контроля инфекции:
Цель 1, Снижение количества патогенных микроорганизмов до такого
уровня, когда нормальные защитные механизмы организма могут предупре-
дить развитие инфекции. Заметим, что цель не состоит в полном исключе-
нии патогенных микроорганизмов. Мы не пытаемся создать стерильную и по-
лностью свободную от риска возникновения инфекции стоматологическую
рабочую зону. Если бы мы пытались это сделать, то тогда и дизайн стоматоло-
гической рабочей зоны, и осуществляемые процедуры были бы существенно
иными, чем те, которые предлагались кем—либо до сих пор.
Цель 2. Разрушить круг инфекции, чтобы предупредить кросс-контами-
нацию. Направленность этой цели в безусловном обеспечении того, что лицо Б
не подвергнется действию патогенных микроорганизмов от лица А. Под «ли-
цами», включенными в контроль круга инфекции, подразумевают пациентов,
лечебную команду, а также любого, с кем им приходится контактировать.
По мнению Р. Westover (1996), два основных подхода к обработке и уходу
за поверхностями, могут быть определены как «стратегии». Многие практиче-
ские врачи используют комбинацию этих двух стратегий, но чрезвычайно ва-
жно сначала изучить каждую из них в отдельности.
Стратегия 1 — полагаться в основном на дезинфицирующие химические
средства. Эта стратегия включает ограниченное использование или не исполь-
зование барьеров или утилизируемых (одноразовых) средств. Она является
традиционной стратегией, и используется большинством стоматологических
школ при обучении стоматологии. Еще она является главной темой большинс-
тва обучающих программ по контролю инфекции в настоящее время. Для этой
цели выпущены сотни химических веществ, а все новые препараты находятся
в стадии внедрения.
Преимущества акцента на химические вещества. Использование дезин-
фицирующих химических веществ является традиционным. Оставаться на
традициях легче, чем проводить изменения в сторону внедрения новой техно-
логии. Использование химических веществ выглядит более «клинически при-
емлемым». Практические врачи могут предложить пациентам понюхать запах
химических веществ как доказательство того, что контроль инфекции осущес-
твляется. Для практических врачей стоматологов выпущено много информа-
ции по различным химическим веществам. Большинство утвержденных на
уровне правительств правил и инструкций ссылаются на химические вещест-
ва, как на основной метод достижения цели контроля инфекции. Если факти-
ческая эффективность средств дезинфекции соответствует декларированной
)ффективности, то химические вещества могут быть эффективными и в дости-
жении цели контроля инфекции.
С этой целью необходимо составить план с инструкцией по дезинфекции
поверхностей с указанием, что и где должно быть дезинфицировано, как, ка-
кими препаратами, когда и кем. Пример такого плана, включающего дезинфи-
цирующие средства для обработки поверхностей фирмы BODE, представлен в
габл. 3.
Недостатки акцента на химические вещества. Среди экспертов сущест-
вуют различия в оценке эффективности тех или иных химических веществ.
Практические врачи обычной стоматологической клиники не могут видеть, от
каких патогенных микробов они избавились; они должны верить, что деклари-
рованное (на этикетке) бактерицидное действие соответствует действительно-
сти. Большинство декларируемой антимикробной эффективности базируется
на лабораторном тестировании, а эффективность в реальных условиях зависит
по большей части от технологии, соблюдения условий хранения, смешивания
и нанесения. Некоторые химические вещества являются потенциальной угро-
зой для здоровья самих врачей. Возможно, наибольший недостаток использо-
вания химических веществ заключается в скрытой стоимости повреждения
оборудования. Например, при использовании умеренно повреждающего хи-
мического вещества обивка на обычном зубном кресле и кресельные выклю-
чатели будут повреждены примерно через год. Учитывая это, практический
врач должен иметь в виду, что ущерб от каждого нанесения химического ве-
щества составит 0,75 ам. доллара США.
Стратегия 2 — полагаться в основном на барьеры и утилизируемые (од-
норазовые) средства. Эта стратегия включает ограниченное использование де-
зинфицирующих химических средств. Большинство барьеров (или чехлов) и
утилизируемых (одноразовых) предметов, которые заменяют предметы мно-
горазового использования, получили развитие только в последние годы. Вы-
пускается много специальных изделий, но такие материалы, как пластиковые
обертки, алюминиевая фольга и пластиковые мешки, могут быть использова-
ны однократно для нескольких видов применения.
Преимущества акцента на барьеры и утилизируемые средства-. Конта-
минированные поверхности барьеров можно легко удалить и выбросить, на-
глядно доказывая пациентам то, как эффективно осуществляется (практикует-
ся) контроль инфекции. Если используются подходящие и необходимые барь-
еры, то осуществить их переустановку в рабочей зоне для приема следующего
пациента можно быстро, точено и легко. Пациенты при этом видят (имеют на-
глядное свидетельство), что контроль инфекции реально практикуется. Сто-
матологическое оборудование будет работать дольше при меньшем примене-
нии грубых химических препаратов.
Таблица 3. Образец инструкции по дезинфекции поверхностей
Лица, осуществляющие дезинфекцию । Стоматологические медсестры 1 Стоматологические медсестры Стоматологические медсестры или уборщицы Уборщицы
Время дезинфекции । После каждого пациента После каждого 1 пациента, а при видимом загрязнении немедленно 1 раз в день (например вечером) Обычная уборка
! Дезинфицирующие препараты Бацилол плюс Бацилол плюс 1 Микробак форте | 1 Микробак форте, бациллоцид расант
Вид дезинфекции Пульверизация, протирание, пульверизация, полное увлажнение Пульверизация, | протирание, I пульверизация, полное 1 увлажнение i Двухкратное влажное протирание Двухкратное влажное протирание
Что и где должно быть дезинфицирование Поверхности в радиусе 1 м от полости рта па- циента: — вращающиеся инст- рументы (микромото- ры, турбины); — приборы, столики, зубо-врачебные ин- струменты — плевательница; |— осветительная аппа- ратура на рабочем 1 месте. Поверхности, которых^ касались загрязнении- , ми руками, инструмсн- | тами, предметами, лс- । карственными веще- ствами Остальные функциональные поверхности в лечебных кабинетах, включая полы Поверхности за преде- лами лечебных кабинетов
Вид загрязнения Аэрозольное Контактное । Общее за- | грязненной । загрязнение микроорга- низмами '
Недостатки акцента на барьеры и утилизируемые средства. Барьеры и
утилизируемые (одноразовые) средства менее доступны. Отбросы, мусор и
пути их захоронений всегда вызывают проблемы. Страдает эстетика кабинета
из-за пластиковых чехлов на оборудовании. При использовании барьеров и
утилизируемых средств добавляется больше работы для персонала по веде-
। |ию соответствующих каталогов, заказов на покупку и хранению. Чтобы быть
>ффективными, барьеры и утилизируемые средства, используемые для конт-
роля инфекции, должны заменяться после каждого пациента. После тщатель-
ного анализа общих и конкретных рекомендаций, правил и инструкций соот-
ветствующие эксперты и разработали нижеследующие рекомендации по обра-
ботке и уходу за поверхностями, которые должны минимизировать их повреж-
дения и достичь целей контроля инфекции:
1. Идентифицируйте все поверхности в стоматологическом кабинете ка-
сательного типа (которых касаются), и все поверхности передаточного
типа. Количество поверхностей обоих типов следует свести до миниму-
ма. Ниже приведены примеры поверхностей оборудования касательно-
го и передаточного типов.
Поверхности касательного типа:
• ручки юнита;
• срабатывающие от прикосновения руки приборы управления крес-
лом;
• трубчатый соединитель наконечника и первые несколько сантиме-
тров подводящей трубки;
• ручки управления подголовником;
• наполнитель стакана в плевательнице;
• кнопки смыва содержимого плевательницы;
♦ корпус воздушно — водяного пистолета;
• клапаны слюноотсоса и эвакуатора большого объема.
Поверхности передаточного типа:
• лотки (подносы) для инструментария и ведра;
• держатели наконечников;
• держатели инструментов блока помощника врача.
2. Используйте барьеры (где это практически возможно), на всех поверх-
ностях касательного и передаточного типов. Установите барьеры меж-
ду креслами для пациентов. Разработайте конструктивные способы, как
избежать пользования барьерами либо химическими средствами. На-
пример, использование локтя для включения и выключения тумблера
светильника юнита предупредит кросс-контаминацию и исключит нео-
бходимость проведения каких-либо специальных мер контроля инфек-
ции. Пользуйтесь специальными дезинфицирующими химическими пре-
паратами для обработки поверхностей касательного и передаточного
типов между премом пациентов только тогда, когда очевидно, что барь-
еры не подходят из—за компромиссов решений или когда их нельзя ис-
пользовать в связи с непрактичностью их применения в данном случае.
Продезинфицируйте поверхности и касательного, и передаточного ти-
пов один раз в конце каждого клинического дня.
3. Используйте мягко действующие очистители регулярно на всех поверх-
ностях, куда попадают брызги и струйки. Любая поверхность, не явля-
ющаяся поверхностью касательного или передаточного типа или час-
тью критической группы, но находящаяся на расстоянии полутора —
двух метров от полости рта, должна рассматриваться как поверхность,
куда попадают брызги и струйки. Эти поверхности не являются источ-
ником кросс—контаминации, поэтому не требуют такого строгого соб-
людения протокола. Касание поверхности такого так называемого бры-
згового типа должно быть ограничено кругом лиц, которые проводят
процедуру чистки в нитриловых (или из его эквивалентов) перчатках.
Нитриловая резина является более проколоустойчивым материалом.
Латексные перчатки не должны надеваться в целях проведения очист-
ки, так как эта процедура может быть опасной для рук, недостаточно за-
щищенных перчатками из этого материала. Кроме того, содержащаяся
сера в латексных перчатках может окрашивать поверхности, особенно,
во время чистки.
4. Используйте покрытия барьерного типа на подголовниках кресел для
защиты подголовника от жирных волос пациента и препаратов, приме-
няемых при лечении, прикрывайте также кнопку управления подголов-
ником, что может потребовать небольших корректировок во время про-
цедур.
5. Обрабатывайте поверхности стоматологического кресла, как поверхно-
сти брызгового типа. В целях предупреждения потенциальной кросс-
контаминации через подлокотники пациенты не должны устанавливать
или держать слюноотсос или контактировать с другими поверхностями
касательного типа. Используйте мягкий детергент и воду для очистки
мягкого винила. Избегайте прикосновения к виниловым поверхностям
во время стоматологических процедур. Если Вы предполагаете, что во
время процедур может произойти контаминация поверхности кресла
инфицированным материалом, предупредите это, используя покрытия
барьерного типа. Избегайте применения специальных для поверхнос-
тей оборудования дезинфицирующих химических препаратов на чех-
лах кресел, если ранее не был поставлен пластиковый барьер.
Выполнение приведенных выше рекомендаций поможет Вам достичь в
полной мере контроля инфекции, исключить ненужные расходы для достиже-
ния этих целей, а это поможет защитить Ваши инвестиции, вложенные в Ваше
стоматологическое оборудование.
2.2. Гигиенический уход за переносным
инструментарием, турбинами
и вращающимися инструментами
Переносной инструментарий (прямые и угловые наконечники), турбины
наиболее подвержены контаминации микроорганизмами:
• во время движения вращающихся инструментов слюна и кровь по-
падая на их поверхность, приникают во внутренние части;
• специальные, встроенные в приборы отсасывающие устройства,
предотвращающие возврат шпрея в инструмент, способствуют и
тому, что в охлаждающую систему установки попадают следы за-
раженной жидкости из полости рта пациента.
Часто на практике упомянутый инструментарий дезинфицируется только
с внешней стороны. Неудовлетворительный гигиенический уход за инстру-
ментарием объясняется многими причинами:
• старые наконечники и турбины нельзя стерилизовать в автоклавах
(134 °C) или под горячим воздухом (180 °C), так как они не выдер-
живают термообработки;
• первое поколение переносного инструментария, снабженного сте-
кловолокнистым светопроводом, хотя и может стерилизоваться в
автоклавах, но после нескольких таких процедур теряет мощность
светоосвещения, так как между отдельными стекловолокнами со-
бирается жидкость;
• обычные паровые стерилизаторы не подходят для частой стерили-
зации переносного инструментария и турбин, так как циркуляция
воды происходит здесь по замкнутому кругу. Постепенно в воде
накапливаются остатки масла из обрабатываемого переносного
инструментария, который загрязняет другой инструментарий при
его обработке;
• длительный процесс стерилизации в автоклавах приводит к тому,
что часть дорогостоящих наконечников и турбин изымается из
процесса лечения из-за непригодности. Требуется дополнитель-
ный инструментарий, а значит, возрастают затраты на его приобре-
тение.
Этих недостатков в настоящее время можно избежать благодаря новым
разработкам.
Новые технологии для стерилизации инструментария дают возможность
быстро, экономно и щадящим способом очистить инструментарий.
Гигиеническая цепочка при использовании переносного инструментария
выглядит следующим образом (схема 4):
Схема 4. Гигиеническая цепочка при использовании
переносного инструментария.
1 . Доставка-, после лечения все наконечники извлекают из приборов и
укладывают на специальный поднос, который закрывают крышкой и
доставляют в стерилизационную комнату.
2 . Сортировка содержимого подносов, удаление отходов: сортировка со-
держимого подносов производится в соответствии с их дальнейшей об-
работкой: один инструментарий укладывается в ванночки или термоде-
зинфекторы; другой переносной инструментарий отделяется для осо-
бой обработки.
3 . Очистка и дезинфекция: в отличие от другого инструментария, при об-
работке которого персонал подвергается опасности повреждения или
заражения, наконечники можно очищать перед дезинфекцией. Их очис-
тку производят с помощью специальных средств, нанесенных на кусок
ткани. Затем переходят к дезинфекции.
Общий объем действий, рекомендуемых для очистки и дезинфекции на-
конечников, их последовательность можно представить следующим образом:
• оставьте бор на месте очистки,
• промойте внешнюю часть с моющим средством,
• снимите бор,
• смажьте специальным маслом из флакона — шпрея,
• снимите избыток масла салфеткой,
• простерилизуйте в автоклаве,
• смажьте специальным маслом,
• удалите избыток масла салфеткой.
К числу современных технологий дезинфекции ручного инструментария,
угловых наконечников и турбин относится разработанная фирмой Septodont
система DECIDENT, позволяющая оставить инструмент в контакте с дезинфи-
цирующим раствором. Речь идет о герметически закрытом пакетике, содержа-
щем губку, пропитанную фенолом и этанолом. Этот раствор является бактери-
цидным, фунгицидным, спороцидным, вирулицидным.
Способ применения:
• очистить инструмент от слюны, крови и т. д.,
• вытереть его,
• открыть пакетик препарата с уголка, разлепить оба металлических
листочка,
• вложить инструмент между двумя губками и помассировать его
энергично с тем, чтобы дать раствору войти в контакт со всеми по-
верхностями,
• оставить воздействовать в течение 10 мин.,
• вынуть инструмент, ополоснуть и вытереть.
Пакетик можно закрыть и снова использовать 5 — 6 раз для дезинфекции
предварительно очищенного инструментария.
4 . Уход: перед стерилизацией весь переносной инструментарий необходи-
мо обработать специальным маслом из флакона — шпрея. Инструмент
заворачивают в салфетку или другую ткань и с помощью специальной
насадки устанавливают на головке флакона — шпрея. Расход средства
из флакона не регулируется, что, безусловно, очень неудобно для пер-
сонала. В современных приборах эта проблема решена.
5 . Стерильная упаковка: стерилизации в стерильной упаковке подвергает-
ся только хирургический инструментарий. Находящийся в постоянном
использовании переносной инструментарий запаковывается перед при-
менением в пакеты из бумаги или фольги.
6 . Стерилизация: подготовленные для стерилизации наконечники и тур-
бины собирают в специальные лотки и кассеты. Если стерилизация про-
изводится в обычном автоклаве, в котором после стерилизации вода
конденсируется и затем повторно используется, весь инструментарий
необходимо тщательно запаковывать для предупреждения попадания
большого количества масла в воду прибора. В любом случае при частой
стерилизации автоклавы следует чаще чистить.
7 . Хранение инструментария', запакованный (заваренный) в конверты и
пакеты инструментарий после стерилизации остается в полуоткрытом
автоклаве до тех пор, пока полностью не высохнет. При изъятии влаж-
ных упаковок не исключена возможность их заражения. Хранится инст-
рументарий в сухих шкафах. Переносной инструментарий и турбины,
которые не обязательно хранить в стерильном состоянии, размещают
на стерильных подставках, чтобы с них стекли масло и остатки воды.
Необходимо следить за тем, чтобы на простерилизованный инструмента-
рий не попадала загрязненная пыль из шпрея во время его использования. Осо-
бенно это важно для инструментария, устанавливаемого в микромоторы. Если
неиспользуемый, хранящийся рядом с креслом пациента инструментарий не
защищен фольгой или другим упаковочным материалом, он загрязняется. По
этой причине необходимо закрывать все микромоторы, с которыми в настоя-
щий момент не работают, так как во время лечения они могут быть загрязнены
и передать инфекцию далее на инструментарий.
2.3. Приборы для внутренней очистки
наконечников и турбин
Процесс внутренней очистки наконечников и турбин выглядит по-разно-
му в зависимости от применяемых приборов. Лучше всего использовать аппа-
ратуру, которая может автоматизировать и стандартизировать этот процесс.
Для этих целей разработаны несколько приборов: Sprayrotor (Kavo),
Assistina (W&H) и Turbozid (MicroMega). Обработка инструментария проис-
ходит быстро, экономно, при автоматическом регулировании.
2.4. Стерилизаторы для быстрой
обработки вращающегося инструментария
Современные «быстрые» стерилизаторы позволяют сократить время на
обработку инструментария благодаря особой конструкции:
• стерилизационная камера имеет небольшие размеры, поэтому про-
цесс стерилизации осуществляется быстрее. Легче поддерживать
необходимую температуру и осуществлять контроль за процессом.
Недостаток — малое количество инструментария, обрабатываемо-
го за один прием;
• находящийся в приборе воздух удаляется с помощью вакуумного
насоса;
• при необходимости пар можно обеспечить вне стерилизационной
камеры и затем впустить в нее;
• процесс стерилизации регулируется микропроцессором;
• после стерилизации использованная вода конденсируется, но не
применяется повторно.
Все эти автоклавы работают под давлением 3,0— 3,1 атмосфер при темпе-
ратуре 135 °C.
В настоящее время на стоматологическом рынке представлены не-
сколько видов «быстрых» стерилизаторов: Statim, SMS rapid, Odontoclave,
Melaquick 12.
Комплексное решение проблемы гигиены наконечников и турбин предос-
тавляет система «Центр гигиены SIRONA» (фирма SIRONA Dental Systems
GmbH, Германия). В этом центре автоматизированы процессы очистки, про-
филактической обработки и стерилизации, при проведении которых иными
способами можно допустить много ошибок. По сути, центр гигиены SIRONA
является многоцелевым аппаратом для абсолютной гигиены инструментария,
работающим по замкнутому циклу. Имеющиеся в комплекте 2 системные кас-
сеты А и В могут использоваться для выполнения следующих функций
Системная кассета А
• Очистка: импульсная очистка наружных поверхностей с помощью
подаваемых под высоким давлением воды и воздуха, очистка кана-
лов для аэрозоля.
• Дезинфекция наружных и внутренних поверхностей (каналов для
аэрозоля и каналов передаточного механизма) с помощью пара.
• Профилактика: покрытие специальной смазкой предварительно
высушенных каналов передаточного механизма.
• Вакуумная стерилизация при температуре 134 °C.
• Предварительная сушка внутри и снаружи с помощью остаточно-
го вакуума.
• Понижение температуры с помощью вдуваемого воздуха.
Системная кассета В
• Вакуумная стерилизация при температуре 134 °C.
• Предварительная сушка внутри и снаружи с помощью остаточно-
го вакуума.
• Понижение температуры с помощью вдуваемого стерильного
воздуха.
Выбрать одну из трех программ с системными кассетами А и В может ме-
дицинский персонал в зависимости от производственной необходимости.
Перечень программ центра гигиены SIRONA выглядит следующим обра-
зом:
с системной кассетой А
Полная программа 1 Очистка Дезинфек- ция Профилак- тика Стерилиза- ция Предварит, сушка* Накоисчин- кн и турбины
Дезинфек- ция 2 Очистка Дезинфек- ция Профилак- тика Предварительная сушка
Стерилиза- ция 3 Профилактика Стерилиза- ция Предварительная сушка*
с системной кассетой В
Экстренная стерилизация 1 Стерилизация Предварительная сушка* Зубоврачебный и другой инструментарий
Дезнифекцня 2 Дезинфекция Предварительная сушка*
Экстренная стерилизация 3 Стерилизация упакованного инструментария Предварительная сушка*
2.5. Обработка стоматологического инструментария
Любой однажды использованный стоматологический инструментарий яв-
ляется загрязненным. До повторного применения он должен быть надежно
продезинфицирован и простерилизован.
Этапы обработки стоматологического инструментария:
• дезинфекция,
• прополаскивание,
• сушка,
• упаковка,
• стерилизация,
• распределение,
• хранение.
Рассмотрим особенности проведения некоторых, наиболее важных, эта-
пов обработки более подробно.
* Понижение температуры.
Дезинфекция*. В соответствии с инструкцией по гигиене в стоматоло-
гической практике использованный инструментарий перед очисткой необхо-
димо продезинфицировать, так как во время предстерилизационной его очист-
ки можно пораниться. Это можно осуществить двумя способами — влажно-
химическим и термическим.
Влажно-химический способ заключается в замачивании инструментария.
Имеющиеся в продаже средства в большинстве случаев представляют собой
концентраты, требующие разведения.
Дезинфицирующее средство должно отвечать следующим требованиям:
• быть эффективным по отношению к грамположительным и грам-
отрицательным бактериям, микобактериям туберкулеза, вирусам,
плесневым грибкам и т. д.,
• иметь низкую концентрацию рабочих растворов,
• короткое время экспозиции,
• хорошие очищающие свойства,
• не вызывать аллергических реакций у медперсонала,
• слабый запах рабочих растворов,
• быть минимально токсичным,
• иметь хорошую совместимость с различными материалами,
• надежно защищать от коррозии,
• хорошая биодеградация в сточных водах,
• иметь низкую цену.
Этим требованиям в полной мере соответствуют применяемые в Украине
с 1995 г. продукты фирмы «БОДЕ Хеми Гмбх»:
КОРЗОЛИНиД — концентрат для дезинфекции и стерили- зации термолабильного и термостабильно- го инструментария;
БОДЕФЕН — концентрат для предстерилизационной очистки термолабильного и термостабиль- ного медицинского инструментария;
* Для обозначения группы мероприятий прямого повреждающего действия на микробы пред-
лагается термин «микробная деконтаминация» со следующей дезинфекцией: «совокупность
мер прямого повреждающего действия, направлены* на полное или селективное освобождение
от микробов объектов внешней среды или живых организмов».
В зависимости от области осуществления противомикробных мероприятий выделяют мик-
робную деконтаминацию объектов внешней среды — стерилизацию и дезинфекцию, а также
микробную деконтаминацию живых организмов — антисептику и химиотерапию
(А. П. Красильников, 1995).
В 1998 году, фирма БОДЕ зарегистрировала в Украине два новых средства
для дезинфекции медицинского инструментария — КОРЗОЛЕКС базик —
усовершенствованная модификация препарата КОРЗОЛИН иД и Кор-
золекс АФ — имеющий принципиально новый безальдегидный состав.
Дезинфицирующее действие определяется не только концентрацией пре-
парата, но и соответствующим временем воздействия, которое ни в коем слу-
чае не должно быть изменено, причем следует обратить внимание на то, чтобы
инструментарий, положенный в дезинфицирующий раствор позже, был вы-
держан в нем необходимое время.
Хорошо зарекомендовали себя ванны для инструментария фирмы БОДЕ,
создающие оптимальные условия для правильного использования дезинфици-
рующих препаратов. В конструкции ванны предусмотрено вставное «сито» —
сетка, позволяющая вынимать из ванны помещенный в нее инструментарий
без соприкосновения рук с дезинфицирующим средством. «Сито» может быть
установлено на левый и правый края корпуса ванны, таким образом, что де-
зинфицирующий раствор может стекать обратно в ванну. Предусмотренные в
ванне захваты — желобки и «сито» обеспечивают безопасное манипулирова-
ние с инструментарием. Жесткий материал ванн (ПВХ) стоек к дезинфициру-
ющим растворам и к температурам до + 65 °C. Дополнительные удобства соз-
дают крышки — белая, с прорезью для трехлитровой ванны и прозрачные
крышки для 5, 10- и 30-литровых.
Вращающийся инструментарий также следует дезинфицировать после
его использования. Для этой цели предлагаются специальные готовые раство-
ры, одновременно защищающие инструментарий от коррозии.
Плотные загрязнения удаляются при помощи проволочной щеточки, ко-
торую необходимо стерилизовать 1 раз в день.
Все чаще на рынке можно встретить безалкогольные дезинфицирующие
средства, применяемые для дезинфекции инструментария, чувствительного к
действию алкоголя, таких, как шлифовальные камни (покрытые синтетичес-
кой смолой), инструментарий с рукоятками, чувствительными к спирту, эндо-
донтический инструментарий с алюминиевыми частями.
Чтобы исключить опасность инфекции и устранить неприятный запах,
требуется гигиенический уход за отсасывающими устройствами, поскольку
во время лечения из полости рта пациента отсасываются разные субстанции
(кровь, гной, слюна, охлаждающая жидкость), являющиеся идеальной средой
для размножения бактерий. Современные устройства оснащены сепараторны-
ми аппаратами, в которых меняется лишь фильтр. При дезинфекции отсасыва-
ющих устройств следует отказаться от использования средств, применяемых
для дезинфекции поверхностей и инструментария, так как образующаяся пена
может повредить отсасывающий мотор. Оптимальными являются препараты,
не содержащие фенола, так как последний разрушает мягкую поверхность
пластмассовых шлангов. (S. Graack, 1995).
Термический способ дезинфекции Термо дезинфекторы можно сравнить с
имеющимися в продаже посудомоечными машинами. Инструменты дезинфи-
цируются в течение 10 мин. при температуре 93 ОС. Благодаря добавлению чи-
стящих средств достигается очищающий эффект. Всевозможные приспособ-
ления и корзины делают возможной дезинфекцию подноса для инструмента-
рия, мелкого инструментария.
Термодезинфекция — весьма надежный способ, так как благодаря авто-
матике невозможна пере- и недозировка средства, а также изменение времени
его воздействия.
Термодезинфекторы действуют в пределах границ А и В, но перекрывают
границы С (уничтожение бактериальных спор), поэтому после термодезинфе-
кции необходимо проводить стерилизацию.
Стерилизация инструментария
Под стерилизацией (обеззараживание, обеспложивание) понимают сово-
купность физических и химических способов полного освобождения объектов
внешней среды от вегетативных и покоящихся форм микроорганизмов
(Н.Ного, 1984).
В стерилизованных объектах допускается присутствие только небольшо-
го количества термофильных микробов, которые не размножаются при темпе-
ратуре тела человека и поэтому не представляют для него опасности.
Стерилизация предусматривает: 1) предупреждение заноса микрооргани-
змов в организм человека при медицинских вмешательствах, а также создание
и поддержание безмикробной (гнотобиотической) среды; 2) исключение мик-
робной контаминации питательных сред и культур клеток при микробиологи-
ческих и иммунологических исследованиях; 3) предупреждение микробной
биодеградации материалов, в том числе лекарственных и диагностических.
В стоматологической практике применяется несколько разновидностей
стерилизации, отличающиеся по своему действующему началу. Самым расп-
ространенным в мире является паровой метод (автоклавирование), на долю
которого приходится около 80 % всей стерилизации. Следующей по распрост-
раненности является низкотемпературная газовая стерилизация окисью этиле-
на — около 10 %, далее следуют другие виды газовой стерилизации, воздейст-
вие гамма —• и УФ-облучением. На последнем месте стоит воздушная (сухо-
жаровая) стерилизация, как наименее эффективная и дорогостоящая. К
сожалению, реальная ситуация в странах бывшего СССР выглядит зеркально
противоположным образом, т. к. здесь наибольшая доля приходится именно
на воздушную стерилизацию, а низкотемпературные методы применяются
лишь в отдельных клиниках.
Стерилизация горячим воздухом. Для стерилизации горячим воздухом
применяют электрические аппараты с движущимся горячим воздухом. Недо-
статком этого метода является высокая температура (по меньшей мере 180 °C)
и длительное время стерилизации. Этот способ стерилизации пригоден лишь
для термоустойчивого инструментария. С осторожностью его следует приме-
нять при обработке стоматологических зеркал, так как они становятся мутны-
ми, инструментария, используемого для работы в области корневых каналов
(из — за повышения ломкости), режущего инструментария (быстро тупится).
Перед стерилизацией необходимо провести тщательную очистку инстру-
ментария, иначе частицы грязи «прилипают» к его поверхности.
Стерилизация горячим паром. Паровая стерилизация в настоящее время
является самым надежным, экономичным и достоверно контролируемым ме-
тодом, при котором разрушение микроорганизмов происходит под воздей-
ствием комбинации влажности (пар), температуры и экспозиции. Этот метод
подходит практически для любых медицинских изделий, кроме термолабиль-
ных. При паровой стерилизации в автоклаве речь идет, прежде всего о приме-
нении сжатого, насыщенного и преимущественно безвоздушного водяного
пара. Это самый испытанный способ стерилизации, применявшийся еще во
времена Пастера. При этом водяной пар является проводником тепла на стери-
лизуемый материал, где происходит необратимая денатурация, соответствен-
но, и коагуляция клеточных протеинов.
Применяемые в стоматологической практике аппараты работают по гид-
равлическому принципу. Время воздействия (в зависимости от типа аппарата)
может достигать 60 мин, причем, собственно стерилизация при 121 °C состав-
ляет 12—20 мин, а при 134 °C — около 6 мин.
В качестве примера рассмотрим работу автоклава фирмы SIEMENS —
VALIDATOR PLUS модификации 8 и 10.
VALIDATOR PLUS 8
Размер камеры:
диаметр 21см х 36 см
Емкость: 12 110 см3
Время разогрева
(до температуры 130 °C):
17 мин — холодный,
11 мин — горячий
Время цикла сушки: 30 мин
Габаритные размеры:
44 см(ширина) х 50 см(глубина) х
х 31см(высота)
Общая потребляемая мощность:
1050 Вт
Масса в незагруженном состоянии:
28 кг
VALIDATOR PLUS 10
Размер камеры:
диаметр 25см х 44,5 см
Емкость:22 020 см3
Время разогрева
(до температуры 134 °C):
20 мин — холодный,
12 мин —горячий
Время цикла сушки: 30 мин
Габаритные размеры:
49 см(ширина) х 60 см(глубина) х
х 36 см(высота)
Общая потребляемая мощность:
1460 Вт
Масса в незагруженном состоянии:
38 кг
Автоклав имеет выбор режимов стерилизации, включающий 5 программ,
с помощью которых можно устанавливать время, температуру и давление в за-
висимости от стерилизуемых материалов:
ПРОГРАММА 1. Для неупакованного инструментария: сте- рилизация при температуре 134 °C и дав- лении 2,1 бар Время стерилизации: 3 мин
Программа сушки: по выбору—автоматическая сушка или сушка при от-
крытой дверце камеры. ПРОГРАММА 2. Для инструментария в индивидуальной упаковке: стерилизация при температуре 134 °C и давлении 2,1 бар Время стерилизации: 12 мин
Программа сушки: по выбору—автоматическая или сушка при открытой
дверце камеры. ПРОГРАММА 3. Для хирургических пакетов и тканей: тем- пература 121 °C, давление 1,15 бар Время стерилизации: 30 мин
Программа сушки, как в программе 2.
ПРОГРАММА 4. Для жидкостей: температура 1210С, давле- ние 1,15 бар Время: 30 мин. С последующим включе- нием «медленной» вентиляции камеры — для выравнивания давления жидкости с давлением окружающего воздуха.
ПРОГРАММА 5. СПЕЦИАЛЬНАЯ — Индивидуально про- граммируемая при температуре 101—135 °C Время: 1—90 мин Программы при температуре ниже 107 °C без сушки Для специальных стерилизаций, напри- мер, «мягкая» дезинфекция паром прямых и угловых наконечников при температуре 105 °C в течение 7 мин.
Автоклав соединен с печатающим устройством, фиксирующим все пара-
метры стерилизации, что позволяет оформить объективный отчет о стерилиза-
ции. Управление автоклавом предусматривает индикацию ошибок: при непра-
вильном вводе параметров срабатывает система автоматической остановки
(индикаторы на жидких кристаллах дают сигнал о допущенной ошибке).
Низкотемпературная этиленоксидная стерилизация — предоставляет
возможность стерилизовать термолабильные и сложно-технические изделия
(имплантаты, пластик и пр.). Этот метод является промышленным стандартом
для одноразовых медицинских изделий, безопасным и технологичным спосо-
бом, признанным ВОЗ и соответствующими стандартами ISO и CEN, а также
Европейской Директивой по Медицинским изделиям.
Более 30 лет назад компания ЗМ одна из первых разработала технологии
низкотемпературной стерилизации. В настоящее время стерилизатор ЗМ™
STERI-VAC™ является самым распространенным больничным ЕО-стерили-
затором в мире.
Процесс стерилизации в системе STERI-VAC™ кратко можно описать
следующим образом. На начальном этапе из камеры удаляется воздух, что об-
легчает дальнейшее проникновение газа в стерилизуемые материалы. Затем
производится нагрев до выбранной температуры (37 или 55 °C). Вводится хо-
лодный пар, создающий оптимальную влажность для бактерицидного дейст-
вия окиси этилена. Благодаря использованию 100 % этиленоксида, а не его
смеси с носителем (фреоном и пр.) стерилизация проходит в условиях разре-
жения и равномерной подачи газа в камере. По окончании экспозиции этиле-
ноксид удаляется и замещается стерильным воздухом. Поскольку большинст-
во материалов абсорбирует этиленоксид, цикл завершается автоматизирован-
ным процессом дегазации и аэрации стерилизованных предметов.
Применение системы ЗМ™ STERI-VAC™ XL, согласно данным разрабо-
тчика, дает ряд преимуществ:
• разрежение в камере в процессе стерилизации, предохраняющее от
контакта с этилен-оксидом в случае не герметичности системы;
• прокол картриджа с этиленоксидом возможен только в закрытой
камере при достижении достаточного значения разрежения;
• электронная, механическая и физическая блокировка двери в про-
цессе стерилизации;
• система автоконтроля каждой функции стерилизатора перед нача-
лом каждого цикла;
• во время стерилизации микропроцессор точно контролирует время
экспозиции, температуру, влажность, давление и подачу газа;
• память микропроцессора позволяет автоматически завершить
цикл в случае перерыва в подаче электричества;
• визуальный контроль на протяжении всего цикла работы стерили-
затора;
• звуковая и визуальная сигнализация всех нарушений процесса с
высвечиванием кодов возможных неисправностей;
• документирование всего цикла с помощью встроенного принтера;
• автоматическая дегазация по завершении процесса стерилизации.
Шаровой стерилизатор-, стеклянные шарики, песок или соль нагревают
до температуры примерно 250 °C в стальном, открытом сверху, цилиндре. Ра-
бочая сторона подвергаемых стерилизации инструментов погружается в рас-
каленную массу и таким образом стерилизуется.
Вся процедура занимает примерно 20 сек. Этот способ применяется толь-
ко для промежуточной стерилизации эндодонтических инструментов.
Сравнение различных методов стерилизации, наиболее широко использу-
емых в стоматологии, приведено в табл. 4.
2.6. Контроль мероприятий по стерилизации
Состояние стерильности понимается как абсолютное состояние, то есть
не допускающее наличия живых форм микроорганизмов даже в самом мини-
мальном количестве. Поскольку контроль изделия на абсолютное отсутствие
микроорганизмов возможен лишь на уровне статистической достоверности
(нельзя достоверно увидеть ПОЛНОЕ отсутствие бактерий!), то на практике
для контроля стерилизации используются различные методы мониторинга
стерилизационного процесса. В зависимости от вида стерилизации контролю
должны подвергаться различные параметры процесса: температура и экспози-
ция — для воздушной; температура, влажность (качество пара) и экспози-
ция — для паровой; время, температура, относительная влажность и концент-
рация газа — для этиленоксидной стерилизации. Износ оборудования, неточ-
ность калибровки и нарушения, допускаемые персоналом, ведут к некачест-
венной стерилизации, иначе говоря, к тому, что обработанные в стерилизаторе
изделия стерильными не являются. Самыми распространенными ошибками
является несоблюдение действующих параметров цикла,_ неправильная упа-
ковка изделий, небрежная загрузка камеры стерилизатора, нарушение после-
довательности операций и др.
Эти обстоятельства и послужили основанием для разработки Программы
гарантированной стерильности, состоящей из постоянного комплексного кон-
троля всех компонентов стерилизационного цикла:
• контроль оборудования,
• контроль экспозиции,
• контроль закладки,
• контроль упаковки,
• ведение адекватного учета.
Применяются 4 основных способа мониторинга процесса стерилизации:
• механический — таймеры, термометры, манометры и другие дат-
чики, вмонтированные в стерилизатор, показывают, как происхо-
дит процесс стерилизации;
• химический — индикаторы (ленты, бумажные полоски, крупинки
вещества, трубки), меняющие окраску или агрегатное состояние
Таблица 4. Сравнение различных методов стерилизации, наиболее широко используемых в стоматологии
Предостережения Нс использовать закрытых контейнеров, разрушаются некоторые пластмассы, разъедается инструментарий из углеродной стали, необходимо использовать дистиллированную воду Если инструментарий достается из автоклава влажным, он быстро контаминируется Не использовать закрытых контейнеров, разрушаются некоторые пластмассы и резины, использование специального раствора, который может вызывать неприятные пары,нельзы стерилизовать жидкости, ткани, предметы под двойным стерилизационным пакетом Разрушаются пластмассы и резины, нс стерилизовать жидкости, разрушаются ткаии, не открывать дверцу шкафа во время стерилизации
Преимущества метода стерилизации Быстрота, хорошее проникновение Быстрый цикл, инструмеиарий не упаковывается । к Быстрота, отсутствие коррозии Не вызывает коррозии, существенно более низкая закупочная цена
Время стерилизации, мин 15—30 3—10 о 60—120
Давление, атм 15 30 20-40
Темпера тура, °C 121 134 134 1 180
Метод стерилизации Автоклав на водяном пару Химический паровой стерилизатор Сухожаровой шкаф
под действием стерилизующего фактора. Химические индикаторы
помещают внутрь упаковок, предназначенных для стерилизации;
• биологический — стандартные тестовые культуры резистентных
микроорганизмов, разрушаемые в процессе стерилизации. Гибель
индикаторных спор дает гарантию полной стерилизации материала.
• новый вариант индикатора — интегратор — представляет собой
химикат, моделирующий биологический способ контроля.
Данные табл. 5 дают представление об основных принципах современно-
го системного подхода к контролю стерилизации, признаваемого в большинс-
тве стран.
Таблица 5. Основные принципы современного системного подхода к конт-
ролю стерилизации
Элемент контроля Частота проведения контроля Методы проведения контроля
контроля оборудования
Стерилизаторы проверяются до и в течение рабочего дня на адекватность удаления возду- ха и проникновения пара Ежедневно перед началом ра- боты. После ремонтов. При ннсталяции Боуи —Дик тсст-упаковки и тест-лнстикн
контроля экспозиции
С помощью наружных хими- ческих индикаторов, позволя- ющих различить обработан- ные н необработанные упаков- ки Каждая упаковка Индикаторные ленты н инди- каторные полоски
контроля закладки
Закладка контролируется ин- дикаторами, помещенными вместе с обрабатываемыми нз- делнчмн Каждая закладка Биологические индикаторы. Химические индикаторы, Тсст-упаковки с биологичес- кими/химичсскими индикато- рами
контроля упаковки
Каждая упаковка проверяется по результатам чтения хими- ческого индикатора внутри упаковки Каждая упаковка Мульти-парамстричсские хи- мические индикаторы, интег- раторы
ведения учета
Результаты любого вида конт- роля документируются Маркировка каждой упаковки Загрузочные карточки, этикет- ки, папки и регистрационные журналы
Предназначение индикаторных лент:
• информируют о времени воздействия стерилизующего фактора;
• позволяют отделить простерилизованные упаковки от не стерили-
зованных;
• дают возможность выявить неполадки в процессе стерилизации;
• контролируют нарушения стерильности упаковки;
• облегчают способ упаковывания.
Основные требования к индикаторным лентам, применяемым для
контроля стерилизации
Идеальная индикаторная лента должна быть:
• прочной на разрыв и растяжение;
• водоотталкивающей (импрегнированной жидким составом на ос-
нове резины);
• эластичной (растягивающейся вместе с упаковками в ходе стери-
лизации);
• отклеиваться от упаковки, не оставляя на ней клея;
• приклеиваться к различным материалам и плотно прилегать к ним
в течение всего процесса стерилизации;
• позволяющая делать на ней надписи или ставить метки;
• химический индикатор должен быть нанесен не менее чем на 30 %
поверхности ленты
Размещение на индикаторной ленте цветного кода в форме полоски по-
зволяет легко идентифицировать:
• отделение, для которого предназначена помеченная упаковка;
• дату, до истечения которой обозначенный инвентарь стерилен;
• день недели;
• номер стерилизатора.
В мировой практике контроля стерилизации широко распространены ин-
дикаторные ленты, производимые фирмой ЗМ.
Ленты индикаторные Комплай™, производимые компанией ЗМ, предназ-
начены для использования в различных стерилизационных циклах:
• № 1222 — для парового метода стерилизации,
• № 1224 — для газового (этиленоксидного) метода стерилизации,
• № 1226 — для воздушного метода стерилизации.
Индикаторные ленты изготовлены из крепированной бумаги, на внутрен-
ней стороне которой нанесен липкий слой, на верхней стороне (не клеящей-
ся) — диагональные полосы из чувствительных к действию стерилизующего
агента (водяной насыщенный пар, сухой горячий воздух, окись этилена) инди-
каторных красок, изменяющих цвет при проведении стерилизации.
Индикаторные ленты смотаны в рулоны, из которых ленты легко разма-
тываются благодаря наличию на не клеящейся стороне покрытия, несовмести-
мого с клеем.
Срок годности лент (без изменения функциональных свойств индикатор-
ных полосок) составляет 12—18 мес со дня изготовления при условии хра-
нения при температуре от 15 до 30 °C с обеспечением защиты от воздействия
солнечных лучей и ультрафиолетовых лучей, при относительной влажности
менее 50 %.
Индикаторные ленты предназначены для наклеивания на любые виды
применяемых упаковок (в том числе стерилизационные коробки) или заклеи-
вания упаковок с изделиями медицинского назначения, подлежащими стери-
лизации указанными методами. Они позволяют путем визуальной оценки из-
менения цвета индикаторных полосок на лентах установить факт проведения
процесса стерилизации выбранным методом.
На внутренней стороне рулона индикаторной ленты содержится следую-
щая информация:
• название стерилизующего агента,
. • номер партии,
• конечный срок использования,
• название фирмы — производителя.
Основные характеристики индикаторных лент фирмы ЗМ приведены в
табл. 6.
Таблица 6. Характеристика индикаторных лент
Наименование индикаторной ленты Размеры леиты (одного рулона) Цвет основы полосы Цвет индикаторных полосок иа ленте
ширина, см длина, м до стерили- зации после стери- лизации
Лента индикаторная Комп- лай™ № 1222 для паровых стерилизаторов 1,25; 1,9; 2,5 55 Бежевый Светло- бежевый Темно- коричневый
Лента индикаторная Комп- лай™ (Индейр™) № 1226 для воздушных стерилиза- торов 1,9 50 Белый Светло- зеленый Коричневый
Лента иидикаториая Комп- лай™ (Индокс™) № 1224 для газовых этилен-оксид- ных стерилизаторов 1,25; 1,9;2,5 55 Светло- зеленый Желтый Красный
Режимы стерилизации, при которых применяются индикаторные ленты,
приведены в табл. 7.
Таблица 7. Режимы стерилизации
Вид индикаторной ленты Тип стерилизатора Режим стерилизации
Время стерили- зационной выдержки, мин Давление, МПа Температура, °C
1222 Паровой 45+3 20 ± 2 20+2 5± 1 0,11 + 0,02 0,11 + 0,001 0,20 ± 0,02 0,21 + 0,01 120+2 121 ± 1 132 ± 2 134+ 1
1224 Газовый (этилен- оксидный) 45 + 3 - 37+2 54+2
1226 Воздушный 150 ± 5 15О±5 60+5 45 ±5 160(+2-10) 160 ± 3 180(+2-10) 180+3
Химические индикаторные полоски Комплай™ № 1250 предназначены
для оперативного контроля параметров парового метода стерилизации (темпе-
ратуры, экспозиция, пар). Данный вид химического индикатора представляет
собой бумажную полоску размером 1,5 х 20 см. Этот индикатор предназначен
для размещения внутри каждой упаковки или металлическом контейнере с ма-
териалом, инструментарием, которые подвергаются паровой стерилизации.
Результаты индикации позволяют сделать заключение о достижении парамет-
ров стерилизационного процесса (температура, экспозиция, пар) в точке раз-
мещения индикатора. Каждая полоска перфорирована в середине и может
быть поделена пополам в тех случаях, когда предпочтительнее использовать
короткий вариант. Химическая полоска может использоваться в любых паро-
вых стерилизаторах. Она не предназначена для использования в воздушных и
газовых стерилизаторах.
При использовании твердых контейнеров, в случае, если материалы сте-
рилизуются в открытом виде, индикаторные полоски должны размещаться со-
ответственно в каждом углу или по диагонали для гарантии проникновения
стерилизационного вещества в наиболее труднодоступные места.
После стерилизационного цикла цвет индикаторной краски, нанесенной
на полоску, должен измениться с бежевого на черный, или стать темнее, чем
эталон окраски, нанесенный в центре каждой полоски. Цветовой индикатор не
является индикатором стерильности, но является индикатором экспозицион-
ных параметров цикла.
Мультипараметрические химические индикаторы для паровой стерилиза-
ции Comply (Steam-Clox) (№ 00104) разработаны для использования в циклах
паровой стерилизации при температуре 132+2 °C. Они представляют собой
ламинированную с обеих сторон бумажную полоску, размером 2,2 х 5,9 см. На
одной стороне полоски нанесены три разделительных, окрашенных в пурпур-
ный цвет, сектора, меняющих цвет последовательно (по направлению часовой
стрелки) на зеленый под воздействием изменений температуры, времени и на-
сыщенного пара в процессе цикла стерилизации. Стойкое изменение окраски
секторов дает возможность пользователю удостовериться в достижении адек-
ватных условий стерилизации и качества пара.
Условия для стерилизации достигнуты, если участки 1 и 2 полностью из-
менили цвет с пурпурного на зеленый. Если участок 3 меняется, значит, время
стерилизации превышено.
Возможные случаи неполного изменения цвета:
1. Если участок 1 не изменил цвет полностью с пурпурного на зеленый,
значит, проникновение пара в упаковку недостаточное.
2. Если участок 2 не изменил цвет полностью, значит, адекватные условия
для стерилизации в центре упаковки не были достигнуты.
3. Только полное изменение цвета участка 2 с пурпурного на зеленый под-
тверждает, что условия для эффективной стерилизации в паровом сте-
рилизаторе достигнуты.
Дополнения:
4. Если чернила имеют коричневый или черный оттенок, это указывает на
возможное присутствие перегретого пара.
5. Если чернила индикатора выглядят блекло или размыто, это указывает
на возможное присутствие перенасыщенного (мокрого) пара.
Химические интеграторы
Химические интеграторы для паровой и газовой стерилизации Комплай
(Стери Гейдж™, Термалог™) дают возможность проверить достижение усло-
вий стерилизации во всех упаковках, а также в камере стерилизатора.
Полученные стерилизаторы сопоставимы с таковыми при использовании
биологических индикаторов.
Технология индикации исключает возможность ошибки и обеспечивает
легкость считывания.
Химические интеграторы для паровой стерилизации можно применять в
любых циклах от 118 до 137 °C.
Интегратор представляет собой фольгированную с нижней стороны бума-
жную полоску.
Между верхним и нижним слоями расположена капсула с химическим ве-
ществом.
Химикат чувствителен к действию стерилизующих агентов.
Когда агенты присутствуют в достаточных количествах, химикат плавит-
ся вдоль бумажной полоски, окрашивая ее участки.
Отрезок миграции относителен во времени.
Скорость плавления химиката параллельна скорости гибели Вас. stearo-
thermophilus.
Достоинства химических интеграторов:
• простота в использовании,
• контроль любых видов стерилизации,
• обеспечение гарантии стерильности,
• немедленная расшифровка результатов после окончания цикла
стерилизации,
• контроль экспозиции стерилизации,
• не требуются условия лаборатории.
2.7. Уход за инструментарием и его хранение
Простерилизованный инструментарий следует тщательно беречь от кон-
таминации. Для этого существуют следующие возможности:
• инструментарий стерилизуется в доступных для пара, но герметич-
ных для бактерий емкостях, где и хранится до своего использова-
ния. Это могут быть металлические емкости (например, биксы),
или каждый инструмент в отдельности упаковывается в пленку.
Все вспомогательные элементы, используемые для стерилизации, вклю-
чая и упаковку для хирургического инструментария, должны соответствовать
методу и средствам, применяемым при стерилизации.
Отдельный инструментарий (эндодонтический, хирургический, боры,
фрезы) может храниться в специальном шкафу, оснащенном кварцевой лам-
пой, и обеспечивающем режим поддерживания стерильности инструмента-
рия. При раскладывании инструментов на его полки следует обратить внима-
ние, чтобы инструменты не прикасались плотно друг к другу.
3. Одежда для медицинского
персонала стоматологических
учреждений
Медицинские работники издавна используют специальные дополнитель-
ные предметы к своей рабочей одежде (фартуки, нарукавники, бахилы) с це-
лью защитить себя от воздействия различных внешних факторов. С появлени-
ем глубоких научных сведений о микроорганизмах, развитием понятий об асе-
птике и антисептике совершенствуются требования к медицинской одежде.
Медицинский персонал стоматологических учреждений должен быть
одет в специальную одежду, которая надевается поверх повседневной одежды
или вместо нее. В настоящее время назначение и роль медицинской одежды в
стоматологической практике рассматриваются гораздо шире и серьезнее, чем
это было лет двадцать назад. Это объясняется тем, что в условиях большого
распространения ВИЧ-инфекции, гепатитов, туберкулеза и других инфекци-
онных заболеваний работа медицинского персонала стоматологических учре-
ждений связана с особым риском заражения и повышенной опасностью пере-
крестной инфекции. Правильно подобранные рабочая одежда и дополнитель-
ные предметы к ней могут послужить эффективным средством защиты
медицинского персонала и пациентов.
Основные рабочие функции одежды медицинского персонала стоматоло-
гических учреждений заключаются в следующем: 1) защитить медицинский
персонал от возможного заражения со стороны пациента; 2) предотвратить во-
зможность инфицирования пациента со стороны врачебного персонала. То
есть необходимо, чтобы рабочая одежда способствовала предотвращению пе-
рекрестной инфекции во время стоматологического приема, прерывая соот-
ветствующее звено в цепи ее возможной передачи.
Таким образом, обозначенные выше функции рабочей одежды стоматоло-
гического персонала, дают основание рассматривать ее как своеобразный ба-
рьер между человеческим организмом и инфицирующей средой. Такой под-
ход определяет требования к конструкции рабочей одежды, выбору текстиль-
ных материалов для ее изготовления, обеспечению правильных условий ее
эксплуатации и методов очистки.
Требования к конструкции одежды
Требования к рабочей одежде медицинского персонала стоматологичес-
ких учреждений определяются спецификой его работы.
Во время выполнения стоматологических манипуляций возникает повы-
шенная опасность возможного вдыхания зубной пыли, попадания слюны, на-
сыщенной микрофлорой полости рта пациента, его крови на лицо, руки, дру-
гие участки тела врача и его ассистента, а также в воздух.
Одежда стоматологов любых специальностей должна максимально за-
крывать тело и препятствовать проникновению загрязнений в пододежное
пространство, а также в дыхательные пути. Загрязнения должны оставаться на
внешней поверхности одежды.
Требование к максимальной закрытости тела врачебного персонала вызы-
вает необходимость отказаться от халатов и блузонов с короткими рукавами,
вырезом на груди. Желательно, чтобы горловина рабочей одежды плотно при-
легала к шее, поэтому она должна быть оформлена воротником — стойкой или
обтачкой из эластичной трикотажной ткани. Рукава должны заканчиваться
трикотажными манжетами, также плотно облегающими руки. К тому же три-
котажные манжеты создают дополнительные удобства при мытье рук, надева-
нии рабочих перчаток.
В летний период допустимо ношение рабочей одежды с короткими рука-
вами, но в этом случае обязательно необходимо использовать нарукавники.
Обязательно следует носить головные уборы, максимально закрывающие
волосы, поскольку волосы притягивают к себе пыль и загрязнения из воздуха,
что может явиться особой опасностью, заключающейся в передаче инфекции
за пределы врачебного кабинета.
Кроме того, желательно носить рабочие брюки и специальную обувь, ко-
торые после окончания работы следует снимать и подвергать чистке.
Современный комплект одеяеды
медицинского персонала стоматологических кабинетов
Комплекты одежды для стоматологов-терапевтов и их ассистентов
(рис. 8).
Халат длинный (укороченный) с брюками или блузон с брюками, голов-
ной убор, маска, очки (или особый щиток-маска), стерильные перчатки. Жела-
тельно иметь специальную обувь с ортопедической прокладкой, что значите-
льно облегчает нагрузку на ноги и позвоночник.
Комплекты одежды для стоматологов-хирургов, ортопедов-стомато-
логов и их ассистентов (рис. 9).
Могут быть использованы такие же комплекты одежды, как для стомато-
логов-терапевтов. Однако такой комплект должен быть дополнен фартуком и
нарукавниками из водо- и кровоотталкивающего материала в связи с необхо-
Рис. 8. Образцы одежды для стоматологов-терапевтов
и их ассистентов
Рис. 9. Образцы одежды для стоматологов-хигургов,
ортопедов-стоматологов
Рис. 10. Образцы одежды для зубных техников
димостью особой защиты от загрязнений кровью и зубной пылью. Рациональ-
ной должна быть конструкция халата или блузона: передняя часть выполнена
из водоотталкивающего материала, спинка — из материала с более высокой
воздухопроницаемостью. Можно рекомендовать также при выполнении опе-
раций дополнительно надевать на одежду для терапевтического приема защи-
тный халат с застежкой сзади, без рукавов, передняя часть которого выполне-
на из кровоотталкивающего материала, и нарукавники из того же материала.
Комплекты одежды для зубных техников (рис. 10).
Специфика работы зубных техников не предполагает их непосредствен-
ного контакта с пациентами. В то же время выполнение ими своих обязаннос-
тей связано с необходимостью, с одной стороны, сохранить чистоту стомато-
логических материалов, с другой — защититься от загрязнений, имеющихся
на этих материалах. Комплект одежды для зубных техников включает халат
(блузон), брюки, головной убор, маску, перчатки. Можно рекомендовать так-
же комбинезон.
Желательно, чтобы рабочая одежда стоматолога-терапевта, стоматолога-
хирурга, ортопеда-стоматолога, ассистента стоматолога и зубного техника от-
личалась (например, деталями внешнего оформления, цветом). Желательно
также, чтобы персонал носил «бейджи», идентифицирующие их персоны и
должность.
Силуэт одежды может быть любым — прямым, трапециевидным, полуп-
рилегающим. Это дает возможность выпускать одежду, соответствующую со-
временным направлениям моды.
Требования к текстильным материалам
По данным отечественных и зарубежных исследователей, ткань, из кото-
рой изготовлена одежда, является весьма благоприятной средой для накопле-
ния микроорганизмов и сохранения их жизнеспособности. На одежде имеют-
ся и при определенных условиях размножаются те же микроорганизмы, кото-
рые обитают в воздухе и на коже человека.
Выживаемость микроорганизмов определяется особенностями структуры
и состава текстильных материалов, их электризованностью, пористостью, гиг-
роскопичностью, наличием влаги, пыли и органических загрязнений.
Если не предпринять особых мер, одежда может явиться основным оча-
гом заразного начала в окружении больного и оказать определенное влияние
на возникновение и распространение инфекционных заболеваний, передавае-
мых контактным и воздушно-капельным путями.
Для предотвращения проникновения и переноса инфекции необходимо,
чтобы одежда была изготовлена из материалов, которые нс член I ризу ются и
не накапливают загрязнений, которые легко очищаются обычными методами,
достаточно плотные и препятствуют проникновению ныли, жндмюгей, мик-
роорганизмов. Желательно также, чтобы текстильные материалы были изно-
состойкими и сохраняли свои основные физические свойства на протяжении
всего времени их эксплуатации.
При изготовлении современной медицинской одежды используют тексти-
льные материалы из природных (хлопчатобумажных, льняных) и синтетичес-
ких (полиэфирных, полиамидных) материалов, а также материалы, состоящие
из смесей природных и синтетических нитей и волокон.
Традиционная одежда из хлопчатобумажных тканей до сих пор высоко
ценится медицинским персоналом за ее комфортность. Однако именно хлоп-
чатобумажные ткани наименее гигиеничны — они склонны накапливать за-
грязнения и микроорганизмы из воздуха, рук. Одежда изготовленная из хлоп-
чатобумажных тканей, не защищает от проникновения крови и других жидко-
стей. Хлопок в связи с высокой гигроскопичностью является благоприятной
средой для размножения патогенных микроорганизмов. Особенно это относи-
тся к накрахмаленной одежде.
Современная тенденция изготовления медицинской одежды с учетом
необходимости борьбы с перекрестной внутрибольничной инфекцией заклю-
чается в переходе к преимущественному использованию синтетических и сме-
шанных текстильных материалов. Их низкая гигроскопичность создает небла-
гоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов.
Наибольшее распространение получили ткани, изготовленные из смеси
хлопчатобумажных и полиэфирных нитей, сочетающие преимущества нату-
ральных и синтетических материалов. Одежда из таких тканей не электризует-
ся, хорошо отстирывается и стерилизуется, быстро высыхает, требует мини-
мальной утюжки. Гигиеничность такой одежды намного выше, чем одежды из
хлопка. Большим преимуществом медицинской одежды из синтетических и
смешанных тканей является также ее высокая износостойкость, красивый вне-
шний вид, пониженная сминаемость.
Среди текстильных материалов, используемых для изготовления медици-
нской одежды, следует особо отметить ткани из ультратонких полиэфирных и
полиамидных нитей, имеющие комплекс уникальных свойств. Они являются
водонепроницаемыми и водоотталкивающими, служат барьером для проник-
новения микроорганизмов и в то же время пропускают пары влаги, исходящие
от человеческого тела, то есть обеспечивают комфорт одежды. Гигиеничность
одежды из таких тканей высока, они легко стираются, дезинфицируются, утю-
жатся.
Таким образом, использование медицинской одежды и принадлежностей
к ней из синтетических материалов обеспечивает высокий уровень защиты от
перекрестной инфекции. Кроме того, одежда из таких материалов обеспечива-
ет существенную экономию средств за счет значительно большего срока ее
службы, а также за счет снижения затрат на стирку, сушку, утюжку. Особенно
это важно для крупных государственных стоматологических учреждений,
имеющих собственные прачечные. При этом внешний вид одежды, ее свойст-
ва сохраняются практически на протяжении всего времени эксплуатации (не
менее 300 стирок или не менее 50 циклов «стирка-стерилизация»).
Защитные принадлежности для пациентов
Для защиты одежды пациентов от загрязнений в процессе лечения тради-
ционно используются нагрудники различных конструкций. Главное требова-
ние к материалу для нагрудников — непромокаемость.
Изготавливают нагрудники из нетканых материалов (изделия одноразово-
го использования), а также водо- и кровоотталкивающих тканей (изделия мно-
горазового использования). Ткани должны хорошо очищаться, дезинфициро-
ваться и при необходимости выдерживать достаточное количество циклов
«стирка-стерилизация».
Конструкция нагрудника должна быть таковой, чтобы предотвращать сте-
кание жидкости на одежду пациента. С этой целью на нагруднике могут быть
нашиты полоски материала, хорошо впитывающего жидкость. Однако более
практичной является конструкция, предусматривающая в средней или нижней
части нагрудника своего рода «карманчики» — открытые кверху неглубокие
(2—5 см) складки, куда стекает жидкость.
Одним из дополнительных защитных принадлежностей является исполь-
зование бахил (чехлов на обувь) для пациентов, что значительно снижает за-
грязненность лечебного пространства от уличной грязи, вносимой с обувью.
Снижение загрязненности благоприятно сказывается на качестве
лечебной помощи пациентам — и косвенно улучшает долговечность функци-
онирования стоматологической аппаратуры, очень чувствительной к частич-
кам пыли, находящейся в воздухе.
Бахилы могут быть одноразовыми (из полимерной пленки) или многора-
зовыми (из белой резины или подходящих текстильных материалов). Они дол-
жны легко надеваться и сниматься с обуви любого размера, не причинять не-
удобств пациентам. Многоразовые бахилы должны легко очищаться.
Общие рекомендации по очистке одеяоды
Как уже отмечалось, грязь и продукты обмена, накапливающиеся на внут-
ренней и наружной поверхностях одежды медицинского персонала, являются
благоприятной средой для жизнедеятельности микроорганизмов. Бактериаль-
ная обсемененность в большой мере зависит от сроков пользования одеждой.
Так, каждый последующий день носки одежды увеличивает ее обсеменен-
ность в два раза, и с каждым последующим днем резко увеличивается возмож-
ность бактериального загрязнения воздуха в непосредственной близости от
рача и, следовательно, больного.
Современные требования, направленные на предотвращение больничных
инфекций, приводят к необходимости ежедневной смены одежды каждым
членом стоматологической бригады.
Для эффективной очистки медицинской одежды рекомендуется ее сти-
рать с последующим полосканием при температуре воды 60—70 °C. Жела-
тельно в раствор из моющих средств добавлять дезинфицирующие вещества.
В этом случае температура обработок может быть снижена до 40—45 °C
При необходимости после стирки и полоскания одежда может быть
простерилизована. Стерилизация без предварительной стирки и полоскания
не допускается.
Особое внимание должно быть уделено очистке нагрудников для пациен-
тов, одежды, запачканной кровью, масок, бахил. Все эти предметы должны об-
рабатываться отдельно, согласно инструкциям, утвержденным руководством
лечебного учреждения.
Таким образом, рабочую одежду для врачей-стоматологов, их ассистен-
тов, зубных техников можно рассматривать как сравнительно недорогое и
простое средство, обеспечивающее значительное снижение риска распростра-
нения инфекции во время стоматологического приема.
Обязательным требованием при использовании медицинской одежды яв-
ляются ее ежедневная смена и обработка надлежащими методами очистки.
В Украине среди врачей-стоматологов формируются новые подходы к
обеспечению качества стоматологической помощи. Это касается и медицинс-
кой одежды. Одежда должна отвечать таким требованиям, как функциональ-
ность, комфортность, эстетичность. Чтобы удовлетворить эти требования, ряд
украинских фирм, производящих медицинскую одежду и принадлежности к
ней, начали изготавливать изделия, соответствующие самым высоким совре-
менным требованиям — по дизайну, используемым материалам, качеству из-
готовления.
Одним из примеров этого подхода является одежда, изготовленная на го-
сударственной научно-производственной фирме «ЭКМА», созданной в 1991
году Государственным университетом технологии и дизайна (г. Киев). Глубо-
кие знания современных технологий и свойств текстильных материалов по-
зволяют этому предприятию производить в широком ассортименте медицинс-
кую одежду и принадлежности, в том числе специализированные, в частности,
для стоматологов. Изделия изготавливаются из современных текстильных ма-
териалов, в том числе и барьерных. Медицинская одежда произведенная на
этом предприятии, является высокофункциональной, характеризуется удобст-
вом конструкции, современным дизайном, разнообразием моделей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антисептика. Дезинфекция. Гигиена. — Справочное пособие. —
ООО«Вилан», 1999, 159 с.
2. Бургонсъкий В. В., Загородтй М. I. До питания використання сучасних
ппешчних засоб!в виробництва ф!рми «БОДЕ» в медичшй практицг — 35ip-
ник тез науково-медично! конференцп студент! в та молодих вчених, НМУ.
м. Кшв, 1998. — 47 с.
3. Гудзь О. В., Власенко В. I. Антимжробш властивост! тканин з полжа-
ироамщних волокон, модифжованих бактерщидними присадками. —
Юйшчна фармащя, т. 2, 1998. — С. 83—86.
4. Питрак М. Т. Руководство по асептике оборудования. Новый взгляд в
стоматологии. —Вестник стоматологии, 1996. № 9—10.— С. 12—15.
5. Красильников А. П. Справочник по антисептике. — Мн.: Выш. шк.,
1995, —367 с.
6. Куцевляк С. В. Предупреждение распространения инфекций во время
стоматологического приема и требования к современному стоматологичес-
кому оборудованию. — ж-л Дент-Арт, 1966. № 3. — С. 8—10.
7. Шопен Ф. Дезинфекция в стоматологическом кабинете.: Пер. с фр. —
ж-л Клиническая стоматология, 1997. № 3. — С. 80—85.
8. Adanur S. Medical textile: Hendbook of Industrial Textiles/ — Technorik
Publis Co., 1995. — C. 329—359.
9. Bengel W. Руки ассистентки врача-стоматолога: опасные воздействия и
методы защиты.: Пер. с нем. — ж-л Квинтэссенция, 1994. Октябрь-декабрь. —
С. 41—44.
10. Connor С. Предупреждение переноса инфекции в клинике ортопе-
дической стоматологии. — Пер. с англ. — ж-л Квинтэссенция, 1992. —
С. 78—86.
11. Fay М. F. et al. Новые критерии выбора перчаток.: Пер. с англ. — ж-л
Квинтэссенция, 1995. № 3. — С. 57—59.
12. GraackS. Гигиеническая цепочка в стоматологической практике.: Пер.
с нем. — ж-л Квинтэссенция, 1994. Октябрь-декабрь. — С. 26—35.
13. НескеН. Личная гигиена ассистентки врача-стоматолога: Пер. с нем. —
ж-л Квинтэссенция, 1996. — С. 47—51.
14. Hilger R. Технико-гигиенический уход за переносными инструмента-
ми. Опыт использования гигиенического центра «Sirona» в стоматологичес-
кой практике.: Пер. с нем. — ж-л Квинтэссенция, 1997. № 3. — С. 56—58.
15. Jager Н. Н. К. ВИЧ-СПИД. Существует ли опасность инфицирования в
стоматологической клинике?: Пер. с нем. — ж-л Квинтэссенция, 1996.
№ 5—6. — 33 с.
16. Kimondollo Р. М. Основные направления в каталоге мероприятий по
профилактике инфекций в зуботехнической лаборатории.: Пер. с англ. —ж-л
Квинтэссенция, 1993. № 4. — С. 73—77.
17. Merchant V. А. Контроль инфекции в зуботехнической лаборатории.:
Пер. с англ. — ж-л Квинтэссенция, 1997. № 3. — С. 49—55.
18. Pannewig R. Гигиенический уход за переносными и вращающимися
инструментами, турбинами.: Пер. с нем. — ж-л Квинтэссенция, 1996. № 4. —
С. 25—28.
19. Quinley Е. D. et al. — Шприц-наконечник для воздуха и воды: конта-
минация и дезинфекция. — ж-л Квинтэссенция, 1991. № 3. — С. 179—186.
20. StapffK. Н. Рекомендации по проведению дезинфекции поверхностей.:
Пер. с англ. — ж-л Квинтэссенция, 1996. — С. 65—76.
21. Taugerbeck R. Гигиена слепков с помощью шпрея: Пер. с нем. —ж-л
Квинтэссенция, 1995. № 5/6. — С. 45—46.
22. Westover Р. — Как обрабатывать и ухаживать за поверхностями Ваше-
го стоматологического оборудования для контроля инфекции и сберечь Ваши
деньги, вложенные в его покупку. — CIS Dental News, IX-XI1996. — С. 5—7.
Практическое пособие
В. Г. Бургонский, В.В. Бургонский, С. В. Куцевляк
БОРЬБА
С ПЕРЕКРЕСТНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
ВО ВРЕМЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ПРИЕМА
Редактор Т. И. Чернышевская
Худ. редактор Л. А. Кузнецова
Компьютерная верстка Л. С. Кулешова
Обложка: Л. А. Кузнецова, В. Г. Бургонский
Подл, в печать 28.09.2000.
Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсет.
Гарнитура Times. Печать офсет.
Ус. печ. л. 4,5. Уч.-изд. л. 3,8.
Тираж 3000 экз.Зак.О-556
Издательский Дом «Ии Юре»
Украина, 01004, г. Киев, ул. Терещенковская, 4
Телефакс: (044) 244-6480, 244-5189, 219-1406
E-mail: phinyure@carrier.kiev.ua
Отпечатано на ОАО «Книжная типография научной книги»
Украина, 04197, г. Киев, ул. БагтОутовская, 17-21
Для записей