М. И. ПЕВЗНЕР
ЗАСЛУЖЕННЫЙ ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ
ОСНОВЫ
ЛЕЧЕБНОГО
ПИТАНИЯ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ
А, И. АЧАРКАНА| и М. С. МАРШАКА
При участии:
| А. И. АЧАРКАНА |, | Л. Б. БЕРЛИНА. О. Л. ГОРДОНА,
С. П.“ДОЛГОПЯТОВОЙ. Н. И. ЕКИСЕНИНОЙ. В. 3. КУДАШЕВИЧ,
Г. Л. ЛЕВИНА, /л. Ф. ЛИМЧЕРА|, М. С. МАРШАКА, Э. Г. ПАРАМОНОВОЙ,
Л. М. ПЕВЗНЕР, Л. Н. ПЕСИКОВОЙ, М. С. ТУРКЕЛЬТАУБА
ИЗДАНИЕ ТРЕТЬЕ,
ПЕРЕРАБОТАННОЕ
Оцифровано издательской группой
МЛРД «РАБОЧИЙ ПУТЬ»
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МЕДГИЗ — 1958 — МОСКВА

Профессор М. И. ПЕВЗНЕР
Заслуженный деятель науки
(1872—1952)

ОТ РЕДАКТОРОВ
Третье издание «Основ лечебного питания» выходит в свет через;
6 лет после смерти основного автора этой книги — директора клиники,
лечебного питания Института питания Академии медицинских наук
СССР и заведующего кафедрой лечебного питания ЦПУ, заслуженно-
го деятеля науки проф. М. И. Певзнера.
За время, истекшее с момента выпуска второго издания (с 1949 г).,
наука о питании и, в частности, диетотерапия получила дальнейшее
развитие. Ряд новых положений по лечебному питанию был разработан
еще при жизни М. И. Певзнера.
В целом «Основы лечебного питания» сохранили свою ценность,
как научно-практическое руководство по диетотерапии.
Настоящий выпуск «Основ» подвергся переработке в соответствии:
с новыми данными в области лечебного питания. Для участия в работе
привлечены сотрудники клиники и кафедры лечебного питания ЦПУ'
кандидат медицинских наук Н. И. Екисенина (по главе «Лечебное пи-
тание при заболеваниях сердца»), кандидат медицинских наук.
Э. Г. Парамонова (по разделу лечебного питания при гипертонической:
болезни и при атеросклерозе), а также бывший старший научный сот-
рудник клиники Л. Н. Песикова (по главе «Лечебное питание при са-
харном диабете»).
Ценную консультативную помощь при редактировании «Основ ле-
чебного питания» оказали: проф. А. М. Брейтбург (по вопросам фи-
зиологии питания), действительный член Академии медицинских наук
СССР проф. Б. А. Лавров (по главе о витаминах), проф. С. М. Лей-
тес (по лечебному питанию при ожирении и сахарном диабете) и проф1.
А. Е. Рабухин, взявший на себя труд отредактировать главу о тубер-
кулезе. Меню и раскладки составлены кандидатом биологических наук
Л. М. Певзнер при участии бывшего сотрудника клиники лечебного
питания С. П. Долгопятовой.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Второе издание настоящей книги предполагалось выпустить еще в
1939 г., однако Великая Отечественная война помешала это сделать.
За последние 10 лет собрано много новых данных об эффективности ле-
чебного питания, в связи с чем потребовалось переработать и допол-
нить все главы. В частности, заново переработаны и расширены главы
о диабете и туберкулезе, расширены главы о влиянии минеральных со-
лей на кислотно-щелочное равновесие, представлены новые данные о
влиянии калиевой диеты (с резким превалированием солей калия в
пищевом рационе).
Вновь написаны главы о лечебном питании хирургических боль-
ных до и после операции, о витаминах и их значении в лечебном пи-
тании, о лечебном питании при гипертонической болезни, дизентерии
и брюшном тифе, аддисоновой болезни.
Дополнением к этому основному труду являются практические
руководства: М. И. Певзнер «Рациональное и лечебное питание (с от-
дельными меню и картотекой)» (Медгиз, 1940) и Л. М. Певзнер
«Основы технологии приготовления пищи для больного (в свете совре-
менных воззрений в диетотерапии)» (Медгиз, 1946). Последнюю книгу
мы должны особенно рекомендовать, так как она знакомит врача с
весьма важной областью знаний, которая до сих пор была мало раз-
работана.
Соавторами и этого второго издания являются ближайшие сотруд-
ники по клинике и кафедре (профессора, доценты, ассистенты).
Мы стремились сообщить те данные, которые уже установлены в
науке и в большинстве проверены нами при клинических наблюдениях
и в эксперименте, у постели больного и в лаборатории.
В этом издании мы приводим развернутое оглавление, помогаю-
щее ориентироваться в содержании книги.
М. Певзнер
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
«Основы лечебного питания» были изданы в 1927 г. в виде кратко-
го руководства как третий выпуск моего труда «Диагностика и тера-
пия болезней желудочно-кишечного тракта и болезней обмена». За эти
10 лет учение о питании больного и физиология питания и пищеваре-
ния настолько развились, что в новом издании пришлось исключить
физиологическую часть, оставив только некоторые общие замечания в
отдельных главах, сильно развить общую часть (о пищевых режимах),
5
прибавить главу об организации лечебного питания и совершенно по-
иному построить специальную часть — диетотерапию при отдельных
заболеваниях.
Работа нашего коллектива за это время (до 1930 г. в отделении
по гастроэнтерологии и диететике Института курортологии, а с
1930 г. — в клинике лечебного питания Центрального института пита-
ния) окончательно выявила, что врач, изучающий лечебное питание,
должен быть в первую очередь клиницистом. Дифференциальная дието-
терапия может строиться только в связи с этиологией, патогенезом и
клинической симптоматологией стадии развития клинической картины.
Поэтому в отдельных главах приведена принятая в нашей клинике
классификация болезней и их клиническая характеристика. Мы при-
держиваемся того мнения, что одни указания построения той или иной
диеты и целевая установка последней недостаточны. Вследствие этого
мы стремились как при изложении отдельных пищевых режимов, так
и при описании диетотерапии отдельных заболеваний выставить пока-
зания к назначению той или другой диеты и ее вариантов.
Все эти показания выявились в результате строгой проверки на
клиническом материале с подробной характеристикой того или другого
состояния больного при данном заболевании и в результате ряда
экспериментальных исследований.
В общем разделе приведены все употреблявшиеся и проверенные
нами пищевые режимы. Если некоторые диеты не приведены, то только
потому, что мы считаем имеющиеся у нас наблюдения недостаточными
или малодоказанными, например диету с определенным количествен-
ным соотношением калия и натрия или натрия и кальция. Вообще же
вопрос о действии пищевых режимов, в которых главная роль припи-
сывается корреляции пищевых продуктов между собой, еще настолько
не выяснен, что мы не сочли возможным его касаться. Отдельные гла-
вы развиты более полно (например, о диабете), так как для понимания
обоснования диетотерапии пришлось изложить нашу точку зрения на
патогенез и разные формы заболевания.
Дополнением к этому основному труду является практическое, ру-
ководство «Рациональное и лечебное питание» (М. Певзнер, Медгиз,
1935). В конце большинства глав имеются примерные меню для раз-
ных пищевых режимов, составленные Л. М. Певзнер, но основы лечеб-
ной кулинарии в этом труде не помещены. Лечебная кулинария, как
мы ее понимаем, за последние 10 лет также приобрела совершенно но-
вые формы и имеет ряд новых задач. Она послужит предметом особого
труда Л. М. Певзнер «Основы лечебной кулинарии».
Все соавторы данного труда являются ассистентами нашей
клиники.
К сожалению, имеющиеся руководства по питанию больных (так-
же и на иностранных языках) или очень кратки, или очень обширны,
но недостаточно систематизированы, а потому пользование ими за-
труднительно для людей, мало знакомых с основами современной дие-
тотерапии. Мы стремились в нашем труде учесть эти недостатки и ду-
маем, что принесем пользу многим врачам и студентам-медикам.
М. Певзнер
ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОГО
ПИТАНИЯ
М. И. Певзнер
Интересные мысли о значении питания как терапевтического»
средства, основанные на наблюдениях, врачи высказывали еще до на-
шей эры. К сожалению, многие правильные и весьма ценные положе-
ния врачей того времени были совершенно забыты.
В старинных рукописях, являющихся первоисточниками изучения’
истории медицины, имеются указания на то, что уже египетские врачи
(жрецы) придавали большое значение питанию больных как лечебно-
му средству. Древние египтяне и евреи применяли пищевые продукты
для лечения больных разными заболеваниями.
Большое значение придавал диетотерапии Гиппократ. По его мне-
нию, терапия должна сводиться главным образом к урегулированию
диеты. Нужно уметь на разных стадиях болезни выбирать пищу как в-
количественном, так и в качественном отношении. «Наши пищевые
вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства
должны быть пищевыми веществами» — писал он. У Гиппократа же
мы находим положения (афоризмы), сохраняющие свое значение и в
настоящее время, но, к сожалению, забываемые многими современными,
врачами, например: «Малопитательная и ограниченная диета всегда
опасна при хронических болезнях».
Гиппократ указывал (правда, не всегда верно), что «путем подбо-
ра пищевых продуктов и особым способом их приготовления можно
резко уменьшить вредное влияние пищи при том или другом заболева-
нии». В трактате «О режиме при острых заболеваниях» Гиппократ рез-
ко восстает против тех врачей, которые морили больных голодом в на-
чале острого заболевания, а затем сразу переводили их на усиленное
питание: «...Таких больных, — говорит Гиппократ, — нужно питать с са-
мого начального периода, нужно только уметь сделать надлежащий
выбор пищи соответственно стадии болезни... надобно также обращать
внимание: кому следует давать пищу один или два раза, в большем
или меньшем количестве, сразу или по частям; необходимо обращать-
также некоторое внимание на привычки, время года, местность и
возраст».
Все эти ценные положения Гиппократа, соответствующие основным
требованиям и современной диетотерапии, были забыты. Например,
только в XIX веке клиницисты начали борьбу против назначения боль-
ным абсолютно голодных диет при острых инфекционных заболевани-
9’
ях. Первым клиницистом, выставившим требование полноценного ра-
ционального питания при острых заболеваниях, был С. П. Боткин.
Школа С. П. Боткина впервые доказала, что при брюшном тифе более
значительный терапевтический эффект получается на фоне рациональ-
ного и усиленного питания больного (см. главу «Лечебное питание
при острой дизентерии и брюшном тифе»).
После Гиппократа более подробные сведения о диетотерапии встре-
чаются у знаменитого римского врача Асклепиада из Вифании
(128—56 гг. до н. э.). Представители его школы выработали подробные
указания к употреблению пишевых веществ и напитков при лечении
разных болезней, что дало повод некоторым авторам считать Асклепиа-
да родоначальником диетотерапии. Он отвергал фармакотерапию и в
противовес воззрениям того времени, что «природа лечит сама», требо-
вал активного лечения, состоящего из диеты и физиотерапии.
Много указаний о значении диетотерапии мы находим и у Клав-
дия Галена (II век н. э.), который составил обширную энциклопедию
по всем отраслям медицины.
В средние века, во времена упадка культуры, процветала почти
исключительно фармакотерапия. Впрочем, некоторые сведения о пита-
нии больных мы находим в Кодексе Салернской школы (XIII век).
С развитием естествознания, анатомии и физиологии с XVII века
диетотерапия постепенно начинает занимать определенное место в ме-
дицине. Знаменитый английский врач Сиденгайм, которого нужно счи-
тать прямым последователем учения Гиппократа, указывал, что как
для профилактики, так и для лечения при многих заболеваниях доста-
точно определенной диеты и правильного образа жизни. Сиденгайм
разработал специальные пищевые рационы при подагре и ожирении.
Он выступал против увлечения лекарствами и требовал замены аптеки
кухней.
Из современников Сиденгайма можно отметить Гидеона Гарвея—
потомка знаменитого Гарвея, открывшего кровообращение. Гарвей
предложил диету с весьма резким ограничением жира, которую он на-
значал чисто эмпирически при ряде заболеваний. Эта диета, носящая
в литературе название диеты Бантинга (по фамилии больного, кото-
рый широко пропагандировал применение ее), и в настоящее время
рекомендуется многими врачами.
Интересно отметить, что в XVIII веке, в основном в Англии и Фран-
ции, диетотерапия стала своеобразной формой лечения голодом, осо-
бенно при острых инфекционных заболеваниях. Таким образом,
в этих случаях врачи шли против установок Гиппократа, признанных
современной диетотерапией.
С конца XVIII века и после работ Лавуазье и его последователей,
когда ученые ближе подошли к пониманию вопросов обмена веществ,
началась совершенно новая фаза развития проблемы питания здорово-
го и больного человека.
Со второй половины XIX века вопросы питания стали разрабаты-
ваться почти во всех странах.
Из отечественных авторов следует отметить В. В. Пашутина,
Б. И. Словцова и др. Особенно интересны замечательные работы
В. В. Пашутина. В своих лекциях по общей патологии (патологической
физиологии) в 1878 г. он выдвинул совершенно новые для того време-
ни положения. В противоположность многим зарубежным ученым (осо-
бенно немецкой школы) он резко подчеркивал интимную связь между
всеми органами как при физиологическом, так и при патологическом
состояния и указывал на роль нейро-гуморальной системы: «Здоровое
10
«состояние организма определяется полной гармонией в деятельности
•отдельных органов... Органы нашего тела оказывают друг на друга
столь интимное взаимодействие, что уклонение от нормы в своей функ-
ции одного органа неизбежно влечет за собой ряд расстройств, более
или менее резких^ и в других органах, словом, во всем организме». Это
.•положение, сформулированное во второй половине прошлого столетия
русскими патофизиологами еще до работ И. П. Павлова, оказало ог-
ромное влияние не только на дальнейшее развитие учения о питании
здорового и больного человека,' но и на развитие медицинской науки
вообще. Именно русские физиологи и клиницисты (особенно школа
С. П. Боткина) положили начало функциональной патологии и научно
обосновали синтетические представления в медицине.
В дальнейшем был выяснен вопрос об, энергетических тратах и о
потребностях организма для осуществления этих затрат. На основании
полученных данных различные авторы стали предлагать специальные
диеты, содержащие избыточное количество пищевых веществ при не-
достатке их в организме или исключающие имевшиеся в избытке в ор-
ганизме вещества.
В 80-х годах Бунге и Гофман выявили значение минеральных ве-
ществ для питания. В 1880 г. Н. И. Лунин, изучая влияние минераль-
ных солей для питания животного, впервые отметил наличие в молоке
особых веществ, находящихся в нем в минимальной концентрации, но
жизненно необходимых для животного. Лишь 30 лет спустя одно из
подобных веществ было выделено польским ученым Функом, давшим
ему название витамина.
В 1885 г. вышла монография Д. В. Каншина «Энциклопедия пита-
ния», осветившая вопросы физиологии, химии, гигиены и технологии
питания. Д. В. Каншин указывал на исключительную роль питания
как лечебного средства и отдавал ему преимущество перед медика-
ментозной терапией. Он ставил вопрос о необходимости организации
Академии питания, которая наряду с научной разработкой проблемы
питания здорового и больного человека проводила бы подготовку кад-
ров для теоретической и практической работы в области народного
питания и вела бы широкую пропаганду научно обоснованных сведе-
ний по питанию. В дальнейшем начало развиваться и учение о гормо-
нах. Постепенно накапливалось все больше данных для научного по-
строения пищевых рационов. В конце прошлого столетия имело место
даже увлечение вопросами лечебного питания, особенно в Германии.
Ноорден в 1893 г. организовал в Берлине первые курсы для врачей
по вопросам обмена, питания и диет для больных. Лейден и Клемперер
при участии известных немецких клиницистов издали большой труд
(переведен на русский язык) «Лечение питанием», в котором указы-
валось, что при всяком заболевании лечебное питание имеет громадное
значение, что диетотерапия должна строиться на строго научных
основах.
В это же время появились «Лекции о работе главных пищевари-
тельных желез» И. П. Павлова (1897). Работы гениального русского
физиолога поставили во всем мире на совершенно новый и оригиналь-
ный путь экспериментальные и клинические исследования в области
физиологии и патологии желудочно-кишечного тракта и оказали гро-
мадное влияние на дальнейшее развитие диетотерапии.
Учение школы И. П. Павлова о деятельности пищеварительных
.желез в физиологических и патологических условиях впервые и необы-
чайно ясно выявило значение не только количества, но и качества пи-
тания и повлияло на научную разработку вопросов питания больного
11
человека. Можно смело сказать, что там, где разрабатывались вопро-
сы питания больного человека, в лаборатории всегда можно было най-
ти и собаку с павловским желудочком для эксперимента.
Приблизительно к этому же времени относится тенденция вклю-
чить в число предметов, преподаваемых на медицинском факультете,
и учение о диетотерапии. Ноорден — один из самых крупных зарубеж-
ных исследователей патологии обмена, организовал при 1-й медицин-
ской клинике Венского университета специальную диетическую кухню,,
чтобы ознакомить будущих врачей не только с основами диетоте-
рапии, но и с лечебной кулинарией.
В царской России в программу преподавания в Военно-медицин-
ской академии, в Московском и Одесском университетах диететика-
входила как составная часть в курс фармакологии и бальнеотерапии
или гигиены, или «теоретической медицины». Однако программы этой
дисциплины были очень краткими. У виднейших русских клиницистов
того времени (Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова,
Н. Ф. Филатова) мы находим ряд указаний на значение питания и
характер последнего при некоторых заболеваниях. Необходимо отме-
тить, что в конце прошлого столетия вопросами питания больного спе-
циально занялась школа С. П. Боткина. Как было указано выше,
С. П. Боткин одним из первых стал настаивать на усиленном и раз-
нообразном питании при сыпном и брюшном тифе. Однако научная-
клиническая разработка вопросов лечебного питания шла очень мед-
ленно, как и внедрение его в повседневную медицинскую практику.
Увлечение диетотерапией в конце прошлого столетия очень быстро-
прекратилось. Только представители таких дисциплин, как болезни об-
мена, желудочно-кишечного тракта, стремились все лечение при этих
заболеваниях свести к диетотерапии. Появились новые увлечения фи-
зиотерапией, лечением бактериологическими препаратами и медика-
ментами. Поток всевозможных патентованных и непатентованных,
средств буквально затопил клиники, чему способствовало бурное раз-
витие химико-фармацевтической промышленности, особенно в Герма-
нии, отчасти во Франции и в Англии. Это был период, когда клиници-
сты, пользуясь более усовершенствованными методами исследования-
(физические и химические), считали своей главной целью установление
диагноза болезни, клинической симптоматологии, а по мере углубления
знаний по биохимии — выяснение более точного патогенеза.
Самые блестящие зарубежные клиницисты того времени во всех
своих лекциях касались терапии только вскользь, не обосновывая на-
учно применения того или другого терапевтического фактора. В ре-
зультате уменьшения внимания к терапии начало XX века характери-
зуется недостаточной научной разработкой вопросов терапии вообще—
в это время преобладала эмпирическая терапия. Критически подхо-
дя к тем данным, которыми располагала наука о питании больного-
человека лет 30—35 назад, приходится признать, что данные эмпи-
рических наблюдений часто были противоречивы и научно мало обос-
нованы.
Лечебное питание в тот период являлось достоянием отдельных
врачей и очень мало применялось в клиниках и лечебных учреждениях.
Этим методом пользовались почти исключительно в немногих частных
санаториях. Благодаря применению лечебного питания эти санатории
нередко приобретали исключительную популярность.
Интересно отметить, что более широкое внедрение в жизнь дието-
терапии как лечебного питания началось во всех странах на курортах.
К сожалению, диеты на курортах представляли собой обычное питание,.
12
из которого исключали острые салаты, жирные блюда, иногда- сырые
•фрукты и включали блюда без острых приправ, компоты без сахара,
сладкие блюда на сахарине для больных диабетом и т. п.
На Международном съезде физиотерапевтов в 1913 г. была приня-
та резолюция, в которой врачам рекомендовалось посылать больных
на те курорты, где они могут получить лечебное питание.
На наших курортах в дореволюционное время вопрос о лечебном
питании был выдвинут впервые Обществом ессентукских врачей.
В Ессентуках была организована столовая лечебного питания. К сожа-
лению, она просуществовала всего 2—3 месяца, так как оказалась
убыточной.
После Великой Октябрьской социалистической революции вопро-
сы лечебного питания в нашей стране стали разрабатываться с 1921 г.,
когда при курортной клинике отдела лечебных местностей Наркомздра-
ва СССР под руководством М. И. Певзнера было организовано специ-
альное отделение на 75 коек для лечения болезней органов пищева-
рения и диетического лечения. Здесь были разработаны схемы пита-
ния больных по роду заболеваний (8 диет), а на III Всесоюзном ку-
рортном съезде в 1922 г. был поднят вопрос о внедрении лечебного
питания на курортах.
С этого времени началась организация лечебного питания в сана-
ториях и домах отдыха Кавказа, Сибири, Южного берега Крыма, на
Одесском курорте, курортах средней полосы РСФСР, в районах лече-
ния кумысом, а затем и на курортах Грузии. Советское здравоохране-
ние сделало курортное лечение доступным всем трудящимся.
Курортное лечение было организовано главным образом в сана-
торных условиях (что являлось большой редкостью даже для самых
крупных заграничных курортов). Квалифицированной медицинской по-
мощью и лечебным питанием были обеспечены все больные. Это было
замечательной демонстрацией перед всем миром достижений социали-
стической революции.
Основы лечебного питания разрабатывались в клинике и проверя-
лись на практике. При клинике были впервые организованы специаль-
ные курсы по диетотерапии для курортных врачей.
Работники клиники, а также врачи санаториев, проходившие кур-
сы по лечебному питанию, в дальнейшем применяли на практике ле-
чебное питание на курортах. В сотнях санаториев, развернутых после
Великой Октябрьской социалистической революции, широкие массы
трудящихся получали лечебное питание. В 1924 г. открылась первая
столовая лечебного питания в Ессентуках, а затем и на других курор-
тах. В том же году на медицинском факультете Московского универси-
тета в программу приват-доцентского курса по болезням желудочно-
кишечного тракта, который читал М. И. Певзнер, впервые был
включен специальный раздел диетотерапии.
Благодаря постоянной заботе партии и правительства о здоровье
трудящихся не существовало материальных лимитов при разработке
схем и норм лечебного питания больных на курортах. Мы основывались
исключительно на потребностях организма при том или другом забо-
левании, исходя не из минимальных, а из оптимальных количеств тех
или иных продуктов, необходимых для больных. Это позволило с са-
мого начала улучшить качественный состав продуктов лечебного пи-
тания, а также вести борьбу с увлечением чрезмерной калорийностью
пищи больных и стремлением строить все рационы, основываясь глав-
ным образом на количестве питательных веществ. Были созданы нор-
мы питания для различных лечебных учреждений.
13
Эта большая работа, проведенная рядом физиологов и клиници-
стов Советского Союза, является весьма ценным вкладом в науку о-
питании больного человека. Советской медицине принадлежит приори-
тет проверки и изменения пищевых рационов (разработанных в кли-
нике) для больных определенных профессий, лечащихся без отрыва
от производства. Это стало возможным только благодаря тому, что>
(как увидим ниже) при ряде фабрик и заводов были организованы
столовые лечебного питания, которые стали научными базами для
разработки и изучения пищевых рационов.
С развитием в нашей стране общественного питания, быстрым ро-
стом числа общественных столовых, фабрик-кухонь, в которых пита-
ние получали десятки и сотни тысяч трудящихся, лечебное питание
стало применяться и в этих столовых, и на фабриках-кухнях. Там ор-
ганизовывались специальные диетические отделения, открывались и
специальные столовые лечебного питания. В июне 1928 г. Совнарком
СССР в специальном постановлении указал, что при строительстве
новых столовых общественного питания необходимо, предусматривать
организацию диетических отделений.
Этот этап работы в области лечебного питания ясно подчеркивает
органическую связь советской науки с практикой и выявляет специ-
фические особенности науки в социалистическом государстве. На меж-
дународных конгрессах (в 1928 г. в Амстердаме, в 1932 г. на конгрес-
се по болезням обмена веществ в Вене, в 1935 г. в Брюсселе на гастро-
энтерологическом конгрессе и в 1936 г. в Лунде и Стокгольме) наши,
выступления, в которых излагались данные по проверке и уточнению-
пищевых рационов при различных заболеваниях в стадии компенсации
в условиях труда, всегда встречались с большим интересом.
В 1929 г. в Москве был организован Центральный научный инсти-
тут питания с рядом отделов: санитарно-гигиеническим, физиологии,
питания, биохимии, отделом общественного питания, плановым отде-
лом и специальным отделом лечебного питания под руководством
М. И. Певзнера. Создание последнего из указанных отделов фактически
было дальнейшим развитием диетического и гастроэнтерологического
отделения Института курортологии, так как весь коллектив работни-
ков этого отделения был переведен в новый институт. Отдел лечебного
питания состоял из отделения организации лечебного питания и кли-
ники лечебного питания на 120 коек.
Необходимо отметить своеобразие организации клиники лечебного
питания, так как это имело влияние на дальнейшую разработку вопро-
сов лечебного питания и гастроэнтерологии.
С самого начала целевой установкой клиники была научная раз-
работка вопросов лечебного питания. В клинике были созданы отде-
ления для больных с болезнями почек и сердца, печени, заболеваниями
суставов и ревматизмом, болезнями желудка, кишок, специальное отделе-
ние для больных язвенной болезнью и отделение для больных сахарным
диабетом. Подавляющее большинство больных не получало ни меди-
каментов, ни физиотерапии, а только пользовалось лечебным питани-
ем (для точности экспериментальных наблюдений). При клинике были
организованы специальные лаборатории: иммунобиологическая, пато-
физиологическая, биохимическая со специальным отделением для экспе-
риментов на животных и фармакодинамическая для выявления влияния
различных пищевых продуктов на функции отдельных органов и
систем.
Известный немецкий клиницист Боас в статье, посвященной созда-
нию клиники для специальной научной разработки диетотерапии
14
(напечатана в немецком журнале для усовершенствования врачей за’
1931 г.), писал: «Мы должны проследить, чтобы другие страны нас,,
немцев, не перегнали в этом вопросе». В сноске говорилось, что, по
его, Боаса, сведениям, подобная клиника (Клиника лечебного питания)
уже открыта в Москве.
Научно-исследовательская работа отдела не ограничивалась кли-
никой, так как с 1930 г. выявился новый этап развития лечебного пи-
тания. При заводе' «Серп и молот» в Москве нами была организована
столовая лечебного питания. Эта столовая работала 23 часа в сутки,
обслуживала работающих как в дневных, так и в ночных сменах и
являлась научно-исследовательской базой клиники. Здесь проверялись
диеты, их влияние на людей без отрыва от их ежедневной производ-
ственной работы, намечались новые формы применения лечебного'
питания, выявлялись новые показания к лечебному питанию как фак-
тору, обладающему терапевтическим и профилактическим действием.
Эту работу мы считаем очень важным этапом в развитии лечебного
питания в Советском Союзе.
Помимо Центрального института питания в Москве, вскоре были
развернуты филиалы его в других городах, в первую очередь отделы
лечебного питания в Харькове, Одессе, Иванове, Горьком, Ленинграде^
Ростове, Новосибирске и Киеве, что способствовало еще более широ-
кой разработке вопросов лечебного питания.
Только в стране строящегося социализма могли быть созданы та-
кие условия. Коллектив научных сотрудников нашего отдела, освоив
принципы построения лечебного питания на производстве, энергично
приступил к организации столовых лечебного питания в промышлен-
ных центрах, на новостройках, в различных пунктах страны. В даль-
нейшем активное участие в организации столовых лечебного питания
на производстве принял Харьковский институт питания.
Следует отметить особую форму организации лечебного питания в.
системе внебольничной помощи, которая получила развитие сначала
в Москве, а затем в Харькове и Киеве. Это диетические профилакто-
рии, в которых определенные группы больных (главным образом с
желудочно-кишечными заболеваниями) проходили полное обследова-
ние, получали полное суточное питание и необходимую медицинскую
помощь.
Совет содействия общественному питанию при Совнаркоме
РСФСР в постановлении, принятом в 1931 г., подчеркивал значение
лечебного питания, называя последнее «рельсами для перевода
общественного питания к рациональному, соответ-
ственно физиологическим потребностям организма».
В то время как организация лечебного питания в системе внеболь-
ничной помощи быстро развивалась, внедрение его в больницах и кли-
никах шло более медленно, хотя все-таки гораздо быстрее и шире,,
чем в других странах. Во Франции, Германии, Австрии, где впервые
стала развиваться диетотерапия, лечебное питание получало очень
ограниченное количество больных.
В больницах и клиниках нашей страны лечебное питание посте-
пенно вводилось для всех больных. В большинстве учреждений была
создана система лечебного питания, разработанная клиникой лечебного
питания, наиболее удобная для практического осуществления и в то
же время дающая возможность индивидуализировать питание. По по-
становлению правительства в 1936 г. были резко увеличены ассигнова-
ния на питание больных в больницах и клиниках, что дало возмож-
ность более широко назначать лечебное питание. Успешному внедре-
15-
нию лечебного питания способствовало также мощное развитие пище-
вой промышленности, выпускавшей богатый ассортимент продуктов, в
том числе большое количество специальных диетических продуктов,
полуфабрикатов и блюд.
Согласно директивам Наркомздрава РСФСР, лечебное питание
внедрялось не только в городских, но и в сельских больницах.
В 1932 г. была создана первая кафедра лечебного питания при
Центральном институте усовершенствования врачей.
Таким образом, лечебное питание широко внедрялось в лечебные
и профилактические учреждения системы здравоохранения, улучша-
лась подготовка медицинских кадров по этим вопросам.
Советская медицина внесла много нового и оригинального в раз-
работку как научно обоснованных организационных форм лечебного
питания, так и ряда других проблем.
Работа советских врачей и ученых шла по линии: 1) создания спе-
циальных пищевых рационов и разработки норм питания при различ-
ных заболеваниях как эффективного метода лечения и профилактики;
2) научной разработки проблем лечебного питания соответственно со-
временным взглядам медицины; 3) внедрения в практику и разработки
различных организационных форм лечебного питания для лечебных
и профилактических учреждений, а также в условиях внебольничной
помощи; 4) создания специальных диет и организационных форм
внедрения лечебного питания в военных госпиталях как в мирное время,
так и во время Великой Отечественной войны; 5) подготовки меди-
цинских кадров по лечебному питанию.
Разработка вопросов и проблем лечебного питания велась в пол-
ном контакте между клиницистами и физиологами, что вообще очень
характерно для советской медицины.
Представители школы И. П. Павлова — Л. А. Орбели, К. М. Бы-
ков, И. П. Разенков и др. — доказали, что все стороны деятельности
органов пищеварения — секреторная, моторная, всасывательная и экс-
креторная— находятся под регулирующим влиянием коры головного
мозга и зависят от состояния нейро-гуморальной системы. Было обна-
ружено, что на функциональное состояние органов пищеварения ока-
зывает влияние и фон питания (многочисленные работы школы
И. П. Разенкова). И. П. Разенков исследовал влияние качества пита-
ния на функции пищеварительных органов, высшую нервную деятель-
ность, сердечно-сосудистую систему и на другие функции орга-
низма.
Физиологи и клиницисты опубликовали немало экспериментальных
работ по вопросу о влиянии, которое оказывают специально построен-
ные пищевые рационы на функции отдельных органов и на весь орга-
низм (И. П. Разенков, Н. И. Лепорский, К. М. Быков, С. И. Чечулин,
М. И. Певзнер, работы физиологического отдела Бальнеологического ин-
ститута Кавказских Минеральных Вод и др.).
Рядом исследований было подтверждено влияние качественно раз-
личного питания на центральную нервную систему. И. П. Павлов уже
давно указывал, что к внешним факторам, влияющим на кору головно-
го мозга, следует отнести и химические вещества, поступающие в ор-
ганизм с пищей. Исследования школы И. П. Разенкова показали влия-
ние качественно различного питания на центральную нервную систему,
процессы возбуждения и торможения в коре больших полушарий, на
условнорефлекторную деятельность животных. °
«В качественно различном питании, — говорит И. П. Разенков, —
мы имеем мощный фактор, при помощи которого функцию и трофику
16
тканей, органов, систем и организма в целом мы можем изменять по
произволу или в сторону их усиления или ослабления».
Клиника лечебного питания, как мы увидим ниже, на большом
материале показала, что при помощи определенных диет и рационов
питания можно влиять в сторону нормализации нарушенной функции
того или другого органа, той или другой системы, на реактивную спо-
собность организма, на сенсибилизацию последнего.
Своеобразная структура Клиники лечебного питания позволила
широко разрабатывать вопросы лечебного питания. В клинике подроб-
но изучались вопросы диетотерапии, ее влияние на весь организм в
целом, а не только на нарушенную функцию того или другого органа,
т. е. нейро-гуморальная диетотерапия.
В то время коллектив Клиники лечебного питания вместе с изве-
стным советским патологом В. Т. Талалаевым установил (после боль-
шого количества экспериментов на животных и продолжавшихся в
течение нескольких лет клинических наблюдений над людьми), что
избыточное введение углеводов резко повышает сенсибилизацию орга-
низма и может влиять на иммунобиологические свойства его. Это по-
зволило предложить совершенно новые, так называемые десенсибили-
зирующие диеты, временно подавляющие гиперергическое состояние
организма. При экспериментальных исследованиях в патофизиологи-
ческой лаборатории клиники выяснилось, что диеты с ограниченным
содержанием углеводов не только влияют на состояние регуляторных
механизмов, но и резко меняют физико-химические свойства белков
клетки. Это дало научное обоснование для применения с большим
успехом десенсибилизирующих диет при болезнях, патогенез которых
связан с гиперергическим состоянием организма. В дальнейшем этот
вопрос был более широко разработан советскими (особенно работы
А. Е. Альперна) и зарубежными учеными (см. главу «Лечебное пита-
ние при ревматизме и неревматических, заболеваниях суставов»).
Разработка советскими учеными другой проблемы — роли белка
пищи при патологических состояниях организма — имеет также боль-
шое теоретическое и практическое значение. Коллектив Клиники лечеб-
ного питания при наблюдении за большим числом больных и в экспе-
риментах на животных еще в 1934 г. выявил (в противовес прежним
воззрениям), что введение в организм нормального количества белка,
особенно белка мяса, не задерживает восстановления функциональной
способности печени при различных заболеваниях ее и что содержание
гликогена в печени у животного, получающего нормальное количество
мяса, оказывается не меньше, чем при ограничении последнего, как
считали до сих пор (эксперименты Л. Б. Берлина на собаках). Эти
новые данные о влиянии белка при заболеваниях печени позволили
предложить новые пищевые рационы, эффективность которых была
подтверждена другими советскими клиницистами. Приоритет выявле-
ния новых возможностей питания больных с заболеваниями печени
принадлежит советским ученым. Только в 1941 г. американские авторы
подтвердили наши данные. Свои наблюдения и исследования они на-
зывают «делающими эпоху», совершенно игнорируя работы советских
ученых, опубликованные еще в 1935 г. на русском и французском
языках.
В период Великой Отечественной войны и после нее на большом
клиническом материале и в эксперименте на животных было выявлено
значение качества белка (особенно липотропных веществ) при заболе-
ваниях печени (см. главу «Лечебное питание при заболеваниях пече-
ни и желчных путей»).
2 Основы лечебного питания
17
К достижениям советской медицины нужно отнести и разработку
проблемы влияния питания на регуляторные механизмы при различ-
ных заболеваниях. При этом удалось выяснить, что ряд симптомов со
стороны желудка (при гастритах, язве, крапивнице и ряде неврозов)
зависит от чрезвычайной лабильности регуляции сахара крови и что
одним из способов влияния на эту нарушенную регуляцию являются
специальные пищевые рационы (с ограничением легко всасываемых
углеводов и частыми приемами пищи). Эти специальные пищевые ра-
ционы часто дают возможность для дифференциальной диагностики
между анатомическим и функциональным поражениями желудка. Не-
редко они уменьшают и лабильность вегетативной нервной системы.
Наши исследования и клинические наблюдения, а также работы-
клиники Всесоюзного института экспериментальной медицины подтвер-
дили правильность концепции русских физиологов (школа И. П. Ра-
зенкова), что при определенных условиях нервная система из регуля-
тора процессов превращается в регулируемый субстрат, а ранее быв-
ший регулируемым субстрат — гумор — становится регулятором,
что построенные определенным образом пищевые рационы в зависи-
мости от качественного состава различно влияют на нервные и гумо-
ральные регуляторы, изменяя их соотношение в сторону преоблада-
ния в одних случаях нервного, в других — гуморального регулятора.
Эти работы советских ученых подчеркнули значение «алиментарного
метода» как метода познания физиологических закономерностей и из-
менения последних при особых патологических условиях.
Принимая во внимание, что при лечении самых разнообразных
заболеваний и травм военного времени теперь придается большое зна-
чение введению витаминов, Клиника лечебного питания провела ряд
исследований и наблюдений в области витаминологии, а также разра-
ботала методы введения витаминов в различные диеты при помощи
пищевых продуктов. Кроме Центрального института питания, в этом,
направлении многое сделал Одесский институт питания (Д. Б. Мар-
шалкович, Л. А. Черкес), Ленинградский институт питания
(С. М. Рысс), Новосибирский институт питания (К. Г. Карасев,
Ф. К. Меньшиков) и ряд других клиник и медицинских институтов.
(А. Л. Мясников, В. Н. Смотров и др.).
Выявляя новые продукты питания для больных, • советские клини-
цисты все время работали в тесном контакте с Наркомпищепромом,
в частности с Витаминпромом. В результате было выпущено в прода-
жу большое количество диетических продуктов и концентратов, обе-
спечивающих большую эффективность лечения больных. В этом
отношении многое сделал Одесский институт питания (его клиника)
и Центральный институт питания (витаминный отдел и Клиника лечеб-
ного питания).
Кроме Клиники лечебного питания в Москве, как указывалось
выше, вопросы диетотерапии разрабатывались в институтах питания в
Ленинграде, Киеве, Харькове, а также в Одессе и Новосибирске. Кон-
ференция по лечебному питанию (1937), на которой присутствовали
делегаты почти всех наших союзных республик, показала, что в СССР
идет серьезная научная работа, затронуты основные вопросы и пробле-
мы этой еще молодой дисциплины, имеющей блестящую перспективу.
В составлении различных пищевых режимов, нередко с совершенно
оригинальным подходом к вопросу, участвовал ряд советских клиник,
больниц и отдельных ученых [Л. С. Лившиц, В. М. Коган-Ясный,
М. М. Губергриц, Л. А. Черкес, Д. Б. Маршалкович (Украина),
И. И. Рыбаков (Горький), К. Г. Карасев, Ф. К. Меньшиков (Новоси-
18
бирск), Н. И. Лепорский (Воронеж), С.М. Рысс (Ленинград)]. В соот-
ветствии с современными взглядами на этиологию и патогенез различ-
ных заболеваний разрабатывались новые диеты в Клинике лечебного
питания и в других московских клиниках [МОКИ, больница «Медсан-
труд», в больнице имени Остроумова, где имеется специальное отде-
ление по лечебному питанию (зав. Н. К. Мюллер)]. В Боткинской боль-
нице детально разрабатывались пищевые режимы при острых инфек-
ционных заболеваниях (С. Я. Бахмутская) и при диабете
(И. М. Клинковштейн). В Детской больнице имени В. П. Образцова
на основе подробных исследований обмена веществ были выработаны
новые принципы построения пищевых рационов при острых инфекцион-
ных заболеваниях у детей (О. П. Молчанова, Ю. К. Полтева, Инсти-
тут питания АМН СССР).
К достижениям советской медицины нужно отнести разработку
более точных показаний к введению в пищу при определенных заболе-
ваниях продуктов-витаминоносителей, определенного фона питания,
необходимого для оптимального действия витаминов, а также методики
введения последних. Тесная связь клиник с витаминной промышлен-
ностью способствовала включению в эту работу ученых и научных
учреждений многих городов Советского Союза (Москва, Ленинград,
Одесса, Киев, Харьков, Казань, Новосибирск). Еще до Великой Оте-
чественной войны появился ряд работ советских ученых по вопросам
применения витаминов в определенных комбинациях для лечения ран
и усиления регенеративных процессов (И. Г. Руфанов, М. И. Певзнер,
С. Д. Балаховский и др.).
В 1938 г. при Клинике лечебного питания была организована спе-
циальная лаборатория для выявления фармакодинамического действия
отдельных пищевых продуктов (их специфического действия на опре-
деленные органы и системы). Были получены весьма интересные дан-
ные (параллельные исследования на животных и людях) о влиянии
дыни, арбуза, кураги, сырого бычьего сердца, экстрактивных веществ,
мяса и других продуктов на диурез, выделение минеральных солей и
функцию сердца. В той же клинике началась разработка проблемы
влияния различных минеральных солей (их количества и качества)
пищевых продуктов на эффективность определенных диет при различ-
ных заболеваниях.
Клиника лечебного питания в Москве уже вскоре после ее орга-
низации начала внедрять лечебное питание в Советской Армии.
М. И. Певзнер и И. И. Бутин разработали специальные нормы лечеб-
ного питания для армии в условиях лагерной и городской жизни
(практически проведя это в кавалерийском и стрелковом полках и
пользуясь обыкновенным красноармейским пищевым рационом).
В сборнике, посвященном 25-летнему юбилею Советской Армии, были
помещены специальные статьи по этому вопросу. Затем были состав-
лены диеты при разных заболеваниях для госпиталей в мирное и воен-
ное время. При одной из войсковых частей работала бригада сотруд-
ников клиники и образцово построила там лечебное питание. За год
до Великой Отечественной войны эта бригада и ряд научных сотруд-
ников клиники во главе с директором ее организовала лечебное пита-
ние в Главном военном госпитале имени Н. Н. Бурденко, а также в
госпиталях Московского военного округа. Еще в 1934 г. бригада
научных сотрудников Клиники лечебного питания совместно с травма-
тологическим отделением Института скорой помощи имени Н. В. Скли-
фосовского в больничной обстановке изучала у 35 больных с гнойными
скальпированными ранами и ампутациями влияние специальной диеты
2*
19
на заживление ран. Наблюдения показали большую эффективность
определенных диет. Особенно это было заметно при гнойных, дли-
тельно не заживающих ранах.
Во время войны с белофиннами (1939—1940) бригада сотрудников
клиники (во главе с М. С. Маршаком) занималась внедрением лечеб-
ного питания в эвакогоспиталях Калининской области. Эта работа да-
ла возможность выявить большую эффективность лечебного питания
при комплексном лечении раненых и послужила основанием для раз-
работки специальных диет в эвакогоспиталях военного времени. Ле-
чебное питание при лечении травм военного времени оказалось столь
важным фактором, что Всесоюзное совещание по комплексному лече-
нию военно-травматических поражений органов движения и нервной
системы приняло резолюцию, в которой говорилось: «...Лечебное пита-
ние является обязательной составной частью комплексной терапии
военно-травматических поражений локомоторного аппарата, нервной
системы, ожогов, отморожений».
Наркомздрав СССР издал специальную инструкцию по комплекс-
ной терапии военной травмы. Помещенные в этой инструкции показа-
ния к назначению различных специальных диет, разработанных кол-
лективом клиники-на основании практического опыта, полученного в
эвакогоспиталях, стали во время Великой Отечественной войны посо-
бием для военного врача. В руководстве, изданном перед самой войной
Военно-санитарным управлением, был включен раздел лечебного пи-
тания, приведены пищевые рационы при различных заболеваниях.
Важное значение имела работа клиники по выяснению действия
шиповника и глюкозы в определенной комбинации. Большое количе-
ство экспериментальных работ на животных, а затем наблюдения над
больными и здоровыми людьми показали, что шиповник с глюкозой
повышают функциональную способность сердца. Если их вводят до
или во время чрезмерных физических напряжений, они снижают явле-
ния утомления со стороны нервно-мышечного аппарата, сердечно-со-
судистой системы и благотворно влияют на обмен. Положительное
влияние шиповника с глюкозой мы проверили в некоторых частях Мо-
сковского военного округа. Прием глюкозы с шиповником снимал
субъективные и объективные признаки усталости после усиленных
маршей, бросков и наступлений. Витаминпром по нашему рецепту
выпустил таблетки и лепешки «Витамин С с глюкозой».
Во время Великой Отечественной войны для повышения эффек-
тивности хирургической и терапевтической помощи, оказываемой ра-
неным и больным, в большинстве эвакогоспиталей было внедрено ле-
чебное питание по определенной системе, разработанной Клиникой ле-
чебного питания. Советские ученые предложили также специальные,
доступные для применения в условиях фронта и тыла диеты для ране-
ных и больных (специальные диеты для раненых с каузальгическими
болями, для больных, лечившихся в условиях блокады, и др.).
Клиника лечебного питания разработала схемы дифференциро-
ванного лечебного питания при различных типах одного и того же
заболевания (при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, туберку-
лезе, болезнях печени и др.).
Излагая историю развития лечебного питания в нашей стране,
следует отметить и развитие вопросов технологии приготовления пи-
щи для больного, разработку способов приготовления лечебных блюд,
соответственно требованиям современной научно обоснованной дието-
терапии. При этом имелось в виду обеспечить сохранение в диете опре-
деленного количества и известного соотношения минеральных солей,
20
витаминов и других составных частей. Отображением этого ново-
го пути технологии приготовления пищи для больного явился
труд Л. М. Певзнер «Основы технологии приготовления пищи
для больного в свете современных воззрений в диетотерапии» (Мед-
гиз, 1946).
В нашей стране научная работа в области лечебного питания про-
водится с учетом новых данных физиологии, патофизиологии и биохи-
мии. Экспериментально-физиологическое направление клиники нало-
жило особый отпечаток на всю научно-исследовательскую работу
советских ученых и в области лечебного питания. Оно ярко выявилось
во всех научно-исследовательских работах в области лечебного пита-
ния. Во время Великой Отечественной войны лечебное питание нача-
ли применять более широко в комплексной терапии не только внут-
ренних заболеваний. Лечебное питание стало широко внедряться и в
хирургии. Дифференцированная, нешаблонная диета, назначаемая до
и после операции в зависимости от общего состояния организма и
тех или других органов, в настоящее время является непременным
условием успеха любой оперативной помощи (см. главу «Лечебное
питание хирургических больных до и после операций»).
За последние годы перед Великой Отечественной войной и в пери-
од ее в нашей стране выпущено немало руководств по лечебному
питанию: М. Певзнер и сотрудники «Рациональное и лечебное пита-
ние» (4-е издание), М. Певзнер «Основы лечебного питания» (2-е изда-
ние), Л. Певзнер «Основы технологии приготовления пищи для боль-
ного в свете современных воззрений в диетотерапии», М. С. Маршак
«Столовая лечебного питания на производстве», М. С. Маршак «Ле-
чебное питание во внебольничной помощи», Н. К- Мюллер «Больнич-
ное питание», И. Ф. Лорие «Диетотерапия» (для среднего медицин-
ского персонала), О. Л. Гордон «Лечебное питание для эвакогоспита-
лей», М. С. Маршак «Организация лечебного питания в эвакогоспита-
лях» и др.
Таким образом, советская медицинская наука и советское здра-
воохранение внесли много нового и оригинального в организацион-
ные формы лечебного питания, в разработку научных проблем этой
дисциплины.
Тесная связь советской науки с запросами жизни и те условия,
которые созданы в нашей стране для развития науки, дают уверен-
ность в дальнейшем успешном развитии учения о питании больного
человека.
От редакции
За период с 1949 г. — года выпуска второго издания «Основ ле-
чебного питания» — до 1952 г., когда умер М. И. Певзнер, продолжа-
лось дальнейшее изучение лечебного питания и внедрение его в ме-
дицинскую практику.
Объединенная сессия АН СССР и АМН СССР, посвященная про-
блемам физиологического учения акад. И. П. Павлова, происходившая
в 1950 г., имела большое значение для дальнейшего развития лечеб-
ного питания в свете физиологического учения И. П. Павлова.
В 1950 г. состоялась Вторая всесоюзная конференция по лечебно-
му питанию. В последней своей статье «Пути развития лечебного пи-
тания в свете учения И. П. Павлова», напечатанной в 1952 г.
(Вопросы питания, № 1), М. И. Певзнер указывал на недостаточное
внедрение учения И. П. Павлова «в практическую медицину и, вчастно-
21
сти, в области применения лечебного питания как терапевтического и
профилактического факторов».
Под руководством М. И. Певзнера проведены исследования, по-
священные влиянию различных диет на функциональное состояние
центральной нервной системы при различных заболеваниях, изучалось
комплексное влияние лечебного питания в сочетании с разными сред-
ствами воздействия на центральную нервную систему при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической бо-
лезни, сахарном диабете, болезнях печени и заболеваниях сердца, в ча-
стности инфаркта миокарда (лечебное питание при инфаркте миокарда,
изучавшееся М. И. Певзнером и Л. Ф. Лимчером в 1949—1950 гг., не
было включено во второе издание «Основ лечебного питания» ввиду
начала работы). В последующие годы, когда руководить клиникой
стал проф. Ф. К. Меньшиков, началось изучение лечебного питания при
атеросклерозе, малокровии, действия диет в сочетании с антибиотиками,
роли режима питания при различных заболеваниях, механизма действия,
а в связи с этим и принципов диетотерапии при ожирении, продолжа-
лись работы по изучению лечебного питания при инфаркте миокарда.
Значительное место занимали и углубленные исследования раз-
ных сторон обмена веществ. Еще более широко в клинике стала про-
водиться комплексная работа с физиологами и витаминологами.
Новые данные, полученные за период, истекший с момента выхо-
да в свет предыдущего издания «Основ лечебного питания», нашли
отражение в настоящем издании в переработанных авторами главах
и при редактировании разделов книги, написанных М. И. Певзнером.
ГЛАВА II
ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ КАК
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКТОРА
М. И. Певзнер
Современное лечебное питание резко отличается от старой дието-
терапии. Лечение питанием, как видно из предыдущей главы, приме-
нялось еще в глубокой древности, но было чисто эмпирическим. Со-
временная диетотерапия основывается на данных многочисленных
исследований на животных и строго научных клинических наблю-
дениях.
Лечебное питание, отражающее современные взгляды медицины,
имеет не только практическое, но и большое научно-теоретическое
значение.
В последнее время значение лечебного питания особенно возрос-
ло и в связи с новыми воззрениями в медицине получило еще большее
научное обоснование. Современные представления медицины вместо
прежней анатомо-локалистической ориентировки и анатомо-локалисти-
ческого метода мышления выдвигают на первое место изучение орга-
низма как единого целого. Современная медицина подчеркивает зна-
чение характера питания, воздействующего на нейро-гуморальные
процессы, на механизм нейро-гуморальной регуляции, значение пита-
ния в совокупности с другими факторами внешней среды, влияющего
на характер развития патологического процесса и, как мы увидим
ниже, на конституциональные особенности организма и реактивную
способность его.
С развитием биохимии и биофизики стало ясно, что все факторы,
воздействующие на химические и физико-химические процессы в орга-
низме, должны учитываться при терапевтических мероприятиях. Пи-
щевые вещества, ежедневно вводимые в организм, не могут не влиять
на эти процессы, так как представляют собой один из главных суб-
стратов для последних. Эти пищевые вещества участвуют в межуточ-
ном обмене организма.
Ряд работ показал, что от характера пищи зависит химический
состав органических тканей. Еще в 1911 г. Люитлен отметил, что из-
менением пищевого рациона кролика можно воздействовать на соле-
вой состав кожи. А. В. Палладии в опытах на животных показал, что
питание влияет на химический состав клеток головного мозга. Гер-
мансдорфер и Юнг (Hermansdorfer и Jung) выяснили, что химический
состав кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей зависит от пище-
вого рациона, применяемого в течение определенного времени у боль-
ных туберкулезом.
23
Характер пищи имеет значение не только для химического соста-
ва тканей организма. Установлено, что кожа кролика при различных
пищевых рационах различным образом реагирует на одни и те же
раздражения (например, на ультрафиолетовые лучи и пр.).
Форнэ (Fornet) показал, что реакция Пирке может быть положи-
тельной или отрицательной у одного и того же человека в зависимо-
сти от того, какие валентности будут превалировать в пищевом ра-
ционе — щелочные или кислотные.
Уменьшая при помощи диеты количество солей в организме жи-
вотного, можно понизить основной обмен, прибавляя же определен-
ные соли, можно повысить его. Состав пищи также влияет на регу-
ляцию того или другого вида обмена. Опыты Абдергальдена и Верт-
геймера (Abderhalden и Wertheimer) показали, что если кролику одно-
временно вводить адреналин и инсулин в такой дозе, при которой
содержание сахара в крови не изменяется и в моче сахара нет, то
можно вызвать глюкозурию, если кормить кролика овсом, и, наоборот,
гипогликемию, если перевести его на пищу с резким преобладанием
в ней щелочных валентностей Многочисленные работы школы
И. П. Разенкова свидетельствуют о том, что различные пищевые ра-
ционы, на которых находятся собаки в течение определенного време-
ни, влияют на качественный состав пищеварительных соков, на сте-
пень возбудимости пищеварительных желез, на некоторые функции
коры головного мозга, в том числе на силу проявления условных и
безусловных рефлексов.
Питание может воздействовать и на конституциональные особен-
ности организма. По данным экспериментальных исследований на
животных, химический состав питательных веществ в пище и их ком-
бинации в период утробной жизни, в период лактации и в дальнейшем
отражаются на проявлении конституциональных особенностей орга-
низма.
Если придерживаться мнения некоторых авторов, что различные
диатезы — это характер реакции организма на физиологические раз-
дражения, то вопрос о реактивной способности организма, его
чрезмерной чувствительности и возможности воздействовать на это со-
стояние организма пищевым рационом приобретает особенное значе-
ние. Современная медицина, как известно, придает большое значение
реактивной способности организма при всех без исключения заболе-
ваниях. Многочисленные исследования показали, что развитие болез-
ненного процесса при всякой инфекции и интоксикации в большой
степени зависит от реакции макроорганизма.
Ранке (Ranke) выявил, что развитие эксудативного или индура-
тивного процесса при туберкулезной инфекции больше зависит от ре-
активной способности организма, чем от вирулентности и массивности
инфекции. У ребенка, страдающего эксудативным диатезом, туберку-
лезная инфекция проявляется в своеобразной клинической форме скро-
фулеза. Кроме того, почва, на которой развивается инфекция — исто-
щение организма, интоксикация, пастозный habitus (вследствие нера-
ционального питания), — влияет на дальнейшее развитие (атипичные
формы) и токсичность инфекционного агента. Макроорганизм (т. е.
почва), его реакция или взаимодействие с болезнетворным началом
играют не меньшую роль, чем само болезнетворное начало, количе-
ство, массивность и вирулентность возбудителя болезни. Сенсибили-
1 Эти данные нашли свое развитие в работе А. М. Брейтбурга, С. В. Раевского
и С. И. Писарева. Физиологический журнал СССР, 1937, № 12.
24
зация организма (аллергическое состояние его — гиперергия или ги-
поэргия) влияет на быстроту развертывания клинической картины.
При этом нередко выявляются определенные признаки аллергиче-
ского состояния, т. е. признаки измененной реакции организма. Роль
сенсибилизации организма и степени предрасположения его к воспа-
лительным процессам в развитии той или иной патологии отмечена
более 100 лет назад. В настоящее время это подтверждено громад-
ным количеством экспериментальных работ советских ученых
(Д. Е. Альперн, В. Т. Талалаев, М. И. Певзнер) и клинических наблю-
дений. Характер питания влияет, и подчас весьма сильно, на реактив-
ную способность организма и степень предрасположения его к воспа-
лительным процессам.
Опыты М. И. Певзнера, В. Т. Талалаева, Г. Л. Левина, А. И. За-
харовой, И. И. Бутина на собаках показали, что феномен Артюса,
вполне определенный феномен аллергического состояния организма,
резко выявляется при пищевом рационе, богатом углеводами, и менее
интенсивно по сравнению с контрольной группой собак при диете с
ограниченным введением углеводов.
Наши опыты на животных показали, что пищевой режим может не
только повысить реактивную способность организма, но и вызвать
полную анергию (см. главу XI).
Дальнейшие наблюдения над большим количеством больных рев-
матизмом, острым нефритом, хроническим колитом и другими заболе-
ваниями убедили нас в том, что характер питания очень сильно влияет
на всю клиническую картину заболеваний, патогенез которых связан с
аллергическим состоянием.
Таким образом, среди условий, которые могут прямо или косвенно
воздействовать на аллергическое состояние организма, одно из первых
мест принадлежит лечебному питанию.
Влияние лечебного питания не обусловливается исключительно ка-
чественным составом пищевого рациона. Самый переход от одного
пищевого режима к другому вызывает известную реакцию организма.
Наши экспериментальные исследования на собаках с павловским же-
лудком показали, что резкая смена рационов сильно отражается на
возбудимости желудочных желез, тонусе желудка и его эвакуаторной
функции. У некоторых больных такие переходы ухудшают клинические
симптомы вследствие повышения реактивной способности организма.
Пищевые рационы с резким преобладанием тех или других мине-
ральных солей, кислотных или щелочных валентностей оказывают
определенное действие на организм не только благодаря своему каче-
ственному составу, но и потому, что самый переход от одного рациона к
/Другому вызывает перестройку организма, колебания кислотно-щелоч-
ного равновесия и реактивной способности. При ряде заболеваний
этот переход дает хороший терапевтический эффект (см. главу IX).
Наши клинические наблюдения показали, что периодическое вклю-
чение (на короткое время) различных по качественному или количе-
ственному составу пищевых рационов приводит к нарушениям межуточ-
ного обмена и может вызвать резкую реакцию организма. Примером,
может служить действие так называемых контрастных дней спе-
циального состава, периодически назначаемых на фоне того или друго-
го пищевого рациона. Влияние таких контрастных дней выявилось
особенно ярко, когда мы начали применять овощные дни (особенно
если рацион состоял из сырых овощей, зелени, фруктов и ягод). При
некоторых болезнях (полиартриты, нефриты и др.) под влиянием так
называемых овощных дней улучшалось общее состояние больного:
25
улучшался сон и аппетит, уменьшались боли, улучшалось капилляр-
ное кровообращение, замедлялась РОЭ, иногда снижалась до нормы
температура. Интересно отметить, что после такого овощного дня у не-
которых больных сначала обостряются боли, ускоряется РОЭ, иногда
повышается температура тела. Это обострение продолжается 24 часа,
затем состояние больного резко улучшается.
Диеты, вызывающие сдвиги в солевом составе организма, могут
привести, как уже указывалось, к изменениям реактивной способности
организма и поэтому являются мощными терапевтическими факторами.
Такие диеты влияют не только на нарушенную функцию того или
другого органа или системы, но и на разнообразные нейро-гумораль-
ные процессы, имеющие место при различных патологических состоя-
ниях. Другими словами, диетотерапия представляет собой не только
терапию, учитывающую специальное заболевание какого-либо органа,
но и терапию нейро-гуморальную, воздействующую на весь организм
в целом.
Современная клиника придает большое значение нейро-гумораль-
ным регуляторным механизмам. Нарушение последних влияет на ход
патологического процесса и обычно вызывает в ряде органов и систем
функциональные расстройства, нередко с последующими анатомически-
ми изменениями. В этом отношении весьма интересны работы
Ю. М. Лазовского, которые показали, что функциональные нарушения
железистой клетки желудка могут повести к морфологическим изме-
нениям слизистой желудка. Заслуживают внимания также работы
других советских морфологов и патологов (Б. И. Лаврентьев,
С. С. Вайль). Вопрос о переходе функциональных заболеваний в орга-
нические весьма актуален: нарушения функции того или другого орга-
на нередко ведут к анатомическим (морфологическим) изменениям его.
Русские клиницисты (А. А. Остроумов, Г. А. Захарьин и др.) еще в
конце прошлого столетия на основании продолжительных клинических
наблюдений указывали, что длительное функциональное расстройство
желудка или кишечника обычно ведет к органическим изменениям
этих органов.
Среди регуляторных механизмов важное значение имеет регуляция
функций гормонами и вегетативной нервной системой. Физиологи уже
давно пришли к выводу, что при изучении действия тех или других
гормонов необходимо принимать во внимание пищевой рацион экспери-
ментального животного, так как активность гормонов зависит от реак-
ции среды, в которую они попадают.
Доказано, что качество и количество вводимой пищи сильно влия-
ют на активность различных гормонов. Абдергальден выявил, что из-
быточное введение углеводов активизирует инсулин, ограничение их по-
вышает активность адреналина, а пища, богатая белками, усиливает
активность тироксина. При недостатке в среде ионов кальция можно
наблюдать иное действие адреналина. Активность последнего может
зависеть и от количества в надпочечниках витамина С, т. е. быть свя-
занной со степенью обеспечения потребности организма - в аскорбино-
вой кислоте. Известно также, что токсическое влияние тироксина на
гликогенный обмен уменьшается при введении с пищей больших ко-
личеств витамина А.
Если принять во внимание тесную связь между гормонами и вита-
минами и значение определенных аминокислот (для обеспечения пос-
ледними организму необходим полноценный белок) для функции эндо-
кринной системы, то станет ясным влияние определенных пищевых ра-
ционов на гормональную регуляцию и ее корреляцию. Следовательно,
26
пищевой рацион, меняющий гумор, воздействует на гормональную си-
стему и на вегетативную нервную систему, играющую огромную роль
в регуляции процессов жизнедеятельности.
Согласно современным данным, любое раздражение, любой им-
пульс вегетативной нервной системы сопровождается химическим про-
цессом. При раздражении парасимпатической нервной системы обра-
зуется ацетилхолин, а при раздражении симпатической нервной систе-
мы— симпатины (адреналиноподобные вещества). Сила и характер
этого процесса, кйк показали последние исследования физиологов, обус-
ловливаются в первую очередь функциональным состоянием централь-
ной нервной системы и вместе с тем состоянием межуточного обмена,
химическим составом крови и лимфы, а следовательно, не могут не
зависеть от характера питания и пищевого режима. Яркой иллюстра-
цией влияния пищевого рациона на нервно-вегетативную регуляцию
могут служить следующие наблюдения и исследования, проведенные в
клинике лечебного питания.
Известно, что симптомы ацидизма отмечаются часто. Многие
больные месяцами (иногда годами) страдают упорными изжогами.
У некоторых, кроме того, появляются кислые срыгивания, спазмы в
груди, боли под ложечкой с отдачей в спину и пр. Исследования в
клинике лечебного питания показали, что у большинства этих больных
при наличии весьма возбудимой нервной системы наблюдаются очень
резкие колебания кривой сахара крови. Содержание сахара в крови на-
тощак у этих больных равно 90—ПО мг%. После приема 50 г глюкозы
в течение первого часа оно увеличивается до 200—250 мг°/о, а через час
падает до исходных цифр (иногда и ниже).
Кроме того, при сильном увеличении содержания сахара в крови
параллельно уменьшается секреция желудка. При падении количества
сахара она резко повышается, часто сопровождаясь периодическим спаз-
мом привратника. Такие резкие колебания содержания сахара в крови,
при которых происходят сильные колебания секреции желудка, в боль-
шинстве случаев обусловливают синдром ацидизма.
Чтобы повлиять на колебания регуляции содержания сахара в кро-
ви, мы разработали специальную диету с ограничением количества
углеводов и частыми приемами пищи (снижение содержания углеводов
необходимо для того, чтобы уменьшить подъем уровня сахара крови,
а частые приемы пищи для того, чтобы воспрепятствовать быстрому
падению содержания сахара в крови). У многих больных под влияни-
ем такой диеты нормализуются колебания гликемической кривой и со-
ответственно исчезают мучительные симптомы ацидизма. Кроме того,
вновь удалось подтвердить, насколько разнообразно и сильно влияет
на организм химический состав пищевого рациона и режим питания.
Большинство больных, страдающих ацидизмом, — это люди с весьма
лабильной нервной системой. Применение рационов с ограничением
углеводов и частыми приемами пищи не только снимало симптомы аци-
дизма, но приводило к тому, что больные становились более спокойны-
ми и уравновешенными.
Таким образом, оказывается верным положение, что в некоторых
случаях гумор становится регулятором, а вегетативная нервная систе-
ма — регулируемым субстратом и что диета может резко влиять на
нервно-вегетативные регуляторные механизмы.
Эти и многие другие наблюдения и исследования, проведенные в
клинике лечебного питания, подтверждают концепцию И. П. Разенко-
ва о том, что «нервные и гуморальные регуляторы существуют в орга-
низме не в виде изолированных, самодовлеющих и независимых, а в
27
тесной связи между собой, настолько обусловливая друг друга, что»
они по существу представляют физиологическое единство. Но это фи-
зиологическое единство нервных и гуморальных форм регуляций не-
исключает, а предполагает их антагонизм».
Преобладающим может быть и нервный, и гуморальный регуля-
тор. В клинике мы часто наблюдали, что у одного и того же больного
в определенный период болезни основным является нервный, а в дру-
гой период — гуморальный регулятор. Соответственно этому приходи-
лось менять и режим питания, и состав пищевого рациона. Удалось
выявить, что это влияние на регуляторные механизмы зависит не толь-
ко от общего характера пищевого рациона, но и от вида углеводов.
Если больной, страдающий ацидизмом, употребляет много сахара,,
особенно сладких жидкостей, то явления ацидизма нарастают: колеба-
ния сахарной кривой крови и появляющиеся у некоторых больных
симптомы гипер- или гипогликемии становятся более резкими. Эти яв-
ления не усиливаются, если больной получает то же количество угле-
водов, но в виде крахмалистой пищи (каши, картофель). Как показа-
ли исследования О. Л. Гордона у людей с искусственным пищеводом,,
это объясняется тем, что при очень быстром всасывании моносахари-
дов, особенно вводимых в растворе, быстро и резко меняется химизм
крови, весьма лабильные нервно-вегетативные регуляторы больного'
становятся еще более лабильными.
После всего изложенного вопрос о том, при каких заболеваниях
должно применяться лечебное питание, отпадает. Питание больного
является тем основным фоном, на котором в силу показаний следует
применять другие терапевтические факторы.
Необходимо еще раз подчеркнуть значение положения, сформули-
рованного нами еще в 1927 г.: «Там, где нет лечебного питания, нет
рационального лечения». В лучшем случае отказ от применения лечеб-
ного питания является отказом от использования мощного терапевтиче-
ского фактора. Чаще же всего питание больного, построенное без уче-
та его состояния, отрицательно влияет на межуточный обмен и задер-
живает, а иногда и аннулирует эффективность терапевтических воз-
действий.
Необходимо отметить и другое значение специальных пищевых
рационов при патологическом состоянии организма. Советские физио-
логи, патологи и клиницисты доказали, что применение различных пи-
щевых рационов играет большую роль в выяснении ряда закономерно-
стей как деятельности всего организма, так и функции отдельных
органов. Специальные пищевые рационы и режимы, назначаемые при
патологических состояниях организма, дали возможность открыть ряд
закономерностей механизмов приспособления, компенсаторных и ре-
гуляторных механизмов (работы школы И. П. Разенкова и ряда других
советских физиологов, а также работы В. Т. Талалаева, М. И. Пев-
знера) .
Излишне говорить о том, что при заболеваниях желудочно-кишеч-
ного тракта правильное питание служит основой лечения, так как эти
органы являются первыми лабораториями для переработки и утилиза-
ции пищевых продуктов, поступающих в организм. Метод лечения пи-
танием наиболее распространен и при так называемых болезнях обме-
на, т. е. при тех заболеваниях, когда амплитуда колебаний в обмене
наиболее резко выявляется клинически (нарушение какого-либо вида
обмена в большей или меньшей степени наблюдается при всяком за-
болевании) .
28
Современная диетотерапия, воздействующая, как мы видели выше,
не только на заболевший орган, но и на весь организм, его общее со-
стояние, межуточный обмен, регуляторные механизмы, в некоторых
•случаях является и самодовлеющим терапевтическим фактором.
В отдельных главах настоящего руководства, где говорится о показа-
ниях к назначению тех или других диет, описана эффективность ле-
чебного питания при болезнях сердца, почек, суставов и хирургиче-
ских заболеваниях. Наши клинические наблюдения показали, что при-
менение одного лечебного питания в подавляющем большинстве слу-
чаев дает хорошие результаты при заболеваниях сердца, печени, су-
ставов и др.
Эффективность диетотерапии может выявиться и в тех случаях,
когда ряд других терапевтических факторов (климатотерапия, бальнео-
терапия, физиотерапия и целый арсенал медикаментов) не оказывает
никакого положительного действия. Мы наблюдали немало больных с
декомпенсацией сердечной деятельности, у которых во время длитель-
ного пребывания в больницах не отмечалось улучшения, несмотря на
применение ряда сердечных средств, и состояние которых быстро
улучшалось под влиянием диетотерапии (см. соответствующие раз-
делы).
У большого числа больных ревматизмом или поражением суставов
различного происхождения, на которых повторное климатическое лече-
ние, бальнеотерапия, физиотерапия и другие методы лечения почти не
оказывали положительного влияния, работоспособность восстанавли-
валась под влиянием лечебного питания. Мы наблюдали случаи хро-
нических экзем, дерматитов, циститов и холециститов, когда лечебное
питание оказывалось весьма эффективным, в то время как другие ме-
тоды терапии не помогали. При некоторых рецидивирующих полисе-
розитах специально построенный пищевой рацион приводил к улучше-
нию даже без применения других методов лечения.
Наши клинические наблюдения подтвердили также значение ле-
чебного питания как фона, обусловливающего или усиливающего
действие других лечебных факторов. Например, дигиталис или адо-
нис, применявшийся безуспешно, давал у тех же больных хороший ре-
зультат на фоне соответствующей диеты. Применение ультрафиолето-
вых лучей, оказавшихся неэффективными при заболевании суставов
типа Понсе (туберкулез), дало заметный положительный сдвиг после
предварительной диетотерапии. Хроническая экзема, плохо поддавав-
шаяся лечению пограничными лучами, быстро исчезала, как только
-больному назначали лечебное питание, соответствующее его общему
состоянию. Мы знаем случаи, когда наибольшая эффективность вакци-
нотерапии выявлялась на фоне соответствующего питания, снижающего
сенсибилизацию организма.
Многочисленные наблюдения сотрудников нашей клиники и наши
собственные, проведенные во время Великой Отечественной войны,
подтвердили, что в ряде случаев при ранениях мягких тканей, костей,
периферической и центральной нервной системы и внутренних органов,
при остаточных явлениях после контузии все применявшиеся методы
лечения (хирургическое вмешательство, химиотерапия, физиотерапия)
приводили к значительно лучшим результатам, если одновременно
назначалось лечебное питание.
Известно, что ряд заболеваний развивается на почве неправильно-
го, нерационального питания: либо при чрезмерном потреблении того
или другого вида пищи, либо (чаще) при так называемом парциаль-
ном (частичном) голодании, когда в пищевом рационе совершенно от-
29
сутствуют или находятся в недостаточном количестве жизненно необ-
ходимые питательные вещества (витамины, минеральные соли, белки
и др.). К сожалению, вредные последствия дефицитного пищевого ра-
циона выявляются очень поздно, их долго не замечают не только боль-
ные, но и врачи.
Не лишне указать на первоначальные симптомы последствий не-
рационального питания: 1) падение работоспособности, 2) плохое раз-
витие растущего организма, 3) недостаточная функциональная спо-
собность организма и отдельных его органов (слабость мышц, сердца...
падение артериального давления, нарушение функциональной способ-
ности желудочно-кишечного тракта, ослабление функции половых орга-
нов и т. п.), 4) предрасположение к инфекции и 5) ряд симптомов со»
стороны кожи и других органов.
При заболеваниях, развившихся на почве нерационального пита-
ния, когда болезнь зашла еще не слишком далеко, иногда бывает до-
статочно перевести больного на физиологически полноценное питание.
В этих случаях оно является уже лечебным питанием и грани между
обоими видами питания, таким образом, стираются. Однако в далеко
зашедших случаях, когда налицо ряд нарушений в организме, перехода
к физиологически полноценному питанию (нормальное питание) недо-
статочно, приходится прибегать к назначению лечебного питания с уче-
том не только нарушения функций отдельных органов, но и изменений
межуточного обмена.
При ряде заболеваний лечебное питание является важным профи-
лактическим фактором, особенно в скрытой стадии развития болезни,,
когда еще нет ясных клинических симптомов и больной считает себя
здоровым. Эта стадия болезни устанавливается обычно при диспансе-
ризации, которая в Советском Союзе проводится очень широко. Лечеб-
ное питание, назначенное в начальной стадии заболевания, быстро ку-
пирует болезнь.
Наблюдения в клинике и особенно в столовых лечебного питания
на производстве убедили нас в том, что резкие симптомы острого за-
болевания часто исчезают очень быстро. Больной считает себя выздо-
ровевшим, а межд5г тем острое заболевание перешло в скрытое и по-
степенно развивается хроническая болезнь. Именно в этой скрытой
стадии болезни применение соответствующего лечебного питания
купирует дальнейшее развитие болезни и позволяет предупредить пе-
реход ее в хроническое состояние. В таких случаях диетотерапия как
мощный профилактический фактор препятствует переходу острого ко-
лита в хронический, острого гастрита — в хронический «кислый или.
анацидный катар», острого гепатита — в хроническое заболевание пе-
чени, предупреждает развитие более постоянной сердечной слабости
после перенесенной кратковременной инфекции (например, гриппа).Это
установлено у большого числа обследованных больных. Поэтому мы
настаиваем на том, чтобы лица, перенесшие острое заболевание, после
исчезновения резких клинических симптомов определенное время с про-
филактической целью получали лечебное питание.
Разумеется, такой мощный профилактический фактор, как лечеб-
ное питание, должен широко применяться и в стадии реконвалесцен-
ции для наиболее быстрого восстановления трудоспособности и предот-
вращения возможных осложнений, которые часто развиваются при.
неправильном питании.
Поправившимся после того или другого заболевания больным для
закрепления полученного терапевтического результата (после больнич-
ного, санаторного или курортного лечения) целесообразно периодиче-
зо
ски назначать на некоторое время (от 2 до 3 раз в месяц на 1—2 дня)
соответствующее лечебное питание.
Этот метод применения диетотерапии (периодическое включение
соответствующих диет) вполне оправдал себя, по нашим наблюдениям,
как метод, задерживающий дальнейшее развитие хронических
заболеваний (например, атеросклероза, гипертонической болезни и др.).
Лечебное питание (пищевой рацион и режим питания) состоит из
трех звеньев: 1) органо-диетотерапии, которая учитывает характер по-
ражения данного органа или системы и которая прежде была почти
единственной и основной; 2) нейро-гуморальной и конституциональной
диетотерапии, влияющей на общий и межуточный обмен, реактивную
способность организма, его иммунобиологические свойства, регенера-
торные процессы, нейро-гуморальные регуляторные и приспособитель-
ные механизмы; 3) симптоматической диетотерапии, учитывающей от-
дельные симптомы при том или другом состоянии организма или забо-
левании. Симптоматическую диетотерапию иногда приходится назна-
чать еще до установления диагноза болезни или в тех случаях, когда
выявляется специальная потребность организма в тех или других пи-
щевых веществах, богатых витаминами или растительной клетчаткой
(при запорах) или полноценным белком (при гипопротеинемии)
и т. п.
При правильном применении лечебного питания используются все
три звена. При одном и том же заболевании приходится учитывать в
первую очередь то одно, то другое звено, комбинируя их. Современное,
научно обоснованное лечебное питание не признает застывших форм,
шаблонных диет. В зависимости от общего состояния организма, от
особенностей патогенеза, поддерживающих патологический процесс,
характер лечебного питания при одном и том же заболевании меняет-
ся. Другими словами, в большинстве случаев в соответствии с течени-
ем болезни строится и тактика применения лечебного питания.
Современное лечебное питание — это дифференцированная диетоте-
рапия, учитывающая и патогенез, и клиническую картину, и динамику
развития болезни.
В заключение, говоря о роли лечебного питания как терапевтиче-
ского фактора, следует еще раз подчеркнуть, что этот фактор отли-
чается от всех других тем, что он всегда налицо, так как больной не
может существовать без пищи. Неправильно составленный рацион ча-
сто в своем биологическом действии тормозит влияние различных те-
рапевтических факторов, применяемых в том или ином случае.
Поэтому лечебное питание должно удовлетворять следующим тре-
бованиям:
1.	Не только поддерживать силы больного, но и являться лечеб-
ным средством.
2.	Влиять на клиническую картину болезни, характер патологиче-
ского процесса и темпы развития последнего.
3.	Действовать на регуляторные механизмы и являться терапией
нейро-гуморальной и конституциональной.
4.	Влияя на реактивную способность организма и его предрасполо-
жение к воспалительным процессам, н! только повышать эффектив-
ность других терапевтических факторов, но и уменьшать наклонность к
рецидивам при хронических заболеваниях.
5.	Являться самодовлеющим терапевтическим фактором при
ряде заболеваний.
6.	Быть эффективным в тех случаях, когда другие методы лечения
не помогали.
31
7.	Должно применяться при всех без исключения заболеваниях,
так как химические ингредиенты пищи участвуют в
процессах межуточного обмена, нарушения которого имеют
место при всех заболеваниях.
8.	Должно быть обязательным фоном, на котором при-
меняются другие терапевтические факторы.
9.	Назначаться с профилактической целью при диспансеризации
населения в тех случаях, когда болезнь протекает скрыто.
10.	Служить профилактической мерой против перехода острых за-
болеваний в хронические.
11.	При периодическом назначении на короткое время задержи-
вать дальнейшее развитие хронической болезни и появление рецидивов.
12.	Закреплять положительный результат той или другой терапии.
13.	Являться обязательной частью комплексной терапии военного
времени.
Необходимо помнить, что там, где нет лечебного пита-
ния, нет рационального лечения.
ГЛАВА III
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА В ПИТАНИИ БОЛЬНЫХ
И ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ
М. И. Певзнер
В предыдущих главах было обрисовано значение лечебного пита-
ния как терапевтического и профилактического фактора, используемого
при всех без исключения заболеваниях. Были изложены те новые про-
блемы, которые, по нашему мнению, являются весьма актуальными и
к решению которых современные диетологи отчасти уже приступили.
Не подлежит сомнению, что и тактика в питании больного человека
должна быть изменена. Лечебное питание должно идти по новому пу-
ти, не только развиваться в сторону диетотерапии, учитывающей пора-
жение того или другого органа или системы, но и стать диетотерапией
нейро-гуморальной, конституциональной.
Нужно еще раз подчеркнуть, что цель питания не только в том,
чтобы поддержать силы больного организма, но и в том, чтобы лечить
его и влиять на самый патологический процесс. Прежняя диетотерапия
строилась главным образом по принципу щажения заболевшего орга-
на или системы органов. Предполагалось, что усиленная работа забо-
левшего органа приносит ему вред. Поэтому при всех заболеваниях на-
значались так называемые щадящие диеты.
Только в последнее время возник вопрос о необходимости не толь-
ко щадить, разгружать, но и тренировать заболевший орган. Мы рас-
пространяем понятия «щажение» или «тренировка», «разгрузка» и
«нагрузка» не только на желудочно-кишечный тракт, но и на другие
органы — печень, сосуды, сердце, почки, на нагрузку или разгрузку то-
го или другого звена межуточного обмена.
В настоящее время доказано, что в большом проценте случаев
продолжительное щажение того или другого органа ведет не к улучше-
нию, а к дальнейшему развитию патологического процесса. Все чаще
приходится наблюдать случаи, когда большая нагрузка того или друго-
го органа или функции его, или же переход к нормальному питанию
(к нормальной нагрузке) дают хороший терапевтический результат.
Эти наблюдения указывают на необходимость разработки новой
«стратегии» в питании больного. К сожалению, иногда забывают, что
цель диетотерапии состоит не только в лечении, но и в излечении.
Больной должен получать лечебное питание, направленное не только
на улучшение функций какого-либо органа, но и обеспечение работо-
способности данного больного. Таких результатов можно ожидать
только от полноценного пищевого рациона, а не ограничительной дие-
ты. Вот почему при назначении диеты е учетом нарушения той или
3 Основы лечебного питания	33
другой функции, тех или других изменений в органе нужно применять
тактику перехода к физиологически полноценному питанию путем пе-
риодического включения более разнообразного пищевого рациона.
Прошло то время, когда больному на многие недели, а иногда и меся-
цы назначали ограничительную диету (см. главу «Система ,,зигзагов”’
в питании и ее значение при лечебном питании»).
Эта новая точка зрения на питание больного человека имеет боль-
шое практическое значение, так как обеспечивает более рациональный
и более быстрый переход к нормальному питанию. Всякая диета, на-
значенная больному на продолжительное время, ведет большей частью
к недостаточному питанию (не в смысле количества пищи, а в смысле
отсутствия или недостатка в последней тех или других питательных
веществ, необходимых организму), к так называемому «парциальному»-
(частичному) голоданию. Мы наблюдали сотни больных, у которых
большая нагрузка того или другого органа, системы, вида обмена, т. е.
периодическое или постепенное назначение более разнообразной пищи:
(система «зигзагов», «ступенчатая» система), давала хороший терапев-
тический результат. Постепенная или периодическая тренировка ока-
зывается эффективной при болезнях не только желудочно-кишечного*
тракта, но и печени, сердца, сосудов, почек, при болезнях обмена ве-
ществ (см. главу «Система „зигзагов” в питании и ее значение при ле-
чебном питании»).
При построении диеты больного нужно исходить прежде всего из
потребностей здорового организма. Поэтому врач должен иметь в виду
и общие правила питания здорового человека:
1.	Пищевые рационы, полностью удовлетворяющие аппетит и вкус-
больного, не только часто являются неполноценными с точки зрения*
удовлетворения потребностей организма («парциальное голодание») г.
но иногда снижают эффективность других терапевтических факторов.
Статистические данные, опубликованные гигиенической комиссией Ли-
ги наций, например, показали, что еще до второй мировой войны в-
США большинство жителей (включая и богатые слои населения) не-
получало достаточного количества продуктов питания, необходимых
для организма, хотя полностью удовлетворяло свой аппетит и вкус.
Из жителей Лондона 40% (включая материально обеспеченных) полу-
чали неполноценное питание (в нем не доставало полноценного белка
или витаминов, или минеральных веществ).
2.	При составлении пищевого рациона, особенно при хроническом
заболевании, следует всегда обеспечивать введение достаточного коли-
чества витаминов, минеральных солей, воды. Недостаток энергетиче-
ских и пластических пищевых веществ (белка, жира, углеводов) ска-
зывается довольно быстро: больной не наедается, пища кажется ему
невкусной.
3.	При определении количества пищи, необходимого для данного
больного, следует учитывать, помимо пола, возраста, характера рабо-
ты, и общее состояние его организма. Людям с недостаточным общим
питанием следует назначать усиленное питание. Наоборот, если вес
больного выше оптимума, рекомендуется постепенно уменьшать коли-
чество пищи. К сожалению, последний момент не всегда учитывается:
если у больного нет ожирения, то усиленное питание и прибавление в
весе почему-то считается обязательным (если даже его вес соответ-
ствует норме). Между тем известно, что при ряде заболеваний (на-
пример, сосудов, сердца, суставов) вес выше оптимума вреден.
Установить необходимую для данного организма калорийность пи-
щи не всегда легко. Следует учитывать не только количество и харак-
34
тер работы (если больной не прекращает ее), но и активность в рабо-
те, подвижность, состояние нервной системы. У больных, находящихся
в лечебных учреждениях и санаториях, нужно учитывать общий режим.
Лежачий больной должен получать меньше калорий, чем тот, которо-
му разрешены прогулки, а в санатории — физические упражнения,
игры. Другими словами, калорийность пищи, назначенной больному,
должна соответствовать характеру режима. Поэтому общая калорий-
ность пищи в лечебном учреждении не может быть одинаковой для
всех больных. Для более точных определений рекомендуется пользо-
ваться данными основного обмена и вычислением необходимого коли-
чества калорий соответственно характеру работы.
4.	Из числа необходимых составных частей пищевого рациона
следует фиксировать внимание на достаточном введении белка: в дие-
тах, назначаемых на продолжительное время (безмясная, молочно-ра-
стительная, диета из сырой растительной пищи и др.), обычно не хва-
тает белка, что, как известно, пагубно влияет на общее состояние
организма, причем вредные последствия этого не сразу бросаются в
глаза и выявляются поздно: больной постепенно теряет желание тру-
диться, слабеет, нервная система становится лабильной и пр.
При обеспечении любого рациона, назначаемого больному, доста-
точным количеством белка следует иметь в виду, что нижняя граница
потребного количества белка равняется 1 г на 1 кг веса больного. Оп-
тимальным количеством считается около 100 г в сутки (причем 50%
этого количества должно состоять из полноценного белка) при общей
калорийности рациона 3000 калорий. Разумеется, при ряде заболеваний
приходится временно или периодически уменьшать количество белка
или, наоборот, назначать нагрузку белком.
5.	В рацион как здорового, так и больного человека необходимо
вводить продукты, богатые клетчаткой (если нет специальных проти-
вопоказаний). Не лишне отметить, что современная лечебная кулина-
рия имеет в своем распоряжении достаточно таких методов обработки
продуктов и приготовления блюд, которые позволяют вводить указан-
ные выше продукты в рацион даже тех больных, у которых нарушена
функция желудочно-кишечного тракта.
6.	Следует подчеркнуть, что при ряде заболеваний, даже если на-
блюдается резкое раздражение кишечника (см. главу «Лечебное писа-
ние при болезнях кишок»), в пищевой рацион больного можно вклю-
чать и грубую пищу (например, черный хлеб, лиственный салат).
Поэтому нельзя с самого начала при всяком заболевании желудочно-ки-
шечного тракта исключать эти продукты и блюда. Нередко они прино-
сят большую пользу, например при колитах с запорами, ахилии, се-
креторной недостаточности желудка. Работы советских физиологов и
морфологов дали основание предположить, что продолжительное
щажение секреторного аппарата желудка с помощью диеты, содержа-
щей мало физиологических возбудителей секреции, поддерживает
секреторную недостаточность желудка. В настоящее время это теперь
подтверждено рядом клинических наблюдений.
7.	Для того чтобы обеспечить организм разнообразными минераль-
ными солями, витаминами и ферментами, следует включать в рацион
не только здорового, но и больного человека некоторое количество
сырых овощей, зелени, фруктов и ягод, обработанных определенным
способом. О необходимости достаточного введения минеральных солей
и ферментов и нередко дополнительного введения витаминов следует
помнить при всех без исключения заболеваниях. При самых резких
ограничениях и строгих пищевых рационах этого можно достичь на-
3*
35
значением сырых соков (овощей, зелени, фруктов, ягод). Назначая
диету, необходимо хотя бы приблизительно знать, был ли обеспечен
организм достаточным количеством витаминов и не следует ли ввести
добавочно те или другие продукты и блюда, богатые витаминами.
В соответствии с показаниями при том или другом заболевании надо
увеличивать или уменьшать содержание в организме тех или иных ми-
неральных веществ.
8.	Если для здорового человека очень важно разнообразие пищи,
то еще большее значение оно имеет в питании больного человека, у ко-
торого часто нет аппетита или извращен вкус. Здесь снова приходит
на помощь современная технология приготовления пищи для больного.
Разнообразие обеспечивается и системой «зигзагов» в питании»
которую мы проводим при некоторых строгих диетах.
9.	При резком переходе с одного пищевого рациона на другой и у
здорового человека нередко появляется чувство тяжести после еды,
сонливость, иногда, наоборот, чувство голода, несмотря на прием доста-
точного количества пищи, и ряд других неприятных ощущений (послед-
ние исчезают, как только организм привыкает к новому пищевому ра-
циону). Поэтому целесообразно у каждого больного собирать так
называемый диетический анамнез. Это тем более необходимо, что теперь
при назначении диеты мы принимаем во внимание нарушения пита-
ния, которые были у данного больного до заболевания. Поэтому в не-
которых случаях переход от одной диеты к другой не должен быть
очень резким. В противном случае может произойти не только усиле-.
ние реакции организма, но и торможение ее (см. главу «Роль полного’
и относительного голодания в лечебном питании»).
10.	В высшей степени важно при назначении питания учитывать
вкусы и желания больного, а также психические факторы.
На основании личных наблюдений мы не можем согласиться с
мнением многих опытных клиницистов, которые переоценивают значе-
ние психогенных моментов при построении пищевого рациона больного.
Не подлежит сомнению, что в ряде случаев привычка больного упот-
реблять в большом количестве пищу, приготовленную особым способом,
приносит организму, тем более заболевшему, вред. Очень многие люди,
не привыкшие употреблять лиственные овощи, отказываются от них,
в то время как эти продукты являются весьма ценными для организма.
Мы знаем больных, которые категорически заявляют, что черный
хлеб, капуста и т. д. приносят им вред и вызывают ряд неприятных
ощущений. Между тем при проверке оказывается, что эти продукты пе-
реносятся очень хорошо.
Назначенная больному диета, от которой он вначале отказывался,
часто уже через несколько дней не вызывает никаких неприятных ощу-
щений, а блюда, которые больной прежде не употреблял, нередко де-
лаются самыми любимыми.
Предположение, что особенности регуляции пищеварения (особая
тяга к тому или иному блюду, жажда, чувство насыщения) помогают
в выборе того или иного питания, не всегда оправдывается, особенно
при патологических условиях. Излишне приводить примеры, когда
пищевой рацион, построенный совершенно неправильно, но соответ-
ствующий желанию больного, поддерживает тот или иной болезнен-
ный процесс. Не подлежит сомнению, что при составлении меню для
больных надо учитывать их вкус, если, конечно, это не противоречит
медицинским показаниям.
Наш опыт применения так называемой полуресторанной системы
иитания в санаториях показал, что, во-первых, через некоторое время
36
многие больные (до 30%) отказываются от предварительного выбора
блюд из предложенного им меню; во-вторых, на выбор блюд влияет
перестановка порядка их в меню (при длинном перечне больные фик-
сируют внимание на тех блюдах, которые поставлены в начале списка);
в-третьих, нередко больные, выбравшие то или иное блюдо, просят
обменять его на другое, которое они видели у своего соседа; в-четвер-
тых, нельзя утверждать, что блюда, заказанные самими больными, при
прочих равных условиях съедались с большим аппетитом, чем те блю-
да, которые подавались из того же меню, но не по выбору.
На основании наблюдений в столовых лечебного питания и в кли-
нике мы высказываемся против ежедневного опроса каждого больного
при составлении меню на данный день. Если быть точным в проведении
этого метода, необходимо, чтобы больной не только выбрал блюдо, но
и указал способ ,его приготовления, так как последнее, безусловно,
влияет на вкус.
Мы считаем неправильной систему, которая была предложена
Брауером и введена во многих клиниках Германии. С организационной
точки зрения эта система совершенно неприемлема в лечебных учреж-
дениях. Нельзя серьезно решать проблему лечебного питания или,
вернее, проблему введения его в лечебных учреждениях, если, как это-
го требует Брауер, на каждых 2—3 больных иметь на кухне специаль-
ное лицо для приготовления пищи согласно желанию этих больных и
директивам лечащего врача.
Мы не отвергаем индивидуального подхода к питанию и считаем
целесообразным учет переносимости данным больным некоторых про-
дуктов и блюд. Но вкус больного, его желания в данный момент или
в этот день, т. е. то, что некоторые называют психогенным моментом,
не могут быть ведущими в построении рациона и режима пита-
ния. Правы те авторы, которые считают, что без точного выполнения
больным указаний врача не может быть и речи о лечебном питании.
Врач учитывает привычки, вкус и желание больного, но ведущими яв-
ляются научно обоснованные показания к назначению той или другой
диеты.
Нерациональное питание, к сожалению, столь распространенное
среди больных вследствие недостаточного знакомства с физиологией
питания, порождает привычки, с которыми мы должны бороться, на-
значая больным правильный режим питания и рацион.
Если больной лечится не в лечебном учреждении, а без отрыва от
работы, в домашней обстановке, то врач должен точно и подробно
указать характер пищевого рациона и режим питания. Поэтому одним
из главных условий проведения лечебного питания является не запре-
щение употреблять те или иные пищевые вещества, как это, к сожале-
нию, часто делается, а точное определение количества и качества пи-
щи с обозначением времени приема ее в соответствии с режимом
трудового дня и материальными возможностями больного.
11.	Режим питания — часы приема пищи, распределение этих прие-
мов соответственно времени отдыха, работы, терапевтических проце-
дур — имеет большое значение в питании больного Г
Общее количество пищи должно быть распределено правильно на
весь день, а у некоторых больных — на все сутки. Следует вести ре-
шительную борьбу с порядком, установленным в некоторых лечебных
1 М. Певзнер. Рациональное и лечебное питание. Изд. 4-е, 1940. Главы
«Принципы рационального и лечебного питания» и «Значение рационального и ле-
чебного питания на курортах».
37
учреждениях, когда последний прием пищи назначается в 6—7 часов
вечера, и до следующего утра больной голодает. Голодание в тече-
ние 13—14 часов часто ослабляет организм и заставляет некоторых
больных с жадностью принимать первый утренний завтрак.
На основании наших наблюдений мы считаем необходимым на-
значать последний прием пищи за 2 часа до сна. Это может быть чай,
молоко с небольшим куском хлеба или без него, сок сырых овощей или
фруктов с сахаром. Сюда относятся: 1) тяжелые больные с повышенной
температурой, которые должны получать пищу в те периоды, когда они
чувствуют себя лучше, когда у них понижается температура или когда
стихают боли; 2) весьма истощенные и слабые больные, которые не
могут сразу съесть много пищи и не выносят голодания в течение
10—12 часов; 3) сердечные больные с ослабленной сердечной мышцей.
Биохимические исследования показали, что при поражении сер-
дечной мышцы последняя не в состоянии накапливать гликоген — за-
пасной питательный материал. Поэтому при долгом голодании («го-
лодной» крови) сердечный больной начинает чувствовать резкую сла-
бость. Слабым больным мы назначаем на ночь соки сырых фруктов и
овощей с сахаром, чаще вместе с глюкозой, или отвар шиповника с глю-
козой (или с сахаром), или небольшой кусок хлеба с маслом.
К этой же группе относятся больные, страдающие повышенной се-
крецией желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эти
больные, как известно, плохо переносят голод. Без назначения им ча-
стого приема пищи, в том числе и в ночные часы, часто не удается
купировать болевые приступы. Неприятные ощущения, испытываемые
этими больными, объясняются не только спазмами привратника, свя-
занными с увеличенной секрецией, но и гипогликемией, которая, как
показали наши исследования, очень часто наступает параллельно с
резкой суперсекрецией желудка. Гипогликемия при голодании выяв-
ляется у одних больных в виде приступов болей в подложечной обла-
сти и неприятных ощущений, у других — в виде резких головных бо-
лей, у третьих — в виде бессонницы.
Наконец, последняя группа больных — это неврастеники с весьма
лабильной нервной системой, которые и при нормальной секреторной
функции желудка плохо переносят продолжительный голод (5—6 ча-
сов). У одних это объясняется, по-видимому, резким повышением
основного обмена, у других — периодически наступающей гипоглике-
мией. Касаясь режима питания больного, следует подчеркнуть, что на-
значать больным различные терапевтические процедуры надо в соот-
ветствии со временем приема пищи, на что, к сожалению, обращают
недостаточное внимание.
Исследования, проведенные в последнее время, показали, что фаза
пищеварения играет большую роль в обеспечении работоспособности
человека. Только к концу пищеварения (после приема большого коли-
чества пищи) возникает новый прилив энергии. В период же усиленно-
го пищеварения (например, после сытного обеда) желания работать
нет, производительность труда резко падает. Труд, который казался
легким, непосредственно после обильной еды кажется трудным. Идет
«борьба» за достаточное кровоснабжение между пищеварительными
органами и работающими мышцами тела, если это физический труд,
или между пищеварительными органами и клетками головного мозга,
если это умственный труд. В результате возникает напряжение нерв-
ной системы и пищеварительных органов.
Все это следует учитывать при назначении физиотерапевтических
и бальнеологических процедур. Как теперь доказано, терапевтические
38
процедуры, влияющие на весь организм, действуют в разгар пищевари-
тельной фазы иначе, чем после окончания ее.
Известно, что, например, воздействие на больного углекислых ванн,
принимаемых утром, отличается от воздействия ванн, принимаемых че-
рез 2—4 часа после сытного обеда. Введение в вену одного и того же
медикамента в период голодания и в пищеварительную фазу дает
различный результат. Можно считать установленным, например, что
введение строфанта в вену сердечным больным без одновременного
введения глюкозы менее эффективно.
12.	Необходимо координировать траты организма с количеством
пищи, получаемой при той или другой диете. Полуголодная диета тре-
бует ограниченных энергетических трат организма (если врач не ста-
вит специальной цели — добиться падения веса больного).
К сожалению, часто бывает так, что диеты с резким ограничением
количества пищи назначаются на более или менее продолжительное
время без учета энергетических трат организма данного больного при
ежедневной работе. В результате наблюдается похудание больного и
недостаточный эффект лечения. В ряде санаториев установлен шаб-
лонный (в смысле количества пищи) рацион, одинаковый для лежачих
больных и больных, которым разрешены большие прогулки и физиче-
ские упражнения.
Иногда, несмотря на то, что больной истощен, мы все же резко
ограничиваем количество пищевых продуктов. Речь идет о тех случаях,
в которых состояние его пищеварительных органов не позволяет вво-
дить большое количество пищи. Вопрос о том, когда надо резко огра-
ничить общее количество пищи, является чрезвычайно важным. Не
всегда легко решить, что принимать во внимание в первую очередь:
истощение организма или нарушенную функцию какого-либо органа.
Когда перед нами стоит вопрос об усиленном питании больного,
мы должны предвидеть возможные результаты введения большого
количества питательного материала, учесть, способен ли организм
усваивать те продукты, которые он получает?
Если врач намерен понизить вес данного больного путем уменьше-
ния количества вводимой пищи, то необходимо одновременно стремить-
ся к увеличению энергетических трат организма. Такому больному
нужно предложить побольше ходить, делать гимнастические упражне-
ния и тогда желаемый эффект достигается быстрее. Однако большей
частью приходится ограничивать количество пищи, стремясь при этом,
чтобы больной не терял веса, чтобы не уменьшались его силы. В этих
случаях надо одновременно органичить энергетические траты его орга-
низма. Такому больному назначают специальный режим, иногда по-
стельное содержание. Необходимо заботиться и о том, чтобы в поме-
щении, где он находится, было тепло', чтобы и больной не производил
лишних физических движений, а иногда даже не занимался умственной
работой.
Этого принципа на первый взгляд, как будто простого, сплошь и
рядом не придерживаются. Во многих случаях больным, например
хроническим аппендицитом, назначают весьма ограниченную диету
(иногда только жидкую пищу) и в то же время не запрещают выпол-
нять ту работу, которую они производили до заболевания. Часто врач
назначает строго ограниченную диету больным язвенной болезнью, но
при этом не предупреждает, что они должны меньше работать. Неред-
ко в санаториях больным, чтобы поднять вес, назначают усиленное
питание, но не запрещают играть в волейбол по 2—3 часа в день или
делать продолжительные прогулки в горы.
39
13.	При назначении той или другой диеты необходимо предупреж-
дать больного, что эта диета назначается временно. Некоторые боль-
ные свыкаются с определенной диетой и, опасаясь обострения болез-
ни, не желают ее менять, не понимая, что если в данный момент они
чувствуют себя хорошо, то впоследствии их организм будет страдать
от однообразного и недостаточного питания.
14.	При назначении различных диет нужно бороться с предубеж-
дением, заключающимся в том, что при всяком лечебном питании
главное внимание надо обращать на разгрузку пищеварительных ор-
ганов и всегда вводить в состав пищи такие продукты, которые дают
наименьшую работу пищеварительным органам и желудочно-кишечно-
му тракту. На основании этого предполагают, что лечебное питание за-
ключается в определенной кулинарной обработке продуктов. Однако,
как уже указывалось, при нарушении функции какого-либо органа
мы прибегаем также и к тренировке, заставляя этот орган усиленно
(постепенно или периодически) работать. Этим мы развиваем его
функциональную способность, воздействуем на регуляторные механиз-
мы и, влияя на компенсаторные силы организма, помогаем ему бо-
роться с заболеванием. Отсюда ясно, что кулинарная обработка пищи
не должна быть одинаковой при диетах для больных с разными забо-
леваниями и в различных стадиях болезни.
15.	При назначении диет необходим точный учет и выбор про-
дуктов по их химическому составу, а также учет способа приготовле-
ния блюд.
Например, назначение больному овощного дня совершенно не оп-
ределяет характера пищевого рациона, так как минеральный состав
различных овощей и зелени резко различен. Даже овощи, принадлежа-
щие к одному и тому же виду, различаются по содержанию минераль-
ных солей. Это, к сожалению, совершенно не учитывается. Достаточно
в качестве примера указать на капусту, которая почти всегда входит
в диеты с резким ограничением поваренной соли (ионов натрия). Меж-
ду тем красная капуста содержит большое количество хлористого нат-
рия, обыкновенная белая — среднее количество, а савойская его почти
не содержит (всего 12 мг°/о).
Не подлежит также сомнению, что молочно-растительный рацион
может быть составлен совершенно различно в отношении содержания
воды, экстрактивных веществ, хлористого натрия, белка, минеральных
солей и витаминов. Характер диеты зависит и от состава пищевых
продуктов и способа приготовления отдельных блюд, входящих в эту
диету
16.	В связи с тем, что современная диетотерапия учитывает из-
менения, происходящие в межуточном обмене при всяком патологиче-
ском процессе, все диеты рассматриваются не только с точки зрения
химического или механического раздражения пищеварительных орга-
нов, но и с точки зрения влияния их на весь межуточный обмен.
Поэтому не может быть вообще «легкой диеты» или «легкого
рациона», так как пищевой рацион определенного химического соста-
ва может быть полезным при одном заболевании и вредным при дру-
гом. Например, мясной бульон, являющийся, может быть, «легким»
блюдом при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, не яв-
ляется «легким» и лечебным при заболеваниях печени и почек, ибо
содержит большое количество экстрактивных веществ.
1 Л. М. Певзнер. Основы технологии приготовления пищи для больного в
свете современных воззрений в диетотерапии. Медгиз, 1946.
40
17.	Приготовлению пищи для больного в настоящее время при-
дается громадное значение. Прежде задача кулинара сводилась лишь
к тому, чтобы сделать вкусным блюдо, из которого по тем или иным
соображениям исключены различные пищевые вещества, а также под-
вергнуть тщательной механической обработке все продукты. В на-
стоящее время технология приготовления лечебных блюд занимает
видное место в лечебном питании. Надо учитывать химический состав
блюда, принимать во внимание не только состав пищевых продуктов,
но и все химические и физические процессы, происходящие во время
приготовления пищи и влияющие на химический состав блюда и его
биологическое действие. Ясно, что разные способы приготовления пи-
щи (например, обыкновенное поджаривание или поджаривание на
вертеле) приводят к совершенно различным соотношениям между
минеральными .солями, с одной стороны, и растворимыми и нераство-
римыми веществами — с другой.
При назначении лечебного питания врач должен знать, по край-
ней мере в общих чертах, химический состав отдельных пищевых
продуктов и те изменения, которые происходят в продуктах во время
приготовления из них разных лечебных блюд.
Вот почему мы считаем необходимым, чтобы каждый врач зна-
комился с методами приготовления пищи для больного, чтобы он не
только знал, какие блюда разрешаются при данном заболевании, но и
какой метод приготовления данного блюда должен быть использован
при том или другом заболевании.
ГЛАВА IV
РОЛЬ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
М. И. Певзнер
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Вода является одной из важных составных частей пищи, вводи-
мой в организм. Организм взрослого человека в норме содержит
65—70% воды, живая клетка — 70—80°/о. В более активных органах
нашего организма находится и большее количество воды (в головном
мозгу — 79,8%). Ряд химических процессов может происходить в ор-
ганизме только при наличии воды. Испаряясь через легкие и кожу,
вода регулирует температуру тела. Здоровый человек поглощает около
35—40 мл воды на 1 кг веса в сутки. Количество выделяемой жидко-
сти больше введенной приблизительно на 5 мл на 1 кг, так как в
тканях при окислительных процессах образуется вода.
При окислении (по Парнасу) из 100 г жира образуется 107,1 мл
воды, из 100 г крахмала — 55,5 мл, из 100 г белка — 41,3 мл, из 100 мл
алкоголя—117,4 мл.
В нормальных условиях каждый человек выделяет в течение су-
ток приблизительно следующее количество жидкости: в состоянии
покоя 1 л с мочой, 900 мл — в процессе дыхания (через легкие и
кожу), 19,7 мл на 1 м2 поверхности тела — с потом (по Бенедикту),
•50 мл — с калом, при работе—1800 мл с мочой, 1900 мл — в про-
цессе дыхания и с потом, 100 мл — с калом.
Количество воды, испаряемой телом, зависит от характера работы
человека (его профессии) и температуры окружающей среды. Напри-
мер, при сидячей работе из организма человека испаряется 53,6 мл
.жидкости в час, а при подъеме в гору — 230 мл при температуре ок-
ружающей среды 25—30°. Приблизительно 63,7% жидкости испаряется
'через кожу, что следует иметь в виду при ряде заболеваний.
Всякая пища содержит некоторое количество воды, и обычно с
пищей мы вводим 60% необходимого количества — около 1400 мл во-
ды. Принимая во внимание, что часть пищи не усваивается, а часть
жидкости, содержащейся в этой пище, испаряется во время приготов-
ления, количество воды утилизируемой из пищи, можно считать рав-
ным 1 л в сутки.
Ежедневно человек должен вводить около 1,5—2 л жидкости (по-
мимо воды, содержащейся в твердой пище). Некоторые авторы счи-
тают, что количество необходимой воды (вводимой помимо твердой
пищи) равно только 20 мл на 1 кг веса. В общем человек весом в
70 кг должен получать около 2,5 л воды (в виде жидкости и с про-
42
дуктами), причем организм выделяет около 3 л (через почки, кожу,
при дыхании; 0,5 л воды образуется в организме при окислении бел-
ков, жиров и углеводов).
Недостаточное введение воды и вообще жидкости организм пере-
носит очень плохо. Жажда является самым мучительным симптомом
при полном голодании. Исследования показали, что голуби погибают,
•если им давать только сухую пищу, причем при потере Vio веса у них
появляются параличи и судороги, а при потере Vs веса наступает
смерть.
Таким образом, вода является весьма важной составной частью
питания, несмотря на то, что она не дает тепловой энергии. Для жиз-
ни вода более важна, чем другая пища, и по своему значению она сто-
ит на втором месте после кислорода.
Жидкость, которая входит в диеты больных, нередко оказывает
профилактическое и лечебное действие. До сих пор, к сожалению,
учитывалась только жидкость, даваемая в чистом виде, а также с
жидкими или кашицеобразными блюдами. Между тем вода входит
во все продукты, а в некоторые в очень большом количестве. Для
примера достаточно указать, что картофель содержит до 75%, а огур-
цы — до 95—97% воды.
По-видимому, действие на организм воды, вводимой в чистом
виде, с жидкими и кашицеобразными блюдами или с твердой пищей,
различно.
Наши наблюдения показали, что у одного и того же больного
равновесие между введенной и выведенной (с мочой) жидкостью на-
блюдается редко, если даже учитывать воду, поступившую в организм
в виде питья или с жидкими и кашицеобразными блюдами. Это рав-
новесие не достигается в большинстве случаев у здоровых людей,
даже если учитывать воду, вводимую в организм и с твердыми пище-
выми продуктами. Объясняется это, как указано выше, образованием
-определенного количества воды при окислении в организме пищевых
продуктов.
Выше уже говорилось, какое громадное значение имеет вода для
правильного течения ряда процессов в организме. Она участвует в
теплорегуляции организма, тесно связана с минеральным обменом,
принимает участие в набухании коллоидов, обеспечивает осмотическое
и коллоидно-осмотическое давление (вместе с минеральными веще-
ствами), влияет на секреторную и экскреторную функцию железистых
органов, участвует в процессах пищеварения. Правильное распреде-
ление жидкости в больном и здоровом организме, нормальный вод-
ный обмен обеспечиваются рядом регуляторных механизмов.
Для понимания терапевтического действия различных диет, бога-
тых или бедных жидкостью, нужно иметь в виду следующее:
1.	В организме имеются депо (запасы) жидкости. Последняя
больше всего накапливается в мышцах, коже, отчасти печени. Более
лабильной является вода, скопляющаяся в мышцах (в общем 2—3 л).
2.	В здоровом организме при одном и том же основном обмене,
одних и тех же внешних условиях количество плазмы крови почти
не меняется. Однако при обеднении организма водой оно умень-
шается.
3.	При чрезмерно усиленном питании обычно возрастает и коли-
чество жидкости, задерживающейся в организме. Это бывает при на-
коплении в организме белка, гликогена и особенно жира.
4.	Накопление жидкости в организме зависит и от кислотно-ще-
лочного равновесия. При сдвигах в сторону ацидоза жидкость выво-
43
дится, при сдвигах в сторону алкалоза — задерживается. Поэтому для
усиления действия диуретических средств назначаются вещества, уве-
личивающие ацидоз (например, хлористый аммоний).
5.	Продолжительное резкое ограничение приема жидкости и
исключение продуктов, богатых водой, могут привести к отравлению
организма продуктами белкового распада. Вследствие усиленного'
распада белка при некоторых патологических состояниях может на-
ступить и сгущение крови (см. ниже).
6.	Быстрое введение очень больших количеств жидкости может
резко повысить обмен и сопровождаться выведением с мочой больших
количеств азотистых и сульфатных соединений, а также фосфора, мо-
чевой кислоты и растворимых в воде витаминов. При некоторых
патологических состояниях, особенно при введении больших количеств
жидкости через прямую кишку, увеличивается печень, развивается сер-
дечная слабость (как показали наши наблюдения), а у некоторых
больных — тяжелый коллапс (см. ниже).
7.	Введение больших количеств жидкости способствует ощелачи-
ванию мочи, ограниченный прием жидкости повышает ее кислотность.
1.	БОЛЬШИЕ КОЛИЧЕСТВА ЖИДКОСТИ
В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
Введение с терапевтической целью больших количеств воды для
промывания организма назначается теперь гораздо реже, чем преж-
де. Объясняется это тем, что ограничение поваренной соли (ионов нат-
рия), ограничение жира, введение больших количеств калия также
ведут к усилению диуреза и обезвоживанию организма. При этом
вместе с жидкостью выделяются соли, шлаки, некоторые запасы пита-
тельных веществ, т. е. происходит своего рода промывание организма.
Однако в некоторых случаях введение значительного количества
жидкости само по себе играет большую роль.
Показания
Введение в организм больших количеств жидкости показано в
следующих случаях.
1.При всякого рода интоксикациях организма.
Приходится удивляться, как мало используется этот способ при острых
и хронических отравлениях. Если отравление произошло вследствие
приема какого-нибудь яда или имеет алиментарное происхождение
(употребление недоброкачественной пищи — колбасы, консервов, ры-
бы), то необходимо, кроме опорожнения желудочно-кишечного тракта,
позаботиться об усиленном «промывании» организма путем введения
больших количеств жидкости.
Следует иметь в виду, что различные интоксикации часто сопро-
вождаются рвотой и сильным поносом. Организм теряет много жидко-
сти, ткани обезвоживаются, а следовательно, и с этой стороны име-
ются показания к введению больших количеств жидкости. Не следует
забывать, что при этом нередко происходит и обеднение организма
хлористым натрием (см. раздел «Роль хлористого натрия в лечебном
питании».
2.	При инфекционных и других заболеваниях,
протекающих с повышенной температурой. При повышении температу-
ры усиливается испарение через кожу и легкие. Потеря жидкости
нередко ведет к увеличению концентрации солей в тканях. Последняя
может повышаться еще и потому, что при многих заболеваниях, сопро-
44
вождающихся подъемом температуры тела, затрудняется выделение
поваренной соли почками. Кроме того, сильное обеднение тканей
жидкостью может повести и к распаду мышечной протоплазмы.
Некоторые клиницисты указывают (наши наблюдения подтверж-
дают это) на то, что желание больного принимать большое количество
жидкости при инфекционных заболеваниях является хорошим прогно-
стическим признаком. Разумеется, увеличенное введение жидкости
действует особенно благотворно в тех случаях, когда оно ведет к па-
раллельному увеличению диуреза.
3.	При некоторых заболеваниях обмена, при моче-
кислом диатезе и подагре. При назначении больших количеств
жидкости количество выделяемого с мочой азота и других продуктов
обмена у здорового человека увеличивается. В патологических случаях
усиленное введение жидкости может повести к увеличению выделения
продуктов патологического обмена: например, при задержке в орга-
низме мочевой кислоты введение большого количества жидкости вызы-
вает усиленное выделение мочевой кислоты с мочой.
Наши исследования на собаках подтвердили, что самым сильным
мочегонным действием при прочих равных условиях обладает дистил-
лированная вода.
Еще и теперь некоторые врачи назначают на продолжительное
время чрезмерные количества минеральной воды (до 12—15 стаканов
в день). В связи с этим нужно отметить, что при назначении в течение
продолжительного времени больших количеств жидкости с мочой
начинает выделяться очень много хлористого натрия (независимо от
количества поваренной соли в пище). Эта тенденция к усиленному вы-
делению хлористого натрия сохраняется еще некоторое время и после
окончания указанного лечения. Таким образом может развиться деми-
нерализация организма. Хлористый натрий участвует в регуляции ми-
нерального обмена. Чрезмерное и продолжительное выделение соли
из организма может вызвать хлоропению со всеми тяжелыми послед
ствиями. Поэтому надо соблюдать осторожность и умеренность при
назначении продолжительных курсов лечения большими количествами
минеральных вод и назначать такие количества только на корот-
кое время.
При мочекислом диатезе и подагре весьма целесообразно огра-
ничивать поваренную соль с одновременным введением больших ко-
личеств жидкости (отвар плодов шиповника, яблочной кожуры, суше-
ных ягод, вода с лимонным, апельсиновым, ягодным соком, слабый
чай, мятный, липовый чай), но не минеральных вод, так как последние
содержат хлористый натрий, который способствует задержке жидкости
в тканях.
4.	В отдельную группу можно выделить случаи нефролитиа-
зиса и пиелита, при которых назначение больших количеств жид-
кости является важным терапевтическим средством.
Этот рацион применяется в тех случаях, когда усиленное введение
жидкости вызывает соответствующий диурез, разжижение мочи, и при
отсутствии противопоказаний (например, гипертонической болезни).
Особенно рекомендуются соки сырых овощей, фруктов и ягод, являю-
щихся витаминоносителями.
В конце зимы и ранней весной, когда овощи в значительной сте-
пени теряют витаминную активность (витамин С), мы назначаем на-
стои сухой черной смородины, содержащей большое количество вита-
мина С, сок сырого картофеля (одну столовую ложку на 3Д стакана
клюквенного морса) и особенно отвар плодов шиповника.
45
5.	Большое количество жидкости в том или другом виде необхо-
димо вводить для возмещения больших потерь жидкости организмом
при очень сильном поносе (холера, поносы при базедовой бо-
лезни) и при сильной рвоте. В этих случаях необходимо вводить
с жидкостью и хлористый натрий (физиологический раствор или од-
новременное введение гипертонического раствора хлористого натрия,
в вену).
Следует еще раз подчеркнуть сказанное выше: резкое обеднение
тканей жидкостью может вести к распаду белка мышц и нередко к
хлоропении.
6.	Исключительно «водный» рацион назначается на 1—2 дня при
некоторых заболеваниях почек. При уремии и острых неф-
ритах ряд авторов предлагает дни полного голодания без введения
жидкости, а после 2—3 дней такого голодания сразу назначают 1,5 л
воды или слабого чая (натощак в течение 2—3 часов).
Как известно, полное ограничение приема жидкости показано при
так называемой экламптической уремии. Мы обычно назначаем на
1 день абсолютное голодание с последующим переходом на несколько
дней исключительно на сырую растительную пищу (сырые овощи и
фрукты).
При приеме большого количества жидкости после голодания диу-
рез не всегда бывает достаточным, и тогда приходится давать моче-
гонные средства. Поэтому многие авторы рекомендуют не переходить
сразу на большое количество жидкости, а прибавлять ее постепенно
и распределять на весь день (см. главу «Лечебное питание при забо-
леваниях почек»).
7.	Следует упомянуть о тех случаях, когда питание назначает-
ся в жидком виде, — раствор минеральных солей, белков,
углеводов и пр.
Такие диеты назначаются на определенные дни (1—2 раза в неде-
лю). При этом не только достигается полная разгрузка пищеваритель-
ных органов, но происходят большие изменения процессов обмена, пе-
рестройка всего организма и, как показали наши наблюдения, реактив-
ной способности последнего.
«Водные» дни с прибавлением сахара (250 г сахара на 1 л жид-
кости в сутки) были давно предложены Ноорденом (Noorden) при
затянувшихся колитах с преобладанием гнилостных процессов в кишеч-
нике. Очень хороших результатов при проведении таких сахарных
дней мы не наблюдали и применять их не советуем, хотя этот метод
рекомендуется во многих учебниках по внутренним болезням. При хро-
нических язвенных колитах мы употребляем вместо простой воды соки
сырых овощей, фруктов, соки ягод — до 1—1,5 л в сутки в теплом
виде, настой мяты, причем если больной резко истощен, то прибавляем
от 100 до 150 г сахара в сутки. Такие сахарные дни весьма эффектив-
ны при заболеваниях печени (холециститы, гепатиты, желтухи различ-
ного происхождения).
Сахарные дни (1 л слабого чая и 150 г сахара), периодически
включаемые на 1—2 дня на различном фоне питания, оказываются
столь же эффективными, как и предложенное в этих случаях внутри-
венное введение глюкозы с одновременной инъекцией инсулина (см.
главу «Лечебное питание при заболеваниях печени»).
8.	В последнее время в литературе появились указания о том, что
после различных операций происходят большие
изменения в водном обмене. В связи с этим предложено вво-
дить очень большие количества жидкости (особенно в вену). Однако-
46
следует учитывать, что введенные в короткое время чрезмерные коли-
чества воды, как было отмечено выше, могут вызвать тяжелые клини-
ческие симптомы.
Противопоказания
При нормальной сосудистой системе и нормальном состоянии ор-
ганов выделения увеличенное количество жидкости не влияет значи-
тельно на деятельность сердца.
Введение больших количеств жидкости противопоказано во всех
случаях, когда оно не способствует увеличению диуреза (чаще всего-
при недостаточности сердца, гипертонической болезни, нарушении вы-
делительной способности почек).
Большие количества жидкости (больше нормы) не рекомендуются
при: а) ослаблении сердечной деятельности; б) гипертонической бо-
лезни; в) резко выраженном атеросклерозе; г) кровотечениях, так как
введение больших количеств жидкости может временно повысить арте-
риальное давление и помешать образованию тромба; д) нарушениях,
выделительной функции почек; е) скоплениях больших количеств жид-
кости в полостях (при транссудатах, эксудатах и асците, бронхоэкта-
зиях с большим скоплением секрета).
Следует отметить, что во всех этих случаях нельзя вводить жид-
кость через задний проход и под кожу. Поступление жидкости через
задний проход может вызвать раздражение нижнего отрезка кишок и
усилить перистальтику и секрецию желудка, что противопоказано при.
желудочных кровотечениях.
Способы введения больших количеств жидкости
В тех случаях, когда нет противопоказаний со стороны желудка'
(резкой гипотонии, двигательной недостаточности, тошноты или рво-
ты), жидкость обычно вводят через рот.
Для постепенного промывания организма и во избежание отяго-
щения желудка более целесообразно распределять количество жидко-
сти равномерно на весь день. При нефролитиазисе и при пиелите обык-
новенно назначают прием некоторого количества жидкости также и:
ночью. При наличии противопоказаний со стороны желудка жидкость
вводят через задний проход.
Следует отметить преимущество капельных клизм: при этом спо-
собе жидкость всасывается гораздо лучше, более постепенно и, по
наблюдениям нашей клиники, оказывает лучший эффект сравнительно-
с простыми всасывательными клизмами. Последние при введении сра-
зу больших количеств жидкости часто вызывают спазмы кишок и раз-
дражают слизистую оболочку, особенно если применяются продолжи-
тельное время. Это неприятное побочное действие не наблюдается при
применении капельных клизм.
В случаях нарушения обмена, при нефролитиазисе и пиелите на-
значают обыкновенную питьевую воду и минеральную воду того или
другого состава в зависимости от показаний. По нашим наблюдениям,
лучше всего действуют соки сырых овощей, ягод, фруктов, настой яб-
лочной кожуры, сушеной черной смородины, отвар шиповника и др.
При наличии интоксикации мы предпочитаем назначать капельные
клизмы. Целесообразно вводить путем капельных клизм изотониче-
ский раствор глюкозы на физиологическом растворе (до 2 л в сутки).
При поражении желудочно-кишечного тракта и показаний к вве-
дению больших количеств жидкости иногда полезно для лучшего от-
47
хождения газов давать в горячем виде настои трав, содержащих эфир-
ные масла (ромашка, мята), или некрепкий настой черники.
В некоторых случаях водные дни назначаются, как было сказа-
но выше, с прибавлением сахара (150 г сахара на 1,5 л слабого чая)
или состоят исключительно из соков сырых овощей, фруктов, ягод.
Наконец, иногда для более быстрого эффекта или при резком
поражении кишечника (диареи, ректиты и т. п.) можно вводить боль-
шие количества жидкости под кожу или в вену. Под кожу лучше всего
вводить физиологический раствор. Его можно назначать в довольно
больших количествах — до 18 г хлористого натрия в физиологическом
растворе в сутки. Глюкоза, введенная под кожу или в мышцу, даже
в виде изотонического раствора, иногда вызывает абсцессы, и плохо
всасывается. В вену следует вливать гипертонический раствор глюкозы,
так же как и гипертонический раствор хлористого натрия, очень мед-
ленно. Следует иметь в виду, что инъекции больших количеств жид-
кости в вену (более 25 мл) целесообразнее делать капельным спосо-
бом через специальный аппарат. Медленное введение всякого рода
жидкостей в вену (медикаментов, витаминов в растворе) приобретает
особое значение при шоковом состоянии.
2. ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИЙ
В то время как введение больших количеств воды в организм про-
изводится только по предписанию врача, ограничение жидкости и даже
полное лишение необходимого количества воды сплошь и рядом про-
водится без всякого предписания врача и без его контроля.
Известно, что многие тучные люди по собственному почину ли-
шают себя супов, воды и вообще всякой жидкости из стремления по-
худеть, становятся настоящими мучениками диеты, но она в большин-
стве случаев не дает эффекта.
В прежнее время диету с резким ограничением жидкости назна-
чали для того, чтобы обезводить ткани, уменьшить наклонность орга-
низма к задержке жидкости и добиться уменьшения отеков сердечно-
го происхождения, кахектических, при асцитах на почве цирроза
печени, при тучности с предрасположением к повышенной гидрофиль-
ности тканей.
При резком ограничении введения жидкости содержание ее в тка-
нях может падать вследствие поступления некоторого количества жид-
кости из тканей в кровь. Кроме того, при избыточном введении жид-
кости часть ее, поступающая в кровяное русло, проникает через сосу-
ды и задерживается в тканях. Все это в некоторых случаях можно
подтвердить простой пробой на гидрофильность тканей. Однако это
явление перехода части жидкости из тканей в кровь и обратно наблю-
дается далеко не всегда, так как при этом играет роль состояние со-
судов, тканей и эндокринных желез, имеющих большое значение в
регуляции водного обмена (гипофиз и щитовидная железа). При обед-
нении организма жидкостью — ангидремии — увеличивается содержа-
ние остаточного азота, мочевины и сахара в крови, уменьшается вса-
сывание пищевых продуктов из кишечника, может появиться рвота и
диарея.
Лучшим средством для обезвоживания организма и уменьшения
наклонности его к скоплению жидкости является правильно построен-
ный рацион с ограниченным содержанием поваренной соли.
Поэтому при назначении различных рационов с ограниченным
содержанием жидкости для уменьшения накопления жидкости в поло-
48
стях и тканях необходимо одновременно ограничивать введение ионов
натрия вообще и поваренной соли в частности. Подобные мероприятия
резко усиливают диурез, ведут к падению веса тела, усиливают вы-
деление из организма избыточных запасов соли и, наконец, уменьша-
ют жажду, вследствие чего больной часто не замечает ограничения
жидкости.
При резком ограничении введения жидкости человек, как извест-
но, испытывает мучительную жажду. Последняя связана с дегидрата-
цией. При потерях жидкости, связанных с усиленным потением, имеет
место не только потеря воды, но и больших количеств минеральных
солей, в том числе хлористого натрия. Поэтому в указанных случаях
жажду трудно удовлетворить питьем простой воды без соли. Различ-
ные жидкости с прибавлением соли или физиологический раствор,
вводимые через рот или прямую кишку, обычно дают хороший
эффект.
Ангидремия может развиться постепенно. Если ограничиться
только уменьшением жидкости, то оставшееся избыточное количество
хлористого натрия в тканях часто приводит к новому быстрому на-
коплению жидкости даже при нормальном введении последней. Диета
с ограничением соли (ионов натрия) ведет к обеднению организма
жидкостью даже при умеренном введении последней.
Если же при ахлоридной диете жидкость вводят в избытке, то
задерживается лишь незначительное количество ее (если нет особых
изменений в сердечно-сосудистой системе, почках и эндокринной си-
стеме) .
Показания
Диеты с ограничением жидкости применяются в следующих слу-
чаях.
1.	При наличии гидрофильности тканей, при тучно-
сти для уменьшения веса тела. Предлагаемое некоторыми авторами
резкое ограничение жидкости при тучности имеет смысл только в на-
чале лечения. Иногда больной сразу теряет несколько килограммов
веса, что хорошо действует на его психику. Продолжительное же при-
менение таких диет с ограничением (иногда очень резким) жидкостей,
в том числе и при лечении тучности, не дает положительных резуль-
татов и нередко приносит вред, о чем будет сказано ниже. Ограни-
чение и запрещение супов тучным больным имеет определенное зна-
чение, так как, во-первых, супы нередко усиливают аппетит, что
нежелательно для таких больных, во-вторых, с супами часто незаметно
вводится большое количество питательных веществ (масло, сметана,
молоко, яйца, протертые бобовые, овощи, крупа и т. п.), не говоря уже
о том, что супы (особенно мясные) содержат большое количество
поваренной соли. Тучным больным следует ограничивать прием жид-
кости во время еды, так как вследствие разжижения пищи, поступа-
ющей в желудок, и более быстрого ее перехода в кишечник насыще-
ние наступает гораздо позже (особенно при питье газированных на-
питков). Поэтому тучный больной незаметно для себя съедает го-
раздо больше, если пьет во время еды.
2.	При заболеваниях сердца. Как известно, ограничение
приема жидкости входит в терапию болезней сердца. Ослабление
сердечной мышцы является показанием к уменьшению введения жид-
костей. Клинические наблюдения свидетельствуют о благотворном
влиянии введения уменьшенного количества жидкости при болезнях
сердца. При ограниченном введении жидкости имеет место
4 Основы лечебного питания
49
механическая разгрузка сердечно-сосудистой системы, сердце ра-
ботает экономичнее (в кровь поступает меньшее количество жид-
кости). При избыточном введении жидкости часть ее задержива-
ется в тканях и сдавливает капилляры, что затрудняет работу
сердечно-сосудстой системы. При резком уменьшении поступления
жидкости часть ее из тканей переходит в сосуды, в связи с чем увели-
чивается диурез. Следует еще раз подчеркнуть, что одновременно с
ограничением введения жидкости необходимо ограничивать введение
поваренной соли и ионов натрия. Ограничение приема жидкостей
показано при сердечной астме и при отеках сердечного происхожде-
ния. Очень важно ограничить поступление в организм избыточно-
го количества жидкости при относительной недостаточности
сердечной деятельности. Следует помнить, однако, что есть больные,,
у которых резкое ограничение приема жидкости довольно быстро ве-
дет к сгущению крови, что является причиной ряда нарушений. По-
этому при ограничении приема жидкостей всегда нужен врачебный
контроль.
Обычно количество вводимой жидкости (включая, кроме воды,
жидкие пюре, супы, кисели) уменьшается до 1—1,25 л в сутки. Более
резкое ограничение жидкости (до 800 мл, как это иногда предлагает-
ся) при заболеваниях сердца можно рекомендовать только на ко-
роткое время. Как мы увидим ниже, специальные диеты с резким
ограничением жидкости являются чаще всего и полуголодными дие-
тами. Поэтому их лучше назначать всего на 1—2 дня, в крайнем
случае на короткие периоды. В остальное же время следует ограни-
чивать только избыточное количество жидкости. Лица, страдающие бо-
лезнями сердца и одновременно мочекислым диатезом и тучностью,
плохо переносят резкое ограничение жидкости.
3.	При гипертонической болезни и резком атеро-
склерозе. В некоторых случаях гипертонической болезни ограни-
чение жидкости дает хороший эффект. Следует подчеркнуть, что
одновременно с уменьшением введения жидкости необходимо ограничи-
вать и введение хлористого натрия. Если этого не сделать, то нередко
наблюдается сгущение крови, о котором сказано выше и которое лег-
ко можно обнаружить при кровопускании, часто применяющемся при
гипертонии. Лучше всего при гипертонической болезнй периодически
проводить дни резкого ограничения приема жидкости. В последнее
время этот метод лечения гипертонической болезни заменяется перио-
дическим включением полуголодных дней, коротких полуголодных пе-
риодов или так называемых фруктовых дней (1000—1500 г фруктов).
В такие дни, являющиеся одновременно и бессолевыми, больной дол-
жен соблюдать постельный режим.
На фоне ограниченного введения жидкости (при гипертонической
болезни и атеросклерозе) рекомендуется периодически (один раз в
5—6 дней) назначать на 1 день прием увеличенного количества жид-
кости (до 2 л), чтобы усилить выведение шлаков и токсинов (см. гла-
ву «Лечебное питание при гипертонической болезни»).
4.	При двигательной недостаточности желудка и
резкой гипотонии. В этих случаях особенно ограничивается
прием жидкости через рот. При этом в течение некоторого времени
жидкость можно вводить под кожу или через задний проход в виде
всасывательных клизм. Через рот следует принимать лишь ограни-
ченное количество жидкости, причем маленькими порциями (100—
150 мл). При гипотонии желудка наибольшая нагрузка последнего не
может превышать 300—400 мл за один раз.
50
5.	При кишечных заболеваниях: а) при кишечных кро-
вотечениях введение значительного количества жидкости в один прием
или в течение дня усиливает перистальтику, повышает артериальное
давление, ухудшает условия образования тромба; в таких случаях про-
тивопоказано также введение больших количеств жидкости под кожу
и в вену; б) при диареях, если последние не являются симптомом пред-
уремического состояния; неудержимые поносы иногда служат первым
признаком предуремического состояния; нужно помнить, что если не
удается установить причину сильных поносов, необходимо измерить
артериальное давление и исследовать кровь: наличие далеко зашед-
шей гипертонической болезни, повышенное содержание азотистых шла-
ков в крови и особенно увеличенное количество индикана в крови и
моче указывают на то, что диарея может быть симптомом предуреми-
ческого состояния, при котором, как известно, вначале не только на-
значается полное голодание, но и исключается жидкость, особенно
если имеются признаки предэкламптического состояния; в) при диа-
реях, являющихся симптомом базедовой болезни, жидкость, выделяе-
мая кишечником в значительном количестве, содержит большой - про-
цент белка; в этих случаях, помимо резкого ограничения введения
жидкости, лучше всего действуют всасывательные клизмы: 1 стакан
слабого раствора ромашки (чайная ложка на стакан воды) с 10 кап-
лями адреналина; г) при диареях на почве секреторного невроза (ино-
гда как симптом аллергического состояния организма); назначение
этим больным так называемого сухоядения (особенно раздельное вве-
дение твердой и жидкой пищи даже в минимальных количествах) ча-
сто дает хороший терапевтический результат.
6.	При заболеваниях почек. Старая точка зрения о необ-
ходимости при всех заболеваниях почек вводить большое количество
жидкости для «промывания почек» должна быть оставлена. В ряде
случаев назначение для увеличения диуреза больших количеств жид-
кости ведет к нежелательной перегрузке заболевшего органа (почек)
и, наоборот, резкое ограничение жидкости часто действует весьма бла-
готворно [Фольгард (Folgard)]. При нарушении способности почек
концентрировать мочу показано (как говорилось в предыдущей главе)
назначение больших количеств жидкости для выведения шлаков. При
наличии олигурии, отеков, например при остром гломерулонефрите,
с одновременным поражением сердечно-сосудистой системы приходится
резко ограничивать введение жидкости. В этих случаях (особенно ког-
да у больного плохой аппетит и появляются головные боли) необхо-
димо периодически назначать водные дни (утром натощак, лежа в
постели, больной принимает в течение 2—3 часов от 1 до 1,5 л воды).
7.	При бронхобленнореях и эмфиземе легких, вообще
при застое в легких (периодическое ограничение жидкости). Можно
предположить, что в таких случаях терапевтическое действие ограни-
чения жидкости сводится к облегчению сердечной деятельности. По
нашим наблюдениям, эффект от ограничения жидкости при этих за-
болеваниях получается только в том случае, если одновременно огра-
ничивается и прием поваренной соли.
8.	При некоторых заболеваниях кожи (элефантиазис,
мокнущие экземы) при одновременном ограничении ионов натрия.
Очень резкое ограничение приема жидкости допустимо только в
немногих случаях при строго определенных показаниях. Резкое огра-
ничение (до 200 мл в сутки) употребления воды является далеко не
безразличным для организма. Такая диета должна проводиться под
очень строгим врачебным контролем. При возникновении олигурии
4*
51
(выделение менее 200 мл мочи), когда вследствие резкой концентрации
мочи часто появляются почечные и печеночные колики, резкая сла-
бость, эта диета должна быть отменена. Вообще следует учесть, что
продолжительное резкое ограничение жидкости приносит организму
больше вреда, чем пользы. Вот почему мы всегда возражали против
тех методов лечения болезней желудка (например, язвенной болезни)
и болезней обмена (например, тучности), при которых на продолжи-
тельный срок резко ограничивают введение жидкости в организм.
При составлении диет с ограниченным содержанием жидкости
необходимо: 1) параллельно с ограниченным введением поваренной
соли и ионов натрия (например, соды) ограничивать употребление
специй, усиливающих жажду; 2) избегать избыточного введения угле-
водов, которые способствуют задержке жидкости в организме (из угле-
водов наиболее подходящим является картофель, который содержит
много калия, усиливающего диурез); 3) учитывать большое количе-
ство воды, содержащейся в продуктах, главным образом в зелени и
фруктах (салат, шпинат, спаржа, сладкие сочные фрукты, огурцы).
При описании диет с ограниченным содержанием жидкости сле-
дует упомянуть диеты Эртеля и Карреля. Во многих работах они
рассматриваются как диеты, в состав которых входит ограниченное
количество жидкости. Мы считаем это неправильным, так как диеты
Эртеля и Карреля являются сложными диетами с подбором опреде-
ленных пищевых продуктов при специальном режиме больного. По-
этому мы и включили их в главу, посвященную полуголодным диетам.
ГЛАВА V
РОЛЬ ПОЛНОГО И ОТНОСИТЕЛЬНОГО ГОЛОДАНИЯ
В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
М. И. Певзнер
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Голодание, назначаемое с терапевтической целью, может быть
абсолютным, когда больной не получает никакой пищи, и неполным
или относительным, когда он принимает пищу в количестве, недоста-
точном для нормального питания организма. В старину полное голо-
дание в качестве терапевтического средства назначали очень часто.
Теперь же распространено применение диет с относительным, так на-
зываемым парциальным голоданием, т. е. когда употребляется доста-
точное количество пищи, но из рациона исключен ряд необходимых
организму питательных веществ.
Для лучшего понимания сущности изменений, которые происходят
в организме при голодании, необходимо в общих чертах познакомить-
ся с тем, что такое аппетит и голод, которые считаются важными сиг-
нализаторами потребности организма в пище.
Аппетит прежде всего вызывается потребностью тканей в достав-
ке необходимого им питательного материала. Он свидетельствует о
возбуждении пищеварительного аппарата, возникновении секреции
желудочного сока. Часто аппетит возникает как следствие недостатка
в организме тех или иных веществ, что может отмечаться при одно-
стороннем питании. Таким образом, аппетит — это проявление потреб-
ности организма в тех или других питательных веществах. Голод же
чаще всего связан с недостатком в организме питательных веществ
вообще, независимо от характера последних, подобно тому как и чув-
ство жажды вызывается недостатком жидкости, независимо от харак-
тера последней.
Аппетит не возникает или бывает ослаблен при некоторых изме-
нениях в полости рта, особенно при нарушении вкусовых восприятий,
что снижает секрецию желудочного сока. Он может меняться в зави-
симости от умственной и физической работы, под влиянием переутом-
ления. Известно, что аппетит может появляться при представлении о
том удовольствии, которое получает человек от приема той или другой
пищи. Следует подчеркнуть, что наличие тяги к тому или другому пище-
вому продукту или блюду отнюдь не свидетельствует о полезности и
ценности последнего для данного человека. Обработка пищевых про-
дуктов очень влияет на утилизацию и питательную ценность послед-
них. Однако продукты, обесцененные той или другой обработкой в
53
смысле их полезности для организма, люди часто употребляют охот-
нее, чем менее обработанные, но более полезные.
На аппетит влияет способ приготовления и внешний вид блюда.
Многие отказываются от мяса, если получают его в рубленом виде,
и охотно едят мясо, приготовленное куском. Громадное влияние на
аппетит оказывают психические факторы (плохое или хорошее на-
строение). Не подлежит сомнению, что аппетит далеко не всегда
является надежным сигнализатором потребности организма в том или
другом пищевом веществе или блюде. Нужно отметить, что при от-
сутствии аппетита вследствие недостаточного выделения пищевари-
тельных соков и влияний психогенных моментов на регуляцию обмена
пища утилизируется хуже.
Голод является императивным и очень мучительным чувством. Он
обусловливается прежде всего потребностями тканей и крови в пита-
тельном материале. Если раньше некоторые из физиологов утвержда-
ли, что голод является только мышечным чувством, вызываемым осо-
быми сокращениями мышечных стенок желудка, то теперь мы имеем
достаточно данных, заставляющих рассматривать это чувство как фе-
номен более сложный, зависящий от состояния всего организма.
В. Н. Болдырев указывал на ритмические сокращения желудка во
время голода. Подробные исследования были проведены Кенноном и
Карльсеном (Kennon, Karlsen). Последний проводил наблюдения не
только над животными, но и над самим собой и высказал предполо-
жение, что чувство голода, ощущаемое в желудке в подложечной об-
ласти, связано не столько с потребностями организма, сколько с со-
кращениями желудка. При голоде сокращения желудка проходят три
стадии: 1) слабые, ритмические сокращения, 2) более сильные сокра-
щения, отдельные группы сокращений, продолжающиеся 15—30 секунд,
3) тонические сокращения (неполный тетанус). Периоды голодных со-
кращений обычно сменяются периодами расслабления, продолжающи-
мися от получаса до 2 часов.
Эти исследования еще раз подчеркнули значение моторной функ-
ции желудка, которая возбуждает у человека особое чувство стремле-
ния к еде, и показали, что моторная функция играет одну из глав-
ных ролей в сложном чувстве, называемом голодом. Чувство это не
связано исключительно с ощущениями в желудке. Мы наблюдаем его
у людей с субтотальной резекцией желудка, у которых чувство голода
остается не менее резким, чем у здоровых. Спазмы и сокращения
желудка являются только одним из симптомов голода, подобно тому
как спазмы в пищеводе, сухость во рту и особенно сухость корня язы-
ка служат симптомами жажды. Все описанные выше симптомы не
локальны, а связаны с рядом ощущений во всем организме. Сокра-
щения желудка при голоде продолжаются у животных после резекции
блуждающего и чревного нервов. Не подлежит сомнению, что здесь
имеют место гуморальные влияния. Действительно, впрыскивание сы-
той собаке крови голодной собаки вызывает такие же симптомы и
тонические сокращения желудка за счет влияния гуморального фак-
тора. При голоде, помимо весьма неприятных ощущений в области
желудка (в подложечной области) и даже резких болей, появляется
чувство слабости, головные боли, головокружение и дурнота. Все эти
ощущения бывают более резко выражены у людей с лабильной нерв-
ной системой.
Такая клиническая картина, как известно, характеризует гипо-
гликемию. Выяснено, что в период резкого падения содержания саха-
ра в крови, при сильных колебаниях кривой сахара крови появляется
54
резкое чувство голода (волчий голод). Его быстро утоляют, введе-
нием небольшого количества углеводов (при этом обычно возрастает
содержание сахара в крови).
Вместе с тем наши наблюдения позволили установить, что у ряда
людей резкое падение содержания сахара в крови или сильные коле-
бания его не вызывают чувства голода. Появляется (на что было ука-
зано в предыдущей главе) только небольшая слабость, головная боль,
раздражительность, у некоторых спазмы в груди, срыгивания, боли в
подложечной области. Иногда совершенно случайно больной замечает,
что после приема пищи (особенно углеводистой) все эти неприятные
ощущения быстро исчезают, в то время как другие средства не помо-
гали. С течением времени у таких больных (под влиянием психиче-
ских аффектов, злоупотребления углеводами, при редких приемах пи-
щи) может развиться и чувство волчьего голода, возникающего внезап-
но и столь резко, что больные пользуются любым случаем утолить его
немедленно (яркие симптомы так называемого гиперинсулинизма).
В ряде случаев мы наблюдаем извращенное чувство голода: так
называемую булимию — сильное увеличение аппетита и отсутствие
чувства насыщения, анорексию — полное падение аппетита, ситофо-
бию — боязнь принимать пищу, желание есть несъедобные вещества
(например, у беременных женщин). Извращенное влечение к необыч-
ным продуктам является результатом ряда нарушений межуточного
обмена, нарушений правильных функций нейро-гуморальных регуля-
торных механизмов. При многих заболеваниях встречается угнетение
чувства голода. Оно наблюдается также при ряде психических аффек-
тов. Известно, что с помощью гипноза и разного рода внушений можно
добиться подавления и аппетита, и чувства голода.
1. ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛНОГО ГОЛОДАНИЯ
В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
В период полного голодания, когда организм не получает ника-
кой пищи, он вынужден сначала сжигать питательные запасы, а
потом питаться за счет своих тканей. Такую утрату питательных мате-
риалов организм производит и при резком ограничении энергетиче-
ских затрат, например во время сна. Энергия необходима организму,
во-первых, для сохранения температуры тела, во-вторых, для поддер-
жания функций его внутренних органов (легких, сердца, пищевари-
тельных органов), функций эндокринных желез и т. д.
Абсолютное голодание может быть добровольным и вынужден-
ным. В природе известны следующие типы голодания: а) физиологи-
ческий тип, распространенный в животном царстве (морские рыбы,
заходящие в пресную воду во время икрометания, не принимают
никакой пищи; некоторые животные, например медведь, еж и т. д.,
живут в течение зимы за счет своих тканей); б) патологический тип —
голодание вынужденное, когда вследствие механического препятствия
со стороны желудочно-кишечного тракта больной не может принимать
пищу, а также при неудержимой рвоте и диареях, во время некоторых
инфекционных заболеваний, когда распад белка в организме идет
столь быстро, что введение питательного материала всегда недоста-
точно; сюда же относится и голодание психогенного характера; в) ле-
чебный тип, когда голод назначается с терапевтической целью.
Полное голодание с лечебной целью обычно проводится более
или менее короткое время, иногда периодически. Следует иметь в виду
и особый вид голодания, когда организм через определенные проме-
55
жутки времени вынужден расходовать внутренние запасы питатель-
ных веществ. Это бывает тогда, когда люди живут впроголодь и не
могут удовлетворить полностью потребности своего организма. Чаще
это наблюдается в периоды вынужденной общей экономии в продук-
тах, отпускаемых для потребления (например, во время войны). При
этом обычно страдает и качественный состав пищевого рациона. Из
последствий такого питания следует отметить следующие: понижение
/трудоспособности, общую слабость, нервность, депрессивное состояние
и ряд диспептических явлений. Если человек находится в таком со-
стоянии более или менее продолжительное время, то наблюдается,
во-первых, уменьшение жизнедеятельности организма: быстрая утом-
ляемость, плохое кровообращение, развитие невритов и анемий; во-вто-
рых, влечение к разного рода раздражителям, особенно к алкоголю
(известно, что в царской России именно в тех местностях, где был
голод, увеличивалось и потребление алкоголя); в-третьих, безразлич-
ное, депрессивное состояние: люди постепенно перестают нормально
реагировать на внешние влияния. При переходе к нормальному пита-
нию это депрессивное настроение исчезает не сразу, а постепенно.
Характер последствий полуголодной жизни зависит от того, полу-
чал ли организм до периода голодания питательные вещества в коли-
честве, превышающем его потребности, или же он только удовлетво-
рял последние (поддерживал баланс своего питания). Если до голодания
организм получал необходимые питательные вещества больше нор-
мы, то ограниченный пищевой рацион, назначаемый на короткое время,
нередко приносил пользу. Во время войны мы наблюдали резкое улуч-
шение состояния у некоторых больных диабетом, подагрой, болезнями
печени. Если же больные до периода голодания только удовлетворяли
минимум своих потребностей, то состояние их катастрофически ухуд-
шалось. Люди, не получающие нормального питания, склонны к за-
болеванию туберкулезом и инфекционными болезнями. Пироговская
комиссия, которая работала до Великой Октябрьской социалистической
революции и ставила своей задачей помощь голодающему населению,
узнавала о районах, охваченных голодом, по вспышкам эпидемий
сыпного тифа. При жизни впроголодь отмечается рост детской смерт-
ности, падениё рождаемости, стерильность многих женщин и необы-
чайная слабость последующего поколения.
При полном голодании организм прежде всего выделяет беспо-
лезные для него вещества — шлаки и даже запасы питательных ве-
ществ, наблюдается падение температуры тела. Затем организм начи-
нает «сжигать» свои жировые ткани и гликоген. Интересно отметить,
что очень долго, а иногда и совсем не исчезает жировая ткань, распо-
ложенная около почек и брюшной аорты. При дальнейшем голодании
организм использует мышечную ткань.
Ряд авторов показал, что при продолжительном голодании энерге-
тическая потребность организма покрывается главным образом за
счет окисления белков, жиров и углеводов мышечных клеток. Количе-
ство выделяемого натрия, калия и магния в последующие периоды
голодания (в противоположность начальному периоду) соответствует
количеству этих солей, получаемых при распаде скелетной мускула-
туры. Количество же выделяемого кальция во много раз больше за
счет кальция, выбрасываемого из костей (возникает пористость их).
Усиленное выделение солей в первый период голодания объясняется
тем, что в это время выводятся все шлаки, опустошаются депо, выде-
ляется жидкость (наступает полиурия), а вместе с нею и минеральные
соли, организм живет за счет гликогена и жира.
56
Общая клиническая картина голодания сводится к следующему:
уже с первых дней лицо больного делается худым, вытягивается и
бледнеет, на коже лица обнаруживаются складки, язык обложен, сли-
зистая рта сухая, появляется запах изо рта, пульс плохого наполнения,
замедлен, иногда падает давление крови. У некоторых больных насту-
пает полная апатия, у других же, наоборот, в первые 3—4 дня—очень
резкое возбуждение. Резервная щелочность крови постепенно падает
(без сопутствующего изменения pH крови). Количество азотистых ве-
ществ в моче уменьшается, а количество аммиака повышается. Вслед-
ствие усиленного выделения фосфорных и липоидных соединений про-
грессирует истощение нервной системы. Наблюдается пористость костей,
вызываемая выделением соединений кальция. Из-за уменьшения числа
форменных элементов кровь становится более жидкой. Резко снижает-
ся выделение пищеварительных соков. Наконец, наступает ацидоз тка-
ней и смерть.
Показания
Кратковременное полное голодание как терапевтическое средство-
применяется в медицине уже давно. В настоящее время им пользу-
ются в следующих случаях:
1.	При резких воспалительных процессах в брюш-
ной полости. Часто нежелательно введение не только твердой, но-
и жидкой пищи, вызывающей перистальтику и усиление работы желу-
дочно-кишечного тракта. В этих случаях рекомендуется введение ог-
раниченного количества питательных веществ под кожу или в вену.
2.	При острых катарах желудка и кишок. Таким боль-
ным обычно назначают 1—2 голодных дня. Если одновременно нет по-
носов, ставят ромашковые всасывательные клизмы. Голодные дни ре-
комендуются и при обострении хронического катара кишок, причем
обычно начинают с назначения слабительного и затем 1 голодного дня.
Больному разрешают принимать только горячую воду с лимоном без
сахара или горячий настой ромашки или мяты, горячие отвары шипов-
ника, черники и сухой черной смородины.
3.	При острых и хронических интоксикациях. Голода-
ние в этих случаях должно освободить организм от шлаков и токси-
нов. Одновременно, как было указано выше (см. раздел «Введение
больших количеств жидкости»), больному назначают большое коли-
чество жидкости, желательно содержащей витамины: настой из яблоч-
ной кожуры с лимонным или мандариновым соком, соки лимона и
апельсина с водой, настой сушеной черной смородины, воду с соком
свежей черной смородины, малины, клубники. Особенно рекомендует-
ся отвар шиповника.
4.	При язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки. Метод лечения язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки голоданием, давно предложенный Риге-
лем, теперь оставлен. В период голодания наблюдаются спазмы же-
лудка. Следовательно, никакого покоя желудку голодание не дает.
Мало того, при нем часто имеет место ослабление нервно-мышечного
тонуса и падение способности организма к регенерации тканей. Пол-
ное прекращение введения пищи и жидкости показано при сильных
кровотечениях. Однако в последнее время Мейленграхт (Meulengracht)
установил, что введение пищи определенного состава даже при про-
фузных кровотечениях из желудка дает хороший эффект. По наблю-
дениям М. М. Губергрица и нашим, пищевой рацион, состоящий из.
57”
пюреобразных блюд, способствует остановке кровотечения. Теперь
при профузных кровотечениях мы не рекомендуем больным язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки продолжительное го-
лодание. Если имеет место рвота кровью, назначаем на 1—2 дня голод
(не абсолютный) с последующим переходом на диету Мейленграхта,
которую мы переработали в Клинике лечебного питания (см. главу
«Лечебное питание при заболеваниях желудка»). В настоящее время
при профузных кровотечениях, как известно, прибегают к переливанию
крови, что само по себе прекращает абсолютное голодание организма.
При сильных кровотечениях мы разрешаем больным принимать рас-
твор щелочей и 5% раствор сахара (маленькими порциями), который
очень быстро переходит из желудка в кишечник.
5.	При неудержимой рвоте различного происхождения
питательную жидкость вводят искусственным путем. Во избежание'
развития хлоропении в этих случаях необходимо применять 5% рас-
твор глюкозы и физиологический раствор.
При уменьшении неукротимой рвоты или после прекращения ее
больной может начинать питание с сухоядения, которое назначают на
несколько дней (жидкость вводят только через задний проход или пар-
ентерально). В дальнейшем в течение определенного периода разре-
шают употреблять жидкость непосредственно после еды или во вре-
мя нее.
6.	При обострениях относительной двигательной
недостаточности желудка и кишок (с временной полной
непроходимостью). При относительном сужении в желудке или в ки-
шечнике под влиянием тех или других причин к сужению иногда при-
соединяется спазм, ведущий к полной непроходимости со всеми ее
клиническими симптомами. В этих случаях показано абсолютное го-
лодание. Одновременно мы назначаем промывание желудка, вводим
через задний проход физиологический раствор (при стенозе желудка)
и впрыскиваем атропин вместе с морфином. При кишечной непрохо-
димости, кроме промывания желудка, мы делаем сифонные промы-
вания кишечника. В этих случаях назначается также атропин и гипер-
тонические растворы поваренной соли, которые вводят через прямую
кишку. При стенозе тонких кишок, обычно сопровождающемся рвотой,
необходимо вводить гипертонический (10%) раствор хлористого натрия
(по 20 мл каждые 4 часа). Этот метод лечения, подчас спасительный
при стенозе тонких кишок, нередко приносит пользу и при стенозах
толстого кишечника (см. главу «Лечебное питание при болезнях ки-
шок») .
7.	При диабете полное голодание в настоящее время не приме-
няется.
Мы должны предостеречь от применения при диабете голодных
рационов, которые не ведут к исчезновению глюкозурии и особенно
ацидоза. У некоторых больных, особенно у истощенных, количество
кетоновых тел в моче после голодных дней резко повышается. Описа-
ны случаи, когда после применения голодного рациона наступала диа-
бетическая кома. Назначение голодных дней больным тяжелой формой
диабета, особенно истощенным, небезопасно, тем более что в ряде
случаев голодные дни не дают никакого эффекта. Мы с успехом за-
меняем голодные дни назначением сырых фруктов или салатно-овощ-
ными (без соли и жиров), рисово-компотными или углеводными дня-
ми (разнообразные углеводные продукты или овсянка). Овсянка
особенно хорошо действует при’резком раздражении желудочно-ки-
шечного тракта. С введением в терапию диабета инсулина голодные
58
рационы почти не применяются (см. главу «Лечебное питание при
сахарном диабете»).
8.	При тучности. Тучные люди вообще плохо переносят го-
лодание. Кроме того, по нашим наблюдениям, после голодных дней
у них очень резко повышается аппетит, в связи с чем они не выпол-
няют предписание врача об ограничении количества пищи, и вес,
потерянный за голодные дни, в короткий срок восполняется с избыт-
ком. Следует помнить, что голодный режим у тучных больных, неред-
ко страдающих сердечной слабостью, вызывает очень резкую общую
слабость, с которой потом приходится специально бороться. Приме-
нение лечебного голодного режима можно рекомендовать только под
строгим медицинским контролем. Назначение этого режима
по.казано тучным больным лишь во время приступа
сердечной астмы, когда голодные дни нередко прино-
сят большую пользу.
9.	При п од а гр е. Мы не раз убеждались в том, что голодный
рацион благоприятно действует при подагре, если только у больного
нет резкого истощения. Мы применяем полное голодание только при
острых приступах этого заболевания (2—3 голодных дня), чаще же
назначаем рацион относительного голодания (фруктовые дни с вве-
дением больших количеств жидкостей, содержащих витамины). Сооб-
щения некоторых авторов по поводу того, что при голодании увеличи-
вается содержание мочевой кислоты в крови и, следовательно, голода-
ние при лечении подагры не показано, неверны. Увеличение коли-
чества мочевой кислоты в крови свидетельствует о том, что мочевая
кислота, задержанная в тканях, выделяется во время голодания в
кровь, а также с мочой. Назначая при подагре полуголодные рацио-
ны, следует ограничивать введение поваренной соли, так как это
благоприятствует выделению избытка мочевой кислоты через почки.
10.	При сердечной астме рекомендуется абсолютное голо-
дание с одновременным введением глюкозы под кожу или внутривенно
вместе с сердечными средствами, аскорбиновой кислотой и витами-
ном Вь
11.	При экламптической уремии рекомендуется абсолют-
ный голод без приема жидкости с последующим введением 1,5 л жид-
кости (см. выше об усиленном введении жидкости с последующим пе-
реходом на фруктовые или компотные дни, а также главу «Лечебное
питание при болезнях почек»).
12.	Неврастеникам и истеричным субъектам, отка-
зывающимся принимать пищу. Голодание в течение одного дня или по-
ловины дня, назначаемое истеричным субъектам или подросткам,
отказывающимся от приема пищи, дает часто хорошие результаты.
У этих больных, весьма капризных в выборе пищи, принимающих ее
без всякого аппетита, даже после 1 голодного дня может появиться
аппетит. На людей очень истощенных, по нашим наблюдениям, лучше
действует так называемый сахарный день (1,5 л чая и 150 г сахара
в день).
Иногда больные назначают себе голодные дни по собственному
желанию, так как замечают, что периодическое исключение на 1 день
пищи дает хорошие результаты (при хронических диспептических яв-
лениях, хронических колитах, хронических гастритах).
Мы наблюдали больных, которые по собственному почину при
•обострении диспептических явлений систематически голодали (1—2
дня), причем состояние их пищеварительного тракта резко улучша-
лось.
59
В настоящее время при ряде хронических заболеваний желудоч-
но-кишечного тракта мы назначаем, если не дни полного голодания,
то во всяком случае дни большого ограничения приема пищи или
ограничиваем введение тех или иных продуктов (так называемые
разгрузочные дни). Такого рода дни неполного голодания лучше все-
го назначать в дни отдыха или при резком ограничении работы.
Методика проведения голодания
При назначении не только полного, но и относительного голода-
ния, когда больной получает менее 50% обычного количества пищи,
необходимо обязательно сократить до минимума потребности орга-
низма. Температура воздуха в помещении, где находится больной,
должна быть достаточно высокой. Больного укладывают в постель,
укрывают, конечности обкладывают грелками, запрещают всякую ум-
ственную и физическую работу. Каждый больной, которому назна-
чается голодание, должен находиться под постоянным наблюдением
врача. Мы нередко видели, что больной хорошо переносит голодание
в течение 2—3 дней, но на 4-й день, а иногда позже сразу наступает
резкая слабость и падает сердечная деятельность. Особенно осторож-
но следует назначать голодные рационы старикам и детям. Наблю-
дения, проведенные в Германии в 1917 г. во время эпидемии дизен-
терии, показали, что большая часть детей погибла не от самой
инфекции, а от голодного рациона. Хотя в ряде случаев хорошо упитан-
ные люди переносят голодание лучше, чем худые, однако иногда при-
ходится видеть и обратное ввиду ослабления сердечной деятельности
у тучных субъектов. Нужно внимательно следить за деятельностью
сердца, температурой тела и количеством выделяемой мочи: очень
глухие тоны сердца, брадикардия, падение артериального давления,
цианоз, выделение мочи меньше 200 г в сутки— все эти симптомы
часто заставляют немедленно прекращать голодание и принимать
срочные меры для улучшения деятельности сердца.
Особое внимание следует обращать на состояние нервной систе-
мы. Если появляются симптомы возбуждения ее, что нередко бывает
у нервных людей при голодании, необходимо назначать седативные
средства. При абсолютном голодании самым мучительным симптомом
является жажда, а тяжелым осложнением, помимо падения сердеч-
ной деятельности, воспаление околоушной железы. Для уменьшения
чувства жажды следует рекомендовать полоскание рта газированны-
ми жидкостями (газированная вода, боржом и нарзан), а также
держать во рту кусочки льда. С целью профилактики паротитов
необходимо тщательнее полоскать полость рта и зева, чистить зубы
и пр. Мы рекомендуем также полоскать рот водой с прибавлением,
лимонного сока и прикладывать к деснам кусочки ваты, смоченной
раствором риванола (1:10 000). Назначая голодные рационы на бо-
лее или менее продолжительное время, особенно людям, привыкшим
к обильному питанию, необходимо переходить к голоду постепенно,
сначала сокращая пищевой рацион на 50%. То же самое следует
соблюдать и при переходе от голода к полноценному питанию.
При резком переходе от голода к избыточному питанию появ-
ляется ряд неприятных ощущений, даже симптомы сильной интокси-
кации (рвота, тошнота, иногда понос и ослабление сердечной дея-
тельности) .
При продолжительном недостаточном питании (или почти полном
голоде) обмен веществ понижается и введение даже нормальных ко-
60
личеств пищи является чрезмерным для такого человека. Избыточное
введение пищи способствует повышению специфически-динамического
действия пищи (меньше других пищевых веществ влияют жиры),
в результате чего некоторые голодающие в первые дни введения
нормальных количеств пищи худеют (например, больные, приве-
зенные из Ленинграда в период блокады, но не страдавшие оте-
ками). Нужно полагать, что в данном1 случае происходят напрасные
траты организма вследствие повышения основного обмена. Особенно
ясно это наблюдалось у тех больных, которым из-за гипопротеинемии
приходилось назначать повышенное количество животного белка
(мяса), обладающего сильным специфически-динамическим действи-
ем. Нужно иметь в виду, что это бывает не у всех людей, находящих-
ся в состоянии голодания (или неполного голодания), а зависит от
реактивной способности организма.
Противопоказания
Противопоказаниями к назначению полного голодания служат
общая слабость, глубокая старость и дряхлость, ослабление сердеч-
ной деятельности. При появлении резких признаков падения
сердечной деятельности (иногда коллапс) необходимо не-
медленно ввести в вену 20% раствор глюкозы со строфантином и
аскорбиновой кислотой, под кожу физиологический раствор хлористо-
го натрия (500—600 мл), растереть конечности и обложить больного
грелками.
Как мы уже говорили, теперь редко назначают дни абсолютного
голодания. Обычно их заменяют так называемыми полуголодными
днями (фруктовыми или овощными), когда пища больного состоит
только из соков сырых овощей, фруктов и ягод. В качестве примера
рационов таких полуголодных дней приводим некоторые варианты,
применяющиеся нами в течение продолжительного времени:
1)	100 г томатов, 1000 г квашеной капусты, салат с лимоном —
200 калорий;
2)	1500—2000 г свежих огурцов — 220 калорий;
3)	400—500 г кислых яблок, вода с лимоном, 100 г черного хлеба,
2—3 яичных белка — 400 калорий;
4)	1200—1500 г яблок — от 550 до 680 калорий;
5)	1200 г земляники — 310 калорий;
6)	1500 г дыни или арбуза — 408—471 калория;
7)	1,5 л сырых соков (помидорный, мандариновый, черносморо-
динный, капустный, морковный).
2. РАЦИОНЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО (ПАРЦИАЛЬНОГО)
ГОЛОДАНИЯ
Общие замечания. В предыдущем разделе мы указывали,
что некоторые диеты, применяемые с терапевтической целью, являются
неполноценными с точки зрения нормального питания, так как из их
состава часто исключаются или ограничиваются пищевые вещества,
необходимые организму, вследствие чего развивается парциальное го-
лодание.
К диетам с недостаточным количеством питательного материала,
помимо специальных, особо построенных и назначаемых с целью по-
влиять на тот или другой вид обмена, функцию отдельного органа или
системы, регуляторные механизмы, реактивную способность или дру-
61
гие свойства организма, следует отнести и специальные диеты, назна-
чением которых добиваются главным образом ограниченного введения
питательного материала. Эти диеты строились с учетом не только-
ограничения калорийности питания, но и соотношения между пище-
выми веществами (белками, жирами и углеводами) и минеральными
солями. Некоторые из этих диет построены довольно сложно, но при-
водятся в литературе под названием, характеризующим только один
компонент пищевого рациона (белки, жиры или углеводы).
Диета Эртеля
Диета Эртеля предложена для лечения тучных больных, особенна
тех, у которых ослаблена сердечная деятельность.
В то время как Бантинг (Banting) (см. стр. 10) не ограничивает
точно количества вводимой жидкости, Эртель (Oertel) указывает, что-
количество жидкости, назначенной тучным больным, должно быть ог-
раничено 800 мл в сутки. В диету Эртеля входит избыточное количества
белка — от 150 до 200 г, ограниченное количество жиров — от 20 до
50 г и углеводов от 80 до 150 г. Поваренная соль ограничивается (до
4—5 г в сутки); рекомендуется постепенный переход к более полно-
ценному рациону (увеличение углеводов и жиров). Эртель придает
очень большое значение общему режиму: больному дают пищу
не менее 6 раз в сутки. Для поддержания сил он получает кофе и ви-
но. Если появляются признаки сердечной слабости, назначают дози-
рованные прогулки с постепенными дозированными подъемами. Если
есть специальные показания, Эртель рекомендует назначать паровые
ванны. Общая калорийность при этой диете колеблется от 1100 до
1900 калорий. Диета показана для проведения на курортах и в сана-
ториях для сердечных и тучных больных.
Диета Карреля
Диета Карреля в большинстве руководств трактуется как рацион
с ограничением жидкости (молока) до 800 мл в день. Фактически же
суть этой диеты не в ограничении введения жидкости, а в качествен-
ном составе ее и в режиме питания.
Русский врач Каррель еще в 1865 г. предложил диету, содержа-
щую 800 мл снятого молока. Молоко давалось небольшими порциями
(кофейными чашечками). Количество его постепенно увеличивалось
до 2 л в день. Если больной испытывал голод, ему давали немного
белого хлеба с солью и кусочек сельди.
В дальнейшем эта диета была значительно изменена как рус-
скими (С. П. Боткин и В. Н. Сиротинин), так и иностранными клини-
цистами. Изменения, внесенные в диету Карреля, вполне понятны, так
как ограничение питания больных на продолжительное время одним
только молоком ведет обычно к развитию слабости и другим наруше-
ниям функций организма.
Таким образом, диету Карреля в том виде, в каком ее применяют
в настоящее время, отнюдь нельзя охарактеризовать исключительно как
рацион с ограничением жидкости.
Эта диета применяется главным образом при заболеваниях серд-
ца и сосудов в стадии декомпенсации или субкомпенсации. В основу
видоизмененной диеты Карреля, состоящей из десяти рационов, положе-
ны следующие принципы: 1) ограничение приема жидкости; 2) введение
последней минимальными порциями (8—10 приемов в сутки); 3) посте-
пенное прибавление твердой пищи с таким расчетом, чтобы больной на-
62
3-й неделе получал хлеб, яйца, овощи, в том числе лиственные овощи в
протертом виде, картофель и, наконец, мясо.
Следует отметить значение частых приемов пищи маленькими
порциями в течение суток. В некоторых случаях, когда диету Карреля
назначали без учёта этого правила (давали 4 стакана молока в день
без распределения этого количества маленькими порциями в тече-
ние суток и без добавочного введения глюкозы на ночь), лечение
не приносило никакого облегчения.
Диету Карреля, модифицированную нами, можно охарактеризо-
вать следующим образом: 1) ограниченное введение жидкости (80Q—
1580 мл); 2) бедность белками (19—70 г в сутки с постепенным уве-
личением) ; 3) резкое ограничение хлористого натрия — от 0,96 г
(в первом рационе) до 2,2 г (в десятом рационе) в сутки; 4) ограни-
чение калорийности с постепенным возрастанием ее от 435 до 2260
калорий в последнем рационе; 5) преобладание содержания кальция
над натрием; 6) преобладание щелочных валентностей над кислотны-
ми. Вместе с тем на диете, построенной таким образом, больной
получает достаточное количество кальция, фосфора и железа. Боль-
ным, которые очень плохо переносят молоко, его дают в разбавленном
виде. Количество жира постепенно увеличивается от 21 г в первом
рационе до 70 г в десятом рационе.
Количество углеводов от 40 г в первом рационе возрастает до
315 г в десятом рационе, а число калорий, как указано выше, соответ-
ственно от 435 до 2260.
Количество вводимой жидкости, ограниченное 800 мл в первом
рационе, повышается до 1580 мл в десятом рационе. Сюда входит
вода, содержащаяся в твердых продуктах (20 мл в третьем, 530 мл
в десятом рационе) и 200 мл глюкозы с отваром шиповника, прини-
маемых на ночь.
Более подробное указание о применении диеты Карреля при сер-
дечных заболеваниях дано в четвертой главе.
Опыт показал целесообразность применения этой диеты и при дру-
гих заболеваниях, причем иногда можно применять только отдельные
рационы этой диеты. Например, в некоторых случаях интоксикации или
при лечении тучности можно ограничиться периодическим назначени-
ем больному на 1—2 дня первого или второго рациона Карреля.
Молочный рацион
Среди рационов с ограниченным введением питательного материа-
ла особое место занимает молочный.
Весьма долго молочные диеты (питание одним молоком) пользо-
вались большой популярностью и применялись при самых разнообраз-
ных заболеваниях. Считалось, что молоко — питательное вещество,
покрывающее потребности организма грудного ребенка, — наиболее
подходит и для питания больных. Для удовлетворения потребностей
взрослого организма в условиях покоя необходимо ввести не менее
2,5 л молока. Однако такое количество молока не обеспечивает орга-
низм взрослого человека нужным ему количеством витаминов и
многих минеральных солей, как железа, меди, кобальта, марганца
и др., необходимых для кроветворения.
Вместе с тем нельзя забывать, что по ценности химического со-
става молоко стоит на первом месте среди других пищевых продуктов.
Оно благотворно действует на организм (особенно растущий) и долж-
но входить (если нет особых противопоказаний) в пищевой рацион
63.
как здорового, так и больного человека. В тех случаях, когда необхо-
димо ввести в организм большое количество кальциевых солей, всегда
следует назначать молоко и молочные продукты. Кальций сотержится
в молоке в оптимальном соотношении с фосфором, что обеспечивает
хорошую утилизацию его; в зеленых овощах, являющихся важным
источником пищевого кальция, его значительно меньше, чем в молоке !.
Однако нужно, признать, что при ряде заболеваний продолжи-
тельное питание больных одним молоком безусловно вредно. На-
блюдения школы С. П. Боткина показали, что при инфекционных
заболеваниях у больных, которые продолжительное время питались
только молоком, возникал ряд осложнений в виде гиповитаминозов..
Следует подчеркнуть, что больные переносят молоко неодинаково
и прибавление к нему различных веществ (извести, салициловой кис-
лоты), как предлагает А. Шмидт, в ряде случаев не дает никакого
эффекта. У многих больных молоко вызывает понос, а у некоторых,
особенно у людей, склонных к спазмам в кишках, — запоры. Известно,
что при заболеваниях почек нельзя рекомендовать исключительно мо-
лочный рацион. Кроме того, следует помнить, что в 1 л молока содер-
жится 1,6 г поваренной соли и около 32 г белка. В тех случаях, когда
нужно резко ограничить введение хлористого натрия или белка, мо-
лочный рацион (около 2 л) безусловно противопоказан.
Для обеспечения достаточной калорийности питания мы вынужде-
ны при этой диете вводить большое количество молока, следователь-
но, чрезмерное количество жидкости. Поэтому назначение исключи-
тельно молочной диеты на более или менее продолжительный срок
противопоказано сердечным больным.
Таким образом, молочная диета (2—2,5 л молока в сутки), кото-
рую прежде так часто назначали при инфекционных заболеваниях, за-
болеваниях почек, сердца и при некоторых болезнях обмена веществ,
теперь потеряла свое значение. Мы назначаем молоко при ряде за-
болеваний как весьма важную составную часть рациона вместе с дру-
гими пищевыми продуктами или в виде молочных дней.
Отдельные молочные дни можно с успехом применять при следу-
ющих заболеваниях:
1.	Сердечным больным в виде I и II рационов пере-
работанной нами диеты Карреля.
2.	Тучным больным. Мы уже указывали выше, что практи-
ковавшееся раньше длительное назначение тучным больным диеты,
состоявшей только из одного молока (иногда по 1,5—2 л ежедневно
в течение 8—10 дней), почти всегда вызывало ослабление сердечной
деятельности и приводило к развитию общей слабости.
В молочные дни тучным больным можно давать не только одно
молоко, но и фрукты, молоко вместе с кислыми молочными продук-
тами. Мы назначаем тучным больным периодически 6 раз в день по
100 мл молока и 6 раз по 100—150 г фруктов.
Меню с кислыми молочными продуктами можно составить сле-
дующим образом: 8 часов 10	» 13	» 15 » 17	> 19	» 22 часа	стакан молока » простокваши » кислого молока » стакан молока и 50 мл апельсинового сока » молока и */< стакана крепкого кофе » простокваши » молока	
1 Подробнее см. в	кн.: Л.	М. Певзнер. Технология приготовления пищи для
больного в свете воззрений современной диетотерапии. Медгиз, 1946.
64
3.	При кишечных заболеваниях. Молочные рационы
при кишечных заболеваниях всегда переносятся плохо. Исключение
составляют некоторые хронические колиты, очень упорные, трудно
поддающиеся лечению, при которых иногда хороший эффект дает пи-
тание исключительно кислыми молочными продуктами. Больной полу-
чает маленькими порциями трехдневный кефир (если колит протекает
с диареей), свежий некислый творог, простоквашу и пахтанье, к ко-
торому для вкуса можно прибавить немного лимонного сока. Кислое
молоко и простоквашу можно заменять ацидофильным молоком и
ацидофильной простоквашей. Питание, состоящее исключительно из
кИслых молочных продуктов, иногда хорошо действует и при острых
энтероколитах, протекающих с высокой температурой. Такие рационы
назначаются на короткий срок.
4.	При воспалительных процессах кожи, острых
экземах. Этим больным назначается специальный рацион: в тече-
ние 3 дней, которые больной проводит в постели, он получает ежеднев-
но 1 л молока и 1 л щелочной минеральной воды (типа Боржоми).
По истечении 3 дней больному назначают смешанную пищу без соли,
диуретин (3 раза в день по 0,5 г) для поддержания диуреза и люминал
(1—2 раза в день по 0,015 г). Такие молочные дни рекомендуется по-
вторять через каждые 14 дней. Обоснованием для назначения подобно-
го рациона, усиливающего диурез и выделение поваренной соли, может
служить то, что при экземах содержание воды и соли в коже повышено.
Другие диеты с резким ограничением калорийности
К диетам с резким ограничением калорийности нужно отнести и
картофельную диету. При этом больной получает до 1500 г печеного
картофеля, немного масла и большое количество жидкости. Мы не мо-
жем рекомендовать такую диету, хотя она и содержит большое коли-
чество калия при минимальном количестве натрия и действует диуре-
тически, так как, съедая до 1500 г картофеля, больной получает до
600 мг щавелевой кислоты, что противопоказано при ряде заболеваний.
Вегетарианское питание
С терапевтической целью очень часто применяется так называе-
мый вегетарианский рацион. Мы говорим: «так называемый», потому
что сплошь и рядом вегетарианским неправильно называют рацион, из
которого исключено мясо и рыба, но оставлены молоко и яйца.
Среди вегетарианцев было два течения. Старовегетарианцы счита-
ли, что человек должен употреблять исключительно растительную пи-
щу и только в сыром виде. Они исключали из питания не только мясо
и рыбу, но и яйца, икру, молоко, сыр и все молочные продукты. Мла-
довегетарианцы находили возможным прибавлять к питанию молоко,
молочные продукты и яйца. Кроме того, они разрешали есть варе-
ную пищу.
Разумеется, вегетарианцы пытались научно обосновать свое уче-
ние. Уже давно указывалось, что у человека такое же строение зубов,
как у человекоподобной обезьяны, а так как последняя питается пло-
дами, то ими должны питаться и люди. Исследования основного обме-
на показали, что у людей, находящихся на растительной пище, и у
людей, получающих пищу животного происхождения, основной обмен
одинаков. Было установлено также, что при определенной комбинации
растительных пищевых продуктов сохраняется азотистое равновесие
5 Основы лечебного питания
65
и что чисто вегетарианский рацион может покрыть потребности ор-
ганизма в белке. При этом упускалось из виду, что утилизация белка
пищи животного происхождения резко отличается от утилизации рас-
тительного белка. В то время как при употреблении мяса теряется до
2% белка, при растительной пище эта потеря может достигать 17%.
Утилизация растительных продуктов вообще идет хуже, а процент
утилизации может колебаться очень сильно. Следует подчеркнуть, что
для покрытия необходимого количества калорий и белка необходимо
вводить в организм гораздо больше растительной пищи, чем жи-
вотной.
Исключительно растительная пища быстро приедается, особенно
если она однообразна. Кулинарная обработка растительной пищи тре-
бует особых знаний. Повара, которые умели приготовлять вкусные и
разнообразные вегетарианские блюда, раньше особенно ценились.
Нужно признать, что при известной комбинации различных про-
дуктов исключительно растительного происхождения можно покрыть
все потребности человеческого организма. При этом следует помнить,
что растительная пища содержит меньше пуриновых оснований, чем
животная. Растительная пища, особенно в сыром виде, содержит мно-
го витаминов.
Имеем ли мы право, принимая во внимание все сказанное, про-
пагандировать, как это делают некоторые авторы, чисто вегетариан-
ское питание, т. е. питание исключительно растительной пищей? Если
мы обратимся к истории, то не сможем назвать ни одного народа, ко-
торый в течение продолжительного времени употреблял бы только
растительную пищу. Были лишь отдельные периоды, когда тот или
другой народ употреблял подобную пищу.
Примерная норма белка, необходимая для человека среднего ве-
са при средней работе, равняется 100—ПО г. Это количество белка
трудно возместить, питаясь только растительной пищей. Кроме того,
большой недостаток растительной пищи заключается в том, что она
дает очень быстрое насыщение, в то время как калорийная потреб-
ность организма еще не удовлетворена.
Мы совершенно отвергаем пропаганду в пользу вегетарианского
питания потому, что она далеко не всегда обеспечивает потребность
организма, а также потому, что организм человека, получающего
исключительно растительную пищу, лишается гормонов и ферментов,
содержащихся в тканях животных и играющих, как было сказано
выше, очень большую роль. Мы можем назначать вегетарианское пи-
тание лишь с терапевтической целью на короткое время.
Яично-молочно-растительная диета
Совсем иначе обстоит дело с молочно-растительной или с яично-
молочно-растительной диетой, которую также иногда называют веге-
тарианской. Это, собственно, рацион безрыбный и безмясной,
а чаще безмясной.
Охарактеризовать яично-молочно-растительный рацион по суще-
ству невозможно, настолько он может быть разнообразен по каче-
ственному и количественному составу входящих в него пищевых про-
дуктов и блюд. Исключение из этого рациона мяса (а врачи чаще
всего имеют в виду именно это) не означает уменьшения введения
белка, экстрактивных веществ и пуриновых оснований. В яично-молоч-
но-растительный пищевой рацион входит 100—120 г белков в сутки,
большое количество пуринов, находящихся в некоторых овощах, и
66
много экстрактивных веществ. Другими словами, предложение назна-
чать при том или другом заболевании молочно-растительный рацион
еще не определяет характера питания и поэтому не может быть при-
нято как назначение диеты определенного состава.
При рекомендации яично-молочно-растительного рациона следует
давать специальные указания о количестве хлористого натрия, белка,
жира, сырой растительной пищи и о качественном составе последней.
В зависимости от этого безусловно меняются и показания к назначе-
нию этого столь разнообразного по своему составу пищевого рациона.
В яйцах, сыре, твороге, молоке и бобовых растениях содержится мно-
го белка, в бобовых (за исключением зеленых бобовых стручков) —
экстрактивные вещества. В некоторых растительных продуктах пури-
нов больше, чем в мясе. Поэтому, исключая мясо или рыбу и не давая
точных указаний, как построить рацион, мы достигнем очень малого.
Следует отметить, что вопрос об обеспечении организма аминокисло-
тами, не образующимися в организме (триптофан, лейцин, гистидин
и др.), при приеме молочно-растительной пищи нужно считать откры-
тым, ибо в отношении содержания тех или иных аминокислот исследо-
вано незначительное количество растительных продуктов. Поэтому
более целесообразно назначать так называемую безмясную диету
(т. е. исключить мясные продукты, в том числе птицу, рыбу, внутрен-
ние органы и консервы из них), построенную определенным образом,
в зависимости от тех или других показаний, и на фоне такой диеты
чаще или реже включать мясные или рыбные дни. При достаточном
ассортименте молочно-растительных продуктов и яичных блюд можно
составить вполне разнообразный рацион, который удовлетворяет вку-
сы здоровых и больных людей.
Преимущество этого рациона заключается в том, что с расти-
тельными пищевыми веществами мы вводим много ферментов, имею-
щих большое значение для организма, достаточное количество угле-
водов, а также много разнообразных минеральных солей и витаминов
в самих продуктах в весьма ценной комбинации.
Такой рацион обеспечивает потребности организма и при усилен-
ной работе, и при занятиях спортом. По некоторым наблюдениям, лю-
ди, находящиеся на безмясной диете, если им обеспечено введение
нормального количества белка (творог, сыр, молоко, орехи, бобовые),
при усиленной работе утомляются в 2—3 раза меньше, чем люди, по-
требляющие мясо. Этот рацион содержит больше растительной клет-
чатки, много шлаков, и регулирует функцию кишечника лучше, чем
пищевой рацион, в состав которого входит мясо. Следует, однако,
отметить ряд причин, заставляющих соблюдать осторожность при
назначении на продолжительное время безмясного (и безрыбного)
рациона.
1.	У очень многих людей, привыкших к мясной пище, при без-
мясном рационе развивается большая слабость, пропадает аппетит
и появляется плохое общее самочувствие. Некоторые предполагают,
что все эти явления — чисто психогенного характера, но это не так.
В ряде случаев появление подобных симптомов заставляет переходить
к мясному рациону. Иногда, несмотря на разнообразную комбинацию
молочно-растительных блюд, введение достаточного количества расти-
тельных белков, витаминов, солей, нам не удавалось поднять работо-
способность больных до тех пор, пока мы не начинали прибавлять к
яично-молочно-растительному рациону мясо. По-видимому, следует
принять во внимание действие гормонов и других веществ, находящих-
ся в мясе.
5*
67
У людей, в течение многих лет питающихся мясом, регуляторные
механизмы, связанные с условными рефлексами, «приспособлены» к
химическому составу мясной пищи. Кроме того, мясо обладает осо-
бым специфически-динамическим действием, влияет на окислительные
процессы, что не может не сказаться на психике и работоспособности
человека.
2.	Растительные белки ассимилируются хуже, чем животные. Не
все растительные белки содержат в достаточном количестве амино-
кислоты, ферменты и гормоны, которые имеются в мясе и органах
разных животных и играют весьма важную роль в обмене веществ.
3.	Растительная пища часто утилизируется гораздо хуже живот-
ной, причем отмечается больше отходов. Наоборот, в комбинации с
мясом или рыбой растительная пища усваивается лучше и дает мень-
ше отходов.
4.	Люди, привыкшие к мясной пище, часто плохо переносят мо-
лочно-растительный рацион, так как вследствие сильного раздраже-
ния желудочно-кишечного тракта усиливаются бродильно-гнилостные
процессы.
5.	При некоторых заболеваниях молочно-растительный рацион
(лишение мяса) переносится плохо (см. ниже).
6.	Срок, в течение которого больные при молочно-растительной
диете чувствуют себя хорошо, во многих случаях зависит от клима-
тических условий, а также от характера предшествующего питания.
7.	При применении молочно-растительного рациона как чисто ве-
гетарианского требуется разнообразная пища и хорошее знание кули-
нарии, так как однообразная растительная пища надоедает гораздо
быстрее, чем однообразная животная. Многие больные не любят опре-
деленные сорта овощей (не едят моркови, не переносят цветной ка-
пусты, свеклы и т. д.). Ввиду того что основные жалобы больных при
назначении молочно-растительного рациона сводятся к однообразию
блюд и недостаточному удовлетворению вкусовых потребностей, мы
указываем те продукты и блюда, которые можно включать в молочно-
растительный рацион:
1)	из напитков: чай, кофе, какао, молоко, сливки, миндальное
молоко, пахтанье, сыворотка, фруктовые и минеральные воды, квас
и пиво, кефир, айран, кумыс, соки сырых ягод, овощей и фруктов
(соки цитрусовых, только разведенные водой);
2)	супы и каши: из пшеничных (смолотых) отрубей, овсянки, риса,
саго, пшеницы, перловой, гречневой, ячневой, пшенной и манной круп,
супы из овощей и зелени, из фруктов (холодные и горячие);
3)	молочные продукты: молоко, творог, сметана, простокваша,
варенцы, сыры;	(
4)	мучные блюда и пудинги: макароны, вермишель, пудинги из
круп, хлеба, зелени, овощей;
5)	яичные блюда;
6)	муссы, кисели, кремы;
7)	овощи и зелень во всех видах — горох, бобы, чечевица, фа-
соль, щавель, шпинат (учитывать наличие щавелевой кислоты в по-
следних!),. салат, капуста (брюссельская, цветная, красная, белая),
кабачки, помидоры, свекла, редис, огурцы, морковь, репа, редька, брюк-
ва, тыква, спаржа, картофель, земляная груша, сельдерей;
8)	фрукты и ягоды во всех видах, орехи.
Каковы правила перехода на рационы такого рода? Первое пра-
вило— это постепенность, особенно для тех людей, которые привыкли
к употреблению мяса. При быстром переводе на другой рацион во
68
многих случаях развиваются диспептические явления, чувство тяже-
сти после еды, отрыжка, изжога, депрессивное состояние. Желудоч-
но-кишечный тракт человека, питавшегося животными продуктами,
должен приспособиться к молочно-растительной пише, иначе у
больного развивается метеоризм, .схватки в животе, иногда колит
с поносами.
Второе правило при переходе на молочно-растительную диету —
это разнообразие пищевого рациона, необходимое для поддержания
аппетита больного. Не следует забывать, что растительные и молочные
продукты гораздо чаще являются аллергенами, чем мясные. Есть,
например, люди, которые не переносят моркови или цветной капусты,
бобов или чечевицы. При употреблении даже минимальных количеств
этих продуктов может появиться рвота, понос, боли в животе, кра-
пивница.
Большинство врачей назначает безмясной рацион при следующих
заболеваниях:
1.	При мочекислом диатезе. Назначая безмясной рацион
этим больным, следует учитывать, что в бобовых растениях содер-
жится большое количество экстрактивных веществ, и поэтому ко-
личество бобовых в пище нужно ограничивать (по последним дан-
ным, молодые бобовые стручки почти не содержат экстрактивных ве-
ществ). В некоторых овощах (шпинат, брюссельская капуста и др.)
много пуринов (см. главу «Лечебное питание при подагре и моче-
кислом диатезе»). Такие овощи и вкусовые вещества нужно также ли-
бо исключить, либо сильно ограничить.
2	При гипертонической болезни и резком атеро-
склерозе. Для этих больных при умелом подборе растительной пи-
щи можно ограничить количество вводимой жидкости и соли: овощи,
фрукты и ягоды содержат много жидкости и очень мало хлористого
натрия, поэтому больной не будет испытывать жажды. При безмясной
пище легче ограничить и количество вводимого белка, если к тому есть
показания.
Безмясную пищу иногда неправильно назначают также при деком-
пенсации сердечной деятельности. Показания к полному исключению
мяса при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в последнее время
резко сужены. Шаблонное назначение безмясной пищи при заболевани-
ях сердечно-сосудистой системы может принести вред.
3.	При заболеваниях почек. Назначая молочно-раститель-
ный рацион этим больным, нельзя действовать по шаблону и остав-
лять их на этом рационе длительное время. При многих формах по-
чечных заболеваний мы разрешаем включать в пищу мясо (в неболь-
ших количествах и в отварном виде), а периодически и хлористый нат-
рий. Надо помнить, что в растительной пище могут быть и пурины,
и экстрактивные вещества, и поваренная соль (см. главу «Лечебное
питание при болезнях почек»).
4.	При лечении тучности молочно-растительный рацион
назначается часто, так как вследствие наличия в пище большого коли-
чества фруктов, зелени и овощей больной быстро и хорошо насыщает-
ся и в то же время получает немного калорий.
Однако полное исключение рыбы и мяса из пищевого рациона
тучных больных ничем не оправдывается. Ограничивая при лечении
тучности калорийность питания и уменьшая в нем количество жиров
и углеводов, следует всегда вводить достаточно белка, в том числе и
мяса (тошего, без подлив). В этих случаях более целесообразным яв-
ляется назначение смешанного рациона с ограниченным калоражем
69
(не голодного) и включением отдельных дней сырой растительной пи-
щи (см. главу «Лечебное питание при ожирении»).
5.	При гипертиреозе. Безмясную пищу этим больным на-
значают потому, что они весьма чувствительны к' большому количе-
ству белка, особенно животного. Избыточное количество животного
белка повышает активность тироксина, однако введение белка в преде-
лах нижней границы нормы показано (наши наблюдения).
6.	При функциональных неврозах. Некоторые авторы
предлагают при этих заболеваниях назначать молочно-растительный
(безмясной) рацион, другие, наоборот, категорически возражают, ука-
зывая, что вред может причинить только перегрузка мясом, а неболь-
шие количества его вполне целесообразно разрешить. Мы назначали
таким больным нормальное количество мяса и всегда видели от этого
только положительный результат.
7.	При некоторых заболеваниях желудочно-ки-
шечного тракта. Из пищевого рациона таких больных на корот-
кое время целесообразно исключать мясо. Обычно речь идет о запре-
щении не мяса и рыбы (на продолжительное время это вообще не по-
казано), а тех или других мясных или рыбных продуктов и способов
приготовления мясных и рыбных блюд.
Назначение безмясного рациона нецелесообразно, и по, нашему
мнению, даже вредно при следующих заболеваниях.
1.	При болезнях сердца. Мы стремимся при этих заболе-
ваниях ограничить экстрактивные вещества и пуриновые основания,
но введение определенного количества полноценного белка следует
обеспечить. Многие советские кардиологи давно настаивают на том,
чтобы при ослаблении сердечной мышцы больному давали не менее
125—150 г мяса в день (без мяса больные чувствуют себя намного
хуже). Можно считать доказанным, что экстракт скелетной мышцы
обладает стимулирующим действием на сердце. Мы установили, что
крепкие мясные навары в некоторых случаях сердечной декомпенса-
ции действуют стимулирующим образом, если их назначать перио-
дически.
2.	При туберкулезе. Если даже не придерживаться мнения
многих авторов, предлагающих давать туберкулезным больным боль-
шие количества мяса, то во всяком случае следует признать, что огра-
ничение мяса приносит туберкулезному больному больше вреда, чем
пользы. Быть может, правы те, кто предлагал давать туберкулезным
больным большое количество сырого мяса, потому что
оно повышает окислительные процессы.
3.	Следует с осторожностью запрещать мясо тем людям, которые
живут в определенных климатических условиях. Например, люди, жи-
вущие на Севере, чувствуют себя плохо, когда их совершенно лишают
мяса. Нецелесобразно сильно ограничивать питание мясом и в жарком
климате. Исследования Института питания (О. П. Молчанова) по-
казали, что жители Средней Азии в жаркие периоды употребляют
большие количества мяса, ибо в это время происходит усиленный рас-
пад белка.
Диеты из сырой растительной пищи
Основателем учения о питании сырой растительной пищей был швей-
царский врач Бирхер-Беннер (Bircher-Benner), который утверждал, буд-
то бы солнечная энергия во всех растениях и плодах переходит в особую
электромагнитную энергию. Последняя передается организму лишь в
том случае, если человек употребляет эти продукты в пищу в сыром
70
виде, так как варка совершенно «убивает» электромагнитную энер-
гию. «Представление о пищевой энергии, — говорит Бирхер-Беннер, —
дают не калории, а электромагнитная сила». Эта совершенно необос-
нованная гипотеза дала повод утверждать, что «вареная пища — мерт-
вая пища».
Однако сырая растительная пища имеет некоторые преимущества
по сравнению с вареной.
1.	Сырая растительная пища заставляет человека усиленно же-
вать, что способствует лучшему усвоению пищи.
2.	Есть указания, что у людей, привыкших к сырой пище, белки
и углеводы последней хорошо усваиваются. Хорошее усвоение за-
висит, как думают некоторые, от наличия протеолитических фермен-
тов в сырых растительных продуктах.
3.	Сырой пищей лучше обеспечивается потребность организма в
некоторых витаминах.
4.	С сырой пищей вводится больше минеральных солей, не экстра-
гированных варкой.
5.	Сырая пища, сохраняющая свой натуральный аромат и вкус,
требует меньшего количества приправ и поваренной соли.
6.	Сырая растительная пища содержит до 80% воды и поэтому
меньше всякой другой вызывает жажду.
7.	Она дает быстрое насыщение при приеме относительно неболь-
шого количества пищи (хотя бы кратковременно).
8.	Растительная пища с большим содержанием клетчатки усили-
вает перистальтику кишечника.
9.	Сырая пища содержит большое количество оксидаз, перокси-
даз и каталитических ферментов. Находящиеся в сырых растительных
продуктах вещества, дающие оксидазную и пероксидазную реакцию,
играют большую роль в обмене веществ.
10.	Азотистое равновесие может быть достигнуто при меньшем
количестве белка.
Однако у сырой растительной пищи имеются и недостатки:
1.	С сырой растительной пищей в организм могут быть введены
патогенные микробы и животные паразиты. Не исключена возмож-
ность попадания тифозной и паратифозной инфекции. Испорченные
сырые плоды являются носителями токсинов и патогенных бакте-
рий, а сырая зелень и овощи могут быть носителями яиц глистов.
Поэтому все овощи, фрукты, зелень, употребляемые в пищу в сы-
ром виде, должны быть только самые свежие, спелые и тщательно
промываться.
2.	Имеются указания на то, что белки и углеводы сырой расти-
тельной пищи довольно хорошо утилизируются. Кроме того, ряд ис-
следований доказывает, что при питании как сырой, так и вареной
пищей усвоение белков при прочих равных условиях одинаково, а в
некоторых случаях усвоение разных составных частей вареной пищи
даже лучше, чем сырой: из сырых продуктов усваивается 84,1% бел-
ков, из вареных — 86,1%, углеводов из сырых продуктов — 90,5%, из
вареных — 91,2%.
3.	Сырая растительная пища гораздо быстрее оставляет желудок,
чем вареная, и вызывает умеренное выделение желудочного сока. Это
свойство сырой растительной пищи быстро переходить из желудка в
кишки нужно отнести к отрицательным, а не к положительным сторо-
нам этого вида питания: пища, недостаточно обработанная в желудке,
чрезмерно перегружает кишечник, в результате чего у некоторых лю-
дей появляется ряд неприятных ощущений.
71
4.	Усиленное жевание, на которое указывают как на положитель-
ную сторону питания сырой растительной пищей, требует хорошего
жевательного аппарата, которым обладают далеко не все, особенно
в пожилом возрасте. Вместе с тем исследования показали, что и при
очень тщательном и весьма продолжительном пережевывании
пищи утилизация последней не на много лучше, чем при обычном
жевании.
5.	В настоящее время излишне говорить о том, будто бы толь-
ко сырая растительная пища в достаточной мере обеспечи-
вает потребность организма в витаминах. Установлено, что рацио-
нальное приготовление пищи из зелени, овощей, фруктов и ягод и
рациональное консервирование их позволяют сохранить очень
значительную часть витаминов и, таким образом, обеспечить потреб-
ность организма в последних. Кроме того, легко обеспечить потреб-
ность в витаминах соками сырых овощей, фруктов и ягод.
6.	Для правильного составления пищевого рациона исключитель-
но из сырой растительной пищи необходимо знание особой техники
механической обработки различных сырых продуктов и умение ком-
бинировать последние.
На основании всего сказанного о преимуществах и недостатках
питания исключительно сырой растительной пищей мы должны сде-
лать следующие выводы: пропаганда питания населения исключи-
тельно сырыми растительными продуктами не имеет достаточных
научных оснований.
Не подлежит, однако, сомнению, что до последнего времени сы-
рые овощи и зелень, сырые фрукты и ягоды, т. е. сырые продукты,
обладающие особыми, перечисленными выше преимуществами, не по-
треблялись в достаточном количестве.
К сожалению, даже наиболее часто применяемые овощи, как
морковь, репа и особенно капуста, употребляются главным образом
в вареном виде. В общественных столовых получить к обеду сырую
квашеную капусту, квашеные помидоры, салат не всегда возможно.
Необходимо пропагандировать, что употребление в пищу фруктов
и ягод не роскошь, что салат и лиственные овощи являются необхо-
димыми ингредиентами рационально построенного питания.
Исключительно сырая растительная пища, как и большинство
других ограничительных диет, назначается только на строго опреде-
ленный срок.
В результате ряда исследований выявлено особое влияние сырой
растительной пищи при нарушениях минерального обмена, при нали-
чии процессов воспаления в различных органах и сосудах. Исследо-
вания показали, что если при приеме пищи, богатой хлористым нат-
рием, усиливается выделение калиевых и фосфорных солей и умень-
шается выделение хлористого натрия, то у того же больного после пе-
ревода его со смешанной пищи на сырую растительную наблюдается
задержка калиевых и фосфорных солей и усиленное выделение хлори-
стого натрия. Это приобретает особое значение, если учесть, что при
ряде заболеваний, протекающих с серозным воспалением (инфекци-
онные болезни, нефрит, некоторые заболевания сосудов) отмечается
усиленное выделение калия и задержка хлористого натрия.
Наблюдения показали, что при введении в чистом виде калиевых
и фосфорных солей, которыми так богаты сырые растительные про-
дукты, минеральный обмен не выравнивается, т. е. усиленное выделе-
ние калиевых и фосфорных солей не уменьшается или уменьшается
весьма незначительно.
72
Надо, однако, отметить, что предложения большинства авторов,
особенно зарубежных, применять при том или другом заболевании
сырую растительную пищу вообще, без указания характера и количе-
ства продуктов, назначаемых в сыром виде, уже не могут нас удов-
летворить. Количество и качество минеральных солей и витаминов вли-
яют на терапевтическое действие рациона, в состав которого входят сы-
рые пищевые продукты.
Исследования, произведенные в фармакодинамической лаборато-
рии Клиники лечебного питания, показали, что некоторые пищевые
продукты или блюда обладают особым действием на функцию от-
дельных органов и систем, а также на обмен (например, водный). Та-
кое фармакодинамическое действие определенных пищевых продуктов
связано чаще с абсолютным и относительным содержанием в них
минеральных солей и других химических веществ. Поэтому при по-
строении специальных пищевых рационов из сырой растительной пи-
щи мы учитываем химический (минеральный) состав продуктов и, в
зависимости от необходимости повлиять на тот или другой обмен или
функцию определенного органа, вводим в рацион в большем или
меньшем количестве продукты определенного химического состава.
а)	Соки сырых овощей,
ягод и фруктов и показания к их назначению
Соки сырых овощей, ягод и фруктов издавна употребля-
лись как лечебное средство, а за последнее время приобрели особое
значение.
Еще в старину при ряде заболеваний применялось лечение ли-
монным соком (до минимума ограничивалось общее количество пиши
при одновременном употреблении до 10 и больше лимонов в день).
К этому же методу относится и лечение виноградным соком, когда
больному при резком ограничении общего количества пищи назна-
чается до 1 л виноградного сока в день.
В настоящее время соки сырых овощей, зелени и фруктов рас-
сматриваются как необходимый добавочный ингредиент в пйтании
грудных детей и при ряде заболеваний (детей и взрослых).
1.	Грудным детям соки сырых фруктов и некоторых овощей на-
значают, начиная с 3-го или 4-го месяца жизни, для увеличенного
введения витаминов и минеральных солей. Это имеет особо важное
значение зимой и ранней весной, когда кормящая мать не получает
достаточного количества витаминов и минеральных солей с пищей, и,
следовательно, молоко ее бедно витаминами и минеральными солями.
2.	Сырые соки показаны при заболеваниях кишечного тракта,
при которых запрещена пища, богатая растительной клетчаткой: ост-
рых и хронических колитах с диареями, запорах с резкими болями,
сильных бродильных процессах в кишках, язвах и опухолях. Во всех
этих случаях растительная клетчатка раздражает слизистую оболочку
кишок, усиливает процессы брожения и выделение патологического
секрета в воспаленной кишке, а поэтому является противопоказанной.
Кроме того, именно в таких случаях для увеличения сопротивляемо-
сти организма необходимо обеспечить достаточное введение минераль-
ных солей и витаминов, что легко можно сделать путем прибавления
к пище соков сырых овощей, фруктов и ягод. Помимо лимонного и
апельсинного сока, мы даем сок сырого картофеля (одну чайную-
ложку на порцию супа), моркови, свежих помидоров, салата и шпина-
та, а при запорах — сок свежей и кислой капусты, сырых ягод.
73.
3.	При сильном раздражении слизистой желудка (резкие катары)
и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Как
известно, пищевой рацион, назначаемый при этих заболеваниях, со-
держит очень мало овощей, фруктов и зелени. При длительном прове-
дении строгого пищевого режима у больных появляются симптомы
витаминной недостаточности (гингивиты, глосситы, легкие экземы, су-
хость кожи, иногда диареи и т. п.). Даже при язвенных процессах в
желудке и двенадцатиперстной кишке можно без вреда для больного
назначать соки сырых овощей и фруктов. Апельсинный и лимонный
сок мы даем в небольшом количестве, разведенным в сладкой воде
('5% раствор сахара). Хорошо переносят больные и морковный сок.
Можно давать сок винограда и помидоров; последний не усиливает
секреции желудка. В меню больных язвенной болезнью следует вво-
дить определенное количество таких соков. При язвенной болезни
витамину С придается терапевтическое значение, особенно при нак-
лонности к кровотечениям. Ввиду этого целесообразно назначение на-
стоя или отвара черной смородины, отвара плодов шиповника и соков
фруктов и овощей, содержащих витамин С.
В настоящее время широко используется помидорный сок (из
свежих томатов или консервированный без соли) ввиду его богатства
минеральными солями (см. главу «Лечебное питание при гипертони-
ческой болезни»).
4.	Особенно большое значение приобретают сырые соки при ин-
фекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.
В этих случаях сырые соки имеют двоякое значение: а) благодаря
своему аромату, вкусу и содержанию оксидаз они возбуждают аппе-
тит больного; б) обеспечивают введение достаточного количества
витаминов и солей и этим усиливают сопротивляемость организма. Соки
дают или в чистом виде, или добавляют к разным блюдам для вкуса
(к киселям, кашам, супам, соусам).
Следует подчеркнуть значение сырых соков при дизентерии (суб-
хронической форме), брюшном тифе, паратифе. При инфекционных
заболеваниях, протекающих с повышенной температурой, нервно-мы-
шечный аппарат желудочно-кишечного тракта, как известно, очень ос-
лаблен. Вследствие этого назначение овощей, зелени, фруктов и ягод
в первый период болезни обычно не показано, и в этих случаях очень
важно давать больному соки. Мы установили, что затянувшаяся ди-
зентерия, а также паратиф протекают гораздо лучше, если удается
вводить больному достаточное количество сырых соков.
К сырым сокам можно прибавлять сахар и воду. Последнюю осо-
бенно необходимо добавлять к сокам, имеющим кислый и терпкий
вкус. Лимонный сок, например, не следует принимать в чистом виде,
так как он часто вызывает неприятные ощущения в пищеводе и же-
лудке. Обычно мы рекомендуем на стакан воды сок из половины ли-
мона и 1—2 чайные ложки сахара. Тучным больным назначают воду
с лимонным соком и кусочек сахара вприкуску.
б)	Специальные рационы исключительно
из сырой растительной пищи и показания к ним
Рационы, состоящие исключительно из сырой зелени, овощей,
фруктов и ягод, назначаются на определенное время. Можно рекомен-
довать и так называемые зеленные дни, яблочные и т. п.
Исключительно сырая пища рекомендуется при следующих за-
болеваниях.
74
1.	При подагре и мочекислом диатезе, особенно в пе-
риод обострения. Наряду с днями абсолютного голодания большую
пользу приносят фруктовые или зеленные дни (во фруктовые дни ча-
ще назначают 1 —1,5 кг яблок или 1 кг ягод; в зеленные дни пища
состоит исключительно из сырых салатов и сырых овощей). У боль-
ных, продолжительно находящихся на рационах только из сырой
растительной пищи, на 1—2 мг®/о понижается содержание мочевой
кислоты в крови. Следует помнить, что в этих случаях приходится
исключать из меню бобовые и некоторые другие продукты, содержа-
щие пуриновые основания (щавель, шпинат, ботва свеклы и др.).
2.	При тучности исключительно сырая пища, бедная хлори-
стым натрием, благоприятствует потере тканями жидкости (у тучных
больных ткани организма отличаются гидрофильностью). Кроме того,
сырая растительная пища очень объемиста, малокалорийна и быстро
вызывает чувство насыщения. Эти обстоятельства весьма важны,
так как многие тучные больные привыкли употреблять большое ко-
личество пищи. При тучности, как и при подагре, назначают фрукто-
вые дни, в которые питание состоит исключительно из сырых фруктов.
Иногда в такие дни мы даем больному свежие помидоры.
В тех случаях, когда такие полуголодные дни больной переносит
плохо, необходимо прибавлять салаты из сырых овощей и зелени с
небольшим количеством растительного масла (20—30 г на день). Та-
кие дни называются фруктово-зеленными. Если подобный режим вы-
зывает слабость, нужно прибавлять к рациону 100 г тощего мяса в
холодном виде или 150 г обезжиренного творога. Этого обычно
бывает достаточно для утоления голода и для борьбы со сла-
бостью.
Помимо полуголодных фруктовых дней, при тучности можно на-
значать пищевой рацион из сырой растительной пищи без соли, но с
уксусом. В этих случаях все блюда из зелени и овощей приготов-
ляют с минимальным количеством растительного масла для вкуса, что
незначительно повышает калорийность. По этим же соображениям из
такого меню исключают плоды, содержащие большое количество са-
хара (винные ягоды, финики, сладкий чернослив, сладкие груши,
изюм и свежий виноград), а также орехи и миндаль.
По нашим наблюдениям, диету, состоящую из сырой растительной
пищи, тучные больные переносят лучше, чем диету Карреля,
состоящую главным образом из молочных блюд. Нужно, однако, от-
метить, что те тучные больные, у которых имеются нарушения сердеч-
но-сосудистой системы и которые не привыкли к употреблению боль-
шого количества зелени, овощей и фруктов, плохо переносят фрукто-
во-зеленные дни. У них развивается резкий метеоризм, «подпирание»
диафрагмы с последующим затруднением сердечной деятельности.
В этих случаях лучше назначать так называемые рисово-компот-
ные дни (компот на сахарине): 75 г риса и 800 г яблок на весь день
или 1,5 л соков сырых овощей и фруктов и 1—2 крутых яйца или вме-
сто яиц 2 раза в день по 75 г тощего мяса.
3.	При сахарном диабете давно применяют с лечебной
целью зеленные или фруктовые дни.
Не подлежит сомнению, что зеленные дни, при которых пища со-
стоит из сырой зелени с прибавлением растительного масла, нередко
оказывают благотворное действие, особенно в периоде ацидоза. Вме-
сто зеленных дней можно назначать фруктовые, когда больные пита-
ются кислыми яблоками, кислыми вишнями и земляникой. Мы можем
рекомендовать такие фруктовые дни как разгрузочные.
75
Периодическое включение разгрузочных дней мы считаем необхо-
димым при лечении тучных больных диабетом.
4.	При болезнях кожи, когда они вызываются нарушением-,
обмена веществ, дисфункцией нервной системы и аллергическим диа-
тезом (pruritus, urticaria, хроническая экзема и др.), назначение-
исключительно сырой пищи иногда дает очень хороший результат.
Таких больных необходимо тщательно расспрашивать о том, как они
переносят те или другие овощи и ягоды, ибо некоторыё сорта этих
продуктов нередко служат аллергенами, которые поддерживают за-
болевание кожи, представляющее собой проявление аллергического-
состояния организма.
5.	При заболеваниях сердца и сосудов (артериаль-
ных и венозных) назначаемый периодически рацион из сырой расти-
тельной пищи оказывает благотворное действие, устраняя или пред-
упреждая задержку жидкости в тканях. Следует, однако, иметь в-
виду, что при ослаблении сердечной мышцы такие рационы, если их.
назначать на продолжительное время, могут усилить сердечную сла-
бость вследствие недостаточного введения белка (см. главы «Лечебное-
питание при атеросклерозе» и «Лечебное питание при гипертонической
болезни»).
При назначении разгрузочных дней или сырой растительной пищи
нужно помнить, что больные с поражением миокарда плохо переносят
голодание. Последнее может вызвать падение сердечной деятельности.
При отеках и так называемых скрытых отеках уже в первые дни пос-
ле назначения сырой растительной пищи у больных выделяется с мо-
чой большое количество поваренной соли, исчезает жажда, и сразу»
а иногда постепенно появляется диурез. Диуретическое действие ра-
циона отмечается и в тех случаях, когда сердечные средства и ртут-
ные препараты не дают достаточного эффекта. Менее выражена эффек-
тивность сырой растительной пищи при митральных стенозах без.
отеков.
При отеках, возникающих на почве сердечной декомпенсации»,
весьма эффективными оказались дни, в которые пищевой рацион был-
составлен из кураги (работа фармакодинамической лаборатории Кли-
ники лечебного питания).
6.	При заболеваниях нервной системы (особенно при
функциональных неврозах), гипертиреоидизме, мигрени неопределен-
ной этиологии, неврастении психогенного характера, эпилепсии сырая
растительная пища оказывает благотворное влияние, так как она бед-
на хлористым натрием. Хорошо действует такой рацион и при неко-
торых аллергических заболеваниях. В последнем случае рацион из сы-
рой растительной пищи назначают как пробный. Самое трудное —
подобрать такой ассортимент зелени, овощей, фруктов и ягод, кото-
рый больной будет переносить хорошо. При функциональных невро-
зах, сопровождающихся истощением и потерей аппетита, диета из сы-
рой растительной пищи (непременно разнообразной), назначенная на
короткий срок, по нашим наблюдениям, часто действует очень благо-
творно. Нужно полагать, что у неврастеников, лишенных аппетита»
введение большого количества пищи иногда вызывает отвращение к
еде. Временная полуголодная диета из сырой растительной пищи с ее
особым вкусом и веществами, специфически действующими на обмен,
повышает аппетит и улучшает самочувствие. Однако таким больным
подобные диеты не следует назначать на продолжительное время.
7.	При заболеваниях печени наряду с голодными днями
мы уже давно применяем фруктовые и ягодные дни с большим коли-
76
чеством жидкости. Курсы виноградного лечения также оказывают хо-
рошее действие. Мы не можем согласиться с теми авторами, которые
считают лечение виноградом при заболеваниях печени противопока-
занным. Наши продолжительные наблюдения убеждают, что виноград-
ный сахар (находящийся в большом количестве в сладких сортах ви-
нограда) весьма благотворно влияет при большинстве заболеваний
желчных путей и печени.
8.	При лечении заболеваний почек диета из сырой
пищи занимает очень важное место. Пища, очень бедная белками и
хлористым натрием, показана при острых заболеваниях почек и тогда,
когда есть признаки задержки азотистых веществ в организме или
хлористого натрия и жидкости в тканях. При построении пищевого ра-
циона следует помнить, что особенно хорошо действуют сладкие фрук-
ты. Из сырых овощей следует исключать лук, редьку и сельдерей как
содержащие много эфирных масел, а также шпинат и щавель вслед-
ствие наличия в них большого количества щавелевой кислоты.
Диеты из сырых фруктов и овощей показаны и при хронических
заболеваниях почек, однако нужно учитывать, что эти диеты недоста-
точно калорийны и могут вызвать общее ослабление организма. По-
скольку течение хронических процессов в почках связано с общим
состоянием организма, такие полуголодные диеты следует назначать
периодически и на короткое время.
При хронической азотемии эффект получается иногда только че-
рез 10—12 дней питания исключительно фруктами (фруктовые нева-
реные супы, салаты, соки, сырые фрукты). Мы видели больных с хро-
нической азотемией, которым все другие мероприятия не помогали,
з питание одними фруктами в течение 10—15 дней давало хороший
эффект.
9	При заболеваниях кишечника сырая растительная
пища употребляется:
а)	При хронических запорах на почве нерезко выражен-
ного колита, а также при запорах неврогенного и алиментарного ха-
рактера (связанных с недостаточным введением растительной клетчат-
ки и витаминов). Клетчатка сырых овощей, зелени, фруктов и ягод
усиливает перистальтику кишечника, делает кал менее компактным и
увеличивает содержание в нем воды.
Следует иметь в виду, что запоры при хронических колитах или
запоры неопределенного происхождения очень часто поддерживаются
недостатком витамина Вь особенно преимущественно при углеводном
рационе. Таким больным целесообразно включать в пищу бобовые
(особенно горох) и орехи, прежде всего земляной орех (арахис), же-
лательно подсушенный или в измельченном виде.
б)	При диареях, развившихся на почве недостаточного опо-
рожнения кишечника («запорные поносы», М. И. Певзнер), на почве
авитаминоза (последние часто развиваются при назначении на про-
должительное время очень строгого пищевого рациона) и при острых
инфекционных колитах с диареями. В последнем случае назначаются
так называемые яблочные дни: больному при абсолютном голодании
разрешается есть только сырые (чищеные) тертые яблоки в количе-
стве до 1—1,5 кг в день. Сырая растительная пиша уменьшает гни-
лостные процессы в кишках и общее количество бактерий в кале.
Следует особенно подчеркнуть, что при хронических или острых ин-
фекционных колитах так называемые яблочные дни часто дают эф-
фект лишь тогда, когда в этот день никакой другой пищи, кроме яб-
лок, не принимается. Назначение же сырых яблок вместе с другой
77
пищей чаще всего ухудшает состояние (см. главу «Лечебное питание
при болезнях кишок»).
в)	При хронических катарах кишок неопределенной
этиологий иногда хорошо действуют назначаемые периодически голод-
ные дни. При этом пища больного состоит исключительно из дыни или;
сырых овощей и фруктов.
10.	При острых инфекционных заболеваниях, как
уже указывалось, фруктовые и ягодные соки, а также фруктовое мо-
роженое улучшают аппетит.
11.	При хронических аутоинтоксикациях назначение-
«зеленных» или «фруктовых» дней приобретает особенное значение в-
тех случаях, когда на почве аутоинтоксикации имеются симптомы
заболевания печени или кишок.
Противопоказания. Употребление исключительно сырой
растительной пищи противопоказано: 1) больным с очень резким ис-
тощением, 2) при тяжелых анемиях различного происхождения,
3) при аддисоновой болезни (описаны случаи быстрого летального
исхода).
Приводим примерные меню диет, состоящих из сырой раститель-
ной пищи.
ДИЕТЫ ИЗ СЫРЫХ РАСТИТЕЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ
ЗИМНЕЕ МЕНЮ
	Общее количество овощей с разрешения врача может быть доведено до>	
1500 г в день. Если есть возможность, нужно назначать свежие фрукты (мандари-		
ны, яблоки, арбуз, дыню и др.). Все приготовляется без соли Хлеб бессолевой из пшеницы грубого по- мола		 100 г (на весь день) 8 часов 30 ми-1. Стакан горячего отвара шиповника (или нут:	сушеной черной смородины): плоды шиповника 	20	г вода	 200	» сахар	 10	» 2. Салат из редьки (или из капусты): редька	 150	» лук 	 5	» растительное	масло	....	10	» 3. Компот из сушеных фруктов: сушеные	фрукты	....	20	» сахар		 10	» И часов:	Полстакана морковного сока: морковь		 200	» 12 ч а со в:	1. Тертая репа (или морковь, или брюк- ва)	  150	» 2. Стакан чая: сахар	 5	» 14 часов:	1. Клюквенный суп (горячий) с сухарика- ми из хлеба дневной нормы: клюква	 30	» жидкость	  200	» сахар	 15	» картофельная мука	 5	» сухарики		10—15	» 2. Овощной салат: капуста провансаль (мелкорубленая) .	200	» тертая репа (или брюква, или тыква) .	80	» лук репчатый	 20	> растительное масло	10	» сметана	20	» уксус (по вкусу)		Для со- • уса про- вансаль
78
3. Орехи	.	.50—100 г (без скор- лупы) 17 часов:	1. Тертая морковь	100	г 2. Стакан горячего отвара шиповника (или сушеной черной смородины): сахар		 5 г 19 часов:	1. Винегрет: картофель, отваренный в кожуре и очи- щенный 	100	г свекла (натертая сырая)	....	25	» капуста (мелкорубленая)	....	100	» морковь (шинкованная соломкой) .	.	50	» лук	 10	» растительное масло	10	» сметана	 20	» уксус (по вкусу) 2. Компот из сушеных фруктов: сушеные фрукты ....	.	20	г сахар		 .	10	» орехи (толченые) .	.	.	.20—50	» Перед сном: Чашка чая из ромашки	.	.	.	100	г (по предписанию врача) Химический состав: белков 31 г, жиров 81 г, углеводов 200 рий 1688. ЛЕТНЕЕ МЕНЮ		г, кало-
Все приготовляется без соли Хлеб бессолевой из пшеницы грубого по- мола		 8 часов 30 ми- 1. Стакан горячего отвара шиповника (или нут:	сушеной черной смородины): плоды шиповника	... вода 	 сахар		 2. Салат из кабачков и огурцов: кабачки (тонкошинкованные) огурцы		 зеленый лук	 укроп		 растительное масло 	 3. Лопатки	горошка (или молодая репа)		 11 часов:	Полстакана помидорного сока 12 ч а с о в:	Редис (или каротель) .	.	... 14 часов:	1. Сырой свекольник: сырая натертая свекла 	 вода кипяченая холодная .... огурцы		 зеленый лук	 укроп 	 салат зеленый	 сахар		 лимонная кислота или уксус (по вку- су) сметана	.... 2. Огурцы фаршированные: огурцы		 •	• капуста (мелкорубленая) салат		 ... укроп	 ... сметана	....	... Примечание.	Вынуть	сердцевину	из	огурцов чайной бить ее,	капусту,	салат и укроп,	перемешать	все	со	сметаной i приготовленные огурцы. При подаче облить сметаной.	100 г (на весь день) 20 г 200 » 10 » 75 г 75 » 5 » 3 » 10 » 100 г 100 » 100 » 30 г 200 » 50 » 20 » 5 » 10 » 2 г 30 » 100 г 20 » 5 » 5 » 20 » (для фарша 10 г и для соуса 10 г) ложечкой, изру- 1 нафаршировать	
79
	3. Орехи (фундук или Полстакана чая:	китайские)	75 г
	сахар	.	.	г	5 »
17 часов:	1. Стакан чая:		
	сахар		5 г
	2. Ягоды или фрукты		100 »
(или размоченный сухой компот)
19 часо,в:	1. Печеный картофель 2. Сметана		 100	г 	 30 »
	3. Салат из помидоров	с огурцами:
	помидоры		 150	г
	огурцы		 50	»
	укроп ....		 3	г
	растительное масло	...	10 »
	уксус (по вкусу)	
	4. Компот из сушеных	фруктов:
	сушеные фрукты	50 г
	сахар	10 »
Перед сном:	Стакан отвара шиповника:	
	сахар		 10	г
Химический	состав: белков 31 г,	жиров 94 г, углеводов 173 г
рий 1766.
в) Пищевые рационы, содержащие сырые продукты
животного происхождения
Среди населения пользуются популярностью диеты, состоящие из
ряда продуктов животного происхождения, назначаемых в сыром ви-
де. В число их входят молочные продукты, в частности сырое, особен-
но парное, молоко. Однако молочные продукты в сыром виде допу-
скается употреблять лишь при соблюдении гигиенических правил. Сы-
рое молоко можно разрешать для питания только в тех случаях, ког-
да способы хранения и транспортировки его обеспечивают выполне-
ние всех требований современной гигиены и когда молочный скот на-
ходится под ветеринарным контролем (для исключения заражения
туберкулезом и бруцеллезом). Поэтому нужно быть весьма осторож-
ным при назначении больным сырого молока.
Во многих сырых яйцах, полученных от зараженных туберкуле-
зом кур, найдены туберкулезные бактерии. Поэтому не следует упот-
реблять яиц в сыром виде. Особенно противопоказаны сырые яичные
белки (без желтков), так как они содержат альбумин-авидин, блоки-
рующий витамин биотин.
Что касается других продуктов животного происхождения, то
прежде всего необходимо отметить применение крови животных при
некоторых болезнях. При малокровии, истощении можно с успехом
давать больному колбасу, изготовляемую из крови животного, — так
называемый красный зельц и блюда из сухого гематогена.
Применение блюд из свежей крови показано во всех случаях,
когда имеются признаки белкового голодания (гипопротеинемия, али-
ментарная дистрофия и др.). Свежую кровь можно прибавлять к раз-
ным блюдам. Так как применение свежей крови ограничено временем
года (главная санитарная инспекция запрещает употребление свежей
крови в летние месяцы), а при транспортировке ее подчас трудно вы-
полнять гигиенические правила, то более целесообразно употреблять
кровь животных в сушеном виде. Из таких препаратов особенно ре-
комендуется сухой гематоген.
Кровь высушивают с помощью распылителя, причем в ней сохра-
няются все минеральные соли, витамины и отчасти гормоны. Гемато-
ген в сухом виде выпускается предприятиями мясо-молочной промыш-
80
леннрсти. Многочисленные наблюдения в клинике лечебного питания
выявили необычайную ценность этого препарата.
Обычная доза гематогена 20—40 г в день. Из сухой крови (ге-
матогена) можно приготовлять ряд весьма вкусных блюд, которые
больные охотно едят (см. специальные инструкции, изданные Мини-
средством здравоохранения и Министерством мясо-молочной промыш-
ленности, а также книгу Л. М. Певзнер «Основы технологии приготов-
ления пищи для больного»). Наши наблюдения вновь подтвердили,
что при трофических язвах, при истощении с недостаточной реактив-
ной способностью организма правильно применяемый гематоген яв-
ляется высокоэффективным средством. При недостатке животного
белка в пищевом рационе гематоген может заменить мясо.
При некоторых заболеваниях в рацион включают сырое мясо
(скелетную мышцу), а также различные органы (мозг, печень, селе-
зенку) в сыром виде. Терапевтическое действие сырых продуктов жи-
вотного происхождения объясняется присутствием в них витаминов,
ферментов, гормонов и ряда особых веществ, химическая структура и
специфическое действие которых до сих пор неизвестны. Наши не-
многочисленные наблюдения подтвердили эффективность сырого мяса
при некоторых формах туберкулеза. Надо полагать, это объясняется
наличием в таком мясе не только каталазы, но и ряда других фермен-
тов и гормонов, влияющих на процессы, происходящие в организме
туберкулезного больного, в частности на окислительные процессы. Мы
с большим успехом назначали скобленое сырое мясо (лучше конину
во избежание заражения паразитами) больным с истощением и ане-
мией, общей адинамией и депрессивным состоянием. Употребление
скобленого сырого мяса вообще широко распространено в некоторых
странах (ломтики хлеба с сырым мясом и луком). Разумеется, фор-
ма, в которой дается сырое мясо, должна быть особой для каждого
больного. Лечебная кулинария располагает способами маскировки как
вида, так и вкуса сырого продукта. Известно, что экстракт скелетной
мышцы (миоль) обладает специфическим действием на сердце.
В Клинике лечебного питания была разработана методика при-
менения сырого бычьего сердца при некоторых заболеваниях сердца.
Наблюдения показали, что 100 г сырого бычьего сердца, включаемые
в пищевой рацион сердечного больного, оказывали определенное влия-
ние как на гемодинамику, так и на протоплазмодинамику (М. С. Тур-
кельтауб, В. Д. Мотренко, Л. М. Певзнер) (показания, дозировка и
метод применения, выработанные нами, см. в журнале «Клиническая
медицина», 1936, № 1). Во избежание суггестивного действия на боль-
ного мы приготовляли бычье сердце в виде особой смеси с яблоками
и корицей. Смесь напоминала грушевое пюре и под этим названием
подавалась больным (см. ниже).
Вместе с тем наблюдения показали, что сырые органы животных
содержат определенные вещества, которые могут действовать специ-
фически на тот или другой орган или систему больного.
Среди пищевых продуктов животного происхождения следует от-
метить также сырой костный и головной мозг, которые, по некоторым
данным, полезны при анемиях и после операции на головном мозге
(Н. Н. Бурденко).
Все сказанное убеждает в том, что употребление в сыром виде
пищевых продуктов как растительного, так и животного происхожде-
ния играет большую роль. Не подлежит сомнению, что сырые пище-
вые продукты могут явиться не только неспецифическим терапевтиче-
ским фактором, но и фактором, действующим специфически на какой-
<6 Основы лечебного питания
81
либо орган, систему. Другими словами, наши наблюдения выявляют
обоснованность выдвинутой нами проблемы о замене некоторых меди-
каментов сырыми продуктами растительного и животного происхож-
дения. Многие растительные продукты, в которых необычайно богато-
и в разных комбинациях представлены натуральные минеральные со-
ли и химические вещества, обладают биологическими и физико-хи-
мическими свойствами и могут заменить медикаменты (см. выше). Ряд
органов животных (железы, мышцы) безусловно содержит особые-
вещества, которые мы должны научиться использовать для лечения
тех или других заболеваний вместо разного рода алкалоидов и соче-
таний химических веществ. Проводимые нами в последнее время экс-
перименты на животных и клинические наблюдения показывают, что
имеются все предпосылки для выявления особого действия поджелу-
дочной железы и селезенки.
Для того чтобы иметь возможность чаще назначать специальные
диеты, состоящие исключительно из сырой растительной пищи, необ-
ходимо усовершенствовать и популяризировать особые методы обра-
ботки продуктов и приготовления блюд, уметь разнообразно комбини-
ровать растительные продукты и соки для создания большего ассор-
тимента блюд, принимая во внимание химический состав как отдель-
ных продуктов растительного происхождения, так и химический состав-
всего пищевого рациона из сырых растительных продуктов. Наконец,
нужно применять специальную механическую обработку продуктов
(измельчение, протирка, скобление, отжимание соков и т. п. при по-
мощи эмалированных или сделанных из нержавеющей стали аппара-
тов) для лучшей их утилизации, а также сохранения витаминов, фер-
ментов и оксидаз. Особую роль приобретает приготовление лечебных
блюд, содержащих продукты животного происхождения в сыром виде.
В этих случаях приходится не только заботиться о вкусе блюд, но и.
вводить в пищу сырые животные продукты, как сказано выше, в за-
маскированном виде, чтобы больной не знал и не почувствовал по вку-
су, что ему дается сырое мясо, мозг, печень и т. п.
ГЛАВА VI
РОЛЬ БЕЛКА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
М. И. Певзнер
1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ БЕЛКА
В ПИТАНИИ
Белки отличаются от других органических веществ содержанием
азота. Известно, что наше тело содержит около 35% твердого веще-
ства и около 65% воды. 85% этого вещества составляют белки. Для
роста и развития человека, а также для регенерации погибающих кле-
ток организм человека должен получать белок. Поэтому некоторые
авторы называют белковые вещества «цитопоэтическими».
Большинство авторов полагает, что белковая пища: 1) сгорает и
дает тепловую энергию, 2) идет на образование гормонов, 3) служит
материалом для роста и регенерации тканей.
В желудочно-кишечном тракте белки в зависимости от их состава
распадаются на различные аминокислоты. Как показали исследования
ряда авторов, каждая аминокислота имеет специфическое назначение
при синтезе тканевых белков. Некоторые аминокислоты организм не
может образовывать синтетическим путем.
Жизненно необходимыми аминокислотами являются: аргинин, ги-
стидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треанин,
триптофан и валин и, по некоторым данным, цистин. Триптофан уча-
ствует в построении гематина. Гистидин необходим для построения
глобина. Триптофан и тирозин (параоксифенилаланин) стимулируют
процессы развития и дифференциации при кроветворении. Отсутствие
лизина вызывает остановку роста, гипопротеинемию, поражение кро-
ветворной системы и соединительной ткани.
Особое значение приобретает метионин. Помимо того, что эта
аминокислота необходима для процессов роста (при диметилировании
образуется гомоцистеин и цистин), она является донатором метиль-
ных групп, способствует образованию холина и тем самым оказывает
липотропное действие, т. е. предупреждает развитие жировой инфиль-
трации печени при питании продуктами, бедными липотропными ве-
ществами. Более богаты метионином казеин, яичный белок и белки
мышц. Метионин, кроме того, обладает детоксицирующим действием.
Липотропные свойства белков определяются соотношением в них ли-
потропного метионина и антилипотропного цистина.
Белки, которые не содержат всех жизненно необходимых амино-
кислот в соответствующих количествах, неполноценны в физиологи-
6*	83
ческом отношении, особенно для растущего организма. Более ценны
белки яйца, мяса и молока. Из растительных продуктов почти пол-
ноценными можно считать белки пшеницы, особенно пшеничных от-
рубей и зародышей зерна. Комбинация неполноценных белков, даю-
щих в сумме полный набор жизненно необходимых аминокислот,
обеспечивает нормальное течение физиологических процессов у траво-
ядных животных. Одной из задач в области питания человека яв-
ляется разработка такого рациона, в котором бы сочетание белков
составляло полноценный комплекс аминокислот. Подбор в диете бел-
ков с определенным составом аминокислот может оказать лечебное
действие при ряде заболеваний: триптофан и гистидин — при анемиях,
трофических язвах желудка, лизин — при гипопротеинемии и туберку-
лезе (в последнем случае как фактор, активизирующий рост соеди-
нительной ткани), метионин — при заболеваниях печени и пр.
Для каждой из аминокислот существует свой минимум, необходи-
мый для правильного развития, роста и питания нашего организма.
Разумеется, в период роста организм должен получать больше
белков, необходимых для роста тканей. Грудной ребенок, например,
утилизирует для своего роста */з—Уг всего получаемого с молоком
азота, а с мочой, калом и потом выделяет иногда 50—51%.
Если организм не получает достаточного количества белков, то
для покрытия трат, для процессов регенерации, для функции эндо-
кринных желез он должен заимствовать белок из собственных тканей.
В здоровом организме в печени имеется некоторый запас белков,
который и тратится в случае необходимости. В дальнейшем расходу-
ются белки тканей и в первую очередь мышц. Трата белков мышц,
к сожалению, очень часто незаметна. При нормальном питании у
взрослого человека между выделяемым и получаемым с пищей азотом
должно быть равновесие. У человека же, который расходует соб-
ственный белок, азот задерживается для пополнения использованных
организмом белков. В этих случаях клетки быстро утилизируют бел-
ки, как это бывает у реконвалесцентов.
Растительные белки подвергаются гораздо меньшему гниению в
кишечнике. Однако не следует забывать, что белки, находящиеся, на-
пример, в горохе, фасоли, бобах, как и животные белки, содержат
очень большое количество пуриновых оснований. Белки некоторых
растений-паразитов, например шампиньонов, также подвергаются весь-
ма сильному разложению и гниению в кишечнике. Биологическая цен-
ность животных белков очень велика. С ними часто вводятся экстрак-
тивные вещества, гормоны, парагормоны, стимулирующие химические
процессы в организме и функцию некоторых органов. Известно, на-
пример, что если к растительной пище прибавить небольшое количе-
ство экстрактивных веществ (мясного бульона), то она переваривается
намного лучше.
Таким образом, вопрос о необходимом количестве белков связан
и с качеством их.
Для достижения азотистого равновесия здоровый организм дол-
жен получать в сутки не менее 14 г азота, а так как белки содержат
в среднем 16% азота, т. е. 1 г азота соответствует 6,25 г белка
(100: 16=6,25), то для поддержания азотистого равновесия необходи-
мо около 90 г белка (14X6,25).
Большинство авторов рекомендует вводить в сутки около 90 —
100 г белка. Приблизительно треть их (около 35%, а при патологиче-
ском состоянии организма не менее 50%) должны составлять белки
большой биологической ценности. Указанное количество белка будет
В4
недостаточным в период сильного роста, для реконвалесцентов и при
особых условиях труда. При введении 100 г неполноценного белка мо-
жет наступить белковое голодание вследствие недостатка необходи-
мых организму аминокислот.
2. ОГРАНИЧЕНИЕ БЕЛКА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
Общие замечания
Рационы с ограниченным количеством белка в настоящее время
приобретают гораздо большее значение, чем рационы с ограничением
мяса или рыбы. Большой ошибкой следует признать ограничение
только мяса в тех случаях, когда желательно уменьшить введение
белка вообще. Лишь для тех людей, которые привыкли к употребле-
нию очень больших количеств мяса (при уменьшении количества дру-
гой пищи), исключение этого продукта из пищевого рациона ведет к
ограниченному введению белка. Назначение молочно-растительной
диеты в тех случаях, когда желательно ограничить введение белка,
часто не имеет никакого смысла. Не подлежит сомнению, что и яично-
молочно-растительная диета, как уже указывалось в разделе о молоч-
но-растительном, или безмясном, питании, может содержать до 120 г
белка в день, если в этом рационе будет достаточное количество тво-
рога, сыра, яиц, большое количество хлеба и бобовых растений.
Таким образом, Под диетой с ограничением белка следует пони-
мать не исключение мяса или рыбы, а ограничение белка вообще,
как животного, так и растительного.
Выше в общих чертах указывалось на значение белка для орга-
низма. Экспериментальными исследованиями давно установлено, что
животное погибает даже при усиленном питании, если этот обильный
пищевой рацион не содержит белка. Вопросу о минимальном количе-
стве белка, необходимом для организма, посвящена обширная литера-
тура. На основании большого количества работ физиологов и клини-
цистов следует считать доказанным, что минимальное количество
белка, потребное при работе средней тяжести, при определенных ус-
ловиях труда, составляет не менее 1 г на 1 кг веса, т. е. в среднем
70—80 г. Оптимальное же количество белка, необходимое для орга-
низма, безусловно зависит от условий жизни, климата и характера
работы. Большинство авторов принимает это оптимальное количество
в среднем за 100 г. Нужно считать опровергнутыми все предположения
о том, что организм может обойтись гораздо меньшим количеством
белка, а также данные Берга о том, что организм, получая с пищевым
рационом громадное количество щелочных валентностей, довольству-
ется гораздо меньшим количеством белка (до 40 г в день) *.
Все это заставляет очень осторожно назначать пищевой рацион
с ограничением белка на продолжительное время. Большин-
ство авторов указывает, что рационы с ограничением белка, назначае-
мые на определенный срок, должны содержать не менее 40—50 г бел-
ка в сутки. Рационы с меньшим содержанием белка являются полуго-
лодными, несмотря на достаточную калорийность, и могут назначаться
только на очень короткое время. Даже так называемый безбелковый
1 Экспериментальные данные о нарушениях, возникающих в организме живот-
ных при длительном недостаточном введении белка с пищей, см. в работах
А. М. Брейтбурга и его сотрудников (А. П. Белова, В. М. Ермоленко, Ф. Л. Кальма-
нович, А. Н. Андриасов, О. Я. Курцин), Л. А. Черкеса и его сотр. (А. А. Динерман
и др.), а также в работах А. И. Макарычева и его сотрудников (М. А. Сергеева и др.).
85
рацион, имеющий достаточный калораж, обычно содержит около 25 г
белка. Более строгие рационы с меньшим количеством белка надо
отнести к голодным. Как мы увидим ниже, эти рационы состоят из
фруктов, ягод, сырых овощей, зелени и назначаются периодически
на 1—2 дня соответственно тем или другим показаниям, редко на бо-
лее продолжительный срок. Бедны белком, как уже было указано,
и рационы из сырой растительной пищи, назначаемые при некото-
рых заболеваниях на более продолжительный срок (в дневном ра-
ционе до 40 г растительного белка, вводимого главным образом
с орехами).
Недостаточное введение белков обычно вызывает общее ослабле-
ние организма, снижение аппетита, работоспособности и иногда ката-
строфическое падение веса,, которое не прекращается до тех пор, пока
в обильный пищевой рацион не будет добавлено большее количество
белка. При некоторых заболеваниях недостаточное введение белка ве-
дет к весьма упорной анемии, особено если в пище нет необходимого
количества железа (хронические нефриты, туберкулез, ревматизм
и др.).
При составлении пищевого рациона с ограничением белка можно
руководствоваться следующими данными о содержании белка в продук-
тах (в %):
Мясо ..................................
Бобовые растения (бобы, горох, чечевица,
фасоль)	......................
Соевые бобы ...........................
Злаки .................................
Хлеб ..................................
Молоко ................................
Картофель .............................
Фрукты ................................
18,15—19,86
16,24—17
до 33
8—10
3—6,46
3,12
1,40
не более 1
Как указывалось выше, при необходимости на некоторое время
исключить из пищевого рациона белки назначают полуголодные дни.
Питание в эти дни состоит обычно из овощей и фруктов в сыром или
вареном виде. К такого рода дням нужно отнести фруктовые, салат-
но-фруктовые, салатно-овощные, фруктово-компотные, сахарные.
Полуголодные дни, когда дается только сырая или вареная рас-
тительная пища, почти лишенная белка, включают периодически па
1—2 дня на фоне того или другого пищевого рациона.
Показания
1.	При заболеваниях почек. Следует еще раз подчеркнуть,
что при заболеваниях почек речь идет об ограничении не мяса, а бел-
ка вообще.
При заболеваниях почек нередко шаблонно применяют диеты с
ограниченным введением белка, подобно тому как без достаточных
оснований назначают ахлоридную диету.
У врачей до сих пор еще нет единого мнения по этому вопросу.
Некоторые предлагают при остром нефрите давать белок в пределах
нижней границы нормы (0,75 г на 1 кг веса), другие настаивают на
более резком ограничении белка (20—30 г в день). Разумеется, со-
став всего пищевого рациона, количество и качество белка
зависят от состояния больного и клинической картины. Функциональ-
ная способность почек больного (концентрационная и выделительная
функции), биохимические тесты крови (содержание шлаков) дают
86
указания о том, нужно ли ограничивать белок, в какой мере и
на какой срок.
При заболеваниях почек надо весьма осторожно назначать без-
белковый (или с резким ограничением белков) пищевой рацион на
продолжительное время, даже более осторожно, чем ахлоридную ди-
ету. Малобелковую пищу (менее 40—50 г) можно назначать, как ука-
зано, только на короткое время. Более продолжительное лишение ор-
ганизма белков почти так же быстро, как назначение полуголодного
рациона, ведет к тяжелым последствиям, резкой слабости, потере ап-
петита, развитию тяжелой анемии.
Что касается выбора продуктов для больных с заболеваниями
почек, то до сих пор в этом вопросе нет единства взглядов. Некоторые
предполагают, что белки молока и белки растений эти больные перено-
сят лучше. К сожалению, до сих пор еще недостаточно исследовано
влияние белков сои при заболеваниях почек. Этот вопрос особенно
интересен, потому что соя богата белками, содержащими почти все
необходимые аминокислоты. Распространенное до сих пор мнение,
что яичный белок якобы вреден для больных нефритом, касается
исключительно сырого, а не вареного белка. Яичные блюда больным
нефритом отнюдь не противопоказаны (введение яичных белков огра-
ничивают обычно при липоидных нефрозах).
Следует также отметить, что в этом отношении нет разницы меж-
ду красным и белым мясом. Количество белка в мясе зависит от то-
го, будет ли мясо жирное или тощее (последнее содержит больше
белка). Для почек вредны экстрактивные вещества, а не белки, поэто-
му некоторые сорта белого мяса (например, телятина), содержащие
много экстрактивных веществ, при заболеваниях почек употреблять
не следует. Кроме того, известно, что количество экстрактивных ве-
ществ в мясном блюде зависит от способа приготовления. Большин-
ство авторов согласно с тем, что в вареном мясе количество экстрак-
тивных веществ может быть на 50% меньше, чем в жареном, и
меньше, чем в тушеном. Не следует забывать, что экстрактивные веще-
ства имеются и в ряде овощей.
Азотемия при заболеваниях почек является основным показанием
к назначению диеты, содержащей ограниченное количество азотистых
веществ. Чем сильнее азотемия, тем строже должно быть ограничение.
Следует, однако, отметить, что при резком голодании азотемия
иногда увеличивается. Диета с недостаточным введением азотистых
веществ не всегда должна быть ахлоридной. Если больной в течение
некоторого времени находился на ахлоридной диете и у него разви-
лась азотемия, то назначение небольшого количества хлористого нат-
рия (до 5 г в сутки) уменьшает азотемию. Разумеется, в случае нали-
чия при азотемии симптомов задержки хлористого натрия приходится
назначать ахлоридную диету с ограниченным введением белка.
При хронической азотемии, когда содержание остаточного азота
в крови колеблется, для поддержания сил больного и установления
азотистого равновесия следует вводить определенное количество белка.
В этих случаях целесообразно периодически на 1—2 дня полно-
стью лишать больного белков, т. е. назначать фруктовые, сахарные,
компотные дни и т. д. (см. глдву «Лечебное питание при болезнях
почек»). При хронической азотемии почечного происхождения (не пече-
ночного) иногда надо назначать на 10—15 дней подряд диету из сы-
рой растительной пищи, лучше из фруктов (ассортимент должен быть
разнообразным: яблоки, сливы, виноград, мандарины, апельсины, гру-
ши, персики, дыня, арбуз, абрикосы или курага).
87
В клинике лечебного питания для больных с заболеваниями по-
чек разработана диета, состоящая из трех рационов с разным содер-
жанием белка.
Первый рацион содержит 25 г исключительно растительного бел-
ка, причем из этого рациона исключаются бобовые и овощи, которые
содержат много пуринов (диета № 7а).
Второй рацион содержит 50 г белка, причем Уз белка животного
происхождения — вываренное мясо, отварная рыба (диета № 76).
Третий рацион содержит от 70 до 80 г белка. Этот пищевой ра-
цион обычно проводится со включением отдельных безбелковых дней
(диета №7).
2.	При заболеваниях сердца и резком атероскле-
розе. При заболеваниях сердца в стадии субкомпенсации не следует
употреблять слишком много белка. Нормальное количество его не
только не противопоказано, а, наоборот, необходимо. Кардиологи дав-
но пришли к выводу, что при ослаблении сердечной мышцы совер-
шенно необходимо включать в рацион определенное количество мяса
(от 125 до 150 г в день). Ограничение введения белка сердечным
больным до нижней границы нормы показано в стадии декомпенсации.
Наиболее резкое ограничение белка при заболеваниях сердца имеет
место в определенных диетах, механизм действия которых на деком-
пенсацию сердечной деятельности еще окончательно не выяснен (на-
пример, диета Карреля).
Ограничение белка при резком атеросклерозе и гипертонии, а так-
же при заболеваниях сердца некоторые авторы обосновывают тем, что
при введении большого количества белка в кишечнике появляются
яды (особенно феноловые соединения, образующиеся из мяса), кото-
рые вредно влияют на сосуды и почки. Однако наблюдения убедили
нас в том, что при заболеваниях сердца нормальное количество белка
и умеренное количество нежирного мяса (150 г в день) не приносят
никакого вреда, а, наоборот, укрепляют силы организма и благотвор-
но действуют на ослабленное сердце.
В Клинике лечебного питания при заболеваниях сердца, помимо
специальной диеты Карреля, проводится диета, которая содержит 50 г
белка (животного и растительного) и которую мы с успехом назна-
чаем больным при выраженной сердечной недостаточности (диета
№ 10а), а также диета, содержащая 75 г белка, которую обычно
назначают сердечным больным в стадии компенсации (диета № 10).
3.	При заболеваниях печени и желчных путей. В на-
стоящее время осталось мало клиницистов, резко ограничивающих
введение белка, особенно мяса, при заболеваниях печени и желчных
путей. Мы придерживались такого мнения до 1935 г. Основанием к
ограничению столь важного для организма продукта послужил ряд
работ, показавших, что введение пептонов и белков собакам умень-
шает количество гликогена в печени. Другие авторы выявили, что
содержание гликогена в печени резко падает, если после усиленного
поступления углеводов (насыщения гликогеном) вводить большое
количество белка: у собак с экковской фистулой после дачи им мяса
наблюдаются симптомы интоксикации. Наконец, было указано, что
при питании мясом у таких животных увеличивается содержание
аммиака в крови. Следует подчеркнуть, что все эти работы были про-
ведены на животных в особых условиях эксперимента.
Свойство белка расщеплять или вытеснять из печени гликоген
проявляется не во всех случаях; экспериментальным путем давно ус-
становлено, что печень голодающего больного при кормлении исклю-
88
чительно мясом, даже лишенным гликогена, в состоянии накоплять
гликоген. То же наблюдается и при одновременном введении больших
количеств белка и углеводов.
Весьма интересны в этом отношении работы, показавшие, что вве-
дение большого количества мяса препятствует жировой инфильтрации
печени при отравлении флоридзином, причем именно только мясо, а не
другой белок (яичный, желатин, отдельные аминокислоты) способст-
вует накоплению гликогена в печени как при одновременном введении
углеводов, так и без них.
Это подтверждают и наблюдения над развитием жировой ин-
фильтрации печени при недостаточном введении белка (изменения эти
исчезли только через 6 месяцев с момента начала введения нормаль-
ного количества белка). Наконец, следует упомянуть об опытах обра-
зования желчных камней у собак, получавших с кормом большое ко-
личество жира при недостаточном количестве белка.
Возникает вопрос: следует ли при заболеваниях печени ограничи-
вать введение белка и имеем ли мы право давать этим больным
нормальное количество белка?
Клинические наблюдения над большим числом больных еще в
1935—1937 гг. убедили нас в том, что введение при заболеваниях пе-
чени нормального количества белка, в том числе и мясного, способ-
ствует восстановлению ее функциональной способности и благоприят-
ному течению процесса при различных заболеваниях печени и желч-
ных путей.
Мы констатировали благотворное влияние белка (в частности,,
мяса) при хронических гепатитах, при хронических холециститах с
желтухой и без нее, при так называемых катаральных и токсических
(после введения сальваосана) желтухах. Несмотря на то, что резуль-
таты этих работ мы доложили на ряде конференций и опубликовали
в печати, до сих пор еще в некоторых руководствах по заболеваниям
печени и в выступлениях указывается на необходимость ограничи-
вать белок, особенно мясо, в питании больных заболеваниями пе-
чени.
В период второй мировой войны ряд американских авторов опу-
бликовал экспериментальные работы и результаты клинических на-
блюдений, показывающие правильность наших выводов. Эксперимен-
тальные исследования Равдина (Ravdin) и др. показали, что большое
количество гликогена, жира и малое количество белка не защи-
щают печеночные клетки от вредных влияний, прибавление же боль-
ших количеств белка является защитным фактором. Даже если боль-
ной получает много жира, белок соответствующего качества (по ами-
нокислотному составу), введенный в достаточном количестве, защи-
щает от токсического действия хлороформа.
Эльман и Хейфец (Elmann и Heifetz) в 1941 г. подтвердили наши
экспериментальные и клинические наблюдения о том, что недостаточ-
ное введение белка нарушает функциональную способность печени.
Исследования Гиорги и Гольдблата (Gyorgy и Goldblatt) выявили,
что в результате недостаточного введения белка и витаминов груп-
пы В развивается цирроз печени.
Эти исследования, а также изучение специфического влияния ли-
потропных веществ (метионина, холина и др.), находящихся в белко-
вых веществах, подтвердили правильность наших клинических и экс-
периментальных наблюдений и требований об обеспечении больных
заболеваниями печени достаточным количеством белка (в частности,
мяса). Диета такого больного должна содержать от ПО до 150 г
8»
(при нагрузке 300 г творога) белка, причем приблизительно 50% этого
количества составляет мясо. Во всяком случае при любом заболевании
печени уменьшение белка в пищевом рационе больного ниже нормы
(100 г) противопоказано. На основании экспериментальных исследова-
ний следует считать, что вредным, особенно при циррозах печени, яв-
ляется не мясо, а экстрактивные вещества мяса, растворимые в воде.
Поэтому мы исключаем из диеты печеночного больного мясные навары
и подливы (см. главу «Лечебное питание при болезнях печени и желч-
ных путей»).
4.	При подагре. Ограничение белков и особенно мяса при по-
дагре большинство клиницистов применяет очень давно. Следует, од-
нако, отметить, что в ряде случаев настоящей подагры (подтверж-
денной точными исследованиями при нагрузке пуриновыми основа-
ниями) анамнез показывает, что эти больные не всегда употребляли
много мяса. Есть немало людей, у которых, несмотря на резкое огра-
ничение белков и мяса в пищевом рационе, все-таки наблюдаются
проявления этого заболевания. При наличии подагры необходимо
ограничить все пищевые вещества, способствующие образованию мо-
чевой кислоты. Это ограничение, по-видимому, уменьшает наклонность
к отложению солей мочевой кислоты в тех или других тканях.
Имеются данные о том, что иногда подагрой страдают и те люди,
которые из-за материальной необеспеченности редко употребляют мяс-
ные блюда. Следует напомнить, что большое ограничение мяса в пи-
щевом рационе еще не означает резкого ограничения количества бел-
ка, о чем мы уже говорили выше.
Не подлежит сомнению, что при подагре необходимо ограничить
пищевые вещества, содержащие пурины: сладкое мясо (тимус), поч-
ки, печень, бобовые растения (особенно чечевицу), щавель, шпинат
и др. (см. главу «Лечебное питание при подагре и мочекислом
диатезе»).
Параллельно с ограничением пищевых веществ, в которые входят
пурины, предлагается ограничивать и содержание белка в пище, так
как введение большого количества его усиливает эндогенное образо-
вание мочевой кислоты. Из этих соображений количество белка при
подагре должно соответствовать минимальным потребностям в нем.
Мы назначаем обычно от 60 до 70 г белка в день. Предпочтительнее
включать в пищевой рацион те вещества, при расщеплении которых
не образуется мочевой кислоты, — молоко, творог, простоквашу, яйца.
Мы не лишаем больных подагрой мяса (говядины, баранины, кури-
цы), но сначала вывариваем его, а потом поджариваем (для вкуса).
Два-три раза в неделю из пищи этих больных исключается мясо, и в
эти дни они получают не более 40 г белка. Целесообразно периодиче-
ски исключать белки из пищи. Это достигается назначением фрукто-
вого дня, в течение которого пища состоит из сырых фруктов, фрукто-
вых салатов и соков (введение витаминов и грубой растительной
клетчатки). Ограничение введения белка не является основным фак-
тором лечения подагры. Ограничение избыточного количества пищи,
достаточное содержание витаминов играют не меньшую роль.
5.	При энтероколитах, когда у больных резко и длительно
преобладают гнилостные процессы в кишечнике. Прежде при наличии
резко выраженных гнилостных процессов в кишечнике почти всегда
стремились исключать из рациона белки, в частности мясо. Нужно,
однако, иметь в виду, что при одновременном усилении процессов
брожения и гниения последние развиваются не за счет белков пищи,
а за счет азотистых соединений, которые выделяются стенками кишок
90
при сильных воспалительных процессах. Наши наблюдения показали,
что при наличии происходящих одновременно процессов брожения и
гниения следует в первую очередь ограничивать введение с пищей не
белка, а углеводов. В тех случаях, когда процессы гниения сильно вы-
ражены и обусловливают всю клиническую картину, следует лишь ог-
раничивать введение белка, а не исключать его, и среди пищевых
веществ, в которые входит белок, в первую очередь уменьшать коли-
чество бобовых, содержащих до 25% белка, молока в чистом виде и
яичных желтков. Рекомендуется некислый творог.
В этих случаях мы обычно назначаем больному 50 г белка, при-
чем сюда может войти и определенное количество вываренного мяса
или рыбы.
6.	При диабете. Ограничение белка в пищевом рационе боль-
ных диабетом еще недавно было одним из основных правил составле-
ния диеты при сахарной болезни. В настоящее время можно считать
установленным, что резкое ограничение белка в рационе при этом
заболевании на более или менее продолжительное время действует
безусловно неблагоприятно. Больной диабетом, который долго полу-
чал такой рацион, в высшей степени чувствителен к небольшому ко-
личеству белка. Если диета, бедная белком, состоящая из овощей и
жира, назначаемая периодически всего на 1—2 дня, может принести
пользу, то такая же диета (Петрена), проводимая долгое время, при-
носит только вред.
Если некоторые больные диабетом в течение продолжительного
срока переносят известное ограничение в пище белка (60—65 г в день),
то другие, особенно привыкшие к употреблению больших количеств мя-
са, чувствуют себя гораздо хуже. Для введения достаточного количе-
ства белка в рацион большинства больных диабетом противопоказаний
нет. Содержание в пище менее 1 г белка на 1 кг веса ведет к ослабле-
нию организма больного диабетом.
Экспериментальные исследования ряда авторов показали, что боль-
ные сахарным диабетом могут сохранять азотистое равновесие, полу-
чая пищу, весьма бедную белком. Однако это не дает права ограничи-
вать содержание белка в рационе такого больного. Нужно помнить,
что азотистое равновесие на очень низких цифрах не обеспечивает
полного развития функциональных способностей организма и правиль-
ной корреляции эндокринной системы, что играет громадную роль при
диабете.
Следует подчеркнуть, что большинству больных диабетом нужно
давать нормальное количество белка, а в некоторых случаях для
поднятия питания содержание белка доводить до верхних границ
нормы (120—130 г в день).
В последнее время указывалось на особое значение белка в дие-
те больных диабетом. Белки, богатые липотропными веществами, иг-
рают большую роль при всех нарушениях функции печени (в том чи-
сле и гликогенной).
В диету больного диабетом мы всегда вводим достаточное количе-
ство мяса. Разумеется, и таким больным целесообразно периодически
назначать разгрузочные дни, когда они получают минимальное количе-
ство белка.
7.	При функциональных неврозах. Ограничение белка в
пище при различных функциональных неврозах применяется до настоя-
щего времени. Многие авторы указывают, что в этих случаях особен-
но целесообразно исключать из пищевого рациона мясо или сильно
уменьшать его количество. Однако научно такого рода ограничение
91
пока не обосновано. Невропатологи давно указывали, будто бы огра-
ничение мяса в пище этих больных благотворно влияет на течение
ряда функциональных неврозов. Последнее в большинстве случаев
объяснялось психогенным моментом (внушением). Но ограничение
белка и, в частности, мяса в пищевом рационе неврастеников часто-
ведет к анемии и общему ослаблению организма.
Мы наблюдали немало неврастеников, из пищевого рациона ко-
торых было исключено мясо. Они буквально оживали, становились
более энергичными, бодрыми после того, как им разрешалось мяса
в умеренном количестве, причем у них появлялось и хорошее на-
строение.
Резюмируя изложенное, мы должны сказать, что при функцио-
нальных неврозах введение нормального количества белка и умерен-
ного количества мяса отнюдь не противопоказано.
8.	При мочекислом д и а т е з е. Как правило, при мочекис-
лом диатезе ограничивается количество белка и особенно мяса. При
предрасположении к мочекислому диатезу, особенно к образованию
конкрементов, следует ограничить или, вернее, запретить избыточное
количество белка и особенно мяса, несмотря на то, что полный парал-
лелизм между введением мяса, усилением мочекислого диатеза и уси-
лением образования камней констатировать очень трудно. Следует
иметь в виду, что и при этом заболевании вопрос сводится к ограни-
чению в пищевом рационе не только мяса и белка, но и тех пищевых
продуктов, которые содержат пуриновые основания.
Разумеется, такие диеты не дадут должного эффекта, если боль-
ной одновременно не будет получать достаточное количество жидко-
сти, витаминов (А, С) и тот общий рацион, который необходим при.
лечении этого заболевания (см. главу «Лечебное питание при подагре
и мочекислом диатезе»).
3.	ПОВЫШЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО БЕЛКА
В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
Общие замечания
Широко известно, что при некоторых болезнях целесообразно ог-
раничивать введение белка. О том, что при многих заболеваниях в не-
которых стадиях их развития необходимо усиленно вводить белок,
знают не все. Физиологи установили, что в некоторых условиях челове-
ческий организм требует значительно больше белка, чем в норме. Так,
например, у рабочих горячих цехов во время работы происходит уси-
ленный распад белка.
Для покрытия этих трат необходимо ежедневно давать им от 125 дог
150 г белка. Люди, живущие на Севере, чувствуют себя хорошо лишь в
том случае, если употребляют большое количество белка, в частности
мяса. Усиленный распад белка наблюдался и в очень жарком климате
(О. П. Молчанова).
Наши многочисленные наблюдения, особенно в период Великой
Отечественной войны, выявили, что введение повышенного количества
полноценного белка является в высшей степени ценным терапевтиче-
ским средством. Во всех тех случаях, когда нужно повысить реактив-
ную способность организма, нагрузочные белковые дни (до 200 г бел-
ка в день), назначаемые периодически то чаще, то реже, оказывают
хорошее действие. У больных с симптомами трофических расстройств
92
регенерация идет очень медленно, если в их пищевой рацион не вклю-
чать повышенного количества белка (до 140—150 г в день), причем
не менее 50% этого количества должно приходиться на полноценные
белки, содержащие все необходимые аминокислоты (мясо, творог, сыр,
яйца, молоко). Людям, заболевшим в результате недостаточного и не-
рационального питания, необходимо продолжительное время давать
более 100 г белка в день. Усиленное белковое питание больных до и
после операции является весьма важным фактором лечебного воздей-
ствия, особенно при гипопротеинемии.
Увеличенное количество белка можно назначать в виде отдельных
нагрузочных белковых дней или диеты с повышенным содержанием
белка на определенный срок в зависимости от показаний. В последнее
время выяснилась целесообразность введения в организм при некото-
рых патологических состояниях увеличенного количества аминокислот.
Показания
1.	В период реконвалесценции. После тяжелой болез-
ни, особенно инфекционной, регенеративная способность организма
необычайно велика. У реконвалесцентов резко повышается аппетит.
Если в пищевом рационе содержится только нормальное количество
белка и избыточное количество жиров и углеводов, то количество мы-
шечного белка нарастает медленно и недостаточно, а накопление жи-
ра идет усиленно. Поэтому для реконвалесцента наилучшим будет та-
кой рацион, в котором, помимо достаточного количества витаминов
и минеральных солей, содержится не менее 125—150 г белка.
2.	Истощение на почве недостаточного и нерацио-
нального питания (при алиментарной дистрофии). Эти боль-
ные должны продолжительное время получать от 120 до 150 г белка
в день.
3.	Гипо- и авитаминозы. При гипо- и авитаминозах (осо-
бенно при пеллагре) для быстрого и стойкого излечения боль-
ным необходимо увеличить количество белка (до 120 г в день),
особенно если до этого больной получал его в пределах минималь-
ной нормы.
4.	Анемия и хлороз. Не следует забывать, что лучшим сред-
ством борьбы с анемией и хлорозом является усиленное белковое пи-
тание, причем пища больного должна состоять главным образом из
красного мяса, содержащего, как известно, большое количество гемо-
глобина. Наблюдения убедили нас в том, что при назначении боль-
ным анемией и хлорозом железа в виде медикаментов или железосо-
держащих пищевых продуктов восстановление здоровья идет гораздо
лучше, если одновременно больной получает достаточное количество
(до 400—450 г в день) мяса, лучше полупрожаренного.
5.	Ревматизм. Наши клинические наблюдения показали, что
в некоторых случаях ревматизма весьма эффективны пищевые рацио-
ны с большим количеством белка (до 200 г в день), причем больные
получают до 400 г мяса в день. Именно в тот период, когда острый
приступ ревматизма прекратился, исчезли резкие субъективные симп-
томы, температура возвратилась к норме, но еще остается анемия и
сохраняется ускоренная РОЭ, нагрузка белками оказывает хорошее
действие. Больные, получающие белковое питание, чувствуют себя
намного бодрее и, что особенно важно, у некоторых из них снижается
РОЭ, которая до назначения пищевого рациона, богатого белками,
93
упорно держалась на высоком уровне. Если в некоторых случаях при
нагрузке белком и наступает обострение, то не столь ярко выра-
женное, как, например, при нагрузке углеводами. После кратковре-
менного обострения состояние больного улучшается.
6.	Язвенные колиты неясной этиологии. По нашим
наблюдениям, эффективной оказалась диета Герзона, в которую вхо-
дит 200 г белка ежедневно (в том числе 400—450 г мяса). На фоне
такого питания и другие методы лечения дали более хорошие резуль-
таты (см. главу «Лечебное питание при болезнях кишок»).
7.	Язвенная болезнь нервнотрофического типа.
Наиболее эффективными оказались диеты с большим количеством бел-
ка, особенно если их назначали с начала лечения. Количество белка
в рационе колеблется от 110 до 140 г в день (в том числе 100—250 г
мяса или рыбы, 2—3 яйца, 20—40 г гематогена в виде омлета или бис-
квита) и постепенно увеличивается (см. главу «Лечебное питание при
заболеваниях желудка»).
8.	Вяло текущие формы туберкулеза (см. главу «Ле-
чебное питание при туберкулезе»).
9.	При гипопротеинемии. Нам пришлось наблюдать до-
вольно большое количество больных, у которых содержание белка
плазмы крови было ниже нормы (ниже 7%). Интересно отметить сле-
дующее: 1) эта гипопротеинемия часто не параллельна анемии; 2) мы
наблюдали гипопротеинемию у людей, долгое время получавших весьма
ограниченное количество белка и минимальные количества полноценного
белка; 3) иногда такая гипопротеинемия наблюдается у людей, только
что перенесших тяжелую операцию; 4) пониженное содержание белков
в плазме крови бывает также у лиц, которые перенесли алиментарную
дистрофию, выздоровели, а затем вновь попали в условия недостаточ-
ного белкового питания с минимальным содержанием полноценного
белка.
У больных с гипопротеинемией обычно наблюдается общая вя-
лость, потеря памяти, плохая сообразительность, очень вялое течение
любого воспалительного процесса. Если такие больные получают нор-
мальное количество белка, то лечение идет очень медленно. Результат
достигается быстрее и бывает более стойким, если в пищевой рацион
вводится большое количество белка (120—140 г в сутки), причем не
менее 50% его приходится на продукты, богатые полноценным бел-
ком (мы обычно включаем в рацион 350—500 г мяса). Этим боль-
ным целесообразно давать полноценные концентрированные белки.
Мы назначаем сухой гематоген от 60 до 100 г в день в блюдах
(см. выше), сухие пивные дрожжи, а также переливания крови не-
большими порциями, особенно в тех случаях, когда нужно быстро
добиться результата (в предоперационный или послеоперацион-
ный период).
10.	Заболевания печени. Наблюдения убедили нас в том,
что при заболеваниях печени включение в рацион так называемых
мясных дней, когда больной получает 200 г белка (в том числе до
400 г мяса в день), действует весьма благотворно, особенно если по-
сле мясного дня назначается разгрузочный сахарный день (5 стака-
нов чая и 150 г сахара).
Такая белковая диета (мы стремимся вводить белки, богатые ли-
потропными веществами) оказалась весьма эффективной у больных с
затянувшейся желтухой токсического или инфекционного происхождения.
11.	Вялотекущее заживление ран.
94
4.	К МЕТОДИКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДИЕТ С УВЕЛИЧЕННЫМ
ИЛИ УМЕНЬШЕННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ БЕЛКА
При назначении диет с ограниченным или увеличенным против,
нормы количеством белка необходимо соблюдать следующие правила.
1.	Количество белка не должно быть меньше 40--50 г в день при
назначении диеты на более или менее продолжительное время.
2.	Диеты, содержащие менее 40 г белка в день, можно назначать
только на весьма короткое время.
3.	Полуголодные диеты с незначительным количеством белка
можно назначать только в виде отдельных «дней» (фруктовых, салаг-
но-овощных, сахарных, компотных и др.) на фоне того или другого
пищевого рациона.
4.	При недостаточном количестве белка нередко наблюдаются
следующие симптомы: общая слабость, падение работоспособности,
недостаточный рост (у детей и подростков), уменьшение веса, паде-
ние аппетита. При появлении таких симптомов диету с ограничением
белка необходимо отменить.
5.	Ограничивая количество белка в пище, не следует исключать
из диеты полноценные белки (мясо, яйца, молоко, сыр, творог).
Следует учитывать, что желатин, содержащий до 18% азота и
очень хорошо переносимый при некоторых заболеваниях, например
кишечника, не содержит триптофана и цистина. Во ржи и ячмене ма-
ло лизина, в кукурузе нет триптофана. Другими словами, все пере-
численные выше продукты не содержат или содержат мало тех ами-
нокислот, которые организм не синтезирует и которые необходимо
вводить с пищей.
6.	Назначая диеты с ограничением белка, нужно следить за со-
ставом красной крови и белками плазмы крови и в случае развития
анемии или гипопротеинемии периодически включать в рацион белки.
7.	Есть заболевания, при которых следует остерегаться назначе-
ния диет, бедных белком. Сюда следует отнести в первую очередь
туберкулез. Мы убедились, что при некоторых формах туберкулеза
усиленное введение белка является в высшей степени ценным тера-
певтическим средством и что некоторые туберкулезные больные весьма
чувствительны к ограничению белка в пище. К сожалению, такое
ограничение имеет место в тех случаях, когда ухудшен аппетит, по-
вышена температура или имеются симптомы раздражения желудочно-
кишечного тракта. В этих случаях туберкулезному больному диета,
бедная белками и особенно мясом, по нашему мнению, противопо-
казана. К группе больных, которым необходимо очень осторожно на-
значать бедные белком рационы, относятся и сердечные больные в
стадии компенсации.
По последним данным (см. выше), назначение диет с ограничен-
ным содержанием белка противопоказано лицам, страдающим тяже-
лыми заболеваниями печени. Такие больные должны получать до-
статочное количество молочного белка (казеина). Лицам, перенесшим
воспаление почек, несмотря на наличие остаточных явлений, резкое
ограничение белка в пище на продолжительное время может прине-
сти вред, а не пользу (см. главу «Лечебное питание при болезнях
почек»).
8.	При показаниях к усиленному введению белка, особенно мя-
са, у лиц, страдающих заболеваниями почек (остаточные явления)
или печени, необходимо периодически исследовать содержание шла-
ков в крови и в случае увеличения количества остаточного азота
назначать разгрузочные дни.
95
Таблица 1
Содержание белка (в процентах)
в растительных пищевых продуктах
Орехи сухие
Земляные орехи (арахис)	.	.	23,38
Миндаль			.	.	18,19
Грецкие орехи ....	.	.	13,60
Каштаны			.	.	2,8
Фундук		.	.	12,75
Фисташки		.	.	19,21
Ягоды и фрукты	
Фрукты	 .	. .Ягоды:	0,5—0,8
Брусника	...	....	0,51
Земляника ...	....	1,2—0,6
Клубника ...	.	
Малина	...	....	
Красная смородина	....	0,85
Крыжовник	.	.	....	
Черная смородина	....	
Черника	...	.	
Овощи
Помидоры		0,80
Зеленые помидоры			1,8
Тыква 			0,80
Картофель		1,40
Арбуз 		0,48
Огурцы			0,80
Морковь			1,04
Свекла				1,20
Брюква			0,64
Репа			0,96
Редька			1,52
Редис			0,96
Синий лук 		2,0
Спаржа			1,5
Щавель			2,40
Салат в среднем		1,28—1,44
Капуста белокочанная 		1,44
Цветная капуста			1,76
Брюссельская капуста			3,84
Краснокочанная			1,44
Савойская капуста 		2,64
Зеленые бобы (стручки)		2,16
Грибы
Белые свежие		 3,24
Березовики		 1,74
Лисички		 1,56
Г рузди		 1,14
Маслята		 1,02
Подосиновики		 2,46
Сыроежки		 1,50
Бобовые овощи
Чечевица ................................. 16,94
Горох ...................................  15,68
Фасоль.................................... 16,24
96
Продукты, содержащие от 15 до 25% белка: мясо, рыба, сельдь, шпроты, сар-
дины, горох, бобы, фасоль, чечевица, творог, сыр, миндаль, орехи.
Продукты, содержащие не более 3% белка: картофель, морковь, земляная гру-
ша, брюква, капуста (цветная, белокочанная), пастернак, петрушка, сельдерей, ре-
дис, редька, репа, свекла, капуста савойская, кольбари, лук зеленый (перо), лук
порей, лук репчатый, свежий, ревень, салат, щавель, арбузы, дыня, баклажаны, ка-
бачки, огурцы свежие, патиссоны, перец сладкий зеленый незрелый, перец сладкий
красный зрелый, томаты, тыква, молодые лопатки фасоли, фрукты, ягоды.
Молоко содержит белка около 3%, белый и черный хлеб — около 8%.
Крупы — от 8 до 10%, рис полированный—6,4—6,8*/о полуполированный—4,7%.
Эта таблица показывает, как колеблется содержание белков в разных пищевых
продуктах. Пользуясь этой таблицей, можно легко составить пищевой рацион с тем
или другим содержанием белка.
1 По Данным некоторых авторов, только 3%. Кроме того, рис обладает диуре-
тическим действием.
7 Основы лечебного питания
ГЛАВА VII
РОЛЬ ЖИРА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
М. И. Певзнер
1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЖИРА
В ПИТАНИИ
Жир наряду с белками и углеводами является тем веществом»
которое входит в состав животного и растительного организма. Жи-
ры в питании человека имеют очень большое значение вследствие
того, что они дают в 27г раза больше тепловой энергии, чем углево-
ды и белки: при сгорании 1 г жира образуется 9,3 большой калории,
а 1 г углеводов или жиров — 4,1. Поэтому за счет жиров легко по-
лучить необходимое число калорий при сравнительно небольшом ко-
личестве пищи. Помимо того, что жиры являются источником энер-
гии, они образуют мягкую упругую прокладку во всех местах тела,
подвергающихся механическим воздействиям, придают телу более
округлые формы. Кроме того, жир, являясь плохим проводником теп-
ла и отлагаясь в разных местах тела в подкожной жировой клет-
чатке, уменьшает отдачу тепла и смягчает влияние резких колебаний
температуры.
Содержание жира в различных частях нашего тела и органах
сильно колеблется и зависит от характера питания, от условий и об-
раза жизни. В настоящее время можно считать установленным, что
жиры являются одной из необходимых составных частей правильно
построенного пищевого рациона. Для человека, занятого работой
средней тяжести, в суточном пищевом пайке, по данным различных
авторов, должно содержаться от 50 до 100 г жиров.
При тяжелой физической работе количество жиров должно быть
повышено до 160 г.
Во время первой мировой войны специальная Международная
комиссия определила, что организму человека необходимо не менее
75 г жиров в сутки, т. е. приблизительно 1 г на 1 кг веса. В настоя-
щее время считается возможным при некоторых заболеваниях огра-
ничивать введение жиров до 40—60 г в сутки.
Роль жира в питании не исчерпывается его значением как источ-
ника энергии. Степень концентрации жира в крови, в значительной ме-
ре зависящая от его содержания в пище, может влиять на функцию
ретикуло-эндотелиальной системы: при пониженной концентрации жи-
ра клетки этой системы лишаются физиологического стимулятора.
Повышенная концентрация жира, наоборот, может вызвать частичную
блокаду их. Жир оказывает также определенное воздействие на не-
98
которые эндокринные железы; избыток его угнетает функцию инсу-
лярного аппарата поджелудочной, а также функцию щитовидной
железы. Ненасыщенные жирные кислоты1, например линолевая и лино-
леновая, содержащиеся в растительных маслах (льняное и подсол-
нечное), играют важную роль в окислительно-восстановительных про-
цессах (цит. по С. М. Лейтесу 1 2).
При переваривании пищи под влиянием панкреатического сока и
желчи жирй подвергаются эмульгированию и расщеплению. Уже в
кишечной стенке происходит частичный обратный синтез жиров: че-
рез лимфатические сосуды и ductus thoracicus они попадают в легкие,
где под влиянием легочной липазы частично гидролизуются. Только
’/з жира через воротную вену проникает в печень. Часть жиров посту-
пает в ткани, особенно в соединительную, и там откладывается в виде
резерва.
По современным данным, пути всасывания жиров зависят от
степени их расщепления в кишечнике. Нерасщепившийся эмульгиро-
ванный нейтральный жир (триглицерид) всасывается главным обра-
зом в систему лимфатических путей. Жирные кислоты, образовавши-
еся в кишечнике при расщеплении нейтрального жира, поступают
преимущественно в систему воротной вены (цит. по С. М. Лейтесу3).
Жир, поступающий в печень, может накапливаться в ней. В ре-
зультате развивается жировая инфильтрация печени, следствием ко-
торой является понижение основных функций этого органа. Жировая
инфильтрация печени наступает как при обеднении печени гликоге-
ном, так и при задержке выхода жира из печеночных клеток. Послед-
нее обусловлено недостаточным образованием фосфолипидов. Нару-
шение образования фосфолипидов может быть связано с недостаточ-
ным поступлением или недостаточным образованием так называемых
липотропных пищевых факторов (холин, метионин, инозит), участву-
ющих в построении фосфолипидов4. Определенное значение в регу-
ляции жирового обмена в печени приписывают в настоящее время
так называемой липокаической субстанции поджелудочной железы 5.
Спустя некоторое время после введения жира в организм части-
цы его можно обнаружить в купферовых, а потом и в печеночных
клетках. Здесь они задерживаются несколько часов, а иногда и дней.
В печеночных клетках частицы жира находятся наряду с гликогеном
и азотистыми соединениями. Однако главным депо жира является
соединительная ткань подкожной клетчатки, околопочечной ткани и
сальника.
При вскрытии трупов больных, умерших от кахексии, рака и
туберкулеза, иногда можно найти довольно большое количество жи-
ра около мезентериальных узлов и почек и некоторое количество его
в сальнике, хотя организм длительное время жил за счет своей мы-
шечной ткани.
1 Ненасыщенные жирные кислоты: линолевая, линоленовая, арахидоновая, со-
держащиеся в жидких растительных маслах, относятся к факторам, имеющим свой-
ства витаминов (витамин F). По мнению Синклера (Sinclair), эти жирные кислоты
являются незаменимыми в пищевом рационе и недостаток их в питании приводит к
развитию атеросклероза, тромбоза коронарных сосудов, пептической язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, аллергического диатеза и других заболеваний. В лите-
ратуре имеется ряд наблюдений, свидетельствующих о благоприятном влиянии рас-
тительных жиров на гиперхолестеринемию — Мальмроз и др. (Malmros). — Ред.
2 С. М. Лейте с. Физиология и патофизиология жирового обмена, Харьков,.
1937.
3 С. М. Лейтес. Успехи современной биологии, 1947, т. 23, в. 3.
4 Он же. Архив патологии, 1947, № 3.
5 Он же. Успехи современной биологии, 1944, т. 18, в. 2; 1946, т. 22, в. 2.
7*
99’
Если накопление жира переходит физиологическую границу, на-
ступает ожирение.
Теперь выяснено, что недостаточное введение жира в организм
вызывает ряд вредных последствий. Во время Великой Отечествен-
ной войны врачи наблюдали немало людей, у которых появлялись
тяжелые симптомы и особые заболевания, развивавшиеся на почве не-
достаточного содержания в рационе тех или иных пищевых веществ,
в частности жира.	•
Следует отметить, что жир не играет такой большой роли в эко-
номии белка, как предполагали прежде. Можно добиться лишь самой
незначительной экономии в трате организмом белка, если даже при-
бавить к пищевому рациону 100 г жира, т. е. увеличить его энерге-
тическую ценность на 930 калорий. При более продолжительных на-
блюдениях, однако, можно отметить экономию в трате белка, подобно
тому, что наблюдается при введении углеводов.
К недостатку жиров, в частности сливочного масла, особенно чув-
ствительны дети.
2. ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИРА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
Общие правила
Человеческий организм лучше усваивает жиры с более низкой
точкой плавления.
При построении рациона с ограничением жира следует помнить,
что как в растительные, так и в животные пищевые продукты входит
определенное количество жира. Особенно резко колеблется содержа-
ние жира в мясе и рыбе. Если же из пищевого рациона исключить все
животные продукты, содержащие много жира (жирное мясо и рыбу,
сливки и т. п.), то и в этом случае с продуктами, входящими в нор-
мальный пищевой рацион, организм получит в среднем около 30 г
жиров. Если считать, что минимальная потребность в жирах равна
75 г, то в пищевые рационы с нормальным количеством их нужно до-
бавлять, кроме содержащихся в продуктах, не менее 40—45 г жиров
в сутки. В это количество должен быть включен жир, употребляемый
на приготовление пищи и подаваемый к столу.
Наблюдения над больными, в диете которых было ограничено
количество жиров, показали, что с течением времени у этих больных
появлялось необычайно сильное желание получить жир в той или
другой форме, особенно масло. Поэтому при назначении рационов с
ограничением жира на продолжительное время следует периодически
вводить дни, когда в пищу больного включается не менее 100 г
масла.
Показания
1.	При ожирении. Стараясь давать больному меньшее коли-
чество питательных веществ, чем требуется его организму, следует
прежде всего избегать тех продуктов, которые дают много тепловой
энергии. Таким образом, в диетах, назначаемых тучным больным, сле-
дует ограничивать количество жира.
Некоторые авторы предлагали при лечении тучности давать пи-
щу, относительно богатую углеводами и бедную жирами. Эти реко-
мендации себя не оправдали.
2.	При заболеваниях поджелудочной железы. Если
при заболевании поджелудочной железы наблюдается «жирный стул»,
го количество жиров в пищевом рационе следует ограничить. Однако
100
нужно помнить, что даже при самых тяжелых заболеваниях подже-
лудочной железы и при наличии «жирного стула» часть жиров, кото-
рые больной получает с пищей, усваивается. В этих случаях мы ру-
ководствуемся состоянием кишечника. Обычно нарушения кишечника
наблюдаются только тогда, когда в кале образуется слишком много
солей жирных кислот. Если такой больной страдает поносом, мы на
определенный период резко ограничиваем в рационе количество жи-
ров, но как*только понос прекращается, начинаем прибавлять в пищу
сливочное масло и доводим количество жиров, получаемых больным,
до 60 г в день (включая жир, содержащийся в продуктах, необхо-
димый для приготовления пищи и подаваемый к столу).
3.	При хронических колитах. Мы не можем согласиться
с теми авторами, которые предлагают взрослым больным при хрони-
ческих колитах, протекающих с поносами, резко ограничивать жир в
пище. Наши наблюдения, проведенные в Железноводском клиниче-
ском санатории, показали, что по мере увеличения количества сли-
вочного масла (или маргарина хорошего качества), получаемого
больными, увеличивается (также и при колите с поносом) усвоение
жира. Подробные химические анализы кала при нагрузке жиром этих
больных показали, что с течением времени как масло, так и хороший
маргарин усваивается лучше. Иногда изменяется только соотношение
между отдельными фракциями жира, которые определялись в кале.
Однако, принимая во внимание, что у некоторых больных образуется
очень большое количество жирных кислот (чаще при наличии энте-
рита), мы рекомендуем в период обострения уменьшать количество
жиров в пите до нижней границы потребного минимума, т. е. до 60 г
в день, включая и жир, содержащийся в продуктах.
4.	При заболеваниях печени с желтухой и без нее.
Старые исследования показали, что избыточное введение жиров мо-
жет вызвать жировую инфильтрацию печени, сопровождающуюся вы-
брасыванием из нее гликогена. Многие авторы до сих пор необосно-
ванно запрещают жиры при заболеваниях печени.
При умеренном введении жиров 60% их из кишечника по лимфа-
тическим путям поступает в легкие, меньшее количество переходит
через воротную вену в печень. Доказано, что жировая инфильтрация
печени может произойти при резком ограничении в рационе углеводов,
голодании и ряде интоксикаций (поступление жира из жировых де-
по организма).
Неправы авторы, которые при наличии желтухи совершенно
исключают жиры из пищевого рациона больных.
Клинические наблюдения подтверждают, что и при желтухе часть
жира, безусловно, неплохо утилизируется. Только определенный про-
цент жира вследствие недостаточного эмульгирования выделяется с
калом. При тяжелых поражениях печени, протекающих с симптома-
ми дегенеративных процессов, желтухой, выделением с мочой лей-
цина и тирозина, необходимо вводить минимальные количества жи-
ров (до 20—30 г в сутки) и одновременно достаточное количество
белка (молочного и др.), богатого метионином и витаминами груп-
пы В (см. главу «Лечебное питание при болезнях печени и желч-
ных путей»).
Плохо переносится все жаренное в жире и в масле, особенно жа-
ренные в масле овощи, мучные блюда на сале, жирные подливки,
соусы. Очень плохо переносятся жирные сорта мяса и рыбы (гусь, ут-
ка, жирная свинина и особенно паштеты, осетрина, стерлядь, угорь,
шпроты и др.).
101
Таким образом, и при заболеваниях печени можно без всякого
опасения вводить в пищу до 40—60 г масла в день (на приготовле-
ние пищи и к столу), что вместе с жирами, содержащимися в продук-
тах, полностью покрывает нормальные потребности организма.
5.	Диабет. Не так давно впервые было обращено внимание на
то, что большие количества жиров вредно влияют на некоторых боль-
ных диабетом. Наши наблюдения над больными диабетом, а также
данные В. М. Коган-Ясного подтвердили, что толерантность к угле-
водам повышается при назначении диеты с ограничением жира. Ко-
личество жира, которое больной получает за день, не должно превы-
шать 60—70 г. При этом мы разрешаем больному один раз в 10 дней
употреблять до 100 г масла.
6.	Ацидоз. Исследования ряда авторов выявили, что если боль-
ной получает с пищей много жира, то увеличивается выделение кето-
новых тел. Поэтому в таких случаях мы ограничиваем содержание
жира в пище больных до 40 г в сутки.
3. УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЖИРА
В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
Диеты с избыточным количеством жира прежде применяли очень
часто. Их назначали главным образом тем больным, которым нужно
было поднять вес и увеличить подкожножировой слой. Так как жиры
дают большое количество калорий при незначительном объеме пищи,
то в тех случаях, когда нужно было повысить калорийность питания,
прежде всего в рацион включали очень большие количества жира.
Сливки, масло, сало — вот те продукты, которые вводились (иногда
в громадных количествах) в диету истощенных больных.
К категории больных, которым до сих пор иногда неправильно
назначают до 400 г масла в день, нужно отнести и страдающих тубер-
кулезом (см. главу «Лечебное питание при туберкулезе»). Теперь
доказано, что избыточное введение жиров без одновременного увели-
чения содержания в пище других продуктов не полезно и часто не
ведет к цели. Одни больные быстро насыщаются, другие теряют ап-
петит, у третьих развивается анемия. Если у некоторых больных
при помощи избыточного введения жиров и удается поднять вес, то
это прибавление очень нестойко. Особенно важно, что параллельно
с нарастанием веса не увеличиваются силы и не улучшается общее са-
мочувствие больного. К сожалению, до сих пор мы видим истощенных
подростков, туберкулезных больных, неврастеников, которые, желая
пополнеть, с отвращением глотают куски масла, пьют какао и шоко-
лад с маслом, едят болтушку, сваренную из сала, шоколада, овсянки
и т. д. Поговорка «туберкулез нужно заливать жиром» должна отойти
в область предания. Избыточное введение одного питательного про-
дукта, особенно в ущерб другим, по современным воззрениям, не мо-
жет принести пользы. Правильное сочетание пищевых продуктов в
рационе положительно влияет и на утилизацию их, и на эффективность
всего пищевого рациона. В главах об усиленном питании и о питании
туберкулезных больных даны указания о построении такого пищевого
рациона, который способствует увеличению веса больного и повышению
общего тонуса организма. По нашим наблюдениям, введение более
200 г масла в день не дает положительного результата, а сплошь и
рядом приносит вред (очень быстрое нарастание веса при общей слабо-
сти, явления раздражения органов пищеварения — желудка, кишок, пе-
чени, развитие анемии и др.).
102
Долгое время в специальный пищевой рацион больных диабетом
включали большие количества жира. Диету Петрена, состоящую из
200—300 г жиров, незначительного количества белков (главным обра-
зом яиц), зелени и углеводов (1800—2000 калорий), применяли в тяже-
лых случаях диабета. Теперь введение больших количеств жира при
диабете не рекомендуется.
*	Кетогенная диета
Пищевые продукты, дающие при расщеплении кетоновые тела, на-
зываются кетогенными. Большое количество кетоновых тел образуется
при введении жира, поэтому многие авторы пищевой рацион, состоящий
главным образом из жира и минимального количества углеводов, назы-
вают кетогенной диетой, т. е. диетой, вызывающей усиленное образова-
ние кетоновых тел. Как известно, жир сгорает до конечных продуктов
своего распада — углекислоты и воды, если при нормальном углевод-
ном обмене вводится достаточное количество углеводов. Поэтому при
кетогенной диете, состоящей главным образом из жира, резко ограни-
чивают углеводы. Разумеется, эта диета односторонняя и нередко бы-
стро надоедает больному.
Последние исследования подтвердили, что у некоторых больных
при такой диете падает содержание сахара в крови (иногда до 50 мг°/о).
Некоторые авторы уже на 4-й день после назначения кетогенной диеты,
содержащей 13—20 г углеводов, 13—24 г белков, 175—226 г жиров,
наблюдали у больных приступы, сопровождавшиеся сонливостью, глу-
боким затрудненным дыханием, запахом ацетона изо рта. Количество
ацетона в моче особенно увеличивалось на 3—4-й день.
Ряд авторов предлагает кетогенную диету для того, чтобы повли-
ять на кислотно-щелочное равновесие. В урологии такая диета предло-
жена при наличии у больного щелочной мочи и при упорной бацилло-
урии на почве поражения мочевых путей. Установлено, что диета,
богатая жиром, но бедная углеводами, вызывает дегидоатацию организ-
ма. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что у некоторых тучных
больных под влиянием пищевого рациона с нормальным количеством
жира (до 100 г в день) и с резким ограничением углеводов, а также
вследствие дегидратации тканей вес постепенно снижается. У некото-
рых очень тучных больных такая диета способствовала потере веса
при хорошем самочувствии больного.
Кетогенная диета была предложена также при лечении эпилепсии.
Однако не все авторы подтверждают терапевтический эффект ее при
этом заболевании.
При назначении этой диеты рекомендуется постепенно ограничи-
вать содержание углеводов до 76, 50, 30, 20 г и увеличивать количество
жиров до 80, 100, 120 г. Белок дается в количестве до 1 г на 1 кг веса;
назначается большое количество витаминов и минеральных солей. Та-
кую диету желательно проводить в течение многих месяцев и по мере
уменьшения частоты и силы припадков эпилепсии постепенно прибав-
лять по 10 г углеводов в день, а убавление жира начинать только че-
рез 12 месяцев после исчезновения припадков.
Если придерживаться концепции, что при эпилепсии благотворно
действует дегидратация тканей, вызываемая кетогенной диетой, то, по
нашему мнению, гораздо целесообразнее использовать диеты с огра-
ничением ионов натрия, вызывающие сильную потерю тканями жидко-
сти, особенно если одновременно ограничить и содержание в пище
углеводов по типу нашей противовоспалительной диеты.
ГЛАВА VIII
УСИЛЕННОЕ ПИТАНИЕ
М. И. Певзнер
1.	ИЗБЫТОЧНОЕ ПИТАНИЕ
Прежде чем перейти к пищевым рационам при усиленном питании,
следует более подробно остановиться на вопросе об избыточном пи-
тании. Это в высшей степени важно, так как до сих пор среди насе-
ления распространено мнение, что избыточное питание якобы обеспе-
чивает силы организма, его работоспособность и препятствует разви-
тию всякого рода заболеваний.
Питание часто бывает избыточным у людей, которые сознательно
или бессознательно (незаметно для себя) употребляют пищи больше,
чем требуется для их организма. До сих пор очень многие убеждены
в том, что более полный, упитанный человек является и более работо-
способным, здоровым, сильным.
Уверенность. в том, что при всяком хроническом заболевании са-
мым лучшим показателем выздоровления служит увеличение в весе,
заставляет больных, отдыхающих и переутомленных людей стремиться
во что бы то ни стало прибавлять в весе. Мы знаем, как переживают
больные в клиниках, санаториях, домах отдыха и на курортах, если за
период лечения и отдыха они не прибавляют в весе.
Избыточное количество пищи вводится иногда бессознательно. Мы
уже видели, что одним из стимулов, возбуждающих аппетит, является
представление о том удовольствии, которое человек получает при прие-
ме вкусной пищи. Все знают, что нередко при виде каких-нибудь осо-
бенно вкусных блюд человек, будучи сытым, с удовольствием съедает
лишнюю порцию. Нередко поэтому люди переедают, искусственно воз-
буждая свой аппетит разного рода острыми блюдами, сладостями, ал-
коголем и т. п.
Такого рода избыточное питание мы наблюдаем иногда в санато-
риях и домах отдыха, где при наличии достаточных материальных
средств стремятся угодить разным вкусам больных и дают в больших
количествах закуски, сладости, мучные блюда.
Избыточное питание наблюдается и в том случае, когда человек
сразу меняет образ жизни: крестьянин или рабочий, занимавшийся фи-
зическим трудом и перешедший, например, на административную ра-
боту, продолжает по привычке употреблять такое же количество пищи,
как и прежде, в то время как потребности его организма стали уже
меньше.
104
Наши исследования подтвердили, что у людей, которые привыкли
много есть, нередко повышается основной обмен. Мы убедились в том,
что в ряде случаев ограничивать питание следует лишь очень посте-
пенно — параллельно с уменьшением повышенного обмена. Можно
сделать вывод, что при достаточных материальных сред-
ствах чаще потребляется избыточное количество пищи.
Регуляторные механизмы организма при избыточ-
ном питании. Регуляторами потребностей организма в смысле ко-
личества и качества пищи является аппетит, жажда и чувство насыще-
ния. В ряде случаев под влиянием внешних условий, привычек и пси-
хики эти регуляторные свойства организма нарушаются и организм
получает либо избыточное, либо уменьшенное количество питательных,
веществ сравнительно с его потребностями.
Увеличенное потребление питательных веществ не всегда влечет за
собой их увеличенный расход: излишек может откладываться в орга-
низме в запас. Эту способность организма делать запас питательных:
материалов нужно причислить к регуляторным свойствам организма.
Запасы организм делает в виде накопления углеводов или жира.
Что касается белков, то увеличение (сравнительно с потребностями)
количества получаемых белков обычно ведет к увеличенному выделе-
нию азотистых веществ в моче. Организм может накоплять также ми-
неральные соли (минерализация организма) и витамины.
В некоторых случаях и избыточное употребление белков может ве-
сти к отложению их запасов в клетках или в соках нашего организма.
Это увеличенное потребление белка может влиять на регенерацик>
тканей, рост или увеличение количества клеточных элементов, увеличе-
ние азотистых веществ в циркулирующей крови, а иногда и на количе-
ство последней. Однако этот прирост клеточной массы огра-
ничен. Для него требуется ряд условий, причем при-
рост не пропорционален количеству излишне введен-
ных белков. При усиленном потреблении питательных веществ, осо-
бенно белков, в большинстве случаев не наблюдается прибавления а
весе, так как при этом резко усиливается обмен и питательный матери-
ал идет на усиление обмена энергии.
Вред избыточного питания иногда обнаруживается явно,
иногда до известного периода бывает скрытым.
Интересно отметить, что В. В. Пашутин еще в конце прошлого сто-
летия («Лекции по общей патологии», 1881) высказывался отрицатель-
но в отношении обильного питания («питательной роскоши» организ-
ма). «Едва ли можно, — говорил он, — считать весьма обильное пита-
ние организма выгодным для него в смысле долговременности его
существования, так как подобное питание неизбежно ведет к более
быстрому изнашиванию и отживанию клеток».
Избыточное введение питательного материала иногда мешает уве-
личению веса и сил. Особенно часто это наблюдается у детей. Иногда
вследствие перекармливания ребенок не только не прибавляет в весе,
но даже ослабевает. Описаны случаи, когда люди прибавляли в весе,
получая пищу определенной калорийности, и переставали увеличивать
свой вес при приеме большего количества пищи.
На Южном берегу Крыма были проведены наблюдения в несколь-
ких санаториях, в которых контингент больных был приблизительно оди-
наковым. Ежемесячно подсчитывалось количество пищевых продуктов,,
потреблявшихся больными в каждом санатории. Оказалось, что в сана-
тории «Молот» тратилось в день на каждого больного на 1000 калорий
больше, а прибавление в весе больных было даже немного меньшим,
105-
чем в других санаториях. Клинические результаты лечения оказались
почти одинаковыми во всех санаториях.
Не останавливаясь более подробно на весьма важном вопросе о
вреде избыточного питания (см. главу «Лечебное питание при туберку-
лезе»), укажем только на некоторые группы больных, которым прибав-
ление в весе приносит вред, если оно связано с накоплением жира, а не
мышечной ткани.
1.	Мы уже указывали на неправильность прежнего воззрения о не-
обходимости накопления жира при туберкулезе. У этих больных, по-
лучающих по собственному почину или по предписанию врача очень
большое количество жиров, нередко ослабевают не только мышцы, но
и сердце, что отрицательно влияет на течение туберкулезного процесса
и нарушает нормальную функцию печени. Мы наблюдали туберкулез-
ных больных, у которых параллельно с накоплением жира увеличива-
лась и активность туберкулезного процесса.
2.	При болезнях сердца и сосудов’ всякая перегрузка избыточным
питанием, прибавление в весе вредны (если, конечно, потребность в
усиленном питании не вызвана истощением больного), ибо отягощают
работу сердца.
3.	При болезнях суставов и костей отложение жира еще больше
ослабляет мышечный аппарат, а прибавление в весе является допол-
нительной нагрузкой для больных суставов и скелета.
4.	Избыточное питание, вызывающее чрезмерную работу пищева-
рительного тракта, нередко ведет к функциональным, а иногда и анато-
мическим изменениям последнего (гастрит, колит) и поражению пече-
ночных клеток (гепатит).
5.	Наконец, при болезнях обмена, особенно при диабете и подагре,
избыточное количество пищи нередко очень сильно тормозит лечение.
Вред избыточного питания усиливается при однообразной пище.
Если при приеме нормального количества пищи необходимо правильное
количественное соотношение питательных веществ, то при избыточ-
ном питании это соотношение играет еще большую
роль. При назначении, например, большого количества углеводов, как
уже было отмечено, необходимо вводить и большее количество витами-
на Bi, иначе появляются признаки гиповитаминоза Вь Во многих слу-
чаях при избыточном питании пища как будто хорошо усваивается —
человек прибавляет в весе. Однако это происходит за счет увеличения
жировой ткани, а не мышц, и работоспособность не повышается.
Таким образом, эта утилизация является патологической, ибо при-
водит к ожирению. Мы считаем, что нерационально построен-
ное избыточное питание может принести не меньше
вреда, чем периодическое недостаточное питание.
Разница в том, что симптомы вредного влияния последнего выявляются
раньше и изучены лучше, чем симптомы вредного влияния избыточного
питания.
2.	УСИЛЕННОЕ ПИТАНИЕ
Усиленное питание резко отличается от избыточного.
1.	Усиленное питание не должно быть чрезмерным. В не-
которых случаях, как мы видели выше, чрезмерное количество пита-
тельного материала тормозит прибавление в весе и мешает улучшению
состояния больного.
2.	Цель усиленного питания состоит не только в том, чтобы уве-
личить вес, но и в том, чтобы сделать организм более сильным,
работоспособным и стойким по отношению ко всякого рода инфекциям.
106
3.	Для увеличения мышечной массы, к чему мы обычно стре-
мимся, недостаточно включать в пищу избыточные количества мяса (или
мяса и растительных белков). Нужно еще, во-первых, чтобы такому
увеличению благоприятствовали конституциональные особенно-
сти данного человека и состояние его эндокринной систе-
м ы, во-вторых, нужно систематически упражнять мышцы, в-третьих,
одновременно с введением большого количества белков не-
обходимо включать в пищу достаточное количество других питательных
веществ — углеводов, жиров, витаминов и минеральных солей.
Наиболее благоприятные условия для накопления мышечной про-
топлазмы обычно имеются в период: а) роста организма, когда и при
незначительном избытке белков организм удерживает их для своего
роста, б) беременности и лактации, в) после перенесенного голодания
и истощения организма и г) реконвалесценции.
4.	Для накопления мышечной массы целесообразно вводить в пи-
щевой рацион в достаточном количестве те питательные вещества, ко-
торые позволяют организму экономить белки. К таким
веществам нужно отнести углеводы, жиры и желатин. Послед-
ний и относится к неполноценным белкам, так как он не содержит
важных аминокислот — триптофана, цистина, тирозина, но, по многим
данным, приводит к довольно большой экономии в расходовании бел-
ков организмом. Необходимо также обеспечить соответствующее коли-
чество минеральных солей и витаминов.
5.	Количество калорий, необходимых для усиленного пита-
ния, находится в зависимости от количества калорий, нуж-
ных для нормального питания данного человека. П]ри этом,
кроме веса, роста, возраста, пола, качества и количества работы,
следует принимать во внимание и температуру окружающей среды
(климат).
Многие авторы считают, что добавочный рацион при усиленном
питании не должен превышать V3 необходимого в норме количества
калорий. Чрезмерная калорийность пищи может вызвать более быстрое,
но очень нестойкое накопление жира. Усиливать калорийность питания
за счет какого-нибудь одного продукта (например, масла) нельзя, не-
обходимо увеличивать количество всех составных частей пищевого ра-
циона. Только таким путем можно сохранить правильное соотношение
между белками, жирами, углеводами, витаминами и минеральными
солями.
6.	К добавочным ингредиентам усиленного питания следует отне-
сти вещества, стимулирующие аппетит и, по-видимому, влияющие на
обмен веществ: кофе, чай, пряности, а при специальных показаниях и
алкоголь. Эти вещества действуют главным образом на нервную систе-
му, возбуждают аппетит.
Принимаемый в небольшом объеме и хорошо всасывающийся в же-
лудке алкоголь дает большое количество калорий (при сгорании 1 г
образуется 7 калорий) и возбуждает аппетит.
7.	Добиваясь прибавления веса больного путем усиленного пита-
ния, не следует переходить границу оптимального веса человека.
Для примерного определения нормального веса обычно измеряют
рост больного в дециметрах и полученную цифру умножают на коэф-
фициент 4. Для очень низкого роста коэффициент составляет 3,5, а для
очень высокого (1 м 85 см и выше) — 4,5. Человек ростом 1 м 60 см
должен весить 16X4 = 64 кг. Имеется еще более грубый способ опре-
деления веса: из количества сантиметров роста вычитают 100, а остаю-
щееся число показывает килограммы нормального веса.
107
8.	Очень быстрое прибавление в весе обычно ненадежно и скоро-
теряется. Статистические данные, основанные на большом материале
санаториев, показали, что те люди, которые во время месячного пре-
бывания в санатории прибавили в весе более чем 2—2,5 кг, теряли это
количество килограммов в течение ближайших 3 месяцев; те же, кто
поправлялся не более чем на 2 кг, сохраняли такой вес обычно в те-
чение продолжительного времени.
9.	При назначении усиленного питания следует считаться со вку-
сом больного и периодически назначать любимые блюда. Разнооб-
разие пищи — первое правило проведения усиленного питания.
10.	Кушанья, быстро вызывающие чувство сытости, не следует да-
вать в качестве первых блюд в обед и ужин, например, суп на первое
в обед, кашу на первое в ужин, кашу — натощак.
Среди продуктов и блюд, особенно быстро насыщающих больных,
следует отметить сливки, назначаемые в чистом виде и сразу помногу
(стаканами), большие количества масла, прибавляемые в одно блюдо,
особенно в молоко и какао, которые и сами по себе быстро насыщают.
И. При распределении часов приема пищи следует считаться с
привычками больного. Более целесообразно частое введение пищи не-
большими порциями. Желудок ночью должен находиться в покое не
менее 10 часов, за исключением случаев, когда имеются специальные
показания.
12. При назначении усиленного питания необходимо учитывать
состояние пищеварительного тракта, особенно секреторной и двига-
тельной функции желудка, тонус последнего. Пища, усиливающая, на-
пример, секрецию, у людей с повышенной кислотностью желудочного
сока, будет вызывать насыщение очень быстро и не позволит принять
большое количество пищи. Жирная пища, особенно жирное мясо и ры-
ба, у людей с пониженной кислотностью будет вызывать чувство тяже-
сти в подложечной области после еды, уменьшать аппетит, т. е. будет
мешать усиленному питанию. В таких случаях надо постепенно увели-
чивать количество этих продуктов в рационе.
Значительную роль играет кулинарная обработка продуктов. Очень
важно, особенно у детей, наблюдать за кишечником.
13. Продолжительное постельное содержание при усиленном пи-
тании вредно. Если этим путем и удается добиться прибавления в ве-
се, то оно быстро исчезает, как только больной начинает работать,
так как при этом вес прибавляется за счет накопления жира, в общем
же человек делается более вялым и менее работоспособным (см. ниже
показания к постельному содержанию). Однако людям очень истощен-
ным, с чрезвычайно лабильной нервной системой в начале усиленного
питания целесообразно назначать кратковременное постельное содер-
жание (на 6—10 дней).
Методика усиленного питания
Специальные рационы для усиленного питания теперь почти не
употребляются. В каждом отдельном случае (в санатории, больнице),
следует составлять свои схемы усиленного питания.
Эти схемы строятся с учетом материальных возможностей данного-
учреждения, контингента больных, привычек больного к той или дру-
гой пище, его индивидуальных особенностей и т. д. Используя обшир-
ный ассортимент продуктов, нетрудно повысить калорийность питания.
Для этого наряду с белковыми продуктами используются жиры и
сахар, которые легко утилизируются в организме и дают большое ко-
108
личество калорий. Если же надо снизить калорийность, мы прежде
всего уменьшаем количество жиров и сахара в пищевом рационе.
Масло очень хорошо утилизируется, не дает отбросов, приятно на
вкус; сливочное масло содержит витамины и легко, без нарушения
вкуса, может быть прибавлено к любому блюду в количестве 100—150 г.
Это уже соответствует 800—1200 калориям в день. Большие.количества
жира, по нашим наблюдениям, вводить нецелесообразно. Если больной
не любит сливочного масла, последнее можно иногда заменить расти-
тельным прованским маслом, прибавляя последнее к разного рода са-
латам и соусам. Масло отчасти может быть заменено густой сметаной
или сливками. То и другое лучше прибавлять к другим блюдам (су-
пам, кашам, соусам, овощам, творогу).
Сахар и сахаристые вещества являются весьма важным ингредиен-
том усиленного питания. Сахар в количестве 100—120 г (480 калорий)
легко дать больному в сладком чае, кофе, сладкой воде с лимоном
(натощак и во время еды), клюквенном морсе и различных сладких
блюдах. В рацион усиленного питания рекомендуется вводить варенье
(к чаю), сладкое пирожное, сладкие компоты, ягоды с сахаром и со
сливками, взбитые белки с сахаром (на один яичный белок 50 г сахара,
что дает в общем 220 калорий), взбитые сливки, белки с сахаром и 50 г
толченых орехов или миндаля (дополнительно около 300 калорий). Не
следует забывать и о сладком черносливе, винных ягодах, финиках,
дающих большое количество калорий и охотно съедаемых больными с
чаем или молоком, а также о сладком винограде, сладких фруктах.
Мясо, как было указано, менее калорийно, но вводить его в ра-
цион весьма важно, так как обычно оно повышает общий тонус орга-
низма и аппетит. Если есть специальные показания к усиленному пи-
танию мясом, последнее нужно включать в меню в виде разнообразных
«блюд. Мы нередко назначаем разного рода форшмаки с мясом (рубле-
ное мясо с селедкой или с селедкой и картофелем), протертое мясо в
супах и мясной порошок в бульоне, молоке (одна столовая ложка мяс-
ного порошка на один стакан бульона или молока), специальные блю-
да с прибавлением сухого гематогена.
Следует заботиться и о том, чтобы в пище было достаточное коли-
чество солей (особенно кальция и железа), для чего целесообразно на-
значать швейцарский сыр (100 г — 400 калорий) и лиственную зелень
(шпинат и салат латук, содержащие много железа и легко сочетаю-
щиеся с большим количеством масла и сливок, свежая капуста).
При усиленном питании увеличиваются потребности организ-
ма в витаминах. Поэтому, кроме сливочного масла, сливок, яиц, целе-
сообразно включать в меню лиственный и фруктовый салат, лимонный
и апельсинный сок, а также другие фрукты и ягоды в сыром виде, сок
сырых овощей, ягод, фруктов, отвар шиповника, сухой черной смороди-
ны. Для введения витаминов группы В можно назначать блюда из по-
ртной свинины, хлеб из пшеничной муки грубого помола, специальные
хлеб и блюда с пшеничными отрубями.
Нередко у больного, который получает в пище большое количество
углеводов, начинает ухудшаться аппетит. Это объясняется недостаточ-
ным введениём витамина Вь Следует помнить, что потребность в этом
витамине повышается с увеличением в пище количества углеводов.
Показания
Ввиду вредности избыточного питания, о чем сказано выше, пока-
зания к усиленному питанию должны быть строго определенными.
109
В первую очередь усиленное питание рекомендуется тем, у кого вес
ниже оптимума и работоспособность (умственная и физическая) пони-
жена. Людям, имеющим нормальный вес, полным сил и энергии, назна-
чать усиленное питание нельзя.
А. Усиленное питание необходимо, если вес чело-
века н и $ е оптимума в силу конституциональных осо-
бенностей. К данной группе относятся следующие типы людей.
1. Так называемые астенические типы. Чаще всего это вы-
сокие худые люди с узкой грудной клеткой. У них нередко отмечается
опущение внутренних органов, вертикальное положение желудка (иног-
да он опускается до лобка). Это — люди «готического стиля»
(М. И. Певзнер).
Мы не можем согласиться с теми авторами, которые предполагают,,
что у лиц подобного типа всегда бывает ослаблена нервно-мышечная
система и имеется гипотония желудочно-кишечного тракта. Как пока-
зали исследования, в таких случаях тела поясничных позвонков длин-
нее, чем в норме, но нередко эти люди сохраняют большую мышечную
силу, все органы у них функционируют правильно. Другими словами,
это люди вполне здоровые. Однако среди них встречаются лица с рез-
ко ослабленным нервно-мышечным тонусом и плохим аппетитом. Они
быстро насыщаются и нередко испытывают отвращение к углеводной
пище. Фальта (Falta) на основании своих исследований утверждает,
что у людей данного типа имеется недостаточность инсулярного аппа-
рата. Это и натолкнуло его на мысль назначать им утром натощак так
называемый сахарный завтрак: от 50 до 100 г сахара-рафинада прибли-
зительно в 500 мл, т. е. в 2 стаканах не очень горячего чая. Больной
выпивает чай в течение получаса. Лучше прибавлять к чаю лимонный
сок или немного коньяку. Первый завтрак после этого назначают через
3—4 часа, за исключением тех больных, у которых сильный аппетит
развивается раньше. Людям, которые привыкли первый завтрак полу-
чать около 9 часов утра, сахарный завтрак дают примерно в 6 часов
утра. Такой завтрак, вызывает резкое повышение содержания сахара
в крови, затем гипогликемию с сильным чувством голода и повышением
аппетита. В нашей практике эффект от такого завтрака мы отмечали
сравнительно редко.
2. Лица с очень лабильной нервной системой, довольно резким
повышением основного обмена (иногда на 20—30%) и явлениями
гипертиреоидизма.
Б. Усиленное питание назначается людям, у кото-
рых худоба (вес ниже оптимума) благоприобретенная.
1.	Люди, перенесшие тяжелые инфекционные за-
болевания. Следует отметить, что нередко причиной худобы, оста-
ющейся после тяжелой инфекции, бывает нерациональное питание в
период рекойвалесценции. Увеличение веса, как было указано выше,
не происходит либо в связи с приемом слишком большого количества
пищи в период реконвалесценции, чрезмерной перегрузкой пищевари-
тельного тракта с последующим, иногда заметным для самого боль-
ного раздражением кишечника, либо вследствие нерационального по-
строения пищевого рациона.
При назначении таким больным усиленного питания следует, по-
мимо общей калорийности пищи, обратить особое внимание на доста-
точное введение белков и витаминов. Большое значение имеет также
вопрос о том, следует ли после тяжелой инфекции ограничивать дви-
жения и предписывать относительный покой или, наоборот, необходи-
ма постепенная тренировка нервно-мышечного аппарата (дозированные
110
прогулки, физкультура, легкий массаж). Бывает, что у таких боль-
ных аппетит быстро ухудшается вследствие перекармливания и одно-
образного питания продуктами, содержащими громадное количество
жиров и углеводов и недостаточное количество белка и витаминов. Та-
кого больного врач должен обследовать повторно, чтобы исключить на-
личие остаточных явлений и скрытых осложнений после перенесенного
заболевания.
2.	Психастеники и неврастеники. К этой группе в пер-
вую очередь относятся больные, у которых резко выражены симптомы
психогенного характера, а симптомы со стороны тех или других орга-
нов незначительны. Чаще всего это люди с нарушенной, иногда очень
незначительно, функцией желудочно-кишечного тракта. Иногда не-
большие симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта
создают у таких людей представление о тяжелом заболевании. Боль-
ные связывают эти симптомы с приемом того или другого блюда и на-
чинают постепенно исключать из рациона один продукт за другим. Из
боязни вызвать симптомы, которые больные связывают с приемом пи-
щи, они вообще ограничивают свое питание. Этот страх влияет на ап-
петит, отрицательно сказывается на секреторной функции пищевари-
тельных органов. Больные начинают «постоянно чувствовать свой
живот» и иногда совершенно отказываются от пищи.
Следует помнить, что к этой группе относятся и лица, у которых
фактически нет никакого заболевания желудочно-кишечного тракта,
а имеется только представление о возможности развития тяжелой
болезни, чаще всего именно той, о симптомах которой больной узнал
из рассказов окружающих или в какой-нибудь медицинской книге.
Нередко встречаются больные, у которых действительно было за-
болевание желудочно-кишечного тракта. Боязнь вызвать прежние симп-
томы болезни заставляет этих людей отказываться от приема пищи
или резко ограничивать ее прием.
Интересно отметить, что среди последней группы больных имеются
люди, которые прекрасно сознают, что их болезнь, возможно, уже про-
шла, но у них не хватает силы воли побороть в себе чувство опасения.
В таких случаях усиленному питанию должна предшествовать психо-
терапия. Нужен большой клинический опыт и наблюдательность, чтобы
заметить необычайную лабильность психической сферы таких людей.
Врач должен учесть все переживания больного, иначе никакие терапев-
тические мероприятия не принесут пользы.
Под нашим наблюдением были больные, которые начинали прини-
мать достаточное количество пищи и у которых появлялся аппетит
лишь после того, как по требованию врача и в его присутствии они
съедали незначительное количество грубой пищи (черного хлеба, кис-
лой капусты, сыра, яблок, кусочек сельди и т. п.). Этого толчка ока-
зывалось достаточно для того, чтобы у человека появился аппетит,
исчез страх, чтобы он мог постепенно перейти на усиленное питание и
добиться прибавления в весе.
3.	При заболеваниях желудочно-кишечного т р а к-
т а. Ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта протекает скрыто,
дает только незначительные субъективные симптомы, но вызывает рез-
кий упадок питания. Такие скрытые фазы болезни обычно наблюдаются
или в самом начале развития болезни, или же после исчезновения яс-
ных клинических симптомов, когда функциональная способность орга-
нов и систем еще не восстановлена. До сих пор мы встречаем очень
много таких больных, у которых лишь при самом тщательном клини-
ческом исследовании удается обнаружить симптомы рака желудка.
111
поражения мезентериальных лимфатических узлов, иногда с начинаю-
щимся асцитом; больных, у которых единственным субъективным сим-
птомом заболевания является падение в весе при резком ухудшении
аппетита или сохранении последнего.
Скрытые формы заболевания желудка, как известно, очень трудно
диагностировать. Но надо сказать, что похудание, начинающееся без
видимых причин у внешне здорового человека в возрасте старше 50 лет,
всегда должно заставить врача тщательно обследовать больного, что-
бы выяснить, не начинается ли заболевание раком или новая вспыш-
ка давно заглохшего туберкулеза легких (такие вспышки бывают и в
возрасте старше 50 лет). Худоба развивается и при скрытых заболева-
ниях кишечного тракта. Часто наблюдаются хронические колиты, ко-
торые протекают без резких болевых симптомов. Только при тщатель-
ном опросе больного удается выяснить, что он испражняется по
нескольку раз в день, что кал неоформленный, однако, все это не вызы-
вает у него никаких неприятных ощущений. Исследование кала в этих
случаях часто помогает установить, что пища очень плохо утилизи-
руется, чаще всего имеется ахилия. Нередко у таких больных обнару-
живается вторичный гастрит (с пониженной кислотностью или отсут-
ствием соляной кислоты в желудке), развившийся гематогенным путем,
или же паразиты в кишечнике.
К категории заболеваний желудочно-кишечного тракта, ведущих к
резкому истощению, надо отнести особую группу, выделенную в самое
последнее время: хронические энтероколиты и хронические энтериты,
нередко протекающие с незначительными субъективными симптомами,
на которые больной обращает мало внимания. В конце концов такие
заболевания ведут (по-видимому, на почве интоксикации, как указал
М. И. Слоним) к полигландулярной недостаточности с сильной адина-
мией и весьма резким истощением, к гипо- и авитаминозам. Кожа у
больных становится атрофичной, часто выпадают волосы, иногда раз-
вивается анемия при наличии сравнительно нерезко выраженных симп-
томов со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрита и энтероко-
лита). В этих случаях необходимо усиленное питание, причем оно
будет гораздо эффективнее, если одновременно больному назначить ви-
тамины (см. главу «Лечебное питдние при болезнях кишок»).
4.	При хронических инфекциях и хронических
интоксикациях. Если похудание или резкое истощение развилось
на почве какой-нибудь хронической интоксикации, то, естественно, что
в первую очередь следует бороться с интоксикацией, одновременно на-
значая больному достаточное или усиленное питание. Мы обращаем
внимание на то, чтобы такие больные употребляли достаточно жидко-
сти, и назначаем им большое количество витаминов. Пищевой рацион
строится с учетом нарушенных функций того или другого органа, ибо
при хронических интоксикациях такие нарушения встречаются
нередко.
К группе больных с хроническими интоксикациями относятся ту-
беркулезные больные, для которых усиленное питание нередко
является основным в терапии.
До сих пор актуален вопрос о том, все ли туберкулезные боль-
ные нуждаются в усиленном питании и является ли такое питание про-
филактикой против заболевания туберкулезом, особенно у людей с отя-
гощенной туберкулезной наследственностью (см. главу «Лечебное
питание при туберкулезе»).
При назначении усиленного питания туберкулезным больным надо
руководствоваться следующими правилами: если у больного нормаль-
112
ный вес, он не худеет, работоспособность его не падает, то нет надоб-
ности «откармливать» его. Только для лиц молодого возраста (не стар-
ше 35 лет) целесообразно некоторое повышение нормального веса.
В целях профилактики гораздо важнее следить за тем, чтобы пища, по-
лучаемая этой категорией больных, была не избыточной по количеству,
а имела бы правильный качественный состав, чтобы в ней было доста-
точно белков, солей, особенно кальция и железа, витаминов и др.
Усиленное питание противопоказано тем туберкулезным больным, кото-
рые имеют избыточный вес и у которых дальнейшее прибавление его
не сопровождается увеличением сил и работоспособности.
Усиленное питание весьма важно для тех туберкулезных больных,
вес которых ниже нормы и которые продолжают худеть. Прежде всего
следует выяснить причину похудания. Она может быть следствием
основного процесса, недостаточного введения питательного материала
(чаще из-за плохого аппетита) и неправильного состава пищи при до-
статочном ее количестве. Похудание может быть вызвано плохим со-
стоянием пищеварительного тракта и особенно поражением печени, ко-
торое хотя и не сопровождается иногда резкими болями, но вследствие
увеличения ее дает ощущение тяжести и давления в подложечной обла-
сти после еды, из-за чего больной может принимать только самое не-
значительное количество пищи. Наконец, похудание может зависеть и
от повышения температуры, а также от состояния нервной системы
и психики. На последнее, к сожалению, врачи также обращают мало
внимания. В зависимости от причины похудания следует изменить и
состав пищевого рациона.
В некоторых случаях, несмотря на наличие хорошего аппетита и
достаточное введение питательного материала, больные не прибавляют
в весе, однако при этом усиленное питание влияет благоприятно на те-
чение самого туберкулезного процесса (см. главу «Лечебное питание
при туберкулезе») и поэтому вполне показано.
К группе больных с хронической интоксикацией относятся также
больные раком (до или после операции). Известно, что пер-
вым признаком этого страдания часто является похудание. Следует
иметь в виду, что при правильно построенном усиленном питании в не-
которых случаях удается добиться прибавления в весе (без увеличения
или образования отеков или скопления жидкости). Однако такое при-
бавление в весе отнюдь не говорит об улучшении процесса и не сви-
детельствует об отсутствии рецидива после операции. При этом отме-
чается, а иногда и прогрессирует чувство слабости, падает общий тонус
организма. Такая слабость в большинстве случаев наблюдается не
только при общем прибавлении веса, но и при улучшении картины
красной крови.
5.	При худобе вследствие недостаточного пита-
ния. Есть люди, которые ограничивают свое питание не из-за недо-
статка материальных средств, а по ряду других, часто профессиональ-
ных, соображений, стараясь, чтобы их вес не превышал определенные
границы (жокеи, артисты балета, спортсмены и др.). Назначая усилен-
ное питание таким людям, нужно следить за тем, чтобы в рационе всег-
да было повышенное количество полноценного белка и витаминов, ина-
че с прибавлением в весе иногда развивается слабость и ухудшается
сердечная деятельность.
6.	При худобе у людей престарелого возраста. Лю-
ди этой группы часто получают недостаточно калорийную пищу. В пер-
вую очередь в ней не хватает жира, а по нашим наблюдениям, и жид-
кости. Последнюю необходимо вводить в количестве 1 —1,5 л.
8 Основы лечебного питания
113
7.	Встречаются люди, у которых Худоба объясняется недоста-
точным введением жидкости. Чаще всего это наблюдается
у тех, кто постепенно приучает себя к ограничению жидкости из жела-
ния похудеть и начинает весить меньше нормы, главным образом вслед-
ствие падения аппетита.
8.	Следует особенно подчеркнуть, что исхудание, а иногда и резкое
истощение могут явиться результатом недостаточности вве-
дения полноценного белка. Это влияние недостаточного коли-
чества белка на вес проявляется поздно, иногда спустя только год или
два (см. раздел «Пищевые рационы с ограниченным введением белка»).
9.	В заключение следует сказать несколько слов о людях, у кото-
рых нет дефицита веса, но которым все же иногда показано усиленное
питание.
Выше мы уже говорили, что среди туберкулезных больных, особен-
но в возрасте до 35 лет, есть лица, которым даже при нормальном весе
можно назначать усиленное питание, чтобы добиться некоторого избыт-
ка веса.
В ряде случаев усиленное питание способствует лучшей регенера-
ции клеток и повышает общий тонус организма. В усиленном питании
при нормальном весе нуждаются подростки и люди в период полового
созревания. Усиленное питание у этой категории лиц может увеличить
накопление мышечной протоплазмы (однако при условии нормальной
функции эндокринных желез, правильном соотношении в пищевом ра-
ционе белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей, осо-
бенно кальция, и при одновременном назначении дозированной физ-
культуры) .
Усиленное питание при нормальном весе показано и женщинам в
период лактации, а также людям, которые по тем или иным причинам
временно голодали.
Противопоказания
Особую группу составляют люди, которым усилен-
ное питание не показано, несмотря на то, что вес их
ниже нормы. В таких случаях усиленное питание часто не дает хо-
рошего результата. К этой группе относятся представители некоторых
народов, внешне похожие на истощенных людей (например, представи-
тели некоторых кавказских народностей). Интересно отметить, что эти
на вид истощенные люди необычайно сильны и работоспособны. Уси-
ленное питание не вызывает у них прибавления в весе, иногда наблю-
дается лишь повышение основного обмена.
К людям, у которых вес ниже нормы, но усиленное питание не дает
эффекта, следует отнести и определенную группу стариков. Бывают
целые семьи, все члены которых после достижения определенного воз-
раста, чаще после 50 или 60 лет, становятся очень худыми. В этих слу-
чаях, как предполагает большинство авторов, речь идет о так называе-
мой старческой липодистрофии. По мнению ряда авторов, усиленное
питание у таких людей не только не дает прибавления в весе, но ино-
гда вызывает даже ряд неприятных симптомов как со стороны желу-
дочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой системы.
ГЛАВА IX
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ СОЛЕЙ В ОРГАНИЗМЕ
М. И. Певзнер
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
В предыдущих главах мы указывали, что лечебное питание влияет
не только на функции отдельных органов, но и на весь межуточный
обмен, минерализацию организма.
За последние 20—25 лет появилось довольно много работ о воз-
можности путем подбора продуктов, входящих в состав пищи, которую
мы вводим в организм, влиять на солевой состав тканей организма.
Давно известно, что количество и качество углеводов, жира й белка,
а также количество алкоголя и воды в пище может воздействовать на
жировой, углеводный, белковый и водный обмен. Включая в пищевые
рационы определенные продукты, можно добиться накопления в клет-
ках и тканях органических питательных веществ. Этот запасной пита-
тельный материал организм начинает расходовать, как только в этом
появится надобность. При избыточном введении органических веществ
мы находим минимальное количество последних и в крови. Эта способ-
ность организма временно накапливать (до определенных пределов)
питательный материал касается не только органических веществ, но и
минеральных солей (и некоторых витаминов).
Было проведено наблюдение над здоровым взрослым человеком, до
этого питавшимся совершенно нормально. В течение недели у него
удалось добиться накопления в организме азотистых соединений (вы-
числено в виде белка) 120 г, 1000 г жира и неорганических веществ
(окиси кальция — от 16 до 20 г, магния — от 3 до 4 г, хлористого нат-
рия — от 8 до 10 г, фосфорнокислого ангидрида — от 4 до 6 г и окиси
калия — от 3 до 4 г).
Эти цифры не являются максимальными. Накопление в организме
питательных веществ при их избыточном введении в условиях опреде-
ленного состояния организма, труда и быта может быть и большим.
Меняя качественный и количественный состав пищевого рациона, мож-
но, наоборот, вывести из организма накопленные минеральные соеди-
нения. Определенные группы клеток способны накапливать определен-
ные органические и неорганические вещества. Одни клетки концентри-
руют преимущественно жир, другие — липоиды, третьи — гликоген, чет-
вертые — белки или продукты расщепления белков. Хлориды, напри-
мер, как известно, скапливаются главным образом в мышцах и коже,
фосфорная кислота и щелочные земли — в костях и т. д.
8*
115
Что дает организму это свойство клеток? Можем ли мы при со-
ставлении пищевых рационов использовать эту способность клеток на-
капливать резервный питательный материал и какую пользу из этого
можно извлечь? Способность клеток и тканей нашего организма к на-
коплению минеральных солей является весьма ценным свойством.
1.	В случае надобности организм во всякое время может исполь-
зовать запасы минеральных солей или перебрасывать их в нужные ме-
ста. Известно, например, что хлористый натрий необходим разным
органам для поддержания осмотического давления.
2.	В клетках, несмотря на наличие буферных механизмов и воз-
можность получения нужных соединений в коллоидальной форме, мо-
гут происходить определенные физико-химические реакции и поддер-
живаться осмотическое давление.
3.	Имеются работы, указывающие, что соотношение минеральных
веществ в жидкости, омывающей ткани и клетки, влияет на проницае-
мость клеток и безусловно играет определенную роль в патологии
вообще. Изучение соотношения минеральных веществ в жидкости орга-
низма может помочь выяснению более тесной связи между патологией
клеток и патологией сред организма.
Разумеется, количество фиксируемого в клетках и тканях питатель-
ного материала и продолжительность задержки его зависят от харак-
тера питания в предшествующий период, количества жидкостей в пище-
вом рационе, выделительной способности почек, функций кишечника,
кожи, не говоря уже о количественном и качественном составе всего
пищевого рациона в данный момент. Все это еще раз подтверждает, что
характер питания может резко изменять межуточный обмен и в тече-
ние определенного времени влиять на химический состав (органический
и неорганический) клеток.
Во второй главе описаны исследования, которые выявили, что при
определенных заболеваниях резко меняется соотношение минеральных
солей в самой клетке и омывающей ее жидкости и что при помощи
определенного пищевого рациона можно выравнять нарушенное соотно-
шение между солями калия и натрия, кальция и фосфора, кальция и
натрия, кальция и магния.
Переходя к вопросу об использовании в лечебно.м питании влия-
ния пиши на минерализацию организма, надо прежде всего отметить,
что нормальный минеральный состав тканей организма при строго
определенной стандартной диете мало известен.
РАЦИОНЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН
Патология человека дает много примеров обеднения всего организ-
ма, а также отдельных тканей и органов теми или другими минераль-
ными солями. Хорошо известно обеднение организма щелочными ра-
дикалами— «ацидотическое» состояние, например у больных диабетом,
хлоропения (недостаточное содержание хлористого натрия в крови)
при ряде патологических состояний. Нередко встречается обеднение ко-
стей солями кальция (при заболеваниях костей, нарушении кальциево-
го обмена, ряде заболеваний организма — рахите, деформирующем
.артрите и др.). Ряд заболеваний развивается из-за недостаточного вве-
дения в организм различных минеральных веществ (железа, йода и др.).
Эта субминерализация может развиваться в организме вследствие
тех или других патологических причин, но может носить и чисто али-
ментарный характер в связи с недостаточным введением минеральных
веществ.
Л 6
Ежедневно человек выделяет в среднем около 26 г минеральных
веществ (по В. И. Словцову, 23,56 г). Считают, что с мочой выводится
17,3—21 г, с калом — 4,35—6 г и с потом—1,3—2 г, т. е. всего
22,95—29 г минеральных веществ.
Разумеется, ежедневную потребность в солях должна покрывать
пища. При разнообразной пище большинство необходимых минераль-
ных солей поступает в организм в достаточном количестве. Когда же
в пище мало овощей, зелени, фруктов или резко ограничен пищевой
рацион, в организм вводится недостаточное количество кальция, хлора,
натрия, железа и др. Разные авторы указывают различные цифры
необходимого для организма в течение суток количества минеральных
солей.
Организм нуждается еще в минимальных количествах и других
солей, так называемых микроэлементов, которые являются жизненно
необходимыми для его правильных функций.
В состав пищи должны входить следующие неорганические элемен-
ты: калий, натрий, хлор, кальций, магний, железо, медь, марганец,
алюминий, силиций, фосфор, сера, йод, фтор, кобальт и др. Всего на-
считывается до 90 элементов и среди них мышьяк, бром, цинк и др.,
которые также необходимы для человеческого организма 1.
Недостаточное введение минеральных солей может вызвать тяже-
лые для организма последствия. Очень важно вводить минеральные
соли не только в нужном количестве, но и в определенном соотноше-
нии. Каждая из указанных минеральных солей важна для организма
и имеет свое назначение, причем необходимое количество их зависит не
только от общего состояния организма в данный момент, но и от каче-
ственного состава всего пищевого рациона. К сожалению, до сих пор
нет точных указаний, каким должно быть правильное соотношение
ионов в пище, которое обеспечило бы нормальное развитие организма и
нормальные функции органов. Исследователи делают только первые
шаги в этой области, но и те данные, которые уже имеются, указыва-
ют, что количество минералов и правильное их соотношение в пище-
вом рационе играют колоссальную роль в питании не только здорового,
но и больного организма.
Описывая отдельные пищевые рационы, мы будем приводить и
данные о значении того или другого вида минеральных солей в пище-
вом рационе.
В настоящее время уже имеются определенные сведения о значе-
нии для организма хлористого натрия и ионов натрия (подробнее опи-
сано в разделе о рационах с ограничением хлористого натрия).
Вопрос о роли кальциевых солей в обмене веществ выяснен недо-
статочно. Установлено, что кальциевые соли чрезвычайно важны для
правильного функционирования наших органов, в частности эндокрин-
ных желез. В качестве примера можно привести наблюдения над тета-
нией, развивающейся после удаления околощитовидных желез. Если до
1 Микроэлементы не только необходимы организму для нормальной жизнедея-
тельности, но они имеют и лечебное значение при некоторых патологических со-
стояниях организма.
Эта важная проблема в питании здорового и больного человека еще мало
изучена, однако не подлежит сомнению роль меди и кобальта в процессах
кроветворения, значение цинка при сахарном диабете, в связи с участием этого
элемента в синтезе инсулина, значение йода при лечении гипертиреозов. Можно
полагать, что введение микроэлементов с пищей значительно увеличивает их био-
логическую активность по сравнению с применением неорганических соединений,
и вместе с тем не оказывает токсического влияния (Ред.).
117
удаления этих желез в корм животных вводить кальциевые соли, то те-
тании не наступает.
Известна роль введения достаточного количества солей железа для
организма. Железо входит в состав гемоглобина. Если с пищей посту-
пает мало железа, организм не в состоянии в полной мере регенериро-
вать гемоглобин, разрушающийся при гибели эритроцитов. Ниже при-
ведены таблицы содержания кальция, железа и меди в пищевых
продуктах (стр. 120—121).
Введение калиевых солей в пищевой рацион и определенное соот-
ношение ионов калия и натрия играют известную роль, особенно в
некоторых пищевых рационах. Есть указания, что при воспалительных
процессах положительно действует преобладание калия над натрием,
а именно в отношении 3:1.
Соли йода при нормальных функциях организма находятся в щи-
товидной железе, мозгу, сердце, легких, крови, печени и почках. По-
этому в пищу следует включать продукты, содержащие соли йода. Как
известно, йод имеется в питьевой воде, чесноке, сельди, капусте, моркови,
спарже, шампиньонах, раках, крабах и др. Необходимы также про-
дукты, содержащие минимальные количества мышьяка, так как послед-
ний находится в щитовидной железе, эпидермисе, волосах и ногтях.
Следы мышьяка обнаружены в некоторых сортах овощей и в простой
(не столовой) поваренной соли. В последнее время большое значе-
ние придается также солям меди, которые находятся в ряде продуктов
животного и растительного происхождения.
Мы указали только на некоторые минеральные соли, значение
которых для организма более или менее выяснено и. введение которых
в рацион жизненно необходимо. Принимая во внимание все сказанное,
мы приходим к заключению, что субминерализация организма алимен-
тарного характера может иметь место в следующих случаях:
1.	При недостаточном содержании тех или других минеральных со-
лей в продуктах, особенно в овощах и зелени. Это может зависеть от
состава почвы и характера искусственного удобрения последней.
2.	При нерациональной варке овощей и фруктов. Бланширование,
с помощью которого повара прежде придавали овощам более яркий
цвет, 'безусловно вело к растворению и вымыванию минеральных солей.
Как известно, бланширование заключается в том, что, залив овощи го-
рячей водой и подвергнув их однократному кипячению, воду сливают,
затем заливают овощи свежей водой, в которой их доваривают. Таким
образом, вместе с водой, после первого кипячения удаляется большое
количество ценных минеральных солей. Варка овощей в нескольких во-
дах, как известно, применяется иногда для того, чтобы уменьшить ко-
личество тех или других веществ, входящих в данные продукты (напри-
мер, вываривание в нескольких водах моркови для удаления сахари-
стых веществ при назначении этих овощей больным диабетом).
Следует подчеркнуть, что воду, в которой варили зелень, фрукты,
картофель и другие овощи, надо обязательно использовать в пищу в
том или ином виде.
3.	При стандартном, однообразном пищевом рационе. Такие рацио-
ны ведут не только, как думали прежде, к гипо- или авитаминозам, но
и к субминерализации. К этой же группе надо отнести и строгие диеты,
бедные витаминами и минеральными солями, к сожалению, нередко
назначаемые на продолжительное время.
При назначении чисто молочного питания больной страдает от не-
достаточного введения в его организм железа. Вредные последствия
однообразных рационов, назначаемых на продолжительное время, свя-
118
заны не только с тем, что эти рационы не удовлетворяют вкус больных,
в результате чего ухудшается аппетит, но с тем, что пища бедна мине-
ральными солями.
Изменение характера питания может вызвать не только субмине-
рализацию организма, но и накопление в нем определенных минераль-
ных веществ, сильное преобладание одних катионов и анионов над
другими.
При ряде патологических состояний (как острых, так и хрониче-
ских) происходит усиленное выделение из организма одних минераль-
ных солей или соединений и фиксация других. Клиницисты давно ста-
раются компенсировать эти потери организма. Известно, что при
многих заболеваниях стремятся вводить минеральные вещества в избы-
точном количестве в тех или других соединениях (кальций, железо,
фосфор и др.). Доказана, например, польза введения кальциевых и
фосфорных соединений одновременно с витамином D при рахите, ши-
роко практикуется внутривенное вливание больших количеств кальцие-
вых соединений с тем, чтобы создать в организме временный перевес
щелочных валентностей. Можно привести еще ряд примеров. Однако
до сих пор недостаточное внимание уделяется тому обстоятельству, что
усиленное введение минеральных солей в организм можно обеспечить
не искусственными химическими препаратами, а определенными пище-
выми продуктами, богатыми теми или другими солями.
Мы уже не раз подчеркивали, что синтетические минеральные соли
гораздо менее эффективны, чем органические соединения, содержащие
те же минеральные вещества.
По нашему мнению, в тех случаях, когда по каким-либо соображе-
ниям полезно увеличить содержание в организме определенных мине-
ральных солей, лучше включать в рацион пищевые продукты, содержа-
щие большое количество этих солей в определенном соотношении.
Например, введение солей кальция можно обеспечить включением в
пищу молока, сыра, салатов, инжира (табл. 2), введение калиевых со-
лей — включением в пищу больших количеств картофеля, капусты, ку-
раги, изюма, введение фосфорных соединений — включением в рацион
мяса, яиц, злаков и т. д.
Однако не следует забывать, что добиться минерализации орга-
низма теми или другими солями не удается, если не учитывать соотно-
шения отдельных минералов, содержащихся в каждом из продуктов.
Накопление отдельных минеральных соединений в организме (не-
смотря на усиленное введение их) не всегда возможно вследствие анта-
гонистического биологического действия отдельных минеральных ве-
ществ, например магния и кальция, калия и хлористого натрия,
хлористого натрия и кальция, фосфора и кальция.
Это антагонистическое действие отдельных минеральных веществ
в свою очередь можно использовать в терапии и назначением боль-
ному «антагонистов» добиться трансминерализации организма, т. е.
вытеснения определенных анионов и катионов другими.
Ниже будут приведены пищевые рационы, построенные таким об-
разом, что путем резкого уменьшения в рационе одного минерального
вещества достигается снижение содержания его в тканях и жидкостях
и взамен этого большая фиксация других минералов.
Для того чтобы использовать то или другое влияние минеральных
веществ, особенно при патологических состояниях организма, необхо-
димо знать, хотя бы приблизительно, ежедневную потребность здорово-
го организма в основных минеральных веществах. Потребность эта ме-
няется в зависимости от нагрузки того или другого вида обмена
119
веществ, а также от количества и качества составных частей пищевого
рациона.
Ряд авторов установил, что выведение отдельных минералов из
организма зависит, помимо патологических процессов, от количества
вводимых жидкостей, поваренной соли, щелочных или кислотных ва-
лентностей пищи.
Большинство авторов считает, что человек весом 70 кг при сред-
ней работе и обычных для него условиях жизни нуждается приблизи-
тельно в 8—10 г поваренной соли, 6—8 г солей калия, 2 г кальция и
примерно 0,15 г магния. По другим данным, потребность здорового
организма в минеральных солях следующая: хлористого натрия 4—5 г,
калия 2—4 г, кальция 0,5—0,7 г, магния 0,5 г, фосфора 0,9—2,2 г
Указания о потребности в других минеральных солях весьма различ-
ны. Требуется приблизительно 2,3 мг меди, 2,4 мг марганца, 15,3 мг
железа. При этом следует иметь в виду, что утилизация железа, содер-
жащегося в продуктах, зависит от особенностей самого продукта. Так,
из говяжьей печени утилизируется около 70% железа, из мяса и зла-
ков — 50%, а из шпината — всего 20% (табл. 3, 4 и 5).
Таблица 2
Содержание окиси кальция в пищевых продуктах
В 100 г	Содержа- ние окиси кальция в мг	В 100 г	Содержа- ние окиси кальция в мг
Сыра швейцарского	2018	Молока коровьего	175
Миндаля	....	540	Мандаринов	168
Орехов крымских (фун-		Сельди 		156
Дук)		401	Одуванчиков	147
Анчоусов ....	356	Сыворотки ....	147
Угря			319	Цветной капусты	139
Огурцов	....	282	Пахтанья ....	126
Винных ягод	227	Кольраби ....	126
Апельсинов	208	Риса	полуполирован-	
Грецких орехов	203	ного		124
Икры			193	Какао 		123
Желтка яичного .	191	Овсянки	122
Сахара неочищенного	191	Репы			118
Сахара очищенного .	60	Изюма-малаги	117
Бобов 		182	Чечевицы ....	115
Таблица 3
Содержание железа в пищевых продуктах
(по различным источникам)
В 100 г	Содержа- ние железа в мг	В 100 г	Содержа- ние железа в мг
Говядины	5	Сырого картофеля .	1,6
Яичного желтка	5—12	Риса			1,2
Шпината	....	2,6—3,1	Белого хлеба	1
Ржи			4	Земляники	1,2
Гороха	....	6	Салата	1,3
Цельного яйца	1,7—4,1	Капусты	0,6—3,8
Какао	....	2,4	Винограда	1
Докторского хлеба (с отрубями)	3,3	Меда	1
1 В настоящее время
кальция 0,8 г, фосфора 1,6
приняты следующие нормы
г, железа 15 мг (Ред.).
(для взрослого человека):
120
Таблица 4
Содержание окиси железа в пищевых продуктах
В 100 г	Содержа- ние окиси железа в мг	В 100 г	Содержа- ние окиси железа в мг
Мандаринов	82	Грахамовского хлеба (с	
Щавеля	77	отрубями)	17
Лука-порея ....	59	Овсяной крупы	14
Салата	....	31—55	Земляники	13
Ломбардских (крымских)		Редиса 		13
орехов	....	51	Гречневой крупы	И
Земляных орехов	46	Кукурузы	9,6
Винных ягод	46	Белой капусты .	8,3
Шпината	....	44	Свеклы	....	7,6
Ячменной крупы	41	Моркови	....	7,4
Чечевицы	36	Говядины (постной)	7
Хрена 		32	Свиного сала	5,5
Свежих огурцов	30	Яичного желтка	5,4
Изюма-малаги	29	Какао	....	5
Красной капусты	26	Говядины (жирной)	4
Лимона	....	25	Риса полуполированно-	
Помидоров	23	го			4
Апельсинов	22	Хлеба белого	3
Мелких черных слив	21	Картофеля	2,5
Желтого гороха	20	Масла		2
Сыра швейцарского	19	Козьего молока	1
Пахтанья ....	17	Коровьего молока	0,5
Продукты с наибольшим содержанием меди
(по разным источникам)
Перечисляемые ниже продукты содержат от 1,04
до 6,86 мг% меди. В перечне продукты размещены в
нисходящем по содержанию меди порядке.
Телячья	печень	Орехи
Какао	.	Ростки пшеницы
Шоколад	(горький) .	Миндаль
Говяжья	печень	Сладкая вишня
Патока		Фисташки
Грибы		Пшеничные отруби
Цветная	капуста	Изюм	.	.	.	.
Зеленый	(консервирован-	
ный)	горошек	
Таблица 5
Продукты с наибольшим содержанием меди
(по русским источникам)
В 100 г
Говяжьей печени
Щуки
Судака
Шампиньонов
Картофеля белого
Лука белого . ,
Кабачков
Количество
меди в мг
. 7,36—2,18
. 1,17—0,48
. 0,58—0,21
. 0,71
. 0,48
. 0,30
. 0,34—0,14
121
Роль хлористого натрия в лечебном питании
Общие замечания
Хлористый натрий относится к минеральным солям, жизненно не-
обходимым организму. Минимальная потребность его определяется в
первую очередь тем количеством, которое выделяется из организма. Ко-
личество же хлористого натрия, выводимого с мочой, калом, потом,
равно 7—8 г в сутки. При разнообразной пище этот расход легко по-
крывается. При усиленной физической работе, занятиях спортом, осо-
бенно в жаркие дни, организм человека теряет до 20 г соли в день
(с мочой около 15 г, с калом около 2,5 г и с потом около 1,5 г).
Следует отметить также, что если вводятся большие количества ка-
лиевых солей (особенно с растительной пищей), ‘потребность в поварен-
ной соли возрастает.
Как уже сказано, здоровому человеку необходимо ежедневно
8—10 г поваренной соли. Некоторые авторы уменьшают эту цифру до
2 г (минимум).
Однако клинические наблюдения показывают, что большинство лю-
дей привыкло к употреблению более значительного количества поварен-
ной соли (до 20—25 г в день) и 2 г не могут удовлетворить ни здоро-
вых, ни больных. Последние с большим трудом переносят ограничение
в нище поваренной соли, особенно длительное.
Резкие колебания в количествах поваренной соли, потребляемых
разными людьми, объясняются привычкой, содержанием хлористого
натрия в продуктах, а также соотношением минеральных солей в пи-
щевом рационе. Часто забывают, что хлористый натрий содержится
не только во всех продуктах животного, но и в некоторых продуктах
растительного происхождения.
Следует подчеркнуть (так как это имеет большое значение для
построения всех пищевых рационов), что в 1 л молока содержится 1,6 г
хлористого натрия, а в 100 г несоленого сливочного масла (непромы-
того) — 690 мг. Хлеб при обыкновенной выпечке также содержит мно-
го хлористого натрия: белый в среднем 7—8 г, а черный, особенно не-
которые сорта его, до 16 г в 1 кг. Меньше всего поваренной соли во
фруктах (кроме бананов), а из овощей — в моркови, цветной капусте,
свекле и картофеле. Поэтому, говоря об удовлетворении потребностей
организма в хлористом натрии, это следует всегда учитывать.
В связи с тем, что продукты, входящие в обычный пищевой рацион
здорового человека, содержат приблизительно 3—5 г поваренной соли,
для приготовления пищи и для подачи к столу требуется 5—7 г соли
(в общей сложности 8—12 г).
Прежние наблюдения показали, что 8 г поваренной соли, употреб-
ляемые для приготовления пищи и подачи к столу, могут вполне удов-
летворить вкус больных. Были проведены наблюдения над 100 больны-
ми, которым на определенное время назначали привычную и разнооб-
разную пищу, ограничивая в ней количество соли в таких пределах,
чтобы пища была достаточно вкусной. При этом определялось, сколько
хлористого натрия выделяют больные. Оказалось, что при употребле-
нии поваренной соли в количестве, достаточном для удовлетворения
вкусовых потребностей, каждый из больных выделял ежедневно около
8 г хлористого натрия. Таким образом, эта цифра, по-видимому, совпа-
дает с тем количеством, которое обеспечивает физиологическую потреб-
ность организма.
Поваренная соль, если потреблять ее в повышенном количестве,
может и не принести вреда здоровым людям. Однако употребление ее
122
выше нормы безусловно вредно для тех, у кого функции почек ослаб-
лены или имеются изменения в сердечно-сосудистой системе или в
щитовидной железе, а также предрасположение к воспалительным про-
цессам. Следует стремиться к тому, чтобы эти лица ограничили потреб-
ление поваренной соли, тем более что, учитывая аромат и вкус свежих
продуктов, можно приготовить блюда и без избыточного количества
соли. Нужно иметь в виду, что повара часто прибавляют, кроме раз-
ных специй, много поваренной соли, стараясь этим улучшить вкус
пищи.
Поваренная соль: 1) участвует в регуляции осмотического давле-
ния, влияя в первую очередь на осмотическое давление плазмы крови,
2) действует на регуляцию водного обмена, 3) играет большую роль в
поддержании кислотно-щелочного равновесия (при расщеплении хло-
ристого натрия образуется соединение альбумина с хлором, которое
играет большую роль в сдвигах кислотно-щелочного равновесия),
4) служит материалом для образования желудочного сока, 5) является
необходимой для оптимальной функции почечного эпителия (функция
почечного эпителия одинаково страдает как при слишком большой на-
грузке, так и при чрезмерном недостатке хлористого натрия), 6) акти-
визирует фермент амилазу (расщепляющий крахмал) как в слюне, так
и в панкреатическом соке, 7) ускоряет (даже при минимальном содер-
жании) всасывание глюкозы в кишечнике.
Хотя натрий и хлор встречаются в пищевых продуктах обычно вме-
сте, но действие их ионов различно: ионы натрия в любом соединении
(углекислый, сернокислый натрий) удерживают в тканях воду, способ-
ствуют сохранению возбудимости мышц и нервов, ионы хлора необходи-
мы для образования соляной кислоты желудка. Ионы натрия после от-
щепления хлора соединяются с бикарбонатами крови, вследствие чего
наступает временный сдвиг реакции крови в сторону алкалоза. Однако
в процессе пищеварения бикарбонаты выделяются с панкреатическим и
кишечным соками в тонкие кишки; таким образом, быстро наступает
соединение ионов натрия и хлора, т. е. восстанавливается хлористый
натрий.
Уже давно установлено, что введением больших количеств соли
часто можно вызвать задержку жидкости в организме. По данным этих
исследований, 10—15 г соли могут задержать в организме 1,5—2 л
жидкости.
Концентрация соли в соках организма меняется при патологиче-
ских состояниях. Вместо 7 г на 1000 мл в норме концентрация соли при
некоторых патологических состояниях доходит до 16 и даже до 18 г на
1000 мл.
Ограничение хлористого натрия
Мы остановились более подробно на значении хлористого натрия
для правильной функции нашего организма, чтобы лучше уяснить, что
ограничение поваренной соли является терапевтическим средством, ко-
торое имеет определенные показания, методику применения и не может
назначаться на продолжительное время.
Следует иметь в виду, что при ряде заболеваний (серозном вос-
палении, инфекционных болезнях и пр.) происходит падение разницы
потенциалов между жидкостью, омывающей клетки, и самой клеткой.
В здоровой клетке имеются главным образом калий, фосфорный ангид-
рид, немного кальция, в омывающей жидкости и плазме — главным
образом натрий, кальций, хлор.
123
По некоторым исследованиям, отношение натрия к калию в жид-
ких частях организма равно 15 : 1. Калий содержится в больших коли-
чествах в мышцах и в эритроцитах. При падении разницы потенциалов
между омывающей жидкостью и клеткой больная клетка теряет спо-
собность накоплять калий и фосфорный ангидрид, в клетке скаплива-
ются ионы натрия, а в омывающей жидкости увеличивается содержание
калия. Исследования М. Г. Бриля показали, что при назначении на не-
сколько месяцев пищевого рациона с резким ограничением поваренной
соли уменьшается содержание ионов натрия и одновременно повышает-
ся количество калия и кальция в коже. Отношение натрия к калию и
натрия к кальцию изменяется в том же направлении.
Ограничение поваренной соли показано в следующих случаях:
1. Для щажения почек. При заболеваниях почки часто теряют спо-
собность выделять хлористый натрий, и в этих случаях содержание
хлористого натрия в крови иногда резко увеличивается (чаще он задер-
живается в тканях). Клинические наблюдения показывают, что если
способность почек выделять хлористый натрий падает, то резкое ограни-
чение хлористого натрия иногда довольно быстро восстанавливает спо-
собность почек выделять поваренную соль.
Так как при нефрозах и нефритах редко страдает только одна
функция почек, то при всяких заболеваниях почек, если даже не про-
исходит задержки хлористого натрия, следует избегать введения боль-
ших количеств поваренной соли.
Ограничение хлористого натрия для щажения функций почек по-
казано при следующих заболеваниях.
1) При нефритах с отеками. Задержка жидкости при
нефритах не во всех случаях выражена резко. Иногда ее можно опре-
делить только при тщательном обследовании больного.
Следует отметить, что при нефритах с отеками выявить положи-
тельные результаты резкого ограничения хлористого натрия не всегда
просто. Иногда в первые же дни вес больного значительно падает (на
8—12 кг). В других случаях спадение отеков и уменьшение веса начи-
наются только через несколько дней. Иногда вес снижается очень мед-
ленно (1—2 кг в неделю). Наконец, есть такие больные, у которых
нельзя отметить уменьшение веса, но под влиянием ограниченного
введения хлористого натрия прекращается увеличение отеков.
У тех больных, у которых под влиянием диеты в первые же дни
возникает очень большой диурез и которые теряют до 5 кг веса в день,
могут появиться резкие, весьма тяжелые симптомы: колики в области
почек, печени, судороги, чейн-стоксово дыхание, отек легких с диспноэ.
Для предупреждения этого при слишком быстром наступлении диуреза
приходится прибавлять к пище 2—3 г соли.
Возможность неприятных осложнений при слишком большом и вне-
запном диурезе заставляет предостеречь от назначения мочегонных
средств одновременно с ахлоридными рационами. Такое тяжелое со-
стояние продолжается обычно недолго, иногда только несколько дней.
Механизм развития подобного состояния еще не выяснен. Одни авторы
считают причиной его интоксикацию продуктами, находящимися в отеч-
ной жидкости, другие — слишком быструю дегидратацию нервных
центров, третьи — слишком большое выбрасывание из тканей соли, по-
падающей в кровь.
2) При нефритах без отеков, скрытой отечности, скоплении
хлористого натрия в тканях без явных отеков. Клинические симптомы
характеризуются наличием сухого языка, большой жажды, иногда
диспноэ, небольших судорог или рвоты и повышения давления крови.
124
Некоторые думают, что в этих случаях происходит задержка . ионов
хлора и вся клиническая картина — это симптомы гиперхлоремии.
Интересно отметить, что повышение давления крови при нефритах,
протекающих с задержкой хлора, наблюдается чаще, чем при нефритах
с отеками. Диагностика так называемых скрытых отеков довольно
трудна, так как определение хлористого натрия в крови не отражает
количества задержанной соли в тканях.
Определение задержки хлористого натрия
Из имеющихся в нашем распоряжении методов определения за-
держки хлористого натрия следует указать следующие. Больному на-
значают определенную стандартную диету без поваренной соли и в те-
чение 3 дней определяют количество хлористого натрия, выделяемого с
мочой. Через 3—5 дней к пище прибавляют 2 г соли (некоторые ав-
торы предлагают прибавлять сразу 10 г соли) и через 24—48 часов
определяют количество выделенной за это время соли. Дефицит выве-
дения сравнительно с введенным количеством соли свидетельствует
о степени недостаточности почек и количестве хлористого натрия, удер-
живаемого организмом. Количество хлористого натрия, выделяемое
в это время с калом и потом, незначительно и в расчет не принимается.
Если задержка хлористого натрия в тканях наблюдалась еще до
исследования и если все количество введенной поваренной соли не вы-
деляется с мочой, то следует обратить внимание на вес больного. Если
при недостаточном выделении хлористого натрия с мочой больной при-
бавляет в весе, то это указывает на существовавшую до исследования
задержку хлористого натрия в тканях. В этих случаях введение боль-
шого количества хлористого натрия может иметь неприятные послед-
ствия (отек легкого, диспноэ и другие симптомы «сухого отека»). По-
этому лучше проводить нагрузку не 10 г, а 2 г соли.
2.	Для обезвоживания организма. 1) При острых, подост-
рых и хронических формах воспаления почек, а также
при нефрозах и склерозе почек. Ограничение хлористого натрия в этих
случаях не только облегчает работу почек, как было указано выше, но
ведет к обезвоживанию тканей и способствует лучшему выделению
шлаков (индикана, кетоновых тел и др.) из организма.
2)	При отеках на почве недостаточности сердеч-
ной деятельности. Исчезновение отеков, развивающихся у сер-
дечных больных, облегчает работу так называемого периферического
сердца, уменьшая сдавление капилляров отечными тканями. Параллель-
но с исчезновением отеков иногда наблюдается сокращение размеров
сердца и исчезновение аритмии, очень часто без применения медика-
ментов, только под влиянием диеты с ограниченным введением соли.
3)	При отечности и одутловатости у больных
хлорозом. Давно отмечено, что при хлорозе часто бывает застой
жидкости в тканях. Указано также, что для успеха всякой терапии хло-
роза (применение мышьяка, железа, климатическое лечение) сначала
необходимо обезводить организм. При назначении пищевого рациона с
ограничением хлористого натрия больной в течение 2—3 недель
теряет в весе 4—8 кг вследствие обезвоживания тканей. Несмотря на
такое падение веса, вскоре резко выявляются положительные ре-
зультаты терапии, которая до назначения этого режима была мало-
эффективной.
4)	При отеках, возникающих в результате перни-
циозной анемии и кахексии при злокачественных
125
опухолях. В этих случаях ограничение хлористого натрия иногда
временно дает значительное улучшение. Такое ограничение назначается
периодически на 2—3 дня.
5)	Для предупреждения отечности мозга до и после
нейрохирургических вмешательств.
6)	Для уменьшения гидротропности клеток голов-
ного мозга после различных травм черепа и после контузий. В этих
случаях эффект получается быстрый и разительный. Мы наблюдали
много больных, у которых мучительные симптомы в виде головокруже-
ния, ощущения большой тяжести в голове, пошатывания, возникавшие
после травмы черепа или контузии, исчезали через несколько дней по-
сле назначения ахлоридной диеты. Набухание клеток головного мозга
(серозное пропитывание) после травм черепа доказано эксперимента-
ми на собаках.
7)	При отеках на почве аллергического приступа
(отек Квинке, крапивница).
8)	При асцитах. Следует особенно подчеркнуть роль ограниче-
ния хлористого натрия при асцитах независимо от их происхождения.
Клинические наблюдения показывают, что в этих случаях одно-
временно следует ограничивать и введение жидкости.
9)	При хронических флебитах на почве тромба и наклон-
ности к тромбозам. В этих случаях ограничение поваренной соли яв-
ляется фоном, благоприятствующим эффективности других терапевти-
ческих мероприятий.
10)	При гипертонической болезни и атеросклерозе.
Клинические наблюдения уже давно позволили отметить, что в неко-
торых случаях этих заболеваний ограничение хлористого натрия дает
довольно быстрый эффект. Однако в некоторых случаях гипертониче-
ской болезни эффективность субхлоридной диеты выявляется только
через 10—15 дней. Имеется указание на то, что ограничение хлористого
натрия полезно и тогда, когда при атеросклерозе и гипертонической
болезни имеется гиперхолестеринемия.
11)	При тучности. Резкое ограничение хлористого натрия туч-
ные больные обычно переносят плохо. Поэтому при наличии гидрофиль-
ности тканей тучным больным рекомендуется назначать пищевые ра-
ционы, содержащие 4—5 г соли в сутки, с периодическим включением
на этом фоне ахлоридных дней. Всякого рода пищевые рационы для
лечения тучности без ограничения соли обычно не дают полного эффек-
та или приводят к временному успеху независимо от патогенеза туч-
ности. Таких больных (ввиду наклонности их тканей к гидрофиль-
ности), нужно приучить довольствоваться минимальными количе-
ствами соли.
12)	При сильной потливости, в частности потливости
рук и ног. Мы знаем немало случаев, когда рационы с ограничением
хлористого натрия быстро уменьшают потливость. Можно испробовать
эти рационы и при профузных потах у больных туберкулезом, тем бо-
лее что некоторые авторы предлагают ограничение хлористого натрия
для лечения туберкулеза легких, костей, кожи.
13)	При туберкулезе. При туберкулезе кожи и костей огра-
ничение введения поваренной соли оказывалось весьма эффективным
на фоне специальных пищевых рационов. При туберкулезных менин-
гитах, перитонитах, лимфаденитах наилучшие результаты, по нашим
наблюдениям, получаются при ограничении в пище соли на фоне при-
менения так называемой противовоспалительной диеты (см. ниже).
При туберкулезе легких потребление соли следует ограничивать толь-
126
ко при определенных показаниях (см. главу «Лечебное питание при
туберкулезе»).
14)	При эпилепсии. Ограничение введения поваренной соли
применялось с целью повысить эффективность лечения бромом,
так как, по мнению некоторых авторов, при такой диете «хлор орга-
низма отчасти замещается бромом». Однако, по-видимому, дело не в
этом. Отмечено, что у женщин, страдающих эпилепсией, припадки уси-
ливаются и учащаются в период менструаций. Эксперименты на жи-
вотных показали, что в период течки имеет место набухание клеток
головного мозга, повышение гидрофильности. Поэтому нужно пола-
гать, что повышение гидрофильности является предрасполагающим мо-
ментом для развития самого приступа. Исходя из этих соображений, у
больных эпилепсией в период появления продромальных симптомов мы
полностью исключаем поваренную соль из пищевого рациона, чтобы
создать благоприятный фон для других терапевтических воздействий.
Женщинам ахлоридный рацион назначается за 3 дня до мен-
струации. В тех случаях, когда по нашему совету применялся такой
бессолевой рацион, а количество углеводов не превышало нормы
(350—400 г, так как большое количество углеводов также увеличивает
задержку воды в тканях), приступы возникали значительно реже и не
были такими сильными.
15)	При инсулиновых отеках у больных сахарным диабетом пока-
зано ограничение поваренной соли в диете.
16)	Из других заболеваний, при которых по мнению некоторых ав-
торов, требуется ограничить употребление поваренной соли, следует отме-
тить несахарное мочеизнурение. Мы наблюдали в клинике,
что ограничение соли резко повышало эффективность эндокринных пре-
паратов и часто избавляло больного от мучительной жажды.
3. С целью воздействия на воспалительный процесс. При помощи
определенным образом составленного рациона питания можно добиться
трансминерализации тканей. Выяснено, что различные ионы часто ока-
зывают антагонистическое воздействие на определенные органы и функ-
цию последних. Поэтому для правильного функционирования отдель-
ных органов и систем необходимо определенное соотношение этих
противоположно действующих ионов, концентрации их. Установлено,
что при повышенном введении определенных минеральных солей в орга-
низм усиливается выделение из него других минеральных веществ и
наоборот. Под влиянием ограничения хлористого натрия поваренная
соль выделяется из тканей и наблюдается относительное превалирова-
ние и большая фиксация ионов кальция. Как показали некоторые ис-
следования, эта фиксация ионов кальция в тканях действует противо-
воспалительно. Чтобы повлиять на воспалительный процесс, ограниче-
ние поваренной соли назначают при следующих заболеваниях.
1)	При воспалительных процессах септического
характера (флегмоне, гангрене, карбункуле, особенно у больных
диабетом, при фурункулезе у тучных).
2)	При некоторых заболеваниях кожи: себорейных,
старческой почесухе и др.
3)	При туберкулезе, особенно при туберкулезе кожи, легких,
в случаях, когда главную роль играют процессы воспаления и распада.
Гистологические исследования, проведенные М. Брилем, подтвердили,
что субхлоридный пищевой рацион уменьшает воспалительные явления
в эпидермисе при туберкулезе кожи. При туберкулезе костей и суста-
вов можно назначать специальную диету Герзона, видоизмененную
нами.
127
4)	При ревматических заболеваниях, по нашим на-
блюдениям, когда проба на гидрофильность тканей бывает резко поло-
жительной и когда при воспалении суставов имеется большая отечность
периартикулярной ткани. В этих случаях рационы с ограничением со-
ли и уменьшенным введением углеводов иногда дают хорошие резуль-
таты (см. главу «Лечебное питание при ревматизме и неревматических
заболеваниях суставов»).
5)	‘При воспалительных процессах дыхательных
органов, протекающих с резкой секрецией (бронхит с сильной сек-
рецией, бронхит с гнойными выделениями, бронхоэктазии, эксудативный
плеврит), пищевой рацион с ограничением поваренной соли и повы-
шенным содержанием белка при этих заболеваниях дает эффект через
2—3 дня даже в тех случаях, когда другая терапия оказалась недей-
ственной.
6)	При воспалительных процессах в желудочно-
кишечном тракте (хронические гастриты и колиты), протекающих
с резкой суперсекрецией и обильным выделением слизи. Чаще это так
называемые секреторные неврозы. В подобных случаях ограничение
поваренной соли сильно повышает эффективность других мероприятий.
Однако наилучшие результаты дает так называемая противовоспали-
тельная диета (см. ниже).
Рацион с ограничением поваренной соли эффективен, по данным
ряда авторов, при некоторых случаях мигрени, ишиалги-
ях и других невралгиях. Таким больным рекомендуется огра-
ничить потребление поваренной соли до 4—5 г в день с периодическим
включением ахлоридных дней.
Общие правила назначения рационов с ограничением
хлористого натрия
1.	Больных, которые привыкли употреблять большое количество
поваренной соли, переводить на пищевые рационы с резким ограниче-
нием соли надо постепенно.
2.	При очень резком и быстром нарастании диуреза нужно внима-
тельно следить за общим состоянием больного и в случае появления
симптомов, о которых было сказано выше, прибавлять к пище неко-
торое количество хлористого натрия (2—3 г).
3.	Назначая на более продолжительное время пищевые рационы с
большим ограничением поваренной соли, рекомендуется периодически
вводить так называемые солевые дни (не менее 5 г поваренной соли).
4.	При ограничении введения хлористого натрия нет надобности
всегда одновременно ограничивать и введение жидкости. К этому нуж-
ны специальные показания.
Некоторые авторы отмечают, что одновременное ограничение жид-
кости весьма полезно тучным больным, так как в первые дни пребыва-
ния их на диете, содержащей мало поваренной соли и ограниченное
количество жидкости, вес снижается более быстро. Однако клинические
наблюдения показывают, что как только больной начинает получать
нормальное количество жидкости, его вес быстро нарастает. Кроме то-
го, именно тучные больные очень плохо переносят ограничение жидко-
сти. Поэтому при назначении рационов с ограниченным содержанием
хлористого натрия нужно запретить прием избыточного количества
жидкости, но не следует заставлять больного отказываться от нормаль-
ного количества ее. При этом запрещается пить минеральные воды,
которые содержат хлористый натрий в большом количестве.
128
Исключением из правила (не запрещать нормальных количеств
жидкости) являются заболевания, при которых одновременно с пова-
ренной солью следует ограничить и потребление жидкости:
а)	Ожирение, развивающееся на почве нарушения функций эн-
докринных желез, особенно при гипотиреозе. В последнем случае сле-
дует не только ограничивать (при ахлоридной диете) прием жидкости,
но и применять соответствующие медикаменты (теоцин, эйфилин, ртут-
ные препараты и пр.), способствующие выведению хлористого* натрия
из организма. Хороший эффект иногда получается при одновременном
назначении тиреоидина.
б)	Резкие нарушения выделительной функции
почек. В этом случае ограниченное введение жидкости и поваренной
соли с одновременным понижением калорийности иногда дает неплохой
результат (см. главу «Роль жидкости в лечебном питании»).
в)	Гипертоническая болезнь. Выше мы уже говорили
о том, что при гипертонической болезни диеты с ограниченным содер-
жанием хлористого натрия иногда довольно быстро дают хорошие ре-
зультаты. Эффект более значителен, если одновременно в самом начале
лечения (особенно у тучных) несколько ограничивать и потребление
жидкости (800 мл).
Следует, однако, отметить, что у некоторых больных гипертониче-
ской болезнью (особенно при наличии атеросклероза) ограничение по-
требления жидкости на фоне ахлоридных диет вызывает довольно силь-
ное сгущение крови (что можно легко определить при кровопускании).
Клинически это выражается в очень плохом самочувствии, тяжести в
голове, головокружениях. Поэтому одновременно ограничивать потреб-
ление хлористого натрия и жидкости следует очень осторожно.
г)	Особенно плохо переносят ограничение потребления жидкости
при ахлоридной диете дети, так как ткани их организма содержат
большое количество жидкости.
5.	Больных, которым назначен рацион с сильным ограничением
содержания в пище хлористого натрия, нужно периодически тщательно
обследовать (общее состояние, состояние сердечно-сосудистой систе-
мы, состав мочи).
6.	При переходе больного к физиологически полноценному питанию
врач должен помнить, что если функции того или другого органа (по-
чек, сердца) под влиянием применения ахлоридного рациона в течение
определенного периода и удалось восстановить, то все же остается на-
клонность к рецидивам. Поэтому из профилактических соображений
рекомендуется продолжительное время уменьшать таким больным коли-
чество хлористого натрия в рационе до 4—5 г в сутки.
7.	Одними из первых признаков вредного влияния резкого ограни-
чения соли являются потеря аппетита и общая слабость. В некоторых
случаях при продолжительном применении этих строгих рационов раз-
виваются клинические симптомы уремии с повышением индикана и мо-
чевины в крови, развитием общей слабости и появлением рвоты. Мы
наблюдали случаи, когда после введения таким больным некоторого
количества хлористого натрия у них весьма резко снижалась азотемия
(см. главу «Лечебное питание при заболеваних почек»).
8.	За последнее время описано довольно много случаев так назы-
ваемой хлоропении, развивающейся в результате недостаточного содер-
жания хлористого натрия в крови или тканях (более подробно см.
ниже).
9.	Рекомендуется осторожно ограничивать содержание поваренной
соли в пищевом рационе больных диабетом, которым более или менее
9 Основы лечебного питания
129
продолжительное время вводились большие дозы инсулина-. Как пока-
зали исследования, у таких больных при отмене инсулина (что иногда
делается в связи с назначением полуголодных дней) падает содержа-
ние хлористого натрия в крови.
Техника назначения рационов с ограничением
хлористого натрия
Как мы уже говорили, при составлении пищевых рационов с огра-
ниченным содержанием соли не следует забывать, что различные про-
дукты содержат определенное количество хлористого натрия.
Некоторые продукты растительного происхождения содержат даже
больше поваренной соли, чем продукты животного происхождения (см.
табл. 6 и 7). Это надо иметь в виду, так как некоторые сорта зелени
(лиственные) даются в довольно большом количестве. Достаточно ука-
зать, например,-что шпинат, содержащий 210 мг% хлористого натрия,
назначается обычно в количестве 400 г на порцию. Таким образом, одно
такое блюдо без соли будет содержать 840 мг хлористого натрия.
Очень строгий ахлоридный рацион (менее 1—1,5 г хлористого нат-
рия) обычно является полуголодным. Такие рационы лучше всего на-
значать в виде отдельных ахлоридных дней, когда больной принимает
сырую растительную пищу. Наиболее приятным будет пищевой рацион
из фруктов. В тех случаях, когда нет противопоказаний, фрукты луч-
ше давать в сыром виде, так как они хорошо утоляют жажду, или же
назначать так называемые компотные дни (см. главу «Лечебное пита-
ние при болезнях почек»). Вообще следует иметь в виду, что хлеб (осо-
бенно черный), сладкое сливочное масло, творог и молоко содержат до-
вольно большое количество хлористого натрия. Поэтому хлеб должен
быть бессолевым (специальной выпечки), сливочное масло нужно про-
мывать несколько раз в воде, а молоко разрешать в небольших коли-
чествах.
Для иллюстрации приводим данные о содержании хлористого нат-
рия в полуголодных фруктовых и овощных рационах (табл. 6 и 7).
Таблица 6
Полуголодные фруктовые рационы с минимальным
содержанием поваренной соли в продуктах
		Количество
Рационы	Состав рациона	хлористого
		натрия в г
Первый	1400 г яблок ...	0,028
	400 » яблок и 2 яйца .	0,196
Второй	1000 » яблок ...	
	100 » риса ....	0,023
	100 » сахара ...	
Третий	500 » яблок ...	
	1000 » картофеля .	1,80
	150 » масла	
Вкусно приготовить блюдо бессолевой диеты весьма трудно. Боль-
шинство препаратов, рекламируемых как заменители NaCl, содержат
натрий и поэтому противопоказаны.
При ахлоридных диетах, если даже они назначаются при заболе-
ваниях почек, нет противопоказаний к применению уксуса. Уксус (об-
разующийся также и в самом организме), введенный с пищей, очень бы-
стро сгорает и доходит до почек в самых минимальных количествах.
130
Таблица 7
Содержание поваренной соли
100 г продукта содержат поваренной соли (в мг)
Мясо и субпродукты
Почки	320	Утка	140
Телячьи мозги	290	Курица	140
Гусь	200	Телятина в среднем	130
Баранина	170	Говядина в среднем	НО
Индейка	170	Лось	ПО
Заяц	160	Кролик	84
Г олубь	150		
		Рыба	
Треска	300	Карп	86
Навага	160	Линь	86
Окунь	100	Судак	81
Щука	92		
Яйца (без скорлупы)
Цельное	яйцо	210	Желток	46
Белок	.	.	310
Молочные продукты
Сливочное масло	(непромы-		Сливочное масло	(несоле-	
тое) .	.	.	.		690	ное)		690
Свежий творог		250	Коровье молоко		160
Сливочный	сыр	(несоле-		Сливки		130
ный)		200	Прованское масло		170
Сметана		170	Свиное сало		Следы
Простокваша	.	165
Крупа
Макароны, белая мука Манная крупа	120 96	Овсяная крупа Рис	38 3
	О	вощи	
Салат	.	.	.	.	276	Картофель	82
Сельдерей	.	.	.	.	250	Земляная груша	74
Шпинат (щавелевой кисло-		Редис	71
ты — 320 мг) ....	210	Спаржа	69
Красная капуста ....	165	Свекла	58
Редька			120	Морковь	55
Щавель (щавелевой кисло-		Цветная капуста	48
ты — 360 мг)	112	Шампиньоны	41
Зеленые бобы .	96	Белые грибы	36
Кольраби	...	94	Савойская капуста	12
Белая кочанная капуста	92		
Назначаемый в этих случаях лимонный сок при заболеваниях почек бо-
лее вреден, ибо лимонная кислота не образуется в организме, а почки
более чувствительны к тому веществу, выделять которое они не при-
выкли.
Хорошим вкусовым веществом при этих диетах является и лук.
Эфирные масла, содержащиеся в луке, противопоказаны при заболева-
ниях почек (хотя многие авторы с этим не согласны), но незначитель-
ной обработкой их можно удалить. Лук обычно варят, и эфирные мас-
ла при этом улетучиваются. Продукт можно прибавлять и к блюдам,
в которых ограничено содержание поваренной соли.
9*	131
Увеличение количества хлористого натрия
Данные современной физиологии и учение о межуточном обмене
говорят о том, что в организме, его тканях и соках ионы натрия и хло-
ра должны находиться в определенном соотношении. При ряДе патоло-
гических состояний организма это соотношение нарушается, недостаток
тех или иных ионов, возникающий вследствие патологического процес-
са или применения определенного пищевого рациона, вызывает ряд тя-
желых клинических симптомов. Это следует особенно подчеркнуть
потому, что в настоящее время ограничение содержания в пище хлори-
стого натрия назначается очень часто, иногда без соблюдения достаточ-
ных предосторожностей, и поэтому приносит больному вред. Между
тем введение хлористого натрия в организм в том или другом виде не-
редко является жизненно необходимым терапевтическим мероприятием
при разных патологических состояниях. Поэтому вопрос о терапевти-
ческом значении хлористого натрия разработан более углубленно, чем
о других солях.
Клинические симптомы хлоропении
Хлоропения может развиться при недостаточном введении хлори-
стого натрия с пищей, при слишком быстром выделении поваренной со-
ли из организма вследствие того или другого патологического процесса
или в результате введения минеральных веществ, действующих диуре-
тически (калий, ртутные препараты) и тем способствующих выбрасыва-
нию хлористого натрия.
Как показали наблюдения над животными, вредные последствия
недостаточного введения в организм хлористого натрия выявляются
постепенно. Коровы, получавшие корм без соли, оставались совершен-
но здоровыми и давали хороший удой в течение 3—12 месяцев. Только
впоследствии (иногда сразу) у них начинал развиваться ряд серьезных
симптомов: резко падал аппетит, уменьшался вес и сокращался удой.
При введении этим животным достаточного количества соли они бы-
стро восстанавливали силы. Коровы, которые продолжали получать
ахлоридный режим, погибали.
При обеднении организма хлористым натрием на фоне нарушений
обмена появляется большая мышечная слабость, судороги, психическая
вялость, исчезают вкусовые ощущения, сгущается кровь, нарушается
азотистое равновесие.
При некоторых патологических состояниях продолжительное и
резкое ограничение соли усиливает распад белка в организме (повыше-
ние азотемии) вследствие влияния на белковый обмен и дегидратацию
тканей.
Результаты наших многолетних наблюдений подтвердили, что пос-
ле назначения субхлоридной диеты (1 —1,5 г соли) с течением времени
прекращается усиленное выведение хлористого натрия с мочой и ба-
ланс его устанавливается на весьма низких цифрах соответственно
количеству соли, вводимой в субхлоридном рационе.
Обеднение организма хлористым натрием насту-
пает при: а) продолжительном недостаточном введении поваренной
соли с пищей и б) патологических состояниях, обусловливающих выве-
дение хлористого натрия из организма.
Для своевременного диагноза хлоропении нужно иметь в виду сле-
дующее:
1.	Описанные ниже клинические симптомы хлоропении развиваются
'постепенно. Некоторые из них совпадают с симптомами других забо-
1132
леваний, при которых развивается это состояние (например, общая
слабость, рвота, диарея и др.). Поэтому при ряде патологических со-
стояний организма (см. ниже) нужно всегда иметь в виду и возмож-
ность хлоропении.
2.	Хлоропения развивается быстрее и резче при недостатке в пи-
щевом рационе больного белка и избытке углеводов.
3.	Хлоропения может иметь место в плазме крови, тканях, эрит-
роцитах, поэтому не всегда количество хлористого натрия в плазме
крови (определяемое по количеству хлоридов в плазме) отображает
наличие и степень хлоропении (в норме в плазме крови 580 мг°/о NaCl).
По данным некоторых авторов, при хлоропении содержание хлористого
натрия падает главным образом в эритроцитах, в плазме же в меньшей
степени. Поэтому при клинических симптомах нужно принимать меры
против хлоропении, даже при достаточном выделении хлористого натрия
с мочой.
4.	Нередко одновременно с падением содержания хлористого нат-
рия в крови появляется и азотемия. По мнению некоторых авторов, она
развивается вследствие уменьшения количества хлористого натрия в
крови или в результате нарушения функции почек. Развития азотемии
при хлоропении не наблюдается у тех больных, у которых почечный
эпителий малочувствителен к недостаточному содержанию соли в
крови.
Если в тканях имеется хлоропения, то при введении хлористого
натрия последний вовсе не будет выделяться с мочой или будет выде-
ляться в гораздо меньшем количестве по сравнению с тем, которое
введено. Здесь, как и при выяснении толерантности почек к хлористо-
му натрию, весьма показателен вес больного. Если хлоропении нет и
вводимый хлористый натрий с мочой не выделяется, то вес больного
обычно быстро нарастает. Иногда довольно быстро развивается отек
легких. Поэтому при подозрении на хлоропению введение хлористого
натрия нужно начинать с очень небольших доз.
Хлоропения в нерезко выраженных случаях характе-
ризуется следующими симптомами: лабильностью нервной системы,
ослаблением памяти, сухостью языка и носоглотки, иногда сонливо-
стью, падением вкусовых ощущений, аппетита, общей слабостью, а в
более резко выраженных случаях — рвотой, поносом, сер-
дечной слабостью, уменьшением давления крови, увеличением индика-
на и мочевой кислоты в крови. Описаны случаи потери сознания, по-
явления судорог и даже симптомов тетании.
Хлоропения, связанная с усиленным выведением хлористого
натрия,-развивается в следующих случаях:
1.	Рвоты, особенно большими количествами желудочного сока,
и профузные диареи различного происхождения: а) при дизентерии, от-
дельных формах тифа; б) при некоторых интоксикациях.
2.	Обеднение организма хлористым натрием при стенозах желуд-
ка или кишок. При экспериментальном стенозе выхода желудка резко
повышается щелочность крови и развивается хлоропения.
Дальнейшие наблюдения выявили, что такое же падение содержа-
ния хлористого натрия в крови с одновременным повышением количе-
ства мочевины и остаточного азота происходит при стенозах
кишок.
3.	После операций, особенно на органах брюшной полости. При
рвоте у оперированных больных необходимо всегда исследовать плаз-
му крови на содержание хлоридов, причем эти исследования рекомен-
дуется повторять через каждые 2—3 дня.
133
После тяжелых операций хлоропения развивается столь часто, что
некоторые хирурги предлагают проверять количество хлоридов плаз-
мы крови, чтобы в случае надобности еще до операции довести до
нормы содержание хлористого натрия в крови (см. главу «Лечебное
питание хирургических больных до и после операций»).
4.	При ожогах кожи.
5.	При больших потерях жидкости, выделяемой с потом: а) у шах-
теров, минеров, рабочих горячих цехов (последние, работая при тем-
пературе 30—37°, могут терять с потом до 18 л жидкости в день, что
соответствует 18 г хлористого натрия); б) у танкистов и бойцов после
длительного перегрева в жаркую погоду. Лучшим средством во всех
этих случаях (и для утоления жажды) является питье очень больших
количеств не обыкновенной воды (так как в больших количествах она
иногда вызывает судороги), а соленой.
Профилактика и лечение хлоропении
1.	При больших потерях организмом жидкости и электролитов
(рвота, диарея, Обильные выделения через фистулы) может нарушиться
кислотно-щелочное равновесие, что сопровождается тяжелыми клини-
ческими симптомами. Поэтому в таких случаях необходимо позабо-
титься о предупреждении дегидратации организма и хлоропении.
2.	У лиц, продолжительное время находящихся на ахлоридном
рационе, нужно всегда следить за появлением симптомов хлоропении и
немедленно приступать к постепенному введению им хлористого натрия.
3.	Если у больного нет рвоты, то при наличии хлоропении в пи-
щевой рацион включают не менее 4—5 г соли с постепенным увеличе-
нием количества ее и одновременно вводят под кожу физиологический
раствор (очень медленно 1 —1,5 л) или назначают капельные клизмы
из физиологического раствора.
4.	При наличии более тяжелых симптомов хлоропении необходимо
вливать в вену 10% раствор хлористого натрия по 20 мл через каждые
4 часа.
5.	Истощенным больным, страдающим рвотой, диареями, следует
одновременно вводить в вену до 1 л 5% раствора глюкозы, лучше с
помощью капельного аппарата.
6.	Если содержание белков плазмы крови ниже 7%, надо очень
осторожно и постепенно вводить и жидкость, и хлористый натрий, ибо
при таком состоянии плазмы крови имеется наклонность к образова-
нию отечности внутренних органов. В этих случаях не рекомендуются
гипертонические растворы хлористого натрия.
7.	С самого начала хлоропении приходится следить за состояни-
ем сердца. Назначение сердечных средств без введения хлористого
натрия при хлоропении обычно не помогает. Если же в скором време-
ни хлористый натрий также не дает результата, то особенно эффек-
тивны печеночные препараты типа камполона. Применяя это сред-
ство, мы не раз наблюдали хорошие результаты.
8.	При наличии азотемии, поддерживаемой хлоропенией, начинают
с прибавления в пищу больного, как уже указывалось, незначительных
доз хлористого натрия (2—3 г в день) и при улучшении общего состоя-
ния очень медленно повышают эту дозу. Необходимо следить за ве-
сом больного и количеством хлористого натрия, выделяемого с мочой.
Разумеется, в последних стадиях хронического нефрита введение
хлористого натрия при хлоропении не дает результатов. Азотемия
обычно не исчезает, отеки усиливаются, общее состояние больного рез-
ко ухудшается.
134
Введение хлористого натрия в организм в качест-
ве терапевтического средства применяется не только при
хлоропении, но и в ряде других случаев:
1.	При аддисоновой болезни.
2.	Солевые блюда, как известно, нередко являются хорошим
средством для возбуждения аппетита. При ряде хронических заболе-
ваний немного крепкого мясного бульона, наваристой ухи или кусочек
сельди возбуждают аппетит.
3.	Хлористый натрий в виде физиологического раствора является
хорошим тоническим средством и прежде особенно часто употреблялся
в послеоперационном периоде.
4.	Физиологический раствор с терапевтической целью назначается
при сильных интоксикациях.
5.	При тяжелых воспалительных процессах в брюшной полости.
Уже давно отмечено, что капельные клизмы из физиологического рас-
твора уменьшают всасывате’льные свойства брюшины и способствуют
отложению фибрина, в результате чего воспалительный процесс лока-
лизуется. Такие капельные клизмы из физиологического раствора весь-
ма эффективны.
6.	Введение хлористого натрия в виде изотонических растворов
под кожу или назначение крепких мясных соленых бульонов оказывает
хорошее действие при больших потерях организмом жидкости и способ-
ствует регидратации организма.
7.	Гипертонические растворы часто применяются для того, чтобы
вызвать усиленную перистальтику кишок. В этих случаях, особенно
после операций, в задний проход вводится 100 г 10—15% раствора
соли температуры 38—40°.
8.	Наконец, гипертонический раствор соли используют и в каче-
стве антипаразитарного средства, особенно при оксиурах. В задний
проход вводят 20% раствор соли (один стакан жидкости) на ночь. Та-
кие клизмы периодически повторяют.
Роль калия в лечебном питании
Общие замечания
Значение калия для организма очень велико. Работы прежних
авторов показали, что при введении значительных количеств калия в
вену собаке последняя погибает вследствие остановки сердца, так как
избыток калия токсически влияет на проводящую систему и на мышцу
сердца. Давно выявлено антагонистическое действие на сердце калия
и кальция: в эксперименте при избыточном введении ионов калия по
сравнению с ионами кальция изолированное сердце останавливается
в состоянии диастолы. Большие дозы калия действуют токсически на
нервы, мышечную ткань и все ткани, содержащие белок. Полное же
исключение калия из пищи ведет к прекращению роста животного.
Дальнейшие исследования показали, что при медленном вве-
дении даже больших количеств калия в вену собаке в течение 10 ми-
нут никакого вредного влияния не отмечалось. Предполагают, что ка-
лий, вступая во взаимосвязь с ацетилхолином, играет большую роль в
передаче нервного возбуждения на нервные окончания в органе.
В разделе, посвященном лечебному питанию с ограниченным со-
держанием хлористого натрия, было указано, какую громадную роль
играет калий в клеточном обмене. При ряде болезненных состояний он
уступает место в клетке хлористому натрию и начинает выделяться из
135
организма в повышенном количестве. Вместе с тем давно установлено,
что введение калия увеличивает диурез, а при последнем усиливается
и выделение хлористого натрия. Так как хлористый натрий задержи-
вает в тканях жидкость и усиленное выделение его идет параллельно
усилению диуреза, то можно говорить о диуретическом действии про-
дуктов, богатых калиевыми солями (эти соли давно применялись кли-
ницистами в качестве диуретического средства), при заболеваниях, ко-
торые сопровождаются задержкой воды в организме. В связи с этим
были построены так называемые калиевые диеты.
Ввиду описанного токсического влияния больших количеств калия
возник вопрос о границах терапевтического и токсического действия
его. Отношение натрия к калию межклеточной жидкости составляет
15:1. Калий содержится главным образом в мышечных волокнах и
эритроцитах. Наши наблюдения показали, что если отношение калия
к натрию в пищевом рационе от 8 : 1 до 14 : 1, то вредного влияния
не наблюдается: при этом заметно увеличивается диурез и усиливает-
ся выделение хлористого натрия у тех больных, в организме которых
запасы хлористого натрия еще не исчерпаны. Доказано, что у людей,
имеющих большое количество калия в плазме крови, зубец Т электро-
кардиограммы повышается. Это можно наблюдать и у сердечных боль-
ных при назначении им больших количеств калия. При некоторых
заболеваниях параллельно с падением калия в плазме крови уменьшает-
ся зубец Л При концентрации калия в плазме крови
выше 33,2 мг®/о появляются клинические симптомы
интоксикации, парестезии рук и ног, повышается зубец Т электро-
кардиограммы. При значительной недостаточности адреналовой систе-
мы и почек, а также у больных диабетом толерантность к калию пони-
жается. При умеренной почечной недостаточности организм переносит
калий хорошо.
Калиевая диета
При составлении калиевой диеты и назначении ее на более или
менее продолжительное время нужно иметь в виду следующее.
1.	Симптомы интоксикации обычно не наблюдаются, если калие-
вые соли вводятся в организм постепенно. Для этого вместо чистых
химических солей калия рекомендуется назначать пищевой рацион,
состоящий из продуктов, богатых калием.
2.	При одновременном назначении рациона из пищевых продук-
тов, богатых калием, и калиевых солей в чистом виде необходимо сле-
дить за симптомами повышения содержания калия в плазме крови
сверх нормы. Поэтому при появлении парестезий в руках и ногах во
избежание развития токсических явлений надо проверить содержание
калия в плазме крови.
3.	При назначении калиевой диеты следует принимать во внима-
ние содержание хлористого натрия в пищевом рационе. Правда, те-
перь большинство авторов придерживается того мнения, что ограни-
чение в диете содержания хлористого натрия оказывает только
частичное диуретическое действие и что этим свойством обладают соли
калия и кальция. Но при отеках введение ионов натрия с пищей
способствует задержке жидкости в тканях и полостях и таким
образом уменьшает эффективность диуретического влияния калиевой
диеты.
Применявшаяся нами в клинике в течение многих лет калиевая
диета построена таким образом, что отношение калия к натрию со-
ставляет 7—13: 1, а абсолютное количество калия колеблется от 2 до
136
3 г в день. Диета состоит из нескольких рационов. В первом рационе
калорийность незначительна, в следующих она постепенно повышает-
ся, т. е. выдержан принцип постепенной нагрузки (см. ниже).
Мы разработали два вида калиевой диеты: первая содержит мно-
го сухих фруктов и продуктов, богатых сахаристыми веществами
(глюкоза), вторая — более упрощенная. Наши наблюдения показыва-
ют, что обе диеты обладают хорошим диуретическим действием, но
первая эффективнее.
В состав калиевой диеты входят пищевые продукты, содержащие
большое количество калиевых и мало натриевых .ионов. В первом
варианте диета включала 7 рационов, начиная с полуголодных дней,
когда рацион состоит почти из одних соков — всего около 900 кало-
рий (8 г белка,около 4 г жира и около 200 г углеводов). В дальнейшем
количество ингредиентов диеты постепенно увеличивается. Седьмой
рацион содержит уже 2400 калорий (около 50 г белка, около 50 г
жира и 400 г углеводов). По показаниям к пище добавляют витамины
в виде химически чистых препаратов.
Упрощенная калиевая диета, введенная в Клинике лечебного пи-
тания делится на 4 рациона.
Первый рацион — 1016 калорий (20 г белка, 18 г жира и 180 г
углеводов).
Второй рацион— 1300 калорий (37 г белка, 30 г жира, 230 г
углеводов).
Третий рацион— 1950 калорий (50 г белка, 47 г жира, 310 г угле-
водов).
Четвертый рацион — 2600—2700 калорий (70 г белка, 70 г жира,
400 г углеводов).
Каждый рацион назначается на 2—3 дня. Количество свободной
жидкости в первом и втором рационах — 800 мл, в третьем и четвертом
рационах — от 900 до 1000 мл (меню см. стр. 392).
Помимо калиевой диеты, периодически можно назначать так назы-
ваемые калиевые дни.
Они были предложены давно в виде картофельных дней и про-
водились при сердечной декомпенсации. Однако следует принять во
внимание, что при назначении больному до 2 кг картофеля в день
в организм вводится, как уже было указано, до 800 мг щавелевой кис-
лоты, что безусловно противопоказано многим больным. Мы уста-
новили, что при сердечной декомпенсации такие картофельные дни
малоэффективны.
К калиевым дням следует причислить разгрузочные дни, когда .в
пищу включаются продукты, содержащие большое количество калия
и незначительное количество натрия. Эти разгрузочные дни (из кура-
ги) разработаны Л. М. Певзнер.
Экспериментальные исследования на собаках в фармакодинами-
ческой лаборатории клиники показали, что курага, богатая калие-
выми солями, обладает весьма сильным диуретическим действием.
Это свойство .продукта и было использовано для разгрузочного калиево-
го дня.
В клинике лечебного питания рацион калиевого дня состоит из
500 г сухих, слегка размоченных абрикосов (кураги), которые дают
5 раз в день по 100 г. Рацион содержит 20 г белков, 2 г жиров, 280 г
углеводов (1300 калорий).
В такой день больной получает в продуктах 25 мг каротина, ви-
тамин Bi, витамин В2 и, кроме того, добавочно 100 мг аскорбиновой
кислоты в виде отвара шиповника (по назначению врача). В месяцы,
137
когда созревают цитрусовые, рацион разгрузочного дня можно состав-
лять из мандаринов.
Минеральный состав рациона следующий:
Хлористый натрий	20
Окись калия 		5700
» натрия 		420
» кальция ....	460
» магния 		285
» железа (биологически	
ценного)	....	150
Окись фосфора .	1080
» серы ....	265
Хлор		17
КислотноЛцелочной баланс	+ 160
Отношение окиси калия к оки-	
си натрия 		13,5•1
Отношение калия к натрию	14,7 • 1
При назначении калиевой диеты нужно иметь в виду, что диуре-
тическое действие ее, так же как диеты Карреля и ахлоридной диеты,
у некоторых больных выявляется не сразу: иногда нарастает посте-
пенно, иногда большой диурез начинается только через несколько дней
после начала лечения.
Показания к назначению калиевой диеты
1.	Во всех случаях скопления жидкости в полостях, при отеках и
гидрофильности тканей (см. главу «Лечебное питание при заболева-
ниях сердца»).
2.	При гипертонической болезни (см. главу «Лечебное питание при
гипертонической болезни»).
При сердечной декомпенсации с отеками, особенно с асцитом, или
при заболеваниях почек калиевые дни обычно назначаются на фоне той
или другой диеты. При гипертонической болезни их назначают на
2—3 дня.
Роль магния в лечебном питании
Магниевые соли, оказывая антиспастическое и сосудорасширяющее
действие, понижают артериальное давление и содержание холестерина
при гиперхолестеринемии. Магний усиливает процессы торможения в
коре головного мозга и оказывает седативное действие на нервную
систему.
Суточная потребность в магнии колеблется от 0,15 до 0,5 г. Из
пищи всасывается от 30 до 40% содержащегося в ней магния. Около
60% полученного с пищей магния выделяется с калом, остальная
часть — с мочой.
Магниевая диета
При назначении магниевой диеты надо учитывать следующие мо-
менты:
1. Количество кальция, тормозящего всасывание магния в кишеч-
нике, необходимо ограничить или же увеличить содержание фосфорных
солей, ограничивающих всасывание кальция.
2. В диете должно быть также ограничено содержание жира, свя-
зывающего желчные кислоты, необходимые для всасывания магния.
В магниевую диету входят продукты, содержащие значительное
количество магния (табл. 8).
138
Содержание окиси магния в овощах
и ягодах (в мг°/о)
Таблица 8
Содержание окиси магния в муке,
хлебе и некоторых мясных продуктах
(по расчетным таблицам Штенберга
и соавторов) i (в мг%)
Кольраби Одуванчик	124 60	Мука ржаная обойная .	.	.	. Хлеб пшеничный формовой из обой-	175,48
Кочанный салат .	64	ной муки		111,52
Салат ромеи	53	Хлеб пшеничный подовой из обой-	
Листья и стебли сельдерея .	72	ной муки .	.	.	.	.	.	116,44
Брюссельская капуста	33	Хлеб пшеничный подовой из муки	
Белокочанная капуста	39	2-го сорта 		75,44
Цветная капуста 		29	Хлеб пшеничный формовой из муки	
Зеленый горошек (лопатки горош-		1-го сорта 		49,20
ка)			71	Батоны, городские булки и хлеб	
Молодые лопатки бобов (для шинко-		пшеничный подовой из муки 1-го	
вания)			51	сорта 		50,84
Свежие огурцы .	.	18	Хлеб ржаной формовой из обойной	
Помидоры	(мякоть)	85	муки			113,16
Изюм		НО	Хлеб ржаной подовой из обойной	
Винные ягоды	117	муки			116,44
Финики (брутто)	95	Хлеб украинский подовой	108,24
Земляника	...	22	Хлеб пеклеванный формовой	38,08
Малина	...	53	»	»	подовой	37,72
Красный крыжовник	32	Печенье сухое столовое	68,88
Клюква ....	10	Говядина	...	34,44
Сухой шиповник	203	Печень говяжья .	29,52
Слива	....	22	Сердце	....	37,72
Мандарины ...	63	Легкое	....	19,68
Бананы	...	53	Мозги	...	26,24
Яблоки	...	5,4	Язык говяжий	31,16
1 Цифры магния, взятые из расчетные таблиц Штенберга и соавторов, перес-
читаны на окись магния.
Витамины даются в виде отвара шиповника, пшеничных отрубей,
фруктово-ягодных и овощных соков. Поваренная соль исключается.
Жидкость ограничивается.
Химический состав. Диета построена на принципе постепен-
ного повышения содержания белка, солей магния (до 1,3 г в сутки)
и питательной ценности — в виде трех рационов.
Первый рацион: 1300 калорий (30 г белков, 40 г жиров, 180 г уг-
леводов, магния 0,7 г).
Второй рацион: 1500 калорий (70 г белков, 55 г жиров, 160 г уг-
леводов, магния 1 г).
Третий рацион: 2400 калорий (95 г белков, 80 г жиров, 310 г угле-
водов, магния 1,3 г).
Режим питания: прием пищи не менее 6 раз в день.
Каждый из рационов назначается на 3—4 дня; во время пребыва-
ния на первом и втором рационе больной должен соблюдать постель-
ный режим, на третьем рационе разрешается умеренная физическая
нагрузка.
Показания к применению магниевой диеты: 1) гипертониче-
ская болезнь, 2) атеросклероз, 3) наклонность к запорам (меню см.
стр. 414).
ГЛАВА X
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ
НА КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ РАВНОВЕСИЕ В ОРГАНИЗМЕ
М. И. Певзнер
Как было сказано в предыдущей главе, при помощи пищевых ра-
ционов можно добиться как накопления в организме минеральных со-
лей, так и ускоренного выведения их из организма. Это обстоятельство-
позволило обосновать возможность влияния на кислотно-щелочное рав-
новесие в организме при помощи пищевых рационов.
Когда мы говорим о кислой или щелочной пище, то под этим мож-
но подразумевать: 1) вкус пищи (кислая или некислая), 2) химиче-
скую реакцию зольного остатка ее и 3) биологическое действие пищи,
т. е. влияние ее на кислотно-щелочное равновесие организма в сторо-
ну алкалоза или ацидоза. Каждое из этих свойств, взятое отдельно, не
всегда предопределяет другое. Например, большинство фруктов имеет
кисловатый вкус (вследствие содержания органических кислот), но в
процессах обмена веществ фрукты действуют как щелочи, так как орга-
нические кислоты в большинстве случаев быстро сгорают и дают уголь-
ную кислоту. Большая часть последней выделяется через легкие, и тог-
да в организме остается значительное количество неорганических
оснований. Следовательно, пища, состоящая из фруктов, по вкусу кислая,
а по химической реакции зольного остатка — щелочная и т. п.
В существующих таблицах подразделение продуктов на кислые и
щелочные, т. е. по влиянию их на кислотно-щелочное равновесие орга-
низма, произведено на основании химической реакции зольного остат-
ка. О щелочной пище говорят, например, в том случае, если в зольном
остатке преобладают щелочные валентности, о кислой, — если в золь-
ном остатке больше кислотных валентностей. Чаще всего в таких таб-
лицах приводятся цифры реакции зольного остатка. Числа эти имеют
весьма относительное значение, так как на соотношение анионов и
катионов в пищевых продуктах и на зольный остаток влияют почва,
на которой росла зелень, овощи и фрукты, идущие в пищу, климати-
ческие условия, в которых они созревали, способ хранения их и, на-
конец, способ приготовления пищи. Зелень, в зольном остатке которой
значительно превалируют щелочные валентности, может превратиться
в пищу со слабым преобладанием щелочных валентностей, если ее дол-
го варить. Следует иметь в виду и то, что определенные минеральные
соли влияют на организм ацидотически или в сторону алкалоза в
зависимости от характера пищи, которую человек получает в данный
момент. Например, хлористый натрий и углекислый калий при молоч-
ной пище вызывают задержку кислотных валентностей и падение ще-
140
точности крови и, наоборот, при пище, в которой преобладает' карто-
фель, — повышение резервной щелочности крови и задержку
щелочных валентностей.
Таким образом, щелочность или кислотность пищи в смысле ее
биологического действия .на организм не зависит от вкуса и не всегда—
от зольного химического остатка. Ряд факторов обусловливает это
биологическое влияние пищи на кислотно-щелочное равновесие.
Кислая или щелочная по своему зольному остатку пища не всегда
влияет на обмен именно в этом направлении. Точно так же ацидо-
тические сдвиги обмена веществ еще не свидетельствуют о том, что в
пище преобладают кислотные валентности. Вообще в настоящее время
известно, что активная реакция крови является биологически постоян-
ной и может давать незначительные колебания только на корот-
кое время.
Эти колебания быстро выравниваются вследствие нейтрализации
кислых или щелочных соединений. Регуляция буферной системы нару-
шается только при некоторых тяжелых состояниях организма. Под
влиянием вводимых в организм кислот, щелочей, кислой или щелочной
пищи резервная щелочность легко и иногда довольно быстро меняется,
но эти изменения держатся недолго. Например, у одного больного,
который в течение нескольких месяцев получал щелочную пищу, ре-
зервная щелочность была в пределах нормы—63 (норма 60—65).
Можно считать установленным, что под влиянием «кислой» пищи
•сдвиг в кислотно-щелочном равновесии организма в сторону преобла-
дания кислых валентностей держится 5—7 дней, а затем наступает
период увеличения щелочности. Тр же можно сказать и о сдвигах при
приеме «щелочной» пищи. Установлено, что тот или другой эффект, по-
лучаемый от щелочной пищи, исчезает довольно быстро.
Берг (Berg), сторонник преобладания в пище щелочных валентно-
стей, пытался обосновать полезность такого состава пищи не только
для больных, но и для здоровых людей.
Как известно, при «щелочной» пище резко сокращается количество
животных продуктов (мяса, яиц, сыра). При этом молоко дают в ко-
личестве не более 0,25 л в день (по предложению Берга). Основными
ингредиентами такого пищевого рациона являются картофель, зелень
и фрукты, причем картофеля в 5—7 раз больше, чем всех остальных
пищевых продуктов, включая и хлеб.
В литературе указывалось, что одним из преимуществ такого пи-
щевого рациона (с превалированием щелочных валентностей) является
относительно меньшая потребность организма в белке. Однако для со-
хранения азотистого равновесия уменьшенное потребление белка орга-
низмом следует считать не положительным, а скорее отрицательным
явлением, так как это может повести к падению функций эндокринных
желез, которым необходимы определенные аминокислоты, и снижению
работоспособности. Кроме того, утверждение Берга о том, что пища с
избыточными щелочными валентностями якобы способствует уменьше-
нию потребности организма в белке, не верно и по существу, так как
фактически при избыточном введении щелочной пищи уменьшается
способность почек выделять азотистые вещества. Почки у человека,
как известно, имеют буфер, защищающий их от избытка кислотных ва-
лентностей (в противоположность травоядным животным, у которых
моча большей частью щелочная).
Следует подчеркнуть, что пропаганда употребления населением
пищи с резким преобладанием щелочных валентностей противоречит
основному правилу рационального питания, ибо такая пища является
141
односторонней. Всякого же рода одностороннее питание, если оно про-
должается долго, не может принести пользы организму.
«Кислые или щелочные» диеты применяются и теперь при ряде на-
рушений обмена веществ и при заболеваниях мочевого аппарата, преж-
де всего с тем, чтобы повлиять на pH мочи для окисления или ощела-
чивания последней.
Из сказанного ясно, что характер пищи сам по себе не может
окончательно повлиять на кислотно-щелочное равновесие: при этом
можно получить только временные сдвиги в ту или другую сторону.
Реакция мочи (pH) не всегда показывает, какие (кислые или щелоч-
ные) валентности преобладают в пище. Кроме того, известно, что pH
мочи резко меняется в течение суток: в разгар желудочного пищева-
рения в результате выбрасывания больших количеств хлоридов желу-
дочным соком моча ощелачивается, прием больших количеств жидко-
сти повышает pH мочи, прием ограниченного количества ее — пони-
жает pH.
Таким образом, чтобы получить представление о влиянии пищево-
го рациона на кислотность мочи, необходимо устанавливать кривую pH
мочи (кислотно-щелочной ритм мочи в течение суток). Если влияния
пищевого рациона на кислотно-щелочной ритм мочи отметить не удает-
ся, то это обычно указывает, что почки потеряли способность регуляции.
В таких случаях рекомендуется на некоторое время перейти на диету,
назначаемую при тех или других нарушениях функции почек, или на
общий стол. Известно, что продукты животного происхождения обычно
влияют на состав мочи в сторону увеличения ацидоза. Из растительных
же продуктов кислую реакцию усиливают злаки, бобовые, а также сли-
вы, груши, брусника (благодаря содержанию бензойной кислоты),
а щелочную реакцию повышают картофель, огурцы, зеленый салат,
лимоны, дыни, апельсины, яблоки, изюм и др. (табл. 9 и 10).
Определение кислотных или щелочных валентностей в зольном
остатке пищевых продуктов для выяснения влияния этих продуктов
на кислотно-щелочное равновесие в настоящее время имеет относи-
тельное значение. В приводимых ниже таблицах на основании экспе-
риментальных исследований дается перечень продуктов, влияющих на
мочу в сторону ацидоза или алкалоза.
Применяя различные «кислые и щелочные» пищевые рационы, сле-
дует помнить, что, помимо увеличенного или уменьшенного количества
вводимой жидкости, на кислотность мочи влияют различные минераль-
ные соли, которые обычно назначаются на фоне щелочной или кислой
диеты (хлористого аммония 9—15 г, хлористого кальция 15—18 г,
соды 8—20 г в день). Выяснено, что особенно сильно в сторону окис-
ления влияют хлористый аммоний, а также молочнокислый кальций.
Наибольший эффект отмечается обычно на 3-й день. Более или менее
резкое, хотя бы кратковременное, изменение кислотно-щелочного рав-
новесия может вызвать (вследствие изменения соотношения минераль-
ных солей в органах и жидкостях организма) ряд химических и мор-
фологических изменений с последующими клиническими проявлениями.
При некоторых патологических состояниях резкие нарушения кис-
лотно-щелочного равновесия ведут к тяжелым последствиям (ацидоз
при диабете, недостаточности почек и др.). Следует иметь в виду, что
кислотно-щелочное равновесие часто нарушается при упорной рвоте,
гастросуккорее, гиперсекреции, при диареях, кишечных фистулах. По
некоторым данным, сдвиг реакции мочи в кислую сторону вызывает
лейкоцитоз и увеличение количества гранулоцитов в крови. Сдвиг ре-
акции мочи в направлении алкалоза вызывает лейкопению. В послед-
142
нем случае увеличивается количество витамина С в печени и надпочеч-
никах и уменьшается выделение этого витамина с мочой.
Таблица 9
Пищевые продукты, влияющие на мочу в направлении ацидоза
Название продукта	Преоблада- ние кислых валентно- стей над щелочными (в %)	Название продукта	Преоблада- ние кислых валентно- стей над щелочными (в %)
Хлеб белый	2,70	Говядина постная	13,91
» из пшеницы грубо-		Мясо курицы (цыплен-	
го помола	3	ка)	....	17,01
Брусника * 1		Свинина постная	11,87
Чернослив1	...		Кроличье мясо .	14,80
Яйца			11,10	Телятина	13,52
Яичный белок	5,24	Овсяная крупа	12,93
»	желток	26,69	Земляные орехи	3,90
Треска	. .	16,07	Рис	8,10
Щука	11,81		
1 Зола этих продуктов щелочная, но так как они содержат вещества,
образующие в организме гиппуровую кислоту, то кислотность мочи уве-
личивается.
Таблица 10
Пищевые продукты, влияющие на мочу в направлении алкалоза
Название продукта	Преоблада- ние щелоч- ных валент- ностей над кислыми (в %)	Название продукта	Преоблада- ние щелоч- ных валент- ностей над кислыми (в %)
Яблоки	3,761	Коринка	5,97
Миндаль	12,38	Лимоны	5,45
Бананы	5,561	Салат латук	7,37
Спаржа	0,81	Молоко коровье	2,37
Бобы сухие	23,87	Дыня мускатная	7,471
Бобы восковые	41,65	Апельсины	5,611
Свекла	10,86	Персики .	.	.	.	5,04
Капуста	4,34	Горох сухой .	7,07 .
Морковь	10,82	Картофель . .	.	.	7,191
Цветная капуста	5,33	Редис ...	.	.	2,87
Сельдерей	7,78	Изюм ...	.	.	23,68
Каштаны	7,42	Репа, брюква	2,68
1 Экспериментально было выявлено, что эти пищевые продукты снижают кислот-
ность организма.
Специальные диеты, воздействующие на кислотно-щелочное равно-
весие, составить нетрудно, принимая во внимание влияние отдельных
пищевых продуктов на это равновесие в сторону алкалоза или ацидоза.
Помимо этого, предложены следующие специальные диеты.
1. Кетогенная диета (см. раздел «Увеличение количества жира в
лечебном питании»), назначаемая некоторым больным при анурии и эпи-
лепсии, вызывает усиленное выделение кетоновых тел с мочой, пони-
жает pH мочи и способствует окислению. Диета тягостна для больного
и далеко не всегда эффективна. Механизм ее действия не выяснен.
Следует иметь в виду, что кетогенная диета, резко ограничивающая
количество углеводов, ведущая к обеднению организма фосфором
вследствие усиленного его выделения, при длительном применении при-
носит вред, особенно у детей.
143
2. Специальные «кислые» диеты предложены для лечения
плохо заживающих ран, флегмон, остеомиелитов, эмпием. Наши на-
блюдения (М. Маршак) показали, что гораздо лучше действует не дли-
тельная «кислая» диета, а переходы через 5—6 дней от «кислой к ще-
лочной» диете и обратно, так как колебания в кислотно-щелочном
равновесии, которые возникают под действием то «кислой», то «щелоч-
ной» диеты, под влиянием буферной системы выравниваются через
5—7 дней. Иногда происходит сдвиг в обратную сторону.
3. Среди диет, влияющих на кислотно-щелочное равновесие, следу-
ет упомянуть диету Герзона. Последний на основании своих
наблюдений рекомендует применять при туберкулезе кожи разработан-
ную им диету, которая, по его мнению, способствует сдвигу кислотно-
щелочного равновесия в сторону алкалоза. Эта диета бедна хлористым
натрием и белком, но богата витаминами.
Мы резко изменили эту диету, включив в нее 150 г белка, в том чи-
сле 450 г мяса, благодаря чему она оказалась значительно эффектив-
нее. Другие авторы стремятся назначением этой диеты добиться сдвига
кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
Сходство диеты Герзона и нашей заключается в том, что в них
резко ограничивается введение хлористого натрия и вводится доста-
точно минеральных солей и витаминов. Но по целевой установке и со-
ставу пищевых продуктов обе диеты резко различаются.
Герзон (Gerson) во время лечения (несколько месяцев) меняет
состав пищевого рациона, но в общем его диета содержит 40—50 г бел-
ка, большое количество картофеля и 250 мл молока. Запрещается са-
хар, бобовые и пряности и назначается 1,5—2 л соков сырых фруктов
и сырых овощей. Диеты других авторов для человека весом 60 кг со-
держат 90 г белка, 104 г жира, 244 г углеводов (2886 калорий).
Значение диет с ограничением хлористого натрия как терапевтиче-
ского средства при туберкулезе кожи очень велико. Большое количе-
ство клинических наблюдений подтверждает эффективность этого пи-
щевого рациона. Некоторые авторы утверждают, что такая диета
достаточна сама по себе для получения терапевтического эффекта при
волчанке, другие же, более сдержанно оценивающие эффективность
этой диеты, подтверждают, что ряд терапевтических мероприятий как
местного, так и общего характера гораздо быстрее дает эффект на фо-
не этой диеты.
Механизм действия диеты, которая более подробно описана ниже,
еще не достаточно выяснен. Одни предполагают, что вследствие огра-
ниченного введения поваренной соли увеличивается фиксация каль-
ция, другие сводят механизм действия к ацидотическому влиянию и
обезвоживанию организма, третьи считают главным ограничение хло-
ристого натрия и избыточное введение витаминов, что, по их мнению,
влияет на функцию эндотелия капилляров.
Выше было указано, что Герзон считает свою диету щелочной,
а другие авторы — влияющей ацидотически. Однако, если более под-
робно рассмотреть состав той и другой диеты, трудно согласиться с
тем, что обе они всегда действуют в одном направлении. С течением
времени действие одной из этих диет на кислотно-щелочное равновесие
аннулируется буферной системой организма.
Нами были проведены исследования в клинике специально для ре-
шения вопроса о влиянии диет с преобладанием щелочных или кислот-
ных валентностей на течение язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки. Было установлено, что сдвиги в буферной системе,
которые отмечаются при применении стандартной диеты, построенной
144
с преобладанием кислотных или щелочных валентностей, выравнива-
ются через 6—7, иногда 10 дней, причем часто получается сдвиг в обрат-
ную сторону. Приводим в виде примера диету больного с диагнозом:
ulcus duodeni (А. И. Ачаркан).
Таблица 11
Показатели кислотно-щелочного равновесия	Диета Певзнера № 1 5-й день	Щелочная диета			
		3-й день	5-й день	8-й день	11-й день
pH МОЧИ		6,4	6,0	6,4	7,1	6,5
Буферный сдвиг (по Моделю) .	1,8	1,2	2,0	1,3	1,4
Титрационная кислотность мочи	17,0	38,0	15,0	9,0	23,0
Резервная щелочность крови	47,1	51,9	51,9	44,3	45,3
Из табл. 11 видно, что повышение резервной щелочности крови и
сдвиг pH мочи в щелочную сторону нестойки и на 8-й день по первому
показателю и на 11-й день по второму—сменяются сдвигом в противо-
положном направлении.
Таким образом, если на основании всего сказанного предположить,
что эти диеты и влияют на кислотно-щелочное равновесие в сто-
рону алкалоза или ацидоза, то лишь на короткое время и дают,
как это видно из показателей буферной системы, определенные
толчки то в одну, то в другую сторону. Надо полагать, что эти
толчки являются одним из главных моментов терапевтического эффекта
этих диет.
При переходе к строгой бессолевой диете предлагается перио-
дически прибавлять вначале в небольших количествах лимон, редис,
редьку, прованское масло, изредка кофе, чай или какао.
Во всех диетах, влияющих на кислотно-щелочное равновесие, огра-
ничивается введение хлористого натрия и включается большое коли-
чество минеральных солей и витаминов. При этом запрещаются:
соль, консервы, копченые и соленые продукты (как мясо, так и рыба)
и всякого рода экстракты и коренья для бульонов. Разрешаются:
салат, фрукты, жиры, молоко, сливки, яйца, мясо, картофель. Установ-
лено, что при туберкулезе легких эта диета не приносит пользы, а в
некоторых случаях даже вредна. По данным большинства наблюде-
ний, она оказалась эффективной при туберкулезе кожи и костей, а так-
же при некоторых колитах.
Механизм действия таких диет заключается не в изменении (как
думают некоторые авторы, в том числе и авторы диет) кислотно-ще-
лочного равновесия, а в обезвоживании организма ахлоридной диетой.
Последняя при туберкулезе кожи повышает туберкулиновую реакцию
кожи и, как показали исследования советских ученых (М. Г. Бриль),
ведет к улучшению процесса.
Кроме того, подтверждается, что обеднение тканей ионами натрия
вызывает накопление в них кальция, а это положительно влияет на
коллоидальное состояние клеток и тканей. Мало того, усиленное введе-
ние витаминов и минеральных солей также способствует благотворному
действию диеты.
Клиникой лечебного питания диета Герзона существенно перера-
ботана. В новой диете количество пищевых продуктов на день со-
ставляет:
Ю Основы лечебного питания
145
Хлеб		100 г	Яблоки			250 г
Масло сливочное .	ПО »	Картофельная мука	10 »
» растительное	15 »	Пшеничная мука ....	5 »
Овощи			1000 »	Овсяная крупа (для лепешек	
Желток яичный	1 шт.	и супа) 		90 »
Сахар			5 г	Соки натуральные и разведен-	
Творог			100 »	ные			1,5 л
Мясо			450 »	Овощной набор ....	300 г
Сливки 1 столовая ложка		Томат		10 »
Химический состав: белков 136 г, жиров 160 г, углеводов 301 г, ка-
лорий 3277.
Видоизмененная диета Герзона предусматривает ограничение хло-
ристого натрия с введением большого количества сырых и вареных
овощей, соков сырых овощей, фруктов, увеличение количества
белка (не менее 150 г), в том числе около 50% животных белков
(мяса 350—450 г). В диету следует включать продукты, богатые каль-
циевыми солями (см. примерный состав продуктов на день). Диета
оказалась весьма эффективной при язвенных колитах неизвестного про-
исхождения.
ГЛАВА XI
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ
НА РЕАКТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА
(ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ И СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ
ДИЕТЫ)
М. И. Певзнер
В главе, посвященной проблемам лечебного литания в свете со-
временных медицинских знаний, мы уже говорили о том, что весьма ак-
туальной проблемой современной диетотерапии является влияние пи-
щевых рационов на реактивную способность организма.
Современная терапия должна искать пути воздействия на аллерги-
ческое состояние организма, так как это состояние влияет на темпы и
характер развития воспалительного процесса (работы А. И. Абрико-
сова, В. Т. Талалаева, Д. Е. Альперна и др.), клиническую картину и
исход заболевания. Сейчас нельзя сомневаться в том, что в каждом
случае даже чисто аллергического заболевания играет роль не только
сам аллерген, но и определенные добавочные факторы.
Моментом, благоприятствующим развитию аллергических заболе-
ваний, многие авторы считают характер питания: денатурализацию
продуктов при обработке и приготовлении пищи, влияние на химиче-
ский состав продуктов искусственного, иногда неправильного, удобре-
ния, недостаточное введение солей и витаминов, увеличенное потреб-
ление в больших городах мяса и яиц и меньшее потреб-
ление растительной пищи. При этом в организме могут возникать не-
правильные соотношения между калием и натрием, с одной стороны,
и кальцием и магнием — с другой. Неправильное соотношение мине-
ральных солей, по данным ряда авторов, играет большую роль при
аллергических заболеваниях.
Уже давно было отмечено, что зимняя пища сенсибилизирует ор-
ганизм, а летняя (влияющая на кислотно-щелочное равновесие в сто-
рону алкалоза) действует в противоположном направлении. Если во
время сенсибилизации вес животного уменьшается приблизительно на
1О°/о, то наступает довольно резкое подавление анафилактического
шока. При нарастании же веса параллельно увеличивается и сила про-
явления этого шока, т. е. она зависит и от состояния питания жи-
вотного.
Имеются указания, что аллергические заболевания часто развива-
ются во время усиленного питания и что при перекармливании бере-
менных у ребенка очень часто наблюдается аллергический диатез. На-
ши наблюдения подтвердили, что, например, хроническая крапивница
резко усиливается, если больного перекармливают.
10*
147
В Германии в голодные годы (1918—1919) очень сильно понизи-
лось число аллергических заболеваний, а с улучшением питания эти
болезни вновь получили большое распространение.
В период Великой Отечественной войны аллергические заболева-
ния наблюдались редко. У многих больных за этот период исчезли
клинические проявления аллергического диатеза. Спустя несколько лет
после окончания войны у тех же людей вновь выявились симптомы ал-
лергии. Мы предполагаем, что во время войны у таких больных су-
щественную роль в исчезновении симптомов аллергического диатеза
играл переход к количественно недостаточной растительной или мо-
лочно-растительной пище, а также резкая перемена бытовых условий.
Таким образом, факторы, связанные с характером питания, явля-
ются теми добавочными условиями, которые способствуют клиническо-
му проявлению аллергии под влиянием того или другого антигена.
Поскольку все эти моменты с несомненностью говорят о возможно-
сти влияния характера питания на проявление клинических симптомов
аллергии, то, естественно, возникает вопрос о лечебном питании как
особом методе десенсибилизирующей терапии.
Изучение вопроса о десенсибилизирующей диетотерапии произво-
дилось двояким путем: экспериментами на животных и исследования-
ми больных.
Основываясь на работах А. В. Палладина, Германсдорфера, Юнга
и других о том, что питание влияет на химический состав тканей и
клеток органа, мы должны были предположить влияние питания и на
аллергическую реакцию, так как аллергия, как мы уже сказали, за-
висит не только от характера антигена, но и от состояния клеток и тка-
ней органа, в которых происходит реакция антиген — антитело.
Коснемся сначала наших экспериментальных работ на животных.
Нам удалось установить на кроликах, что между степенью проявления
кожного феномена Артюса и содержанием антител в крови существует
полный параллелизм. У сенсибилизированных животных степень про-
явления феномена Артюса и одновременно титр антител в значительной
мере зависит от характера пищевого рациона и от количественного со-
отношения между основными пищевыми продуктами (П. С. Катаев).
Эти опыты показали, что характер пищевого рациона влияет и на
воспалительную реакцию при инфекции (при введении стафилококка в
кожу). Проведенные исследования, с одной стороны, должны положить
конец сомнениям, высказываемым некоторыми клиницистами, будто
бы феномен Артюса не вполне отображает аллергическую реакцию,
с другой — подтверждают значение многочисленных экспериментов на
собаках, проведенных в нашей клинике под руководством В. Т. Тала-
лаева. Эксперименты должны были выявить роль питания при аллер-
гическом состоянии и за пределами проблемы «нутритивной аллергии»
с точки зрения влияния пищевого рациона как фактора терапии при
аллергическом состоянии организма.
Вопрос о специфической сенсибилизации и десенсибилизации орга-
низма при чисто аллергических заболеваниях более или менее выяснен.
Специфическая десенсибилизирующая терапия во многих случаях кли-
нически себя оправдала (например, вакцинотерапия, аутовакцинация).
Исследования недавнего времени дают право говорить о неспеци-
фической сенсибилизации, а следовательно, и неспецифической десен-
сибилизации. Работами, осуществленными в Пастеровском институте,
было установлено, что появление анафилаксии после введения опреде-
ленных пищевых веществ зависит у данного больного и от количе-
ства введенного вещества.
148
Можно привести много примеров того, что неспецифическая сен-
сибилизация встречается очень часто. Как мы установили, подавить,
снизить сенсибилизацию можно при помощи специальных пищевых
рационов. Экспериментальные исследования, проведенные в нашей
клинике на собаках Г. Л. Левиным с сотрудниками под руководством
В. Т. Талалаева, показали, что нагрузка углеводами при рационально
построенном рационе повышает сенсибилизацию, а ограничение коли-
чества углеводов на фоне рационального питания ослабляет проявление
кожного феномена Артюса. Эти выводы были подтверждены пере-
крестными опытами.
Не только избыток или резкое ограничение углеводов, но и бел-
ковая нагрузка при определенных условиях также может влиять на
аллергические сдвиги в организме, но гораздо слабее и реже. Исследо-
вания В. Т. Талалаева и Г. Л. Левина с сотрудниками на крысах по-
казали, что исключение витамина D из пищи резко подавляет у крыс
проявление сенсибилизации (полное отсутствие микро-макрофеномена
Артюса). Эти данные были подтверждены и другими авторами.
Д. Е. Альперн показал на животных роль углеводов как фактора, уси-
ливающего гиперергические реакции организма, а некоторые другие
авторы подтвердили наши данные о роли витамина D при процессах,
сенсибилизирующих организм.
Работы Н. С. Альтшулера из нашей клиники выявили, что дози-
ровка витаминов (в частности, липовитаминов), их взаимодействие как
друг с другом, так и с основными факторами питания также влияет на
интенсивность проявления сенсибилизации у крыс: подобно исключе-
нию витамина D, избыточное его введение также подавляет проявле-
ния сенсибилизации. Однако если при избытке витамина D прибавлять
витамины группы В (пивные дрожжи) или витамин А, то проявление
сенсибилизации усиливается.
Исследования некоторых авторов показали, что при гиповитамино-
зе С анафилактический шок выявляется в особенно тяжелой форме, од-
нако при резко выраженном авитаминозе он не обнаруживается. Ин-
тересно отметить, что нагрузка сенсибилизированного животного
жиром не оказывает никакого действия на интенсивность проявления ал-
лергена. Это совпадает и с нашими клиническими наблюдениями при
ревматизме, когда введение до 140—150 г жира в день не сказалось на
терапевтическом эффекте рациона с ограничением в пище угле-
водов.
Таким образом, наши экспериментальные исследования подтвер-
дили тот факт, что специальные пищевые рационы могут быть факто-
рами, ослабляющими или усиливающими проявление сенсибилизации.
Эти опыты впервые выявили, что лечебное питание, построенное опре-
деленным образом, может стать фактором неспецифической терапии,
действующей на сенсибилизацию организма.
Пищевые рационы, влияющие на изменения реактивной способно-
сти организма, открывают блестящую перспективу использования пи-
тания как меры профилактики, особенно тех заболеваний, при которых
патогенетическая основа процесса связана с аллергическим состоя-
нием организма.
Неправильное питание занимает важное место не только среди мо-
ментов, предрасполагающих к проявлению аллергического состояния,
но и среди сенсибилизаторов организма, обусловливающих аллергиче-
ское состояние. Действующая на сенсибилизированный организм острая
инфекция, бактериальные элементы или какие-нибудь другие (не всег-
да ясные) факторы экзогенного или эндогенного происхождения (на-
149
пример, гормональные) нередко являются тем разрешающим или доба-
вочным толчком, который вызывает клинический симптомокомплекс
анафилактоидного характера.
В случаях, когда сенсибилизатор и разрешающий фактор различ-
ны, мы наблюдаем явления параллергии. Сенсибилизация организма
очень часто обусловливается перенесенной инфекцией. Как показали
наши наблюдения, в. таких случаях неправильное питание, особенно
избыточное потребление углеводов или очень резкий и быстрый пере-
ход к контрастному питанию, может способствовать рецидиву хрони-
ческого заболевания. Этот рецидив быстро купируется, лишь только
больной переходит на пищевой рацион, подавляющий сенсибили-
зацию.
Наши клинические наблюдения над больными впервые подтверди-
ли следующий важный факт: построенные определенным образом пи-
щевые рационы могут сенсибилизировать организм или подавлять сен-
сибилизацию и ее проявления. Такие пищевые рационы могут
способствовать либо вспышке процесса с резким выявлением всех клини-
ческих и биохимических тестов, характеризующих болезненное состоя-
ние, либо, наоборот, .полному затиханию процесса, правда, иногда вре-
менному. Наблюдения проведены над очень большим числом больных
такими заболеваниями, при которых патогенетические условия разви-
тия процесса с самого начала или в дальнейшем были связаны с ал-
лергическим состоянием организма.
Наиболее многочисленной была группа больных ревматизмом (бо-
лее 250 человек). Материал, полученный при этих наблюдениях, ка-
жется нам весьма подходящим для изучения влияния десенсибилизи-
рующей терапии, так как инфекционно-аллергическая теория ревматизма
после громадного числа отечественных и некоторых иностран-
ных экспериментальных работ является общепринятой. По нашим
данным, при ревматизме у большинства (85%) больных одно лечебное
питание (без сочетания с другими лечебными факторами) дало поло-
жительный результат. Исключительный эффект получен при диете с
ограничением углеводов. Сдвиги в сторону улучшения отмечены не
только в общей клинической картине (болевые симптомы, объектив-
ные изменения в суставах, температура), но и в биохимических тес-
тах, которые характеризуют состояние организма при ревматизме. Та-
ким образом, при ревматизме лечебное питание оказалось весьма
эффективным терапевтическим методом.
Значение построенных нами диет, влияющих на проявление гипер-
ергического состояния организма при ревматизме, было подтвержде-
но рядом советских и зарубежных клиницистов. Эти диеты можно при-
менять как самостоятельный метод лечения или как фон, сильно
повышающий эффективность других терапевтических факторов.
Малопонятны возражения против применения десенсибилизиру-
ющих диет при ревматизме, основанные на том, что будто бы депрессия
гиперергического состояния при ревматизме может повести к развитию
сепсиса. Проверяя действие десенсибилизирующей диеты более чем у
250 больных ревматизмом, мы ни разу этого не наблюдали. По наше-
му мнению, прав В. Т. Талалаев, указывающий, что наличие устойчи-
вых гиперергических показателей должно рассматриваться как явление,
ухудшающее течение болезни и требующее применения десенсибилизи-
рующей терапии. В справедливости этого убеждает и наш клинический
материал.
Среди диет, назначаемых больным в последнее время с целью по-
влиять на сенсибилизацию организма, следует отметить:
150
1)	диеты с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру);
2)	диеты с увеличенным против нормы количеством углеводов;
3)	диеты исключительно из сырой растительной пищи.
I. ОГРАНИЧЕНИЕ ИЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА
УГЛЕВОДОВ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
1.	Ограничение углеводов
Диеты с ограничением углеводов применяются при чисто аллерги-
ческих заболеваниях, когда патогенетические условия болезни связаны
с аллергическим состоянием (ревматизм, острый гломерулонефрит, за-
болевания кожи, хронические инфекционные рецидивирующие колиты
и др.), при нарушениях нейро-гуморальной регуляции сахара крови, осо-
бенно в случаях, протекающих с явлениями так называемого ацидиз-
ма, при диабете, язве желудка и двенадцатиперстной кишки с резко
выраженными неврогенными явлениями, при хронических полиартри-
тах различного происхождения. Ограничение углеводов показано и
при так называемой кетогенной диете.
а)	При чисто аллергических заболеваниях, как
известно, мы часто добиваемся терапевтического эффекта только
после выяснения природы того аллергена, по отношению к ко-
торому сенсибилизирован данный организм. Это касается самых раз-
нообразных факторов: запахи, пыльца цветов, перхоть животных и др.
Среди этих аллергенов видное место занимают разного рода пищевые
продукты, которые являются сенсибилизаторами для того или иного
больного. Влияние общего фона питания здесь также, по-видимому,
играет определенную роль. Во всяком случае наши наблюдения пока-
зали, что введение как избыточного питательного материала вообще,
так и введение избыточного количества углеводов в частности уси-
ливает проявление аллергического заболевания. Нам пришлось на-
блюдать немало случаев крапивницы, когда диета с ограничением уг-
леводов оказывалась очень эффективной. За последнее время мы
наблюдали больных, у которых крапивница не поддавалась никаким
терапевтическим воздействиям ни в клинической обстановке, ни на
курорте, в течение многих месяцев не давала больным покоя ни днем,
ни ночью и делала их совершенно неработоспособными. Диета с огра-
ничением углеводов оказала на этих больных хорошее действие, при-
чем для лечения не применялись ни медикаменты, ни физиотерапия.
Приводимая кривая (см. рисунок) характеризует состоя-
ние такого больного (субъективные и объективные
симптомы). Кривая показывает, что при диете с ограничением уг-
леводов все явления крапивницы постепенно стихали, но как только
больной переходил на диету с большим количеством углеводов, все
симптомы возникали вновь. Мы еще не можем сказать, в каких слу-
чаях и при воздействии каких аллергенов влияет десенсибилизирую-
щий фон питания, так как число наблюдений, которыми мы.распола-
гаем, (недостаточно. Однако у отдельных больных с весьма стойкой и
упорной крапивницей состояние не улучшалось, несмотря на энергич-
ное лечение, а при назначении диеты с ограничением углеводов насту-
пало резкое улучшение. Это заставляет нас включить данную диету в
число терапевтических факторов, которые следует испробовать при
крапивнице — упорном и часто рецидивирующем заболевании.
Назначая диеты с ограничением углеводов при аллергических за-
болеваниях, особенно при крапивнице, необходимо следить за состоя-
151
нием кишечника. При наличии сравнительно небольшого количества
газов в кишечнике или неполного опорожнения его нужно делать си-
фонные промывания. При одутловатости лица, резкой гидрофильности
кожи необходима диета с ограничением углеводов и ограничением
поваренной соли. Нужно помнить, что всякое перекармливание, при-
бавление в весе при этой диете противопоказаны.
Ограничивая в диете количество углеводов, следует особенно осто-
рожно вводить в рацион сахар, так как последний для многих боль-
ных является аллергеном.
Наши наблюдения подтверждают, что фон питания должен быть
отнесен к добавочным факторам (о них речь шла в начале этой главы),
способствующим выявлению или подавлению симптомов аллергического
состояния.
б)	При заболеваних, патогенез которых связан с
гиперергическим состоянием организма. Сюда относят-
ся, как уже говорилось, следующие заболевания:
1.	Ревматизм, при котором ограничение углеводов дает поло-
жительный, довольно стойкий результат в 85%' случаев. Данные
кабинета учета отдаленных результатов лечения показывают, что
в большом проценте случаев рецидив не наступает или возникает го-
раздо реже и позже, чем при другой терапии. Следует отметить, что в
случае тяжелого заболевания, протекающего с высокой температурой,
резкими болями в суставах, эти диеты можно назначать с первого дня
заболевания. Они оказываются эффективными и без медикаментозной
терапии. Применяя эти диеты у сравнительно большого числа боль-
ных, мы только в редких случаях у взрослых при рецидивирующем
приступе ревматизма и наличии очень тяжелых симптомов со сторо-
ны сердца вынуждены были на фоне десенсибилизирующей диеты с
самого начала прибегать к терапии салициловыми препаратами или
пирамидоном.
Диеты с ограничением углеводов, назначаемые при ревматизме
(см. ниже), следует изменять в зависимости от различных
форм этого страдания: при большой отечности периартикуляр-
ной ткани суставов назначают диету с ограниченным количеством
углеводов и хлористого натрия, при затяжном течении процесса, без
высокой температуры, с общей гипотонией и развивающейся анемией —
152
диету с ограничением углеводов и с увеличенным количеством полно-
ценного белка и т. д. (см. главу «Лечебное питание при ревматизме и
неревматических заболеваниях суставов»).
2.	Острый гломерулонефрит. Шик еще в 1907 г. указывал,
что причину нефрита, развивающегося после скарлатины, нужно
искать в образовании антител в связи с явлениями иммунитета и рас-
сматривать нефрит как аллергическую реакцию организма на возбуди-
теля. П. Н. Николаев связывает явления острого нефрита с аллерги-
ческим состоянием почечно-сосудистой системы. Мацуги, изучая
экспериментальный диффузный гломерулонефрит, нашел, что измене-
ния в сосудах сходны с изменениями при periarteriitis nodosa.
Эти представления о патогенезе острого нефрита дали нам право
применить десенсибилизирующую диету и при остром гломерулонеф-
рите. В ней было ограничено содержание углеводов и поваренной
соли и резко уменьшено количество экстрактивных веществ.
С 1935 по 1936 г. под нашим наблюдением находилось около
30 больных острым нефритом (Б. С. Вильвилович, М. С. Туркельтауб
с сотрудниками). При назначении противовоспалительной диеты с
ограничением углеводов обычно на 6—8-й день спадали отеки, по-
нижалось артериальное давление, уменьшались патологические изме-
нения мочи, постепенно замедлялась РОЭ и понижалось содержание
шлаков в крови.
Наши сравнительные наблюдения убеждают в том, что остаточные
явления нефрита при этой диете бывают гораздо реже, чем при обыч-
ных диетах, применявшихся до сих пор при заболеваниях почек.
Как при остром гломерулонефрите, так и при ревматизме в тех
случаях, когда после улучшения общего состояния в результате диеты
с ограничением углеводов больные получали новую нагрузку углево-
дами, заболевание вспыхивало вновь.
3.	Заболевания кожи. При различных заболеваниях кожи
пищевой рацион влияет на развитие патологического процесса. Наши
длительные наблюдения показали, что при самых разнообразных за-
болеваниях кожи, особенно при хронических экземах, рацион с огра-
ничением углеводов действует весьма благотворно. На фоне диеты с
ограничением углеводов резко повышается эффект физиотерапии и
лучистой терапии. Если другие диеты, например диеты с резким пре-
обладанием кислотных или щелочных валентностей, назначаемые на
продолжительное время, дают лишь кратковременное улучшение, то
диеты с ограничением углеводов, применявшиеся продолжительный
срок, приводят к более стойким результатам. Лечебное действие объ-
ясняется тем, что ряд хронических заболеваний кожи развивается или
поддерживается аллергическим диатезом больного (например, хрони-
ческие экземы), и тем, что избыточное количество углеводов способ-
ствует гидрофильности тканей.
4.	Инфекционные рецидивирующие колиты. Мы уже
давно указывали (Л. Б. Берлин), что среди больных с хроническими
рецидивирующими инфекционными колитами имеется много таких,
у которых рецидивы болезни следует рассматривать как аллергическое
проявление сенсибилизированного инфекцией организма.
В то время как при хронических колитах алиментарного характе-
ра десенсибилизирующая терапия оказывается малоэффективной, при
хронических инфекционных колитах диета с ограничением углеводов,
почти всегда дает хорошие результаты. Мы наблюдали больных, у
которых резкое обострение хронического инфекционного колита (по-
носы, боли в животе с резкими коликами, длительной субфебрильной
153
температурой, например после ангины) не проходило и после назна-
чения так называемой щадящей диеты. После же перехода на диету
с ограничением углеводов, несмотря на то, что эта диета была богата
грубой растительной клетчаткой, острыми пищевыми веществами, т. е.
механическими и химическими раздражителями, все симптомы быстро
исчезали (см. главу «Лечебное питание при болезнях кишок»).
в)	Нарушения нейро-гуморальной регуляции саха-
ра крови. Нам удалось выделить особую группу больных, у которых
наблюдался ряд симптомов со стороны желудка, связанных с ацидиз-
мом (изжога, кислая отрыжка, кислое срыгивание, иногда рвота боль-
шим количеством кислой жидкости). Повторные тщательные исследо-
вания желудка у этих больных не давали никаких указаний на наличие
в нем грубых анатомических изменений: имела место лишь повышен-
ная секреция желудка, низкие, иногда высокие цифры кислотности. Со
стороны нервной системы отмечались симптомы повышенной возбуди-
мости. Чаще всего это были больные с весьма лабильной вегетативной
нервной системой.
Исследования гликемической кривой у таких больных, как прави-
ло, показывали очень резкие колебания содержания сахара в крови
после нагрузки глюкозой. В отдельных случаях оно достигало 200 мг%
и через 17г—2 часа падало до 60, иногда до 40 мг°/о. Подобные резкие
размахи гликемической кривой весьма характерны для этой катего-
рии больных. В ряде случаев гипогликемия приводила к так называе-
мым голодным болям, сопровождающимся у одних больных незначи-
тельными общими симптомами, у других — явлениями резкого возбуж-
дения, дрожанием рук, холодным потом, а иногда слюнотечением (симп-
томокомплекс гипогликемии).
Симптомы со стороны желудка, явления ацидизма и голодные боли
у этих больных мало поддавались влиянию щадящей диеты, богатой
углеводами. Диета же с ограничением углеводов, даже содержащая
элементы химического и механического раздражения, буквально в не-
сколько дней снимала 'симптомы ацидизма и благотворно влияла на
общее состояние организма. Больные утверждали, что они становились
более спокойными и работоспособными. Перевод на щадящую диету,
содержащую большое количество углеводов при том же количестве
белка, почти у всех этих больных снова вызывал появление симптомов
ацидизма, иногда «голодные» боли, ухудшение общего состояния орга-
низма.
В некоторых случаях связь этих явлений с гиперергическим со-
стоянием организма подтверждается, по-видимому, тем, что у больных
с аллергическим диатезом в анамнезе (аллергические заболевания у
родственников или у самого больного: бронхиальная астма, крапивни-
ца, хроническая экзема) появление или новая вспышка описанных
симптомов со стороны желудка при углеводной нагрузке нередко ве-
ли к обострению крапивницы или экземы, которыми больной страдал
несколько лет назад. При назначении диеты с ограничением углеводов
кожные явления и симптомы со стороны желудка вновь исчезали.
Наши клинические наблюдения показали, что эти резкие колеба-
ния гликемической кривой отражаются на секреции желудка, т. е. рез-
кое повышение гликемии обычно вызывает резкое понижение секре-
ции желудка и наоборот.
Назначение таким больным частых приемов пищи с ограничени-
ем углеводов во многих случаях ведет к постепенному выравниванию
этих резких колебаний гликемической кривой и одновременно к умень-
шению лабильности нервной системы. Таким образом, отмечается по-
154
ложительное влияние описываемых пищевых рационов не только на
резкие колебания гликемической кривой, но и на нервную систему
•больного. Эффективность этих десенсибилизирующих диет проявляется
при непременном условии — частых приемах пищи. Клинически нам
удалось показать, -что при ряде патологических состояний вегетативной
нервной системы, при ее лабильности введение легко всасывающихся в
тонком кишечнике углеводов, меняя быстро химический состав крови,
вызывает симптомы резкого нарушения регуляции вегетативной нерв-
ной системы с весьма разнообразными клиническими проявлениями
гипо- и гипергликемии.
г)	Диабет. Пищевые рационы при диабете, как известно, всегда
строились с ограничением углеводов. Количество углеводов в каждом
отдельном случае зависело от толерантности к углеводам того или
другого больного. Введение в терапию инсулина, благодаря которо-
му в некоторых случаях можно добиться утилизации большого коли-
чества углеводов без глюкозурии и гипергликемии, дало повод неко-
торым авторам предложить для лечения больных диабетом пищевой
режим без ограничения углеводов. Штольте (Stolte) на основании сво-
их наблюдений над течением диабета у детей предложил назначать им
.диету без ограничения количества углеводов, считая, что при введе-
нии достаточного количества инсулина заболевание протекает легче,
•если больной получает много углеводов. Однако большинство клини-
цистов не подтвердило этих фактов. Лишь в самое последнее время
было предложено при введении значительных доз инсулина больным
диабетом, особенно истощенным, периодически назначать большие
количества углеводов.
Поргес и Адлерсберг (Porges и Adlersberg) одно время также
предлагали давать больным диабетом большое количество углеводов.
Однако в дальнейшем они отказались от этого, считая, что много угле-
водов при диете с ограничением жира можно назначать только в тех
•случаях, когда нужно срочно повысить питание больного диабетом.
По нашему мнению, каждый больной диабетом должен периодически
получать нормальное количество углеводов, которое в последнее время
принято считать равным 350—400 г. Мы находим невозможным пропа-
гандировать так называемую свободную в смысле количества углево-
дов диету для всех больных диабетом.
д)	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-
ной кишки. Еще до Великой Отечественной войны мы считали, что
язвенную болезнь нельзя лечить шаблонно, необходимо выявлять кли-
нические типы ее.
Среди различных типов язвенной болезни, особенно ярко обнару-
жившихся в период Великой Отечественной войны, следует отметить
заболевания с выраженными неврогенными явлениями, симптомами
гипогликемии, болями или без них. Таким больным необходимо назна-
чать диеты, снижающие реактивную способность организма, десенсиби-
лизирующие, с ограниченным количеством углеводов, соблюдая при этом
все другие принципы построения диеты для больного язвенной болезнью.
По нашим наблюдениям, диеты с ограничением углеводов и ча-
стыми приемами пищи для этой категории больных оказались более
эффективными, чем другие диеты (см. раздел «Лечебное питание при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»).
е)	Хронические полиартриты различного проис-
хождения.
Пембертон впервые предложил при хронических полиартритах (не-
ревматических) ограничение в питании количества углеводов. На
155
основании многочисленных наблюдений (до 2000 случаев) он установил,,
что при хронических полиартритах ограничение углеводов дает хоро-
ший терапевтический эффект.
Наши наблюдения, проведенные в клинике еще в 1930—1931 гг.,
подтвердили высокую эффективность ограничения углеводов при хро-
нических полиартритах различного происхождения. Однако в соот-
ветствии с современным взглядом на диетотерапию мы с самого начала
внесли ряд существенных изменений в диету Пембертона, приме-
няемую при хронических полиартритах: 1) не ограничивается ни коли-
чество калорий, ни количество белка, как предлагает Пембертон;
2) вводится увеличенное количество витаминов, особенно витамина С
и группы В; 3) в зависимости от показаний ограничивается количество
хлористого натрия или повышается сравнительно с нормой количество
белка (см. главу «Лечебное питание при ревматизме и неревматических
заболеваниях суставов»).
Пищевые рационы с ограничением углеводов можно строить по-
разному. Многие неправильно называют диеты с ограничением углево-
дов диетой Пембертона. Этот автор, как указано выше, в своей диете
ограничил количество не только углеводов, но и белка, а также кало-
рийность диеты. Неправильно называть эти диеты и белковыми. Бел-
ковая диета не имеет никакого отношения к диете с ограничением уг-
леводов. Комбинация очень резкого увеличения количества белка при
резком ограничении углеводов и жиров известна нам как диета Бан-
тинга.
Мы разработали и применяем следующие диеты с ограничением
углеводов (диеты М. И. Певзнера).
1.	Нормальный пищевой рацион с ограничением углеводов:
Белки .	.	. до 100 г
Жиры	.	.	.	.	»	100—120 г
Углеводы	.	.	.	.	»	125—150 »
Калории	.	.	.	.	»	2000—2200
При применении этого рациона вводится достаточно витаминов,
нормальное количество хлористого натрия (ионов натрия) (примерное
меню см. ниже).
Показания: хронические полиартриты, некоторые заболевания
кожи, явления ацидизма без клинических симптомов гастрита или яз-
венной болезни.
2.	Тот же рацион, но с усиленным введением витаминов: фрук-
тов, картофельного и капустного сока, большого количества зелени
(салат, шпинат, листья молодого редиса и т. д.), отвар шиповника.
Показания: затянувшиеся случаи хронических полиартритов,
особенно без объективных изменений суставов, но с болями, фурун-
кулез при наличии общего истощения.
3.	Пищевой рацион с ограничением углеводов, с одновременным
ограничением белка и общей калорийности (диета Пембертона):
Углеводы	....	100—125	г
Белки	....	50	»
Жиры...............ЮО—120	»
Калории .	.	. .около 1500
Показания: хронические полиартриты различного происхожде-
ния при одновременном повышенном содержании мочевой кислоты в
крови, некоторые случаи аллергических заболеваний и хронического
инфекционного рецидивирующего колита (примерное меню см. в гла-
ве «Лечебное питание при ревматизме и неревматических заболева-
ниях суставов»).
156
4.	Ограничение углеводов (125—200 г ежедневно в течение'3 не-
дель) на фоне противовоспалительной диеты. Одновременно—«зигзаги»:
нагрузка белками, жирами, резкое ограничение хлористого натрия
(ионов натрия). Через 2 недели количество хлористого натрия (ионов
натрия) доводится до 5 г в день, периодически включаются ахлорид-
ные дни или углеводные нагрузки (до 250 г углеводов в день).
Показания: ревматизм с сильной отечностью периартикуляр-
ной ткани и большой гидрофильностью тканей или с наклонностью к
полисерозитам, мокнущие экземы, хронические инфекционные колиты
с резким усилением кишечной секреции.
5.	Та же диета, но с полным исключением экстрактивных веще-
ств, мясных и рыбных наваров, пищевых веществ, содержащих много
эфирных масел, и т. п.
Показания: острый гломерулонефрит (см. главу «Лечебное
питание при болезнях почек»).
6.	Диета с ограничением углеводов на фоне полноценного рацио-
на, но с исключением всех химических и механических раздражителей
желудка; д'робные приемы пищи.
Показания: резко выраженный гастрит или пилородуоденит с
явлениями ацидизма, при наличии в анамнезе наследственного или
приобретенного аллергического диатеза.
7.	Диета с ограничением углеводов для больных диабетом состав-
ляется по индивидуальным показаниям (см. главу «Лечебное питание
яри сахарном диабете»).
Диета с ограничением углеводов без ограничения
других составных частей рациона
	Хлеб белый .	.	.... Хлеб ржаной .	... Сахар	...	...	50 г 100 » 20 »	На весь день
•8 ч а с о в 30 нут:	м и 1. Масло	.	.	... 2. 2 яйца 3. Жареные сборные овощи:	10 г	(дополнительно 10 г вымоченной жирной сельди, ви-
•	капуста		 свекла		 морковь		 масло		 4. Стакан чая с молоком: молоко		 сахар — из дневной нормы	50 г 50 » 100 » 15 » 50 г	тамины А и D)
11 часов: .14 часов:	1. Сыр голландский 2. Стакан чая с молоком: молоко	.... сахар — из дневной нормы 1. Зеленые щи: щавель		 шпинат		 лук репчатый	 » зеленый	 масло		 яйца (V2 шт.)	 зелень		 сметана		 2. Мясо отварное с овощами (в од- ном котле):	40 г 50 г 70 г 70 » 15 » 20 » 10 » 25 » 5 » 30 »	
	мясо	...	.... капуста	.	.	.... картофель	.	.... масло		 3. Свежие фрукты (яблоки, мандарин, апельсин, ягоды)	100 г 150 » 50 » 10 » 100 г	(нетто)
157
17	часов:	1. Масло		10 г	(хлеб — из днев- ной нормы) (сахар — из днев- ной нормы)
		2.	Стакан чая с лимоном:		
19	часов	1.	Мясные котлеты (без хлеба):		
	(ужин):		мясо (нетто) 		100 г	
			масло			10 »	
		2.	Жареная тыква		200 г	
			масло			10 »	
		3.	Творог со сметаной:		
			сметана	...	20 г	
			творог	...	100 »	
		4.	Стакан чая		
		сахар — из дневной нормы			
На ночь: Стакан отвара шиповника1
Химический состав: белков 110 г, жиров 120 г, углеводов 152 г, кало-
рий 2194:
1 Добавочное количество отвара или концентрата шиповника (витамин С) по
назначению врача.
2. Увеличенное количество углеводов
Увеличенное количество углеводов (сравнительно с нормой) в пи-
щевых рационах больных встречается нередко. Выше уже указывалось,
что количество углеводов в рационе здорового человека часто учиты-
вается мало, по-видимому, потому, что до сих пор нет достаточно на-
учно обоснованных данных о взаимосочетании углеводов с другими
компонентами пищевого рациона. Это отразилось на составе различных
диет. При многих заболеваниях, как острых, так и хронических, на-
значают большое количество углеводов — от 600 до 800 г в сутки.
В последнее время наблюдается шаблонное назначение повышенного
количества углеводов сердечным больным (150—200 г сахара в день),
что иногда приносит вред.
Среди населения распространено мнение, что при всяких, особен-
но тяжелых, заболеваниях (как острых, так и хронических) больному
следует давать главным образом каши, кисели, сухое печенье, сухари
и сахар. Если к этому прибавить, что наше население вообще привык-
ло потреблять много хлеба и что больные, особенно хроническими за-
болеваниями, всегда потребляют, помимо других пищевых продуктов,
довольно большое количество хлеба, то станет ясным, почему в ра-
ционах содержание углеводов так часто доводится до 700—800 г
в день.
Прежде введение такого большого количества углеводов оправ-
дывали тем, что последние хорошо утилизируются, что их легко вве-
сти в пищевой рацион больного в весьма разнообразной форме и что
из них в основном состоят так называемые легкие блюда (без хими-
ческих и механических раздражителей пищеварительного тракта).
Однако чрезмерно большая нагрузка углеводами часто приносит
вред: в таких пищевых рационах бывает мало полноценного белка, ми-
неральных солей и витаминов. Утверждение некоторых авторов, что
при повышенной температуре больные отказываются есть овощи, мя-
со, рыбу, творог (т. е. продукты, содержащие белок и минеральные
соли), неправильно. Наши наблюдения в клинике показали обратное.
Например, при ревматизме с температурой 39—40°, при хронических
колитах с повышенной температурой больные охотно едят жареные не-
панированные котлеты, фрикадели из мяса или рыбы, супы-пюре из.
мяса, рыбы или курицы, творог, студень и пудинги из овощей.
158
Особенно часто нагрузку углеводами дают реконвалесцентам.
Правда, чаще всего это делают бессознательно. В таких случаях для
удовлетворения повышенного аппетита больным назначают большое
количество мучных и сладких блюд. При этом не включают в рацион
добавочное количество белков, минеральных солей и витаминов, кото-
рые столь необходимы в период реконвалесценции.
При некоторых заболеваниях в рационе больного приходится
ограничивать количество тех или других пищевых веществ. Иногда это
приводит к довольно резкому преобладанию углеводов. По нашим на-
блюдениям, в подобных случаях целесообразнее уменьшить общую ка-
лорийность, оставляя количество углеводов в пределах нормы.
Прежде нормальное количество углеводе®, необходимое для орга-
низма,' определяли в 400—500 г в день. Теперь же большинство авто-
ров снижает эту цифру до 350—400 г. Биологическое действие углево-
дов зависит от степени их усвоения, а оно у разных больных не одина-
ково. Большую роль играет качество углеводов — крахмал, глюкоза,
сахароза, галактоза и др.
Мы еще раз должны указать на наши экспериментальные иссле-
дования на животных и наблюдения над людьми, убедившие нас в
том, что при некоторых заболеваниях, особенно при наличии аллерги-
ческого диатеза, избыточное количество углеводов противопоказано.
Другими словами, в тех случаях, когда показана диета с ограниче-
нием углеводов, избыточное количество их может принести вред —
обострить процесс или способствовать переходу его в затяжную форму.
Известно, что определенная константа сахара крови поддерживает-
ся при помощи различных механизмов и в первую очередь центральной
и вегетативной нервной системой, тесно связанной с эндокринными же-
лезами. Из общего количества углеводов, находящихся в организме, его
жидкостях и тканях (500 г), в крови содержится всего 5 г (в крови в
норме 100 мг% сахара, а общее количество крови в организме около
5 л). При патологическом повышении сахара крови (на 60—80%) со-
держание его в крови все же не превышает 9 г. Вот почему на срав-
нительно небольшое падение уровня сахара крови, особенно быстрое,
хотя и кратковременное, так тяжело реагируют органы, не имеющие в
силу патологического состояния запасов гликогена, тех запасов, кото-
рые можно было бы использовать в момент недостаточного содержа-
ния сахара в крови. Особенно чувствительна к этому измененная мыш-
ца сердца и центральная нервная система.
Однако при некоторых болезненных состояниях имеются показания
к назначению богатых углеводами диет. Эти диеты различаются по со-
ставу в зависимости от заболевания, при котором они применяются.
Показания: 1) При ацидозе. Как известно, ацидоз может
развиваться: а) при голодании, б) при диабете, в) при наркозе, осо-
бенно хлороформном, г) при неукротимой рвоте беременных, д) часто
у детей при периодической рвоте, е) при некоторых заболеваниях пе-
чени, ж) при раке, з) при тетании, и) в послеоперационном периоде.
Прежде для борьбы с ацидозом (особенно при диабете) давали
большие дозы щелочей (сода). Однако щелочь не устраняет причины
образования кетоновых тел и не предупреждает вредных последствий
ацидоза.
Употребление больными диабетом больших количеств соды при
ацидозе чаще приносит вред, чем пользу. При этом, как сказано выше,
образование кетоновых тел не уменьшается, только облегчается выде-
ление их из организма. Кроме того, следует помнить, что большие дозы
щелочей раздражают почки и ухудшают общее состояние (показания
159
и метод введения щелочи при диабетической коме см. в главе «Лечеб-
ное питание при сахарном диабете»). При ацидозе введение достаточ-
ного количества углеводов часто является лучшим средством лечения.
Введение в пищевой рацион углеводов для профилактики развития
ацидоза имеет определенное значение в предоперационном периоде.
В последнее время большинство хирургов придерживается того мне-
ния, что прием слабительного и голодание ведут к ацидозу и поэто-
му перед операцией полезно давать больным значительное количество
сахара или, лучше, глюкозы. Некоторые хирурги (С. И. Спасокукоц-
кий) вводят сахар вместе с другими питательными веществами непо-
средственно в тонкие кишки во время операции.
При нормальном состоянии организма для предупреждения аци-
доза обычно достаточно вводить каждый день 50—100 г углеводов. При
диабете же часто этого количества мало, и поэтому назначаются спе-
циальные углеводные дни (см. ниже). Так как введение большого
количества жира увеличивает образование кетоновых тел, то при на-
значении углеводных диет при ацидозе не следует давать больших
количеств жира. Назначая углеводную диету при ацидозе, мы никогда
не включаем в нее больших количеств масла, как предлагалось преж-
де для лечения тяжелых форм диабета. Точно так же при ацидозе, по
мнению большинства авторов, противопоказаны большие количе-
ства белка, особенно мяса. В общем для профилактики и лечения аци-
доза в отношении введения углеводов следует руководствоваться
следующими общими положениями:
а)	Быстрота всасывания из кишечника и задержка углеводов раз-
личными органами зависят от специфических свойств углеводов.
Е. С. Лондон, определявший у ангиостомированных животных содер-
жание сахара в артериальной крови и крови воротной вены, пришел к
выводу, что в последней при введении глюкозы скопляется больше всего
сахара, при введении галактозы — на 1О°/о меньше, при введении леву-
лезы— на 55% меньше
Наши биохимические исследования на животных показали, что при
введении через рот свекловичного сахара с отваром шиповника или
глюкозы с отваром шиповника накопление гликогена и фосфорных со-
единений в мышце сердца происходит гораздо лучше. Известно, что
после физической нагрузки количество продуктов белкового распада в
мышцах и печени уменьшается. Восстановление сил после физической
нагрузки происходит быстрее при введении глюкозы с отваром шипов-
ника, чем при введении обыкновенного сахара с отваром шиповника.
Таким образом, для получения более быстрого и значительного
эффекта целесообразно вводить глюкозу. Как известно, это всегда
практикуется при острой недостаточности сахара в крови, при явно вы-
раженном ацидозе, при острой сердечной слабости и др. Если нет глю-
козы, дают тростниковый или свекловичный сахар; быстрее всасыва-
ются сладкие жидкости, растворы сахара, сладкие сиропы и т. п.
б)	Никогда не следует сразу исключать из пищевого рациона все
углеводы. Количество их надо уменьшать постепенно (см. главу «Ле-
чебное питание при сахарном диабете») во избежание развития ацидоза.
в)	При наклонности к ацидозу не рекомендуется перегружать орга-
низм больного жирами, так же как и белками.
г)	При наклонности к ацидозу целесообразно назначать так назы-
ваемые углеводные или фруктовые дни (см. главу «Лечебное питание
при сахарном диабете»).
д)	При ацидозе одновременно с введением углеводов показано
умеренное введение щелочей. Количество последних регулируется в
160
соответствии с данными исследования мочи, чтобы не допустить чрез-
мерного ее ощелачивания.
е)	При резко выраженном ацидозе показано введение и маленьких
порций левулезы (за один раз 5 г). Можно попробовать введение леву-
лезы одновременно с фосфорнокислым кальцием и витамином Bi или с
пивными дрожжами.
2.	При диабете (без ацидоза) назначают отдельные углевод-
ные дни или периоды, в течение которых в рационе повышают количе-
ство углеводов (см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»).
3.	При заболеваниях почек и печени можно назначать
периодически сахарные дни. Больному дают от 150 до 175 г сахара
на 5 стаканов слабого чая с добавлением лимона; сладкий чай распре-
деляют на весь день, другой пищи не дают. Такой рацион назначают на
1—2 дня.
4.	При нарушении регуляции уровня сахара в
крови и при гипогликемии. Для предупреждения развития ги-
пер- и гипогликемии необходимо органичивать количество углеводов и
рекомендовать частые приемы пищи (иногда и ночью). При развитии
шокового состояния на почве гипогликемии нужно немедленно вводить
углеводы (быстро всасывающиеся), лучше в жидком виде (сахарная во-
да, сладкие ягодные сиропы, вода с вареньем, раствор глюкозы), а в тя-
желых случаях вливать глюкозу в вену.
Мы уже указывали на разнообразные признаки быстро проходящей
гипогликемии. Иногда она выявляется без чувства голода. Известно (не
только врачам, но и многим больным), что ряд разнообразных симпто-
мов быстро исчезает после того, как больной съест кусок сахара, конфе-
ту или другие легко всасываемые углеводы. Головные боли, спазмы в
груди, боли в сердце, иногда приступы кашля, слюнотечение или кислые
срыгивания — все эти симптомы вместе или каждый в отдельности ча-
сто являются выражением нерезкого падения сахара крови
ниже нормы или весьма быстрого подъема и падения его до нормы. Не-
редко и бессонница является симптомом низкого стояния уровня сахара
крови ночью, если последний прием пищи был за несколько часов до
сна. Следует отметить, что некоторые больные случайно улавливают
благотворное влияние приема пищи, особенно чего-нибудь сладкого, на
эти симптомы и прямо заявляют, что для избавления от этих неприят-
ных состояний они стали есть еще чаще и употреблять больше сладкого.
Кроме того, выяснено, что в этих случаях перегрузка углеводами
усиливает резкие колебания сахара крови, приступы делаются чаще и
сильнее. Поэтому таким больным приходится назначать диеты с ограни-
чением углеводов, но с частыми приемами пищи. Прием углеводов дол-
жен быть приурочен к периоду, предшествующему острому приступу
гипокликемии с его весьма разнообразными проявлениями. Иногда
можно назначать углеводы в пределах нижней границы нормы (см. ни-
же), но распределять прием их на весь день (иногда сутки) и на опре-
деленные часы (о мероприятиях во время гипогликемического приступа
при диабете см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»).
5.	При поражениях сердечно-сосудистой системы.
При поражениях сердца, особенно сердечной мышцы, мы часто наблю-
даем большую чувствительность к низкому уровню или быстрому паде-
нию (не ниже нормы) уровня сахара крови. Исследования показали, что
при временной гипогликемии, временном падении количества сахара
крови значительно ниже нормы можно найти изменения в электрокар-
диограмме и у здорового человека, но клинических симптомов при этом
нет, так как в мышце сердца имеется запас гликогена. При поражении
11 Основы лечебного питания
161
мышцы сердца и его сосудов запасы гликогена в мышце сердца весьма
незначительны. Сердцу приходится работать на «голодной» крови (при
недостаче сахара -в ней) и, если можно так выразиться, из последних
сил, вследствие чего появляются симптомы резкой слабости, иногда
одышка, а у людей с наклонностью к спазмам сосудов — боли в сердце
и может развиться настоящий приступ грудной жабы, иногда с печаль-
ным исходом. Исследования на животных показали, что даже нерезко
выраженная гипогликемия может вызвать спазм коронарных сосудов с
остановкой сердечной деятельности.
Мы могли бы привести десятки случаев, когда упорядочение
времени приема пищи (без больших перерывов), питье раствора глю-
козы перед сном и правильное распределение на весь день нормального
количества углеводов избавляли больных от неприятных, подчас тяже-
лых явлений со стороны сердца, связанных с временным недостатком
сахара в крови.
Следует предупредить, что такое падение сахара крови совсем не
говорит о том, что количество углеводов в рационе сердечного больного
необходимо увеличивать выше нормы. Совершенно непонятно, по каким
соображениям таким больным иногда назначают до 150—200 г сахара в
день, не указывая, что надо равномерно распределять это количество
на сутки. Больной съедает весь сахар в 2—3 приема. Кроме того, он
потребляет хлеб, крахмальные вещества, сладкие фрукты, ягоды, злаки
и др. В результате получается большая перегрузка углеводами, кото-
рая безусловно вредна.
Эта перегрузка ведет, как известно, к накоплению жира. Если не
обеспечивается повышенное потребление витамина Вь то углеводы дей-
ствуют токсически. Перегрузка углеводами ведет также к более высо-
кому подъему уровня сахара крови, после чего у людей с лабильной
вегетативной нервной системой наступает еще более сильное падение
уровня сахара крови. Наши многочисленные наблюдения показали, что
таким больным необходимо назначать прием углеводов перед появле-
нием симптомов, связанных с падением уровня сахара в крови. Целесо-
образно давать 20 г глюкозы на 1 стакан воды с лимоном или глюкозу
с каким-нибудь сиропом, варенье с водой или глюкозу с отваром ши-
повника. Вообще же прием нормального количества углеводов (не более
450 г) следует распределять на 24 часа. Все это необходимо учиты-
вать, особенно при лечении больных диабетом с поражением сердечно-
сосудистой системы, принимающих инсулин. Этим больным количество
углеводов рекомендуется распределять на весь день равномерно.
6.	При заболеваниях центральной нервной систе-
мы. Экспериментальные исследования показали, что глюкоза безуслов-
но необходима для нормальной функции центральной нервной системы,
что нервная ткань имеет весьма незначительные запасы гликогена
сравнительно с другими тканями. Поэтому людям с резкими колеба-
ниями сахара крови в период падения его уровня следует давать доста-
точное количество углеводов, периодически назначать углеводную на-
грузку в 500—600 г, но обязательно с одновременным введением не ме-
нее 5 мг тиаминхлорида (витамин Bi).
7.	Нагрузка углеводами часто показана перед операциями и
после них, особенно после тяжелых операций в брюшной полости и го-
ловном мозге. В связи с необходимостью быстрого обеспечения углево-
дами и поднятия уровня сахара в крови обычно назначают введение
глюкозы в вену или с физиологическим раствором в виде всасыватель-
ных, лучше капельных, клизм (см. главу «Лечебное питание хирургиче-
ских больных до и после операций»).
162
II. СЫРАЯ РАСТИТЕЛЬНАЯ ПИЩА
КАК ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ
НА РЕАКТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА
У некоторых больных ревматизмом и у больных хроническим коли-
том пищевой рацион, состоящий исключительно из сырой растительной
пищи, назначаемый периодически на 1—2 дня, вызывает обострение бо-
лей (в суставах или кишечнике), незначительное повышение температу-
ры, а у некоторых и ускорение РОЭ. Это обострение болезненного состоя-
ния держится около суток, а затем самочувствие значительно улуч-
шается: боли в суставах и кишечнике резко уменьшаются, температура
становится нормальной, нередко больной чувствует себя настолько луч-
ше, что требует повторения такой диеты.
Таким образом, мы отмечаем влияние, сходное с влиянием на орга-
низм протеинотерапии. Точных показаний к назначению такого рода
диет до сих пор выработать не удалось, но при затянувшихся хрониче-
ских полиартритах и колитах эти диеты, назначаемые на 1—2 дня,
иногда оказывают хорошее действие.
III. ПЕРЕХОД ОТ ОДНОГО РАЦИОНА
К ДРУГОМУ, РЕЗКО ОТЛИЧАЮЩЕМУСЯ
ОТ ПЕРВОГО, КАК ФАКТОР, ПОВЫШАЮЩИЙ
РЕАКТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА
Резкие переходы от одного рациона к другому повышают реактив-
ную способность организма. Наши клинические наблюдения, а также
экспериментальные исследования на животных с павловским желудоч-
ком, проведенные в нашей клинике Э. С. Зельмановой, показали, что
подобные резкие переходы влияют на пищеварительный тракт (на се-
креторную, эвакуаторную и экскреторную функции желудка) и на общее
состояние организма.
Уже давно было указано, что если более или менее продолжитель-
ное время организм лишен того или другого из основных пищевых ве-
ществ, то он становится чувствительным и своеобразно реагирует на
введение продукта, от которого отвык. Кстати, именно поэтому давно
предостерегали от длительного и большого ограничения белка в рацио-
не больных диабетом. Наши клинические наблюдения убеждают в том,
что часть больных очень чувствительна к резким переходам от одного
пищевого рациона к другому. Эта чувствительность у одних выражает-
ся в ряде диспептических явлений — чувстве тяжести после еды, изжоге,
отрыжке, ноющих болях в кишечнике, у других — в виде обострения,
правда, кратковременного, симптомов основного заболевания; при
назначении, например, противовоспалительной диеты с этим при-
ходится считаться. Мы выработали вариант «зигзагообразной»
противовоспалительной диеты, причем в каждом из рационов количе-
ство основных компонентов (белков, жиров, углеводов) колеблется
не очень резко и переходы более постепенны. Для больных с по-
вышенной реактивной способностью организма иногда система «зиг-
загов» в питании не применима, и приходится рекомендовать по-
степенный переход к большей нагрузке. Во всяком случае следует
иметь в виду, что контрастные диеты вызывают у некоторых больных
довольно резкую реакцию организма. Особенно это касается пищевых
рационов, в которых значительно меняется количество белков как жи-
вотного, так и растительного происхождения.
11*
ГЛАВА XII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ,
ВЛИЯЮЩЕЕ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
М. И. Певзнер
В главе о новых путях современной диетотерапии мы указывали,
что питание больного может воздействовать на воспалительный
процесс.
Это воздействие может идти двумя путями: влияние на общее
состояние организма в отношении его предрасположения к воспали-
тельным процессам и влияние на самый воспалительный процесс в
тканях.
В предыдущих главах говорилось, что диеты, вызывающие времен-
ную перестройку межуточного обмена, например диеты с преобладани-
ем кислотных или щелочных валентностей, как показали клинические
наблюдения, при ряде заболеваний влияют на предрасположение к вос-
палительным процессам (см. главу «Использование лечебного питания
для воздействия на кислотно-щелочное равновесие»).
Мы видели, что ограничение углеводов также действует деприми-
рующим образом на гиперергическое состояние организма, а следова-
тельно, влияет в той или иной мере и на развитие воспалительного
процесса.
Для воздействия на воспалительный процесс особое значение при-
обретает ограничение хлористого натрия, о чем мы вкратце упомянули,
когда речь шла об ограничении или увеличении приема поваренной соли.
Там же было указано, что лечебное питание использует противополож-
ное действие анионов и катионов на ряд процессов в организме, ставя
задачу воздействовать диетой на воспалительный процесс, используя
феномен трансминерализации. При этом путем резкого уменьшения
введения в организм определенных минеральных солей можно способ-
ствовать лучшей фиксации в тканях других минеральных солей и этим
повлиять на патологический процесс.
Работы, проведенные в этом направлении, позволили выявить зави-
симость воспалительного процесса в тканях от минерального состава
последних, от соотношения катионов между собой. В 1911 г. Люитлен в
опытах на кроликах показал наличие зависимости между химическим
составом кожи кролика и характером пищевого рациона и изменение
под влиянием той или другой пищи реакции кожи этого животного на
раздражение (кротоновое масло). При избыточном введении минераль-
ных солей с зеленью чувствительность кожи к разного рода раздражите-
лям понижалась (имеется в виду только та зелень, которая не содер-
164
жит ионов натрия и большого количества щавелевой кислоты). Таким
питанием часто можно понизить предрасположение кожи к вос-
палению.
Кроме этих работ, показавших вредное влияние поваренной соли И'
продуктов, богатых щавелевой кислотой, при различных воспалитель-
ных процессах имеется ряд клинических наблюдений, подтверждающих
тесную связь между количеством поваренной соли в пище и развитием
воспалительного процесса.
Некоторое представление о противовоспалительном действии диеты,
бедной поваренной солью, можно получить путем определения количе-
ства сахара и лейкоцитов в воспалительной жидкости, взятой после
накладывания на кожу шпанской мушки. Оказывается, что у лиц, полу-
чающих бедную поваренной солью диету, сахара и лейкоцитов в жидко-
сти намного меньше, чем у лиц, находящихся на диете, богатой хлори-
стым натрием.
Ноорден очень настойчиво рекомендует при воспалительных процес-
сах диету с ограниченным введением хлористого натрия. Он приписы-
вает противовоспалительное действие такой диеты не только ограниче-
нию соли, но и тому, что пища, бедная поваренной солью, способствует
обезвоживанию тканей и благоприятствует воздействию кальция на вос-
палительный процесс. При ряде воспалительных процессов мы нередко
наблюдали благотворное влияние ограничения в рационе поварен-
ной соли.
Вредное влияние поваренной соли на воспалительный процесс зави-
сит от ионов натрия. Нужно полагать, что хлор не способствует разви-
тию воспаления, если только его не вводят в чрезмерном количестве.
В качестве примера укажем, что мази, содержащие хлористый кальций,
благотворно действуют на воспалительный процесс кожи. Кроме того,
сернокислый и углекислый натрий повышают реактивность кожи. В то
время как хлористый натрий способствует набуханию коллоидов, калий
и кальций, а также магний, наоборот, действуют высушивающим обра-
зом. Наиболее эффективно влияет на воспалительный процесс введение
ионов кальция — продуктов, богатых солями кальция.
Если признать правильной ту точку зрения, что ионы натрия вредно
влияют на воспалительный процесс, то в противовоспалительных пище-
вых рационах следует ограничивать не только хлористый натрий, но и
вообще избегать чрезмерного введения ионов натрия.
Поэтому все химические препараты, предложенные для улучшения
вкуса блюд взамен поваренной соли и содержащие натриевые соеди-
нения, нельзя использовать в противовоспалительных диетах. Сюда
относятся в первую очередь бромистый натрий, двууглекислый натрий,
которые нередко употребляются с терапевтической целью при ряде за-
болеваний.
Практически при составлении пищевых рационов, с помощью кото-
рых хотят воздействовать на воспалительный процесс, дело сводится к
ограничению в рационе количества поваренной соли, к уменьшению
содержания всякого рода сдобных блюд и печений (особенно приготов-
ляемых с прибавлением большого количества соды), к исключению ме-
дикаментов, содержащих ионы натрия, и минеральных вод, большинство
которых содержит в том или другом количестве хлористый натрий.
К противовоспалительным диетам следует причислить прежде всего
те, о которых мы уже говорили в разделе об ограничении хлористого
натрия, диеты, в которых ряд авторов фактически резко ограничил ко-
личество поваренной соли и ввел в избытке кальциевые соли (в про-
дуктах или в виде специальных химических смесей).
165
Несомненно, практическое значение имеет противовоспалительная
диета, которая построена по двум принципам: 1) ограничение хлористо-
го натрия и 2) «зигзагообразный» пищевой рацион. Предлагали назна-
чать полуголодный рацион с ограничением соли. Сначала пища должна
была состоять из немногих продуктов (фруктовые соки, фрукты, компо-
ты, злаки, печеный картофель), а затем предполагалось давать больно-
му более разнообразную пищу.
На основании этих принципов в клинике лечебного питания разра-
ботан ряд противовоспалительных диет, состоящих из отдельных рацио-
нов, различных по количеству основных пищевых продуктов, назначае-
мых на определенный короткий промежуток времени. Рационы этих
диет можно изменять в зависимости от показаний при том или другом
заболевании. Чаще всего мы используем в клинике два варианта проти-
вовоспалительных диет: диету с ограничением углеводов при отсутствии
механического щажения (М. И. Певзнер) и диету без ограничения угле-
водов, механически и химически щадящую (табл. 12 и меню на стр. 307,
308 и 309). Один из вариантов (с ограничением углеводов по М. И. Пев-
знеру) имеет целью воздействовать не только на воспалительный про-
цесс, но и на предрасположение организма к нему (влияние на сенси-
билизацию организма см. табл. 13 и 14).
Таблица 12
1. Противовоспалительная диета (механически и химически щадящая)
Первый рацион (4—5 дней)	Второй рацион (4—5 дней)	Третий рацион (10 — 12 дней)
Белки	...	.	15	г Жиры	...	.	15	» Углеводы . .	.	150	» Вода	....	800	» 800 калорий Рисовая протертая каша иа воде или фруктовом (из сладких фруктов) отваре	.... Овощное пюре . Супы (на бульоне из ко- стей) из протертых круп или протертого картофеля и моркови Печеные протертые ябло- ки Витамины (мандарино- вый сок с водой и са- харом или отвар ши- повника и др.) Соли в пищевых продук- тах — 0,5 г	Белки	.	.	.	.	80	г Жиры	...	.	30	» Углеводы	.	.	.	200	» Вода	1300	» 1500 калорий Творог протертый Паровые яичные блю- да Супы (как в первом ра- ционе) Паровые блюда из руб- леного мяса Хлеб белый Печеные протертые ябло- ки Пюре овощные Чай с молоком Соли в пищевых продук- тах — до 1 г	Белки	...	.	60	г Жиры	...	.	60	» Углеводы . .	.	400	» Вода	....	1800	» 2500 калорий Различные протертые мо- лочные каши Паровые мясные блюда Овощное пюре Супы (как в первом ра- ционе) Хлеб белый Печеные протертые ябло- ки Кисели-желе	фрукто- вые Вермишель Паровые яичные блюда Творог протертый Соли в пищевых продук- тах до 1 г, на руки больному—4 г и 1 раз в 5—6 дней назначает- ся солевой день
Из табл. 12—14 видно, что первый и второй рационы содержат ми-
нимальное количество соли, а третий рацион — нижнюю границу нор-
мы — 5 г. Каждый рацион отличается от другого по количественному
составу белков, жиров и углеводов, количеству жидкости и калорийно-
сти. Эти «зигзаги» в количественном составе пищевых продуктов сопро-
166
Таблица 1'3
2. Противовоспалительная десенсибилизирующая диета с ограничением
углеводов (по М. И. Певзнеру)
(старый вариант диеты)
Рационы	Белки	Угле- воды	Жиры	Хлористый натрий
	(в г)			
Первый (4 дня)	15	100	15	Приготовление пищи без
				соли
Второй (4 дня)	80	100	30	То же
Третий (12 дней)	60	200	60	То же+4 г соли на ру-
				ки больному
Таблица 14
Противовоспалительная десенсибилизирующая диета
с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру)
(новый вариант более постепенного перехода к нагрузке)
Приготовление пищи без соли
	Первый рацион (4 дня)	Второй рацион (4 дня)	Третий рацион (6 дней)	Четвертый ра- цион (6 дней)
Белки	20—25 г	30 г	50 г	70 г
Жиры	30	»	50 »	70 »	' 90 »
Углеводы	115	»	120 »	160 »	200 »
Хлористый натрий	В пищевых продуктах 0,4—0,6 г	В пищевых продуктах до 1 г	В пищевых продуктах до 1 г	В пищевых продуктах 1—1,3 г+ 4 г на руки боль- ному
Жидкости	1000 мл	1200 мл	1500 мл	1500— 1600 мл
Калорий	800—900	1100	1500	1900—2000
вождаются сдвигами в преобладании кислотных или щелочных валент-
ностей.
Меню четвертого рациона довольно разнообразно и содержит почти
нормальные количества белка (около 1 г на 1 кг веса Тела), жира и ка-
лорий, но, как говорилось выше, ограниченное количество поваренной
соли (1 г, включая и ту соль, которая находится в продуктах) и угле-
водов.
Обычно на четвертом рационе больные находятся 12—15 дней (при
новом варианте — 6 дней). На руки дается 4 г соли ежедневно, причем
через 5—6 дней назначается ахлоридный день.
Ограничение жира в первом и втором рационе объясняется тем, что
жиры, как показал ряд исследований, способствуют задержке жидкости
в тканях, что мешало бы противовоспалительному действию диеты.
Назначая эти диеты, надо иметь в виду следующие правила:
1.	Необходимо обеспечить введение достаточного количества солей
кальция. Поэтому надо стремиться включать в меню некоторые овощи
(лиственные салаты, цветная капуста), инжир и в тех случаях, когда нет
противопоказаний к введению большого количества белка и жира (на-
пример, в четвертом рационе), — орехи, содержащие, как известно,
большое количество кальция (особенно крымский орех фундук).
2.	Не следует включать в рацион те продукты, которые содержат
щавелевую кислоту. Необходимо избегать введения лимонного сока,
167
который, по данным некоторых авторов, способствует выделению из ор-
ганизма солей кальция.
3.	Для лучшей фиксации кальция надо обеспечить введение вита-
мина D, назначая 5—10 г жирной сельди, предварительно очищенной и
вымоченной в воде в течение суток (вымоченная сельдь содержит лишь
следы поваренной соли).
Противовоспалительная диета без ограничения углеводов является
вместе с тем диетой щадящей (отсутствие механических и химических
раздражителей) желудочно-кишечный тракт. Диета же с ограничением
углеводов — противовоспалительная десенсибилизирующая — содержит
как механические, так и химические раздражители. При аллергических
диатезах мы обычно назначаем второй вариант этой диеты, т. е. более
постепенный переход от одного количества пищевых продуктов к
другому.
Наши многочисленные наблюдения в клинике подтвердили боль-
шую эффективность противовоспалительных диет, построенных указан-
ным образом, причем наилучшие результаты мы получили при следую-
щих заболеваниях.
1.	При заболеваниях желудка: а) при резко выраженных
гастритах с секреторной недостаточностью, особенно у больных с на-
клонностью к ожирению, а также в случаях, протекающих с явлениями
нутритивной аллергии (противовоспалительная диета); б) при явлениях
ацидизма с резкими симптомами раздражения желудка на почве аллер-
гического диатеза (противовоспалительная диета, десенсибилизирующая
по М. И. Певзнеру — с ограничением углеводов).
2.	При заболеваниях кишечника — при колитах с резким
повышением кишечной секреции (противовоспалительная диета).
3.	При полиартритах ревматического характера,
которые протекают с -сильным воспалением периартикулярной ткани
(противовоспалительная диета, десенсибилизирующая по М. И. Пев-
знеру) .
4.	При воспалительных процессах в брюшной по-
лости. Особенно эффективной оказалась эта диета при перивисцеритах
и перитонитах туберкулезного характера (противовоспалительная диета
первая или вторая, десенсибилизирующая по Певзнеру).
5.	При остром гломерулонефрите (противовоспалитель-
ная почечная диета с органичением углеводов и с исключением экстрак-
тивных веществ по М. И. Певзнеру).
6.	При воспалительных процессах оболочек голов-
ного мозга и воспалительных процессах в мозгу. Если клинические
симптомы этого страдания выражены не сильно, можно назначать бес-
солевую диету (см. выще). При более резко выраженных симптомах с
повышенной температурой эффективнее противовоспалительные диеты.
7.	При острых гепатитах и заболеваниях желчных путей це-
лесообразно назначать противовоспалительную диету (стр. 371) и уве-
личивать введение калия (см. калиевую диету, стр. 136).
В начальном периоде острого гепатита, когда, как показали наши
наблюдения, функциональная способность печени еще не только не стра-
дает, но даже бывает повышена, противовоспалительная диета оказа-
лась весьма эффективной.
8.	При туберкулезе кожи, протекающем с явлениями воспа-
ления (диета, бедная ионами натрия, ахлоридная).
9.	При ярко выраженном и распространенном
фурункулезе, особенно при фурункулезе у больных диабетом, и в
начальной стадии гангрены у последних.
168
Разумеется, назначая противовоспалительную диету при ряде забо-
леваний, надо учитывать и функциональную способность пораженных
органов. Поэтому способы приготовления блюд, входящих в меню про-
тивовоспалительной диеты, следует соответственно изменять.
Некоторые авторы причисляют к противовоспалительным диетам и
такие, в основе которых лежит исключительно ограничение количества
жира. С этим едва ли можно согласиться. Диета с ограничением жира
действует обезвоживающим образом, и благотворное (в некоторых слу-
чаях) влияние ее нужно отнести за счет обезвоживания тканей.
Наконец, некоторые авторы причисляют к противовоспалительным
и фруктовые диеты, в которых сильно преобладают калиевые соли. По-
следние при одновременном минимальном содержании хлористого нат-
рия во фруктах действуют диуретически и опять-таки обезвоживают-
ткани.
	Противовоспалительные десенсибилизирующие диеты		
	с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру)		
	Первый рацион		
	(на 1—2 дня)		
8 ч а с о в 30 нут: 11 часов: 14 часов (обед): 17 часов: 19 часов:	Все блюда приготовляются без Хлеб белый без соли .... ми-1. Капустные котлеты1 2: капуста манная крупа молоко масло сметана 2. Стакан кофе: кофе .	.		 молоко	.		 сахар		 3. Масло		 Ломтик бессолевого хлеба из днев- ной нормы	, Сырая тертая морковь Добавочно: земляные орехи . 1. Суп с овощами и мясом: овощной бульон картофель	.... морковь		 мясо		 томат		 зелень		 масло		 сметана		 2. Яблоко		 1. Стакан кофе: кофе .		 молоко		 сахар 	 2. Масло	 Хлеб бессолевой из дневной нормы 1. Рисовая каша: рис молоко сахар масло	соли 25 г1 200 г 20 » 25 » 5 » 10 » 5 г 25 » 5 » 5 г 100 г 20 » 200 г 50 » 50 » 30 » 5 » 10 » 5 » 15 » 100 г 5 г 25 » 5 » 5 г 25 г 50 » 5 » 5 »	(на весь день) (смазать котлеты. перед подачей) (вприкуску)
1 Два тонких ломтика бессолевого хлеба даются по ломтику — к первому зав-
траку и в 17 часов.
2 Котлеты запекать в духовом шкафу с 5 г масла.
169-
2. Стакан настоя сушеной	черной
смородины:	
черная смородина	20 г
вода			200 »
сахар	....	5 »
21 час:	Стакан отвара шиповника:	
плоды шиповника	.	.	.	20 г
вода			. . . 2ое »
сахар 		5 »
Химический состав: белков 20 г,	жиров 30 г, углеводов 117 г, кал о-
рий 842. Количество жидкости 1000 мл.	
Второй рацион
(на 1—2 дня)
Все блюда приготовляются без соли
Хлеб белый без соли .... (2 ломтика)	25 г	(на	весь день)
8 часов 30 ми-1. Плов из овощей:			
н у т:			
11 часов:	рис			25 г		
капуста	....	200 »		
морковь	....	20 »		
масло	....	10 »		
2. Стакан чая с молоком:			
молоко	....	.	.	25 г		
сахар 		5 »		
Ломтик бессолевого хлеба (из днев-			
ной нормы)			
11 часов:	1. Крутое яйцо			
масло			5 г		
2. Сырая тертая морковь	100 г		
3. Стакан отвара шиповника:			
плоды шиповника ....	20 г		
вода			200 »		
Добавочно: земляные орехи	20 »		
Н часов	1. Суп из настоя сухой черной смо-			
(обед):	родины с шинкованными ябло-			
ками:			
сухая черная смородина .	20 г		
вода			200 »		
яблоки сырые шинкованные	100 »		
сахар 		5 »		
2. Картофель отварной с отварным			
мясом:			
картофель	100 г		
мясо	25 »		
масло	5 »		
сметана	20 »		
17 часов:	1. Стакан кофе:			
кофе		5 г		
молоко			25 »		
сахар 		5 »		
2. 2 коржика из отрубей			
19 часов:	1. Пудинг из моркови:			
морковь			150 г		
яйцо — */з шт		22 »		
молоко			50 »	| ДЛЯ	бешамели
мука		5 »		
масло			5 »		
2. Стакан чая:			
сахар 		5 г		
"21 час:	1. Стакан отвара шиповника:			
плоды шиповника ....	20 г		
вода			200 »		
сахар 		5 »		
Химический состав: белков 32 г, жиров 51 г, углеводов 120 г, калорий
1097. Количество жидкости 1200 мл.
Д70
Третий рацион
(на 1—2 дня)
Все блюда приготовляются без соли
8 ч «	асов 30 у т:	Хлеб белый бессолевой .... ми-1. Шинкованное крутое яйцо со сме- таной: 1 яйцо сметана		 2. Печеный картофель с маслом: картофель		 масло		 3. Стакан чая с лимоном (или с лом- тиком яблока): сахар	50 г ч 20 г 100 г 5 » 5 г	(на весь день)
31	часов:	1. Яблоко		 (летом ягоды — малина, клубника и др.) 2. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника .... вода 	 Добавочно: земляные орехи .	100 г ’ 20 г 200 » 20 »	
14 (	часов обед):	1.	Бульон с рисом: бульон (слабый) .... рис		 2.	Мясные котлеты (без хлеба): мясо	 масло		 Тушеная морковь	 морковь		 масло		 3.	Компот из сухих фруктов: сухие фрукты .... сахар 		300 г 25 » 70 г 10 » 100 г 5 » 30 г 10 »	
17	часов:	1. Салат (из сырых овощей и фрук- тов): морковь		 яблоки		 сметана		 2. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника . вода			100 г 50 » 20 » 20 г 200 »	
19	часов:	1.	Капустные котлеты: капуста	....	.	. манная крупа	.	.	.	. молоко	....	.	. масло	....	.	. сметана	....	.	. 2.	Яйцо вкрутую ...	.	. масло	....	. 3.	Стакан чая: сахар	200 г 20 » 50 » 10 » 20 » 45 г 5 » 5 г	
21	час:	1. Творог	 2. Стакан отвара сухой черной смо- родины: сухая смородина вода		 сахар 		50 » 20 г 200 » 10 »	
Химический состав: белков 49 г, жиров 73 г, углеводов 160 г; кало-
рий 1535. Количество жидкости 1500 мл.
171
Четвертый рацион
(на 2—3 дня)
(ограничение соли — на руки больному дается 4 г соли на день)
Все блюда приготовляются без соли
	Хлеб белый бессолевой .	100 г	(на весь день>
8 ч а с о в 30	ми-1. Каша манная молочная:		
н у т:	манная крупа .	50 г	
	МОЛОКО	....	100 »	
	сахар	....	5 »	
	масло	....	5 »	
	2. Яйцо вкрутую		
	масло			10 г	
	3. Стакан чая с лимоном (или лом-		
	тиком яблока):		
	сахар 		5 г	
11 часов:	1. Свежие фрукты (мандарины, яб-	100 »	
	локи)		
	2. Стакан отвара шиповника:		
	плоды шиповника 		20 г	
	вода		200 »	
	Добавочно: земляные орехи	20 »	
12 часов:	Стакан настоя сухой черной сморо-		
	дины:		
	смородина 		20 г	
	вода		200 »	
	сахар 		5 »	
14 часов	1. Щи свежие на мясном бульоне:		
(обед):	бульон (слабый) 		300 г	
	капуста			200 »	
	коренья			20 »	
	масло			5 »	
	сметана			20 »	
	2. Мясо по-строгановски, перемешан-		
	ное с макаронами:		
	мясо ....	70-	
	томат ....	5>	
	макароны	40 »	
	масло	10 »	
	сметана	10 »	
	3. Яблочное пюре:		
	яблоки .	150 г	
	сахар	10 »	
17 часов:	1. Стакан кофе:		
	кофе		5 г	
	молоко			25 »	
	сахар 		5 »	(вприкуску>
	2. Масло		5 »	
	Хлеб из дневной нормы		
19 часов:	1. Блинчики с творогом:		
	творог 		100 г	
	мука		30 »	
	молоко			50 »	
	Vs яйца 		22 »	
	масло			10 »	
	2. Яблоки			100 »	
	3. Стакан отвара черной смородины:		
	сухая черная смородина .	20 г	
	вода 		200 »	
	сахар 		5 »	
21 час:	1. Стакан отвара шиповника:		
	плоды шиповника ....	20 г	
	вода		200 »	
	сахар 		5 »	
Химический состав: белков 68 г, жиров 89 г, углеводо® 200'г, калорий
1932. Количество жидкости 1500 мл.
ГЛАВА XIII
СИСТЕМА «ЗИГЗАГОВ» В ПИТАНИИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ
ПРИ ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ
М. И. Певзнер
Меню, даже самое разнообразное по ассортименту продуктов и
блюд, делается неприятным и невкусным, если оно остается неизмен-
ным на долгое время. Каждый здоровый человек часто совершенно не-
заметно для себя (если потребности организма в питательных веще-
ствах более или менее удовлетворяются) делает определенные «зигза-
ги» в питании в ту или иную сторону. Аппетит, жажда, насыщение за-
ставляют человека употреблять то больше, то меньше пищи вообще, то
больше, то меньше тех или иных пищевых продуктов в частности
(мяса, хлеба, сладкого, овощей и т. п.).
Наши клинические наблюдения, проведенные еще в 1926 г., выяви-
ли следующее. Больные свободно выбирали блюда из определенного,
строго стандартного меню. Пища перед подачей и остатки ее после еды
точно взвешивались. Оказалось, что один и тот же больной, независимо
от его состояния (субъективных и объективных данных), в один день
•съедал больше мяса, в другой — хлеба, в третий — сладкого. Таким
образом, совершенно незаметно для себя каждый больной постоянно
делал некоторые изменения в количественном и качественном составе
рациона, даже если блюда были одни и те же и все меню — стан-
дартным.
Эти наблюдения натолкнули нас на мысль о необходимости реко-
мендовать декадный, а не однодневный ассортимент пищевых продук-
тов. Это обеспечивает большее разнообразие ассортимента и, следова-
тельно, дает возможность периодически увеличивать или уменьшать
количество тех или других продуктов или исключать их из меню.
В декадном меню ассортимент продуктов, если его рассматривать
лишь с точки зрения количества того или другого продукта, приходяще-
гося на каждый день, кажется довольно странным: в перечне продук-
тов — громаднейшее разнообразие, но количество каждого продукта на
день весьма мало. Например, ежедневно больной в течение 10 дней дол-
жен получать всего по 10 г курицы, по 5 г гречневой крупы, по 20 г
творога и т. д. Но так как в течение 10 дней каждый больной получает
150 г курицы, то ему можно это количество курицы дать сразу в один
день (150 г) или в 2 дня (по 75 г). То же и в отношении других про-
дуктов.
Система периодического включения тех или иных продуктов или
блюд, иными словами, периодическая перемена характера питания, при-
173
обретает особое значение для больного человека. Еще в 1927 г. на Все-
союзном съезде терапевтов в докладе об авитаминозах мы подчеркива-
ли, что «стратегию» лечебного питания теперь следует совершенно из-
менить. Наши экспериментальные исследования были произведены на
двух сериях голубей. Обе группы голубей получали пищу, лишенную
витаминов. Оказалось, что симптомы авитаминоза Bi проявляются очень-
медленно, поздно и нерезко, если состав пищи, лишенной витаминов,
периодически менять. Другими словами, симптомы вредного влияния
дефицитного пищевого рациона проявляются гораздо медленнее, слабее
и не так резко влияют на организм, если этот дефицитный рацион раз-
нообразен и периодически меняется.
Мы указывали тогда, что при назначении лечебного питания необ-
ходимо периодически включать более разнообразную (в смысле каче-
ственного состава) пищу, так как некоторые диеты могут привести к
так называемому парциальному голоданию. Поэтому больным с забо-
леваниями почек, получающим ахлоридную диету, необходимо периоди-
чески назначать на один день пищу, в которой достаточно хлористого
натрия. В статье о питании таких больных 1 мы назвали эти дни со
включением 5 г поваренной соли «праздничными» по аналогии с особы-
ми днями, ранее предложенными для больных диабетом, когда послед-
ним в течение дня давали большое количество углеводов. Такие дни
названы «праздничными днями для обмена веществ больных диабетом».
В дальнейшем для больных диабетом была предложена так называемая
переменная диета; один или два раза в неделю на один день или же-
один раз в месяц на 3—7 дней назначали совершенно иную диету, на-
пример дни с резким ограничением в пище белка или дни с большим
количеством в пище углеводов. Этот принцип периодического включения
дней, контрастных по составу питания, постепенно был превращен в
особую систему питания, рекомендуемую при большинстве хронических
заболеваний и названную «зигзагообразной системой питания».
Эта система характеризуется следующим образом. Периодически в
диету включаются отдельные дни с резким ограничением в рационе то
одного, то другого продукта, в остальное же время назначается ме-
нее строгая диета. Например, вместо того чтобы совершенно лишить
больного подагрой мяса и других продуктов, содержащих много пури-
нов, ему разрешают прием умеренного количества последних, но 1—2 ра-
за в неделю назначают строгую диету, когда из рациона полностью»
исключаются пищевые продукты, богатые пурином, в том числе и мясо.
Систему «зигзагов» в пищевых рационах больных мы взяли за основу
и разработали в нашей клинике различные типы таких рационов. За
последние годы мы применяем принцип «зигзагов» почти при всех без
исключения заболеваниях.
Система «зигзагов» приобретает особое значение с точки зрения
современной медицины, когда на первый план выдвигается влияние пи-
щи на весь организм и на межуточный обмен. Периодическое включение
разных по качественному составу пищевых рационов вносит изменения!
в межуточный обмен. Включая контрастные (по составу продуктов, ко-
личеству их и приготовлению) дни, мы производим то нагрузку, то раз-
грузку различных сторон обмена. Меняя направление межуточного об-
мена, мы воздействуем на утилизацию продуктов питания в межуточ-
ном обмене, а следовательно, и на органы, выделяющие продукты рас-
щепления и распада.
1 М. И. Певзнер. Диагностика и терапия болезней желудочно-кишечного
тракта и болезни обмена веществ, 1927; Основы диететики и диетотерапии, в. III,.
1932.
174
Клинические наблюдения, как уже было указано, убедили нас в
том, что периодическая нагрузка то одними, то другими пищевыми про-
дуктами отражается и на реактивной способности организма.
Система «зигзагов» в питании применяется нами в следующих
видах:
1.	При всех хронических заболеваниях, как правило, периодически
включается один «праздничный» день (который мы называем также
«днем отдыха от определенной диеты»). Обычно один раз в 10 дней мы
назначаем день, когда больному разрешаются те блюда и продукты, ко-
торые в остальное время запрещаются. Это имеет громадное психологи-
ческое значение. Больной видит, что у него есть перспектива перейти на
разнообразное питание, что он, наконец, будет переносить все продук-
ты, которые в настоящее время запрещаются. При этом улучшается
общее состояние и самочувствие больного, он перестает бояться, что в
дальнейшем, при переходе на более разнообразное питание, ему сде-
лается хуже. Подобное опасение, к сожалению, часто отмечается у хро-
нических больных, которые получают строгую диету очень продолжи-
тельное время. Опыт показал, что обострение тех или иных симптомов,
в «праздничные» дни наступает редко, не более чем в 1—3% случаев.
Эти наблюдения проведены над большим числом больных.
2.	Как особая система проведения лечебного питания при хрониче-
ских заболеваниях и у реконвалесцентов после острых заболеваний,
когда диета носит по преимуществу локалистический характер, т. е. ког-
да учитывается главным образом нарушение функций того или другого
органа или другой системы.
Прежде при построении лечебного питания предполагали, что не-
обходимо всегда разгружать и щадить заболевший орган. Это старый
путь диетотерапии. В настоящее время диетотерапия при-
обретает новую форму. Становится очевидным, что продолжи-
тельное, постоянное щажение той или иной функции заболевшего органа
очень медленно ведет к восстановлению функций и результаты лечения
получаются нестойкими. Наоборот, постоянная или периодическая
тренировка заболевшего органа быстрее восстанавливает функции
его и дает более стойкий эффект.
Это новое направление в диетотерапии подчеркивает значение си-
стемы «зигзагов» в питании больного человека. Обычно такая система
применяется следующим образом. Сначала назначают диету с резкой
разгрузкой функций заболевшего органа (например, при заболевании
кишок с диареями — диету № 4) и включением на 1—2 дня (один раз
в 6—8 дней) диеты с большей нагрузкой (например, «колитной» диеты,
содержащей и протертые овощи). Постепенно увеличивая количество
нагрузочных дней, больного переводят на диету еще более нагрузочную
(непротертая диета для больных колитом). Однако при хорошем само-
чувствии больного, когда нет никаких симптомов со стороны кишечника,
все же на 1—2 дня (в неделю или в декаду) назначают разгрузку (дие-
та № 4). Таким образом, осуществляется постоянный «зигзагообразный»
переход от одной щадящей диеты к другой, более разнообразной, менее
строгой. В некоторых случаях, если даже больной хорошо переносит
так называемую пробную диету (полная рациональная нагрузка забо-
левшего органа), мы все-таки назначаем через каждые 3 дня разгрузоч-
ные дни, постепенно включая их все реже.
Система эта оказалась в высшей степени эффективной и практичной
при всех заболеваниях желудка, кишечника, печени, сердца, почек. Она
дает более постепенный и вместе с тем более быстрый переход к разно-
образной пище, а также, как говорилось выше, более стойкие резуль-
175
таты. Хроническому больному мы обычно советуем и в дальнейшем, при
самом хорошем самочувствии, периодически включать так называемые
разгрузочные дни. Это особенно важно для реконвалесцентов. Следует
всегда помнить, что если даже нарушенная функция того или другого
органа восстановлена, то в течение определенного времени этот орган
находится в лабильном состоянии, и нужно периодически разгру-
жать и щадить его функции.
3.	(Проведение через определенные промежутки (в зависимости от
'болезни и характера ее течения) на фоне того или другого пищевого ра-
циона или диеты так называемых контрастных дней, во время которых
пища составляется из специально йодобранных продуктов. В разделе,
посвященном сенсибилизирующим и десенсибилизирующим диетам, мы
уже говорили, что периодическое включение отдельных дней, в течение
которых больному дается пища особого качественного состава, резко из-
меняет состояние всего организма. Влияние таких контрастных дней
особенно ярко выявилось при применении овощных дней, когда больной
получает сырые растительные продукты (о рационах, влияющих на ре-
активную способность организма, см. стр. 147).
К этим контрастным, периодически включаемым дням относятся
следующие:
а)	Ахлоридные дни (рацион содержит всего 1 —1,5 г соли). Напри-
мер, при атеросклерозе, гипертонической болезни и заболеваниях серд-
ца мы стремимся не вводить избыточного количества соли, но, вместо
того чтобы держать таких больных на постоянной ахлоридной диете, на-
значаем нормальное количество соли (4—5 г в сутки), а периодически—
один раз в 6—7 дней — включаем ахлоридные дни (пища содержит
0,5—1 г соли).
б)	Яблочные дни (на весь день только 1500 г сырых натертых
яблок).
в)	Рисово-фруктовые дни (75 г риса и 800 г яблок на день).
г)	Сахарные дни (5 стаканов воды или слабого чая с лимоном
и 150 г сахара на весь день). Эти разгрузочные дни оказались весьма
эффективными при заболеваниях почек и различных заболеваниях пе-
чени (М. И. Певзнер).
д)	Дни овощных и фруктовых соков. Такие дни, когда назначается
1 л сока, оказывают благоприятное влияние при хронических язвенных
колитах. Для очень истощенных больных эти дни следует предпочесть
дням голодания. Последние, как известно, назначаются довольно часто
при язвенных колитах. Соки в этих случаях даются в теплом, не очень
концентрированном виде.
е)	Молочные дни (800 мл снятого молока на день), включаемые
периодически, хорошо действуют при некоторых заболеваниях, особенно
на тех больных, которые плохо переносят молочные рационы, назначае-
мые на продолжительное время. Взамен длительного молочного рациона
рекомендуется назначать диету с ограниченным введением жиров и уг-
леводов, достаточным количеством белка, прибавлением сырой зелени
и сырых овощей и периодическим включением на фоне этого питания
1—2 молочных дней.
ж)	Голодные дни (2 чашки бульона, 2 стакана чая без сахара с
.лимоном, иногда, при слабости больного, 100 мл коньяка) периодически
назначаются с большим успехом при ряде заболеваний.
Контрастные дни могут быть построены весьма разнообразно в за-
висимости от тех или иных показаний. Например, при почечных заболе-
ваниях на фоне той или иной диеты включаются отдельные дни с боль-
шим ограничением белка (до 25 г растительного белка в день)
.176
и резким ограничением соли (до 1 —1,5 г). Больным с наклонностью
к относительной декомпенсации сердечной деятельности один раз в
6—10 дней назначают рисово-компотный день с достаточным количе-
ством сахара и глюкозы или молочный день (800 мл молока по 100 мл
на прием в течение дня и 10—15 г сахара или, лучше, 20—30 г глюкозы
на 150—200 мл фруктовых соков на ночь). При почечных заболеваниях
включают на 1—2 дня большую нагрузку белком (до 200 г в день)
с последующими разгрузочными сахарными днями.
Можно привести много вариантов таких дней, включаемых периоди-
чески при тех или иных заболеваниях. Разумеется, при построении пи-
щевого рациона в эти дни следует учитывать не только нейро-гумораль-
ное влияние пищи на весь организм, но и влияние отдельных продуктов
на нарушенную функцию того или другого органа. Поэтому в одном
случае мы даем фрукты сырыми, в другом — вареными, в третьем —
в протертом виде, назначаем их с сахаром или без него и т. п.
4.	Система «зигзагов» в питании оказывается весьма эффективной
в тех случаях, когда пищевой рацион влияет на кислотно-щелочное рав-
новесие в организме и минеральный обмен.
На основании современных литературных данных и наших наблю-
дений в клинике можно отметить, что под влиянием той или другой
пищи наступает временный сдвиг в сторону алкалоза или ацидоза.
Иными словами, под влиянием диет, характеризующихся резким преоб-
ладанием кислотных или щелочных валентностей, возникают периоди-
ческие колебания в кислотно-щелочном равновесии организма. Клини-
ческие наблюдения показывают, что эффект такого рода диет зависит
не столько от сдвига кислотно-щелочного равновесия в определенную
сторону, сколько от тех толчков («зигзагов»), которые происходят в
обмене под влиянием этой пищи.
5.	Система «зигзагов» в питании имеет и громадное профилактиче-
ское значение. Введение во всех столовых общественного питания пе-
риодически на определенные дни питания без мяса и рыбы с резким
преобладанием в меню блюд из сырых овощей и фруктов позволяет
прежде всего организованно (а не только по вкусу или желанию) разно-
образить питание. Не подлежит сомнению, что при таких «зигзагах» про-
исходит периодическая нагрузка и разгрузка не только отдельных орга-
нов, но и, как выше сказано, межуточного обмена. Периодическая
разгрузка ослабляет вредные последствия избыточного потребления той
или другой пищи. Многочисленные наблюдения убедили нас в том, что
эти «зигзаги» в высшей степени благотворно действуют и на совершен-
но здоровых людей. Человек становится более бодрым, уменьшается
лабильность его нервной системы, появляется чувство легкости в дви-
жениях и улучшается настроение. Разумеется, профилактическое значе-
ние «зигзагообразной» системы питания особенно велико для людей,
перенесших то или другое заболевание, и может гарантировать от реци-
дивов. Это относится к заболеваниям желудка, печени, кишок, сердца,
почек, к нервным заболеваниям. Например, сердечный больной, перенес-
ший декомпенсацию, для предупреждения рецидива должен и при очень
хорошем самочувствии периодически на короткое время переходить на
специальный пищевой рацион (уменьшение общего количества пищи,
содержания в ней соли, жидкости и т. п.). «Зигзаги» с резким ограниче-
нием на определенное время в пище тех или других продуктов оказы-
вают хорошее действие и при различных нарушениях обмена веществ у
людей, страдающих мочекислым диатезом, подагрой или предрасполо-
женных к образованию камней. Можно назвать большое количество
хронических заболеваний, при которых «зигзаги» в питании весьма
12 Основы лечебного питания	177
важны. Особенно следует подчеркнуть значение «зигзагов» в питании
для тех людей, которые в силу особых условий своего труда и быта не
могут получать рационально составленную диету.
Система «зигзагов» в питании дает возможность использовать для
терапии чередование упражнения, тренировки и разгрузки тех или дру-
гих органов, систем, видов обмена веществ. Система «зигзагов» в пита-
нии отражает периоды и «зигзаги» нашей жизни, в которой дни работы
непременно сменяются днями отдыха, а часы бодрствования — часами
сна. Поэтому такая система является в высшей степени физиоло-
гичной.
Противопоказания. Повторные и быстрые переходы от одно-
го вида питания к другому при некоторых заболеваниях и у отдельных
больных могут чрезмерно повысить реактивную способность организма
и отдельных органов. Поэтому резкие «зигзаги» в питании противопо-
казаны в следующих случаях:
1. При ясных симптомах гипертиреоидизма людям с весьма ла-
бильной вегетативной нервной системой.
2. При резком раздражении слизистой желудка в период обостре-
ния гастрита и при язвенном процессе в желудке и двенадцатиперстной
кишке.
При наличии противопоказаний к назначению «зигзагов» в питании
необходимо придерживаться постепенного изменения нагрузки
того или другого органа или вида обмена, т. е. применять «ступенчатую»
(М. И. Певзнер) систему питания. Но даже и на фоне «ступенчатого»
перехода к большей нагрузке иногда выявляются показания к периоди-
ческому назначению нагрузочных или разгрузочных дней.
ГЛАВА XIV
ПРОБНЫЕ ДИЕТЫ М. И. ПЕВЗНЕРА
Разработка системы «зигзагов» в питании навела нас на мысль о
необходимости так называемых пробных диет. Обследование ряда
больниц и клиник показало, что многие больные в лечебных учрежде-
ниях получают не физиологически полноценное питание, а ту или дру-
гую, подчас строго ограниченную специальную диету. Цель всякой те-
рапии — не только избавить больного от субъективных ощущений, стра-
даний, мешающих ему жить и работать, но и восстановить полностью
функциональную способность пораженного органа и вернуть человеку
работоспособность. Последнего можно достичь в первую очередь при по-
мощи физиологически полноценного питания, которое, как известно, дает
возможность организму нормально развивать функциональные способ-
ности при определенных условиях труда и быта. Поэтому наша конечная
цель — перевести всякого больного на физиологически полноценное пи-
тание.
Кроме того, выявляя показания к назначению той или другой дие-
ты, мы должны установить функциональную способность ряда органов
и систем, сделать ряд проб и биохимических анализов (кровь, желудоч-
ный сок, кал, моча, исследование нервной и сердечно-сосудистой систе-
мы и др.), на основе всех этих тестов выбрать соответствующую диету.
После окончания лечения больного вновь переводят на физиологически
полноценное питание и выясняют состояние органов и всего орга-
низма в этих условиях.
Эти соображения и заставили нас разработать так называемые
пробные диеты, полноценные по составу, с некоторыми вариантами.
При этом учитывалось нарушение функции того или другого органа
или системы. Мы говорим о хорошем результате влияния определенной
диеты, если последняя дала возможность к концу лечения перевести
больного на соответствующую пробную диету.
Введением так. называемых пробных диет мы преследовали и дру-
гую цель. Современная медицина придает очень большое значение па-
тологии функции, связи патологии функции и патологии структуры. Не1
которые считают, что эти понятия неделимы. Последнее положение, по
нашему мнению, клиника не может принять полностью. Всякий клини-
цист хорошо знает, что ряд структурных изменений (более тонких и бо-
лее грубых) может быть настолько компенсирован, что функциональная
способность того или другого органа, судя по данным клинических
исследований, имеющихся в нашем распоряжении, кажется полностью
восстановленной.
12*
179
Для выявления функциональных способностей отдельных органов
и систем в медицине уже давно применяются так называемые функцио-
нальные пробы. Обычно они представляют собой определенную, строго
дозированную нагрузку функций того или другого органа.
Функциональных проб при помощи нагрузки тем или другим пище-
вым продуктом или блюдами известно немало (нагрузка виноградным
сахаром, пробные завтраки, обеды, ужины). Однако при применении
этих кратковременных проб, цель которых заключается в выяснении
функции отдельного органа, получают меньше данных, чем при более
или менее продолжительной нагрузке (в течение нескольких дней) днев-
ным пищевым рационом, определенной диетой. Первым такую пробную
диету для исследования функциональной способности кишечника пред-
ложил А. Шмидт. Эта диета, предназначенная для выяснения функцио-
нальной способности кишечника, и теперь применяется во многих кли-
никах, но, по нашему мнению, без достаточных оснований. Дело в том,
что при применении этой диеты функция кишечника выявляется на фоне
нерационального пищевого рациона.
Не только специальные функциональные пробы (желудка, кишок,
печени, сердца, сосудов, почек и др.), но и все биохимические
тесты, характеризующие общее состояние организма и позволяющие
выявлять нарушения различных видов обмена, приобретают опре-
деленную ценность только в том случае, если они про-
водятся на фоне строго определенного питания. По-
этому каждому больному, поступающему к нам в клинику, назначают
одну из пробных диет. На фоне этого стандартного питания в течение
4—5 дней проводят все анализы, исследования и биохимические тесты.
На основании данных исследований и истории болезни определяют, ка-
кую диету следует назначить для лечения. Поэтому мы построили
пробные диеты, приближающиеся к физиологически полноценному пи-
щевому рациону, с некоторыми вынужденными вариантами, о которых
было сказано выше. Мы тщательно проверили и считаем безусловно
практически применимыми в лечебных учреждениях, для научно-клини-
ческой работы и дальнейшего изучения дифференцированного лечебного
питания следующие пробные диеты.
ПРОБНАЯ ДИЕТА
ДЛЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Эта пробная диета — стандартная, содержащая нормальное количе-
ство белка, жира и углеводов, с рациональной кулинарной обработкой.
Диета включает разнообразный ассортимент продуктов (хлеб белый и
черный, молоко, масло, яйца, овощные супы, тушеные овощи, тушеное
или жареное мясо куском, компоты из сухих и свежих фруктов, сырые
фрукты, сырые или квашеные овощи, картофель, отварной цельный
рис). Исследование производится на фоне пробной диеты. На эту диету
врач стремится перевести больного и после окончания лечения. Пробная
диета применяется при гастритах, в том числе при гастритах с секретор-
ной недостаточностью, колитах, заболеваниях печени.
Г а с т р и т ы. Характер и степень субъективных жалоб, двигатель-
ная способность желудка выявляются в связи с включением в ужин цель-
ного (непротертого) отварного риса (50—75 г) с последующим иссле-
дованием желудка натощак. Проводятся все другие клинические иссле-
дования.
Колиты. Черный хлеб, овощи, картофель, молоко, мясо куском
даются, с одной стороны, для выявления субъективных жалоб (наличие
180
болей, распирания, вздутия), а с другой — для определения функцио-
нальной способности кишечника путем анализа кала, рентгенологиче-
ского исследования.
Заболевания печени. Назначается рацион (с нормальной
нагрузкой белками, вообще, и мясом, в частности), содержащий экстрак-
тивные вещества, для выяснения характера и степени объективных жа-
лоб (боли, диспептические явления) и функциональной способности
печени (все функциональные пробы).
	Пробная диета при заболеваниях органов пищеварения			
	Хлеб белый Хлеб ржаной	200 г 200 »	| на	весь день
8 часов 30 ми-1.	Масло	10	г нут:	2.	Гречневая	каша: крупа	...	70	г масло	....	15	» 3.	Яйцо	всмятку .	.	45	г 4.	Стакан	чая	с молоком: молоко	....	50	г сахар	 15	» 11 часов:	1. Стакан чая с молоком: молоко	...	50	г сахар	...	15	» 2.	Масло	....	10	г Хлеб из дневной нормы 14 часов:	1. Мясной борщ: свекла	.	80	г капуста	.	80	» морковь	25 » масло	....	10	» 2.	Жареное мясо (куском): мясо	 150	г	(в готовом виде масло	...	10 »	90 г) 3.	Овощи: Жареный картофель: картофель	.	100	г масло ...	10	» Тушеная морковь: морковь	 100	г масло	 10	» 4.	Салат — квашеная капуста (ле- том помидор, лиственный салат)	100	г 5.	Компот из сушеных фруктов: фрукты	  40	г сахар	 15	» 17 часов:	Стакан чая с молоком и сладкими сухариками: молоко	.	.	50 г сахар .	.	15 » сухарики (хлеб из дневной нормы — 40 г, сахар — 5 г) 19 часов:	1. Мясо жареное (куском): мясо	 100	г масло	 10 » 2. Рис отварной (рассыпчатый): рис	  50	г масло	 10	» 3. Стакан чая с молоком: молоко	...	50	г сахар ....	15	» 21 час:	Стакан чая с молоком: молоко	...	.	50 г сахар	 15	» Химический состав: белков 101 г, жиров 101 г, углеводов 422 г, кало-				
рий 3091.
181
ПРОБНАЯ ДИЕТА ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Назначается для выяснения толерантности к углеводам при нару-
шении углеводного обмена (при диабете). Эта пробная диета отличает-
ся от предложенных другими авторами тем, что в ней количество всех
основных продуктов приближается к нижней границе нормы: 300 г уг-
леводов (вместо прежних 100 г), 60 г жира (нижняя граница нормы
вместо 100 г), 100 г белка. Эта диета назначается при поступлении
больных в стационар на определенный срок как тем больным, которые
прежде не соблюдали никакой диеты, так и тем, которые находились на
определенной (нестандартной) диете и получали или не получали инсу-
лин (см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»).
Пробная диета при сахарном диабете
(вариант этой диеты см. стр. 492)
8 часов 30 ми-1. Хлеб ржаной	200 г
нут:	
2. Сельдь			30 г
3. Отварной картофель	100 г
4. Масло сливочное ....	5 г
5. Салат из капусты с яблоками:	
капуста			250 г
яблоки			50 »
лимонная кислота	1	
сахарин	....	по вкусу
соль 	 .	J	
6. Стакан кофе с молоком:	
молоко			50 г
сахарин (по вкусу)	
11 часов:	1. Каша из пшеничных отрубей с мо-	
локом:	
пшеничные отруби (смолотые)	50 г
манная крупа 		200 »
молоко	...	...	100 »	(залить кашу при
	подаче)
соль (по вкусу)	
2. Стакан чая на сахарине	
14 ч а с о в:	1. Хлеб ржаной	100 г
2. Щи свежие мясные:	
капуста	150 г
лук репчатый	20 »
томат	20 »
бульон мясной	300 »
3. Тушеное мясо:	
мясо	60 г	(в готовом виде)
масло	10 »	(лавровый лист.
	гвоздика, соль —
	по вкусу)
4. Гречневая каша (на мясном буль-	
оне):	
крупа	.	.	.	.	40 г
мясной бульон	50 »
мясная подливка 		100 »
5. Помидоры свежие, консервирован-	
ные или квашеная капуста (или	
лиственный салат — 50 г)	100 г
6. Яблоки—100 г (или компот из	
сушеных фруктов на сахарине, или	
свежие ягоды)	
17 часов:	1. Котлеты из картофеля с пшенич-	
ными отрубями:	
картофель			200 г
пшеничные отруби (смолотые)	50 »
лук репчатый .	....	20 »
масло	.	.	....	10 »
182
2	Стакан кофе с молоком: молоко	....	50 г
19 ч а с о в:	1.	сахарин (по вкусу) Хлеб ржаной	.	. 100 г
2. 3. 4. 5. Н а н о ч ь:	1.	Жареная мясная котлета хлеба): мясо масло Тушеная капуста: капуста масло	.... Сыр		 Стакан чая на сахарине Крутое яйцо ....	(без 40 г	в готовом виде (Vs отварного мя- са, 4/в сырого) 5 »	(для поджарива- ния) . 100 г 5 » 20 » .	. 50 г
2.	Стакан отвара шиповника: плоды шиповника вода	...	30 г . 300 »
Химический состав: белков 102 г, жиров 65 г, углеводов 300 г, кало-
рий 2246.
Витамины (в гаммах): А — 3102, Bi — 3698, рибофлавин (В2)—2332,никотиновая
кислота — 21 255, аскорбиновая кислота — 305 000.
ГЛАВА XV
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
М. И. Певзнер
ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО
В ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Хирург, как и терапевт, должен быть знаком с наукой о питании
больного человека. Великая Отечественная война показала, какое
огромное значение имеет правильное питание больного перед операцией.
Многие советские хирурги настаивали на том, чтобы и в хирургических
госпиталях было введено лечебное питание, так как последнее является
мощным фактором, положительно или отрицательно влияющим на не-
посредственные и отдаленные результаты оперативного вмешательства.
В настоящее время большинству хирургов известно, что голодание или
полуголодный пищевой рацион в течение нескольких дней до операции
не только не приносит пользу, но часто вредит. Ограничение пищи до-
пустимо только при наличии особых показаний.
Режим питания и пищевой рацион до операции должны значи-
тельно меняться в зависимости от особенностей болезни, общего состоя-
ния организма, нарушений других органов (особенно сердца и почек),
сопутствующих основному заболеванию, и характера предстоящей опе-
рации. Вопросы питания больного приобретают особое значение до и
после тяжелых операций — сложных лапаротомий, оперативных вмеша-
тельств на грудной клетке и т. п. В этих случаях подготовка больного
(за исключением случаев срочной хирургической помощи, когда време-
ни для подготовки нет) оказывает неоценимую помощь хирургу.
С точки зрения лечебного питания при подготовке больного к серь-
езной операции необходимо в каждом отдельном случае иметь в виду
следующее:
1.	Прежде всего надо учитывать заболевание, по пово-
ду которого назначается операция, так как часто из-за
этого заболевания больной получает ограниченное питание. Во всяком
случае до и после операции питание должно быть дифференцированным.
2.	От назначения слабительных перед операцией
следует отказаться. Слабительные способствуют выведению уг-
леводов (крахмалистых веществ) и воды, запасы которых должны со-
храняться в организме и в предоперационном, и в послеоперационном
периоде.
3.	До операции необходимо стремиться удовлетворить нор-
мальные потребности организма в питательных веществах, по-
184
скольку это позволяет поддержать общее состояние больного или:
состояние различных органов и систем. Всякого рода ограничения в
питании без особых показаний недопустимы.
4.	По данным многих исследований и наблюдений известных хирур-
гов, в высшей степени важен вопрос о введении белка в орга-
низм больного до операции. Подробный анамнез в большин-
стве случаев выявляет недостаточное введение с пищей полноценного
белка иногда в течение продолжительного времени до операции. Субъ-
ективных клинических признаков белкового голодания мы при этом
обычно не находим. Больной уверяет, что он хорошо и рационально (?)
питался, а подчас это подтверждает и врач. При проверке же оказы-
вается, что в течение 3 месяцев и больше больной получал не более
40—50 г белка в день, т. е. около 50% нормы.
Особенно важным показателем недостаточного белкового питания
(с минимальным содержанием полноценного белка) является низкий
уровень белков плазмы крови, т. е. наличие гипопротеинемии.
Имеется большое количество исследований, доказывающих, что при ги-
попротеинемии раны заживают плохо, задерживаются регенеративные-
процессы, наблюдается склонность к висцеральным отекам и предрас-
положение к инфекции. Необходимо помнить, что гипопротеинемия
свидетельствует об истощении запасов белка не только в плазме, но и
в печени. Уменьшение этих запасов значительно снижает защитную
функцию печеночных клеток против интоксикации и инфекции. Это-
особенно важно учитывать при назначении на операцию больных, стра-
дающих заболеваниями печени, а также при желтухе.
Введение при гипопротеинемии нормального количества белка дает
результат очень медленно. Поэтому показано введение больших коли-
честв белка (до 120—140 г в сутки), причем не менее 5О°/о его в про-
дуктах, богатых полноценным белком. Целесообразно давать сухой
гематоген (до 60—100 г в день с пищей), сухие пивные дрожжи. Если,
предоперационный период короткий, показано переливание небольших
количеств крови (50—80 мл). Для получения более быстрого эффекта
при гипопротеинемии в последнее время стали вводить аминокислоты.
5.	Не менее важно в смысле подготовки больного к операции вве-
дение витаминов в таком количестве, которое позволяет не только
обеспечить ежедневную потребность в них, но и создать в организме
определенные запасы.
Недостаток витаминов в организме часто клинически ясно не про-
является. Подробный диетический анамнез позволяет установить, что
в течение продолжительного времени больной не получал достаточного
количества витаминов с пищей. В этих случаях наступает ряд наруше-
ний в физиологических процессах организма: создаются нефизиологиче-
ские условия для функции пищеварительных органов, благоприятные
условия для развития инфекций и интоксикаций и др. Скрытые гипови-
таминозы особенно часто наблюдаются при поносах, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях желчных путей.
Поэтому в предоперационный период за 7—10 дней хирургического
вмешательства рекомендуется обеспечить ежедневное введение 100 мг
витамина С, 5 мг тиамина (Bi), 3 мг витамина А, до 50 мг никотиновой
кислоты, 6 мг рибофлавина, до 10 у витамина D и при наклонно-
сти к кровотечениям или понижении свертываемости крови 15 мг
витамина К.
Если имеются клинические симптомы гиповитаминоза, необходимо
до операции добиться их исчезновения. Помимо указанных выше коли-
честв витаминов, на фоне по возможности полноценного питания боль-
185-
ным рекомендуется давать сухие пивные дрожжи и печеночные экстрак-
ты—гепалон (вводить парентерально).
Наши наблюдения показали, что у больных, организм которых до
операции был «насыщен» витаминами, послеоперационный период про-
текал гораздо лучше.
6.	Особое внимание нужно обратить на обеспече-
ние организма достаточным количеством жидкости
до и после оперативного вмешательства. Предупреждение дегидратации
у хирургического больного является весьма важной задачей. Хирурги-
ческий больной, имеющий здоровые почки, должен ежедневно получать
2—3 л жидкости. При высокой температуре во время дыхания и с по-
том при сепсисе выделяется в сутки 2—2,5 л, с мочой 1,5—2 л, итого за
сутки 3,5—4,5 л жидкости. Таким образом, в среднем необходимо вво-
дить около 3 л жидкости. При этом с мочой должно выделяться не
менее 1 л.
7.	Для улучшения питания и обеспечения крови
электролитами большинство хирургов в настоящее время вводит
2 л изотонического (5%) раствора глюкозы и 1 л физио-
логического раствора. При высокой температуре количество жидкости
должно быть увеличено на 1—1,5 л (обычно изотонический раствор
глюкозы). При гастросуккорее % теряемой жидкости (при рвоте) воз-
мещается введением физиологического раствора. Внешним признаком
дегидратации организма является уменьшение количества мочи, сухой
язык, жажда и падение тургора тканей.
Вводить большие количества жидкости, особенно в вену, нуж-
но осторожно очень старым людям, при сердечной недостаточности и
резко выраженной гипертонии, а также больным с низким уровнем бел-
ков плазмы крови.
При внутривенном вливании больших количеств жидкости нужно
пользоваться капельным аппаратом. Если в течение суток парентераль-
но вводятся большие количества глюкозы для лучшей утилизации угле-
водов, рекомендуется одновременно инъецировать достаточное количе-
ство (10 мг) тиаминхлорида (витамина Bi). Если предоперационный
период не очень короток, для введения глюкозы и физиологического
раствора можно применить всасывательные капельные клизмы (5% рас-
твор глюкозы на физиологическом растворе).
Перед тяжелой операцией в брюшной полости, особенно у больных,
страдающих рвотой или поносом, следует через каждые 1—2 дня опре-
делять содержание поваренной соли в плазме крови. Если содержание
хлоридов плазмы крови ниже 580 °/оо, имеет место гипохлоремия. Неко-
торые авторы настаивают на том, что при гипохлоремии нужно вводить
.25 г хлористого натрия, помимо ежедневной потребности. Это количество
соли обычно вводится в вену в виде гипертонического (5—10%) раство-
ра. Если содержание белков плазмы крови ниже 5%, нужно весьма
осторожно вливать большие количества хлористого натрия и жидкости,
так как это может усилить отеки (явные или скрытые), развивающиеся
при низком содержании белков плазмы крови.
8.	Принимая во внимание общее состояние организма, следует
учитывать и такие случаи, когда до оперативного
вмешательства требуется дегидратация организма
(очень тучные люди, больные с недостаточностью кровообращения и
больные с ярко выявленной гидрофильностью тканей). В таких случаях
показано назначение на 1—3 дня пищевых рационов с ограничением со-
ли. Можно на 1—2 дня (не позже чем за 5—6 дней до операции) назна-
чать полуголодный рацион в виде противовоспалительной диеты. После
186
1—2 дней такого ахлоридного рациона состояние больных резко улуч-
шается.
Как сказано выше, для обеспечения хорошего течения послеопера-
ционного периода необходимо обеспечить больного достаточно кало-
рийным питанием (от 2000 до 2500 калорий). При этом следует иметь
в виду, что избыточное введение жира противопоказано. Обычно реко-
мендуется составлять рацион с таким расчетом, чтобы, помимо витами-
нов и минеральных солей (овощные соки и витамины в чистом виде),
белки составили бы около 20%, углеводы — около 65%, жиры — 15%
общей калорийности.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Как мы видели выше, большинство хирургов в настоящее время до
операции уже не назначает голодания. После тяжелых операций обычно
воздерживаются от введения пищи больным в течение 24—36 часов,
в зависимости от характера произведенной операции и состояния боль-
ного, ограничиваясь парентеральными инъекциями жидкости и пита-
тельного материала. С. И. Спасокукоцкий предлагал во время полостных
операций вводить пищу (400 г теплого молока, 2 сырых яйца, 50 г са-
хара и 40—60 мл чистого спирта) в верхний отдел тощей кишки через
троакар. Наблюдения в клинике С. И. Спасокукоцкого показали, что
введение этим способом пищевых веществ может предотвратить появ-
ление шока и благотворно влияет на общее состояние больного после
операции: повышается артериальное давление, улучшается пульс, ды-
хание и пр.
Большинство хирургов не применяет, насколько нам известно, ме-
тода питания, предложенного С. И. Спасокукоцким. Обычно хирург сам
определяет время и пути введения питательных веществ оперированно-
му больному. Количество и характер питательных веществ подчас резко
колеблются в зависимости от общего состояния больного до и после
операции и характера вмешательства. Поэтому мы не можем подробно
останавливаться на тех многочисленных вариантах в режиме питания
и пищевом рационе, которые предлагают различные хирурги. Однако в
настоящее время имеются общие установки, определяющие систему
питания больных после операции и принятые большинством хирургов.
Эти общие указания выработаны рядом исследователей на основании
многочисленных экспериментов на животных и наблюдений над людьми
на основании тщательных исследований водного и минерального обме-
на, кислотно-щелочного равновесия, нарушений общего обмена, пороз-
ности сосудов и функциональной способности почек в результате опе-
рации.
Общие указания о введении
в организм питательных веществ
в послеоперационный период
1.	Как до операции, так и в первые 48 часов после нее необходимо
•обеспечивать организм больного достаточным количеством жидкости и
углеводов.
2.	Ввиду того- что после операции (особенно тяжелой) в связи с
изменениями в водном обмене и дегидратацией организма состояние
больного сильно ухудшается, многие хирурги стремятся вводить парен-
терально большие количества жидкости. Это важно и для обеспечения
187
выделительной функции почек (выведение шлаков, накопляющихся не*
только в результате определенного заболевания, но и в результате опе-
рации). Однако нужно иметь в виду, что чрезмерно большое количество
жидкости (более 6—7 л в течение 36 часов) может вызвать весьма тя-
желое состояние — так называемую «интоксикацию водой». Последнюю
можно предотвратить внутривенным вливанием гипертонического-
раствора.
3.	Как и до операции, в послеоперационном периоде необходимо
следить за введением достаточного количества витаминов. Нужно пом-
нить, что всякое оперативное вмешательство снижает концентрацию ви-
тамина С в плазме крови. Установлено, что как при парентеральном,,
так и пероральном введении больших количеств углеводов, особенно-
быстро всасывающихся, необходимо обеспечить организм витамином В].
4.	В послеоперационном периоде большое значение имеет борьба-
с гипопротеинемией. Исследования на животных и наблюдения над,
людьми показали, что хирургическая травма, так же как инфекция, спо-
собствует образованию начальных форм висцеральных отеков (не опре-
деляемых клинически). Опытами на животных выявлено, что при гипо-
протеинемии происходит накопление жидкости между фибриллами
мышц, от чего мышцы набухают. Это набухание с течением времени, при
введении достаточного количества белка, исчезает. Другими словами,
помимо инфекции, образованию висцеральных отеков (в сердце, легких,,
печени, желудочно-кишечном тракте) способствует хирургическая трав-
ма и гипопротеинемия. Поэтому после операции каждые 2—3 дня не-
обходимо исследовать белки плазмы крови. Если уровень последних
падает ниже 5°/о, то жидкость из сосудов переходит в ткани и разви-
вается отечность висцеральных органов. В этих случаях необходимо
принимать срочные меры — вводить большие количества белка. Следует
принять во внимание, что при больших ожогах, непроходимости кишок
и геморрагиях количество белка в сыворотке крови не отражает общие
запасы белка. Поэтому при непроходимости кишок, паралитическом
илеусе и сильных ожогах нужно всегда стремиться вводить больше
белка. Некоторые хирурги советуют при остро развивающейся гипопро-
теинемии вводить до 2 л плазмы крови. В последующие дни после-
операционного периода целесообразно давать больному больше мяса,
молока, творога, неострого сыра, яиц, гематогена и других веществ, бо-
гатых полноценными белками.
Следует отметить, что отечность желудочно-кишечного тракта, раз-
вившаяся после операции гастроэнтеростомии или резекции желудка,
вследствие хирургической травмы и гипопротеинемии может симулиро-
вать стеноз отводящей кишки.
5.	Как известно, тошнота и рвота после операции часто исчезают,,
если прекращается введение питательных веществ и воды через рот.
Если же рвота продолжается без ясных причин, связанных с характе-
ром произведенной операции, нужно иметь в виду следующее: а) рвота
большими количествами жидкости может являться симптомом гипогли-
кемии, которой больной страдал до операции; б) рвота сама по себе
может способствовать развитию хлоропении; последняя же в свою
очередь поддерживает тошноту и рвоту. Необходимо отметить, что при
обильной рвоте содержание хлоридов в плазме крови не всегда отра-
жает обеднение тканей хлором. Поэтому целесообразно вводить гипер-
тонический раствор хлористого натрия в вену даже при нормальном
содержании хлоридов в плазме крови.
6.	В первые дни послеоперационного периода питание больного-
(помимо парентерального введения воды, хлористого натрия и глюкозы)
188
строится, как было указано, не только в соответствии с общим его со-
стоянием, но и в зависимости от характера операции. Для борьбы с ча-
сто развивающимся метеоризмом иногда приходится резко ограничи-
вать введение через рот углеводов (особенно легко всасывающихся —
сахара, меда, варенья, сладких жидкостей). При операциях на желу-
дочно-кишечном тракте целесообразно давать больному желе (из
фруктовых или ягодных соков), студень (мясной или рыбный, процежен-
ный), скобленое мясо, мороженое. После операций на желчных путях
следует всегда обеспечивать введение достаточного количества липо-
тропных веществ — творога, мяса (см. главу «Лечебное питание при
болезнях печени и желчных путей»). Наконец, подчеркнем еще раз не-
обходимость введения больших количеств жидкости. Если после опера-
ции у больного сильно повышается температура или появляются симп-
томы сепсиса, то ему нужно давать до 3,5—4,5 л жидкости. Особенно
велика потребность в жидкости у оперированных больных с оставлен-
ным дренажем, так как через последний за сутки выделяется иногда от
1 до 3 л жидкости, и тогда общая потребность организма в жидкости
может доходить до 6—7,5 л (при дыхании и через кожу выделяется до
2 л, с мочой — до 1,5 л, через дренаж — от 1 до 3 л). Если не возме-
стить этих потерь жидкости, может наступить дегидратация организма,
что в свою очередь вызовет распад белков тканей и ацидоз.
ГЛАВА XVI
ВИТАМИНЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
В ПИТАНИИ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА
| А. И. Ачаркан |
Выше уже указывалось, что питание является важнейшим фактором
внешней среды, воздействующим на формообразование организма и на
регуляцию процессов его жизнедеятельности. Физиологическая ценность
питания тесно связана с содержанием в нем витаминов. Разрешение
проблемы питания человека находится в зависимости от оптимального
обеспечения его потребностей в витаминах. Советская медицина рас-
сматривает витамины прежде всего как пищевой фактор, жизненно
необходимый для обеспечения здоровья и повышения иммунобиологи-
ческого состояния организма человека.
Впервые мысль о наличии в естественной пище, кроме известных в
то время белков, жиров, углеводов, минеральных солей и воды, еще и
других веществ, незаменимых для питания и необходимых для жизни,
была высказана в 1880 г. Н. И. Луниным на основании эксперименталь-
ных исследований. Лишь спустя 30 лет из продуктов были выделены
указанные вещества, получившие название витаминов.
Исследования отечественных и зарубежных авторов показали, как
многообразна, еще полностью не вскрытая, физиологическая роль вита-
минов. Они выполняют в организме функцию катализаторов в процессах
обмена. По В. А. Энгельгардту, ряд витаминов можно рассматривать
«как фрагменты, из которых организм строит основные энзимы, необхо-
димые для фундаментальных биохимических процессов, лежащих в
основе клеточного дыхания». Советская физиологическая школа вита-
минологов (Б. А. Лавров) рассматривает витамины в основном как
регуляторы анаболических процессов и как фактор, определяющий ре-
активные силы организма.
Витамины разделяют на растворимые в воде (витамины группы В и
витамины С и Р) и на растворимые в жирах — витамины A, D, Е и К.
Средняя суточная потребность человека в витаминах может быть обес-
печена при разнообразном питании, сбалансированном соответственно
физиологическим нормам в отношении белков, жиров и углеводов,
включающим как животные, так и растительные белки, минеральные
соли и витамины. Величина суточной потребности в витаминах колеб-
лется и зависит от факторов внешней и внутренней среды: от климати-
ческих условий, вида и условий труда, фона питания, возраста и физио-
логических состояний — беременности, лактации.
В результате продолжительного употребления пищи, лишенной
преимущественно тех или других витаминов, развиваются тяжелые па-
190
тологические состояния — авитаминозы. Авитаминозы — цинга, бери-
бери, пеллагра и др. — наблюдаются лишь в периоды резкого ухудше-
ния питания в качественном и количественном отношении — во время
войны и при других исключительных обстоятельствах.
Значительно чаще встречаются и имеют большое клиническое зна-
чение состояния начальной или стертой формы витаминной недостаточ-
ности — гиповитаминозы, развивающиеся при более или менее выражен-
ном обеднении организма витаминами. Гиповитаминозы часто не имеют
резко выраженной клинической картины и в начальных стадиях харак-
теризуются общими для всех гиповитаминозов признаками, обусловлен-
ными понижением реактивных свойств организма: упадком сил, пони-
женной работоспособностью, потерей аппетита, ослабленной сопротив-
ляемостью к инфекционным заболеваниям. Гиповитаминозы нередко
возникают как сопутствующие осложнения при различных острых или
хронических заболеваниях и придают течению последних более тяжелый
и часто своеобразный характер.
Состояние витаминной недостаточности, или гиповитаминозы, мо-
гут развиться различными путями. Так, прием в течение продолжитель-
ного времени пищи, содержащей недостаточное количество тех или
других витаминов, приводит к развитию первичного или алиментарного
гиповитаминоза. Подобные состояния витаминной недостаточности, или
гиповитаминозы, можно наблюдать в весенние месяцы, когда ухуд-
шается снабжение населения свежими овощами, зеленью и фруктами,
являющимися основным источником витамина С и каротина. Особого
внимания заслуживают гиповитаминозы, развивающиеся в основном
при желудочно-кишечных заболеваниях (язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите, хроническом колите
и др.), у больных, долгое время находящихся на так называемых щадя-
щих диетах, лишенных обычно продуктов с достаточным содержанием
витаминов С и Вь
Нормальное в обычных условиях введение с пищей витаминов мо-
жет вызвать витаминную недостаточность в организме у лиц с повы-
шенной потребностью в витаминах (у женщин в период беременности
или кормления грудью, у подростков в период усиленного роста и по-
лового созревания, у выздоравливающих после тяжелых заболеваний,
а также у лиц, выполняющих тяжелую физическую или напряженную
умственную работу).
Большое клиническое значение имеют так называемые эндогенные
гиповитаминозы. Последние наблюдаются при хронических заболева-
ниях пищеварительного аппарата, несмотря на достаточное введение
витаминов с пищей. Наиболее частой причиной возникновения эндо-
генных гиповитаминозов является поражение того отдела пищеваритель-
ного тракта, в котором происходят основные процессы расщепления
пищевых веществ и всасывания, т. е. хронические заболевания тонких
кишок. При нарушении всасывательной способности тонкого кишечника
страдает всасывание заключенных в пищевых веществах витаминов,
как водо-, так и жирорастворимых. Специально в отношении жиро-
растворимых витаминов создаются условия для развития эндогенных
А- и К-гиповитаминозов при заболеваниях, приводящих к наруше-
нию всасывания жира (ретенционная желтуха, хронический панкре-
атит). Механизм образования эндогенных гиповитаминозов может
быть обусловлен также нарушением процессов метаболизма неко-
торых витаминов. Так, А-гиповитаминоз может развиться вследствие
нарушения способности печени превращать провитамин каротин в ви-
тамин А.
191
К эндогенным относятся и гиповитаминозы, развивающиеся при
хронических или острых инфекционных заболеваниях, а также при
хронических заболеваниях, приводящих к истощению организма (базе-
дова болезнь, сахарный диабет, лейкемии, злокачественные новообра-
зования, туберкулез и др.).
Потребность в витаминах и состояние витаминного баланса в
организме в известной мере зависят и от общего фона питания: чем
разнообразнее по своему составу пищевой рацион и чем более он со-
ответствует физиологическим нормам в отношении белков, жиров и
углеводов, тем меньше опасность развития витаминной недостаточно-
сти. Большое количество белка в пищевом рационе или значительный
перевес углеводов вызывают повышение потребности в витамине Вь
Большое количество жира в пище способствует уменьшению потребно-
сти в витамине Вь Огромное значение для витаминного баланса имеет
обеспечение физиологической нормы белка в пищевом рационе: избы-
точное содержание белка повышает потребность в рибофлавине. При
резком снижении содержания белка падает способность организма
усваивать рибофлавин и никотиновую кислоту и увеличивается выве-
дение этих вйтаминов с мочой. По выражению Л. А. Черкеса, «белок
играет как бы роль якоря, удерживающего в организме витамины».
Причиной развития гиповитаминозов могут служить и некоторые
профессиональные интоксикации. Клинические и экспериментальные
наблюдения последних лет показали, что продолжительное употребле-
ние некоторых лекарственных препаратов в больших дозах вызывает
нарушение витаминного баланса в организме. Так, описано развитие
С-витаминной недостаточности при продолжительном употреблении
ртути, мышьяка, висмута и препаратов салициловой кислоты. Особого
внимания заслуживают данные о неблагоприятном влиянии некоторых
сульфаниламидных препаратов на обмен витаминов группы В и ви-
таминов С и К в организме. Кишечная флора человека способна син-
тезировать тиамин, рибофлавин, никотиновую кислоту, а также вита-
мин К. Сульфаниламидные препараты, оказывая бактериостатическое
действие на кишечные бактерии, приостанавливают синтез указанных
витаминов. Однако этому обстоятельству не придается клинического
значения, поскольку источником обеспечения витаминами для челове-
ка являются продукты питания. Некоторые сульфаниламидные препа-
раты обладают антивитаминными свойствами, обусловленными тем, что
они, являясь химическими аналогами тиамина (химический аналог —
сульфатиазол) или никотиновой кислоты (химический аналог — суль-
фидин), или парааминобензойной кислоты (химический аналог — стреп-
тоцид), вытесняют их из соответствующих энзиматических комплексов,
вызывая инактивацию последних.
Поскольку потребность в витаминах тем больше, чем выше ин-
тенсивность обменных процессов, ранние проявления витаминной не-
достаточности обнаруживаются прежде всего со стороны тканей и
органов, в которых совершаются наиболее интенсивные анаболические
процессы.
Состояние витаминной недостаточности, особенно недостаточности
витаминов группы В, часто является результатом дефицита не исклю-
чительно одного витамина, а в большей или меньшей мере нескольких
витаминов, поскольку пищевой рацион, лишенный какого-либо вита-
мина, часто более или менее недостаточен и в отношении других ви-
таминов. Нарушение всасывания и ассимиляции не бывает изолирован-
ным и не относится только к одному витамину. Таким образом, прак-
тически приходится иметь дело с более или менее выраженным полиги-
192
повитаминозом с преимущественным выявлением в клинической кар-
тине симптомов недостаточности одного витамина.
Естественным и наиболее целесообразным средством для ликвида-
ции состояния гиповитаминоза или предупреждения его развития яв-
ляется питание, включающее продукты, богатые недостающими в дан-
ном случае витаминами. Эффективность соответственно построенного
питания обусловливается комплексным действием витаминов, находя-
щихся в пищевых продуктах в оптимальных соотношениях в сочетании
с другими необходимыми составными частями пищи (белки, жиры,
углеводы, минеральные соли).
Лишь при необходимости введения повышенных, по сравнению с
нормальной потребностью, доз витаминов с целью более быстрой
ликвидации явлений гиповитаминоза и восстановления нарушенного
функционального состояния организма находят применение концентра-
ты и препараты витаминов.
Синтетические витамины, помимо специфических витаминных
свойств, обладают фармакодинамическими свойствами, выявляющимися
и при полном удовлетворении потребности организма в соответствую-
щих витаминах. Фармакодинамические свойства расширяют сферу ис-
пользования витаминов и последние находят все более широкое приме-
нение в терапии.
ВИТАМИН А
Витамин А относится к витаминам, растворимым в жирах и жиро-
растворителях. При нагревании без доступа кислорода витамин А до-
вольно термоустойчив и переносит нагревание до 120° без потери
активности. Пищевыми источниками витамина А являются жиры живот-
ного происхождения. Содержание витамина А в молочных продуктах
повышается летом, когда скот находится на подножном корме. В виде
провитамина — каротина — витамин А содержится в продуктах расти-
тельного происхождения. Пищевым источником каротина являются зе-
леные части растений, некоторые плоды, ягоды (табл. 15 и 16).
Таблица 15
Содержание витамина А в миллиграммах на 100 г продукта
Рыбий жир (треска) .38,0
Яйцо куриное . .	.1,3
Масло сливочное .	.1,2
Молоко коровье	.	.	0,1
Печень телячья	.	.	30,0
Икра паюсная .	.	.	0,25
Таблица 16
Содержание каротина в миллиграммах на 100 г продукта
Шпинат ....................5,0
Салат латук	темно-зеленый	2,5
Горошек зеленый .	.	.	.1,0
Перец красный сладкий	.	.10,0
Морковь красная .	.	.	.9,0
Лук зеленый ....	6,0
Томат красный	.... 2,0
Спаржа ....................1,25
Ботва свеклы................6,6
Абрикосы свежие	.	.	.	.2,0
» сушеные	.	.	.5,0
Мандарины ..................0,6
Маслины....................0,6
Рябина (рыночная) .	.	.8,0
Облепиха (мороженая) .	.	8,0
Шиповник сушеный красный 5,0
Смородина черная .	.	.	0,7
Персики ....................0,5
Баклажанная икра в жестя-
ных банках .	.	.	.1,3
Кабачковая икра в жестяных
банках ....................2,8
Шпинат-пюре в жестяных бан-
ках ....................2,0
Томат-паста в жестяных бан-
ках ....................1,3
13 Основы лечебного питания
193
Много каротина в масле облепихи и в пальмовом масле. В других
растительных маслах — подсолнечном, хлопковом, конопляном и т. д. —
не содержится ни витамина А, ни каротина. Каротин, как и вита-
мин А, растворим в жире, поэтому при употреблении в пищу указанных
выше растительных продуктов для лучшего всасывания каротина не-
обходимо вводить одновременно и небольшое количество жира. Всо-
савшийся каротин в печени с помощью каротиназы превращается в
витамин А. Печень является главным депо витамина А.
Клиническое значение витамина А связано с его ролью в отноше-
нии поддержания трофики эпителиальных покровов и их барьерной
функции, а также с его ролью в фотохимических процессах в сетчатке,
лежащих в основе зрительных восприятий.
Явления гипо- и авитаминоза А. Витамин А участвует
в процессе образования зрительного пурпура. Отсутствие витамина А
в пище или недостаточное его всасывание приводит к нарушению про-
цесса регенерации зрительного пурпура. Наиболее ранним проявлени-
ем А-витаминной недостаточности является нарушение адаптации зре-
ния в темноте. В дальнейшем ухудшается острота зрения в сумерках —
гемералопия, или куриная слепота. Снижается и цветное ощущение,
главным образом по отношению к синему цвету.
Крайняя степень поражения глаз при авитаминозе А характери-
зуется метаплазией эпителиальных покровов конъюнктив глазных яб-
лок и век. Слизистая оболочка теряет блеск, становится матовой, сухой
(ксерофтальмия), сухой блефарит осложняется легко присоединяю-
щейся инфекцией, и развивается гнойный блефарит. В дальнейшем
может наступить размягчение (кератомаляция) и изъязвление рогови-
цы, слепота.
Столь тяжелые проявления авитаминоза А в СССР не встре-
чаются.
Для А-витаминной недостаточности характерно ороговение эпите-
лиальной ткани. Некоторыми авторами при авитаминозе А обнаружены
дегенеративные изменения в нервной системе. Развивающиеся при этом
изменения эпителиальных покровов рассматриваются как следствие по-
ражения нервной системы. Кожные покровы становятся сухими, шелу-
шатся, наступает ороговение волосяных фолликулов («гусиная кожа»),
волосы тускнеют и становятся сухими. Поражаются и эпителиальные
клетки слизистых покровов дыхательных путей, мочеполовых и других
органов. Слизистая оболочка полости рта теряет блеск, на слизистой
губ по краям отмечается эпидермизация эпителиального покрова, пони-
жается секреция желудочного сока. В эксперименте на животных при
авитаминозе А в мочеполовых путях и мочевом пузыре обнаружена ат-
рофия и слущивание эпителия. Пропитывание эпителиальных конгло-
мератов солями приводит к образованию конкрементов. Метаплазия
эпителиальных клеток слизистой и понижение сопротивляемости сли-
зистых покровов по отношению к бактериальной флоре способствуют
развитию инфекционных процессов (пиелит, цистит, фарингит, брон-
хит и др.).
Состояние пищеварительного аппарата имеет особое значение для
А-витаминного баланса в организме. Благоприятные условия для раз-
вития эндогенного А-гиповитаминоза создаются при заболеваниях,
протекающих с нарушением всасывания жира, — при желтухах с ахо-
личным стулом, хроническом панкреатите с жирным стулом, хрониче-
ском гастроэнтерите, амилоидозе кишечника. Особенно страдает всасы-
вание жира при спру. При всех указанных заболеваниях в кале обна-
руживается большое количество витамина А. Следует иметь в виду, что
194
витамин А теряется с калом также и при приеме вазелинового масла
или жидкого парафина вследствие его невсасываемости.
Эндогенный А-гиповитаминоз (прежде всего нарушение адаптации
зрения в темноте — гемералопия) развивается также при заболеваниях
печени вследствие нарушения образования в ней витамина А из каро-
тина. У больных сахарным диабетом нарушается способность печени
превращать каротин в витамин А, в связи с чем в сыворотке крови у
них уменьшается содержание витамина А и повышается количество ка-
ротина. На почве каротинемии у этих больных развивается пожелтение
ладоней кистей рук и подошв стоп (ксантоз). При микседеме также
нарушается способность печени превращать каротин в витамин А и
содержание каротина в крови резко возрастает. При гипертиреоидиз-
ме количество витамина А уменьшается вследствие повышенного рас-
ходования его.
Суточная потребность в витамине А колеблется от 3300 до 8000 ИЕ,
или от 1 до 2,5 мг, а каротина — от 2 до 5 мг. Более высокие дозы
назначаются беременным женщинам и кормящим матерям, а также
лицам, к зрению которых предъявляются повышенные требования (лет-
чики, водители транспорта и др.). Разовая лечебная доза витамина А
для взрослых 10 000—25 000 ИЕ, суточная доза до 100 000 ИЕ. При ле-
чении А-гиповитаминоза, а также для предупреждения его развития
следует употреблять в пищу указанные выше продукты — носители
витамина А как животного, так и растительного происхождения. Реко-
мендуется рыбий (из печени трески) жир, который наряду с содержа-
нием витамина А обладает и высокой питательной ценностью. Суточная
потребность в витамине А может быть покрыта одной столовой ложкой
рыбьего (трескового) жира.
Витаминизированный рыбий жир содержит наряду с большим ко-
личеством витамина А (450—500 ИЕ в 1 г) также много витамина
D2 (150—200 ИЕ в 1 г), обладающего токсическим действием на орга-
низм при избыточном его употреблении. При эндогенном А-гиповита-
минозе (хроническом энтерите, гепатите, гипотиреозе, сахарном диа-
бете, инфекционных заболеваниях) наряду с введением повышенных
количеств витамина А осуществляется, конечно, лечение основного за-
болевания. При необходимости введения очень больших доз витами-
на А применяются также концентрат его, содержащий от 100 000 до
210 000 ИЕ в 1 мл (до 10 000 ИЕ в 1 капле) или витамин А в драже
(по 2500 ИЕ).
В отличие от всех других витамин А и его провитамин — каротин —
оказываются эффективными средствами, усиливающими эпителизацию
и при местном применении, и при отсутствии каких-либо явлений
А-витаминной недостаточности. Так, рыбий жир (тресковый) с успехом
применяется при лечении вяло текущих язв желудка (по 1 столовой
ложке 3 раза в день за 30—40 минут до еды). При язвенном колите
показано применение рыбьего жира в подогретом виде путем введения
его резиновым баллончиком в прямую кишку в количестве 50 г (после
очистительной клизмы).
ВИТАМИНЫ ГРУППЫ в
Витамин Вь Выделенное К. Функом (1911) из рисовых отру-
бей активное вещество, обладавшее свойством излечивать голубей от
полиневрита и получившее впоследствии название витамина В, пред-
ставляет, как показали, дальнейшие исследования, сложную смесь
витаминов, причем каждый из них обладает специфической химической
и физиологической характеристикой. Были выделены следующие вита-
13*
195
мины: тиамин (витамин Bi), рибофлавин (витамин В2), никотиновая
кислота (витамин РР), пиридоксин (витамин В6), пантотеновая кис-
лота, биотин (витамин Н), холин, инозит, парааминобензойная кисло-
та, фолиевая кислота и витамин Bi2. Все витамины группы В относят-
ся к водорастворимым.
Витамин Bi, или тиамин (аневрин), разрушается при высокой
температуре и под влиянием щелочей, в кислом растворе выдерживает
кипячение. Витамин Bi широко распространен в растительном мире.
Основным пищевым источником его являются зерновые (хлеб грубого
помола) и бобовые продукты (горох, соя, чечевица). Витамин Bi скон-
центрирован главным образом в зародышах и отрубях зерновых рас-
тений (пшеница), поэтому хлеб из белой муки тонкого помола очень
беден витамином Вь В зернах ржи витамин Bi распределен более
равномерно. Хорошим источником его являются крупы: гречневая,
овсяная, перловая и ячневая. Наиболее богаты витамином Bi сухие
пивные (5 мг в 100 г) и пекарские (2 мг в 100 г) дрожжи. Из продук-
тов животного происхождения больше витамина Bi содержится в пече-
ни, тощей свинине и ветчине, свиной почке (табл. 17).
Таблица 17
Содержание витамина Bi (тиамин) в миллиграммах
в 100 г съедобной части пищевых продуктов
Наименование продукта	Характеристика продукта	Bt (тиамин)
Мясные продукты		
и яйца		
Ветчина				0,7
Мясо разное и птица		0,2
Печень говяжья ....		0,4
Печень свиная ....		0,4
Почки говяжьи			0,4
Почки свиные ....		0,7
Сердце бычье ....		0,6
Свинина				0,4
Яйцо (на 1 штуку)		0,07
Рыба		
Лещ свежемороженый		0,02
Лещ	соленый ....		0,01
Сельдь свежая и копченая		0,03
Судак свежемороженый		0,04
Судак соленый ....		0,03
Треска свежемороженая ,		0,08
Молоко и молочные продукты		
Молоко коровье		0,05
Сливки	'	.	.	.		0,05
Сметана .	.	.	.		0,05
Сыры жирные		0,03
Зерно		
Кукуруза	Целое зерно	0,15
Пшеница	» >	0,45
> . .	Зародышевая	
	часть	2,0
Рожь	.	...	Целое зерно	0,3
Ячмень	.	. |	» > '	0,4
196
Продолжение
Наименование продукта	Характеристика продукта	Bj (тиамину в мг%
Мука Пшеничная			85% помола	0,4
» 		70%	»	0,2
Ржаная			100%	>	0,3
» 		95%	»	0,27’
> 		60°/о	>	0,2
Крупы, макаронные изделия Крупа: гречневая 			0,5
манная 			0,1
овсяная 			0,6
перловая 			0,3
ячневая 			0,2
Лапша				Следы
Макароны	.	.	.	...		»
Пшено			Дранец	0,4
» 		Дробленое	0,3
» 		Шлифованное	0,2
Рис	.					0
Хлеб: пшеничный	Из муки тонкого	0,03
» ....	помола Из муки 100% по-	0,3
ржаной	мола	0,15
Овощи, корнеплоды, бобовые Капуста: белокачанная 		Нележалая	0,06
кольраби				0,1
Морковь		Красная	0,06
Соя				0,6
Плоды (фрукты, ягоды и пр.) Орехи земляные (арахис)		0,8
Горошек зеленый ....	В жестяных бан-	0,1
Дрожжи сухие	ках Пекарские	2,0
> >	Пивные	*	5,0
Физиологическая роль витамина Bi определяется в первую очередь
его влиянием на обеспечение нормального функционирования цент-
ральной нервной системы. Течение физико-химических процессов в
нервной ткани и механизмы проведения нервного возбуждения тесно
связаны с витамином Вь Последний, угнетая фермент холинэстеразу,
резко усиливает деятельность ваготропного медиатора ацетилхолина.
Значение витамина В] для поддержания нормального состояния нерв-
ной системы дало основание в свое время назвать его аневрином.
Как и другим витаминам, ему свойственна в основном анаболическая
функция.
Витамин Bi всасывается в тонком кишечнике. При этом происходит
эстерификация его в кокарбоксилазу. Как активное звено фермента кар-
197
боксилазы витамин Bi обеспечивает процессы интермедиарного угле-
водного обмена. С повышением содержания углеводов в пище возра-
стает потребность организма в витамине Вь При недостаточном введе-
нии последнего в организме накапливаются промежуточные продукты
углеводного обмена — пировиноградная и молочная кислоты, содержа-
ние их в крови увеличивается. Под влиянием витамина Bi активизи-
руется переход углеводов в жир. Витамин Bi оказывает влияние на со-
стояние азотистого обмена, в частности на регуляцию азотистого ба-
ланса (Б. А. Лавров и Н. С. Ярусова), процессы переаминирования-
(А. Е. Браунштейн, М. Г. Крицман). Введение большого количества
жира с пищей понижает потребность организма в витамине Вь
Bi-авитаминоз (бери-бери) в СССР не встречается. Большую
клиническую роль играет раннее выявление и терапия нередко наблю-
дающихся начальных или скрытых форм Bi-гиповитаминоза, обычно
протекающего в сочетании с другими проявлениями недостаточности
витаминов группы В. Среди причин, обусловливающих развитие Вг
гиповитаминоза, следует помнить о значении избыточного введения уг-
леводов с пищей при малом содержании в ней мяса, черного хлеба и
бобовых.
Клиническая картина Bi-гиповитаминоза характеризуется следую-
щими признаками: падением работоспособности, общей мышечной сла-
бостью, головной болью, потерей аппетита, болями и явлениями гипо-
и парестезий в конечностях (чувство онемения пальцев рук и стоп, пол-
зания мурашек, жжения в подошвах стоп и пр.).
Витамин Bi вместе с другими витаминами группы В имеет боль-
шое значение для нормального функционирования желудочно-кишечно-
го тракта. Усиливая действие ацетилхолина, он поддерживает нормаль-
ный тонус стенки желудочно-кишечного канала и оказывает регулиру-
ющее влияние на секреторную функцию желудка. При Bi-гиповитами-
нозе понижается секреция пищеварительных соков, в частности же-
лудочная секреция, ухудшается и всасывательная функция кишечни-
ка, особенно в отношении жира. Падение тонуса стенки желудка и ки-
шок выявляется в виде резкого метеоризма, упорных запоров и может
привести к развитию мегаколон. Поражение пищеварительного тракта
при Bi-гиповитаминозе обусловливает ухудшение всасывания витами-
на Bi и других витаминов группы В. Таким образом, создается
порочный круг, усиливающий состояние В] витаминной недоста-
точности.
Многие авторы рассматривают полиневриты различного происхож-
дения— алкогольные, обменные, послеинфекционные — как Bi-гипови-
таминоз. Благоприятное действие витамина Bi на репаративные про-
цессы подтвердилось в исследованиях Б. И. Лаврентьева, находившего,
что под влиянием витамина Bi у животных значительно ускоряется ре-
генерация перерезанных нервов.
Суточная потребность в витамине В] составляет 2 мг, но она изме-
няется в зависимости от различных факторов. Так, низкая или высо-
кая температура окружающего воздуха, тяжелая физическая работа
повышают потребность в витамине Bi (В. В. Ефремов, А. Н. Тихоми-
рова). При беременности, в период лактации и при других физиологи-
ческих состояниях, сопровождающихся усилением обмена, организму
также нужно большее количество витамина Вь Потребность в нем за-
висит в первую очередь от качественного состава питания; преимуще-
ственно углеводное питание повышает потребность в витамине В], так
как последний участвует в процессе интермедиарного обмена углево-
дов. Для переаминирования белков также нужен витамин Вь Жиры,
198
поскольку витамин Bi не участвует в их окислении, не повышают пот-
ребности в нем.
Для предупреждения Bi-витаминной недостаточности необходимо
включать в рацион продукты, богатые витамином Bi: пшеничный или
ржаной хлеб грубого помола, гречневую или овсяную кашу, горох, бо-
бы, сою, а также мясные блюда, особенно печень, тощую свинину.
В указанных пищевых продуктах, кроме витамина Bi, содержатся и
другие витамины группы В, что значительно повышает витаминную
ценность пищи. Наиболее богатым источником этого витамина наряду
с другими витаминами группы В являются пивные и отчасти пекарские
дрожжи.
Особенно важно помнить о необходимости обеспечения так назы-
ваемых щадящих диет (при язве желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, хроническом гастрите, хроническом энтероколите) витамином Bi
путем включения в диету протертых каш — овсяной, гречневой, перло-
вой и назначения тиамина внутрь по 5 мг 2—3 раза в день. При вяло
текущей язвенной болезни желудка, особенно при упадке питания и
Bi-гиповитаминозах, тиамин следует вводить парентерально по 15—20 мг
повторными курсами по 10 дней с интервалами в 7 дней. В этом случае
тиамин способствует устранению явлений Bi-гиповитаминоза и, действуя
одновременно как фармакодинамическое средство, повышает общий
тонус организма.
Больным язвенной болезнью с преимущественной локализацией
язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, характеризующимся по-
вышенной нервной возбудимостью, не рекомендуется парентеральное
введение тиамина в больших дозах, так как последний, повышая тонус
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нередко
ухудшает общее самочувствие и сон и усиливает беспокойство боль-
ных. Парентеральное введение тиамина показано при хроническом эн-
тероколите с явлениями упадка питания и гиповитаминоза Bi на почве
нарушенного всасывания в кишечнике, при анацидном гастрите. В по-
следнем случае наряду с общетонизирующим действием наблюдается
повышение секреции и кислотности желудочного сока (В. С. Никитина).
При ослаблении нервно-мышечного тонуса желудочно-кишечного
тракта, развивающегося на почве Bi-гиповитаминоза и выражающегося
в ощущениях распирания и вздутия в животе, в упорных запорах, и
при наличии других симптомов Bi-гиповитаминоза рекомендуется наз-
начать сухие пивные дрожжи по 10 г 2 раза в день или блюда из полу-
сырой печени. Эффективными в этих случаях являются также внутри-
мышечные инъекции камполона или гепалона одновременно с инъек-
циями тиамина. Показано парентеральное введение витамина Bi (тиа-
мина) при невритах инфекционного, токсического и посттравматическо-
го происхождения. Благоприятное влияние парентерального введения
тиамина отмечено у ряда больных сахарным диабетом: улучшалось
самочувствие, исчезала слабость в ногах, проходило ощущение тяжести
в голове и головная боль. Если же при сахарном диабете имелись яв-
ления, повышенной нервной возбудимости или гипертиреоидизма, инъ-
екции тиамина не оказывали положительного действия. У некоторых
больных даже усиливалось состояние нервной возбудимости.
Витамин В2, или рибофлавин, устойчив к высокой темпе-
ратуре, особенно в кислой среде. Наиболее богаты рибофлавином дрож-
жи, печень, почки (табл. 18).
Рибофлавин содержится в большем или меньшем количестве в
большинстве продуктов питания, и обычная пища покрывает суточную
потребность в нем здорового человека.
199
Таблица 1&
Содержание витамина В2 в миллиграммах в 100 г съедобной части
пищевых продуктов
Дрожжи пивные сухие	. 4,0	Хлеб из цельной пшеницы	0,1
»	пекарские »	. 3,0	»	» муки тонкого помола	0,05
Печень быка	• 3,2	Крупа овсяная	.	.	.	.	0,16
Почки	....	. 1,5	Соя			0,16
Сыр жирный	. 0,5	Морковь		0,1
Молоко цельное	. 0,2	Огурцы			0,15
Говядина ....	. 0,17	Горошек зеленый .	.	.	.‘	0,19
Телятина ....	. 0,23	Шпинат			0,25
Мясо курицы	. 0,16	Салат темно-зеленый .	0,17
Свинина	....	. 0,2	Абрикосы свежие	0,1
Ветчина	.... Яйцо (1 шт) .	. 0,25 . 0,15	Орехи (арахис) .	.	.	.	0,3
В кишечной стенке рибофлавин под влиянием эстерофицируюших
ферментов превращается в рибофлавинфосфорную кислоту и в таком
виде приобретает витаминную активность. Процесс фосфорилирования
его происходит и в других органах и тканях (печень, почки, ретикуло-
эндотелиальная система). Физиологическое значение рибофлавина об-
условливается его ролью как активного звена флавиновых ферментов,
регулирующих процессы клеточного обмена. Под влиянием рибофла-
вина резко повышаются анаболические процессы в организме. Особую
роль в акте зрения играет рибофлавин, находящийся в сетчатке.
Суточная потребность в витамине Вг, составляющая в среднем
2—3 мг, может меняться. В частности, она зависит от состава диеты.
Повышение содержания белка в пищевом рационе увеличивает пот-
ребность в рибофлавине. В опытах на крысах в условиях безбелкового
или очень бедного белком питания нарушаются процессы фосфорили-
рования свободного рибофлавина. Он утрачивает свойства фактора
роста и становится токсичным (В. В. Ефремов).
Как симптомокомплекс, связанный с недостатком рибофлавина в
организме, описано поражение слизистой губ и кожных покровов ли-
ца (хейлоз). Появляется краснота по краям губ и особенно в углах
рта, десквамация и образование в углах рта трещин, изъязвлений, по-
крытых корочками (ангулярный стоматит), с последующим развитием
рубцов. В области носогубной складки, на крыльях носа, переносице
и ушных раковинах иногда обнаруживается мелкое чешуйчатое шелу-
шение. Ангулярный стоматит наблюдается при резком упадке питания,
а также при тяжелом сахарном диабете и других истощающих заболе-
ваниях. На почве рибофлавиновой недостаточности описано заболева-
ние глаз: появляется светобоязнь, слезотечение с блефароспазмом;
сосуды склер инъекцированы, развивается васкуляризация вокруг ро-
говицы, проникновение сосудов в роговицу с последующим помутне-
нием ее и ослаблением зрения. Лечение рибофлавиновой недостаточ-
ности проводится на фоне полноценной диеты (хлеб, мясо, яйца, моло-
ко, блюда из печени, почек, а также шпинат, горох) с применением
рибофлавина в дозе от 5 до 10 мг в день внутрь, а при нарушении вса-
сывания в кишечнике — парентерально.
Никотиновая кислота, или противопеллагриче-
ский фактор (РР), — один из наиболее стабильных, в частности по
отношению к нагреванию, витаминов группы В. Больше всего никоти-
новой кислоты содержится в сухих пивных и пекарских дрожжах.
Богаты никотиновой кислотой печень, почки и мясо животных. Наибо-
лее распространенным источником никотиновой кислоты является хлеб
из цельной пшеницы и ржаной, а также картофель (табл. 19).
200
Т а б ли ц а 19
Содержание никотиновой кислоты в миллиграммах
в 100 г съедобной части пищевых продуктов
Мясные и рыбные продукты
Мясо разное Говядина Свинина .... Баранина .... Телятина Печень крупного рогатого та			.	.	6,5 .	.	3,7 .	.	9,2 .	.	4,0 .	.	7,0 ско- .	.	20,0	Почки		 Мясо курицы .... Лосось		 Леш свежемороженый Треска свежемороженая Сельдь жирная	. 7,6 . 6,9 . 5,6 . 2,9 . 1,5 . 3,5
Молочные прод		укты и яйца	
Молоко коровье	.	. 0,07	Яйцо (1 шт.)	. 0,05-
	Хлеб, мука	и крупа	
Мука пшеничная 100%	помола 5,5 >	»	30%	»	1,5 » ржаная 100%	»	1,3 »	»	95%	»	1,2 »	»	60%	»	1,0 Крупа овсяная .	.	1,1 » пшеничная	.	2,5		Крупа рисовая	.	.	.	0,6 Кукуруза (цельное зерно)	.	1,5 Горох	1,Ф Чечевица, бобы	.	.	.	.0,3 Пшеница (цельное зерно)	.	5,9 Соя	 4,0 Хлеб из цельной пшеницы	.	1,0 >	» муки тонкого	помола	0,8 »	> ржаной	муки	.	.	.	0,9	
	Овощи свежие		
Картофель Капуста белокочанная » цветная . Томат красный Редис Горошек зеленый	.1,16 . 0,4 . 0,5 . 0,58 . 0,1 . 0,75	Морковь красная Лук репчатый Огурцы Баклажаны Шпинат	. 0,4 . 0,1 . 0,1 . 0,6 . 0,72’
	Фрукты и	ягоды	
Апельсины	 0,22 Абрикосы свежие . .	.	.0,14 Виноград		0,8 Вишня		0,1 Земляника лесная и клубника 0,2 Клюква свежая	. .	.	.0,13		Лимоны		 Орехи земляные (арахис) Сливы		 Яблоки		 Дрожжи сухие пекарские »	пивные	. 0,2‘ . 13,0 . 0,5 . 0,5 . 40,0 . 40,0'
Никотиновая кислота в виде никотинамида входит как активная
группа в состав коферментов и является жизненно важным фактором
в синтетических процессах организма. Она выводится с мочой в сое-
динении с метильными группами. Продолжительное применение боль-
ших доз никотиновой кислоты при недостаточном содержании белка в
пищевом рационе приводит в процессе метилирования к дефициту ме-
тильных групп в организме, вследствие чего может развиться жировая
инфильтрация печени и дегенеративные изменения в почках (Л. А. Чер-
кес). В этих случаях необходимо включать в пищевой рацион продукты,
богатые метионином (например, творог). Суточная потребность в нико-
тиновой кислоте, составляющая в среднем 15—25 мг в день, зависит от
ряда факторов, особенно от характера белка в пищевом рационе. Пот-
ребность в никотиновой кислоте понижается при наличии в рационе
казеина — белка, богатого триптофаном, и повышается при большом
содержании в рационе кукурузного белка (ценна), лишенного трипто-
фана. При рационах, бедных белком, выделение никотиновой кислоты
с мочой усиливается.
20 L
Авитаминоз РР — пеллагра развивается вследствие недостатка в
пище противопеллагрического фактора, обычно в условиях питания,
бедного в отношении триптофана. В синтезе никотиновой кислоты в
организме наряду с триптофаном участвует витамин Вб или пиродок-
син (А. Е. Браунштейн). Кукурузная мука бедна триптофаном, и на-
селение тех стран, где продуктом питания является преимущественно
кукуруза, часто болеет пеллагрой. Недостаточность никотиновой кис-
лоты в организме' может развиться при истощающих заболеваниях,
в частности при хронических энтероколитах, протекающих с гипопро-
теинемией.
Поскольку никотиновая кислота содержится в продуктах совме-
стно с другими витаминами группы В и тесно с ними связана, у боль-
ных пеллагрой обнаруживаются признаки недостаточности и других
витаминов группы В. Пеллагра проявляется в основном поражением
центральной нервной системы, кожных покровов и желудочно-кишечно-
го аппарата.
К характерным признакам относятся: глоссит со стомати-
том, кишечные нарушения, чаще в виде диарей, и общий упадок пита-
ния с явлениями дерматита. Нередко наблюдаются стертые формы
пеллагры (сухость, шелушение или пигментация кожи на открытых
частях тела, глоссит, стоматит) как сопутствующие явления при хро-
ническом энтероколите. При пеллагре описаны гистопатологические
изменения центральной нервной системы (В. В. Ефремов).
Комплексное лечение больного пеллагрой включает строгий по-
стельный режим и высококалорийное, полноценное питание в смысле
содержания белков (особенно триптофана) и витаминов группы В
(печенка, постная ветчина, мясо, яйца, молоко и пр.). При составле-
нии диеты необходимо учитывать состояние желудочно-кишечного
тракта. Углеводы, особенно полисахариды, резко ограничиваются
во избежание метеоризма и поносов. В качестве продукта, особенно
богатого никотиновой кислотой, назначают сухие пивные дрожжи (око-
ло 100 г в день) или в крайнем случае пекарские дрожжи, предвари-
тельно инактивированные 15—20-минутным кипячением во избежание
усиления кишечного брожения. Калорийность пищевого рациона посте-
пенно повышают — от диет № 4 и 4а переходят к расширенной дие-
те в протертом виде для больных колитом с переводом в дальнейшем
на такую же расширенную диету, но в непротертом виде и, наконец,
на общий физиологически полноценный пищевой рацион. На фоне ука-
занных пищевых рационов применяется препарат никотиновой кислоты
внутрь по 100 мг 3—5 раз в день или парентерально в виде 1°/о рас-
твора (50—70 мг никотиновой кислоты в физиологическом растворе)
3 раза в день. Поскольку пеллагра протекает с явлениями недостаточ-
ности и других витаминов группы В, наибольший эффект при лечении
ее многообразных проявлений достигается применением наряду с ни-
котиновой кислотой и других витаминов группы В (тиамин, рибофла-
вин и др.).
Никотиновая кислота, особенно при приеме натощак, вызывает
сосудистую реакцию, выражающуюся в покраснении главным образом
лица, шеи, верхних конечностей, чувстве жара и ощущении зуда пок-
расневшей кожи, звоне в ушах. Реакция эта проходит через 20—30 ми-
нут. Свойством никотиновой кислоты расширять периферические сосу-
ды пользуются в терапевтических целях при заболеваниях, протекаю-
щих с ангиоспастическими явлениями. Амид никотиновой кислоты, об-
ладающий такой же противопеллагрической активностью, как никоти-
новая кислота, не вызывает вазомоторной реакции.
.202
При продолжительном применении больших доз сульфаниламид-
ных препаратов вследствие их бактериостатического действия тормо-
зится синтез никотиновой кислоты кишечной флорой и при наличии
симптомов никотиновой недостаточности последние могут усилиться.
Пиридоксин, или витамин В6, — один из самых устойчи-
вых среди водорастворимых витаминов по отношению к высокой тем-
пературе. Распространен в природе, в большом количестве содержится
в дрожжах, печени, скелетных мышцах, бобовых (табл. 20).
Таблица 20
Содержание пиридоксина (витамина В6) в миллиграммах в 100 г
съедобной части пищевых продуктов
Дрожжи сухие пивные	.	. 4,0—5,7	Картофель	.	.	.	.	. 0,16—0,22
» пекарские .	.	. 0,62—0,7	Капуста			. 0,1—0,29
Молоко	....	. . 0,1—0,18	»	цветная	. 0,2
Сыр			.	. 0,01	Морковь		. 0,1-0,19
Мышцы быка	. . 0,23—0,38	Свекла			. 0,013
Сердце быка	. . 0,2—0,29	Помидоры	.	.	.	.	. 0,071
Язык		. . 0,1—0,13	Салат латук .	.	.	.	. 0,071
Печень	....	.	. 0,6—0,7	Яблоки			. 0,026
Баранина молодая	.	. 0,3	Горох зерно .	.	.	.	. 0,3
Свинина ....	. . 0,33—0,68	Хлеб пшеничный грубого	по-
Телятина	.	. 0,28	мола	.	.	.	•	. 0,42
Треска свежая	. . 0,34	Пшеничные отруби	. 1,38-1,57
Камбала »	. . 0,1	Соя			. 0,35—0,64
Лососина »	.	. 0,59	Патока коричневая	. 0,27
Мясо птицы (темное)	.	/0,2	Мед			.0,004 0,027
»	» (белое)	.	.'0,13	Мальц-экстракт	. 0,54
Яйцо куриное .	. .0,022—0,048		
Установлено участие пиридоксина в обмене аминокислот в орга-
низме (А. Е. Браунштейн, М. Г. Крицман), а также в жировом обмене.
Клиническое значение пиридоксина для человека еще не достаточно
выяснено.
Пантотеновая кислота широко распространена в расти-
тельных и животных тканях (отсюда и название «пантотеновая», т. е.
вездесущая). Клиническая роль ее изучена мало.
Биотин, или витамин Н. Больше всего биотина содержится
в почках и печени свиньи и крупного рогатого скота, яичном желтке,
дрожжах, злаках, горохе, помидорах.
Биотин вступает в прочную связь с термолабильным веществом
протеиновой природы — авидином, входящим в состав сырого белка
куриного яйца. Соединение биотина с авидином не поддается дей-
ствию пищеварительных ферментов. При наличии в пище большого ко-
личества сырого яичного белка биотин блокируется авидином и выво-
дится с калом. Вследствие обеднения организма биотином развивается
картина интоксикации яичным белком. В экспериментах на животных
и в единичных наблюдениях над людьми, потреблявшими чрезмерное
количество сырых яиц, отмечено развитие чешуйчатого дерматита и
других нервнотрофических нарушений. В целях предупреждения раз-
вития биотиновой недостаточности рекомендуется не употреблять в
пищу сырых яиц.
Холин широко распространен в растительном и животном мире.
Большое количество его содержится в желтке яиц, мозгу, в печени и
поджелудочной железе крупного рогатого скота, молоке, твороге
(табл. 21).
Холин представляет соединение, богатое подвижными метильными
группами. Связанный в процессе синтеза с метионином холин
участвует в белковом обмене (Л. А. Черкес). Холин принимает участие
203
Таблица 21
Содержание холина в миллиграммах в 100 г съедобной части
пищевых продуктов 1
Продукты животного происхождения
Мясо говяжье .	. . 95	Печень куриная	. 342
» телячье .	.	. 113	Молоко			. 14,7
Рыба		.	. 87	Сыр			. 48
Печень говяжья	.	. 630	Яичный желток	. 1713.
» свиная	.	. 552		
Продукты	растительного происхождения		
Ячневая крупа	.	. 139	Земляной орех	. 167
Пшеница	.	. 92	Спаржа			. 128
Полированный рис	. . 88	Шпинат			. 238
Белая мука	.	. 82	Картофель (свежий) .	. 106'
Соя (зеленая) .	.	. 340	Морковь (свежая)	. 93
Горох ....	.	. 263		
1 Данные приведены по Энгелю (цит. по кн.: Л. А. Черкес. Холин как пищевой
фактор и патология холинового обмена, 1953).
в синтезе фосфолипидов и этим свойством обусловливается его липо-
тропный эффект при жировой инфильтрации печени. Холин составляет
структурную часть ацетилхолина. Ему приписывается определенная
роль в процессе всасывания жира в кишечнике. Имеются эксперимен-
тальные данные, оправдывающие применение холина на фоне диеты,
бедной холестерином, как профилактического и лечебного средства
при атеросклерозе (цит. по Л. А. Черкесу). Среди многообразных про-
явлений холиновой недостаточности в эксперименте на животных на
первый план выступает жировая инфильтрация печени.
Инозит содержится главным образом в продуктах растительного
происхождения (дрожжи, свежие фрукты, овощи, злаки, крупа) в ос-
новном в виде фитина. Инозит также обладает липотропным дей-
ствием.
Парааминобензойная кислота широко распространена
в природе. В наибольшем количестве находится в дрожжах. Как и дру-
гие витамины, парааминобензойная кислота является стимулятором
роста большинства микроорганизмов. Как антивитамины по отноше-
нию к парааминобензойной кислоте выступают некоторые близкие ей
по химической структуре сульфаниламидные препараты, оказывающие
бактериостатическое действие на кишечную флору.
Фолиевая кислота. Источником ее являются дрожжи, печень,
грибы, шпинат, цветная капуста и зеленые листья. При варке происхо-
дит значительная потеря фолиевой кислоты. В пищевых продуктах
она содержится главным образом в связанной форме, не влияющей на
гемопоэз. В организме происходит превращение ее в свободную фор-
му. Суточная потребность в фолиевой кислоте предположительно рав-
на 2 мг.
Спру, или целиакия, у детей рассматривается как болезнь недо-
статочности фолиевой кислоты, вызванная нарушением всасывания ее
при поражении кишечника. Спру — тяжелое заболевание, характери-
зующееся стеатореей, глосситом, ангулярным стоматитом и гиперхром-
ной макроцитарной анемией. Фолиевая кислота является специфиче-
ским лечебным средством при спру (от 2,5 до 5 мг внутримышечно).
Лечение проводится на фоне физиологически полноценной диеты,
богатой белками, но с ограничением жиров и углеводов. Одновремен-
но осуществляется поливитаминная терапия.
204
Фолиевая кислота с успехом применяется при гиперхромной мак-
роцитарной анемии беременных и при анемии алиментарного проис-
хождения. Благоприятное влияние фолиевая кислота оказывает на
лейкопению и гранулоцитопению, развивающиеся иногда при примене-
нии сульфамидных препаратов.
Витамин В12- В 1948 г. из печени выделено кристаллическое
вещество, обладающее антипернициозно-анемической активностью и
названное витамином В|2. Он является единственным витамином, в со-
став молекулы которого входит кобальт. Витамин В]2 вырабатывается
..в различных микроорганизмах и содержится в продуктах животного
происхождения, но в значительном количестве лишь во внутренних
-органах (в печени).
Поступающий с пищей витамин В12 связывается с содержащимся
в желудочном соке мукопротеином; в таком сочетании витамин Bi2
становится недоступным для использования кишечными микроорга-
низмами, легко всасывается и откладывается в печени; отсюда, посту-
пая в костный мозг, витамин Bi2 обеспечивает нормальное созревание
эритроцитов. Как проявление эндогенно обусловленной недостаточно-
сти витамина Bi2 рассматривают злокачественное малокровие.
До последнего времени при лечении больных злокачественным ма-
локровием назначались блюда из свежей печенки или внутримышеч-
ные введения печеночных препаратов (камполон, антианемин, гепавит).
В настоящее время применяют витамин Bi2 как наиболее активное
-средство при лечении больных анемией Аддисона-Бирмера; при этом
эффективность его сказывается не только в отношении кроветворения,
•подобно фолиевой кислоте, но и в отношении нервных расстройств и
поражений слизистых. Витамин Bi2 с успехом применяется и при ле-
чении других пернициозоподобных анемий, в том числе при анемии
.на почве инвазии широким лентецом, беременности, спру.
ВИТАМИН С
Витамин С, или аскорбиновая кислота, относится
к растворимым в воде витаминам, легко окисляется на воздухе, особен-
но при высокой температуре, устойчив в кислой среде, легко разру-
шается в щелочной среде. Аскорбиновая кислота обладает выражен-
ными окислительно-восстановительными свойствами. Она широко
распространена в растительном мире — особенно в листьях, плодах,
меньше—в корнеплодах. В семенах, зернах и бобовых витамин С обна-
руживается лишь при их прорастании. Основным пищевым источником
.аскорбиновой кислоты для человека являются капуста белокочанная,
цветная и брюссельская, картофель, брюква, томаты, зеленый лук,
•шпинат, из ягод — черная смородина, клубника, земляника, красная
смородина, крыжовник, а также лимоны, апельсины, мандарины, се-
верные сорта яблок (антоновка, титовка). Хорошим источником аскор-
биновой кислоты служит перец сладкий и горький. Из дикорастущих
витаминоносителей особенно богаты аскорбиновой кислотой плоды ши-
повника, а также хвоя (табл. 22).
Следует отметить, что аскорбиновая кислота в плодах шиповника
устойчива благодаря отсутствию в них окисляющего ее фермента — ок-
сидазы или аскорбиназы (В. А. Энгельгардт и В. Н. Букин). В плодах
шиповника наряду с аскорбиновой кислотой содержатся вещество,
обладающее Р-витаминными свойствами, а также провитамин А (ка-
ротин), рибофлавин и другие витамины группы В. Из молочных про-
..дуктов лишь кобылье молоко и кумыс являются хорошим источни-
205
Таблица 22
Содержание витамина С (аскорбиновая кислота)
в 100 г съедобной части пищевых продуктов
Наименование продукта	Характеристика продукта	Витамин С (аскорбино- вая кисло- та)
Молоко		
и молочные продукты		
Молоко:		
кобылье			25,0
козье 			3,0
коровье				1,0
Кумыс				20,0
Овощи,		
корнеплоды, бобовые		
Баклажаны				15,0
Брюква				30,0
Горошек зеленый		25,0
Кабачки 			15,0
Капуста:		
белокочанная ....	Нележалая	30,а
белокочанная ....	Зеленые листья	30,0
краснокочанная		50,0
цветная				70,0
кольраби 			10,0
Картофель	.....		40,0
Лук зеленый		Перо	60,0-
Лук репчатый ....		10,0
Лук порей			20,0
Морковь .	.	. ' .	Красная	5,0
Огурцы				5,0
Перец красный ....	Сладкий, горький	250,0-
Петрушка			Лист	150,0
Редис 			20,0
Редька				25,0
Репа			20,0
Салат		Гемно-зеленый	30,0
Салат 		Светло-зеленый	10,0
Свекла			Красная	10,0
Томат			Красный	40,0
Тыква				8,0
Укроп				150,0
Хрен			Корень	200,0
Чеснок				Следы
Черемша			40,0
Шпинат 			50,0'
Плоды (фрукты,		
ягоды и пр.)		
Абрикосы				7,0
Актинидия 		Коломикта	1000,0
Апельсины				40,0
Арбузы				7,0
Барбарис				150,0
Брусника				15,0
Виноград				3,0
Вишня				15,0
Голубика 			20,0
Гранат			Целый плод	5,0
Грейпфрут				40,0
Груша				4,0
Дыня .				20,0
Ежевика				5,0
Земляника			Лесная	30,0
206
Продолжение
Наименование продукта	Характеристика продукта	Витамин С (аскорбино- вая кисло- та) в мгХ
Земляника			Садовая	60,0
Калина				70,0
Кизил				50,0
Клюква			Свежая	10,0
Крыжовник				50,0
Лимоны 			40,0
Малина	......		30,0
Мандарины				30,0
Мандарины			Корка	100,0
Морошка				30,0
Облепиха			Торговый продукт (мороженая)	120,0
Орех грецкий		Зеленый	1200,0
Персики			10,0
Рябина			Торговый продукт	50,0
Сливы				5,0
Смородина			Белая	5,0
Смородина			Красная	30,0
Смородина			Черная	300,0
Терн			15,0
Черемуха 			Следы
Черника 			5,0
Шиповник сушеный	Целые плоды красного цвета	1500,О1
Шиповник сушеный	Целые плоды темно окрашенные	100,0
Яблоки			Антоновка и ти- товка	30,0
Яблоки	.	.... Овощи квашеные	Разные	7,0
Капуста белокочанная	Квашеная в дош- никах и в за- полненных боч- ках	20,0
Капуста белокочанная Консервы и презервы	Квашеная лежалая рыночная	Следы
Молоко сгущенное с сахаром		2,5
Абрикосы (компот)	В жестяных бан- ках	5,0
Баклажанная икра	В жестяных бан- ках	5,0
Горошек зеленый ....		10,0
Кабачковая икра ....		8,0
Перец фаршированный		23,0
Томатный кетчуп ....	В бутылках	10,0
Томат-пюре			Развесное	26,0
Томат-паста		В жестяной банке	60,0
Томат-паста		В бочках (соле- ная)	25,0
Томатный сок	....	В бутылках .	15,0
Фасоль стручковая		2,0
Цветная капуста	В жестяных бан- ках	30,0
Шпинат-пюре	В жестяных бан- ках	20,0
Яблочное повидло		3,0
Яблочный соус ....	1 Пастеризованный	1,5
1 То же для районов Украины — 300 мг%. Плоды шиповника, дробленые и очи-
щенные от семян и волосков, содержат примерно вдвое больше витамина С.
207
ком витамина С. На содержание аскорбиновой кислоты в раститель-
ных продуктах при их хранении и кулинарной обработке оказывает
рлияние окисляющий фермент аскорбиназа и доступ кислорода возду-
ха. Наибольшей С-витаминной активностью обладают блюда, приго-
товленные непосредственно перед едой (салаты, винегреты).
При варке овощей значительное количество аскорбиновой кислоты
переходит в отвар. Для уменьшения потерь аскорбиновой кислоты
овощи следует погружать в уже кипящую воду и варить их покрытыми
Водой. Поскольку под влиянием солей меди ускоряется окисление ас-
корбиновой кислоты вплоть до инактивации ее, необходимо пользовать-
.ся для варки не медной посудой (или же медной хорошо луженой).
Для сохранения витаминности блюд рекомендуется пользоваться про-
дуктами, стабилизирующими аскорбиновую кислоту (мука, крупа,
крахмал, поваренная соль, глюкоза, сахароза, казеин, альбумин)
(Н. А. Брюханова).
Физиологическая роль аскорбиновой кислоты тесно связана с ее
.восстановительно-окислительными свойствами. Витамин С воздействует
на синтетические процессы, усиливает и регулирует обменные реакции
р организме.
В организме животного аскорбиновая кислота превращается в об-
ратимую окисленную форму — в дегидроаскорбиновую кислоту. Ткани
животного (особенно печень) обладают способностью восстанавливать
дегидроаскорбиновую кислоту в аскорбиновую и тем самым поддер-
живать запас последней в организме. Дегидроаскорбиновая кислота
.легко подвергается необратимому расщеплению с образованием ве-
ществ, не обладающих витаминными свойствами.
Как показали гистохимические исследования, содержание аскорби-
новой кислоты в тканях находится в зависимости от функционального
состояния соответствующих органов. Наибольшее количество ее в ор-
ганизме животного обнаружено в железах внутренней секреции (в коре
надпочечника, гипофизе, межуточном веществе яичек и желтом теле
яичника).
Экспериментальными исследованиями на морских свинках установ-
лено, что избыточное углеводное питание приводит к снижению содер-
жания аскорбиновой кислоты в организме (Л. М. Бременер, Б. А. Лав-
ров, А. Э. Асатиани).
Следует отметить значение ее в поддержании нормального состоя-
ния органов и тканей мезенхимального происхождения (кровеносные
сосуды, хрящ, кости, образование фибробластов и развитие соедини-
тельной ткани, рубцевание и пр.).
При С-авитаминозе, или цинге, нарушается образование межуточ-
ного вещества между эндотелиальными клетками сосудистых стенок,
вследствие чего усиливается их порозность и развиваются явления ге-
моррагического диатеза. У больных цингой часто наблюдается гипо-
хромная анемия, вялое течение репаративных процессов, плохое за-
живление ран и костных переломов. Для предупреждения развития
цинги необходимо полноценное питание, богатое С-витаминоносителя-
ми. При таком же пищевом рационе проводится лечение больных цин-
гой с обязательным применением аскорбиновой кислоты внутрь или
внутривенно по 200—500 мг в сутки.
При поражении десен и полости рта, а также при поносах назна-
чается пища в протертом виде. В пищевой рацион больных цингой
включают свежие овощи, ягоды, фрукты и соки из них, в зимнее
время — капусту сырую, вареную или шинкованную, вареный кар-
тофель, сладкий перец и др. Как наиболее богатый витамином С про-
:£08
дукт рекомендуется отвар шиповника, концентрат шиповника или таб-
летки. Хорошим источником витамина С являются проросшие семена
гороха, а также ржи и пшеницы, которые после измельчения могут
употребляться в пищу с салатами, винегретами или в виде каши.
Большое клиническое значение имеет состояние С-гиповитамино-
за. Развитие его, как было указано в общей части, обусловливается
рядом моментов. Из них следует подчеркнуть значение щадящих диет,
а также заболеваний желудочно-кишечного аппарата, сопровождаю-
щихся нарушением всасывания. Следует учесть и то обстоятельство, что
витамин С не депонируется в тканях в большом количестве и при вве-
дении его в избытке, после так называемого обогащения организма,
выделяется с мочой. Поэтому при отсутствии его в пище уже через ко-
роткое время может наступить С-витаминный дефицит в организме и в
дальнейшем состояние С-гиповитаминоза. Как показали исследования
С. И. Винокурова, при ряде условий (охлаждение, голодание и пр.)
значительно понижается способность организма восстанавливать дегид-
роаскорбиновую кислоту в аскорбиновую, и таким путем поддержи-
вается или усиливается С-гиповитаминоз.
Клинические проявления С-гиповитаминоза нередко слабо выра-
жены: отмечается общая слабость, пониженная работоспособность, под-
верженность инфекциям; рыхлость и кровоточивость десен, склонность
к образованию подкожных кровоизлияний даже при легком травмиро-
вании. Но указанные симптомы могут быть и другого происхождения.
Они приобретают ценность для диагноза С-гиповитаминоза лишь при
наличии данных диететического анамнеза, указывающих на отсутствие
в последние месяцы в пище носителей витамина С или на наличие
желудочно-кишечных заболеваний, обусловливающих эндогенный С-ги-
повитаминоз.
Суточная потребность в витамине С составляет в норме 50—100 мг
в зависимости от характера и интенсивности труда и других факторов
внешней среды, а также физиологического состояния организма (бе-
ременность, лактация). Особое внимание на достаточное содержание
аскорбиновой кислоты в пищевом рационе должно быть обращено в
следующих случаях:
1.	В целях предупреждения часто наблюдающейся в конце зимы
или в начале весны С-витаминной недостаточности необходимо вклю-
чать в пищевой рацион носители витамина С (картофель, капусту све-
жую или кислую, отвар шиповника, черной смородины).
2.	Больные желудочно-кишечными заболеваниями (язвенной бо-
лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, особенно
субацидным или анацидным, а также энтероколитом) при назначении
пищи в протертом виде должны получать 100 мг аскорбиновой кисло-
ты в день в продуктах (в отваре шиповника) или препаратах. Повы-
шенный С-витаминный дефицит обнаружен при язвенной болезни со
значительным кровотечением. Таким больным следует вводить через
рот или парентерально по 200—300 мг аскорбиновой кислоты. Особен-
но выраженный дефицит витамина С обнаружен у больных с наруше-
нием эвакуации из желудка на почве стеноза привратника или двенад-
цатиперстной кишки. В этих случаях аскорбиновая кислота подвер-
гается разрушению в застойном желудочном содержимом, а упорная
рвота приводит к упадку питания, истощению и С-гиповитаминозу.
Подобные больные должны получать аскорбиновую кислоту паренте-
рально по 200—300 мг в день. Таким путем удается скорее ликвиди-
ровать С-витаминный дефицит в организме, что является необходимым
и в целях подготовки к операции. Одновременно рекомендуется вводить
14 Основы лечебного питания
209
парентерально витамин Bi (по 10—15 мг) для поднятия нервно-мы-
шечного тонуса стенки желудка и кишок, а также для предупреждения
послеоперационного пареза кишечника. При энтероколитах, в частно-
сти при декомпенсированной ахилии желудка, создаются условия для
развития эндогенного С-гиповитаминоза на почве нарушения всасыва-
ния аскорбиновой кислоты и в результате разрушения ее патологиче-
ской бактериальной флорой. В этих случаях также показано паренте-
ральное введение аскорбиновой кислоты (200—300 мг) до затихания
острых явлений с переходом затем на прием через рот.
3.	При тяжелых нарушениях печени, особенно с явлениями инто-
ксикации, необходимо вводить внутривенно вместе с глюкозой аскор-
биновую кислоту (по 300 мг и больше). В эксперименте под влиянием
аскорбиновой кислоты повышается содержание гликогена в печени и
улучшается ее антитоксическая функция.
4.	При острых инфекционных заболеваниях, особенно протекаю-
щих с явлениями интоксикации (тифы, пневмония, дифтерия, дизен-
терия, острый суставной ревматизм и др.) наряду с отваром шиповника,,
черной смородины, ягодами и фруктами необходимо вводить внутривен-
но аскорбиновую кислоту по 200—300 мг в день. Таким путем покры-
вается образующийся в организме С-витаминный дефицит, ослаб-
ляются явления интоксикации и стимулируется образование-
антител.
5.	При туберкулезе легких рекомендуется на фоне физиологиче-
ски полноценного пищевого рациона назначать аскорбиновую кислоту
в препаратах по 200—300 мг в день. При костном туберкулезе наряду
с этим применяют витамин D.
6.	Под влиянием аскорбиновой кислоты, согласно клиническим на-
блюдениям (И. А. Мясникова, Л. А. Тяпина), снижается повышенный
уровень холестерина в крови и в опыте на морских свинках тормо-
зится развитие липоидоза аорты. Поэтому при гиперхолестеринемии
и гипертонической болезни показано применение аскорбиновой кисло-
ты в препаратах вместе с носителями витамина С (0,5—1 г в день).
7.	В предоперационный период необходимо «насыщать» организм-
больного аскорбиновой кислотой в препаратах по 100 мг 2—3 раза в.
день, так же как и при лечении ранений и ожогов в целях предупреж-
дения осложнений и усиления репаративных процессов.
8.	Поскольку при применении некоторых медикаментов (висмута,
железа, ртути, салицилатов, йода, стрептоцида и сульфаниламидных:
препаратов) увеличивается дефицит аскорбиновой кислоты в орга-
низме, в этих случаях необходимо назначать повышенные дозы аскор-
биновой кислоты — до 200—300 мг в день.
Все больные должны быть оптимально обеспечены аскорбиновой
кислотой, что в известной мере может содействовать благоприятному
течению болезни и выздоровлению.
Под влиянием аскорбиновой кислоты, по данным А. Ф. Андреева,.
В. И. Скворцова, активизируется протромбинообразовательная функция
печени и повышается содержание протромбина в крови.
Согласно клиническим наблюдениям А. В. Буковской, внутривен-
ное введение больным атеросклерозом 200 мг аскорбиновой кислоты в
сутки не вызывало повышенной наклонности к тромбообразованию и.
является вполне допустимым. Рекомендуется воздерживаться от вну-
тривенных вливаний аскорбиновой кислоты лишь у больных со све-
жими тромботическими явлениями (коронарный тромбоз, тромбофле-
биты и др.). Применение аскорбиновой кислоты внутрь не влияет на*
свертываемость крови (наблюдения в клинике лечебного питания) .
210
ВИТАМИН Р
Витамин Р (витамин проницаемости) тесно связан
с аскорбиновой кислотой. Наиболее богат им сок красного перца, ли-
монов и апельсинов. Много витамина Р в винограде, имеется он и в
плодах шиповника. Наблюдаемые при С-авитаминозе явления гемор-
рагического диатеза, связанные с повышенной проницаемостью капил-
лярной стенки, приписываются недостатку в пище витамина Р и при
применении последнего исчезают. Терапевтическая доза витамина Р —
50—100 мг внутрь или внутривенно 2 раза в день. Во многих расте-
ниях содержатся вещества, обладающие Р-витаминными свойствами.
Сильным Р-витаминным действием обладают выделенные из листьев
чайного растения катехины (А. Л. Курсанов). Препараты чайных ка-
техинов находят применение при патологических состояниях, вызван-
ных нарушением проницаемости капилляров.
ВИТАМИН D
Витамин D (антирахитический витамин) относится
к жирорастворимым витаминам. В растениях (дрожжах), а также в
растительных маслах содержится провитамин эргостерин, который слу-.
жит первоисточником для образования витамина D2 под влиянием
ультрафиолетовых лучей. Обеспечение человека витамином D осуще-
ствляется двумя путями: с пищевыми продуктами, которые представ-
ляют в общем незначительный источник витамина D (табл. 23), и пу-
тем превращения 7-дегидро-холестерина кожных покровов в вита-
мин D3 под влиянием солнечного света.
Таблица 23
Содержание витамина D в интернациональных единицах
в 100 г съедобной части пищевых продуктов
Печень	ЖИВОТНЫХ	. 40—50	Лосось	.	.	.	.	.	.	400
Молоко	коровье цельное .	.0,4-10,0	Рыбий жир из печени	трески 3000
Масло	сливочное летом	. 40—320	Витаминизированный	рыбий 15 000—
»	»	зимой	. 40—80	жир	.	.	.	.	.	.20 000
Яичный	желток летом	39		
»	»	зимой	.	140		
Имеются и другие стерины, приобретающие под действием ультра-
фиолетовых лучей биологическую активность витамина D.
Физиологическая роль витамина D связана с регулирующим
воздействием его на фосфорно-кальциевый обмен в организме. Под
влиянием витамина D усиливается всасывание кальция и фосфора в
тонких кишках. Он оказывает влияние на процесс кальцификации
эпифизов растущих костей и таким путем поддерживает нормальный
рост костей в растущем организме. При отсутствии витамина D нару-
шается адсорбция кальция и фосфора остеоидной тканью и не про-
исходит образования костной ткани вдоль эпифизарной линии, вслед-
ствие чего наступают характерные изменения костей.
Для авитаминоза D — рахита — характерны следующие признаки:
утолщение эпифизарных частей длинных костей и деформация их,
четки на ребрах на границе с хрящом, размягчение черепа, наклонность
к костным переломам и развитие кариеса зубов. У маленьких детей
при рахите наблюдаются явления спазмофилии. При D-витаминной
недостаточности у взрослых наступает остеопороз с искривлением
костей.
При лечении больных рахитом проводят гигиенические мероприя-
тия (возможно длительное пребывание на воздухе и пр.), назначается
14*
211
полноценное питание (молоко как источник кальция и фосфора, а так-
же желтки яиц, икра как богатые витамином D продукты), а также
витамин D (суточная доза для детей 5000—10 000 ИЕ, для подростков
и взрослых 10 000—20 000 ИЕ). Витамин D одновременно с витамином
С применяются при лечении и для профилактики кариеса зубов, а так-
же при лечении повреждений костной ткани. При хроническом тяже-
лом энтерите, протекающем с явлениями спазмофилии и остеопороза,
витамин D2 назначается на фоне соответствующей полноценной диеты
(по 5000—10 000 ИЕ в сутки в течение 2—3 недель). Витамин D2 в до-
зе 50 000—100 000 ИЕ в сутки применяется при лечении туберкулезной
волчанки кожи, а также слизистых оболочек носа и полости рта. Лече-
ние витамином D проводится на фоне питания с преобладанием ще-
лочных валентностей (овощи, фрукты) с целью повышения щелочного
резерва крови.
Под влиянием продолжительного применения повышенных доз ви-
тамина D усиливается развитие экспериментального атеросклероза и
алиментарной гиперхолестеринемии (М. В. Бавина, И. А. Мясникова).
У пожилых лиц следует соблюдать осторожность при применении
витамина D, поскольку последний, усиливая отложение кальция в ор-
ганизме, может способствовать развитию кальциноза сосудов.
При длительном введении очень больших доз витамина D насту-
пают явления интоксикации: анорексия, головная боль, рвота, кишеч-
ные расстройства, в стенках артерий откладывается известь, нару-
шается деятельность почек.
ВИТАМИН Е
Витамин Е, или токоферол, растворим в жирах, чрезвы-
чайно стоек. Он содержится в зеленых листьях растений, в лиственных
овощах, в наибольшем количестве — в масле пшеничных зародышей.
В продуктах животного происхождения его сравнительно мало. Он на-
ходится главным образом в передней доле гипофиза, печени крупного
рогатого скота, желтке куриного яйца.
Физиологическая роль витамина Е состоит в поддержании нор-
мального функционального состояния половых желез у животных и
способности их к размножению, но имеются данные, указывающие
на более широкое значение этого витамина для организма.
У человека витамин Е испытывался при лечении бесплодия и осо-
бенно при привычных абортах. Назначается витамин Е в виде свежего
масла пшеничных зародышей в количестве 2—4 мл в сутки.
ВИТАМИН К
Витамин К (коагулирующий витамин) растворяется в
жирах и жирорастворителях, очень чувствителен к солнечному свету,
к шеломам. Витамин К содержится в зеленых частях растений. Много
его в листьях люцерны, каштана, шпината, кочанной и цветной капу-
сте, ботве моркови, крапиве. Из животных продуктов витамин К содер-
. жится главным образом в печени.
Физиологическая роль витамина К связана с поддержанием нор-
мальной свертываемости крови и осуществляется путем стимулирую-
щего воздействия, на способность печени вырабатывать тромботропин
(Б. А. Кудряшов) и протромбин.
При заболеваниях, приводящих к нарушению всасывания жира
(механические желтухи, хронический панкреатит, хронический энте-
рит), нарушается всасывание и жирорастворимого витамина К, в ре-
212
зультате чего падает образование в печени указанных тромбогенных
компонентов крови, развивается гипопротромбинемия и кровоточивость.
При тяжелом поражении печени способность ее синтезировать тромбо-
тропин и протромбин страдает и при нормальном поступлении витами-
на К из кишечника.
Наибольшее клиническое значение имеют холемические кровоте-
чения, развивающиеся на почве гипопротромбинемии при механических
желтухах. Применением препаратов витамина К в этих случаях можно
повысить свертываемость крови и приостановить кровотечение или же
предупредить его возникновение. Препараты витамина К оказываются
недейственными лишь при кровотечениях на почве острой желтой ат-
рофии печени, когда последняя лишается способности синтезировать
тромбогенные компоненты крови. Препараты витамина К рекомендует-
ся давать беременным перед родами в целях предупреждения мелены
у новорожденных.
Из препаратов витамина К лучше пользоваться растворимым в
воде викасолом (по 15 мг в течение 3—4 дней). Допускается повтор-
ный прием препарата в течение такого же срока после перерыва в
3—4 дня (под контролем протромбинового времени).
По данным А. В. Палладина и других авторов, препарат викасол
оказывает благоприятное воздействие при кровотечениях паренхима-
тозного и капиллярного происхождения и в условиях нормального со-
держания протромбина в крови.
ГЛАВА XVII
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ1
М. С. Маршак,
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
Под организацией лечебного питания понимается система его при-
менения в лечебно-профилактических учреждениях, т. е. в условиях
медицинского обслуживания более или менее значительных континген-
тов больных.
Вопросы организации лечебного питания давно уже привлекали
внимание передовых русских врачей. Во второй половине прошлого
столетия А. П. Доброславин, Е. А. Осипов, Ф. Ф. Эрисман, В. В. Хиж-
няков, П. К. Горбачев, Н. Винтер и др. занимались вопросами устрой-
ства больничных кухонь, построения лечебных пищевых рационов, ре-
жима питания больных и т. п.
В XX столетии система организации лечебного питания разраба-
тывалась зарубежными клиницистами-диетологами Соосом, Саламо-
ном, Штраусом, Ноорденом, Боасом и др.
В СССР проблема организации лечебного питания приобрела осо-
бую актуальность, так как больничное и санаторное дело в нашей
стране получило огромный размах. Было развернуто массовое обслу-
живание больных лечебным питанием в полустационарных условиях
(в ночных санаториях) и амбулаторно через сеть диетических столо-
вых и отделений в системе общественного питания. Непрерывно раз-
вивается организация лечебно-профилактического, питания рабочих
некоторых отраслей промышленности, связанных с возможным воз-
действием токсических веществ (работа с анилином, фосфором, свин-
цом и Др.).
Советские клиницисты-диетологи значительное внимание уделяют
организационным вопросам. В настоящее время разработаны и внедря-
ются в медицинскую практику организационные формы и методы при-
менения лечебного питания (М. И. Певзнер, М. М. Губергриц,
Н. К. Мюллер, И. Ф. Лорие, И. М. Фунт, Б. И. Барский, М. С. Мар-
шак и др.).
В условиях социалистического здравоохранения лечебное питание
получило действительно массовый характер. Если учесть, что в конце
1 В этой главе 'приведены краткие данные по организации лечебного питания.
Более подробный материал по этому вопросу имеется в специальных изданиях:
М. С. Маршак. Организация лечебного питания в больничных учреждениях, 1951;
М. С. Маршак и П. С. Катаев. Организация лечебного питания на курортах и
санаториях, 1949; М. С. Маршак. Диетическая столовая, 1955.
214
пятой пятилетки, т. е. к 1956 г., коечная сеть в больницах и санато-
риях достигла примерно 1 700 000 коек, то даже при среднем сроке
пребывания больного в санатории и больнице около одного месяца
(фактически этот срок меньше) число людей, ежегодно находящихся
в этих учреждениях и нуждающихся в лечебном питании, превышает
20 млн. человек. Кроме того, в диетических столовых иа промышлен-
ных предприятиях и в ночных санаториях ежегодно получают лечебное
питание сотни тысяч больных.
В настоящее время лечебное питание является обязательной со-
ставной частью терапии, проводимой в лечебно-профилактических
учреждениях Советского Союза. Эффективное же применение лечеб-
ного питания возможно только при правильной его организации.
В основе организации лечебного питания лежат следующие кли-
нические и физиологические принципы:
1.	Обеспечение дифференцированного лечебного питания соот-
ветственно индивидуальному плану комплексного лечения каждого
больного.
2.	Обеспечение физиологических потребностей организма больно-
го, особенно при длительном применении лечебного питания.
3.	Построение клинически обоснованного режима (распорядка)
питания с учетом общего режима в лечебном учреждении стационар-
ного типа и режима труда больных при лечении в полустационарных
(ночные санатории) или амбулаторных (диетические столовые) ус-
ловиях.
4.	Построение технологического процесса приготовления пищи,
обеспечивающего гигиенические и вкусовые качества ее.
Проблема организации лечебного питания обширна и охватывает
следующие вопросы:
1.	Клинические вопросы:
а) принципы построения диет, система назначения диетотерапии;
б) нормы питания;
в) режим питания.
2.	Санитарно-технологические вопросы:
а) система организации пищевого блока.
3.	Система руководства лечебным питанием и подготовки кадров.
4.	Технические вопросы организации:
а)	методика составления меню;
б)	документация при назначении лечебного питания;
в)	организация работы в пищевом блоке;
г)	контроль за качеством питания;
д)	организация отпуска пищи из кухни;
е)	организация обслуживания больных.
Клинические вопросы организации лечебного питания
Принципы построения диет
В основе построения лечебных пищевых рационов (диет) лежит
физиологический принцип.
Подобно тому как питание здорового человека строится в виде
суточных пищевых рационов, характеризующихся рядом показателей
(калорийность, химический состав, режим питания и др.), питание
больного также разделяется на суточные рационы, именуемые диета-
ми. Известно лечебное действие некоторых продуктов, например тво-
рога, молока, печени, меда и т. д., но использование их в лечебном
питании производится не изолированно, в виде отдельных продуктов
215
или блюд, а в лечебном пищевом рационе (диеты) и с учетом их хи-
мического состава. Принцип построения лечебного питания в виде
суточных рационов обусловливает также необходимость регламенти-
рования передач пищевых продуктов больным в лечебных учреждениях
как в отношении соответствия продуктов характеру диеты, так и в от-
ношении их количества.
Каждая диета разрабатывается с целью оказать лечебное воздей-
ствие на нарушенные функции отдельных органов и систем в еди-
ном, целостном организме. Лечебное действие той или иной диеты
обусловливается различными составными частями (элементами) пи-
щевого рациона: 1) калорийностью, 2) химическим составом, т. е. ко-
личественно-качественным содержанием белков, жиров, углеводов, ви-
таминов, минеральных солей и воды, 3) физическими свойствами ра-
циона, т. е. его весом (объемом), консистенцией пищи и ее температу-
рой и 4) режимом (распорядком питания).
Практически это осуществляется подбором продуктов, меню и
кулинарной обработкой. Каждой из диет дается условное обозначение
в виде номера или названия.
Система назначения лечебного питания
Назначение лечебного питания в лечебно-профилактических учреж-
дениях Советского Союза производится по диетной системе. Сущность
этой системы заключается в том, что больному назначается та или иная
разработанная клинически обоснованная диета.
Каждая диета имеет свою характеристику, которая состоит из сле-
дующих показателей: 1) лечебного назначения диеты; 2) химического
состава и калорийности; 3) физических свойств пищи (объема, веса,
консистенции, температуры пищи); 4) режима питания (количество
приемов пищи, распределение суточного рациона); 5) перечня продук-
тов, разрешаемых и рекомендуемых при применении данной диеты, и
особенностей кулинарной обработки пищи.
Кроме того, в характеристике каждой диеты приводятся показания
для ее назначения в виде перечня заболеваний, при которых данная
диета чаще всего может применяться. Наличие в характеристике каж-
дой диеты показаний к ее назначению в известной мере помогает врачу
ориентироваться при решении вопроса о лечебном питании.
Назначение диеты больному производится в индивидуальном по-
рядке в соответствии с конкретными задачами комплексного лечения.
В назначенную диету могут быть внесены и некоторые поправки в за-
висимости от индивидуальности больного и характера течения патоло-
гического процесса. Такие поправки производятся путем дополнитель-
ного назначения некоторых продуктов, обладающих определенными
лечебными свойствами (например, творога, печени, молока, яблок, чес-
нока и др.), с исключением из диеты, если требуется, соответствующего
количества других продуктов, а также путем добавления или ограни-
чения пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, воды, витаминов,
минеральных солей).
При диетной1 системе обеспечивается дифференцированный (ин-
дивидуальный) подход при назначении больному лечебного питания в
соответствии с общим планом комплексной терапии. Целесообразность
диетной системы подтверждена массовым и многодетным опытом.
1 Диетную систему назначения лечебного питания раньше называли «группо-
вой», что по существу и терминологически следует считать неудачным, дезориен-
тирующим в части обязательности индивидуального назначения диеты.
216
В большинстве лечебно-профилактических учреждений Советскою^
Союза применяются диеты по номенклатуре, разработанной в Клини-
ке лечебного питания Института питания Академии медицинских наук
СССР и предложенной Министерством здравоохранения СССР для
повсеместного применения (циркулярное письмо № 04—5/97 от 18 ию-
ля 1950 г.).
Назначение лечебного питания может производиться также в виде
индивидуальной прописи каждого из элементов, из которых составляет-
ся диета, т. е. калорийности, химического состава, физических свойств
диеты, способа кулинарной обработки рекомендуемых продуктов, на
основе чего составляется меню. Эту систему можно назвать поэлемент-
ной системой назначения лечебного питания. Она очень громоздка и ее
реализация в лечебно-профилактических учреждениях возможна толь-
ко в единичных случаях при особенно тяжелых заболеваниях. Для мас-
сового ее использования нет и научных оснований.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении в зависимости
от его профиля и отчасти системы организации пищевого блока (см.
ниже), технической оснащенности последнего и условий работы уста-
навливается количество и номенклатура основных, постоянно назна-
чаемых диет. Количество диет, применяемых в каждом лечебном уч-
реждении, может возрастать по мере внедрения дифференцированного-
лечебного питания, а также в результате разработки новых клиниче-
ски обоснованных диет. Необходимо во всех случаях сохранять номен-
клатуру диет, обозначая новые диеты теми же номерами с дополни-
тельной буквой, обозначающей вариант. Э.тим путем обеспечивается
взаимопонимание и преемственность проводимой диетотерапии при по-
вторном лечении больных в разных учреждениях.
При назначении лечебного питания широкое применение должны
получить контрастные «дни?', оказывающие мощное воздействие на.
организм и технически легко выполнимые.
Увеличение количества лечебных столов при диетной системе на-
значения лечебного питания может не отразиться существенно на за-
грузке кухни в связи с тем, что ряд блюд включается в несколько
диет. Кроме того, при правильно составленном меню некоторые блюда
готовят совместно на значительном протяжении технологического про-
цесса и только в заключительной стадии их доводят до готовности раз-
дельно, соответственно различным диетам (диеты № 1, 5а, 7—10, 13).
Соответствующая тактика проведения лечебного питания имеет
немаловажное значение для достижения более высокой эффективности
лечения. Сюда относятся: динамичность назначения лечебного питания
соответственно клиническому течению заболевания, использование си-
стемы «зигзагов», удовлетворение вкусовых привычек больных и ис-
пользование элементов психотерапии в лечебном питании.
Удовлетворение вкуса больного является обязательным условием
правильного проведения лечебного питания. Мнение, что лечебная пи-
ща не должна обладать хорошими вкусовыми свойствами, ошибочно
и не имеет научного обоснования. Понижение аппетита у больного, так
часто наблюдаемое при различных патологических состояниях, при
однообразном питании и низких вкусовых качествах пищи еще более
ухудшит аппетит, неизбежно нарушит пищеварение, снизит усвояе-
мость рациона и отрицательно повлияет на общую эффективность ле-
чения. Удовлетворить вкусовые привычки больных в санаторных усло-
виях, а в отдельных случаях и в больничных, можно предоставлением
больному возможности предварительно заказывать блюда в пределах
предписанной ему диеты. Однако главное внимание следует обратить
217'
на разнообразие и вкус пищи. Это приобретает особое значение в бес-
солевых диетах, в которых пища при недостаточном внимании к со-
ставлению меню и кулинарной обработке вызывает у больных отвра-
щение, а иногда отказ от еды.
Лечебное питание нередко связано с ограничением в рационе тех
или иных продуктов, исключением экстрактивных и ароматических
веществ, пряностей, поваренной соли, однообразием меню (диета № 1
и ее варианты), недостаточной калорийностью пищевого рациона
и т. п. Больной должен сознательно и охотно пойти на эти временные
ограничения. Его следует привлечь к точному соблюдению предписан-
ной диеты, к контролю за ее выполнением.
При назначении лечебного питания особенно требуется использо-
вать могучую силу слова врача, который должен убедить больного в
целесообразности предписанного ему временного ограничения в еде
для быстрейшего восстановления его здоровья.
На помощь лечащему врачу приходит открытый И. П. Павловым
рефлекс цели. «Рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он
'есть основная форма жизненной энергии каждого из нас.... До какой
степени отсутствуют практические сведения относительно такого важ-
нейшего фактора жизни... А эти сведения так нужны во всех областях
жизни» *.
Больной, стремящийся быстрее восстановить свое здоровье, согла-
сится для этой цели временно отступить от своих привычек. Мы под-
черкиваем фактор временности, помня, что «при продолжительном огра-
ничении в удовлетворении основных влечений (в данном случае — в
еде), при постоянном сокращении работы основных рефлексов падает
даже инстинкт жизни, привязанность к жизни» 1 2.
Спор с больным по поводу его питания не может привести к поло-
жительным результатам. Лечащий врач должен внушить больному
уверенность в действенности лечебного питания, сочетая научно обос-
нованный подход к назначению диеты с чутким отношением к больно-
му. На этом основана психотерапия в лечебном питании.
Внимательный, чуткий подход к больному со стороны врача и об-
служивающего персонала, забота о вкусовых качествах пищи не
должны, однако, ни в какой мере снижать дисциплину и подменяться
«подлаживанием» к капризам больного, что неизбежно приносит ущерб
лечению. Для четкого выполнения назначений по лечебному питанию
целесообразно осуществить следующие мероприятия:
1.	При каждом назначении лечебного питания лечащий врач обя-
зан разъяснить больному сущность диеты и характер ее воздействия
на организм.
2.	В лечебном учреждении должны систематически проводиться
беседы о лечебном питании.
3.	В комнате отдыха больных следует организовать уголок-вы-
ставку по лечебному питанию, где должны быть вывешаны характе-
ристики и примерное меню основных диет (в больницах также и пере-
чень разрешаемых для передач продуктов на каждую из диет).
4.	Больному должна быть выдана памятка-инструкция по пред-
писанной ему диете. Это особенно важно при лечении в амбулаторных
условиях и выписке больного из стационара.
5.	Средний медицинский персонал должен быть ознакомлен с
основами лечебного питания.
1 И. П. Павлов. Сочинения. Т. III, кн. 1, 1951, стр. 30.
2 Т а м же, стр. 312.
:218
Нормы питания
В каждом лечебно-профилактическом учреждении питание боль-
ных строится по определенным нормам продуктов. Нормы устанавлива-
ются соответственно контингенту больных, находящихся на излечении
(характеру заболеваний), и их энергетическим тратам во время лечения
в данном учреждении. Сравнивая энергетическую потребность больно-
го, работающего на производстве и пользующегося лечебным пита-
нием в столовой лечебного питания при предприятии, с потребностью
больного, находящегося в санатории, где он в большинстве случаев
много двигается и занимается физкультурой, наконец, с потребностью
больного, который лечится в больнице, мы приходим к выводу, что в
каждом из этих учреждений нормы питания должны быть различными.
Средние физиологические нормы, исчисленные соответственно энергети-
ческим тратам больных, обязательно учитываются при определении
питательной ценности лечебных диет в данном лечебном учреждении.
Например, в диете с ограничением углеводов в столовой лечебного пи-
тания при промышленном предприятии будет содержаться относитель-
но большЬ углеводов, чем при таком же режиме питания в больнице,
хотя в обоих случаях больному будет даваться только 7з физиологиче-
ской нормы углеводов.
На основании химического состава и калорийности каждой диеты
составляются нормы продуктов, необходимые для обеспечения разно-
образного и правильного пищевого рациона. С этой целью для каждой
диеты разрабатывается 7-дневное меню, подсчитывается общая потреб-
ность в продуктах и исчисляется средняя дневная норма. Затем
устанавливают нормы для данного лечебного учреждения, исходя из
среднего процентного соотношения различных групп больных, опреде-
ляющего удельный вес каждой из применяемых лечебных диет. При
такой методике разработки норм получается дифференцированный на-
бор продуктов, обеспечивающий возможность фактического выполне-
ния меню.
Продуктовые нормы должны строится посезонно: на зимне-весен-
ний и на летне-осенний период.
Приводим средние суточные нормы пищевых веществ (химический
состав и калорийность рациона) для различных типов учреждений
(табл. 24).
Таблица 24
Название учреждений	Белки	Жиры в г	Угле- воды	Калории
Санатории Больницы	120 100	по 90	600 450	4000 3000
Дифференцирование норм в связи
с физиологической потребностью
Все полноценные диеты построены по нормам средней физиологи-
ческой потребности организма и должны содержать около 3200—3250
калорий. Это относится к диетам № 1,2, 5, 5а, 15.
С целью построения дифференцированного лечебного питания, по-
зволяющего учесть в диетотерапии не только моменты воздействия пи-
тания на общие и местные нарушения в организме, но и индивидуаль-
ные физиологические потребности в соответствии с состоянием общего
шитания, роста и веса больного, разработано два дополнительных ва-
219
рианта этих диет. Первый вариант — варинт «плюс» ( + ) —полноцен-
ная диета с 3500 калорий, второй — вариант «минус» (—) — с 3000 ка-
лорий.
При поступлении больному при показаниях к полноценному пита-
нию назначается диета, содержащая 3000—3200 калорий (эта диета
предписывается и реконвалесцентам, ибо считается, что выздоравли-
вающий прибавляет в весе). Диета обозначается обычным номером.
Через 3 дня (после обследования больного) лечащий врач назначает
вариант диеты, которая по физиологическим потребностям показана
больному.
Основная диета назначается при росте от 165 до 175 см при нор-
мальном весе больного.
Вариант «плюс» назначается в следующих случаях:
1.	При большом росте — свыше 175 см, без избыточной упитанно-
сти больного.
2.	При нормальном росте— 165—175 см с истощением.
3.	Если больной занимался физкультурой или тяжелым физиче-
ским трудом.
4.	При повышенном основном обмене.
Диета обозначается обычным номером с добавлением знака плюс..
Вариант «минус» назначается:
1. При росте ниже 165 см, без недостаточного веса (и не зани-
мающимся физкультурой).
2. При нормальном росте 165—175 см и избыточном весе.
Диета обозначается обычным номером с добавлением знака
минус.
Реализация варианта «плюс» производится путем добавления'
стандартного блюда, содержащего 300 калорий, а варианта «минус» —
путем исключения из меню каши калорийностью в 300 калорий, имею-
щейся в каждом меню. В качестве примера ниже приводятся оба ва-
рианта (табл. 25).
Таблица 25
Вариант «плюс»
Наименование продукта	Вес в г	Белки	Жиры	Углево- ды	Кало- рии	Добавочно к диете,со- держащей 320U кало- рий № (1, 2„ 5, 15)
Хлеб белый		50	2,89	0,23	28,03	128,95	
Масло			5	0,05	4,20	0,03	39,37	
Творог			50	9,30	0,30	0,60	43,85	
Сметана			20	0,84	4,98	0,34	51,21	
Сахар			10	—	—	9,48	38,86	
Всего		13,68	9,61	38,48	302,24	
Варна	LHT «МУ	1нус»				
В диетах, содержащих 3200 калорий		: (№ 1,	, 5, 2,	15), снять кашу		
Раск.	падка 1	каши				
Крупа (рис)		50	3,25	0,58	35,85	165,74	
Молоко		1С0	3,12	3,49	4,94	65,50	
Масло			5	0,05	4,20	0,03	39,37	
Сахар			5	—	—	4,74	19,43	
Всего		6,42	8,27	45,56	290,04	
220
Режим питания
Установление рационального режима питания играет значитель-
ную роль в общей эффективности лечебного питания. Режим питания
не может быть одним и тем же в различных типах лечебных учреж-
дений и для разных больных.
Элементами, комплексно определяющими понятие режима питания,
являются количество приемов пищи в течение дня и промежутки
между ними, время приема пищи, количественное и качественное рас-
пределение суточного рациона между отдельными приемами пищи.
Режим питания должен строиться в стационарах в зависимости от
общего режима учреждения, а в ночных санаториях и для амбулатор-
ных больных — в связи с режимом труда.
Наилучшим для здорового человека, по мнению советских физио
логов, является четырехразовый прием пищи, при котором не' только
достигается оптимальное усвоение пищевого рациона, но и улучшается
общее самочувствие человека. Для больного такое количество приемов
пищи следует считать минимальным. При заболеваниях сердечно-со-
судистой 'системы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки и некоторых других безусловно требуются более частые приемы
пищи. Имеющиеся у нас наблюдения дают основание рекомендовать
этим больным режим пяти- или шестиразового питания. Основанием
для правильного распределения приемов пищи по их питательности в
течение дня может служить общее самочувствие и состояние аппетита
у больных. Более или менее значительное повышение температуры у
больных в вечерние часы обычно сказывается отрицательно на общем
состоянии и аппетите. Это обусловливает целесообразность такого рас-
пределения диеты, чтобы около 70% ее по калорийности было потреб-
лено больным до 18 часов, в больничных условиях — желательно до
16—17 часов дня. Очень важно обеспечить питание больного в часы
относительно лучшего его состояния и предупреждать совпадение ин-
тенсивного пищеварения со временем подъема температуры. Поэтому
в больничных условиях основной прием пищи — обед — должен проис-
ходить не позже 15 часов дня. В санаториях на курортах обед может
быть отпущен и позже. В ночных санаториях и в столовых лечебного
питания основной прием пищи — обед — целесообразно приурочить к
окончанию рабочего дня, второй по обильности прием пищи — зав-
трак— должен происходить до работы.
Установление рациональных промежутков между отдельными прие-
мами пищи имеет немаловажное значение. Клинические наблюдения го-
ворят о том, что многие больные тяжело переносят длительные интер-
валы между едой. У них появляется слабость, чувство разбитости, а при
желудочных заболеваниях — ряд диспептических явлений, нередко бо-
ли, которые после приема пищи тут же проходят. Исходя из средней
длительности процесса желудочного пищеварения в 4 часа, следует
признать наиболее рациональным интервал в пределах около 4 часов.
Особое значение имеет промежуток между приемами пищи в связи с
ночным сном. В больничных учреждениях часто между ужином и зав-
траком следующего дня имеется промежуток в 13—15 часов (с 18—19
часов до 8—9 часов утра). Такой длительный перерыв, как уже указано
выше, недопустим. Ночной перерыв не должен быть продолжительнее
10—11 часов, а больным, страдающим гипогликемией, надо рекомендо-
вать небольшой прием пищи (в виде сладкого напитка) и ночью.
Министерством здравоохранения СССР для лечебных учреждений
установлено как минимальный режим четырехразовое питание. Необ-
221
ходимо так построить режим четырехразового питания, чтобы четвер-
тый прием пищи происходил за 1 — Р/г часа до сна. Это должен быть
легкий второй ужин, состоящий из стакана молока или чая с хлебом
или печеньем. После такой небольшой порции пищи, принятой перед,
сном, наблюдается более спокойный сон, чем после сытной еды.
Серьезное значение имеет точное соблюдение часов приема пищи
больным в лечебном учреждении. При регулярном питании в опреде-
ленные часы повышается пищевая возбудимость. При запаздывании с
приемом пищи наступает сильное внекорковое пищевое возбуждение,,
которое может резко понизить возбудимость коры головного мозга и
привести к падению аппетита (Н. И. Красногорский). Можно считать-
целесообразным для стационара примерно следующее построение ре-
жима при четырехразовом питании:
1. Завтрак в 9 часов — 30%	калорийности	дневного	рациона.
2. Обед в 13—14 часов — 40%	»	»	»
3. Ужин в 18 часов—22—25%	»	»	»
4. За 1—Р/а часа до сна (21 час)—5—8%	»	»	»
В санаториях на курортах целесообразно в связи с получением
больными в утренние часы различных бальнеологических процедур вве-
сти режим пятиразового питания, организовав два завтрака и соответ-
ственно передвинув часы приема пищи. Режим питания в связи с этим
будет следующим:
1. 1-й завтрак в 8—9 часов	-15%	калорийности	дневного	рациона
2. 2-й	»	» 11—12	»	-20%	»	»	»
3. Обед	» 16—17	»	—35°/о	»	»	»
4. Ужин	»	20	»	—22—25%	»	»	»
5. За 1 час до сна в 22 часа	- 5- 8%		»	»
Между обедом и ужином может быть организован отпуск витамин-
ных напитков (вместо полдника).
По-иному следует организовать режим питания в ночных профи-
лакториях. Здесь, как уже указано выше, режим питания должен'
находиться во взаимосвязи с режимом труда. В связи с этим целесо-
образно основные нагрузки в еде давать до и после работы по сле-
дующей схеме:
1.	1-й завтрак до работы — 30% дневного рациона
2.	2-й	» в обеденный перерыв — 20%	»
3.	Обед после работы — 4О°/о	»
4.	Ужин за 1—2 часа до сна—10%	»
При распределении суточного рациона на отдельные приемы пи-
щи необходимо учитывать также их объем (вес). Особенное значение
имеет вопрос о количестве./пищи в часы обеденного перерыва в работе.
При обильном по калорийности и объему питании в час обеденного
перерыва организм после произведенной за первую половину дня физи-
ческой или умственной работы получает большую нагрузку, связанную
с перевариванием значительной массы пищи. Это не может не отра-
зиться на общем состоянии больного, которому предстоит еще трудить-
ся во вторую половину рабочего дня. Между тем значительные по
объему количества пищи, превышающие по питательной ценности
1000 калорий, в первый час после еды вызывают сонливость, повыше-
ние температуры тела, потливость, понижение работоспособности и
производительности труда.
В ночных санаториях на промышленных предприятиях в меню пи-
тания в обеденный перерыв не следует включать суп, имеющий значи--
222
тельный объем. Обед из трех блюд с супом надо давать после оконча-
ния рабочего дня.
Такой же режим питания является наиболее целесообразным и для
амбулаторных больных, пользующихся диетической столовой. Основной
по объему прием пищи — обед — должен приурочиваться ко времени
после окончания работы.
В приведенные режимы питания должны быть внесены коррек-
тивы в смысле более частых приемов пищи в первую очередь для боль-
ных, страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы и язвенной,
болезнью (5—6 относительно равномерных приемов пищи).
Санитарно-технологические вопросы
организации лечебного питания
Организация пищевого блока в лечебно-профилактических учреж-
дениях (в отношении технологического процесса в нем) базируется
на нормативах, принятых для предприятий общественного питания.
По принципу построения технологического процесса в пищевых
блоках в системе общественного питания встречаются следующие типы
предприятий: 1) фабрика-кухня, 2) фабрика-кухня-заготовочная,.
3) фабрика-заготовочная, 4) кухня-столовая (с разной степенью меха-
низации, 5) столовая-доготовочная и 6) распределитель готовой пищи.
Фабрика-кухня представляет собой тип крупного предприятия
общественного питания. Сущность технологического процесса на ней
заключается в том, что здесь все пищевые продукты доводятся до пол-
ной готовности, причем, лишь незначительная часть этой готовой пищи,
отпускается потребителям на месте, большее же количество вывозится
на распределительные пункты в транспортной посуде.
Фабрика-кухня-заготовочная в отличие от фабрики-кухни часть,
продукции доводит только до состояния полуфабрикатов, которые до-
ставляются в столовые-доготовочные.
Фабрики-заготовочные не производят готовой пищи, а всю свою
продукцию вывозят в виде полуфабрикатов в столовые-доготовочные.
Кухни-столовые представляют массовый тип предприятий обще-
ственного питания с полным технологическим процессом, начиная от
переработки сырого продукта до отпуска его в виде готового блюда
в обеденном зале.
В столовых-доготовочных, как это вытекает из принципа построения
фабрики-заготовочной, технологический процесс лишь заканчивается —
столовая получает полуфабрикаты, из которых приготовляет готовые
блюда, отпускаемые потребителям в обеденном зале.
Распределители представляют собой учреждения общественного
питания, предназначенные для распределения готовой пищи, поступа-
ющей из фабрики-кухни. Производственный процесс в распределитель-
ном пункте сводится только к частичному подогреву готовой пиши.
Вопрос о целесообразности организации предприятий типа фабрик-
кухонь детально изучался. Централизация пунктов приготовления гото-
вой пищи производилась в расчете на экономические выгоды. Однако
такое построение общественного питания было бы целесообразно толь-
ко в том случае, если перевозка готовой пищи из фабрик-кухонь в рас-
пределительные пункты не влияла на полноценность и вкусовые свой-
ства пищи. Между тем ряд блюд за время транспортирования, при по-
следующем разогреве и в процессе распределения (раздачи), которые
иногда бывают длительными, теряет свой нормальный вид и вкус.
Многочисленные наблюдения показали, что при хранении у боль-
шинства горячих блюд быстро ухудшаются вкусовые качества. Отпуск
223.
горячих блюд немедленно после их изготовления — важнейший фак-
тор сохранения качества пищи.
В постановлении ЦК ВКП(б) от 19 августа 1931 г. «О мерах
улучшения общественного питания» в основу плана развития об-
щественного питания был положен «переход от фабрик-кухонь с
термосной системой к фабрикам-заготовочным с сетью столовых на
фабриках и заводах, обеспечивающих обслуживание рабочих горя-
чей пищей».
Этим решением в системе общественного питания был утвержден
принцип непосредственного приближения процесса приготовления го-
товой пищи к месту ее потребления, принцип, имеющий важнейшее зна-
чение и для решения санитарно-технологических вопросов организации
лечебного питания. Следует отметить, что и экономические показатели
фабрики-заготовочной оказались более благоприятными, чем фабрики-
кухни. Расходы на одно условное блюдо по труду, транспорту и топ-
ливу по системе фабрики-заготовочной оказались на 12,3°/о ниже, чем
по системе фабрики-кухни (Б. Виленкин, Г. Левин и Л. Кроник).
Пищевые блоки в существующих больничных учреждениях в боль-
шинстве случаев построены с расчетом на технологический процесс,
принятый на фабрике-кухне. Кухня обычно организуется в отдельном
здании, более или менее удаленном от лечебных корпусов. Из этой
центральной кухни готовая пища в различной транспортной посуде
при помощи транспортных средств несколько раз в течение дня достав-
ляется в отделения и раздается больным из буфетных после предва-
рительного разогрева или без него. Такой принцип решения технологи-
ческого процесса, осужденный массовым опытом общественного пита-
ния, заключает в себе все отрицательные стороны фабрики-кухни. Эти
отрицательные стороны особенно неблагоприятно отражаются на орга-
низации лечебного питания, когда непосредственное приближение про-
цесса приготовления блюд лечебного питания к местопребыванию боль-
ного обусловливается, кроме того, необходимостью многократного, дроб-
ного питания ряда больных и важностью постоянного контакта между
лечащим врачом, диетсестрой и поваром.
В лечебном учреждении, расположенном в одном корпусе, пищевой
блок целесообразно строить в том же здании. В лечебных учреждениях
с павильонной системой корпусов требуется устройство нескольких
пунктов для приготовления пищи больным, т. е. децентрализация пище-
вого блока. Такая децентрализация возможна либо путем устройства
при каждом корпусе пищевого блока по типу кухни-столовой с полным
технологическим процессом, либо путем организации пищевого блока
по типу фабрики-кухни-заготовочной или фабрики-заготовочной. Устрой-
ство при корпусах ряда кухонь-столовых, где бы полностью происхо-
дил технологический процесс, нецелесообразно, так как хранение про-
дуктов, особенно скоропортящихся, и первичную обработку некоторых
продуктов рациональнее централизовать. Отходы, которые получаются
при выработке полуфабрикатов (кости, обрезки мяса, рыбные головы,
картофельная мука и т. п.), могут быть использованы более рациональ-
но при массовом их получении. Кроме того, децентрализация этой ча-
сти технологического процесса, сопряженной с загрязнением помеще-
ния, нецелесообразна и по санитарным соображениям.
Что касается двух других типов построения больничного пищевого
блока (фабрики-кухни-заготовочной или фабрики-заготовочной), то
каждый из них вполне приемлем. Здесь возможно устройство либо
центральной кухни с хранилищами и законченным технологическим
процессом в одном из корпусов и кухонь-доготовочных в других боль-
:224
ничных корпусах, получающих полуфабрикаты из центральной кухни,
либо центрального хранилища и кухни-заготовочной в отдельном зда-
нии вне лечебных корпусов с организацией кухонь-доготовочных при
корпусах. При каждом из этих вариантов децентрализации пища от-
пускается больному непосредственно из кухонной посуды без пользо-
вания групповой транспортной посудой.
Министерство здравоохранения СССР регламентировало проек-
тирование пищевых блоков при новом больничном строительстве и
реконструкции существующих больниц по децентрализованной системе
(приказ № 351 от 24 апреля 1950 г.).
Принцип децентрализации пищевого блока в лечебных учрежде-
ниях получил в настоящее время практическое осуществление.
При организации кухни в лечебном корпусе возникает вопрос, как
предупредить попадание газов из кухни в больничные палаты. Этот
вопрос решается путем правильного устройства вентиляции, размеще-
нием кухни в пристройке или в верхнем этаже здания (клиника Цент-
рального института курортологии). Устройство кухни в верхнем этаже
больше всего оправдывается санитарно-гигиеническими соображени-
ями, но он сложнее в эксплуатации, чем пристройка.
Организация руководства лечебным питанием
в стационарных лечебных учреждениях
Когда определяются формы руководства лечебным питанием в
стационарных лечебных учреждениях, в первую очередь возникает
вопрос о враче-диетологе. Организационная структура руководства
лечебным питанием в стационарных учреждениях Западной Европы и
США не предусматривает врача-диетолога. Непосредственными руко-
водителями «отделов питания» в больницах США и Англии являются
диетсестры.
Материалы о практическом применении лечебного питания в боль-
ницах США показывают, что много внимания уделяется лечебному пи-
танию больных диабетом. Диеты для больных с другими заболеваниями
нередко весьма примитивны. Например, типовыми диетами в боль-
ницах являются: щадящая, слабая, очень слабая, жидкая, очень жид-
кая и т. д. Значительное внимание при организации лечебного питания
в больницах здесь уделяется вопросам оборудования, транспортировки
пищи из кухни в отделения, вопросам экономии. Эти вопросы весьма
существенные и заслуживают серьезного внимания, но не они решают
проблемы использования лечебного питания в качестве активного те-
рапевтического фактора.
По-иному осуществляется руководство лечебным питанием в СССР.
Ставя во главу угла правильное использование лечебного питания как
метода терапии, мы считаем необходимым наличие кадров специали-
стов врачей-диетологов, возглавляющих и обеспечивающих научно-ме-
тодическую и организационную работу по лечебному питанию в каждом
стационарном лечебном учреждении^ Деятельность врача-диетолога в
больнице, госпитале или санатории не ограничивается рамками орга-
низации обслуживания больных, санитарно-пищевого надзора и т. п.
Врач-диетолог разрабатывает различные диеты соответственно пище-
вым ресурсам и контингенту больных данного лечебного или профилак-
тического учреждения, руководит научно-исследовательской работой в
области лечебного питания и является консультантом при назначении
специальных диет тем или другим больным. Он заведует специальным
отделением по лечебному питанию, если оно есть.
15 Основы лечебного питания
225
Согласно утвержденному Министерством здравоохранения СССР в
1957 г. «Положению о враче-диетологе больницы», последний отвечает
за (правильную организацию лечебного питания в ’больнице, методиче-
ски руководит всем персоналом по лечебному питанию. Врач-диетолог
должен быть квалифицированным специалистом в области лечебного
питания. Являясь руководителем и консультантом больницы по лечеб-
ному питанию, врач-диетолог:
а)	консультирует с врачами больницы назначение лечебного пи-
тания;
б)	периодически участвует в обходах отделений для проверки по-
становки лечебного питания;
в)	регулярно делает доклады на научных конференциях больницы
по вопросам лечебного питания (практического и научного характера).
Научно-методическое руководство и практическое внедрение ле-
чебного питания — основная и важнейшая функция врача-диетолога.
Крайне важно, чтобы врач-диетолог был одним из ответственных руко-
водителей лечебного процесса в лечебном учреждении (больнице, са-
натории, госпитале), и непосредственно участвовал в лечении больных.
Для координирования всей работы по внедрению лечебного пита-
ния в больницах с различными отделениями при главном враче создается
совет по лечебному питанию, в состав которого входят заведующие
отделениями и другие работники больницы, а ответственным секрета-
рем является врач-диетолог С той же целью на курортах при научно-
курортных советах создаются секции по питанию 1 2.
Непосредственными помощниками терапевта-диетолога при прак-
тическом осуществлении мероприятий по организации лечебного пита-
ния являются диетсестры.
Мы считаем организационно целесообразным, чтобы руководство
пищевым блоком в больнице было возложено на диетсестру, и наш
опыт подтвердил правильность этого мероприятия. К такому же выводу
пришли другие авторы. Так, Б. Е. Добрусина, излагая основные прин-
ципы организации больничного питания, указывает, что «прежде всего
совершенно необходимо иметь сестру-диететичку на кухне, где она яв-
ляется заведующей кухней и проводит все установки, данные врачом-
диетологом».
И. Е. Голубовский и И. М. Фунт в статье «Рационализация боль-
ничного питания» (пишут, что «во главе кухни должны стоять диет-
сестры, которым подчинен повар в смысле точного выполнения кули-
нарных заданий».
В утвержденном Министерством здравоохранения СССР «Поло-
жении о диетсестре — заведующей больничной кухней» указывается,
что она «непосредственно руководит больничной кухней и полностью
отвечает за соответствующее приготовление и распределение блюд,
соблюдение санитарно-гигиенических правил и прочую постановку
дела на кухне».
Такие функции может успешно выполнять только высококвалифи-
цированная диетсестра. Она должна быть авторитетна, обладать серь-
езными знаниями в области лечебного питания, лечебной и общей ку-
линарии и иметь административные способности.
Не меньшую роль в организации лечебного питания в стационаре
играет диетсестра отделения. Именно здесь больной получает питание;
именно здесь крайне важно обеспечить четкое выполнение назначений
1 Инструкция по организации лечебного питания Министерства здравоохране-
ния СССР, 1957.
2 Организация лечебного питания на курортах и в санаториях, 1949.
226
лечащего врача, хотя к этому делу должны привлекаться и палатные
медицинские сестры, ответственные за исполнение всех медицинских
назначений. Однако опыт показывает, что для правильного проведения
лечебного питания, особенно у тяжелобольных, требуется специально
обученный и квалифицированный персонал, каким и являются диетсе-
стры. Диетсестра отделения организует питание больных, осуществля-
ет связь с кухней.
Нельзя недооценить и значение кулинара в технике организации
лечебного питания в лечебном учреждении. Старший повар больничной
кухни является руководителем производственной бригады на кухне. Он
инструктирует работников кухни о правильном выполнении требований
врачебной кулинарии и отвечает за качество блюд, изготовленных руко-
водимой им бригадой. Старший повар кухни должен быть квалифици-
рованным кулинаром, обладать специальными познаниями в области
лечебной кулинарии и питания.
В санаториях функции диетсестры и шеф-повара устанавливаются
таким образом, что сестра руководит работой в обеденном зале, а по-
вар — на кухне. В крупных лечебных учреждениях целесообразнее
иметь во главе пищевого блока инженера-технолога (см. ниже).
Для осуществления общего организационно-методического руко-
водства постановкой лечебного питания в крупных промышленных го-
родах и в областях СССР (приказ Наркомздрава № 1212 от 3 октября
1938 г.) предусмотрено создание при городских областных здравотде-
лах комиссий по лечебному питанию. Такой руководящий центр в те-
чение ряда лет существует в Москве — это научно-методическая диети-
ческая станция Мосгорздравотдела. Введение должности старших
инспекторов-диетологов при управлениях эвакогоспиталей наркомздра-
вов союзных республик и облздравотделов значительно усилило руко-
водство лечебным питанием в эвакогоспиталях в период Великой
Отечественной войны.
Организация руководства лечебным питанием в СССР может быть
представлена в виде следующей схемы.
Масштаб руководства	Форма	Содержание
1. Министерство здраво-
охранения СССР
2.	Министерства здраво-
охранения в союзных
республиках, обл-
здравотделы, крупные
промышленные центры
3.	Курортные управле-
ния
4.	Больницы и госпита-
ли с различными про-
филированными отде-
лениями
5.	Специализированные
лечебные учреждения
(больничные учрежде-
ния, госпитали, сана-
тории)
Главный диетолог, стар-
ший инспектор-дие-
толог
1. Старший инспектор
по лечебному пита-
нию
2. Комиссия по лечебно-
му питанию
1. Инспектор по лечеб-
ному питанию
2. Секция питания при
научно-курортном со-
вете
1.	Врач терапевт-дието-
лог
2.	Диетсестры
3.	Старший повар
4.	Больничный совет по
лечебному питанию
1.	Главный врач
2.	Врач терапевт-дието-
лог
3.	Диетсестры
4.	Старший повар
Общее научно-методи-
ческое руководство
Научно-методическое ру-
ководство, внедрение
лечебного питания, ме-
роприятия по повыше-
нию квалификации
кадров
То же, что и в п. 2
Организация лечебного
питания, координиро-
вание работы по ор-
ганизации лечебного
питания
Организация лечебного
питания
15*	227
Подготовка кадров по лечебному питанию
Чтобы успешно внедрять лечебное питание в медицинскую практи-
ку, необходимо добиться достаточного отражения вопросов диетоте-
рапии в программах всех лечебных и гигиенических дисциплин, препо-
даваемых в медицинских техникумах, медицинских институтах и инсти-
тутах усовершенствования врачей.
Но наряду с этим требуется и специальная подготовка кадров
научных, научно-практических и практических работников по лечебно-
му питанию, т. е. кадров специалистов.
К группе научных работников относятся научные сотрудники кли-
ник, институтов питания и кафедр по лечебному питанию при институ-
тах усовершенствования врачей. Научно-практическими работниками
являются врачи терапевты-диетологи. Подготовка и усовершенствова-
ние этих врачей осуществляются на кафедрах лечебного питания при
институтах усовершенствования.
Врачей-диетологов следует готовить из числа квалифицированных
лечащих врачей, лучше всего терапевтов-гастроэнтерологов. В этом
случае врач-диетолог, руководя лечебным питанием, сможет быть кон-
сультантом по вопросам диетотерапии для лечащих врачей отделений,
непосредственно участвовать в лечебной работе и вести наблюдения
над эффективностью лечебного питания.
К практическим работникам-специалистам по лечебному питанию
относятся диетсестры и кулинары по лечебному питанию.
Подготовка диетсестер — заведующих кухнями отделений—и кули-
наров-специалистов осуществляется на специальных курсах при клини-
ках лечебного питания, клинических санаториях на курортах и в рес-
публиканских или областных больницах.
На технологическом факультете Института народного хозяйства
имени Плеханова готовятся инженеры-технологи общественного пита-
ния, специализирующиеся и в области лечебного питания.
Технические вопросы
организации лечебного питания
Организация лечебного питания в стационарных лечебных учреж-
дениях складывается из:
1)	назначения лечебного питания лечащим врачом;
2)	суммирования назначений и передачи на кухню заказа на ле-
чебное питание;
3)	составления меню, расчета необходимых продуктов и кальку-
ляции стоимости питания;
4)	организации работы в пищевом блоке;
5)	выдачи из кухни пищи и достатки ее в отделения;
6)	отпуска пищи больному (организация обслуживания).
Мы коснемся системы построения меню и техники организации
обслуживания больных, начиная с момента выдачи пищи из кухни и
доставки в отделение до непосредственного отпуска ее больным.
Большое значение удовлетворения вкусовых привычек больного
при лечебном питании бесспорно. Чтобы полностью удовлетворить раз-
нообразные вкусовые привычки больных, необходимо обеспечить в
первую очередь разнообразие и высокое качество кулинарной обработ-
ки пищи, сохранение вкусовых свойств блюда до момента приема его
больным и в известной мере правильную систему построения меню.
В некоторых лечебных учреждениях практикуется система выпи-
ски отдельных блюд, при которой врач сам комбинирует необходимое
228
больному количество блюд на день, а если нужно то и на отдельные
периоды дня, сообразуясь с особенностью течения болезни и вкусами
больного. Но, как правило, такая система ведет к произвольному, боль-
шей частью клинически не обоснованному назначению лечебного пи-
тания и к однообразию пищи. Мы считаем целесообразным в санато-
риях предварительный заказ больными блюд в пределах меню
назначенный ему диеты. В других лечебных учреждениях питание
должно отпускаться, как правило, по заранее разработанному стан-
дартному, но разнообразному меню.
Наблюдения в санаториях и столовых показали, что при правиль-
ном составлении меню с достаточным количеством разнообразных
блюд и тщательной кулинарной обработке правом предварительного
выбора блюд пользуется весьма ограниченное число лиц, и то очень
короткое время. Об этом говорит и опыт проф. М. И. Певзнера.
Допуская составление меню по системе предварительного заказа
и рекомендуя ее в первую очередь для санаторных учреждений, мы вме-
сте с тем подчеркиваем первостепенное значение разнообразия и высо-
ких вкусовых свойств пищи.
Отпуск пищи из кухни, доставка ее в отделение и, наконец, непо-
средственное питание больного должны быть организованы так, чтобы,
во-первых, не допускать нарушения диеты, предписанной врачом, и, во-
вторых, сохранить внешний вид и вкусовые свойства блюд.
Первая задача решается сравнительно просто — путем последова-
тельно проводимой системы маркиро-вки посуды, в которой находится
пища. Ярлык с указанием номера лечебного стола, а при персональном
заказе — номера палаты и фамилии больного должен прикрепляться к
посуде после приготовления пищи на кухне, к таре, в которой пища до-
ставляется в отделение, и, наконец, ярлык кладется около тарелки на
поднос, на котором пища подается больному.
Если пищу принимают за обеденным столом, то на нем должна на-
ходиться табличка с указанием номера диеты и фамилии больного. При
приеме пищи в постели номер лечебной диеты следует обозначить на
прикроватном столике или температурном листе больного. Каждое на-
значение по лечебному питанию должно быть четко записано в истории
болезни.
Лишь таким путем, при наличии обученного обслуживающего пер-
сонала и разъяснении больному сущности назначенной диеты можно
достигнуть четкого проведения лечебного питания.
Доставка пищи из кухни к больному является тем этапом в систе-
ме обслуживания, который чаще всего отражается на качестве питания.
Только при подаче блюд непосредственно из кухни в тарелках или суд-
ках сохраняются все свойства пищи. Об этом свидетельствует опыт об-
служивания больных в клинике лечебного питания, ряде больниц, сана-
ториев и госпиталей. Одной только правильной организацией обеденного
зала, непосредственно примыкающего к кухне, можно значительно
улучшить качество питания в лечебных учреждениях. Однако этот спо-
соб обслуживания больных возможен лишь в том случае, если кухня
расположена в больничном корпусе, имеется обеденный зал для само-
стоятельно передвигающихся больных и подъемники для подачи пищи
на верхние этажи.
В большинстве стационарных лечебных учреждений пищевые блоки
сейчас организованы по принципу централизованной кухни с буфетны-
ми-раздаточными при отделениях. Пища из центральной кухни в бу-
фетные-раздаточные доставляется в разнообразной посуде и различ-
ными способами. В качестве экспедиционной тары применяют ведра,
229
термосы, бидоны, судки, кастрюли и т. п. Пищу транспортируют в от-
крытых или закрытых фургонах, на автокарах или вручную. Для улуч-
шения транспортировки пищи Институт питания разработал рациональ-
ную форму посуды, в которой пища из центральной кухни должна до-
ставляться в буфетные-раздаточные. При конструировании посуды
предусмотрена стандартность и взаимозаменяемость деталей, одинако-
вые размеры термоконтейнеров и давильный способ изготовления посу-
ды как наиболее простой. Вся экспедиционная посуда в основном алю-
миниевая. Детали конструкций приведены в книге «Оборудование и ин-
вентарь больничного пищевого блока» (М. Сирота, В. Типков и
М. Маршак, 1936). Однако и при такой экспедиционной таре необходи-
мо оборудовать буфетные хорошими приборами для разогрева пищи и
холодильными шкафами.
При питании больного .важно тщательное и аккуратное раскладыва-
ние пищи на тарелки, внимательное и заботливое кормление тяжело-
больного. Поэтому выделение специального штата диетсестер для об-
служивания больных в отделениях имеет большое значение. К питанию
больных должны быть привлечены и медицинские сестры, работающие
в отделениях.
Контроль за качеством продуктов
и готово й п и щи
Контроль за качеством продуктов и пищи производится с момента
поступления на склад сырых продуктов до отпуска больному готовой
пищи.
Первый контроль за качеством продуктов производится
при поступлении их на склад. Все продукты при приемке проверяются
в отношении их доброкачественности и соответствия количеству ,и сорту,
указанным в препроводительной накладной. Кладовщик, принимающий
продукты, непосредственно отвечает за их качество. Все принятое на
склад должно быть осмотрено дежурным врачом или врачом-диетоло-
гом в течение первых суток после приемки или непосредственно во вре-
мя поступления, если у кладовщика возникают сомнения в качестве
продуктов. Необходимо пригласить также заведующего кухней для
осмотра принятых продуктов и участия в экспертизе в случае неудов-
летворительности их качества. Данные об осмотре продуктов заносятся
в специальный журнал кладовой.
Повторный контроль осуществляется во время отпуска продук-
тов из кладовой на кухню в буфетные больничных отделений (хлеб,
сахар, масло). При этом обязательно должны присутствовать заведую-
щий кухней и буфетчицы или диетсестры. Специальной записи на этом
этапе контроля не делается. В случае возникновения сомнений в добро-
качественности продуктов приглашается дежурный врач или врач-
диетолог.
Процесс приготовления пищи и соблюдение технологических правил
контролируются заведующим кухней, который наблюдает за закладкой
продуктов по весу и мере, за выполнением режима холодной и тепловой
обработки и производством операций в установленное технологическим
графиком время. Последний момент имеет большое значение, поскольку
готовые блюда разрешается хранить минимальное (жареные вторые
блюда, пудинги, супы из лапши, макарон и др.) или определенное время
(духовая говядина, гуляш и др.).
Следует считать обязательным ежедневный контроль за выходом
полуфабриката после первичной обработки мяса, рыбы, картофеля.
В зависимости от сортности сырья отходы при первичной обработке ука-
230
занных продуктов меняются, что соответственно влияет на питательную
ценность готовых блюд. Не имея точных данных о количестве продукта
нетто, нельзя правильно регулировать технологию приготовления пищи
и выяснить причину расхождения фактической питательной ценности
готового блюда с раскладкой. Выход полуфабрикатов после первичной
обработки продукта записывают в производственном журнале.
Взвешивание продуктов производит повар в присутствии заведую-
щего кухней и представителя общественности или врача-диетолога, ко-
торые затем расписываются в производственном журнале. Для записи
о мясе, птице, рыбе взвешивают все обработанное сырье, а для записи
о картофеле производят обработку 10—20 кг, по которым и устанавли-
вают процент отходов.
Последний контроль за качеством готовой пищи осу-
ществляется непосредственно перед выдачей ее из кухни после приема
заведующим кухней готовых блюд от поваров.
Проверку готовой пищи производит дежурный врач совместно с за-
ведующим кухней и врачом-диетологом1. Присутствие последнего при
пробе готовых блюд не обязательно, поскольку врач-диетолог контроли-
рует работу пищевого блока и качество питания в разное время и неза-
висимо от пробы, производимой дежурным врачом. Результаты пробы
готовой пищи записывают по каждому блюду в меню-порционнике, в ко-
тором для этого имеются специальные графы, а общие результаты —
в «Журнале проб готовой пищи».
При централизованной системе построения пищевого блока, связан-
ной с транспортированием готовой пищи в групповой посуде, в буфет-
ных перед раздачей пищу осматривает (без обязательной дегустации)
врач, выделенный заведующим отделением для наблюдения за питани-
ем, либо диетсестра отделения (если она имеется), либо старшая сестра
отделения. В часы отсутствия в отделении указанных работников (ут-
ром, вечером) пищу осматривает дежурная медицинская сестра. Запись
о проверке пищи делают в специальной тетради, имеющейся для этой
цели в буфетной.
Проверку качества готовой пищи перед ее отпуском производят в
следующем порядке:
1.	Соответственно перечню блюд, указанному в меню-порционнике,
производят пробу непосредственно из «котла».
2.	По окончании пробы из котла взвешивают блюда, фактический
объем одного первого блюда устанавливают на основании емкости ка-
стрюли или котла и количества заказанных блюд. Для определения
фактического веса каш, пудингов и т. д. производят взвешивание всей
кастрюли или котла и после вычета веса тары выясняют фактический
вес одного блюда. При проверке порционных вторых блюд (котлеты,
битки, мясо куском) взвешивают 5 порций в отдельности и устанавли-
вают равномерность распределения и средний вес одной порции.
3.	Производят пробу оформленного блюда, т. е. блюда в том виде,
в каком оно должно быть подано больному. Для этой цели берут в обед
первое, второе и третье блюда одного из наиболее массовых рационов и
соответственно в другие приемы пищи.
После производства пробы оценивают качество пищи.
Оценку дают на каждое блюдо, заполняя соответствующую графу меню-
порционника.
Отбор готовой пищи для лабораторного анализа производят на кух-
не, а при централизованной системе пищевого блока — периодически
1 Главному Брачу предоставляется право производить пробу пищи по своему
усмотрению.
231
также и в буфетных. Отбору не подлежат блюда, приготовленные из
промышленных изделий, например колбаса, сыр, сосиски, масло и т. п.
В отношении этих блюд полноценность может быть установлена про-
стым взвешиванием. Не следует также посылать для исследования та-
кие блюда, как разрезанная на куски курица, рагу из баранины с ко-
стями, беф-строганов, в отношении которых можно ограничиться показа-
телем веса. На исследование посылают отдельные блюда разных диет
или полный обед, ужин одной диеты.
При посылке блюда для лабораторного анализа следует отбирать
порцию среднего веса, указав в акте выемки данные взвешивания
каждой из пяти отдельных порций. К акту выемки должны быть при-
ложены раскладки на взятые для исследования блюда и данные о вы-
ходе полуфабриката на основании записи в производственном журнале,
если блюдо состоит из мяса, рыбы или картофеля.
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ПОЛИКЛИНИКЕ
В сети поликлиник, диспансеров, консультаций наряду с различ-
ными видами лечебной помощи больные должны получать также на-
значение по лечебному питанию. Актуальность этого мероприятия дик-
туется решением правительства о реорганизации работы лечебно-про-
филактических учреждений с целью всемерного приближения к населе-
нию специализированной помощи.
Назначение лечебного питания в поликлинике ' и при оказании
помощи на дому, как и при выписке из больницы, следует производить
в виде детальной прописи, дающей конкретные указания по выполне-
нию диеты. Опыт показывает, что советы, данные в устной форме, не
достигают цели, так как больной их забывает.
Работу врача по назначению лечебного питания значительно облег-
чают памятки о диетах. Памятки-инструкции, составленные на основе
характеристик всех основных диет, включают по каждой диете важней-
шие практические указания о наборе продуктов, их кулинарной обра-
ботке, режиме питания и примерное меню. Эти памятки следует состав-
лять соответственно частоте заболеваний, при которых применяется
преимущественно либо та, либо другая диета. Врач, давая совет боль-
ному, объясняет сущность назначенной диеты и длительность ее приме-
нения, а также выдает соответствующую памятку, внося в нее лишь
некоторые поправки в наборе продуктов применительно к конкретным
условиям и дополняя ее другими необходимыми указаниями (о времени
приема лекарства и т. п.).
Каждый кабинет врача должен быть снабжен пособием по лечеб-
ному питанию, характеристиками диет. Детальные советы больной мо-
жет получить у диетсестры.
Памятки о диетах должны также выдаваться больным при выписке
из лечебных учреждений. Ниже приводится образец памятки о диете
Памятка о диете
Гр-ну (гр-ке).....................
(применительно к диете № 5)
Разрешается:
1.	Хлеб (вчерашней выпечки или подсушенный)—пшеничный,
ржаной сеяный и из муки обойного помола. Печенье и другие изделия
из несдобного теста.
232
2.	Супы — различные супы из овощей, круп, макаронных изделий,
на овощном отваре или молочные, фруктовые супы. Мука и овощи не
жарятся. Борщи, свекольники, щи из свежей капусты.
3.	Блюдаизмясаиптицы — изделия из нежирной говядины,
птицы (телятина, жирная свинина и цыплята нежелательны).
4.	Блюда из рыбы. Нежирные сорта рыбы (треска, судак, са-
зан, навага, щука и т. д.).
5.	Блюда и гарниры из овощей и грибов — различные
виды овощей и зелень. Разрешается некислая квашеная капуста. Исклю-
чаются грибы, шпинат, щавель. Особенно рекомендуется морковь и
тыква.
6.	Блюда и гарниры из муки, крупы, бобовых и
макаронных изделий — рассыпчатые и полувязкие каши,
пудинги, запеканки из круп, макаронные изделия отварные и в виде
запеканок.
Особенно рекомендуются блюда из овсянки, геркулеса и гречневой
крупы. Из бобовых: зеленый горошек, соевый творог.
7.	Яйца и блюда из них. Не более одного яйца в день, в не-
обходимых случаях по кулинарным показаниям только в блюда.
8.	Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сахари-
стые продукты — различные фрукты и ягоды, кроме очень кис-
лых (за исключением лимона с сахаром), сахар, варенье, мед, компо-
ты, кисели.
9.	Молоко, молочные продукты и блюда из них —
молоко цельное, сгущенное, сухое, сметана, творог, желательно обезжи-
ренный, простокваша, кефир, ацидофильное молоко, сыры — советский,
голландский и другие неострые сорта. Особенно рекомендуется творог
и творожные блюда в отварном и запеченном виде (жарить продукты*
нельзя).
10.	Соусы и пряности — молочные, сметанные, на овощном
отваре, фруктово-ягодные подливки. Пряности исключаются.
11.	Жиры — масло сливочное, оливковое, рафинированное, под-
солнечное. Жиры рекомендуется употреблять в умеренном количестве
(50—60 г в день).
12.	Закуски—вымоченная сельдь, паюсная икра (не чаще од-
ного раза в неделю), салаты, винегреты, заливная рыба на желатине,,
творожная паста.
13-	Напитки — чай, чай с молоком, кофе некрепкий, натураль-
ный с молоком, фруктово-ягодные соки сладкие, томатный сок. Какао
запрещается.
14.	Витамины даются в виде отвара плодов шиповника, раз-
личных некислых ягодных и фруктовых соков, овощных сырых ягод
и фруктов, помидоров, пюре из сырой моркови. Соки рекомендуются
в повышенном количестве.
Пища приготовляется в вареном виде, жарить продук-
ты запрещается. Запрещаются жирные и пряные пищевые вещест-
ва, курение табака и употребление алкогольных напитков. Тем-
пература пищи обычная. Очень холодные блюда (мороженое) ис-
ключаются.
Пища солится умеренно.
Жидкость рекомендуется употреблять в количестве 1,2—1,5 л.
Желательно принимать пищу не реже 4 раз, лучше 5—6 раз.
в сутки.
233.
Примерное меню (на один день)
Хлеб белый .
» ржаной .
Сахар
1-й завтрак
8 часов 30 минут:
2-й завтрак
11 часов:
Обед
14 часов:
17 часов:
Ужин
19 часов:
На ночь:
.................... ....	200 г
.................................. 200	»
................................50 »
1.	Масло
2.	Творог со сметаной ...	...
3.	Лапша с растительным маслом
4.	Стакан чая с молоком ...	.
1. Тертая морковь со сметаной .	.	.	.
2. Стакан слабого чая .	.
1.	Борщ вегетарианский со сметаной.....................
2.	Отварное мясо с отварным картофелем и морковью, ква-
шеная капуста .	.	.	.	.	...................
3.	Желе из фруктового сока или компот из свежих фруктов
Стакан слабого чая с сухарями, сахаром или медом
1.	Голубцы с морковью (вегетарианские)
2.	Пирог с сухими фруктами (или яблоками) »
3.	Стакан слабого чая ..............................
Стакан отвара шиповника с сахаром или фруктово-ягодный
кисель. Булочка.
Дополнительные советы врача .
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
ДЛЯ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
Принципы лечебно-профилактической работы
Столовые лечебного питания организуются в системе обществен-
ного питания для обслуживания амбулаторных больных.
Представляя собой предприятие общественного питания Мини-
стерства торговли, диетстоловая в своей деятельности тесно связана
с учреждениями органов здравоохранения: медико-санитарными ча-
стями предприятий и поликлиническими отделениями районных или
городских больниц.
На учреждения здравоохранения возложен отбор и медицинское
наблюдение над больными, направляемыми в диетстоловые для полу-
чения лечебного питания по путевкам профсоюзов, учет эффективно-
сти проведенного комплексного лечения, методическое руководство
работой медицинского персонала диетстоловых и содействие в повы-
шении квалификации последнего.
Врачи поликлиники могут использовать диетстоловую для повы-
шения качества лечебно-профилактической помощи в следующих на-
правлениях: а) комплексирования лечебного питания с другими мето-
дами терапевтического воздействия; б) диспансеризации больных:
в) профилактического лечебного питания для работающих в горячих
цехах, для лиц, имеющих контакт с вредными веществами, и т. п.;
г) внедрения рационально-профилактических блюд в систему обще-
ственного питания; д) обслуживания туберкулезных больных; е) об-
служивания больных гастроэнтероколитами; ж) обучения больных ги-
гиеническим навыкам.
Каждый из перечисленных моментов представляет одно из звеньев
цепи мероприятий, обусловливающих ценную и высокоэффективную
деятельность столовой лечебного питания. Рассмотрим каждый из этих
моментов в отдельности.
Применение лечебного питания в комплексном
сочетании с другими терапевтическими факторами является в
ряде случаев основным условием быстрейшего успеха лечения. По-
скольку перед врачом не ставится специальной задачи изучить
234
влияние лечебного питания как самостоятельного метода терапии, то
нет надобности исключать другие факторы лечения, если они могут
повысить или ускорить эффективность медицинской помощи.
Диспансеризация осуществляется путем учета и системати-
ческого наблюдения над больными, пользовавшимися столовой ле-
чебного питания. Это проводится в первую очередь при сердечно-сосу-
дистых заболеваниях, гипертонической и язвенной болезни. Повторное
назначение лечебного питания с профилактической целью повышает
стойкость результатов, предупреждает развитие рецидивов.
Чрезвычайно важным мероприятием является охват профи-
лактическим лечебным питанием отдельных групп,
работающих в горячих цехах, лиц, имеющих контакт с токсическими
веществами и т. п.
Профилактика инвалидизации длительно болею-
щих. Обследование больных с желудочно-кишечными заболеваниями,
длительно пользующихся столовой лечебного питания (О. Гордон,
М. Маршак, Р. Быхвит), показало, что большая часть больных язвен-
ной болезнью имеет одновременно поражения печени или кишечника
и более или менее выраженный перивисцерит. В эту группу вошли
главным образом больные с воспалительным поражением нескольких
органов: печени, желудка и кишечника. В единичных случаях на пер-
вый план выступали не столько заболевания органов пищеварения,
сколько явления со стороны общего состояния и состояния нервной
системы. Детальное изучение этих больных и стационарное лечение
некоторых из них дали ценные клинические материалы. В некоторых,
случаях такое обследование помогло уточнить диагноз, поставить во-
прос о перемене профессии.
Следует отметить, что многие из этих больных сохраняют работо-
способность только при пользовании столовыми лечебного питания.
Длительное лечебное питание входит в число основных факторов, пре-
дупреждающих переход на инвалидность и способствующих сохране-
нию на предприятии квалифицированных кадров.
Внедрение рационально-профилактических блюд
в систему общественного питания — одна из важных функ-
ций столовой лечебного питания.
Мы нередко наблюдаем значительный разрыв между лечебным и
общецеховым питанием.
Закончив лечение в столовой лечебного питания, больные для
предупреждения обострения и рецидива болезни нуждаются в пище,
не дающей чрезмерной нагрузки органам пищеварения или другим
органам и системам. Опыт внедрения так называемых рационально-
профилактических блюд (М. Маршак, В. Островский, Р. Быхвит) в
цеховой столовой общественного питания показал высокую эффектив-
ность такого мероприятия.
Организация этого дела не требует дополнительных затрат и не
вызывает лишних накладных расходов. В существующие в обще-
ственной столовой раскладки блюд вносят поправки, которые сводятся
к исключению острых приправ, соусов и пряностей, включению в ме-
ню некислых супов, отварных, вареных и жареных блюд и т. п. Пер-
сонал кухни получает подробные инструкции по технологии обработки
этих блюд. Рационально-профилактические блюда вписываются в
отдельную рубрику общего меню столовой общественного пи-
тания и отпускаются в обычном порядке, в первую очередь больным,
направленным из столовой лечебного питания после окончания кур-
са лечения.
235
Обслуживание больных туберкулезом в столовой лечебного пита-
ния имеет большое значение. С одной стороны, удается 'изолировать
бациллоносителей из сети цеховых столовых общественного питания,
предоставляя больным лечебное питание с соблюдением необходимых
санитарно-профилактических мер, с другой — получается и определен-
ный клинический эффект, повышается работоспособность таких боль-
ных. Об этом свидетельствуют наблюдения над эффективностью'
лечебного питания, проведенные у туберкулезных больных в условиях
производства (М. Райхинштейн, Р. Альтшулер). Чрезвычайно важную
роль играет не просто усиленное питание, что часто имеет место,
а именно лечебное питание, соответствующее состоянию туберкулез-
ного больного.
Систематическое обслуживание больных гастроэнтероко-
литами является одной из функций столовой лечебного питания.
Острые гастроэнтероколиты по количеству случаев стоят на одном
из первых мест в группе общих заболеваний, регистрируемых на про-
мышленных предприятиях.
Массовое обслуживание в столовой лечебного питания больных
с острыми гастроэнтероколитами оказалось высокоэффективным: оно
ускоряло клиническое выздоровление, снижало число дней нетрудо-
способности и способствовало профилактике перехода острого заболе-
вания в хроническую форму.
Целесообразно перевести на лечебное питание и больных, остаю-
щихся дома, которым предписан постельный режим, а также органи-
зовать лечебное питание для работающих в ночную смену не только
до и после работы, но и во время перерыва, когда основная масса
рабочих получает горячую пищу в цеховой столовой.
Для больных, остающихся дома, но соблюдающих постельный ре-
жим, нужно организовать отпуск питания на дом. Для этого не тре-
буется дополнительных затрат. Необходимо лишь доставлять вполне
доброкачественную пищу без малейших признаков порчи или закиса-
ния. Лучше всего отпускать пищу на дом в специальных алюминие-
вых судках, которые приобретаются столовой и предоставляются
больному во временное пользование. На квартире больного судок
после освобождения необходимо промывать горячей водой, о чем
нужно предупредить лицо, получающее пищу. В столовой судки ки-
пятят и просушивают в духовом шкафу или на плите.
Для обслуживания рабочих во время перерыва в ночную смену
лечебное питание организуется в одной из цеховых столовых обще-
ственного питания.
При массовых желудочно-кишечных расстройствах необходимо
охватить лечебным питанием всех заболевших. В данном случае ста-
вится вопрос об организации уголков лечебного питания, функциони-
рующих круглые сутки, в цеховых столовых, причем все больные,
у которых обнаружены эти расстройства, получают питание со значи-
тельной скидкой против обычных цен или даже бесплатно. Это позво-
ляет охватить лечебным питанием не только более или менее тяжело
заболевших, но и тех, у кого желудочно-кишечное расстройство про-
текает в легкой форме.
За время пользования столовой лечебного питания рабочий дол-
жен получить определенные санитарно-гигиенические навыки и надле-
жащие указания о дальнейшем питании после прекращения лечения.
Столовая лечебного питания, используя методы устной и печатной
пропаганды, должна стать проводником в массы трудящихся гигиены
питания, в частности лечебного питания.
236
УЧЕТ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
Учет эффективности лечебного питания, как отмечено выше, дол-
жен вестись в поликлинике. Показателями являются достигнутые
клинические и медико-страховые результаты.
Медико-страховая эффективность устанавливается на основе
сопоставления данных о количестве дней нетрудоспособности за опре-
деленное время до пользования больным столовой лечебного питания,
в период лечения в столовой и желательно после окончания лечения.
Все данные сводятся к среднему показателю количества дней нетру-
доспособности в месяц раздельно по основному и сопутствующему
заболеванию.
Записи об эффективности заносятся ежемесячно в историю болез-
ни и суммируются после курса лечебного питания.
Один раз в квартал начальник медико-санитарной части или за-
меститель главного врача по поликлинике передает в совет социально-
го страхования предприятия или учреждения сводные данные об эф-
фективности лечения больных, пользовавшихся лечебным питанием.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
В НОЧНЫХ САНАТОРИЯХ
Организованные в настоящее время на ряде промышленных пред-
приятий ночные санатории (профилактории) открыли возможность
систематической лечебной и профилактической помощи больным не
только при туберкулезе, но и при язвенной болезни, гипертонической
болезни и др. В 1956 г. в СССР имелось около 600 ночных санаториев,
в которых получило лечебно-профилактическую помощь свыше
200 000 человек.
В комплексной терапии, проводимой в ночных санаториях, суще-
ственную роль играет правильная постановка лечебного питания.
Применение дифференцированного лечебного питания, правиль-
ное построение режима питания больных (применительно к условиям
их работы) дают значительную клиническую и медико-страховую
эффективность при лечении больных в ночных санаториях.
Наблюдения, проведенные клиникой лечебного питания, показали,
что при лечении больных язвенной болезнью в ночном санатории до-
стигается клиническая эффективность более чем у 80% больных, а про-
пуски по болезни снижаются на 50*/о. Такая же эффективность отме-
чена при лечении гипертонической болезни.
Организация лечебного питания в ночных санаториях строится
в основном на таких же принципах, как и в стационарных лечебных
учреждениях. В ночных санаториях целесообразно организовать пи-
щевой блок, могущий одновременно обслуживать как ночной санато-
рий, так и стационар при медико-санитарной части. Менее целесооб-
разна, хотя и возможна, доставка в ночной санаторий готовой пищи
из столовой лечебного питания, если она имеется на предприятии.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ
ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Оцифровано издательской группой
МЛРД «РАБОЧИЙ ПУТЬ»

ГЛАВА I
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА
О. Л. Гордон
1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА
Диетотерапия при заболеваниях желудка строится на тех же
принципах воздействия на местный процесс и общее состояние орга-
низма, которые находят широкое применение и при лечении больных
с другими заболеваниями. Конечно, разделение диет на действующие
преимущественно местно и оказывающие преимущественно общее воз-
действие на организм является далеко не абсолютным. Всякая диета
независимо от того, из каких бы принципов при ее построении ни ис-
ходили, неизбежно оказывает известное общее воздействие на орга-
низм. Однако, учитывая задачи, которые ставятся при разработке
разных диет, можно условно различать диеты, оказывающие преиму-
щественно общее и преимущественно местное воздействие.
Основными методами, которыми пользуются для воздействия на
течение местного патологического процесса в желудке, является ща-
жение и в известной степени тренировка.
Показанием к применению диет, щадящих желудок, являются
органические заболевания желудка (воспалительные и язвенные пора-
жения, стенозы), а также нарушения, характеризующиеся повышенной
возбудимостью функций желудка. Противопоказанием служат болезни,
в основном связанные со снижением функции желудка и его гипо-
тоническим состоянием, а также расстройства, в происхождении кото-
рых ведущую роль играют нарушения механизмов (нервных и гумо-
ральных), регулирующих деятельность желудка. Щадящие режимы
всегда связаны с известными ограничениями в еде: больной обычно не
получает достаточно полноценного питания. Поэтому они оказывают
отрицательное воздействие на общее состояние и психику больного.
Щадящие режимы следует применять лишь ограниченное время. Ща-
жение нужно рассматривать как первый этап лечения и в дальнейшем
переходить на более нагрузочные режимы. Тренировочные режимы
способствуют улучшению нарушенных функций органа, стимулируют
процессы компенсации и позволяют больному получать более обильное
и полноценное питание. При тех заболеваниях желудка, при которых
органические поражения не играют существенной роли и речь идет о
снижении функции, следует уже с самого начала лечения приступать
к тренировке, минуя стадию щажения. При построении диет, оказы-
16 Основы лечебного питания
241
вающих в основном местное воздействие на желудок, нужно учитывать
влияние пищи на секреторную и двигательную функции желудка,
а также вызываемое ею механическое раздражение желудка.
Влияние на секрецию. Многочисленные данные, касающиеся
влияния отдельных продуктов питания на секрецию желудка и полу-
ченные в экспериментах на собаках с павловскими желудочками,
позволяют разделить все основные пищевые продукты на слабые и
сильные возбудители секреции.
1. К слабым возбудителям секреции относятся: питьевая вода,
щелочные воды, не содержащие углекислоты, чай, богатое жиром
какао, жирное молоко, сливки, поваренная соль в концентрации не
выше 0,9%, творог, сырой яичный белок, чистые углеводы—сахар,
крахмал, свежий белый хлеб; все жиры, хорошо вываренное мясо
и свежая рыба, рагу из белого вареного мяса с белым соусом (без
пряностей), бланшированные и приготовленные в виде пюре овощи —
картофель, спаржа, красная капуста, цветная капуста, брюква, мор-
ковь, пюре из сладких фруктов, супы (не мясные и не рыбные) из
овсянки и других круп, слизистые, блюда из взбитых белков, сливок,
вареного риса, манной крупы.
• 2. К сильным возбудителям секреции относятся: все напитки, со-
держащие алкоголь и угольную кислоту, богатые поваренной солью,
кофе (содержащий кофеин и не содержащий его), обезжиренное
какао, снятое молоко, поваренная соль в концентрации выше 0,9%,
горчица, корица, перец, петрушка, хрен и т. д., все блюда (раститель-
ного и животного происхождения), приготовленные путем жарения,
яичный желток, свернувшийся яичный белок, сырое, жареное и лишь
слегка сваренное мясо, в особенности сырое, лишь слегка поджарен-
ное мясо, все соленые и копченые изделия из мяса или рыбы, а также
консервы, мясные навары, экстракты и все блюда, содержащие эк-
страктивные вещества (например, бульоны, мясные супы), хлеб, осо-
бенно черный, подсушенный белый, небланшированные овощи и креп-
кие навары из овощей.
Приведенные данные требуют известных дополнений и поправок.
Например, свойство жира 'понижать секрецию особенно отчетливо
сказывается лишь в первую фазу — вскоре после его введения, но в
дальнейшем под влиянием химического раздражения, вызываемого
продуктами омыления жиров в кишечнике, выявляется стимулирующее
секрецию действие жира (А. Ф. Пионтковский). Поэтому приходится
учитывать и отрицательное, и положительное влияние жира и продук-
тов его превращения, одновременно находящихся в желудочно-кишеч-
ном содержимом. Поджаренный жир всегда является сильным возбу-
дителем секреции. Подобное же сложное двухфазное действие, как
показали наши наблюдения, оказывают на секрецию и гипертониче-
ские растворы сахара и глюкозы: в первой фазе (соответствующей
подъему сахара в крови) они подавляют секрецию, во второй (при
падении сахара в крови) —стимулируют ее.
По имеющимся в литературе данным, нет основания утверждать,
что действие мяса на желудочную секрецию связано с его цветом (белое
или красное мясо). Лишь в небольшом числе случаев отмечается разли-
чие в степени переносимости желудочными больными белого и красного
мяса. Значительно большую роль в этом отношении, по-видимому,
играет жесткость мяса, способы его хранения и приготовления. Коп-
чение, вяление мяса и рыбы, способствующие аутолизу, приводят к
обогащению мяса сокогонными веществами. То же можно сказать
о поджаривании мяса или варке его в кипящей воде. Удаление же из
242
мяса растворимых в воде возбудителей секреции (экстрактивных ве-
ществ, продуктов белкового распада), достигаемое длительной варкой,
понижает его секреторный эффект.
Соки и навары из овощей, как показали исследования Н. И. Ле-
порского, обладают резко выраженным сокогонным действием, а в
шпинате открыто мощное секретиноподобное вещество, которое вызы-
вает обильную секрецию и при парентеральном введении.
Все приведенные данные касаются изолированного применения
отдельных продуктов. При комбинации их условия еще более услож-
няются. Например, экспериментальные и клинические исследования
показали, что, прибавляя жиры к углеводам и белкам, мы понижаем
секрецию желудка и кислотность желудочного сока в первые часы,
но в то же время удлиняем период секреции и увеличиваем общее
количество сецернируемого сока (Л. Ф. Пионтковский, А. И. Яроцкий,
Н. И. Лепорский, М. И. Певзнер, Г. Л. Левин, С. И. Чечулин и др.).
Согласно клиническим наблюдениям, при гиперсекреции больные пло-
хо переносят комбинации белков с углеводами, что, вероятно, зависит
от удлинения под влиянием белков времени пребывания углеводов
в желудке. Но в общем вопрос о влиянии на секрецию комбинации
продуктов, из которых состоит наша обычная пища, изучен еще • не-
достаточно, хотя первые исследования, произведенные в этом направ-
лении, показали, что действие блюд нельзя рассматривать как сумму
действия отдельных компонентов, входящих в данное блюдо
(М. И. Певзнер).
Конечно, все эти данные, полученные в эксперименте на животных,
нельзя целиком переносить на человека, но известное ориентировочное
значение для клиники они, несомненно, имеют. При построении ща-
дящих диет следует применять лишь те продукты, которые от-
носятся к слабым раздражителям секреции. Для тренировки, наобо-
рот, целесообразно включение в пищевой рацион более сильных раз-
дражителей.
Влияние на двигательную функцию. Время, в течение
которого пища остается в желудке, в значительной степени зависит от
консистенции пищи: жидкая и кашицеобразная пища эвакуируется из
желудка быстрее, чем твердая. Особенно долго остаются в желудке
такие пищевые продукты, которые не измельчаются под влиянием
пептического переваривания (например, изюм, чернослив), поэтому
ими и пользуются для определения двигательной функции желудка.
Кроме консистенции пищи, существенную роль играет ее химический
состав. Сравнительно быстрее эвакуируются из желудка углеводы,
медленнее — белки и позже всех жиры. Срок, в течение которого пища
остается в желудке, имеет значение с точки зрения не только раздра-
жающего влияния ее на слизистую, но и воздействия на секреторную»
функцию: чем дольше пища остается в желудке, тем длительнее нерв-
но-химическая фаза секреции. Например, установлено, что мясо, наре-
занное кусками, вызывает секрецию, на 30% большую, чем то же
мясо в скобленом виде. При щадящих диетах стараются вводить пищу,
менее отягощающую двигательную функцию желудка и быстрее
оставляющую его.
Механическое воздействие пищи. При лечении желу-,
дочных болезней следует избегать перегрузки желудка и введения
слишком обильного количества пищи за один прием.
При щажении не следует включать в пищевой рацион продукты,
механически раздражающие слизистую, содержащие грубую клетчат-
ку: репу, редьку, редис, спаржу, картофель в «мундире», фасоль,
16*
243
горох с шелухой, нечищеные, незрелые фрукты, ягоды с грубой кожицей
(крыжовник, смородину, виноград, изюм, финики, винные ягоды),
хлеб, приготовленный из муки грубого помола (кислый черный хлеб,
«докторский» хлеб), а также продукты, содержащие грубую соедини-
тельную ткань: жилистое мясо, хрящи, кожу птицы и рыбы.
Рекомендуется избегать употребления слишком горячей и очень
холодной пищи, быстрой еды, плохого пережевывания пищи и т. д.,
так как все это вызывает более значительное термическое и механиче-
ское раздражение слизистой желудка.
Влияние пищевых продуктов на функцию желудка в известной
степени-зависит и от их кулинарной обработки. Один и тот же про-
дукт, приготовленный разными способами, представляет совершенно
различную нагрузку для желудка. Кусок жареного мяса является
сильным раздражителем секреции, а то же мясо, приготовленное в
виде кнелей, как показали экспериментальные исследования
(М. И. Певзнер и др ), вызывает довольно незначительное возбужде-
ние секреторного аппарата. При щадящих диетах пищу подвергают
тщательному отвариванию и измельчению.
К трудно перевариваемым продуктам питания следует отнести
также жирные блюда. Пища компактная, насыщенная маслом и осо-
бенно салом, по-видимому, плохо поддается воздействию соков, но
дело не только в этом. Как уже говорилось выше, жир удлиняет вре-
мя секреции и увеличивает пребывание пищи в желудке. Этими при-
чинами объясняется плохая переносимость сдобного теста, пиро-
гов и пр.
Таким образом, при построении щадящих диет используются
пищевые продукты, являющиеся слабыми возбудителями секреции,
относительно быстро эвакуирующиеся из желудка и мало раздра-
жающие его слизистую. Все эти ограничения незачем соблюдать при
построении диет, оказывающих тренирующее действие, когда широко
применяются продукты, дающие более значительную нагрузку для
разных функций желудка.
Методы щажения и тренировки рассчитаны на то, чтобы воздей-
ствовать в первую очередь на течение местного процесса, но они, ко-
нечно, оказывают известное влияние и на общее состояние организма.
Нельзя не учитывать того обстоятельства, что под влиянием щажения
снижаются интероцептивные раздражения, идущие из пораженного
желудка и поддерживающие патологическую настроенность централь-
ной нервной системы. Поэтому метод щажения у желудочных больных
следует рассматривать вместе с тем как один из методов патогенети-
ческого воздействия на нервную систему. Еще более четко выявляется
общее действие при применении нагрузочных, тренирующих пищевых
рационов. При этом надо считаться со стимулирующим влиянием
диет не только на желудок, но и на другие органы пищеварения и на
организм в целом. Более нагрузочные, тренирующие пищевые рацио-
ны способствуют развитию процессов компенсации. При многих забо-
леваниях желудка, в особенности когда они протекают с недостаточ-
ностью функции желудка, компенсация в основном осуществляется
путем более энергичной работы других органов пищевяггния (кишеч-
ника, поджелудочной железы и др.). Таким образом, действие диеты
выходит за пределы ее влияния на желудок. Поэтому мы лишь услов-
но рассматриваем щажение и тренировку как методы преимуществен-
но местного воздействия.
Когда говорят о диетах, оказывающих преимущественно общее
воздействие на организм, то имеют в виду влияние этих диет в первую
244
очередь на основные механизмы, играющие роль в развитии заболе-
вания и определяющие его течение. Ставится задача путем воздей-
ствия на обмен по возможности нормализовать нервную и гумораль-
ную регуляцию организма, стимулировать процессы восстановления и
компенсации и в случае необходимости уменьшить склонность к вос-
палительным и аллергическим реакциям. Решающую роль в этом от-
ношении играет химический состав применяемых диет.
Ряд экспериментальных и клинических данных свидетельствует
о том, что с помощью качественно различного питания можно регули-
ровать деятельность желудка, в частности его секреторную функцию-
Так, из экспериментов X. С. Коштоянца (лаборатория И. П. Разенко-
ва) следует, что под влиянием преимущественно углеводной диеты
усиливается первая нервнорефлекторная фаза желудочной секреции:
и снижается вторая, нервно-гуморальная. Примерно аналогичные:
данные были получены и при наблюдениях над больными хрониче-
ским гастритом, а также нашей сотрудницей А. П. Нестеровой при
наблюдениях над больными язвенной болезнью. О. Ф. Шароватова
(лаборатория И. П. Разенкова) показала, что в длительных опытах
на собаках нагрузка поваренной солью приводит к повышению секре-
торной деятельности желудка.
Изменения функции желудка под влиянием качественно различ-
ного питания могут носить стойкий характер. Об этом убедительно
свидетельствуют наблюдения К. М. Простякова, проведенные в пусты-
не Гоби в Монгольской Народной Республике. В силу особых геогра-
фических и экономических условий коренное население этой области
длительное время питается преимущественно мясом. Под влиянием
подобного одностороннего питания наступает значительное снижение
секреторной деятельности желудка, длящееся несколько месяцев. При
изменении питания секреция значительно повышается, что свидетель-
ствует о регуляторном характере этих расстройств и подтверждает их
зависимость от качества питания.
И. П. Разенков основной причиной изменения желудочной сек-
реции под влиянием качественно различного питания склонен был
считать неодинаковое накопление в крови химических возбудителей
секреции. Высокое содержание их в крови, по мнению И. П. Разенко-
ва, приводит к повышенной возбудимости нервно-железистого аппа-
рата. Это сказывается особенно ярко на второй фазе желудочной
секреции.
Ранее мы склонны были в этом отношении придавать большое зна-
чение содержанию углеводов в пищевом рационе. По нашим наблюде-
ниям, под влиянием повышенного введения легко усвояемых углеводов
усиливается возбудимость вегетативной нервной системы. К по-
добному заключению мы пришли на основании ряда клинических
наблюдений. В частности, под влиянием диеты, богатой углеводами,
наблюдалось не только повышение первой фазы желудочной секреции,
но и заметное усиление клинических симптомов — «раздраженно-
го» желудка. Обратное действие оказывала диета с ограничением уг-
леводов.
Влияние качественно различного питания на химизм крови и воз-
будимость вегетативной нервной системы подтверждено многими дан-
ными, но до последнего времени оставалось неясным, какую роль в
этом отношении играет центральная нервная система. Исследования,
недавно проведенные А. П. Нестеровой в клинике лечебного питания,
показали, что влияние качественно различного питания на желудоч-
ную секрецию больных язвенной болезнью связано с функциональным
245
состоянием коры головного мозга. Одни и те же диеты у этих больных
по-разному действовали на секреторную функцию желудка в случаях,
когда они применялись при разном функциональном состоянии коры
головного мозга (возбуждении или торможении). Вместе с тем А. П. Не-
стеровой установлено, что под влиянием качественно различного питания
меняется реактивность центральной нервной системы. Эти данные соот-
ветствуют имеющимся в литературе сообщениям о возможности с
помощью питания оказывать глубокое воздействие на функциональ-
ное состояние коры головного мозга. Мы имеем в виду работы, нача-
тые еще в лаборатории И. П. Павлова (Ю. П. Фролов и И. С. Розен-
таль), проводившиеся затем в лаборатории И. П. Разенкова и в
последнее время в Институте питания (А. И. Макарычев и М. А. Сер-
геева, А. Н. Андриасов, В. В. Ефремов и др.).
Таким образом, следует считать доказанной возможность дли-
тельного воздействия на деятельность желудка при помощи питания,
причем в 'механизме действия качественно различного питания суще-
ственную роль играет, по-видимому, функциональное состояние цент-
ральной нервной системы, возбудимость вегетативной нервной систе-
мы и сдвиги в гуморальной среде организма. Приведенные данные
свидетельствуют о том, что, изменяя химический состав пищи, можно
влиять на разные звенья сложного механизма, регулирующего дея-
тельность желудка.
Большое значение в механизме выздоровления при разных хрони-
ческих заболеваниях желудка имеют процессы репарации. Для того
чтобы процессы восстановления протекали по возможности активно,
питание должно быть полноценным и разнообразным. Ограничитель-
ные пищевые рационы, в особенности в отношении калорийности и со-
держания белка, замедляют процессы репарации. В ряде случаев,
когда больные истощены и процессы заживления и восстановления
протекают вяло, рекомендуется повышать питательную ценность пи-
щевого рациона и давать повышенное против физиологической нормы
количество белков животного происхождения.
Не меньшего внимания требует витаминный состав пищевого ра-
циона желудочных больных. Клинические наблюдения свидетель-
ствуют о том, что при многих хронических заболеваниях желудка име-
ет место витаминная недостаточность, особенно часто в отношении
витаминов С и группы В. В большинстве случаев дефицит витаминов
связан с тем, что больные злоупотребляют чрезмерно строгими и ог-
раничительными пищевыми рационами. Но при некоторых заболева-
ниях желудка, в особенности протекающих с нарушениями функции
кишечника, может наблюдаться эндогенная витаминная недостаточ-
ность. Вместе с тем надо учитывать, что хотя каждый из витаминов
обладает специфическим действием, общим для всех витаминов явля-
ется их способность стимулировать процессы ассимиляции. Поэтому
мы считаем необходимым во все диеты, назначенные больным хрони-
ческими заболеваниями желудка, вводить по крайней мере двойное
против нормы количество витаминов A, Bi, В2, С, РР. В тех случаях,
когда мы рассчитываем на фармакологическое действие витаминов, ко-
личество это может быть значительно увеличено.
Полноценные диеты, богатые белком и витаминами, естественно,
стимулируют также процессы компенсации, играющие существенную
роль в выздоровлении.
При наличии соответствующих показаний и при заболеваниях
желудка можно пользоваться диетами, оказывающими противовоспа-
лительное действие или снижающими аллергические реакции. Дей-
246
ствие этих диет подробно освещено в общей части данного руковод-
ства (гл. XI, XII).
Таким образом, при диетотерапии заболеваний желудка в нашем
распоряжении имеется ряд методов общего патогенетического воздей-
ствия на течение патологического процесса.
Кроме количественного и качественного состава диеты, при лече-
нии заболеваний желудка существенное значение имеет режим пита-
ния, т. е. распределение пищи в течение дня. Как правило, при забо-
леваниях желудка применяется частое и дробное питание 5—6 раз
в течение дня. Подобного рода питание в известной степени отвечает
требованиям щажения желудка, ибо каждый прием пищи не предъяв-
ляет органам пищеварения больших требований и при этом облег-
чаются условия переваривания и всасывания пищи. Вместе с тем при
дробном питании удается избегать значительных колебаний химизма
крови. Как известно, наличие «голодной крови», в частности состояния
гипогликемии, сопровождается возбуждением парасимпатической
нервной системы, что приводит к желудочной гиперсекреции и усиле-
нию моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Естествен-
но, что при ряде заболеваний желудка следует избегать подобных
реакций.
Питание должно быть не только частым и дробным, но и регуляр-
ным. По возможности надо соблюдать постоянные часы приема пищи,
так как у некоторых желудочных больных в привычное время прие-
ма пищи легко возникают условнорефлекторные реакции со стороны
желудка.
Многие хронические заболевания желудка требуют длительного
лечебного питания. При этом вначале нередко приходится применять
строгие и ограничительные пищевые рационы с тем, чтобы в дальней-
шем перейти на более расширенные диеты. Требования полноценности
питания имеют особое значение для пищевых рационов, назначаемых
на длительное время. При переводе больного с одного пищевого режи-
ма на другой можно поступить по-разному. В одних случаях следует
избегать резких и значительных изменений характера питания и рас-
ширять диеты с максимальной постепенностью. Это соответствует
принципу щажения. Такой метод целесообразно применять при выра-
женных воспалительных поражениях слизистой желудка, в большин-
стве случаев язвенной болезни, а также при состояниях «раздражен-
ного желудка».
Вместе с тем при ряде других заболеваний, характеризующихся
вялым течением и снижением функций, оправдали себя более резкие
переходы с одного пищевого рациона на другой, т. е. построение дие-
тотерапии по принципу «зигзага». Подобного рода чередование диет,
разных по своему составу, оказывает стимулирующее действие.
В силу тесной физиологической взаимосвязи в деятельности раз-
ных органов пищеварения изолированные заболевания желудка на-
блюдаются относительно редко. Чаще они сочетаются с нарушениями
других органов пищеварения. Во многих случаях заболевания желуд-
ка сопровождаются общими расстройствами организма. Почти зако-
номерно органические поражения переплетаются с расстройствами
регуляторного характера. Все это определяет многообразие клиниче-
ских проявлений хронических заболеваний желудка и должно найти
отражение в выборе методов лечения. Поэтому не могут существовать
какие-то стандартные схемы питания для всех случаев данного забо-
левания. Приводимые ниже схемы предусматривают наиболее частые,
но, конечно, не все варианты заболевания. Пользуясь этими схемами,
947
не следует лечить больных схематично. Необходимо по возможность
учитывать особенности данного больного и заболевания. Лечение
должно быть дифференцированным, т. е. построенным с учетом формы
и стадии болезни, индивидуальных особенностей организма и его ре-
акции на лечебные мероприятия. По возможности следует также счи-
таться с особенностями организма, в первую очередь с состоянием
питания, возрастом, профессией больного. В одних случаях рекомен-
дуемые нормы питания являются избыточными, в других — недоста-
точными. Необходимо иметь гибкую и несложную систему, позволяю-
щую изменять питание не только качественно, но и количественно.
Лишь небольшое число больных с хроническими заболеваниями
желудка подвергается лечению в условиях стационара, да и то огра-
ниченное время. В основном эти больные лечатся амбулаторно, без
отрыва от своей профессиональной деятельности. Поэтому при назна-
чении лечебного питания большую роль играет приспособление пита-
ния к условиям труда и быта больного. Вместе с тем непременным
условием успешного лечения является устранение внешних . вредно-
стей, способствующих развитию заболевания и отягчающих его
течение.
Как и другие советские клиницисты, мы считаем наиболее эффек-
тивным применение комплексной терапии. При заболеваниях желудка
в большинстве случаев ведущим звеном этого комплекса является лечеб-
ное питание, но все же обычно приходится сочетать диетотерапию с дру-
гими методами лечения. При этом необходимо применять их таким
образом, чтобы они действовали в одном направлении и не оказывали
друг на друга антагонистического воздействия.
Разработка подобной комплексной и дифференцированной тера-
пии требует глубокого клинического изучения заболевания и знаний
основных патогенетических механизмов, определяющих его развитие
и течение.
2. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Этиология и патогенез
Вопросам этиологии и патогенеза язвенной болезни посвящено
огромное количество клинических работ и экспериментальных иссле-
дований.
Еще на заре разработки проблемы язвенной болезни возникла
гастритическая теория развития этого заболевания. Одни из первых
клиницистов, подробно описавшие язвенную болезнь, — Ф. Уден и Крю-
велье (Cruveilhier)—считали, что причиной развития язвы желудка
является его катар. В более позднее время гастритическая теория по-
лучила развитие в работах Конечного (G. Е. Konjetzny) и Р. А. Лурия.
Вирхов (R. Virchow) усматривал причину язвенной болезни в
местном поражении сосудов желудка, но данные, на которых строи-
лась сосудистая теория, не подтвердились. Современные авторы гово-
рят уже не о поражении, а о спазме сосудов, приводящем к аноксии
(Ю. М. Лазовский). Многих сторонников имела в свое время пептиче-
ская теория генеза язвы, но она в значительной степени отпала после
того, как было доказано, что язвенная болезнь наблюдается при самых
различных расстройствах секреции, в том числе и при секреторной
недостаточности. Ашоф (L. Aschoff) считал, что причиной развития
язвенного поражения является механическая травматизация малой
248
кривизны желудка пищевым комком. При этом Ашоф исходил из по-
ложения Вальдейера (Waldeyer), что так называемая «желудочная
дорожка», идущая вдоль малой кривизны, не обладает специфической
секреторной функцией и служит лишь путем, по которому происходит
эвакуация желудочного содержимого. Это представление было пол-
ностью опровергнуто новыми данными, полученными в основном оте-
чественными исследователями. В лаборатории К. М. Быкова было
доказано, что малая кривизна желудка относится к наиболее актив-
ным секреторным полям желудка, особо богата нервными элементами.
Вместе с тем было установлено, что так называемая «желудочная до-
рожка» вовсе не играет исключительной роли в процессе эвакуации
пищи из желудка. Таким образом, отпали теоретические предпосылки
теории Ашофа.
Все указанные теории в соответствии с господствовавшими в ме-
дицине, в особенности за рубежом, локалистическими воззрениями
были построены на представлениях, что развитие язвы обусловлено
чисто местными расстройствами желудка. В связи с эволюцией меди-
цинского мышления язвенное поражение желудка стали рассматри-
вать не как местное, а как общее заболевание. Появился ряд теорий,
связывающих генез язвы с общими нарушениями организма.
С. С. Зимницкий и Балинт (R. Balint) высказали предположение, что
возникновению язвенной болезни способствуют ацидотические сдвиги
в организме. Многие авторы связывали развитие болезни с поражени-
ем эндокринных желез. Большое впечатление на современников про-
извела теория Бергманна (G. Bergmann), согласно которой основной
причиной развития язвенной болезни является дистония вегетативной
нервной системы. И. И. Греков, Рёссле (R. Rossie) и другие считали, что
на фоне возбудимой нервной системы играют роль рефлекторные разд-
ражения желудка, возникающие при аппендицитах, холециститах и
других заболеваниях брюшных органов. Предполагалось, что язва не-
редко развивается как вторая болезнь. М. М. Губергриц рассматривал
язвенное заболевание как результат нарушения нервной трофики.
Роль нервнотрофического фактора была подтверждена клиническими
наблюдениями и экспериментальными исследованиями Н. Н. Бурден-
ко, Б. Н. Могильницкого и А. Д. Сперанского.
Каждая из перечисленных теорий находит известное подтвержде-
ние в ряде экспериментальных данных и некоторых клинических на-
блюдениях, но ни одна из них полностью удовлетворить не может.
В схему той или иной теории укладывается лишь часть случаев язвен-
ной болезни, а главное, во всех этих теориях частные механизмы регу-
ляции (вегетативная нервная система, обменный фактор, эндокринная
регуляция) рассматриваются как автономные, которые имеют само-
довлеющее значение. Это противоречит физиологическому учению
И. П. Павлова о целостности организма и о ведущей роли центральной
нервной системы в регуляции всех процессов жизнедеятельности орга-
низма. В этом отношении значительный шаг вперед представляет кор-
тико-висцеральная теория генеза язвенной болезни, разработанная
К. М. Быковым и И. Т. Курциным. Эти авторы усматривают в нару-
шениях корковой деятельности основную причину развития язвенной
болезни. Согласно их теории, в результате действия сильных раздра-
жителей, конфликтов между экстероцептивными и интероцептивными
импульсами и т. п. возникают изменения в центральной нервной систе-
ме. Нарушаются нормальные соотношения между корой и подкоркой,
в связи с чем наступает дисгармония вегетативной нервной системы,
эндо^ушнно-гуморальных механизмов. Длительно действующие цен-
249
тробежные импульсы вызывают спастические сокращения мускулату-
ры и кровеносных сосудов стенки желудка, расстройства желудочной
секреции, нарушения трофики тканей. Все это способствует перевари-
ванию слизистой желудка соком и приводит к развитию язвенного
дефекта. К прежним патогенетическим механизмам присоединяется
новый фактор — интероцептивные раздражения, которые идут из по-
раженного желудка и поддерживают патологическую настроенность
коры головного мозга. Таким образом, замыкается круг порочных
взаимодействий, чем и определяется тенденция к хроническому тече-
нию заболевания. Нарушения центральной регуляции могут возникать
и под влиянием интероцептивных раздражений, связанных с заболева-
ниями аппендикса, желчного пузыря и других органов брюшной
полости.
В отличие от ранее предложенных теорий, согласно которым раз-
витие язвенной болезни связывается с каким-нибудь одним фактором,
теория Быкова и Курцина учитывает ряд компонентов: особенности
типа нервной деятельности, дисфункцию вегетативной нервной систе-
мы, нервно-спастические влияния, биохимические сдвиги в гумораль-
ной системе, эндокринные нарушения, интероцептивные воздействия со
стороны внутренних органов и т. п. Но главное — все указанные частные
механизмы рассматриваются не как автономные, в случайных и хао-
тических взаимоотношениях, а в их строгом подчинении регулирую-
щему воздействию коры головного мозга. Предложенная теория яв-
ляется единственной, полностью отвечающей основным идеям учения
И. П. Павлова о ведущей роли коры головного мозга в регуляции всех
процессов жизнедеятельности организма как в норме, так и в патологии.
Обоснованием теории являются многочисленные данные, собран-
ные лабораторией К. М. Быкова и свидетельствующие о роли рас-
стройств корковой регуляции в развитии ряда нарушений внутренних
органов, в частности функционального состояния желудка, и некото-
рые, пока еще немногочисленные исследования больных язвенной
болезнью.
Несмотря на высокую оценку значения новой теории патогенеза
язвенной болезни, мы позволим себе все же сделать по поводу ее неко-
торые критические замечания.
1. Собранные лабораторией К. М. Быкова данные, свидетельствуя
о несомненной роли расстройств корковой регуляции в развитии яз-
венной болезни, не содержат доказательств, что во всех случаях дан-
ного заболевания первично поражается кора головного мозга.
2. Теория является скорее общей схемой развития всякого корти-
ко-висцерального заболевания, но не вскрывает специфических меха-
низмов, определяющих развитие именно язвенной болезни.
Таким образом, разработку кортико-висцеральной теории разви-
тия язвенной болезни еще нельзя считать полностью завершенной.
В дальнейшем необходимо вскрывать главным образом причины осо-
бенностей реакции организма больного. Мы полагаем, что в этом
отношении следует интересоваться типологическими особенностями
нервной системы больных, характеристикой состояния их вегетативной
нервной системы и т. п. Вместе с тем нельзя не учитывать особенно-
стей (морфологических и функциональных) реагирующего органа.
Многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные дан-
ные заставляют подчеркивать роль и местного фактора — структур-
ных изменений слизистой желудка, состояния его сосудов, местных
нервных приборов, особенностей двигательной и секреторной функции
желудка.
♦
250
Признание кортико-висцеральной теории в качестве основной схе-
мы развития язвенной болезни не исключает необходимости учета
ряда дополнительных факторов, играющих роль в каждом отдельном
случае заболевания. Мы полагаем, что эти «добавочные факторы» мо-
гут влиять на дальнейшее течение заболевания и его клинические про-
явления. Поэтому кортико-висцеральная теория вовсе не исключает
возможности выделения разных клинических типов течения язвенной
болезни.
Вопросы этиологии язвенной болезни разрешаются легче, чем
вопросы ее патогенеза. Многие зарубежные авторы склонны рас-
сматривать язвенную болезнь как чисто наследственно-конституцио-
нальное заболевание. Бергманн говорит о «стигматизированных», т. е.
об «отмеченных», людях, как бы обреченных на язвенную болезнь. Со-
ветские клиницисты не могут согласиться с подобными фаталистиче-
скими воззрениями. Не отрицая известного значения наследственности,
основную причину развития язвенной болезни они усматривают во
влиянии внешней среды. В пользу правильности подобного мнения
убедительно свидетельствует опыт Великой Отечественной войны и
послевоенного времени, когда во всем мире отмечалось увеличение
частоты случаев и изменения в характере течения заболевания под
влиянием резких изменений условий жизни.
Клинические наблюдения не оставляют сомнений в том, что при-
чиной развития язвенной болезни являются в основном вредности
нервно-психического и алиментарного характера.
К первой группе вредностей наряду с психическими потрясениями
относятся также перенапряжение и переутомление нервной системы,
сильные эмоции, закрытые черепно-мозговые травмы, всевозможные
конфликтные ситуации и «сшибка» между процессами возбуждения
и торможения, возникающая по разным причинам. Не следует также
недооценивать значение таких нервных ядов, как алкоголь, никотин,
свинец. Клинический опыт заставляет также подчеркивать значение
рефлекторных воздействий, вызванных заболеваниями других органов
пищеварения.
Среди «алиментарных вредностей» не меньшую роль, чем дефек-
ты качественной стороны питания, играют нарушения режима пита-
ния, приводящие к длительным перерывам в приеме пищи. Голодное
состояние снижает сопротивляемость организма, способствует сокра-
щениям желудочной мускулатуры и накоплению в пустом желудке
активного желудочного сока, так как при голоде легко возникает
условнорефлекторное сокоотделение. Все эти факторы, несомненно,
содействуют поражению желудка. Необходимо признать также зна-
чение количественно и качественно недостаточного питания, снижаю-
щего сопротивляемость организма, в частности желудка, по отноше-
нию ко всем вредным воздействиям.
В практике нередко наблюдается сочетание нервно-психического
и алиментарного факторов, подобно тому как это имело место в воен-
ные годы.
Клиническая дифференциация язвенной болезни
Существенным дефектом разработки проблемы язвенной болезни
является отсутствие общепризнанной дифференциации и номенклату-
ры этого заболевания. Все имеющиеся по этому поводу в литературе
предложения подвергаются обоснованной критике. Это объясняется,
вероятно, неполнотой наших знаний по этиологии и главным образом
251
патогенезу заболевания. Все же, несмотря на несовершенство наших
знаний, нельзя отказаться от попыток разработать хотя бы временную,
«рабочую» дифференциацию заболевания, так как без этого невозмож-
ны построение дифференцированного лечения и учет результатов ле-
чения на научной основе.
На основании анализа многих тысяч историй болезни в клинике
лечебного питания в свое время была разработана клиническая диф-
ференциация язвенной болезни. Применяемые обозначения отдельных
типов язвенной болезни встретили возражения, но последние не каса-
лись главного — реального существования выделенных типов. Для
того чтобы не вызывать излишней дискуссии, мы не будем касаться
номенклатуры отдельных типов и ограничимся лишь их клинической
характеристикой.
Первый тип язвенной болезни. При клинической оценке
на первый план выступают явления большой неустойчивости и повы-
шенной возбудимости вегетативной нервной системы: сосудистая ги-
потония, брадикардия, дыхательная аритмия, акроцианоз, потливость,
склонность к гипогликемическим явлениям, спазмам гладкой муску-
латуры. Отмечается неустойчивость настроения, повышенная возбуди-
мость. Указанные нарушения выявляются задолго до развития язвен-
ной болезни.
Язвенное поражение локализуется преимущественно в области
двенадцатиперстной кишки или привратника. В функциональном отно-
шении желудок раздражен: склонность к спазмам привратника, уси-
ленной перистальтике, повышению периодической деятельности и
т. п. Секреция часто повышена, в особенности во время ее нервно-
рефлекторной фазы и натощак. Имеется тенденция к гиперсекреции
постоянного типа.
Течение заболевания цикличное, с типичными сезонными обостре-
ниями. На клинические проявления болезни существенное воздействие
оказывает психогенный фактор. Нередко отмечается несоответствие
между тяжелым болевым синдромом и довольно незначительным
местным поражением. Каждая, атака заболевания относительно легко
поддается лечению, но остается большая склонность к рецидивам.
При гистоморфологическом исследовании желудков, резецирован-
ных у подобного рода больных, произведенном П. Б. Рыжковской сов-
местно с Ю. М. Лазовским, была обнаружена гиперплазия слизистой
и картина активной деятельности желудочных желез, особенно ярко
выраженные в антральной части желудка. Воспалительные и дегене-
ративные изменения слизистой отсутствовали.
По нашим наблюдениям, к указанному типу относится 60—70%
случаев заболеваний.
У большой группы больных (более 200 человек) язвенной болезнью
в основном первого типа в клинике лечебного питания функциональное
состояние коры головного мозга изучалось методом электроэнцефа-
лографии с применением различных раздражителей (А. Ф. Семиохина
и В. К. Зикеева) и методом оптической адекватной хронаксиметрии
(Л. Г. Гохарь, В. А. Оленева). Применение обоих методов дало совер-
шенно одинаковые результаты: более чем у 60% больных наблюдалось
заметное снижение активности корковой деятельности. К аналогичным
выводам о снижении активности коры головного мозга у большинства
больных язвенной болезнью пришли и другие клиницисты (Н. И. Ле-
порский, М. В. Черноруцкий), также пользовавшиеся методом оптиче-
ской адекватной хронаксиметрии. Можно думать, что типичная для
больных язвенной болезнью вегетативная дистония во многих случаях
252
зависит от снижения регулирующего воздействия коры на подкорко-
вые центры.
Второй тип язвенной болезни развивается на почве хрониче-
ского гастрита. При клиническом обследовании на первый план не
выступают явления повышенной возбудимости. Больные ведут себя
относительно спокойно. Заболевание обычно проявляется в зрелом
возрасте. В анамнезе устанавливаются многочисленные «гастритиче-
ские вредности». Болезнь начинается, как правило, с диспептических
явлений и расстройств со стороны других органов пищеварения, затем
выявляется типичный для язвенной болезни болевой синдром. Пора-
жение чаще всего локализуется на малой кривизне. Кислотность же-
лудочного сока нормальная или пониженная. Нередко отмечается не-
соответствие между большим количеством сока и относительно невы-
сокой кислотностью. Вторая фаза секреции превалирует над первой.
Тип течения постоянный. Рентгенологически и гастроскопически опре-
деляются гастритические изменения слизистой. При гистологическом
исследовании наряду с воспалительной инфильтрацией стромы имеют
место обширные атрофические и дегенеративные процессы в желези-
стой ткани.
Согласно нашим наблюдениям, почти в 10% случаев язвенная
болезнь может быть отнесена к этому типу.
Третий тип характеризуется наличием общих нервнотрофиче-
ских расстройств. У больных отмечается похудание, общая гипотония,
трофические нарушения кожи, ее придатков, зубов. Заболевание часто
развивается после травм и контузий черепа, нарушений мозгового
кровообращения, алиментарной дистрофии, у женщин в период тяжело
протекающего климакса.
Язвенное поражение локализуется обычно на малой кривизне,
нередко высоко, в субкардиальной части. Иногда язва достигает весь-
ма значительных размеров. Клиническая картина иногда малотипич-
на, и на первый план могут выступать жалобы общего характера.
Часто обращает на себя внимание несоответствие между значитель-
ными местными изменениями и относительно мало выраженными же-
лудочными симптомами. Кислотность и секреция обычно невысокие.
Желудок часто опущен, гипотоничен. Тип течения постоянный, язва
трудно поддается заживлению. При гистологическом исследовании
можно констатировать отсутствие изменений слизистой желудка уже
на некотором расстоянии от язвенного поражения. Все проявления
заболевания характеризуются сниженной реактивностью организма.
Во время войны язвенные заболевания подобного типа встреча-
лись относительно часто — в 10—15% случаев. Сейчас таких больных
•стало значительно меньше.
Четвертый тип язвенной болезни наблюдается относительно
редко. Речь идет о тех случаях, когда болезнь развивается на фоне
выраженного поражения сосудов. Впервые она возникает в пожилом
возрасте у людей, которые раньше не страдали желудочными заболе-
ваниями. Язвенной болезни предшествует гипертоническая болезнь,
-разные проявления атеросклероза — коронарная болезнь, эндартериит
и т. п. У ряда больных вместе с тем отмечается общее склеротическое
истощение. Особенностью этих случаев надо считать то обстоятельство,
что, несмотря на поражение сосудов, сохраняется повышенная нервно-
психическая возбудимость, большая подвижность и жизненная актив-
ность. Со стороны желудка отмечаются явления повышенной возбуди-
мости как в отношении моторики, так и его секреторной деятельности.
.Мы полагаем, что это несоответствие между возбудимым желудком и
253
ухудшившимися условиями сосудистого питания тканей является при-
чиной, способствующей развитию заболевания.
Поражение чаще локализуется в области двенадцатиперстной
кишки. Клинические проявления напоминают язвенную болезнь пер-
вого типа. Отмечается большая склонность к кровотечениям. Гистоло-
гические исследования желудков подобного рода больных нами не
производились.
Мы сознаем, что предложенная дифференциация является еще не
завершенной и спорной. До сих пор остается невыясненным характер
расстройств центральной нервной системы по отношению к отдельным
типам заболевания.
Возможно, мы ошибаемся в трактовке патогенетических механиз-
мов, определяющих развитие разных типов заболевания. Нам кажется,
что приведенная дифференциация не противоречит современным поня-
тиям о кортико-висцеральном генезе язвенной болезни. Легко пред-
ставить, что в рамках общей схемы кортико-висцерального заболева-
ния в одних случаях на первый план выступают явления вегетативной
дистонии, в других — ведущее значение приобретают расстройства
нервной трофики, в третьих — особенности течения заболевания опре-
деляются наличием хронического гастрита и, наконец, своеобразные
проявления заболевания могут зависеть от выраженных сосудистых
расстройств.
В известной степени выделенные типы связаны с определенной
локализацией язвенной болезни. Поэтому, если некоторые клиницисты
и не согласны с такой характеристикой типов, все же необходимо
учитывать точную локализацию процесса (двенадцатиперстная кишка,
область привратника, малая кривизна, субкардиальная часть и т. д.),
ибо та или иная локализация нередко оказывается связанной с харак-
теристикой клинического проявления заболевания.
Наряду с локализацией процесса подлежит оценке также харак-
тер анатомического поражения. В отношении выбора методов лечения
и при построении прогноза заболевания большое различие имеется,
например, между поверхностной язвой двенадцатиперстной кишки и
глубокой пенетрирующей язвой малой кривизны желудка или каллез-
ной язвой субкардиального его отдела.
Вместе с тем подлежит учету тяжесть заболевания, которая наря-
ду с характером анатомического процесса определяется рядом других
факторов. Мы относим к легкой форме заболевания с доброкачествен-
ным течением или недавно возникшие, когда периоды обострения
сменяются длительными ремиссиями, без тенденции к прогрессирова-
нию болезни, язвенное поражение неглубокое, отсутствуют осложнения
и реакция со стороны других органов пищеварения. Общее состояние
остается удовлетворительным, заболевание относительно легко под-
дается лечению.
Язвенная болезнь средней тяжести характеризуется большей дав-
ностью и тенденцией к прогрессированию. Обострения становятся бо-
лее частыми и упорными, но все же сохраняется периодичность тече-
ния заболевания. Нередко в процесс вовлекаются другие органы
пищеварения (чаще печень и желчный пузырь). Могут наблюдаться
нетяжелые осложнения (спаечный процесс, нечастые кровотечения).
Улучшение наступает после длительного лечения. Общее состояние
страдает в периоде обострения, но восстанавливается после лечения.
К тяжелым мы относим заболевания большой давности, течение
которых носит прогрессирующий характер, боли часто становятся
постоянными. Имеет место тяжелое местное поражение (большие раз-
254
меры язвенного дефекта, пенетрация, каллезные края язвы), часто
наблюдаются осложнения (перфорация в анамнезе, кровотечения,
выраженные двигательные расстройства). Язвенное поражение неред-
ко сопровождается спаечным процессом и поражением других органов
пищеварения. Общее состояние больных заметно страдает. Заболева-
ние лишь с трудом поддается упорному терапевтическому воздействию.
Большинство больных подлежит хирургическому лечению.
При назначении лечения наряду с тяжестью заболевания следует
учитывать и стадии его. Необходимо различать стадии обострения,
затухающего обострения, недавней и стойкой ремиссии.
Среди осложнений наибольшее значение для выбора метода лече-
ния, результатов его имеет активный спаечный процесс, явления сте-
нозирования и кровотечения. Трудную задачу приходится решать при
подозрении на переход язвы в рак. Это относится к язвам желудка,
в особенности локализующимся в области привратника или субкарди-
альном отделе желудка.
Значительную роль при выборе метода лечения играет также учет
сопутствующих заболеваний и общих нарушений организма. Пример-
но в */3 случаев язвенная болезнь сочетается с поражением печени и
желчных путей. Со стороны кишечника в периоде обострения чаще
наблюдаются дискинетические запоры, реже колиты и энтероколиты,
протекающие с поносами.
Из общих нарушений при язвенной болезни часто встречаются
расстройства центральной и вегетативной нервной системы. Могут
иметь место нарушения питания (истощение, ожирение). Состав крови
обычно хороший. Анемии наблюдаются обычно лишь после кровотече-
ний. В ряде случаев наряду с язвенной болезнью имеет место туберку-
лез легких или кишечника. Выраженные поражения сосудов встре-
чаются чаще у больных пожилого возраста и в случаях «сосудистой»
язвы. Учет типа заболевания, его тяжести, стадии, сопутствующих
осложнений и общих нарушений дает достаточное основание для пост-
роения дифференцированного лечения.
Основные методы лечения язвенной болезни
Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание
и требует длительного и систематического лечения, причем на отдель-
ных этапах его показано помещение больного в стационар, амбула-
торное лечение и в ряде случаев хирургическое вмешательство. Допол-
нительную роль играет санаторно-курортное лечение.
Все указанные этапы лечения не имеют самодовлеющего значения
и приводят к хорошим результатам лишь при их сочетании. Плано-
мерное лечение может быть осуществлено только лри условии диспан-
серизации больных язвенной болезнью.
Обязательным условием успешного лечения является устранение
вредностей, способствующих развитию язвенной болезни. В этом отно-
шении врач должен вмешаться в организацию быта больного, устано-
вить рациональный распорядок дня, а в случае необходимости
заняться и вопросами трудоустройства. Надо исходить из положения,
что язвенная болезнь не должна приводить к инвалидизации больных.
В подавляющем большинстве случаев больные могут продолжать свою
профессиональную деятельность, если только она не связана с особы-
ми вредностями (чрезмерно тяжелая физическая работа, работа, свя-
занная с токсическими веществами, работа, не допускающая регуляр-
ного питания и пр.).
255
На всех этапах следует применять комплексное лечение, причем
основу его составляет лечебное питание. Естественно, лечебное пита-
ние должно быть различным в зависимости от формы и стадии забо-
левания, индивидуальных особенностей больного и условий примене-
ния лечебного питания (стационар, санаторий, амбулаторное лечение).
Дифференцированного применения требуют и другие методы ком-
плексной терапии, среди которых особое место занимают методы,
влияющие в первую очередь на нервную систему.
Лечение в стационаре. Лечение в стационаре показано,
всегда, когда у больного обнаружена незажившая язва, независимо
от того, насколько ярко выражены клинические симптомы. Ошибочно
думать, что в условиях стационара подлежат лечению лишь тяжело-
больные, с осложнениями и большой давностью заболевания. Рацио-
нальнее начинать лечение в ранние сроки, так как при этом имеется
больше шансов на полное излечение язвенной болезни.
Основные диеты, применяемые
при лечении в стационаре
Еще в конце прошлого века стали разрабатываться систематиче-
ские курсы лечебного питания, проводимые в условиях стационара.
Примером может служить противоязвенная диета, разработанная
Лейбе (W. Leube). В начале курса лечения допускалось только рек-
тальное питание и лишь в дальнейшем разрешалось осторожно при-
нимать пищу через рот.
Диета эта была построена на идее максимального щажения же-
лудка. В то время щажение желудка учитывалось главным образом
с точки зрения простого клинического наблюдения над переносимостью
отдельных видов пищи. Правда, при этом авторы считались также с
клиническими и экспериментальными данными о длительности пребы-
вания разного рода пищи в желудке. Данные школы И. П. Павлова
о влиянии пищи на секреторную деятельность тогда еще не были из-
вестны. Вот почему диета Лейбе наряду с пищевыми продуктами,
вошедшими во все позднейшие противоязвенные диеты, содержит та-
кие сильные раздражители секреции, как мясные бульоны, сырое
скобленое мясо, шпинат и др. Хотя в свете современных знаний можно
возражать против некоторых деталей этой диеты, но в общем выдви-
нутые ею принципы максимального щажения желудка оправдали себя
и легли в основу большинства современных методов противоязвенно-
го лечения.
В противовес идеям Лейбе была предложена диета Ленгартца
(Lenhartz). Этот автор считал, что диета Лейбе не дает организму
достаточного материала для успешного заживления язвенного пора-
жения. Он выдвинул на первый план необходимость воздействия на
организм путем улучшения его питания. По Ленгартцу, сразу же после
кровотечения больному разрешалось питание: вначале давали только
жидкую пищу, затем рацион питания быстро расширяли и в короткий
срок калораж повышали до высоких цифр.
Итак, исторически сложились две основные идеи противоязвен-
ного лечения: максимального щажения желудка и благоприятного воз-
действия на общее состояние организма.
Из более современных диет распространена диета, разработанная
Кальком (Н. Kalk). Принцип постепенности в этой диете выражается
в том, что ее расширяют каждый день за счет введения новых блюд
или увеличения количества пищи. С организационной стороны подоб-
256
ное 'Построение диеты в больничных и клинических учреждениях, ко-
нечно, значительно труднее.
Лечение начинается с полного голодания. Жидкость вводят путем
капельных клизм или под кожу. Рекомендуется также внутривенное
вливание 40% гипертонического раствора глюкозы (несколько раз
в день по 20—25 мл). Питание через рот начинается с введения
5% раствора сахара. Затем постепенно прибавляют молоко, слизистые
супы, каши, яйца, масло и другие продукты, обычные для противояз-
венных диет, несколько ограничивая количество молока и яиц.
Диета носит преимущественно углеводистый характер. Строгий
вариант лечения Кальк считает необходимым применять при крово-
течениях и тяжелом язвенном заболевании, но многие клиницисты
лечение всех больных язвенной болезнью рекомендуют начинать с не-
скольких голодных дней.
Против лечения «голодом» говорит не только его истощающее
действие на организм, но и то обстоятельство, что голод не создает
желудку состояния покоя. Наоборот, происходит «голодная перисталь-
тика» и «голодная секреция», в пустом желудке нередко скопляется
значительное количество активного желудочного сока. Поэтому мы
считаем применение «голодных дней» нецелесообразным у больных с
неосложненной язвой и показанным на короткий срок лишь при тяже-
лых стенозах и язвах, протекающих со значительными явлениями
раздражения брюшины (при преперфоративном состоянии).
Некоторые клиницисты в добавление к обычной язвенной диете
советуют давать 2 раза в день перед едой по 30—100 г чистого расти-
тельного (оливкового или прованского) масла. Благоприятное действие
масла связано с его высокой калорийностью, способностью подавлять
секрецию и стимулировать функцию кишечника. Данные физиологиче-
ского эксперимента подтверждают тормозящее влияние на секрецию
жира, вводимого перед едой. При введении жира за 1—Р/2 часа перед
едой Н. И. Лепорский отметил уменьшение сокогонного эффекта ово-
щей на 30—50%. Наибольшее торможение наблюдается’ при приеме
умеренных количеств жира. Поэтому в лечебных целях Н. И. Лепор-
ский рекомендует 25—40 г масла за один прием. Мы с успехом приме-
няем рыбий жир, который тем более полезен, что содержит большие
количества витаминов А и D.
Известна также сахарная терапия язвенной болезни, или лечение
медом. При этом назначается 2—3 раза в день по 50—100 г концент-
рированного раствора сахара или меда. По нашим данным, концент-
рированные растворы сахара или меда в первую (гипергликемическую)
фазу действительно подавляют желудочную секрецию, но зато во вто-
рую (гипогликемическую) фазу значительно стимулируют секрецию и
вызывают усиленную перистальтику желудка. Вместе с тем наши на-
блюдения показали, что введение больших количеств легко усваивае-
мых углеводов, вызывая быстрые и значительные колебания сахара
крови, сильно возбуждает вегетативную нервную систему. Наконец,
клинические наблюдения свидетельствуют о том, что сладкую пищу
некоторые больные переносят плохо, в ряде случаев она вызывает
изжогу и другие диспептические явления. Поэтому мы считаем сахар-
ную терапию противопоказанной больным с возбудимой вегетативной
нервной системой и больным с упорными изжогами. Ее можно приме-
нять у истощенных больных и у больных, у которых отсутствует синд-
ром раздраженного желудка.
А. И. Яроцкий включает в свою диету лишь те пищевые продук-
ты, которые обладают минимальным сокогонным эффектом. Приме-
17 Основы лечебного питания	257
некие диеты Яроцкого распадается на два периода. В первый (белко-
во-жировой) период разрешается есть лишь сырые яичные белки и
сладкое сливочное масло. В первый день лечения дается один
яичный белок и 20 г сливочного масла. В дальнейшем ежедневно при-
бавляют по одному белку и 20 г сливочного масла. Таким образом»
к 10-му дню лечения больной получает 8—10 белков и 140—180 г мас-
ла. Белки и масло следует давать раздельно, так как при их совмест-
ном введении под влиянием жира удлиняется время пребывания белка
в желудке, он успевает пептонизироваться и становится химическим
раздражителем секреции. В связи с этим белки рекомендуется давать,
утром, а сливочное масло — вечером. Через 10 дней больного перево-
дят на вторую (углеводисто-жировую) стадию диеты, разрешая?
1) полужидкие супы из вареных протертых круп или картофеля на
воде с маслом; 2) жидкие протертые каши или пюре (из картофеля
или вареных овощей) на воде с маслом; 3) пудинги из круп или ово-
щей; 4) сладкие каши с фруктовым соусом или сиропом от варенья,
а также пюре из некислых фруктов. Соль в блюда не кладут. По воз-
можности ограничивают введение жидкости, кроме той, которую боль-
ной получает с супами и кашами. Запрещается также хлеб (максимум
1—2 ломтика белого хлеба в день). Лишь в порядке исключения раз-
решают мясо в виде паровой котлеты. Если к обеду дают мясо, то.
исключается масло. Не следует принимать пищу часто, лучше всего
ограничиться трехразовым питанием. А. И. Яроцкий советует соблю-
дать подобную диету в течение длительного времени.
Мы не можем рекомендовать такую диету.
К отрицательной стороне ее необходимо отнести полное игнориро-
вание физиологических потребностей больного: питание оказывается
односторонним и неполноценным. Несмотря на достаточную калорий-
ность пищи, больные в ряде случаев значительно теряют в весе, неред-
ко жалуются на отвращение к еде (полную потерю аппетита), иногда
даже наблюдается упорная рвота. Кроме плохих вкусовых свойств,
диеты, причиной этих расстройств, вероятно, являются нарушения
обмена, развивающиеся под влиянием одностороннего питания (сдвиг
в сторону ацидоза).
Исходя из представлений о целесообразности нейтрализации же-
лудочного сока для более успешного заживления язвы, Сиппи
(В. W. Sippy) разработал свой метод лечения. Через каждый час
больной получает 100 г молока пополам со сливками. В промежутках
между приемами пищи дается один из следующих порошков: 1) Na-
trium bicarbonicum, Magnesia usta aa 0,5 (при запорах) или 2) Natrium
bicarbonicum 1,5, Calcium carbonicum 0,5 (при наклонности к поно-
сам). Постоянным введеним щелочи Сиппи стремится нейтрализовать
желудочный сок. Если при исследовании желудочного содержимого
обнаруживается, что вечером в желудке еще имеется свободная со-
ляная кислота, количество щелочи увеличивают до тех пор, пока не-
удается нейтрализовать всю кислоту. Диету постепенно расширяют:
прибавляют масло, яйца, сухари, каши, но при каждом приеме пищи
общий вес ее не должен превышать 200 г. Такой курс лечения продол-
жается 3—4 недели. Менее строгую диету Сиппи рекомендует соблю-
дать в течение длительного времени. Описаны случаи весьма благопри-
ятного клинического действия диеты Сиппи. Вместе с тем выяснилось,
что введение столь значительных количеств щелочей не безразлично для
организма: наблюдаются явления алкалоза, описаны случаи образо-
вания почечных и печеночных камней. Все эти соображения говорят
против целесообразности применения диеты Сиппи в ее оригинальном
258
варианте. Последователи Сиппи в настоящее время применяют мень-
шие количества щелочей.
Эйнгорн (Einhorn) еще в 1910 г. предложил при лечении язвы
использовать метод трансдуоденального кормления. Больному через
нос вводят в тонкую кишку дуоденальный зонд с серебряной дыр-
чатой оливой на конце. Зонд держат in situ 12—15 дней. Каждые
2 часа через зонд вводят около стакана молока, глюкозу, затем желт-
ки, сливки, фруктовый сок. В. Н. Смотров рекомендует при транс-
дуоденальном питании вводить каждые 2—3 часа по 200—250 мл мо-
лока с прибавлением сахара, яиц, масла и витаминов (А, В, С и D).
Весьма хорошие результаты трансдуоденального питания наблюдали
А. В. Добросклонский и Т. А. Белолипецкая, Ш. Халфен и особенно
В. Н. Смотров, который в своей монографии пишет: «Этот метод имеет
несомненные преимущества, обеспечивая успех в тех случаях, когда дру-
гие методы не дают эффекта. Он может оказаться лучщим методом,
обеспечивающим не только успокоение болей, но и заживление глубо-
ких, даже проникающих язв желудка».
Однако и этот метод встречает существенное возражение. Во-пер-
вых, многие больные тяжело переносят такое лечение. Во-вторых,
трансдуоденальным питанием вряд ли можно обеспечить желудку
полный покой и прекратить его секреторную деятельность. Согласно
исследованиям И. П. Разенкова, вторая (химическая) фаза желудоч-
ной секреции может осуществляться в результате всасывания продуктов
переваривания пищи в кишечнике. Это положение было подтверж-
дено как экспериментами на животных, так и клиническими исследо-
ваниями (О. Л. Гордон, В. Н. Смотров и В. Г. Хлыстов, В. Я. Шлапо-
берский и Э. Ф. Саксен). Определенное влияние на секреторную функ-
цию желудка оказывает и длительное пребывание в нем зонда.
Согласно более новым данным, механическое раздражение слизистой
желудка является сильным возбудителем секреции (С. И. Чечулин,
И. Т. Курцин и др.). Принимая во внимание все эти соображения и
большие трудности при проведении этого лечении, мы не
можем рекомендовать трансдуоденальное питание как один из основ-
ных методов лечения больных язвенной болезнью. Нам представляется
более целесообразным его применение в тяжелых случаях язвенного
заболевания, не поддающихся другим методам консервативной терапии.
В СССР широко распространены противоязвенные диеты, разра-
ботанные М. И. Певзнером и известные под названием «первых диет»
Эти диеты состоят из трех рационов: № 1а, 16 и 1. Каждый из первых
двух рационов назначается на 10—14 дней. Идея щажения желудка
проводится в диетах Певзнера с большой последовательностью: по воз-
можности исключаются механические раздражители желудка, разгру-
жается его секреторная и двигательная функция, пища вводится ча-
сто, дробными дозами. Вместе с тем большое внимание уделено пол-
ноценности питания.
В начальной стадии лечения все блюда даются в жидком виде или
в виде желе (диета № 1а). Больной получает пищу каждые 2—3 часа.
Не разрешается употреблять более двух блюд за один прием. Коли-
чество соли ограничивают нижней физиологической нормой (до
6—8 г). Диета № 1а содержит 4—5 стаканов молока, супы молочные
или слизистые (из круп или пшеничных отрубей) с маслом, сливоч
ное несоленое масло (70—80 г), яйца всмятку или в виде парового
омлета, кисели и желе ягодные, фруктовые (некислые) и молочные.
Дневной рацион содержит 50 г сахара. Все другие пищевые продукты
(в том числе хлеб и сухари) запрещаются.
17*
259
За последние годы в стандартную диету № 1а введены некоторые
изменения. Один раз в день разрешаются жидкие молочные каши из
манной крупы или молотого риса. Количество яиц сокращается до
2—3 в день. Недостающее количество белка восполняется включением
в диету суфле из вареного мяса или судака. В новом варианте диеты
снижено количество холестерина и повышено количество белка. Этот
вариант лучше насыщает и, как показали наблюдения, удовлетвори-
тельно переносится больными.
Дневной рацион при диете № 1а содержит: белков 80 г, жироз
100 г, углеводов 200 г; калорий около 2000.
В отечественной литературе, особенно под влиянием высказыва-
ний А. И. Яроцкого, нередко встречаются возражения против назначе-
ния молока больным язвенной болезнью. Обычно это мотивируется
данными экспериментального исследования, которые показали, что
молоко является довольно значительным возбудителем желудочной
секреции.
Вместе с тем известно, что молоко также представляет собой неко-
торую механическую нагрузку, ибо в желудке оно створаживается и
образует довольно плотные сгустки. Однако молоко представляет со-
бой исключительно полноценный продукт питания и содержит боль-
шинство необходимых для жизни, роста и регенерации тканей пищевых
веществ (кроме железа и некоторых витаминов).
Вместе с тем клинический опыт позволяет утверждать, что молоч-
ные диеты оказывают благоприятное воздействие на течение язвенной
болезни (на физиологическом влиянии молока при язвенной болезни
мы остановимся ниже). Мы считаем необоснованным исключение мо-
лока из диеты при противоязвенном лечении, тем более что если «то-
щее» молоко и является относительно сильным раздражителем секре-
ции, то неснятое, богатое жирами молоко вызывает меньшую секрецию
желудочного сока, чем другие пищевые продукты. К тому же сок, вы-
деляемый под влиянием молока, имеет низкую переваривающую
способность (Н. Гордеев). Правда, некоторые больные язвенной бо-
лезнью плохо переносят молоко. Иногда оно вызывает у них кишечные
явления: вздутие, распирание, поносы или, реже, диспептические явле-
ния, жжение в подложечной области, кислые отрыжки и т. п. Но боль-
шинство этих больных все же удается приучить к молоку, даже если
сначала они его плохо переносили. Для этого в начале лечения молоко
дают небольшими порциями, разбавленным (со слабым чаем), обяза-
тельно в теплом виде. Некоторые больные хорошо переносят молоко,
слегка подкрашенное какао или кофе. При поносах, протекающих
с повышением бродильных процессов, приносит пользу прибавление
к молоку известковой воды (1—2 столовые ложки на стакан). Лишь
очень редко, когда все эти средства не приводят к цели, молоко следует
заменять слизистыми супами, разбавленными сливками или раститель-
ным молоком (миндальным, ореховым).
Слизистые супы, подобно молоку, издавна с успехом применяются
при лечении больных язвенной болезнью. Старые эмпирические данные
нашли свое подтверждение в экспериментальных исследованиях над
собаками с павловскими желудочками. Эти опыты показали, что сли-
зистые супы лишь слабо возбуждают секрецию (М. И. Певзнер,
Г. Л. Левин и С. И. Чечулин). Боас приписывает слизистым отварам
известное защитное действие, предохраняющее слизистую желудка от
механических раздражений.
Яйца всмятку или в виде парового омлета содержат полноценный
белок, богаты фосфолипидами и дают лишь незначительную нагрузку
260
для желудка (яичные желтки без белка, по М. И. Певзнеру, обладают
более резким сокогонным действием).
Сравнительно большие количества масла, входящие в состав диеты
№ 1а, позволяют поднять калорийность питания. Как известно, жиры
имеют тенденцию подавлять секрецию, но необходимо считаться с двух-
фазностью действия жира, а также и с тем, что если к продуктам пи-
тания (белкам, углеводам) прибавляется масло, кислотность желудоч-
ного сока хотя и падает, но время секреции удлиняется. Клинические
наблюдения говорят о хорошем действии сливочного масла, если оно
вводится в умеренных количествах.
Особого внимания заслуживает витаминный состав питания. Из-
учение витаминного обмена указывает на часто наблюдающийся
у больных язвенной болезнью значительный дефицит ряда витаминов,
в первую очередь витаминов С и группы В (А. И. Ачаркан, В. Н. Смот-
ров). При клинических наблюдениях также нередко выявляются
симптомы, подозрительные в смысле недостаточности этих витаминов:
кровоточивость десен, ломкость капилляров, гингивиты и глосситы.
Причина витаминной недостаточности заключается, вероятно, не
в язвенном заболевании, а в неполноценном питании больного язвенной
болезнью, нередко длительно соблюдающего строгие, щадящие диеты.
Исследования А. И. Ачаркана и других авторов показали, что дефи-
цит в витаминах у больных язвенной болезнью удается ликвидировать
введением пищи, богатой витаминами, или специальных витаминных
концентратов, или препаратов. Для поддержания витаминного равно-
весия в организме больного язвенной болезнью достаточно вводить
витамины в количествах, примерно соответствующих двойной физиоло-
гической норме.
Витамина С следует вводить не менее 100 мг в день. Для макси-
мально быстрой ликвидации витаминного дефицита целесообразно по-
вышать это количество в течение первой недели лечения до 300 мг
в день. Как показали наблюдения А. И. Ачаркана, большие дозы ви-
тамина С, несомненно, оказывают благоприятное воздействие на общее
состояние организма больных язвенной болезнью. Указанные количе-
ства витамина С можно давать больному, получающему диету № 1,
в виде отвара шиповника. Большой опыт нашей клиники говорит о том,
что большинство больных хорошо переносит этот отвар.
Противоязвенные диеты, как правило, бедны витаминами группы В.
Как известно, витамин Bi играет большую роль в углеводном, белко-
вом и водном обмене. Он необходим для образования ацетилхолина,
обеспечивает нормальный тонус органов пищеварения и влияет на
всасывание из кишечника. Проведенные в нашей клинике исследования
(В. С. Никитина) показали, что под влиянием больших доз витами-
на Bi нормализуется нарушенная желудочная секреция и благоприятно
изменяется течение трофических нарушений.
Парентеральное введение больших доз витамина Вь по нашим на-
блюдениям, больные язвенной болезнью (с вегетативной дистонией)
переносят не всегда хорошо, так как этот витамин в ряде случаев
усиливает возбудимость нервной системы. Мы считаем показанным
парентеральное введение больших доз витамина Bi лишь при вяло те-
кущих трофических язвах и у больных с резко сниженным тонусом
желудочно-кишечного тракта.
По наблюдениям 3. И. Малкина, никотиновая кислота способствует
снижению повышенной желудочной секреции, оказывает противоспа-
стическое действие и благоприятно влияет на течение язвенной болез-
ни. Но эти данные еще подлежат проверке. Не меньшее значение имеет
261
витамин В2 (рибофлавин), который стимулирует процессы заживле-
ния (В. В. Ефремов).
Для успешного течения процессов эпителизации большую роль
играет также витамин А. Обычный рацион диеты № 1а содержит до-
статочное количество этого витамина. Мы считаем (Показанным введе-
ние повышенного количества витамина А при вялом заживлении язвы
и больным язвенной болезнью с симптомами А-витаминной недоста-
точности. Больной должен получать не менее 100 мг аскорбиновой кис-
лоты, не менее чем по 4 мг витаминов Bi и рибофлавина, не менее
30 мг никотиновой кислоты и не менее 2 мг витамина А. С пищей та-
кое количество витаминов (в особенности группы В) ввести не
удается. Недостающие витамины больные могут получать в виде
препаратов.
Больной, находящийся на диете № 1а, должен соблюдать строгий
постельный режим. Следует тщательно ухаживать за полостью рта
(частое полоскание рта, механическое очищение языка, смазывание
языка и губ глицерином).
При благоприятном течении заболевания через 10—14 дней боль-
ному назначают диету № 16.
К меню диеты № 1а в диете № 16 добавляют 50—70 г белых
сухарей, мясные или рыбные кнели или мясное суфле, протертые белые
каши с маслом, протертые супы из круп. Дневной рацион содержит:
белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 300 г; калорий около 2500.
Поваренную соль дают в умеренном количестве — до 10 г. Вита-
мины вводятся в том же виде, что и при диете № 1а. Сохраняется
принцип частого и дробного питания.
Введение твердой пищи обеспечивает лучшее очищение полости
рта. Белый хлеб хотя и вызывает заметное отделение сока в рефлек-
торную фазу (в течение первого часа), но является слабым химическим
возбудителем секреции. Подсушенный белый хлеб легко измельчается
в желудке и относительно быстро покидает его (70 г хлеба выводятся
из желудка через 2—3 часа).
Мясо или рыбу, лишенные экстрактивных веществ и приготовлен-
ные в виде рыхлых кнелей, больные язвенной болезнью обычно пере-
носят хорошо. При экспериментальных исследованиях оказалось, что
такие фрикадели и кнели вызывают сравнительно небольшое раздра-
жение секреторного аппарата желудка (М. И. Певзнер и др.).
Сокоотделение при употреблении различных каш как в количе-
ственном, так и в качественном отношении очень близко к таковому при
употреблении хлеба. Все клиницисты согласны с тем, что протертые
молочные некрутые каши и протертые супы из круп, применяемые при
диете № 16, больные язвенной болезнью обычно переносят хорошо.
Во время пребывания на диете № 16 больной продолжает оста-
ваться в постели. При благоприятном течении заболевания через ука-
занный срок (10—14 дней) больного переводят на диету № 1, при
которой рацион еще более расширяется.
Принцип щажения желудка проводится уже не с такой строгостью,
как при диетах № 1а и 16, но все же исключаются продукты, обла-
дающие сильным сокогонным действием и содержащие грубую рас-
тительную клетчатку. Сохраняется принцип частого и дробного пита-
ния (5—6 раз в день).
Разрешаются: слабый чай с молоком или сливками, цельное мо-
локо, вода с лимоном и сахаром, сливки, хлеб черствый белый, белые
сухари, сухое печенье, бисквит, масло сливочное, свежий творог, не-
кислая сметана, сливочный сыр, некислая простокваша, яйца всмятку,
262
паровые омлеты, супы немясные и нерыбные, протертые из круп, сли-
зисто-гороховые, мясо вареное, мягкое, нежирное, рыба вареная,
нежная, паровые котлеты, паровое суфле, отварная мягкая курица, от-
варная мягкая постная свинина, каши с маслом или молоком, лапша,
макароны, паровые пудинги из круп, белого хлеба. Зелень и овощи
даются в измельченном виде (пюре) или мелкорубленые, вареные или
запеченные (исключаются капуста, щавель, шпинат). Разрешаются
сладкие ягоды (клубника, малина); сладкие фрукты, вареные, протер-
тые; сладкое: компот, крем, снежки, желе, кисели (некислые). Из
соусов и приправ разрешается белый соус с небольшим количеством
кислоты и прованское, сливочное масло, сладкая сметана. Поваренная
соль вводится в нормальных количествах. Чтобы увеличить введение
витаминов, больному дают (кроме входящих в блюдо) сырые овощные,
ягодные и некислые фруктовые соки, отвар шиповника, витаминные
концентраты и препараты.
Дневной рацион содержит: белков 100 г, жиров 100 г, углеводов
400—450 г; калорий около 3000.
Такая расширенная диета представляет известную нагрузку для
функции желудка, но зато позволяет давать больному разнообразное
и полноценное питание. Это особенно важно потому, что больной дол-
жен соблюдать диету типа № 1 в течение длительного времени и после
окончания стационарного лечения.
Если заболевание протекает с симптомами «раздраженного желуд-
ка», то при переводе с диеты № 16 на диету № 1 у больных нередко
наблюдаются диспептические явления—изжога, кислая отрыжка
и т. п. В подобных случаях перевод надо производить не сразу, а по-
степенно, в течение нескольких дней. Этот переходный рацион выделен
в особую диету № 1в. Сначала лишь часть сухарей заменяется хлебом,
овощное пюре и паровая котлета разрешаются один раз в день.
С переводом на диету № 1, т. е. после 3—4-недельного лежания,
больному разрешается вставать с постели.
Итак, принцип щажения основных функций желудка в разбирае-
мых диетах проводится с большой последовательностью. Он сказы-
вается и в выборе блюд, и в той постепенности, с которой происходит
расширение диет. Но вместе с тем нельзя недооценивать влияние диет
на общее состояние организма и нервную систему.
Предложенные противоязвенные диеты являются достаточно ка-
лорийными. Даже наиболее ограничительная диета № 1а содержит
около 2000 калорий, т. е. способна покрывать потребность организма
в состоянии покоя.
Еще в лаборатории И. П. Павлова было показано, что недоста-
точное питание ведет к ослаблению условнорефлекторной деятельности,
снижению процессов возбуждения и торможения в коре головного
мозга. Учет влияния пищевого рациона на высшую нервную деятель-
ность имеет большое значение, так как, согласно приведенным выше
данным, у многих больных язвенной болезнью активность корковой
деятельности снижается.
По данным экспериментальных исследований, проведенных в лабо-
ратории И. П. Разенкова, по сравнительному влиянию на условно-
рефлекторную деятельность разные пищевые режимы располагаются
в такой последовательности: наибольшее повышение раздражительного
процесса коры полушарий головного мозга вызывает жировой пище-
вой режим, аналогичное, но более слабое действие оказывает мясной
режим, а углеводный режим заметно понижает раздражительный
процесс.
263
Проведенными недавно в Институте питания исследованиями
(А. И. Макарычев и М. А. Сергеева) было подтверждено большое
значение белка для активной деятельности центральной нервной систе-
мы. Вместе с тем было показано большое влияние в этом отношении
соединения фосфора-лецитина.
Если исходить из указанных литературных данных, следует при-
знать, что химический состав разработанных в Клинике лечебного пи-
тания диет должен оказывать стимулирующее действие на кору голов-
ного мозга, повышать ее активность. В самом деле, диеты № 1а и 16
можно характеризовать как относительно богатые жирами, белками,
фосфолипидами (яйца) и относительно бедные углеводами. Следует
отметить довольно высокое содержание белков животного происхожде-
ния. В диете № 1а почти все количество белков (80 г) вводится с про-
дуктами животного происхождения (молоко, яйца, творог, мясо).
Достаточная калорийность, богатое содержание белков животного
происхождения должны вместе с тем оказывать стимулирующее дей-
ствие на процессы регенерации и заживления. В том же направлении
влияет добавочное введение витаминов.
Противоязвенные диеты (в особенности № 1а) богаты молоком.
Молочные рационы, как известно, оказывают обезвоживающее дей-
ствие на организм, что уменьшает склонность к воспалительной реак-
ции. Положительное воздействие на организм больного язвенной
болезнью должно также оказывать богатое содержание в молоке каль-
ция в наиболее благоприятных соотношениях с фосфором. Наконец,
следует учитывать, что, согласно исследованиям А. В. Соловьева, мо-
локо содержит симпатически действующие субстанции, что имеет
существенное значение для больных, у которых нередко наблюдается
повышение тонуса парасимпатического нерва.
Можно думать, что снижению возбудимости нервной системы спо-
собствует также монотонное питание, частое и дробное введение пищи,
постепенность в расширении диеты и некоторое ограничение углеводов
на первых этапах лечения.
Таким образом, следует признать, что разработанные противояз-
венные диеты не только оказывают местное воздействие на желудок,
но влияют и на общее состояние организма, на ряд патогенетических
механизмов, играющих роль в развитии язвенной болезни.
Мы остановились на разборе ряда диет, предложенных для лече-
ния язвенной болезни. Все они имеют достоинства и недостатки. Про-
веденная нами и другими клиницистами (И. О. Неймарк, И. М. Рыба-
ков) сравнительная оценка разных диет показала, что применение раз-
ных методов противоязвенного лечения приводит к неплохим результа-
там. Нам кажется, что предпочтение заслуживают более полноценные
диеты, сильнее влияющие на общее состояние организма и относитель-
но лучше переносимые больными. Этим требованиям, по нашему мне-
нию, в большей степени удовлетворяют диеты, предложенные
М. И. Певзнером, тем более что применение этих диет не связано
с большими трудностями.
В целях более широкой дифференциации лечения в приведенную
основную схему противоязвенной диеты следует вносить ряд изменений.
Дифференцированная диетотерапия
Лечебное питание при лечении больного язвенной болезнью в ус-
ловиях стационара следует дифференцировать с учетом особенностей
клинических проявлений заболевания и с учетом индивидуальных фи-
зиологических особенностей больного.
264
Лечебное питание
при разных типах язвенной болезни
1.	Больным первым типом язвенной болезни, у которых имеются
выраженные явления вегетативной дистонии и у которых заболевание
протекает с симптомами раздраженного желудка (упорная изжога,
кислые срыгивания, склонность к спазмам привратника, желудочная
гиперсекреция с превалированием первой фазы секреции и т. п.)„
мы рекомендуем применять вариант диеты с ограничением угле-
водов. В прошлом мы советовали ограничивать углеводы на всех
этапах лечения, начиная с диеты № 1а. Опыт показал, что можно со-
кращать количество углеводов только на диете № 1, так как и без
того диеты № 1а и 16 содержат ограниченное количество углеводов и,
как правило, неплохо переносятся даже очень возбудимыми больны-
ми. На диете № 1 количество углеводов сокращается до 250 г, а коли-
чество белка и жира увеличивается до 120 г. В остальном сохраняется
характеристика основного варианта противоязвенной диеты. У этой
группы больных особое значение имеет постепенность в расширении
диеты, поэтому при переходе с диеты № 16 на № 1 включается дие-
та № 1в.
Ограничение углеводов рекомендуется в связи с эксперименталь-
ными и клиническими исследованиями, свидетельствующими о том, что»
при ограничении углеводов снижается возбудимость вегетативной нерв-
ной системы, рефлекторная возбудимость желудка, в частности сокра-
щается первая нервнорефлекторная фаза желудочной секреции. Вме-
сте с тем смягчаются симптомы раздражения желудка и проявления
реактивной гипогликемии.
Лечебное питание у этой группы больных следует сочетать с при-
менением ряда других методов терапевтического воздействия на нерв-
ную систему.
2.	При третьем типе язвенной болезни, характеризующемся рядом
нервнотрофических расстройств организма, рекомендуется вариант
диеты с повышенным содержанием белков, некоторых витаминов и об-
щей калорийности питания.
При заметном упадке питания лечение начинают с диеты № 16,
минуя № 1а. Количество белка на диете № 1 увеличивается до
130—140 г, а калорий — до 3500—3600 за счет еще некоторого повы-
шения количества углеводов (до 500 г). Кроме обычных носителей
белка, можно применять сухой гематоген, который обычно хорошо пе-
реносится больными.
Рекомендуются также дополнительное введение рыбьего жира (по
одной столовой ложке 2—3 раза в день) и инъекции относительно
больших доз витамина Bi (по 20—50 мг один раз в день в течение
12—15 дней).
Показано применение других методов комплексной терапии, влия-
ющих на трофику и оказывающих общее стимулирующее действие на
организм.
3.	Больным, у которых язвенная болезнь развивается на фоне
гастрита, можно назначать основной вариант противоязвенной диеты.
Из добавочных средств известное значение имеют промывания
желудка, прием внутрь слабого раствора ляписа (0,05—0,1 г на
200 мл). Промывания желудка противопоказаны при наличии глубоких
язв, при явлениях раздражения брюшины, а также при наклонности
к кровотечениям.
4.	Больным, у которых язвенное заболевание развивается на
фоне поражения сосудов (атеросклероза), исключаются из рациона
265-
яйца и уменьшается количество животного масла (до 30—40 г), уве-
личивается количество творога, часть молока заменяется соками ово-
щей (помидоров, моркови), фруктов и ягод (черной смородины, клуб-
ники), дается отвар шиповника, разведенный лимонный сок. Назна-
чаются большие дозы аскорбиновой кислоты (до 300—500 мг в день).
Энергичное тепловое лечение противопоказано. Применяется обычная
при заболеваниях сосудов медикаментозная терапия.
Лечебное питание
при осложнениях язвенной болезни
При кровотечениях. Одним из самых частых осложнений
язвенной болезни является кровотечение. Подавляющее большинство
терапевтов и хирургов согласно с тем, что в период острого кровоте-
чения показано консервативное лечение. Единодушно признается так-
же, что при повторных кровотечениях несомненно язвенного происхож-
дения больного надо подвергнуть радикальной операции, по
возможности в холодном периоде.
Основным методом консервативной терапии язвенных' кровотече-
ний до недавнего времени был полный покой. Пока продолжалось кро-
вотечение, рекомендовали голодный режим, разрешая только частые
полоскания рта (водой, в том числе газированной, раствором мяты).
Необходимую организму жидкость обычно вводили в виде физиологи-
ческих растворов, растворов глюкозы капельными клизмами или под
кожу. От излюбленных в прошлом питательных клизм большинство
клиницистов сейчас отказалось, так как питательная ценность таких
клизм весьма сомнительна. Кроме того, клизмы сильно раздражают
прямую кишку. Показано внутривенное введение (несколько раз
в день) гипертонического (40%) раствора глюкозы.
При значительном падении артериального давления и явном ос-
лаблении сердечной деятельности назначали сердечно-сосудистые
средства (камфара, коразол, адреналин и др.). Обычный прием пищи
разрешали лишь после исчезновения признаков значительного профуз-
ного кровотечения. Кроме кровавой рвоты, к таким признакам отно-
сится большое содержание крови в кале (дегтеобразный или темно-
вишневый кал), мучительная жажда, газы со специфическим запахом
разложившейся крови, повышение температуры тела, а главное, про-
должающееся падение артериального давления.
Только после того, как исчезали или значительно уменьшались
указанные симптомы, что говорило о прекращении массивного крово-
течения, приступали к питанию больного. Сначала разрешали лишь
жидкую холодную пищу: замороженное молоко столовыми ложками,
кисели, негустое желе, слизистые супы, отвар шиповника (не более
200 мл в день). При благоприятном течении заболевания количество
пищи постепенно увеличивали, прибавляли мясо, яйца и затем больно-
го переводили на обычную противоязвенную диету, например № 1а.
За последнее время эта методика консервативной терапии, по-
строенная на принципе максимального щажения желудка, пересмотре-
на. Датский клиницист Мейленграхт (Е. Meilengracht) полагает, что
в большинстве случаев причиной смерти при кровотечениях бывает не
потеря крови, а общее истощение организма и осложнения, возникаю-
щие на почве подобного истощения. Поэтому основной задачей лечения
больных язвенной болезнью во время кровотечения Мейленграхт счи-
тает улучшение общего состояния их организма. Особое значение он
придает достаточно полноценному питанию.
266
Хорошо кормить больного Мейленграхт советует даже в разгар
кровотечения. Он разрешает давать пищу в виде жидкости или пюре,
богатую белками, солями, витаминами. «Чем сильнее кровотечение, —
указывает Мейленграхт, — тем значительнее потребность организма
в пище и питье». Уже в первый день лечения больной должен получать
около 2000, а в дальнейшем — до 3000 калорий. Мейленграхт не счи-
тает необходимым предписывать больным абсолютный покой. Он раз-
решает им свободно двигаться в постели, а через 2—3 недели — ходить.
Кроме диеты, Мейленграхт рекомендует назначать щелочи, большие
дозы железа (3—5 г в день), при массивных кровотечениях — повтор-
ные переливания крови.
К положительной стороне своего метода лечения Мейленграхт от-
носит также ликвидацию коллаптоидного состояния у больных (не-
редко наблюдаемого при больших кровотечениях), хорошее психическое
состояние, быстрое исчезновение диспептических явлений, восстановле-
ние кишечной функции, значительное сокращение периода реконва-
лесценции и восстановления красной крови. Но в то же время Мейлен-
грахт указывает, что рекомендуемое им энергичное питание не
оказывает гемостатического действия и не сокращает длительности
кровотечения.
Большинство клиницистов как в СССР (М. И. Певзнер, М. М. Гу-
бергриц), так и за рубежом вполне удовлетворено результатами про-
верки метода лечения язвенных кровотечений, разработанного Мей-
ленграхтом. Однако полного единодушия в оценке этого метода пока
нет. Одни врачи предпочитают лечить таких больных по-старому, дру-
гие рекомендуют во всех случаях применять при кровотечениях метод
Мейленграхта.
Мы полагаем, что при профузных кровотечениях, когда больной
истекает кровью, целесообразнее старые методы максимального щаже-
ния. Метод Мейленграхта не уменьшает интенсивности и длительности
кровотечения. Судьба же больного при массивном кровотечении часто
зависит от быстрого прекращения его. Другое дело при кровотечениях
средней силы или небольших. В этих случаях мы считаем безусловно
целесообразным применение метода Мейленграхта, который показан
также после прекращения массивного кровотечения, когда основной
задачей является возможно быстрое восстановление сил больного.
Особого внимания требуют небольшие, но длительные желудочные
кровотечения. В этих случаях больных также следует питать энергич-
но, увеличивать количество белков в пище и вводить добавочно вита-
мины С и К. Вместе с тем таких больных нужно тщательно обследо-
вать, ибо причиной упорных кровотечений может быть другое
заболевание желудка (рак, переродившаяся язва, полип), заболевания
крови или, наконец, С-авитаминоз. Энергичное питание по Мейлен-
грахту, безусловно, показано во всех случаях в стадии восстановления
после окончания кровотечения.
Во всех случаях язвенного кровотечения необходимо вводить боль-
шие дозы витамина С (200—300 мг в день). А. В. Палладии рекомен-
дует назначать больным с кровотечениями также витамин К или, еще
лучше, водорастворимый препарат витамина Кз — викасол (по
15—20 мг ежедневно в течение 5—7 дней). Кроме лечебного питания,
показаны: внутривенное вливание гипертонических растворов (по 10 мл
10% раствора поваренной соли или хлористого кальция), парентераль-
ное введение индифферентной лошадиной сыворотки и др. Особое
значение имеют повторные переливания небольших гемостатических
доз совместимой крови (50—100—200 мл).
267
В .прошлом Клиникой лечебного питания были разработаны спе-
циальные схемы диет для лечения согласно принципам Мейленграхта.
Опыт показал, что. можно обойтись уже имеющимися диетами, внося
в них некоторые коррективы. Лечение можно начинать с диеты № 16,
добавляя вареные овощи и фрукты в виде пюре и обогащая рацион
сырыми овощными, фруктовыми и ягодными соками, а также вита-
минами С и К. В дальнейшем больной переводится на диету № 1,
причем сохраняется добавочное введение витаминов.
При стенозах. Нередко язвенная болезнь осложняется явле-
ниями стеноза. Клиническая картина стеноза иногда зависит не только
от рубцового сужения привратника и двенадцатиперстной кишки, но
и от укорочения малой кривизны в результате ее рубцового сморщи-
вания («улиткообразный» или «кисетообразный» желудок). Наряду
с рубцовым сужением причиной стеноза может быть воспалительный
инфильтрат в области язвы и спазм привратника, особенно часто на-
блюдающийся при привратниковой локализации язвы. В этих случаях
иногда наблюдается упорная, неукротимая рвота. Но, кроме размеров
препятствий, степень двигательной недостаточности в значительной ме-
ре зависит также от мышечной силы стенок желудка. Во время войны
мы часто видели у истощенных больных выраженные явления двига-
тельной недостаточности при относительно небольшом сужении при-
вратника.
Даже тщательное клиническое обследование далеко не всегда по-
зволяет решить вопрос о том, обратим или необратим процесс.
Поэтому мы считаем целесообразным при наличии симптомов стено-
зирования проводить пробное противоязвенное лечение.
В обычные противоязвенные диеты при этом следует вносить из-
вестные коррективы: интервалы между приемами пищи должны быть
удлинены, объем вводимой за один прием пищи следует уменьшить,
а калорийность увеличить. Особенно важно повысить количество бел-
ков. Из противоспастических средств рекомендуются атропин, папаве-
рин, платифиллин. Противоспастическое действие оказывают также
тепловые процедуры. В ряде случаев повышению тонуса желудка спо-
собствует курс парентерального введения витамина Bi (10—40 мг за
один прием). При застое пищи рекомендуются повторные промывания
желудка (8—10 сеансов).
Нередко у больных со стенозом наблюдаются симптомы повышен-
ной нервно-мышечной возбудимости (наклонность к судорогам,
симптомы Хвостека, Труссо, симптом мышечного валика). Эти явления
связаны с нарушениями водного и солевого обмена (алкалоз, хлоропе-
ния), которые развиваются при потере организмом (в связи со рво-
той) больших количеств жидкости, хлористого натрия. Во всех по-
добных случаях необходимо вводить подкожно не менее 1—2 л физио-
логического раствора, а также внутривенно 10% раствор поваренной
соли (несколько раз в день). В тяжелых случаях тетанического
и предтетаноидного состояния организма рекомендуется капель-
ное внутривенное введение нескольких литров физиологического
раствора в день. Во многих случаях введением больших количеств
воды и соли удается купировать упорную, неукротимую рвоту.
Под влиянием подобного комплексного лечения у больных со сте-
нозом часто проходят все субъективные и объективные признаки
заболевания. Этих больных в дальнейшем надо лечить, как обычно,
в зависимости от типа язвенного заболевания. Если же лечение
остается безуспешным и если, несмотря на лечение, у больного при
объективном исследовании еще обнаруживаются те или иные симлто-
268
мы двигательной недостаточности, следует рекомендовать оперативное
лечение. Для истощенных больных с далеко зашедшим стенозом при
наличии судорог и резкого уменьшения количества мочи (меньше
500 мл) с самого начала показано хирургическое вмешательство.
В этих случаях не следует терять времени на попытки консерва-
тивного лечения, но перед операцией все же надо ввести больному
достаточное количество жидкости, соли (капельные внутривенные вли-
вания) и витаминов С и Bi (парентерально).
При перфорациях требуется срочное оперативное вмеша-
тельство. В этих случаях не приходится говорить о лечебном пи-
тании.
При угрозе перфорации и глубоких пенетрирующих язвах, когда
процесс протекает с явлениями раздражения брюшины (очень силь-
ные боли, усиливающиеся при движениях, мышечная защита, симптом
Блюмберга), больному предписывают полный покой, строгий постель-
ный режим, холод на подложечную область и очень строгую диету:
разрешается только жидкая пища—слизистый суп, молоко, жидкий
чай по !/2—3А стакана каждые 2 часа. В более тяжелых случаях в на-
чале лечения назначаются 1—2 голодных дня. Примерно так же сле-
дует лечить больных^ с ограниченной перфорацией. Лечение это лучше
всего проводить в хирургических отделениях, чтобы в случае опасности
(открытая перфорация) немедленно произвести операцию. При благо-
приятном течении заболевания по мере стихания явлений раздражения
брюшины больных постепенно переводят на обычные противоязвенные
диеты в соответствии с типом болезни. Если подострые явления со сто-
роны брюшины стихают и сохраняются признаки хронического (но все
же активного) перивисцерита, следует назначать «зигзаги» в виде про-
тивовоспалительной диеты (гастритический вариант) в сочетании с
энергичным тепловым лечением (грязи, припарки).
Согласно нашему опыту, при явлениях активного спаечного про-
цесса, протекающих с симптомами раздражения брюшины, большую
пользу приносит курс пенициллинотерапии (по 300 000 ЕД 2—3 раза
в день в течение 10—14 дней).
При подозрении на переход язвы в рак. Согласно на-
шим длительным наблюдениям (10—20 лет), проведенным совместно с
Г. Ф. Марковой, примерно в 8% случаев имеет место переход язвы же-
лудка в рак. С этой тяжелой возможностью необходимо считаться.
Относительно чаще развитие рака наблюдается при локализации язвы
в области привратника и в субкардиальном отделе желудка. Подозре-
ние должны вызывать все большие язвы, в особенности плоские язвы
и язвы с обширной инфильтрацией краев. В подобных случаях очень
трудно решить вопрос, какой характер — воспалительный или рако-
вый — имеет инфильтрация краев язвы. Приходится проводить пробное
противоязвенное лечение. Если под его влиянием не исчезает инфильт-
рация и не уменьшаются размеры язвы, следует подвергать больного
оперативному лечению, не дожидаясь «классических» симптомов рака
(падение кислотности, похудание, анемизация, повышение РОЭ, упор-
ные кровотечения, пальпирующаяся опухоль и т. п.). Но пробное лече-
ние требует много драгоценного времени. По предложению П. Д. Тар-
нопольской, мы сейчас пользуемся для дифференциации пробным лече-
нием пенициллином в течение 10 дней. Воспалительная инфильтрация
под влиянием пенициллинотерапии значительно уменьшается, а раковая
остается без особых изменений. Таким образом, удается значительно со-
кратить срок для решения вопроса о необходимости хирургического
вмешательства.
269
Лечебное питание при сопутствующих заболеваниях
других органов пищеварения
Более чем в 30% случаев язвенная болезнь (в особенности при ло-
кализации язвенного поражения в области привратника и двенадцати-
перстной кишки) сопровождается одновременным поражением желчных
путей и печени.
Конечно, подобное сочетание надо учитывать при назначении ле-
чебного питания. В рационе № 1а цельные яйца заменяют белковым ом-
летом и мясным суфле. Количество жиров ограничивают до 70 г, а ко-
личество углеводов увеличивают до 250 г за счет сахара и меда. Ана-
логичные коррективы вносятся в диету № 16; ограничиваются до
70—80 г жиры, увеличивается на 50—100 г количество углеводов и до-
бавочно вводится творог.
Вместо диеты № 1 применяется вариант диеты № 5 (диета № 5а).
Иногда пользу приносят сахарные разгрузочные дни. При инфицирова-
нии желчных путей рекомендуется комбинированное применение анти-
биотиков (пенициллин, стрептомицин, левомицетин, биомицин). По ми-
новании острых явлений допустимы дуоденальные зондирования. При
заболеваниях печени и желчных путей благоприятно действуют мине-
ральные воды, сернокислые соли и тепловые аппликации (припарки,
грязи).
Нередко обострение язвенной болезни сопровождается запорами и-
рядом неприятных кишечных явлений (вздутие, распирание, боли). Этим
явлениям способствует постельное содержание больного, а также щадя-
щая диета, которая не содержит достаточного количества физиологи-
ческих возбудителей кишечной перистальтики (растительная клетчатка,
витамин Bi). Известную помощь в подобных случаях оказывает приме-
нение сернокислых и магнезиальных солей, а также обогащение диеты
витамином Bi и прибавление овощных и фруктовых соков. Следует ис-
пробовать в качестве противоспастического средства умеренное тепло
и препараты белладонны и атропина. Нередко причиной, поддерживаю-
щей запоры у больных язвенной болезнью, является геморрой, трещины
заднего прохода, ректит. Против запоров надо принимать энергичные
меры, так как кишечный стаз рефлекторно неблагоприятно влияет на
желудок, поддерживая его в состоянии раздражения.
При сопутствующих колитах, протекающих с поносами или с повы-
шением бродильных процессов, приходится давать не цельное, а разве-
денное молоко или прибавлять к нему известковую воду. Если же боль-
ной совершенно не переносит молока, последнее заменяют другими пи-
щевыми продуктами (разбавленные сливки, ореховое или миндальное
молоко, смесь молока с рисовым отваром). В более упорных случаях
приносят пользу «зигзаги» в виде диеты, щадящей кишечник (диета
№ 4), или противовоспалительной диеты. В случае резкого повышения
бродильных процессов в кишечнике применяют противоязвенную диету
с ограничением углеводов.
Основной вариант противоязвенной диеты № 1а
8
часов	30 ми-1. Масло	15 г
нут:	2. Творожное суфле: творог . .	100 г
	1/г яйца . .	22 »
	манная крупа	10 »
	сахар	5 »
	масло	5 »
	3. Стакан молока	200 »
	сахар	5 »
(при подаче)
270
11 часов:	1. Кисель из сухой вишни (или из
варенья — клубничного, малиново-
		го, черносмородинного): сухая вишня сахар .... картофельная мука 2. Полстакана молока	301 г 15 » 10 » 100 г		
12	часов:	Стакан отвара шиповника:			
		плоды шиповника .	.	.	.	20 г		
		вода			200 »		
		сахар 		5 »		
14	часов:	1. Суп-крем из отварного мяса			
		(телятины, курятины) на слизистом отваре из круп или пшеничных отрубей:			
		мясо			70 г		
		крупа для слизистого отвара .	201 »		
		% яйца			22 »		
		молоко 		100 »		
		масло		10 »	(при	подаче)
		2. Желе из отвара сухой черной			
		смородины: сухая смородина	20 г		
		сахар .	.	. * .	15 »		
		желатин	...	3 »		
17	часов:	Стакан молока	200 »		
		сахар 		5 »		
19	часов:	1. Манный молочный суп:			
		манная крупа .	.	...	30 г		
		молоко 		100 »		
		масло		10 »	(при	подаче)
		2. Кисель из сиропа клубничного			
		варенья: сироп ....	30 г		
		картофельная мука	10 »		
		сахар ...	10 »		
21	час:	1. Яйцо всмятку .	45 »		
		2. Масло сливочное	10 »		
		3. Стакан молока	200 »		
		сахар	5 »		
Химический состав: белков 78 г, жиров 103 г, углеводов 210 г; ка-
лорий 2132.
Диета № 16
8 часов 30 м и-Сухари	белые	75 г	(на весь день)
нут:	1. Масло		10 »	
2. Яйцо всмятку ...		45 »	
3. Каша	манная молочная:		
манная	крупа ...	.	.	50 г	
молоко	.	100 »	
сахар	.	5 »	
масло		5 »	
4. Стакан	слабого чая с молоком:		
молоко	.	50 г	
' сахар		10 »	
11 ч а с о в:	1. Стакан	молока 		200 г	
сахар		10 »	
2. Масло		10 »	
3. Сухарик (из дневной нормы)			
12 часов:	Стакан отвара шиповника:			
ПЛОДЫ	шиповника	20 г	
вода		200 »	
сахар		5 »	
1 Для соков и отваров 50% химического состава.
271
14 часов:	1. Суп из размолотой пшеничной
17 часов: 19 часов: 21 час:	крупы (или протертый): пшеничная крупа	.	.	30	г молоко ....	200	» масло	 5	» 2. Паровое мясное суфле: мясо	  100	г молоко	...	50 » мука пшеничная	5	» Vs яйца .	....	22 » масло	 5	г (при	подаче) 3. Желе из сиропа варенья (ва- ренье из ягод сладких сортов): сироп малинового варенья .	.	20	г вода	  75	» желатин	  3	» сахар	 15	» 1.	Стакан чая с молоком: молоко	 50	г сахар ....	.	.	10 » 2.	Масло	 5	г 3.	Сухарик из дневной нормы 1.	Каша овсяная молочная протер- тая:	• крупа	. .	50	г молоко	. .	100	» сахар	 5	» масло	 5	» 2.	Паровой творожный пудинг: творог	...	100	г манная	крупа	10	» Vs яйца	.	22 » сахар .	  5	» масло	 5	» (при	подаче) 3.	Стакан слабого чая с молоком: молоко	 50	г сахар	 10	» Стакан молока
Химиче лорий 2629.	ский состав: белков 98 г, жиров 103 г, углеводов 298 г; ка-
Диета № 1
Основной вариант
8 часов 30	м и-Хлеб белый (вчерашней выпечки)	400 г	(на	весь день)
нут:	1. Масло сливочное		10 »		
	2. Отварная рыба:			
	рыба (судак)	100 »		
	масло	5 »	(при	подаче)
	Картофельное пюре:			
	картофель	200 г		
	молоко 		50 »		
	масло		5 »	(при	подаче)
	3. Стакан чая с молоком:			
	молоко ...	50 г		
	сахар ...	15 »		
11 часов:	1. Морковное пюре:			
	морковь	200 г		
	молоко ....	50 »		
	масло		5 »		
	2. Стакан чая с молоком:			
	молоко 		50 г		
	сахар 		15 »		
12 часов:	1. Стакан отвара шиповника:			
	плоды шиповника	20 г		
	вода	200 »		
	сахар	5 »		
272
14 часов:	1. Суп молочный с вермишелью: вермишель		30 г
	МОЛОКО 		100 »
	масло 		5 » (при подаче)
	2. Рулет паровой мясной, фарширо-	
	ванный паровым омлетом:	
	мясо			100 г
	хлеб			20 »
	МОЛОКО 		25 »
	V4 яйца 		11 »
	масло 		10 » (при подаче)
	3. Кисель из отвара сухой черной	
	смородины (или желе, молочный	
	крем):	
	сухая черная смородина .	10 г
	сахар 		20 »
	картофельная мука	10 »
17 часов:	1. Стакан чая с молоком:	
	молоко 		50 г
	сахар 		15 »
	2. Сладкие сухарики	(из дневной нор-
	хлеб			30 г	мы)
	сахар 		5 »
19 часов:	1. Творог со сметаной:	
	творог 		50 г
	сметана 		20 »
	сахар 		5 »
	2. Каша молочная рисовая протер-	
	тая:	
	рис		50 г
	молоко 		100 »
	сахар 		5 »
	масло 		5 »
	3. Стакан чая с молоком:	
	молоко 		50 г
	сахар 		15 »
21 час:	1. Стакан молока	200 »
Химический состав: белков 98 г, жиров 103 г, углеводов 298 г; ка-
лорий 3178.
Вариант диеты
(с ограничением углеводов)
Хлеб белый (вчерашней выпечки) сахар 	 8 часов 30 м и-1. Масло		250 г 30 » 10 г	| на весь день
нут:	2. Паровой творожный пудинг: творог 		150 г	
Чг яйца 		22 »	
манная крупа			15 »	
сахар 		5 »	
сметана 		30 »	
3. Каша из геркулеса молочная про- тертая (или из гречневой крупы, риса, пшеничной крупы): крупа 		30 г	
молоко 		100 »	
масло 		10 »	
4. Стакан чая с молоком: молоко 		50 г	
сахар 		5 »	(из дневной нор-
11 часов:	1. Пюре морковное с маслом: морковь			100 г	мы)
молоко			25 »	
масло			10 »	
18 Основы лечебного питания
273
t		2. Стакан слабого чая с молоком: молоко 	 сахар 		50 г 5 »	(из х	щевной	нор*
12 14 17 19 21	часов: часов: часов: часов: ч а с:	1. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника .... вода		 1.	Суп молочный с вермишелью: вермишель	 молоко 	 масло ....... 2.	Паровые мясные котлеты: мясо		 хлеб		 масло	 3.	Печеное яблоко: яблоки (сладких сортов) . сахар 	 1.	Яйцо всмятку 2.	Масло	 3.	Стакан чая с молоком: молоко 	 сахар 	 1. Отварная рыба (судак): рыба		 масло 	 Картофельное пюре: картофель	’ . молоко		 масло 	 2. Стакан горячего отвара шипов- ника с 5 г сахара (из дневной нормы) 1.	Яйцо всмятку	 2.	Масло	 3.	Стакан горячего отвара шиповни- ка с 5 г сахара (из дневной нор- мы) 		20 г 200 » 20 г 100 » 5 » 100 г 15 » 10 » 100 г 5 » 45 » 10 » 50 г 5 » 150 г 5 » 100 г 25 » 5 » 45 г 10 » 200 г	мы) (при (при (при (при	подаче) подаче) подаче} подаче).	
Химиче лорий 2672.		ский состав: белков 420 г, жиров	119 г,	углеводов 262;		ка-
Вариант диеты
(с повышенным содержанием белков)
	Хлеб белый (вчерашней		выпечки)	400 г		(на	весь	день)
8	часов 30	ми-1. Масло	.	.	.	.		10	г			
	нут:	2. Паровой омлет, фаршированный						
		мясным пюре (из мяса): Р/г яйца ....	отварного	67	г			
		молоко 		.	75	»			
		мясо				70	»	(в отварном		виде?
		масло 			10	»	45	г)	
		3. Каша манная молочная	(или из					
		геркулеса, риса, или протертая):	гречневая					
		крупа манная		50	г			
		молоко 			100	»			
		сахар 			5	»			
		масло 			5	»			
		4. Стакан чая с молоком:						
		молоко 			50	г			
11		сахар 			15	»			
	часов:	• 1. Морковное пюре:						
		морковь 			150	г			
		молоко 			50	»			
		масло			5	»			
274
2. Стакан чая с молоком:			50 г 15 »			
		молоко сахар						
12 14 17 19 21	часов: часов: часов: часов: час:	1. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника вода	.	.	. .-	 сахар 	 1.	Суп рисовый с томатным соком: рис (рубленый) 	 морковь			 . томатный сок	 масло 	 2.	Отварная рыба (судак) по- польски: рыба .... V4 яйца масло Картофельное пюре: картофель	 молоко 	 масло 	 3.	Яблочное пюре из сладких сор- тов яблок (или кисель, крем): яблоки		 сахар ....... 1. Стакан чая с молоком: молоко ...	.	. сахар 	 сухарики (из хлеба дневной нормы)	 сахар 	 1.	Ленивые вареники со сметаной: творог 	 мука	 V2 яйца .	.		 сахар 	 сметана 	 2.	Пудинг из сухарей с яблочным пюре: сухари молоко сахар	. .	.	. яйца масло	.	.	.	. яблоки 	 3.	Стакан чая с молоком: молоко .	.	. сахар ... Стакан молока	20 200 5 30 10 50 10 150 И 10 150 50 5 150 10 50 15 5 100 15 22 5 30 50 100 30 11 10 100 50 15 200	Г » » г » » » г » » г » » г » г » г г » » » » г » » » » >> » »	(протереть через» сито) (при подаче) (для сухариков); (из них 10 Г В-1 яблочное пюре)	
Химический состав: белков 130 г, жиров калорий 3568.			125	г,	углеводов	497 г;
Диета
при язвенной болезни желудка, сочетающейся с нарушениями
со стороны печени
№ 1а
Натощак стакан отвара шиповника
с сахаром:
плоды шиповника	.	20 г
вода ....	.	200 »
сахар ....	10 »
8 часов 30 ми-1. Масло................................ 10	г
нут:	2. Суфле из манной крупы с сиро-
пом малинового или клубничного
варенья:
манная крупа .	50	г
1 яичный белок	30	»
молоко ...	100	»
18*
275-
	сахар ...	... варенье-сироп .	... 3. Стакан молока: молоко 		5 г 50 » 200 г
11 часов:	1. Полстакана молока	100 »
	2. Пирожное из белков:	
	1 яичный белок ....	30 г
	сахар 		30 »
12 часов:	1. Стакан морковного сока:	
	морковь 		400 г
14 часов:	1. Суп-крем из мяса на слизистом	
	отваре из круп (или пшеничных	
	отрубей):	
	МЯСО	....	70 г
	крупа перловая .	20 »
	молоко ....	100 »
	масло ....	10 »
	2. Желе апельсиновое:	
	апельсиновый сок .	50 г
	вода			75 »
	желатин	....	3 »
	сахар 		15 »
17 часов:	Стакан отвара шиповника:	
	сахар 		10 г
19 часов:	1. Суфле творожное:	
	творог ....	.	.	150 г
	1 яичный белок .	.	.	.	30 »
	манная крупа .	.	.	.	15 »
	сахар ....	.	.	10 »
	масло ....	.	.	5 » (при подаче)
	2. Полстакана молока	100 г
	сахар 		10 »
21 час:	1. Кисель из отвара сухой вишни	
	(или сухой черной смородины) *:	
	сухая вишня		30 г
	сахар 		15 »
	картофельная мука 		10 »
	2. Стакан молока	
Химический состав: белков 83 г, жиров 74 г, углеводов 253 г; ка-
лорий 2058.
1 Летом из сока свежей смородины, малины, клубники и других сладких ягод.
Диета
№ 16
Сухари белые 		*	100 г	(на	весь	день)
Натощак стакан отвара шиповника					
с сахаром:					
плоды шиповника .		20 г			
вода			200 »			
сахар 			10 »			
8 часов 30 ми-1. Масло сливочное		5 г			
нут:	2. Паровой омлет из белков:					
2 яичных белка		60 г			
молоко 		. .	100 »			
3. Каша рисовая молочная	про-				
тертая:					
рис			50 г			
молоко 		.	100 >			
сахар 		.	5 >			
масло 			5 »			
4. Стакан слабого чая с молоком:					
молоко .	.	...		5 г			
сахар .	.	...		15 »			
11 часов:	Стакан молока					
сахар 			10 г			
12 часов:	Стакан морковного сока					
морковь			• •	400 г			
276
14 часов:	1. Суп протертый ячневый: крупа 	 молоко 		30 г 100 »
	масло 		5 » (при подаче)
	2. Мясное пюре (из отварного	
	мяса):	
	МЯСО			100 г (отварное 60 г)
	молоко 		50 »
	масло 		5 » (при подаче)
	3. Желе из апельсинового сока:	
	сок апельсиновый		50 г
	вода		75 »
	желатин ...	....	3 »
	сахар 		15 »
17 часов:	Стакан отвара шиповника	
	сахар 		10 г
19 часов:	1. Суфле творожное:	
	творог 		150 г
	1 яичный белок .	.	...	30 »
	манная крупа 		15 »
	сахар 		10 »
	масло		5 » (при подаче)
	2. Кисель из отвара сухой вишни	
	(или смородины):	
	сухая вишня	30 г
	картофельная мука	10 »
	сахар ....	15 »
21 час:	Стакан молока	
	сахар	10 г
Химический состав: белков 107 г, жиров 80 г, углеводов 347 г; ка-
лорий 2607.
Лечебное питание
при расстройствах общего состояния организма и в зависимости
от его физиологического состояния
Во всех случаях противоязвенного лечения необходимо учитывать
общее состояние больных.
Лечение лиц с общим нарушением питания (выраженное истоще-
ние, алиментарная дистрофия, гиповитаминозы) независимо от типа
язвенной болезни следует проводить диетой с повышенным содержа-
нием белков, калорий и богатой витаминами. Следует помнить, что,
кроме явных нарушений питания, вялое течение заболевания нередко
поддерживается скрыто протекающими расстройствами питания.
В более тяжелых случаях приходится отказываться от применения
диеты типа № 1а и сразу начинать лечение с диеты типа № 16. Благо-
приятно влияют на нарушения питания и стимулируют восстановление
сил больного повторные переливания крови.
При ожирении необходимо ограничивать калораж пищи. Очень ча-
сто у ожирелых больных язвенное заболевание сочетается с наруше-
ниями со стороны печени. В этих случаях, кроме методов, уже рекомен-
дованных нами выше, с пользой можно применять «зигзаги» в виде
противовоспалительной диеты.
Ив хронических инфекций, сочетающихся с язвенным заболева-
нием, наибольшее значение имеет туберкулез легких. При активном
процессе больного следует направить в специализированное туберку-
лезное учреждение (клинику, санаторий). Желательно уменьшить
длительность пребывания больного на диете № 1а или сразу назна-
чить диету № 16. Можно также применить методику, принятую при
лечении больных с язвами трофического типа, обогатив диету белка-
277
•ми, витаминами А, С и D. Назначения энергичного теплового лечения
и применения всех методов, вызывающих активную перестройку орга-
низма, нужно избегать.
Как правило, у больных язвенной болезнью сохраняется хороший
состав красной крови. Но после кровотечений, а также в ряде случаев
трофических язв у женщин наблюдается анемия хлоротического типа,
плохо восстанавливающаяся при обычном противоязвенном лечении.
Диета у подобных больных должна содержать повышенное количество
белков (гематоген), овощных и фруктовых соков. Рекомендуется доба-
вочно вводить витамин С (200—300 мг), а также препараты железа
-(если больной их хорошо переносит). В более тяжелых случаях пока-
зано назначение блюд из печени или ее препаратов, а также повторные
переливания крови.
Необходимо обращать серьезное внимание на состояние нервно-
психической сферы у всех больных язвенной болезнью и применять
соответствующие методы лечения.
Приведенные нормы питания в диетах № 1, 1а, 16 и их вариан-
тах рассчитаны на человека нормального роста и веса. При высоком
росте и у лиц, привыкших к тяжелому физическому труду, питание
может оказаться недостаточным. В таких случаях следует повысить
питательную ценность пищевого рациона, начиная с диеты № 16, на
10—20%, равномерно увеличивая количество белков, жиров и углево-
дов. В такой же степени следует ограничить калорийность питания у
людей с низким ростом.
При лечении подростков следует сократить длительность пребы-
вания больных на диете № 1а и позаботиться -о повышенном введении
витаминов.
Лицам пожилого возраста рекомендуются противоязвенные диеты,
'разработанные для больных с поражением сосудов.
Другие методы комплексной терапии
Ряд методов комплексной терапии применяется в большинстве
случаев язвенной болезни; некоторые из них применимы лишь при
строго ограниченных показаниях.
Покой со строгим постельным содержанием больного в течение
3—4 недель (пока больной получает диеты № 1а и 16) следует рас-
сматривать как существенный фактор противоязвенного лечения. Все
больные, поступившие в стационар с незажившей язвой, должны со-
блюдать покой. Смысл покоя не только в экономии энергетических
трат, но главным образом в его успокаивающем влиянии на нервную
систему. В этом отношении, по-видимому, играет роль возможно пол-
ная изоляция больного от обычных раздражителей и равномерная,
успокаивающая кожные рецепторы температура, создающаяся при
лежании под одеялом. Можно думать, что известное влияние на усло-
вия внутрибрюшного давления и кровообращения оказывает горизон-
тальное положение тела. Клинический опыт свидетельствует о том, что
строгое постельное содержание больного является одним из самых
важных средств при лечении язвенной болезни. Недаром ряд клиници-
стов (И. М. Рыбаков, В. Н. Смотров и др.) из всех применяемых
средств ставят покой на первое место, придавая ему даже большее
значение, чем лечебному питанию.
Тепловое лечение. Наряду с диетой и покоем важным фак-
тором терапии язвенной болезни следует признать энергичное тепло-
вое лечение. По нашему многолетнему опыту, лучшие результаты дает
278
влажное тепло — припарки из льняного семени или овса или грязе-
вые лепешки. В Клинике лечебного питания с успехом применяются
припарки 1—2 раза в день по 2—3 часа, всего 10—14 сеансов.
Под влиянием энергичного теплового лечения расслабляются спаз-
мы, вызывается гиперемия в данном сегменте, что способствует за-
живлению язвенного дефекта. Вместе с тем влажное тепло, несомнен-
но, оказывает воздействие на общее состояние органйзма (возможно,
в результате всасывания крови при кровоизлиянии в обожженных тка-
нях— своего рода протеинотерапия) о чем свидетельствует, например,
выраженный лейкоцитоз (Л. Б. Берлин).
Не следует назначать энергичного теплового лечения больным с
повторными кровотечениями.
При однократном кровотечении или у больных с редкими крово-
течениями (разделенными перерывами в несколько лет) применение
припарок допустимо не ранее чем через 3 месяца после окончания кро-
вотечения при условии постоянной проверки кала на скрытую кровь.
Наконец, противопоказанием к энергичному тепловому лечению слу-
жат сосудистый склероз, субкомпенсированные и декомпенсирован-
ные поражения сердца, стенокардия.
Нередко энергичное тепловое лечение плохо переносят люди с воз-
будимой нервной системой. Но это нельзя считать правилом. Многие
нервные больные прекрасно переносят даже энергичные тепловые про-
цедуры, особенно в нежаркое время года. Поэтому мы считаем целе-
сообразным вопрос о назначении энергичного теплового лечения ре-
шать индивидуально, в зависимости от состояния больного. Если
припарки переносятся плохо, нередко успокаивающее действие оказы-
вает согревающий компресс.
Во всех случаях проведения противоязвенного лечения в условиях
стационара стоит задача оказать возможно более благоприятное воз-
действие на нервно-психическую сферу больного.
В этом отношении решающую роль играет успокаивающая обстановка
в палате, заботливое отношение к больному со стороны медицинского
персонала, хороший сон и возможно быстрая ликвидация болей. Важ-
но внушить больному оптимистическую оценку исхода заболевания.
В период восстановления с большой осторожностью можно при-
ступать к водолечению и лечебной физкультуре. Такие распространен-
ные в настоящее время средства, как внутривенное введение брома,
витамина Вь новокаина, по нашему мнению, следует применять не во
всех случаях, а лишь при определенных показаниях. У больных со сни-
жением нервно-психического тонуса и с вялым течением заболевания
мы получали удовлетворительные результаты от назначения внутрь
кофеина (Coffeini natrii benzoici по 0,1—0,2 г 3 раза в день).
Большое количество работ за последние годы было посвящено во-
просу о лечении язвенной болезни длительным меди-
каментозным сном. Получены весьма разноречивые данные.
Результаты, наблюдавшиеся нами у большого числа больных, оказа-
лись довольно скромными. Рубцевание ниши отмечено только в 30%
случаев. Мы не склонны рассматривать длительный медикаментозный
сон как универсальный метод лечения язвенной болезни. Мы считаем
целесообразным его применение при строго ограниченных показаниях:
а) наличии упорного болевого синдрома у больных с нетяжелым
местным поражением. Под влиянием лечения сном боли быстро про-
ходят. Если же сильные боли обусловлены тяжелым или осложненным
язвенным поражением, лечение сном не приводит к положительным
результатам;
279
б)	тревожно-мнительном состоянии больных, мучительных мыслях
и тяжелых переживаниях, мешающих нормальному течению процесса
восстановления;
в)	значительной желудочной гиперсекреции, сопровождающейся
выраженными клиническими симптомами, которые не поддаются обыч-
ным методам лечения. Сонное торможение коры головного мозга за-
кономерно приводит к снижению секреции натощак и в первую фазу
секреции;
г)	подавленном аппетите и слабой прибавке в весе у истощенных
больных, так как при лечении сном резко повышается аппетит и на-
блюдается хорошая прибавка в весе;
д)	бессоннице, если больные хорошо переносят снотворные сред-
ства.
Примерно аналогичны показания к применению удлиненного сна
и других методов лечения сном.
При лечении длительным медикаментозным сном применяют диету
№ 1, причем количество приемов пищи сокращают до трех, чтобы не
будить больных чрезмерно часто.
Существенное значение имеет химический состав пищевого рацио-
на. Лучше всего сон переносится на фоне смешанной диеты (основной
вариант). Исследования А. П. Нестеровой показали, что снотворные
средства действуют на организм больного по-разному на различном
фоне питания. Удлиненный сон и электросон можно проводить, начи-
ная с диеты № 1а.
Больным со стойким болевым синдромом М. И. Певзнер рекомен-
довал назначать в течение 3 дней 3 раза в день по 0,1 г люминала.
Большое место в комплексной терапии язвенной болезни занима-
ют средства, оказывающие стимулирующее действие
и повышающие трофику тканей. К ним относятся: протеинотерапия,
подсадка тканей и в особенности повторные переливания небольших
доз совместимой крови. Близкий к ним эффект оказывает, по-видимо-
му, новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Мы считаем пока-
занным применение этих методов лечения у больных с нервнотрофиче-
скими расстройствами и при вялом, чрезмерно затянувшемся течении
заболевания.
В последние годы мы отмечали обнадеживающие результаты при
применении в ряде случаев язвенной болезни пенициллинотерапии
в качестве добавочного метода лечения (внутримышечные инъекции
по 300 000 ЕД 2—3 раза в день в течение 10—14 дней). Этот метод
себя оправдал при: а) воспалительной инфильтрации краев язвы
(в подобных случаях наряду с лечебным действием пенициллинотера-
пия имеет значение для дифференциации между воспалительной и ра-
ковой инфильтрацией); б) наличии активного пластического перито-
нита и в) сопутствующем язвенной болезни воспалительном поражении
желчных путей. Курс инъекций пенициллина можно проводить в соче-
тании с любой противоязвенной диетой.
По-прежнему сохранили свое значение в комплексной терапии яз-
венной болезни щелочи и противоспастические средства (атропин,
белладонна, папаверин, платифиллин и др.).
В нашем кратком обзоре мы имели возможность упомянуть дале-
ко не все средства, предложенные для лечения язвенной болезни. Мы
ограничились лишь немногими иллюстрациями, чтобы подчеркнуть
следующую мысль: лечение должно быть комплексным и все методы
лечения надо применять дифференцированно, а не шаблонно, одинако-
во всех случаях.
280
Результаты лечения
в стационаре и последующее лечение больных
язвенной болезнью
Под влиянием систематического дифференцированного противо-
язвенного лечения обычно очень рано (в первые 1—2 недели) стихают
все болезненные явления, проходят боли и диспептические явления,,
уменьшаются объективные показатели болезни (явления со стороны
брюшины, болезненность при пальпации и поколачивании и т. п.).
Благотворное влияние противоязвенного лечения на больного на-
столько ясно выражено, что создается впечатление специфичности
этого лечения. Поэтому в сомнительных случаях, когда диагноз по-
ставлен предположительно, можно пользоваться пробным противояз-
венным лечением — ex juvantibus. Успех такой терапии до известной
степени говорит в пользу язвенного характера страдания.
Стационарный курс противоязвенного лечения длится не менее
4—6 недель. В больницах больных язвенной болезнью нередко выдер-
живают меньше — всего 2—3 недели. Такой срок недостаточен
для заживления язвы. В лучшем случае за это время удается добить-
ся лишь улучшения состояния больного или исчезновения болезнен-
ных явлений, но отнюдь не прочного излечения. В ряде случаев
язва не заживает и в течение 6 недель. Мы при этом приводим под-
ряд два курса противоязвенного лечения и иногда получаем хорошие
результаты.
К концу лечения большинство больных уже не жалуется на боли
и диспептические явления. Примерно в 2/з случаев исчезает язвенная
«ниша». По нашим наблюдениям, гиперсекреция уменьшается пример-
но в половине случаев, а повышенная кислотность проявляет тенден-
цию к снижению лишь в части случаев.
Но не всегда язвенное заболевание поддается лечению. Результа-
ты лечения в известной степени зависят от типа болезни и от связан-
ной с ним локализации поражения.
Так, при дуоденальной локализации язвы за время пребывания
в стационаре заживление наблюдается в 60—75% случаев, а при язве
желудка — в 30—50 %.
Существенное значение имеет давность заболевания, глубина по-
ражения, наличие осложнений и другие показатели, характеризующие
тяжесть заболевания. Это демонстрируется следующими данными.
Исчезновение всех клинических проявлений заболевания и симптома
«ниши» наблюдается в 90—100% легких случаев, в 50—60% случаев-
средней тяжести, в 20—30% тяжелых случаев. По-видимому, следует
стремиться к возможно ранней диагностике и раннему лечению язвен-
ной болезни, чтобы не допускать развития тяжелых и осложненных
форм заболевания.
Если у больного имеют место мучительные явления, которые не
поддаются лечению, и «ниша» не рубцуется, необходимо оперативное
вмешательство. Хирургическое лечение показано также, если «ниша»,
расположенная в области малой кривизны, не дает четкой динамики
(опасность перехода в рак!) или язва не заживает у больного, у кото-
рого имеется склонность к повторным кровотечениям. Если не руб-
цуется неосложненная язва двенадцатиперстной кишки или не
полностью заживает язва желудка (проявляя все же тенденцию к за-
живлению), можно не спешить с операцией и проводить дальнейшее
лечение в амбулаторных условиях, оставляя больного под постоянным
врачебным наблюдением.
281
Но и в тех случаях, когда стационарное лечение сопровождается
полным успехом, его следует рассматривать лишь как начало лечения.
Длительные наблюдения над больными, которые прошли курс проти-
воязвенного лечения, показывают, что, несмотря на хорошие ближай-
шие результаты, в дальнейшем нередко наблюдаются рецидивы язвен-
ной болезни.
Частой причиной рецидивов следует признать те же вредные воз-
действия, которые способствовали возникновению язвенного заболева-
ния. Поэтому необходимым условием успешного лечения является
устранение всех факторов, способствующих новому развитию заболе-
вания. Сюда в первую очередь относятся чрезмерно тяжелая физиче-
ская работа, работа, связанная с нервно-психическим перенапряжени-
ем, и хронические интоксикации (свинцом, никотином, алкоголем). Но,
конечно, решающее влияние на отдаленные результаты лечения боль-
ного язвенной болезнью оказывает характер его питания.
После стационарного лечения больной должен долго, примерно
в течение полугода, соблюдать диету. При этом одинаково важную
роль играет и режим питания, и качественный состав пищевого рацио-
на. Есть нужно часто и регулярно, ибо длительные перерывы в приеме
пищи очень вредны. В продолжение ряда месяцев больной должен
придерживаться примерно диеты № 1. Если он чувствует себя хорошо,
эту диету через 2—4 месяца можно постепенно расширять. Разре-
шается принимать пищу уже в непротертом виде, но состав блюд
остается тот же, что и при диете № 1. Овощи, каши и мясо назначают-
ся хорошо проваренные, но не измельченные. Вместе с тем прибав-
ляются сладкие сырые фрукты и овощи (некислые, зрелые яблоки,
свежие огурцы, морковь). В непротертом виде разрешаются также
мягкие груши, сливы, сладкие апельсины, сладкие ягоды без косточек
и т. п. Таким образом, больной может получать разнообразное и пол-
ноценное питание. Подобную диету он должен соблюдать, как уже
было сказано, в течение полугода, после чего возможен постепенный
переход на рациональное питание.
Строя длительные пищевые режимы, необходимо считаться с ти-
пом язвенного заболевания. Больные с возбудимой вегетативной нерв-
ной системой должны избегать перегрузки углеводами. Такие больные
особенно чувствительны к нарушению режима питания и длительным
перерывам в приеме пищи. Им следует щадить нервную систему и
после выхода из стационара.
Для больных с трофическими нарушениями важное значение имеет
полноценность питания, достаточное введение белков и витаминов.
Больные язвенной болезнью, развившейся на почве гастрита, особенно
чувствительны ко всякого рода алиментарным вредностям. Необходи-
мы строгие гигиенические мероприятия для предохранения от желу-
дочно-кишечных инфекций, которые могут стать причиной обострения
язвенного заболевания.
Известную осторожность в еде больной язвенной болезнью дол-
жен соблюдать и в последующие годы: следует избегать алкоголя, не
есть очень грубой, острой и пряной пищи, не нарушать режима пита-
ния и пр. М. И. Певзнер настойчиво рекомендовал каждые 6 месяцев
(лучше всего ранней весной и осенью) в течение ближайших 2 лет
после окончания противоязвенного лечения назначать больному про-
филактические (ускоренные и сокращенные) курсы противоязвенного
лечения. В течение первой недели больной соблюдает диету типа № 1а
(с постельным содержанием), через неделю его переводят на диету
№ 16 и постепенно разрешают вставать с постели. Общая длительность
282
такого профилактического курса 2—3 недели. Если невозможно Поме-
стить больного в стационар, профилактическое лечение (в течение
3—4 недель) проводят амбулаторно по типу «половинного противояз-
венного лечения» (см. ниже).
Диетотерапия в условиях
санаторно-курортного лечения
В Советском Союзе широко распространено санаторно-курортное
лечение больных язвенной болезнью. На специализированных желу-
дочно-кишечных курортах такие больные составляют значительную
часть общего контингента больных (в Железноводске 70—80%,
в Ессентуках 30%). Все же курортное лечение следует рассматривать
не как основной, а как добавочный метод лечения, который отнюдь не
может заменить стационарного, а служит только ценным дополнением.
Направление на курорт больных язвенной болезнью в стадии обостре-
ния с незажившей язвой противопоказано. Не следует также рекомен-
довать курортное лечение больным с двигательными нарушениями
желудка, со склонностью к кровотечениям, с активным спаечным про-
цессом, истощенных больных, а также тех, у кого язвенная болезнь
сопровождается другим тяжелым общим заболеванием (туберкулез,
заболевания сердечно-сосудистой системы). Больше всего подходят
для курортного лечения больные язвенной болезнью в стадии ремиссии.
Основные курортные факторы — перемена обстановки, благопри-
ятные климатические и бытовые условия, минеральная вода, грязеле-
чение— в первую очередь оказывают благоприятное воздействие на
общее состояние организма, нервную систему, сопутствующий язвен-
ной болезни гастрит и другие заболевания органов пищеварения (в осо-
бенности на заболевания печени и желчных путей).
К сожалению, показания к направлению больных язвенной бо-
лезнью на курорт учитываются далеко не всегда. Если на курорт
приезжает больной в стадии обострения, то его в течение Р/г—2 не-
дель следует держать в постели, назначая диету типа № 16, применяя
из курортных факторов только минеральную воду. После исчезновения
острых явлений лишь во вторую половину лечения больного можно
поднять с постели и осторожно начать применение других курортных
факторов. Фоном питания может служить диета № 1, дифференциро-
ванная с учетом особенностей течения болезни.
Такую же диету следует назначить больному, если он попадает
на курорт в стадии недавно прошедшего обострения.
При стойкой ремиссии, в зависимости от ее давности, назначает-
ся расширенная диета № 1 (пища в непротертом виде) или диета № 5,
или даже общая диета (при ремиссии более 2 лет). Если обострения
язвенной болезни имели место в течение последних 2—3 лет, можно
использовать пребывание на курорте для проведения курса профилак-
тического противоязвенного лечения.
Благоприятные условия создаются для лечения больных язвенной
болезнью в местных специализированных желудочно-кишечных, сана-
ториях. Здесь можно сочетать все положительные стороны стационар-
ного лечения с рядом факторов, благоприятно воздействующих на
общее состояние организма и нервную систему.
Амбулаторное лечение. Всем больным, у которых язва не
зажила, показано противоязвенное лечение в стационарных условиях.
Мы не согласны с рядом авторов в том, что большинство этих больных
следует лечить амбулаторно.
283
Большой опыт применения амбулаторного лечения привел нас к
выводу, что его результаты, безусловно, уступают результатам стацио-
нарного лечения. Мы рассматриваем амбулаторное лечение как вы-
нужденное. Успех или неуспех его в значительной степени зависит от
социально-бытовых и профессиональных условий больного. Больным:
язвенной болезнью нужно запретить работу, требующую чрезмерного
физического и нервно-психического напряжения. Условия работы
должны допускать возможность своевременного и регулярного приема
пищи. Больному нельзя подвергаться воздействию вегетативных ядов
(свинец, никотин, алкоголь). Трудоустройство больных должно быть-
проведено через соответствующие органы здравоохранения.
При амбулаторном лечении назначают диету № 1. Лишь в период
обострения на срок не более 2—3 недель допустима диета типа № 16.
При амбулаторном лечении желательно изменять рацион в зависимо-
сти от типа язвенного заболевания и следить за достаточной витами-
низацией питания. Рекомендуется, если возможно, на период обостре-
ния поместить больного в ночной санаторий или по крайней мере
направить в столовую лечебного питания. Указания относительно дие-
ты должны быть сделаны в письменной форме, обязательно с учетом
практической возможности их осуществления.
Наилучшие результаты при амбулаторном лечении дает метод
«половинного противоязвенного лечения», предложенный М. И. Певз-
нером. После возвращения с работы домой или в ночной санаторий
больной ложится в постель и остается в ней до следующего утра.
В течение 2—3 недель он получает диету типа № 16, а затем перево-
дится на диету типа № 1. Длительность такого курса лечения состав-
ляет 4—6 недель.
Наряду с лечебным питанием в амбулаторных условиях могут
быть использованы и другие методы комплексной терапии — медика-
ментозное лечение (щелочь, ляпис, белладонна, атропин), методы
неспецифической перестройки организма (аутогемотерапия, сыворотка
Богомольца) и осторожная физиотерапия, лечение пенициллином.
Энергичное тепловое лечение (грязевые лепешки) можно применять
в амбулаторных условиях с большой осторожностью, лишь при соот-
ветствующих показаниях, под тщательным врачебным наблюдением и
при систематическом контроле за наличием крови в кале.
После окончания курса лечения амбулаторному больному назна-
чают на длительное время тот же режим, что и больному, окончивше-
му курс лечения в стационаре.
Больного язвенной болезнью, обращающегося за врачебной по-
мощью в безболевой период, нужно тщательно обследовать. Иногда
удается обнаружить бессимптомно протекающую, но не зажившую
язву. Таким больным назначают противоязвенное лечение обычного
типа. Если же клиническое обследование не дает указаний на наличие
незажившей язвы, рекомендуют такой же режим, как после курса
противоязвенного лечения.
Отдаленные результаты комплексной терапии язвенной болезни
В ряде случаев, несмотря на систематическое лечение, язвенная
болезнь дает рецидивы. Еще чаще рецидивы наблюдаются у больных,
которые после стационарного лечения не соблюдают врачебных пред-
писаний. В связи с этим у многих врачей и у некоторых больных сло-
жилось представление о неизлечимости язвенной болезни, о том, что
лечение в лучшем случае приводит лишь к временному улучшению,.
284
и больной обречен на рецидивы заболевания. Неверие в окончательный
успех лечения неизбежно приводит к терапевтическому нигилизму.
К счастью, дело обстоит не столь печально. При -повторном обсле-
довании 150 больных язвенной болезнью, находившихся на лечении
-в Клинике лечебного питания 10—20 лет назад, нами (О. Л. Гордон и
Г. Ф. Маркова) были получены следующие данные: в течение 2 лет
чувствовали себя здоровыми 60% больных, в течение 3 лет — около
50%. Примерно 40% больных отмечали улучшение течения язвенной
болезни через 10—20 лет, в том числе в 26% случаев можно было го-
ворить об излечении, так как клинические проявления заболевания
отсутствовали более 5 лет.
Хотя речь идет о меньшей части больных, мы .все же придаем этим
данным большое значение: они свидетельствуют о принципиальной
излечимости язвенной болезни. Следует еще учитывать, что все наши
больные перенесли тяготы военного времени. При более благоприят-
ных условиях результаты могут быть лучше.
Имеется известное несоответствие между непосредственными и от-
даленными результатами лечения. После стационарного лечения боль-
ных с дуоденальной локализацией язвы заживление наблюдается при-
мерно вдвое чаще, чем при локализации язвы в желудке. Иначе дело
обстоит при обследовании больных через длительные сроки: при же-
лудочной локализации язвы выздоровление наступает вдвое чаще,
чем при дуоденальной локализации поражения. По-видимому, гастрит
и нарушения нервной трофики, играющие большую роль в развитии
язвенной болезни желудка, в большей степени поддаются воздей-
ствию, чем нарушения со стороны нервной системы, свойственные
больным с язвой двенадцатиперстной кишки.
Приведенные данные позволяют прийти к заключению, что язвен-
ная болезнь представляет собой доброкачественное заболевание, про-
являющее тенденцию к заживлению. Этому помогает устранение вред-
ностей, способствующих развитию язвенной болезни, и применение
методов комплексной терапии с учетом клинических особенностей за-
болевания и индивидуальных свойств организма. Отдельные этапы ле-
чения должны быть связаны между собой и проводиться не изолиро-
ванно, а по заранее составленному плану.
Лишь в меньшинстве случаев (в 10—15%) при длительной и си-
стематической терапии не удается добиться успеха. Такие больные
подлежат оперативному лечению.
Профилактика язвенной болезни
Профилактика язвенной болезни строится на специальном диспан-
серном обследовании прежде всего тех групп населения, которые по
условиям труда и быта особенно подвержены язвенной болезни. Сюда
относятся лица, занимающиеся особо тяжелой физической работой,
работой, связанной с травматизацией подложечной области (токари,
сапожники), заглатыванием пыли (металлическая, хлопковая), вред-
ных паров (скипидар, кислоты), соприкасающиеся со свинцом (набор-
щики, шоферы). Особого внимания требуют люди, у которых нередко
сочетается ряд факторов, способствующих образованию язв. Например,
у многих ответственных работников напряженная умственная, часто
ночная работа сочетается с нерегулярным питанием и злоупотребле-
нием курением. Во всех этих случаях профилактика должна быть на-
правлена на оздоровление труда и быта, а также на организацию
своевременного и рационального питания.
285
Под специальное наблюдение следует брать также лиц с возбуди-
мой нервной системой, у которых имеются те или иные желудочные
симптомы. Лица эти должны по возможности щадить свою нервную
систему и регулировать питание. Основное значение имеет частый
прием пищи — каждые 3—4 часа. Вместе с тем нельзя злоупотреблять
приемом сильных сокогонных продуктов, пряностей и пищевых ве-
ществ, вызывающих механическое, термическое и химическое раздра-
жение слизистой желудка.
Большое значение имеет также нормализация условий работы,
полноценный отдых, спокойный и достаточный сон, пребывание на
воздухе, спорт и прекращение курения.
Наконец, особого внимания заслуживают лица с суперсекретор-
ными расстройствами желудка, упорными изжогами, гипогликемиче-
ским синдромом, протекающим с желудочными явлениями, а также
больные, страдающие гастритом с сохраненной секрецией, и особенно
больные с антрумгастритом и пилородуоденитом. Длительное и систе-
матическое лечение этих лиц может служить профилактикой язвенной
болезни.
Лечебное питание оперированного больного
язвенной болезнью
Лечебное питание после гастроэнтеростомии и резекции желудка
После операции больному язвенной болезнью в течение длитель-
ного времени необходимо соблюдать диету. Диета должна быть раз-
личной в зависимости от характера произведенной операции. Поэтому
мы отдельно разберем вопрос о питании больных после гастроэнтеро-
стомии и после резекции желудка.
При гастроэнтеростомии, как известно, язва не удаляется. Задача
операции заключается в улучшении условий заживления язвы. Но
после этой операции может образоваться пептическая язва тощей
кишки; эта опасность особенно велика в первые месяцы. Поэтому
больной после операции гастроэнтеростомии должен пройти строгий и
систематический курс противоязвенного лечения. Ноорден в подобных
случаях рекомендует применять преимущественно углеводистую диету
с ограничением молока и исключением мяса. По нашим наблюдениям,
больные после такой операции обычно плохо переносят избыточные
количества. углеводов, которые нередко вызывают у них кишечные
расстройства — вздутие, боли, поносы — и усиливают склонность к ги-
пер- и гипогликемическим явлениям. Мы считаем также нецелесооб-
разным ограничивать количество животных белков.
Для успешного течения процессов восстановления и приспособле-
ния к новым условиям диета должна быть по возможности полноцен-
ной, содержать относительно большие количества белка и витаминов.
В этом отношении нам представляется наиболее подходящим приме-
нение описанного выше варианта противоязвенной диеты с повышен-
ным содержанием белка. Длительность пребывания больного на диете
№ 1а следует сократить до 1 недели. Это диктуется необходимостью
более энергично кормить больного, нередко истощенного язвенной
болезнью и операцией. К тому же факт наложения анастомоза в из-
вестной степени способствует заживлению оставшейся язвы. Дальней-
шее лечение после гастроэнтеростомии проводится по обычной схеме:
в течение полугода—строгая диета (типа диеты № 1—пища назна-
чается сначала в протертом, а затем в непротертом виде), а в даль-
нейшем назначение общего питания с периодическими профилактиче-
скими курсами противоязвенного лечения (см. выше). На всех этапах
286
лечения необходимо учитывать тип язвенной болезни, т. е. больным
с нарушениями вегетативной нервной системы следует назначать дие-
ту с ограничением углеводов, больным нервнотрофическими расстрой-
ствами— диету с повышенным содержанием белков и т. п.
Иные условия создаются после обширных резекций по Бильрот I
и II. При этих операциях удаляют язву, а также значительную часть
«язвенной» зоны желудка (малая кривизна, привратник, луковица две-
надцатиперстной кишки), т. е. область, где обычно локализуется язва.
В большинстве случаев желудочная секреция падает до анацидного
уровня. Все эти условия в значительной степени уменьшают возмож-
ность рецидива язвы желудка или образования пептической язвы тощей
кишки. Вместе с тем необходимо считаться с новыми анатомо-физиоло-
гическими условиями, создающимися после операции. После обширных
резекций значительно уменьшаются размеры желудка (на 2/з по по-
верхности и на половину по объему). Нарушается желудочная мото-
рика: вскоре после операции в результате снижения тонуса желудка
и отека его стенок у ряда больных резко замедляется эвакуация,
которая в дальнейшем нередко сменяется ускоренным или даже мол-
ниеносным опорожнением желудка. Особенно часто ускоренная эва-
куация наблюдается после резекции по методу Бильрот II, при кото-
ром желудок довольно широким анастомозом соединяется с тощей
кишкой. После резекции нередко развивается воспалительное пораже-
ние слизистой желудка и происходят процессы ее глубокой перестрой-
ки. Клинически все это проявляется в виде типичной картины «малого
желудка». Больные жалуются на тяжесть в подложечной области,
вздутие, невозможность приема обильного количества пищи. Наруше-
ния опорожнения желудка и выпадение пептического фактора способ-
ствуют развитию кишечных расстройств. Наконец, ускоренная желудоч-
ная эвакуация благоприятствует развитию после резекции гипер- и
гипогликемических явлений.
Мы считаем малоцелесообразным назначать больному, перенес-
шему обширную резекцию, строгий курс противоязвенного лечения.
Ноорден рекомендует для больных, перенесших резекцию желуд-
ка, диеты, богатые углеводами, с ограничением количества мяса
и масла. По его мнению, после резекции нередко нарушается панкреа-
тическое переваривание.
Наши наблюдения показали, что подобную, преимущественно
углеводистую, диету больные переносят плохо. Так же как послегаст-
роэнтеростомии, эта диета во многих случаях вызывает неприятные
кишечные явления и отягощает типичные для оперированных боль-
ных симптомы нарушения углеводного обмена (гипер- и гипогликеми-
ческие явления). Мы не можем также подтвердить указаний Ноордена
о частых нарушениях панкреатического переваривания. Согласно ли-
тературным данным и нашим наблюдениям, процессы усвоения основ-
ных пищевых веществ, в том числе белков и жиров, после резекции
протекают удовлетворительно. Ограничение потребления белков и жи-
ров, конечно, неблагоприятно сказывается на полноценности питания..
Для больных, перенесших резекцию желудка в связи с язвенной
болезнью, мы разработали специальную диету, представляющую собой
вариант диеты № 1. В последнюю внесены следующие коррективы:
ограничивается количество вводимой каждый раз пищи (не более
двух блюд) и жидкости (не более одного стакана), уменьшаются про-
межутки между приемами пищи (питание 6 раз в день), количество
углеводов сокращается до 350 г, количество белков увеличивается до
130—140 г, вводится повышенное количество витаминов. Молоко раз-
287
решается лишь в разбавленном виде. В остальном сохраняется, харак-
теристика диеты № 1. Эту диету можно назначать через Р/г—2 недели
после операций. Если после операции у больных развиваются диспеп-
тические явления, характерные для катарального поражения желудка,
или явления со стороны кишечника, можно применять «зигзаги» (на
несколько дней) в виде противовоспалительной диеты (гастритический
вариант). Противовоспалительная диета в комбинации с промывания-
ми желудка и инъекциями витамина Bi приносит пользу и при резких
нарушениях двигательной функции желудка (иногда доходящих до
застоя), нередко наблюдающихся вскоре после операции. Наконец,
противовоспалительная диета благоприятно действует при значитель-
ных послеоперационных инфильтратах и активном перивисцеральном
процессе.
Под влиянием подобной терапии (вариант диеты № 1, иногда
в сочетании с противовоспалительной диетой) обычно довольно быстро
проходят симптомы «малого желудка», рассасываются послеопераци-
онные инфильтраты, исчезают явления раздражения брюшины и быст-
ро восстанавливается общее состояние больного. Симптомы нарушения
углеводного обмена в связи с частым и дробным питанием и некото-
рым ограничением углеводов обычно смягчаются. Мало беспокоят и
кишечные нарушения.
Указанную диету больные должны соблюдать в течение 2—3 ме-
сяцев, так как только к этому сроку в известной мере стабилизируют-
ся связанные с резекцией желудка изменения в функциональном
состоянии органов пищеварения и организм приспосабливается
к новым условиям.
В подавляющем большинстве случаев (по литературным данным,
в 95%, по нашим наблюдениям, примерно в 80%) в это время устанав-
ливается стойкое анацидное состояние, которое является положитель-
ным фактором. Если это анацидное состояние компенсируется и боль-
ной хорошо себя чувствует, диету можно довольно быстро расширять
(разрешается непротертая пища, прибавляются «мягкие» виды овощей
и фруктов) и в дальнейшем постепенно перевести больного на общее
питание. Если же анацидное состояние сопровождается неприятными
явлениями со стороны желудка или нарушениями деятельности дру-
гих органов пищеварения, больным необходимо питаться в соответ-
ствии с теми положениями, которые мы излагаем в главе, посвященной
лечению гастрита с секреторной недостаточностью.
В меньшем числе случаев, несмотря на обширную резекцию же-
лудка, секреторная недостаточность не развивается. У таких больных
сохраняется опасность рецидива язвенного поражения. Они нуждают-
ся в длительном и систематическом профилактическом противоязвен-
ном лечении, как и больные язвенной болезнью после гастроэнтеростомии.
Строгое противоязвенное лечение следует назначать и больным,
перенесшим операцию ушивания язвы (после прободения), «экономную»
резекцию привратника, пилоропластику и т. п., так как все эти опера-
ции мало сказываются на функциональном состоянии желудка и не
предохраняют от рецидива язвенной болезни.
Лечебное питание при осложнениях
у оперированных больных язвенной болезнью
После гастроэнтеростомии
1.	Наиболее важным осложнением после гастроэнтеростомии яв-
ляется рецидив язвенного заболевания. Могут наблюдаться
самые различные варианты язвенного поражения. В одних случаях,
288
несмотря на наличие анастомоза, не заживает старая язва, в других —
старая язва может сначала зажить, а затем вновь образоваться и, на-
конец, может развиться пептическая язва тощей кишки.
Прогноз при рецидиве язвенной болезни после гастроэнтеросто-
мии сомнителен. Эти больные, особенно страдающие пептической яз-
вой тощей кишки, хуже поддаются терапевтическому воздействию,
чем неоперированные. Тем не менее в ряде случаев при консерватив-
ном лечении удается добиться удовлетворительных результатов. По-
этому больным с рецидивом язвенного заболевания (если нет показа-
ний к срочному хирургическому вмешательству) следует назначать
строгое противоязвенное лечение. На новую операцию надо решаться
лишь в крайнем случае, если повторное стационарное противоязвенное
лечение оказалось безуспешным. Повторная операция дает значитель-
но более высокую смертность, чем первая, и также далеко не всегда
гарантирует успех.
Подвергать больного риску нового оперативного вмешательства
нужно лишь в том случае, если можно рассчитывать на радикальную
резекцию; повторные паллиативные операции обычно не приво-
дят к цели.
2.	Другим частым осложнением после гастроэнтеростомии являет-
ся нарушение двигательной функции желудка. В ряде
случаев наблюдается чрезмерно быстрое опорожнение его — пища как
бы проваливается в анастомоз. На этой почве нередко развиваются
различные нарушения со стороны кишечника. Подобным больным сле-
дует ограничивать потребление молока и соблюдать осторожность по
отношению к продуктам, требующим значительного панкреатического
переваривания, богатым растительной клетчаткой и соединительной
тканью. Но, пожалуй, большее значение имеют двигательные наруше-
ния, связанные с недостаточностью анастомоза. Чаще всего подобная
поздняя недостаточность анастомоза развивается вследствие воспали-
тельного поражения анастомоза (анастомозита) или пептической язвы
тощей кишки. В этих случаях развиваются явления полного или не-
полного «порочного круга». Метод лечения таких больных зависит от
причины, вызывающей «порочный круг». При стенозе язвенного про-
исхождения показан курс противоязвенного лечения. Если недостаточ-
ность анастомоза вызвана воспалительным процессом, назначают
диеты, применяемые при гастритах (диета № 1, противовоспалитель-
ная диета).
При назначении лечебного питания больным с недостаточным ана-
стомозом надо вносить в диету соответствующие изменения — давать
пищу небольшими порциями, но высококалорийную, как при язвенной
болезни со стенозами привратника.
Иногда опорожнение желудка улучшается, если больной после
еды лежит на левом боку. Пользу приносит также курс промываний
желудка (10—12 сеансов).
Если недостаточность анастомоза вызвана глубокими рубцовыми
изменениями тощей кишки, 'показано оперативное лечение.
3.	Нарушения желудочной секреции, нередко наблю-
даемые после гастроэнтеростомии, обычно не имеют самодовлеющего
значения и чаще всего сопровождают другие заболевания.
Резкое снижение желудочной секреции обычно бывает следствием
воспалительного поражения слизистой желудка. Если секреторная не-
достаточность протекает бессимптомно, особых терапевтических меро-
приятий не требуется и ее надо рассматривать как фактор, способ-
ствующий заживлению язвы. Если же подавление секреции
19 Основы лечебного питания
289
сопровождается желудочными или кишечными симптомами, следует
применять обычные в таких случаях методы лечения — как при гастри-
те с секреторной недостаточностью.
Но во многих случаях после гастроэнтеростомии желудочная се-
креция не только не снижается, но даже заметно повышается, причем
значительная гиперсекреция наблюдается чаще, чем повышение кис-
лотности. Особенно значительная гиперсекреция имеет место у
больных с «порочным кругом» при недостаточности анастомоза, а так-
же при рецидивах язвенного заболевания. В этих случаях надо лечить
основное заболевание.
4.	После гастроэнтеростомии в ряде случаев возникают нару-
шения других органов пищеварения. Сравнительно часто
(примерно в 20% случаев) наблюдаются поносы, вероятно, в известной
степени обусловленные ускоренным опорожнением желудка. Этих
больных надо лечить так же, как и других больных энтероколитами с
ускоренной моторикой кишечника (см. главу «Лечебное питание при
болезнях кишок»).
Следует помнить, что особо упорные поносы, вызывающие значи-
тельное истощение больного, могут зависеть от фистулы gastro-jejuno-
colica. Больных с подобной фистулой необходимо срочно опе-
рировать.
Иногда после гастроэнтеростомии наблюдаются нарушения со сто-
роны печени и желчных путей. Лечебное питание строится в соответ-
ствии с общими правилами при этих заболеваниях.
Воспалительные поражения других органов пищеварения чаще
отмечаются у больных, у которых еще до операции были нарушения
со стороны этих органов. Приведенные данные заставляют с особым
вниманием относиться к лечению сопутствующих нарушений органов
пищеварения у больных язвенной болезнью еще до операции.
5.	В небольшом проценте случаев, чаще после повторных опе-
раций, развивается вяло текущий, но активный перивисцеральный про-
цесс. Известное лечебное действие в подобных случаях оказывает
противовоспалительная диета в сочетании с местным облучением жи-
вота кварцем или с назначением тепловых аппликаций (когда стихают
острые явления), а также пенициллинотерапия.
6.	Общие нарушения питания (истощение, дистрофия,
гиповитаминозы) после гастроэнтеростомии обычно развиваются лишь
у больных, страдающих упорной рвотой и поносами, а также у боль-
ных, длительно остающихся на строгих неполноценных диетах. При
лечении этих расстройств надо устранить причины, их вызывающие
(недостаточность анастомоза, энтероколит), и перевести больного на
полноценное питание.
7.	Гипер- и гипогликемические синдромы. Уско-
ренное опорожнение желудка, нередко наблюдаемое после
гастроэнтеростомии, может приводить к нарушению всасывания. Легко
усваиваемые углеводы при этом быстро всасываются, и после приема
углеводистой пищи отмечаются значительные колебания содержания
сахара в крови: высокий подъем сменяется стремительным падением.
Большие колебания могут сопровождаться клиническими симптомами
гипер- и гипогликемии. В основе гипер- и гипогликемического синдро-
ма лежат одинаковые механизмы, связанные со значительными коле-
баниями сахара крови. Поэтому одни и те же терапевтические
мероприятия (частое и дробное питание с ограничением в пище ко-
личества легко усваиваемых углеводов) помогают при обоих нару-
шениях.
290
После резекции
После обширной резекции желудка наблюдаются те же осложне-
ния, что и после гастроэнтеростомии, с той лишь разницей, что одни из
них бывают чаще, другие реже.
1.	Рецидив язвенного страдания отмечается реже,
чем после гастроэнтеростомии. По литературным данным, подобные
рецидивы наблюдаются в десятых долях процента, а по нашим дан-
ным, примерно у 3% оперированных больных язвенной болезнью.
Обычно речь идет иди об оставшейся после резекции язве, или об об-
разовании новой язвы в области двенадцатиперстной кишки (после
резекции типа Бильрот I) либо в области тощей кишки (после резек-
ции типа Бильрот II). Почти никогда новая язва не образуется в
самом желудке. Обязательным условием рецидива язвенной болезни
после резекции желудка является сохранение желудочной секреции.
При стойком анацидном состоянии рецидива язвенной болезни не на-
блюдается. Поэтому исследование желудочной секреции приобретает
особое значение в диагностике рецидива язвы после резекции желудка.
Рецидив язвенной болезни бывает преимущественно у больных,
оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, чаще всего
при так называемой юношеской язве. При этом заболевании требуется
строгое и систематическое терапевтическое лечение. Лишь в крайних
случаях — при неудаче повторных курсов противоязвенного лечения
или при наличии тяжелых осложнений (повторные кровотечения, сте-
нозы) — показана повторная операция.
2.	Наиболее частыми осложнениями после резекции
являются воспалительные нарушения органов пищеварения — гастриты,
энтероколиты, гепатиты и перивисцериты. Как и после гастроэнтеро-
стомии, эти воспалительные нарушения наблюдаются преимуществен-
но у больных, у которых расстройства функций других органов пище-
варения отмечались еще до операции. Упорные энтероколиты чаще
бывают у больных, оперированных по методу Бильрот II, ибо после
такого оперативного вмешательства нередко имеет место чрезмерно
быстрая эвакуация пищи из желудка. Играет роль и то обстоятель-
ство, что пища после этой операции попадает не в двенадцатиперстную
кишку, а прямо в тощую кишку, в связи с чем затрудняется кишечное
переваривание.
Больных с воспалительными поражениями органов пищеварения
после резекции следует лечить так же, как и больных с осложнениями
после гастроэнтеростомии.
3.	В небольшом проценте случаев, особенно после операции типа
Бильрот I, или в случаях, когда еще до операции имел место пони-
женный тонус желудка, сохраняется замедленная эвакуация.
В происхождении подобного расстройства, кроме снижения тонуса,
играют роль сужения в месте соединения желудка с двенадцатиперст-
ной кишкой. Причиной такого сужения могут быть технические по-
грешности во время операции, а также воспалительные и язвенные
поражения, развивающиеся в области анастомоза. Лечить подобных
больных следует так же, как и больных со стенозом привратника.
4.	Значительно чаще, чем после гастроэнтеростомии, разви-
ваются общие нарушения питания — истощение, дистрофия,
гиповитаминозы (особенно В-гиповитаминозы), главным образом при1
осложнениях со стороны кишечника. Поэтому необходимо, чтобы боль-
ные, перенесшие резекцию желудка, получали достаточно полноценное
питание, в первую очередь в отношении белков и витаминов.
19*
291
5.	Примерно в 30—40% случаев после резекции желудка наблю-
даются гипер- и гипогликемические явления. Лечить таких больных
следует частыми и дробными приемами пищи с ограниченным содер-
жанием углеводов.
6.	Еще недавно в медицинской литературе дискутировался вопрос:
способствует ли резекция желудка развитию гипер-
хром н ой анемии в связи с предполагаемым выпадением действия
фактора Касла. Сейчас можно считать установленным, что обычная
(частичная) резекция желудка у больных язвенной болезнью
относительно редко приводит к развитию гиперхромной анемии. По-
добная анемия чаще наблюдается после ограниченной резекции по по-
воду рака или полипоза и в особенности после тотальной резекции
желудка независимо от характера заболевания, по поводу которого
произведена операция. В ряде случаев, преимущественно у женщин,
после ограниченной резекции по поводу язвы развивается гипохром-
ная— железодефицитная анемия.
При наличии гиперхромной анемии на фоне полноценного питания
применяется печеночная терапия, инъекции витамина В12, а при гипо-
хромной анемии — препараты железа в сочетании с большими дозами
аскорбиновой кислоты.
7.	У ряда больных после операции (чаще после резекции желудка)
наблюдаются обострения хронически протекающих об-
щих заболеваний, имевшихся до операции. Особенно большую
опасность в этом отношении представляет туберкулез легких. Больнььм
язвенной болезнью с хроническим туберкулезом оперативное лечение
показано лишь в крайнем случае, причем операции должно предше-
ствовать тщательное общее лечение, во время которого особое внима-
ние нужно обращать на полноценность питания.
8.	У отдельных больных после резекции на первый план выступают
нарушения нервно-психической сферы. У них наблюдается подавлен-
ное настроение, иногда доходящее до депрессии, постоянная тревога по
поводу состояния здоровья, боязнь еды. Такие больные нередко зло-
употребляют' строгими, ограничительными диетами, доводят себя до
истощения, гиповитаминозов. Обычно речь идет о больных, у которых
еще до операции отмечалась неустойчивость психики. Эти явления
усиливаются под влиянием операционной травмы и поддерживаются
неприятными ощущениями со стороны органов пищеварения. Вместе с
тем после операции обычно сохраняются или даже усугубляются нару-
шения вегетативной нервной системы, типичные для больных язвен-
ной болезнью. Лечение подобных больных представляет большие
трудности. Профилактическое значение имеет психологическая подго-
товка больного к операции. Психотерапия должна занимать видное
место и на всех последующих этапах. Показано применение и других
методов лечения нервной системы (лечебная физкультура, водо-
лечение, другие методы физиотерапии, медикаментозное лечение).
С помощью лечебного питания следует стремиться по возможности
уменьшить неприятные ощущения, связанные с органами пи-
щеварения.
Особое значение имеет перевод на разнообразное и нещадящее
питание. Уже сам по себе тот факт, что они могут употреблять обыч-
ную пищу, оказывает на больных психотерапевтическое воздействие.
В том же направлении влияет прибавка в весе и улучшение общего
самочувствия, наступающие в результате более полноценного
питания.
292
	Диета для	больных язвенной болезнью, подвергшихся резекции желудка
8	часов 30	Хлеб белый (вчерашней выпечки) 250 г на весь день
11 12 14 17 19 21	минут:	1. Масло	 10	г 2.	Протертый творог со сметаной: творог	100	г сметана	30	» 3.	Манная молочная каша: крупа	30	г молоко	100	» масло	 5	» (при подаче) 4.	Стакан чая с молоком: молоко	50	г сахар	 10	» часов:	1. Сборное овощное пюре: свекла	50	г горошек	50	» рис	20	» молоко	100	» масло	 10	» (при подаче) 2. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника	 20	г вода	 200	» сахар	 5	» часов:	Стакан чая с лимоном: вода	  200	г сахар	 5	» часов:	1. Бульон вегетарианский с рисом и томатным соком рис	 15	»	(протертый) овощной навар	 200	» томатный	сок	50	» масло	 10	»	(при	подаче) 2. Отварное мясо с паровой гла- зуньей из 1 яйца: мясо		150 г яйцо	 45 » часов:	Яблочное пюре: яблоки (некислые сорта) .	.	.	100	г сахар	 15	» часов:	1. Рыба отварная с маслом: судак	 150	г масло	 10	» 2. Ленивые вареники: творог	100	г 1/а яйца	 22	» картофельная мука ....	5	» пшеничная	  5	» рис	 5	.» сахар	 5	» масло	 5	» (или сметана 3. Полстакана чая с лимоном:	10 г) сахар	 5	г час:	1. Яйцо всмятку 2. Масло	  10	» 3. Стакан отвара шиповника: сахар	 5	» Химический состав: белков 137 г, жиров 106 г, углеводов 319 г; ка-	
лорий 2853.
3. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ГАСТРИТЕ
Лечебное питание при остром гастрите
При банальном остром гастрите, который возникает вследствие
допущенных алиментарных погрешностей (переедание, потребление
раздражающей и испорченной пищи, алкоголя), следует попытаться
очистить органы пищеварения. Правда, к специальным мерам прихо-
293
дится прибегать лишь тогда, когда у больного не было рвоты и поноса.
В таких случаях показано промывание желудка или опорожнение
кишечника с помощью теплых клизм и слабительного. Если это невоз-
можно, назначают рвотные средства (апоморфин). При остром га-
стрите в первые 1—2 дня следует воздерживаться от приема пищи.
Больной должен находиться в постели. Для уменьшения жажды (если
нет поносов) можно делать всасывательные клизмы из физиологиче-
ского раствора или глюкозы.
При подобном лечении диспептические явления обычно быстро
исчезают, появляется аппетит и больного очень осторожно начинают
кормить. Сначала разрешается лишь жидкая пища; вода с лимоном,
отвар шиповника, чай с лимоном, нежирный бульон, процеженный
слизистый суп с небольшим количеством масла. В дальнейшем прибав-
ляют к чаю молоко, сливки, разрешают протертые каши, фруктовые
соки, желе, некислый кисель. Затем разрешается подсушенный белый
хлеб, рубленое паровое мясо, кнели из рыбы, пюре из овощей, протер-
тые компоты и т. п. При остром гастрите следует строго придержи-
ваться принципов механического щажения желудка. Сравнительно
рано можно разрешить химические раздражители секреции, но не
острую пищу. В период реконвалесценции злоупотребление слабитель-
ными может принести вред. Функцию кишечника следует регулировать
диетическими мероприятиями. Например, при запорах увеличивать
количество растительной пищи (протертой); можно также давать рас-
тительные соки, молочный сахар и другие сахаристые вещества. Хоро-
ший результат дает противовоспалительная диета. После исчезновения
всех явлений острого гастрита (через 1—2 недели) можно перевести
больного на общее питание, но в течение некоторого времени следует
избегать острой и грубой пищи и периодически назначать разгрузочные
дни (протертая пища). Если больной опять начинает жаловаться хотя
бы на незначительные расстройства со стороны желудка, его необхо-
димо обследовать. При этом в ряде случаев удается обнаружить дру-
гие, более тяжелые заболевания (хронический гастрит, рак желудка).
Большое клиническое значение имеет так называемый инфекцион-
ный гастрит, сопровождающий самые различные инфекции и интокси-
кации. Подобные гастриты встречаются при тифозных заболеваниях,
малярии, гриппе, пищевых инфекциях и интоксикациях и особенно ча-
сто при различных энтерогенных инфекциях (дизентерия, острый ко-
лит). С этой же группой гастритов, по-видимому, имеют близкое
сходство гастриты, развивающиеся на почве нутритивной аллергии,
а также при абактериальном распаде белка. При лечении инфекцион-
ного гастрита приходится, с одной стороны, учитывать расстройства
желудка, с другой — заботиться о введении всего того пищевого мате-
риала, который необходим организму для успешной борьбы с общей
инфекцией. При кратковременных инфекциях допустимо применение
более строгих диет, при более длительном заболевании на первый
план выдвигается необходимость достаточного и полноценного пита-
ния. При этом пищу следует вводить в такой форме, чтобы она воз-
можно меньше раздражала желудок.
Особое место занимают острые гастриты, развивающиеся при от-
равлении концентрированными кислотами, щелочами, ляписом, суле-
мой, цианистым калием, кротоновым маслом, копайским бальзамом и
другими прижигающими веществами (gastritis corrosiva). В этих слу-
чаях рекомендуется осторожно под низким давлением промывать же-
лудок. Жидкость лучше всего вводить подкожно или в виде всасыва-
тельных клизм. При коллапсе показаны сердечные средства. При
294
сильных болях можно применять наркотики. Кормить этих больных
следует, как и больных язвенной болезнью, после кровотечения. Если
рубцевание после ожога приводит к стенозу, показано оперативное
лечение. Обычно у больных с коррозивным гастритом имеются ожоги
пищевода, которые требуют своевременного лечения.
При редко наблюдаемом флегмонозном гастрите не следует терять
времени на попытки консервативного лечения. В этих случаях необхо-
димо хирургическое вмешательство.
Острый гастрит нередко затягивается и переходит в хронический,
поэтому тщательное лечение больных острым гастритом имеет боль-
шое профилактическое значение. Кроме того, картина рецидивирующе-
го острого гастрита нередко скрывает обострения латентно протекаю-
щего хронического гастрита. Поэтому лиц, часто болеющих острым
гастритом, необходимо тщательно обследовать и при наличии призна-
ков хронического гастрита лечить их принятыми методами.
Лечебное питание при хроническом гастрите
Этиология и патогенез
Происхождение хронического гастрита обусловливается многими
факторами. Нередко он возникает на почве функциональных рас-
стройств желудка. Поэтому в его развитии имеют значение вредности,
вызывающие нарушения со стороны нервной системы: переутомление,
нервно-психические потрясения, конфликтные ситуации, такие нерв-
ные яды, как никотин, свинец, алкоголь. Существенную роль играют
также рефлекторно возникающие при заболеваниях других органов
(желчного пузыря, печени, аппендикса, женских половых органов) рас-
стройства функции желудка. Другой частой причиной гастрита яв-
ляются нарушения питания: злоупотребление грубой, острой и пряной
пищей, недостаточное пережевывание пищи (дефекты жевательного
аппарата), потребление недоброкачественных продуктов, нерегулярное
или неполноценное питание, особенно в отношении белков и витами-
нов. Не меньшее значение имеют инфекции — хронические (туберкулез,
малярия, сифилис) и острые (грипп, тифы), в особенности кишечные
(дизентерия), а также местные септические очаги (например, в мин-
далинах). Развитию гастрита способствуют также нарушения обмена
(диабет, подагра) и некоторые заболевания эндокринных желез (щи-
товидной железы, надпочечников). Известное значение имеет «выдели-
тельный гастрит», развивающийся при накоплении в крови белковых
шлаков (при азотемических состояниях). Особо следует подчеркнуть
значение алкоголя: он действует непосредственно, раздражая слизи-
стую, и через нервную систему.
Гастрит присоединяется к некоторым общим заболеваниям (тубер-
кулез легких, диабет и т. п.) или болезням органов пищеварения
(кишок, печени, желчных путей). В подобных случаях мы говорим о
сопутствующем гастрите. В других случаях признаки хронического
гастрита стоят в центре клинической картины и его следует считать
основным заболеванием.
По клиническим проявлениям следует различать две основные
формы гастрита: 1) с секреторной недостаточностью и 2) с сохранен-
ной и повышенной секрецией. Обе эти формы характеризуются раз-
ными клиническими проявлениями и нуждаются в разных методах
лечения. В большинстве случаев уже с самого начала развивается та
или иная форма гастрита и лишь в 10—20% случаев гастрит с сохра-
295
ненной секрецией в дальнейшем переходит в гастрит с секреторной не-
достаточностью.
Есть основание полагать, что вредности, действующие стомато-
генным путем, и вредности, влияющие путем раздражения нервной си-
стемы, относительно чаще приводят к гастриту с сохраненной секре-
цией, а вредности, имеющие гематогенный путь распространения и
влияющие в основном на нервную трофику, в большей части случаев
приводят к гастриту с секреторной недостаточностью. Конечно, кроме
характера вредностей и путей их распространения в развитии той или
иной формы гастрита играют роль конституциональные особенности
организма и желудка и индивидуальные особенности нервной регуля-
ции деятельности желудка.
Основные клинические проявления гастрита
с секреторной недостаточностьк}
При гастрите с секреторной недостаточностью больных беспокоят
плохой, иногда неустойчивый аппетит, неприятный вкус во рту, тя-
жесть в подложечной области, отрыжки воздухом, пищей, реже с за-
пахом тухлого яйца, распирание и нерезкие боли в подложечной об-
ласти. Эти желудочные явления наступают обычно вскоре после
приема пищи и бывают сильнее выражены после обильной еды и после
приема грубой пищи.
Типичным для гастрита с секреторной недостаточностью следует
признать частое вовлечение в процесс других органов пищеварения —
кишечника, печени, желчных путей. Нередко страдает также общее
состояние больных: наблюдаются упадок питания, явления гиповита-
миноза, симптомы интоксикации, анемии. В различные периоды заболе-
вания все указанные явления могут сочетаться по-разному: в одних
случаях превалируют желудочные симптомы, в других — кишечные
или печеночные, а иногда на первый план выступают расстройства
общего характера. Примерно в половине случаев нет явлений ни со
стороны органов пищеварения, ни со стороны общего состояния орга-
низма. У таких больных полностью компенсируется секреторная недо-
статочность, и они являются практически здоровыми людьми.
Есть основание считать, что гастрит с секреторной недостаточ-
ностью предрасполагает к развитию полипоза и рака желудка. В кли-
нике лечебного питания были получены сведения (путем повторного
обследования и выяснения причин смерти) о 300 больных анацидным
гастритом, находившихся на лечении в стационаре 10—20 лет назад
(С. М. Бременер). Среди них больных раком и умерших от него ока-
залось 28 человек, а полипы и ригидный гастрит, т. е. заболевания,
подозрительные в смысле перехода в рак, обнаружены у 23 человек.
Эти данные позволяют высказать предположение, что рак желудка
возникает не менее чем у 10% больных, страдающих анацидным га-
стритом. Поэтому больные гастритом с секреторной недостаточностью,
независимо от их самочувствия должны находиться под диспансерным
наблюдением и не реже 1—2 раз в год подвергаться рентгенологиче-
скому обследованию.
Лечебное питание
при гастрите с секреторной недостаточностью
Лечение гастрита с секреторной недостаточностью должно быть
различным в зависимости от формы и стадии заболевания.
В период обострения, когда резко выражены явления катара (дис-
пептические явления, воспалительные элементы в желудочном содер-
296
жимом), показано применение щадящих диет. Мы с успехом применя-
ли в подобных случаях щадящую желудок, но полноценную по составу
диету № 1 (подробная характеристика диеты приведена в разделе
«Лечебное питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперст-
ной кишки»). Под влиянием диеты довольно быстро (в течение 1—2 не-
дель) исчезают боли и диспептические явления. Если больные плохо
переносят входящее в состав диеты № 2 цельное молоко, то его дают
в разбавленном виде или заменяют разбавленными сливками или
смесью молока с рисовым отваром. В случаях, когда преобладают об-
щие явления, а воспалительные поражения органов пищеварения вы-
ражены нерезко или исчезли под влиянием щадящего лечения, при-
меняются диеты, механически щадящие желудок, но содержащие
возбудители секреции.
На этой идёе построено большинство диет, применяемых при ле-
чении гастрита с секреторной недостаточностью. Примером может слу-
жить диета № 2 по схеме М. И. Певзнера. Она включает такие сильные
сокогонные вещества, как мясные и овощные навары, сельди, икру
и т. п. Исключается соединительная ткань и грубая клетчатка, так
как при падении пептической функции желудка страдает переварива-
ние соединительной ткани животного и растительного происхождения.
Пищу необходимо хорошо проваривать и протирать. При тщательном
измельчении ее уменьшается механическое раздражение воспаленной
слизистой. С той же целью — разгрузки органов пищеварения — при-
меняется частое и дробное питание. Запрещаются очень острые блюда,
грубая растительная клетчатка, свежий хлеб, сдобные пироги, жирное
и жилистое мясо.
Таким образом, несмотря на введение сильных сокогонных ве-
ществ, все же имеет место известное механическое щажение желудка.
Диета № 2 содержит все необходимое для рационального питания,
богата экстрактивными веществами, солями и витаминами. В связи с
этим диету № 2 можно применять длительное время как в стационаре,
так и при амбулаторном лечении.
Больным разрешают мясо или рыбу (нежирные, жареные или за-
печенные), закуски — ветчину нежирную, неострые сыры, сельди не-
жирные, некопченые, черную икру, зелень, овощи и фрукты в вареном
и протертом виде, хлеб белый черствый, сухари, сухое печенье, молоко,
масло, молочные продукты, яйца и яичные блюда, мучные блюда,
кроме сдобного и горячего теста, соус мясной, белый соус, пряности в
очень незначительном количестве, из напитков — чай, какао, кофе,
сливки, кефир, кумыс.
При множественных воспалительных поражениях ряда органов
пищеварения — выраженных эксудативных и трансудативных реак-
циях— показано применение (на фоне диеты № 1 или № 2) «зигзага»
на 3—5 дней в виде «противовоспалительной диеты» (второй рацион,
см. стр. 308).
Эта диета построена на резком ограничении содержания в пище
хлористого натрия, что приводит к обезвоживанию тканей и умень-
шает их склонность к воспалительной реакции. В том же направлении
действует фиксация в тканях солей кальция и калия, которая проис-
ходит, как думают некоторые, под влиянием ограничения ионов натрия.
Диета применяется по методу «зигзага». Такое построение питания
оказывает на организм стимулирующее действие. Вместе с тем диета
построена по принципу механического и химического щажения желуд-
ка: пища дается в протертом виде, исключаются сильные раздражи-
тели секреции и т. п.
297
Для разгрузки обмена, страдающего при воспалительных процес-
сах, рекомендуется ограничение калорийности, главным образом за
счет жиров и углеводов. Пищевой рацион содержит: белков 80 г, жи-
ров 30 г, углеводов 200—250 г, воды 1300 мл; калорий 1500—1600.
Разрешаются: творог протертый, паровые яичные блюда, паровые
мясные блюда, сухари из белого хлеба, тертые сырые яблоки, овощное
пюре, чай с молоком, овощные, фруктовые и ягодные соки. Пища го-
товится без прибавления соли. В продуктах содержится около 2 г
соли (см. главу «Лечебное питание, влияющее на воспалительный
процесс»),.
Некоторые авторы рекомендовали назначать больным гастритом
очень строгие, ограничительные диеты, напоминающие по своему
построению противоязвенные и требующие пребывания больного в по-
стели в течение нескольких недель. В частности, Ноорден предлагал в
течение 2—3 недель применять подобную противовоспалительную
диету, состоящую из ряда рационов, начинающуюся резким ограни-
чением калорийности (до 600 калорий).
Мы считаем применение подобных, чрезмерно строгих диет для
лечения хронического гастрита излишним. В настоящее время мы при-
меняем, да и то в качестве «зигзага», на ограниченное время лишь
один из рационов (второй) сложной противовоспалительной диеты,
предложенной Ноорденом.
При гастрите с секреторной недостаточностью особую роль играет
введение повышенного количества витаминов, ибо у таких больных
легко развиваются явления эндогенного гиповитаминоза (в особенно-
сти при сопутствующих заболеваниях кишечника). Некоторые диеты,
рекомендованные для лечения больных гастритом, содержат мало ви-
таминов, особенно витамина С и витаминов группы В.
Сотрудница нашей клиники Ю. М. Черня изучала влияние боль-
ших доз витамина С на течение гастрита с секреторной недостаточ-
ностью. Для наблюдения были отобраны больные с тяжелыми формами
заболевания. Они получали рациональное питание и 300—500 мг вита-
мина С в сутки. В большинстве случаев такое лечение давало хороший
результат, смягчались желудочные явления, нормализовалась кишеч-
ная функция, резко улучшалось общее состояние больных. Интересно,
что благоприятный результат был получен не только у больных с С-ги-
повитаминозом, но и у тех, у кого явлений С-витаминной недостаточ-
ности не отмечалось. Можно думать, что наряду с ликвидацией
С-гиповитаминоза терапевтический успех был связан с неспецифиче-
ским стимулирующим действием витамина С на организм. Во всяком
случае мы считаем, что больной с секреторной недостаточностью дол-
жен получать не менее 100 мг витамина С в сутки. Это количество
витамина можно вводить с фруктами и овощами в виде соков, настоя
или концентрата шиповника, грецкого ореха, черной смородины или,
наконец, в виде препарата аскорбиновой кислоты. Вместе с тем боль-
ной должен получать не менее 4—5 мг витаминов Bi и В2 и не менее
30 мг никотиновой кислоты. Для обогащения диет этими витаминами
можно давать препараты дрожжей и, наконец, витаминные препараты.
Ценным поливитаминным продуктом является печень и ее препараты
(печеночный экстракт, камполон, сухая печень и т. п.).
Если у больного нет тяжелого поражения кишечника, можно огра-
ничиваться введением витаминов через рот. Проведенные в нашей
клинике исследования (Ю. М. Черня) показали, что в большинстве
случаев организм больного анацидным гастритом удается «насытить»
витаминами путем введения их с пищей. Но при тяжелых энтеритах,
298
при которых затруднено всасывание витаминов, в начале лечения
предпочтительнее вводить витамины парентерально.
Мы привели ряд диет, применяемых при гастрите с секреторной
недостаточностью. При некоторых сопутствующих гастриту наруше-
ниях требуются дополнительные диетические мероприятия.
1.	Нарушения со стороны кишечника в большинстве
случаев проходят под влиянием описанных выше диет (диета № 2, про-
тивовоспалительная диета). Но при повышении бродильных процессов
количество углеводов в диете № 2 приходится уменьшать до 200—300 г.
Можно назначать кратковременные «зигзаги» (например, в виде диеты
№ 4) или разгрузочные дни — сахарные (200 г сахара на 1 л воды),
яблочные (5 раз в день по 200—300 г тертых сырых яблок), творож-
ные (6 раз в день по 100 г сладкого творога). Особое значение при
упорных энтероколитах имеет витаминная терапия, так как нередко
поносы поддерживаются скрыто протекающей витаминной недоста-
точностью. Чаще всего наблюдаются стертые формы РР- или С-гипо-
витаминоза. Больные должны получать добавочные количества вита-
мина С и никотиновой кислоты (по 50—100 мг 3 раза в день).
Упорные поносы при гастрите с секреторной недостаточностью во
многих случаях зависят от сопутствующего инфекционного и пост-
инфекционного колита. В таких случаях показано применение сульф-
аниламидных препаратов и антибиотиков. При нарушениях кишечного
пищеварения следует применять также заместительную терапию — на-
туральный желудочный сок, соляную кислоту, препараты поджелудоч-
ной кислоты (панкреатин по 0,5—1 г 2—3 раза в день).
2.	Часто сопутствующие анацидному гастриту забо-
левания печени и желчных путей обычно проходят по мере
улучшения состояния желудка и кишечника и чаще всего специаль-
ного лечения не требуют. В подобных случаях благоприятно действует
противовоспалительная диета. В более упорных случаях поражений
печени можно назначать сахарные разгрузочные дни, инъекции глю-
козы с инсулином и т. п. При заболеваниях желчных путей полезны
повторные промывания желчного пузыря (дуоденальное зондирова-
ние), а при инфицировании желчных путей — комбинированное приме-
нение антибиотиков.
3.	Некоторые изменения необходимо вносить в лечение гастрита,
сопровождающегося желудочной гипотонией. У астенических
и истощенных субъектов желудочная гипотония чаще всего сочетается
с общим снижением тонуса организма и органов пищеварения. Неред-
ко эти нарушения протекают на фоне трофических расстройств. В по-
добных случаях следует применять полноценное и дробное питание,
уменьшая количество вводимой за один прием пищи (особенно жид-
кости), увеличивать количество белка и калораж и т. п. Благоприятно
действует курс парентерального введения витамина Bi (10—14 внутри-
венных или внутримышечных инъекций по 20—50 мг). Конечно, и дру-
гие витамины следует вводить также в повышенных количествах.
4.	При пониженном питании следует увеличивать общую
калорийность пищевого рациона на 10—20% и обращать внимание на
повышенное введение белков и витаминов. Добавочным источником
белков могут служить блюда из дрожжей (прессованные дрожжи до
100—200 г в день) и сухого гематогена (30—50 г в день).
5.	У ряда больных гастритом с секреторной недостаточностью,
чаще у женщин, развивается гипохромная анемия. В силу от-
сутствия соляной кислоты ухудшается ионизация пищевого железа, что
неблагоприятно влияет на условия его всасывания. В том же направ-
299
лении действует нередко присоединяющийся к гастриту энтерит. На фо-
не богатого белками и витаминами питания назначаются препараты же-
леза (Ferrum reductum или при его плохой переносимости Ferrum
carbonicum, или еще лучше аскорбинат железа). При отсутствии это-
го препарата можно рекомендовать прием одновременно с железом.
200—300 мг аскорбиновой кислоты.
В 1—2% случаев на фоне анацидного состояния развивается ги-
перхромная анемия, при которой применяется обычная для таких
больных терапия (печень и ее препараты, инъекции витамина В12).
6.	Ухудшение условий переваривания белков в верхнем отделе
желудочно-кишечного тракта и снижение барьерной функции печени
могут способствовать энтерогенной сенсибилизации организма. До-
вольно часто — в 10—20% случаев — у больных гастритом с секретор-
ной недостаточностью наблюдается пищевая идиосинкразия.
Чаще всего имеет место плохая переносимость молока, реже — некото-
рых сортов мяса (баранина, свинина), рыбы, яиц. Могут наблюдаться
и другие проявления аллергического состояния (крапивница, экзема
и т. п.). Обычно явления уменьшаются по мере улучшения под влия-
нием лечения функции органов пищеварения. В тех случаях, когда
стойко сохраняется непереносимость того или иного продукта, его
можно исключить из меню, если речь идет о мало распространенном
продукте. В противном случае следует попытаться приучить к нему
больного. Этого в большинстве случаев удается достигнуть путем си-
стематического введения непереносимого продукта сначала в неболь-
ших количествах и в слабых концентрациях в комбинации с другими
продуктами и не натощак. Иногда пользу приносит прием нескольких
граммов такого непереносимого продукта за 1—2 часа до введения
основного его количества (по Безредке).
Многие больные анацидным гастритом плохо переносят молоко.
Уже небольшие количества его вызывают у них бурные кишечные яв-
ления. Наши клинические наблюдения, а также исследования, прове-
денные сотрудником нашей клиники П. Л. Исаевым, показали, что
непереносимость молока в ряде случаев можно рассматривать как
проявление энтерогенной сенсибилизации организма по отношению к
молоку. Постепенно включая молоко в пищевой рацион, в большинстве
случаев удается приучить больных с секреторной недостаточностью и
к этому продукту. Еще Ноорден отметил, что больные ахилией, при-
ученные к молоку, оказываются более стойкими по отношению к вред-
ным воздействиям. Речь, по-видимому, идет о десенсибилизации орга-
низма путем приучивания.
При выраженных аллергических проявлениях применимы также
методы неспецифической десенсибилизации организма — диета с огра-
ничением углеводов, противовоспалительная диета, антигистаминные
препараты (димедрол), препараты кальция, пирамидон.
7.	Большое место в клинической картине гастрита с секреторной
недостаточностью занимают нарушения нервно-психической
сферы. Больные жалуются на плохое самочувствие, слабость, утом-
ляемость, головокружение, плохой сон, подавленное настроение. Эти
явления лишь в некоторой степени зависят от интоксикации в связи с
нарушениями функции органов пищеварения или с рефлекторными
раздражениями, исходящими из желудочно-кишечного тракта. В боль-
шинстве случаев нарушения нервно-психической сферы вызываются
страхом и опасениями, связанными с переоценкой тяжести и опасно-
сти заболевания. Чаще всего источником тревог, иногда доходящих до
навязчивых мыслей, являются опасения, что заболевание неизлечимо»
300
все процессы пищеварения глубоко нарушены, в связи с чем резко
снижена способность усвоения. Другая мысль, нередко угнетающая
больных, связана с представлением о том, что анацидный гастрит по-
чти неизбежно переходит в рак. Канцерофобия поддерживается дис-
куссией в медицинской литературе о значении анацидного гастрита в
развитии рака, отклики которой доходят до больных. Поэтому большое
место в лечении больных гастритом с секреторной недостаточностью
должна занимать психотерапия и другие мероприятия, направленные
на укрепление нервной системы. В этом отношении немаловажная
роль принадлежит и диетотерапии. Перевод больных на разнообразное
и полноценное питание и сознание того, что они переносят обычную,
не щадящую пищу, успокаивает больных. В том же направлении дей-
ствует улучшение общего состояния, наступающее под влиянием пол-
ноценного питания.
8.	Большие трудности возникают при лечении больных с так на-
зываемым ригидным гастритом. При нем бывает воспалитель-
ная инфильтрация выходного отдела желудка, которую нелегко отли-
чить от раковой инфильтрации. Показано применение строгих, щадя-
щих диет (типа диеты № 1) с включением мероприятий, способствую-
щих уменьшению набухания тканей (противовоспалительная диета,
пенициллинотерапия). Больные должны находиться под бдительным вра-
чебным наблюдением. Если не отпадают опасения в отношении рака,
необходимо хирургическое вмешательство. По мнению большинства
терапевтов и хирургов, оперативному лечению подлежат также боль-
ные, у которых на фоне анацидного состояния обнаружены полипы
желудка.
Непосредственные результаты лечения
Все описанные терапевтические мероприятия в большинстве слу-
чаев можно проводить в амбулаторных условиях. Курс подобного ле-
чения обычно длится 1’/2—2 месяца. Рекомендуется пользоваться диет-
столовой. Лишь больные с тяжелыми, выраженными общими наруше-
ниями или с невыясненным диагнозом (если не отпадают подозрения
в отношении рака) подлежат помещению в стационар. Хорошие условия
для лечения больных гастритом с секреторной недостаточностью имеют-
ся в местных специализированных желудочных санаториях или на
бальнеологических курортах (Ессентуки, Пятигорск, Старая Русса,
Краинка и др.).
Чаще всего с помощью указанных методов лечения удается полу-
чить хорошие результаты: исчезают клинические симптомы со стороны
желудка и других органов пищеварения, заметно улучшается общее
состояние больных. Труднее ответить на вопросы: почему больные по-
правляются? Какие процессы играют в этом ведущую роль? Проще
всего было бы предположить, что причина улучшения состояния боль-
ных кроется в восстановлении недостаточной функции желудка. Но
подобное предположение не соответствует тому, что мы наблюдаем в
клинике. Правда, примерно у */з больных под влиянием лечения удает-
ся констатировать известные сдвиги в секреторной деятельности же-
лудка. Но обычно эти сдвиги невелики. У основной массы больных
секреторная недостаточность остается. Вместе с тем клинические на-
блюдения свидетельствуют, что далеко не всегда имеется параллелизм
между клиническими симптомами и динамикой секреции. Это относит-
ся и к двигательной функции желудка. Под влиянием лечения она
обычно мало меняется. Поэтому улучшение состояния больных анацид-
30]
ним гастритом мы не можем объяснить одним лишь улучшением функ-
ции желудка.
В результате лечения снижается активность воспалительного про-
цесса. Об этом свидетельствует уменьшение количества воспалитель-
ных продуктов в желудочном содержимом к концу лечения. Поэтому
одной из причин терапевтического эффекта следует признать снижение
остроты воспалительного процесса. Но, вероятно, основную роль иг-
рает налаживание компенсаторных механизмов в первую очередь за
счет улучшения работы других органов пищеварения и состояния нерв-
ной системы.
Длительные пищевые режимы
и отдаленные результаты лечения
Длительные наблюдения над больными, лечившимися по поводу
гастрита с секреторной недостаточностью, показывают, что последний
склонен к рецидивам. Особенно способствуют рецидивам неблаго-
приятные внешние условия и прежде всего грубые нарушения диеты.
Мы считаем, что и после окончания курса лечения больной еще
нуждается в лечебном питании. При построении диеты необходимо,
с одной стороны, по возможности приблизить питание больного к ра-
циональному, а с другой—считаться с остающейся функциональной
недостаточностью желудка. Выпадение пептической функции сказы-
вается прежде всего на переваривании соединительной ткани. Пища
плохо измельчается, вследствие чего ухудшаются условия кишечного
переваривания. В том же направлении действует часто наблюдаемая
при секреторной недостаточности ускоренная эвакуация, потеря желу-
дочным соком его бактерицидных свойств и ухудшение условий работы
поджелудочной железы. Поэтому даже при хорошей компенсации
больные легко подвергаются желудочно-кишечным инфекциям. Необхо-
димо считаться и с наклонностью больных анацидным гастритом к
развитию гиповитаминозов.
Больные нуждаются в регулярном питании не реже 4 раз в день,
причем нельзя за один прием вводить много пищи. Пища должна
тщательно пережевываться. Разрешается обычный смешанный стол,,
за исключением пищи, богатой соединительной тканью (жилистое или
жирное мясо) и очень грубой растительной клетчаткой. Запрещаются
крепкие спиртные напитки, сырое и копченое мясо, жирные сорта мяса
и рыбы, сало. Соль дае? ся в нормальном количестве, но следует избе-
гать чрезмерно соленой, острой и пряной пищи, а также злоупотребле-
ния специями. Особое внимание нужно обращать на достаточное-
введение витаминов. Жидкость разрешается в нормальном количестве.
Лишь при гипотоническом состоянии приходится ограничивать прием;
жидкости за один раз. При подобном построении питания, учитываю-
щем известную функциональную недостаточность желудка, больной
сможет получать полноценную по составу и вкусную пищу. Такую
диету можно назначать на длительные сроки.
Конечно, приходится считаться с индивидуальной переносимостью
того или иного продукта. В ряде случаев компенсация оказывается на-
столько хорошей, что больные легко переносят общее питание. Опыт
военного времени свидетельствует о том, что многим больным с секре-
торной недостаточностью желудка можно разрешить даже очень гру-
бую пищу.
В случаях хорошо компенсированного гастрита не следует назна-
чать строгие диеты. Больным может быть рекомендовано полноценное
общее питание с учетом некоторых, перечисленных выше ограничений.
302
Ввиду склонности к кишечным инфекциям эти больные должны соблю-
дать правила пищевой гигиены. Особую осторожность следует прояв-
лять в период вспышек желудочно-кишечных инфекций.
При повторном обследовании большой группы больных, находив-
шихся на лечении в клинике по поводу анацидного гастрита
(С. М. Бременер), результаты лечения оказывались довольно стойки-
ми: через 5 лет 58.5% больных отмечали вполне хорошее самочувствие,
а через 10 лет 37,5% были практически здоровыми. Между тем желу-
дочная секреция (при обследовании через 10—20 лет) восстанови-
лась до нормы лишь в 2% случаев, а в остальных оставалась без
перемен или проявляла тенденцию к дальнейшему падению.
Такая стойкость секреторных нарушений говорит о том, что они,
по-видимому, обусловлены не временными расстройствами функцио-
нального характера, а трудно обратимыми структурными изменениями
слизистой желудка. Учет динамики секреции позволяет вместе с тем
подтвердить положение о том, что клиническое улучшение в основном
связано не с восстановлением секреторной функции, а с хорошей ком-
пенсацией остающейся секреторной недостаточности.
Итак, под влиянием комплексной и дифференцированной терапии
в большинстве случаев гастрита с секреторной недостаточностью удает-
ся достичь хороших результатов, но даже при условии вполне удов-
летворительного самочувствия больные должны оставаться под дис-
пансерным наблюдением, так как в дальнейшем не исключается воз-
никновение новых опасных заболеваний.
Лечебное питание при гастрите с сохранившейся
и повышенной секрецией
При гастрите с сохранившейся секрецией больных беспокоят боли
и диспептические явления — жжение в подложечной области, изжоги,
отрыжки кислым. Эти явления обычно возникают через более или ме-
нее длительное время после еды, зависят в большей степени от хими-
ческих свойств пищи, отличаются стойкостью и постоянством. При
гастрите с сохранившейся секрецией в отличие от гастрита с секретор-
ной недостаточностью значительно реже наблюдаются симптомы,
свидетельствующие о воздействии этого заболевания на другие органы
пищеварения, а также на весь организм. Но у этих больных более
четко выступают симптомы повышенной нервной возбудимости, по-ви-
димому, предрасполагающей к развитию гастрита с повышенной се-
крецией.
Принципы лечения гастрита с сохранившейся и повышенной секре-
цией не вызывают особых разногласий. Общепризнано, что это лече-
ние должно строиться на щажении желудка и его основных функций.
К такому выводу приходят и те клиницисты, которые считают, что
ведущим звеном является функциональный компонент заболевания,
и те, которые особое значение придают воспалительному поражению
слизистой желудка. Разногласия касаются лишь вопроса о том, как
лучше осуществить подобное щажение желудка.
Имеющиеся методы диетического лечения гастрита с сохранившей-
ся секрецией можно разбить на две группы: 1) более строгие диеты,
требующие стационарного лечения и постельного содержания больно-
го, 2) менее строгие диеты, допускающие амбулаторное лечение
больного.
Строгие методы лечения совпадают с диетами, применяемыми при
язвенной болезни. Сюда может быть отнесена противоязвенная диета
(№ 1, 1а и Гб по схеме Певзнера). Наблюдения, проведенные в
303:
клинике лечебного питания (С. О. Бадылькес, В. 3. Кудашевич,
Е. О. Эйнгорн), показали, что подобные строгие диеты показаны при
пилородуоденитах, которые протекают с язвенной симптоматологией.
Больные с этой формой гастрита жалуются на боли в подложечной
области, возникающие через 1—2 часа после приема пищи, а также
ночью. Как правило, прием пищи на время успокаивает боли. Тщатель-
ное и повторное рентгенологическое исследование не дает указаний на
наличие язвы или язвенную деформацию, но складки слизистой в вы-
ходной части желудка и в области двенадцатиперстной кишки пред-
ставляются грубыми, ригидными, набухшими. Отсутствует ограничен-
ная болезненность при пальпации. Максимально строгое лечение в по-
добных случаях тем более целесообразно, что далеко не всегда можно
исключить наличие язвенного поражения.
Но большинству больных гастритом с сохранившейся секрецией
можно назначать менее строгие диеты. Эти же диеты рекомендуются
на долгий срок и больным, закончившим курс строгого лечения.
На длительный период может назначаться диета № 1 по схеме
М. И. Певзнера. Положительной стороной этой диеты является ее
разнообразие и полноценный состав. При гастрите с сохранившейся и
повышенной секрецией эта диета применяется с хорошим эффектом:
улучшается общее состояние больных, смягчаются желудочные
симптомы.
Боас рекомендует диету типа № 1, но с исключением мяса. Он
считает, что даже отварное мясо является слишком сильным возбуди-
телем секреции. Но все же диета Боаса содержит достаточное коли-
чество белков как животного (молоко, яйца, творог), так и расти-
тельного происхождения. Мы не могли выявить каких-нибудь
преимуществ диеты Боаса по сравнению с диетой № 1, а между тем
больные не всегда легко переносят исключение мяса.
Многие авторы, стремясь воздействовать на секрецию через соле-
вой обмен, советуют при гастрите с сохранившейся и повышенной се-
крецией применять ахлоридную диету. Но опыт показал, что даже
весьма длительное (в течение нескольких лет) пребывание на ахло-
ридной диете не ведет к снижению кислотности желудочного сока.
Между тем ахлоридная диета весьма тягостна для больных из-за ее
вкусовых свойств. Кроме того, при длительном ограничении приема
соли возникает опасность развития хлоропенического состояния. Возра-
жая против ахлоридной диеты, мы все же рекомендуем ограничивать
количество соли в пище нижней границей физиологической нормы
(6—8 г), ибо гипертонические растворы соли сами по себе являются
сильными раздражителями секреции. Кроме того, как показали экспе-
риментальные исследования, при постоянной нагрузке солью увеличи-
вается секреторная деятельность желудка.
В качестве длительной диеты при гастрите А. И. Яроцкий реко-
мендует применять второй — углеводисто-жировой этап своей проти-
воязвенной диеты. К отрицательным сторонам диеты Яроцкого следует
отнести ее физиологическую неполноценность.
Больные получают пищу однообразную, чрезмерно богатую угле-
водами и жирами, но бедную белками.
С помощью каждой из указанных диет ® большинстве случаев
удается добиться известного терапевтического эффекта, но мы ду-
маем, что лучше назначать наименее сложные диеты, допускающие
полноценное питание. С этой точки зрения предпочтения заслуживает
диета № 1. Подобную диету назначают на 2—3 месяца, затем перево-
дят больного на диеты, в которых пища дается в непротертом виде, но
304
исключаются сильные химические раздражители секреции (вариант
диеты с непротертой пищей № 1), далее на диету № 5 и, наконец, на
общее питание.
Обычно уже вскоре после перевода больного на диету № 1 отме-
чается субъективное улучшение. Исследование воспалительных про- •
дуктов показывает, что их количество снижается параллельно с кли-
ническим улучшением. Но кислотность и секреция редко доходят до
нормы. Поэтому и при гастрите с сохранившейся и повышенной секре-
цией благоприятное течение заболевания, по-видимому, в большей сте-
пени зависит от уменьшения воспалительного процесса, чем от улучше-
ния секреторной функции. Следует думать, что в успехе терапии не-
малую роль играет улучшение общего состояния организма, в частно-
сти понижение возбудимости нервной системы. Лиц, успешно прошед-
ших курс лечения, нельзя считать вполне здоровыми. Они должны и в
дальнейшем соблюдать осторожность. При переводе подобных боль-
ных на общую диету необходимо следить за тем, чтобы питание было
достаточно частым и регулярным. Следует исключать острую, пряную,
чрезмерно грубую пищу (консервы, колбасу, копчености) и прочие
продукты, вызывающие значительное напряжение двигательной и се-
креторной функции желудка. Сокогонные вещества разрешаются в
умеренном количестве.
Вместе с тем необходимо устранить этиологические моменты, под-
держивающие заболевание. Среди последних весьма существенную
роль играют поражения других органов брюшной полости — холеци-
стит, аппендицит, кишечный стаз и ряд приведенных выше вредных
воздействий, влияющих на нервную систему. Без устранения этих мо-
ментов трудно добиться стойкого успеха.
В легких случаях заболевание нередко проходит после устране-
ния вызвавших его вредностей и перевода больных на общее питание.
Такое же лечение необходимо больным с латентно протекающими га-
стритами, при которых обычной клинической симптоматологии не от-
мечается.
В тех случаях, когда в общей картине гастрита большое место
занимают нарушения регуляторного характера, обычная
щадящая терапия не дает достаточно хороших результатов. На таких
больных весьма благоприятно действует диета с резким ограничением
углеводов (до 150—250 г). Обычно мы применяем эту диету, не исклю-
чая из нее механических и химических раздражителей. Больные полу-
чают черный хлеб, капусту, жареное мясо (куском), мясные навары
и т. п. Особенно хорошо эта диета действует на больных, страдаю-
щих стойкими изжогами, и на больных, у которых желудочное забо-
левание сочетается с гипогликемическими явлениями (см. главу «Ле-
чебное питание при заболеваниях желудка»).
В тех случаях, когда упорные изжоги или явления гипогликемии
наслаиваются на другие обычные гастритические симптомы, можно ре-
комендовать щадящий вариант диеты с ограничением углеводов.
Пользуются диетой № 1, ограничивая количество углеводов до
150—250 г. Механизм действия диеты с ограничением углеводов еще
не достаточно выяснен, но ряд экспериментальных данных и клиниче-
ских наблюдений говорит о том, что под влиянием ее снижается реф-
лекторная возбудимость желудка, в том числе первая фаза желудоч-
ной секреции, ’и уменьшаются проявления некоторых симптомов, свя-
занных с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы.
При гастрите с сохранившейся и повышенной кислотностью сле-
дует применять разные методы, укрепляющие и закаляющие нервную
20 Основы лечебного питания	305
систему. Показано также применение щелочей и противоспастических
средств. Благоприятное воздействие оказывает лечение на бальнео-
логических курортах или в специализированных санаториях на местах 1 2
Диета № 2
	Хлеб белый или серый (вчерашней выпечки)		400 г	(на весь день)
8 часов 30 нут: 11 часов: 12 часов: 14 часов: 17 часов: 19 часов:	ми-1. Масло	 .	. 2.	Сыр тертый	...	. . 3.	Каша рисовая молочная: крупа 	 молоко сахар .	.	... масло	 4.	Стакан кофе (зернового): молоко 	 сахар 	 1.	Картофельное пюре: картофель молоко масло 2.	Стакан чая: сахар 	 Полстакана отвара шиповника: плоды шиповника 	 вода	 1.	Щи зеленые2 на мясном бульоне (борщ или щи с протертыми ово- щами) : шпинат	.	.	... щавель	.	.	... морковь	.	.	... картофель .	... мука ...	.... масло ...	.... сметана ...	.... Va яйца 	 2.	Жареный рубленый	шницель (без панировки): мясо	 хлеб	 масло 	 Протертая гречневая каша: гречневая крупа 	 масло 	 3.	Клюквенный кисель: клюква	 сахар 	 картофельная мука Стакан чая с сухариками: сахар 	 сухарики (из хлеба дневной нормы) 1.	Жареная рыба (без панировки): рыба (судак)	 масло 	 2.	Пудинг из сухарей с вареньем': сухари белые 	 молоко 	 сахар 	 V2 яйца 	 масло 	 варенье 	 3.	Стакан чая с лимоном: сахар .	.	.	.	10 г1 25 » 50 г 100 » 5 » 5 » 25 г 15 » 200 г 50 » 5 » 15 г 10 г 100 » 100 г 100 » 15 » 50 » 5 » 5 » 20 » 22 » 100 г 20 » 10 » 30 г 5 » 25 г 20 » 10 » 15 г 80 г 5 » 50 г 100 » 20 » 22 » 2 » 20 » 15 г	(при подаче)
1 Все расчеты приведены в продуктах нетто.
2 Зимой — из консервированной зелени, летом — из свежей.
306
21 час:	1. Полстакана кефира двухдневного:	100	
	кефир 	 2. Сухарики (из хлеба дневной		Г
			
	нормы): хлеб .	40	г
	сахар	15	»
Хи	мический состав: белков 104 г, жиров	83	г, углеводов 508 г; ка-
лорий 2990.
Противовоспалительная диета при заболеваниях желудка
(по Ноордену)
	(механически и химически щадящая)		
	Первый рацион (на 1—2	дня)	
	Все блюда приготовляются без	соли	
8 ч а с о в 30 минут: И часов: 14 часов: 17 часов: 19 часов: 21 час:	1.	Гречневая протертая каша: гречневая крупа молоко 	 вода	 2.	Яблочно-морковное пюре: яблоки 	 морковь 	 сахар 	 3.	Стакан чая с молоком: молоко 	 сахар .... 1. Картофельное шоре: картофель .	 молоко 	 масло 	 курага протертая или чернослив протертый		 2. Полстакана отвара шиповника: плоды шиповника 	 сахар 	 вода	 1.	Овсяный протертый суп на буль- оне из костей: овсяная крупа бульон ... 2.	Пюре из моркови: морковь 	 молоко 	 масло .	.		 3.	Полстакана отвара сухого ком- пота: сухой компот 	 сахар 	 Полстакана чая с мандариновым соком: мандарины 	 сахар 	 1. Гречневая каша (протертая): гречневая крупа молоко 	 вода	 2. Яблочное пюре: яблоки 	 сахар 	 Полстакана отвара шиповника: плоды шиповника 	 вода ......... сахар .	.	.	.	.	25 50 200 200 50 5 25 5 100 25 5 10 10 5 100 20 200 100 25 5 20 5 50 5 25 50 200 100 5 10 100 5	Г » » г » » г » г » » » г » » г » г » » г » г » г »ч » г » г » »
Химический состав: белков 15 г, жиров 15 г, углеводов 154 г; кало-
рий 837. Количество свободной жидкости 800 мл.
20*	307
Противовоспалительная диета
при заболеваниях желудка
(по Ноордену)
	(механически и химически щадящая)
8 часов 30	Второй рацион (на 1—2 дня) Все блюда приготовляются без соли Хлеб без соли .	.	100 г
минут: 11 часов: 14 часов: 17 часов: 19 часов: 21 час:	1.	Яблоко печеное: яблоко ....	100	г сахар	...	5	» 2.	Творог протертый: творог	 150	г сахар	 5	» 3.	Стакан чая с молоком: молоко	 50	г сахар	 10	» 1.	Пюре из моркови: морковь	.	.	.	ЮО	г молоко	...	25	» масло	...	5	» 2.	Яйцо всмятку 3.	Стакан отвара шиповника: плоды шиповника ...	.	20 г вода	 200	» сахар	 5	» (либо апельсинный или мандарино- вый сок с водой) 1.	Суп-пюре	картофельный	на бульоне из костей: картофель .	.	100	г бульон	. . .	250	» 2.	Мясное пюре: мясо	. . .	150	г масло	...	10	» 3.	Желе яблочное: яблоки	(сладкие сорта) .	50	г сахар	 10	» желатин	 3	» Стакан чая с молоком: молоко	 50	г сахар	 10	» 1.	Омлет паровой: 1 яйцо	 .	45 г молоко	 .	ЮО » 2.	Картофельное пюре: картофель	150	г молоко	 50	» курага	 10	» 3.	Стакан апельсинного (или ман- даринового) сока с водой апельсин	 100	г сахар	 Ю » Стакан отвара шиповника с са- харом сахап	...	Ю г плоды шиповника	20 »
Химический состав: белков 80 г, жиров 34 г, углеводов 207 г; ка
~юрий 1502. Количество свободной жидкости 1325 мл.
308
Противовоспалительная диета при заболеваниях желудка
(по Ноордену)
(механически и химически щадящая)
Третий рацион (на 1—2 дня)
Все блюда приготовляются без соли. На руки больному дается на весь день
4 г соли.	Хлеб бессолевой ...	250 г	на весь день (на
8 часов 30	ми-1. Мармелад (холодный):		руки больному)
нут:	курага 		30 г	
	морковь 		100 »	
	сахар	5 »	
	2. Макароны с маслом:		
	дробленые макароны	30 г	
	масло	 .	.	10 »	
	3. Стакан чая с молоком:		
	МОЛОКО 		50 г	
	сахар 		15 »	
11 часов:	1. Яблочное пюре:		
	яблоки 		200 г	
	сахар 		10 »	
	2. Полстакана отвара шиповника:		
	плоды шиповника 		10 г	
	вода		100 »	
	сахар 		5 »	
14 часов:	1. Суп манный на бульоне из ко-		
	стей:		
	бульон 		250 г	
	манная крупа 		30 »	
	2. Паровые мясные котлеты:		
	мясо		100 г	
	хлеб белый 		20 »	
	масло		10 »	(при подаче)
	Картофельное пюре:		
	картофель ....	.	.	100 г	
	молоко	 .	.	25 »	
	масло	 .	.	5 »	
	Свекольное пюре:		
	свекла 		100 г	
	масло 		5 »	
	3. Кисель из сиропа варенья (ма-		
	линового, клубничного, вишне-		
	вого) :		
	варенье ....	30 г	
	картофельная мука .	5 »	
	сахар ....	10 »	
17 часов:	Стакан чая с молоком:		
	молоко 		50 г	
	сахар 		15 »	
19 часов:	1. Шинкованное яйцо со сметаной:		
	1 яйцо 		45 г	
	сметана 		30 »	
	2. Рисовая шарлотка с яблоками:		
	рис (рубленый) 		30 г	
	яблоки (печеные протертые)	50 »	
	сахар 		10 »	
	*/г яйца			22 »	
	масло		10 »	
	3. Стакан чая с молоком:		
	молоко 		50 г	
	сахар 		15 »	
21 час:	Стакан отвара шиповника с са-		
	харом:		
	плоды шиповника 		20 г	
	вода		200 »	
	сахар 		10 »	
Химический состав: белков 65 г, жиров		62 г, углеводов 402 г; кало	
рий 2497. Количество жидкости 1350 мл.
309
4.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ ЖЕЛУДКА
Функциональные нарушения секреции
Не всякое изменение кислотности и секреции желудка можно рас-
сматривать как болезнь. Секреторная деятельность желудка, как и
другие функции организма, подвержена известным колебаниям в за-
висимости от индивидуальных свойств железистого аппарата, состоя-
ния регуляторных механизмов и от условий среды.
К повышению секреторной деятельности желудка могут приводить
раздражения самых различных отделов нервного аппарата, регули-
рующего деятельность желудка, начиная от коры головного мозга и
кончая периферическими разветвлениями парасимпатического нерва.
Повышенная кислотность и секреция наблюдаются при неврасте-
нических состояниях, органических заболеваниях центральной, перифе-
рической и вегетативной нервной системы, некоторых процессах ин-
токсикации, приводящих к повышенной возбудимости нервной системы
(начальные формы туберкулеза, тиреотоксикозы и пр.), рефлекторных
раздражениях, идущих из других органов пищеварения (желчных
путей, кишечника и т. п.) или из более отдаленных органов (при гине-
кологических заболеваниях). Наконец, источником раздражения мо-
жет служить местное поражение желудка (изъязвление, воспали-
тельный процесс).
Поэтому повышенную кислотность и секрецию в большинстве слу-
чаев нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание. Обычно
эти нарушения зависят от: 1) других заболеваний желудка, 2) забо-
леваний других органов пищеварения, 3) других общих расстройств.
Главной целью терапии должно быть воздействие на основное заболе-
вание, обусловливающее нарушение секреции. Следует помнить, что
длительно существующие нарушения функционального характера ча-
сто приводят к структурным изменениям слизистой желудка. Поэтому
при лечении наряду с воздействием на основное заболевание нередко
приходится применять обычные методы щажения желудка.
Повышенную кислотность далеко не всегда следует рассматри-
вать как заболевание. Нередко она наблюдается у относительно моло-
дых людей и служит лишь проявлением несколько повышенной возбу-
димости нервной системы. В подобных случаях обычно отсутствуют
какие-либо клинические симптомы со стороны желудка. В специаль-
ном лечении такие больные не нуждаются. В целях профилактики
рекомендуется избегать больших перерывов в приеме пищи, изли-
шеств в питании и вести нормальный образ жизни.
При стойкой секреторной недостаточности независимо от ее про-
исхождения (регуляторного или органического), как правило, имеют
место структурные изменения слизистой желудка. При наличии соот-
ветствующих клинических проявлений этих больных следует лечить
так же, как страдающих хроническим гастритом.
Нарушения положения и тонуса желудка
а)	Опущение желудка (гастроптоз) мы сейчас не рассматриваем
как желудочное заболевание. Чаще всего — это лишь симптом, харак-
теризующий определенную морфологическую структуру организма,
являющуюся выразителем его наследственной или благоприобретенной
конституции. Опущение желудка характерно для лиц астенического
типа. Чаще оно наблюдается у лиц с отвислым животом, особенно у
310
многорожавших женщин. Гастроптоз сам по себе не дает никаких
клинических явлений и специального лечения не требует. Если к опу-
щению желудка присоединяются другие желудочные заболевания
(чаще всего гипотония), может появиться та или иная клиническая
симптоматология.
б)	Причины развития гипотонии желудка, характеризующейся по-
нижением функции дна желудка, могут быть различными. Нередко ги-
потония является показателем общей конституциональной астении.
Она может развиться в результате истощающих заболеваний, хрони-
ческих интоксикаций и, как полагают некоторые авторы, иногда в ре-
зультате хронической перегрузки желудка. Нередко гипотония при-
соединяется к другим желудочным заболеваниям (гастрит, язва,
опущение желудка).
При гипотонических состояниях следует стремиться поднять пита-
ние организма, избегая перегрузки желудка и введения значительного
количества пищи за один прием. Пища должна быть полноценной, бо-
гатой белками, витаминами и солями, высококалорийной, бедной
водой и не давать много шлаков. Больному рекомендуется выпивать
не более одного стакана жидкости за один прием, избегать одновре^
менно есть плотную и жидкую пищу, не съедать сразу более двух
блюд. При сохранившейся секреции пищу можно не измельчать. Та-
ким образом, больным с гипотоническим состоянием может оказаться
полезной рациональная диета с ограничением количества пищи, вводи-
мой за один прием, и особенно жидкости, с исключением грубой пищи,
богатой шлаками. Необходимо употреблять масло, сливки и другие
высококалорийные продукты. При тяжелой гипотонии, связанной с
резким общим истощением, на короткое время можно назначить уси-
ленное питание с постельным содержанием больного. Но, конечно,
и при этом нужно избегать перегрузки желудка. Если гипотония яв-
ляется осложнением других болезней желудка, необходимо лечить
основное заболевание, считаясь с наличием гипотонии.
Больным с гипотонией желудка следует вводить большие дозы
витамина В] (лучше парентерально), так как этот витамин способ-
ствует повышению тонуса желудка и кишечника.
5.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ,
РАЗВИВАЮЩИХСЯ НА ПОЧВЕ НАРУШЕНИЙ РЕГУЛЯЦИИ
По нашим наблюдениям, наибольшее клиническое значение имеют
следующие синдромы, развивающиеся на почве нарушений регуляции
желудка.
а)	Упорная изжога. Изжога нередко наблюдается при
гастрите. В этом случае она обычно поддается щадящей терапии и
проходит наряду с другими симптомами этого заболевания. Однако
бывают случаи, когда изжога отличается особым упорством, система-
тически возникает через 1—2 часа после приема пищи и не поддается
обычному лечению. Нередко чем строже диета, тем мучительнее из-
жога. Мы пришли к заключению, что в основе этого заболевания лежит
не воспалительное поражение слизистой, а функциональные расстрой-
ства, связанные с повышенной нервной возбудимостью.
В этих случаях благоприятно действует диета с ограничением уг-
леводов до 150—250 г и частые приемы пищи. Несмотря на высокую
кислотность желудочного сока, пищу можно давать в непротертом ви-
де, не исключая возбудителей секреции.
311
б)	Периодическая, или цикличная, рвота. Рвота по-
вторяется много раз в течение дня, после каждого приема пищи.
Больные при этом теряют много жидкости и резко истощаются. Обо-
стрение продолжается от одного дня до недели и даже более. Нередко
приступы рвоты доводят больных до крайнего истощения. По нашим
наблюдениям и данным ряда клиницистов, цикличную рвоту следует
рассматривать как аллергическое заболевание. Поэтому очень важно
выяснить источник сенсибилизации организма (хронические инфек-
ции, местные септические очаги, глистная инвазия) и, если возможно,
назначить специфическое десенсибилизирующее лечение.
Вследствие обильной потери жидкости и солей нарушается водный
и солевой обмен, происходят щелочные сдвиги в организме. Это в свою
очередь повышает нервно-мышечную возбудимость, усиливает склон-
ность к спастическим сокращениям желудочной мускулатуры и спо-
собствует появлению новых приступов рвоты. Больным следует на-
значать капельные клизмы или подкожные вливания физиологического
раствора (не менее 1,5—2 л), а также внутривенные инъекции 10%
раствора поваренной соли. Полезно и внутривенное введение 40% рас-
твора глюкозы, особенно в сочетании с витаминами С (200—300 мг)
и В] (10—30 мг).
После окончания приступа рвоты больной должен получать пита-
ние через рот. Сначала разрешают чай, фруктовые и овощные соки,
настой шиповника, бульон, желе, кисели, протертый творог, паровые
котлеты.
Диету быстро расширяют и вскоре переводят больного на общее
питание с некоторым ограничением углеводов.
Больных, страдающих цикличной рвотой, необходимо тщательно
обследовать, чтобы исключить спинную сухотку и другие заболевания
центральной нервной системы, а также некоторые болезни органов
пищеварения (язву привратника, перемежающийся стеноз, холецистит),
которые могут вызвать приступы рвоты. При наличии этих заболеваний
борьбу со рвотой следует сочетать с лечением основного заболевания.
в)	Привычная рвота. Привычная рвота наступает обычно
тотчас после еды, иногда во время еды, при виде пищи или даже при
мысли о еде. Она является результатом развития привычного рвотного
рефлекса в ответ на пищевое раздражение. Рвота возникает легко,
иногда чередуясь с обильными срыгиваниями. Рвотные массы состоят
из принятой пищи или жидкости.
Больным с привычной рвотой нередко ставят диагноз язвы или га-
стрита и назначают строгое диетическое лечение. Но это только ухуд-
шает состояние. Щадящая пища, лишенная вкусовых веществ, поддер-
живает отвращение к еде. Строгие предписания врача усиливают
страх перед приемом пищи: обычно больные боятся есть даже то, что
им разрешено. В результате наступает истощение, нередко развиваются
явления гиповитаминозов (особенно С) и т. д.
Самым важным терапевтическим мероприятием для больных с
привычной рвотой является назначение полноценного питания. Пищу
следует давать в непротертом виде. Количество витаминов должно
быть увеличено, а жидкости — ограничено.
В начале лечения иногда целесообразно применять раздельное
питание — плотную и жидкую пищу давать не одновременно, а пооче-
редно, в несколько приемов.
Пользу приносят также промывания желудка, действующие, ве-
роятно, не только на слизистую оболочку его, но и как психотерапевти-
ческое средство.
312
Наряду с лечебным питанием в более тяжелых случаях надо при-
менять описанные выше методы воздействия на водный и солевой
обмен.
г)	Аэрофагия является довольно частым неврозом, обычно
присоединяющимся к заболеваниям желудка или других органов пи-
щеварения (например, печени и желчных путей).
Аэрофагия связана с усиленным заглатыванием воздуха. Больных
беспокоит частая пустая и громкая отрыжка, наступающая после еды
или независимо от приема пищи, чувство тяжести и распирания пре-
имущественно в подложечной области. В тяжелых случаях отрыжка
становится почти беспрерывной, пневматоз желудка и кишечника до-
стигает значительной степени.
Больному рекомендуется сплевывать, а не заглатывать слюну,
есть медленно и не разговаривать во время приема пищи. Цель диети-
ческих мероприятий — уменьшить ощущение тяжести и распирания,
связанное с приемом пищи. Исключаются напитки, содержащие угле-
кислоту, и пищевые продукты, длительно задерживающиеся в желуд-
ке. Пищу принимают часто, но в небольших количествах. В более
тяжелых случаях прибегают к раздельному приему плотной и жидкой
пищи. При натичии желудочной гиперсекреции показано применение
щелочей и противоспастических средств., Иногда пользу приносят про-
мывания желудка, вероятно, в связи с психотерапевтическим воздей-
ствием этой процедуры. Вообще психотерапия является основным ме-
тодом лечения аэрофагии. Целесообразно также проведение
дыхательной гимнастики. Большую роль играет лечение основного за-
болевания, способствовавшего развитию аэрофагии.
д)	Гипогликемический синдром. Самопроизвольный (не
после введения инсулина) гипогликемический синдром наблюдается
нередко у желудочных больных, особенно после операции (гастро-
энтеростомии или резекции желудка).
Гипогликемический синдром развивается в результате стреми-
тельного падения уровня сахара крови, обычно наступающего после
значительного подъема его. Поэтому обильные приемы углеводистой
пищи, вызывающие вначале большой подъем уровня сахара крови,
способствуют развитию гипогликемии.
Гипогликемический приступ характеризуется резкой слабостью,
доходящей иногда до полуобморочного состояния, бледностью, ощу-
щением дрожи, чувством «волчьего голода». При этом замедляется
пульс, снижается артериальное давление, больной покрывается холод-
ным потом. Часто бывают боли в подложечной области, в области
сердца, головные боли. Все явления проходят от приема пищи, осо-
бенно быстро от углеводистой (кусок сахара, печенья, хлеба).
В терапии основную роль играет ограничение углеводов, особенно
легко усваиваемых, и частое дробное питание. Под влиянием подобной
диеты уменьшаются колебания кривой сахара крови, и этим предот-
вращается наступление гипогликемического приступа. Вместе с тем,
по нашим наблюдениям, ограничение углеводов и равномерные приемы
пищи способствуют снижению повышенной возбудимости вегетативной
нервной системы.
е)	Гипергликемический синдром у желудочных больных
наблюдается несколько реже, чем гипогликемический, и связан с бы-
стрым подъемом уровня сахара крови вслед за приемом легко усваи-
ваемых углеводов.
Приступ гипергликемии обычно наступает вскоре после еды, осо-
бенно после приема углеводистой пиши.
313
Больные жалуются на тошноту, ощущение жара в лице, появле-
ние горячего пота, сердцебиение, слабость, состояние дурноты, а иногда
на спазмы в кишечнике и поносы. Пульс при этом учащается, арте-
риальное давление повышается. Таким образом, во время приступа
гипергликемии преобладают симпатические явления, в то время как
при гипогликемии симптомы носят преимущественно парасимпатиче-
ский характер.
Чаще всего гипергликемический синдром наблюдается у больных,
оперированных по поводу заболеваний желудка. Однако он бывает у
других желудочных больных и у больных с 'повышенной возбуди-
мостью симпатической нервной системы. При терапии этого синдрома
основное значение имеет ограничение в пище углеводов, особенно лег-
ко усваиваемых, частое питание и лечение нервной системы.
При лечении всех функциональных заболеваний желудка большое
внимание следует уделять психотерапии и другим методам воздей-
ствия на нервно-психическую сферу больных.
6.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Более или менее стойкое излечение рака возможно лишь при свое-
временном оперативном вмешательстве. Если наличие рака установ-
лено или если только возникает подозрение в отношении этого забо-
левания, требуется срочная операция. Во всех случаях рака, когда
произвести операцию невозможно или после операции показано кон-
сервативное лечение, среди разных мер терапевтического воздействия
основное место занимает лечебное питание. На основании анализа
развития ракового поражения Б. И. Збарский пришел к заключению,
что в патогенезе заболевания, вероятно, существенную роль играет
питание организма и что на этом пути, возможно, будут найдены сред-
ства терапевтического воздействия на рак. В экспериментах на живот-
ных Каспари (Caspari) в свое время наблюдал, что привитой рак
растет быстрее у тех животных, которые получают много витаминов и
углеводов, и значительно медленнее, если эти составные части питания
и общий калораж ограничиваются. Поэтому Каспари рекомендовал
для больных раком пищу, бедную углеводами (особенно овощами и
сахаром), содержащую умеренное количество картофеля, злаков, лю-
бое количество белков и жиров. Он советовал избегать назначения
яиц, молока, печени, томатов. Ряд других авторов высказывается
в пользу ограничения количества углеводов, снижения калорийности
питания и уменьшения содержания в пище жиров, холестерина и ви-
таминов группы В. Другие советовали назначать диету, бедную жи-
вотными белками, но богатую солями калия, углеводами, жидкостью,
а также препараты печени.
За последние годы экспериментальные данные, на которых бази-
ровались рекомендации, подверглись тщательной проверке. Эти дан-
ные оказались разноречивыми в отношении различных типов опухо-
лей, но все же из них можно сделать некоторые выводы. Тормозящее
действие на развитие опухолей оказывает снижение калорийности
пищи. Ограничение жира и белка давало неодинаковые резуль-
таты в опытах с разными типами опухолей. Диеты, содержащие недо-
статочное количество витаминов, обычно задерживают развитие
новообразований. Изменения солевого состава не оказывают законо-
мерного влияния. Все эти изменения питания в меньшей степени
влияют на рост экспериментальных опухолей, чем на их развитие.
Почти отсутствуют данные о влиянии питания на процессы метаста-
зирования опухолей.
314
Подытоживая многочисленные экспериментальные исследования,
проведенные за последние два десятилетия, Танненбаум и Сильвестрон
(A. Tannenbaum и Н. Silwestrone) приходят к заключению, что в на-
стоящее время еще нет достаточно убедительных данных, свидетель-
ствующих в пользу того, что изменение состава питания может слу-
жить практически применимым средством для задержки роста
опухолей у человека. С подобным выводом нельзя не согласиться.
Поэтому мы считаем, что при консервативном лечении рака пока
приходится ограничиваться следующими задачами: 1) уменьшать стра-
дания, связанные с заболеванием, 2) поддерживать, насколько воз-
можно, силы и питание больного. Необходимо считаться также с
функциональным состоянием органов пищеварения и моральным со-
стоянием больного (у него не должно быть сознания безнадежности
своего положения).
Ввиду разнообразия клинических форм рака желудка единой схе-
мы лечебного питания быть не может.
Обычно этому заболеванию сопутствует гастрит, в связи с чем
приходится запрещать все раздражающие вещества, острую и пряную
пищу, продукты, богатые растительной клетчаткой, и пр. Во многих
случаях исключение раздражающих веществ мало помогает, и тогда
приходится назначать более строгие диеты. Большую роль в этом
отношении играет функциональное состояние желудка. При резком
падении секреции некоторые больные переносят лишь хорошо измель-
ченную и малораздражающую пищу. Таким больным разрешают жид-
кие молочные продукты, чай, кофе, яйца, протертые каши и супы,
пюре овощное и фруктовое, желе, студень, муссы, некрепкие мясные
супы, рубленое мясо или рыбу, черствый белый хлеб и т. п. Для повы-
шения калорийности в рацион включают в умеренном количестве мас-
ло и сливки. Можно разрешать не слишком острые закуски, икру и т. п.
Если желудочная секреция сохраняется или, несмотря на отсут-
ствие соляной кислоты, имеется высокая общая кислотность (большое
количество связанной кислоты, органические кислоты), показано пита-
ние, как при гастрите с повышенной секрецией и назначение щелочей.
При стенозирующем раке больные переносят лишь жид-
кую или кашицеобразную пищу. Количество приемов пищи приходится
сокращать, уменьшается и объем пищи, вводимой за один раз. В таких
случаях в диету следует включать высококалорийные продукты. При
явлениях застоя и разложения пищи в желудке симптоматическую
пользу приносят промывания желудка (немногочисленные). Когда сте-
ноз достигает значительной степени и больному угрожает смерть от
голода, показано наложение гастроэнтероанастомоза.
Если при раке кардиальной части желудка значительно
затрудняется глотание, целесообразно на 7—10 дней назначать только
жидкую и кашицеобразную пищу — молоко, сливки, яйца всмятку,
гоголь-моголь, жидкие протертые каши, супы, студень, мясной или
рыбный, мясное суфле и т. п. Прохождение пищи облегчается приемом
перед едой 1—2 столовых ложек жидкого масла (прованского или под-
солнечного). Недостающую жидкость можно вводить всасывательны-
ми клизмами из физиологического раствора поваренной соли или
глюкозы. Иногда под влиянием такой щадящей терапии уменьшается
воспалительное раздражение слизистой оболочки пищевода, умень-
шаются спазмы и временно улучшается прохождение пищи. Тогда
можно назначать и более компактную пищу. Если же непроходимость
пищи достигает крайних степеней и больному угрожает голодная
смерть, показано наложение желудочной фистулы.
315
При профузных кровотечениях лечение такое же, как
при язвенных.
Существенную помощь оказывает своевременное применение нар-
котических средств, облегчающих страдание больных.
Пока лечебное питание при раке желудка является только лишь
симптоматическим методом лечения, но успехи в области изучения
химизма раковой ткани и обмена у больных раком позволяют надеять-
ся, что в дальнейшем с помощью питания можно будет воздействовать
на течение и самого бластоматозного процесса.
Лечебное питание после операции
по поводу рака желудка
После ограниченной резекции желудка по поводу рака (типа
Бильрот I и II) питание строится по той же схеме, что и у больных,
подвергшихся резекции по поводу язвенной болезни. Но темпы рас-
ширения диеты можно ускорить, быстрее включать вкусовые вещества
и более сильные возбудители секреции, раньше переходить на непро-
тертую пищу. После паллиативной операции — гастроэнтеростомии —
больного продолжают лечить, как обычно при раке.
Особого рассмотрения требует питание больных после тотальной
резекции желудка. В связи с успехами советских хирургов в области
техники операции и в связи со стремлением многих хирургов к воз-
можно более обширным резекциям при раке желудка количество
удачно проведенных гастрэктомий все возрастает, и вопрос о длитель-
ных пищевых рационах для подобных больных приобретает большую
актуальность.
Согласно нашим клиническим наблюдениям (О. Л. Гордон.
Г. Ф. Маркова), тяжелые нарушения кишечной функции у больных
после тотальной резекции желудка наблюдаются нечасто, во всяком
случае реже, чем у больных язвенной болезнью, подвергшихся ограни-
ченной резекции. Заболевания печени, обширные перивисцериты и т. п.
также составляют небольшой процент осложнений. Процесс пищева-
рения компенсируется неплохо, несмотря на удаление желудка. Про-
изведенные сотрудником Клиники лечебного питания А. Г. Доцоевой
исследования процессов усвоения позволили подтвердить это: оказа-
лось, что уже через несколько месяцев после операции усвоение основ-
ных пищевых веществ — белков, углеводов, жиров и минеральных
солей — протекает удовлетворительно. Неплохо усваивается пища, ко-
торая дается в механически неизмельченном виде. По-видимому, отсут-
ствующее желудочное пищеварение компенсируется за счет повышен-
ного отделения ферментов тонкого кишечника и удовлетворительной
работы поджелудочной железы (В. Н. Будаговская), а также за счет
приспособления моторики кишечника (К. М. Корчемкина). Проведен-
ные наблюдения позволяют рекомендовать при нормальном течении
послеоперационного периода через 1—2 месяца пищу в механически
неизмельченном виде, тем более что протертая пища быстро приедает-
ся больным, и без того страдающим пониженным аппетитом. В целях
стимуляции аппетита пища должна быть богата вкусовыми веществами
и содержать экстрактивные вещества. Питание должно быть дробным.
Объем вводимой за один раз пищи надо несколько ограничить. Несмот-
ря на удовлетворительное усвоение пищевых веществ, больные, под-
вергшиеся гастрэктомии, как правило, истощены и плохо прибавляют
в весе. Мы полагаем, что это связано с резкими нарушениями межу-
точного обмена, в особенности белков. Сниженное состояние питания
316
больных заставляет назначать рацион, достаточный по калорийности,
с более или менее нормальными соотношениями основных пищевых
веществ.
Гипогликемический синдром наблюдается относительно редко,
гипергликемический синдром — несравненно чаще. В целях сохранения
калорийности питания мы не считаем возможным для борьбы с гипер-
гликемией резко снижать количество углеводов. По нашему мнению,
не уменьшая значительно их общего количества, надо ограничивать
лишь особо легко усваиваемые углеводы.
Частым и мучительным симптомом является отрыжка и срыгива-
ние желчью, нередко «обжигающие» пищевод. Вместе с тем больных
беспокоят более или менее упорные дисфагические явления. Эти яв-
ления, по-видимому, в известной степени связаны между собой. Дис-
фагические явления могут зависеть от нарушений регуляции моторики
пищевода в связи с перерезкой во время операции его нервов, но ве-
роятно, что в развитии дисфагии играет роль также эзофагит. Есть
основание считать, что одним из факторов, способствующих развитию
эзофагита, является вредное влияние на слизистую пищевода богато-
го трипсином кишечного сока. Во всяком случае в клинике наблюда-
ется параллелизм между частотой забрасывания в пищевод кишечно-
го содержимого и интенсивностью симптомов эзофагита.
Согласно нашим наблюдениям, особенно часто горькие срыгива-
ния вызывают такие продукты, как масло, сметана, творог, молоко,
даваемые в чистом виде. Те же продукты, вводимые в смеси с другими,
обычно переносятся неплохо. Часто забрасывание кишечного сока
вызывают различные подливки, в связи с чем мы исключаем их из
пищевого рациона. Зато весьма охотно, даже при выраженных явлени-
ях дисфагии, больные принимают пищу в виде желе и студня.
Если глотание весьма затруднено и очень болезненно, мы сове-
туем в целях разгрузки назначать на несколько дней только жидкую,
кашицеобразную и желеобразную пищу, согласно тем предписаниям,
которые приведены выше, при описании питания при раке кардиаль-
ного отдела.
С учетом проведенных наблюдений в клинике лечебного питания
разработан специальный пищевой рацион для больных, подвергшихся
гастрэктомии. Диета содержит ПО—120 г белка, 75—85—90 г жира,
400—450 г углеводов и около 3000 калорий. Перечисленные выше про-
дукты, вызывающие срыгивания желчью, даются только в смеси с
другими продуктами. Ограничиваются особо легко всасываемые угле-
воды. В меню ежедневно включается желе или студень.' Вкусовые и
экстрактивные вещества не исключаются. Питание шестиразовое.
Пища дается в непротертом виде, в том числе разрешаются сырые
фрукты (Г. Ф. Маркова).
Большинство больных после гастрэктомии переносят диету не-
плохо. Конечно, пока разработаны лишь первые варианты пита-
ния больного после гастрэктомии. Диета нуждается в дальнейшем
улучшении.
При длительном наблюдении над больными, подвергшимися
тотальной резекции, удалось установить, что у них совершенно законо-
мерно через 2—3 года развивается гиперхромная анемия (М. М. Мах-
камова). Еще раньше проявляется тенденция к макроцитозу и сни-
жается содержание в крови витамина В!2. Прекрасные результаты
дает парентеральное введение витамина Bi2: быстро вызывается ре-
тикулоцитарный криз, восстанавливается состав крови и повышается
в ней содержание витамина В12 (Г. Ф. Маркова).
317
Следует рекомендовать всем больным после гастрэктомии вводить
один раз в 2 недели 30 у витамина В]2. По нашим наблюдениям, эта
доза является достаточной для предупреждения развития гиперхром-
ной анемии.
В ряде случаев в более ранние сроки после операции развивается
гипохромная анемия или имеет место комбинация гипер- и гипохром-
ной анемии. Естественно, что у таких больных лечение витамином Bi2
должно быть дополнено введением обычных доз железа.
Большое место в общей клинической картине занимают наруше-
ния нервно-психической сферы. У большинства больных имеет место
выраженный ипохондрический синдром, депрессивное состояние, тяже-
лая канцерофобия. Больные нуждаются в применении всех методов
психотерапии, вплоть до лечения гипнотическим внушением (В. Е. Рож-
нов, Г. Ф. Маркова).
ГЛАВА II
1. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КИШОК
\Л. Б. Берлин |
1.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ОСТРЫХ ЭНТЕРОКОЛИТАХ
У подавляющего большинства больных этой группы бывают ост-
рые энтероколиты, а не колиты. Острые энтероколиты чаще всего
возникают в результате инфекции или пищевой токсикоинфекции.
Этиологическую роль при этом играют ' самые различные бактерии.
Главнейшие из них — В. paratyphi, группа бацилл Гертнера, В. coli
communis, В. proteus. Кроме того, могут играть роль и такие бактерии,
как стафилококки, пневмококки и ряд других. Острые колиты иногда
вызываются интоксикацией ядами экзогенного характера (отравления
ртутью, фосфором, мышьяком, алкоголем и др.), паразитами (амебная
дизентерия, лямблиоз и др.), а также употреблением чрезмерного ко-
личества пищи, когда нарушаются границы физиологической толе-
рантности кишечника.
Острый энтероколит начинается обычно внезапно, схваткообраз-
ными болями в животе и поносом. Часто поносу предшествует тошно-
та и рвота, ухудшается общее состояние организма — повышается
температура, появляется слабость и головные боли. Но болезнь может
протекать и без повышения температуры. Понос постепенно усилива-
ется, некоторых больных слабит 10, 20 и более раз в сутки. Обычно
все эти явления держатся от 2 до 5 дней, после чего ослабевают. Та-
ким больным прежде всего назначают слабительные, лучше всего
касторовое масло или английскую соль, в дальнейшем — сульфанил-
амидные препараты (английскую соль и сульфаниламиды не следует
давать одновременно).
Лечение больных острым энтероколитом лучше всего начинать с
назначения голодных дней (1—2 суток). Для утоления жажды дают
горячий чай без сахара по */<—’/2 стакана 5—6 раз в день с лимонным
соком, отвар шиповника, отвар ромашки, а при резкой слабости при-
бавляют натуральное красное вино или коньяк (1 чайная ложка на
стакан чая). Если больной долго отказывается пить, вводят под кожу
или внутривенно физиологический раствор поваренной соли. На 3—4-й
день назначают рисовый отвар или слизистые супы, приготовленные
на воде с небольшим количеством сливочного масла, и кисель из
черники. Полуголодный режим обычно назначают только на 2—3 дня,
так как он может быть причиной значительного истощения и упад-
ка сил.
319
На последнее обстоятельство необходимо обратить особое внима-
ние при затяжных формах заболевания. В этих случаях больные стра-
дают от скудного питания, предписанного врачом, не менее чем от
основного заболевания. Поэтому через несколько дней пищевой раци-
он обязательно расширяют.
Сначала прибавляют протертые каши на воде с небольшим коли-
чеством масла, сухари, затем нежирное мясо в виде фрикаделей, кне-
лей или паровых котлет, разварную рыбу (нежирные сррта), какао
на воде, кисели из сушеных фруктов, желе. После того как клиниче-
ские явления значительно улучшатся, в меню постепенно вводят супы
из круп, некрепкие мясные бульоны, подсушенный белый хлеб, увели-
чивают количество масла и разрешают немного фруктовых соков,
свежий отжатый творог, отварные и хорошо протертые овощи. Послед-
ние нужно добавлять очень осторожно, тщательно исследуя кал. Когда
больной будет хорошо переносить протертые овощи, ему постепенно
начинают давать вареное нежирное мясо куском, непротертые вареные
овощи.
Молоко и яйца больные обычно плохо переносят, поэтому мы ре-
комендуем давать их позже, при переходе на более разнообразное
питание. Сначала больные получают молоко с чаем, в молочных кашах,
а затем и в чистом виде, но небольшими порциями. Как показали
исследования Н. Д. Стражеско, молоко способствует более быстрому
прохождению пищевых масс через кишечник. Н. Д. Стражеско убе-
дился в том, что это свойство молока обусловливается присутствием
в нем молочного сахара. Плохую переносимость молока при острых
и подострых энтероколитах отмечают также и другие клиницисты.
Экспериментальных исследований о влиянии яиц на моторную функ-
цию кишок не проводилось, но клинические наблюдения показали, что
при заболеваниях кишечника больные плохо переносят и яйца.
В настоящее время при острых энтероколитах применяют следую-
щие специальные рационы питания.
1.	Сахарные дни. Некоторые клиницисты наблюдали хорошее
терапевтическое действие такого рациона при тяжелых острых энте-
роколитах. При этом в течение 1—2 дней больным дают по 250—300 г
сахара с чаем и лимонным соком или только с чаем. Другие пищевые
вещества из меню исключаются. Полагают, что терапевтическое дей-
ствие сахарных дней заключается в воздействии на кишечную флору
(бактерии лишаются питательной среды, на которой они развиваются).
Необходимо отметить, что такое количество сахара не оказывает
терапевтического воздействия, если одновременно больному дают и
другие пищевые продукты. Сахарные дни можно назначать в начале
лечения вместо голодных дней или включать периодически при том
или ином пищевом рационе.
Особого преимущества действия сахарных дней по сравнению с
голодными днями мы не наблюдали. В ряде случаев лучший терапев-
тический эффект дают яблочные дни.
2.	Яблочные дни описаны ниже (см. раздел о хронических
колитах, стр. 335).
3.	Дни питания кислыми молочными продуктами.
Больной получает только кислые молочные продукты: ацидофильную
простоквашу, колипростоквашу по Перетцу, маццони, ягурт (малыми
порциями за один прием), кефир № 3 (крепкий) от 2 до 5 стаканов
в день (по полстакана на прием), ацидофильное молоко.
Если при объективном исследовании устанавливается задержка
в кишечнике и недостаточное выведение каловых масс, несмотря на
320
частый стул, необходимо .начинать лечение с назначения слаби-
тельных.
При более легких формах острых энтероколитов больные могуг
лечиться (после 2—3 дней покоя) в столовых лечебного питания, не
прекращая своей трудовой деятельности. М. С. Маршак и М. И. Боль-
шакова показали, что такое лечение также дает хороший результат.
В этих случаях лечебное питание несколько отличается от описанного
выше тем, что. оно разнообразнее. Из меню исключаются все виды
растительной клетчатки, молоко, яйца и жареные блюда. Больные
получают протертые каши, слизистые супы на воде или на некрепком
бульоне, кисели из сухой черники и вишни, крепкий чай, некислое
желе, сухари. По мере улучшения клинических явлений в меню добав-
ляют некрепкий бульон, мясные фрикадели, паровые котлеты, развар-
ную рыбу, творог в протертом виде.
Химический состав диеты: белков 85 г, жиров 53 г, углеводов
490 г; калорий 2890.
Приводим набор продуктов дневного рациона по М. С. Маршаку
и М. И. Большаковой (табл. 26).
Таблица 26
Продукты	Количество (нетто)	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
		в граммах			
Сухари белые 		300	27,0	2,1	252,0	1161
Манная крупа		60	4,8	0,4	44,1	205
Рис		по	7,2	1,3	79	364
Прочие крупы	 Масло сливочное или маргарин	50	3,2	0,4	33,5	155
высшего сорта		45	0,4	39,5	0,2	352
Сахар .			70	—	—	65,9	270
Вишня, черника (сушеные)	20	0,3	—	8,3	35
Мясо		180	35,1	9,4	1,2	235
Картофельная мука		10	—		7,2	30
Рыба свежая		40	7,6	0,1	—	30
Чай	 Лимонный сок (при возможности),	2,4	—	—	—	——
настой из шиповника, фруктовые или овощные соки		——	—	—-	——		
Желатин		1,1	—	—	——	—
Всего.		85,6	53,2	491,4	2 889
Понятно, что этот рацион нельзя назвать полноценным. При улуч-
шении клинических явлений (исчезновение болей и болезненности по
ходу кишок, уменьшение поносов) необходимо переводить больного
на более разнообразное питание, включая в меню овощи, зелень,
фрукты.
2.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭНТЕРИТАХ
Клиника хронических энтеритов
Клиника хронических энтеритов до сих пор еще мало изучена.
Объясняется это тем, что изолированный энтерит встречается редко.
Чаще всего наблюдается энтероколит или гастроэнтерит. Не разрабо-
21 Основы лечебного питания
321
таны еще удовлетворительные методы исследования тонких кишок.
В литературе распространенность этого заболевания до сих пор оце-
нивается по-разному. Одни клиницисты считают, что хронический
энтерит встречается редко, по мнению других,—очень часто и зани-
мает одно из первых мест среди заболеваний органов пищеварения.
По данным нашей клиники, хронический энтерит — заболевание неча-
стое. Причины, которые ведут к развитию хронического гастрита или
колита, могут вызвать и развитие энтерита. Сюда относятся инфекции,
токсические воздействия, паразиты, особенно лямблии, длительные
нарушения питания, недостаточное питание, особенно в отношении
содержания витаминов, функциональные нарушения.
Клиническая картина хронического энтерита складывается ив
симптомов изменения функции кишок и нарушения общего состояния
организма.
Наиболее часто больные жалуются на ощущение полноты . и тя-
жести в животе, слабость и потерю в весе. Вздутие и распирание
живота могут быть единственным симптомом энтерита. Это чувство
часто появляется после еды и сопровождается урчанием в животе.
Чаще всего боли в животе выражены нерезко и локализуются вокруг
пупка. Этот нерезко выраженный болевой симптом В. П. Образцов
считает характерным признаком хронического энтерита. Иногда
больные указывают на тошноту и слюнотечение после еды. Степень
опорожнения кишечника при энтерите различна. Могут быть нерезко
выраженные поносы, смена запоров и поносов и, наконец, запоры.
При исследовании живот обычно более или менее вздут, при пальпа-
ции отмечается небольшая болезненность вокруг пупка. Исследование
кала указывает на характерное для хронического энтерита наличие
неизмененных желчных пигментов и большого количества жира (мыла
и кристаллы жирных кислот). Эти признаки, однако, иногда могут
отсутствовать даже при выраженном энтерите. Большую роль в диаг-
ностике поражения тонких кишок имеет рентгенологическое исследо-
вание. Чаще всего обнаруживается значительное скопление газов,
понижение тонуса стенки тонких кишок, местами расширение, а места-
ми сужение их, нечеткий рельеф или ребристый рисунок слизистой
тонких кишок. В более выраженных случаях отмечается наличие жид-
кости в тонких кишках, ускоренная или, наоборот, замедленная эваку-
ация по тонким кишкам. Заболевание тонкого кишечника сильно ска-
зывается на общем состоянии больного.
В клинической картине болезни нередко преобладают симптомы
со стороны общего состояния. Вследствие нарушенного всасывания в
тонких кишках и плохого усвоения пищи больные часто бывают исто-
щенными. У них появляются признаки более или менее выраженных
авитаминозов, нарушается солевой и водный обмен и функции веге-
тативно-эндокринной системы.
Больные жалуются на общую слабость, чувство жара после еды,
приливы к голове, потливость, некоторое время спустя появляются
типичные гипогликемические явления (резкая слабость, дрожь, потли-
вость). В клинической картине хронических энтеритов почти всегда
имеются признаки витаминной недостаточности. Кожа становится
сухой, шелушится, появляются более или менее резко выраженные
явления глоссита и гингивита, боли в икрах ног и т. д. В крови часто
обнаруживается гипопротеинемия. У некоторых больных развивается
резко выраженная анемия (содержание гемоглобина ниже 40%).
Чаще всего она бывает гипохромного типа, но описаны случаи и ги-
перхромной анемии. В результате нарушения кальциевого обмена
322
может развиться и остеопороз. Такие случаи мы наблюдали неодно-
кратно.
Заболевание обычно затягивается надолго и медленно уступает
терапевтическому воздействию (И. О. Неймарк, А. И. Ачаркан).
К лечебному питанию при хронических энтеритах
предъявляются следующие основные требования: 1) во избежание
механического раздражения слизистой тонких кишок частые приемы
небольших количеств пищи (дробное питание); 2) исключение из ра-
циона механически и химически раздражающих веществ (степень
механического щажения зависит от тяжести процесса); 3) содержание
достаточного количества полноценных белков (около 120—150 г в сут-
ки); 4) наличие большого количества витаминов, особенно витаминов
группы В (при резко выраженных энтеритах витамины нужно вводить
парентерально); 5) ограничение в рационе количества веществ, под-
вергающихся брожению (часто приходится прибегать к ограничению
углеводов); 6) наличие большого количества пищевых веществ, бога-
тых кальцием (при резко выраженных нарушениях кальциевого обме-
на); 7) ограничение поваренной соли (для воздействия на воспали-
тельный процесс в кишках).
Из пищи больных исключаются сырые овощи, фрукты, ягоды, оре-
хи, винные ягоды, черный хлеб, различные закуски, колбасы, консервы,
соленые блюда. Запрещается жирное мясо и жирные сорта рыбы,
жилистое мясо, сдобные пироги. Плохо переносят больные молоко
и кислые молочные продукты.
Разрешается: белый подсушенный хлеб, нежирные супы, нежир-
ное мясо и рыба (судак, щука, лещ), сливочное масло, неострый сыр,
творог, яйца всмятку, каши в ограниченном количестве, овощи в варе-
ном и протертом виде, не слишком сладкие кисели из ягод, сушеных
фруктов, большое количество овощных, фруктовых и ягодных соков в
теплом виде, отвар шиповника, чай. Больной не должен получать бо-
лее 5 г поваренной соли в сутки.
Предлагаемая диета должна содержать 120—150 г белков,
300—350 г углеводов, 70—80 г жиров, до 5 г поваренной соли, много
пищевых веществ, богатых солями кальция, и большое количество
витаминов.
Назначая лечебное питание больным хроническим энтеритом, не-
обходимо иметь в виду, что при этом заболевании часто наблюдаются
явления нутритивной аллергии. Некоторые больные совершенно не
переносят тех или иных пищевых веществ. Но в каждом случае это
следует тщательно проверять и не доверять лишь словам
больных.
В связи с тем, что при хроническом энтерите, особенно в далеко
зашедших стадиях, улучшение наступает очень медленно описанный
выше рацион приходится назначать на длительный срок. В дальней-
шем по мере клинического улучшения диету необходимо расширять.
Назначать «зигзаги» в виде более разнообразного рациона надо
очень осторожно.'
Как было указано, при лечебном питании необходимо вводить
много витаминов. Кроме большого количества различных овощных и
фруктовых соков, назначают витамины в виде химических препаратов.
Мы обычно даем витамин Bi (20 мг внутривенно) с аскорбиновой
кислотой (100 мг), рибофлавин (5 мг до 3 раз в день), никотиновую
кислоту (50 мг 2—3 раза в день), пивные дрожжи (150 г), гепалон
или другие препараты печени (внутримышечно по 2—3 мл 2—3 раза
в день).
21*
323
При резко выраженной анемии целесообразно назначать гемато-
ген (40—80 г в сутки) с различными блюдами (пирожные). Если
введение гематогена не дает заметного эффекта, рекомендуется прибег-
нуть к переливанию крови (по 150—200 мл). Кроме того, целесооб-
разным является назначение панкреатина (по 1 г 4 раза в день) и со-
гревающих компрессов на живот.
Диета при энтеритах
Натощак стакан горячего отвара-
шиповника’
8 часов	плоды шиповника .... вода	 Хлеб белый (без соли) 1. Масло		20 г 200 » 400 » 10 »	на весь день
30 минут:	2.	Тертый сыр	 3.	Каша рисовая (из рубленого риса): рис ... молоко ... сахар ... масло ... 4.	Стакан чая: сахар 		60 » 50 г 100 » 5 » 5 » 10 г	при подаче
11 часов:	1. Морковный сок	 морковь 	 (или апельсинный, мандариновый сок с горячей водой)	100 200 »	
12 часов: 14 часов: 17 часов:	Пивные дрожжи жидкие .... 1.	Суп слизистый из пшеничных от- рубей на мясном бульоне: отруби пшеничные	 вода	 мясной бульон 	 2.	Жареный рубленый шницель (без панировки): мясо .... хлеб .... масло ... 3.	Яблочное пюре: яблоки сахар 1.	Сырный хлеб: сыр	 2 яичных белка . V2 яичного желтка .	150 г 200 г1 100 » 200 » 100 г 20 » 10 » 150 г 10 » 40 г 60 » 8 »	
П р и м е ч ан и е. Белки взбить до образования пены, ввести желтки и несколь-
ко раз взбить веничком, чтобы желток распределился равномерно, после чего всы-
пать тертый сыр, перемешивая его с пеной круговым движением снизу вверх,
и запечь.
2. Стакан чая:
19 часов:	сахар 1. Плов рисовый с	мясным	пюре:	10	Г
	мясо .... рис ....	.	•	50 50	г » Отваренный рис
	масло			10	выложить	на тарелку, в сере- дине	сделать углубление	и положить в не- го мясное пюре »
1 Для соков и отваров считать половину химического состава.
324
2.	Черничный кисель:
черника........................ 20	г
сахар......................... 15	»
картофельная мука............. 10	»
21 час:	Стакан теплого отвара шиповника.
Вся пища готовится без соли. Допускается сыр ввиду большого содержания
кальция и оптимального соотношения фосфора и кальция.
• Химический состав: белков 115 г, жиров 86 г, углеводов 379 г; ка-
лорий 2820.
3.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТАХ
При назначении лечебного питания больным хроническим колитом
нужно учитывать: 1) форму хронического колита, 2) характер функ-
циональных нарушений кишечника, 3) степень анатомического пора-
жения, 4) преобладание бродильных или гнилостных процессов в ки-
шечнике.
Понятием «хронический колит» обозначается ряд заболеваний,
различных как по этиологии, так и по клиническому течению. Все эти
заболевания объединяются только одинаковыми анатомическими изме-
нениями слизистой кишечной стенки. Предложено довольно много
классификаций колитов, часто отличающихся друг от друга ' очень
незначительно. В основу всех классификаций положен один из следую-
щих трех моментов: 1) степень анатомического поражения, 2) локали-
зация процесса и 3) симптоматология. Не имея возможности дать
здесь критический разбор предложенных классификаций, мы должны
отметить, что все они являются неудовлетворительными.
Мы придерживаемся этиологической классификации, по которой
все хронические колиты разделяются на следующие формы: 1) хрони-
ческие инфекционные, 2) хронические алиментарные, 3) паразитарные,
4) интоксикационные, 5) травматические и 6) вторичные колиты. Эти
формы отличаются одна от другой не только по этиологии и патогене-
зу, но и по клиническому течению.
1.	Хронические инфекционные колиты. К ним относит-
ся прежде всего хроническая дизентерия, которая, как показали иссле-
дования последних лет, имеет довольно широкое распространение.
Хроническая дизентерия может протекать в виде тяжелого язвенного
колита и в виде колита с незначительными поражениями слизистой
кишок. Диагностируется она путем многократных посевов кала или
мазка, взятого со слизистой прямой кишки. Имеет значение и реакция
агглютинации с сывороткой крови больного. Кроме того, в диагности-
ке хронической дизентерии играют роль и другие клинические призна-
ки: 1) перенесенная острая дизентерия, 2) исследование кала (цито-
проктограммы) и 3) ректороманоскопия.
Кроме хронической дизентерии, к группе хронических инфекцион-
ных колитов относятся хронические инфекционные колиты недизенте-
рийной этиологии. Они обычно развиваются после острого колита и в
дальнейшем имеют рецидивирующее течение. Периоды полного клини-
ческого благополучия сменяются периодами значительных обострений.
Эти рецидивы часто протекают с резкими клиническими явлениями
(частые слизистые испражнения, повышенная температура, значитель-
ные боли). Появление таких рецидивов в большинстве случаев не
зависит от характера питания, и так называемая щадящая диета
чаще всего не влияет на течение и продолжительность рецидивов.
Рецидивы часто возникают после ангины, гриппа и других инфекций,
325
а также после охлаждения. Проявление клинических симптомов обыч-
но зависит от реактивной способности заболевшего организма, места
поражения и степени анатомического поражения. Мы рассматриваем
эту форму колита как проявление гиперергического состояния орга-
низма после перенесенной острой инфекции (острый энтероколит).
2.	Алиментарные колиты. При этой форме колита болезнь
начинается не остро, а развивается исподволь с постепенным нараста-
нием клинических явлений после очень длительного неправильного
питания (недоброкачественная пища, недостаточное питание и пр.).
Течение болезни монотонное. Обострения всегда связаны с нару-
шением характера питания. Всякое отклонение от диеты не проходит
бесследно. Улучшения и даже исчезновения ряда клинических симпто-
мов можно добиться назначением щадящей диеты. Возникновению
симптомов со стороны кишечника часто предшествуют диспептические
явления, указывающие на поражение слизистой желудка. При иссле-
довании желудочного сока у подавляющего большинства больных на-
ходят те или иные нарушения секреции, часто ахилию. Эта форма
колита иногда протекает очень упорно.
3.	Паразитарные колиты. Сюда относятся: амебная дизен-
терия и колиты, вызываемые паразитами (Lamblia intestinalis,
Balantidium coli, Trichomonas intestinalis). Для этой формы особенно
характерна пестрота клинической картины. Часто такие колиты начи-
наются неясно: в одних случаях — с частого стула, без значительных
болей, повышения температуры, ложных позывов и тенезмов, в дру-
гих— с периодически внезапно появляющихся кратковременных, не-
резко выраженных поносов, в третьих — постепенно, все более и более
прогрессируя. Состав пищи мало влияет на течение процесса. Эти
колиты без антипаразитарного лечения обычно не поддаются терапев-
тическому воздействию. Больные нередко жалуются на упорные поно-
сы без болей в животе, без наличия слизи в кале. У многих больных
бывают очень острые, неудержимые позывы на дефекацию, испражне-
ния жидкие, как вода. Во время пальпации живота нередко никакой
болезненности по ходу кишок отметить не удается. При амебной ди-
зентерии и балантидиазе часто встречается тяжелый язвенный колит,
когда с калом выделяется слизь, кровь и гной. Диагноз устанавли-
вается при нахождении в испражнениях вегетативных форм или цист
простейших. Для этого необходимо несколько раз тщательно исследо-
вать кал, лучше в теплом виде, тотчас после дефекации. Иногда це-
лесообразно исследовать кал после назначения слабительного (серно-
кислой магнезии).
4.	Интоксикационные колиты. К ним относятся колиты,
возникающие под влиянием экзогенной (мышьяк, сулема, ртуть и др.)
или эндогенной (хроническая уремия и др.) интоксикации.
5.	Травматические колиты развиваются большей частью
в результате физического перенапряжения, при подъеме тяжестей или
при другой напряженной физической работе. Непосредственно после
перенапряжения появляются резкие боли в животе, иногда больной
даже теряет сознание. Одновременно отмечаются позывы с выделени-
ем более или менее значительного количества крови, после чего раз-
вивается хронический колит, чаще всего с преимущественной локали-
зацией процесса в области сигмовидной кишки. Иногда имеет место
хроническая инвагинация.
6.	Вторичные колиты наблюдаются при стенозе кишок, раке
кишок, перивисцеритах, на почве других заболеваний, например эндо-
кринных и т. д.
326
Приведенная классификация, как и всякая другая, схематична.
В жизни обычно встречаются комбинации различных форм, и дело
врача в каждом отдельном случае найти ведущее звено. Терапия,
в частности лечебное питание, при каждой форме колита имеет свои
особенности.
Выше уже указывалось, что в патогенезе хронических инфекцион-
ных колитов большое значение имеет повышенная чувствительность
организма к обычной кишечной флоре. Поэтому при построении лечеб-
ного питания необходимо прежде всего прибегнуть к так называемым
десенсибилизирующим диетам.
Элементы химического и механического щажения кишечника не
всегда нужно принимать во внимание, за исключением тех случаев,
когда анатомические поражения очень резки. При назначении же ле-
чебного питания больным алиментарными колитами необходимо учи-
тывать степень анатомического поражения и характер функциональ-
ного нарушения. В зависимости от этих данных диеты должны быть
более или менее щадящими.
При паразитарных колитах следует принять все меры к изгнанию
паразитов. В этих случаях при назначении диеты учитывается глав-
ным образом степень анатомического поражения.
Важную роль при назначении лечебного питания играет характер
функционального нарушения кишок. Это устанавливается путем тща-
тельного исследования кала после пребывания больного на пробной
диете. Диета, назначаемая больному с преимущественно ускоренной
моторной функцией кишечника, будет отличаться от диеты при резко
выраженном нарушении секреторной функции кишечника и почти нор-
мальной моторной функции его, хотя и в том, и в другом случае боль-
ные жалуются главным образом на поносы.
Для определения функциональной способности кишечника обычно
пользуются пробной диетой. До сих пор многие клиницисты при-
меняют пробную диету Шмидта.
1.	Утром: 0,5 л молока, чая, какао (на молоке или воде), один
сухарь с маслом и яйцо всмятку.
2.	Второй завтрак: тарелка процеженного овсяного супа с моло-
ком (можно и мясной суп).
3.	Обед: 100 г тощего рубленого мяса, слегка поджаренного на
масле (внутри сырое), небольшая порция картофельного пюре.
4.	Послеобеденный чай: как утром, но без яйца.
5.	Ужин: 0,5 л молока или 1—2 яйца всмятку.
Кал исследуется после трехдневного пребывания больного на этом
рационе.
Мы считаем пробную диету Шмидта неудовлетворительной для
определения функциональной способности кишечника, так как она по
существу является щадящей и часто мешает точному выяснению функ-
циональной способности кишечника. Кроме того, в диету введено
большое количество молока (1 л), которое многие больные переносят
очень плохо.
Обычно для определения функциональной способности какого-
либо органа дается нагрузка. Так, при исследовании секреторной
функции желудка дается пробный завтрак, вызывающий максималь-
ную секреторную деятельность (капустный пробный завтрак, бульон
и др.), при определении функциональной способности печени — на-
грузки в виде галактозы, левулезы, аминокислот и др., при определе-
нии функциональной способности почек — водная и солевая нагрузки
и т. д.
327
В нашей клинике для определения функциональной способности
кишечника в качестве пробной диеты применяется стандартный рацион
(см. главу «Пробные диеты>). При нормальной функции кишечника
этот рацион переносится без всяких клинических явлений. На основа-
нии результатов нескольких тысяч исследований кала мы можем
говорить, что для определения функциональной способности кишечни-
ка эта пробная диета наиболее удовлетворительна. Трех-четырехднев-
ное пребывание на ней не вызывает серьезных обострений колита и в
то же время в ряде случаев позволяет установить такие тонкие нару-
шения функциональной способности кишечника, которые при диете
Шмидта не выявляются.
Кроме того, в ряде случаев при диареях, развивающихся вслед-
ствие длительного пользования строгой диетой, перевод на пробную
диету способствует быстрому восстановлению функциональной способ-
ности кишечника и исчезновению клинических явлений. Таким образом,
эта диета в ряде случаев помогает установить правильный диагноз.
По воздействию на функцию кишечника все пищевые вещества
можно разделить на три группы: 1) способствующие опорожнению ки-
шечника, 2) задерживающие опорожнение кишечника и 3) индиффе-
рентные.
1.	К способствующим опорожнению кишечника относятся:
а)	сахаристые вещества: тростниковый сахар, мед, маннит, леву-
леза, декстроза, молочный сахар, сиропы, очень сладкие блюда, слад-
кие фрукты;
б)	вещества, содержащие органические кислоты: пахтанье, кислое
молоко, кумыс, ягурт, фруктовые соки, квас, черный хлеб, кислые
фрукты и кислые лимонады;
в)	вещества, богатые поваренной солью: соленая вода, селедка,
солонина и др.;
г)	вещества, содержащие или образующие углекислоту: натураль-
ные или искусственные минеральные воды, насыщенные углекислым
газом,* кумыс, перебродившее пиво и др.;
д)	жиры: сливки, сливочное масло, различные растительные жиры,
сало, сметана, блюда, приготовленные с большим количеством жира,
салаты, приготовленные с растительным маслом, майонезы, сардины в
масле и т. д.;
е)	вещества, воздействующие при помощи термического факто-
ра— холодом: холодная вода, холодное молоко, холодные супы, холод-
ные лимонады, мороженое (необходимо иметь в виду, что термическое
действие наиболее резко проявляется при пустом желудке);
ж)	пища, дающая большое количество непереваренных остатков
(растительная клетчатка): овощи, фрукты, хлеб из муки грубого по-
мола, черный хлеб и т. д., жилистое мясо с большим количеством сое-
динительной ткани.
2.	К задерживающим опорожнение кишечника относятся:
а)	вещества, задерживающие перистальтику благодаря большому
количеству танина: черника, крепкий чай, какао, вина, содержащие
танин (натуральное красное вино);
б)	вещества, действующие своей консистенцией: слизистые супы,
кисели, протертые каши, медленно продвигающиеся по кишечнику;
в)	вещества, действующие температурным фактором — теплом:
теплые жидкости, супы, горячий чай и т. п.
3.	К индифферентным веществам относятся:
а)	мясо или рыба в виде пюре и в рубленом виде, не содержащие
соединительной ткани, мясной порошок;
328
б)	детская мука, большинство тонких искусственных препара-
тов муки;
в)	мясные фрикадели, кнели и ряд белковых препаратов;
г)	хорошо выпеченный пшеничный хлеб.
О молоке и яйцах мы говорили выше (необходимо считаться с ин-
дивидуальной переносимостью этих продуктов). У некоторых лиц моло-
ко, выпитое даже в небольших количествах, вызывает запор. Большин-
ство больных с заболеваниями кишок плохо переносят молоко.
Отдельные авторы указывают, что прибавление к молоку салициловой
кислоты (0,25 г на 1 л) способствует лучшей переносимости его. Но,
по нашим данным, больные хроническими колитами обычно плохо
переносят молоко даже и с прибавлением салициловой кислоты. То же
нужно сказать и о яйцах.
Необходимо, однако, отметить, что переносимость ряда продуктов
зависит от способа их приготовления и назначения. Так, молочнокис-
лые продукты (без других пищевых веществ), протертые сырые яблоки
и растворы сахара (без другой пищи) в ряде случаев оказываются
прекрасным терапевтическим средством при колитах с поносами. Если
же эти продукты назначаются вместе с другими пищевыми вещества-
ми, эффекта не получается. Свойство овощей и фруктов усиливать пе-
ристальтику в значительной степени зависит от способа приготовле-
ния. В вареном и протертом виде они, конечно, действуют значительно-
менее энергично. Точно так же жареное и жилистое мясо переносится
различно разными больными.
О веществах, усиливающих секреторную функцию кишечника,
пока известно очень мало. Механическое раздражение слизистой вызы-
вает значительную кишечную секрецию. Такое же действие ока-
зывают и органические кислоты, образующиеся в кишечнике из
пищи.
Из приведенных данных о действии различных пищевых веществ-
на моторную функцию кишечника, а также из скудных данных отно-
сительно воздействия их на секреторную функцию кишечника следует
сделать важный вывод: при построении лечебного питания для боль-
ных хроническими колитами нужно учитывать характер нарушения
функциональной способности кишечника.
Как ни странно, но вопрос о влиянии различных диет на кишеч-
ную флору до сих пор не решен. В этом нас убеждает изучение до-
вольно обширной литературы. Р. Г. Гринбаум и Э. И. Альтшулер,
изучая бактериальную флору кала у собак под влиянием различных
рационов, отмечали следующее количество грамположительных бакте-
рий: I) при молочной диете — 70—93%, 2) при овощной диете —
49—55%, 3) при мясной диете — 36—50%. При смене одного рациона,
другим кривая количества грамположительных бактерий соответствен-
но изменялась.
А. В. Пономарев, В. М. Лабутин, Л. Д. Рудник, В. А. Скобельцина
и Н. В. Усачева пришли к заключению, что под влиянием молочной
диеты происходит сдвиг микробного пейзажа в сторону грамположи-
тельных видов бактерий. Мясная диета, наоборот, уменьшает число-
последних при соответствующем росте количества грамотрицательных
форм. Молочная диета обусловливает подъем количества ацидофилов
при параллельном падении содержания спороносных анаэробов. Мяс-
ная диета дает противоположный результат — уменьшение ацидофилов
и одновременное увеличение спороносных анаэробов.
Однако другие исследователи у здоровых людей не могли уста-
новить влияния различных рационов на облигатную флору кишечника.
329*
При исследованиях, проведенных нами в клинике, под влиянием
различных пищевых рационов (с ограничением углеводов или белков)
никакой закономерности в колебании процента грамположительных
видов бактерий в кале установить не удалось. Трудно сказать, почему
под влиянием одной и той же диеты процент грамположительных видов
бактерий в одних случаях повышается, а в других понижается. Изме-
нение соотношений грамположительной флоры в кале не было связано
с терапевтическим результатом. У ряда больных, у которых под влия-
нием лечения все клинические признаки болезни исчезали, характер
флоры в кале оставался таким же неблагоприятным, как и в начале
заболевания (гнилостная и полугнилостная флора). В других случаях
флора в кале из смешанной превращалась в полугнилостную, в то
время как больной выздоравливал. В третьих случаях смешанная
флора не изменялась и состояние больного оставалось прежним. Та-
ким образом, изменение клинической картины болезни совершенно не
связано с составом кишечной флоры, исследованной методом пейзажа.
При назначении различных рационов больным хроническими ко-
литами чрезвычайно важно учитывать необходимость воздействия на
бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, ибо в большом числе
случаев хронические колиты протекают с преобладанием тех или
других процессов или же с усилением и того, и другого процесса. При
усилении бродильных процессов нарушается переваривание углеводов,
особенно крахмала, и образуется большое количество органических
кислот и газов. О причинах усиления бродильных процессов высказаны
различные предположения. В настоящее время совершенно ясно, что
как гниению, так и брожению способствует ряд факторов. Основными
факторами, усиливающими брожение, являются: 1) избыток углеводов
в пище (особенно крахмалистых веществ и крахмальных зерен в
клетчатке, так как они служат основным субстратом, подвергающим-
ся брожению); 2) значительное преобладание ферментативной флоры
в тонких кишках, а также в начальной части толстых кишок. Извест-
но, что в норме в тонких кишках содержится очень мало бактерий,
ибо пищеварительные соки, а также кишечный эпителий обладают
бактерицидным свойством. Значительному развитию бродильных про-
цессов способствует не только преобладание ферментативной флоры,
но и отсутствие или резкое уменьшение антагонистической флоры. Это
же нарушение соотношения различных видов кишечной флоры в сто-
рону преобладания гнилостной флоры может усиливать гнилостные
процессы.
Гнилостный процесс идет не столько за счет белковой пищи,
сколько за счет патологического секрета кишок, содержащего большое
количество белка. Все, что повышает секрецию кишечной стенки, спо-
собствует и усилению гнилостных процессов в кишечнике. По мнению
некоторых клиницистов, развитие гнилостной флоры является резуль-
татом повышения кишечной секреции. Наличие богатой флоры кишеч-
ной палочки, которую при гнилостной диспепсии обнаруживали в
«стенке подвздошной кишки, является результатом, а не причиной на-
рушения. Остатки белковой пищи попадают в толстые кишки в по-
давляющем большинстве случаев (за исключением случаев нарушения
внешней секреции поджелудочной железы) в таком незначительном
количестве, что не могут оказать серьезного влияния на ход гнилост-
ных процессов в кишечнике.
Из сказанного вытекает, что если при колитах с преобладанием
бродильных процессов имеются все основания для значительного огра-
ничения в пище углеводов, то при колитах с преобладанием гнилостных
.330
процессов оснований для ограничения в пище белков нет. Гораздо
больший эффект в этих случаях дадут мероприятия, направленные на
уменьшение патологической секреции кишечной стенки. Действительно,
по данным нашей клиники, диеты с резким ограничением белков (до
50 г в сутки) не ослабляли гнилостных процессов в кишечнике. В ряде
случаев усиление бродильных процессов в кишечнике может повести к
патологической секреции кишок и, таким образом, обусловить усиление
и гнилостных процессов. В этих случаях рацион с ограничением угле-
водов ведет к значительному ослаблению бродильных, а следовательно,
и гнилостных процессов в кишках.
Больным хроническими колитами очень строгую диету с исключе-
нием механических и химических раздражителей нельзя назначать на
продолжительное время. Длительное пребывание на такой диете может
вызвать резкое истощение и упадок сил. Часто больные хроническими
колитами больше страдают от диеты, назначенной врачом, чем от
основного заболевания. Мы знаем немало случаев, когда в результате
длительного, продолжавшегося несколько месяцев пребывания на
строгих диетах у больных появлялось истощение и признаки витамин-
ной недостаточности.
Одним из признаков авитаминоза являются поносы (М. И. Певзнер,
<3. М. Рысс, И. А. Алексеев-Беркман, Л. Б. Берлин и др.). У этих боль-
ных и при длительном пребывании на строгих диетах понос не пре-
кращался. Причины поноса — гипо- и авитаминозы, а не основное
страдание (М. И. Певзнер). Чем более продолжительное время боль-
ной будет находиться на подобном, далеко не полноценном питании,
тем меньше шансов добиться излечения. Кроме того, в ряде случаев
оказывается, что у больного, который долго находился на строгой
диете, явления колита давно уже прошли и сменились явлениями лож-
ных диарей, которые были вызваны почти полным исключением физио-
логических возбудителей кишечной перистальтики (растительной клет-
чатки, сахаристых веществ и др.). Только перевод таких больных на
физиологически полноценное питание давал результат.
В основу диет, предложенных различными клиницистами, были
положены приведенные выше данные.
Многие клиницисты советуют начинать лечение больных хрониче-
скими колитами с назначения голодных дней, когда больному несколь-
ко раз в сутки дают чай без сахара, или же с очень строгой диеты, при
которой больной сначала получает только слизистые супы из круп,
протертое мясо, сухари, протертые каши, масло, кисели. В дальней-
шем по мере улучшения процесса диету постепенно расширяют. В слу-
чае усиления бродильных процессов ограничивают количество углево-
дов, а при усилении гнилостных процессов уменьшают количество
белков. Овощи и зелень вначале совершенно запрещают, затем по-
степенно вводят их в пищу в вареном и протертом виде, а в дальней-
шем при значительном улучшении состояния больного — в непротертом
и, наконец, в сыром виде.
Типичным примером такого метода лечения является диета, пред-
ложенная М. И. Вихертом и В. Н. Смотровым. По этому методу лече-
ние начинается с назначения 1—2 голодных дней, в течение которых
'больным разрешается выпивать 2—3 стакана чая с сахаром. Если у
больного преобладают бродильные процессы, то в течение 6—8 дней
ему дают рубленое белое мясо, рыбу (судак, щука, лещ, окунь), яйца,
творог, молоко, сливочное масло, бульон. Если обнаруживается повы-
шенная кислотность желудочного содержимого, бульон исключают,
а. рыбу и мясо дают в вареном виде. При ахилии мясо и рыбу можно
331
разрешать в жареном виде. Продолжительность этого периода уста-
навливается на основании исследования кала на содержание органи-
ческих кислот. Когда содержание последних значительно понижается,,
можно расширить диету, постепенно прибавляя углеводы. Вначале
разрешают сахар, изделия из пшеничной муки очень тонкого помола,,
манную кашу, не кислые фруктовые соки. Если эти продукты больной
переносит хорошо и количество органических кислот в кале не повы-
шается, к меню прибавляют хорошо пропеченный белый хлеб и блюда
из риса, ячневой и овсяной круп. В дальнейшем постепенно расши-
ряют диету, вводя все больше углеводов, и, наконец, назначают овощи
и фрукты, сначала морковное, яблочное и картофельное пюре. Протер-
тые блюда дают в течение очень долгого времени.
При гнилостных процессах авторы предлагают назначать диету со
значительным ограничением белков. Только через Р/г—2 недели пре-
бывания больного на такой диете ему разрешают 1—2 яйца, затем-
немного рубленого белого мяса и рыбы. Дальнейшее увеличение коли-
чества белковых веществ в пище производится при условии постоян-
ного контроля содержания аммиака в кале. В этих случаях необходимо
назначать достаточное количество жиров.
При смешанных формах колита М. И. Вихерт и В. Н. Смотров
предлагают после голодных и сахарных дней переводить больных на
противогнилостную, а затем и противобродильную диету. В дальней-
шем рекомендуется систематически чередовать эти диеты и голод-
ные дни. Такую диетотерапию назначают при всех формах колитов,
что, с нашей точки зрения, неправильно.
При лечении хронических колитов многие рекомендуют молочно-
кислые продукты. Особенно широкое применение эти продукты полу-
чили после работ И. И. Мечникова, который предложил парализовать
вредную деятельность гнилостных бактерий кишечника, этих «источни-
ков артериосклероза и смерти», посредством индифферентной для
организма болгарской палочки. Эта палочка вводится в организм в
виде болгарской простокваши (молоко, заквашенное культурой бол-
гарской палочки).
Основная цель назначения молочнокислых продуктов при коли-
тах— изменение кишечной флоры. Результаты у различных клиници-
стов получались неодинаковые: одни отмечали прекрасный терапевти-
ческий эффект, другие, наоборот, его не наблюдали. Болгарская
палочка чужеродна кишечной флоре человека, не способна приви-
ваться в кишечнике и быстро исчезает после приема простокваши.
Поэтому стали применять молочнокислые продукты, полученные за-
квашиванием молока ацидофильными бактериями. Последние, являясь
одним из обычных составных элементов кишечной флоры, прекрасно
прививаются в кишечнике. Использование этих молочнокислых про-
дуктов, по данным некоторых клиницистов, привело к хорошим резуль-
татам. Обычно назначают в день 1—2 л ацидофильной простокваши,
обязательно на фоне противогнилостной или противобродильной диеты
(Г. С. Беленький, С. М. Рысс и И. А. Алексеев-Беркман). В последнее
время Л. Г. Перетц предложил назначать при колитах коли-просто-
квашу. Она получается при заквашивании стерилизованного молока
коли-штаммом М.-17, обладающим высоким коли-индексом. С этим
препаратом в кишечник вводится полноценная кишечная палочка,,
в связи с чем восстанавливается нормальная флора, так как, по кон-
цепции Л. Г. Перетца и Ниссле, внедрение в кишечник чужеродных,
особенно патогенных, микробов возможно лишь при условии, что коли-
штаммы данного человека недостаточны или их нет. Обычно больной.
332
получает по 30—40 г коли-простокваши 2 раза в день. Такая терапия,
по наблюдениям Л. Г. Перетца, П. И. Ципера и др., приводила к пре-
красным результатам даже при хронических колитах, когда продол-
жительное лечение по обычной методике эффекта не давало.
Мы отмечали хорошие результаты лечения коли-простоквашей
только при хронических инфекционных колитах. При язвенных колитах
этого не наблюдалось.
ДИЕТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТАХ,
РАЗРАБОТАННЫЕ В КЛИНИКЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В клинике лечебного питания диеты с ограничением белков не
применяются даже при колитах с преобладанием гнилостных про-
цессов.
Наши исследования показали, что такие диеты нисколько не
влияют на гнилостные процессы в кишечнике (здесь не имеются в
виду случаи поражения внешней секреции поджелудочной железы).
При диете, содержащей всего 50 г белка, не уменьшается количество
аммиака в кале, не изменяются и другие клинические признаки уси-
ленного гниения. Мы применяем при колитах следующие диеты (по
схеме М. И. Певзнера):
1.	Диеты с исключением пищевых веществ, механически и химиче-
ски раздражающих кишечник.
2.	Диеты с исключением механических и химических раздражите-
лей, с резким ограничением углеводов (до 100—120 г в сутки).
3.	Диеты, содержащие механически и химически раздражающие
пищевые вещества.
4.	Диеты, воздействующие на реактивную способность организма.
5.	Диеты, воздействующие на реактивную способность организма
и местный болезненный процесс.
1.	Диеты с исключением пищевых веществ, механи-
чески и химически раздражающих кишечник (диета № 4
по схеме М. И. Певзнера), назначаются при всех формах хронических
колитов, если имеются резко выраженные признаки воспаления
кишок без резкого увеличения бродильных и гнилостных процессов в
кишках, и при хронических энтероколитах. Из этой диеты почти пол-
ностью исключается растительная клетчатка, молоко, яйца и все соле-
ные и острые блюда. Больные получают слизистые супы, некрепкий
бульон, ограниченное количество мяса в виде паровых котлет, кнелей
и фрикаделей, нежирные сорта рыбы в вареном виде (судак, щука,
окунь, лещ), протертые каши на воде, паровые пудинги, сливочное
масло, свежий некислый творог, кисели из черники, сушеных фруктов,
чай, какао на воде, кефир № 3 (крепкий), несладкие фруктовые соки
в ограниченном количестве и в теплом виде, лимон, сухари из муки
тонкого помола.
2.	При усилении бродильных или гнилостных процессов с резко
выраженными явлениями воспаления назначается та же диета, но
количество углеводов уменьшается до 100—120 г в
оу тки (диета № 4а по схеме М. И. Певзнера). Значительно сокра-
щается количество сухарей и каш. Вместо них дается больше мяса в
виде паровых котлет, приготовленных без хлеба, и творог. Сахар за-
меняют сахарином.
Диету № 4а назначают при усилении гнилостных процессов, так
как вследствие резкого ограничения сухарей и каш она еще менее
раздражает слизистую кишок, а поэтому менее возбуждает патологи-
ческую секрецию кишечника.
333
Диеты № 4 и 4а (по схеме М. И. Певзнера) назначают на ко-
роткий срок. Если при алиментарных колитах, особенно с усиленной
секреторной функцией кишечника, за 10—14 дней эти диеты не дают
эффекта, то больного на 1—2 дня переводят на голодание (дают чай
без сахара и отвар шиповника в горячем виде).
3.	Диеты, содержащие пищевые вещества, меха-
нически и химически раздражающие кишечник:
а)	«Колитная» протертая диета (диета № 46) с сохранением хи-
мических раздражителей назначается больным, у которых нет резко
выраженных явлений воспаления, при колитах, протекающих с поно-
сами или запорами. При этом исключают грубую растительную клет-
чатку и вещества, резко раздражающие пищеварительный аппарат
(пряности, закуски, консервы и очень соленые продукты). Яйца огра-
ничивают, молоко дают в очень небольшом количестве и только в
составе блюд или к чаю, а не в чистом виде. Разрешается чай, какао
на воде с небольшим количеством молока, хлеб (вчерашний белый) и
сухари, масло, свежий некислый творог, немного сметаны, неострый
сыр, некрепкий бульон без острых приправ, овощные супы в протертом
виде, нежирные сорта мяса куском в вареном или запеченном виде,,
котлеты, нежирная ветчина, отварная рыба, изредка нежирная вы-
моченная сельдь, в небольшом количестве паюсная икра, мучные
блюда, зелень, овощи, некислые сорта фруктов в вареном и протертом
виде, желе и кисели (не клюквенные), протертые компоты, фруктовые
соки, лимонный сок, разбавленный водой.
б)	«Колитную» рациональную диету (диету № 4в) назначают
больным в стадии значительного улучшения, что является переходом
к физиологически полноценному питанию. При таком питании ограни-
чиваются, но не исключаются сырые овощи и фрукты; цельное молоко
не дается.
4.	При хронических инфекционных колитах назначают питание,
воздействующее на реактивное состояние организма:
а)	Противовоспалительную диету с ограничением углеводов (от
100 до 150 г в день) предписывают при хронических инфекционных ко-
литах с резко выраженными явлениями воспаления и при язвенных
колитах.
б)	Рацион с ограничением углеводов (при нормальном содержа-
нии белков и жиров) назначают при хронических инфекционных коли-
тах без резко выраженных явлений воспаления, а также при функцио-
нальных поражениях кишечника, связанных с преобладанием
бродильной флоры, когда нет клинических признаков воспалительного
процесса.
Рацион, механически не щадящий, содержит 120—150 г углево-
дов, 100 г белков и 120 г жиров в сутки. Разрешается достаточное
количество сырых протертых овощей и фруктов, черный хлеб и т. д.
С точки зрения механического и химического воздействия на слизистую
кишечника эта диета ничем не отличается от физиологически полно-
ценного рациона. При более резко выраженных явлениях воспаления
назначают эту же диету, но овощи и фрукты дают в протертом виде,
черный хлеб исключают.
Более подробно о механизме действия этой диеты сказано в раз-
деле о рационах с ограничением углеводов.
Кроме этих диет, при хронических колитах назначаются отдельные
дни, когда питание состоит из специально подобранных продуктов.
Голодные дни. Больной получает 5—6 раз в день по полстака-
на чая или отвара шиповника без сахара в горячем виде. Такая диета
334
дает хороший результат при алиментарных хронических колитах, про-
текающих со значительным усилением секреторной функции кишеч-
ника. Назначают голодные дни как в начале лечения, так и в даль-
нейшем. Начинать с назначения голодных дней целесообразно при
алиментарных колитах с резко выраженным воспалением, а также при
паразитарных колитах после изгнания возбудителей (если резкие яв-
ления со стороны кишок не исчезают сразу).
Яблочные дни. В течение 2 дней больной получает по 1500 г
сырых тертых яблок (обычно по 300 г 5—6 раз в день). Необходимо
выбирать вполне зрелые яблоки мягких сортов, очищать от кожуры и
семенных коробочек и натирать на терке. Никаких других пищевых
продуктов, кроме яблок, в такие дни не дается. После 2 яблочных
дней больному назначают очень щадящую диету (№ 4а), и не позже
чем через неделю постепенно переводят его на физиологически полно-
ценное питание. После яблочных дней необходимо внимательно сле-
дить за состоянием больного, так как часто переход на более грубую
пищу ухудшает клиническое течение болезни. В дальнейшем яблочные
дни можно назначать повторно по мере надобности. В некоторых слу-
чаях мы проводили яблочные дни от 4 до 6 раз в течение курса лече-
ния. Обычно после этого состояние больного значительно улучшается,
в некоторых случаях полностью исчезают все клинические явления
болезни, часто прекращаются поносы, проходят боли, урчание и «пе-
реливание», живот становится мягким, менее болезненным.
По нашим наблюдениям, хороший терапевтический эффект яблоч-
ные дни дают при хронических инфекционных колитах, протекающих
с повышенной температурой (М. И. Певзнер), при наличии сохранив-
шейся и повышенной секреторной функции желудка. Наоборот, при
хронических алиментарных колитах, особенно сопровождающихся
анацидным гастритом и усиленной секреторной функцией кишок, по-
ложительного результата обычно не наблюдается. Улучшение состоя-
ния больного, но не излечение после яблочных дней отмечается и в
большинстве случаев хронических паразитарных колитов.
Относительно механизма действия яблок пока ничего определен-
ного сказать нельзя. Предполагается, что терапевтическое действие
яблок связано с наличием в них пектиновых веществ, которые обла-
дают вяжущим свойством. По данным нашей клиники, после яблочных
дней кишечная флора не изменяется (в смысле соотношения грампо-
ложительных и грамотрицательных бактерий), но стул становится
оформленным.
Методика лечебного питания
Большое значение имеет вопрос о переходе с одной диеты на дру-
гую. Это прежде всего касается перевода больных с более строгого на
более разнообразное питание. Мы уже неоднократно указывали, что
на строгих щадящих рационах, из которых полностью исключены
овощи, фрукты, яйца, молоко и т. д., больных долго держать нель-
зя, ибо это ведет к вредным последствиям. Поэтому, как только в со-
стоянии больного наметится некоторое улучшение, необходимо пе-
ревести его на более разнообразное питание. Делать это можно двоя-
ким путем.
Первый путь, которого в настоящее время придерживается боль-
шинство клиницистов, заключается в том, что больного постепенно
под постоянным врачебным контролем (клинические данные и данные
исследования кала) переводят на более разнообразное питание. Вна-
чале дают в небольшом количестве пищевые вещества, слабо раз-
33S
дражающие кишечный тракт, затем повышают их количество. Далее
постепенно увеличивают содержание в рационе более раздражающих
веществ. При малейшем ухудшении состояния больного эти пищевые
вещества немедленно исключают из рациона, а затем снова осторожно
расширяют диету. После каждого изменения рациона необходимо
выждать 3 дня, тщательно наблюдая за больным. Если за этот срок
состояние не ухудшается, можно снова расширять диету. Такой метод
лечебного питания называется ступенчатым.
Второй путь — это система «зигзагов» в питании, подробно разра-
ботанная для больных хроническими колитами в клинике лечебного
питания. При этом способе переход к более разнообразному питанию
производится следующим образом. Больного с резко выраженными
клиническими симптомами со стороны кишечника сначала переводят
на строго щадящую диету, из которой почти полностью исключают
химические и механические раздражители (диеты № 4 и 4а по схеме
М. И. Певзнера). Когда наступает улучшение, назначают (сначала
один раз в пятидневку) овощи в вареном и протертом виде, а также
отварное мясо (куском)—так называемую «колитную» протертую
диету (диета № 46). Если больной хорошо переносит эти «зигзаги»
и состояние его еще более улучшается, рацион, содержащий вареные
и протертые овощи, назначают все чаще (один раз в 3 дня, в 2 дня,
через день). После этого больного переводят исключительно на такую
диету, а «зигзаги» назначают все реже в виде более разгрузочной
диеты № 4.
При менее резко выраженных явлениях со стороны кишечного
тракта можно начинать лечение с диеты, содержащей протертую пи-
щу, с «зигзагами» в виде диеты № 4, а в дальнейшем переводить
больного на полноценный рацион. Наоборот, при тяжелых колитах
или колитах с усиленной секрецией кишечной стенки, когда предписы-
вается строго щадящее питание, «зигзаги» должны состоять из голод-
ных или сахарных дней.
Наш опыт показал, что методом «зигзагов» в питании удается пе-
ревести больного на физиологически полноценное питание гораздо
быстрее. В ряде случаев лечение можно начинать с более разнообраз-
ного питания, периодически включая менее нагрузочные дни. Кроме
того, эта система помогает избежать ряда неприятных последствий,
которые бывают при строгих рационах питания, назначаемых на про-
должительное время.
Некоторые клиницисты предлагают начинать лечение больных хро-
ническими колитами с назначения слабительных.
От применения слабительных в начале лечения мы отказались.
Только при колитах, протекающих с ложными диареями, целесообраз-
но одновременно с назначением лечебного питания в течение опреде-
ленного срока делать больному очистительные клизмы для предотвра-
щения развития стаза.
При колитах, протекающих с повышенной кишечной секрецией,
необходимо одновременно с лечебным питанием назначать большие
дозы углекислого кальция (по 1 чайной ложке 3—4 раза в день).
Диета № 4
3 часов	Сухари белые 	 1. Масло		150 г 10 »	на весь день
30 минут:	2. Рисовая протертая каша на мяс-		
	ном бульоне (или на воде с		
	маслом, или на черничном от- варе) :		
336
	рис .		 мясной бульон 	 масло	 3. Стакан крепкого чая с лимоном: сахар 		50 г 400 » 5 » 10 г	при подаче
И 12 14	часов:	Стакан чая сахар 	 Масло сливочное	 часов:	Стакан горячего отвара шиповника: плоды шиповника 	 вода .		 сахар 	 часов:	1. Бульон с манной крупой: мясной бульон 	 манная крупа 	 2. Паровая домашняя колбаса с чесноком: мясо	 рис	 чеснок 	 масло 		10 г 5 » 20 г 200 » 5 » 350 г 20 » 100 г 10 » 1 долька 10 г	при подаче
17 19	3. Желе из отвара сухой черной смородины: сухая смородина .	... желатин ....	... сахар ....	... часов:	1. Стакан крепкого чая: сахар .... 2. Масло сливочное Сухари из дневной нормы часов:	1. Суфле творожное: творог 	 Чъ яйца .		 манная крупа 	 масло		20 г 3 » 15 » 10 г 5 » 150 г 22 » 15 » 5 »	при подаче
21	2. Стакан черного желудевого ко- фе (по назначению врача можно с 1 столовой ложкой сливок): сахар 	 час:	Стакан горячего отвара черники: сахар 		5 г 5 г	
Химический состав: белков 74 г, жиров 41 г, углеводов 229 г; ка-
лорий 1623.
Диета .№ 4а
	Сухари 	 Сахар 			100 г 20 »		| на весь день	
8 часов 30 минут:	1.	Масло	 2.	Протертый творог	 3.	Каша протертая рисовая на мяс- ном бульоне (или на воде с мас- лом, или на фруктовом отваре — черничном, яблочном): рис	 мясной бульон 	 масло	’. 4.	Стакан крепкого чая с лимоном сахар 			10 150 30 200 5 5	» » г » » г	(из дневной	нор-
11 часов:	1. Стакан сахар	чая:	5	г	мы) (из дневной	нор-
	2. Масло	 Сухари из дневной нормы (или «тоаст» из хлеба дневной нормы)		5	»	мы)	
22 Основы лечебного питания
337
12	часов:	Стакан горячего отвара шиповника: плоды шиповника 	 вода		20 г 200 »
14	часов:	1. Бульон с фрикаделями:	
		мясо		50 г (для фрикаделей)
		бульон 		400 »
		2. Паровая домашняя колбаса с	
		чесноком:	
		мясо ....	.	.	.	100 г
		рис .	.	.	.	10 »
		чеснок ...	.	.	.	1 долька
		масло .	.	.	.	.	10 г (при подаче)
		3. Желе вишневое:	
		сухая вишня	20 г
		желатин ....	3 »
		сахарин (по вкусу)	
17	часов:	1. Стакан крепкого чая:	
		сахар 		5' г (из дневной нор-
		Масло		5 »	мы)
		Сухари из дневной нормы	
19	часов:	1. Мясное пюре:	
		мясо		150 г
		бульон 		50 »
		масло		5 » (при подаче)
		2. Стакан крепкого чая:	
		сахар 		5 г (из дневной нор-
21	час:	Стакан горячего отвара шиповника:	мы)
		плоды шиповника 		20 г
		вода		200 »
Химический состав: белков 101 г, жиров 45 г, углеводов 130 г; ка-
лорий 1363.
Диета № 46
(Овощные блюда в протертом виде, мясо куском)
	Хлеб белый	500 г	(на весь день)
	1. Масло		10 »	
8 часов	2. Отварное мясо .	100 »	
30 минут:	3. Каша манная молочная:		
	манная крупа ...	50 г	
	молоко 		100 »	
	сахар 		5 »	
	масло		5 »	
	4. Стакан чая:		
	сахар ....	10 г	
11 часов:	1. Масло ....	5 »	
	2. Стакан чая:		
	сахар 		10 »	
12 часов:	Стакан отвара шиповника:		
	плоды шиповника 		20 г	
	вода		200 »	
	сахар 		5 »	
14 часов:	1. Суп рисовый мясной протертый		
	рис		20 г	
	картофель 		100 »	
	морковь 		30 »	
	лук		20 »	
	томат		20 »	
	мясной бульон 		350 »	
	2. Мясо тушеное (без подливки):		
	мясо		100 г	
	масло 		10 »	
	3. Пюре из тыквы (или моркови):		
	тыква ....	...	300 г	
	масло ....	...	10 »	
338
		4. Протертый компот из	сушеных		
		фруктов:			
		сушеные фрукты		40 г	
		сахар 			10 »	
17	часов:	Стакан чая с сухим	печеньем		
		(«Москва»):			
		сухое печенье		30 г	
		сахар 			10 »	
19	часов:	1. Пудинг творожный со	сметаной:		
		творог ....		100 г	
		яйца .		22 »	
		манная крупа		20 »	
		сахар ....		10 »	
		сметана 			30 »	(при подаче)
		2. Жареные котлеты из	протертой		
		капусты:			
		капуста 			250 г	
		V2 'яйца			22 »	
		молоко 			20 »	(для тушения ка-
		манная крупа		20 »	пусты)
		сухари 			15 »	
		масло 			10 »	
		3. Стакан чая с лимоном:			
		сахар ....		10 г	
21	час:	Стакан горячего отвара	шиповника:		
		сахар ....		5 г	
Химический состав: белков НО г, жиров 78 г, углеводов 436 г; ка-
лорий 3064.
Диета № 4в
с ограничением углеводов 1
(Овощные блюда в протертом виде, мясо куском)					
		Хлеб белый ...	.	.	100 г		
		Сахар	....	.	.	20 »	| на весь день	
8 ч а	сов	1. Масло		15 »		
30	минут:	2. Запеканка из протертого шпина-			
		та1 2 с шинкованным отварным			
		мясом: шпинат 		150 г		
		мясо			100 »		
		V2 яйца	  .	22 »		
		масло		10 »		
		3. Стакан чая с лимоном:			
		лимон 		10 г		
		сахар 		5 »	(из дневной	нор-
11 ч	асов:	1. Стакан какао:		мы)	
		какао .	...	5 г		
		молоко 		50 »		
		вода			150 »		
		сахар 		5 »		
		2. Протертый творог .	.	.	.	.	100 »		
14 часов:		1. Бульон с мясными фрикаделями:			
		мясо			50 г	(для фрикаделей)	
		бульон 	 2. Бифштекс:	400 »		
		мясо	150 г		
		масло ....	15 »		
		Овощное пюре (смесь):			
		морковь .	100 г		
		горошек .	100 »		
		масло	10 »		
1 Вариант диеты при обострении хронических рецидивирующих колитов.
2 Зимой — из консервированного шпината.
22*
339
		Томатный сок		100 г	
		3. Желе апельсиновое (или лимон-		
		ное, мандариновое):		
		апельсиновый сок	50 г	
		вода		75 »	
		желатин ....	3 »	
		сахарин (по вкусу)		
17	часов:	Стакан отвара шиповника:		
		плоды шиповника .	20 г	
		вода		200 »	
19	часов:	1. Отварное мясо:		
		мясо		100 г	(в отварном виде
		2. Пудинг из капусты:		60 г)
		капуста 		300 г	
		’/г яйца		22 »	
		молоко 		50 »	
		мука			5 »	
		масло сливочное 		10 »	
		3. Стакан чая с лимоном (или с		
		соком черной смородины, мали-		
		ны, клубники) 			
		- сахар 		5 г	
21	час:	Стакан горячего отвара шиповника:		
		сахар 		5 г	
Химический состав: белков 130 г, жиров 73 г, углеводов 121 г; ка-
лорий 2041,
Диета при колите, приближающаяся к общему питанию							
8	часов 30	Хлеб разный	 (к завтраку преимущественно ржаной) 1. Масло 					400 10	г г	(на весь день)
11 14	мин ут: часов: часов:	2.	Сельдь с гарниром: . V4 яйца .... свекла 	 зеленый лук 3.	Печеный картофель 4.	Сырники со сметаной: творог 	 манная крупа V4 яйца .... сахар 	 масло 	 сметана 	 5.	Стакан кофе с молоком: молоко 	 сахар 	 Стакан отвара шиповника: плоды шиповника вода	 сахар 	 1. Борщ вегетарианский: капуста 	 свекла 	 морковь 	 лук	 томат	 масло	 сметана 	 2. Ростбиф с наструганным мясо	 масло 	 хрен	 Жареный картофель картофель масло	хреном		11 50 15 150 100 10 11 5 10 20 50 15 20 200 5 80 80 20 15 10 10 20 100 10 40 150 10	г » » » г » » » » » г » г » » г » » » » » » г » » г »	1 мелко нарезать и J гарнировать J сельдь (при подаче)
340
	Квашеная капуста 3. Компот из сухих фруктов том — из свежих фруктов ягод): сухой компот . сахар 		(ле- или	150 г 40 г 20 »	(летом — Помидор или свежий огу- рец)
17	часов:	1. Стакан чая с лимоном (или с	ва-		
	реньем):			
	сахар ....		15 г	
	2. Сухое печенье .		30 »	
19	часов:	1. Жареная рыба:			
	рыба			100 »	
	масло 			10 »	
	2. Рисовый плов с изюмом:			
	рис			50 г	
	молоко 			100 »	
	сахар 			10 »	
	масло 			10 »	
	изюм			30 »	
	3. Стакан чая:			
	сахар 			15 г	
21	час:	1. Стакан кефира (простокваши	ИЛИ		
	молока)			
Химический состав: белков 112 г, жиров 100 г, углеводов 455 г; ка-
лорий 3036.
Диета при паразитарных колитах
8 часов		Хлеб белый (6 ломтиков) Сахар 	 1. Масло		200 г 20 » 10 г	1 за весь день на / руки больному
30 минут:		2. Яичница с шинкованным мясом:		
		яйца		2 шт.	
		МЯСО			100 г	(в готовом виде
		масло 		10 »	60 г)
		3. Стакан чая 4. Ломтик хлеба (из дневной нормы)		
11	часов:	1. Каша овсяная протертая:		
		овсяная крупа 		30 г	
		молоко 		100 »	
		масло		5 »	
		2. Мясо отварное или котлеты па-		
		ровые: мясо	.	.	.	.	.	.	100 г	
		масло .	.	.	.	.	. 3. Стакан чая	5 »	
14	часов:	1. Бульон с рисом:	300 г	
		бульон ...		
		рис .... 2. Мясо отварное:	25 » 100 г	
		мясо			(в готовом виде
		масло 		5 »	60 г)
		3. Желе из яблочного отвара:	100 г	
		отвар яблочной кожуры		
		желатин		3 »	
		корица (палочкой) сахарин (по вкусу)		
		4. Два ломтика хлеба (из дневной		
		нормы)		
17	часов:	1. Стакан чая с лимоном		
		2. Ломтик хлеба (из дневной нормы) 3. Сыр голландский		30 г	
18	часов:	1. Отварное филе из судака:	150 г	
		судак 			
		масло		. 5 »	
		2. Творог		100 »	
341
3. Ломтик белого хлеба (из днев-
ной нормы)
4. Стакан чая
21 ча с:	1. Котлета из 50 г мяса (без хлеба)
2.	Масло............................ 10	г
3.	Ломтик хлеба (из дневной нормы)
4.	Стакан отвара шиповника
Химический состав: белков 150 г, жиров
лорий 1910.
88 г, углеводов 114 г;
ка-
колитов)
Вариант диеты с ограничением углеводов
(при обострениях хронических рецидивирующих
Сахар 		20 г 1	,
Хлеб белый		100 » 1 на весь день
9 ч а с о в:	1. Масло	 2. Мясное пюре:	10 г
МЯСО		100 г
масло 	 3. Чай с молоком:	10 »
молоко 		50 г'
11 ч а с о в:	1. Масло	 2. Сырая натертая морковь (или морковный сок):	10 »
морковь .... 3. Кофе (на сахарине):	100 г
кофе		5 г
МОЛОКО 	 14 часов:	1. Щи мясные протертые (без сме- таны) :	50 »
капуста .	.	.  		150 г
петрушка		5 »
морковь 		20 »
томат	 2. Паровой шницель (не рубленый)	20 »
мясо		150 г
масло	 (летом — 50 г свежего огурца, на- тертого на терке) 3. Овощное пюре (смесь):	10 » (при подаче)
брюква		100 г
консервированные бобы (стручки)	100 г (нетто)
масло	 4. Лимонное желе (на сахарине) или желе из сушеной черной смо- родины:	10 »
лимон ....	...	40 г
желатин ....	... сахарин (по вкусу) 5. Отвар шиповника (теплый или горячий) 17 часов:	1. Горячая вода с черносмородинным соком	3 »
2. Масло ...	10 г
3. Творог ... 19 часов:	1. Отварное мясо:	100 »
мясо		100 г
масло 		5 »
2. Масло	 3. Какао на сахарине:	10 »
какао ......	5 г
молоко 	 сахарин (по вкусу) 21 ч а с:	Теплый отвар шиповника	50 »
Химический состав: белков 102 г, жиров лорий 2000.	96 г, углеводов 118 г; ка-
Эти таблицы являются лишь схемой лечения. В	зависимости от течения хро-
нического колита то или иное питание должно назначаться на более значительный	
или более короткий срок. При рецидивах необходимо тому питанию и т. д. (см. выше).	возвращаться к более стро-
342
4. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ЯЗВЕННЫХ КОЛИТАХ
Язвенные колиты встречаются довольно часто. В этиологии их мо-
гут играть роль различные виды бактерий, но чаще дизентерийные
палочки или же дизентерийная амеба. Для обнаружения дизентерий-
ных палочек, как было сказано, необходимо производить многократ-
ные посевы кала или мазка из язвы, взятого через ректоскоп, а для
обнаружения амеб — многократные исследования кала тотчас же по-
сле дефекации.
Основным симптомом, характерным для язвенных колитов, яв-
ляется выделение с калом слизи, крови и гноя. Наиболее верным мето-
дом установления диагноза служит ректороманоскопия.. При помощи
ректоскопа на слизистой прямой и сигмовидной кишок обнаружи-
ваются многочисленные язвы, чаще всего на фоне гиперемированной и
набухшей слизистой. Язвенный колит — заболевание длительное, с пе-
риодическими обострениями. Во время ремиссии все клинические сим-
птомы могут исчезнуть, остаются лишь ложные позывы с отхожде-
нием слизи или слизи и крови. В этот период при ректоскопии на
слизистой можно обнаружить язвы. О терапевтическом эффекте можно
судить лишь при ректоскопическом исследовании.
Язвенные колиты с большим трудом поддаются терапевтиче-
скому воздействию. При амебиазе довольно стойкий эффект дает
специфическое лечение (эметин, ятрен), проводимое на фоне нещадя-
щей диеты.
При хронических язвенных колитах нецелесообразно применять
щадящее неполноценное питание. Только в период значительных обо-
стрений следует переводить больного на более строгий рацион, но на
короткий срок. У нас в клинике в подавляющем большинстве случаев
назначается так называемая «колитная» протертая диета (диета №46)
или «колитная» рациональная диета (диета № 4в) с большим количе-
ством витаминов.
Если при хронических неязвенных колитах диета имеет решающее
значение, а другие методы лечения играют второстепенную роль, то
при язвенных колитах необходима комбинированная терапия (сульф-
аниламидные и другие антибактериальные препараты, переливание
крови, дизентерийная вакцина, поливитаминная терапия, местное при-
менение витамина А, большие дозы железа и др.) на фоне лечебного
питания.
5. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ЗАПОРАХ
При назначении лечебного питания, как и при всякой другой те-
рапии, очень важно точно выяснить, с какой формой запора мы имеем
дело. При запорах, возникающих вследствие органических поражений
кишок (рак кишок, стеноз кишок, megacolon), лечение, разумеется,
должно быть направлено на ликвидацию основного страдания.
При запорах, возникающих на почве хронических колитов (боли в
животе, болезненность при пальпации по ходу кишок, наличие слизи в
кале, положительная реакция с сулемой, рентгеноскопические и рент-
генографические данные), больному назначают один из описанных
выше рационов лечебного питания.
При хронических запорах без воспалительного процесса в киш-
ках (привычные запоры) лечение строится в зависимости от причины,
вызывающей запор. Деления запоров на атонические и спастические
мы теперь не придерживаемся. Во многих случаях причиной хрониче-
343
ского запора является нарушение координации между симпатической
и парасимпатической нервной системой. Совсем не важно, будут ли
при запоре в той или иной части толстых кишок спазмы, вызванные
раздражением парасимпатической нервной системы, или же расслаб-
ление какой-либо части толстых кишок, вызванное раздражением
симпатической нервной системы. Важно то, что в подобных случаях
нарушено правильное взаимодействие между этими системами. По-
этому в настоящее время не следует придерживаться деления запоров
на атонические и спастические.
В ряде случаев дифференцировать запоры невозможно, если за
объективный, признак принять спазм. Могут одновременно встретиться
клинические признаки как атонии, так и спазма: при пальпации отме-
чается растянутая «урчащая» слепая кишка и одновременно спасти-
чески сокращенная сигмовидная. При диареях также нередко можно
обнаружить спастически сокращенную сигмовидную кишку.
М. И. Певзнер указывает, что целесообразно разделять запоры по их
этиологии.
Мы различаем следующие формы запоров.
1.	Запоры на почве нарушения акта дефекации.
Такая форма запоров отмечается у многочисленной группы больных.
Причиной нарушения акта дефекации бывают поражения заднего про-
хода (геморрой, трещины и гиперестезия в области заднего прохода),
ректиты, простатиты, функциональные нарушения акта дефекации и
психогенные моменты. Кишечный стаз обычно имеет место только в
прямой кишке.
2.	Алиментарные запоры. Развиваются вследствие перехода
на питание продуктами, бедными шлаками и содержащими мало рас-
тительной клетчатки и других возбудителей перистальтики (см. выше).
Длительное применение такого пищевого рациона сильно понижает
возбудимость нервно-мышечного аппарата кишок, и нормальные воз-
будители уже не могут дать соответствующий физиологический
эффект.
3.	Запоры на почве пониженной возбудимости
нервно-мышечного аппарата кишок. Делятся на: а) запо-
ры, развивающиеся вследствие низкой возбудимости и слабости нерв-
но-мышечного аппарата кишок (подобные запоры возникают еще в
раннем детстве), и б) запоры, приобретенные в результате понижен-
ной возбудимости нервно-мышечного аппарата кишок. Такое пониже-
ние возбудимости может развиться вследствие длительного подавления
акта дефекации, а также в результате длительной интоксикации (ни-
котин, морфин) и при недостаточном введении витамина Вь
4.	Неврогенные запоры. Большей частью нарушается
правильная координация движения толстых кишок. Часто наряду с
усилением перистальтики кишок наблюдаются и значительные спаз-
мы. Спазмы могут быть местным проявлением дистонии вегетативной
нервной системы. Часто они бывают вторичными, возникая рефлек-
торно в результате поражения других органов (при хронических ап-
пендицитах, холециститах, язвах желудка и двенадцатиперстной киш-
ки и др.).
Назначение той или другой диеты зависит от формы запора.
Некоторые клиницисты разделяют запоры на правосторонние и
левосторонние в зависимости от преимущественной локализации про-
цесса. При правосторонних запорах они рекомендуют строгие пищевые
рационы (исключение механических и химических раздражителей).
В связи с тем, что при этом в результате гниения белковой пищи об-
344
разуются токсические вещества, предлагается резко ограничить коли-
чество белков, исключить из меню яйца, значительно уменьшить коли-
чество мяса, молока и бобовых растений, богатых белками. Для
подавления гнилостной флоры желательно в этот преимущественно
углеводный рацион ввести кефир, ягурт и особенно лактозу.
При левостороннем запоре, если нет органических препятствий,
те же авторы рекомендуют назначать рационы, богатые клетчаткой, но
с исключением животных белков (мяса и яиц). Больному советуют
давать очень много жидкости, так как иначе может получиться «сухой»
кал. При этом указывается, что «сухие» рационы вследствие дегидра-
тации организма еще более усиливают запоры.
По нашему мнению, нельзя разделять запоры на право- и лево-
сторонние, ибо кишки являются единым органом, и всякие нарушения
функций в одном' отделе кишок неминуемо ведут к нарушению их в
другом. Наш многолетний опыт показывает, что животные белки не
мешают восстановлению функций кишок. Точно так же нельзя согла-
ситься с совершенно необоснованным утверждением, что при запорах
необходимо вводить большое количество жидкости во избежание по-
лучения сухого кала.
В настоящее время большинство клиницистов различает две про-
тивозапорные диеты: 1) бедную клетчаткой и 2) богатую клетчаткой.
Первую из них назначают при повышенной возбудимости кишок, вто-
рую— при запорах, возникших на почве пониженной возбудимости
нервно-мышечного аппарата кишок, и при алиментарных запорах.
При первой диете вводят пищевые продукты, способствующие де-
фекации, но количество растительной клетчатки в меню резко ограни-
чивают. Дефекации способствуют пищевые продукты (см. выше), со-
держащие большое количество органических кислот и сахаристых
веществ, а также жиры, фруктовые соки, мед (медовые пряники),
двухдневный кефир, простокваша, молочный сахар, сливочное масло,
сливки, прованское масло, жирные соусы. Немного овощей больному
дают в вареном и протертом виде, белый или серый (но не черный)
хлеб, мясо и рыбу, супы понемногу (не более половины тарелки). Го-
рячие жидкости и большое количество каш (за исключением гречне-
вой) действуют закрепляющим образом.
Некоторые клиницисты рекомендуют назначать в этих случаях
механически и химически щадящую диету, как при поносах. Больной
получает в сутки около 200 г сухарей, 100—150 г риса или другой
крупы, 200 г шоколада. Утром: чай с сахаром или какао на воде с
сахаром, сухари. Второй завтрак: каши, сухари. Обед: суп с рисом,
манной или другими крупами, рисовая, манная или другие каши на
воде с корицей или сахаром, шоколад. В 17 часов: то же, что и
утром. Вечером: то же, что и в обед.
После первой же дефекации к рациону прибавляют вареное мясо,
на 2-й день — курицу, жареную телятину, на 4-й — сливочное масло,
на 6-й — все сорта мяса, яйца, на 8-й — спаржу, цветную капусту, на
10-й — шпинат, картофель, на 12-й — морковь, зеленый горошек, на
14-й — компот и, наконец, на 16-й день — сырые фрукты. Затем боль-
ного переводят на физиологически полноценный рацион.
Однако такая диета не всегда приносит пользу и поэтому рекомен-
довать ее нельзя.
Некоторые клиницисты получали благоприятный терапевтический
эффект при назначении шоколада и приписывали это содержащемуся
в шоколаде маслу какао. Мы весьма редко отмечали хороший резуль-
тат от применения шоколада.
345
К богатой клетчаткой противозапорной диете прибавляют продук-
ты, содержащие большее или меньшее количество грубой растительной
клетчатки: хлеб из муки грубого помола, хлеб с примесью отрубей,
овощи (особенно лиственные) и фрукты, чернослив, винные ягоды
и др. При применении этих диет важно не допустить перегрузки ки-
шечника механически раздражающими веществами. Надо стараться
найти ту среднюю нагрузку, при которой получается желаемый лечеб-
ный эффект. Натощак рекомендуется стакан холодной воды с сахаром
или с лимонным соком и сахаром, или стакан холодного подслащенного
отвара шиповника, или воды, содержащей углекислоту. Необходимо
исключить из меню все пищевые вещества, задерживающие эвакуа-
цию: горячие жидкости, какао, крепкий чай, красное вино, мучнистые
супы (супы-пюре), рис и др. Ниже приведены примерные меню диеты,
содержащей большое количество растительной клетчатки (диета № 3).
Диета № 3
Хлеб разный (преимущественно с
отрубями)...................... 400 г на весь
день
	Натощак размоченный чернослив Ч чернослив 	 вода	 сахар 		70 г 100 » 10 »
	или стакан воды с ложкой варенья,	
	или вода с сахаром и лимоном	
8 часов	1. Салат (или винегрет):	
30 минут:	капуста белокочанная ....	250 г
	лук ...			25 »
	масло растительное 		10 »
	2. Творог (или сладкий сырок) со	
	сметаной:	
	творог 		100 г
	сметана 		20 »
	3. Стакан кофе из винных ягод с	
	молоком:	
	молоко 		50 г
	сахар 		15 »
11 часов:	4. Сливочное масло		15 »
	1. Сырая тертая морковь со смета-	
	ной:	
	морковь 		100 г
	сметана 		20 »
	2. Стакан отвара шиповника:	
	плоды шиповника . ..	20 г
	вода .			200 »
	сахар 		10 »
14 часов:	1. Суп со сборной зеленью (или	
	борщ, или фруктовый суп):	
	картофель		50 г
	морковь 		20 »
	капуста 		25 »
	горошек зеленый	консервиро-	
	ванный 		10 »
	лук		10 »
	белые коренья 		20 »
	(летом — цветная капуста, зеленый	
	салат, кабачки)	
	мясной бульон 		350 »
	масло		10 »
	сметана 		20 »
	2. Тушеное мясо с кореньями (или	
	бифштекс, или нерубленый шни-	
	цель) :	
	.		мясо ....	100 г
Приготовить накануне вечером.
346
лук ....	...	15 г
коренья ...	...	10 »
масло ...	...	10 »
Свекла тушеная:	-
свекла	.	200 г
масло	5 »
сметана .	20 »
3. Яблоки .	.	150 г
17 часов:	1. Стакан чая;	
сахар 		10 г
2. Хлеб (из дневной нормы)	с
медом:	
мед ....	50 г
19 часов:	1. Жареная рыба:	
рыба ....	100 г
♦	масло	10 »
2. Гречневая каша:	
крупа 		70 г
масло		10 »
3. Компот из сухих фруктов:
	сухие фрукты ....	30 г
	сахар 		15 »
21 час:	Стакан простокваши:	
	сахар 		10 г
Химический состав: белков 107 г, жиров 107, углеводов 463; ка-
лорий 3394.
Диета J4 За
Все блюда в протертом виде
Натощак стакан холодной кипяче-
ной воды с сахаром и лимонным
соком (или сиропом варенья):
сахар	15	г
Хлеб белый	 400	»
8 часов	1. Оладьи из капусты:	(на весь день)
30 минут:	капуста	 300	г
молоко	40	»
Vt яйца	22	»
манная крупа 	 15	»
масло	15	»
сметана	30	»
2. Стакан кофе из винных ягод с
молоком:
молоко......................... .	50 г
3. Джем из слив или яблок:
джем	 хлеб из дневной нормы		30 г 15 г
	4. Масло		
11 часов:	Стакан отвара шиповника с сахаром: плоды шиповника 		20 г
	вода		200 »
	сахар 		10 »
14 часов:	1. Бульон с яичными хлопьями: мясной бульон ....	300 г
	1 яйцо 		45 »
	2. Жареный рубленый шницель: мясо		100 г
	белый хлеб		15 »
	масло сливочное	10 »
	Пюре морковное: морковь 		200 г
	молоко 	 *	.	50 »
	масло 		10 »
	Полстакана томатного сока 3. Яблочное пюре: яблоки ...	150 г
	сахар ...	10 »
347
17 часов:	1. Стакан слабого чая с сиропом
	варенья черной смородины (или
	стакан отвара пшеничных отрубей
	с сиропом варенья):
	сироп варенья .	.	30 г
	2. Сухое печенье .	.	50 »
19 часов:	1. Сырники со сметаной:
	творог ....	ЮО г
	манная крупа .	Ю »
	Уг яйца ....	22 »
	мука	 5	»
	сахар ....	5 »
	масло ....	10 »
	сметана ....	20 »
	2. Стакан чая:
	сахар	10	г
	3. Хлеб (из дневной нормы) с
	медом:
	мед	50	г
21 час:	Стакан простокваши (или одноднев-
	ный кефир)
Химический состав: белков 104 г, жиров 107 г, углеводов
калорий 3229.
450 г;
6.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ АППЕНДИЦИТАХ
Основным принципом, положенным в основу нехирургического ле-
чения острого аппендицита, является покой. Этот принцип распростра-
няется и на лечебное питание. Питание при острых аппендицитах
должно быть максимально щадящим. В первые 1—2 дня острого при-
ступа аппендицита назначают голодную диету: кроме небольшого ко-
личества несладкого чая и отвара шиповника, больной ничего не полу-
чает. В дальнейшем, начиная с 3-го дня, можно давать слизистые
супы с небольшим количеством масла, кисели, желе, чай с молоком
(назначать молоко в чистом виде нужно очень осторожно, так как оно
может вызвать брожение в кишечнике и ухудшить состояние боль-
ного). Пищу дают очень малыми порциями на один прием.
После стихания острых явлений диету постепенно расширяют,
прибавляя некислый творог, яйца всмятку, некрепкий мясной бульон с
яйцом, протертые каши, белые сухари, масло.
При значительном улучшении клинических явлений (падение тем-
пературы, исчезновение болей в животе, резкое уменьшение болезнен-
ности в области слепой кишки при пальпации) начинают вводить в
пищевой рацион вареные и протертые овощи (картофель, морковь,
свеклу, цветную капусту) и яблочное пюре. Мясо сначала дают в
виде паровых котлет и кнелей, затем вареное мясо куском или от-
варную рыбу и, наконец, в жареном виде. Разрешается вчерашний
белый хлеб.
Необходимо особенно подчеркнуть, что при остром приступе ап-
пендицита расширять диету как в количественном, так и качественном
отношении надо очень осторожно. Больным надолго следует запретить
сырые овощи и фрукты в непротертом виде, черный хлеб, копченые
продукты, колбасу, консервы. Предложение во время острого приступа
питать больных через задний проход большинство клиницистов отвер-
гает, так как доказано, что питательные клизмы вызывают значитель-
ную перистальтику кишок.
Не меньшее значение имеет диета при хронических аппендицитах.
Она должна быть обязательно щадящей. Все пищевые продукты, вы-
зывающие значительное механическое и химическое раздражение ки-
348
шок, нужно исключить. Поэтому диета должна содержать минимальное
количество клетчатки, и вовсе не содержать соленых и копченых про-
дуктов, колбас, консервов и веществ, усиливающих брожение в киш-
ках. Свежий хлеб, сдобные пироги, газированные напитки, непротер-
тую растительную клетчатку и т. д. из диеты исключают.
Назначая пищевые рационы, необходимо принять во внимание и
функциональные нарушения кишечника. Так как при хроническом ап-
пендиците у большей части больных бывают запоры, то необходимо,
чтобы диета была и послабляющей. Поэтому некоторые предлагают
назначать противозапорную диету, бедную клетчаткой. Отдельные
клиницисты (Эвальд) считают, что в легких случаях острого аппенди-
цита опасность, которая могла бы возникнуть от возбуждения пери-
стальтики кишок, существует, очевидно, больше в воображении, чем в
действительности. На самом же деле удаление застоявшегося кишеч-
ного содержимого с образовавшимися в месте застоя продуктами
разложения и устранение давления, производимого наполненными
петлями кишок, могут только благотворно подействовать на общее
состояние больного. С этим мнением нельзя согласиться полностью.
При остром аппендиците, хотя 'бы и легком, возбуждение перисталь-
тики кишок опасно, но при хроническом аппендиците, сопровождаю-
щемся запорами, оно, безусловно, показано. Наконец, при хронических
аппендицитах с диареями применяются диеты, которые описаны в гла-
ве о лечебном питании при хронических колитах, с исключением
механически и химически раздражающих пищевых продуктов и блюд,
или так называемая «колитная» протертая диета (№ 46).
7.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ СТЕНОЗЕ КИШОК
При стенозе кишок чаще всего приходится прибегать к хирурги-
ческому вмешательству. Выбор терапевтического воздействия в пер-
вую очередь зависит от характера основного страдания, которое при-
вело к стенозу. При стенозах, обусловленных злокачественной
опухолью, самое важное — как можно быстрее произвести операцию.
Но встречаются случаи, когда с оперативным вмешательством прихо-
дится выжидать; например, стенозы, вызванные воспалением кишечной
стенки, по мере уменьшения воспалительной инфильтрации могут ис-
чезнуть. При относительных стенозах, обусловленных перивисцеритом
(еще свежим, не зажившим, по М. И. Певзнеру), также не следует
спешить с операцией, так как иногда она может значительно ухуд-
шить процесс.
Терапевтическое лечение проводится при относительном стенозе.
Задача заключается в том, чтобы по возможности устранить клиниче-
ские проявления основного органического страдания и привести орга-
низм в состояние компенсации. При консервативном лечении огромную
роль играет лечебное питание. Назначая пищевой рацион таким боль-
ным, нужно точно определить степень и место сужения. Перед местом
сужения всегда в большем или меньшем количестве скопляется кишеч-
ное содержимое. Разумеется, при пище, которая дает много шлаков,
скопляется больше застоявшихся масс и они начинают загнивать.
Всасывание продуктов гнилостного распада может повести к значи-
тельной аутоинтоксикации. Кроме того, более грубая пища и продук-
ты, образовавшиеся при гниении застоявшихся каловых масс, раздра-
жают слизистую кишки выше места сужения.
При стенозе диета должна состоять из пищевых веществ в жидком
или кашицеобразном виде, образующих наименьшее количество шла-
349
ков. Мясо (без сухожилий) можно включать в рацион только в виде
фрикаделей, кнелей, котлет. Обычно рекомендуют искусственные
белковые препараты (мясные пептоны, гематоген и др.), которые ор-
ганизм хорошо усваивает.
В рацион входят различные супы (овощные супы дают процежен-
ными), протертые каши на молоке, с маслом, кисели, желе, муссы,
сахар, вчерашний белый хлеб, творог, сметана, яйца всмятку, неболь-
шое количество мяса в виде кнелей и фрикаделей или в виде супа-
пюре из мяса, немного отварной рыбы, чай с молоком, фруктовые
соки, кофе. Молоко больные редко переносят хорошо, ибо оно вызы-
вает значительное брожение в кишках, вздутие живота и резкие боли.
Однако при хорошей переносимости молоко можно давать. Питание
должно быть дробным (каждые 2 часа), пищу дают небольшими
порциями.
Указанная диета пригодна для больных с нерезко выраженным
стенозом. При относительных стенозах с незначительными клинически-
ми проявлениями к такому рациону прибавляют вареные и протертые
овощи за исключением гороха, бобов, чечевицы, спаржи, редьки, ре-
диса, сельдерея, репы, брюквы, капусты, больших количеств кар-
тофеля.
Разумеется только лечебным питанием устранить имеющееся су-
жение невозможно. Но в ряде случаев удается значительно улучшить
течение сопутствующего колита, уменьшить воспалительную инфиль-
трацию кишок и сопровождающие стеноз спазмы кишечника, а на этой
основе расширить питание больного.
Особое внимание следует обратить на опорожнение кишечника,
назначая небольшие клизмы и легкие слабительные. Одновременно со
слабительными рекомендуется периодически принимать атропин. При
полной непроходимости кишок, чем бы она ни была вызвана, о лечеб-
ном питании не может быть речи. В этих случаях возможно только
оперативное вмешательство.
8.	ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ РАКЕ КИШОК
В настоящее время единственно правильным методом лечения
рака кишок является возможно ранняя операция. К сожалению, ста-
тистика отечественных и зарубежных хирургов показывает, что в
среднем 50% больных, имеющих злокачественные опухоли толстых
кишок, обращаются за помощью в неоперабильной стадии. Так, по
данным Островского, неоперабильными являются 60% больных, по
материалам клиники, руководимой Финкельштейном, — 50%. Процент
больных, которые обращаются к врачу в той стадии, когда еще воз-
можна радикальная операция, колеблется от 20 до 30. Из этих данных
вытекает, что значительное количество людей, страдающих раком
толстых кишок, приходится лечить консервативно.
В таких случаях назначение лечебного питания имеет большое зна-
чение, хотя последнее обычно бывает лишь симптоматическим. Главная
цель диетотерапии — предупреждение копростаза. В основном диета
совпадает с той, которая описана в разделе о стенозе кишок.
Так как рак кишок почти всегда сопровождается колитом, из
пищи больных исключают продукты с грубой растительной клетчаткой,
черный хлеб, сырые овощи и фрукты. Кроме того, в пищевой рацион
вводят продукты, способствующие дефекации: мед, сладкие блюда,
воду с сахаром и лимоном, соки сырых овощей и фруктов, кислые
молочные продукты.
350
Больным раком кишок следует запретить пищу, легко подвергаю-
щуюся брожению (капусту, горох, фасоль, чечевицу), и ограничить
количество углеводов. Пищевой рацион таких больных состоит из су-
пов, мяса в рубленом виде, отварной рыбы, сливочного масла, творога,
кислых молочных продуктов, ограниченного количества протертых
овощей и каш, подсушенного белого хлеба, фруктовых и овощных
соков. Целесообразно назначать так называемую колитную протертую
диету с ограничением количества углеводов.
Для лучшего опорожнения кишок полезно назначать легкие слаби-
тельные или промывательные клизмы. Атропин с пирамидоном умень-
шают спазмы кишок. При сильных болях помогают препараты морфи-
на. Полную непроходимость кишок можно устранить только срочной
операцией.
ГЛАВА III
I
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
| Л. Б. Берлин и В. 3. Кудашевич
Заболевания печени можно схематически разделить на две боль-
шие группы: заболевания печеночной ткани и заболевания желчных
путей. Однако при поражении печеночной ткани обычно в процесс в боль-
шей или меньшей степени вовлекаются желчные пути и при забо-
леваниях желчных путей поражается паренхима печени. Это нуж-
но иметь в виду при назначении терапии и, в частности, лечебного
питания.
При построении лечебного питания для больных с различными за-
болеваниями печени и желчных путей прежде всего необходимо учи-
тывать:
1.	Общее состояние больного, характер заболевания (тяжесть и
течение), а также примененное лечение.
2.	Степень нарушения обменных процессов, в регуляции которых
печень играет большую роль.
3.	Сущность патологических процессов, которые лежат в основе за-
болевания, самой печени.
Как известно, печень играет важную роль в разных видах обмена
веществ.
1.	Углеводный обмен: печень синтезирует и депонирует гликоген,
вырабатывает сахар, переводит белки и некоторые спирты в углеводы,
превращает углеводы в жиры и, наконец, является депо сахара для
организма.
2.	Белковый обмен: печень дезаминирует и образует аминокислоты,
принимает участие в переводе амидного азота в пептидный, образует
аммиак и, наконец, синтезирует мочевину. В печени откладываются ре-
зервы белков, вырабатывается значительная часть альбуминов и .фиб-
риноген и синтезируется протромбин.
3.	Печень участвует в жировом и липоидном обмене. В ней совер-
шаются процессы расщепления жира и синтез высших жирных кислот.
Печень образует холестерин и его эстеры, секретирует холестерин с
желчью, фиксирует жиры и липоиды, синтезирует фосфолипиды и яв-
ляется местом кетонообразования.
4.	Печень участвует в образовании билирубина и обмене желчных
пигментов.
5.	Печень в известной мере определяет основной обмен, играет од-
ну из главных ролей в теплообмене.
352
6.	Печень участвует в водном и солевом обмене.
7.	Печень является депо ряда витаминов.
8.	Печень играет существенную роль в гемодинамике, иммунобио-
логических процессах и дезинтоксикации организма.
* Функции печени находятся под регулирующим воздействием цент-
ральной нервной системы, гормональных и нейро-гуморальных влия-
ний. Интоксикации, лихорадка, голодание, недостаточность инсуляр-
ного аппарата и т. д. уменьшают запасы гликогена в печени и увели-
чивают содержание жира в ней.
Процесс накопления жира в печени происходит под влиянием нерв-
ных и гуморальных воздействий (Е. С. Лондон, Л. Б. Берлин, С. М. Лей-
тес и др.).
Жировую инфильтрацию печени может вызвать также недостаточ-
ный выход жира из нее и нарушение его расщепления, избыточное об-
разование жира из углеводов и, наконец, комбинация всех указанных
факторов. Особое значение в патогенезе жировой инфильтрации пе-
чени имеет отсутствие в пище так называемых липотропных факторов.
Термином «липотропный фактор» обозначаются такие вещества, кото-
рые предупреждают развитие жировой инфильтрации печени, а в слу-
чае появления этой инфильтрации оказывают лечебное действие,
устраняя ее.
В настоящее время можно говорить о четырех группах липотроп-
ных факторов: 1) холине, бетаине и некоторых других, близких к ним
соединениях, 2) белках, содержащих аминокислоты, которые играют
роль в образовании холина, 3) инозите, 4) липокаической субстанции.
Липотропные факторы содержатся в белках различных продуктов.
Степень липотропной активности различных белков соответствует со-
держанию в них названных выше липотропных веществ. Казеин тор-
мозит жировую инфильтрацию печени вследствие наличия в нем ме-
тионина. Липотропным воздействием обладает и мясо, так как в нем
содержатся метионин и инозит.
Экспериментальные наблюдения С. М. Лейтеса и его сотрудников,
произведенные в клинике лечебного питания, показали, что степень ли-
потропного действия казеина в значительной мере зависит от характе-
ра диеты. Наиболее сильное влияние казеин оказал, когда подопытные
крысы получали рацион с нормальным количеством углеводов и по-
вышенным содержанием белков.
Розенфельд (Rosenfeld) показал на животных, что введение мяса
в большом количестве препятствует наступлению жировой инфильтра-
ции печени при отравлении флоридзином. Различные виды белка
(яичный, желатин, аминокислоты) не влияли на накопление гликогена,
но именно мясо в сочетании с углеводами и без них способствовало
накоплению гликогена в печени. В поджелудочной железе [Дрэгстедт
(Dragstedt), Мак Генри (McHenry), С. М. Лейтес и др.] имеется веще-
ство (липокаическая субстанция), обладающее липотропным действи-
ем. Эта субстанция оказывает липотропный эффект при таких типах
жировой инфильтрации, при которых холин и инозит либо неэффек-
тивны, либо малодейственны. Так, холин не влияет на жировую ин-
фильтрацию печени, вызванную голоданием, отравлением фосфором и
четыреххлористым углеродом. В подобных случаях холин дает эффект
только в период выздоровления, усиливая и ускоряя выход жира из
печени. Экстракты поджелудочной железы оказались действенными и
при этих типах жировой инфильтрации, в то время как инозит был
неэффективен. Инозит активен при «холестериновой» жировой инфиль-
трации, а липокаическая субстанция в этих случаях малоактивна.
23 Основы лечебного питания
353
Из всего сказанного ясно, что жировая инфильтрация печени мо-
жет иметь различный патогенез. Для устранения ее необходимо поль-
зоваться разными способами.
В патологии печени жировая инфильтрация, по-видимому, имеет
такое же большое значение, как и обеднение гликогеном. В некоторых
условиях она может наступить при достаточном содержании гликогена.
Жировая инфильтрация понижает функциональную способность пе-
чени. Бурное развитие жировой инфильтрации может привести к острой
дистрофии печени, а хроническое состояние жировой инфильтрации в
ряде случаев заканчивается атрофическим циррозом печени. Эти дан-
ные открывают новые пути для терапии, в частности для применения
лечебного питания.
В настоящее время для лечения больных с заболеваниями печени
применяется несколько липотропных факторов одновременно, например
холин, метионин и инозит, с целью влияния на различные типы возни-
кающей жировой инфильтрации.
По данным С. М. Лейтеса, казеин усваивается в организме лучше,
если имеется достаточно сока поджелудочной железы, активизирующе-
го расщепление казеина и выделение метионина. Одновременное приме-
нение нами (1946) творога и панкреатина у больных с заболеваниями
печени (подробно см. ниже) дало больший эффект, чем назначение
каждого продукта в отдельности. Это зависело от совместного дей-
ствия двух липотропных факторов: казеина (метионина) и панкреатина
(липокаической субстанции) при условии достаточного количества бел-
ка в пищевом рационе.
При построении диетотерапии для больных с заболеваниями пе-
чени многие клиницисты исходят из необходимости щажения заболев-
шего органа и предлагают рацион с ограниченным калоражем, богатый
углеводами, бедный белками (особенно животными) и жирами. С этим
нельзя согласиться. При такой диете больные страдают не только от
основного заболевания, но и от предписанного им рациона.
Приводим таблицы содержания холина и метионина в некоторых
пищевых продуктах (табл. 27 и 28).
Таблица 27
Содержание холина в некоторых пищевых продуктах
(по различным исследованиям)
Вещество	Содержа- ние холина (в мг на 100 г ве- щества)	Вещество	Содержание холина (в мг на 100 г вещества)
Печень быка		270	Рисовый крахмал . . .	10
Поджелудочная желе-		Сухой яичный белок . .	18
за быка ...	. .	230	Казеин		4
Белая мука		140	Агар 		1
Полированный рис . .	94	Тростниковый сахар . .	0
Рисовая мука ....	69	Сухие пекарские дрож-	
Костная мука ....	30	жи 		270—460
Крахмал злаков . . .	25	Сухие пивные дрожжи Соевая мука ....	240—430 345
КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ПИЩИ
Исследования газового обмена показали, что у больных с тяже-
лым поражением печени энергетические потребности не уменьшаются.
Ряд исследователей не нашел отклонений от нормы в газовом обмене
у больных циррозом печени, раком печени и желчнокаменной болезнью.
354
Таблица 28
Содержание метионина в некоторых пищевых
веществах (по различным исследованиям)
Вещество	Белок (в %)	Метионин в белке (в %)
Казеин ....	. .	87,8	3,6
Печень (сухая)	. .	66,0	2,7
Мясо скобленое .	. .	67,3	2,0
Сыворотка		11,0	2,1
Желатин 		95,0	0,4
Пшеница		10,8	2,0
Семена	подсолнечника,		
мука		46,7	3,9
Соевые бобы (сырые) . .	37,7	2,0
Соевые бобы (мука) . . .	46,6	2,2
Мука клейковины, злаков	45,6	2,3
Специфически-динамическое действие после приема белка также ока-
залось нормальным. Только при спленомегалии Гоше, болезни Банти,
а также при одновременном существовании лихорадки и анемии га-
зовый обмен был повышен.
Эти данные показывают, что калорийность пищи для больных с
поражением печени должна быть такой же, как и для здорового чело-
века. Таким образом, в количественном отношении питание больного
должно быть построено согласно его физиологическим потребностям.
Если при острых заболеваниях печени можно на короткий срок
назначить питание с понижением калоража, то при хронических забо-
леваниях печени питание в количественном отношении должно отвечать
физиологическим нормам. Необходимо избегать избыточного питания,
которое может принести вред. Лишь истощенным больным иногда по-
казано усиленное питание, но его следует назначать очень осторожно.
Пищу надо принимать часто, но небольшими количествами. Особенно
вредно избыточное питание для больных циррозами печени. Это может
повести к усилению основного страдания, развитию атрофического цир-
роза с асцитом и к другим тяжелым последствиям.
СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ
Много споров вызывал вопрос о содержании белка в пище при за-
болеваниях печени. Еще сравнительно недавно большинство клиници-
стов считало необходимым ограничить введение белка и особенно мяса
(М. П. Кончаловский, А. Л. Мясников, А. М. Левин и др.). Клини-
цисты, предлагающие ограничить введение белка этим больным, осно-
вываются на многочисленных данных физиологов, показывающих вред-
ное действие белков на печень.
Ашер (Ascher) и его сотрудники пришли к заключению, что про-
дукты распада белков действуют как печеночные яды. Их исследова-
ниями было доказано, что введение животным аминокислот или боль-
шого количества мяса вызывает поражение печени, значительно
снижает ассимиляцию сахара и содержание гликогена в печени. Было
установлено, что в печени у собак после кормления их углеводами и
затем мясом гликогена содержится значительно меньше, чем при кор-
млении только углеводами. Этот факт Ашер объяснял поражением пе-
ченочных клеток продуктами белкового распада, вероятно, пептонами.
Совершенно противоположные результаты получаются, если изменить
23*
355
условия опыта. Так, было обнаружено увеличение количества гликогена
в печени у собак, которые сначала голодали 8—10 дней, затем в тече-
ние 3 следующих дней получали подкожно флоридзин и, наконец, снова
питались мясом (400 г). Эти опыты были повторены с той разницей, что
мясо давалось не однократно, а 8 дней подряд в количестве, которое
собаки могли съесть. В результате имело место значительное накопле-
ние гликогена в печени. На основании этого считают доказанным, что
гликоген может образоваться из белков пищи.
При кормлении крыс белком после 24 часов голодания в печени
оказалось больше углеводов, чем у крыс, которые получали пищу с
большим содержанием углеводов. Такие опыты были поставлены на
животных, которым вводился четыреххлористый углерод для получения
экспериментального гепатита [Мак Генри, Патерсон, Бест, Мак Кей
и др. (Patterson, Best, McKay)].
Ряд исследований, проведенных на собаках с экковскими фистулами
после работ И. П. Павлова, показал возможность получения смертель-
ной мясной интоксикации в результате обильного кормления собак
мясом. Это послужило для клиницистов основанием настаивать на
исключении мяса из пищевого рациона больных, страдающих заболева-
ниями печени, несмотря на то, что иногда интоксикация наступала
самопроизвольно у больных, получавших хлебно-молочную диету
(С. С. Салазкин, В. Чернов и др.).
По данным отдельных авторов, аутолитические процессы в печени
значительно усиливаются при кормлении животных белками (хотя
С. М. Лейтес с сотрудниками показал, что повышение аутолитических
процессов у животных представляет собой одну из фаз азотистой ауто-
регуляции, за которой следует нормализация азотистого обмена). На-
конец, некоторые авторы после частичной резекции печени у собак от-
мечали наиболее быструю регенерацию ее при содержании животных
на углеводном рационе.
Приведенные экспериментальные данные были перенесены на боль-
ных. Поэтому подавляющее большинство клиницистов и рекомендует
при любых поражениях печени, прежде всего для щажения заболев-
шего органа, ограничивать введение белка, в первую очередь мяса, и
назначать молочно-растительную диету. Между тем результаты экспе-
риментов на животных нельзя признать убедительными, оправдываю-
щими ограничение белков в пище при заболеваниях печени. Молочно-
растительная диета по существу не является диетой с ограничением
белка, ибо в ней количество белка можно довести до 100—120 г
в сутки.
В клинике лечебного питания не предлагалось давать больному
чрезмерное, нефизиологическое количество белка и продуктов его рас-
щепления, как это было сделано в экспериментах Ашера. Не предла-
галось также кормить больных исключительно мясом, как это делал
Юнкерсдорф в своих экспериментах. Даже при очень тяжелых пораже-
ниях печени (раке печени) не имеется тех условий, какие создаются
у собак с экковскими фистулами. У больных с циррозами или раком
печени не происходит увеличения содержания аммиака в крови, кото-
рое отмечено у «экковских» собак. Поэтому все данные, полученные
в опытах на «экковских» собаках, не могут быть перенесены в клини-
ку. Выводы, сделанные Монгвио (Monguio) и Краузе (Krause), кажут-
ся довольно странными. Эти авторы, вызывая у «экковских» собак
хроническое отравление мясом и обнаружив при этом значительное по-
вышение содержания аммиака в крови, считали, что гипераммониемия
вызывает рвоту и сопорозное состояние у экспериментальных живот-
356
ных. По мнению Монгвио и Краузе, приведенные данные создали ос-
нову для резкого ограничения белков в пище при поражении печени.
Экспериментальные исследования последних лет показали, что пи-
ща, бедная белками и богатая жиром или бедная белками и небогатая
жиром, ведет к тяжелым поражениям печени, т. е. к циррозу. Доказано
также, что пища, богатая белком, делает ткань печени более резистент-
ной к печеночным ядам. При кормлении крыс белком после 24-часового
голодания в печени оказалось больше углеводов, чем у крыс, находив-
шихся на углеводистой диете (Мак Кей, Бергманн). Такие же резуль-
таты получили Болман и Манн (Bollman, Mann) у собак.
Наконец, и это особенно важно, клинические данные все больше
убеждают в том, что диета, содержащая достаточное количество белка,
благоприятно действует при различных заболеваниях печени. Саламон
(Salamon) указывает, что в свое время, когда катаральную желтуху
рассматривали как результат механической закупорки фатерова сосоч-
ка слизистой пробкой вследствие катара желудочно-кишечного тракта,
этих больных лечили, не уменьшая количества белков. Хотя сам автор
и не давал больным мяса, но они получали другие пищевые продукты,
богатые белком (всего до 100—120 г белка в сутки). Когда было вы-
яснено, что при этом заболевании поражается паренхима печени и
необходимо, согласно литературным данным, ограничить содержание
белка в пище, Саламон резко снизил количество его в пище больных,
однако разницы в их состоянии не обнаружил. При применении рацио-
на, богатого белками, больные поправлялись довольно быстро. Пере-
хода болезни в острую дистрофию печени не наблюдалось.
Уипл (Whipple) рекомендовал мясо при заболеваниях печени, счи-
тая, что при достаточном количестве его желчных кислот выделяется
в 2—3 раза больше, чем при углеводной диете. Эти кислоты стимули-
руют отделение желчи из желчного пузыря и желчных ходов. Вместе
с желчью выводятся скопившаяся слизь и воспалительные продукты.
Миллер (Miller) и Уипл рекомендуют пищу, богатую белком, считая,
что она полезна при токсической желтухе, способствует увеличению
белковых резервов в печени и что этим можно предупредить развитие
жировой инфильтрации.
Бергманн не возражает против применения мяса и молока при па-
ренхиматозном поражении печени.
В случаях тяжелого гепатита (фосфорное отравление) Мюнцер
(Muenzer) назначал диету, богатую мясом, с хорошим терапевтическим
результатом. Наконец, Лезне (Lesne), а также Жосье (Jocie) при так
называемых катаральных желтухах рекомендовали преимущественно
мясной рацион.
В клинике лечебного питания этот вопрос был изучен у большого
числа больных острым гепатитом и экспериментально на собаках. Мы
пришли к следующим выводам:
1.	При поражениях печени введение достаточного количества бел-
ка, в том числе белка мяса, не ухудшает клинического течения болез-
ни. Это можно отметить при диетах не только с нормальным содержа-
нием белка, но и большим его количеством. Однако при чрезмерной
нагрузке белком (до 200 г в сутки), в том числе и мясом (до 400—
500 г), в течение продолжительного времени (больше 15—20 дней)
восстановление функциональной способности печени задерживается по
сравнению с тем, что наблюдается при рационе, содержащем 100—150 г
белка..
2.	Функциональная способность печени восстанавливается одина-
ково быстро как при назначении диеты, содержащей 50 г белка, так и
357
при диете со 100—150 г белка. Клинически процесс лучше протекает
при содержании в диете 100—150 г белка.
3.	Пребывание больных с поражением печени на рационе с раз-
личным содержанием белка не изменяет заметно динамики белкового
обмена. Таким образом, диета с ограничением белка до 50 г по срав-
нению с диетой, содержащей 100—150 г белка, не имеет преимуществ
ни в отношении клинического течения болезни, ни в отношении восста-
новления функциональной способности печени. Такие же данные полу-
чили Б. Я. Канторович, Г. К. Ципина, Л. С. Лившиц и Н. И. Сте-
пашкина.
Кроме того, нами изучено влияние рационов с различным количе-
ством белка на содержание гликогена в печени у собак. Мы устано-
вили, что гликогена в печени было больше у тех собак, которые в те-
чение нескольких недель получали смешанный корм с нормальным
количеством белка. У собак, получавших смешанный корм с уменьшен-
ным вдвое количеством белка, содержание гликогена в печени было
значительно ниже, чем у предыдущей группы собак. Меньше всего гли-
когена было обнаружено в печени у тех животных, которым белка
вводилось вдвое больше нормы.
Только в 1941 —1945 гг. в американской литературе были опубли-
кованы работы, содержавшие выводы, аналогичные полученным нами
в 1934—1936 гг.
Так, результаты наблюдений военного времени, проведенных Бар-
кером (Barker) и др. (более 5000 больных инфекционным гепатитом),
были подытожены Бергером (Berger) и др. в 1944—1946 гг. Было
установлено, что диета, содержащая 200 г белка, в том числе 500 г
мяса, более благоприятно влияла на течение болезни, чем диета, пре-
имущественно углеводистая и бедная белком. Авторы приписывают
эффект белковой диеты наличию в мясе метионина. Н. И. Степашкина
также показала что белковое питание для больных с заболеваниями
печени не только допустимо, но имеет даже преимущество перед угле-
водным. При диете с .преобладанием углеводов и одновременном вве-
дении инсулина с глюкозой острые гепатиты протекают хуже, чем при
диете с достаточным количеством белка и без введения инсулина с
глюкозой.
С. О. Бадылкес, С. Глебова и А. И. Ачаркан также считают, что
при лечении больных, страдающих хроническими заболеваниями пече-
ни, значительное ограничение белка, в частности животного, и на дли-
тельное время не имеет строгого научного обоснования. Ограничение
белка необходимо лишь при значительном поражении печени с явными
нарушениями ее функций (цирроз). Однако последний вывод этих авто-
ров не подтверждается американскими клиницистами. Патек, Снелл,
Флеминг, Мориссон (Patek, Snell, Fleming, Morisson) лечили больных
циррозами печени как с асцитом, так и без него диетой, содержащей до
НО—135 г белка, 100—130 г жира и 300—350 г углеводов в комбина-
ции с большим количеством витаминов, холина, метионина и другими
липотропными веществами. Основанием для лечения циррозов диетой, бо-
гатой белками и жирами, явились наблюдения, показавшие, что во мно-
гих случаях циррозы печени возникали при недостаточном питании,
голодании и при истощающих заболеваниях (туберкулез, малярия, сифи-
лис, длительное злоупотребление снотворными препаратами и др.).
Лечение оказалось успешным: самочувствие больных значительно улуч-
шилось, многие из них стали работоспособными, функции печени посте-
пенно налаживались, а у некоторых больных исчез асцит. Дальнейшее
наблюдение в течение нескольких лет помогло выяснить, что и смерт-
358
ность среди этих больных уменьшилась. Однако эти исследования тре-
буют подтверждения.
Приведенные данные показывают, что у больных с довольно значи-
тельными поражениями печени под влиянием пищевых рационов, содер-
жащих достаточное количество белка, никакого усиления аутолитиче-
ских процессов не происходит и регенеративная способность печени ни-
сколько не страдает.
Следовательно, при заболеваниях печени пища должна содержать
достаточное количество белка (в том числе и мяса). Это необходимо
и для стимулирования иммунобиологических процессов в организме.
Роль печени в борьбе организма с острыми инфекциями давно от-
мечали отечественные авторы (В. К. Высокович, И. И. Мечников,
А. А. Белоголовый, Н. Н. Сиротинин, К. Ф. Беликов и др.). Лежащий в
основе многих острых и хронических заболеваний печени инфекцион-
ный процесс делает необходимым включение в пищевой рацион доста-
точного количества белка как материала для образования защитных
иммунобиологических тел. П. Ф. Здродовский с сотрудниками в опытах
на крысах и кроликах показали, что при пищевом рационе с содержа-
нием белка до 18% повышается прививочный иммунитет, выработка ан-
титоксина, белковые резервы в печени, содержание гемоглобина и коли-
чество эритроцитов в крови. При белковом голодании непрерывно рас-
ходуются тканевые белки организма.
Современное активное лечение различными фармакологическими
средствами, в том числе антибиотиками, ведет к угнетению инфекции,
уменьшению воспалительного процесса, но не создает иммунитета. При
остающейся наклонности к рецидивированию болезни необходимо вво-
дить с пищей остаточное количество белка для повышения иммунных
сил организма.
Приведенные данные показывают, что при острых и хронических за-
болеваниях печени полноценное питание обеспечивает максимум условий
для развития специфического иммунитета и использования части белко-
вых резервов для репаративных процессов в организме. Длительное
белковое голодание больных острыми и хроническими заболеваниями
печени создает особенную восприимчивость к инфекциям.
КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ БЕЛКА
В связи с новыми данными о липотропных факторах (см. выше)
возникает вопрос, какой белок следует вводить в пищевой рацион
больных с пораженной печенью. Как уже указывалось, ряд исследова-
телей доказал значение казеина при экспериментальном гепатите у жи-
вотных. Из пищевых продуктов наибольшее количество казеина содер-
жит творог.
Исследования, проведенные нами в 1946 г., показали, что при до-
бавлении творога (до 400 г ежедневно) к диете с достаточным коли-
чеством белка наблюдался хороший терапевтический эффект при
острых гепатитах различной этиологии. На такой диете больные по-
правлялись быстрее, желтуха исчезала раньше и восстанавливалась
функциональная способность печени. Интересно отметить, что добав-
ление творога к рациону с ограниченным содержанием белка при-
водило к менее хорошим результатам. Такое же влияние оказывал тво-
рог при хроническом гепатите и при остаточных явлениях после остро-
го гепатита, когда у больных длительно оставались слабость и быстрая
утомляемость, увеличение печени, болезненной при пальпации, и со-
держание билирубина в крови было выше нормы (1,5—2 мг%).
359
ПРИМЕНЕНИЕ СЫРЫХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
В лечебном питании при заболеваниях печени могут быть рекомен-
дованы некоторые паренхиматозные органы, действие которых прове-
рено в клинике лечебного питания (В. 3. Кудашевич, 1946).
В качестве источника липокаической субстанции в диетотерапии
гепатитов может быть применена поджелудочная железа в вареном ви-
де. Суточная доза сырой железы (200 г) добавляется к диете, содержа-
щей 150 г белка. Вместо железы может быть назначен панкреатин по
10 г в сутки (в тяжелых случаях до 15 г). Эффективно используется
также выделенная из поджелудочной железы липокаическая субстанция
в виде препарата липокаина в дозе 6—8 г в день.
При лечении болезней печени может быть рекомендована и селезен-
ка. Как известно, она принадлежит к числу органов, играющих значи-
тельную роль в кровотворении, обладает большим запасом железа и
богата ретикуло-эндотелием. Установлено, что селезенка участвует в ли-
поидном обмене (Н. Н. Аничков). Селезеночный экстракт стимулирует
отделение желчи [Ашофф, Эппингер (Aschoff, Eppinger)], причем это
свойство не исчезает при кипячении. С. М. Лейтес и М. Л. Мирер по-
казали, что при экспериментальном токсическом гепатите у белых крыс
селезенка обладает значительным липотропным действием, превосходя-
щим липокаическую субстанцию поджелудочной железы. Кипячение
селезенки не уменьшает ее липотропного действия. Она может быть ре-
комендована как липотропный фактор. Целесообразно давать ее боль-
ным в виде паштета (200 г селезенки и 200 г творога на день в два
приема) как добавление к диете № 5.
Сырая печень может быть применена у больных
острым или хроническим гепатитом с целью заместительной терапии,
а также в качестве продукта, содержащего большое количество витами-
на А (В. 3. Кудашевич, 1940—1941).
Печенка добавляется к диете № 5 в количестве 200 г в день в супе.
Для этого сырую печень очищают от сосудов, пропускают через мясо-
рубку и кладут в готовый, но еще кипящий суп, который сейчас же
подается больному. Получается вкусный суп-пюре, который больные
едят довольно охотно. Особенно хорошо поправляются слабые, исто-
щенные больные. Пищевой рацион содержит до 200 г белка, 70 г жира,
до 400—450 г углеводов, до 50 000 ИЕ витамина А.
Таким образом, можно утверждать, что характер введенного белка
имеет большое значение в терапии больных заболеваниями печени,
однако требуется дальнейшее изучение этого вопроса.
Из всего сказанного вытекает, что нет никаких оснований ограничи-
вать количество белка в пище больных, страдающих заболеванием пе-
чени. Наоборот, диета с нормальным содержанием белка приводит к
лучшим результатам.
СОДЕРЖАНИЕ ЖИРА В ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ
Вопрос о содержании жира в диете при заболеваниях печени яв-
ляется спорным. Большинство клиницистов не считает возможным да-
вать больным нормальное количество жира, особенно при заболеваниях
печени или желчных путей, сопровождающихся желтухой, и при болез-
ни Боткина.
Мнение о необходимости ограничения жира при заболеваниях пе*
чени распространено среди практических врачей, в частности среди
педиатров. Важным аргументом в пользу этого является то, что прием
жира ведет к накоплению его в печени и уменьшению содержания в ней
360
гликогена. Однако исследования липотропных факторов показывают,
что достаточное их содержание при условии полноценного питания с
достаточным количеством белка и жира предохраняет печень от жи-
ровой инфильтрации.
Большое опасение вызывает введение жира в рацион больных жел-
тухой, при которой усвоение жира значительно нарушается. Предпола-
галось, что плохо усвоенный жир может вызвать раздражение кишечни-
ка. Однако, по нашим наблюдениям в клинике, нормальное количество
жира переносится удовлетворительно и при желтухах (поносы или
другие нежелательные последствия не возникали).
Различные сорта жира больные переносят по-разному. Например,
давно известно, что сливочное масло у больных с заболеваниями печени
никаких клинических явлений не вызывает. Свиное же, баранье и гуси-
ное сало запрещается. Иногда эти жиры бывают причиной появления
приступа печеночной колики. Плохо переносится все жареное на жире
и масле, жирные подливки и соусы, все жирные сорта мяса и рыбы
(М. И. Певзнер).
Наконец, возражают против назначения жиров еще и потому, что
они способствуют всасыванию холестерина, так как последний раство-
рим в жирах. Поскольку при заболеваниях печени имеется нарушение
холестеринового обмена, необходимо ограничивать в рационе пищевые
продукты, богатые холестерином. Содержание жира в диете для пече-
ночных больных ограничивается 60—75 г в день.
Ниже приводится содержание холестерина в пищевых продуктах на
100 г (табл. 29 и 30).
Таблица 29
Содержание холестерина в миллиграммах на 100 г
пищевых продуктов
Телячьи мозги	.....	1900—3500
Костный мозг . .		 240
Кровь ....		 190
Икра черная . .		 295—490
3<елтки ....		 1700—1754
Свиное сало . .		74,5—126	по А. А. Смо-
Свиная печень .		 родинцеву 128
Гусиный жир . .		 41
Сливки ....		 61
Швейцарский сыр		 56
Голланский	»		 62
Говядина . . .		 37	48
Телятина . . .		 38—83
Курица ....		 35,4—108
Кроличье мясо .		 25,1
Постная ветчина		 зз-
Угорь 			 95,1
Сельдь ....		 64
Сардины ....		 88,2
Молоко коровье .		 11,5—30
Снятое молоко	2,3—7
Кефир 		....	4,3
Сливочное масло	. .	. . 75 по А. А. Сморо-
динцеву
На выведение холестерина из организма можно повлиять диетети-
ческим путем — включением в рацион сырых овощей и фруктов. При
регулярном и хорошем опорожнении кишечника часть холестерина выде-
лится из организма (Саламон, Б. И. Барский).
361
Таблица 30
Содержание холестерина в 1 кг пищевых веществ по некоторым
другим данным
Пищевые продукты	Содержа- ние холе- стерина в мг	Пищевые продукты	Содержание холестерина в мг
Телятина 		0,6.	Легкое		4,5
Баранина 		0,8	Телячьи мозги ....	20,0
Телячья печенка . . .	2,5	Молоко		0,20
Зобная железа ....	2,8	Сливочное масло . . .	4,0
Почки		3,5	Яичный желток ....	20,0
	Содержание общего холестерина в суточном	пищевом рационе,
ПО	различным данным 1 (в г):	
При	кормлении пахтаньем 		.	0,018
»	»	грудью 		0,049—0,097
»	смешанном кормлении 		0,062
»	бедной жиром пище взрослых	0,039-0,109
»	смешанной пище взрослых	0,200—0,362
»	богатой жиром пище взрослых	до 1,406
1 Эти данные ориентировочны.
Растительное масло повышает калорийную ценность питания и слу-
жит приправой для блюд из сырых и вареных овощей (салатов и вине-
гретов). Оно хорошо переносится больными при заболеваниях печени и
желчных путей. Содержащиеся в нем фитостерины не всасываются и
легко выводятся из организма. Находящиеся в растительном масле не-
насыщенные жирные кислоты оказывают липотропное действие
(С. М. Лейтес).
Практические врачи издавна пользуются растительным очищенным
(прованским) маслом при лечении больных желчнокаменной болезнью
и желтухой на почве закупорки желчного протока при желчнокаменной
болезни. При назначении растительного масла по 1 столовой ложке
2—3 раза в день перед едой в течение 1—3 месяцев становятся реже,
а в ряде случаев исчезают приступы желчнопузырных колик. Наши
клинические наблюдения над группой больных болезнью Боткина
(1950—1951) показали благоприятное влияние диеты, включавшей
70—80 г растительного масла (к салатам, винегретам и кислой кваше-
ной капусте). Больные переносили растительное масло хорошо, у них
улучшался аппетит, отмечалось хорошее опорожнение кишечника, дис-
пептических явлений не наблюдалось, Быстро снижался уровень били-
рубина в крови. Конечно, в этом рационе необходимо учесть и наличие
сырых овощей.
Все приведенные данные ясно показывают, что при тех заболева-
ниях, в патогенезе которых гиперхолестеринемия играет большую роль,
необходимо ограничить в рационе продукты, богатые холестерином,
и уменьшить количество жиров до 60—70 г в сутки. Желательно часть
жира давать в виде прованского масла или других хороших сортов очи-
щенного растительного масла.
СОДЕРЖАНИЕ УГЛЕВОДОВ В ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ
Все клиницисты согласны с тем, что при заболеваниях печени необ-
ходимо включать в пищевой рацион достаточное или повышенное коли-
чество углеводов. При острых заболеваниях печени количество углеводов
362
можно доводить до 500—600 г. При более или менее выраженном ток-
сикозе с явлениями печеночной недостаточности, когда отсутствует ап-
петит и больные не столько едят, сколько пьют, рекомендуются чай с
сахаром, медом, морс, глюкоза, варенье, фруктовые и овощные секи,
кисели, компоты, желе и другие блюда. При этом следует давать много
легко всасывающихся углеводов.
В случаях средней тяжести и в некоторых тяжелых случаях в тече-
ние первых 5—10 дней лечения признаки токсикоза большей частью
исчезают и больных можно переводить на рацион с количеством углево-
дов до 450—500 г в день. В случаях аллергических проявлений при за-
болеваниях печени и желчных путей (зуд, сыпь, крапивница и др.),
а также осложнения острого гепатита ангиохолитом или при хрониче-
ских заболеваниях печени с превалирующими воспалительными явле-
ниями на время лечения рекомендуется ограничить количество углево-
дов до 250—300 г в день.
При указанных заболеваниях печени очень хорошо действует про-
тивовоспалительная диета (стр. 371).
СОДЕРЖАНИЕ ЖИДКОСТИ В ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ
При заболеваниях печени не следует уменьшать количества жидко-
сти, даваемой больному, ибо такое ограничение ведет к повышению кон-
центрации желчи. Особенно это относится к больным, страдающим од-
новременно заболеванием печени и ожирением. Ограничение жидкости
у таких больных с целью похудания может привести к появлению пе-
ченочных или пузырных колик.
Введение достаточного количества жидкости способствует вымыва-
нию азотистых шлаков из организма, что важно при болезнях печени
(Л. Б. Берлин, И. Ф. Лорие, В. П. Рубцов). При острых заболеваниях
печени с токсикозом необходимо вводить до 2,5 л жидкости и следить
за диурезом. Одновременно необходимо установить, какое количество
поваренной соли следует употреблять в сутки.
При недостаточном диурезе, т. е. задержке жидкости в тканях, ог-
раничение поваренной соли до 2—4 г вызывает хороший диурез, улуч-
шается отток желчи из желчных ходов, исчезают тканевые отеки;
уменьшаются или исчезают печеночные колики. При достаточном диуре-
зе количество поваренной соли доводят до 7—8 г, т. е. до половины коли-
чества, рекомендуемого здоровым людям. Однако необходимо помнить,
что прием чрезмерного количества жидкости является нагрузкой для
больного. Печень принимает большое участие в водном обмене, и при
поражении ее замедляется выделение воды. Кроме того, при употребле-
нии чрезмерно большого количества жидкости промывания желчных
путей не происходит.
Ограничение жидкости можно рекомендовать при заболевании пе-
чени с нарушением портального кровообращения (большая печень,
вздутие, асцит) и циррозах.
При остром и затяжном течении инфекционного гепатита и хрони-
ческих заболеваниях печени введение в пищевой рацион продуктов,
богатых калием, при ограничении поваренной соли до 1 г в день
дает значительно больший эффект, чем только ограничение поварен-
ной соли.
При таком «калиевом» рационе с мочой выделяется вдвое больше
натрий
натрия, чем при одной бессолевой диете, и коэффициент - хлор в моче
быстрее приходит к норме (В. 3. Кудашевич, 1939—1940). Одновремен-
363
ное введение сахара или глюкозы с продуктами, богатыми калием
(настой из изюма, кураги, мандариновый, апельсиновый, капустный
соки), быстрее восстанавливает диурез. При рвоте или отказе боль-
ного от питья часть жидкости вводится внутривенно, подкожно, а так-
же назначаются капельные всасывающиеся клизмы из физиологиче-
ского раствора и глюкозы.
СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНОВ В ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ
Печень с ее многосторонним обменом занимает важное место в ви-
таминном балансе организма. Ряд витаминов в составе энзиматических
комплексов участвует в осуществлении физиологических функций пече-
ни. Пищевой рацион печеночного больного должен включать продукты
с большим содержанием аскорбиновой кислоты, витамина А, каротина,
витаминов Bi и К. Вместе с витаминными препаратами больной должен
получать не менее двойной физиологической нормы витаминов. Обяза-
тельное место в рационе должны занимать продукты, содержащие ви-
тамины с липотропным действием, — холин, инозит, витамин В12 и фо-
лиевая кислота.
Исследования содержания каротина и витамина А в крови у
больных острым гепатитом показали, что при применении рациона, со-
держащего до 35 000—50 000 ИЕ витамина А, уже через 7—8 дней ко-
личество этого витамина и каротина в крови повышалось до нормы.
При этом улучшалось общее самочувствие больных, уменьшалось со-
держание билирубина в крови (В. 3. Кудашевич, 1940—1941).
У больных острым и хроническим гепатитом, получавших внутри-
венно от 500 до 1000 мг аскорбиновой кислоты в день, улучшалось об-
щее самочувствие, аппетит и некоторые функциональные пробы, но не
сокращалась продолжительность заболевания.
При сравнительной оценке наших наблюдений над группой боль-
ных острым гепатитом (30 человек), получавших витамин В] по 60 мг
в день, было отмечено благоприятное влияние витамина: улучшение
общего самочувствия повышение аппетита, исчезновение сонливости,
уменьшение тяжести в голове, улучшение показателей пробы Квика.
В ряде случаев более быстро исчезала желтуха. Продолжительность
болезни, показатели коллоидных проб и гликемической кривой суще-
ственно не изменялись.
Благоприятное влияние при лечении острых гепатитов оказывает
никотиновая кислота (по 50 мг 3 раза в день). В острых опытах одно-
временное введение 50 г глюкозы и 100 мг никотиновой кислоты вызы-
вает понижение гликемической кривой (Л. А. Черкес, С. М. Рысс,
С. Г. Генес).
Накопление рибофлавина в организме происходит главным образом
в печени. При острых и хронических заболеваниях ее резко нарушается
обмен рибофлавина. При циррозе печени нередко наблюдаются клини-
ческие признаки гипорибофлавиноза. Таким больным назначается
10—12 мг рибофлавина в день на два приема.
Витамин В12 обладает липотропным действием и находит примене-
ние при остром гепатите с затяжным течением, циррозах печени, а также
анемиях, сопутствующих хроническому гепатиту. Он вводится внутри-
мышечно по 30 у, через 2 дня на 3-й (всего 6—8 инъекций).
При лечении больных острым гепатитом с геморрагическими явле-
ниями последние лучше поддавались воздействию при применении ви-
касола по 0,02 три раза в день вместе с аскорбиновой кислотой 0,2—0,3
три раза в день (Б. А. Кудряшов, С. М. Рысс, Е. В. Цвилиховская).
364
ЭКСТРАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА И ЗАКУСКИ
Больные заболеваниями печени и желчных путей плохо переносят
все алкогольные напитки, азотистые экстрактивные вещества, острые,
пряные и очень соленые блюда, а также колбасные изделия, копчено-
сти и другие трудно перевариваемые блюда. Таким образом, из пище-
вого рациона следует исключать мясные, рыбные и грибные супы, мяс-
ные и грибные соусы, различные приправы (крепкий уксус, перец, гор-
чицу, хрен), закуски, колбасы, консервы, копченое мясо и копченую рыбу.
Так же плохо переносят эти больные жареное мясо и рыбу, особен-
но в панировке (при предварительном обваливании пищевого продукта
в муке или сухарях или при одновременном обваливании в том и дру-
гом), жареные овощи (картофель, морковь и котлеты из них), очень
холодные напитки и блюда (мороженое, холодная окрошка). При дие-
тотерапии необходимо принимать во внимание и те нарушения желудоч-
но-кишечного тракта, которые часто сопровождают поражения печени
(гастриты, колиты), но если не имеется особых показаний со стороны
желудочно-кишечного тракта, то нет никакой необходимости назначать
больному механически щадящую диету. При приеме пищи, богатой
растительной клетчаткой (овощи и фрукты), желчь обильнее поступает
в кишечник и повышается выделение холестерина через слизистую тол-
стых кишок (Б. И. Барский). Мы не можем согласиться с теми клини-
цистами, которые рекомендуют при гепатитах такую же щадящую дие-
ту, как при гастритах. Только при острых гепатитах, обострении гастри-
та или язвенной болезни необходимо применять щадящую диету.
Не менее важным фактором диеты является дробное питание —
частые приемы пищи небольшими порциями. Как известно, в патогенезе
болезней печени, особенно при холециститах и желчнокаменной болезни,
застой в желчных путях и пузыре играет большую роль. Прием пищи
вызывает поступление желчи в кишечник. Кроме того, введение неболь-
ших количеств пищевых продуктов не перегружает желудочно-кишечный
тракт и не вызывает значительного прилива крови к органам пищева-
рения, в том числе и к печени.
Таким образом, диета больных заболеваниями печени и желчных
путей должна содержать нормальное количество белка, достаточное ко-
личество углеводов (сырые овощи и фрукты), несколько уменьшенное
количество жиров — до 70 г в сутки, нормальное количество жидкости.
В пищевом рационе не должно быть продуктов и блюд, плохо пе-
реносимых при заболеваниях печени. Следует резко ограничить продук-
ты, богатые холестерином, а также пищевые вещества, богатые эфир-
ными маслами (чеснок, лук, апельсинная и лимонная цедра и др.).
Пищу не следует принимать в избыточном количестве.
Если же больному требуется усиленное питание, то назначать по-
следнее нужно осторожно, тщательно проверяя влияние его на состоя-
ние больного. Частая еда небольшими порциями — обязательное пра-
вило режима при заболеваниях печени.
. Разрешаются: напитки — слабый чай, молоко, вода с сахаром и
лимоном, вареньем, соки сырых овощей и фруктов, хлеб — белый вче-
рашний, черный хлеб (25—50% всего хлеба), хлеб из молотых пшенич-
ных отрубей, молочные продукты— творог, сметана в ограниченном
количестве, простокваша, неострые сыры, молоко, масло сливочное
(60—70 г), яичные блюда — изредка омлеты, суфле из белков, заку-
ски — иногда кусочек сельди, вымоченной в течение не менее 12 часов
(не копченой), супы — молочные, вегетарианские и фруктовые, мясо и
рыба — нежирные сорта в вареном виде, жареное мясо без панировки
365
один раз в 10 дней (или рыба на вертеле), запеченное в бешамели от-
варное мясо, мучные блюда — во всех видах, кроме сдобного теста,
которое разрешается в ограниченном количестве, зелень и овощи—все,
кроме бобовых (желтый горох и зеленый крупный, фасоль, бобы всех
сортов, чечевица), ботвы свеклы, шпината, щавеля — ягоды и фрукты,
кроме очень кислых (например, антоновские яблоки, клюква) во всех
видах, сладкое — компоты, кисели, желе, бисквиты, пирожные из взби-
тых белков с сахаром, печенье, соусы и приправы немясные, неострые,
нежирные.
В некоторых случаях целесообразно назначать специальные рацио-
ны на короткий срок. К таким рационам относятся: 1) молочная диета
Карреля, 2) сахарные дни, 3) яблочные дни, 4) компотные дни, 5) ар-
бузные дни, 6) виноградное лечение.
1.	Молочную диету Карреля можно назначать на несколь-
ко дней. Она благотворно действует на водный обмен и поэтому особен-
но полезна для больных, страдающих от задержки жидкости в ор-
ганизме.
Кроме того, назначение на несколько дней по 0,8—1 л молока вы-
зывает значительную разгрузку обмена, что при заболеваниях печени
благоприятно влияет на течение процесса.
2.	В сахарные дни больному в течение 1—2 дней при постель-
ном режиме дают 150—200 г сахара на 5—6 стаканов слабого чая с
лимоном или лимонной кислотой. Другой пищи больной в эти дни не
получает. Наблюдения, проведенные в Клинике лечебного питания
(Л. Б. Берлин, В. 3. Кудашевич, С. Т. Гранат, Д. И. Павлов, Э. И. Альт-
шулер), показали, что такие разгрузочные дни влияют весьма благо-
творно. Благоприятный терапевтический эффект получается вследствие
того, что: а) 1—2-дневный голод создает разгрузку для обмена, б) уси-
ленный диурез, наблюдаемый при этом, возможно, способству-
ет уменьшению размеров печени, в) увеличивается содержа-
ние гликогена в печени, г) улучшается мочевинообразовательная функ-
ция печени, д) назначенный после таких дней рацион № 5 дает значи-
тельно лучший эффект, чем до сахарных дней. Отмечается уменьшение
содержания билирубина в крови, уробилина в моче и одновременно по-
вышение количества стеркобилина в кале.
Назначать сахарные дни во время курса лечения приходится по-
вторно, но не чаще чем один раз в 7—10 дней.
3.	Компотные дни. В течение 1—2 дней больной получает толь-
ко компот из 1 кг некислых яблок, груш, абрикосов или 200—250 г су-
хих фруктов (кураги, чернослива, изюма, сухих яблок), 1,5 л воды и
150 г сахара.
4.	Яблочные дни. В течение 1—2 дней назначаются очищенные
от кожуры и семян или в протертом виде некислые яблоки по 1,5—2 кг
в день, на 5 приемов по 300—400 г.
5.	Арбузные дни. В течение 1—2 дней дается по 1,5—2—2,5 кг
спелой арбузной мякоти на 5 приемов.
Диета в разгрузочные дни назначается больным при постельном
режиме. Эффект компотных, яблочных, арбузных и других разгрузочных
рационов, по-видимому, одинаков.
При заболеваниях печени в ряде случаев прекрасно помогает вино-
градное лечение, которое проводится большей частью на фоне диеты
для таких больных. Винограда дают до 2 кг. Лечебный виноград в.
среднем содержит 17,5% сахара, 0,5% азотистых веществ, 0,4% мине-
ральных веществ, 0,5% титрованных кислот (преимущественно винно-
каменной кислоты). По-видимому, терапевтический эффект винограда
366
обусловливается большим содержанием сахара. При построении рацио-
на необходимо учитывать питательную ценность винограда и исключить
из меню некоторые блюда.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
При выборе рациона питания для больных заболеваниями печени
чрезвычайно большое значение имеет характер процесса и его тяжесть.
При остром гепатите назначают постельный режим, диету
№ 5, следят за общим состоянием, сердечно-сосудистой системой, диуре-
зом, функцией кишечника и т. д. В ближайшие 2—3 дня производится
общее клиническое обследование и функциональные пробы печени.
В легких случаях особых изменений в диете не производят, кроме на-
значения обильного питья (до 2—2,5 л в день).
В случаях средней тяжести больному назначают обильное
питье (до 2,5—3 л в день), добавляют сахара до 100 г в день, дают
овощные и фруктовые соки, настой шиповника. На диете № 5 уменьша-
ют хлеб до 200—250 г, добавляют сырые и вареные овощи, фрукты,
витамины, творог и панкреатин.
В тяжелых случаях, при так называемой icterus gravis, отме-
чается более или менее выраженный токсикоз, исчезновение аппетита,
тошнота, сонливость или повышенная возбудимость. Вводят добавочно
около 150 г сахара, назначают глюкозу внутривенно и подкожно, обиль-
ное питье, чай с лимоном, вареньем, медом, соки овощные и фруктовые,
морс, кисели, компоты, яблочное пюре, витамины. Свободной жидкости
дают до 2,5—3 л в сутки, больного кормят через каждые 1—2 часа,
следят за состоянием рта и функцией кишечника.
Вся пища дается в протертом виде (диета № 5а). Необходимо на-
блюдать за диурезом, давать сердечные и средства, тонизирующие сосу-
дистую систему. Постепенно в рацион включают мясо в вареном непро-
тертом виде, овощи в виде салатов и винегретов с растительным мас-
лом, кислую квашеную капусту, затем черный хлеб и хлеб из отрубей.
Количество творога доводится до 400 г или дается паштет из печенки,
прибавляется панкреатин — до 2—5 г 3 раза в день или липокаин до
2—4 г 2—3 раза в день.
При затянувшихся острых г е п а т и т а х назначают на
2 дня диету, богатую белками (до 200 г в день, причем мяса до 450 г в
день), с двумя последующими разгрузочными днями (сахарные, компот-
ные, яблочные, арбузные и т. д.). Введение таких дней контрастного пи-
тания (в виде «зигзагов») нередко давало толчок к дальнейшему улуч-
шению заболевания.
При острой и подострой дистрофии печени, когда
у больного резко проявляются симптомы интоксикации и значительно
нарушена функциональная способность печени, необходимо вводить
достаточно большое количество жидкости в виде фруктовых и ягодных
соков, отвара шиповника. Пищу дают в ограниченном количестве в жид-
ком и кашицеобразном виде: супы немясные, нерыбные, негрибные, луч-
ше всего фруктовые и овощные навары, протертые молочные каши с
небольшим количеством масла, творог и мясо в пюреобразном виде
небольшими количествами, фруктовые кисели, желе, чай с лимоном,
большое количество витаминов. По мере улучшения общего состояния
в меню включают протертые овощи и фрукты, белые сухари, все больше
расширяя диету, приближаются к диете № 5а, затем в виде «зигзагов»
включают на 1—2 дня диету № 5.
367
Одновременно вводят подкожно и внутривенно глюкозу, физиоло-
гический раствор (если больной не в состоянии выпить достаточное ко-
личество жидкости), при необходимости, инсулин подкожно не более
5 единиц 2 раза в день вместе с глюкозой, камполон и другие печеноч-
ные препараты, большое количество витаминов, особенно витамин С
внутривенно до 500 мг 2 раза в день, при уменьшении протромбина
или при геморрагических явлениях витамин К, в больших дозах липо-
каин, панкреатин; эффективна калиевая диета.
При циррозах печени необходимо полноценное разнообраз-
ное питание с достаточным количеством белка, с пищевыми веществами,
богатыми липотропными факторами (творог, молоко, мясо), и панкреа-
тин до 10—15 г в день. Назначаются разгрузочные дни, камполон, глю-
коза, большое количество витаминов, липокаин. В последнее время на
фоне определенных пищевых рационов вводят гормоны — адренокорти-
котропный гормон и кортизон, целесообразна калиевая диета.
При заболеваниях желчных путей диета должна про-
тиводействовать высокой концентрации холестерина в крови, застою
желчи, ослаблять воспалительный процесс.
Противодействовать увеличенному содержанию холестерина в кро-
ви и желчи можно исключением из пищевого рациона продуктов, бога-
тых холестерином (яйца, мозги, паренхиматозные органы и др ). Неко-
торые клиницисты считают необходимым в пище больных, страдающих
холециститами, ограничивать количество жиров. Но, как уже было ска-
зано, это нецелесообразно, тем более что в сливочном масле содержа-
ние холестерина не слишком значительно (по данным одних авторов,
0,045—0,08%, по данным других — О,О75°/о), особенно по сравнению с
яичными желтками, содержащими от 1,342 до 2% холестерина.
Этим больным обязательно назначают дробное питание — частые
приемы небольших количеств пищи (каждые 3—4 часа). При сопут-
ствующих запорах показано включение в диету пищевых продуктов, бо-
гатых клетчаткой (черный хлеб, хлеб из отрубей, овощи и фрукты).
При холециститах с резко выраженными воспалительными явления-
ми самые хорошие результаты дает противовоспалительная диета.
При холангитах, осложняющих течение острого
гепатита, назначают противовоспалительную диету с добавлением
творога и панкреатина или липокаина.
Встадияхобострения заболевания или непосредствен-
но после приступа пузырной или печеночной колики необходима преи-
мущественно жидкая, хорошо протертая пища и большое количество
жидкости. В этих случаях запрещают (на очень короткий срок) черный
хлеб, сырые и непротертые овощи и фрукты, супы дают только в про-
тертом или процеженном виде. Мясо и рыбу исключают на 2—3 дня
или дают в протертом виде в небольших количествах. Таким образом,
рацион состоит из протертых вегетарианских супов, протертых каш,
вареных и протертых овощей и фруктов, киселей, желе, фруктовых и
ягодных соков, вчерашнего белого хлеба и незначительного количе-
ства масла.
Таким больным целесообразно проводить сахарные или компотные
дни. При наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и желч-
ных ходах одновременно с определенной диетой назначают лекарствен-
ные препараты: пирамидон, уротропин, сульфаниламиды, антибиотики,
риванол, желчегонные средства. Кроме того, применяют тепло (грелки,
компрессы), при наличии брюшинных явлений — холод. По миновании
острого воспалительного процесса зондируют двенадцатиперстную киш-
ку, вводя в нее антибиотики и другие средства, а также промывают ее
368
раствором риваноля 1 : 10 000 и различными минеральными водами.
Все эти мероприятия, применяемые на фоне описанных выше пищевых
рационов, повышают эффективность лечения.
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей при-
меняется при одновременном назначении других лечебных факторов
(медикаменты, антибиотики, физиотерапия, санаторно-курортное и дру-
гие виды лечения). Комбинированное лечение дает значительно большие
результаты, чем каждый фактор в отдельности. Учитывая частоту реци-
дивов при заболевании печени и желчных путей, а также длительность
течения болезни, необходимо в дальнейшем рекомендовать больным
полноценное питание с достаточным количеством белка, нормальным
количеством углеводов, некоторым ограничением жира и достаточным
количеством витаминов. Нужно строго соблюдать режим питания
(прием пищи 4—5 раз в день). Периодически при обострении рекомен-
дуется ограничительная, противовоспалительная диета, а также раз-
грузочные дни при постельном режиме. Оперативное лечение при желч-
нокаменной болезни, связанной с закупоркой желчного протока, без-
условно показано, но и послё операции остаются изменения в печени и
во внутрипеченочных желчных протоках, изменения обмена, при которых
и в дальнейшем лечебное питание должно явиться одним из наиболее
важных лечебных факторов.
	Диета № 5 Хлеб белый 	 Хлеб ржаной	 Натощак стакан отвара шиповника с сахаром (кбмнатной темпера- туры) сахар ....	200 г 2оО » 10 »
8 часов 30 нут:	ми-1. Масло .... 2.	Творог со сметаной: творог . сметана . сахар .... 3.	Лапша с маслом: лапша	 масло	 4.	Стакан чая с молоком: молоко 	 сахар 		10 г 150 г 20 » 10 » 40 г 1® у> (при подаче) 50 г 15 »
11 часов: 14 часов:	1. Тертая морковь .2. Стакан слабого чая сахар 	 1.	Борщ вегетарианский: капуста 	 свекла 	 коренья свежиэ морковь 	 томат 	 масло 	 сметана 	 2.	Мясо по-русски (запеченное в бешамели) мясо	 картофель ...	.	. молоко ....	.	. мука	 .	. сметана ....	.	. сухари толченые 3.	Квашеная капуста:	100 » с 15 г сметаны (перемешать) 15 г 80 г 80 » 15 » 30 » 16 »	(или томатного „	сока 20 г) 5 » 20 »	(при подаче) 100 г	(в отварном виде 200 .	60 Г> 100 » 1 10 » J для бешамели 10 » 5 »
24 Основы лечебного питания
369
ны 16 19	капуста 	 растительное масло рафинированное 4. Желе из фруктового сока (мандаринового или , свежих ягод или сухих фруктов): сок фруктовый 1	 сахар 	 вода	 желатин	 часов:	Стакан слабого чая с сухариками: хлеб из сухарей	 мед	 часов:	1. Голубцы с капустой и морковью: капуста 	 морковь 	 рис	 масло	 сметана 	 мука		 2. Пирог с сухими фруктами (или с яблоками) мука . V4 яйца молоко сахар масло	 сухие фрукты дрожжи	 3. Стакан слабого чая: сахар 	 На ночь: Стакан отвара шиповника с 30 г меда		100 г 10 » отвара сухой черной смороди- 50 г 15 » 75 » 3 » 50 г (из дневной нор- мы) 20 » 250 г 50 » 20 » 5 » 15 » I для запекания го- 5 » J	лубцов 50 г 12 » 25 » 20 »	(10 г в тесто и 10 г во фрук- 10 »	ты) 40 » 5 » 10 г		
Примечание. Добавочно 200—300 г творога врача.			ежедневно по назначению		
рий	Химическ 3238.	ий состав: белков 104 г, жиров 80 г, углеводов 520			г; кало-
		Диета № 5а			
	Натощак:	Стакан теплого отвара шиповника			
8' часов 30 минут:		плоды шиповника	.... вода	 сахар 	 Хлеб белый (вчерашней выпечки) 1. Масло сливочное	 2.	Мясной паштет (из отварного мяса): мясо	 молоко 	 мука	 масло 	 3.	Каша из молотой пшеничной кру- пы (манная, из геркулеса или дру- гих круп): крупа	....	... молоко ....	... сахар 	 масло	 4.	Стакан чая с молоком и варень- ем: молоко варенье	20 г 200 » 10 » 250 » 10 » 59 г 15 »1. 3 ») 10 » 50 г 100 » 5 » 5 » 50 г 30 »	(на весь (отварное для белого (бешамель)	день) 30 г) । соуса
1 Мандариновый.
370
11	часов:	1. Полстакана морковного сока			
		2. Полстакана виноградного сока			
14	часов:	1. Суп из бессолевой томатной пасты			
		(летом — из свежих помидоров)			
		на слизистом отваре из крупы:			
		томат-паста		80 г		
		перловая крупа ....	20 »	(для	слизистого
				отвара)	
		молоко 		100 »		
		сметана 		20 »		
		2. Шницель паровой мясной:			
		МЯСО		50 г		
		хлеб		10 »		
		масло		5 »	(при	подаче)
		Картофельное пюре:			
		картофель ....	200 г		
		МОЛОКО 		50 »		
		масло		5 »		
		3. Суфле из чернослива:			
		чернослив 		50 г		
		сахар 		25 »		
		1 яичный белок 		30 »		
17	часов:	1. Стакан чая с молоком и медом:			
		молоко 		50 г		
		мед		50 »		
		2. Сухарики с сахаром (из хлеба			
		дневной нормы)			
		сахар 		5 г		
19	часов:	1. Ленивые вареники со сметаной:			
		творог 		150 г		
		мука картофельная ....	5 »		
		мука пшеничная		5 »		
		г/г яйца		22 »		
		сахар 		10 »		
		сметана 		20 »		
		2. Печеные яблоки:			
		яблоки 		150 г		
		сахар 		10 »		
		3. Стакан слабого чая с молоком:			
		молоко .			50 г		
21	ч а с:	Стакан кефира с сахаром:			
		сахар 		10 г		
		(или стакан отвара черной сморо-			
		дины с 50 г меда)			
Химический состав: белков 98 г, жиров 77 г, углеводов 484 г; калврнй 3100.
Противовоспалительная диета при заболеваниях печени
Первый рацион
Натощак:	Все блюда приготовляются	без соли
	Стакан отвара шиповника:	
	плоды шиповника	20 г
	вода		200 »
	сахар 		10 »
8 часов 30	1. Плов из овощей:	
минут:	рис		25 г
	капуста ....	200 »
	молоко ....	25 »
	масло ....	5 »
	2. Стакан слабого чая	
	сахар 		.	.	15 г
11 часов:	1. Полстакана морковного	сока:
	морковь 		200 г
	2. Курага (или изюм), слегка раз-	
	моченная:	
	курага	25 г
	сахар	5 »
24*
371
14	часов:	1. Суп вегетарианский:	300		
		вегетарианский бульон		Г	
		картофель		D0	»	
		морковь 		50	»	
		бессолевой томат .... (или 10 г томатного сока)	5	»	
		салат (летом) 		10	»	
		сметана 		10	»	
		2. Тертая сырая морковь	100	г	
		3. Яблоко шинкованое	.		
		с 10 г сахара	50	г	
17	часов:	Стакрн слабого чая с молоком:			
		МОЛОКО 		50	г	
		сахар 		15	»	
19	часов:	1. Салат:			
		капуста (сырая) ....	100	г	
		морковь (сырая) ....	100	»	
		картофель (вареный) .	100	»	
		салат зеленый (летом)	20	»	
		сметана 		15	»	
		2. Печеное яблоко:			
		яблоко 		100	г	
		сахар 	 3. Стакан слабого чая:	15	»	
		сахар 		15	г	
21	час:	Стакан отвара шиповника:			
		сахар 		20	г	
	Химический состав: белков 15 г, жиров		15 г, углеводов		232 г; кало-
рий 1150.					
Противовоспалительная диета при заболеваниях печени
	Второй рацион			
Натощак:	Все блюда приготовляются без соли			
	Стакан отвара шиповника:			
	плоды шиповника 		20 г		
	вода		20Э »		
	Хлеб белый (бессолевой)	50 »	(на весь	день)
8 часов 30	1. Стакан чая с яблоками			
минут:	яблоки 		25 г		
	сахар 		15 »		
	2. Запеченные котлеты из капусты1:			
	капуста 		200 г		
	манная крупа 		20 »		
	1 яичный белок		30 »		
	молоко	;	.	20 »		
	сметана (для запекания)	10 »		
Натощак:	1. Творог		150 г		
	сахар 		10 »		
	2. Стакан отвара шиповника			
	сахар 		10 г		
14 часов:	1. Суп (из отвара сушеной черной			
	смородины и яблочной кожуры)			
	с сырыми яблоками:			
	сушеная черная смородина .	20 г		
	яблоки сырые (нашинкованные)	150 »		
	сахар 		20 »		
	2. Отварное мясо:			
	мясо		100 г	(в готовом	виде
	3. Картофель отварной:		60 г)	
	картофель 		100 г		
	масло		5 »		
	сметана 		10 »		
	4. Курага, слегка размоченная .	50 г		
1 Способ приготовления котлет из капусты: капусту припустить на молоке, по-
сле чего заварить в готовой капусте манную крупу. Снять с огня, ввести масло и
тщательно вымешать, охладить, ввести яичный белок, разделать котлеты и, смазав
их сметаной, запечь.
372
17	часов:	Стакан чая с молоком:			
		МОЛОКО 			50 г ’	
		сахар 			15 »	
19	часов:	1. Салат из сырых овощей	и фрук-		
		тов: морковь 			100 г	(натертая)
		яблоки 			30 »	(шинкованые)
		сахар 			5 »	
		сметана 			10 »	
		2. Отварное мясо:		100 г	
		мясо				(в готовом виде
		3. Стакан чая:			60 г)
		сахар .	.	. • .		15 г	
21	час:	Стакан отвара шиповника:			
		сахар 			20 г	
Химический состав: белков 80 г, жиров 30 г, углеводов 240 г; кало
рий 1590.
Противовоспалительная диета при заболеваниях печени
Третий рацион
Все блюда приготовляются без соли
Натощак:	Стакан отвара шиповника:
	плоды шиповника ... вода	 Хлеб белый (бессолевой).	20 г 200 » 200 »		(на весь день)
8 часов 30 минут: 11 часов: 14 часов: 17 часов: 19 часов:	1.	Масло сливочное ... 2.	Творог со сметаной: творог 	 сметана .	.	.	.	,	, сахар 	 3.	Морковное пюре: морковь 	 масло	 4.	Стакан чая с яблоком: яблоки 	 сахар 	 Салат из мандаринов (или яблок): мандарины 	 сахар 	 1.	Борщ вегетарианский: вегетарианский бульон .... капуста 	 свекла 	 морковь 	 сметана 	 2.	Мясо по-строгановски (из отвар- ного мяса)- мясо отварное 	 молоко 	 мука пшеничная	 морковь 	 масло	 сметана 	 3.	Печеные яблоки: яблоки	 .	. сахар	 .' . 1.	Стакан чая с молоком: молоко 	 сахар 	 2.	Масло	 Хлеб из дневной нормы 1. Котлеты из капусты, запеченные в сметане: капуста 	 молоко 	 манная крупа 		5 75 20 10 150 5 2'5 15 50 20 300 80 80 30 30 60 50 5 15 5 15 200 15 50 15 5 200 20 20	Г г » » г » г » г » г » > » » г »| »J » » » г » г » г г » »	(из 100 г сырого) для бешамели (для припускания капусты)
373
1. Яичный	белок 		30 г
масло		10 » (в капусту)
сметана	(для запекания)	30 »
2. Курага,	слегка размоченная, с са-	
харом		100 г
сахар		10 »
3. Стакан	чая с ломтиком яблока:	
яблоки	. . . . ....	25 г
сахар		15 »
21 час:	1. Стакан	отвара черной смородины	
(или отвара шиповника):		
сушеная	черная смородина	20 г
вода .		200 »
сахар		10 »
Химический состав: белков 63 г, жиров 60 г, углеводов 380 г; кало-
рий 2390.
Диета № 5
Калиевая
Все блюда приготовляются без соли						
Натощак: 8 часов 30 минут:		Хлеб белый бессолевой Стакан отвара шиповника: плоды шиповника 	 вода	 сахар 	 1. Салат из капусты с яблоками: капуста белокочанная ....	250 20 200 10 150	г г мл г г ]	(на весь день) >очень тонко	на-
11	часов:	яблоки 	 сметана 	 2.	Творог с сахаром: творог	...	.	. сахар	...	... 3.	Чай с молоком: молоко 	 сахар 	 4.	Масло сливочное	 1. Курага		100 30 150 200 10 50 20 10 100	» J » г— » » г » г »	шинковать (размочить в	не-
14 16 19	часов: часов: часов:	2. Полстакана отвара шиповника: плоды шиповника	 вода	 сахар 	 1.	Суп картофельный с томатным соком: картофель 	 морковь 	 томатный сок	 масло сливочное 	 сметана 	 2.	Отварное мясо с тушеной мор- ковью: мясо .	.	... морковь	.	... масло	.	... сахар	.	... 3.	Изюм 1. Стакан	отвара шиповника (или сок яблочный, виноградный): плоды шиповника 	 вода сахар 1. Зразы картофельные, фарширо-	10 100 5 150 25 50 5 20 100 100 5 3-5 100 20 200 10	г мл г г » » » » г » » » » г мл г	большом коли- честве воды)	
ванные мясом, запеченные в сме-
тане Ч
1 Не жарить!
374
картофель.......................... 250	г
молоко...............................50	»
мясо................................ 50	»
масло............................... 10	»
сметана............................. 30	»
2. Творог с сахаром:
творог............................100 г—
150 »
сахар..................... 10 »
3. Стакан чаю с лимоном:
сахар.............................20 г
лимон...........................ломтик
21 час:	1- Яблоки.........................100 г
2. Полстакана раствора глюкозы
с лимоном:
глюкоза................................20	г
вода............................100 мл
лимон.............................по	вкусу
(в фарш)
(для запекания)
Химический состав: белки 109,0—126,2, жиры 62—63,2,
калорий 2738—2836.
углеводы 430—434,
Отношение окиси калия к окчси натрия =~‘
10.
1
7
ГЛАВА IV
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА
Л. Ф. Лимчер
ПИТАНИЕ СЕРДЕЧНЫХ БОЛЬНЫХ В СОСТОЯНИИ КОМПЕНСАЦИИ
Сердечным больным в состоянии компенсации лечебное питание
назначают преимущественно в профилактических целях. Этот вопрос
изучался многими отечественными и зарубежными авторами.
Наряду с сердечными больными, находящимися в стадии компенса-
ции, должны быть поставлены также лица, хотя и не имеющие само-
стоятельного сердечного поражения, но сердце которых вследствие за-
болевания других систем несет повышенную нагрузку (больные
эмфиземой легких, хроническим нефритом, гипертонической болезнью,
ожирением и др.).
Питание сердечного больного в стадии компенсации должно быть
физиологически полноценным. Различные нарушения питания (недоста-
точное количество калорий, белка, витамина Bi) способствуют развитию
декомпенсации (В. Ф. Зеленин). К питанию таких больных предъявляют-
ся следующие основные требования: нормальная калорийность, пра-
вильное соотношение основных ингредиентов пищи — белков, жиров и
углеводов, полное удовлетворение потребностей организма в витаминах
и солях. Для правильного функционирования сердечной мышцы необ-
ходимо вводить в пищу достаточное количество белка. Это подчерки-
вал еще Ромберг (Romberg). Другие авторы настаивали на повышен-
ном введении белка (до 150 г и более в сутки). Но такое количество
белка бывает необходимо временно лишь тем больным, диета которых
долгое время была бедна белками или которые перенесли истощающие
заболевания, вызвавшие гипопротеинемию. Следует помнить, что белки
обладают наибольшим специфически-динамическим действием, по-
вышают обмен и тем создают добавочную нагрузку для органов кро-
вообращения. Мясо рекомендуется давать преимущественно выварен-
ным (в нем уже меньше экстрактивных веществ, возбуждающих нерв-
ную систему и сердце). Количество жира и углеводов в диете должно
быть умеренным, так как сердечные больные обычно не выполняют
тяжелой физической работы и перекармливание их легко ведет к ожи-
рению, которое отрицательно сказывается на работе больного сердца.
У тучных сердечных больных нужно добиваться снижения веса тела, но
делать это постепенно. Лучше всего не резко, но надолго снижать кало-
рийность питания, главным образом за счет уменьшения жиров и угле-
водов, причем тщательно наблюдать за состоянием больного. Нельзя
допускать, чтобы ухудшалось самочувствие больного, а тем более что-
376
бы он терял трудоспособность. Рекомендуются и так называемые раз-
грузочные дни — молочные (3—4 стакана молока в сутки равномерны-
ми дробными порциями в течение всего дня), творожно-молочные дни
(3 стакана молока и 300 г творога равномерными порциями в течение
всего дня), яблочные, овощные или ягодные дни (по 300 г овощей или
фруктов 5 раз в сутки). В разгрузочные дни больному назначают стро-
гий постельный режим и запрещают усиленную умственную работу.
Разгрузочные дни следует применять не чаще одного раза в неделю.
Иногда приходится комбинировать оба метода — длительное снижение
калорийности питания и разгрузочные дни. В некоторых случаях, осо-
бенно когда у больных понижена функция щитовидной железы, могут
оказаться недостаточными и эти меры. В нашей клинике с успехом при-
меняли тиреоидин по 0,1 г 2 раза в день. К этой дозе мы подходили
постепенно, стараясь определить реакцию сердечно-сосудистого аппара-
та на препарат и прекращая дачу тиреоидина, как советовал В. В. Шер-
винский, каждый 3-й или 4-й день. Под влиянием тиреоидина у тучных
сердечных больных обычно проходили ясно выраженные или скрытые
отеки.
Разумеется, истощенным больным нужно назначать усиленное пи-
тание, добиваясь постепенного нарастания веса тела и нормального
состава крови, так как при общем истощении ослабевает функция серд-
ца. В этом мы убедились, изучая больных алиментарной дистрофией в
годы Великой Отечественной войны. Однако перекармливание может
принести вред.
Состав рациона сердечных больных с компенсацией кровообраще-
ния должен быть разнообразным, чтобы организм получал все необхо-
димые аминокислоты и минеральные соли. Поваренную соль следует
давать в умеренном количестве. Физиологическая потребность организма
в соли равна 5—6 г. Нет надобности особенно строго придерживаться
этого физиологического минимума, но нельзя допускать и избытка соли.
Не рекомендуется включать в меню очень соленые блюда, так как они
усиливают жажду. Даже при небольшой начинающейся слабости серд-
ца усиленное потребление соли и жидкости ведет к образованию скры-
тых тканевых отеков.
Потребление жидкости сердечным больным следует ограничить до
1—1,2 л в сутки, считая супы, простоквашу, кисели и т. д. Особенно
вредно употребление больших количеств пива и газированных вод, ко-
торые быстро всасываются и резко затрудняют работу сердца. Однако
очень резкое ограничение жидкости (меньше 0,8—1 л) ничем не оправ-
дано и у сердечных больных в состоянии компенсации может затруднять
выведение из организма продуктов обмена, в частности азотистых шла-
ков, вызывать слабость, жажду, раздражительность и запоры.
Пищевой рацион сердечных больных должен быть предельно богат
витаминами. Нельзя ограничиваться удовлетворением лишь минималь-
ной потребности в них, так как для поддержания установившейся ком-
пенсации больной затрачивает больше энергии, чем здоровый человек.
Кроме того, в периоды повышенной деятельности состояние компенса-
ции может временно нарушаться. Поэтому все приспособительные ре-
гуляторные механизмы должны работать особенно усиленно. В среднем
сердечному больному требуется в сутки не менее 100 мг витамина С и
не менее 2—2,5 мг витамина Вь
Немалое значение имеет объем пищи, особенно съедаемой в один
прием, и подверженность пищи процессам брожения. Блюда с большим
количеством клетчатки обременяют желудочно-кишечный тракт и могут
рефлекторно изменять деятельность сердца. Кроме того, при большом
377
объеме пищи и начинающемся брожении ее в кишечнике механиче-
ски поднимается диафрагма, что в свою очередь вредно отражается
на работе сердца, вызывает экстрасистолию и ряд неприятных
ощущений.
Необходимо также ограничивать потребление алкогольных напит-
ков, крепкого чая, кофе и какао, которые могут вызывать перевозбуж-
дение сердца, сердцебиение, боли, чувство утомления. На этом основа-
нии запрещаются крепкие мясные и рыбные бульоны. Исключения из
этого правила допускается делать в индивидуальном порядке, по осо-
бым показаниям (привычка к употреблению больших количеств алко-
гольных напитков или кофе). В таких случаях разрешают прием не-
больших количеств и этих напитков. Сердечным больным рекомендуется
избегать слишком горячих напитков и пищи.
Запоры неблагоприятно сказываются на функции сердечно-сосуди-
стой системы. Однако в рационы сердечных больных нельзя включать
большие количества пищевых веществ, образующих шлаки. Нормаль-
ную деятельность кишечника можно обеспечить включением в меню
растительных и фруктовых соков, сахаристых веществ, меда, фруктового
желе, молочного сахара, чернослива, компота, небольшого количества
простокваши (если больной хорошо ее переносит).
Сердечный больной должен принимать пищу не менее 5 раз в день.
Таким образом, он за один прием будет съедать немного. Частые жа-
лобы сердечных больных на тяжесть в желудке, одышку и неприятные
ощущения в области сердца обычно вызываются обильными приемами
пищи. У больных грудной жабой уже при небольшом напряжении или
движении после еды возникают приступы стенокардии.
Сердечному больному рекомендуется последний раз принимать пи-
щу не позже чем за 4 часа до сна, чтобы к тому моменту, когда он ло-
жится в кровать, в основном была завершена пищеварительная функ-
ция в тонком кишечнике, а желудок был уже опорожнен.
Дневной отдых сердечным больным следует предоставлять перед
обедом, так как сразу после еды они не могут лежать, а тем более
спать из-за неприятных ощущений в сердце, тяжести в подложечной
области, а иногда и приступов удушья (сердечной астмы), которые по-
являются у них при лежании. Для предотвращения и устранения ане-
мизации лицам, долго страдающим сердечными заболеваниями, в диету
следует включать продукты, богатые железом: ягоды, яблоки, листвен-
ные овощи, салат латук, шпинат, мясо.
ПИТАНИЕ СЕРДЕЧНЫХ БОЛЬНЫХ
В СОСТОЯНИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
За последнее время наши знания в области физиологии и патологии
кровообращения значительно расширились. Мы получили возможность
определять минутный объем сердца, скорость кровотока, венозное дав-
ление, имеем понятие о плюс- и минус- декомпенсации и кровяных депо,
представление о значении притока венозной крови для работы сердца и
нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности. Прежний взгляд
на сердце как на орган, от которого всецело зависит правильность кро-
вообращения, заменилось представлением о нем как об органе, работа
которого в определенной мере регулируется периферией. Выявилось
большое значение нейро-гуморального аппарата, регулирующего крово-
обращение. К этому аппарату, помимо центральной нервной системы,
относится вегетативная нервная система, инкреты желез внутренней се-
креции и продукты тканевого метаболизма, изменяющие состояние ка-
378
пиллярной сети и влияющие на сосудодвигательные центры. В значи-
тельной мере изучены изменения тканевого обмена, связанные с нару-
шенным кровообращением.
Поэтому прежде чем перейти к принципам, положенным в основу
построения лечебного питания для больных с сердечной декомпенсацией,
необходимо хотя бы кратко описать основные изменения, происходя-
щие в гемодинамике и в протоплазмодинамике у этих больных, посколь-
ку указанные изменения могут отразиться и на межуточном обмене.
Основные расстройства при сердечной декомпенсации
Ведущим фактором при расстройстве сердечной компенсации яв-
ляется изменение сократительных свойств миокарда вследствие нару-
шения его структуры. Кроме общеизвестных изменений миокарда анато-
мического порядка, существуют, несомненно, и чисто функциональные
изменения, вызванные нарушением нервной регуляции и биохимических
процессов. Об этом свидетельствует отсутствие параллелизма между
морфологическими изменениями и сердечной слабостью, на что'обратил
внимание еще С. П. Боткин и что в дальнейшем было подтверждено
рядом отечественных авторов (В. Ф. Зеленин, А. Л. Мясников и др.).
«Ближайшей причиной нарушения функции сокращения миокар-
да,— указывает Г. Ф. Ланг, — всегда являются дистрофические биохи-
мические изменения рабочей мускулатуры, нарушающие главную функ-
цию этой ткани, т. е. превращение энергии потенциальной или химиче-
ской в энергию кинетическую или механическую».
Это нарушение сократительной функции вызывает ряд гемодинами-
ческих расстройств и прежде всего — уменьшение скорости кровотока.
Приводит ли уменьшение скорости кровотока и к снижению минутного
объема, — точно не установлено. Одни авторы говорят об увеличенном
минутном объеме, другие считают, что минутный объем при декомпенса-
ции уменьшен. Отечественные кардиологические школы (Г. Ф. Ланга и
Н. Д. Стражеско) разошлись в этом вопросе. Согласно исследованиям
сотрудников клиники Г. Ф. Ланга, минутный объем при декомпенсации
уменьшен. Акад. Н. Д. Стражеско не считает возможным на основании
наблюдений, произведенных его школой, окончательно высказаться по
этому вопросу, так как при разных методах определения минутного
объема его сотрудники получили противоречивые результаты. Основы-
ваясь на имеющихся данных, он склонен считать, что минутный объем
при декомпенсации в начальных ее стадиях увеличен, а падение его
происходит только во II и III стадиях развития болезни.
Другим важным гемодинамическим изменением при декомпенсации
часто является увеличение количества циркулирующей крови, что дока-
зано прижизненным определением. Кровь течет обильным, но замедлен-
ным током, и, несмотря на переполнение кровью капиллярной системы
и значительно повышенное использование кислорода в тканях (что до-
казывается увеличенной артерио-венозной разностью его), ткани испы-
тывают недостаток в кислороде.
Из-за недостатка кислорода в тканях образуется избыточное коли-
чество кисло реагирующих недоокисленных продуктов обмена, в том
числе молочной, пировиноградной и других кислот, которые переходят
в кровь и снижают ее резервную щелочность.
Важным гемодинамическим нарушением является повышение веноз-
ного давления. Застой в венозной системе прежде всего сказывается на
печени. Она увеличивается в размерах, становится болезненной, пони-
жается ее функциональная способность.
379
Ряд авторов (Н. Д. Стражеско и М. Евтухова, И. И. Сперанский^
Г. Самарин и А. Л. Мясников и др.) отмечают понижение различных
функций застойной печени: пигментной, антитоксической, дезаминирую-
щей, мочевинообразовательной, полипептидофиксирующей, белковооб-
разовательной. В литературе имеются данные об отрицательном
влиянии на сердечную деятельность застойной, функционально непол-
ноценной печени (Т. И. Меерзон и Е. Роханская, Г. Е. Мирлин,.
О. И. Сокольников).
П. Н. Николаев особое значение в возникновении отеков при деком-
пенсации приписывал поражению печени и нарушению ее функции в ре-
гуляции водного обмена. В дальнейшем застой развивается в почках и
во всех тканях на периферии. Замедленная циркуляция крови в почках
влечет за собой уменьшение мочеотделения, а также выделения поварен-
ной соли.
Отеки у сердечных больных в основном связаны с повышенным
гидростатическим давлением в венозных капиллярах, которое противо-
действует онкотическому давлению белков крови, удерживающих воду
в сосудистом ложе.
Кроме того, вследствие растяжения капилляров и нарушения
питания их стенок (закисление среды, аноксия) увеличивается прохо-
димость стенки капилляров, часть белков — альбуминов — может
покидать сосудистое ложе, уменьшая онкотическое давление крови
и способствуя накоплению воды вне сосунов.
В свою очередь отек вызывает сдавление капилляров, что затруд-
няет крово- и лимфообращение. При декомпенсации сначала развивает-
ся отек тканей, который может быть определен только по прибавке ве-
са. Лишь после того, как задержка воды в организме превысит
1,5—2 л, появляются явные отеки. В тяжелых случаях в организме за-
держивается до 25 л жидкости.
По исследованиям некоторых авторов [Ферраро, Фридман и Морел-
ли, Уорен и Стид (L. R. Ferraro, М. М. Friedmann, Н. Е. Morelli;
J. V. Warren, Е. A. Stead)], скопление жидкости при декомпенсации на-
ступает раньше повышения венозного давления, ведет к увеличению
объема крови, и только после этого начинает отмечаться повышение ве-
нозного давления. Стид и Старр (J. Starr) полагают, что первичной при-
чиной отеков является задержка почками натриевых солей вследствие
ухудшения функции застойной почки. Накопление или убыль солей в-
таких случаях ведет к увеличению или уменьшению количества задер-
жанной жидкости при неизмененной в течение данного периода работе
сердца. Отечная жидкость, скопляющаяся в целостях, чисто механиче-
ски затрудняет работу сердца и легких.
Основной обмен у декомпенсированных больных повышен. Этот,
казалось бы, парадоксальный факт повышенного потребления кислорода
при недостаточном подвозе его к тканям объясняют различно. Одни
считают, что повышение обмена вызывается сжиганием избыточно обра-
зующейся при мышечной работе молочной кислоты, другие объясняют
повышенный обмен усиленной работой дыхательных мышц. Некоторое
повышение обмена, по мнению Г. Ф. Ланга, может дать и усиленная
неэкономная работа сердца. При изучении действия различных агентов
на дыхание тканей установлено, что молочная кислота является силь-
ным возбудителем окислительных процессов. Была также выдвинута
тиреогенная причина увеличения обмена у больных в состоянии деком-
пенсации. Возможно, в увеличении основного обмена играет роль ряд
этих факторов. Самый же факт усиления основного обмена при сердеч-
ной декомпенсации не вызывает сомнений и является чрезвычайно не-
380
благоприятным моментом, так как при усиленном основном обмене к
сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования.
Нарушения белкового обмена подробно изучены в клинике
Н. Д. Стражеско. Отклонения в количестве белков крови отмечены
почти у ДО'Э/о больных. В 82% случаев альбумино-глобулиновый индекс
оказался сниженным. В далеко зашедших случаях сердечной декомпен-
сации, как правило, наблюдается гипопротеинемия (Н. Д. Стражеско,
В. X. Василенко).
Отмечено, что количество полипептидов крови увеличивается па-
раллельно тяжести декомпенсации. Возрастает также количество ами-
нокислот. Почти у половины больных содержание остаточного азота в
крови превышает норму, а при улучшении кровообращения прибли-
жается к норме. В части случаев при отеках азотистые шлаки задер-
живаются в тканях без повышения уровня остаточного азота крови.
Накопление азотистых шлаков в крови вызвано, во-первых, нару-
шением функциональной способности застойной почки вследствие
уменьшенного кровотока в ней и возможного повреждения паренхимы
из-за недостатка кислорода, и, во-вторых, повышенным распадом белков
тканей. Белки при нарушенном углеводном обмене становятся источни-
ком энергии в ущерб своей основной пластической функции и усиленно
распадаются.
В связи с распадом клеток (особенно мышечных) в крови повы-
шается количество креатина и мочевой кислоты, а также аммиака, ней-
трализующего кислоты.
Углеводный обмен при сердечной декомпенсации значительно нару-
шается. Сахарная кривая крови с нагрузкой глюкозой при декомпенса-
ции имеет форму пологой линии. Падение уровня сахара после нагрузки
начинается через 2—2‘/з часа, а возврат к исходной цифре — через
3—4 часа.
Некоторые авторы обнаружили повышенное содержание в крови
молочной кислоты. Наши работы (Л. Ф. Лимчер, С. Г. Глебова и
Н. В. Татаринова) подтверждают, что при декомпенсации содержание
молочной кислоты в крови закономерно увеличивается. Сильно повы-
шается и содержание пировиноградной кислоты.
Давно установлено, что при декомпенсации обратно в гликоген
восстанавливаются не четыре пятых молочной кислоты, как у здоровых
лиц, а только половина или даже треть ее. Молочная кислота поступает
в кровь и циркулирует в ней, пока не будет окислена в тканях или не
произойдет частичное восстановление ее в гликоген. А это, как известно,
совершается главным образом в печени.
Говоря о питании сердечных больных в состоянии компенсации, мы
указали на необходимость введения в их пищу витаминов в количествах,
превышающих обычную потребность. При возникновении декомпенсации
потребность организма в витаминах возрастает еще больше. Это обус-
ловливается рядом причин и прежде всего увеличением основного об-
мена у больных в состоянии декомпенсации. Определения насыщенности
организма таких больных витаминами С и Bi, произведенные в нашей
клинике, показали значительное снижение у них содержания витаминов
С и Вь Уменьшение количества витамина Bi надо рассматривать как
эндогенный авитаминоз, связанный с нарушением углеводного обмена, с
увеличенным образованием пировиноградной кислоты в условиях недо-
статочного снабжения кислородом. Наши наблюдения (Л. Ф. Лимчер,
Н. В. Татаринова, С. Г. Глебова) показали, что повышенное введение
витамина Bi при декомпенсации нормализует углеводный обмен и сни-
жает содержание пировиноградной и молочной кислот в крови. Обычно
381
это отмечается одновременно с улучшением клинической картины деком-
пенсации.
Благоприятное действие витамина Bi при сердечной декомпенсации
отметили также В. Н. Смотров и Б. А. Егоров и ряд других авторов.
Для улучшения работы сердца при его декомпенсации часто на-
значают глюкозу внутрь и внутривенно. Для лучшего усвоения глюкозы,,
а также для предупреждения развития Bi-гиповитаминоза (что бывает
при длительном поступлении в организм повышенных количеств угле-
водов) необходимо одновременно увеличить введение витамина Bi (по
10 мг 2—3 раза в день или внутривенно по 5—10 мг однократно).
Если глюкозу вводят внутривенно, можно смешивать ее в одном шпри-
це с препаратом витамина Вь Больным с резко повышенной возбуди-
мостью сердца и при высоком давлении крови внутривенные вливания
витамина Bi делать не рекомендуется, так как состояние возбуждения
при этом иногда усиливается, а давление крови повышается
(Н. С. Ланг-Белоногова).
Нередко бывают скрытые гиповитаминозы, возникающие из-за не-
полноценного питания, которое назначают при тяжелых сердечных за-
болеваниях или которое обусловливается отсутствием аппетита. В та-
ких случаях состояние компенсации под влиянием усиленного введения
недостающих витаминов наступает скорее.
В эксперименте витамин С повышает содержание гликогена в пе-
чени (А. В. Палладии, Ф. К. Меньшиков, 3. М. Волынский, Г. А. Узбе-
ков). Введение витамина С при различных заболеваниях печени спо-
собствует' более быстрой нормализации ее функций (3. М. Волынский,.
Н. А. Каменева, 3. Г. Безкоро’йаиная и др.). На необходимость усилен-
ного введения витамина С при сердечной декомпенсации указывали
Н. Д. Стражеско и М. С. Туркельтауб.
Витамин А откладывается в печени. В ней же совершается главным
образом процесс превращения каротина в витамин А. Поэтому при
всех изменениях функции печени, при которых страдает печеночная
клетка, нарушается превращение каротина в витамин А и затрудняется
отложение последнего. В связи с этим требуется постоянное и усилен-
ное введение витамина А.
При построении лечебного питания для больных с декомпенсацией
сердца нужно заботиться о повышении в пищевом рационе содержания
витаминов A, Bi и С. Для этого в рацион включают соки овощей, фрук-
тов и ягод, экстракты из них, а также синтетические препараты витами-
нов. Для введения жирорастворимых витаминов показано употребление
молока, сливочного масла и яиц.
При сердечной декомпенсации обычно нарушается и солевой обмен.
Мы уже говорили, что отеки при сердечной декомпенсации в основном
связаны с повышением гидростатического давления в венозных капилля-
рах. Но к этому присоединяется еще накопление натриевых солей, вы-
деление которых с мочой уменьшается. Наличие катионов натрия усили-
вает набухание белковых коллоидов, связывающих воду. Ряд авторов
придает первостепенное значение уменьшению выделения хлористого
натрия почками. Если прекратить введение хлористого натрия, прием
жидкости увеличивает диурез, и ткани освобождаются от воды и пова-
ренной соли. Конечно, этим не исчерпываются все условия образования
отека. Большое значение имеет также и содержание ионов калия и каль-
ция, противодействующих связыванию воды белками, изменению кис-
лотно-щелочного равновесия.
Организм больного с декомпенсацией сердца наводнен продуктами
межуточного обмена белков и углеводов. В крови увеличено количество
382
остаточного азота, полипептидов, аминокислот, молочной, пировиноград-
ной и других кислот, вызывающих явления одышки и нарушающих
кислотно-щелочное равновесие.
Ограничение белков и углеводов, резкое снижение калорийности
питания путем уменьшения в пище белков, жиров и углеводов помогают
организму постепенно освобождаться от шлаков, что сразу уменьшает
одышку, улучшает самочувствие больного и работу сердца. Это сниже-
ние количества калорий должно быть тем больше, чем сильнее состоя-
ние декомпенсации. Как пример такого снижения можно привести пи-
тание в первые 3 дня видоизмененного режима Карелля, применяе-
мого в нашей клинике. Больной получает сначала 3 стакана молока
за день, потом З’/г стакана (в 3 стаканах молока содержится 19,62 г
белков, 22,86 г жиров и 43,58 г углеводов, около 750 мл жидкости,
472 калории).
Дальнейшее снижение калоража вряд ли целесообразно, так как
организм, не получая питательных веществ, будет разлагать белки,
жиры и углеводы (гликоген) тканей, что не даст экономии в межуточ-
ном обмене, но может ослабить миокард. Обычно достаточно нескольких
дней, чтобы получить значительную разгрузку обмена и улучшить само-
чувствие больного. Уменьшение калорийности питания отвечает и дру-
гой задаче — снижению основного обмена. Основной обмен при деком-
пенсации повышен, а резкое понижение калорийности пищи, как показа-
ли физиологические опыты, способствует снижению обмена. В этом отно-
шении особенно хорошо влияет уменьшение белковой части рациона,
оказывающей специфически-динамическое действие на обмен.
Как долго можно выдерживать сердечного больного на питании со
сниженной калорийностью? Установлено, что питание с калорийностью
ниже 1000 калорий можно с пользой назначать сердечным больным на
7—10 дней, после чего необходимо постепенно увеличивать питатель-
ность пищи, регулируя этот процесс индивидуально для каждого
больного.
Чрезвычайно важным моментом в картине расстройства сердечной
декомпенсации является перегруженность организма жидкостью.
У больного увеличивается общее количество крови в сосудистой системе,
ткани пропитываются водой, появляется жидкость в полостях. Чтобы
помочь организму освободиться от избытка жидкости, вполне законо-
мерно уменьшить потребление ее. Но, как было сказано, жидкость в
ткани связана с солями (солевой раствор) или с белками, способность
которых к набуханию увеличена присутствием ионов натрия. Избыток
чистой, несвязанной воды легко удаляется почками. Поэтому чрезвычай-
но важно совершенно исключить из диеты больного поваренную соль.
Жидкость без солей не задерживается в тканях, а возбуждает диурез,
который при этом часто бывает избыточным. С мочой выбрасываются
и натриевые соли. На этом основывалось предложение некоторых авто-
ров вводить при отеках большое количество воды (3—5—7 л), почти
полностью исключив поваренную соль. Но ввести такое количество
жидкости часто бывает очень трудно. Приходится прибегать к внутри-
венным вливаниям (5°/о раствор глюкозы), а при резком переполнении
малого круга кровообращения это небезопасно. Поэтому обычно умень-
шают введение жидкости с одновременным резким ограничением в дие-
те количества поваренной соли.
Полное исключение жидкости из пищевого рациона нецелесообраз-
но, так как значительный переход жидкости в межклеточные простран-
ства может сопровождаться дегидратацией клеток и вызвать распад
белка. Кроме того, больные с большими отеками часто мучительно
383
страдают от жажды. Им следует давать в день не менее 3—4 стаканов
свободной жидкости.
Если увеличение количества катионов натрия в тканях при прочих
равных условиях усиливает способность белковых коллоидов набухать
и связывать воду, то увеличение количества катионов калия в тканях
действует в противоположном направлении, уменьшая набухание кол-
лоидов и освобождая воду из связанного состояния (С. Я. Капланский).
Большое влияние на эти процессы оказывает количество кальция.
Пбэтому отношение натрия (калия) к кальцию имеет очень важное
значение для водного обмена организма и диуреза. Играет роль и
анион, с которым связан натрий и калий. Так, в некоторых случаях
введение бензойного натрия может обусловить повышение диуреза.
Увеличение диуреза, вызываемое усиленным поступлением солей калия
в ткани, обычно сопровождается выделением натрия с мочой.
В. Н. Сиротинин и сотрудники рекомендовали применять хлористые
и азотнокислые соли калия как хорошее диуретическое средство, нала-
живающее сердечную компенсацию. Кроме диуретического действия,
калийным солям приписывается влияние на различные функции сердеч-
но-сосудистой системы. Так, В. Н. Сиротинин и сотрудники отмечали
усиление сердечных сокращений и повышение давления крови под
влиянием солей калия. Другие авторы у больных диабетом наблюдали
понижение артериального давления.
Существовало мнение о резкой токсичности калия для клеток орга-
низма, особенно для сердечной мышцы. Ряд авторов отвергает это мне-
ние. Токсичность калиевых солей проявляется при быстром введении
их в вену или при назначении натощак больших количеств (12—15 г).
При дробном назначении таких доз в течение дня калий не токсичен.
В клинике лечебного питания мы лечили калиевой диетой более 50 тя-
желобольных с декомпенсацией сердца и получили хорошие результаты.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТ,
ИЗУЧАВШИХСЯ В КЛИНИКЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В клинике лечебного питания изучалось лечебное действие следую-
щих диет: № 10, 10а, диеты Карелля, переработанной М. И. Певзне-
ром, и диеты с резким преобладанием калиевых солей над солями нат-
рия. Последняя диета была разработана Л. Ф. Лимчером и условно
названа калиевой. Изучалось также действие отдельных разгрузоч-
ных дней.
1.	Диета № 10. Химический состав: белков 75—80 г ('/з в виде
мяса), жиров 65—70 г, углеводов 400—450 г; калорий 2500—2800. Об-
щее количество жидкости 1,5—1,7 л, из них свободной — 0,8 л. Пова-
ренной соли 1—1,5 г (только в продуктах). Все блюда готовятся без
соли. По указанию врача на руки больному выдается от 3 до 5 г соли.
Прием пищи 6 раз в день.
Исключаются вещества, возбуждающие сердечно-сосудистую систе-
му и раздражающие печень (крепкий натуральный чай, кофе, пряности,
острые блюда, копчености, консервы, мясные, рыбные и грибные нава-
ры, жареные блюда), овощи, богатые эфирными маслами, — лук, чеснок,
хрен и т. д.
Разрешаются блюда и продукты, легко усваивающиеся, не вызы-
вающие метеоризма. В рацион обязательно включаются продукты, со-
держащие много солей калия, кальция, обладающие липотропным дей-
ствием.
384
Продукты, блюда и способ их кулинарной обработки. Хлеб белый,
бессолевой, супы овощные и крупяные на овощном наваре, молочные,
фруктовые, мясо и рыба (нежирные сорта) куском и рубленые, в отвар-
ном виде и приготовленные на пару, яйца всмятку и вкрутую, паровые
омлеты (в ограниченном количестве), блюда из яичных белков, молоко
пресное, молочнокислые продукты, творог, сметана и сливки в ограни-
ченном количестве в счет нормы жиров, каши любые рассыпчатые, за-
пеканки, пудинги, разнообразные блюда из макаронных изделий, пиро-
ги печеные, сухое печенье, разнообразные блюда из овощей, овощные
салаты из сырых, мелко нарезанных овощей, разнообразные ягоды и
фрукты (сладкие сорта) в сыром виде и блюда из них, белые соусы на
бешамели с добавлением сметаны, томатной пасты без соли, небольшо-
го количества уксуса, масло сливочное.
2.	Д и ет а № 10а. Химический состав: белков 50—60 г, жиров 60 г,
углеводов 300—350 г; калорий 1500—1800. Общее количество жидкости
1 —1,2 л, из них свободной жидкости 0,45—0,5 л. Поваренной соли
1—1,4 г (только в продуктах). Прием пищи 7 раз в день, считая прием
на ночь полстакана отвара шиповника с 20 г глюкозы.
Диета № 10а отличается от диеты № 10 значительно меньшим со-
держанием белков, некоторым уменьшением количества жиров, углево-
дов и жидкости. Блюда подаются в протертом и измельченном виде
(механическое щажение желудочно-кишечного тракта).
3.	Видоизмененная диета Карелл я. Недостаток диеты
Карелля заключается в однообразии, что при назначении на дли-
тельный срок создает парциальное голодание. Поэтому эту диету
многократно изменяли С. П. Боткин, В. Н. Сиротинин, Ленгартц
(Lenhartz) и др.
Модифицированная М. И. Певзнером диета Карелля (табл. 31)
построена на следующих принципах: 1) ограниченное введение жидко-
сти (не свыше 1 л), 2) введение жидкости минимальными количествами
за один раз (не более 0,1 л), в том числе по возможности приемы ее и
ночью, всего 8—10 раз в сутки, 3) постепенное прибавление твердой
пищи с таким расчетом, чтобы на 3-й неделе больной уже получал хлеб,
яйца, протертую зелень, овощи, картофель, наконец, мясо, 4) бессоле-
вая диета.
Таблица 31
Химический состав диеты Карелля, модифицированной М. И. Певзнером
Рацион	Белки в г	Жиры в г	Углеводы в г	Калории	Оощее количество жидкости в мл	Свободная жидкость в мл
Первый ....	20	21	46	470	800	800
Второй 		23	24	50 •	534	900	900
Третий 		26	24	74	652	925	900
Четвертый . . .	30	25	98	770	950	900
Пятый		40	42	117	1053	1100	900
Шестой ....	53	53	152	1280	1350	1000
Седьмой ....	59	57	188	1290	1450	1000
Восьмой ....	65	63	235	1760	1470	1000
Девятый ....	65	63	240	1785	1550	1000
Десятый ....	70	87	347	2220	1620	1000
Калиевая диета. Диету с резким преобладанием солей калия
над солями натрия, естественно, строят как бессолевую (по возможно-
сти без хлористого натрия), чтобы достигнуть большего преобладания
калиевых солей. Диета разбивается на четыре рациона, каждый из ко-
торых назначается на 4 дня (табл. 32 и 33). Меню см. на стр. 392.
25 Основы лечебного питании
385
Таблица 32
Рацион	Содержание окиси калия	Содержа- ние окиси натрия в мг	Отношение калия к натрию	Содержа- ние окиси кальция в мг
Первый	. .	6 910,20	488,10	14 s 1	770,6
Второй . .	. .	6575,25	643,50	10: 1	838,10
Третий . .	. .	7 396,60	903,75	8s 1	1201,8
Четвертый	. .	7 216,60	1018,0	7 s 1	998,0
Диета построена как резко разгрузочная в первом рационе с посте-
пенным нарастанием калоража в последующих рационах.
Основные продукты, содержащие калий: картофель, капуста и ши-
повник.
Таблица 33
Рацион	Химический состав в г		Калории	Обшее количество жидкости в л	Количество свободной жидкости в л
Первый	Белки	21,07			
Второй	Жиры Углеводы Белки	18,61 182,88 37,05	1016,92	1,4	0,8
Третий	Жиры Углеводы Белки	30,62 232,12 51,97	1395,12	1,47	0,8
Четвертый	Жиры Углеводы Белки	47,96 316,29 71,35	1 962,62	1,5	0,8
	Жиры Углеводы	71,92 419,52	2 683,61	1,6	0,8
Первые три рациона этой диеты больные обычно переносят хорошо,
четвертый рацион для некоторых тяжелобольных оказывается нагрузоч-
ным (2700 калорий).
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
РАЗЛИЧНЫХ ПИЩЕВЫХ РАЦИОНОВ
СЕРДЕЧНЫМ БОЛЬНЫМ
На основании многолетнего опыта Клиники лечебного питания
установлено, что разработанные клиникой пищевые рационы (дие-
ты № 10 и 10а) обладают хорошим диуретическим действием, способ-
ствуют нормализации обменных процессов, улучшают функциональное
состояние сердца, печени, почек. Специальная кулинарная обработка
(придание блюдам кислого или сладкого вкуса, добавление некоторых
ароматических веществ — ванили, лимонной цедры, корицы и т. д.),
подбор продуктов, не требующих большого количества поваренной со-
ли, улучшают вкусовые качества блюд и облегчают переносимость бес-
солевых рационов.
Многие больные с недостаточностью кровообращения II и III степе-
ни, прошедшие до поступления в клинику полный курс лечения сердеч-
ными средствами без всякого успеха, поправлялись при лечении одной
диетой. Часто сердечные средства, которые уже перестали воздейство-
вать на больного, на фоне лечебного питания через некоторое время
после начала его применения снова оказывали лечебный эффект.
386
Под влиянием лечебного питания особенно быстро исчезают нару-
шения обмена веществ, возникающие при недостаточности кровообра-
щения. Нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия)
обычно мало поддаются лечению диетой и требуют дополнительно ме-
дикаментозной терапии. Основными лечебными диетами являются № 10
и 10а.
При недостаточности кровообращения I степени назначается диета
№ 10. Периодически, особенно больным, склонным к тучности, целесооб-
разно включать разгрузочные дни (молочные, молочно-творожные,
фруктовые, овощные) или диету № 10а на 1—2 дня. В первые 3—7 дней
больные должны получать бессолевую диету. В дальнейшем на руки
больному выдается от 3 до 5 г поваренной соли ежедневно.
При недостаточности кровообращения II и III степени курс лече-
ния чаще рекомендуется начинать с диеты № 10а, а затем при умень-
шении симптомов недостаточности кровообращения переводить больных
на более нагрузочную диету № 10. Этот перевод лучше осуществлять
методом «зигзагов», включая в начале диету № 10 на 1—2 дня на фоне
диеты № 10а, в дальнейшем постепенно увеличивая продолжительность
пребывания больного на диете № 10 и сокращая время пребывания его
на диете № 10а. В конце лечения в большинстве случаев основной
должна быть диета № 10, а диета № 10а назначается периодически на
короткий срок (1—3 дня).
Больные с недостаточностью кровообращения II и III степени
должны получать бессолевую диету до тех пор, пока у них не исчезнут
периферические отеки, не уменьшатся застойные явления в органах.
Однако и в этот период для предупреждения возникновения хлоропении
необходимо выдавать больным на руки 3—5 г соли один раз в неделю.
В дальнейшем они получают на руки 3—5 г соли ежедневно.
Для более быстрого и энергичного воздействия больным с недоста-
точностью кровообращения II и III степени курс лечения можно начи-
нать с разгрузочных дней. В качестве разгрузочных дней применялись
молочные, фруктовые и яблочные дни, а также первые рационы диеты
Карелля или калиевой диеты. После этого больного переводили на
диету № 10а или 10 в зависимости от его состояния. Если при приме-
нении диеты № 10а состояние ухудшалось или не наступало дальней-
шего улучшения, повторно в течение курса лечения включались на
1—2 дня разгрузочные дни.
Диета Карелля. Если диеты № 10 и 10а не дают достаточно-
го эффекта, больного переводят на модифицированную диету Карелля
или на калиевую диету. Наблюдениями, проведенными в клинике,
установлено, что эти диеты могут дать эффект и тогда, когда диеты
№ 10 и 10а не приносят улучшения. В диете Карелля эффект надо
приписать, по-видимому, более резкой разгрузке обмена, которую он
вызывает, а при калиевой диете — наличию калиевых солей и меньше-
му калоражу.
Диета Карелля лучше всего действует на больных с тяжелыми
декомпенсациями при пороках сердца. Применять диету Карелля начИ’-
нают с любого рациона. Длительность пребывания больного на каж-
дом рационе устанавливается индивидуально, в зависимости от состоя-
ния больного.
Калиевая диета показана в тех случаях, когда больные пло-
хо переносят молоко (главный продукт питания при диете Карелля),
а также при декомпенсации, возникшей на почве гипертонической бо-
лезни (калиевая диета у больных гипертонической болезнью способ-
ствует снижению артериального давления и устранению, ряда симпто-
25*
387
Модифицированная М. И.
Часы	Первый рацион	Второй рацион	Третий рацион	Четвертый рацион	Пятый рацион	Шестой рацион
8	100 г	100 г	100 г мо-	100 г мо-	100 г молока,	100 г молока,
	молока	молока	лока, 25 г хлеба без соли	лока, 50 г хлеба без соли	50 г хлеба без соли, 1 крутое яйцо	50 г хлеба без соли, 1 крутое яйцо
10	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока
12	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока, 50 г хлеба, 5 г масла
14	100 г	100 г	100 г мо-	100 г мо-	Рисовая ка-	100 г молока,
	молока	молока	лока, 25 г хлеба без соли	лока, 50 г хлеба без соли	ша:	молока 100 г. масла 10 г, риса 20 г	картофельное пюре (карто- фель 200 г, мо- лока 50 г, масла 5 г)
16	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока
18	100 г	100 г	100 г	100 г	100 г молока,	100 г молока, 50 г хлеба без соли, 1 крутое яйцо
	молока	молока	молока	молока	50 Г хлеба без соли	
20	—*	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока
22	—	—		" ' 		100 г молока
На ночь ежедневно: 100 г 20% раствора
мов). Она показана при массивных отеках, если они не проходят под
влиянием других лечебных диет.
Необходимо иметь в виду, что при назначении диеты № 10а (1500 —
1800 калорий) или первых семи рационов диеты Карелля (калораж
до 1500) и первых двух рационов калиевой диеты (калораж до 1400)
больному следует рекомендовать постельный режим.
Мясной бульон. Применение крепкого мясного бульона. С од-
ной стороны, калорийность таких бульонов невелика, с другой — экс-
трактивные вещества мяса действуют возбуждающе на центральную
нервную систему и сердце, раздражают паренхиматозные органы —
печень и почки.
Так как при сердечной декомпенсации функции печени нарушены
и тем глубже, чем сильнее декомпенсация, то вполне понятно, что
при значительной декомпенсации мясные бульоны следует запрещать.
Отрицательно влияют эти бульоны и на легко возбудимое сердце, уси-
ливая тахикардию и ощущение сердцебиения. Но если нет резко выра-
женной декомпенсации, а имеется лишь вялость миокарда, общая ас-
тения, требуется усиление работы сердца и ускорение замедленного
ритма, то непродолжительное (на несколько дней) назначение бульона,
388
Певзнером диета Карелля
	Седьмой рацион	Восьмой рацион	Девятый рацион	Десятый рацион
	100 г молока,	50 г сахара на	50 г сахара на	70 г сахара на
	50 г хлеба без со-	день, 100 г моло-	день, 100 г моло- ка, 50 г хлеба без соли, 1 крутое яйцо	день, 100 г моло-
	ли, 1 крутое яйцо	ка, 50 г хлеба без соли, 1 крутое яйцо		ка, 50 г хлеба без соли, 1 крутое яйцо
	100 г молока, 100 г натертых я б-	100 г молока,	100 г молока,	100 г молока,
		100 г натертых	100 г натертых	50 г хлеба без со-
	лок (или печеных протертых)	яблок (или пече- ных протертых)	яблок	ли, 5 г масла, картофельное пю- ре	(картофеля 200 г, молока 50 г)
	100 г молока,	100 г молока, 50 г хлеба без	100 г молока,	100 г молока, 50 г хлеба без
	50 г хлеба без со-		50 г хлеба без со-	
	ли, картофельное	соли, картофель-	ли, картофельное	соли, картофель-
	пюре (как в ше-	ное пюре (как в	пюре (как в ше-	ное пюре (как в
	стом рационе)	шестом рационе)	стом рационе)	шестом рационе)
	100 г молока,	100 г молока,	100 г молока, 50 г хлеба без	100 г молока,
	50 г хлеба без со-	50 г хлеба без со-		50 г хлеба без со-
	ли, мясные паро-	ли, мясные фрика-	соли,	мясные фрикадели (как в	ли, мясные фри-
	вые фрикадели:	дели	(как в		кадели (как в
	мяса 50 г, масла 5 г (хлеба 10 г)	седьмом рационе)	седьмом рационе) 100 г сырой на- тертой моркови	седьмом рационе), 100 г сырой на- тертой моркови
	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока, 100 г отварного картофеля, 10 г масла
	100 г молока	100 г молока,	100 г молока,	100 г молока,
	50 г хлеба без	50 г хлеба без со-	50 г хлеба без со-	50 г хлеба без со-
	соли	ли, 1 крутое яйцо	ли, 1 крутое яйцо	ли, 1 крутое яйцо
	100 г молока	100 г молока	100 г молока	100 г молока
	100 г молока глюкозы + юо г фр:	100 г молока уктового или ягодногс	100 г молока • сока	100 г молока
по наблюдениям кардиологического отделения нашей клиники, дей-
ствует благоприятно, учащая и усиливая сердечные сокращения. На-
оборот, при наклонности к тахикардии, мерцании предсердий, резко
застойной печени результаты получались отрицательные. В эксперимен-
те на изолированном сердце лягушки сильно разведенный бульон также
усиливал сердечные сокращения (С. М. Лейтес, И. И. Нефедова).
В клинике лечебного питания М. С. Туркельтауб и Л. М. Певзнер
проводили наблюдения над действием на сердечных больных сырого
бычьего сердца (200 г в день в течение 2—3 недель на фоне диет № 10
и 10а). Из мускулатуры сердца быка удаляли сухожилия, жир, клапа-
ны, хорды, мясо пропускали через мясорубку и к 10 г его добавляли
200 г протертых печеных яблок, 30 г сахара и 2 г корицы. Иногда пече-
ные яблоки заменяли сырыми протертыми яблоками, а корицу — 25 г
варенья. Блюдо назначали 2 раза в день в холодном виде. Во избежа-
ние психогенного влияния его называли грушевым пюре и больные не
знали, что получают сырое бычье сердце.
Под влиянием этой терапии, которую авторы советуют применять
после того, как сойдут отеки, на фоне лечебного питания (диеты № 10
и 10а) улучшалось самочувствие больных, уменьшалась одышка, при-
389
бавлялся вес (без одновременного уменьшения диуреза). В некоторых
случаях умеренно учащался пульс. Электрокардиографически в ряде
случаев констатировалось увеличение зубца Т.
Разгрузочный калиевый день. Больным с сердечной де-
компенсацией и отеками с успехом назначали калиевые дни, в которых
вся пища состояла из кураги. Вследствие большого содержания калия
получался хороший диуретический эффект. Больной получал 5 раз в
день по 100 г сухих, слегка размоченных абрикосов. В 500 г кураги со-
держится белков 20 г, жиров 2 г, углеводов 280 г, калорий 1300. Отно-
шение калия к натрию 13,6 : 1.
Диета № 10
Хлеб белый без соли					250 г		(на весь день)
8	часов 30	1. Масло			5	Г	
минут:		2. Творог со сметаной:				
		творог 			75	г	
		сахар 			5	»	
	/	сметана 			20	»	
		3. Каша манная молочная:				
		крупа .				50	г	
		молоко .				100	»	
		сахар 			5	»	
		масло	 4. Стакан чая с яблоком:		5	»	(при подаче)
		сахар 			20	г	
		яблоко 			25	»	
11	ч а с о в:	Размоченная курага .		30	г	
14	часов:	1. Борщ вегетарианский полтарелки				
		(с клюквой и отварным шинкованным луком)	мелко	250	г	
		свекла 	 капуста 	 морковь 			40 40 15	» » »	(мелко нашинко- вать)
		лук отварной ....		10	»	
		клюква			10	»	
		масло			5	»	
		сметана 			20	»	(при подаче)
		2. Мясо отварное в соусе с	ово-			
		щами: мясо			100	г	
		морковь 			30	» .	
		петрушка		.	10	»	
		сельдерей 		.	5	»	.для соуса с ово-
		горошек зеленый	.	25	»	щами
		масло			10	» 4	
		молоко 			50	»	
		бульон овощной ....		50	»	
		мука	 Свежий или консервированный	поми-	5	»	
		дор (без соли) 3. Яблочное пюре	•	50 100	г	
		яблоки: 		•		г	
		сахар 			15	»	
17	часов:	Стакан чая с вареньем:				
		варенье 		•	30	г	
		сахар 			10	»	
19	часов:	1. Омлет из белков:				
		2 яичных белка ....	-	60	г	
		молоко 			80	»	
		сметана ......	• •	20	»	
		масло				5	»	(при подаче)
		2. Тушеный картофель с черносли-				
		вом (шинкованным): картофель 			200	г	
		чернослив без косточек .		20	»	(брутто 40 г)
390
масло		10 г 50 г 10 »
3. Полстакана чая с молоком:	
МОЛОКО 		
сахар 		
21 час:	Полстакана теплого молока:	
сахар 		10 г
Химический состав: белков 80 г, жиров 72	г, углеводов 389 г; ка-
лорий 2593. Диета № 10а Все приготовляется без соли	
8 часов 30	Хлеб белый без соли	150 г (на весь день)
минут:	1. Масло		5 г
2. Каша манная молочная:	
крупа 		50 г
молоко 		100 »
сахар 		5 »
масло	  .	5 »
3. Полстакана горячего молока:	
сахар 		10 г
11 часов:	1. Творог со сметаной:	
творог 		50 г
сметана 		20 »
сахар 		10 »
2. Полстакана чая с вареньем:	
варенье или джем (или сахар Юг)	20 г
14 часов:	1. Суфле паровое мясное:	
МЯСО	-	50 г
молоко 		25 »
мука пшеничная 		3 »
х/д яйца		12 »
масло ...			5 » (при подаче)
2. Пюре морковное:	
морковь 		120 г (натереть перед
сырые яблоки 		30 »	подачей)
молоко 		50 »
мука		5 » (для бешамели)
масло		5 »
3. Помидор свежий (или консерви-	
рованный) 		50 г
4. Яблочное пюре высаженное (вы- паренное) :	
яблоки ...	....	150 г
сахар 		15 »
17 часов:	Чернослив размоченный (шинкован- ный) :	
чернослив 		30 г
19 часов:	1. Картофельные котлеты с курагой (полпорции), запеченные в сме- тане:	
картофель ...	...	100 г
курага ....	...	15 »
молоко ....	...	25 »
манная крупа .	.	...	10 »
масло 		5 »
сметана 		15 »
2. Полстакана чая с молоком:	
сахар 		10 г
молоко 		25 »
21 час:	Полстакана теплого молока:	
сахар	10 г
На ночь:	Полстакана воды с.лимоном с глю- козой:	
глюкоза		20 г
ломтик лимона ......	10 »
Химический состав: белков 53 г, жиров 51	г, углеводов 310 г, кало-
рий 1961.	
391
Упрощенная калиевая диета при декомпенсации сердца
Первый рацион
	Количество свободной жидкости . Общее количество жидкости . Все блюда приготовляются без соли	800 мл 1400 »
8 часов 30	1. Печеный картофель ....	200 г
минут: 11 часов: 14 часов: 17 часов: 19 часов: На ночь:	масло 	 2. Кофе с рисовым слизистым отва- ром на глюкозе: кофе ......... рис 1	 сахар 	 вода	 100 г сока из сырой капусты: капуста 	 1.	Суп-пюре из картофеля: картофель		 молоко 	 масло 	 томатный сок2	 2.	Пюре из свежей капусты, припу- щенной на молоке: капуста 	 молоко 	 масло 	 3.	Желе3 на глюкозе: сок фруктовый	 желатин	 сахар 	 Полстакана отвара шиповника: вода	 плоды шиповника 	 глюкоза	'	. 1.	Картофельное пюре : картофель 	 молоко 	 2.	Отвар шиповника	 плоды шиповника 	 вода	 глюкоза	 Глюкоза (20% раствор) с лимонной кислотой 		5 » (при подаче) 10 г 10 » (для слизистого 10 »	отвара) 100 » 300 г 200 г 100 » 50 » 5 » 20 »	+ лимонная цедра 200 г 20 » 5 » 75 г 3 » 15 » 125 г 20 » 30 » (в порошке) 309 г 50 » 100 г 20 » 125 » 30 » 100 г
X и м и ч е с рий 1017. Отношение	кий состав: белков 21 г, жиров 18 К2О 14 калия к натрию 'jq^Q' = ~'	г, углеводов 183 г; кало-
Упрощенная калиевая диета при декомпенсации сердца
Второй рацион
	Общее количество жидкости . Количество свободной жидкости .	1470 мл 800 »
8 часов 30	1. Хлеб белый без соли ....	25 г
минут: 11 часов: 1 Ввиду того	2. Печеный картофель ....	200 г масло	 5	»	(при подаче) 3. Кофе с молоком на глюкозе: кофе	 10 г	(в зернах, моло- молоко	 50	»	тый) сахар	 20	» вода	150	» 1. Каша пшенная: пшено	 15	г молоко	 50	» сахар	 5	» что кофе готовится на воде, для большей густоты можно приба-	
вить слизистый отвар.
2 Или бессолевой томат, разведенный водой.
3 Или кисель (вместо желатина 5 г картофельной муки).
392
2. Сок из свежей капусты		100 г 300 »
	капуста 		
14 часов:	1. Суп-пюре из капусты и картофеля	200 »
	картофель 		100 »
	капуста 		150 »
	мука		5 »
	масло		5 » (при подаче)
»	2. Картофельные котлеты:	
«	картофель		200 г
	1/г яйца 		22 »
	масло 		5 »
	3. Желе на глюкозе (из мандарино-	
	вого сока или изюма, или отвара	
	сушеных фруктов):	
	сок мандариновый		75 г
	вода		50 »
	желатин		3 »
	сахар 		15 »
17 часов:	Отвар шиповника		100 г
	плоды шиповника 		20 »
	глюкоза		30 »
19 часов:	1. Плов из риса с овошами и кру-	
	тым яйцом	
	рис		25 г
	морковь 		50 »
	капуста 		75 »
	масло		5 »
	V2 яйца 		22 » (крутое яйцо по-
	2. Чай из ромашки		100 »	дожить на плов)
На ночь:	Глюкоза (20% раствор) с лимонной	
	кислотой 		100 г
Химический состав: белков 33 г, жиров 29 г, углеводов 228 г; кало-
рий 1353.
К2О 10
Отношение калия к натрию TjTVT = ”Т“ •
		Упрощенная калиевая диета при декомпенсации		сердца	
		Третий рацион			
8 11 14	часов 30 нут: часов: часов:	Общее количество жидкости . Количество свободной жидкости . Хлеб белый бессолевой .... Сахар 	 м и-1. Масло	 2. Стакан кофе с молоком: кофе	 МОЛОКО 	 сахар	  . 3. Каша пшенная молочная с шин- кованным сухим компотом: пшено	 МОЛОКО 	 сухой компот 	 1. Сок из сырой капусты .... капуста 	 2. Картофельное пюре: картофель 	 молоко 	 1. Суп рисовый на овощном бульоне рис	 картофель	 морковь 	 бульон овощной	 масло 	 лимонная цедра (по вкусу)	1500 мл 975 » 100 г (хлеб на 20 г	день: 50 ; 10 г	сухарики часов 50 10 г 50 » 15 » 30 г 50 » 20 » 100 г 300 » 200 г 50 » 250 г 20 » 50 » 50 » (протертая) 150 » 5 »		весь г и на в 17 г)
1 Яйца можно заменить омлетом из яичного порошка.
393
•	2.	Жареные котлеты из капусты: капуста 	 манная крупа 	 */г яйца	 масло 	 3.	Желе (из мандарина или изюма, или отвара сушеных фруктов): сок фруктовый .	.	.	. вода		 желатин 	 сахар 		300 г 15 » 22 » 10 » 75 г 50 » 3 » 15 »
17 часов: 19 часов: На ночь.	1. Отвар шиповника	 плоды шиповника 	 глюкоза 			 2. Сухарики (из дневной нормы хлеба) .	.		 масло 	 1.	Блинчики с мясом (полпорции): мука	 МЯСО	 молоко 	 масло 	 сахар 	 2.	Картофельное пюре: картофель 	 молоко 	 3.	Стакан чая с глюкозой: глюкоза	 Глюкоза (20% раствор) с лимоном или лимонным соком ....	100 г (или морковный 20 »	сок) 30 » 25 г 5 » 20 г 50 » 50 » 5 » 2 » 200 » 50 » 30 г (или сахар 15 г) 100 г
Химический состав: белков 50 г, жиров 45 г, углеводов 316 г; кало- рий 1928. К2°	8 Отношение калия к натрию	' Упрощенная калиевая диета при декомпенсации сердца		
Четвертый рацион
Общее количество жидкости . Количество свободной жидкости . Хлеб белый	 Сахар 	 3 часов 30 м и-1. Масло				1600 мл 900 » 250 г 30 г 10 г		(на весь день)	
нут:		2.	Салат из сырой капусты: капуста 	 сметана 	 уксус или лимонная кислота (по вкусу) 3.	Гречневая каша: крупа гречневая . .	. . масло ....	. . 4.	Стакан кофе:	200 30 40 10	Г » г »		
		кофе		10	г	(сахар из	дневной
11 14	часов: часов:	молоко 	 Сок из сырой капусты .... капуста 	 1.	Суп картофельный	 картофель	 молоко 	 масло	 2.	Плов из отварного мяса с рисом: мясо	 рис	 масло 	 3.	Изюм 1		50 100 300 400 ' 200 50 10 70 45 10 100	» г » г » » » г » » г	нормы)	
1 Изюм выбрать из сухого компота.
394
17 часов:	Отвар шиповника .	100 г	(с 15 г •	сахара)
19 часов:	1. Котлеты картофельные:			
	картофель ....	200 г		
	‘/г яйца		22 »		
	масло		10 »		
	сметана 		20 »		
	2. Мясо отварное		40 г	(из 70 Г’сырого)	
	3. Стакан чая с сахаром из дневной			
	нормы			
На ночь:	Глюкоза (20% раствор) с лимоном			
	или лимонной кислотой . *	100 г		
Химический состав: белков 76 г, жиров 71 г,			углеводов	419 г;
калорий 2694.				
	КоО	7			
Отношение калия к натрию ^а90 — ] ’				
	Калиевая диета			
	(с более разнообразным составом	продуктов)		
	Первый рацион (1—2	дня)		
8 часов:	Инжирный отвар1	100 г		
	вода		100 »		
	инжир		50 »		
	лимонная кислота (по вкусу)			
10 часов:	Настой из чернослива	100 г		
	чернослив 		20 »		
	сахар 		10 »		
12 часов:	Яблочный сок		100 г		
	яблоки 		250 »		
14 часов:	1. Виноградный сок ....	100 г		
	(консервированный или сок из 150	г		
	винограда)			
	2. Пюре из 100 г инжира			
16 часов:	Абрикосовый сок .	100 г	(или отвар	из 50 г
			кураги)	
18 часов:	Яблочный сок		100 г		
	яблоки 		250 »		
20 часов:	Отвар изюма		150 г		
	изюм		100 »		
	лимонная кислота (по вкусу)			
На ночь:	1. Глюкоза с мандариновым соком			
	20% раствор глюкозы1 2 .	100 г		
	мандариновый сок (или апельсин	-		
	ный)		100 »		
	2. Молоко		50 »		
Примечание. Если больной испытывает чувство голода,			то ему	назна-
чается добавочно	2 раза в день по 100 г печеного в	кожуре картофеля.		
Химический состав: белков 9 г, жиров		3 г, углеводов 192 г;		кало-
рий 856.				
	КоО 14			
Отношение калия к натрию = ма q — j •				
Добавлен	и е 200 г картофеля дает белков 3	г, жиров 0,4	г, углеводов 37 г,	
калорий 167.				
8 часов:
Калиевая диета
Второй рацион (1—2 дня)
Инжирный	отвар..................100	г
инжир3	." .	  50	»
вода............................100	»
лимонная кислота (по вкусу)
1 Для соков и отваров мы считаем 50% химического состава.
2 100 г 20% раствора глюкозы высчитаны по 20 г сахара.
3 Сделать отвар на воде из 50 г инжира, процедить и прибавить лимонную
кислоту.
395
10 часов:	1. Сырые тертые яблоки (сладкий сорт): яблоки	 100	г 2. Молоко полстакана ....	100 г
12 часов:	Картофельное пюре	150	» картофель	100	» молоко	50	»
Примечание: В калиевой диете для всех блюд, в которые входит карто-
фель, последний отваривают в кожуре, затем снимают ее. Очищенный картофель
протирают сквозь сито или на протирочной машине, прибавляют молоко и выби-
вают на огне.	*
14 часов:	1. Суп из сырых (протертых) яблок отжимы шиповника 1 яблоки 		220 г 25 » 100 »
	отвар шиповника 		100 »
	малиновый сироп 		20 »
	2. Пюре из инжира		100 г
16 часов:	Мандарины		100 г
18 часов:	Пюре из сырых яблок ....	100 г
	молоко (полстакана) ....	100 »
20 часов:	Отвар изюма		150 г
	изюм		100 »
	лимонная кислота (по вкусу)	
На ночь:	1. Молоко		100 г
	2. Глюкоза с мандариновым соком	
	2О°/о раствор глюкозы1 2	100 г
	3. Мандариновый сок (на 100 г ман-	100 »
	даринов с водой) 		100 »
Примечание: Если больной испытывает чувство голода, то ему назначается
добавочно два раза в день по 100 г печеного в кожуре картофеля.
Химический состав: белков 17 г, жиров 12 г, углеводов 199 г; кало-
рий 997.
К2О 10
Отношение калия к натрию q~ =~-
Добавление 200 г картофеля дает белков 3 г, жиров 0,4 г, углеводов 37 г;
калорий 167.
Калиевая диета
Третий рацион (2 дня)
8 часов:	Хлеб белый бессолевой .... Молоко			25 г 100 »
10 часов:	Фруктовый салат:	
	яблоки 		50 г
	апельсины 		25 »
	абрикосы сушеные (курага)	15 »
	чернослив 		15 »
	сироп 		30 »
12 часов:	1. Настой из чернослива ....	100 г
	чернослив 		20 »
	сахар 		10 »
	2. Пюре из инжира		100 г
14 часов:	Печеный картофель		200 г
16 часов:	Яблочное пюре:	
	яблоки (сырые натертые) .	150 г
18 часов:	Картофельное пюре (картофель ва-	
	рить в кожуре):	
	картофель		200 г
	молоко 		50 »
20 часов:	Отвар изюма		150 г
	изюм		100 »
лимонная кислота (по вкусу) .
1 Отжимы шиповника протереть и прибавить в суп.
2 100 г 2О°/о раствора глюкозы высчитаны по 20 г сахара.
396
На ночь:
Глюкоза с яблочным соком:
20% раствор глюкозы1 . . . . 100 г
яблочный сок (из 250 г яблок) 100 »
Примечание: Если больной испытывает чувство голода, то ему назначает-
ся добавочно 2 раза в день по 100 г печеного в кожуре картофеля.
Химический состав: белков 17 г, жиров 8 г, углеводов 281 г; кало-
рий 1292.
К2О 13
Отношение калия к натрию jq'a^Q" •
Добавление 200 г картофеля дает белков ’3 г, жиров 0,4 г, калорий 167. Калиевая диета			углеводов	37 г;
8 часов:	Четвертый рацион (2 дня)			
	Хлеб белый бессолевой .... Молоко		25 г 100 »		
10 часов:	1. Кисель из шиповника с клюквой и тертыми яблоками: отвар шиповника 	 клюквенный сок (из 50 г клюквы) картофельная мука 	 сырые тертые яблоки .... сахар 	 2. Молоко	- 12 часов:	1. Виноград .			 или изюм	 2. Пюре из инжира	 лимонная кислота (по вкусу) 14 часов:	Фруктово-овощное пюре (сырое): репа (тертая) 	 клюква (протертая) .... яблоки (тертые) 	 сахар 	 16 часов:	Яблочно-клюквенный напиток: яблочный настой (из яблочной кожуры)	 клюквенный сок (из 50 г клюквы) сироп 	 сахар 	 18 часов:	Творог	 Хлеб бессолевой 	 20 часов:	Отвар изюма: изюм	 лимонная кислота (по вкусу) На ночь:	Глюкоза с яблочным соком: 2О°/о раствор глюкозы2 яблочный сок (из 250 г яблок) Химический состав: белков 29 г, жиров		* 75 г 25 » 5 » 50 » (перемешать селем) 30 » 100 г 100 г 50 г 100 г 50	г	I	перемешать 50	»	>	подать	в 100	»	J	пюре 30	» 100 г 25 » '30 » 15 » 100 г 25 г 200 г 100 » 100 г 100 » 9 г, углеводов 287 г;		с ки- и виде кало-
рий 1380.
КО 8
Отношение калия к натрию Q=y.
Калиевая диета
	Пятый рацион	(2 дня)
8 часов:	Молоко		.	.	100 г
	Хлеб белый бессолевой	.	.	100 »
	Масло		5 »
10 часов:	Шинкованные яблоки:	
	яблоки 		100 г
	черносмородинный сироп	25 »
12 часов:	1. Вода с лимонным соком .	100 »
	вода		80 »
1 2 100 г 20% раствора глюкозы высчитаны по 20 г сахара.
397
	ЛИМОННЫЙ сок сахар 2. Пюре из инжира лимонная кислота	(по вкусу)	20 г 10 » 100 »
14 часов:	1. Суп-крем картофельный		200 г
	МОЛОКО		50 »
	картофель		30 » (отварить в ко-
			журе)
	овощной отвар .	• . . . •	125 г
	2. Пшенная каша с	абрикосами:	
	пшено .	.	.*	. ....	50 г
	сушеные абрикосы	(курага)	25 »
	МОЛОКО		50 »
	сироп		20- »
16 часов:	1. Молоко .		100 г
	2. Картофель .	. ....	100 » (отварить в ко-
			журе)
18 часов:	Пирожки из ржаной	муки с яблока-	
	ми (без соды):		
	мука			50 г
	масло		10 »
	яблоки		100 »
	сахар		10 »
20 часов:	Отвар изюма		150 г
	изюм ....		100 »
	лимонная кислота	(по вкусу)	
На ночь:	Стакан глюкозы	с апельсинным	
	соком:		
	апельсинный сок	. ....	100 г
	20% раствор глюкозы1		100 »
Химический состав: белков 32 г, жиров 27 г, углеводов 357 г; кало-
рий 1843.
К2О 11
Отношение калия к натрию ца2о'—~р
Калиевая диета
	Шестой рацион	(2	Дня)	•	,, _.
8 часов:	Хлеб белый бессолевой .			150 г
	Молоко ’			100 »
	Масло			10 »
	Сахар 		•	.	10 »
10	часов:	Зеленый салат:		
	лиственный салат		50 г
	лимонный сок .		10 »
	сметана 			20 »
	сахар 			5 »
12	часов:	Творог			50 г
	Печеное яблоко ....		.	100 »
	Сахар 			10 »
14	часов:	1. Суп протертый овсяный		200 г
	геркулес 			30 г
	молоко 			100 »
	вода			100 »
	2. Салат из репы, яблок и клюквы		
	(шинкованных):		
	репа ....		50 г
	яблоки		50 »
	клюква (мятая) .		50 »
	сахар		30 »
16	часов:	Сырники:		
	творог ....		75 г
	картофель ...		100 »
	картофельная мука .		5 »
	масло ....		10 »
	пшеничная мука		3 » (для обвалива-
			ния)
	1 100 г 20% раствора глюкозы высчитаны по	20	г сахара.
398
сахар 		3 г
18 часов:	1. Суп фруктовый		250 г
отвар шиповника		100 »
клюквенный сок (из 100 г клюквы)	50 »
яблоки 		50 »
курага	,	.	20 »
сироп 		20 »
сахар 		30 »
2. Пюре из инжира 1 .	100 г
20 часов:	Отвар изюма		150 г
ИЗЮМ	♦	.	.	100 »
лимонная кислота (по вкусу)	
На ночь:	Глюкоза с яблочным соком:	
20% раствор глюкозы2	100 г
яблочный сок (из 250 г яблок)	100 »
Химический состав: белков 44 г, жиров 33	г, углеводов 395 г; кало-
рий 2111.	
К2О 8	
Отношение калия к натрию q — ] •	
Калиевая диета	
Седьмой рацион (2 дня)	
В часов:	Хлеб белый бессолевой ....	200 г на весь день
Молоко		100 »
Масло		20 »
10 часов:	Салат из огурцов (тыквы) с ябло-	
ками:	
огурцы (свежие) или тыква .	,	100 г
яблоки (тертые)		100 »
сметана 		20 »
12 часов:	1. Лимонно-апельсинный сок:	
лимонный сок ....	10 г
апельсинный сок ...	50 »
вода		40 »
сахар 		10 »
2. Картофельное пюре	250 »
картофель ....	200 » (отварить в ко-
	журе)
молоко 		50 »
14 часов:	1. Суп ячневый с картофелем	250 г
бульон (бессолевой)	150 »
ячневая крупа 		20 »
картофель 		50 »
2. Язык отварной (или мясо)	100 г
3. Пюре или компот из чернослив	
чернослив ...	...	100 г
сахар ....	...	15 »
16 часов:	Стакан чая:	
сироп 		20 »
18 часов:	Картофельные котлеты, запеченные	
картофель		200 »
картофельная мука	8-	-10 »
сметана 		20 »
20 часов:	Отвар изюма		150 »
изюм		100 »
лимонная кислота (по вкусу)	
На ночь:	Глюкоза с яблочным соком:	
20% раствор глюкозы ....	100 »
яблочный сок (из 250 г яблок)	100 »
Химический состав: белков 46 г, жиров 52	г, углеводов 397 г; ка-
лорий 2296.	Ks0 п>5	
Отношение калия к натрию	] •	
1 По вкусу прибавляется лимонная кислота; некоторые больные предпочитают	
есть инжир цельным (непюрированным), слегка размоченным.	
2 100 г 20% раствора глюкозы высчитаны по 20 г сахара.	
399-
ГЛАВА V
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
М. И. Певзнер и Э. Г. Парамонова
Исследованиями отечественных ученых, главным образом
Н. Н. Аничкова и его сотрудников, было доказано, что атеросклероз
представляет собой самостоятельное заболевание, особую нозологиче-
скую форму, а не физиологический процесс, неизбежно развивающийся
с возрастом, как недавно думали. Экспериментальные работы школы
Н. Н. Аничкова показали; что атеросклероз представляет собой первич-
ную липоидную инфильтрацию промежуточного вещества внутренней
оболочки артерий, сопровождающуюся реактивными и гиперпластиче-
скими процессами с последующим развитием плотных соединительно-
тканных утолщений (бляшек). При этом основное значение в проис-
хождении липоидной инфильтрации имеет холестерин.
Атеросклероз развивается волнообразно со сменой периодов про-
грессирования процесса периодами остановки, даже с рассасыванием и
удалением из внутренней оболочки артерий свежих отложений липидов.
Этот факт является очень важным с точки зрения терапии и профилак-
тики этого заболевания.
В числе факторов, ведущих к нарушению обмена холестерина, от-
носится повышенное введение его с пищей.
Кроме того, исследования школы Н. Н. Аничкова показали, что не
чрезмерное, а длительное введение в организм небольших порций холе-
стерина вызывает в сосудах животных изменения, весьма сходные с
атеросклерозом.
Исследованиями Г. Ф. Ланга, А. Л. Мясникова и других авторов
выявлено, что значительную роль в этиологии атеросклероза аорты и
венечных артерий сердца играет избыточное питание вообще и пище-
выми веществами, богатыми холестерином, в частности. У лиц, получа-
ющих пищу, богатую липидами, уровень липемии (в частности, холесте-
ринемии) в среднем выше, чем у лиц, употребляющих пищу, бедную
липидами [Б. В. Ильинский, И. Г. Тонконогий, Морисон, Кизер, Гоф-
ман (L. М. Morrison, Е. Keeser; J. W. Gofman) и др.]. Наконец, с возра-
стом (от 50—60 лет) холестеринемия усиливается, что связано с на-
рушением холестеринового обмена. При патологоанатомических ис-
следованиях выяснено (Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников), что при высоком
уровне холестерина в крови часто можно найти свежие очаги атероскле-
ротических изменений в сосудах.
Вместе с тем, как показали наблюдения ленинградских врачей в
годы Великой Отечественной войны (Д. М. Гротель, К. Г. Волкова), не-
400
достаточное питание уменьшало частоту возникновения инфаркта мио-
карда и атеросклероза. К. Г. Волковой описано обратное развитие ате-
росклеротических бляшек без изъязвления стенок сосудов.
В предыдущих главах уже указывалось, что современные патологи
и терапевты придают огромное значение не только этиологическому мо-
менту, но и патогенетическим условиям развития патологического про-
цесса, т. е. тому, что многие авторы называют дополнительными фак-
торами, способствующими развитию патологического процесса.
В настоящее время не подлежит сомнению, что среди факторов,
ускоряющих отложение продуктов патологического обмена при атеро-
склерозе, одно из первых мест занимает гипертония. Несомненно так-
же, что к этим дополнительным факторам нужно отнести гиперергиче-
ское состояние организма, нарушения высших нервных регуляторных
механизмов, связанные с последними эндокринные факторы и, нако-
нец, инфекции и интоксикации. Все эти дополнительные факторы, уси-
ливающие развитие патологического процесса, переплетаются между
собой. В одном случае большую роль играет алиментарный фактор,
в другом — гипертония, в третьем — эндокринные факторы, в четвер-
том — инфекции или интоксикации.
На основании многочисленных работ отечественных и зарубежных
авторов о значении питания в профилактике и терапии атеросклероза в
клинике лечебного питания выработаны некоторые общие положения
для составления рациона питания таким больным.
Большое внимание при атеросклерозе следует уделять самому р е-
жиму питания. Нужно особенно подчеркнуть значение для этих
больных основных правил гигиены питания. Больной должен помнить,
что при атеросклерозе безусловно вредны всякие излишества: перееда-
ние вообще, прием большого количества пищи за один раз и чрезмер-
ное в течение продолжительного времени употребление продуктов, бога-
тых жирами, в частности холестерином. Такие излишества ухудшают
общее состояние больных атеросклерозом и обостряют клинические
симптомы. Принимать пищу вовремя, через определенные, не очень
большие промежутки времени, небольшими порциями — таковы основ-
ные правила пищевого режима больного.
Наши наблюдения говорят о том, что одно регулирование
пищевого рациона приносит очень большую пользу — улучшает-
ся общее самочувствие больного. Медикаментозная терапия нередко дает
эффект только при соблюдении указанных требований лечебного питания.
Большое значение при диетотерапии больных атеросклерозом име-
ет система «зигзагов» в питании, в чем нас убеждают многочисленные
наблюдения.
Строя рационы питания для больных атеросклерозом, мы исходим
из основных принципов питания больного человека:
1. Исключение из рациона на продолжительный срок того или дру-
гого пищевого вещества или очень резкое ограничение его приносит
вред; поэтому более целесообразно вводить эти ограничения только на
определенные короткие промежутки времени.
2. Резкое ограничение белковых продуктов, поваренной соли или
липоидов допустимо только на определенное время. Частота введения
таких резких ограничений зависит от общего состояния больного и
характера процесса. В остальное же время больной потребляет эти
пищевые продукты не больше нормы. Не слишком строгие огра-
ничения можно вводить на 2—3 недели, повторяя их 2—3 раза в год.
Более строгие ограничения допускаются на 1—2 дня через каждые
6—10 дней.
26 Основы лечебного питания
401
Сочетание продуктов в рационе сильно изменяет биологическое
действие каждого пищевого вещества. Например, действие белка при
атеросклерозе (в длительном опыте) будет зависеть от количе-
ства и комбинации витаминов, жиров, а также от соотношения мине-
ральных солей (калия и натрия, натрия и кальция, кальция и магния)
в пищевом рационе. Например, Манн (G. V. Mann) и др. показали на
обезьянах, что при диете, богатой жирами и холестерином, но бедной
серосодержащими аминокислотами, развивается гиперхолестеринемия,,
повышение липопротеинов и атероматоз аорты. Говоря о влиянии белка
при атеросклерозе, следует отметить, что нецелесообразно употреблять
слишком большое количество белка, в частности мя-
с а. Избыток белковой пищи усиливает синтез холестерина, уменьшает
его растворимость. Значительное ограничение белка на долгий срок
вредно влияет на весь организм, в частности на функцию эндокринных
желез, и поэтому недопустимо при атеросклерозе. Нужно принять во
внимание и то, что липоидную инфильтрацию в тех или других сосудах
в большей или меньшей степени можно найти почти у каждого чело-
века, особенно старше 50 лет. Усиление этой инфильтрации, вероятно,,
связано с нарушением липоидного обмена. Всякого рода факторы,,
способствующие гипофункции эндокринных желез (в том числе недо-
статочное введение белка в организм), будут усиливать нарушения
липоидного обмена.
Только немногие авторы указывают на недопустимость резкого
ограничения белка в рационе больных атеросклерозом. Большинство
же предлагает резко ограничивать количество белка, а некоторые на-
стаивают даже на полном исключении мяса из пищевого рациона таких
больных.
Таким образом, мы не имеем достаточных оснований к тому, что-
бы в режиме больных с атеросклерозом на продолжительное время
резко ограничивать белки. Мясо не следует причислять к тем продук-
там, которые запрещаются при атеросклерозе. На людей, привыкших к.
употреблению мяса, умеренное количество его (до 125—150 г в день,
лучше вареного или вареного, а затем поджаренного), действует более
благоприятно, чем исключительно растительная пища. Избыточное пот-
ребление мяса в течение продолжительного времени для многих боль-
ных атеросклерозом вредно, особенно в том случае, если одновре-
менно с мясом не вводится нормального количества овощей, зелени
и фруктов.
Благотворно действует периодическое включение безмясных и
безрыбных дней или ограничение белков до 50 г в сутки «а более про-
должительные сроки (на 2—3 недели) несколько раз в год.
На основании экспериментальных работ Н. Н. Аничкова и его шко-
лы, а также наблюдений клиницистов (Б. В. Ильинский, И. Г. Тонко-
ногий, Морисон, Кизер, Гофман и др.) больным атеросклерозом целе-
сообразно запрещать на определенные сроки потребление богатых ли-
поидами пищевых продуктов и значительно ограничивать жиры. При
наличии упорной холестеринемии следует на долгое время назначать
рацион с уменьшением количества жиров до 60 г в день.
Б. И. Збарский установил, что грубая растительная клетчатка
(овощи, салаты, фрукты) усиливает экскреторную функцию кишечни-
ка, способствует выделению из организма через кишечник холестерина,
азотистых соединений и хлористого натрия. Такое усиление экскретор-
ной функции кишечника во многих случаях атеросклероза действует
весьма благотворно, оказывая положительное влияние на межуточный,
обмен, в частности холестериновый.
402
В последнее время некоторые авторы предложили назначать при
атеросклерозе рационы из сырой растительной пищи. В такой диете нет
мяса, мало пуринов и хлористого натрия, а поэтому она действует бла-
готворно.
Но так как исключительно сырая растительная пища не содержит
достаточно белка, малокалорийна и в ней не всегда можно резко огра-
ничить содержание пуринов, то такой рацион можно рекомендовать
только на определенное время, специально подбирая пищевые продук-
ты. Нами выработана диета из сырой растительной пищи, содержащая
около 2000 калорий, 40 г белка и большое количество соков сырых ово-
щей и фруктов (см. главу «Лечебное питание при гипертонической бо-
лезни»), Такую диету можно проводить 2—3 недели, повторяя ее раза
2—3 в год. Диету из сырой растительной пищи целесообразно назна-
чать в виде отдельных дней.
Что касается углеводов, то некоторые авторы считают, что легко-
усваиваемые углеводы следует ограничивать [Б. В. Ильинский,
М. П. Семенова, Валкер (Walker), Гофман]. Особенно это касается
лиц, имеющих наклонность к ожирению.
Из других пищевых продуктов при атеросклерозе предлагают огра-
ничивать введение поваренной соли и жидкости.
Рационы с очень резким ограничением хлористого натрия (менее
4—5 г в сутки, принимая в расчет и хлористый натрий, содержащийся
в продуктах) нельзя назначать на очень продолжительное время. Од-
нако нельзя допускать и избыточного потребления поваренной соли.
По нашим наблюдениям, хорошо действует включение один раз в
7 дней ахлоридного дня на фоне рационов с нормальным количеством
соли. Такие ахлоридные дни, как мы уже указывали, можно назначать
при атеросклерозе в виде компотных, творожных, овощных (без соли),
сахарных и рисово-компотных дней.
Проведение таких дней с соблюдением полного покоя позволяет во
многих случаях атеросклероза получить хороший эффект — добиться
резкого улучшения общего состояния и исчезновения субъективных
симптомов.
По вопросу о введении жидкости при атеросклерозе тоже нет еди-
ного мнения. Некоторые авторы рекомендуют резкое ограничение жид-
кости — так называемые сухие дни. Другие, наоборот, настойчиво со-
ветуют вводить большие количества жидкости (до 2—2,5 л в день)
для вымывания из организма продуктов обмена. При решении, этого
вопроса не следует забывать основных принципов гигиены питания:
для правильного межуточного обмена организм должен получать еже-
дневно (в нормальных условиях) не менее 1 —1,5 л жидкости. Большее
ограничение ее на продолжительное время может принести вред. Мы
не раз наблюдали резкое ухудшение общего состояния больных, очень
плохое настроение, раздражительность; плохой сон, иногда судороги в
икрах ног (особенно по ночам) при продолжительном ограничении
жидкости. Кроме того, у некоторых больных при таком ограничении
жидкости мы констатировали сгущение крови.
Постоянное введение избыточных количеств жидкости, особенно в
один прием, также действует плохо.
Разумеется, при ограничении жидкости следует одновременно вво-
дить меньше и поваренной соли, так как в противном случае из-за
жажды трудно переносить дни с ограничением жидкости.
Из витаминов, принимающих участие в регуляции обмена холесте-
рина, большое место занимает витамин С. Исследования И. А. Мясни-
ковой показали, что витамин С снижает высокий уровень холестерина
26*
403
в крови и задерживает развитие экспериментального атеросклероза у
кроликов. Аналогичные данные о снижении холестеринемии получены
Л. А. Тяпиной, а также И. К. Грабенко у больных гипертонической
болезнью и атеросклерозом. Витамин D, наоборот, способствует раз-
витию экспериментального атеросклероза и гиперхолестеринемии у лю-
дей (М. В. Бавина). В связи с этим находит обоснование обильное при-
менение овощей и фруктов при атеросклерозе.
В последние годы появились наблюдения, свидетельствующие о тор-
мозящем действии липотропных факторов на развитие эксперименталь-
ного атеросклероза. Наиболее выраженным в этом отношении дей-
ствием обладает холин (Ю. Т. Пушкарь, Перельцвейг и др.).
Принимая во внимание все изложенное, можно дать следующие
общие указания о питании больных атеросклерозом:
1.	Диета должна обеспечить физиологические потребности орга-
низму.
2.	Строго запрещаются всякие излишества: переедание, прием
очень больших количеств пищи за один прием, чрезмерное употребле-
ние жидкости (особенно чая). Рекомендуется часто принимать пищу
небольшими порциями.
3.	Следует ограничивать потребление жира (не больше 60 г в
день). Одновременно запрещаются продукты, богатые холестерином
(яичные желтки, мозги, печень, почки, легкое, сердце, шоколад, какао),
а также витамин D.
4.	Белки вводятся в рацион в умеренном количестве — до 80—90 г
в сутки, причем мясо разрешается в вареном виде (до 125—150 г в
день).
5.	Рекомендуется диета с большим количеством аскорбиновой ки-
слоты в продуктах (плоды, овощи) и в виде препаратов витамина С.
6.	Рекомендуется введение липотропных веществ, особенно холина,
который содержится в твороге, мясе, рыбе, овсяной крупе, дрожжах,
бобовых.
7.	Необходимо употреблять продукты, богатые растительной клет-
чаткой.
8.	Ограничивать жидкость надо особенно осторожно при наличии
выраженного склероза, особенно у старых людей. Во всяком случае
при атеросклерозе количество вводимой жидкости не должно быть
меньше 1,5 л.
9.	Для предупреждения развития осложнений (сердечной недоста-
точности, инфаркта миокарда) следует несколько ограничивать коли-
чество поваренной соли (4—5 г в сутки). Рекомендуется один раз в
6—10 дней назначать ахлоридную диету, лучше всего в виде фрукто-
вых, ягодных, салатно-овощных (без соли), рисово-компотных дней.
Каждый из этих дней разные больные переносят не одинаково.
10.	Из рациона следует исключать все пищевые вещества, воз-
буждающие нервную систему: крепкий чай, крепкий кофе, пряности,
острые консервы, копчености и алкоголь во всех видах. Не рекомен-
дуется давать больным продукты, содержащие большое количество
экстрактивных веществ и щавелевой кислоты (продукты как животно-
го, так и растительного происхождения).
Одним из осложнений атеросклеротического поражения венечных
сосудов является инфаркт миокарда. Правильное питание больных
инфарктом миокарда имеет большое значение для успешного их лече-
ния. Больные вынуждены длительное время соблюдать строгий по-
стельный режим, что при неправильном, особенно избыточном, пита-
нии способствует накоплению веса и может привести к развитию пато-
404
логических явлений со стороны органов пищеварения: усиленному га-
зообразованию, запорам и отягощению работы сердца. Обильная еда,
кроме того, сама по себе является нагрузкой для сердца и может спро-
воцировать приступ стенокардии. Разработанная в клинике лечебного
питания диета при инфаркте миокарда (М. И. Певзнер, Л. Ф. Лимчер и
К. М. Лорие) в основном имеет целью предоставление максимального
покоя сердечной мышце. Это достигается ограничением калорийности,
измельчением пищи, малым ее объемом, устранением веществ, усили-
вающих газообразование, способствующих возникновению гастро-кар-
диального рефлекса, а также рефлексов с толстого кишечни-
ка. Вместе с тем в рацион включаются продукты, стимулирующие мо-
торную функцию кишечника (молочнокислые, сахаристые продукты).
В диете необходимо значительно ограничивать вещества, повышающие
свертывающие свойства крови, — сливки [Вальдрон (I. М. Waldron).
Байдельман (В. Beidelman), Дункан (G. G. Duncan)], желатин, а так-
же животные жиры и другие продукты, содержащие много холестери-
на. Резко ограничивается жидкость и поваренная соль. Острый период
инфаркта миокарда, который продолжается несколько дней, характе-
ризуется наличием «ангинозного состояния», которое может ослож-
ниться явлениями острой сердечной недостаточности и шоком. Вслед
за этим возникает процесс размягчения (миомаляция) некротического
очага. В связи со всасыванием продуктов распада сердечной мышцы
появляется лейкоцитоз, лихорадка, нередко возникают желудочно-ки-
шечные расстройства: рвота, метеоризм в результате рефлекторного
пареза кишечника.
При общем режиме абсолютного покоя больному назначается дие-
та первого периода болезни. Она состоит в том, что первые 1—2 дня
даются только подогретые фруктовые или ягодные соки с сахаром
(сок черной смородины, апельсиновый, абрикосовый, яблочный и др.)
или отвар шиповника. Затем начиная со 2—3-го дня наряду с белко-
выми блюдами — паровыми котлетами, суфле, кнелями, фрикаделями
из нежирных сортов мяса и рыбы, белковым омлетом, творогом — на-
значаются фруктовые и овощные соки, особенно из свеклы и моркови,
фруктовые желе, сухари из белого хлеба. Важнейшим элементом диеты
является частота приемов пищи небольшими порциями.
Приводим примерное меню для различных периодов болезни.
	Примерное меню диеты первого периода	болезни
	Пища приготовляется без соли	
7—8 часов	Полстакана отвара чернослива	
(натощак):		
8 часов 30	1. Полстакана ненатурального кофе	
минут:	или чая с молоком	
	сахар 		10 г
	2. Молочная каша протертая:	
	крупа манная или овсяная	10 г
	полстакана молока	
	сахар .	.	.	.	5 »
	масло 		5 »
	3. Сырое тертое яблоко:	
	сахар 		5 г
11 часов:	Отварная курица или котлеты:	
	мясо		50 г
	масло		5 »
	Полстакана отвара шиповника	
14 часов:	1. Полстакана овощного бульона с	
	яичными хлопьями	
405
2. Отварная рыба, кнели или	фри-
кадели:	
рыба или мясо .	50 г
масло 		5 »
3. Полстакана киселя или	тертое
яблоко	
17 часов:	Яблочное пюре:	
яблоки	100 г
сахар 		10 »
или полстакана простокваши	
19 часов:	1. Протертый творог:	
творог	50 г
сахар 		5 »
2. Полстакана отвара шиповника:	
сахар 		5 г
21 час:	Пюре из чернослива:	
чернослив	50 г
Химический состав: белков 40 г, жиров 25—35 г, углеводов 120—140 г;
калорий около 1200.
Сахара — на весь день 50 г (включая сладкие блюда), масла 20 г (включая
масло, идущее на приготовление пищи), хлеб в виде сухарей (из 60 г белого хлеба),
свободной жидкости 0,5 л.
Через 7—10 дней в случаях средней тяжести боли успокаивают-
ся, нормализуется температура, исчезает лейкоцитоз, выравнивается
артериальное давление, улучшается самочувствие, наступает подострый
период — период заживления инфаркта. В это время больной
должен строго соблюдать постельный режим. Только начиная с 3—4-й
недели разрешается поворачиваться в постели. Пищевой рацион рас-
ширяется быстрее; назначают диету второго периода болезни, которая
содержит 50 г белков, 30—40 г жиров, 180—200 г углеводов; около
1400 калорий. На весь день дается 50 г сахара, 30 г масла (в том числе
и для приготовления пищи), хлеб дается в виде сухарей из 120 г белого
хлеба, 650—700 мл свободной жидкости, рыба, мясо — в отварном ви-
де, супы из протертых овощей, овощи в виде пюре из моркови, свеклы,
цветной капусты, яблок, чернослива. Сохраняется принцип частого
дробного питания.
	Примерное меню диеты второго периода болезни		
Натощак:	Полстакана отвара из чернослива		
Я ч а с о в 30	1. Полстакана кофе или чая с мо-		
минут:	локом		
	2. Молочная каша (см. меню пер- вого периода болезни) 3. Протертый творог:		
			
	творог	50	Г
	сахар	5	
	сметана . или белковый омлет:	10	»
	2 яичных белка молоко	60	»
	сметана 		20	>
11 часов:	1. Пюре из моркови с яблоками:		
	морковь 		75	г
	яблоки	50	»
-	сахар .... или оладьи из яблок:	10	»
	яблоки	100	г
	сахар	5	»
*	Чъ яичного белка мука		10	»
	масло 		10	»
	2. Полстакана отвара шиповника		
	или фруктового сока		
4 06
14	часов:	I.	Овощной бульон с яичными хлопь- ями (150 г) и сухариками 2.	Отварная рыба или курица . или паровая котлета (из 50 г мяса) 3.	Яблечное пюре: яблоки сахар	50 г 100 г 10 »
17 19	часов: часов:	Полстакана чая или сока, или про- стокваши 1. Отварная рыба или курица .	50 г
Перед сном:		2. Пюре из моркови или свеклы: свекла или морковь . молоко мука . сметана 	 или отварная цветная капуста Пюре из 100 г чернослива или полстакана простокваши	100 г 20 » 3 » 10 »
На 3—4-й неделе вся пища дается непротертой за исключением
овощей, которые приготовляются в виде пюре. Назначается диета тре-
тьего периода болезни, которая содержит 70 г белков, 50—60 г жиров,
200—220 г углеводов, 1800 калорий, 3—5 г поваренной соли, 50 г саха-
ра, 30 г масла, 150 г белого хлеба, 800 мл свободной жидкости.
	Примерное меню диеты третьего периода болезни
Натощак:	Отвар чернослива:
	чернослив	100 г
	сахар .	5 »
	вода	120	»
	или стакан отвара шиповника. Чер-
8 часов 30	нослив дается перед сном:
минут:	1. Каша из геркулеса или гречневая
	протертая:
	крупа .	20 г
	вода	 30	»
	полстакана молока (при подаче)
	2. Салат:
	1 огурец, 2 помидора, уксус и са-
	хар (по вкусу)
	или зеленый салат
	3. Полстакана кофе или чай
	сахар ...	10 г
11 часов:	Творог	 50	г
	сметана 1 чайная ложка
	4. Яблоко или другие фрукты
14 часов:	1. Свекольный суп из протертых
	овощей: .	.	200 г
	свекла .	.	40 »
	морковь .	.	10 »
	томат-пюре .	.	15 »
	сметана	 10	»
	2. Отварное мясо с рассыпчатым
	рисом:
	курица отварная .	.	100 г
	рис	 20	»
	или овощным пюре
	3. Полстакана компота из свежих
	фруктов 	
17 часов:	1. Полстакана чая или отвара ши-
	повника
	2. Творог	 50	г
	сметана 1 чайная ложка
19 часов:	1. Отварное мясо по-строгановски
	с гречневой кашей:
407
мясо .	.	• мука .	.	• молоко	.	.	.	.	50 г 3 » 25 »
сметана ...	.	10 »
томатный сок	...	20 »
крупа 		20 »
2. Овощное пюре или фруктовая	
смесь:	
яблоки нарубленные	50 г
морковь тертая .	25 »
изюм		20 »
сахар	10 »
корица	1 »
Полстакана чая	
сахар 		10 г
Перед сном: 100 г размоченного чернослива или
стакан простокваши
Начиная с 4—6-й недели при хорошем самочувствии, отсутствии
ангинозных приступов, нормализации картины крови больному разре-
шают садиться в постели, а затем и ходить. При этом назначается бо-
лее разнообразная диета (четвертого периода болезни), которая содер-
жит 90 г белков, 50—70 г жиров, 250—300 г углеводов, 2200 калорий,
50 г сахара, 150 г белого и 100 г черного хлеба, 5 г поваренной соли,
около 800—900 мл свободной жидкости.
	Примерное меню диеты четвертого периода болезни
Натощак: 8 часов 30 м	Отвар чернослива или 1 стакан от- вара шиповника и-1. Непротертая каша:
нут:	молоко ....	.	50 г крупа	30 » сахар	...	.	5 » 2. Овощной салат
11 часов: 14 часов: 17 часов:	1.	Творог .	.	.	100 г 2.	Фрукты	100	г 3.	Полстакана отвара шиповника 1.	Борщ или суп из непротертых овощей	 200	г (2 раза в неделю — на слабом мясном бульоне) 2.	Котлеты или мясо куском с овощ- ным пюре	 мясо ...	.	.	.	.	75 г овощи	100	г (2 раза в неделю жареное мясо) 3.	Кисель, мусс, печеное яблоко или компот: 1. Полстакана отвара шиповника 2. Яблоко
19 часов:	1. Рыба, курица или творог .	.	100 г Морковное пюре (см. диету вто- рого периода болезни) Полстакана чая с лимоном сахар	 .	ю г
Перед сном:	Размоченный чернослив	.	100 г (или стакан простокваши)
При дальнейшем расширении диеты соблюдаются все условия,
которые были рекомендованы при атеросклерозе.
ГЛАВА VI
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
М. И. Певзнер
В настоящее время имеется ряд научно обоснованных теорий воз-
никновения гипертонической болезни, дающих возможность построения
рациональной профилактики и терапии. Многочисленные концепции
этиологии и патогенеза гипертонической болезни превосходно изложены
в книге Г. Ф. Ланга, в монографиях Е. М. Тареева и А. Л. Мясникова.
Среди патогенетических факторов гипертонической болезни следует
указать три звена: 1) центральная нервная система, 2) гуморальный
фактор, 3) состояние сосудов и сердца. Упомянутые три звена
действуют совместно, причем ведущим звеном или преобладающим в
одном случае является один, в другом — другой патогенетический фак-
тор. Приняв такую точку зрения, мы должны признать, что не может
быть шаблонной профилактики и терапии гипертонической болезни.
Патогенетическая терапия должна меняться в зависимости от того, ка-
кой фактор является ведущим в данный период развития гипертониче-
ской болезни.
Следует еще раз подчеркнуть значение центральной нервной си-
стемы в регуляции артериального давления. Работы И. П. Павлова и
его учеников (К. М. Быкова, Л. А. Орбели) показали решающее значе-
ние нарушения нормального состояния высших отделов центральной
нервной системы в генезе гипертонической болезни. Повышение возбу-
димости коры головного мозга и одновременно ослабление ее дей-
ствия на подкорковые центры приводят к повышению возбудимости
сосудодвигательного центра. В результате наступает сужение артерий,,
охватывающее различные сосудистые области и носящее генерализо-
ванный характер.
Клинические наблюдения убеждают нас в том, что у одного и того,
же больного по мере развития болезни меняется ведущий патогенети-
ческий фактор (постепенно или довольно быстро).
Еще в 1938—1939 гг. на основании громадного количества работ
советских ученых (школы А. А. Богомольца, Г. Ф. Ланга, В. М. Коган-
Ясного) и наших многочисленных клинических наблюдений мы указы-
вали, что у разных больных гипертонической болезнью этиологические
моменты бывают различными, а иногда сочетаются.
Поскольку гипертоническая болезнь является заболеванием «нейро-
гуморального регулирующего кровообращение аппарата» (Г. Ф. Ланг),
следует всегда помнить, что нарушить правильную работу нейро-гумо-
409
ральных регуляторных механизмов может очень большое количество
факторов.
Среди факторов, влияющих на нейро-гуморальные механизмы, есть,
на наш взгляд, два постоянно действующих: 1) психический и 2) али-
ментарный. Хорошо известно, что эти два фактора тесно связаны
между собой. Можно предположить, что во многих случаях исходной
точкой нарушений этих весьма сложных регуляторных механизмов
являются вегетативные центры, тесно связанные с психикой. Наруше-
ния функции этих центров передаются по парасимпатической и симпа-
тической нервной системе с поступлением в кровь ацетилхолина и
.адреналиноподобных веществ. Согласно современным взглядам, конеч-
ный результат возбуждения, идущего из центра, зависит также от хи-
мического состава крови, в которую поступают ацетилхолин и сим-
патины.
В настоящее время никто не сомневается в том, что реакция каж-
дого органа и системы может меняться, хотя бы временно, но часто и
очень резко под влиянием перемены пищевого рациона и режима пи-
тания. На основании многочисленных работ советских ученых можно
считать доказанным, что алиментарный фактор действует на сосуды,
вегетативные центры, кору головного мозга, эндокринную систему
(в том числе и выделение почками прессорных и депрессорных ве-
ществ). Качество пищевого рациона влияет на нейро-гуморальные ре-
гуляторные механизмы (школа И. П. Павлова, И. П. Разенков), али-
ментарный фактор может способствовать развитию гиперергических ре-
акций (Д. Е. Альперн, В. Т. Талалаев, М. И. Певзнер, Г. Л. Левин).
Поэтому лечебное питание играет важную роль в профилактике и ле-
чении гипертонической болезни.
Вопрос о профилактике и лечении этого заболевания весьма актуа-
лен. Гипертоническая болезнь широко распространена. По некоторым
зарубежным статистическим данным, от гипертонии умирает в 4 раза
больше людей, чем от рака. Мало того, в течение жизни у большин-
ства больных гипертонической болезнью падает работоспособность.
Наши данные подтверждают, что в 15—20% случаев гипертонической
болезнью страдают люди молодого возраста. Выявлено, что она в
6 раз чаще встречается у лиц, наследственно предрасположенных к
ней, отягощенных мигренями, чрезмерной возбудимостью сосудов, за-
болеваниями сердечно-сосудистой системы.
Следует отметить, что у людей, предрасположенных к гипертони-
ческой болезни, скрытая фаза ее может продолжаться очень долго.
Иными словами, при наличии большой возбудимости сосудов симпто-
мы гипертонической болезни могут выявиться через несколько лет.
Поэтому очень важным является вопрос о профилактике гиперто-
нической болезни, о том, подлежат ли лечению те лица, у которых дав-
ление крови устанавливается на цифрах выше 140—150 мм ртутного
столба (при повторном исследовании), у которых оно больше нормы, но
которые чувствуют себя совершенно здоровыми. Некоторые больные,
например те, у кого артериальное давление выше 170 мм, заявляют,
что они чувствуют себя хорошо и не желают лечиться.
Обычно в начальном периоде гипертонической болезни артериаль-
ное давление резко колеблется и только в дальнейшем фиксируется на
более высоком уровне. Выявлено также, что у больных гипертонической
болезнью очень часто отмечаются резкие колебания давления крови в
течение суток. Отсутствие жалоб, бессимптомность гипертонической
болезни не свидетельствуют о хорошем состоянии больного. Когда пос-
ле назначения соответствующего общего режима и питания давление
410
крови падает, больной, до этого считавший себя здоровым, тотчас ука-
зывает на значительное улучшение самочувствия, повышение работо-
способности, более спокойный сон, исчезновение раздражительности,
которую он связывал прежде исключительно с характером работы. При
подробном расспросе этих больных оказывается, что у них периодиче-
ски появляется шум в ушах, с утра бывает «несвежая голова», быстро
наступает утомление. Таким образом, при этом хроническом заболева-
нии (как и при других) имеется начальная стадия, в которой субъек-
тивных симптомов или совершенно нет, или они явно не выражены.
Принимая все это во внимание, приходится согласиться с теми
авторами, которые требуют систематически и длительно лечить боль-
ных гипертонической болезнью и (что особенно важно) лечить н е
только медикаментами. Именно у больных с периодическими
повышениями артериального давления при хорошем общем самочув-
ствии надо стараться предупредить дальнейшее развитие гипертони-
ческой болезни и тяжелые осложнения ее.
Профилактическим лечением, периодическим обследованием, по на-
шему мнению, необходимо охватить следующие группы населения:
1)	лиц, страдающих мигренями, чрезмерной возбудимостью сосу-
дов, заболеваниями почек, сосудов мозга, сердца;
2)	лиц, у которых случайно определяется гипертоническая болезнь
(давление крови выше 150 мм) или отмечаются резкие колебания ар-
териального давления в течение дня или по месяцам; женщин с на-
ступлением климакса;
3)	лиц, работа которых сопряжена с постоянным сильным пере-
утомлением и эмоциональными травмами, так как нервно-психический
фактор является ведущим в патогенезе гипертонической болезни.
Едва ли можно согласиться с авторами, возражающими против
назначения профилактических мероприятий больным, чувствующим се-
бя хорошо и сохраняющим работоспособность при наличии стойкой
или периодически (часто) появляющейся гипертонии. Из опасения
нарушить покой, вывести больного из психического равновесия нельзя
отказываться от профилактики. Умелый подход врача к больному и
разъяснение ему характера болезни обычно не наносят психической
травмы.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
В нашей клинике больному гипертонической болезнью назначают
постельный режим и диету № 10, довольно разнообразную (5 г соли,
80 г белков, 60 г жиров, около. 400 г углеводов, до 2700 калорий,
1200 г жидкости). На фоне рационального питания производятся функ-
циональные пробы, биохимические исследования. В этот период на боль-
ного оказывают влияние важнейшие факторы — пребывание не в обыч-
ных условиях труда и быта, постельное содержание. Как известно, эти
факторы, особенно в начальных стадиях гипертонической болезни,
почти всегда способствуют снижению давления крови.
Если после назначения этой диеты в течение 7—10 дней и при по-
стельном содержании артериальное давление не падает до нормы или
снижается незначительно, больному назначают специальные диеты. Из
таких диет оказались эффективными следующие.
1.	Пищевой рацион, состоящий из сырых овощей и фруктов. Разра-
ботанная нами фруктово-овощная диета содержит около 40 г белков,
около 80 г жиров, 200 г углеводов, 1800 калорий. Больной находится
411
на ней 14—15 дней. В эту диету можно добавить 200 г творога еже-
дневно, что увеличивает количество белков до 70 г и калорий до 2000.
2.	При осложнении гипертонической болезни недостаточностью*
кровообращения целесообразно применять видоизмененную диету Кар-
реля, состоящую из четырех рационов: по 1—2 дня на первом, втором
и третьем рационе и до 3 дней — на четвертом (табл. 34^.
Таблица 34-
Часы	Первый рацион	Второй рацион	Третий рацион	Четвертый рацион
8	Молоко 100 г	Хлеб бессолевой 50 г Яйцо 1 шт. Молоко 100 г	1.	Сахар 50 г 2.	Хлеб бессолевой 150 г 3.	Яйцо 1 шт. 4.	Молоко 100 г	1.	Сахар 5 г 2.	Хлеб бессолевой 200 г 3.	Яблоко	печеное 100 г 4.	Яйцо 1 шт. 5.	Молоко 100 г
10	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г
12	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г	1. Картофельное пю- ре 200 г + масло сливочное 5 г 2. Молоко 100 г
14	Молоко 100 г	1. Рисовая каша 200 г + масло сливочное 5 г 2. Молоко 100 г	1. Картофельное пюре 200 г + масло сливочное 10 г 2. Молоко 100 г	1. Мясное суфле 100 г + масло сливочное 5 г 2. Молоко 100 г
16	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г
18	Молоко 100 г	Молоко 100 г	1. Яйцо 1 шт. 2. Молоко 100 г	1. Яйцо 1 шт. 2. Молоко 100 г
20	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г	Молоко 100 г
22	Фруктовый сок 100 г	Фруктовый	сок 100 г	Фруктовый	сок 100 г	Фруктовый сок 100 г
	На ночь 20%	20% раствор глю-	20% раствор глю-	20% раствор глюкозы
	раствор глю- козы 100 г	козы 100 г	козы 100 г	100 г
Белки	20 г	30 г	50 г	60 г
Жиры	25 »	40 »	50 »	50 »
Углево-				
ды	35 »	115 »	210 »	250 »
Калории	460 »	1000 »	1500 »	1700 »
Жид-				
кость	900 мл	900 мл	1000 мл	1000 мл
Следует обратить особое внимание на содержание достаточного ко-
личества питательных веществ в диетах, назначаемых на длительный
срок, потому что в литературе появилось большое количество работ,
авторы которых стремятся доказать, что наибольшая эффективность
лечения гипертонической болезни наблюдается при почти полном голо-
дании. Мы не имеем возможности подробно останавливаться на
результатах исследований межуточного обмена и других данных, полу-
ченных при голодном рационе и приводимых доказательств благотвор-
ного влияния голода (усиленное выделение продуктов межуточного об-
мена, ослабление окислительных процессов, изменения углеводного
обмена, мобилизация защитных механизмов вследствие развития аци-
доза и др.).
Насколько можно судить по опубликованным материалам, результа-
ты применения голодных режимов немногим лучше результатов, по-
412
лучаемых при назначении рационов Клиники лечебного питания. Во
всяком случае питание больного в течение 8 дней одним помидорным
•соком (до 1 л), как предлагают некоторые зарубежные авторы, труд-
но осуществимо даже в клинике: больные начинают нервничать, стано-
вятся раздражительными, плохо спят от чувства голода. Мы во всех
случаях должны были уже на 4-й день отказаться от этого метода. Не-
которые утверждают, что через 4 дня голод, жажда, возбуждение, очень
резкая слабость проходят. Мы этого не наблюдали.
З.	'При гипертонической болезни с успехом применялась также ка-
лиевая диета.
4.	Диета, обогащенная солями магния. Экспериментальными рабо-
тами была доказана многогранность действия солей магния при гипер-
тонической болезни. Соли магния при определенных концентрациях
действуют угнетающе на центры сосудодвигательных и блуждающих
нервов, понижая артериальное давление (А. И. Смирнов и Е. Н. Тур-
бина), и оказывают расслабляющее влияние на мышцы сосудов и серд-
ца (С. В. Цыганов и др.). Соли магния обладают анестезирующим и
угнетающим действием на кору головного мозга [Мельтцер и Ауэр
(Meltzer und Auer)], антитоксическим и противоотечным свойством
(В. В. Савич и Д. П. Бровкин). Мандельштам и 3. М. Каплун наблю-
дали увеличение диуреза и понижение артериального давления после
введения магния.
А. М. Ногаллер показал, что диета, обогащенная солями магния,
способствует снижению холестерина в крови. А. М. Бальцвиник и
Т. А. Яковлева отметили положительный клинический эффект от при-
менения магниевой диеты у 17 больных гипертонической болезнью. Дие-
та содержала в суточном рационе 700—1200 мг магния и назначалась
на 10—12 дней. Наибольшее количество солей магния имеется в
сое, белой фасоли, желтом горохе, черной редьке, плодах шиповника,
инжире, изюме, пшеничных отрубях. На первом и втором рационах
магниевой диеты длительно (по 3—4 дня) соблюдается постель-
ный режим, на третьем рационе разрешается умеренная физическая
нагрузка).
Все описанные диеты, применяемые при гипертонической болез-
ни, — гипохлоридные. Ограничение хлористого натрия имеет гораздо
большее значение, чем голодание.
5.	Весьма эффективными оказались яблочные дни. Если на фоне
гипохлоридной диеты № 10 артериальное давление не снижалось и
субъективные жалобы не прекращались, то назначались 1—2 яблочных
дня (по 1,5 кг яблок в день). В большинстве случаев при этом исче-
зали все субъективные симптомы и артериальное давление падало на
30—40 мм.
6.	Диета с ограничением углеводов до 120—150 г в день, кало-
рий— до 2000, поваренной соли — до 5 г в день, с частыми приема-
ми пищи (не менее 6 раз в день) оказалось эффективной у тучных
больных.
7.	Поскольку повышенное артериальное давление способствует раз-
витию атеросклероза (В. С. Смоленский и К. Г. Волкова) и у 6О°/о
больных гипертонической болезнью имеется атеросклероз (Г. Ф. Ланг),
при лечении гипертонической болезни необходимо также предусмотреть
мероприятия по профилактике атеросклероза. Это диктует необходи-
мость введения аскорбиновой кислоты для повышения иммунобиологи-
ческих свойств организма и как средства, снижающего гиперхолестери-
немию и предотвращающего развитие атеросклероза. С этой же целью
в диету больных необходимо включать и липотропные факторы.
413
Магниевая диета
(примерное меню) Первый рацион Все приготовляется без соли							
8 И 12 14 17 19 На	часов минут: ч а с о 0: часов: часов: часов: часов: ночь:	30	1. Гречневая каша с жареными от- рубями (с луком): крупа гречневая 	 отруби пшеничные поджаренные (с луком) 	 лук	 масло для поджаривания отру- бей и лука 	 2. Стакан чая (можно с лимоном, ломтиком яблока или клюквенным экстрактом): сахар 	 Морковный сок (или абрикосовый) Отвар сушеной черной смородины (или отвар шиповника) 1. Борщ (со слизистым отваром из 100 г пшеничных отрубей) свекла капуста морковь томат 	 бульон мясной (бессолевой) отруби пшеничные . вода	 сахар, уксус (по вкусу) сметана 	 2. Плов из риса с курагой: рис	 масло курага сахар ванилин Отвар шиповника . сахар 	 1. Котлеты из моркови с яблоками: морковь 	 яблоки сахар . манная крупа сухой компот масло 2. Полстакана чая . сахар Молоко горячее Магния 681 мг=0,7 г.	30 50 20 10 10 100 100 300 40 25 15 25 100 100 >: 400 >: 20 40 10 30 10 100 5 150 50 10 20 10 10 100 10 100	Г » » » г г г г » » » » » ► 1 ► f г г » » » г » г » » » » » г » г	V + 5 г сахара для слизистого от- вара (в готовую кот- летную массу натереть сырое кислое яблоко >	
Примечание. Для слизистого отвара необходимо употреблять пшеничные отруби, а для различных блюд, как и для хлеба, — смолотые ные отруби (мелкие). Магниевая диета							крупные пшенич-
			Второй рацион				
			Все приготовляется без соли Хлеб из пшеничных отрубей (бес- солевой) 1	.	. Сахар .	125 г 25 г	1	на весь день	
1 Хлеб с отрубями выпекается в Клинике лечебного питания из 200 г смолотых
пшеничных отрубей, 100 г белой муки, 300 г молока (или 300 г воды и 10 г масла),
5 г сахара, 5—10 г (в зависимости от качества) дрожжей, с солью или без нее,
в зависимости от показаний. На молоке, дрожжах, сахаре и белой муке ставится
опара. После того как она подойдет, всыпают отруби, вымешивают тесто и дают-
ему подойти. Пекут в виде длинного батона. Выходная порция 500 г.
414
8	часов 30	1. Крупеник со сметаной:				
минут:		гречневая крупа	30	г		
		творог	50	»		
		V4 яйца ...	11	»		
		отруби пшеничные поджаренные	50	»		
		масло	10	»	(в гречневую	ка-
					шу)	
		масло	5	»	(для поджарива-	
					ния отрубей)	
		сметана .	20	»	(при подаче)	
		сахар 2. Стакан чая	5	»		
11	часов:	Помидорный сок	100	г		
12	часов:	Отвар шиповника 		100	г		
14	часов:	1. Свежие щи (со слизистым отваром	350			
		из пшеничных отрубей) ....		г		
	-	капуста ....	100	»		
		морковь	30			
		бульон	100	»		
		пшеничные отруби	100	»)	для слизистого	от-
		вода ....	400	»J	вара	
		томат	25	»		
		сметана			20	»		
		2. Жареная мясная натуральная кот-				
		лета (или тушеное мясо с луком):				
		мясо		50	г		
		хлеб .	10	»		
		масло	5	»		
		3. Яблоки		100	г		
17	часов:	Салат из моркови с яблоками:	100			
		морковь натертая 			г		
		яблоки шинкованные , (свежие или сухие размоченные)	25	»		
		сахар 		5	»		
19	часов:	1. Творог 	 2. Котлеты из капусты:	50 200	г		
		капуста .		г		
		V4 яйца .	11	»		
		манная крупа	20	»		
		молоко	25	»		
		масло	10	»	(для тушения	ка-
					пусты)	
		3. Стакан чая				
Н	а ночь:	Горячее молоко Магния 997 мг = 1 г	100	г		
Магниевая диета
Третий рацион
Все приготовляется без соли
	Хлеб из пшеничных отрубей . Сахар 		250 г 1 30 » J	на весь день
8 часов 30	м и-1. Масло ...	...	10 г	
нут:	2. Натертая морковь со сметаной:		
	морковь	 .	.	100 г	
	сметана 		20 »	
	3. Каша манная (рисовая, овсяная,		
	пшенная):		
	крупа	50 г	
	молоко	100 »	
	сахар	5 »	
	масло	5 »	
	4. Стакан чая		
11 часов:	1. Котлеты из сушеных фруктов с		
	жареными пшеничными отрубями:		
	сушеные фрукты		60 г	
	манная крупа 		20 »	
415.
		отруби	30—50 5 » 10 » 15 » 100 г	(для поджарива- ния отрубей) (для поджарива- ния котлет)
		масло		
				
		сахар		
		масло		
				
		2. Отвар шиповника			
14	часов:	1.	Борщ (со слизистым отваром из 100 г пшеничных отрубей) . свекла .	.		 капуста . морковь 	 томат 	 бульон мясной (бессолевой) отруби пшеничные . вода	 сахар, уксус (по вкусу) сметана 	 2.	Мясо жареное (или биточек на- туральный) : мясо . лук ....	.... масло 	 Салат лиственный — летом (или са- лат из натертой капусты с лимон- ным соком) 	 3.	Кисель из сушеной черной смо- родины: черная смородина . картофельная мука . сахар ....	300 г 40 » 25 » 15 » 25 » 100 » 100 » 1 400 » J 20 г 80 г 10 » 5 » 50 г 20 г 10 » 15 »	для слизистого от- вара (в готовом виде 50 г)
17 49	часов: часов :	Яблоки .... 1.	Котлеты из моркови с шинкован- ными яблоками: морковь .... яблоки .... манная крупа сахар .... масло .... 2.	Суфле творожное: творог х/< яйца . сахар молоко ... мука	 3.	Стакан чая с лимоном (или клюк- вой, или с ломтиком кислого яблока)	100 г 150 г 50 » 20 » 5 » 10 » 50 г 11 » 5 » 25 » 3 »	(или другие фрук- ты, или ягоды)
На	ночь:	Помидорный сок . Магния 1272,4 мг = 1,3 г.	100 г	(или отвар ши- повника)
Все диеты, которые мы применяли, были гипохлоридными. Перед
выпиской из клиники мы сначала переводили больных на диету № 10а,
а через 3 дня на дету № 10 и рекомендовали придерживаться ее, раз-
решая употреблять не более 5 г поваренной соли в день. Некоторые
авторы указывают, что при гипертонической болезни количество хло-
ристого натрия в сыворотке крови никогда не бывает ниже нормы.
У тех немногих больных, у которых мы исследовали содержание хло-
ристого натрия в сыворотке крови, падения его ниже нормы не обна-
ружено, несмотря на продолжительное пребывание этих больных на ги-
похлоридном рационе.
Эффективность гипохлоридного рациона при гипертонической болез-
ни выявляется очень ясно. Если некоторые авторы не получали резуль-
416
тэта от такой диеты, то нужно полагать, что ограничение соли было не-
достаточным и очень кратковременным. Падение артериального дав-
ления у некоторых больных происходит после 14 дней пребывания на
бессолевом рационе. В большинстве случаев все клинические симпто-
мы уменьшались и артериальное давление снижалось много раньше.
Важную роль играет правильный подбор диеты и общего режима. Ра-
зумеется, если ограничиться уменьшением количества соли в пищевом
рационе, то положительный результат лечения достигнут не будет.
Интересно отметить, что если при ограничении введения соли вес боль-
ного сначала падает, то с того момента, когда суточное выделение хло-
ристого натрия устанавливается на уровне 1 г, снижение веса пре-
кращается.
У многих больных влияние ограничения соли сказывается не толь-
ко на падении артериального давления, но и на уменьшении ла-
бильности его, которая характерна для гипертонической болезни и,
по-видимому, является показателем усиленной реактивной способности,
а также повышенной возбудимости регуляторных механизмов и вазо-
моторных центров.
Ограничение поваренной соли при лечении гипертонической болез-
ни рекомендуется многими авторами (Л. Б. Берлин, Кемпнер (Kempner)
и др.]. Особое значение ахлоридность диеты приобретает при возникно-
вении одного из осложнений этого заболевания — недостаточности кро-
вообращения. Но и при неосложненной гипертонической болезни при-
менение диеты с ограничением поваренной соли является обосно-
ванным.
Одним из ведущих факторов в этих случаях является непосред-
ственное влияние ахлоридных диет на высшие нервные центры, регу-
лирующие артериальное давление. Учитывая патогенез этого заболе-
вания, такое влияние следует рассматривать как патогенетическое.
Сказанное подтверждается серией исследований, проведенных в Клини-
ке лечебного питания. Эксперименты на животных А. И. Макарычева,
Л. Ф. Рощиной, С. М. Лейтеса и др., а также наблюдения над боль-
ными гипертонической болезнью С. А. Палатника, Л. Ф. Лимчера,
Э. Г. Парамоновой, Г. А. Левитиной (данные электроэнцефалографии),
В. А. Трангейзер (рече-двигательная методика по А. Г. Иванову-Смо-
ленскому) показали благоприятное действие ахлоридных рационов на
функциональное состояние центральной нервной системы.
Динамическая рентгенокимография сердца у больных гипертониче-
ской болезнью после применения гипохлоридной диеты (П. Д. Тарно-
польская и К. М. Корчемкина) позволяет отметить некоторое улучше-
ние показателей. Увеличивается амплитуда зубцов левого желудочка,
изменяется тип пульсации и исчезают патологические элементы лево-
желудочковых зубцов.
Весьма интересны работы, которые выявили, что у больных гипер-
тонической болезнью сумма кислот и оснований на 3,36 миллиэквива-
лента выше контроля, сумма элементов в плазме крови этих больных
выше нормы и что при гипертонической болезни без ясных явлений
сердечной недостаточности в крови больше минеральных составных
частей, особенно хлора и натрия. Именно последнее присуще больным
кардиосклерозом или гипертонической болезнью, а не вообще больным
сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Все это дает некоторое основание ограничить введение хлори-
стого натрия в диету. При исследовании содержания калия в крови у
35 больных гипертонической болезнью до лечения и в процессе его мы
у большинства из них не констатировали снижения калия.
27 Основы лечебного питания
417
По какому пути может идти влияние ахлоридной диеты? Прежде
всего более или менее продолжительное и резкое ограничение хлори-
стого натрия ведет к сильному изменению в соотношениях (количе-
ственных и качественных) между анионами и катионами. Именно учи-
тывая влияние хлористого натрия на гипертонию, мы предложили для
уменьшения артериального давления давать меркузал, как известно,
вызывающий выбрасывание из организма запасов поваренной соли.
Действительно, лечение этим препаратом иногда ведет к быстрому, но
временному падению артериального давления.
Ограничение поваренной соли показано и при легкой форме, про-
текающей скрыто, без наличия перечисленных симптомов гипертониче-
ской болезни. Обычно мы ограничиваем только избыточное введение
поваренной соли и разрешаем прием ее в количестве, соответствующем
нижней границе нормы (4—5 г в день).
Все предлагаемые нами диеты оказались высокоэффективными.
Эффективность их проявлялась не только падением или нормализа-
цией артериального давления, но и исчезновением тех клиниче-
ских симптомов, которые характеризуют гипертоническую болезнь.
Положительное влияние диеты оказывают и на нервно-сосудистую ре-
активность этих больных. Полученные положительные результаты до-
вольно стойки. Отдаленные результаты, разумеется, в большей степени
зависят от условий, в которые попадает больной после лечения, а так-
же от того, будет ли больной в состоянии проводить те профилактиче-
ские мероприятия, которые могут препятствовать рецидиву болезни.
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
РАЗЛИЧНЫХ ПИЩЕВЫХ РАЦИОНОВ
ПРИ гипертонической болезни
При выборе диеты мы прежде всего старались не назначать
голодного пищевого рациона тем больным, которые плохо переносят го-
лод. Чаще всего — это тучные люди, привыкшие много и хорошо есть,
или чрезмерно возбужденные. Таким больным мы назначали фрукто-
во-овощной рацион с добавлением 200 г творога. Если давление крови
снижалось очень медленно и общее состояние не улучшалось, мы на
фоне этого рациона назначали 1—2 яблочных или других разгрузоч-
ных дня. В таких случаях приносила пользу и калиевая диета, при
которой, если снижение артериального давления шло очень медленно,
мы включали на 1—2 дня второй рацион диеты Карреля.
Если при гипертонической болезни имелись симптомы аллергиче-
ского диатеза — упорные мигрени, крапивница, хронические экземы
или бронхиальная астма, больному назначали десенсибилизирующую
диету (ограничение углеводов) с частыми приемами пищи и ограни-
ченным количеством калорий (до 2000). У больных гипертонической
болезнью такого типа быстро уменьшались проявления всех субъек-
тивных симптомов — исчезали мигрени, резко улучшалось течение
экземы и нормализовалась гликемическая кривая.
При наличии у больных женщин резких симптомов климакса по-
казана гормональная терапия, которая должна проводиться дифферен-
цированно в зависимости от фазы климакса.
Гипохлоридные рационы оказались эффективными не только при
гипертонической болезни, но и при нефросклерозе. Гипохлоридный ра-
цион сравнительно мало снижает артериальное давление у таких боль-
ных, но очень хорошо действует на субъективные симптомы: несмотря
на остающееся высокое артериальное давление (не менее 200/100 мм),
418
больные (за редкими исключениями) чувствуют себя намного лучше,
а некоторые даже считают себя выздоровевшими.
Эффективность лечебных пищевых рационов при гипертонической
болезни нужно считать вполне удовлетворительной. Эта эффективность
выявляется не только в снижении артериального давления, иногда и в
полном исчезновении всех субъективных симптомов, как указано вы-
ше, но и при объективном исследовании: нормализуется патологиче-
ская гликемическая кривая параллельно со снижением артериального
давления, уменьшается акцент второго тона над аортой, падает напря-
жение пульса, резко улучшается состояние сосудов глазного дна.
Диетотерапия не должна применяться шаблонно у всех больных
с учетом только повышенного артериального давления. Этот симптом
у многих больных неправильно считается ведущим. Часто гипертония
как симптом отходит на второй план, а ведущим фактором является
недостаточность функции почек, сердечной деятельности, коронарных
сосудов с ярко выраженными симптомами гипогликемии, а также по-
ражение эндокринной системы. Вот почему терапия и диетотерапия
различны не только у разных больных, но и у одного больного. Они
меняются в зависимости от фазы развития, формы, типа гипертониче-
ской болезни, другими словами, соответственно ведущему в данный
момент фактору.
ОБЩИЙ РЕЖИМ И РАЦИОН
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Регуляция общего режима и режима питания является весьма
важным фактором при лечении гипертонической болезни. Даже в ста-
ционаре больным предписывается строгий режим, сон не менее 8 часов,
запрещается длительное чтение, игра в шахматы, напряженный ум-
ственный труд. Особое значение имеет своевременный прием пищи.
У больных гипертонической болезнью бывают резкие колебания
гликемической кривой (Н. С. Альтшулер), нарушается углеводный об-
мен (Д. Е. Альперн), часто отмечается гипогликемия, выявляющаяся
приступами возбуждения, раздражительности, головной болью (без
чувства голода). Причиной плохого сна — обычного спутника гипер-
тонической болезни — иногда бывает слишком ранний ужин (таким
больным мы даем перед сном стакан молока или сок сырых овощей с
сахаром). Больному запрещается принимать за один прием большие
количества пищи и выпивать более одного стакана жидкости. Как уже
было сказано, в первые дни лечения в стационаре для того, чтобы вы-
яснить, как влияет на больного пребывание вне обычных условий
труда и быта, назначают строгий постельный режим.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ВО ВНЕБОЛЬНИЧНОИ ОБСТАНОВКЕ
Итоги наших наблюдений позволяют дать следующие указания:
1.	Условия труда играют большую роль в развитии гипертониче-
ской болезни, иногда способствуя прогрессированию тяжелого заболе-
вания. Исследования выявили влияние отрицательных моментов в усло-
виях труда на давление крови. При гипертонической болезни сильно
повышена реакция сосудистой системы даже на обычное раздражение.
В некоторых случаях окружающая обстановка (на работе, в семье)
бывает тем нервно-психическим фактором, который поддерживает за-
болевание. Нередко это напряженная умственная работа, чрезмерное,
27
419
постоянное напряжение нервной системы. Выяснить все это можно толь-
ко путем подробного опроса больного. В таких случаях, если невозмож-
но перевести полностью больного на другую работу, необходимо перио-
дически хотя бы на неделю помещать в иные условия труда и быта.
2.	Больных тяжелыми формами гипертонической болезни (сильные
головные боли, головокружения, бессонница, кровоизлияния в глазное
дно или другие изменения сосудов глазного дна) необходимо лечить
в стационаре 15—30 дней, смотря по тяжести состояния.
3.	Запрещается переедание в отношении как общего количества
пищи за день, так и количества ее, съедаемого за один прием.
4.	Нельзя допускать, чтобы больной днем или ночью ощущал го-
лод, необходимо правильно распределить в течение дня часы приема
пищи, считаясь с условиями труда.
5.	Большую роль играет правильный состав пищевого рациона.
Постоянная полуголодная или неполноценная диета может вызывать
или поддерживать симптомокомплекс гипертонической болезни.
6.	Диета больного должна быть близка к диете № 10, которую мы
назначаем сердечным больным в стадии компенсации. Поваренную
соль лучше выдавать больному на руки, но не более 5 г в день, а один
раз в 7 или 15 суток назначать на день постельное содержание и любой
бессолевой разгрузочный день. В течение всей недели разрешается
прием разнообразной пищи и мяса (150 г в день) с общим количеством
белка около 70 г. По нашему мнению, не следует исключать животные
белки из рациона больного гипертонической болезнью. Мы стремимся
вводить в диету больного и грубую растительную клетчатку (овощи,
салат, фрукты), так как последняя, усиливая экскрецию кишечника,
способствует выделению из организма азотистых соединений, холесте-
рина и хлористого натрия. Поэтому при диете, богатой сырой расти-
тельной клетчаткой, можно разрешить употребление несколько боль-
шего количества соли. Больным гипертонической болезнью нельзя
назначать избыточное количество углеводов, так как у некоторых из
них (при резкой аллергизации) это может быть причиной высокого
артериального давления.
Параллелизма между прибавлением в весе или похуданием и подъ-
емом артериального давления мы не отмечали. Встречались больные ве-
сом более 80 кг, у которых под влиянием лечения давление падало с
200/110 до 135/80 мм, вес же уменьшался всего на 1 кг. Однако сле-
дует отметить, что перевод больного с резко ограниченного пищевого
рациона сразу на полноценное питание (если самочувствие улучшилось
и артериальное давление понизилось) всегда ведет к ухудшению об-
щего состояния и повышению артериального давления. Резкие перехо-
ды от ограниченного рациона к полноценному всегда вызывают ухуд-
шение.
7.	Мы рекомендуем, если возможно, проводить день отдыха вне
дома. Это благотворно сказывается на состоянии больных. Нужно пом-
нить, что психический покой для больного гипертонической болезнью
иногда важнее, чем физический.
8.	Каждому больному рекомендуется делать по утрам дыхательную
гимнастику (от 3 до 8 минут). Она хорошо сказывается на общем со-
стоянии больного и смягчает все субъективные симптомы. Наличие
ослабления левого сердца, застоя крови в легких, а часто и недостаточ-
ности периферического кровоснабжения делают целесообразным при-
менение этого метода.
Как известно, количество венозной крови имеет большое значение
для минутного объема сердца. Давно выявлено (у здоровых и боль-
420
ных), что при определенной системе дыхательной гимнастики венозное
давление падает, т. е. венозное кровообращение усиливается. При по-
мощи дыхательной гимнастики можно повлиять на кровообращение,
усиливая минутный объем сердца. Следует также учесть и то обстоя-
тельство, что содержание угольной кислоты в крови у больных гипер-
тонической болезнью (работы клиники, возглавлявшейся Г. Ф. Лангом)
колеблется в пределах нормы, но приближается к верхним ее гра-
ницам.
Хотя экспериментальные исследования показали, что влияние ги-
первентиляции на падение артериального давления при гипертонической
болезни быстро прекращается, однако и временное снижение, повто-
ряемое изо дня в день, действует благотворно. Гиповентиляция ведет к
изменению буферности крови и влияет на вазомоторные центры, осо-
бенно если они находятся в состоянии чрезмерного возбуждения.
Е. М. Тареев указывает на гиповентиляцию как на фактор, ведущий к
повышению давления крови.
Все эти соображения, а также результаты, полученные на практи-
ке, заставляют нас всегда назначать при гипертонической болезни очень
умеренную, кратковременную дыхательную гимнастику.
9.	Большинство медикаментов значительно эффективнее на фоне
лечебного питания. К этому выводу приходят многие авторы. По на-
шим наблюдениям, очень хорошо действует ежедневный прием натощак
2,5 г сернокислой магнезии в полустакане горячей воды и бромидов
(бромистый калий, а не бромистый натрий). Из седативных средств
эффективен хлоралгидрат (по 0,3 г 2 раза в день), у женщин в период
климакса — гормональные препараты и небольшое количество хлорал-
гидрата с бромистой камфарой. Многие клиницисты при гипертониче-
ской болезни широко применяют сернокислую магнезию (внутривенно
или внутримышечно). О специальных пищевых рационах с резким пре-
валированием солей магния говорилось выше. У ряда больных магние-
вые диеты, назначавшиеся на короткий срок, дали хорошие результаты.
Однако все эти средства, как и кровопускания, являются только под-
спорьем в лечении. Чтобы помочь больному при тяжелых субъективных
симптомах, нужен общий и пищевой режим, устранение вредных при-
вычек и отрицательных для данного больного условий быта и труда.
У больных с лабильной нервной системой эффективность диетоте-
рапии будет выше и полученные результаты более стойкими, если на
фоне того или другого пищевого рациона назначать на 3 дня прием
люминала 3 раза в день по 0,1 г или в меньших дозах.
10.	Нужно настойчиво разъяснять больному, что для него особенно
вреден крепкий кофе и чай, алкоголь, избыточное количество углеводов
и злоупотребление курением. Особенно важно сократить потребление
соли. С целью щажения почек и профилактики сердечной недостаточ-
ности ограничение (особенно избытка) ионов натрия необходимо.
11.	Субъективные симптомы появляются не всегда одновременно с
падением или повышением артериального давления. При внезапном и
резком падении последнего ниже нормы нужно выяснить причины та-
кого снижения. Необходимо снять электрокардиограмму для исключе-
ния инфаркта миокарда.
ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Общее количество овощей с разрешения врача может быть доведе-
но до 1500 г в день. По возможности рекомендуется назначать свежие
фрукты (мандарины, яблоки, арбузы, дыни и др.).
421
	Хлеб бессолевой из пшеницы грубого	
	помола 		100—150г
8 часов 30 минут: 11 часов: 12 часов: 14 часов: 17 часов: 19 часов: На ночь:	Горячий отвар шиповника	или сушеной смородины .	.	,	. сахар 	 2. Салат из редиса (или капусты, моркови, яблок) 	 растительное масло	 3. Компот из сушеных фруктов (размачиваются с вечера преды- дущего дня) сухие фрукты сахар ... 1. Морковный сок .	.... 2. Творог	 1. Тертая репа (или морковь) или пюре из нее	 2. Стакан чая	.... сахар 	 1.	Клюквенный суп (горячий) с су- хариками из пшеничного хлеба: клюква	 .	. жидкость	....	.	. сахар .... картофельная мука хлеб пшеничный из муки грубого помола для гренков 2.	Овощной салат: капуста провансаль (мелкоруб- ленная) .	.	. 	 репа или тыква (тертая или мел- корубленная) 	 растительное масло сметана .... уксус (по вкусу) 3.	Орехи	 1. Тертая морковь 	 2. Стакан горячего отвара шиповни- ка (или сушеной черной смороди- ны) : сахар 1. Винегрет: картофель (сваренный в кожуре и очищенный)	 свекла (тертая, сырая) или отварная капуста (мелкоруб- леная) 	 морковь (шинкованная соломкой) лук	 Соус провансаль: растительное масло сметана 	 уксус (по вкусу) .... 2. Компот из сушеных фруктов: сушеные фрукты .... орехи 	 сахар 	 Творог ...	....	в день 200 г 5 » 150 г 15 » 20 г 5 » 100 г 100 г 150 г 150 » 5 » 30 г 200 » 15 » 5 » 20 » 100 г 100 » 20 » 20 » 50—100 г 100 г 5 г 100 г 25 » 100 » 50 » 10 » 20 г 20 » 30 г 20—50 » 15	» 100 г
Химический состав: белков около 70 г (в том числе 200 г творога)
жиров около 80 г, углеводов 200 г; калорий 2000.
422
ГЛАВА VII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК
М. С. Туркельтауб
ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК
Впервые заболевание почек описано в 1827 г. Брайтом (Bright).
Но и в настоящее время терапия болезней почек является актуальным
вопросом.
Современные возможности врача более точно диагностировать за-
болевание почек клиническими, лабораторными, биохимическими и дру-
гими методами приблизили его к более глубокому пониманию патоло-
гии почек. Вместе с тем все еще сложны, многообразны и несовершен-
ны методы лечения.
Современное понятие о болезнях почек как о заболевании всего
организма, при котором ярко выступает нарушение обмена веществ,
участвуют в патологическом процессе сосудистая, нервно-эндокринная
системы и отдельные органы, ставит перед врачом широкую проблему
применения терапевтических факторов, воздействующих не только на
функцию почек, но и на весь организм.
Медикаментозная терапия при заболеваниях почек оказалась мало-
эффективной. Диетотерапия этих болезней стала широко применяться
еще тогда, когда в других областях патологии о ней и речи не было.
Таким образом, вопрос диетотерапии при заболеваниях почек ненов,
однако он не получил еще полного освещения и нуждается в дальней-
шем изучении на базе современных представлений об этиологии и па-
тогенезе этих заболеваний.
В нашу задачу не входит разбор различных теорий патогенеза
брайтовой болезни. Следует лишь подчеркнуть, что перед врачом-ин-
тернистом раскрывается широчайшая перспектива воздействия лечеб-
ным питанием на заболевания почек путем влияния не на орган или
отдельные системы, а на весь организм.
В целях наиболее яркого представления о современных методах
лечебного питания и наилучшей их оценки необходимо коснуться неко-
торых методов диетотерапии заболевания почек, имевших широкое
применение в отечественных и зарубежных клиниках.
Один из самых распространенных режимов питания больных с за-
болеваниями почек, который отдельными авторами используется еще и
теперь, — это молочный режим.
Применение молока старались объяснить тем, что оно, являясь
продуктом питания, щадящим почки, в то же время способствует раз-
жижению мочи и промыванию почек. Упомянутые соображения, а так-
423
же представление, что в молоке содержится небольшое количество бел-
ков и умеренное количество хлористого натрия, привели к тому, что
при лечении почек начали применять преимущественно молоко. На этом
особенно настаивали в свое время Нимейер, Сенатор (Niemeiyer, Sena-
tor) и др.
Последующие наблюдения и изучение влияния молока при заболе-
вании почек показали ошибочность такого взгляда. В настоящее время
молоко уже не является основным продуктом питания при болезнях
почек по следующим соображениям.
Коровье молоко содержит в среднем 87,75% воды, 3,6% белка и
0,75% солей; для удовлетворения калорийной потребности орга-
низма необходимо давать в сутки от 2 до 3 л его (100 г молока соот-
ветствуют приблизительно 67 калориям). Понятно, что введение такого
количества жидкости больным с заболеваниями почек далеко не без-
различно и не всегда показано, особенно если учесть, что молоко со-
держит довольно большое количество.хлористого натрия (1,6 г на 1 л).
Помимо этого, в молоке находится большое количество фосфатов,
которые переходят в кровь и выделяются с мочой, раздражая при этом'
почки (Ноорден).
Видаль (Vidal) и его ученики давно доказали, что при исключи-
тельно молочном режиме хлористый натрий, содержащийся в молоке,
может способствовать образованию и увеличению отеков, а белок де-
лает противопоказанным назначение молока при уремии и предуреми-
ческом состоянии.
Если же учесть, что многие больные вообще плохо переносят мо-
локо, то следует сделать вывод, что молоко как основной продукт
питания при болезнях почек не может более служить основой диетиче-
ского режима при лечении этих больных.
Раньше в клинике основным принципом было щажение почек пу-
тем максимального ограничения в рационе белков. Однако опыт пока-
зал, что резкое ограничение белков не всегда приводит к благоприят-
ным результатам и белковое «голодание» вредно отражается как на
общем самочувствии больных, обмене веществ, так и на состоянии сер-
дечно-сосудистой системы. В связи с этим возник вопрос о включении
в питание белковых продуктов.
Дальнейшее изучение показало, что допустимым содержанием бел-
ков в суточном рационе при заболеваниях почек является 50—60 г.
Такое количество их может поддержать азотистое равновесие в орга-
низме. В настоящее время это мнение разделяет большинство авторов.
Более резкое ограничение белка допускается лишь при определенных
показаниях и на короткий срок.
Ряд авторов установил, что больные с заболеваниями почек хоро-
шо переносят белковую пищу (в сутки 60—70 г белка), если функцио-
нальная способность почек достаточна в отношении выделения азота и
отсутствия накопления остаточного азота в крови [Фольгардт и Фар
(Folgardt, Fahr)]. Однако следует быть особо осторожным при посто-
янном подвозе белков даже в указанных количествах, особенно у
больных хроническим нефритом, так как иногда при дозированном
подвозе белков и достаточном их выделении с мочой в крови все же
увеличивается содержание остаточного азота, что может вести к уре-
мии. Это особенно следует помнить в случаях хронических нефритов,
протекающих с гипертонией.
Приведенные выше соображения не должны мешать назначению
ограниченного количества белков, но при этом надо применять раз-
грузочные дни.
424
В число белковых продуктов, назначаемых при болезнях почек,
входят животные белки: различные виды мяса, рыба.
Правда, на первых порах наибольшее применение нашло белое
мясо и ему долгое время (да и теперь) отдавали предпочтение перед
черным, но в настоящее время такое деление мяса по сортам остав-
лено, ибо оба сорта в равной мере содержат экстрактивные вещества
и пуриновые основания. В меню больных с заболеваниями почек мож-
но включать и рыбу, приходится лишь отдавать некоторое предпочте-
ние пресноводной рыбе из-за меньшего содержания в ней соли.
Критерием переносимости мясного белка прежде считали степень
альбуминурии. Однако, как установил ряд авторов [Соботта, Эстрайх,
Шрайдер, Приор (Sobotta, Oestreich, Schreider, Prior) и др.], не всег-
да пища, богатая, белком, ведет к увеличению альбуминурии, зачастую
увеличивает альбуминурию пища, бедная белком.
Исследования Робена, Вецковского (Robin, Wiezkowsky) и особен-
но Ноордена показали, что белковый состав пищи (белок мясной, рас-
тительный и молочный) мало влияет на количество выде-
ляющегося с мочой белка и что больше всего на возрастание
альбуминурии действует резкий переход от одной диеты к другой,
безразлично от молочной к мясной или наоборот. Правда, спустя не-
которое время после перехода к новой диете, количество белка в моче
вновь уменьшается и нередко при мясной пище бывает даже ниже,
чем при предшествующем молочном рационе.
Стремление ограничить подвоз белка и соли открывало определен-
ные перспективы для широкого применения вегетарианской пищи
(Кинсфорд, Уильямс и др.), вместе с тем были выдвинуты и возраже-
ния, указывавшие на недостаточно хорошую усвояемость раститель-
ной пищи в кишечнике. Помимо этого, растительная пища ввиду боль-
шого объема отягощает кишечник, является источником ряда продук-
тов расщепления (молочная, уксусная, бутировая кислоты, спирт, угле-
кислота, сероводород и болотный газ), вызывающих метеоризм, усилен-
ную перистальтику, иногда поносы, чувство тяжести в животе и т. п.
(Румпер, Клемперер и др.). В подобном духе высказываются Кениг
и др. Некоторые же авторы считают наиболее приемлемой расти-
тельную пищу при переходе от молочной пищи к животной (Гоше
и Гаула).
Клинические наблюдения показали, что больные значительно луч-
ше чувствуют себя при назначении разнообразного питания, в которое
включается и мясо, хотя при этом белка с мочой выделяется несколько
больше, нежели при растительной пище. При приеме последней больные
чувствовали себя значительно слабее.
Учитывая содержание в мясе и рыбе экстрактивных веществ, вред-
ных для больных заболеваниями почек, следует предпочесть выварен-
ное мясо жареному и исключить из меню супы и бульоны из мяса
или рыбы.
Применение свежих овощей также встречало некоторые возраже-
ния Ортнера (Ortner) из-за содержания в них калия. Но все эти предо-
стережения оказались чрезмерными и в настоящее время все ограни-
чения совершенно отпали, овощи свободно вводятся в рацион почеч-
ных больных.
Немало споров возникало о допустимости включения яиц в пище-
вой рацион при болезнях почек. Так, Сенатор указывал, что обильное
употребление сырых яиц вызывает альбуминурию и у здоровых людей.
Поэтому он запрещал употребление их при заболеваниях почек. Дру-
гие авторы (Стоквис, Лёвенмейер, Фриор (Stockvis, Loewenmeyer, Fri-
425
or)] доказали, что сырой яичный белок, введенный в большом коли-
честве per os, может, действительно, выделяться в неизмененном
виде, тогда как вареный яичный белок не вызывает альбуминурии.
Введение в рацион жиров и углеводов вызвало меньше споров и
сомнений. Многие считают, что при ограниченном подвозе белков не-
обходимо назначать в достаточном количестве жиры и углеводы, чтобы
покрыть ими потребное количество калорий.
Среди жиров лучше переносятся: сливочное масло, свежие сливки,
прованское масло. Жиры животного происхождения (сало) переносятся
плохо. Особенно вредны прогорклые жиры.
Совершенно особняком стоял вопрос о возможности использования
пряностей (хрен, горчица, уксус, лавровый лист, тмин, укроп и др.).
Следует признать правильным запрещение больным нефритом употреб-
лять в пищу растения, содержащие эфирные масла (лук, хрен, редис,
петрушку, укроп), а также щавелевокислый кальций (щавель, шпинат
и др.). Уксус же, на что уже давно указал Видаль, разрешается при
заболеваниях почек, так как очень быстро сгорает в организме. Из пря-
ностей можно давать в виде приправы к пище вываренный и поджа-
ренный лук, а также в ограниченном количестве сушеный укроп.
Что касается применения некоторых напитков (алкоголя, пива,
кофе, какао и т. д.), то по этому поводу имеются разноречивые ука-
зания.
Так, Сенатор позволяет ослабленным больным употреблять вино с
водой. Ноорден также разрешает до 100 г натурального вина. Нам ка-
жется, что следует запрещать употребление спиртных напитков в лю-
бом виде из соображений не только щаженил почек, но и возбуждаю-
щего влияния этих напитков на сердечно-сосудистую систему. Мы
считаем, что нет никакой надобности при заболевании почек включать
в меню алкогольные напитки.
Кофе и какао многими авторами разрешаются только в ограничен-
ном количестве и при соответствующих показаниях (особенно кофе)
ввиду наличия в последнем кофеина, а в какао — щавелевой кислоты.
Большую роль играет вопрос об употреблении поваренной соли и
воды. При нефритах (даже в острых случаях), когда особенно не на-
рушено выделение хлоридов, некоторые авторы не считали необходи-
мым ограничивать введение хлористого натрия, хотя выделение его мо-
чой не может быть критерием для назначения или исключения его из
пищи. Мы считали, что ограничение или исключение соли из пищи
показано прежде всего при повышенном давлении крови, наличии яв-
ных или скрытых отеков. Другие авторы придерживались иной точки
зрения.
Что касается воды, то количество ее назначается индивидуально,
сообразно выделительной способности почек.
Вопрос о лечебном питании больных заболеваниями почек в зна-
чительной мере детализировался при сопоставлении с формами и ха-
рактером заболевания, индивидуальными особенностями больных и пр.
Были подробно разработаны схемы питания при острых нефритах,
нефрозах, сморщенной почке и др. Доминирующими диетами почти до
последнего времени (в некоторых лечебных учреждениях, а также в
повседневной амбулаторной практике) оставались молочная и углево-
дистая.
Прежде чем перейти к изложению схем лечебного питания, выра-
ботанных Клиникой лечебного питания, мы остановимся вкратце на не-
которых других схемах питания, применяющихся в настоящее время
рядом авторов при болезнях почек.
426
Среди большого количества рационов лечебного питания при бо-
лезнях почек в первую очередь следует остановиться на тех, которые
содержат большое количество белка. Мысль о белковой диете возникла
в результате существующей теории отеков вследствие гипопротеинемии.
На последнюю пытались воздействовать включением большого количе-
ства белка в пищу. Такого рода наблюдения проводились Фаром, Свэн-
соном (Swanson) и др.
Имеются противники назначения значительных количеств белка,
указывающие на отрицательное действие этой диеты на течение почеч-
ных заболеваний, в частности острого нефрита (М. С. Вовси,
Г. Ф. Благман и др.).
Е. М. Тареев, исходя из той же теории гипопротеинемии, настаи-
вает на достаточном количестве белка в диете, указывая, что при сме-
шанном полноценном питании с включением животного белка (в том
числе и мяса) даже в самые острые периоды нефрита он получал хо-
рошие результаты: исчезали отеки и другие симптомы заболевания.
Эта диета была эффективной и при затянувшемся течении нефрита.
Следует сказать несколько слов еще о двух видах питания почеч-
ных больных, заслуживших себе славу не столько среди практических
врачей, сколько среди населения. Речь идет о лечении тыквой и арбу-
зами. При употреблении тыквы наблюдается хороший диурез.
«Тыкву можно принимать 3—4 месяца в количестве 3—6 фунтов
ежедневно. Она не вызывает раздражения почек, является своего рода
мочегонным» (цит. по С. С. Зимницкому). В Поволжье при водянке
почек широко применяются арбузы (С. С. Зимницкий).
Понятно, что арбузы и тыква не могут составлять основного пита-
ния больных заболеваниями почек, но могут быть включены в меню
смешанного питания наравне с другими овощами, разрешаемыми этим
больным.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК
Питание больных должно быть полноценным, разнообразным, от-
вечающим современным представлениям о патогенезе данного
заболевания, а также о влиянии диеты на весь организм.
Пища должна состоять из продуктов, метаболиты которых
легко выводятся из организма. Соотношение белков, жиров и углево-
дов должно быть таким, чтобы не нарушался азотистый обмен. Диета
должна содержать достаточное количество минеральных солей и вита-
минов, столь важных для обмена веществ и соответствующее количе-
ство жидкости.
Таким образом, составление пищевого рациона и особенно меню
требует серьезного подхода, а проведение лечебного питания — сугубой
педантичности не только от составителя меню, но и от лиц, которые
приготовляют пищу и раздают ее больным.
Не лишне привести слова Сенатора о диете при болезнях почек:
«Больной не должен ни в коем случае голодать; он должен питаться
достаточно и даже больше того. Необходимо только, чтобы отношение
белков к безазотистым питательным веществам было в пользу послед-
них, чтобы благодаря этому организм разлагал меньше белка и почеч-
ный эпителий нес меньше работы».
С учетом этих соображений в клинике лечебного питания для ле-
чения больных заболеваниями почек установлены три диеты, различаю-
щиеся как по количественному и качественному составу, так и по ка-
427
лорийности. В группу почечных диет входят также пищевые рационы,
периодически включаемые на короткие сроки (1—2 дня), служащие
для «зигзагов» в системе питания, о чем будет подробно сказано ниже.
ДИЕТЫ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК1
Основная почечная диета (по схеме проф. М. И. Певзнера диета
№ 7) содержит: белков 70—80 г, жиров 70—80 г, углеводов 450 г,
жидкости (включая жидкость, находящуюся в продуктах) 1500—1700 мл,
в том числе свободной жидкости 600—650 мл, калорий 3000. Поваренная
соль не дается ни для приготовления пищи, ни к столу, хлеб бессоле-
вой, овощи подбираются с наименьшим содержанием хлористого натрия.
Из приправ разрешаются уксус, лимон в ограниченном коли-
честве, клюква, вываренный и затем поджаренный лук. Пищу обяза-
тельно принимать часто (6 раз в день). Половинное количество белков
и не меньше трети составляют белки животного происхождения. Жиры
по отношению к количеству белка находятся в физиологическом соот-
ношении, количество углеводов несколько увеличено.
При диете № 7 разрешаются напитки — слабый чай, молоко, слив-
ки, фруктовые соки, хлеб бессолевой, яйца и яичные блюда в ограни-
ченном количестве, молочные продукты, вегетарианские и фруктовые
супы, мясо и рыба в вареном виде с последующим поджарива-
нием, мучные блюда, зелень и овощи — всякие, кроме редиса, сельде-
рея, красной капусты, шпината, ягоды и фрукты — всякие, сладости
всякие, соусы н е м я с н ы е, не очень острые; закуски запреща-
ются.
Как видно из приведенного перечня продуктов, предоставляется
большая возможность разнообразить меню, столь важное для больных
почечными болезнями, которым зачастую приходится придерживаться
диеты длительное время. В этот перечень включены овощи и фрукты,
ценные по содержанию витаминов и минеральных солей. Исходя из
сказанного, можно составить разнообразное и сытное меню с учетом
всех условий, необходимых при заболеваниях почек. Эта диета приме-
няется главным образом при хронических нефритах вне стадии обо-
стрения. Соответственно тем или другим показаниям (отечность, дав-
ление крови) больному дается на руки от 1 до 4 г соли в день и он
сам подсаливает желаемое блюдо. Дальнейшая тактика в отношении
назначения соли определяется весом больного и диурезом. Если вес
не увеличивается, а диурез не уменьшается, больной может и далее
добавлять в пищу соль, выданную ему на руки. В противном случае,
т. е. при повышении веса, увеличении отеков или понижении диуреза,
соль снова исключается из пищи.
Если подсаливание пищи самим больным не вызывает ухудшения
его состояния (увеличения веса, понижение диуреза и пр.), то все же
через 4—5 дней следует провести 1—2 бессолевых дня, т. е. совсем не
подсаливать пищу. Такой метод предупреждает развитие отеков.
Если больной в течение 10—14 дней не получает соли и у него по-
является раздражительность, ухудшается аппетит, сон и т. д., т. е. воз-
никают симптомы гипохлоремии, необходимо дать ему 3—4 г соли в
течение 2—3 дней. Это сразу улучшает самочувствие больного. Затем,
если в этом имеется необходимость, можно снова исключить соль из
диеты. Постепенно количество соли доводят до физиологической потреб-
ности, т. е. до 8—10 г.
1 Примерное меню на один день см. в конце этой главы.
428
При острых и хронических нефритах в стадии обострения ' приме-
няется диета № 7а. Она резко отличается от диеты № 7 как по количе-
ственному составу ингредиентов, так и по калорийности.
Диета № 7а содержит белков 25 г, жиров до 60 г, углеводов 350 г,
жидкости (включая и воду в продуктах) до 1 л; калорий до 2000. Дие-
та ахлоридная.
Мясные белки исключаются. Уменьшено количество жира и уг-
леводов. Жидкости в чистом виде дается до 400—450 мл. Совершенно
исключаются супы и соль. Частота приема пищи 6 раз в день.
При наличии менее резко выраженных клинических симптомов
обострения применяется диета № 76. Она содержит: белков 50—60 г,
жиров до 80 г, углеводов 400 г, жидкости (вместе с продуктами) до
1,5 л; калорий 2300—2500.
Сравнивая диеты № 7, 7а и 76 можно коротко охарактеризовать
их следующим образом:
1.	Все диеты (на определенном этапе лечения) являются почти
ахлоридными, так как хлористого натрия в продуктах имеется не более
0,5—1 г (в пищу соль не кладется).
2.	В меню включены все ингредиенты питания: белки, жиры и уг-
леводы, но в различных количественных и качественных соотношениях.
3.	Только в диете № 7 третью часть белков общего их количества
составляет вываренное мясо, тогда как в диету № 7а мясо не входит,
а в диету № 76 входит в количестве 50 г (в готовом виде 30 г).
Количество белков в диетах № 7 и 76 соответствует минимальным
нормам для поддержания азотистого равновесия. В диете № 7а количе-
ство белков меньше минимальной нормы, поэтому пребывание больных
на таком рационе должно быть особенно кратковременным. Эту диету
следует назначать только при специальных показаниях.
4.	Во всех диетах ограничено содержание жидкости (per se и в
продуктах). Естественно, что в тех случаях, когда требуется строгое
ограничение жидкости, следует составлять меню из продуктов и блюд,
содержащих наименьшее количество жидкости.
5.	В меню необходимо включать разнообразные продукты для
обеспечения рациона витаминами и минеральными солями.
Приведенные три диеты являются основными для лечения острых
и хронических нефритов, а также нефрозов. Порядок назначения диет
(7, 7а, 76) диктуется особенностями клинической картины, так назы-
ваемых мочевых и биохимических признаков, о чем будет сказано в
разделе «Методика диетотерапии при заболеваниях почек».
Помимо приведенных диет, используется ряд так называемых раз-
грузочных рационов-дней, включаемых обычно в курс лечебного пита-
ния на 1—2 дня в виде «зигзагов». Такими рационами, применяемыми
в качестве «зигзагов», являются следующие: 1) день сырой раститель-
ной пищи (для больных с заболеваниями почек), 2) сахарный день,
3) яблочный день и 4) компотный день.
1. День сырой растительной пищи составляется преиму-
щественно из сырых овощей, дацаемых в течение 1—2 дней при соот-
ветствующих показаниях.
8	часов	Шинкованная морковь .	200	Г
30	минут:	Варенье или сироп	50	»
		Яблоки сырые	100	»
11	часов:	Яблоки 		100	г
		Варенье или сироп	50	»
14	часов:	Салат:		
		капуста белокачанная .	100	г
		морковь 		100	»
429
клюква	.	25 г
сметана .	.	.	30 »
яблоки............................. 50	»
16 часов	Морковь шинкованная .	.	.	200 г
30 минут:	Варенье или сироп ....	50 »
19 часов:	Салат (такой же, как и в 14 часов)
Яблоки ...	.	.	.	100 »
В день проведения этого рациона жидкость совершенно исклю-
чается.
2.	Сахарный день. В течение суток больной получает 150 г
сахара (удобнее давать пиленый) и 4 стакана жидкости. Обычно в чай
кладут максимум выданного сахара, а остальное количество больной
съедает per se в течение дня или же сахар кладут в равных количе-
ствах в каждый стакан чая.
3.	Яблочный день. Больной получает 1500 г сырых яблок,
иногда с добавлением 150 г сахара. Это количество распределяется на
5 порций — по 300 г яблок и 30 г сахара. Яблоки лучше давать в на-
тером виде (натирать перед приемом).
4.	Компотный день. Яблок 1500 г, сахара 150 г, воды
800—1000 мл. Свежие яблоки можно заменить 240 г сушеных фрук-
тов. Сварить 1500 г компота и давать больному 5 раз в день равными
частями.
МЕТОДИКА ДИЕТОТЕРАПИИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Говоря о методике лечебного питания при заболеваниях почек,
следует указать лишь схемы питания, так как назначение диеты зави-
сит от особенностей клинического проявления заболевания, из-за кото-
рого не всегда полностью может быть проведена строго выдержанная
схема питания.
Рассмотрим пищевые рационы, применяемые в Клинике лечебного
питания, с возможными их вариантами.
При поступлении в клинику, когда разрешает состояние больного,
назначают диету № 7. В течение 2 дней пребывания на этой диете
удается подробно изучить больного как клинически, так и со стороны
биохимических тестов и мочевых признаков.
В случаях, когда это возможно (отсутствие резко выраженных
отеков, предуремического и уремического состояния и пр.), в эти дни
изучается и функциональная способность почек.
Располагая данными О функциональной способности почек, биохи-
мических тестах, данными анализа мочи и результатами полного кли-
нического обследования, можно назначить лечебное питание, т. е. одну
из диет по выработанной в клинике схеме. При этом следует учитывать
следующие моменты: 1) общее состояние больного и наличие отеков,
2) биохимические данные (главным образом степень накопления шла-
ков в крови и пр.), 3) мочевые признаки (альбуминурия, гематурия,
характер цилиндров и пр.). Только после оценки всех этих данных
можно назначить диету, которая будет наиболее эффективной.
В тех случаях, когда нет явных патологических изменений мочи,
остаточный азот крови в пределах нормы и отсутствуют резко вы-
раженные отеки, лечебное питание можно проводить в виде
диеты № 7.
При этой диете начинают спадать отеки и через несколько дней
можно отметить заметное уменьшение патологических явлений в моче
(альбуминурии, гематурии и пр.), повышение диуреза, снижение арте-
риального давления (если оно до этого было повышено) и уменьшение
430
биохимических показателей, если они были увеличенными или на выс-
шей границе нормы.
При благоприятном течении болезни, наличии хороших субъектив-
ных и объективных показателей все же не следует более 6—7 дней
оставлять больного на этом питании. Необходимо на 1—2 дня вклю-
чить в данный режим в виде «зигзага» другой рацион (менее нагру-
зочный), в частности диету №'76. Такое включение разгрузочной дие-
ты, отличающейся от исходной диеты № 7, обычно способствует более
интенсивному выведению шлаков из организма и уменьшению патоло-
гических мочевых признаков.
Попутно с изучением клинических, биохимических и мочевых при-
знаков, которые следует обязательно проверять до и после «зигзагов»,
надо тщательно следить за весом и суточным диурезом больного.
В случаях, когда диета № 76, включенная как «зигзаг» в диету
№ 7, не дала желаемых результатов, целесообразно назначить на
1—2 дня диету № 7а как пищевой рацион, построенный по принципу
еще большего щажения почек. Такая перемена рациона, включаемого
периодически в виде «зигзага», оказывает заметное положительное
влияние. Иногда к «зигзагам» следует прибегать неоднократно.
Таким образом, в легких случаях назначение диеты № 7 со вклю-
чением «зигзагов» (диет № 7а и 76) обычно обеспечивает терапевтиче-
ский успех.
В случаях же хронических нефритов, когда основным клиническим
симптомом являются более или менее резко выраженные отеки, следу-
ет также начинать лечебное питание с диеты № 7, чтобы на фоне это-
го рациона изучить клинические, биохимические данные и мочевые
признаки. Основным лечебным рационом для таких больных должна
быть диета № 76, которая в таких случаях дает довольно хороший ре-
зультат: заметно повышается диурез с падением веса тела при улуч-
шении субъективных и объективных признаков.
Учитывая, что диета № 76 содержит мало белков, особенно жи-
вотных, ее не следует назначать надолго. Необходимо периодически
включать на 1—2 дня в виде «зигзага» диету с содержанием животных
белков (в частности, диету № 7) или же проводить специальную белко-
вую нагрузку, о которой будет речь ниже.
Наряду с нагрузочными «зигзагами» иногда полезно включать раз-
грузочные дни в виде диеты № 7а, что способствует еще большему
уменьшению отеков и выведению шлаков из организма.
Диеты № 7а и 76 в первую очередь уменьшают патологические
клинические симптомы. Вместе с тем они очень бедны белками и за-
ставляют прибегать к периодическому включению режимов с большим
количеством белка.
При резко выраженных клинических симптомах (в тяжелых слу-
чаях почечных заболеваний), когда имеются значительные отеки, боль-
шое количество белка в моче и т. д., лечебное питание необходимо
начинать с диеты № 7а. Естественно, что на ней нельзя долго держать
больного, а потому приходится включать «зигзаги» в виде диеты № 76,
а потом и № 7.
Описанный метод дает возможность приступать к лечению пита-
нием во всех случаях заболевания почек с учетом тяжести страдания,
руководствуясь при этом клиническими симптомами.
Известно, что довольно часто даже тяжелые в смысле прогноза
болезни почек протекают с нерезко выраженными клиническими при-
знаками. В этих случаях надо руководствоваться в первую очередь
биохимическими тестами, а также мочевыми признаками.
431
В повседневной практике приходится сталкиваться с такими слу-
чаями, когда нет параллелизма между патологическими изменениями
мочи и биохимическими тестами. Иными словами, в крови отмечается
резкое увеличение азотистых шлаков, особенно остаточного азота и ин-
дикана, а также понижение резервной щелочности при незначительных
мочевых признаках или, наоборот, случаями, когда наиболее выраже-
ны патологические изменения мочи. При этом, естественно, приходит-
ся руководствоваться более резко выраженными объективными
данными.
Таким образом, в случаях нефритов, когда чаще всего в крови от-
мечаются наиболее высокие цифры остаточного азота, мочевины и осо-
бенно индикана, следует применять лечебное питание со включением
«зигзагов», диеты № 7а или разгрузочных дней.
РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ
И МЕТОДИКА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
Среди разгрузочных дней следует отметить сахарные, компотные,
яблочные и дни сырой растительной пищи (их состав см. стр. 176).
Упомянутыми разгрузочными днями следует пользоваться в виде
«зигзагов», на фоне всех диет № 7, 7а и 76. Необходимость их приме-
нения встречается тогда, когда организму надо дать наибольшую раз-
грузку.
В случаях повышенного содержания шлаков в крови (большое ко-
личество остаточного азота, мочевины) показано включение на 1—2 су-
ток сахарных дней, после проведения которых в крови обычно заметно
уменьшается количество остаточного азота и мочевины.
Мы назначали сахарные дни главным образом тогда, когда гема-
турия была нерезко выражена. У лечившихся в нашей клинике мы не
отмечали заметного эффекта от назначения сахарных дней при резко
выраженной гематурии. В последних случаях более эффективными, по
нашим наблюдениям, оказались дни сырых овощей и яблок.
Следует оговориться, что при включении таких дней — «зигзагов»
уменьшение шлаков в крови наступает не непосредственно после про-
ведения 1—2 дней. В дни «зигзагов» из ткани в кровь поступает боль-
шое количество шлаков. Только через 2—3 суток после разгрузки со-
держание шлаков в крови заметно уменьшается.
Из изложенного видно, что, пользуясь комбинацией различных диет
с включением разгрузочных дней (сахарные, яблочные и пр.), можно
составить различные пищевые рационы в зависимости от стадии и тя-
жести заболевания.
Ввиду того что почечные рационы являются бессолевыми, следует
иметь в виду, что таким больным нужно периодически или постепенно
назначать поваренную соль. Поэтому, если нет отечности и проба на
гидрофильность тканей выпадает отрицательной, следует выдавать
больным на руки соль сначала 2—3 г, а затем 5 г в сутки, если она не
будет вызывать задержки жидкости в организме. Техника включения
соли в меню приведена выше (стр. 428). При этом надо систематиче-
ски 'взвешивать больного и следить за диурезом.
Следует остановиться на так называемой белковой нагрузке
почечных больных. Такая белковая нагрузка назначается нами в тот
период, когда больные находятся на пищевом режиме, соответствую-
щем диете № 7 (П. Б. Рыжковская).
Белковая нагрузка проводится путем добавления в диету 150 г
белка в виде следующих продуктов:
432
11 часов
14	»
16	»
100 г творога
150 г мяса
200 г творога
Белки добавляют в течение 3 дней, после чего следует 2 дня на-
значать разгрузочные рационы главным образом в виде сырых овощ-
ных или сахарных дней.
Включение белковой нагрузки в случаях хронического заболевания
почек при условии полностью сохраненной функции почек необходимо
потому, что у такого рода больных наблюдается гипопротеинемия
(обеднение сыворотки крови белком).
Влияние такой нагрузки может быть выяснено только на основа-
нии подробных клинических и лабораторных исследований.
Обычно у таких больных после 3 дней белковой нагрузки в крови
увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, холестерина
и индикана, а в моче иногда повышается белок. Этот отрицательный
на первый взгляд результат нагрузки после 2-дневной разгрузки (в ви-
де рационов из сырых овощей или сахарных дней) исчезает, часто на-
блюдается падение содержания шлаков в крови ниже тех цифр, кото-
рые были до нагрузки, и уменьшение ряда мочевых патологических
признаков. При этом уменьшается и содержание индикана.
Однако, по нашим наблюденияем, в некоторых случаях белковая
нагрузка с последующими разгрузочными днями не только не дает по-
ложительного эффекта, но ведет к более стойкому повышению шлаков
в крови, чем до нагрузки. Поэтому пользоваться этим методом нужно
очень осторожно. Имея в виду при заболевании почек гипопротеине-
мию, можно’.вместо белковой нагрузки прибавлять к диете № 7 по
50—100 г вареного мяса или 100—150 г вареной рыбы в день. Добав-
ление белковых продуктов требует периодического биохимического
контроля и частого исследования мочи.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ОСТРЫХ НЕФРИТАХ
Исходя из представления об инфекционно-аллергическом проис-
хождении нефрита, в Клинике лечебного питания больным с острым
нефритом стали назначать десенсибилизирующую диету (стр.441).Та-
кая диета для лечения острых нефритов состоит из трех пищевых ра-
ционов. Основным принципом ее построения является резкое ограниче-
ние углеводов, ограничение соли, различное содержание белков, жиров
и углеводов в каждом из рационов. По калоражу рационы также не
одинаковы. Обеспечивается достаточное содержание витаминов и ми-
неральных солей х.
Из табл. 35 видно, что каждый из следующих рационов десенсиби-
лизирующей диеты отличается от предыдущего количеством пищевых
продуктов. Особенно сильно отличается второй рацион от первого в
отношении нагрузки белками и жиром <и третий от второго — большей
нагрузкой углеводами.
Вместе с тем общий фон данной диеты таков, что во всех трех ра-
ционах резко ограничены углеводы.
В указанных рационах, особенно в первом и втором, ограничено
количество жидкости. Методика применения этой диеты такова: после
клинического обследования и определения всех биохимических и дру-
1 Примерное меню и раскладки приведены в конце главы.
28 Основы лечебного питания
433
гих тестов больной на 4 дня переводится с диеты № 7 или № 76 на пер-
вый рацион. Затем на 4 дня назначают второй рацион и, наконец, на
12 дней — третий.
Таблица 35
Десенсибилизирующая диета
Рацион	Белки	Жиры	Угле- воды	Калории	Жидкость (сво- бодная и нахо- дящаяся в продуктах)
	в г				
Первый . . .	15	15	100	600—650	800
Второй . . .	40	40	по	1000	1000
Третий . . .	60	60	200	1600	1200
Когда больной получает третий рацион, при определенных показа
ниях (если повышается количество шлаков в крови), можно назначать
на 1—2 дня яблочный или компотный день. После проведения этого
«зигзага» больной переводится на диеты № 7а, 76 и, наконец, 7.
Клинические наблюдения показали, что уже на втором рационе
этой диеты заметно снижается давление крови (если до этого оно было
повышено), резко уменьшается гематурия, а вместе с тем и другие
патологические признаки. Наиболее резко эффективность этой диеты
выявляется после нахождения больного в течение нескольких дней на
третьем рационе, когда уже в подавляющем большинстве случаев мож-
но отметить улучшение всех признаков заболевания: клинико-патологи-
ческих, мочевых и биохимических.
Относительно быстрое и эффективное действие этого пищевого ра-
циона дает возможность предполагать, что противовоспалительная
десенсибилизирующая диета влияет, по-видимому, не только на исчез-
новение клинико-патологических признаков, но и на патогенетический
фактор (см. более подробно раздел «Рационы, влияющие на реактив-
ную способность организма»). Если таким больным дать нагрузку
избыточным количеством углеводов, то в некоторых случаях снова
появляются патологические признаки (повышение артериального дав-
ления, гематурия, ускорение РОЭ и др.).
До сих пор во многих лечебных учреждениях, как нам известно,
при остром нефрите применяется с определенным терапевтическим
эффектом диета, содержащая большое количество углеводов. Однако,
если придерживаться точки зрения об аллергической природе этого
заболевания, едва ли можно считать такое (углеводное) питание пра-
вильным для всех случаев острого нефрита, тем более что у многих
больных, леченных такой диетой, отмечается переход острой формы
заболевания.
Наши наблюдения показали, что при десенсибилизирующей и про-
тивовоспалительной диетах (с ограничением углеводов и хлористого
натрия) наблюдается более стойкий терапевтический эффект и меньше
остаточных явлений сравнительно с углеводным рационом. Нужно по-
лагать, что, влияя на патогенетические условия развития процесса
(аллергическое состояние), мы быстрее получаем более стойкие ре-
зультаты.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ УРЕМИИ
Одним из осложнений при заболеваниях почек является уремия.
Развитие полной клинической картины азотемической уремии в боль-
шинстве случаев носит постепенный характер. Почти всегда имеют ме-
434
сто симптомы-предвестники, которым приходится придавать особо
важное значение.
Собственно начиная с появления ранних симптомов (головные боли,
тошнота, депрессия, повышение давления крови и пр.) следует прини-
мать самые энергичные меры к предотвращению возможных припадков
истинной уремии.
Учитывая, что продукты белкового распада при накоплении в орга-
низме вызывают наиболее тяжелые отравления, при уремии следует
резко ограничить введение белков и особенно мяса. Наилучшим мето-
дом диетического лечения в этот период является назначение фрукто-
вых или овощных дней.
Такая диета, помимо резкого ограничения введения белков и жи-
ров, способствует уменьшению ацидотического состояния организма,
играющего большую роль в клиническом течении уремии. Важное
значение при этом имеет введение большого количества жидкости.
Жидкость можно вводить в виде слабого чая, соков овощей и фрук-
тов, а также в виде сладкого лимонада. Сладкие лимонады позволяют
к тому же увеличить одновременно и количество углеводов, что яв-
ляется важным с точки зрения экономии распада белков.
Употребление жира должно быть ограничено, так как больные
плохо его переносят (диспептические явления).
При наличии сильной рвоты необходимо вводить жидкость парен-
терально, ибо при недостаточном количестве ее затрудняется выве-
дение шлаков из организма.
Для этих целей лучше всего пользоваться растворами сахара,' так
как они не образуют никаких шлаков, которые обременяли бы почки,
и в то же время служат питательным продуктом и хорошим диурети-
ческим средством. Наилучшим видом сахара в таких случаях являет-
ся 20—40% раствор декстрозы или левулезы, вводимой внутривенно
по 300—500 мл каждый день. Если внутривенное вливание практиче-
ски невозможно, следует прибегать к капельным клизмам (500 мл
5% раствора, так как более сильные растворы раздражают слизистую
прямой кишки).
При тяжелых явлениях уремии приходится прибегать к кровопус-
канию, которое дает временное облегчение. Однако следует помнить,
что при хронической уремии ввиду наличия анемии не следует часто
производить кровопускание и выводить одновременно больше 300 мл
крови.
Наряду с диетическими мероприятиями и введением сахара не-
обходим строгий уход за полостью рта, а при упорной рвоте — про-
мывание желудка.
При исчезновении уремических явлений и улучшении общего со-
стояния больного следует перевести на диету № 7а, а в дальнейшем,
руководствуясь клинической картиной, назначать другие диеты.
При лечении эклампсии наиболее активным методом является
кровопускание (500—750 мл) и для уменьшения отека мозга — спин-
номозговая пункция (15—20 мл). При частых припадках судорог по-
казаны медикаментозные средства (морфин, скополамин, хлоралгид-
рат, люминал и пр.). Помимо этого, большое значение имеет диетиче-
ское лечение. Прежде всего следует помнить, что в таких случаях
нельзя вводить большое количество жидкости, способствующей повы-
шению давления крови и накоплению отеков.
Рекомендуется назначать голодные и безводные дни. По-
сле них не следует давать сразу большое количество жидкости. Как
только пройдут экламптические явления, начинать лечебное питание
28*
435
надо с фруктовых, компотных или овощных дней, а потом переходить
на рационы для больных нефритом (диеты №’7а, 76 и т. д.).
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
К МЕТОДИКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
Переход от одного рациона к другому или назначение «зигзагов»
диктуется, естественно, детальным сопоставлением клинических дан-
ных (общее состояние больного, патологические изменения мочи,
биохимические данные, клинические признаки и пр.). По этим же при-
знакам следует расценивать и клиническое улучшение, придавая осо-
бенное значение биохимическим данным и функциональным пробам
почек. Обычная ориентировка по исследованию мочи и настойчивое
стремление добиться полного исчезновения патологических показателей
в моче (даже самых незначительных) — альбуминурии, гематурии, ци-
линдров и пр. — путем назначения постельного режима обычно не
приводит к желаемым результатам.
Мы отмечали как раз обратное: в случаях с незначительными оста-
точными явлениями (небольшое количество белка, эритроцитов и пр.)
наилучшие результаты наблюдались тогда, когда больному разрешали
ходить (в первое время ходьба дозируется). Правда, чаще всего такие
сдвиги, происходящие в связи с уменьшением застойных явлений бла-
годаря движению, наблюдались не непосредственно после хождения,
а через 1—2 дня. Иногда на следующий день после начала движения
количество белка и эритроцитов в моче несколько повышается, но по-
том резко снижается по сравнению с периодом пребывания в по-
стели.
Если общие клинические данные, анализ мочи и биохимические те-
сты свидетельствуют о хорошем состоянии больного, следует
все же обратить особое внимание на сердечно-сосудистую
систему.
На основании наших наблюдений мы можем отметить, что при
нефритах, протекающих главным образом с патологическими измене-
ниями мочи и незначительными явлениями, обнаруживаемыми биохи-
мическими методами, при соответствующей клинической картине, по-
сле 20—25 дней пребывания на диетах № 7, 7а, 76, обычно имели
место хорошие результаты лечения.
Диффузные острые нефриты с резким повышением артериального
давления, увеличением в крови (тканях) количества шлаков, более
выраженными патологическими изменениями мочи требуют более про-
должительного срока лечения с применением диет № 76 и 7, вклю-
чением отдельных разгрузочных дней (сахарных или сырой раститель-
ной пищи). Частота применения разгрузочных дней диктуется главным
образом количественным показателем шлаков в крови и состоянием
больного. При истощении и слабости больных часто пользоваться раз
грузочными днями не следует. Исследования крови (биохимические)
через 2—3 дня после разгрузочных дней обычно показывают значи-
тельное уменьшение остаточного азота, мочевины и холестерина (в слу-
чаях повышенного их содержания в крови) и увеличение резервной
щелочности. Естественно, происходят сдвиги и в других составных
частях крови, но менее закономерные. В моче же почти во всех случа-
ях уменьшается количество белка, эритроцитов, цилиндров и т. д. На-
ряду с этими явлениями повышается диурез.
Следует остановиться на некоторых моментах клинических на-
блюдений за больными, страдающими заболеваниями почек. При
проведении лечебного питания с теми или иными ограничениями сле-
436
дует помнить, что больного нельзя доводить до истощения. К такому
состоянию может привести однообразная пища, длительное бессолевое
питание, недостаточное содержание витаминов в рационе и, наконец,
малое количество пищи. Все это способствует истощению больного,
ведет к ослаблению сердечной деятельности, роль которой при заболе-
вании почек огромна.
Состояние желудочно-кишечного тракта не всегда учитывается
при терапии болезней почек, в результате чего не обеспечивается до-
статочная утилизация пищи, а часто развивающаяся при этом кишеч-
ная интоксикация является причиной затяжного страдания почек и не-
достаточной эффективности лечебного питания. В таких случаях,
целесообразно периодически назначать сифонные промывания кишеч-
ника теплой водой.
Не лишне упомянуть, что при проведении ахлоридной диеты бы-
вают случаи, когда сразу наступает резкая полиурия с исчезновением
отеков, но наряду с этим могут появиться так называемые токсиче-
ские явления (резкая слабость, головные боли, одышка и пр.). В та-
ких случаях следует сразу же ввести в пищу небольшое количество
хлористого натрия.
Следует указать еще на некоторые приемы лечения больных
заболеваниями почек, особенно когда больные обращаются в поли-
клинику. Если у врача еще до проведения анализов мочи и биохими-
ческих исследований возникает мысль о заболевании почек (голов-
ные боли, повышенное артериальное давление, диспептические явления
и пр.), особенно у молодых субъектов, следует немедленно (даже до
госпитализации) назначить разгрузочные дни (сахарные, фруктовые
или овощные). Проведение двух таких дней при обязательном по-
стельном режиме значительно влияет на дальнейшее развитие болез-
ни. За это время больной поступает в стационар, где осуществляется
лечение по изложенному выше методу.
Проведение подряд большого количества разгрузочных дней не-
целесообразно, так как вызывает еще более выраженный ацидоз и
ухудшает состояние больного.
Больные не должны испытывать голода. Если диеты № 76 и 7 яв-
ляются недостаточными, то следует добавить фрукты (яблоки, груши,
виноград, грецкие орехи и т. п.) или блюда из овощей. В целях
ограничения введения солей не надо прибегать к минеральным водам.
Необходимо избегать холодных (особенно на льду) напитков и
мороженого. В летнее время напитки (вода, молоко, соки и т. д.)
могут иметь комнатную температуру, а в холодное время их лучше
давать в более теплом виде. Наряду с этим следует насколько воз-
можно считаться с желаниями больного (приготовление блюд из раз-
решенных продуктов).
В летнее время надо включать в питание арбузы в качестве
«питьевого» продукта, обладающего не только вкусовыми качествами,
но и диуретическим эффектом.
В этом плане разрешается, конечно, широкое употребление фрук-
тов и овощей (свежих огурцов и немного помидоров, без соли).
Особое значение приобретает витамин С. Он влияет на окисли-
тельные процессы и обладает детоксицирующим свойством, а поэтому
должен применяться во всех случаях заболеваний почек, особенно при
тяжелых формах.
Введение витамина С внутривенно (200—300 мг) с глюкозой один
раз, а при надобности и 2 раза в день значительно улучшает течение
болезни. Можно назначать витамин С и per os в количествах по 50 мг
437
не менее 3 раз в день. Фруктовые соки также являются полезными и
приятными для больного.
Желательно, особенно в период резкого ограничения хлористого
натрия, выпекать хлеб без соли или же давать белый хлеб, содержа-
щий меньшее количество соли.
Терапевтическими успехами в стационаре не заканчивается роль
врача. Необходимо рекомендовать больному рацион, который должен
закрепить достигнутые результаты и служить профилактикой возмож-
ных рецидивов.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ КАК ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ФАКТОР
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
При назначении питания как профилактического фактора следует
различать две группы больных: 1) больные, много лет страдающие
хроническим нефритом, время от времени обостряющимся, причем
объективными признаками являются незначительные патологические
изменения мочи; 2) больные, перенесшие в прошлом острый или хро-
нический нефрит, но имеющие в данный момент нормальную мочу,
кровь при отсутствии клинических симптомов болезни.
Для этих групп, естественно, питание будет различным. Если для
больных первой группы следует в известной мере ограничивать в ра-
ционе белки и периодически не давать нормального количества хлори-
стого натрия, то второй группе может быть рекомендовано питание,
близкое к общему рациону, лишь с исключением отдельных продуктов,
о чем будет сказано ниже. Следует дать общие указания о питании
больных обеих групп.
Одним из основных условий профилактического питания является
полноценная пища, включающая в определенных соотношениях -белки,
жиры и углеводы. Нужно помнить, что для поддержания азотистого
равновесия в сутки требуется 80 г белков, из которых не меньше од-
ной трети составляют животные белки. Пища должна быть вкусной,
разнообразной, содержащей овощи, фрукты, витамины.
Назначение такого меню иногда встречает противодействие со
стороны больных. Они возражают против включения мяса как белко-
вого продукта, предпочитая вегетарианскую пищу. Однако такая пища
не всегда бедна белками, а само по себе мясо является важным про-
дуктом питания.
При профилактическом питании следует периодически исклю-
чать мясные и рыбные супы, а также мясные соусы и подливы.
Необходимо вводить в рацион сырые и вареные овощи и фрукты,
а также некоторые пряности, обеспечивающие вкусовые качества пи-
щи. Из пряностей разрешаются: уксус, лимон, сухой укроп, выварен-
ный, а затем поджаренный лук, разрешаются зрелые помидоры.
Чеснок, хрен, редьку, редис, горчицу следует запрещать ибо
они содержат эфирные масла, усиливают альбуминурию и повышают
число форменных элементов в моче.
Из жиров следует предпочесть главным образом свежее сливочное
масло, а также прованское и рафинированное подсолнечное, соевое.
Следует запрещать избыточное употребление хлористого натрия,
целесообразно периодически включать бессолевые дни. Нельзя употреб-
лять соления, копчения, консервы, главным образом мясные и рыбные.
Алкоголь противопоказан. Из напитков разрешается слабый чай, некреп-
кое какао и кофе. Более детальные указания о профилактическом пи-
тании должны быть индивидуализированы в каждом отдельном случае
с учетом состояния больного.
438
Примерное меню бессолевой диеты № 7
(вариант, употребляемый при заболеваниях почек)
Все приготовляется без соли
Хлеб белый без соли	350 г	(на весь день)
8 часов 30 м и-1. Масло ....	10 г	
нут:	2. Винегрет:		
картофель .	.	.	.	50 г	
свекла ...	...	50 »	
клюква ....	...	20 »	
яблоки 		50 »	
сметана 		50 »	
3. Гречневая рассыпчатая каша с		
молоком:		
гречневая крупа	50 г	
молоко 		100 »	
4. Стакан чая с яблоком:		
слабый чай 		150 г	
яблоко 		25 »	
сахар 		10 »	
11 часов:	Тыквенная каша с манной крупой		
(или с рисом):		
тыква ...	.	.	100 г	
манная крупа .	.	.	40 »	
молоко 		100 »	
14 часов:	1. Борщ вегетарианский (с клюквой		
и отварным луком) ....	300 г	
свекла 		50 »	(в течение дня
клюква ...	10 »	100 мл крепко-
картофель	50 »	го отвара ши-
капуста .	50 »	повника—100 мг
		аскорбиновой
		кислоты; боль-
		шее количество
морковь .	25 г	по назначению
лук (отварной)	15 »	врача)
масло	5 »	
сметана .	50 »	(при подаче)
2. Мясо отварное:		
мясо ....	100 г	(в готовом виде
		60 г)
жареный картофель	100 Г	
лук		20 »	(отварной, а за-
		тем поджарен-
		ный)
масло ....	15 »	
3. Мандарины . .	100 г	
17 часов:	Яблоко печеное	100 г	
сахар 		10 »	
19 часов:	1. Брюквенный шницель с жареным		
луком (кольчиками):		
брюква ....	150 г	
лук отварной	40 »	(с последующим
		поджаривани-
		ем)
масло 		25 »	
2. Рисовая запеканка (на сковоро-		
де) с киселем:		
рис		50 г	
масло ....	10 »	
молоко	100 »	
сироп ....	20 »	
картофельная мука	5 »	
21 час:	Стакан чая с молоком:		
слабый чай		150 г	
молоко 		50 »	
сахар 		10 »	
Химический состав: белков 75 г, жиров 88	г, углеводов 519 г; ка-	
лорий 2974.		
439
Примерное меню бессолевой диеты № 7а
8 11 14 16 19 21	часов 30 н у т: часов: часов: часов: часов: час:	Хлеб белый бессолевой Варенье ...	... м и-1. Масло	 2. Гречневая каша	рассыпчатая с маслом: гречневая крупа масло 3. Полстакана чая с молоком: слабый чай 	 молоко .	.... сахар 	 Салат из сырых натертых на круп- ной терке яблок с сахаром: яблоки 	 сахар 	 1. Ералаш из сборных овощей: свекла 	 картофель морковь . масло капуста лук ...	... сметана 	 Перед отпуском смесь заправляют сметаной 2. Салат из мандаринов: мандарины сахар . . Слабый чай сахар 	 1. Блинчики (на воде) с яблоками, изюмом и клюквенным киселем: мука	 сахар . масло яблоки изюм сахар . клюква сахар 	 2. Печеное яблоко с вареньем: яблоки 	 варенье (из дневной* нормы) Отвар шиповника: шиповник вода .	150 г 1 75 г J 10 г 50 г 10 » 100 г 30 » 10 » 100 г 10 » 50 г 1 150 » 20 » j 20 » 50 » ) 20 » J 30 » 50 г 10 » 100 г 10 » 40 г 5 » 15 » 150 » 10 » 5 >> 30 г ] 20 » ; 100 г 20 г 200 »	(на весь день) (в течение дня 100 мг аскор- биновой кислоты в виде крепко- го отвара ши- повника) (большее количе- ство только по назначению вра- ча) Поджариваются на масле [ Отвариваются (в тесто) (в яблоки) [ Для киселя
Химич рий 2066.		еский состав: белков 25 г, жиров 57	г, углеводов 350 г; кало-	
		Примерное меню бессолевой диеты	№ 76	
8	часов 30 нут:	Хлеб белый бессолевой .... м и -1. Масло	 2. Гречневая рассыпчатая каша с молоком: крупа 	 молоко 	 3. Полстакана чая с молоком: слабый чай .... молоко 	 сахар ...	250 г 10 г 50 г 100 » 75 г 50 '> 10 »	(на весь день)
440
11	часов:	Тыквенная каша с рисом: тыква	 .	. молоко	 .	. рис	 масло		100 Г 100 » 40 » 5 »		(при подаче)
14 16 19	часов: часов: часов:	1.	Борщ вегетарианский (с клюквой и отварным луком) .... свекла ...... клюква картофель капуста . морковь . лук (отварной) масло сметана . 2.	Мясо отварное картофель жареный масло .... лук (отварной) 3.	Салат из мандаринов: мандарины сахар .... Яблоко печеное сахар 	 1. Брюквенный шницель с луком (кольчиками): брюква лук масло	 2. Сметана, взбитая с сахаром:	200 30 10 30 30 15 10 5 20 50 100 15 20 50 10 150 10 150 40 10	Г » » » » » » » » г г » » г » » » г » »	(в течение дня 100 мл крепко- го отвара ши- повника — 100 мг аскорби- новой кислоты; большее количе- ство по назна- чению врача) (в готовом виде 30 г.) (при подаче) (отварной с после- дующим поджа- риванием)
		сметана сахар	50 1 15 >	г >	Положить в сме- тану сахар и только	тогда взбивать	ве ничком
21	час:	Полстакана чая с молоком: слабый чай .... молоко 	 сахар 		75 50 15	г » »	
Химический состав- белков 50 г, жиров 71 г, углеводов 338 г; ка-
лорий 2258.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ДИЕТА
(по М. И. Певзнеру, применяемая при остром нефрите)
Первый рацион
Все приготовляется без соли
8 часов	30 ми-1. Винегрет:
нут:	картофель	100 г морковь	.	25	» свекла	.	25	» яблоки	.	25	»
	клюква	.	.	25	»	(помять) сметана	 25	» 2. Полстакана чая с яблоком: слабый	чай ....	125	г яблоки	 25	» сахар	 5	»
441
11	часов:	Яблоки сырые тертые ....		100	Г	(на крупной тер-	
14	часов:	1. Шницель из рубленой капусты:				ке)	
		капуста (припущенная в моло- ке)		200	г		
		молоко		25	»		
		яйца .		22			
		масло			5	»		
		2. Размоченная курага, перемешан-					
		ная с мятой клюквой: курага		20	г		
		клюква		10	»		
		сахар .		5	»		
16	часов:	Кофе с молоком (полстакана):					
		кофе .	...		3	г		
		вода .		100	»		
		молоко	...		25	»		
		сахар 			5	»		
19	часов:	Каша гречневая протертая:					
		крупа 			30	г		
		молоко 			75	»		
	Химич	еский состав: белков 16 г, жиров	18	г, углеводов 102 г;			ка-
лорий 659.		Второй рацион					
							
		Все приготовляется без соли					
		Хлеб бессолевой		50	г	(на весь день)	
8	часов 30	ми-1. Масло		5	»		
нут:		2. Тыквенное пюре:		150			
		тыква			г		
		молоко		50	»		
		масло 			5	»		
		3. Печеное яблоко со сметаной:					
		яблоки .	.	.	.		100	г		
		сметана		40	»		
		сахар 	 4. Полстакана чая с яблоком:		10	»		
		слабый чай		125	г		
		яблоки		25	»		
		сахар ....		5	»	(вприкуску)	
11	часов:	Сырая тертая морковь		100	г		
14	часов:	1. Отварное мясо:		70			
		мясо				г		
		2. Сборное овощное пюре?		40			
		капуста 				г		
		картофель			40	»		
		морковь 			20	»		
		молоко 			25			
		масло			5	»		
		3. Слегка размоченная курага с са-					
		харом: курага 			40	г		
		сахар 			10	»		
16	часов:	Полстакана чая с яблоком:					
		слабый чай			125	»		
		яблоки ...	.	.	.	.		25	»		
		сахар вприкуску 	 или горячая вода с черносмородин-		5	»		
		ным сиропом: вода ...				125	»		
		сироп 			10—	15 г		
19	часов:	1. Протертый творог со сметаной:		100			
		творог 				г		
		сахар	 .	.		10	»		
		сметана	 .	.		35	»		
		2. Салат из сырых яблок:					
		яблоки 			100	г		
		сметана 			30	»		
	Химич	еский состав: белков 40 г, жиров	42	1 г>	углеводов 120 г;		ка-
лорий 1150.							
442
Третий рацион
	Все приготовляется без соли		(на весь день)
	Хлеб бессолевой	100 г	
8 часов 30	м и-1. Масло	10 г	
н у т:	2. Манная каша:		
	крупа	60 г	
	молоко	125 »	
	вода .	75 »	
	сахар	...	5 »	
	масло 		5 »	(при подаче)
	3. Творог протертый с сахаром:		
	творог 		50 г	
	сахар 		5 »	
И часов:	Сырая тертая морковь	100 г	
14 часов:	Суп-пюре из капусты	200 г	
	вегетарианский «навар»:		
	капуста ....	100 г	
	картофельная мука ....	5 »	
	МОЛОКО 		100 »	
	масло 		5 »	
	2. Ростбрат припущенный с после-		
	дующим поджариванием:		
	МЯСО		100 г	
	масло	5 »	
	лук	30 »	(отварной *, под-
			жаренный)
	масло	5 г	(для поджарива-
			ния лука)
	3. Лимонный кисель:		
	лимон (или клюква)	40 г	
	картофельная мука	5 »	
	сахарин (по вкусу)		
16 часов:	Кофе с молоком (полстакана):		
	вода		100 г	
	кофе ...			3 »	
	молоко .	.			25 »	
	сахар 		10 »	
19 часов:	1. Блинчики (на воде) с яблоками,		
	рисом, изюмом и корицей:		
	мука		40 г	
	сахар ....	5 »	(в тесто)
	яблоки ...	50 »	
	рис .	.	.	25 »	
	корица	1 »	
	изюм	.	....	10 »	
	сахар .	.	....	5 »	(в фарш)
	масло		10 »	
	2. Яичница с зеленым горошком:		
	1 яйцо 		45 г	
	МОЛОКО 		50 »	
	зеленый горошек ....	100 »	(консервирован-
			ный бессолевой)
	масло .	.	. ‘ .	5 г	
	3. Полстакана слабого чая:		
	сахар 		5 г	
Химический состав: белков 62 г, жиров 57 г, углеводов 204 г; ка-
лорий 1623.
1 Лук отваривают на большом огне в открытой посуде.
ГЛАВА VIII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ
И НЕРЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ
Г. Л. Левин
Предпосылками к использованию лечебного питания как фона для
медикаментозной терапии ревматизма являются современные представ-
ления о роли, наряду с инфекцией, патологически измененной при
данном заболевании реактивности организма и многообразных нару-
шений различных звеньев обмена веществ.
Концепция о роли гиперергического состояния организма в разви-
тии ревматизма разделяется большинством авторов. Эта концепция бы-
ла сформулирована В. Т. Талалаевым. По его мнению, поводом к
возникновению ревматизма является инфекция, а обязательным усло-
вием— наличие гиперергического состояния организма.
В литературе инфекционно-аллергическая теория ревматизма рас-
сматривается в различных аспектах. М. П. Кончаловский придержи-
вался точки зрения о преимущественной роли аллергического фактора
в развитии ревматизма. Н. Д. Стражеско высказывал мысль, что ревма-
тизм представляет собой стрептококковый сепсис в аллергизированном
организме, А. И. Нестеров рассматривает ревматизм как болезнь нерв-
ноаллергическую, которая развивается как в результате повышения
вирулентных свойств стрептококка, так и в зависимости от изменений
индивидуальной реактивности больного. А. И. Нестеровым, Н. И. Ле-
порским, М. В. Черноруцким и рядом других авторов выдвигается воп-
рос о роли нервной системы в патогенезе инфекционной аллергии при
ревматизме. И. А. Кассирский рассматривает ревматизм как специфи-
ческую инфекцию с выраженным гиперергическим компонентом.
Е. М. Тареев указывает, что нарушения питания являются факто-
ром, влияющим на возможность развития ревматизма путем изменения
реактивности нервной системы.
Исследованиями многочисленных авторов установлено нарушение
при ревматизме углеводного, белкового, водно-солевого обмена, а так-
же кислотно-щелочного равновесия организма (Н. А. Куршаков,
Н. И. Лепорский, Я. А. Ловцкий, М. В. Черноруцкий, Е. М. Тареев,
Т. В. Дервиз, Н. Л. Вильк, М. Г. Богдатьян, Е. М. Касаткин, И. И. Спе-
ранский, М. И. Золотова-Костомарова, Е. В. Шамшина, В. Н. Топарская,
В. А. Семенович).
Кунс и Криттенден (Kuhns, Crittenden) методом электрофореза под-
твердили увеличение а- и у-глобулина при ревматических артритах.
Фойт-Майнц (Voit-Mainz) наблюдал при ревматизме изменения в со-
444
держании гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы, явления диспротеи-
немии, нарушения обмена железа и меди.
Современные представления о механизме действия медикаментоз-
ных средств при ревматизме выдвигают вопрос об изыскании оптималь-
ного фона лечебного питания, потенцирующего действия лекарств.
Известны данные о влиянии салицилатов на развитие гиперергиче-
ского состояния организма (И. В. Воробьев, К. Ф. Михайлов). Корти-
зон и гидрокортизон, нашедшие в последнее время широкое применение
в лечении ревматизма, влияют на белковый, углеводный и жировой
обмен. Усиливая процесс дезаминирования аминокислот в тканях, они
способствуют образованию углеводов из белков.
Вследствие повышения процесса гликонеогенеза понижается толе-
рантность к углеводам (И. А. Кассирский). Повышенный расход бел-
ков вызывает повышенное выделение азота почками.
При лечении ревматизма адренокортикотропным гормоном и кор-
тизоном имеет место обеднение организма калийными солями, задерж-
ка поваренной соли и воды, иногда умеренная гипергликемия.
Применение в терапии ревматизма таких препаратов, как корти-
зон, гидрокортизон, метйкортен, адрезон и адренокортикотропный гор-
мон, настоятельно диктует необходимость оптимального, с точки зрения
воздействия этих препаратов на обмен веществ, фона лечебного питания.
Изменения функции коры надпочечников при ревматизме, наруше-
ние соотношения гликокортикоидов и минералокортикоидов, повыше-
ние процессов гликонеогенеза под воздействием кортизона и изменение
соотношения калия и натрия — все это создает сложный и подлежащий
изучению комплекс взаимодействия диеты и противоревматической те-
рапии.
И. А. Кассирский обращает внимание на то, что при назначении
указанных препаратов в пищевом рационе следует ограничивать хло-
ристый натрий (до 1—2 г в сутки) и вводить калийные соли (1—2 г).
Данные о влиянии пенициллина на нуклеопротеидный и белковый
обмен микробов, а стрептомицина — на углеводный обмен также гово-
рят о необходимости оптимального фона питания для потенцирования
действия антибиотиков.
Возможность воздействия качественно различным питанием на
измененную реактивную способность организма, различные звенья
межуточного обмена, проблема потенцирования действия лекарствен-
ных веществ изысканием для них оптимального фона питания, состав-
ляют основные предпосылки для применения лечебного питания в об-
щем комплексе терапевтических мероприятий при ревматизме.
Влияние различных пищевых рационов на реактивную способность
организма изучалось экспериментально в Клинике лечебного питания
(В. Т. Талалаев, Г. Л. Левин).
В сериях опытов на собаках, подвергавшихся сенсибилизации лоша-
диной сывороткой при качественно различном питании, удалось устано-
вить, что избыточное введение углеводов резко повышает показатель
гиперергического состояния организма (феномен Артюса). Ограничен-
ное введение углеводов ослабляет гиперергическое состояние у сенси-
билизированных животных. В перекрестном опыте (перевод животных
с ограничения углеводов на нагрузку ими) наблюдалось повышение
показателей гиперергического состояния; в то же время при переводе
животных с нагрузки углеводами на режим с ограниченным введе-
нием их показатели гиперёргии снижались.
Ограничение введения белка в аналогичных опытах с сенсибилиза-
цией подопытных животных нормальной лошадиной сывороткой также
445
ведет к снижению показателей гиперергии, но в менее резкой степени,
чем ограничение углеводов. Избыточное введение белка в эксперименте
повышает степень гиперергии, но менее отчетливо, чем нагрузка угле-
водами.
В опытах с сенсибилизацией белых крыс, которые получали корм,
не содержащий витамина D, обнаружено полное выпадение феномена
Артюса.
В условиях эксперимента на животных, сенсибилизированных ло-
шадиной сывороткой, рационы с различным содержанием жира (огра-
ничение жира, нагрузка им, нормальное количество его) ’ отчетливого
влияния на развитие гиперергического состояния не оказали.
Воздействие пищевых рационов на реактивную способность орга-
низма изучалось Н. С. Альтшулером, П. С. Катаевым, В. Г. Елисе-
евым, А. М. Брейтбургом, Д. Е. Альперном, Е. Я- Герценберг и др.
Полученные в эксперименте данные о влиянии качественно различного
питания на процесс сенсибилизации организма открывают перспективы
использования пищевых рационов с ограниченным содержанием угле-
водов и белков в качестве фона для медикаментозной терапии ревма-
тизма.
Кроме того, при хронических артритах неревматической этиологии
с затяжным течением представляется возможным использовать диеты
с повышенным введением белков и углеводов для усиления реак-
тивной способности организма в общем комплексе лечебных меро-
приятий.
Вопросы лечебного питания при ревматизме изучались рядом авто-
ров. Хорошие результаты при сочетании десенсибилизирующей диеты
и салицилатов наблюдали А. Я- Губергриц, С. Е. Покрас, Р. Е. Кригс-
габер. Значение лечебного питания при лечении больных ревматически-
ми артритами на курорте Сочи — Мацеста отмечено Г. А. Свентицким и
М. М. Шиховым. Н. И. Лепорский указывает на значительный терапев-
тический эффект при ревматизме от применения диеты с ограничением
белков, жиров, поваренной соли, углеводов и жидкости (25 г белков,
30 г жиров, 275 г углеводов, до 0,8 л жидкости в течение первых не-
скольких дней). Пембертон (Pemberton) мог отметить значительный
эффект при ревматических артритах от применения диеты с ограниче-
нием углеводов, белка и общего калоража. Диета с ограничением угле-
водов и поваренной соли в сочетании с салицилатами дает хорошие
результаты при ревматизме. На основании своих наблюдений Пизани
(Pisani) приходит к выводу об эффективности рационов лечебного пи*
тания, предложенных при ревматизме советскими авторами.
Тремблей и Дюрье (Tremblay, Durieux) наблюдали хороший эффект
от введения в диету больных ревматическими артритами сырого кост-
ного мозга.
Значение лечебного питания при ревматизме отмечается также в
работах Джексона и Релли (Jackson, Relly), Миллса (Milles), Гроте
(Grote), Бюклея (Buckley) и др.
Гудцент (Gudzent), наблюдавший у больных ревматизмом повы-
шенную чувствительность к белкам, предложил исключать из диеты
белковые вещества, основываясь на кожных тестах, выявляющих повы-
шенную чувствительность к белкам животного или растительного про-
исхождения.
И. И. Глезер, расценивающий эффект десенсибилизирующей диеты
при ревматизме как непостоянный и наступающий медленно, отмечает
вместе с тем вполне удовлетворительные результаты комбинации этой
диеты, салицилатов и переливаний одноименной крови. И. И. Глезер
446
отсутствие обострения после гемотрансфузий при ревматизме объясня-
ет включением нового фактора — диеты.
Однако десенсибилизирующая диета при ревматизме не получила
признания в работах ряда авторов, пришедших к отрицательным выво-
дам в отношении эффективности данного метода терапии (А. М. Ра-
шевская, М. Г. Богдатьян, Ю. К- Полтева, М. Е. Гринберг).
Рядом исследователей выявлена роль витамина С в терапии ревма-
тизма (П. С. Катаев, Е. С. Мясоедов, И. М. Вилянский). П. С. Катае-
вым для больных с затяжными формами ревматического полиартрита
предложены массивные дозы аскорбиновой кислоты (600—800 мг в
день). Руцилло (Ruzyllo) показал, что витамин С повышает уровень
салицилового натрия в крови при салициловой терапии больных ревма-
тизмом (при даче 300 мг аскорбиновой кислоты в день).
М. С. Туркельтауб и Г. Л. Левин установили, что аскорбиновая
кислота резко уменьшает токсические свойства сыворотки крови боль-
ных ревматизмом. Согласно этим данным, сыворотка крови, взятой в
активной фазе ревматизма, введенная кроликам внутривенно, вызыва-
ет гибель животных. Одновременное с сывороткой введение аскорбино-
вой кислоты у подавляющего большинства животных предотвращает
появление бурно развивающегося токсикоза и гибель.
Наблюдения, проведенные в Клинике лечебного питания, выявили
благоприятное влияние витамина Bi на болевой симптом при суставных
формах ревматизма.
Положительное влияние витамина А подчеркивается рядом авто-
ров [Джекоб, Лейтнер, Мур, Шерман (Jacob, Leitner, Moore, Scharman)].
Данные, полученные в Клинике лечебного питания (М. И. Певзнер,
Г. Л. Левин, А. И. Захарова, А. Р. Златопольский, И. И. Бутин, П. С. Ка-
таев), показали, что пищевой рацион с ограничением углеводов при
суставной форме ревматизма является эффективным.
Предпосылкой к использованию десенсибилизирующей диеты, кото-
рая могла бы быть применена в качестве фактора, потенцирующего ме-
дикаментозную терапию при ревматизме, явились указанные выше
наблюдения над влиянием качественно различного питания на реактив-
ную способность животных. Исследования проводились в эксперимен-
тальной лаборатории, организованной в 1931 г. в Клинике лечебного
питания и руководимой В. Т. Талалаевым.
При назначении лечебного питания больным ревматизмом эффект
десенсибилизирующей диеты при суставной форме ревматизма в значи-
тельном числе случаев выражался в улучшении общего состояния боль-
ных, более быстром снижении температуры, уменьшении болей и вос-
палительных явлений в суставах, положительных сдвигах белковых
фракций крови, полипептидов, гликемической кривой, уменьшении жа-
лоб со стороны сердца и в отдельных случаях улучшении электрокар-
диограммы (интервал Р—Q, зубец Т).
Применявшаяся десенсибилизирующая диета (диета с ограниче-
нием углеводов) имела следующий химический состав: белков
100—ПО г, углеводов 100—120 г, жиров 100—130 г, поваренной соли —
нормальное количество. В рацион диеты входили следующие продукты:
50 г черного хлеба, 50 г белого хлеба, 15 г сахара, 70 г сливочного
масла, 2 яйца, 150 г капусты, 50 г свеклы, 130 г моркови, 50 г брюквы,
30 г лука, 250 г тыквы, 20 г белых кореньев, 40 г сыра, 250 г мяса, 100 г
творога, 70 г сметаны, 100 г яблок, 100 г молока.
При назначении больному, перенесшему рецидив ревматизма (сус-
тавная форма), в течение 10 дней рациона с повышенным содержанием
углеводов (600—650 г) во многих случаях под влиянием такого рода
447
углеводной нагрузки наблюдалось обострение клинических симптомов—
усиление болей, появление воспалительных явлений в суставах, тенден-
ция к патологическим сдвигам электрокардиограммы (удлинение ин-
тервала Р—Q, снижение зубца Т), нарастание РОЭ, снижение альбуми-
но-глобулинового коэффициента, нарастание полипептидов крови,
появление жалоб со стороны сердца.
Назначение больному рациона с повышенным содержанием белка
(200 г в день) в течение 10 дней также вызывало (в 7 случаях из 25)
обострение болей и воспалительных явлений в суставах, увели-
чение полипептидного азота и грубодисперсных фракций белков
крови.
Следует отметить, что у определенной группы больных с вяло
протекающими остаточными явлениями в суставах после перенесен-
ного ревматического полиартрита, с явлениям'и анемии и нарушениями
общего состояния, диета с повышенным содержанием белка давала
благоприятный терапевтический эффект: улучшалось общее состояние
больных, нарастал гемоглобин и число эритроцитов. В отдельных слу-
чаях клиническому улучшению предшествовало кратковременное об-
острение суставных явлений.
Результаты наблюдений над влиянием диет с повышенным содер-
жанием белка при вяло текущих остаточных явлениях после перене-
сенного ревматического полиартрита приобретают особый интерес в
свете исследований П. С. Катаева, которому удалось показать, что
белки повышают иммунобиологические свойства организма (увеличе-
ние содержания в крови антител).
Весьма эффективной при рецидивах ревматизма (суставная фор-
ма) оказалась противовоспалительная десенсибилизирующая диета
М. И. Певзнера. Она построена на принципе значительного ограниче-
ния в первые 4 дня белков (25 г), жиров (30 г), углеводов (115 г),
калорий (900) и жидкости (1 л) при полном исключении из пищевого
рациона хлористого натрия.
В последующие 4 дня увеличивают количество белков (30 г), жи-
ров (50 г), калорий (до 1100), жидкости (до 1,2 л); поваренная соль
по-прежнему исключается.
В дальнейшем (в течение 6 дней) назначают диету, содержащую
50 г белков, 70 г жиров, 150 г углеводов (1500 калорий), 1,2 л жидко-
сти, 2 г поваренной соли, а в следующие 6 дней — 70 г белков, 90 г
жиров, 200 г углеводов (2000 калорий), 1,5 л жидкости, 4 г поварен-
ной соли.
Идея этой диеты, являющейся одновременно противовоспалитель-
ной и десенсибилизирующей, заключается в воздействии при ревматиз-
ме на гиперергические процессы в кардиоваскулярной системе и су-
ставах. Противовоспалительные свойства этой диеты основываются на
ее ахлоридности и влиянии солей кальция. Как известно из клиниче-
ских и экспериментальных данных (М. И. Певзнер), содержание в
пище поваренной соли существенно влияет на воспалительный процесс.
Противовоспалительный эффект диеты с ограниченным содержанием
поваренной соли может быть объяснен тем, что пища, бедная ионами
натрия, способствует фиксации кальциевых солей в тканях, что и об-
легчает воздействие кальция на воспалительный процесс.
Противовоспалительная десенсибилизирующая диета М. И. Певз-
нера особенно эффективна при суставной форме рецидива ревматизма,
когда резко выражена картина гиперергического воспаления в суста-
вах, имеется значительный периартикулярный отек и выпот в полость
сустава.
448
Противовоспалительная и десенсибилизирующая диета М. И. Певз-
нера может быть использована при ревматических эндокардитах, рев-
матических плевритах, ревматических полисерозитах как фон для ме-
дикаментозной терапии. При применении данной диеты наряду с
улучшением клинической картины и биохимических показателей крови
(полипептиды, гликемическая кривая, белковые фракции крови) от-
мечается также резкое уменьшение гидрофильности тканей (по данх
ным пробы Мак Клюра-Олдрича).
Приводим показания к назначению лечебного питания при рев-
матизме.
Десенсибилизирующая диета (диета с ограничением углеводов)
показана в случаях ревматизма, сопровождающегося выраженными яв-
лениями гиперергии (мигрирующий характер суставных явлений, на-
личие в анамнезе указаний на перенесенные аллергические заболева-
ния). Если клиническая картина ревматизма характеризуется
значительными воспалительными явлениями в суставах (выпот, боль-
шой периартикулярный отек), особенно в случаях ревматического по-
лисерозита, то показана противовоспалительная десенсибилизирующая
диета М. И. Певзнера. При наличии затяжных остаточных явлений в
суставах после перенесенного ревматического полиартрита рекомен-
дуется применять режимы с повышенным содержанием белка
(150—200 г белка в сутки в течение 5—6 дней). В этих случаях пока-
заны также однодневные «зигзаги» (один раз в неделю) —рационы из
сырой растительной пищи (1,5 кг сырых фруктов, ягод или овощей).
Лечебное питание при ревматизме является фоном для медикамен-
тозной терапии (салицилаты, пирамидон, бутадион, бутазолидин, ас-
пирин, адренокортикотропный гормон, кортизон, гидрокортизон, мети-
кортен) и физиотерапии.
Лечебное питание является эффективным терапевтическим меро-
приятием и при хронических артритах различной этиологии (инфекци-
онных неспецифических, нейродистрофических и др.) и должно в этих
случаях составить обязательный фон медикаментозного лечения, фи-
зио- и бальнеотерапии.
Различным по своей этиологии формам острых и хронических за-
болеваний суставов неревматического происхождения свойственны об-
щие черты, которые заключаются в особенностях обмена и, реактивных
свойств организма.
Среди значительного числа больных полиартритами различной
этиологии (хронические инфекционные, хронические инфекционно-ал-
лергические, обменные), находившихся в Клинике лечебного питания,
имелось много таких, которые до поступления в клинику долго, но
безрезультатно лечились различными медикаментозными и физиотера-
певтическими методами (грязелечение, фототерапия, вакцинотерапия,
медикаментозное лечение). Эти больные под влиянием лечебного пита-
ния (диета с ограничением углеводов и включением разгрузочных
дней питания сырой растительной пищей, противовоспалительная де-
сенсибилизирующая диета М. И. Певзнера, в отдельных случаях —
при вялом течении болезни — включение «зигзагов» с повышенным со-
держанием белка) быстро поправлялись: у них восстанавливался
объем движений в суставах, исчезали боли, резко улучшалось общее
состояние.
При указанных выше формах хронических заболеваний суставов
лечебное питание дало результат в 75% случаев. Под его влиянием
уменьшались или прекращались боли и увеличивался объем движений
в суставах, в ряде случаев объем движений полностью восстанавли-
29 Основы лечебного питания
449
вался, уменьшалось количество эксудата и инфильтрация периартику-
лярных тканей.
Различные рационы, лечебного питания при подострых и хрониче-
ских заболеваниях суставов назначаются по следующим показаниям:
1.	Диета с ограничением углеводов назначается при острых и
хронических артритах различной этиологии с нарушением углеводного
обмена или при наличии признаков гиперергических реакций.
В состав диеты с ограничением углеводов входит 100 г углеводов
(при амбулаторном лечении 200 г), 100—120 г белков, 100'—130 г жи-
ров, нормальное количество поваренной соли.
2.	Диета с ограничением белков показана при нарушении белко-
вого обмена (повышенное содержание остаточнбго азота крови, увели-
ченное содержание в крови полипептидов и мочевой кислоты).
3.	Больным с вяло текущими на фоне пониженной реактивной спо-
собности организма (гипоэргия) артритами рекомендуются диеты с
повышенным содержанием белка — до 150—200 г в день (на
5—6 дней).
4.	При хронических, подострых и острых артритах инфекционной
этиологии, сопровождающихся резко выраженной отечностью периар-
тикулярных тканей и значительными воспалительными явлениями, сле-
дует назначать противовоспалительную диету.
Исключительно эффективным мероприятием в терапий хрониче-
ских артритов является сырая растительная пища. Она влияет на ос-
новной и водно-солевой обмен, кислотно-щелочное равновесие, прони-
цаемость сосудистой стенки. Она богата витаминами, дефицит которых
отмечается при хронических артритах, оксидазой и пероксидазой. Все
это позволяет воздействовать на патологические процессы в тканях
при заболевании артритом.
Для выяснения характера влияния растительной пищи в Клинике
лечебного питания велись наблюдения при артритах различной этио-
логии во время: 1) смешанных овощных дней (овощи и фрукты в ва-
реном и сыром виде); 2) овощных дней, когда больные питались
только вареными овощами и фруктами; 3) овощных дней, когда меню
состояло исключительно из сырых овощей, фруктов и ягод.
Наиболее эффективными (проверено у 100 больных хроническим
артритом) оказались дни сырой растительной пищи, включаемые в ра-
цион в виде «зигзагов» (один раз в неделю). По материалам Клиники
лечебного питания, такие дни дают особенно хороший результат при
затяжных формах ревматических полиартритов и артритов другой
этиологии с наличием стойких воспалительных явлений в суставах,
повышенной РОЭ, нарушением общего состояния.
Периодически включаемые в пищевой рацион дни сырой расти-
тельной пищи в ряде случаев на 1—2 дня обостряют боли (иногда с
небольшим ускорением РОЭ), но затем общее состояние больных
значительно улучшается, уменьшается выпот в суставах, проходит
отечность периартикулярных тканей, увеличивается объем движений
в суставах.
Следует отметить тот факт, что у ряда больных такие дни вызы-
вали кратковременное обострение (иногда с повышением РОЭ) по ти-
пу наблюдающихся при так называемой раздражающей терапии. За
кратковременным обострением обычно следовало значительное улучше-
ние состояния суставов, общего состояния, капиллярного кровообра-
щения, снижались температура и РОЭ.
Лечебное питание при хронических артритах и полиартритах
составляет важнейшую часть комплексной терапии и является оптималь-
450
ным фоном, на котором повышается эффективность других терапев-
тических мероприятий (физиотерапии, бальнеотерапии, медикаментоз-
ной терапии).
Нет сомнения в том, что эффект действия салицилатов, физиотера-
пии, бальнеотерапии, влияющих на межуточный обмен и реактивную
способность организма, будет различным в зависимости от фона пи-
тания. Без этого фона может возникнуть своеобразный «антагонизм
действия», снижающий или даже аннулирующий эффективность дан-
ного метода терапии.
Это может, например, иметь место при десенсибилизирующих ме-
тодах терапии (лечение салицилатами, серой) на фоне питания, пре-
пятствующего десенсибилизации (избыточное углеводистое питание),
при применении физиотерапии в качестве противовоспалительного фак-
тора, в условиях пищевого рациона, поддерживающего или усиливаю-
щего воспалительный процесс (режим с избыточным введением хлори-
стого натрия).
Говоря о значении лечебного питания в общем комплексе терапев-
тических мероприятий при ревматизме и артритах неревматической
этиологии, следует отметить, что эффективность его повышается в
случае сочетания с витаминной терапией. Например, при полиартритах
и артритах различной этиологии, характеризующихся стойкими боля-
ми в суставах, показано лечебное питание и назначение ви-
тамина Bi (50 мг в день внутримышечно). Назначение ви-
тамина Bi показано также и в случаях ревматизма, сопровождающего-
ся значительными изменениями в сердечной мышце и явлениями сер-
дечной недостаточности. Массивные дозы аскорбиновой кислоты
(500—800 мг в сутки) следует назначать на фоне лечебного питания
при ревматизме, а также при полиартритах другой этиологии, проте-
кающих со значительной общей интоксикацией, при наличии затяжных
остаточных явлений после перенесенного полиартрита.
Для того чтобы применение лечебного питания в общем комплексе
других мероприятий при ревматизме и артритах неревматической этио-
логии дало успех, необходимо прежде всего дифференцированно под-
ходить к выбору тех или иных пищевых рационов, придерживаясь
принципов, изложенных выше.
Безусловно, значительна роль лечебного питания и в общей систе-
ме мер профилактики ревматизма и артритов различной этиологии.
Всякие отклонения от нормального пищевого рациона (перегруз-
ка углеводами, белками, хлористым натрием) должны рассматриваться
как возможные источники неспецифической аллергизации организма,
как факторы, повышающие чувствительность организма к различным
аллергенам. Эти отклонения могут создавать благоприятный фон для
аллергизирующего воздействия охлаждений, инфекций и различного
рода очагов (тонзиллярных и одонтогенных).
Примерное меню десенсибилизирующей диеты М. И. Певзнера
см. в главе «Диеты с ограниченным содержанием углеводов», пример-
ное меню противовоспалительной десенсибилизирующей диеты
М. И. Певзнера — в главе «Лечебное питание, влияющее на воспали-
тельный процесс», примерное меню дней питания сырыми овощами —
в разделе «Диеты из сырой растительной пищи».
29*
ГЛАВА IX
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ПОДАГРЕ
И МОЧЕКИСЛОМ ДИАТЕЗЕ
Г. Л. Левин
Среди различных факторов, вызывающих развитие подагры, цент-
ральным звеном является нарушение пуринового обмена, в связи с
чем в органах и тканях откладываются соли мочевой кислоты.
Изучение вопросов патогенеза подагры на научной основе по су-
ществу началось с момента открытия Гарродом (Harrod) в крови
больных подагрой избытка мочевой кислоты. После известного «ниточ-
ного эксперимента» Гаррода, установившего, что нитка, погруженная
в кровь больного подагрой, покрывается кристаллами мочевой кисло-
ты, эта кислота стала центральным звеном клинических и эксперимен-
тальных исследований при изучении вопросов патогенеза подагры.
Нарушения нуклеинового обмена, связанного с превращением в
организме сложных белков-нуклеопротеидов, имеют большое значение
в патогенезе подагры. Особую роль в ее развитии играет превращение
пуриновых оснований.
Известный по прежним исследованиям путь превращения пурино-
вых оснований в результате ферментативных процессов (аденин и
гуанин-гипоксантин и ксантин — мочевая кислота), по современным
представлениям, не является конечным путем. При использовании ра-
диоактивных изотопов в изучении обмена мочевой кислоты (при пар-
ентеральном введении в организм уратов с меченым атомом азота)
удалось показать, что только 60—80% меченого азота выделяется в
составе мочевой кислоты, а часть — в составе мочевины и аммиака.
Это является основанием к предположению о возможности частичного
дальнейшего метаболизма мочевой кислоты в тканях.
Е. С. Лондон высказывает мнение, что не всегда достаточно толь-
ко условий, способствующих выпадению мочевой кислоты из пересы-
щенного раствора, что при этом могут создаться другие условия, спо-
собствующие задержке ее в растворе. Я. А. Ловцкий высказывает
предположение, что отсутствие в хряще кровеносных сосудов и повы-
шенное содержание поваренной соли способствуют отложению уратов
в суставах, ибо присутствие ионов натрия может понижать раствори-
мость однонатриевого урата. Вместе с тем Я. А. Ловцкий высказывает
предположение, что мочевая кислота повышает чувствительность боль-
ного подагрой к различным аллергенам.
В. Г. Баранов склонен видеть причину приступа подагры не в от-
ложениях уратов в тканях сустава, а в более сложном механизме, свя-
452
занном с воздействием токсических веществ и приводящем к асепти-
ческому воспалению. Он рассматривает острый приступ как аллерги-
ческий и обосновывает этот взгляд, с одной стороны, наклонностью
больных подагрой к другим проявлениям аллергии (экзема, крапив-
ница, бронхиальная астма, эозинофилия во время приступа), с дру-
гой— хорошим терапевтическим эффектом при подагре от примене-
ния кортизона и адренокортикотропного гормона. Вместе с тем
В. Г. Баранов склонен видеть связь острого приступа подагры с на-
коплением в организме мочевой кислоты. С. М. Лейтес придает значе-
ние местному ацидозу тканей и увеличению глобулинов как факторам,
способствующим выпадению мочевой кислоты. Роль коры головного
мозга в обмене пуринов изучена Б. И. Баяндуровым.
Е. М. Тареев рассматривает острый подагрический приступ в ас-
пекте гиперергического воспаления и бурного вегетативного криза.
Таннгаузер (Tannhauser) в работе о патогенезе подагры (1956)
возвращается к вопросам «почечной» теории и высказывает мнение,
что канальцевая реабсорбция мочевой кислоты у больного подагрой
настолько интенсивна, что гиперурикемия приобретает стойкий харак-
тер. Следствием этого является выпадение уратов в тканях. Таннгаузер
полагает, что в происхождении подагры играют роль два фактора:
усиленная реабсорбция мочевой кислоты в канальцах и недостаток
фермента, который «переводит мочевую, кислоту в легко растворимый
аллантоин. Он склонен, в частности, объяснять механизм действия ато-
фана и адренокортикотропного гормона при подагре уменьшением
канальцевой реабсорбции мочевой кислоты.
Таким образом, в вопросах патогенеза подагры имеется еще много
неясного и спорного, но несомненно, что в основе построения лечебного
питания при подагре лежит роль экзогенной и эндогенной мочевой
кислоты. Вопрос об ограничении в диете пуринов остается важнейшим
при построении пищевого рациона для больного подагрой.
Назначая лечебное питание при подагре, следует прежде всего
исходить из необходимости ограничения общего калоража (с учетом
веса больного) и при отсутствии противопоказаний со стороны сердеч-
но-сосудистой системы и почек обеспечить пищевой рацион достаточ-
ным количеством жидкости (не менее 1,5—2 л, в том числе вода, ще-
лочные минеральные воды, фруктовые, ягодные и овощные соки).
Важнейший момент построения диеты при подагре — ограничение
в пище пуринов — заставляет исключать из пищевого рациона продук-
ты, богатые пуринами: внутренние органы животных (печень, почки,
зобная железа, мозги), анчоусы, сардины, шпроты, жареное мясо, мяс-
ные и рыбные супы, содержащие пурины овощи (щавель, шпинат,
спаржа, брюссельская капуста), грибы, бобовые растения (горох,
бобы, фасоль, чечевица) (табл. 36).
Необходимо подчеркнуть несостоятельность старых воззрений о
преимуществе для больных подагрой так называемого белого мяса.
Как видно из табл. 36, ряд сортов белого мяса содержит больше пури-
нов, чем красное мясо (например, телятина, некоторые сорта рыбы
и т. п.). Следует лишь иметь в виду, что при варке мяса до 50% пури-
нов переходит в навар и поэтому мясо лучше давать в вареном виде
независимо от сорта. Рыба (судак, щука) содержит больше пуринов,
чем говядина, и уха из нее будет так же вредна, как и мясной навар.
Важен и вопрос о содержании белка в пищевом рационе больного
подагрой. Было установлено, что образование эндогенной мочевой кис-
лоты достигает максимальной величины в условиях преимущественно
белкового питания. Усиленное образование эндогенной мочевой кис-
453
Таблица 36
Содержание пуриновых оснований в 100 г пищевых
продуктов
Название продукта
Пуриновые Мочевая кис-
основания в г лота в г
Продукты, богатые пуриновыми основаниями
Мясо говяжье ....	0,0375	0,0111
Телятина 		0,0385	0,114
Баранина 		0,0265	0,078
Свинина 		0,0412	0,123
Копченая ветчина .	0,0176	0,051
Телячий язык .... Мясной бульон (варивший-	0,0552	0,165
ся в течение 2 часов)	0,0159	0,045
Говяжья печенка	0,0935	0,279
Говяжьи почки	0,0804	0,240
Телячьи мозги ....	0,830	0,990
Телячье легкое ....	0,0525	0,156
Курица 		0,029	0,087
Гусь		0,0336	0,099
Треска 		0,0287	0,114
Судак 		0,0458	0,135
Щука		0,0485	0,144
Сельдь 		0,0690	0,207
Шпроты		0,0829	0,248
Сардины 		0,1182	0,354
Свежие стручки бобовых:	0,и27	0,081
горох 		0,018	0,054
чечевица ....	0,054	0,102
Бобы		0,017	0,051
Белые грибы	0,0184	0,054
Грузди 		0,0185	0,054
Шампиньоны	0,0051	0,015
Цветная капуста	0,0084	0,024
Шпинат		0,0244	0,072
Продукты, бедные пуриновыми основаниями
Молоко ...	—	—
Швейцарский сыр	—	*—-
Куриные яйца	'—	—
Икра	——	—
Картофель	0,0026	0,006
Морковь		—
Салат	0,0030	0,009
Белый хлеб	—	—
Черный хлеб	Следы	Следы
Гречневая крупа	—	—
Перловая крупа	—	—
Рис ....	—	—
Пшено	—	—
Овсяная мука	—	—
Яблоки	—	—
Груши	—	—
Сливы	—	—
Абрикосы	—	—
Апельсины	.—	——
Виноград	—	—
Лесные орехи	—1 	—
Грецкие орехи	—	—
454
лоты при белковом питании можно объяснить специфически-динамиче-
ским действием белка.
Исходя из этих данных, следует считать, что белковую часть пи-
щевого рациона для больного подагрой надо уменьшить. По мнению
большинства авторов, в рационе не должно быть более 1 г белка на
1 кг веса больного, а при тяжелых формах подагры — 0,8 г на
1 кг веса.
Общее количество жира в диете надо ограничить, принимая во
внимание отрицательное влияние его на выделение из организма ура-
тов (В. Г. Баранов). Следует ограничить также содержание поварен-
ной соли (в среднем не выше 6—8 г в день), учитывая, что избыточное
введение ее способствует выпадению в тканях уратов (С. М. Лейтес).
Существенным элементом противоподагрического рациона является
исключение пищевых веществ, возбуждающих вегетативную нервную
систему (экстрактивные вещества, алкоголь, крепкий чай, кофе, пря-
ности, острые закуски и т. п.). Это диктуется тем большим участием,
какое принимает нервная система в клинической картине подагриче-
ского приступа.
Пищевой рацион при подагре не будет полным, если не обеспе-
чить достаточное введение жидкости. Различные авторы говорят о по-
ложительном влиянии больших количеств жидкости при подагре. Ус-
тановлено, что если вводить много жидкости, то выделяется значитель-
ное количество мочевой кислоты. Все авторы рекомендуют при подагре
давать 1,5—2 л жидкости в день (за исключением тех случаев, когда
имеются специальные противопоказания со стороны сердечно-сосуди-
стой системы и почек). При соблюдении всех указанных принципов
пищевой рацион больного подагрой может быть весьма разнообраз-
ным. В него могут входить напитки в виде слабого чая, молока, сли-
вок, фруктовых, овощных и ягодных сырых соков.
Состав пищевого рациона: хлеб белый (преимущественно) и чер-
ный, сливочное масло, творог, сметана, простокваша (молочные про-
дукты в ограниченном количестве), неострый сыр, яичные блюда (в ог-
раниченном количестве), супы молочные фруктовые, овощные
(без гороха, бобов и щавеля), мясо и рыба 2—3 раза в неделю в
вареном виде, нежирные сорта (можно давать вываренное и потом
поджаренное мясо), мучные блюда во всех видах, зелень и овощи во
всех видах (кроме бобовых, щавеля, шпината, спаржи, грибов, брюс-
сельской капусты), ягоды и фрукты всякие, сладкое во всех видах,
соус со сметаной и овощами (нельзя употреблять мясные и рыбные
соусы). Из приправ разрешается уксус, лавровый лист, лимоны. Сле-
дует подчеркнуть значение достаточного количества витаминов, осо-
бенно Bi и С.
Система «зигзагов» в питании исключительно хорошо влияет при
подагре. Наилучшей формой «зигзага» при этом надо считать день
сырой растительной пищи (1—1,5 кг сырых овощей, ягод, фруктов,
равномерно распределенных на 4—5 приемов в течение дня). При этом
полностью соблюдаются все требования, предъявляемые к пищевому
рациону при подагре: ограничение пуринов и белка, исключение ве-
ществ, сенсибилизирующих нервную систему, введение больших коли-
честв жидкости, необходимых для выщелачивания мочекислых шлаков.
Дни сырой растительной пищи, периодически (1—2 раза в декаду)
включаемые в рацион больного подагрой, дают разгрузку различных
сторон обмена, играющих роль при этом заболевании.
Несомненно, однако, что рационы питания, применяемые в на-
стоящее время при лечении подагры, еще не решают всей проблемы.
455
В существующих методах питания больных подагрой еще не нашло
отражения то наиболее новое, что мы знаем о патогенезе подагры,
в частности взгляд на подагру как на заболевание, в патогенезе кото-
рого известную роль играет состояние сенсибилизации организма.
В связи с этими новыми воззрениями необходимо пересмотреть
построение пищевого рациона больных подагрой, чтобы разработать
десенсибилизирующую терапию. Возможно, что нарушение выделения
мочевой кислоты является не причиной болезни, а лишь выражением,
одним из тестов аллергического состояния организма. Патология пури-
нового обмена, как известно, наблюдается при ряде заболеваний ал-
лергической природы. Например, выделение мочевой кислоты из орга-
низма понижено при бронхиальной астме. Патологические колебания
в содержании мочевой кислоты в крови (снижение) наблюдаются при
экспериментальной сенсибилизации животных (наблюдения, проведен-
ные в Клинике лечебного питания, и исследования Д. Е. Альперна).
Все это дает основание предполагать, что исключительная ориентация
при составлении противоподагрического рациона на пуриновый со-
став пищевых продуктов не исчерпывает существа проблемы лечебного
питания. Не выяснено еще влияние углеводной части пищевого ра-
циона на состояние сенсибилизации организма при подагре, роль вита-
минов, жиров, отдельных минеральных солей.
Во всяком случае не рекомендуется перегружать углеводами ра-
цион больных подагрой. Однако строгие противоподагрические ра-
ционы назначают чаще, чем необходимо. В тех случаях, когда клас-
сических симптомов подагрического приступа нет, а наблюдается лишь
нетипичная симптоматология, обоснованный диагноз подагрического
состояния может базироваться только на пробе с пуриновой нагрузкой
(В. М. Коган-Ясный, М. В. Черноруцкий), выявляющей при подагре
типичную кривую замедленного выведения мочевой кислоты.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ ПОДАГРЫ
Основным принципом лечебного питания при остром приступе по-
дагры является максимальная разгрузка обмена. Наилучшим образом
этому требованию отвечает назначение голодного дня. В этот день
больной должен получить достаточное количество жидкости (вода,
овощные и фруктовые соки), особенно лимонный сок с водой. Непо-
средственно за голодным днем после острого приступа подагры можно
назначить обычный противоподагрический пищевой рацион с большим
содержанием витаминов (сырые овощи, фрукты, ягоды, сырые овощ-
ные и фруктовые соки). Достаточное введение витаминов в этих слу-
чаях будет способствовать растворению солевых отложений в тканях
организма.
Лечебное питание при подагре составляет обязательный фон для при-
менения других методов терапии (атофан, уродан, кортизон, колхицин,
лечебная гимнастика, физическая тренировка, физиотерапевтическое ле-
чение— диатермия, соллюкс, ионтофорез, массаж, механотерапия,
бальнеотерапия — грязелечение, соляно-щелочные, радиоактивные и
сероводородные ванны).
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ УРАТУРИИ
Уратурия (мочекислый диатез) представляет собой патологию
обмена веществ, связанную с повышенной наклонностью к выпадению
мочекислых солей в мочевых путях, следствием чего может быть об-
разование конкрементов.
456
Причиной уратурии считают нарушение выделения почками
особых, так называемых защитных, коллоидов, находящихся в мелко-
дисперсном состоянии и предотвращающих выпадение солей из пере-
сыщенных растворов. Предполагают, что выделение защитных коллои-
дов регулируется высшими отделами центральной нервной системы.
Образованию конкрементов в мочевых путях способствует наличие
воспалительных изменений слизистой мочевыводящих путей.
Уратурия является состоянием, принципиально отличающимся от
подагры в том отношении, что для последней характерно не повышен-
ное, а скорее пониженное содержание мочевой кислоты в моче.
Основной причиной выпадения кристаллов мочевой кислоты в моче
наряду с нарушением процесса выделения почками защитных коллои-
дов служит чрезмерная кислотность мочи.
Вместе с тем могут встречаться случаи сочетания подагры и моче-
кислого диатеза. По данным некоторых авторов (В. Г. Баранов), при
подагре в 15—ЗО*/о случаев наблюдается почечнокаменная болезнь.
Выпадению кристаллов мочевой кислоты в моче может способ-
ствовать избыточное содержание в пище пуринов. Несмотря на патоге-
нетическое отличие уратурии от подагры, лечебное питание при ура-
турии должно строиться на той же основе, что и диета при подагре, ибо
принцип ограничения экзогенных пуринов сохраняет свою силу и при
мочекислом диатезе. Особенностью построения диеты при уратурии
является необходимость уменьшить кислотность мочи. Для этого тре-
буется ограничить в рационе мясные продукты, яйца и обеспечить
достаточное количество овощей, зелени, фруктов и ягод, богатых щелоч-
ными валентностями. Обязательным условием (при отсутствии проти-
вопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек) являет-
ся усиленное введение жидкости, равномерно распределяемой в тече-
ние дня.
Диета при подагре и мочекислом диатезе № 6
Примерное меню дня с исключением
мяса
Натощак стакан отвара шиповника:
плоды шиповника	 20	г
вода	 200	»
сахар	 5	»
Хлеб разный (лучше белый) .	.	300 г на весь день
8 ч а с о в 30	1. Масло	 10	г
минут:	2. Стакан чая с молоком:
молоко	 .	.	50 г
сахар	 .	.	15 »
3. Салат (летом):
огурцы свежие ...	.	. ЮО г
зеленый салат ...	.	.	100 » (мелкорублен-
ный)
натертая морковь .	.	.	50 г
сметана ....	.	20 »
4. Творог со сметаной:
творог	150	г
сметана	 20	»
11 часов:	1. Стакан отвара черной смородины:
сухая смородина	 20	г
вода	 200	»
сахар	 Ю	»
12 часов:	1. Горячая вода с лимонным соком:
пол-лимона (для сока)
полстакана горячей воды
сахар	 15	г
457
14	часов:	1. Суп рисовый с картофелем на			
		овощном наваре:			
		рис		20 г		
		картофель		100 ,		
		морковь 		15 »		
		помидоры		10 »		
		петрушка		5 »		
		масло		10 »		
		лимон (или лимонная кислота) по			
		вкусу			
		овощной бульон		350 г		
		сметана 		30 »		
		укроп 		3 »	(при	подаче)
		2. Жареные капустные котлеты:			
		капуста 		250 г		
		Vs яйца 		22 »		
		молоко 		50 »		
		манная крупа 		10 »		
		мука			5 »	(для	панировки
				котлет)	
		масло	15 г		
		3. Свежее яблоко:			
		яблоки 		100 г		
17	часов:	Стакан отвара шиповника:			
		сахар 		5 г		
19	часов:	1. Жареный омлет:			
		1 яйцо 		45 г		
		молоко 		25 »		
		масло		10 »		
		2. Морковные зразы с черносливом:			
		морковь 		200 г		
		молоко 		20 »		
		манная крупа			10 »		
		Vs яйца 		22 »		
		чернослив 		75 »		
		сахар 		10 »		
		мука 		10 »	(или	сухари)
		масло		10 »		
		3. Стакан слабого чая с лимоном:			
		лимон .	.			10 г		
21	час:	Компот:			
		сухие фрукты	40 г		
		сахар ....	15 »		
		или свежие фрукты	100-120 г		
Химический состав: белков 79 г, жиров 79 г, углеводов 409 г; ка-
лорий 2739,
ГЛАВА X
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ФОСФАТУРИИ И ОКСАЛУРИИ
Г. Л. Левин
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ФОСФАТУРИИ
Наряду со вторичной фосфатурией, встречающейся при ряде забо-
леваний, которые протекают с нарушением кислотно-щелочного равно-
весия в сторону алкалоза, различают фосфатурию как самостоятель*
ное, первичное патологическое состояние обмена, при котором имеет
место выпадение в мочевых путях малорастворимого третичного фос-
форнокислого кальция.
В. Г. Баранов допускает при фосфатурии возможность нарушений
центральной нервной регуляции, вследствие чего утрачивается способ-
ность почек нормально выделять кислый растворимый фосфорнокислый
кальций. В этом случае происходит выделение фосфорной кислоты
только в виде щелочных малорастворимых фосфорнокислых солей
кальция (вторичных и третичных).
В течение продолжительного времени некоторые авторы считали
причиной развития фосфатурии в моче нарушение соотношения между
кальцием и фосфором в связи со значительным увеличением выделе-
ния кальция с мочой. Возникновение фосфатурии связывалось с таки-
ми моментами, как потеря организмом кислых валентностей вслед-
ствие гиперсекреции желудка, а также изменение реакции мочи,
вызванное явлениями алкалинурии.
С точки зрения коллоидной теории фосфатурии, выпадение в моче
фосфатов является следствием нарушения коллоидного состояния ее.
По этой теории, коллоиды мочи, вырабатываемые почечными клетка-
ми, являются субстратом, способствующим сохранению в ней в рас-
творимом состоянии ряда солей (фосфаты,оксалаты, ураты), которые
обычно находятся в состоянии пересыщенного раствора. Следователь-
но, отсутствие осадка этих соединений в моче здорового человека
должно быть объяснено наличием так называемых защитных кол-
лоидов.
В настоящее время является несомненным, что фосфатурия пред-
ставляет собой общее и системное заболевание. По мнению
М. Я. Брейтмана, этапами этого сложного по своему патогенезу про-
цесса являются: мозговая кора, подкорковые центры, центр обмена
солей (гипоталамическая область), промежуточный мозг, гипофиз,
чревный нерв, надпочечники, почки. Влияние мозговой коры может
459
быть чрезвычайно велико. Параллельно с этим наблюдаются колеба-
ния в тонусе вегетативной нервной системы и взаимоотношении
электролитов калия и кальция.
Я. А. Ловцкий, основываясь на экспериментальных данных о су-
ществовании центров, регулирующих фосфорный обмен в организме-
сложным, нейро-эндокринным путем приходит к заключению, что при
фосфатурии имеется сложная цепь нейро-гормонально-ренальных изме-
нений (функциональное нарушение центров через проводящие пути,,
нервную систему и гормональный аппарат влияет на фосфорно-каль-
циевый обмен и нервно-секреторный аппарат почки).
Динамику фосфорно-кальциевого обмена при фосфатурии-
М. Н. Егоров видит в первичном развитии гиперфосфатурии, дальней-
шем развитии гиперкальцинурии и алкалинурии при последующем на-
растании явлений кальцинурии и обеднении крови соединениями фос-
фора (при стихании процесса).
В литературе имеются указания на участие гормонов в регуляции
превращения фосфорных соединений. Об этом же свидетельствуют дан-
ные, показывающие роль гормона коры надпочечников в образовании
органических фосфорных соединений. Процессы фосфорилирования
органических соединений могут нарушаться при отсутствии или недо-
статочном образовании гормона коры надпочечников (кортина или
эйкортина).
Предполагается, что в организме существует связь между влия-
нием на фосфорный обмен витамина D и гормона коры надпочеч-
ников.
Натриевые и калиевые соли фосфатов растворимы в моче, имеющей
как кислую, так и щелочную реакцию, кальциевые и магнезиаль-
ные соли фосфатов в моче, имеющей щелочную реакцию, нераство-
римы. Этот факт имеет важнейшее значение при составлении пище-
вого рациона для больного с фосфатурией, которому необходимы
продукты с резким преобладанием кислотных валентностей. Не мень-
шее значение имеет также исключение из пищи продуктов, богатых
кальцием, ибо при усиленном введении с пищей кальциевых солей
увеличивается количество их и в моче.
Разрабатывая пищевой режим для больного с фосфатурией, не-
обходимо учесть и такие моменты, как связь фосфатурии с состоянием
вегетативной нервной системы, а также с возможными нарушениями
секреторной функции желудка (гиперсекреция).
Таким образом, при построении диеты нужно принять во внима-
ние следующие положения:
1.	Выпадение фосфатов, которое, как правило, происходит при
щелочной реакции мочи.
2.	Решающее значение для выпадения осадка фосфорнокислого
кальция наряду с присутствием фосфорных соединений имеет наличие-
солей кальция.
3.	Значительная роль вегетативной нервной системы в патологи-
ческой картине при фосфатурии; на это указывает клиническая кар-
тина фосфатурии, ряд симптомов, отмечаемых со стороны нервной
системы у больных, значительная возбудимость, повышенная лабиль-
ность вазомоторов.
4.	Благоприятные условия для всасывания в желудке кальциевых
солей и потеря больших количеств кислых валентностей организмом в
случае наличия у больного с фосфатурией желудочной гиперсекреции.
Таким образом, создаются условия, способствующие большему поступ-
лению в мочу кальция и ее ощелачиванию.
460
При фосфатурическом диатезе III стадии, когда почки в функцио-
нальном отношении декомпенсируются, пищевой рацион больного надо
составлять с учетом максимального щажения почек.
Часто встречающиеся в этой стадии фосфатурического диатеза
воспалительные изменения в почках, азотемия делают противопока-
занным введение больших количеств мяса и мясных бульонов. Для
того чтобы диета способствовала окислению мочи, следует вводить
в нее мучные блюда, овсянку, хлеб, мясо, рыбу (в отварном виде и в
умеренном количестве), супы из круп (не на мясном бульоне), а так-
же овощи и ягоды (содержащие мало кальция и дающие мало щелоч-
ных валентностей), которые разрешаются при фосфатурии.
Диета больных фосфатурическим диатезом должна быть полноцен-
ной в отношении витаминов А, В, С и D. Если приходится исключать
некоторые овощи, нужно вводить такие продукты, как сливочное масло,
рыбий жир, дрожжи, хлеб с отрубями (М. И. Певзнер, Я. А. Ловцкий)^
богатые витаминами А, В, D.
Лечебное питание при фосфатурии должно сочетаться с широким
воздействием на центральную и вегетативную нервную систему больно-
го (спокойный сон, рациональный отдых, гидротерапия, электротера-
пия, бальнеотерапия, лечебная гимнастика).
Подбирая медикаментозные средства для подкисления мочи, сле-
дует иметь в виду, что назначение соляной кислоты противопоказано
при гиперацидном состоянии.
Таким образом, пищевой рацион при фосфатурии должен способ-
ствовать изменению реакции мочи в сторону кислой реакции. В нем
должны быть резко ограничены все продукты, богатые кальцием. Необ-
ходимо исключить из диеты пищевые вещества, возбуждающие нерв-
ную систему (пряности, алкоголь, острые закуски) и вещества, являю-
щиеся резкими возбудителями секреторной функции желудка (если
фосфатурия сопровождается желудочной гиперсекрецией).
Из продуктов, содержащих много кальциевых соединений, в пер-
вую очередь следует запретить сыр и молоко.
При составлении диеты надо учитывать количество назначаемых
продуктов. Например, допустимо включить в пищевой рацион немного
(30—40 г) земляных орехов, дающих кислую реакцию в организме, но
содержащих много кальция (205 мг). Указанное количество почти пол-
ностью покрывает дневную потребность организма в витамине Bi, что
весьма важно. В пищевой режим могут быть также включены неболь-
шие количества продуктов, слабо влияющих на организм в сторону ал-
калоза, но содержащих минимальные количества кальция (например,
красная смородина).
В общем пищевой режим больного фосфатурией должен быть
преимущественно мясным с резким ограничением пищевых веществ,
содержащих кальций (овощи, зелень и фрукты, молоко и молочные про-
дукты, яйца), и обильным введением жидкости. В этот рацион могут
входить: слабый чай без молока или кофе с очень незначительным
добавлением сливок, хлеб, в очень ограниченном количестве яйца и
яичные блюда, белковый омлет, масло; супы мясные или рыбные, мясо
или рыба во всех видах, мучные блюда во всех видах. Из закусок раз-
решаются рыбные (неострые), не очень соленая сельдь, консервы (не
овощные) в небольшом количестве. Из зелени и овощей можно вклю-
чать только такие сорта, в которых мало кальция и которые дают мало
щелочных валентностей (горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква).
Ягоды и фрукты разрешаются в очень ограниченном количестве (реко-
мендуется брусника, красная смородина, кислые яблоки). Из сладких
461
блюд можно давать пирожки, сдобное тесто. Разрешаются мясные под-
ливки, мясные и рыбные соусы.
Кальций входит в состав каждой живой клетки. По данным неко-
торых авторов, вес его равен 0,7—1,4% веса тела, а ежедневная потеря
его с мочой составляет 0,15—0,25 г. Так как длительное исключение из
пищи кальциевых соединений отрицательно влияет на организм, целе-
сообразно периодически назначать «зигзаги» (введение в рацион про-
дуктов, содержащих кальций, овощей, зелени, фруктов). Особенно
положительную роль такие «зигзаги» играют в тех случаях, когда бед-
ная кальцием диета назначается при фосфатурии, развившейся в расту-
щем организме, который нуждается в повышенном количестве кальцие-
вых солей.
Диета при фосфатурии
Натощак: Стакан воды с брусничным соком (или брусничным экстрактом):
	брусничный сок .	.	.	. сахар	....	.	. Хлеб оазный ...	-	50 г 10 » 300 г	(на весь день)
8 часов 30	м и-1. Масло		10 г	
нут: 11 часов: 14 часов: 17 часов:	2.	Сельдь (вымоченная в воде) 3.	Каша гречневая рассыпчатая с маслом (или каша пшенная, ри- совая, из пшеничной крупы): гречневая крупа .... масло		 4.	Стакан слабого чая: сахар .... Стакан слабого чая с кислым ябло- ком: яблоки 	 сахар 	 1.	Мясной бульон с пирожками с мясом: бульон .... мука	 'Л яичного белка масло .... дрожжи	 2.	Жареное мясо (бифштекс, шни- цель, котлеты, курица): мясо ......... масло	 Тушеная тыква (пли маринованная): тыква 	 масло 	 3.	Пирожное из белков с сахаром со взбитыми сливками (меренги): 1 яичный белок .... сахар 	 сливки 	 сахар 	 Стакан слабого чая с бисквитом (приготовленным без желтков): мука	 сахар 	 1 яичный белок	... сухари толченые	...	50 г 100 г 15 » 15 г 50 г 15 » 400 г 40 » 15 » 15 » 0,5 г 100 г 10 » 200 г 5 » 30 г 30 » 30 г 1 10 » J 25 г 25 » 30 » 1 »	(можно с брус- ничным варень- ем) (5 г в мясной фарш, 10 г в тесто) (для взбитых сли- вок)
462
19	часов:	1. Жареная рыба:
21	час:	рыба	150	г масло	 10 » 2.	Блинчики (на воде) с брусничным вареньем: мука	 40	г >/2 яичного белка	15 » сахар ....	10	» масло ....	10	» брусничное варенье	30	» 3.	Стакан слабого чая: сахар	 10	г Стакан яблочно-брусничного напитка: настой яблочной кожуры (или отвар) .	.	150 г брусничный экстракт1	30 » сахар ....	10 »
Химический состав: белков 113 г, жиров 83 г, углеводов 440 калорий 3018.		
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОКСАЛУРИИ
Причиной выпадения в мочевых путях кристаллов щавелевокислого
кальция является нарушенное выделение почками защитных коллоидов,
поддерживающих в норме щавелевую кислоту в растворимом со-
стоянии.
Выпадение щавелевокислого кальция в моче может иметь место в
условиях кислой, щелочной и нейтральной реакции мочи. Несомненна
связь повышенного образования и выделения щавелевой кислоты с
центральной нервной системой. В литературе имеются многочисленные
указания на усиленное выделение щавелевой кислоты в связи с резким
нервным возбуждением. Введение адреналина усиливает выделение
щавелевой кислоты.
Я. А. Ловцкий указывает, что при оксалурии, как и при фосфат-
урии, могут встречаться расстройства гормональной системы и вегета-
тивных центров.
При построении лечебного питания для больных оксалурией суще-
ственную роль играет тот факт, что введение с пищей продуктов, содер-
жащих щавелевую кислоту (так называемых оксалофоров), повышает
выделение оксалатов с мочой (С. П. Федоров, Я. А. Ловцкий). Предполо-
жение о том, что наряду с азотистыми веществами углеводы и жиры мо-
гут влиять-на процесс образования щавелевой кислоты, поддерживается
некоторыми авторами (Г. А. Свентицкий). В соответствии с этой кон-
цепцией Г. А. Свентицким предложена диета с ограничением углеводов
до 200—250 г, с ограничением поваренной соли, введением ощелачи-
вающих продуктов (картофель, морковь, свежая капуста), исключе-
нием продуктов, богатых кальцием и щавелевой кислотой, содержанием
белка в пределах 85—105 г и уменьшением жира до 40—50 г (в связи
с ацидогенным влиянием жиров).
Источником образования щавелевой кислоты может явиться жела-
тин вследствие содержания в нем 16—19% гликокола. К числу продуктов,
содержащих значительное количество щавелевой кислоты, относятся
щавель, шпинат, свекла, картофель, бобы, ревень, винные ягоды, пет-
рушка, некоторые ягоды (слива, земляника, крыжовник), чай, какао,
кофе, шоколад (табл. 37).
Некоторые продукты способствуют выведению из организма щаве-
левой кислоты. К их числу относятся яблоки, груши, айва, листья гру-
1 Выписать через аптеку.
463
шевого дерева в виде настоя. По данным ряда авторов, фрукты пре-
пятствуют накоплению щавелевой кислоты и усиливают выделение
щавелевой кислоты из организма (кожура фруктов может быть исполь-
зована для приготовления настоев). Из ягод, обладающих способностью
усиливать выведение щавелевой кислоты, можно назвать кизил (упот-
ребляют свежим или в виде компота). Листья черной смородины,
листья винограда (в виде настоя) также способствуют выделению ща-
велевой кислоты.
Таблица 37
Содержание щавелевой кислоты в граммах
на 1000 г пищевых продуктов
Щавель .	3,6	Сельдерей	0,02
Шпинат	3,2	Хлеб ....	0,047
Ревень	2,4	Мука ....	0,117
Красная свекла	0,4	Раки		Следы
Картофель	0,4	Яблоки ....	Следы
Бобы ...	0,3	Брюссельская капуста 0,02	
Зеленые бобы	0,2	Сухие винные ягоды	1,0
Цикорий ....	0,1	Крыжовник	0,13
Томаты ....	0,05	Слива	0,12
Земляника ....	0,06	Печень	.0,006—0,011
Какао 		4,5	Селезенка	0,018
Черный чай ....	3,7	Легкие	0,011
Шоколад		0,9	Мышцы	Следы
Желатин		0	Кофе ....	0,1
Таким образом, пищевой рацион больного с оксалурией может
состоять из следующих продуктов: белый и черный хлеб, масло живот-
ное и растительное, молоко, творог, сметана, яйца, кислые молочные
продукты, сыр, вегетарианские супы (из разрешаемых овощей), молоч-
ные и фруктовые супы, мясо, рыба и птица в вареном виде в ограни-
ченном количестве (через день 150—200 г), блюда из круп и теста,
цветная и белая капуста, чечевица, горох, зеленый горошек, репа, спар-
жа, огурцы, салат латук, яблоки, груши, абрикосы, персики, виноград,
дыня, кизил, айва.
Больному с оксалурией необходимо (при отсутствии противопока-
заний) введение достаточного количества жидкости — до 2 л в день
(равномерно в течение дня) и достаточное количество витаминных со-
ков (соки свежих овощей и фруктов).
Лечебное питание при оксалурии является необходимой составной
частью комплексной терапии (санаторно-курортное лечение, назначе-
ние магнезиальных препаратов с целью улучшения растворимости окса-
латов в моче).
ГЛАВА XI
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОЖИРЕНИИ
А. И. Ачаркан.
При ожирении имеет место избыточное накопление жира в жиро-
вой ткани.
Патогенез ожирения в основном связан с нарушением координи-
рующей и трофической функций центральной нервной системы (кора—
подкорка—гипоталамическая область), воздействующей через нейро-
гормональный аппарат на обменные процессы в жировой ткани.
К развитию ожирения приводят следующие патогенетические фак-
торы (С. М. Лейтес):
1.	Нарушение регуляции баланса энергии, обусловленное повыше-
нием тонуса, и возбудимости пищевого центра и как следствие повыше-
ние аппетита и потребление пищи, превышающей по калорийности
энергетические потребности организма.
2.	Нарушение межуточного обмена в смысле усиленного перехода
углеводов в жиры.
3.	Пониженная реактивность жировых депо на физиологические
импульсы, ведущие к мобилизации жира.
Клиническая картина ожирения, развитие и течение болезни опре-
деляются степенью нейро-эндокринно-обменных нарушений и зависят
в значительной мере от состава и калорийности пищевого рациона туч-
ного больного, степени энергетических трат его, условий труда и быта.
В развитии ожирения в ряде случаев выявляется значение наслед-
ственности. При наклонности к ожирению процессы образования жира
из углеводов и отложение его происходят интенсивнее, чем в норме,
а процессы энергетического использования жира из депо заторможены,
и ожирение может развиться и при нормальном по калорийности пита-
нии при отсутствии повышенных энергетических трат организма.
Жировой обмен в организме неотделим от всего межуточного обме-
на и в первую очередь от углеводного. В комплексе обменных наруше-
ний при тучности имеют место также более или (реже) менее выра-
женные нарушения водно-солевого обмена.
В большинстве случаев основной обмен у тучных больных не откло-
няется от нормы. Понижение его отмечено лишь у лиц с гипотиреозом.
В прогрессирующей стадии ожирения вместе с нарастанием веса имеет
место положительный энергетический баланс. В стабильной стадии
ожирения существует равновесие между поступлением калорий и их
расходованием.
Клиническая картина и течение ожирения определяются взаимодей-
ствием экзогенных и эндогенных факторов и отличаются многообра-
30 Основы лечебного питания	465
зием форм. Среди экзогенных факторов ожирения на первое место
следует поставить привычное переедание, но повышенный аппетит при
этом может быть в значительной мере эндогенно обусловленным
(возбужденное состояние пищевого нервного центра и гиперфункция
инсулярного аппарата). Поддерживают и усиливают состояние ожире-
ния и такие моменты, как склонность многих больных к физическому
покою, что в ряде случаев обусловливается наступающим при ожирении
(вследствие ослабления сердечной мышцы) понижением физической
выносливости и повышенной утомляемостью.
У лиц физического труда с аппетитом, развитым соразмерно их
энергетическим тратам, при переходе на работу, не требующую физи-
ческого напряжения и большой траты энергии, начинается при сохра-
нившемся аппетите прогрессирующее ожирение. Наиболее частой фор-
мой ожирения, связанной с перееданием на фоне нарушений обменных
процессов, является обменно-алиментарная форма. Нередко перееда-
ние сочетается с чрезмерным потреблением пива и водки.
В клинической картине ожирения, в частности в характерном рас-
пределении жировых отложений, в большей или меньшей мере прояв-
ляется наличие эндокринных нарушений. Ожирение в детском и под-
ростковом возрасте нередко развивается на почве органических пораже-
ний центральной нервной системы. Среди больных ожирением часто
можно отметить признаки гипофункции щитовидной железы, что было
документировано и методом радиоиндикации (К. М. Простяков и
А. П. Нестерова): артериальная гипотония, брадикардия, характерные
утолщения мягких тканей в области лучезапястных и голеностопных
суставов. У женщин ожирение чаще связано с эндокринными наруше-
ниями.
В развитии прогрессирующей формы ожирения существенное зна-
чение имеет, как было уже указано, абсолютная или относительная
гиперфункция инсулярного аппарата, что проявляется повышенной толе-
рантностью к углеводам при углеводной нагрузке. В дальнейшем с пе-
ренапряжением (в связи с избыточным потреблением углеводов) инсу-
лярного аппарата и ожирением его клеточных элементов развиваются
явления его недостаточности: уменьшается липонеогенез из углеводов,
приостанавливается накопление жира и ожирение переходит в стабиль-
ную форму. При этом наблюдается диабетоидная форма гликемической
кривой. Эти же патогенетические механизмы впоследствии могут при-
вести к развитию особой формы сахарного диабета — так называемо-
го диабета тучных.
У женщин начало развития ожирения нередко связано с периодом
лактации или, чаще, с наступлением климакса. Степень ожирения уста-
навливается путем сравнения фактического веса больного с его нор-
мальным весом, т. е. тем, который должен быть соответственно росту и
сложению больного. Для вычисления нормального веса пользуются
одной из указанных ниже формул.
По формуле Брока нормальный вес в килограммах равен количе-
ству сантиметров, превышающему 1 м роста. Формула эта пригодна
для роста от 155 до 165 см. Для роста от 165 до 175 см Бругш предло-
жил вычитать не 100, а 105 см, а при росте от 175 до 185 см—110 см.
По формуле Борнгардта нормальный вес в килограммах = рост >;
объем труди в см
Х	240
Вычисления нормального веса по указанным и другим формулам
имеют лишь ориентировочное значение. Выделяют три степени ожире-
ния: 1) легкую, когда фактический вес превышает нормальный на
466
10—20%, 2) среднюю — при превышении на 20—30% и 3) сильную,
когда вес более чем на 30% выше нормального.
При оценке клинического состояния больного следует считаться не
только с избытком веса, но и с возрастом больного, его самочувствием
и работоспособностью. Особого внимания при тучности заслуживает
состояние сердечно-сосудистой системы.
Лечебное питание. В основу профилактических и терапевти-
ческих мероприятий при ожирении должно быть положено изменение
энергетического баланса больного в сторону превышения расхода
энергии над ее приходом. Это достигается посредством снижения кало-
рийности пищевого рациона и одновременно путем повышающих энер-
гетические траты гигиенических мероприятий (прогулки, физические
упражнения, легкий спорт и т. п.). Рекомендуются также водные про-
цедуры (обтирания, души, купание и ор.); последние, так же как и
физические упражнения, выполняются по назначению врача.
При умеренной степени стабильного ожирения без осложнений со
стороны других органов и систем организма профилактические меры
должны быть направлены против перехода ожирения в прогрессирую-
щую форму, против возможных осложнений со стороны сердечно-сосу-
дистой системы и других видов обмена (сахарный диабет, артритизм
и др.). В комплексе профилактических мероприятий наряду со значи-
тельным ограничением в рационе продуктов, богатых жиром и особен-
но легко усваиваемых углеводов, особое внимание уделяется соблю-
дению правильного режима питания и систематическому выполнению
физических упражнений.
Лечебный режим, включающий определенный пищевой рацион и
соответствующие энергетические траты, должен проводиться системати-
чески и постоянно, как правило, без отрыва больного от профессио-
нальной деятельности, с внесением в режим коррективов в зависимости
от динамики обменных нарушений. Показателем правильности лечеб-
ного режима должно служить не только снижение веса больного, но и
улучшение его самочувствия и работоспособности. Благоприятный эф-
фект, достигнутый уже в начале лечения, оказывает благотворное влия-
ние на психику больного. Лечение, которое ослабляет больного, особен-
но вызывает явления сердечной слабости (сердцебиение и одышка при
небольшом физическом напряжении), должно быть перестроено.
. Следует остерегаться энергичного понижения веса у тучных боль-
ных молодого возраста, особенно у девушек, а также у больных хрони-
ческим заболеванием почек, у малокровных, склонных к коллаптоидной
реакции лиц. При резком похудании у очень тучных больных вслед-
ствие потери кожей эластичности появляются обезображивающие кож-
ные складки и может развиться висцероптоз.
Лечение ожирения не может проводиться только «курсами»
(в курортных или санаторных условиях). Достигнутый при этом тера-
певтический эффект в смысле снижения веса больного и общего укреп-
ления организма оказывается нестойким при несоблюдении в дальней-
шем соответствующего общего режима и диеты. Значение «курсового»
лечения должно заключаться не только в достижении непосредствен-
ного эффекта, но и в том, чтобы приучить больного к умеренности в еде
и развить в нем правильные представления о необходимом для него
общем режиме жизни и питания.
При вычислении калорийности пищевого рациона при ожирении
следует исходить из принятых для здорового человека норм со внесе-
нием в них соответствующих ограничений. Калорийность пищи для
здорового взрослого человека, рассчитанная не на фактический,
30*
467
а на нормальный вес (по одной из приведенных выше формул), должна
составлять на 1 кг веса при постельном режиме 30—35 калорий; при
легкой работе — 40—45 калорий и при тяжелой — 50—60 калорий.
В том или другом случае ожирения снижать калорийность питайия
надо индивидуально. При построении и проведении всего лечебного
режима необходимо принять во внимание степень ожирения, возраст и
общее состояние больного (особенно сердечно-сосудистой системы),
а также учитывать, прогрессирует ожирение или оно стало ста-
бильным.
При ожирении детей, юношей и пожилых людей диетотерапия дол-
жна проводиться очень осторожно при умеренном ограничении калорий-
ности пищи за счет углеводов и жиров. В детском возрасте и в период
полового созревания особое внимание следует уделить увеличению фи-
зической нагрузки (физические упражнения, прогулки, спорт и т. п.).
У тучных больных часто (по данным М. Н. Егорова и Л. М. Левит-
ского, в 79% случаев) можно обнаружить симптомы ослабления сердеч-
ной мышцы (одышка и сердцебиение при физических напряжениях,
небольшая отечность голеней и др.), причем сами больные в этом отно-
шении нередко не предъявляют каких-либо жалоб. В этих случаях
следует прежде всего лечить сердечно-сосудистое заболевание (см.
главу «Лечебное питание при заболеваниях сердца») и затем осторож-
но перейти к лечению ожирения.
Поскольку основной задачей при терапии ожирения является сни-
жение веса больного при обязательном условии сохранения или повы-
шения его нервно-мышечного и психического тонуса, наиболее
целесообразно назначать пищевой рацион не с чрезмерным ограниче-
нием калорийности и, если нет противопоказаний, при систематическом
проведении физических упражнений. Последние, усиливая энергетиче-
ские траты организма, в то же время улучшают общее самочувствие
больного.
Назначая диету при ожирении, различают три степени ограничения
калорийности. При первой степени калорийность пищи ограничивается
до 80% потребности (так, при суточной нормальной потребности в 3000
калорий дается 2400). Такое ограничение легко переносится больными
и при проводимой одновременно физической тренировке может дать
снижение веса на 1—1,5 кг в месяц.
При второй степени ограничения калорийности последняя состав-
ляет 60% потребности (вместо 3000 калорий дается 1800). Ноорден
диету с таким ограничением особенно рекомендует при ожирении,
осложненном сердечно-сосудистыми заболеваниями, когда следует
избегать быстрого и значительного снижения веса. При этом один раз
в 7—10 дней назначается «разгрузочный день» и при отсутствии
противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы про-
водятся дозированные и постепенно усложняющиеся мышечные упраж-
нения.
При третьей степени ограничения калораж снижается до 40%
(так, при потребности в 3000 калорий дается 1200). На диете с такой
калорийностью удается довольно быстро и значительно понизить вес
больного, но при этом возникает опасность ухудшения самочувствия
больного (резкая слабость, раздражительность, плохой сон и т. п.).
Пищевой рацион с таким ограничением (до 40%) допускается лишь на
короткое время и при обязательном врачебном наблюдении. Приводим
некоторые из рекомендованных в настоящее время диет.
В. Г. Баранов предлагает диету, содержащую ПО—120 г белков,
20—30 г жиров и количество углеводов в зависимости от желательной
468
калорийности. Для больных со значительным ожирением диета содер-
жит 160 г углеводов и около 1500 калорий. В дальнейшем в зависимо-
сти от кривой падения веса ежемесячно, в течение ближайших 2—4 ме-
сяцев, добавляется небольшое количество продуктов, богатых углево-
дами (50 г черного хлеба и 5 г сахара) и жирами (5 г масла).
М. Н. Егоровым и Л. М. Левитским предложены две диеты. Первая
диета — с умеренным ограничением калорийности, количества углеводов
и в меньшей степени жиров. Она содержит белков от 90 до 120 г,
жиров от 55 до 70 г, углеводов от 300 до 400 г; калорий от 2100 до 2700.
В пределах указанных количеств основных компонентов имеются три
варианта диеты для назначения с учетом степени ожирения и индиви-
дуальных особенностей больного. Первая диета назначается на началь-
ном этапе курса лечения, в среднем на 6—8 дней как подготовительная
к более ограничительной второй диете, применяемой только в стацио-
нарных условиях в течение 4—5 недель. Последняя содержит белков от
90 до 120 г, жиров от 55 до 70 г, углеводов от 90 до 120 г; калорий от
1250 до 1650 и также имеет три варианта. Пища готовится в течение
первых 3 дней с пониженным содержанием поваренной соли, а затем —
без соли, и больной получает отдельно 5 г соли в сутки. Пищу больной
получает 6 раз в день. На фоне указанной диеты включаются контраст-
ные или разгрузочные дни — яблочные, творожные, мясные, из молочно-
кислых продуктов.
В результате курса лечения значительно улучшалось самочувствие
и состояние больных и значительно снижался вес: в среднем у мужчин
при различных степенях ожирения от 10,6 до 22,3 кг; у женщин — от
7,9 до 14,4 кг.
В дальнейшем в домашних условиях при выполнении больным
своей обычной рабочей нагрузки авторы рекомендуют суточный рацион,
содержащий белков 100—120 г, жиров 70—80 г и углеводов 250—300 г;
снижение веса допускается не более 1 —1,5 кг в месяц.
Воллером и Пильгерсторфером (Boiler и Pilgerstorfer) предложена
и проверена у большого числа больных система двух диет, применяемых
посменно: белково-жировой и белково-углеводной. Белково-жировая
диета, содержащая белков 100—150 г, жировЮО—250 г и углеводов 25 г,
назначается на пять дней, после чего больного переводят на 3 дня на
белково-углеводную диету, содержащую белков 50—140 г, жиров
15—20 г, углеводов 250—350. г. В таком чередовании повторяются
8 дневные циклы. Количество пищи не ограничивается, и больные мо-
Iут удовлетворить свой аппетит. Калораж диет доходит до 2800 кало-
рий и выше, но быстро падает, так как больные вскоре оказываются
не в состоянии принимать большое количество белка и жира. В один
из дней белково-жировой диеты можно назначать рацион исключи-
тельно из сырых овощей. Строго соблюдается качественный состав
диет, т. е. в них входят либо белки и жиры, либо белки и углеводы.
Из белково-углеводного рациона исключаются сахар и сладости.
На белково-жировой диете в течение нескольких дней, пока орга-
низм не приспособился к односторонней, лишенной углеводов диете,
больной теряет вес, в моче может появиться ацетон. После перехода на
белково-углеводную диету ацетонурия прекращается и вес начинает
нарастать, но в течение 3 дней соблюдения белково-углеводной диеты
потеря веса не восполняется и при возвращении к белково-жировой
диете вес продолжает понижаться. Чередование двух указанных диет
приводит к ступенеобразному понижению веса. Диета соблюдается в
течение нескольких месяцев или лет, и больные ожирением полностью
сохраняют работоспособность.
469
к положительной стороне двухдиетной системы Боллера и Пиль-
герсторфера следует отнести постепенное понижение веса без мучитель-
ного чувства голода у тучных больных. Отрицательным фактором яв-
ляется односторонность и нефизиологичность диет, а также неудовле-
творительность их во вкусовом отношении, особенно белково-жировой
диеты.
Как пример диеты с минимальным количеством углеводов и избы-
точным содержанием жира приведем диету Пеннингтона (Pennington):
жиры составляют около 80% рациона по калоражу, белки — около 20%
и углеводы—1—2%. Количество углеводов в диете не выше 60 г,
обычно меньше. Общий калораж не ограничивается. У тучных боль-
ных на этой диете отмечается определенное повышение общего обмена.
Автор не только не опасается развития кетоза, но рассматривает его
как момент, решающий успех лечения. Диета совершенно противоречит
физиологическим нормам питания. Трудно себе представить, чтобы туч-
ные больные могли придерживаться ее.
С сохранением принципа чередования двух диет, но со снижением
их калоража приблизительно до калоража основного обмена С. М. Лей-
тесом предложена белково-жировая диета, содержащая 1830—2080
калорий (белков 100—120 г, жиров 100—120, углеводов ПО—120 г),
на 5 дней и белково-углеводная диета с калоражем 1750—1947 кало-
рий (белков 100—120 г, жиров 80 г, углеводов 150—180 г) на 3 дня.
Предложены и другие диеты, но существенно важным является
учет следующих моментов:
1.	Диета со сниженным калоражем, близким к калоражу основного
обмена, в сочетании с энергетическими тратами должна обеспечить
отрицательный энергетический баланс.
2.	Нельзя допускать чувства голода, особенно проявляющегося рез-
кой слабостью и другими гипогликемическими явлениями. Поэтому для
подавления возбудимости пищевого центра следует, кроме завтрака,
обеда и ужина, дополнительно давать 2—3 раза пищу с низкой кало-
рийностью (морковь, огурцы, помидоры, кислые яблоки и т. п.): на
второй завтрак, между обедом и ужином и, возможно, перед сном
(простокваша). Более частые приемы пищи при лечении ожирения
находят обоснование и в опытах на животных, у которых при поеда-
нии суточного рациона в течение 1—2 часов наблюдался более значи-
тельный переход углеводов в жир, чем при равномерном распределе-
нии рациона в течение суток (С. М. Лейтес).
3.	Диету и общий режим в домашних условиях при выполнении
больным своей работы следует строить с таким расчетом, чтобы не
вызвать быстрого и резкого похудания больного и ухудшения его
самочувствия.
Снижение веса допустимо в пределах до 2—2,5 кг в месяц. При
более значительной потере веса (около 10 кг) следует время от време-
ни переводить больного на менее ограничительную диету с целью бо-
лее постепенного приспособления организма больного (особенно его
нервно-сосудистой системы) к новым условиям питания. Эффект мало-
калорийных диет часто лишь кратковременный. Поддаваясь чувству
голода, тучные больные выходят из рамок строгой диеты. Лишь в усло-
виях стационарного или санаторного наблюдения допустимы более
ускоренные темпы понижения веса.
4.	Содержание белков в диете должно быть не ниже 100—120 г в
день (из расчета 1 —1,5 г на 1 кг веса, у тучных больных в периоде
роста 2—2,5 г на 1 кг веса в день), из них половина белков животного
происхождения. Назначение повышенного содержания белков диктуется
470
тем, что белковая пища наиболее удовлетворительна во вкусовом отно-
шении и вызывает ощущение сытости. Кроме того, белки обладают наи-
большим специфически динамическим действием. Наконец, белки,
особенно животного происхождения, необходимы как пластический мате-
риал для восполнения потерь собственных тканевых белков и для под-
держания нормальной функции эндокринного аппарата (особенно щи-
товидной железы). Избыточное введение белков уменьшает задержку
воды в организме, но при этом значительная часть белков (около 40°/о!)
превращается в углеводы.
Диета с повышенным содержанием белков противопоказана при
подагре, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек, ослож-
няющих ожирение.
5.	Углеводы вводятся в ограниченном количестве, в среднем до
150—200 г. Резкое ограничение их нередко тяжело переносится тучны-
ми больными, привыкшими к потреблению большого количества хлеба.
В этих случаях постепенное уменьшение количества углеводов до ука-
занного позволит лучше приспособиться к ограничительной диете.
Углеводы представляют собой основной источник липонеогенеза. При
ограничении их в диете ослабляется физиологическая стимуляция ин-
сулярного аппарата, вследствие чего понижается усиленный липонеоге-
нез из углеводов, а также уменьшается гидрофильность тканей. Но
наряду с этим следует учесть роль углеводов как сберегателей тканево-
го белка и источника печеночного гликогена, достаточное содержание
которого предупреждает развитие жировой инфильтрации печени. Уг-
леводная часть диеты составляется из малокалорийных и богатых
клетчаткой продуктов. Очень резкое ограничение углеводов (до 50 г)
нецелесообразно, так как при этом увеличивается глюконеогенез из
белков и, кроме того, при достаточном содержании жира в диете разви-
вается кетоз.
6.	По вопросу о допустимом количестве жира в .диете для тучных
больных существует два взгляда. Большинство авторов рассматривают
жиры, обладающие высокой калорийностью и низким специфически-
динамическим действием, как источник жировых накоплений в орга-
низме и ограничивает количество их в диете до 50 г и меньше.
Однако было установлено, что и при относительно нормальном или
повышенном содержании жиров в диете с одновременным понижением
количества углеводов (в диете Эбштейна жиров 85 г, углеводов 50 г,
белков 100 г, в диете Ханссена жиров 117 г, углеводов 112 г, бел-
ков 70 г) у тучных больных подавляется чувство голода и снижает-
ся вес.
С. М. Лейтес не видит оснований для ограничения жира при лече-
нии ожирения, поскольку, по его данным, процессы энергетической
утилизации жира при ожирении не нарушены. Жир подавляет функ-
циональное состояние инсулярного аппарата и таким образом снижает
липонеогенез из углеводов. Следует добавить, что жирная пища, тор-
мозящая моторику желудка, дольше задерживается в нем и рефлектор-
но через рецепторный аппарат желудка понижает возбудимость пище-
вого центра. Необходимо учитывать ценность жиров (молочные
продукты) и как носителя витамина А. С жирами в организм поступает
лецитин и другие необходимые липоиды.
Таким образом, согласно приведенным основаниям, диета для
тучных больных должна содержать нормальное или повышенное коли-
чество жиров и пониженное количество углеводов. На этом принципе
построена белково-жировая диета Боллера и Пильгерсторфера, диета
Пеннингтона и диета С. М. Лейтеса.
471
В нашей диете содержится 70—80 г жиров. Калораж их позволяет
соответственно понизить количество углеводов до 150—200 г в День.
Значительно ограничиваются или исключаются продукты с большим
содержанием холестерина, который способствует удержанию жира в
жировой ткани.
7.	Жидкость допускается в пределах 1—1,5 л (свободной жидкости,
включая супы). Вводить больше жидкости не рекомендуется во избежа-
ние перегрузки кровообращения. К тому же следует учесть, что в орга-
низме тучного больного содержание воды выше, чем в норме. В начале
лечения вес быстро падает главным образом за счет потери воды с
усиленным диурезом. Введение жидкости в меньшем, чем указано, ко-
личестве не показано, так как наступающее при этом понижение ди-
уреза и нарушение обычно повышенного у тучных больных потоотделе-
ния (которое играет у них важную роль в процессе терморегуляции)
могут привести к задержке шлаков в организме. В результате ухуд-
шается самочувствие, возникает сильная жажда, головная боль, вялость.
Следует учесть и то, что уменьшение диуреза и повышение концен-
трации мочи могут вызвать выпадение солей в мочевых путях и колики.
Для учета водного баланса необходимо следить за диурезом: суточное
количество мочи не должно быть меньше 1 л (см. главу «Роль жидко-
сти в лечебном питании»).
8.	Поваренная соль. Ограничение соли облегчает выведение жид-
кости из организма и уменьшает жажду. Для поддержания водного
баланса в указанных выше пределах разрешается не более 5 г пова-
ренной соли в день (кроме 3 г, содержащихся в продуктах).
9.	Витамины. Мясные продукты, овощи, зелень и фрукты в диете
по своему витаминному содержанию позволяют покрыть нормальную
потребность в них. Поскольку при ожирении нередко наблюдается
повышение уровня холестерина в крови и атеросклероз сосудов, реко-
мендуется вводить внутрь дополнительно 100—200 мг аскорбиновой
кислоты. Ограниченное введение витамина А в связи с некоторым
уменьшением в диете жиров компенсируется содержанием провитами-
на А (каротина) в растительных продуктах (красная морковь, помидо-
ры, зеленый лук, тыква). Не рекомендуется дополнительно введение
витамина Bi (тиамин) и В6 (пиридоксин), так как при избытке их
усиливается переход углеводов и белков (через углеводы) в жир
(С. М. Лейтес).
10.	Режим питания. Пища распределяется на 5—6 приемов в тече-
ние дня (стр. 470, п. 2). Таким путем достигается ослабление аппетита
и легче проводится ограничение общего калоража пищи.
Завтрак, принимаемый перед уходом на работу, должен быть
сытным. Поэтому утром рекомендуется кусок тощего мяса в холодном
или горячем виде (100 г) или творог (200 г), или 2 крутых яйца.
Обед и ужин французские авторы советуют начинать с приема
сырых овощей для подавления чувства голода. После обеда запре-
щается лежать и рекомендуются небольшие прогулки. Тучным больным
с явлениями сердечной слабости следует немного отдыхать до и после
приема пищи. Ужинать надо за 2—3 часа до сна.
11.	Отдельные продукты и блюда. Что касается отдельных продук-
тов и блюд в пищевом рационе при лечении ожирения, то на первое
место следует поставить блюда из мяса и рыбы, а также тощий творог.
Последний благодаря наличию в нем липотропного фактора (холина)
оказывает профилактическое и лечебное действие в отношении жиро-
вой инфильтрации печени и атероматоза сосудов. Допускаются лишь
нежирные сорта мяса и преимущественно речной рыбы во всех видах,
472
без панировки, преимущественно куском, с нежирным и неострым соу-
сом, без добавления муки (вместо соуса к мясу можно прибавить не-
много мясного навара или бульона, к рыбе — рыбного навара). Вкусо-
вые вещества и приправы, вызывающие усиление аппетита, исключаются.
Яичные белки — преимущественно вкрутую (с салатом, винегретом).
Супы разрешаются в ограниченном количестве (полпорции): мяс-
ные, рыбные и вегетарианские, нежирные с овощами и зеленью. Супы
входят в общее количество жидкости.
При сочетании ожирения с подагрой исключаются мясные и рыб-
ные супы, мясо и рыба даются в отварном виде, исключаются внутрен-
ние органы, а также бобовые растения, шпинат, щавель, спаржа, редис,
несколько ограничивается общее количество белка (см. главу «Лечеб-
ное питание при подагре и молочнокислом диатезе»).
Хлеб и крупа. Хлеб разрешается преимущественно черный или из
муки грубого помола; гречневая каша из поджаренной крупы.
Зелень и овощи составляют важную часть пищевого рациона при
ожирении, вносят разнообразие в питание и благоприятно влияют при
запорах. Ценность овощей и зелени определяется и тем, что они при
очень малой калорийности создают благодаря богатству водой и клет-
чаткой ощущение полноты в желудке и насыщения. Кроме того, они
являются важным источником витамина С, каротина и других витами-
нов. Овощи и зелень разрешаются во всех видах с очень ограниченным
количеством жира или сметаны. Рекомендуются сырые овощи (мор-
ковь, помидоры, репа, редис, капуста, огурцы и пр). Бобовые (фасоль,
горох, чечевица, соя) разрешаются в ограниченном количестве ввиду
их большой калорийности.
Картофель разрешается в очень небольшом количестве отварной
или запеченный в золе или в виде пюре, заправленного мясным буль-
оном или снятым молоком. Картофель при сравнительно небольшой
калорийности хорошо утоляет голод (исходя из этих свойств картофе-
ля, Розенфельд предложил в свое время так называемое картофельное
лечение при ожирении).
Вследствие низкого содержания поваренной соли и богатства соля-
ми калия некоторые овощи (картофель, капуста белая, брюссельская
и др.) оказывают диуретическое действие.
Овощи и зелень способствуют опорожнению кишечника и выве-
дению из организма холестерина (Б. Й. Барский).
Жиры и молочные продукты. Сливочное масло и сметана даются в
небольшом количестве, преимущественно в блюда. Молоко также огра-
ничивают. Лучше пользоваться снятым молоком или молочной сыворот-
кой (пахтанье). Пахтанье в охлажденном виде и натощак следует
употреблять при запорах тучным больным. Из молочных продуктов
разрешается нежирный творог. Из жиров С. М. Лейтес рекомендует
сливочное масло и растительные масла как метаболически более реак-
тивные. Необходимо резко ограничить потребление яичных желтков,
мозгов и внутренних органов как содержащих большое количество хо-
лестерина.
Фрукты и ягоды даются преимущественно в натуральном виде за
исключением очень сладких сортов (сладкий виноград, винные ягоды,
финики, изюм и т. п.), компоты готовятся с сахарином.
Напитки. Разрешается чай, кофе, чай с лимоном на сахарине или
с небольшим количеством сахара.
Рекомендуются соки — морковный, помидорный или ягодные и
фруктовые (кроме сладкого винограда). Прием жидкости во время еды
должен быть ограничен.
473
Разгрузочные дни. На фоне постоянного пищевого рациона, по-
строенного, как указано выше, следует обязательно включать раз в
7—ю дней так называемые разгрузочные дни. Последние особенно
показаны при приостановке или замедлении снижения веса. Резкий пе-
реход на 1—2 дня на диету очень малой калорийности, бедную пова-
ренной солью или лишенную ее, вызывает «перестройку» обмена и сти-
мулирует мобилизацию и использование энергетических ресурсов за-
пасного жира. Наступающий в эти дни повышенный диурез и улучше-
ние опорожнения кишечника приводят к более или менее значительно-
му понижению веса и способствуют выведению шлаков из организма.
В результате больной чувствует себя бодрее, исчезает ощущение тяже-
сти в голове и пр.
При проведении курса лечения без отрыва больного от работы
разгрузочная диета назначается обычно в выходной день. Питание про-
водится обычно 5 раз в день и не за общим столом во избежание раз-
дражений, повышающих возбудимость пищевого нервного центра.
Разгрузочные дни должны проводиться в условиях физического
покоя при наличии хотя бы незначительных явлений сердечной слабо-
сти. В других случаях разрешается легкая или средней тяжести работа
в домашних условиях.
Рекомендуются следующие разгрузочные дни.
Яблочный день: 1500 г яблок, разделенных на 6 порций, боль-
ной съедает в течение дня (около 600 калорий). Яблочный компот на
сахарине.
Молочный день: 6—8 стаканов молока (около 1000 калорий).
Если молоко вызывает метеоризм или кишечное расстройство, лучше
давать 6 стаканов простокваши или других молочнокислых продуктов
(около 900 калорий), или 6 стаканов пахтанья (около 500 калорий).
Творожный день: 600—700 г обезжиренного творога в день
(около 500—600 калорий). Творог хорошо насыщает и содержит, как и
молоко, полноценные белки. Добавляются 2—3 стакана чая с лимоном
или кофе (с сахарином).
Овощно-фруктовый день: различные овощи, преимуществен-
но в сыром виде (лиственный салат, огурцы, помидоры, белокачанная
капуста, морковь и др.) в салатах, винегретах, фрукты и ягоды (кроме
винограда), всего около 1500 г. При склонности к желудочно-кишеч-
ным расстройствам овощно-фруктовая диета противопоказана.
Мясной день: при отсутствии противопоказаний со стороны
сердечно-сосудистой системы, почек и печени дается на день 500 г
нежирного мяса в вареном виде. Можно добавить лиственный салат
или свежие огурцы, помидоры.
Тучным больным с повышенной гидрофильностью тканей лучше
назначать бессолевые диеты из овощей, фруктов и ягод, тучным мало-
кровным больным — белковые диеты (творожную, молочную, из кислых
молочных продуктов, мясную). Решающим моментом при назначении
того или другого разгрузочного дня является наибольшая эффектив-
ность и переносимость его данным больным.
Таким образом, лечебное питание при ожирении должно быть по-
строено на следующих основаниях: ограничение калорийности за счет
снижения главным образом количества углеводов и в меньшей мере
количества жиров. Содержание белков должно быть выше нормы, ко-
личество жидкости — не выше нормы, употребление поваренной соли
ограничено. Необходимо удовлетворять потребность в витаминах. При-
веденные нормы могут быть расширены или ограничены по индиви-
дуальным показаниям. Наряду с лечебным питанием обязательно си-
474
стематически выполнять физические упражнения и по возможности
гидротерапевтические процедуры. Необходимо назначать разгрузочные
дни. Система лечения должна приводить не к быстрому и резкому по-
худанию, а к постепенному понижению веса. При этом самочувствие
больного должно быть бодрым и работоспособность хорошей. Для про-
ведения более энергичного кратковременного курса лечения показано
направление тучных больных в соответствующие клиники или на сана-
торно-курортное лечение.
В упорных случаях ожирения со значительной гидрофильностью
тканей можно испробовать на фоне лечебного питания меркузал. При
упорно протекающем ожирении с явлениями гипотиреоза следует
осторожно под врачебным наблюдением провести лечение препаратами
щитовидной железы (тиреоидин 0,05—0,1 г 2—3 раза в день).
Диета при ожирении
		Сахар 		10 I			
		Хлеб ржаной	 Натощак стакан отвара шиповника:	200 >:		У на весь день	
		плоды шиповника 		20	»		
		вода		200	»		
8	часов 30	м и-1. Масло		5	г		
	нут:	2. Отварное мясо с хреном:				
		МЯСО		1001 1		г	
		хрен	 3. Паровой творожный пудинг:	50 150	»	(с уксусом)	
		творог 			г		
		Va яйца 	 4. Стакан кофе:	22	»		
		кофе ...	.	.	5	г	(в зернах)	
		молоко .	.	.	.	30	»		
		сахар .	.	.	.	5	»	(из дневной	нор-
					мы)	
11	часов:	1. Сырая тертая морковь	50	г		
		2. Стакан простокваши ....	200	»		
14	часов:	1. Грибная икра с зеленым луком:	100			
		моченые грибы 1 2 (рубленные)		г		
		лук зеленый (или репчатый) .	30	»		
		растительное масло или полтарелки холодного свеколь-	15	г		
		ника с двумя столовыми ложками откинутой простокваши (вместо сметаны)				
		2. Тушеное мясо без подливки:				
		мясо		100	г		
		масло		5	»		
		3. Тушеная капуста с тертым карто-				
		фелем:				
					сырой	тертый	
		капуста . бульон . . картофель	200 г 50 » 50 »		картофель вве- сти в тушеную капусту за пол- часа до готов-	
					ности	
		томат ...	.	.	15	г		
		масло сливочное	10	»		
		4. Яблоко ...	.	.	100	»	(антоновское	или
					другого кислого	
					сорта)	
1 Нетто.
2 Наибольшее количество углеводов содержат белые грибы. Моченые грибы
сборных сортов вымокают длительное время. Таким образом, сахар переходит в
рассол (на 50%).
475
17 часов:	Стакан томатного сока	
19 часов:	1. Винегрет:	
	картофель 		50 г
	свекла (отваренная в кожуре,	
	очищенная и нарезанная) .	100 г
	огурцы соленые		50 »
	лук зеленый		30 А
	кислое яблоко 		30 »
	растительное масло ....	15 »
	2. Отварная рыба:	
	рыба		150 г
	3. Стакан чая с ломтиком лимона	
(или яблока)
21 час:	1. 1 яйцо вкрутую
2. Полстакана кефира
Химический состав: белков 121 г, жиров 76 г, углеводов 165 г; ка
лорий около 1900.
ГЛАВА XII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
М. И. Певзнер и Л. Н. Песикова
Несмотря на то, что сахарный диабет известен давно и исследова-
нию его патогенеза посвящено много работ, сущность этого заболева-
ния до сих пор еще мало изучена, а клиническая картина во всем ее
разнообразии недостаточно обрисована.
В патогенезе сахарного диабета существенную роль играют нару-
шения нейро-гормональных процессов при функциональной недостаточ-
ности островкового аппарата поджелудочной железы, а в ряде случаев
и изменения функции других эндокринных желез (гипофиз, надпочеч-
ники и щитовидная железа).
У разных больных сахарным диабетом ведущий патогенетический
фактор может быть различным (нейро-вегетативный, гормональный).
Поэтому необходимо стремиться наметить отдельные типы диабетиче-
ского заболевания, выявить ведущий патогенетический фактор, выяс-
нить характерные черты начала и течения заболевания, определить
комплекс субъективных и объективных симптомов, характеризующих
клиническую картину данного типа диабета.
, Этот путь клинического анализа дает возможность изучить различ-
ные клинические формы диабета, приняв во внимание эксперименталь-
ные данные, и, что особенно важно, выявить более эффективный путь
дифференцированного лечения и профилактики, отойти от шаблонной
терапии больного сахарным диабетом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Этиологической или патогенетической классификации сахарного
диабета до сих пор не существует. Предложенные классификации, ос-
нованные на одном каком-нибудь патологическом признаке, оказались
малоприемлемыми для клиники. Такова, например, классификация,
пострренная на конституциональном признаке (астенический и стениче-
ский диабет), деление больных диабетом по наклонности к образова-
нию кетоновых тел [Бертрам (Bertram)]. Маранон (Магапоп) различа-
ет диабет молодых и диабет зрелого возраста. Венгьерко (Wengierko)
различает две группы больных диабетом: 1) больные первичным диабе-
том, обычно молодого возраста, склонные к потере веса и кетозу; боль-
шинство таких больных нуждается в применении инсулина в течение
всей жизни; 2) больные вторичным (присоединившимся) диабетом,
477
страдающие какой-либо болезнью внутренних органов. Обычно это
больные зрелого и пожилого возраста с нерезко повышенным уровнем
сахара в крови, не всегда нуждающиеся в инсулине. Для них эффек-
тивной оказывается малокалорийная, богатая углеводами диета с
максимальным ограничением жиров и белков.
Наиболее распространенной является классификация по тяжести
заболевания, согласно которой диабет делится на три формы: легкую,
средней тяжести и тяжелую. Однако единодушного мнения в отношении
характеристики каждой из этих форм не существует. Так, напри-
мер, Наунин (Naunin), Ноорден (Noorden) и Магнус-Леви (Magnus-
Levy) считали диабет легким в том случае, когда гликозурия появ-
ляется только при чрезмерном употреблении углеводов, средней
тяжести, когда гликозурия исчезает лишь постепенно и медленно после
применения диеты, ограниченной в отношении углеводов, и тяжелым,
когда гликозурия не исчезает, несмотря на применение диеты. По Пет-
рену (Petren), различают легкий, средней тяжести и тяжелый диабет в
зависимости от уровня сахара крови.
В. Г. Баранов относит к легким формам диабета те случаи заболе-
вания, когда удается устранить гликозурию одними диетическими меро-
приятиями (при диете, содержащей не менее 200 г черного хлеба или
эквивалентное количество других богатых углеводами продуктов),
цифры сахара крови натощак значительно не повышаются (не более
150 мг%) и не наблюдается явлений ацидоза (отсутствие кетонемии,
кетонурии, нормальная резервная щелочность). К диабету средней
тяжести относятся те случаи, когда глюкозурию нельзя устранить од-
ними строгими диетическими мероприятиями (при диете, содержащей
не больше 100 г черного хлеба), при повышении сахара крови (до
150—250 мг°/о). Явления ацидоза (кетонемия, кетонурия и пониженная
резервная щелочность) могут быть устранены целесообразно построен-
ной диетой.
К тяжелым формам диабета В. Г. Баранов относит те случаи забо-
левания, при которых гликозурию не удается устранить одними диети-
ческими мероприятиями, гипергликемия находится на высоком уровне
(выше 250 мг%) и при диетическом лечении отмечается стойкий ацидоз
(кетонемия, кетонурия и понижение резервной щелочности). У больных
этой группы, если не начать инсулинотерапию, возникает опасность
прогрессирования заболевания и наступления коматозного состояния.
Классификация, по которой сахарный диабет разделяется на лег-
кую, средней тяжести и тяжелую формы, является распространенной.
Некоторые авторы (В. М. Коган-Ясный, В. Г. Баранов) считают ее
наиболее удобной для практических целей. По нашему мнению, она
является недостаточной, поскольку такое деление сахарного диабета по
степени тяжести заболевания не отражает разных патогенетических
форм диабета с различной клинической картиной.
Классификация Лансеро (Lancereau), различавшего «худой»
(maigre) и «жирный» (gras) диабет, также не удовлетворяет требова-
ниям клиники, поскольку основная масса случаев не относится ни к
«худому», ни к «жирному» диабету.
На основании наших многолетних наблюдений, проведенных в Кли-
нике лечебного питания и поликлинических условиях, мы считаем бо-
лее рациональным делить истинный сахарный диабет на два типа.
Первый тип сахарного диабета характеризуется следующими при-
знаками: возраст больных преимущественно до 40 лет. Заболевание
обычно начинается остро; резко выражено похудание (кахексия), поли-
дипсия, полиурия, полифагия, общая слабость и потеря трудоспособно-
478
сти. При этом определяется гипергликемия, кетонемия, гликозурия,
ацетонурия. Заболевание обычно прогрессирует и протекает тяжело.
С самого начала требуется систематическое применение инсулина
в сочетании с физиологической диетой. У подобных больных диабет
может протекать с различной степенью тяжести.
Первая степень тяжести определяется тем, что при соответ-
ствующей физиологической диете и при введении 20—40 единиц инсу-
лина достигается гипергликемия не выше 200 мг°/о и глюкозурия не
выше 5°/о от количества съеденных углеводов. При этом восстанавли-
вается полная трудоспособность, и больной не предъявляет характер-
ных для диабета жалоб.
Вторая степень тяжести: указанные выше результаты дости-
гаются введением суточной дозы инсулина (40—80 единиц).
Третья степень тяжести: компенсация достигается с трудом
даже при назначении больших доз инсулина (80 единиц и больше).
Декомпенсация (увеличение гликозурии, гипергликемии и ацетонурии)
наступает легко при незначительном нарушении диеты или уменьше-
нии дозы инсулина. В этих случаях одновременное прекращение
инсулинотерапии может привести к прекоматозному состоянию или
диабетической коме.
Прогноз при этой форме диабета после открытия инсулина и
применения физиологической диеты значительно улучшился. Если в пе-
риод до применения инсулина такие больные обычно погибали от
диабетической комы, то в настоящее время благодаря современному лече-
нию сахарного диабета смертность от диабетической комы резко сокра-
тилась. Патогенетически прогрессирующая форма характеризуется, по-
видимому, полным выпадением функции инсулярного аппарата и
элементов, вырабатывающих липокаин (тотальный панкреатический
диабет по С. М. Лейтесу), а также включением в патогенетическую
цепь нарушений функции других эндокринных желез (гипофиз, надпо-
чечники).
Второй тип сахарного диабета, который мы установили в 1949 г.
и назвали непропрессирующей формой диабета, имеет свои харак-
терные черты. Заболевание начинается медленно, нередко выяв-
ляется случайно, специфические жалобы в этих случаях отсутствуют,
несмотря на довольно высокую глюкозурию (до 100 г в сутки) и гли-
кемию (выше 200—250 мг%). Течение диабета «доброкачественное».
Несмотря на длительное, многолетнее отсутствие систематического
инсулинового и диетического лечения, не отмечается серьезных диабе-
тических осложнений. У больных наблюдаются периоды ухудшения
процесса с выраженными симптомами типичного сахарного диабета:
полидипсия, полиурия, сухость во рту и зуд в половых органах у жен-
щин. Полифагия и похудание встречаются значительно реже.
Подобное ухудшение у этих больных изредка проходит без тера-
певтического вмешательства. Нередко отмечаются спонтанные ремис-
сии длительностью от нескольких месяцев до 6 лет. Во время этих ре-
миссий диабетические явления полностью исчезают. Уровень сахара
крови снижается до нормы или близких к ней цифр, однако сохра-
няется диабетический тип гликемической кривой (Л. Н. Песикова).
Многие из подобных больных во время Великой Отечественной войны
вовсе не соблюдали диеты, питаясь преимущественно углеводистыми
продуктами (хлеб, картофель — до 500 г углеводов). Несмотря на это.
течение диабета у них не только не ухудшалось, а, наоборот, наблю-
далось даже исчезновение всех явлений диабета, т. е. наступала
спонтанная ремиссия. Указанные обстоятельства не характерны для
479
больных сахарным диабетом первого типа. Они не могут длительное
время обходиться без инсулинового и диетического лечения, так как
болезнь при этом прогрессирует и принимает более тяжелый характер.
Особенностью диабета второго типа является также и то, что у
больных наряду с выраженными симптомами типичного сахарного диа-
бета ймеются черты и почечного диабета:
1) Парадоксальная глюкозурия, которая выражается в отсутствии
параллелизма между количеством выделяемого мочой сахара и количе-
ством вводимых углеводов. Известно, что парадоксальная глюкозурия
бывает только при почечном диабете. У больных с прогрессирующей
формой диабета она не наблюдается. Наоборот, любое повышение в
этих случаях количества углеводов в пище, как правило, влечет за со-
бой увеличение глюкозурии, если, конечно, не вводить соответствующе-
го количества инсулина. У подавляющего же большинства больных
диабетом второго типа не только не наблюдалось параллелизма между
повышением количества вводимых углеводов и глюкозурией, но часто
отмечалось даже снижение глюкозурии после приема большого количе-
ства углеводов (300—500 г).
2) Другая характерная для почечного диабета черта, наблюдаю-
щаяся у больных диабетом второго типа, — относительная инсулино-
рефрактерность. Введение инсулина не вызывало у этих больных зна-
чительного снижения сахара в моче. Иногда количество его оказыва-
лось даже выше, чем без инсулина. Реакция же на введение инсу-
лина в отношении процентного содержания сахара в крови оказы-
валась нормальной и нередко сопровождалась гипогликемическими
явлениями.
Для больных диабетом второго типа характерна высокая усвояе-
мость углеводов даже в периоды, характеризующиеся выраженными
диабетическими симптомами. Усвоение углеводов у этих больных доходи-
ло до 200—250 г из 300 г, а в периоды спонтанной ремиссии усвоение
углеводов происходило полностью без применения инсулина (при дие-
тах, содержащих 300 г углеводов).
Диабет второго типа проявляется чаще всего у больных в возрас-
те старше 40 лет, чаще у женщин. В отдельных случаях эта форма
заболевания наблюдается и в юношеском возрасте. У больных отмеча-
ется семейный характер заболевания. Среди женщин болезнь часто
проявлялась и усиливалась с наступлением климакса. Причиной воз-
никновения болезни часто являлись нервно-психические факторы.
Ко второму типу сахарного диабета относится также и «жирный»
диабет. Среди наших больных диабетом второго типа больные с ожи-
рением I, II и III степени составляли 33,3%, из них с ожирением
III степени — 9,5%. Патогенетически второй тип диабета характери-
зуется, по-видимому, неполным поражением инсулярного аппарата
и процессами регенерации в нем. Это объясняет периодически на-
ступающие ремиссии. Экспериментально у животных подобную
форму диабета можно наблюдать при введении определенных доз
аллоксана, вызывающих частичное поражение островкового аппа-
рата (С. М. Лейтес).
Клинические признаки описанных форм сахарного диабета мож-
но объединить в приводимой на стр. 481 схеме.
Как было указано выше, наиболее серьезным, тяжелым осложне-
нием у больных с прогрессирующей формой сахарного диабета являет-
ся прекоматозное состояние и диабетическая кома.
Прекоматозное состояние выражается в апатии и деп-
рессии, язык при этом сухой, обложенный, аппетит полностью отсут-
480
Схема
	Первый тип	Второй тип
1. Возраст	Преимущественно	до 40 лет	Преимущественно	от* 40 лет и старше
2. Пол	Чаще мужчины	Чаще женщины
3. Начало	Острое, тяжелое	Постепенно, часто слу- чайно обнаруживается при отсутствии специ- фических жалоб
4. Течение	Прогрессирующее, не- редко тяжелое с ос- ложнением диабетиче- ской комой	Непрогрессирующее, до- брокачественное, ха- рактеризуется спон- танными ремиссиями
5. Прогноз	Не всегда благоприятный	Хороший
6. Реакция на ин- сулинотерапию	Обычно с хорошим эф- фектом	Относительная инсулино- рефрактерность
ствует, отмечается тошнота, резкая слабость, полидипсия, полиурия,
сухость во рту, значительная гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия.
А. Я. Альтгаузен и Е. М. Соркин описали при диабетической коме гема-
торенальный синдром, который появляется уже в прекоматозном со-
стоянии. Последнее обстоятельство важно иметь в виду для применения
своевременной соответствующей терапии во избежание перехода преко-
матозного состояния в диабетическую кому. Гематоренальный синдром
свидетельствует об остром поражении почечной паренхимы типа нефри-
та: в моче появляется белок и форменные элементы, в крови повы-
шается содержание остаточного азота, появляются признаки острого
раздражения кровотворного аппарата (нейтрофильный гиперлейкоци-
тоз с нейтрофильным сдвигом влево).
При диабетической коме описанная выше симптоматика
прекоматозного состояния нарастает, появляется куссмаулевское дыха-
ние (замедленно, с глубоким вдохом), в выдыхаемом больным воздухе
чувствуется резкий запах ацетона, несколько напоминающий запах
кислых яблок. Большое диагностическое значение имеет падение тур-
гора глазных яблок, определяемое надавливанием пальцем. Оно редко
встречается при других коматозных состояниях. Иногда наблюдается
падение температуры. Имеет место ряд симптомов со стороны сердеч-
но-сосудистой системы: давление крови понижается, пульс частый, ма-
лый, нередко наблюдается неукротимая рвота, иногда развиваются
явления, симулирующие перитонит, перфорацию и уремию. Отмечается
помутнение сознания, сухость кожи.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Установлено, что больной диабетом должен получать пищу в коли-
честве, которое требуется для нормального функционирования организ-
ма соответственно условиям труда и быта. Если есть специальные
показания к усиленному питанию (например, туберкулез, очень резкое
истощение и др.), то питание должно быть усиленным, но не чрез-
мерным.
Это положение следует особенно подчеркнуть. Всякая перегрузка
организма высококалорийной пищей, чрезмерная и продолжительная
перегрузка обмена веществ (углеводного, белкового, жирового) всегда
приносят вред, так же как продолжительное и излишнее щажение того
31 Основы лечебного питания
481
или другого обмена, какой-либо функции органа или системы. Это
положение должно быть ведущим при построении любого пищевого
режима для больного диабетом.
Предложенные в доинсулиновую эру многочисленные диеты, по-
строенные на принципе «есть возможно меньше» [Бушард (Bouchardt)],
в дальнейшем принявшие характер не только ограниченных диет, но и
голодания, в настоящее время имеют лишь исторический интерес. Дие-
ты Ньюбурга (Newburg) и Марча (March), Таннгаузера и Эллена (Al-
len) и другие были не только бедны калориями, но и резко нефизиоло-
гичны по составу. Даже диета Адлерсберга (Adlersberg) и Поргеса
(Porges), сыгравшая прогрессивную роль в диетическом лечении боль-
ных диабетом, поскольку она по составу приближается к нормальной
пище, содержит значительно меньше калорий и углеводов, чем нор-
мальная пища.
Большая заслуга советских ученых заключается в том, что они
вновь поставили вопрос о достаточном количестве углеводов в питании
больных диабетом и показали, что продолжительное и резкое ограни-
чение углеводов в диете больных диабетом может принести вред
(С. Г. Генес и Е. Я- Резницкая).
Приводим таблицу состава диет, предложенных С. Г. Генесом и
Е. Я. Резницкой в 1939 г. (табл. 38).
Таблица 38
Пищевые вещества в г	Диета		
	первая	вторая	третья
Белки ....	87	108	129
Жиры ....	69	84	100
Углеводы .	202	330	495
Калории	1827	2577 1 1	3488 1 1
Эти авторы считают богатые углеводами диеты особенно показан-
ными для больных диабетом, нуждающихся в инсулинотерапии.
Необходимо подчеркнуть, что чрезмерная перегрузка углеводами в
течение продолжительного времени, особенно выше физиологической
нормы (500 г), даже при применении инсулина не показана больным
диабетом, так как часто ведет к снижению толерантности и заставляет
повышать дозу инсулина. Повышенное количество углеводов можно
назначать на короткие сроки и периодически, в виде «зигзага».
Быстрое и резкое ограничение углеводов в пищевом рационе боль-
ного диабетом, не обследованного на толерантность, также не показано,
ввиду того что оно часто ведет к появлению в моче ацетона и лишает
возможности выявить случаи диабета с так называемой парадоксаль-
ной глюкозурией (увеличение количества вводимых углеводов умень-
шает глюкозурию).
Больной диабетом должен употреблять в пищу преимущественно
трудно усваиваемые углеводы (хлеб, картофель, крупа, макароны
и др.) и резко ограничить легко усваиваемые (сахар, варенье, мед
и др.). Сахар и другие сладости разрешается по показаниям употреб-
лять в день не более 20—30 г, а в один прием — не более 10 г.
При недостаточном введении белка трудоспособность больного диа-
бетом падает. Рекомендуется не менее 100 г мяса в день (до 250 г).
Ограничение жира в рационе больных диабетом уместно во всех
случаях, особенно если имеется наклонность к ацидозу и опасность на-
ступления комы. Однако при переводе подобных больных (без коматоз-
482
них и прекоматозных явлений) с диеты, содержащей избыточное коли-
чество жиров, на диету с ограничением их, следует соблюдать
некоторую постепенность: режим с введением 65 г жиров в день уста-
навливается только на 6—7-й день и затем периодически назначается
один день с введением до 100—120 г жиров. Витамины (А, С и груп-
пы В) применяются как средства, стимулирующие обмен веществ в
организме и повышающие процессы ассимиляции. Клинические наблю-
дения (С. М. Рысс, А. И. Ачаркан) с испытанием фармакодинамиче-
ских свойств витаминов (тиамин, никотиновая кислота, аскорбиновая
кислота) при сахарном диабете не дают оснований для широкого при-
менения их в терапии. При осложнении сахарного диабета полинев-
ритами, миалгией, внутривенное введение витамина Bi (по 20 мг в
день) оказывало благоприятное действие. При наличии ангулярного
стоматита показано применение рибофлавина (по 0,005 г в день)
одновременно с введением других витаминов группы В.
Больному диабетом необходимо назначать диету соответственно
его возрасту, условиям труда и быта, во всяком случае не менее
200—300 г углеводов, 100 г белков и 65 г жиров, достаточное количе-
ство витаминов (не ниже физиологической нормы): А, С, и Вь рибофла-
вина, никотиновой кислоты. Важное значение имеет распределение пи-
щи, особенно углеводов, на весь день. Большое количество последних
должно быть введено непосредственно после инъекции инсулина.
Необходимо учесть и то обстоятельство, что большинство больнык
диабетом плохо переносит значительные промежутки между приемами
пищи и чувство голода. Частые приемы пищи купируют слабость, го-
ловные боли и другие симптомы гипогликемии. Критерием правильности
составления диеты является прекращение жалоб при сохранении пол-
ной трудоспособности и хорошем самочувствии, суточная глюкозурия
не должна превышать 15 г, т. е. 5% количества вводимых углеводов,
а содержание сахара в крови — 200 мг%. До такого состояния больной
диабетом второго типа может быть доведен и без инсулина.
При лечении диабета необходимо помнить, что цель терапевтиче-
ских мероприятий — воздействовать на весь организм, а не только на
нарушенный углеводный обмен. Критерием эффективности лечения,
кроме высоты гипергликемии и глюкозурии, служит общее состояние
больного, т. е. процесс компенсации.
ОБ ОСТАТОЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИИ
И ГИПЕРГЛИКЕМИИ
Большое принципиальное и практическое значение имеет вопрос о
допустимом повышении количества сахара в крови и моче, т. е. вопрос
об остаточной глюкозурии и гипергликемии.
По этому вопросу существуют разные мнения. Кач (Katsch) и
Бертром (Bertrom) указывают, что у больного диабетом, получающего
инсулин, остаточная глюкозурия допустима до 20—30 г, а содержание
сахара в крови не выше 200 мг°/о. С. Г. Генес считает остаточную глю-
козурию допустимой в пределах 5% по отношению к количеству пище-
вых углеводов, количество сахара в крови — до 250 мг°/о. Он высказы-
вается против такого принципа лечения, при котором целью является
аглюкозурия и нормогликемия. По С. Г. Генесу, вред, который
наносится больным резким уменьшением в пище количества
углеводов или резким увеличением дозы инсулина, вводимого для
устранения остаточной глюкозурии и гипергликемии, значительно боль-
ше,, чем тот вред, который гипотетически может быть причинен больным
остаточной глюкозурией и Гипергликемией.
31*
483
Наши наблюдения над больными сахарным диабетом второго типа
подтверждают мнение С. Г. Генеса. Как было указано выше, нередко
у этих больных сахарный диабет выявлялся случайно, без каких-либо
жалоб, характерных для диабета, при полной трудоспособности и хо-
рошем самочувствии, несмотря на суточную глюкозурию, доходящую
иногда до 100 г, и гипергликемию 200—250 мг°/о. Довольно часто у
этих больных и после выявления диабета при наличии указанной сте-
пени глюкозурии и гипергликемии жалобы отсутствуют и самочувствие
остается хорошим. Но и для таких больных требуется ограничение
в диете углеводов, руководствуясь степенью толерантности к ним
(см. ниже).
Кроме того, известно, что сторонникам старых принципов лечения
сахарного диабета удавалось путем применения нефизиологических
диет и инсулина добиваться аглюкозурии и нормогликемии, что счита-
лось показателем эффективного лечения. Однако больной при этом дохо-
дил до крайнего истощения и подвергался опасности таких тяжелых
осложнений, как туберкулез и др. Сторонники указанного взгляда
[Ноорден и Изаак (Isaak)] признавали, что истощение организма, на-
ступавшее у больных диабетом вследствие длительного недостаточного
питания, несмотря на уменьшение глюкозурии, приводило к уменьше-
нию сопротивляемости больного диабетом к туберкулезу и другим
инфекциям и к гибели от этих заболеваний еще до развития диабети-
ческой комы. Таннгаузер также писал: «Надо считать извращением
врачебного искусства стремление во что бы то ни стало освободить
больного от сахара, хотя бы это вело к его гибели».
Следует указать, что в настоящее время отдельные авторы [Графе
(Grafe), В. Г. Баранов] поддерживают мнение старой школы, которая
стремилась во что бы то ни стало снизить сахар в крови до нормы пу-
тем ограничения углеводов, исходя из того, что длительная гиперглике-
мия ведет к повреждению инсулинового аппарата.
По нашему мнению, степень допустимой гликемии и глюкозурии у
больных диабетом зависит от всей клинической картины и прежде
всего от общего самочувствия больного и его работоспособности.
ПРОБНАЯ ДИЕТА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ТОЛЕРАНТНОСТИ У БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кардинальным вопросом при построении диеты для больного диа-
бетом является выявление толерантности, т. е. выяснение, какое коли-
чество углеводов больной усваивает без появления сахара в моче. Для
этого используется пробная диета.
Существующие до сих пор пробные диеты при сахарном диабете
не удовлетворяют требованиям современной диетотерапии. В большин-
стве случаев все эти диеты, несмотря на большую пестроту в отношении
содержания углеводов, белков, жиров, характеризуются в основном
резким ограничением углеводов и содержанием большого количества
жира. Например, Жослин (Joslin) рекомендует стандартную диету,
содержащую 150 г углеводов, 70 г белков и 80 г жиров. Если на этой
диете в течение одного дня не достигается аглюкозурия, то приме-
няется инсулин. Диета Фальта (Falta) содержит 120 г углеводов, около
85 г белков и 100—150 г жиров. В. Г. Баранов рекомендует диету,
содержащую около 150 г углеводов, 100 г белков и до 100 г жиров.
Все указанные пробные диеты с малым содержанием углеводов и
большим количеством жира являются диетами, щадящими функцию
инсулярного аппарата. Между тем к пробной диете должны быть предъ-
явлены обычные требования, как и в отношении любой функциоигаль-
484
ной пробы в клинике, т. е. для выявления функциональной способно-
сти того или другого органа проба должна представлять относительно
нормальную нагрузку, а не быть щадящей.
Известно, что глюкоза является адекватным раздражителем
инсулярного аппарата и поэтому ограничение углеводов в пище может
вызвать у здоровых людей понижение толерантности к углеводам.
В связи с этим резкое ограничение углеводов в пробной диете само
по себе может привести к понижению реактивности функциональной
способности инсулярного аппарата, вследствие чего такого рода
диета ,не может служить пробной для выявления толерантности к
углеводам.
Кроме того, пробные диеты при сахарном диабете, позаимствован-
ные у зарубежных авторов, применяются у нас до последнего времени
без учета характера питания и условий жизни в нашей стране, что так-
же совершенно неправильно.
Аглюкозурия, наступающая иногда при малом количестве (около
100 г) углеводов в пробной диете, не всегда является критерием истин-
ной толерантности к углеводам у больных сахарным диабетом. Мы
нередко наблюдали, что у некоторых больных, у которых до Великой
Отечественной войны была установлена аглюкозурия на пробной дие-
те в 100 г углеводов и толерантность на этом основании считалась
равной 100 г, во время войны, когда питание было в основном углево-
дистым (до 500—600 г), глюкозурия не только не усиливалась, но ча-
сто совершенно отсутствовала. Следует указать также, что рекомендо-
ванные пробные диеты не выявляют больных диабетом второго типа
(не прогрессирующей формой), сопровождающимся парадоксальной
глюкозурией, т. е. когда глюкозурия понижается или остается без из-
менения при увеличении углеводов в пище и повышается при ограни-
чении их. Если, например, применять пробную диету со 100 г углеводов у
больных этой формой сахарного диабета, то окажется, что толерантность
у таких больных понижена и что они нуждаются в инсулинотерапии.
Между тем при переводе этих больных на диету, содержащую 300 г
углеводов, толерантность без инсулина может повышаться до 250 г
углеводов и больше. Поэтому нельзя согласиться с Умбером (Umber)
и другими авторами, указывающими, что больные, не усваивающие
100 г углеводов на упомянутых пробных диетах, нуждаются в ин-
сулине.
Ввиду того что указанные пробные диеты не выявляют истинной
толерантности к углеводам, легкий случай диабета часто трактуется
как тяжелый, инсулинотерапия и диета с ограничением углеводов при-
меняются тогда, когда это не требуется, а больных диабетом второго
типа, характеризующимся парадоксальной глюкозурией, неправильно
относят к категории больных формой средней тяжести или тяжелой и
проводят соответствующее лечение.
Таким образом, пробные диеты, которые содержат нефизиологиче-
ские количества углеводов (100—150 г) и жиров (150 г), не могут
дать представление об истинной толерантности больных к углеводам.
Пробная диета должна соответствовать физиологическим потребностям
организма в отношении белков, жиров и углеводов. Такая диета может
дать более правильное представление о функциональной способности
инсулярного аппарата, чем диета с резким ограничением углеводов и
большим количеством жира.
Исходя из указанных выше предпосылок, мы (Л. Н. Песикова) пред-
ложили пробную диету, состоящую из 300 г углеводов, 100 г белков
и 65 г жиров (2250 калорий) с достаточным количеством витаминов.
> 485
Пробная диета с 300 г углеводов у больных, не получающих ин-
сулина, имеет еще больше оснований для применения у тех больных
диабетом, которые нуждаются в инсулинотерапии. В этих случаях проб-
ная диета с резким ограничением углеводов не создает представления
о действительной потребности в инсулине, так как последующая диета
таких больных должна содержать не меньше 300 г углеводов.
Практически для определения толерантности у больного сахарным
диабетом в стационарных условиях мы рекомендуем следующее: боль-
ной переводится на пробную диету (300 г углеводов, 100 г белков, 65 г
жиров, 2250 калорий) на 7 дней независимо от того, какую диету он
получал до поступления в стационар.
Если нет срочных клинических показаний к инсулинотерапии, то
толерантность устанавливается без применения инсулина, и вопрос о
применении последнего в дальнейшем решается на основании клиниче-
ских данных. В случае, если на пробной диете компенсация не насту-
пает, следует начать лечение инсулином.
У больных сахарным диабетом первого типа, т. е. у которых забо-
левание проявилось в возрасте до 40 лет, протекает тяжело и прогрес-
сирует, определение толерантности проводится в стационарных усло-
виях путем перевода на пробную диету, независимо от того, на какой
диете они находились до этого, а доза инсулина (если больной его
получал) должна быть подобрана соответственно пробной диете.
В дальнейшем ставится вопрос о постоянной диете с учетом возраста,
условий труда и быта, а также устанавливается доза инсулина.
Если в результате указанного лечения больной диабетом, как
пользующийся инсулином, так и не пользующийся им, выделяет не
больше 5% от количества вводимых углеводов, при сахаре в крови не
выше 200 MrVo и отсутствии жалоб, при сохраненной трудоспособности
и хорошем самочувствии, то можно считать, что диета составлена пра-
вильно и доза инсулина подобрана соответственно диете.
Выработанный в лечебном учреждении режим питания и подобран-
ную для данного больного диабетом дозу инсулина врач должен про-
верить и исправить применительно к условиям работы больного, так
как утилизация углеводов улучшается при умеренной физической ра-
боте и ухудшается при чрезмерном переутомлении и напряжении нерв-
ной системы.
Определение толерантности больного диабетом может проводиться
и в поликлинических условиях, если больной не нуждается в обязатель-
ной госпитализации. В поликлинических условиях также рекомендуется
начинать с пробной диеты у больных диабетом второго типа, не полу-
чающих инсулина. Пробная диета в дальнейшем у большинства подоб-
ных больных становится постоянной, поскольку она часто соответствует
их возрасту, условиям труда и быта. Больным диабетом первого типа в
поликлинических условиях в отличие от стационарных не следует наз-
начать пробную диету, поскольку больным, пользующимся инсулином,
рекомендуется вводить не менее 400 г углеводов, 100 г белков и 70 г
жиров. На фоне этой диеты решается вопрос о постоянной диете и дозе
инсулина, необходимой для данного больного.
По вопросу об установлении первоначальной дозы инсулина име-
ются различные мнения. Некоторые авторы рекомендуют назначать
первоначальную дозу на основании глюкозоэквивалента, т. е. того коли-
чества сахара, которое усваивается организмом в результате введения
одной единицы инсулина. Средняя величина этого эквивалента различ-
на (по Фальта, она составляет от 0,2 до 5,0). Практически эта уста-
486
новка неудачна, так как средняя величина глюкозоэквивалента
резко колеблется у разных людей и даже у одного и того же больного,
так что возможна передозировка инсулина.
Во избежание передозировки инсулина мы рекомендуем начинать
введение его с малых доз (если нет никаких указаний на прекоматоз-
ное и коматозное состояние). Следует начинать с введения 12 единиц
инсулина за полчаса или час перед первым завтраком и 8 единиц в
5—6 часов дня (не позже, во избежание ночной гипогликемии). Затем
под контролем содержания сахара в моче и крови по необходимости к
одной из инъекций прибавляют по 4 единицы инсулина. Если количе-
ство инсулина надо снизить, то это делают не сразу, а постепенно,
уменьшая дозу на 4 единицы в день. Если требуется третья инъекция,
то ее назначают между 1-м и 2-м часом дня с последующим приемом
пищи. Количество углеводов должно быть распределено таким образом,
чтобы 2/з вводились после инъекции инсулина, а 7з — в промежутке
между инъекциями.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИЕТОТЕРАПИЯ
ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. При первом типе сахарного диабета показана инсулинотерапия
(как заместительная) и физиологическая диета соответственно возра-
сту, условиям труда и быта при любой степени тяжести болезни.
На основании нашего клинического и поликлинического опыта
можно рекомендовать диету, содержащую 400—500 г углеводов, 100 г
белков, 70—80 г жиров, витамины А, С и Bi, рибофлавин и никотино-
вую кислоту.
Известно, что у больных диабетом первого типа наблюдается кетоз,
увеличение печени и ее функциональная недостаточность, связанная,
по-видимому, с жировой инфильтрацией ее. Эти лица должны рассма-
триваться как больные с заболеванием печени. В отношении их должен
применяться наряду с инсулином весь комплекс лечения, рекомендуе-
мый при гепатитах. В этот комплекс лечения должна входить соответ-
ствующая диета с назначением продуктов, содержащих липотропные
вещества: творог, овсянка, яичные белки, нежирная баранина, рыба
(треска). Следует ограничивать жиры и другие продукты, богатые холе-
стерином, которые усиливают жировую инфильтрацию печени (сало,
яичный желток, жирное мясо, консервы рыбные, мясные и др.). Показа-
но вводить в диету пшеничные отруби, богатые магнием, которые,
по данным С. М. Лейтеса и М. Л. Мирер, а также нашим клиническим
наблюдениям, уменьшают гиперхолестеринемию. Введение отрубей в
диету больных диабетом показано еще и потому, что отруби богаты
витамином Bi, который обладает способностью катализировать окисле-
ние пировиноградной кислоты и тем самым нормализовать некоторые
стороны нарушенного межуточного обмена. Показано также примене-
ние липокаина или заменяющего его панкреатина (липокаин по 1—2
таблетки 3 раза в день, панкреатин до 10—15 г в день). Аскорбиновой
кислоты следует вводить до 200—300 мг в сутки.
Особенно необходимо подчеркнуть важность режима питания. Ин-
сулин не освобождает больного диабетом от необходимости соблюдать
определенную диету. При применении инсулина у больного диабетом
также может наступить кома. Чаще всего это наблюдается у тех боль-
ных, которые при лечении инсулином не соблюдают определенной дие-
ты или сразу прекращают инъекции инсулина хотя бы на короткий
срок. Инсулин надо вводить равными дозами в течение дня. Опыт пока-
487
зывает, что наиболее рационально в тяжелых случаях вводить инсулин
троекратно или двукратно в течение дня. В легких случаях иногда
удается ограничиться его однократной инъекцией.
Больные диабетом, получающие инсулин, должны принимать пищу
не менее 5—6 раз в сутки во избежание гипогликемических явлений.
2. Второй тип диабета, протекающий без ожирения, развивается
преимущественно в пожилом возрасте (в 50—60 лет и старше), когда
особенно вредна перегрузка организма, переедание независимо от забо-
левания. Несмотря на то, что у этих больных отмечается хорошее ус-
воение углеводов (до 250 г из 300 г), без применения инсулина им не
показан прием больше 300 г углеводов. Мы с успехом назначаем этим
больным в клинике и в поликлинике диету с содержанием 300 г углево-
дов, 100 г белков и 65 г жиров (всего 2250 калорий). Этим больным не
следует превышать нормального содержания белка (выше 100 г), так
как это может привести к увеличению глюконеогенеза из белка
(С. М. Лейтес). Количество жира необходимо ограничить до 65 г, по-
скольку в пожилом возрасте нередко наблюдаются атеросклероз, гипер-
холестеринемия, гипертония, заболевания печени.
В периоды ухудшения диету, назначенную этим больным, рекомен-
дуется оставлять без изменений, включая один из разгрузочных дней
(яблочный, рисово-фруктовый или овсяный, овощной) с обязательным
соблюдением постельного режима в течение данного дня. Обычно в
разгрузочный день снижается суточная глюкозурия, гипергликемия ста-
новится меньше. Жалобы исчезают или значительно уменьшаются, об-
щее самочувствие больных и работоспособность после разгрузочного
дня резко улучшаются.
Разгрузочные дни оказывают малый эффект в случаях, когда боль-
ные до этого получали диету с резким ограничением углеводов. Это
объясняется тем, что функциональная способность инсулярного аппа-
рата снижается благодаря щадящей диете с резким ограничением угле-
водов. Естественно, разгрузочный день, являясь также щадящим, у та-
ких больных не оказывал должного эффекта.
Показания к применению инсулина
больным сахарным диабетом второго типа
Больные диабетом второго типа не нуждаются в систематической
инсулинотерапии. Систематическое применение инсулина указанным
больным бывает необходимо при туберкулезе и других инфекциях, фу-
рункулезе и при других сопутствующих осложнениях, а также в случае
оперативного вмешательства. В периоды ухудшения, когда указанная
диета с включением разгрузочных дней не дает эффекта, рекомендует-
ся применять инсулин в течение 5—7 дней до 20 единиц в день, обяза-
тельно две инъекции (12 единиц утром и 8 единиц инсулина не позже
чем в 5—6 часов дня во избежание ночной гипогликемии) под контро-
лем содержания сахара в крови и моче. В случае необходимости уве-
личения суточной дозы инсулина лучше назначить третью инъекцию
днем с последующим приемом пищи. Такие кратковременные включе-
ния инсулинотерапии, по нашим наблюдениям, давали обычно хороший
эффект. Часто наступала полная компенсация, исчезали жалобы, вос-
станавливалась полная работоспособность и улучшалось общее само-
чувствие больного, хотя при этом нередко сохранялась остаточная
глюкозурия и гипергликемия. Систематическое применение инсулина у
этих больных часто вызывало ухудшение: гипогликемические явления в
виде спазмов в области сердца, головные боли, резкое снижение уров-
ня сахара в крови. Содержание сахара в моче изменялось мало.
488
При втором типе сахарного диабета больным с ожире-
нием требуются специальные назначения. Характерное для ожирения
нарушение обмена, связанное с усилением образования жира из угле-
водов (С. М. Лейтес), послужило основанием для рекомендации дие-
ты со значительным ограничением углеводов (особенно легко усваи-
ваемых) и нормальным количеством жиров (углеводов 200 г, белков
100 г, жиров до 100 г).
По вопросу о содержании жиров в диете больных диабетом с ожи-
рением существуют разные мнения. Некоторые авторы рекомендуют
ограничить жиры до 30—50 г [Ларош (Laroche)]. Другие советуют да-
вать нормальное количество жиров (80—120 г). Мы считаем нужным
ограничить таким больным количество жиров до 65 г, поскольку жиры
(особенно тугоплавкие) являются источником накопления жира и обла-
дают высокой калорийностью. Больным следует проводить разгрузоч-
ные дни на фоне указанной диеты один раз в 7—10 дней с обязатель-
ным соблюдением постельного режима в течение данного дня. Не сле-
дует допускать чувства голода и быстрого похудания. Больные
ожирением должны особенно тщательно ’ соблюдать режим;
питания.
Выше уже указывалось, что экспериментальные данные свидетель-
ствуют, что поедание животным суточного рациона в один прием в-,
течение 1—2 часов сопровождается гораздо более интенсивным перехо-
дом углеводов в жир, чем при распределении этого рациона равномер-
ными порциями в течение суток. Поэтому больным рекомендуется
прием пищи 5—6 раз в сутки. Дробное питание снимает чувство?
голода.
Показания к инсулинотерапии должны быть особенно ограничены
у подобных больных в связи с ожирением, поскольку инсулин способ-
ствует переходу углеводов в жир. Однако если у больного, страдающе-
го диабетом и ожирением, не удается достигнуть компенсации при дие-
те с включением разгрузочных дней, то следует применять инсулин
периодически в течение 5—7 дней, так же как у больных с этой формой
диабета без ожирения. В последнее время успешно применяется
препарат липокаин у больных диабетом с заболеванием печени L
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ПРЕКОМАТОЗНОМ состоянии
При прекоматозном состоянии назначается диета с содержанием*
углеводов не меньше 300 г. Количество белков уменьшают до 50 г,
жиров — до 30 г. Углеводы должны быть преимущественно легко ус-
ваиваемые (каши, овощные блюда, фрукты, соки). Доза инсулина под-
бирается индивидуально, делаются 3—4 инъекции за сутки. Липокаин
назначают по 2 таблетки 3 раза в день до еды. Необходимо следить за
действием кишечника (ромашковые и сифонные клизмы) и состоянием,
сердечно-сосудистой системы.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ
При наличии более или менее резко выраженных симптомов начи-
нающейся комы следует вводить большое количество инсулина (по
50—100 единиц каждые полчаса — час) под кожу, а в очень тяжелых
1 У больных сахарным диабетом второго типа терапевтический эффект полу-
чается от применения на фоне соответствующей диеты сульфаниламидных препара-
тов (надизан, инвенол, ростинон, бутамид и др.) — Ред.
489
случаях внутривенно при постоянном контроле содержания сахара в
моче и крови и наблюдении за общим состоянием. В. М. Коган-Ясный
рекомендует вливать инсулин вместе с глюкозой внутривенно либо
отдельно, либо вместе. Введение глюкозы, по мнению этого автора, не
только обеспечивает быстрый подвоз углеводов, но и дает возможность
в случае передозировки инсулина избежать гипогликемической реак-
ции. Инъекции инсулина надо продолжать до прояснения сознания и
исчезновения коматозных явлений.
В литературе описаны случаи, когда удавалось спасти больного
только тем, что в течение нескольких часов ему вводили 300—500—
1000 единиц инсулина. Наряду с инсулином организму необходимо
большое количество жидкости, так как при коме наблюдается обезво-
живание. Всего за первую половину суток рекомендуется ввести 3—4 л
жидкости: в 1 л физиологического раствора под кожу и 1—2 л 5% рас-
твора глюкозы в виде капельных клизм. Кроме того, внутривенно вли-
вают 40 мл гипертонического 1О°/о раствора поваренной соли. Раствор
питьевой соды (5%) назначается в виде клизм. В общем в сутки дает-
ся не более 20—30 г питьевой соды.
Как указывалось выше, с самого начала прекоматозного состояния
надо строго следить за состоянием органов кровообращения и широко
применять сердечно-сосудистые средства: камфару, кофеин, кардиа-
зол, кордиамин, строфантин внутривенно (0,25—0,5 мг). Необходимо
также наблюдать за состоянием кишечника, применять очистительные
ромашковые и сифонные клизмы с содой. Когда признаки коматозного
состояния исчезают, количество вводимого инсулина постепенно умень-
шают сначала до 100 единиц в сутки, а затем продолжают медленно
сокращать с таким расчетом, чтобы довести его до 50 единиц в сутки,
однако не ранее чем через 7—8 дней при достаточном введении углево-
дов (не менее 300 г).
С улучшением общего состояния, когда больной приходит в сознание,
в первые сутки следует назначать большое количество жидкости с са-
харом (чай с водкой, коньяком), а также легко усваиваемые углеводы
(фруктовые соки, фрукты, кисели, компоты на сахаре), не менее 300 г
в день, смотря по количеству вводимого инсулина. Жиры и белки
полностью исключаются из рациона. В последующие 2—3 дня больному
дают каши, хлеб, картофель и другие овощи. В дальнейшем по исчез-
новении кетоза или снижении его до следов ацетона в моче постепенно
прибавляют белки и жиры и переводят больного на обычную диету с
инсулином. Рекомендуется липокаин по 1—2 таблетки 3 раза в день до
еды и липотропные вещества — чистый метионин по 1 г 2—3 раза в
день или в твороге (200—400 г).
СОСТОЯНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
С введением в практику инсулина нередко у больных наблюдается
состояние гипогликемии. Оно может наступать периодически у одного
и того же больного диабетом при одном и том же количестве углеводов
и единиц инсулина. При нерезко выраженной гипогликемии это состоя-
ние проявляется чувством голода, возникающим временами; резкими
головными болями в разные часы дня и ночи, повышением нервной
возбудимости (иногда только резкими головными болями и раздражи-
тельностью), дрожанием рук, потливостью и сильным сердцебиением,
чувством страха, в некоторых случаях чувством жара. При тяжелой
форме гипогликемии иногда сразу развивается полубессознательное,
полукоматозное состояние, резкие спазмы в груди, обильный пот, дро-
490
жание рук и ног. Такое тяжелое состояние гипогликемии часто выяв-
ляется ночью, когда больной просыпается и сразу теряет сознание; при
очень тяжелых состояниях гипогликемии, особенно если не приняты
соответствующие терапевтические меры, наступает возбуждение,
диплопия, судороги, падение артериального давления, паралич сфинк-
теров, коллапс. Если своевременно не принять меры, это состояние
может окончиться смертью.
Гипогликемия может наступить внезапно и непосредственно после
значительной гипергликемии. Наличие высокой гипергликемии даже за
час до приступа еще не говорит о том, что в данном случае не могло
быть гипогликемического приступа. Нередко клиническая картина гипо-
гликемии развивается при уровне сахара в крови 150—180 мг%„ что
объясняется значительным и быстрым падением сахара в крови, т. е.
снижением количества сахара, например с 350 до 150 мг%.
Гипогликемический приступ может протекать с резкими болями в
животе и последующим коллапсом, симулирующим картину «острого
живота».
Дифференциальная диагностика между диабетической и гипоглике-
мической комой иногда затруднительна.
В. М. Коган-Ясный предлагает следующую схему дифференциаль-
ной диагностики диабетической и гипогликемической комы.
Диабетическая кома
1.	Гипергликемия
2.	Глюкозурия
3.	Ацетон и ацетоуксусная кислота в
моче
4.	Изменения в моче типа острого гло-
мерулонефрита
-Б. Нейтрофильный лейкоцитоз с откло-
нением формулы влево
6.	Часто повышение остаточного азота
крови
7.	Глубокое дыхание куссмаулевского
типа; анорексия
8.	Кожа сухая
9.	Температура нормальная или не-
сколько ниже нормы
10.	Резкая гипотония глазных яблок
11.	Пульс частый, малый
12.	Вялость мускулатуры, часто пони-
жение или отсутствие сухожильных
рефлексов
13.	Психическая депрессия, помрачение
сознания
Гипогликемическая кома
Гипо- или нормогликемия
Аглюкозурия или незначительное коли-
чество сахара в моче
Ацетона нет (отмечается очень редко)
Моча без особых изменений
Лейкоцитоз с лимфоцитозом, часто
лейкопения
Остаточный азот крови в пределах нор-
мы
Дыхание нормальное, реже учащен-
ное, чувство голода
Кожа влажная
Температура резко понижена, иногда
меньше 35°
Нормальный или несколько понижен-
ный тонус глазных яблок, диплопия
Часто аритмия. Понижение артериаль-
ного давления (особенно диастоли-
ческого)
Тремор конечностей, судорожные подер-
гивания, ригидность мышц, повыше-
ние сухожильных рефлексов, симптом
Бабинского
Беспокойство, бред, внезапная поте-
ря сознания
Лечение гипогликемии
Во избежание развития гипогликемии больным диабетом, получаю-
щим инсулин (и даже не получающим его, поскольку у них могут быть
резкие колебания сахара крови на протяжении суток), рекомендуются
частые приемы пищи (не менее 6 раз в день). Некоторым больным при-
ходится назначать еду и на ночь и будить их для приема пищи с целью
предупреждения приступа.
491
Обычным терапевтическим средством против нерезко выраженной
гипогликемии является сахар. Достаточно съесть кусок сахара или вы-
пить подслащенной воды, как все неприятные ощущения очень быстро'
проходят. Поэтому больной диабетом всегда должен иметь при себе
сахар.
В случаях резко выраженной гипогликемии с коматозным состоя-
нием следует срочно ввести внутривенно глюкозу и подкожно 1 мл рас-
твора адреналина 1 : 1000. Если больной в сознании, то ему срочно-
дают выпить стакан сладкой воды (10% раствор сахара).
В заключение приводим состав пробной диеты, диеты для больных:
диабетом первого и второго типов, а также рационы разгрузочных дней.
Кроме того, приводим таблицу учета разных показателей при лечении
больного сахарным диабетом в стационаре.
Пробная диета при сахарном диабете
(второй вариант; см. стр. 182)
		Сахар 		20 г	(на весь день).	
8	часов 30	ми-1. Хлеб ржаной		150 г		
нут:		2. Сельдь		30 г		
		3. Отварной картофель ....	100 г		
		4. Масло сливочное	 5. Салат из капусты с яблоками:	5 г		
		капуста 		250 г		
		яблоки 	 лимонная кислота, лучше уксус, соль		50 »	по вкусу	
		6. Стакан кофе с молоком, сахар			
		вприкуску из дневной нормы молоко 		50 г		
11	часов:	1. Каша из пшеничных отрубей с			
		молоком:	50 г"		
		пшеничные отруби (смолотые)			
		манная крупа 		20 »		
		молоко 		100 »	(залить кашу при	
				подаче)	
		соль по вкусу 2. Стакан чая, сахар вприкуску		(из дневной	нор-
12				мы)	
	часов:	Стакан отвара шиповника:			
		плоды шиповника	20 г		
		вода		200 »		
2	часа:	1. Хлеб ржаной ... 2. Щи свежие мясные:	75 г		
		капуста 		150 г		
		лук репчатый ...	20 »		
		томат		15 »		
		бульон мясной ... 3. Тушеное мясо:	300 »		
		мясо ...	.	.	60 г	(в готовом	виде)-
		масло .	.	.	.	10 »	(лавровый	лист,.
				гвоздика, по вкусу)	соль
		4. Гречневая каша	(на мясном			
		бульоне): крупа 		40 г		
		мясной бульон 	 5. Помидор свежий или консервиро-	50 » 100 г		
		ванный или квашеная капуста			
		6. Яблоки		100 »	(или кисель ив.	
				сушеных	фрук-
				тов или свежих.	
				ягод)	
17	часов:	1. Котлеты из картофеля с пшенич-			
		ными отрубями: картофель 		150 г		
492
•	пшеничные отруби		
	(смолотые)		50 г	
	лук репчатый		20 »	
	масло 		10 »	
	2. Стакан кофе с молоком:		
	молоко 		50 г	
	сахар вприкуску		(из дневной нор-
Й9 часов:	1. Хлеб ржаной ....	100 г	мы)
	2. Жареная мясная котлета		(без хлеба)
	мясо		45 г	(в готовом виде)
			(Vi отварного мя-
			са, 3Д сырого)
	масло .	5 г	(для поджарива-
			ния)
	3. Тушеная капуста	100 г	
	масло . .	5 »	
	томат	5 »	
	4. Сыр ....	20 г	
	5. Стакан чая		
	сахар вприкуску		(из дневной нор-
На ночь:	1. Крутое яйцо		мы)
	2. Хлеб ржаной	50 г	
	3. Кефир	100 »	
Таблица 39
Пробная диета при сахарном диабете
Наименование продукта	Количество в г	Химический состав			
		белки в г	жиры в г	углеводы в г	калории
Хлеб ржаной ...	375	17,59	2,78	147,00	700,5
Масло сливочное .	35	0,16	27,77	0,17	259,6
Сахар 		20	—	—	20,00	81,1
Молоко ....	200	6,14	6,66	8,82	123,0
Сельдь		30	5,79	2,89	—	50,6
Мясо в готовом виде	105	34,76	5,99	—	198,1
(из 175 г сырого)					
;Яйца 1 шт.	50	5,40	5,13	0,22	70,8
(нетто 45 г)					
белок 		30				
желток		15				
Кефир 		100	3,36	3,33	4,22	62,0
Яблоки		150	0,65	—	15,12	64,7
Картофель	<	.	250	3,50	—	47,50	209,0
Гречневая каша		40	3,50	0,92	25,34	126,8
Отруби пшеничные		100	15,30	4,50	15,20	167,0
Манная крупа		20	1,90	0,15	14,07	66,9
Сыр голландский (40% жирности)	20	4,32	3,99	0,49	56,8
Лук репчатый .	.	.	.	.	40	0,80	—	3,57	17,9
Капуста белокочанная сырая	250				
Капуста вареная	1	250				
»	тушеная	/					
Помидоры ....	.	.	100				
Томатный сок .	.	.	.	20				
Отвар шиповника	200				
Всего (округленно)		103	64	302	2255
493
Таблица 40
Диеты, применяемые в Клинике лечебного питания
при лечении сахарного диабета
Пищевые вещества	Диета для больных диа- бетом первого типа	Диета для больных диабетом второго типа	
		без оживе- ния	с ожире- нием
Белки 	 Углеводы .... Жиры	 Калории .... Витамины	100—120 400—500 70—80 2700 3200 Двойная с	100 300 65 2250 )ИЗИОЛОГИ норма	100 200 65 1850 [ческая
Рекомендуемые диеты являются только схемой. Естественно, что в
каждом отдельном случае в зависимости от различных обстоятельств,
в частности от сопутствующих заболеваний, должны быть внесены кор-
рективы.
Диета для больных диабетом первого типа
Сахар 		30 г	на весь день
8 часов 30 ми-1. Хлеб ржаной	 нут:	2. Творог со сметаной: творог 	 сметана 	 3.	Масло сливочное	 4.	Печеный картофель .... масло 	 5.	Салат из капусты с яблоком: каруста 	 яблоко 	 уксус, соль по вкусу 6.	Стакан кофе (зернового) с мо- локом: молоко ... 11 часов:	1. Каша гречневая: гречневая крупа молоко ... 2. Стакан чая 12 часов:	Стакан отвара шиповника: плоды шиповника	 вода		150 г 50 г 20 » 5 г 150 г 5 » 250 г 50 » 50 г 50 г 100 » 20 г 200 »	(залить молоком при, подаче),
14 часов:	1. Хлеб ржаной	 2.	Овсяный суп на мясном бульоне: овсяная крупа 	 мясной бульон ....... 3.	Тушеное мясо без подливки: мясо	 масло	 4.	Квашеный помидор, летом све- жий помидор или огурец, или зе- леный салат с уксусом и солью 5.	Тушеная капуста с тертым кар- тофелем: капуста 	 картофель сырой тертый	150 г 40 г 300 » 60 г 10 » 150 г 50 »	(в готовом виде} (лавровый лист,, гвоздика, соль, по вкусу) (ввести в туше-.
ную капусту за
полчаса до го*
товности, под-
ливку от туше*
494
ного мяса ввести-
в капусту с са-
мого начала ту-
шения)
17 часов:	масло	 томат	 6. Свежее яблоко 100 г (или ман- дарин) 1. Картофельные котлеты: картофель .... лук репчатый	5 г 15 » 200 г 20 »	(припустить и под- жарить)
19 часов: На ночь:	масло	 5	г масло для	поджаривания котлет	10	» 2. Стакан кофе с молоком: молоко	50	г 3. Хлеб	 50	г 1.	Хлеб ржаной	150	г 2.	Припущенная печень с луком и сметаной (или 100 г трески): печень	 50	г лук	 10	»	(припустить на во- масло	 5	»	де, затем под- сметана	 20 »	жарить в масле}. 3.	Макароны в томате: макароны ...	...	40	г томат	 ...	20	» масло ....	...	5	» 4.	Стакан чая• 1.	1 крутое яйцо 2.	Хлеб ржаной .	.	.	50 г 3.	Стакан кефира Таблица 41- Диета для больных диабетом первого типа		
Наименование продукт а	Количество в г	Химический состав			
		белки в г	жиры в г	углеводы в г	калории
Хлеб ржаной		550	25,80	4,07	215,60	1027,4
Сахар 		30	—		29,67	121,7
Масло сливочное 		50	0,24	39,67	0,25	370,9
Сметана		40	0,77	13,68	0,98	134,4
Творог			50	8,40	0,24	0,49	38,70-
Картофель 		400	5,60	—	76,00	334,4
Яблоки 		150	0,65	—	15,12	64,7
Молоко		200	6,14	6,66	8,82	123,0
Овсяная крупа 		40	3,64	2,39	24,40	137,2
Гречневая крупа 		40	3,50	0,92	25,34	126,8
Мясо в готовом виде (тушеное)	601	19,86	3,42	—	113,2
Печень	  .	50	9,03	2,03	1,47	61,9
Лук репчатый		30	0,60	—	2,68	3,4
1 яйцо (нетто) 	 в скорлупе 		45 1 50 )	5,40	5,13	0,22	70,8
Макароны		60	5,61	0,50	42,74	202,9
Капуста белокочанная 2	400				
Томат 		35				
Кефир 		200	6,72	6,66	8,42	124
Всего (округленно)		102	85	452	3065
1 Ниже средней упитанности.
2 Химический состав капусты до 500 г большинством авторов не учитывается.
495.
Разгрузочные дни
В настоящее время можно считать установленным, что продолжи-
тельная и чрезмерная гиперфункция любого органа ведет не только к
ослаблению функции, но и к морфологическим изменениям данного
органа. Вредно также излишнее щажение любого органа.
Благотворное влияние разгрузочных дней на больных диабетом
второго типа с ожирением и без него объясняется тем, что при этом
дается отдых инсулярному аппарату и всем тем регуляторным меха-
низмам, которые участвуют в углеводном обмене. Поэтому при назна-
чении больному диабетом на продолжительное время достаточно
эффективного пищевого рациона необходимо помнить о принципе
«зигзагообразного питания». Включение «зигзагов» почти всегда по-
вышает эффективность любой диеты, назначаемой на более или менее
продолжительный срок.
«Зигзаги» в питании при диабете могут иметь разнообразную фор-
му. Мы с успехом применяем в виде разгрузочных дней углеводные
дни в разных вариантах.
Ниже приводим диеты при разгрузочных днях (по Л. М. Певзнер).
Овощной день для больных диабетом
9 часов:	1.	Яблоки	 2.	Шпинат (консервированный или свежий)	 3.	Сметана		100 г	
		300 » 20 »	(при подаче)
11 часов: 2 часа: 4 часа: 7 часов:	1. Сырой салат	 отжимы шиповника (протертые) брюква (шинкованная соломкой) лук зеленый	 сельдерей (или петрушка) капуста красная 	 уксус, сахарин по вкусу 2. Коньяк (или 40° водка)1 2 . 1.	Щи вегетарианские: бульон 	 капуста 	 лук	 томат 	 сельдерей 	 отжимы шиповника (протертые) 2.	Брюква (крупными тонкими блан- кетами): брюква припущенная .... лук 3	 3.	Яблоки	 Мандарины	 или дыня 	 1. Сырой салат из квашеной капусты: квашеная капуста	 красная капуста 4	 лук зеленый	 2. Коньяк (или 40° водка) 5 . 1. Щи зеленые: бульон слабый . щавель ...	.	.	200 » 25 » 100 » 25 » 15 » 60 » 30 г 300 г 150 » 20 » 20 » 5 » 25 » 200 г 20 » 50 г 75 » 100 » 150 г 50 » 20 » 30 » 350 г 100 »	(нашинковать со- ломкой 1)
1 При отсутствии красной взять белую капусту.
2 По назначению врача.
3 Лук нашинковать кольцами и припустить в бульоне.
4 Красную капусту можно заменить сырой брюссельской; можно дать салат
из одной квашеной капусты с луком.
5 По назначению врача.
496
	шпинат	 лук репчатый 	 лук зеленый		 2. Капуста тушеная (в бульоне) бульон 	 томат 	 протертые отжимы шиповника сметана при подаче .... 3. Яблоки	 апельсины 		100 г 20 » 20 » 200 г 100-200 г 20 г 25 » 30 » 50 г 50 »
	Рисово-фруктовый день для больных	диабетом
8 часов	1. Стакан чая на сахарине с 50 г	
30 минут:	яблок (или стакан натурального	
	кофе с 50 г молока)	
	2. Рисовая каша:	
	рис		25 г
	молоко 		250 »
	3. Яблоки		100 г
11 часов:	1. Яблоки		100 г
	Коньяк (или 40° водка) 1 .	25 »
2 часа:	1. Каша рисовая:	
	молоко ....	250 г
	рис		25 »
	2. Яблоки		200 г
4 часа:	1. Стакан чая на сахарине с 50 г	
	яблок (или стакан натурального	
	кофе с 50 г молока)	
	2. Яблоки ....	2)0 г
7 часов:	1. Каша рисовая:	
	рис .	. ' .	25 г
	молоко	250 »
	2. Яблоки .	100 г
9 часов:	Яблоки .	200 г
Слабым больным в эти дни можно давать по 1		—2 крутых яйца без соли
в обед и ужин.		
1 По назначению врача.
Таблица 42
Химический состав рисово-фруктового дня для больных диабетом
Наименование продуктов	Количество в г	Белки в г	Жиры в г	Углеводы в г	Калории
Яблоки ....	.	.	.	.	1 000	2,80			109,20	459,20
Молоко .	.	.	.	.	750	23,40	26,17	37,05	491,25
Рис		75	4,87	0,87	53,79	248,62
Всего (округленно) .		31	27	200	1 199
Меню овсяного дня:
8	часов:	Каша на воде	ИЗ	40	Г	овсянки + 5		Г	сливочного	масла	
		Чашка черного	кофе				+ 5				г
11	часов:	Каша на воде 30 г конъяка	ИЗ	40	г	овсянки		г	сливочного	масла	
											
2	часа:	Каша на воде	из	40	г	овсянки	+ 5	г	сливочного	масла	
4	часа:	Каша на воде	из	40	г	овсянки	+ 5	г	сливочного	масла	
		Чашка черного	> кофе								
7	часов:	Каша на воде 30 г коньяка	из	40	г	овсянки	+ 5	г	сливочного	масла	
В одних случаях больным назначают коньяк 3 раза в день по 30 г, в дру-
гих— овсяную кашу на бульоне (без соли!).
32 Основы лечебного питания
497
Содержание углеводов в овощах, фруктах
и ягодах
Не более 3°/о
Патиссоны
Сельдерей черешковый
Кочанный салат
Зеленый салат латук
Огурцы
Зеленые бобы (молодые
стручки)
Шпинат
Спаржа
Квашеная капуста
Ревень
Огурцы соленые
Томаты
Щавель
Крыжовник зеленый (не-
зрелый)
Грибы:
подберезовики
подосиновики
рыжики
сыроежки
Не более 6®/о
Брюква
Репа
Перец сладкий зеленый
незрелый
Перец сладкий красный
зрелый
Синие баклажаны
Лук зеленый (перо)
Цветная капуста
Кабачок
Дыня салатная (зим-
няя)
Капуста брюссельская
Тыква
Капуста краснокочанная
Лук порей
Мандарины недозрелые
Грибы:
маслята
грузди
Таблица 43
Таблица эквивалентов одной «углеводной единицы»1
(составлена по разным источникам)
Мука, крупа, хлеб
Пшеничная мука	17—18	Лимоны			130
Мука овсяная, кукуруз-		Крыжовник .	.	.	.		115
ная, ячневая, гречне-		Крыжовник зеленый (не-		
вая, картофельная . Гороховая .	.	.	.	16-20	зрелый) .	.	.	.	до 500	
	24	Виноград			83
Крупа манная	17	Изюм (без косточек)		
Рис, макароны, перловая Крупа овсяная	17	около 			20
	20	Черешня			70
Крупа гречневая	19	Ежевика		140-145	
Крупа ячменная, пшено	18	Голубика 			140
Горох, чечевица, фасоль	25	Слива 			95
Пшеничные сухари из		Чернослив ....		19
хлеба 2-го сорта .	18	Кизил			115
Хлеб ржаной ....	30	Персики	....	105	
Хлеб пшеничный, бато-		Мирабель .	.	.	.	100	
ны, городские булки Картофель (зимний)	25	Рябина 			60
	63	Черника 			140
»	(летний) .	70		•>	по другим
Фрукты, ягоды				источни- кам, много
Бананы (очищенные)		Арбуз	160	больше,
в среднем	53	Дыня	125	по видимо-
Земляника садовая .				му, в зави-
(клубника)	140			симости от
Земляника лесная	250-300			сорта (до
Клюква		140	Ревень около	500	300 г)	
Абрикосы свежие	110	Смородина красная .	120	
Абрикосы сушеные		Смородина черная	100	
(курага) ....	13	Хурма 			70
Апельсины ....	135-140	Груши (в зависимости		
Вишня		94	от сорта) приблизи-		
Малина		130	тельно 		106	
Мандарины ....	130	Яблоки зимние южные	100	
1 Условно принято считать одну «углеводную единицу» равной 12 г угле-
водов.
498
Яблоки средней полосы	120	Краснокочанная капуста		235
Брусника 		1201	Капуста цветная		270
Грейпфрут .	.	.	.	155 -160	Кольраби ....		158
Ананас очищенный	120	Лук зеленый (перо)		320
Ренклод 		90	Лук порей		255
Соки		Лук репчатый		135
Абрикосовый . Апельсиновый	84 86	Шпинат Щавель	количество угле-  водов не учиты- вается	
Виноградный .	65	Белокочанная капуста		
Вишневый	91	до 500 г (количество		
Сливовый .	73	углеводов не учиты-		
Черносмородинный	126	вается)		
Томатный .	392	Синие баклажаны		300
Яблочный	104	СвеЖий зеленый горошек		116
Орехи		Кабачки .... Тыква ....	•	310 185
Земляные орехи (ара-		Перец сладкий зеленый		
хис)		85	незрелый		300
Грецкие орехи	103	Перец сладкий красный		
Фундук		130	зрелый ....		235
Овощи		Фасоль стручковая .		190
Брюква ...	112			
Земляная груша	75	Молочные продукты		
Морковь свежая	160			
Морковь сушеная	23	Кефир ....		285
Зелень петрушки	количество	Простокваша .		285
	углеводов	Молоко ацидофильное		278
Салат зеленый	не учиты-	Молоко коровье различ-		272
	вается	ных областей в среднем		
Редис	285—290	Сыр содержит углево-		
Редька	....	162	дов в среднем 3,43°/о;		
Хрен .	....	87—90	от 2,45°/о (голландский,		
Репа		188	латвийский) до 4,41%		
Свекла свежая	138	(советский, швейцар-		
Брюссельская капуста	210	ский)		
‘Данные некоторых	авторов резко	расходятся с этой цифрой;		по данным
ЦСУ, одна хлебная единица содержится в 600—1000 г брусники.
32*
Академия
медицинских наук СССР
Институт питания
Клиника лечебного питания
Таблица учета пищевого рациона, количества инсулина и других показателей состояния больного диабетом
Фамилия	Имя	Отчество	19 г.	Рост																				
Месяц и ЧИСЛ 0	Диета	Калории	Белки в г	Углеводы в г	Жиры в г	Коли- чество жидко- сти в сутки	Моча								Кровь		~ । Вес тела	Инсулин	Витамины: соки сырых овощей и фрук- тов, настои, дрожжи, кон- центраты	Разные медика- менты
							количе- ство мочи	удель- ный вес	ацето- уксус- ная ки- слота	ацетон	бета- оксима- сляная кисло- та	поля- ризация	общее количе- ство са- хара	угле- водный баланс	сахар	кетон				
I	2	3	4	5	6	7	8	9	10	И	12	13	14	15	16	17		19	20	21
																				
ГЛАВА XIII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
М. И. Певзнер
Наши наблюдения на курорте Боровое и прежние наблюдения на-
ших сотрудников в Крыму и кумысолечебных местностях Советского
Союза позволяют предложить ряд схем пищевых рационов для больных
туберкулезом соответственно различным формам туберкулеза.
Еще в 1887 г. Бремер (Bremer) в своем известном труде «Терапия
хронического легочного туберкулеза» выдвинул положение: «Общий
режим при специфическом влиянии горного воздуха и усиленное пита-
ние являются самым мощным терапевтическим фактором туберкулеза».
Это положение, встречавшееся и у самых древних авторов, с течением
времени было изменено: «...Основой всякой (комплексной) терапии
легочного туберкулеза является... гигиено-диетический режим». Старое
положение Бремера оказалось не совсем правильным, так как лечебное
питание туберкулезного больного не может сводиться только к усилен-
ному питанию, а должно строиться соответственно характеру и стадии
развития туберкулезного процесса и состоянию всего организма больного.
Из этих же соображений нужно считать и термин «гигиено-диети-
ческий режим» не совсем правильным. Эффективность лечения (коллап-
сотерапия, химиотерапия, климатотерапия и др.) туберкулеза обуслов-
ливается не общегигиеническим, а специальным режимом, учиты-
вающим характер процесса, стадию его развития и особенности общего
состояния организма. Строго дозированный труд и дозированные часы
полного покоя и движений больного определяются состоянием его, а не
только общими гигиеническими правилами труда и быта. Мощным
терапевтическим фактором является не просто усиленное питание,
а специальный пищевой рацион, составленный с учетом не только ус-
ловий труда и быта (лечится ли больной без отрыва от производства,
в санатории, больнице, клинике), но и характера туберкулезного про-
цесса, осложнений со стороны других органов, состояния всего организ-
ма и его реактивности. Другими словами, основным элементом лечения
является не обычный для всех (общий) гигиено-диетический режим,
а специальный, разный для различных групп больных туберкулезом,
индивидуальный лечебный режим, как пищевой, так и общий.
Однако очень многие авторы до сих пор придерживаются того мне-
ния, что каждому больному туберкулезом необходимо усиленное пита-
ние. Соответствует ли такое положение современным взглядам на
сущность туберкулезного процесса и оправдывается ли такое требова-
ние тем влиянием, которое может оказывать усиленное питание на
больного туберкулезом? Для того чтобы ответить на эти вопросы, нуж-
501
но выяснить: 1) что следует понимать под усиленным питанием;
2) необходимо ли усиленное питание всем больным туберкулезом;
3) в чем сказывается влияние усиленного питания на туберкулезный
процесс?
В главе VIII «Усиленное питание» подробно изложено, как надо
правильно построить усиленное питание и чем оно отличается от избы-
точного. К сожалению, врачи нередко назначают больным туберкуле-
зом избыточное питание, оказывающее вредное действие.
Чрезмерное питание больных туберкулезом с постоянным и боль-
шим преобладанием в пище жиров и углеводов (масла, сала, сладких
и мучных блюд) во многих случаях дает отрицательный результат.
До сих пор мы встречаем больных туберкулезом, которые под влия-
нием перекармливания очень быстро прибавляют в весе (чаще это бы-
вает в кумысолечебных районах), не испытывая при этом никаких
диспептических явлений (в течение определенного времени), и очень
радуются такой «хорошей» утилизации пищи. Однако это быстрое
увеличение веса в большинстве случаев идет за счет накопления жиро-
вой ткани, иногда при одновременной потере более ценной мышечной
ткани, т. е. происходит «патологическая утилизация», так как накопле-
ние жира сопровождается потерей ценной ткани, ослаблением мышеч-
ной системы и мышцы сердца, перегрузкой всей сердечно-сосудистой
системы. Кроме того, при избыточности питания всегда имеется пере-
грузка пищеварительных органов и крайнее напряжение регуляторных
механизмов. Отсюда ясно, что перекармливанием часто можно принести
вред больному туберкулезом, ибо хроническая туберкулезная интокси-
кация ослабляет и вредно влияет на функцию нервной системы, печени,
поджелудочной железы, желудка, кишок и на ряд регуляторных
механизмов.
Чрезмерное введение пищи в организм перегружает межуточный
й общий обмен, ослабляет защитные силы организма и повышает (как
теперь установлено) аллергизацию организма. Перекармливание не по-
казано и потому, что, по данным советских авторов (Л. М. Модель
и др.), у больного туберкулезом окислительные процессы понижены,
ассимиляция пищи ухудшается, и накопление недостаточно окисленных
продуктов обмена в организме усиливает интоксикацию последнего,
мешает физиологической функции органов. Кроме того, быстрое при-
бавление в весе (7—10 кг в месяц), которое иногда наблюдается при
перекармливании больных туберкулезом, очень нестойко. Такие боль-
ные после выписки из санатория или приезда с курорта быстро теряют
«накопленные килограммы». Новое быстрое похудание вредно влияет
на организм. Разумеется, очень быстрое прибавление в весе отнюдь не
является надежным признаком благоприятного течения туберкулезного
процесса. Иногда и при быстром увеличении веса больного можно
наблюдать ухудшение течения туберкулеза. Поэтому и у быстро при-
бавляющих в весе больных постоянный контроль за состояниегл легких
является обязательным.
Гиппократ и другие древние авторы указывали на важность пита-
ния при туберкулезе. Статистика свидетельствует о тесной связи между
качеством питания населения и распространением туберкулеза. История
человечества показывает, что в странах, участвовавших в войнах, во
время этих войн и после их окончания широкое распространение полу-
чало заболевание туберкулезом и повышалась смертность от него. Это
явление связывается с резким ухудшением питания населения.
В военное время распространению туберкулезной инфекции и
тяжелому течению заболеваний способствуют негигиенические условия
502
жизни, чрезмерное физическое переутомление, тяжелые переживания,
психические аффекты и особенно недостаточное в количественном и
качественном отношении питание. Можно привести ряд наблюдений,
показывающих, что недоедание, плохое (в смысле недостаточного
количества белка, молочных продуктов, витаминов и минеральных со-
лей) питание усиливают распространение туберкулезной инфекции и
ухудшают течение туберкулезного процесса. Последнее подтверж-
дается многочисленными наблюдениями на людях и эксперименталь-
ными исследованиями на животных.
Все эти данные, указывающие на необходимость достаточного,
вернее, оптимального (в смысле количества и качества) питания
больного туберкулезом, породили, как выражаются некоторые авторы,
«идею переедания и перекармливания». Эта идея завладела умами не
только больных, но, к сожалению, и очень многих врачей. Перекарм-
ливать больных туберкулезом стремились и многие отечественные врачи.
В 1924 г., когда наши сотрудники работали летом в кумысолечебных
районах, они должны были вести серьезную борьбу с перекармливанием
больных. Калорийность пищевого рациона достигала 4500 и даже 5000
калорий. Кроме того, больные пили кумыс (3—4 и даже 5 л в день).
Таким образом, больной получал в среднем до 6600 калорий (калорий-
ность 1 л кумыса равна 530 калориям; в 100 мл кумыса содержится
2,2 г белков, 1,7 г жиров, 3,2 г молочного сахара и около 2 г спирта).
Такую повышенную калорийность дневного рациона больного туберку-
лезом мы наблюдали и позже. Так, в 1940 г. в трех туберкулезных са-
наториях закрытого типа дневной рацион содержал 5188, 4793 и 4738
калорий, т. е. намного превышал калорийность пищи при усиленном
питании.
В настоящее время перекармливание больных туберкулезом (избы-
точное питание) признано недопустимым. Возможно назначение только
усиленного питания, т. е. увеличения количества пищи против
нормы не более чем на одну треть. Возникает вопрос: необ-
ходимо ли такое усиленное питание каждому больному туберкулезом?
Среди врачей долго было распространено мнение, что у всех боль-
ных туберкулезом значительно повышен основной обмен. Некоторые
авторы показали, что у большинства этих больных, лечившихся в гор-
ных местностях, основной обмен был повышен до 80%. При этом утвер-
ждалось, что будто бы при активном туберкулезном процессе обмен
повышается не менее чем на 20—30%. Большинство клиницистов долго
считало, что при туберкулезе, помимо повышения основного обмена,
происходит деминерализация организма, усиленная потеря азотистых
веществ, усиление всех окислительных процессов. Одни связывали эти
возросшие траты организма с повышением температуры тела, другие —
с интоксикацией. Поэтому большинство клиницистов и считало необхо-
димым для покрытия этих потерь назначать усиленное питание. Одно-
временно больным внушалось, что такое питание является одним из
самых главных лечебных факторов при туберкулезе.
Однако с течением времени выявилось, что во многих случаях при
туберкулезе основной обмен даже понижен. У больных в состоянии
субкомпенсации без повышенной или с немного повышенной темпера-
турой тела газовый обмен нормален, параллелизма между повышением
температуры тела и повышением основного обмена при туберкулезе
нет. Исследования Л. М. Модели показали, что у больных туберкуле-
зом окислительные процессы часто понижены.
Некоторые авторы предполагают, что многие больные туберкулезом
не могут полностью утилизировать аминокислоты и жирные кислоты.
503
Эти данные совпадают и с результатами других исследований, которые
показали, что при сильном похудании (часто встречающемся при туь
беркулезе) окислительные процессы уменьшаются. Поэтому в настоя-
щее время мы считаем, что научных обоснований для назначения
усиленного питания каждому больному туберкулезом нет, хотя
встречается немало больных, для которых рационально построенное
усиленное питание является (в связи с общим режимом, клима-
тическим лечением, химио- и коллапсотерапией) весьма мощным те-
рапевтическим фактором.
Каковы же показания к назначению усиленного питания при тубер-
кулезе?
А. Основным показанием для назначения усиленного питания яв-
ляется вес больного ниже нормы и прогрессирующее похудание.
В борьбе с похуданием, стремлении добиться прибавления в весе
нельзя идти по шаблонным путям, нужно в каждом отдельном случае
прежде всего выяснить причину похудания. Есть ряд причин, поми-
мо основного туберкулезного процесса, мешающих прибавлению в весе
или способствующих похуданию. Причины эти следующие:
I. Недостаточное введение пищи. Иногда больные уве-
ряют, что они едят достаточно, что аппетит у них неплохой. При де-
тальном же опросе (особенно часто у молодежи) и при проверке фак-
тически получаемого количества пищи питание оказывается недостаточ-
ным, так как больные слишком быстро насыщаются малым количеством
пищи. Встречаются и такие больные, которые (в некоторые дни) неза-
метно для себя не съедают и трети ежедневного рациона. Если подсчи-
тать количество пищи, фактически съеденной больным за неделю, то
калорийность питания окажется недостаточной. Значение подсчета
калорийности пищи, фактически съеденной больным туберкулезом
(запись остатков пищи после каждого приема ее), можно иллюстриро-
вать наблюдением, которое провел Л. М. Модель в Шафранове. В тече-
ние 4 дней точно взвешивали количество пищи и определяли химиче-
ский состав фактически потребляемых блюд у 14 больных. В этом са-
натории рацион составлял 5281 калорию. При проверке оказалось, что
у 2 больных калорийность съеденной пищи в среднем была 3000 кало-
рий, у 6 — от 3000 до 3500, у 4 — от 3500 до 4000 и у 2 — от 4000 до
4500 калорий.
Причины такого неиспользования рациона могут быть очень разно-
образными. Выяснение их часто (как показал наш опыт) позволяет
добиться того, что больные будут съедать достаточное количество пи-
щи. Многие думают, что несоответствие между количеством отпускае-
мой и съедаемой пищи вызвано только недодачей ее. Есть и ряд других
причин. Во всяком случае, если больной съедает не все подаваемое или
жалуется, что пищи ему не хватает, то шаблонное назначение усилен-
ного питания в большинстве случаев не достигает целей.
Самой частой причиной недостаточного питания является плохой
аппетит. Ухудшение его нередко вызывается не основным туберкулез-
ным процессом, а рядом внешних причин:
1.	Неправильным шаблонным и одинаковым распределением вре-
мени приема пищи для всех больных, совпадением у данной группы
больных часов обеда и ужина с часами подъема температуры, когда
аппетит резко падает, слишком большим разрывом между отдельными
приемами пищи для данной группы больных.
2.	Нерационально составленным меню и большим однообразием
последнего. Особенно неблагоприятно действуют быстро насыщающие
и жирные блюда, неправильная комбинация последних (например,
504
жирные каши вместе с мясом, компактные жирные мучные блюда),
питье сливок незадолго до обеда или ужина, отсутствие в меню сырых
или квашеных овощей — капусты, огурцов, помидоров, салата.
3.	Отсутствием учета определенной группы больных, быстро насы-
щающихся и после супа отказывающихся от еды. Этим больным супа не
дают совсем или разрешают только бульон (мясной или овощной, не
более. 1 чайной чашки), или, наконец, второе блюдо подают первым.
4.	Переутомлением больного непосредственно перед трапезой (иг-
ры на бильярде, подвижные игры, недозированные прогулки, спорт,
возбуждающие беседы). Следует установить, что в каждом туберкулез-
ном учреждении (а также в столовых лечебного питания, обеспечиваю-
щих таких больных питанием без отрыва от производства)- должна
быть выделена группа больных, нуждающихся в отдыхе до, а не после
обеда. В эту группу надо включить: больных туберкулезом с симптома-
ми сердечной декомпенсации и субкомпенсации, больных в период чрез-
мерной компенсаторной работы сердечно-сосудистой системы после на-
ложения пневмоторакса или вскоре после перенесенного оперативного
вмешательства (эти больные должны получать еду не позже чем за
2—3 часа до сна, отдыхать перед основными приемами пищи, а после
них находиться в покое, но не спать); резко истощенные больные с
общей гипотонией и больные с ясно выраженными симптомами гипер-
тиреоидизма должны отдыхать и до, и после еды. У этих больных
отдых до обеда часто сильно повышает аппетит и уменьшает быстроту
насыщения.
5.	Неподходящей внешней обстановкой в столовой или в палате во
время еды — громкоговорители, шум и неприятное соседство за столом
(последнее особенно важно для больных, которые находятся в лечебном
учреждении длительное время).
6.	Отрицательным влиянием некоторых лекарственных средств,
например ПАСК или тибона.
II.	Скрыто развивающиеся заболевания других
органов. Падение аппетита, очень быстрое насыщение иногда служат
первым и единственным признаком: а) развивающейся сердечной сла-
бости, иногда с застойной печенью, б) гепатита, протекающего без
боли (уже после нескольких ложек супа чувство постоянного давления
под ложечкой усиливается и аппетит пропадает), в) хронического за-
пора, на который больной не обращал внимание (интоксикация со
стороны кишечника усиливается по мере развития туберкулезного про-
цесса — появляется депрессия, тяжесть в голове, летучие боли в конеч-
ностях и полностью теряется аппетит), г) скрыто протекающего гипо-
витаминоза, особенно от недостаточного введения витамина Вь Ввиду
частого преобладания в пищевом рационе углеводов, а также в резуль-
тате приема ПАСК и фтивазида потребность в витамине Bj сильно по-
вышается. Одним из ранних признаков недостаточного введения этого
витамина является полное падение аппетита (иногда одновременно
с характерным гингивитом — не разрыхленные, а набухшие десны
серо-аспидного цвета).
III.	Переедание, т. е. избыточное введение пищи.
По нашим наблюдениям, похудание встречается при перегрузке орга-
низма жиром и углеводами. Уменьшение пищевого рациона, перевод
больного на рациональное питание обычно дают хороший результат.
При наличии скрыто протекающих диспептических явлений целесооб-
разно до перевода на уменьшенный пищевой рацион назначить полу-
голодный день (лучше день сырой растительной пищи — фруктов, ягод,
овощей в натертом виде, а при поражении кишечника — в вареном и
505
протертом виде и соки сырых овощей и фруктов). Мы убедились, что
избыточное введение пищи иногда мешает прибавлению веса туберку-
лезного больного. Мы назначали больным усиленное питание, добива-
лись того, что больные переставали худеть, сохраняли свой вес,
и туберкулезный процесс, казалось, затихал. Когда затем пищевой ра-
цион был уменьшен, то, к общему удивлению, большинство больных
стало прибавлять в весе.
IV.	Назначение достаточно обильного, но непра-
вильно составленного пищевого рациона. Чаще всего
это наблюдается в случае недостатка в рационе полноценного белка и
витаминов. Мы не раз отмечали, что только с увеличением количества
белка в рационе сразу улучшается аппетит и общее самочувствие.
Отсутствие в рационе витаминов А, С и витаминов группы В также
может задерживать прибавление в весе. Это следует постоянно иметь
в виду, ибо при туберкулезе повышается потребность организма в ви-
таминах А, С и группы В.
V.	Само туберкулезное заболевание. Мы специально
начали с других причин, так как на них обращают недостаточно внима-
ния. Известно, что аппетит падает при обострении легочного процесса,
усиленном выделении мокроты, обострении кашля, а также в первый
период после наложения пневмоторакса. Особенно часто прогрессирую-
щее похудание бывает у больных на фоне гипертиреоидизма, у некото-
рых (не у всех) с повышением основного обмена и вследствие нарушения
гликогенной функции печени под влиянием тироксина. Этим объ-
ясняется, почему таким больным обычно не помогает прибавление коли-
чества пищи, шаблонное усиленное питание. Пищевой рацион усиленно-
го питания в подобных случаях должен быть построен с учетом не-
достаточной функции печени и тиреотоксикоза.
Б. Совершенно ясно, что больным туберкулезом, имеющим вес тела
выше нормы, назначать усиленное питание нельзя. Вопрос о назначе-
нии усиленного питания больным с нормальным весом тела решается не
так просто. В течение долгого времени большинство фтизиатров счита-
ло, что всякий больной туберкулезом или человек, предрасположенный
к этому заболеванию, должен стремиться иметь вес тела выше нор-
мального, что накопленный жир является защитой от туберкулеза. Но
последнее положение оказалось правильным не для всех больных. Ста-
тистика страховых обществ во всем мире показывает, что
продолжительность жизни тучных людей меньше, чем людей с нормаль-
ным весом, причем смертность тучных людей увеличивается параллель-
но с возрастом и избыточным весом. Тучные больные нередко погибают
от заболевания сердечно-сосудистой системы, т. е. той системы, кото-
рой приходится все время компенсаторно работать при туберкулезе
легких.
Мы советуем руководствоваться таким правилом: если вес тела
нормальный, больной не худеет и не теряет работоспособности, то в
возрасте старше 35 лет назначать усиленное питание нельзя. Следует
отметить, что если при усиленном питании у больного с нормальным
весом последний начинает возрастать, но силы не увеличиваются, рабо-
тоспособность не повышается, нужно проверить качественный
-состав рациона. Самым ценным показателем благотворного влияния
усиленного питания, особенно при туберкулезе, является не прибавле-
ние веса (что очень важно при резком похудании), а хороший аппе-
тит, бодрое настроение, прилив энергии.
Давно отмечено, что во многих случаях усиленное питание может
благотворно действовать на туберкулезный процесс без прибавления в
506
весе (последний остается стабильным). Этот интересный факт можно
объяснить наблюдениями, проведенными над детьми, больными тубер-
кулезом, в клинике Пирке (Pirquet). При этих наблюдениях выясни-
лось, что если параллельно увеличению веса больного улучшается об-
щее состояние (бодрость, улучшение аппетита и др.), обычно улучша-
ется и туберкулезный процесс. У этих больных можно было отметить
и повышение специфически динамического действия пищи (на 5—10%).
Наоборот, в тех случаях, когда усиленное введение пищи хотя и давало
прибавление в весе, но не повышало специфически динамического дей-
ствия ее, не сопровождалось улучшением общего состояния больного,
тогда нельзя было констатировать и благоприятных сдвигов в течении
основного процесса. Именно в тех случаях, когда наблюдалось благо-
творное влияние усиленного питания без прибавления веса тела, особен-
но ярко, проявлялось повышение специфически динамического дей-
ствия пищи.
Факторы, которые усиливают окислительные ферментативные и
каталитические процессы в организме, благотворно влияют и на тубер-
кулезный процесс. Эта концепция в последнее время приобретает все
больше сторонников среди советских фтизиатров. Таким образом,
правильно построенное и правильно применяемое усиленное питание
должно занять определенное место среди терапевтических факторов
борьбы с туберкулезом. Чтобы получить наибольший эффект от усилен-
ного питания, его следует количественно и качественно построить
определенным образом для каждого больного.
Качественный состав рациона играет еще большую
роль, чем количество пищи. Именно у больного туберкулезом, который
по тем или другим причинам (фаза и распространенность процесса,
осложнения и т. п.) получает недостаточное количество пищи, каче-
ственный состав рациона должен быть тщательно подобран врачом.
Для составления лечебного пищевого рациона необходимо знать все
изменения и нарушения обмена, нейро-гуморальной и эндокринной
регуляции, которые наблюдаются при этой хронической инфекции.
Комбинацией определенных продуктов, специальными диетами можно
повлиять на нарушенный обмен и регуляторные механизмы.
При современном развитии науки о питании здорового и больного
человека, при наших знаниях о влиянии определенных диет приходится
признать, что именно при туберкулезе становится особенно ясно, как
важно воздействовать не только на заболевший орган, но и на весь
организм. Повысить при помощи лечебного питания активность, регене-
ративную способность клеток, улучшить процессы межуточного обмена,
улучшить иммунобиологические свойства организма — это значит пов-
лиять и на самый туберкулезный процесс.
Как уже было сказано, основной обмен при туберкулезе может
быть нормальным, повышенным до 100% и пониженным до 20%. Уста-
новлено, что небольшое повышение температуры тела не влияет на
основной обмен, что в ряде случаев основной обмен усиливается без по-
вышения температуры тела. При тяжелой инфекции, высокой темпера-
туре повышения обмена у больного туберкулезом может и не быть.
Однако тяжелая интоксикация, усиленная и постоянная одышка, тахи-
кардия часто отмечаются одновременно с повышением обмена. Послед-
нее наблюдается и при вторичных анемиях у больных туберкулезом.
Что касается белкового обмена, то, по современным дан-
ным, при прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности
питания всегда происходит усиленный распад белка. Интенсивное сго-
рание белка можно наблюдать и в начале острого процесса. При остром
507
инфекционном процессе введение увеличенного количества полноцен-
ного белка, достаточная калорийность, правильный состав всего
рациона помогают добиться азотистого равновесия (О. П. Молчанова).
Накопления белка можно достичь как у лежачих, так и ходячих боль-
ных и при хроническом туберкулезном процессе (Л. М. Модель). Такое
накопление белка у некоторых лежачих больных наблюдается и в том
случае, когда больной получает с пищей нормальное количество белка
(т. е. 1,5—2 г на 1 кг веса). Следует, однако, иметь в виду, что азоти-
стое равновесие, основанное на низких количествах белка,
вводимого в организм, не обеспечивает, как показали наши ис-
следования и наблюдения в Клинике лечебного питания, быстрого и
полного восстановления функциональной способности организма при
патологическом состоянии.
Недостаточное количество полноценного белка в рационе ведет к
понижению окислительных процессов, ибо организм и при патологиче-
ском состоянии экономит расход белка (ввиду его недостаточного
введения). Это наблюдается также при белковом минимуме, т. е. когда
голодания нет, причем хуже всего оксидация происходит при избытке
углеводов. Таким образом, наиболее низки окислительные процессы
при углеводистом питании с белковым минимумом.
Как показали исследования С. М. Лейтеса (Клиника лечебного
питания), необходимо принимать во внимание ауторегуляцию белково-
го обмена. При усиленном распаде белка введение последнего в доста-
точном количестве усиливает утилизацию белковых веществ.
На углеводном обмене при туберкулезе следует остановить-
ся более подробно, так как некоторые авторы рекомендуют при этом
заболевании повышенное количество углеводов. При туберкулезе осо-
бых изменений в сгорании углеводов, так же как и жиров, судя по рес-
пираторным показателям (дыхательный коэффициент), не происхо-
дит. При исследовании сахара крови после нагрузки глюкозой и леву-
лезой в некоторых случаях при туберкулезе можно наблюдать нару-
шение правильной регуляции сахара крови, понижение его ассимиля-
ции и накопление промежуточных продуктов распада (А. Е. Рабухин).
Вообще же избыточное количество углеводов надо вводить осторожно.
По данным старых исследований с заражением туберкулезом морских
свинок, животные, находившиеся на углеводном рационе, заболевали
в большем количестве и быстрее погибали. Наблюдения над туберкулез-
ными животными, которые находились на различных пищевых рацио-
нах, убеждают, что хуже всего действует углеводный рацион — живот-
ные (поросята) быстро погибают. Не следует, кроме того, забывать,
что при туберкулезе часто имеет место гиперсенсибилизация организ-
ма и предрасположение к воспалительным процессам.
Работы, проведенные нами в экспериментально-морфологической
лаборатории Клиники лечебного питания совместно с В. Т. Талалае-
вым, помогли выяснить, что рацион с большой нагрузкой углеводами
повышает показатели гиперергического состояния организма, рационы
же с ограничением углеводов резко снижают симптомы гиперергии.
В последние годы в лаборатории Д. Е. Альперна проведено много ис-
следований, подтверждающих это положение (необходимо отметить,
что нагрузка белками или ограничение их дает гораздо менее выра-
женные симптомы повышения или снижения гиперергии, и то не
всегда). Особенно противопоказано введение больших количеств угле-
водов при первичном туберкулезе, а также больным, страдающим ал-
лергическим диатезом, крапивницей, бронхиальной астмой, которая
часто протекает скрыто, хронической экземой и др.
508
При ряде патологических состояний нервной системы (особенно
при ее лабильности), часто отмечаемых у туберкулезных больных, вве-
дение углеводов в больших количествах, особенно быстро всасываю-
щихся жидких углеводов, в некоторых случаях нарушает правильную
регуляцию уровня сахара крови, вызывает резкие симптомы со стороны
вегетативной нервной системы и весьма разнообразные, подчас нети-
пичные симптомы гипо- или гипергликемии. Это заставляет осторожно
включать в рацион тяжелобольных большие количества сладких
жидкостей и сладких сиропов. В случаях же, когда страдает гликоген-
ная функция печени, не всегда можно резко ограничивать углеводы.
Гликогенная функция печени, как показали исследования, чаще всего
нарушается у тяжелобольных, у которых туберкулезный процесс тянет-
ся продолжительное время. Таким больным необходимо давать нор-
мальное количество углеводов (350—400 г в день).
Есть еще одна группа больных, у которых нарушена гликогенная
функция печени и которым необходимо достаточное количество угле-
водов. В последнее время большое значение придается влиянию эндо-
кринных факторов на процессы обмена при туберкулезе. У многих
больных бывает ясно выражен клинический симптомокомплекс гипер-
тиреоидизма. Последний обычно протекает с сильным, прогрессирую-
щим похуданием. Теперь выяснено, что это катастрофическое падение
веса связано не только с туберкулезным процессом и повышением об-
мена, но и с уменьшением под влиянием тироксина, выделяемого
щитовидной железой, способности печени синтезировать и расщеплять
гликоген, с падением гликогенной функции печени.
Разумеется, усиленное введение таким больным углеводов, как
предлагают некоторые авторы, ничего не может дать. В этих случаях
необходимо включить в пищевой рацион большие количества витами-
на А, покрыть дефицит витамина С (с целью усиления фиксации гли-
когена в печени) и вводить в малых дозах инсулин, регулирующий
гликогенную функцию печени. Мы не раз наблюдали, как у больных
туберкулезом яркого гипертиреоидного типа катастрофическое падение
в весе удавалось остановить или уменьшить назначением 400—450 г
углеводов (при усиленном питании) с введением витаминов A, Bi и С
и малых доз инсулина (по 2—3 единицы два раза в день), а также
липотропных веществ (см. главу «Лечебное питание при болезнях пече-
ни и желчных путей»).
Жировой обмен при туберкулезе, главным образом при тяже-
лых формах его, нарушен. Мы не имеем возможности рассматривать
вопрос, могут ли резервы жира, обогащая организм капилляроактивны-
ми веществами, тормозить размножение туберкулезных бактерий
(Л. М. Модель) или для этого необходимо особое общее состояние и
иммунобиологические свойства макроорганизма. Еще не доказано, что
прием жиров ведет к образованию ферментов, разрушающих тубер-
кулезную бациллу. Несомненно, назначение громадных количеств жи-
ра (до 250—400 г в день), как практиковали в старину, не может при-
нести пользу больному. Падение аппетита, быстрое насыщение и вслед-
ствие этого недостаточное введение белков, минеральных солей, вита-
минов и растительной клетчатки — вот самый частый результат пере-
кармливания жирами. У многих больных при этом развиваются желу-
дочно-кишечные заболевания (гастрит, колит). При чрезмерном введе-
нии жиров в кишечнике нередко образуется очень большое количество
солей жирных кислот, вызывающих поносы и раздражающих тонкий
кишечник. Такие поносы часто рассматриваются как токсические, вы-
званные туберкулезной инфекцией. Особенно вредно давать много жиров
509
при туберкулезе кишечника, так как всасывание их при этом нару-
шается. Большое количество жирных кислот (образующихся при
перекармливании жиром), кроме того, пагубно влияет на кроветвор-
ные органы, вызывая анемию, и способствует развитию жировой ин-
фильтрации печени.
Принимая все это во внимание, необходимо вести борьбу с укоре-
нившимся у больных воззрением, что «туберкулез нужно заливать
жиром». Научно обоснованных данных о благотворном влиянии избы-
точного количества жира на туберкулезный процесс нет. Не доказана
и защитная функция липоидов, о которой говорят некоторые авторы.
Мы наблюдали, что после уменьшения введения жиров у тяжело-
больных туберкулезом улучшался аппетит, представлялась возмож-
ность вводить больше белка, витаминов и минеральных солей. Кроме
того, у тяжелобольных избыточное количество жиров в пище (более
120—150 г) вызывает ряд диспептических явлений и отвращение к еде.
Особенно осторожным нужно быть при назначении избыточных коли-
честв жира больным с высокой температурой. Уже давно доказано, что
при инфекции, протекающей с высокой температурой, жиры переносятся
плохо (уменьшается количество и ухудшается качество пищеваритель-
ных соков, что весьма часто бывает при тяжелых хронических формах
туберкулеза).
Касаясь изменений в обмене веществ при туберкулезе под
влиянием лечебного питания, следует остановиться на кислотно-
щелочном равновесии. В литературе широко обсуждался воп-
рос, следует ли строить пищевой рацион туберкулезного больного с
преобладанием щелочных валентностей. А. С. Волынский установил, что
«резервная щелочность» при туберкулезе, несмотря на интоксикацию
и даже наличие ясных признаков декомпенсации, постоянно держится
на высоких цифрах. Л. М. Модель на основании своих весьма подроб-
ных исследований приходит к заключению, что у больных туберкулезом
легких в состоянии субкомпенсации, а тем более компенсации серьезные
симптомы нарушения кислотно-щелочного равновесия вообще не обна-
руживаются.
Однако при усиленных рвотах, чрезмерной секреции в бронхах,
профузных поносах кислотно-щелочное равновесие может нарушиться.
Это нарушение обусловливается или выбрасыванием чрезмерных коли-
честв хлоридов (при систематических рвотах кислым желудочным со-
ком), и тогда почки удерживают хлор и выводят натрий, или же выбра-
сыванием основных элементов при поносах, и тогда задерживается нат-
рий, а выводится хлор. Если в этих случаях организм не получает
хлористого натрия и достаточного количества жидкости, то при измене-
нии функции почек может нарушиться и кислотно-щелочное равновесие,
а это в свою очередь вызовет такие изменения в крови, которые сдела-
ют состояние больного критическим.
Мы привели эти исследования, чтобы показать, что и при резких
нарушениях кислотно-щелочного равновесия у тяжелобольного «кис-
лая» или «щелочная» диета не помогает. Таким больным необходимо
большое количество жидкости и минеральных солей (поваренной соли,
физиологического раствора и изотонического раствора глюкозы по
2—3 л в вену). Наблюдения в клинике убедили нас, что вообще тера-
певтическое действие той или другой диеты не зависит от соотношения
в ней щелочных и кислотных валентностей.
Таким образом, нет научных оснований назначать больным тубер-
кулезом легких пищевой рацион с преобладанием щелочных валентно-
стей. Наблюдения показывают, что пищевые рационы, построенные с
510
преобладанием кислотных или щелочных валентностей, дают лишь
кратковременные изменения обмена (сдвиги в буферной системе) й при
некоторых заболеваниях способствуют выравниванию нарушенных ре-
гуляторных механизмов общего обмена (например, благотворное влия-
ние «кислых» или «щелочных» диет при заболеваниях кожи, при ране-
ниях и т. д.).
Говоря о минеральном обмене при туберкулезе,,
надо подробно остановиться на вопросе о введении хлористого натрия
и кальция, который связан и с вопросом о механизме действия диеты
Герзона, и с вопросом о терапевтическом применении солей извести и
поваренной соли при туберкулезе.
Учение о сильной деминерализации организма при туберкулезе
большинство авторов в настоящее время отвергает. В различные -перио-
ды и стадии развития туберкулезного процесса можно наблюдать уси-
ленное выделение минеральных солей (отрицательный баланс кальция^
фосфора и хлористого натрия обычно в период очень сильных обостре-
ний). В начале острого туберкулезного процесса на короткое время
усиливается выбрасывание поваренной соли, но постепенно солевой
баланс организму устанавливается на более низких цифрах. Если выб-
расывание продолжается, получается тот же результат, который мы
наблюдаем при продолжительном применении ахлоридной (субхлорид-
ной) диеты. Содержание хлористого натрия в крови при туберкулезе-
обычно нормальное. Однако анализ крови не дает еще возможности
утверждать, что нет обеднения организма хлористым натрием. Хлори-
стый натрий может накапливаться в мышцах, коже, может происхо-
дить обеднение им тканей, в то время как содержание его в плазме
крови будет нормальным. Если же в плазме крови количество хлори-
стого натрия ниже 58О%о, необходимо принять все меры, которые пока-
заны при хлоропении. Установлено, что при хлоропении содержание-
хлористого натрия больше падает в красных кровяных шариках и
меньше в плазме. Во всяком случае при профузных или длительных
поносах, упорной рвоте, сильных выделениях из кишечных фистул ча-
сто развивается хлоропения.
Отечность тканей внутренних органов, которая встречается у тяже-
лобольных туберкулезом, вызывается не субхлоридной диетой,
а гипопротеинемией (падением белка плазмы и эритроцитов-
крови). В этом легко убедиться, если исследовать плазму крови на
белок. Соответствующие мероприятия (введение достаточного количе-
ства гематогена, переливание крови) обычно дают хороший результат..
Именно на больных со скрытой хлоропенией (при длительных поносах
и профузных потах) оказывает хорошее действие' введение больших,
количеств хлористого натрия, описанное некоторыми авторами.
Назначая ахлоридную противовоспалительную диету при туберку-
лезе мезентериальных желез, брюшины, туберкулезе костей (остеомие-
лите), туберкулезном менингите, мы ни разу не видели признаков-
задержки воды в организме больного. Нам кажется, что данные Мейер-
Бише (Meyer-Bichet) о задержке воды у больных туберкулезом при
ахлоридной диете не позволяют признать ошибочным назначение ахло-
ридной диеты тем больным, у которых к этому имеются специаль-
ные показания. Нельзя согласиться и с теми авторами, которые
рекомендуют во всех случаях вводить много соли.
Некоторые авторы предлагают давать при туберкулезе много соли,
чтобы произвести «солевой удар». Большие количества соли усилива-
ют диурез. При этом из организма выводится и хлористый натрий.
Однако вводить большие количества соли более или менее продолжи-
511
тельное время нельзя из-за вредного влияния соли на почки, особенно
у больного туберкулезом. При эксудативном плеврите, транссудате,
асците, эмпиемах, менингитах введение больших (даже нормальных)
количеств поваренной соли понижает эффективность всех терапевтиче-
ских мероприятий и приносит вред.
Установлено, что во время рассасывания эксудативных плевритов
при туберкулезе количество хлоридов в моче сильно повышается. Кро-
ме того, поваренная соль задерживает в организме воду (как показал
Видаль, 20 г соли могут задержать 1,5—2 л жидкости). Поэтому при
сильной гидрофильности тканей, скоплении жидкости в полостях, эксу-
датах и транссудатах в плевру, резком повышении секреции в бронхи,
бронхоэктазиях, эмпиемах, перитонитах и туберкулезных менингитах
лучшим средством является ахлоридная диета, способствующая выде-
лению из организма хлористого натрия, усилению диуреза, высушива-
нию тканей. Ахлоридная диета ускоряет рассасывание жидкости, нако-
пившейся в полостях, и уменьшает гидрофильность тканей. Именно
вследствие выбрасывания больших количеств соли с мочой и происхо-
дит усиленное всасывание жидкости из полостей. Кроме того, при
больших потерях крови, рвоте и поносах, иногда упорных профуз-
ных потах необходимо вводить добавочно 10—20 г соли, а если есть
симптомы хлоропении, то вливать раствор хлористого натрия
в вену.	'
Вопрос о кальциевом обмене при туберкулезе и о значении солей
извести в питании больных туберкулезом не менее важен, чем вопрос
о поваренной соли и, как увидим ниже, тесно связан с последним.
В тяжелых острых случаях туберкулеза параллельно с распадом белка
организм теряет и кальций. К сожалению, по количеству кальция в кро-
ви нельзя установить, имеется ли в данном случае декальцинация орга-
низма. Выявлено, что при патологических состояниях, ведущих к поте-
ре кальция организмом, количество его в крови меняется очень мало.
В норме содержание кальция в крови колеблется от 0,08 до О,12°/оо, при
декальцинации — от 0,06 до О,О7°/оо.
Декальцинация наблюдается при быстром и очень резком похуда-
нии, поражении костей и особенно энтеритах, т. е. тех состояниях, кото-
рые часто наблюдаются при туберкулезе. Если содержание кальция
падает ниже О,О1°/оо, появляется сильное возбуждение нервной системы
вплоть до судорог.
Имеется ряд работ, показывающих, что больной туберкулезом нуж-
дается в большем количестве кальция, чем здоровый человек. При
введении большого количества пищи, богатой кальцием, организм в оп-
ределенных условиях может накоплять его.
Необходимо иметь в виду следующее: 1. Ионы натрия являются
антагонистами ионов кальция, т. е. при введении больших количеств
поваренной соли кальций плохо фиксируется в тканях.
2.	Благотворное влияние ахлоридной диеты (назначаемой при оп-
ределенных показаниях) объясняется главным образом усиленной
фиксацией ионов кальция.
3.	При недостаточном введении кальция организм больного про-
должает выбрасывать кальций, так как последний необходим для ре-
гуляции ряда процессов (наиболее мобильная часть кальция находит-
ся в костях).
4.	Для регуляции кальциевого обмена нужно, помимо рационально
составленного пищевого рациона, обеспечить введение достаточного
количества извести, фосфорных соединений в правильном соотношении
с кальцием (1:1 или 2:1), обеспечить достаточное введение витами-
512
на D и определенную калорийность питания. Витамин D необходим и
для правильной функции паращитовидных желез.
5.	Лучше утилизируется кальций пищевых продуктов, а не химиче-
ски чистые препараты.
6.	Для лучшего усвоения кальция необходимы фосфорные соедине-
ния, т. е. включение в пищу достаточного количества продуктов, бога-
тых кальцием, а также содержащих фосфор.
Заслуживает весьма большого внимания вопрос
о витаминном обмене при туберкулезе. Мнение, что в
каждой диете, содержащей определенное количество овощей и фрук-
тов, имеется достаточное для больного количество витаминов, нельзя
считать правильным. Потребность в витаминах сильно повышается при
всякой инфекции, интоксикации, воспалительных и гнойных процессах.
Выяснено, что утилизация витаминов в пище падает при поражениях
пищеварительных органов (гастритах, энтеритах, колитах, гепатитах)
и что потребность в витаминах повышается при недостаточно разнооб-
разном питании.
Эмпирически уже давно было обнаружено благотворное действие
витаминов на течение туберкулезного заболевания. Широко практико-
валось назначение, рыбьего жира, богатого витаминами А и D. Введе-
ние достаточного количества витаминов А, С и D благоприятно влияет
не только на процесс в легких, но и на сопутствующие диспептические
явления. Многие считают, что при недостатке витаминов комплекса В
и С туберкулезный процесс развивается тяжелее. В противотуберкулез-
ных учреждениях СССР уже давно стремятся вводить в пищевой
рацион больных большое количество витаминов (витаминизирова-
ние пищи).
Необходимость витаминизации пищевого рациона больного тубер-
кулезом имеет научные обоснования. Исследования на морских свин-
ках, кроликах, поросятах и свиньях показали, что при пище, богатой
всеми витаминами, животные почти не заболевают туберкулезом, и,
наоборот, при авитаминозной пище восприимчивость к туберкулезу
сильно повышается (И. Я. Гольденберг). Усиленное введение витамина С
повышает, усиливает бактерицидность сыворотки крови и образова-
ние антител. Исследования, проведенные в нашей клинике (М. С Тур-
кельтауб, Г. Л. Левин), подтвердили, что аскорбиновая кислота значи-
тельно снижает токсичность сыворотки крови (при ревматизме).
По данным советских и зарубежных авторов, витамин С повышает
окислительные процессы, недостаточное же введение его поддерживает
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, эн-
териты). Дефицит витамина С, повышенная потребность в нем, как
теперь выяснено, при туберкулезе легких проявляются особенно ярко.
Исследования у взрослых и детей показывают, что при туберкулезе
количество витамина С в крови и моче значительно падает (в среднем
в крови 0,07°/оо против 0,8—1,2%о в норме). По нашим наблюдениям,
для «насыщения» организма туберкулезного больного витамином С
необходимо в некоторых случаях вводить очень большие количества
аскорбиновой кислоты.
Наблюдения, проведенные нами в Боровом, показали, что величина
дефицита витамина С зависит не только от харак-
тера туберкулезного процесса (особенно высока потреб-
ность в витамине С у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом,
при высокой температуре и сильном распаде тканей), но и от недоста-
точного введения с пищей этого витамина и полноценного белка, от
состояния кишечника и других причин. В связи с «опустошающим»
33 Основы лечебного питания
513
(как теперь говорят) действием туберкулеза в отношении витамина С
у многих больных развиваются симптомы гиповитаминоза, прескорбути-
ческого состояния (гингивит, глоссит, положительный симптом Румпель-
Лееде, симптом «щипка» и др.). Гиповитаминозу С способствует также
длительное применение антибактериальных средств (ПАСК, фтивазид).
Насыщение организма таких больных витамином С весьма неустойчи-
во. Приходится ежедневно вводить до 300 мг аскорбиновой кислоты,
а после насыщения — по 100 мг.
Выяснено, что биологическое действие витамина С усиливается в
присутствии минимальных доз железа и кальция. Мы подтвердили это
экспериментальными исследованиями в фармакодинамической лабора-
тории пищевых продуктов при нашей клинике. Поэтому мы охотно
назначаем больным туберкулезом отвар шиповника, который содержит
минимальные количества железа и кальций.
Известно, что при кровотечениях (иногда они поддерживаются
прескорбутическим состоянием) аскорбиновая кислота и кальций дей-
ствуют благотворно.
Некоторые исследования подтвердили, что у больных туберкулезом
содержание витамина А в крови много меньше, чем у здоровых людей,
что легкие здоровых морских свинок имеют значительное количество
витамина А, легкие же свинок, больных туберкулезом, содержат нич-
тожные следы его. Опустошение витаминных депо, особенно запасов
витамина С и отчасти А, происходит при новой вспышке туберкулеза,
развитии новых воспалительных процессов, недостаточном питании.
В конечном счете все это ведет к сильному падению сопротивляемости
организма.
Недостаток витамина А вызывает ороговение эпителия всех слизи-
стых оболочек и метаплазию эпителия желез, облегчая проникновение
возбудителей инфекции в организм. Нужно полагать, что недостаток
витамина А способствует развитию туберкулеза гортани, часто ослож-
няющего туберкулез легких. Следует также иметь в виду, что вита-
мин А способствует накоплению в печени гликогена и поэтому играет
громадную роль при той интоксикации, которая наблюдается при ту-
беркулезе. Однако введение чрезмерного количества рыбьего жира,
богатого витамином А, может способствовать опустошению депо вита-
мина С и развитию скрытого скорбута, что описано в ряде работ.
Поэтому многие авторы настаивают на том, что количество витами-
на А, вводимого с рыбьим жиром и в пищевом рационе больного тубер-
кулезом, должно относиться к количеству витамина С, как 1 :3. Други-
ми словами, пищевые продукты — носители витамина С (томатный,
апельсиновый, мандариновый, капустный, черносмородинный соки, от-
вар шиповника) — следует давать в гораздо больших количествах, чем
рыбий жир. При усиленном питании введение соответствующего коли-
чества витамина А способствует более быстрому прибавлению в весе
(при прочих равных условиях). Как уже было сказано, при наличии
симптомов явного гипертиреоидизма назначение витамина А обязатель-
но, ибо этот витамин действует антагонистически по отношению к
тироксину, способствующему сильному похуданию (недостаточная
утилизация углеводов).
При бродильных и гнилостных процессах в кишечнике, при поно-
сах в связи с изменением слизистой кишок нарушается всасывание
витамина А и происходит обеднение организма этим витамином. Энте-
роколиты и энтериты, протекающие с более быстрым прохождением
пищи через кишечник, вызывают падение содержания в крови витами-
на А и каротина. Некоторые авторы наблюдали быстрое прекращение
514
тяжелых поносов и прибавление в весе у больных, которые получали
через рот или парентерально витамин А.
Таким образом, поносы, энтериты любого происхождения, так часто
встречающиеся у больных туберкулезом, способствуют обеднению
организма витамином А. Кроме того, туберкулез легких способствует
опустошению запасов витамина А в легких. Дефицит же витамина А
предрасполагает к новой вспышке процесса, так как вследствие струк-
турных изменений покровного эпителия, которые возникают на почве
недостатка витамина А, открывается доступ инфекции в верхние дыха-
тельные пути. Имеется ряд наблюдений (особенно на детях), доказы-
вающих, что достаточное введение витамина А препятствует распро-
странению туберкулезного процесса.
На вопросах обеспечения больных туберкулезом необходимым
количеством витамина А мы остановились так подробно потому, что на
это не обращают должного внимания. Введение рыбьего жира не всег-
да возможно, а, кроме того, так называемый витаминизированный ры-
бий жир, обогащенный витамином D, почти не содержит витамина А.
Между тем при специфическом процессе верхних дыхательных путей
необходимо в первую очередь обеспечить организм витамином А.
В настоящее время при всех патологических состояниях организма
особое значение придается витамину Bi. Роль его при лечении туберку-
леза также очень велика. Доказано, что туберкулезный процесс проте-
кает гораздо лучше, если больной получает витамины С и Bi. Беспокой-
ство и раздражительность, которые нередко появляются при сильном
дефиците витамина С, сменяются депрессивным состоянием при недо-
статке в рационе витамина Bi. Этот недостаток часто наблюдается при
туберкулезе из-за повышения потребности в витамине Вь вследствие
хронической туберкулезной интоксикации или избыточного введения с
пищей углеводов и некоторых химиопрепаратов. Очень плохой аппетит,
общая слабость, развившиеся на почве основного заболевания, поддер-
живаются у некоторых больных недостатком в рационе витамина Bb
Во всяком случае усиленное введение его улучшает аппетит и настрое-
ние, у некоторых больных повышает общий тонус, способствует устра-
нению токсического действия отдельных антибактериальных средств.
Нарушение всасывательной способности кишечника при туберкулезном
энтерите (токсического характера) нередко поддерживается также де-
фицитом витаминов С и Bi и способствует дальнейшему истощению.
Дефицит витамина Bi усиливает воспалительный процесс в тонких и
толстых кишках.
Мы наблюдали немало туберкулезных больных, у которых общая
слабость, головные боли, плохое настроение, запоры, боли в коленях
или икроножных мышцах, падение аппетита, даже полная анорексия
исчезали при введении в организм ежедневно не менее 5 мг витами-
на Вр В большинстве этих случаев имелись начальные симптомы гипо-
витаминоза. Дефицит витамина Bi увеличивает накопление молочной
кислоты в сердечной мышце, что способствует развитию сердечной
слабости. Этот витамин, как известно, является регулятором водного
обмена (последний часто страдает при туберкулезе вследствие наруше-
ния функций гипофиза и щитовидной железы) и поэтому играет важ-
ную роль в общем обмене. Больного туберкулезом необходимо всегда
подробно расспрашивать, чтобы выявить, получал ли он достаточное ко-
личество витаминов и каких.
В последнее время обращено внимание на необходимость для ту-
беркулезного больного и некоторых других витаминов группы В,
а именно рибофлавина и никотиновой кислоты. Дефицит рибофлавина
33*
515
и никотиновой кислоты часто развивается у лиц, которые вследствие
заболевания недостаточно и нерационально питаются.
Важную роль при туберкулезе играет витамин D. Он стимулирует
ферментативные процессы, которые при туберкулезе часто бывают по-
нижены. При большом дефиците витамина D весьма сомнительным ста-
новится и действие кальциевой терапии. Во всяком случае, принимая
во внимание взаимодействие между паращитовидными железами и
витамином D, а также роль последнего в утилизации кальция, в пище-
вой рацион больных с резкой лабильностью вегетативной нервной сис-
темы следует вводить продукты с необходимым количеством витами-
на D. При туберкулезе кожи (волчанке) значительный терапевтический
эффект может быть получен от витамина D2.
Из сказанного ясно, что имеется достаточно научных данных для
построения эффективного лечебного питания при туберкулезе. Вместе с
тем питание этих больных не должно быть шаблонным и всецело зави-
сеть от характера туберкулезного процесса.
Общие основные принципы проведения лечебного питания больных
туберкулезом (как и больных другими острыми и хроническими инфек-
ционными заболеваниями) те же, что и принципы лечебного питания
вообще.
1.	Пищевой рацион больного туберкулезом не может быть односто-
ронним и однообразным. В первом случае развивается парциальное
голодание, а во втором — не только падение аппетита, но и недостаточ-
ность различных регуляторных механизмов. Ни одну диету нельзя
назначать на продолжительное время. В соответствии с динамикой ос-
новного туберкулезного процесса и изменениями общего состояния
организма должен меняться и характер лечебного питания.
2.	Строгие и ограниченные диеты, нередко необходимые при ос-
ложнениях и вспышках туберкулеза, можно назначать только на
короткий срок и периодически повторять (система «зигзагов» в пи-
тании). В противном случае лечебное питание превратится в фактор,
не столько поддерживающий, сколько ухудшающий основной болез-
ненный процесс.
3.	Во всех лечебных учреждениях (клиниках, санаториях, дневных
и ночных санаториях при диспансерах, столовых лечебного питания)
для проведения научно обоснованного дифференцированного лечебного
питания необходимо выработать соответственно контингенту больных
количественный и качественный состав основных диет.
Переходя к методике и характеру построения пищевых рационов
при лечении туберкулеза, нужно прежде всего отметить следующее.
Режим питания должен быть тесно связан и со-
гласован с общим режимом дня больного.
В том лечебном учреждении, где дифференцированного общего
режима для различных больных нет, нельзя построить и рациональное,
эффективное лечебное питание. А. Е. Рабухин рекомендует три
типа лечебного режима: режим покоя, щажения и тренировочный ре-
жим. Рекомендуются также четыре режима для больных туберкулезом:
1) режим полного покоя; 2) режим относительного покоя (лежание в
течение дня 5—6 часов) с небольшими прогулками; 3) тренировочный
режим (лежание Зу2 часа в течение дня, подвижные игры и трудовые
процессы); 4) трудовой режим с 2-часовым отдыхом в течение дня и
работой, продолжающейся 3—6 часов.
Не только в санаториях, но и на курортах назначение точного ре-
жима каждому больному обязательно. Это требование давно из-
вестно, но, к сожалению, часто не выполняется. Не только время прие-
.516
ма пищи (непременный полный покой за полчаса до обеда), .но, что
особенно важно, количественный состав пищевого рациона должны
быть согласованы с дозированной физической нагрузкой.
Приняв за основу приведенные выше четыре режима, следует оп-
ределять соответственно характеру общего режима калорийность
питания, различную для каждого из них, а именно:
I	режим	35	калорий	на	1	кг	веса	при	среднем	весе	70	КГ	2450	калорий
II	»	40	»	»	1	»	»	»	»	»	70	»	2800	»
III	»	45	»	»	1	»	>>	»	»	»	70	»	3150	»
IV	»	50	»	»	1	»	»	»	»	»	70	»	3500	»
Усиленное питание, независимо от качественно-
го состава рациона, можно назначать больным при любом режи-
ме. Калорийность питания при этом может быть увеличена не более
чем на одну треть.
Усиленное питание противопоказано: 1) если вес больного выше
нормы, 2) в некоторых случаях поражения (явно выраженного) желу-
дочно-кишечного тракта, 3) при всякого рода осложнениях со стороны
печени, 4) при наличии гипертонии, 5) при субкомпенсации и деком-
пенсации сердечной деятельности. Нецелесообразно назначать усилен-
ное питание в самом начале острой вспышки основного туберкулезного
процесса. В этих случаях нужно начинать с рационализации диеты
(обеспечить введение полноценных белков, минеральных солей, витами-
нов). Следует проявлять большую осторожность при назначении усилен-
ного питания больным с явными признаками аллергического диатеза,
так как течение последнего ухудшается при усиленном питании.
Таким образом, калорийность любого пищевого
рациона туберкулезного больного определяется
характером общего режима (физической трудовой
нагрузкой) и тем, назначено ли усиленное пита-
т и н и е.
Качественный состав пищевого рациона при ле-
чебном питании зависит от общего состояния больного, реактив-
ной способности организма, характера и фазы развития туберкулезного
процесса и наличия скрытых или явных осложнений, которые часто
встречаются при всякой хронической инфекции.
Многие клиницисты предлагают строить лечебное питание в соот-
ветствии с принятой теперь классификацией туберкулезного процесса:
фиброзно-кавернозный, инфильтративный, диссеминированный, очаго-
вый туберкулез легких, казеозная пневмония, эксудативные плевриты,
туберкулезные лимфадениты и т. д.
Однако строить лечебное питание с учетом только харак-
тера основного болезненного процесса значит совершенно забыть, что
современное лечебное питание является не органотерапией, а терапией
нейро-гуморальной, влияющей на весь организм в целом.
Предлагаемое К- А. Андреевым деление, по нашему мнению, недо-
статочно дифференцирует туберкулезных больных с особой реакцией
организма, различным характером течения этой хронической инфекции
и различными своеобразными изменениями в обмене.
Следует определить основные требования к качествен-
ному составу пищевого рациона больного тубер-
кулезом.
1.	Количество белка не должно быть ниже 100 г, причем не менее
половины его должно состоять из полноценного белка (мясо, сыр,
творог, молоко, яйца).
517
2.	Злаки (хлеб, каши, мучные изделия) и чистые углеводы (сахар,
сладости) как продукты, не относящиеся к «защитным», не должны
составлять главной части рациона.
3.	Витамины А, С, D и группы В должны быть введены в количе-
ствах выше нормы (для здорового человека): витамина А—около5мг,
С — не менее 200—250 мг, Bi — 2—5 мг. Такие количества витаминов
ввести нетрудно (см. ниже: Диеты для больных туберкулезом).
РАЗЛИЧНЫЕ ПИЩЕВЫЕ РАЦИОНЫ,
ПОСТРОЕННЫЕ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА,
ЕГО РЕАКТИВНОЙ СПОСОБНОСТИ, ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ
ОСНОВНОГО ПРОЦЕССА
Диета А назначается больным очаговым, хроническим диссемини-
рованным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с вялой
реактивной способностью организма, общей гипотонией,
нормальной или субфебрильной температурой. Эта диета содержит:
большое количество белков — до 150 г в день (в том числе около
300—350 г мяса или 100 г гематогена), большое количество овощей
(включая лиственные) и фруктов, причем часть из них дается в сыром
или квашеном виде для введения большого количества оксидаз и перок-
сидаз, пектина и т. д., жиров не более 80—100 г, углеводов не более
350—400 г (ограничение за счет злаков и чистых углеводов), повышен-
ное количество витамина С (не менее 300 мг в день до получения насы-
щения) и витамина Bi (до 5 мг), витамин А в количестве, соответствую-
щем нижней границе нормы (3 мг), так как избыточное количество
этого витамина подавляет активность тироксина и витамина С, рыбий
жир в ограниченном количестве и при особых показаниях. Калорий-
ность питания зависит от общего рациона, веса больного и возраста.
Периодически на фоне этой диеты на 1—2 дня назначаются «белко-
вые нагрузочные дни», когда количество белка доводится до
200 г в день (в том числе 450 г мяса). Общая калорийность 2700—3000
калорий (в зависимости от общего рациона).
Диета Б назначается больным очаговым, инфильтративным и дис-
семинированным туберкулезом легких с явными признаками
гипертиреоидизма, повышенной возбудимостью, повышенным
(или нормальным) основным обменом, резким похуданием, температу-
рой не выше 38°, без выраженного распада легочной ткани. Эта диета
содержит ПО—200 г белков (мяса около 200' г), до 150 г жиров, до
500-—600 г углеводов (в том числе желательно 30—50 г глюкозы),
100 мг витамина С (больным с гиповитаминозом назначается до
300 мг), нормальное количество витамина Bi (не менее 2 мг), других
витаминов группы В и витамина D, избыточное количество витамина А.
Показано назначение рыбьего жира и малых доз инсулина (по 2—5 еди-
ниц 2—3 раза в день). Рекомендуются продукты, богатые кальцием
(молоко, сыр, пахтанье, инжир и др.). Общая калорийность 3500—4000
калорий.
Диета В назначается больным острым милиарным, подострым дис-
семинированным туберкулезом, творожистой пневмонией при ярко
выраженном распаде, выраженных воспалительных
процессах, протекающих с высокой температурой и
сильным похуданием. В этих случаях, как при всякой острой
инфекции или обострении хронической, отмечается усиленный распад
белка. Усиленным введением белка при достаточной калорийности
питания у таких больных можно добиться азотистого равновесия. Дие-
518
та содержит 120—140 г белков, не более 100 г жиров (ввиду отрица-
тельного влияния больших количеств жира на аппетит и пр.)
и 400—500 г углеводов. Вследствие сильной интоксикации, а в ряде
случаев падения окислительных процессов необходимо вводить избы-
точное количество витамина С, который уменьшает интоксикацию и по-
вышает окислительные процессы. Остальные витамины — A, Bj и дру-
гие витамины группы В и витамин D — вводят в количествах не ниже
нормы. Кальция (в продуктах) дается не менее 2 г в день, поварен-
ной соли — не более нормы (до 8 г). Особенно рекомендуются различ-
ные напитки и сырые соки, богатые минеральными солями и витамина-
ми. Общая калорийность питания 3000—3500 калорий.
Диета Г назначается больным, у которых туберкулезный процесс
протекает с симптомами гиперсенсибилизации, что чаще отмечается при
первичном туберкулезе, а также при ярко выраженном аллер-
гическом диатезе (наличие крапивницы, хронической экземы,
бронхиальной астмы, ревматизма в анамнезе) или симптомах алимен-
тарной аллергии (явная непереносимость определенных продуктов).
Резко ограничиваются углеводы (не более 250 г), жиров вводится от
150 до 180 г, белков— 120 г, витаминов — нормальное количество, каль-
ция — больше нормы (2—5 г). Надо следить за обеспечением организ-
ма витамином D. Прием пищи через каждые 2’/2 часа. Общая калорий-
ность 2500—3000 калорий.
Диета Д назначается больным при наклонности к поли-
серозитам, эксудатам и транссудатам (плеврит, пери-
тонит, перикардит, менингит, полисерозит). Диета бессолевая
(хлористого натрия в продуктах не более 1 г) содержит 100—НО г
белков, 300—400 г углеводов, до 150 г жиров, избыточное количество
витамина А, не менее 300 мг витамина С, не менее 2 мг витамина Вь
не менее 2 г кальция.
ДИЕТЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Диета А
	Хлеб ржаной		200 г )	
	» пшеничный		200 » >	на весь день
	Сахар 		30 » J	
8 часов:	1.	Масло	 2.	2 яйца всмятку 3.	Колбаса любительская с отварным	20 г	
	картофелем: колбаса .	50 г	
	картофель 4. Кофе с молоком:	200 »	
	молоко 		50 г	
	кофе		10 »	
	вода		150 »	
11 часов:	Каша из «смоленской» крупы:		
	пшеничные отруби (молотые) .	50 г	
	манная крупа 		20 »	
	сахар 		5 »	
	молоко 		200 »	(при подаче)
12 часов:	1. Тертая морковь (или квашеная		
	капуста, или квашеные помидоры. Летом — редис, зеленый лук, огур- цы, помидоры, зеленый салат)	.100 г	
	2. Масло		5 »	
14—15 часов:	1. Мясной борщ со сметаной + шин-		
	кованный омлет из гематогена (в борщ при подаче):		
	свекла ....	80 »	
519
капуста . морковь .	80 г 50 »
лук .	20 »
томат	20 »
масло	5 »
сметана	30 »
Для омлета:	
гематоген или полусырая печень	20 г
вода		120 »
соль (по вкусу)	
2. Бифштекс или вырезка полупро-	
жаренная:	
мясо	 .	.	150 г
масло	 .	.	5 »
3. Овощи сезонные		200 г
масло		5 »
Салат к мясу: квашеная капуста или	
квашеные помидоры, или зеленый	
салат (летом)	
4. Компот:	
сухие фрукты	40 г
сахар ....	20 »
17 часов:	1. Молоко или кефир	200 г
2. Сухарики:	(из дневной нор-
хлеб .	50 »	мы)
сахар 		5 »
19—20 часов:	1. Свинина тушеная или жареная:	
свинина 		150 г
масло		5 »
2. Тушеная капуста или зеленый го-	
рошек:	
капуста 1.	200 г
томат	20 »
масло	10 »
3. Чай с молоком:	
молоко 		50 г
22 часа:	Отвар шиповника (стакан)	
Хлеб	(из дневной нор-
Масло .	5 г	мы)
Химический состав: белков 153 г, жиров	104 г, углеводов 388 г; ка-
лорий 3185.	
Диета Б	
Хлеб ржаной ....	200 г '
» пшеничный .	200 »	на весь день
Сахар 		30 »
8 ч а с о в:	1. Масло		20 г
2. Лапша или макароны:	
лапша .....	50 г
масло 		10 »
3. Жирная сельдь .	30 г
Картофель ....	200 »
4. Какао:	
какао	10 г
молоко	100 »
вода		100 »
сахар 		15 »
11 часов:	Каша из «смоленской» крупы:	
молотые пшеничные отруби	50 г
манная крупа 		20 »
сахар	  .	5 »
масло		20 »
12 часов:	1. Тертая морковь		100 г
2. Сливочное масло 		10 г (при подаче)
3. Стакан отвара шиповника	
1 Тушить капусту не дольше 50 минут.	
520
14—15 часов:	1. Рассольник со сметаной:
17 часов:	картофель ....	.	100 г огурцы	 40	» лук	 20	» зелень (салат,	шпинат, укроп)	.	10	» морковь	 10	» белые коренья	 30	» бульон	 400	» 2. Ростбиф: мясо	150	г масло	 10	» Тушеный (с ростбифом) картофель: картофель .	.	...	.	.	.	200	г квашеная капуста .	.	.	100 » 3. Клюквенный кисель: клюква ....	30	г сахар ....	25	» 1. Чай с сухариками: хлеб ....	50	г	(из дневной	нор-
19—20 часов: 22 часа:	мы) сахар	.	.	5г корица . .	3 » 1.	Яйцо вкрутую 2.	Кулебяка с капустой: мука	 50	г ’А яйца	 И	» сахар	 5	» масло	 20	» молоко	 501» лук	 20	» капуста	 200	» дрожжи	 2	» 3.	Фруктовый суп с рисом: сухие фрукты	...	40	г сахар	 15	» рис	 15	» корица (палочки)	10	» Молоко	 200	г Масло	 10	» Хлеб из дневной нормы .
Химический состав: белков 108 г, жиров 125 г, углеводов 540 г; ка-
лорий 3823.
8 часов:
11 часов:
12 часов:
Диета В
Хлеб белый .... Сахар 		300 г 1 30 » J	на весь день
1. Масло		20 г	
2. 2 яйца всмятку	90 »	
3. Сыр (не острый) 4. Стакан горячего молока 1. Стакан молока	 2. Сладкая сметана (взбитая с саха- ром):	50 »	
сметана			30 г	
сахар 	 Стакан томатного сока1 2 или слад- кий морс из сухой черной сморо- дины (летом свежей), или вода с сахаром, с мандариновым соком, или стакан подслащенного отвара шиповника с лимонной кислотой	10 »	
1 25 г в тесто и 25 г для припускания капусты.
2 Если нет томатного сока, можно смешать томат-пасту (или бессолевой то-
мат) с водой и несколькими граммами сахара.
521
14—15 часов:	1. Суп-пюре из мяса на слизистом
17 часов: 19—20 часов: 22 часа:	наваре из крупных пшеничных от- рубей (на бульоне): пшеничные отруби .	200 г мясо	 100	» бульон мясной 2. Рисовый плов с фруктами и клюк- венным киселем: рис	 50	г сухой компот	 40	» масло	 25	» сахар	  15	» (в	плов) клюква	  30	» сахар	 25	» картофельная мука ....	10	» 3. Чай с концентратом шиповника 1. Чай пополам с молоком: молоко	 100	г 2. Сухарики	 хлеб (из дневной нормы) ;	.	50	г сахар	 5	» корица	 2	» 1.	Суп-пюре из мяса на слизистом отваре из пшеничных отрубей (на бульоне), как к обеду 2.	Кусок процеженного студня, пере- мешанного с 50 г отварного мяса; тертый хрен с лимонной кислотой 3.	Стакан горячего отвара шиповни- ка с 15 г сахара Стакан молока Хлеб (из дневной нормы) Масло	 10	г
Химический состав: белков 144 г, жиров 102 г, углеводов 403 г; ка- лорий 3208.	
	Диета Г			
	Хлеб белый ...	100 г 1		
	» черный ....	150 »		на весь день
	Сахар 		20 »		
8 часов:	1. Масло		20 г		
	2. Жирная вымоченная сельдь .	50 »		
	3. Отварной картофель со сметаной:			
	картофель		100 г		
	сметана 		30 »		
	4. Винегрет:			
	квашеная капуста 1		150 г		
	лук зеленый		20 »		
	свекла (сырая, натертая на мел-			
	кой терке) 		20 г		
	морковь (сырая тертая)	20 »		
	масло растительное .	20 »		
	уксус (по вкусу)			
	летом ароматическая зелень	5 г		
	5. Стакан чая с молоком:			
	молоко 		50 г		
11 часов:	1. Сыр		50 »		
	2. Стакан чая с молоком на саха-			
	рине:			
	молоко 		50 г		
12 часов:	Стакан отвара шиповника			
14—15 часов:	1. Щи мясные со сметаной:			
	капуста 		200 г		
	морковь 		20—30 »		
1 Летом малосольные огурцы.
522
лук ....	.	.	10 г
белые коренья	.	.	5 »
томат	 .	.	10 »
сметана 		30 »
2. Тушеное мясо (или бифштекс, или ростбиф): мясо		100 г
масло 		10 »
лук		20 »
лавровый лист (1 шт.) Тушеная морковь: морковь .	200 г
масло 		10 »
Компот из сухих фруктов на саха- рине: сухой компот	20 г
сахарин (по вкусу) 17 часов:	Стакан чая Масло		10 г
19—20 часов:	1. Яйцо всмятку .	45 »
2. Блинчики с мясом: мука ....	40 г
молоко	100 »
мясо .	50 »
масло .	15 »
яйцо .	45 » (пол-яйца для
масло .	блинчиков, пол- яйца в фарш) 15 г
3. Стакан чая 22 часа:	Стакан молока с сахаром: сахар 		10 г
Химический состав: белков 103 г, жиров 147 г, углеводов 258 г; ка-
лорий 2850.
Диета Д
(с ограничением соли)
Хлеб бессолевой белый .	.	200 г )
»	»	черный1 .	200 >
Сахар 		30 » J
8—9 часов:	1. Масло		20 г
2. Жареная рыба с провансалем	
(бессолевым)		100 »
Для соуса провансаль:	
растительное масло	20 г
сметана ....	20 »
уксус (по вкусу)	
3. Каша из «смоленской» крупы с	
молоком:	
пшеничные отруби (молотые)	50 г
манная крупа 		20 »
сахар ...	...	5 »
молоко	200 » (при подаче)
4. Стакан кофе:	
кофе ....	10 г
молоко 		50 »
вода		150 »
11 часов:	1. Тертая морковь (сырая)	100 »
(с 10 г сметаны)	
2. Отвар шиповника:	
шиповник	30 г
1 Черный хлеб бессолевой не выпекается хлебозаводами. Поэтому если нет воз-
можности выпекать черный хлеб в лечебном учреждении, больной должен получать
только белый бессолевой хлеб. При ограничении углеводов уменьшить количество
хлеба.
523
3. Масло		10 г
14—15 часов:	1. Мясной борщ со сметаной:	
свекла 		80 г
капуста 		80 »
морковь .	50 »
лук .	.	20 »
томат	20 »
масло .	5 »
сметана .	30 »
2. Ростбиф с луком:	
мясо	. .	100 г
лук .	50 »
масло	15 »
картофель		200 »
3. Молочный кисель (или желе):	
молоко 		100 г
картофельная мука	7 » (или 3 г жела-
	тина)
сахар 		15 г
ванилин по вкусу (или 5 г	
какао)	
17 часов:	Стакан чая с сухариками:	
хлеб	50 г (из дневной нор-
	мы)
сахар	5 »
19—20 часов:	1. Яйцо всмятку	45 »
2. Рисовый пудинг, фаршированный	
с мясом:	
рис .	50 г
яйцо .	45 » (пол-яйца в рис.
	пол-яйца в
	фарш)
молоко .	100 »
мясо	50 »
лук .	...	20 »
масло		15 »
3. Стакан отвара шиповника	
22 часа:	1. Стакан чая с молоком:	
молоко 		50 г
сахар 		10 »
Хлеб из дневной нормы	
2. Масло ....	10 г
Химический состав: белков 111 г, жиров	143 г, углеводов 368 г; ка-
лорий 3465.
ПИЩЕВЫЕ РАЦИОНЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ
Особенности пищевых рационов для больных
туберкулезом при наличии симптомов со стороны
желудочно-кишечного тракта. Жалобы больных туберкуле-
зом на расстройство функции желудочно-кишечного тракта часто за-
ставляют врача менять пищевой рацион больного. Между тем симпто-
мы со стороны желудка и кишок нередко бывают часто рефлекторны-
ми. Назначенные строгие диеты не снимают этих симптомов, но ведут
к снижению аппетита, истощению больного, ухудшению основного
процесса. Известно, что резкие диспептические явления, «капризный»
аппетит, тошнота, рвота, боли в животе после еды, поносы без болей
в животе развиваются часто в начальной стадии туберкулезного про-
цесса. Они являются иногда первыми симптомами заболевания и у не-
которых больных совершенно затушевывают симптомы со стороны
легких. Даже у больных кавернозным туберкулезом тошнота и рвота
могут быть единственными субъективными симптомами.
524
Наличие диспептических явлений влияет на выбор блюд и спе-
циальных диет: приходится учитывать потребности организма больного
и состояние желудочно-кишечного тракта (диспептические явления).
Поэтому мы и останавливаемся более подробно на этом вопросе.
У многих больных туберкулезом аппетит весьма изменчив. Они отказы-
ваются от ряда блюд, которые якобы не переносят. При проверке же
часто выясняется, что эти блюда больной переносит хорошо, и что жа-
лобы вызваны не расстройством желудочно-кишечного тракта, а други-
ми причинами (медиастиниты, остаточные плевриты, воспаление мезен-
териальных лимфатических узлов, недостаточность сердечной
деятельности и др.). При падении аппетита необходимо прежде всего
постараться выяснить причину этого.
Иногда аппетит снижается вскоре после наложения пневмоторакса,
операции экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса и др. У не-
которых больных после операции появляется рефлекторный спазм кар-
диальной части пищевода: пища в этом месте останавливается. Между
тем больной глотает и твердую пищу и уверяет, что вся пища свобод-
но проходит в желудок. Обнаружить спазм кардиальной части пище-
вода помогает рентгенологическое исследование. Чувство «стояния
кола», давления под ложечкой, появляющиеся каждый раз после еды,
заставляют больного отказываться от пищи: он испытывает чувство
насыщения в течение нескольких часов после приема даже незначи-
тельного количества пищи. Больные часто не жалуются на этот
симптом (они свободно глотают), и лишь при внимательном расспросе
выясняется, что потеря аппетита связана с указанным спазмом.
При рентгенологическом исследовании такие осложнения диагно-
стируются без труда. Чувство давления под ложечкой после наложе-
ния пневмоторакса, иногда после более массивных поддуваний у одних
больных держится недолго, у других — более продолжительное время
(если не принимать соответствующих мер). Таким больным, помимо
общего (физического и психического) покоя, необходимо принимать
пищу маленькими порциями (по 150 г). Рекомендуется есть очень
медленно, иногда в полулежачем положении, запивать твердую пищу
небольшим количеством жидкости. Из пищевого рациона этих боль-
ных исключаются все возбуждающие вещества (крепкий кофе и чай,
острые вещества, специи), а так?ке очень холодное или очень горячее
питье. На некоторых больных неплохо действует прием за 5—10 минут
до еды 3 капель морфина, а за полчаса до еды 2 раза в день — слабых
растворов ляписа (Arg. nitrici 0,05, Aq. destill. 200,0 по 1 столовой лож-
ке 2 раза в день).
Как при начальных формах туберкулеза, так и в далеко зашедших
случаях больные нередко испытывают отвращение к жирным блюдам и
вообще к жирной пище (по данным некоторых авторов, ее плохо пере-
носят от 50 до 70% больных). По нашим наблюдениям, это чаще бы-
вает при избыточном введении жиров и недостатке в меню овощей и
витаминов. Многие отмечают также отвращение к сладкому, что чаще
бывает у лиц, долго питавшихся преимущественно углеводами без
достаточного количества белков и витаминов. Иногда в этих случаях
бывает и нарушение регуляции сахара крови. Таким больным показа-
на диета Г.
Частыми и упорными симптомами при туберкулезе легких явля-
ются тошнота и рвота. Нередко они носят рефлекторный харак-
тер, особенно в начальной стадии болезни и в недалеко зашедших слу-
чаях. Тошнота, появляющаяся по утрам, обычно сопровождается каш-
лем. Это может зависеть от пересыхания в горле и скопления мокроты.
525
Полоскание горла вечером и утром теплыми жидкостями, горячее питье
утром натощак (полстакана горячей воды или отвара шиповника) иног-
да купируют этот симптом. Рвота, появляющаяся вместе с небольшим
кашлем непосредственно после еды или во время нее, имеет рефлектор-
ное происхождение.
Некоторые авторы указывают на то, что после еды (особенно
обильной) вследствие усиленного прилива крови к желудку поступле-
ние крови в легкие уменьшается, в связи с чем последние не в состоя-
нии выполнять свои функции. Это вызывает рефлекторный кашель и
рвотные движения. После рвоты, освобождающей желудок, кашель пре-
кращается. Во избежание такого кашля и рвоты не следует принимать
сразу много пищи. Непосредственно после еды нужно сделать несколь-
ко глубоких вдохов. Это способствует ускорению эвакуации желудка.
Для уменьшения рефлекторной чувствительности слизистой желудка
полезно назначать перед едой анестезирующие болеутоляющие сред-
ства или слабый раствор ляписа (200 мл 0,05% раствора). Иногда до-
статочно выпить перед едой полстакана горячей воды. Строгие диеты
и дефицитные пищевые рационы пользы в этих случаях не приносят.
«Легкую рвоту», как ее называют больные, т. е. рвоту без предвари-
тельной тошноты (другими словами, срыгивания), можно наблюдать в
первые дни после наложения левостороннего пневмоторакса. Для
уменьшения этих симптомов чисто рефлекторного характера рекомен-
дуется есть медленно небольшими порциями, принимать атропин и
слабые растворы азотнокислого серебра.
У ряда больных (мы наблюдали это не раз) при детальном обсле-
довании обнаруживается спазм и болезненность терминальной части
тощей кишки — так называемый илеит. Постоянное раздражение илео-
цекальной области вызывает длительный спазм привратника с после-
дующей усиленной секрецией желудка. Пищевой рацион таких больных
должен строиться не столько с учетом этой функциональной суперсек-
реции желудка (исключение механических и химических раздражите-
лей и частые-приемы пищи), сколько с учетом спазма терминальной
части тощей кишки (диагноз легко установить при пальпации правой
подвздошной области или при рентгенологическом исследовании).
Гастрит у больного туберкулезом чаще протекает с понижением
секреции и с исчезновением соляной кислоты. При анацидном гастрите
или при токсической ахилии не следует переводить больных на строгие
диеты. Если гастрит выражен нерезко, нет надобности давать все блю-
да в протертом и вареном виде. Мы полностью согласны с теми авто-
рами, которые считают, что при ахилии жареное мясо (нежирное и без
панировки, т. е. жареное без обваливания в муке и в сухарях) больные
переносят и утилизируют очень хорошо, что более разнообразную пищу
они также переносят гораздо лучше, чем однообразную. Кроме того,
разнообразная пища иногда способствует восстановлению секреторной
функции желудка. Следует только помнить, что гипохилия и гипотония
желудка часто поддерживаются недостаточным введением витаминов,
особенно A, Bi и С.
Таким образом, при наличии диспептических явлений со стороны
желудка нецелесообразно переводить больного туберкулезом на шаб-
лонную щадящую диету, так как она во многих случаях приносит вред.
При наличии диспептических явлений со стороны желудка необхо-
димо собрать диететический анамнез, выяснить характер режима питания
(нет ли переедания, нет ли очень больших промежутков между приема-
ми пищи, не ест ли больной перед самым сном, не слишком ли много
пищи съедает за один прием, не ест ли в часы наибольшего подъема
526
температуры) и характер пищевого рациона (однообразная пища, зло-
употребление жирными блюдами, закусками, отсутствие в рационе доста-
точного количества минеральных солей, овощей и витаминов). Иногда
через 5—6 дней после исправления этих дефектов питания все диспеп-
тические явления исчезают. Кроме того, целесообразно назначить ча-
стые приемы пищи небольшими порциями, исключить грубую расти-
тельную клетчатку, заменив сырые овощи, фрукты, ягоды их соками,
исключить тушеные и жареные овощи, заменив их вареными мелкоруб-
леными, ввести в пищевой рацион в достаточном количестве белки
(свежий, некислый творог, отварную рыбу, мясо красное и белое, не-
жирное, без подливок и жареные котлеты натуральные, не обваленные
в муке и сухарях), обеспечить введение достаточного количества жид-
кости (соки, отвар шиповника, чай, слабый кофе) — не менее 4—5 ста-
канов.
Своевременное распознавание различного рода патологических со-
стояний кишечника у больного туберкулезом и правильное лечение,
в первую очередь дифференцированное лечебное питание, дают часто
блестящие результаты. Неправильное лечение, несвоевременный и непра-
вильный учет патологического состояния кишечника ведут к обострению
заглохшего процесса, активизируют благоприятно текущий легочный
процесс.
Дело в том, что при малейших симптомах со стороны кишечника
(газы, схватки в животе, изредка кашицеобразный стул) больной из
боязни развития тяжелого заболевания — колита или туберкулеза
кишок — постепенно исключает из пищевого рациона овощи, черный
хлеб, иногда молоко и другие ценные пищевые продукты и таким обра-
зом уменьшает сопротивляемость организма. В итоге больной начинает
терять в весе или же, получая почти исключительно углеводистую пи-
щу и жиры, не теряет в весе, но страдает от того или другого гиповита-
миноза (скрыто протекающего), ослабления всех функций организма
и защитных механизмов. Особенное значение приобретает правильно
построенное питание, если симптомы со стороны кишечника (в том
числе и туберкулез кишок) развиваются при наличии туберкулеза
брюшины, мезентериальных узлов и половых органов. Чаще всего
больной жалуется на поносы. Как известно, они бывают большей
частью первым, иногда единственным симптомом развивающегося ту-
беркулеза легкихх.
Поносы (иногда профузные) бывают у больных туберкулезом в
следующих случаях:
1.	На почве инвазии (Ascaris lumbricoides, Trichomonas).
2.	На почве гастроэнтероколита вследствие перекармливания, осо-
бенно жирами.
3.	На почве выраженного гастрита, который у многих больных ту-
беркулезом развивается в разгар легочного процесса вследствие загла-
тывания мокроты и интоксикации. Этот гастрит сам по себе дает ряд
субъективных симптомов не только со стороны желудка, но и со сторо-
ны кишечника. Двухразовое промывание желудка и соответствующая
диета (исключение грубой растительной клетчатки и острых, жирных
блюд), назначаемые таким больным, иногда помогают сразу купиро-
вать все симптомы со стороны кишечника.
4.	Вследствие полигландулярной недостаточности при однообраз-
ном и недостаточном питании. Полигландулярная недостаточность часто
1 М. Певзнер. Диагностика и терапия заболеваний желудочно-кишечного
тракта и обмена. В. 2. Болезни кишечника, глава «Туберкулез кишок», изд. 2-е, 1945.
527
присоединяется к гиповитаминозу, поддерживает поносы, боли в живо-
те и ведет к весьма резкому истощению и упадку сил.
5.	При чрезмерном употреблении медикаментов, особенно смоли-
стых препаратов — тиокола, креозота, а также ПАСК и др. (медика-
ментозный энтероколит).
6.	На почве хронической дизентерии (у больных туберкулезом,
перенесших ранее дизентерию, страдающих упорными или повторными
поносами, необходимо делать посев кала на наличие хронической
дизентерии).
7.	В последнее время встречаются больные туберкулезом, у кото-
рых поносы и другие симптомы со стороны желудочно-кишечного трак-
та поддерживаются употреблением сульфаниламидных препаратов.
Повторное назначение этих препаратов безусловно дает хороший
результат при случайной инфекции или при алиментарной токсикоин-
фекции, но при энтеритах, колитах и энтероколитах, вызванных ука-
занными выше причинами, сульфаниламидные препараты приносят
лишь временное облегчение, после чего все симптомы вновь прояв-
ляются с прежней силой. Временное улучшение успокаивает больного
и врача, истинная же причина поносов остается невыясненной. Поэто-
му лечение, в том числе и диетотерапию, при поносах необходимо
строить в соответствии с этиологическими моментами.
При всех описанных выше формах заболевания кишечника у боль-
ного туберкулезом без туберкулезного процесса в кишках нужно
очень осторожно назначать строгие и ограниченные пищевые рационы.
Вредные последствия строгих диет проявляются постепенно. Некоторое
снижение диареи достигается за счет большого вреда, приносимого
организму больного строгой диетой.
При назначении лечебного питания следует учитывать еще две
группы больных, страдающих при туберкулезе легких поносами.
1. Поносы токсического характера, протекающие с
банальным воспалительным процессом в кишках или без него, с обиль-
ными жидкими выделениями кислой реакции (кислые поносы). Темпе-
ратура у больных, страдающих такими поносами, часто бывает нор-
мальной, но развивается общая слабость, ухудшается аппетит. Если
данные подробного бактериологического исследования кала, рентгено-
логического и прочих исследований позволят исключить кишечную
инвазию, хроническую дизентерию, остаточные явления пеллагры,
полигландулярную недостаточность, то можно предположить, что при-
чиной поносов является туберкулезная интоксикация или туберкулез-
ное поражение кишок. Из рациона таких больных приходится исклю-
чать грубую растительную клетчатку (овощи дают только в вареном
или протертом виде), острые блюда, пряности, молоко в чистом виде
(немного молока разрешают только с чаем), кумыс и алкоголь. Для
того чтобы ограничить введение большого количества углеводов, таким
больным назначают диету Г, жиров дают не более 100 г. При этом
целесообразно назначать препараты извести и панкреатин.
2. Поносы с приступами болей в животе <на почве воспа-
ления мезентериальных лимфатических узлов (спе-
цифического или неспецифического характера). Для таких поносов
характерно отсутствие связи между острыми приступами болей в жи-
воте и стулом, т. е. схватки в животе не кончаются позывом на дефе-
кацию, жидкие выделения обычно отходят безболезненно. При иссле-
довании кала патологические элементы часто не обнаруживаются.
Пальпация толстого кишечника безболезненна. Постоянная пальпа-
торная болезненность в левой и чаще в правой подвздошной впадине,
528
пальпация слепой же и сигмовидной кишок безболезненна. Боли в
животе носят различный характер с иррадиацией в подложечную об-
ласть. правое и левое подреберье, иногда поясницу. Боли влияют на
общее состояние больного.
На основании наших клинических наблюдений мы подтвердили,
что процесс в мезентериальных лимфатических узлах (туберкулезный
или иного происхождения) может вызвать весьма сходную клиниче-
скую картину. Дифференциальная диагностика туберкулезной и нету-
беркулезной формы поражения мезентериальных лимфатических узлов
очень трудна. Туберкулезный процесс в анамнезе, благоприятно теку-
щий в данный момент процесс в легких или плевре при нормальной или
субфебрильной температуре дают основание предположить лимфаденит
туберкулезного характера. Иногда подробная рентгенограмма помога-
ет выявить у таких больных начинающийся инфильтрационный, скрыто
текущий туберкулезный процесс в легком. По нашим наблюдениям,
чаще всего эта форма воспаления мезентериальных лимфатических
узлов бывает у больных, которые уже сняты с учета туберкулезного
диспансера. Мало того, ввиду отсутствия в момент обследования каких-
либо данных со стороны легких иногда отвергается и предполагаемый
диагноз специфического поражения лимфатических узлов. Периодиче-
ски наступающие поносы, ноющие боли в животе, приступы резких бо-
лей, заставляющие больного останавливаться во время ходьбы (или
появляющиеся при тряске, особенно при езде в автомашине), дают
повод ставить неправильный диагноз колита. Поэтому очень часто
таким больным назначают лечение, которое приносит вред: строгие,
щадящие диеты, лекарства, задерживающие пери-
стальтику кишок и вызывающие запоры. Результат та-
кого лечения — усиление болей, слабости, ухудшение аппетита, подчас
острая вспышка процесса в лимфатических узлах, иногда с высокой
температурой.
Необходимо подтвердить, что мезентериальный аденит играет в
клинике большую роль, чем аденит трахеобронхиальный. Несмотря на
поносы и постоянные ноющие боли или повторяющиеся схватки в жи-
воте, больные прекрасно переносят разнообразную пищу, содержащую
большое количество белка (диета типа А). Запрещается потребление
избыточного количества углеводов (особенно картофеля), молока в чи-
стом виде (разрешается только с чаем, кофе, в кашах). Сырую расти-
тельную клетчатку можно давать только в мелкорубленном виде. Раз-
решается жареное мясо (ростбиф, бифштекс), жареная рыба без кожи,
некислый творог, яичные блюда и в большом количестве сырые соки.
Подсушенный черный хлеб, пищевые продукты, богатые витаминами
А и Вь Такой пищевой рацион будет наиболее эффективным для ком-
плексной терапии этого заболевания.
Еще не так давно лечение больных туберкулезом кишечника пред-
ставляло трудную задачу. В последние годы с применением антибакте-
риальных препаратов, в особенности стрептомицина и фтивазида, эта
форма туберкулеза излечивается значительно чаще и быстрее. Тем не
менее такие больные нуждаются некоторое время в определенном пище-
вом рационе.
При составлении пищевого рациона для больных туберкулезом ки-
шок прежде всего должны выполняться те основные требования, о ко-
торых говорилось выше.
При туберкулезе кишок отмечается истощение, резкая интоксика-
ция, усиленный распад белка, потеря минеральных солей, особенно
кальция, резкое повышение потребности в витаминах.
34 Основы лечебного питания
529
Больным необходимо давать достаточно • белков, прежде всего в
виде мяса, которое богато гормонами и фосфорными соединениями.
Если нет болевых схваток и болей непосредственно после приема пищи,,
лучше давать мясо полупрожаренным, ибо в таком виде (необвален-
ное в сухарях и муке) оно переваривается гораздо лучше и легче, чем
пережаренное, усиливает выделение соляной кислоты и пепсина. Такое
мясо стимулирует функцию печени и увеличивает содержание катала-
зы в крови (у больных туберкулезом количество ее в крови и тканях
уменьшено). Полупрожаренное мясо можно давать в мелкорубленном
виде небольшими порциями. Если боли наступают непосредственно пос-
ле приема пищи, лучше назначать супы-пюре из мяса с прибавлением
незначительного количества сливочного масла (5 г).
При туберкулезе кишок нередко наблюдаются «кислые» поносы —
результат преобладания бродильных процессов (как при кислой, так
и при,амфотерной реакции кала). Мясо можно давать в нормальных
количествах и при бродильных процессах, и при наличии в кале боль-
шого количества аммиака. Гнилостные процессы при воспалении в.
кишках (банальном или с образованием туберкулезных язв) обычно
развиваются вследствие усиленного выделения патологического секре-
та. Патологическая же секреция всегда усиливается резкими бродиль-
ными процессами в кишках. Поэтому мы запрещаем таким больным
избыточное количество углеводов. Пища, богатая углеводами, ухудшает
процесс, усиленное же образование аммиака в кале у таких больных
чаще всего является процессом вторичным (патологический секрет), не
зависящим от белков пищи. Для покрытия потребности в белках (не
менее 1,5 г на 1 кг веса) можно давать свежий некислый творог (это
особенно ценно, если у больного поражена и печень), неострый, слад-
кий сыр типа швейцарского (в натертом виде) и молоко до 0,5 л в.
сутки (только с чаем, в кашах, супах и пюре). Больные обычно плохо
переносят яйца. Можно назначать яичные блюда как добавление к
другим блюдам. Для покрытия потребностей в белке целесообразно
давать сухой гематоген не менее 25 г в день в виде специальных блюд
(гематоген противопоказан при наличии гипертиреоидизма и при явно
выраженных поражениях печени).
Для эффективности терапии при туберкулезе кишок очень важно
обеспечить организм достаточным количеством витаминов. При тубер-
кулезе кишечника почти всегда наблюдается вторичная авитаминозная
недостаточность, развивающаяся не только вследствие недостаточного
введения витаминов. Как указано выше, туберкулезная инфекция
«опустошает» депо витаминов А и С в организме и как всякая инфек-
ция повышает потребность организма во всех витаминах. Кроме того,
у этих больных нарушена всасывательная способность пищеваритель-
ного тракта, и витамины в кишечнике разрушаются. Таким образом,
необходимо вводить витамин А (отчасти каротин). Без этого регенера-
тивные процессы задерживаются, а защитные силы покровного эпите-
лия слизистых оболочек, играющие большую роль при язвенном про-
цессе в кишках, снижаются. Витамин А нормализует и всасывательную
способность тонкого кишечника, которая всегда сильно страдает при
туберкулезе кишок. Резкое падение аппетита, иногда полная анорексия
и общая -слабость у этих больных часто поддерживаются дефицитом
витамина Вь У некоторых больных из-за недостатка витамина Bi про-
должаются поносы, выделение слизи, иногда крови. Могут развиться
(или длительно беспокоить больных) невриты и ганглиониты, так часто
наблюдающиеся при туберкулезе кишок. Преимущественно углеводи-
стая пища сама по себе очень повышает потребность организма в ви-
530
тамине Bi, и у больных почти всегда отмечаются симптомы гиповита-
миноза Bi. В таких случаях лучше вводить этот витамин паренте-
рально.
Вследствие нарушения всасывательной способности тонкого кишеч-
ника при туберкулезе кишок нужно включать в рацион больных рибо-
флавин и никотиновую кислоту. Ввести достаточное количество витами-
нов в общем нетрудно. Для обеспечения витамином С мы вводим около
300 мг аскорбиновой кислоты ежедневно. Можно назначать отвар
плодов шиповника или черной смородины или их концентраты, лимон-
ный, апельсиновый, мандариновый и помидорный (свежий или консер-
вированный) соки в небольших количествах, а также сок клюквы
(в первые месяцы ее заготовки). Соков дают за один прием не более
50—100 г, разбавляя их горячей водой. Хорошо назначать сухие пив-
ные дрожжи, богатые, помимо витамина Bi, и остальными компонента-
ми группы В.
Для лежачего больного туберкулезом кишок калорийность питания
вначале не должна быть выше 2500 калорий. По мере улучшения общих
и местных явлений калорийность увеличивается до 3000 калорий. Жи-
ры, масло в больших количествах эти больные переносят плохо. Поэто-
му в пищевой рацион вводят не более 2 г масла на 1 кг веса, подавая
его к столу или прибавляя к уже готовым блюдам. Все другие' жиры
(особенно говяжье и баранье сало) больные туберкулезом кишок
всегда переносят очень плохо.
Мы решительно выступаем против перекармливания углеводами
больных туберкулезом кишок. Из углеводов, даваемых в весьма уме-
ренных количествах, больные хорошо переносят слизистые супы из
овсянки, перловой или ячневой крупы, риса, крутые (не сухие) каши,
сырые соки и чай с прибавлением небольших количеств сахара. Белые
сухари из муки тонкого помола можно давать только в ограниченном
количестве.
При туберкулезе кишок большинство больных плохо переносит
молоко и молочные продукты (кроме творога). Как уже было сказано,
молоко лучше давать с чаем. Молоко в чистом виде особенно осторож-
но следует назначать больным, страдающим энтеритом. Можно попро-
бовать назначать молоко с кальцием из яичной скорлупы (по рецепту
Л. М. Певзнер: на 200 г молока 3—5 г порошка из яичной скорлупы и
5 г сахара, что дает 350 мг окиси кальция и 4,5 г чистой извести).
Пить такое молоко следует в горячем виде небольшими порциями. Не-
которые больные хорошо переносят крепкий кефир (по !/4 стакана на
прием 3—4 раза в день).
Для сохранения аппетита, который у больных туберкулезом кишок
обычно резко понижен, рекомендуется: 1) обеспечить организм боль-
ного потребным количеством витаминов Bi и С; 2) для возбуждения
аппетита периодически назначать любимые блюда больного, невзирая
на резкие симптомы со стороны кишечника (например, чашка крепкого
бульона, кусок вымоченной сельди, чашка процеженного борща, нем-
ного скобленой ветчины и т. д.); 3) назначать основные приемы пищи
в часы падения температуры; 4) уменьшить количество принимаемых
лекарств; 5) на один день уменьшить на 50% общее количество пищи.
Мы охотно назначаем небольшие количества алкоголя (1 чайную ложку
коньяка на чашку кофе, 1 столовую ложку водки на 1 стакан чая).
При наличии симптомов энтерита, илеита, тифлита пищу необхо-
димо принимать небольшими порциями (150 г) через короткие проме-
жутки. Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается
очень быстрое прохождение пищи по тонкому кишечнику и если боли
34*
531
появляются непосредственно после приема пищи, целесообразно через
5 минут после еды давать по 3—5 капель настойки опия.
При профузных поносах, продолжающихся более или менее долго,
при частых рвотах большими количествами жидкости может развиться
хлоропения. Таким больным необходимо срочно назначить рацион, бо-
гатый поваренной солью, даватй крепкий мясной бульон с солью,
сельдь, а при рвоте — вводить физиологический раствор под кожу и
гипертонический раствор поваренной соли в вену (10% раствор по
10—20 мл каждые 4 часа). Дневной пищевой рацион больного должен
содержать до 20 г поваренной соли.
При всех диспептических явлениях, связанных с желудочно-кишеч-
ным трактом (как рефлекторных, так и вызываемых органическими
изменениями), следует избегать перекармливания и даже усиленного
питания до исчезновения этих симптомов. При поносах же вследствие
поражения мезентериальных лимфатических узлов усиленное питание
всегда показано.
Особенности пищевых рационов при поражении
сердечно-сосудистой системы у больных туберку-
лезом. Явления со стороны сердца и сосудов наблюдаются при тубер-
кулезе весьма часто. При любом поражении легких, вскоре после неко-
торых оперативных вмешательств, при медиастинитах, плевритах,
диафрагмальных сухих плевритах и других процессах в грудной клетке
сердце работает в неблагоприятных условиях. Если симптомы со сто-
роны сердца связаны с нарушением эндокринной регуляции, с чрез-
мерной общей возбудимостью, то целесообразно хотя бы на короткое
время назначать диету В одновременно с соответствующими измене-
ниями в общем режиме. После исчезновения симптомов сердечной не-
достаточности больного переводят на одну из диет для больных тубер-
кулезом. Именно этим больным с поражением сердца целесообразно с
профилактической целью 2 раза в месяц назначать бессолевые дни с
постельным содержанием, а также периодически давать дигиталис в
небольших дозах.
При наличии симптомов трофических расстройств (сухая истон-
ченная шелушащаяся кожа, выпадение волос, изменения и лом-
кость ногтей и др.) необходимо назначать усиленное питание и вво-
дить в пищевой рацион избыточное количество полноценного белка и
витамин Вь
Следует помнить, что развивающиеся при таких состояниях поно-
сы нередко имеют «компенсаторный» характер (М. И. Певзнер). На-
значение усиленного питания, включая блюда из печени и почек, не
является в этих случаях противопоказанным. Для получения более
быстрого эффекта весьма желательно вводить чистый препарат вита-
мина Bi (тиаминхлорид) под кожу или внутримышечно, не менее 10 мг
ежедневно, всего 10 инъекций, аскорбиновую кислоту с глюкозой в
вену (100 мг аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы по
10—20 мл 2 раза в день), а при резкой общей слабости — препараты
печени типа камполона (гепалон). Обязательно постельное содержание
больных. Такие больные должны находиться под постоянным врачеб-
ным наблюдением, так как любая случайная инфекция или интоксика-
ция вызывает у них новую вспышку туберкулезного процесса.
Тип о- и авитаминозы, часто в комбинации с поли-
гландулярной недостаточностью у больных тубер-
кулезом, характеризуются пигментацией кожи (иногда на лице и
кистях рук), очень сухой, у некоторых «пергаментной» кожей, периоди-
чески наступающими поносами, депрессивным состоянием. Этот сим-
532
птомокомплекс, напоминающий начальные формы пеллагры, иногда
комбинируется с симптомами полигландулярной недостаточности
(у женщин — прекращение менструаций, у мужчин — падение libido,
снижение артериального давления, слабость инсулярного аппарата,
резкая пигментация на разных местах тела — ягодицах, лбу и др.).
Таким больным необходимо вводить достаточное количество белка,
главным образом мяса, лучше в полупрожаренном виде с кровью,
а также блюда из внутренних органов, особенно печени. Сухие пивные
дрожжи и минеральные соки (соки овощей и фруктов) повышают ус-
пех лечения.
ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ
ПРИ ФАРИНГИТАХ И ЛАРИНГИТАХ
Независимо от характера поражения (специфического или неспе-
цифического) носоглотки и гортани необходимо принять во внимание
следующее:
1.	При любом поражении носоглотки и дыхательного горла боль-
ному запрещают очень холодные и очень горячие напитки и блюда,
алкоголь. Если имеется резкое раздражение, все блюда и напитки да-
ют в теплом виде.-
2.	Рекомендуется есть медленно.
3.	Запрещаются острые, соленые, маринованные и квашеные про-
дукты (особенно кислые огурцы, соленые помидоры), острые подливки
и соусы.
4.	При резком поражении носоглотки и гортани, особенно при яз-
венном процессе, больные лучше всего переносят желеобразные блюда
(менее болезненное глотание): студень некрутой (процеженный) из
говяжьих и свиных ног, губ, хвоста, застывший некрепкий бульон, за-
стывшую процеженную ненаваристую уху, рыбное желе, перемешанное
с протертой рыбой, процеженный некрутой студень, перемешанный с
протертым мясом или протертым яйцом в мешочек, омлет на молоке,
всякого рода желе из некрепких соков ягод, сырых овощей, фруктов,
слизистые супы с маслом, молочные некрутые каши, перемешанные с
протертым мясом, не очень холодную сметану, сырые разбавленные
горячей водой (нетерпкие)- соки с сахаром или без него; некрепкий
кофе со сливками, чай с молоком. Хуже всего эти больные перено-
сят хлеб.
5.	При хроническом воспалительном состоянии носоглотки не сле-
дует вводить в рацион избыточное количество углеводов (не более
400 г).
6.	Большое значение имеет обеспечение витаминами, особенно ви-
тамином А в виде рыбьего жира (если больной его переносит) или в
виде концентратов (по 1 капле 2—3 раза в день в рюмке молока).
7.	При резких поражениях носоглотки и гортани о*чень важна под-
готовка больного к принятию пищи, особенно перед большими приема-
ми пищи: за 10—15 минут необходимо прополоскать горло теплым сла-
бым раствором соды (это следует делать также утром и перед сном).
На многих больных хорошо действует полоскание раствором ривано-
ла (1:10000) или слабым процеженным отваром шиповника попо-
лам с раствором риванола. В некоторых случаях помогает смазывание
слабым раствором риванола. Если глотание вызывает резкие боли,
целесообразно за 5 минут до приема пищи давать 8 капель 1 % рас-
твора морфина.
533
Специальные пищевые рационы
для больных туберкулезом в предоперационный период
Перед каждой операцией, даже при наложении искусственного
пневмоторакса, необходимо тщательно обследовать сердце и назначать
специальную диету, по крайней мере за несколько дней до операции.
Необходимо учитывать три момента: 1) гидрофильность тканей и скоп-
ление жидкости в полостях (остаточные транссудаты, эксудаты и др.),
2) недостаток в витаминах, 3) недостаток белка в плазме крови —
гипопротеинемия.
Мы убедились в том, что больные любую операцию переносят го-
раздо лучше, если их организм насыщен витамином С. Это особенно
важно для больного туберкулезом, так как у последнего всегда имеет-
ся в большей или меньшей степени дефицит витаминов А и С. Назна-
чать перед операцией голодные рационы (только жидкую пищу)
нецелесообразно. Для удовлетворения потребности организма необходи-
мы соки сырых овощей и фруктов, назначение полноценного белка до
1 г на 1 кг веса и 400 г углеводов.
Многие хирурги рекомендуют накануне операции назначать боль-
ному постельное содержание, препараты брома. Это успокаивает нерв-
ную систему и больной лучше поддается психотерапевтическому воз-
действию.
При наличии хотя бы самых незначительных симптомов субком-
пенсации, помимо ахлоридной диеты и достаточного количества ви-
таминов, рекомендуются внутривенные вливания глюкозы с аскорби-
новой кислотой. Это безусловно необходимо больным, у которых хотя
бы незначительно поражена печень.
В послеоперационный период пищевой рацион также имеет боль-
шое значение. Нужно включать сырые соки, доброкачественные молоч-
ные продукты (творог и сыр), яйца, жидкости (не более 1 л) мясо —
в ограниченном количестве. Если после операции вследствие острого
паралича желудка с последующей секрецией или вследствие временной
непроходимости кишечника наступает рвота и организм теряет много
жидкости или рвота вызвана рефлекторно, нужно срочно ввести в вену
раствор хлористого натрия и глюкозу с аскорбиновой кислотой
(см. главу «Лечебное питание хирургических больных до и после опе-
раций») .
Кумыс как лечебный и питательный напиток при
туберкулезе. Кумыс из кобыльего молока издавна употреблялся
кочевыми народами как лечебное средство при ряде заболеваний,
в частности при туберкулезе. Десятки лет кумысолечение в нашей стра-
не считалось одним из самых мощных терапевтических факторов при
легочном туберкулезе.
Многие клиницисты придерживались мнения, что для лечения в
таких местностях (бывшей Самарской, Уфимской, Оренбургской и дру-
гих губерниях) наиболее подходят больные с начальными формами
туберкулеза легких и лица истощенные, предрасположенные к нему.
Кумысолечебные местности долгое время славились тем, что там боль-
ные туберкулезом хорош© прибавляли в весе.
С течением времени, особенно после того, как при советской вла-
сти медицинское обслуживание больных в кумысолечебных местностях
было поставлено на правильный путь, выяснилось, что большое коли-
чество кумыса, которое выпивает больной, в ряде случаев действует
неблагоприятно и что прибавление в весе (особенно быстрое) отнюдь
не является показателем благоприятного течения туберкулезного про-
534
цесса. В настоящее время точно установлено, что большие количества
кумыса при туберкулезе легких не приносят пользы.
Уже Первое Всероссийское совещание по кумысу (в конце 1930 г.)
указало, что не следует давать больному более 1 л кумыса в день
(П. Ю. Берлин). При дальнейших исследованиях П. Ю. Берлина и его
сотрудников, продолжавшихся несколько лет, выяснилось, что у боль-
ных, которым назначались большие дозы кумыса (2—2,5 л), отмечался
стойкий ацидоз и что у тяжелобольных даже 2—3 бутылки кумыса
вызывали ацидотический сдвиг в организме. Поэтому П. Ю. Берлин
рекомендует давать тяжелобольным кумыс начиная с 0,5 л в день,
следя все время за реакцией организма. Назначать большие дозы
кумыса (2—2,5 л) он считает нецелесообразным.
В кумысолечебных местностях на больного воздействует не только
кумыс, но и степной воздух, санаторный режим, лечебное питание и
другие методы лечения, а также отрыв больного от обычных для него
условий труда и быта.
Не вдаваясь в подробный разбор литературы по вопросу о дей-
ствии кумыса на туберкулезный процесс, отдельные органы и общее
состояние организма, мы остановимся главным образом на противопо-
казаниях к назначению кумысолечения, так как мы не раз наблюдали
вредное влияние, особенно больших доз, кумыса на больных туберку-
лезом легких. В настоящее время установлен стандарт кумыса не по
выдержке (односуточный, двухсуточный, трехсуточный), а по кислотно-
сти: слабый (с кислотностью 60—70°), средний (80—95°) и крепкий
(105—115°). В 1 л кумыса содержится 22 г белков, 17 г жиров, 32,6 г
молочного сахара и около 20 г спирта, что дает 530 калорий. Если при-
знать наиболее рациональной дозу кумыса 1,5 л, то, следовательно,
к назначенному пищевому рациону больной получит добавочно 795
калорий,-т. е., другими словами, ему будет назначено усиленное
питание. Вот почему о всех показаниях и противопоказаниях к усилен-
ному питанию надо помнить и при назначении кумыса.
Решая вопрос о противопоказаниях к кумысолечению, необходимо
учитывать содержание в. кумысе спирта. Литр кумыса содержит около
20 г спирта, а крепкие сорта — 30 г. Больной же, выпивающий в тече-
ние 6—8 недель ежедневно по 2—2,5 л кумыса, поглощает при этом
ежедневно 75 г спирта. Утверждение некоторых авторов, что спирт
кумыса не приносит того вреда, который причиняет чистый спирт,
нельзя принять полностью. Мы очень хорошо знаем, что все вредно
действующие вещества, вводимые в организм в комбинации с питатель-
ными веществами, оказывают вредное влияние постепенно. Отсутствие
алкоголя в моче при приеме больших количеств кумыса еще не дает
оснований говорить, что спирт кумыса не влияет вредно на тех боль-
ных, которым алкоголь вообще противопоказан.
Поэтому следует избегать назначения кумыса при: 1) всех без
исключения поражениях (первичных ‘или вторичных) печени; 2) нали-
чии ясных признаков гипертиреоидизма; 3) функциональных неврозах,
протекающих с большой лабильностью вегетативной нервной системы
и повышенной возбудимостью. Назначать кумысолечение таким боль-
ным нужно весьма осторожно. Мы наблюдали больных туберкулезом
легких, у которых хорошее самочувствие и бодрость, появившиеся при
кумысолечении, быстро сменялись депрессивным настроением или весь-
ма сильным возбуждением; 4) функциональных нарушениях сердеч-
но-сосудистой системы. За такими больными, получающими даже сред-
ние дозы кумыса (1—1,5 л), при назначении рационов с ограниченным
введением углеводов (следует учитывать, что 1,5 л кумыса содержат
535
М г углеводов) необходимо постоянное тщательное наблюдение врача.
Мы не можем согласиться с теми авторами, которые предлагают ку-
мыс как тренировочное средство для сердечно-сосудистой системы.
Алкоголь, особенно в сравнительно больших количествах (30—45 г
спирта в день), нельзя разрешать при функциональных расстройствах
сердечно-сосудистой системы, а тем более при органических пораже-
ниях сердца и не только в стадии декомпенсации, но и при субкомпен-
сации или полной компенсации; 5) при наличии резких симптомов со
стороны желудочно-кишечного тракта.
Еще 15 лет назад в руководимой нами клинике проводились наблю-
дения над влиянием кумыса из коровьего молока при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта (А. И. Захарова). Кумыс приготовлялся
на закваске из чистых культур под непосредственным наблюдением
А. Ф. Войткевича. При этом были выяснены следующие показания и
противопоказания к назначению кумыса.
Кумыс противопоказан при суперсекреции желудка раз-
личного происхождения (суперсекреция при рефлекторных спазмах
пилоруса вследствие раздражения илеоцекальной области у больных
туберкулезом, суперсекреция при органических роражениях пилоруса).
При нерезко выраженных гастритах (независимо от того, сохранилась
или исчезла соляная кислота) кумыс в небольших дозах действует
хорошо, особенно при анацидных гастритах (так часто встречающихся
при туберкулезе легких). При язвенной болезни (желудка или двенад-
цатиперстной кишки) некоторые авторы наблюдали улучшение, но, по-
видимому, главным образом при старых язвах малой кривизны желуд-
ка, которые часто протекают с сопутствующим субацидным или ана-
цидным гастритом. По нашим наблюдениям, такое улучшение часто
бывает лишь временным вследствие уменьшения явлений гастрита, со-
путствующего язве.
При так называемых кислых поносах у больных туберкулезом
назначение кумыса противопоказано. Кумыс благотворно действует
при хронических, нерезко выраженных колитах у больных туберкуле-
зом, но такие больные переносят хорошо только небольшие количества
кумыса (не более 1 л в день, 3Л стакана, т. е. 150 г на прием). Благо-
творное влияние кумыса в данном случае объясняется действием
главным образом молочной кислоты на ферментативные и гнилостные
процессы в кишках. Наши наблюдения вновь подтвердили, что более
кислые сорта кумыса показаны при поносах, а менее кислые — при
наклонности к запорам. Объясняется это тем, что в кислых (крепких)
сортах кумыса содержится в 3 раза меньше молочного сахара, кото-
рый, как известно, действует послабляющим образом.
При назначении кумысолечения больному с туберкулезным про-
цессом в легких следует руководствоваться противопоказаниями к на-
значению кумыса при туберкулезе легких. К противопоказаниям от-
носятся: а) распространенные процессы, независимо от патологоана-
томической формы, б) быстро прогрессирующие и генерализованные
формы туберкулеза легких, в) обширные поражения гортани с явле-
ниями дисфагии и стеноза.
ГЛАВА XIV
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
М. И. Певзнер и В. 3. Кудашевич
На течение острых инфекционных заболеваний влияет как токсич-
ность и массивность инфекции, так и общее состояние организма и его
реактивная способность. Поэтому при острых инфекционных заболева-
ниях нужно быть особенно осторожным в применении шаблонных
схем лечения. Можно наметить только определенные вехи, общие пра-
вила лечения больного, в том числе и для лечебного питания. Характер
питания при остром инфекционном заболевании прежде всего меняется
в зависимости от общего состояния больного и стадии развития болез-
ни (в начале болезни, в разгар ее, в период выздоровления).
Чтобы получить общее представление о задачах лечебного питания
при острых инфекционных заболеваниях, следует иметь в виду, что
при каждом остром инфекционном заболевании:
1)	происходит усиленный распад белка;
2)	происходит усиленное выделение минеральных солей из ор-
ганизма;
3)	физиологические процессы протекают ненормально, и органы
пищеварения выделяют недостаточные по количеству и качеству пище-
варительные соки и ферменты (недостаточное выделение слюны, желу-
дочного сока и т. д.);
4)	наблюдается ослабление функции выделительных органов;
5)	вследствие усиленного распада белка, с одной стороны, и недо-
статочного выделения из организма продуктов распада — с другой,
происходит аутоинтоксикация организма;
6)	на течение болезненного процесса влияет и преимущественное
поражение какого-либо другого органа или системы (например, пора-
жение тонкого кишечника при брюшном тифе, поражение нервной системы
при сыпном тифе, преимущественное поражение толстых кишок при
дизентерийных заболеваниях и т. д.).
По вопросу о питании инфекционных больных долгое время суще-
ствовали два взгляда. Одни авторы предлагали усиленное введение
пищи, чтобы покрыть повышенный распад белка во время болезни.
Другие же, принимая во внимание аутоинтоксикацию и ослабление
функции пищеварительных и выделительных органов, рекомендовали
сократить питание до минимума. После Гиппократа (который советовал
кормить больных в остром периоде болезни) до XIX века голодание
считали лучшим терапевтическим средством при инфекционных забо-
леваниях. Старые клиницисты, предполагая, что введение пищи способ-
537
ствует повышению температуры, держали больных, иногда подолгу, на
голодной диете, вследствие чего больные теряли до 30% веса и более.
В XIX столетии некоторые авторы стали считать, что главная опас-
ность при инфекционных заболеваниях кроется в общем истощении и
падении сил больного и что бороться с этим следует путем питания.
Бусс (Bouss) в Швейцарии и Гёсслин (Hosslin) в Германии установили,
что от введения нормального количества пищи температура у лихора-
дящего больного не повышается, а Лейдён (Leiden) и Ленгартц
(Lenhartz) доказали, что обильное питание таких больных не усиливает
распада белка в организме.
После этого некоторые клиницисты [Труссо (Trousseau)] стали
давать лихорадящим больным небольшое количество бульона, молоч-
ные супы и молоко. В дальнейшем при острых инфекционных заболева-
ниях молоко начали применять особенно широко. Некоторые клиници-
сты даже высказывались в том смысле, что инфекционный больной,
.который не пьет молока, уже не может поправиться. Однако вскоре
появились указания, что многие больные плохо переносят большое ко-
личество молока, назначавшегося при острых инфекционных заболева-
ниях (до 3 л в сутки, чтобы ввести достаточное количество питатель-
ного материала). Молоко вызывало у них резкое брожение, отрыжку,
изжогу, неблагоприятно влияло на сердечно-сосудистую систему и
состояние кишечника.
С. П. Боткин первый пришел к выводу о необходимости давать
при острых инфекционных заболеваниях смешанную пищу: мясной
бульон, супы из протертых круп, мясные фрикадели, сухари и неболь-
шое количество молока. Школа С. П. Боткина (Ю. Т. Чудновский,
И. Н. Пуриц) еще в 1880 г. доказала, что, например, при брюшном
тифе следует назначать усиленное питание: до 160 г белков, 60—90 г
жиров и 300 г углеводов.
Это новое течение — стремление давать инфекционным больным
смешанную пищу — позже было поддержано Вакезом (Vaquez). Он от-
мечал, что при односторонней исключительно молочной пище у
больных часто развивается прескорбутическое состояние, флебиты и
невриты.
Новые идеи в учении о питании инфекционных больных, разрабо-
танные впервые школой С. П. Боткина, проникали в практику крайне
медленно, так как очень многие врачи считали, что рецидивы того или
другого инфекционного заболевания или всякого рода осложнения, на-
пример перфорация кишечника при брюшном тифе, были следствием
перекармливания больных, употребления слишком разнообразной и
грубой пищи.
В дальнейшем появились обширные статистические данные, указы-
вающие, что достаточное питание при острых инфекционных заболева-
ниях не увеличивает процента смертности.
После 1891 г. вновь стали предпочитать остролихорадящим брюш-
нотифозным назначать голодную диету. Было сделано много сравни-
тельных наблюдений над питанием лихорадящих больных (В. О. Бушуев)
в пользу усиленного кормления. Было доказано, что жевание спо-
собствует очищению зубов, языка и всей ротовой полости гораздо
больше, чем любые обеззараживающие средства (И. П. Павлов и
Е. О. Шумова-Симановская, 1890). С. П. Боткиным было сделано око-
ло 300 исследований желудочного сока у больных брюшным и сыпным
тифом. Он пришел к заключению, что деятельность пищеварительных
органов может повышаться и понижаться, но не прекращаться, поэтому
едва ли справедливо лишать питания лихорадящих больных.
538
При научной разработке основ лечебного питания для больных
острыми инфекционными заболеваниями возникли следующие вопросы.
1.	У лихорадящих больных обычно отмечается повышение основ-
ного обмена на 10—12%. Можно ли усиленным питанием покрыть тра-
ты организма лихорадящего больного?
Наблюдения Нобекура и Мерклена (Nobecour и Merklan) над
.детьми, больными скарлатиной, показали, что при достаточном введе-
нии питательного материала можно сохранить вес ребенка. Убедитель-
ные наблюдения в этом направлении провели О. П. Молчанова и
Ю. К. Полтева (Институт питания АМН СССР).
2.	Как построить такой пищевой рацион, который мог бы умень-
шить или покрыть распад белка?
Известно, что у здорового человека распад белка уменьшается при
«большом количестве вводимых углеводов и жиров. Клинические наблю-
дения показывают, что при повышенной температуре больные обычно
плохо переносят жир в большом количестве: он вызывает ряд диспеп-
тических явлений и уменьшает аппетит. Усиленное введение углеводов
при повышенной температуре, как показали исследования Лейдена,
мало экономит распад белков.
В течение долгого времени предполагали, что усиленным введением
‘белка также нельзя достичь азотистого равновесия. Однако О. П. Мол-
чанова выявила, что и при острой инфекции у детей можно добиться
азотистого равновесия путем введения достаточного количества полно-
ценного белка при правильном построении всего пищевого рациона.
3.	Как построить пищевой рацион, чтобы обеспечить выведение из
организма продуктов распада и продуктов патологического обмена.
Вводить ли в пищевой рацион достаточное количество жидкости для
усиления диуреза?
Старые клиницисты давно уже указывали, что обильное потребле-
ние больным жидкости при острых инфекциях, обеспечивающее хоро-
ший диурез, всегда является и признаком благоприятного течения
болезни. Там, где возможно, жидкость дается через рот, при наличии
же тошноты и рвоты ее нужно вводить через задний проход или
под кожу.
4.	При составлении пищевого рациона необходимо учитывать на-
рушения функций того или другого органа или системы, преимуще-
ственно пораженной при данном инфекционном заболевании. Например,
на 3-й неделе брюшного тифа (период появления язв в тонком кишеч-
нике) следует внести соответствующие изменения в диету. При скарла-
тине во время осложнения со стороны почек и других органов также
надо изменить питание больного.
РЕЖИМ ПИТАНИЯ
Уход за больным при остром инфекционном заболевании, как
известно, играет очень большую роль. Для больного с повышенной
температурой врач должен определить точно не только время приема
лекарств и процедур, но и время приема пищи и питья. Лихорадящий
больной не может довольствоваться тем, что он получает питье и пищу
только днем. Весь пищевой режим должен распределяться на 24 часа,
так как чаще всего при высокой температуре больной не спит ночью по
несколько часов подряд и нужно пользоваться этим временем для прие-
ма пищи и особенно питья. Обслуживающий персонал через определен-
ное время должен настойчиво предлагать больному в первую очередь
литье. В первые дни при высокой температуре больной обычно с тру-
539
дом ест или пьет, но через 2—3 дня он уже охотно принимает ту или
другую пищу и питье. Ясно, что остролихорадящий больной не может
получать пищу непременно в те часы, когда в лечебном учреждении
положено завтракать, обедать или ужинать. Прием большого количе-
ства пищи такому больному нужно назначать на те часы, когда у него
снижается температура и появляется аппетит. Точное распределение
часов приема пищи, которое иногда можно менять в зависимости от
времени подъема температуры или бодрствования, обычно приучает
больного пить и есть через определенные промежутки времени. Для
поддержания аппетита во избежание осложнений (гингивиты, пароти-
ты) необходимо соблюдать гигиену рта — полоскание, вытирание его..
Вытирать рот нужно нежесткой марлей и очень осторожно, так как при
повышенной температуре из-за постоянной сухости языка и недостаточ-
ного выделения слюны происходит сильное слущивание эпителия,,
и всякие манипуляции во рту очень неприятны больному.
ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ПИЩЕВОГО РАЦИОНА
1.	Нельзя допускать, чтобы лихорадящий больной голодал. Он
должен получать достаточное количество пищи, но небольшими пор-
циями.
2.	Перекармливание противопоказано, даже если у больного есть
аппетит.
3.	Особое внимание должно быть обращено на сохранение аппетита,
поэтому необходимо считаться со вкусом больного, включая иногда в
пищевой рацион (периодически) те блюда и продукты, которые боль-
ной любит, и не назначая тех, которые требуют большого напряжения
и усилия слабого больного (курица куском на кости, жесткие части
мяса, твердые сорта яблок и др.).
4.	По возможности следует исключать из рациона пищу, механиче-
ски раздражающую органы пищеварения и дающую много шлаков.
5.	Надо следить за функцией выделительных органов и при запо-
рах включать в пищевой рацион продукты, действующие послабляю-
щим образом (сахар, мед, соки сырых овощей, фруктов, ягод), а при
поносах — исключать молоко в чистом виде, холодные напитки и огра-
ничивать сахар. При симптомах со стороны почек исключают крепкие
бульоны, экстрактивные вещества, пряности и т. д.
6.	Необходимо учитывать общее состояние организма и состояние
нервной системы больного, допуская введение в пищевой рацион толь-
ко незначительного количества питательных веществ, раздражающих
нервную систему (крепкий кофе, чай, алкоголь, очень крепкий бульон)
или даже полностью исключая их.
7.	Каждый пищевой рацион должен содержать определенное коли-
чество белков (мясо, яйца, творог, сыр и т. п.) и углеводов (сахаристые
вещества, кисели, каши, супы, хлеб), немного жиров (мы даем не боль-
ше 60 г в день) и непременно минеральные соли и витамины (бульоны
из овощей, соки сырых овощей, ягод, фруктов и вареные овощи в том
или другом виде).
Отдельные пищевые вещества. Витамины и минеральные
соли. В связи с тем, что больной должен регулярно получать доста-
точное количество жидкости, с нею нужно вводить возможно больше
витаминов и минеральных солей. Если нет противопоказаний (сильные
поносы), мы даем соки сырых овощей, фруктов, ягод с водой и саха-
ром (от 0,6 до 1 л в сутки). Можно давать клюквенный морс (клюква
540
сохраняет витамин С обычно только в течение первых 3 месяцев, после
сбора), отвар черной смородины, апельсинный и лимонный сок, отвар
сушеного шиповника, морковный сок, сок сырой квашеной капусты,
летом сок салата и шпината, свежей капусты, свежих помидоров.
Одновременно необходимо вводить аскорбиновую кислоту по
100—200 мг в день внутрь или парентерально.
Назначая витамины в виде сырых соков, мы вместе с тем вводим в
организм и минеральные соли, в которых больной при остром инфек-
ционном заболевании остро нуждается. Целесообразно поэтому давать
бульон из овощей. Соки лучше пить небольшими порциями в течение
суток. При поносах и резком раздражении кишечника назначают ли-
монный сок в горячей воде с небольшим количеством сахара, а для
удовлетворения потребностей организма в жидкости — мятный и липо-
вый чай, настой ромашки. К полезным напиткам следует отнести так-
же чай и кофе (если нет противопоказаний), которые, как известно,
являются не просто вкусовыми веществами, а пищевыми продуктами,
стимулирующими ряд физико-химических процессов в нашем организ-
ме. Больные охотно пьют чай с лимоном, кофе с молоком; иногда
черный кофе. При упадке сердечной деятельности и общей прострации
крепкий кофе и чай с прибавлением коньяка или водки являются
средствами, улучшающими сердечную деятельность,
Молоко. Мы не можем согласиться с теми авторами, которые
считают молоко самым важным питательным продуктом при острых
инфекционных заболеваниях, особенно при тифе. Правда, некоторые
больные очень любят молоко и охотно его пьют (до 2л в день). Одна-
ко таких больных очень мало. Шаблонное назначение больших коли-
честв молока при острых инфекционных заболеваниях противопоказано.
Молоко и молочные продукты можно вводить в пищевой рацион в
количестве 500—800 г в сутки. Следует отметить, что больные лучше
переносят нежирное молоко, причем только небольшими порциями (не
больше полстакана на прием, лучше в теплом виде). Вместо молока
целесообразно назначать (особенно при поражениях кишечника) кефир
(двухдневный, при поносах — трехдневный, также не более полстака-
на), кислое или ацидофильное молоко. Целесообразно включать в ра-
цион немного свежего творога с минимальным количеством сметаны.
Следует помнить, что есть немало больных, которые отказываются от
молока, но охотно пьют его с прибавлением незначительного количества
какао или ложки коньяка.
Углеводы в жидкостях. Сюда относятся прежде всего те
фруктовые и ягодные соки, которые обычно дают с сахаром (сахара
приблизительно до 150 г в сутки, что составляет около 600 калорий).
К ним же следует отнести и слизистые отвары из круп (ячневой,
овсяной, риса) и пшеничных отрубей. Для улучшения вкуса к этим су-
пам можно прибавлять навары овощей, 2 г сахара (на одну порцию)
и, если возможно, немного лимонного сока.
Очень охотно больные едят так называемые фруктово-ягодные су-
пы, подаваемые обычно в холодном виде (к фруктовым супам прибав-
ляют сахар и слизистый отвар из крупы). Наконец, к этой же катего-
рии блюд относятся фруктовые и ягодные кисели, которые следует
давать в холодном виде, прибавляя и перемешивая с киселем немного
коровьего или миндального молока.
Желеобразные блюда. Насколько нам известно, в рационы
больных острыми инфекциями редко включают студни (из губ, хвоста,
из коровьих, телячьих и свиных ног, из рыбьих костей). Студни не
очень крутые, особенно с прибавлением незначительного количества
541
уксуса или лучше лимона, лихорадящие больные едят очень охотно.
Полезны и всякие желе (фруктовые или ягодные).
Мясные блюда. К мясным блюдам прежде всего нужно отне-
сти мясные навары и крепкие бульоны. Мясной бульон содержит-
много экстрактивных веществ и в определенном количестве может
применяться как возбуждающее средство наравне с кофе и чаем.
Разумеется, при наличии явлений раздражения почек или печени такие
бульоны противопоказаны.
Нежирное мясо следует давать очень небольшими порциями за
один прием, вареное, лучше жареное на вертеле (для тяжелобольных
можно пропустить его через мясорубку). Если больной не ест мяса,
можно давать мясной порошок (прибавляют в суп или молоко одну
столовую ложку на стакан), сухой гематоген (в виде шинкованного
омлета из гематогена в супе). Мясо в измельченном виде разрешается
и белое, и красное.
Яичные блюда. Яйца и яичные блюда больные обычно пере-
носят плохо, поэтому яичные желтки лучше давать в супе, а белки —
в виде белковой воды или яичных хлопьев в бульоне.
Жиры. Из жиров допустимо только сливочное масло, лучше не-
соленое, причем это масло надо не прибавлять в каши или супы в про-
цессе варки, а подавать его к столу. Все жареные в масле овощные и
животные продукты больные переносят плохо.
Алкоголь. Ряд клиницистов подтверждает, чти при острых,
инфекционных заболеваниях алкоголь является хорошим питательным:
и лечебным средством. Мы не раз наблюдали, что у людей, привыкших:
употреблять алкоголь даже в незначительном количестве, он значитель-
но повышает аппетит. Больные, которые хорошо переносят алкоголь
(без возбуждения, головокружений, неприятного ощущения в конечно-
стях), могут получать в день от 30 до 40 мл алкоголя. Мы даем обыч-
но коньяк, прибавляя его в чай или в воду с сахаром и лимоном. Реко-
мендуется давать натуральное красное или белое вино, но непременно
разбавленное водой. Если нет хороших натуральных вин, можно назна-
чать водку (прибавляя ее лучше всего в чай).
Хлеб. Хлеб и сухари больные едят неохотно. Очень хорошо они
переносят так называемый весовой бисквит, приготовляемый из яиц.
сахара и белой муки, а также свежее сухое печенье. Если больной хо-
чет, можно давать ему и простые белые сухари по 50—100 г в сутки
Овощи и зелень. Некоторые больные довольно охотно едят
овощи и зелень в вареном виде (лучше в виде пюре) с небольшим
количеством масла. Хуже всего больные переносят капусту и свеклу.
Переносимость картофеля очень индивидуальна, у многих он вызывает
образование газов (особенно молодой картофель).
Зимой, когда имеются квашеные продукты, иногда целесообразно
назначать шинкованную квашеную капусту в небольших количествах
(по одной столовой ложке), а летом мелкошинкованный лиственный
(зеленый) салат с уксусом и сметаной.
ПИТАНИЕ ВЫЗДОРАВЛИВАЮЩИХ БОЛЬНЫХ
Давно доказано, что в первые 3—4 дня после падения температу-
ры в организме больного еще недостаточно утилизируется белок. Чаще
всего после лихорадочного периода некоторое время еще отмечаются
температурные колебания с незначительными подъемами к вечеру. При
таком состоянии нужно внимательно следить за деятельностью сердца
больного и весь пищевой режим и рацион строить с учетом общего со-
542
стояния организма и сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем, как
показали исследования отечественных клиницистов, основной обмен у
выздоравливающего повышается, и общая калорийность питания посте-
пенно должна быть доведена до 2500—3000 калорий.
Пищевой рацион нужно распределить на весь день более или менее
равномерно. Меню составляют из строго определенных блюд и продук-
тов. В период выздоровления принято давать больному очень много
масла и углеводов (сахаристых и мучных веществ). Но если в пищевом
рационе мало белка, минеральных солей и витаминов, то больной, хотя
и быстро прибавляет в весе, но чувствует себя слабым. Количество бел-
ка в пищевом рационе выздоравливающего может достигать 150—200 г
в день, а зелени, овощей, фруктов, ягод и других продуктов — витами-
ноносителей — необходимо столько, чтобы обеспечить потребность орга-
низма в минеральных солях и витаминах.
Большое значение имеет включение в пищу животных белков —
мяса, рыбы, творога, яиц. Целесообразно давать яичные желтки, мозги,
салат, шпинат, содержащий кальций и железо. В общем диету надо
строить таким образом, чтобы выздоравливающий больной получал от
40 до 45 калорий на 1 кг веса. Быстрое увеличение веса обычно идет
за счет накопления жира. Постепенное прибавление веса при очень
легкой пассивной или активной гимнастике способствует накоплению
мышечной протоплазмы. Рекомендуется прием поливитаминных препа-
ратов.
Именно у выздоравливающего больного, получающего без больших
энергетических трат от 2500 до 3000 калорий, а иногда и больше, нужно
особенно внимательно следить за функцией кишечника и выделитель-
ных органов. В случае диспептических явлений, выражающихся в от-
рыжке, тошноте, падении аппетита, расстройстве кишечника, назнача-
ют на 1 день полуголодный рацион (вареные фрукты или овощи без
масла и соли) и проверяют, правильно ли составлен весь пищевой ра-
цион и достаточно ли он содержит витамина Bi.
Разумеется, рекомендуемое лечебное питание при инфекционных
заболеваниях проводится при одновременном применении соответствую-
щих терапевтических мероприятий (антибактериальные препараты, сер-
дечно-сосудистые средства и др.).
ГЛАВА XV
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ И БРЮШНОМ ТИФЕ
Л. Б. Берлин и В. 3. Кудашевич
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ
В последнее время в вопросах питания больных острой дизенте-
рией клиницисты все более отходят от старых установок, согласно ко-
торым таких больных обычно держали на очень строгих и однообраз-
ных диетах. Большинство клиницистов считает, что было бы большой
ошибкой строить диету при дизентерии только на принципе щажения
пораженного кишечника. Голодная однообразная диета понижает имму-
нитет, вызывает вторичные расстройства питания и наряду с инфекцией
является причиной тяжелых расстройств и необратимых изменений.
Поэтому все потери организма должны возмещаться питательными ве-
ществами, несмотря на поражение кишечника. При затянувшихся фор-
мах дизентерии очень важно назначать полноценное питание. Только
таким путем можно избежать дальнейшего истощения. Таким образом,
в отношении острой дизентерии выдвигается принцип полноценного сме-
шанного питания. Больных необходимо кормить в зависимости не от
стула, а от аппетита и общего состояния. Диеты, истощающие больных,
не должны назначаться, так как на фоне алиментарного истощения
дизентерия имеет наклонность к затяжному течению и переходу в
хроническую форму.
Вопрос о качественном составе пищи больных острой дизентерией
вызывает некоторые разногласия. Одни авторы предпочитают назна-
чать преимущественно углеводную диету, другие — белковую.
М. И. Пашковская считает, что смешанное, особенно белково-жиро-
вое, питание в период интоксикации противопоказано. По ее мнению,
смешанная пища в период интоксикации может повести к усилению
токсикоза и таким образом ухудшить состояние больного. Поэтому в
начале заболевания, в период интоксикации, она назначает углеводи-
стую диету с большим содержанием жидкости, витаминов и минераль-
ных солей в виде соков клюквы, лимона, черной смородины, яблок,
апельсинов, сока моркови с добавлением глюкозы или 5—10% раство-
ра сахара, а также чай с фруктовыми соками. Такой пищевой рацион,
по мнению автора, способствует дезинтоксикации и выравниванию на
рушенного водно-минерального обмена. Фруктовые соки, введенные в
диету, оживляют ферментативную деятельность пищеварительных
органов, повышают аппетит. При углеводистом питании печень обога-
щается гликогеном, усиливается ее антитоксическая функция. Как толь-
544
ко организм выходит из состояния интоксикации, в рацион больного
постепенно вводят белковые продукты. Сначала дают кефир, просто-
квашу, протертый творог и яйца. В дальнейшем назначают мясные и
рыбные блюда в протертом виде. Продукты, содержащие растительную
клетчатку, добавляют в зависимости от течения процесса.
Э. О. Фридман и С. И. Винокуров, М. Г. Данилевич предпочитают
углеводистую пищу, особенно в начале заболевания; они также счита-
ют, что богатая белком, но однообразная пища часто ухудшает состоя-
ние больного и может повести к токсикозу.
Углеводистая диета, помимо легкой усвояемости, обладает тем
преимуществом, что дает возможность готовить вкусные и разнообраз-
ные блюда. Однако эти авторы не приводят никаких доказательств уси-
ления токсикоза при смешанной пище. Многие клиницисты назначали
больным смешанное питание в начальном периоде дизентерии и не
отмечали усиления токсикоза.
Е. К. Кливанская-Кроль, И. Р. Брауде, И. А. Кассирский и
другие рекомендуют диету с достаточным содержанием белков. По их
мнению, нет оснований утверждать, что дизентерийные больные не ус-
ваивают белков и что белки ухудшают их состояние.
После однодневного голода назначалась белковая диета с резким
ограничением углеводов: больной 3 дня получал чай без сахара, яйца
всмятку или паровой омлет, бульон с яйцом, творог, мясо рубленое
(творог и мясо по 200 г в день), достаточное количество воды с при-
бавлением фруктовых или овощных соков. Только на 4—5-й день до-
бавлялись сухари и постепенно увеличивалось количество углеводов.
Растительная клетчатка и молоко включались постепенно.
Н.	К- Розенберг предлагает в первые 2 дня болезни давать больно-
му жидкую пищу (слизистые отвары из круп, горячий чай с сахаром),
а в дальнейшем постепенно переходить к более разнообразному пита-
нию. На 6-й день болезни больной получает творог (50 г в день), бульон
с протертой крупой и 50 г измельченного мяса, на 7-й день добавляет-
ся 100 г белого хлеба и 2 яйца всмятку; на 8-й день — картофельное
пюре, вареная цветная капуста, шпинат с яйцом. При усилении бро-
дильных процессов в кишках Н. К. Розенберг рекомендует ограничи-
вать количество углеводов, а при усилении гнилостных процессов —
количество белков.
С. Я. Бахмутская считает недоказанной при острой дизентерии
необходимость даже одного голодного дня. Начиная с первого дня бо-
лезни, больному, согласно ее данным, основанным на значительном
материале, можно давать слизистые отвары с добавлением сливочного
масла, фруктовые отвары, кофе, желе, черничный отвар, витамины,
50 г сахара в день. Через 1—2 дня рекомендуется переходить к более
расширенному питанию, включая белые сухари, бульон, каши на воде,
кисели, желудевый кофе, сливочное масло, двухдневный кефир, каши с
добавлением сливок. Этот рацион назначается также на короткое вре-
мя (на 2—3 дня, пока имеется кровь в кале). В дальнейшем перехо-
дят к следующему рациону: сухари, черствый белый хлеб, мясные супы,
овощные бульоны, овощные пюре, творог, сливочное масло, яйца, паро-
вые блюда из мяса, рыбы, курицы, паровой омлет, печенье, яблоки.
Когда появится нормальный стул, больного переводят на еще более
разнообразное питание. Таким образом, рацион больных дизентерией
содержит 70 г белков, 70 г жиров, 360 г углеводов, 2376 калорий.
Все это дает основание считать, что при достаточном введении
белка течение дизентерии не ухудшается. Введение же достаточного
количества белка необходимо ввиду повышенного распада его, как и
35 Основы лечебного питания
545
при других инфекциях. Достаточное введение белка, как показали наб-
людения О. П. Молчановой над детьми, позволяет и при инфекцион-
ных заболеваниях добиться азотистого равновесия.
Большинство клиницистов, как мы видели, не считает противопока-
занным при дизентерии назначение сливочного масла и дает его почти
с первых дней заболевания, И. Р. Брауде, однако, предлагает исклю-
чать из пищи жиры, так как, по его мнению, при дизентерии на почве
токсикоза расстраиваются ассимиляторные функции организма и в пер-
вую очередь всасывание жиров. На высоте развития дизентерийного
процесса в диету больного, по мнению И. Р. Брауде, нельзя включать
жиры, масло, молоко. Диета должна состоять главным образом из
белков и углеводов. То же советует М. Г. Данилевич и др. В то же
время Моро (Могеаих) показал благоприятный эффект введения масло-
мучной смеси детям в остром периоде колитов. В. Г. Балабан и
Е. Н; Хохол также отметили хороший терапевтический эффект от ран-
него введения в диету жира в виде смеси Моро при дизентерии у детей
раннего возраста. Таким образом, возражения против раннего введения
жира, в частности сливочного масла, при дизентерии нельзя считать
обоснованными.
Следует помнить, что при всяком инфекционном заболевании
потребность в витаминах значительно возрастает. При дизентерии осо-
бое значение имеет введение витамина С, которому присуще антитокси-
ческое действие. Поэтому при наличии резко выраженных явлений ин-
токсикации показано введение аскорбиновой кислоты внутривенно
(100—300 мг), витаминов А и группы В. Пониженная сопротивляе-
мость организма к инфекции может быть следствием А-авитаминоза
(Л. А. Черкес, В. В. Ефремов и др.). Некоторые авторы указали, что
вследствие недостаточного введения витамина А может появиться нак-
лонность к поносам — с выделением слизисто-кровянистого стула. Не
меньшее значение имеет также введение витаминов группы В, значе-
ние которых для кишечника изучал ряд исследователей (Л. А. Черкес
и др.). В настоящее время доказано влияние этой группы витаминов
на функциональную способность кишечника.
Единодушно признается необходимость введения больному дизен-
терией, как всякому инфекционному больному, не менее 1,5—2 л жидко-
сти в сутки в виде отвара шиповника, сухой черной смородины, фрук-
товых, ягодных и овощных соков. В такой форме одновременно с
жидкостью больной получает витамины и минеральные соли. Таким об-
разом, при острой дизентерии больные должны по возможности быст-
рее перейти на полноценное смешанное питание, содержащее достаточ-
ное количество белков, жиров, углеводов и богатое витаминами и жид-
костью (соки сырых овощей и фруктов). Вполне понятно, что пищевые
продукты необходимо подвергать специальной кулинарной обработке.
Таковы основные предпосылки для построения пищевого рациона
больных дизентерией. Общие установки в отношении питания этих боль-
ных указаны в общей части и в главе «Лечебное питание при острых
инфекционных заболеваниях». Здесь необходимо лишь отметить, что
пищу следует давать в теплом виде, небольшими порциями (дробное
питание), избегать включения резких химических и механических раз-
дражителей и продуктов, усиливающих перистальтику кишок.
Сильное понижение аппетита, от которого обычно страдают боль-
ные дизентерией, заставляет по возможности разнообразить пищевой
рацион и давать больному хотя бы изредка любимые им блюда: кусо-
чек вымоченной сельди, паштет из сельди, ветчину, в зависимости от
периода болезни, скобленую или куском (М. И. Певзнер).
546
Ниже приводятся пищевые рационы, которые рекомендует Клиника
лечебного питания соответственно различным стадиям болезни.
После 1—2-дневного применения диеты, состоящей исключительно
из различных жидкостей, переходят к рациону для первого периода
болезни.
Рацион в первом периоде болезни назначается при высокой темпе-
ратуре, значительной интоксикации и наличии объективных данных,
свидетельствующих об остром воспалительном процессе в кишечнике
(резкая болезненность при легкой перкуссии живота, резкое раздраже-
ние кишечника в виде частых выделений слизи и крови). В состав это-
го рациона могут входить следующие продукты.
1.	С целью введения минеральных солей и вита-
минов дается отвар шиповника, морковный сок (полстакана), отвар
черники, сухой черной смородины (в теплом виде с добавлением саха-
ра), клюквенный морс, томатный сок. Из напитков разрешается также
кофе (при поносе желудевый), чай, белковая вода (с добавлением ли-
монного сока или лимонной кислоты), разбавленный водой лимонный
или мандариновый сок, фруктовые супы (процеженные), настой из
свежей яблочной кожуры, соки свежих ягод с добавлением воды и не-
большого количества сахара.
2.	Углеводы вводятся в слизистых супах (с добавлением мас-
ла), киселях (из кураги, черники, сиропов, варений, сухих и свежих
ягод), кашах (взбитых, некрутых) с добавлением масла (5—10 г),
паровых пудингах из крупы с фруктовым или ягодным сиропом, кисе-
лем или соком.
3.	Введение белка при тяжелой интоксикации достигается
включением в рацион рыбных и мясных желе, . приготовленных без
желатина, некрутого процеженного студня из коровьих и телячьих
ножек, из ушей и губ, крепких мясных наваров (если нет противопока-
заний со стороны почек), белковой воды, супа-пюре из отварного про-
тертого мяса, некислого протертого творога, фруктовых и ягодных желе.
Особенно показаны желеобразные блюда и чай с добавлением водки
или коньяка.
Рацион лечебного питания во втором периоде болезни может быть
назначен при уменьшении интоксикации и явлений раздражения орга-
нов брюшной полости (даже при наличии слизи и прожилок крови в
кале). К предыдущему рациону можно добавить подсушенный белый
хлеб, мясо в виде фрикаделей, кнелей, суфле, паровые мясные и рыб-
ные пудинги, отварную речную рыбу (без кожи), кефир, гороховый
отвар, содержащий витамин Bi.
Рацион лечебного питания в третьем периоде болезни рекомендует-
ся в стадии выздоровления, при наличии нерезко выраженных явлений
со стороны кишечника (стул несколько раз в день, не сопровождаю-
щийся болями и тенезмами). К предыдущему рациону можно добавить
яичные блюда (свежие яйца всмятку или омлеты), вчерашний белый
и серый хлеб, лучше слегка подсушенный, бородинский, пшеничный
хлеб из муки грубого помола, натуральную жареную мясную котлету
(без панировки), мясное филе нежирное (без подливки), скобленую
(или куском) постную ветчину, нежирную свинину, тушеное мясо, ку-
рицу без кожи, слегка поджаренную печенку, жареную рыбу (речную),
пюре из овощей (моркови, картофеля, свеклы, кабачков, цветной капу-
сты), компот-пюре. Принципом этого рациона является введение боль-
шого количества белка (не менее 120 г в день), нормального количе-
ства углеводов (не более 400—450 г в день) и жиров (80—100 г),
повышенного количества минеральных солей и витаминов.
35*
547
Известно, что любую острую инфекцию, в частности острую дизен-
терию, больные переносят по-разному, в зависимости от индивидуаль-
ных особенностей организма, характера питания до начала заболева-
ния, а также состояния пищеварительного тракта. Вот почему можно
предлагать только схемы лечебного питания, соответствующие различ-
ным стадиям дизентерийного заболевания. Не может быть стандарт-
ных форм диетотерапии. Диета меняется в зависимости от течения
болезни, большего или меньшего поражения того или другого органа у
больного.
Несколько слов надо сказать о яблочной терапии. Большинство
клиницистов считает, что благоприятное влияние ее при острой дизен-
терии не установлено. И. А. Кассирский и Н. К. Розенберг назначали
яблочную терапию в более поздние сроки заболевания, после оформле-
ния кала. М. И. Певзнер рекомендует назначать ее и в первые дни бо-
лезни в случаях, не сопровождающихся резкой интоксикацией. Режим
лечебного питания при острой дизентерии в разные периоды болезни
сводится к следующему. Питье больной получает, непрерывно в течение
суток. Большое количество пищи желательно давать в те часы, когда
больной чувствует себя лучше, но всегда небольшими порциями. Сле-
дует избегать нагрузки пищеварительного тракта большим количеством
пищи в один прием, а также резких механических раздражителей.
Напитки и пищевые продукты необходимо подбирать в соответ-
ствии с функциональной способностью кишечника (в связи с резкими
спазмами в кишечнике, наступающими после приема пищи, больного
приходится кормить только теплой пищей и избегать продуктов, усили-
вающих кишечную перистальтику, например холодных напитков, моло-
ка в чистом виде). Кефир назначается разной крепости (см. меню).
В зависимости от общего состояния больного (степени интоксикации)
дают более или менее компактную пищу, желательно такую, которая
требует разжевывания (при незатемненном сознании больного).
При острой дизентерии в стадии очень сильной интоксикации и
резких симптомов со стороны кишечника с тенезмами назначают на
1—2 дня следующую диету (до применения рациона лечебного питания
в первом периоде):	Примерное меню на один день
7 часов:	Стакан1 теплого отвара шиповника или слабого чая с концентратом шиповника, с алкоголем (2 чай- ные ложки водки или 1 чайная ложка коньяка)	 150—200 г
9 часов: 11 часов	Вода с лимонной кислотой (лучше с лимонным соком на сахарине или с незначительным количеством са- хара) Бульон .	150—200 г
30 минут:	
13 часов:	Процеженный студень (в горячем виде)	 150—200	г
14 часов	Как в 7 часов
30 минут:	
17 часов:	Бульон	 150—200	г
18 часов	Отвар перловой или ячневой крупы	150—200 г
30 минут:	
20 часов:	Бульон ....	150—200 г
21 час	Как в 9 часов утра
30 минут:
1 При тяжелом состоянии больного жидкость дается меньшими количествами
в один прием.
548
24 часа:	Отвар шиповника или чай (как в 7 часов утра)
I ч а с:	Клюквенный морс .	.	150—200 г
3 часа: 5 часов утра:	Отвар шиповника .	.	150—200 г Клюквенный морс .	.	150—200 г
Рацион лечебного питания в первом периоде
Примерное меню на 1 день
7 часов:
9 часов:
11 часов:
12 часов:
14 часов:
16 часов:
18 часов:
19 часов:
20 часов
30 минут:
22 часа:
Стакан чая или кофе (суррогатный при запоре, желудевый
при поносе) или отвар шиповника; сахар 5 г
• 1. Протертая каша из детской муки
на бульоне:
масло................................ 10	г	(при подаче)
манная крупа ................... 50 »
2. Стакан слабого чая с одной чайной ложкой концентрата
шиповника (100—150 мг аскорбиновой кислоты) + 5 г
сахара
морковного сока .................................. 100 г
кефира (однодневного при запоре, трехдневного при по-
носе) .........................................100 г
1. Процеженный студень (в горячем виде) 250 мл
2. Кисель из сушеной вишни, сиропа, варенья, клюквы,
черники, из шиповника с сиропом, сушеных яблок, ле-
том — из свежих ягод и фруктов
Вода с лимонной кислотой и сахаром (лучше лимонный
сок) + 5 г сахара
Стакан шиповника, как в 9 часов
1. Застывший рыбный навар (без добавления желатина) —
рыбное желе—100 г (или застывший мясной бульон-
желе 100 г)
2. Протертого мягкого некислого творога .... 100 г
Стакан чая с клюквенным соком (или клюквенным экс-
трактом) + 5 г сахара
Стакан отвара сушеных яблок или свежей яблочной ко-
журы с лимонной кислотой (лучше с лимонным соком)
24 ч а с а, 2 часа,
4 часа,
6 часов:
и сахаром или клюквенного морса, или отвара шиповни-
ка 4- 5 г сахара
Настой свежей яблочной кожуры или отвар сушеных яб-
лок с лимонной кислотой (лучше с лимонным соком) +
сахар 5 г или кипяченая вода с лимонной кислотой и са-
харом, или клюквенный морс с сахаром. По назначе-
нию врача 1 столовая ложка водки или 1 чайная ложка
коньяка в чай или кисель (1—2 раза в день)
Примечание. 1. При усилении интоксикации увеличивается введение вита-
минов, блюда даются в холодном виде. Особенно показаны желеобразные блюда, ки-
сели, чай с добавлением водки (одна столовая ложка на стакан или 1 чайная лож-
ка коньяка) Ч
2. Следует особенно рекомендовать кефир (однодневный при запоре, трехднев-
ный при поносе) по 100 г 2 раза в день или ацидофильное молоко.
Рацион лечебного питания во втором периоде назначается, когда уменьшаются
явления интоксикации и симптомы раздражения органов брюшной полости (даже
при наличии слизи и прожилок крови в кале).
Примерное меню на один день
Сухари белые ....................... 100	г
7 часов:	Стакан чая или кофе (как в первом
периоде):
масло............................. 10	г
8 часов	1. Мягкий протертый творог (не-
30 минут:	кислый)...........................100	г
2. Масло............................. 10	г
1 Выписывается из аптеки.
549
	3. Стакан слабого чая с одной чай- ной ложкой концентрата шиповни- ка (100—150 мг аскорбиновой кис- лоты)
10 часов 30 минут:	Морковный или томатный сок .	.	100 г Стакан чая 	
12 часов:	Стакан кефира или ацидофильного молока
14 часов:	1.	Суп слизистый на бульоне с су- хариками + 10 г масла (при по- даче) 2.	Кнели из мяса (60 г в готовом виде) или пюре из 60 г отварного мяса, перемешанного с 10 г варе- ного протертого риса, + 10 г мас- ла (при подаче), или отварная ры- ба (речная) без кожи +10 г масла 3.	Кисель (те же сорта фруктов и ягод, что в первом периоде)
16 часов:	Отвар из пшеничных отрубей с клюквенным соком и сахаром
17 часов:	Стакан кефира или ацидофильного молока
19 часов 30 минут:	1.	Суп-пюре из мяса (мясо отварное 60 г + слизистый навар из кру- пы 4- мясной бульон + 5 г масла при подаче) 2.	Паровая рубленая рисовая запе- канка с клюквенным киселем 3.	Стакан слабого чая с одной чай- ной ложкой концентрата шиповни- ка с сахаром
21 час и
на ночь:	То же, что в первом периоде
Рацион лечебного питания в третьем периоде назначается в стадии выздоров-
ления при наличии нерезко выраженных явлений со стороны кишечника (отсутствие
болей при позывах на дефекацию и тенезмов). Принцип построения этого рацио-
на— введение достаточного количества белка (100—120 г), нормального количества
углеводов (не более 400—500 г в день), жиров (80—100 г) и избыточного количе-
ства витаминов и минеральных солей.
При затяжных формах дизентерии необходимо учесть возможные осложнения
со стороны других органов (печень, почки). Следует помнить, что повышение сопро-
тивляемости организма в таких случаях играет особенно важную роль. Поэтому
нужно обеспечить введение полноценного белка (мясо, яйца, творог) и большого
количества витаминов.
Примерное меню на один день
Хлеб белый вчерашний или из пше-			
	ничной муки грубого помола (для введения витамина Bi) ....	400	Г
7 часов:	Стакан чая с молоком или кофе с молоком: молоко 		100	г
	сахар 		10	»
	масло		20	»
9 часов:	1 яйцо (лучше в виде омлета) 1. Картофельное пюре: картофель	200	г
	масло 		100	»
	молоко 		10	»
	2. Творог со сметаной: творог 		100	г
	сметана 		50	
	3. Стакан слабого чая с 1 чайной ложкой концентрата шиповника с сахаром: сахар .	10	г
550
11 часов:	Морковный или томатный сок Стакан чая с молоком: молоко 		100 г 100 г
14 часов:	1.	Протертый мясной борщ (нежир- ный) 	 2.	Натуральные жареные мясные кот- леты (или мягкое отварное мясо, отварное мясо по-строгановски ту- шеное мясо \ жареная речная рыба 3.	Пюре из тушеных овощей (сезон- ных) + Ю г сливочного масла 4.	Протертый компот или яблочное пюре из печеных или тушеных яблок:	
16 часов: 19 часов:	сахар 	 Отвар из пшеничных отрубей с клюквенным соком и сахаром 1. Мясные котлеты	 2. Пудинг из сборных протертых овощей и творога:	10 г
	сливочное масло 	 3. Слабый чай с концентратом ши- повника (как в 9 часов утра):	10 г (при подаче)
21 ч а с:	сахар 	 Стакан отвара сушеных яблок с клюквенным соком и сахаром;	10 г
На ночь:	сахар 	 То же, что в первом и втором периоде	15 г
Примечание. Рекомендуется также кефир по 100 г 1—2 раза в день, при
показаниях — алкоголь в виде водки или коньяка1 2, прибавляемых к чаю или ки-
селю.
1 Если есть возможность, то желательно иногда давать курицу (без кожи).
Мясо курицы содержит в 10—12 раз больше витамина Bi, чем говядина, и в
3—4 раза больше никотиновой кислоты, особенно грудная часть (в ней никотино-
вой кислоты столько, сколько нужно для обеспечения дневной потребности чело-
века).
2 Коньяк выписывается по рецепту.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ
Принцип достаточного и полноценного питания положен в основу и
современней диетотерапии больных брюшным тифом.
В этом отношении большая заслуга принадлежит отечественным
клиницистам. С. П. Боткин давно указал, что брюшнотифозных боль-
ных необходимо кормить так, чтобы по возможности пополнять траты
организма. Однако на высоте заболевания С. П. Боткин не рекомендо-
вал разнообразного питания, а назначал в основном молочное питание
или смесь из молока, сливок и воды. В период выздоровления довольно
рано, еще до окончания лихорадочного периода, он назначал более
разнообразное питание и небольшое количество скобленого мяса.
В. А. Манассеин и Ю. Т. Чудновский развили основную идею своего
учителя. По поручению Ю. Т. Чудновского И. Н. Пуриц в 1880 г.
изучал влияние разнообразного питания на течение брюшного тифа.
Разработанный им пищевой рацион имел следующий химический со-
став: белков 160 г, жиров 60—90 г и углеводов 300 г. На основании
своих исследований он пришел к заключению, что на этом пищевом ра-
ционе больные чувствуют себя лучше, токсические явления выражены
меньше, выздоровление наступает быстрее и частота осложнений не
увеличивается. Суточная потеря азота была на 20—25% меньше, чем
551
у больных, получавших более строгое неполноценное питание. В. О. Бу-
шуев в 1897 г. назначал брюшнотифозным больным даже усиленное
питание: супы из круп, до 200 г мяса в день, яйца, каши, кисели, моло-
ко, до 700 г белого хлеба, немного вина или коньяка, до 3 л жидкости
в течение суток. На таком пищевом рационе больные чувствовали себя
гораздо лучше, лихорадочный период укорачивался, летальность сни-
зилась с 12,4 до 8,2%, осложнения в виде кровотечений и перфораций
встречались реже.
Однако из этих данных, основанных на большом клиническом ма-
териале, не было в свое время сделано нужных выводов. Большинство
врачей, опасаясь осложнений со стороны кишок, в острый период забо-
левания продолжало назначать строгую неполноценную диету на дли-
тельное время с весьма постепенным переходом на более разнообраз-
ное питание после значительного улучшения всех клинических явлений
и снижения температуры. Типичным примером в этом отношении может
служить рацион, рекомендованный А. И. Яроцким. В острый период
болезни дается до 1 л молока в день, чай, кофе, морс, лимонады. Когда
наступает улучшение и явления интоксикации уменьшаются, прибавля-
ют молочные жидкие супы, жидкие протертые каши, яблочное и карто-
фельное пюре, белый хлеб, размоченный в молоке, кисели, какао. Толь-
ко через 10 дней после снижения температуры больному дают мясные
котлеты.
В результате такого лечения больные страдали не только от основ-
ного заболевания, но и от неполноценного питания, назначаемого на
сравнительно длительный срок (около 2—3 недель). Ни о каком попол-
нении трат, о котором говорил еще С. П. Боткин, при таком питании не
могло быть речи.
Наблюдения показали, что такой неполноценный рацион не прино-
сит пользы и что при построении пищевых рационов брюшнотифозных
больных нужно в первую очередь думать о том, чтобы питание покры-
вало потребности лихорадящего больного (Н. К. Розенберг). Необхо-
димо помнить, что неполноценное, недостаточное питание не повышает
защитных сил организма в его борьбе с инфекцией. Поэтому в настоя-
щее время почти все клиницисты, как отечественные, так и зарубежные,
согласны с тем, что больных брюшным тифом необходимо кормить
полноценной пищей и в достаточном количестве. Некоторое расхожде-
ние вызывает вопрос о мясе: одни исключают его в острый лихорадоч-
ный период, другие рекомендуют.	#
Так, В. Т. Кудряков и И. А. Сушин, И. Р. Брауде, А. М. Левако,
3. Н. Несмелова, Ч. Т. Беркович, назначая достаточно полноценный ра-
цион, исключают из него мясо в этот период заболевания. Эти авторы
считают, что в острый период брюшного тифа больные плохо переносят
мясо. 3. Н. Несмелова в лихорадочный период назначает молоко,
сливки, кефир, яйца всмятку, какао, слизистые супы, жидкие каши,
картофельное пюре, кисели, желе, протертые печеные яблоки, апельсин-
ный и мандариновый сок. При снижении температуры она постепенно
вводит в рацион сухари, белый хлеб и, наконец, мясные котлеты.
Однако наблюдения А. А. Киселя, а также А. М. Колтыпина над
детьми, больными брюшным тифом, показали, что введение достаточно-
го количества белков, в том числе протертого мяса и рыбы, в острый
лихорадочный период болезни не представляет опасности. Интересны в
этом отношении клинические исследования О. Э. Сарпеток. Автор давал
группе больных (50 человек) хлеб, овсяную и рисовую кашу, лапшу,
вермишель, рубленое мясо, овощи, фрукты и сравнил течение процесса
у этих больных с течением у больных, которые получали диету, состояв-
552
шую из слизистых супов, молока, яиц, киселей. Автор пришел к, заклю-
чению, что у первой группы больных болезнь протекала гораздо лучше,
они меньше теряли в весе, период выздоровления у них проходил бы-
стрее. «Летальность в этой группе снизилась до 0,35%.
Розенберг предлагает назначать больным физиологически полно-
ценное питание и указывает, что «строгой охранительной диеты в на-
стоящее время не проводят». Больной должен получать 35—40 калорий
на 1 кг веса, т. е. 2500—3000 калорий в день, причем белков должно
быть около 125 г, жиров 150 г и углеводов 250 г. Необходимо давать
100 г провернутого куриного мяса или телятины или 200 г измельченной
рыбы, или 200 г протертой печенки, 50 г зернистой икры, 2 яйца всмят-
ку, 50 г декстринизированного печенья, 50 г сахара, 100 г белого хлеба,
200 г каши всех сортов, кроме пшенной (крупы 50 г), 400—500 г моло-
ка, 75 г сливочного масла, 200 г овощей (морковное или картофельное
пюре), 100 г свежего фруктового или ягодного сока (лимонный сок в
разведенном виде), 200 г яблочного пюре, летом шпинат и зеленые
овощи. При метеоризме уменьшают количество углеводов, при поносах
и зловонном стуле исключают белки (по нашему мнению, только на
весьма короткий срок). В случае кровотечения больному в течение су-
ток дают только воду, а на следующие сутки — растворы сахара и
затем жидкую пищу. При подозрении на угрожающую перфорацию
назначают голодание.
Таким образом, лечебное питание больных брюшным тифом долж-
но быть полноценным, содержать достаточное количество основных
составных частей пищи, большое количество соков сырых овощей, фрук-
тов и ягод. Необходимо исключать лишь пищевые вещества, богатые
растительной клетчаткой (овощи и фрукты давать в умеренном количе-
стве в вареном и протертом виде).
ЛИТЕРАТУРА
а) Отечественная
Абрикосов А. И. Аллергические изменения кровеносных сосудов в районах мест-
ных воспалительных процессов. Архив патологической анатомии, 1935, 1, 4, 3—9
Азбель Р. Е. Диэтотерапия при дизентерии. Педиатрия, 1938, 4, 109.
Альбов Н. А. К методике учета эффективности массовой физиопрофилактики и ее
отдаленных результатов. Казанский медицинский журнал, 1933, 8—9, 622—628.
Альперн Д. Е. Ревматизм в свете эксперимента. В кн.: Проблемы ревматизма.
Госмедиздат Украины, 1934.
Альперн Д. Е. Гиперергические реакции (в эксперименте и клинике). Харьков, 1938.
Альперн Д. Е. Гиперергический фактор в патогенезе гипертонического состояния.
В кн.: Труды Всесоюзного совещания по гипертонической болезни. Горький,
1947, 52.
Альтшулер Р. Н., Райхинштейн М. И. Опыт постановки лечебного питания
туберкулезных больных в производственных условиях. Борьба с туберкулезом,
1934, 4, 6—11.
Андреев К- А., Альтшулер Р. Н., Серебряная М. Л. К вопросу о рацио-
нальном и лечебном питании туберкулезных больных. Вопросы питания, 1935,
1, 74—79.
Андреев А. Ф. Влияние важнейших витаминов, камполона и глюкозы на уровень
протромбина крови при заболеваниях печени и некоторых других внутренних
органов. Труды Военно-морской медицинской академии, 1949, XV, 181—216.
Андриасов А. Н. Влияние различного содержания белка в пище на условнореф-
лекторную деятельность животных. Дисс. 1953; Журнал высшей нервной деятель-
ности имени И. П. Павлова, 1952, II, 2, 169—181.
Андриасов А. Н. и Макарычев А. И. Значение белка пищи для функциональ-
ного состояния высших отделов центральной первой системы (Обзор). Вопросы
питания, 1957, XVI, 5.
Аничков Н. Н. Патологическая анатомия и патогенез атеросклероза по данным
международного секционного материала. Архив биологических наук, 1935, 39, I,
51—85.
Аничков Н. Н. Основные положения современного учения об атеросклерозе. Тези-
сы докладов на XIV Всесоюзном съезде терапевтов. М. 1956, 5—6.
Аничков Н. Н. Основные положения современного учения об атеросклерозе. До-
клад на XIV съезде 7—14 октября 1956 г.
Апполова В. Ф. Определение резидуального азота и значение его как метода
функциональной диажостики при заболеваниях печени. М., 1946.
Аринкин М. И. Влияние липоидов на свертывание крови. Терапевтический архив,
1925, 3,. 4, 95—108.
Аринкин М. И. Клиника болезней крови и кроветворных органов. Л., 1928.
Аронова Г. Н. Интерорецептивные рефлекторные влияния на венечное кровообра-
щение. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1935, 3, 4, 20—24.
Архангельский В. М. Высшая сложно-нервная деятельность животных при от-
носительном количественном голодании. Журнал экспериментальной биологии и
медицины, 1929, XIII, 34, 5—13.
Афанасьева О. Н. Лечение гипертонической болезни гипертоническим раствором
сернокислого магния. В кн.: Труды АМН СССР, 1952, XX, 2, 163. Гипертоническая
болезнь.
Ачаркан А. И. Опыт диетотерапии язвенной болезни, осложненной кровотечением.
Вопросы питания, 1938, 1, 93—102.
Ачаркан А. И. Клиническое значение витамина С. Советская медицина, 1940,
15, 24—27.
554
Ачаркан А. И. Витамин С и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш-
ки. Советская медицина, 1941, 10, 26—28.
Ачаркан А. И. Диетотерапия язвенной болезни. Советская медицина, 1947, 4, 25—27.
Ачаркан А. И. Клиника и лечение язвенной болезни трофического типа. Новости
медицины, 1948, X, 45—49.
Ачаркан А. И. Выступления в прениях. Труды XIII Всесоюзного съезда терапев-
тов. 1949.
Ачаркан А. И. Дифференцированное лечебное питание в комплексной терапии при
различных типах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тези-
сы докладов на конференции по лечебному питанию 5—9 мая 1950 г. М., 27—28.
Ачаркан А. И., Свентицкий Г. А., Большакова М. И. Влияние пищевых
режимов с преобладанием кислых или щелочных валентностей на течение язвен-
ной болезни. Вопросы питания, 1937, 1, 19—30.
Ачаркан А. И., Либерман А. Б., Г р а н ат С. Т. Шиповник как источник вита-
мина С в диетотерапии язвенной болезни. Вопросы питания, 1939, 5, 39—51.
Ачаркан А. И., Б ы х в и т Р. Я. Анализ причин рецидивов язвенной болезни. Во-
просы питания, 1941, 1, 19—31.
Ачаркан А. И., Боринская Е. Н. К изучению С-витаминного баланса у язвен-
ных больных. Вопросы питания, 1941, 3—4, 22—37.
Ачаркан А. И. и Эйнгорн Е. О. Вопросы клиники и терапии хронических энте-
ритов. Клиническая медицина, 1947, 25, 9, 23—31.
Ачаркан А. И. Витамины в клинике и терапии желудочно-кишечных заболеваний.
В кн.: Вопросы патологии органов пищеварения. Изд. ЦИУ, М., 1951, 45—61.
Ачаркан А. И. К вопросу о влиянии сульфаниламидов и пенициллина на обмен
тиамина. Терапевтический архив, 1951, 3, 63—73.
Ашоф Л. Современные проблемы патологии. Медгиз, М. — Л,. 1932.
Бабский Е. Д. и Эйдинова М. Л. Влияние голодания на двигательные услов-
ные рефлексы. Физиологический журнал СССР, 1933, XVI, 1—3, 427—430.
Бавина М. В. Влияние витамина А на холестеринемию при гипертонической болезни.
Труды АМН СССР, 1952, 20. Гипертоническая болезнь, 2, 113—122.
Бавина М. В. Влияние витамина D2 на липиды крови и развитие экспериментально-
го атеросклероза. В кн.: Атеросклероз, 1953, 134—139.
Б а г д а с а р о в А. А., Л а в с к и й Г. А., Юровская И. И. К этиологии и патоге-
незу пернициозной анемии. Современные проблемы гематологии и переливания
крови. М., 1932, 3—4, 67—78.
Б а д ы л ь к е с С. О. Нарушения секреции функционального и воспалительного про-
исхождения. М.—Л., 1940.
Бадылькес С. О., Кудашевич В. 3., Эйнгорн Е. О. Биуретовые продукты
желудочного сока при гастрите и их диагностическое значение. Клиническая меди-
цина, 1933, 3—4, 152—159.
Бадылькес С. О. и Кудашевич В. 3. Дальнейшие наблюдения над биуретовы-
ми продуктами при заболеваниях желудка. Терапевтический архив, 1935, 13, 1,
33—40.
Бадылькес С. О., Кудашевич В. 3., Эйнгорн Е. О. О роли конституции в
патогенезе гастрита. В кн.: Сборник научных работ КСУ. М., 2, 31—40, 1936.
Бадылькес С. О., Кудашевич В. 3., Эйнгорн Е. О. Лечение гастритов с со-
хранившейся и повышенной секреторной функцией. Вопросы питания, 1936, 1,
143—152.
Бадылькес С. О. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Медгиз,
1956.
Балабан В. Т. Овощи в диете дизентерии раннего возраста. Педиатрия, 1939,
4, 76.
Балабан В. Т. и Хохол Е. Н. Овощи в диете при дизентерии у детей раннего
возраста. Советская педиатрия, 1935, № 4.
Балаховский С. Д. и Будницкая Е. В. К вопросу о роли в организме вита-
мина А и родственных ему соединений. Клиническая медицина, 1946, 12, 24, 23.
Бальцвиник А. М., Яковлева Т. А. Влияние магниевой диэты на течение ги-
пертонической и язвенной болезни. В кн.: Тезисы докладов научной сессии Инсти-
тута питания АМН СССР. М., 1953, 39.
Баранов В. Г. Болезни эндокринной системы и обмена веществ. Медгиз, 1955.
Барский Б. И. Эффективность лечебного питания. Советская врачебная газета,
1934, 22, 1653—1657.
Барский Б. И. Вопросы организации лечебного питания амбулаторных больных на
курорте. Советский врачебный журнал, 1940, 7—8, 531—536.
Барский Б. И. Влияние растительной пищи на выделение стеринов из организма.
Клиническая медицина, 1940, XVIII, № 4, 69—73.
Барский Б. И. Опыт изучения, организации и эффективности лечебного питания в
период Великой Отечественной войны. В кн.: Сборник научных работ лечебных
учреждений Московского военного округа. Горький, 1948, 253—265.
555
Бахмутская С. Я- Диэтотерапия при брюшном тифе. Клиническая медицина,,
1938, 7, 702.
Бахмутская С. Я- Диэтотерапия при некоторых инфекционных болезнях. В сб.:
Лечение инфекционных больных. М., 1952.
Безкоровайная 3. Г. В кн.: С. М. Рысс. Витамины. Медгиз, 1955, 210—218.
Беленький Г. С., Рысс С. М., Сквородникова С. С., Алексеев-Берк-
м а и И. А. К клинике колитов. Терапевтический архив, 1935, 13, 1, 101—114.
Беленький Г. С., Рысс С. М., Сквородникова С. С., Алексеев-Берк-
ман И. А. К вопросу о терапии колитов. Терапевтический архив, 1935, 13,
1, 115—122.
Березов Е. Л. и Рыбинский А. Д. Болезни оперированного желудка и их ле-
чение. Горький, 1940.
Берлин Л. Б. К вопросу центральной регуляции жирового обмена. Труды Цент-
рального института курортологии. М., 1928, 1.
Берлин Л. Б. К вопросу о сущности действия грязи. Труды Центрального институ-
та курортологии. М., 1929, 1.
Берлин Л. Б., Левин Б. С., Исаев П. Л., Лечение хронических колитов с поно-
сами сырыми яблоками. Клиническая медицина, 1933, 15—16, 793—797.
Берлин Л. Б., Левин Б. С., Исаев П. Л. и Шмидт О. О. О комбинированном
лечении лечебным питанием и аутовакциной хронических колитов. Клиническая:
медицина, 1933, 12, 6, 910—914.
Берлин Л. Б., Лорие И. Ф., Рубцов В. П. К вопросу о механизме действия
славяновской воды на болезни печени. Журнал курортологии и физиотерапии..
1933, 11—12, 1—6.
Берлин Л. Б., Маршак М. С., Романова Е. Ю. Опыт разработки профилак-
тического пищевого рациона. Вопросы питания, 1933, 4, 1—8.
Берлин Л. Б. Хронические гастриты в войсках ПВО. Их лечение и профилактика..
В кн.: Военная медицина в Великую Отечественную войну. М., 1946, 3, 263—269.
Берлин Л. Б. Новости медицины. М., в. 22, 57, 1951.
Берлин Л. Б. и др. Организация питания в санаториях КСУ. М., 1936.
Берлин Л. Б., Кудашевич В. 3., Гранат С. и др. Применение «сахарных:
дней» при болезнях печени и желчных путей. Вопросы питания, 1936, 1, 91—98..
Берлин Л. Б., Шмидт О. О., Левин Б. С. О значении иммунитета и анафилак-
сии при некоторых формах хронических колитов. Клиническая медицина, 1934, 12,
10, 1460—1467.
Бибиков С. Н. О лечебном питании в санаториях при лечении и профилактике ате-
росклероза. Военно-медицинский журнал, 1954, 5, 18—25.
Благоразумова М. А. О связанном с белками холестерине сыворотки крови
при экспериментальной гиперхолестеринемии у кроликов. Архив патологии.,
1951, 1, 43.
Биллинг, Гейма н, Цейхтенрит. Цит. по С. П. Шиловцеву.
Богдатьян М. Г. Клиника и лечение ревматизма. Клиническая медицина, 1946,
24, 3, 33.
Богомолец А. А. Введение в учение о конституциях и диатезах. М., 1928.
Богомолец А. А. О вегетативных центрах обмена. М., 1928.
Богомолец А. А. Руководство по патологической физиологии. Биомедгиз,
М, —Л., 1935.
Больничное питание. М., 1937.
Борин Я- В. Хронические гастриты и нарушения при них функции желудка и под-
желудочной железы. Дисс, 1949.
Боткин С. П. Клинические лекции. Изд. 2-е, Общество русских врачей, 1899.
Брайнес Л. Н. Успехи изучения витаминов комплекса В. Новое в науке и техни-
ке витаминов. I. Пищепромиздат, М., 1946.
Брандгендлер В. С. и Музыкантов В. А. К вопросу о влиянии длительных
пищевых режимов на высшую нервную деятельность собак. Архив биологиче-
ских наук, 1933, XXXIII, 1—2, 81—98.
Брауде И. Р. Диэтетика брюшного тифа. Врачебное дело, 1935, 9, 773—777.
Брауде И. Р. Брюшной тиф. 1940.
Браунштейн А. Е. Боль и витамин Вь Успехи современной биологии, 1943, 16„
2, 212.
Браунштейн А. Е. Пути превращения триптофана в организме животных и функ-
ции витамина Be в этих превращениях. ДАН, 1949, 65, 5, 715—718.
Браунштейн А. Е. Функции некоторых витаминов в обмене аминокислот. Тезисы
докладов 2-го отдела медико-биологических наук АМН СССР. Проблемы белка..
1949, 32.
Браунштейн А. Е. Функция витамина Be в процессах обмена аминокислот. Успе-
хи современной биологии, 1953, 35, 1, 27—56.
556
Брейтбург А. М., Белова А. П., Кальманович Ф. Л. и Курцынъ О. Л.,
Доклады на VII Всесоюзном съезде физиологов, биохимиков и фармакологов,
1947.
Брейтбург А. М. Доклады на юбилейной сессии Института питания АМН СССР.
1950.
Б р е м е н е р С. М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в по-
мощь лектору). Изд. 2-е, Институт санитарного просвещения, 1950.
Б р е м е н е р С. М. Отдаленное влияние гастрита с секреторной недостаточностью на
организм больного. Труды АМН СССР. Вопросы питания. М., 1951, 1.
Бременер С. М. Лечебное питание. Литература для санпросветработников, 1954.
Бременер Л. М. и Лавров Б. А. Влияние длительного (преимущественно угле-
водного) питания на накопление аскорбиновой кислоты в организме. Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины, 1947, 23, 1, 42—45.
Бриль М. Г. Бессолевая диэта в терапии туберкулеза кожи. Томский медицинский
институт. Томск, 1945.
Брюханова Н. А. Стабилизаторы витамина С и их применение в общественном
питании. В кн.: Современные вопросы советской витаминологии. М., 1955, 15—29.
Б у з н и к о в А. И. Лечебное питание при инфекционных болезнях; В сб.: Научные
труды больницы имени С. П. Боткина, 1947.
Букин В. Н. Витамины. Пищепромиздат. М.—Л., 1941.
Букин В. Н., Арешкина Л. Я- и Куцова Л. С. Витамин Bi2, его природные
источники и их использование. В кн.: Современные проблемы советской витами-
нологии. Изд. АМН СССР, 1951, 30—48.
Буковская А. В. Применение аскорбиновой кислоты у больных атеросклерозом.
Советская медицина, 1957, 1, 77—8'2.
Бурденко Н. Н. и Могильницкий Б. Н. К патогенезу некоторых форм язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки. Труды I Всесоюзного съезда патологов,
1924.
Бухштаб Л. Б. Диэтетика сердечных и почечных больных. Одесса, 1932.
Б у х ш т а б Л. Б. и др. Диэтетика. Харьков—Одесса, 1932.
Бушуев В. О. О питании брюшнотифозных больных. Врач, 1898, 31.
Быков К- М. Кора головного мозга и внутренние органы. Медгиз, М.—Л., 1947.
Быков К. М. и К у р ц и н И. Т. Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной
болезни. М., 1952.
В а йль С. С. Изменения нервной системы и поражения желудочно-кишечного трак-
та. ВММА, Л., 1941.
Вальдман В. А. Лечение и профилактика гипертонической болезни. В кн.: Работы
ленинградских врачей за годы Отечественной войны. Медгиз, М.—Л., 1945, 7.
Василенко В. X. Материалы об обмене веществ при хронической недостаточности
кровообращения. Дисс. Киев, ч. I и II, 1939.
Василенко В. X. Материалы об обмене веществ при хронической недостаточности
кровообращения. Киев, 1939.
Вейгерт и Томас. Цит. по Розену.
Вейль В. Г. Общая патофизиология почек, мочевыводящих путей и их терапия.
Ленинградский государственный институт для усовершенствования врачей, 1929.
Венчиков А. И. К вопросу о значении микроэлементов как факторов минерально-
го питания. Вопросы питания, 1957, 3.
Вершинин Н. В. Фармакотерапия болезней почек. Центральный реферативный ме-
дицинский журнал, 1929, 3, 878—891.
Виленский Л. И. Терапия алиментарной дистрофии. Труды 1-й терапевтической
конференции. Горький, 1943.
Винокуров С. И. Превращения дегидроаскорбиновой кислоты в животном орга-
низме и связь их с С-гиповитаминозом. Труды Всесоюзной конференции по вита-
минам. Академия наук СССР. М.—Л., 1940, 59.
Виршубский А. М. Диэтетика в древности и в настоящее время. Медицинская
беседа, 1900, 22, 650.
Вишневский А. В. Новокаиновый блок нервной системы как метод воздействия
на трофические расстройства и воспалительные процессы в тканях. Клиническая
медицина, 1934, 12, 4, 514—526.
Вишняков А. В. Принципы оценки общего анализа кала. Клиническая медицина,
1934, 12, 6, 84.
Вихерт	М.	И.	и	Смотров	В. Н. Колиты. Медгиз, М.—Л.,	1928.
Владос	X.	X.	К	вопросу об	апластической анемии. Вопросы	клинической и экспе-
риментальной гематологии, 1931, 2, 19—33.
Владос	X.	X.	Аддисон-бирмеровская анемия. Дисс. М., 1937.
Владос	X.	X.	и	Дульцин	М. С. Лечение анемии. Медгиз,	М.,	1943.
В о в с и М. С. и С т о ц и к Н. Л. О лечении острых диффузных гломерулонефритов.
Терапевтический архив, 1934, 12, 1, 68—85.
557
Вогралик Г. Ф. Учение об эпидемических заболеваниях. Сибирская научная
мысль. Томск, 1935.
Вогралик Г. Ф. Заболевания тифо- и паратифозной группы. Изд. «Красное знамя».
Томск, 1938.
Воинов В. А. К вопросу о лечении пернициозной анемии специальной диэтой. Вра-
чебная газета, 1927, 20, 1724—1727.
В о й н а р А. О. Биологическая роль микроэлементов в организме животных и чело-
века. М., 1953.
Волин М. А. Механизм компенсации и декомпенсации анемий. Терапевтический ар-
хив, 1933, 11, 5, 382—395.
Волкова К. Г. Об атеросклерозе венечных артерий сердца при гипертонической бо-
лезни в Ленинграде в 1943 г. В кн.: Работы ленинградских врачей за годы Оте-
чественной войны. М., 1946, 2, 84.
Волкова К- Г. Об атеросклерозе при алиментарной дистрофии. Труды Ленинград-
ского филиала Всесоюзного института экспериментальной медицины 1946, 105—113.
Волкова К- Г. Влияние гипертонии на развитие экспериментального атеросклероза
В кн.Г Атеросклероз. М., 1953, 53.
Вуде Д. Д. Сульфамиды как антагонисты парааминобензойной кислоты. В кн.:
Биохимия и физиология витаминов. Изд. иностранной литературы, 1950, 1, 62—81.
Ганелина И. Е. О роли интерорецептивных рефлексов в механизме развития ин-
фаркта миокарда. Врачебное дело, 1955, 7, 595—600.
Гальперн Я. О. Заболевания, развивающиеся после операции по поводу язвы же-
лудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Труды XXIV съезда хирургов.
М. — Л., 1939.
Гельштейн Э. М. Болезни почек. Учебник внутренних болезней. Биомедгиз»
М. —Л., 1935.
Гельштейн Э. М. Клиника алиментарного истощения. Труды VI пленума УМС.
ГВСУ Красной Армии. М., 1942.
Гек Э. Ю. и Матусис И. И. Питание и резистентность организма к инфекции.
Журнал микробиологии, эпидемиологий и иммунобиологии, 1935, 15, 1, 137—143.
Геккер Э. Н. Влияние голодания на выработанные условные рефлексы у собак.
Днепропетровский медицинский журнал, 7—12, 260—275.
Г е н е с С. Г. Патогенез и лечение диабета. Укрмедиздат, 1941.
Г е н е с С. Г. Сахарный диабет. М., изд. 3-е, 1949.
Гер бет В. В. Диэтетика брюшного тифа. Врачебная газета, 1931, 2, 96—102.
Гербст В. В. О питании при брюшном тифе. Врачебная газета, 1931, 2.
Гефтер А. И. О рационализации больничного питания. Здравоохранение Централь-
ной черноземной области, 1932, 4, 23—29.
Гефтер Ю. М. Нарушение белкового обмена при различных патологических состоя-
ниях. В сб.: Успехи биологической химии. Изд. АМН СССР, 1950, 1.
Гехтман А. и Брук А. Антитоксическая функция печени при заболеваниях сер-
дечно-сосудистой системы. Врачебное дело, 1948, 7.
Гил яр ев ск ий С. А., Смирнова Л. 1., Шурпе О. И. Образование молочной
кислоты в крови при расстройстве сердечной деятельности. Терапевтический ар-
хив, 1936, 14, 1, 30.
Глезер И. И. Лечение острого ревматизма диэтой с ограничением углеводов. Со-
ветский врачебный журнал, 1939, 10, 537.
Голубовский И. Е., Фунт И. М. и др. Эффективность лечебного питания на
джутовой фабрике. Врачебное дело, 1932, 7—8, 353.
Голубовский И. Е., Фунт И. М. Рационализация больничного питания. Казан-
ский медицинский журнал, 1932, 5—6, 395—407.
Гольбер Л. М. Роль некоторых витаминов в профилактике и лечении начальных,
форм гипертонической болезни и атеросклероза. Известия Академии наук Латвий-
ской ССР, 1956, 4, 73—82.
Гольдберг А. Ф., Гинзбург М. С. и др. К вопросу о влиянии лечебного пита-
ния на работоспособность. Вопросы питания, 1934, 4, 58.
Гордеев И. М. Работа желудка при разнообразных сортах пищи. Дисс. СПБ, 1906.
Гордон О. Л. Происхождение, течение и результаты лечения пептической язвы же-
лудка в связи с профессией и условиями труда. Терапевтический архив, 1931, 9,
1, 43—58.
Гордон О. Л. Лечебное питание в эвакогоспиталях. Медгиз, М., 1943.
Гордон О. Л. Клиническое значение нарушенной регуляции при некоторых патоло-
гических состояниях желудка. М., 1947.
Гордон О. Л. Осложнения у язвенного больного после резекции желудка. Труды
XIII съезда терапевтов, 1947
Гордон О. Л. Хронический гастрит. М., 1947.
Гордон О. Л. Клиническое значение нарушений нейро-гуморальной регуляции при
некоторых патологических состояниях желудка. Изд. АМН СССР, М., 1948.
558
Гордон О. Л. Осложнения у язвенного больного после гастроэнтеростомии и ре-
зекции желудка. М., 1949.
Гордон О. Л. Консервативная терапия предраковых заболеваний желудка. Вопросы
питания, 1952, 2.
Гордон О. Л. В поисках новых методов лечения больных язвенной болезнью же-
лудка и двенадцатиперстной кишки. Советская медицина, 1957, 1.
Гордон О. Л., Мотренко В. Д., Передельский С. А. К вопросу о клинике
и этиологии гастрита с секреторной недостаточностью. Терапевтический архив,
1933, 11, 3, 148—157.
Гордон О. Л.. Мотренко В. Д., Передельский С. А. К вопросу о класси-
фикации хронических гастритов. Терапевтический архив, 1935, 13, 3, 3—12.
Гордон О. Л., Маршак М. С., Быхвит Р. Я. Опыт исследования больных,
длительно пользовавшихся лечебным питанием. Советский врачебный журнал,
1936, 7, 525—530.
Гордон О. Л., Мотренко В. Д., Передельский С. А. Дифференциальная
диетотерапия гастрита с секреторной недостаточностью. Вопросы питания, 1936,
1, 105—120.
Гордон О. Л. и Златопольский А. Р. Сахар крови при поражениях желудка.
Клиническая медицина, 1937, 15, 10—11.
Гордон О. Л. и Черня Ю. М. К вопросу о физиологии секреции у человека. Кли-
ническая медицина, 1940, 18, 12, 63—71.
Гордон О. Л. и Л и м ч е р Л. Ф. Лечебное питание при алиментарной дистрофии.
В кн.: Труды 1-й терапевтической конференции. Горький, 1943, 452—462.
Гордон О. Л. и Радбиль О. С. Влияние длительного медикаментозного сна на
функциональное состояние регуляции при язвенной болезни. Вопросы питания,
1952, 5.
Гордон О. Л., Мотренко В. Д., Передельский С. А. Хроническая секретор-
ная недостаточность и различные методы ее исследования. Клиническая медици-
на, 1953, 13, 2, 283—290.
Гордон О. Л. иМаркова Г. Ф. Влияние тотальной резекции на некоторые функ-
ции организма. Труды конференции по физиологии и патологии пищеварения.
Тарту, 1957.
ГрабенкоИ. К О лечебно-профилактическом значении аскорбиновой кислоты при
атеросклерозе. XIV Всесоюзный съезд терапевтов. Тезисы докладов, М., 1956,
45—47.
Греков И. И. О рецидивах болей после аппендэктомии. Вестник хирургии, 1927,
26—27.
Гринберг Г. Ю. Влияние длительного мясного и углеводного питания на высшую
нервную деятельность собак (Сообщение I и II). Журнал экспериментальной ме-
дицины, 1928, 1, 3, стр. 123—138; Физиологический журнал СССР, 1933, XVI, 3,
431—439.
Гринбаум Ф. Г. и Альтшулер Э. И. Состав кишечной флоры при различных
пищевых режимах. Физиологический журнал СССР, 1932, 15, 6, 534—542.
Гринчар Н. Н. и Шевадзуцкий С. И. Организация питания в туберкулезных
учреждениях. Биомедгиз, М., 1937.
Гротель Д. М. О влиянии алиментарной дистрофии на коронарный атеросклероз,
грудную жабу и инфаркт миокарда. В кн.: Алиментарная дистрофия и авитами-
нозы, 1944, 28—34.
Губергриц М. М. О диэтетическом лечении кровоточащих язв желудка. Вопросы
питания, 1936, 1, 41—44.
Губергриц М. М. Комбинированное лечение острого суставного ревматизма диэ-
той Пембертон-Певзнера с салицилатами. Советская медицина, 1939, 24, 40—43.
Губергриц М. М. Учение И. П. Павлова по физиологии пищеварения и клиника
заболеваний желудка и поджелудочной железы. Клиническая медицина, 1949, 9.
Гудцент Ф. Подагра и ревматизм. Госиздат, М. — Л., 1931.
Гуревич К. Л. и Ч и р е й к и н В. X. Влияние щелочной и кислотной нагрузок на
кислотно-щелочное равновесие у почечных больных. Русская клиника, 1930, 13,
70, 187—196.
Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.
Медгиз, М. — Л., 1938.
Давыдовский И. В. Травматическое истощение в свете учения о сепсисе и гной-
ной резорбтивной лихорадке. Медгиз, М., 1944.	»
Демин А. А. Бессолевая диета при гипертонической болезни. В сб.: Лечение гипер-
тонической болезни. МОНИКИ, 1952.
Дуб С. Л., Млынарчик Е. А. и Пашковская М. И. К вопросу о диэте с ог-
раничением углеводов при ревматизме в детском возрасте. Вопросы питания, 1938,
7, 4—5, 47.
Дунаевский А. Ю. Архитектура лечебных зданий. Изд. Академии архитектуры
СССР, М., 1940.
559
Егоров П. И. К диагностике и клинике гастрита по материалам Великой Отече-
ственной войны. В кн.: Сборник трудов, посвященных 45-летию М. И. Аринкина,
Л., 1949.
Егоров М. Н., Левитский Л. М. и Простяков К. М. Лечебное питание при
ожирении. Вопросы питания, 1955, XIV, 4, 17—26.
Егоров М. Н. и Левитский Л. М. Ожирение. Медгиз, М., 1957.
Екисенина Н. И. Об изменениях функциональной способности печени при хрони-
ческой декомпенсации сердечной деятельности. В кн.: Научные работы аспиран-
тов и клинических ординаторов ЦИУ. М., 1952, I, 65—75.
Ефремов В. В. Важнейшие авитаминозы человека. Медгиз, М. — Л., 1939.
Ефремов В. В. Авитаминоз и гиповитаминоз С. Цынга. Советская наука, М., 1942.
Ефремов В. В. Этиология и патогенез пеллагры в свете современных научных дан-
ных. Новости медицины, 1951, 22, 22—30.
Ефремов В. В. Рибофлавин и его значение для организма. Новости медицины,
1951, 22, 9—16.
Ефремов В. В. Некоторые современные проблемы медицинской витаминологии. Ве-
стник Академии медицинских наук СССР, 1956, 2, 45—56.
Ефремов В. В. и Каплан С. Е. Обмен никотиновой кислоты у больных пеллаг-
рой. Тезисы докладов и выступлений на юбилейной научной сессии 10—14 октяб-
ря 1950 г. Изд. АМН СССР, М., 1950, 40—41.
Ефремов В. В., Макарычев А. И. и Тихомирова А. Н. Влияние РР-авита-
миноза на условнорефлекторную деятельность собак. Вопросы питания, 1954,
XIII, 3, 10—15.
Жор Дания И. Ф. Голод и жажда в профилактике эклампсии. Гинекология и аку-
шерство, 1935, 5, 24—29.
Зеленин В. Ф. и Лясс М. А. Пороки сердца. Госмедиздат, М., 1932.
Зеленин В. Ф. Болезни сердечно-сосудистой системы. 1956.
Зеленин В. Ф. и Агранович Б. Я. Принципы и перспективы лечения гиперто-
нической болезни. Труды четвертой сессии Академии медицинских наук СССР.
М., 1948.
Зимницкий С. С. Болезни почек. Изд. Татарской АССР. Казань, 1924.
Зимницкий С. С. Лечение брайтовой болезни. Госиздат, М. — Л., 1926.
Злотников М. Д. Узелковый периартериит как аллергическое заболевание. Биомед-
гиз, М.—Л., 1934.
Золотова-Костомарова М. И. Сахарная терапия при язве желудка и двенад-
цатиперстной кишки. Терапевтический архив, 1932, 10, 3, 255—263.
3 у б е н к о П. М. Об отдаленном влиянии голодания на условные рефлексы у собак.
Казанский медицинский журнал, 1931, 27, 4—5, 494—496.
Иванов В. А. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (Клинико-эксперимен-
тальное исследование патогенеза). МОНИКИ, 1950.
Иванов В. А. Новые данные по язвенной болезни. Медгиз, Л., 1954.
Иванов А. Н. О гипохромных анемиях. Современные проблемы гематологии и пе-
реливания крови, 1934, 7—8, 128—136.
Иванов И. М. Влияние длительных режимов углеводного и жирового на секрецию
желудка. Журнал экспериментальной медицины, 1929, 2, 1—2, 15—33.
Инструкция по комплексному лечению военно-травматических поражений органов
движения и нервной системы. Медгиз, М.—Л., 1941.
Ильинский Б. В. Материалы к этиологии, патогенезу и клинике атеросклероза.
Дисс. 1954.
Ильинский Б. В. и Семенова М. П. О лечебном питании больных атероскле-
розом. Советская медицина, 1956, 6, 15—22.
Исиченко Н. А. Влияние липотропного фактора поджелудочной железы на отло-
жение холестерина в печени. Архив патологии, 1949, 4, 48.
Кабанов А. Н. К вопросу о нормах питания рабочих горячих цехов. Вопросы пи-
тания, 1932, 1, 4, 1—12.
Кабанов А. Н., Маршак М. С. О влиянии лечебного питания на работоспособ-
ность и функцию организма. Вопросы питания, 1934, 4, 50—58.
Каменева Н. А. Функциональное исследование печени при помощи нагрузки бен-
зойнокислым натрием. Труды Военно-морской медицинской академии, 1947, 8,
203—215.
Каменева Н. А. влияние некоторых водорастворимых витаминов, а также глюко-
зы, инсулина, камполона на антитоксическую функцию печени. Труды Военно-
морской медицинской академии, 1949, 15, 295—307.
Каншин Д. В. Энциклопедия питания, 1885.
Каплан С. Е. Влияние качества белков пищи на синтез никотиновой кислоты в ор-
ганизме. Тезисы докладов и выступлений на юбилейной научной сессии 10—14
октября 1950 г. Изд. АМН СССР, М., 1950, 20.
Капланский С. Я- Минеральный обмен. Медгиз, М.—Л., 1938.
560
Капланский С. Я- Гипопротеинемия и раневое истощение. Клиническая медици-
на, 1945, 23, 6, 14—22.
Карлик Л. Н. Патологическая физиология. Медгиз, М., 1943.
Карелль — Karell. Uber die Milchkur St. Petersburger med. Ztschr., 1865.
Кастанаян Э. M. Проблема нефрита. Клиническая медицина, 1935, 4, 479—484.
Кастана ян Э. М. Проблема нефрита. В кн.: Сборник научно-исследовательских
работ КСУ, 1936, 2, 6—10.
Катаев П. С. Об организации лечебного питания в эвакогоспиталях. В кй.: Лечеб-
ное питание в госпиталях. М., 1945, 41—45.
К а т ш Г. К клинике желудочных неврозов. Русско-немецкий журнал, 1927, 3,
135—141.
Кацнельсон Г. Опыт пятилетней работы диэтстоловой. Советский врачебный
журнал, 1940, 7—8.
К е в д и н Н. А. О применении солей кальция при почечных заболеваниях. Клиниче-
ская медицина, 1929, 7, 2, 94.
Керопиан М. С. К этиологии круглой язвы желудка. Дисс. Ростов-на-Дону, 1926.
Клинковштейн И. М. К вопросу об организации больничного питания. Совет-
ская клиника, 1934, 20, ИЗ, 134.
Клыга Л. П. Взгляды Н. И. Пирогова на питание больных. Вопросы питания,
1957, 3.
К о г а н-Я с н ы й В. М. Диэтдиспансер, его роль и значение. Харьков, 1926.
К о г а н-Я сны й В. М. Обмен веществ в динамическом изучении в клинике. Клини-
ческая медицина, 1935, 13, 7, 927—937.
Kora н-Я с н ы й В. М. Диабет. Укрмедиздат, 1946.
К о л т ы п и н А. М. Учебник острых инфекционных болезней детского возраста.
Биомедгиз, М.—Л., 1936.
Конгейм П. Болезни пищеварительного тракта. Изд. «Практическая медицина»,
Л., 1929.
Кончаловский М. П. Желудочная ахилия. Дисс. М., 1914.
Кончаловский М. П. Патогенез и пути лечения анемических состояний. В кн.:
Вопросы клинической и экспериментальной гематологии. М.—Л., 1931, 2, 7—19.
Кончаловский М. П. Учебник внутренних болезней. Медгиз, М., 1939.
Кор хов А. П. Клиника желтух. Труды Всеукрайнского съезда терапевтов. Харь-
ков, 1933, 338.
Кофанов И. Ф. Водный обмен и его варианты при различных патологических
состояниях. Биомедгиз, М., 1936.
Климатическое лечение почечного больного в Туркмении. Биомедгиз, М.—Л., 1935.
Кошкина 3. П., Майкова О. П. и Харахоркина К- Д. Гигиеническая ха-
рактеристика питания больных язвенной болезнью в связи с диспансерным об-
служиванием. В кн.: Рефлекторная терапия. Труды Ленинградского санитарно-
гигиенического медицинского института, 1957, 34.
Коштоянц X. С. Влияние длительных пищевых режимов на секреторную деятель-
ность желудочных желез. Журнал экспериментальной медицины, 1928, I, 1,
109—123.
Крицман М. Г. Обмен аминокислот и витамин Вь Биохимия, 1943, 8, 2—3, 85—96.
Кригсгабер Р. Е. Лечебное питание при ревматических заболеваниях. Врачебное
дело, 1937, 2.
Крюков А. Н. Достижения и перспективы в области учения об анемических со-
стояниях. В кн.: Современные проблемы гематологии и переливания крови. Л.,
1935, 9—10, 111—112.
Кудряшов Б. А. Физиологическое и биохимическое значение витаминов, 1953.
Кудряшов Б. А. Физиологическое значение витамина К. В кн.: Совещание по при-
менению витаминов в медицине (январь, 1954). Тезисы докладов и сообщений.
М., 1954, 6—7.
Кудряшов Б. А. Проблема свертываемости крови и связанные с ней спорные во-
просы. Тезисы докладов XIV Всесоюзного съезда терапевтов, 1956, 91—93.
Курсанов А. Л., Букин В. Н., Поволоцкая К- Л. и Запрометов М. Н.
Биологическое действие чайного таннина. Биохимия, 1950, 15, 4, 337.
Кудашевич В. 3. Регистрация желудочной секреции тонким зондом под влиянием
ессентуков № 17. Труды V курортного съезда, 1925.
Кудашевич В. 3. Маргарин в лечебном питании. В кн.: Рациональное и лечебное
питание. Изд. 4-е., Медгиз, 1940.
Кудашевич В. 3. (совместно с С. О. Бадылькесом и Е. О. Эйнгорн). Лечение
гастритов с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка. Вопросы
питания, 1936, 1.
Кудашевич В. 3. (совместно с Л. Б. Берлиным, С. Г. Гранатом и Д. И. Павло-
вым). Применение «сахарных дней» при болезнях печени и желчных путей. Вопро-
сы питания, 1936, 1..
36 Основы лечебного питания
561
Кудашевич В. 3. (совместно с Л. Б. Берлиным). К вопросу о содержании белка
в пищевых режимах при заболеваниях печени и желчных путей. Вопросы пита-
ния, 1939, 3.
Кудашевич В. 3. (совместно с О. Л. Гордоном). Ошибки в диагностике и лече-
нии язвенной болезни. Труды Горьковской конференции, 1943.
Кудашевич В. 3. (совместно с Хурчиным). Опыт лечения язвенной болезни в
тыловых госпиталях. Труды Новосибирской областной конференции, 1943.
Кудашевич В. 3. (совместно с Л. Б. Берлиным). Творог в лечебном питании при
остром гепатите. Терапевтический архив, 1949, 1.
Кудашевич В. 3. (совместно с Л. Б. Берлиным). Новые данные по диетотерапии
острых гепатитов. Труды 16-й конференции Московской области, 1950.
К у р Ц ы н ь О. Л. Доклады на юбилейной сессии Института питания АМН СССР. 1950.
Лавров Б. А. и Ярусова Н. С. Вопросы питания, 1937, 5, 27.
Лавров Б. А. Реактивность организма и витамины. В сб.: Современные вопросы
медицинской науки. Изд. АМН СССР, 1951.
Лавров Б. А. Реактивные силы организма и витамины. Вопросы питания, 1952,
3, 3—10.
Лазовский Ю. М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии.
Изд. АМН СССР, М., 1947.
Ламперт Д. И. Диэтетика желудочно-кишечных заболеваний. Медгиз, Л.—М., 1930.
Ланг Г. Ф. Вопросы кардиологии. Медгиз, Л., 1936.
Ланг Г. Ф. Учебник внутренних болезней. 1—2, Медгиз, Л., 1938—1941.
Ланг Г. Ф. Клиника алиментарной дистрофии. Труды 1-й терапевтической конферен-
ции. Горький, 1943, 406—413.
Ланг Г. Ф. Сердечно-сосудистая система при алиментарном истощении. Труды эва-
когоспиталей фронтового эвакопункта № 50 и лечебных учреждений армий. Л.,
1943, 7, 25—35.
Ланг Г. Ф. Этиопатогенез гипертонической болезни. В кн.: Работы ленинградских
врачей за годы Отечественной войны. Медгиз, Л., 1945, 7.
Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь и центральная нервная система. Труды четвер-
той сессии Академии медицинских наук СССР. М., 1948.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. Влияние аскорбиновой кислоты
на содержание гликогена в печени при экспериментальных ее поражениях. Труды
Военно-морской медицинской академии, 1947, 8, 97—119.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. Влияние аскорбиновой кислоты
на функцию печени в углеводном обмене при экспериментальных ее поражениях.
Труды Военно-морской медицинской академии, 1947, 8, 70—96.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. Влияние аскорбиновой кислоты
на состояние печени в условиях экспериментального ее поражения. Труды Военно-
морской медицинской академии, 1947, 8, 45—69.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. Влияние аскорбиновой кислоты
на пигментный обмен в физиологических и патологических условиях. Труды Воен-
но-морской медицинской академии, 1947, 8, 24—44.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. Влияние аскорбиновой кислоты
на билирубинемию при остром эпителиальном гепатите. Труды Военно-морской
медицинской академии, 1947, 8, 7—23.
Лан г-Б е л о н о г о в а Н. С., Волынский 3. М. Обмен аскорбиновой кислоты при
остром эпителиальном гепатите. Труды Военно-морской медицинской академии,
1949, 15, 23—40.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. О влиянии аскорбиновой кислоты
на холестеринемию при экспериментальных поражениях печени. Труды Военно-
морской медицинской академии, 1949, 15, 41—48.
Ланг-Белоногова Н. С., Волынский 3. М. Влияние аскорбиновой кислоты
на белково-азотистый обмен при экспериментальных поражениях печени. Архив
патологии, 1950, 12, 6, 30—34.
Левако А. М. Лечение брюшного тифа по данным областной больницы в Омске.
Педиатрия, 1945, 2, 20.
Левин Г. Л., Бутин И. И. Овощные дни как терапевтический фактор при артри-
тах. Вопросы питания, 1934, 3, 100—105.
Левин Г. Л., Г о з М. М., Захарова А. И. и др. Роль очаговой инфекции при
артритах в условиях применения лечебного питания. Вопросы питания, 1934,
3, 3, 105—110.
Левин Г. Л., Семенович В. А., Бутин И. И., Захарова А. И. Роль угле-
водов в питании больных при аллергических состояниях организма. Вопросы пи-
тания, 1936, 1, 135—141.
Левитина Г. А., Палатник С. А., Лимчер Л. Ф., Парамонова Э. Г.
Функциональное состояние коры головного мозга больных гипертонической бо-
лезнью (по электроэнцефалограмме) и влияние на него лечебного питания. В кн.:
Проблемы кортиковисцеральной патологии. Изд. АМН СССР, Л., 1952, 224.
562
Лейтес С. М. Некоторые узловые вопросы физиологии жирового обмена. В кн.:
Физиология и патофизиология жирового обмена. Харьков, 1937, 5—53.
Лейтес С. М. О некоторых вопросах холестеринового обмена. Биохимия,' 1943, 8,
5—6, 283—292.
Лейтес С. М. Современное состояние проблемы регуляции жирового обмена.
В кн.: Регуляция жиро-углеводного обмена. Харьков, 1940, 5—33.
Лейтес С. М. Ауторегуляторные механизмы в обмене веществ. Успехи современной
биологии, 1945, XX, 1.
Лейтес С. М. Липотропные и липогенные пищевые факторы. Успехи современной
биологии, 1946, 22, 2, 231.
Лейтес С. М. Новые данные в области патофизиологии жировой инфильтрации пе-
чени. Архив патологии, 1947, 9, 3, 80—85.
Лейтес С. М. и М и р е р М. Л. К характеристике и механизму липотропного дей-
ствия казеина. Биохимия, 1943, 13, 2—3; Врачебное дело, 1948, 3.
Лейтес С. М. Экспериментальные обоснования патогенетической терапии при забо-
леваниях печени. Труды 16-й конференции Московской области, 1950.
Лейтес С. М. Функциональная патология жировой ткани. 1954.
Лейтес С. М. Ожирение. М., 1954.
Лейтес С. М. К патохимической характеристике экспериментального сахарного диа-
бета. Вопросы медицинской химии, 1955, 1.
Лейтес С. М. Современные вопросы патологии обмена веществ при диабете и ожи-
рении. Советская медицина, 1956, 9.
Лейтес С. М. и Мирер М. Л. К характеристике и механизму липотропного дей-
ствия казеина. Биохимия, 1943, 13, 2—3; Врачебное дело, 1948', 3.
Лейтес С. М. и Российская И. М. Кровяное давление и прессорная реактив-
ность при изменении содержания хлористого натрия в диете в условиях экспери-
мента. Вопросы питания, 1952, XI, 4.
Лепе не Г. Болезни печени и желчных путей в практике, Медгиз, М.—Л., 1931.
Лепорский Н. И. К вопросу об угнетающем действии жира на работу желудочных
желез. Терапевтический архив, 1926, 4, 1, 57—97.
Лепорский Н. И. К проблеме острого суставного ревматизма и его лечения. Гос-
медиздат, Харьков, 1933, 243—281.
Лепорский Н. И. Опыт диэтотерапии острого ревматизма. Терапевтический архив,
1934, 12, 2, 80—83.
Лепорский Н. И. Овощи и их физиологическое значение в пищеварении. Изд.
«Коммуна», Воронеж, 1934.
Лепорский Н. И. К вопросу о функциональном состоянии высших нервных цент-
ров при язвенной болезни. В кн.: Современные вопросы медицинской науки. Изд.
АМН СССР, 1951.
Лепский Е. М. и Лепская Р. И. Введение в клинику авитаминозов и гиповита-
минозов. Татгосиздат, 1948.
Лечебное питание в больницах. Медгиз, М.—Л., 1939.
Лечебное питание в госпиталях. М., 1944.
Лечение язвенной болезни. Труды XIII съезда терапевтов Л. 1949.
Л и м ч е р Л. Ф. Лечебное питание при заболеваниях сердца. Советская медицина,
1948, 1.
Лирин Б. В. Десенсибилизирующая терапия при остром ревматизме. Труды совеща-
ния терапевтов Ивановской области. Госиздат Ивановской области, Иваново, 1939.
Лифшиц Л. С. Диэтолечение острого ревматизма. Труды Всеукраинского института
усовершенствования врачей, Харьков, 1934, 1, 184.
Лобанов Д. И. Технология приготовления пищи в предприятиях общественного пи-
тания. Госторгиздат, М., 1939.
Ловцкий Я А. Биохимическая характеристика ревматизма. В кн.: Ревматизм. Мед-
гиз, М.—Л., 1934, 63—81.
Лорие И. Ф. Организация лечебного питания. Вопросы питания, 1936, 1.
Лорие И. Ф. Основы диэтетики. Медгиз, М.—Л., 1941.
Лорие К. М. Питание при инфаркте миокарда. Медгиз, 1955.
Лорие К. ДА. Опыт применения лечебного питания в комплексной терапии при ин-
фаркте миокарда. Тезисы докладов на IX научной сессии Института питания. М.,
1955, 79;
Лурье С. И., РыжковскаяП. Б., Мотренко В. Д. и Либерман А. Б.
Лечебное питание и комбинированная терапия декомпенсированных сердечных
больных. Клиническая медицина, 1935, 10, 1517—1528.
Лурия Р. А. Аллергические заболевания пищеварительных органов и нутритивная
аллергия. В кн.: Проблемы теоретической и практической медицины, М., 19—39,1937.
Лурия Р. А. Болезни желудка и пищевода. М., Медгиз, 1941.
Льюис Г. Физиология и патология сердца. Госиздат, М. — Л., 1923.
М а г а к ь я н Г. Н. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Наркомздрав
СССР, 1933.
36*
563
Макаревич О. Б. О месте выделения фактора Касля в желудке животных и че-
ловека. Клиническая медицина, 1947, 25, 7, 67—73.
Макаревич О. Б. и Лебедева А. Н. О выделении антианемического фактора
Castle в желудке собак. Архив патологической анатомии, 1939, 5, 4, 49—64.
Макаревич О. Б. и Раппопорт С. Я- Наблюдения над гемопоэтической спо-
собностью метаболитов желудка. Бюллетень экспериментальной биологии и ме-
дицины, 1941, 12, 9—10, 146—156.
М а л к и м а н И. В. К вопросу о влиянии длительных углеводных и жировых режи-
мов на высшую нервную деятельность. Архив биологических наук, 1933, 33,
1—2, 98—107.
Макарычев А. И. Питание и высшая нервная деятельность. Вопросы питания,
1953, 12, 3, 9.
Макарычев А. И. и Сергеева М. А. Роль белка пиши в условнорефлекторной
деятельности животных. Журнал высшей нервной деятельности, 1952, 22, 169—181.
Макарычев А. И. и Сергеева М. А. Влияние лецитина на условнорефлектор-
ную деятельность животных. Вопросы питания, 1955, XIV, 2, 21—27.
Маршак М. С. Лечебное питание при острых гастроэнтероколитах в условиях
производства. Медгиз, М.—Л., 1933.
Маршак М. С. К вопросу об изучении эффективности лечебного питания в столо-
вых на производстве. Советская врачебная газета, 1934, 11, 855—857.
Маршак М. С. Лечебное питание в больницах. Советская медицина, 1938, 2,
39—42.
Маршак М. С. Назначение лечебного питания в амбулаторных условиях. М., 1938.
Маршак М. С. Организация лечебного питания в эвакогоспиталях. Медгиз, М.—Л.,
1941.
Маршак М. С. Лечебное питание в сельской и районной больнице. Советская ме-
дицина, 1941, 10, 38—42. 
Маршак М. С. Диэтотерапия при инфицированных ранах. Военно-санитарное дело,
1942, 10, 35—41.
Маршак М. С. Опыт организации лечебного питания в эвакогоспиталях. В кн.:
Научные труды госпиталей. М., 1942, 1, 47—49.
Маршак М. С. Лечебное питание при. терапии курортными факторами. М., 1943
Маршак М. С. Организация лечебного питания. Дисс. М., 1946.
Маршак М. С. Лечебно-профилактическое значение гематогена и его применение.
М., 1947.
М а р ш а к М. С. Организация лечебного питания в больничных учреждениях. М., 1951.
Маршак М. С. Краткий справочник по лечебному питанию. Медгиз, 1951.
Маршак М. С. Об организации лечебного питания в районах освоения целинных
и залежных земель. Вопросы питания, 1954, 6, 3.
Маршак М. С. Столовая лечебного питания. Госторгиздат, М., 1955.
Маршак М. С. Организация лечебного питания в ночных санаториях на промыш-
ленных предприятиях. Вопросы питания, 1956, 1, 48.
Маршак М. С., Большакова М. И. Эффективность лечебного питания при
острых гастроэнтероколитах. Вопросы питания, 1933, 6, 19—32.
Маршак М. С., Островский В. Л., Боринская Е. Н. Эффективность ле-
чебного питания. Вопросы питания, 1934, 3, 51—66.
Маршак М. С., Р а й х и н ш т е й н М. Е. Эффективность лечебного питания. На
фронте здравоохранения, 1933, 9, 31—46.
Маршак М., Свентицкий Г. Организационные формы лечебного питания для
паровозных бригад. Трансжелдориздат, 1934.
Маршак М. С., Островский В. Л., Быхвит Р. Я. Принципы лечебно-профи-
лактической работы столовых лечебного питания. Советская врачебная газета,
1934, 11, 851—855.
Марша к М. С., Островский В. Л., Быхвит Р. Я- Организация массового
охвата лечебным питанием при гастроэнтероколитах. Советский врачебный жур-
нал, 1935, 14, 1133—1140.
Маршак М. С., Бутин И. И., Лапидус Ф. М. Организация лечебного питания
в больничных учреждениях. Наркомздрав, 1935.
Маршак М. С., Ланда А. М., Завелева Ф. Д. Влияние лечебного питания на
заживление ран. Вопросы питания, 1935, 4, 2, 64—71.
Маршак М. С., Островский В. Л., Большакова М. И., Борин-
\ к а я Е. Н. Организационные формы профилактического лечебного питания. Во-
просы питания, 1936, 1, 159—164.
Маршак М. С. и Волкова А. И. Лечебное питание в системе поликлиник. Совет-
ский врачебный журнал, 1941, 8, 587—592.
Маршак М. С., Василевский М. А., Павлова П. И. и Фельдман М. Б.
Опыт диэтотерапии при челюстно-лицевых ранениях в Великую Отечественную
войну. Военно-медицинский журнал, 1946, 7—8, 3—8.
564
Маршак М. С., Шнайдер Л. М. и Мхитаров Г. А. Дифференцированное ле-
чебное питание при ранениях брюшной полости с наличием каловых свищей. Гос-
питальное дело, 1946, 3, 52—58.
Маршак М. С., Катаев П. С. Организация лечебного питания на курортах и в
санаториях. Медгиз, 1949.
Маршак М. С. и Боринская Е. Н. Организация дифференцированного лечеб-
ного питания при комплексном лечении язвенных больных в больнице. Вопросы
питания, 1952, 2, 36.
Маршак М. С., Парамонова Э. Г., Боринская Е. Н. Эффективность лече-
ния больных гипертонической болезнью в ночном санатории. В сб.: Проблемы
экспериментальных гипертоний и гипертонической болезни. Изд. АМН СССР.
1953, 3, 220.
Маршак М. С., Селиванова Т. П. Опыт организации лечебного питания в
сельской больнице. Вопросы питания, 1955, 51.
Маршалкович Д. Б. Диэтетическое лечение эндокардитов и начальных прояв-
лений сердечной недостаточности. В кн.: Сердечно-сосудистая недостаточность и
ее лечение физическими методами. Одесса, 1936, 160—171.
Маслов М. С. Вопросы диэтетики в связи с борьбой с детскими поносами. Совет-
ский врачебный журнал, 1936, 14, 1095—1103.
Матусевич Я. 3. и Бурлова Л. Я. Особенности кровяного давления у неко-
торых профессиональных групп в Ленинграде в 1943 г. В кн.: Гипертоническая
болезнь. Л., 1945, 88—100.
М а ц к о С. Н., Графская 3. С., Завадовская Е. А. К вопросу об антагониз-
ме между витаминами А и С. Биохимия, 1946, 11, 1, 15—18.
Машек И. К вопросу о потребности человека в белке. Вопросы питания, 1957.
Меерзон Т. И. и Роханская Е. Т. Реакция Таката при декомпенсации крово-
обращения. Клиническая медицина, 1938, XVI, 3, 355.
Меньшиков Ф. К. С-авитаминоз и углеводный обмен. Клиническая медицина,
1937, 15, 2, 224—233.
Меньшиков Ф. К. Об эритропоэтической функции костного мозга при экспери-
ментальном авитаминозе С. Клиническая медицина, 1938, 16, 53.
Меньшиков Ф. К. Авитаминоз С. Новосибирск, 1940.
Меньшиков Ф. К. О значении диэты в лечении и профилактике атеросклероза.
В кн.: XIV Всесоюзный съезд терапевтов Тезисы докладов. М., 1956, 30—33.
Меньшиков Ф. К- 25 лет деятельности Института питания в области диетотера-
пии и перспективы дальнейшего развития. Вопросы питания, 1957, 1.
Месси пев а Н. А. К секреторной деятельности желудочных желез при молочной и
жирной пище. Оздоровление труда и революция быта, 1926, 9, 146—155.
Мечников И. И. Молочные, продукты и польза, приносимая ими здоровью. СПБ,
1911.
Мирлин Г. Е. К вопросу о клиническом значении реакции Таката-Ара (предвари-
тельное сообщение). Медицинский журнал БССР, 1941, 2, 66.
Михельсон В. С. На путях рационализации больничного питания. Врачебное
дело, 1930, 18, 1278—1282.
Мнацаканов И. И. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки. М., 1949.
Мнацаканов И. И. К проблеме язвенной болезни. Сборник научных работ.
Л., 1949.
Модель Л. М. Туберкулез легких. Большая медицинская энциклопедия, 1932, 23.
Модель Л. М. Питание как фактор устойчивости к туберкулезу. Борьба с тубер-
кулезом, 1932, 6, 512—521.
Модель Л. М., Кузин М. Г. Пищевые режимы и почечная регуляция кислотно-
щелочных сдвигов. Физиологический журнал СССР, 1934, 17, 1, 100—ПО.
Молчанов Н. С. Профилактика язвенной болезни. Труды Всесоюзной конференции
терапевтов (28 июня—1 июля 1954 г). Медгиз, 1955.
Молчанова О. П. Научные основы рационального питания. Изд. «Знание», М., 1955.
Молчанова О. П., Полтева Ю. К. К вопросу о нормах питания детей. Вопросы
питания, 1935, 3—4.
Молчанова О. П., Васильева Е. И., Маршак М. С. и Волкова А. И. Пи-
тание женщин в период беременности. Вопросы питания, 1940, 3, 5, 3—18.
М о ч а н В. О. О лечении острого колита у детей. Вестник современной медицины,
1928, 19.
Музыкантов В. А. Об особенностях секреторной деятельности желудочных же-
лез при молочной диэте. Оздоровление труда и революция быта, 1926, 9, 127—145.
Мюллер Н. К. Введение в учение о питании здорового и больного человека. Гос-
издат, М.—Л., 1926.
Мюллер Н. К- Диэтетика при почечных заболеваниях. Клиническая медицина,
1936, 3.
565
Мюллер Н. К Лечебное питание при каловых свищах. В кн.: Лечебное питание в
госпиталях, М., 1944.
Мюллер Н. К. и Эйнис В. Л. Принципы питания туберкулезных больных. В кн.:
Питание здорового и больного человека. Медгиз, М., 1930.
Мясников А. Л. Клинические наблюдения над холестеринемией при артериоскле-
розе. Терапевтический архив, 1924, 2, 5—6, 411—437.
Мясников А. Л. Клиника алиментарной дистрофии. Изд. Военно-морской меди-
цинской академии, Л., 1945.
Мясников А. Л. Витаминотерапия внутренних болезней. Труды XIII Всесоюзного
съезда терапевтов (15—20 июня 1947 г.). Медгиз, 1949, 443.
Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей. Медгиз, М.—Л., 1949.
Мясников А. Л. О влиянии некоторых витаминов на холестеринемию и развитие
экспериментального атеросклероза. Клиническая медицина, 1950, 28, 2, 3—10.
Мясников А. Л. Экспериментальные данные по профилактике атеросклероза.
Клиническая медицина, 1954, XXXII, 6, 9—20.
Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь. Медгиз, 1954.
Мясников А. Л. Вопросы диагностики, терапии и профилактики атеросклероза.
В кН.: XIV Всесоюзный съезд терапевтов. Тезисы докладов. М., 1956, 7—11.
Мясникова И. А. Влияние аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и тиамина
на холестеринемию. Труды Военно-морской медицинской академии, Л.,	1947,
8, 140—150.
Мясникова И. А. Влияние аскорбиновой кислоты и витамина А на развитие экс-
периментального холестеринового атеросклероза. Труды АМН СССР. 1952, XX,
Гипертоническая болезнь, 2, 103—107.
Наставление по лечебному питанию раненых и больных в полевых лечебных учреж-
дениях. М., 1943.
Неймарк И. О. Диагностика ранних стадий энтеропатий. Дисс. Л., 1945.
Нестерова А. П. Влияние преимущественно углеводной и преимущественно белко-
вой диэт на секреторную функцию язвенных больных. Дисс. М., 1955.
Никитина В. С. Витамин Bi и желудочная секреция. Дисс. М., 1946.
Николаев П. Н. Вопросы этиологии и патогенеза острых нефритов. Советская вра-
чебная газета, 1935, 15, 1165—1177.
Ноорден К- Поносы и запоры. Госиздат, М.—Л., 1922.
Ноорден К. О значении диэты в современных больницах. Клиническая медицина,
1932, 10, 446—449.
Образцов В. П. Избранные труды. Киев, 1950.
Овчинникова Е. Е. Применение фруктовых соков при поносных заболеваниях.
Педиатрия, 1938, 4, 133.
Организация лечебного питания в санаториях (сборник инструкций для работников
курортов). М., 1938.
Организация питания в лечебных учреждениях Красной Армии. В кн.: Руководство
по лечебно-профилактической работе в Красной Армии. М., 1941.
Организация столовых лечебного питания. Под ред. М. И. Певзнера, Медгиз, М., 1932.
Основы комплексного лечения в госпиталях. Под ред. Нестерова и Руфанова, М.—Л.,
1946.
Ойстрах Д. Г. Биохимические сдвиги после резекции желудка. Астрахань, 1938.
Палладии А. В. Исследования по биохимии экспериментального скорбута. Врачеб-
ное дело, 1922, 24—26, 657—666.
Павлов И. П. Лекции о работе главных пищеварительных желез. Госиздат, Л.,
1934.
Палладии А. В. Витамин К и его аналоги. В кн.: Витамин К. Академия наук
УССР, М., 1944.
Пашковская М. И. О питании при брюшном тифе. Врачебная газета, 1936, 21.
Пашутин В. В. Лекции по общей патологии. Казань, 1881.
Пашутин В. В. Курс общей и экспериментальной патологии. I—II, СПБ, 1885—1902.
Певзнер Л. М. Основы технологии приготовления пищи для больного. Медгиз,
М., 1946.
Певзнер М. И. Симптоматология и диагностика язвы двенадцатиперстной кишки.
В кн.: Труды II съезда российских терапевтов. СПБ, 1911, 119—121.
Певзнер М. И. Организация диэткухни и диэтсхемы. Курортная хроника, 1922,
3—4, 10—11.
Певзнер М. И. О диэтетическом лечении на курортах. Курортное дело, 1923, 5,
66—67.
Певзнер М. И. Значение качества пиши и количества калорий при питании боль-
ных на курортах. Курортное дело, 1924, 6, 17—25.
П е в з^е Р М. И- К вопросу о диэтетическом питании на курортах. Курортное дело,
Певзнер М. И. Терапевтическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки. Вестник современной медицины, 1925, 1, 3—6.
566
Певзнер М. И. Основы диэтетики и диэтотерапии. Медгиз, М., 1927.
Певзнер М. И. Диэтетическое питание и общий режим как лечебные факторы на
курортах. Вестник современной медицины, 1928, 4, 205—211.
Певзнер М. И. О питании сердечных больных. Клиническая медицина, 1927, 23,
1217—1254.
Певзнер М. И. К вопросу о классификации хронических колитов. Труды II Все-
украинского съезда терапевтов, Одесса, 1928.
Певзнер М. И. Значение овощей и фруктов в питании. Вопросы питания, 1932, 1,
4, 15—20.
Певзнер М. И. К проблеме гастритов. Терапевтический архив, 1932, 10, 4,
349—353.
Певзнер М. И. Опыт организации столовых лечебного питания. Вопросы питания,
1932, 1—2, 18—30.
Певзнер М. И. Рациональное и лечебное питание в системе общественного питания.
В кн.: 1-я Московская областная научная конференция по общественному пита-
нию. М., 1932, 30—38.
Певзнер М. И. Значение рационального лечебного питания для Красной Армии.
Вопросы питания, 1933, 11, 3, 5—7.
Певзнер М. И. Проблемы рационального и лечебного питания. Труды III Все-
украинского съезда терапевтов. Харьков, 1933, 200—211.
Певзнер М. И. К вопросу о клинических проявлениях анатомических изменений
кишок-. Терапевтический архив, 1934, 12, 6, 62—66.
Певзнер М. И. Проблемы лечебного питания в свете современных медицинских
знаний. Вопросы питания, 1934, 3, 3, 77—88.
Певзнер М. И. Эффективность модифицированного нами кареллевского режима при
декомпенсации сердечной деятельности. Клиническая медицина, 1934, 12, И—12,
1670—1675.
Певзнер М. И. Новые пути в питании больного человека. Сообщение I. Пищевые
режимы как фактор сенсибилизирующий и десенсибилизирующий. Архив биоло-
гических наук, 1935, 38, 3, 735—740.
Певзнер М. И. Лечение гастритов. Врачебное дело, 1936, 1, 11—17.
Певзнер М. I. Лжувальне харчування при захворуваннях жовчних шлях!в и пе-
чшки. Радянська мед., 1936, 1, 15—22.
Певзнер М. И. Новые пути в питании больного человека. Клиническая медицина,
1936, 14, 5, 599—608.
Певзнер М. И. Влияние пищевых режимов на аллергическое состояние организма.
В кн.: Проблемы теоретической и практической медицины, М., 1937, 6, 75—91;
Труды Клиники лечебного питания, М.—Л., 1940, 1, 17—25.
Певзнер М. И. Система «зигзагов» в питании как эффективный метод современной
диэтотерапии. В кн.: Проблемы теоретической и практической медицины, М.,
1937, 5, 89—98.
Певзнер М. И. Витамины и их значение в питании здорового и больного человека.
В кн.: Рациональное и лечебное питание. Медгиз, М.—Л., 1940.
Певзнер М. И. Значение витаминов в лечебном питании. В кн.: Труды Всесоюзной
конференции по витаминам. Изд. АН СССР, М.—Л., 1940.
Певзнер М. И. Лечение гастритов. В кн.: Труды XII Всесоюзного съезда терапев-
тов. М.—Л., 1940, 190—197.
Певзнер М. И. Отдаленные результаты терапевтического лечения язвы желудка.
Труды Клиники лечебного питания. М.—Л., 1940, 1, 376—381.
Певзнер М. И. Диагностика и терапия болезней желудочно-кишечного тракта и
болезней обмена веществ. 1, М., Медгиз, 1924; 2, М., Медгиз, 1945.
Певзнер М. И. Значение белка, минеральных веществ и витаминов в лечебном пи-
тании. Врачебное дело, 1945, 11—12, 531—540.
Певзнер М. И. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1946.
Певзнер М. И. Лечебное питание и физиотерапия. Клиническая медицина, 1947,
25, 20—23.
Певзнер М. И. Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая
медицина, 1947, 25, 11, 35—42.
Певзнер М. И. Дифференциальная комплексная терапия язвы желудка и двенад-
цатиперстной кишки соответственно различным типам язвенной болезни. В кн.:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1948, 36—44.
Певзнер М. И. Достижения в области лечебного питания за тридцать лет. Совет-
ская медицина, 1948, 1, 1—7.
Певзнер М. И. Лечебное питание в комплексной терапии туберкулеза. М., 1948.
Певзнер М. И Лечебное питание и физиотерапия. В кн.: Труды Института физио-
терапии и физкультуры, 2, М., 1948, 169—179.
Певзнер М. И. Выступление в прениях. В кн.: Труды Всесоюзного совещания по
гипертонической болезни. Горький, 1947, 238.
567
Певзнер М. И. Случай псевдохилезного транссудата в плевре. Из клиники проф.
Леубе. Русский архив Подвысоцкого, 1902.
Певзнер М. И. Влияние минеральных вод на секрецию поджелудочной железы.
Klin. Woch., 1907.
Певзнер М. И. Влияние психических аффектов на отделение сока поджелудочной
железы. Berlin Klin. Woch., 1907.
Певзнер М. И. Влияние физостигмина, дионина и эуфталмина на образование же-
лудочного сока. Biochem. Zeitschr., 1907, II, 4—6.
Певзнер М. И. Влияние горьких вод на желудочную и панкреатическую секре-
цию. Biochem. Zeitschr., 1907, III, 5—6.
Певзнер М. И. К вопросу о влиянии минеральных вод на пищеварительный тракт.
Медицинское обозрение, 1908, 2.
Певзнер М. И. К вопросу об отделении слизи в желудке. Экспериментальная рабо-
та х. Berlin Klin. Woch., № 2 и 3, 1907; Медицинское обозрение, 1908.
Певзнер М. И., Певзнер Л. М. Экспериментальные наблюдения над авитамино-
зом у голубей и клинические симптомы начальной стадии авитаминозов у людей.
Труды Всесоюзного съезда терапевтов 1928 г.
Певзнер М. И. (совместно с проф. В. Т. Талалаевым). К вопросу о механизме
действия лечебного питания при ревматических заболеваниях. Acta Reumatologica,
1933,. 19.
Певзнер М. И. Влияние сырых растительных продуктов на окислительные процес-
сы в организме (совместно с Д. Я- Линденбратеном). Труды Института курорто-
логии, 1930, 1.
Певзнер М. И. К вопросу о влиянии различных лечебных блюд на желудочную
секрецию (экспериментальная работа совместно с С. И. Чечулиным). Труды Те-
рапевтического общества, 1929, Boas Arch., 1930, 1—2.
Певзнер М. И. Клинические наблюдения при питании различными сортами хлеба
из муки разных выходов (совместно с В. 3. Кудашевич и Г. Л. Левиным). Во-
просы питания, 1931, 4.
Певзнер М. И. К диагностике рака желудка. Труды факультетской терапевтиче-
ской клиники 1-го МГУ, 1903.
Певзнер М. И. Проба Вебера для определения крови в желудочном содержимом.
Труды Терапевтического общества, 1904.
Певзнер М. И. Значение ректороманоскопии для диагностики и терапии заболева-
ния кишечника. Труды Терапевтического съезда 1910 г.; Arch. I. Verdauungskrankhei-
ten, 1910, 4.
Певзнер М. И. Симптоматология и диагностика язвы двенадцатиперстной кишки.
Доклад на II съезде российских терапевтов. Труды съезда, 1911.
Певзнер М. И. Ulcus duodeni. Symptomatologie und Therapie. Arch. f. Ver-
dauungskrankheiten, 1911, 5.
Певзнер M. И. Симптоматология и терапия язвы двенадцатиперстной кишки.
Arch. f. Verdauungskrankheiten, 1911, 5.
Певзнер М. И. Значение рентгеноскопии для диагностики заболеваний пищевари-
тельного тракта. Доложено на III съезде российских терапевтов. То же на
немецком языке. Internationale Beitrage f. Patologie und Therapie der Ernahrungs-
storungen, 1912, 2.
Певзнер M. И. (совместно с Лавровским). К вопросу о прохождении желудочного
содержимого после гастроэнтеростомии по данным рентгеноскопии. Труды
III съезда терапевтов, 1912.
Певзнер М. И. К вопросу о раннем распознавании рака желудка. Труды съезда
терапевтов и хирургов, 1913.
Певзнер М. И. Диагностика и клиника амебной дизентерии. Труды Терапевтическо-
го общества, 1922.
Певзнер М. И. К вопросу о классификации хронических колитов (значение опре-
деления органических кислот и аммиака в кале по методу Гуафан); доклад на
II съезде украинских терапевтов. Русская клиника; Труды II съезда украинских
терапевтов, 1927; Юбилейный сборник к 70-летию проф. Боаса. Arh. fur Verdauungs-
krankheiten, 1928.
Певзнер М. И. Терапевтическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной киш-
ки. Вестник современной медицины, 1925.
Певзнер М. И. Курортный отбор больных, страдающих желудочно-кишечным трак-
том. Курортное дело, 1928, 6.
Певзнер М. И. К вопросу о диететическом питании на курортах. Курортное дело,
1 Из экспериментально-биологического отделения Патологического института в
Берлине.
568
Певзнер М. И. Об употреблении местных грязевых лепешек при воспалительных
процессах в брюшной полости. Arch, fur Verdauungskrankheiten, 1924, 1—2. Доло-
жено на курортном съезде в Москве.
Певзнер М. И. Об одном случае язвы двенадцатиперстной кишки. Boas Arch..
1909, 6.
Певзнер Диететическое лечение на курортах и в лечучреждениях. Курорт-
Певзнер М. И. Значение количества и качества пищи при питании больных. Ку-
ротное дело, 1924.
Певзнер М. И. Рациональное и лечебное питание на курортах как лечебный фак-
тор. Вестник современной медицины, 1927.
Певзнер М. И. Значение рационального питания и необходимость подготовки мед-
персонала по диететике. Вестник современной медицины, 1927.
Певзнер М. И. Диететическое и лечебное питание и необходимость созыва Интер-
национального съезда по вопросам народного питания. Volksernahrung, 1927.
Певзнер М. И. О диететическом лечении сердечных больных. Клиническая медици-
на, 1927.
Певзнер М. И., Певзнер Л. М. О питании печенью больных анемией. Клиниче-
ская медицина, 1928. То же на немецком языке. Boas Arch., 1928.
Певзнер М. И., Чечулин С. И., Левин Г. Л. Значение пищевого режима на
питьевых курортах (экспериментальная работа на животных и на больных).
Boas Arch., 1932, Bd. 52.
Певзнер М. И. Отдаленные результаты лечения язвы желудка и двенадцатиперст-
ной кишки. Труды Московской областной конференции. Медгиз, 1934.
Певзнер М. И. К вопросу о клинических проявлениях анатомических изменений
кишечника. Терапевтический архив, 1934, XII, 6.
Певзнер М. И. К проблеме гастритов. Терапевтический архив, 1934, 10, 3,.
Певзнер М. И. Профилактика гастритов. Терапевтический архив, 1934.
Певзнер М. И. (совместно с О. Л. Гордоном). Терапия и классификация гастритов.
Acta medica scandinavica, 1936 (на французском языке).
Певзнер М. И. Лечение гастритов. Врачебное дело; Труды Всесоюзного съезда те-
рапевтов, 1936.
Певзнер М. И. К вопросу о ранней диагностике рака желудка. Клиническая ме-
дицина, 1937, 10—11.
Певзнер М. И. (совместно с О. Л. Гордоном). Клиника и терапия осложнений
после резекции желудка язвенного больного. Новый хирургический архив, 1939;
Советская медицина, 1939.
Певзнер М. И. Ранняя диагностика рака фундальной части желудка. Труды Меж-
дународного конгресса по гастроэнтерологии, 1938 (на французском языке).
Певзнер М. И. (совместно с Г. Л. Левиным, А. И. Захаровой и А. Р. Златополь-
ским). Эффективность лечебного питания при полиартритах ревматического ха-
рактера и другого происхождения. Вопросы питания, 1930.
Певзнер М. И. Проблемы рационального и лечебного питания. Труды III съезда
украинских терапевтов, 1932.
Певзнер М. И. (совместно с Г. Л. Левиным, А. И. Захаровой, А. Р. Златополь-
ским). Эффективность лечебного питания при ревматизме. Acta Reumatologica,
1931.
Певзнер М. И., Левин Г. Л., Захарова А. И., Златопольский А. Р. Пи-
тание как лечебный фактор при ревматических заболеваниях суставов и других
формах полиартрита. Вопросы питания, 1932, 1, 1—2.
Певзнер М. И. Дальнейшие наблюдения над эффективностью лечения питанием
при полиартритах. Врачебное дело, 1932.
Певзнер М. Й. (совместно с А. И. Захаровой, Г. Л. Левиным и И. И. Бутиным).
Дальнейшие наблюдения над эффективностью лечебного питания при полиартри-
тах. Acta Reumatologica, 1933, 19 (на немецком языке).
Певзнер М. И. (совместно с проф. В. Т. Талалаевым, А. И. Захаровой и И. И. Бу-
тиным). К вопросу о механизме действия лечебного питания при ревматических
заболеваниях. Вопросы питания, 1934.
Певзнер М. И. О хлебе для больного. В сб.: Гигиена хлеба. НКЗ, 1933.
Певзнер М. И. Проблема лечебного питания в свете современных медицинских
знаний. Вопросы питания, 1934; Arch, des maladies de Гарр. dig., 1934, 8.
Певзнер M. И. Значение овощей и фруктов в питании, 1933.
Певзнер М. И. Система зигзагообразных пищевых режимов как эффективный ме-
тод современной диетотерапии при различных заболеваниях. Вопросы харч.
Сборник памяти проф. Лифшица. Харьков, 1934.
37 Основы лечебного питания
569
Певзнер М. И. (совместно с проф. В. Т. Талалаевым, Г. Л. Левиным, И. И. Бути-
ным, А. И. Захаровой). Лечебное питание при остром ревматизме как метод не-
специфической десенсибилизирующей терапии. Терапевтический архив, 1934, XII, 2.
Певзнер М. И. (совместно с проф. В. Т. Талалаевым, Г. Л. Левиным, И. И. Бути-
ным, А. И. Захаровой). Лечебное питание при остром ревматизме как метод неспеци-
фической десенсибилизирующий терапии. Медгиз, 1934 (на французском языке).
Певзнер М. И. Значение лечебного питания при остром ревматизме. Труды Между-
народного съезда по борьбе с ревматизмом, 1934 (на немецком языке).
Певзнер М. И. Значение лечебного питания для Красной Армии. Вопросы пита-
ния, 1933; Сборник к XV юбилею Красной Армии, 1933.
Певзнер М. И. Новые пути в питании больного человека. Клиническая медицина,
1936; Acta medica Scandinavica, 1936 (на немецком языке).
Певзнер М. И. Лечебное питание при болезнях желчных путей. Труды научной
конференции для врачей Московской области (1937). Радяньска медицина,
1937; Arch, des maladies de Гарр. dig., 1937.
Певзнер M. И. Пищевые режимы как факторы сенсибилизации и десенсибилизации
в организме. La Nutrition, 1935, V, 2.
Певзнер М. И. Новые пути диетотерапии, отображающие современные взгляды в
медицине. Радяньска медицина, 1937, 11.
Певзнер М. И. Влияние пищевого режима на аллергическое состояние организма.
Acta Medica U.R.S.S., 1938, 2.
Певзнер М. И. Клиника и аллергия. Труды конференции. ЦИУ, 1938.
Певзнер М. И. Влияние пищевых режимов на нейро-гуморальную регуляцию при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Acta Medica U. R. S. S., 1939, 2.
Певзнер M. И., Левин Г. Л., Бутин И. И., Захарова А. М. К вопросу о
патогенезе ревматизма и роль лечебного питания. М., 1935, 6.
Певзнер М. И. Развитие лечебного питания в СССР за 20 лет. Вопросы питания,
1938, 4.
Певзнер М. И. О пре- и гиповитаминозном состоянии. Вопросы питания, 1934, 4.
Певзнер М. И. Опыт организации столовой лечебного питания при заводе «Серп
и Молот». Вопросы питания, 1932.
Певзнер М. И. Лечебное питание при ревматических заболеваниях. Вопросы пи-
тания, 1938, 6.
Певзнер М. И. Новые пути в диетотерапии и общие принципы назначения питания
больному. Советская медицина, 1939, 21.
Певзнер М. И. Хронические запоры и их лечение. Медгиз, 1940.
Певзнер М. И. Значение витаминов в лечебном питании. Клиническая медицина,
1940, 4.
Певзнер М. И. и Мотренко В. Д. Пищевые режимы как терапевтический фак-
тор при гипертонии. Клиническая медицина. 1941, 19, 1, 22—31.
Певзнер М. И. К вопросу о повышении эффективности комплексного лечения воен-
ной травмы. Хирургия, 1940, 12.
Певзнер М. И. Значение лечебного питания в комплексной терапии военной трав-
мы. Труды конференции по лечебному питанию Московского военного округа и
Наркомздрава РСФСР, 1944.
Певзнер М. И. Стертые и скрытые формы алиментарной дистрофии. Клиника и
лечение. Труды конференции по алиментарной дистрофии, 1944.
Певзнер М. И. Дифференциальная терапия различных типов язвенной болезни.
Труды 5-го пленума Больничного совета, 1944.
Певзнер М. И. (совместно с Л. Ф. Лимчером). Лечебное питание в восстанови-
тельной терапии. Советская медицина, 1946, 1—2.
Певзнер М. И. К методике исследования больных при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта. Советская медицина, 1946, 5—6.
Певзнер М. И. Лечебное питание и физиотерапия. Клиническая медицина, 1947, 6.
Певзнер М. И. Значение рентгенологии в области гастроэнтерологии. Врачебное
дело, 1947.
Певзнер М. И. Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Труды
XIII Всесоюзного съезда терапевтов, 1947.
Певзнер М. И. Дифференциальная комплексная терапия язвы желудка и двенад-
цатиперстной кишки соответственно различным типам язвенной болезни. Ново-
сти медицины, 1948, X.
Певзнер М. И. Достижения в области лечебного питания за тридцать лет. Совет-
ская медицина, 1948, 1.
Певзнер М. И. Клиника, диагностика рака желудка и перспективы борьбы против
ракового заболевания желудка. Терапевтический архив, 1949, 5.
Певзнер М. И. Роль лечебного питания в современной медицине. Терапевтический
архив, 1950, 4. Доклад на Всесоюзной конференции по лечебному питанию.
570
Певзнер М. И. Новые данные о значении питания в патогенезе и терапии некото-
рых заболеваний. Вестник Академии медицинских наук СССР, 1951.
Певзнер М. И. Питание здорового и больного человека в свете павловского уче-
ния. Естествознание в школе, 1952, 2.
Певзнер М. И. Болезни желудка. Госиздат, 1924.
Певзнер М. И. Болезни кишечника, 1926.
Певзнер М. И. Основы диететики и диетотерапии. Госиздат,‘1927,
Певзнер М. И. Болезни кишечника (диагностика и терапия). Изд. 2-е, Медгиз, 1945.
Певзнер М. И. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (для практического
врача). Изд. ЦИУ, 1946.
Певзнер М. И. Рациональное (диететическое) и лечебное питание. Госиздат, 1928.
Певзнер М. И. и Певзнер Л. М. Рациональное и лечебное питание. 2-е издание.
Медгиз, 1931; 3-е издание, 1935; 4-е издание, 1940.
Певзнер М. И. Лечебное питание в комплексной терапии туберкулеза. Изд.
ЦИУ, 1948.
Певзнер М. И. Лечебное питание при ревматизме (на французском языке) В кн.:
Руководство по ревматизму. Изд. Международной лиги по борьбе с ревматизмом.
Брюссель, 1948.
Певзнер М. И. и Гордон О. Л. Клиника и терапия осложнений после резекции
желудка у язвенного больного. В кн.: Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов.
М,—Л., 1939, 355—360.
Певзнер М. И., Левин Г. Л., Бутин И. И., Захарова А. И. Лечебное пи-
тание как метод неспецифической десенсибилизирующей терапии. Терапевтический
архив, 1934, 12, 72—80.
Певзнер М., Левин И., Златопольский А. и Захарова А. Значение ле-
чебного питания при полиартритах ревматического характера и другого проис-
хождения. Врачебное дело, 1932, 1—2, 11—12.
Певзнер М. И., Левин Г. Л. и Чечулин С. И. К вопросу о влиянии различ-
ных диететических блюд на секреторную функцию желудка. В кн.: Труды Цент-
рального института курортологии. М., 1930, 3, 157—174.
Перетц Л. Г. Бактериофаг как фактор инфекции. Врачебная газета, 1930, 21,
1553—1560.
Перетц Л. Г. Кишечная палочка как терапевтический фактор. Советская врачебная
газета, 1932, 14, 842.
Перетц Л. Г. О микрофлоре при кишечных заболеваниях и о лечении соИ-просто-
квашей. Советская врачебная газета, 1935, 5, 378.
Перетц Л. Г. Значение нормальной микрофлоры для организма человека. Медгиз,
1955.
Песикова Л. Н. Непрогрессирующая форма сахарного диабета. Терапевтический
архив, 1948, 5.	'и t
Песикова Л. Н. Пробная диэта при сахарном диабете. Врачебное дело, 1949, 5.
Петрова А. Е. Клиническая оценка отдаленных результатов резекции желудка;
Терапевтический архив, 1940, 18, 1, 50—57.
Пионтковский Л. Влияние мыл на работу пепсиновых желез желудка. Дисс.
СПБ, 1906.
Питание здорового и больного человека. Госмедиздат, М., 1930.
Полтева Ю. К. К вопросу о питании детей, больных дизентерией. Педиатрия,
1938, 4, 117.
Полтева Ю. К., Гринберг М. Е. К вопросу о лечебном питании при ревматиз-
ме в детском возрасте. Вопросы питания, 1937, 6, 1, 37—41.
Пономарев А. В., Лабутин В. М., Рудник Л. Д., Скобельцина В. А.
и Усиевич Н. В. Изменение нормальной микрофлоры желудочно-кишечного
тракта человека в зависимости от диэты. В кн.: Нервно-гуморальная регуляция в
деятельности пищеварительного аппарата у человека. М.—Л., 1935, 1, 124—143.
Полячек Я. Г., Великанова М. М., Клугман Г. А. и Куликова А. И.
Опыт лечения ранений применением диэты с преобладанием кислых валентностей.
В кн.: Опыт работы эвакогоспиталя за годы Отечественной войны. Горький, 1942.
Попов П. М. Катарр желудка. М., 1892.
Поспелов С. А. и Масленников А. П. Гипогликемия после операции на же-
лудке. Клиническая медицина, 1936, 14, 9, 1318—1324.
Примак Ф. Я. Основные гистологические особенности терминальных отеков и зна-
чение их для клиники отечных состояний организма. Терапевтический архив,
1936, 14, 3, 363—381.
Примак Ф. Я. Дистрофия и регенерация в терминальных стадиях декомпенсации
кровообращения. Терапевтический архив, 1937, 5, 784—796.
Простяков К. М. К вопросу о влиянии преимущественно белкового питания на
функцию желез желудка у людей. Дисс., 1953.
37*
571
Простяков К. М. и Нестерова А. П. Функциональное состояние щитовидной
железы при ожирении, определяемое методом радиоиндикации. Вопросы питания,
1956, XV, 4, 27—31.
П у р и ц И. Н. К вопросу об усиленном кормлении брюшнотифозных больных. Дисс.,
1891.
Пушкарь Ю. Т. Влияние холина и некоторых нейротропных веществ на развитие
экспериментального атеросклероза. Дисс. Институт терапии АМН СССР, 1953.
Пчелина А. Н. Деятельность желудка при разных диэтетических режимах. Оздо-
ровление труда и революция быта, 1926, 9.
Пять лет работы диэтстоловых. Мосздравотдел, М., 1929.
Рабухин А. Е. Стрептомицин в лечении туберкулезного больного. Медгиз, 1951.
Раева К. С. Лечение острого ревматизма салицилатами и инсулином. Дисс., 1943.
Разенков И. П. Труды физиологической лаборатории по изучению профессиональ-
ных заболеваний Института имени Обуха. МОЗ, 1927.
Разенков И. П. К нейро-гуморальной регуляции секреции. ВИЭМ, М., 1936.
Разенков И. П. Качество питания и функция организма. Медгиз, М., 1946.
Разенков И. П. Новые данные по физиологии и патологии пищеварения. М., 1948.
Разенков И. П. О новой стороне деятельности органов и тканей желудочно-ки-
шечного тракта. Труды объединенной сессии, посвященной 10-летию со дня смер-
ти И. П. Павлова, 1948.
Рашевская А. М. Можно ли считать безуглеводную диэту терапевтическим ме-
роприятием при остром суставном ревматизме. В кн.: Вопросы ревматизма,
М,—Л., 1940, 87—91.
Резолюция научной конференции по лечебному питанию. Вопросы питания, 1937, 3.
Розен Л. А. Туберкулез и деминерализация. Госиздат, М.—Л., 1928.
Розенберг Н. К. Инфекционные болезни. Медгиз, М.—Л., 1936.
Розенберг М. Клиника заболеваний почек. М.—Л., 1930.
Розенталь И. С. Влияние голодания на условные рефлексы. Архив биологических
наук, 1922, XXI, 3—5, 151—158.
Ромберг Э. Декомпенсация приобретенных пороков сердца и ее лечение. Клини-
ческая медицина, 1932, 13—16, 48.
Рощина Л. Ф. Условнорефлекторная деятельность собак с экспериментальной ги-
пертонией при гипохлорной диэте и действии нейротропных веществ. В кн.: Те-
зисы докладов на IX сессии Института питания. М., 1955, 25.
Руфанов И. Г. Витамины в хирургии. В кн.: Тезисы докладов на 3-й Всесоюзной
витаминной конференции. АН СССР, М.—Л., 1944.
Руфанов И. Г. Проблема раневого сепсиса. Клиническая медицина, 1944, 22, 5—И.
Рыбаков И. М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Горь-
кий, 1941.
Рыбинский А. Д. Желудочные полипы и полипозные гастриты, их диагностиче-
ское и клиническое значение. Горький, 1939.
Рыбинский А. Д., Рылова Э. X., Шафран А. Л. Рак желудка. Горький, 1941.
Рысс С. М. Гиповитаминозы и болезни витаминной недостаточности. Медгиз, 1948.
Рысс С. М. Витамины. Медгиз, 1955.
Рысс С. М. и Шаталова А. А. К вопросу о взаимосвязи пищеварительных орга-
нов при их заболеваниях. Терапевтический архив, 1933, 7—8, 658—663.
Рыжих А. Н. и Соколов Ю. Н. Ригидные антральные гастриты как предраковые
заболевания желудка. Хирургия, 1947, 4.
Салазкин С. К вопросу о роли печени в образовании мочевины у млекопитающих
животных. Дисс. СПБ, 1897.
Самарин Г. и Мясников А. Л. Функциональное состояние печени при сердечном
застое. Клиническая медицина, 1931, IX, 17.
Сарпеток Э. М. О питании брюшнотифозных больных. Казанский медицинский
журнал, 1939, 10—12.
Сборник работ кабинета больничной и внебольничной помощи. М., 1936, 8.
Свечников В. А. Болезнь голодания. Л., 1947.
Селиванов А. П. Содержание витамина В12 в продуктах животного происхожде-
ния. Вопросы питания, 1957, 4.
Сирота М., Маршак М. и Типков В. Оборудование и инвентарь больничного
пищевого блока. М., 1939.
Сиротинин В. Н. К вопросу о влиянии солей калия на сердце и кровообращение.
Дисс. СПБ, 1884.
Скворцов В. И. Фармакотерапия при тромбозах и эмболиях. В Сб.: Тромбозы и
эмболии. Изд. МОНИКИ, 1951, 27—29.
Славина Р. А. Лечебное питание — один из факторов воздействия на больных ги-
пертонической болезнью. Тезисы докладов IX научной сессии Института питания.
М, 1955, 80—81.
Смирнов Е. И. Вопросы организации и тактики санитарной службы. М., 1942.
572
Смирнова А. К- Питание и конституция у туберкулезных больных. Труды Кубано-
Черноморского клинического туберкулезного института, 1925, 2, 1—4, 39—49.
Смоленский П. О. Исторический очерк учения о питании. Вестник общественной
гигиены, судебной и практической медицины, 1893, 19, 1, 9—32.
Смоленский В. С. Влияние гипертонии на развитие экспериментального атеро-
склероза. В кн.: Атеросклероз. М., 1953, 63.
Смотров В. Н. Язвенная болезнь и ее лечение. Медгиз, М., 1944.
Смотров В. Н. Витамины и их клиническое значение. Медгиз, М., 1946.
Соколовский В. П., Морозова В. А., Неменова Ю. М., Парамоно-
ва Э. Г., Простяков К. М., Курцин О. Я., Лорие К. М., Нестеро-
ва А. П., Т р а н г е й з е р В. А. Лечебное питание при атеросклерозе, осложнен-
ном коронарной недостаточностью. Тезисы докладов X научной сессии Института
питания, М., 1956, 61.
Сокольников О. И. Гепато-кардиальный фактор в патодинамике недостаточ-
ности сердца. Клиническая медицина, 1934, XII, 9, 1248.
Соловейчик Д. И. К вопросу о влиянии относительного голодания на условные
рефлексы у собак. Труды физиологической лаборатории имени И. П. Павлова,
1941, X, 295—301
Соловьев А. В. К вопросу о механизме секреторной функции пищеварительных
желез. В кн.: Проблемы физиологии и патологии пищеварения. М.—Л., 1954.
Сперанский И. И. Суточная кривая уробилинурии и ее клиническое значение.
Клиническая медицина, 1935, XIII, 5, 678.
Сперанский А. Д. Элементы построения теории медицины. ВИЭМ, М.—Л., 1939.
Степпун О. А. О гормоне, регулирующем жировой обмен, и инсулиногенном гормо-
не передней доли гипофиза. Вестник эндокринологии, 1934, 4, 3—6, 215—224.
Старошкловская Р. М. Борьба с послеоперационным шоком при желудочно-
кишечных заболеваниях. Новый хирургический архив, 1934, 32, 3—4, 351—364.
Стоцик Н. Л. и Абарбанель Е. Э. Об изменениях сердечно-сосудистой системы
при острых диффузных гломерулонефритах. Терапевтический архив, 1935, 13,
3, 59—66.
Стражеско Н. Д. О ревматизме. Гослитиздат Украины, Киев, 1935.
Стражеско Н. Д. Спорные вопросы о проблеме недостаточности кровообращения.
Терапевтический архив, 1937, XV, 3, 379.
Стражеско Н. Д. Спорные вопросы в проблеме недостаточности кровообращения.
Терапевтический архив, 1937, 15, 3, 379—399.
Стражеско Н. Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости.
Изд. 4-е, Киев, 1951.
Стражеско Н. и Евтухова М. Задачи и возможности функционального иссле-
дования печени. Клиническая медицина, 1941, XIX, 5.
Сухарева М. К вопросу о диэтетической профилактике скарлатинозного нефрита.
Педиатрия, 1929, 13, 4, 285—290.
Талалаев В. Т. Острый ревматизм. Медгиз, М., 1932.
Талалаев В. Т. Острый ревматизм как аллергическая форма заболевания. Клини-
ческая медицина, 1933, 11, 19—20, 992—995.
Талалаев В. Т. Десенсибилизация при гиперергических состояниях. Терапевтиче-
ский архив, 1934, 12, 2, 392—395.
Талалаев В. Т. Сенсибилизация, гиперергии и их некоторые закономерности. Во-
просы питания, 1936, 1, 57—69.
Таннгаузер. Руководство по обмену веществ. Ч. 1—2. Биомедгиз, Л.—М.,
1933—1934.
Тареев Е. М. Лечение нефритов. Советская врачебная газета, 1925, 15, 1177—1183.
Тареев Е. М. Принципы современного лечения брайтовой болезни. Вестник совре-
менной медицины, 1927, 3, 137—142.
Тареев Е. М. Болезни почек. Биомедгиз, М.—Л., 1936.
Тареев Е. М. Гипопротеинемический синдром. Терапевтический архив, 1938, 12, 6,
376—386.
Тареев Е. М. Гипертоническая болезнь. Медгиз, 1948.
Тареев Е. М. и Гонтаева А. А. Исследование влияния диэтрежима на течение
малярийной инфекции. Терапевтический архив, 1934, 12, 4, 141—148.
Танненбаум А. и Сильвестрон Г. Питание и рак. В кн.: Успехи в изучении
рака. Изд. иностранной литературы, М., 1955.
Тарнопольская П. Д. Гастрит в рентгенодиагностическом освещении. Советская
клиника, 1934, 20, 2.
Тарнопольская П. Д. Дифференциальная диагностика между доброкачественной
и раковой язвами желудка при помощи пенициллиновой пробы. Советская меди-
цина, 1955, 2, 36—44.
573
Тарнопольская П. Д., Корчемкина К. М. Рентгенокимография сердца
больных гипертонической болезнью при применении гипохлоридной диэты. В кн.:
Тезисы докладов научной сессии Института питания. М., 1954, 72.
Тимофеев Н. В. К вопросу об изменении секреции желудка под влиянием диэты
с точки зрения клиники и физиологии. Московский медицинский журнал, 1928,
8, 7—16.
Толубеева Н. А., Флегонтова Е. П., Соболева А. В., Зильбер-
б е р г М. Б., М и л х А. Р. Материалы к вопросу об этиологии гипертонии. Кли-
ническая медицина, 1943, 12, 34.
Тонконогий И. Г. Тезисы докладов на XIV Всесоюзном съезде терапевтов. М.,
1956, 38.
Трангейзер В. А. В кн.: Тезисы докладов на IX сессии Института питания. М.,
1955, 77. Труды 1-й конференции по лечебному питанию госпиталей Н-ского эвако-
пункта, 1942.
Труфанов А. В. Витамины и антивитамины. Пищепромиздат, 1950.
Тумановский М. Н. Брайтова болезнь и ее диэтотерапия. Горьковский меди-
цинский журнал, 1935, 4—6, 46—104.
Туркельтауб М. С. Сердечно-сосудистая недостаточность при авитаминозах и
алиментарной дистрофии. Труды 1-й терапевтической конференции. Горький,
1943, 462—471.
Туркельтауб М. С., Певзнер Л. М. и Мотренко В. Д. Наблюдения у сер-
дечных больных над действием лечебного питания с включением в него бычьего
сердца. Вопросы питания, 1936, 1, 121—134.
Туркельтауб М. С. и Левин Г. Л. Влияние аскорбиновой кислоты на кардио-
токсические свойства сыворотки крови больных острым ревматизмом. Вопросы
питания, 1940, 9, 4, 3—13.
Тяпина Л. А. Влияние аскорбиновой кислоты на холестеринемию при гипертониче-
ской болезни и атеросклерозе. Труды АМН СССР, 1952, XX, Гипертоническая бо-
лезнь. 2, 108—113.
Узбеков Г. А. Влияние витамина С на содержание сахара и остаточного азота в
крови и на содержание гликогена в печени при экспериментальном диабете. Тера-
певтический архив, 1941, 19, 2, 243—247.
Урбах Э. Болезни кожи и питание. Биомедгиз, 1936.
Флекель И. М. Язвенная болезнь. ГИДУВ, Л., 1944.
Фогельсон Л. Й. Болезни сердца и сосудов. М., 1951.
Фокина Н. Г. Белковые фракции сыворотки крови и витамин В12 при заболеваниях
печени. Терапевтический архив, 1957, 5.
Фролов Ю. П. О влиянии резкого изменения в составе пищи на некоторые сторо-
ны слюнно-нервной деятельности животных. Архив биологических наук, 1922,
XXI, 3—5, 159—170.
Фунт И. М. Гастриты. М., 1953.
Халевина Г. Л. Влияние разгрузочных дней питания на гипертонические кризы.
В кн.: Тезисы докладов научной сессии Института питания. М., 1954, 79.
Хесин В. Р. Предоперационный и послеоперационный периоды у хирургических
больных. Медгиз, 1952.
Ц и п п е р И. И. Лечение коли-простоквашей больных хроническими заболеваниями
кишечника. Труды Военно-медицинской академии РККА. Л., 1935, 2, 40—44.
Черкес Л. А. Авитаминозы и органы пищеварения. Успехи современной биологии,
1939, 11, 1, 54—65.
Черкес Л. А. Механизм развития эндогенных авитаминозов. Клиническая медицина,
1945, 23, 7—8, 3—13.
Черкес Л. А. Проблема физиологического значения взаимоотношений между вита-
минами и другими компонентами пиши. В кн.: Проблемы советской физиоло-
гии, биохимии и фармакологии. М., 1949, 2, 855—857.
Черкес Л. А. Механизм действия витаминов и развития авитаминозных состояний.
Труды XIII Всесоюзного съезда терапевтов (15—20 июня 1947 г.). А4едгиз,
1949, 433.
Черкес Л. А. Патологические процессы, возникающие в результате нарушения взаи-
моотношений между обменом белка и обменом витаминов. Клиническая медицина,
1951, 29, 2, 12—21.
Черкес Л. А. Холин как пищевой фактор и патология холинового обмена. Изд.
АМН СССР, 1953.
Черкес Л. А. и Черкес Г. А. Жировая инфильтрация печени при апротеинозе.
Архив патологии, 1949, 11, 5, 38—48.
Черноруцкий М. В. Болезни обмена. В кн.: Ошибки в диагностике и терапии.
Под ред. Бруштейна, ГИЗ, М.—Л., 1930.
Черноруцкий М. В. О роли нарушенных кортико-висцеральных взаимоотношений
и значение типа высшей нервной деятельности в патогенезе и клинике внутрен-
них заболеваний. Терапевтический архив, 1957, 3, 13—20.
574
Черня Ю. М. Витамин С и секреторная недостаточность желудка. Вопросы пита-
ния, 1941, 3, 27—33.
Чукичев И. П. Проблема белка в физиологии. Сельхозгиз, М., 1935.
Чечулин С. И. Механическое раздражение слизистой желудка как физиологиче-
ский фактор желудочной секреции. В кн.: Нейро-гуморальная регуляция секреции
желудка. Под ред. И. П. Разенкова. ВИЭМ, 1936, 179—210.
Шароватов а-3 авалишина О. Ф. Отделительная работа желудочных желез
при длительном влиянии поваренной соли. Архив биологических наук, 1933, 33,
3/4, 471—480.
Ш а рпенак А. Э. и Еремин Г. Н. Возможность взаимного обогащения белков
при разновременном приеме их с пищей. Вопросы питания, 1956, 4.
Шатенштейн И. Л. Гипертония, ее патогенез и лечение. Вестник современной
медицины, 1928, 16, 987—992.
Шиловцев С. П. Витаминное питание и заживление костных переломов. Сара-
тов, 1931.
Шлайер К. Р. Болезни почек в практике. Л., 1927.
Шлапоберский В. Я- и Саксен Э. Ф. Секреторная деятельность желудка
после резекции пилорической части его при введении раздражителя в тонкий ки-
шечник. В кн.: К механизму регуляторной деятельности пищеварительных желез.
М., 1937.
Ш о ш й. Нарушение функции органов при недостатке метионина и лизина в питании.
Вопросы питания, 1955, 5.
Штраусс Г. Лекции о диэтетическом лечении внутренних болезней. СПБ, 1911.
Шулутко И. Б. К вопросу о роли эндокринной системы в развитии и течении али-
ментарного истощения. В кн.: Сборник научных работ Ленинградского института
усовершенствования врачей за годы Отечественной войны. Л., 1942, 187—191.
Шулутко И. Б. К терапии тяжелых форм алиментарного истощения. В кн.: Сбор-
ник научных работ Ленинградского института усовершенствования врачей за годы
Отечественной войны. Л., 1942, 233—238.
Э й д и н о в а М. Л. Сравнительное влияние длительного мясного и жирового питания
на условнорефлекторную деятельность животных. Физиологический журнал СССР,
1933, XVI, 1—3, 439—447.
Эйдинова М. Л. Влияние комбинаций основных пищевых веществ на секрецию
желудка. Архив биологических наук, 1934, 34. 1—3, 113—125.
Эйнис В. Л. Основы лечения больного легочным туберкулезом. Медгиз, 1956.
Энгельгард В. А. Биохимия витаминов. Труды Всесоюзной конференции по вита-
минам. АН СССР, М.—Л., 1940.
Яновская Б. И. Некоторые материалы к характеристике физиологического дей-
ствия витамина С. Вопросы питания, 1952, 2, 10—16.
Яроцкий А. И. Лечение гиперсекреции. Труды VIII Всесоюзного съезда терапевтов.
Л„ 1926, 237—239.
Яроцкий А. И. Диэтетическое лечение круглой язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки. Изд. «Практическая медицина», Л., 1928.
Яроцкий А. И. Диета при брюшном тифе. Клиническая медицина, 1926, 7; Врачеб-
ная газета, 1931, 13.
Яроцкий А. И. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Биомедгиз, М.—Л.,
1935.
б) Иностранная
Aschoff L. Uber die peptischen Schadigungen des Magen darmkanals. Berlin-Wien,
1929.
В a 1 i n t R. Ulcusproblem und Saurebasengleichgewicht. Berlin, 1927.
Bergmann G. Funktionelle Pathologie. Berlin, 1932.
Bergmann G. u. Staehelin R. Erkrankungen der Verdauungsorgane. Handbuch
der inneren Medizin, Bd. 3, T. 1, Berlin, 1926.
Best С. H., C a m p b e 11 J., H a i s t R. E. a. H a m A. W Effect of insulin and ante-
rior pituitary extract on insulin content of the pancreas and histology of islets.
Amer, journ. physiol., i942, 101, 17—26.
Bicknell F. a. Prescott F. The vitamins in medicine. London, 1946.
Boas I. Diatetik der Magen- und Darmkrankheiten. Leipzig, 1926.
Boas I. Diagnostik und Therapie der Magenkrankheiten. Leipzig, 1935.
Bernhardt H. Fettleibigkeit. 1955.
Boiler R. u. Pilgerstorfer W. Behandlung d. Fettsucht mit einer Zweinahr-
stoff. Wechseldiat. Ztschr. f. klin. Med., 1938, 134, 614—633; Klin. Wschr., 1938,
29. 1018: Wien. klin. Wschr. 1938, 28.
Boiler R. Wien klin. Wschr., 1940, 7.
Boiler R. Der Magen und seine Krankheiten. Urban u. Schwarzenberg Verlag, 1954.
Besredka A. De 1’anaphylaxie. Rev. scient. Paris, 1910, 5, 330.
575
C a s p a r i W. Nutrition a Cancer. Hermann and Co. Paris, 1938.
Caspari W u. Florcken H. Studien zur Geschwulstimmunitat, Ztschr. Krebs-
forsch., 1932, 36, 546—560.
Castle W. B. The etiology of pernicious anemia and related macrocytic anemias.
Ann. int. med., 1933, 7, 2—6.
Chaikoff I. L., Eichorn К. B., Connor C L. a. Entenmann C. The produc-
tion of cirrhosis in the liver of the normal dog by prolonged feeding of a highfat
diet. Amer, journ. pathol., 1943, 19, 9—23.
C h i г а у M. et autres. Les colites chroniques. Paris, 1934.
Collected papers of the Mayo clinic., v. 35, Philadelphia — London, 1943.
Coquelet O. Les syndromes hemorrhagiques d’origine hepatique. Journ. gastroente-
rol. beige, 1946, 19, 6
Duncan G. G. Diseases of metabolism. Philadelphia — London. 1947.
Einhorn M. Die Duodenalsonde. Leipzig, 1924.
Faber K. Die Krankheiten des Magens und Darmes. Berlin, 1924.
Falta N. Die Kostform des Diabetes mellitus. Berlin — Wien, 1930.
Ferraro L. R., Friedmann M. M., Morelli H. E. Extracellular fluid in cardial
edema and ascites. Arch. Intern. Med., 1949, 83, 3, 292—297.
G 1 a t z e 1. Fettsucht. Handb. Berg. Staehelin, 1941, Bd. VI, T. I.
Grafe E., KatschG Dtsch. med. Wschr., 1954, 5, 110.
Gofman S. W. Circulation, 1952, 5, 1, 119—134.
Gatzel H., Fettsucht u. Magersucht. В кн.: G. Bergmann u. F. Staehelin.
Handbuch der inneren Medizin. Berlin, 1941, 6, 1, 477—632.
G о i f f о n R. Manuel de coprologie clinique. Paris, 1935.
Gordon E. S. a. Sevringhaus E. L. Vitamin therapy in general practice.
Chicago, 1942.
G u d z e n t F. Testung und Heilbehandlung von Rheumatismus und Gicht mit spezifi-
schen Allergenen. Dtsch. med., Wschr., 1935, 901—906.
Gyorgy P. Experimental hepatic injury. Amer, journ. clin. pathol., 1944, 14, 67—88.
H a i s t R. E., R i d о u t J. H. a. В e s t С. H. Diet and the insulin content of the pan-
creas. Amer, journ. physiol., 1939, 126, 518.
H a i s t R. E., Campbell J. a. Best С. H. Prevention of diabetes. New England
journ. med., 1940, 223, 607—615.
Hines E. The background and treatment of hypertensive disease. В кн.: Collected
papers of Mayo clinic, Philadelphia — London, 1942, v. 33, p. 501.
J u s 1 i n, Root a. White. Diabetic coma. Journ. Amer. med. Assoc., 1942, 119, 1160.
J u s 1 i n. Treatment of Diabetes mellitus. 1946, Lia a. Fibiger. Philadelphia.
К a 1 k H. Das Magen- und Duodenalgeschwiir. В кн.: G. Klemperer, Neue deutsche
Klinik, Berlin, Bd. 6, S. 606, 1930.
Keith N. M., UsterbergA. E. a. Burchel H. R. Some effect of potassium salts
in man. В кн.: Collected papers of Mayo Clinic, v. 33, p. 967, Philadelphia — Lon-
don, 1942.
Konjetzny G. E. Die entziindliche Grundlage der typischen Geschwiirsbildung im
Magen und Duodenum. Berlin, 1930.
Keeser E. Med. Klin., 1952, 16. 542—546.
Kempner F. Treatment of kidney disease and hypertensive vascular disease with
rice diet. North Carolina Med. J., 1944, 5, 125—133.
Labbe M. etPetrescoM. Les alterations des glandes endocrines dans la diabete
sucre. Ann. d’anat. pathol., 1934, 11, 781—786.
Lapp F. W. u. Neuffer H. Diatetik bei chirurgischen Erkrankungen. Wien — Berlin,
1932.
Lenhart z. Uber Behandlung des Magengeschwiirs. Jahrb Hamb. M. Anst., 1905, 10,
345.
Leu be W. Zur Behandlung des Magengeschwiirs. Dtsch. med. Wschr., 1909, 22.
L e u b e W. O. Uber die Therapie der Magenkrankheiten. Volkmann’s Sammlung. klin.
Vortrage, 1873, 62.
Malmros H„ Wigand G. Lancet, 1957, 2, N 1, 1—7.
McFarland M L. a. McHenry E. V. The dietary production of fatty liversresis-
tant to the action of choline. Journ. biol. chem., 1945, 159, 605—610.
McHenry E. W. a. Patterson J. M. Lipotropic factors. Physiol, rev., 1944, 24,
128—167.
McLester J. S. Nutrition and diet in health and disease. Philadelphia — London,
1945.
Meulengracht E. Behandlung von Hamatemesis und Melaena ohne Einschran-
kung von Nahrung. Klin. Wschr., 1934, 49—50; Wien. kl. Wschr., 1936, 49.
Michael I. W. a. R u s s e 11 W. Dietotherapy, Clinical application of modern nutri-
tion. Philadelphia, 1945.
Minot G. R. a. M u r p h у W. P. Treatment of pernicious anemia by special diet.
Journ. Amer. med. assoc., 1928, 87, 470—475
576
Montgomery M. L., Entenmann C. a. Chaikoff I. L. The estimation of
the anti-fatty liver factor of the pancreas and of pancreatic juice by the use of the-
completely depancreatized dog maintained with insulin. Amer, journ. physiol.,
1944, 141, 216—221.
Morrison L. M. Response of cirrhosis of liver to intensive combinet therapy. Ann.
int. med., 1946, 74, 465—478.
Morrison L. M. Journ. Amer. med. ass., 1951, 145, 16, 1232—1236.
Moutier et Cornet. La gastrites. Paris, 1955.
Noor den C. Die Fettsucht, 1910.	;
Noorden u. Jsaak. Die Zuckerkrankheit und ihre Behandlung. 1927.	'
Noor de n C. u. Salomon H. Handbuch der Ernahrungslehre. Bd. 1—3, Berlin,
1920—1929.
Pemberton R. Some metabolic and nutritional aspects of chronic arthritis. Amer,
journ. digest, dis., 1934. 1, 438—441.
Pennington A., W. J clin. nutrit, 1953, 1, 100 a. 343; Amer. j. digest, dis., 1953,
20, 268.
Porges O. u. Adlersberg D. Die Behandlung der Zuckerkrankheit mit fettarmer
Kost. Berlin — Wien, 1929.
Rathery F. Therapeutique de I’obesite. Paris, 1940.
R о b s c h e i t-R о b b i n s F. S. a. Whipple G. H. Blood regeneration in severe ane-
mia. II. Favorable influence of liver, heart and skelet muscle in diet. Amer, journ,
physiol., 1925, 72, 408—418.
R о e s s 1 e R. Die morphologischen Aquivalente der Allergie. Acta rheumatol., 1936,
8, 1—6.
Rossie R. Das runde Geschwiir d. Magens u. d. Zwolffingerdarmes als «zweite-
Krankheit» Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir., 1912, 25.
Scull C. W. a. Pemberton R. Influence of dietetic and other factors on swelling
of tissue in arthritis. Ann. int. med., 1935, 8, 1245—1265.
Sinclair H. Brit. med. J., 1957, N 5058, 1424—1426.
Sippy B. W. Gastric and duodenal ulcer. Journ. Amer. med. assoc., 1915, 64, 20.
Stepp W. Ernahrungslehre. Berlin, 1939.
Stepp W. u. andere. Die Vitamine und ihre klinische Anwendung, Stuttgart, 1937.
Staub H. Pathogenese und Diat der Hypertonie. Dtsch. med. Wschr., 1954, 1, 1—6.
S c h о 11 z. Physikalisch diatetische Therapie. Leipzig, 1955.
Starr J. Our changing viewpoint about digestive failure. Am. Intern. Med., 1949, 30,
1, 1—23.
Stead E. A. Renal Factor on Congestive Heart Failure. Circulation, 1951, 3, 2,
294—299.
T a 1 b о 11 J. H. a. S c h w a b R. S. Recent advances in biochemistry and therapeuses of
potassium salts. New. England journ. med., 1940, 222, 585—590.
The role of diet in the menagement of atherosclerosis. Nutr. Rev., 1954, 12, 11, 325—328.
Umber U. De Stoffwechselkrankheiten, 1939.
Umber F. Ernahrung und Stoffwechselkrankheiten. Berlin — Wien, 1925.
Waldron J. M., Beidelman B., Duncan G. G. Gastroenterology, 1951, 17, 3,
360—366.
Warren J. V. Fluid dynamics in chronic congestive heart failure. Arch, intern. Med...
1944, 73, 2, 138—147.
Wohl M. The nutritive management of hypertension. 1945.
ОГЛАВЛЕНИЕ
От редакторов...................... ....	3
Предисловие ко второму изданию	.	....	5
Предисловие к первому изданию .	.	....	5
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава I. Краткий исторический очерк развития лечебного питания (проф.
М. И.	Певзнер)..................................................  9
Глава II. Значение лечебного питания как терапевтического и профилактиче-
ского фактора (проф. М. И. Певзнер)....................................23
Глава III. Современная тактика в питании больных и общие указания
(проф. М. И. Певзнер)..................................................33
Глава IV. Роль жидкости в лечебном питании (М. И. Певзнер) ....	42
Общие замечания...................................................... 42
1.	Большие количества	жидкости	в лечебном питании.....................44
Показания .........................................................44
Противопоказания	........................................... 47
Способы введения	больших	количеств жидкости.....................47
2.	Ограничение жидкости в лечебном питании............................48
Показания..........................................................49
Глава V. Роль полного и относительного голодания в лечебном питании
(проф. М. И. Певзнер)...............................•..................53
Общие замечания.......................................................53
1.	Применение полного голодания в лечебном	питании .................. 55
Показания..........................................................57
Методика проведения голодания .................................... 60
Противопоказания ................................................. 61
2.	Рационы относительного (парциального)	голодания....................61
Диета Эртеля.......................................................62
Диета Карреля.........................................................62
Молочный рацион....................................................63
Другие диеты с резким ограничением	калорийности...................65
Вегетарианское питание ........................................... 65
Яично-молочно-растительная диета...................................66
Диеты из сырой растительной пиши...................................70
а)	Соки сырых овощей, ягод и фруктов	и	показания к их назначению 73
б)	Специальные рационы исключительно из сырой растительной пищи
и показания к ним................................................74
в)	Пищевые рационы, содержащие сырые продукты животного про-
исхождения ......................................................80
Глава VI. Роль белка в лечебном питании (проф.	М. И. Певзнер) ...	83
1.	Физиологическая роль белка в питании...............................83
2.	Ограничение белка в лечебном питании...............................85
Общие замечания....................................................85
Показания..........................................................86
3.	Повышенное количество белка в лечебном	питании.....................92
Общие замечания....................................................92
Показания..........................................................93
4.	К методике назначения диет с увеличенным или уменьшенным количе-
ством белка............................................................95
578
Глава VII. Роль жира в лечебном питании (проф. М. И. Певзнер) .	.	98
1.	Физиологическая роль жира в питании..................................98
2.	Ограничение жира в лечебном питании ? ...	.	...	100
Общие правила ...................................................  100
Показания..........................................................100
'3. Увеличение количества жира в лечебном питании......................102
Кетогенная диета...................................................103
Глава VIII. Усиленное питание (проф. М. И. Певзнер)	104
1.	Избыточное питание............................................ .	104
2.	Усиленное питание.................................................. 106
Методика усиленного питания ................................. .	108
Показания .................................................. .	109
Противопоказания ........................................... .	114
Глава IX. Использование лечебного питания для воздействия на содержание
солей в организме (проф. М. И. Певзнер).................................115
Общие замечания........................................................115
Рационы, воздействующие на минеральный обмен ......................... 116
Роль хлористого натрия в лечебном питании..........................122
Общие замечания...................................................122
Ограничение хлористого натрия ................................... 123
Определение задержки хлористого натрия............................125
Общие правила назначения рационов с ограничением хлористого
натрия ........................................................128
Техника назначения рационов с ограничением хлористого натрия 130
Увеличение количества хлористого натрия ......................... 132
Клинические симптомы хлоропении ................................. 132
Профилактика и лечение хлоропении ............................... 134
Роль калия в лечебном питании......................................135
Общие замечания...................................................135
Калиевая диета..................................................  136
Показания к назначению калиевой диеты ........................... 138
Роль магния в лечебном питании.....................................138
Магниевая диета...................................................138
Глава X. Использование лечебного питания для воздействия на кислотно-ще-
лочное равновесие в организме (проф. М. И. Певзнер).....................140
Глава XI. Использование лечебного питания для воздействия на реактивную
способность организма (десенсибилизирующие и сенсибилизирующие диеты)
(проф. М. И. Певзнер)...................................................147
I.	Ограничение или увеличение	количества углеводов в лечебном питании 151
1.	Ограничение углеводов...........................................151
2.	Увеличенное количество	углеводов................................158
II.	Сырая растительная пища как фактор, влияющий на реактивную способ-
ность организма .....................................................  163
III.	Переход от одного рациона к другому, резко отличающемуся от первого,
как фактор, повышающий реактивную способность организма .	.	.	163
Глава XII. Лечебное питание, влияющее на воспалительный процесс
(проф. М. И. Певзнер)...................................................164
Глава XIII. Система «зигзагов» в питании и ее значение при лечебном пита-
нии (проф. М. И.	Певзнер).........................................173
Глава XIV. Пробные	диеты (проф. М. И.	Певзнер)........................179
Пробная диета для	больных	с заболеваниями кишечника..................180
Пробная диета для	больных	сахарным	диабетом.........................182
Глава XV. Лечебное питание хирургических больных до и после операций
(проф. М. И. Певзнер)...................................................184
Питание больного в предоперационный период.............................184
Лечебное питание в послеоперационный период............................187
Общие указания о введении в организм питательных веществ в после-
операционный период.............................................187
Глава XVI. Витамины и их значение в питании больного человека (доцент
А. И. Ачаркан)..........................................................190
Витамин А . ‘.......................:..................................193
Витамины группы В......................................................195
579
Витамин С
Витамин Р
Витамин D
Витамин Е
Витамин К
205-
211
211
212
212
Глава XVII. Организация лечебного питания (проф. М. С. Маршак) .	.	214
Вопросы организации лечебного питания ................................. 214
Клинические вопросы организации лечебного питания ................. 215
Принципы построения диет..........................................215
Система назначения лечебного питания ........................... 216-
Нормы питания....................................................219.
Дифференцирование норм в связи с физиологической потребностью 219
Режим питания..................................................221
Санитарно-технологические вопросы организации лечебного питания 223
Организация руководства лечебным питанием в стационарных лечебных
учреждениях...................................................225
Подготовка кадров по лечебному питанию..............................223
Технические вопросы организации лечебного питания ................. 228
Контроль за качеством продуктов и готовой пищи....................230
Назначение лечебного питания в поликлинике ............................ 232
Организация лечебного питания для ' амбулаторных больных ....	234
Принципы лечебно-профилактической работы............................234
Учет эффективности лечебного питания....................................237
Лечебное питание в ночных санаториях....................................237
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Глава I. Лечебное питание при заболеваниях желудка (проф. О. Л. Гордон) 241
1.	Основные принципы лечебного питания при заболеваниях желудка .	.	241
2.	Лечебное питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки .................................................................248
Этиология и патогенез...............................................248
Клиническая дифференциация язвенной болезни.........................251
Основные методы лечения язвенной болезни .......................... 255
Основные диеты, применяемые при лечении в стационаре ....	256
Дифференцированная диетотерапия.....................................264
Лечебное питание при разных типах язвенной болезни ................ 265
Лечебное питание при осложнениях язвенной болезни...................266
Лечебное питание при сопутствующих заболеваниях других органов
пищеварения .	 279
Лечебное питание при расстройствах общего состояния организма и в
зависимости от его физиологического	состояния................277
Другие методы комплексной терапии...................................278
Результаты лечения в стационаре и последующее лечение больных яз-
венной болезнью...............................................281
Диетотерапия в условиях санаторно-курортного	лечения ....	283
Отдаленные результаты комплексной терапии язвенной болезни .	.	284
Профилактика язвенной болезни.....................................285
Лечебное питание оперированного больного язвенной болезнью .	.	286
Лечебное питание при осложнениях у оперированных больных язвен-
ной болезнью......................................................288
После гастроэнтеростомии..........................................288
После резекции....................................................291
3.	Лечебное питание при гастрите........................................293
Лечебное питание при остром гастрите................................. 293
Лечебное питание при хроническом гастрите......................... 295-
Этиология и патогенез.............................................295
Основные клинические проявления гастрита с секреторной недоста-
точностью ......................................................  296
Лечебное питание при гастрите с секреторной недостаточностью .	.	296
Непосредственные результаты лечения...............................301
Длительные пищевые режимы и отдаленные результаты лечения 302
Лечебное питание при гастрите с сохранившейся и повышенной секрецией 303
4.	Лечебное питание при функциональных	расстройствах желудка .	.	310
Функциональные нарушения секреции...................................319
Нарушения положения и тонуса желудка............................ .	310
580
5.	Лечебное питание при клинических синдромах, развивающихся на почве
нарушений регуляции.....................................................311
6.	Лечебное питание при раке желудка .»............................. .	314
Лечебное питание после операции по поводу рака желудка .	.	316
Глава II. Лечебное питание при болезнях кишок (проф. Л. Б. Берлин) .	.	319
1.	Лечебное питание при острых энтероколитах............................319
2.	Лечебное питание при хронических энтеритах ......................... 321
Клиника хронических энтеритов ...................................... 321
3.	Лечебное питание при хронических колитах .......................... 325
Диеты при хронических колитах, разработанные в клинике лечебного
питания..........................................................333
Методика лечебного питания .	  335
4.	Лечебное питание при язвенных колитах................................343
5.	Лечебное питание при запорах.........................................343
6.	Лечебное питание при аппендицитах....................................348
7.	Лечебное питание при стенозе кишок...................................349
8.	Лечебное питание при раке кишок......................................350
Глава III. Лечебное питание при болезнях печени и желчных путей (проф.
Л. Б. Берлин и канд. мед. наук В. 3. Кудашевич).........................352
Количественный состав пищи............................................. 354
Содержание белка в пищевом рационе......................................355
Качественный состав белка ..............................................359
Применение сырых паренхиматозных органов................................360
Содержание жира в пищевом рационе.......................................360
Содержание углеводов в пищевом рационе..................................362
Содержание жидкости в пищевом рационе...................................363
Содержание витаминов в пищевом рационе .	....................364
Экстрактивные вещества и закуски........................................365
Лечебное питание при отдельных заболеваниях печени и желчных путей 367
Глава IV. Лечебное питание при заболеваниях сердца (канд. мед. наук
Л. Ф. Лимчер)...............................................................376
Питание сердечных больных в состоянии компенсации.......................376
Питание сердечных больных в состоянии декомпенсации.....................378
Основные расстройства при сердечной декомпенсации.....................379
Характеристика диет, изучавшихся в клинике лечебного питания .	.	.	384
Методика применения лечебного питания и показания к назначению различ-
ных пищевых рационов сердечным больным...............................386
Глава V. Лечебное питание при атеросклерозе (проф. М. И. Певзнер и канд.
мед. наук Э. Г. Парамонова)..............................................400
Глава VI. Лечебное питание при гипертонической болезни (проф.
М. И. Певзнер)..........................................................409
Методика проведения лечебного питания при гипертонической болезни .	411
Показания к назначению различных пищевых рационов при гипертонической
болезни..............................................................418
Общий режим и рацион питания при гипертонической болезни ....	419
Лечебное питание в комплексной терапии гипертонической болезни во вне-
больничной обстановке .............................................. 419
Примерное меню диеты при гипертонической болезни.......................421
Глава VII. Лечебное питание при болезнях почек (проф. М. С. Туркельтауб) 423
Значение лечебного питания при болезнях почек ......................... 423
Лечебное питание при болезнях почек ................................... 427
Диеты при болезнях почек................................................428
Методика диетотерапии при заболеваниях почек	................. 430
Разгрузочные дни и методика их применения	....	...	432
Лечебное питание при острых нефритах..................... .	.	433
Лечебное питание при уремии....................................... ...	434
Общие замечания к методике проведения лечебного питания ....	436
Лечебное питание как профилактический фактор при заболеваниях почек 438
Глав а VIII. Лечебное питание при ревматизме и неревматических заболевани-
ях суставов (доцент Г. Л. Левин)........................................444
Глава IX. Лечебное питание при подагре и мочекислом диатезе (доцент
Г. Л. Левин)..........................................................452
Лечебное питание при остром приступе подагры...........................456
Лечебное питание при уратурии ........................................ 456
581
Глава X. Лечебное питание при фосфатурии и оксалурии (доцент Г. Л. Левин) 459
Лечебное питание при фосфатурии..........................................459
Лечебное питание при оксалурии ......................................... 463
Глава XI. Лечебное питание при ожирении (доцент А. И. Ачаркан) .	.	.	465.
Глава XII. Лечебное питание при сахарном диабете (проф. М. И. Певзнер и
канд. мед. наук Л. Н. Песикова)..........................................АТТ
Клинические формы сахарного диабета......................................477
Основные принципы лечебного питания при сахарном диабете ....	481
Об остаточной глюкозурии и гипергликемии............................... 483-
Пробная диета для определения толерантности у больного сахарным
диабетом.............................................................484
Дифференцированная диетотерапия при разных типах сахарного диабета 487
Показания к применению инсулина больным сахарным диабетом второго типа 488
Лечебное питание при прекоматозном состоянии ........................... 489
Лечебное питание при диабетической коме..................................489
Состояние гипогликемии...................... .	....	496
Лечение гипогликемии........................................... ...	491
Разгрузочные дни............................................... ...	496'
Глава XIII. Лечебное питание при туберкулезе (проф. М. И. Певзнер) .	.	501
Различные пищевые рационы, построенные с учетом состояния организма,
его реактивной способности, характера течения основного процесса 518
Пищевые рационы для больных туберкулезом при различных осложнениях
со стороны других органов............................................524
Особенности питания при фарингитах и ларингитах ........................ 533
Специальные пищевые рационы для больных туберкулезом в предопе-
рационный период ................................................534
Глава XIV. Лечебное питание при острых инфекционных заболеваниях (проф.
М. И. Певзнер и канд. мед. наук В. 3. Кудашевич).........................537
Режим питания............................................................539
Общие указания для составления пищевого	рациона......................540
Питание выздоравливающих больных.........................................542
Глава XV. Лечебное питание при острой дизентерии и брюшном тифе (проф.
Л. Б. Берлин и канд. мед. наук В. 3. Кудашевич)..........................544
Лечебное питание при дизентерии	...................................... 544
Лечебное питание при брюшном	тифе.................................551
Литература............................................................. 554-
ЙЙ
Оцифровано издательской группой
МЛРД «РАБОЧИЙ ПУТЬ»
ПЕВЗНЕР МАНУ ИЛ ИСААКОВИЧ
Основы лечебного питания
*
Редактор О. С. Радбиль
Техн, редактор М. И. Габерланд
Корректор М. И. Стрельцова
Переплет художника К- М. Егорова
Сдано в набор 3/VI 1958 г. Подписано к
печати 11/XI 1958 г. Формат бумаги 70ХЮ8/16.
18,25 бум. л. 50,0 печ. л. + 0,17 печ. л.
вкл. 47,94 уч.-изд. л. Тираж 30 000 экз.
Т 11909. МН-54.
Медгиз, Москва, Петровка, 12
Заказ 342. 1-я типография Медгиза, Москва,
Ногатинское шоссе, д. 1.
Цена 24 руб Переплет 2 руб.