/
Text
КОНСПЕКТЫ ПО ТЕРАПИИ
просто добавь воды
Содержание:
Пульмонология
1.Бронхит, ХОБЛ…………………………………………………5
2.Бронхиальная астма………………………………………….12
3.Пневмония…………………………………………..................16
4.ОРВИ……………………………………………………………22
Кардиология
1.Атеросклероз…………………………………………………..23
2.Стенокардия…………………………………………………...26
3.Артериальная гипертензия………………………………….39
4.Хроническая сердечная недостаточность………………….47
5.Пороки сердца…………………………………………………65
6.Сосудистые нарушения………………………………………69
Гастроэнтерология
1.Дискинезии пищевода………………………………………...71
2.Хронический гастрит…………………………………………74
3.Язвенная болезнь………………………………………………75
4.Синдром раздражённого кишечника……………………….76
5. Дисбактериоз кишечника……………………………………79
6.Лечение запоров……………………………………..................81
7.Хронический холецистит……………………………………..86
8.ЖКБ……………………………………………………………...94
9.Хронический панкреатит……………………………………..97
10.Хронический гепатит……………………………………….104
11.Цирроз печени……………………………………………….108
12.Желтухи………………………………………………………114
13.Неалкогольный стеатогепатит…………………………….115
2
Нефрология
1.Хронический пиелонефрит…………………………………116
2.ХПН……………………………………………………………123
Сахарный диабет…………………………………………....133
Прочее
1.Остеохондроз позвоночника……………………………..…146
2.Межреберная невралгия……………………………............146
Лабораторные нормы……………………………….…….147
ЭКГ
1.ЭКГ в норме………………………………………….………149
2.Нарушения ритма и проводимости……………………….151
3.Стенокардия…………………………………….……………166
4.Инфаркт миокарда………………………….……………….175
5.Прочее……………………………………….………...............199
Неотложная терапия
1.Крапивница, отёк Квинке………………………………….205
Анафилактический шок…………………............................206
2.Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда……..210
3.Приступ бронхиальной астмы……………………………..216
Астматический статус……………………………………….217
4.Отёк лёгких………………………………...............................221
5.Обморок………………………………………………….........224
Коллапс………………………………………………………..227
Кардиогенный шок…………………………………….........228
3
6.Нарушения ритма и проводимости………………….........232
7.ТЭЛА………………………………………………………….245
8.Инфекционно-токсический шок…………………………..249
9.Респираторный дистресс-синдром………………………..253
10.Комплексное лечение тяжёлых пневмоний………........255
11.Гипертонический криз………………………………........259
12.Электротравма…………………………………………….260
13.Рвота…………………………………………………………261
14.Гипергликемическая кома………….………………........261
15.Гипогликемическая кома………………………………...267
16.ОНМК……………………………………………………….269
17.Острый гемолиз………………………………………........270
18.Печёночная кома…………………………………………..274
19.Сердечно-лёгочная реанимация…………………………280
20.Расчёт содержания вещества в мг в %-ных р-рах…….280
21.Лёгочное кровотечение……………………………………281
4
Обследование при остром бронхите (обострении хронического бронхита):
а) обязательные:
ОАК
б) при необходимости:
ОАМ
R
Спирография
Общий, бактериологический, на БК, атипичные клетки
анализ мокроты
Лечение при остром бронхите (обострении хронического бронхита):
1) антибиотики 1-2 нед. при кашле с гнойной мокротой, повышением температуры тела:
(при бронхоспазме пенициллины и цефалоспорины не назначать)
2) Биопарокс – по 4 вдоха каждые
4 часа 10 дней
или
Эреспал – 1-2 cт.ложки 3 раза в день перед едой,
если сироп; по 1таб 3 раза в день
5
3) отхаркивающие:
4) бронходилататоры - при одышке
Описание отхаркивающих препаратов:
* Амбробене (лазолван)
* Геделикс-сироп
По 1 таб. (10мл, если сироп) 3 раза в день 3 дня внутрь,
затем по 1таб.(10мл) 2 раза в день.
Противопоказан при язвенной болезни, эпилепсии,
беременности (I триместр)
По 5мл 3 раза в день внутрь
6
* Аскорил (бромгексин + сальбутамол)
* АЦЦ (ацетилцистеин)
По 10мл 3 раза в день.
Противопоказан при: аритмиях, миокардите, АГ, Таб.по 200мг по 1таб 3раза в день;
аортальном стенозе, гипертиреозе, декомпенсиро- Пакетики по 100мг по 2пак в 1стак.горяч.воды
ванном СД, ЯБ в обострении, беременности,
3раза в день после еды
лактации, приёме бета-блокаторов
АЦЦ лонг 600мг 1таб шипуч.на 1стак.воды на
ночь 7дн.
П/п: склонность к кровотечениям, ЯБ в обострении, б-ни печени, почек, дисф-ция надпочечников, беременность. Нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами.
Между приёмами АБ и АЦЦ - 2часа
* Мукалтин
* Грудной сбор
По 1-2 таб. 2-3 раза в день
7
Лечение ХОБЛ:
отказ от курения вредностей на производстве
А) Лёгкая степень (одышки нет):
атровент и отхаркивающие при необходимости
Б) Средней тяжести (одышка при нагрузке):
атровент регулярно
при необходимости добавить 2 ингаляции беротека или
пролонгированный теофиллин
8
В) Тяжёлая степень (одышка в покое):
атровент
+
беротек
+ пролонг.теофиллин +
ингаляц.ГКС
при необходимости:
Преднизолон (1таб 5мг) с Кислородотерапия
постепенным повышением
дозы до 15мг/сут за 3дня.
Затем 5дн.применяется достигнутая доза, далее она постепенно снижается за 3-5 дней
Эндбронхиальная санация
9
Бронходилататоры:
* Симпатомиметики (бета-адреномиметики, бета-агонисты):
А) Короткого действия:
---Сальбутамол (вентолин)
---Беротек (фенотерол)
По 1-2 вдоха 4 раза в день. Предназначены для купирования приступов удушья.
Побочные действия – см.ниже (форадил)
Противопоказания: СН, АГ, гипертиреоз, удлинение интервала P-Q
Б) Длительного действия:
---Форадил (формотерол, оксис)
По 1-2 вдоха 2 раза в день. Применяется не для купирования приступов удушья, а для их профилактики. Действуют 12 часов. Следует
сочетать с инг.ГКС.
Побочные действия: может быть пародоксальный бронхоспазм, нервное возбуждение,
головная боль, тошнота, тахикардия.
Противопоказания: беременность
10
* Метилксантины, продлённые теофиллины:
---Теопек
В 1-е 1-2 дня по 0,15 (1/2 таб) 2 раза в день, затем по 0,3 2 раза в день. Запивать 250мл воды.
Эффект от лечения с 3-х суток.
Осторожно при: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, АГ, гипертиреозе, ЯБ, эзофагите
Противопоказания: аллергия, беременность, лактация, эпилепсия, тиреотоксикоз, ИМ.
* Холинолитики:
---Атровент
---Спирива
По 1-2 вдоха 3 раза в день
Ингаляционно с помощью прибора ХандиХалер, по 1 капс.
в сутки в одно и то же время. Капсулы не следует глотать
Применяются не для купирования приступов удушья, а для их профилактики
Побочные действия: может быть задержка мочи, сухость во рту.
Противопоказания: глаукома, гипертрофия простаты
11
---Беродуал (атровент + беротек)
По 1-2 вдоха 3-4 раза в день
Лечение бронхиальной астмы:
исключить контакт с аллергеном
Интермиттирующая БА (лёгкое эпизодическое течение)–приступы удушья менее 1 раза в неделю
Иметь при себе сальбутамол или беротек. Ингаляция перед физ.нагрузкой или контактом с аллергеном
12
Лёгкая персистирующая БА
– приступы удушья менее 1 раза в день
Средней тяжести персистирующая БА
– приступы удушья ежедневно
Инг.ГКС 200мкг в сутки.
Контроль состояния через 1 неделю
Инг.ГКС 500мкг в сутки.
Контроль состояния через 1 неделю
Тяжёлая персистирующая БА
- постоянные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями БА
Инг.ГКС 1000мкг в сутки + бета-агонист длительного действия + продлённый теофиллин
Контроль состояния через 2 недели
Для купирования приступов:
Сальбутамол или беротек не более 3-4 раз в сутки
13
Примечания:
1.При любой степени тяжести БА могут быть тяжёлые обострения с угрозой для жизни
2.При контроле БА в течение 3мес. – перейти на предыдущую ступень
3.Короткие курсы ГКС per os при необходимости – на любой ступени
4.При холинергическом варианте БА (частое сочетание с язвенной болезнью, брадикардия, снижение АД) – холинолитики (атровент,
спирива, беродуал)
Показания к госпитализации:
---впервые выявленная БА для подтверждения DS
---астматический статус
---средне-тяжёлый приступ удушья, при неполном ответе на терапию бета2-агонистами короткого действия, ГКС
---неудовлетворительный социальный статус
---декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний
---неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней.
Показания к Ko пульмонолога: подтверждение впервые выявленного DS; верификация при атипичном течении; необходимость коррекции в
лечении при потере контроля над заболеванием.
Дифференциальный диагноз с ХОБЛ:
При спирографии увеличение ПСВ или ОФВ1 более, чем на 15% через 20 минут после ингаляции беротека (сальбутамола) при БА, а при ХОБЛ
– нет.
14
Ингаляционные ГКС:
Беклазон ЭКО (беклометазон)
1 доза = 50, 100 и 250мкг
Симбикорт (будесонид 160мкг +
формотерол) – при лёгкой БА
не применяется
Бенакорт (пульмикорт, будесонид)
1 доза = 200 мкг
Фликсотид (флютиказон)
1 доза = 50, 125, 250мкг
Серетид (флютиказон 50 или 125 или 250мкг +
сальметерол – аналог формотерола) – при лёгкой БА
не применяется
Применение инг.ГКС:
Например, суточная доза = 750мкг (это 3 дозы по 250мкг) – 1 доза утром, 2 дозы вечером.
Полоскание рта после ингаляции (лучше содой) – профилактика кандидоза.
Беременным лучше бенакорт.
ГКС действуют через 6 часов, поэтому не предназначены для купирования удушья.
15
Обследования при пневмонии:
а) обязательные:
ОАК
ОАМ
R в 2-х проекциях
Бактериоскопия мокроты с окраской по Граму, посев мокроты
с оценкой флоры и чувствительностью к АБ
б) при необходимости:
Плевральная пункция при Томография при подозрении на деструкцию
выпоте
лёгочной ткани или рак
Бронхоскопия при подозрении на рак, при
кровохарканье, при затяжном течении пневмонии
БАК при тяжёлой пневмонии у лиц
старше 60 лет
Сцинтиграфия лёгких при подозрении на ТЭЛА
При выпоте в плевральную полость и исключении пневмонии, системных заболеваний – Ко хирурга и фтизиатра.
16
17
Алгоритм лечения пневмонии:
На амбулаторном этапе больные делятся на 4 группы:
1. Пневмония лёгкой степени, < 60 лет, без сопутствующих заболеваний – амбулаторное лечение
одним из препаратов:
2. Пневмония лёгкой степени, > 60 лет, без сопутствующих заболеваний – амбулаторное лечение
двумя препаратами
3.Пневмония средней и тяжёлой степени – стационар (цефалоспорин + гентамицин или
цефалоспорин + фторхинолон парентерально)
4.Крайне тяжёлая пневмония – ОРИТ (тиенам + гентамицин или тиенам + фторхинолон
парентерально)
Примечание: комбинировать следует бета-лактамные (пенициллины, цефалоспорины) и не бета-лактамные (аминогликозиды, макролид,
фторхинолоны) антибиотики.
Лечение пневмонии:
1. Постельный режим при лихорадке
2. 3 литра жидкости в сутки (клюквенный морс, чай с
лимоном, настой шиповника)
18
3. Антибиотики до 3-х дней N-ной
4. Отхаркивающие – см.выше
tC тела (10-14 дней).
При отсутствии эффекта от АБ в
течение 3дн. – его меняют, при тяжёлой пневмонии–АБ комбинируют
6.Поливитамины
5.Бронходилататоры по показаниям
7.Противокашлевые при сухом, мучительном кашле:
---коделак/терпинкод по 1таб 2-3 раза в день
---либексин (0,1гр) по 1таб 3-4 раза в день
8. Жаропонижающие, анальгетики, противовоспалительные:
При tC > 39С – аспирин 0,5гр 2-3 раза в день, парацетамол 0,5гр 2-3 раза в день;
При плевральных болях – вольтарен 0,05гр по 1/2таб 2-3 раза в день, анальгин 0,5гр 2-3 раза в
день
9.При выраженной интоксикации – инфузионная терапия
19
Антибиотики:
А) Пенициллины
Б) Цефалоспорины
Аугментин 875/125мг по 1таб
Супракс. Капс.по 0,2 и 0,4
Другие:
2 раза в день
1 капс (0,4) в день или по
внутрь: цефалексин
Другие:
1капс (0,2) 2 раза в день 7-10дн.
зиннат (цефуроксим)
--ампициллин – внутрь, в/в, в/м
В/в, в/м: цефтриаксон, цефтазидим (фортум),
--амоксициллин – внутрь
цефазолин (кефзол), цефобид (цефперазон),
--ампиокс – в/в, в/м
цефотаксим (клафоран)
Если аллергия на пенициллины, то цефалоспорины тоже не назначать
В) Макролиды
Клацид (кларитромицин) Эритромицин. Таб.по 0,25 и 0,5 Азитромицин (сумамед)
Таб.по 0,25 и 0,5
Внутрь каждые 4-6 часов
Таб.по 125 и 500мг. Капс.по 250мг
По 0,25 2 раза в сутки
ССД=1гр. ВСД=2гр
Внутрь в 1-й день однократно 500мг,
Клацид СР 500 1таб/день
с 2 по 5 сутки – по 250мг 1 раз/сутки 5дн
Другие: рулид (рокситромицин), ровамицин (спирамицин) внутрь
Макролиды принимают в составе комбинированной терапии при тяжёлой инфекции, при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов
20
Г) Метронидазол (трихопол)
Таб.по 0,25. По 1таб 4 раза в день
Метрогил в/в
Д) Фторхинолоны – препараты резерва
Офлоксацин (таривид)
Таб.по 0,2
Ципрофлоксацин (ципролет,
ципробай)
Сульфаниламиды:
Авелокс (моксифлоксацин)
Таб.по 0,4
По 1таб 2 раза в день
Таб.по 0,25 и 0.5
1таб в сутки 5дн.при бронхите,
В тяжёлых случаях по 2таб Внутрь 2 раза в сутки.
10дн.при пневмонии
2 раза в день
ССД = 1гр.
Другие: нолицин (норфлоксацин), абактал (пефлоксацин), левофлоксацин (таваник) внутрь
При назначении АБ обязательно следует смотреть побочные действия и противопоказания.
21
Таб.по 0,48. По 2 таб.2 раза в
день
ОРВИ
Лечение:
1.Противовирусные препараты:
---ингавирин (ingavirin) 90мг 1капс.в день 5дн.
---арбидол (arbidol) 100мг по 2капс.4 раза в день 5дн.
---кагоцел (kagocel) 12мг; 1-й и 2-й день по 2таб.3раза в день,
3-й и 4-й день по 1таб.3 раза в день. Курс 4 дня
---виферон (suppositorii viferoni) 500.000МЕ по 1супп.2 раза в сутки 5-10дн.
Все препараты, кроме виферона, п/п при беременности. Виферон можно с 14нед.беременности. Другие препараты при лактации можно, но
кормление грудью на время приёма прекратить.
2.Полоскание горла р-ром хлорофиллипта
3.Гексорал (hexoral) по 1
(sol.chlorophyllipti spirituosa 1%) 1 чай.ложка ингаляции (1-2сек) 2
на 1стак.тёплой воды, полоскать кажд. 2часа раза в день после еды
4.Супрастин (suprastini)
1таб 25мг на ночь
5.При трахеобронхите – отхаркивающие (беременным мукалтин, геделикс)
22
6.При tС > 38C парацетамол
500мг 1-2таб.внутрь
7.При насморке – санорин 1-2 капли в кажд.нос ход 3-4раза в
день 3дня; далее аква марис или аква лор по 2 впрыск.в
кажд.нос.ход 4 раза в день.
Лечение атеросклероза (назначается при уровне ХС выше нормы, т.е. > 5,2ммоль/л):
1.Устранение факторов риска:
гиподинамии
стресса
курения
ожирения
лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета
2. Антиатеросклеротическая диета:
а) уменьшить потребление жиров (свинина, печень, сливочное масло, сливки, яйца)
23
б) ограничить количество соли в пище
до 2-5 гр/сут. (5гр.= чайная ложка без горки) в) увеличить потребление овощей и фруктов
г) употребление в пищу морской рыбы и других морепродуктов (кета, лещ, сельдь, ставрида, килька, салака, сардины, скумбрия, кальмары, крабы, креветки)
д) употреблять в пищу чеснок и репчатый лук в сыром виде
3. Медикаментозная терапия, направленная на снижение в крови ХС ЛПНП - статины:
Зокор (симвастатин) Таб.по 10 и 20мг, зокор-форте – по 40мг.
В начале по 10мг 1 раз в сутки во время ужина. Через 1мес (при отсутствии гипохолестеринемического эффекта дозу увеличивают до 20мг (в 1 приём во
время ужина).
Ещё через 1мес суточную дозу можно повысить до 40мг, разделив её на 2 приёма (во время завтрака и ужина). Лечение можно продолжать несколько
месяцев и даже лет.
Показания к статинам:
1.ИБС с уровнем ХС ЛПНП > 2,6ммоль/л
2.Нет ИБС, но имеется 2 и > факторов риска ИБС* и уровень ХС ЛПНП > 3,4ммоль/л
3.Нет ИБС, < 2 факторов риска ИБС*, но ХС ЛПНП > 4,1ммоль/л
*Примечания:
1. Факторы риска ИБС – курение, гиперлипидемия, АГ, СД, гиподинамия, ожирение,
менопауза, стресс, пожилой возраст, мужской пол, ИМ у отца/матери.
2. ХС ЛПНП (ммоль/л) = общийХС – ХСЛПВП – (ТГ/2,2), где ТГ-триглицериды
24
Триглицериды крови >2,7ммоль/л – показано назначение диеты + трайкор (или липантил М).
Трайкор (Tricor) 1таб (145мг) в день. Снижает ТГ и ХСЛПНП. Побочные действия:
---поражение мышц (боли, слабость) – лечение прекратить
---заболевания желчного пузыря с камнями или без – п/п для трайкора
---тошнота, рвота, боли в животе
---ухудшение функции печени. При патологии печени трайкор п/п
---редко: снижение Ег, Le, Tr. При их снижении трайкор п/п
---трайкор п/п при тяжёлой почечной недостаточности
Липантил 200М (Lipanthyl 200M) – по 1капс.1 раз в день во время ужина.
Капс.по 200мг. Побочные действия – см.трайкор.
Контроль АЛАТ, АСАТ 1 раз в 3мес в течение 12мес. При ^АЛАТ, АСАТ в 3 раза – отменить препарат.
Если в крови в бОльшей степени повышены ТГ, то трайкор (липантил), а если ХСЛПНП, то статины. Вместе трайкор (липантил) и статины назначать очень
нежелательно.
Если ^ АЛАТ, то перед назначением гиполипидемических препаратов нужно N-вать функцию печени (н-р, гепабене по 1капс.3 раза в день 1-1,5мес).
25
Типичная клиника стабильной стенокардии напряжения:
---характер боли – приступообразная, сжимающая, давящая
---локализация – загрудинная или по левому краю грудины
---чёткая связь с физической или эмоциональной нагрузкой и быстрое прекращение боли
(в течение 3-5 минут после прекращения нагрузки)
---длительность боли не дольше 15-20 минут (и не менее 1мин)
---быстрый (в течение 3-5 минут) и полный купирующий эффект нитроглицерина
---ишемический тип изменений ЭКГ (но! в покое ЭКГ в норме у 50% больных)
---положительные (подтверждающие ишемию миокарда) результаты холтеровского
ЭКГ-мониторирования, ВЭМ, стресс-ЭХОКГ, радионуклидной стресс-сцинтиграфии миокарда с 201Tl или 99Tc.
---нормальное содержание в крови кардиоспецифических ферментов (ЛДГ-1, КФК-МВ, АСАТ) и тропонина.
---выявление с помощью коронарографии стенозирующих поражений коронарных артерий.
Примечание: стенокардия впервые возникшая (до 1мес), прогрессирующая (приступы стали чаще, продолжительнее) и
спонтанная/вазоспастическая (в покое, ночью, стр.37) являются формами нестабильной стенокардии –госпитализация.
Обследование:
1.Пульс, АД
2.ОАК
3.ОАМ
4.ЭКГ
5.ЭХОКГ
6.УЗИ сосудов шеи
7..БАК: общий холестерин, ХС ЛПНП, триглицериды, общий белок, билирубин, АЛАТ, глюкоза, мочевина, креатинин
Определить ФК стенокардии:
I ф.кл. Приступы только при значительной физической нагрузке – стр.27
II ф.кл. Приступы при ходьбе > 500м, при подъеме >, чем на 1этаж – стр.28
III ф.кл. Приступы при ходьбе 100-500м, при подъёме на 1 этаж – стр.29
IV ф.кл. Приступы при ходьбе < 100м и в покое (редкие приступы в покое к IVф.кл. не относят) – стр.30
26
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I ф. кл.
Указать вид нарушения ритма (если есть), год ИМ (если был), стадию СН
Устранение факторов риска и диета - стр.31
Регулярные динамические
физические нагрузки
При приступе стенокардии – нитроглицерин (или корватон) под язык.
За 30 минут до физической или эмоциональной
нагрузки приём 1таб нитрата длительного
действия или корватона.
Смотри справку по нитратам – стр.32
Антиагреганты (один из препаратов):
Тромбо асс. Таб.по 50 и 100мг
Аспирин-кардио (1 таб = 100мг)
Плавикс. 1 таб = 75мг
Внутрь, не разжёвывая по 50-100мг 1 раз в сутки 1 таб в день во время еды.
П/п для антиагрегантов: ЯБ, геморрагические диатезы, анемия, гемобластоз, тяжёлое поражение печени, беременность, лактация
При п/п к аспирину – плавикс (клопидогрель) по 1таб в день. С аспирином или плавиксом омез 20мг/день .
Пустырник-форте – по 1-2 драже 2 раза в день во время еды Предуктал МВ –таб.по 35мг, внутрь по 1 таб 2 раза в день во время еды 1 месяц
При АГ – пройти алгоритм по АГ
При гиперхолестеринемии – стр.36
При перенесённом ИМ – стр.37
27
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ф. кл.
Указать вид нарушения ритма (если есть), год ИМ (если был), стадию СН
Устранение факторов риска и диета - стр.31
Регулярные динамические
физические нагрузки
При приступе стенокардии – нитро- За 30 минут до физической или эмоциональной нагрузки
глицерин (или корватон) под язык.
приём 1таб нитрата длительного действия или корватона.
Смотри справку по нитратам – стр.32
Монотерапия одним антиангинальным препаратом 1 месяц (при улучшении – снижение дозы или отказ от препарата)
Выбор препарата:
Возраст > 60 лет – нитраты длительного действия (особенно при СН) при отсутствии противопоказаний – стр.32
Возраст<60 лет–бета-блокатор (особенно при АГ, тахикардии) при отсутствии СД, ХОБЛ/БА, брадикардии, АВ-блокады, застойной СН– стр.33
Препарат резерва – антагонист кальция (особенно при АГ, ОА нижних конечностей, цереброваскулярной недостаточности, ХОБЛ, СД,
дислипидемии) при отсутствии противопоказаний – стр.34-35
Антиагреганты (один из препаратов):
Тромбо асс. Таб.по 50 и 100мг
Аспирин-кардио 1 таб = 100мг)
Плавикс. 1 таб = 75мг
Внутрь, не разжёвывая по 50-100мг 1 раз в сутки 1 таб в день во время еды.
П/п для антиагрегантов: ЯБ, геморрагические диатезы, анемия, гемобластоз, тяжёлое поражение печени, беременность, лактация
При п/п к аспирину – плавикс (клопидогрель) по 1таб в день. С аспирином или плавиксом омез 20мг/день .
Если в течение 1 недели нет эффекта от монотерапии (при адекватных дозах!), то 2 препарата – стр.29
Пустырник-форте – по 1-2 драже 2 раза в день во время еды Предуктал МВ –таб.по 35мг, внутрь по 1 таб 2 раза в день во время еды 1 месяц
При АГ – пройти алгоритм по АГ
При гиперхолестеринемии – стр.36
При перенесённом ИМ – стр.37
28
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф. кл.
Указать вид нарушения ритма (если есть), год ИМ (если был), стадию СН
Устранение факторов риска и диета - стр.31
При приступе стенокардии – нитроЗа 30 минут до физической или эмоциональной нагрузки
глицерин (или корватон) под язык.
приём 1таб нитрата длительного действия или корватона.
Смотри справку по нитратам – стр.32
Терапия двумя антиангинальными препаратами:
Выбор препарата:
Возраст > 60 лет – нитраты длительного действия (особенно при СН) при отсутствии противопоказаний – стр.32
Возраст<60 лет–бета-блокатор (особенно при АГ, тахикардии) при отсутствии СД, ХОБЛ/БА, брадикардии, АВ-блокады, застойной СН– стр.33
Препарат резерва – антагонист кальция (особенно при АГ, ОА нижних конечностей, цереброваскулярной недостаточности, ХОБЛ, СД,
дислипидемии) при отсутствии противопоказаний – стр.34-35
Антиагреганты (один из препаратов):
Тромбо асс. Таб.по 50 и 100мг
Аспирин-кардио 1 таб = 100мг)
Плавикс. 1 таб = 75мг
Внутрь, не разжёвывая по 50-100мг 1 раз в сутки 1 таб в день во время еды.
П/п для антиагрегантов: ЯБ, геморрагические диатезы, анемия, гемобластоз, тяжёлое поражение печени, беременность, лактация
При п/п к аспирину – плавикс (клопидогрель) по 1таб в день. С аспирином или плавиксом омез 20мг/день .
Лечение длительное, может быть постоянное. В периоды улучшения – перерывы, но антиагрегантная терапия продолжается. Нитраты
назначают на 3-4 недели с последующим перерывом (3-7дн.), затем снова. В период отмены нитратов можно корватон.
Если в течение 1 недели нет эффекта от терапии двумя препаратами (при адекватных дозах!), то 3 препарата – стр.30
Пустырник-форте – по 1-2 драже 2 раза в день во время еды Предуктал МВ –таб.по 35мг, внутрь по 1 таб 2 раза в день во время еды 1 месяц
При АГ – пройти алгоритм по АГ
При гиперхолестеринемии – стр.36
При перенесённом ИМ – стр.37
29
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV ф. кл.
Указать вид нарушения ритма (если есть), год ИМ (если был), стадию СН
Устранение факторов риска и диета - стр.31
При приступе стенокардии – нитроглицерин (или корватон) под язык.
Смотри справку по нитратам – стр.32
За 30 минут до физической или эмоциональной нагрузки
приём 1таб нитрата длительного действия или корватона.
Терапия тремя антиангинальными препаратами – нитрат (стр.32) + бета-блокатор (стр.33) + антагонист кальция (стр.34-35).
Лечение длительное, может быть постоянное. В периоды улучшения – перерывы, но аспирин продолжать.
Антиагреганты (один из препаратов):
Тромбо асс. Таб.по 50 и 100мг
Аспирин-кардио 1 таб = 100мг)
Плавикс. 1 таб = 75мг
Внутрь, не разжёвывая по 50-100мг 1 раз в сутки 1 таб в день во время еды.
П/п для антиагрегантов: ЯБ, геморрагические диатезы, анемия, гемобластоз, тяжёлое поражение печени, беременность, лактация
При п/п к аспирину – плавикс (клопидогрель) по 1таб в день. С аспирином или плавиксом омез 20мг/день .
Пустырник-форте – по 1-2 драже 2 раза в день во время еды Предуктал МВ –таб.по 35мг, внутрь по 1 таб 2 раза в день во время еды 1 месяц
При АГ – пройти алгоритм по АГ
При гиперхолестеринемии – стр.36
При перенесённом ИМ – стр.37
Хирургическое лечение–в случае резистентности к терапии (аорто-коронарное шунтирование, чрескожная внутрисосудистая ангиопластика растяжение коронарной артерии баллончиком при заполнении его жидкостью или газом, атерэктомия и др.)
30
Устранение факторов риска:
гиподинамии
стресса
курения
ожирения
Антиатеросклеротическая диета:
а) уменьшить потребление жиров (свинина, печень, сливочное масло, сливки, яйца)
б) ограничить количество соли в пище до 2-5 гр/сут.
(5гр.= чайная ложка без горки)
в) увеличить потребление овощей и фруктов
г) употребление в пищу морской рыбы и других морепродуктов (кета, лещ, сельдь, ставрида, килька, салака, сардины, скумбрия, кальмары,
крабы, креветки)
д) употреблять в пищу чеснок и репчатый лук в сыром виде
31
Нитраты
а) Нитроглицерин. Таб.по 0,0005. Для купирования приступа – 1-2таб, не более 3-х в течение 15мин, под язык.
Если в течение 20 мин нет эффекта – лечение как при ИМ.
Побочные эффекты: головная боль, шум в ушах, тахикардия, покраснение лица, головокружение, снижение АД.
Противопоказания: инсульт, АД < 100/60Hg, гиповолемия, аллергия, закрытоугольная глаукома
б) Пролонгированные нитраты (для профилактики приступов):
---Кардикет-ретард таб.по 20 и 40мг, внутрь по 1таб 2-3 раза в день, а при отсутствии эффекта - 3-4 раза в день.
---Оликард-ретард. Капс.по 40 и 60мг. 1 капсула утром внутрь.
Во избежание синдрома отмены дозы нитратов снижать медленно. При непереносимости нитратов – корватон (молсидомин).
Таб.по 4 мг. Для купирования приступа ½ -1 таб.под язык. Для профилактики приступов – по 1таб 2-3 раза в день внутрь.
32
Бета-адреноблокаторы
Атенолол Таб. по 50 и 100мг. Начинают лечение с 50мг 1 раз в день, затем
Конкор (бисопролол), Соncor 1таб = 5мг, 5-10мг 1 раз в день
постепенно повышают до 100-200мг/сут в 1-2 приема
Рекомендации по применению бета-блокаторов:
1.Дозу начинают повышать через 2-3 дня от начала лечения
2.После наступления антиангинального эффекта дозу постепенно снижают и подбирают оптимальную поддерживающую.
3.Нецелесообразно длительное назначение высоких доз – развиваются побочные действия
4.Нельзя отменять внезапно
Побочные реакции:
--- Снижение ЧСС, АВ-блокада
--- Снижение АД, снижение периферического и почечного кровотока, развитие СН
--- Бронхоспазм
--- Головокружение, нарушение сна, сонливость, депрессия, бред, галлюцинации, слабость
--- Подавляют секрецию инсулина (у больных СД не применять)
--- Импотенция, снижение либидо (иногда)
--- Эритема, псориаз, зуд, стоматит
--- Агранулоцитоз, пурпура
--- Синдром отмены при ИБС и АГ. Отменять бета-блокаторы нужно медленно в течение 2 недель, снижая дозу каждые 5 дней.
Противопоказания для бета-блокаторов:
---острая (кардиогенный шок, отек легких) и застойная сердечная недостаточность
--- БА, ХОБЛ
--- СССУ (если не имплантирован искусственный водитель ритма)
--- АВ-блокада II-IIIст. (если не имплантирован водитель ритма)
--- АД < 100 мм рт.ст.
--- ЧСС < 50 в мин.
--- СД
Относительные противопоказания: перемежающаяся хромота, синдром Рейно
33
Антагонисты Са2+ (блокируют вход Са2+ в клетку, расширяют коронарные артерии, снижают АД, ЧСС, антиаритмическое действие, снижают
агрегацию Тг)
а) Верапамил (изоптин) таб.по 40, 80мг. Назначают по 80мг 3 раза в день, при необходимости по 120мг 3 раза в день. Применяют верапамил
длительно, так как максимальный эффект развивается через 3 месяца. Синдрома отмены нет.
б) Нифедипин – драже по 10мг (коринфар – таб.по 10мг , коринфар-ретард – таб.по 20мг, кордафлекс – таб.по 10 и 20мг, кордипин – таб.по
10мг, кордипин-ретард – таб.по 20мг, кордипин ХЛ – таб.по 40мг, адалат ОСМО – таб.по 30мг).
В отличие от верапамила не вызывает замедление АВ-проводимости и брадикардии, лучше расширяет коронарные артерии. Принимают не
более 40мг в день. Длительно нифедипины не принимают, так как уже после 1 месяца приёма к ним нередко развивается толерантность.
При резком прекращении приёма может быть синдром отмены. При длительном применении может развиться тахикардия и обострение ИБС
из-за снижения коронарного кровотока.
34
Амлодипин (норваск, нормодипин) таб. по 5 и 10мг; 1 таб/сут
в) Дилтиазем-ретард – таб.по 90 и 180мг., внутрь по 1таб. 1 раз в день. Синдрома отмены нет.
Побочные действия блокаторов Са2+:
--- головная боль, головокружение, покраснение лица, сердцебиение, отеки ног, преходящее снижение АД, учащение приступов стенокардии
или безболевой ишемии миокарда (синдром обкрадывания), снижение сократимости миокарда (нифедипин)
--- снижение ЧСС (брадикардия), замедление АВ-проводимости, снижение сократимости миокарда (верапамил, дилтиазем)
--- запоры (верапамил, дилтиазем), поносы, тошнота
--- кожная сыпь, зуд
--- верапамил и дилтиазем способствуют гликозидной интоксикации, поэтому при лечении ими дозу гликозидов снижают на 50%
Противопоказания к блокаторам Са2+:
Абсолютные:
Для верапамила, дилтиазема: СССУ, АВ-блокада, дисфункция ЛЖ (СН), кардиогенный шок, АД < 90 мм рт.ст., МА у больных с
дополнительными путями проведения, синдром WPW
Для нифедипина: аортальный стеноз, обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии, кардиогенный шок, АД < 90мм рт.ст.
Относительные:
Для верапамила, дилтиазема: дигиталисная интоксикация, комбинация с бета-блокаторами, празозином, дизопирамидом (может быть падение
АД), ЧСС < 50 в 1 мин, тяжелый запор
Для нифедипина: выраженная дисфункция ЛЖ (СН), нестабильная стенокардия, ИМ, комбинация с празозином (может быть падение АД)
Наиболее подходящие препараты для лечения стенокардии – верапамил и дилтиазем.
35
При ИБС с уровнем ХС ЛПНП крови > 2,6 ммоль/л показано применение статинов
ХС ЛПНП (ммоль/л) = общийХС – ХСЛПВП – (ТГ/2,2), где ТГ-триглицериды
Зокор (симвастатин) Таб.по 10 и 20мг, зокор-форте – по 40мг.
В начале по 10мг 1 раз в сутки во время ужина. Через 1мес (при отсутствии гипохолестеринемического эффекта дозу увеличивают до 20мг (в 1
приём во время ужина).
Ещё через 1мес суточную дозу можно повысить до 40мг, разделив её на 2 приёма (во время завтрака и ужина). Лечение можно продолжать
несколько месяцев и даже лет.
При ИБС с уровнем триглицеридов крови > 2,7 ммоль/л показано назначение трайкора (или липантила М)
Трайкор (Tricor) 1таб (145мг) в день. Снижает ТГ и ХСЛПНП.
Побочные действия:
---поражение мышц (боли, слабость) – лечение прекратить
---заболевания желчного пузыря с камнями или без – п/п для трайкора
---тошнота, рвота, боли в животе
---ухудшение функции печени. При патологии печени трайкор п/п
---редко: снижение Ег, Le, Tr. При их снижении трайкор п/п
---трайкор п/п при тяжёлой почечной недостаточности
Липантил 200М (Lipanthyl 200M) – по 1капс.1 раз в день во время ужина. Капс.по 200мг.
Побочные действия – см.трайкор. Контроль АЛАТ, АСАТ 1 раз в 3мес в течение 12мес. При ^АЛАТ, АСАТ в 3 раза – отменить препарат.
Если в крови в бОльшей степени повышены ТГ, то трайкор (липантил), а если ХСЛПНП, то статины. Вместе трайкор (липантил) и статины
назначать очень нежелательно.
Если ^ АЛАТ, то перед назначением гиполипидемических препаратов нужно N-вать функцию печени (н-р, гепабене по 1капс.3 раза в день 11,5мес).
36
Вторичная профилактика после ИМ:
1.Диета и устранение факторов риска – стр.31
2.Аспирин-кардио 1 таб (100мг) в день во время еды. П/п при: ЯБ, гиперчувствительность, геморрагические диатезы, тяжёлое поражение печени
Принимать пожизненно. При п/п к аспирину – плавикс (клопидогрель) по 1таб (75мг) в день.
С аспирином или плавиксом омез 20мг/день. Варфарин и другие антикоагулянты не применяют из-за высокого риска кровотечений.
3.Статины пожизненно даже
при N-ном ХС (н-р, зокор 20мг в день)
4.Ингибиторы АПФ пожизненно. 5.Бета-блокаторы (снижают риск внезапной смерти в 2 раза).
САД должно быть не < 100Hg
Их следует принимать неопределённо долго всем больным,
перенесшим ИМ и не имеющим п/п. ЧСС должно быть
примерно 60 в 1мин. Н-р, атенолол 75мг/сут.
При аневризме сердца – хирургическое лечение не ранее, чем через 3месяца после возникновения ИМ
Лечение вазоспастической стенокардии: нитраты длительного действия + антагонисты Са2+ (лучше дилтиазем – нет синдрома
отмены). Бета-блокаторы не рекомендуют. Аспирин
37
Дифференциальная диагностика:
Причины, вызывающие боли в области сердца и грудной клетке, можно подразделить на следующие группы:
I.Заболевания сердечно-сосудистой системы:
1.ИБС (различные формы стенокардии, инфаркт миокарда).
2.Воспалительные заболевания (миокардиты, перикардиты, эндокардиты, аортиты).
3.Пороки сердца, пролапс митрального клапана, аномалии коронарных артерий.
4.Идиопатические кардиомиопатии
5.Артериальные гипертензии
6.Расслаивающая аневризма аорты
7.ТЭЛА
8.Опухоли сердца
9.НЦД
10.Алкогольная кардиопатия
II.Системные васкулиты и системные заболевания соединительной ткани
III.Заболевания бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения (пневмония, фибринозный левосторонний
плеврит, хроническое легочное сердце, заболевания пищевода, медиастиниты и опухоли средостения)
IV. Заболевания органов брюшной полости - заболевания желудка и ДПК (в первую очередь язвенная болезнь),
желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени, кишечника, диафрагмы
V. Климактерическая кардиопатия
VI. Заболевания позвоночника, передней грудной стенки, плечевого пояса:
1.Дегенеративные заболеваниях позвоночника: остеохондроз межпозвонковых дисков (особенно в области шейного и
грудного отделов позвоночника), спондилоартроз
2.Синдром позвоночного нерва
3.Шейно-плечевой синдром
4.Синдром передней лестничной мышцы
5.Синдром передней грудной стенки (синдром большой грудной мышцы)
6.Синдром малой грудной мышцы
7.Лопаточно – реберный синдром
8.Плече-лопаточный периартериит
9.Межреберная невралгия
10.Синдром Цериакса
11.Синдром Титце
38
Гипертоническая болезнь
I стадия - нет объективных признаков поражения органов-мишеней.
II стадия - имеется 1 или более признак:
--- гипертрофия
левого желудочка
--- поражение артерий --- микроальбуминурия
сетчатки
30-300мг/сут
--- креатинин крови
115-133мкмоль/л (муж),
107-124мкмоль/л (жен)
--- УЗИ или R-признаки наличия атеросклеротической бляшки (аорта, сонные, подвздошные, бедренные артерии) или утолщение интимы-медии сонной артерии > 0,9мм
III стадия:
Сердце --- стенокардия, Головной мозг ---преходящие Почки ---протеинурия > 300мг/сут, Глазное дно ---гемор- Сосуды ---расслаивающая
ИМ, СН
нарушения мозгового крово- ---креатинин > 133мкмоль/л (муж) рагии и экссудация
аневризма аорты, окклюобращения, инсульт, гипер>124(жен)
зионные поражения
тоническая энцефалопатия
артерий
Степень АГ:
Категория
САД
ДАД
Гипертензия:
---I степень (мягкая АГ)
140 - 160
90 - 100
---II степень (умеренная АГ)
160 – 180
100 – 110
---III степень (тяжёлая АГ и
> 180
> 110
очень тяжёлая АГ)
> 210
> 120
Изолированная систолическая АГ
> 140
< 90
Группы риска:
Если III стадия ГБ и/или СД– очень высокий риск (IV группа риска)
Если II стадия ГБ – высокий риск (III группа риска)
Если I стадия ГБ – умеренный или низкий риск (I-II группа риска). При этом если САД < 160 – низкий риск (I группа риска), если САД = 160180 –средний риск (II группа риска). Но если САД > 180 –это высокий риск (III группа)
39
План обследования больного АГ:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Измерение АД
(дневник АД и пульса)
4.Суточное монито- 5.ЭКГ
рирование АД
6.ЭХОКГ
7.БАК: мочевина, креатинин, 8.СКФ: в N = 97-137 мл/мин (муж) и 88-128 мл/мин (жен) 9.УЗИ почек, надпочеч- 10.УЗДГ сонных и
мочевая кислота, K+, Na+,
Формула Кокрофта:
ников
почечных артерий
холестерин, триглицериды,
88 х (140 – возраст) х Mтела, кг
глюкоза, АЛАТ, Bi, белок,
СКФ = -------------------------------------------- мл/мин
белковые фракции
креатинин крови, мкмоль/л х 72
Для женщин полученный результат умножают на 0,85
11.Радиоизотопная ренография 12.Офтальмоскопия
(для оценки экскреторносекреторной функции почек)
40
Лечение АГ:
1.Устранить стрессы, приём гормональных контрацептивов, НПВС,ГКС, минералокортикоидов, антидепрессантов, симпатомиметиков (^АД)
2. Немедикаментозные методы лечения:
а) Диета: снижение поваренной соли в рационе до 2-5 гр/сут.
б) Ограничить алкоголь, прекратить курение в) Регулярные динамические
(5гр.= чай.лож.без горки), при ожирении – снижение калорийности,
физические нагрузки
снижение приема жидкости до 1-1,5 литров в сутки, исключить
крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе.
3.Медикаментозная терапия
Лечение мягкой (I степень) АГ: немедикаментозная терапия 3месяца. Если нет эффекта – монотерапия одним из гипотензивных препаратов.
Лечение умеренной (II степень) АГ: монотерапия одним из гипотензивных препаратов (I ступень лечения).
Если через 1-3 месяца монотерапии не получен желаемый гипотензивный эффект, можно поступить так:
---проводить монотерапию тем же препаратом, который был избран раньше, но увеличить дозу до максимальной (при условии хорошей
переносимости и отсутствии побочных эффектов);
---продолжать монотерапию, но заменить применявшийся ранее препарат другим препаратом из другой основной группы;
---перейти ко II ступени лечения – комбинированной гипотензивной терапии, добавляя к применявшемуся препарату второе гипотензивное
средство из другой основной группы.
Если проводилась монотерапия бета-адреноблокатором, на II ступени к ним можно добавить диуретики. Если первоначально применялись
диуретики, то на II ступени они комбинируются с бета-адреноблокаторами.
Можно назначить комбинированную терапию сразу, особенно, если АД>160/100
При получении необходимого гипотензивного эффекта можно снова вернуться к монотерапии (I ступень) одним из применявшихся препаратов.
Лечение тяжёлой и очень тяжёлой (III степень) АГ: часто приходится сразу начинать лечение с комбинации двух (II ступень) или трех
препаратов (III ступень).
41
Гипотензивные препараты:
А) Бета-адреноблокаторы
Атенолол Таб.по 50 и 100мг. Начинают по 25мг 2 раза в день.
При отсутствии эффекта суточная доза может быть ^через 2нед до200мг
Конкор (бисопролол), Соncor 1таб=5мг, 5-10мг 1 раз в день
Противопоказания для бета-блокаторов – см. «Алгоритм - стенокардия»
Б) Диуретики
1) Тиазидные: mах эффект через несколько недель лечения
2) Петлевые:
Гипотиазид Таб по 25 и 100мг. Не более 25мг 1 раз в день утром.
При прерывистой терапии поддерживающая доза может быть
12,5-25мг в 1прием утром 1-3 раза в неделю.
Фуросемид Таб.по 40мг. Начальная доза - по 1таб утром.
При необходимости суточную дозу ^, но не > 360мг (в 2 приема)
Побочные действия: гиповолемия, гипоК+емия, гиперурикемия.
3) Калийсберегающие диуретики
4) Диуретики с вазодилатирующими свойствами:
Верошпирон Таб.по 25мг, капс.по 50, 100мг. Начинают лечение
с суточной дозы = 50-100мг (в 1 или 2 приема) в течение 2нед.,
затем с интервалом 2нед. суточную дозу постепенно ^ до 200мг
Противопоказания: почечная недостаточность, ^креатинина,
мочевины, анурия, гиперК+емия, прием препаратов К+, лактация
Триампур композитум (25мг триамтерена и 12,5мг гипотиазида).
Принимают по 1-2таб на прием 1-2 раза в день.
Индапамид – таб.по 2,5мг, индапамид МВ – таб.по 1,25мг
(арифон - таб.по 2,5мг, арифон-ретард – таб.по 1,25мг).
Рекомендуется применять в дозе 2,5мг 1раз в день при любой
степени тяжести ГБ, через 1-2мес можно ^ суточную дозу до 5мг/сут.
Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность
Диуретики чаще применяют в качестве 2-го препарата в комбинации с другими гипотензивными средствами
42
В) Антагонисты Са2+ (расслабляют артерии, снижают периферическое сопротивление, снижают реабсорбцию Na+)
Нифедипин:
---короткого действия: нифедипин – драже по 10мг (коринфар, кордафлекс - таб.по 10мг). По 1-2таб 3раза в день.
---пролонгированные формы (коринфар-ретард, кордафлекс, кордипин-ретард – таб.по 20мг, адалат ОСМО – таб.по 30мг, кордипин ХЛ –
таб.по 40мг): действуют 24ч; нифедипин пролонгированного действия назначают по 20-30мг 1раз в день; с интервалом 7-14дн. дозу можно
постепенно ^ до 60-90мг 1раз в день. Принимать внутрь без разжевывания.
Верапамил:
Амлодипин (кордикор, норваск, нормодипин) таб. по 5 и 10мг;
---обычные формы: верапамил, изоптин в таб.по 40 и 80мг
назначается 1раз в день в дозе 5мг. При необходимости через 7-14дн.
---продленная форма: изоптин SR - таб.по 240мг
можно ^ дозу до 10мг.
Для лечения АГ применяется следующим образом:
А) в обычных формах – начальная доза по 80мг 3 раза в день;
у пожилых, у лиц с малой массой тела, с брадикардией - по 40мг
3 раза в день. Мах суточная доза при АГ = 360-480мг
Б) продленная форма – начальная доза = 120-180мг 1 раз в день.
Затем через 1нед можно ^ дозу до 240мг 1 раз в день; далее при
необходимости можно ^ дозу до 180мг 2 раза в день или по 240мг
утром и 120мг вечером каждые 12ч
Противопоказания к блокаторам Са2+: см. «Стенокардия»
43
Г) Ингибиторы АПФ
Эналаприл (энап, ренитек) Таб.по 2,5; 5; 10 и 20мг. Начальная доза = 5мг внутрь 1раз в сутки. При необходимости можно постепенно ^ суточную дозу до 20-40мг в 1-2 приема. Поддерживающая доза = 10мг в сутки. Мах эффект через 4-6ч после приема, длительность действия 1сут.
Ко-ренитек (20мг энап+12,5мг гипотиазид) 1(при необходимости 2) таб.в сутки. При ^ мочевины, креатинина приём прекратить
Престариум (периндоприл, коверсил) Таб.по 4, 5, 8 и 10 мг. Назначается по 2-4мг 1 раз в день, при отсутствии эффекта – 8мг в сутки.
Побочные действия ингибиторов АПФ и противопоказания к ним - см. «Алгоритм – ХСН»
Д) Антагонисты рецепторов ангиотензина II – отсутствуют побочные действия, характерные для ингибиторов АПФ.
Диован (валсартан)
Таб.по 80, 160, 320мг.
80мг в сутки, при необходимости до 320мг/сут
Ко-диован (валсартан+
гипотиазид).
1таб=80+12,5мг или
160+25мг
Лозап/Лориста (лозартан)
Таб.по 50 и 100мг.
50мг в сутки, при необходимости 100мг/сут в 1-2 приёма
Лозап плюс (лозартан+гипотиазид). 1таб=50+12,5мг
1 (при необходимости 2) таб/сут
Микардис (телмисартан)
Теветен (эпросартан)
Таб.по 40 и 80мг
Таб.по 400 и 600мг
40 (при необходимости 80)
600мг в сутки
мг в сутки
Теветен плюс (эпросартан+гипотиазид)
Микардис плюс (телмисартан+
1таб = 600+12,5мг.
гипотиазид). 1таб=40+12,5мг
1таб в сутки.
(1-2таб/сут). 1таб=80+12,5мг
(1таб/сут). 1таб=80+25мг (1таб/сут)
44
Е) Альфа2-агонисты центрального действия
Клофелин - таб.по 0,075 и 0,15мг.
При приеме внутрь действует через 30-60мин. Маx действия через 2-4часа. Действует 6-12 часов. При приеме под язык действует через 1530мин. Действует 6часов. При пероральном лечении клофелином АГ первоначальная доза составляет 0,075-0,1мг 2раза в день, затем каждые 2-4
дня суточную дозу увеличивают на 0,075-0,1мг и доводят до 0,3-0,45мг (в 2-3 приема). После достижения гипотензивного эффекта дозу можно
постепенно понижать до поддерживающей, которая обычно составляет 0,15-0,2мг в сутки.
У пожилых доза клофелина должна быть снижена из-за возрастного снижения функции почек. Обычно назначают 0,075мг препарата 3 раза в
день.
Для потенцирования гипотензивного эффекта клофелин можно комбинировать с диуретиками.
Побочные эффекты:
1.Выраженная сухость во рту (одновременный прием витамина С уменьшает сухость во рту)
2.Сонливость, вялость, иногда депрессия
3.Снижение потенции
4.Задержка Na+ и воды (вследствие увеличения их реабсорбции в почках). Для снижения этого эффекта рекомендуется сочетать прием
клофелина с салуретиками.
5.Запоры при длительном применении
6.Нарушение толерантности к углеводам. Развитие утренней гипергликемии при длительном лечении
7.Синдром отмены (вплоть до гипертонического криза). Рекомендуется медленное снижение дозы и постепенная отмена.
8.Снижение желудочной секреции
9.Одновременный прием с клофелином алкоголя - резкое снижение АД, утрата сознания с последующей амнезией
10.Может быть снижение клубочковой фильтрации
Противопоказания к лечению клофелином:
1.Лечение антидепрессантами (препятствуют эффекту клофелина)
2.Профессии, требующие быстрой физической и психической реакции
3.Заторможенное состояние больных
4.Нельзя с альфа-адреноблокаторами (обмороки)
45
Лечение симптоматических АГ: лечение основного заболевания.
При паренхиматозных заболеваниях почек предпочтительны ингибиторы АПФ (задерживают развитие ХПН, снижают протеинурию).
При почечной недостаточности важно применение диуретиков. Однако при СКФ < 30-40мл/мин тиазидовые диуретики следует заменить на
петлевые, так как они становятся неэффективными.
При вазоренальной АГ (вследствие патологии сосудов почек) – реконструктивная операция при одностороннем или двустороннем
ограниченном и аорторенальных поражениях. Нефрэктомия при поражении почечной артерии показана при односторонних заболеваниях
почечных артерий, когда невозможно проведение реконструктивных операций, при одностороннем стенозе магистральной почечной артерии в
сочетании с паренхиматозным заболеванием или аномальным развитием почки на стороне стеноза.
В последние годы применяют также внутрисосудистую баллонную ангиопластику стенозированных участков артерии.
Для симптоматического лечения вазоренальной АГ могут быть использованы бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Следует
помнить, что ингибиторы АПФ противопоказаны при АГ вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или стеноза почечной артерии у
больного с единственной почкой. В этих случаях ингибиторы АПФ вызывают ухудшение функции почек.
46
Хроническая сердечная недостаточность
I стадия быстрая
IIА стадия – застой крови по одному кругу кровообращения
утомляемость при
При поражении левого отдела сердца – недостаточность
При поражении правого сердца – недостаточность кровообычной физической кровообращения по малому кругу. Жалобы: одышка при
обращения по большому кругу. Жалобы: тяжесть в правом
нагрузке, небольшая
физической нагрузке, периодические приступы удушья
подреберье, снижение диуреза, жажда. Положение активодышка, тахикардия. (чаще ночью), сердцебиение. Быстрая утомляемость, суное, одышки в покое нет. Акроцианоз. На ногах отёки. ДыВ покое эти явления
хой кашель, у некоторых больных кровохарканье (особен- хание везикулярное. Сердце расширено вправо. Над осноисчезают. Небольшой но при митральном стенозе).
ванием грудины систолический шум. Положительный симакроцианоз. Границы Осмотр: небольшая бледность кожи, акроцианоз. В лёгких птом Плеша (набухание яремной вены справа при надавлисердца умеренно
влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расши- вании на печень рукой). Печень увеличена, гладкая, болезрасширены.
рены влево или вправо и вверх. Часто МА, ЭС, синусовая ненная. Небольшое количество свободной жидкости в
тахикардия. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. брюшной полости.
II Б стадия застой по обоим кругам. Одышка при
малейшем физическом напряжении, сердцебиение,
тяжесть в правом подреберье, снижение диуреза,
плохой сон, слабость, отеки. Ортопное, анасарка,
акроцианоз. При отеках возможна мацерация кожи с
развитием трофических язв. Дыхание жесткое,
влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце расширено
во все стороны («бычье»). У большинства больных
тахикардия, мерцательная аритмия и другие
нарушения ритма. Печень плотная, гладкая,
малоболезненная. В 40% асцит, гидроторакс.
III стадия Нарушения водно-солевого обмена,
дистрофия внутренних органов. Пневмосклероз легких,
фиброз печени. При кахектическом типе – кахексия,
кожа сухая, цвета загара. При отечно-дистрофическом
типе – огромные отеки, олигурия, жажда. Анасарка.
Дилатация обоих желудочков. В плазме снижение Na+,
Сl-; повышение HCO3- . Полная утрата
работоспособности.
47
План обследования:
1.ОАК: при тяжелой ХСН –
2.ОАМ: может быть
3.ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, 4.ЭХОКГ: фракция выброса–
железодефицитная анемия.
протеинурия, цилиндр- различные нарушения ритма и проводимости,
изгоняемая часть.
При кахексии – увеличение СОЭ. урия – «застойная
гипоК+емия при применении диуретиков,
Если < 40% - ХСН.
При декомпенсированном
почка»
гиперК+емия при выраженном поражении почек с
хроническом легочном сердце –
ХПН, при передозировке К+ при оказании помощи
повышение Ht, Hb, Er. В связи со
при гипоК+емии
снижением фибриногена крови
при тяжелой ХСН – СОЭ снижено.
5.БАК: может быть снижение белка, альбумина (нарушение
6.R-графия органов грудной клетки: кардиомегалия (вследствие
функции печени, синдром мальабсорбции), повышение Bi,
гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца) и венозный
АЛАТ,АСАТ, тимоловой пробы, ЛДГ, снижения протромбина
застой в лёгких (при левожелудочковой или бивентрикулярной
(дисфункция печени), повышение холестерина (при выраженной
недостаточности) с развитием лёгочной гипертензии и отёка лёгких.
дисфункции печени – снижение холестерина), триглицеридов,
При отёке нередко обнаруживается гидроторакс, чаще справа.
ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП. При тяжелой ХСН может быть Нередко R-графия сердца помогает в выяснении основного заболевания,
повышение КФК. Снижение К+, Na+, Сl-, Mg2+ (особенно при
приведшего к развитию ХСН (например, постинфарктная аневризма
массивной диуретической терапии). Повышение креатинина,
левого желудочка, экссудативный перикардит).
мочевины (дисфункция почек). При тяжелом поражении печени
может быть снижение мочевины. Также кровь на сахар, кальций.
48
ЛЕЧЕНИЕ ХСН:
1.Лечение основного заболевания (наиболее частые причины ХСН – ИБС, АГ, ревматические пороки сердца)
2.Диета №10 с ограничением воды и поваренной соли, употреблять продукты, богатые К+: какао, миндаль, горох, изюм, курага, абрикосы, персики,
арахис, картофель, смородина, гречка.
3.Сердечные гликозиды
Показания:
---ХСН при которой не удается добиться компенсации с помощью диуретиков и ингибиторов АПФ – прием гликозидов per os
---ХСН в сочетании с МА – прием гликозидов per os
---наджелудочковые тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) – гликозиды в/в
Противопоказания к гликозидам:
1.Абсолютные:
---интоксикация гликозидами или подозрение на неё
---АВ-блокада II ст
---аллергия
---синусовая брадикардия < 50 в мин
49
2.Относительные:
---СССУ
---синусовая брадикардия < 55 в мин
---мерцание предсердий с редким ритмом желудочков (мерцательная брадиаритмия)
---АВ-блокада I ст.
---синдром WPW
---ИБС (особенно после трансмурального ИМ) за исключением атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза с ХСН
---гипокалиемия
---гиперкальциемия
---гипертоническое сердце
---легочная недостаточность 2-3ст.
3.Состояния при которых нецелесообразно применять гликозиды:
а) нарушения диастолического наполнения левого желудочка: митральный стеноз (без мерцательной аритмии), амилоидоз сердца, рестриктивная и
гипертрофическая кардиомиопатия, хронический констриктивный перикардит, перегрузка сердечной мышцы объемом при аортальной
недостаточности.
б) ХСН с высоким сердечным выбросом (если только при этом нет мерцательной аритмии): тиреотоксикоз, анемия, бери-бери
в) острый период ИМ
При а) и б) гликозиды неэффективны. При в) опасны из-за развития неблагоприятных аритмий.
Дигоксин таб.по 0,25мг, амп.для в/в по 1 и 2мл 0,025% (0,25 и 0,5 мг)
Методика лечения ХСН дигоксином:
Препарат
Дигоксин
Суточная Средняя насыщающая
элиминация доза, мг
37%
Средняя поддерживающая Длительность
суточная доза, мг
действия
0,75-1,0
0,375 (до 60лет)
5-6 дней
0,25 (старше 60лет)
Метод медленного насыщения наиболее распространен.
На примере дигоксина (внутрь). Пациент старше 60 лет. Средняя поддерживающая доза = 0,25мг/сутки. Средняя насыщающая доза = 1,0мг.
Суточная элиминация = 37%
50
В 1-й день 0,5мг (по 1таб 2 раза в день, 1таб = 0,25мг). Т.к. суточная элиминация = 37%, то количество препарата, оставшееся к концу 1 суток = 63%
от 0,5мг, т.е. 0,315мг. Во 2-ой день снова 0,5мг (2таб по 0,25мг). Общее количество препарата в организме = 0,5+0,315= 0,815мг. К концу
2-х суток количество дигоксина = 63% от 0,815мг = 0,5мг. В 3-й день снова 0,5мг. Общее количество = 0,5+0,5=1,0мг (1,0мг соответствует средней
насыщающей дозе).
Далее поддерживающая суточная доза 0,25мг (1 таб по 0,25мг 1 раз в день или по ½ таб 2 раза в день). Возможна как меньшая поддерживающая
суточная доза (½ таб в день), так и большая (2таб/день).
Лечение гликозидами можно начинать лишь после того, как в организме не будет содержаться другого гликозида, которым больной лечился
раньше, т.е. нужно сделать перерыв, чтобы он вывелся из организма (для строфантина, коргликона – 5 дней, дигоксина – 7 дней). Из-за выраженной
ХСН перерыв возможен не всегда. Тогда назначают малые дозы гликозидов.
Большинство специалистов считает лучшим применение небольших доз гликозидов непрерывно с увеличением их при усилении декомпенсации.
При ХСН с тахикардией добавляют 20-60мг анаприлина в день.
Интоксикация гликозидами:
Симптомы:
А) Кардиальные: экстасистолия (чаще бигеминия,
Б) ЖКТ: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, В) ЦНС: утомляемость, бессонница, головтригеминия), пароксизмальная тахикардия,
боли в животе (ишемия сосудов брыжейки)
ная боль, спутанность сознания, галлюциАВ-блокады, корытообразное смещение интервала
нации, бред
ST на ЭКГ книзу от изолинии.
Г) Глазные симптомы: окрашенность предметов в
жёлтый или зелёный цвет, фотофобия, мидриаз,
снижение остроты зрения.
Д) Аллергические реакции: отёк Квинке, крапивница (редко).
51
Взаимодействие гликозидов с другими препаратами:
А) Препараты, усиливающие эффект гликозидов:
---Амиодарон (кордарон), верапамил (изоптин): уменьшить дозу дигоксина на 50%
---Нифедипин (коринфар), атропин, церукал, эритромицин, тетрациклин: уменьшить дозу дигоксина
---Индометацин: снизить дозу дигоксина на 25%.
Б) Препараты, снижающие эффект гликозидов:
---Антациды, холестирамин: не допускать одновременного с гликозидами приёма
---Верошпирон: увеличить дозу гликозидов.
4.Устранение отёчного синдрома - лечение мочегонными
4.1.Петлевые диуретики
Побочные действия петлевых диуретиков:
---дефицит К+, Мg2+, Cl-, Na+
---дегидратация
---метаболический алкалоз
---снижение толерантности к углеводам
---гиперурикемия
---гиперлипидемия
Противопоказания для петлевых диуретиков:
---тяжёлые формы сахарного диабета
---выраженные формы мочекислого диатеза
---непереносимость сульфаниламидов
---период лактации
---тяжёлые поражения печени, почек с нарушением метаболизма (углеводного, пуринового и др.).
Фуросемид (лазикс). Таб.по 40мг. При приёме внутрь начало действия через 0,5-1,0 час, продолжительность действия 4-8 часов.
Суточная доза от 20 до 240мг в зависимости от выраженности отёков, в тяжёлых случаях до 600мг/сут.
52
4.2.Тиазидовые диуретики
Противопоказания:
---тяжелая почечная недостаточность
---подагра с поражением почек
---тяжелый сахарный диабет
Гипотиазид (гидрохлортиазид). Таб.по 25 и 100мг. Начало действия через 1-2ч. Действует 12ч. Суточная доза 25мг. Принимается 1 раз в день
после завтрака. При ежедневном приёме мочегонный эффект длится 2-3 дня, затем ослабевает. Поэтому после 3-4 дней лечения делается перерыв
на 3-4 дня.
Индапамид (арифон) Таб.по 2,5мг. Начало действия через 1-2ч. Длительность 24-36ч. Назначается по 2,5-7мг 1 раз в день. Применять осторожно
при патологии печени.
Побочные действия тиазидовых диуретиков:
---гипоК+емия (гипотиазид)
---гиперурикемия
---Тг-пения (редко)
---могут обусловить токсичность сердечных гликозидов
53
4.3.К+сберегающие диуретики
Показания к применению: профилактика и лечение гипоК+емии, возникающей при лечении мочегонными средствами (эти препараты можно
сочетать с другими диуретиками).
Верошпирон (альдактон, спиронолактон) Таб.по 25мг.; капс.по 50 и 100мг. Начало действия через 48-72ч, длительность 72-96ч. Суточная доза 75100мг. Рекомендуется назначать после того, как диуретический эффект тиазидовых и петлевых диуретков через 1-2 нед. лечения снижается.
Применение верошпирона показано уже в НIIА ст.ХСН. Целесообразно сочетать ингибиторы АПФ с невысокими (75мг/сут) дозами
спиронолактона для лучшего эффекта при ХСН.
Побочные действия: сонливость, гинекомастия, нарушение менструального цикла, антиандрогенная активность.
Триампур-композитум. Таб., содержащие 25мг триамтерена и 12,5мг гипотиазида. Дозировка составляет 1-3таб/сут.
Противопоказания к К+сберегающим диуретикам:
---тяжёлые поражения почек, особенно при наличии олигурии и гиперК+емии
---гиперК+емия
---беременность и лактация
54
Осложнения и побочные действия при лечении диуретиками:
А. Нарушения водно-электролитного обмена:
а) дегидратация – развивается в связи с передозировкой диуретиков, чаще всего тиазидовых и петлевых. Лечение: отмена диуретиков, назначение
воды и соли внутрь.
б) гипоNa+емия: слабость, сонливость, апатия, снижение Na+ крови (умеренная гипоNa+емия = 125-135ммоль/л, тяжёлая – ниже 125ммоль/л),
рефрактерность к действию диуретиков, олигурия.
в) гипоК+емия: резкая мышечная слабость, вплоть до мышечных параличей, парестезии, тошнота, рвота, экстрасистолия, снижение и расширение
зубца Т на ЭКГ (при тяжелой гипоК+емии зубец Т– отрицательный), снижение К+ в крови ниже 3,5ммоль/л, тахикардия.
г) гиперК+емия: К+ в крови > 5,5 ммоль/л. Обычно при передозировке К+сберегающих диуретиков и солей К+. Симптомы: слабость, парестезии,
брадикардия, замедление АВ-проводимости вплоть до полной АВ-блокады, увеличение Ам зубца Т на ЭКГ.
55
д) гипоMg2+емия: снижение Mg2+ < 0,7ммоль/л. Развивается при лечении тиазидовыми, осмотическими и петлевыми диуретиками. Часто
наблюдается одновременно с дефицитом К+. Симптомы: судороги мышц, пилороспазм (с тошнотой, рвотой), ларингобронхоспазм, нарушения
функции нервной системы (парестезии, заторможенность, дезориентация, зрительные и слуховые галлюцинации), тахикардия, экстрасистолия.
е) гипоСа2+емия: парестезии губ, носа, пальцев, судороги мышц рук, ног, ларингоспазм, бронхоспазм, пилороспазм, снижение Cа2+ в крови <
2ммоль/л, удлинение интервала QT на ЭКГ.
Б. Азотемия и снижение функции почек: в случае лечения большими дозами диуретиков при ограничении употребления поваренной соли.
Поэтому нужен контроль функции почек и показателей азотемии при длительном лечении диуретиками
В. Аллергические реакции: кожные сыпи, фотосенсибилизация, васкулит, повышение температуры тела, нарушение функции печени, почек.
Бывают редко. Лечение: отмена препарата, антигистаминные средства, в тяжелых случаях – преднизолон.
Г. Поражение органов и систем при лечении диуретиками:
---нарушения ЦНС: головная боль, бессонница, парестезии, сонливость
---риск развития МКБ в связи со снижением объема внеклеточной жидкости и гиперурикемией
---ЖКТ-нарушения: снижение аппетита, тошнота, боли в животе, запоры или поносы; тиазидовые и петлевые диуретики могут вызвать острый
панкреатит, холецистит, внутрипеченочный холестаз
---нарушения кроветворения: нейтропения, агранулоцитоз, аутоиммунный внутрисосудистый гемолиз, лимфаденопатия, при лечении
триамсинолоном может быть мегалобластная анемия
---эндокринные нарушения (гинекомастия, антиандрогенное действие, нарушение menses) вызывает верошпирон.
---тромбоэмболии при больших дозах диуретиков (из-за сгущения крови).
56
Принципы терапии мочегонными средствами:
1.Диуретики назначать только при появлении отёчного синдрома. При небольших и транзиторных отёках – растительные мочегонные, а также
арбузы, яблоки, виноградный сок.
2.При НIIА мочегонную терапию назначают с малых доз тиазидовых диуретиков (25мг гипотиазида или 2,5гр. индапамида-арифона). Достаточно 1,
реже 2 таб/сут. Эффективен триампур-композитум 1-2 таб/день. При отсутствии эффекта – повысить дозы или назначить петлевые диуретики в
небольших дозах или повысить до оптимальных.
3.При НIIБ – петлевые диуретики в виде монотерапии или в сочетании с К+-сберегающими диуретиками. Вначале средние дозы, при отсутствии
эффекта повысить их до максимальных. Иногда может быть эффективна комбинация тиазидовых диуретиков с К+сберегающими диуретиками.
4.При НIII – петлевые диуретики длительно в сочетании с К+сберегающими диуретиками (верошпироном). При упорных отёчных состояниях
применяют комбинации мочегонных препаратов. Например: фуросемид – 80мг/сут + гипотиазид – 100мг/сут + верошпирон – 100мг/сут
5.Суточный диурез не должен быть более 2500мл
Доза диуретика подбирается индивидуально, но начинают с меньших доз, постепенно их повышая до оптимальных.
6.Тиазидовые и К+сберегающие диуретики принимать однократно утром, желательно натощак. Суточную дозу петлевых диуретиков можно
вводить в 2 приема (н-р, в 8.00 и 14.00 за 1ч. до еды).
7.На начальном, активном этапе лечения ХСН диуретики применять ежедневно. При неправильно подобранной дозе, обусловившей большой
Na+урез и диурез, приходится делать перерыв на 1-2 дня, чтобы устранить возможные электролитные нарушения. После наступления улучшения
состояния (уменьшение одышки, отёков) переходят к этапу поддерживающей диуретической терапии. Уменьшают дозы диуретиков и применяют
их через 1-2 дня или даже 1-2 раза в неделю.
8.Лечение диуретиками сочетать с ингибиторами АПФ.
57
5. Ингибиторы АПФ
Эналаприл (энап, ренитек) Таб.по 2,5; 5; 10 и 20мг. Средние терапевтические дозы 10-20мг в 2 приёма.
Ко-ренитек (20мг энап+12,5мг гипотиазид) 1(при необходимости 2) таб.в сутки. При ^ мочевины, креатинина приём прекратить
Престариум (периндоприл, коверсил) Таб.по 4, 5, 8 и 10 мг. Назначается по 2-4мг 1 раз в день.
У больных с нарушением функции печени эффективность энапа будет снижена. При нарушенной функции почек дозу ингибиторов АПФ следует
снизить в 2-3 раза и контроль креатинина крови и протеинурии.
Диротон (лизиноприл) Таб.по 2,5; 5; 10 и 20мг. Суточная доза 10-80мг в 1-2 приёма.
Фозикард (фозиноприл, моноприл) Таб.по 5, 10 и 20мг. Суточная доза 10-40мг в 1-2 приёма.
ФозикардН (фозиноприл20мг+гипотиазид12,5мг) 1таб/сут
Побочные эффекты при лечении ингибиторами АПФ:
---Le-пения –возникает через 2-3 мес.лечения. При длительном лечении контроль Le не реже 1 раза в 2мес.
---увеличение протеинурии в начале лечения у лиц с исходно имеющейся протеинурией, поражением почек и тяжелой АГ. Однако при применении
адекватных доз ингибиторов АПФ можно ожидать снижение степени исходной протеинурии, улучшения других показателей функции почек за счёт
улучшения в них кровообращения (при длительном применении контроль протеинурии 1 раз в мес)
---сухой кашель. Он уменьшается или исчезает при переводе больного на фозиноприл или приёме индометацина.
---нарушение вкуса (Ме или кислый привкус во рту, потеря вкуса) чаще от каптоприла.
---ЖКТ расстройства (тошнота, рвота, понос, боли).
---нарушение функции печени (холестаз, повышение АЛАТ, АСАТ)
---аллергические реакции (кожные сыпи, ангионевротический отёк)
Противопоказания к ингибиторам АПФ:
---индивидуальная непереносимость
---беременность, лактация
---первичный гиперальдостеронизм
---2сторонний стеноз aa.renalis, стеноз a.renalis единственной почки
---снижение СКФ < 30мл/мин, повышение креатинина
---осторожность при назначении больным с нарушением функции печени, почек
---ингибиторы АПФ нецелесообразны больным с ХСН на фоне стенозов клапанов сердца (опасность снижения перфузии коронарных артерий с
развитием ишемии миокарда)
---осторожность при артериальной гипотензии (снизить дозу или отменить диуретики), не допускать снижения АД до 100 / 60 мм рт.ст.
58
6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II – отсутствуют побочные действия, характерные для ингибиторов АПФ.
Лозап/Лориста (лозартан)
Таб.по 50 и 100мг.
25-50мг 1 раз в сутки
7.Метаболическая и антиоксидантная терапия
Поливитаминные комплексы
Предуктал МВ – таб.по 35мг, внутрь
по 1 таб 2 раза в день во время еды 1 месяц
8.Максимальное пребывание на свежем воздухе.
59
Витамин Е - внутрь в капс. по 200 МЕ
по 1 капс. 1 раз в день во время еды
Дифференциальная диагностика отёков:
Наиболее часто отёки при ХСН приходится дифференцировать с местными отёками в области нижних конечностей,
почечными отёками, гипопротеинемическими отёками, а также отёками при циррозе печени и выраженном гипотиреозе
(микседематозные отёки).
Местные отеки обусловлены локальными нарушениями гемо-или лимфодинамики и проницаемости капилляров. Локальные
отёки в области нижних конечностей чаще всего развиваются при флебитах, тромбофлебитах, варикозном расширении вен,
при нарушениях лимфооттока. Воспалительные отёки при флебитах, тромбофлебитах характеризуются гиперемией кожи,
местным повышением температуры (кожа в проекции воспаленной вены горячая на ощупь), выраженной болезненностью при
пальпации, воспаленная вена плотна, по ходу вены могут прощупываться узелки (тромбы). Тромбофлебит чаще развивается на
одной конечности.
При варикозном расширении вен отёки тоже обычно асимметричны, располагаются на одной из нижних конечностей, мягкие
или умеренно плотные, кожа в области отёка синюшная, обычной температуры, хорошо видны расширенные, извитые вены.
Лимфатические отёки в области нижних конечностей чаще бывают вторичными и развиваются вследствие лимфангитов
(например, при рецидивирующем рожистом воспалении кожи) или при сдавлении лимфатических путей оттока увеличенными
лимфоузлами, опухолями. Вторичные лимфатические отёки обычно развиваются после 40 лет. Первичные лимфатические
отёки встречаются реже, бывают ранними (появляются в возрасте после 10 лет) и поздними (появляются после 30 лет) и
обусловлены врожденными дефектами развития лимфатических сосудов (гипоплазия или аплазия).
Лимфатические отёки чаще встречаются у женщин, обычно асимметричны, плотны, не оставляют ямки при надавливании,
цвет кожи и её температура не изменяются. Обычно имеется чёткая граница между отёчной и неотёчной областями нижней
конечности. Характерной особенностью лимфатических отёков является неэффективность диуретической терапии. При далеко
зашедших лимфатических отёках конечности резко утолщаются, становятся бесформенными, это состояние называется
слоновостью.
60
В редких случаях местный отёк одной или обеих нижних конечностей может развиваться при гемиплегии, вегетативных
полинейропатиях. Такой отёк обусловлен нарушением местной вегетативной иннервации и капиллярной проницаемости и
всегда сопровождается неврологической симптоматикой.
У женщин отёки в области голеностопных суставов, стоп могут быть проявлением синдрома предменструального напряжения.
Отёки появляются обычно во второй фазе менструального цикла и становятся наиболее выраженными накануне менструаций.
Предменструальные отёки особенно отчётливо проявляются в жаркую погоду. Развитие предменструальных отёков
обусловлено недостаточной функцией жёлтого тела.
У молодых женщин, особенно имеющих избыточную массу тела и страдающих вегетативной дисфункцией, иногда
развиваются идиопатические отёки, обычно они появляются преимущественно в жаркую погоду, к концу дня и локализуются
в области лодыжек, нижней трети голеней, при обследовании внутренних органов патологии не выявляется.
Почечные отёки наиболее часто развиваются при острых и хронических гломерулонефритах, амилоидозе почек, при
поражениях почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермии), системных васкулитах, СД
(диабетическая нефропатия). Диагностировать почечный генез отёков обычно несложно. Необходимо учесть симптоматику
вышеназванных заболеваний, приводящих к поражению почек, а также характерные особенности почечных отёков:
--первоначальное расположение отёков обычно в области лица с последующим появлением отёчности в области стоп, голеней,
бедер
--появление отёчности лица преимущественно утром и уменьшение к вечеру;
--наличие выраженных изменений в анализе мочи: значительной протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии.
--бледный, а не цианотичный оттенок дистальных отёчных отделов конечностей;
--высокий уровень АД у большинства больных с почечными отёками.
61
При тяжелом течении паренхиматозых заболеваний почек (гломерулонефритов, люпус-нефритов и др.) возможно развитие
нефротического синдрома, характеризующегося:
---генерализованными отёками (возможно развитие асцита, гидроторакса), при этом консистенция отёков рыхлая,
тестообразная;
---массивной протеинурией (более 3-3,5 г/сут или более 50мг белка в сутки на 1кг массы тела);
---гипопротеинемией;
---гиперхолестеринемией;
В отличие от генерализованных «сердечных» отёков нефротические отёки не сопровождаются акроцианозом и выраженной
одышкой.
Гипопротеинемические отёки развиваются при массивной потери белка с мочой (см.нефротический синдром), а также при
синдроме нарушенного всасывания в кишечнике (синдром спру, болезнь Уиппла, глютеновая и другие виды энтеропатий и
др.). Обычно при этом у больных наблюдается диарея, повышенное выделение белка с каловыми массами, гипопротеинемия,
прогрессирующее похудание, предшествующее появлению отёков.
62
«Печёночные» отёки встречаются чаще при циррозе печени, обычно в поздних стадиях болезни. Как правило, они появляются на фоне имеющейся портальной гипертензии, асцита. Отличить «сердечные» отёки от отёков при декомпенсированном циррозе печени, как правило, не затруднительно. Всегда присутствуют классические признаки цирроза печени
(желтуха, «печеночные ладони», «сосудистые звёздочки», карминово-красный цвет губ, гинекомастия, геморрагический
синдром, резко выраженные нарушения функциональных проб печени, признаки портальной гипертензии при УЗИ и др.).
Необходимо также принимать во внимание анамнестические данные о перенесенном ранее вирусном гепатите, повторявшихся эпизодах желтухи. Однако следует также помнить о возможности развития цирроза печени вследствие длительно
существующей ХСН («кардиогенный цирроз печени»).
При резко выраженном, декомпенсированном гипотиреозе (микседеме) также развивается выраженная отёчность подкожной
клетчатки, обусловленная накоплением гликозаминогликанов, преимущественно глюкуроновой кислоты, повышающей
гидрофильность тканей. Отёки при микседеме локализуются в первую очередь в области тыльной поверхности кистей, стоп,
63
но могут быть распространенными, характерна пастозность лица. Микседематозные отёки имеют отличительные
особенности:
---при надавливании на отёчную кожу не остаётся ямочки;
---кожа в отёчной области сухая, холодная;
---отсутствие эффекта от диуретиков;
---уменьшение отёчности и даже полное исчезновение отёков на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных
гормонов.
Большое значение в дифференциальной диагностике сердечных и гипотиреоидных (микседематозных) отёков имеет наличие
других, характерных для гипотиреоза признаков: зябкости, сонливости, брадикардии, запоров, выпадения волос, выраженного
ожирения, низкой температуры тела, замедленной речи, сухости и шелушения кожи и, конечно, низкого содержания в крови
Т3 и Т4.
Наряду с этим необходимо отметить, что гипотиреоидная миокардиодистрофия может привести к развитию ХСН, чему
способствует также накопление в полости перикарда жидкости (иногда в значительном количестве). В этой ситуации отёки
имеют смешанный генез, но истинная природа отёков легко распознаётся, учитывая наличие признаков гипотиреоза.
64
Приобретённые пороки сердца
Недостаточность митрального
клапана
В стадии компенсации только при значительной физической нагрузке – одышка, сердцебиение. Кожа нормальной окраски
В стадии декомпенсации «митральный» румянец, акроцианоз. Увеличение сердца вверх, влево, вправо. Ослабление I тона над
верхушкой. Акцент II тона на лёгочной артерии вследствие увеличения давления в малом круге. Систолический шум над
верхушкой. Пульс, АД в норме. ЭКГ при выраженном пороке:
--отклонение эл.оси влево
--увеличение АмR в I, V5, V6 (гипертрофия левого желудочка)
--уширение или раздвоение Р (Р-mitrale)
ЭХОКГ. Течение долгие годы благоприятное
Лечение: протезирование клапана.
65
Митральный стеноз
--одышка, сердцебиения, боли, кровохарканье, бледность с митральным румянцем
--верхушечный толчок в норме, пальпация в области верхушки – «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание
--увеличение сердца вверх, вправо
--хлопающий I тон над верхушкой
--тон открытия митрального клапана (Т.о.)
--акцент II тона или раздвоение его над лёгочной артерией
--диастолический шум на верхушке
--ритм перепела: пресистолический (диастолический) шум, хлопающий I тон, II тон, Т.о. (шТам-та-таш, ударение на 1-й слог)
--при лёгочной гипертензии – диастолический шум – мягкий, дующий – Грехема-Стилла – связан с относительной
недостаточностью клапанов лёгочной артерии
--пульс малый, мягкий
--симптом Савельева-Попова – различное наполнение пульса: больше на правой и меньше на левой руке (сдавление a.subclavia
sin. при увеличении левого предсердия)
--АД в норме или снижено
ЭКГ: отклонение эл.оси вправо, расширение Р и расщепление его в I, II, aVL, гипертрофия правого желудочка (увеличение
АмR в III, aVF)
Осложнения: МА, ТЭЛА, сердечная астма
Прогноз: серьёзный. Лечение: митральная комиссуротомия
66
Недостаточность аортального клапана
--головокружение при быстрой перемене положения тела
--сердцебиения, перебои в работе сердца
--одышка, удушье ночью
--бледность
--«пляска каротид» - пульсация сонных артерий
--пульсаторное сужение и расширение ногтевого ложа при надавливании
--ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе (пульсовые колебания дуги аорты, левого бронха и трахеи)
--верхушечный толчок – разлитой, приподнятый, смещён влево, вниз, в VI-VII межреберье
--I и II тоны ослаблены
--в т.Боткина – протодиастолический шум
--двойной шум Дюрозье-Виноградова и двойной тон Траубе над сонными и бедренными артериями
--пульс частый, высокий (altus), скорый (celer), большой (magnus)
--АД: повышенное САД при низком ДАД (до 180 и 0мм рт.ст.) как при тиреотоксикозе
ЭКГ: отклонение эл.оси влево, смещение ST, «--» Т, шум Остина-Флинта (в мезо-диастолу и в пресистолу) – встречаются 2
потока (из аорты и левого предсердия).
Лечение: протезирование клапана.
67
Стеноз устья аорты
--головокружения
--одышка
--боли в сердце
--обмороки
--бледность
--верхушечный толчок в V межреберье кнаружи от linia medioclavicularis
--во II межреберье справа – «кошачье мурлыканье» - систолическое дрожание
--I тон ослаблен на верхушке
--II тон может быть ослаблен
--систолический шум
--пульс малый (parvus), медленный (tardus), редкий (rarus)
--АД: низкое САД и высокое ДАД
ЭКГ: отклонение эл.оси влево, «--» Т, гипертрофия левого желудочка: высокие R в I, V5, V6 (V5 > V4).
Лечение: аортальная комиссуротомия.
68
Дисциркуляторная энцефалопатия:
---кавинтон 4,0мл
в/в капельно
NaCl 0,9%-200мл
---кавинтон 5мг по 1таб 3 раза в день
---стугерон (циннаризин) 25мг 2таб.на ночь
НЦД по кардиальному типу:
---режим труда и отдыха, полноценный сон, гимнастика, исключить стрессовые ситуации, санация очагов инфекции
---магне В6 по 2 драже 3 раза в день 1мес
---валериана 20мг по 1-2 таб 3 раза в день после еды или
пустырник-форте 1-2 таб 2 раза в день во время еды
--- при тахикардии, кардиалгиях, АГ - анаприлин (обзидан) Таб.по 10, 40мг. Суточная доза от 40 до 120мг, дозы подбираются
индивидуально в зависимости от уровня АД, частоты пульса, индивидуальной переносимости. Курс лечения от 2 недель до 5-6
мес, в среднем 1-2 мес. После достижения терапевтического эффекта дозу снижают вдвое или втрое. В периоды значительного
улучшения или нормализации состояния анаприлин можно отменить.
69
Мигрень:
1.Зомиг (золмитриптан) 2,5мг (1таб) для купирования головной боли. При отсутствии эффекта или рецидивировании боли
повторно через 2 часа. Максимальная однократная доза – 5мг, максимальная суточная доза – 15мг. Не следует применять во
время работы водителям транспорта и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.
2.Исключить продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сыр, алкоголь).
70
Дискинезии пищевода
а) атония пищевода – поражение ЦНС (травмы головы, опухоли мозга, кровоизлияние в мозг) или периферической нервной системы
(n.vagus, нервных сплетений пищевода).
Клиника:
дисфагия
отрыжка
срыгивание при приёме плотной пищи
рентген
Осложнение: рефлюкс-эзофагит.
Лечение: устранение основного заболевания; прозерин п/к по 1мл 0,05% 1-2 раза в сутки; церукал по 1таб (10мг) за 30мин до еды (3-4
раза в день), запивая водой.
б) эзофагоспазм: может быть первичный (поражение ЦНС) и вторичный (при эзофагите, ЯБ, ЖКБ)
Клиника: непостоянная дисфагия, иногда имеющая парадоксальный характер (возникает при приёме жидкости, а не плотной пищи),
загрудинная боль при глотании.
Осложнения: образование дивертикулов и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
R-контрастное исследование пищевода – сегментарный или диффузный эзофагоспазм. Спазм нижнего пищеводного сфинктера
называется кардиоспазм.
Лечение: устранение основного заболевания, спазмолитики, холинолитики (однако, если при эзофагоспазме имеется недостаточность
кардии спазмолитики и холинолитики не показаны, т.к. они могут усиливать гастроэзофагеальный рефлюкс), нитраты, нифедипин
(см.ниже), бужирование пищевода, в тяжёлых случаях продольная миотомия. При гастроэзофагеальном рефлюксе препарат выбора –
церукал 10мг по 1таб 4 раза в день.
71
в) ахалазия кардии–нервно-мышечное заболевание пищевода
Клиника: загрудинная боль, дисфагия, регургитация. Осложнения: аспирационная пневмония, хронический эзофагит, дивертикул
пищевода, рак пищевода.
Диагностика: R-контрастное исследование («кончик» морковки или «мышиного хвоста»). Проба с нитроглицерином.
Лечение:
а) растягивание кардиального сфинктера с кардиодилататором
б) операция – миотомия нижнего пищеводного сфинктера
в) при противопоказаниях к а) и б) – нитроглицерин (0,5мг) под язык перед приёмом пищи, затем пролонгированные нитраты 1мес.,
далее 1-2мес.перерыв; но-шпа 0,04г 2-3 раза в день; нифедипин 10мг или верапамил 40мг 2-3 раза в день. Нитроглицерин и антагонисты
кальция принимают за 40-60мин до еды.
Загрудинные боли при дискинезиях пищевода могут иррадиировать как при ИБС, но в отличие от ИБС не связаны с физической нагрузкой и ЭКГ в норме. При загрудинных болях ФЭГДС должна производиться после ЭКГ!
При дискинезиях пищевода исключить курение, алкоголь, горячие, холодные, острые блюда, стресс. Назначить седативные средства.
При эзофагите – антациды (см.ниже). При необходимости консультации невролога, психотерапевта.
Дифференциально-диагностические признаки кардиоспазма и ахалазии кардии
Кардиоспазм
Ахалазия кардии
Клиническая симптоматика
Обычно дисфагия проявляется неожиданно
В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно
72
Парадоксальная дисфагия наблюдается часто
Парадоксальная дисфагия не наблюдается
Интенсивная спастическая загрудинная боль
Распирающая боль за грудиной, возникающая редко
Регургитация во время или вскоре после еды
Регургитация через несколько часов после еды, возникает в
горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед
Рентгенологическая симптоматика
Пищеводная моторика усилена, не имеет пропульсивного
характера, выражены сегментарные сокращения пищевода
Моторная активность пищевода снижена, сегментарные сокращения
отсутствуют
Терминальная часть пищевода при рентгеноконтрастном
исследовании имеет конусовидную форму
Терминальная часть пищевода закруглена, сужение часто расположено
эксцентрично. Симптом нависания стенки пищевода над сужением
Пищевод опорожняется путем продавливания контраста через
узкий сегмент – симптом «шприца»
Начало опорожнения определяется высотой столба бариевой взвеси в
пищеводе и наблюдается при повышении гидростатического давления
по типу «провала» – положительная проба Хурста
Расслабление кардии в ответ на введение холинолитиков
Отрицательный фармакологический тест на холинолитики
Данные эзофагоманометрии
Градиент пищеводно-желудочного давления больше 20мм рт. ст.
Градиент давления меньше 20мм рт. ст.
73
Хронический гастрит
3.БАК: Bi, АЛАТ, щелочная 4.ФГДС с тестом
5.УЗИ органов
6.Дыхательный
фосфатаза, общий белок,
на Н.pylori
брюшной полости
уреазный тест
глюкоза, мочевина
(ДУТ)
Лечение гастрита В (при атрофии слизистой и секреторной недостаточности – см.лечение гастрита А):
1.Эрадикация Н.pylori:
1.ОАК
2.ОАМ
Париет 20мг 2 раза в день (омез 20мг 2р/д) + амоксициллин 0,5 х 4р/д + кларитромицин 0,5 2р/д или метронидазол 0,25 4р/д 7дней. При
неэффективности: париет (омез) + тетрациклин 0,5 (5 таб по 100мг) 4р/д (2гр/сут) + метронидазол 0,5 3 р/д + де-нол 0,12 4 р/д за 30мин
до еды 10 дней. После окончания эрадикации принимать омез 2 нед. Через 10дн. после эрадикации повторить ДУТ и ФГДС.
2.Стол №1, исключить приём аспирина, НПВС, ГКС
3.При повышенной кислотности, изжоге:
а) Омез 20-40мг (1-2капс.)
перед завтраком
б) Альмагель 1-2ч.лож. (или маалокс 1-2 пакетика) 4 р/д
(через 1 час после еды и перед сном) 3-4 недели.
Гевискон по 10-20мл после еды и перед сном
(подходит беременным)
74
4.При болях, диспепсии:
мотилиум 10мг 3 р/д 3-4нед
Язвенная болезнь (лечение – см.гастрит В)
Стационарное лечение при язве желудка >1см, язве ДПК > 0,7см в диаметре, глубине язвы > 0,5см., тромб в язве – угроза
кровотечения. При наступлении ремиссии ЯБ и H.pylori «--» определяются с дальнейшей терапией:
Показания к непрерывной (постоянной) поддерживающей
терапии:
1.Неуспех прерывистого курсового лечения, когда после его
окончания возникали частые рецидивы (3 и > раз в год)
2.Осложненное течение язвенной болезни (в анамнезе
кровотечение или перфорация)
3.Сопутствующий эрозивный рефлюкс-гастрит, -эзофагит.
4.Возраст больного > 50 лет
5.Сопутствующие заболевания, требующих постоянного приёма
НПВС и др.лекарств, повреждающих слизистую
6.Грубые рубцовые изменения с явлениями перивисцерита.
7.Язвы, резистентные к лечению Н2-блокаторами, когда в целях
достижения эффекта приходится удлинять сроки лечения и
прибегать к комбинированному лечению.
8.«Злостные курильщики».
9.Лица с заболеваниями, способствующими развитию
пептической язвы (ХОБЛ, цирроз, РА), ХПН.
10.Наличие активного гастродуоденита и хеликобактерий
слизистой оболочки.
Принимают омез 20мг перед завтраком ежедневно.
Показания к проведению прерывистого «по требованию»
лечения:
1.Впервые выявленная язва ДПК
2.Неосложненное течение язвы ДПК с коротким анамнезом
(не>4лет)
3.Частота рецидивов дуоденальных язв не > 2-х в год
4.Наличие при последнем обострении типичных болей и
язвенного
дефекта без грубой деформации стенки поражённого органа.
5.Отсутвие активного гастродуоденита и Н.pylori в слизистой
6.Быстрое наступление ремиссии под влиянием курсового
лечения
7.Согласие больного выполнять предписания врача
Суть курсового лечения «по требованию» в том, что при
появлении первых симптомов обострения больной сразу же сам
начинает принимать омез 40мг (2капс.) перед завтраком 4-6нед
(до исчезновения симптомов), затем 20мг перед завтраком 23нед. При отсутствии эффекта в 1-е дни лечения больному
следует обратиться к врачу.
При ЯБ – ОАК, ФГДС весной и осенью.
75
Синдром раздражённого кишечника
План обследования:
1.ОАК, ОАМ, БАК – без особенностей
5.ФГДС
2.Копрограмма (без патологии,
3.Исследование
часто много слизи), кал на проскала на
тейшие и паразиты (не выявляются) дисбактериоз
4.УЗИ органов
брюшной
полости
6.ФКС–патологические изменения отсутствуют,
но часто обнаруживается скопления слизи и
склонность к спазмам кишечника
Лечение:
1.Даже при запорах – малошлаковая диета с исключением фруктов, овощей, молока, сладкого. Всё в отварном виде. В
ремиссию можно расширить диету.
2.Исключить стрессовые ситуации
76
3.Спазмолитики – дюспаталин 200мг (1 капсула) 2 раза в день за 20 минут до еды 4 и более нед. У 20% неэффективен и нужно
тримедат 200мг (1таб) 3 раза в день. Но-шпа, папаверин (0,4 3 раза в день) по требованию не более 1 нед., т.к. далее
вызывают гиперрелаксацию.
4.При запорах – см. «лечение запоров»
5.При диарее: имодиум (лоперамид)
6.Дюфалак (пребиотик) при поносах 5-10мл в сутки, при запорах 15 и более (30-50)
по 0,002-0,004 (1-2капс.) 3 раза в день. мл в сутки во время завтрака 3-4 недели. Но при выраженных поносах дюфалак не
надо, надо препараты висмута (де-нол) - по 1 таб. (0,12) 4 р/д за 30мин до еды 10 дн.
7.Деконтаминация кишечника: антибиотики (эрсефурил по 200мг (1капс) 4 раза в день 5-7дн.), далее пробиотики (бифиформ
по 1-2 капс.2 раза в день за 30 мин до еды 3-4нед).
77
8.Антидепрессант – эглонил (сульпирид) 50-100мг в сутки (таб.по 50 и 200мг). Противопоказания: гиперчувствительность,
феохромоцитома, АГ, психомоторное возбуждение. C осторожностью при беременности, в период лактации, в престарелом
возрасте, при почечной недостаточности, паркинсонизме, эпилепсии. В период лечения необходимо соблюдать осторожность
при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной
концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
9.Адсорбенты – смекта по 1 пакетику 3 раза в день, растворяя в ½ стак.воды за 2 часа до еды или через 2 часа после еды 714дн., фосфалюгель (адсорбент + антацид) по 1 пакетику 3 раза в день.
78
Дисбактериоз кишечника
Лечение:
1.Диета
При диарее стол №4. Исключить пряности, острые и солёные блюда, сырые фрукты и овощи, чёрный хлеб, пресное молоко, свежие
кисломолочные продукты, жирные сорта мяса и рыбы, пироги
При запоре стол №3. Исключают кисели, крепкий чай, какао, шоколад, слизистые супы, протёртые каши, сдобное тесто.
При бродильной диспепсии исключить пищу, вызывающую обильное газообразование: цельное молоко, нередко и кисло-молочные
продукты (кефир, простокваша), капусту, бобовые, фасоль, горох, виноград, арбузы, мучные изделия, свежий хлеб, особенно ржаной,
фрукты, сладости. Назначают отварное мясо, омлет, бульоны, уху, отвары овощей, каши (гречневая, овсяная), творог, небольшое
количество сливочного масла.
При гнилостной диспепсии – отвар шиповника, слегка подслащённый чай, белые сухари, затем рисовая каша, кисломолочные
продукты, тёртое яблоко, несколько позже назначают слизистые крупяные отвары, картофельное пюре, рисовые блюда. Полезны в этот
период смородина, абрикосы, рябина, клюква.
2.Антибиотикотерапия
Эрсефурил по 200мг (1капс)
4 раза в день 5-7дн.
Хилак-форте в первые дни по 40 капель При кандидозном дисбактериозе - дифлюкан
3 раза в день во время еды, затем по 20
(флуконазол) –внутрь в 1-й день – 200мг,
капель 3 р/д. Курс лечения 7-14дн. и >.
а затем – по 100мг 1 раз в сутки от 7 до 30дн.
Капсулы по 50, 100, 150мг.
3.Энтеросорбенты - смекта по 1 пакетику 3 р/д, растворяя
в ½ стак.воды за 2 часа до еды или через 2 часа после еды 7-14дн. 4.Креон 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 р/д во время еды 1-3нед.
79
5.Витамины – супрадин, центрум
6.При запорах
– см. «лечение запоров»
8.Дюфалак (пребиотик) при поносах 5-10мл в сутки,
при запорах 15 и более (30-50) мл в сутки во время
завтрака 3-4 недели. Но при выраженных поносах
дюфалак не надо, надо препараты висмута (де-нол) –
по 1 таб. (0,12) 4 р/д за 30мин до еды 10 дн.
7.При диарее: имодиум (лоперамид)
по 0,002-0,004 (1-2капс.) 3 раза в день.
9.Биологические бактерийные препараты
Линекс по 2капс.3 раза в день за 30мин до еды 14дн.
Бифиформ по 1-2 капс.2 раза в день за 30 мин до еды 3-4нед
Максилак по 1 капс.1 раз в день до 1мес.
Через 2нед. после окончания лечения следует выполнить повторно анализ кала на дисбактериоз.
80
Лечение запоров
1.Увеличить в рационе растительную клетчатку
(фрукты, овощи). Исключить крепкий чай, кофе, шоколад.
3.Посещать туалет в одни и те же часы,
без спешки, в спокойной обстановке
(чтобы ничто не отвлекало), предварительно приняв натощак холодной воды
с мёдом или лимоном.
2.Лечение заболеваний органов пищеварения, МПС и
других органов.
4.В первые дни для облегчения акта
дефекации использовать свечи с
глицерином или клизму с 50-100мл
растительного масла.
6.Лечение хронического колита, геморроя, анальной трещины и др.
7.Исключение t-r кишечника, рубцовых сужений толстой кишки,
сдавления кишечника извне, аномалий развития толстой кишки
(мегаколон и др.).
81
5.Исключить гиподинамию (гимнастика);
самомассаж живота.
8.Исключить токсические воздействия
(Hg, Pb, Tl, никотин)
9.Бета-адреноблокаторы способствуют запорам
– снизить дозы или заменить препарат
Если вышеуказанные рекомендации оказались неэффективными, то тогда (и только тогда!) назначают слабительные
препараты (как дополнительное средство), чаще у пожилых и больных с заболеваниями прямой кишки:
а) стимуляторы кишечной секреции: сенаде по 1-3таб на ночь,
б) средства, увеличивающие объём содержимого кишечрегулакс по 1-2 брикета перед сном, бисакодил по 1-2таб
ника, стимулируют рост бифидо-и лактобактерий, рас(0,005-0,010гр) перед сном. Имеют много побочных свойств,
щепляющих углеводы, пребиотики: дюфалак (нормазе,
лучше использовать для быстрого очищения кишечника.
лактулоза) по 1-3ст.ложки сиропа в день, по достижении
Гутталакс 10-20 капель вечером внутрь–побочных действий нет. эффекта дозу снижают до 1-2чайн.л. в день.
в) солевые слабительные применяют
однократно для быстрого опорожнения
кишечника (например, при отравлениях)
и при остром запоре: MgSO4 25%-100мл
(25гр) растворить в 100мл воды и выпить,
затем запить ещё 1стаканом воды.
г) средства, увеличивающие объём д) размягчающие: свечи с вазелином,
каловых масс (за счёт удержания
оливковым маслом – рекомендуют
воды в просвете кишечника):
больным, которым нельзя напрягаться,
форлакс по 2 пакетика в 1стакане
перед манипуляциями на кишечнике;
воды утром и вечером до 1-го сту- не рекомендуют для длительного
ла, затем только утром.
использования – возможно развитие
Курс 2 нед, действует слабо.
рака прямой кишки.
Противопоказания к слабительным: острый живот, угроза желудочно-кишечного кровотечения, мегаколон, паралитическая
кишечная непроходимость. Препарат выбора – ДЮФАЛАК (нормазе, лактулоза).
82
Подготовка к эндоскопическому исследованию (памятка пациенту):
Накануне исследования (за день до назначенной даты) соблюдать бесшлаковую диету:
---нельзя употреблять в течение всего дня мясные блюда, птицу, рыбу, крупы и каши, хлеб и макароны, овощи и фрукты в
любом виде, орехи!!!
---разрешается в течение дня употреблять только прозрачные жидкости – минеральную воду, чай без сахара, прозрачные
осветлённые соки без мякоти, прозрачный бульон!!!
---в 13 часов развести 100мл препарата Дюфалак в 1-2 литрах воды, в течение 4 часов выпить эту первую порцию. У Вас
должна появиться умеренная безболезненная диарея.
---в 19-20 часов 100мл препарата Дюфалак развести в 1-2 литрах воды. У вас должна продолжаться умеренная, безболезненная
диарея.
Количество выпитой Вами жидкости с учётом выпитого объёма бульонов и соков не должно быть меньше 4 литров!
В день исследования ничего не есть и не пить!!!
83
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
1. Кал на скрытую кровь
2. Кал на яйца гельминтов и цисты патогенных простейших
3. Исследование соскоба на острицы
4. Копрограмма
5. Кал на дисбактериоз
6. Мазок на дизентерию
7. Мазок на сальмонеллёз
8.Дыхательный уреазный тест
9.УЗИ органов брюшной полости
10. Ректороманоскопия
11. Фиброколоноскопия
12. Виртуальная колоноскопия
13. Ирригография
14.Фиброгастродуоденоскопия
15.Рентгеноконтрастное исследование желудка / тонкого кишечника
84
Памятка пациенту:
Кал для исследования собирается после самопроизвольной дефекации (без клизм и применения
слабительных средств) в одноразовый пластиковый контейнер (в количестве не более 1/3 объема
контейнера) с герметичной крышкой. Материал должен быть доставлен в лабораторию в день сбора.
Во время сбора избегать примесей мочи, отделяемого половых органов. До отправки в лабораторию
материал должен храниться в холодильнике при t = 4-8 С. После рентгенологического исследования
желудка и кишечника проведение анализа кала показано не ранее, чем через двое суток.
При проведении исследования на наличие скрытой крови в кале необходимо за 3-4 дня исключить из
пищевого рациона мясо, рыбу, яйца, печень, яблоки, гранаты, свёклу, чернику, помидоры, все виды
зелёных овощей, а также приём препаратов железа. Целесообразно применение диеты: молоко,
молочные продукты, каши, картофельное пюре. Такую пищу принимают в течение 4-5 дней, кал
исследуют на 3-5 сутки. В эти дни следует не чистить зубы, а только прополаскивать рот. Эти меры
необходимы, чтобы предупредить ложноположительные результаты пробы.
Дыхательный уреазный тест следует проводить натощак или по истечении не менее 4 часов после
приёма пищи или жидкости.
За 3 дня до УЗИ органов брюшной полости следует исключить из рациона продукты,
вызывающие образование газов в кишечнике, которые значительно затрудняют исследование и
снижают его информативность — картофель, чёрный хлеб, бобовые, молоко, овощи, фрукты.
Вечером, накануне осмотра, разрешается принять лёгкий ужин. Если исследование будет
проводиться в первой половине дня — подойти натощак, если во второй половине дня — утром
разрешается принять лёгкий завтрак, исключая вышеперечисленные продукты, и выпить стакан
сладкого чая (интервал между последним приёмом пищи и временем исследования должен быть не
менее 8 часов).
85
Хронический холецистит
Классификация:
1.По клиническим формам:
1.1.Хронический бескаменный
холецистит
1.2.Хронический калькулёзный
холецистит
2.Фаза заболевания:
2.1.Обострения
2.2.Затухающего обострения
2.3.Ремиссии
3.Степени тяжести:
3.1.Лёгкая
3.2.Средней тяжести
3.3.Тяжёлая
4.По характеру течения:
4.1.Редко рецидивирующий
(благоприятное течение)
4.2.Часто рецидивирующий (упорное
течение)
4.3.Постоянного (монотонного) течения
4.4.Маскировочный (атипичного течения)
5.Дискинезия желчного пузыря:
5.1.Гипертоническая
5.2.Гипотоническая
6.Осложнения:
6.1.Реактивный панкреатит
(холепанкреатит)
6.2.Реактивный гепатит
6.3.Перихолецистит
6.4.Хронический дуоденит и
перидуоденит
6.5.Хронический дуоденальный стаз.
План обследования:
1.ОАК (при обострении 2.ОАМ
^LE, СОЭ, сдвиг влево).
3.БАК: Bi, АЛАТ, ЩФ, белок
4.ЭКГ
с фракциями, холестерин, глюкоза,
фракции липопротеинов
5.ФГДС 7.Антитела к лямблиям,
антигельминтный
комплекс + аскариды
6.УЗИ желчного пузыря, печени, панкреас, почек. Утром натощак, через 12ч
после последнего приёма пищи. При холецистите стенка желчного пузыря > 2мм
(однако это может быть и при циррозе печени), уплотнена, контур желчного пузыря
неравномерен и деформирован, содержимое неоднородно, желчный пузырь
увеличен или уменьшен в размерах
86
Степени тяжести хронического холецистита:
а) лёгкая форма: обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные (не > 2-3нед), боли неинтенсивные в области
желчного пузыря, длятся 10-30мин, проходят чаще всего самостоятельно, функция печени не нарушена, осложнений нет
б) средняя степень: обострения частые (5-6 раз в год), носят затяжной характер, боли стойкие, продолжительные, имеют
характерную иррадиацию, купируются спазмолитиками, анальгетиками, функциональные пробы печени могут быть
нарушены, могут быть осложнения со стороны системы органов пищеварения, немногочисленные, не резко выраженные
в) тяжёлая форма: обострения частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные, боли интенсивные, длятся долго,
купируются только неоднократно вводимыми анальгетиками и спазмолитиками, осложнения со стороны органов пищеварения
развиваются часто, выражены отчётливо. Часто камни в желчном пузыре.
Лечение хронического холецистита при выраженном обострении (интенсивные боли, рвота, ^tC тела, ОАК: ^Le, СОЭ) лечение в хирургическом стационаре.
87
Лечение хронического холецистита при невыраженном обострении (боли менее интенсивные, небольшое ^tC, Le, СОЭ):
Диета: 1-2 дня только питьё. Затем каша, кисель, суп. Далее нежирный творог, рыба, протёртое мясо, белые сухари, овощи,
фрукты, молочные продукты. Затем диета №5: приём пищи небольшими порциями 5-6 раз в день, нельзя: мясные бульоны,
животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые, жареные и тушёные блюда, копчёности, изделия из
сдобного теста, алкоголь.
Медикаментозная терапия: тип дискинезии желчного пузыря
боли приступообразные, интенсивные
(гипертоническая дискинезия)
антибиотики по показаниям*
холинолитики (атропин, платифиллин п/к), спазмолитики папаверин, но-шпа2%-2мл в/м 2 раза в день или по 1таб (0,4)
3 раза в день (при гипотонической дискинезии холинолитики
и спазмолитики противопоказаны!), ненаркотические анальгетики, через несколько дней - холеретики** (при ЖКБ холеретики противопоказаны!)
боли постоянные, чаще тупые, ноющие (гипотоническая
дискинезия) - холинолитики, спазмолитики противопоказаны!
Мотилиум 10мг 3-4 раза в день
антибиотики по показаниям*
если болевой синдром выражен, используют ненаркотические анальгетики, через
несколько дней - холеретики**,через 7-8дн.после купирования обострения назначают холекинетики и дуоденальный тюбаж*** (при ЖКБ холеретики, холекинетики и дуоденальный тюбаж протитивопоказаны!)
При рвоте, тошноте – церукал 10мг (1таб) 3-4 раза в день внутрь, в/м 2мл, мотилиум 10мг 3-4 раза в день
Седативные средства – настойка валерианы по 40кап.3-4раза в день
88
Физиотерапия:
При стихании острых явлений тёплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. Также индуктотермия, УВЧ, СВЧ,
синусоидальные модулированные токи (СМТ).
Лечение минеральными водами (по мере стихания обострения):
«Боржоми», «Ессентуки №17» комнатной
При гипертонической дискинезии–«Ессентуки №4 и №20»,
температуры, по ½-1стак. 3-4 раза в день,
«Нарзан №7», температуры 40-45С от 0,5 до 1,5стакана 3 раза в день.
но не более 500-600мл в день.
При сниженной секреции желудка за 30мин до еды, при повышенной – за 1,5часа до еды.
89
Примечания:
* АБ-терапия при обострении:
Показания: клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре.
Ампициллин по 0,5 (2таб) 4-6 раз в день внутрь
Эритромицин по 0,25 (1таб) 4 раза в день
Тетрациклин внутрь по 0,25 4 раза в день (таб.по 0,1)
Доксициклин внутрь в 1-й день по 0,1 2 раза в день, затем по 0,1 1 раз в день. Капс.по 0,1
Абактал (пефлоксацин) по 1таб (0,4) 2 раза в день во время еды
Офлоксацин (таривид) по 1таб (0,2) 2 раза в день
Ципрофлоксацин (ципробай, ципролет) по 1таб (0,5) 2 раза в день
Фурадонин и фуразолидон – таб.по 50мг, по 0,1-0,15 3-4 раза в день после еды.
90
При обнаружении лямблий – один из препаратов:
Фуразолидон по 0,15 3-4 раза в день 5-7 дней. Таб.по 50мг.
Трихопол (флагил, метронидазол) по 0,25 (1таб) 3 раза в день после еды 5-7 дн.
Желчегонные средства:
**Холеретики (стимулируют образование желчи печенью):
Аллохол по 1-2таб 3-4 раза в день после еды 2мес
Фестал по 1-2драже 3 раза в день после еды 3-4нед
Холензим по 2таб 3 раза в день после еды 3-4нед
Холеретики противопоказаны при острых гепатите, холангите, холецистите, панкреатите, язвенной болезни желудка и ДПК в
стадии обострения, при желчнокаменной болезни с закупоркой выводящих протоков, при обтурационной желтухе, а также при
дистрофических поражениях паренхимы печени.
*** Холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое, облепиховое) по 1-2 ст.ложке 3 раза в день перед едой.
Вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.
Также при гипотонической дискинезии показан дуоденальный тюбаж: утром натощак 2ст.ложки растительного масла внутрь,
далее лежать 1,5-2 часа на правом боку с тёплой грелкой. Процедура проводится 2 раза в неделю. Курс 6-8 процедур.
Холекинетики противопоказаны при острых заболеваниях печени, при наличии камней в желчном пузыре, при обострении
гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и ДПК.
91
При гипертонической дискинезии желчного пузыря - дюспаталин по 1 капс.(200мг) 2 раза в
день 2-4 нед.
При неэффективности дюспаталина – тримедат 200мг (1таб) 3 раза в день.
Ферментные препараты:
Креон во время еды. Противопоказаний и побочных действий нет. Капс. по 10.000 и 25.000ЕД.
Эластаза кала > 200мкг/кг (экзокринная функция панкреас в норме) = по 1 капс. креона (10.000ЕД) 5 раз в день
Эластаза кала 100-200мкг/кг (умеренная экзокринная недостаточность)=по 2капс. креона (10.000ЕД) 5 раз в день
Эластаза кала < 100мкг/кг (выраженная экзокринная недостаточность) =по 1капс.креона (25.000ЕД) 6 раз в день.
Критерии адекватности доз креона: увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма,
устранение стеатореи. Ферментные препараты часто принимают пожизненно. При строгой диете (с ограничением жиров) их
дозы могут быть снижены. При расширении диеты – дозы повышаются.
При дисфункции сфинктера Одди с расширением общего желчного протока > 12мм и повышении
АЛАТ, АСАТ и/или ЩФ в 2 и > раз при двукратном исследовании: папиллосфинктеропластика.
При дискинезии желчных путей для снижения дуоденальной гипертензии –
деконтаминация ДПК (антибиотики - эрсефурил по 200мг (1капс) 4 раза в
день 5-7дн., далее пробиотики - бифиформ по 1-2 капс.2 раза в день за 30 мин
до еды 3-4нед).
92
Лечение хронического холецистита в фазу ремиссии:
Диета №5: приём пищи небольшими порциями 5-6 раз в день, нельзя: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного
масла), яичные желтки, острые, жареные и тушёные блюда, копчёности, изделия из сдобного теста, алкоголь.
Лечение минеральными водами курсами – см.выше
Диспансеризация: 1-2 раза в год Ко терапевта. ОАК, ОАМ, БАК 1-2 раза в год, санация полости рта и носоглотки, диета,
отказ от вредных привычек, профилактическое лечение хронического холецистита: диета, ЛФК с упражнениями для
брюшного пресса и диафрагмы, курсы приёма минеральной воды, физиотерапия.
По показаниям УЗИ ГБЗ, холецистография, ФГДС, RRS
Если есть камни в желчном пузыре – операция в плановом порядке.
Если нет камней:
а) редкие обострения – консервативная терапия
б) частые обострения на фоне лечения – операция.
Холецистэктомия – показание к назначению ферментных препаратов.
Диагноз:
Гипотоническая дискинезия желчного пузыря, застой желчи:
---гепабене (желчегонное и гепатопротекторное действие) по 1капс.3 раза в день во время еды 1,5мес.
---урсосан (разжижает желчь, растворяет конкременты) 2 капс.(по 250мг) на ночь.
---дуоденальный тюбаж (см.выше)
93
ЖКБ
Виды ЖКБ: 1.Холецистолитиаз 2.Холедохолитиаз 3.Внутрипечёночный холелитиаз (для диагностики: в/в холангиография).
Диагностика ЖКБ: УЗИ. При неинформативности УЗИ – R-исследование ГБЗ:
1.Обзорная R-скопия (R-контрастные камни
составляют 25% всех желчных камней)
Рис. Рентгеноконтрастные жёлчные камни
на обзорной рентгенограмме живота.
Терапия жёлчными кислотами противопоказана.
2.R-контрастные исследования:
а) пероральная холецистография
б) при неэффективности пероральной холецистографии
– в/в холангиохолецистография.
Рис. Рентгенограмма, полученная при холангиографии: желчные протоки (1) и общий
желчный проток (2) расширены, в дистальной части общего желчного протока имеется
обтурирующий его камень (3).
Противопоказания к R-контрастным методам исследования ГБЗ: поражение печени и почек с нарушением их функций,
аллергия к йоду, тяжёлая СН, тяжёлый токсический зоб, гипопротеинемия (< 65 г/л), гипер-Bi-емия (> 40мкмоль/л)
94
Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с помощью препаратов желчных кислот: медикаментозному
растворению поддаются только рентгенонегативные холестериновые камни (составляют 70% всех камней желчного пузыря).
Условия и показания для медикаментозного растворения камней:
1.Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме.
2.Размер камней не должен превышать 2см в диаметре.
3.Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины.
4.Желчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию.
5.Пузырный проток должен сохранять проходимость.
6.Общий желчный проток должен быть свободен от камней.
7.Необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидов, оральных контрацептивов и холестирамина.
Срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года, т.к. при длительном существовании камней в них обнаруживается
много минеральных солей, что затрудняет растворение камней.
Противопоказания для медикаментозного растворения желчных камней:
1.Острые воспалительные заболевания желчного пузыря и
7.Выраженное ожирение
желчных протоков.
8.Язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический
2.Множественные камни, занимающие более 50%
панкреатит в стадии обострения.
просвета желчного пузыря.
9.Выраженные воспалительные заболевания толстого и
3.Камни диаметров более 2см.
тонкого кишечника.
4.Болезни печени.
10.Рентгенопозитивные карбонатные камни.
5.Сахарный диабет.
11.Беременность.
6.Гемолитическая анемия
12.Нефункционирующий желчный пузырь.
Урсосан. Капс.по 250мг. При массе тела до 60кг принимают перед сном 2 капсулы, при массе до 80кг – 3 капсулы, при массе
до 100кг – 4 капсулы, при массе свыше 100кг – 5 капсул. Урсосан следует принимать 1 раз в день перед сном. Возможны
95
побочные действия в виде диареи, кожного зуда, повышения в крови АЛАТ, АСАТ, что требует снижение дозы или отмены
препарата. Продолжительность растворения холестериновых камней в зависимости от их величины – от 6мес.до 2 лет. Если
через 18-24мес.не отмечается уменьшение камней, дальнейшее лечение становится не целесообразным. При значительном
уменьшении размеров камней возможно продолжение лечения. После растворения камней в течение последующих 3-х мес.
сохраняется полная доза препарата, а затем назначается его поддерживающая доза (1-2 капсулы на ночь) в течение нескольких
лет или постоянно (УЗИ 1 раз в год).
Во время лечения ежемесячно первые 3мес., а затем 1 раз в 4 месяца проводятся исследования АЛАТ, АСАТ крови.
Контрольные УЗИ желчных путей выполняются каждые 6мес.
У больных с избыточной массой тела желчные камни растворяются хуже, поэтому одновременно с терапией урсосаном
должны проводиться мероприятия по снижению массы тела.
Диагноз:
ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Холестатический гепатоз. Беременность 34нед.:
---эссенциале по 1капс.3 раза в день 1мес перед едой
---энтерос гель по 1лож.2 раза в день через 2 часа после еды
---но-шпа по 1таб.2 раза в день 5дн. (боли)
---отменить урсосан
Диагноз:
Холестатический гепатоз беременных. Беременность 37нед. (повышение АЛАТ, АСАТ, ЩФ, холестерина, кожный зуд)
---госпитализация в акушерский стационар
---гептрал по 5мл в/в капельно на физрастворе, 5% глюкозе
---энтерос гель по 1лож.3 раза в день через 2 часа после еды
---при неэффективности лечения решить вопрос о родоразрешении, т.к.может быть острая
жировая дистрофия печени (снижение Тг) с ДВС-синдромом.
96
Хронический панкреатит
сы, снижение массы тела, нарушение функции панкреас.
УЗИ: панкреас уплотнена, уменьшена в размерах.
II.Фаза:
1.Обострения
2.Ремиссии
III.Степени тяжести:
1.Лёгкое течение:
--обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные,
быстро купируются
--болевой синдром умеренный
--вне обострения самочувствие удовлетворительное
--снижения массы тела нет
--функция панкреас не нарушена
--копрологический анализ в норме
2.Течение средней тяжести:
--обострения 3-4 раза в год, типичный болевой синдром
--панкреатическая гиперферментемия
--умеренное снижение внешнесекреторной функции
панкреас и похудание
--стеаторея, креаторея, амилорея
3.Тяжёлое течение:
--частые и длительные обострения с упорными болевым и
диспептическим синдромами
--«панкреатогенные» поносы
--снижение массы тела вплоть до кахексии
--резкое нарушение внешнесекреторной функции панкреас
--осложнения (СД, псевдокисты и кисты, обтурация холедоха, частичный стеноз ДПК увеличенной головкой панкреас, перипанкреатит и др.).
Классификация:
I.Клиническая форма:
1.Латентная (безболевая) – 5% больных:
--боли отсутствуют или слабо выражены
--неинтенсивная диспепсия (тошнота, отрыжка, аппетита)
--иногда поносы и кашицеобразный кал
--лабораторные данные: нарушения внешне-и внутрисекреторной функции панкреас
--копрологическое исследование: стеаторея, креаторея,
амилорея.
2.Хроническая рецидивирующая (болевая) форма –55-60%
больных - периодические приступы интенсивных болей,
опоясывающего характера в эпигастрии, левом подреберье.
При обострении – рвота, увеличение панкреас (УЗИ, R),
повышение уровня амилазы крови и мочи.
3.Псевдоопухолевая (желтушная) форма – 10% больных:
увеличенная головка панкреас сдавливает общий желчный
проток, желтуха, кожный зуд, боли в эпигастрии, больше
справа, диспепсия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, массы тела, увеличение головки панкреас (УЗИ)
4.Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом – постоянные боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды, снижение аппетита, тошнота, поно97
План обследования:
1.ОАК: ^СОЭ, LE 2.ОАМ: Bi, отсутствие уробилина
со сдвигом влево при псевдоопухолевой (желтушной)
при обострении форме; ^альфа-амилазы при обострении, снижение – при склерозирующей
форме с нарушением внешнесекреторной функции
4.Копроцитограмма: мазеподобная
консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея
при выраженной внешнесекреторной
недостаточности
7.КТ, МРТ панкреас
3.БАК: при обострении - ^амилазы, липазы, трипсина, гаммаглобулинов, Bi за счёт прямого при желтушной форме, глюкозы при нарушении внутрисекреторной функции (склерозирующая форма); снижение альбумина при длительной склерозирующей форме. АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза.
5.УЗИ панкреас: структура неоднородная, участки
повышенной эхогенности, кальциноз железы и камни
панкреатического протока, неравномерно расширенный
вирсунгов проток, увеличение и уплотнение головки
панкреас при псевдотуморозной форме, неровный контур панкреас, увеличение/уменьшение размеров железы,
на ранних стадиях изменения отсутствуют
8.Радиоизотопное сканирование панкреас
98
6.ФЭГДС с осмотром фатерова соска. Возможно выявление стриктуры, стеноза
сфинктера Одди, камней,
опухолей и др. Дуоденит,
дуоденостаз способствуют
развитию хр.панкреатита.
Лечение:
1.Этиологическое лечение. Исключить алкоголь, санация полости рта, исключить приём препаратов, повреждающих
панкреас (эстрогены, ГКС и др.), лечение заболеваний ЖКТ, печени, желчных путей, лечение пищевой аллергии.
2.В период выраженного обострения – лечение в стационаре:
2.1.Купирование болевого синдрома (м-холинолитики, спазмолитики, анальгетики п/к, в/м)
2.2.Подавление секреции панкреас: в первые 1-3 дня обострения: голод, щелочное питьё, холод на эпигастрий,
м-холинолитики, снижение кислотности желудочного сока (антациды, омез)
2.3.При выраженном обострении с ^tC тела, интоксикацией и лабораторными признаками
воспаления – АБ-терапия (лучше цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны;
ампициллин неэффективен, т.к. не проникает в ткань панкреас).
99
2.4.Инфузионная терапия 2-4 литра в сутки
3.Диета. При обострении с выраженным болевым синдромом, высокой ферментемией – голод 1-3 дня и приём 1-1,5л/сут
щелочных минеральных вод («Боржоми») комнатной температуры, отвара шиповника (1-2 стакана), некрепкого чая. Далее
(или с 1-го дня, если обострение не выраженное) стол №5п (панкреатический): нежирные супы, каши, нежирное мясо и рыба,
творог, белковый омлет, картофель-пюре, компот, кисель, протёртые яблоки, хлеб несвежий белый, печенье.
Нельзя: сырые овощи, фрукты, бобовые, бульоны мясные, рыбные, овощные, кофе, какао, кислые соки, квас, газировка.
При затухающем обострении и в фазу ремиссии диету расширяют: пища готовится на пару или запекается в духовке. Блюда те
же, но кулинарная обработка менее строгая. Нельзя: см.выше + грибы, цельное молоко, мёд, варенье, сдобное тесто, конфеты,
шоколад, мороженое, капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, пиво, алкоголь.
При поносах «овощная диета» противопоказана
4.Восстановление оттока панкреатического секрета – спазмолитики для сфинктера Одди:
Дюспаталин по 2капс.2 раза в день (1капс.=200мг) 2-3 дня, затем по 1 капс.2 раза в день 2-8нед.
5.Деконтаминация тонкой кишки (для снижения давления в ДПК):
Фуразолидон 0,1 3 раза в день (или ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день), затем альфа-нормикс по 400мг 2 раза в день или по
200мг 3 раза в день 6 дн. Далее пробиотики с пребиотиками (дюфалак по 10мл 1-2 раза в день 2 нед.).
100
6.Заместительная терапия:
Креон во время еды. Противопоказаний и побочных действий нет. Капс. по 10.000 и 25.000ЕД.
Эластаза кала > 200мкг/кг (экзокринная функция панкреас в норме) = по 1 капс. креона (10.000ЕД) 5 раз в день;
Эластаза кала 100-200мкг/кг (умеренная экзокринная недостаточность)=по 2капс.креона (10.000ЕД) 5 раз в день
Эластаза кала < 100мкг/кг (выраженная экзокринная недостаточность)= по 1капс.креона (25.000ЕД) 6 раз в день
Критерии адекватности доз креона: увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма,
устранение стеатореи. Ферментные препараты часто принимают пожизненно. При строгой диете (с ограничением жиров) их
дозы могут быть снижены. При расширении диеты – дозы повышаются.
7.Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыводящих путей, кишечника.
При хроническом гепатите, жировом гепатозе: гепатопротекторы (эссенциале, карсил – см. «лечение гепатита»). При выраженном холестазе эссенциале не назначается.
При наличии панкреатогенного поноса нельзя желчегонные средства, содержащие желчь, т.к.диарея усиливается.
Лечение дисбактериоза кишечника.
При дуоденостазе - церукал внутрь 0,01 3 раза в день перед едой, мотилиум 0,01 3-4 раза в день за 30мин до еды. Признак
дуоденальной гипертензии – горечь во рту.
При выраженной диарее – имодиум (лоперамид) по 0,002- 0,004 (1-2таб., капс.) 3 раза в день, диета: продукты, задерживающие опорожнение кишечника – крепкий чай, какао, пища в протёртом виде, манная и рисовая каша, слизистые супы, кисели,
тёплые и горячие блюда.
101
8.Лечение минеральными водами:
9.Физиотерапия
«Боржоми», «Ессентуки №4» внутрь, tC=37-40С, начиная с ¼ стакана, постепенно довести до ½
стакана на приём, в фазе стойкой ремиссии – до 1 стакана. При сниженной секреции за 30мин до
еды, при повышенной – за 1-1,5часа до еды 3-4нед.
10.Показания к хирургическому лечению:
1) киста панкреас
2) свищ
3) калькулёз
4) дилатация и деформация головки панкреас
5) механическая желтуха
6) интрапанкреатический абсцесс
7) сдавление окружающих органов
8) сегментарная портальная гипертензия
9) органический дуоденостаз
10) хронический панкреатит с сужением или обтурацией устья главного
панкреатического и общего желчного протоков при условии неполной
утраты внешнесекреторной функции панкреас и отсутствии СД
11) рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка
(затруднение оттока желчи и панкреатического содержимого) или закупорка
сосочка конкрементом.
11.Диспансеризация:
11.1.Хронический панкреатит лёгкой степени. Осмотр 2 раза в год: ОАК, ОАМ, амилаза, липаза крови, копрограмма 2 раза
в год, УЗИ ГБЗ, панкреас 1 раз в 2 года. Диета №5п, ферментные препараты курсами 4-6нед, церукал, спазмолитики, по
показаниям – желчегонные. Физиотерапия: электрофорез цинка, новокаина, СМТ.
102
11.2.Хронический панкреатит средней степени тяжести. Осмотр терапевтом при Ко гастроэнтеролога 3 раза в год. ОАК,
сахар, амилаза, липаза, альдолаза, Bi, АЛАТ не < 2 раз в год и при обострении. УЗИ ГБЗ, панкреас 1 раз в год. Амилаза мочи,
копрограмма, контроль m тела. Диета №5п, препараты ферментов, препараты с антиферментной активностью (трасилол, аминокапроновая кислота, пентоксил, метилурацил), спазмо-холинолитики. При недостаточности питания – анаболики, витамины.
11.3.Хронический панкреатит тяжёлой степени. Наблюдают терапевт и гастроэнтеролог. Осмотры 4-6 раз в год.
Исследования – см.выше. Консультация эндокринолога, диетолога – по показаниям. Превентивная терапия: см.выше.
Примерная схема лечения при обострении хр.панкреатита:
1.Диета
2.Креон
3.Дюспаталин
4.Омез
5.Если нет эффекта через 3-4 дней – АБ-терапия на 7-14дн.
6.Анальгетики
Лечение хр.панкреатита в ремиссию:
1.Диета
2.Креон постоянно
3.Один раз в квартал – альфа-нормикс или другие АБ (например, эрсефурил) для деконтаминации ДПК.
103
Хронический гепатит (более 6 месяцев)
Классификация:
1. По этиологии:
1.Хронический вирусный гепатит В, D, С
2.Аутоиммунный гепатит – при исключении других причин
3.Хронический лекарственный гепатит (парацетамол, салицилаты, цитостатики, тетрациклин, кордарон, анаболики,
оксациллин, дифенин, транквилизаторы, изониазид и др.)
4.Болезнь недостаточности альфа1-антитрипсина печени
5.Заболевание печени Вильсона-Коновалова
6.Токсический гепатит
7.Неспецифический реактивный гепатит
8.Вторичный билиарный гепатит при внепечёночном
холестазе
9.Хронический криптогенный (неустановленной этиологии)
гепатит
2. По активности процесса:
2.1.Активный:
Степень активности:
- Незначительная (мягкое течение процесса): АЛАТ менее 3-х
норм
- Умеренная (умеренное течение процесса): АЛАТ от 3 до 10
норм
- Выраженная (тяжёлое течение процесса): более 10 норм
2.2.Неактивный. Ранее употреблялся термин – «хронический
персистирующий гепатит, ХПГ»
3.По функциональному состоянию печени:
3.1.Компенсированный
3.2.Декомпенсированный
104
Вирусные гепатиты:
Вирусный гепатит В: острый вирусный гепатит В переходит в хронический в 5-10%; хронический вирусный гепатит В в
цирроз печени в 30-40% случаев.
Маркёры HBV:
HBsAg появляется в продромальном периоде острого вирусного гепатита В. После разрешения острого вирусного гепатита
В через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки. При переходе острого вирусного гепатита В в хронический – HBsAg сохраняется. Может быть «здоровое» носительство HBsAg.
HBеAg появляется на ранней стадии острого вирусного гепатита В, вскоре после появления HBsAg. Исчезает в развёрнутую
стадию острого вирусного гепатита В. Выявляется при хроническом вирусном гепатите В.
HBсAg в крови не обнаруживается, располагается в ядрах гепатоцитов.
Первыми появляются анти-HBс IgM (через 2-4 недели после появления HBsAg), которые сохраняются в крови 6-9мес.
Анти-НВс IgM свидетельствуют об остром или хроническом вирусном гепатите В.
Позднее появляются анти-HBс IgG, которые определяются в течение многих лет. Анти-HBс IgG свидетельствуют о
перенесённом и полностью разрешившемся остром вирусном гепатите В или о персистенции НBV.
АнтиНВе появляются через 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и остаются в крови до 5 лет и более.
Появление антиНВе свидетельствует о выздоровлении или о переходе острого вирусного гепатита В в хронический.
АнтиНВs появляются через 3-5мес.от начала острого вирусного гепатита В и затем определяются в течение 10 лет и более.
Появление антиНВs свидетельствует о разрешении инфекции, но не исключается наличие НВV в гепатоцитах.
Вирусный гепатит С: острый вирусный гепатит С переходит в хронический в 50-80% случаев. Маркёры HCV: РНК вируса и
анти-НСVcoreIgM и IgG. Течение НСV-инфекции растягивается на многие годы. Хронический гепатит развивается через
14лет, цирроз печени через 18лет, рак через 18-23года.
105
План обследования:
1.ОАК: может быть умеренная анемия,
лимфопения, увеличение СОЭ.
Le-и Тг-пения при гиперспленизме.
4.Пункционная биопсия печени
2.ОАМ: могут быть белок, 3.БАК: может быть повышение прямого Bi, повышецилиндры, микрогематурия ние альфа2-и гамма-глобулинов, снижение альбуми(при гломерулонефрите)
нов, повышение АЛАТ, щелочной фосфатазы.
5.УЗИ печени
6.Сцинтиграфия печени.
ЛЕЧЕНИЕ. При активном гепатите лечение в стационаре.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА
1.Лечебный режим: ограничение физических нагрузок, 8-9-часовой сон, исключить влияние гепатотоксических веществ и
лекарственных препаратов.
2.Диета №15, но с исключением жирных сортов мяса (свинина, утки, гуси, баранина), сала, консервов, копчёностей,
шоколада. При обострении заболевания назначается диета №5: см. лечение хронического холецистита.
3.Противовирусная терапия показана в случае наличия маркёров фазы репликации:
Маркёры фазы репликации вируса гепатита В:
* обнаружение в крови НВеАg, анти-НВсоrIgM, ДНК-полимеразы вирусной ДНК
* выявление в биоптатах печени НВсоrАg
Маркёры фазы репликации вируса гепатита D:
* обнаружение в крови РНК вируса и НВsАg
* появление в крови анти-HDV IgM
Маркёры фазы репликации вируса гепатита С:
* обнаружение в крови РНК вируса
* появление в крови антиHCV IgM
106
4.Витаминотерапия
При алкогольном гепатите – эссенциале-форте (капс.по 300мг) по 2капс.3 раза в день 1-2мес., далее 3-4капс.до 3-6мес.,
карсил (драже по 35мг) по 70-140мг 3 раза в день под контролем функции печени, обязательно ГКС при отсутствии
желудочно-кишечных кровотечений. Начальная суточная доза преднизолона (таб.по 5мг) составляет 30-40мг, длительность –
4-10 недель с последующим снижением дозы до поддерживающей – 10-20мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно
(под контролем биохимических показателей активности) на 2,5мг каждые 1-2 недели до поддерживающей дозы, которую
больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Лечение поддерживающими
дозами должно быть длительным – от 6мес.до 2 лет, а у ряда больных – до 4 лет и даже в течение всей жизни. При
достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую
терапию, т.е.принимать препарат через день в двойной дозе.
5.Диспансеризация:
При ХПГ диета, ограничение физических нагрузок, поливитамины, лечение сопутствующих заболеваний органов
пищеварения. Осмотры 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Функциональные пробы 2 раза в
год, УЗИ печени – 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркёры вирусных гепатитов.
При ХАГ диета, ограничение физических нагрузок. При тяжёлом течении решается вопрос о группе инвалидности.
Поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии. Осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4
месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии – 1-2 раза в месяц.
107
Цирроз печени
Классификация:
1.Этиологический вариант: 1.Вирусный 2.Алкогольный
3.Аутоиммунный 4.Токсический 5.Генетический 6.Кардиальный
7.Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза 8.Криптогенный
2.Стадия печёночной недостаточности:
1.Компенсированная:
--- общее состояние удовлетворительное
--- умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, горечь во
рту, вздутие живота
--- снижения массы тела и желтухи нет
--- ^ печени, плотная, поверхность неровная, край острый
--- может быть ^ селезёнки
--- показатели функционального состояния печени изменены
незначительно
2.Субкомпенсированная:
--- слабость, боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, рвота,
горечь во рту, поносы, снижение аппетита, носовые кровотечения,
кровоточивость десен, кожный зуд, головные боли, бессоница
--- снижение массы тела
--- желтуха
--- малые признаки ЦП
--- ^ печени, селезёнки
--- умеренная анемия, Le- и Тг-пения
--- Вi ^ в 2,5 раза; АЛАТ в 1,5-2 раза; тимоловая проба до 10ЕД;
сулемовая проба – до 1,4мл; альбумин снижен до 40%
3.Декомпенсированная:
--- выраженная слабость, значительное снижение массы тела
--- желтуха, кожный зуд
--- геморрагический синдром
--- отеки, асцит
--- печеночный запах изо рта
--- симптомы печеночной энцефалопатии
--- ^ Bi в 3 и > раз; ^ АЛАТ > чем в 2-3 раза; ПТИ < 60%; общий
белок < 65г/л; альбумин < 40-30%; холестерин < 2,9 мкмоль/л.
108
3.Стадия портальной гипертензии (если она есть):
1.Компенсированная:
---выраженный метеоризм
---частый жидкий стул, после которого метеоризм не уменьшается
---расширение вен передней брюшной стенки
---увеличение диаметра воротной вены и недостаточное
расширение её во время вдоха (по данным УЗИ)
2.Начальная декомпенсация портальной гипертензии:
---варикозное расширение вен нижней трети пищевода (по данным
R-скопии желудка и ФЭГДС)
---нередко выраженный гиперспленизм
---остальные симптомы те же, что в первой стадии
3.Декомпенсированная (осложнённая):
---значительный гиперспленизм
---геморрагический синдром
---резкое расширение вен нижней трети пищевода и желудка и
кровотечение из них
---отёки и асцит
---порто-кавальная энцефалопатия
План обследования:
1.ОАК: анемия (обычно при декомпенсированном ЦП), при развитии синдрома гиперспленизма –
панцитопения; при обострении ЦП – Le-тоз (возможен сдвиг в Le-формуле влево), увеличение СОЭ.
2.ОАМ: в активной фазе болезни, а также при развитии гепаторенального синдрома – протеинурия,
цилиндрурия, микрогематурия.
109
3.БАК: изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах ЦП, а также при развитии
печёночно-клеточной недостаточности. Отмечаются гипер-Bi-емия с увеличением как прямого, так и
непрямого фракций Bi; гипоальбуминемия, гипер-альфа2-и гамма-глобулинемия; высокие показатели
тимоловой и низкие сулемовой проб; гипопротромбинемия; снижение содержания мочевины, холестерина;
высокая активность АЛАТ
4.УЗИ печени: на ранних стадиях ЦП обнаруживается гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда
гиперэхогенна. По мере прогрессирования заболевания при микронодулярном ЦП появляется однородное
повышение эхогенности паренхимы. При макронодулярном ЦП паренхима печени неоднородна, выявляются
узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2см в диаметре, возможна неправильность контуров
печени за счёт узлов регенерации. По мере прогрессирования фиброза уменьшаются размеры правой, увеличиваются – левой и хвостатой долей печени. В терминальной стадии ЦП печень может быть значительно
уменьшена в размерах. Обнаруживаются также увеличение селезёнки и проявления портальной гипертензии.
5.Лапароскопия с прицельной биопсией печени или пункционная биопсия печени – их проводят в
сомнительных случаях.
6.Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени,
спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной
функции печени.
7.При вирусном ЦП «+» маркёры вирусного гепатита В (С, D).
8.ФЭГДС, R-скопия пищевода и желудка – варикозно расширенные вены пищевода и желудка,
хронический гастрит, а у ряда больных – язва желудка или ДПК.
110
ЛЕЧЕНИЕ:
1.Этиологическое лечение – противовирусная терапия в фазе репликации вируса (интрон в/м по 1млн.МЕ 3 раза в неделю 46мес.), прекращение злоупотребления алкоголем, устранение застойной ХСН.
2.Лечебный режим - в стадии компенсации и вне обострения рекомендуется облегчённый труд без физических и нервных
перегрузок. При активности и декомпенсации процесса - постельный режим (улучшается кровоток в печени). Исключить:
алкоголь, приём антидепрессантов, транквилизаторов, барбитуратов, рифампицина, наркотиков и др. Не показаны физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.
3.Диета №5 (см.лечение хронического холецистита)
Больные в неактивной компенсированной стадии ЦП в медикаментозной терапии не нуждаются, лечебная программа в этом
случае ограничивается рациональным питанием и лечебным режимом.
111
4.Улучшение метаболизма гепатоцитов - этот раздел лечебной программы выполняется при субкомпенсированном и
декомпенсированном ЦП, а также у больных с компенсированным ЦП при сопутствующих инфекционных заболеваниях,
эмоциональных перегрузках:
Витаминотерапия:
Ундевит по 1-2 таб.3 раза в день, дуовит по 2таб.1 раз в день, олиговит по 1таб.в день 1-2мес.с повторением курса 2-3 раза в
год (особенно в зимне-весенний период).
Рибоксин по 1-2таб.3 раза в день в течение 1-2мес. Таб.по 0,2
Липоевая кислота и эссенциале:
В субкомпенсированной стадии ЦП липоевую кислоту назначают внутрь после еды по 0.025г (1таб.) 4 раза в день. Курс
лечения – 45-60дней. Эссенциале-форте (капс.по 300мг) назначают по 1-2капс.3 раза в день перед едой или во время еды в
течение 30-40 дней.
В декомпенсированной стадии ЦП при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой
кислоты (липамида) увеличивают до 2-3г в сутки. Курс лечения составляет 60-90 дней. Приём внутрь сочетают с в/м или в/в
вливаниями 2-4мл 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20дней. В активной и декомпенсированной стадиях ЦП
лечение эссенциале нужно начинать с комбинированного (в/в + per os) введения препарата.
Эссенциале принимают по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с в/в капельным введением 10-20мл 2-3 раза в сутки на 5%
растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения составляет от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений
печёночно-клеточной недостаточности переходят к приёму только капсул. Общая продолжительность курса лечения
составляет 3-6мес.
При холестазе лечение эссенциале не проводится.
Пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, флавинат, кобамид, витамин Е в/м, инфузионная, трансфузионная,
дезинтоксикационная терапия в/в в стационаре.
112
5.Лечение синдрома мальабсорбции, мальдигестии, дисбактериоза – см.соответствующие главы.
Из ферментных препаратов предпочтение следует отдавать препаратам, не содержащим
желчь и желчные кислоты (панкреатин, мезим-форте).
В активной стадии вирусного и при аутоиммунном ЦП, а также при выраженном гиперспленизме
назначаются ГКС (см.лечение гепатита). Но только при компенсированном и субкомпенсированном
ЦП! При декомпенсированном ЦП любой этиологии лечение ГКС не показано, особенно в
терминальной стадии.
При асците, кровотечениях из варикозно-расширенных вен, выраженном гиперспленизме – лечение в стационаре.
Синдром холестаза:
^Bi преимущественно за счёт прямого, ^ щелочной фосфатазы, желчных кислот, меди,
холестерина, бета-липопротеинов, фосфолипидов, жирных кислот; снижение железа
(ферменты холестаза повышены в 2-3 раза по сравнению с нормой). Синдром холестаза
сопровождается выраженным кожным зудом.
Лечение кожного зуда и холестатического синдрома:
Активированный уголь до 10-20г в сутки (адсорбирует желчные кислоты в кишечнике).
Метронидазол – пульс-терапия метронидазолом (трихополом) по 250мг 3 раза в день в
течение недели приводит к быстрому исчезновению зуда у больных. Зуд возобновляется
через 4-6нед.после отмены метронидазола. Повторный короткий курс лечения
метронидазолом приводит к ликвидации зуда. Антигистаминные средства (димедрол,
диазолин, тавегил, супрастин, пипольфен) вызывают слабый антипруритозный эффект.
Гептрал – новый препарат для лечения внутрипечёночного холестаза. В/в или в/м 800мг в
сутки после (предварительно растворить в прилагаемом растворителе) в течение первых 23 нед. лечения, а затем применяется внутрь по 1таб.(400мг) 4 раза в день 2 нед. Побочных
явлений нет.
113
Желтухи:
Механическая (подпечёночная)
Кожа оливковая (жёлто-зелёная), при длительной желтухе – чёрно-бронзовая Моча цвета тёмного пива Кал ахоличный
Кожный зуд выраженный! Прямой Bi резко повышен
Непрямой Bi не повышен или повышен незначительно
Повышение холестерина и щелочной фосфатазы
Паренхиматозная (печёночная)
Кожа шафрановая (жёлто-красная) Моча тёмная
Кал светлее, чем в норме Кожный зуд незначительный
Прямой Bi значительно повышен
Непрямой Bi незначительно повышен
При внутрипечёночном холестазе:
---интенсивная желтуха;
---упорный кожный зуд;
---часто имеются ксантелазмы, ксантомы;
---характерен высокий уровень в крови биохимических маркёров холестаза: щелочной фосфатазы, гамма114
глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы, холестерина, бета-липопротеинов, желчных кислот, меди;
---высокая степень гиперBi-емии в основном за счёт прямого (конъюгированного) билирубина;
---отсутствие уробилина в моче;
---ахолия кала.
Гемолитическая (надпечёночная)
Снижение Ег, Hb Кожа лимонно-жёлтая
Моча тёмная Кал тёмный Кожного зуда нет
Прямой Bi незначительно повышен Непрямой Bi резко повышен
Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложении его в коже (при сахарном диабете,
гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов). В этих случаях нет желтушности склер, а жёлтыми становятся
преимущественно ладони и подошвы.
Неалкогольный стеатогепатит (увеличение печени, ^АЛАТ, жировая инфильтрация на УЗИ) – гептрал по 1 таб (400мг)
2 раза в день.
115
Хронический пиелонефрит
Жалобы: боли в пояснице (одно-или 2-сторонние) разной интенсивности, иррадиирующие в низ живота, пах, бедро, дизурия –
частое болезненное мочеиспускание (сопутствующий цистит), мутная моча, повышение tC тела с ознобом, полиурия
Объективно: бледность, пастозность лица, «+» с-м поколачивания, «+» с-м Тофило – в положении на спине больной сгибает
ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу – при пиелонефрите усиливается боль в пояснице, особенно если
при этом глубоко вдохнуть, АГ, первые проявления недостаточности функции почек: полиурия, никтурия, сухость во рту,
жажда, снижение плотности мочи.
? Пиелонефрит острый или хронический – анамнез!
? Госпитализировать или лечить амбулаторно
Показания к госпитализации: выраженное обострение, труднокорригируемая АГ, прогрессирование ХПН, нарушение
уродинамики (требующее восстановление пассажа мочи).
План обследования:
1.ОАК: анемия, ^Le со 2.ОАМ: мутная, щелочная р-ция, снижение 3.БАК: ^креатинина и мочевины 4.УЗИ почек (асимметсдвигом влево, ^СОЭ. плотности мочи, умеренная протеинурия, (при ХПН), может быть сниже- рия размеров почек,
микрогематурия, выраженная Le-урия,
ние негемоглобинового Fe
расширение и деформожет быть цилиндрурия, бактериурия.
мация ЧЛС - признаки
хронического пиелонефрита), мочевого
пузыря.
116
Если в моче Le и бактерии, то - исследование мочи на стерильность и определение чувствительности флоры мочи к АБ. И не
дожидаясь результатов назначается лечение.
Если в моче Le, а бактерий нет, то - проба по Нечипоренко (в N в 1мл мочи Le не > 2000, Ег не > 1000, при пиелонефрите
количество Le увеличено). Если проба по Нечипоренко «+», то исследование мочи на стерильность и определение
чувствительности флоры мочи к АБ. И, не дожидаясь результатов, назначается лечение.
Исследование мочи на БК когда пиелонефрит/цистит плохо поддаётся неспецифической АБ-терапии, tbs в анамнезе, кислая
реакция мочи, tbs-ные бугорки на слизистой мочевого пузыря при цистоскопии:
Пример DS: Хронический двусторонний (односторонний – справа, слева) пиелонефрит, рецидивирующая форма*, фаза
обострения** (ремиссии), ХПН, интермиттирующая стадия, артериальная гипертензия.
*Клинические формы:
1) гипертоническая
3) септическая
5) анемическая
7) рецидивирующая
2) нефротическая (редко) 4) гематурическая 6) латентная (малосимптомная)
**обострение – Le и бактерии в моче, ^Le, СОЭ крови.
При остром цистите бак.посев мочи проводится только у беременных.
В финале хронического пиелонефрита развивается пиелонефритическая сморщенная почка (и).
Двустороннее пиелонефритическое сморщивание почек ведёт к ХПН.
117
Лечение:
1.Пить 2-3л.жидкости в сутки. Клюквенный морс 3 стакана в день. Прием жидкости ограничивают при нарушении оттока
мочи или при АГ. Ограничить прием соли. Три дня – хлеб, мучное, мясо, яйца, затем 3 дня – овощи, фрукты, молоко. При
ХПН - соответствующая диета.
2.При вторичном пиелонефрите – восстановление оттока мочи – хирургические вмешательства
(удаление аденомы простаты, камней из почек и мочевых путей, нефропексия при нефроптозе,
пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.).
3.АБ, препараты выбора - фторхинолоны (беременным – аугментин):
а) ципрофлоксацин (ципролет - ciprolet) по 0,25-0,5г. 2 раза в день. Таб.по 0,25 и 0,5г.
б) офлоксацин (таривид - tarivid) по 0,2г. 2 раза в день. Таб.по 0,2г.
в) абактал/abaktal/пефлоксацин по 0,2г. 2 раза в день во время еды. Таб.по 0,4г.
г) нолицин/nolicin/норфлоксацин по 0,2-0,4г (1/2-1таб) 2раза в день
Лечение АБ продолжают до ликвидации всех признаков воспалительного процесса (острый цистит 3 дня, у пожилых и при
СД–7дн., острый и хронический пиелонефрит до 14дн). При отсутствии эффекта при пиелонефрите в течение 2-3 дней –
меняют препарат.
118
---группа пенициллинов:
---аугментин (augmentin) 875/125 мг по 1 таб 2 раза в день. При остром цистите
у беременных 7дн., при пиелонефрите до 14дн.
---ампиокс - ampiox (ампициллин : оксациллин = 2 : 1). Флак.по 0,1; 0,2; 0,5;
В/в, в/м каждые 6ч; ССД=2-4г; ВСД=8г.
---группа цефалоспоринов:
---супракс (цефиксим) – suprax (капс.по 0,2 и 0,4г) по 1капс (0,4г) 1раз в день или по 1капс.(0,2г) 2 раза в день;
---зиннат – zinnat (цефуроксим) – внутрь после еды. Таб.125, 250, 500мг. При цистите по 125мг 2 раза в день, при
пиелонефрите по 250мг 2 раза в день;
---цефтриаксон (ceftriaxon) Флак.по 1,0гр. По 1-2гр.1 раз в сутки в/м, в/в. П/п в I триместре, отменить грудное вскармливание.
---группа тетрациклинов:
---группа хинолинов:
доксициклин/doxycycline (капс.по 0,1г.) нитроксолин/nitroxoline (5-НОК) по 2 драже
по 1капс. 2 раза в день
(1 драже = 0,05г.) 4 раза в день не < 2-3нед.
При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжёлом течении пиелонефрита,
неэффективности монотерапии необходимо комбинировать препараты.
119
4.Фитотерапия.
Канефрон Н (сanephron N) – по 2 драже 3 раза в день и ещё 2-4 нед. после выздоровления.
Противовоспалительное, антимикробное, мочегонное, спазмолитическое действие.
ОАМ через 10дн. после лечения обострения, затем 1раз в 3мес.1год.
5.Плановое противорецидивное лечение:
10 дней каждого месяца один из препаратов (меняется каждый мес):
---Канефрон Н – по 2 драже 3 раза в день;
---Цистон (cyston) – по 2 таб 3 раза в день;
---Фитолизин (рhytholysini) – 1чайн.лож.пасты в ½ стак.тёпл.воды 3 раза в день после еды;
---Лист брусники – 3 раза в день;
---Почечный чай - 3 раза в день.
Также клюквенный морс, отвар шиповника, поливитамины.
Диспансеризация: Ко уролога, терапевта, стоматолога 2 раза в год (АД, ОАМ, посев мочи, проба Зимницкого, СКФ,
мочевина, креатинин крови, УЗИ почек). При АГ, ХПН – осмотр 4-6 раз в год.
Если в моче бактерии, но клиники нет, то нужно повторить ОАМ. Если бактерии в моче обнаруживаются опять, то нужно
делать бак.посев. При количестве бактерий 10^5 и более - бессимптомная бактериурия - наличие в моче бактерий (даже в
сочетании с лейкоцитами), но при отсутствии жалоб.
Требует лечения (7дн.) у беременных, у лиц с единственной почкой, перед и после урологических и гинекологических
инструментальных исследований и операций, после удаления мочевого катетера, перед повторной катетеризацией мочевого
пузыря.
120
При азотемии леспенефрил (lespenephrili)–по 1-2чай.л. в день в небольшом количестве воды перед едой 34нед. При азотемии Ко нефролога.
Дифференциальный DS острого интерстициального нефрита:
Признак
Причина
Острый интерстициальный нефрит
Чаще развивается на фоне приёма лекарств, после введения
приёма лекарств, после введения вакцин, сывороток,
действия токсических веществ
Не характерны
Отёки
Гематурия
Le-урия
Суточный диурез
Плотность мочи
Гиперазотемия
Титры антистрептококковых антител в крови
Признак
Причина
Дизурия
Локализация боли
Бактериурия
Le-урия
Ознобы при ^ tC
УЗИ почек
Мало выражена
Не характерна
Более характерна полиурия, в тяжёлых случаях – олигурия
Снижена
Характерна, причём на фоне полиурии и снижения
плотности мочи
Не увеличены
Острый интерстициальный нефрит
Чаще приём лекарств, введение вакцин, сывороток,
действие токсических веществ
Острый гломерулонефрит
Через 2-3 нед после стрептококковой инфекции
Преимущественно на лице, утром, к вечеру уменьшаются,
наиболее выражены при нефротической форме
Более выражена, более стойкая
Чаще встречается, более характерна и более выражена
Олигурия
N или повышена
Не характерна, но может быть при тяжёлом течении
с олигурией, при этом плотность мочи не снижена
Значительно увеличены
Острый пиелонефрит
Инфекции, очаги которой могут быть в мочевой системе (цистит,
уретрит), половой сфере (простатит, аднексит и др.), тонзиллит,
панариций, фурункулёз, холецистит, мастит, остеомиелит и др.
Характерна
Односторонняя
Характерна
Выраженная
Более характерны
Асимметричное изменение размеров, формы почек, деформация
ЧЛС, часто врождённые нарушения почек и мочевыводящих путей
Не характерна
Двусторонняя
Не характерна
Небольшая или умеренная
Менее характерны
Может быть увеличение размеров обеих почек,
акустические признаки поражения интерстиция
121
Дифференциальный DS хронического гломеруло- и пиелонефрита:
Признаки
Анамнез
Боли в пояснице
Хронический гломерулонефрит
частые обострения стрептококковой инфекции,
ранее перенесённый острый нефрит
тупые, с 2-х сторон, выражены не всегда
Дизурия
tC тела
Ознобы
Le-урия
Бактериурия
Гематурия
рН мочи
Протеинурия
Отёчный синдром
Токсическая зернистость нейтрофилов
Уменьшение признаков
ХПН при АБ-терапии
Асимметрия поражения почек
Состояние ЧЛС по УЗИ
Хронический пиелонефрит
часто МКБ, дизурия, аденома
простаты
выражены часто, односторонние, при
поражении обеих почек –2сторонние
не характерна
характерна
обычно в N, при обострении может быть неболь- при обострении значительно и зашое повышение
кономерно повышена, нередко
длительный субфебрилитет
не характерны
характерны
не характерна
характерна
не характерна
характерна
характерна микрогематурия, практически посто- не характерна или выражена незначиянная. В пробе по Нечипоренко преобладают Ег. тельно по сравнению с Le-урией. В
пробе по Нечипоренко преобладают Le
кислая или в N
щелочная
значительная, цилиндрурия
выражена менее значительно
характерен, может быть очень выражен
малохарактерен, больших отёков не бывает
не характерна
в период обострения характерна
не характерно
не характерна, поражение почек всегда с 2-х
сторон
N
характерно
характерна, но может быть и 2-х
стороннее поражение почек
признаки поражения, нередко МКБ
122
Хроническая почечная недостаточность
Клиника.
Клиника основного заболевания (чаще всего хронического гломеруло- или пиелонефрита).
Ранние признаки: полиурия, никтурия, затем олиго-анурия. Астения. Анемия. Кожный зуд (кристаллы мочевины), расчёсы,
гнойнички.
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, тяжесть, боли в животе, поносы («уремический гастроэнтероколит»). В поздних стадиях
могут быть желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит, дисфункция печени. У 50% больных мучительная жажда. Может
быть мучительная икота. Может быть уремический перитонит. Желудочно-кишечный синдром обусловлен интоксикацией.
^АД, уремическая миокардиодистрофия (боли в сердце, одышка, аритмии). В терминальную стадию развивается перикардит
(фибринозный или экссудативный).
123
Уремический пневмонит (сухой кашель,
Уремическая энцефалопатия, полинейроиногда немного сухих или влажных хрипов); патия, уремическая кома. Метаболичеснефрогенный отёк лёгких; пневмония;
кий ацидоз (слабость, отсутствие аппеУремический плеврит.
тита, тошнота, одышка в покое).
При полиурии развивается гипоК+емия.
ГипоСа2+емия, боли в костях,
переломы.
Гиперлипидемия, снижение
синтеза белка, НТГ.
При олиго-анурии развивается гиперК+емия (брадикардия, АВ-блокада,
остановка сердца).
Нарушение водного баланса: полиурия, никтурия
дегидратация (сухость кожи, языка, снижение АД,
массы тела, жажда).
При прогрессирующей ХПН - задержка воды гипергидратация
(^ массы тела, отёки голеней, стоп, влажные хрипы в лёгких, асцит,
гидроторакс, гидроперикард, отёк лёгких, мозга)
124
План обследования при ХПН:
1.ОАК, ОАМ
2.Суточный диурез и количество
выпитой жидкости
5.БАК: общий белок, фракции, мочевина, креатинин,
Bi, АЛАТ, альдолаза, К+, Са2+, Na+, Сl-, КЩР
6.УЗИ почек
3.Анализ мочи по Нечипоренко, 4.ЭКГ
Зимницкому
7.Сцинтиграфия почек
Классификация ХПН по Н.А.Лопаткину (1973)
Стадии ХПН (ранние, доуремические)
Признаки
Стадия
Латентная
Компенсированная
Жалобы
нет
диспепсия, сухость во рту,
утомляемость
Диурез
N
лёгкая полиурия
Hb, г/л
> 110
100-110
Проба Зимницкого
N
разница между max и min
плотностью мочи < 8
Мочевина крови
до 8,8ммоль/л
8,8 – 10
Креатинин крови
до 180мкмоль/л
200-280
Клубочковая фильт45-60
30-40
рация по креатинину, мл/мин
Электролиты крови
N
редко гипоNa+емия
Метаболический
нет
нет
ацидоз
Интермиттирующая
слабость, головная боль, нарушение сна,
жажда, тошнота
выраженная полиурия
90-100
гипоизостенурия
10,1 – 19,9
300-600
20-30
часто гипоNa+емия, гипоСа2+емия
умеренный
125
8.Исследование
глазного дна
Классификация тХПН
Период
Характеристика
0
Мочевина до 25 ммоль/л), СКФ=10-15мл/мин. Водные и
электролитные нарушения не выражены
I
Водовыделительная функция сохранена. СКФ<10мл/мин,
мочевина 25-38ммоль/л, креатинин < 1000мкмоль/л.,
умеренный метаболический ацидоз и электролитные
нарушения
IIA
Олигоанурия, мочевина > 35ммоль/л, креатинин > 1100
мкмоль/л, СКФ < 5мл/мин., АГ не > 200 / 120Hg. СНIIА
IIB
Те же данные, что и при IIA ст, но более тяжёлая СН (НIIБ),
злокачественная АГ, полисерозиты индивидуальным
III
Тяжёлая уремия (мочевина > 60ммоль/л, креатинин 2000
мкмоль/л и более. ГиперК+емия. Декомпенсированный
метаболический ацидоз, дистрофия внутренних органов
Лечение
Консервативное
Консервативное, подготовка к гемодиализу,
пересадка почки без диализотерапии
Хронический гемодиализ, подготовка к пересадке почки
Гемодиализ по индивидуальным показаниям. Пересадка
почки рискованна
Симптоматическое лечение
Примеры DS:
1.ХГН, смешанная (нефротическо-гипертоническая) форма, фаза обострения, ХПН, интермиттирующая стадия, умеренно
выраженная гипохромная анемия
2.Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения, ХПН, терминальная стадия, период I, гипохромная анемия, АГ.
Лечение ХПН:
1.Консервативная стадия (СКФ падает до 40-15мл/мин)
2.Терминальная стадия (СКФ < 15мл/мин).
1.Лечение ХПН в консервативную стадию
1.1.Лечение основного заболевания
1.2.Диета с ограничением белка, соли, воды.
126
Если креатинин = 350-1300мкмоль/л (это = СКФ = 10-40мл/мин), нет признаков СН – нет необходимости ограничивать приём
жидкости.
Если нет отёков и АГ – поваренную соль в диете не ограничивают.
При развитии гипоК+емии, больному дают овощи и фрукты, богатые К+ (курага, финики, сухие грибы, шоколад, сливы,
бананы, апельсины, картофель, помидоры, кофе), а также КСl внутрь в виде 10% раствора.
При умеренной гиперК+емии (6-6,5ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые К+, избегать назначения К+сберегающих диуретиков, анальгетиков, ингибиторов АПФ.
При гиперК+емии 6,5-7ммоль/л добавить в/в глюкозу с инсулином (8ЕД на 500мл 5% глюкозы).
При гиперК+емии > 7ммоль/л могут быть экстрасистолия, АВ-блокада, асистолия. Кроме в/в глюкозы с инсулином, показано
в/в 20-30мл 10% кальция глюконата или 200мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
1.3.Борьба с азотемией
1.3.1.Диета с пониженным содержанием белка
1.3.2.Сорбенты. Энтеродез по 5гр.на 100мл воды 3раза в день через 2часа после еды.
1.3.3.Противоазотемические средства. Леспенефрил - внутрь по 1-2 чайные ложки в день.
127
1.3.4.Анаболические препараты для снижения азотемии в начальных стадиях ХПН
(ретаболил по 1мл в/м 1раз в неделю 2-3недели).
1.3.5.Парентеральная дезинтоксикация. Гемодез, 5% глюкоза
1.4.Лечение артериальной гипертензии. Снижение АД должно быть под контролем величины диуреза и СКФ. Если эти
показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить.
1.Ограничить соль в диете, но, при N-ции АД (и отсутствии отёков), потребление соли следует увеличить.
2.Фуросемид 80-140-160мг/сут. Нужно помнить, что он усиливают
нефротоксическое действие цефалоспоринов. При недостаточном
эффекте можно комбинировать с гипотиазидом (25-50мг внутрь
утром). Однако он эффективен только при уровне креатинина <
250мкмоль/л. При СКФ < 40мл/мин тиазиды противопоказаны.
Арифон-ретард можно. К+-сберег.диуретики противопоказаны!
128
Клофелин 0,075мг.3 раза в день. При недостаточном эффекте доза повышается до 0,15мг 3 раза в день. Рекомендуется сочетать
с фуросемидом и гипотиазидом, что позволит снизить дозу и побочные действия этого препарата.
Бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) 120-240мг/сут. Эффект лучше в сочетании с салуретиками (фуросемид,
гипотиазид). При СН бета-блокаторы следует применять осторожно.
При отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов – ингибиторы АПФ. При рефрактерной к лечению АГ назначают
ингибиторы АПФ в сочетании с салуретиками и бета-адреноблокаторами. Инг.АПФ при ХПН назначать обязательно даже при
N АД (нефропротективное действие) при отсутствии противопоказаний. Противопоказания к инг.АПФ: гиперК+емия и
нарастание креатинина.
Эналаприл (энап, ренитек) Таб.по 2,5; 5; 10 и 20мг. Начальная доза = 5мг внутрь 1раз в сутки. При необходимости можно
постепенно ^ суточную дозу до 20-40мг в 1-2 приема. Поддерживающая доза = 10мг в сутки. Мах эффект через 4-6ч после
приема, длительность действия 1сутки.
Ко-ренитек (20мг энап+12,5мг гипотиазид) 1(при необходимости 2) таб.в сутки. При ^ мочевины, креатинина приём
прекратить
Престариум (периндоприл, коверсил) Таб.по 4, 5, 8 и 10 мг. Назначается по 2-4мг 1 раз в день, при отсутствии эффекта –
8мг в сутки.
Побочные действия ингибиторов АПФ и противопоказания к ним - см. «Алгоритм – ХСН»
Дозы гипотензивных препаратов снижают при прогрессировании ХПН.
129
1.5.Лечение анемии
1.5.1.Препараты железа:
Ферроплекс по 2таб 3 раза в день после еды;
Ферро-градумент, тардиферон по 1-2таб 1-2раза в день 26мес.
1.5.2.Лечение андрогенами (активируют эритропоэз). Назначают мужчинам:
тестостерон 400-600мг 5% раствора 1 раз в неделю в/м;
сустанон, тестэнат 100-150мг 10% раствора 3 раза в неделю в/м
1.5.3.Лечение рекормоном (эритропоэтин). П/к в начальной дозе 20МЕ/кг 3 раза в неделю. В
дальнейшем при отсутствии эффекта число инъекций ^ на 3 каждый месяц; 1амп = 1000МЕ.
Max доза = 720ЕД/кг/нед. После ^ Ht на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая
равна половине той дозы, на которой произошло увеличение Ht, препарат вводится с 1-2
недельными перерывами. Побочные действия: ^АД (при выраженной АГ препарат не применяется), ^Tr, гриппоподобный синдром (головная боль, артралгии, головокружение, слабость).
1.5.4.Переливание Ег-массы при Hb < 50-45г/л
130
1.6.Лечение уремической остеодистрофии
1.6.1.Кальцемин (препарат кальция и витамина D3-^ всасывание Са2+ в кишечнике) по 1 таб. 2 раза в день под контролем
Ca2+ крови.
1.6.2.Альмагель - по 10мл 4раза в день внутрь (снижает всасывание фосфатов в кишечнике).
1.6.3.Лечение остеохином (иприфлавон). Новый препарат для лечения остеопороза. Тормозит костную резорбцию путём ^
действия эндогенного кальцитонина. По 0,2гр (1таб) 3 раза в день 8-9мес.
1.6.4.Субтотальная паратиреоэктомия при тяжёлой уремической остеодистрофии.
1.7.Лечение инфекционных осложнений. При внезапном снижении СКФ у нефрологического больного надо в первую
очередь исключить возможность инфекции. Нефротоксичны аминогликозиды, особенно в сочетании с диуретиками, умеренно
токсичны тетрациклины. При инфекции мочевыводящих путей предпочтительны цефалоспорины и пенициллины.
Нитрофураны и налидиксовая кислота назначаются только в латентной и компенсированной стадиях ХПН.
131
2.Лечение ХПН в терминальную стадию
2.1.Диета №7. Белок ограничивается до 20-25гр.в сутки. Такая диета 20-25дней. Затем
по мере снижения мочевины, креатинина – белок 40гр.в сутки. Приём незаменимых
аминокислот (особенно гистидина, тирозина), витаминов. Препараты аминокислот в/в.
Если больной на гемодиализе – белок 60-70гр.в сутки.
2.3.Контроль за введением жидкостей
При тХПН, СКФ < 10мл/ мин, диурезе не > 1л/день - приём жидкости: к количеству
выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500мл.
2.2.Сорбенты: энтеродез по 10гр.на 100 мл воды 3 раза в день через 2 часа после еды.
2.4.Активные методы лечения:
2.4.1.Гемодиализ
Показания: СКФ < 10мл/мин, мочевина крови > 25ммоль/л, креатинин крови > 800мкмоль/л, К+ крови
> 6ммоль/л, олигурия < 500мл /сут, начинающийся отёк лёгких на фоне гипергидратации, фибринозный или (реже) экссудативный перикардит, признаки нарастающей периферической нейропатии
Абсолютные противопоказания к хроническому гемодиализу: НIIБ независимо от заболевания
почек, инфекционные заболевания любой локализации с активным воспалительным процессом,
онкологические заболевания любой локализации, tbs внутренних органов, язва ЖКТ в фазе
обострения, тяжёлые поражения печени, психические заболевания с негативным отношением к
гемодиализу, геморрагический синдром, злокачественная АГ и её последствия.
2.4.2.Перитонеальный диализ - при невозможности гемодиализа.
2.5.Пересадка почки показана в I и IIA периоды тХПН. Нецелесообразна пересадка лицам старше 45
лет, а также больным СД, т.к.у них снижена выживаемость трансплантата почки.
132
Сахарный диабет
Степени тяжести СД:
1) Критерии степени тяжести СД 1 типа:
--- средняя степень тяжести – неосложненное течение заболевания или наличие ретинопатии (начальных проявлений) без
нарушений остроты зрения, нефропатии (доклинической или стадии начинающейся нефропатии), периферической нефропатии
(без выраженного болевого синдрома и трофических язв).
--- тяжелая степень – наличие тяжелых клинических проявлений диабетической нейропатии (периферической полинейропатии, автономной вегетативной нейропатии, энцефалопатии), микро-и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной,
синдромом диабетической стопы, ретинопатии с прогрессирующей утратой зрения (вплоть до слепоты), нефропатии с прогрессирующей ХПН.
2) Критерии степени тяжести СД 2 типа:
--- легкая – СД компенсируется диетой, возможны слабовыраженные, начальные проявления ретинопатии, нейропатии,
ангиопатии нижних конечностей, доклинические стадии нефропатии
--- средняя степень тяжести – СД компенсируется диетой, пероральными сахароснижающими препаратами; клинические
проявления нейропатии, ретинопатии, ангиопатий могут быть клинически выражены, но не вызывают тяжелых нарушений
функции поражённых органов и систем.
Фазы СД:
---Компенсация: такое течение СД, когда под влиянием лечения достигнуты нормогликемия и аглюкозурия
---Субкомпенсация: течение СД, при котором гликемия не > 13,9 ммоль/л натощак; отсутствие ацетонурии
---Декомпенсация: течение СД, при котором гликемия >13,9 ммоль/л натощак; различная степень ацетонурии (кетоза)
133
Критерии N-гликемии, нарушенной толерантности к глюкозе и СД:
Глюкоза капиллярной
Глюкоза капиллярной
крови натощак:
крови через 2ч.после еды:
Норма
3,3-5,5 ммоль/л
< 7,8 ммоль/л
НТГ*
< 6,1 ммоль/л
7,8-11,1 ммоль/л
СД
>= 6,1 ммоль/л
> 11,1 ммоль/л
Норма
НТГ*
СД
Глюкоза венозной
крови натощак:
< 6,1 ммоль/л
6,1-6,9 ммоль/л
> 7,0 ммоль/л
Глюкоза венозной
крови через 2ч.после еды:
< 7,8 ммоль/л
7,8-11,1 ммоль/л
> 11,1 ммоль/л
* Нарушение толерантности к глюкозе
Если глюкоза капиллярной крови натощак 5,5-6,1ммоль/л (венозной крови натощак 6,1-6,9ммоль/л), то следует провести
глюкозо-толерантный тест (ГТТ): определяют уровень гликемии в капиллярной крови натощак, а также через 2 часа после
приема 75г глюкозы (больной выпивает 75г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды в течении 5-15 минут). Во время пробы
больной не должен курить и выполнять физические нагрузки.
Если при ГГТ глюкоза капиллярной крови натощак 5,5-6,1, а через 2 часа < 5,5 (венозной крови натощак 6,1-6,9, а через 2 часа
< 6,1), то это нарушение гликемии натощак – К эндокринолога.
При гликемии > 7,0 ГГТ не проводится.
У беременных глюкоза венозной крови натощак должна быть < 5,3!
В пожилом возрасте у 60% больных отсутствует гипергликемия натощак. Поэтому, чтобы выявить СД у пожилого,
нужно определять сахар крови после еды !
134
Формулировка DS: СД, тип; течение (лёгкое, средней тяжести или тяжёлое); фаза (компенсации, субкомпенсации или
декомпенсации); диабетическая ретинопатия (указать стадию); диабетическая нефропатия (указать стадию); диабетическая
нейропатия (указать стадию); если есть синдром диабетической стопы, указать форму; диабетическая макроангиопатия: ИБС,
СН, цереброваскулярные заболевания, периферическая ангиопатия (указать тип и стадию); АГ (степень); дислипидемия (если
есть); сопутствующие заболевания
ЛЕЧЕНИЕ СД:
1.РЕЖИМ. Режим физической активности оказывает положительное влияние на больных СД
(снижение уровня гликемии). Разрешаются следующие виды нагрузок: утренняя гимнастика,
дозированная ходьба, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах, катание на коньках,
спортивные игры (бадминтон, волейбол, теннис, городки). Противопоказаны: тяжелая
атлетика, силовые виды спорта, альпинизм, марафонский бег, прыжки с парашютом, дайвинг.
Престарелым рекомендуются прогулки, работа в саду, огороде
Противопоказания для физических нагрузок: гипергликемия >14 ммоль/л, гипогликемические состояния, кетоацидоз, синдром
Сомоджи при передозировке инсулина
2.ДИЕТА №9
Общие требования к диете:
--- диета изокалорийная при СД 1 типа, субкалорийная (при избыточной массе < 1800ккал/сут) при СД 2 типа
--- пищу следует принимать 4-5 раз в сутки
--- необходимо исключить легкоусвояемые углеводы
--- содержать достаточное количество клетчатки
--- из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения
--- при СД 2 типа соль не более 3г/сут
Исключение из диеты продуктов, содержащих легко всасывающиеся углеводы : сахар, конфеты,
варенье, мед, торты, пирожное, мороженое, повидло, шоколад, сладкие напитки, виноградный сок,
манную, пшённую и рисовую каши (эти продукты вызывают выраженную гипергликемию). Если больной
не может отказаться от сладкого, назначают сахарозаменители.
135
Рацион больного:
Крупы: гречневая, овсяная, перловая
Хлеб: ржаной хлеб из муки грубого помола, можно сухари, печенья в ограниченном
количестве, макароны можно. Сдобные булки исключить
Мясо и рыба: курица, кролик, говядина в отварном
виде (котлеты, фрикадельки), разрешаются докторская
и диетическая колбасы, рыбу лучше есть нежирную, в
отварном виде (треска, хек, щука, судак, карп)
Яйца: не более 2 штук в неделю
Молоко и молочные продукты: разрешаются молоко, простокваша, нежирный кефир,
творог, сметана (в ограниченном количестве), сыр
Жиры: не рекомендуются животные тугоплавкие жиры, а также продукты, содержащие много холестерина
(яичные желтки, мозги, печень и др.). Рекомендуется употреблять жиры преимущественно в виде растительных масел (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое). Можно разрешить больному 25-30г сливочного масла в сутки. В пожилом возрасте 2/3 суточного жирового рациона следует обеспечить растительным
маслом, 1/3 – животным жиром (например, сливочным маслом)
Нельзя из жиров: майонез, жирный сыр, жирный творог, жирную колбасу, жирные мясо и рыбу, орехи,
семечки, оливки. Свинину нельзя!
Супы: рекомендуются преимущественно овощные на слабых мясном, рыбном, грибном бульонах.
Разрешаются также вегетарианские борщи.
136
Напитки: можно несладкий чай, кофе с молоком, натуральные фруктово-ягодные
соки из кисло-сладких сортов ягод и фруктов без добавления сахара, минеральные
воды, настой шиповника. Сиропы, соки с сахаром противопоказаны.
Запрещение употребления алкоголя (может быть причиной кетоацидоза)
Овощи и фрукты: должны употребляться ежедневно. Их делят на 3 группы:
I группа – в 100г содержится менее 5г углеводов (помидоры, огурцы, капуста, кабачки,
салат, баклажаны, щавель, шпинат, редис, редька, укроп, петрушка, зеленый крыжовник,
клюква, несладкие яблоки, несладкие сливы, арбузы). Их можно употреблять до 600800г/день и не учитывать при подсчете количества углеводов.
II группа – в 100г содержится от 5 до 10г углеводов (морковь, лук, брюква, свекла,
сельдерей, лимоны, апельсины, грейпфруты, клубника, смородина, брусника, малина). Без
учета в общем углеводном рационе их разрешается употреблять не более 200г/день.
III группа–в 100г содержится более 10г углеводов (картофель, зеленый горошек, бобы, сушеные грибы, бананы, виноград,
ананасы, груши, айва, дыни, сладкие сорта яблок, персики, абрикосы, сушеные фрукты (изюм, инжир, чернослив), хурма,
финики. Картофель надо употреблять не > 200-300г/день с точным учетом доли картофеля в суточном количестве углеводов и
суточной энергетической ценности диеты. Другие продукты этой группы использовать не надо т.к. они быстро повышают
содержание глюкозы в крови.
Больным СД необходимы отруби (уменьшают голод, улучшают работу кишечника, сдерживают резкий
подъём сахара крови после еды, выводят из организма избыток жира и холестерина). Отруби можно есть
сколько угодно
137
3.ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА:
диета, физические нагрузки… через 2 недели:
гипергликемия натощак
<10 ммоль/л
10-15 ммоль/л
* сиофор
(метформин)
(особенно
при ожирении)
*производные
сульфанилмочевины (ПСМ),
т.е.СФА
* комбинированная пероральная терапия
(сиофор+ПСМ)
нормогликемия натощак
> 15ммоль/л
контроль гликемии
1 раз в месяц
* комбинированная пероральная терапия
* комбинированная пероральная терапия + инсулин
Примечание: если сахар > 15 ммоль/л, то лучше сразу инсулин.
Показания к назначению инсулина при СД 2 типа:
1.Неустраняемая декомпенсация, несмотря на строгое соблюдение диеты и маx дозу пероральных сахароснижающих средств.
2.Тяжелое интеркуррентное заболевание
3.Обширное хирургическое вмешательство
4.Диабетическая амиотрофия и острая болевая форма диабетической нейропатии.
138
4.ЛЕЧЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫМИ САХАРОСНИЖАЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ.
4.1.Лечение препаратами СФА:
Манинил Таб. по 0,005
Длительность действия 12-24ч
Срок проявления эффекта – 2-3нед.
Поддерживающая доза =
0,0025-0,015
Периодичность приёма – 1-2раза в
день
Манинил принимают утром перед завтраком, вначале ½-1
таб. При недостаточном эффекте дозу ^ каждые 5-7дн.на ½
таб. Максимальная суточная доза =3таб.
Суточную дозу, если она не > 2таб.можно назначать в 1 или
2 приёма (утром и вечером перед едой). Если суточная доза=3таб., то принимать по 1таб.перед завтраком, обедом и
ужином
Манинил при длительном применении в больших дозах вызывает прибавку в весе, что нежелательно для больных с
ожирением. Частый побочный эффект – гипогликемия.
Диабетон МВ действует 24 часа.
Лучше для больных с выраженной
сердечно-сосудистой патологией.
Таб.по 30мг. 1 раз в день утром перед
едой от 1 до 4таб. Срок проявления
полного эффекта – в течение первой
недели
Амарил – 3 поколение. Действует 24 часа.
Таб.по 1, 2, 3 и 4мг.
От 1 до 6мг/сутки. Хорошо переносится
больными с патологией печени и почек.
Глюренорм
Таб. по 0,03
Препарат выбора при поражении почек, в т.ч. при
Длительность действия 8-12ч
диабетической нефропатии.
ВСД = 0,09-0,12
Начинают лечение с ½ таб/сут до завтрака, при
Срок проявления эффекта – 1-2нед.
необходимости суточную дозу ^ на ½ таб.в сутки.
Поддерживающая доза = 0,015-0,06.
Часто суточная доза = 1,5-2таб.
Периодичность приема – 1-3 раза в день.
Для подбора дозы СФА контроль гликемии каждые 2 недели.
139
Побочные явления и осложнения при лечении СФА (3-5% случаев):
1)Диспепсия (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея) – исчезает при распределении суточной дозы на несколько приемов
и приеме во время еды.
2) Аллергические реакции (крапивница, зуд, отек Квинке, дерматит) – прием антигистаминных средств; в тяжелых случаях –
лечение ГКС. Если нет эффекта – отменить препарат СФА.
3) Токсическое влияние:
а) на костный мозг: Le-и Tr-пения, агранулоцитоз;
б) на печень с развитием желтухи холестатического генеза – контроль Bi, щелочной фосфатазы;
в) токсическое влияние на почки
4) Гипогликемические состояния - при передозировке. Развитию гипогликемии способствуют: одновременный прием
аспирина, бутадиона, антикоагулянтов и др., нарушение функции почек и печени, индивидуальная гиперчувствительность
больного к СФА.
140
Развитие резистентности к препаратам СФА
Первичная резистентность – с самого начала лечения СД. Причина неясна. Вторичная Р.- развивается постепенно (после более
5 лет эффективного лечения препаратами СФА) у 25-40% больных. При её развитии рекомендуется:
1.Тщательная коррекция диеты
2.Устранение инфекционно-воспалительных процессов
3.Перевод пациента на инсулинотерапию в течение 2 мес. Затем больных вновь можно перевести на лечение СФА
СД 2 типа, при котором появляется необходимость в назначении инсулина, называется инсулинопотребный.
Рекомендации по рациональному применению СФА.
1.Лечение проводят под контролем гликемии и после достижения терапевтического эффекта подобрать постоянную
поддерживающую дозу.
2.При недостаточной эффективности выбранного препарата его можно заменить другим или применить комплекс СФА
препаратов из 2-х или даже 3-х лекарственных средств (при этом желательно, чтобы один из них был диабетон). При
отсутствии эффекта от монотерапии СФА или от сочетания различных СФА к ним нужно добавить бигуаниды. Если нет
эффекта – инсулинотерапия.
3.О чувствительности или резистентности к СФА можно судить не ранее, чем через 2нед. после начала приема.
4.При патологии почек лучше лечить глюренормом.
5.Препараты, усиливающие действие СФА: бутадион, салицилаты, сульфаниламиды, ингибиторы МАО, аллопуринол,
инсулин, бигуаниды, бета-блокаторы, резерпин, клофелин
6.Препараты, ослабляющие действие СФА: диуретики, ГКС, никотиновая кислота, симпатомиметики
7.СФА можно применять не только перед едой, но и во время еды.
Противопоказания к СФА:
1.Кетоацидоз, прекома и кома
2.Беременность и лактация у больных СД
3.СД 1 типа (при СД 1 типа лечение СФА возможно только в сочетании с инсулинотерапией, т.к. лечение СФА позволяет
снизить дозу инсулина).
4.Сочетание СД с диффузными поражениями печени и почек с нарушениями их функций.
5.Сочетание СД с болезнями крови, острыми инфекциями, токсико-аллергическими состояниями
6.Необходимость полостного хирургического вмешательства (больной временно переводится на инсулин или сочетание СФА
с инсулином).
141
4.2.Лечение бигуанидами:
Сиофор – таб.по 500, 850 и 1000мг (глюкофаж, метформин). Срок проявления эффекта 10-14дн. Препарат
нужно назначать, если у больного высокая гликемия утром натощак. Для подбора дозы контроль гликемии
каждые 2-3 дня. Препарат принимают внутрь, во время еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от уровня сахара крови. Вследствие повышенного риска развития лактацидоза, дозу необходимо уменьшить при тяжелых метаболических нарушениях.
Начинают с суточной дозы — 1 табл., затем ее увеличивают с интервалами в 1 нед до средней суточной дозы — 3таб для
Сиофор® 500, 2 табл для Сиофор® 850 и Сиофор® 1000. Максимальная суточная доза — 6 табл для Сиофор® 500, 3 табл для
Сиофор® 850 и Сиофор® 1000. Если суточная доза препарата более 1 табл., ее делят на 2–3 приема. Запрещается самовольно
увеличивать суточную дозу. Пропущенный прием препарата не следует компенсировать путем однократного приема
соответственно большего количества таблеток.
При комбинированной терапии (СФА + сиофор) при развитии гипогликемии, нужно снижать дозы СФА. Комбинированная
терапия СФА и бигуанидами показана при отсутствии гипогликемизирующего эффекта от монотерапии этими препаратами, а
также при плохой переносимости и развитии побочных действий в ходе лечения. Комбинация этих препаратов позволяет
применить их в меньшей дозе.
Побочные действия бигуанидов:
1.Диспепсия: Ме привкус во рту, тошнота, боли в животе, диарея. Эти явления уменьшаются при снижении дозы препарата,
иногда приходится отменять бигуаниды на несколько дней, после чего часто удается продлить лечение в меньшей дозе.
2.Кожные аллергические реакции (редко).
3.Гипогликемия при назначении больших доз или при сочетании с СФА.
4.Развитие кетоацидоза (без резко выраженной гипергликемии) обусловлено интенсивным липолизом. Следует отменить
бигуаниды, увеличить в рационе углеводы и на несколько дней назначить инсулин.
5.Развитие В12дефицитной анемии при длительном лечении из-за нарушения всасывания в кишечнике Вит.В12 и фолиевой
кислоты.
6.В редких случаях - лактоацидоз (слабость, миалгия, респираторные нарушения, сонливость, боль в животе, гипотермия,
снижение АД, брадиаритмия)
Противопоказания к бигуанидам:
1.Кетоацидоз, прекома, кома
2.Беременность, лактация
142
3.Острые инфекции и обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний любой локализации
4.Острые хирургические заболевания и оперативные вмешательства
5.Заболевания печени (острые и хронические гепатиты); при диабетическом гепатостеатозе с сохраненной функцией печени
лечение бигуанидами допустимо.
6.Заболевания почек со снижением клубочковой фильтрации
7.Заболевания сердечно-сосудистой системы с развитием ХСН или выраженной гипоксии.
8.Болезни легких с развитием гипоксемии (ХОБЛ, БА, эмфизема с выраженной ДН).
Салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты не следует применять во время лечения бигуанидами, т.к. может
развиться молочнокислый ацидоз.
5.ЛЕЧЕНИЕ АНГИОПАТИЙ, НЕЙРОПАТИЙ:
5.1.Лечение диабетической нефропатии: компенсация СД; при развитии ХПН – диета с ограничением белка и соли;
мочегонная терапия (фуросемид) при появлении отёков и АГ; гипотензивная терапия при развитии АГ (антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ); лечение ингибиторами АПФ:
Ренитек (эналаприл) показан всем больным с начинающейся (микроальбуминурия) и
выраженной диабетической нефропатией (протеинурия). Суточная доза препарата колеблется
от 5мг у больных с нормальным АД до 10-25мг у больных с АГ. Лечение следует проводить
постоянно.
«Тарка» = ингибитор АПФ (трандолаприл 2мг) + антагонист Са2+ (верапамил 180мг) 1 капс.утром внутрь.
У больных СД без диабетической нефропатии (экскреции альбумина с мочой не более 30мг в сутки) с сохранённым
функциональным почечным резервом лечение ингибиторами АПФ нецелесообразно.
Лечение ХПН при её развитии.
143
5.2.Лечение гастроэнтерологической формы вегетативной нейропатии.
При гастропатии применяют церукал (метоклопрамид), усиливающий тонус и двигательную активность желудка. Церукал
обладает также противорвотным действием, он назначается внутрь по 10-20мг (1-2таб.) за 30-60мин до еды и на ночь, однако
препарат часто вызывает сонливость.
При хроническом парезе желудка церукал часто не эффективен, в этом случае можно применить мотилиум (домперидон).
При диабетической энтеропатии и диарее рекомендуется применение антидиарейных средств - лоперамид (имодиум).
Следует применять также препараты, улучшающие пищеварение в кишечнике, но не содержащие желчи (мезим-форте,
панкреатин и др.). Исключить дисбактериоз кишечника, в случае его выявления проводится соответствующая терапия.
5.3.Профилактика и лечение «диабетической стопы».
Профилактика: не носить тяжести, обувь должна быть нетесная, удобная (новую обувь лучше если разносят
родственники), исключить высокий каблук, осматривать обувь перед одеванием (нет ли инородного предмета?),
ежедневный осмотр ног, осторожность при удалении мозолей и лечении вросшего ногтя, крем «бепантен» для
устранения гиперкератоза, ногти обрабатывают пилочкой, а не ножницами, ноги мыть тёплой водой.
При язве на стопе – цефалоспорины или ампициллин+гентамицин. ПХО раны. Нельзя йод, зелёнку, перекись.
Промывать фурацилином. Иммобилизация стопы гипсовой лонгетой, если больной не может лежать. Язву не
закрывать пластырем.
6.ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. С помощью портативных глюкометров пациенты осуществляют самоконтроль гликемии, который
они проводят до 2 раз в неделю натощак (сахар должен быть при этом < 5,5ммоль/л) и 4-6 раз в неделю через 2 часа после еды
(сахар при этом должен быть < 7,5 ммоль/л) при состоянии компенсации. При декомпенсации и при дебюте заболевания –
самоконтроль гликемии ежедневно. Больных СД 1типа ведёт эндокринолог, СД 2типа – терапевт (осмотр 1 раз в месяц)
144
Примерные сроки динамического наблюдения за больными СД
Исследования
Осмотр ног
Степени тяжести сахарного диабета
лёгкая
средняя
тяжёлая
при каждом посещении врача
Гликемия и ацетонурия 1раз в мес
HbA1с (гликозилир.Hb) 1раз в 3 мес
ОАК, ОАМ*, БАК (бе- 1раз в год
лок, липиды, Bi,АЛАТ,
мочевина, креатинин,
К+, Na+, Са2+)
Полное клиническое
1 раз в 6мес
обследование**
R-графия груд.клетки
1раз в год
СКФ
1раз в год
Осциллограмма, рео1раз в год
вазограмма периферических сосудов
Госпитализация
по необходимости
1раз в 2нед 1раз в нед
1раз в 3 мес 1 раз в 3 мес
1раз в 6мес 1раз в 3мес
1 раз в 3 мес 1 раз в мес
1раз в год
1раз в год
1раз в 6 мес 1раз в 3мес
1раз в 6мес 1раз в 3мес
1раз в год
1 раз в 6мес
* при отсутствии протеинурии - тест на микроальбуминурию 2 раза год (тест-полоски)
** полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринологом; определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи; ЭКГ; осмотр
невропатологом, окулистом, гинекологом, при необходимости – другими специалистами (нефролог, кардиолог и др.).
145
Обострение остеохондроза позвоночника
---мовалис 1,5мл (1амп=15мг) в/м 1 раз в день №3-6, далее мовалис 15мг (1таб) 1 раз в день после еды 5дн.
---сирдалуд (миорелаксант) 4мг 1таб на ночь 5дн.
При болях в спине исключить нагрузку (например, длительное сидение); постельный режим – неправильно! Профилактика
болей в спине – гимнастика (ЛФК), простые прогулки. Исключить тяжёлые физические нагрузки, подъём тяжестей.
Межрёберная невралгия
---мовалис
---вольтареновая мазь
---сухое тепло
146
Лабораторные нормы:
ОАК:
Ег=4-5х10^12/л(муж);
3,7-4,5х10^12/л(жен)
Hb = 130-160г/л (муж);
120-140г/л (жен)
Ht = 40-48% (муж);
36-42% (жен)
Цветовой показатель = 0,85-1,05
Ретикулоциты = 0,2-1,5%
Le = 4-9 х 10^9/л
нейтрофилы п/я = 1-5%
нейтрофилы с/я = 50-72%
базофилы = 0-1%
эозинофилы = 1-5%
лимфоциты = 18-38%
моноциты = 2-10%
Тг = 160-400 х 10^9/л
СОЭ = 1-10мм/ч (муж);
2-15мм/ч (жен)
Продолжительность кровотечения
по Дюке не > 4мин
Время свёртывания по
Ли-Уайту = 5-10мин.
БАК:
Фибриноген=2-4г/л (у беременных фибриноген = 5-6г/л)
ПТИ = 80-100%
Глюкоза=3,3-5,5ммоль/л
Холестерин = 3,6-5,7ммоль/л
Мочевина = 2,5-8,3ммоль/л
Креатинин = 61-115мкмоль/л (муж), 53-97мкмоль/л (жен)
Общий Bi = 8,55-20,52мкмоль/л,
прямой Bi = 1,7-3,4мкмоль/л, непрямой Bi=8,55-17,1мкмоль/л
Общий белок = 65-85г/л;
альбумины = 56,3-68,8%, глобулины = 32-43%, альфа1-глобулины = 3-5,8%,
альфа2-глобулины = 6,9-10,5%, бета-глобулины = 7,3-12,5%,
гамма-глобулины = 12,8-19,2%
Na+ = 138-148ммоль/л, К+ = 3,8-5,2ммоль/л, Са2+ = 2-3ммоль/л, Mg2+ =0,75-1,4ммоль/л,
Сl- = 95-105ммоль/л, Cu2+ = 135-200ЕД
Fe2+ = 14-21(11-28)мкмоль/л (муж), 11-18(7,5-26)мкмоль/л (жен)
Амилаза крови = до 150ЕД; Диастаза мочи = 32-64ЕД
АЛАТ=0,1-0,68ммоль/ч/л; (до 41Е/л – муж, до 24 E/л – жен);
АСАТ=0,1-0,43ммоль/л (до 38Е/л – муж, до 32 Е/л).
Щелочная фосфатаза (общая) = 2-4ЕД
Тимоловая проба = до 4ЕД; сулемовая проба = 1,8-2,2мл
КФК = 10-110МЕ, ЛДГ (общая) = 120-140МЕ
147
Если в ОАМ определяется даже небольшое количество белка (следы, 0.033г/л и >), необходимо исследовать суточную
протеинурию, которая в N составляет не > 0.150гр/сут.
Микроальбуминурия – 30-300мг в суточной моче
Низкая протеинурия – от 300мг до 1гр/сут: острая инфекция мочевыводящих путей, обструктивная уропатия, пузырномочеточниковый рефлюкс, тубулопатия, МКБ, хронический интерстициальный нефрит, опухоль почки, поликистоз
Умеренная протеинурия – от 1 до 3гр/сут: острый канальцевый некроз, гепаторенальный синдром, первичный и вторичный
гломерулонефрит (без нефротического синдрома), протеинурическая стадия амилоидоза
Высокая протеинурия - > 3гр/сут почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в
отношении размера или заряда белков, что приводит к развитию нефротического синдрома.
148
ЭКГ
Зубец Р в I, II, aVF, V2-V6 «+»
в III, aVL, V1 «+--»
в aVR «--»
Р не > 0,1с (5мм)
Ам = 1,5-2,5мм
Р – деполяризация предсердий
1мм = 0,02с
5мм = 0,10с
10мм = 0,20с
50мм = 1,00с
P-Q(R) = 0,12-0,2c (6-10мм); P-Q отражает длительность АВпроведения
Q (деполяризация МЖП) может быть в I-III, aVR, aVF, aVL, V4-6
АмQ не > ¼ высоты R, а продолжительность -0,03с (1,5мм)
R – возбуждение правого и левого желудочков. АмR ^ от V1 к V4,
затем снижается в V5 и V6.
S – возбуждение базальных отделов МЖП, ПЖ, ЛЖ. АмS
снижается от V1 к V6.
QRS не > 0,1с (5мм)
Сегмент RS-T – полный охват возбуждением желудочков.
В I-II на изолинии (+--0,5мм). В V1-3 может быть смещён вверх (не > 2мм), а в V4-6 не > 0,5мм
T – реполяризация желудочков.
Т в I, II, aVF, V2-6 «+»
T в III, aVL, V1 «+--»
Т в aVR «--»
AmT в I-III не > 5-6мм, а в V1-6 не > 15-17мм
T = 0,16-0,24с (8-12мм)
QRST – электрическая систола желудочков
T-P – электрическая диастола желудочков
Систола = деполяризация + реполяризация. Затем диастола (Т-Р)
149
Анализ ЭКГ:
1) R-R – одинаковые = ритм правильный
2)
60
ЧСС = ------- = 60 в 1мин (1,0с = 50мм)
R-R(c)
При неправильном ритме подсчитывают число комплексов за 3с (15см). Полученное число умножают на 20. Например, 5
комплексов х 20 = 100 в 1мин
ЧСС в в норме = 60-90 в 1мин
3) Источник возбуждения
а) синусовый ритм («+» Р в II)
б) предсердный ритм: --- 60-90 уд/мин
--- «--» Р в II, III
в) ритм из АВ-соединения:
--- 40-60 уд/мин
--- «--» Р до или после QRS, либо наслаивается на QRS
г) желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
--- < 40 уд/мин
--- расширенные и деформированные QRS
--- отсутствие связи QRS и P
4) Измерить длительность P, P-Q(R), QRS
150
Нарушения ритма
1.Синусовая тахикардия – ритм синусовый, ^ЧСС до 90-160 (180)
2.Синусовая брадикардия – ритм синусовый, снижение ЧСС до 40-60 в 1мин
3.Синусовая аритмия – ритм неправильный, синусовый, учащен на вдохе, урежен на выдохе
4.СССУ:
а) стойкая синусовая брадикардия
б) периодическое появление несинусовых (эктопических) ритмов
в) наличие СА-блокады
г) синдром брадикардии-тахикардии (тахикардия из эктопичеких очагов)
5.Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы – предсердный ритм, ритм из АВ-соединения,
желудочковый ритм (см.выше).
6.Ускоренные эктопические ритмы:
---непароксизмальная тахикардия - неприступообразное постепенное учащение ритма до 90-130 уд/мин, ритм правильный,
несинусовый! (предсердный, из АВ-соединения или желудочковый)
7.Миграция суправентрикулярного водителя ритма:
Перемещение источника ритма от синусового узла к АВ-соединению и обратно:
1) водитель ритма в синусовом узле
2) водитель ритма в предсердиях
3) водитель ритма в нижних отделах предсердий
4) водитель ритма в АВ-соединении (предсердия и желудочки возбуждаются одновременно)
5) водитель ритма в АВ-соединении (возбуждение желудочков предшествует возбуждению предсердий)
6) водитель ритма в синусовом узле
151
8.Экстрасистолия
Ранние ЭС – их начальная часть наслаивается на Т предшествующего комплекса.
ЭС могут быть единичными и парными (подряд две ЭС).
При групповой (залповой) ЭС – подряд три и более ЭС.
ЭС могут быть монотопными (из 1-го эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов).
Бигеминия – ЭС после каждого нормального комплекса
Тригеминия – ЭС после каждого 2-го нормального комплекса или после каждых двух ЭС, возникающих одна за другой,
следует один нормальный комплекс.
Квадригеминия – ЭС после каждого 3-го нормального комплекса
А) Предсердная ЭС:
Б) ЭС из АВ-соединения:
а) с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (Р+R)
б) с предшествующим возбуждением желудочков (-Р)
152
В) Желудочковая ЭС:
Угрожающие ЭСж:
1.Частые ЭСж
2.Политопные ЭСж
3.Парные (групповые) ЭСж
4.Ранние ЭСж
9.Пароксизмальная тахикардия (140-250 уд/мин, правильный ритм) – эктопические импульсы из предсердий,
АВ-соединения или желудочков.
I.Суправентрикулярная ПТ:
А) предсердная ПТ:
Б) ПТ из АВ-соединения:
а) с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (Р+R)
153
б) с предшествующим возбуждением желудочков (-Р)
II. Желудочковая ПТ – QRS расширены, разобщение Р и QRS:
10.Трепетание предсердий
а) частые (до 200-400 в 1мин) регулярные предсердные волны F, имеющие пилообразную форму (в II, III, aVF, V1, V2)
б) правильный регулярный желудочковый ритм (в большинстве случаев) с одинаковыми интервалами F-F
в) наличие нормальных неизменённых желудочковых комплексов
правильная форма (3 : 1):
правильная форма (4 : 1):
154
неправильная форма:
Чаще трепетание предсердий возникает в виде внезапно начинающихся приступов сердцебиения (пароксизмальная форма).
Реже встречается постоянная форма, длительность которой > 2 нед. Обе формы могут переходить в мерцание (фибрилляцию)
предсердий.
11.Мерцание (фибрилляция) предсердий – мерцательная аритмия
Вначале имеет пароксизмальный, затем постоянный характер
а) отсутствие во всех отведениях зубца Р
б) на протяжении всего сердечного цикла беспорядочные волны f
в) нерегулярность QRS – неправильный желудочковый ритм (различные R-R)
г) QRS в большинстве случаев нормальные (без уширения и деформации)
--брадисистолическая форма – частота QRS менее 60 в 1мин
--нормосистолическая форма – 60-90 в 1мин
--тахисистолическая форма – более 90 в 1мин
155
12.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
а) трепетание желудочков – на ЭКГ частые (до 200-300 в 1мин), регулярные и одинаковые по форме и Ам волны трепетания,
напоминающие синусоидальную кривую:
б)мерцание желудочков–на ЭКГ частые(до 200-500 в 1мин), но регулярные волны, отличаются друг от друга различной
формой и Ам:
Нарушения проводимости
1.Синоатриальная блокада – нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. На ЭКГ периодическое
выпадение отдельных циклов (P и QRST):
На фоне такой удлинённой паузы могут возникнуть замещающие (выскальзывающие) ритмы и комплексы.
2.Внутрипредсердная блокада – нарушение проведения импульса по предсердиям:
а) ^ продолжительности зубца Р > 0,1с
б) расщепление зубца Р
156
3.Атриовентрикулярные (АВ) блокады – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.
АВ-блокада I степени –увеличение продолжительности интервала P-Q (R) > 0,20c:
а) предсердная форма:
б) дистальная форма:
АВ-блокада II степени (возможна имплантация кардиостимулятора) – выпадение отдельных желудочковых комплексов
QRST (регистрируется только зубец Р)
I тип (Мобитц I)–постепенное, от 1-го комплекса к другому замедление проводимости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки
1-го (реже 2-х,3-х) импульса:
157
II тип (Мобитц II) – выпадение отдельных QRST не сопровождается постепенным удлинением интервала P-Q(R):
III тип – на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо 2 и > подряд QRST (блокады 3:1, 4:1 и т.д.). Это приводит к резкой
брадикардии, на фоне которой могут быть расстройства сознания:
а) блокада 2:1
б) блокада 3:1
158
АВ-блокада III степени (необходима имплантация кардиостимулятора) – полное прекращение проведения импульсов от
предсердий к желудочкам. На ЭКГ полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов и снижение числа
желудочковых сокращений до 60-30 в 1мин или менее:
а) проксимальная форма:
б) дистальная форма:
Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Нет закономерной связи QRS и
предшествующего Р. Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса – АВ-блокада II и IIIст.с потерей сознания (периоды асистолии). Прогноз плохой.
4.Синдром Фредерика – сочетание АВ-блокады IIIст.с мерцанием или трепетанием предсердий. Вместо зубцов Р
регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий. Форма и ширина желудочковых комплексов QRS
нормальные при проксимальной (на уровне АВ-узла) АВ-блокаде или желудочковый комплекс уширен и деформирован с
графикой блокады ножки пучка Гиса (при дистальной форме АВ-блокады). Число желудочковых сокращений от 30 до 60 в
1мин. Ритм правильный!:
159
5.Блокады ножек Гиса
а) блокада правой ножки пучка Гиса – в V1, V2 комплексы QRS имеют М-образный вид (rSR' или rsR'):
или
R’ > r QRS > 0,12c
б) блокада левой ножки пучка Гиса – в I, aVL, V5, V6 уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с
расщеплённой или широкой вершиной:
QRS > 0,12c
160
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
А.Синдром WPW – дополнительные пучки проведения импульсов от предсердий к желудочкам (пучки Кента):
---укорочение интервала P-Q(R)
---в составе QRS дополнительная волна возбуждения (Δ-волна)
---^ продолжительности и небольшая деформация QRS
---дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-T и изменение полярности T (непостоянные признаки)
пример: положительная Δ-волна в I, II, V2 отведениях, длина интервала P-R = 0,1с, ширина QRS = 0,12с.
При синдроме WPW часто возникают приступы суправентрикулярной тахикардии или пароксизмов мерцания/трепетания
предсердий.
Операция – пересечение дополнительных проводящих путей или радиочастотная их деструкция под R-контролем.
161
Б.Синдром укороченного интервала P-Q(R), синдром CLC – дополнительный пучок (Джеймса) проведения импульса
между предсердиями и пучком Гиса:
---укорочение P-Q(R) < 0,12с
---нормальные QRS (без Δ-волн)
У больного с синдромом CLC нередки приступы суправентрикулярной тахикардии или мерцательной аритмии.
162
Гипертрофия предсердий и желудочков
1.Гипертрофия левого предсердия (чаще при митральном стенозе):
---раздвоение и ^Am РI, II, aVL, V5,6
---^длительности Р > 0,1с (Р-mitrale)
2.Гипертрофия правого предсердия (чаще при хроническом лёгочном сердце) – во II, III, aVF зубцы Р с ^Аm и заострённой
вершиной (Р-pulmonale):
3.Перегрузка предсердий.
При некоторых острых состояниях, ведущих к кратковременному, но значительному ^ нагрузки на предсердия, на ЭКГ
появляются признаки, характерные для гипертрофии правого или левого предсердия, которые исчезают после прекращения
гемодинамической перегрузки предсердий:
---перегрузка правых отделов сердца может быть при приступе БА, отёке лёгких, ТЭЛА, крупозной пневмонии и др.
---перегрузка левых отделов сердца может быть при гипертоническом кризе, приступе стенокардии, отёке лёгких и др.
163
4.Гипертрофия левого желудочка (чаще при АГ, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана):
---^AmR в V5,6 и AmS в V1,2. При этом RV4<RV5 или RV4<RV6;
RV5,6>25мм или RV5,6+SV1>=35мм (на ЭКГ лиц > 40лет) и >=45мм (на ЭКГ молодых лиц)
---смещение RS-T в V5,6, I, aVL, V5,6 при выраженной ГЛЖ
164
5.Гипертрофия правого желудочка (при митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце и др.):
---^AmR в V1,2 и AmS в V5,6. При этом AmRV1>7мм или RV1+SV5,6>=10,5мм.
---смещение RS-T вниз и появление «--» Т в III, aVF, V1,V2 при выраженной ГПЖ.
Перегрузка желудочков – изменения ЭКГ, возникающие при внезапном ^ гемодинамической нагрузки на правый или левый
желудочек. Например, при гипертоническом кризе возникает перегрузка ЛЖ. Перегрузка ПЖ может быть при остром ^
давления в малом круге (ТЭЛА, отёк лёгких, астматический статус).
ЭКГ-признаки:
---депрессия RS-T и инверсия Т в V5,6 (при перегрузке ЛЖ) и в V1,2 (при перегрузке ПЖ).
---быстрая «+» динамика ЭКГ при N-ции состояния больного.
165
Рис. Изменения зубца Т при ишемии миокарда
Следует отметить, что наблюдаемые во время приступа
стенокардии изменения зубца Т в виде двухфазности
или сглаженности, конечно, не являются патогномоничными, они не специфичны и могут быть обусловлены
другими факторами, в частности, гипертрофией миокарда. Поэтому придавать диагностическое значение такого
рода изменениям зубца Т можно только, если точно
известно, что их не было до приступа стенокардии, и
после окончания ангинозного приступа они прошли
166
Рис.ЭКГ больного С., 60 лет во время приступа стенокардии. Ишемия
миокарда в области переднебоковых отделов левого желудочка и
верхушки сердца. В отведениях V4, V5 характерное косонисходящее
смещение интервала ST (субэндокардиальное повреждение). Следует
подчеркнуть, что изменения ЭКГ во время приступа стенокардии могут
отсутствовать.
167
ЭКГ в покое и в межприступном периоде: ЭКГ в покое у больных
стабильной стенокардией напряжения остаётся неизмененной у 50%
больных. В межприступном периоде (т.е., при отсутствии болей в области
сердца) ЭКГ может оставаться нормальной, однако, всё-таки довольно
часто наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т.
Изменения сегмента ST заключаются в его смещении книзу от изолинии
на 1мм или больше, что обусловлено субэндокардиальным повреждением
миокарда в связи со снижением кровообращения.
Различают следующие типы смещений интервала ST книзу от
изолинии:
А) горизонтальное смещение сегмента ST книзу от изолинии
Б) косо-нисходящее смещение сегмента ST – по мере удаления
от комплекса QRS степень снижения сегмента ST книзу от изолинии
постепенно увеличивается.
В) смещение сегмента ST книзу от изолинии с дугообразной выпуклостью
кверху.
Г) косовосходящее смещение сегмента ST – депрессия сегмента ST наиболее выражена в начальном его отделе сразу за
комплексом QRS, после чего сегмент ST постепенно поднимается к изолинии
Д) корытообразное смещение интервала ST – интервал ST имеет дугообразную форму с выпуклостью книзу.
Во всех типах приведенных ЭКГ сегмент ST переходит в двухфазный зубец Т, сглаженный или даже отрицательный.
Горизонтальное смещение интервала ST книзу от изолинии >= 1 мм – чёткий признак ИБС.
Косовосходящее смещение интервала ST может быть и у здоровых людей. Смещение сегмента ST книзу от изолинии с одновременной выпуклостью кверху часто наблюдается при гипертрофии миокарда левого желудочка, и это, конечно, затрудняет
диагноз ИБС. Необходимо в этом случае тщательно оценивать клинику заболевания, а также учитывать стабильность или
динамичность смещения ST. В пользу ИБС будет свидетельствовать увеличение степени смещения ST после ухудшения
состояния, например, в период усиления болей. Кроме того, для ИБС характерно наличие наряду с косовосходящим смещением сегмента ST также и отрицательного зубца Т, особенно, если он симметричен и, таким образом, приближается к
«коронарному отрицательному зубцу Т».
168
Надо, однако, заметить, что у больных ИБС изменения интервала ST могут быть малодинамичными, длительно сохраняться,
но в периоде обострения, усиления или учащения приступов стенокардии значительно более выраженными.
При стенокардии напряжения, даже во внеприступном периоде, особенно при III-IY ф.кл., могут быть изменения со стороны
зубца Т как отражение хронической ишемии миокарда. Наиболее специфичным является отрицательный, симметричный
коронарный зубец Т в отведении, соответствующем зоне ишемии. Как указывалось ранее, такой зубец свидетельствует о
трансмуральной ишемии. У многих больных зубец Т может быть отрицательным несимметричным, иногда регистрируются
сглаженные или двухфазные зубцы Т: +/-- или --/+ (при расположении активного электрода на периферии зоны ишемии),
может наблюдаться синдром Тv1 > Tv6 при отсутствии гипертрофии миокарда левого желудочка.
При наличии субэндокардиальной ишемии появляется высокий остроконечный Т в соответствующих отведениях.
Аналогичные изменения зубца Т могут наблюдаться у здоровых людей с высоким тонусом блуждающего нерва.
Различия между «ишемическим» Т и «ваготоническим» зубцом Т:
Признаки
«Ваготонический» Т
«Ишемический» Т
(субэндокардиальная ишемия).
Возраст
До 40 лет
старше 40 лет
Клиника
Невроз
Стенокардия
Пульс
Брадикардия
Тахикардия
Характер зубца Т Высокий, несимметричный, восходящее
Высокий, остроконечный, симметричный,
колено пологое
динамичный
Сегмент ST
Выше изолинии с вогнутостью книзу
На изолинии или смещён книзу от изолинии
(симптом «вожжей»)
169
Рис.ЭКГ больного В., 46лет, до (А) и во время (Б) эпизода
стенокардии
Prinzmetall.
До
приступа
вазоспастической
стенокардии ЭКГ нормальная, во время приступа выявлен подъем
интервала ST в I, II, III стандартных отведениях, а также aVF.
Зарегистрировано реципрокное смещение интервала ST книзу от
изолинии в отведениях aVR, aVL, V,-V6.
После приема нитроглицерина ЭКГ вернулась к исходной
Классическим ЭКГ-признаком вазоспастической стенокардии является быстропреходящий подъём интервала ST, свидетельствующий
о трансмуральной ишемии миокарда. Интервал ST смещается
кверху над изолинией на 2мм или больше, иногда это смещение
принимает куполообразный характер и сливается с зубцом Т, что
заставляет проводить дифференциальную диагностику с инфарктом
миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, приступ вазоспастической стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, после
чего исчезают и ЭКГ-проявления. Наиболее часто подъем интервала ST при вазоспастической стенокардии наблюдается в отведениях II, III, aVF, реже – в I, aVL и грудных.
При спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а чаще субэндокардиальной, что проявляется на ЭКГ смещением интервала ST не
кверху, а книзу по ишемическому типу (обычно строго горизонтальное смещение). Во время приступа вазоспастической стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т. Обычно подъем
интервала ST сопровождается появлением негативности зубца Т.
170
Диагностические критерии вазоспастической стенокардии:
Критерии
Примечания
1.Возникновение приступов стенокардии
в покое, обычно в конце ночи, в ранние
утренние часы.
2.Цикличность приступов стенокардии,
появление их через определенные временные интервалы, нередко одинаковые (1 раз
в день, 1 раз в неделю, 1 раз в месяц и т.д.).
3.Отсутствие связи возникновения приступов
стенокардии с физической нагрузкой в течении дня и острым подъемом АД
У некоторых больных приступы стенокардии провоцируются
физической нагрузкой, но только рано утром (с 5 до 8 часов).
В другое время суток физическая нагрузка переносится хорошо
4.Преходящий подъем интервала ST во время
ангинозного приступа
У 20-30% больных во время приступа стенокардии отмечается
депрессия интервала ST ишемического типа или инверсия зубца Т.
5.Отсутствие гемодинамически значимого
атеросклеротического поражения
коронарных артерий или совершенно
интактные коронарные артерии
(при коронарографии)
При интактных коронарных артериях при селективной коронарографии
можно обнаружить с помощью внутрикоронарного УЗИ незначительное
атеросклеротическое поражение
6.Купирующий стенокардию и профилактический эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, но не бета-блокаторов.
171
Острый коронарный синдром – развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Этот диагноз ставится
когда ещё нет точных данных, чтобы точно поставить диагноз одного из этих состояний. В зависимости от результатов ЭКГисследования предложено выделять 2 категории больных с ОКС:
1.ОКС со стойким подъемом интервала ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса
2.ОКС без подъема интервала ST
ОКС со стойким подъемом интервала ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса) имеет в своей
основе острую тотальную тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, что как раз ассоциируется
со стойкой элевацией интервала ST. Более чем у 80% больных с ОКС с подъемом интервала ST развивается инфаркт миокарда,
причем у большинства из них Q-позитивный ИМ, у меньшей части Q-негативный ИМ. Разумеется, основной целью лечения
ОКС с подъемом интервала ST в силу вышеизложенного является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (при отсутствии противопоказаний) или первичной коронарной ангиопластики.
Тромболизис может значительно ограничить размеры некроза, улучшить прогноз при ОКС с подъемом интервала ST за счет
раннего восстановления кровотока в окклюзированной коронарной артерии.
ОКС без стойкого подъема интервала ST обычно развивается у больных с выраженной острой ишемией (но необязательно
некрозом) миокарда. У таких больных часто обнаруживается стойкая или преходящая депрессия интервала ST, а также
уплощение или негативность зубца Т. В последующем у больных с ОКС без стойкого подъема интервала ST возможны
следующие исходы (примерно в равном проценте случаев): нестабильная стенокардия или ИМ без подъема интервала ST,
преимущественно Q-негативный или (редко) – Q-позитивный. В лечении больных с ОКС без стойкого подъема интервала ST
тромболитические препараты неэффективны и поэтому не рекомендуются. Комплекс лечебных мероприятий при этом
варианте ОКС направлен на устранение ишемии миокарда и уменьшение активно идущих процессов тромбообразования, и
включает аспирин, гепарин, бета-адреноблокаторы, нитраты.
Таким образом, ОКС со стойким подъемом интервала ST ассоциируется с ИМ (чаще всего с зубцом Q), ОКС без стойкого
подъема интервала ST – с ИМ (чаще без зубца Q) или нестабильной стенокардией.
172
Нестабильная стенокардия:
К нестабильной стенокардии относят:
---прогрессирующая, нарастающая стенокардия напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и
продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к
привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, увеличением количества потребляемых для купирования боли
таблеток нитроглицерина.
---впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя с анамнезом заболевания не более 1 месяца, имеющая тенденцию у к
прогрессированию; с нарастающими проявлениями;
---ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 часов до 1 месяца после ИМ; некоторые кардиологи к
ранней постинфарктной стенокардии относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного ИМ,
особенно, если она является стенокардией покоя.
---стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2 недель – 6 месяцев после процедуры
---стенокардия, развивающаяся в позднем периоде аорто-коронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого
шунта).
---стенокардия Принцметал (вариантная, спонтанная, вазоспастическая стенокардия)
ЭКГ: Регистрация ЭКГ должна производиться во время выраженной симптоматики и обязательно повторно, после
ликвидации боли и других клинических проявлений нестабильной стенокардии. Чрезвычайно важно сравнить
зарегистрированные во время нестабильной стенокардии ЭКГ с ЭКГ «старыми», то есть записанными до обострения ИБС,
особенно при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка или признаков перенесенного ранее ИМ. Обнаружение
«старых» зубцов Q несомненно свидетельствует о наличии выраженного коронарного атеросклероза и указывает на рубцы в
миокарде после перенесенного ИМ, но не свидетельствует о нестабильности стенокардии в настоящий момент.
При нестабильной стенокардии у 50% больных наблюдаются депрессия интервала ST и изменения зубца Т. Эти изменения
ЭКГ являются наиболее надёжными ЭКГ-признаками нестабильной стенокардии.
Обычно вышеприведенные типичные для нестабильной стенокардии изменения ЭКГ исчезают полностью (иногда частично)
после исчезновения боли. Если эти изменения сохраняются более 12ч, можно предполагать развитие ИМ без зубца Q. Однако
следует помнить, что совершенно нормальная ЭКГ наблюдается у 5% больных с клиникой, подозрительной в отношении ОКС
(в последующем у этих больных развивались ИМ или нестабильная стенокардия).
Вместе с тем, учитывая редкость случаев нестабильной стенокардии с нормальной ЭКГ, необходимо у пациентов с сильной
болью в грудной клетке и нормальной ЭКГ провести тщательное обследование для обнаружения других причин болевого
синдрома.
173
Рис. Глубокие отрицательные симметричные зубцы Т в
переднебоковых отведениях у больного нестабильной стенокардией
без смещения интервала ST. Такая ЭКГ- картина часто
ассоциируется с критическим стенозом передней нисходящей ветви
левой коронарной артерии и обычно является маркером высокого
риска сердечной смерти или развития инфаркта миокарда.
Целесообразно всем больным с нестабильной стенокардией
проводить суточное ЭКГ-мониторирование, т.к. динамика
интервала ST является значительно более чувствительным тестом,
чем динамика субъективных ощущений пациента. При
невозможности ЭКГ-мониторирования необходимо часто
регистрировать ЭКГ.
174
Формы инфаркта миокарда в зависимости от распространенности некроза
Инфаркт миокарда
Трансмуральный
(очаг некроза захватывает всю толщу миокарда до эпикарда)
Нетрансмуральный
Субэндокардиальный
(очаг некроза захватывает
только субэндокардиальный отдел миокарда)
Интрамуральный
(очаг некроза располагается в
толще миокарда, не достигая
субэпикарда или субэндокарда)
Субэпикардиальный
(некроз локализован в
субэпикардиальных
отделах миокарда)
Классификация инфаркта миокарда:
1.Глубина и обширность некроза (по данным ЭКГ)
1.1.Крупноочаговый QS или Q -инфаркт (ИМ с патологическим зубцом QS или Q):
---крупноочаговый трансмуральный (с патологическим зубцом QS)
---крупноочаговый не трансмуральный (с патологическим зубцом Q).
1.2.Мелкоочаговый «не Q» -инфаркт миокарда (без патологического зубца Q):
---субэндокардиальный *
---интрамуральный
2.Локализация ИМ
2.1.ИМ левого желудочка: передний, переднеперегородочный, перегородочный, верхушечный, боковой, переднебоковой,
задний (заднедиафрагмальный или нижний; заднебазальный), заднебоковой, передне-задний
2.2.ИМ правого желудочка
2.3.ИМ предсердий
3.Периоды ИМ (острейший, острый, подострый, постинфарктный)
4.Особенности клинического течения: 4.1.Затяжной 4.2.Неосложненный, осложненный 4.3.Типичный, атипичный
*Субэндокардиальный ИМ не всегда бывает мелкоочаговым, он может быть обширным.
175
ЭКГ при инфаркте миокарда. Целесообразно произвести сравнение ЭКГ, записанной в моменты болевого приступа, с ЭКГ,
которая была зарегистрирована ранее. Кроме того, ЭКГ следует записывать неоднократно в дальнейшем, динамическое ЭКГнаблюдение позволяет увереннее поставить диагноз ИМ и проследить его эволюцию. Иногда бывает так, что в первые часы и
даже в течение первых суток ЭКГ-признаки ИМ неубедительны, и только на последующих ЭКГ проявляется характерная для
ИМ картина.
ЭКГ при ИМ формируется под влиянием трёх зон, образовавшихся в миокарде при ИМ: зоны некроза, зоны повреждения (она
окружает зону некроза) и зоны ишемии, располагающейся кнаружи от зоны повреждения:
Рис. Зоны некроза, повреждения и ишемии при инфаркте
миокарда и ЭКГ- проявления ИМ
Зона некроза – располагается в центре очага повреждения
миокарда. В зоне некроза происходит гибель
миокардиальных волокон. Некроз может быть
трансмуральным (пронизывает всю стенку желудочка от
эндокарда до эпикарда) и нетрансмуральным.
Кардинальным признаком трансмурального некроза на ЭКГ
является патологический зубец QS или Q.
Зона повреждения – располагается к периферии от зоны некроза, окружая её. В зоне повреждения возникают определенные
гистологические изменения миокарда вследствие его недостаточного кровоснабжения. Появление зоны повреждения приводит
к смещениям интервала ST кверху или книзу от изолинии в зависимости от локализации повреждения. При субэндокардиальном повреждении интервал ST смещается книзу от изолинии, при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении –
кверху от изолинии. Указанные смещения интервала ST отмечаются в ЭКГ-отведениях, отражающих локализацию очага
повреждения, при этом дуга сегмента ST обращена выпуклостью в сторону смещения.
Зона ишемии располагается кнаружи от зоны повреждения и характеризуется преходящими изменениями миокарда в виде
дистрофии мышечных волокон. В зоне ишемии наблюдаются изменения метаболизма, которые приводят к нарушениям фазы
реполяризации, что вызывает изменение зубца Т. Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким и широким зубцом Т
(высокий коронарный зубец Т), субэпикардиальная и трансмуральная ишемия – отрицательным симметричным
(равносторонним) зубцом Т с несколько заостренной вершиной (отрицательный коронарный зубец Т).
В зависимости от характера ЭКГ-изменений можно выделить следующие ЭКГ-стадии (периоды) ИМ: острый, подострый,
рубцовый. При этом следует заметить, что длительность острого и подострого периодов по клиническим и ЭКГ-признакам
обычно совпадают, но иногда строгого параллелизма нет.
176
Острая стадия ИМ:
Признаками патологического зубца Q принято считать следующие:
---ширина зубца Q >= 0,04с, однако согласно критериям ЭКГ-диагностики ИМ, зубец Q >= 0,03с может быть признаком ИМ.
---глубина зубца Q >= 25% Am зубца R в том же отведении.
Острая стадия ИМ (по данным ЭКГ) продолжается 1-2 недели (у некоторых больных даже около 3 недель).
Подострая стадия ИМ:
Рис. Подострая стадия ИМ; патологический Q и отрицательный симметричный зубец Т (а); патологический зубец QS, отрицательный симметричный
зубец Т (б); патологический зубец Q, QS, уменьшение величины отрицательного зубца Т (в).
Подострая стадия ИМ может продолжаться от 2 недель до 1,5-2мес. (по данным ЭКГ-исследования). Сохранение элевации интервала ST более 3-4 недель может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца.
Следует подчеркнуть, что важнейшей особенностью острого и подострого
периодов ИМ являются дискордантные (реципроктные) изменения ЭКГ. Это
означает, что в отведениях, отражающих противоположные по отношению к
локализации инфаркта отделы миокарда, будет регистрироваться не элевация, а депрессия интервала ST, и будет формироваться не отрицательный
коронарный зубец Т, а наоборот, высокий положительный зубец Т.
177
Рубцовая стадия: характеризуется тем, что в области некроза формируется соединительнотканный рубец. Фактически
рубцовая стадия включает в себя период окончательного формирования рубца (завершение процесса консолидации рубцовой
ткани) и период пожизненного постинфарктного кардиосклероза.
В рубцовой стадии ЭКГ-проявления обусловлены наличием рубца. Зоны повреждения и ишемии уже нет.
Рис. Рубцовая стадия ИМ: сохраняется патологический зубец Q, интервал
ST располагается на изолинии, зубец Т может остаться отрицательным,
сглаженным или слабоположительным.
Примерно у 5-6% больных ИМ нет ЭКГ-изменений на начальном этапе
заболевания.
При регистрации подъема интервала ST на ЭКГ необходимо проводить
дифференциальную диагностику возможного ИМ с синдромом ранней
реполяризации миокарда, вазоспастической стенокардией, острым
перикардитом, синдромом WPW, хронической постинфарктной аневризмой сердца. При регистрации 2-го и 3-го ЭКГ-критериев возможного ИМ (депрессии интервала ST и негативности зубца Т)
следует проводить дифференциальную диагностику между нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q. С этой целью
необходимо использовать динамическое определение в крови уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонинов и КФК-МВ), а
также проводить динамическое ЭКГ-наблюдение. У больных с подтвержденным в дальнейшем ИМ, имевших депрессию интервала
ST, в 25% случаев в последующем формируется патологический зубец Q, а в 75% случаев не образуется патологический зубец Q
(т.е. речь идет об ИМ без зубца Q).
При использовании приведенных ЭКГ-критериев возможного ИМ следует помнить, что при ИМ задней стенки левого желу-дочка
(заднебазального, собственно заднего) отсутствует подъем интервала ST в стандартных отведениях. Эта локализация ИМ
характеризуется депрессией интервала ST в правых грудных отведениях V1-V3 и высокими зубцами Т в V1-V2.
ТОПИЧЕСКАЯ ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ИМ:
Каждое ЭКГ-отведение отражает изменения
определенного отдела миокарда:
I – передняя или боковая стенка
II – содружественные изменения в зависимости
от поражения передней или задней стенки.
III – задняя стенка (диафрагмальная поверхность)
aVL – боковая стенка
aVF – задняя стенка (диафрагмальная поверхность)
V1, V2 – межжелудочковая перегородка
V3 – передняя стенка
V4 – верхушка сердца
V5, V6 – боковая стенка
V7, V8, V9 – базальные отделы задней стенки
178
ИМ передней стенки левого желудочка:
ИМ переднего отдела межжелудочковой перегородки (МЖП):
При ИМ переднего отдела МЖП прямые характерные изменения наблюдаются в отведениях V1-V2 (иногда V3):
Рис. ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда (QS в V1 — V2, куполообразный подъем ST в V1—V2).
---патологический (глубокий и широкий) зубец Q (QS или QR);
---смещение интервала ST выше изолинии;
---коронарный зубец Т.
179
ИМ в области верхушки сердца. При изолированном ИМ в области верхушки сердца прямые характерные изменения ЭКГ
наблюдаются в отведении V4 (патологический зубец Q или QS, уменьшение Ам зубца R, подъем интервала ST над изолинией,
формирование в последующем «коронарного» зубца Т).
ИМ передней стенки левого желудочка. При локализации ИМ в области передней стенки, как правило, вовлекается и
верхушка сердца.
Характерные ЭКГ-признаки ИМ передней стенки левого желудочка с вовлечением верхушки сердца:
---в отведениях V3, V4 регистрируется патологический зубец Q или QS, снижается Аm зубца R, наблюдается подъем
интервала ST над изолинией с последующим формированием коронарного зубца Т;
---прямые признаки ИМ (патологический зубец Q, снижение R, подъем интервала ST) наблюдаются также в отведении I.
Рис. Инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка с вовлечением верхушки сердца (патологические зубцы
QS в V4, элевация интервала ST в V3, V4, I, депрессия интервала ST в III, aVF).
180
ИМ передней стенки с вовлечением переднего отдела межжелудочковой перегородки и верхушки сердца:
Эта локализация ИМ характеризуется следующими изменениями ЭКГ:
---прямые признаки ИМ (патологические зубцы Q или QS, элевация интервала ST, уменьшение Ам зубца R) наблюдаются в
отведениях I, V1-4.
---реципроктные изменения (депрессия интервала ST, положительный зубец Т увеличенной амплитуды) регистрируются в
отведениях III, aVF.
Переднебоковой ИМ. Характерными ЭКГ признаками переднебокового инфаркта (ИМ передней и боковой стенок левого
желудочка) являются:
---наличие прямых инфарктных изменений в отведениях I, II, aVL, V3-V6 (патологический зубец Q или QS, подъем интервала
ST, формирование отрицательного коронарного зубца Т, снижение Ам зубца R V3-V6);
---реципроктные изменения (у большинства больных) в отведениях III, aVF (депрессия интервала ST, увеличение Ам зубца R и
положительного зубца Т).
ИМ высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка.
Для ИМ высоких отделов переднебоковой стенки характерны следующие ЭКГ-проявления:
---наличие прямых признаков ИМ в отведениях aVL и I (патологический Q или QS, подъем интервала ST, уменьшение Ам
зубца R, формирование отрицательного коронарного зубца Т); в обычных грудных отведениях признаков ИМ нет, потому что
проекция высоких отделов передней и боковой стенок располагается вне зоны расположения обычных грудных отведений;
---появление реципроктных изменений в отведениях V1 и V2 в виде высокого зубца R V1 и V2, снижения интервала ST в этих
отведениях и увеличение зубца Т; значительно реже реципроктные изменения регистрируются в отведениях III и aVF.
---обнаружение прямых признаков ИМ в дополнительных грудных
3
3
2
2
отведениях V4-V6 и V4-V6, т.е. в отведениях, расположенных на 1 и 2 межреберья выше обычных V4-V6.
Следует помнить при анализе отведения aVL, что зубец Q считается патологическим в этом отведении, если он >= 50%
амплитуды зубца R aVL.
181
Распространенный ИМ передней и боковой стенок с вовлечением переднеперегородочной области и верхушки сердца:
При этой локализации регистрируется следующие характерные изменения:
---прямые признаки ИМ (патологические зубцы Q или QS, подъем интервала ST, уменьшение Ам зубца R и формирование в
последующем отрицательного коронарного зубца Т) в грудных отведениях с V1 по V6, отведениях I и aVL и иногда в
отведении II;
---реципроктные изменения (депрессия интервала ST, появление высокого положительного Т, нередко увеличение Am зубца
R) в отведениях III, aVF.
Рис. Распространенный инфаркт миокарда передней и боковой стенок с вовлечением межжелудочковой перегородки и
верхушки сердца.
182
ИМ боковой стенки левого желудочка:
---регистрация прямых признаков (патологический зубец Q или QS, подъем интервала ST, снижение Ам зубца R, формирование отрицательного коронарного зубца Т) в отведениях V5-6, I, aVL.
Следует подчеркнуть, что Q V5-6 считается патологическим, если его величина >= 15% Ам R V5-6 или > 2мм.
Зубец Q в отведении aVL считается патологическим, если его величина > 50% АмR aVL при наличии положительных зубцов
P aVL и T aVL и комплекса rS в отведении aVR;
---обнаружение (не всегда) реципроктных изменений в отведениях V1-2 (снижение сегмента ST, появление высокого
положительного зубца T и увеличение Ам зубца R).
Высоко расположенный ИМ боковой стенки проявляется характерными изменениями ЭКГ (патологический зубец Q,
смещение интервала ST кверху от изолинии, снижение Ам зубца R) только в отведении aVL.
Глубокий зубец Q в отведении aVL может наблюдаться не только при ИМ боковой стенки
левого желудочка, но и при резко выраженной вертикальной электрической позиции. Для
вертикальной электрической позиции сердца характерны:
---сочетание глубокого зубца Q aVL с отрицательным РaVL и ТaVL
---сходство ЭКГ в определенных отведениях – соотношение зубцов желудочкового
комплекса в отведениях aVL и I напоминает ЭКГ в отведениях V1-2, а желудочковые
комплексы в отведениях aVF и III сходны с ЭКГ в отведениях V5 и V6.
Рис. Инфаркт миокарда высоких отделов боковой стенки левого желудочка. Патологический
зубец Q, подъем интервала ST, уменьшение амплитуды зубца R в отведении aVL.
183
ИМ задней стенки левого желудочка: различают следующие локализации ИМ в области задней стенки:
заднедиафрагмальный (нижний), заднебазальный, заднебоковой (или нижнебоковой), распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и боковой).
Заднедиафрагмальный ИМ (или инфаркт нижней стенки левого желудочка):
При этой локализации ИМ поражаются преимущественно нижние отделы задней стенки, прилежащие к диафрагме, поэтому
такое расположение инфаркта нередко называют инфарктом нижней стенки. Иногда при заднедиафрагмальном инфаркте
процесс распространяется на заднюю часть МЖП.
ЭКГ-признаками заднедиафрагмального (нижнего) ИМ являются:
---наличие прямых признаков инфаркта (патологического зубца Q или QS, уменьшения Ам зубца R, подъема интервала ST,
отрицательного коронарного зубца Т) в отведениях II, III, aVF, причем наибольшая роль в диагностике заднедиафрагмального
инфаркта принадлежит отведению aVF.
---появление реципроктных изменений ЭКГ в отведениях I, aVL, V1-V3 (депрессия сегмента ST, высокий положительный
зубец Т).
184
Важнейшую роль в ЭКГ-диагностике заднедиафрагмального (нижнего) ИМ играет правильная оценка зубца Q в отведениях III
и aVF.
В.Н.Орлов (1983) приводит следующие критерии патологического зубца Q в отведениях III и aVF:
---ширина зубца Q > 0,03с;
---ширина зубца Q > ½ Ам зубца R в тех же отведениях, однако, в отведении aVF при несомненном ИМ может наблюдаться
зубец Q < ½ RaVF, особенно
в рубцовой стадии ИМ.
---патологический зубец QIII, характерный для ИМ, обязательно сочетается с патологическим зубцом QaVF;
---патологический зубец QIII обязательно сочетается с патологическим зубцом QII, при этом глубина QII < 1/2RII, но >
10%RII;
---зубцы QIII и QaVF, обусловленные наличием ИМ в заднедиафрагмальном отделе, никогда не исчезают и не уменьшаются во
время глубокого вдоха и в вертикальном положении больного; напротив, глубокие QIII и QaVF, не обусловленные ИМ,
исчезают или значительно уменьшаются во время вдоха и в вертикальном положении больного;
---патологический зубец QIII, aVF нередко зазубрен или расщеплён.
---патологический зубец QIII, aVF скорее всего патологический, если он сочетается с отрицательным зубцом Т или подъемом
интервала ST, или если следующий за ним зубец R зазубрен или расщеплён.
Заднедиафрагмальный ИМ приходится дифференцировать с ТЭЛА (при ней также наблюдаются глубокий зубец QIII и подъем
интервала ST в III отведении) и фибринозным перикардитом, при котором наблюдается подъем интервала ST в стандартных и
нередко в грудных отведениях. Дифференциальная диагностика изложена в разделе «Инфарктоподобные изменения ЭКГ».
185
Изолированный заднебазальный (собственно задний) ИМ:
При изолированном заднебазальном ИМ очаг некроза локализуется в верхней части задней стенки левого желудочка. Именно
эту локализацию инфаркта и называют обычно инфарктом миокарда задней стенки. Причиной развития заднебазального ИМ
является окклюзия дистальных отделов правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.
Для заднебазального ИМ характерны следующие ЭКГ-признаки:
---появление реципроктных изменений преимущественно в грудных отведениях V1-V3 (увеличение зубца R, депрессия
интервала ST, формирование высоких положительных зубцов Т); увеличение зубца R в отведениях V1-3 приводит к тому, что
соотношение R/S V1-V3 >=1; характерно также уширение зубца R V1 >= 0,04c;
---регистрация прямых признаков ИМ (патологического зубца Q, подъема интервала ST, отрицательного зубца Т) только в
дополнительных отведениях V7-V9.
При анализе дополнительных отведений V7-V9 следует учитывать, что в этих отведениях и в норме имеется глубокий зубец Q
(иногда до ½ Ам зубца R), но ширина его никогда не превышает 0,03с. При заднебазальном инфаркте ширина зубца Q V7-V9
>=0,03с.
186
ИМ задней стенки часто сопровождается нарушением АВ-проводимости (АВ-блокады различной степени).
Заднебоковой (нижнебоковой) ИМ:
Типичные (прямые) признаки инфаркта (патологические зубцы Q или QS, подъем интервала ST, снижение Ам зубца R,
отрицательный коронарный Т) появляются в отведениях III, II, aVF, V5-6; реципроктные изменения (увеличение Ам зубца R,
депрессия интервала ST и высокий положительный зубец Т) регистрируются в отведениях V1-V3.
Распространенный задний ИМ (с вовлечением заднедиафрагмальных, заднебазальных и боковых отделов миокарда левого
желудочка): при распространенном заднем ИМ с вовлечением боковых отделов прямые признаки ИМ (патологические зубцы
Q или QS, подъем интервала ST, уменьшение Ам зубца R, формирование в последующем отрицательного коронарного зубца
Т) регистрируются в отведениях II, III, aVF, V5-V6, V7-V9, а реципроктные изменения (депрессия интервала ST, увеличение
Ам зубцов R и T) в отведениях V1-V3. Нередко также регистрируется смещение интервала ST книзу от изолинии в I
отведении.
Инфаркт миокарда передней и задней стенок левого желудочка: при наличии одновременно ИМ в области передней и задней стенок выявляются ЭКГ-признаки одного или обоих очагов некроза. Прямые признаки ИМ (патологический зубец Q или
QS, подъем интервала ST) обнаруживаются в отведениях V1-V4, I (за счет поражения передней стенки левого желудочка) и в
отведениях III, aVF, V7-V9 (за счет поражения задней стенки левого желудочка). ЭКГ-признаки некроза одной локализации
могут доминировать над ЭКГ-признаками другой локализации. В редких случаях ЭКГ может не обнаружить признаков ИМ и
оказаться неизменной (за счет «взаимного влияния» и уравновешивания потенциалов передней и задней стенок).
Инфаркт миокарда правого желудочка:
Изолированный ИМ правого желудочка встречается очень редко. Обычно ИМ правого желудочка сочетается с инфарктом
задней стенки левого желудочка. ЭКГ-признаками ИМ правого желудочка являются:
---подъем интервала ST, патологический зубец Q или QS в отведениях V3R-V4R (для регистрации ЭКГ в этих отведениях
грудной электрод устанавливают справа от грудины в точках, соответствующих обычным позициям в V3 и в V4); в этих же
отведениях может быть зарегистрирован и отрицательный зубец Т; иногда типичные признаки ИМ выявляются в отведениях
V5R-V6R,
2
2
а также в отведениях V3R-V4R, снятых на ребро выше;
---реципроктное снижение интервала ST в отведениях V7-V9 (признак непостоянный).
При сочетании ИМ правого желудочка с инфарктом задней стенки левого желудочка (заднедиафрагмальным)
вышеизложенная ЭКГ-симптоматика в отведениях сочетается с подъемом сегмента ST или патологическими зубцами Q или
QS в отведениях II, III, aVF.
187
ЭКГ-диагностика ИМ правого желудочка не всегда убедительна. В постановке диагноза ИМ правого желудочка большое
внимание уделяется внезапному появлению признаков правожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной
недостаточности.
Инфаркт миокарда предсердий:
Изолированный ИМ предсердий не встречается. Обычно речь идёт о распространении ИМ левого желудочка на предсердия.
Основными ЭКГ-признаками ИМ предсердий являются:
---острое появление нарушений сердечного ритма – мерцания и трепетания предсердий, предсердной экстрасистолии,
суправентрикулярной или АВ-блокады;
---подъем интервала PQ выше изолинии в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (обычно эти изменения наблюдаются при инфаркте
правого или обоих предсердий);
---снижение интервала PQ в отведениях II, III или подъем интервала PQ в отведениях I, aVL, V5-V6 (эти изменения
наблюдаются при ИМ левого предсердия);
---зазубренность, уширение, двухвершинность зубца Р.
Наряду с этим существует точка зрения (В.Н.Орлов, 1983), что дифференциация инфарктов миокарда правого и левого
предсердий невозможна по данным ЭКГ и, следовательно, при подъеме интервала PQ нужно говорить просто об ИМ
предсердий, а снижение интервала PQ считать реципроктными изменениями. Следует учесть, что на инфаркт предсердий
может указывать смещение интервала PQ (подъем или депрессия) не меньше, чем на 1,5мм, и эти изменения должны
сохраняться на ЭКГ дольше 1 недели.
Инфаркт сосочковых мышц:
Чаще поражается задняя сосочковая мышца по сравнению с передней. Обычно инфаркт сосочковой мышцы не является
изолированным, а сочетается с инфарктом миокарда передней или задней стенок левого желудочка. Достоверных ЭКГпризнаков инфаркта сосочковых мышц не существует. Рекомендуется учитывать следующие клинические и ЭКГ-проявления,
которые позволяют предположить инфаркт сосочковых мышц:
---постепенное отклонение электрической оси сердца вправо у больных с уже диагностированным инфарктом миокарда
передней или задней стенки левого желудочка;
---появление различных нарушений сердечного ритма, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;
---быстрое развитие митральной недостаточности, о чем свидетельствует появление грубого систолического шума в области
верхушки сердца, который проводится в левую подмышечную впадину.
---обнаружение нарушений движения створок митрального клапана и митральной регургитации при ЭХОКГ.
188
Табл. ЭКГ-диагностика ИМ передней и боковой стенки на фоне блокады левой ножки пучка Гиса:
ЭКГ-критерии
Полная блокада левой ножки
ИМ на фоне полной блокады
пучка Гиса
левой ножки пучка Гиса
1.Комплекс QRS уширен, > 0,12с
1.Появление зубца QS в отведениях V5, V6
2.Широкие деформированные желудоч(признак некроза боковой стенки) или хотя
ковые комплексы типа R с расщепленбы небольшого зубца Q или комплекса rS
ной и широкой вершиной и временем
или ранней зазубрины на восходящем
внутреннего отклонения > 0,08с в отколене зубца R в отведениях I, aVL, V5, V6
ведениях V5, V6, I, aVL
(признаки некроза боковой и передней
3.Широкие деформированные желудочстенки). Зазубренность восходящего колена
ковые комплексы типа QS или rS с расзубца S хотя бы в 2 отведениях из V3-V5.
щепленной или широкой вершиной S
2.Наличие глубоких зубцов S или выраженная
в отведениях V1, V2, III, aVF
зазубренность комплекса QRS в отведениях
4.Отсутствие зубцов Q и S в отведениях
V5, V6 (признак поражения боковой стенки).
V5, V6, I, aVL
3.Отсутствие последовательного увеличения
5.Смещение ST вниз с отрицательным
Ам зубца R или его снижение от V1 к V4
несимметричным зубцом Т в отведе4.Распространение зубца QS до отведений V4, V5
ниях V5, V6, I, aVL
5.Отстутствие депрессии интервала ST или даже его
6.Смещение ST кверху с высоким несим- подъем >= 1мм в отведениях I, aVL, V4-V6 и конметричным зубцом Т в отведениях V1,
кордантное снижение ST в отведениях V1-V3
V2, III, aVF
6.Появление отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V4.
189
Рис. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса (А) и инфаркте миокарда переднебоковой стенки на фоне блокады левой
ножки пучка Гиса (Б).
190
ЭКГ-диагностика нижнего (заднедиафрагмального) ИМ на фоне блокады левой ножки пучка Гиса:
Нижний (заднедиафрагмальный) ИМ на фоне блокады левой ножки пучка Гиса можно диагностировать на основании
следующих признаков:
---появление зубца QS не только в отведениях III и aVF (в этих отведениях он может регистрироваться при блокаде левой
ножки пучка Гиса без ИМ), но и в отведении II (в этом отведении при блокаде левой ножки пучка Гиса зубец QS отсутствует);
---появление в отведениях II, III, aVF перед широким зубцом R даже небольшого зубца Q или ранней зазубрины на
восходящем колене зубца R (это считается эквивалентом зубца Q);
---депрессия сегмента ST в отведениях III, aVF (для блокады левой ножки пучка Гиса характерен подъем интервала ST в этих
отведениях);
---появление отрицательного зубца Т в отведениях III, aVF (при блокаде левой ножки пучка Гиса в этих отведениях зубец Т
положителен).
ЭКГ-диагностика ИМ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса:
ЭКГ-диагностика ИМ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса обычно несложна (см.табл)
Табл.ЭКГ-диагностика ИМ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
ИМ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса
1.В отведениях V1-V2 (реже III, aVF) комплекс
1.При переднесептальном инфаркте в отведениях V1-V2(V3) вместо
QRS имеет форму rSR’ или rsR’ (М-образный
rs(S)R’ регистрируется глубокий QR или qR, интервал ST в отведевид), причём R’ > r
ниях V1-V2 смещен кверху
2.В отведениях V5-V6, I, aVL зубец S широкий,
2.При ИМ передней стенки в отведениях V3-V4 появляются глубокие Qr
часто зазубрен
или QR, интервал ST смещен кверху
3.Увеличение длительности (ширины) комплекса 3.При ИМ боковой стенки в отведениях V5-V6 вместо комплекса qRS
QRS > 0,12с
регистрируются QRS или QrS за счёт глубокого и широкого зубца Q,
4.В отведении V1 (реже в отведении III) депрессия интервал ST смещен кверху от изолинии
сегмента ST с выпуклостью, обращенной кверху,
4.При ИМ задней стенки в отведениях III, aVF, V7-V9 появляется
и отрицательный или двухфазный, несимметричглубокий зубец Q, интервал ST смещен вверх, в V1-V2 зубец Т
ный зубец Т
положительный.
5.В отведениях V5, V6 интервал ST на изолинии,
зубец Т положительный
191
Рис. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса (А) и инфаркте миокарда переднебоковой стенки с вовлечением верхушки и
межжелудочковой перегородки на фоне блокады правой ножки пучка Гиса (Б).
192
При диагностике ИМ на фоне блокады ножек пучка Гиса целесообразно учитывать следующие положения:
---внезапное возникновение блокады ножек пучка Гиса (без предшествовавшего постепенного удлинения
внутрижелудочковой проводимости на предыдущих ЭКГ) у больного ИБС может быть обусловлено развитием ИМ;
---динамическое наблюдение за ЭКГ в течение 1-2 недель позволяет более точно диагностировать ИМ на фоне
предшествовавшей блокады ножек пучка Гиса;
---диагноз ИМ иногда позволяет подтвердить появление желудочковых экстрасистол, которые имеют вид q (Q)R или q(Q)RS в
отведениях, характерных для ИМ той или иной локализации. Такие экстрасистолы могут появляться на фоне блокады ножек
пучка Гиса;
---необходимо обязательно проводить исследование крови на содержание биомаркеров некроза миокарда.
ПСЕВДОИНФАРКТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ:
К псевдоинфарктным относят изменения ЭКГ, напоминающие инфарктные, но не обусловленные ИМ. Их необходимо
дифференцировать от истинно инфарктных изменений ЭКГ. Наиболее часто приходится дифференцировать изменения ЭКГ
при следующих заболеваниях.
ТЭЛА:
При ТЭЛА появляются изменения ЭКГ, напоминающие ИМ заднедиафрагмальной области, что выражается в появлении зубца
QIII и смещении интервала ST кверху в отведениях III, aVF.
Табл.Дифференциальная диагностика ЭКГ-изменений при ТЭЛА и заднедиафрагмальном ИМ
ТЭЛА
Заднедиафрагмальный ИМ
1.Глубокий зубец Q в отведении III, его ширина не
1.Глубокий зубец Q в отведениях III, II и aVF, его ширина > 0,03с
> 0,03с, отсутствует глубокий зубец Q в отведени2.Интервал ST смещён кверху в отведениях II, III, aVF и книзу в
ях II и aVF.
отведениях I, V1-V2
2.Интервал ST смещен кверху в отведениях III, aVF,
3.Глубокий S в отведении I не характерен для неосложненного ИМ
V1-2 и книзу в отведениях I, II, V4-6
4.Нет перегрузки правого предсердия и увеличения зубца P в отве3.Имеется глубокий S в отведении I
дениях II, III, aVF, V1
4.Перегрузка правого предсердия и появление высо5.Отклонение электрической оси сердца вправо не характерно
кого, не расширенного зубца P в II, III, aVF, иногда V1
5.Возможно отклонение электрической оси сердца
вправо, что проявляется глубоким S I и высоким R III
193
Острый фибринозный перикардит:
При нем наблюдается сопутствующее поражение субэпикардиальных слоев миокарда, что проявляется в смещении интервала
ST кверху от изолинии с последующим формированием отрицательного зубца Т. Указанные ЭКГ-изменения требуют
дифференциальной диагностики с ЭКГ-изменениями при ИМ. Дифференциально-диагностические различия заключаются в
следующем:
---при сухом перикардите подъем интервала ST и отрицательные зубцы Т регистрируются почти во всех отведениях от
конечностей и в большинстве грудных отведений, что объясняется большой площадью поражения субэпикардиальных слоев
миокарда; при ИМ подъем интервала ST наблюдается лишь в тех отведениях, которые отражают нарушения кровообращения в
соответствующих отделах миокарда;
---подъем интервала ST при перикардите носит конкордантный, а при ИМ дискордантный характер;
---при перикардите характерна вогнутость смещенного кверху интервала ST;
---при перикардите отсутствует патологический зубец Q, столь характерный для ИМ;
---изменения интервала ST при перикардите исчезают более медленно по сравнению с ИМ;
---при перикардите инверсия зубца Т появляется после возвращения ST к изолинии, при ИМ – до нормализации интервала ST.
Миокардиты: при миокардитах смещение интервала ST книзу и появление отрицательного зубца T (несимметричного)
наблюдается во многих ЭКГ-отведениях, характерны нарушения АВ-и внутрижелудочковой проводимости. В отличие от ИМ,
отсутствуют патологические зубцы Q (однако при тяжелом диффузном миокардите возможно появление патологического
зубца Q в отдельных отведениях в связи с появлением участков некроза) и дискордантность смещения интервала ST.
Выраженность изменений ЭКГ при миокардитах зависит от тяжести поражения миокарда. Более подробно изменения ЭКГ при
миокардите см.в гл. «Миокардиты».
Синдром ранней реполяризации миокарда желудочков:
Синдром ранней реполяризации миокарда желудочков встречается чаще у здоровых людей, однако может быть и при
некоторых заболеваниях миокарда. Синдром ранней реполяризации наблюдается у лиц молодого возраста, и ЭКГ-изменения
при этом синдроме могут быть сходны с ЭКГ-проявлениями ИМ в связи со смещением интервала ST кверху от изолинии. В
основе синдрома лежит преждевременная реполяризация субэпикардиальных участков миокарда.
Для синдрома ранней реполяризации миокарда характерны следующие ЭКГ-признаки:
---подъем и вогнутость смещенного кверху интервала ST; высокое расположение точки J (место перехода комплекса QRS в
интервал ST);
---отчетливая зазубрина в конечной части комплекса QRS, переходящей в интервал ST, т.е.в точке J;
---симметричные высокие зубцы Т;
194
---отсутствие реципроктных изменений интервала ST;
---появление вышеописанных изменений чаще всего в отведениях V2-V5, редко в отведении V6, иногда в отведениях II, III,
aVF.
Рис. ЭКГ в отведении V4 при синдроме ранней реполяризации миокарда желудочков.
Кардиомиопатии:
При дилатационной кардиомиопатии наблюдаются выраженные изменения ЭКГ. Обычно регистрируются снижение амплитуды и негативность зубца Т и снижение интервала ST в некоторых грудных и реже стандартных отведениях, в некоторых
случаях эти изменения наблюдаются во всех отведениях. Указанные изменения следует дифференцировать с ЭКГ-изменениями при ИМ. При этом следует учесть, что при ИМ с зубцом Q, в отличие от кардиомиопатии, характерны появление
патологического зубца Q и подъем интервала ST с последующим снижением до изолинии и появлением отрицательного зубца
Т. Труднее проводить дифференциальную диагностику ЭКГ-изменений при кардимомиопатии с ИМ без зубца Q, для которого
характерны снижение интервала ST и появление отрицательного зубца Т. Необходимо учитывать более выраженную динамичность изменений ЭКГ и симметричность отрицательных зубцов Т при ИМ без зубца Q, а также данные ЭХОКГ (выраженная
дилатация полостей) и перфузионной сцинтиграфии миокарда. Кроме того, принимаются во внимание увеличение СОЭ,
повышение температуры тела, наблюдаемые при ИМ и нехарактерные для кардиомиопатии.
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии на ЭКГ появляются глубокие зубцы в отведениях V3-V5, что
обусловлено гипертрофией миокарда МЖП и левого желудочка. Однако в отличие от ИМ, зубцы не широкие (не превышают
0,03с), нет подъема интервала ST.
«Неинфарктный» зубец Q (неширокий) нередко наблюдается также при амилоидозе, опухолях сердца, прогрессирующей
мышечной дистрофии, склеродермическом поражении миокарда, саркоидозе, аномалиях коронарных артерий.
195
ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q:
Сейчас ИМ с зубцом Q и ИМ с зубцом QS объединены одной рубрикой - «трансмуральный ИМ».
Термином ИМ без зубца Q объединены две формы мелкоочагового инфаркта: субэндокардиальный и интрамуральный.
Субэндокардиальные инфаркты захватывают внутреннюю треть толщины стенки желудочка. Следует обратить внимание, что
обозначать субэндокардиальный ИМ как мелкоочаговый не всегда правильно, т.к. он может быть достаточно обширным
(распространенным) и протекать тяжело.
Частота ИМ без Q составляет около 50% всех острых ИМ.
Так как ИМ без Q значительно меньше по протяженности и глубине поражения, при нем реже наблюдаются артериальная
гипотензия и тяжелая левожелудочковая недостаточность.
ЭКГ: наиболее характерными ЭКГ-признаками ИМ без Q являются:
---отсутствие зубца Q;
---депрессия интервала ST (чаще) или подъем интервала ST (реже);
---негативность зубца Т;
Депрессия интервала ST сохраняется на протяжении нескольких недель.
Существует также вариант ИМ без Q, при котором некроз расположен в толще миокарда, не достигая ни эндокарда, ни
эпикарда (интрамуральный некроз). Для интрамурального ИМ характерны следующие ЭКГ-проявления:
---отсутствие патологического зубца Q;
---формирование глубокого отрицательного зубца Т в нескольких грудных отведениях;
---удлинение электрической систолы желудочков QT;
Отрицательный зубец Т при интрамуральном ИМ может сохраняться несколько недель.
В диагностике ИМ без зубца Q используются клинические данные, вышеописанные ЭКГ-изменения, наличие в крови
биомаркеров некроза миокарда (тропонинов, КФК-МВ). При этом важно учесть, что иногда у больных с первоначальным
предположительным диагнозом ИМ без зубца Q патологический зубец Q может появиться спустя 3 дня после поступления
больного в стационар. Поэтому, чтобы уверенно диагностировать ИМ без зубца Q, необходимо сделать повторное ЭКГисследование через 3 дня после сердечного приступа и убедиться в отсутствии зубца Q.
196
Табл. Сравнительная характеристика ИМ без зубца Q и с зубцом Q:
Признаки
ИМ без зубца Q
Частота
50-53% среди всех острых инфарктов
Частота тромботической
10-20%
окклюзии венечной артерии
Площадь инфаркта
Меньшая площадь по сравнению с ИМ с Q
Тяжесть клиники
Кардиогенный шок, левожелудочковая
недостаточность бывают редко
Подъем интервала ST
20-25% случаев
Снижение интервала ST
75-80% случаев
Ранние повторные ИМ
15-25% больных
Постинфарктная стенокардия
30-40% больных
Смертность в течение 1мес
3-5%
Смертность в течение 2 лет
30%
ИМ с зубцом Q
47-50% среди всех острых инфарктов
80-90%
Более обширная по сравнению c ИМ без Q
Встречаются часто
Практически в 100% случаев
Нехарактерно
у 5-8% больных
15-25% больных
10-15%
30%
Диагностические критерии инфаркта миокарда:
1.Типичная клиника ИМ: тяжелый и длительный приступ загрудинной боли (более 30-60мин), с волнообразным нарастанием и
уменьшением, сопровождающийся слабостью, холодным потом, иногда тошнотой, рвотой, могут быть обморок, возбуждение.
Приступ не купируется нитратами.
2.Патогномоничные изменения ЭКГ:
---появление патологического зубца Q
---изменения, свидетельствующие об ишемии миокарда – подъем или депрессия интервала ST
3.Типичная динамика подъема и дальнейшего снижения в крови уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонинов T, I или
КФК-МВ, если определение тропонинов невозможно).
Постинфарктная аневризма сердца: «застывшая ЭКГ» - на протяжении многих месяцев и лет на ЭКГ, зарегистрированной в
области аневризмы (с места пульсации), сохраняется постоянный подъем интервала ST над изолинией с формированием отрицательного зубца Т или без него (т.е.ЭКГ сходна с монофазной кривой острого периода ИМ); одновременно у большинства
больных с аневризмой регистрируются снижение Ам зубца R и патологический зубец Q или QS, однако патогномоничным
признаком является подъем интервала ST.
197
Рис. ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q.
198
ЭКГ при остром лёгочном сердце – возникает при резком ^ давления в лёгочной артерии и значительном увеличении
нагрузки на правые отделы сердца при ТЭЛА, тяжёлом приступе БА, спонтанном пневмотораксе, массивной пневмонии и
некоторых других заболеваниях.
ЭКГ-признаки:
1.Углубление зубцов QIII и SI (QRIII и SI). Комплекс QRS приобретает форму RS в I и QR в III.
2.Подъём сегмента RS-T в III, aVF, V1, V2 и дискордантное снижение RS-T в I, aVL, V5, V6.
3.Частое появление «--» Т в III, aVF, V1, V2
4.Появление признаков перегрузки правого предсердия (Р-pulmonale) в II, III и aVF.
5.Быстрая «+» динамика указанных изменений при улучшении состояния больного.
ЭКГ при миокардите: изменения ЭКГ при миокардите не являются специфичными. Однако при легком течении
миокардита изменения ЭКГ могут оказаться единственным признаком, свидетельствующим о поражении миокарда.
Самыми частыми изменениями ЭКГ при миокардите являются изменения конечной части желудочкового комплекса. Обычно
регистрируется смещение интервала ST книзу от изолинии неишемического характера (как правило, это восходящая депрессия
интервала ST) с одновременным уменьшением амплитуды зубца Т, иногда наблюдается его уплощение. Может формироваться
отрицательный несимметричный зубец Т. Чаще всего указанные изменения регистрируются в грудных отведениях, сохраняются около 4-6 недель. В процессе лечения патология зубца Т и депрессия интервала ST постепенно исчезают.
199
Из других изменений ЭКГ следует отметить сглаженность и деформацию зубца Р, снижение вольтажа QRS, удлинение
интервала QT, что предрасполагает к эпизодам пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Для миокардита чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма и проводимости. У больных обычно регистрируется
синусовая тахикардия, а при развитии СССУ (обычно при тяжелом миокардите) – брадикардия. Часто отмечается экстрасистолия, возможны эпизоды суправентрикулярной или желудочковой пароксизмальной тахикардии, при тяжелом миокардите
может быть мерцательная аритмия. Многие исследователи отмечают, что характерным признаком воспалительного процесса в
миокарде является миграция водителя ритма. Нарушения проводимости – также характерный признак миокардита, могут
наблюдаться внутрипредсердная, АВ (различной степени) и внутрижелудочковая блокады. В ряде случаев нарушения сердечного ритма носят непостоянный характер и для более эффективного выявления и уточнения характера аритмий сердца
приходится использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Важно отметить особенности изменения ЭКГ при миоперикардите – подъем интервала ST с одновременной вогнутостью
книзу в отведениях I-III, aVF, aVL, V1-V6, причём подъем ST обычно не превышает 6-7мм, является кратковременным
(сохраняется несколько дней), сочетается с отрицательным зубцом Т.
200
ЭКГ при перикардите:
1.Конкордантный подъём сегмента RS-T во многих отведениях
2.Отсутствие патологического зубца Q
3.Инверсия зубца Т во многих отведениях, появляющаяся через несколько дней после подъёма сегмента RS-T
4.Значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата)
5.Характерная особенность ЭКГ при экссудативном перикардите – колебания Am комплекса QRS, зубцов Р и Т в различных
ЭКГ- циклах (электрическая альтернация зубов):
Альтернация исчезает после эвакуации экссудата из полости перикарда.
201
ЭКГ при метаболической кардиомиопатии:
--увеличение длительности интервала QRST (Q-T)–важный признак
--характерными, но неспецифическими признаками МК являются:
а) смещение интервала ST книзу от изолинии (смещение неишемического типа, то есть не строго горизонтальное, а чаще
косовосходящее или косонисходящее), иногда деформация, увеличение его продолжительности.
б) уплощение или снижение амплитуды зубца Т, иногда инверсия, но отрицательный зубец Т несимметричный в отличие от
ИБС.
Описанные изменения интервала ST и зубца Т обычно регистрируются не в одном, а во многих отведениях (чаще в грудных), а
иногда во всех отведениях. Часто отмечается синдром Т V1 > TV6 (т.е.амплитуда зубца Т в V1 превышает амплитуду Т в V6),
в норме, наоборот Т V1 < T V6.
ЭКГ при НЦД: нередко аритмии; чаще экстрасистолия (как предсердная, так и желудочковая), реже – пароксизмальная
тахикардия (при НЦД чаще отмечается суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, желудочковая пароксизмальная
тахикардия при НЦД бывает очень редко и почти всегда свидетельствует о поражении миокарда), очень редко – мерцания и
трепетания предсердий. Появление мерцательной аритмии, особенно постоянной формы, и трепетания предсердий говорит об
органическом поражении миокарда: миокардите, миокардиосклерозе, кардиомиопатии и др.
202
Нарушения электролитного обмена:
1.Гипокалиемия – недостаток поступления калия с пищей, потеря жидкости при рвоте,
поносе, массивном диурезе после применения диуретиков; при болезни Иценко-Кушинга,
первичном альдостеронизме, длительном применении ГКС, передозировке сердечных
гликозидов.
2.Гиперкалиемия – заболевания почек с ОПН, ХПН, передозировка препаратов калия.
3.Гипокальциемия – гипопаратиреоз, авитаминоз Д, потеря жидкости – рвота, понос и т.д.
4.Гиперкальциемия – гиперпаратиреоз, гипервитаминоз Д, миеломная болезнь.
ЭКГ-признаки:
1.Удлинение интервала Q-T наблюдается как при гипоК+емии, так и при гипоСа2+емии. Однако,
снижение содержания внутриклеточного К+ нередко сопровождается также депрессией сегмента
RS-T и двухфазным или «--» асимметричным зубцом Т.
2.Укорочение интервала Q-T встречается как при гиперК+емии, так и при гиперСа2+емии.
Однако, увеличение содержания К+ в клетке приводит к появлению высокого «+» зубца Т, а
гиперСа2+емия – к регистрации сглаженного, 2-х-фазного или «--» зубца Т.
203
Передозировка сердечных гликозидов:
ЭКГ-признаки:
1.Корытообразное смещение сегмента RS-T ниже изолинии и двухфазный (--+) или «--» асимметричный зубец Т
2.Различные нарушения ритма сердца, чаще экстрасистолы. По типу желудочковой би-, три- или квадригеминии
3.Синусовая брадикардия и замедление АВ-проводимости (или АВ-блокада более высокой степени)
204
Крапивница и отёк Квинке
Димедрол 0,05 внутрь или 1% 2,0-5,0 в/м; Кальция хлорид 10%-10,0 в/в струйно.
Преднизолон 5мг внутрь или 30мг в/м
При отёке гортани:
повторно преднизолон 60-90мг в/в струйно,
адреналин 0,1%-0,5 или эфедрин 5%-1,0 п/к;
лазикс 1%-2,0-4,0 в/в струйно.
При отсутствии эффекта – трахеостомия
205
Анафилактический шок
Общие мероприятия:
1.Прекратить введение лекарства
2.При введении в конечность – наложить жгут выше места введения (ослаблять через 15-20мин.на 2-3мин.)
3.Поместить холод на место введения
4.Положение с приподнятыми ногами, запрокинуть и повёрнуть в сторону голову, зафиксировать язык
5.Тёплые грелки к ногам
6.Ингаляции О2
7.Контроль ЧД, ЧСС, АД, ЦВД, диуреза, КЩР
8.При угрозе асфиксии – интубация или трахеостомия
9.При остановке сердца – закрытый массаж, ИВЛ
206
Медикаментозная терапия:
1.Адреналин 0,1% - по 0,2-0,5мл в несколько точек в/м, п/к через 10-15мин.до общей дозы 2мл или до эффекта.При
отсутствии эффекта и тяжёлом состоянии – норадреналин 0,2%-0,2-1,0 или мезатон 1%-0,5-2,0мл в/в кап.в 400мл 5%
раствора глюкозы или физ.раствора.
2.ГКС: преднизолон 60-90мг в/в струйно, затем капельно со скоростью 20-30кап/мин до суточной дозы 1,2-2,0.
3.Антигистаминные (2-х разных групп): димедрол 1%-до 5,0мл, супрастин 2%-1,0-2,0мл
207
4.Водно-солевые растворы, декстраны, плазма, альбумин 5% со скоростью от 250мл в 15 мин и более в объёме 36л/сут, гидрокарбонат натрия 4%-200;
на каждые 1л жидкости – лазикс 1%-2,0 в/в или в/м.
5.При АШ, в результате введения пенициллина, пенициллиназа 0,5-1,0млнЕД в место инъекции (если с момента
инъекции прошло не более 6ч.).
208
6.Симптоматическая терапия:
при бронхоспазме – эуфиллин 2,4%-10,0 в/в струйно
при судорогах, возбуждении – седуксен 0,5%-2,0-4,0 в/м
при отёке лёгких – строфантин 0.05%-0,5 в/в струйно на 20,0мл физ.раствора, лазикс 1%-4,0 в/в струйно;
при отёке мозга – лазикс 0,04 в/в струйно;
при остановке сердца – адреналин 0,1%-1,0, атропин 0,1%-1,0, кальция хлорид 10%-5,0 внутрисердечно.
209
Острый коронарный синдром
Включает в себя нестабильную стенокардию и ИМ без Q.
Следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых могут быть боли в груди.
Общие мероприятия:
1.О2-терапия
2.Контроль ЭКГ, ЧСС, АД
Медикаментозная терапия:
Приступ стенокардии (длительность 5-10мин)
Нитроглицерин 0,0005 (1-2 таб п/я)
Нет эффекта в течение 5мин.
210
Нитроглицерин 0,0005 1 таб.п/я повторно +аналгин 50% - 2мл +димедрол 1%-1мл +папаверин 2%-2мл или
баралгин 5мл в/м, в/в
нет эффекта в течение 10мин
морфин 1%-1мл в/в (лицам > 60 лет промедол 1-2%-1мл в/в);
нейролептаналгезия: дроперидол 0,25%-1-4мл (при САД<100Hg 1мл; САД=100-120Hg 2мл; САД=120-160Hg 3мл;
САД>160Hg 4мл) + фентанил 0,005%-2мл в/в струйно.
Аспирин 325мг разжевать
Нет эффекта в течение 10мин
Ангинозный статус (боли более 25-30мин)
Снять ЭКГ
211
ИМ с Q
Нет
Да
cтенокардия
c ^ST
Нет
см.лечение ИМ с Q или стенокардии с ^ ST
Да
ИМ без Q или стенокардия без ^ ST
1) изокет 0,1%-10мл + NaCl 0,9%-200мл в/в кап со скоростью = 12 кап/мин (при объёме NaCl = 100мл 6 кап/мин).
При возникновении головной боли ½ таб валидола п/я, если нет эффекта – ещё ½ таб.
При снижении АД уменьшить скорость, а при ^ АД увеличить скорость введения.
Нитраты капают 3-5ч несколько дней до купирования болевого приступа, параллельно с нитратами длительного
действия, далее только нитраты длит.д-я. Суточная доза нитратов не более 30мг.
АД не менее 90 и 60 Hg, ЧСС не более 120 в 1мин
Вместо изокета можно нитроглицерин 1%-5мл + глюкоза 5%-500мл в/в кап со скоростью 5 кап/мин. При
недостаточном эффекте скорость в дальнейшем увеличивают на 5 кап/мин каждые 15-20 мин под контролем АД, ЧСС.
При недостаточном эффекте нитратов добавляют бета-блокаторы и антагонисты кальция (но не нифедипин).
212
2) гепарин в/в непрерывно со скоростью 1000ЕД/ч не менее 96ч под контролем времени свёртывания.
В дальнешем дозу постепенно
снижают и препарат отменяется
или
фраксипарин 120МЕ/кг/сут п/к 2
раза в сутки 2 недели под контролем
времени свёртывания.
3) после отмены гепарина – аспирин 325мг 2 раза в день не менее 1мес. Затем 160-325мг 1 раз в день 6мес.
нет эффекта
средства для наркоза: оксибутират натрия 20%-10-40мл за 5-10 мин в/в; кетамин (50мг) + седуксен (10мг) в/в кап +
100мл 0,9% NaCl (50-60кап/мин); закись азота: смесь 80% закиси азота и 20% О2, после достижения эффекта
постепенно снижается w% закиси азота и повышается w% О2 до соотношения 1:1
213
нет эффекта
перидуральная анестезия
нет эффекта, боли не купируются, развитие шока
---внутриаортальная баллонная ангиопластика
---срочная артериальная контрпульсация
---срочное АКШ
Примечания:
1.Контроль АД (при снижении – см.лечение кардиогенного шока)
2.При брадикардии – атропин 0,1%-0,5мл п/к
3.При повышении АД с экстрасистолией, мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией в/в обзидан 5мг
(1амп=5мл) в 200мл физ.раствора со скоростью 20-30кап/мин под контролем АД, ЧСС
214
ИМ с Q или стенокардия с ^ST
Лечение: см.ОКС
Дополнительно:
а) стрептокиназа 1,5млнЕД в/в кап в
150мл 0,9% NaCl в теч. 1-2ч;
ТАП (альтеплаза, актилизе) 100мг в/в кап
в течение 3ч. Побочные действия:
снижение АД, аллергия, аритмии
б) гепарин 5000-10.000ЕД в/в струйно,
затем капельно 1000ЕД/ч. Можно в/в
каждые 2ч. 2000ЕД. Можно п/к живота
каждые 4ч 5000ЕД. Под контролем АЧТВ
в) бета-блокаторы (в 1-е сутки)
---атенолол 5мг (1амп=5мл) в 20мл 0,9%
NaCl в/в медленно, через 10мин повторно;
со 2-го дня внутрь 25-50мг.
---метопролол 15мг в/в (5мг с интервалом
2мин) с переходом на приём внутрь.
Контроль АД, ЧСС.
г) ингибиторы АПФ (при СН или
систолической дисфункции ЛЖ)
---капотен 25мг 2-3 раза в сутки с 1-го дня ИМ
---энап 5мг 2-3 раза в сутки с 1-го дня ИМ.
САД не < 100 Hg
215
Приступ БА
1.Покой, ингаляции О2, горчичники на спину, горячие ручные и ножные ванны
2.Ингляции селективных (беротек, сальбутамол) или неселективных (астмопент) бета-агонистов (адреномиметиков)
–2 вдоха. Можно п/к адреналин 0,1%-0,3мл (m тела <60кг),-0,4мл (60-80кг),-0,5мл (> 80кг) и/или эфедрин 5%-0,5-1мл
3.Эуфиллин 2,4%-10мл в/в струйно на физ.растворе
4.Повторить эуфиллин 5,0-10,0мл
5.Гидрокортизон 0,125 или преднизолон 0,03 (1мл) в/в струйно
216
Астматический статус
Iст. – удушье, отсутствие эффекта от симпатомиметиков, уменьшение количества отделяемой
мокроты
IIст. – появление невентилирумых участков лёгкого (стадия «немого лёгкого»)
IIIст. – утрата контакта с мед.персоналом, гипоксическая кома.
Лечение:
1.Отказ от адреномиметиков (бета-агонистов), холинолитиков, седадативных, наркотиков, антигистаминных,
дыхательных аналептиков
2.Ингаляция О2 – воздушные смеси (35-40% О2). При развитии гипоксической комы – ИВЛ
3.Контроль ЧД, ЧСС, АД, диуреза (не < 80мл/ч), РаО2 (не < 80 Hg), РаСО2 (не > 70 Hg), КЩР, Ht, острофазовых
показателей крови
217
4.Фторотановый наркоз и проводниковые блокады (звёздчатого узла, каротидного гломуса, перидуральная)
5.Парокислородные ингаляции, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки, лаваж бронхиального дерева
(введение 15-20мл подогретой до 39-42С дистиллированной воды с последующей аспирацией; на процедуру
используется 400-500мл жидкости).
6.Медикаментозная терапия:
6.1.Обязательная терапия:
6.1.1.Постоянная ингаляция увлажнённого О2
218
6.1.2.Ингаляции 1,0-2,0мл беротека (20-40кап) через небулайзер с физ.раствором (общее количество раствора до
4мл). Ингаляции бронхолитических растворов через небулайзер повторять через 6ч.до 4 раз в сутки.
6.1.3.Гидрокортизон в/в кап (1мг/кг/час); при пересчёте на преднизолон: введение не < 30мг при Iст., 60мг – при
IIст. и 90мг – при IIIст. с повторением выбранной дозы каждые 3ч.при Iст., каждые 60-90мин при II и IIIст.до
купирования статуса (общая суточная доза преднизолона до 10мг/кг), суспензия пульмикорта до 20мг/сут через
небулайзер.
219
6.2.Дополнительная терапия:
6.2.1.При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6ч – эуфиллин до 720мг/сут парентерально:
начальная доза=5-6мг/кг, поддерживающую дозу вводят со скоростью=0,5мг/кг/час.
При СН, нарушении функции печени и у пожилых больных скорость инфузии снижают в 1,5-2 раза.
6.2.2.Регидратация: 5% глюкоза, реополиглюкин до 4л/сут
6.2.3.Гепарин 20.000ЕД/сут
220
6.2.4.АБ-терапия – при длительном течении АС и появлении острофазовых показателей крови (цефалоспорины III
поколения)
Примечание: бета-агонисты и адреномиметики – одно и то же.
Симпатомиметики – эфедрин, фенамин.
Отёк лёгких (сердечная астма, острая сердечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность)
Общие мероприятия:
1.О2-терапия
2.Жгуты (или манжетки танометров) на 3 конечности - АД в манжетках должно быть > ДАД, но < САД на 20 Hg.
3.Аспирация жидкости из дыхательных путей электроотсосом.
4.Контроль АД, ЭКГ, диуреза (катетер)
221
Медикаментозная терапия:
Степень застоя АД
умеренная
N
Лечение
1) положение сидя
2) нитроглицерин 1-2таб под язык
3) лазикс 4мл в/м или в/в
4) седуксен 0,5%-1-2мл или дроперидол 0,25%-1-2мл
5) при отсутствии ОИМ: строфантин 0,05%-0,5-1мл в/в струйно в 10мл физ.раствора
выраженная
(влажные
xрипы >,
чем над
половиной
поверхности
лёгких)
N
1) положение сидя
2) нитроглицерин 1- 2таб п/я
3) нитроглицерин или изокет в/в кап под контролем АД – см.лечение ОКС
4) лазикс 4-12мл в/в
5) морфин 1%-1мл в/в медленно в 10мл 5% глюкозы или физ.раствора. П/п: ОНМК, ХОБЛ, БА;
> 60 лет – промедол или седуксен (дроперидол) в/в в 10мл физ.раствора – см.выше
6) при отсутствии ОИМ–строфантин 0,05% -0,5-1,0мл в/в струйно в 10мл физ.р-ра
7) пеногашение
8) эуфиллин 2,4%-5-10мл на 10мл физ.раствора в/в струйно
222
Степень застоя АД Лечение
умеренная
1) положение сидя
2) нитроглицерин 1-2таб под язык
3) лазикс 4мл в/в
4) седуксен 0,5%-1-2мл или дроперидол 0,25%-1-2мл
5) при отсутствии ОИМ: строфантин 0,05%-0,5-1мл в/в струйно в 10мл физ.раствора
6) пентамин 5%-1-2мл + 20мл физ.раствора и по 3-5мл смеси в/в с интервалом 5-10мин до
эффекта или клофелин в/в 1мл 0,01% медленно
выраженная
(влажные
xрипы >, чем
над половиной
поверхности
лёгких)
1) положение сидя
2) мезатон 1%-1мл в/в струйно медленно
3) кордиамин 2,0 п/к
4) морфин (промедол) – см.выше
5) строфантин – см.выше
6) пеногашение
7) лазикс в/в 4-12мл (после стабилизации АД)
8) преднизолон 60мг в/в
9) дофамин (допамин, добутамин) – см.«Кардиогенный шок»
10) нитроглицерин (изокет) в/в кап (в дополнение к
дофамину если сохраняется или нарастает отёк лёгких)
223
После стабилизации состояния: в/в диуретики, дигоксин; ингибиторы АПФ. При стабильном состоянии 48-72ч
диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ внутрь.
При неэффективности вышеуказанных мероприятий: торакоцентез, парацентез, ультрафильтрация,
в/а баллонная контрапульсация, пересадка сердца.
Обморок
- потеря сознания
вследствие гипоксии
головного мозга.
Классификация:
1.При заболеваниях сердца
1.1.Аритмогенные (эктопические тахикардии, АВ-блокады, СССУ, частые ЭС)
1.2.При механической блокаде сердечному выбросу (аортальный стеноз, стеноз лёгочной
артерии, ТЭЛА, миксома или тромб в полости предсердия)
2.Сосудистые обмороки
2.1.Связанные с падением артериального тонуса (вазопрессорный, из-за повышения
чувствительности каротидного синуса, рефлекторный – заболевания глотки, гортани,
пищевода, раздражения плевры, брюшины, перикарда)
2.2.Связанные с падением венозного тонуса
а) ортостатический (конституциональный, при снижении ОЦК, приём или передозировка
лекарств – нитроглицерин, пентамин)
б) заболевания вегетативной нервной системы
3.Обмороки при обструкции мозговых артерий:
3.1.Спазм или преходящий тромбоз
3.2.Сдавление позвоночных артерий (спондилез)
3.3.Гипервентиляционный синдром (снижение СО2)
224
Пусковой механизм обмороков: 1.Стресс 2.Физическая травма, сильная боль 3.Резкий переход из горизонтального в
вертикальное положение 4.Инфекции, интоксикации 5.Аллергические реакции
внезапная потеря сознания
пациент бледен, конечности холодные, скелетные мышцы расслаблены, могут быть клонические подёргивания лица,
туловища
пульс слабый, прощупывается с трудом (может быть аритмия), снижение АД, поверхностное дыхание, может быть
холодный пот
зрачки сужены (но реакция на свет сохранена)
сознание восстанавливается быстро и полностью через 10-30секунд
больные ориентируются в окружающем, помнят, что предшествовало обмороку
Лечение:
1.Положение Тренделенбурга
2.Растегнуть воротник; если больной лежит – повернуть ему голову набок (чтобы не запал язык)
3.Сбрызнуть лицо и шею холодной водой
4.Нашатырь
5.Согреть больного
6.Рефлекторное воздействие: массаж мизинцев кистей, надавливание у основания ногтя, сдавление мочек ушей
несколько раз
225
Медикаментозная терапия:
1.Кордиамин 1-2мл п/к
2.Кофеин 10%-1-2мл п/к
3.Сульфокамфокаин 2мл в/м
4.Мезатон 1%-1мл п/к
5.При брадиаритмии:
Эфедрин 5%-1мл п/к
Атропин 0,1%-1мл п/к
Платифиллин 0,2%-1мл п/к
226
Коллапс
Возникает вследствие снижения сосудистого тонуса (центрального или периферического генеза) или ОЦК.
Характеризуется резким, но обратимым снижением АД. В отличие от обморока потеря сознания необязательна.
Этиология: инфекции, интоксикации, перераспределение крови (ортостаз, острые заболевания брюшной полости), обезвоживание (диарея, рвота), переохлаждение, перегревание, угнетение сосудо-двигательного центра (резкая боль и др.).
Клиника: внезапная резкая слабость, головокружение, больной в сознании, вял, безучастен, с трудом отвечает на
вопросы.
Черты лица заострены, кожа бледная, холодный липкий пот, конечности холодные, дыхание поверхностное, пульс
прощупывается слегка, у больного ощущения удушья нет
Вены спавшиеся, «пустые», границы сердца не изменены
Острое снижение АД < 80 Hg (в тяжёлых случаях до 50-40 Hg и < или не определяется)
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Положение Тренделенбурга
2.Горячий крепкий чай
3.Ингаляции О2
227
Медикаментозная терапия:
1.Мезатон 1%-1-2мл в/м, в/в
2.Норадреналин 0,2%-1мл + 500мл физ.раствора в/в кап 10-20кап/мин
3.Преднизолон 60мг в/в + 10мл физ.раствора или кап.в 150мл физ.р-ра
4.Полиглюкин 400мл, реополиглюкин и другие в/в кап (60кап/мин)
5.В зависимости от этиологии: восполнение ОЦК, дезинтоксикация, гемостаз, обезболивание, АБ-терапия и др.
Примечание: если причина коллапса – дефицит ОЦК за счёт потери жидкости, кровопотери, то прессорные амины
назначаются только после восполнения гиповолемии.
Кардиогенный шок
Причина – инфаркт миокарда.
Формы шока:
1.Рефлекторная:
---падение САД до 90-100 Hg
---синусовая брадикардия
---купирование боли, однократное введение вазопрессорных препаратов (мезатон и др.) улучшает состояние больного
и N-ет АД
2.Истинный кардиогенный шок (летальность 75-90%)
---САД < 80 Hg
---олигурия < 20мл/ч
---нарушение сознания (заторможенность, иногда возбуждение)
---периферический вазоспазм (бледность, акроцианоз, холодные конечности)
228
---острая левожелудочковая недостаточность (одышка, тахикардия, влажные хрипы в лёгких)
---метаболический ацидоз
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Покой, положение лёжа
2.Ингаляции О2, ИВЛ
3.ЭКГ, АД, ЧСС, ЦВД
4.Катетеризация мочевого пузыря
Медикаментозная терапия:
1.Купирование боли – см.ОКС
2.Мезатон 1%-0,5-1мл п/к, в/в кап в 40-60мл физ.раствора или 5% глюкозы
3.Преднизолон 90-120мг в/в кап
229
5.В/в введение жидкости (^ венозный возврат к сердцу и улучшает насосную функцию ЛЖ). П/п: ^ЦВД.
Выбор жидкости:
---при сниженном ЦВД, гипоNa+емии, обезвоживании – физ.раствор
---в других случаях: полиглюкин, реополиглюкин.
Суточная доза реополиглюкина не более 20мл/кг массы тела. Можно ГИК (глюкоза 10%-500мл, KCl 4%-40мл,
инсулин 10ЕД) в/в кап не более 40 кап/мин.
А.ЦВД < 15см вод.ст. Вводят 200мл жидкости за 10мин
---если ЦВД не изменилось или повысилось не более 2-3см вод.ст., а признаки застоя в лёгких не появились – вводят
ещё 200мл жидкости за 10 минут
---если ЦВД < 15мм вод ст., АД стабильно или немного повышено, признаков застоя в лёгких нет – жидкость вводят
в/в кап со скорос-тью = 500мл/час до ^АД и исчезновения шока.
Контроль АД, ЦВД, аускультация лёгких – каждые 15мин.
Б.ЦВД = 15-20см вод.ст. – 100мл жидкости за 10мин. Если ЦВД остаётся < 20 мм вод.ст., признаков застоя в лёгких
нет, то продолжают введение жидкости со скоростью 200-300мл/час.
В.ЦВД > 20мм вод.ст. В/в введение жидкости п/п. Принимают периферические вазодилататоры и инотропные
средства.
230
6.Инотропные средства (повышают сократимость миокарда)
Применяют только при неэффективности вышеуказанных мероприятий.
Допамин (дофамин) 800мг (4амп) растворяют в 400мл 5% глюкозы в/в кап со скоростью 9 кап/мин. Вводить только в
центральую вену, т.к.могут быть некрозы кожи.П/п: феохромоцитома, желудочковая аритмия
Добутамин 250мг + 10мл 5% глюкозы. Далее всё переносится во флакон 5% глюкозы 500мл; скорость = 9кап/мин.
При олигурии < 30мл/ч – дофамин; > 30мл/ч – добутамин.
7.Тромболитики – стрептокиназа 1.500.000 ЕД в/в кап в 150мл 0,9% NaCl в течение 1-2ч.
8.Лечение отёка лёгких (изокет 10мг + 150мл физ.раствора в/в кап.; лазикс 80-120мг в/в струйно и др.)
9.Лечение аритмий
10.Поддержание КЩР
231
11.При неэффективности вышеуказанных мероприятий:
а) чрескожная баллонная коронарная ангиопластика
б) внутриаортальная баллонная контрапульсация
в) хирургическое вмешательство – неотложное АКШ (разрыв сосочковых мышц, в/желудочковой перегородки)
г) пересадка сердца
3.Аритмический шок при ИМ
Обусловлен ургентными желудочковыми аритмиями или АВ-блокадой III степени.
Лечение: см.аритмии
По жизненным показаниям – электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция.
Нарушения ритма и проводимости
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Клиника:
1.Внезапное начало и конец приступов (могут быть головокружение, обмороки, стенокардия, снижение АД, отёк
лёгких)
2.Тахикардия > 140-160 в 1мин
3.Регулярный ритм
4.Полиурия
232
Лечение:
1.Если АД < 80Hg, больной без сознания, ОЛЖН – разряд 100-200Дж
2.Если гемодинамика стабильная – вагусные пробы:
---давление на глазные яблоки
---массаж каротидного синуса
---проба Вальсальвы - глубокий вдох и задержка дыхания,
натуживание, усиленный выдох после глубокого вдоха при
закрытой голосовой щели
---возбуждение рвотного рефлекса
---приседание на корточки
---погружение лица в холодную воду
3.Если нет эффекта – АТФ 10мг (1%-1мл) в/в струйно без разведения очень быстро. Затем тотчас 20мл физ.раствора
в/в для ускорения поступления АТФ в центральный кровоток.
Если через 1-2мин ритм не восстановился, ввести повторно 20мг (1%-2мл) АТФ. Побочные действия АТФ:
кратковременный кашель, гиперемия кожи.
П/п для АТФ: приём больным курантила, теофиллина и других метилксантинов, бронхоспазм.
233
4.Верапамил (изоптин) 2,5-5мг (1-2мл) в 20мл физ.раствора в/в за 2-3мин. Амп.по 2мл.
При неэффективности через 15-30мин ещё 5-10мг. Может быть резкое падение АД. Тогда нужно ввести в/в 10мл
кальция хлорида.
5.Препараты резерва:
---дигоксин 0,5-0,75мг (1амп=0,25мг=1мл 0,025% раствора)
---обзидан 5мг (0,1%-5мл) + 10мл физ.р-ра; (1амп=1 или 5мг = 0,1% 1 или 5мл)
---новокаинамид 1-1,5гр (10-15мл 10%)
---кордарон 5мг/кг (примерно 1,5мл 5%)
234
6.Профилактика приступа.
Редкие приступы профилактики не требуют. При частых приступах (более 1 раза в неделю):
---кордарон по 0,2гр (1 таблетка) 3 раза в сутки, через 5-7дн.дозу снижают до 0,2 2 раза в сутки, поддерживающая
доза 0,2 1 раз в сутки
---верапамил 0,04-0,08 3 раза в сутки
---соталекс 80-160 мг 2 раза в сутки
---новокаинамид (1таб = 250мг) по 0,5гр (2таб.) 3-4 раза в сутки
Профилактическое лечение назначают желательно тем препаратом, которым удалось купировать пароксизм.
Пароксизмальная мерцательная аритмия или мерцание (трепетание) предсердий
Постоянная (хроническая) форма > 6 нед МА
Клиника тахисистолической МА:
1.Внезапное сердцебиение
2.Чувство страха, возбуждение
3.Полиурия
4.Слабость, потемнение в глазах, одышка
5.Дефицит пульса
6.СН (60-70% случаев)
7.Эмболии сосудов головного мозга, почек, селезёнки, лёгких,
периферических сосудов
235
Тактика при МА:
1.При нестабильной гемодинамике (САД < 90Hg, коллапс, обморок, отёк лёгких) – экстренная электроимпульсная
терапия. При фибрилляции предсердий 1-й разряд = 3кВт. При трепетании предсердий 1-й разряд = 1,5-2кВт.
2.При стабильной гемодинамике:
а) при ЧСС > 140 в 1мин – урежение ЧСС (ниже даны препараты в очерёдности по мере убывания эффективности)
---верапамил 10мг в/в за 5-6мин (1амп = 5мг = 0.25%-2мл) или внутрь 80-120мг
---обзидан 5мг в/в медленно (1амп=1 или 5мг = 0,1% 1 или 5мл) дробными дозами по 0,5-1,0мг (не ранее, чем через
30мин после верапамила, чтобы не получить выраженную брадикардию или асистолию) или 80-120мг (1таб = 10 или
40мг) внутрь
---дигоксин 0,5мг в/в медленно (2мл 0,025% раствора)
---кордарон 150-300мг (3-6мл 5% раствора) в/в капельно на 5% глюкозе 200мл.
б) Восстановление синусового ритма:
---новокаинамид 1гр (10мл 10% раствора) в/в кап или 2гр.(8 таблеток) внутрь
---кордарон 150-300мг (3-6мл 5% раствора) в/в кап на 5% глюкозе 200мл
236
3.Особенности купирования ПМА при синдроме WPW:
п/п: верапамил, гликозиды (провоцируют желудочковые аритмии).
Показано: новокаинамид, кордарон, электроимпульсная терапия.
4.Лечение основного заболевания (ИБС, пороки сердца, СН, тиреотоксикоз, алкогольная интоксикация, ГБ, ТЭЛА,
пневмония, сепсис, шок)
5.При ЭХОКГ: увеличение передне-заднего размера левого предсердия > 4,5см – восстановление синусового ритма
неэффективно;
Если ремиссия синусового ритма < 3мес, то восстановление ритма не приведёт к его длительному удержанию.
6.Препараты для профилактики ПМА:
Разовая доза, гр
Суточная доза, гр
Новокаинамид
0,5-1,0
2,0-3,0
Кордарон
0,2
0,2
Соталекс
0,04-0,08
0,08-0,24
Этацизин (1таб=50мг)
0,05
0,15-0,2
7.Для больных ИБС нельзя использовать с целью профилактики ПМА антиаритмические препараты I класса
(новокаинамид, этацизин, ритмонорм)
237
Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ)
Может рассматриваться как поток частых желудочковых экстрасистол. Самая тяжёлая тахисистолия, т.к.часто
переходит в фибрилляцию желудочков, либо вызывает аритмический шок, отёк лёгких, тахисистолическую форму
синдрома Морганьи-Адамса-Стокса. В 80% случаев – при остром инфаркте миокарда.
Клиника:
1.Внезапное начало 2.Тахикардия 120-200 в 1мин, ритм регулярный (или слегка нерегулярный)
3.Загрудинная боль, адинамия, кардиогенный шок, острая СН
Тактика:
1.При устойчивой ПЖТ, если пульс не определяется – немедленная дефибрилляция 200Дж
2.Если пульс определяется, но гемодинамика нестабильная (САД <90Hg, боль за грудиной, одышка, изменение
психического статуса) – немедленная ЭИТ 100-200Дж, транквилизаторы
3.Если пульс определяется, гемодинамика стабильная, больного просят покашлять (кашель восстанавлявает
синусовый ритм в большом числе случаев и предпочтительнее, чем прекардиальный удар).
238
4.Если ПЖТ сохраняется:
а) лидокаин в/в струйно 1-1,5мг/кг (при массе тела = 80кг – 80-120мг) за 2-5мин. 100мг = 1% 10мл.
После этого поддерживающая инфузия со скоростью 2мг/мин.
В дальнейшем при необходимости вводят дополнительно струйно по 25-50мг каждые 5-10мин (до общей дозы =
3мг/кг, или примерно 225мг)
б) если лидокаин неэффективен, то новокаинамид по 100мг (1мл 10% раствора) медленно, в течение 5мин каждые
5мин или в/в кап 500-1000мг (5-10мл 10% раствора) в 100 мл 5% глюкозы со скоростью 20-30мг/мин в течение 3060мин.
Введение новокаинамида прекращают при устранении ПЖТ, введении насыщающей дозы 500-1000мг (либо max дозы
17мг/кг) или при появлении артериальной гипотонии, расширении QRS > , чем на 25%).
в) если сохраняется ПЖТ и нет нарушений гемодинамики, можно попытаться восстановить ритм с помощью в/в
введения других антиаритмических препаратов:
---кордарон 300-450мг (6-9мл 5% раствора) за 10-30мин в/в в 5% глюкозе
---обзидан 5-10мг в/в за 5-10мин (1амп=1 или 5мг = 0,1% 1 или 5мл)
---сульфат магния 25%-10мл (2,5гр) в/в за 2-5мин.
239
5.Если нет эффекта – плановая 6.Для профилактики ПЖТ 7.Хирургическое лечение, имплантация
кардиоверсия (купирование
лучше кардарон
ЭКС или кардиовертера – дефибриллятора.
тахиаритмии разрядом
дефибриллятора)
Фибрилляция желудочков (ФЖ)
потеря сознания
пульса на сонных артериях нет
удар в прекордиальную область
пульса нет
240
непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, ЭКГ
дефибрилляция 200Дж (4кВ)
пульса нет
дефибрилляция 300Дж (5кВ)
пульса нет
241
дефибрилляция 360Дж (6кВ)
адреналин 0,1%-1мл в/в (повторять через каждые 3-5мин, удваивая дозу) + 50мл физ.р-ра струйно
дефибрилляция 360Дж (6кВ)
бикарбонат Na 4%-100мл в/в струйно, затем по 50мл каждые 15мин реанимационных мероприятий (купирование
ацидоза)
242
Брадиаритмии
2 причины: дисфункция синусового узла (СССУ) и АВ-блокады II-III степени.
СССУ проявляется двумя признаками: синусовой брадикардией или синоатриальной блокадой
Синоатриальная блокада – нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. На ЭКГ периодическое
выпадение отдельных циклов (P и QRST):
Клиники может и не быть; может быть головокружение, потемнение в глазах, слабость. Может быть потеря сознания
(приступ Морганьи-Адамса-Стокса). Может быть СССУ при пароксизмальных тахиаритмиях (синдром брадикардиитахикардии).
Тактика:
1.Если причина СССУ – нарушение вегетативной регуляции (заболевания ЖКТ, ^ВЧД, физические тренировки),
возможно его устранение. Признаком ^ активности n.vagus как причины СССУ является хорошая реакция на в/в
введение 1мг атропина (атропиновая проба) - ^ЧСС > 90 в 1мин.
У таких больных может быть уменьшение брадикардии под влиянием приёма эуфиллина.
2.При бессимптомном СССУ лечение не требуется.
243
3.При симптомах и регистрации на ЭКГ СССУ – имплантация кардиостимулятора.
АВ-блокады – см.ЭКГ. Представляют угрозу для жизни и требуют неотложной помощи при ЧСС < 30 в 1мин, а также
при более частых ритмах, если они сопровождаются потерей сознания (приступы Морганьи-Адамса-Стокса),
появлением загрудинных болей, одышки, снижения АД < 90Hg.
Лечение на догоспитальном этапе:
1.В/в струйно 0,1%-1мл атропин. Далее можно повторять каждые 3-5мин по 0,5-1мл до достижения эффекта или мах
допустимой дозы = 3-4мл 0,1% раствора.
2.При неэффективности атропина – в/в 50-200мл жидкости (физ.раствор, реополиглюкин и др.) с целью исключения
и коррекции возможной гиповолемии. При ^ ЧСС и АД после этого продолжают до 400-600мл введения жидкости под
контролем АД, ЧСС, ЧД, аускультации лёгких, самочувствия больного.
3.При отсутствии эффекта – проведение кардиостимуляции
4.При её невозможности и критическом состоянии больного – в/в кап дофамин, а при его отсутствии – адреналин
0,1%-1-2мл + 400мл физ.раствора в/в кап со скоростью 5-20 кап/мин в зависимости от уровня АД и ЧСС
244
5.В случае резкого снижения АД < 80 Hg лечение начинают с в/в введения дофамина (адреналина) с последующим
назначением атропина и инфузионной терапии
6.При АД < 60 Hg – сердечно-лёгочная реанимация.
Примечания:
1.При АД < 80 Hg начинают сразу с дофамина, затем атропин и инфузия растворов.
2.При отсутствии дофамина – адреналин или эфедрин.
Лечение на госпитальном этапе:
1.Повторение мероприятий догоспитального этапа
2.Если нет эффекта – экстренная эндокардиальная или чрезпищеводная кардиостимуляция
3.Лечение основного заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
Основные синдромы:
Внезапная одышка неясного генеза: тахипноэ, тахикардия; патологии со стороны
лёгких нет, отсутствуют признаки острой правожелудочковой недостаточности (ОПЖН)
Острое лёгочное сердце: признаки ОПЖН, падение АД, ^ЧСС, цианоз
Инфаркт лёгкого: геморрагическое уплотнение лёгочной паренхимы (часто с
последующим некрозом). Инфаркт лёгкого развивается лишь в 10% случаев ТЭЛА и
проявляется плевральными болями, одышкой, иногда кровохарканьем, лихорадкой
Хроническая лёгочная гипертензия (редко): одышка, набухание шейных вен,
увеличение печени, асцит, отёки ног.
Диагноз ТЭЛА следует подозревать у любого пациента в случае невозможности
объяснить острую одышку, плевральную боль, кровохарканье, падение АД, обморок.
Характерны повторные ТЭЛА в течение 1 недели.
245
Лечение:
1.Строгий постельный режим, ЭКГ, R и сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография
2.Катетеризация v.subclavia
3.Ингаляции О2
4.Гепарин 10.000ЕД в/в, затем постоянная инфузия 800-1600ЕД/ч 7-10суток (показатели свёртывания поддерживать в
1,5-2 раза выше исходного уровня). Контроль АЧТВ в 1-е сутки каждые 4 часа. Можно вводить гепарин п/к по
5000ЕД каждые 4часа. Суточная доза примерно 30.000ЕД
5.При инфаркт-пневмонии – АБ-терапия
246
6.При массивной ТЭЛА (САД < 90 Hg):
---повторно ЭКГ: при фибрилляции предсердий – дигоксин 0,25-0,5мг (1-2мл 0,025% раствора) в/в медленно.
---коллоиды с большой скоростью до ^ САД > 90 Hg (500мл)
---если нет эффекта (САД < 90 Hg) – в/в добутамин 5мкг/кг/мин, при необходимости дозу ^ до 20мкг/кг/мин
---если нет эффекта – норадреналин 0,5-20мкг/мин в/в
7.За 4-5 сут до отмены гепарина – варфарин 10мг/сут 2-4 дня до ^протромбинового времени в 1,5-2 раза больше
исходного, МНО = 2,0-3,0 с переходом на поддерживающую дозу = 2-3 мг/сут 3 мес и >
8.Тромболитическая терапия
Показания:
---САД < 90 Hg после 30-60мин лечения
---клиника ТЭЛА
247
---нет другого диагноза
---наличие факторов риска ТЭЛА
---отсутствие п/п к тромболитической терапии
Стрептокиназа 250.000ЕД на 20мл физ.раствора в течение 30мин, затем 100.000ЕД/ч в течение 18-24ч. При
массивной ТЭЛА с шоком: 1.500.000ЕД в течение 30мин, затем 1.500.000 в течение 2-3ч.
ТАП 15мг болюсно, затем 0,75мг/кг за 30мин, далее 0,5мг/кг за 60мин. Общая доза = 100мг.
Урокиназа 4400ЕД/кг в течение 10мин, затем 4400ЕД/кг/час в течение 12-24ч. При массивной ТЭЛА с шоком:
2.000.000ЕД в течение 10мин, затем 1.500.000ЕД в течение 1ч.
9.Если есть набухание шейных вен, снижение АД (несмотря на восполнение ОЦК), а тромболизис п/п – экстренная
ангиопульмонография с последующей эмболэктомией. АД поддерживать инотропными и вазопрессорными
средствами.
248
10.При гепаринотерапии > 5 суток – определение Tr 1 раз в день, так как гепарин вызывает Тг-пению.
При Тг-пении < 150 х 10^9/л – отменить гепарин.
Инфекционно-токсический шок
Критерии диагноза:
1) наличие пневмонии
2) синдром интоксикации
3) снижение АД, ^ ЧСС, снижение диуреза
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Контроль ЧД, ЧСС, АД, диуреза (не < 0,5мл/кг/час)
2.Коагулограмма, Ht, КЩР, определение газового состава крови каждые 20мин, ЦВД (не > 16см Hg)
3.Постоянная ингаляция 100% О2 через носовой катетер (5-6л/мин)
4.При PaO2 < 60мм Hg и PaCO2 > 60мм Hg и pH крови < 7,2 – ИВЛ
249
Медикаментозная терапия:
1.Кордиамин 2,0мл в/м, строфантин 0,05%-1,0мл в/в струйно
2.Преднизолон 60-120мг в/в каждые 4 часа (суточная доза =1,0-2,0)
3.Димедрол 1%-2,0мл в/м
4.Инфузионная терапия: декстраны до 1л/сут: реополиглюкин, соли, глюкоза.
На высоте шока – полиглюкин, 5% альбумин до 200-300мл/сут.
5.Допамин 3-4мкг/кг в/в кап на физ.растворе или 5% глюкозе
6.Гепарин 10.000-15.000ЕД 2 раза в день
250
7.АБ-терапия в соответствии с чувствительностью.
Эмпирически при внебольничных пневмониях препараты выбора:
---защищённые пенициллины
---макролиды
---цефалоспорины I поколения
При госпитальных пневмониях:
---защищённые пенициллины
---цефалоспорины III поколения
---карбапенемы
---аминогликозиды
Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии (2-3 антибиотика).
251
8.По показаниям – бронхолитики, мочегонные (лазикс 1%-4,0-8,0мл 2-3 раза в сутки), ощелачивание (бикарбонат
Na 4%-200мл в/в кап), периферические вазодилататоры (нитроглицерин 1%-2,0 в 200мл физ.раствора), активаторы
мозгового кровообращения (инстенон 2мл в/в кап медленно в 200мл физ.раствора или 5% глюкозы + актовегин
200мг (5мл) в/в кап).
252
Респираторный дистресс-синдром
- токсический отёк лёгких, шоковое лёгкое – реакция лёгких на воздействие токсинов,
поступающих с кровью или при дыхании, обусловленная ^ проницаемости капиллярного
эндотелия вследствие повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны. При
пневмониях нередко сопутствует инфекционно-токсическому шоку.
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Контроль ЧД, ЧСС, АД, Ht, КЩР, РаО2 (не < 80 Hg) и РаСО2 (не > 70 Hg), ЦВД.
2.Ингаляция О2 100% до 6-8л/мин. При стойкой гипоксемии – ИВЛ.
Медикаментозная терапия:
1.На догоспитальном этапе преднизолон 30-60мг в/в струйно, во время транспортировки –
инг.ГКС (бекотид, пульмикорт) по вдоху каждые 10мин. В стационаре преднизолон 60-90мг в/в
каждые 3-4 часа (суточная доза = 1,0-2,0).
В отличие от сердечного отёка лёгких применение гликозидов, мочегонных и вазодилататоров
не показано.
253
2.Инфузионная терапия: альбумин 10-20%-200-400мл в/в кап, реополиглюкин, полиглюкин.
3.Гепарин 10.000-20.000ЕД/сут п/к
4.СЗП 1-2л за 3 суток
5.Коррекция электролитных нарушений
6.Инотропная стимуляция сердца – допамин 3-4мкг/кг в/в кап на физ.растворе или 5% глюкозе.
254
7.Различные варианты разгрузки сердца: объёмная (лазикс), гемодинамическая (нитроглицерин, инг.АПФ),
нейрогуморальная (бета-блокаторы, инг.АПФ, верошпирон).
Комплексное лечение тяжёлых пневмоний
1.АБ—терапия – выбор препарата обусловлен предполагаемой флорой (внебольничной, госпитальной и др.)
Эмпирически при внебольничных пневмониях препараты выбора:
---защищённые пенициллины
---макролиды
---цефалоспорины I поколения
255
При госпитальных пневмониях:
---защищённые пенициллины
---цефалоспорины III поколения
---карбапенемы
---аминогликозиды
Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии (2-3 антибиотика).
2.Иммунозаместительная терапия:
---СЗП 1-2л за 3 суток
---иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в
3.Коррекция микроциркуляторных нарушений:
---гепарин 20.000ЕД/сут
---реополиглюкин 400мл/сут
256
4.Коррекция диспротеинемии: альбумин 100-200мл/сут, ретаболил 1мл 1 раз в 3 суток №3
5.Дезинтоксикационная терапия: соли 1,0-3,0л, глюкоза 5%-400-800мл/сут, гемодез 400мл/сут
6.О2-терапия
7.Преднизолон 60-90мг в/в. Кратность и длительность определяется тяжестью состояния (ИТШ, токсическая почка,
печень, бронхообструкция)
8.Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота 5%-5,0мл в сутки
9.Антиферментная терапия: контрикал 100.000ЕД/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования.
257
10.Бронхолитики:
---эуфиллин 2,4%-5-10мл 2 раза в сутки в/в кап
---атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки или через небулайзер 0,25-0,5мг 4 раза в сутки
---беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки или через небулайзер 0,5-1,0мл 4 раза в сутки
---отхаркивающие: лазолван 100мг/сут или через небулайзер 15-30мг (2-4мл) 2-3 раза в сутки;
---ацетилцистеин 600-1200мг/сут.
258
Гипертонический криз (системный вазоспазм)
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Строгий постельный режим, при угрозе отёка лёгких – положение сидя
2.Контроль АД каждые 10-15мин.
Медикаментозная терапия:
---капотен 6,5-50мг п/я (таб.по 25мг) ---клофелин 0,075-0,15мг п/я
---коринфар 10-20мг п/я (таб.по 10мг) ---обзидан 0,1%-5мл + 10мл физ.раствора в/в
---пентамин 5%-1мл на 100мл физ.р-ра ---магния сульфат 25%-10мл + 10мл физ.раствора
---лазикс 40-80мг (1%-4-8мл) в/в
в/в медленно (5мин) при церебральной симптоматике
---дибазол 1%-5мл в/в
259
При беременности:
---допегит (альдомет), лазикс, магния сульфат
Некоторые данные о гипотензивных средствах:
Фуросемид. Побочные действия: при частых назначениях – потеря слуха. Противопоказания: выраженная потеря
солей Na+, K+, люпус-нефрит
Клофелин. Побочные действия: коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость. Противопоказания: СН, депрессия.
Пентамин. Побочные действия: ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря с анурией.
Противопоказания: пожилой возраст, кровотечение, острый ИМ, хирургическое вмешательство, предродовый период,
почечная недостаточность.
Электротравма с экстрасистолией:
---лидокаин 1%-10-20мл в/в
260
Рвота (центрального характера):
---аминазин 2,5%-1-2мл
---седуксен 0,5%-2мл в/м
---атропин 0,1%-0,5-1мл п/к
---церукал 2мл (10мг) в/м
Гипергликемическая кома
Стадии диабетического кетоацидоза (ДК):
Iст. Умеренный ДК: сахар < 19,4ммоль/л
Клиника: слабость, сонливость, снижение аппетита, жажда, сухость кожи, слизистых, тошнота, учащённое
мочеиспускание, запах ацетона изо рта.
IIст. Прекома (декомпенсированный ДК): сахар = 19,5-28ммоль/л
Клиника: тошнота, рвота, слабость, ступор, ухудшение зрения, одышка, запах ацетона изо рта, жажда, полиурия,
боли в животе. Тургор тканей снижен. Глазные яблоки мягкие, кожа и слизистые сухие. Снижение мышечного
тонуса, сухожильных рефлексов, tC тела, АД, частый пульс слабого наполнения, напряжения. Язык малиновый,
грязно-коричневый налёт.
IIIст. Кома: сахар = 29-41ммоль/л, гиперкетонемия, гиперкетонурия
Клиника: дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, снижение АД, анурия, исчезновение сухожильных рефлексов.
261
Лечение:
Общие мероприятия:
1.При сохранённом сознании – щелочное питьё (минеральная вода «Боржоми», теплое молоко или просто 1 ч.ложка
пищевой соды на стакан воды)
2.При отсутствии сознания – голова набок, при рвоте – туалет полости рта
3.Ингаляция О2
4.Больного укрыть, растворы вводить подогретыми
5.Мочевой катетер
6.Пункция v.subclavia
262
Медикаментозная терапия:
1.Регидратация: в/в 0,9% NaCl в 1-й час – 1л, затем по 0,5-1л/час в зависимости от диуреза (догоспитальный этап).
Нельзя проводить слишком быструю регидратацию. Объём раствора, вводимый за час не должен первышать часовой
диурез >, чем на 500-1000мл. Общее количество жидкости, введённой в первые 12ч терапии, не должно превышать
10% массы тела. На госпитальном этапе продолжить в/в инфузию физ.раствора 250-500мл/ч в зависимости от диуреза.
При снижении сахара крови<14ммоль/л физ.раствор заменить на 5%глюкозу и вводить со скоростью 500мл за 3-4 часа
2.Инсулинотерапия
Догоспитальный этап: в/м 20ЕД короткого инсулина в прямую мышцу живота или 10ЕД в/в струйно. В последующем
вводить 6-10ЕД/ч в/м или в/в кап с физ.раствором.
Госпитальный этап: продолжить короткий инсулин 6ЕД/ч в/в кап с физ.раствором (10ЕД короткого инсулина на 100мл
раствора смешивают в отдельной ёмкости и тщательно взбалтывают; с целью предотвращения адсорбции инсулина на
стенках системы через неё пропускают 50мл смеси струйно). Ежечасно в/в кап вводят 60мл указанной смеси.
263
3.Коррекция гемодинамики (догоспитальный этап). При значительном снижении АД в/м 1мл 1% раствора мезатона,
п/к 2мл кордиамина и 1-2 мл 20% кофеина.
4.Восстановление электролитного баланса: через 2 часа после начала инфузионной терапии в/в 4% KCl (при w% К+
крови > 5мэкв/л – 10-12мл/ч, < 5мэкв/л – 20-25мл/ч)
5.Восстановление КЩР: при рН < 7,0 в/в кап 200мл 4% гидрокарбоната натрия (2,5мл на 1кг массы тела).
264
6.Улучшение реологических свойств крови, профилактика ДВС: в 1-е сутки лечения дважды вводят 5.000ЕД
гепарина в/в под контролем коагулограммы.
7.Профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний – АБ широкого спектра.
8.Нормализация окислительных процессов: актовегин – 80мг (2мл) или 200мг (5мл) в/в кап; 150мл кокарбоксилазы
и 5мл 5% аскорбиновой кислоты в/в кап.
9.При снижении АД, симптомах шока: соответствующая терапия.
265
Тактика инсулинотерапии после выведения больного из шока: после восстановления сознания, больного не
следует несколько дней держать на инфузионной терапии. При стабилизации сахара = 11-12ммоль/л он должен вновь
получать пищу. Чем скорее больного можно будет перевести на п/к инсулинотерапию, тем лучше. П/к вначале
назначают дробно по 10-14ЕД короткого инсулина каждые 4 часа, корректируя дозу в зависимости от уровня
гликемии. Затем переходят на применение инсулина короткого действия – болюсный компонент – и инсулина
продлённого действия – базисный компонент.
При этом учитывается, что 1ЕД инсулина снижает содержание сахара в крови на 2,22ммоль/л, 10-12гр углеводов
(1ХЕ) повышает уровень глюкозы на 2,77ммоль/л.
У больных с впервые выявленным СД I типа потребность в инсулине = 0,3-0,5ЕД на 1кг ИМТ/сут.
Через 5-10 лет болезни потребность = 0,7-0,9ЕД на 1кг ИМТ/сут.
У подростков и беременных потребность = 1,0-1,5ЕД/кг/сут.
Схемы лечения кетоацидоза при ИНСД (II типа):
6:00
8:30
11:00
14:00
18:00
22:00
2:00
4ЕД Actrapid
6-8 ЕД
2ЕД
6-8ЕД
6ЕД
4ЕД
2ЕД
8:30 Аctrapid 6ЕД
Humulin 10ЕД
Асt 2-4ЕД
14:00 Act – 6ЕД
Асt 2-4ЕД
18:00 Act – 4ЕД
Асt 2-4ЕД
22:00 Hum – 10ЕД
Диета–овсяная каша 200гр 4раза в день с 1чай.ложкой мёда, кровь на сахар перед едой, инъекции инсулина после еды
266
Гипогликемическая кома
Клиника: возникает остро, с появлением общей слабости, чувства голода, потливости, головокружения. Парестезии
лица, диплопия, нарастает возбуждение, дезориентация (больной злобный, совершает бессмысленные поступки,
отказывается от еды, инъекций глюкозы), развиваются клонические и тонические судороги. Кожа бледная, влажная, её
тургор и тонус глазных яблок обычные, язык влажный, тахикардия, АД в N или ^. Дыхание обычное, запаха ацетона
изо рта нет, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены.
По мере углубления комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается
АД. Появляются нистагм, явления менингизма, пирамидальные знаки, снижается мышечный тонус, угнетаются
сухожильные и брюшные рефлексы.
Лечение:
Общие мероприятия:
1.При сохранённом сознании – сладкое питьё или несколько кусочков сахара, хлеба.
2.Ингаляция О2.
267
Медикаментозная терапия:
1.В сомнительных случаях сначала в/в 20мл 40% глюкозы. Если состояние улучшится и восстановится сознание в
течение 10-15 мин, далее в/в 40-50мл 40% глюкозы (скорость 10мл/мин). При невозможности в/в введения – 200мл 5%
глюкозы п/к или через клизму.
Если сознание не восстановилось, продолжить в/в вливание 5% глюкозы под контролем сахара крови. Если это не
приводит к «+» результату, в/м 1мг глюкагона, в/в 60-120мг преднизолона в 250-500мл 5% глюкозы.
2.При затянувшейся коме для профилактики отёка мозга в/в кап 15% маннитол (0,5-1г/кг).
3.При снижении АД в/м или в/в 1% 1мл мезатона, 2мл кордиамина.
268
ОНМК по ишемическому типу, ХСН IIБ
1.Консультация невропатолога
2.Пентоксифиллин 0,2%-5мл + 200мл физ.раствора в/в кап
3.ГИК 200мл + рибоксин 2%-10мл
4.Дигоксин 0,025%-0,5мл в/в на физ.растворе
5.Гепарин 10.000ЕД в/в струйно, затем по 2.500ЕД п/к 4 раза в день
6.Реополиглюкин 200мл в/в кап
7.Пирацетам 20%-10мл в/в струйно
8.Лазикс 2мл в/в струйно после системы
269
Острый гемолиз
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Устранение этиологического фактора
2.Уложить больного, согреть, горячий сладкий чай
3.Ингаляция О2
4.Контроль ЧД, ЧСС, АД
5.При нарастании ОПН – гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез
Медикаментозная терапия:
1.Кардиотоники: кордиамин 1-2мл в/в, мезатон 1%-1-2мл в/в
270
2.При выраженном болевом синдроме, трансфузии несовместимой по системе АВ0,Rh крови–промедол1-2% 1-2мл п/к
3.Преднизолон (при иммунном и посттрансфузионном гемолизе) до 240мг в/в струйно
4.Возмещение ОЦК (под контролем ЦВД): 400-800мл реополиглюкина, 1,0-1,5л физ.раствора, 150-200мл альбумина
271
5.Гепарин 10.000ЕД в/в кап
6.Дезинтоксикация (кроме ОПН):
---гемодез 0,4-0,8л в/в кап
---энтеродез 5,0гр в 100мл кипячёной воды внутрь 3 раза в день
7.Лазикс 8-12мл в/в
8.Гидрокарбонат натрия 4%-200-400мл в/в, дисоль, трисоль, ацесоль – ликвидация ацидоза.
9.Преднизолон 1-1,5мг/кг в/в, повторно через 3-4ч в той же дозе. При отсутствии эффекта – метотрексат,
циклофосфан, сандиммун.
272
10.Фолиевая кислота 1мг (1таб) в сутки.
11.Неробол (метандростенолон) 5мг (1таб) 4 раза в день.
12.При ОПН – эуфиллин 2,4%-10мл в/в для усиления действия лазикса.
13.Купирование анемии (при Hb < 40г/л) – индивидуально подобранные Ег по пробе Кумбса 150-200мл.
14.По показаниям – спленэктомия (наследственный микросфероцитоз, хроническая аутоиммунная гемолитическая
анемия, энзимопатии).
273
Печёночная кома
Клиника:
Стадия I (прекома) – немотивированное поведение, ухудшение ориентации, замедление мышления, расстройство сна,
эмоциональная неустойчивость (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, возбуждение, эйфория).
Стадия II (угрожающая кома) – спутано сознание, дезориентация во времени и пространстве. Возбуждение сменяется
депрессией и сонливостью. Периодически судороги и моторное возбуждение (больные пытаются бежать, агрессивны,
опасны). Хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия.
Продолжительность обеих стадий прекомы – от нескольких часов до нескольких недель.
Стадия III (кома) – отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей, затылка, маскообразное лицо, патологические рефлексы, зрачки расширены, реакции на свет нет, паралич сфинктеров и остановка дыхания.
Печёночный запах изо рта, желтуха, геморрагический синдром (петехии, носовые кровотечения), отёчно-асцитический
синдром.
Печёночная кома нередко возникает внезапно, иногда на фоне кажущегося выздоровления при остром вирусном
гепатите или улучшения состояния при хроническом гепатите, циррозе печени.
274
Лечение:
Общие мероприятия:
1.Контроль АД, ЧД, ЧСС
2.Зондовое питание 1600кал/сут, белок не > 20-40г/сут
3.Высокие очистительные клизмы
4.Определить Bi, ПТИ, креатинин, мочевину, АЛАТ, АСАТ, альбумин, сахар, электролиты.
5.Ингаляции О2
6.Гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ
Медикаментозная терапия:
1.СЗП, одногруппная по 150-200мл в/в через 1-2 дня, альбумин 10-20% 100-200мл 1 раз в сутки.
275
2.Инфузионная терапия до 3л/сут:
---глюкоза 40%-80-100мл с инсулином (10-14ЕД) 2 раза в сутки в/в
---глюкоза 5-10%-1-2л в/в
---солевые растворы, реополиглюкин, гемодез
3.Преднизолон 240-480мг в сутки (по 60мг каждые 3-4 часа) 10-14дн.
4.Гепатопротекторы:
---орнитин в/в струйно 2-4г (4-6мл) или в/м 2-6г (4-12мл) в сутки
---гепастерил А 500мл раствора в/в кап (40кап/мин) 2 раза в сутки
---эссенциале в/в капельно по 10-20 мл 2-3 раза в сутки, со скоростью 40-50 кап/мин, растворив препарат в 250-300 мл
5% раствора глюкозы, или струйно по 10-20мл 2 раза в сутки (разведение кровью пациента 1 : 1)
276
5. Гемостатики:
---кальция хлорид 10%-10мл в/в 3 раза в сутки
---аминокапроновая кислота 100мл в/в 1 раз в сутки
---викасол 1%-2мл в/м 2 раза в сутки
6.При нарушении водно-электролитного баланса:
---калия хлорид в/в, внутрь до 10г/сут (при гипоК+емии)
---натрия хлорид 5-10% (при гипоNa+емии).
7.Мочегонные: лазикс 2,0 в/в 2 раза в день после систем; 4,0-8,0 в/в, если отмечается задержка жидкости в организме.
277
8.Унитиол 5-10мл 5% в/м 1 раз в день или через день. Курс 30 инъекций.
9.Витамины В (10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 3 мл 1 % раствора рибофлавина, 4 - 5 мл 5% раствора
пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина в сутки в/в, в/м) ,
Витамин С (аскорбиновая кислота 5%-5,0мл в сутки в/в, в/м)
10.Кокарбоксилаза 100-300мг однократно, поддерживающая доза 50мг в сутки, АТФ 1%-2мл в/м 1 раз в день
278
11.Альмагель по 1-2ч.лож. (или маалокс 1-2 пакетика)
12.При возбуждении – реланиум (седуксен) 0,5%-2,04 раза в день (через 1 час после еды и перед сном).
4,0 в/м
Смекта (адсорбент) по 1 пакетику 3 раза в день, растворяя
в ½ стак.воды за 2 часа до еды или через 2 часа после
13.АБ в обычных дозах для профилактики побочного действия ГКС.
14.Уменьшение образования аммиака и его всасывания: лактулоза (дюфалак) - 15-30мл 4 раза в день внутрь или
в клизмах – 300мл сиропа в 700мл воды 2 раза в день.
279
Сердечно-лёгочная реанимация
Расчёт содержания вещества в мг в %-ных растворах:
величину заданного раствора нужно умножить на количество мл данного раствора и умножить на 10.
Например, в 10мл 10% раствора новокаинамида содержится 1000мг (10 х 10 х 10) новокаинамида.
280
Лёгочное кровотечение
У больного внезапно во время кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь;
отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове. Кожа бледная, холодный
пот, ЧДД 28 в минуту, пульс 108 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД
100/50 мм рт. ст.
Тактика на догоспитальном этапе:
Действия
1. Успокоить, усадить с наклоном вперед, дать лоток, укрыть грудь
полотенцем, если пациент без сознания — положение на боку
2. Объяснить, что нельзя разговаривать
3. Положить на грудь пузырь со льдом, дать холодное питье с кусочками
льда
4. Наложить венозные жгуты на нижние конечности выше середины бедра
5. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, контролировать количество
выделенной крови
6. Приготовить все необходимое для определения группы крови и резусфактора
7. Обеспечить венозный доступ
281
Обоснование
Для психоэмоциональной разгрузки,
профилактики аспирации крови и
мокроты, остановки кровотечения
Профилактика аспирации, асфиксии
С целью сужения сосудов и уменьшения
их кровенаполнения
Уменьшить приток крови в легкие,
создать депо крови в большом круге
кровообращения
Контроль состояния
Для проведения при большой
кровопотере переливания крови или ее
компонентов
Для проведения инфузионной терапии
8. Ввести по назначению: гемостатики - 5%-ный раствор аминокапроновой
кислоты, 12,5%-ный раствор дицинона, 10%-ный раствор кальция хлорида,
1%-ный раствор викасола и плазмозамещающие растворы - 10%-ный
раствор желатиноля
Для остановки кровотечения и
восполнения кровопотери
На госпитальном этапе производят бронхоскопию с баллонной окклюзией артерии. Хирургическое лечение: основной
операцией при легочных кровотечениях является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника
кровотечения.
Поблагодарить автора можно словом: serzh150180@yandex.ru
А можно денежкой: кошелёк ЯндексДеньги 410011127067220
кошелёк вебмани WMR: 363326336420
282