ях
профессор,
Ряховскии А.Н.
доктор медицинских наук,
завотделом ортопедической стоматологии
ЦНИИС г. Москва
В книге представлено наиболее полное изложение
системы вантового протезирования.
Подробно описаны доказавшие свою
практическую эффективность схемы шинирования,
конструктивные особенности
вантовых мостовидных протезов,
принципы использования замковых креплений,
даны общие сведения о композиционных
и волоконных материалах.
Книга предназначена
для широкого круга специалистов.
ISBN 5-900268-72-1
9 785900 268729 >
ББК 56.6
Р99

Ряховский А.Н.
Р 99 Вантовые зубные протезы. М.: Изд. дом «Сельская новь», 2003. -
96 с.: ил.
ISBN 5-900268-72-1
В книге представлено наиболее полное изложение системы вантового проте-
зирования. Подробно описаны доказавшие свою практическую эффективность
схемы шинирования, конструктивные особенности вантовых мостовидных про-
тезов, принципы использования замковых креплений, даны общие сведения о
композиционных и волоконных материалах.
Книга предназначена для широкого круга специалистов.
ISBN 5-900268-72-1	ББК 56.6
© Ряховский А.Н., 2003
Введение
Традиционные
способы протезирования
с позиций мерфологии
О том, как возникла «морфология», по-
вествует эта маленькая история. Началось
все в 1949 году. Капитан военно-воздуш-
ных сил Эдвард А.Мерфи-младший, ин-
женер-исследователь из авиаконструк-
торского бюро в Райт-Филде, разработал
устройство, которое должно было войти в
экипировку летчика-испытателя и позво-
лило бы определить, какие перегрузки от
ускорения способно выдержать челове-
ческое тело.
Вот как сам Эд Мерфи рассказывает о
дальнейшем развитии событий: «Первое
же сообщение после проведенных испы-
таний, которое до меня доходит, - это из-
вестие, что опыт не удался, и все, мол, из-
за моего транслятора. Провал означал, что
на ветер выброшены большие деньги, и я
счел, что мне лучше будет лично познако-
миться с результатами испытаний и, мо-
жет быть, спасти свое доброе имя».
Далее Мерфи говорит, что, как он обна-
ружил, проблема возникла из-за непра-
вильного подключения одного измерите-
ля напряжений, чем и была нарушена ра-
бота транслятора.
«Этот измеритель может быть подключен
только двумя способами, - поясняет он. -
Один - правильный, а другой неверный».
Мерфи установил, что измеритель, как
он и подозревал, подключили неправиль-
ным способом. Тут у него и вырвалось за-
мечание, что-де если существует воз-
можность сделать что-нибудь не как поло-
жено, то техник непременно так и сделает.
Джордж Э.Николс, тогдашний руководи-
тель проекта компании «Нортоп», оказав-
шийся поблизости в момент, когда Мер-
фи произнес эти слова, шутливо-торже-
ственно объявил их «ЗАКОНОМ МЕРФИ».
Поскольку Мерфи не сформулировал
свой закон, а лишь обронил замечание,
подтолкнувшее к его открытию, то, веро-
ятно, по этой именно причине с годами
появилось множество различных его сло-
весных выражений.
Кроме того, научный мир прямо-таки за-
хлестнула волна подражаний и поиск ана-
логичных - «в духе Мерфи» - законов и в
других сферах деятельности, а не только
в авиации.
Артур Блох скрупулезно собрал имев-
шиеся высказывания, которые так или
иначе формулируют проблемные аспек-
ты в поведении и делах людей, строго и
тщательно обобщил их и систематизи-
ровал.
В итоге было положено начало новой на-
учной дисциплине - мерфологии.
Итак, основополагающим законом этой
науки является закон Мерфи [1]: «Если
какая-нибудь неприятность может
случиться, она случается». Это закон
общего действия и распространяется в
том числе и на стоматологическую прак-
тику.
Современные зубные протезы, являя
собой симбиоз современных технологий
3
и художественного искусства, позволяют
максимально сблизить образное воспри-
ятие естественных зубов и протезов, де-
лая их практически неотличимыми и не-
заметными в полости рта. Однако, отда-
вая приоритет эстетике зубных протезов,
нами часто в жертву приносятся целост-
ность и здоровье оставшихся зубов.
Большинство современных зубных проте-
зов таковы, что имеют все же заметное
негативное влияние на краевой пародонт,
твердые ткани и пульпу зуба. Это влия-
ние связано, в первую очередь, с исполь-
зованием искусственных коронок.
Анализ врачебной деятельности любо-
го врача-стоматолога ортопеда убедитель-
но показывает подавляющее преоблада-
ние искусственных коронок среди прочих
конструкций.
При более внимательном рассмотре-
нии оказывается, что в общем объеме
производимых коронок очень малую
часть составляют коронки, которые из-
готавливаются по прямым показаниям,
а именно - при существенном разруше-
нии коронковой части зуба, выражен-
ном изменении его цвета. Значительно
большую часть составляют опорные ко-
ронки несъемных и съемных зубных
протезов.
При этом врачи очень часто предпочи-
тают предварительно депульпировать
опорные зубы перед изготовлением со-
временных коронок с облицовкой.
Хорошо известно, что при любом виде
эндодонтического лечения осложнения
составляют существенный процент. На
рис. 1 хорошо видны некоторые из пере-
численных осложнений.
Подобные осложнения приводят через
какое-то время после фиксации протезов
к необходимости перелечивания зубов, что
иногда требует снятия зубных протезов и
повторного протезирования.
Рис. 1. «Жертва» металлокерамики
Стоматологические технологии, как пра-
вило, сложны и многоэтапны. И выполне-
ние каждого этапа требует внимательнос-
ти и сосредоточенности от исполнителя.
Но как следует из расширенного закона
Мерфи: «Если могут случиться не-
сколько неприятностей, они происхо-
дят в самой неблагоприятной по-
следовательности». Поэтому чем слож-
нее технология, тем выше вероятность
ошибки. Она может быть снижена упро-
щением стоматологических методик. Од-
нако, как гласит закон Мейера: «Услож-
нять - просто, упрощать сложно».
Есть и другой аспект рассматриваемой
проблемы. Один из универсальных зако-
нов мерфологии гласит: «Если за ошиб-
ку в расчете отвечает больше одного
человека, виноватых не найти». Может
ли врач в полной мере проконтролировать
работу зубного техника? А ведь именно
врач в конечном итоге отвечает за каче-
ство лечения. И в этой связи весьма сла-
бым утешением является восьмое прави-
ло Фингейла: «Работа в команде очень
важна. Она позволяет свалить вину на
другого».
Каждый из практикующих врачей знает,
какое жалкое зрелище представляют со-
бой зубы, вернее остатки зубов, после того
как сняты искусственные коронки (рис. 2).
4
Рис. 2. Обычное зрелище, к которому мы, увы,
начинаем привыкать и относиться как к норме
Рис. 4. Выраженная ретракция десневого края
Разве можно в такой ситуации говорить
о здоровье этих зубов?
Совершенно неизбежным последстви-
ем зубного протезирования является
травма, которую наносят ортопедические
конструкции пародонту зубов. В первую
очередь это проявляется негативным вли-
янием коронок на краевой пародонт, вы-
зывая его воспаление (рис. 3) с по-
следующей ретракцией. Безусловно, при
некачественном изготовлении коронок это
влияние более выражено. И как результат
этого влияния - ретракция десны форми-
рует эстетический дефект (рис. 4) и вы-
зывает необходимость повторного проте-
зирования.
Рис. 3. Воспаление краевого пародонта
Каждый из стоматологов в своей прак-
тике сталкивался с осложнениями при
проведении лечения (стоматологи тоже
живые люди, которым также свойственно
ошибаться). Осложнения после проте-
зирования проявляются, как правило,
непосредственно перед уходом стома-
толога в отпуск.
Гораздо более обидными и неприятны-
ми для стоматолога являются эпизоды,
связанные с необоснованными претензи-
ями пациента. Все-таки стоматологу (осо-
бенно в начале своей карьеры) гораздо
проще обнаружить у пациента патологию
в лицевом отделе головы, чем в мозго-
вом отделе (урбанизация ведет к увели-
чению частоты неврозов и психопатий).
И если правда, что «нет такого женато-
го мужчины, который хотя бы раз в
жизни не мечтал на час остаться хо-
лостым», то абсолютно верно и то, что
нет такого стоматолога, который хотя
бы раз в жизни не пожалел о знаком-
стве с кем-нибудь из пациентов. По-
этому позвольте от лица более опытных
коллег пожелать начинающим в нашей
профессии «чайникам» успешно избегать
подобных препятствий. «Нельзя ничего
сказать о глубине лужи, пока не по-
падешь в нее» (закон Миллера). А если
5
говорить серьезно, то во всех случаях на-
пряженность конфликтной ситуации тем
острее, чем более инвазивной оказалась
методика лечения, что как раз характерно
для современных методов несъемного
протезирования. Невозможно спорить с
библейской мудростью, что «нельзя дваж-
ды войти в одну и ту же воду». Но тем
не менее следует согласиться с тем фак-
том, что конфликты, связанные с протези-
рованием съемными протезами, возника-
ют реже и разрешаются проще именно
благодаря возможности вернуться к ис-
ходному состоянию в полости рта.
В практике любого стоматолога неиз-
бежно возникают разнообразные си-
туации, которые заставляют пожалеть о
несовершенстве современных методов
протезирования и косности протезных кон-
струкций.
В этой связи вспоминается один из за-
конов инженерного проектирования, пред-
ложенный Гором: «Главная функция раз-
работчика - создавать вещи, которые
трудно производить и невозможно об-
служивать».
Что, например, делать, когда происхо-
дит скол облицовочного материала (а это
чаще всего случается именно на искусст-
венных коронках, а не на промежуточной
части) (рис. 5)? Еще более неприятной
проблемой является расцементирование
одной из опорных коронок мостовидного
протеза. Какой выход из ситуации, когда
происходит непоправимый скол или рас-
цементирование одной из опор несъем-
ного протеза, который содержит в себе
элемент замкового крепления съемного
протеза? Что делать при потере зуба, со-
седствующего с мостовидным протезом?
Список подобных проблем, требующих по-
вторного изготовления протезов, далеко
не исчерпан.
Рассмотрим еще одну проблему совре-
менной стоматологической практики.
Какой реальный выбор у стоматолога
при патологической подвижности зубов?
Изготавливать шину из множества искус-
ственных коронок, требующую значи-
тельного препарирования опорных зубов
и возможного их депульпирования, или
изготавливать шинирующий бюгель с
множеством неэстетичных лапок, накла-
док, кламмеров (рис. 6).
Подобные размышления ведут к выводу
о необходимости перемен и рождения но-
вых идей.
Каким же образом такая наука, как мер-
фология, характеризует развитие научной
мысли? Теория прогресса Хокинса отве-
чает на этот вопрос так: «Прогресс со-
стоит не в замене неправильной тео-
Рис. 5. Скол облицовочного материала
Рис. 6. Шинирующий бюгельный протез
на нижней челюсти
6
рии на правильную, а в замене непра-
вильной теории на неправильную же,
но уточненную».
Как известно, история развивается по
спирали и каждый ее новый виток опира-
ется на достижения в прошлом. Любая
новая идея основана на совокупности зна-
ний, которые были получены ранее.
Обратим свое внимание на некоторые
виды зубных протезов, которыми пользо-
вались наши далекие предки.
На рис. 7 представлен вариант шини-
рования зубов проволокой. Это чем-то на-
поминает замещение разрушенной круго-
вой связки зуба, которая поражается при
пародонтите.
На рис. 8 представлен вариант замеще-
ния отсутствующих зубов. Удаленные ра-
нее зубы используются как искусственные
и удерживаются посредством металличес-
ких лент.
Безусловно, подобные конструкции в
настоящее время выглядят достаточно
примитивно и непригодны к использо-
ванию ввиду их несоответствия совре-
менным требованиям. Тем не менее фун-
даментальные идеи, положенные в осно-
ву данных протезов, сохраняют свою зна-
чимость.
Появление и развитие адгезивных тех-
нологий составило определенную альтер-
нативу традиционным методам протези-
рования. Виниры и вкладки сузили пока-
зания к изготовлению одиночных искус-
ственных коронок. Принципы адгезивно-
го шинирования и адгезивных мостовид-
ных протезов исключают изготовление
Рис. 7. (объяснения в тексте)
Рис. 8.
опорных коронок. Однако практикующие
врачи относят эти протезы к временным
конструкциям. И это справедливо ввиду
их меньшей надежности и срока службы.
Не так давно нами была разработана
система протезирования, которая суще-
ственно отличается от традиционной. Си-
стема основана на использовании доступ-
ных современных композиционных и во-
локонных материалов. Этой теме и посвя-
щена следующая глава.
Литература:
Курс практической психологии, или Как научиться работать и добиваться
успеха: Учебное пособие для высшего управленческого персонала/
Автор-сост. Р.Р.Кашапов. Ижевск: Изд-во Удм.ун-та, 1996 - 448 с.: ил.
Глава 1
Общие сведения
о композиционных и
волоконных материалах
1.1.	Технические композиты
Композиционные материалы использу-
ются в различных областях жизнедеятель-
ности человека уже длительное время, но
в последние годы в этой области матери-
аловедения произошел революционный
переворот.
Многие ученые считают, что сегодняш-
ние конструкционные материалы - метал-
лы, сплавы и другие - в ближайшее вре-
мя должны быть вытеснены более эконо-
мичными и совершенными в эксплуатаци-
онном отношении композиционными ма-
териалами. Новые специфические свой-
ства появились у них в связи с развитием
ракетостроения, космической техники,
специального машиностроения и т.д. Речь
идет в том числе и о появлении новых ком-
позиционных материалов, армированных
специальными волокнами синтетической
природы. Появление таких синтетических
высокопрочных волокнистых материалов
позволяет создать композиты для эксплу-
атации в любых экстремальных условиях.
Органические нити в качестве наполни-
телей для композитов получили призна-
ние совсем недавно. Первые сообщения
о суперпрочных волокнах появились в
1970 году [1].
1.2.	Армирование композиционных материалов
органическими волокнами
Чтобы максимально использовать проч-
ность волокон, необходимо поместить их
в матрицу другого материала. Матрица
играет роль адгезива, соединяющего во-
локна в единое целое. Кроме того, она за-
щищает волокна от физического повреж-
дения, которое может вызвать разрыв.
Прочность и жесткость композита опреде-
ляется главным образом свойствами ар-
мирующего материала, однако матрица
также вносит свой вклад в его свойства.
Механические свойства композита опре-
деляются синергизмом свойств волокна
и матрицы. Если пучок нитей без матри-
цы нагрузить до величин, близких к пре-
дельным, то станут обрываться элементар-
ные волоконца. При этом нагрузка будет
распределяться на оставшиеся неразор-
ванные волокна, и таким образом, суммар-
ная прочность пучка нитей снизится.
Если же волокна находятся в матрице,,
то при разрыве отдельных волокон они не
перестанут нести нагрузку. Причина это-
го заключается в том, что когда оборван-
ные волокна начинают вытягиваться из
матрицы, ее упругая деформация вызы-
вает перераспределение напряжения на
разорванные волокна, которые таким об-
8
разом продолжают вносить вклад в упроч-
нение композита.
Если предельная деформация связую-
щего меньше предельной деформации
волокна, то разрушение армированного
пластика происходит вследствие образо-
вания трещин, если оно больше, то раз-
рушение армированного пластика проис-
ходит без трещин (рвутся волокна).
Свойства композита определяются не
только типом матрицы и армирующего
волокна, но и геометрией армирования.
Композиты, армированные длинными во-
локнами, более эффективны по сравнению
с наполненными короткими волокнами [1].
1.2.1.	Сверхвысокомодульные
органические волокна
из гетероциклических лиотропных
полимеров
В 1981 году [цит. по 2] были опублико-
ваны сообщения о получении в лаборатор-
ных условиях новых высокопрочных высо-
комодульных органических волокон на ос-
нове полибензобистиазолдиилфенилена
(ПБТ) с показателями: прочность на рас-
тяжение - 2,40 ГПа, модуль упругости при
растяжении - 250 ГПа, удлинение при раз-
рыве - 1,2-1,3%.
В дальнейшем механические показате-
ли волокон этого класса были значитель-
но улучшены - имеются сообщения о по-
лучении волокон типа ПБТ с прочностью
3,0-4,2 ГПа и модулем упругости 330-
335 ГПа. В то же время были начаты и
успешно завершены исследования по
синтезу высокомодульных жесткоцепных
полибензобисоксазолов (ПБО) и на их
основе сформованы волокна с еще более
высокими, нежели у волокон ПБТ, пока-
зателями: прочность - до 5,8 ГПа, модуль
упругости - 365 ГПа. Рекламные сообще-
ния свидетельствуют о том, что экспери-
ментальный модуль упругости волокон
типа ПБО может достигать 450-475 ГПа.
Указанные органические волокна имеют
плотность 1570-1580 кг/м3, не плавятся при
нагревании до температуры 600-650° С,
имеют удовлетворительные текстильные
свойства. По сочетанию уникальных свойств
волокнам такого класса пока нет равных
органических аналогов. Волокна ПБТ и
ПБО представляют значительный интерес
для тех отраслей, где от изделий в пер-
вую очередь требуются высокая жесткость
и легкость конструкции.
1.2.2.	Высокопрочные высокомодульные
волокна из термотропных полимеров
Многочисленные исследования в обла-
сти так называемых термотропных поли-
меров, дающих анизотропные расплавы,
проведенные в последние 15-20 лет в раз-
личных странах, показали принципиальную
возможность получения высокопрочных
высокомодульных волокон формованием
из соответствующих расплавов аромати-
ческих полиэфиров, полиазометинов, по-
лиэфироамидов и амидов с последующим
термическим упрочнением.
Все указанные виды волокон пока, од-
нако, не нашли широкого признания как
сырьевая база для получения высоко-
прочных высокомодульных нитей.
Свежесформованные волокна из термо-
тропных полимеров обладают сравнитель-
но невысоким уровнем механических ха-
рактеристик: их прочность, за редким ис-
ключением, составляет 40-60 сН/текс, на-
чальный модуль упругости не превышает
70 ГПа.
Отличительной особенностью исходных
термотропных волокон является их высо-
кая хрупкость и низкая эластичность: раз-
рывное удлинение не превышает 1,5-2,0%.
Однако самой главной особенностью ни-
9
тей из термотропных полимеров является
заметный рост прочности в результате
специальной термической обработки, что
в какой-то степени приближает их к неко-
торым волокнам из полиамидов (прочность
увеличивается до 270 сН/текс, разрывное
удлинение - до 4,4%, модуль упругости -
до 165 Гпа).
Имеются примеры, когда при термичес-
кой обработке растут прочность и разрыв-
ное удлинение, а показатель модуля упру-
гости практически не изменяется или
даже может понижаться. Феномен этого
явления пока не объяснен.
По сравнению с процессами упрочнения
волокон из полиамидов и ПБТ упрочнение
волокон из термотропных полимеров тре-
бует большей продолжительности и тща-
тельности соблюдения технологичес-
ких параметров, а также использования
более сложных устройств.
Для волокон из термотропных полиэфи-
ров характерно очень низкое влагопогло-
щение, высокая стабильность размеров,
высокая устойчивость к воздействию хи-
мических реагентов.
1.2.3.	Полиэтиленовые волокна
Одной из примечательных особенностей
линейного полиэтилена (ПЭ) является его
способность к ориентационному вытягива-
нию как при повышенных, так и при ком-
натной температурах. Несмотря на широ-
ко проводимые исследования, прочность
волокон из ПЭ долгое время не превыша-
ла 100 сН/текс, хотя модуль упругости у них
был высок. Однако после разработки гель-
технологии для получения ПЭ, которую ряд
исследователей относят к числу наиболее
крупных достижений полимерной науки
восьмидесятых годов, прочность волокон
из линейного ПЭ превысила эту величину
и продолжает увеличиваться по сей день.
Высокопрочные высокомодульные ПЭ-
волокна, полученные по гель-технологии,
относятся к новым волокнистым матери-
алам с высоким уровнем специфических
свойств. Им нет равных по показателям
удельной прочности и удельной массе. Они
устойчивы к действию УФ-облучения, мно-
гих химических реагентов (в том числе кис-
лот и щелочей), их прочность практически
не изменяется в атмосфере с повышен-
ной влажностью. Устойчивость к истира-
нию и изгибу примерно в 20 раз выше,
чем у волокон из арамидов. Волокна из
ПЭ обладают высоким уровнем поглоще-
ния и диссипации ударных нагрузок.
Главным их недостатком является низ-
кая теплостойкость. Простой нагрев воло-
кон при температурах 110-115° С в тече-
ние 2 ч не сказывается на их прочности,
однако испытания на разрыв при темпе-
ратурах выше 30° С показывают монотон-
ное падение прочности.
Комплекс уникальных свойств высоко-
прочных высокомодульных волокон из ПЭ
обеспечивает им довольно широкое при-
менение в настоящее время. Прогноз
специалистов предсказывает дальней-
шее развитие этого класса волокон, хотя
технология их получения пока остается
сложной.
1.2.4.	Арамидные волокна
Термин «арамидные волокна», или «ара-
миды», был утвержден в 1974 году Феде-
ральной торговой комиссией США приме-
нительно к синтетическим волокнам, полу-
чаемым из ароматических полиамидов:
арамид - выпускаемое промышленностью
волокно, в котором волокнообразующим
веществом является длинноцепной синте-
тический полиамид, не менее 85% амид-
ных групп которого присоединены непо-
средственно к двум фениленовым кольцам.
10
Волокна из арамидов характеризуются
устойчивостью к действию повышенных
температур, высокими механическими по-
казателями, особенно в направлении оси
волокна, и сохранением этих показателей
при воздействии различных факторов (хи-
мических реагентов, тепла, радиации). По
сравнению с другими видами высокопроч-
ных наполнителей - углеродными, стеклян-
ными, керамическими волокнами - они
обладают хорошими текстильными свой-
ствами и могут быть переработаны в тка-
ни, ленты, жгуты, канаты и т.д.
Физико-механические свойства. Сред-
ний уровень механической прочности ни-
тей при растяжении составляет около
270 сН/текс. Среднее значение динами-
ческого модуля упругости вдоль оси нитей
и жгутов, оцененного по скорости прохож-
дения ультразвука, составляет до 170 ГПа.
Плотность нитей колеблется в пределах
1420-1450 кг/м3. Обращает на себя вни-
мание сравнительно высокое значение
разрывного удлинения нитей - 2,5-4,0%.
Ползучесть. Арамиды типа кевлар, тва-
рон, СВМ обладают высокой стабильнос-
тью размеров при действии нагрузок, при-
ближаясь по этому показателю к металли-
ческим и стеклянным волокнам. Характер
реагирования нитей на приложенную на-
грузку практически одинаков: довольно
быстрое удлинение образца с последую-
щим замедлением изменения длины.
Термические свойства. Арамидные во-
локна являются неплавкими. Их темпера-
тура тления составляет 385-400° С, нача-
ла разложения - 420-450° С, воспламене-
ния - 580-605° С.
Химическая стойкость. Одним из важ-
ных свойств арамидных волокон является
их устойчивость к действию химических
веществ различной природы. Так, напри-
мер, при воздействии 25%-ной соляной
кислоты при t=21° С, потеря прочности
волокон СВМ на 33% наступала через 48
часов; при воздействии 80%-ной азот-
ной кислоты при той же температуре,
30%-ная потеря прочности наступала че-
рез 20 часов.
Стойкость к ультрафиолетовому излуче-
нию. По мере увеличения экспозиции на
УФ-свету прочность волокон типа кевлар
монотонно снижается (через 200 часов
облучения - до 20%). Если используются
скрученные или плетеные нити, а также
материалы, покрытые светозащитными
составами, падения прочности арамидных
волокон можно избежать.
1.2.5.	Волоконные системы,
используемые в стоматологии
В последние годы волоконные материа-
лы в сочетании с композиционными мате-
риалами стали широко применяться в сто-
матологии. Некоторые из них стали ком-
мерчески широко доступны.
Ribbond представляет собой набор по-
лосок (лент), составленных из переплетен-
ных полиэтиленовых волокон, подверг-
шихся плазменной обработке (табл. 1.1)
[3]. Плазменная обработка увеличивает
адгезию Ribbond к композиционному
материалу. Полоски имеют различную ши-
рину: 1 мм, 2 мм, 3 мм, 4 мм, 9 мм.
Табл. 1.1
Физико-механические характеристики Ribbond	
Характерно тика	Параметры
Модуль эластичности Предел прочности на разрыв Термическое расширение Сорбция воды Температура плавления	171 Гпа 3,0 ГПа 2,8% Менее 1% 147°С
Кроме гибких пластиковых волокон в
комплект Ribbond входят адгезивные ма-
териалы: бондинг, гибридный композит
средней вязкости, жидкий гибридный
композит.
В комплект входят также специальные
приспособления: специальные ножницы
(для разрезания лент), хлопчатобумажные
перчатки (для профилактики загрязнения
ленты), удерживающие щипчики, шприц
для нанесения композиционного матери-
ала - Centric Syringe, изолирующая про-
кладка - Rubbersep, промокашка для уда-
ления излишков бондинга - Nu-Gauze, пес-
коструйный аппарат - Microetcher, свето-
изолирующие ящички - Virapad.
В комплект Gias Span кроме ленты вхо-
дят жгуты разного диаметра: 1 мм, 1,5 мм,
2 мм. Материал построен на основе стек-
ловолокна. Стекложгуты, или «гибкая ке-
рамика», имеют некоторые особенности в
применении. Если при использовании
Ribbond возможна консервативная (нако-
ронковая) техника, то при использовании
Gias Span требуется инвазивная (внутри-
коронковая техника), т.е. в зубах делает-
ся пропил для укладывания жгута (ленты).
Делается это с той целью, чтобы исклю-
чить возможность обнажения со временем
стекловолокна и аспирации его частиц
или проглатывания.
Система Sculpture/Fiberkor является
разработкой компании Jeneric/Pentron
Inc.(США) в технологии протезирования и
реставрации зубов. Система состоит из
основанного на смоле PCDMA керомера
Sculpture и запатентованного стекловолок-
на Fiberkor. Технология Fiberkor исполь-
зует в качестве основы стекловолокно, на-
полненное светоотверждаемой смолой.
После отверждения при помощи светопо-
лимеризатора каркас из гибкого стекло-
волокна приобретает достаточно высокую
жесткость - до 1000 МПа.
Система Splint it для шинирования зубов
состоит из 12 полос стекловолокна Fiber-
kor длиной по 7,5 см и шириной 2 и 3 мм,
специальных ножниц, бондинга, протра-
вочного геля, микрогибридного и жидко-
текучего композиционных материалов.
1.3.	Композиционные материалы в стоматологии
В стоматологии последних лет наблюда-
ется стремительное совершенствование и
создание новых композитных материалов,
адгезивных систем и технологий.
Композиционные материалы применя-
ются в стоматологической практике уже
более 30 лет и являются ныне неотъемле-
мой частью адгезивных методов лечения
и протезирования зубов. Успех их клини-
ческого использования во многом зависит
от правильного понимания свойств и хи-
мического состава композиционных мате-
риалов, механизмов полимеризации и
взаимодействия с тканями зуба.
Внедрение композитов в стоматологи-
ческую практику связано с двумя научны-
ми достижениями [4]. Bowen R.L. в 1962
году зарегистрировал патент на пломби-
ровочный материал, состоящий из моно-
мера «Бис-ГМА» и силанизированной
кварцевой муки. Buonocore в 1955 году
обнаружил, что адгезия пломбировочного
материала к поверхности зуба существен-
но улучшается, когда эмаль предвари-
тельно обрабатывается фосфорной кис-
лотой.
Рассматривая историю развития стома-
тологических композитов, можно выделить
следующие этапы:
1941 г. - использование новой системы
инициаторов полимеризации - перекиси
бензоила амина (BPO-Amin);
12
1962 г. - разработка первого микрона-
полненного композита;
1970 г. - появление композитов, поли-
меризующихся под воздействием ультра-
фиолетового света;
1977 г. - появление микрофильных ком-
позитов;
1980 г. - появление первых гибридных
композитов;
90-е годы - создание высокопрочных ла-
бораторных композитов.
Заменяя полиметилакрилаты, первые ком-
позиты выделялись более высокими физи-
ко-химическими свойствам, меньшей усад-
кой, адгезией к эмали зуба, плотным крае-
вым прилеганием и удовлетворительными
эстетическими свойствами. Однако клини-
ческие наблюдения показали, что пломбы в
условиях полости рта меняются в цвете. Эту
проблему удалось решить с появлением
микрофильных композитов, но это ухудши-
ло их физико-механические свойства. По-
явление гибридных композитов с высокой
степенью наполнения неорганикой практи-
чески восстановило эти свойства до перво-
начального уровня, сохранив при этом вы-
сокие эстетические характеристики.
Важным этапом явилось создание ма-
териалов, полимеризующихся под воздей-
ствием энергии световых лучей. Исполь-
зуемые при этом однопастные материалы
имеют гомогенную консистенцию и обла-
дают возможностью послойного нанесения
пломбировочного материала.
Основные причины замены пломб из ком-
позиционных материалов - изменение их
цвета, окрашивание по краям пломб, из-
нос и вторичный кариес.
Разрушение композиционных материа-
лов в полости рта происходит в основном
из-за высокой механической нагрузки при
жевании. Жевательная нагрузка переда-
ется через пищевой комок на поверхность
частиц наполнителя, выступающих из мат-
рицы композита. Эти частицы значитель-
но тверже пластмассовой матрицы. На
границах частиц в пластмассовой матри-
це возникает высокая концентрация на-
пряжений, что ведет со временем к обра-
зованию микротрещин. В результате по-
лимер, удерживающий частицу наполни-
теля, начинает выкрашиваться. При зна-
чительном обнажении частицы она пере-
стает удерживаться матрицей. Концент-
рация напряжений вокруг частиц напол-
нителя снижается увеличением содержа-
ния наполнителя и уменьшением размера
отдельных его частиц. При использовании
частиц наполнителя меньшей твердости
износостойкость материала увеличивает-
ся. В этом случае не вся жевательная на-
грузка передается через частицу, значи-
тельная ее часть поглощается самой час-
тицей [5].
Общая проблема всех композитов - это
усадка, возникающая вследствие полиме-
ризации и составляющая для разных ма-
териалов от 2 до 5 Vol.% [6]. Это происхо-
дит вследствие уменьшения расстояния
между молекулами мономера во время
полимеризации. Межмолекулярное рас-
стояние мономеров в жидком виде состав-
ляет около 3-4 ангстрем, а после полиме-
ризации оно сокращается на 1,54 ангст-
рема. Напряженность при полимеризации
возникает не только по линии соединения
композита с эмалью, а прежде всего внут-
ри самого композита. В связи с этим мо-
гут появляться трещины внутри компози-
та и нарушаться его краевое прилегание.
При чрезмерной усадке композита воз-
можно развитие гиперэстезии.
Поэтому с целью улучшения сцепления
материала с тканями зуба особое внима-
ние уделяется адгезивным системам, улуч-
шающим фиксацию пломбировочного ма-
териала не только с поверхностью эмали,
но и дентина.
13
1.4.	Общие правила работы с композиционными материалами
Одним из наиболее важных этапов при
работе с композиционными материала-
ми является подготовка тканей зуба, а
именно кислотное протравливание [7].
В среднем адгезия композита к пра-
вильно протравленной эмали составля-
ет 20-25 МПа [8].
Важным моментом для протравливания
эмали является концентрация кислоты [7].
При использовании 50%-ной фосфорной
кислоты образуется преципитат моно-
кальциумфосфат моногидрата. Он уда-
ляется струей воды. При применении кис-
лоты с концентрацией менее 27% про-
исходит образование преципитата ди-
кальциумфосфат дегидратата, который не
удаляется водой и способен взаимодей-
ствовать с адгезивом, ослабляя связь «ад-
гезив-композит». Поэтому разбавлять
высохшую кислоту водой нельзя.
Оптимальной концентрацией кислоты
при протравливании эмали считается 30-
40%. Это связано с тем, что повышение
концентрации кислоты ведет к увеличе-
нию глубины протравливания и степени
растворения кальция эмали. Травление
эмали в течение 15 секунд приводит к
образованию такой же пористой поверх-
ности, как и травление в течение 60 се-
кунд [9].
Необходимость травления дентина дол-
гое время обсуждалась. Дентин только на
45% состоит из неорганических веществ
и его гидроксилапатиты достаточно бес-
порядочно расположены среди коллагено-
вых волокон. В дентинных трубочках рас-
положены отростки одонтобластов, погру-
женные в дентинную жидкость. Она нахо-
дится под слабым, но постоянным давле-
нием со стороны пульпы. При препариро-
вании на поверхности дентина образует-
ся смазанный слой, в состав которого вхо-
дят обломки дентинных трубочек, клетки
микрофлоры полости рта, слущенные эпи-
телиоциты [10].
Анализируя различные системы денти-
новых адгезивов [11,12] и механизмы их
сцепления, различают два подхода. В пер-
вом случае смазанный слой полностью
сохраняется на поверхности дентина и
пропитывается гидрофильными маловяз-
кими мономерами. Смазанный слой при
этом укрепляется и непосредственно ис-
пользуется как связующий слой между
дентином и композитом. Адгезия к денти-
ну возникает за счет сцепления смазан-
ного слоя со структурными единицами
дентина и за счет мономеров, пропитыва-
ющих смазанный слой и соединяющихся
с мономерами бонда и композита. По это-
му принципу действуют следующие адге-
зивные системы: Prisma Universalbond 3
(de Tray) и XR Bonding (Kerr).
Другой механизм сцепления предусмат-
ривает предварительную обработку ден-
тина различными растворами, которые
полностью или частично растворяют сма-
занный слой и также полностью или час-
тично раскрывают дентинные канальцы.
При этом происходит деминерализация
поверхностного слоя дентина с обнажени-
ем коллагеновых волокон органической
матрицы и активацией ионов и апатитов
дентина. Последующая аппликация прай-
мера обеспечивает проникновение гидро-
фильных мономеров в раскрытые денти-
новые канальцы, пропитывание демине-
рализованного поверхностного слоя ден-
тина и соединение с его обнаженными кол-
лагеновыми волокнами. Такой механизм
действия используется в адгезивах Gluma
(Bayer), Scotchbond Multi Purpose (ЗМ) и
др. Важно, чтобы перед нанесением
праймера дентин не был пересушен,
14
ибо это приводит к механическому повреж-
дению волокон коллагена, оставшихся без
опоры. Нельзя работать и со слишком
влажным дентином, так как излишки
воды растворяют праймер и снижают эф-
фективность его действия.
Как уже отмечалось, особенностью со-
временных светоотверждаемых компози-
тов является возможность их послойного
нанесения. Такая возможность возникает
благодаря поверхностному слою, ингиби-
рованному кислородом, который образу-
ется в результате полимеризационной
усадки композита и по составу напомина-
ет ненаполненную адгезивную систему.
Этот слой, являясь побочным продуктом
процесса полимеризации, играет важную
положительную роль, создавая условия
для качественного соединения новой пор-
ции композита с ранее полимеризованной
поверхностью. Поверхность полимеризо-
ванной с доступом воздуха порции компо-
зита получается блестящей, «влажной», но
со временем уплотняется, теряя свою те-
кучесть и как будто подсыхая. Этот слой
легко снимается инструментом, поэтому
после завершения пломбирования (ре-
ставрации) композитом необходимо
снять поверхностный слой, обработав
всю доступную поверхность композита
финишными инструментами для обна-
жения прочного, хорошо полимеризован-
ного композита.
При внесении новой порции композита
созданное давление локально удаляет по-
верхностный слой, и порция композита
приклеивается к поверхности, оторвав-
шись от инструмента. Если порция ком-
позита не приклеивается к подготовлен-
ной поверхности, то это значит, что она
загрязнена десневой или ротовой жид-
костью или на ней отсутствует слой, инги-
бированный кислородом. В этом случае
следует повторить адгезивную подготов-
ку склеиваемой поверхности. При внесе-
нии новой порции композита и ее плас-
тической обработке следует следить за
тем, чтобы под ней не оказалось пузырь-
ков воздуха.
Начальное отверждение порции ком-
позита проводят в заданном направ-
лении для получения направленной
усадки. При этом луч света направляется
через склеиваемую поверхность в течение
10 секунд. Полимеризацию завершают,
располагая световод на минимально воз-
можном расстоянии перпендикулярно по-
верхности [13].
Литература:
1.	Кудрявцев Г.И., Токарев А.В., Авророва Л.В. и др.// Химические
волокна, 1971, №1. - с. 76.
2.	Кудрявцев Г.И., Варшавский В.Я., Щетинин А.М., Казаков М.Е. Арми-
рующие химические волокна для композиционных материалов/ Под ред.
акад. Г. И. Кудрявцева. М.: Химия, 1992. - 236 с.
3.	Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубных
рядов. Часть 1. Современные адгезивные технологии: адгезивные мостовидные
протезы, понтики, адгезивные шины// Новое в стоматологии (Специальный вы-
пуск), 1998, № 5.-103 с.
4.	Hohnk H.D., Hannig М. Реставрационные материалы с большим потенциалом:
Компомеры и др.// Маэстро, 2001, № 4(4) - с. 32-36.
15
5.	Lentelder K.F. Композитные пластмассы: свойства и клиническая эффективность//
Квинтэссенция, 1996, № 3.- с. 51-62.
6.	Уголева С. Композиционные пломбировочные материалы//
Новое в стоматологии, 1995, №1. - с. 4-10.
7.	Макеева И.М., Жохова Н.С. Техника протравливания тканей зуба и применения
адгезивных систем четвертого поколения// Новое в стоматологии, 1996, № 1.-е. 3-7.
8.	Gwinnet A.J. Structure and composition of enamel// Operative dentistry, 1992. -
Supp.5. - p.10-17.
9.	Gilpatrick P.O., Poss J.A., Simonsen R.J. Прочность адгезионных соединений
пластмассы с эмалью при различном времени травления// Квинтэссенция, 1991.-
Е.1, №3. - с. 217-220.
10.	Watanabe Т., Sano М. The effect of primers on the sensitivity of dentin//
Dent.Mater, 1991.- vol. 7. - p. 24-27.
11.	Уголева С. Значение дентиновых адгезивов при реставрации зубов композита-
ми// Новое в стоматологии, 1995, № 3.- с. 3-9.
12.	Kanka J. Адгезия полимеров к влажному субстрату. Приклеивание к дентину//
Квинтэссенция, 1993, № 3.- с. 74-77.
13.	Радлинский С. В. Реставрация зубов материалами «Дентсплай», адгезивная
техника// Дент Арт, 1996, №2. - с. 26-31.
Глава 2
Вантовые
системы
Разработанную систему протезирования
мы назвали системой «вантовых зубных
протезов» по аналогии с вантовыми стро-
ительными конструкциями. Сейчас уже
можно только спорить о том, насколько
удачным и корректным оказался выбор
этого термина, поскольку он уже состоял-
ся и, я надеюсь, утвердился. Из истории
вопроса. Скажу откровенно, в данном слу-
чае также сработал один из законов мер-
фологии - закон Мэнна: «Если ученый об-
наружил факт, пригодный для печати,
то последний становится центральным
элементом его теории». Следствие:
«Эта теория, в свою очередь, стано-
вится центральной для всего научного
направления».
В нашем конкретном случае, после того
как была разработана система протези-
рования и велся поиск ее названия, мы
обнаружили некую аналогию из совершен-
но другой области знаний.
В архитектуре и строительстве извес-
тен целый класс специфических сооруже-
ний, носящих название вантовых систем.
Вантовые (висячие) системы бывают плос-
кими (мосты) и пространственными (пе-
рекрытия) [1, 2].
Раньше всего вантовые системы начали
применять в мостостроении. Висячие мос-
ты появились на заре развития человече-
ства и в ранний период имели весьма при-
митивные конструкции. Основные несущие
элементы - канаты в первых висячих мос-
тах непосредственно покрывались легким
настилом, по которому происходило дви-
жение пешеходов и животных. Такие мос-
ты были весьма несовершенны, обладали
малой грузоподъемностью и сильно рас-
качивались.
С 1741 по 1810 г. - период строитель-
ства цепных мостов, проезжая часть кото-
рых подвешивалась к цепи, натянутой меж-
ду пилонами (опорами). Такие мосты ока-
зывались маложесткими, под давлением
ветра они претерпевали сильные колеба-
ния и в период с 1809 по 1850 г. многие
из них были разрушены.
Вторая четверть XIX века ознаменова-
лась широким применением кабельных
висячих мостов, в которых основной несу-
щий элемент - цепь - был заменен тросом
(проволочным кабелем). Этот период про-
должается до наших дней и характеризу-
ется массовым строительством висячих
мостов (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Вантовый мост
В современных висячих мостах главны-
ми несущими элементами являются гиб-
кие кабели, изготовленные из высокопроч-
ной проволоки, и балки жесткости. Мос-
ты такой конструкции обладают большой
грузоподъемностью и позволяют перекры-
вать очень большие пролеты.
Висячие мосты обладают рядом особен-
ностей. Во всех точках поперечного сече-
ния кабеля напряжение одинаковое. На ка-
бель выпадает около 80% всей нагрузки.
По сравнению с арочными мостами здесь
отсутствуют коэффициенты увеличения
площади сечения, вызванные опасением
продольного изгиба.
Еще одним огромным преимуществом
висячего моста является его «живучесть»
по отношению к повреждениям балки
жесткости. При обычной балочной конст-
рукции выход из строя какого-либо эле-
мента балки приводит к разрушению мо-
ста. Висячий же мост можно эксплуати-
ровать при повреждении не одного, а
даже ряда элементов балки жесткости. К
числу достоинств висячих мостов отно-
сится также простота их возведения.
Изобретателем первых висячих мос-
тов считается английский инженер С.Бра-
ун [3]. Известна одна красивая история,
согласно которой идею сооружения пе-
рехода без опор над пропастью изоб-
ретателю подсказали пауки. Однажды,
отдыхая в лесу, он обратил внимание на
паутину, легко переброшенную с одно-
го дерева на другое. Возникшая догад-
ка вскоре нашла свое инженерное во-
площение.
Даже при сильном ветре паутина не
рвется, а ее сопротивление ветрам прак-
тически ничтожно (если нитью паутины
обернуть земной экватор, то вся она бу-
дет весить всего 300 граммов, но прочно-
стью превосходить в 2 раза сталь). Это
навело, в свою очередь, архитекторов на
мысль строить здания, опираясь на рас-
четы, подсказываемые конструктивными
решениями пауков.
Известны и другие примеры эффектив-
ного использования натянутых гибких эле-
ментов.
Всех восхищает грандиозность и кон-
структивная прочность Останкинской те-
левизионной башни. Однако мало кто
знает, что ее конструкция была подска-
зана инженерам-авторам Никитину и
Кондратюку юным техником Сережей
Волковым. Играя, он построил из кату-
шек для ниток башенку, а чтобы она не
рассыпалась, продел внутрь веревку и
туго ее натянул. Ему выдали авторское
свидетельство. По его схеме стали со-
оружать радиомачты.
Таким образом, основу любой ванто-
вой системы составляет натянутый
трос, кабель, канат, поскольку именно в
таком напряженном состоянии он спосо-
бен принять на себя основную долю ме-
ханической нагрузки, выпадаемой на кон-
струкцию в целом.
Столь подробное описание особеннос-
тей и достоинств вантовых строений мож-
но было бы не проводить, если бы они не
были характерными и общими с разра-
ботанными нами конструкциями зубных
протезов.
Основой вантовых систем зубных про-
тезов является высокопрочная нить, ко-
торая в натянутом состоянии соединяет
между собой естественные зубы, а при на-
личии включенного дефекта еще и про-
ходит через искусственный(е) зуб(ы)
несъемного протеза. Нить запечатывает-
ся композитным материалом в предвари-
тельно подготовленных бороздах по пери-
метру зубов.
В качестве такой нити мы используем
нить из сплетенных арамидных волокон,
удельная прочность которых превышает
18
аналогичный показатель рояльной стали
в 8 раз.
На самом деле, разработанные нами про-
тезные конструкции не являются в стро-
гом смысле слова «вантовыми». Конструк-
ции в полной мере могли бы соответство-
вать этому термину, если бы нити не за-
крывались композиционным материалом.
Но это трудно себе представить в услови-
ях функционирования в полости рта. По-
этому при расчете прочностных характе-
ристик вантовых протезных конструкций
следует принимать во внимание свойства
армированных композитов, арочных и ван-
товых систем.
Применение арамидных волокон в раз-
работанной вантовой системе протезиро-
вания было связано не только с уникаль-
ными свойствами этого материала, но так-
же с его дешевизной и доступностью для
нас в промышленном виде.
Представленный выше (гл. 1) обзор во-
локонных материалов, уже получаемых
промышленным способом или пока толь-
ко в лабораториях, показывает суще-
ственный прогресс в этой области хи-
мии и позволяет надеяться на появле-
ние новых материалов с еще лучшими
свойствами.
При этом мне хотелось бы подчеркнуть
такую мысль - не суть важно, какая нить
используется в вантовой системе проте-
зирования. Сегодня это арамидная нить,
завтра какая-то другая. Важными для ре-
ализации предлагаемого подхода явля-
ются принципы построения конструкций
и механические характеристики исполь-
зуемой нити, которая должна быть очень
прочной на разрыв и при этом быть до-
статочно тонкой, чтобы проходить между
зубами, и обладать хорошей адгезией с
композиционными материалами.
В теории сопротивления материалов
гибкой нитью считают стержень с исче-
зающе малой жесткостью на изгиб [4].
При расчетах к гибким нитям относят
тросы, шарнирные цепи, канаты,струны
и т.п.
Гибкие нити обладают двумя основ-
ными свойствами: нить работает толь-
ко на растяжение (отсутствие жесткос-
ти при изгибе приводит к потере устой-
чивости при появлении сжимающих уси-
лий); усилие, растягивающее нить, на-
правлено всегда по касательной к нити.
Поэтому, создавая вантовые протезные
конструкции, необходимо распределять
нити таким образом, чтобы возможные
жевательные нагрузки вызывали в них
только напряжения растяжения. В ус-
ловиях реального функционирования в
полости рта - это трудно достижимая за-
дача. Следует предусматривать воздей-
ствие на нить конструкции и поперечных
усилий.
При воздействии на натянутую нить по-
перечной нагрузки обычно рассматрива-
ют два типа задач:
-	известен распор нити (горизонталь-
ная составляющая усилия нити) и требу-
ется определить ее прогибы и длину;
-	известна длина нити и необходимо най-
ти ее распор и прогибы.
Арамидная нить в вантовых конструкци-
ях жестко запечатана достаточно хрупким
композитом, который соединяет есте-
ственные зубы между собой при шиниро-
вании и естественный зуб с искусствен-
ным при изготовлении вантовых мостовид-
ных протезов. Поэтому чем выше возмож-
ная величина прогиба, тем выше вероят-
ность растрескивания композита.
При воздействии на нить поперечной
нагрузки нить всегда будет прогибаться
на определенную величину (рис. 2.2).
Прогиба нити не будет (1_/1=1) только в
случае, когда величина натяжения нити
(Н) будет стремиться к бесконечности. По-
19
добная ситуация может рассматриваться
лишь гипотетически, поскольку ее невоз-
можно реально обеспечить. Поэтому ос-
новной задачей при создании вантовых
протезов является минимизация величи-
ны возможного прогиба.
Используемая в вантовых конструкциях
арамидная нить практически не растяжи-
ма и обладает низким удельным весом,
поэтому в данном случае уместны расчеты
нити без учета ее упругости и собствен-
ного веса.
При воздействии на нить сосредоточен-
ной силы (рис. 2.2) величина прогиба на-
ходится в прямой зависимости от вели-
чины поперечной нагрузки и в обратной
зависимости от величины натяжения нити
и ее длины.
Применительно к вантовым протезным
конструкциям это означает, что она
должна быть выполнена с использова-
нием максимально коротких отрезков
нити либо поперечная нагрузка должна
выпадать на ее фрагменты наименьшей
длины. Чем меньше поперечная нагруз-
ка и чем выше величина натяжения нити,
тем меньше величина возможного про-
гиба. Это означает, что риск разруше-
ния вантовой конструкции будет выше
Рис. 2.2. Схема прогиба нити
(I - расстояние между опорами, Н - натяжение
нити, Р - вертикальная нагрузка, а - расстояние
от опоры до точки приложения нагрузки)
в тех отделах зубного ряда, где выше
жевательная нагрузка (т.е. в области
боковых зубов). Чем больше диаметр
используемой нити, тем большая сила
ее натяжения может быть достигнута без
ее разрыва.
Другой составляющей конструктивной
прочности вантовой конструкции являет-
ся композиционный материал.
Этот класс материалов обладает наи-
большим запасом прочности при воздей-
ствии сжимающих нагрузок, меньшим
запасом прочности при изгибающих на-
грузках, еще меньшим - при растягива-
ющих нагрузках (табл. 5.1).
Наиболее слабым местом является со-
единение композиционного материала
с тканями зуба (эмалью и дентином), а
также конструкционным материалом
протеза. В этой связи вантовая конст-
рукция будет иметь больший запас проч-
ности, если при ее создании удастся со-
здать сжимающие напряжения для ком-
позита. Это может быть достигнуто на-
тяжением нити после полимеризации
композита.
Комплекс разработанных методик по-
зволяет проводить ортопедическое лече-
ние включенных и концевых дефектов зуб-
ных рядов, а также шинирование зубов
без применения искусственных коронок
либо других покрывных конструкций, если
к этому нет прямых показаний (разруше-
ние твердых тканей зубов, выраженное
изменение их цвета). В этих случаях
предлагаемые системы могут эффектив-
но сочетаться с традиционными конструк-
циями зубных протезов.
Обобщая наш клинический опыт, мож-
но выделить три принципиальных эле-
мента построения вантовых зубных про-
тезов, которые используются как по от-
дельности, так и комбинируются друг с
другом.
20
Элемент 1. Соединение зубов между
собой.
Элемент 2. Соединение естественного
зуба с искусственным зубом несъемного
протеза.
Элемент 3. Соединение естественного
зуба и съемного протеза.
Ввиду всеобщего действия закона
научных исследований Мэрфи, утверж-
дающего, что: «В защиту своей теории
всегда можно провести достаточное
количество исследований», позвольте
больше не занимать ваше внимание под-
робной доказательной базой. В этой кни-
ге, имеющей практическую направлен-
ность, мы лишь хотим подробно изложить
суть наших предложений и описать мето-
дики их выполнения.
Литература:
1.	Смирнов В.А. Висячие мосты больших пролетов. М.: Изд-во «Высшая
школа», 1970. - 408 с.
2.	Качурин В. К. Статический расчет вантовых систем. Ленинград:
Стройиздат, 1969. - 141 с.
3.	Таранов П.С. Интриги, мошенничество, трюки. Симферополь:
Реноме, 1997. -576 с.
4.	Прочность. Устойчивость. Колебания. Том 1. Справочник в трех томах. Под общей
редакцией Биргера И.А., Пановко Я.Г. М.: Изд-во «Машиностроение», 1968.
Глава 3
Общие вопросы
шинирования зубов
Профилактика и лечение заболеваний
пародонта является одной из важнейших
задач стоматологии. Это связано с их вы-
сокой распространенностью. По данным
Рыбакова А.И. и соавт. (1990), Грудяно-
ва А.И. (1992), более 80% взрослого насе-
ления страдает различными формами за-
болеваний пародонта.
Большинство специалистов считает наи-
более эффективным в лечении заболева-
ний пародонта комплексный подход, вклю-
чающий гигиену полости рта, терапевти-
ческие, хирургические и ортопедические
мероприятия [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
Ортопедические методы лечения позво-
ляют устранить (снизить) функциональную
перегрузку пародонта, которая на опреде-
ленной стадии развития заболевания ста-
новится одним из ведущих патогенетичес-
ких факторов [11,12].
Ортопедические лечебные мероприятия
состоят из трех основных: избирательно-
го пришлифовывания зубов, шинирования
и замещения дефектов зубных рядов (при
их наличии).
Симптом подвижности зубов порой до-
минирует над другими симптомами (гин-
гивит, кровоточивость десен, деструкция
или атрофия костной ткани) или они со-
четаются, что снижает эффективность ле-
чения. Иммобилизация подвижных зубов
является необходимым условием для сти-
муляции репаративных процессов в кост-
ной ткани или хотя бы для остановки (за-
медления) процессов ее резорбции (ат-
рофии).
Задачи шинирования [13]:
-	вернуть зубному ряду утраченное
единство;
-	распределить жевательное давле-
ние;
-	предохранить зубы от травмирующе-
го действия горизонтальной нагрузки;
-	закрыть дефекты зубного ряда при их
наличии.
Принципы шинирования:
-	соединение шиной нескольких зубов
ограничивает их подвижность;
-	подвижность всей шины намного мень-
ше подвижности отдельных зубов;
-	нагрузка на отдельно взятый зуб умень-
шается с увеличением количества шини-
руемых зубов;
-	большей нагрузке в шине подвергает-
ся более устойчивый зуб, однако нагруз-
ка на этот зуб всегда меньше, чем если
бы этот зуб был вне шины;
-	дугообразная шина всегда более ус-
тойчива, чем линейная шина;
-	концевые части шины по возможности
должны быть укреплены на более устой-
чивых зубах.
Шина должна:
-	ограничивать подвижность зубов во
всех направлениях;
-	быть прочной и надежно фиксировать-
ся на зубах;
-	не оказывать раздражающего действия
на маргинальный пародонт;
-	не препятствовать терапевтическому
и хирургическому лечению десневого кар-
мана;
22
-	не иметь ретенционных пунктов для за-
держки остатков пищи;
-	не создавать блокирующих моментов
движениям нижней челюсти;
-	не нарушать речи больного;
-	быть эстетичной;
-	требовать минимального препариро-
вания твердых тканей зубов;
-	иметь способность к трансформации.
Известные в ортопедической стоматоло-
гии методы шинирования можно разде-
лить на две большие группы: временное
шинирование и постоянное.
Временное шинирование заключается в
обеспечении условий для терапевтичес-
кого и хирургического лечения пародон-
тита [14, 15, 16], а также возможности от-
срочки решения вопроса о сохранении
или удалении подвижных зубов [17, 18].
Изготовление временной шины, как пра-
вило, не требует значительных материаль-
ных и трудовых затрат и, соответственно,
имеет низкую стоимость. Временные шины
могут быть съемными и несъемными.
Постоянное шинирование заключается в
изготовлении более совершенной и доро-
гой конструкции, когда заболевание на-
ходится в стадии ремиссии и на опреде-
ленно долгий период времени можно га-
рантировать сохранность зубов, вовлечен-
ных в конструкцию. Эта относительная
определенность является необходимым
условием изготовления постоянной шины
ввиду ее высокой стоимости. Недостатком
современных ортопедических конструк-
ций, в том числе шинирующих, является
необходимость замены на новую при уда-
лении опорного (шинируемого) зуба.
Разработанная нами система вантовых
зубных протезов позволяет отказаться в
принципе от временного шинирования,
поскольку легко трансформируется и эта
трансформация и в материальном, и во
временном отношении более выгодна и
удобна для пациента и врача, чем изго-
товление временной шины. Кроме того, в
отличие от традиционной этапности в ле-
чении пародонтита, когда постоянный
шинирующий протез изготавливается
лишь после проведения комплекса тера-
певтических и хирургических мероприя-
тий, предлагаемый нами вид шинирова-
ния позволяет проводить комплекс лечеб-
ных мероприятий (терапевтических, хирур-
гических) одновременно с шинированием.
Литература:
1.	Рыбаков А.И., Епишев В.А., Рыбакова Т.А. Синдромы и симптомы
в стоматологии/ Ташкент: Медицина УзССР, 1990. - 135 с.
2.	Грудянов А. И. Принципы организации и оказания лечебной помощи
лицам с воспалительными заболеваниями пародонта.
Автореф.дис... д-ра мед.наук. М., 1992. - 46 с.
3.	Бычкова В.М. Ортодонтические и ортопедические мероприятия в комплексном
лечении подростков с заболеваниями тканей пародонта// Автореф.дис... канд. мед.
наук. М., 1991.
4.	Морозов В. Г. Комплексная терапия генерализованного пародонтита средней и
тяжелой степени с применением препаратов низкомолекулярного поливинилпирро-
лидона// Автореф.дис... канд. мед. наук. Тверь, 1992.
5.	Иванов В. С. Заболевания пародонта. М.: Медицина, 1989.
23
6.	Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания паро-
донта. М.: Медицина, 1993.
7.	Виноградова С.И. Влияние ультрафонофореза лизоцима на локальную гемодина-
мику больных с пародонтитом/ Материалы II Съезда Стоматологической Ассоциации
(Общероссийской). Екатеринбург, 1995. - с. 85-88.
8.	Гоудянов А. И. Замечания по поводу научных сообщений по вопросам пародонто-
логии// Стоматология, 1996, № 2. - с. 28-30.
9.	Борисенко А. В. Комплексное лечение генерализованного пародонтита//
Журнал практического врача, 1996, № 2. - с. 21-22.
10.	Цепов Л.М., Морозов В.Г., Петрова Е.В., Тургенева Л.Б. Использование препара-
тов общего действия в комплексном лечении генерализованного пародонтита/
Материалы II Съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской). Екатерин-
бург. 1995. - с. 128-130.
11.	Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
12.	Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1993. - 496 с.
13.	Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология.
Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для медицинских вузов/
Под редакцией проф. В.Н.Трезубова. СПб.: СпецЛит, 2001. - 480 с.
14.	Ritze Н. Uber die protherische Behandlung der Parodontopathien. Z. Allgemein med.
Landarzt. 1970, 46, 13, 662-668.
15.	Trevon X.M. La contention en paradontie. Act. odonto-stomat. 1979, № 127, 419-453.
16.	Hof man M. Paradontale Aspekte bei herasnehmbarem Zahnerstl., Z.,
1986, 41, № 10, 913-915.
17.	Вязьмин А.Я. Влияние временного шинирования зубов на функциональное
состояние зубочелюстной системы при заболеваниях пародонта// Стоматология.
1985, № 2. - с. 20-22.
18.	Гумецкий Р.А., Завадка А.Е., Лобач А. О. Опыт шинирования передней группы
зубов при заболеваниях пародонта// Стоматология. 1986, № 3. - с. 66-67.
Глава 4
Вантовое шинирование
Элемент 1. Соединение зубов между собой
Аналогами разработанных нами кон-
струкций могут служить цельнолитые
шины, которые приклеиваются компо-
зитным материалом со стороны ораль-
ной поверхности зубов [1], а также ад-
гезивное шинирование с помощью
шнурков, лент из гибких армирующих
материалов типа Glasspan (стекловолок-
но), Ribbond (полиэтилен, обработан-
ный плазмой) [2].
Упомянутые цельнолитые шины облада-
ют рядом существенных недостатков. Наи-
более важный состоит в том, что удержа-
ние подвижных зубов производится толь-
ко за счет клеевых композиций. Из-за тем-
пературных циклических и высоких меха-
нических нагрузок, пульсовой микропо-
движности зубов, слабой адгезии компо-
зитов к металлу со временем подобные
конструкции разрушаются, переставая
выполнять возлагаемую на них функцию.
Частое отклеивание зубов вызывает необ-
ходимость коррекций или замены конст-
рукции.
Адгезионное шинирование с помощью
различных армирующих материалов
(Glasspan, Ribbond, Fiberkor) по праву за-
воевало почетное место в ряду извест-
ных шинирующих конструкций.
Удобство таких конструкций состоит не
только в простоте исполнения, но и в том,
что удержание зубов производится как
за счет композитного материала, так и
за счет его армирования гибкими лен-
тами и шнурками. Однако предлагаемые
разработчиками этих материалов спосо-
бы шинирования также обладают рядом
недостатков. Самый важный из них со-
стоит в том, что армирующий материал
находится в пассивном, ненапряженном
состоянии, из-за чего основная механи-
ческая нагрузка выпадает на адгезив-
ную систему и композиционный матери-
ал. Поэтому в клинической практике час-
то наблюдаются случаи разрушения та-
кого рода шин, растрескивания компо-
зитного материала в межзубных проме-
жутках.
Предлагаемые нами способы шиниро-
вания кардинально отличаются от извест-
ных способов. Главное отличие состоит в
том, что армирующий материал в виде
высокопрочных тонких нитей постоянно
находится в напряженном состоянии пу-
тем предварительного натяжения этих
нитей.
Напряженное состояние армирующего
материала обеспечивает снижение ме-
ханической нагрузки на адгезивную си-
стему и композиционный материал. При
воздействии механической нагрузки
часть ее воспринимается предваритель-
но натянутыми нитями. Кроме того, ма-
лый диаметр используемых нами нитей
позволяет располагать их не только по
оральной поверхности зубов (как при ис-
пользовании Glasspan и Ribbond), но и по
вестибулярной, обеспечив, таким обра-
зом, циркулярный охват и удержание
зуба со всех сторон.
Нами предлагается несколько схем ши-
нирования зубов.
25
4.1.	Однорядное шинирование
Однорядное шинирование использует-
ся при подвижности зубов I-II степени (от-
носительно стабильном положении цент-
ра вращения зуба).
Основная задача - блокирование гори-
зонтальных и вертикальных составляющих
жевательных усилий.
Способ проведения: формирование по
периметру подвижных зубов бороздок,
прокладывание в них нити и ее натяжение
с последующим запечатыванием бороздок
и межзубных промежутков композитным
материалом.
Биомеханика. Шина является искус-
ственным эквивалентом круговой связ-
ки. Натянутая нить принимает на себя все
составляющие жевательных нагрузок
(рис. 4.1).
Рис. 4.1. Схема шинирования «восьмеркой»
Еще до запечатывания бороздок компо-
зитом после натяжения нити клинически
отмечается резкое снижение подвижнос-
ти зубов. Поэтому композиционный мате-
риал, которым заполняют бороздки и меж-
зубные промежутки, выполняет в основ-
ном маскирующую роль.
При воздействии на зуб горизонталь-
ных вестибулооральных и мезиодисталь-
ных нагрузок зуб сохранит неподвижность
при наличии противоположно направлен-
ных и равновеликих по сумме сил. В про-
тивном случае целостность шины будет
нарушаться.
Группа противодействующих сил состо-
ит из суммарной силы реакции периодон-
та зуба, сил адгезии композиционного
материала с эмалью зуба, сил когезии
самого композиционного материала и
силы натяжения армирующей нити.
Воздействие вертикальной нагрузки так-
же должно компенсироваться суммой пе-
речисленных сил. Поскольку натянутая нить
находится внутри бороздок по периметру
зубов, каждый зуб по отношению к сосед-
ним находится как бы в «подвешенном»
состоянии и любая вертикальная нагруз-
ка на зуб или группу зубов трансформиру-
ется через натянутую нить в горизонталь-
ную и передается на соседние зубы.
С точки зрения биомеханики уровень
формирования борозды и, соответствен-
но, расположения нити должен максималь-
но приближаться к режущему краю или
окклюзионной поверхности зубов. В этом
случае плечо действия горизонтальной
составляющей жевательной силы и силы
противодействия натянутой нити практи-
чески совпадают.
Однако с практической точки зрения так
делать не следует, и этому есть ряд серь-
езных оснований.
Арамидная нить является инородным для
зуба телом и по своим оптическим свой-
ствам никак ему не соответствует. Чтобы ее
замаскировать, необходима тщательная ра-
бота по подбору сочетаний опака, дентина
и эмали композитного материала. И это
легче всего делать, располагая нить в при-
шеечной области. Полупрозрачная эмаль,
толщина которой увеличивается ближе к
режущему краю и окклюзионной поверхно-
сти зубов, выдаст наличие внутри зуба
нити, как бы ни старался врач, либо глуби-
ну бороздки следует увеличивать, что угро-
жает пульпе и прочности самого зуба. В об-
ласти шейки зуба толщина эмали мини-
мальна и с помощью опаков и дентина нить
можно сделать практически невидимой.
26
Кроме того, в большинстве случаев по-
движности зуба именно в пришеечной зоне
зубов имеются различные пятна, эрозии,
кариес и клиновидные деффекты, которые
попутно устраняются.
Представленная схема шинирования
может использоваться и при более высо-
кой подвижности некоторых из шинируе-
мых зубов, однако обязательным услови-
ем при этом является относительно высо-
кая устойчивость соседних зубов.
Нами предлагается несколько схем од-
норядного шинирования.
4.1.1.	Схема 1.1 «серпантин»
Шинирование проводится одной ни-
тью. Нить циркулярно охватывает каж-
дый шинируемый зуб (рис. 4.2). Пере-
сечения нити имеют место на оральной
поверхности зубов, и таким образом,
нить соединяющая зубы друг с другом,
также проходит с оральной стороны зуб-
ного ряда.
Данный вариант шинирования удобен
в случаях, когда между шинируемыми зу-
бами имеются врожденные тремы, диас-
ки данная схема является наиболее сла-
бой. Имеются трудности с натяжением
нити.
4.1.2.	Схема 1.2 «восьмерка»
Шинирование проводится одной нитью.
Нить циркулярно охватывает каждый ши-
нируемый зуб попеременно то с оральной,
то с вестибулярной стороны (рис. 4.1).
На обратном пути нить пересекается
сама с собой, и эти пересечения прохо-
дят в межзубных промежутках, формируя
«восьмерки».
После проведения связывания зубов ни-
тью по такому варианту отмечается боль-
шая устойчивость зубов по сравнению с
вариантом 1. Некоторая степень свободы
зубов сохраняется в мезиодистальном на-
правлении (при наличии промежутков
между зубами).
Рис. 4.2. Схема шинирования «серпантин»
темы или просто увеличены промежутки
между зубами ввиду их веерообразного
расхождения, что часто имеет место при
генерализованном пародонтите.
Поскольку при шинировании межзубные
промежутки должны заполняться компо-
зитным материалом, это создает эффект
дисгармонии формы и размера зубов,
делая их заметно более широкими и не-
красивыми. Поэтому, располагая нить
орально, имеется возможность моделиро-
вания глубоких межзубных промежутков,
что создает иллюзию более узких зубов
и таким образом нивелирует эстетичес-
кий дефект. Некоторая степень свободы
зубов сохраняется в вестибулооральном
направлении. С точки зрения биомехани-
Рис. 4.3. Исходная клиническая ситуация
после ортодонтического исправления
вторичных деформаций зубного ряда,
происшедших в результате пародонтита
27
Рис. 4.4. Проведено препарирование зубов
и прокладывание нити. Боковые зубы
закрыты композиционным материалом
стибулярной поверхности соседнего
зуба.
Следующий зуб снова охватывается цир-
кулярно с пересечением на оральной по-
верхности и так далее. На обратном пути
порядок меняется и циркулярно охваты-
ваются только те зубы, где нить проходи-
ла только по вестибулярной поверхности
(рис. 4.6).
Рис. 4.6. «Комбинированная» схема
шинирования
Рис. 4.5. Завершенный вид работы
4.1.3.	Схема 1.3 «комбинированная»
Шинирование проводится двумя более
тонкими нитями.
Данный вариант представляет собой
некое сочетание первых двух вариантов
и обеспечивает хорошую устойчивость
шинируемых зубов даже без заполнения
межзубных промежутков композитным
материалом. Охватывая циркулярно зуб
и пересекаясь на его оральной поверх-
ности, далее нить проходит лишь по ве-
Проходя внутри бороздок по периметру
зубов, нить часто меняет направление,
практически по всей своей длине плотно
соприкасаясь с поверхностью зубов. По-
этому при необходимости шинирования
большого количества зубов возникают
очевидные трудности с натягиванием
нити.
Эти трудности легко преодолеваются
при использовании схемы 1.4.
4.1.4.	Схема 1.4 «звенья цепи»
Она является разновидностью схемы 1.2
и основана на шинировании зубов отдель-
ными фрагментами нитей, связанными
между собой, напоминающими звенья
цепи.
Чем меньше длина этих фрагментов, тем
надежнее обеспечивается натяжение нити.
Минимальный по длине фрагмент охва-
тывает два зуба. Необходимая длина
фрагментов определяется конкретной кли-
нической ситуацией. Связка двух фраг-
ментов может осуществляться непосред-
ственно, располагаясь в межзубных про-
межутках.
28
Кроме того, связка двух фрагментов
может осуществляться путем включения
одного из шинируемых зубов в состав каж-
дого из двух фрагментов (рис. 4.7-12). Эта
схема более надежна с позиций биоме-
ханики, поскольку более короткими фраг-
ментами легче обеспечить более высокую
степень натяжения нити.
Рис. 4.7. Шинирование зубов
отдельными фрагментами нитей
Рис. 4.10. Первый этап шинирования завер-
шен. Нить оставлена на 14-м и 13-м зубах
для соединения с вторым фрагментом шины
Рис. 4.8. Исходная клиническая ситуация.
Шинированию подлежат верхние
и нижние зубы
Рис. 4.11. Второй фрагмент шины
выполняется по схеме 1.5
Рис. 4.9. Проведено препарирование
Рис. 4.12. Вид завершенной работы
бороздок для выполнения первого этапа
шинирования
29
4.1.5.	Схема 1.5 «вязанка»
Одна нить проходит по вестибулярной
поверхности шинируемых зубов, другая -
по оральной (рис. 4.11, 4.13). В межзуб-
ных промежутках эти две нити стянуты
между собой.
Рис. 4.13. Однорядная схема шинирования
«вязанка»
Сравнивая описанные схемы по такому
признаку, как трудоемкость и сложность
исполнения, отметим как наиболее про-
стые - схемы 1.1 и 1.2, а как более слож-
ные - схемы 1.3, 1.4 и 1.5.
Сравнивая схемы 1.1-1.5 между собой,
нельзя не отметить различий и по такому
признаку, как количество нитей, проходя-
щих по вестибулярной поверхности ши-
нируемых зубов и между ними. Чем боль-
ше нитей проходит по вестибулярной по-
верхности зубов, тем труднее их замас-
кировать композиционным материалом.
Чем меньше нитей соединяет шинируе-
мые зубы, тем менее прочна связь между
зубами.
В схемах 1.1, 1.3 и 1.4 соотношение ко-
личества нитей по вестибулярной поверх-
ности к количеству нитей между зубами
составляет 1:1; в схемах 1.2 и 1.5 - 1:2.
Таким образом, наиболее благоприятным
соотношением обладают схемы 1.2 и 1.5.
Следует, однако, отметить, что наша кли-
ническая практика пока не выявила раз-
личий в надежности и сроках службы ка-
кой-либо из схем однорядного шиниро-
вания. Предполагаем, однако, что наибо-
лее надежными являются схема 1.4 и осо-
бенно схема 1.5, а также ее комбинация
со схемой 1.2. Это связано с тем, что имен-
но эти схемы обеспечивают достаточную
силу и равномерность натяжения нитей на
разных участках шины. То есть наиболее
полно обеспечивается эффект вантового
шинирования.
В нашей клинической практике мы чаще
всего пользуемся схемами 1.2, 1.4 и 1.5, а
также их комбинацией.
При сильной подвижности зубов (III-IV
степень) описанные выше варианты не
обеспечивают должной надежности, и по-
этому мы предлагаем использовать дру-
гие схемы шинирования.
4.2.	Двухрядное шинирование
Основная задача - блокирование гори-
зонтальных и вертикальных составляющих
жевательных усилий при самых неблаго-
приятных условиях.
Показания к использованию: подвиж-
ность зубов III-IV степени при протезиро-
вании включенных дефектов большой про-
тяженности или по дуге.
Биомеханика. Двухрядное шинирование
препятствует как вращательному, так и
корпусному перемещению подвижных зу-
бов. Конструкция весьма устойчива к воз-
действию разнонаправленных нагрузок.
Убедительным примером ее надежности
может быть связка реек. Если несколько
реек уложить вместе и связать посере-
дине, то такая конструкция будет рассы-
паться. Если же рейки перевязать с обо-
их концов, то такая связка будет очень на-
дежной и прочной.
В натянутом состоянии связанные меж-
ду собой нити блокируют вертикальные и
горизонтальные составляющие жеватель-
ных нагрузок. Возможные деформации мо-
30
гут быть вызваны лишь недостаточным на-
тяжением нити, так как упругая деформа-
ция арамидной нити практически исклю-
чена (модуль Юнга арамидной нити со-
ставляет 170 ГПа).
Более выраженная атрофия альвеоляр-
ной кости и расширение периодонталь-
ной щели приводит к большей подвижно-
сти зубов. При этом положение так назы-
ваемого центра вращения зубов носит
неопределенный характер. В этом случае
однорядное шинирование не даст желае-
мого результата, поскольку центр враще-
ния зуба переместится к уровню располо-
жения нити между шинируемыми зубами,
и нить не сможет противодействовать ни
вертикальным, ни горизонтальным нагруз-
кам, действующим на зубы. Композит в
межзубных промежутках быстро потрес-
кается.
Нами практикуются четыре схемы двух-
рядного шинирования.
4.2.1.	Схема 2.1 «двойная восьмерка»
Заключается в формировании по пе-
риметру зубов двух рядов бороздок:
один ряд - в пришеечной области, дру-
гой - ближе к режущему краю (окклюзи-
онной поверхности). Затем в каждом
ряду (начиная с нижнего) прокладыва-
ются и натягиваются нити, независимые
и несвязанные друг с другом (рис. 4.14).
После этого бороздки закрываются ком-
позитом.
4.2.2.	Схема 2.2 «пулеметная цепь»
Придать еще большую жесткость конст-
рукции можно, соединив два ряда натя-
нутых нитей друг с другом (рис. 4.15).
Для этого в каждом межзубном про-
межутке пропускают дополнительную
нить, охватывая ею оба ряда, и закру-
чивают. В этом случае верхнему и ниж-
нему рядам нитей придается дополни-
тельное натяжение, и кроме того, теперь
любое возникающее напряжение более
равномерно перераспределяется на оба
ряда нитей.
Рис. 4.14. Двухрядная схема шинирования
Рис. 4.15. Двухрядная схема шинирования
с поперечными стяжками
Рис. 4.16. Исходная клиническая ситуация
31
Рис. 4.17. Проведено препарирование
циркулярных бороздок
4.2.3.	Схема 2.3 «коромысло»
Как уже обсуждалось, размещение ни-
тей близко к режущему краю может сни-
зить эстетический эффект из-за высо-
кой прозрачности эмали зубов. В этих
случаях нами предлагается оригиналь-
ная схема шинирования, лишенная ука-
занных недостатков, и обладающая вы-
сокой надежностью.
В пришеечной области по периметру ши-
нируемых зубов формируются бороздки.
Затем по оральной поверхности (ближе к
режущему краю) фронтальных зубов выпи-
ливается еще одна бороздка (рис. 4.20).
Рис. 4.18 Проложены два ряда нитей
и стянуты межзубными стяжками
Рис. 4.20. Схема
препарирования
фронтального зуба
Вначале в подготовленные бороздки про-
кладывается нить «восьмеркой» по нижне-
му ряду. После этого в верхнюю борозду
Рис. 4.19. Общий вид завершенной работы
укладывается еще одна нить, причем та-
ким образом, чтобы ее концы охватыва-
ли нить нижнего ряда в области дисталь-
ных поверхностей крайних из шинируе-
мых зубов. Затем в каждом межзубном
промежутке пропускают дополнительную
нить, которой охватывают оба ряда и натя-
гивают (рис. 4.21-24). Работа завершает-
ся запечатыванием бороздок композитом
Рис. 4.21. Скрытая двухрядная схема
шинирования
32
Рис. 4.22. Вид зубных рядов
перед шинированием
Рис. 4.23. Во фронтальной области
шинирование проведено по схеме 2.3
Комментируя эту схему, хотим подчерк-
нуть очень важную деталь. В группе ши-
нируемых зубов крайние (по одному или
по несколько зубов с каждой стороны)
должны обладать относительно высокой
устойчивостью и выполнять при этом опор-
ную функцию. На рис. 4.21 эти зубы обо-
значены цифрами 1 и 3.
Описанные схемы 2.1, 2.2, 2.3 рассчи-
таны как на восприятие высокой жева-
тельной нагрузки между устойчивыми
опорами, так и вертикальной консольной
нагрузки.
Основным недостатком описанных спо-
собов вантового шинирования является
слабое противостояние боковой нагрузке
в случае, когда шинируемый зуб является
последним в зубном ряду или за ним сле-
дует значительный по протяженности де-
фект зубного ряда. Указанный недостаток
может проявляться особенно сильно в слу-
чаях малого вестибулоорального размера
шинируемых зубов, то есть для зубов
фронтальной группы.
Для устранения указанного недостатка
предлагается следующая схема шиниро-
вания.
4.2.4.	Схема 2.4 «двойная вязанка»
Рис. 4.24. Межзубные промежутки и нить
закрыты пломбировочным материалом
В точности напоминает однорядную схе-
му шинирования «вязанка». Проводится
путем проведения пропилов по краю ши-
нируемых зубов, размещения в них фик-
сирующих нитей, а в межзубных промежут-
ках стяжек из нитей с последующим за-
крытием их пломбировочным материалом.
Отличительной особенностью является
то, что делается два пропила с вестибу-
лярной и оральной сторон шинируемых
зубов вне зоны их контакта с антагониста-
ми. Один ряд бороздок делается в при-
шеечной области, другой - ближе к ок-
клюзионной поверхности. В пропилы ук-
33
ладывают фиксирующие нити, а в меж-
зубных промежутках размещают стяжки из
нитей, охватывающие оба ряда нитей (рис.
4.25).
Рис. 4.25. Двойная «вязанка»
Рис. 4.27. Проведено препарирование
бороздок на зубах верхней челюсти
Данная схема наиболее прочная и при-
меняется нами в основном в области бо-
ковых зубов (рис. 4.26-29). Связано это в
первую очередь с тем, что концевые де-
фекты чаще имеют место в боковой обла-
сти зубного ряда, а также с необходимос-
тью размещения нитей с вестибулярной
стороны, трудностью эстетичного оформ-
ления межзубных промежутков.
Более высокая прочность такой шины свя-
зана с увеличением противодействия бо-
ковым силам со стороны нити за счет уве-
личения плеча силы (L) (рис. 4.30 и 4.31).
Рис. 4.28. Сформирована шина из нити.
Боковой фрагмент выполнен по схеме 2.4
Рис. 4.26. Исходная клиническая ситуация
Рис. 4.29. Вид зубного ряда после
наложения композиционного материала
34
Рис. 4.30. Схема шинирования «восьмеркой»
L>0
Рис. 4.31. Схема шинирования с поперечной
стяжкой (вид сверху) (О - центр вращения;
L - плечо силы; F - боковое усилие)
В случае, изображенном на рис. 4.30,
боковая нагрузка в основном приходится
на композиционный материал, располо-
женный в межзубном промежутке. В слу-
чае, изображенном на рис. 4.31, часть на-
грузки компенсируется натянутой нитью.
В реальных клинических ситуациях мы
очень часто используем сочетание одно-
рядных и двухрядных схем шинирования
в зависимости от подвижности шинируе-
мых зубов и атрофии костной ткани во-
круг их корней. Даже поверхностное срав-
нение разработанной нами системы ши-
нирования позволяет заметить существен-
ные различия с известными аналогами,
где армирующий материал в пассивном
(ненапряженном) состоянии прилежит к
одной из стенок зубов и приклеен компо-
зитом. При этом основная нагрузка выпа-
дает на адгезию и когезию бондинговой
системы и композитного материала.
Разработанные нами схемы шинирова-
ния можно отнести к вантовым системам,
поскольку основная нагрузка воспринима-
ется системой натянутых и связанных меж-
ду собой высокопрочных нитей, которые
существенно ограничивают степень сво-
боды шинируемых зубов. Шинирование
оказывается настолько прочным, что ши-
нируемый зуб будет неподвижен даже в
случае, если потеряет всякую связь с аль-
веолярной костью и будет находиться в
мягких тканях.
При таком развитии событий вантовая
конструкция легко трансформируется.
Легкость трансформирования вантовых
конструкций предполагает возможность
сокращения этапности ортопедического
лечения пародонтита. Отпадает необходи-
мость во временном шинировании, основ-
ной задачей которого является выявление
проблемных зубов, стабилизация течения
пародонтита и более определенный про-
гноз для оставшихся зубов на некоторую
более-менее отдаленную перспективу. Та-
ким образом, экономятся время и деньги
пациента, работа врача становится более
эффективной.
Литература:
1. Simonsen R., Thompson V., Barrack G. Etched Cast Restorations: Clinical
and Laboratory Techniques//Quintessence, 1983.
2. Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов
зубных рядов. Часть 1. Современные адгезивные технологии: адгезивные
мостовидные протезы, понтики, адгезивные шины// Новое в стоматологии
(Специальный выпуск). 1998, № 5.-103 с.
Глава 5
Общие вопросы
протезирования включенных
дефектов зубных рядов
Проблема протезирования частичных де-
фектов зубных рядов несъемными конст-
рукциями может быть условно разделена
на несколько самостоятельных.
К ним, в частности, можно отнести:
-	проблему перераспределения жева-
тельного давления на опорные зубы и спо-
собности периодонта опорных зубов вы-
держивать это давление;
-	проблему надежного прикрепления
несъемной конструкции к опорным зубам;
-	проблему соответствия выбранной
конструкции современным эстетическим
требованиям.
Существует всего два решения первой
проблемы: изготовление либо съемного,
либо несъемного протеза.
Проблема соединения несъемной конст-
рукции с опорными зубами и проблема ее
соответствия эстетическим требованиям
имеют много решений, взаимосвязаны,
взаимозависимы и порождают еще одну
проблему - проблему негативного воздей-
ствия на твердые ткани, пульпу зуба и мар-
гинальный пародонт.
Все многообразие используемых в со-
временной клинической практике мосто-
видных протезов определяется лишь кон-
структивными различиями опорных эле-
ментов (промежуточная часть всех извест-
ных конструкций одинакова). Такими опор-
ными элементами могут быть:
1)	опорные (удерживающие) лапки - ре-
тейнеры;
2)	вкладки/накладки, парапульпарные
штифты;
3)	полукоронки, трехчетвертные ко-
ронки;
4)коронки;
5) коронки с внутрикорневыми штифта-
ми, облицованные культовые вкладки; а
также некоторые другие конструкции.
Их обобщенный анализ позволяет вы-
делить лишь один принципиально важный
отличающий признак - площадь сопри-
косновения с поверхностью опорного зуба
и степень ретенции на нем.
Перечисленные опорные элементы со-
единяются с зубами посредством цемен-
тов. Цемент - самое слабое звено в цепи:
твердые ткани зуба (3) - цемент (Ц) -
материал несъемного протеза (П). Сис-
тема разрушается либо по границе 3-Ц,
либо по границе Ц-П, либо разрушается
сам цемент. Повышение площади опоры
и степени механической ретенции не-
съемных протезов снижает нагрузку на
цемент, повышая тем самым срок служ-
бы протеза. При наличии высокой меха-
нической ретенции несъемного зубного
протеза резко снижается вероятность его
расцементирования.
В перечисленном выше ряду опорных
элементов (от 1 до 5) ретенция возрас-
тает. Следует, однако, заметить, что при
этом возрастает и травма, наносимая
опорным зубам. Таким образом, указан-
ное противоречие следует признать ха-
36
рактерным для традиционных конструк-
ций мостовидных зубных протезов.
Логично заключить, что проблему надеж-
ного соединения протезной конструкции
с опорным зубом можно решить еще и
другим способом - улучшением характе-
ристик используемых для фиксации це-
ментов. В последние годы отмечается зна-
чительный прогресс в развитии цементов
для фиксации. Их свойства закономер-
но улучшаются в ряду стеклоиономерные
цементы (СИЦ) - модифицированные
полимером стеклоиономерные цементы
(МСИЦ) - компомеры (КМ) - композицион-
ные цементы (КЦ) (табл. 5.1.) [1].
Выбор зубосохраняющих методов про-
тезирования неизбежно ведет к уменьше-
нию площади опоры протезной конструк-
ции на опорном зубе и худшей ретенции.
Поэтому использование в этих случаях,
например, стеклоиономерных цементов
неприемлемо. Для фиксации следует вы-
бирать цементы с наилучшими характе-
ристиками, какими на сегодняшний день
являются композиционные цементы.
При выборе рационального способа про-
тезирования дефектов зубного ряда в ос-
новном рассматривается три варианта
лечения: искусственные коронки на оди-
ночных имплантатах, традиционный ме-
таллокерамический протез и адгезивный
мостовидный протез. При этом во вни-
мание принимают такие факторы, как
прогнозирование эстетики, контур мягких
тканей вокруг искусственных конструкций,
сохранение эмали, дентина, пульпы, аль-
веолярной кости, надежность конструк-
ции [2, 3].
Традиционным и наиболее распростра-
ненным способом ортопедического лече-
ния включенных дефектов зубных рядов
является протезирование мостовидными
протезами, опорными элементами которых
являются коронки. Любое ортопедическое
лечение неизбежно связано с необходи-
мостью в той или иной степени препари-
ровать твердые ткани зубов. Однако при
этом виде лечения оно наиболее объемно
и травматично.
Изготовление современных коронок с
облицовкой требует существенного со-
шлифовывания твердых тканей. При этом
полностью удаляется эмаль, обнажается
дентин, который обладает меньшей ре-
зистентностью к воздействию механохи-
мических и биологических факторов [4].
Табл. 5.1.
Физико-химические свойства различных классов материалов				
Свойства	СИЦ	МСИЦ	КМ	КЦ
Прочность на разрыв(МПа) Прочность на изгиб (МПа) Прочность на сжатие(МПа) Прочность по Виккерсу (кг/мм2) Модуль эластичности Адгезия к эмали (МПа) Адгезия к дентину (МПа) Выделение фторидов (мкг/см2)	12-15 30-35 140-220 60-90 12-20 3-12 2-8 150-600	20-40 30-60 100-200 35-45 5-20 6-20* 5-18* 5-600	35-40 90-140 200-260 50-100 3-12 14-22* 12-22* 30-60	35-62 80-170 260-500 70-130 5-25 20-28* 12-25* 0-10
* - с адгезивом				
37
Одним из осложнений подобного вида
протезирования является гибель пульпы
зуба. В этой связи многими авторами
предлагаются так называемые щадящие
способы препарирования [5, 6, 7, 8]. Не-
обходимость предварительного депуль-
пирования опорных зубов отвергается в
научных публикациях [9,10], однако по-
прежнему используется в отечественном
практическом здравоохранении. При этом
известны достоверные данные о значи-
тельном проценте осложнений эндодонти-
ческого лечения [9, 11].
При препарировании зубов под корон-
ки нарушается окклюзионный рельеф, ко-
торый необходимо восстанавливать ис-
кусственной конструкцией. Существенное
место в ускорении процесса адаптации к
искусственной конструкции занимает пра-
вильность моделирования окклюзионных
поверхностей.
Ввиду того что край опорных коронок, как
правило, доходит до десны, он вызывает
раздражение и воспалительную реакцию
краевого пародонта [12, 13, 14].
По данным Солоненко Т.Н. и соавт.
(1996), от 40 до 68,5% мостовидных про-
тезов снимаются преждевременно из-за
различных осложнений.
Способ протезирования на имплантатах
исторически является более молодым, но
уже с достаточно солидным стажем. Од-
ним из существенных его недостатков яв-
ляется наличие естественной биологичес-
кой реакции отторжения чужеродного ис-
кусственного материала имплантата. Срок
службы имплантата зависит, в конечном
счете, оттого, насколько активно протека-
ет эта реакция.
Использование биологически инертных
конструкционных материалов, совершен-
ствование конструкций имплантатов и опе-
ративной техники снижает количество ос-
ложнений.
Появление в клинической практике сто-
матологов композиционных материалов
совершило революционный переворот,
изменило психологию восприятия мето-
дов и результатов лечения как у самих
стоматологов, так и у их пациентов. По-
явились новые технологии и конструк-
ции.
К настоящему времени проблема про-
тезирования переведена из плоскости
функциональной надежности протезов в
плоскость эстетики и минимизации па-
тологического воздействия на опорные
зубы.
Весьма привлекательная идея мини-
мального воздействия на ткани протез-
ного ложа при высочайшем эстетическом
эффекте, реализованная в концепции ад-
гезивных мостовидных протезов, сдела-
ла эти протезы конкурентоспособными,
и они в последние годы все больше и
больше привлекают внимание стомато-
логов. Адгезивные мостовидные проте-
зы, пожалуй, один из наиболее молодых
видов протезов из существующих. Ис-
тория их развития началась почти 30 лет
назад, когда были предложены протезы
с цельнолитыми адгезивными накладка-
ми (Мэрилендский мост). За этот весь-
ма короткий для истории стоматологи-
ческой науки период времени проведе-
но достаточно большое количество ис-
следований и накоплен определенный
как отрицательный, так и положительный
практический опыт использования дан-
ного вида протезов.
Единственным значимым упреком в сто-
рону этих протезов звучит сомнение в их
достаточной надежности [15, 16, 17, 18,
19, 20].
Основной причиной неудач при поль-
зовании адгезивными мостовидными
протезами является нарушение адгезив-
ной связи металл-цемент [21], хотя и по-
38
вреждения эмали опорных зубов (апла-
зия, кариес) также могут служить при-
чиной нарушения фиксации протезов
[22, 23, 24].
На основании клинических наблюдений
делаются попытки установить факторы,
значимые для надежности адгезивных мо-
стовидных протезов. Среди факторов, вли-
яющих на продолжительность пользова-
ния протезами, называют: тип используе-
мого металлического сплава в конструк-
ции, способ обработки поверхности ад-
гезивных накладок, тип используемого для
фиксации цемента, подвижность опорных
зубов, характер их препарирования, пло-
щадь поверхности опорных зубов, вели-
чина окклюзионных сил, совершенство ма-
нуальной техники врача [20, 25, 26].
Одной из главных причин нарушения
фиксации адгезивных мостовидных про-
тезов является чрезмерное воздействие
жевательных нагрузок. Об этом свидетель-
ствует такой факт, что частота расцемен-
тировок выше в боковых отделах зубного
ряда, чем в переднем [27,28], где, как из-
вестно, развиваются меньшие жеватель-
ные усилия по величине и продолжитель-
ности. Протяженность дефекта, определяя
величину распределенной жевательной
нагрузки, существенно влияет на продол-
жительность пользования протезом [20].
В случаях, когда антагонистами адгезив-
ного протеза являются искусственные
зубы съемного протеза, можно прогнози-
ровать более высокую надежность адге-
зивной конструкции.
Этот логический анализ неизбежно при-
водит к выводу о необходимости перерас-
пределения жевательных усилий, их ней-
трализации за счет каких-либо конструк-
тивных элементов для снятия (уменьше-
ния) напряжений в адгезивном соедине-
нии опорного зуба и искусственной кон-
струкции. Одним из таких предложений,
известных ранее, является введение в
конструкцию окклюзионных накладок
[28]. Поскольку композиционный цемент
имеет значительно более высокую проч-
ность на сжатие, чем на разрыв или сдвиг,
совершенно обоснованным явилось пред-
ложение о переводе сдвиговых напря-
жений в сжимающие. Эта концепция ре-
ализована в предложении о фиксации
адгезивных мостовидных протезов на
вкладках.
Другим важным обстоятельством, огра-
ничивающим надежность адгезивных мо-
стовидных протезов и шин, является по-
движность опорных зубов. Повышенная
подвижность опорных зубов вообще явля-
ется противопоказанием к использованию
известных адгезивных мостовидных про-
тезов.
Кроме того, принято считать, что адге-
зивный мостовидный протез не должен
иметь более двух опорных зубов, поскольку
в этом случае повышается вероятность
расцементирования на одном из ретей-
неров, что, безусловно, связано с подвиж-
ностью зубов, включенных в конструкцию.
Поданным Kasahara К. и соавт. (1999), име-
ется пульсовая подвижность зубов, из-
меняется ширина обеих зубных дуг и ши-
рина межзубных промежутков при сжатии
челюстей. Это значит, что даже в те мо-
менты, когда на протез и не действует же-
вательное давление, адгезивные соеди-
нения постоянно находятся под воздей-
ствием слабых, переменных по знаку сил.
А как известно, капля камень точит. Все
это вызывает развитие микротрещин в
композиционном цементе, его усталость
и последующее разрушение под воздей-
ствием уже меньших по величине жева-
тельных нагрузок.
Предложение укреплять адгезивное со-
единение высокопрочной предварительно
натянутой нитью [30], как показали наши
39
исследования [31] и наш практический
опыт, является весьма полезным и значи-
мым. В этом случае происходит как час-
тичная компенсация жевательных усилий
натянутой нитью, так и ограничение по-
движности опорных зубов и уменьшение
влияния этого фактора на долговечность
конструкции.
Прочность на разрыв используемой на-
ми арамидной нити в 100 раз превышает
аналогичный показатель композиционно-
го материала (табл. 5.2).
Табл. 5.2.
Прочность соединительных элементов		
Прочность адгезивного соединения эмаль-композит	Прочность композиционного цемента на разрыв	Прочность арамидной нити на разрыв (вдоль оси волокна)
До 30 МПа	35-60 МПа	4-5 ГПа
Литература:
1.	Honk H.D., Hannig М. Реставрационные материалы с большим потенци-
алом: компомеры и др.//Маэстро, 2001, № 4 (4), с. 32-36.
2.	StuderS., Pieetrobon N., Wo hl we nd A. Maxillary anterior single-tooth
replacement: comparison of three treatment modalities // Pract. Periodontics
Aesthet.Dent.-1994.- Vol. 6, N 1.-P.51-60.
3.	Meyenberg K.H., Imoberdorf M.J.The aesthetic challenges of single tooth
replacement: a comparison of treatment alternatives // Pract. Periodontics Aesthet.
Dent. -1997 - Vol 9, N 7.- P. 727-735.
4.	Аксенов И.Н., Майборода Ю.Н., Солдатова E.B. Динамика воспаления марги-
нальной части десны на воздействие несъемных зубных протезов по цитоэнзи-
мохимическим показателям//Актуальные проблемы теории и практики в стомато-
логии. Ставрополь, 1998. - с.161-165.
5.	Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Дис... д-ра мед. наук. Нижний Новгород , 1995. -
с. 365.
6.	Гумецкий Р.А. Препарирование зубов под фарфоровые жакет-коронки с пред-
варительной дозированной разметкой //Стоматология . 1971, № 5. - с. 92.
7.	Арендарюк В.Н. Профилактика осложнений, возникающих при значительном
сошлифовывании твердых тканей витальных зубов // Морфофункциональные
и клинические аспекты проблем стоматологии. Материалы науч.-практ. конф.
Часть III. Донецк, 1993. - с. 5.
8.	Цыренов Б. Б. Оценка способа одонтопрепарирования при ортопедическом
лечении. Дис... канд. мед. наук. - М., 2000. - 112 с.
9.	Белая Е.А. Отдаленные результаты ортопедического лечения цельнолитыми про-
тезами // Бюлл. Вост.-Сиб. науч, центра Сибирского отделения РАМН. Материалы
конф. «Биомеханика в морфологии и медицине» . Вып. 3-4. Иркутск, 1993. - с. 48-50.
40
10.	Умарова С.Э. Клинико-лабораторная оценка адаптационных процессов
у пациентов с цельнолитыми несъемными зубными протезами. Дис... канд. мед.
наук. М., 2000. - 142 с.
11.	Лукичева Л. С. Сравнительная оценка эффективности эндодонтического
лечения пародонтита. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1999. - 25 с.
12.	Губетов А.Л. Состояние тканей пародонта у лиц с несъемными зубными
протезами // Материалы II Международной конф. чел. -лиц. хирургов.
Санкт-Петербург, 1996. - с. 41.
13.	Воронков В. В. Клинико-лабораторное обоснование расположения края цельно-
литых коронок. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1998. - 20 с.
14.	Brunner Т., Walti D., Manghini G., Spatergebnissemit fixem Zahnersats bei
minderbemittelten Erwachsenen. Eine Retrospektivstudie // Schweiz. Monatsschr.
Zahn med. - 1992. - Bd. 109, № 9. - S. 1029-1036.
15.	Priest G. An ll-year reevaluation of resin-bonded partial dentures// Int. J. Periodontics
Restorative Dent, 1995, 15(3), 238-47.
16.	Barrack G., Bretz W.A. A long-term prospective study of the etched-cast vestoration
//Int. J. Prosthodont. - 1993. - Vol.6, № 5. - P. 428-434.
17.	Besimo C., Gachter M., Jahn M., Hassell T. Clinical performance of resin - bonded
fixed partial dentures and extracoronal attachments for removable prostheses //J. Prosth.
Dent. - 1997. - Vol .78, № 5. - P. 465-471.
18.	Imberry T.A.,Eshelman E.G. Resin-bonded fixed partial dentures : a review of three
decades of progress //J. Amer. Dent. Ass. - 1996 . - Vol. 127, № 12. - P. 1751-1760.
19.	Kellett M., Verzijden C.W.,Smith G.A.,Greugers W.H. A multicentered clinical study on
posterior resin-bonded bridges : The «Manchester trial» // J.Dent. - 1994. - Vol. 22,
№4.-P. 208-212.
20.	Probster B., Henrich G. M. 11 year follow-up study of resin-bonded fixed partial
dentures//Int. J. Prosthodont. - 1997. - Vol. 10, № 3.- P. 259-268.
21.	Serdar Cotert H., Ozturk B. Posterior bridges retained by resin-bonded cast metal
inlay reteiners: a report of 60 cases followed for 6 years //J. Oral Rehabil. - 1997. - Vol. 24,
№ 9. - P. 697-704.
22.	Петрикас О.А. Адгезивные мостовидные протезы // Новое в стоматологии для
зубных техников . 1999, № 4 (8). - с. 14-17.
23.	Gutschow F. Untersuchungen zur Han fig Keit der Indication fur Adhasivbrucken //
Dtsch. Stomatol. - 1991. - Bd.41, № 3. - S.89-91.
24.	Creugers N. H., De Kanter R.V., Verzijden C.W., Van’t - Hof M.A. Risk factors and
multiple failures in posterior resin-bonded bridges in a 5 year multi-practice clinical trial //
J. Dent. - 1998. - Vol. 26, № 5-6. - P. 397-402.
25.	Pollock G. R. The use of a resin retained bridge with movable joint //
Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent. - 1996. - Vol. 4, № 1.- P. 35-38.
26.	Djemal S., Setcchell D.,King P.,Wickens J. Long- term survival characteristics of 832
resin-bonded bridges and splints provided in a post- graduate teaching hospital between
1978 and 1993//J. Oral Rehabil. - 1999.- Vol. 26, № 4. - P. 302-320.
27.	Boening K. W. Clinical performance of resin - bonded fixed partial dentures //
J. Prosth. Dent. - 1996. - Vol. 76, № 1. - P. 39-44.
41
28.	Kilpatrick N. M.,Wassell R.W. The use of cantilevered adhesively reteined bridges
with enhanced ridigidity // Brit. Dent. J. - 1994. - Vol .176, № 1. - P. 727-735.
29.	Kasahava K., Kuriyama M., Miura H. Observations of Interproximal Contact Relations
during Ciending // J. Dent. Res. - 1999. - Vol. 78. Abstracts. - P. 146.
30.	Ряховский A. H. Ортопедическое лечение без искусственных коронок //
Клиническая стоматология. М., 1999, №3(11). - с. 52-55.
31.	Кузнецова Е.А. Биомеханика адгезивных мостовидных протезов с арамидной
нитью. Дисс... канд. мед. наук. - М., 2000. - 171 с.
Глава 6
Вантовые
мостовидные протезы
Элемент?. Соединение естественного зуба
и искусственного зуба несъемного протеза
Аналоги - адгезивные мостовидные про-
тезы.
Основная задача - придание прочной
связи естественного зуба с несъемным
протезом при условии минимального по-
вреждения твердых тканей опорных зубов.
В общем виде конструкция состоит из
искусственного зуба (зубов), опирающе-
гося на опорные зубы, и нити, проходя-
щей через искусственный зуб и охваты-
вающей опорные зубы по периметру.
Способ проведения. На апроксимальных
поверхностях опорных зубов со стороны
дефекта препарируются опорные площад-
ки. Затем получают оттиски зубных рядов.
В зуботехнической лаборатории по полу-
ченной из супергипса модели изготавли-
вают промежуточную часть. После припа-
совки готовой конструкции в полости рта
на опорных зубах проводят препарирова-
ние бороздки по периметру зубов, пре-
вращая ее таким образом в циркулярную.
Далее области препарирования протрав-
ливают кислотой, орошают водой, высу-
шивают, наносят адгезив и полимеризу-
ют. После этого производят наложение про-
межуточной части мостовидного протеза с
одновременным прокладыванием в бо-
роздки высокопрочной нити, которая, про-
ходя внутри промежуточной части, «свя-
зывает» опорные зубы друг с другом и с
промежуточной частью мостовидного про-
теза. После натягивания и завязывания
нити в узел ее пропитывают адгезивом и
полимеризуют ультрафиолетовым светом.
Далее нить покрывают композитным мате-
риалом как в бороздках зубов, так и в про-
межуточной части протеза.
6.1.	Биомеханика
Биомеханическая система, состоящая
из опорных зубов и промежуточной час-
ти, может быть устойчива лишь в том
случае, если вертикальной нагрузке (Fz)
(рис. 6.1), действующей на промежуточ-
ную часть, противостоит равновеликая
сила. Эта сила имеет несколько состав-
ляющих: сила адгезивного сцепления
промежуточной части с опорным зубом
(Гадг.), напряжение периодонтальных
волокон (Рраст.), препятствующих от-
клонению зуба, и сила натяжения нити
(Fn).
Вертикальная нагрузка на искусствен-
ный зуб вызывает частичное преобра-
зование ее в горизонтальное усилие на-
тяжения нити. Контактные площадки на
опорных зубах, сформированные под уг-
лом, определяют величину горизонталь-
ной составляющей. Эта составляющая
43
Рис. 6.1. Принципиальная схема вантового
мостовидного протеза
вызывает отклонение опорного зуба в сто-
рону и поворот вокруг центра вращения.
Формирование на зубах опорных площа-
док, перпендикулярных длинной оси зубов,
уменьшает величину этой составляющей
до нуля. Сама жевательная нагрузка так-
же может вызывать отклонения опорных
зубов. Этому смещению противостоит на-
тянутая нить, которая охватывает по пе-
риметру опорные зубы. Поскольку нить
практически не растягивается, нагрузка на
адгезивную систему снижается. Чем боль-
ше площадь опорной площадки, тем мень-
ше давление (отношение величины силы
к площади поверхности) на композицион-
ный цемент, тем меньше риск разруше-
ния цемента. При этом, однако, увеличи-
вается и степень препарирования опор-
ного зуба.
Анализ биомеханики адгезивных мосто-
видных протезов позволяет сделать сле-
дующие выводы:
-	более надежной является фиксация на
вкладках;
-	чем больше угол наклона поверхности
контакта естественный зуб/искусственный
зуб, тем меньше нагрузка на адгезивную
систему;
-	чем выше степень натяжения армиру-
ющей нити, тем меньше нагрузка на ад-
гезивную систему.
При горизонтальных вестибулооральных
нагрузках, действующих на рассматрива-
емую систему, они могут быть компенси-
рованы силой натяжения периодонталь-
ных связок, силой адгезивного сцепления
промежуточной части к опорным зубам и
силой натяжения нити, которая, связывая
опорные зубы, равномерно перераспреде-
ляет нагрузку и защищает адгезивную си-
стему от перенапряжения.
Подвижность опорных зубов, как извест-
но, является противопоказанием к изго-
товлению традиционных конструкций ад-
гезионных мостовидных протезов. При ис-
пользовании прочной нити, охватывающей
опорные зубы, их устойчивость может быть
увеличена за счет связывания (шиниро-
вания) этих зубов с соседними посред-
ством этой же нити. Горизонтальные ме-
зиодистальные нагрузки через промежу-
точную часть протеза передаются на опор-
ные зубы, а с другой стороны на опорные
зубы оказывает давление нить, в которой
развивается дополнительное напряжение.
Натянутые нити конструкции принимают
на себя дополнительную нагрузку, снижая
напряжения в адгезивных соединениях и
таким образом существенно повышая на-
дежность протеза.
Нами разработано несколько схем ван-
товых мостовидных протезов.
6.2.	Первая группа схем
6.2.1. Схема 1.1
онной поверхности. Нить охватывает по
периметру опорные зубы, проходя через
Промежуточная часть имеет продоль- промежуточную часть по дну пропила
ный вертикальный пропил по окклюзи- (рис. 6.2.).
44
Затем недостающую часть окклюзион-
ной поверхности искусственного зуба мо-
делируют композиционным материалом
(рис. 6.3-6.5).
Обладая высокой надежностью, мето-
дика обладает незначительным недостат-
ком. Закрывая пропил, проходящий по
окклюзионной поверхности искусствен-
ных зубов, композиционным материалом,
в условиях полости рта бывает трудно
обеспечить тождественность по цвету и
рельефу.
Следующим недостатком данной схемы
является то, что пломбировочный компо-
зиционный материал, закрывающий про-
пил, уступает по механическим свойствам
материалу промежуточной части. А имен-
но с ним контактируют бугры антагонис-
тов. Упомянутый недостаток в значитель-
ной степени устраняется при использо-
вании следующей конструкции.
Рис. 6.2. Вантовый мостовидный протез
с горизонтальным пропилом
по окклюзионной поверхности
Рис. 6.3. Примерка протеза
на опорных зубах
Рис. 6.4. Протез зафиксирован на опорных зубах
с помощью нити и композиционного цемента
Рис. 6.5. Завершенный вид работы
(горизонтальный пропил на понтике и борозд-
ки закрыты пломбировочным материалом)
6.2.2.	Схема 1.2
На жевательной поверхности понтика
располагаются два отверстия. От них бе-
рут начало по два коротких туннеля, кото-
рые, проходя сквозь тело понтика, выхо-
дят на его апроксимальные поверхности,
соответственно с вестибулярной и ораль-
ной сторон (рис. 6.6, 6.7).
Рис. 6.6. Вантовый мостовидный протез
с двумя отверстиями для узлов
на жевательной поверхности
45
Рис. 6.7. Металлический каркас понтика
Рис. 6.10. Через отверстия в теле
на модели с отверстиями
мостовидного протеза
на окклюзионной поверхности
продета арамидная нить
Рис. 6.8. Дефект зубного ряда верхней
челюсти справа
Рис. 6.11. На этапе фиксации протеза
на цемент
Рис. 6.9. Вантовый мостовидный протез
из металлокерамики на модели
Рис. 6.12. Вид готовой работы
перед полированием
На рис. 6.8-12 представлен клинический
случай с использованием подобной кон-
струкции.
Схема имеет еще и то преимущество,
что короткими фрагментами нити может
быть обеспечена более высокая степень
46
натяжения нити, а значит и более высо-
кая надежность протеза.
Кроме того, дополнительную надеж-
ность конструкции придает еще и то об-
стоятельство, что понтик как бы «прижат»
натянутой нитью к опорным площадкам.
Данная схема рекомендуется к исполь-
зованию особенно при малой высоте зу-
бов. Схемы 1.1 и 1.2 могут быть исполь-
зованы лишь в области боковых зубов.
6.3.	Вторая группа схем
6.3.1. Схема 2.1
От схемы 1.1 отличается лишь тем, что
промежуточная часть имеет горизонталь-
ный пропил со стороны оральной поверх-
ности (рис. 6.13). Это делает конструкцию
более эстетичной, снижается риск разру-
шения композиционного материала от же-
вательной нагрузки. Несмотря на очевид-
ное подобие схем, имеются небольшие от-
личия в методике фиксации протеза на це-
мент (рис. 6.14-17).
Рис. 6.13. Пропил для размещения натяну-
той нити находится на оральной поверхности
искусственного зуба
Рис. 6.15. Готовые протезы на модели
Рис. 6.16. Один из протезов зафиксирован
на опорных зубах
Рис. 6.14. Клиническая ситуация	Рис. 6.17. Завершенный вид работы
до протезирования
47
При такой схеме нить удерживает
опорные зубы лишь вдоль длинной оси
конструкции. Поскольку нить, соеди-
няющая опорные зубы, проходит по
оральной поверхности понтика, данная
схема обеспечивает меньшие возможно-
сти по противостоянию вращающим мо-
ментам, по сравнению со схемами пер-
вой группы.
Фрагменты нитей, выходящих на вес-
тибулярную поверхность опорных зубов,
проходят не внутри понтика, а просто
уложены между апроксимальными по-
верхностями понтика и опорных зубов
(рис. 6.18) и прикрыты цементом для
фиксации.
Ретенционные элементы выполняются в
виде вертикальных крючков или дужек
(рис. 6.20-22).
Рис. 6.20. Металлический каркас
Рис. 6.18. Схема 2.1 (вид сверху)
6.3.2. Схема 2.2
Отличается от вышеописанной тем,
что в области пропила (в средней части
понтика) имеются ретенционные эле-
менты, для большего удобства при фор-
мировании узла и натяжении нити (рис.
6.19).
Рис. 6.21. Готовый протез
Рис. 6.19. Схема 2.2 вантового
мостовидного протеза
Рис. 6.22. Перед фиксацией протеза
48
Рис. 6.23. Конструкция протеза с зацеп-
ными крючками на оральной поверхности
Схема 2.3
Рис. 6.24. Вид после окончания лечения
Совершенно аналогична схеме 1.2, за
исключением того, что отверстия распо-
ложены не на жевательной, а на оральной
поверхности (рис. 6.25).
Желательно отверстия располагать как
можно ближе к жевательной поверхнос-
ти (режущему краю) для того, чтобы «при-
жать» понтик к опорным площадкам (воз-
можно только при высоких анатомичес-
ких коронках опорных зубов).
Схемы второй группы показаны к ис-
пользованию при протезировании во
фронтальной области и при высоких бо-
ковых зубах.
Рис. 6.25. Схема 2.3 вантового
мостовидного протеза
6.4.	Третья группа схем
6.4.1.	Схема 3.1
Отличается от описанных выше более
сложной конструкцией промежуточной ча-
сти. Нить проходит внутри протеза и жест-
ко в нем зафиксирована. Выходя на ап-
роксимальных поверхностях с вестибуляр-
ной стороны, нити петлями возвращают-
Рис. 6.26. Схема 3.1 вантового протеза
ся в тело протеза и, проходя внутри него
по туннелям, выходят вместе на оральной
поверхности протеза (рис. 6.26, 6.27).
Рис. 6.27. Готовый протез на модели
49
При проведении фиксации протеза на
композитный цемент опорные зубы охва-
тываются петлями нитей, которые уклады-
ваются в предварительно сформирован-
ные бороздки на опорных зубах и натяги-
ваются за свободные концы, выходящие
из отверстия на оральной поверхности
протеза (рис. 6.28-31).
Рис. 6.28. Исходная клиническая ситуация
(пациентка после ортодонтического
лечения - отсутствуют боковые резцы)
Рис. 6.30. Завершена работа
с одной стороны
Рис. 6.29. Промежуточная часть зафиксиро-
вана на опорных зубах.
Клык отпрепарирован для последующего
перемоделирования в боковой резец
Рис. 6.31. Вид после протезирования
6.5.	Четвертая группа схем
6.5.1.	Схема 4.1
Используется при подвижности зубов I-
II степени и наличии малых дефектов зуб-
ного ряда. Реализуется жесткой фиксаци-
ей нитей внутри понтика путем полимери-
зации в толще композиционного матери-
ала (рис. 6.32). Свободные концы нитей,
выходящие из понтика, используются для
шинирования рядом стоящих зубов (рис.
6.33-36).
Рис. 6.32. Схема 4.1
50
Рис. 6.33. Ситуация в полости рта
перед снятием оттиска
Рис. 6.36. Межзубные промежутки и борозд-
ки закрыты композиционным материалом
Рис. 6.34. Готовые протезы на гипсовой
модели
Рис. 6.35. Протезы зафиксированы
на опорных зубах,
подвижные зубы оплетены нитью
6.5.2.	Схема 4.2
При выраженной подвижности опорных
зубов при протяженных дефектах, особен-
но когда они локализованы в области
участков зубного ряда с малым радиусом
кривизны (между первыми премолярами),
описанные выше схемы могут оказаться
недостаточно надежными. В этих случаях
рекомендуем двухрядную схему фиксации
промежуточной части на опорных зубах.
Основным условием выполнения являет-
ся достаточная высота опорных зубов для
размещения двух рядов нитей.
Биомеханика. Чем больше плечо выви-
хивающей силы, тем выше нагрузка на
место соединения промежуточной части с
опорным зубом. Двухрядная фиксация
промежуточной части блокирует ротаци-
онный момент вокруг оси, соединяющей
опорные зубы. В практическом плане схе-
ма реализуется полимеризацией двух ря-
дов нитей внутри протеза с выходом ни-
тей на апроксимальных поверхностях, при-
лежащих к опорным зубам (рис. 6.37).
Рис. 6.37. Схема 4.2
51
Рис. 6.40. Готовый протез с двухрядной
фиксацией на гипсовой модели
Рис. 6.38. Исходная клиническая ситуация
Рис. 6.39. Ортопантомограмма
зубных рядов пациента
Рис. 6.41. Вид зубного ряда после протези-
рования вантовыми мостовидными протезами
6.6.	Пятая группа схем
6.6.1.	Схема 5.1
При неподвижных зубах или малой степе-
ни подвижности (I-II) по вестибулярной по-
верхности опорных зубов делается один про-
пил, расположенный в пришеечной области.
При подвижности зубов III-IV степени по
вестибулярной поверхности опорных зубов
делается один пропил в пришеечной обла-
сти, а другой по краю, приближенному к
окклюзионной поверхности, или к режуще-
му краю зубов, в которых размещаются два
ряда фиксирующих нитей. По оральной
поверхности делается один более широ-
кий пропил для размещения в них ретей-
неров понтика (рис. 6.42). На опорном зубе
фиксирующая нить с одной стороны сое-
динена с конечной частью ретейнера, а с
другой - с телом понтика. Нить натягива-
ется, вестибулярная бороздка закрыва-
ется композиционным материалом.
Рис. 6.42. Схема 5.1
Оральные поверхности опорных зубов охваты-
вают ретейнеры (серый цвет), фиксирующая нить
(синий цвет) завершает циркулярный охват зуба
52
Данная схема в точности напоминает
классический Мерилендский мост, допол-
нительно подкрепленный фиксирующей
нитью.
При необходимости распределить же-
вательную нагрузку ретейнер может охва-
тывать несколько опорных зубов, как по-
казано на следующей схеме.
6.6.2.	Схема 5.2
Реализует возможность фиксации к
опорным зубам консольных конструкций.
Аналогично, как и в схеме 5.1, по ораль-
ной поверхности двух опорных зубов, со-
седствующих с концевым дефектом, де-
лается более широкий пропил для разме-
щения ретейнера, который охватывает
сразу два зуба.
Длинное плечо такого ретейнера обес-
печивает удержание консольной нагрузки.
Фиксирующая нить, проходя по вестибу-
лярной бороздке на опорных зубах, фик-
сируется с одной стороны за конец ретей-
нера, а с другой прикреплена к телу пон-
тика.
В межзубном промежутке ретейнер и
фиксирующая нить дополнительно связа-
ны между собой стяжкой (рис. 6.43-6.51).
Рис. 6.45. Исходная клиническая ситуация
Рис. 6.46. Вантовый консольный протез.
На конце ретейнера и в области
межзубного промежутка имеются отверстия
для фиксации нити
Рис. 6.43. Схема 5.2 (вид сбоку)
Рис. 6.44. Схема 5.2 (вид сверху)
Рис. 6.47. Вантовый консольный протез
на модели (вид оральной поверхности)
53
Рис. 6.48. Вантовый консольный протез (1) и
вантовый протез с двухрядной фиксацией (2)
Рис. 6.50. Общий вид завершенной работы
Рис. 6.49. Проведена фиксация протезов,
прокладывание и натяжение нити
Рис. 6.51. Тот же протез через один год
Фиксация подобных конструкций тре-
бует от врача хороших мануальных на-
выков.
В случаях разрушения коронковой час-
ти зуба, ограничивающего дефект, мож-
но порекомендовать комбинированную
конструкцию, состоящую из консольного
искусственного зуба, укрепленного на ис-
кусственной коронке, ретейнере и фик-
сирующей нити, которые охватывают ря-
дом стоящий зуб (рис. 6.52).
Рис. 6.52. Комбинированная консольная
конструкция
6.7.	Шестая группа схем
Используются в комбинированных кон-
струкциях, когда одной из опор служит
искусственная коронка, а также в соче-
тании с вантовым шинированием.
В этих случаях со стороны опорного зуба
на орально-апроксимальной поверхности
понтика размещают ретенционный эле-
мент (дужку или крючок) для фиксации
54
Рис. 6.53. Протез с дужкой	Рис. 6.54. Протез с крючком
Рис. 6.55. За дужку (слева) фиксируется нить
к опорному зубу, свободные концы нити
(справа) используются для шинирования
нити (рис. 6.53, 6.54, 6.55, 6.48 (2) либо
V-образные туннели с отверстием на ок-
клюзионной поверхности (по аналогии со
схемой 1.2 (рис. 6.6).
Все описанные схемы позволяют изго-
тавливать адгезионные мостовидные про-
тезы с арамидной нитью из лаборатор-
ных гелиокомпозитов. Большинство схем
(за исключением тех, что требуют ввари-
вать нить в конструкцию) могут быть вы-
полнены из металлокерамики. Это не вно-
сит каких-либо практических ограничений.
Нить вваривается в конструкцию лишь при
необходимости шинирования соседних
зубов, а в этих случаях из конструкцион-
ных материалов мы всегда предпочитаем
использовать керомеры, так как они об-
ладают большей стираемостью и упруго-
стью, что снижает нагрузку на и без того
ослабленные пародонтитом опорные зубы.
Описанные схемы построения адгезив-
ных мостовидных протезов с арамидной
нитью обеспечивают практическому вра-
чу широкий выбор для разных клиничес-
ких ситуаций и могут эффективно исполь-
зоваться, исключая необходимость изго-
товления опорных коронок.
Глава 7
Общие вопросы
протезирования
частичными съемными
протезами
Частичные съемные протезы использу-
ются при значительном отсутствии зубов,
когда необходимо часть жевательной на-
грузки перераспределить на беззубые
участки протезного ложа.
Конструктивно можно выделить три раз-
новидности частичных съемных протезов:
малые седловидные, бюгельные и плас-
тиночные.
Основными конструктивными элемента-
ми таких протезов являются: базис про-
теза, искусственные зубы, удерживающие
приспособления [1].
Фиксация частичных съемных протезов
осуществляется за счет адгезии базиса
протеза к слизистой протезного ложа, ана-
томической ретенции и механических при-
способлений для удержания протеза на ос-
тавшихся зубах. Сама по себе адгезия яв-
ляется недостаточной для удовлетвори-
тельной фиксации протеза на своем ложе.
Анатомическая ретенция определяется
анатомией протезного ложа и напрямую
связана с длиной и степенями свободы
пути введения протеза. Иногда анатоми-
ческой ретенции (в основном за счет фор-
мы и положения естественных зубов на
челюсти) вполне достаточно для надеж-
ной фиксации протеза, однако чаще все-
го для этого используют дополнительные
механические приспособления. К ним, в
частности, относятся кламмера, замковые
крепления, телескопические коронки, ба-
лочные крепления, магнитные фиксаторы.
При этом важным становится вопрос о ха-
рактере фиксации и степени нагруже-
ния оставшихся зубов.
Помимо самой механической системы
крепления величина нагрузки на опорные
зубы определяется способом соединения
фиксирующей системы с базисом проте-
за. Она может быть жесткой, пружинящей
и шарнирной (суставной).
Основные принципы взаимоотношений
между съемным протезом и оставшимися
зубами могут быть сформулированы сле-
дующим образом:
1.	Фиксация к какому-либо зубу съем-
ного протеза увеличивает общую нагруз-
ку, приходящуюся на этот зуб.
2.	Нагрузка на оставшиеся зубы может
быть уменьшена увеличением площади
базиса съемного протеза.
3.	Нагрузка на оставшиеся зубы может
регулироваться характером опорно-удер-
живающей системы протеза.
4.	Нагрузка на зуб, к которому идет не-
посредственное крепление съемного про-
теза, может и должна быть перераспре-
делена на оставшиеся зубы в зависимос-
ти от величины этой нагрузки и состоя-
ния периодонта опорного зуба.
При использовании вантовых протезов
необходимо также следовать перечислен-
56
ным принципам. Вантовая система про-
тезирования лишь упрощает выбор кон-
структивных решений. Она предусматри-
вает возможность использования любых
из перечисленных фиксирующих приспо-
соблений, за исключением телескопичес-
ких коронок.
При выборе съемных протезов с клам-
мерной фиксацией мы рекомендуем ак-
тивно использовать шинирование остав-
шихся зубов (при их подвижности) в со-
ответствии с описанными выше схемами.
В этих случаях конструкции бюгельных
шинирующих протезов существенно упро-
щаются, поскольку отпадает необхо-
димость использования элементов шини-
рования, которые по своей эффективнос-
ти не могут сравниться с вантовыми сис-
темами.
При использовании замковых креплений
в традиционной схеме протезирования
патрицы (матрицы) фиксаторов, как пра-
вило, включаются в состав несъемных про-
тезов [2].
Причем отказ от видимых глазу клам-
мерных систем диктует необходимость
использования не менее двух коронок на
один замок, поскольку практически все
замковые крепления обладают консольным
эффектом.
Фиксация патрицы замкового крепления
непосредственно к зубу не получила рас-
пространения и редко используется, так
как не решена проблема перераспреде-
ления нагрузки с опорного зуба на сосед-
ние и, таким образом, ее снижение. Эта
проблема легко решается при использо-
вании вантовых систем. При этом отпада-
ет необходимость покрывать интактные
зубы искусственными коронками.
Литература:
1. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стомато-
логия.
Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для медицинских вузов/
Под редакцией проф. В.Н.Трезубова. СПб.: СпецЛит, 2001. - 480 с.
2. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Замковые крепления/
М.: Молодая гвардия, 2001. - 160 с.
Глава 8
Вантовые
замковые крепления
Элемент 3. Соединение
естественного зуба и съемного протеза
В литературе имеются сведения об
использовании замковых креплений, ук-
репленных композитными цементами
непосредственно на зубах, для после-
дующей фиксации мостовидных проте-
зов. Однако подобные конструкции не
нашли широкого применения, посколь-
ку не решена проблема консольного эф-
фекта и надежности крепления замка к
зубу (нагрузка на мостовидный протез
высока, а площадь и сила крепления
замка малы).
Разработанная нами система вантовых
зубных протезов содержит оригинальное
и эффективное решение проблемы фик-
сации съемного протеза к опорным зубам
и перераспределения жевательной на-
грузки между оставшимися зубами.
Замковые крепления мы рекомендуем
фиксировать непосредственно к зубам
(не изготавливая искусственных коро-
нок). При этом для снижения нагрузки на
опорный зуб он связывается с соседним
(соседними) высокопрочной армирующей
нитью (элемент 1 -й системы вантовых зуб-
ных протезов).
Варианты используемых замковых креп-
лений.
Все известные замковые крепления мож-
но разделить на две большие группы: эк-
стракоронарные (внекоронковые) и интра-
коронарные (внутрикоронковые) [1]. И те
и другие могут быть включены в состав
вантовой системы. Выбор того или иного
замкового крепления должен основывать-
ся на знании биомеханики самого замко-
вого крепления и конкретных клинических
условий.
Следует понимать, что любой экстрако-
ронарный замок, рабочая часть которого
вынесена за периметр коронки опорного
зуба, обладает в той или иной степени
консольным эффектом. В дополнении с
повышенной нагрузкой на опорный зуб со
стороны съемного протеза требуется обя-
зательное перераспределение общей на-
грузки на соседние зубы. Кроме того, в
этом случае возрастают требования к
прочности (надежности) соединения зам-
кового крепления с опорным зубом.
Рабочая часть интракоронарного замка
расположена внутри самого зуба, поэто-
му консольный эффект практически отсут-
ствует. Тем не менее зуб, на котором ус-
тановлен замок, подвержен повышенным
нагрузкам со стороны съемного протеза,
которые также желательно перераспреде-
лить на соседние зубы. Требования к на-
дежности соединения замкового крепле-
ния с опорным зубом в данном случае сни-
жены, поскольку давление на замковое
крепление передается через него на стен-
ки полости, в которой оно расположено на
опорном зубе.
58
Перераспределение нагрузки с опорно-
го зуба на соседние в традиционной сис-
теме протезирования решается использо-
ванием жестких шинирующих конструк-
ций, фиксируемых цементом к опорным
зубам. В обычной практике это чаще все-
го группа цельнолитых коронок. Как уже
было отмечено, это ведет к дополнитель-
ной и, с нашей точки зрения, неоправдан-
ной травме соседних зубов.
В вантовой системе протезирования
эта проблема решается использова-
нием одной из схем вантового шиниро-
вания.
8.1.	Фиксация экстракоронарных замковых креплений
с помощью вантовой системы
Требование надежной фиксации зам-
кового крепления к опорному зубу диктует
выбор самого замкового крепления и его
«носителя» (конструкционного элемента,
удерживающего сам замок на зубе) при-
менительно к конкретной клинической си-
туации.
Например, если опорный зуб депуль-
пирован, экстракоронарное замковое
крепление может быть зафиксирова-
но на ретенционном штифте культевой
вкладки.
Штифт (горизонтальный или верти-
кальный) обеспечивает надежность фик-
сации к зубу, которая зависит от формы
и размеров штифта. Вертикальный штифт,
более рационально использующий пуль-
парную полость и канал зуба, в меньшей
степени ослабляет прочность коронковой
части зуба, снижая вероятность ее по-
ломки.
Если твердые ткани опорного зуба час-
тично или полностью разрушены, то в за-
висимости от степени повреждения твер-
дых тканей зуба, замковое крепление мо-
жет быть включено в любую конструкцию,
восстанавливающую анатомию зуба:
вкладка/накладка (Inlay/Onlay), коронка. А
уже сама эта конструкция вантовым ши-
нированием соединяется с одним или не-
сколькими соседними зубами.
Кроме того, нами используется несколь-
ко специальных схем.
8.1.1. Схема 1
При концевых дефектах и интактных
опорных зубах мы используем фиксацию
экстракоронарных замков способом, ана-
логичным описанному в разделе 6.6.2
(схема 5.2).
По оральной поверхности двух опорных
зубов, соседствующих с концевым де-
фектом, делается более широкий пропил
для размещения ретейнера, который ох-
ватывает сразу два зуба. Длинное плечо
такого ретейнера обеспечивает удержа-
ние консольной нагрузки. Фиксирующая
нить, проходя по вестибулярной борозд-
ке на опорных зубах, фиксируется с од-
ной стороны за конец ретейнера, а с
другой прикреплена к основанию замко-
вого крепления.
В межзубном промежутке ретейнер и
фиксирующая нить дополнительно связа-
ны между собой стяжкой (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Схема фиксации
экстракоронарного замка к опорным зубам
Как и в случае с консольным искусст-
венным зубом, если коронковая часть од-
59
ного из опорных зубов разрушена, соот-
ветствующий фрагмент ретейнера заме-
няется на коронку. Для придания осо-
бенно высокой надежности конструкции
зуб, ограничивающий концевой дефект,
может быть покрыт искусственной ко-
ронкой.
8.1.2.	Схема 2
Используется при включенных дефектах
и расположении замкового крепления на
балке, соединяющей два опорных зуба
(рис. 8.2).
Рис. 8.2. Фиксация замкового крепления
на балке
Балка может быть выполнена в виде
трубки с боковым отверстием в середине
для вывода свободных концов нитей, либо
иметь горизонтальный пропил, открытый
в сторону вестибулярной или жеватель-
ной поверхности, либо быть выполнена
любым другим способом по аналогии со
схемами для элемента 2 вантовой систе-
мы (см. параграфы 6.2-6.7).
С точки зрения биомеханики более на-
дежной является фиксация матричной
части замка непосредственно на балке
(рис. 8.3).
в
Рис. 8.3 (А, В). Матричная часть
зафиксирована непосредственно на балке
В этом случае значительно снижаются
вращательные моменты сил, действую-
щие на соединение балки с опорным зу-
бом.
Общая рекомендация для таких замков
состоит в том, что лучше использовать те
из них, у которых матричная (патричная)
часть фиксируется в съемном протезе
адгезивным способом (вклеивается быс-
тротвердеющей пластмассой или специ-
альным цементом). Это позволяет избе-
жать трудностей в припасовке протезов.
8.2.	Возможности использования
интракоронарных замковых креплений
Достоинство интракоронарных замковых
креплений состоит в том, что они практи-
чески не создают консольных эффектов,
так как расположены внутри и поэтому тре-
буют наименьшего препарирования опор-
ных зубов. Независимо от этого мы счи-
таем необходимым связывание опорного
зуба, на котором расположен замок, по
меньшей мере, с одним соседним. Это
необходимо для снижения нагрузки, вы-
падающей на него со стороны съемного
протеза.
Помимо любых известных интракоро-
нарных замков, которые могут быть адап-
60
тированы к вантовой системе, нами пред-
ложены две оригинальные конструкции ин-
тракоронарного замкового крепления и
способ фиксации съемного протеза к зубу.
Первая применяется при однорядном свя-
зывании (шинировании) опорного зуба с
соседним (при отсутствии или слабой по-
движности зубов), вторая - при двухряд-
ном шинировании (при выраженной по-
движности зубов).
8.2.1.	Схема 1
На апроксимальной поверхности опор-
ного зуба, обращенной к дефекту, препа-
рируется полость под вкладку (2-й класс
по Блэку). После снятия оттиска полость
закрывается пломбировочным материа-
лом. По гипсовой модели изготавлива-
ется восковая заготовка будущего зам-
кового крепления в виде гильзы (1), име-
ющей дно (2), боковые стенки (3) с вер-
тикальной фигурной прорезью (4) и на-
ружное отверстие (5) (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Схема матрицы интракоронарного
замкового крепления (объяснения в тексте)
Наружная поверхность этой гильзы мо-
жет иметь произвольную форму и долж-
на в точности соответствовать полости в
зубе. Фигурная прорезь имеет расширен-
ную часть ближе к дну гильзы и сужен-
ную часть ближе к наружному отверстию.
Методом литья восковая заготовка пере-
водится в металлическую. После ее фик-
сации в полости зуба на композитный це-
мент и адгезивного шинирования по од-
ной из выбранных схем проводится сня-
тие оттисков для изготовления съемного
протеза. Ответная часть замкового креп-
ления, зафиксированная в базисе съем-
ного протеза, состоит из опорной части
и удерживающей части, обособленных
друг от друга.
Удерживающая часть представляет со-
бой две параллельные ортодонтические
проволоки, концевой частью выходящие из
базиса протеза со стороны, обращенной
к опорному зубу. При посадке протеза про-
волочки, проходя через суженную часть в
прорези замкового крепления, сгибают-
ся, сближаясь друг с другом, а после ее
прохождения восстанавливают первона-
чальную форму в расширенной части про-
рези, создавая удерживающий эффект.
Стабильность упругих свойств ортодонти-
ческой проволоки обеспечивает надеж-
ность такого крепления. Применение спла-
вов титана, обладающих сверхэластично-
стью, в данном случае также может быть
полезным. Плавность перехода от наруж-
ного отверстия гильзы к суженной части
прорези, а затем к расширенной ее части
определяют удобство фиксации протеза.
Разница в ширине широкой и суженной
частей прорези определяет степень фик-
сации протеза.
Опорная часть выполняется в виде ме-
таллической окклюзионной накладки, при-
крывающей отверстие гильзы после на-
ложения протеза.
В случае, если опорные зубы достаточ-
но устойчивы, окклюзионная накладка по
периметру перекрывает гильзу, опираясь
в том числе и на твердые ткани зуба. Ее
размеры и форма определяются прикусом
61
для предупреждения супраконтакта. Таким
образом обеспечивается перераспреде-
ление жевательного давления на опорный
зуб и снижается нагрузка на композитный
цемент, фиксирующий замковое крепле-
ние в зубе.
В случае, если опорные зубы имеют ос-
лабленный периодонт, передача жеватель-
ного давления со съемного протеза на
опорный зуб может быть существенно
уменьшена. Для этого ее размеры и фор-
ма приводятся в соответствие с разме-
рами и формой наружного отверстия гиль-
зы. Окклюзионная накладка должна сво-
бодно входить в это отверстие и при не-
обходимости совершать вертикальные по-
ступательные движения.
Кроме всего прочего, окклюзионная на-
кладка решает еще и задачу защиты удер-
живающей части от деформирующего воз-
действия пищевого комка при пережевы-
вании пищи.
Хотелось бы повторно отметить, что по-
добное замковое крепление может быть
составной частью любой несъемной ор-
топедической конструкции, в том числе и
цельнолитой искусственной коронки. По-
скольку размеры разработанного нами
замкового крепления очень малы, это по-
зволяет сохранить правильность пропор-
ций анатомической формы зуба.
8.2.2.	Схема 2
Другая разработанная нами конструкция
отличается от первой лишь наличием
«ушек», расположенных на боковых стен-
ках ближе к наружному отверстию, за ко-
торые фиксируется второй ряд нити, ос-
тавляя открытой фигурную прорезь. Та-
ким образом обеспечивается еще и до-
полнительная ретенция замкового крепле-
ния на зубе.
Преимущество предлагаемой конструк-
ции заключается в возможности надежной
фиксации замкового крепления к интакт-
ным зубам при использовании двухряд-
ной схемы связывания.
Совокупность предлагаемых нами реше-
ний позволяет отказаться от изготовления
опорных коронок с замковыми крепления-
ми при отсутствии на то прямых показа-
ний (разрушение твердых тканей зуба,
выраженное изменение его окраски).
Литература:
1. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Замковые крепления/
М.: Молодая гвардия, 2001. - 160 с.
Глава 9
Комбинированные
конструкции
9.1. Сочетание традиционной и вантовой систем протезирования
(клинические примеры)
В практике зубного протезирования мы
часто сталкиваемся с необходимостью за-
мены старых зубных протезов. Это может
быть вызвано разными причинами, в том
числе эстетическим дефектом.
В данном типичном клиническом слу-
чае (рис. 9.1) пациенту были ранее из-
готовлены штамповано-паяные конструк-
ции (штампованные коронки на 25, 26-й
зубы и штамповано-паяные полумосты с
опорой на 17-й и 47-й зубы; фасетка, за-
мещающая 46-й зуб, с течением време-
ни отломилась).
Рис. 9.2, 9.3 и 9.4 демонстрируют ис-
ходную клиническую ситуацию после сня-
тия старых протезов.
Рис. 9.1. Панорамный рентгеновский снимок
отображает исходную клиническую ситуацию
Рис. 9.3. На дистальной поверхности
45-го зуба имеется кариозная полость
Рис. 9.2. Вид зубных рядов справа после
снятия штамповано-паяных конструкций
Рис. 9.4. Вид зубных рядов слева после
снятия штампованных коронок
63
Ввиду того что твердые ткани части опор-
ных зубов (17, 25, 26 и 47-й зубы) были
ранее повреждены препарированием,
было принято решение провести ортопе-
дическое лечение дефектов зубных рядов,
сочетающее в себе элементы как тради-
ционной системы протезирования, так и
разработанной нами вантовой системы.
Справа планировалось изготовить полу-
мосты, которые бы дистально (на моля-
рах) удерживались коронками, а медиаль-
но (на премолярах) - адгезионной фик-
сацией и нитью. Слева планировалось
изготовить одиночные коронки на 25-й и
26-й зубы и вантовый мостовидный про-
тез, опирающийся на 35-й и 37-й зубы.
Клинико-лабораторные этапы ортопе-
дического лечения состояли в следую-
щем. Проведено препарирование 17, 25,
26, 47-го зубов в соответствии с требо-
ваниями, предъявляемыми к безметалло-
вым коронкам, и ретракция десны (рис.
9.5, 9.6, 9.7). При этом ввиду сильного
разрушения твердых тканей 25-го зуба
для повышения ретенции ортопедической
конструкции использовалось простран-
ство пульпарной камеры.
В области дистальных поверхностей
45-го и 35-го зубов формировались опор-
Рис. 9.5. 47-й зуб обработан под
безметалловую коронку, проведена
ретракция десны перед снятием оттиска.
Иссечены некротизированные ткани
в кариозной полости
Рис. 9.6. Отпрепарирован 17-й зуб,
ные площадки, ввиду имеющихся там ка-
риозной полости 45-го зуба (рис. 9.5) и
пломбы 35-го зуба (рис. 9.8).
На дистальной поверхности 15-го зуба
и на медиальной поверхности 37-го зуба
формировались опорные площадки для
вантового мостовидного протеза. Был снят
окклюзионный шаблон (рис. 9.9) и двух-
слойные двухэтапные оттиски с верхней и
нижней челюстей (рис. 9.10, 9.11, 9.12).
На 17, 25, 26 и 47-м зубах фиксировались
временные пластмассовые коронки.
В лаборатории на гипсовых моделях
изготавливались ортопедические конст-
рукции.
проведена ретракция
Рис. 9.7. Отпрепарированы 25-й и 26-й
зубы, проведена ретракция
64
Дальнейшее ортопедическое лечение
завершалось в два этапа.
Вначале мы провели фиксацию орто-
педических конструкций на нижней че-
люсти, а затем на верхней. Для этого на
нижний зубной ряд надевали коффер-
дам, вначале оставляя открытым опера-
тивное поле справа, очищали щетками
культю 47-го зуба и опорную площадку
45-го зуба.
В области экватора 45-го зуба под ане-
стезией и воздушно-водяным охлаждени-
ем произвели циркулярный пропил.
Поверхности мостовидного протеза и
опорных зубов, контактирующие между
собой при посадке протеза, обработали
Рис. 9.8. Проведено препарирование
35-го и 37-го зубов под адгезивный мосто-
видный протез. На дистальной поверхности
35-го зуба имеющаяся пломба высверлива-
лась для формирования опорной площадки
последовательно протравочным гелем,
праймерами, а затем адгезивами.
Произвели фиксацию мостовидного
протеза на опорные зубы с одновремен-
ным прокладыванием арамидной нити
в бороздке 45-го зуба и ее натяжени-
ем. При этом удалялись излишки фик-
сирующего цемента и производилась
его полимеризация светоотверждаю-
щей лампой.
После этого протравочным гелем обра-
батывалась циркулярная бороздка 45-го
зуба, наносился праймер-адгезив. Пос-
ле чего бороздка закрывалась компо-
зиционным пломбировочным материалом
(рис. 9.13).
Затем открывалось операционное поле
слева и фиксировался вантовый мосто-
видный протез, последовательно выпол-
няя описанные выше этапы (рис. 9.14, 9.15,
9.16).
По завершении работы на нижнем зуб-
ном ряду снимали коффердам и проводи-
ли финишную обработку. В аналогичном
порядке проводили работу на верхнем
зубном ряду.
Конечный результат ортопедического ле-
чения представлен на рис. 9.17-20.
Рис. 9.9. Для регистрации прикуса снят
частичный по высоте двухсторонний оттиск
Рис. 9.10. Фрагмент оттиска
нижнего зубного ряда справа
65
Рис. 9.11. Фрагмент оттиска верхнего
зубного ряда справа
Рис. 9.14. Проводится подготовка к фикса-
ции адгезивного моста с арамидной нитью.
Нанесен протравочный гель
Рис. 9.12. Фрагмент оттиска верхнего
зубного ряда слева
Рис. 9.15. Адгезивный мост зафиксирован на
цемент. В предварительно сформированных бо-
роздках проложена и натянута арамидная нить
Рис. 9.13. Адгезивный полумост с арамидной
нитью зафиксирован в полости рта. Арамидная
нить закрыта пломбировочным материалом
Рис. 9.16. Арамидная нить закрыта
светоотверждаемым пломбировочным
материалом
66
Рис. 9.17, 9.18. Практически незаметен переход между облицованными окклюзионными
лапками и твердыми тканями зуба
Рис. 9.19. Вид протезных конструкций
в полости рта справа
после финишной обработки
Рис. 9.20. Вид протезных конструкций
в полости рта слева
после финишной обработки
В клинической практике при ортопедичес-
ком лечении генерализованного пародонти-
та также очень часто встречаются случаи,
требующие сочетания традиционных и ван-
товых зубных протезов, как, например, в
случаях представленных на рис. 9.21-29.
Необходимость использования тради-
ционной конструкции в виде коронок оп-
ределялась сильно заметным окрашива-
нием боковых зубов после эндодонтичес-
кого лечения (рис. 9.21).
Несмотря на выраженную потерю кост-
ной ткани, отмечаемую на рентгенограм-
ме (рис. 9.22), зубы были клинически от-
носительно устойчивы (I-II степень подвиж-
ности). В данной клинической ситуации
было принято решение изготовить корон-
ки на 17, 16-й как опорные элементы мос-
товидного протеза, который дополнитель-
но фиксировался нитью к 13-му зубу,
одиночную коронку на 46-й зуб, коронки
на 26-й и 27-й зубы и вантовый мостовид-
ный протез с опорой на 33-м и 35-м зубах.
При этом провести шинирование зубов с
17-го по 27-й и с 37-го по 47-й, причем
все перечисленные несъемные конструк-
ции входили бы в состав упомянутых шин.
Ортопедическое лечение проводилось
в несколько этапов. Первым явилось
препарирование зубов под коронки
67
(рис. 9.23-9.24) и опорных площадок на 13,
33 и 35-м зубах. После снятия оттисков
препарированные зубы покрывались вре-
менными пластмассовыми коронками.
В лаборатории изготавливались протез-
ные конструкции, содержащие в себе ара-
мидные нити, необходимые для проведе-
ния шинирования и связи несъемных кон-
струкций между собой.
В клинике под местным обезболивани-
ем и воздушно-водяным охлаждением пос-
ле механической очистки зубов щетками
и сепарации зубов алмазным диском про-
вели препарирование зубов верхней че-
люсти, что выражалось в формировании
циркулярных борозд. После соответству-
ющей обработки несъемных конструкций
и опорных зубов провели фиксацию про-
тезных конструкций на цемент двойного
отверждения. Фиксирующие нити, исхо-
дящие из этих конструкций, прокладыва-
лись в предварительно сформированных
бороздках шинируемых зубов, натягива-
лись и связывались между собой (рис.
9.25). После натяжения нити клинически
отмечали снижение подвижности зубов.
Бороздки с нитями и межзубные проме-
жутки обрабатывали протравочным гелем
(рис. 9.26), праймер-адгезивом, после чего
наносили и полимеризовали композици-
онный пломбировочный материал (рис.
9.27). По окончании работы снимали коф-
фердам, проводили финишную обработ-
ку и полирование зубов (рис. 9.28-29).
В следующее посещение проводили ор-
топедическое лечение на нижней челюс-
ти, для чего предварительно очищали
нижние зубы от зубного камня и налета.
После соответствующей обработки, со-
гласно описанным выше этапам, провели
фиксацию одиночной коронки на 46-й зуб
с одновременным шинированием зубов от
47-го по 33-й (рис. 9.30). Композицион-
ный пломбировочный материал наносил-
ся с 47-го по 32-й зубы (рис. 9.31). При
этом промежуток между 32-м и 33-м зуба-
ми оставили свободным (рис. 9.32), что
было необходимо для последующей фик-
сации вантового мостовидного протеза
(рис. 9.33). После этого завершали плом-
бирование бороздок композиционным ма-
териалом. Конечный результат работы пос-
ле снятия коффердама, финишной обра-
ботки и полирования показан на рис. 9.34.
Представленный клинический пример
убедительно показывает возможности со-
четания традиционной и вантовых систем
протезирования при ортопедическом ле-
чении дефектов зубных рядов при гене-
рализованном пародонтите.
Рис. 9.21. Состояние зубных рядов пациента
с генерализованным пародонтитом,
осложненным дефектами зубных рядов
Рис. 9.22. Рентгеновский снимок отражает
выраженную атрофию костной ткани
вокруг зубов и деформацию зубных рядов
68
Рис. 9.23. Вид зубных рядов справа
перед снятием оттисков
Рис. 9.26. Зафиксирован адгезивный мос-
товидный протез справа и связан ара-
мидной нитью с уже сформированной ши-
ной. Протравочный гель нанесен в облас-
ти бороздок и межзубных промежутков
Рис. 9.24. Вид зубных рядов слева перед
Рис. 9.27. Этап нанесения композиционного
пломбировочного материала
снятием оттисков
Рис. 9.25. Коронки на 26-й и 27-й зубы
зафиксированы, шинируемые зубы связаны
между собой арамидной нитью
Рис. 9.28. Вид верхнего зубного ряда
по окончании ортопедического лечения
69
Рис. 9.29. Арамидная нить практически
незаметна под слоем композиционного
материала
Рис. 9.32. Промежуток между 42-м и 43-м зу-
бами, а также циркулярная бороздка на 43-м
зубе не закрываются композиционным мате-
риалом, пока не зафиксирован адгезивный
мостовидный протез
Рис. 9.30. Проведена фиксация коронки
на 46-й зуб. Арамидная нить проложена
в бороздках зубов и натянута
Рис. 9.33. Проведена фиксация на цемент ад-
гезивного мостовидного протеза, арамидная
нить проложена в циркулярных бороздках
оставшихся зубов, нанесен протравочный гель
Рис. 9.31. Этап нанесения композиционного
пломбировочного материала
Рис. 9.34. Конечный результат
ортопедического лечения
70
9.2. Сочетание различных элементов
вантовой системы между собой
Предлагаемая система протезирования
обеспечивает возможность сочетания как
с традиционными зубными протезами, так
и сочетание элементов вантовых систем
между собой. Ортопедическое лечение ге-
нерализованного пародонтита, осложнен-
ного включенными дефектами зубных ря-
дов, с использованием вантовых систем
является примером такого сочетания.
Клиническая ситуация, изображенная на
рис. 9.35-37, определяет два возможных
варианта ортопедического лечения тради-
ционным способом.
Первый состоит в изготовлении шини-
рующего бюгельного протеза на верхнюю
челюсть, призванного обеспечить устой-
чивость оставшихся зубов и закрытие име-
ющихся дефектов. Такой вариант обычно
не очень нравится пациентам из-за необ-
ходимости пользования съемной конструк-
цией и выраженного эстетического дефек-
та, связанного с опорно-удерживающи-
ми лапками, выведенными на вестибуляр-
ную поверхность, без которых не может
быть предупреждено веерообразное рас-
хождение зубов с их вестибулярным на-
клоном, увеличением межзубных проме-
жутков и снижением прикуса.
Другой способ состоит в изготовлении
несъемного шинирующего протеза, назы-
ваемого на профессиональном сленге
«подковой», предполагающего препариро-
вание твердых тканей практически всех
оставшихся на верхней челюсти зубов.
При этом наносится непоправимая трав-
ма не только самим зубам, но и краевому
пародонту, что может усугубить течение па-
родонтита. Такое лечение достаточно рис-
кованно из-за весьма неопределенного со-
отношения цена лечения/прогноз лечения.
Использование предлагаемых нами ван-
Рис. 9.35. Рентгенограмма исходной
клинической ситуации
Рис. 9.36. Зубной ряд до протезирования.
Вид справа
Рис. 9.37. Зубной ряд до протезирования.
Вид слева
71
товых зубных протезов эффективно ре-
шает данную клиническую проблему. Ор-
топедическое лечение проводится сочета-
нием первого и второго элементов разра-
ботанной системы.
После снятия штампованной коронки с
26-го зуба и его препарирования под без-
металловую коронку проводилась соответ-
ствующая подготовка интактных опорных
зубов, ограничивающих дефекты зубного
ряда. Она заключалась в препарировании
опорных площадок на апроксимальных по-
верхностях зубов со стороны дефекта,
обеспечивая свободную посадку протеза
и достаточную площадь контакта есте-
ственного зуба и искусственной конструк-
ции. После снятия оттисков зубных рядов
(рис. 9.38) и отливки гипсовых моделей в
лаборатории из гелиокомпозита изготав-
ливались вантовые мостовидные протезы
с арамидной нитью, попарно исходящей
от апроксимальных поверхностей этих кон-
струкций.
Следующий клинический этап заключался
в механической очистке специальными щет-
ками поверхности зубов (с 16-го по 25-й),
что является необходимой и обязательной
процедурой при работе с адгезивными си-
стемами, с последующим препарировани-
ем зубов. Формировали циркулярные бо-
роздки в пришеечной области указанных
зубов и проводили межзубную сепарацию
рядом стоящих шинируемых зубов (рис.
9.39). После этого одевали коффердам и
приступали к фиксации адгезивных мосто-
видных протезов. Последние предваритель-
но примеряли в полости рта, контролируя
качество их изготовления и цвет. Затем по-
верхности адгезивных конструкций,
контактирующие с опорными зубами, об-
рабатывали ортофосфорной кислотой, ке-
рамическим праймером и адгезивом.
Опорные зубы в местах контакта с адге-
зивными мостовидными протезами также
обрабатывали ортофосфорной кислотой,
наносили адгезив и полимеризовали. За-
тем протезные конструкции фиксировали
к опорным зубам на цемент двойного от-
верждения с одновременным проклады-
ванием арамидных нитей в сформирован-
ные бороздки, натяжением и связывани-
ем их друг с другом. Таким образом обес-
печивали единство конструкции по всему
зубному ряду. Бороздки с нитью и меж-
зубные промежутки запечатывали компо-
зиционным материалом (рис. 9.40). По
Рис. 9.38. Одноэтапный
двухслойный оттиск зубного ряда
верхней челюсти
Рис. 9.39. Препарирование зубов перед
фиксацией адгезивных мостовидных
протезов и шинированием
72
окончании работы коффердам снимали,
проводили финишную обработку зубов и
их полирование (рис. 9.41).
Следующий клинический пример демон-
стрирует сходную ситуацию (рис. 9.42).
Опорные площадки на 16-м и 14-м зубах
формировались за счет высверливания
имеющихся пломб (рис. 9.43). После сня-
тия оттисков проводилось лабораторное
изготовление вантовых мостовидных про-
тезов (рис. 9.44). Окончательный клини-
ческий этап, заключавшийся в фиксации
протезов на цемент и адгезивном шини-
ровании, состоял в последовательном вы-
полнении тех же процедур, что и в описан-
ном выше примере: формирование бороз-
док и межзубная сепарация (рис. 9.45), под-
готовка опорных зубов и протезов к фик-
сации, фиксация протезов с прокладыва-
нием в бороздках нитей, их натяжение и
связывание (рис. 9.46), полимеризация
композита в бороздках и межзубных про-
межутках (рис. 9.47), снятие коффердама,
финишная обработка и полирование зубов
(рис. 9.48).
Следует отметить, что предлагаемый
нами подход в лечении генерализованного
пародонтита, осложненного включенными
Рис. 9.41. Конечный результат
ортопедического лечения
Рис. 9.42. Исходная клиническая ситуация
Рис. 9.40. Нанесение
и полимеризация композиционного
материала
Рис. 9.43. Верхний зубной ряд
перед снятием оттиска
73
дефектами зубных рядов, показал себя до-
статочно эффективным. Пациент избавлен
от необходимости пользования съемной
конструкцией, его оставшиеся зубы сохра-
няются практически интактными, при этом
обеспечивается иммобилизация зубов и
закрытие дефектов, сокращается время
протезирования. Нельзя не отметить и то
обстоятельство, что клинически определя-
емое наличие подвижности зубов являет-
ся противопоказанием к изготовлению тра-
диционных адгезивных мостовидных про-
тезов. Предлагаемая нами вантовая сис-
тема протезирования обеспечивает высо-
кую надежность подобных конструкций.
Рис. 9.46. Проведена фиксация протезов,
арамидная нить проложена в бороздках
и натянута
Рис. 9.44. Адгезивные мостовидные проте-
зы с арамидной нитью на гипсовой модели
Рис. 9.47. Нанесение и полимеризация
Рис. 9.45. Подготовка зубов к фиксации адге-
зивного мостовидного протеза и шинированию
композиционного материала завершены
Рис. 9.48. Вид зубных рядов по окончании
ортопедического лечения
74
9.3. Сочетание разных схем шинирования между собой
Общность конструктивных элементов по-
строения вантовых шин определяет ши-
рокие возможности комбинации различ-
ных схем между собой. Наиболее типич-
ными являются следующие сочетания.
9.3.1.	Сочетание однорядных схем
Во фронтальной области шинирование
выполняется «восьмеркой» (схема 1.2), а
в боковой - «вязанкой» (схема 1.5) (см.
раздел 4.1).
Использование схемы 1.2 во фронталь-
ной области обусловлено обеспечением
лучших условий к последующему более ес-
тественному моделированию композици-
онным материалом межзубных промежут-
ков, что особенно важно для видимых
участков зубного ряда.
Применение схемы 1.5 для боковых от-
делов зубного ряда объясняется тем, что
это наиболее прочная однорядная схема
и ее использование целесообразно имен-
но для боковых зубов, где выше функцио-
нальные нагрузки и меньшие требования
к эстетике (рис. 9.49-52).
Рис. 9.50
Рис. 9.51
Рис. 9.49
Рис. 9.52
Рис. 9.49-52. Шинирование верхнего зубного ряда проводилось в два этапа сочетанием
схемы 1.2 (во фронтальной области) и схемы 1.5 (справа).
В области отсутствующих 25-го и 26-го зубов зафиксирован вантовый мостовидный протез
75
9.3.2.	Сочетание двухрядных схем
Оно также вызвано в основном эстети-
ческими требованиями. Во фронтальной
области чаще применяется более слож-
ная в исполнении, но более эстетичная
схема 2.3 («коромысло»), а в боковых
участках - более простые, но менее эсте-
тичные схемы 2.4 и 2.2 («пулеметная
цепь», «двойная вязанка»). Практически
это реализуется тем, что при переходе из
бокового отдела во фронтальный вести-
булярная и оральная нити верхнего ряда
сводятся вместе и укладываются в бо-
роздку, расположенную вблизи режуще-
го края на оральной поверхности фрон-
тальных зубов.
Далее при переходе с фронтального
участка на боковой сложенная вдвое нить
снова разделяется на вестибулярный и
оральный фрагменты. Нижний ряд шины
не затрагивают никакие изменения.
9.3.3.	Сочетание однорядных
и двухрядных схем
Очень часто у больных генерализован-
ным пародонтитом можно наблюдать не-
равномерную атрофию альвеолярной ко-
сти. В одних случаях имеет место выра-
женная атрофия во фронтальной облас-
ти, в других - в боковых участках зубного
ряда. Это и является основным фактором,
определяющим необходимость сочетания
однорядных и двухрядных схем в одной
шине.
Когда у пациента имеется выражен-
ная подвижность (11-111 степень) передних
зубов и менее выраженная (1-11 степень)
боковых зубов, фронтальный фрагмент
шины выполняется по одной из двух-
рядных схем (чаще по схеме 2.3), а боко-
вой - по одной из однорядных схем (1.2
или 1.5).
Когда у пациента наиболее подвижны
боковые зубы - фронтальный фрагмент
шины выполняется по схеме 1.2, а боко-
вой - по одной из двухрядных схем (2.2
или 2.4) (рис. 9.53-57).
\*
Рис. 9.53
Рис. 9.54
Рис. 9.55
76
Рис. 9.56
Рис, 9.57
Рис. 9.53-57. Пример сочетания однорядного шинирования во фронтальной области
и двухрядного в боковых участках
Заключение
Вантовая
система протезирования
с позиций мерфологии
Разработанная система протезирова-
ния и теоретически и практически выгод-
но отличается от традиционной.
Существенным плюсом разработанных
методик является то, что твердые ткани
повреждаются минимально. При этом не
затрагиваются маргинальный пародонт,
окклюзионные поверхности и режущие
края зубов, что весьма значимо.
Рабочее поле хорошо обозримо, а это
значит, что результат работы может быть
визуально оценен, а возможные погреш-
ности и осложнения легко выявлены и во-
время исправлены. Система вантовых про-
тезов продумана таким образом, что по-
зволяет сочетание с традиционными кон-
струкциями (в тех случаях, когда есте-
ственные зубы уже были повреждены та-
кими конструкциями или имеются прямые
показания к их изготовлению).
Важное достоинство разработанной си-
стемы состоит в том, что при возникнове-
нии необходимости повторного протези-
рования нет нужды разрушать уже суще-
ствующие в полости рта вантовые проте-
зы. Они легко трансформируются и до-
полняются. Помимо вышеперечисленных
преимуществ достоинством предлагаемых
методик является простота их проведения.
Они легко могут быть выполнены стома-
тологом широкого профиля.
Давая общую оценку вантовой системы
протезирования, необходимо отметить ее
простоту и надежность. Однако поскольку
один из законов мерфологии гласит:
«Даже если неприятность не может
случиться, она случается» (обобщение
следствий, сделанное Шнеттерли), пол-
ностью исключить вероятность осложне-
ний невозможно. Согласно универсально-
му закону - «Все герметичные соедине-
ния хоть что-нибудь, но пропускают» -
со временем может нарушаться марги-
нальная адаптация композиционного ма-
териала, что может явиться основой раз-
вития кариозного процесса.
По одному из четырех принципов про-
изводственника оказывается, что «Для
выполнения большинства операций
требуется три руки». Для выполнения
разработанных методик требуется обяза-
тельное использование коффердама и
работа в четыре руки.
При выполнении методики требуется
тщательное соблюдение правила для ла-
борантов (в данном случае для помощни-
ков врача): «Когда не знаешь, что имен-
но ты делаешь, делай это тщательно».
Медицинская сестра, ассистент врача
могут по незнанию или невнимательности
неправильно выполнять свою часть рабо-
ты. За этим требуется тщательный конт-
роль со стороны врача.
В отдельных случаях выполнение разра-
ботанных методик требует достаточно мно-
го времени, поэтому, помня закон относи-
тельности Бэллэнса: «Продолжитель-
ность минуты зависит от того, по ка-
78
кую сторону двери в туалетную каби-
ну вы находитесь», необходимо заранее
побеспокоиться, чтобы пациенту было ком-
фортно.
Любая, даже очень хорошая методика
должна использоваться с умом и по пока-
заниям: «Доступность операции - еще
не показатель того, что ее надо де-
лать» (комментарий лорда Коэна).
Может так случиться, что, прочитав эту
книгу, кое-кто не раздумывая начнет реа-
лизовывать показанные методики по сво-
ему разумению. Таких мы хотели бы пре-
достеречь, процитировав первый закон
работы в лаборатории: «Горячая колба
выглядит точно так же, как и холод-
ная» - и теорему Стокмайера: «Если ка-
жется, что работу сделать легко, это
непременно будет трудно. Если на вид
она трудна, выполнить ее абсолютно
невозможно». Овладение новым не тер-
пит суеты и спешки.
Как автор идеи вантовых зубных проте-
зов, я ожидаю, что и она в полном соот-
ветствии с законами мерфологии будет
проходить три стадии внедрения. Закон
Кларка о радикальных идеях: «Каждая
радикальная идея - в науке, в полити-
ке, искусстве - вызывает три стадии
ответной реакции:
1)	«Это невозможно, и не отнимайте у
меня время!»
2)	«Может быть и так, но, право, не сто-
ит за это браться».
3)	«Я же всегда говорил, что это отлич-
ная мысль!»
Поэтому, рассчитывая на последующее
широкое распространение наших идей и
подходов к ортопедическому лечению,
ожидаю, что вначале сработает закон нов-
шества: «Если вы хотите, чтобы коман-
да выиграла прыжки в высоту, найди-
те одного человека, который может
прыгнуть на семь футов, а не семь че-
ловек, прыгающих каждый на один
фут». Надеюсь, что некоторые из вас на-
столько заинтересуются нашими предло-
жениями, что решатся хоть один раз их
самостоятельно реализовать. Ну а затем,
я уверен, вы уже никогда не откажетесь
от этого метода, поскольку к хорошему
быстро привыкается.
Овладеть практическими
приемами протезирования
с использованием
вантовых конструкций
и при этом
избежать попадания «на мель»
вам помогут на курсах
Тел. 202-01-26
Приложение
примеры
Клинические
80
81
2
1	2
82
83
84
5
85
3
86
87
6
88
89
4
6
90
2
91
9	10
92
93
9
10
94
Содержание
Введение. Традиционные способы протезирования
с позиций мерфологии....................................................3
Глава 1. Общие сведения о композиционных
и волоконных материалах.................................................8
1.1	.Технические композиты...........................................8
1.2.	Армирование композиционных материалов
органическими волокнами..............................................8
1.2.1.	Сверхвысокомодульные органические волокна
из гетероциклических лиотропных полимеров..........................9
1.2.2.	Высокопрочные высокомодульные волокна
из термотропных полимеров..........................................9
1.2.3.	Полиэтиленовые волокна.................................... 10
1.2.4.	Арамидные волокна......................................... 10
1.2.5.	Волоконные системы, используемые в стоматологии........... 11
1.3.	Композиционные материалы в стоматологии....................... 12
1.4.	Общие правила работы с композиционными материалами............ 14
Глава 2. Вантовые системы............................................. 17
Глава 3. Общие вопросы шинирования зубов...............................22
Глава 4. Вантовое шинирование.
Элемент 1. Соединение зубов между собой................................25
4.1.	Однорядное шинирование.........................................26
4.1.1.	Схема 1.1 .................................................27
4.1.2.	Схема 1.2..................................................27
4.1.3.	Схема 1.3..................................................28
4.1.4.	Схема 1.4..................................................28
4.1.5.	Схема 1.5..................................................30
4.2.	Двухрядное шинирование.........................................30
4.2.1.	Схема 2.1 .................................................31
4.2.2.	Схема 2.2..................................................31
4.2.3.	Схема 2.3..................................................32
4.2.4.	Схема 2.4..................................................33
Глава 5. Общие вопросы протезирования включенных дефектов
зубных рядов...........................................................36
Глава 6. Вантовые мостовидные протезы
Элемент 2. Соединение естественного зуба и искусственного зуба
несъемного протеза...................................................  43
6.1.	Биомеханика....................................................43
6.2.	Первая группа схем ............................................44
6.2.1.	Схема 1.1 .................................................44
6.2.2.	Схема 1.2..................................................45
95
6.3.	Вторая группа схем................................................47
6.3.1.	Схема 2.1.....................................................47
6.3.2.	Схема 2.2.....................................................48
6.4.	Третья группа схем................................................49
6.4.1.	Схема 3.1.....................................................49
6.5.	Четвертая группа схем.............................................50
6.5.1.	Схема 4.1 ....................................................50
6.5.2.	Схема 4.2...................:.................................51
6.6.	Пятая группа схем.................................................52
6.6.1.	Схема 5.1 ....................................................52
6.6.2.	Схема 5.2.....................................................53
6.7.	Шестая группа схем................................................54
Глава 7. Общие вопросы протезирования частичными
съемными протезами........................................................56
Глава 8. Вантовые замковые крепления.
Элемент 3. Соединение естественного зуба и съемного протеза...............58
8.1.	Фиксация экстракоронарных замковых креплений
с помощью вантовой системы.............................................59
8.1.1.	Схема 1.......................................................59
8.1.2.	Схема 2.......................................................60
8.2.	Возможности использования интракоронарных
замковых креплений.....................................................60
8.2.1.	Схема 1.......................................................61
8.2.2.	Схема 2.....................................................  62
Глава 9. Комбинированные конструкции......................................63
9.1.	Сочетание традиционной и вантовой систем протезирования...........63
9.2.	Сочетание различных элементов
вантовой системы между собой...........................................71
9.3.	Сочетание разных схем шинирования	между	собой.....................75
9.3.1.	Сочетание однорядных схем.....................................75
9.3.2.	Сочетание двухрядных схем.....................................76
9.3.3.	Сочетание однорядных и	двухрядных	схем .......................76
Заключение. Вантовая система протезирования
с позиций мерфологии......................................................78
Приложение................................................................80
Научно-практическое издание
Ряховский Александр Николаевич
ВАНТОВЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Книга выпущена в авторской редакции
Компьютерная верстка и дизайн:
Н.П. Пятых,
Т.В. Кузнецова
Корректоры:
Н.В. Макарычева,
И.П. Горбунова
Подписано в печать 26.03.2003.
Печать офсетная. Уч.-изд. л.4,5.
Тираж 2000 экз.
Издательский дом «Сельская новь»:
119454, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 52
Отпечатано ООО «Тоника Комп»
125363, Москва,
ул. Новопоселковская, д. 6, корп. 7