Text
                    




М. И. ПЕВЗНЕР ЗАСЛУЖЕННЫЙ ДЕЯТЕЛЬ НАУКИ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ А, И. АЧАРКАНА| и М. С. МАРШАКА При участии: | А. И. АЧАРКАНА |, | Л. Б. БЕРЛИНА. О. Л. ГОРДОНА, С. П.“ДОЛГОПЯТОВОЙ. Н. И. ЕКИСЕНИНОЙ. В. 3. КУДАШЕВИЧ, Г. Л. ЛЕВИНА, /л. Ф. ЛИМЧЕРА|, М. С. МАРШАКА, Э. Г. ПАРАМОНОВОЙ, Л. М. ПЕВЗНЕР, Л. Н. ПЕСИКОВОЙ, М. С. ТУРКЕЛЬТАУБА ИЗДАНИЕ ТРЕТЬЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ Оцифровано издательской группой МЛРД «РАБОЧИЙ ПУТЬ» ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1958 — МОСКВА

Профессор М. И. ПЕВЗНЕР Заслуженный деятель науки (1872—1952)

ОТ РЕДАКТОРОВ Третье издание «Основ лечебного питания» выходит в свет через; 6 лет после смерти основного автора этой книги — директора клиники, лечебного питания Института питания Академии медицинских наук СССР и заведующего кафедрой лечебного питания ЦПУ, заслуженно- го деятеля науки проф. М. И. Певзнера. За время, истекшее с момента выпуска второго издания (с 1949 г)., наука о питании и, в частности, диетотерапия получила дальнейшее развитие. Ряд новых положений по лечебному питанию был разработан еще при жизни М. И. Певзнера. В целом «Основы лечебного питания» сохранили свою ценность, как научно-практическое руководство по диетотерапии. Настоящий выпуск «Основ» подвергся переработке в соответствии: с новыми данными в области лечебного питания. Для участия в работе привлечены сотрудники клиники и кафедры лечебного питания ЦПУ' кандидат медицинских наук Н. И. Екисенина (по главе «Лечебное пи- тание при заболеваниях сердца»), кандидат медицинских наук. Э. Г. Парамонова (по разделу лечебного питания при гипертонической: болезни и при атеросклерозе), а также бывший старший научный сот- рудник клиники Л. Н. Песикова (по главе «Лечебное питание при са- харном диабете»). Ценную консультативную помощь при редактировании «Основ ле- чебного питания» оказали: проф. А. М. Брейтбург (по вопросам фи- зиологии питания), действительный член Академии медицинских наук СССР проф. Б. А. Лавров (по главе о витаминах), проф. С. М. Лей- тес (по лечебному питанию при ожирении и сахарном диабете) и проф1. А. Е. Рабухин, взявший на себя труд отредактировать главу о тубер- кулезе. Меню и раскладки составлены кандидатом биологических наук Л. М. Певзнер при участии бывшего сотрудника клиники лечебного питания С. П. Долгопятовой.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ Второе издание настоящей книги предполагалось выпустить еще в 1939 г., однако Великая Отечественная война помешала это сделать. За последние 10 лет собрано много новых данных об эффективности ле- чебного питания, в связи с чем потребовалось переработать и допол- нить все главы. В частности, заново переработаны и расширены главы о диабете и туберкулезе, расширены главы о влиянии минеральных со- лей на кислотно-щелочное равновесие, представлены новые данные о влиянии калиевой диеты (с резким превалированием солей калия в пищевом рационе). Вновь написаны главы о лечебном питании хирургических боль- ных до и после операции, о витаминах и их значении в лечебном пи- тании, о лечебном питании при гипертонической болезни, дизентерии и брюшном тифе, аддисоновой болезни. Дополнением к этому основному труду являются практические руководства: М. И. Певзнер «Рациональное и лечебное питание (с от- дельными меню и картотекой)» (Медгиз, 1940) и Л. М. Певзнер «Основы технологии приготовления пищи для больного (в свете совре- менных воззрений в диетотерапии)» (Медгиз, 1946). Последнюю книгу мы должны особенно рекомендовать, так как она знакомит врача с весьма важной областью знаний, которая до сих пор была мало раз- работана. Соавторами и этого второго издания являются ближайшие сотруд- ники по клинике и кафедре (профессора, доценты, ассистенты). Мы стремились сообщить те данные, которые уже установлены в науке и в большинстве проверены нами при клинических наблюдениях и в эксперименте, у постели больного и в лаборатории. В этом издании мы приводим развернутое оглавление, помогаю- щее ориентироваться в содержании книги. М. Певзнер ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ «Основы лечебного питания» были изданы в 1927 г. в виде кратко- го руководства как третий выпуск моего труда «Диагностика и тера- пия болезней желудочно-кишечного тракта и болезней обмена». За эти 10 лет учение о питании больного и физиология питания и пищеваре- ния настолько развились, что в новом издании пришлось исключить физиологическую часть, оставив только некоторые общие замечания в отдельных главах, сильно развить общую часть (о пищевых режимах), 5
прибавить главу об организации лечебного питания и совершенно по- иному построить специальную часть — диетотерапию при отдельных заболеваниях. Работа нашего коллектива за это время (до 1930 г. в отделении по гастроэнтерологии и диететике Института курортологии, а с 1930 г. — в клинике лечебного питания Центрального института пита- ния) окончательно выявила, что врач, изучающий лечебное питание, должен быть в первую очередь клиницистом. Дифференциальная дието- терапия может строиться только в связи с этиологией, патогенезом и клинической симптоматологией стадии развития клинической картины. Поэтому в отдельных главах приведена принятая в нашей клинике классификация болезней и их клиническая характеристика. Мы при- держиваемся того мнения, что одни указания построения той или иной диеты и целевая установка последней недостаточны. Вследствие этого мы стремились как при изложении отдельных пищевых режимов, так и при описании диетотерапии отдельных заболеваний выставить пока- зания к назначению той или другой диеты и ее вариантов. Все эти показания выявились в результате строгой проверки на клиническом материале с подробной характеристикой того или другого состояния больного при данном заболевании и в результате ряда экспериментальных исследований. В общем разделе приведены все употреблявшиеся и проверенные нами пищевые режимы. Если некоторые диеты не приведены, то только потому, что мы считаем имеющиеся у нас наблюдения недостаточными или малодоказанными, например диету с определенным количествен- ным соотношением калия и натрия или натрия и кальция. Вообще же вопрос о действии пищевых режимов, в которых главная роль припи- сывается корреляции пищевых продуктов между собой, еще настолько не выяснен, что мы не сочли возможным его касаться. Отдельные гла- вы развиты более полно (например, о диабете), так как для понимания обоснования диетотерапии пришлось изложить нашу точку зрения на патогенез и разные формы заболевания. Дополнением к этому основному труду является практическое, ру- ководство «Рациональное и лечебное питание» (М. Певзнер, Медгиз, 1935). В конце большинства глав имеются примерные меню для раз- ных пищевых режимов, составленные Л. М. Певзнер, но основы лечеб- ной кулинарии в этом труде не помещены. Лечебная кулинария, как мы ее понимаем, за последние 10 лет также приобрела совершенно но- вые формы и имеет ряд новых задач. Она послужит предметом особого труда Л. М. Певзнер «Основы лечебной кулинарии». Все соавторы данного труда являются ассистентами нашей клиники. К сожалению, имеющиеся руководства по питанию больных (так- же и на иностранных языках) или очень кратки, или очень обширны, но недостаточно систематизированы, а потому пользование ими за- труднительно для людей, мало знакомых с основами современной дие- тотерапии. Мы стремились в нашем труде учесть эти недостатки и ду- маем, что принесем пользу многим врачам и студентам-медикам. М. Певзнер
ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ М. И. Певзнер Интересные мысли о значении питания как терапевтического» средства, основанные на наблюдениях, врачи высказывали еще до на- шей эры. К сожалению, многие правильные и весьма ценные положе- ния врачей того времени были совершенно забыты. В старинных рукописях, являющихся первоисточниками изучения’ истории медицины, имеются указания на то, что уже египетские врачи (жрецы) придавали большое значение питанию больных как лечебно- му средству. Древние египтяне и евреи применяли пищевые продукты для лечения больных разными заболеваниями. Большое значение придавал диетотерапии Гиппократ. По его мне- нию, терапия должна сводиться главным образом к урегулированию диеты. Нужно уметь на разных стадиях болезни выбирать пищу как в- количественном, так и в качественном отношении. «Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами» — писал он. У Гиппократа же мы находим положения (афоризмы), сохраняющие свое значение и в настоящее время, но, к сожалению, забываемые многими современными, врачами, например: «Малопитательная и ограниченная диета всегда опасна при хронических болезнях». Гиппократ указывал (правда, не всегда верно), что «путем подбо- ра пищевых продуктов и особым способом их приготовления можно резко уменьшить вредное влияние пищи при том или другом заболева- нии». В трактате «О режиме при острых заболеваниях» Гиппократ рез- ко восстает против тех врачей, которые морили больных голодом в на- чале острого заболевания, а затем сразу переводили их на усиленное питание: «...Таких больных, — говорит Гиппократ, — нужно питать с са- мого начального периода, нужно только уметь сделать надлежащий выбор пищи соответственно стадии болезни... надобно также обращать внимание: кому следует давать пищу один или два раза, в большем или меньшем количестве, сразу или по частям; необходимо обращать- также некоторое внимание на привычки, время года, местность и возраст». Все эти ценные положения Гиппократа, соответствующие основным требованиям и современной диетотерапии, были забыты. Например, только в XIX веке клиницисты начали борьбу против назначения боль- ным абсолютно голодных диет при острых инфекционных заболевани- 9’
ях. Первым клиницистом, выставившим требование полноценного ра- ционального питания при острых заболеваниях, был С. П. Боткин. Школа С. П. Боткина впервые доказала, что при брюшном тифе более значительный терапевтический эффект получается на фоне рациональ- ного и усиленного питания больного (см. главу «Лечебное питание при острой дизентерии и брюшном тифе»). После Гиппократа более подробные сведения о диетотерапии встре- чаются у знаменитого римского врача Асклепиада из Вифании (128—56 гг. до н. э.). Представители его школы выработали подробные указания к употреблению пишевых веществ и напитков при лечении разных болезней, что дало повод некоторым авторам считать Асклепиа- да родоначальником диетотерапии. Он отвергал фармакотерапию и в противовес воззрениям того времени, что «природа лечит сама», требо- вал активного лечения, состоящего из диеты и физиотерапии. Много указаний о значении диетотерапии мы находим и у Клав- дия Галена (II век н. э.), который составил обширную энциклопедию по всем отраслям медицины. В средние века, во времена упадка культуры, процветала почти исключительно фармакотерапия. Впрочем, некоторые сведения о пита- нии больных мы находим в Кодексе Салернской школы (XIII век). С развитием естествознания, анатомии и физиологии с XVII века диетотерапия постепенно начинает занимать определенное место в ме- дицине. Знаменитый английский врач Сиденгайм, которого нужно счи- тать прямым последователем учения Гиппократа, указывал, что как для профилактики, так и для лечения при многих заболеваниях доста- точно определенной диеты и правильного образа жизни. Сиденгайм разработал специальные пищевые рационы при подагре и ожирении. Он выступал против увлечения лекарствами и требовал замены аптеки кухней. Из современников Сиденгайма можно отметить Гидеона Гарвея— потомка знаменитого Гарвея, открывшего кровообращение. Гарвей предложил диету с весьма резким ограничением жира, которую он на- значал чисто эмпирически при ряде заболеваний. Эта диета, носящая в литературе название диеты Бантинга (по фамилии больного, кото- рый широко пропагандировал применение ее), и в настоящее время рекомендуется многими врачами. Интересно отметить, что в XVIII веке, в основном в Англии и Фран- ции, диетотерапия стала своеобразной формой лечения голодом, осо- бенно при острых инфекционных заболеваниях. Таким образом, в этих случаях врачи шли против установок Гиппократа, признанных современной диетотерапией. С конца XVIII века и после работ Лавуазье и его последователей, когда ученые ближе подошли к пониманию вопросов обмена веществ, началась совершенно новая фаза развития проблемы питания здорово- го и больного человека. Со второй половины XIX века вопросы питания стали разрабаты- ваться почти во всех странах. Из отечественных авторов следует отметить В. В. Пашутина, Б. И. Словцова и др. Особенно интересны замечательные работы В. В. Пашутина. В своих лекциях по общей патологии (патологической физиологии) в 1878 г. он выдвинул совершенно новые для того време- ни положения. В противоположность многим зарубежным ученым (осо- бенно немецкой школы) он резко подчеркивал интимную связь между всеми органами как при физиологическом, так и при патологическом состояния и указывал на роль нейро-гуморальной системы: «Здоровое 10
«состояние организма определяется полной гармонией в деятельности •отдельных органов... Органы нашего тела оказывают друг на друга столь интимное взаимодействие, что уклонение от нормы в своей функ- ции одного органа неизбежно влечет за собой ряд расстройств, более или менее резких^ и в других органах, словом, во всем организме». Это .•положение, сформулированное во второй половине прошлого столетия русскими патофизиологами еще до работ И. П. Павлова, оказало ог- ромное влияние не только на дальнейшее развитие учения о питании здорового и больного человека,' но и на развитие медицинской науки вообще. Именно русские физиологи и клиницисты (особенно школа С. П. Боткина) положили начало функциональной патологии и научно обосновали синтетические представления в медицине. В дальнейшем был выяснен вопрос об, энергетических тратах и о потребностях организма для осуществления этих затрат. На основании полученных данных различные авторы стали предлагать специальные диеты, содержащие избыточное количество пищевых веществ при не- достатке их в организме или исключающие имевшиеся в избытке в ор- ганизме вещества. В 80-х годах Бунге и Гофман выявили значение минеральных ве- ществ для питания. В 1880 г. Н. И. Лунин, изучая влияние минераль- ных солей для питания животного, впервые отметил наличие в молоке особых веществ, находящихся в нем в минимальной концентрации, но жизненно необходимых для животного. Лишь 30 лет спустя одно из подобных веществ было выделено польским ученым Функом, давшим ему название витамина. В 1885 г. вышла монография Д. В. Каншина «Энциклопедия пита- ния», осветившая вопросы физиологии, химии, гигиены и технологии питания. Д. В. Каншин указывал на исключительную роль питания как лечебного средства и отдавал ему преимущество перед медика- ментозной терапией. Он ставил вопрос о необходимости организации Академии питания, которая наряду с научной разработкой проблемы питания здорового и больного человека проводила бы подготовку кад- ров для теоретической и практической работы в области народного питания и вела бы широкую пропаганду научно обоснованных сведе- ний по питанию. В дальнейшем начало развиваться и учение о гормо- нах. Постепенно накапливалось все больше данных для научного по- строения пищевых рационов. В конце прошлого столетия имело место даже увлечение вопросами лечебного питания, особенно в Германии. Ноорден в 1893 г. организовал в Берлине первые курсы для врачей по вопросам обмена, питания и диет для больных. Лейден и Клемперер при участии известных немецких клиницистов издали большой труд (переведен на русский язык) «Лечение питанием», в котором указы- валось, что при всяком заболевании лечебное питание имеет громадное значение, что диетотерапия должна строиться на строго научных основах. В это же время появились «Лекции о работе главных пищевари- тельных желез» И. П. Павлова (1897). Работы гениального русского физиолога поставили во всем мире на совершенно новый и оригиналь- ный путь экспериментальные и клинические исследования в области физиологии и патологии желудочно-кишечного тракта и оказали гро- мадное влияние на дальнейшее развитие диетотерапии. Учение школы И. П. Павлова о деятельности пищеварительных .желез в физиологических и патологических условиях впервые и необы- чайно ясно выявило значение не только количества, но и качества пи- тания и повлияло на научную разработку вопросов питания больного 11
человека. Можно смело сказать, что там, где разрабатывались вопро- сы питания больного человека, в лаборатории всегда можно было най- ти и собаку с павловским желудочком для эксперимента. Приблизительно к этому же времени относится тенденция вклю- чить в число предметов, преподаваемых на медицинском факультете, и учение о диетотерапии. Ноорден — один из самых крупных зарубеж- ных исследователей патологии обмена, организовал при 1-й медицин- ской клинике Венского университета специальную диетическую кухню,, чтобы ознакомить будущих врачей не только с основами диетоте- рапии, но и с лечебной кулинарией. В царской России в программу преподавания в Военно-медицин- ской академии, в Московском и Одесском университетах диететика- входила как составная часть в курс фармакологии и бальнеотерапии или гигиены, или «теоретической медицины». Однако программы этой дисциплины были очень краткими. У виднейших русских клиницистов того времени (Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, Н. Ф. Филатова) мы находим ряд указаний на значение питания и характер последнего при некоторых заболеваниях. Необходимо отме- тить, что в конце прошлого столетия вопросами питания больного спе- циально занялась школа С. П. Боткина. Как было указано выше, С. П. Боткин одним из первых стал настаивать на усиленном и раз- нообразном питании при сыпном и брюшном тифе. Однако научная- клиническая разработка вопросов лечебного питания шла очень мед- ленно, как и внедрение его в повседневную медицинскую практику. Увлечение диетотерапией в конце прошлого столетия очень быстро- прекратилось. Только представители таких дисциплин, как болезни об- мена, желудочно-кишечного тракта, стремились все лечение при этих заболеваниях свести к диетотерапии. Появились новые увлечения фи- зиотерапией, лечением бактериологическими препаратами и медика- ментами. Поток всевозможных патентованных и непатентованных, средств буквально затопил клиники, чему способствовало бурное раз- витие химико-фармацевтической промышленности, особенно в Герма- нии, отчасти во Франции и в Англии. Это был период, когда клиници- сты, пользуясь более усовершенствованными методами исследования- (физические и химические), считали своей главной целью установление диагноза болезни, клинической симптоматологии, а по мере углубления знаний по биохимии — выяснение более точного патогенеза. Самые блестящие зарубежные клиницисты того времени во всех своих лекциях касались терапии только вскользь, не обосновывая на- учно применения того или другого терапевтического фактора. В ре- зультате уменьшения внимания к терапии начало XX века характери- зуется недостаточной научной разработкой вопросов терапии вообще— в это время преобладала эмпирическая терапия. Критически подхо- дя к тем данным, которыми располагала наука о питании больного- человека лет 30—35 назад, приходится признать, что данные эмпи- рических наблюдений часто были противоречивы и научно мало обос- нованы. Лечебное питание в тот период являлось достоянием отдельных врачей и очень мало применялось в клиниках и лечебных учреждениях. Этим методом пользовались почти исключительно в немногих частных санаториях. Благодаря применению лечебного питания эти санатории нередко приобретали исключительную популярность. Интересно отметить, что более широкое внедрение в жизнь дието- терапии как лечебного питания началось во всех странах на курортах. К сожалению, диеты на курортах представляли собой обычное питание,. 12
из которого исключали острые салаты, жирные блюда, иногда- сырые •фрукты и включали блюда без острых приправ, компоты без сахара, сладкие блюда на сахарине для больных диабетом и т. п. На Международном съезде физиотерапевтов в 1913 г. была приня- та резолюция, в которой врачам рекомендовалось посылать больных на те курорты, где они могут получить лечебное питание. На наших курортах в дореволюционное время вопрос о лечебном питании был выдвинут впервые Обществом ессентукских врачей. В Ессентуках была организована столовая лечебного питания. К сожа- лению, она просуществовала всего 2—3 месяца, так как оказалась убыточной. После Великой Октябрьской социалистической революции вопро- сы лечебного питания в нашей стране стали разрабатываться с 1921 г., когда при курортной клинике отдела лечебных местностей Наркомздра- ва СССР под руководством М. И. Певзнера было организовано специ- альное отделение на 75 коек для лечения болезней органов пищева- рения и диетического лечения. Здесь были разработаны схемы пита- ния больных по роду заболеваний (8 диет), а на III Всесоюзном ку- рортном съезде в 1922 г. был поднят вопрос о внедрении лечебного питания на курортах. С этого времени началась организация лечебного питания в сана- ториях и домах отдыха Кавказа, Сибири, Южного берега Крыма, на Одесском курорте, курортах средней полосы РСФСР, в районах лече- ния кумысом, а затем и на курортах Грузии. Советское здравоохране- ние сделало курортное лечение доступным всем трудящимся. Курортное лечение было организовано главным образом в сана- торных условиях (что являлось большой редкостью даже для самых крупных заграничных курортов). Квалифицированной медицинской по- мощью и лечебным питанием были обеспечены все больные. Это было замечательной демонстрацией перед всем миром достижений социали- стической революции. Основы лечебного питания разрабатывались в клинике и проверя- лись на практике. При клинике были впервые организованы специаль- ные курсы по диетотерапии для курортных врачей. Работники клиники, а также врачи санаториев, проходившие кур- сы по лечебному питанию, в дальнейшем применяли на практике ле- чебное питание на курортах. В сотнях санаториев, развернутых после Великой Октябрьской социалистической революции, широкие массы трудящихся получали лечебное питание. В 1924 г. открылась первая столовая лечебного питания в Ессентуках, а затем и на других курор- тах. В том же году на медицинском факультете Московского универси- тета в программу приват-доцентского курса по болезням желудочно- кишечного тракта, который читал М. И. Певзнер, впервые был включен специальный раздел диетотерапии. Благодаря постоянной заботе партии и правительства о здоровье трудящихся не существовало материальных лимитов при разработке схем и норм лечебного питания больных на курортах. Мы основывались исключительно на потребностях организма при том или другом забо- левании, исходя не из минимальных, а из оптимальных количеств тех или иных продуктов, необходимых для больных. Это позволило с са- мого начала улучшить качественный состав продуктов лечебного пи- тания, а также вести борьбу с увлечением чрезмерной калорийностью пищи больных и стремлением строить все рационы, основываясь глав- ным образом на количестве питательных веществ. Были созданы нор- мы питания для различных лечебных учреждений. 13
Эта большая работа, проведенная рядом физиологов и клиници- стов Советского Союза, является весьма ценным вкладом в науку о- питании больного человека. Советской медицине принадлежит приори- тет проверки и изменения пищевых рационов (разработанных в кли- нике) для больных определенных профессий, лечащихся без отрыва от производства. Это стало возможным только благодаря тому, что> (как увидим ниже) при ряде фабрик и заводов были организованы столовые лечебного питания, которые стали научными базами для разработки и изучения пищевых рационов. С развитием в нашей стране общественного питания, быстрым ро- стом числа общественных столовых, фабрик-кухонь, в которых пита- ние получали десятки и сотни тысяч трудящихся, лечебное питание стало применяться и в этих столовых, и на фабриках-кухнях. Там ор- ганизовывались специальные диетические отделения, открывались и специальные столовые лечебного питания. В июне 1928 г. Совнарком СССР в специальном постановлении указал, что при строительстве новых столовых общественного питания необходимо, предусматривать организацию диетических отделений. Этот этап работы в области лечебного питания ясно подчеркивает органическую связь советской науки с практикой и выявляет специ- фические особенности науки в социалистическом государстве. На меж- дународных конгрессах (в 1928 г. в Амстердаме, в 1932 г. на конгрес- се по болезням обмена веществ в Вене, в 1935 г. в Брюсселе на гастро- энтерологическом конгрессе и в 1936 г. в Лунде и Стокгольме) наши, выступления, в которых излагались данные по проверке и уточнению- пищевых рационов при различных заболеваниях в стадии компенсации в условиях труда, всегда встречались с большим интересом. В 1929 г. в Москве был организован Центральный научный инсти- тут питания с рядом отделов: санитарно-гигиеническим, физиологии, питания, биохимии, отделом общественного питания, плановым отде- лом и специальным отделом лечебного питания под руководством М. И. Певзнера. Создание последнего из указанных отделов фактически было дальнейшим развитием диетического и гастроэнтерологического отделения Института курортологии, так как весь коллектив работни- ков этого отделения был переведен в новый институт. Отдел лечебного питания состоял из отделения организации лечебного питания и кли- ники лечебного питания на 120 коек. Необходимо отметить своеобразие организации клиники лечебного питания, так как это имело влияние на дальнейшую разработку вопро- сов лечебного питания и гастроэнтерологии. С самого начала целевой установкой клиники была научная раз- работка вопросов лечебного питания. В клинике были созданы отде- ления для больных с болезнями почек и сердца, печени, заболеваниями суставов и ревматизмом, болезнями желудка, кишок, специальное отделе- ние для больных язвенной болезнью и отделение для больных сахарным диабетом. Подавляющее большинство больных не получало ни меди- каментов, ни физиотерапии, а только пользовалось лечебным питани- ем (для точности экспериментальных наблюдений). При клинике были организованы специальные лаборатории: иммунобиологическая, пато- физиологическая, биохимическая со специальным отделением для экспе- риментов на животных и фармакодинамическая для выявления влияния различных пищевых продуктов на функции отдельных органов и систем. Известный немецкий клиницист Боас в статье, посвященной созда- нию клиники для специальной научной разработки диетотерапии 14
(напечатана в немецком журнале для усовершенствования врачей за’ 1931 г.), писал: «Мы должны проследить, чтобы другие страны нас,, немцев, не перегнали в этом вопросе». В сноске говорилось, что, по его, Боаса, сведениям, подобная клиника (Клиника лечебного питания) уже открыта в Москве. Научно-исследовательская работа отдела не ограничивалась кли- никой, так как с 1930 г. выявился новый этап развития лечебного пи- тания. При заводе' «Серп и молот» в Москве нами была организована столовая лечебного питания. Эта столовая работала 23 часа в сутки, обслуживала работающих как в дневных, так и в ночных сменах и являлась научно-исследовательской базой клиники. Здесь проверялись диеты, их влияние на людей без отрыва от их ежедневной производ- ственной работы, намечались новые формы применения лечебного' питания, выявлялись новые показания к лечебному питанию как фак- тору, обладающему терапевтическим и профилактическим действием. Эту работу мы считаем очень важным этапом в развитии лечебного питания в Советском Союзе. Помимо Центрального института питания в Москве, вскоре были развернуты филиалы его в других городах, в первую очередь отделы лечебного питания в Харькове, Одессе, Иванове, Горьком, Ленинграде^ Ростове, Новосибирске и Киеве, что способствовало еще более широ- кой разработке вопросов лечебного питания. Только в стране строящегося социализма могли быть созданы та- кие условия. Коллектив научных сотрудников нашего отдела, освоив принципы построения лечебного питания на производстве, энергично приступил к организации столовых лечебного питания в промышлен- ных центрах, на новостройках, в различных пунктах страны. В даль- нейшем активное участие в организации столовых лечебного питания на производстве принял Харьковский институт питания. Следует отметить особую форму организации лечебного питания в. системе внебольничной помощи, которая получила развитие сначала в Москве, а затем в Харькове и Киеве. Это диетические профилакто- рии, в которых определенные группы больных (главным образом с желудочно-кишечными заболеваниями) проходили полное обследова- ние, получали полное суточное питание и необходимую медицинскую помощь. Совет содействия общественному питанию при Совнаркоме РСФСР в постановлении, принятом в 1931 г., подчеркивал значение лечебного питания, называя последнее «рельсами для перевода общественного питания к рациональному, соответ- ственно физиологическим потребностям организма». В то время как организация лечебного питания в системе внеболь- ничной помощи быстро развивалась, внедрение его в больницах и кли- никах шло более медленно, хотя все-таки гораздо быстрее и шире,, чем в других странах. Во Франции, Германии, Австрии, где впервые стала развиваться диетотерапия, лечебное питание получало очень ограниченное количество больных. В больницах и клиниках нашей страны лечебное питание посте- пенно вводилось для всех больных. В большинстве учреждений была создана система лечебного питания, разработанная клиникой лечебного питания, наиболее удобная для практического осуществления и в то же время дающая возможность индивидуализировать питание. По по- становлению правительства в 1936 г. были резко увеличены ассигнова- ния на питание больных в больницах и клиниках, что дало возмож- ность более широко назначать лечебное питание. Успешному внедре- 15-
нию лечебного питания способствовало также мощное развитие пище- вой промышленности, выпускавшей богатый ассортимент продуктов, в том числе большое количество специальных диетических продуктов, полуфабрикатов и блюд. Согласно директивам Наркомздрава РСФСР, лечебное питание внедрялось не только в городских, но и в сельских больницах. В 1932 г. была создана первая кафедра лечебного питания при Центральном институте усовершенствования врачей. Таким образом, лечебное питание широко внедрялось в лечебные и профилактические учреждения системы здравоохранения, улучша- лась подготовка медицинских кадров по этим вопросам. Советская медицина внесла много нового и оригинального в раз- работку как научно обоснованных организационных форм лечебного питания, так и ряда других проблем. Работа советских врачей и ученых шла по линии: 1) создания спе- циальных пищевых рационов и разработки норм питания при различ- ных заболеваниях как эффективного метода лечения и профилактики; 2) научной разработки проблем лечебного питания соответственно со- временным взглядам медицины; 3) внедрения в практику и разработки различных организационных форм лечебного питания для лечебных и профилактических учреждений, а также в условиях внебольничной помощи; 4) создания специальных диет и организационных форм внедрения лечебного питания в военных госпиталях как в мирное время, так и во время Великой Отечественной войны; 5) подготовки меди- цинских кадров по лечебному питанию. Разработка вопросов и проблем лечебного питания велась в пол- ном контакте между клиницистами и физиологами, что вообще очень характерно для советской медицины. Представители школы И. П. Павлова — Л. А. Орбели, К. М. Бы- ков, И. П. Разенков и др. — доказали, что все стороны деятельности органов пищеварения — секреторная, моторная, всасывательная и экс- креторная— находятся под регулирующим влиянием коры головного мозга и зависят от состояния нейро-гуморальной системы. Было обна- ружено, что на функциональное состояние органов пищеварения ока- зывает влияние и фон питания (многочисленные работы школы И. П. Разенкова). И. П. Разенков исследовал влияние качества пита- ния на функции пищеварительных органов, высшую нервную деятель- ность, сердечно-сосудистую систему и на другие функции орга- низма. Физиологи и клиницисты опубликовали немало экспериментальных работ по вопросу о влиянии, которое оказывают специально построен- ные пищевые рационы на функции отдельных органов и на весь орга- низм (И. П. Разенков, Н. И. Лепорский, К. М. Быков, С. И. Чечулин, М. И. Певзнер, работы физиологического отдела Бальнеологического ин- ститута Кавказских Минеральных Вод и др.). Рядом исследований было подтверждено влияние качественно раз- личного питания на центральную нервную систему. И. П. Павлов уже давно указывал, что к внешним факторам, влияющим на кору головно- го мозга, следует отнести и химические вещества, поступающие в ор- ганизм с пищей. Исследования школы И. П. Разенкова показали влия- ние качественно различного питания на центральную нервную систему, процессы возбуждения и торможения в коре больших полушарий, на условнорефлекторную деятельность животных. ° «В качественно различном питании, — говорит И. П. Разенков, — мы имеем мощный фактор, при помощи которого функцию и трофику 16
тканей, органов, систем и организма в целом мы можем изменять по произволу или в сторону их усиления или ослабления». Клиника лечебного питания, как мы увидим ниже, на большом материале показала, что при помощи определенных диет и рационов питания можно влиять в сторону нормализации нарушенной функции того или другого органа, той или другой системы, на реактивную спо- собность организма, на сенсибилизацию последнего. Своеобразная структура Клиники лечебного питания позволила широко разрабатывать вопросы лечебного питания. В клинике подроб- но изучались вопросы диетотерапии, ее влияние на весь организм в целом, а не только на нарушенную функцию того или другого органа, т. е. нейро-гуморальная диетотерапия. В то время коллектив Клиники лечебного питания вместе с изве- стным советским патологом В. Т. Талалаевым установил (после боль- шого количества экспериментов на животных и продолжавшихся в течение нескольких лет клинических наблюдений над людьми), что избыточное введение углеводов резко повышает сенсибилизацию орга- низма и может влиять на иммунобиологические свойства его. Это по- зволило предложить совершенно новые, так называемые десенсибили- зирующие диеты, временно подавляющие гиперергическое состояние организма. При экспериментальных исследованиях в патофизиологи- ческой лаборатории клиники выяснилось, что диеты с ограниченным содержанием углеводов не только влияют на состояние регуляторных механизмов, но и резко меняют физико-химические свойства белков клетки. Это дало научное обоснование для применения с большим успехом десенсибилизирующих диет при болезнях, патогенез которых связан с гиперергическим состоянием организма. В дальнейшем этот вопрос был более широко разработан советскими (особенно работы А. Е. Альперна) и зарубежными учеными (см. главу «Лечебное пита- ние при ревматизме и неревматических, заболеваниях суставов»). Разработка советскими учеными другой проблемы — роли белка пищи при патологических состояниях организма — имеет также боль- шое теоретическое и практическое значение. Коллектив Клиники лечеб- ного питания при наблюдении за большим числом больных и в экспе- риментах на животных еще в 1934 г. выявил (в противовес прежним воззрениям), что введение в организм нормального количества белка, особенно белка мяса, не задерживает восстановления функциональной способности печени при различных заболеваниях ее и что содержание гликогена в печени у животного, получающего нормальное количество мяса, оказывается не меньше, чем при ограничении последнего, как считали до сих пор (эксперименты Л. Б. Берлина на собаках). Эти новые данные о влиянии белка при заболеваниях печени позволили предложить новые пищевые рационы, эффективность которых была подтверждена другими советскими клиницистами. Приоритет выявле- ния новых возможностей питания больных с заболеваниями печени принадлежит советским ученым. Только в 1941 г. американские авторы подтвердили наши данные. Свои наблюдения и исследования они на- зывают «делающими эпоху», совершенно игнорируя работы советских ученых, опубликованные еще в 1935 г. на русском и французском языках. В период Великой Отечественной войны и после нее на большом клиническом материале и в эксперименте на животных было выявлено значение качества белка (особенно липотропных веществ) при заболе- ваниях печени (см. главу «Лечебное питание при заболеваниях пече- ни и желчных путей»). 2 Основы лечебного питания 17
К достижениям советской медицины нужно отнести и разработку проблемы влияния питания на регуляторные механизмы при различ- ных заболеваниях. При этом удалось выяснить, что ряд симптомов со стороны желудка (при гастритах, язве, крапивнице и ряде неврозов) зависит от чрезвычайной лабильности регуляции сахара крови и что одним из способов влияния на эту нарушенную регуляцию являются специальные пищевые рационы (с ограничением легко всасываемых углеводов и частыми приемами пищи). Эти специальные пищевые ра- ционы часто дают возможность для дифференциальной диагностики между анатомическим и функциональным поражениями желудка. Не- редко они уменьшают и лабильность вегетативной нервной системы. Наши исследования и клинические наблюдения, а также работы- клиники Всесоюзного института экспериментальной медицины подтвер- дили правильность концепции русских физиологов (школа И. П. Ра- зенкова), что при определенных условиях нервная система из регуля- тора процессов превращается в регулируемый субстрат, а ранее быв- ший регулируемым субстрат — гумор — становится регулятором, что построенные определенным образом пищевые рационы в зависи- мости от качественного состава различно влияют на нервные и гумо- ральные регуляторы, изменяя их соотношение в сторону преоблада- ния в одних случаях нервного, в других — гуморального регулятора. Эти работы советских ученых подчеркнули значение «алиментарного метода» как метода познания физиологических закономерностей и из- менения последних при особых патологических условиях. Принимая во внимание, что при лечении самых разнообразных заболеваний и травм военного времени теперь придается большое зна- чение введению витаминов, Клиника лечебного питания провела ряд исследований и наблюдений в области витаминологии, а также разра- ботала методы введения витаминов в различные диеты при помощи пищевых продуктов. Кроме Центрального института питания, в этом, направлении многое сделал Одесский институт питания (Д. Б. Мар- шалкович, Л. А. Черкес), Ленинградский институт питания (С. М. Рысс), Новосибирский институт питания (К. Г. Карасев, Ф. К. Меньшиков) и ряд других клиник и медицинских институтов. (А. Л. Мясников, В. Н. Смотров и др.). Выявляя новые продукты питания для больных, • советские клини- цисты все время работали в тесном контакте с Наркомпищепромом, в частности с Витаминпромом. В результате было выпущено в прода- жу большое количество диетических продуктов и концентратов, обе- спечивающих большую эффективность лечения больных. В этом отношении многое сделал Одесский институт питания (его клиника) и Центральный институт питания (витаминный отдел и Клиника лечеб- ного питания). Кроме Клиники лечебного питания в Москве, как указывалось выше, вопросы диетотерапии разрабатывались в институтах питания в Ленинграде, Киеве, Харькове, а также в Одессе и Новосибирске. Кон- ференция по лечебному питанию (1937), на которой присутствовали делегаты почти всех наших союзных республик, показала, что в СССР идет серьезная научная работа, затронуты основные вопросы и пробле- мы этой еще молодой дисциплины, имеющей блестящую перспективу. В составлении различных пищевых режимов, нередко с совершенно оригинальным подходом к вопросу, участвовал ряд советских клиник, больниц и отдельных ученых [Л. С. Лившиц, В. М. Коган-Ясный, М. М. Губергриц, Л. А. Черкес, Д. Б. Маршалкович (Украина), И. И. Рыбаков (Горький), К. Г. Карасев, Ф. К. Меньшиков (Новоси- 18
бирск), Н. И. Лепорский (Воронеж), С.М. Рысс (Ленинград)]. В соот- ветствии с современными взглядами на этиологию и патогенез различ- ных заболеваний разрабатывались новые диеты в Клинике лечебного питания и в других московских клиниках [МОКИ, больница «Медсан- труд», в больнице имени Остроумова, где имеется специальное отде- ление по лечебному питанию (зав. Н. К. Мюллер)]. В Боткинской боль- нице детально разрабатывались пищевые режимы при острых инфек- ционных заболеваниях (С. Я. Бахмутская) и при диабете (И. М. Клинковштейн). В Детской больнице имени В. П. Образцова на основе подробных исследований обмена веществ были выработаны новые принципы построения пищевых рационов при острых инфекцион- ных заболеваниях у детей (О. П. Молчанова, Ю. К. Полтева, Инсти- тут питания АМН СССР). К достижениям советской медицины нужно отнести разработку более точных показаний к введению в пищу при определенных заболе- ваниях продуктов-витаминоносителей, определенного фона питания, необходимого для оптимального действия витаминов, а также методики введения последних. Тесная связь клиник с витаминной промышлен- ностью способствовала включению в эту работу ученых и научных учреждений многих городов Советского Союза (Москва, Ленинград, Одесса, Киев, Харьков, Казань, Новосибирск). Еще до Великой Оте- чественной войны появился ряд работ советских ученых по вопросам применения витаминов в определенных комбинациях для лечения ран и усиления регенеративных процессов (И. Г. Руфанов, М. И. Певзнер, С. Д. Балаховский и др.). В 1938 г. при Клинике лечебного питания была организована спе- циальная лаборатория для выявления фармакодинамического действия отдельных пищевых продуктов (их специфического действия на опре- деленные органы и системы). Были получены весьма интересные дан- ные (параллельные исследования на животных и людях) о влиянии дыни, арбуза, кураги, сырого бычьего сердца, экстрактивных веществ, мяса и других продуктов на диурез, выделение минеральных солей и функцию сердца. В той же клинике началась разработка проблемы влияния различных минеральных солей (их количества и качества) пищевых продуктов на эффективность определенных диет при различ- ных заболеваниях. Клиника лечебного питания в Москве уже вскоре после ее орга- низации начала внедрять лечебное питание в Советской Армии. М. И. Певзнер и И. И. Бутин разработали специальные нормы лечеб- ного питания для армии в условиях лагерной и городской жизни (практически проведя это в кавалерийском и стрелковом полках и пользуясь обыкновенным красноармейским пищевым рационом). В сборнике, посвященном 25-летнему юбилею Советской Армии, были помещены специальные статьи по этому вопросу. Затем были состав- лены диеты при разных заболеваниях для госпиталей в мирное и воен- ное время. При одной из войсковых частей работала бригада сотруд- ников клиники и образцово построила там лечебное питание. За год до Великой Отечественной войны эта бригада и ряд научных сотруд- ников клиники во главе с директором ее организовала лечебное пита- ние в Главном военном госпитале имени Н. Н. Бурденко, а также в госпиталях Московского военного округа. Еще в 1934 г. бригада научных сотрудников Клиники лечебного питания совместно с травма- тологическим отделением Института скорой помощи имени Н. В. Скли- фосовского в больничной обстановке изучала у 35 больных с гнойными скальпированными ранами и ампутациями влияние специальной диеты 2* 19
на заживление ран. Наблюдения показали большую эффективность определенных диет. Особенно это было заметно при гнойных, дли- тельно не заживающих ранах. Во время войны с белофиннами (1939—1940) бригада сотрудников клиники (во главе с М. С. Маршаком) занималась внедрением лечеб- ного питания в эвакогоспиталях Калининской области. Эта работа да- ла возможность выявить большую эффективность лечебного питания при комплексном лечении раненых и послужила основанием для раз- работки специальных диет в эвакогоспиталях военного времени. Ле- чебное питание при лечении травм военного времени оказалось столь важным фактором, что Всесоюзное совещание по комплексному лече- нию военно-травматических поражений органов движения и нервной системы приняло резолюцию, в которой говорилось: «...Лечебное пита- ние является обязательной составной частью комплексной терапии военно-травматических поражений локомоторного аппарата, нервной системы, ожогов, отморожений». Наркомздрав СССР издал специальную инструкцию по комплекс- ной терапии военной травмы. Помещенные в этой инструкции показа- ния к назначению различных специальных диет, разработанных кол- лективом клиники-на основании практического опыта, полученного в эвакогоспиталях, стали во время Великой Отечественной войны посо- бием для военного врача. В руководстве, изданном перед самой войной Военно-санитарным управлением, был включен раздел лечебного пи- тания, приведены пищевые рационы при различных заболеваниях. Важное значение имела работа клиники по выяснению действия шиповника и глюкозы в определенной комбинации. Большое количе- ство экспериментальных работ на животных, а затем наблюдения над больными и здоровыми людьми показали, что шиповник с глюкозой повышают функциональную способность сердца. Если их вводят до или во время чрезмерных физических напряжений, они снижают явле- ния утомления со стороны нервно-мышечного аппарата, сердечно-со- судистой системы и благотворно влияют на обмен. Положительное влияние шиповника с глюкозой мы проверили в некоторых частях Мо- сковского военного округа. Прием глюкозы с шиповником снимал субъективные и объективные признаки усталости после усиленных маршей, бросков и наступлений. Витаминпром по нашему рецепту выпустил таблетки и лепешки «Витамин С с глюкозой». Во время Великой Отечественной войны для повышения эффек- тивности хирургической и терапевтической помощи, оказываемой ра- неным и больным, в большинстве эвакогоспиталей было внедрено ле- чебное питание по определенной системе, разработанной Клиникой ле- чебного питания. Советские ученые предложили также специальные, доступные для применения в условиях фронта и тыла диеты для ране- ных и больных (специальные диеты для раненых с каузальгическими болями, для больных, лечившихся в условиях блокады, и др.). Клиника лечебного питания разработала схемы дифференциро- ванного лечебного питания при различных типах одного и того же заболевания (при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, туберку- лезе, болезнях печени и др.). Излагая историю развития лечебного питания в нашей стране, следует отметить и развитие вопросов технологии приготовления пи- щи для больного, разработку способов приготовления лечебных блюд, соответственно требованиям современной научно обоснованной дието- терапии. При этом имелось в виду обеспечить сохранение в диете опре- деленного количества и известного соотношения минеральных солей, 20
витаминов и других составных частей. Отображением этого ново- го пути технологии приготовления пищи для больного явился труд Л. М. Певзнер «Основы технологии приготовления пищи для больного в свете современных воззрений в диетотерапии» (Мед- гиз, 1946). В нашей стране научная работа в области лечебного питания про- водится с учетом новых данных физиологии, патофизиологии и биохи- мии. Экспериментально-физиологическое направление клиники нало- жило особый отпечаток на всю научно-исследовательскую работу советских ученых и в области лечебного питания. Оно ярко выявилось во всех научно-исследовательских работах в области лечебного пита- ния. Во время Великой Отечественной войны лечебное питание нача- ли применять более широко в комплексной терапии не только внут- ренних заболеваний. Лечебное питание стало широко внедряться и в хирургии. Дифференцированная, нешаблонная диета, назначаемая до и после операции в зависимости от общего состояния организма и тех или других органов, в настоящее время является непременным условием успеха любой оперативной помощи (см. главу «Лечебное питание хирургических больных до и после операций»). За последние годы перед Великой Отечественной войной и в пери- од ее в нашей стране выпущено немало руководств по лечебному питанию: М. Певзнер и сотрудники «Рациональное и лечебное пита- ние» (4-е издание), М. Певзнер «Основы лечебного питания» (2-е изда- ние), Л. Певзнер «Основы технологии приготовления пищи для боль- ного в свете современных воззрений в диетотерапии», М. С. Маршак «Столовая лечебного питания на производстве», М. С. Маршак «Ле- чебное питание во внебольничной помощи», Н. К- Мюллер «Больнич- ное питание», И. Ф. Лорие «Диетотерапия» (для среднего медицин- ского персонала), О. Л. Гордон «Лечебное питание для эвакогоспита- лей», М. С. Маршак «Организация лечебного питания в эвакогоспита- лях» и др. Таким образом, советская медицинская наука и советское здра- воохранение внесли много нового и оригинального в организацион- ные формы лечебного питания, в разработку научных проблем этой дисциплины. Тесная связь советской науки с запросами жизни и те условия, которые созданы в нашей стране для развития науки, дают уверен- ность в дальнейшем успешном развитии учения о питании больного человека. От редакции За период с 1949 г. — года выпуска второго издания «Основ ле- чебного питания» — до 1952 г., когда умер М. И. Певзнер, продолжа- лось дальнейшее изучение лечебного питания и внедрение его в ме- дицинскую практику. Объединенная сессия АН СССР и АМН СССР, посвященная про- блемам физиологического учения акад. И. П. Павлова, происходившая в 1950 г., имела большое значение для дальнейшего развития лечеб- ного питания в свете физиологического учения И. П. Павлова. В 1950 г. состоялась Вторая всесоюзная конференция по лечебно- му питанию. В последней своей статье «Пути развития лечебного пи- тания в свете учения И. П. Павлова», напечатанной в 1952 г. (Вопросы питания, № 1), М. И. Певзнер указывал на недостаточное внедрение учения И. П. Павлова «в практическую медицину и, вчастно- 21
сти, в области применения лечебного питания как терапевтического и профилактического факторов». Под руководством М. И. Певзнера проведены исследования, по- священные влиянию различных диет на функциональное состояние центральной нервной системы при различных заболеваниях, изучалось комплексное влияние лечебного питания в сочетании с разными сред- ствами воздействия на центральную нервную систему при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической бо- лезни, сахарном диабете, болезнях печени и заболеваниях сердца, в ча- стности инфаркта миокарда (лечебное питание при инфаркте миокарда, изучавшееся М. И. Певзнером и Л. Ф. Лимчером в 1949—1950 гг., не было включено во второе издание «Основ лечебного питания» ввиду начала работы). В последующие годы, когда руководить клиникой стал проф. Ф. К. Меньшиков, началось изучение лечебного питания при атеросклерозе, малокровии, действия диет в сочетании с антибиотиками, роли режима питания при различных заболеваниях, механизма действия, а в связи с этим и принципов диетотерапии при ожирении, продолжа- лись работы по изучению лечебного питания при инфаркте миокарда. Значительное место занимали и углубленные исследования раз- ных сторон обмена веществ. Еще более широко в клинике стала про- водиться комплексная работа с физиологами и витаминологами. Новые данные, полученные за период, истекший с момента выхо- да в свет предыдущего издания «Основ лечебного питания», нашли отражение в настоящем издании в переработанных авторами главах и при редактировании разделов книги, написанных М. И. Певзнером.
ГЛАВА II ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКТОРА М. И. Певзнер Современное лечебное питание резко отличается от старой дието- терапии. Лечение питанием, как видно из предыдущей главы, приме- нялось еще в глубокой древности, но было чисто эмпирическим. Со- временная диетотерапия основывается на данных многочисленных исследований на животных и строго научных клинических наблю- дениях. Лечебное питание, отражающее современные взгляды медицины, имеет не только практическое, но и большое научно-теоретическое значение. В последнее время значение лечебного питания особенно возрос- ло и в связи с новыми воззрениями в медицине получило еще большее научное обоснование. Современные представления медицины вместо прежней анатомо-локалистической ориентировки и анатомо-локалисти- ческого метода мышления выдвигают на первое место изучение орга- низма как единого целого. Современная медицина подчеркивает зна- чение характера питания, воздействующего на нейро-гуморальные процессы, на механизм нейро-гуморальной регуляции, значение пита- ния в совокупности с другими факторами внешней среды, влияющего на характер развития патологического процесса и, как мы увидим ниже, на конституциональные особенности организма и реактивную способность его. С развитием биохимии и биофизики стало ясно, что все факторы, воздействующие на химические и физико-химические процессы в орга- низме, должны учитываться при терапевтических мероприятиях. Пи- щевые вещества, ежедневно вводимые в организм, не могут не влиять на эти процессы, так как представляют собой один из главных суб- стратов для последних. Эти пищевые вещества участвуют в межуточ- ном обмене организма. Ряд работ показал, что от характера пищи зависит химический состав органических тканей. Еще в 1911 г. Люитлен отметил, что из- менением пищевого рациона кролика можно воздействовать на соле- вой состав кожи. А. В. Палладии в опытах на животных показал, что питание влияет на химический состав клеток головного мозга. Гер- мансдорфер и Юнг (Hermansdorfer и Jung) выяснили, что химический состав кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей зависит от пище- вого рациона, применяемого в течение определенного времени у боль- ных туберкулезом. 23
Характер пищи имеет значение не только для химического соста- ва тканей организма. Установлено, что кожа кролика при различных пищевых рационах различным образом реагирует на одни и те же раздражения (например, на ультрафиолетовые лучи и пр.). Форнэ (Fornet) показал, что реакция Пирке может быть положи- тельной или отрицательной у одного и того же человека в зависимо- сти от того, какие валентности будут превалировать в пищевом ра- ционе — щелочные или кислотные. Уменьшая при помощи диеты количество солей в организме жи- вотного, можно понизить основной обмен, прибавляя же определен- ные соли, можно повысить его. Состав пищи также влияет на регу- ляцию того или другого вида обмена. Опыты Абдергальдена и Верт- геймера (Abderhalden и Wertheimer) показали, что если кролику одно- временно вводить адреналин и инсулин в такой дозе, при которой содержание сахара в крови не изменяется и в моче сахара нет, то можно вызвать глюкозурию, если кормить кролика овсом, и, наоборот, гипогликемию, если перевести его на пищу с резким преобладанием в ней щелочных валентностей Многочисленные работы школы И. П. Разенкова свидетельствуют о том, что различные пищевые ра- ционы, на которых находятся собаки в течение определенного време- ни, влияют на качественный состав пищеварительных соков, на сте- пень возбудимости пищеварительных желез, на некоторые функции коры головного мозга, в том числе на силу проявления условных и безусловных рефлексов. Питание может воздействовать и на конституциональные особен- ности организма. По данным экспериментальных исследований на животных, химический состав питательных веществ в пище и их ком- бинации в период утробной жизни, в период лактации и в дальнейшем отражаются на проявлении конституциональных особенностей орга- низма. Если придерживаться мнения некоторых авторов, что различные диатезы — это характер реакции организма на физиологические раз- дражения, то вопрос о реактивной способности организма, его чрезмерной чувствительности и возможности воздействовать на это со- стояние организма пищевым рационом приобретает особенное значе- ние. Современная медицина, как известно, придает большое значение реактивной способности организма при всех без исключения заболе- ваниях. Многочисленные исследования показали, что развитие болез- ненного процесса при всякой инфекции и интоксикации в большой степени зависит от реакции макроорганизма. Ранке (Ranke) выявил, что развитие эксудативного или индура- тивного процесса при туберкулезной инфекции больше зависит от ре- активной способности организма, чем от вирулентности и массивности инфекции. У ребенка, страдающего эксудативным диатезом, туберку- лезная инфекция проявляется в своеобразной клинической форме скро- фулеза. Кроме того, почва, на которой развивается инфекция — исто- щение организма, интоксикация, пастозный habitus (вследствие нера- ционального питания), — влияет на дальнейшее развитие (атипичные формы) и токсичность инфекционного агента. Макроорганизм (т. е. почва), его реакция или взаимодействие с болезнетворным началом играют не меньшую роль, чем само болезнетворное начало, количе- ство, массивность и вирулентность возбудителя болезни. Сенсибили- 1 Эти данные нашли свое развитие в работе А. М. Брейтбурга, С. В. Раевского и С. И. Писарева. Физиологический журнал СССР, 1937, № 12. 24
зация организма (аллергическое состояние его — гиперергия или ги- поэргия) влияет на быстроту развертывания клинической картины. При этом нередко выявляются определенные признаки аллергиче- ского состояния, т. е. признаки измененной реакции организма. Роль сенсибилизации организма и степени предрасположения его к воспа- лительным процессам в развитии той или иной патологии отмечена более 100 лет назад. В настоящее время это подтверждено громад- ным количеством экспериментальных работ советских ученых (Д. Е. Альперн, В. Т. Талалаев, М. И. Певзнер) и клинических наблю- дений. Характер питания влияет, и подчас весьма сильно, на реактив- ную способность организма и степень предрасположения его к воспа- лительным процессам. Опыты М. И. Певзнера, В. Т. Талалаева, Г. Л. Левина, А. И. За- харовой, И. И. Бутина на собаках показали, что феномен Артюса, вполне определенный феномен аллергического состояния организма, резко выявляется при пищевом рационе, богатом углеводами, и менее интенсивно по сравнению с контрольной группой собак при диете с ограниченным введением углеводов. Наши опыты на животных показали, что пищевой режим может не только повысить реактивную способность организма, но и вызвать полную анергию (см. главу XI). Дальнейшие наблюдения над большим количеством больных рев- матизмом, острым нефритом, хроническим колитом и другими заболе- ваниями убедили нас в том, что характер питания очень сильно влияет на всю клиническую картину заболеваний, патогенез которых связан с аллергическим состоянием. Таким образом, среди условий, которые могут прямо или косвенно воздействовать на аллергическое состояние организма, одно из первых мест принадлежит лечебному питанию. Влияние лечебного питания не обусловливается исключительно ка- чественным составом пищевого рациона. Самый переход от одного пищевого режима к другому вызывает известную реакцию организма. Наши экспериментальные исследования на собаках с павловским же- лудком показали, что резкая смена рационов сильно отражается на возбудимости желудочных желез, тонусе желудка и его эвакуаторной функции. У некоторых больных такие переходы ухудшают клинические симптомы вследствие повышения реактивной способности организма. Пищевые рационы с резким преобладанием тех или других мине- ральных солей, кислотных или щелочных валентностей оказывают определенное действие на организм не только благодаря своему каче- ственному составу, но и потому, что самый переход от одного рациона к /Другому вызывает перестройку организма, колебания кислотно-щелоч- ного равновесия и реактивной способности. При ряде заболеваний этот переход дает хороший терапевтический эффект (см. главу IX). Наши клинические наблюдения показали, что периодическое вклю- чение (на короткое время) различных по качественному или количе- ственному составу пищевых рационов приводит к нарушениям межуточ- ного обмена и может вызвать резкую реакцию организма. Примером, может служить действие так называемых контрастных дней спе- циального состава, периодически назначаемых на фоне того или друго- го пищевого рациона. Влияние таких контрастных дней выявилось особенно ярко, когда мы начали применять овощные дни (особенно если рацион состоял из сырых овощей, зелени, фруктов и ягод). При некоторых болезнях (полиартриты, нефриты и др.) под влиянием так называемых овощных дней улучшалось общее состояние больного: 25
улучшался сон и аппетит, уменьшались боли, улучшалось капилляр- ное кровообращение, замедлялась РОЭ, иногда снижалась до нормы температура. Интересно отметить, что после такого овощного дня у не- которых больных сначала обостряются боли, ускоряется РОЭ, иногда повышается температура тела. Это обострение продолжается 24 часа, затем состояние больного резко улучшается. Диеты, вызывающие сдвиги в солевом составе организма, могут привести, как уже указывалось, к изменениям реактивной способности организма и поэтому являются мощными терапевтическими факторами. Такие диеты влияют не только на нарушенную функцию того или другого органа или системы, но и на разнообразные нейро-гумораль- ные процессы, имеющие место при различных патологических состоя- ниях. Другими словами, диетотерапия представляет собой не только терапию, учитывающую специальное заболевание какого-либо органа, но и терапию нейро-гуморальную, воздействующую на весь организм в целом. Современная клиника придает большое значение нейро-гумораль- ным регуляторным механизмам. Нарушение последних влияет на ход патологического процесса и обычно вызывает в ряде органов и систем функциональные расстройства, нередко с последующими анатомически- ми изменениями. В этом отношении весьма интересны работы Ю. М. Лазовского, которые показали, что функциональные нарушения железистой клетки желудка могут повести к морфологическим изме- нениям слизистой желудка. Заслуживают внимания также работы других советских морфологов и патологов (Б. И. Лаврентьев, С. С. Вайль). Вопрос о переходе функциональных заболеваний в орга- нические весьма актуален: нарушения функции того или другого орга- на нередко ведут к анатомическим (морфологическим) изменениям его. Русские клиницисты (А. А. Остроумов, Г. А. Захарьин и др.) еще в конце прошлого столетия на основании продолжительных клинических наблюдений указывали, что длительное функциональное расстройство желудка или кишечника обычно ведет к органическим изменениям этих органов. Среди регуляторных механизмов важное значение имеет регуляция функций гормонами и вегетативной нервной системой. Физиологи уже давно пришли к выводу, что при изучении действия тех или других гормонов необходимо принимать во внимание пищевой рацион экспери- ментального животного, так как активность гормонов зависит от реак- ции среды, в которую они попадают. Доказано, что качество и количество вводимой пищи сильно влия- ют на активность различных гормонов. Абдергальден выявил, что из- быточное введение углеводов активизирует инсулин, ограничение их по- вышает активность адреналина, а пища, богатая белками, усиливает активность тироксина. При недостатке в среде ионов кальция можно наблюдать иное действие адреналина. Активность последнего может зависеть и от количества в надпочечниках витамина С, т. е. быть свя- занной со степенью обеспечения потребности организма - в аскорбино- вой кислоте. Известно также, что токсическое влияние тироксина на гликогенный обмен уменьшается при введении с пищей больших ко- личеств витамина А. Если принять во внимание тесную связь между гормонами и вита- минами и значение определенных аминокислот (для обеспечения пос- ледними организму необходим полноценный белок) для функции эндо- кринной системы, то станет ясным влияние определенных пищевых ра- ционов на гормональную регуляцию и ее корреляцию. Следовательно, 26
пищевой рацион, меняющий гумор, воздействует на гормональную си- стему и на вегетативную нервную систему, играющую огромную роль в регуляции процессов жизнедеятельности. Согласно современным данным, любое раздражение, любой им- пульс вегетативной нервной системы сопровождается химическим про- цессом. При раздражении парасимпатической нервной системы обра- зуется ацетилхолин, а при раздражении симпатической нервной систе- мы— симпатины (адреналиноподобные вещества). Сила и характер этого процесса, кйк показали последние исследования физиологов, обус- ловливаются в первую очередь функциональным состоянием централь- ной нервной системы и вместе с тем состоянием межуточного обмена, химическим составом крови и лимфы, а следовательно, не могут не зависеть от характера питания и пищевого режима. Яркой иллюстра- цией влияния пищевого рациона на нервно-вегетативную регуляцию могут служить следующие наблюдения и исследования, проведенные в клинике лечебного питания. Известно, что симптомы ацидизма отмечаются часто. Многие больные месяцами (иногда годами) страдают упорными изжогами. У некоторых, кроме того, появляются кислые срыгивания, спазмы в груди, боли под ложечкой с отдачей в спину и пр. Исследования в клинике лечебного питания показали, что у большинства этих больных при наличии весьма возбудимой нервной системы наблюдаются очень резкие колебания кривой сахара крови. Содержание сахара в крови на- тощак у этих больных равно 90—ПО мг%. После приема 50 г глюкозы в течение первого часа оно увеличивается до 200—250 мг°/о, а через час падает до исходных цифр (иногда и ниже). Кроме того, при сильном увеличении содержания сахара в крови параллельно уменьшается секреция желудка. При падении количества сахара она резко повышается, часто сопровождаясь периодическим спаз- мом привратника. Такие резкие колебания содержания сахара в крови, при которых происходят сильные колебания секреции желудка, в боль- шинстве случаев обусловливают синдром ацидизма. Чтобы повлиять на колебания регуляции содержания сахара в кро- ви, мы разработали специальную диету с ограничением количества углеводов и частыми приемами пищи (снижение содержания углеводов необходимо для того, чтобы уменьшить подъем уровня сахара крови, а частые приемы пищи для того, чтобы воспрепятствовать быстрому падению содержания сахара в крови). У многих больных под влияни- ем такой диеты нормализуются колебания гликемической кривой и со- ответственно исчезают мучительные симптомы ацидизма. Кроме того, вновь удалось подтвердить, насколько разнообразно и сильно влияет на организм химический состав пищевого рациона и режим питания. Большинство больных, страдающих ацидизмом, — это люди с весьма лабильной нервной системой. Применение рационов с ограничением углеводов и частыми приемами пищи не только снимало симптомы аци- дизма, но приводило к тому, что больные становились более спокойны- ми и уравновешенными. Таким образом, оказывается верным положение, что в некоторых случаях гумор становится регулятором, а вегетативная нервная систе- ма — регулируемым субстратом и что диета может резко влиять на нервно-вегетативные регуляторные механизмы. Эти и многие другие наблюдения и исследования, проведенные в клинике лечебного питания, подтверждают концепцию И. П. Разенко- ва о том, что «нервные и гуморальные регуляторы существуют в орга- низме не в виде изолированных, самодовлеющих и независимых, а в 27
тесной связи между собой, настолько обусловливая друг друга, что» они по существу представляют физиологическое единство. Но это фи- зиологическое единство нервных и гуморальных форм регуляций не- исключает, а предполагает их антагонизм». Преобладающим может быть и нервный, и гуморальный регуля- тор. В клинике мы часто наблюдали, что у одного и того же больного в определенный период болезни основным является нервный, а в дру- гой период — гуморальный регулятор. Соответственно этому приходи- лось менять и режим питания, и состав пищевого рациона. Удалось выявить, что это влияние на регуляторные механизмы зависит не толь- ко от общего характера пищевого рациона, но и от вида углеводов. Если больной, страдающий ацидизмом, употребляет много сахара,, особенно сладких жидкостей, то явления ацидизма нарастают: колеба- ния сахарной кривой крови и появляющиеся у некоторых больных симптомы гипер- или гипогликемии становятся более резкими. Эти яв- ления не усиливаются, если больной получает то же количество угле- водов, но в виде крахмалистой пищи (каши, картофель). Как показа- ли исследования О. Л. Гордона у людей с искусственным пищеводом,, это объясняется тем, что при очень быстром всасывании моносахари- дов, особенно вводимых в растворе, быстро и резко меняется химизм крови, весьма лабильные нервно-вегетативные регуляторы больного' становятся еще более лабильными. После всего изложенного вопрос о том, при каких заболеваниях должно применяться лечебное питание, отпадает. Питание больного является тем основным фоном, на котором в силу показаний следует применять другие терапевтические факторы. Необходимо еще раз подчеркнуть значение положения, сформули- рованного нами еще в 1927 г.: «Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения». В лучшем случае отказ от применения лечеб- ного питания является отказом от использования мощного терапевтиче- ского фактора. Чаще же всего питание больного, построенное без уче- та его состояния, отрицательно влияет на межуточный обмен и задер- живает, а иногда и аннулирует эффективность терапевтических воз- действий. Необходимо отметить и другое значение специальных пищевых рационов при патологическом состоянии организма. Советские физио- логи, патологи и клиницисты доказали, что применение различных пи- щевых рационов играет большую роль в выяснении ряда закономерно- стей как деятельности всего организма, так и функции отдельных органов. Специальные пищевые рационы и режимы, назначаемые при патологических состояниях организма, дали возможность открыть ряд закономерностей механизмов приспособления, компенсаторных и ре- гуляторных механизмов (работы школы И. П. Разенкова и ряда других советских физиологов, а также работы В. Т. Талалаева, М. И. Пев- знера) . Излишне говорить о том, что при заболеваниях желудочно-кишеч- ного тракта правильное питание служит основой лечения, так как эти органы являются первыми лабораториями для переработки и утилиза- ции пищевых продуктов, поступающих в организм. Метод лечения пи- танием наиболее распространен и при так называемых болезнях обме- на, т. е. при тех заболеваниях, когда амплитуда колебаний в обмене наиболее резко выявляется клинически (нарушение какого-либо вида обмена в большей или меньшей степени наблюдается при всяком за- болевании) . 28
Современная диетотерапия, воздействующая, как мы видели выше, не только на заболевший орган, но и на весь организм, его общее со- стояние, межуточный обмен, регуляторные механизмы, в некоторых •случаях является и самодовлеющим терапевтическим фактором. В отдельных главах настоящего руководства, где говорится о показа- ниях к назначению тех или других диет, описана эффективность ле- чебного питания при болезнях сердца, почек, суставов и хирургиче- ских заболеваниях. Наши клинические наблюдения показали, что при- менение одного лечебного питания в подавляющем большинстве слу- чаев дает хорошие результаты при заболеваниях сердца, печени, су- ставов и др. Эффективность диетотерапии может выявиться и в тех случаях, когда ряд других терапевтических факторов (климатотерапия, бальнео- терапия, физиотерапия и целый арсенал медикаментов) не оказывает никакого положительного действия. Мы наблюдали немало больных с декомпенсацией сердечной деятельности, у которых во время длитель- ного пребывания в больницах не отмечалось улучшения, несмотря на применение ряда сердечных средств, и состояние которых быстро улучшалось под влиянием диетотерапии (см. соответствующие раз- делы). У большого числа больных ревматизмом или поражением суставов различного происхождения, на которых повторное климатическое лече- ние, бальнеотерапия, физиотерапия и другие методы лечения почти не оказывали положительного влияния, работоспособность восстанавли- валась под влиянием лечебного питания. Мы наблюдали случаи хро- нических экзем, дерматитов, циститов и холециститов, когда лечебное питание оказывалось весьма эффективным, в то время как другие ме- тоды терапии не помогали. При некоторых рецидивирующих полисе- розитах специально построенный пищевой рацион приводил к улучше- нию даже без применения других методов лечения. Наши клинические наблюдения подтвердили также значение ле- чебного питания как фона, обусловливающего или усиливающего действие других лечебных факторов. Например, дигиталис или адо- нис, применявшийся безуспешно, давал у тех же больных хороший ре- зультат на фоне соответствующей диеты. Применение ультрафиолето- вых лучей, оказавшихся неэффективными при заболевании суставов типа Понсе (туберкулез), дало заметный положительный сдвиг после предварительной диетотерапии. Хроническая экзема, плохо поддавав- шаяся лечению пограничными лучами, быстро исчезала, как только -больному назначали лечебное питание, соответствующее его общему состоянию. Мы знаем случаи, когда наибольшая эффективность вакци- нотерапии выявлялась на фоне соответствующего питания, снижающего сенсибилизацию организма. Многочисленные наблюдения сотрудников нашей клиники и наши собственные, проведенные во время Великой Отечественной войны, подтвердили, что в ряде случаев при ранениях мягких тканей, костей, периферической и центральной нервной системы и внутренних органов, при остаточных явлениях после контузии все применявшиеся методы лечения (хирургическое вмешательство, химиотерапия, физиотерапия) приводили к значительно лучшим результатам, если одновременно назначалось лечебное питание. Известно, что ряд заболеваний развивается на почве неправильно- го, нерационального питания: либо при чрезмерном потреблении того или другого вида пищи, либо (чаще) при так называемом парциаль- ном (частичном) голодании, когда в пищевом рационе совершенно от- 29
сутствуют или находятся в недостаточном количестве жизненно необ- ходимые питательные вещества (витамины, минеральные соли, белки и др.). К сожалению, вредные последствия дефицитного пищевого ра- циона выявляются очень поздно, их долго не замечают не только боль- ные, но и врачи. Не лишне указать на первоначальные симптомы последствий не- рационального питания: 1) падение работоспособности, 2) плохое раз- витие растущего организма, 3) недостаточная функциональная спо- собность организма и отдельных его органов (слабость мышц, сердца... падение артериального давления, нарушение функциональной способ- ности желудочно-кишечного тракта, ослабление функции половых орга- нов и т. п.), 4) предрасположение к инфекции и 5) ряд симптомов со» стороны кожи и других органов. При заболеваниях, развившихся на почве нерационального пита- ния, когда болезнь зашла еще не слишком далеко, иногда бывает до- статочно перевести больного на физиологически полноценное питание. В этих случаях оно является уже лечебным питанием и грани между обоими видами питания, таким образом, стираются. Однако в далеко зашедших случаях, когда налицо ряд нарушений в организме, перехода к физиологически полноценному питанию (нормальное питание) недо- статочно, приходится прибегать к назначению лечебного питания с уче- том не только нарушения функций отдельных органов, но и изменений межуточного обмена. При ряде заболеваний лечебное питание является важным профи- лактическим фактором, особенно в скрытой стадии развития болезни,, когда еще нет ясных клинических симптомов и больной считает себя здоровым. Эта стадия болезни устанавливается обычно при диспансе- ризации, которая в Советском Союзе проводится очень широко. Лечеб- ное питание, назначенное в начальной стадии заболевания, быстро ку- пирует болезнь. Наблюдения в клинике и особенно в столовых лечебного питания на производстве убедили нас в том, что резкие симптомы острого за- болевания часто исчезают очень быстро. Больной считает себя выздо- ровевшим, а межд5г тем острое заболевание перешло в скрытое и по- степенно развивается хроническая болезнь. Именно в этой скрытой стадии болезни применение соответствующего лечебного питания купирует дальнейшее развитие болезни и позволяет предупредить пе- реход ее в хроническое состояние. В таких случаях диетотерапия как мощный профилактический фактор препятствует переходу острого ко- лита в хронический, острого гастрита — в хронический «кислый или. анацидный катар», острого гепатита — в хроническое заболевание пе- чени, предупреждает развитие более постоянной сердечной слабости после перенесенной кратковременной инфекции (например, гриппа).Это установлено у большого числа обследованных больных. Поэтому мы настаиваем на том, чтобы лица, перенесшие острое заболевание, после исчезновения резких клинических симптомов определенное время с про- филактической целью получали лечебное питание. Разумеется, такой мощный профилактический фактор, как лечеб- ное питание, должен широко применяться и в стадии реконвалесцен- ции для наиболее быстрого восстановления трудоспособности и предот- вращения возможных осложнений, которые часто развиваются при. неправильном питании. Поправившимся после того или другого заболевания больным для закрепления полученного терапевтического результата (после больнич- ного, санаторного или курортного лечения) целесообразно периодиче- зо
ски назначать на некоторое время (от 2 до 3 раз в месяц на 1—2 дня) соответствующее лечебное питание. Этот метод применения диетотерапии (периодическое включение соответствующих диет) вполне оправдал себя, по нашим наблюдениям, как метод, задерживающий дальнейшее развитие хронических заболеваний (например, атеросклероза, гипертонической болезни и др.). Лечебное питание (пищевой рацион и режим питания) состоит из трех звеньев: 1) органо-диетотерапии, которая учитывает характер по- ражения данного органа или системы и которая прежде была почти единственной и основной; 2) нейро-гуморальной и конституциональной диетотерапии, влияющей на общий и межуточный обмен, реактивную способность организма, его иммунобиологические свойства, регенера- торные процессы, нейро-гуморальные регуляторные и приспособитель- ные механизмы; 3) симптоматической диетотерапии, учитывающей от- дельные симптомы при том или другом состоянии организма или забо- левании. Симптоматическую диетотерапию иногда приходится назна- чать еще до установления диагноза болезни или в тех случаях, когда выявляется специальная потребность организма в тех или других пи- щевых веществах, богатых витаминами или растительной клетчаткой (при запорах) или полноценным белком (при гипопротеинемии) и т. п. При правильном применении лечебного питания используются все три звена. При одном и том же заболевании приходится учитывать в первую очередь то одно, то другое звено, комбинируя их. Современное, научно обоснованное лечебное питание не признает застывших форм, шаблонных диет. В зависимости от общего состояния организма, от особенностей патогенеза, поддерживающих патологический процесс, характер лечебного питания при одном и том же заболевании меняет- ся. Другими словами, в большинстве случаев в соответствии с течени- ем болезни строится и тактика применения лечебного питания. Современное лечебное питание — это дифференцированная диетоте- рапия, учитывающая и патогенез, и клиническую картину, и динамику развития болезни. В заключение, говоря о роли лечебного питания как терапевтиче- ского фактора, следует еще раз подчеркнуть, что этот фактор отли- чается от всех других тем, что он всегда налицо, так как больной не может существовать без пищи. Неправильно составленный рацион ча- сто в своем биологическом действии тормозит влияние различных те- рапевтических факторов, применяемых в том или ином случае. Поэтому лечебное питание должно удовлетворять следующим тре- бованиям: 1. Не только поддерживать силы больного, но и являться лечеб- ным средством. 2. Влиять на клиническую картину болезни, характер патологиче- ского процесса и темпы развития последнего. 3. Действовать на регуляторные механизмы и являться терапией нейро-гуморальной и конституциональной. 4. Влияя на реактивную способность организма и его предрасполо- жение к воспалительным процессам, н! только повышать эффектив- ность других терапевтических факторов, но и уменьшать наклонность к рецидивам при хронических заболеваниях. 5. Являться самодовлеющим терапевтическим фактором при ряде заболеваний. 6. Быть эффективным в тех случаях, когда другие методы лечения не помогали. 31
7. Должно применяться при всех без исключения заболеваниях, так как химические ингредиенты пищи участвуют в процессах межуточного обмена, нарушения которого имеют место при всех заболеваниях. 8. Должно быть обязательным фоном, на котором при- меняются другие терапевтические факторы. 9. Назначаться с профилактической целью при диспансеризации населения в тех случаях, когда болезнь протекает скрыто. 10. Служить профилактической мерой против перехода острых за- болеваний в хронические. 11. При периодическом назначении на короткое время задержи- вать дальнейшее развитие хронической болезни и появление рецидивов. 12. Закреплять положительный результат той или другой терапии. 13. Являться обязательной частью комплексной терапии военного времени. Необходимо помнить, что там, где нет лечебного пита- ния, нет рационального лечения.
ГЛАВА III СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА В ПИТАНИИ БОЛЬНЫХ И ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ М. И. Певзнер В предыдущих главах было обрисовано значение лечебного пита- ния как терапевтического и профилактического фактора, используемого при всех без исключения заболеваниях. Были изложены те новые про- блемы, которые, по нашему мнению, являются весьма актуальными и к решению которых современные диетологи отчасти уже приступили. Не подлежит сомнению, что и тактика в питании больного человека должна быть изменена. Лечебное питание должно идти по новому пу- ти, не только развиваться в сторону диетотерапии, учитывающей пора- жение того или другого органа или системы, но и стать диетотерапией нейро-гуморальной, конституциональной. Нужно еще раз подчеркнуть, что цель питания не только в том, чтобы поддержать силы больного организма, но и в том, чтобы лечить его и влиять на самый патологический процесс. Прежняя диетотерапия строилась главным образом по принципу щажения заболевшего орга- на или системы органов. Предполагалось, что усиленная работа забо- левшего органа приносит ему вред. Поэтому при всех заболеваниях на- значались так называемые щадящие диеты. Только в последнее время возник вопрос о необходимости не толь- ко щадить, разгружать, но и тренировать заболевший орган. Мы рас- пространяем понятия «щажение» или «тренировка», «разгрузка» и «нагрузка» не только на желудочно-кишечный тракт, но и на другие органы — печень, сосуды, сердце, почки, на нагрузку или разгрузку то- го или другого звена межуточного обмена. В настоящее время доказано, что в большом проценте случаев продолжительное щажение того или другого органа ведет не к улучше- нию, а к дальнейшему развитию патологического процесса. Все чаще приходится наблюдать случаи, когда большая нагрузка того или друго- го органа или функции его, или же переход к нормальному питанию (к нормальной нагрузке) дают хороший терапевтический результат. Эти наблюдения указывают на необходимость разработки новой «стратегии» в питании больного. К сожалению, иногда забывают, что цель диетотерапии состоит не только в лечении, но и в излечении. Больной должен получать лечебное питание, направленное не только на улучшение функций какого-либо органа, но и обеспечение работо- способности данного больного. Таких результатов можно ожидать только от полноценного пищевого рациона, а не ограничительной дие- ты. Вот почему при назначении диеты е учетом нарушения той или 3 Основы лечебного питания 33
другой функции, тех или других изменений в органе нужно применять тактику перехода к физиологически полноценному питанию путем пе- риодического включения более разнообразного пищевого рациона. Прошло то время, когда больному на многие недели, а иногда и меся- цы назначали ограничительную диету (см. главу «Система ,,зигзагов”’ в питании и ее значение при лечебном питании»). Эта новая точка зрения на питание больного человека имеет боль- шое практическое значение, так как обеспечивает более рациональный и более быстрый переход к нормальному питанию. Всякая диета, на- значенная больному на продолжительное время, ведет большей частью к недостаточному питанию (не в смысле количества пищи, а в смысле отсутствия или недостатка в последней тех или других питательных веществ, необходимых организму), к так называемому «парциальному»- (частичному) голоданию. Мы наблюдали сотни больных, у которых большая нагрузка того или другого органа, системы, вида обмена, т. е. периодическое или постепенное назначение более разнообразной пищи: (система «зигзагов», «ступенчатая» система), давала хороший терапев- тический результат. Постепенная или периодическая тренировка ока- зывается эффективной при болезнях не только желудочно-кишечного* тракта, но и печени, сердца, сосудов, почек, при болезнях обмена ве- ществ (см. главу «Система „зигзагов” в питании и ее значение при ле- чебном питании»). При построении диеты больного нужно исходить прежде всего из потребностей здорового организма. Поэтому врач должен иметь в виду и общие правила питания здорового человека: 1. Пищевые рационы, полностью удовлетворяющие аппетит и вкус- больного, не только часто являются неполноценными с точки зрения* удовлетворения потребностей организма («парциальное голодание») г. но иногда снижают эффективность других терапевтических факторов. Статистические данные, опубликованные гигиенической комиссией Ли- ги наций, например, показали, что еще до второй мировой войны в- США большинство жителей (включая и богатые слои населения) не- получало достаточного количества продуктов питания, необходимых для организма, хотя полностью удовлетворяло свой аппетит и вкус. Из жителей Лондона 40% (включая материально обеспеченных) полу- чали неполноценное питание (в нем не доставало полноценного белка или витаминов, или минеральных веществ). 2. При составлении пищевого рациона, особенно при хроническом заболевании, следует всегда обеспечивать введение достаточного коли- чества витаминов, минеральных солей, воды. Недостаток энергетиче- ских и пластических пищевых веществ (белка, жира, углеводов) ска- зывается довольно быстро: больной не наедается, пища кажется ему невкусной. 3. При определении количества пищи, необходимого для данного больного, следует учитывать, помимо пола, возраста, характера рабо- ты, и общее состояние его организма. Людям с недостаточным общим питанием следует назначать усиленное питание. Наоборот, если вес больного выше оптимума, рекомендуется постепенно уменьшать коли- чество пищи. К сожалению, последний момент не всегда учитывается: если у больного нет ожирения, то усиленное питание и прибавление в весе почему-то считается обязательным (если даже его вес соответ- ствует норме). Между тем известно, что при ряде заболеваний (на- пример, сосудов, сердца, суставов) вес выше оптимума вреден. Установить необходимую для данного организма калорийность пи- щи не всегда легко. Следует учитывать не только количество и харак- 34
тер работы (если больной не прекращает ее), но и активность в рабо- те, подвижность, состояние нервной системы. У больных, находящихся в лечебных учреждениях и санаториях, нужно учитывать общий режим. Лежачий больной должен получать меньше калорий, чем тот, которо- му разрешены прогулки, а в санатории — физические упражнения, игры. Другими словами, калорийность пищи, назначенной больному, должна соответствовать характеру режима. Поэтому общая калорий- ность пищи в лечебном учреждении не может быть одинаковой для всех больных. Для более точных определений рекомендуется пользо- ваться данными основного обмена и вычислением необходимого коли- чества калорий соответственно характеру работы. 4. Из числа необходимых составных частей пищевого рациона следует фиксировать внимание на достаточном введении белка: в дие- тах, назначаемых на продолжительное время (безмясная, молочно-ра- стительная, диета из сырой растительной пищи и др.), обычно не хва- тает белка, что, как известно, пагубно влияет на общее состояние организма, причем вредные последствия этого не сразу бросаются в глаза и выявляются поздно: больной постепенно теряет желание тру- диться, слабеет, нервная система становится лабильной и пр. При обеспечении любого рациона, назначаемого больному, доста- точным количеством белка следует иметь в виду, что нижняя граница потребного количества белка равняется 1 г на 1 кг веса больного. Оп- тимальным количеством считается около 100 г в сутки (причем 50% этого количества должно состоять из полноценного белка) при общей калорийности рациона 3000 калорий. Разумеется, при ряде заболеваний приходится временно или периодически уменьшать количество белка или, наоборот, назначать нагрузку белком. 5. В рацион как здорового, так и больного человека необходимо вводить продукты, богатые клетчаткой (если нет специальных проти- вопоказаний). Не лишне отметить, что современная лечебная кулина- рия имеет в своем распоряжении достаточно таких методов обработки продуктов и приготовления блюд, которые позволяют вводить указан- ные выше продукты в рацион даже тех больных, у которых нарушена функция желудочно-кишечного тракта. 6. Следует подчеркнуть, что при ряде заболеваний, даже если на- блюдается резкое раздражение кишечника (см. главу «Лечебное писа- ние при болезнях кишок»), в пищевой рацион больного можно вклю- чать и грубую пищу (например, черный хлеб, лиственный салат). Поэтому нельзя с самого начала при всяком заболевании желудочно-ки- шечного тракта исключать эти продукты и блюда. Нередко они прино- сят большую пользу, например при колитах с запорами, ахилии, се- креторной недостаточности желудка. Работы советских физиологов и морфологов дали основание предположить, что продолжительное щажение секреторного аппарата желудка с помощью диеты, содержа- щей мало физиологических возбудителей секреции, поддерживает секреторную недостаточность желудка. В настоящее время это теперь подтверждено рядом клинических наблюдений. 7. Для того чтобы обеспечить организм разнообразными минераль- ными солями, витаминами и ферментами, следует включать в рацион не только здорового, но и больного человека некоторое количество сырых овощей, зелени, фруктов и ягод, обработанных определенным способом. О необходимости достаточного введения минеральных солей и ферментов и нередко дополнительного введения витаминов следует помнить при всех без исключения заболеваниях. При самых резких ограничениях и строгих пищевых рационах этого можно достичь на- 3* 35
значением сырых соков (овощей, зелени, фруктов, ягод). Назначая диету, необходимо хотя бы приблизительно знать, был ли обеспечен организм достаточным количеством витаминов и не следует ли ввести добавочно те или другие продукты и блюда, богатые витаминами. В соответствии с показаниями при том или другом заболевании надо увеличивать или уменьшать содержание в организме тех или иных ми- неральных веществ. 8. Если для здорового человека очень важно разнообразие пищи, то еще большее значение оно имеет в питании больного человека, у ко- торого часто нет аппетита или извращен вкус. Здесь снова приходит на помощь современная технология приготовления пищи для больного. Разнообразие обеспечивается и системой «зигзагов» в питании» которую мы проводим при некоторых строгих диетах. 9. При резком переходе с одного пищевого рациона на другой и у здорового человека нередко появляется чувство тяжести после еды, сонливость, иногда, наоборот, чувство голода, несмотря на прием доста- точного количества пищи, и ряд других неприятных ощущений (послед- ние исчезают, как только организм привыкает к новому пищевому ра- циону). Поэтому целесообразно у каждого больного собирать так называемый диетический анамнез. Это тем более необходимо, что теперь при назначении диеты мы принимаем во внимание нарушения пита- ния, которые были у данного больного до заболевания. Поэтому в не- которых случаях переход от одной диеты к другой не должен быть очень резким. В противном случае может произойти не только усиле-. ние реакции организма, но и торможение ее (см. главу «Роль полного’ и относительного голодания в лечебном питании»). 10. В высшей степени важно при назначении питания учитывать вкусы и желания больного, а также психические факторы. На основании личных наблюдений мы не можем согласиться с мнением многих опытных клиницистов, которые переоценивают значе- ние психогенных моментов при построении пищевого рациона больного. Не подлежит сомнению, что в ряде случаев привычка больного упот- реблять в большом количестве пищу, приготовленную особым способом, приносит организму, тем более заболевшему, вред. Очень многие люди, не привыкшие употреблять лиственные овощи, отказываются от них, в то время как эти продукты являются весьма ценными для организма. Мы знаем больных, которые категорически заявляют, что черный хлеб, капуста и т. д. приносят им вред и вызывают ряд неприятных ощущений. Между тем при проверке оказывается, что эти продукты пе- реносятся очень хорошо. Назначенная больному диета, от которой он вначале отказывался, часто уже через несколько дней не вызывает никаких неприятных ощу- щений, а блюда, которые больной прежде не употреблял, нередко де- лаются самыми любимыми. Предположение, что особенности регуляции пищеварения (особая тяга к тому или иному блюду, жажда, чувство насыщения) помогают в выборе того или иного питания, не всегда оправдывается, особенно при патологических условиях. Излишне приводить примеры, когда пищевой рацион, построенный совершенно неправильно, но соответ- ствующий желанию больного, поддерживает тот или иной болезнен- ный процесс. Не подлежит сомнению, что при составлении меню для больных надо учитывать их вкус, если, конечно, это не противоречит медицинским показаниям. Наш опыт применения так называемой полуресторанной системы иитания в санаториях показал, что, во-первых, через некоторое время 36
многие больные (до 30%) отказываются от предварительного выбора блюд из предложенного им меню; во-вторых, на выбор блюд влияет перестановка порядка их в меню (при длинном перечне больные фик- сируют внимание на тех блюдах, которые поставлены в начале списка); в-третьих, нередко больные, выбравшие то или иное блюдо, просят обменять его на другое, которое они видели у своего соседа; в-четвер- тых, нельзя утверждать, что блюда, заказанные самими больными, при прочих равных условиях съедались с большим аппетитом, чем те блю- да, которые подавались из того же меню, но не по выбору. На основании наблюдений в столовых лечебного питания и в кли- нике мы высказываемся против ежедневного опроса каждого больного при составлении меню на данный день. Если быть точным в проведении этого метода, необходимо, чтобы больной не только выбрал блюдо, но и указал способ ,его приготовления, так как последнее, безусловно, влияет на вкус. Мы считаем неправильной систему, которая была предложена Брауером и введена во многих клиниках Германии. С организационной точки зрения эта система совершенно неприемлема в лечебных учреж- дениях. Нельзя серьезно решать проблему лечебного питания или, вернее, проблему введения его в лечебных учреждениях, если, как это- го требует Брауер, на каждых 2—3 больных иметь на кухне специаль- ное лицо для приготовления пищи согласно желанию этих больных и директивам лечащего врача. Мы не отвергаем индивидуального подхода к питанию и считаем целесообразным учет переносимости данным больным некоторых про- дуктов и блюд. Но вкус больного, его желания в данный момент или в этот день, т. е. то, что некоторые называют психогенным моментом, не могут быть ведущими в построении рациона и режима пита- ния. Правы те авторы, которые считают, что без точного выполнения больным указаний врача не может быть и речи о лечебном питании. Врач учитывает привычки, вкус и желание больного, но ведущими яв- ляются научно обоснованные показания к назначению той или другой диеты. Нерациональное питание, к сожалению, столь распространенное среди больных вследствие недостаточного знакомства с физиологией питания, порождает привычки, с которыми мы должны бороться, на- значая больным правильный режим питания и рацион. Если больной лечится не в лечебном учреждении, а без отрыва от работы, в домашней обстановке, то врач должен точно и подробно указать характер пищевого рациона и режим питания. Поэтому одним из главных условий проведения лечебного питания является не запре- щение употреблять те или иные пищевые вещества, как это, к сожале- нию, часто делается, а точное определение количества и качества пи- щи с обозначением времени приема ее в соответствии с режимом трудового дня и материальными возможностями больного. 11. Режим питания — часы приема пищи, распределение этих прие- мов соответственно времени отдыха, работы, терапевтических проце- дур — имеет большое значение в питании больного Г Общее количество пищи должно быть распределено правильно на весь день, а у некоторых больных — на все сутки. Следует вести ре- шительную борьбу с порядком, установленным в некоторых лечебных 1 М. Певзнер. Рациональное и лечебное питание. Изд. 4-е, 1940. Главы «Принципы рационального и лечебного питания» и «Значение рационального и ле- чебного питания на курортах». 37
учреждениях, когда последний прием пищи назначается в 6—7 часов вечера, и до следующего утра больной голодает. Голодание в тече- ние 13—14 часов часто ослабляет организм и заставляет некоторых больных с жадностью принимать первый утренний завтрак. На основании наших наблюдений мы считаем необходимым на- значать последний прием пищи за 2 часа до сна. Это может быть чай, молоко с небольшим куском хлеба или без него, сок сырых овощей или фруктов с сахаром. Сюда относятся: 1) тяжелые больные с повышенной температурой, которые должны получать пищу в те периоды, когда они чувствуют себя лучше, когда у них понижается температура или когда стихают боли; 2) весьма истощенные и слабые больные, которые не могут сразу съесть много пищи и не выносят голодания в течение 10—12 часов; 3) сердечные больные с ослабленной сердечной мышцей. Биохимические исследования показали, что при поражении сер- дечной мышцы последняя не в состоянии накапливать гликоген — за- пасной питательный материал. Поэтому при долгом голодании («го- лодной» крови) сердечный больной начинает чувствовать резкую сла- бость. Слабым больным мы назначаем на ночь соки сырых фруктов и овощей с сахаром, чаще вместе с глюкозой, или отвар шиповника с глю- козой (или с сахаром), или небольшой кусок хлеба с маслом. К этой же группе относятся больные, страдающие повышенной се- крецией желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эти больные, как известно, плохо переносят голод. Без назначения им ча- стого приема пищи, в том числе и в ночные часы, часто не удается купировать болевые приступы. Неприятные ощущения, испытываемые этими больными, объясняются не только спазмами привратника, свя- занными с увеличенной секрецией, но и гипогликемией, которая, как показали наши исследования, очень часто наступает параллельно с резкой суперсекрецией желудка. Гипогликемия при голодании выяв- ляется у одних больных в виде приступов болей в подложечной обла- сти и неприятных ощущений, у других — в виде резких головных бо- лей, у третьих — в виде бессонницы. Наконец, последняя группа больных — это неврастеники с весьма лабильной нервной системой, которые и при нормальной секреторной функции желудка плохо переносят продолжительный голод (5—6 ча- сов). У одних это объясняется, по-видимому, резким повышением основного обмена, у других — периодически наступающей гипоглике- мией. Касаясь режима питания больного, следует подчеркнуть, что на- значать больным различные терапевтические процедуры надо в соот- ветствии со временем приема пищи, на что, к сожалению, обращают недостаточное внимание. Исследования, проведенные в последнее время, показали, что фаза пищеварения играет большую роль в обеспечении работоспособности человека. Только к концу пищеварения (после приема большого коли- чества пищи) возникает новый прилив энергии. В период же усиленно- го пищеварения (например, после сытного обеда) желания работать нет, производительность труда резко падает. Труд, который казался легким, непосредственно после обильной еды кажется трудным. Идет «борьба» за достаточное кровоснабжение между пищеварительными органами и работающими мышцами тела, если это физический труд, или между пищеварительными органами и клетками головного мозга, если это умственный труд. В результате возникает напряжение нерв- ной системы и пищеварительных органов. Все это следует учитывать при назначении физиотерапевтических и бальнеологических процедур. Как теперь доказано, терапевтические 38
процедуры, влияющие на весь организм, действуют в разгар пищевари- тельной фазы иначе, чем после окончания ее. Известно, что, например, воздействие на больного углекислых ванн, принимаемых утром, отличается от воздействия ванн, принимаемых че- рез 2—4 часа после сытного обеда. Введение в вену одного и того же медикамента в период голодания и в пищеварительную фазу дает различный результат. Можно считать установленным, например, что введение строфанта в вену сердечным больным без одновременного введения глюкозы менее эффективно. 12. Необходимо координировать траты организма с количеством пищи, получаемой при той или другой диете. Полуголодная диета тре- бует ограниченных энергетических трат организма (если врач не ста- вит специальной цели — добиться падения веса больного). К сожалению, часто бывает так, что диеты с резким ограничением количества пищи назначаются на более или менее продолжительное время без учета энергетических трат организма данного больного при ежедневной работе. В результате наблюдается похудание больного и недостаточный эффект лечения. В ряде санаториев установлен шаб- лонный (в смысле количества пищи) рацион, одинаковый для лежачих больных и больных, которым разрешены большие прогулки и физиче- ские упражнения. Иногда, несмотря на то, что больной истощен, мы все же резко ограничиваем количество пищевых продуктов. Речь идет о тех случаях, в которых состояние его пищеварительных органов не позволяет вво- дить большое количество пищи. Вопрос о том, когда надо резко огра- ничить общее количество пищи, является чрезвычайно важным. Не всегда легко решить, что принимать во внимание в первую очередь: истощение организма или нарушенную функцию какого-либо органа. Когда перед нами стоит вопрос об усиленном питании больного, мы должны предвидеть возможные результаты введения большого количества питательного материала, учесть, способен ли организм усваивать те продукты, которые он получает? Если врач намерен понизить вес данного больного путем уменьше- ния количества вводимой пищи, то необходимо одновременно стремить- ся к увеличению энергетических трат организма. Такому больному нужно предложить побольше ходить, делать гимнастические упражне- ния и тогда желаемый эффект достигается быстрее. Однако большей частью приходится ограничивать количество пищи, стремясь при этом, чтобы больной не терял веса, чтобы не уменьшались его силы. В этих случаях надо одновременно органичить энергетические траты его орга- низма. Такому больному назначают специальный режим, иногда по- стельное содержание. Необходимо заботиться и о том, чтобы в поме- щении, где он находится, было тепло', чтобы и больной не производил лишних физических движений, а иногда даже не занимался умственной работой. Этого принципа на первый взгляд, как будто простого, сплошь и рядом не придерживаются. Во многих случаях больным, например хроническим аппендицитом, назначают весьма ограниченную диету (иногда только жидкую пищу) и в то же время не запрещают выпол- нять ту работу, которую они производили до заболевания. Часто врач назначает строго ограниченную диету больным язвенной болезнью, но при этом не предупреждает, что они должны меньше работать. Неред- ко в санаториях больным, чтобы поднять вес, назначают усиленное питание, но не запрещают играть в волейбол по 2—3 часа в день или делать продолжительные прогулки в горы. 39
13. При назначении той или другой диеты необходимо предупреж- дать больного, что эта диета назначается временно. Некоторые боль- ные свыкаются с определенной диетой и, опасаясь обострения болез- ни, не желают ее менять, не понимая, что если в данный момент они чувствуют себя хорошо, то впоследствии их организм будет страдать от однообразного и недостаточного питания. 14. При назначении различных диет нужно бороться с предубеж- дением, заключающимся в том, что при всяком лечебном питании главное внимание надо обращать на разгрузку пищеварительных ор- ганов и всегда вводить в состав пищи такие продукты, которые дают наименьшую работу пищеварительным органам и желудочно-кишечно- му тракту. На основании этого предполагают, что лечебное питание за- ключается в определенной кулинарной обработке продуктов. Однако, как уже указывалось, при нарушении функции какого-либо органа мы прибегаем также и к тренировке, заставляя этот орган усиленно (постепенно или периодически) работать. Этим мы развиваем его функциональную способность, воздействуем на регуляторные механиз- мы и, влияя на компенсаторные силы организма, помогаем ему бо- роться с заболеванием. Отсюда ясно, что кулинарная обработка пищи не должна быть одинаковой при диетах для больных с разными забо- леваниями и в различных стадиях болезни. 15. При назначении диет необходим точный учет и выбор про- дуктов по их химическому составу, а также учет способа приготовле- ния блюд. Например, назначение больному овощного дня совершенно не оп- ределяет характера пищевого рациона, так как минеральный состав различных овощей и зелени резко различен. Даже овощи, принадлежа- щие к одному и тому же виду, различаются по содержанию минераль- ных солей. Это, к сожалению, совершенно не учитывается. Достаточно в качестве примера указать на капусту, которая почти всегда входит в диеты с резким ограничением поваренной соли (ионов натрия). Меж- ду тем красная капуста содержит большое количество хлористого нат- рия, обыкновенная белая — среднее количество, а савойская его почти не содержит (всего 12 мг°/о). Не подлежит также сомнению, что молочно-растительный рацион может быть составлен совершенно различно в отношении содержания воды, экстрактивных веществ, хлористого натрия, белка, минеральных солей и витаминов. Характер диеты зависит и от состава пищевых продуктов и способа приготовления отдельных блюд, входящих в эту диету 16. В связи с тем, что современная диетотерапия учитывает из- менения, происходящие в межуточном обмене при всяком патологиче- ском процессе, все диеты рассматриваются не только с точки зрения химического или механического раздражения пищеварительных орга- нов, но и с точки зрения влияния их на весь межуточный обмен. Поэтому не может быть вообще «легкой диеты» или «легкого рациона», так как пищевой рацион определенного химического соста- ва может быть полезным при одном заболевании и вредным при дру- гом. Например, мясной бульон, являющийся, может быть, «легким» блюдом при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, не яв- ляется «легким» и лечебным при заболеваниях печени и почек, ибо содержит большое количество экстрактивных веществ. 1 Л. М. Певзнер. Основы технологии приготовления пищи для больного в свете современных воззрений в диетотерапии. Медгиз, 1946. 40
17. Приготовлению пищи для больного в настоящее время при- дается громадное значение. Прежде задача кулинара сводилась лишь к тому, чтобы сделать вкусным блюдо, из которого по тем или иным соображениям исключены различные пищевые вещества, а также под- вергнуть тщательной механической обработке все продукты. В на- стоящее время технология приготовления лечебных блюд занимает видное место в лечебном питании. Надо учитывать химический состав блюда, принимать во внимание не только состав пищевых продуктов, но и все химические и физические процессы, происходящие во время приготовления пищи и влияющие на химический состав блюда и его биологическое действие. Ясно, что разные способы приготовления пи- щи (например, обыкновенное поджаривание или поджаривание на вертеле) приводят к совершенно различным соотношениям между минеральными .солями, с одной стороны, и растворимыми и нераство- римыми веществами — с другой. При назначении лечебного питания врач должен знать, по край- ней мере в общих чертах, химический состав отдельных пищевых продуктов и те изменения, которые происходят в продуктах во время приготовления из них разных лечебных блюд. Вот почему мы считаем необходимым, чтобы каждый врач зна- комился с методами приготовления пищи для больного, чтобы он не только знал, какие блюда разрешаются при данном заболевании, но и какой метод приготовления данного блюда должен быть использован при том или другом заболевании.
ГЛАВА IV РОЛЬ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ М. И. Певзнер ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ Вода является одной из важных составных частей пищи, вводи- мой в организм. Организм взрослого человека в норме содержит 65—70% воды, живая клетка — 70—80°/о. В более активных органах нашего организма находится и большее количество воды (в головном мозгу — 79,8%). Ряд химических процессов может происходить в ор- ганизме только при наличии воды. Испаряясь через легкие и кожу, вода регулирует температуру тела. Здоровый человек поглощает около 35—40 мл воды на 1 кг веса в сутки. Количество выделяемой жидко- сти больше введенной приблизительно на 5 мл на 1 кг, так как в тканях при окислительных процессах образуется вода. При окислении (по Парнасу) из 100 г жира образуется 107,1 мл воды, из 100 г крахмала — 55,5 мл, из 100 г белка — 41,3 мл, из 100 мл алкоголя—117,4 мл. В нормальных условиях каждый человек выделяет в течение су- ток приблизительно следующее количество жидкости: в состоянии покоя 1 л с мочой, 900 мл — в процессе дыхания (через легкие и кожу), 19,7 мл на 1 м2 поверхности тела — с потом (по Бенедикту), •50 мл — с калом, при работе—1800 мл с мочой, 1900 мл — в про- цессе дыхания и с потом, 100 мл — с калом. Количество воды, испаряемой телом, зависит от характера работы человека (его профессии) и температуры окружающей среды. Напри- мер, при сидячей работе из организма человека испаряется 53,6 мл .жидкости в час, а при подъеме в гору — 230 мл при температуре ок- ружающей среды 25—30°. Приблизительно 63,7% жидкости испаряется 'через кожу, что следует иметь в виду при ряде заболеваний. Всякая пища содержит некоторое количество воды, и обычно с пищей мы вводим 60% необходимого количества — около 1400 мл во- ды. Принимая во внимание, что часть пищи не усваивается, а часть жидкости, содержащейся в этой пище, испаряется во время приготов- ления, количество воды утилизируемой из пищи, можно считать рав- ным 1 л в сутки. Ежедневно человек должен вводить около 1,5—2 л жидкости (по- мимо воды, содержащейся в твердой пище). Некоторые авторы счи- тают, что количество необходимой воды (вводимой помимо твердой пищи) равно только 20 мл на 1 кг веса. В общем человек весом в 70 кг должен получать около 2,5 л воды (в виде жидкости и с про- 42
дуктами), причем организм выделяет около 3 л (через почки, кожу, при дыхании; 0,5 л воды образуется в организме при окислении бел- ков, жиров и углеводов). Недостаточное введение воды и вообще жидкости организм пере- носит очень плохо. Жажда является самым мучительным симптомом при полном голодании. Исследования показали, что голуби погибают, •если им давать только сухую пищу, причем при потере Vio веса у них появляются параличи и судороги, а при потере Vs веса наступает смерть. Таким образом, вода является весьма важной составной частью питания, несмотря на то, что она не дает тепловой энергии. Для жиз- ни вода более важна, чем другая пища, и по своему значению она сто- ит на втором месте после кислорода. Жидкость, которая входит в диеты больных, нередко оказывает профилактическое и лечебное действие. До сих пор, к сожалению, учитывалась только жидкость, даваемая в чистом виде, а также с жидкими или кашицеобразными блюдами. Между тем вода входит во все продукты, а в некоторые в очень большом количестве. Для примера достаточно указать, что картофель содержит до 75%, а огур- цы — до 95—97% воды. По-видимому, действие на организм воды, вводимой в чистом виде, с жидкими и кашицеобразными блюдами или с твердой пищей, различно. Наши наблюдения показали, что у одного и того же больного равновесие между введенной и выведенной (с мочой) жидкостью на- блюдается редко, если даже учитывать воду, поступившую в организм в виде питья или с жидкими и кашицеобразными блюдами. Это рав- новесие не достигается в большинстве случаев у здоровых людей, даже если учитывать воду, вводимую в организм и с твердыми пище- выми продуктами. Объясняется это, как указано выше, образованием -определенного количества воды при окислении в организме пищевых продуктов. Выше уже говорилось, какое громадное значение имеет вода для правильного течения ряда процессов в организме. Она участвует в теплорегуляции организма, тесно связана с минеральным обменом, принимает участие в набухании коллоидов, обеспечивает осмотическое и коллоидно-осмотическое давление (вместе с минеральными веще- ствами), влияет на секреторную и экскреторную функцию железистых органов, участвует в процессах пищеварения. Правильное распреде- ление жидкости в больном и здоровом организме, нормальный вод- ный обмен обеспечиваются рядом регуляторных механизмов. Для понимания терапевтического действия различных диет, бога- тых или бедных жидкостью, нужно иметь в виду следующее: 1. В организме имеются депо (запасы) жидкости. Последняя больше всего накапливается в мышцах, коже, отчасти печени. Более лабильной является вода, скопляющаяся в мышцах (в общем 2—3 л). 2. В здоровом организме при одном и том же основном обмене, одних и тех же внешних условиях количество плазмы крови почти не меняется. Однако при обеднении организма водой оно умень- шается. 3. При чрезмерно усиленном питании обычно возрастает и коли- чество жидкости, задерживающейся в организме. Это бывает при на- коплении в организме белка, гликогена и особенно жира. 4. Накопление жидкости в организме зависит и от кислотно-ще- лочного равновесия. При сдвигах в сторону ацидоза жидкость выво- 43
дится, при сдвигах в сторону алкалоза — задерживается. Поэтому для усиления действия диуретических средств назначаются вещества, уве- личивающие ацидоз (например, хлористый аммоний). 5. Продолжительное резкое ограничение приема жидкости и исключение продуктов, богатых водой, могут привести к отравлению организма продуктами белкового распада. Вследствие усиленного' распада белка при некоторых патологических состояниях может на- ступить и сгущение крови (см. ниже). 6. Быстрое введение очень больших количеств жидкости может резко повысить обмен и сопровождаться выведением с мочой больших количеств азотистых и сульфатных соединений, а также фосфора, мо- чевой кислоты и растворимых в воде витаминов. При некоторых патологических состояниях, особенно при введении больших количеств жидкости через прямую кишку, увеличивается печень, развивается сер- дечная слабость (как показали наши наблюдения), а у некоторых больных — тяжелый коллапс (см. ниже). 7. Введение больших количеств жидкости способствует ощелачи- ванию мочи, ограниченный прием жидкости повышает ее кислотность. 1. БОЛЬШИЕ КОЛИЧЕСТВА ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ Введение с терапевтической целью больших количеств воды для промывания организма назначается теперь гораздо реже, чем преж- де. Объясняется это тем, что ограничение поваренной соли (ионов нат- рия), ограничение жира, введение больших количеств калия также ведут к усилению диуреза и обезвоживанию организма. При этом вместе с жидкостью выделяются соли, шлаки, некоторые запасы пита- тельных веществ, т. е. происходит своего рода промывание организма. Однако в некоторых случаях введение значительного количества жидкости само по себе играет большую роль. Показания Введение в организм больших количеств жидкости показано в следующих случаях. 1.При всякого рода интоксикациях организма. Приходится удивляться, как мало используется этот способ при острых и хронических отравлениях. Если отравление произошло вследствие приема какого-нибудь яда или имеет алиментарное происхождение (употребление недоброкачественной пищи — колбасы, консервов, ры- бы), то необходимо, кроме опорожнения желудочно-кишечного тракта, позаботиться об усиленном «промывании» организма путем введения больших количеств жидкости. Следует иметь в виду, что различные интоксикации часто сопро- вождаются рвотой и сильным поносом. Организм теряет много жидко- сти, ткани обезвоживаются, а следовательно, и с этой стороны име- ются показания к введению больших количеств жидкости. Не следует забывать, что при этом нередко происходит и обеднение организма хлористым натрием (см. раздел «Роль хлористого натрия в лечебном питании». 2. При инфекционных и других заболеваниях, протекающих с повышенной температурой. При повышении температу- ры усиливается испарение через кожу и легкие. Потеря жидкости нередко ведет к увеличению концентрации солей в тканях. Последняя может повышаться еще и потому, что при многих заболеваниях, сопро- 44
вождающихся подъемом температуры тела, затрудняется выделение поваренной соли почками. Кроме того, сильное обеднение тканей жидкостью может повести и к распаду мышечной протоплазмы. Некоторые клиницисты указывают (наши наблюдения подтверж- дают это) на то, что желание больного принимать большое количество жидкости при инфекционных заболеваниях является хорошим прогно- стическим признаком. Разумеется, увеличенное введение жидкости действует особенно благотворно в тех случаях, когда оно ведет к па- раллельному увеличению диуреза. 3. При некоторых заболеваниях обмена, при моче- кислом диатезе и подагре. При назначении больших количеств жидкости количество выделяемого с мочой азота и других продуктов обмена у здорового человека увеличивается. В патологических случаях усиленное введение жидкости может повести к увеличению выделения продуктов патологического обмена: например, при задержке в орга- низме мочевой кислоты введение большого количества жидкости вызы- вает усиленное выделение мочевой кислоты с мочой. Наши исследования на собаках подтвердили, что самым сильным мочегонным действием при прочих равных условиях обладает дистил- лированная вода. Еще и теперь некоторые врачи назначают на продолжительное время чрезмерные количества минеральной воды (до 12—15 стаканов в день). В связи с этим нужно отметить, что при назначении в течение продолжительного времени больших количеств жидкости с мочой начинает выделяться очень много хлористого натрия (независимо от количества поваренной соли в пище). Эта тенденция к усиленному вы- делению хлористого натрия сохраняется еще некоторое время и после окончания указанного лечения. Таким образом может развиться деми- нерализация организма. Хлористый натрий участвует в регуляции ми- нерального обмена. Чрезмерное и продолжительное выделение соли из организма может вызвать хлоропению со всеми тяжелыми послед ствиями. Поэтому надо соблюдать осторожность и умеренность при назначении продолжительных курсов лечения большими количествами минеральных вод и назначать такие количества только на корот- кое время. При мочекислом диатезе и подагре весьма целесообразно огра- ничивать поваренную соль с одновременным введением больших ко- личеств жидкости (отвар плодов шиповника, яблочной кожуры, суше- ных ягод, вода с лимонным, апельсиновым, ягодным соком, слабый чай, мятный, липовый чай), но не минеральных вод, так как последние содержат хлористый натрий, который способствует задержке жидкости в тканях. 4. В отдельную группу можно выделить случаи нефролитиа- зиса и пиелита, при которых назначение больших количеств жид- кости является важным терапевтическим средством. Этот рацион применяется в тех случаях, когда усиленное введение жидкости вызывает соответствующий диурез, разжижение мочи, и при отсутствии противопоказаний (например, гипертонической болезни). Особенно рекомендуются соки сырых овощей, фруктов и ягод, являю- щихся витаминоносителями. В конце зимы и ранней весной, когда овощи в значительной сте- пени теряют витаминную активность (витамин С), мы назначаем на- стои сухой черной смородины, содержащей большое количество вита- мина С, сок сырого картофеля (одну столовую ложку на 3Д стакана клюквенного морса) и особенно отвар плодов шиповника. 45
5. Большое количество жидкости в том или другом виде необхо- димо вводить для возмещения больших потерь жидкости организмом при очень сильном поносе (холера, поносы при базедовой бо- лезни) и при сильной рвоте. В этих случаях необходимо вводить с жидкостью и хлористый натрий (физиологический раствор или од- новременное введение гипертонического раствора хлористого натрия, в вену). Следует еще раз подчеркнуть сказанное выше: резкое обеднение тканей жидкостью может вести к распаду белка мышц и нередко к хлоропении. 6. Исключительно «водный» рацион назначается на 1—2 дня при некоторых заболеваниях почек. При уремии и острых неф- ритах ряд авторов предлагает дни полного голодания без введения жидкости, а после 2—3 дней такого голодания сразу назначают 1,5 л воды или слабого чая (натощак в течение 2—3 часов). Как известно, полное ограничение приема жидкости показано при так называемой экламптической уремии. Мы обычно назначаем на 1 день абсолютное голодание с последующим переходом на несколько дней исключительно на сырую растительную пищу (сырые овощи и фрукты). При приеме большого количества жидкости после голодания диу- рез не всегда бывает достаточным, и тогда приходится давать моче- гонные средства. Поэтому многие авторы рекомендуют не переходить сразу на большое количество жидкости, а прибавлять ее постепенно и распределять на весь день (см. главу «Лечебное питание при забо- леваниях почек»). 7. Следует упомянуть о тех случаях, когда питание назначает- ся в жидком виде, — раствор минеральных солей, белков, углеводов и пр. Такие диеты назначаются на определенные дни (1—2 раза в неде- лю). При этом не только достигается полная разгрузка пищеваритель- ных органов, но происходят большие изменения процессов обмена, пе- рестройка всего организма и, как показали наши наблюдения, реактив- ной способности последнего. «Водные» дни с прибавлением сахара (250 г сахара на 1 л жид- кости в сутки) были давно предложены Ноорденом (Noorden) при затянувшихся колитах с преобладанием гнилостных процессов в кишеч- нике. Очень хороших результатов при проведении таких сахарных дней мы не наблюдали и применять их не советуем, хотя этот метод рекомендуется во многих учебниках по внутренним болезням. При хро- нических язвенных колитах мы употребляем вместо простой воды соки сырых овощей, фруктов, соки ягод — до 1—1,5 л в сутки в теплом виде, настой мяты, причем если больной резко истощен, то прибавляем от 100 до 150 г сахара в сутки. Такие сахарные дни весьма эффектив- ны при заболеваниях печени (холециститы, гепатиты, желтухи различ- ного происхождения). Сахарные дни (1 л слабого чая и 150 г сахара), периодически включаемые на 1—2 дня на различном фоне питания, оказываются столь же эффективными, как и предложенное в этих случаях внутри- венное введение глюкозы с одновременной инъекцией инсулина (см. главу «Лечебное питание при заболеваниях печени»). 8. В последнее время в литературе появились указания о том, что после различных операций происходят большие изменения в водном обмене. В связи с этим предложено вво- дить очень большие количества жидкости (особенно в вену). Однако- 46
следует учитывать, что введенные в короткое время чрезмерные коли- чества воды, как было отмечено выше, могут вызвать тяжелые клини- ческие симптомы. Противопоказания При нормальной сосудистой системе и нормальном состоянии ор- ганов выделения увеличенное количество жидкости не влияет значи- тельно на деятельность сердца. Введение больших количеств жидкости противопоказано во всех случаях, когда оно не способствует увеличению диуреза (чаще всего- при недостаточности сердца, гипертонической болезни, нарушении вы- делительной способности почек). Большие количества жидкости (больше нормы) не рекомендуются при: а) ослаблении сердечной деятельности; б) гипертонической бо- лезни; в) резко выраженном атеросклерозе; г) кровотечениях, так как введение больших количеств жидкости может временно повысить арте- риальное давление и помешать образованию тромба; д) нарушениях, выделительной функции почек; е) скоплениях больших количеств жид- кости в полостях (при транссудатах, эксудатах и асците, бронхоэкта- зиях с большим скоплением секрета). Следует отметить, что во всех этих случаях нельзя вводить жид- кость через задний проход и под кожу. Поступление жидкости через задний проход может вызвать раздражение нижнего отрезка кишок и усилить перистальтику и секрецию желудка, что противопоказано при. желудочных кровотечениях. Способы введения больших количеств жидкости В тех случаях, когда нет противопоказаний со стороны желудка' (резкой гипотонии, двигательной недостаточности, тошноты или рво- ты), жидкость обычно вводят через рот. Для постепенного промывания организма и во избежание отяго- щения желудка более целесообразно распределять количество жидко- сти равномерно на весь день. При нефролитиазисе и при пиелите обык- новенно назначают прием некоторого количества жидкости также и: ночью. При наличии противопоказаний со стороны желудка жидкость вводят через задний проход. Следует отметить преимущество капельных клизм: при этом спо- собе жидкость всасывается гораздо лучше, более постепенно и, по наблюдениям нашей клиники, оказывает лучший эффект сравнительно- с простыми всасывательными клизмами. Последние при введении сра- зу больших количеств жидкости часто вызывают спазмы кишок и раз- дражают слизистую оболочку, особенно если применяются продолжи- тельное время. Это неприятное побочное действие не наблюдается при применении капельных клизм. В случаях нарушения обмена, при нефролитиазисе и пиелите на- значают обыкновенную питьевую воду и минеральную воду того или другого состава в зависимости от показаний. По нашим наблюдениям, лучше всего действуют соки сырых овощей, ягод, фруктов, настой яб- лочной кожуры, сушеной черной смородины, отвар шиповника и др. При наличии интоксикации мы предпочитаем назначать капельные клизмы. Целесообразно вводить путем капельных клизм изотониче- ский раствор глюкозы на физиологическом растворе (до 2 л в сутки). При поражении желудочно-кишечного тракта и показаний к вве- дению больших количеств жидкости иногда полезно для лучшего от- 47
хождения газов давать в горячем виде настои трав, содержащих эфир- ные масла (ромашка, мята), или некрепкий настой черники. В некоторых случаях водные дни назначаются, как было сказа- но выше, с прибавлением сахара (150 г сахара на 1,5 л слабого чая) или состоят исключительно из соков сырых овощей, фруктов, ягод. Наконец, иногда для более быстрого эффекта или при резком поражении кишечника (диареи, ректиты и т. п.) можно вводить боль- шие количества жидкости под кожу или в вену. Под кожу лучше всего вводить физиологический раствор. Его можно назначать в довольно больших количествах — до 18 г хлористого натрия в физиологическом растворе в сутки. Глюкоза, введенная под кожу или в мышцу, даже в виде изотонического раствора, иногда вызывает абсцессы, и плохо всасывается. В вену следует вливать гипертонический раствор глюкозы, так же как и гипертонический раствор хлористого натрия, очень мед- ленно. Следует иметь в виду, что инъекции больших количеств жид- кости в вену (более 25 мл) целесообразнее делать капельным спосо- бом через специальный аппарат. Медленное введение всякого рода жидкостей в вену (медикаментов, витаминов в растворе) приобретает особое значение при шоковом состоянии. 2. ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИЙ В то время как введение больших количеств воды в организм про- изводится только по предписанию врача, ограничение жидкости и даже полное лишение необходимого количества воды сплошь и рядом про- водится без всякого предписания врача и без его контроля. Известно, что многие тучные люди по собственному почину ли- шают себя супов, воды и вообще всякой жидкости из стремления по- худеть, становятся настоящими мучениками диеты, но она в большин- стве случаев не дает эффекта. В прежнее время диету с резким ограничением жидкости назна- чали для того, чтобы обезводить ткани, уменьшить наклонность орга- низма к задержке жидкости и добиться уменьшения отеков сердечно- го происхождения, кахектических, при асцитах на почве цирроза печени, при тучности с предрасположением к повышенной гидрофиль- ности тканей. При резком ограничении введения жидкости содержание ее в тка- нях может падать вследствие поступления некоторого количества жид- кости из тканей в кровь. Кроме того, при избыточном введении жид- кости часть ее, поступающая в кровяное русло, проникает через сосу- ды и задерживается в тканях. Все это в некоторых случаях можно подтвердить простой пробой на гидрофильность тканей. Однако это явление перехода части жидкости из тканей в кровь и обратно наблю- дается далеко не всегда, так как при этом играет роль состояние со- судов, тканей и эндокринных желез, имеющих большое значение в регуляции водного обмена (гипофиз и щитовидная железа). При обед- нении организма жидкостью — ангидремии — увеличивается содержа- ние остаточного азота, мочевины и сахара в крови, уменьшается вса- сывание пищевых продуктов из кишечника, может появиться рвота и диарея. Лучшим средством для обезвоживания организма и уменьшения наклонности его к скоплению жидкости является правильно построен- ный рацион с ограниченным содержанием поваренной соли. Поэтому при назначении различных рационов с ограниченным содержанием жидкости для уменьшения накопления жидкости в поло- 48
стях и тканях необходимо одновременно ограничивать введение ионов натрия вообще и поваренной соли в частности. Подобные мероприятия резко усиливают диурез, ведут к падению веса тела, усиливают вы- деление из организма избыточных запасов соли и, наконец, уменьша- ют жажду, вследствие чего больной часто не замечает ограничения жидкости. При резком ограничении введения жидкости человек, как извест- но, испытывает мучительную жажду. Последняя связана с дегидрата- цией. При потерях жидкости, связанных с усиленным потением, имеет место не только потеря воды, но и больших количеств минеральных солей, в том числе хлористого натрия. Поэтому в указанных случаях жажду трудно удовлетворить питьем простой воды без соли. Различ- ные жидкости с прибавлением соли или физиологический раствор, вводимые через рот или прямую кишку, обычно дают хороший эффект. Ангидремия может развиться постепенно. Если ограничиться только уменьшением жидкости, то оставшееся избыточное количество хлористого натрия в тканях часто приводит к новому быстрому на- коплению жидкости даже при нормальном введении последней. Диета с ограничением соли (ионов натрия) ведет к обеднению организма жидкостью даже при умеренном введении последней. Если же при ахлоридной диете жидкость вводят в избытке, то задерживается лишь незначительное количество ее (если нет особых изменений в сердечно-сосудистой системе, почках и эндокринной си- стеме) . Показания Диеты с ограничением жидкости применяются в следующих слу- чаях. 1. При наличии гидрофильности тканей, при тучно- сти для уменьшения веса тела. Предлагаемое некоторыми авторами резкое ограничение жидкости при тучности имеет смысл только в на- чале лечения. Иногда больной сразу теряет несколько килограммов веса, что хорошо действует на его психику. Продолжительное же при- менение таких диет с ограничением (иногда очень резким) жидкостей, в том числе и при лечении тучности, не дает положительных резуль- татов и нередко приносит вред, о чем будет сказано ниже. Ограни- чение и запрещение супов тучным больным имеет определенное зна- чение, так как, во-первых, супы нередко усиливают аппетит, что нежелательно для таких больных, во-вторых, с супами часто незаметно вводится большое количество питательных веществ (масло, сметана, молоко, яйца, протертые бобовые, овощи, крупа и т. п.), не говоря уже о том, что супы (особенно мясные) содержат большое количество поваренной соли. Тучным больным следует ограничивать прием жид- кости во время еды, так как вследствие разжижения пищи, поступа- ющей в желудок, и более быстрого ее перехода в кишечник насыще- ние наступает гораздо позже (особенно при питье газированных на- питков). Поэтому тучный больной незаметно для себя съедает го- раздо больше, если пьет во время еды. 2. При заболеваниях сердца. Как известно, ограничение приема жидкости входит в терапию болезней сердца. Ослабление сердечной мышцы является показанием к уменьшению введения жид- костей. Клинические наблюдения свидетельствуют о благотворном влиянии введения уменьшенного количества жидкости при болезнях сердца. При ограниченном введении жидкости имеет место 4 Основы лечебного питания 49
механическая разгрузка сердечно-сосудистой системы, сердце ра- ботает экономичнее (в кровь поступает меньшее количество жид- кости). При избыточном введении жидкости часть ее задержива- ется в тканях и сдавливает капилляры, что затрудняет работу сердечно-сосудстой системы. При резком уменьшении поступления жидкости часть ее из тканей переходит в сосуды, в связи с чем увели- чивается диурез. Следует еще раз подчеркнуть, что одновременно с ограничением введения жидкости необходимо ограничивать введение поваренной соли и ионов натрия. Ограничение приема жидкостей показано при сердечной астме и при отеках сердечного происхожде- ния. Очень важно ограничить поступление в организм избыточно- го количества жидкости при относительной недостаточности сердечной деятельности. Следует помнить, однако, что есть больные,, у которых резкое ограничение приема жидкости довольно быстро ве- дет к сгущению крови, что является причиной ряда нарушений. По- этому при ограничении приема жидкостей всегда нужен врачебный контроль. Обычно количество вводимой жидкости (включая, кроме воды, жидкие пюре, супы, кисели) уменьшается до 1—1,25 л в сутки. Более резкое ограничение жидкости (до 800 мл, как это иногда предлагает- ся) при заболеваниях сердца можно рекомендовать только на ко- роткое время. Как мы увидим ниже, специальные диеты с резким ограничением жидкости являются чаще всего и полуголодными дие- тами. Поэтому их лучше назначать всего на 1—2 дня, в крайнем случае на короткие периоды. В остальное же время следует ограни- чивать только избыточное количество жидкости. Лица, страдающие бо- лезнями сердца и одновременно мочекислым диатезом и тучностью, плохо переносят резкое ограничение жидкости. 3. При гипертонической болезни и резком атеро- склерозе. В некоторых случаях гипертонической болезни ограни- чение жидкости дает хороший эффект. Следует подчеркнуть, что одновременно с уменьшением введения жидкости необходимо ограничи- вать и введение хлористого натрия. Если этого не сделать, то нередко наблюдается сгущение крови, о котором сказано выше и которое лег- ко можно обнаружить при кровопускании, часто применяющемся при гипертонии. Лучше всего при гипертонической болезнй периодически проводить дни резкого ограничения приема жидкости. В последнее время этот метод лечения гипертонической болезни заменяется перио- дическим включением полуголодных дней, коротких полуголодных пе- риодов или так называемых фруктовых дней (1000—1500 г фруктов). В такие дни, являющиеся одновременно и бессолевыми, больной дол- жен соблюдать постельный режим. На фоне ограниченного введения жидкости (при гипертонической болезни и атеросклерозе) рекомендуется периодически (один раз в 5—6 дней) назначать на 1 день прием увеличенного количества жид- кости (до 2 л), чтобы усилить выведение шлаков и токсинов (см. гла- ву «Лечебное питание при гипертонической болезни»). 4. При двигательной недостаточности желудка и резкой гипотонии. В этих случаях особенно ограничивается прием жидкости через рот. При этом в течение некоторого времени жидкость можно вводить под кожу или через задний проход в виде всасывательных клизм. Через рот следует принимать лишь ограни- ченное количество жидкости, причем маленькими порциями (100— 150 мл). При гипотонии желудка наибольшая нагрузка последнего не может превышать 300—400 мл за один раз. 50
5. При кишечных заболеваниях: а) при кишечных кро- вотечениях введение значительного количества жидкости в один прием или в течение дня усиливает перистальтику, повышает артериальное давление, ухудшает условия образования тромба; в таких случаях про- тивопоказано также введение больших количеств жидкости под кожу и в вену; б) при диареях, если последние не являются симптомом пред- уремического состояния; неудержимые поносы иногда служат первым признаком предуремического состояния; нужно помнить, что если не удается установить причину сильных поносов, необходимо измерить артериальное давление и исследовать кровь: наличие далеко зашед- шей гипертонической болезни, повышенное содержание азотистых шла- ков в крови и особенно увеличенное количество индикана в крови и моче указывают на то, что диарея может быть симптомом предуреми- ческого состояния, при котором, как известно, вначале не только на- значается полное голодание, но и исключается жидкость, особенно если имеются признаки предэкламптического состояния; в) при диа- реях, являющихся симптомом базедовой болезни, жидкость, выделяе- мая кишечником в значительном количестве, содержит большой - про- цент белка; в этих случаях, помимо резкого ограничения введения жидкости, лучше всего действуют всасывательные клизмы: 1 стакан слабого раствора ромашки (чайная ложка на стакан воды) с 10 кап- лями адреналина; г) при диареях на почве секреторного невроза (ино- гда как симптом аллергического состояния организма); назначение этим больным так называемого сухоядения (особенно раздельное вве- дение твердой и жидкой пищи даже в минимальных количествах) ча- сто дает хороший терапевтический результат. 6. При заболеваниях почек. Старая точка зрения о необ- ходимости при всех заболеваниях почек вводить большое количество жидкости для «промывания почек» должна быть оставлена. В ряде случаев назначение для увеличения диуреза больших количеств жид- кости ведет к нежелательной перегрузке заболевшего органа (почек) и, наоборот, резкое ограничение жидкости часто действует весьма бла- готворно [Фольгард (Folgard)]. При нарушении способности почек концентрировать мочу показано (как говорилось в предыдущей главе) назначение больших количеств жидкости для выведения шлаков. При наличии олигурии, отеков, например при остром гломерулонефрите, с одновременным поражением сердечно-сосудистой системы приходится резко ограничивать введение жидкости. В этих случаях (особенно ког- да у больного плохой аппетит и появляются головные боли) необхо- димо периодически назначать водные дни (утром натощак, лежа в постели, больной принимает в течение 2—3 часов от 1 до 1,5 л воды). 7. При бронхобленнореях и эмфиземе легких, вообще при застое в легких (периодическое ограничение жидкости). Можно предположить, что в таких случаях терапевтическое действие ограни- чения жидкости сводится к облегчению сердечной деятельности. По нашим наблюдениям, эффект от ограничения жидкости при этих за- болеваниях получается только в том случае, если одновременно огра- ничивается и прием поваренной соли. 8. При некоторых заболеваниях кожи (элефантиазис, мокнущие экземы) при одновременном ограничении ионов натрия. Очень резкое ограничение приема жидкости допустимо только в немногих случаях при строго определенных показаниях. Резкое огра- ничение (до 200 мл в сутки) употребления воды является далеко не безразличным для организма. Такая диета должна проводиться под очень строгим врачебным контролем. При возникновении олигурии 4* 51
(выделение менее 200 мл мочи), когда вследствие резкой концентрации мочи часто появляются почечные и печеночные колики, резкая сла- бость, эта диета должна быть отменена. Вообще следует учесть, что продолжительное резкое ограничение жидкости приносит организму больше вреда, чем пользы. Вот почему мы всегда возражали против тех методов лечения болезней желудка (например, язвенной болезни) и болезней обмена (например, тучности), при которых на продолжи- тельный срок резко ограничивают введение жидкости в организм. При составлении диет с ограниченным содержанием жидкости необходимо: 1) параллельно с ограниченным введением поваренной соли и ионов натрия (например, соды) ограничивать употребление специй, усиливающих жажду; 2) избегать избыточного введения угле- водов, которые способствуют задержке жидкости в организме (из угле- водов наиболее подходящим является картофель, который содержит много калия, усиливающего диурез); 3) учитывать большое количе- ство воды, содержащейся в продуктах, главным образом в зелени и фруктах (салат, шпинат, спаржа, сладкие сочные фрукты, огурцы). При описании диет с ограниченным содержанием жидкости сле- дует упомянуть диеты Эртеля и Карреля. Во многих работах они рассматриваются как диеты, в состав которых входит ограниченное количество жидкости. Мы считаем это неправильным, так как диеты Эртеля и Карреля являются сложными диетами с подбором опреде- ленных пищевых продуктов при специальном режиме больного. По- этому мы и включили их в главу, посвященную полуголодным диетам.
ГЛАВА V РОЛЬ ПОЛНОГО И ОТНОСИТЕЛЬНОГО ГОЛОДАНИЯ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ М. И. Певзнер ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ Голодание, назначаемое с терапевтической целью, может быть абсолютным, когда больной не получает никакой пищи, и неполным или относительным, когда он принимает пищу в количестве, недоста- точном для нормального питания организма. В старину полное голо- дание в качестве терапевтического средства назначали очень часто. Теперь же распространено применение диет с относительным, так на- зываемым парциальным голоданием, т. е. когда употребляется доста- точное количество пищи, но из рациона исключен ряд необходимых организму питательных веществ. Для лучшего понимания сущности изменений, которые происходят в организме при голодании, необходимо в общих чертах познакомить- ся с тем, что такое аппетит и голод, которые считаются важными сиг- нализаторами потребности организма в пище. Аппетит прежде всего вызывается потребностью тканей в достав- ке необходимого им питательного материала. Он свидетельствует о возбуждении пищеварительного аппарата, возникновении секреции желудочного сока. Часто аппетит возникает как следствие недостатка в организме тех или иных веществ, что может отмечаться при одно- стороннем питании. Таким образом, аппетит — это проявление потреб- ности организма в тех или других питательных веществах. Голод же чаще всего связан с недостатком в организме питательных веществ вообще, независимо от характера последних, подобно тому как и чув- ство жажды вызывается недостатком жидкости, независимо от харак- тера последней. Аппетит не возникает или бывает ослаблен при некоторых изме- нениях в полости рта, особенно при нарушении вкусовых восприятий, что снижает секрецию желудочного сока. Он может меняться в зави- симости от умственной и физической работы, под влиянием переутом- ления. Известно, что аппетит может появляться при представлении о том удовольствии, которое получает человек от приема той или другой пищи. Следует подчеркнуть, что наличие тяги к тому или другому пище- вому продукту или блюду отнюдь не свидетельствует о полезности и ценности последнего для данного человека. Обработка пищевых про- дуктов очень влияет на утилизацию и питательную ценность послед- них. Однако продукты, обесцененные той или другой обработкой в 53
смысле их полезности для организма, люди часто употребляют охот- нее, чем менее обработанные, но более полезные. На аппетит влияет способ приготовления и внешний вид блюда. Многие отказываются от мяса, если получают его в рубленом виде, и охотно едят мясо, приготовленное куском. Громадное влияние на аппетит оказывают психические факторы (плохое или хорошее на- строение). Не подлежит сомнению, что аппетит далеко не всегда является надежным сигнализатором потребности организма в том или другом пищевом веществе или блюде. Нужно отметить, что при от- сутствии аппетита вследствие недостаточного выделения пищевари- тельных соков и влияний психогенных моментов на регуляцию обмена пища утилизируется хуже. Голод является императивным и очень мучительным чувством. Он обусловливается прежде всего потребностями тканей и крови в пита- тельном материале. Если раньше некоторые из физиологов утвержда- ли, что голод является только мышечным чувством, вызываемым осо- быми сокращениями мышечных стенок желудка, то теперь мы имеем достаточно данных, заставляющих рассматривать это чувство как фе- номен более сложный, зависящий от состояния всего организма. В. Н. Болдырев указывал на ритмические сокращения желудка во время голода. Подробные исследования были проведены Кенноном и Карльсеном (Kennon, Karlsen). Последний проводил наблюдения не только над животными, но и над самим собой и высказал предполо- жение, что чувство голода, ощущаемое в желудке в подложечной об- ласти, связано не столько с потребностями организма, сколько с со- кращениями желудка. При голоде сокращения желудка проходят три стадии: 1) слабые, ритмические сокращения, 2) более сильные сокра- щения, отдельные группы сокращений, продолжающиеся 15—30 секунд, 3) тонические сокращения (неполный тетанус). Периоды голодных со- кращений обычно сменяются периодами расслабления, продолжающи- мися от получаса до 2 часов. Эти исследования еще раз подчеркнули значение моторной функ- ции желудка, которая возбуждает у человека особое чувство стремле- ния к еде, и показали, что моторная функция играет одну из глав- ных ролей в сложном чувстве, называемом голодом. Чувство это не связано исключительно с ощущениями в желудке. Мы наблюдаем его у людей с субтотальной резекцией желудка, у которых чувство голода остается не менее резким, чем у здоровых. Спазмы и сокращения желудка являются только одним из симптомов голода, подобно тому как спазмы в пищеводе, сухость во рту и особенно сухость корня язы- ка служат симптомами жажды. Все описанные выше симптомы не локальны, а связаны с рядом ощущений во всем организме. Сокра- щения желудка при голоде продолжаются у животных после резекции блуждающего и чревного нервов. Не подлежит сомнению, что здесь имеют место гуморальные влияния. Действительно, впрыскивание сы- той собаке крови голодной собаки вызывает такие же симптомы и тонические сокращения желудка за счет влияния гуморального фак- тора. При голоде, помимо весьма неприятных ощущений в области желудка (в подложечной области) и даже резких болей, появляется чувство слабости, головные боли, головокружение и дурнота. Все эти ощущения бывают более резко выражены у людей с лабильной нерв- ной системой. Такая клиническая картина, как известно, характеризует гипо- гликемию. Выяснено, что в период резкого падения содержания саха- ра в крови, при сильных колебаниях кривой сахара крови появляется 54
резкое чувство голода (волчий голод). Его быстро утоляют, введе- нием небольшого количества углеводов (при этом обычно возрастает содержание сахара в крови). Вместе с тем наши наблюдения позволили установить, что у ряда людей резкое падение содержания сахара в крови или сильные коле- бания его не вызывают чувства голода. Появляется (на что было ука- зано в предыдущей главе) только небольшая слабость, головная боль, раздражительность, у некоторых спазмы в груди, срыгивания, боли в подложечной области. Иногда совершенно случайно больной замечает, что после приема пищи (особенно углеводистой) все эти неприятные ощущения быстро исчезают, в то время как другие средства не помо- гали. С течением времени у таких больных (под влиянием психиче- ских аффектов, злоупотребления углеводами, при редких приемах пи- щи) может развиться и чувство волчьего голода, возникающего внезап- но и столь резко, что больные пользуются любым случаем утолить его немедленно (яркие симптомы так называемого гиперинсулинизма). В ряде случаев мы наблюдаем извращенное чувство голода: так называемую булимию — сильное увеличение аппетита и отсутствие чувства насыщения, анорексию — полное падение аппетита, ситофо- бию — боязнь принимать пищу, желание есть несъедобные вещества (например, у беременных женщин). Извращенное влечение к необыч- ным продуктам является результатом ряда нарушений межуточного обмена, нарушений правильных функций нейро-гуморальных регуля- торных механизмов. При многих заболеваниях встречается угнетение чувства голода. Оно наблюдается также при ряде психических аффек- тов. Известно, что с помощью гипноза и разного рода внушений можно добиться подавления и аппетита, и чувства голода. 1. ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛНОГО ГОЛОДАНИЯ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ В период полного голодания, когда организм не получает ника- кой пищи, он вынужден сначала сжигать питательные запасы, а потом питаться за счет своих тканей. Такую утрату питательных мате- риалов организм производит и при резком ограничении энергетиче- ских затрат, например во время сна. Энергия необходима организму, во-первых, для сохранения температуры тела, во-вторых, для поддер- жания функций его внутренних органов (легких, сердца, пищевари- тельных органов), функций эндокринных желез и т. д. Абсолютное голодание может быть добровольным и вынужден- ным. В природе известны следующие типы голодания: а) физиологи- ческий тип, распространенный в животном царстве (морские рыбы, заходящие в пресную воду во время икрометания, не принимают никакой пищи; некоторые животные, например медведь, еж и т. д., живут в течение зимы за счет своих тканей); б) патологический тип — голодание вынужденное, когда вследствие механического препятствия со стороны желудочно-кишечного тракта больной не может принимать пищу, а также при неудержимой рвоте и диареях, во время некоторых инфекционных заболеваний, когда распад белка в организме идет столь быстро, что введение питательного материала всегда недоста- точно; сюда же относится и голодание психогенного характера; в) ле- чебный тип, когда голод назначается с терапевтической целью. Полное голодание с лечебной целью обычно проводится более или менее короткое время, иногда периодически. Следует иметь в виду и особый вид голодания, когда организм через определенные проме- 55
жутки времени вынужден расходовать внутренние запасы питатель- ных веществ. Это бывает тогда, когда люди живут впроголодь и не могут удовлетворить полностью потребности своего организма. Чаще это наблюдается в периоды вынужденной общей экономии в продук- тах, отпускаемых для потребления (например, во время войны). При этом обычно страдает и качественный состав пищевого рациона. Из последствий такого питания следует отметить следующие: понижение /трудоспособности, общую слабость, нервность, депрессивное состояние и ряд диспептических явлений. Если человек находится в таком со- стоянии более или менее продолжительное время, то наблюдается, во-первых, уменьшение жизнедеятельности организма: быстрая утом- ляемость, плохое кровообращение, развитие невритов и анемий; во-вто- рых, влечение к разного рода раздражителям, особенно к алкоголю (известно, что в царской России именно в тех местностях, где был голод, увеличивалось и потребление алкоголя); в-третьих, безразлич- ное, депрессивное состояние: люди постепенно перестают нормально реагировать на внешние влияния. При переходе к нормальному пита- нию это депрессивное настроение исчезает не сразу, а постепенно. Характер последствий полуголодной жизни зависит от того, полу- чал ли организм до периода голодания питательные вещества в коли- честве, превышающем его потребности, или же он только удовлетво- рял последние (поддерживал баланс своего питания). Если до голодания организм получал необходимые питательные вещества больше нор- мы, то ограниченный пищевой рацион, назначаемый на короткое время, нередко приносил пользу. Во время войны мы наблюдали резкое улуч- шение состояния у некоторых больных диабетом, подагрой, болезнями печени. Если же больные до периода голодания только удовлетворяли минимум своих потребностей, то состояние их катастрофически ухуд- шалось. Люди, не получающие нормального питания, склонны к за- болеванию туберкулезом и инфекционными болезнями. Пироговская комиссия, которая работала до Великой Октябрьской социалистической революции и ставила своей задачей помощь голодающему населению, узнавала о районах, охваченных голодом, по вспышкам эпидемий сыпного тифа. При жизни впроголодь отмечается рост детской смерт- ности, падениё рождаемости, стерильность многих женщин и необы- чайная слабость последующего поколения. При полном голодании организм прежде всего выделяет беспо- лезные для него вещества — шлаки и даже запасы питательных ве- ществ, наблюдается падение температуры тела. Затем организм начи- нает «сжигать» свои жировые ткани и гликоген. Интересно отметить, что очень долго, а иногда и совсем не исчезает жировая ткань, распо- ложенная около почек и брюшной аорты. При дальнейшем голодании организм использует мышечную ткань. Ряд авторов показал, что при продолжительном голодании энерге- тическая потребность организма покрывается главным образом за счет окисления белков, жиров и углеводов мышечных клеток. Количе- ство выделяемого натрия, калия и магния в последующие периоды голодания (в противоположность начальному периоду) соответствует количеству этих солей, получаемых при распаде скелетной мускула- туры. Количество же выделяемого кальция во много раз больше за счет кальция, выбрасываемого из костей (возникает пористость их). Усиленное выделение солей в первый период голодания объясняется тем, что в это время выводятся все шлаки, опустошаются депо, выде- ляется жидкость (наступает полиурия), а вместе с нею и минеральные соли, организм живет за счет гликогена и жира. 56
Общая клиническая картина голодания сводится к следующему: уже с первых дней лицо больного делается худым, вытягивается и бледнеет, на коже лица обнаруживаются складки, язык обложен, сли- зистая рта сухая, появляется запах изо рта, пульс плохого наполнения, замедлен, иногда падает давление крови. У некоторых больных насту- пает полная апатия, у других же, наоборот, в первые 3—4 дня—очень резкое возбуждение. Резервная щелочность крови постепенно падает (без сопутствующего изменения pH крови). Количество азотистых ве- ществ в моче уменьшается, а количество аммиака повышается. Вслед- ствие усиленного выделения фосфорных и липоидных соединений про- грессирует истощение нервной системы. Наблюдается пористость костей, вызываемая выделением соединений кальция. Из-за уменьшения числа форменных элементов кровь становится более жидкой. Резко снижает- ся выделение пищеварительных соков. Наконец, наступает ацидоз тка- ней и смерть. Показания Кратковременное полное голодание как терапевтическое средство- применяется в медицине уже давно. В настоящее время им пользу- ются в следующих случаях: 1. При резких воспалительных процессах в брюш- ной полости. Часто нежелательно введение не только твердой, но- и жидкой пищи, вызывающей перистальтику и усиление работы желу- дочно-кишечного тракта. В этих случаях рекомендуется введение ог- раниченного количества питательных веществ под кожу или в вену. 2. При острых катарах желудка и кишок. Таким боль- ным обычно назначают 1—2 голодных дня. Если одновременно нет по- носов, ставят ромашковые всасывательные клизмы. Голодные дни ре- комендуются и при обострении хронического катара кишок, причем обычно начинают с назначения слабительного и затем 1 голодного дня. Больному разрешают принимать только горячую воду с лимоном без сахара или горячий настой ромашки или мяты, горячие отвары шипов- ника, черники и сухой черной смородины. 3. При острых и хронических интоксикациях. Голода- ние в этих случаях должно освободить организм от шлаков и токси- нов. Одновременно, как было указано выше (см. раздел «Введение больших количеств жидкости»), больному назначают большое коли- чество жидкости, желательно содержащей витамины: настой из яблоч- ной кожуры с лимонным или мандариновым соком, соки лимона и апельсина с водой, настой сушеной черной смородины, воду с соком свежей черной смородины, малины, клубники. Особенно рекомендует- ся отвар шиповника. 4. При язвенной болезни желудка и двенадцати- перстной кишки. Метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки голоданием, давно предложенный Риге- лем, теперь оставлен. В период голодания наблюдаются спазмы же- лудка. Следовательно, никакого покоя желудку голодание не дает. Мало того, при нем часто имеет место ослабление нервно-мышечного тонуса и падение способности организма к регенерации тканей. Пол- ное прекращение введения пищи и жидкости показано при сильных кровотечениях. Однако в последнее время Мейленграхт (Meulengracht) установил, что введение пищи определенного состава даже при про- фузных кровотечениях из желудка дает хороший эффект. По наблю- дениям М. М. Губергрица и нашим, пищевой рацион, состоящий из. 57”
пюреобразных блюд, способствует остановке кровотечения. Теперь при профузных кровотечениях мы не рекомендуем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки продолжительное го- лодание. Если имеет место рвота кровью, назначаем на 1—2 дня голод (не абсолютный) с последующим переходом на диету Мейленграхта, которую мы переработали в Клинике лечебного питания (см. главу «Лечебное питание при заболеваниях желудка»). В настоящее время при профузных кровотечениях, как известно, прибегают к переливанию крови, что само по себе прекращает абсолютное голодание организма. При сильных кровотечениях мы разрешаем больным принимать рас- твор щелочей и 5% раствор сахара (маленькими порциями), который очень быстро переходит из желудка в кишечник. 5. При неудержимой рвоте различного происхождения питательную жидкость вводят искусственным путем. Во избежание' развития хлоропении в этих случаях необходимо применять 5% рас- твор глюкозы и физиологический раствор. При уменьшении неукротимой рвоты или после прекращения ее больной может начинать питание с сухоядения, которое назначают на несколько дней (жидкость вводят только через задний проход или пар- ентерально). В дальнейшем в течение определенного периода разре- шают употреблять жидкость непосредственно после еды или во вре- мя нее. 6. При обострениях относительной двигательной недостаточности желудка и кишок (с временной полной непроходимостью). При относительном сужении в желудке или в ки- шечнике под влиянием тех или других причин к сужению иногда при- соединяется спазм, ведущий к полной непроходимости со всеми ее клиническими симптомами. В этих случаях показано абсолютное го- лодание. Одновременно мы назначаем промывание желудка, вводим через задний проход физиологический раствор (при стенозе желудка) и впрыскиваем атропин вместе с морфином. При кишечной непрохо- димости, кроме промывания желудка, мы делаем сифонные промы- вания кишечника. В этих случаях назначается также атропин и гипер- тонические растворы поваренной соли, которые вводят через прямую кишку. При стенозе тонких кишок, обычно сопровождающемся рвотой, необходимо вводить гипертонический (10%) раствор хлористого натрия (по 20 мл каждые 4 часа). Этот метод лечения, подчас спасительный при стенозе тонких кишок, нередко приносит пользу и при стенозах толстого кишечника (см. главу «Лечебное питание при болезнях ки- шок») . 7. При диабете полное голодание в настоящее время не приме- няется. Мы должны предостеречь от применения при диабете голодных рационов, которые не ведут к исчезновению глюкозурии и особенно ацидоза. У некоторых больных, особенно у истощенных, количество кетоновых тел в моче после голодных дней резко повышается. Описа- ны случаи, когда после применения голодного рациона наступала диа- бетическая кома. Назначение голодных дней больным тяжелой формой диабета, особенно истощенным, небезопасно, тем более что в ряде случаев голодные дни не дают никакого эффекта. Мы с успехом за- меняем голодные дни назначением сырых фруктов или салатно-овощ- ными (без соли и жиров), рисово-компотными или углеводными дня- ми (разнообразные углеводные продукты или овсянка). Овсянка особенно хорошо действует при’резком раздражении желудочно-ки- шечного тракта. С введением в терапию диабета инсулина голодные 58
рационы почти не применяются (см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»). 8. При тучности. Тучные люди вообще плохо переносят го- лодание. Кроме того, по нашим наблюдениям, после голодных дней у них очень резко повышается аппетит, в связи с чем они не выпол- няют предписание врача об ограничении количества пищи, и вес, потерянный за голодные дни, в короткий срок восполняется с избыт- ком. Следует помнить, что голодный режим у тучных больных, неред- ко страдающих сердечной слабостью, вызывает очень резкую общую слабость, с которой потом приходится специально бороться. Приме- нение лечебного голодного режима можно рекомендовать только под строгим медицинским контролем. Назначение этого режима по.казано тучным больным лишь во время приступа сердечной астмы, когда голодные дни нередко прино- сят большую пользу. 9. При п од а гр е. Мы не раз убеждались в том, что голодный рацион благоприятно действует при подагре, если только у больного нет резкого истощения. Мы применяем полное голодание только при острых приступах этого заболевания (2—3 голодных дня), чаще же назначаем рацион относительного голодания (фруктовые дни с вве- дением больших количеств жидкостей, содержащих витамины). Сооб- щения некоторых авторов по поводу того, что при голодании увеличи- вается содержание мочевой кислоты в крови и, следовательно, голода- ние при лечении подагры не показано, неверны. Увеличение коли- чества мочевой кислоты в крови свидетельствует о том, что мочевая кислота, задержанная в тканях, выделяется во время голодания в кровь, а также с мочой. Назначая при подагре полуголодные рацио- ны, следует ограничивать введение поваренной соли, так как это благоприятствует выделению избытка мочевой кислоты через почки. 10. При сердечной астме рекомендуется абсолютное голо- дание с одновременным введением глюкозы под кожу или внутривенно вместе с сердечными средствами, аскорбиновой кислотой и витами- ном Вь 11. При экламптической уремии рекомендуется абсолют- ный голод без приема жидкости с последующим введением 1,5 л жид- кости (см. выше об усиленном введении жидкости с последующим пе- реходом на фруктовые или компотные дни, а также главу «Лечебное питание при болезнях почек»). 12. Неврастеникам и истеричным субъектам, отка- зывающимся принимать пищу. Голодание в течение одного дня или по- ловины дня, назначаемое истеричным субъектам или подросткам, отказывающимся от приема пищи, дает часто хорошие результаты. У этих больных, весьма капризных в выборе пищи, принимающих ее без всякого аппетита, даже после 1 голодного дня может появиться аппетит. На людей очень истощенных, по нашим наблюдениям, лучше действует так называемый сахарный день (1,5 л чая и 150 г сахара в день). Иногда больные назначают себе голодные дни по собственному желанию, так как замечают, что периодическое исключение на 1 день пищи дает хорошие результаты (при хронических диспептических яв- лениях, хронических колитах, хронических гастритах). Мы наблюдали больных, которые по собственному почину при •обострении диспептических явлений систематически голодали (1—2 дня), причем состояние их пищеварительного тракта резко улучша- лось. 59
В настоящее время при ряде хронических заболеваний желудоч- но-кишечного тракта мы назначаем, если не дни полного голодания, то во всяком случае дни большого ограничения приема пищи или ограничиваем введение тех или иных продуктов (так называемые разгрузочные дни). Такого рода дни неполного голодания лучше все- го назначать в дни отдыха или при резком ограничении работы. Методика проведения голодания При назначении не только полного, но и относительного голода- ния, когда больной получает менее 50% обычного количества пищи, необходимо обязательно сократить до минимума потребности орга- низма. Температура воздуха в помещении, где находится больной, должна быть достаточно высокой. Больного укладывают в постель, укрывают, конечности обкладывают грелками, запрещают всякую ум- ственную и физическую работу. Каждый больной, которому назна- чается голодание, должен находиться под постоянным наблюдением врача. Мы нередко видели, что больной хорошо переносит голодание в течение 2—3 дней, но на 4-й день, а иногда позже сразу наступает резкая слабость и падает сердечная деятельность. Особенно осторож- но следует назначать голодные рационы старикам и детям. Наблю- дения, проведенные в Германии в 1917 г. во время эпидемии дизен- терии, показали, что большая часть детей погибла не от самой инфекции, а от голодного рациона. Хотя в ряде случаев хорошо упитан- ные люди переносят голодание лучше, чем худые, однако иногда при- ходится видеть и обратное ввиду ослабления сердечной деятельности у тучных субъектов. Нужно внимательно следить за деятельностью сердца, температурой тела и количеством выделяемой мочи: очень глухие тоны сердца, брадикардия, падение артериального давления, цианоз, выделение мочи меньше 200 г в сутки— все эти симптомы часто заставляют немедленно прекращать голодание и принимать срочные меры для улучшения деятельности сердца. Особое внимание следует обращать на состояние нервной систе- мы. Если появляются симптомы возбуждения ее, что нередко бывает у нервных людей при голодании, необходимо назначать седативные средства. При абсолютном голодании самым мучительным симптомом является жажда, а тяжелым осложнением, помимо падения сердеч- ной деятельности, воспаление околоушной железы. Для уменьшения чувства жажды следует рекомендовать полоскание рта газированны- ми жидкостями (газированная вода, боржом и нарзан), а также держать во рту кусочки льда. С целью профилактики паротитов необходимо тщательнее полоскать полость рта и зева, чистить зубы и пр. Мы рекомендуем также полоскать рот водой с прибавлением, лимонного сока и прикладывать к деснам кусочки ваты, смоченной раствором риванола (1:10 000). Назначая голодные рационы на бо- лее или менее продолжительное время, особенно людям, привыкшим к обильному питанию, необходимо переходить к голоду постепенно, сначала сокращая пищевой рацион на 50%. То же самое следует соблюдать и при переходе от голода к полноценному питанию. При резком переходе от голода к избыточному питанию появ- ляется ряд неприятных ощущений, даже симптомы сильной интокси- кации (рвота, тошнота, иногда понос и ослабление сердечной дея- тельности) . При продолжительном недостаточном питании (или почти полном голоде) обмен веществ понижается и введение даже нормальных ко- 60
личеств пищи является чрезмерным для такого человека. Избыточное введение пищи способствует повышению специфически-динамического действия пищи (меньше других пищевых веществ влияют жиры), в результате чего некоторые голодающие в первые дни введения нормальных количеств пищи худеют (например, больные, приве- зенные из Ленинграда в период блокады, но не страдавшие оте- ками). Нужно полагать, что в данном1 случае происходят напрасные траты организма вследствие повышения основного обмена. Особенно ясно это наблюдалось у тех больных, которым из-за гипопротеинемии приходилось назначать повышенное количество животного белка (мяса), обладающего сильным специфически-динамическим действи- ем. Нужно иметь в виду, что это бывает не у всех людей, находящих- ся в состоянии голодания (или неполного голодания), а зависит от реактивной способности организма. Противопоказания Противопоказаниями к назначению полного голодания служат общая слабость, глубокая старость и дряхлость, ослабление сердеч- ной деятельности. При появлении резких признаков падения сердечной деятельности (иногда коллапс) необходимо не- медленно ввести в вену 20% раствор глюкозы со строфантином и аскорбиновой кислотой, под кожу физиологический раствор хлористо- го натрия (500—600 мл), растереть конечности и обложить больного грелками. Как мы уже говорили, теперь редко назначают дни абсолютного голодания. Обычно их заменяют так называемыми полуголодными днями (фруктовыми или овощными), когда пища больного состоит только из соков сырых овощей, фруктов и ягод. В качестве примера рационов таких полуголодных дней приводим некоторые варианты, применяющиеся нами в течение продолжительного времени: 1) 100 г томатов, 1000 г квашеной капусты, салат с лимоном — 200 калорий; 2) 1500—2000 г свежих огурцов — 220 калорий; 3) 400—500 г кислых яблок, вода с лимоном, 100 г черного хлеба, 2—3 яичных белка — 400 калорий; 4) 1200—1500 г яблок — от 550 до 680 калорий; 5) 1200 г земляники — 310 калорий; 6) 1500 г дыни или арбуза — 408—471 калория; 7) 1,5 л сырых соков (помидорный, мандариновый, черносморо- динный, капустный, морковный). 2. РАЦИОНЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО (ПАРЦИАЛЬНОГО) ГОЛОДАНИЯ Общие замечания. В предыдущем разделе мы указывали, что некоторые диеты, применяемые с терапевтической целью, являются неполноценными с точки зрения нормального питания, так как из их состава часто исключаются или ограничиваются пищевые вещества, необходимые организму, вследствие чего развивается парциальное го- лодание. К диетам с недостаточным количеством питательного материала, помимо специальных, особо построенных и назначаемых с целью по- влиять на тот или другой вид обмена, функцию отдельного органа или системы, регуляторные механизмы, реактивную способность или дру- 61
гие свойства организма, следует отнести и специальные диеты, назна- чением которых добиваются главным образом ограниченного введения питательного материала. Эти диеты строились с учетом не только- ограничения калорийности питания, но и соотношения между пище- выми веществами (белками, жирами и углеводами) и минеральными солями. Некоторые из этих диет построены довольно сложно, но при- водятся в литературе под названием, характеризующим только один компонент пищевого рациона (белки, жиры или углеводы). Диета Эртеля Диета Эртеля предложена для лечения тучных больных, особенна тех, у которых ослаблена сердечная деятельность. В то время как Бантинг (Banting) (см. стр. 10) не ограничивает точно количества вводимой жидкости, Эртель (Oertel) указывает, что- количество жидкости, назначенной тучным больным, должно быть ог- раничено 800 мл в сутки. В диету Эртеля входит избыточное количества белка — от 150 до 200 г, ограниченное количество жиров — от 20 до 50 г и углеводов от 80 до 150 г. Поваренная соль ограничивается (до 4—5 г в сутки); рекомендуется постепенный переход к более полно- ценному рациону (увеличение углеводов и жиров). Эртель придает очень большое значение общему режиму: больному дают пищу не менее 6 раз в сутки. Для поддержания сил он получает кофе и ви- но. Если появляются признаки сердечной слабости, назначают дози- рованные прогулки с постепенными дозированными подъемами. Если есть специальные показания, Эртель рекомендует назначать паровые ванны. Общая калорийность при этой диете колеблется от 1100 до 1900 калорий. Диета показана для проведения на курортах и в сана- ториях для сердечных и тучных больных. Диета Карреля Диета Карреля в большинстве руководств трактуется как рацион с ограничением жидкости (молока) до 800 мл в день. Фактически же суть этой диеты не в ограничении введения жидкости, а в качествен- ном составе ее и в режиме питания. Русский врач Каррель еще в 1865 г. предложил диету, содержа- щую 800 мл снятого молока. Молоко давалось небольшими порциями (кофейными чашечками). Количество его постепенно увеличивалось до 2 л в день. Если больной испытывал голод, ему давали немного белого хлеба с солью и кусочек сельди. В дальнейшем эта диета была значительно изменена как рус- скими (С. П. Боткин и В. Н. Сиротинин), так и иностранными клини- цистами. Изменения, внесенные в диету Карреля, вполне понятны, так как ограничение питания больных на продолжительное время одним только молоком ведет обычно к развитию слабости и другим наруше- ниям функций организма. Таким образом, диету Карреля в том виде, в каком ее применяют в настоящее время, отнюдь нельзя охарактеризовать исключительно как рацион с ограничением жидкости. Эта диета применяется главным образом при заболеваниях серд- ца и сосудов в стадии декомпенсации или субкомпенсации. В основу видоизмененной диеты Карреля, состоящей из десяти рационов, положе- ны следующие принципы: 1) ограничение приема жидкости; 2) введение последней минимальными порциями (8—10 приемов в сутки); 3) посте- пенное прибавление твердой пищи с таким расчетом, чтобы больной на- 62
3-й неделе получал хлеб, яйца, овощи, в том числе лиственные овощи в протертом виде, картофель и, наконец, мясо. Следует отметить значение частых приемов пищи маленькими порциями в течение суток. В некоторых случаях, когда диету Карреля назначали без учёта этого правила (давали 4 стакана молока в день без распределения этого количества маленькими порциями в тече- ние суток и без добавочного введения глюкозы на ночь), лечение не приносило никакого облегчения. Диету Карреля, модифицированную нами, можно охарактеризо- вать следующим образом: 1) ограниченное введение жидкости (80Q— 1580 мл); 2) бедность белками (19—70 г в сутки с постепенным уве- личением) ; 3) резкое ограничение хлористого натрия — от 0,96 г (в первом рационе) до 2,2 г (в десятом рационе) в сутки; 4) ограни- чение калорийности с постепенным возрастанием ее от 435 до 2260 калорий в последнем рационе; 5) преобладание содержания кальция над натрием; 6) преобладание щелочных валентностей над кислотны- ми. Вместе с тем на диете, построенной таким образом, больной получает достаточное количество кальция, фосфора и железа. Боль- ным, которые очень плохо переносят молоко, его дают в разбавленном виде. Количество жира постепенно увеличивается от 21 г в первом рационе до 70 г в десятом рационе. Количество углеводов от 40 г в первом рационе возрастает до 315 г в десятом рационе, а число калорий, как указано выше, соответ- ственно от 435 до 2260. Количество вводимой жидкости, ограниченное 800 мл в первом рационе, повышается до 1580 мл в десятом рационе. Сюда входит вода, содержащаяся в твердых продуктах (20 мл в третьем, 530 мл в десятом рационе) и 200 мл глюкозы с отваром шиповника, прини- маемых на ночь. Более подробное указание о применении диеты Карреля при сер- дечных заболеваниях дано в четвертой главе. Опыт показал целесообразность применения этой диеты и при дру- гих заболеваниях, причем иногда можно применять только отдельные рационы этой диеты. Например, в некоторых случаях интоксикации или при лечении тучности можно ограничиться периодическим назначени- ем больному на 1—2 дня первого или второго рациона Карреля. Молочный рацион Среди рационов с ограниченным введением питательного материа- ла особое место занимает молочный. Весьма долго молочные диеты (питание одним молоком) пользо- вались большой популярностью и применялись при самых разнообраз- ных заболеваниях. Считалось, что молоко — питательное вещество, покрывающее потребности организма грудного ребенка, — наиболее подходит и для питания больных. Для удовлетворения потребностей взрослого организма в условиях покоя необходимо ввести не менее 2,5 л молока. Однако такое количество молока не обеспечивает орга- низм взрослого человека нужным ему количеством витаминов и многих минеральных солей, как железа, меди, кобальта, марганца и др., необходимых для кроветворения. Вместе с тем нельзя забывать, что по ценности химического со- става молоко стоит на первом месте среди других пищевых продуктов. Оно благотворно действует на организм (особенно растущий) и долж- но входить (если нет особых противопоказаний) в пищевой рацион 63.
как здорового, так и больного человека. В тех случаях, когда необхо- димо ввести в организм большое количество кальциевых солей, всегда следует назначать молоко и молочные продукты. Кальций сотержится в молоке в оптимальном соотношении с фосфором, что обеспечивает хорошую утилизацию его; в зеленых овощах, являющихся важным источником пищевого кальция, его значительно меньше, чем в молоке !. Однако нужно, признать, что при ряде заболеваний продолжи- тельное питание больных одним молоком безусловно вредно. На- блюдения школы С. П. Боткина показали, что при инфекционных заболеваниях у больных, которые продолжительное время питались только молоком, возникал ряд осложнений в виде гиповитаминозов.. Следует подчеркнуть, что больные переносят молоко неодинаково и прибавление к нему различных веществ (извести, салициловой кис- лоты), как предлагает А. Шмидт, в ряде случаев не дает никакого эффекта. У многих больных молоко вызывает понос, а у некоторых, особенно у людей, склонных к спазмам в кишках, — запоры. Известно, что при заболеваниях почек нельзя рекомендовать исключительно мо- лочный рацион. Кроме того, следует помнить, что в 1 л молока содер- жится 1,6 г поваренной соли и около 32 г белка. В тех случаях, когда нужно резко ограничить введение хлористого натрия или белка, мо- лочный рацион (около 2 л) безусловно противопоказан. Для обеспечения достаточной калорийности питания мы вынужде- ны при этой диете вводить большое количество молока, следователь- но, чрезмерное количество жидкости. Поэтому назначение исключи- тельно молочной диеты на более или менее продолжительный срок противопоказано сердечным больным. Таким образом, молочная диета (2—2,5 л молока в сутки), кото- рую прежде так часто назначали при инфекционных заболеваниях, за- болеваниях почек, сердца и при некоторых болезнях обмена веществ, теперь потеряла свое значение. Мы назначаем молоко при ряде за- болеваний как весьма важную составную часть рациона вместе с дру- гими пищевыми продуктами или в виде молочных дней. Отдельные молочные дни можно с успехом применять при следу- ющих заболеваниях: 1. Сердечным больным в виде I и II рационов пере- работанной нами диеты Карреля. 2. Тучным больным. Мы уже указывали выше, что практи- ковавшееся раньше длительное назначение тучным больным диеты, состоявшей только из одного молока (иногда по 1,5—2 л ежедневно в течение 8—10 дней), почти всегда вызывало ослабление сердечной деятельности и приводило к развитию общей слабости. В молочные дни тучным больным можно давать не только одно молоко, но и фрукты, молоко вместе с кислыми молочными продук- тами. Мы назначаем тучным больным периодически 6 раз в день по 100 мл молока и 6 раз по 100—150 г фруктов. Меню с кислыми молочными продуктами можно составить сле- дующим образом: 8 часов 10 » 13 » 15 » 17 > 19 » 22 часа стакан молока » простокваши » кислого молока » стакан молока и 50 мл апельсинового сока » молока и */< стакана крепкого кофе » простокваши » молока 1 Подробнее см. в кн.: Л. М. Певзнер. Технология приготовления пищи для больного в свете воззрений современной диетотерапии. Медгиз, 1946. 64
3. При кишечных заболеваниях. Молочные рационы при кишечных заболеваниях всегда переносятся плохо. Исключение составляют некоторые хронические колиты, очень упорные, трудно поддающиеся лечению, при которых иногда хороший эффект дает пи- тание исключительно кислыми молочными продуктами. Больной полу- чает маленькими порциями трехдневный кефир (если колит протекает с диареей), свежий некислый творог, простоквашу и пахтанье, к ко- торому для вкуса можно прибавить немного лимонного сока. Кислое молоко и простоквашу можно заменять ацидофильным молоком и ацидофильной простоквашей. Питание, состоящее исключительно из кИслых молочных продуктов, иногда хорошо действует и при острых энтероколитах, протекающих с высокой температурой. Такие рационы назначаются на короткий срок. 4. При воспалительных процессах кожи, острых экземах. Этим больным назначается специальный рацион: в тече- ние 3 дней, которые больной проводит в постели, он получает ежеднев- но 1 л молока и 1 л щелочной минеральной воды (типа Боржоми). По истечении 3 дней больному назначают смешанную пищу без соли, диуретин (3 раза в день по 0,5 г) для поддержания диуреза и люминал (1—2 раза в день по 0,015 г). Такие молочные дни рекомендуется по- вторять через каждые 14 дней. Обоснованием для назначения подобно- го рациона, усиливающего диурез и выделение поваренной соли, может служить то, что при экземах содержание воды и соли в коже повышено. Другие диеты с резким ограничением калорийности К диетам с резким ограничением калорийности нужно отнести и картофельную диету. При этом больной получает до 1500 г печеного картофеля, немного масла и большое количество жидкости. Мы не мо- жем рекомендовать такую диету, хотя она и содержит большое коли- чество калия при минимальном количестве натрия и действует диуре- тически, так как, съедая до 1500 г картофеля, больной получает до 600 мг щавелевой кислоты, что противопоказано при ряде заболеваний. Вегетарианское питание С терапевтической целью очень часто применяется так называе- мый вегетарианский рацион. Мы говорим: «так называемый», потому что сплошь и рядом вегетарианским неправильно называют рацион, из которого исключено мясо и рыба, но оставлены молоко и яйца. Среди вегетарианцев было два течения. Старовегетарианцы счита- ли, что человек должен употреблять исключительно растительную пи- щу и только в сыром виде. Они исключали из питания не только мясо и рыбу, но и яйца, икру, молоко, сыр и все молочные продукты. Мла- довегетарианцы находили возможным прибавлять к питанию молоко, молочные продукты и яйца. Кроме того, они разрешали есть варе- ную пищу. Разумеется, вегетарианцы пытались научно обосновать свое уче- ние. Уже давно указывалось, что у человека такое же строение зубов, как у человекоподобной обезьяны, а так как последняя питается пло- дами, то ими должны питаться и люди. Исследования основного обме- на показали, что у людей, находящихся на растительной пище, и у людей, получающих пищу животного происхождения, основной обмен одинаков. Было установлено также, что при определенной комбинации растительных пищевых продуктов сохраняется азотистое равновесие 5 Основы лечебного питания 65
и что чисто вегетарианский рацион может покрыть потребности ор- ганизма в белке. При этом упускалось из виду, что утилизация белка пищи животного происхождения резко отличается от утилизации рас- тительного белка. В то время как при употреблении мяса теряется до 2% белка, при растительной пище эта потеря может достигать 17%. Утилизация растительных продуктов вообще идет хуже, а процент утилизации может колебаться очень сильно. Следует подчеркнуть, что для покрытия необходимого количества калорий и белка необходимо вводить в организм гораздо больше растительной пищи, чем жи- вотной. Исключительно растительная пища быстро приедается, особенно если она однообразна. Кулинарная обработка растительной пищи тре- бует особых знаний. Повара, которые умели приготовлять вкусные и разнообразные вегетарианские блюда, раньше особенно ценились. Нужно признать, что при известной комбинации различных про- дуктов исключительно растительного происхождения можно покрыть все потребности человеческого организма. При этом следует помнить, что растительная пища содержит меньше пуриновых оснований, чем животная. Растительная пища, особенно в сыром виде, содержит мно- го витаминов. Имеем ли мы право, принимая во внимание все сказанное, про- пагандировать, как это делают некоторые авторы, чисто вегетариан- ское питание, т. е. питание исключительно растительной пищей? Если мы обратимся к истории, то не сможем назвать ни одного народа, ко- торый в течение продолжительного времени употреблял бы только растительную пищу. Были лишь отдельные периоды, когда тот или другой народ употреблял подобную пищу. Примерная норма белка, необходимая для человека среднего ве- са при средней работе, равняется 100—ПО г. Это количество белка трудно возместить, питаясь только растительной пищей. Кроме того, большой недостаток растительной пищи заключается в том, что она дает очень быстрое насыщение, в то время как калорийная потреб- ность организма еще не удовлетворена. Мы совершенно отвергаем пропаганду в пользу вегетарианского питания потому, что она далеко не всегда обеспечивает потребность организма, а также потому, что организм человека, получающего исключительно растительную пищу, лишается гормонов и ферментов, содержащихся в тканях животных и играющих, как было сказано выше, очень большую роль. Мы можем назначать вегетарианское пи- тание лишь с терапевтической целью на короткое время. Яично-молочно-растительная диета Совсем иначе обстоит дело с молочно-растительной или с яично- молочно-растительной диетой, которую также иногда называют веге- тарианской. Это, собственно, рацион безрыбный и безмясной, а чаще безмясной. Охарактеризовать яично-молочно-растительный рацион по суще- ству невозможно, настолько он может быть разнообразен по каче- ственному и количественному составу входящих в него пищевых про- дуктов и блюд. Исключение из этого рациона мяса (а врачи чаще всего имеют в виду именно это) не означает уменьшения введения белка, экстрактивных веществ и пуриновых оснований. В яично-молоч- но-растительный пищевой рацион входит 100—120 г белков в сутки, большое количество пуринов, находящихся в некоторых овощах, и 66
много экстрактивных веществ. Другими словами, предложение назна- чать при том или другом заболевании молочно-растительный рацион еще не определяет характера питания и поэтому не может быть при- нято как назначение диеты определенного состава. При рекомендации яично-молочно-растительного рациона следует давать специальные указания о количестве хлористого натрия, белка, жира, сырой растительной пищи и о качественном составе последней. В зависимости от этого безусловно меняются и показания к назначе- нию этого столь разнообразного по своему составу пищевого рациона. В яйцах, сыре, твороге, молоке и бобовых растениях содержится мно- го белка, в бобовых (за исключением зеленых бобовых стручков) — экстрактивные вещества. В некоторых растительных продуктах пури- нов больше, чем в мясе. Поэтому, исключая мясо или рыбу и не давая точных указаний, как построить рацион, мы достигнем очень малого. Следует отметить, что вопрос об обеспечении организма аминокисло- тами, не образующимися в организме (триптофан, лейцин, гистидин и др.), при приеме молочно-растительной пищи нужно считать откры- тым, ибо в отношении содержания тех или иных аминокислот исследо- вано незначительное количество растительных продуктов. Поэтому более целесообразно назначать так называемую безмясную диету (т. е. исключить мясные продукты, в том числе птицу, рыбу, внутрен- ние органы и консервы из них), построенную определенным образом, в зависимости от тех или других показаний, и на фоне такой диеты чаще или реже включать мясные или рыбные дни. При достаточном ассортименте молочно-растительных продуктов и яичных блюд можно составить вполне разнообразный рацион, который удовлетворяет вку- сы здоровых и больных людей. Преимущество этого рациона заключается в том, что с расти- тельными пищевыми веществами мы вводим много ферментов, имею- щих большое значение для организма, достаточное количество угле- водов, а также много разнообразных минеральных солей и витаминов в самих продуктах в весьма ценной комбинации. Такой рацион обеспечивает потребности организма и при усилен- ной работе, и при занятиях спортом. По некоторым наблюдениям, лю- ди, находящиеся на безмясной диете, если им обеспечено введение нормального количества белка (творог, сыр, молоко, орехи, бобовые), при усиленной работе утомляются в 2—3 раза меньше, чем люди, по- требляющие мясо. Этот рацион содержит больше растительной клет- чатки, много шлаков, и регулирует функцию кишечника лучше, чем пищевой рацион, в состав которого входит мясо. Следует, однако, отметить ряд причин, заставляющих соблюдать осторожность при назначении на продолжительное время безмясного (и безрыбного) рациона. 1. У очень многих людей, привыкших к мясной пище, при без- мясном рационе развивается большая слабость, пропадает аппетит и появляется плохое общее самочувствие. Некоторые предполагают, что все эти явления — чисто психогенного характера, но это не так. В ряде случаев появление подобных симптомов заставляет переходить к мясному рациону. Иногда, несмотря на разнообразную комбинацию молочно-растительных блюд, введение достаточного количества расти- тельных белков, витаминов, солей, нам не удавалось поднять работо- способность больных до тех пор, пока мы не начинали прибавлять к яично-молочно-растительному рациону мясо. По-видимому, следует принять во внимание действие гормонов и других веществ, находящих- ся в мясе. 5* 67
У людей, в течение многих лет питающихся мясом, регуляторные механизмы, связанные с условными рефлексами, «приспособлены» к химическому составу мясной пищи. Кроме того, мясо обладает осо- бым специфически-динамическим действием, влияет на окислительные процессы, что не может не сказаться на психике и работоспособности человека. 2. Растительные белки ассимилируются хуже, чем животные. Не все растительные белки содержат в достаточном количестве амино- кислоты, ферменты и гормоны, которые имеются в мясе и органах разных животных и играют весьма важную роль в обмене веществ. 3. Растительная пища часто утилизируется гораздо хуже живот- ной, причем отмечается больше отходов. Наоборот, в комбинации с мясом или рыбой растительная пища усваивается лучше и дает мень- ше отходов. 4. Люди, привыкшие к мясной пище, часто плохо переносят мо- лочно-растительный рацион, так как вследствие сильного раздраже- ния желудочно-кишечного тракта усиливаются бродильно-гнилостные процессы. 5. При некоторых заболеваниях молочно-растительный рацион (лишение мяса) переносится плохо (см. ниже). 6. Срок, в течение которого больные при молочно-растительной диете чувствуют себя хорошо, во многих случаях зависит от клима- тических условий, а также от характера предшествующего питания. 7. При применении молочно-растительного рациона как чисто ве- гетарианского требуется разнообразная пища и хорошее знание кули- нарии, так как однообразная растительная пища надоедает гораздо быстрее, чем однообразная животная. Многие больные не любят опре- деленные сорта овощей (не едят моркови, не переносят цветной ка- пусты, свеклы и т. д.). Ввиду того что основные жалобы больных при назначении молочно-растительного рациона сводятся к однообразию блюд и недостаточному удовлетворению вкусовых потребностей, мы указываем те продукты и блюда, которые можно включать в молочно- растительный рацион: 1) из напитков: чай, кофе, какао, молоко, сливки, миндальное молоко, пахтанье, сыворотка, фруктовые и минеральные воды, квас и пиво, кефир, айран, кумыс, соки сырых ягод, овощей и фруктов (соки цитрусовых, только разведенные водой); 2) супы и каши: из пшеничных (смолотых) отрубей, овсянки, риса, саго, пшеницы, перловой, гречневой, ячневой, пшенной и манной круп, супы из овощей и зелени, из фруктов (холодные и горячие); 3) молочные продукты: молоко, творог, сметана, простокваша, варенцы, сыры; ( 4) мучные блюда и пудинги: макароны, вермишель, пудинги из круп, хлеба, зелени, овощей; 5) яичные блюда; 6) муссы, кисели, кремы; 7) овощи и зелень во всех видах — горох, бобы, чечевица, фа- соль, щавель, шпинат (учитывать наличие щавелевой кислоты в по- следних!),. салат, капуста (брюссельская, цветная, красная, белая), кабачки, помидоры, свекла, редис, огурцы, морковь, репа, редька, брюк- ва, тыква, спаржа, картофель, земляная груша, сельдерей; 8) фрукты и ягоды во всех видах, орехи. Каковы правила перехода на рационы такого рода? Первое пра- вило— это постепенность, особенно для тех людей, которые привыкли к употреблению мяса. При быстром переводе на другой рацион во 68
многих случаях развиваются диспептические явления, чувство тяже- сти после еды, отрыжка, изжога, депрессивное состояние. Желудоч- но-кишечный тракт человека, питавшегося животными продуктами, должен приспособиться к молочно-растительной пише, иначе у больного развивается метеоризм, .схватки в животе, иногда колит с поносами. Второе правило при переходе на молочно-растительную диету — это разнообразие пищевого рациона, необходимое для поддержания аппетита больного. Не следует забывать, что растительные и молочные продукты гораздо чаще являются аллергенами, чем мясные. Есть, например, люди, которые не переносят моркови или цветной капусты, бобов или чечевицы. При употреблении даже минимальных количеств этих продуктов может появиться рвота, понос, боли в животе, кра- пивница. Большинство врачей назначает безмясной рацион при следующих заболеваниях: 1. При мочекислом диатезе. Назначая безмясной рацион этим больным, следует учитывать, что в бобовых растениях содер- жится большое количество экстрактивных веществ, и поэтому ко- личество бобовых в пище нужно ограничивать (по последним дан- ным, молодые бобовые стручки почти не содержат экстрактивных ве- ществ). В некоторых овощах (шпинат, брюссельская капуста и др.) много пуринов (см. главу «Лечебное питание при подагре и моче- кислом диатезе»). Такие овощи и вкусовые вещества нужно также ли- бо исключить, либо сильно ограничить. 2 При гипертонической болезни и резком атеро- склерозе. Для этих больных при умелом подборе растительной пи- щи можно ограничить количество вводимой жидкости и соли: овощи, фрукты и ягоды содержат много жидкости и очень мало хлористого натрия, поэтому больной не будет испытывать жажды. При безмясной пище легче ограничить и количество вводимого белка, если к тому есть показания. Безмясную пищу иногда неправильно назначают также при деком- пенсации сердечной деятельности. Показания к полному исключению мяса при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в последнее время резко сужены. Шаблонное назначение безмясной пищи при заболевани- ях сердечно-сосудистой системы может принести вред. 3. При заболеваниях почек. Назначая молочно-раститель- ный рацион этим больным, нельзя действовать по шаблону и остав- лять их на этом рационе длительное время. При многих формах по- чечных заболеваний мы разрешаем включать в пищу мясо (в неболь- ших количествах и в отварном виде), а периодически и хлористый нат- рий. Надо помнить, что в растительной пище могут быть и пурины, и экстрактивные вещества, и поваренная соль (см. главу «Лечебное питание при болезнях почек»). 4. При лечении тучности молочно-растительный рацион назначается часто, так как вследствие наличия в пище большого коли- чества фруктов, зелени и овощей больной быстро и хорошо насыщает- ся и в то же время получает немного калорий. Однако полное исключение рыбы и мяса из пищевого рациона тучных больных ничем не оправдывается. Ограничивая при лечении тучности калорийность питания и уменьшая в нем количество жиров и углеводов, следует всегда вводить достаточно белка, в том числе и мяса (тошего, без подлив). В этих случаях более целесообразным яв- ляется назначение смешанного рациона с ограниченным калоражем 69
(не голодного) и включением отдельных дней сырой растительной пи- щи (см. главу «Лечебное питание при ожирении»). 5. При гипертиреозе. Безмясную пищу этим больным на- значают потому, что они весьма чувствительны к' большому количе- ству белка, особенно животного. Избыточное количество животного белка повышает активность тироксина, однако введение белка в преде- лах нижней границы нормы показано (наши наблюдения). 6. При функциональных неврозах. Некоторые авторы предлагают при этих заболеваниях назначать молочно-растительный (безмясной) рацион, другие, наоборот, категорически возражают, ука- зывая, что вред может причинить только перегрузка мясом, а неболь- шие количества его вполне целесообразно разрешить. Мы назначали таким больным нормальное количество мяса и всегда видели от этого только положительный результат. 7. При некоторых заболеваниях желудочно-ки- шечного тракта. Из пищевого рациона таких больных на корот- кое время целесообразно исключать мясо. Обычно речь идет о запре- щении не мяса и рыбы (на продолжительное время это вообще не по- казано), а тех или других мясных или рыбных продуктов и способов приготовления мясных и рыбных блюд. Назначение безмясного рациона нецелесообразно, и по, нашему мнению, даже вредно при следующих заболеваниях. 1. При болезнях сердца. Мы стремимся при этих заболе- ваниях ограничить экстрактивные вещества и пуриновые основания, но введение определенного количества полноценного белка следует обеспечить. Многие советские кардиологи давно настаивают на том, чтобы при ослаблении сердечной мышцы больному давали не менее 125—150 г мяса в день (без мяса больные чувствуют себя намного хуже). Можно считать доказанным, что экстракт скелетной мышцы обладает стимулирующим действием на сердце. Мы установили, что крепкие мясные навары в некоторых случаях сердечной декомпенса- ции действуют стимулирующим образом, если их назначать перио- дически. 2. При туберкулезе. Если даже не придерживаться мнения многих авторов, предлагающих давать туберкулезным больным боль- шие количества мяса, то во всяком случае следует признать, что огра- ничение мяса приносит туберкулезному больному больше вреда, чем пользы. Быть может, правы те, кто предлагал давать туберкулезным больным большое количество сырого мяса, потому что оно повышает окислительные процессы. 3. Следует с осторожностью запрещать мясо тем людям, которые живут в определенных климатических условиях. Например, люди, жи- вущие на Севере, чувствуют себя плохо, когда их совершенно лишают мяса. Нецелесобразно сильно ограничивать питание мясом и в жарком климате. Исследования Института питания (О. П. Молчанова) по- казали, что жители Средней Азии в жаркие периоды употребляют большие количества мяса, ибо в это время происходит усиленный рас- пад белка. Диеты из сырой растительной пищи Основателем учения о питании сырой растительной пищей был швей- царский врач Бирхер-Беннер (Bircher-Benner), который утверждал, буд- то бы солнечная энергия во всех растениях и плодах переходит в особую электромагнитную энергию. Последняя передается организму лишь в том случае, если человек употребляет эти продукты в пищу в сыром 70
виде, так как варка совершенно «убивает» электромагнитную энер- гию. «Представление о пищевой энергии, — говорит Бирхер-Беннер, — дают не калории, а электромагнитная сила». Эта совершенно необос- нованная гипотеза дала повод утверждать, что «вареная пища — мерт- вая пища». Однако сырая растительная пища имеет некоторые преимущества по сравнению с вареной. 1. Сырая растительная пища заставляет человека усиленно же- вать, что способствует лучшему усвоению пищи. 2. Есть указания, что у людей, привыкших к сырой пище, белки и углеводы последней хорошо усваиваются. Хорошее усвоение за- висит, как думают некоторые, от наличия протеолитических фермен- тов в сырых растительных продуктах. 3. Сырой пищей лучше обеспечивается потребность организма в некоторых витаминах. 4. С сырой пищей вводится больше минеральных солей, не экстра- гированных варкой. 5. Сырая пища, сохраняющая свой натуральный аромат и вкус, требует меньшего количества приправ и поваренной соли. 6. Сырая растительная пища содержит до 80% воды и поэтому меньше всякой другой вызывает жажду. 7. Она дает быстрое насыщение при приеме относительно неболь- шого количества пищи (хотя бы кратковременно). 8. Растительная пища с большим содержанием клетчатки усили- вает перистальтику кишечника. 9. Сырая пища содержит большое количество оксидаз, перокси- даз и каталитических ферментов. Находящиеся в сырых растительных продуктах вещества, дающие оксидазную и пероксидазную реакцию, играют большую роль в обмене веществ. 10. Азотистое равновесие может быть достигнуто при меньшем количестве белка. Однако у сырой растительной пищи имеются и недостатки: 1. С сырой растительной пищей в организм могут быть введены патогенные микробы и животные паразиты. Не исключена возмож- ность попадания тифозной и паратифозной инфекции. Испорченные сырые плоды являются носителями токсинов и патогенных бакте- рий, а сырая зелень и овощи могут быть носителями яиц глистов. Поэтому все овощи, фрукты, зелень, употребляемые в пищу в сы- ром виде, должны быть только самые свежие, спелые и тщательно промываться. 2. Имеются указания на то, что белки и углеводы сырой расти- тельной пищи довольно хорошо утилизируются. Кроме того, ряд ис- следований доказывает, что при питании как сырой, так и вареной пищей усвоение белков при прочих равных условиях одинаково, а в некоторых случаях усвоение разных составных частей вареной пищи даже лучше, чем сырой: из сырых продуктов усваивается 84,1% бел- ков, из вареных — 86,1%, углеводов из сырых продуктов — 90,5%, из вареных — 91,2%. 3. Сырая растительная пища гораздо быстрее оставляет желудок, чем вареная, и вызывает умеренное выделение желудочного сока. Это свойство сырой растительной пищи быстро переходить из желудка в кишки нужно отнести к отрицательным, а не к положительным сторо- нам этого вида питания: пища, недостаточно обработанная в желудке, чрезмерно перегружает кишечник, в результате чего у некоторых лю- дей появляется ряд неприятных ощущений. 71
4. Усиленное жевание, на которое указывают как на положитель- ную сторону питания сырой растительной пищей, требует хорошего жевательного аппарата, которым обладают далеко не все, особенно в пожилом возрасте. Вместе с тем исследования показали, что и при очень тщательном и весьма продолжительном пережевывании пищи утилизация последней не на много лучше, чем при обычном жевании. 5. В настоящее время излишне говорить о том, будто бы толь- ко сырая растительная пища в достаточной мере обеспечи- вает потребность организма в витаминах. Установлено, что рацио- нальное приготовление пищи из зелени, овощей, фруктов и ягод и рациональное консервирование их позволяют сохранить очень значительную часть витаминов и, таким образом, обеспечить потреб- ность организма в последних. Кроме того, легко обеспечить потреб- ность в витаминах соками сырых овощей, фруктов и ягод. 6. Для правильного составления пищевого рациона исключитель- но из сырой растительной пищи необходимо знание особой техники механической обработки различных сырых продуктов и умение ком- бинировать последние. На основании всего сказанного о преимуществах и недостатках питания исключительно сырой растительной пищей мы должны сде- лать следующие выводы: пропаганда питания населения исключи- тельно сырыми растительными продуктами не имеет достаточных научных оснований. Не подлежит, однако, сомнению, что до последнего времени сы- рые овощи и зелень, сырые фрукты и ягоды, т. е. сырые продукты, обладающие особыми, перечисленными выше преимуществами, не по- треблялись в достаточном количестве. К сожалению, даже наиболее часто применяемые овощи, как морковь, репа и особенно капуста, употребляются главным образом в вареном виде. В общественных столовых получить к обеду сырую квашеную капусту, квашеные помидоры, салат не всегда возможно. Необходимо пропагандировать, что употребление в пищу фруктов и ягод не роскошь, что салат и лиственные овощи являются необхо- димыми ингредиентами рационально построенного питания. Исключительно сырая растительная пища, как и большинство других ограничительных диет, назначается только на строго опреде- ленный срок. В результате ряда исследований выявлено особое влияние сырой растительной пищи при нарушениях минерального обмена, при нали- чии процессов воспаления в различных органах и сосудах. Исследо- вания показали, что если при приеме пищи, богатой хлористым нат- рием, усиливается выделение калиевых и фосфорных солей и умень- шается выделение хлористого натрия, то у того же больного после пе- ревода его со смешанной пищи на сырую растительную наблюдается задержка калиевых и фосфорных солей и усиленное выделение хлори- стого натрия. Это приобретает особое значение, если учесть, что при ряде заболеваний, протекающих с серозным воспалением (инфекци- онные болезни, нефрит, некоторые заболевания сосудов) отмечается усиленное выделение калия и задержка хлористого натрия. Наблюдения показали, что при введении в чистом виде калиевых и фосфорных солей, которыми так богаты сырые растительные про- дукты, минеральный обмен не выравнивается, т. е. усиленное выделе- ние калиевых и фосфорных солей не уменьшается или уменьшается весьма незначительно. 72
Надо, однако, отметить, что предложения большинства авторов, особенно зарубежных, применять при том или другом заболевании сырую растительную пищу вообще, без указания характера и количе- ства продуктов, назначаемых в сыром виде, уже не могут нас удов- летворить. Количество и качество минеральных солей и витаминов вли- яют на терапевтическое действие рациона, в состав которого входят сы- рые пищевые продукты. Исследования, произведенные в фармакодинамической лаборато- рии Клиники лечебного питания, показали, что некоторые пищевые продукты или блюда обладают особым действием на функцию от- дельных органов и систем, а также на обмен (например, водный). Та- кое фармакодинамическое действие определенных пищевых продуктов связано чаще с абсолютным и относительным содержанием в них минеральных солей и других химических веществ. Поэтому при по- строении специальных пищевых рационов из сырой растительной пи- щи мы учитываем химический (минеральный) состав продуктов и, в зависимости от необходимости повлиять на тот или другой обмен или функцию определенного органа, вводим в рацион в большем или меньшем количестве продукты определенного химического состава. а) Соки сырых овощей, ягод и фруктов и показания к их назначению Соки сырых овощей, ягод и фруктов издавна употребля- лись как лечебное средство, а за последнее время приобрели особое значение. Еще в старину при ряде заболеваний применялось лечение ли- монным соком (до минимума ограничивалось общее количество пиши при одновременном употреблении до 10 и больше лимонов в день). К этому же методу относится и лечение виноградным соком, когда больному при резком ограничении общего количества пищи назна- чается до 1 л виноградного сока в день. В настоящее время соки сырых овощей, зелени и фруктов рас- сматриваются как необходимый добавочный ингредиент в пйтании грудных детей и при ряде заболеваний (детей и взрослых). 1. Грудным детям соки сырых фруктов и некоторых овощей на- значают, начиная с 3-го или 4-го месяца жизни, для увеличенного введения витаминов и минеральных солей. Это имеет особо важное значение зимой и ранней весной, когда кормящая мать не получает достаточного количества витаминов и минеральных солей с пищей, и, следовательно, молоко ее бедно витаминами и минеральными солями. 2. Сырые соки показаны при заболеваниях кишечного тракта, при которых запрещена пища, богатая растительной клетчаткой: ост- рых и хронических колитах с диареями, запорах с резкими болями, сильных бродильных процессах в кишках, язвах и опухолях. Во всех этих случаях растительная клетчатка раздражает слизистую оболочку кишок, усиливает процессы брожения и выделение патологического секрета в воспаленной кишке, а поэтому является противопоказанной. Кроме того, именно в таких случаях для увеличения сопротивляемо- сти организма необходимо обеспечить достаточное введение минераль- ных солей и витаминов, что легко можно сделать путем прибавления к пище соков сырых овощей, фруктов и ягод. Помимо лимонного и апельсинного сока, мы даем сок сырого картофеля (одну чайную- ложку на порцию супа), моркови, свежих помидоров, салата и шпина- та, а при запорах — сок свежей и кислой капусты, сырых ягод. 73.
3. При сильном раздражении слизистой желудка (резкие катары) и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Как известно, пищевой рацион, назначаемый при этих заболеваниях, со- держит очень мало овощей, фруктов и зелени. При длительном прове- дении строгого пищевого режима у больных появляются симптомы витаминной недостаточности (гингивиты, глосситы, легкие экземы, су- хость кожи, иногда диареи и т. п.). Даже при язвенных процессах в желудке и двенадцатиперстной кишке можно без вреда для больного назначать соки сырых овощей и фруктов. Апельсинный и лимонный сок мы даем в небольшом количестве, разведенным в сладкой воде ('5% раствор сахара). Хорошо переносят больные и морковный сок. Можно давать сок винограда и помидоров; последний не усиливает секреции желудка. В меню больных язвенной болезнью следует вво- дить определенное количество таких соков. При язвенной болезни витамину С придается терапевтическое значение, особенно при нак- лонности к кровотечениям. Ввиду этого целесообразно назначение на- стоя или отвара черной смородины, отвара плодов шиповника и соков фруктов и овощей, содержащих витамин С. В настоящее время широко используется помидорный сок (из свежих томатов или консервированный без соли) ввиду его богатства минеральными солями (см. главу «Лечебное питание при гипертони- ческой болезни»). 4. Особенно большое значение приобретают сырые соки при ин- фекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой. В этих случаях сырые соки имеют двоякое значение: а) благодаря своему аромату, вкусу и содержанию оксидаз они возбуждают аппе- тит больного; б) обеспечивают введение достаточного количества витаминов и солей и этим усиливают сопротивляемость организма. Соки дают или в чистом виде, или добавляют к разным блюдам для вкуса (к киселям, кашам, супам, соусам). Следует подчеркнуть значение сырых соков при дизентерии (суб- хронической форме), брюшном тифе, паратифе. При инфекционных заболеваниях, протекающих с повышенной температурой, нервно-мы- шечный аппарат желудочно-кишечного тракта, как известно, очень ос- лаблен. Вследствие этого назначение овощей, зелени, фруктов и ягод в первый период болезни обычно не показано, и в этих случаях очень важно давать больному соки. Мы установили, что затянувшаяся ди- зентерия, а также паратиф протекают гораздо лучше, если удается вводить больному достаточное количество сырых соков. К сырым сокам можно прибавлять сахар и воду. Последнюю осо- бенно необходимо добавлять к сокам, имеющим кислый и терпкий вкус. Лимонный сок, например, не следует принимать в чистом виде, так как он часто вызывает неприятные ощущения в пищеводе и же- лудке. Обычно мы рекомендуем на стакан воды сок из половины ли- мона и 1—2 чайные ложки сахара. Тучным больным назначают воду с лимонным соком и кусочек сахара вприкуску. б) Специальные рационы исключительно из сырой растительной пищи и показания к ним Рационы, состоящие исключительно из сырой зелени, овощей, фруктов и ягод, назначаются на определенное время. Можно рекомен- довать и так называемые зеленные дни, яблочные и т. п. Исключительно сырая пища рекомендуется при следующих за- болеваниях. 74
1. При подагре и мочекислом диатезе, особенно в пе- риод обострения. Наряду с днями абсолютного голодания большую пользу приносят фруктовые или зеленные дни (во фруктовые дни ча- ще назначают 1 —1,5 кг яблок или 1 кг ягод; в зеленные дни пища состоит исключительно из сырых салатов и сырых овощей). У боль- ных, продолжительно находящихся на рационах только из сырой растительной пищи, на 1—2 мг®/о понижается содержание мочевой кислоты в крови. Следует помнить, что в этих случаях приходится исключать из меню бобовые и некоторые другие продукты, содержа- щие пуриновые основания (щавель, шпинат, ботва свеклы и др.). 2. При тучности исключительно сырая пища, бедная хлори- стым натрием, благоприятствует потере тканями жидкости (у тучных больных ткани организма отличаются гидрофильностью). Кроме того, сырая растительная пища очень объемиста, малокалорийна и быстро вызывает чувство насыщения. Эти обстоятельства весьма важны, так как многие тучные больные привыкли употреблять большое ко- личество пищи. При тучности, как и при подагре, назначают фрукто- вые дни, в которые питание состоит исключительно из сырых фруктов. Иногда в такие дни мы даем больному свежие помидоры. В тех случаях, когда такие полуголодные дни больной переносит плохо, необходимо прибавлять салаты из сырых овощей и зелени с небольшим количеством растительного масла (20—30 г на день). Та- кие дни называются фруктово-зеленными. Если подобный режим вы- зывает слабость, нужно прибавлять к рациону 100 г тощего мяса в холодном виде или 150 г обезжиренного творога. Этого обычно бывает достаточно для утоления голода и для борьбы со сла- бостью. Помимо полуголодных фруктовых дней, при тучности можно на- значать пищевой рацион из сырой растительной пищи без соли, но с уксусом. В этих случаях все блюда из зелени и овощей приготов- ляют с минимальным количеством растительного масла для вкуса, что незначительно повышает калорийность. По этим же соображениям из такого меню исключают плоды, содержащие большое количество са- хара (винные ягоды, финики, сладкий чернослив, сладкие груши, изюм и свежий виноград), а также орехи и миндаль. По нашим наблюдениям, диету, состоящую из сырой растительной пищи, тучные больные переносят лучше, чем диету Карреля, состоящую главным образом из молочных блюд. Нужно, однако, от- метить, что те тучные больные, у которых имеются нарушения сердеч- но-сосудистой системы и которые не привыкли к употреблению боль- шого количества зелени, овощей и фруктов, плохо переносят фрукто- во-зеленные дни. У них развивается резкий метеоризм, «подпирание» диафрагмы с последующим затруднением сердечной деятельности. В этих случаях лучше назначать так называемые рисово-компот- ные дни (компот на сахарине): 75 г риса и 800 г яблок на весь день или 1,5 л соков сырых овощей и фруктов и 1—2 крутых яйца или вме- сто яиц 2 раза в день по 75 г тощего мяса. 3. При сахарном диабете давно применяют с лечебной целью зеленные или фруктовые дни. Не подлежит сомнению, что зеленные дни, при которых пища со- стоит из сырой зелени с прибавлением растительного масла, нередко оказывают благотворное действие, особенно в периоде ацидоза. Вме- сто зеленных дней можно назначать фруктовые, когда больные пита- ются кислыми яблоками, кислыми вишнями и земляникой. Мы можем рекомендовать такие фруктовые дни как разгрузочные. 75
Периодическое включение разгрузочных дней мы считаем необхо- димым при лечении тучных больных диабетом. 4. При болезнях кожи, когда они вызываются нарушением-, обмена веществ, дисфункцией нервной системы и аллергическим диа- тезом (pruritus, urticaria, хроническая экзема и др.), назначение- исключительно сырой пищи иногда дает очень хороший результат. Таких больных необходимо тщательно расспрашивать о том, как они переносят те или другие овощи и ягоды, ибо некоторыё сорта этих продуктов нередко служат аллергенами, которые поддерживают за- болевание кожи, представляющее собой проявление аллергического- состояния организма. 5. При заболеваниях сердца и сосудов (артериаль- ных и венозных) назначаемый периодически рацион из сырой расти- тельной пищи оказывает благотворное действие, устраняя или пред- упреждая задержку жидкости в тканях. Следует, однако, иметь в- виду, что при ослаблении сердечной мышцы такие рационы, если их. назначать на продолжительное время, могут усилить сердечную сла- бость вследствие недостаточного введения белка (см. главы «Лечебное- питание при атеросклерозе» и «Лечебное питание при гипертонической болезни»). При назначении разгрузочных дней или сырой растительной пищи нужно помнить, что больные с поражением миокарда плохо переносят голодание. Последнее может вызвать падение сердечной деятельности. При отеках и так называемых скрытых отеках уже в первые дни пос- ле назначения сырой растительной пищи у больных выделяется с мо- чой большое количество поваренной соли, исчезает жажда, и сразу» а иногда постепенно появляется диурез. Диуретическое действие ра- циона отмечается и в тех случаях, когда сердечные средства и ртут- ные препараты не дают достаточного эффекта. Менее выражена эффек- тивность сырой растительной пищи при митральных стенозах без. отеков. При отеках, возникающих на почве сердечной декомпенсации», весьма эффективными оказались дни, в которые пищевой рацион был- составлен из кураги (работа фармакодинамической лаборатории Кли- ники лечебного питания). 6. При заболеваниях нервной системы (особенно при функциональных неврозах), гипертиреоидизме, мигрени неопределен- ной этиологии, неврастении психогенного характера, эпилепсии сырая растительная пища оказывает благотворное влияние, так как она бед- на хлористым натрием. Хорошо действует такой рацион и при неко- торых аллергических заболеваниях. В последнем случае рацион из сы- рой растительной пищи назначают как пробный. Самое трудное — подобрать такой ассортимент зелени, овощей, фруктов и ягод, кото- рый больной будет переносить хорошо. При функциональных невро- зах, сопровождающихся истощением и потерей аппетита, диета из сы- рой растительной пищи (непременно разнообразной), назначенная на короткий срок, по нашим наблюдениям, часто действует очень благо- творно. Нужно полагать, что у неврастеников, лишенных аппетита» введение большого количества пищи иногда вызывает отвращение к еде. Временная полуголодная диета из сырой растительной пищи с ее особым вкусом и веществами, специфически действующими на обмен, повышает аппетит и улучшает самочувствие. Однако таким больным подобные диеты не следует назначать на продолжительное время. 7. При заболеваниях печени наряду с голодными днями мы уже давно применяем фруктовые и ягодные дни с большим коли- 76
чеством жидкости. Курсы виноградного лечения также оказывают хо- рошее действие. Мы не можем согласиться с теми авторами, которые считают лечение виноградом при заболеваниях печени противопока- занным. Наши продолжительные наблюдения убеждают, что виноград- ный сахар (находящийся в большом количестве в сладких сортах ви- нограда) весьма благотворно влияет при большинстве заболеваний желчных путей и печени. 8. При лечении заболеваний почек диета из сырой пищи занимает очень важное место. Пища, очень бедная белками и хлористым натрием, показана при острых заболеваниях почек и тогда, когда есть признаки задержки азотистых веществ в организме или хлористого натрия и жидкости в тканях. При построении пищевого ра- циона следует помнить, что особенно хорошо действуют сладкие фрук- ты. Из сырых овощей следует исключать лук, редьку и сельдерей как содержащие много эфирных масел, а также шпинат и щавель вслед- ствие наличия в них большого количества щавелевой кислоты. Диеты из сырых фруктов и овощей показаны и при хронических заболеваниях почек, однако нужно учитывать, что эти диеты недоста- точно калорийны и могут вызвать общее ослабление организма. По- скольку течение хронических процессов в почках связано с общим состоянием организма, такие полуголодные диеты следует назначать периодически и на короткое время. При хронической азотемии эффект получается иногда только че- рез 10—12 дней питания исключительно фруктами (фруктовые нева- реные супы, салаты, соки, сырые фрукты). Мы видели больных с хро- нической азотемией, которым все другие мероприятия не помогали, з питание одними фруктами в течение 10—15 дней давало хороший эффект. 9 При заболеваниях кишечника сырая растительная пища употребляется: а) При хронических запорах на почве нерезко выражен- ного колита, а также при запорах неврогенного и алиментарного ха- рактера (связанных с недостаточным введением растительной клетчат- ки и витаминов). Клетчатка сырых овощей, зелени, фруктов и ягод усиливает перистальтику кишечника, делает кал менее компактным и увеличивает содержание в нем воды. Следует иметь в виду, что запоры при хронических колитах или запоры неопределенного происхождения очень часто поддерживаются недостатком витамина Вь особенно преимущественно при углеводном рационе. Таким больным целесообразно включать в пищу бобовые (особенно горох) и орехи, прежде всего земляной орех (арахис), же- лательно подсушенный или в измельченном виде. б) При диареях, развившихся на почве недостаточного опо- рожнения кишечника («запорные поносы», М. И. Певзнер), на почве авитаминоза (последние часто развиваются при назначении на про- должительное время очень строгого пищевого рациона) и при острых инфекционных колитах с диареями. В последнем случае назначаются так называемые яблочные дни: больному при абсолютном голодании разрешается есть только сырые (чищеные) тертые яблоки в количе- стве до 1—1,5 кг в день. Сырая растительная пиша уменьшает гни- лостные процессы в кишках и общее количество бактерий в кале. Следует особенно подчеркнуть, что при хронических или острых ин- фекционных колитах так называемые яблочные дни часто дают эф- фект лишь тогда, когда в этот день никакой другой пищи, кроме яб- лок, не принимается. Назначение же сырых яблок вместе с другой 77
пищей чаще всего ухудшает состояние (см. главу «Лечебное питание при болезнях кишок»). в) При хронических катарах кишок неопределенной этиологий иногда хорошо действуют назначаемые периодически голод- ные дни. При этом пища больного состоит исключительно из дыни или; сырых овощей и фруктов. 10. При острых инфекционных заболеваниях, как уже указывалось, фруктовые и ягодные соки, а также фруктовое мо- роженое улучшают аппетит. 11. При хронических аутоинтоксикациях назначение- «зеленных» или «фруктовых» дней приобретает особенное значение в- тех случаях, когда на почве аутоинтоксикации имеются симптомы заболевания печени или кишок. Противопоказания. Употребление исключительно сырой растительной пищи противопоказано: 1) больным с очень резким ис- тощением, 2) при тяжелых анемиях различного происхождения, 3) при аддисоновой болезни (описаны случаи быстрого летального исхода). Приводим примерные меню диет, состоящих из сырой раститель- ной пищи. ДИЕТЫ ИЗ СЫРЫХ РАСТИТЕЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ЗИМНЕЕ МЕНЮ Общее количество овощей с разрешения врача может быть доведено до> 1500 г в день. Если есть возможность, нужно назначать свежие фрукты (мандари- ны, яблоки, арбуз, дыню и др.). Все приготовляется без соли Хлеб бессолевой из пшеницы грубого по- мола 100 г (на весь день) 8 часов 30 ми-1. Стакан горячего отвара шиповника (или нут: сушеной черной смородины): плоды шиповника 20 г вода 200 » сахар 10 » 2. Салат из редьки (или из капусты): редька 150 » лук 5 » растительное масло .... 10 » 3. Компот из сушеных фруктов: сушеные фрукты .... 20 » сахар 10 » И часов: Полстакана морковного сока: морковь 200 » 12 ч а со в: 1. Тертая репа (или морковь, или брюк- ва) 150 » 2. Стакан чая: сахар 5 » 14 часов: 1. Клюквенный суп (горячий) с сухарика- ми из хлеба дневной нормы: клюква 30 » жидкость 200 » сахар 15 » картофельная мука 5 » сухарики 10—15 » 2. Овощной салат: капуста провансаль (мелкорубленая) . 200 » тертая репа (или брюква, или тыква) . 80 » лук репчатый 20 > растительное масло 10 » сметана 20 » уксус (по вкусу) Для со- • уса про- вансаль 78
3. Орехи . .50—100 г (без скор- лупы) 17 часов: 1. Тертая морковь 100 г 2. Стакан горячего отвара шиповника (или сушеной черной смородины): сахар 5 г 19 часов: 1. Винегрет: картофель, отваренный в кожуре и очи- щенный 100 г свекла (натертая сырая) .... 25 » капуста (мелкорубленая) .... 100 » морковь (шинкованная соломкой) . . 50 » лук 10 » растительное масло 10 » сметана 20 » уксус (по вкусу) 2. Компот из сушеных фруктов: сушеные фрукты .... . 20 г сахар . 10 » орехи (толченые) . . . .20—50 » Перед сном: Чашка чая из ромашки . . . 100 г (по предписанию врача) Химический состав: белков 31 г, жиров 81 г, углеводов 200 рий 1688. ЛЕТНЕЕ МЕНЮ г, кало- Все приготовляется без соли Хлеб бессолевой из пшеницы грубого по- мола 8 часов 30 ми- 1. Стакан горячего отвара шиповника (или нут: сушеной черной смородины): плоды шиповника ... вода сахар 2. Салат из кабачков и огурцов: кабачки (тонкошинкованные) огурцы зеленый лук укроп растительное масло 3. Лопатки горошка (или молодая репа) 11 часов: Полстакана помидорного сока 12 ч а с о в: Редис (или каротель) . . ... 14 часов: 1. Сырой свекольник: сырая натертая свекла вода кипяченая холодная .... огурцы зеленый лук укроп салат зеленый сахар лимонная кислота или уксус (по вку- су) сметана .... 2. Огурцы фаршированные: огурцы • • капуста (мелкорубленая) салат ... укроп ... сметана .... ... Примечание. Вынуть сердцевину из огурцов чайной бить ее, капусту, салат и укроп, перемешать все со сметаной i приготовленные огурцы. При подаче облить сметаной. 100 г (на весь день) 20 г 200 » 10 » 75 г 75 » 5 » 3 » 10 » 100 г 100 » 100 » 30 г 200 » 50 » 20 » 5 » 10 » 2 г 30 » 100 г 20 » 5 » 5 » 20 » (для фарша 10 г и для соуса 10 г) ложечкой, изру- 1 нафаршировать 79
3. Орехи (фундук или Полстакана чая: китайские) 75 г сахар . . г 5 » 17 часов: 1. Стакан чая: сахар 5 г 2. Ягоды или фрукты 100 » (или размоченный сухой компот) 19 часо,в: 1. Печеный картофель 2. Сметана 100 г 30 » 3. Салат из помидоров с огурцами: помидоры 150 г огурцы 50 » укроп .... 3 г растительное масло ... 10 » уксус (по вкусу) 4. Компот из сушеных фруктов: сушеные фрукты 50 г сахар 10 » Перед сном: Стакан отвара шиповника: сахар 10 г Химический состав: белков 31 г, жиров 94 г, углеводов 173 г рий 1766. в) Пищевые рационы, содержащие сырые продукты животного происхождения Среди населения пользуются популярностью диеты, состоящие из ряда продуктов животного происхождения, назначаемых в сыром ви- де. В число их входят молочные продукты, в частности сырое, особен- но парное, молоко. Однако молочные продукты в сыром виде допу- скается употреблять лишь при соблюдении гигиенических правил. Сы- рое молоко можно разрешать для питания только в тех случаях, ког- да способы хранения и транспортировки его обеспечивают выполне- ние всех требований современной гигиены и когда молочный скот на- ходится под ветеринарным контролем (для исключения заражения туберкулезом и бруцеллезом). Поэтому нужно быть весьма осторож- ным при назначении больным сырого молока. Во многих сырых яйцах, полученных от зараженных туберкуле- зом кур, найдены туберкулезные бактерии. Поэтому не следует упот- реблять яиц в сыром виде. Особенно противопоказаны сырые яичные белки (без желтков), так как они содержат альбумин-авидин, блоки- рующий витамин биотин. Что касается других продуктов животного происхождения, то прежде всего необходимо отметить применение крови животных при некоторых болезнях. При малокровии, истощении можно с успехом давать больному колбасу, изготовляемую из крови животного, — так называемый красный зельц и блюда из сухого гематогена. Применение блюд из свежей крови показано во всех случаях, когда имеются признаки белкового голодания (гипопротеинемия, али- ментарная дистрофия и др.). Свежую кровь можно прибавлять к раз- ным блюдам. Так как применение свежей крови ограничено временем года (главная санитарная инспекция запрещает употребление свежей крови в летние месяцы), а при транспортировке ее подчас трудно вы- полнять гигиенические правила, то более целесообразно употреблять кровь животных в сушеном виде. Из таких препаратов особенно ре- комендуется сухой гематоген. Кровь высушивают с помощью распылителя, причем в ней сохра- няются все минеральные соли, витамины и отчасти гормоны. Гемато- ген в сухом виде выпускается предприятиями мясо-молочной промыш- 80
леннрсти. Многочисленные наблюдения в клинике лечебного питания выявили необычайную ценность этого препарата. Обычная доза гематогена 20—40 г в день. Из сухой крови (ге- матогена) можно приготовлять ряд весьма вкусных блюд, которые больные охотно едят (см. специальные инструкции, изданные Мини- средством здравоохранения и Министерством мясо-молочной промыш- ленности, а также книгу Л. М. Певзнер «Основы технологии приготов- ления пищи для больного»). Наши наблюдения вновь подтвердили, что при трофических язвах, при истощении с недостаточной реактив- ной способностью организма правильно применяемый гематоген яв- ляется высокоэффективным средством. При недостатке животного белка в пищевом рационе гематоген может заменить мясо. При некоторых заболеваниях в рацион включают сырое мясо (скелетную мышцу), а также различные органы (мозг, печень, селе- зенку) в сыром виде. Терапевтическое действие сырых продуктов жи- вотного происхождения объясняется присутствием в них витаминов, ферментов, гормонов и ряда особых веществ, химическая структура и специфическое действие которых до сих пор неизвестны. Наши не- многочисленные наблюдения подтвердили эффективность сырого мяса при некоторых формах туберкулеза. Надо полагать, это объясняется наличием в таком мясе не только каталазы, но и ряда других фермен- тов и гормонов, влияющих на процессы, происходящие в организме туберкулезного больного, в частности на окислительные процессы. Мы с большим успехом назначали скобленое сырое мясо (лучше конину во избежание заражения паразитами) больным с истощением и ане- мией, общей адинамией и депрессивным состоянием. Употребление скобленого сырого мяса вообще широко распространено в некоторых странах (ломтики хлеба с сырым мясом и луком). Разумеется, фор- ма, в которой дается сырое мясо, должна быть особой для каждого больного. Лечебная кулинария располагает способами маскировки как вида, так и вкуса сырого продукта. Известно, что экстракт скелетной мышцы (миоль) обладает специфическим действием на сердце. В Клинике лечебного питания была разработана методика при- менения сырого бычьего сердца при некоторых заболеваниях сердца. Наблюдения показали, что 100 г сырого бычьего сердца, включаемые в пищевой рацион сердечного больного, оказывали определенное влия- ние как на гемодинамику, так и на протоплазмодинамику (М. С. Тур- кельтауб, В. Д. Мотренко, Л. М. Певзнер) (показания, дозировка и метод применения, выработанные нами, см. в журнале «Клиническая медицина», 1936, № 1). Во избежание суггестивного действия на боль- ного мы приготовляли бычье сердце в виде особой смеси с яблоками и корицей. Смесь напоминала грушевое пюре и под этим названием подавалась больным (см. ниже). Вместе с тем наблюдения показали, что сырые органы животных содержат определенные вещества, которые могут действовать специ- фически на тот или другой орган или систему больного. Среди пищевых продуктов животного происхождения следует от- метить также сырой костный и головной мозг, которые, по некоторым данным, полезны при анемиях и после операции на головном мозге (Н. Н. Бурденко). Все сказанное убеждает в том, что употребление в сыром виде пищевых продуктов как растительного, так и животного происхожде- ния играет большую роль. Не подлежит сомнению, что сырые пище- вые продукты могут явиться не только неспецифическим терапевтиче- ским фактором, но и фактором, действующим специфически на какой- <6 Основы лечебного питания 81
либо орган, систему. Другими словами, наши наблюдения выявляют обоснованность выдвинутой нами проблемы о замене некоторых меди- каментов сырыми продуктами растительного и животного происхож- дения. Многие растительные продукты, в которых необычайно богато- и в разных комбинациях представлены натуральные минеральные со- ли и химические вещества, обладают биологическими и физико-хи- мическими свойствами и могут заменить медикаменты (см. выше). Ряд органов животных (железы, мышцы) безусловно содержит особые- вещества, которые мы должны научиться использовать для лечения тех или других заболеваний вместо разного рода алкалоидов и соче- таний химических веществ. Проводимые нами в последнее время экс- перименты на животных и клинические наблюдения показывают, что имеются все предпосылки для выявления особого действия поджелу- дочной железы и селезенки. Для того чтобы иметь возможность чаще назначать специальные диеты, состоящие исключительно из сырой растительной пищи, необ- ходимо усовершенствовать и популяризировать особые методы обра- ботки продуктов и приготовления блюд, уметь разнообразно комбини- ровать растительные продукты и соки для создания большего ассор- тимента блюд, принимая во внимание химический состав как отдель- ных продуктов растительного происхождения, так и химический состав- всего пищевого рациона из сырых растительных продуктов. Наконец, нужно применять специальную механическую обработку продуктов (измельчение, протирка, скобление, отжимание соков и т. п. при по- мощи эмалированных или сделанных из нержавеющей стали аппара- тов) для лучшей их утилизации, а также сохранения витаминов, фер- ментов и оксидаз. Особую роль приобретает приготовление лечебных блюд, содержащих продукты животного происхождения в сыром виде. В этих случаях приходится не только заботиться о вкусе блюд, но и. вводить в пищу сырые животные продукты, как сказано выше, в за- маскированном виде, чтобы больной не знал и не почувствовал по вку- су, что ему дается сырое мясо, мозг, печень и т. п.
ГЛАВА VI РОЛЬ БЕЛКА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ М. И. Певзнер 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ БЕЛКА В ПИТАНИИ Белки отличаются от других органических веществ содержанием азота. Известно, что наше тело содержит около 35% твердого веще- ства и около 65% воды. 85% этого вещества составляют белки. Для роста и развития человека, а также для регенерации погибающих кле- ток организм человека должен получать белок. Поэтому некоторые авторы называют белковые вещества «цитопоэтическими». Большинство авторов полагает, что белковая пища: 1) сгорает и дает тепловую энергию, 2) идет на образование гормонов, 3) служит материалом для роста и регенерации тканей. В желудочно-кишечном тракте белки в зависимости от их состава распадаются на различные аминокислоты. Как показали исследования ряда авторов, каждая аминокислота имеет специфическое назначение при синтезе тканевых белков. Некоторые аминокислоты организм не может образовывать синтетическим путем. Жизненно необходимыми аминокислотами являются: аргинин, ги- стидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треанин, триптофан и валин и, по некоторым данным, цистин. Триптофан уча- ствует в построении гематина. Гистидин необходим для построения глобина. Триптофан и тирозин (параоксифенилаланин) стимулируют процессы развития и дифференциации при кроветворении. Отсутствие лизина вызывает остановку роста, гипопротеинемию, поражение кро- ветворной системы и соединительной ткани. Особое значение приобретает метионин. Помимо того, что эта аминокислота необходима для процессов роста (при диметилировании образуется гомоцистеин и цистин), она является донатором метиль- ных групп, способствует образованию холина и тем самым оказывает липотропное действие, т. е. предупреждает развитие жировой инфиль- трации печени при питании продуктами, бедными липотропными ве- ществами. Более богаты метионином казеин, яичный белок и белки мышц. Метионин, кроме того, обладает детоксицирующим действием. Липотропные свойства белков определяются соотношением в них ли- потропного метионина и антилипотропного цистина. Белки, которые не содержат всех жизненно необходимых амино- кислот в соответствующих количествах, неполноценны в физиологи- 6* 83
ческом отношении, особенно для растущего организма. Более ценны белки яйца, мяса и молока. Из растительных продуктов почти пол- ноценными можно считать белки пшеницы, особенно пшеничных от- рубей и зародышей зерна. Комбинация неполноценных белков, даю- щих в сумме полный набор жизненно необходимых аминокислот, обеспечивает нормальное течение физиологических процессов у траво- ядных животных. Одной из задач в области питания человека яв- ляется разработка такого рациона, в котором бы сочетание белков составляло полноценный комплекс аминокислот. Подбор в диете бел- ков с определенным составом аминокислот может оказать лечебное действие при ряде заболеваний: триптофан и гистидин — при анемиях, трофических язвах желудка, лизин — при гипопротеинемии и туберку- лезе (в последнем случае как фактор, активизирующий рост соеди- нительной ткани), метионин — при заболеваниях печени и пр. Для каждой из аминокислот существует свой минимум, необходи- мый для правильного развития, роста и питания нашего организма. Разумеется, в период роста организм должен получать больше белков, необходимых для роста тканей. Грудной ребенок, например, утилизирует для своего роста */з—Уг всего получаемого с молоком азота, а с мочой, калом и потом выделяет иногда 50—51%. Если организм не получает достаточного количества белков, то для покрытия трат, для процессов регенерации, для функции эндо- кринных желез он должен заимствовать белок из собственных тканей. В здоровом организме в печени имеется некоторый запас белков, который и тратится в случае необходимости. В дальнейшем расходу- ются белки тканей и в первую очередь мышц. Трата белков мышц, к сожалению, очень часто незаметна. При нормальном питании у взрослого человека между выделяемым и получаемым с пищей азотом должно быть равновесие. У человека же, который расходует соб- ственный белок, азот задерживается для пополнения использованных организмом белков. В этих случаях клетки быстро утилизируют бел- ки, как это бывает у реконвалесцентов. Растительные белки подвергаются гораздо меньшему гниению в кишечнике. Однако не следует забывать, что белки, находящиеся, на- пример, в горохе, фасоли, бобах, как и животные белки, содержат очень большое количество пуриновых оснований. Белки некоторых растений-паразитов, например шампиньонов, также подвергаются весь- ма сильному разложению и гниению в кишечнике. Биологическая цен- ность животных белков очень велика. С ними часто вводятся экстрак- тивные вещества, гормоны, парагормоны, стимулирующие химические процессы в организме и функцию некоторых органов. Известно, на- пример, что если к растительной пище прибавить небольшое количе- ство экстрактивных веществ (мясного бульона), то она переваривается намного лучше. Таким образом, вопрос о необходимом количестве белков связан и с качеством их. Для достижения азотистого равновесия здоровый организм дол- жен получать в сутки не менее 14 г азота, а так как белки содержат в среднем 16% азота, т. е. 1 г азота соответствует 6,25 г белка (100: 16=6,25), то для поддержания азотистого равновесия необходи- мо около 90 г белка (14X6,25). Большинство авторов рекомендует вводить в сутки около 90 — 100 г белка. Приблизительно треть их (около 35%, а при патологиче- ском состоянии организма не менее 50%) должны составлять белки большой биологической ценности. Указанное количество белка будет В4
недостаточным в период сильного роста, для реконвалесцентов и при особых условиях труда. При введении 100 г неполноценного белка мо- жет наступить белковое голодание вследствие недостатка необходи- мых организму аминокислот. 2. ОГРАНИЧЕНИЕ БЕЛКА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ Общие замечания Рационы с ограниченным количеством белка в настоящее время приобретают гораздо большее значение, чем рационы с ограничением мяса или рыбы. Большой ошибкой следует признать ограничение только мяса в тех случаях, когда желательно уменьшить введение белка вообще. Лишь для тех людей, которые привыкли к употребле- нию очень больших количеств мяса (при уменьшении количества дру- гой пищи), исключение этого продукта из пищевого рациона ведет к ограниченному введению белка. Назначение молочно-растительной диеты в тех случаях, когда желательно ограничить введение белка, часто не имеет никакого смысла. Не подлежит сомнению, что и яично- молочно-растительная диета, как уже указывалось в разделе о молоч- но-растительном, или безмясном, питании, может содержать до 120 г белка в день, если в этом рационе будет достаточное количество тво- рога, сыра, яиц, большое количество хлеба и бобовых растений. Таким образом, Под диетой с ограничением белка следует пони- мать не исключение мяса или рыбы, а ограничение белка вообще, как животного, так и растительного. Выше в общих чертах указывалось на значение белка для орга- низма. Экспериментальными исследованиями давно установлено, что животное погибает даже при усиленном питании, если этот обильный пищевой рацион не содержит белка. Вопросу о минимальном количе- стве белка, необходимом для организма, посвящена обширная литера- тура. На основании большого количества работ физиологов и клини- цистов следует считать доказанным, что минимальное количество белка, потребное при работе средней тяжести, при определенных ус- ловиях труда, составляет не менее 1 г на 1 кг веса, т. е. в среднем 70—80 г. Оптимальное же количество белка, необходимое для орга- низма, безусловно зависит от условий жизни, климата и характера работы. Большинство авторов принимает это оптимальное количество в среднем за 100 г. Нужно считать опровергнутыми все предположения о том, что организм может обойтись гораздо меньшим количеством белка, а также данные Берга о том, что организм, получая с пищевым рационом громадное количество щелочных валентностей, довольству- ется гораздо меньшим количеством белка (до 40 г в день) *. Все это заставляет очень осторожно назначать пищевой рацион с ограничением белка на продолжительное время. Большин- ство авторов указывает, что рационы с ограничением белка, назначае- мые на определенный срок, должны содержать не менее 40—50 г бел- ка в сутки. Рационы с меньшим содержанием белка являются полуго- лодными, несмотря на достаточную калорийность, и могут назначаться только на очень короткое время. Даже так называемый безбелковый 1 Экспериментальные данные о нарушениях, возникающих в организме живот- ных при длительном недостаточном введении белка с пищей, см. в работах А. М. Брейтбурга и его сотрудников (А. П. Белова, В. М. Ермоленко, Ф. Л. Кальма- нович, А. Н. Андриасов, О. Я. Курцин), Л. А. Черкеса и его сотр. (А. А. Динерман и др.), а также в работах А. И. Макарычева и его сотрудников (М. А. Сергеева и др.). 85
рацион, имеющий достаточный калораж, обычно содержит около 25 г белка. Более строгие рационы с меньшим количеством белка надо отнести к голодным. Как мы увидим ниже, эти рационы состоят из фруктов, ягод, сырых овощей, зелени и назначаются периодически на 1—2 дня соответственно тем или другим показаниям, редко на бо- лее продолжительный срок. Бедны белком, как уже было указано, и рационы из сырой растительной пищи, назначаемые при некото- рых заболеваниях на более продолжительный срок (в дневном ра- ционе до 40 г растительного белка, вводимого главным образом с орехами). Недостаточное введение белков обычно вызывает общее ослабле- ние организма, снижение аппетита, работоспособности и иногда ката- строфическое падение веса,, которое не прекращается до тех пор, пока в обильный пищевой рацион не будет добавлено большее количество белка. При некоторых заболеваниях недостаточное введение белка ве- дет к весьма упорной анемии, особено если в пище нет необходимого количества железа (хронические нефриты, туберкулез, ревматизм и др.). При составлении пищевого рациона с ограничением белка можно руководствоваться следующими данными о содержании белка в продук- тах (в %): Мясо .................................. Бобовые растения (бобы, горох, чечевица, фасоль) ...................... Соевые бобы ........................... Злаки ................................. Хлеб .................................. Молоко ................................ Картофель ............................. Фрукты ................................ 18,15—19,86 16,24—17 до 33 8—10 3—6,46 3,12 1,40 не более 1 Как указывалось выше, при необходимости на некоторое время исключить из пищевого рациона белки назначают полуголодные дни. Питание в эти дни состоит обычно из овощей и фруктов в сыром или вареном виде. К такого рода дням нужно отнести фруктовые, салат- но-фруктовые, салатно-овощные, фруктово-компотные, сахарные. Полуголодные дни, когда дается только сырая или вареная рас- тительная пища, почти лишенная белка, включают периодически па 1—2 дня на фоне того или другого пищевого рациона. Показания 1. При заболеваниях почек. Следует еще раз подчеркнуть, что при заболеваниях почек речь идет об ограничении не мяса, а бел- ка вообще. При заболеваниях почек нередко шаблонно применяют диеты с ограниченным введением белка, подобно тому как без достаточных оснований назначают ахлоридную диету. У врачей до сих пор еще нет единого мнения по этому вопросу. Некоторые предлагают при остром нефрите давать белок в пределах нижней границы нормы (0,75 г на 1 кг веса), другие настаивают на более резком ограничении белка (20—30 г в день). Разумеется, со- став всего пищевого рациона, количество и качество белка зависят от состояния больного и клинической картины. Функциональ- ная способность почек больного (концентрационная и выделительная функции), биохимические тесты крови (содержание шлаков) дают 86
указания о том, нужно ли ограничивать белок, в какой мере и на какой срок. При заболеваниях почек надо весьма осторожно назначать без- белковый (или с резким ограничением белков) пищевой рацион на продолжительное время, даже более осторожно, чем ахлоридную ди- ету. Малобелковую пищу (менее 40—50 г) можно назначать, как ука- зано, только на короткое время. Более продолжительное лишение ор- ганизма белков почти так же быстро, как назначение полуголодного рациона, ведет к тяжелым последствиям, резкой слабости, потере ап- петита, развитию тяжелой анемии. Что касается выбора продуктов для больных с заболеваниями почек, то до сих пор в этом вопросе нет единства взглядов. Некоторые предполагают, что белки молока и белки растений эти больные перено- сят лучше. К сожалению, до сих пор еще недостаточно исследовано влияние белков сои при заболеваниях почек. Этот вопрос особенно интересен, потому что соя богата белками, содержащими почти все необходимые аминокислоты. Распространенное до сих пор мнение, что яичный белок якобы вреден для больных нефритом, касается исключительно сырого, а не вареного белка. Яичные блюда больным нефритом отнюдь не противопоказаны (введение яичных белков огра- ничивают обычно при липоидных нефрозах). Следует также отметить, что в этом отношении нет разницы меж- ду красным и белым мясом. Количество белка в мясе зависит от то- го, будет ли мясо жирное или тощее (последнее содержит больше белка). Для почек вредны экстрактивные вещества, а не белки, поэто- му некоторые сорта белого мяса (например, телятина), содержащие много экстрактивных веществ, при заболеваниях почек употреблять не следует. Кроме того, известно, что количество экстрактивных ве- ществ в мясном блюде зависит от способа приготовления. Большин- ство авторов согласно с тем, что в вареном мясе количество экстрак- тивных веществ может быть на 50% меньше, чем в жареном, и меньше, чем в тушеном. Не следует забывать, что экстрактивные веще- ства имеются и в ряде овощей. Азотемия при заболеваниях почек является основным показанием к назначению диеты, содержащей ограниченное количество азотистых веществ. Чем сильнее азотемия, тем строже должно быть ограничение. Следует, однако, отметить, что при резком голодании азотемия иногда увеличивается. Диета с недостаточным введением азотистых веществ не всегда должна быть ахлоридной. Если больной в течение некоторого времени находился на ахлоридной диете и у него разви- лась азотемия, то назначение небольшого количества хлористого нат- рия (до 5 г в сутки) уменьшает азотемию. Разумеется, в случае нали- чия при азотемии симптомов задержки хлористого натрия приходится назначать ахлоридную диету с ограниченным введением белка. При хронической азотемии, когда содержание остаточного азота в крови колеблется, для поддержания сил больного и установления азотистого равновесия следует вводить определенное количество белка. В этих случаях целесообразно периодически на 1—2 дня полно- стью лишать больного белков, т. е. назначать фруктовые, сахарные, компотные дни и т. д. (см. глдву «Лечебное питание при болезнях почек»). При хронической азотемии почечного происхождения (не пече- ночного) иногда надо назначать на 10—15 дней подряд диету из сы- рой растительной пищи, лучше из фруктов (ассортимент должен быть разнообразным: яблоки, сливы, виноград, мандарины, апельсины, гру- ши, персики, дыня, арбуз, абрикосы или курага). 87
В клинике лечебного питания для больных с заболеваниями по- чек разработана диета, состоящая из трех рационов с разным содер- жанием белка. Первый рацион содержит 25 г исключительно растительного бел- ка, причем из этого рациона исключаются бобовые и овощи, которые содержат много пуринов (диета № 7а). Второй рацион содержит 50 г белка, причем Уз белка животного происхождения — вываренное мясо, отварная рыба (диета № 76). Третий рацион содержит от 70 до 80 г белка. Этот пищевой ра- цион обычно проводится со включением отдельных безбелковых дней (диета №7). 2. При заболеваниях сердца и резком атероскле- розе. При заболеваниях сердца в стадии субкомпенсации не следует употреблять слишком много белка. Нормальное количество его не только не противопоказано, а, наоборот, необходимо. Кардиологи дав- но пришли к выводу, что при ослаблении сердечной мышцы совер- шенно необходимо включать в рацион определенное количество мяса (от 125 до 150 г в день). Ограничение введения белка сердечным больным до нижней границы нормы показано в стадии декомпенсации. Наиболее резкое ограничение белка при заболеваниях сердца имеет место в определенных диетах, механизм действия которых на деком- пенсацию сердечной деятельности еще окончательно не выяснен (на- пример, диета Карреля). Ограничение белка при резком атеросклерозе и гипертонии, а так- же при заболеваниях сердца некоторые авторы обосновывают тем, что при введении большого количества белка в кишечнике появляются яды (особенно феноловые соединения, образующиеся из мяса), кото- рые вредно влияют на сосуды и почки. Однако наблюдения убедили нас в том, что при заболеваниях сердца нормальное количество белка и умеренное количество нежирного мяса (150 г в день) не приносят никакого вреда, а, наоборот, укрепляют силы организма и благотвор- но действуют на ослабленное сердце. В Клинике лечебного питания при заболеваниях сердца, помимо специальной диеты Карреля, проводится диета, которая содержит 50 г белка (животного и растительного) и которую мы с успехом назна- чаем больным при выраженной сердечной недостаточности (диета № 10а), а также диета, содержащая 75 г белка, которую обычно назначают сердечным больным в стадии компенсации (диета № 10). 3. При заболеваниях печени и желчных путей. В на- стоящее время осталось мало клиницистов, резко ограничивающих введение белка, особенно мяса, при заболеваниях печени и желчных путей. Мы придерживались такого мнения до 1935 г. Основанием к ограничению столь важного для организма продукта послужил ряд работ, показавших, что введение пептонов и белков собакам умень- шает количество гликогена в печени. Другие авторы выявили, что содержание гликогена в печени резко падает, если после усиленного поступления углеводов (насыщения гликогеном) вводить большое количество белка: у собак с экковской фистулой после дачи им мяса наблюдаются симптомы интоксикации. Наконец, было указано, что при питании мясом у таких животных увеличивается содержание аммиака в крови. Следует подчеркнуть, что все эти работы были про- ведены на животных в особых условиях эксперимента. Свойство белка расщеплять или вытеснять из печени гликоген проявляется не во всех случаях; экспериментальным путем давно ус- становлено, что печень голодающего больного при кормлении исклю- 88
чительно мясом, даже лишенным гликогена, в состоянии накоплять гликоген. То же наблюдается и при одновременном введении больших количеств белка и углеводов. Весьма интересны в этом отношении работы, показавшие, что вве- дение большого количества мяса препятствует жировой инфильтрации печени при отравлении флоридзином, причем именно только мясо, а не другой белок (яичный, желатин, отдельные аминокислоты) способст- вует накоплению гликогена в печени как при одновременном введении углеводов, так и без них. Это подтверждают и наблюдения над развитием жировой ин- фильтрации печени при недостаточном введении белка (изменения эти исчезли только через 6 месяцев с момента начала введения нормаль- ного количества белка). Наконец, следует упомянуть об опытах обра- зования желчных камней у собак, получавших с кормом большое ко- личество жира при недостаточном количестве белка. Возникает вопрос: следует ли при заболеваниях печени ограничи- вать введение белка и имеем ли мы право давать этим больным нормальное количество белка? Клинические наблюдения над большим числом больных еще в 1935—1937 гг. убедили нас в том, что введение при заболеваниях пе- чени нормального количества белка, в том числе и мясного, способ- ствует восстановлению ее функциональной способности и благоприят- ному течению процесса при различных заболеваниях печени и желч- ных путей. Мы констатировали благотворное влияние белка (в частности,, мяса) при хронических гепатитах, при хронических холециститах с желтухой и без нее, при так называемых катаральных и токсических (после введения сальваосана) желтухах. Несмотря на то, что резуль- таты этих работ мы доложили на ряде конференций и опубликовали в печати, до сих пор еще в некоторых руководствах по заболеваниям печени и в выступлениях указывается на необходимость ограничи- вать белок, особенно мясо, в питании больных заболеваниями пе- чени. В период второй мировой войны ряд американских авторов опу- бликовал экспериментальные работы и результаты клинических на- блюдений, показывающие правильность наших выводов. Эксперимен- тальные исследования Равдина (Ravdin) и др. показали, что большое количество гликогена, жира и малое количество белка не защи- щают печеночные клетки от вредных влияний, прибавление же боль- ших количеств белка является защитным фактором. Даже если боль- ной получает много жира, белок соответствующего качества (по ами- нокислотному составу), введенный в достаточном количестве, защи- щает от токсического действия хлороформа. Эльман и Хейфец (Elmann и Heifetz) в 1941 г. подтвердили наши экспериментальные и клинические наблюдения о том, что недостаточ- ное введение белка нарушает функциональную способность печени. Исследования Гиорги и Гольдблата (Gyorgy и Goldblatt) выявили, что в результате недостаточного введения белка и витаминов груп- пы В развивается цирроз печени. Эти исследования, а также изучение специфического влияния ли- потропных веществ (метионина, холина и др.), находящихся в белко- вых веществах, подтвердили правильность наших клинических и экс- периментальных наблюдений и требований об обеспечении больных заболеваниями печени достаточным количеством белка (в частности, мяса). Диета такого больного должна содержать от ПО до 150 г 8»
(при нагрузке 300 г творога) белка, причем приблизительно 50% этого количества составляет мясо. Во всяком случае при любом заболевании печени уменьшение белка в пищевом рационе больного ниже нормы (100 г) противопоказано. На основании экспериментальных исследова- ний следует считать, что вредным, особенно при циррозах печени, яв- ляется не мясо, а экстрактивные вещества мяса, растворимые в воде. Поэтому мы исключаем из диеты печеночного больного мясные навары и подливы (см. главу «Лечебное питание при болезнях печени и желч- ных путей»). 4. При подагре. Ограничение белков и особенно мяса при по- дагре большинство клиницистов применяет очень давно. Следует, од- нако, отметить, что в ряде случаев настоящей подагры (подтверж- денной точными исследованиями при нагрузке пуриновыми основа- ниями) анамнез показывает, что эти больные не всегда употребляли много мяса. Есть немало людей, у которых, несмотря на резкое огра- ничение белков и мяса в пищевом рационе, все-таки наблюдаются проявления этого заболевания. При наличии подагры необходимо ограничить все пищевые вещества, способствующие образованию мо- чевой кислоты. Это ограничение, по-видимому, уменьшает наклонность к отложению солей мочевой кислоты в тех или других тканях. Имеются данные о том, что иногда подагрой страдают и те люди, которые из-за материальной необеспеченности редко употребляют мяс- ные блюда. Следует напомнить, что большое ограничение мяса в пи- щевом рационе еще не означает резкого ограничения количества бел- ка, о чем мы уже говорили выше. Не подлежит сомнению, что при подагре необходимо ограничить пищевые вещества, содержащие пурины: сладкое мясо (тимус), поч- ки, печень, бобовые растения (особенно чечевицу), щавель, шпинат и др. (см. главу «Лечебное питание при подагре и мочекислом диатезе»). Параллельно с ограничением пищевых веществ, в которые входят пурины, предлагается ограничивать и содержание белка в пище, так как введение большого количества его усиливает эндогенное образо- вание мочевой кислоты. Из этих соображений количество белка при подагре должно соответствовать минимальным потребностям в нем. Мы назначаем обычно от 60 до 70 г белка в день. Предпочтительнее включать в пищевой рацион те вещества, при расщеплении которых не образуется мочевой кислоты, — молоко, творог, простоквашу, яйца. Мы не лишаем больных подагрой мяса (говядины, баранины, кури- цы), но сначала вывариваем его, а потом поджариваем (для вкуса). Два-три раза в неделю из пищи этих больных исключается мясо, и в эти дни они получают не более 40 г белка. Целесообразно периодиче- ски исключать белки из пищи. Это достигается назначением фрукто- вого дня, в течение которого пища состоит из сырых фруктов, фрукто- вых салатов и соков (введение витаминов и грубой растительной клетчатки). Ограничение введения белка не является основным фак- тором лечения подагры. Ограничение избыточного количества пищи, достаточное содержание витаминов играют не меньшую роль. 5. При энтероколитах, когда у больных резко и длительно преобладают гнилостные процессы в кишечнике. Прежде при наличии резко выраженных гнилостных процессов в кишечнике почти всегда стремились исключать из рациона белки, в частности мясо. Нужно, однако, иметь в виду, что при одновременном усилении процессов брожения и гниения последние развиваются не за счет белков пищи, а за счет азотистых соединений, которые выделяются стенками кишок 90
при сильных воспалительных процессах. Наши наблюдения показали, что при наличии происходящих одновременно процессов брожения и гниения следует в первую очередь ограничивать введение с пищей не белка, а углеводов. В тех случаях, когда процессы гниения сильно вы- ражены и обусловливают всю клиническую картину, следует лишь ог- раничивать введение белка, а не исключать его, и среди пищевых веществ, в которые входит белок, в первую очередь уменьшать коли- чество бобовых, содержащих до 25% белка, молока в чистом виде и яичных желтков. Рекомендуется некислый творог. В этих случаях мы обычно назначаем больному 50 г белка, при- чем сюда может войти и определенное количество вываренного мяса или рыбы. 6. При диабете. Ограничение белка в пищевом рационе боль- ных диабетом еще недавно было одним из основных правил составле- ния диеты при сахарной болезни. В настоящее время можно считать установленным, что резкое ограничение белка в рационе при этом заболевании на более или менее продолжительное время действует безусловно неблагоприятно. Больной диабетом, который долго полу- чал такой рацион, в высшей степени чувствителен к небольшому ко- личеству белка. Если диета, бедная белком, состоящая из овощей и жира, назначаемая периодически всего на 1—2 дня, может принести пользу, то такая же диета (Петрена), проводимая долгое время, при- носит только вред. Если некоторые больные диабетом в течение продолжительного срока переносят известное ограничение в пище белка (60—65 г в день), то другие, особенно привыкшие к употреблению больших количеств мя- са, чувствуют себя гораздо хуже. Для введения достаточного количе- ства белка в рацион большинства больных диабетом противопоказаний нет. Содержание в пище менее 1 г белка на 1 кг веса ведет к ослабле- нию организма больного диабетом. Экспериментальные исследования ряда авторов показали, что боль- ные сахарным диабетом могут сохранять азотистое равновесие, полу- чая пищу, весьма бедную белком. Однако это не дает права ограничи- вать содержание белка в рационе такого больного. Нужно помнить, что азотистое равновесие на очень низких цифрах не обеспечивает полного развития функциональных способностей организма и правиль- ной корреляции эндокринной системы, что играет громадную роль при диабете. Следует подчеркнуть, что большинству больных диабетом нужно давать нормальное количество белка, а в некоторых случаях для поднятия питания содержание белка доводить до верхних границ нормы (120—130 г в день). В последнее время указывалось на особое значение белка в дие- те больных диабетом. Белки, богатые липотропными веществами, иг- рают большую роль при всех нарушениях функции печени (в том чи- сле и гликогенной). В диету больного диабетом мы всегда вводим достаточное количе- ство мяса. Разумеется, и таким больным целесообразно периодически назначать разгрузочные дни, когда они получают минимальное количе- ство белка. 7. При функциональных неврозах. Ограничение белка в пище при различных функциональных неврозах применяется до настоя- щего времени. Многие авторы указывают, что в этих случаях особен- но целесообразно исключать из пищевого рациона мясо или сильно уменьшать его количество. Однако научно такого рода ограничение 91
пока не обосновано. Невропатологи давно указывали, будто бы огра- ничение мяса в пище этих больных благотворно влияет на течение ряда функциональных неврозов. Последнее в большинстве случаев объяснялось психогенным моментом (внушением). Но ограничение белка и, в частности, мяса в пищевом рационе неврастеников часто- ведет к анемии и общему ослаблению организма. Мы наблюдали немало неврастеников, из пищевого рациона ко- торых было исключено мясо. Они буквально оживали, становились более энергичными, бодрыми после того, как им разрешалось мяса в умеренном количестве, причем у них появлялось и хорошее на- строение. Резюмируя изложенное, мы должны сказать, что при функцио- нальных неврозах введение нормального количества белка и умерен- ного количества мяса отнюдь не противопоказано. 8. При мочекислом д и а т е з е. Как правило, при мочекис- лом диатезе ограничивается количество белка и особенно мяса. При предрасположении к мочекислому диатезу, особенно к образованию конкрементов, следует ограничить или, вернее, запретить избыточное количество белка и особенно мяса, несмотря на то, что полный парал- лелизм между введением мяса, усилением мочекислого диатеза и уси- лением образования камней констатировать очень трудно. Следует иметь в виду, что и при этом заболевании вопрос сводится к ограни- чению в пищевом рационе не только мяса и белка, но и тех пищевых продуктов, которые содержат пуриновые основания. Разумеется, такие диеты не дадут должного эффекта, если боль- ной одновременно не будет получать достаточное количество жидко- сти, витаминов (А, С) и тот общий рацион, который необходим при. лечении этого заболевания (см. главу «Лечебное питание при подагре и мочекислом диатезе»). 3. ПОВЫШЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО БЕЛКА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ Общие замечания Широко известно, что при некоторых болезнях целесообразно ог- раничивать введение белка. О том, что при многих заболеваниях в не- которых стадиях их развития необходимо усиленно вводить белок, знают не все. Физиологи установили, что в некоторых условиях челове- ческий организм требует значительно больше белка, чем в норме. Так, например, у рабочих горячих цехов во время работы происходит уси- ленный распад белка. Для покрытия этих трат необходимо ежедневно давать им от 125 дог 150 г белка. Люди, живущие на Севере, чувствуют себя хорошо лишь в том случае, если употребляют большое количество белка, в частности мяса. Усиленный распад белка наблюдался и в очень жарком климате (О. П. Молчанова). Наши многочисленные наблюдения, особенно в период Великой Отечественной войны, выявили, что введение повышенного количества полноценного белка является в высшей степени ценным терапевтиче- ским средством. Во всех тех случаях, когда нужно повысить реактив- ную способность организма, нагрузочные белковые дни (до 200 г бел- ка в день), назначаемые периодически то чаще, то реже, оказывают хорошее действие. У больных с симптомами трофических расстройств 92
регенерация идет очень медленно, если в их пищевой рацион не вклю- чать повышенного количества белка (до 140—150 г в день), причем не менее 50% этого количества должно приходиться на полноценные белки, содержащие все необходимые аминокислоты (мясо, творог, сыр, яйца, молоко). Людям, заболевшим в результате недостаточного и не- рационального питания, необходимо продолжительное время давать более 100 г белка в день. Усиленное белковое питание больных до и после операции является весьма важным фактором лечебного воздей- ствия, особенно при гипопротеинемии. Увеличенное количество белка можно назначать в виде отдельных нагрузочных белковых дней или диеты с повышенным содержанием белка на определенный срок в зависимости от показаний. В последнее время выяснилась целесообразность введения в организм при некото- рых патологических состояниях увеличенного количества аминокислот. Показания 1. В период реконвалесценции. После тяжелой болез- ни, особенно инфекционной, регенеративная способность организма необычайно велика. У реконвалесцентов резко повышается аппетит. Если в пищевом рационе содержится только нормальное количество белка и избыточное количество жиров и углеводов, то количество мы- шечного белка нарастает медленно и недостаточно, а накопление жи- ра идет усиленно. Поэтому для реконвалесцента наилучшим будет та- кой рацион, в котором, помимо достаточного количества витаминов и минеральных солей, содержится не менее 125—150 г белка. 2. Истощение на почве недостаточного и нерацио- нального питания (при алиментарной дистрофии). Эти боль- ные должны продолжительное время получать от 120 до 150 г белка в день. 3. Гипо- и авитаминозы. При гипо- и авитаминозах (осо- бенно при пеллагре) для быстрого и стойкого излечения боль- ным необходимо увеличить количество белка (до 120 г в день), особенно если до этого больной получал его в пределах минималь- ной нормы. 4. Анемия и хлороз. Не следует забывать, что лучшим сред- ством борьбы с анемией и хлорозом является усиленное белковое пи- тание, причем пища больного должна состоять главным образом из красного мяса, содержащего, как известно, большое количество гемо- глобина. Наблюдения убедили нас в том, что при назначении боль- ным анемией и хлорозом железа в виде медикаментов или железосо- держащих пищевых продуктов восстановление здоровья идет гораздо лучше, если одновременно больной получает достаточное количество (до 400—450 г в день) мяса, лучше полупрожаренного. 5. Ревматизм. Наши клинические наблюдения показали, что в некоторых случаях ревматизма весьма эффективны пищевые рацио- ны с большим количеством белка (до 200 г в день), причем больные получают до 400 г мяса в день. Именно в тот период, когда острый приступ ревматизма прекратился, исчезли резкие субъективные симп- томы, температура возвратилась к норме, но еще остается анемия и сохраняется ускоренная РОЭ, нагрузка белками оказывает хорошее действие. Больные, получающие белковое питание, чувствуют себя намного бодрее и, что особенно важно, у некоторых из них снижается РОЭ, которая до назначения пищевого рациона, богатого белками, 93
упорно держалась на высоком уровне. Если в некоторых случаях при нагрузке белком и наступает обострение, то не столь ярко выра- женное, как, например, при нагрузке углеводами. После кратковре- менного обострения состояние больного улучшается. 6. Язвенные колиты неясной этиологии. По нашим наблюдениям, эффективной оказалась диета Герзона, в которую вхо- дит 200 г белка ежедневно (в том числе 400—450 г мяса). На фоне такого питания и другие методы лечения дали более хорошие резуль- таты (см. главу «Лечебное питание при болезнях кишок»). 7. Язвенная болезнь нервнотрофического типа. Наиболее эффективными оказались диеты с большим количеством бел- ка, особенно если их назначали с начала лечения. Количество белка в рационе колеблется от 110 до 140 г в день (в том числе 100—250 г мяса или рыбы, 2—3 яйца, 20—40 г гематогена в виде омлета или бис- квита) и постепенно увеличивается (см. главу «Лечебное питание при заболеваниях желудка»). 8. Вяло текущие формы туберкулеза (см. главу «Ле- чебное питание при туберкулезе»). 9. При гипопротеинемии. Нам пришлось наблюдать до- вольно большое количество больных, у которых содержание белка плазмы крови было ниже нормы (ниже 7%). Интересно отметить сле- дующее: 1) эта гипопротеинемия часто не параллельна анемии; 2) мы наблюдали гипопротеинемию у людей, долгое время получавших весьма ограниченное количество белка и минимальные количества полноценного белка; 3) иногда такая гипопротеинемия наблюдается у людей, только что перенесших тяжелую операцию; 4) пониженное содержание белков в плазме крови бывает также у лиц, которые перенесли алиментарную дистрофию, выздоровели, а затем вновь попали в условия недостаточ- ного белкового питания с минимальным содержанием полноценного белка. У больных с гипопротеинемией обычно наблюдается общая вя- лость, потеря памяти, плохая сообразительность, очень вялое течение любого воспалительного процесса. Если такие больные получают нор- мальное количество белка, то лечение идет очень медленно. Результат достигается быстрее и бывает более стойким, если в пищевой рацион вводится большое количество белка (120—140 г в сутки), причем не менее 50% его приходится на продукты, богатые полноценным бел- ком (мы обычно включаем в рацион 350—500 г мяса). Этим боль- ным целесообразно давать полноценные концентрированные белки. Мы назначаем сухой гематоген от 60 до 100 г в день в блюдах (см. выше), сухие пивные дрожжи, а также переливания крови не- большими порциями, особенно в тех случаях, когда нужно быстро добиться результата (в предоперационный или послеоперацион- ный период). 10. Заболевания печени. Наблюдения убедили нас в том, что при заболеваниях печени включение в рацион так называемых мясных дней, когда больной получает 200 г белка (в том числе до 400 г мяса в день), действует весьма благотворно, особенно если по- сле мясного дня назначается разгрузочный сахарный день (5 стака- нов чая и 150 г сахара). Такая белковая диета (мы стремимся вводить белки, богатые ли- потропными веществами) оказалась весьма эффективной у больных с затянувшейся желтухой токсического или инфекционного происхождения. 11. Вялотекущее заживление ран. 94
4. К МЕТОДИКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДИЕТ С УВЕЛИЧЕННЫМ ИЛИ УМЕНЬШЕННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ БЕЛКА При назначении диет с ограниченным или увеличенным против, нормы количеством белка необходимо соблюдать следующие правила. 1. Количество белка не должно быть меньше 40--50 г в день при назначении диеты на более или менее продолжительное время. 2. Диеты, содержащие менее 40 г белка в день, можно назначать только на весьма короткое время. 3. Полуголодные диеты с незначительным количеством белка можно назначать только в виде отдельных «дней» (фруктовых, салаг- но-овощных, сахарных, компотных и др.) на фоне того или другого пищевого рациона. 4. При недостаточном количестве белка нередко наблюдаются следующие симптомы: общая слабость, падение работоспособности, недостаточный рост (у детей и подростков), уменьшение веса, паде- ние аппетита. При появлении таких симптомов диету с ограничением белка необходимо отменить. 5. Ограничивая количество белка в пище, не следует исключать из диеты полноценные белки (мясо, яйца, молоко, сыр, творог). Следует учитывать, что желатин, содержащий до 18% азота и очень хорошо переносимый при некоторых заболеваниях, например кишечника, не содержит триптофана и цистина. Во ржи и ячмене ма- ло лизина, в кукурузе нет триптофана. Другими словами, все пере- численные выше продукты не содержат или содержат мало тех ами- нокислот, которые организм не синтезирует и которые необходимо вводить с пищей. 6. Назначая диеты с ограничением белка, нужно следить за со- ставом красной крови и белками плазмы крови и в случае развития анемии или гипопротеинемии периодически включать в рацион белки. 7. Есть заболевания, при которых следует остерегаться назначе- ния диет, бедных белком. Сюда следует отнести в первую очередь туберкулез. Мы убедились, что при некоторых формах туберкулеза усиленное введение белка является в высшей степени ценным тера- певтическим средством и что некоторые туберкулезные больные весьма чувствительны к ограничению белка в пище. К сожалению, такое ограничение имеет место в тех случаях, когда ухудшен аппетит, по- вышена температура или имеются симптомы раздражения желудочно- кишечного тракта. В этих случаях туберкулезному больному диета, бедная белками и особенно мясом, по нашему мнению, противопо- казана. К группе больных, которым необходимо очень осторожно на- значать бедные белком рационы, относятся и сердечные больные в стадии компенсации. По последним данным (см. выше), назначение диет с ограничен- ным содержанием белка противопоказано лицам, страдающим тяже- лыми заболеваниями печени. Такие больные должны получать до- статочное количество молочного белка (казеина). Лицам, перенесшим воспаление почек, несмотря на наличие остаточных явлений, резкое ограничение белка в пище на продолжительное время может прине- сти вред, а не пользу (см. главу «Лечебное питание при болезнях почек»). 8. При показаниях к усиленному введению белка, особенно мя- са, у лиц, страдающих заболеваниями почек (остаточные явления) или печени, необходимо периодически исследовать содержание шла- ков в крови и в случае увеличения количества остаточного азота назначать разгрузочные дни. 95
Таблица 1 Содержание белка (в процентах) в растительных пищевых продуктах Орехи сухие Земляные орехи (арахис) . . 23,38 Миндаль . . 18,19 Грецкие орехи .... . . 13,60 Каштаны . . 2,8 Фундук . . 12,75 Фисташки . . 19,21 Ягоды и фрукты Фрукты . . .Ягоды: 0,5—0,8 Брусника ... .... 0,51 Земляника ... .... 1,2—0,6 Клубника ... . Малина ... .... Красная смородина .... 0,85 Крыжовник . . .... Черная смородина .... Черника ... . Овощи Помидоры 0,80 Зеленые помидоры 1,8 Тыква 0,80 Картофель 1,40 Арбуз 0,48 Огурцы 0,80 Морковь 1,04 Свекла 1,20 Брюква 0,64 Репа 0,96 Редька 1,52 Редис 0,96 Синий лук 2,0 Спаржа 1,5 Щавель 2,40 Салат в среднем 1,28—1,44 Капуста белокочанная 1,44 Цветная капуста 1,76 Брюссельская капуста 3,84 Краснокочанная 1,44 Савойская капуста 2,64 Зеленые бобы (стручки) 2,16 Грибы Белые свежие 3,24 Березовики 1,74 Лисички 1,56 Г рузди 1,14 Маслята 1,02 Подосиновики 2,46 Сыроежки 1,50 Бобовые овощи Чечевица ................................. 16,94 Горох ................................... 15,68 Фасоль.................................... 16,24 96
Продукты, содержащие от 15 до 25% белка: мясо, рыба, сельдь, шпроты, сар- дины, горох, бобы, фасоль, чечевица, творог, сыр, миндаль, орехи. Продукты, содержащие не более 3% белка: картофель, морковь, земляная гру- ша, брюква, капуста (цветная, белокочанная), пастернак, петрушка, сельдерей, ре- дис, редька, репа, свекла, капуста савойская, кольбари, лук зеленый (перо), лук порей, лук репчатый, свежий, ревень, салат, щавель, арбузы, дыня, баклажаны, ка- бачки, огурцы свежие, патиссоны, перец сладкий зеленый незрелый, перец сладкий красный зрелый, томаты, тыква, молодые лопатки фасоли, фрукты, ягоды. Молоко содержит белка около 3%, белый и черный хлеб — около 8%. Крупы — от 8 до 10%, рис полированный—6,4—6,8*/о полуполированный—4,7%. Эта таблица показывает, как колеблется содержание белков в разных пищевых продуктах. Пользуясь этой таблицей, можно легко составить пищевой рацион с тем или другим содержанием белка. 1 По Данным некоторых авторов, только 3%. Кроме того, рис обладает диуре- тическим действием. 7 Основы лечебного питания
ГЛАВА VII РОЛЬ ЖИРА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ М. И. Певзнер 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЖИРА В ПИТАНИИ Жир наряду с белками и углеводами является тем веществом» которое входит в состав животного и растительного организма. Жи- ры в питании человека имеют очень большое значение вследствие того, что они дают в 27г раза больше тепловой энергии, чем углево- ды и белки: при сгорании 1 г жира образуется 9,3 большой калории, а 1 г углеводов или жиров — 4,1. Поэтому за счет жиров легко по- лучить необходимое число калорий при сравнительно небольшом ко- личестве пищи. Помимо того, что жиры являются источником энер- гии, они образуют мягкую упругую прокладку во всех местах тела, подвергающихся механическим воздействиям, придают телу более округлые формы. Кроме того, жир, являясь плохим проводником теп- ла и отлагаясь в разных местах тела в подкожной жировой клет- чатке, уменьшает отдачу тепла и смягчает влияние резких колебаний температуры. Содержание жира в различных частях нашего тела и органах сильно колеблется и зависит от характера питания, от условий и об- раза жизни. В настоящее время можно считать установленным, что жиры являются одной из необходимых составных частей правильно построенного пищевого рациона. Для человека, занятого работой средней тяжести, в суточном пищевом пайке, по данным различных авторов, должно содержаться от 50 до 100 г жиров. При тяжелой физической работе количество жиров должно быть повышено до 160 г. Во время первой мировой войны специальная Международная комиссия определила, что организму человека необходимо не менее 75 г жиров в сутки, т. е. приблизительно 1 г на 1 кг веса. В настоя- щее время считается возможным при некоторых заболеваниях огра- ничивать введение жиров до 40—60 г в сутки. Роль жира в питании не исчерпывается его значением как источ- ника энергии. Степень концентрации жира в крови, в значительной ме- ре зависящая от его содержания в пище, может влиять на функцию ретикуло-эндотелиальной системы: при пониженной концентрации жи- ра клетки этой системы лишаются физиологического стимулятора. Повышенная концентрация жира, наоборот, может вызвать частичную блокаду их. Жир оказывает также определенное воздействие на не- 98
которые эндокринные железы; избыток его угнетает функцию инсу- лярного аппарата поджелудочной, а также функцию щитовидной железы. Ненасыщенные жирные кислоты1, например линолевая и лино- леновая, содержащиеся в растительных маслах (льняное и подсол- нечное), играют важную роль в окислительно-восстановительных про- цессах (цит. по С. М. Лейтесу 1 2). При переваривании пищи под влиянием панкреатического сока и желчи жирй подвергаются эмульгированию и расщеплению. Уже в кишечной стенке происходит частичный обратный синтез жиров: че- рез лимфатические сосуды и ductus thoracicus они попадают в легкие, где под влиянием легочной липазы частично гидролизуются. Только ’/з жира через воротную вену проникает в печень. Часть жиров посту- пает в ткани, особенно в соединительную, и там откладывается в виде резерва. По современным данным, пути всасывания жиров зависят от степени их расщепления в кишечнике. Нерасщепившийся эмульгиро- ванный нейтральный жир (триглицерид) всасывается главным обра- зом в систему лимфатических путей. Жирные кислоты, образовавши- еся в кишечнике при расщеплении нейтрального жира, поступают преимущественно в систему воротной вены (цит. по С. М. Лейтесу3). Жир, поступающий в печень, может накапливаться в ней. В ре- зультате развивается жировая инфильтрация печени, следствием ко- торой является понижение основных функций этого органа. Жировая инфильтрация печени наступает как при обеднении печени гликоге- ном, так и при задержке выхода жира из печеночных клеток. Послед- нее обусловлено недостаточным образованием фосфолипидов. Нару- шение образования фосфолипидов может быть связано с недостаточ- ным поступлением или недостаточным образованием так называемых липотропных пищевых факторов (холин, метионин, инозит), участву- ющих в построении фосфолипидов4. Определенное значение в регу- ляции жирового обмена в печени приписывают в настоящее время так называемой липокаической субстанции поджелудочной железы 5. Спустя некоторое время после введения жира в организм части- цы его можно обнаружить в купферовых, а потом и в печеночных клетках. Здесь они задерживаются несколько часов, а иногда и дней. В печеночных клетках частицы жира находятся наряду с гликогеном и азотистыми соединениями. Однако главным депо жира является соединительная ткань подкожной клетчатки, околопочечной ткани и сальника. При вскрытии трупов больных, умерших от кахексии, рака и туберкулеза, иногда можно найти довольно большое количество жи- ра около мезентериальных узлов и почек и некоторое количество его в сальнике, хотя организм длительное время жил за счет своей мы- шечной ткани. 1 Ненасыщенные жирные кислоты: линолевая, линоленовая, арахидоновая, со- держащиеся в жидких растительных маслах, относятся к факторам, имеющим свой- ства витаминов (витамин F). По мнению Синклера (Sinclair), эти жирные кислоты являются незаменимыми в пищевом рационе и недостаток их в питании приводит к развитию атеросклероза, тромбоза коронарных сосудов, пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергического диатеза и других заболеваний. В лите- ратуре имеется ряд наблюдений, свидетельствующих о благоприятном влиянии рас- тительных жиров на гиперхолестеринемию — Мальмроз и др. (Malmros). — Ред. 2 С. М. Лейте с. Физиология и патофизиология жирового обмена, Харьков,. 1937. 3 С. М. Лейтес. Успехи современной биологии, 1947, т. 23, в. 3. 4 Он же. Архив патологии, 1947, № 3. 5 Он же. Успехи современной биологии, 1944, т. 18, в. 2; 1946, т. 22, в. 2. 7* 99’
Если накопление жира переходит физиологическую границу, на- ступает ожирение. Теперь выяснено, что недостаточное введение жира в организм вызывает ряд вредных последствий. Во время Великой Отечествен- ной войны врачи наблюдали немало людей, у которых появлялись тяжелые симптомы и особые заболевания, развивавшиеся на почве не- достаточного содержания в рационе тех или иных пищевых веществ, в частности жира. • Следует отметить, что жир не играет такой большой роли в эко- номии белка, как предполагали прежде. Можно добиться лишь самой незначительной экономии в трате организмом белка, если даже при- бавить к пищевому рациону 100 г жира, т. е. увеличить его энерге- тическую ценность на 930 калорий. При более продолжительных на- блюдениях, однако, можно отметить экономию в трате белка, подобно тому, что наблюдается при введении углеводов. К недостатку жиров, в частности сливочного масла, особенно чув- ствительны дети. 2. ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИРА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ Общие правила Человеческий организм лучше усваивает жиры с более низкой точкой плавления. При построении рациона с ограничением жира следует помнить, что как в растительные, так и в животные пищевые продукты входит определенное количество жира. Особенно резко колеблется содержа- ние жира в мясе и рыбе. Если же из пищевого рациона исключить все животные продукты, содержащие много жира (жирное мясо и рыбу, сливки и т. п.), то и в этом случае с продуктами, входящими в нор- мальный пищевой рацион, организм получит в среднем около 30 г жиров. Если считать, что минимальная потребность в жирах равна 75 г, то в пищевые рационы с нормальным количеством их нужно до- бавлять, кроме содержащихся в продуктах, не менее 40—45 г жиров в сутки. В это количество должен быть включен жир, употребляемый на приготовление пищи и подаваемый к столу. Наблюдения над больными, в диете которых было ограничено количество жиров, показали, что с течением времени у этих больных появлялось необычайно сильное желание получить жир в той или другой форме, особенно масло. Поэтому при назначении рационов с ограничением жира на продолжительное время следует периодически вводить дни, когда в пищу больного включается не менее 100 г масла. Показания 1. При ожирении. Стараясь давать больному меньшее коли- чество питательных веществ, чем требуется его организму, следует прежде всего избегать тех продуктов, которые дают много тепловой энергии. Таким образом, в диетах, назначаемых тучным больным, сле- дует ограничивать количество жира. Некоторые авторы предлагали при лечении тучности давать пи- щу, относительно богатую углеводами и бедную жирами. Эти реко- мендации себя не оправдали. 2. При заболеваниях поджелудочной железы. Если при заболевании поджелудочной железы наблюдается «жирный стул», го количество жиров в пищевом рационе следует ограничить. Однако 100
нужно помнить, что даже при самых тяжелых заболеваниях подже- лудочной железы и при наличии «жирного стула» часть жиров, кото- рые больной получает с пищей, усваивается. В этих случаях мы ру- ководствуемся состоянием кишечника. Обычно нарушения кишечника наблюдаются только тогда, когда в кале образуется слишком много солей жирных кислот. Если такой больной страдает поносом, мы на определенный период резко ограничиваем в рационе количество жи- ров, но как*только понос прекращается, начинаем прибавлять в пищу сливочное масло и доводим количество жиров, получаемых больным, до 60 г в день (включая жир, содержащийся в продуктах, необхо- димый для приготовления пищи и подаваемый к столу). 3. При хронических колитах. Мы не можем согласиться с теми авторами, которые предлагают взрослым больным при хрони- ческих колитах, протекающих с поносами, резко ограничивать жир в пище. Наши наблюдения, проведенные в Железноводском клиниче- ском санатории, показали, что по мере увеличения количества сли- вочного масла (или маргарина хорошего качества), получаемого больными, увеличивается (также и при колите с поносом) усвоение жира. Подробные химические анализы кала при нагрузке жиром этих больных показали, что с течением времени как масло, так и хороший маргарин усваивается лучше. Иногда изменяется только соотношение между отдельными фракциями жира, которые определялись в кале. Однако, принимая во внимание, что у некоторых больных образуется очень большое количество жирных кислот (чаще при наличии энте- рита), мы рекомендуем в период обострения уменьшать количество жиров в пите до нижней границы потребного минимума, т. е. до 60 г в день, включая и жир, содержащийся в продуктах. 4. При заболеваниях печени с желтухой и без нее. Старые исследования показали, что избыточное введение жиров мо- жет вызвать жировую инфильтрацию печени, сопровождающуюся вы- брасыванием из нее гликогена. Многие авторы до сих пор необосно- ванно запрещают жиры при заболеваниях печени. При умеренном введении жиров 60% их из кишечника по лимфа- тическим путям поступает в легкие, меньшее количество переходит через воротную вену в печень. Доказано, что жировая инфильтрация печени может произойти при резком ограничении в рационе углеводов, голодании и ряде интоксикаций (поступление жира из жировых де- по организма). Неправы авторы, которые при наличии желтухи совершенно исключают жиры из пищевого рациона больных. Клинические наблюдения подтверждают, что и при желтухе часть жира, безусловно, неплохо утилизируется. Только определенный про- цент жира вследствие недостаточного эмульгирования выделяется с калом. При тяжелых поражениях печени, протекающих с симптома- ми дегенеративных процессов, желтухой, выделением с мочой лей- цина и тирозина, необходимо вводить минимальные количества жи- ров (до 20—30 г в сутки) и одновременно достаточное количество белка (молочного и др.), богатого метионином и витаминами груп- пы В (см. главу «Лечебное питание при болезнях печени и желч- ных путей»). Плохо переносится все жаренное в жире и в масле, особенно жа- ренные в масле овощи, мучные блюда на сале, жирные подливки, соусы. Очень плохо переносятся жирные сорта мяса и рыбы (гусь, ут- ка, жирная свинина и особенно паштеты, осетрина, стерлядь, угорь, шпроты и др.). 101
Таким образом, и при заболеваниях печени можно без всякого опасения вводить в пищу до 40—60 г масла в день (на приготовле- ние пищи и к столу), что вместе с жирами, содержащимися в продук- тах, полностью покрывает нормальные потребности организма. 5. Диабет. Не так давно впервые было обращено внимание на то, что большие количества жиров вредно влияют на некоторых боль- ных диабетом. Наши наблюдения над больными диабетом, а также данные В. М. Коган-Ясного подтвердили, что толерантность к угле- водам повышается при назначении диеты с ограничением жира. Ко- личество жира, которое больной получает за день, не должно превы- шать 60—70 г. При этом мы разрешаем больному один раз в 10 дней употреблять до 100 г масла. 6. Ацидоз. Исследования ряда авторов выявили, что если боль- ной получает с пищей много жира, то увеличивается выделение кето- новых тел. Поэтому в таких случаях мы ограничиваем содержание жира в пище больных до 40 г в сутки. 3. УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЖИРА В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ Диеты с избыточным количеством жира прежде применяли очень часто. Их назначали главным образом тем больным, которым нужно было поднять вес и увеличить подкожножировой слой. Так как жиры дают большое количество калорий при незначительном объеме пищи, то в тех случаях, когда нужно было повысить калорийность питания, прежде всего в рацион включали очень большие количества жира. Сливки, масло, сало — вот те продукты, которые вводились (иногда в громадных количествах) в диету истощенных больных. К категории больных, которым до сих пор иногда неправильно назначают до 400 г масла в день, нужно отнести и страдающих тубер- кулезом (см. главу «Лечебное питание при туберкулезе»). Теперь доказано, что избыточное введение жиров без одновременного увели- чения содержания в пище других продуктов не полезно и часто не ведет к цели. Одни больные быстро насыщаются, другие теряют ап- петит, у третьих развивается анемия. Если у некоторых больных при помощи избыточного введения жиров и удается поднять вес, то это прибавление очень нестойко. Особенно важно, что параллельно с нарастанием веса не увеличиваются силы и не улучшается общее са- мочувствие больного. К сожалению, до сих пор мы видим истощенных подростков, туберкулезных больных, неврастеников, которые, желая пополнеть, с отвращением глотают куски масла, пьют какао и шоко- лад с маслом, едят болтушку, сваренную из сала, шоколада, овсянки и т. д. Поговорка «туберкулез нужно заливать жиром» должна отойти в область предания. Избыточное введение одного питательного про- дукта, особенно в ущерб другим, по современным воззрениям, не мо- жет принести пользы. Правильное сочетание пищевых продуктов в рационе положительно влияет и на утилизацию их, и на эффективность всего пищевого рациона. В главах об усиленном питании и о питании туберкулезных больных даны указания о построении такого пищевого рациона, который способствует увеличению веса больного и повышению общего тонуса организма. По нашим наблюдениям, введение более 200 г масла в день не дает положительного результата, а сплошь и рядом приносит вред (очень быстрое нарастание веса при общей слабо- сти, явления раздражения органов пищеварения — желудка, кишок, пе- чени, развитие анемии и др.). 102
Долгое время в специальный пищевой рацион больных диабетом включали большие количества жира. Диету Петрена, состоящую из 200—300 г жиров, незначительного количества белков (главным обра- зом яиц), зелени и углеводов (1800—2000 калорий), применяли в тяже- лых случаях диабета. Теперь введение больших количеств жира при диабете не рекомендуется. * Кетогенная диета Пищевые продукты, дающие при расщеплении кетоновые тела, на- зываются кетогенными. Большое количество кетоновых тел образуется при введении жира, поэтому многие авторы пищевой рацион, состоящий главным образом из жира и минимального количества углеводов, назы- вают кетогенной диетой, т. е. диетой, вызывающей усиленное образова- ние кетоновых тел. Как известно, жир сгорает до конечных продуктов своего распада — углекислоты и воды, если при нормальном углевод- ном обмене вводится достаточное количество углеводов. Поэтому при кетогенной диете, состоящей главным образом из жира, резко ограни- чивают углеводы. Разумеется, эта диета односторонняя и нередко бы- стро надоедает больному. Последние исследования подтвердили, что у некоторых больных при такой диете падает содержание сахара в крови (иногда до 50 мг°/о). Некоторые авторы уже на 4-й день после назначения кетогенной диеты, содержащей 13—20 г углеводов, 13—24 г белков, 175—226 г жиров, наблюдали у больных приступы, сопровождавшиеся сонливостью, глу- боким затрудненным дыханием, запахом ацетона изо рта. Количество ацетона в моче особенно увеличивалось на 3—4-й день. Ряд авторов предлагает кетогенную диету для того, чтобы повли- ять на кислотно-щелочное равновесие. В урологии такая диета предло- жена при наличии у больного щелочной мочи и при упорной бацилло- урии на почве поражения мочевых путей. Установлено, что диета, богатая жиром, но бедная углеводами, вызывает дегидоатацию организ- ма. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что у некоторых тучных больных под влиянием пищевого рациона с нормальным количеством жира (до 100 г в день) и с резким ограничением углеводов, а также вследствие дегидратации тканей вес постепенно снижается. У некото- рых очень тучных больных такая диета способствовала потере веса при хорошем самочувствии больного. Кетогенная диета была предложена также при лечении эпилепсии. Однако не все авторы подтверждают терапевтический эффект ее при этом заболевании. При назначении этой диеты рекомендуется постепенно ограничи- вать содержание углеводов до 76, 50, 30, 20 г и увеличивать количество жиров до 80, 100, 120 г. Белок дается в количестве до 1 г на 1 кг веса; назначается большое количество витаминов и минеральных солей. Та- кую диету желательно проводить в течение многих месяцев и по мере уменьшения частоты и силы припадков эпилепсии постепенно прибав- лять по 10 г углеводов в день, а убавление жира начинать только че- рез 12 месяцев после исчезновения припадков. Если придерживаться концепции, что при эпилепсии благотворно действует дегидратация тканей, вызываемая кетогенной диетой, то, по нашему мнению, гораздо целесообразнее использовать диеты с огра- ничением ионов натрия, вызывающие сильную потерю тканями жидко- сти, особенно если одновременно ограничить и содержание в пище углеводов по типу нашей противовоспалительной диеты.
ГЛАВА VIII УСИЛЕННОЕ ПИТАНИЕ М. И. Певзнер 1. ИЗБЫТОЧНОЕ ПИТАНИЕ Прежде чем перейти к пищевым рационам при усиленном питании, следует более подробно остановиться на вопросе об избыточном пи- тании. Это в высшей степени важно, так как до сих пор среди насе- ления распространено мнение, что избыточное питание якобы обеспе- чивает силы организма, его работоспособность и препятствует разви- тию всякого рода заболеваний. Питание часто бывает избыточным у людей, которые сознательно или бессознательно (незаметно для себя) употребляют пищи больше, чем требуется для их организма. До сих пор очень многие убеждены в том, что более полный, упитанный человек является и более работо- способным, здоровым, сильным. Уверенность. в том, что при всяком хроническом заболевании са- мым лучшим показателем выздоровления служит увеличение в весе, заставляет больных, отдыхающих и переутомленных людей стремиться во что бы то ни стало прибавлять в весе. Мы знаем, как переживают больные в клиниках, санаториях, домах отдыха и на курортах, если за период лечения и отдыха они не прибавляют в весе. Избыточное количество пищи вводится иногда бессознательно. Мы уже видели, что одним из стимулов, возбуждающих аппетит, является представление о том удовольствии, которое человек получает при прие- ме вкусной пищи. Все знают, что нередко при виде каких-нибудь осо- бенно вкусных блюд человек, будучи сытым, с удовольствием съедает лишнюю порцию. Нередко поэтому люди переедают, искусственно воз- буждая свой аппетит разного рода острыми блюдами, сладостями, ал- коголем и т. п. Такого рода избыточное питание мы наблюдаем иногда в санато- риях и домах отдыха, где при наличии достаточных материальных средств стремятся угодить разным вкусам больных и дают в больших количествах закуски, сладости, мучные блюда. Избыточное питание наблюдается и в том случае, когда человек сразу меняет образ жизни: крестьянин или рабочий, занимавшийся фи- зическим трудом и перешедший, например, на административную ра- боту, продолжает по привычке употреблять такое же количество пищи, как и прежде, в то время как потребности его организма стали уже меньше. 104
Наши исследования подтвердили, что у людей, которые привыкли много есть, нередко повышается основной обмен. Мы убедились в том, что в ряде случаев ограничивать питание следует лишь очень посте- пенно — параллельно с уменьшением повышенного обмена. Можно сделать вывод, что при достаточных материальных сред- ствах чаще потребляется избыточное количество пищи. Регуляторные механизмы организма при избыточ- ном питании. Регуляторами потребностей организма в смысле ко- личества и качества пищи является аппетит, жажда и чувство насыще- ния. В ряде случаев под влиянием внешних условий, привычек и пси- хики эти регуляторные свойства организма нарушаются и организм получает либо избыточное, либо уменьшенное количество питательных, веществ сравнительно с его потребностями. Увеличенное потребление питательных веществ не всегда влечет за собой их увеличенный расход: излишек может откладываться в орга- низме в запас. Эту способность организма делать запас питательных: материалов нужно причислить к регуляторным свойствам организма. Запасы организм делает в виде накопления углеводов или жира. Что касается белков, то увеличение (сравнительно с потребностями) количества получаемых белков обычно ведет к увеличенному выделе- нию азотистых веществ в моче. Организм может накоплять также ми- неральные соли (минерализация организма) и витамины. В некоторых случаях и избыточное употребление белков может ве- сти к отложению их запасов в клетках или в соках нашего организма. Это увеличенное потребление белка может влиять на регенерацик> тканей, рост или увеличение количества клеточных элементов, увеличе- ние азотистых веществ в циркулирующей крови, а иногда и на количе- ство последней. Однако этот прирост клеточной массы огра- ничен. Для него требуется ряд условий, причем при- рост не пропорционален количеству излишне введен- ных белков. При усиленном потреблении питательных веществ, осо- бенно белков, в большинстве случаев не наблюдается прибавления а весе, так как при этом резко усиливается обмен и питательный матери- ал идет на усиление обмена энергии. Вред избыточного питания иногда обнаруживается явно, иногда до известного периода бывает скрытым. Интересно отметить, что В. В. Пашутин еще в конце прошлого сто- летия («Лекции по общей патологии», 1881) высказывался отрицатель- но в отношении обильного питания («питательной роскоши» организ- ма). «Едва ли можно, — говорил он, — считать весьма обильное пита- ние организма выгодным для него в смысле долговременности его существования, так как подобное питание неизбежно ведет к более быстрому изнашиванию и отживанию клеток». Избыточное введение питательного материала иногда мешает уве- личению веса и сил. Особенно часто это наблюдается у детей. Иногда вследствие перекармливания ребенок не только не прибавляет в весе, но даже ослабевает. Описаны случаи, когда люди прибавляли в весе, получая пищу определенной калорийности, и переставали увеличивать свой вес при приеме большего количества пищи. На Южном берегу Крыма были проведены наблюдения в несколь- ких санаториях, в которых контингент больных был приблизительно оди- наковым. Ежемесячно подсчитывалось количество пищевых продуктов,, потреблявшихся больными в каждом санатории. Оказалось, что в сана- тории «Молот» тратилось в день на каждого больного на 1000 калорий больше, а прибавление в весе больных было даже немного меньшим, 105-
чем в других санаториях. Клинические результаты лечения оказались почти одинаковыми во всех санаториях. Не останавливаясь более подробно на весьма важном вопросе о вреде избыточного питания (см. главу «Лечебное питание при туберку- лезе»), укажем только на некоторые группы больных, которым прибав- ление в весе приносит вред, если оно связано с накоплением жира, а не мышечной ткани. 1. Мы уже указывали на неправильность прежнего воззрения о не- обходимости накопления жира при туберкулезе. У этих больных, по- лучающих по собственному почину или по предписанию врача очень большое количество жиров, нередко ослабевают не только мышцы, но и сердце, что отрицательно влияет на течение туберкулезного процесса и нарушает нормальную функцию печени. Мы наблюдали туберкулез- ных больных, у которых параллельно с накоплением жира увеличива- лась и активность туберкулезного процесса. 2. При болезнях сердца и сосудов’ всякая перегрузка избыточным питанием, прибавление в весе вредны (если, конечно, потребность в усиленном питании не вызвана истощением больного), ибо отягощают работу сердца. 3. При болезнях суставов и костей отложение жира еще больше ослабляет мышечный аппарат, а прибавление в весе является допол- нительной нагрузкой для больных суставов и скелета. 4. Избыточное питание, вызывающее чрезмерную работу пищева- рительного тракта, нередко ведет к функциональным, а иногда и анато- мическим изменениям последнего (гастрит, колит) и поражению пече- ночных клеток (гепатит). 5. Наконец, при болезнях обмена, особенно при диабете и подагре, избыточное количество пищи нередко очень сильно тормозит лечение. Вред избыточного питания усиливается при однообразной пище. Если при приеме нормального количества пищи необходимо правильное количественное соотношение питательных веществ, то при избыточ- ном питании это соотношение играет еще большую роль. При назначении, например, большого количества углеводов, как уже было отмечено, необходимо вводить и большее количество витами- на Bi, иначе появляются признаки гиповитаминоза Вь Во многих слу- чаях при избыточном питании пища как будто хорошо усваивается — человек прибавляет в весе. Однако это происходит за счет увеличения жировой ткани, а не мышц, и работоспособность не повышается. Таким образом, эта утилизация является патологической, ибо при- водит к ожирению. Мы считаем, что нерационально построен- ное избыточное питание может принести не меньше вреда, чем периодическое недостаточное питание. Разница в том, что симптомы вредного влияния последнего выявляются раньше и изучены лучше, чем симптомы вредного влияния избыточного питания. 2. УСИЛЕННОЕ ПИТАНИЕ Усиленное питание резко отличается от избыточного. 1. Усиленное питание не должно быть чрезмерным. В не- которых случаях, как мы видели выше, чрезмерное количество пита- тельного материала тормозит прибавление в весе и мешает улучшению состояния больного. 2. Цель усиленного питания состоит не только в том, чтобы уве- личить вес, но и в том, чтобы сделать организм более сильным, работоспособным и стойким по отношению ко всякого рода инфекциям. 106
3. Для увеличения мышечной массы, к чему мы обычно стре- мимся, недостаточно включать в пищу избыточные количества мяса (или мяса и растительных белков). Нужно еще, во-первых, чтобы такому увеличению благоприятствовали конституциональные особенно- сти данного человека и состояние его эндокринной систе- м ы, во-вторых, нужно систематически упражнять мышцы, в-третьих, одновременно с введением большого количества белков не- обходимо включать в пищу достаточное количество других питательных веществ — углеводов, жиров, витаминов и минеральных солей. Наиболее благоприятные условия для накопления мышечной про- топлазмы обычно имеются в период: а) роста организма, когда и при незначительном избытке белков организм удерживает их для своего роста, б) беременности и лактации, в) после перенесенного голодания и истощения организма и г) реконвалесценции. 4. Для накопления мышечной массы целесообразно вводить в пи- щевой рацион в достаточном количестве те питательные вещества, ко- торые позволяют организму экономить белки. К таким веществам нужно отнести углеводы, жиры и желатин. Послед- ний и относится к неполноценным белкам, так как он не содержит важных аминокислот — триптофана, цистина, тирозина, но, по многим данным, приводит к довольно большой экономии в расходовании бел- ков организмом. Необходимо также обеспечить соответствующее коли- чество минеральных солей и витаминов. 5. Количество калорий, необходимых для усиленного пита- ния, находится в зависимости от количества калорий, нуж- ных для нормального питания данного человека. П]ри этом, кроме веса, роста, возраста, пола, качества и количества работы, следует принимать во внимание и температуру окружающей среды (климат). Многие авторы считают, что добавочный рацион при усиленном питании не должен превышать V3 необходимого в норме количества калорий. Чрезмерная калорийность пищи может вызвать более быстрое, но очень нестойкое накопление жира. Усиливать калорийность питания за счет какого-нибудь одного продукта (например, масла) нельзя, не- обходимо увеличивать количество всех составных частей пищевого ра- циона. Только таким путем можно сохранить правильное соотношение между белками, жирами, углеводами, витаминами и минеральными солями. 6. К добавочным ингредиентам усиленного питания следует отне- сти вещества, стимулирующие аппетит и, по-видимому, влияющие на обмен веществ: кофе, чай, пряности, а при специальных показаниях и алкоголь. Эти вещества действуют главным образом на нервную систе- му, возбуждают аппетит. Принимаемый в небольшом объеме и хорошо всасывающийся в же- лудке алкоголь дает большое количество калорий (при сгорании 1 г образуется 7 калорий) и возбуждает аппетит. 7. Добиваясь прибавления веса больного путем усиленного пита- ния, не следует переходить границу оптимального веса человека. Для примерного определения нормального веса обычно измеряют рост больного в дециметрах и полученную цифру умножают на коэф- фициент 4. Для очень низкого роста коэффициент составляет 3,5, а для очень высокого (1 м 85 см и выше) — 4,5. Человек ростом 1 м 60 см должен весить 16X4 = 64 кг. Имеется еще более грубый способ опре- деления веса: из количества сантиметров роста вычитают 100, а остаю- щееся число показывает килограммы нормального веса. 107
8. Очень быстрое прибавление в весе обычно ненадежно и скоро- теряется. Статистические данные, основанные на большом материале санаториев, показали, что те люди, которые во время месячного пре- бывания в санатории прибавили в весе более чем 2—2,5 кг, теряли это количество килограммов в течение ближайших 3 месяцев; те же, кто поправлялся не более чем на 2 кг, сохраняли такой вес обычно в те- чение продолжительного времени. 9. При назначении усиленного питания следует считаться со вку- сом больного и периодически назначать любимые блюда. Разнооб- разие пищи — первое правило проведения усиленного питания. 10. Кушанья, быстро вызывающие чувство сытости, не следует да- вать в качестве первых блюд в обед и ужин, например, суп на первое в обед, кашу на первое в ужин, кашу — натощак. Среди продуктов и блюд, особенно быстро насыщающих больных, следует отметить сливки, назначаемые в чистом виде и сразу помногу (стаканами), большие количества масла, прибавляемые в одно блюдо, особенно в молоко и какао, которые и сами по себе быстро насыщают. И. При распределении часов приема пищи следует считаться с привычками больного. Более целесообразно частое введение пищи не- большими порциями. Желудок ночью должен находиться в покое не менее 10 часов, за исключением случаев, когда имеются специальные показания. 12. При назначении усиленного питания необходимо учитывать состояние пищеварительного тракта, особенно секреторной и двига- тельной функции желудка, тонус последнего. Пища, усиливающая, на- пример, секрецию, у людей с повышенной кислотностью желудочного сока, будет вызывать насыщение очень быстро и не позволит принять большое количество пищи. Жирная пища, особенно жирное мясо и ры- ба, у людей с пониженной кислотностью будет вызывать чувство тяже- сти в подложечной области после еды, уменьшать аппетит, т. е. будет мешать усиленному питанию. В таких случаях надо постепенно увели- чивать количество этих продуктов в рационе. Значительную роль играет кулинарная обработка продуктов. Очень важно, особенно у детей, наблюдать за кишечником. 13. Продолжительное постельное содержание при усиленном пи- тании вредно. Если этим путем и удается добиться прибавления в ве- се, то оно быстро исчезает, как только больной начинает работать, так как при этом вес прибавляется за счет накопления жира, в общем же человек делается более вялым и менее работоспособным (см. ниже показания к постельному содержанию). Однако людям очень истощен- ным, с чрезвычайно лабильной нервной системой в начале усиленного питания целесообразно назначать кратковременное постельное содер- жание (на 6—10 дней). Методика усиленного питания Специальные рационы для усиленного питания теперь почти не употребляются. В каждом отдельном случае (в санатории, больнице), следует составлять свои схемы усиленного питания. Эти схемы строятся с учетом материальных возможностей данного- учреждения, контингента больных, привычек больного к той или дру- гой пище, его индивидуальных особенностей и т. д. Используя обшир- ный ассортимент продуктов, нетрудно повысить калорийность питания. Для этого наряду с белковыми продуктами используются жиры и сахар, которые легко утилизируются в организме и дают большое ко- 108
личество калорий. Если же надо снизить калорийность, мы прежде всего уменьшаем количество жиров и сахара в пищевом рационе. Масло очень хорошо утилизируется, не дает отбросов, приятно на вкус; сливочное масло содержит витамины и легко, без нарушения вкуса, может быть прибавлено к любому блюду в количестве 100—150 г. Это уже соответствует 800—1200 калориям в день. Большие.количества жира, по нашим наблюдениям, вводить нецелесообразно. Если больной не любит сливочного масла, последнее можно иногда заменить расти- тельным прованским маслом, прибавляя последнее к разного рода са- латам и соусам. Масло отчасти может быть заменено густой сметаной или сливками. То и другое лучше прибавлять к другим блюдам (су- пам, кашам, соусам, овощам, творогу). Сахар и сахаристые вещества являются весьма важным ингредиен- том усиленного питания. Сахар в количестве 100—120 г (480 калорий) легко дать больному в сладком чае, кофе, сладкой воде с лимоном (натощак и во время еды), клюквенном морсе и различных сладких блюдах. В рацион усиленного питания рекомендуется вводить варенье (к чаю), сладкое пирожное, сладкие компоты, ягоды с сахаром и со сливками, взбитые белки с сахаром (на один яичный белок 50 г сахара, что дает в общем 220 калорий), взбитые сливки, белки с сахаром и 50 г толченых орехов или миндаля (дополнительно около 300 калорий). Не следует забывать и о сладком черносливе, винных ягодах, финиках, дающих большое количество калорий и охотно съедаемых больными с чаем или молоком, а также о сладком винограде, сладких фруктах. Мясо, как было указано, менее калорийно, но вводить его в ра- цион весьма важно, так как обычно оно повышает общий тонус орга- низма и аппетит. Если есть специальные показания к усиленному пи- танию мясом, последнее нужно включать в меню в виде разнообразных «блюд. Мы нередко назначаем разного рода форшмаки с мясом (рубле- ное мясо с селедкой или с селедкой и картофелем), протертое мясо в супах и мясной порошок в бульоне, молоке (одна столовая ложка мяс- ного порошка на один стакан бульона или молока), специальные блю- да с прибавлением сухого гематогена. Следует заботиться и о том, чтобы в пище было достаточное коли- чество солей (особенно кальция и железа), для чего целесообразно на- значать швейцарский сыр (100 г — 400 калорий) и лиственную зелень (шпинат и салат латук, содержащие много железа и легко сочетаю- щиеся с большим количеством масла и сливок, свежая капуста). При усиленном питании увеличиваются потребности организ- ма в витаминах. Поэтому, кроме сливочного масла, сливок, яиц, целе- сообразно включать в меню лиственный и фруктовый салат, лимонный и апельсинный сок, а также другие фрукты и ягоды в сыром виде, сок сырых овощей, ягод, фруктов, отвар шиповника, сухой черной смороди- ны. Для введения витаминов группы В можно назначать блюда из по- ртной свинины, хлеб из пшеничной муки грубого помола, специальные хлеб и блюда с пшеничными отрубями. Нередко у больного, который получает в пище большое количество углеводов, начинает ухудшаться аппетит. Это объясняется недостаточ- ным введениём витамина Вь Следует помнить, что потребность в этом витамине повышается с увеличением в пище количества углеводов. Показания Ввиду вредности избыточного питания, о чем сказано выше, пока- зания к усиленному питанию должны быть строго определенными. 109
В первую очередь усиленное питание рекомендуется тем, у кого вес ниже оптимума и работоспособность (умственная и физическая) пони- жена. Людям, имеющим нормальный вес, полным сил и энергии, назна- чать усиленное питание нельзя. А. Усиленное питание необходимо, если вес чело- века н и $ е оптимума в силу конституциональных осо- бенностей. К данной группе относятся следующие типы людей. 1. Так называемые астенические типы. Чаще всего это вы- сокие худые люди с узкой грудной клеткой. У них нередко отмечается опущение внутренних органов, вертикальное положение желудка (иног- да он опускается до лобка). Это — люди «готического стиля» (М. И. Певзнер). Мы не можем согласиться с теми авторами, которые предполагают,, что у лиц подобного типа всегда бывает ослаблена нервно-мышечная система и имеется гипотония желудочно-кишечного тракта. Как пока- зали исследования, в таких случаях тела поясничных позвонков длин- нее, чем в норме, но нередко эти люди сохраняют большую мышечную силу, все органы у них функционируют правильно. Другими словами, это люди вполне здоровые. Однако среди них встречаются лица с рез- ко ослабленным нервно-мышечным тонусом и плохим аппетитом. Они быстро насыщаются и нередко испытывают отвращение к углеводной пище. Фальта (Falta) на основании своих исследований утверждает, что у людей данного типа имеется недостаточность инсулярного аппа- рата. Это и натолкнуло его на мысль назначать им утром натощак так называемый сахарный завтрак: от 50 до 100 г сахара-рафинада прибли- зительно в 500 мл, т. е. в 2 стаканах не очень горячего чая. Больной выпивает чай в течение получаса. Лучше прибавлять к чаю лимонный сок или немного коньяку. Первый завтрак после этого назначают через 3—4 часа, за исключением тех больных, у которых сильный аппетит развивается раньше. Людям, которые привыкли первый завтрак полу- чать около 9 часов утра, сахарный завтрак дают примерно в 6 часов утра. Такой завтрак, вызывает резкое повышение содержания сахара в крови, затем гипогликемию с сильным чувством голода и повышением аппетита. В нашей практике эффект от такого завтрака мы отмечали сравнительно редко. 2. Лица с очень лабильной нервной системой, довольно резким повышением основного обмена (иногда на 20—30%) и явлениями гипертиреоидизма. Б. Усиленное питание назначается людям, у кото- рых худоба (вес ниже оптимума) благоприобретенная. 1. Люди, перенесшие тяжелые инфекционные за- болевания. Следует отметить, что нередко причиной худобы, оста- ющейся после тяжелой инфекции, бывает нерациональное питание в период рекойвалесценции. Увеличение веса, как было указано выше, не происходит либо в связи с приемом слишком большого количества пищи в период реконвалесценции, чрезмерной перегрузкой пищевари- тельного тракта с последующим, иногда заметным для самого боль- ного раздражением кишечника, либо вследствие нерационального по- строения пищевого рациона. При назначении таким больным усиленного питания следует, по- мимо общей калорийности пищи, обратить особое внимание на доста- точное введение белков и витаминов. Большое значение имеет также вопрос о том, следует ли после тяжелой инфекции ограничивать дви- жения и предписывать относительный покой или, наоборот, необходи- ма постепенная тренировка нервно-мышечного аппарата (дозированные 110
прогулки, физкультура, легкий массаж). Бывает, что у таких боль- ных аппетит быстро ухудшается вследствие перекармливания и одно- образного питания продуктами, содержащими громадное количество жиров и углеводов и недостаточное количество белка и витаминов. Та- кого больного врач должен обследовать повторно, чтобы исключить на- личие остаточных явлений и скрытых осложнений после перенесенного заболевания. 2. Психастеники и неврастеники. К этой группе в пер- вую очередь относятся больные, у которых резко выражены симптомы психогенного характера, а симптомы со стороны тех или других орга- нов незначительны. Чаще всего это люди с нарушенной, иногда очень незначительно, функцией желудочно-кишечного тракта. Иногда не- большие симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта создают у таких людей представление о тяжелом заболевании. Боль- ные связывают эти симптомы с приемом того или другого блюда и на- чинают постепенно исключать из рациона один продукт за другим. Из боязни вызвать симптомы, которые больные связывают с приемом пи- щи, они вообще ограничивают свое питание. Этот страх влияет на ап- петит, отрицательно сказывается на секреторной функции пищевари- тельных органов. Больные начинают «постоянно чувствовать свой живот» и иногда совершенно отказываются от пищи. Следует помнить, что к этой группе относятся и лица, у которых фактически нет никакого заболевания желудочно-кишечного тракта, а имеется только представление о возможности развития тяжелой болезни, чаще всего именно той, о симптомах которой больной узнал из рассказов окружающих или в какой-нибудь медицинской книге. Нередко встречаются больные, у которых действительно было за- болевание желудочно-кишечного тракта. Боязнь вызвать прежние симп- томы болезни заставляет этих людей отказываться от приема пищи или резко ограничивать ее прием. Интересно отметить, что среди последней группы больных имеются люди, которые прекрасно сознают, что их болезнь, возможно, уже про- шла, но у них не хватает силы воли побороть в себе чувство опасения. В таких случаях усиленному питанию должна предшествовать психо- терапия. Нужен большой клинический опыт и наблюдательность, чтобы заметить необычайную лабильность психической сферы таких людей. Врач должен учесть все переживания больного, иначе никакие терапев- тические мероприятия не принесут пользы. Под нашим наблюдением были больные, которые начинали прини- мать достаточное количество пищи и у которых появлялся аппетит лишь после того, как по требованию врача и в его присутствии они съедали незначительное количество грубой пищи (черного хлеба, кис- лой капусты, сыра, яблок, кусочек сельди и т. п.). Этого толчка ока- зывалось достаточно для того, чтобы у человека появился аппетит, исчез страх, чтобы он мог постепенно перейти на усиленное питание и добиться прибавления в весе. 3. При заболеваниях желудочно-кишечного т р а к- т а. Ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта протекает скрыто, дает только незначительные субъективные симптомы, но вызывает рез- кий упадок питания. Такие скрытые фазы болезни обычно наблюдаются или в самом начале развития болезни, или же после исчезновения яс- ных клинических симптомов, когда функциональная способность орга- нов и систем еще не восстановлена. До сих пор мы встречаем очень много таких больных, у которых лишь при самом тщательном клини- ческом исследовании удается обнаружить симптомы рака желудка. 111
поражения мезентериальных лимфатических узлов, иногда с начинаю- щимся асцитом; больных, у которых единственным субъективным сим- птомом заболевания является падение в весе при резком ухудшении аппетита или сохранении последнего. Скрытые формы заболевания желудка, как известно, очень трудно диагностировать. Но надо сказать, что похудание, начинающееся без видимых причин у внешне здорового человека в возрасте старше 50 лет, всегда должно заставить врача тщательно обследовать больного, что- бы выяснить, не начинается ли заболевание раком или новая вспыш- ка давно заглохшего туберкулеза легких (такие вспышки бывают и в возрасте старше 50 лет). Худоба развивается и при скрытых заболева- ниях кишечного тракта. Часто наблюдаются хронические колиты, ко- торые протекают без резких болевых симптомов. Только при тщатель- ном опросе больного удается выяснить, что он испражняется по нескольку раз в день, что кал неоформленный, однако, все это не вызы- вает у него никаких неприятных ощущений. Исследование кала в этих случаях часто помогает установить, что пища очень плохо утилизи- руется, чаще всего имеется ахилия. Нередко у таких больных обнару- живается вторичный гастрит (с пониженной кислотностью или отсут- ствием соляной кислоты в желудке), развившийся гематогенным путем, или же паразиты в кишечнике. К категории заболеваний желудочно-кишечного тракта, ведущих к резкому истощению, надо отнести особую группу, выделенную в самое последнее время: хронические энтероколиты и хронические энтериты, нередко протекающие с незначительными субъективными симптомами, на которые больной обращает мало внимания. В конце концов такие заболевания ведут (по-видимому, на почве интоксикации, как указал М. И. Слоним) к полигландулярной недостаточности с сильной адина- мией и весьма резким истощением, к гипо- и авитаминозам. Кожа у больных становится атрофичной, часто выпадают волосы, иногда раз- вивается анемия при наличии сравнительно нерезко выраженных симп- томов со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрита и энтероко- лита). В этих случаях необходимо усиленное питание, причем оно будет гораздо эффективнее, если одновременно больному назначить ви- тамины (см. главу «Лечебное питдние при болезнях кишок»). 4. При хронических инфекциях и хронических интоксикациях. Если похудание или резкое истощение развилось на почве какой-нибудь хронической интоксикации, то, естественно, что в первую очередь следует бороться с интоксикацией, одновременно на- значая больному достаточное или усиленное питание. Мы обращаем внимание на то, чтобы такие больные употребляли достаточно жидко- сти, и назначаем им большое количество витаминов. Пищевой рацион строится с учетом нарушенных функций того или другого органа, ибо при хронических интоксикациях такие нарушения встречаются нередко. К группе больных с хроническими интоксикациями относятся ту- беркулезные больные, для которых усиленное питание нередко является основным в терапии. До сих пор актуален вопрос о том, все ли туберкулезные боль- ные нуждаются в усиленном питании и является ли такое питание про- филактикой против заболевания туберкулезом, особенно у людей с отя- гощенной туберкулезной наследственностью (см. главу «Лечебное питание при туберкулезе»). При назначении усиленного питания туберкулезным больным надо руководствоваться следующими правилами: если у больного нормаль- 112
ный вес, он не худеет, работоспособность его не падает, то нет надоб- ности «откармливать» его. Только для лиц молодого возраста (не стар- ше 35 лет) целесообразно некоторое повышение нормального веса. В целях профилактики гораздо важнее следить за тем, чтобы пища, по- лучаемая этой категорией больных, была не избыточной по количеству, а имела бы правильный качественный состав, чтобы в ней было доста- точно белков, солей, особенно кальция и железа, витаминов и др. Усиленное питание противопоказано тем туберкулезным больным, кото- рые имеют избыточный вес и у которых дальнейшее прибавление его не сопровождается увеличением сил и работоспособности. Усиленное питание весьма важно для тех туберкулезных больных, вес которых ниже нормы и которые продолжают худеть. Прежде всего следует выяснить причину похудания. Она может быть следствием основного процесса, недостаточного введения питательного материала (чаще из-за плохого аппетита) и неправильного состава пищи при до- статочном ее количестве. Похудание может быть вызвано плохим со- стоянием пищеварительного тракта и особенно поражением печени, ко- торое хотя и не сопровождается иногда резкими болями, но вследствие увеличения ее дает ощущение тяжести и давления в подложечной обла- сти после еды, из-за чего больной может принимать только самое не- значительное количество пищи. Наконец, похудание может зависеть и от повышения температуры, а также от состояния нервной системы и психики. На последнее, к сожалению, врачи также обращают мало внимания. В зависимости от причины похудания следует изменить и состав пищевого рациона. В некоторых случаях, несмотря на наличие хорошего аппетита и достаточное введение питательного материала, больные не прибавляют в весе, однако при этом усиленное питание влияет благоприятно на те- чение самого туберкулезного процесса (см. главу «Лечебное питание при туберкулезе») и поэтому вполне показано. К группе больных с хронической интоксикацией относятся также больные раком (до или после операции). Известно, что пер- вым признаком этого страдания часто является похудание. Следует иметь в виду, что при правильно построенном усиленном питании в не- которых случаях удается добиться прибавления в весе (без увеличения или образования отеков или скопления жидкости). Однако такое при- бавление в весе отнюдь не говорит об улучшении процесса и не сви- детельствует об отсутствии рецидива после операции. При этом отме- чается, а иногда и прогрессирует чувство слабости, падает общий тонус организма. Такая слабость в большинстве случаев наблюдается не только при общем прибавлении веса, но и при улучшении картины красной крови. 5. При худобе вследствие недостаточного пита- ния. Есть люди, которые ограничивают свое питание не из-за недо- статка материальных средств, а по ряду других, часто профессиональ- ных, соображений, стараясь, чтобы их вес не превышал определенные границы (жокеи, артисты балета, спортсмены и др.). Назначая усилен- ное питание таким людям, нужно следить за тем, чтобы в рационе всег- да было повышенное количество полноценного белка и витаминов, ина- че с прибавлением в весе иногда развивается слабость и ухудшается сердечная деятельность. 6. При худобе у людей престарелого возраста. Лю- ди этой группы часто получают недостаточно калорийную пищу. В пер- вую очередь в ней не хватает жира, а по нашим наблюдениям, и жид- кости. Последнюю необходимо вводить в количестве 1 —1,5 л. 8 Основы лечебного питания 113
7. Встречаются люди, у которых Худоба объясняется недоста- точным введением жидкости. Чаще всего это наблюдается у тех, кто постепенно приучает себя к ограничению жидкости из жела- ния похудеть и начинает весить меньше нормы, главным образом вслед- ствие падения аппетита. 8. Следует особенно подчеркнуть, что исхудание, а иногда и резкое истощение могут явиться результатом недостаточности вве- дения полноценного белка. Это влияние недостаточного коли- чества белка на вес проявляется поздно, иногда спустя только год или два (см. раздел «Пищевые рационы с ограниченным введением белка»). 9. В заключение следует сказать несколько слов о людях, у кото- рых нет дефицита веса, но которым все же иногда показано усиленное питание. Выше мы уже говорили, что среди туберкулезных больных, особен- но в возрасте до 35 лет, есть лица, которым даже при нормальном весе можно назначать усиленное питание, чтобы добиться некоторого избыт- ка веса. В ряде случаев усиленное питание способствует лучшей регенера- ции клеток и повышает общий тонус организма. В усиленном питании при нормальном весе нуждаются подростки и люди в период полового созревания. Усиленное питание у этой категории лиц может увеличить накопление мышечной протоплазмы (однако при условии нормальной функции эндокринных желез, правильном соотношении в пищевом ра- ционе белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей, осо- бенно кальция, и при одновременном назначении дозированной физ- культуры) . Усиленное питание при нормальном весе показано и женщинам в период лактации, а также людям, которые по тем или иным причинам временно голодали. Противопоказания Особую группу составляют люди, которым усилен- ное питание не показано, несмотря на то, что вес их ниже нормы. В таких случаях усиленное питание часто не дает хо- рошего результата. К этой группе относятся представители некоторых народов, внешне похожие на истощенных людей (например, представи- тели некоторых кавказских народностей). Интересно отметить, что эти на вид истощенные люди необычайно сильны и работоспособны. Уси- ленное питание не вызывает у них прибавления в весе, иногда наблю- дается лишь повышение основного обмена. К людям, у которых вес ниже нормы, но усиленное питание не дает эффекта, следует отнести и определенную группу стариков. Бывают целые семьи, все члены которых после достижения определенного воз- раста, чаще после 50 или 60 лет, становятся очень худыми. В этих слу- чаях, как предполагает большинство авторов, речь идет о так называе- мой старческой липодистрофии. По мнению ряда авторов, усиленное питание у таких людей не только не дает прибавления в весе, но ино- гда вызывает даже ряд неприятных симптомов как со стороны желу- дочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой системы.
ГЛАВА IX ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ СОЛЕЙ В ОРГАНИЗМЕ М. И. Певзнер ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ В предыдущих главах мы указывали, что лечебное питание влияет не только на функции отдельных органов, но и на весь межуточный обмен, минерализацию организма. За последние 20—25 лет появилось довольно много работ о воз- можности путем подбора продуктов, входящих в состав пищи, которую мы вводим в организм, влиять на солевой состав тканей организма. Давно известно, что количество и качество углеводов, жира й белка, а также количество алкоголя и воды в пище может воздействовать на жировой, углеводный, белковый и водный обмен. Включая в пищевые рационы определенные продукты, можно добиться накопления в клет- ках и тканях органических питательных веществ. Этот запасной пита- тельный материал организм начинает расходовать, как только в этом появится надобность. При избыточном введении органических веществ мы находим минимальное количество последних и в крови. Эта способ- ность организма временно накапливать (до определенных пределов) питательный материал касается не только органических веществ, но и минеральных солей (и некоторых витаминов). Было проведено наблюдение над здоровым взрослым человеком, до этого питавшимся совершенно нормально. В течение недели у него удалось добиться накопления в организме азотистых соединений (вы- числено в виде белка) 120 г, 1000 г жира и неорганических веществ (окиси кальция — от 16 до 20 г, магния — от 3 до 4 г, хлористого нат- рия — от 8 до 10 г, фосфорнокислого ангидрида — от 4 до 6 г и окиси калия — от 3 до 4 г). Эти цифры не являются максимальными. Накопление в организме питательных веществ при их избыточном введении в условиях опреде- ленного состояния организма, труда и быта может быть и большим. Меняя качественный и количественный состав пищевого рациона, мож- но, наоборот, вывести из организма накопленные минеральные соеди- нения. Определенные группы клеток способны накапливать определен- ные органические и неорганические вещества. Одни клетки концентри- руют преимущественно жир, другие — липоиды, третьи — гликоген, чет- вертые — белки или продукты расщепления белков. Хлориды, напри- мер, как известно, скапливаются главным образом в мышцах и коже, фосфорная кислота и щелочные земли — в костях и т. д. 8* 115
Что дает организму это свойство клеток? Можем ли мы при со- ставлении пищевых рационов использовать эту способность клеток на- капливать резервный питательный материал и какую пользу из этого можно извлечь? Способность клеток и тканей нашего организма к на- коплению минеральных солей является весьма ценным свойством. 1. В случае надобности организм во всякое время может исполь- зовать запасы минеральных солей или перебрасывать их в нужные ме- ста. Известно, например, что хлористый натрий необходим разным органам для поддержания осмотического давления. 2. В клетках, несмотря на наличие буферных механизмов и воз- можность получения нужных соединений в коллоидальной форме, мо- гут происходить определенные физико-химические реакции и поддер- живаться осмотическое давление. 3. Имеются работы, указывающие, что соотношение минеральных веществ в жидкости, омывающей ткани и клетки, влияет на проницае- мость клеток и безусловно играет определенную роль в патологии вообще. Изучение соотношения минеральных веществ в жидкости орга- низма может помочь выяснению более тесной связи между патологией клеток и патологией сред организма. Разумеется, количество фиксируемого в клетках и тканях питатель- ного материала и продолжительность задержки его зависят от харак- тера питания в предшествующий период, количества жидкостей в пище- вом рационе, выделительной способности почек, функций кишечника, кожи, не говоря уже о количественном и качественном составе всего пищевого рациона в данный момент. Все это еще раз подтверждает, что характер питания может резко изменять межуточный обмен и в тече- ние определенного времени влиять на химический состав (органический и неорганический) клеток. Во второй главе описаны исследования, которые выявили, что при определенных заболеваниях резко меняется соотношение минеральных солей в самой клетке и омывающей ее жидкости и что при помощи определенного пищевого рациона можно выравнять нарушенное соотно- шение между солями калия и натрия, кальция и фосфора, кальция и натрия, кальция и магния. Переходя к вопросу об использовании в лечебно.м питании влия- ния пиши на минерализацию организма, надо прежде всего отметить, что нормальный минеральный состав тканей организма при строго определенной стандартной диете мало известен. РАЦИОНЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН Патология человека дает много примеров обеднения всего организ- ма, а также отдельных тканей и органов теми или другими минераль- ными солями. Хорошо известно обеднение организма щелочными ра- дикалами— «ацидотическое» состояние, например у больных диабетом, хлоропения (недостаточное содержание хлористого натрия в крови) при ряде патологических состояний. Нередко встречается обеднение ко- стей солями кальция (при заболеваниях костей, нарушении кальциево- го обмена, ряде заболеваний организма — рахите, деформирующем .артрите и др.). Ряд заболеваний развивается из-за недостаточного вве- дения в организм различных минеральных веществ (железа, йода и др.). Эта субминерализация может развиваться в организме вследствие тех или других патологических причин, но может носить и чисто али- ментарный характер в связи с недостаточным введением минеральных веществ. Л 6
Ежедневно человек выделяет в среднем около 26 г минеральных веществ (по В. И. Словцову, 23,56 г). Считают, что с мочой выводится 17,3—21 г, с калом — 4,35—6 г и с потом—1,3—2 г, т. е. всего 22,95—29 г минеральных веществ. Разумеется, ежедневную потребность в солях должна покрывать пища. При разнообразной пище большинство необходимых минераль- ных солей поступает в организм в достаточном количестве. Когда же в пище мало овощей, зелени, фруктов или резко ограничен пищевой рацион, в организм вводится недостаточное количество кальция, хлора, натрия, железа и др. Разные авторы указывают различные цифры необходимого для организма в течение суток количества минеральных солей. Организм нуждается еще в минимальных количествах и других солей, так называемых микроэлементов, которые являются жизненно необходимыми для его правильных функций. В состав пищи должны входить следующие неорганические элемен- ты: калий, натрий, хлор, кальций, магний, железо, медь, марганец, алюминий, силиций, фосфор, сера, йод, фтор, кобальт и др. Всего на- считывается до 90 элементов и среди них мышьяк, бром, цинк и др., которые также необходимы для человеческого организма 1. Недостаточное введение минеральных солей может вызвать тяже- лые для организма последствия. Очень важно вводить минеральные соли не только в нужном количестве, но и в определенном соотноше- нии. Каждая из указанных минеральных солей важна для организма и имеет свое назначение, причем необходимое количество их зависит не только от общего состояния организма в данный момент, но и от каче- ственного состава всего пищевого рациона. К сожалению, до сих пор нет точных указаний, каким должно быть правильное соотношение ионов в пище, которое обеспечило бы нормальное развитие организма и нормальные функции органов. Исследователи делают только первые шаги в этой области, но и те данные, которые уже имеются, указыва- ют, что количество минералов и правильное их соотношение в пище- вом рационе играют колоссальную роль в питании не только здорового, но и больного организма. Описывая отдельные пищевые рационы, мы будем приводить и данные о значении того или другого вида минеральных солей в пище- вом рационе. В настоящее время уже имеются определенные сведения о значе- нии для организма хлористого натрия и ионов натрия (подробнее опи- сано в разделе о рационах с ограничением хлористого натрия). Вопрос о роли кальциевых солей в обмене веществ выяснен недо- статочно. Установлено, что кальциевые соли чрезвычайно важны для правильного функционирования наших органов, в частности эндокрин- ных желез. В качестве примера можно привести наблюдения над тета- нией, развивающейся после удаления околощитовидных желез. Если до 1 Микроэлементы не только необходимы организму для нормальной жизнедея- тельности, но они имеют и лечебное значение при некоторых патологических со- стояниях организма. Эта важная проблема в питании здорового и больного человека еще мало изучена, однако не подлежит сомнению роль меди и кобальта в процессах кроветворения, значение цинка при сахарном диабете, в связи с участием этого элемента в синтезе инсулина, значение йода при лечении гипертиреозов. Можно полагать, что введение микроэлементов с пищей значительно увеличивает их био- логическую активность по сравнению с применением неорганических соединений, и вместе с тем не оказывает токсического влияния (Ред.). 117
удаления этих желез в корм животных вводить кальциевые соли, то те- тании не наступает. Известна роль введения достаточного количества солей железа для организма. Железо входит в состав гемоглобина. Если с пищей посту- пает мало железа, организм не в состоянии в полной мере регенериро- вать гемоглобин, разрушающийся при гибели эритроцитов. Ниже при- ведены таблицы содержания кальция, железа и меди в пищевых продуктах (стр. 120—121). Введение калиевых солей в пищевой рацион и определенное соот- ношение ионов калия и натрия играют известную роль, особенно в некоторых пищевых рационах. Есть указания, что при воспалительных процессах положительно действует преобладание калия над натрием, а именно в отношении 3:1. Соли йода при нормальных функциях организма находятся в щи- товидной железе, мозгу, сердце, легких, крови, печени и почках. По- этому в пищу следует включать продукты, содержащие соли йода. Как известно, йод имеется в питьевой воде, чесноке, сельди, капусте, моркови, спарже, шампиньонах, раках, крабах и др. Необходимы также про- дукты, содержащие минимальные количества мышьяка, так как послед- ний находится в щитовидной железе, эпидермисе, волосах и ногтях. Следы мышьяка обнаружены в некоторых сортах овощей и в простой (не столовой) поваренной соли. В последнее время большое значе- ние придается также солям меди, которые находятся в ряде продуктов животного и растительного происхождения. Мы указали только на некоторые минеральные соли, значение которых для организма более или менее выяснено и. введение которых в рацион жизненно необходимо. Принимая во внимание все сказанное, мы приходим к заключению, что субминерализация организма алимен- тарного характера может иметь место в следующих случаях: 1. При недостаточном содержании тех или других минеральных со- лей в продуктах, особенно в овощах и зелени. Это может зависеть от состава почвы и характера искусственного удобрения последней. 2. При нерациональной варке овощей и фруктов. Бланширование, с помощью которого повара прежде придавали овощам более яркий цвет, 'безусловно вело к растворению и вымыванию минеральных солей. Как известно, бланширование заключается в том, что, залив овощи го- рячей водой и подвергнув их однократному кипячению, воду сливают, затем заливают овощи свежей водой, в которой их доваривают. Таким образом, вместе с водой, после первого кипячения удаляется большое количество ценных минеральных солей. Варка овощей в нескольких во- дах, как известно, применяется иногда для того, чтобы уменьшить ко- личество тех или других веществ, входящих в данные продукты (напри- мер, вываривание в нескольких водах моркови для удаления сахари- стых веществ при назначении этих овощей больным диабетом). Следует подчеркнуть, что воду, в которой варили зелень, фрукты, картофель и другие овощи, надо обязательно использовать в пищу в том или ином виде. 3. При стандартном, однообразном пищевом рационе. Такие рацио- ны ведут не только, как думали прежде, к гипо- или авитаминозам, но и к субминерализации. К этой же группе надо отнести и строгие диеты, бедные витаминами и минеральными солями, к сожалению, нередко назначаемые на продолжительное время. При назначении чисто молочного питания больной страдает от не- достаточного введения в его организм железа. Вредные последствия однообразных рационов, назначаемых на продолжительное время, свя- 118
заны не только с тем, что эти рационы не удовлетворяют вкус больных, в результате чего ухудшается аппетит, но с тем, что пища бедна мине- ральными солями. Изменение характера питания может вызвать не только субмине- рализацию организма, но и накопление в нем определенных минераль- ных веществ, сильное преобладание одних катионов и анионов над другими. При ряде патологических состояний (как острых, так и хрониче- ских) происходит усиленное выделение из организма одних минераль- ных солей или соединений и фиксация других. Клиницисты давно ста- раются компенсировать эти потери организма. Известно, что при многих заболеваниях стремятся вводить минеральные вещества в избы- точном количестве в тех или других соединениях (кальций, железо, фосфор и др.). Доказана, например, польза введения кальциевых и фосфорных соединений одновременно с витамином D при рахите, ши- роко практикуется внутривенное вливание больших количеств кальцие- вых соединений с тем, чтобы создать в организме временный перевес щелочных валентностей. Можно привести еще ряд примеров. Однако до сих пор недостаточное внимание уделяется тому обстоятельству, что усиленное введение минеральных солей в организм можно обеспечить не искусственными химическими препаратами, а определенными пище- выми продуктами, богатыми теми или другими солями. Мы уже не раз подчеркивали, что синтетические минеральные соли гораздо менее эффективны, чем органические соединения, содержащие те же минеральные вещества. По нашему мнению, в тех случаях, когда по каким-либо соображе- ниям полезно увеличить содержание в организме определенных мине- ральных солей, лучше включать в рацион пищевые продукты, содержа- щие большое количество этих солей в определенном соотношении. Например, введение солей кальция можно обеспечить включением в пищу молока, сыра, салатов, инжира (табл. 2), введение калиевых со- лей — включением в пищу больших количеств картофеля, капусты, ку- раги, изюма, введение фосфорных соединений — включением в рацион мяса, яиц, злаков и т. д. Однако не следует забывать, что добиться минерализации орга- низма теми или другими солями не удается, если не учитывать соотно- шения отдельных минералов, содержащихся в каждом из продуктов. Накопление отдельных минеральных соединений в организме (не- смотря на усиленное введение их) не всегда возможно вследствие анта- гонистического биологического действия отдельных минеральных ве- ществ, например магния и кальция, калия и хлористого натрия, хлористого натрия и кальция, фосфора и кальция. Это антагонистическое действие отдельных минеральных веществ в свою очередь можно использовать в терапии и назначением боль- ному «антагонистов» добиться трансминерализации организма, т. е. вытеснения определенных анионов и катионов другими. Ниже будут приведены пищевые рационы, построенные таким об- разом, что путем резкого уменьшения в рационе одного минерального вещества достигается снижение содержания его в тканях и жидкостях и взамен этого большая фиксация других минералов. Для того чтобы использовать то или другое влияние минеральных веществ, особенно при патологических состояниях организма, необхо- димо знать, хотя бы приблизительно, ежедневную потребность здорово- го организма в основных минеральных веществах. Потребность эта ме- няется в зависимости от нагрузки того или другого вида обмена 119
веществ, а также от количества и качества составных частей пищевого рациона. Ряд авторов установил, что выведение отдельных минералов из организма зависит, помимо патологических процессов, от количества вводимых жидкостей, поваренной соли, щелочных или кислотных ва- лентностей пищи. Большинство авторов считает, что человек весом 70 кг при сред- ней работе и обычных для него условиях жизни нуждается приблизи- тельно в 8—10 г поваренной соли, 6—8 г солей калия, 2 г кальция и примерно 0,15 г магния. По другим данным, потребность здорового организма в минеральных солях следующая: хлористого натрия 4—5 г, калия 2—4 г, кальция 0,5—0,7 г, магния 0,5 г, фосфора 0,9—2,2 г Указания о потребности в других минеральных солях весьма различ- ны. Требуется приблизительно 2,3 мг меди, 2,4 мг марганца, 15,3 мг железа. При этом следует иметь в виду, что утилизация железа, содер- жащегося в продуктах, зависит от особенностей самого продукта. Так, из говяжьей печени утилизируется около 70% железа, из мяса и зла- ков — 50%, а из шпината — всего 20% (табл. 3, 4 и 5). Таблица 2 Содержание окиси кальция в пищевых продуктах В 100 г Содержа- ние окиси кальция в мг В 100 г Содержа- ние окиси кальция в мг Сыра швейцарского 2018 Молока коровьего 175 Миндаля .... 540 Мандаринов 168 Орехов крымских (фун- Сельди 156 Дук) 401 Одуванчиков 147 Анчоусов .... 356 Сыворотки .... 147 Угря 319 Цветной капусты 139 Огурцов .... 282 Пахтанья .... 126 Винных ягод 227 Кольраби .... 126 Апельсинов 208 Риса полуполирован- Грецких орехов 203 ного 124 Икры 193 Какао 123 Желтка яичного . 191 Овсянки 122 Сахара неочищенного 191 Репы 118 Сахара очищенного . 60 Изюма-малаги 117 Бобов 182 Чечевицы .... 115 Таблица 3 Содержание железа в пищевых продуктах (по различным источникам) В 100 г Содержа- ние железа в мг В 100 г Содержа- ние железа в мг Говядины 5 Сырого картофеля . 1,6 Яичного желтка 5—12 Риса 1,2 Шпината .... 2,6—3,1 Белого хлеба 1 Ржи 4 Земляники 1,2 Гороха .... 6 Салата 1,3 Цельного яйца 1,7—4,1 Капусты 0,6—3,8 Какао .... 2,4 Винограда 1 Докторского хлеба (с отрубями) 3,3 Меда 1 1 В настоящее время кальция 0,8 г, фосфора 1,6 приняты следующие нормы г, железа 15 мг (Ред.). (для взрослого человека): 120
Таблица 4 Содержание окиси железа в пищевых продуктах В 100 г Содержа- ние окиси железа в мг В 100 г Содержа- ние окиси железа в мг Мандаринов 82 Грахамовского хлеба (с Щавеля 77 отрубями) 17 Лука-порея .... 59 Овсяной крупы 14 Салата .... 31—55 Земляники 13 Ломбардских (крымских) Редиса 13 орехов .... 51 Гречневой крупы И Земляных орехов 46 Кукурузы 9,6 Винных ягод 46 Белой капусты . 8,3 Шпината .... 44 Свеклы .... 7,6 Ячменной крупы 41 Моркови .... 7,4 Чечевицы 36 Говядины (постной) 7 Хрена 32 Свиного сала 5,5 Свежих огурцов 30 Яичного желтка 5,4 Изюма-малаги 29 Какао .... 5 Красной капусты 26 Говядины (жирной) 4 Лимона .... 25 Риса полуполированно- Помидоров 23 го 4 Апельсинов 22 Хлеба белого 3 Мелких черных слив 21 Картофеля 2,5 Желтого гороха 20 Масла 2 Сыра швейцарского 19 Козьего молока 1 Пахтанья .... 17 Коровьего молока 0,5 Продукты с наибольшим содержанием меди (по разным источникам) Перечисляемые ниже продукты содержат от 1,04 до 6,86 мг% меди. В перечне продукты размещены в нисходящем по содержанию меди порядке. Телячья печень Орехи Какао . Ростки пшеницы Шоколад (горький) . Миндаль Говяжья печень Сладкая вишня Патока Фисташки Грибы Пшеничные отруби Цветная капуста Изюм . . . . Зеленый (консервирован- ный) горошек Таблица 5 Продукты с наибольшим содержанием меди (по русским источникам) В 100 г Говяжьей печени Щуки Судака Шампиньонов Картофеля белого Лука белого . , Кабачков Количество меди в мг . 7,36—2,18 . 1,17—0,48 . 0,58—0,21 . 0,71 . 0,48 . 0,30 . 0,34—0,14 121
Роль хлористого натрия в лечебном питании Общие замечания Хлористый натрий относится к минеральным солям, жизненно не- обходимым организму. Минимальная потребность его определяется в первую очередь тем количеством, которое выделяется из организма. Ко- личество же хлористого натрия, выводимого с мочой, калом, потом, равно 7—8 г в сутки. При разнообразной пище этот расход легко по- крывается. При усиленной физической работе, занятиях спортом, осо- бенно в жаркие дни, организм человека теряет до 20 г соли в день (с мочой около 15 г, с калом около 2,5 г и с потом около 1,5 г). Следует отметить также, что если вводятся большие количества ка- лиевых солей (особенно с растительной пищей), ‘потребность в поварен- ной соли возрастает. Как уже сказано, здоровому человеку необходимо ежедневно 8—10 г поваренной соли. Некоторые авторы уменьшают эту цифру до 2 г (минимум). Однако клинические наблюдения показывают, что большинство лю- дей привыкло к употреблению более значительного количества поварен- ной соли (до 20—25 г в день) и 2 г не могут удовлетворить ни здоро- вых, ни больных. Последние с большим трудом переносят ограничение в нище поваренной соли, особенно длительное. Резкие колебания в количествах поваренной соли, потребляемых разными людьми, объясняются привычкой, содержанием хлористого натрия в продуктах, а также соотношением минеральных солей в пи- щевом рационе. Часто забывают, что хлористый натрий содержится не только во всех продуктах животного, но и в некоторых продуктах растительного происхождения. Следует подчеркнуть (так как это имеет большое значение для построения всех пищевых рационов), что в 1 л молока содержится 1,6 г хлористого натрия, а в 100 г несоленого сливочного масла (непромы- того) — 690 мг. Хлеб при обыкновенной выпечке также содержит мно- го хлористого натрия: белый в среднем 7—8 г, а черный, особенно не- которые сорта его, до 16 г в 1 кг. Меньше всего поваренной соли во фруктах (кроме бананов), а из овощей — в моркови, цветной капусте, свекле и картофеле. Поэтому, говоря об удовлетворении потребностей организма в хлористом натрии, это следует всегда учитывать. В связи с тем, что продукты, входящие в обычный пищевой рацион здорового человека, содержат приблизительно 3—5 г поваренной соли, для приготовления пищи и для подачи к столу требуется 5—7 г соли (в общей сложности 8—12 г). Прежние наблюдения показали, что 8 г поваренной соли, употреб- ляемые для приготовления пищи и подачи к столу, могут вполне удов- летворить вкус больных. Были проведены наблюдения над 100 больны- ми, которым на определенное время назначали привычную и разнооб- разную пищу, ограничивая в ней количество соли в таких пределах, чтобы пища была достаточно вкусной. При этом определялось, сколько хлористого натрия выделяют больные. Оказалось, что при употребле- нии поваренной соли в количестве, достаточном для удовлетворения вкусовых потребностей, каждый из больных выделял ежедневно около 8 г хлористого натрия. Таким образом, эта цифра, по-видимому, совпа- дает с тем количеством, которое обеспечивает физиологическую потреб- ность организма. Поваренная соль, если потреблять ее в повышенном количестве, может и не принести вреда здоровым людям. Однако употребление ее 122
выше нормы безусловно вредно для тех, у кого функции почек ослаб- лены или имеются изменения в сердечно-сосудистой системе или в щитовидной железе, а также предрасположение к воспалительным про- цессам. Следует стремиться к тому, чтобы эти лица ограничили потреб- ление поваренной соли, тем более что, учитывая аромат и вкус свежих продуктов, можно приготовить блюда и без избыточного количества соли. Нужно иметь в виду, что повара часто прибавляют, кроме раз- ных специй, много поваренной соли, стараясь этим улучшить вкус пищи. Поваренная соль: 1) участвует в регуляции осмотического давле- ния, влияя в первую очередь на осмотическое давление плазмы крови, 2) действует на регуляцию водного обмена, 3) играет большую роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия (при расщеплении хло- ристого натрия образуется соединение альбумина с хлором, которое играет большую роль в сдвигах кислотно-щелочного равновесия), 4) служит материалом для образования желудочного сока, 5) является необходимой для оптимальной функции почечного эпителия (функция почечного эпителия одинаково страдает как при слишком большой на- грузке, так и при чрезмерном недостатке хлористого натрия), 6) акти- визирует фермент амилазу (расщепляющий крахмал) как в слюне, так и в панкреатическом соке, 7) ускоряет (даже при минимальном содер- жании) всасывание глюкозы в кишечнике. Хотя натрий и хлор встречаются в пищевых продуктах обычно вме- сте, но действие их ионов различно: ионы натрия в любом соединении (углекислый, сернокислый натрий) удерживают в тканях воду, способ- ствуют сохранению возбудимости мышц и нервов, ионы хлора необходи- мы для образования соляной кислоты желудка. Ионы натрия после от- щепления хлора соединяются с бикарбонатами крови, вследствие чего наступает временный сдвиг реакции крови в сторону алкалоза. Однако в процессе пищеварения бикарбонаты выделяются с панкреатическим и кишечным соками в тонкие кишки; таким образом, быстро наступает соединение ионов натрия и хлора, т. е. восстанавливается хлористый натрий. Уже давно установлено, что введением больших количеств соли часто можно вызвать задержку жидкости в организме. По данным этих исследований, 10—15 г соли могут задержать в организме 1,5—2 л жидкости. Концентрация соли в соках организма меняется при патологиче- ских состояниях. Вместо 7 г на 1000 мл в норме концентрация соли при некоторых патологических состояниях доходит до 16 и даже до 18 г на 1000 мл. Ограничение хлористого натрия Мы остановились более подробно на значении хлористого натрия для правильной функции нашего организма, чтобы лучше уяснить, что ограничение поваренной соли является терапевтическим средством, ко- торое имеет определенные показания, методику применения и не может назначаться на продолжительное время. Следует иметь в виду, что при ряде заболеваний (серозном вос- палении, инфекционных болезнях и пр.) происходит падение разницы потенциалов между жидкостью, омывающей клетки, и самой клеткой. В здоровой клетке имеются главным образом калий, фосфорный ангид- рид, немного кальция, в омывающей жидкости и плазме — главным образом натрий, кальций, хлор. 123
По некоторым исследованиям, отношение натрия к калию в жид- ких частях организма равно 15 : 1. Калий содержится в больших коли- чествах в мышцах и в эритроцитах. При падении разницы потенциалов между омывающей жидкостью и клеткой больная клетка теряет спо- собность накоплять калий и фосфорный ангидрид, в клетке скаплива- ются ионы натрия, а в омывающей жидкости увеличивается содержание калия. Исследования М. Г. Бриля показали, что при назначении на не- сколько месяцев пищевого рациона с резким ограничением поваренной соли уменьшается содержание ионов натрия и одновременно повышает- ся количество калия и кальция в коже. Отношение натрия к калию и натрия к кальцию изменяется в том же направлении. Ограничение поваренной соли показано в следующих случаях: 1. Для щажения почек. При заболеваниях почки часто теряют спо- собность выделять хлористый натрий, и в этих случаях содержание хлористого натрия в крови иногда резко увеличивается (чаще он задер- живается в тканях). Клинические наблюдения показывают, что если способность почек выделять хлористый натрий падает, то резкое ограни- чение хлористого натрия иногда довольно быстро восстанавливает спо- собность почек выделять поваренную соль. Так как при нефрозах и нефритах редко страдает только одна функция почек, то при всяких заболеваниях почек, если даже не про- исходит задержки хлористого натрия, следует избегать введения боль- ших количеств поваренной соли. Ограничение хлористого натрия для щажения функций почек по- казано при следующих заболеваниях. 1) При нефритах с отеками. Задержка жидкости при нефритах не во всех случаях выражена резко. Иногда ее можно опре- делить только при тщательном обследовании больного. Следует отметить, что при нефритах с отеками выявить положи- тельные результаты резкого ограничения хлористого натрия не всегда просто. Иногда в первые же дни вес больного значительно падает (на 8—12 кг). В других случаях спадение отеков и уменьшение веса начи- наются только через несколько дней. Иногда вес снижается очень мед- ленно (1—2 кг в неделю). Наконец, есть такие больные, у которых нельзя отметить уменьшение веса, но под влиянием ограниченного введения хлористого натрия прекращается увеличение отеков. У тех больных, у которых под влиянием диеты в первые же дни возникает очень большой диурез и которые теряют до 5 кг веса в день, могут появиться резкие, весьма тяжелые симптомы: колики в области почек, печени, судороги, чейн-стоксово дыхание, отек легких с диспноэ. Для предупреждения этого при слишком быстром наступлении диуреза приходится прибавлять к пище 2—3 г соли. Возможность неприятных осложнений при слишком большом и вне- запном диурезе заставляет предостеречь от назначения мочегонных средств одновременно с ахлоридными рационами. Такое тяжелое со- стояние продолжается обычно недолго, иногда только несколько дней. Механизм развития подобного состояния еще не выяснен. Одни авторы считают причиной его интоксикацию продуктами, находящимися в отеч- ной жидкости, другие — слишком быструю дегидратацию нервных центров, третьи — слишком большое выбрасывание из тканей соли, по- падающей в кровь. 2) При нефритах без отеков, скрытой отечности, скоплении хлористого натрия в тканях без явных отеков. Клинические симптомы характеризуются наличием сухого языка, большой жажды, иногда диспноэ, небольших судорог или рвоты и повышения давления крови. 124
Некоторые думают, что в этих случаях происходит задержка . ионов хлора и вся клиническая картина — это симптомы гиперхлоремии. Интересно отметить, что повышение давления крови при нефритах, протекающих с задержкой хлора, наблюдается чаще, чем при нефритах с отеками. Диагностика так называемых скрытых отеков довольно трудна, так как определение хлористого натрия в крови не отражает количества задержанной соли в тканях. Определение задержки хлористого натрия Из имеющихся в нашем распоряжении методов определения за- держки хлористого натрия следует указать следующие. Больному на- значают определенную стандартную диету без поваренной соли и в те- чение 3 дней определяют количество хлористого натрия, выделяемого с мочой. Через 3—5 дней к пище прибавляют 2 г соли (некоторые ав- торы предлагают прибавлять сразу 10 г соли) и через 24—48 часов определяют количество выделенной за это время соли. Дефицит выве- дения сравнительно с введенным количеством соли свидетельствует о степени недостаточности почек и количестве хлористого натрия, удер- живаемого организмом. Количество хлористого натрия, выделяемое в это время с калом и потом, незначительно и в расчет не принимается. Если задержка хлористого натрия в тканях наблюдалась еще до исследования и если все количество введенной поваренной соли не вы- деляется с мочой, то следует обратить внимание на вес больного. Если при недостаточном выделении хлористого натрия с мочой больной при- бавляет в весе, то это указывает на существовавшую до исследования задержку хлористого натрия в тканях. В этих случаях введение боль- шого количества хлористого натрия может иметь неприятные послед- ствия (отек легкого, диспноэ и другие симптомы «сухого отека»). По- этому лучше проводить нагрузку не 10 г, а 2 г соли. 2. Для обезвоживания организма. 1) При острых, подост- рых и хронических формах воспаления почек, а также при нефрозах и склерозе почек. Ограничение хлористого натрия в этих случаях не только облегчает работу почек, как было указано выше, но ведет к обезвоживанию тканей и способствует лучшему выделению шлаков (индикана, кетоновых тел и др.) из организма. 2) При отеках на почве недостаточности сердеч- ной деятельности. Исчезновение отеков, развивающихся у сер- дечных больных, облегчает работу так называемого периферического сердца, уменьшая сдавление капилляров отечными тканями. Параллель- но с исчезновением отеков иногда наблюдается сокращение размеров сердца и исчезновение аритмии, очень часто без применения медика- ментов, только под влиянием диеты с ограниченным введением соли. 3) При отечности и одутловатости у больных хлорозом. Давно отмечено, что при хлорозе часто бывает застой жидкости в тканях. Указано также, что для успеха всякой терапии хло- роза (применение мышьяка, железа, климатическое лечение) сначала необходимо обезводить организм. При назначении пищевого рациона с ограничением хлористого натрия больной в течение 2—3 недель теряет в весе 4—8 кг вследствие обезвоживания тканей. Несмотря на такое падение веса, вскоре резко выявляются положительные ре- зультаты терапии, которая до назначения этого режима была мало- эффективной. 4) При отеках, возникающих в результате перни- циозной анемии и кахексии при злокачественных 125
опухолях. В этих случаях ограничение хлористого натрия иногда временно дает значительное улучшение. Такое ограничение назначается периодически на 2—3 дня. 5) Для предупреждения отечности мозга до и после нейрохирургических вмешательств. 6) Для уменьшения гидротропности клеток голов- ного мозга после различных травм черепа и после контузий. В этих случаях эффект получается быстрый и разительный. Мы наблюдали много больных, у которых мучительные симптомы в виде головокруже- ния, ощущения большой тяжести в голове, пошатывания, возникавшие после травмы черепа или контузии, исчезали через несколько дней по- сле назначения ахлоридной диеты. Набухание клеток головного мозга (серозное пропитывание) после травм черепа доказано эксперимента- ми на собаках. 7) При отеках на почве аллергического приступа (отек Квинке, крапивница). 8) При асцитах. Следует особенно подчеркнуть роль ограниче- ния хлористого натрия при асцитах независимо от их происхождения. Клинические наблюдения показывают, что в этих случаях одно- временно следует ограничивать и введение жидкости. 9) При хронических флебитах на почве тромба и наклон- ности к тромбозам. В этих случаях ограничение поваренной соли яв- ляется фоном, благоприятствующим эффективности других терапевти- ческих мероприятий. 10) При гипертонической болезни и атеросклерозе. Клинические наблюдения уже давно позволили отметить, что в неко- торых случаях этих заболеваний ограничение хлористого натрия дает довольно быстрый эффект. Однако в некоторых случаях гипертониче- ской болезни эффективность субхлоридной диеты выявляется только через 10—15 дней. Имеется указание на то, что ограничение хлористого натрия полезно и тогда, когда при атеросклерозе и гипертонической болезни имеется гиперхолестеринемия. 11) При тучности. Резкое ограничение хлористого натрия туч- ные больные обычно переносят плохо. Поэтому при наличии гидрофиль- ности тканей тучным больным рекомендуется назначать пищевые ра- ционы, содержащие 4—5 г соли в сутки, с периодическим включением на этом фоне ахлоридных дней. Всякого рода пищевые рационы для лечения тучности без ограничения соли обычно не дают полного эффек- та или приводят к временному успеху независимо от патогенеза туч- ности. Таких больных (ввиду наклонности их тканей к гидрофиль- ности), нужно приучить довольствоваться минимальными количе- ствами соли. 12) При сильной потливости, в частности потливости рук и ног. Мы знаем немало случаев, когда рационы с ограничением хлористого натрия быстро уменьшают потливость. Можно испробовать эти рационы и при профузных потах у больных туберкулезом, тем бо- лее что некоторые авторы предлагают ограничение хлористого натрия для лечения туберкулеза легких, костей, кожи. 13) При туберкулезе. При туберкулезе кожи и костей огра- ничение введения поваренной соли оказывалось весьма эффективным на фоне специальных пищевых рационов. При туберкулезных менин- гитах, перитонитах, лимфаденитах наилучшие результаты, по нашим наблюдениям, получаются при ограничении в пище соли на фоне при- менения так называемой противовоспалительной диеты (см. ниже). При туберкулезе легких потребление соли следует ограничивать толь- 126
ко при определенных показаниях (см. главу «Лечебное питание при туберкулезе»). 14) При эпилепсии. Ограничение введения поваренной соли применялось с целью повысить эффективность лечения бромом, так как, по мнению некоторых авторов, при такой диете «хлор орга- низма отчасти замещается бромом». Однако, по-видимому, дело не в этом. Отмечено, что у женщин, страдающих эпилепсией, припадки уси- ливаются и учащаются в период менструаций. Эксперименты на жи- вотных показали, что в период течки имеет место набухание клеток головного мозга, повышение гидрофильности. Поэтому нужно пола- гать, что повышение гидрофильности является предрасполагающим мо- ментом для развития самого приступа. Исходя из этих соображений, у больных эпилепсией в период появления продромальных симптомов мы полностью исключаем поваренную соль из пищевого рациона, чтобы создать благоприятный фон для других терапевтических воздействий. Женщинам ахлоридный рацион назначается за 3 дня до мен- струации. В тех случаях, когда по нашему совету применялся такой бессолевой рацион, а количество углеводов не превышало нормы (350—400 г, так как большое количество углеводов также увеличивает задержку воды в тканях), приступы возникали значительно реже и не были такими сильными. 15) При инсулиновых отеках у больных сахарным диабетом пока- зано ограничение поваренной соли в диете. 16) Из других заболеваний, при которых по мнению некоторых ав- торов, требуется ограничить употребление поваренной соли, следует отме- тить несахарное мочеизнурение. Мы наблюдали в клинике, что ограничение соли резко повышало эффективность эндокринных пре- паратов и часто избавляло больного от мучительной жажды. 3. С целью воздействия на воспалительный процесс. При помощи определенным образом составленного рациона питания можно добиться трансминерализации тканей. Выяснено, что различные ионы часто ока- зывают антагонистическое воздействие на определенные органы и функ- цию последних. Поэтому для правильного функционирования отдель- ных органов и систем необходимо определенное соотношение этих противоположно действующих ионов, концентрации их. Установлено, что при повышенном введении определенных минеральных солей в орга- низм усиливается выделение из него других минеральных веществ и наоборот. Под влиянием ограничения хлористого натрия поваренная соль выделяется из тканей и наблюдается относительное превалирова- ние и большая фиксация ионов кальция. Как показали некоторые ис- следования, эта фиксация ионов кальция в тканях действует противо- воспалительно. Чтобы повлиять на воспалительный процесс, ограниче- ние поваренной соли назначают при следующих заболеваниях. 1) При воспалительных процессах септического характера (флегмоне, гангрене, карбункуле, особенно у больных диабетом, при фурункулезе у тучных). 2) При некоторых заболеваниях кожи: себорейных, старческой почесухе и др. 3) При туберкулезе, особенно при туберкулезе кожи, легких, в случаях, когда главную роль играют процессы воспаления и распада. Гистологические исследования, проведенные М. Брилем, подтвердили, что субхлоридный пищевой рацион уменьшает воспалительные явления в эпидермисе при туберкулезе кожи. При туберкулезе костей и суста- вов можно назначать специальную диету Герзона, видоизмененную нами. 127
4) При ревматических заболеваниях, по нашим на- блюдениям, когда проба на гидрофильность тканей бывает резко поло- жительной и когда при воспалении суставов имеется большая отечность периартикулярной ткани. В этих случаях рационы с ограничением со- ли и уменьшенным введением углеводов иногда дают хорошие резуль- таты (см. главу «Лечебное питание при ревматизме и неревматических заболеваниях суставов»). 5) ‘При воспалительных процессах дыхательных органов, протекающих с резкой секрецией (бронхит с сильной сек- рецией, бронхит с гнойными выделениями, бронхоэктазии, эксудативный плеврит), пищевой рацион с ограничением поваренной соли и повы- шенным содержанием белка при этих заболеваниях дает эффект через 2—3 дня даже в тех случаях, когда другая терапия оказалась недей- ственной. 6) При воспалительных процессах в желудочно- кишечном тракте (хронические гастриты и колиты), протекающих с резкой суперсекрецией и обильным выделением слизи. Чаще это так называемые секреторные неврозы. В подобных случаях ограничение поваренной соли сильно повышает эффективность других мероприятий. Однако наилучшие результаты дает так называемая противовоспали- тельная диета (см. ниже). Рацион с ограничением поваренной соли эффективен, по данным ряда авторов, при некоторых случаях мигрени, ишиалги- ях и других невралгиях. Таким больным рекомендуется огра- ничить потребление поваренной соли до 4—5 г в день с периодическим включением ахлоридных дней. Общие правила назначения рационов с ограничением хлористого натрия 1. Больных, которые привыкли употреблять большое количество поваренной соли, переводить на пищевые рационы с резким ограниче- нием соли надо постепенно. 2. При очень резком и быстром нарастании диуреза нужно внима- тельно следить за общим состоянием больного и в случае появления симптомов, о которых было сказано выше, прибавлять к пище неко- торое количество хлористого натрия (2—3 г). 3. Назначая на более продолжительное время пищевые рационы с большим ограничением поваренной соли, рекомендуется периодически вводить так называемые солевые дни (не менее 5 г поваренной соли). 4. При ограничении введения хлористого натрия нет надобности всегда одновременно ограничивать и введение жидкости. К этому нуж- ны специальные показания. Некоторые авторы отмечают, что одновременное ограничение жид- кости весьма полезно тучным больным, так как в первые дни пребыва- ния их на диете, содержащей мало поваренной соли и ограниченное количество жидкости, вес снижается более быстро. Однако клинические наблюдения показывают, что как только больной начинает получать нормальное количество жидкости, его вес быстро нарастает. Кроме то- го, именно тучные больные очень плохо переносят ограничение жидко- сти. Поэтому при назначении рационов с ограниченным содержанием хлористого натрия нужно запретить прием избыточного количества жидкости, но не следует заставлять больного отказываться от нормаль- ного количества ее. При этом запрещается пить минеральные воды, которые содержат хлористый натрий в большом количестве. 128
Исключением из правила (не запрещать нормальных количеств жидкости) являются заболевания, при которых одновременно с пова- ренной солью следует ограничить и потребление жидкости: а) Ожирение, развивающееся на почве нарушения функций эн- докринных желез, особенно при гипотиреозе. В последнем случае сле- дует не только ограничивать (при ахлоридной диете) прием жидкости, но и применять соответствующие медикаменты (теоцин, эйфилин, ртут- ные препараты и пр.), способствующие выведению хлористого* натрия из организма. Хороший эффект иногда получается при одновременном назначении тиреоидина. б) Резкие нарушения выделительной функции почек. В этом случае ограниченное введение жидкости и поваренной соли с одновременным понижением калорийности иногда дает неплохой результат (см. главу «Роль жидкости в лечебном питании»). в) Гипертоническая болезнь. Выше мы уже говорили о том, что при гипертонической болезни диеты с ограниченным содер- жанием хлористого натрия иногда довольно быстро дают хорошие ре- зультаты. Эффект более значителен, если одновременно в самом начале лечения (особенно у тучных) несколько ограничивать и потребление жидкости (800 мл). Следует, однако, отметить, что у некоторых больных гипертониче- ской болезнью (особенно при наличии атеросклероза) ограничение по- требления жидкости на фоне ахлоридных диет вызывает довольно силь- ное сгущение крови (что можно легко определить при кровопускании). Клинически это выражается в очень плохом самочувствии, тяжести в голове, головокружениях. Поэтому одновременно ограничивать потреб- ление хлористого натрия и жидкости следует очень осторожно. г) Особенно плохо переносят ограничение потребления жидкости при ахлоридной диете дети, так как ткани их организма содержат большое количество жидкости. 5. Больных, которым назначен рацион с сильным ограничением содержания в пище хлористого натрия, нужно периодически тщательно обследовать (общее состояние, состояние сердечно-сосудистой систе- мы, состав мочи). 6. При переходе больного к физиологически полноценному питанию врач должен помнить, что если функции того или другого органа (по- чек, сердца) под влиянием применения ахлоридного рациона в течение определенного периода и удалось восстановить, то все же остается на- клонность к рецидивам. Поэтому из профилактических соображений рекомендуется продолжительное время уменьшать таким больным коли- чество хлористого натрия в рационе до 4—5 г в сутки. 7. Одними из первых признаков вредного влияния резкого ограни- чения соли являются потеря аппетита и общая слабость. В некоторых случаях при продолжительном применении этих строгих рационов раз- виваются клинические симптомы уремии с повышением индикана и мо- чевины в крови, развитием общей слабости и появлением рвоты. Мы наблюдали случаи, когда после введения таким больным некоторого количества хлористого натрия у них весьма резко снижалась азотемия (см. главу «Лечебное питание при заболеваних почек»). 8. За последнее время описано довольно много случаев так назы- ваемой хлоропении, развивающейся в результате недостаточного содер- жания хлористого натрия в крови или тканях (более подробно см. ниже). 9. Рекомендуется осторожно ограничивать содержание поваренной соли в пищевом рационе больных диабетом, которым более или менее 9 Основы лечебного питания 129
продолжительное время вводились большие дозы инсулина-. Как пока- зали исследования, у таких больных при отмене инсулина (что иногда делается в связи с назначением полуголодных дней) падает содержа- ние хлористого натрия в крови. Техника назначения рационов с ограничением хлористого натрия Как мы уже говорили, при составлении пищевых рационов с огра- ниченным содержанием соли не следует забывать, что различные про- дукты содержат определенное количество хлористого натрия. Некоторые продукты растительного происхождения содержат даже больше поваренной соли, чем продукты животного происхождения (см. табл. 6 и 7). Это надо иметь в виду, так как некоторые сорта зелени (лиственные) даются в довольно большом количестве. Достаточно ука- зать, например,-что шпинат, содержащий 210 мг% хлористого натрия, назначается обычно в количестве 400 г на порцию. Таким образом, одно такое блюдо без соли будет содержать 840 мг хлористого натрия. Очень строгий ахлоридный рацион (менее 1—1,5 г хлористого нат- рия) обычно является полуголодным. Такие рационы лучше всего на- значать в виде отдельных ахлоридных дней, когда больной принимает сырую растительную пищу. Наиболее приятным будет пищевой рацион из фруктов. В тех случаях, когда нет противопоказаний, фрукты луч- ше давать в сыром виде, так как они хорошо утоляют жажду, или же назначать так называемые компотные дни (см. главу «Лечебное пита- ние при болезнях почек»). Вообще следует иметь в виду, что хлеб (осо- бенно черный), сладкое сливочное масло, творог и молоко содержат до- вольно большое количество хлористого натрия. Поэтому хлеб должен быть бессолевым (специальной выпечки), сливочное масло нужно про- мывать несколько раз в воде, а молоко разрешать в небольших коли- чествах. Для иллюстрации приводим данные о содержании хлористого нат- рия в полуголодных фруктовых и овощных рационах (табл. 6 и 7). Таблица 6 Полуголодные фруктовые рационы с минимальным содержанием поваренной соли в продуктах Количество Рационы Состав рациона хлористого натрия в г Первый 1400 г яблок ... 0,028 400 » яблок и 2 яйца . 0,196 Второй 1000 » яблок ... 100 » риса .... 0,023 100 » сахара ... Третий 500 » яблок ... 1000 » картофеля . 1,80 150 » масла Вкусно приготовить блюдо бессолевой диеты весьма трудно. Боль- шинство препаратов, рекламируемых как заменители NaCl, содержат натрий и поэтому противопоказаны. При ахлоридных диетах, если даже они назначаются при заболе- ваниях почек, нет противопоказаний к применению уксуса. Уксус (об- разующийся также и в самом организме), введенный с пищей, очень бы- стро сгорает и доходит до почек в самых минимальных количествах. 130
Таблица 7 Содержание поваренной соли 100 г продукта содержат поваренной соли (в мг) Мясо и субпродукты Почки 320 Утка 140 Телячьи мозги 290 Курица 140 Гусь 200 Телятина в среднем 130 Баранина 170 Говядина в среднем НО Индейка 170 Лось ПО Заяц 160 Кролик 84 Г олубь 150 Рыба Треска 300 Карп 86 Навага 160 Линь 86 Окунь 100 Судак 81 Щука 92 Яйца (без скорлупы) Цельное яйцо 210 Желток 46 Белок . . 310 Молочные продукты Сливочное масло (непромы- Сливочное масло (несоле- тое) . . . . 690 ное) 690 Свежий творог 250 Коровье молоко 160 Сливочный сыр (несоле- Сливки 130 ный) 200 Прованское масло 170 Сметана 170 Свиное сало Следы Простокваша . 165 Крупа Макароны, белая мука Манная крупа 120 96 Овсяная крупа Рис 38 3 О вощи Салат . . . . 276 Картофель 82 Сельдерей . . . . 250 Земляная груша 74 Шпинат (щавелевой кисло- Редис 71 ты — 320 мг) .... 210 Спаржа 69 Красная капуста .... 165 Свекла 58 Редька 120 Морковь 55 Щавель (щавелевой кисло- Цветная капуста 48 ты — 360 мг) 112 Шампиньоны 41 Зеленые бобы . 96 Белые грибы 36 Кольраби ... 94 Савойская капуста 12 Белая кочанная капуста 92 Назначаемый в этих случаях лимонный сок при заболеваниях почек бо- лее вреден, ибо лимонная кислота не образуется в организме, а почки более чувствительны к тому веществу, выделять которое они не при- выкли. Хорошим вкусовым веществом при этих диетах является и лук. Эфирные масла, содержащиеся в луке, противопоказаны при заболева- ниях почек (хотя многие авторы с этим не согласны), но незначитель- ной обработкой их можно удалить. Лук обычно варят, и эфирные мас- ла при этом улетучиваются. Продукт можно прибавлять и к блюдам, в которых ограничено содержание поваренной соли. 9* 131
Увеличение количества хлористого натрия Данные современной физиологии и учение о межуточном обмене говорят о том, что в организме, его тканях и соках ионы натрия и хло- ра должны находиться в определенном соотношении. При ряДе патоло- гических состояний организма это соотношение нарушается, недостаток тех или иных ионов, возникающий вследствие патологического процес- са или применения определенного пищевого рациона, вызывает ряд тя- желых клинических симптомов. Это следует особенно подчеркнуть потому, что в настоящее время ограничение содержания в пище хлори- стого натрия назначается очень часто, иногда без соблюдения достаточ- ных предосторожностей, и поэтому приносит больному вред. Между тем введение хлористого натрия в организм в том или другом виде не- редко является жизненно необходимым терапевтическим мероприятием при разных патологических состояниях. Поэтому вопрос о терапевти- ческом значении хлористого натрия разработан более углубленно, чем о других солях. Клинические симптомы хлоропении Хлоропения может развиться при недостаточном введении хлори- стого натрия с пищей, при слишком быстром выделении поваренной со- ли из организма вследствие того или другого патологического процесса или в результате введения минеральных веществ, действующих диуре- тически (калий, ртутные препараты) и тем способствующих выбрасыва- нию хлористого натрия. Как показали наблюдения над животными, вредные последствия недостаточного введения в организм хлористого натрия выявляются постепенно. Коровы, получавшие корм без соли, оставались совершен- но здоровыми и давали хороший удой в течение 3—12 месяцев. Только впоследствии (иногда сразу) у них начинал развиваться ряд серьезных симптомов: резко падал аппетит, уменьшался вес и сокращался удой. При введении этим животным достаточного количества соли они бы- стро восстанавливали силы. Коровы, которые продолжали получать ахлоридный режим, погибали. При обеднении организма хлористым натрием на фоне нарушений обмена появляется большая мышечная слабость, судороги, психическая вялость, исчезают вкусовые ощущения, сгущается кровь, нарушается азотистое равновесие. При некоторых патологических состояниях продолжительное и резкое ограничение соли усиливает распад белка в организме (повыше- ние азотемии) вследствие влияния на белковый обмен и дегидратацию тканей. Результаты наших многолетних наблюдений подтвердили, что пос- ле назначения субхлоридной диеты (1 —1,5 г соли) с течением времени прекращается усиленное выведение хлористого натрия с мочой и ба- ланс его устанавливается на весьма низких цифрах соответственно количеству соли, вводимой в субхлоридном рационе. Обеднение организма хлористым натрием насту- пает при: а) продолжительном недостаточном введении поваренной соли с пищей и б) патологических состояниях, обусловливающих выве- дение хлористого натрия из организма. Для своевременного диагноза хлоропении нужно иметь в виду сле- дующее: 1. Описанные ниже клинические симптомы хлоропении развиваются 'постепенно. Некоторые из них совпадают с симптомами других забо- 1132
леваний, при которых развивается это состояние (например, общая слабость, рвота, диарея и др.). Поэтому при ряде патологических со- стояний организма (см. ниже) нужно всегда иметь в виду и возмож- ность хлоропении. 2. Хлоропения развивается быстрее и резче при недостатке в пи- щевом рационе больного белка и избытке углеводов. 3. Хлоропения может иметь место в плазме крови, тканях, эрит- роцитах, поэтому не всегда количество хлористого натрия в плазме крови (определяемое по количеству хлоридов в плазме) отображает наличие и степень хлоропении (в норме в плазме крови 580 мг°/о NaCl). По данным некоторых авторов, при хлоропении содержание хлористого натрия падает главным образом в эритроцитах, в плазме же в меньшей степени. Поэтому при клинических симптомах нужно принимать меры против хлоропении, даже при достаточном выделении хлористого натрия с мочой. 4. Нередко одновременно с падением содержания хлористого нат- рия в крови появляется и азотемия. По мнению некоторых авторов, она развивается вследствие уменьшения количества хлористого натрия в крови или в результате нарушения функции почек. Развития азотемии при хлоропении не наблюдается у тех больных, у которых почечный эпителий малочувствителен к недостаточному содержанию соли в крови. Если в тканях имеется хлоропения, то при введении хлористого натрия последний вовсе не будет выделяться с мочой или будет выде- ляться в гораздо меньшем количестве по сравнению с тем, которое введено. Здесь, как и при выяснении толерантности почек к хлористо- му натрию, весьма показателен вес больного. Если хлоропении нет и вводимый хлористый натрий с мочой не выделяется, то вес больного обычно быстро нарастает. Иногда довольно быстро развивается отек легких. Поэтому при подозрении на хлоропению введение хлористого натрия нужно начинать с очень небольших доз. Хлоропения в нерезко выраженных случаях характе- ризуется следующими симптомами: лабильностью нервной системы, ослаблением памяти, сухостью языка и носоглотки, иногда сонливо- стью, падением вкусовых ощущений, аппетита, общей слабостью, а в более резко выраженных случаях — рвотой, поносом, сер- дечной слабостью, уменьшением давления крови, увеличением индика- на и мочевой кислоты в крови. Описаны случаи потери сознания, по- явления судорог и даже симптомов тетании. Хлоропения, связанная с усиленным выведением хлористого натрия,-развивается в следующих случаях: 1. Рвоты, особенно большими количествами желудочного сока, и профузные диареи различного происхождения: а) при дизентерии, от- дельных формах тифа; б) при некоторых интоксикациях. 2. Обеднение организма хлористым натрием при стенозах желуд- ка или кишок. При экспериментальном стенозе выхода желудка резко повышается щелочность крови и развивается хлоропения. Дальнейшие наблюдения выявили, что такое же падение содержа- ния хлористого натрия в крови с одновременным повышением количе- ства мочевины и остаточного азота происходит при стенозах кишок. 3. После операций, особенно на органах брюшной полости. При рвоте у оперированных больных необходимо всегда исследовать плаз- му крови на содержание хлоридов, причем эти исследования рекомен- дуется повторять через каждые 2—3 дня. 133
После тяжелых операций хлоропения развивается столь часто, что некоторые хирурги предлагают проверять количество хлоридов плаз- мы крови, чтобы в случае надобности еще до операции довести до нормы содержание хлористого натрия в крови (см. главу «Лечебное питание хирургических больных до и после операций»). 4. При ожогах кожи. 5. При больших потерях жидкости, выделяемой с потом: а) у шах- теров, минеров, рабочих горячих цехов (последние, работая при тем- пературе 30—37°, могут терять с потом до 18 л жидкости в день, что соответствует 18 г хлористого натрия); б) у танкистов и бойцов после длительного перегрева в жаркую погоду. Лучшим средством во всех этих случаях (и для утоления жажды) является питье очень больших количеств не обыкновенной воды (так как в больших количествах она иногда вызывает судороги), а соленой. Профилактика и лечение хлоропении 1. При больших потерях организмом жидкости и электролитов (рвота, диарея, Обильные выделения через фистулы) может нарушиться кислотно-щелочное равновесие, что сопровождается тяжелыми клини- ческими симптомами. Поэтому в таких случаях необходимо позабо- титься о предупреждении дегидратации организма и хлоропении. 2. У лиц, продолжительное время находящихся на ахлоридном рационе, нужно всегда следить за появлением симптомов хлоропении и немедленно приступать к постепенному введению им хлористого натрия. 3. Если у больного нет рвоты, то при наличии хлоропении в пи- щевой рацион включают не менее 4—5 г соли с постепенным увеличе- нием количества ее и одновременно вводят под кожу физиологический раствор (очень медленно 1 —1,5 л) или назначают капельные клизмы из физиологического раствора. 4. При наличии более тяжелых симптомов хлоропении необходимо вливать в вену 10% раствор хлористого натрия по 20 мл через каждые 4 часа. 5. Истощенным больным, страдающим рвотой, диареями, следует одновременно вводить в вену до 1 л 5% раствора глюкозы, лучше с помощью капельного аппарата. 6. Если содержание белков плазмы крови ниже 7%, надо очень осторожно и постепенно вводить и жидкость, и хлористый натрий, ибо при таком состоянии плазмы крови имеется наклонность к образова- нию отечности внутренних органов. В этих случаях не рекомендуются гипертонические растворы хлористого натрия. 7. С самого начала хлоропении приходится следить за состояни- ем сердца. Назначение сердечных средств без введения хлористого натрия при хлоропении обычно не помогает. Если же в скором време- ни хлористый натрий также не дает результата, то особенно эффек- тивны печеночные препараты типа камполона. Применяя это сред- ство, мы не раз наблюдали хорошие результаты. 8. При наличии азотемии, поддерживаемой хлоропенией, начинают с прибавления в пищу больного, как уже указывалось, незначительных доз хлористого натрия (2—3 г в день) и при улучшении общего состоя- ния очень медленно повышают эту дозу. Необходимо следить за ве- сом больного и количеством хлористого натрия, выделяемого с мочой. Разумеется, в последних стадиях хронического нефрита введение хлористого натрия при хлоропении не дает результатов. Азотемия обычно не исчезает, отеки усиливаются, общее состояние больного рез- ко ухудшается. 134
Введение хлористого натрия в организм в качест- ве терапевтического средства применяется не только при хлоропении, но и в ряде других случаев: 1. При аддисоновой болезни. 2. Солевые блюда, как известно, нередко являются хорошим средством для возбуждения аппетита. При ряде хронических заболе- ваний немного крепкого мясного бульона, наваристой ухи или кусочек сельди возбуждают аппетит. 3. Хлористый натрий в виде физиологического раствора является хорошим тоническим средством и прежде особенно часто употреблялся в послеоперационном периоде. 4. Физиологический раствор с терапевтической целью назначается при сильных интоксикациях. 5. При тяжелых воспалительных процессах в брюшной полости. Уже давно отмечено, что капельные клизмы из физиологического рас- твора уменьшают всасывате’льные свойства брюшины и способствуют отложению фибрина, в результате чего воспалительный процесс лока- лизуется. Такие капельные клизмы из физиологического раствора весь- ма эффективны. 6. Введение хлористого натрия в виде изотонических растворов под кожу или назначение крепких мясных соленых бульонов оказывает хорошее действие при больших потерях организмом жидкости и способ- ствует регидратации организма. 7. Гипертонические растворы часто применяются для того, чтобы вызвать усиленную перистальтику кишок. В этих случаях, особенно после операций, в задний проход вводится 100 г 10—15% раствора соли температуры 38—40°. 8. Наконец, гипертонический раствор соли используют и в каче- стве антипаразитарного средства, особенно при оксиурах. В задний проход вводят 20% раствор соли (один стакан жидкости) на ночь. Та- кие клизмы периодически повторяют. Роль калия в лечебном питании Общие замечания Значение калия для организма очень велико. Работы прежних авторов показали, что при введении значительных количеств калия в вену собаке последняя погибает вследствие остановки сердца, так как избыток калия токсически влияет на проводящую систему и на мышцу сердца. Давно выявлено антагонистическое действие на сердце калия и кальция: в эксперименте при избыточном введении ионов калия по сравнению с ионами кальция изолированное сердце останавливается в состоянии диастолы. Большие дозы калия действуют токсически на нервы, мышечную ткань и все ткани, содержащие белок. Полное же исключение калия из пищи ведет к прекращению роста животного. Дальнейшие исследования показали, что при медленном вве- дении даже больших количеств калия в вену собаке в течение 10 ми- нут никакого вредного влияния не отмечалось. Предполагают, что ка- лий, вступая во взаимосвязь с ацетилхолином, играет большую роль в передаче нервного возбуждения на нервные окончания в органе. В разделе, посвященном лечебному питанию с ограниченным со- держанием хлористого натрия, было указано, какую громадную роль играет калий в клеточном обмене. При ряде болезненных состояний он уступает место в клетке хлористому натрию и начинает выделяться из 135
организма в повышенном количестве. Вместе с тем давно установлено, что введение калия увеличивает диурез, а при последнем усиливается и выделение хлористого натрия. Так как хлористый натрий задержи- вает в тканях жидкость и усиленное выделение его идет параллельно усилению диуреза, то можно говорить о диуретическом действии про- дуктов, богатых калиевыми солями (эти соли давно применялись кли- ницистами в качестве диуретического средства), при заболеваниях, ко- торые сопровождаются задержкой воды в организме. В связи с этим были построены так называемые калиевые диеты. Ввиду описанного токсического влияния больших количеств калия возник вопрос о границах терапевтического и токсического действия его. Отношение натрия к калию межклеточной жидкости составляет 15:1. Калий содержится главным образом в мышечных волокнах и эритроцитах. Наши наблюдения показали, что если отношение калия к натрию в пищевом рационе от 8 : 1 до 14 : 1, то вредного влияния не наблюдается: при этом заметно увеличивается диурез и усиливает- ся выделение хлористого натрия у тех больных, в организме которых запасы хлористого натрия еще не исчерпаны. Доказано, что у людей, имеющих большое количество калия в плазме крови, зубец Т электро- кардиограммы повышается. Это можно наблюдать и у сердечных боль- ных при назначении им больших количеств калия. При некоторых заболеваниях параллельно с падением калия в плазме крови уменьшает- ся зубец Л При концентрации калия в плазме крови выше 33,2 мг®/о появляются клинические симптомы интоксикации, парестезии рук и ног, повышается зубец Т электро- кардиограммы. При значительной недостаточности адреналовой систе- мы и почек, а также у больных диабетом толерантность к калию пони- жается. При умеренной почечной недостаточности организм переносит калий хорошо. Калиевая диета При составлении калиевой диеты и назначении ее на более или менее продолжительное время нужно иметь в виду следующее. 1. Симптомы интоксикации обычно не наблюдаются, если калие- вые соли вводятся в организм постепенно. Для этого вместо чистых химических солей калия рекомендуется назначать пищевой рацион, состоящий из продуктов, богатых калием. 2. При одновременном назначении рациона из пищевых продук- тов, богатых калием, и калиевых солей в чистом виде необходимо сле- дить за симптомами повышения содержания калия в плазме крови сверх нормы. Поэтому при появлении парестезий в руках и ногах во избежание развития токсических явлений надо проверить содержание калия в плазме крови. 3. При назначении калиевой диеты следует принимать во внима- ние содержание хлористого натрия в пищевом рационе. Правда, те- перь большинство авторов придерживается того мнения, что ограни- чение в диете содержания хлористого натрия оказывает только частичное диуретическое действие и что этим свойством обладают соли калия и кальция. Но при отеках введение ионов натрия с пищей способствует задержке жидкости в тканях и полостях и таким образом уменьшает эффективность диуретического влияния калиевой диеты. Применявшаяся нами в клинике в течение многих лет калиевая диета построена таким образом, что отношение калия к натрию со- ставляет 7—13: 1, а абсолютное количество калия колеблется от 2 до 136
3 г в день. Диета состоит из нескольких рационов. В первом рационе калорийность незначительна, в следующих она постепенно повышает- ся, т. е. выдержан принцип постепенной нагрузки (см. ниже). Мы разработали два вида калиевой диеты: первая содержит мно- го сухих фруктов и продуктов, богатых сахаристыми веществами (глюкоза), вторая — более упрощенная. Наши наблюдения показыва- ют, что обе диеты обладают хорошим диуретическим действием, но первая эффективнее. В состав калиевой диеты входят пищевые продукты, содержащие большое количество калиевых и мало натриевых .ионов. В первом варианте диета включала 7 рационов, начиная с полуголодных дней, когда рацион состоит почти из одних соков — всего около 900 кало- рий (8 г белка,около 4 г жира и около 200 г углеводов). В дальнейшем количество ингредиентов диеты постепенно увеличивается. Седьмой рацион содержит уже 2400 калорий (около 50 г белка, около 50 г жира и 400 г углеводов). По показаниям к пище добавляют витамины в виде химически чистых препаратов. Упрощенная калиевая диета, введенная в Клинике лечебного пи- тания делится на 4 рациона. Первый рацион — 1016 калорий (20 г белка, 18 г жира и 180 г углеводов). Второй рацион— 1300 калорий (37 г белка, 30 г жира, 230 г углеводов). Третий рацион— 1950 калорий (50 г белка, 47 г жира, 310 г угле- водов). Четвертый рацион — 2600—2700 калорий (70 г белка, 70 г жира, 400 г углеводов). Каждый рацион назначается на 2—3 дня. Количество свободной жидкости в первом и втором рационах — 800 мл, в третьем и четвертом рационах — от 900 до 1000 мл (меню см. стр. 392). Помимо калиевой диеты, периодически можно назначать так назы- ваемые калиевые дни. Они были предложены давно в виде картофельных дней и про- водились при сердечной декомпенсации. Однако следует принять во внимание, что при назначении больному до 2 кг картофеля в день в организм вводится, как уже было указано, до 800 мг щавелевой кис- лоты, что безусловно противопоказано многим больным. Мы уста- новили, что при сердечной декомпенсации такие картофельные дни малоэффективны. К калиевым дням следует причислить разгрузочные дни, когда .в пищу включаются продукты, содержащие большое количество калия и незначительное количество натрия. Эти разгрузочные дни (из кура- ги) разработаны Л. М. Певзнер. Экспериментальные исследования на собаках в фармакодинами- ческой лаборатории клиники показали, что курага, богатая калие- выми солями, обладает весьма сильным диуретическим действием. Это свойство .продукта и было использовано для разгрузочного калиево- го дня. В клинике лечебного питания рацион калиевого дня состоит из 500 г сухих, слегка размоченных абрикосов (кураги), которые дают 5 раз в день по 100 г. Рацион содержит 20 г белков, 2 г жиров, 280 г углеводов (1300 калорий). В такой день больной получает в продуктах 25 мг каротина, ви- тамин Bi, витамин В2 и, кроме того, добавочно 100 мг аскорбиновой кислоты в виде отвара шиповника (по назначению врача). В месяцы, 137
когда созревают цитрусовые, рацион разгрузочного дня можно состав- лять из мандаринов. Минеральный состав рациона следующий: Хлористый натрий 20 Окись калия 5700 » натрия 420 » кальция .... 460 » магния 285 » железа (биологически ценного) .... 150 Окись фосфора . 1080 » серы .... 265 Хлор 17 КислотноЛцелочной баланс + 160 Отношение окиси калия к оки- си натрия 13,5•1 Отношение калия к натрию 14,7 • 1 При назначении калиевой диеты нужно иметь в виду, что диуре- тическое действие ее, так же как диеты Карреля и ахлоридной диеты, у некоторых больных выявляется не сразу: иногда нарастает посте- пенно, иногда большой диурез начинается только через несколько дней после начала лечения. Показания к назначению калиевой диеты 1. Во всех случаях скопления жидкости в полостях, при отеках и гидрофильности тканей (см. главу «Лечебное питание при заболева- ниях сердца»). 2. При гипертонической болезни (см. главу «Лечебное питание при гипертонической болезни»). При сердечной декомпенсации с отеками, особенно с асцитом, или при заболеваниях почек калиевые дни обычно назначаются на фоне той или другой диеты. При гипертонической болезни их назначают на 2—3 дня. Роль магния в лечебном питании Магниевые соли, оказывая антиспастическое и сосудорасширяющее действие, понижают артериальное давление и содержание холестерина при гиперхолестеринемии. Магний усиливает процессы торможения в коре головного мозга и оказывает седативное действие на нервную систему. Суточная потребность в магнии колеблется от 0,15 до 0,5 г. Из пищи всасывается от 30 до 40% содержащегося в ней магния. Около 60% полученного с пищей магния выделяется с калом, остальная часть — с мочой. Магниевая диета При назначении магниевой диеты надо учитывать следующие мо- менты: 1. Количество кальция, тормозящего всасывание магния в кишеч- нике, необходимо ограничить или же увеличить содержание фосфорных солей, ограничивающих всасывание кальция. 2. В диете должно быть также ограничено содержание жира, свя- зывающего желчные кислоты, необходимые для всасывания магния. В магниевую диету входят продукты, содержащие значительное количество магния (табл. 8). 138
Содержание окиси магния в овощах и ягодах (в мг°/о) Таблица 8 Содержание окиси магния в муке, хлебе и некоторых мясных продуктах (по расчетным таблицам Штенберга и соавторов) i (в мг%) Кольраби Одуванчик 124 60 Мука ржаная обойная . . . . Хлеб пшеничный формовой из обой- 175,48 Кочанный салат . 64 ной муки 111,52 Салат ромеи 53 Хлеб пшеничный подовой из обой- Листья и стебли сельдерея . 72 ной муки . . . . . . 116,44 Брюссельская капуста 33 Хлеб пшеничный подовой из муки Белокочанная капуста 39 2-го сорта 75,44 Цветная капуста 29 Хлеб пшеничный формовой из муки Зеленый горошек (лопатки горош- 1-го сорта 49,20 ка) 71 Батоны, городские булки и хлеб Молодые лопатки бобов (для шинко- пшеничный подовой из муки 1-го вания) 51 сорта 50,84 Свежие огурцы . . 18 Хлеб ржаной формовой из обойной Помидоры (мякоть) 85 муки 113,16 Изюм НО Хлеб ржаной подовой из обойной Винные ягоды 117 муки 116,44 Финики (брутто) 95 Хлеб украинский подовой 108,24 Земляника ... 22 Хлеб пеклеванный формовой 38,08 Малина ... 53 » » подовой 37,72 Красный крыжовник 32 Печенье сухое столовое 68,88 Клюква .... 10 Говядина ... 34,44 Сухой шиповник 203 Печень говяжья . 29,52 Слива .... 22 Сердце .... 37,72 Мандарины ... 63 Легкое .... 19,68 Бананы ... 53 Мозги ... 26,24 Яблоки ... 5,4 Язык говяжий 31,16 1 Цифры магния, взятые из расчетные таблиц Штенберга и соавторов, перес- читаны на окись магния. Витамины даются в виде отвара шиповника, пшеничных отрубей, фруктово-ягодных и овощных соков. Поваренная соль исключается. Жидкость ограничивается. Химический состав. Диета построена на принципе постепен- ного повышения содержания белка, солей магния (до 1,3 г в сутки) и питательной ценности — в виде трех рационов. Первый рацион: 1300 калорий (30 г белков, 40 г жиров, 180 г уг- леводов, магния 0,7 г). Второй рацион: 1500 калорий (70 г белков, 55 г жиров, 160 г уг- леводов, магния 1 г). Третий рацион: 2400 калорий (95 г белков, 80 г жиров, 310 г угле- водов, магния 1,3 г). Режим питания: прием пищи не менее 6 раз в день. Каждый из рационов назначается на 3—4 дня; во время пребыва- ния на первом и втором рационе больной должен соблюдать постель- ный режим, на третьем рационе разрешается умеренная физическая нагрузка. Показания к применению магниевой диеты: 1) гипертониче- ская болезнь, 2) атеросклероз, 3) наклонность к запорам (меню см. стр. 414).
ГЛАВА X ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ РАВНОВЕСИЕ В ОРГАНИЗМЕ М. И. Певзнер Как было сказано в предыдущей главе, при помощи пищевых ра- ционов можно добиться как накопления в организме минеральных со- лей, так и ускоренного выведения их из организма. Это обстоятельство- позволило обосновать возможность влияния на кислотно-щелочное рав- новесие в организме при помощи пищевых рационов. Когда мы говорим о кислой или щелочной пище, то под этим мож- но подразумевать: 1) вкус пищи (кислая или некислая), 2) химиче- скую реакцию зольного остатка ее и 3) биологическое действие пищи, т. е. влияние ее на кислотно-щелочное равновесие организма в сторо- ну алкалоза или ацидоза. Каждое из этих свойств, взятое отдельно, не всегда предопределяет другое. Например, большинство фруктов имеет кисловатый вкус (вследствие содержания органических кислот), но в процессах обмена веществ фрукты действуют как щелочи, так как орга- нические кислоты в большинстве случаев быстро сгорают и дают уголь- ную кислоту. Большая часть последней выделяется через легкие, и тог- да в организме остается значительное количество неорганических оснований. Следовательно, пища, состоящая из фруктов, по вкусу кислая, а по химической реакции зольного остатка — щелочная и т. п. В существующих таблицах подразделение продуктов на кислые и щелочные, т. е. по влиянию их на кислотно-щелочное равновесие орга- низма, произведено на основании химической реакции зольного остат- ка. О щелочной пище говорят, например, в том случае, если в зольном остатке преобладают щелочные валентности, о кислой, — если в золь- ном остатке больше кислотных валентностей. Чаще всего в таких таб- лицах приводятся цифры реакции зольного остатка. Числа эти имеют весьма относительное значение, так как на соотношение анионов и катионов в пищевых продуктах и на зольный остаток влияют почва, на которой росла зелень, овощи и фрукты, идущие в пищу, климати- ческие условия, в которых они созревали, способ хранения их и, на- конец, способ приготовления пищи. Зелень, в зольном остатке которой значительно превалируют щелочные валентности, может превратиться в пищу со слабым преобладанием щелочных валентностей, если ее дол- го варить. Следует иметь в виду и то, что определенные минеральные соли влияют на организм ацидотически или в сторону алкалоза в зависимости от характера пищи, которую человек получает в данный момент. Например, хлористый натрий и углекислый калий при молоч- ной пище вызывают задержку кислотных валентностей и падение ще- 140
точности крови и, наоборот, при пище, в которой преобладает' карто- фель, — повышение резервной щелочности крови и задержку щелочных валентностей. Таким образом, щелочность или кислотность пищи в смысле ее биологического действия .на организм не зависит от вкуса и не всегда— от зольного химического остатка. Ряд факторов обусловливает это биологическое влияние пищи на кислотно-щелочное равновесие. Кислая или щелочная по своему зольному остатку пища не всегда влияет на обмен именно в этом направлении. Точно так же ацидо- тические сдвиги обмена веществ еще не свидетельствуют о том, что в пище преобладают кислотные валентности. Вообще в настоящее время известно, что активная реакция крови является биологически постоян- ной и может давать незначительные колебания только на корот- кое время. Эти колебания быстро выравниваются вследствие нейтрализации кислых или щелочных соединений. Регуляция буферной системы нару- шается только при некоторых тяжелых состояниях организма. Под влиянием вводимых в организм кислот, щелочей, кислой или щелочной пищи резервная щелочность легко и иногда довольно быстро меняется, но эти изменения держатся недолго. Например, у одного больного, который в течение нескольких месяцев получал щелочную пищу, ре- зервная щелочность была в пределах нормы—63 (норма 60—65). Можно считать установленным, что под влиянием «кислой» пищи •сдвиг в кислотно-щелочном равновесии организма в сторону преобла- дания кислых валентностей держится 5—7 дней, а затем наступает период увеличения щелочности. Тр же можно сказать и о сдвигах при приеме «щелочной» пищи. Установлено, что тот или другой эффект, по- лучаемый от щелочной пищи, исчезает довольно быстро. Берг (Berg), сторонник преобладания в пище щелочных валентно- стей, пытался обосновать полезность такого состава пищи не только для больных, но и для здоровых людей. Как известно, при «щелочной» пище резко сокращается количество животных продуктов (мяса, яиц, сыра). При этом молоко дают в ко- личестве не более 0,25 л в день (по предложению Берга). Основными ингредиентами такого пищевого рациона являются картофель, зелень и фрукты, причем картофеля в 5—7 раз больше, чем всех остальных пищевых продуктов, включая и хлеб. В литературе указывалось, что одним из преимуществ такого пи- щевого рациона (с превалированием щелочных валентностей) является относительно меньшая потребность организма в белке. Однако для со- хранения азотистого равновесия уменьшенное потребление белка орга- низмом следует считать не положительным, а скорее отрицательным явлением, так как это может повести к падению функций эндокринных желез, которым необходимы определенные аминокислоты, и снижению работоспособности. Кроме того, утверждение Берга о том, что пища с избыточными щелочными валентностями якобы способствует уменьше- нию потребности организма в белке, не верно и по существу, так как фактически при избыточном введении щелочной пищи уменьшается способность почек выделять азотистые вещества. Почки у человека, как известно, имеют буфер, защищающий их от избытка кислотных ва- лентностей (в противоположность травоядным животным, у которых моча большей частью щелочная). Следует подчеркнуть, что пропаганда употребления населением пищи с резким преобладанием щелочных валентностей противоречит основному правилу рационального питания, ибо такая пища является 141
односторонней. Всякого же рода одностороннее питание, если оно про- должается долго, не может принести пользы организму. «Кислые или щелочные» диеты применяются и теперь при ряде на- рушений обмена веществ и при заболеваниях мочевого аппарата, преж- де всего с тем, чтобы повлиять на pH мочи для окисления или ощела- чивания последней. Из сказанного ясно, что характер пищи сам по себе не может окончательно повлиять на кислотно-щелочное равновесие: при этом можно получить только временные сдвиги в ту или другую сторону. Реакция мочи (pH) не всегда показывает, какие (кислые или щелоч- ные) валентности преобладают в пище. Кроме того, известно, что pH мочи резко меняется в течение суток: в разгар желудочного пищева- рения в результате выбрасывания больших количеств хлоридов желу- дочным соком моча ощелачивается, прием больших количеств жидко- сти повышает pH мочи, прием ограниченного количества ее — пони- жает pH. Таким образом, чтобы получить представление о влиянии пищево- го рациона на кислотность мочи, необходимо устанавливать кривую pH мочи (кислотно-щелочной ритм мочи в течение суток). Если влияния пищевого рациона на кислотно-щелочной ритм мочи отметить не удает- ся, то это обычно указывает, что почки потеряли способность регуляции. В таких случаях рекомендуется на некоторое время перейти на диету, назначаемую при тех или других нарушениях функции почек, или на общий стол. Известно, что продукты животного происхождения обычно влияют на состав мочи в сторону увеличения ацидоза. Из растительных же продуктов кислую реакцию усиливают злаки, бобовые, а также сли- вы, груши, брусника (благодаря содержанию бензойной кислоты), а щелочную реакцию повышают картофель, огурцы, зеленый салат, лимоны, дыни, апельсины, яблоки, изюм и др. (табл. 9 и 10). Определение кислотных или щелочных валентностей в зольном остатке пищевых продуктов для выяснения влияния этих продуктов на кислотно-щелочное равновесие в настоящее время имеет относи- тельное значение. В приводимых ниже таблицах на основании экспе- риментальных исследований дается перечень продуктов, влияющих на мочу в сторону ацидоза или алкалоза. Применяя различные «кислые и щелочные» пищевые рационы, сле- дует помнить, что, помимо увеличенного или уменьшенного количества вводимой жидкости, на кислотность мочи влияют различные минераль- ные соли, которые обычно назначаются на фоне щелочной или кислой диеты (хлористого аммония 9—15 г, хлористого кальция 15—18 г, соды 8—20 г в день). Выяснено, что особенно сильно в сторону окис- ления влияют хлористый аммоний, а также молочнокислый кальций. Наибольший эффект отмечается обычно на 3-й день. Более или менее резкое, хотя бы кратковременное, изменение кислотно-щелочного рав- новесия может вызвать (вследствие изменения соотношения минераль- ных солей в органах и жидкостях организма) ряд химических и мор- фологических изменений с последующими клиническими проявлениями. При некоторых патологических состояниях резкие нарушения кис- лотно-щелочного равновесия ведут к тяжелым последствиям (ацидоз при диабете, недостаточности почек и др.). Следует иметь в виду, что кислотно-щелочное равновесие часто нарушается при упорной рвоте, гастросуккорее, гиперсекреции, при диареях, кишечных фистулах. По некоторым данным, сдвиг реакции мочи в кислую сторону вызывает лейкоцитоз и увеличение количества гранулоцитов в крови. Сдвиг ре- акции мочи в направлении алкалоза вызывает лейкопению. В послед- 142
нем случае увеличивается количество витамина С в печени и надпочеч- никах и уменьшается выделение этого витамина с мочой. Таблица 9 Пищевые продукты, влияющие на мочу в направлении ацидоза Название продукта Преоблада- ние кислых валентно- стей над щелочными (в %) Название продукта Преоблада- ние кислых валентно- стей над щелочными (в %) Хлеб белый 2,70 Говядина постная 13,91 » из пшеницы грубо- Мясо курицы (цыплен- го помола 3 ка) .... 17,01 Брусника * 1 Свинина постная 11,87 Чернослив1 ... Кроличье мясо . 14,80 Яйца 11,10 Телятина 13,52 Яичный белок 5,24 Овсяная крупа 12,93 » желток 26,69 Земляные орехи 3,90 Треска . . 16,07 Рис 8,10 Щука 11,81 1 Зола этих продуктов щелочная, но так как они содержат вещества, образующие в организме гиппуровую кислоту, то кислотность мочи уве- личивается. Таблица 10 Пищевые продукты, влияющие на мочу в направлении алкалоза Название продукта Преоблада- ние щелоч- ных валент- ностей над кислыми (в %) Название продукта Преоблада- ние щелоч- ных валент- ностей над кислыми (в %) Яблоки 3,761 Коринка 5,97 Миндаль 12,38 Лимоны 5,45 Бананы 5,561 Салат латук 7,37 Спаржа 0,81 Молоко коровье 2,37 Бобы сухие 23,87 Дыня мускатная 7,471 Бобы восковые 41,65 Апельсины 5,611 Свекла 10,86 Персики . . . . 5,04 Капуста 4,34 Горох сухой . 7,07 . Морковь 10,82 Картофель . . . . 7,191 Цветная капуста 5,33 Редис ... . . 2,87 Сельдерей 7,78 Изюм ... . . 23,68 Каштаны 7,42 Репа, брюква 2,68 1 Экспериментально было выявлено, что эти пищевые продукты снижают кислот- ность организма. Специальные диеты, воздействующие на кислотно-щелочное равно- весие, составить нетрудно, принимая во внимание влияние отдельных пищевых продуктов на это равновесие в сторону алкалоза или ацидоза. Помимо этого, предложены следующие специальные диеты. 1. Кетогенная диета (см. раздел «Увеличение количества жира в лечебном питании»), назначаемая некоторым больным при анурии и эпи- лепсии, вызывает усиленное выделение кетоновых тел с мочой, пони- жает pH мочи и способствует окислению. Диета тягостна для больного и далеко не всегда эффективна. Механизм ее действия не выяснен. Следует иметь в виду, что кетогенная диета, резко ограничивающая количество углеводов, ведущая к обеднению организма фосфором вследствие усиленного его выделения, при длительном применении при- носит вред, особенно у детей. 143
2. Специальные «кислые» диеты предложены для лечения плохо заживающих ран, флегмон, остеомиелитов, эмпием. Наши на- блюдения (М. Маршак) показали, что гораздо лучше действует не дли- тельная «кислая» диета, а переходы через 5—6 дней от «кислой к ще- лочной» диете и обратно, так как колебания в кислотно-щелочном равновесии, которые возникают под действием то «кислой», то «щелоч- ной» диеты, под влиянием буферной системы выравниваются через 5—7 дней. Иногда происходит сдвиг в обратную сторону. 3. Среди диет, влияющих на кислотно-щелочное равновесие, следу- ет упомянуть диету Герзона. Последний на основании своих наблюдений рекомендует применять при туберкулезе кожи разработан- ную им диету, которая, по его мнению, способствует сдвигу кислотно- щелочного равновесия в сторону алкалоза. Эта диета бедна хлористым натрием и белком, но богата витаминами. Мы резко изменили эту диету, включив в нее 150 г белка, в том чи- сле 450 г мяса, благодаря чему она оказалась значительно эффектив- нее. Другие авторы стремятся назначением этой диеты добиться сдвига кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Сходство диеты Герзона и нашей заключается в том, что в них резко ограничивается введение хлористого натрия и вводится доста- точно минеральных солей и витаминов. Но по целевой установке и со- ставу пищевых продуктов обе диеты резко различаются. Герзон (Gerson) во время лечения (несколько месяцев) меняет состав пищевого рациона, но в общем его диета содержит 40—50 г бел- ка, большое количество картофеля и 250 мл молока. Запрещается са- хар, бобовые и пряности и назначается 1,5—2 л соков сырых фруктов и сырых овощей. Диеты других авторов для человека весом 60 кг со- держат 90 г белка, 104 г жира, 244 г углеводов (2886 калорий). Значение диет с ограничением хлористого натрия как терапевтиче- ского средства при туберкулезе кожи очень велико. Большое количе- ство клинических наблюдений подтверждает эффективность этого пи- щевого рациона. Некоторые авторы утверждают, что такая диета достаточна сама по себе для получения терапевтического эффекта при волчанке, другие же, более сдержанно оценивающие эффективность этой диеты, подтверждают, что ряд терапевтических мероприятий как местного, так и общего характера гораздо быстрее дает эффект на фо- не этой диеты. Механизм действия диеты, которая более подробно описана ниже, еще не достаточно выяснен. Одни предполагают, что вследствие огра- ниченного введения поваренной соли увеличивается фиксация каль- ция, другие сводят механизм действия к ацидотическому влиянию и обезвоживанию организма, третьи считают главным ограничение хло- ристого натрия и избыточное введение витаминов, что, по их мнению, влияет на функцию эндотелия капилляров. Выше было указано, что Герзон считает свою диету щелочной, а другие авторы — влияющей ацидотически. Однако, если более под- робно рассмотреть состав той и другой диеты, трудно согласиться с тем, что обе они всегда действуют в одном направлении. С течением времени действие одной из этих диет на кислотно-щелочное равновесие аннулируется буферной системой организма. Нами были проведены исследования в клинике специально для ре- шения вопроса о влиянии диет с преобладанием щелочных или кислот- ных валентностей на течение язвенной болезни желудка и двенадцати- перстной кишки. Было установлено, что сдвиги в буферной системе, которые отмечаются при применении стандартной диеты, построенной 144
с преобладанием кислотных или щелочных валентностей, выравнива- ются через 6—7, иногда 10 дней, причем часто получается сдвиг в обрат- ную сторону. Приводим в виде примера диету больного с диагнозом: ulcus duodeni (А. И. Ачаркан). Таблица 11 Показатели кислотно-щелочного равновесия Диета Певзнера № 1 5-й день Щелочная диета 3-й день 5-й день 8-й день 11-й день pH МОЧИ 6,4 6,0 6,4 7,1 6,5 Буферный сдвиг (по Моделю) . 1,8 1,2 2,0 1,3 1,4 Титрационная кислотность мочи 17,0 38,0 15,0 9,0 23,0 Резервная щелочность крови 47,1 51,9 51,9 44,3 45,3 Из табл. 11 видно, что повышение резервной щелочности крови и сдвиг pH мочи в щелочную сторону нестойки и на 8-й день по первому показателю и на 11-й день по второму—сменяются сдвигом в противо- положном направлении. Таким образом, если на основании всего сказанного предположить, что эти диеты и влияют на кислотно-щелочное равновесие в сто- рону алкалоза или ацидоза, то лишь на короткое время и дают, как это видно из показателей буферной системы, определенные толчки то в одну, то в другую сторону. Надо полагать, что эти толчки являются одним из главных моментов терапевтического эффекта этих диет. При переходе к строгой бессолевой диете предлагается перио- дически прибавлять вначале в небольших количествах лимон, редис, редьку, прованское масло, изредка кофе, чай или какао. Во всех диетах, влияющих на кислотно-щелочное равновесие, огра- ничивается введение хлористого натрия и включается большое коли- чество минеральных солей и витаминов. При этом запрещаются: соль, консервы, копченые и соленые продукты (как мясо, так и рыба) и всякого рода экстракты и коренья для бульонов. Разрешаются: салат, фрукты, жиры, молоко, сливки, яйца, мясо, картофель. Установ- лено, что при туберкулезе легких эта диета не приносит пользы, а в некоторых случаях даже вредна. По данным большинства наблюде- ний, она оказалась эффективной при туберкулезе кожи и костей, а так- же при некоторых колитах. Механизм действия таких диет заключается не в изменении (как думают некоторые авторы, в том числе и авторы диет) кислотно-ще- лочного равновесия, а в обезвоживании организма ахлоридной диетой. Последняя при туберкулезе кожи повышает туберкулиновую реакцию кожи и, как показали исследования советских ученых (М. Г. Бриль), ведет к улучшению процесса. Кроме того, подтверждается, что обеднение тканей ионами натрия вызывает накопление в них кальция, а это положительно влияет на коллоидальное состояние клеток и тканей. Мало того, усиленное введе- ние витаминов и минеральных солей также способствует благотворному действию диеты. Клиникой лечебного питания диета Герзона существенно перера- ботана. В новой диете количество пищевых продуктов на день со- ставляет: Ю Основы лечебного питания 145
Хлеб 100 г Яблоки 250 г Масло сливочное . ПО » Картофельная мука 10 » » растительное 15 » Пшеничная мука .... 5 » Овощи 1000 » Овсяная крупа (для лепешек Желток яичный 1 шт. и супа) 90 » Сахар 5 г Соки натуральные и разведен- Творог 100 » ные 1,5 л Мясо 450 » Овощной набор .... 300 г Сливки 1 столовая ложка Томат 10 » Химический состав: белков 136 г, жиров 160 г, углеводов 301 г, ка- лорий 3277. Видоизмененная диета Герзона предусматривает ограничение хло- ристого натрия с введением большого количества сырых и вареных овощей, соков сырых овощей, фруктов, увеличение количества белка (не менее 150 г), в том числе около 50% животных белков (мяса 350—450 г). В диету следует включать продукты, богатые каль- циевыми солями (см. примерный состав продуктов на день). Диета оказалась весьма эффективной при язвенных колитах неизвестного про- исхождения.
ГЛАВА XI ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕАКТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА (ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ И СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ ДИЕТЫ) М. И. Певзнер В главе, посвященной проблемам лечебного литания в свете со- временных медицинских знаний, мы уже говорили о том, что весьма ак- туальной проблемой современной диетотерапии является влияние пи- щевых рационов на реактивную способность организма. Современная терапия должна искать пути воздействия на аллерги- ческое состояние организма, так как это состояние влияет на темпы и характер развития воспалительного процесса (работы А. И. Абрико- сова, В. Т. Талалаева, Д. Е. Альперна и др.), клиническую картину и исход заболевания. Сейчас нельзя сомневаться в том, что в каждом случае даже чисто аллергического заболевания играет роль не только сам аллерген, но и определенные добавочные факторы. Моментом, благоприятствующим развитию аллергических заболе- ваний, многие авторы считают характер питания: денатурализацию продуктов при обработке и приготовлении пищи, влияние на химиче- ский состав продуктов искусственного, иногда неправильного, удобре- ния, недостаточное введение солей и витаминов, увеличенное потреб- ление в больших городах мяса и яиц и меньшее потреб- ление растительной пищи. При этом в организме могут возникать не- правильные соотношения между калием и натрием, с одной стороны, и кальцием и магнием — с другой. Неправильное соотношение мине- ральных солей, по данным ряда авторов, играет большую роль при аллергических заболеваниях. Уже давно было отмечено, что зимняя пища сенсибилизирует ор- ганизм, а летняя (влияющая на кислотно-щелочное равновесие в сто- рону алкалоза) действует в противоположном направлении. Если во время сенсибилизации вес животного уменьшается приблизительно на 1О°/о, то наступает довольно резкое подавление анафилактического шока. При нарастании же веса параллельно увеличивается и сила про- явления этого шока, т. е. она зависит и от состояния питания жи- вотного. Имеются указания, что аллергические заболевания часто развива- ются во время усиленного питания и что при перекармливании бере- менных у ребенка очень часто наблюдается аллергический диатез. На- ши наблюдения подтвердили, что, например, хроническая крапивница резко усиливается, если больного перекармливают. 10* 147
В Германии в голодные годы (1918—1919) очень сильно понизи- лось число аллергических заболеваний, а с улучшением питания эти болезни вновь получили большое распространение. В период Великой Отечественной войны аллергические заболева- ния наблюдались редко. У многих больных за этот период исчезли клинические проявления аллергического диатеза. Спустя несколько лет после окончания войны у тех же людей вновь выявились симптомы ал- лергии. Мы предполагаем, что во время войны у таких больных су- щественную роль в исчезновении симптомов аллергического диатеза играл переход к количественно недостаточной растительной или мо- лочно-растительной пище, а также резкая перемена бытовых условий. Таким образом, факторы, связанные с характером питания, явля- ются теми добавочными условиями, которые способствуют клиническо- му проявлению аллергии под влиянием того или другого антигена. Поскольку все эти моменты с несомненностью говорят о возможно- сти влияния характера питания на проявление клинических симптомов аллергии, то, естественно, возникает вопрос о лечебном питании как особом методе десенсибилизирующей терапии. Изучение вопроса о десенсибилизирующей диетотерапии произво- дилось двояким путем: экспериментами на животных и исследования- ми больных. Основываясь на работах А. В. Палладина, Германсдорфера, Юнга и других о том, что питание влияет на химический состав тканей и клеток органа, мы должны были предположить влияние питания и на аллергическую реакцию, так как аллергия, как мы уже сказали, за- висит не только от характера антигена, но и от состояния клеток и тка- ней органа, в которых происходит реакция антиген — антитело. Коснемся сначала наших экспериментальных работ на животных. Нам удалось установить на кроликах, что между степенью проявления кожного феномена Артюса и содержанием антител в крови существует полный параллелизм. У сенсибилизированных животных степень про- явления феномена Артюса и одновременно титр антител в значительной мере зависит от характера пищевого рациона и от количественного со- отношения между основными пищевыми продуктами (П. С. Катаев). Эти опыты показали, что характер пищевого рациона влияет и на воспалительную реакцию при инфекции (при введении стафилококка в кожу). Проведенные исследования, с одной стороны, должны положить конец сомнениям, высказываемым некоторыми клиницистами, будто бы феномен Артюса не вполне отображает аллергическую реакцию, с другой — подтверждают значение многочисленных экспериментов на собаках, проведенных в нашей клинике под руководством В. Т. Тала- лаева. Эксперименты должны были выявить роль питания при аллер- гическом состоянии и за пределами проблемы «нутритивной аллергии» с точки зрения влияния пищевого рациона как фактора терапии при аллергическом состоянии организма. Вопрос о специфической сенсибилизации и десенсибилизации орга- низма при чисто аллергических заболеваниях более или менее выяснен. Специфическая десенсибилизирующая терапия во многих случаях кли- нически себя оправдала (например, вакцинотерапия, аутовакцинация). Исследования недавнего времени дают право говорить о неспеци- фической сенсибилизации, а следовательно, и неспецифической десен- сибилизации. Работами, осуществленными в Пастеровском институте, было установлено, что появление анафилаксии после введения опреде- ленных пищевых веществ зависит у данного больного и от количе- ства введенного вещества. 148
Можно привести много примеров того, что неспецифическая сен- сибилизация встречается очень часто. Как мы установили, подавить, снизить сенсибилизацию можно при помощи специальных пищевых рационов. Экспериментальные исследования, проведенные в нашей клинике на собаках Г. Л. Левиным с сотрудниками под руководством В. Т. Талалаева, показали, что нагрузка углеводами при рационально построенном рационе повышает сенсибилизацию, а ограничение коли- чества углеводов на фоне рационального питания ослабляет проявление кожного феномена Артюса. Эти выводы были подтверждены пере- крестными опытами. Не только избыток или резкое ограничение углеводов, но и бел- ковая нагрузка при определенных условиях также может влиять на аллергические сдвиги в организме, но гораздо слабее и реже. Исследо- вания В. Т. Талалаева и Г. Л. Левина с сотрудниками на крысах по- казали, что исключение витамина D из пищи резко подавляет у крыс проявление сенсибилизации (полное отсутствие микро-макрофеномена Артюса). Эти данные были подтверждены и другими авторами. Д. Е. Альперн показал на животных роль углеводов как фактора, уси- ливающего гиперергические реакции организма, а некоторые другие авторы подтвердили наши данные о роли витамина D при процессах, сенсибилизирующих организм. Работы Н. С. Альтшулера из нашей клиники выявили, что дози- ровка витаминов (в частности, липовитаминов), их взаимодействие как друг с другом, так и с основными факторами питания также влияет на интенсивность проявления сенсибилизации у крыс: подобно исключе- нию витамина D, избыточное его введение также подавляет проявле- ния сенсибилизации. Однако если при избытке витамина D прибавлять витамины группы В (пивные дрожжи) или витамин А, то проявление сенсибилизации усиливается. Исследования некоторых авторов показали, что при гиповитамино- зе С анафилактический шок выявляется в особенно тяжелой форме, од- нако при резко выраженном авитаминозе он не обнаруживается. Ин- тересно отметить, что нагрузка сенсибилизированного животного жиром не оказывает никакого действия на интенсивность проявления ал- лергена. Это совпадает и с нашими клиническими наблюдениями при ревматизме, когда введение до 140—150 г жира в день не сказалось на терапевтическом эффекте рациона с ограничением в пище угле- водов. Таким образом, наши экспериментальные исследования подтвер- дили тот факт, что специальные пищевые рационы могут быть факто- рами, ослабляющими или усиливающими проявление сенсибилизации. Эти опыты впервые выявили, что лечебное питание, построенное опре- деленным образом, может стать фактором неспецифической терапии, действующей на сенсибилизацию организма. Пищевые рационы, влияющие на изменения реактивной способно- сти организма, открывают блестящую перспективу использования пи- тания как меры профилактики, особенно тех заболеваний, при которых патогенетическая основа процесса связана с аллергическим состоя- нием организма. Неправильное питание занимает важное место не только среди мо- ментов, предрасполагающих к проявлению аллергического состояния, но и среди сенсибилизаторов организма, обусловливающих аллергиче- ское состояние. Действующая на сенсибилизированный организм острая инфекция, бактериальные элементы или какие-нибудь другие (не всег- да ясные) факторы экзогенного или эндогенного происхождения (на- 149
пример, гормональные) нередко являются тем разрешающим или доба- вочным толчком, который вызывает клинический симптомокомплекс анафилактоидного характера. В случаях, когда сенсибилизатор и разрешающий фактор различ- ны, мы наблюдаем явления параллергии. Сенсибилизация организма очень часто обусловливается перенесенной инфекцией. Как показали наши наблюдения, в. таких случаях неправильное питание, особенно избыточное потребление углеводов или очень резкий и быстрый пере- ход к контрастному питанию, может способствовать рецидиву хрони- ческого заболевания. Этот рецидив быстро купируется, лишь только больной переходит на пищевой рацион, подавляющий сенсибили- зацию. Наши клинические наблюдения над больными впервые подтверди- ли следующий важный факт: построенные определенным образом пи- щевые рационы могут сенсибилизировать организм или подавлять сен- сибилизацию и ее проявления. Такие пищевые рационы могут способствовать либо вспышке процесса с резким выявлением всех клини- ческих и биохимических тестов, характеризующих болезненное состоя- ние, либо, наоборот, .полному затиханию процесса, правда, иногда вре- менному. Наблюдения проведены над очень большим числом больных такими заболеваниями, при которых патогенетические условия разви- тия процесса с самого начала или в дальнейшем были связаны с ал- лергическим состоянием организма. Наиболее многочисленной была группа больных ревматизмом (бо- лее 250 человек). Материал, полученный при этих наблюдениях, ка- жется нам весьма подходящим для изучения влияния десенсибилизи- рующей терапии, так как инфекционно-аллергическая теория ревматизма после громадного числа отечественных и некоторых иностран- ных экспериментальных работ является общепринятой. По нашим данным, при ревматизме у большинства (85%) больных одно лечебное питание (без сочетания с другими лечебными факторами) дало поло- жительный результат. Исключительный эффект получен при диете с ограничением углеводов. Сдвиги в сторону улучшения отмечены не только в общей клинической картине (болевые симптомы, объектив- ные изменения в суставах, температура), но и в биохимических тес- тах, которые характеризуют состояние организма при ревматизме. Та- ким образом, при ревматизме лечебное питание оказалось весьма эффективным терапевтическим методом. Значение построенных нами диет, влияющих на проявление гипер- ергического состояния организма при ревматизме, было подтвержде- но рядом советских и зарубежных клиницистов. Эти диеты можно при- менять как самостоятельный метод лечения или как фон, сильно повышающий эффективность других терапевтических факторов. Малопонятны возражения против применения десенсибилизиру- ющих диет при ревматизме, основанные на том, что будто бы депрессия гиперергического состояния при ревматизме может повести к развитию сепсиса. Проверяя действие десенсибилизирующей диеты более чем у 250 больных ревматизмом, мы ни разу этого не наблюдали. По наше- му мнению, прав В. Т. Талалаев, указывающий, что наличие устойчи- вых гиперергических показателей должно рассматриваться как явление, ухудшающее течение болезни и требующее применения десенсибилизи- рующей терапии. В справедливости этого убеждает и наш клинический материал. Среди диет, назначаемых больным в последнее время с целью по- влиять на сенсибилизацию организма, следует отметить: 150
1) диеты с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру); 2) диеты с увеличенным против нормы количеством углеводов; 3) диеты исключительно из сырой растительной пищи. I. ОГРАНИЧЕНИЕ ИЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА УГЛЕВОДОВ В ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ 1. Ограничение углеводов Диеты с ограничением углеводов применяются при чисто аллерги- ческих заболеваниях, когда патогенетические условия болезни связаны с аллергическим состоянием (ревматизм, острый гломерулонефрит, за- болевания кожи, хронические инфекционные рецидивирующие колиты и др.), при нарушениях нейро-гуморальной регуляции сахара крови, осо- бенно в случаях, протекающих с явлениями так называемого ацидиз- ма, при диабете, язве желудка и двенадцатиперстной кишки с резко выраженными неврогенными явлениями, при хронических полиартри- тах различного происхождения. Ограничение углеводов показано и при так называемой кетогенной диете. а) При чисто аллергических заболеваниях, как известно, мы часто добиваемся терапевтического эффекта только после выяснения природы того аллергена, по отношению к ко- торому сенсибилизирован данный организм. Это касается самых раз- нообразных факторов: запахи, пыльца цветов, перхоть животных и др. Среди этих аллергенов видное место занимают разного рода пищевые продукты, которые являются сенсибилизаторами для того или иного больного. Влияние общего фона питания здесь также, по-видимому, играет определенную роль. Во всяком случае наши наблюдения пока- зали, что введение как избыточного питательного материала вообще, так и введение избыточного количества углеводов в частности уси- ливает проявление аллергического заболевания. Нам пришлось на- блюдать немало случаев крапивницы, когда диета с ограничением уг- леводов оказывалась очень эффективной. За последнее время мы наблюдали больных, у которых крапивница не поддавалась никаким терапевтическим воздействиям ни в клинической обстановке, ни на курорте, в течение многих месяцев не давала больным покоя ни днем, ни ночью и делала их совершенно неработоспособными. Диета с огра- ничением углеводов оказала на этих больных хорошее действие, при- чем для лечения не применялись ни медикаменты, ни физиотерапия. Приводимая кривая (см. рисунок) характеризует состоя- ние такого больного (субъективные и объективные симптомы). Кривая показывает, что при диете с ограничением уг- леводов все явления крапивницы постепенно стихали, но как только больной переходил на диету с большим количеством углеводов, все симптомы возникали вновь. Мы еще не можем сказать, в каких слу- чаях и при воздействии каких аллергенов влияет десенсибилизирую- щий фон питания, так как число наблюдений, которыми мы.распола- гаем, (недостаточно. Однако у отдельных больных с весьма стойкой и упорной крапивницей состояние не улучшалось, несмотря на энергич- ное лечение, а при назначении диеты с ограничением углеводов насту- пало резкое улучшение. Это заставляет нас включить данную диету в число терапевтических факторов, которые следует испробовать при крапивнице — упорном и часто рецидивирующем заболевании. Назначая диеты с ограничением углеводов при аллергических за- болеваниях, особенно при крапивнице, необходимо следить за состоя- 151
нием кишечника. При наличии сравнительно небольшого количества газов в кишечнике или неполного опорожнения его нужно делать си- фонные промывания. При одутловатости лица, резкой гидрофильности кожи необходима диета с ограничением углеводов и ограничением поваренной соли. Нужно помнить, что всякое перекармливание, при- бавление в весе при этой диете противопоказаны. Ограничивая в диете количество углеводов, следует особенно осто- рожно вводить в рацион сахар, так как последний для многих боль- ных является аллергеном. Наши наблюдения подтверждают, что фон питания должен быть отнесен к добавочным факторам (о них речь шла в начале этой главы), способствующим выявлению или подавлению симптомов аллергического состояния. б) При заболеваних, патогенез которых связан с гиперергическим состоянием организма. Сюда относят- ся, как уже говорилось, следующие заболевания: 1. Ревматизм, при котором ограничение углеводов дает поло- жительный, довольно стойкий результат в 85%' случаев. Данные кабинета учета отдаленных результатов лечения показывают, что в большом проценте случаев рецидив не наступает или возникает го- раздо реже и позже, чем при другой терапии. Следует отметить, что в случае тяжелого заболевания, протекающего с высокой температурой, резкими болями в суставах, эти диеты можно назначать с первого дня заболевания. Они оказываются эффективными и без медикаментозной терапии. Применяя эти диеты у сравнительно большого числа боль- ных, мы только в редких случаях у взрослых при рецидивирующем приступе ревматизма и наличии очень тяжелых симптомов со сторо- ны сердца вынуждены были на фоне десенсибилизирующей диеты с самого начала прибегать к терапии салициловыми препаратами или пирамидоном. Диеты с ограничением углеводов, назначаемые при ревматизме (см. ниже), следует изменять в зависимости от различных форм этого страдания: при большой отечности периартикуляр- ной ткани суставов назначают диету с ограниченным количеством углеводов и хлористого натрия, при затяжном течении процесса, без высокой температуры, с общей гипотонией и развивающейся анемией — 152
диету с ограничением углеводов и с увеличенным количеством полно- ценного белка и т. д. (см. главу «Лечебное питание при ревматизме и неревматических заболеваниях суставов»). 2. Острый гломерулонефрит. Шик еще в 1907 г. указывал, что причину нефрита, развивающегося после скарлатины, нужно искать в образовании антител в связи с явлениями иммунитета и рас- сматривать нефрит как аллергическую реакцию организма на возбуди- теля. П. Н. Николаев связывает явления острого нефрита с аллерги- ческим состоянием почечно-сосудистой системы. Мацуги, изучая экспериментальный диффузный гломерулонефрит, нашел, что измене- ния в сосудах сходны с изменениями при periarteriitis nodosa. Эти представления о патогенезе острого нефрита дали нам право применить десенсибилизирующую диету и при остром гломерулонеф- рите. В ней было ограничено содержание углеводов и поваренной соли и резко уменьшено количество экстрактивных веществ. С 1935 по 1936 г. под нашим наблюдением находилось около 30 больных острым нефритом (Б. С. Вильвилович, М. С. Туркельтауб с сотрудниками). При назначении противовоспалительной диеты с ограничением углеводов обычно на 6—8-й день спадали отеки, по- нижалось артериальное давление, уменьшались патологические изме- нения мочи, постепенно замедлялась РОЭ и понижалось содержание шлаков в крови. Наши сравнительные наблюдения убеждают в том, что остаточные явления нефрита при этой диете бывают гораздо реже, чем при обыч- ных диетах, применявшихся до сих пор при заболеваниях почек. Как при остром гломерулонефрите, так и при ревматизме в тех случаях, когда после улучшения общего состояния в результате диеты с ограничением углеводов больные получали новую нагрузку углево- дами, заболевание вспыхивало вновь. 3. Заболевания кожи. При различных заболеваниях кожи пищевой рацион влияет на развитие патологического процесса. Наши длительные наблюдения показали, что при самых разнообразных за- болеваниях кожи, особенно при хронических экземах, рацион с огра- ничением углеводов действует весьма благотворно. На фоне диеты с ограничением углеводов резко повышается эффект физиотерапии и лучистой терапии. Если другие диеты, например диеты с резким пре- обладанием кислотных или щелочных валентностей, назначаемые на продолжительное время, дают лишь кратковременное улучшение, то диеты с ограничением углеводов, применявшиеся продолжительный срок, приводят к более стойким результатам. Лечебное действие объ- ясняется тем, что ряд хронических заболеваний кожи развивается или поддерживается аллергическим диатезом больного (например, хрони- ческие экземы), и тем, что избыточное количество углеводов способ- ствует гидрофильности тканей. 4. Инфекционные рецидивирующие колиты. Мы уже давно указывали (Л. Б. Берлин), что среди больных с хроническими рецидивирующими инфекционными колитами имеется много таких, у которых рецидивы болезни следует рассматривать как аллергическое проявление сенсибилизированного инфекцией организма. В то время как при хронических колитах алиментарного характе- ра десенсибилизирующая терапия оказывается малоэффективной, при хронических инфекционных колитах диета с ограничением углеводов, почти всегда дает хорошие результаты. Мы наблюдали больных, у которых резкое обострение хронического инфекционного колита (по- носы, боли в животе с резкими коликами, длительной субфебрильной 153
температурой, например после ангины) не проходило и после назна- чения так называемой щадящей диеты. После же перехода на диету с ограничением углеводов, несмотря на то, что эта диета была богата грубой растительной клетчаткой, острыми пищевыми веществами, т. е. механическими и химическими раздражителями, все симптомы быстро исчезали (см. главу «Лечебное питание при болезнях кишок»). в) Нарушения нейро-гуморальной регуляции саха- ра крови. Нам удалось выделить особую группу больных, у которых наблюдался ряд симптомов со стороны желудка, связанных с ацидиз- мом (изжога, кислая отрыжка, кислое срыгивание, иногда рвота боль- шим количеством кислой жидкости). Повторные тщательные исследо- вания желудка у этих больных не давали никаких указаний на наличие в нем грубых анатомических изменений: имела место лишь повышен- ная секреция желудка, низкие, иногда высокие цифры кислотности. Со стороны нервной системы отмечались симптомы повышенной возбуди- мости. Чаще всего это были больные с весьма лабильной вегетативной нервной системой. Исследования гликемической кривой у таких больных, как прави- ло, показывали очень резкие колебания содержания сахара в крови после нагрузки глюкозой. В отдельных случаях оно достигало 200 мг% и через 17г—2 часа падало до 60, иногда до 40 мг°/о. Подобные резкие размахи гликемической кривой весьма характерны для этой катего- рии больных. В ряде случаев гипогликемия приводила к так называе- мым голодным болям, сопровождающимся у одних больных незначи- тельными общими симптомами, у других — явлениями резкого возбуж- дения, дрожанием рук, холодным потом, а иногда слюнотечением (симп- томокомплекс гипогликемии). Симптомы со стороны желудка, явления ацидизма и голодные боли у этих больных мало поддавались влиянию щадящей диеты, богатой углеводами. Диета же с ограничением углеводов, даже содержащая элементы химического и механического раздражения, буквально в не- сколько дней снимала 'симптомы ацидизма и благотворно влияла на общее состояние организма. Больные утверждали, что они становились более спокойными и работоспособными. Перевод на щадящую диету, содержащую большое количество углеводов при том же количестве белка, почти у всех этих больных снова вызывал появление симптомов ацидизма, иногда «голодные» боли, ухудшение общего состояния орга- низма. В некоторых случаях связь этих явлений с гиперергическим со- стоянием организма подтверждается, по-видимому, тем, что у больных с аллергическим диатезом в анамнезе (аллергические заболевания у родственников или у самого больного: бронхиальная астма, крапивни- ца, хроническая экзема) появление или новая вспышка описанных симптомов со стороны желудка при углеводной нагрузке нередко ве- ли к обострению крапивницы или экземы, которыми больной страдал несколько лет назад. При назначении диеты с ограничением углеводов кожные явления и симптомы со стороны желудка вновь исчезали. Наши клинические наблюдения показали, что эти резкие колеба- ния гликемической кривой отражаются на секреции желудка, т. е. рез- кое повышение гликемии обычно вызывает резкое понижение секре- ции желудка и наоборот. Назначение таким больным частых приемов пищи с ограничени- ем углеводов во многих случаях ведет к постепенному выравниванию этих резких колебаний гликемической кривой и одновременно к умень- шению лабильности нервной системы. Таким образом, отмечается по- 154
ложительное влияние описываемых пищевых рационов не только на резкие колебания гликемической кривой, но и на нервную систему •больного. Эффективность этих десенсибилизирующих диет проявляется при непременном условии — частых приемах пищи. Клинически нам удалось показать, -что при ряде патологических состояний вегетативной нервной системы, при ее лабильности введение легко всасывающихся в тонком кишечнике углеводов, меняя быстро химический состав крови, вызывает симптомы резкого нарушения регуляции вегетативной нерв- ной системы с весьма разнообразными клиническими проявлениями гипо- и гипергликемии. г) Диабет. Пищевые рационы при диабете, как известно, всегда строились с ограничением углеводов. Количество углеводов в каждом отдельном случае зависело от толерантности к углеводам того или другого больного. Введение в терапию инсулина, благодаря которо- му в некоторых случаях можно добиться утилизации большого коли- чества углеводов без глюкозурии и гипергликемии, дало повод неко- торым авторам предложить для лечения больных диабетом пищевой режим без ограничения углеводов. Штольте (Stolte) на основании сво- их наблюдений над течением диабета у детей предложил назначать им .диету без ограничения количества углеводов, считая, что при введе- нии достаточного количества инсулина заболевание протекает легче, •если больной получает много углеводов. Однако большинство клини- цистов не подтвердило этих фактов. Лишь в самое последнее время было предложено при введении значительных доз инсулина больным диабетом, особенно истощенным, периодически назначать большие количества углеводов. Поргес и Адлерсберг (Porges и Adlersberg) одно время также предлагали давать больным диабетом большое количество углеводов. Однако в дальнейшем они отказались от этого, считая, что много угле- водов при диете с ограничением жира можно назначать только в тех •случаях, когда нужно срочно повысить питание больного диабетом. По нашему мнению, каждый больной диабетом должен периодически получать нормальное количество углеводов, которое в последнее время принято считать равным 350—400 г. Мы находим невозможным пропа- гандировать так называемую свободную в смысле количества углево- дов диету для всех больных диабетом. д) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст- ной кишки. Еще до Великой Отечественной войны мы считали, что язвенную болезнь нельзя лечить шаблонно, необходимо выявлять кли- нические типы ее. Среди различных типов язвенной болезни, особенно ярко обнару- жившихся в период Великой Отечественной войны, следует отметить заболевания с выраженными неврогенными явлениями, симптомами гипогликемии, болями или без них. Таким больным необходимо назна- чать диеты, снижающие реактивную способность организма, десенсиби- лизирующие, с ограниченным количеством углеводов, соблюдая при этом все другие принципы построения диеты для больного язвенной болезнью. По нашим наблюдениям, диеты с ограничением углеводов и ча- стыми приемами пищи для этой категории больных оказались более эффективными, чем другие диеты (см. раздел «Лечебное питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»). е) Хронические полиартриты различного проис- хождения. Пембертон впервые предложил при хронических полиартритах (не- ревматических) ограничение в питании количества углеводов. На 155
основании многочисленных наблюдений (до 2000 случаев) он установил,, что при хронических полиартритах ограничение углеводов дает хоро- ший терапевтический эффект. Наши наблюдения, проведенные в клинике еще в 1930—1931 гг., подтвердили высокую эффективность ограничения углеводов при хро- нических полиартритах различного происхождения. Однако в соот- ветствии с современным взглядом на диетотерапию мы с самого начала внесли ряд существенных изменений в диету Пембертона, приме- няемую при хронических полиартритах: 1) не ограничивается ни коли- чество калорий, ни количество белка, как предлагает Пембертон; 2) вводится увеличенное количество витаминов, особенно витамина С и группы В; 3) в зависимости от показаний ограничивается количество хлористого натрия или повышается сравнительно с нормой количество белка (см. главу «Лечебное питание при ревматизме и неревматических заболеваниях суставов»). Пищевые рационы с ограничением углеводов можно строить по- разному. Многие неправильно называют диеты с ограничением углево- дов диетой Пембертона. Этот автор, как указано выше, в своей диете ограничил количество не только углеводов, но и белка, а также кало- рийность диеты. Неправильно называть эти диеты и белковыми. Бел- ковая диета не имеет никакого отношения к диете с ограничением уг- леводов. Комбинация очень резкого увеличения количества белка при резком ограничении углеводов и жиров известна нам как диета Бан- тинга. Мы разработали и применяем следующие диеты с ограничением углеводов (диеты М. И. Певзнера). 1. Нормальный пищевой рацион с ограничением углеводов: Белки . . . до 100 г Жиры . . . . » 100—120 г Углеводы . . . . » 125—150 » Калории . . . . » 2000—2200 При применении этого рациона вводится достаточно витаминов, нормальное количество хлористого натрия (ионов натрия) (примерное меню см. ниже). Показания: хронические полиартриты, некоторые заболевания кожи, явления ацидизма без клинических симптомов гастрита или яз- венной болезни. 2. Тот же рацион, но с усиленным введением витаминов: фрук- тов, картофельного и капустного сока, большого количества зелени (салат, шпинат, листья молодого редиса и т. д.), отвар шиповника. Показания: затянувшиеся случаи хронических полиартритов, особенно без объективных изменений суставов, но с болями, фурун- кулез при наличии общего истощения. 3. Пищевой рацион с ограничением углеводов, с одновременным ограничением белка и общей калорийности (диета Пембертона): Углеводы .... 100—125 г Белки .... 50 » Жиры...............ЮО—120 » Калории . . . .около 1500 Показания: хронические полиартриты различного происхожде- ния при одновременном повышенном содержании мочевой кислоты в крови, некоторые случаи аллергических заболеваний и хронического инфекционного рецидивирующего колита (примерное меню см. в гла- ве «Лечебное питание при ревматизме и неревматических заболева- ниях суставов»). 156
4. Ограничение углеводов (125—200 г ежедневно в течение'3 не- дель) на фоне противовоспалительной диеты. Одновременно—«зигзаги»: нагрузка белками, жирами, резкое ограничение хлористого натрия (ионов натрия). Через 2 недели количество хлористого натрия (ионов натрия) доводится до 5 г в день, периодически включаются ахлорид- ные дни или углеводные нагрузки (до 250 г углеводов в день). Показания: ревматизм с сильной отечностью периартикуляр- ной ткани и большой гидрофильностью тканей или с наклонностью к полисерозитам, мокнущие экземы, хронические инфекционные колиты с резким усилением кишечной секреции. 5. Та же диета, но с полным исключением экстрактивных веще- ств, мясных и рыбных наваров, пищевых веществ, содержащих много эфирных масел, и т. п. Показания: острый гломерулонефрит (см. главу «Лечебное питание при болезнях почек»). 6. Диета с ограничением углеводов на фоне полноценного рацио- на, но с исключением всех химических и механических раздражителей желудка; д'робные приемы пищи. Показания: резко выраженный гастрит или пилородуоденит с явлениями ацидизма, при наличии в анамнезе наследственного или приобретенного аллергического диатеза. 7. Диета с ограничением углеводов для больных диабетом состав- ляется по индивидуальным показаниям (см. главу «Лечебное питание яри сахарном диабете»). Диета с ограничением углеводов без ограничения других составных частей рациона Хлеб белый . . .... Хлеб ржаной . ... Сахар ... ... 50 г 100 » 20 » На весь день •8 ч а с о в 30 нут: м и 1. Масло . . ... 2. 2 яйца 3. Жареные сборные овощи: 10 г (дополнительно 10 г вымоченной жирной сельди, ви- • капуста свекла морковь масло 4. Стакан чая с молоком: молоко сахар — из дневной нормы 50 г 50 » 100 » 15 » 50 г тамины А и D) 11 часов: .14 часов: 1. Сыр голландский 2. Стакан чая с молоком: молоко .... сахар — из дневной нормы 1. Зеленые щи: щавель шпинат лук репчатый » зеленый масло яйца (V2 шт.) зелень сметана 2. Мясо отварное с овощами (в од- ном котле): 40 г 50 г 70 г 70 » 15 » 20 » 10 » 25 » 5 » 30 » мясо ... .... капуста . . .... картофель . .... масло 3. Свежие фрукты (яблоки, мандарин, апельсин, ягоды) 100 г 150 » 50 » 10 » 100 г (нетто) 157
17 часов: 1. Масло 10 г (хлеб — из днев- ной нормы) (сахар — из днев- ной нормы) 2. Стакан чая с лимоном: 19 часов 1. Мясные котлеты (без хлеба): (ужин): мясо (нетто) 100 г масло 10 » 2. Жареная тыква 200 г масло 10 » 3. Творог со сметаной: сметана ... 20 г творог ... 100 » 4. Стакан чая сахар — из дневной нормы На ночь: Стакан отвара шиповника1 Химический состав: белков 110 г, жиров 120 г, углеводов 152 г, кало- рий 2194: 1 Добавочное количество отвара или концентрата шиповника (витамин С) по назначению врача. 2. Увеличенное количество углеводов Увеличенное количество углеводов (сравнительно с нормой) в пи- щевых рационах больных встречается нередко. Выше уже указывалось, что количество углеводов в рационе здорового человека часто учиты- вается мало, по-видимому, потому, что до сих пор нет достаточно на- учно обоснованных данных о взаимосочетании углеводов с другими компонентами пищевого рациона. Это отразилось на составе различных диет. При многих заболеваниях, как острых, так и хронических, на- значают большое количество углеводов — от 600 до 800 г в сутки. В последнее время наблюдается шаблонное назначение повышенного количества углеводов сердечным больным (150—200 г сахара в день), что иногда приносит вред. Среди населения распространено мнение, что при всяких, особен- но тяжелых, заболеваниях (как острых, так и хронических) больному следует давать главным образом каши, кисели, сухое печенье, сухари и сахар. Если к этому прибавить, что наше население вообще привык- ло потреблять много хлеба и что больные, особенно хроническими за- болеваниями, всегда потребляют, помимо других пищевых продуктов, довольно большое количество хлеба, то станет ясным, почему в ра- ционах содержание углеводов так часто доводится до 700—800 г в день. Прежде введение такого большого количества углеводов оправ- дывали тем, что последние хорошо утилизируются, что их легко вве- сти в пищевой рацион больного в весьма разнообразной форме и что из них в основном состоят так называемые легкие блюда (без хими- ческих и механических раздражителей пищеварительного тракта). Однако чрезмерно большая нагрузка углеводами часто приносит вред: в таких пищевых рационах бывает мало полноценного белка, ми- неральных солей и витаминов. Утверждение некоторых авторов, что при повышенной температуре больные отказываются есть овощи, мя- со, рыбу, творог (т. е. продукты, содержащие белок и минеральные соли), неправильно. Наши наблюдения в клинике показали обратное. Например, при ревматизме с температурой 39—40°, при хронических колитах с повышенной температурой больные охотно едят жареные не- панированные котлеты, фрикадели из мяса или рыбы, супы-пюре из. мяса, рыбы или курицы, творог, студень и пудинги из овощей. 158
Особенно часто нагрузку углеводами дают реконвалесцентам. Правда, чаще всего это делают бессознательно. В таких случаях для удовлетворения повышенного аппетита больным назначают большое количество мучных и сладких блюд. При этом не включают в рацион добавочное количество белков, минеральных солей и витаминов, кото- рые столь необходимы в период реконвалесценции. При некоторых заболеваниях в рационе больного приходится ограничивать количество тех или других пищевых веществ. Иногда это приводит к довольно резкому преобладанию углеводов. По нашим на- блюдениям, в подобных случаях целесообразнее уменьшить общую ка- лорийность, оставляя количество углеводов в пределах нормы. Прежде нормальное количество углеводе®, необходимое для орга- низма,' определяли в 400—500 г в день. Теперь же большинство авто- ров снижает эту цифру до 350—400 г. Биологическое действие углево- дов зависит от степени их усвоения, а оно у разных больных не одина- ково. Большую роль играет качество углеводов — крахмал, глюкоза, сахароза, галактоза и др. Мы еще раз должны указать на наши экспериментальные иссле- дования на животных и наблюдения над людьми, убедившие нас в том, что при некоторых заболеваниях, особенно при наличии аллерги- ческого диатеза, избыточное количество углеводов противопоказано. Другими словами, в тех случаях, когда показана диета с ограниче- нием углеводов, избыточное количество их может принести вред — обострить процесс или способствовать переходу его в затяжную форму. Известно, что определенная константа сахара крови поддерживает- ся при помощи различных механизмов и в первую очередь центральной и вегетативной нервной системой, тесно связанной с эндокринными же- лезами. Из общего количества углеводов, находящихся в организме, его жидкостях и тканях (500 г), в крови содержится всего 5 г (в крови в норме 100 мг% сахара, а общее количество крови в организме около 5 л). При патологическом повышении сахара крови (на 60—80%) со- держание его в крови все же не превышает 9 г. Вот почему на срав- нительно небольшое падение уровня сахара крови, особенно быстрое, хотя и кратковременное, так тяжело реагируют органы, не имеющие в силу патологического состояния запасов гликогена, тех запасов, кото- рые можно было бы использовать в момент недостаточного содержа- ния сахара в крови. Особенно чувствительна к этому измененная мыш- ца сердца и центральная нервная система. Однако при некоторых болезненных состояниях имеются показания к назначению богатых углеводами диет. Эти диеты различаются по со- ставу в зависимости от заболевания, при котором они применяются. Показания: 1) При ацидозе. Как известно, ацидоз может развиваться: а) при голодании, б) при диабете, в) при наркозе, осо- бенно хлороформном, г) при неукротимой рвоте беременных, д) часто у детей при периодической рвоте, е) при некоторых заболеваниях пе- чени, ж) при раке, з) при тетании, и) в послеоперационном периоде. Прежде для борьбы с ацидозом (особенно при диабете) давали большие дозы щелочей (сода). Однако щелочь не устраняет причины образования кетоновых тел и не предупреждает вредных последствий ацидоза. Употребление больными диабетом больших количеств соды при ацидозе чаще приносит вред, чем пользу. При этом, как сказано выше, образование кетоновых тел не уменьшается, только облегчается выде- ление их из организма. Кроме того, следует помнить, что большие дозы щелочей раздражают почки и ухудшают общее состояние (показания 159
и метод введения щелочи при диабетической коме см. в главе «Лечеб- ное питание при сахарном диабете»). При ацидозе введение достаточ- ного количества углеводов часто является лучшим средством лечения. Введение в пищевой рацион углеводов для профилактики развития ацидоза имеет определенное значение в предоперационном периоде. В последнее время большинство хирургов придерживается того мне- ния, что прием слабительного и голодание ведут к ацидозу и поэто- му перед операцией полезно давать больным значительное количество сахара или, лучше, глюкозы. Некоторые хирурги (С. И. Спасокукоц- кий) вводят сахар вместе с другими питательными веществами непо- средственно в тонкие кишки во время операции. При нормальном состоянии организма для предупреждения аци- доза обычно достаточно вводить каждый день 50—100 г углеводов. При диабете же часто этого количества мало, и поэтому назначаются спе- циальные углеводные дни (см. ниже). Так как введение большого количества жира увеличивает образование кетоновых тел, то при на- значении углеводных диет при ацидозе не следует давать больших количеств жира. Назначая углеводную диету при ацидозе, мы никогда не включаем в нее больших количеств масла, как предлагалось преж- де для лечения тяжелых форм диабета. Точно так же при ацидозе, по мнению большинства авторов, противопоказаны большие количе- ства белка, особенно мяса. В общем для профилактики и лечения аци- доза в отношении введения углеводов следует руководствоваться следующими общими положениями: а) Быстрота всасывания из кишечника и задержка углеводов раз- личными органами зависят от специфических свойств углеводов. Е. С. Лондон, определявший у ангиостомированных животных содер- жание сахара в артериальной крови и крови воротной вены, пришел к выводу, что в последней при введении глюкозы скопляется больше всего сахара, при введении галактозы — на 1О°/о меньше, при введении леву- лезы— на 55% меньше Наши биохимические исследования на животных показали, что при введении через рот свекловичного сахара с отваром шиповника или глюкозы с отваром шиповника накопление гликогена и фосфорных со- единений в мышце сердца происходит гораздо лучше. Известно, что после физической нагрузки количество продуктов белкового распада в мышцах и печени уменьшается. Восстановление сил после физической нагрузки происходит быстрее при введении глюкозы с отваром шипов- ника, чем при введении обыкновенного сахара с отваром шиповника. Таким образом, для получения более быстрого и значительного эффекта целесообразно вводить глюкозу. Как известно, это всегда практикуется при острой недостаточности сахара в крови, при явно вы- раженном ацидозе, при острой сердечной слабости и др. Если нет глю- козы, дают тростниковый или свекловичный сахар; быстрее всасыва- ются сладкие жидкости, растворы сахара, сладкие сиропы и т. п. б) Никогда не следует сразу исключать из пищевого рациона все углеводы. Количество их надо уменьшать постепенно (см. главу «Ле- чебное питание при сахарном диабете») во избежание развития ацидоза. в) При наклонности к ацидозу не рекомендуется перегружать орга- низм больного жирами, так же как и белками. г) При наклонности к ацидозу целесообразно назначать так назы- ваемые углеводные или фруктовые дни (см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»). д) При ацидозе одновременно с введением углеводов показано умеренное введение щелочей. Количество последних регулируется в 160
соответствии с данными исследования мочи, чтобы не допустить чрез- мерного ее ощелачивания. е) При резко выраженном ацидозе показано введение и маленьких порций левулезы (за один раз 5 г). Можно попробовать введение леву- лезы одновременно с фосфорнокислым кальцием и витамином Bi или с пивными дрожжами. 2. При диабете (без ацидоза) назначают отдельные углевод- ные дни или периоды, в течение которых в рационе повышают количе- ство углеводов (см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»). 3. При заболеваниях почек и печени можно назначать периодически сахарные дни. Больному дают от 150 до 175 г сахара на 5 стаканов слабого чая с добавлением лимона; сладкий чай распре- деляют на весь день, другой пищи не дают. Такой рацион назначают на 1—2 дня. 4. При нарушении регуляции уровня сахара в крови и при гипогликемии. Для предупреждения развития ги- пер- и гипогликемии необходимо органичивать количество углеводов и рекомендовать частые приемы пищи (иногда и ночью). При развитии шокового состояния на почве гипогликемии нужно немедленно вводить углеводы (быстро всасывающиеся), лучше в жидком виде (сахарная во- да, сладкие ягодные сиропы, вода с вареньем, раствор глюкозы), а в тя- желых случаях вливать глюкозу в вену. Мы уже указывали на разнообразные признаки быстро проходящей гипогликемии. Иногда она выявляется без чувства голода. Известно (не только врачам, но и многим больным), что ряд разнообразных симпто- мов быстро исчезает после того, как больной съест кусок сахара, конфе- ту или другие легко всасываемые углеводы. Головные боли, спазмы в груди, боли в сердце, иногда приступы кашля, слюнотечение или кислые срыгивания — все эти симптомы вместе или каждый в отдельности ча- сто являются выражением нерезкого падения сахара крови ниже нормы или весьма быстрого подъема и падения его до нормы. Не- редко и бессонница является симптомом низкого стояния уровня сахара крови ночью, если последний прием пищи был за несколько часов до сна. Следует отметить, что некоторые больные случайно улавливают благотворное влияние приема пищи, особенно чего-нибудь сладкого, на эти симптомы и прямо заявляют, что для избавления от этих неприят- ных состояний они стали есть еще чаще и употреблять больше сладкого. Кроме того, выяснено, что в этих случаях перегрузка углеводами усиливает резкие колебания сахара крови, приступы делаются чаще и сильнее. Поэтому таким больным приходится назначать диеты с ограни- чением углеводов, но с частыми приемами пищи. Прием углеводов дол- жен быть приурочен к периоду, предшествующему острому приступу гипокликемии с его весьма разнообразными проявлениями. Иногда можно назначать углеводы в пределах нижней границы нормы (см. ни- же), но распределять прием их на весь день (иногда сутки) и на опре- деленные часы (о мероприятиях во время гипогликемического приступа при диабете см. главу «Лечебное питание при сахарном диабете»). 5. При поражениях сердечно-сосудистой системы. При поражениях сердца, особенно сердечной мышцы, мы часто наблю- даем большую чувствительность к низкому уровню или быстрому паде- нию (не ниже нормы) уровня сахара крови. Исследования показали, что при временной гипогликемии, временном падении количества сахара крови значительно ниже нормы можно найти изменения в электрокар- диограмме и у здорового человека, но клинических симптомов при этом нет, так как в мышце сердца имеется запас гликогена. При поражении 11 Основы лечебного питания 161
мышцы сердца и его сосудов запасы гликогена в мышце сердца весьма незначительны. Сердцу приходится работать на «голодной» крови (при недостаче сахара -в ней) и, если можно так выразиться, из последних сил, вследствие чего появляются симптомы резкой слабости, иногда одышка, а у людей с наклонностью к спазмам сосудов — боли в сердце и может развиться настоящий приступ грудной жабы, иногда с печаль- ным исходом. Исследования на животных показали, что даже нерезко выраженная гипогликемия может вызвать спазм коронарных сосудов с остановкой сердечной деятельности. Мы могли бы привести десятки случаев, когда упорядочение времени приема пищи (без больших перерывов), питье раствора глю- козы перед сном и правильное распределение на весь день нормального количества углеводов избавляли больных от неприятных, подчас тяже- лых явлений со стороны сердца, связанных с временным недостатком сахара в крови. Следует предупредить, что такое падение сахара крови совсем не говорит о том, что количество углеводов в рационе сердечного больного необходимо увеличивать выше нормы. Совершенно непонятно, по каким соображениям таким больным иногда назначают до 150—200 г сахара в день, не указывая, что надо равномерно распределять это количество на сутки. Больной съедает весь сахар в 2—3 приема. Кроме того, он потребляет хлеб, крахмальные вещества, сладкие фрукты, ягоды, злаки и др. В результате получается большая перегрузка углеводами, кото- рая безусловно вредна. Эта перегрузка ведет, как известно, к накоплению жира. Если не обеспечивается повышенное потребление витамина Вь то углеводы дей- ствуют токсически. Перегрузка углеводами ведет также к более высо- кому подъему уровня сахара крови, после чего у людей с лабильной вегетативной нервной системой наступает еще более сильное падение уровня сахара крови. Наши многочисленные наблюдения показали, что таким больным необходимо назначать прием углеводов перед появле- нием симптомов, связанных с падением уровня сахара в крови. Целесо- образно давать 20 г глюкозы на 1 стакан воды с лимоном или глюкозу с каким-нибудь сиропом, варенье с водой или глюкозу с отваром ши- повника. Вообще же прием нормального количества углеводов (не более 450 г) следует распределять на 24 часа. Все это необходимо учиты- вать, особенно при лечении больных диабетом с поражением сердечно- сосудистой системы, принимающих инсулин. Этим больным количество углеводов рекомендуется распределять на весь день равномерно. 6. При заболеваниях центральной нервной систе- мы. Экспериментальные исследования показали, что глюкоза безуслов- но необходима для нормальной функции центральной нервной системы, что нервная ткань имеет весьма незначительные запасы гликогена сравнительно с другими тканями. Поэтому людям с резкими колеба- ниями сахара крови в период падения его уровня следует давать доста- точное количество углеводов, периодически назначать углеводную на- грузку в 500—600 г, но обязательно с одновременным введением не ме- нее 5 мг тиаминхлорида (витамин Bi). 7. Нагрузка углеводами часто показана перед операциями и после них, особенно после тяжелых операций в брюшной полости и го- ловном мозге. В связи с необходимостью быстрого обеспечения углево- дами и поднятия уровня сахара в крови обычно назначают введение глюкозы в вену или с физиологическим раствором в виде всасыватель- ных, лучше капельных, клизм (см. главу «Лечебное питание хирургиче- ских больных до и после операций»). 162
II. СЫРАЯ РАСТИТЕЛЬНАЯ ПИЩА КАК ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА РЕАКТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА У некоторых больных ревматизмом и у больных хроническим коли- том пищевой рацион, состоящий исключительно из сырой растительной пищи, назначаемый периодически на 1—2 дня, вызывает обострение бо- лей (в суставах или кишечнике), незначительное повышение температу- ры, а у некоторых и ускорение РОЭ. Это обострение болезненного состоя- ния держится около суток, а затем самочувствие значительно улуч- шается: боли в суставах и кишечнике резко уменьшаются, температура становится нормальной, нередко больной чувствует себя настолько луч- ше, что требует повторения такой диеты. Таким образом, мы отмечаем влияние, сходное с влиянием на орга- низм протеинотерапии. Точных показаний к назначению такого рода диет до сих пор выработать не удалось, но при затянувшихся хрониче- ских полиартритах и колитах эти диеты, назначаемые на 1—2 дня, иногда оказывают хорошее действие. III. ПЕРЕХОД ОТ ОДНОГО РАЦИОНА К ДРУГОМУ, РЕЗКО ОТЛИЧАЮЩЕМУСЯ ОТ ПЕРВОГО, КАК ФАКТОР, ПОВЫШАЮЩИЙ РЕАКТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА Резкие переходы от одного рациона к другому повышают реактив- ную способность организма. Наши клинические наблюдения, а также экспериментальные исследования на животных с павловским желудоч- ком, проведенные в нашей клинике Э. С. Зельмановой, показали, что подобные резкие переходы влияют на пищеварительный тракт (на се- креторную, эвакуаторную и экскреторную функции желудка) и на общее состояние организма. Уже давно было указано, что если более или менее продолжитель- ное время организм лишен того или другого из основных пищевых ве- ществ, то он становится чувствительным и своеобразно реагирует на введение продукта, от которого отвык. Кстати, именно поэтому давно предостерегали от длительного и большого ограничения белка в рацио- не больных диабетом. Наши клинические наблюдения убеждают в том, что часть больных очень чувствительна к резким переходам от одного пищевого рациона к другому. Эта чувствительность у одних выражает- ся в ряде диспептических явлений — чувстве тяжести после еды, изжоге, отрыжке, ноющих болях в кишечнике, у других — в виде обострения, правда, кратковременного, симптомов основного заболевания; при назначении, например, противовоспалительной диеты с этим при- ходится считаться. Мы выработали вариант «зигзагообразной» противовоспалительной диеты, причем в каждом из рационов количе- ство основных компонентов (белков, жиров, углеводов) колеблется не очень резко и переходы более постепенны. Для больных с по- вышенной реактивной способностью организма иногда система «зиг- загов» в питании не применима, и приходится рекомендовать по- степенный переход к большей нагрузке. Во всяком случае следует иметь в виду, что контрастные диеты вызывают у некоторых больных довольно резкую реакцию организма. Особенно это касается пищевых рационов, в которых значительно меняется количество белков как жи- вотного, так и растительного происхождения. 11*
ГЛАВА XII ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ, ВЛИЯЮЩЕЕ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС М. И. Певзнер В главе о новых путях современной диетотерапии мы указывали, что питание больного может воздействовать на воспалительный процесс. Это воздействие может идти двумя путями: влияние на общее состояние организма в отношении его предрасположения к воспали- тельным процессам и влияние на самый воспалительный процесс в тканях. В предыдущих главах говорилось, что диеты, вызывающие времен- ную перестройку межуточного обмена, например диеты с преобладани- ем кислотных или щелочных валентностей, как показали клинические наблюдения, при ряде заболеваний влияют на предрасположение к вос- палительным процессам (см. главу «Использование лечебного питания для воздействия на кислотно-щелочное равновесие»). Мы видели, что ограничение углеводов также действует деприми- рующим образом на гиперергическое состояние организма, а следова- тельно, влияет в той или иной мере и на развитие воспалительного процесса. Для воздействия на воспалительный процесс особое значение при- обретает ограничение хлористого натрия, о чем мы вкратце упомянули, когда речь шла об ограничении или увеличении приема поваренной соли. Там же было указано, что лечебное питание использует противополож- ное действие анионов и катионов на ряд процессов в организме, ставя задачу воздействовать диетой на воспалительный процесс, используя феномен трансминерализации. При этом путем резкого уменьшения введения в организм определенных минеральных солей можно способ- ствовать лучшей фиксации в тканях других минеральных солей и этим повлиять на патологический процесс. Работы, проведенные в этом направлении, позволили выявить зави- симость воспалительного процесса в тканях от минерального состава последних, от соотношения катионов между собой. В 1911 г. Люитлен в опытах на кроликах показал наличие зависимости между химическим составом кожи кролика и характером пищевого рациона и изменение под влиянием той или другой пищи реакции кожи этого животного на раздражение (кротоновое масло). При избыточном введении минераль- ных солей с зеленью чувствительность кожи к разного рода раздражите- лям понижалась (имеется в виду только та зелень, которая не содер- 164
жит ионов натрия и большого количества щавелевой кислоты). Таким питанием часто можно понизить предрасположение кожи к вос- палению. Кроме этих работ, показавших вредное влияние поваренной соли И' продуктов, богатых щавелевой кислотой, при различных воспалитель- ных процессах имеется ряд клинических наблюдений, подтверждающих тесную связь между количеством поваренной соли в пище и развитием воспалительного процесса. Некоторое представление о противовоспалительном действии диеты, бедной поваренной солью, можно получить путем определения количе- ства сахара и лейкоцитов в воспалительной жидкости, взятой после накладывания на кожу шпанской мушки. Оказывается, что у лиц, полу- чающих бедную поваренной солью диету, сахара и лейкоцитов в жидко- сти намного меньше, чем у лиц, находящихся на диете, богатой хлори- стым натрием. Ноорден очень настойчиво рекомендует при воспалительных процес- сах диету с ограниченным введением хлористого натрия. Он приписы- вает противовоспалительное действие такой диеты не только ограниче- нию соли, но и тому, что пища, бедная поваренной солью, способствует обезвоживанию тканей и благоприятствует воздействию кальция на вос- палительный процесс. При ряде воспалительных процессов мы нередко наблюдали благотворное влияние ограничения в рационе поварен- ной соли. Вредное влияние поваренной соли на воспалительный процесс зави- сит от ионов натрия. Нужно полагать, что хлор не способствует разви- тию воспаления, если только его не вводят в чрезмерном количестве. В качестве примера укажем, что мази, содержащие хлористый кальций, благотворно действуют на воспалительный процесс кожи. Кроме того, сернокислый и углекислый натрий повышают реактивность кожи. В то время как хлористый натрий способствует набуханию коллоидов, калий и кальций, а также магний, наоборот, действуют высушивающим обра- зом. Наиболее эффективно влияет на воспалительный процесс введение ионов кальция — продуктов, богатых солями кальция. Если признать правильной ту точку зрения, что ионы натрия вредно влияют на воспалительный процесс, то в противовоспалительных пище- вых рационах следует ограничивать не только хлористый натрий, но и вообще избегать чрезмерного введения ионов натрия. Поэтому все химические препараты, предложенные для улучшения вкуса блюд взамен поваренной соли и содержащие натриевые соеди- нения, нельзя использовать в противовоспалительных диетах. Сюда относятся в первую очередь бромистый натрий, двууглекислый натрий, которые нередко употребляются с терапевтической целью при ряде за- болеваний. Практически при составлении пищевых рационов, с помощью кото- рых хотят воздействовать на воспалительный процесс, дело сводится к ограничению в рационе количества поваренной соли, к уменьшению содержания всякого рода сдобных блюд и печений (особенно приготов- ляемых с прибавлением большого количества соды), к исключению ме- дикаментов, содержащих ионы натрия, и минеральных вод, большинство которых содержит в том или другом количестве хлористый натрий. К противовоспалительным диетам следует причислить прежде всего те, о которых мы уже говорили в разделе об ограничении хлористого натрия, диеты, в которых ряд авторов фактически резко ограничил ко- личество поваренной соли и ввел в избытке кальциевые соли (в про- дуктах или в виде специальных химических смесей). 165
Несомненно, практическое значение имеет противовоспалительная диета, которая построена по двум принципам: 1) ограничение хлористо- го натрия и 2) «зигзагообразный» пищевой рацион. Предлагали назна- чать полуголодный рацион с ограничением соли. Сначала пища должна была состоять из немногих продуктов (фруктовые соки, фрукты, компо- ты, злаки, печеный картофель), а затем предполагалось давать больно- му более разнообразную пищу. На основании этих принципов в клинике лечебного питания разра- ботан ряд противовоспалительных диет, состоящих из отдельных рацио- нов, различных по количеству основных пищевых продуктов, назначае- мых на определенный короткий промежуток времени. Рационы этих диет можно изменять в зависимости от показаний при том или другом заболевании. Чаще всего мы используем в клинике два варианта проти- вовоспалительных диет: диету с ограничением углеводов при отсутствии механического щажения (М. И. Певзнер) и диету без ограничения угле- водов, механически и химически щадящую (табл. 12 и меню на стр. 307, 308 и 309). Один из вариантов (с ограничением углеводов по М. И. Пев- знеру) имеет целью воздействовать не только на воспалительный про- цесс, но и на предрасположение организма к нему (влияние на сенси- билизацию организма см. табл. 13 и 14). Таблица 12 1. Противовоспалительная диета (механически и химически щадящая) Первый рацион (4—5 дней) Второй рацион (4—5 дней) Третий рацион (10 — 12 дней) Белки ... . 15 г Жиры ... . 15 » Углеводы . . . 150 » Вода .... 800 » 800 калорий Рисовая протертая каша иа воде или фруктовом (из сладких фруктов) отваре .... Овощное пюре . Супы (на бульоне из ко- стей) из протертых круп или протертого картофеля и моркови Печеные протертые ябло- ки Витамины (мандарино- вый сок с водой и са- харом или отвар ши- повника и др.) Соли в пищевых продук- тах — 0,5 г Белки . . . . 80 г Жиры ... . 30 » Углеводы . . . 200 » Вода 1300 » 1500 калорий Творог протертый Паровые яичные блю- да Супы (как в первом ра- ционе) Паровые блюда из руб- леного мяса Хлеб белый Печеные протертые ябло- ки Пюре овощные Чай с молоком Соли в пищевых продук- тах — до 1 г Белки ... . 60 г Жиры ... . 60 » Углеводы . . . 400 » Вода .... 1800 » 2500 калорий Различные протертые мо- лочные каши Паровые мясные блюда Овощное пюре Супы (как в первом ра- ционе) Хлеб белый Печеные протертые ябло- ки Кисели-желе фрукто- вые Вермишель Паровые яичные блюда Творог протертый Соли в пищевых продук- тах до 1 г, на руки больному—4 г и 1 раз в 5—6 дней назначает- ся солевой день Из табл. 12—14 видно, что первый и второй рационы содержат ми- нимальное количество соли, а третий рацион — нижнюю границу нор- мы — 5 г. Каждый рацион отличается от другого по количественному составу белков, жиров и углеводов, количеству жидкости и калорийно- сти. Эти «зигзаги» в количественном составе пищевых продуктов сопро- 166
Таблица 1'3 2. Противовоспалительная десенсибилизирующая диета с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру) (старый вариант диеты) Рационы Белки Угле- воды Жиры Хлористый натрий (в г) Первый (4 дня) 15 100 15 Приготовление пищи без соли Второй (4 дня) 80 100 30 То же Третий (12 дней) 60 200 60 То же+4 г соли на ру- ки больному Таблица 14 Противовоспалительная десенсибилизирующая диета с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру) (новый вариант более постепенного перехода к нагрузке) Приготовление пищи без соли Первый рацион (4 дня) Второй рацион (4 дня) Третий рацион (6 дней) Четвертый ра- цион (6 дней) Белки 20—25 г 30 г 50 г 70 г Жиры 30 » 50 » 70 » ' 90 » Углеводы 115 » 120 » 160 » 200 » Хлористый натрий В пищевых продуктах 0,4—0,6 г В пищевых продуктах до 1 г В пищевых продуктах до 1 г В пищевых продуктах 1—1,3 г+ 4 г на руки боль- ному Жидкости 1000 мл 1200 мл 1500 мл 1500— 1600 мл Калорий 800—900 1100 1500 1900—2000 вождаются сдвигами в преобладании кислотных или щелочных валент- ностей. Меню четвертого рациона довольно разнообразно и содержит почти нормальные количества белка (около 1 г на 1 кг веса Тела), жира и ка- лорий, но, как говорилось выше, ограниченное количество поваренной соли (1 г, включая и ту соль, которая находится в продуктах) и угле- водов. Обычно на четвертом рационе больные находятся 12—15 дней (при новом варианте — 6 дней). На руки дается 4 г соли ежедневно, причем через 5—6 дней назначается ахлоридный день. Ограничение жира в первом и втором рационе объясняется тем, что жиры, как показал ряд исследований, способствуют задержке жидкости в тканях, что мешало бы противовоспалительному действию диеты. Назначая эти диеты, надо иметь в виду следующие правила: 1. Необходимо обеспечить введение достаточного количества солей кальция. Поэтому надо стремиться включать в меню некоторые овощи (лиственные салаты, цветная капуста), инжир и в тех случаях, когда нет противопоказаний к введению большого количества белка и жира (на- пример, в четвертом рационе), — орехи, содержащие, как известно, большое количество кальция (особенно крымский орех фундук). 2. Не следует включать в рацион те продукты, которые содержат щавелевую кислоту. Необходимо избегать введения лимонного сока, 167
который, по данным некоторых авторов, способствует выделению из ор- ганизма солей кальция. 3. Для лучшей фиксации кальция надо обеспечить введение вита- мина D, назначая 5—10 г жирной сельди, предварительно очищенной и вымоченной в воде в течение суток (вымоченная сельдь содержит лишь следы поваренной соли). Противовоспалительная диета без ограничения углеводов является вместе с тем диетой щадящей (отсутствие механических и химических раздражителей) желудочно-кишечный тракт. Диета же с ограничением углеводов — противовоспалительная десенсибилизирующая — содержит как механические, так и химические раздражители. При аллергических диатезах мы обычно назначаем второй вариант этой диеты, т. е. более постепенный переход от одного количества пищевых продуктов к другому. Наши многочисленные наблюдения в клинике подтвердили боль- шую эффективность противовоспалительных диет, построенных указан- ным образом, причем наилучшие результаты мы получили при следую- щих заболеваниях. 1. При заболеваниях желудка: а) при резко выраженных гастритах с секреторной недостаточностью, особенно у больных с на- клонностью к ожирению, а также в случаях, протекающих с явлениями нутритивной аллергии (противовоспалительная диета); б) при явлениях ацидизма с резкими симптомами раздражения желудка на почве аллер- гического диатеза (противовоспалительная диета, десенсибилизирующая по М. И. Певзнеру — с ограничением углеводов). 2. При заболеваниях кишечника — при колитах с резким повышением кишечной секреции (противовоспалительная диета). 3. При полиартритах ревматического характера, которые протекают с -сильным воспалением периартикулярной ткани (противовоспалительная диета, десенсибилизирующая по М. И. Пев- знеру) . 4. При воспалительных процессах в брюшной по- лости. Особенно эффективной оказалась эта диета при перивисцеритах и перитонитах туберкулезного характера (противовоспалительная диета первая или вторая, десенсибилизирующая по Певзнеру). 5. При остром гломерулонефрите (противовоспалитель- ная почечная диета с органичением углеводов и с исключением экстрак- тивных веществ по М. И. Певзнеру). 6. При воспалительных процессах оболочек голов- ного мозга и воспалительных процессах в мозгу. Если клинические симптомы этого страдания выражены не сильно, можно назначать бес- солевую диету (см. выще). При более резко выраженных симптомах с повышенной температурой эффективнее противовоспалительные диеты. 7. При острых гепатитах и заболеваниях желчных путей це- лесообразно назначать противовоспалительную диету (стр. 371) и уве- личивать введение калия (см. калиевую диету, стр. 136). В начальном периоде острого гепатита, когда, как показали наши наблюдения, функциональная способность печени еще не только не стра- дает, но даже бывает повышена, противовоспалительная диета оказа- лась весьма эффективной. 8. При туберкулезе кожи, протекающем с явлениями воспа- ления (диета, бедная ионами натрия, ахлоридная). 9. При ярко выраженном и распространенном фурункулезе, особенно при фурункулезе у больных диабетом, и в начальной стадии гангрены у последних. 168
Разумеется, назначая противовоспалительную диету при ряде забо- леваний, надо учитывать и функциональную способность пораженных органов. Поэтому способы приготовления блюд, входящих в меню про- тивовоспалительной диеты, следует соответственно изменять. Некоторые авторы причисляют к противовоспалительным диетам и такие, в основе которых лежит исключительно ограничение количества жира. С этим едва ли можно согласиться. Диета с ограничением жира действует обезвоживающим образом, и благотворное (в некоторых слу- чаях) влияние ее нужно отнести за счет обезвоживания тканей. Наконец, некоторые авторы причисляют к противовоспалительным и фруктовые диеты, в которых сильно преобладают калиевые соли. По- следние при одновременном минимальном содержании хлористого нат- рия во фруктах действуют диуретически и опять-таки обезвоживают- ткани. Противовоспалительные десенсибилизирующие диеты с ограничением углеводов (по М. И. Певзнеру) Первый рацион (на 1—2 дня) 8 ч а с о в 30 нут: 11 часов: 14 часов (обед): 17 часов: 19 часов: Все блюда приготовляются без Хлеб белый без соли .... ми-1. Капустные котлеты1 2: капуста манная крупа молоко масло сметана 2. Стакан кофе: кофе . . молоко . сахар 3. Масло Ломтик бессолевого хлеба из днев- ной нормы , Сырая тертая морковь Добавочно: земляные орехи . 1. Суп с овощами и мясом: овощной бульон картофель .... морковь мясо томат зелень масло сметана 2. Яблоко 1. Стакан кофе: кофе . молоко сахар 2. Масло Хлеб бессолевой из дневной нормы 1. Рисовая каша: рис молоко сахар масло соли 25 г1 200 г 20 » 25 » 5 » 10 » 5 г 25 » 5 » 5 г 100 г 20 » 200 г 50 » 50 » 30 » 5 » 10 » 5 » 15 » 100 г 5 г 25 » 5 » 5 г 25 г 50 » 5 » 5 » (на весь день) (смазать котлеты. перед подачей) (вприкуску) 1 Два тонких ломтика бессолевого хлеба даются по ломтику — к первому зав- траку и в 17 часов. 2 Котлеты запекать в духовом шкафу с 5 г масла. 169-
2. Стакан настоя сушеной черной смородины: черная смородина 20 г вода 200 » сахар .... 5 » 21 час: Стакан отвара шиповника: плоды шиповника . . . 20 г вода . . . 2ое » сахар 5 » Химический состав: белков 20 г, жиров 30 г, углеводов 117 г, кал о- рий 842. Количество жидкости 1000 мл. Второй рацион (на 1—2 дня) Все блюда приготовляются без соли Хлеб белый без соли .... (2 ломтика) 25 г (на весь день) 8 часов 30 ми-1. Плов из овощей: н у т: 11 часов: рис 25 г капуста .... 200 » морковь .... 20 » масло .... 10 » 2. Стакан чая с молоком: молоко .... . . 25 г сахар 5 » Ломтик бессолевого хлеба (из днев- ной нормы) 11 часов: 1. Крутое яйцо масло 5 г 2. Сырая тертая морковь 100 г 3. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника .... 20 г вода 200 » Добавочно: земляные орехи 20 » Н часов 1. Суп из настоя сухой черной смо- (обед): родины с шинкованными ябло- ками: сухая черная смородина . 20 г вода 200 » яблоки сырые шинкованные 100 » сахар 5 » 2. Картофель отварной с отварным мясом: картофель 100 г мясо 25 » масло 5 » сметана 20 » 17 часов: 1. Стакан кофе: кофе 5 г молоко 25 » сахар 5 » 2. 2 коржика из отрубей 19 часов: 1. Пудинг из моркови: морковь 150 г яйцо — */з шт 22 » молоко 50 » | ДЛЯ бешамели мука 5 » масло 5 » 2. Стакан чая: сахар 5 г "21 час: 1. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника .... 20 г вода 200 » сахар 5 » Химический состав: белков 32 г, жиров 51 г, углеводов 120 г, калорий 1097. Количество жидкости 1200 мл. Д70
Третий рацион (на 1—2 дня) Все блюда приготовляются без соли 8 ч « асов 30 у т: Хлеб белый бессолевой .... ми-1. Шинкованное крутое яйцо со сме- таной: 1 яйцо сметана 2. Печеный картофель с маслом: картофель масло 3. Стакан чая с лимоном (или с лом- тиком яблока): сахар 50 г ч 20 г 100 г 5 » 5 г (на весь день) 31 часов: 1. Яблоко (летом ягоды — малина, клубника и др.) 2. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника .... вода Добавочно: земляные орехи . 100 г ’ 20 г 200 » 20 » 14 ( часов обед): 1. Бульон с рисом: бульон (слабый) .... рис 2. Мясные котлеты (без хлеба): мясо масло Тушеная морковь морковь масло 3. Компот из сухих фруктов: сухие фрукты .... сахар 300 г 25 » 70 г 10 » 100 г 5 » 30 г 10 » 17 часов: 1. Салат (из сырых овощей и фрук- тов): морковь яблоки сметана 2. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника . вода 100 г 50 » 20 » 20 г 200 » 19 часов: 1. Капустные котлеты: капуста .... . . манная крупа . . . . молоко .... . . масло .... . . сметана .... . . 2. Яйцо вкрутую ... . . масло .... . 3. Стакан чая: сахар 200 г 20 » 50 » 10 » 20 » 45 г 5 » 5 г 21 час: 1. Творог 2. Стакан отвара сухой черной смо- родины: сухая смородина вода сахар 50 » 20 г 200 » 10 » Химический состав: белков 49 г, жиров 73 г, углеводов 160 г; кало- рий 1535. Количество жидкости 1500 мл. 171
Четвертый рацион (на 2—3 дня) (ограничение соли — на руки больному дается 4 г соли на день) Все блюда приготовляются без соли Хлеб белый бессолевой . 100 г (на весь день> 8 ч а с о в 30 ми-1. Каша манная молочная: н у т: манная крупа . 50 г МОЛОКО .... 100 » сахар .... 5 » масло .... 5 » 2. Яйцо вкрутую масло 10 г 3. Стакан чая с лимоном (или лом- тиком яблока): сахар 5 г 11 часов: 1. Свежие фрукты (мандарины, яб- 100 » локи) 2. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника 20 г вода 200 » Добавочно: земляные орехи 20 » 12 часов: Стакан настоя сухой черной сморо- дины: смородина 20 г вода 200 » сахар 5 » 14 часов 1. Щи свежие на мясном бульоне: (обед): бульон (слабый) 300 г капуста 200 » коренья 20 » масло 5 » сметана 20 » 2. Мясо по-строгановски, перемешан- ное с макаронами: мясо .... 70- томат .... 5> макароны 40 » масло 10 » сметана 10 » 3. Яблочное пюре: яблоки . 150 г сахар 10 » 17 часов: 1. Стакан кофе: кофе 5 г молоко 25 » сахар 5 » (вприкуску> 2. Масло 5 » Хлеб из дневной нормы 19 часов: 1. Блинчики с творогом: творог 100 г мука 30 » молоко 50 » Vs яйца 22 » масло 10 » 2. Яблоки 100 » 3. Стакан отвара черной смородины: сухая черная смородина . 20 г вода 200 » сахар 5 » 21 час: 1. Стакан отвара шиповника: плоды шиповника .... 20 г вода 200 » сахар 5 » Химический состав: белков 68 г, жиров 89 г, углеводо® 200'г, калорий 1932. Количество жидкости 1500 мл.
ГЛАВА XIII СИСТЕМА «ЗИГЗАГОВ» В ПИТАНИИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕБНОМ ПИТАНИИ М. И. Певзнер Меню, даже самое разнообразное по ассортименту продуктов и блюд, делается неприятным и невкусным, если оно остается неизмен- ным на долгое время. Каждый здоровый человек часто совершенно не- заметно для себя (если потребности организма в питательных веще- ствах более или менее удовлетворяются) делает определенные «зигза- ги» в питании в ту или иную сторону. Аппетит, жажда, насыщение за- ставляют человека употреблять то больше, то меньше пищи вообще, то больше, то меньше тех или иных пищевых продуктов в частности (мяса, хлеба, сладкого, овощей и т. п.). Наши клинические наблюдения, проведенные еще в 1926 г., выяви- ли следующее. Больные свободно выбирали блюда из определенного, строго стандартного меню. Пища перед подачей и остатки ее после еды точно взвешивались. Оказалось, что один и тот же больной, независимо от его состояния (субъективных и объективных данных), в один день •съедал больше мяса, в другой — хлеба, в третий — сладкого. Таким образом, совершенно незаметно для себя каждый больной постоянно делал некоторые изменения в количественном и качественном составе рациона, даже если блюда были одни и те же и все меню — стан- дартным. Эти наблюдения натолкнули нас на мысль о необходимости реко- мендовать декадный, а не однодневный ассортимент пищевых продук- тов. Это обеспечивает большее разнообразие ассортимента и, следова- тельно, дает возможность периодически увеличивать или уменьшать количество тех или других продуктов или исключать их из меню. В декадном меню ассортимент продуктов, если его рассматривать лишь с точки зрения количества того или другого продукта, приходяще- гося на каждый день, кажется довольно странным: в перечне продук- тов — громаднейшее разнообразие, но количество каждого продукта на день весьма мало. Например, ежедневно больной в течение 10 дней дол- жен получать всего по 10 г курицы, по 5 г гречневой крупы, по 20 г творога и т. д. Но так как в течение 10 дней каждый больной получает 150 г курицы, то ему можно это количество курицы дать сразу в один день (150 г) или в 2 дня (по 75 г). То же и в отношении других про- дуктов. Система периодического включения тех или иных продуктов или блюд, иными словами, периодическая перемена характера питания, при- 173
обретает особое значение для больного человека. Еще в 1927 г. на Все- союзном съезде терапевтов в докладе об авитаминозах мы подчеркива- ли, что «стратегию» лечебного питания теперь следует совершенно из- менить. Наши экспериментальные исследования были произведены на двух сериях голубей. Обе группы голубей получали пищу, лишенную витаминов. Оказалось, что симптомы авитаминоза Bi проявляются очень- медленно, поздно и нерезко, если состав пищи, лишенной витаминов, периодически менять. Другими словами, симптомы вредного влияния дефицитного пищевого рациона проявляются гораздо медленнее, слабее и не так резко влияют на организм, если этот дефицитный рацион раз- нообразен и периодически меняется. Мы указывали тогда, что при назначении лечебного питания необ- ходимо периодически включать более разнообразную (в смысле каче- ственного состава) пищу, так как некоторые диеты могут привести к так называемому парциальному голоданию. Поэтому больным с забо- леваниями почек, получающим ахлоридную диету, необходимо периоди- чески назначать на один день пищу, в которой достаточно хлористого натрия. В статье о питании таких больных 1 мы назвали эти дни со включением 5 г поваренной соли «праздничными» по аналогии с особы- ми днями, ранее предложенными для больных диабетом, когда послед- ним в течение дня давали большое количество углеводов. Такие дни названы «праздничными днями для обмена веществ больных диабетом». В дальнейшем для больных диабетом была предложена так называемая переменная диета; один или два раза в неделю на один день или же- один раз в месяц на 3—7 дней назначали совершенно иную диету, на- пример дни с резким ограничением в пище белка или дни с большим количеством в пище углеводов. Этот принцип периодического включения дней, контрастных по составу питания, постепенно был превращен в особую систему питания, рекомендуемую при большинстве хронических заболеваний и названную «зигзагообразной системой питания». Эта система характеризуется следующим образом. Периодически в диету включаются отдельные дни с резким ограничением в рационе то одного, то другого продукта, в остальное же время назначается ме- нее строгая диета. Например, вместо того чтобы совершенно лишить больного подагрой мяса и других продуктов, содержащих много пури- нов, ему разрешают прием умеренного количества последних, но 1—2 ра- за в неделю назначают строгую диету, когда из рациона полностью» исключаются пищевые продукты, богатые пурином, в том числе и мясо. Систему «зигзагов» в пищевых рационах больных мы взяли за основу и разработали в нашей клинике различные типы таких рационов. За последние годы мы применяем принцип «зигзагов» почти при всех без исключения заболеваниях. Система «зигзагов» приобретает особое значение с точки зрения современной медицины, когда на первый план выдвигается влияние пи- щи на весь организм и на межуточный обмен. Периодическое включение разных по качественному составу пищевых рационов вносит изменения! в межуточный обмен. Включая контрастные (по составу продуктов, ко- личеству их и приготовлению) дни, мы производим то нагрузку, то раз- грузку различных сторон обмена. Меняя направление межуточного об- мена, мы воздействуем на утилизацию продуктов питания в межуточ- ном обмене, а следовательно, и на органы, выделяющие продукты рас- щепления и распада. 1 М. И. Певзнер. Диагностика и терапия болезней желудочно-кишечного тракта и болезни обмена веществ, 1927; Основы диететики и диетотерапии, в. III,. 1932. 174
Клинические наблюдения, как уже было указано, убедили нас в том, что периодическая нагрузка то одними, то другими пищевыми про- дуктами отражается и на реактивной способности организма. Система «зигзагов» в питании применяется нами в следующих видах: 1. При всех хронических заболеваниях, как правило, периодически включается один «праздничный» день (который мы называем также «днем отдыха от определенной диеты»). Обычно один раз в 10 дней мы назначаем день, когда больному разрешаются те блюда и продукты, ко- торые в остальное время запрещаются. Это имеет громадное психологи- ческое значение. Больной видит, что у него есть перспектива перейти на разнообразное питание, что он, наконец, будет переносить все продук- ты, которые в настоящее время запрещаются. При этом улучшается общее состояние и самочувствие больного, он перестает бояться, что в дальнейшем, при переходе на более разнообразное питание, ему сде- лается хуже. Подобное опасение, к сожалению, часто отмечается у хро- нических больных, которые получают строгую диету очень продолжи- тельное время. Опыт показал, что обострение тех или иных симптомов, в «праздничные» дни наступает редко, не более чем в 1—3% случаев. Эти наблюдения проведены над большим числом больных. 2. Как особая система проведения лечебного питания при хрониче- ских заболеваниях и у реконвалесцентов после острых заболеваний, когда диета носит по преимуществу локалистический характер, т. е. ког- да учитывается главным образом нарушение функций того или другого органа или другой системы. Прежде при построении лечебного питания предполагали, что не- обходимо всегда разгружать и щадить заболевший орган. Это старый путь диетотерапии. В настоящее время диетотерапия при- обретает новую форму. Становится очевидным, что продолжи- тельное, постоянное щажение той или иной функции заболевшего органа очень медленно ведет к восстановлению функций и результаты лечения получаются нестойкими. Наоборот, постоянная или периодическая тренировка заболевшего органа быстрее восстанавливает функции его и дает более стойкий эффект. Это новое направление в диетотерапии подчеркивает значение си- стемы «зигзагов» в питании больного человека. Обычно такая система применяется следующим образом. Сначала назначают диету с резкой разгрузкой функций заболевшего органа (например, при заболевании кишок с диареями — диету № 4) и включением на 1—2 дня (один раз в 6—8 дней) диеты с большей нагрузкой (например, «колитной» диеты, содержащей и протертые овощи). Постепенно увеличивая количество нагрузочных дней, больного переводят на диету еще более нагрузочную (непротертая диета для больных колитом). Однако при хорошем само- чувствии больного, когда нет никаких симптомов со стороны кишечника, все же на 1—2 дня (в неделю или в декаду) назначают разгрузку (дие- та № 4). Таким образом, осуществляется постоянный «зигзагообразный» переход от одной щадящей диеты к другой, более разнообразной, менее строгой. В некоторых случаях, если даже больной хорошо переносит так называемую пробную диету (полная рациональная нагрузка забо- левшего органа), мы все-таки назначаем через каждые 3 дня разгрузоч- ные дни, постепенно включая их все реже. Система эта оказалась в высшей степени эффективной и практичной при всех заболеваниях желудка, кишечника, печени, сердца, почек. Она дает более постепенный и вместе с тем более быстрый переход к разно- образной пище, а также, как говорилось выше, более стойкие резуль- 175
таты. Хроническому больному мы обычно советуем и в дальнейшем, при самом хорошем самочувствии, периодически включать так называемые разгрузочные дни. Это особенно важно для реконвалесцентов. Следует всегда помнить, что если даже нарушенная функция того или другого органа восстановлена, то в течение определенного времени этот орган находится в лабильном состоянии, и нужно периодически разгру- жать и щадить его функции. 3. (Проведение через определенные промежутки (в зависимости от 'болезни и характера ее течения) на фоне того или другого пищевого ра- циона или диеты так называемых контрастных дней, во время которых пища составляется из специально йодобранных продуктов. В разделе, посвященном сенсибилизирующим и десенсибилизирующим диетам, мы уже говорили, что периодическое включение отдельных дней, в течение которых больному дается пища особого качественного состава, резко из- меняет состояние всего организма. Влияние таких контрастных дней особенно ярко выявилось при применении овощных дней, когда больной получает сырые растительные продукты (о рационах, влияющих на ре- активную способность организма, см. стр. 147). К этим контрастным, периодически включаемым дням относятся следующие: а) Ахлоридные дни (рацион содержит всего 1 —1,5 г соли). Напри- мер, при атеросклерозе, гипертонической болезни и заболеваниях серд- ца мы стремимся не вводить избыточного количества соли, но, вместо того чтобы держать таких больных на постоянной ахлоридной диете, на- значаем нормальное количество соли (4—5 г в сутки), а периодически— один раз в 6—7 дней — включаем ахлоридные дни (пища содержит 0,5—1 г соли). б) Яблочные дни (на весь день только 1500 г сырых натертых яблок). в) Рисово-фруктовые дни (75 г риса и 800 г яблок на день). г) Сахарные дни (5 стаканов воды или слабого чая с лимоном и 150 г сахара на весь день). Эти разгрузочные дни оказались весьма эффективными при заболеваниях почек и различных заболеваниях пе- чени (М. И. Певзнер). д) Дни овощных и фруктовых соков. Такие дни, когда назначается 1 л сока, оказывают благоприятное влияние при хронических язвенных колитах. Для очень истощенных больных эти дни следует предпочесть дням голодания. Последние, как известно, назначаются довольно часто при язвенных колитах. Соки в этих случаях даются в теплом, не очень концентрированном виде. е) Молочные дни (800 мл снятого молока на день), включаемые периодически, хорошо действуют при некоторых заболеваниях, особенно на тех больных, которые плохо переносят молочные рационы, назначае- мые на продолжительное время. Взамен длительного молочного рациона рекомендуется назначать диету с ограниченным введением жиров и уг- леводов, достаточным количеством белка, прибавлением сырой зелени и сырых овощей и периодическим включением на фоне этого питания 1—2 молочных дней. ж) Голодные дни (2 чашки бульона, 2 стакана чая без сахара с .лимоном, иногда, при слабости больного, 100 мл коньяка) периодически назначаются с большим успехом при ряде заболеваний. Контрастные дни могут быть построены весьма разнообразно в за- висимости от тех или иных показаний. Например, при почечных заболе- ваниях на фоне той или иной диеты включаются отдельные дни с боль- шим ограничением белка (до 25 г растительного белка в день) .176
и резким ограничением соли (до 1 —1,5 г). Больным с наклонностью к относительной декомпенсации сердечной деятельности один раз в 6—10 дней назначают рисово-компотный день с достат