/
Author: Климанов В.В. Садыков Ф.Г.
Tags: общая патология медицина патофизиология педиатрия патологии детские болезни
ISBN: 5-86617-005-1
Year: 1997
Text
В. В. Климанов, Ф. Г. Садыков
КЛИНИЧЕСКАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Диагностика патологических состояний у детей
с позиции патологической физиологии
РУКОВОДСТВО
СОТИС • ЛАНЬ
Санкт-Петербург
1997
ББК 52.5
К 49
Рецензенты: д-р мед. наук, профессор М.Р.Рокщкий
д-р мед. наук, профессор И.А.Сафин
Климанов В.В., СаДыков Ф.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Диагностика патологии у детей с позиции клинической патофизиологии
РУКОВОДСТВО
Учебно-методическое пособие посвящено проблеме практического применения
теоретических основ медицины в диагностической и лечебной работе врача.
В книге последовательно, начиная с описания теоретических основ
диагностической работы врача, проводится разбор патофизиологических механизмов
возникновения и развития симптомов у детей с различными заболеваниями. Большое внимание
уделяется симптоматологии в совокупности с механизмами нарушения микроциркуля-
торного гомеостаза, общей резистентности организма с позиций особенностей морфо-
функциональных взаимоотношений в организме больного при развитии патологии.
Рекомендации, касающиеся вопросов тактики врача при лечении больных в
критическом состоянии, могут найти применение в других разделах практического
здравоохранения.
Пособие рассчитано на широкий круг педиатров, реаниматологов, хирургов
(детских и общего профиля), а также может быть рекомендовано и студентам старших
курсов медицинских институтов.
Издание осуществлено совместно
с «Издательством «ЛАНЬ»
К^ 5-86617-005-1
© Климанов В.В., Садыков Ф.Г , 1997
© СОТИС, 1997
ВВЕДЕНИЕ
Современные успехи педиатрии, детской хирургии и
реаниматологии неразрывно связаны с достижениями теоретической медицины.
Мы сегодня гораздо точнее представляем многие механизмы
развития патологических состояний, взаимодействие различных органов и
систем в поддержании оптимальных условий для нормальной
жизнедеятельности. Но, прежде чем перейти к изложению конкретных
материалов, нам бы хотелось напомнить Вам об основных понятиях,
определяющих НОРМУ и ПАТОЛОГИЮ.
Под понятием НОРМА Г.И.Царегородцев подразумевал
гармоническую совокупность структурно-функциональных данных, адекватных
окружающей его среде и обеспечивающих организму оптимальную
жизнедеятельность. Со времен Гиппократа знали, что болезни могут
излечиваться естественными силами природы. Теперь это проявление
природы связывают со способностями организма к восстановлению
постоянства внутренних сред и возможностью развития адаптации даже
к вредным факторам. Еще В. Кеннон О^.Саппоп, 1929) обратил
внимание на то, что жизнь животного, несмотря на довольно частые
неблагоприятные воздействия на организм многих вредных факторов,
продолжает в течение многих лет сохраняться в нормальном состоянии.
Именно для этих состояний и процессов, обеспечивающих устойчивость
организма В.Кеннон и предложил термин «Ьотео81а818»—«гомеосгаз».
Следовательно, не имея представления о механизмах, обеспечивающих
процессы адаптации и координации физиологических констант как в
норме, так и при изменившихся условиях его существования, мы не
сможем понять сущность появления патологических изменений у больных.
Поэтому, значительное место в этой книге отводится разбору
механизмов изменения гомеостаза. Живой организм представляет собой
пример ультрастабильной системы, которая постоянно осуществляет
активный поиск оптимального и наиболее устойчивого состояния не
только за счет повышения или понижения функционального уровня какой-
либо системы, но и за счет перераспределения функций между органами
4
и системами. Например, при снижении выделительной функции почек
эту деятельность принимает на себя желудочно-кишечный тракт и т.д.
Ультрастабильность биологических систем объясняется многоконтур-
ностью, т.е. один и тот же управляемый процесс может регулироваться
несколькими управляющими системами благодаря наличию связей
между ними или возникновению цепной реакции.
ПАТОЛОГИЯ (греч. Патоа — страдание, Лоуост — слово,
понятие) — наука о болезненных процессах и состояниях в организме, —
может возникнуть и в результате «поломки» механизмов,
поддерживающих компенсаторно-приспособительные реакции (гомеостаз).
В содержании патологии как науки четко выделяются следующие
элементы: а) накопленный в процессе развития клинический и
экспериментальный материал — это научные факты, или фактическая основа
патологии; б) результаты обобщения фактического материала — это могут
быть научные гипотезы и теории, отражающие закономерности,
формирующие принципы, проверенные и подтвержденные клиникой и
экспериментом и тем самым имеющие значение объективных истин—это
теоретическая основа патологии как науки; в) совокупность научных
методов (методик и приемов) исследования живых систем, т.е. совокупность
методов, адекватных реальной сложности изучаемого объекта и
различным уровням живой системы —это методические основы патологии как
науки; г) система методологических принципов теории болезни, они и
составляют методологическую основу патологии как науки.
Если предметом медицины являются биологические
закономерности жизнедеятельности человека в цорме и при болезненных
состояниях, то предметом патологии являются общебиологйческие
закономерности патологического процесса. Следовательно, объектом
патологии является патологический процесс, его общие закономерности
возникновения, течения и исхода
Учение о болезни возникло значительно раньше и патологической
анатомии, и патологической физиологии, но, будучи оторванным от
морфологии и физиологии, это учение (в виде различных доктрин) носило
абстрактный и натурфилософский характер. В дальнейшем общая
патология включается в рамки патологической формологии, а затем — в
патологическую физиологию. В настоящее время все очевиднее становится
понятие о том, что для всестороннего обоснования теории болезни ее
связь только с морфологией или физиологией является недостаточной.
Теория болезни может быть выделена в рамки самостоятельной науки:
по-видимому, такой наукой является теоретическая патология или
клиническая патофизиология — наука, призванная дать теорию болезни.
5
Научное понимание сущности болезни опирается на ряд
методологических принципов, выработанных наукой:
1. На принцип эволюционизма — признание эволюции живых
систем, в ходе которой совершенствовались, изменялись и развивались
под влиянием внешней среды адаптационные механизмы, с помощью
которых организм «суживал» и «расширял» свои приспособительные
возможности и закреплял их в наследственности.
2. Принцип целостности — признание системности
патологического процесса. В качестве гипотезы выдвигается реактивность живой
системы — биологическая форма отражения, свойственная всем
уровням» ее организации, вплоть до ее высшего этапа — рефлекторного
механизма.
3. Принцип структурности — признание закономерного единства
структурно-функциональных изменений на всех уровнях
патологического процесса.
4. Принцип причинности — признание причинной
обусловленности всех сторон, фаз и стадий патологического процесса.
5. Принцип динамизма — признание сложной системы регуляции и
саморегуляции движения и самодвижения патологического процесса,
устойчивости и надежности живой системы как основы саногенеза.
Абсолютное противопоставление приспособительных (защитных)
реакций патологическим длительное время было чуть ли не
аксиоматическим постулатом медицины. В то же время фактические данные
демонстрируют, что одна и та же приспособительная реакция может
выступать одновременно как в виде защитной, так и в виде
патологической: защитно-приспособительные процессы при определенных
условиях превращаются в свою противоположность. Патологический
процесс есть также приспособительный, но уже переставший быть
защитным. Приспособление не означает абсолютной
приспособленности. Конечной «целью» приспособления является выработка и
закрепление в ходе эволюции защитных функций, с наиболее возможно
широким диапазоном реактивности живых систем.
Недостаточная осведомленность врачей в этих вопросах,
особенно педиатров, занимающихся по сути «формированием» организма
взрослого человека, грозит ростом заболеваемости, инвалидности всех
контингентов населения. Из больного ребенка может вырасти
больная мама, которая в свою очередь воспроизводит ущербное
потомство и так далее. Поэтому, мы твердо уверены, что сегодня педиатр
должен знать и уметь коррегировать патологические изменения в
организме ребенка на клеточном уровне.
6
Изучейие детской хирургии также имеет свои особенности. Они,
прежде всего, обусловлены тем, что базируются на глубоких знаниях
особенностей детского организма, пропедевтики детских болезней.
Многолетнее преподавание нашей дисциплины студентам
педиатрического и лечебного факультетов на основе имеющейся учебной
литературы по детской хирургии убедило нас в необходимости создания
дополнительных материалов, в которых были бы изложены некоторые
основные принципы современных взглядов на патогенез появления
симптомов у детей, их трактовку с учетом знаний патофизиологии,
биохимии, микробиологии и других теоретических дисциплин медицины.
На наш взгляд, сегодня студентам медицинского ВУЗа и врачам
необходимы знания по теории диагностической работы, т.к.
предполагаемое широкое внедрение вычислительной и диагностической
техники в практическую медицину потребуют от наших выпускников
четкого представления о методологии анализа и синтеза при
диагностике патологических проявлений у детей.
По нашему мнению, данные вопросы, базирующиеся на синтезе
знаний теоретических дисциплин медицины, по сути — основах
клинической патофизиологии, недостаточно полно изложены в имеющейся
литературе и наиболее трудно воспринимаются при изучении этих
вопросов по специальным монографиям. Поэтому, основной целью
издания этой книги является объяснение студентам и молодым
врачам некоторых основ логического мышления при постановке
диагноза, принципов создания патогенетической лечебной тактики и
контроля за состоянием больного по данным повторного осмотра
больного и применения дополнительных, в том числе и лабораторных,
методов исследования.
В 1991 г. в Москве состоялся Учредительный конгресс
Международного общества по патофизиологии, который отчетливо показал
растущее значение патофизиологии как фундаментальной
биомедицинской науки, являющейся мостом между базисными медицинскими
науками и клиникой, соединяющей теорию с практикой и
закладывающей основы мышления врача. Конгресс пришел к выводу о
целесообразности организации завершающего цикла по клинической
патофизиологии на последнем курсе медицинского института. Мы же
считаем, что эта связь — связь патофизиологии с практикой — должна
постоянно осуществляться при усвоении студентами основ
клинической медицины, т.е. уже при изучении пропедевтики детских болезней.
Реаниматология, как наука об изменениях в организме больного в
процессе его умирания, рассматривает прежде всего вопросы, связан-
7
ные с развитием гипоксии тканей и так же базируется на основах само-
и взаиморегуляции органов и систем, но уже в критическом состоянии.
Поэтому, врачу просто необходимы четкие знания по оценке степени
гипоксических изменений в организме больного, их генеза, наличия
компенсаторных механизмов. Именно на основе данных понятий
разбираются вопросы терапии и прогнозирования заболевания, составляются
программы контроля за эффективностью проводимого лечения.
Сегодня большое внимание уделяется вопросам профилактической
реанимации, т.е. работе врача с наиболее тяжелым контингентом
больных. Поэтому, эти знания необходимы врачу любой специальности,
работающему в любых условиях, т.к. уровень развития практической
медицины определяет не количество реанимированных больных, а
количество предупрежденных летальных исходов.
В настоящее время в нашей цедиатрической службе особую
актуальность имеет респираторная патология в связи с большим количеством
летальных исходов при ней у детей первого года жизни. Не исключено,
что в этих показателях имеет место существенный процент
гипердиагностики данной причины смерти у детей, что свидетельствует не в пользу
высокого квалификационного уровня педиатров. Исходя из этого, в
предлагаемом Вашему вниманию издании, нами уделялось достаточное
внимание разбору вопросов, связанных с регуляцией дыхательной
деятельности и развитием дыхательной недостаточности у детей.
Сегодня в Республике Башкортостан количество несчастных
случаев, связанных с острыми отравлениями детей, возросло, по
сравнению с предыдущими годами, примерно на 40%. Этот показатель
требует от практического здравоохранения четкой организации борьбы
с коматозными состояниями у детей. Умение врача быстро
ориентироваться при определении состояния больного по данным
минимальной информации—цвет кожных покровов, слизистых, величина
зрачка, тип дыхания, пульс и т.д., оценивать их с точки зрения основ
клинической патофизиологии на клеточном и ферментативном уровне и
т.д. — будет определять исход неотложной помощи.
В этой книге мы стремились показать Вам связь между
клиническими проявлениями и патофизиологическими изменениями в
организме ребенка, чтобы Вы смогли достаточно быстро ориентироваться в
генезе развития того или иного реанимационного синдрома даже в
условиях первичного звена лечебно-профилактических учреждений,
там, где выполняется только минимум лабораторных исследований.
В этой работе Вам могут помочь лишь Ваши четкие знания о
показателях нормальной деятельности органов и систем здорового ребенка.
8
Наконец, при изучении вопросов реаниматологии Вам
потребуется вспомнить и основы диалектического материализма. Эти
философские знания необходимы не только для того, чтобы понять совсем иной
методологический подход врача к пациенту, находящемуся в тяжелом
состоянии, подход, резко отличающийся от работы врача с
повседневными больными на так называемом «нозологическом уровне». Они
нужны также и для понимания того, что объяснить явления гомеоста-
за можно лишь с позиций диалектического единства
противоположностей: постоянства и изменчивости. Методологический подход к
вопросам оказания медицинской помощи больному в критическом
состоянии должен строиться на основе анализа причинно-следственных
отношений. Отказ от позиций диалектического материализма,
непонимание их, не только могут стать для Вас препятствием в грамотной
оценке многих современных событий, но и, в результате Вашей
«помощи», привести больного к печальному исходу.
В основном, эта книга предусматривает подготовку стационарного
врача, но многие вопросы, изложенные в разделах диагностики,
организации диспансеризации, актуальны и для врачей поликлинического
профиля. Действительно, не зная основ клинической патофизиологии,
трудно ориентироваться в работе по организации раннего, на
«доклиническом уровне», выявления патологических изменений у детей.
Мы надеемся, что данное издание станет «настольной» книгой для
студентов и врачей, стремящихся пересмотреть свои позиции при
лечении детей.
Мы будем благодарны за высказанные критические замечания по
изложенному материалу и будем очень рады, если студенты и врачи,
ознакомившись с книгой, заинтересуются вопросами разработки
патогенеза клинических проявлений и методами верификации
различных патологических состояний на основе глубоких знаний
микробиологии, биохимии, биологии и т.д. с созданием диагностических
алгоритмов. В этом случае мы будем считать, что достигли основной
цели издания.
При подготовке к изданию предлагаемого Вашему вниманию
материала мы не стремились к полноценной замене имеющихся
учебников по детской хирургии и пропедевтике детских болезней. Его
следует принимать как дополнение к ним. Кроме того, часто ссылаясь на
монографические источники, мы стремились познакомить читателя и
с наиболее интересными и авторитетными из них, а также облегчить
их восприятие представленного в них материала при
самостоятельной работе с медицинской литературой.
Глава I
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА ВРАЧА
Одной из основных задач врача в его практической деятельности
является постановка диагноза. Осуществление этой задачи может быть
в одних случаях более легким, а в других — более трудным, в
зависимости от характера заболевания.
Несмотря на явные успехи наших теоретических дисциплин
медицины, качество диагностики в наших лечебных учреждениях не
улучшается. И не только у нас, в нашей стране.
Американские ученые, оценив за 40-летний период качество
своевременной диагностики злокачественных новообразований, не
обнаружили существенного ее улучшения. Имеются публикации,
утверждающие, что частота расхождения клинических и секционных
диагнозов не изменяется за последние 75 лет.
Проф. Н.Эльштейн (1991) среди многих причин этого выделяет три
основные. Первая — многие люди не заинтересованы в
профилактических обследованиях и обращаются к врачу слишком поздно; не
исключается, что в этом не последнюю роль играет низкий уровень
нашей медицины. Вторая — до сих пор не решены проблемы скрининга
населения с целью выявления заболеваний на ранних стадиях их
развития. По подсчетам западных специалистов, каждый случай
обнаружения туберкулеза легких, рака желудка или толстой кишки при
сплошных массовых обследованиях обходится в 10-12 тысяч
долларов. Такие расходы не под силу ни одному государственному
бюджету. И третья причина — врачебные ошибки.
По мнению проф. Н.Элынтейна, факторы, обусловливающие
появление врачебных ошибок целесообразно разделить на объективные
и субъективные. Первые — это несовершенство медицины, атипич-
ность течения болезни, отсутствие условий для диагностики
(например, необходимой аппаратуры). Субъективные обстоятельства
связаны с врачебным незнанием и, что недооценивается, с особенностями
личности врача, скажем, с отсутствием синтетического мышления,
переоценкой своих диагностических возможностей, повышенном
10
самолюбии и неумении, в силу этого, отказаться от однажды
высказанной точки зрения. Считают, что объективные факторы
обусловливают 30-40 и субъективные — 60-70 процентов ошибок.
Когда речь вдет о детях, трудности при диагностике патологии
возникают часто от того, что об их субъективных жалобах не всегда
можно собрать направляющие сведения: дети младшего возраста редко
могут точно и полно ориентировать врача в своих ощущениях, а
иногда и более старшие дети могут ошибочно представить свои жалобы
или же их скрыть. Обычно сведения о заболеваниях детей
сообщаются их родными, и часто они недостаточны, что, однако, зависит от
наблюдательности родителей или родственников.
1. Определение понятия «ДИАГНОЗ»
и теоретические основы
диагностической работы врача
Наш опыт работы со студентами старших курсов и молодыми
врачами свидетельствует о недостаточных знаниях ими теоретических
основ диагностической работы-врача. Поэтому, мы сочли
целесообразным включить некоторые основные моменты по данному разделу
теоретических знаний.
Среди имеющихся характеристик понятия «ДИАГНОЗ»
доминирует его определение как «УМОЗАКЛЮЧЕНИЕ» врача. Таким
образом, основными разделами диагноза являются его субъективная и
объективная части. Субъективная часть диагноза — это то, что мы
думаем по поводу патологических проявлений заболевания,
причинах их появления и прогнозирования исхода. Объективная часть
диагноза — это то, что на самом деле имеет место у больного вне нашего
сознания. Следовательно, диагноз может быть и правильным и
неправильным. При правильном диагнозе объективная и субъективная
части его совпадают, при неправильном, ошибочном, но тоже
«ДИАГНОЗЕ»— они не совпадают.
Из этого понятия следует только один вывод — для постановки
ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА необходимо учиться ПРАВИЛЬНО
ДУМАТЬ, т.е. диагноз — это научная гипотеза.
Понятие о диагнозе как о научной гипотезе впервые было
сформулировано выдающимся русским клиницистом XIX века'С.П.Боткиным.
И.Н.Осипов (1967) пишет: «Научное мышление в форме гипотезы
обязательно включает в себя, во-первых, накопление фактического
материала, подлежащего обобщению и объяснению; во-вторых, предпо-
77
ложительное истолкование накопленных фактов (это, собственно, и
есть то, что составляет содержание гипотезы); в-третьих, проверку и
доказательство правильности высказанных предположений. Таким
образом, диагностическая работа проводится как бы на нескольких
уровнях, включающих в себя информацию, ее объяснение и проверку,
т.е. лечение. Эти уровни целесообразно объединять так называемыми
тактическими ходами или приемами.
Что же такое «ДИАГНОЗ» как система отдельных его элементов и
сторон? В качестве системы выступают некоторые целостные
внутренние его свойства, такие как предметность, функциональная
активность и, наконец, оперативность.
Предметность — «предметами» диагноза могут быть «ситуация»,
«болезнь» и «больной».
Функциональная активность — «описание», «объяснение» и
«предсказывание».
Оперативность — быстрота и своевременность.
В основе оперативного мышления лежат определенные
механизмы психологической деятельности, различающиеся между собой
своим совершенством: итерация, т.е. перебор всех признаков и
вариантов диагностических заключений, алгоритмизированный перебор и,
наконец, интуиция — послелогический скачок. В последние годы в
литературе рассматриваются варианты «обратного» или
«обходного» мышления (Эдвард де Боно) — когда задача решается от
конечной «цели» путем определения наиболее информативных способов ее
решения (достижения), т.е. в нашей диагностической работе — от
заключительного диагноза к симптоматике данной нозологии. Но,
чтобы разобраться в этих способах решения диагностических задач
необходимо остановиться на данных понятиях конкретнее.
Основные теоретические аспекты диагностической работы врача
в настоящее время рассматриваются с нескольких точек зрения:
А. «Модельный» подход к диагнозу строится по аналогии;
Б. Принцип «итерации» или перебора нозологических единиц;
В. Принцип алгоритмизации работы в постановке диагноза.
12
А. «МОДЕЛЬНЫЙ» ПОДХОД К ДИАГНОЗУ, прежде всего,
основывается на большом практическом опыте врача, когда диагност
вспоминает аналогичные сочетания симптомов заболевания у
больного и на основании их внешнего сходства определяет
нозологическую единицу. Однако, этот метод имеет свои недостатки и, прежде
всего, в силу своих характерных особенностей не может быть
приемлем для молодого врача, не имеющего личного «большого» опыта в
диагностической работе. Кроме того, этот подход «огрубляет»,
упрощает действительность. В частности, исходя из аналогии между
признаками и симптомами, он не может отражать их различия.
Например, симптом «боль в животе» может быть обусловлен очень
большим количеством причин и, в связи с этим, проявляться в различных
клинических вариантах. Поэтому, строить аналогию только по
принципу, что если двух больных объединяет симптом «боль в животе», то
у них может быть одно и то же заболевание, ошибочно. Кроме того,
этот подход «не видит» и не предполагает разницы между
симптомами болезни и «асимптомами» ее, включая пол больного, возраст и т.д.
То есть, отсутствие одного симптома в комплексе, при наличии
других, это тоже «симптом», но отрицательного значения.
Диагноз по аналогии—это всегда более или менее вероятное
умозаключение. Из положительных моментов «модельного» подхода следует
отметить лишь его возможность классифицировать диагнозы и, что
особенно важно, создавать модели диагноза, используя при этом в ряде
случаев быстродействующие электронно-вычислительные устройства.
Б. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ПО ПРИНЦИПУ «ИТЕРАЦИИ»
(перебора) нозологических единиц, имеющихся в «запасе» в голове у
врача, происходит по следующим принципам. Все выявленные
симптомы группируются в определенную систему с внесением в нее
данных о больном (анамнез жизни, заболевания, социальные сведения и
т.д.). Затем, путем восстановления в памяти нозологии и их симпто-
мокомплексов больному выставляется идентичный диагноз. Т.е., и в
этой схеме присутствует определенная «доза» модельного подхода.
Основой для аналогии при этой системе служит определенный запас
знаний о болезнях, диагнозах, полученный в институте из учебников,
лекций и практических занятий, собственных знаний, опыта и т.д.
В подобных ситуациях диагностическая работа врача, ее
эффективность, будет определяться функцией его памяти. Если же запас
«количества» диагнозов невелик, то, вероятнее, можно предположить два
выхода из этой ситуации (так как нельзя запомнить нозологические
картины всех заболеваний, да и все названия болезней — тоже):
13
а) врач ограничивает свой поиск диагнозов на определении
состояния больного — например — острое, или хроническое, «экстренное»
или «плановое», тяжелое — не тяжелое и т.д. Но может и
сформулировать «свой» диагноз, чаще пригодный для рубрики «нарочно не
придумаешь»;
б) врач игнорирует некоторые проявления заболевания, которые
не укладываются в имеющейся у него готовой схеме нозологии.
Если путь «а» — менее вреден для больного, то путь «б» — всегда
ведет к появлению ошибочного диагноза.
Например. Больной жалуется... (идет перечисление 10 симптомов
острого аппендицита), но плюс к этому — на боль в правом колене,
т.е. 11-й симптом не укладывается в схему нозологии острого
аппендицита. При диагностической работе по пути «б» врач 11-й симптЬм
отбрасывает и ставит диагноз «острый аппендицит», т.к. «не знает»
вариантов нозологии, охватывающих все 11 симптомов.
При разборе причин постановки ошибочного диагноза на первое
место всегда выдвигают следующие моменты: недооценка
анамнестических данных, развития первых симптомов, преморбидного
состояния и т.д., независимо от того, на какой день заболевания пациент
Обратился к врачу. Однако, это не совсем так. Врач «видел» эти
особенности, но они не должны были быть в «схеме» и он «вынужден»
бывает от них отказаться, т.к. иной схемы нозологии с включением
всех выявленных данных у врача в памяти нет. Кроме того,
обучающая система, создающая у молодого врача определенный фундамент
для диагностической работы по принципу итерации нозологии, чаще
приводит к неудачам по следующим причинам:
1) Врач, как уже упоминалось, не может запомнить все
клинические варианты проявления нозологии, тогда что
целесообразнее—думать над названием болезни или решать тактические вопросы?
Например: патология илеоцекального угла включает в себя 7
нозологических форм, полный перечень которых даже многие
специалисты, вероятно, не помнят. Все эти заболевания, однако, объединяет
главный симптомом — «боль в правой подвздошной области». При
определенных обстоятельствах возникает проблема — стоит ли
заниматься дифференциальной диагностикой этих нозологии или следует
решать вопрос — оперировать или не оперировать больного по
поводу патологии илеоцекального угла, «условно» объединенной под
диагнозом наиболее часто встречающегося здесь заболеваний —
14
«острый аппендицит»? Практический опыт подсказывает: в этой
ситуации целесообразнее решать тактический вопрос и оперировать
больного при наличии определенных показаний. Следовательно,
диагностическую работу в этих случаях следует проводить по принципу
решения тактического вопроса.
2) Почему-то врачи склонны считать, что у больного может
развиваться только ОДНА болезнь. А разве редки случаи одновременного
или последовательного возникновения нескольких заболеваний? Так
будет ли в этой ситуации у больного какой-то один определенный сим-
птомокомплекс, укладывающийся в имеющуюся у врача схему
нозологии? Конечно нет! В связи с этим у меня в памяти возникает пример
ошибочной диагностики опухоли дна IV желудочка головного мозга у
мальчика 12 лет. Заболевание началось остро, с типичными
проявлениями гриппа. На 3-й день заболевания у него возникло острое
нарушение дыхания, потребовавшее интубации и длительной искусственней
вентиляции легких (ИВЛ), которую осуществляли в течение
последующих 2-х недель, так как спонтанное дыхание у больного не
восстанавливалась. Мы так и не смогли «распознать» причину осложнения
«гриппа» и только на вскрытии был установлен правильный диагноз.
Таким образом, при подготовке студента медицинского ВУЗа к
диагностической работе врача необходимо развивать его творческое
мышление. В связи с этим необходимо напомнить, что в настоящее
время из имеющихся теорий познания большего внимания
заслуживает ассоциативно-рефлекторная. Она раскрывает следующую
структуру дидактического процесса:
1) Локальная ассоциация (формулирование закона, знания).
2) Частно-системные ассоциации (способность иллюстрации
закона, знания).
3) Внутрисистемные ассоциации.
4) Межсистемные ассоциации.
Иными словами, врача необходимо учить пользоваться
симптомами как «кубиками» — т.е. «раскладывать» симптомокомплекс
патологии на составные части, а это не что иное, как элемент анализа
системы, и «складывать» из них синдромы и диагнозы, т.е. элемент
синтеза нового знания. Й в этом помогает «машинизация»
диагностического процесса.
15
В.А.Восович в 1975 г. писал: «Формализация», моделирование и
«машинизация» диагноза, хотя и не заменяет врача-диагноста, но
значительно облегчает его труд. Нужно разрабатывать новые и шире
использовать уже известные модели диагноза, средства его
формализации и «механизации».
В этой связи обращает на себя внимание возможность
АЛГОРИТМИЗАЦИИ деятельности врача при постановке диагноза.
В. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ— определенная программа действия.
Алгоритм — точное, общепринятое предписание о выполнении в
определенной последовательности элементарных операций для
решения ЛЮБОЙ из задач, принадлежащих определенному классу.
Практически, это почти полуподсознательный процесс, доведенный,
благодаря алгоритму, до автоматизма и, следовательно, тем самым он
может создавать базу для дальнейшего, уже творческого, мышления
над больным после постановки предварительного диагноза (при
диагностическом алгоритме).
В алгоритме привлекает его результативность, т.е. он
ОБЯЗАТЕЛЬНО должен привести к решению задачи.
При алгоритмизированном методе диагностики врач применяет
методы и приемы обследования больного не в любом, а в определенном
заранее порядке. Испытав вначале какую-то группу симптомов, врач
судит о результатах этого испытания и, в зависимости о результатов,
применяет или не применяет другие методы и приемы.
Алгоритмы диагностики в настоящее время — это эвристика,
попытка приблизиться к наиболее совершенному психологическому
механизму оперативного мышления и интуиции — т.е. «послелогическо-
му скачку». Алгоритмизация ускоряет диагностику, но не исключает
полностью перебора симптомов и диагнозов. Другими
словами—алгоритмизированный диагноз основан на итеративном диагнозе, вытекает из
него, но полная и исчерпывающая итерация симптомов и вариантов
диагностических заключений бывает при этом не нужна. И в этом
преимущество алгоритмизированного диагноза. Он позволяет в большей
степени механизировать диагностическую работу врача. В институте
хирургии АМН им.Вишневского разработана и применяется
автоматическая система, основанная на алгоритмизированных программах.
Эта система поэтапно, сначала в плане «детерминистской», а потом
одного из видов «вероятностной» логики производит автоматическую
итерацию симптомов, сравнивая с имеющимися у больного
проявлениями заболевания. На последнем этапе система интегрирует заданные
10
ранее характеристики информационной ценности симптомов и, на
выходе, указывает наиболее вероятный диагноз.
Попробуем детально разобраться в методах и способах
применения алгоритмизированного подхода при диагностической работе
врача без помощи ЭВМ, но пользуясь некоторыми принципами
«детерминистской» логики.
Л.Б.Наумов (1979) дает следующую схему диагностического
алгоритма:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Оптимальная
перегруппировка
болезней
Выделение
минимума решающих
симптомов
Объединение многих
нозологических единиц в
крупные классы, с немногими
общими для каждого класса
симптомами
Оптимальная
последовательность
учета и оценки
симптомов
Внутрисиндромная
диагностика на основе
решающих симптомов
Дифференциальная
диагностика всех заболеваний,
проявляющихся ведущим
синдромом
Диагностическая работа врача всегда начинается со сбора информа-
щи о больном (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные
>бъективного осмотра). Эту информацию условно обозначим
«информацией I уровня». В ситуациях, когда врач сталкивается с очень баналь-
1ым, часто встречающимся заболеванием или имеющим внешние прояв-
[ения, или же с «классическим» вариантом течения и абсолютно полным
[абором симптомов согласно имеющейся у врача «схемы» нозологии, то
; этой ситуации можно остановиться на этом уровне информации и пе-
юходить к тактическому «шагу» — т.е. лечению. На этапе «лечения» во
;сех вариантах течения любой нозологии врач ОБЯЗАН еще раз
вериться к анализу полученной информации о больном по принципу «при
юложительном эффекте от лечения — лечу то, лечу правильно; при от-
утствии эффекта — лечу не то или лечу неправильно».
17
Во ВСЕХ ДРУГИХ ситуациях, когда имеет место разноречивая
информация, или «ЧТО-ТО В РА ЧУ НЕ ЯСНО» он заканчивает I этап
сбора информации выделением минимума решающих симптомов или
определением ведущего (главного) симптома. Это может быть боль в
животе, высокая температура при септическом состоянии,
коматозное состояние и т.д. На основании выделенного «минимума
решающих симптомов» или «ведущего» (главного) симптома врач
очерчивает круг тех заболеваний, которые он помнит с выделением, как
правило, двух ведущих синдромов (терапевтического профиля и
хирургического), объединенных этим ведущим симптомом.
Следующий шаг обязательно тактического характера. Он зависит
от «места встречи» с больным. При работе врача на дому у больного
он решает вопрос типа «транспортировать или не транспортировать
больного в стационар». Решение этого вопроса связано с
определением тяжести состояния больного (транспортабельный или не
транспортабельный), о чем мы поговорим позже. При «встрече» врача в
приемном отделении тактический шаг связан с вопросом о возможностях
дополнительного обследования больного (обследовать в приемном
покое или в стационарном отделении). Т.е. врач определяет показания к
сбору информации II уровня (дополнительные методы обследования).
Схематически это выглядит следующим образом:
ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ 1-го
ПОРЯДКА
Г
ВОЗМОЖНЫЕ СИНДРОМЫ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ЗЕ
ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ 11-го
ПОРЯДКА
18
На этапе информации II порядка применяются инструментальные,
лабораторные, эндоскопические методы обследования и др. Эта
работа позволяет врачу исключить некоторые возможные синдромы,
уточнить определение (главного) синдрома или же решить один из
главных вопросов, связанный с определением тяжести состояния
больного и ее причиной. Определив ПРИЧИНУ тяжести состояния
больного, врач переходит к сбору информации III порядка (этапа),
связанной с ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ лечением причины,
обусловливающей тяжесть состояния больного.
По этой схеме врач может действовать при выявлении группы
нозологии, сходных по методам лечения. Так, известно, что примерно у 40%
больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта причина
осложнения остается нераспознанной, а кровотечение прекращается
-после проведения обычной гемостатической терапии. Так что же
должен делать врач в этой ситуации: сидеть и думать о причине
кровотечения или ЛЕЧИТЬ больного? Ответ на этот вопрос однозначен.
При работе врача по диагностическому алгоритму необходимо
иметь в виду, что ДИАГНОЗ как название болезни — это не
самоцель! Больному, в общем-то, безразлично, что думает врач о его
болезни. Больному необходимо здоровье и это является конечной целью
работы врача.
Мы специально заострили Ваше внимание на этом вопросе, так
как во врачебной среде наблюдаются случаи амбициозного
отношения к своему первичному заключению о патологических проявлениях
у больных. Так, например, около 15 лет назад в одной из областных
больниц РСФСР возникла конфликтная ситуация между заведующим
хирургическим отделением и врачами по поводу трактовки причин
болей в животе у 5-летнего мальчика. Зав. отделением отстаивал свой
первичный диагноз: почечная патология. Через 3 дня вскрытие
выявило гнойный перитонит аппендикулярного происхождения.
.Осмыслив информацию III порядка (т.е. уточнив наличие или
отсутствие эффекта от проведенной патогенетической терапии через
несколько часов от ее начала), врач переходит к работе над
информацией IV порядка, связанной уже с диагностической нозологией, ее
дальнейшим лечением и прогнозом здоровья и жизни больного. На этом
уровне (этапе) информация может включать применение повторных
дополнительных (инструментальных) методов обследования, при
которых подтверждается или уточняется динамика местных и общих
проявлений патологии, определяется фоновое состояние
макроорганизма (иммунитет, состояние РЭС и т.д.).
19
Прочие
(не экстренные)
заболевания
Информация о
больном III
порядка
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И
СПЕЦИАЛЬНЫХ ПОВТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
1.
Экспертное
заключение
ШЩ
ДИАГНОЗ
И ПРОГНОЗ
г
г "Л
О I
3 '
а:
.с
3 :
к1у
)
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
РЕАБИЛИТАЦИЯ
20
На этом этапе возможна работа лечащего врача с
консультантами. И здесь необходимо отметить, что наиболее эффективна эта
работа только в тех случаях, когда врач ставит перед консультантом
конкретный вопрос. Чем конкретнее вопрос, тем больше отдача от
консультации больного специалистом. В тех же случаях, когда перед
консультантом ставится задача типа «посмотрите больного» —
эффективность подобной консультации крайне низка. И при разборе
причин печально закончившегося случая лечения больного никакие
«оправдания» врача, ссылающегося на то, что этого больного
«осмотрело» много консультантов, не должны приниматься во внимание, т.к. у
лечащего врача не было вопросов к консультантам, его
диагностическая работа дальше сбора информации I уровня не пошла.
В заключении следует еще раз обратить внимание на то, что врач в
процессе работы с БОЛЬНЫМ неоднократно возвращается к
БОЛЬНОМУ, вернее, к информации о нем, а может быть и к сбору
целенаправленной дополнительной информации по особенностям анамнеза
заболевания, жизни и т.д. Это не надо понимать буквально: собрал
врач информацию о больном — ушел «думать» о возможных
синдромах, затем вернулся к больному для сбора информации II порядка и
снова уходит «думать» и т.д. Этот диагностический процесс должен
совершаться в уме клинициста параллельно обследованию больного,
автоматически, по определенному четкому алгоритму и весь этот
подробный разбор этапов сбора информации и направлен на то, чтобы
научить студента правильно воспринимать клинические дисциплины
и заранее «укладывать» в голове возможные алгоритмы диагностики
нозологических единиц по различным специальностям.
В качестве клинического примера применения диагностического
алгоритма можно взять следующую ситуацию: (пожалуйста,
представьте себе ...) в приемное отделение какой-либо больницы
обращается мама годовалого ребенка с жалобами: ребенок ночью проснулся,
стал плакать, хватался ручками за живот, сучил ножками. На руках у
мамы на некоторое время затихал, но затем вновь начинал
беспокоиться и плакать, промежутки беспокойства и сна были не
ритмичными. После кормления и дачи воды была рвота съеденной пищей без
патологических примесей. Так продолжалось часов 6-7 до обращения
мамы с ребенком в приемный покой. Дежурный врач уточняет
анамнез заболевания и жизни ребенка. Выясняется, что до настоящего
времени ребенок ничем не болел. Нарушений в питании не было. Рос и
развивался соответственно возрасту. Родился в срок, доношенным, от
нормально протекавшей беременности. Родители — здоровы.
21
Итак, врач приемного покоя — дежурный врач, вне зависимости
от его специальности и квалификации—получит, согласно нашей
схемы, дозу информации I порядка и должен осмотреть ребенка. Но
ребенок плачет, сопротивляется осмотру, сучит ножками и т.д. То есть,
создается неприятная ситуация, когда достоверную информацию при
объективном осмотре получить практически невозможно, так как
осмотр ребенка при его негативном отношении в лучшем случае может
дать искаженную информацию.
Перед врачом встала 1-я задача, которую можно сформулировать
следующим образом: что делать с данным конкретным ребенком?
Варианты решения:
а) направить ребенка на прием к педиатру;
б) направить ребенка к хирургу;
-в) госпитализировать в детское отделение;
г) госпитализировать в хирургическое отделение;
д) лечить амбулаторно.
Выбор тактического варианта будет обусловлен временем приема,
наличием перечисленных консультантов. При их отсутствии, а
впрочем, даже и при осмотре ребенка консультантами (педиатром или
хирургом) неприятная ситуация остается: необходимо собрать
объективные данные при негативном отношении ребенка к осмотру.
Диагностический алгоритм решения тактических вопросов в этих
условиях предусматривает следующий выход:
1-й шаг: определим ведущий симптом изменения поведения
ребенка. Им, несомненно, будет «боль в животе».
2-й шаг: попытаемся определить круг тех нозологии, которые могут
сопровождаться «болями в животе». Он обязательно включит в себя
две большие группы: терапевтического профиля и хирургического.
3-й Шаг: попробуем целенаправленно уточнить информацию 1-го
порядка — может ли мама отдифференцировать причину
беспокойства ребенка — т.е. наличие головной боли, боль, отдающая в спинку
ребенка, наличие кашля, усиление боли в животе при движении
ножками и т.д. После дополнительной информации у нас осталась
ситуация: «боли в животе, ни с чем не связанные, не носят
приступообразного характера». То есть, мы уточнили, что действительно симптом
«боль в животе систематического характера» у данного ребенка
является ведущим. На этом сбор информации 1-го порядка можно
закончить и приступить к сбору информации П-го порядка,
предусматривающего применение дополнительных методов обследования.
Обозначим возможные варианты ответов ребенка на дополнительные методы
22
обследования следующим образом: минус (-) — отрицательный
ответ, плюс (+) — положительный ответ, плюс-минус (±) —
сомнительный.
1-й шаг сбора информации И-го порядка: делаем ребенку
очистительную клизмочку.
Варианты ответов на клизму:
Плюс (+) — у ребенка был обильный стул, ребенок успокоился,
позволяет себя осмотреть;
Минус (-)—после клизмы ребенок стал беспокоиться сильнее, стул
был скудный, без патологических примесей;
Плюс-минус (±) — поведение ребенка не изменилось, информации,
для дифференцировки причин болей в животе, нет.
Действия врача:
При плюсе — вернуться к анамнезу и целенаправленно уточнять
причину копростаза и далее действовать с ведущим симптрмом — коп-
ростаз;
При ответах — минус (-) и плюс-минус — (±) предпринимается 2-й
шаг.
2-й шаг: ректальный осмотр ребенка. На этот осмотр любой
ребенок реагирует негативно, но при бимануальном осмотре, когда
указательный палец врача находится в прямой кишке, а ладонь руки на
животике ребенка, можно подуть ребенку на лицо — он станет
задерживать дыхание и на короткое время расслабит мышцы передней
брюшной стенки. В этот момент врач пытается определить свой
указательный палец над лоном ребенка через переднюю брюшную стенку.
Варианты ответов:
Плюс (+) — врач четко смог прощупать палец над лоном, в правой
подвздошной области и в левой;
Минус (-) — врач четко пальпирует свой палец в левой
подвздошной области и не может— в правой;
Плюс-минус (±) — информация не получена.
Действия врача:
при варианте плюс (+) — наличие хирургической патологии
сомнительно, необходимо продолжить обследование ребенка в плане
очерченных нозологии группы терапевтического профиля; варианты
минус (-) и плюс-минус (±) — подтверждают возможность наличия у
ребенка острой хирургической патологии воспалительного
характера в правой подвздошной области. В этой ситуации ставятся
показания к 3-му шагу обследования с применением медикаментозного
вмешательства.
23
3-й шаг: осмотр ребенка под медикаментозным сном (клизма с
хлоралгидратом, легкий закисный «рауш» наркоз).
Варианты ответов:
Плюс (+) — ребенок чуть дремлет, на пальпацию живота не
реагирует — пальпация безболезненная во всех отделах;
Минус (-) — ребенок не реагирует на пальпацию живота в левых,
верхних, средни отделах, на пальпацию в правой подвздошной
области отвечает плачем, не позволяет провести глубокую пальпацию
живота в этой области — положительный симптом локальной
болезненности (Филатова);
Плюс-минус (±) — информация не ясна, отсутствует.
Действие врача:
При варианте плюс (+) — врач уточняет причину болей в круге
нозологии терапевтического профиля,
Варианты минус и плюс-минус—нельзя исключить острую
хирургическую патологию. На этом этапе сбор информации можно
дополнить лабораторным обследованием (наличие лейкоцитоза) и
закончить.
Обсуждение результатов информации II порядка:
при наличии варианта из трех плюсов (+++) синдром острой
воспалительной хирургической патологии в брюшной полости
исключается. Врач отрабатывает заключение о тактическом шаге по поводу
соматического заболевания (консультация педиатра, госпитализация
в детское отделение, амбулаторное наблюдение участкового врача и
т.д.). При наличии любого другого варианта сочетания (-++), (--+),
(- + -) и т.д. — врач не может достоверно исключить острую
хирургическую патологию, ребенок подлежит консультации хирурга,
госпитализации в хирургическое отделение. При варианте из трех минусов
можно достоверно судить о наличии острой хирургической
патологии и ставить вопрос о показаниях к хирургическому лечению (сбор
информации Ш-го порядка). По принципу вероятностной логики у
ребенка больше данных о наличии острого аппендицита, как
наиболее часто втречающейся патологии илеоцекального угла.
Окончательный диагноз устанавливается на операционном столе.
При динамическом наблюдении в хирургическом стационаре в
сомнительных случаях врач также накапливает информацию III
порядка, но уже связанную с динамикой данных повторных
дополнительных методов обследования.
Схематически этот вариант диагностического алгоритма можно
изобразить так:
24
Схема диагностического алгоритма
БОЛЬ В ЖИВОТЕ
Возврат к
информации
I порядка
I шаг
ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА
1 Обильный стул,
ребенок успокоился (+)
2 Информация
не ясна (гЬ)
3 Стул скудный, ребенок
беспокоится сильнее (—)
А,
1.
II шаг
БИМАНУАЛЬНОЕ
РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1 Четко определяется палец
в правой и левой
подвздошных областях (+)
2 Информация
не ясна (х)
3 Четко определяется палец
в левой подвздошной
области, но не определяется
в правой (—)
шаг
ОСМОТР РЕБЕНКА
ПОД МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ СНОМ
1 Ребенок при пальпации
живота не беспокоится (+)
2 Информация
не ясна (х)
А
3 Ребенок четко
беспокоится при
пальпации правой
подвздошной области (—)
|[-) Вероятнее хирурги-
1еская патология
[+) Более вероятна
терапевтическая патология
Показания к
госпитализации в
хирургическое отделение и
наблюдение в динамике
Можно определять
показания к лапаротомии
25
В качестве примера ошибочной диагностики и тактики хирургов,
сыгравших определенную роль в исходе заболевания, можно
привести выписку из истории болезни мальчика С, 7 лет, поступившего в
одну из ЦРБ несколько лет назад с жалобами на высокую
температуру тела — до 39-40 градусов, частую рвоту, увеличение живота,
частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Дежурный врач отмечает, что
ребенок заболел около 3-х дней назад. Состояние бытро и
прогрессивно ухудшалось. В анамнезе, около 6 дней назад, мальчик, катаясь
на велосипеде, ушиб правую коленку.
При описании объективного статуса: отмечается крайне тяжелое
состояние ребенка: бледность кожных покровов и их сухость, сухость
и налет серого цвета на языке, тахикардия, одышка, резкое
увеличение живота, его выраженная болезненность с наличием
положительных симптомов раздражения брюшины, отечность и болезненность в
области правого коленного сустава. Выставляется предварительный
диагноз: перитонит, ушиб правого колена. На консультацию
приглашается дежурный хирург, который дополняет обследование
рентгенографией костей, образующих правый коленный сустав,
подтверждает диагноз врача приемного покоя, т.к. на рентгенограмме костной
патологии не выявляется, госпитализирует больного в хирургическое
отделение и приглашает на операцию консультанта—хирурга из
ближайшего города. Консультант выполняет лапаротомию.
Послеоперационный диагноз: серозный перитонит (пельвиоперито-
нит). Ребенок умирает через два часа после операции.
Патологоанатомический диагноз: острый гематогенный
остеомиелит дистального метаэпифиза правой бедренной кости, септикопие-
мическая форма, инфекционно-токсический шок.
В данном случае врачами была неправильно оценена причина
тяжести состояния ребенка, тактический шаг не был направлен на
основную причину тяжелого состояния больного — бактериального
шока, что и привело к напрасно выполненной операции и, вероятно,
способствовало ускорению летального исхода.
Разбирая причины диагностических ошибок, В.А.Восович
отмечает (1975), что логические ошибки врачей могут быть обусловлены
следующими причинами.
1. Ошибка поспешного обобщения.
2. Ошибка в умозаключении по аналогии, когда игнорируют
различия в патогенезе клинических данных или ОБОБЩАЮТ
противоречивые данные, имеющие различный патогенез.
26
3. Ошибка ложной последовательности (ложной причины), когда
умозаключение строится по принципу — «после этого, значит по
причине этого».
4. Ошибка следствия, когда игнорируется возможность множества
причин.
В некоторых ситуациях, как в нашем примере ошибочной
врачебной тактики, врачу правильнее было бы строить свой
диагностический алгоритм и тактику помощи больному по принципу «обратного
мышления». В этих случаях тактические шаги основываются на
симптомах, обусловливающих или раскрывающих степень и причину
тяжелого состояния больного.
2. Оценка тяжести состояния больного
На курсе пропедевтики детских болезней Вы знакомились с
принципами оценки тяжести состояния больного (учебник: А.В.Мазурин*
И.М.Воронцов, М. «М». 1986. С.307-315) в педиатрии.
Известна методика определения клинического и лабораторного
индекса тяжести заболевания с применением математических формул
(Г.И.Марчук, Э.П.Бербенцова. «Острые пневмонии». М. «Н». 1989.
С.57-66).
Предлагаемыми авторами методами определения тяжести
состояния больного можно пользоваться, по нашему мнению, на
«нозологическом уровне» работы врача с больным. Мы же хотели бы дать Вам
понятия об основных синдромах тяжелого состояния больного,
ведущих к смерти. Эти синдромы проще разбирать, пользуясь следующей
схемой (рис.1).
Разберем «этапы» умирания организма снизу вверх — от
условного уровня, обозначенного понятием «биологическая смерть». Под
биологической смертью человека, как социальной единицы, сегодня
понимают развитие необратимых изменений в клетках головного
мозга, наступающих в результате ГИПОКСИИ.
Клиническая смерть — прекращение деятельности жизненно важ-.
ных органов: дыхания и кровообращения. Как правило, сначала
прекращается газообменная функция легких, затем — сердца.
Следовательно, временной промежуток «жизни» человека между
клинической и биологической смертью определяется только
способностью клеток головного мозга существовать в условиях получения
энергии путем анаэробного гликолиза. При отсутствии
реанимационных пособий (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж
27
Биологическая смерть
Рис.1. Стадии умирания организма.
Объяснения в тексте
сердца, т.е. манипуляций, замещающих утраченную функцию
жизненно важных органов), этот промежуток времени в среднем составляет
около четырех минут.
«Встречаясь» с больным в этот промежуток времени должен ли врач
думать о диагнозе, анамнезе заболевания и т.д.? Конечно, нет. У него
для работы в этот период существует только один диагноз —
ГИПОКСИЯ — и все его действия направлены на борьбу с ней и возможными
ее осложнениями.
Клинической смерти предшествует критическое состояние, под
которым мы сегодня понимаем возможность всех защитных сил
организма к само- и взаиморегуляции при сохранении координирующей
функции центральной нервной системы. Легче это понятие
«критический уровень» воспринимается при разборе следующей схемы:
28
Включение
адаптационных
механизмов
100°/
50%
Критический уровень
Действие
патологического
агента
12 3 4 Дни болезни
Иными словами, при воздействии
какого-либо повреждающего фактора на
организм (системы) последний
включает компенсаторные механизмы. Они,
естественно, не беспредельны. Их срыв,
или утрата способности к
саморегуляции, и есть «критический уровень».
Поэтому, основные усилия врача в период
времени за «критическим уровнем»
должны быть также направлены только на поддержание этой
утраченной способности организма.
При рассмотрении патологических процессов в живом организме,
являющемся ультрастабильной системой, надо воспринимать их как
единый процесс выпадения функции какой-либо системы и ее
замещения другой.
В.Н.Черниговский (1969) приводит такую схему иерархической сопод-
чиненности в системе регуляции внутренних процессов организма:
КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Зрительный
бугор-
специфические ,
неспецефические
ядра
Лимбическая
система
Подбугорная
область
Ретикулярная
формация
Центральные
рецепторы
_2&
РАБОЧИЕ «БЛОКИ» СИСТЕМНЫХ ФУНКЦИЙ
КРОВООБРАЩЕНИЕ
ПИЩЕВАРЕНИЕ
ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
ЭНДОКРИННАЯ
, СИСТЕМА
Замкнутые, автоматизированные, саморегулирующиеся системы
с «набором обратных связей»
Неполностью замкнутые, автономные, с неполным «набором» обратных связей
(регионарные, органные, межорганные).
Система местной рефлекторной регуляции — паравертебральные ганглии, подслизистые
и мышечные сплетения пищеварительного канала
Полностью автономные, самоорганизующиеся, саморегулирующиеся, особо «жестко»
генетически закодированные системы тканевых и клеточных уровней
(транспорт веществ и ионов, метаболизм и энергетика клеток,
деление клеток, синтез и утилизация биоактивных веществ)
29
К разбору взаиморегуляций функций различных систем
необходимо подходить с точки зрения их целесообразности. Например,
увеличение частоты дыхания (одышка) может быть следствием не только
поражения органов дыхания, но и как результат борьбы организма с
клеточной (допустим, циркуляторной или тканевой) гипоксией.
Аналогичным должен быть подход ко всем «патологическим»
проявлениям функционирования систем и органов, в том числе и на клеточном
уровне. Так, гипоксия клеток вследствие перехода на незавершенный
гликолиз по анаэробному типу ведет к ацидозу за счет накопления
молочной кислоты. Это отрицательный момент гипоксии, с которым
организм борется путем увеличения частоты дыхания. Но, с другой
стороны, повышение в клетке концентрации молочной кислоты
увеличивает бактерицидность протоплазмы. До определенной степени —
это компенсаторный механизм, но при кумулирующем эффекте он
может становиться неуправляемым и вести к гибели организма.
Следовательно, при клиническом описании тяжести больного
необходимо учитывать указанные моменты, принимать их во
внимание, видеть их клинические проявления и уметь объяснять их с точки
зрения клинической патофизиологии, биохимии и т.д.
В докритическом уровне «жизни» человека целесообразно
выделять ведущие реанимационные синдромы, обусловливающие тяжесть
состояния больного. К этим синдромам мы сегодня относим острую
сердечно-сосудистую недостаточность, острую дыхательную
недостаточность, нарушения кислотно-основного состояния и
водно-солевого обмена. На этом «уровне» оценки состояния больного (при
переходе от нозологии к патологическому синдрому) необходимо четко
представить, что диагноз (нозология) и патологический синдром,
обусловливающий тяжесть состояния больного, могут не совпадать.
В качестве примера можно привести такую краткую клиническую
ситуацию (задачу).
Назовите патологический синдром, обусловливающий тяжесть
состояния ребенка в возрасте 1 года с острой нижнедолевой пневмонией
справа? Болен 3-й день.
Основные клинические данные: температура тела — 40 градусов,
частота дыхания — 70 в минуту, пульс — 140 ударов в минуту, парез
кишечника II степени (умеренное вздутие животика —
парентеральная диспепсия), стул 4-5 раз в день, мочеиспускание редкое, вес — 8 кг
(преморбидный вес — 10 кг). При аускультации легких —
ослабленное дыхание над зоной поражения. Диагноз подтвержден
рентгенологическим исследованием органов дыхания.
30
Как правило, на этот вопрос студенты отвечают, что причина
тяжести больного — острая дыхательная недостаточность. И это не
совсем верно. Из перечисленных клинических признаков,
характеризующих состояние данного больного, прогностически наиболее
«плохим» является показатель быстрой потери массы тела—до 20 % (2 кг,
при преморбидной массе — 10 кг), т.е. это — эксикоз III степени,
развившийся за счет увеличения патологических потерь жидкости
(одышка, парез кишечника, температура тела), сопровождающийся гипово-
лемией (т.е. уменьшением объема циркулирующей крови—ОЦК), что,
в свою очередь, ведет к гипоксии тканей, ацидозу. А одышка,
повышение температуры тела, тахикардия — все эти признаки говорят о
компенсаторной реакции организма на гиповолемию. В данном
случае тяжесть состояния больного определяется не острой дыхательной
недостаточностью, а синдромом нарушения водно-электролитного
обмена и кислотно-основного состояния. Поэтому, любое Ваше
лечение, направленное только на снижение одышки и т.д., может
усугубить тяжелое состояние больного.
Приведенная схема позволяет понять причинно-следственные связи
при развитии тяжелого состояния больного и раскрывает суть
диагностической и лечебной (тактической) работы врача. В данном
случае причинно-следственные связи воспринимаются следующим
образом. Причина — инфекция, провоцирующий момент. Следствие —
острая пневмония (со всеми индивидуальными проявлениями течения
острого воспалительного процесса — повышение температуры тела,
микробная агрессия, ослабление функции РЭС и т.д.), в свою очередь,
стало причиной нового следствия (реанимационного синдрома). И так
далее -т—до биологической смерти. Следовательно, и диагностировать,
и лечить патологические причины нужно сообразно понятию этой
категории. При очень тяжелом, реанимационном состоянии пациента
тактические шаги должны вести от следствия к причине, а уж затем,
при «выводе» больного на нозологический уровень, диагностика и
лечение будут осуществляться с учетом всех причинных особенностей
его организма.
Только такой подход к умозаключению (ДИАГНОЗУ) о причинах
тяжелого состояния позволят врачу лечить больного, а не болезнь,
т.е. с учетом проявлений «общего» и «местного».
Таким образом, диагностический алгоритм, построенный с учетом
всех особенностей конкретной цели и определением тяжести состояния
больного, определяет тактику врача. Эффективность тактического хода,
в свою очередь, несет в себе ценную диагностическую информацию.
31
Конечная эффективность диагностического алгоритма и,
естественно, Вашего лечения больного, будет обусловливаться Вашими
знаниями семиотики патологических проявлений, их
взаимообусловленности у каждого конкретного больного.
Заключая эту главу, считаем нужным еще раз напомнить читателю
о том, что ни модельный способ диагностики патологии, ни итерация
нозологии не способствовали развитию у врача творческого
мышления. Конечным итогом подобной методологии подготовки врача
явилось расхождение между словами и делом. Мы декларировали
лечение больного, но «лечили» пневмонию (ревматизм, аппендицит и т.д.).
Призывали «думать над каждым больным», но не объясняли, как это
делать.
Прежде чем перейти к разбору патогенеза некоторых симптомов
заболеваний, мы считаем небходимым коснуться вопроса о морфо-
функциональных взаимоотношениях в организме при развитии
патологии.
ГЛАВА II
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Важным этапом в понимании эмбриогенеза, закономерностей пре-
и постнатального развития животных и человека явилось учение
П.КАнохина о системогенезе. Избирательное и неодновременное (ге-
терохронное) развитие морфологических структур организма,
объединенных единством конкретных функций, является условием
своевременного обеспечения организма приспособительными реакциями и,
таким образом, определяет выживание его.
Разбирая элементы гетерохронии в патогенезе появления
патологии у детей в постнатальном периоде, проф. С.Я.Долецкий признает,
что в основе многих патологических синдромов у детей раннего
возраста может лежать «относительная незрелость», видимо по
сравнению со «взрослым организмом», морфологического строения ткани,
которая ведет к отклонениям в функции какого-либо органа. Но, в
дальнейшем он заключает, что морфологические изменения в генезе
развития патологии носят вторичный характер. К таким нарушениям
морфофункциональных взаимоотношений автор относит
расстройства ритма дыхания у недоношенных детей, гипертермический
синдром («бледный шок» Омбредана), тяжелые токсикозы, обусловленные
перестройкой надпочечников (замена фетальной коры их на
постоянную), сгущение желчи «неясной этиологии», дисфункцию сфинктеров
пищеварительного тракта и т.д.
Изложенная точка зрения позволяет проф. С.Я.Долецкому (1968)
сделать вывод о том, что в тех случая^, когда исключается диагноз
органического (соматического, инфекционного и др.) поражения,
возникают основания для установления патогенетического диагноза,
обусловленного единой концепцией, относящей перечисленные выше
синдромы к проявлению первичного нарушения функции органа или
системы их.
Четкое представление взаимоотношений морфологических и
функциональных изменений при развитии патологического процесса абсолютно
необходимо для разработки концепции их диагностики и лечения больно-
33
го. Более актуален этот' вопрос в хирургии, т.к. он, по сути, определяет
показания к хирургическим методам лечения. Хирург обязан четко знать,
убирает ли он нежизнеспособную, по морфологическим критериям, ткань
или создает какие-то новые условия для функционирования больного
органа, как будет развиваться в дальнейшем функция оперированного
(резецированного) органа. Ответы на эти вопросы базируются на четких
представлениях о морфофункциональных взаимоотношениях. Именно
неправильная трактовка разбираемых вопросов может вести к позднему
направлению больного на хирургическое лечение в тех случаях, когда терапевт
абсолютно искренне считает, что он имеет дело с чисто
«функциональными» отклонениями в деятельности поврежденного органа.
Еще более сложные вопросы решаются при определении
показаний к хирургическому лечению хронической патологии.
Поэтому, мы сочли нужным подробнее остановиться на этих
важных вопросах, рассматривающих взаимоотношения функциональных
и морфологических изменений в организме человека при острой и
хронической патологии. Позволим себе напомнить Вам, что эти
взаимоотношения нельзя рассматривать в отрыве от механизмов,
обеспечивающих защиту (резистентность) организма от вредных факторов, но
о них мы будем говорить в следующих разделах книги.
/. Морфофункциональные взаимоотношения
при острой патологии
Согласно распространенной точке зрения болезнь начинается с
«чисто функциональных» изменений, еще не сопровождающихся
морфологическими, которые развиваются только впоследствии и
свидетельствуют о том, что патологический процесс уже далеко зашел в своем
развитии. Представление о «первичных» функциональных
изменениях и вторичных «морфологических», т.е. о несовпадении во времени
тех и других, широко распространено еще и сейчас. Между тем,
результаты исследований с достаточной очевидностью
свидетельствуют о том, что никакие, даже самые ничтожные изменения функции не
могут произойти без существующих структурных изменений (чл.кор.
АМН СССР, проф. Д.С.Саркисов, 1977).
Современные исследования все чаще убеждают нас в том, что
действие патогенного фактора выражается, прежде всего, в
молекулярных (биохимических) изменениях, «пока невидимых» морфологами.
Речь при этом идет об уровне мембран и ядерного аппарата клетки,
как главного внутреннего регулятора ее жизнедеятельности. Далее эти
34
изменения начинают проявляться на следующем, внутриорганоидном
уровне, уже доступном морфологу, вооруженному электронным
микроскопом, нарастая, структурные изменения охватывают органоид-
ный и клеточный уровень, проявляясь в различных видах дистрофии.
Синхронно с этими структурными изменениями развиваются и
усиливаются функциональные изменения.
Следовательно, функциональные изменения идут не впереди
морфологических, а рядом с ними. Более того, хотя оба эти вида изменений
на самом деле развиваются синхронно, каждая фраза патологического
процесса проявляется в виде соответствующих клиникофункциональ-
ных признаков не по мере своего развития и завершения, а позже и
нередко значительно позже, т.е. когда процесс в целом уже уходит вперед,
проделывая следующие фазы и периоды. Клинический опыт легко
убеждает нас в этом. Например, первые клинические симптомы так
называемого истинного цирроза печени часто проявляются лишь в финале
заболевания в виде асцита. Все еще большой процент неоперабильных
опухолей объясняется, главным образом, тем, что больные
предъявляют свои первые жалобы только тогда, когда новообразование
достигает значительного развития. Даже острые инфекционные болезни
имеют свой, хоть и короткий, инкубационный период, т.е фазу процесса,
когда структурные и функциональные изменения органов и систем
совсем или почти совсем не проявляются клинически.
Все эти примеры свидетельствуют о том, что отставание
клинических проявлений болезни от ее действительного хода, их «запоздалость»
по сравнению с развертыванием морфологических изменений,
представляет собой не случайность, а одну из важнейших общих
закономерностей развития патологического процесса и в связи с этим, как
этом ни парадоксально и как это ни противоречит общепринятому
мнению, клиницист обычно имеет дело не с традиционными
«первичными» функциональными изменениями и «вторичными»
морфологическими, а наоборот, со «вторичными» функциональными
изменениями. Отмеченным отставанием клиничских проявлений болезни от
развития структурных изменений и обусловливается «доклинический»
период, которому сейчас по праву уделяют большое внимание. Его
нередко называют «предболезнью», «предпатологией», «донозологи-
ческим» периодом. Все эти термины неудачны; речь идет именно о
болезни, о патологии и нозологии, но только на доклиническом
уровне, т.е. пока еще о бессимптомном этапе развития процесса.
В представленной на рис.2 схеме течения болезни по проф. Д.С.Сар-
кисову, этот период занимает крайнее левое положение.
35
Биохимические I Морфологические I
! ' — ! ' ►
изменения изменения
ДИАГНОСТИКИ
Рис.2. Схематическое изображение соотношения клинических и
морфологических проявлений (по Д.С.Саркисову). Объяснения в тексте.
Сказанное объясняется тем, что между морфологическими
изменениями органов и их функциональными (клиническими)
проявлениями как бы поставлена мощная стена
компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на купирование возникших изменений.
Организм «не знает», что есть врач, обладающий более
эффективными средствами борьбы с болезнью, чем его собственные защитные
силы, и ведет борьбу в одиночку, «выпуская» болезнь наружу только
тогда, когда можно уже не столько лечить, сколько лишь облегчить
страдание. Купируя развертывающиеся в глубине органов изменения ч
с помощью системы приспособительных реакций, сохраняя гомеос-
таз и именно этим резко обедняя и затушевывая клиническую
картину страдания, организм «сам того не ведая», встает главным
препятствием на пути ранней диагностики болезней — основного принципа,
на котором строится вся система современной клинической
медицины.
Попытки положить в основу классификации структурных
изменений различную степень их выраженности чаще бывают
несостоятельными в силу недопустимости деления их на «анатомические»,
«органические», «внутриклеточные», «молекулярные» и т.д. и вследствие
преходящего характера такого критерия. Те морфологические
изменения, которые еще вчера нам казались «тончайшими», сегодня,
когда особенно быстро совершенствуются методы исследования,
становятся более «грубыми», значимыми, «органическими». Необходимо
36
помнить, что так называемые тончайшие молекулярные изменения
могут давать самую «грубую» клиническую картину, как это, например,
бывает при хромосомных болезнях или при поражении синаптичес-
кого аппарата нервной системы. Наконец, нужно учитывать, что
патологический процесс всегда начинается на молекулярном уровне, а
потому именно к этому уровню должно быть приковано основное
внимание исследователей при разработке методов ранней
диагностики, болезней, и в этих условиях тенденция рассматривать
«биохимические», «молекулярные» изменения не как «органические», а как пока
еще только «тончайшие» вредна тем, что она является традиционной
питательной средой для формирования все новых и новых континген-
тов тяжелых инкурабельных больных. Следовательно, не только к
анатомическому изменению органов, но, в равной степени, и к
деструктивным изменениям клеток, и к повреждению митохондрий, и к
выпадению отдельных аминокислот из полипептидной цепи, и,
наконец, к только конформйционным, т.е. пространственным изменениям
молекул, — ко всем этим качественно различным состояниям следует
вместе с тем относиться как к «органическим», «структурным». Да и
могут ли вообще органические изменения локализоваться
исключительно на том или другом уровне, не иррадиируя^на все другие
структуры, оставляя их нетронутыми, как бы «сквозь» них выходить
непосредственно в ту или иную клиническую картину?
В результате того, что мощные компенсаторные (гомеостатичес-
кие) механизмы могут надолго затушевывать симптомы развития
болезни, появление даже самых первых субъективных и объективных
признаков ее часто означает не начало патологического процесса, а, по
существу, стадии декомпенсации, т.е. известную несостоятельность
компенсаторно-приспособительных реакций, которые уже не могут
полностью скрыть болезнь ни от врача, ни от самого больного.
В период развернутой клинико-анатомической картины болезни,
как и в начале ее, функциональные нарушения могут быть менее
выражены, чем структурные, вследствие того же стремления организма
сохранить гомеостаз. Клиническая картина является производным не
непосредственно от дистрофических и некротических изменений
органов, а от соотношения между этими изменениями и
компенсаторными (регенераторно-гиперпластическими) реакциями. Поэтому, чем
эффективнее последние, тем беднее и «смазаннее» симптоматика
страдания. В клинике хорошо известна способность организма больного
удивительно прочно поддерживать нормальный уровень некоторых
физиологических констант, особенно относящихся к составу крови.
37
Этим же объясняются и нередкие случаи тяжелых послеоперационных
осложнений, возникающих как бы вдруг, внезапно, совершенно
необъяснимо клинически.
После того, как'в ходе болезни наступает перелом в
благоприятную сторону, «функциональное» выздоровление происходит быстрее
«морфологического»: больной начинает себя чувствовать
удовлетворительно раньше, чем исчезнут морфологические изменения органов
и нормализуется их структура. Поэтому и случается, что больного,
например, пневмонией нередко начинают считать выздоровевшим
раньше, чем легкие полностью очистятся от экссудата и последний
начинает подвергаться организации, а болезнь принимает склонность
к затяжному течению. Это тоже бессимптомный период, но уже не
«доклинический», а «послеклинический, предшествующий полному
«морфологическому» выздоровлению. На рис.2 этот период занимает
крайнюю правую часть схемы.
Данные знания необходимы врачу для анализа III этапа (шага)
информации при диагностической работе. Описанные
взаимоотношения морфологических и функциональных проявлений заболевания
определяют и тактику выбора методов лечения. Например, Вы помните
поставленный Вами опыт на Ш-м курсе мединститута во время
занятий по патфизиологии, когда около сосуда брыжейки лягушки клали
кусочек поваренной соли? Что наблюдали? В чем суть опыта и как его
трактовать при выборе тактики лечения гнойно-воспалительных
заболеваний?
Позволим себе напомнить. В ответ на местное раздражение тканей
даже при асептическом воспалении (кристаллы поваренной соли)
орган (система) включает механизмы, направленные на отграничение
очага — в сосуде. Вы наблюдали сначала стаз форменных элементов,
а затем и полное прекращение циркуляции крови по этому сосуду.
Следовательно, возникновение общих патологических симптомов при
гнойно-воспалительных заболеваниях — это проявление вовлечения
в процесс других систем и органов, которые на определенном этапе
могут развиваться уже независимо от первоначального очага.
Поэтому и принципы лечения острых гнойных заболеваний строятся в
зависимости от тяжести проявления общих симптомов и при «тяжелом»
состоянии больного они должны «выстраиваться» в следующую
логическую цепочку (Т.П.Краснобаев):
1) воздействие на макроорганизм;
2) воздействие на микроорганизм;
3) лечение местного процесса.
38
Это построение определяется не значимостью компонентов, а по
принципу причинно-следственных взаимоотношений. Только при
соблюдении этого порядка применения принципов лечения Вы
логически выполните завет старых клиницистов — лечить больного, а не
болезнь. Этот же опыт (раннее отграничение очага за счет нарушения
оттока по сосудистому руслу) лежит в основе возможности
предоперационной подготовки больных при тяжелых клинических
проявлениях острого гематогенного остеомиелита, перитонита и даже в тех
случаях, когда тяжесть состояния больных развивается, в силу тех или
иных причин, на фоне ослабления общей резистентности организма.
2. Обратимость морфологических изменений
при хронизации патологического процесса
В этом разделе нельзя не затронуть вопроса о прогнозе исхода
острых заболеваний, а точнее — вопроса обратимости патологических
изменений органов. Особую актуальность эти вопросы приобретают
при диагностике хронических изменений органов, поскольку
принципиальная обратимость дистрофий — белковой, жировой и др. —
хорошо известна. Разбирая этот вопрос, мы заканчиваем анализ
диагностической работы врача, т.к. здесь пойдет речь об информации
IV этапа (уровня) работы с больным.
Давайте начнем обсуждение этой темы с вопроса — когда Вы
поставите больному диагноз «хронический тонзиллит?», «хроническая
пневмония?», «хронический остеомиелит?» и т.д.?
Подумайте, не торопитесь с ответом. Этот вопрос далеко не
праздный, т.к. подобный диагноз обрекает больного по сути дела на
инвалидность. Так, например, диагноз «хроническая пневмония» признает
юношу негодным к службе в армии в мирное время. Иногда просто
удивляет легкость, с которой участковый врач диагностирует у детей
хронический тонзиллит (и т.д.).
Подумали?
Попробуем разбор этой проблемы начать на примере
хронического остеомиелита. В учебнике Вам дается временной критерий — через
4-6 месяцев от начала заболевания. Но это не совсем верно. С патоло-
гоанатомической точки зрения — хронический воспалительный
процесс — это исход в развитие рубцовой склеротической ткани с целью
окончательного отграничения очага от макроорганизма (помните —
начало этого процесса лежало в острой стадии, когда отграничение
очага началось с изменения кровотока). Следовательно, хронический
39
остеомиелит мы можем диагностировать только тогда
(ориентировочно — через 4-6 месяцев), когда подтвердим (например —
рентгенологическим исследованием) сформированную секвестральную коробку,
т.е. развитие отграничения очага рубцовой соединительной тканью.
Таким образом, диагноз «хронический ...ит» мы ставим только в тех
случаях, когда желаем подтвердить, что имеем дело с исходом
острого воспаления пораженных тканей и замещения их склеротическим
рубцом (пневмосклероз — при хронической пневмонии и т.д.), что
сопровождается специфическими изменениями клинического
проявления заболевания — чередование периодов ремиссии и обострения.
В период ремиссии больной может себя чувствовать абсолютно
здоровым. В связи с этим у врачей почему-то часто возникает вопрос
такого рода — через сколько повторений острого процесса больному
можно ставить диагноз хронического воспаления? Сегодня подобный
вопрос раценивается как непонимание сущности патологических
процессов, которые мы рассмотрели в начале этой главы (рис.2 «после-
клинический» период). Хронизация может развиться уже после
первого и единственного острого воспаления, а может отсутствовать и
после 10-го. Все это зависит от резистентности организма, от
характера его иммунологического ответа.
Диагностика хронического воспаления определяет и врачебную
тактику. В этой ситуации на первое место также выступает
воздействие на макроорганизм. Представьте себе, как должен выглядеть
больной, который не менее 4-6 месяцев страдал каким-либо
воспалительным процессом. Но на вторую позицию уже выходит местное
лечение, как правило, заключающееся в оперативном лечении с
обязательным разрушением зоны отграничения и поэтому следующий этап
лечения (3) заключается в воздействии на микроорганизм.
Таким образом, хронический процесс, по сути дела, определяет
хирургическую тактику лечения с удалением зоны отграничения,
особенно в случаях активного продуцирования гнойного экссудата,
например — резекция участка легкого при пневмосклерозе в связи с
постоянным наличием у больного локального гнойного эндобронхита,
участка толстой кишки — при хроническом колите и т.д.
В теории и практике медицины понятие «хроническое воспаление»
сегодня прочно ассоциируется с понятием «склероз» и «необратимыми
изменениями тканей». Между тем, в литературе имеются отдельные
сообщения, противоречащие такой точке зрения. Еще в 1889 г.
И.П.Павлов и Г.А.Смирнов обратили внимание на возможность обратимости
склероза поджелудочной железы, а Л.В.Соболев (1901) подтвердил это
40
наблюдение. И.Ф.Пожарский (1923) подчеркивал возможность
исчезновения со временем рубцовых изменений скелетных мышц. Рг.Мапп и со-
авт. (1931), а несколько позже О.Сатегопе и А.Кагипага1е (1936)
обнаружили, что при определенных условиях избыточно разросшаяся
фиброзная ткань в печени может подвергнуться резорбции. Было установлено,
что далеко зашедшие случаи склеротического изменения печеночной
ткани, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут подвергаться
обратному развитию после устранения вызвавшей их причины (Л.СРу-
бецкой, 1960; Д.С.Саркисов, Л.С.Рубецкой, 1965). Стимудируя
регенерацию печени, можно значительно ускорить резорбцию избыточно
развившейся в ней фиброзной ткани. Б.П.Солопаеву и сотр. (1962) удалось
добиться этого, резецируя участок цирротически измененной печени. Д.Сегау
(1963) показал, что при перевязке части желчных протоков доля печени с
ненарушенным оттоком желчи гипертрофируется и при этом в ней
ускоряется регрессия цирроза. На основании большого числа наблюдений,
выполненных с помощью пункционной биопсии, установлена
возможность резорбции фиброзной ткани печени у человека. Ряд хирургов с
определенным успехом использовали отмеченные выше приемы для
стимуляции регенерации печени и тем самым добились ускорения
обратимости цирроза печени у больных (Б.А.Королев, В.А.Гагушин, 1973).
Имеется точка зрения, согласно которой в основе резорбции
избыточно разросшейся фиброзной ткани лежит коллагенолшическое
действие пролиферирующей почечной ткани (Ю.Г.Целщриус, 1964;
М.В.Журавлева, Л.С.Рубецкой, 1970). В последнее время получены
даные о роли макрофагов, обладающих лизосомальными
ферментами, или даже самих фибробластов, которые, как правило, способны
продуцировать коллагенолитический фермент. Ряд вопросов
проблемы обратимости цирротических изменений органов остается еще
открытым. Главное внимание исследователей сейчас все более
сосредотачивается на изучении взаимоотношений между клетками интимы и
стромы, а также на анализе процессов, развертывающихся «внутри»
соединительной ткани, между ее клеточными элементами (фибробласт,
макрофаг) и волокнистыми структурами в процессе нарастания и
регрессии склероза.
Не менее важное значение имеют вопросы обратимости и других
хронических изменений, например, гипертрофии органов. В детской
хирургии этот вопрос актуален в связи с определением хирургической
тактики при дилатации просвета полого самоочищающегося органа,
например, толстой кишки при мега-, долихоколоне, брлезни Гиршп-
рунга (супрастенотическое расширение), в урологическрй клинике.
41
Из всего сказанного следует, что глубокое понимание существа
клинических проявлений патологического процесса и правильная
оценка значимости их для судьбы больного невозможны без знания
основных позиций современного учения о гомеостазе, без четкого
представления о том, что мощная система компенсаторно-приспособительных
реакций как бы обрубает болезнь с двух сторон, делает невидимыми е
начало и конец, а середину представляет нередко в более
благоприятном виде, чем есть на самом деле. В целом, видимая клиницисту часть
болезни и ее действительный объем могут быть сравнимы с
расположенной над водой верхушкой айсберга и скрытой в глубине основной
его массой. Не случайность, а закономерность, развивающиеся
защитные, гомеостатические реакции организма делают сферу клинической
диагностики значительно более узкой, чем действительная
протяженность патологического процесса.
Сегодня «центр тяжести» клинической диагностики все
отчетливее перемещается в направлении использования биохимических и
морфологических методов исследования с целью выявления наиболее
ранних стадий патологических процессов — к тем уровням организации
— молекулярному (биохимическому) и ультраструктурному — на
которых «завязывается» патологический процесс и где он проходит
ранние, еще ничем внешне (клинически) не проявляющиеся фазы своего
развития. Этим положением и определяются показания к
дополнительным методам исследования.
Одним из новых направлений в осмыслении «качества»
патологических изменений на клеточном уровне является мембранная патология.
ГЛАВА III
СЕМИОТИКА НЕКОТОРЫХ ЖАЛОБ
БОЛЬНОГО
Семиотика — происхождение и значимость различных симптомов
и синдромов. В этой главе мы, основываясь на изложенных
особенностях диагностической работы врача и некоторых
патофизиологических и биохимических знаниях по изменениям в организме больного
при различной патологии, хотели бы изложить общие сведения по
патогенезу наиболее распространенных групп симптомов,
объединенных следующими ведущими признаками:
1. Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз).
2. Боль (боль в животе).
3. Одышка.
4. Лихорадка.
5. Микробная инфицированность.
Прежде чем приступить к семиотике указанных симптомов,
считаем нужным еще раз напомнить Вам о том, что диагностика всегда
начинается с анамнеза. Проф. Н.Эльштейн (1991) сообщает, что на фоне
внедрения в практику самых современных диагностических методов
диагноз устанавливается по данным анамнеза более чем в 50%, на
основе физикального обследования примерно в 30% и лабораторно-тех-
нических исследований — в 15-20% случаев. Соответственно и
врачебные ошибки зависят от недостаточно собранного анамнеза (18%)
и физикального обследования (12%). Поэтому и сегодня остается
актуальным древнелатинское изречение: кто хорошо расспрашивает —
хорошо диагностирует. Разумеется, если при этом владеть искусством
собирания анамнеза. Но надо помнить, что дело, однако, не только в
умении получить информацию, но и в сопосбности ее осмыслить,
выстроить в логический ряд, найти противоречия. И с этих позиций мы
представляем Вам сведения о патогенезе основных симптомов, их
взаимодействии и взаимозависимости друг от друга.
На наш взгляд этот раздел недостаточно освещен в нашей учебной
литературе. При этом мы не стремились дать патогенез всех
имеющихся симптомов, а лишь объясняем методологию их изучения на
43
примере наиболее часто встречающихся в повседневной клинической
практике.
/. Изменение цвета кожных покровов.
При описании кожных покровов у детей наиболее часто
встречается указание врачей на их БЛЕДНОСТЬ. Если врач отмечает у
больного бледность кожных покровов, то тем самым он «запускает» в
работу 2 основных механизма развития этого симптома:
1-й механизм связан с анемией (снижением содержания
гемоглобина в единице объема крови, зачастую сопровождающимся
изменением ее клеточного состава) и гиповолемией (уменьшением объема
циркулирующей крови и ее градиентов);
2-й механизм связан со спазмом периферических сосудов
(нарушение микроциркуляции).
Дальнейшее описание физикального обследования больного
должно быть направлено на дифференцирование этих механизмов
развития бледности кожных покровов и все выявленные симптомы
необходимо объединить одной логической цепью. В противном случае
необходимо вернуться к уточнению анамнеза заболевания.
Среди хирургической патологии здесь целесообразнее разобрать
постгеморрагические анемии. Они редко создают диагностические
трудности, так как в большинстве случаев родители могут наблюдать
кровоизлияние: продолжающееся носовое кровотечение, обильная
гематурия, мелена при кишечном полипозе, кровавая рвота (гематомез)
при язвенных поражениях желудка и 12-перстной кишки, тромбозе
печеночной и селезеночной вен и др.
Такую анемию можно наблюдать и при внутрибрюшных
кровоизлияниях — при разрыве селезенки, печени, при ранении внутренних
органов и пр., при которых, кроме остро развивающейся анемии,
может наступить и шок.
Быстрое побледнение кожи и слизистых оболочек чаще
наблюдается только при острых гемолитических анемиях, что, как правило,
сопровождается субиктерической окраской кожи, а нередко и гемоглоби-
нурией, которые не наблюдаются при постгеморрагических анемиях.
Непосредственно после кровоизлияния отмечается гидремический
период с определением нормального цветного показателя крови; через
несколько дней может наступить период восстановления потери
эритроцитов, во время которого обнаруживается склонность к развитию
макроцитоза за счет молодых форм эритроцитов. При повторных
44
кровотечениях часто развивается вторичная постгеморрагическая
анемия. В таких случаях, вследствие значительного изменения в
образовании гемоглобина, наступает гипохромная анемия. В анализах крови
можно установить анизо- и пойкилоцитоз, полихромазию, а при
тяжелых формах — даже наличие базофильных включений в эритроцитах.
Число ретикулоцитов повышено, а содержание железа в сыворотке
крови, как правило, низкое. В большинстве случаев у больных развивается
реактивный лейкоцитоз на протяжении нескольких недель.
В отдельных случаях, при тяжелых и часто повторяющихся
кровотечениях, может развиться истощение костного мозга и образоваться
анемия гипорегенераторного типа. При этом количество
ретикулоцитов также уменьшено, они даже могут исчезнуть. Уменьшается и
количество лейкоцитов.
Во всех случаях развития анемии у больных отмечается слабость.
Тяжелые и длительные анемии отражаются на физическом и нервно-
психическом развитии больных детей. При некоторых анемиях
сердце увеличено в значительной степени, появляются шумы
(анемические шумы). Развивается выраженная гепатоспленомегалия.
Для уточнения диагноза бывают необходимый дополнительные
исследования — анализы крови.
Несколько подробнее рассмотрим механизмы развития бледности
кожных покровов, связанные с нарушением микроциркуляции и
уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) при гиповолемии
вследствие изменений водно-солевого обмена. Основные теоретические
предпосылки нарушений гомеостаза больных при гиповолемии и
нарушениях гидроионного равновесия нами будут даны в
соответствующих главах.
При раскрытии механизмов появления бледности кожных
покровов в связи с нарушениями микроциркуляции необходимо уметь
выделить следующие патогенетические линии — спазм сосудов микро-
циркуляторного русла, обусловленный активацией адреналовой (ре-
нин-ангиотензин) системы вследствие ответа организма на
стрессовые раздражители или же вследствие ее активации микробными
факторами (например — эндотоксином грам-отрицательной
бактериальной микрофлоры).
Позволим себе напомнить некоторые основные механизмы
реакции организма на стрессовые раздражения, которые начинаются
массивным выбросом адреналина из мозговой (медуллярной) части
надпочечников в систему циркуляции с одновременным возбуждением
глюкокортикоидной функции их коры. Причем адреналин действует
45
не прямо на кору надпочечников, а через посредство адренокорти-
котропного гормона (АКТГ) гипофиза. В свою очередь, кортикосте-
роиды усиливают синтез катехоламинов, 1-тирозина и активируют фе-
нилэтаноламин — 1Ч-трансферазу — фермент, который осуществляет
метилирование норадреналина и способствует тем самым конверсии
норадреналина в адреналин в мозговой части надпочечников.
Основные процессы этих реакций даны в работах Г.Селье.
Обычный ход возникновения стрессорных реакций представляется так: под-
бугорная обла:сть — гипофиз — АКТГ — усиление активности
секреции кортикосгероидов.
Роль подбугорной области определяется секреторной активностью
нервных клеток, где осуществляется выработка кортикотропин —
рилизинг-факторов (СКР).
Работами Г.Селье и его школы было установлено, что
характерными неспецйфическими изменениями крови при стрессе являются
эозинбпения, лимфопения, нейтрофильный лейкоцитоз, а также
наблюдается атрофия вилочковой железы.
Лейкоцитоз возникает в результате выброса неспособных к
делению гранулоцитов из различных депо, главным образом из костного
мозга. Эта «срочная помощь» увеличивает защитные свойства крови.
Главная причина уменьшения числа эозинофилов при стрессе
заключается в том, что они уходят из крови в соединительную ткань. Эози-
нофилы принимают активное участие в осуществлении функции
макрофагов и тем самым повышают сопротивляемость тканей к
воздействию вредных веществ, образуемых в результате повреждения
тканей.
Лимфопения обусловлена распадом или миграцией лимфоидных
клеток. РазруЩение структур способствует реутилизации ДНК и
других клеточных продуктов.
Механизм развития бледности кожных покровов при действии
инфекционного фактора (грамм-отрицательной бактериальной
микрофлоры) будет разбран в разделе, посвященном инфекционно-токси-
ческому шоку.
В дальнейшем клиника заболевания, сопровождающегося
бледностью кожных покровов, будет определяться степенью ишемии тканей
и их реперфузией, что может обусловливать развитие патологии
мембран с соответствующими клиническими и патофизиологическими
изменениями в организме (смотри главу «Окислительный стресс»).
ЦИАНОЗ. При цианозе наблюдается синюшный оттенок кожи и
видимых слизистых оболочек. Этот симптом чаще всего развивается
46
как следствие накопления значительных количеств недоокисленного
или патологического гемоглобина в крови, а также при развитии
сосудистой недостаточности на уровне микроциркуляторного русла.
Нарушения микроциркуляции мы разберем в соответствующем
разделе, сейчас нам бы хотелось обратить Ваше внимание на следующие
основные моменты нарушения микроциркуляции. В настоящее время
выделяют три типа кровотока в капиллярах: непрерывный,
колеблющийся и прерывистый. Эти особенности капиллярного кровотока
обусловлены прежде всего «игрой» прекапилляров — терминальных артериол,
метартериол, прекапиллярных сфинктеров, а также изменениями
посткапиллярного сопротивления. Опытным и рассчетным путем стало
известно, что большинство прекапиллярных артериол находится в
сокращенном состоянии. Гипероксия (дыхание смесью из 85% кислорода и 15%
углекислого газа) удлиняла фазу сокращения и не влияла на длительность
их релаксации. Гипоксия (5% 02 и 15% С02) удлиняла релаксацию и не
влияла на сократительную фазу. Для обеспечения трансорганного
кровотока в скелетных мышцах порядка 2-3 мл.(мин. х 100 г), который
характерен для мышц в покое, требуется всего 15-22 капилляра на 1 кв.мм
поперечного сечения мышцы. Одномоментное открытие всех
имеющихся в мышечной ткани капилляров (примерно 1000 капилляров на 1 кв.мм),
приведет к снижению линейной скорости кровотока с 0,7 до 0,015 мм/сек
— это равносильно его остановке. В качестве такого предельного
случая, по-видимому, можно рассматривать гистаминовый шок, при
котором наступает как бы «кровоизлияние в собственные капилляры», что
будет сопровождаться выраженным цианозом кожных покровов.
Для правильной клинической направленности нужно иметь в виду
следующие патогенетические группы цианоза кожных покровов:
1) При поражении нервной системы цианоз может являться
результатом угнетения или паралича дыхательного центра, реже —
дыхательной мускулатуры, в результате чего может развиться вторичная
аноксемия и гиперкапния в сочетании с приступами апноэ или
неправильным поверхностным дыханием.
2) Цианоз легочного происхождения—(спорный вопрос) он
обычно слабый, преимущественно в области рта, на лице, как правило, в
этих ситуациях цианоз уменьшается при вдыхании кислорода.
3) Цианоз при сердечной недостаточности прежде всего
охватывает периферические части тела (акроцианоз), а при тяжелых случаях он
повсеместен. В противоположность цианозу дыхательного
происхождения он не уменьшается, а усиливается при плаче ребенка и
физических нагрузках, а вдыхание кислорода не дает эффекта.
47
4) При цианозе кровяного происхождения мы имеем дело чаще
всего с переходом гемоглобина в метгемоглобин под влиянием
некоторых кровяных ядов (отравлениях). Цианоз при метгемоглобинемии
сильно выражен, общий, с характерным серовато-синеватым
оттенком. Объективное обследование не обнаруживает изменений,
характерных для цианоза иного происхождения.
Здесь надо иметь в виду, что нередко отдельные патогенетические
механизмы развития изменения цвета кожных покровов могут
сочетаться и переплетаться. Иногда для правильного дифференциального
диагноза может иметь значение и возраст ребенка.
Довольно часто в клинических проявлениях бледности или циано-
тичного оттенка кожных покровов наблюдаются соответствующие
изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы. Как правило, при
бледности кожных покровов в связи со спазмом микроциркуляторно-
го русла, наблюдается централизация кровообращения с
увеличением венозного возврата к сердцу, повышением артериального и
центрального венозного давления и т.д. При цианозе вследствие пареза
периферических сосудов развивается нарушение кровообращения по
типу децентрализации с падением АД и центрального венозного
давления. Уменьшение венозного возврата резко изменяет сердечную
деятельность — выраженная тахикардия до полной остановки сердца.
Цианоз при инфекционной патологии (грамм-положительная
бактериальная микрофлора) обусловлен децентрализацией
кровообращения. И, также как и при выраженной бледности кожных
покровов, клинические проявления дальнейшего течения заболевания
могут определяться степенью выраженности нарушений тканевой
перфузии, т.е. развитием «окислительного стресса» или гиповолемичес-
кими изменениями.
Серость кожных покровов, их чернота, чаще обусловлены гипок-
сическими состояниями и острой дыхательной недостаточностью. Эти
вопросы мы будем разбирать отдельно, в соответствующем разделе.
Приобретение кожей МРАМОРНОГО оттенка, в основном,
зависит от дискоординации функциональной деятельности
периферической сосудистой сети и объясняется наличием спазмированных и паре-
тически расширенных капиляров. Иногда этот симптом
свидетельствует о крайней степени раздражения сосудодвигательного центра,
особенно в тех случаях, когда этому симптому предшествовала бледность
кожных покровов.
Таким образом, врач, описывая у больного изменение цвета
кожных покровов без дальнейшего развития и увязывания в единую
48
логическую цепочку остальных симптомов и физикальных данных,
по сути дела демонстрирует свою неграмотность. Именно знание
причин развития каждого симптома отличает врача от фельдшера.
2. Боль (боль в животе)
Прежде чем перейти к частным вопросам клинических проявлений
при возникновении у ребенка болей (в частности — болей в животе)
рассмотрим некоторые общие патологические реакции организма в
ответ на болевой раздражитель вне зависимости от его локализации.
Ноцицептивный раздражитель—т.е. воздействие такой
интенсивности, которое вызывает повреждение тканей — влечет за собой
существенные изменения всех систем организма. Буквально все в
организме оказывается «перевернутым», измененным, нарушенным
качественно и количественно/Помимо процессов, происходящих на
тканевом уровне в зоне повреждения (выделение биологически активных
веществ — полипептидов типа брадикинина, которые вызывают
изменение просвета сосудов, повышение проницаемости их стенок и
раздражение «болевых» рецепторов), реакция организма на
ноцицептивное воздействие проявляется многочисленными гуморальными,
вегетативными, моторными и психологическими сдвигами.
В начале своего воздействия ноцицептивный раздражитель вызывает
ощущение боли, что служит сигналом для реакции устранения или
обороны. Боль, как экстремальный фактор (раздражитель), приводит к
одновременной мобилизации защитных механизмов, связанных с
компенсаторно-приспособительными реакциями и направленными на
устранение источника раздражения. Происходит мобилизация симпатико-адре-
наловой системы, обеспечивающей состояние готовности к напряжению,
к преодолению неблагоприятного воздействия. Значительно
активируются адренергические механизмы заднего отдела подбугорной области
и сетевидного образования. Усиливается секреция «адаптивных», по Г.Се-
лье, гипофизарных гормонов. Однако, если ноцицептивное раздражение
чрезмерно интенсивно и, что еще более существенно, продолжается
длительно, то возникает иноехостояние. «Физиологическая» боль,
имеющая полезное биологическое, сигнальное значение, превращается в «боль-
страдание». Такой болевой синдром сопутствует основному
заболеванию и не только усугубляет его, но и приобретает самостоятельное
значение. После того, как возникновение боли предупредит человека о
грозящей опасности, ее защитная роль заканчивается. Теперь она уже
нарушает нормальную деятельность внутренних органов.
49
При ноцицептивных сигналах, одновременно с включением
генетически закрепленного механизма афферентной защиты, запускается и
антиноцицептивные системы мозгового ствола. Антиноцицептивный
эффект связан с повышением активности серотонинергических систем
мозга. Реализация антиноцицептивного эффекта осуществляется
посредством эндогенно образуемых морфиноподобных пептидов — энкефа-
линов, эндорфинов, выступающих как дополнительный контур гоме-
остатического регулирования и адаптации при длительном ноцицеп-
тивном раздражении, которого организм не может избежать.
Таким образом, клинические проявления со стороны организма при
ноцицептивных раздражениях будут обуславливаться количеством
выделенных вазоактивных полипептидов депрессорного действия^
(брадикинин—децентрализация кровообращения и т.д.), состоянием
защиты организма (морфиноподобные пептиды, РЭС) и степенью
возникших местных изменений тканей (гипоксия — снижение антиокси-
дантной защиты организма — резкое повышение физиологического
уровня перекисного окисления липидов — мембранная патология).
Брюшная боль во многих случаях не имеет особого
диагностического значения, но часто выполняет важную направляющую роль при
определении диагноза. Часто брюшную боль сопровождает плач
ребенка, но не каждый плач вызван болью. Поэтому, когда грудной
ребенок или младенец плачет, прежде всего следует понять, существует
ли боль вообще, а потом — брюшная ли это боль. Затруднения
возникают тогда, когда необходимо разграничить абдоминальную боль от
острых и сильных болезненных ощущений, развивающихся вследствие
патологических процессов иной локализации (например, в
надкостнице, в оболочках мозга или в других серозных полостях.
Диагностировать брюшную боль у более старших детей легче, но и к их словам
нужно относиться осторожно, так как ребенок может умышленно
отрицать ее наличие, а невротические дети иногда могут жаловаться и
на несуществующую боль. В некоторых случаях, при невысоком
пороге ощущения раздражений, появление болевого синдрома связано с
неудовлетворительной антиноцицептивной защитой организма.
Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате
раздражения окончаний вегетативной нервной системы и
соматической, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, ин-
нервирующих париетальную брюшину.
Висцеральная боль ощущается в виде колик (печеночной,
почечной, кишечной и т.д.) различной интенсивности. Она носит, как
правило, разлитой характер, может локализоваться не только в области
50
пораженного органа, но и в других отделах живота имеет
определенную иррадиацию. Так для печеночной колики характерна
иррадиация боли кверху в правую лопатку, плечо и правую надключную
область, для почечной — книзу в правое бедро и половые органы.
Больные, как правило, в момент приступа колики ведут себя беспокойно,
часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота.
В основном, коликообразные боли в животе связаны с моторной
дисфункцией полых органов.
Сегодня физиологами наиболее полно изучена моторная функция
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Учитывая наблюдения и
формулировку Альвареца, П.Г.Богач (1961) определил основной закон
регуляции моторной функции пищеварительного тракта следующим
образом: адекватное раздражение любого его участка вызывает
возбуждение моторики в данном и нижележащих отделах, постепенное
продвижение содержимого от места раздражения в каудальном
направлении, одновременно тормозя моторику в вышележащих
участках ЖКТ и задерживая прогрессивное продвижение в них химуса. Этот
закон в определенной степени объясняет механизм эвакуации
содержимого из любого полого органа брюшной полости. Согласно
данным сведениям о моторике кишечника, а также сообщениям о
наличии в гладкой мускулатуре кишечной трубки двух видов сокращений
— мелких, чередующихся каждые 3-4 минуты и крупных
(перистальтических) волн, появляющихся через каждые 10-15 минут, механизм
возникновения болей в животе (допустим, при обтурационной
непроходимости кишечника) можно объяснить следующим образом: при
наличии препятствия продвижению химуса по кишечнику,
создающееся в приводящей петле давление передается на ее стенку.
Перерастяжение отрезка петли кишечника воспринимается больным как
приступ боли. Снижение давления в результате угасания
перистальтической волны прекращает этот приступ. Таким образом, в этой ситуации
более старший ребенок будет жаловаться на четкие
приступообразные боли в животе, а родители ребенка раннего возраста могут
вполне определенно рассказать о наличии приступообразного
беспокойства малыша. С подобной ситуацией мы очень часто сталкиваемся при
кишечной инвагинации у детей в возрасте 5-7 месяцев. Наиболее
характерным является промежуток покоя между приступами болей, он
также будет равен примерно 10-15 минутам. При длительно
сохраняющемся повышении давления в просвете кишки (в пределах 60-80
мм.рт.ст.) болевые приступы могут прекратиться, что на фоне
классического симптомокомплекса кишечной непроходимости, скорее все-
57
го, будет свидетельствовать в пользу глубоких морфологических
изменений в нервном аппарате пораженного отдела кишечника. Опыты
М.А.Собакина и Н.П.Неверовой (1967) показали, что подобное
повышение давления в петлях кишечника приводило к гибели рецептор-
ного аппарата и смерти подопытных животных через 2 суток.
Соматическая боль в противоположность висцеральной имеет
постоянный характер, более точную локализацию, сопровождается, как
правило, напряжением мышц передней брюшной стенки. Локализация
боли зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. Так,
например, при остром аппендиците вначале может ощущаться тупая боль
в надчревной области. В дальнейшем, в связи с переходом
воспалительного процесса на париетальную брюшину, отмечается острая боль в
правой подвздошной области. И в этих случаях мы можем иметь
двухфазную картину болевого синдрома, когда после появления болей в
связи с острым воспалением червеобразного отростка они могут
стихнуть в результате поражения его нервного аппарата. Возобновление
болей будет обусловлено вовлечением в процесс париетальной
брюшины. Как правило, в связи с особенностями физиологии
желудочно-кишечного тракта, раздражение (механическое и химическое) концевого
отдела подвздошной кишки и илеоцекальной области вызывает
торможение моторики не только близлежащих участков, но и верхних
отделов пищеварительного тракта, что особенно выражено у детей
младшего возраста. Тогда, при наличии острого аппендицита или острого
воспаления иного генеза в этой области, основные клинические
проявления болей в животе сопровождаются быстрым развитием вздутия
животика у младенца в связи с угнетением моторики кишечника.
Следует помнить и еще об одном механизме появления болей в
животе, связанном с нарушением кровоснабжения петель кишечника. Это
так называемые «ишемические» боли. Например, при развитии стран-
гуляционной непроходимости кишечника вследствие перекрута петли
кишки (заворот), или сдавливания ее брыжейки тяжем (например, при
наличии спаек в брюшной полости, персистенции желточного протока
и т.п.), или ущемления ее во внутренних карманах и т.д., у больного
развивается болевой приступ, отличающийся особой силой,
постоянством и быстрым ухудшением общего состояния. Родители ребенка, у
которого возникла кишечная инвагинация, могут наблюдать его
беспокойство во время приступов абдоминалных болей, однако через 12-
14 часов состояние больного может резко измениться — он становится
сначала напряженным, как бы замирает, а затем его самочувствие
начинает быстро ухудшаться. В данной ситуации это бывает обусловлено
52
развитием коллаптоидного состояния (падение АД, децентрализация
кровообращения и ослабление сердечной деятельности), вследствие
ишемии какого-либо органа. У взрослых больных описанная клиника
развития ишемических болей при странгуляционной непроходимости
кишечника ошибочно принимается за абдоминальную форму
инфаркта миокарда. Поэтому, при описании характера болей в животе, врачу
крайне важно отметить ее характер (постоянная или
приступообразная), ее интенсивность (от незначительно ноющей и сжимающей до
сильнейшей) и связь с другими соматическими нарушениями.
Для дифференциации причин болей в животе может иметь
значение и возраст ребенка.
У грудных детей при внезапно наступившей острой
приступообразной боли в животе можено, прежде всего, думать о кишечной
инвагинации, чаще возникающей у младенцев в возрасте между от 4 до
10 месяцев жизни.
Значительной болезненностью у них сопровождается и острый
энтероколит — в связи с развитием усиленной перистальтики и
спазмами тонкой и, особенно, толстой кишок.
Язвенно-некротический энтероколит — одна из основных причин
абдоминальных болей у детей периода новорожденное™.
Клинические проявления в этих случаях будут определяться инфекционно-вос-
палительными изменениями.
У детей более старшего возраста, причины абдоминальных болей,
помимо патологических состояний органов пищеварения (острый
гастрит, энтероколит и аппендицит, дивертикулит, мезентериальный
лимфаденит, кишечная непроходимость, панкреатиты, гепатиты,
ревматический перитонит, пельвиоперитонит и т.д.) могут быть связаны
с заболеваниями мочевыделительной системы, сосудов брюшной
полости и другими страданиями.
Из заболеваний вне области живота, но также сопровождающихся
абдоминальными болями, следует помнить о возможности развития
острого миокардита, экссудативного плеврита. Даже катаральная и
лакунарная ангины у маленьких детей могут сопровождаться болями
в животе. Прекоматозное состояние при развитии диабетической комы
также характеризуется жалобами на боли в брюшной полости
(синдром Альтгаузена-Соркина).
Хронические рецидивирующие абдоминальные боли, как
правило, отмечаются у пациентов специализированных детских
стационаров. В данной монографии мы на этом варианте болевого синдрова
останавливаться не будем.
53
5. Одышка
Несмотря на то, что методика физикального обследования органов
дыхания у детей довольно хорошо изложена в руководствах по
пропедевтике детских болезней, студенты, да и молодые врачи, встречаясь с
больным, у которого в клинических проявлениях патологии превалирует
учащение дыхания (тахипноэ), в первую очередь начинают «искать»
заболевание легких. Нередко, в подобных ситуациях, когда отсутствуют
патологические изменения в легких, причину тахипноэ объясняют
«начинающейся» пневмонией и т.п. Это часто ведет к ошибочной диагностике причин
тяжелого состояния ребенка и, естественно, к неправильной тактике
лечения. Поэтому, мы решили напомнить основные механизмы регуляции
дыхательного центра. Проф. Н.И.Лосев (1973) дает следующую схему
основных каналов регуляции дыхательного центра (ДЦ) (рис.3).
ВЫСШИЕ НИСХОДЯЩИЕ ВЛИЯНИЯ
(речь, эмоции, движение)
Прочая рецепция
!°,АД, боль и т.д.
Рецепция
дыхательнх
путей
Фазная | •
афферентация
по А-волокнам
вагуса |\\ф
Экстравагальная [ •
фазная
афференация
< Ра 02><АТФ,< Е
> Ра СО,
>Н*
/ СОМАТИЧЕСКИЕ *
V нервы |:й
V /е-
Латеральные
возбуждающие
РГ
(облегчающие
связи)
Фазная
афферентация
^ по В-волокнам
*^\\ вагуса
Г» Дыхательные мышцы :
у
Грудная клетка • • •
» Легкие
Тоническая
' афферентация
по С-волокнам
вагуса
~~ . ~ ~ ~ V . ,У
Рис.3. Основные каналы регуляции дыхательного центра (Н.И.Лосев)
54
Важнейшим регулируемым процессом, от которого зависит
постоянство состава альвеолярного воздуха, является дыхательная
экскурсия грудной клетки и диафрагмы и определяемый ими минутный объем
дыхания (МОД). Величина его зависит от деятельности
управляющего звена системы регуляции внешнего дыхания—дыхательного
центра (ДЦ). Деятельность ДЦ подвержена многочисленным
афферентным влияниям, модулирующим его ритмическую активность.
Разберем регуляцию дыхания по кислороду. При понижении
парциального давления кислорода (Р02) во вдыхаемом воздухе легочная
вентиляция увеличивается, что обусловливает повышение Р02 в
альвеолярном воздухе и увеличение Р02 в артериальной крови (Ра62). Усиление
деятельности в ДЦ связано с действием пониженного Ра02 в крови,
омывающей хеморецепторы каротидных клубочков. Аналогичная
чувствительность выявлена и у рецепторов аортальной области. Появились
данные о том, что механизм возбуждения гломусных и аортальных
рецепторов принципиально не зависит от характера воздействия и связан лишь с
отрицательным смещением энергетического баланса в их структурах.
Физиологическая роль этих рецепторов заключается в слежении за
эффективностью биологического окисления, сигнализации ДЦ и в другие
отделы ЦНС о неблагоприятных сдвигах тканевого обмена,
свойственных гипоксии, с формированием дыхательных (и иных) адаптивных
реакций. Увеличение МОД начинается при снижении концентрации 02 во
вдыхаемом воздухе, примерно до 16%, когда насыщение артериальной
крови еще превышает 80%. При рассмотрении вопроса о системе
регуляции кислородного гомеостаза крови, естественно, возникает
необходимость уточнения влияния на внешнее дыхание и организм человека
повышенного содержания Р02 в крови (гипероксия), которое может
возникнуть при дыхании чистым кислородом (искусственная вентиляция
легких — ИВЛ, кислородная палатка и др. способы).
Исследования ученых показали, что реакция системы внешнего
дыхания носит фазовый характер. Вначале происходит уменьшение
глубины дыхания, которое возникает в тот момент, когда гипероксия
крови достигает синокаротидной зоны и вызывает «физиологическую
денервацию» хеморецепторов, прекращение их тонического
возбуждения и соответствующее снижение активности ДЦ.
В случаях перехода от гипоксемического состояния к гипероксичес-
кому, включение хеморецептивной стимуляции ДЦ вызывает более или
менее выраженную гиповентиляцию. Это обстоятельство играет
существенную роль в наблюдаемом иногда резком ухудшении состояния
больных, ранее находившихся в условиях гипоксемии разного проис-
55
хождения. При более длительной ингаляции 02 депрессия дыхания
постепенно прекращается, происходит нормализация, а затем и
возрастание МОД выше исходной величины. В основе этих явлений лежат
довольно сложные взаимосвязанные механизмы. Вначале, в период
ослабления дыхания, несколько увеличивается РаС02. В дальнейшем, по
мере насыщения 02 тканей и венозной крови, возникает затруднение в
транспорте углекислоты из тканей в легкие. Это связано с тем, что при
избыточном Р02 в тканевой жидкости и в плазме крови не происходит
восстановления гемоглобина в должной мере, что, в свою очередь,
нарушает связывание образующейся в тканях углекислоты. В результате
наступает ее задержка и развивается ацидоз в венозной крови и тканях,
при этом ацидоз обусловлен как гиперкапнией, так и увеличением
содержания оксигемоглобина и ослабления его буферных свойств.
Определенное значение в развитии венозной и тканевой гиперкап-
нии имеет также замедление кровотока, обусловленное вызванным ги-
пероксией сужением капилляров (см. раздел «БОЩ>»). Особенно это
выражено в сосудах головного мозга.
Воздействуя на бульварные чувствительные структуры, гиперкап-
ния и ацидоз приводят к усилению деятельности ДЦ и увеличению
МОД. В результате возникает артериальная гйпокапния и алкалоз в
сочетании с венозной и тканевой гиперкапнией и ацидозом.
При увеличении длительности экспозиции 02 могут
сформироваться еще более сложные отношения, связанные с прямым подавлением
высокими концентрациями 02 системы сурфактанта легочной
паренхимы, а также с перераспределительными гемодинамическими
реакциями и др. В основе токсического действия 02 лежат, главным
образом, процессы угнетения тканевого дыхания (ферментные системы,
содержащие 5/У-группы). Определенные изменения при гипероксии
претерпевает и клеточный состав крови—уменьшается содержание
эритроцитов и гемоглобина.
Из описанного механизма действия высоких концентраций 02, не
связанных с физиологическими потребностями организма,
становится понятной клиника изменений в организме больного при травме
черепа, опухолях головного мозга и т.д., т.е. при таких состояниях,
когда одышка ведет к гипероксии.
Теперь мы остановимся на вопросах регуляции МОД по
углекислоте и на основных моментах, связанных с патологическими
изменениями при ее накоплении в организме.
Увеличение содержания углекислого газа в альвеолярном воздухе
и возрастание РС02 в артериальной крови немедленно вызывает
56
реакцию со стороны ДЦ в виде увеличения легочной вентиляции,
которое происходит в основном за счет углубления дыхательных
экскурсий с непостоянно выраженной тенденцией к их учащению.
Большие концентрации углекислоты угнетают ДЦ. Действие ее
реализуется через специальные хеморецепторные структуры, расположенные в
зоне ДЦ в ретикулярной формации ствола мозга.
На все отделы ЦНС, кроме ДЦ, углекислота уже в сравнительно
небольших концентрациях оказывает депремирующее действие
(повышение порогов возбудимости и замедление скорости проведения
импульса по нервным волокнам). Сегодня установлено, что в
регуляции деятельности ДЦ участвует и афферентация, возникающая под
действием углекислоты и ионов Н+ на периферические хеморецептив-
ные образования, среди которых основная роль принадлежит синока-
ротидной зоне, а также рецепторам кардиоаортальной зоны.
Избыток Н+ может выступать в роли гипоксического фактора для
хеморецептивных структур каротидных гломусов. В этом случае речь
идет о прямом изменении активности ферментов гликолиза и дыхания,
оптимум действия которых существенно зависит от реакции среды и
лежит в щелочной области. Повышение Н+ отражается и на
проницаемости биологических мембран, активно участвующих в регуляции
обменных процессов, в том числе — углеводно-фосфорного обмена.
В свою бчередь, развивающийся ацидоз сам по себе может
выступать в качестве гипоксического фактора и тормозить процессы
синтеза макроэргов. По данным литературы, по мере нарастания ацидоза в
очаге воспаления подавляется сначала активность ферментов цикла
Кребса, затем гликолиза и лишь последний из возможных путей
распада углеводов и энергообразования — пентозный цикл — в той или
иной степени сохраняется до гибели клеток.
Таким образом, в тех ситуациях, когда врач сталкивается с
выраженной одышкой у больного без клинических проявлений изменений
внешней вентиляции и патологии легких, ему следует увязывать причину
одышки с возможными проявлениями гипоксии самого различного генеза (цир-
куляторная, гемическая, тканевая, гипоксическая, смешанная),
нарушениями микроциркуляции (тканевая гипоксия) и равитием ацидоза.
При наличии патологии органов дыхания (бронхиты, альвеоли-
ты, пневмонии и т.д.), вслед за упоминанием одышки и подсчетом
количества дыхательных экскурсий в минуту, следует обязательно
указывать на ХАРАКТЕР одышки: инспираторная (рестриктивные
нарушения вентиляции легких), экспираторная (обструктивные
нарушения), смешанная (затрудненный и вдох и выдох при обструкции верх-
57
них дыхательных путей и др. ситуации), или же просто тахипноэ (без
затруднения вдоха и выдоха).
Труднее решить вопрос о происхождения одышки (тахипноэ), если
она возникает при очаговой (вплоть до долевой) пневмонии. В этой
ситуации необходимо помнить, что в покое у ребенка альвеолярный
«парус» может справиться с оксигенацией тканей даже при сохранеии 30%
его поверхности (т.е. при сохранении газообмена в 6 сегментах из 20).
В этой ситуации Вы можете неправильно оценить объем поражения
легких (имеется более распространенная, полисегментарная,
пневмония с инспираторной одышкой, либо — распространенный обструк-
тивный бронхит с экспираторной одышкой), или ошибочно связать
наличие тахипноэ с легочной патологией (при развитии
метаболического ацидоза иного генеза). Достоверное определение механизмов
развития одышки у больного ребенка поможет Вам правильно и
целенаправлен© планировать патогенетическую терапию.
4. Лихорадка
Повышение температуры тела заболевшего человека в
подавляющем большинстве случаев возникает в результате развития у него ин-
фекционно-воспалительного процесса.
В медицинской литературе проявления гнойно-воспалительных
заболеваний чаще всего рассматриваются и анализируются в соответствии
с их нозологической характеристикой. Такой методологический
подход не всегда полностью оправдан, т.к. клиника инфекционно-воспа-
лительных страданий обусловливается индивидуальными
особенностями реакции организма на присутствие инфекции. Сложный комплекс
взаимоотношений макро- и микроорганизмов включает в себя
многочисленные составляющие (тип возбудителя, его вирулентность,
состояние терморегуляторных механизмов пациента, функциональные
возможности его ретикулоэндотелиальной и иммунной систем и т.д.).
Поэтому, было бы полезно рассмотреть в отдельности и, хотя бы
вкратце, разобраться в патогенезе основных частей инфекционно-вос-
палительного процесса. Подобный разбор можно начать с анализа
механизмов развития у больного человека лихорадочных состояний.
Обсуждение важного для медицины вопроса о приспособительном
значении температурной реакции в патологии человека — большая и
сложная задача. Существует мнение, что если бы лихорадочная
реакция не способствовала выживанию хотя бы незначительного
большинства особей данной популяции при встрече с инфекцией, то она давно
58
была бы отброшена естественным отбором как «вредная» для
эволюции вида еще на ранних стадиях формирования гомойтермии.
Разумеется, даже уже арпоп нельзя рассчитывать на 100% «полезность» эво-
люционно выработанной отбором и генетически закрепленной
приспособительной реакции, в любой ситуации развивающейся по своим
законам, стереотипно. Известно, что люди нередко погибают от
воспаления, что тяжелые болезни (и осложнения различных болезней) связаны
со специфическими защитными иммунологическими реакциями.
Лихорадочная реакция сама по себе (даже гиперпиретическая с
повышением температуры тела до 42°С), без наличия в организме различных
нарушений, связанных с патогнезом болезни, отнюдь не угрожает
жизни больного. Известно, что у пациентов, страдающих
тиреотоксикозом, при нетяжелых интеркурентных заболеваниях очень легко может
возникнуть подъем температуры тела до 42°С. при гипертиреозе это
связано с повышением возбудимости центра терморегуляции к
воздействию пирогенных субстанций. Как правило, эти лихорадочные
приступы довольно легко переносятся больными. В практике
неврологических стационаров также наблюдаются повышения температуры тела
больного до 42°С (ежедневно, преимущественно во второй половине
дня, в течение нескольких месяцев) со значительным улучшением
самочувствия на высоте пика лихорадки. В то же время, относительно
невысокая гипертермия при некоторых болезнях становится опасной,
особенно для детей раннего возраста. При определенных ситуациях
значительное повышение температуры тела способствует более быстрой ре-
конвалесценции, а назначение антипиретиков ее существенно
замедляет, из чего следует, что данная группа лекарственных препаратов
должна применяться дифференцированно и с известной осторожностью.
Таким образом, только в каждом конкретном случае врач может
получить правильный ответ на вопрос: «пользу» или «вред» несут для
больного лихорадочные состояния? — и лишь с учетом
нозологической специфики заболевания, возраста пациента, индивидуальных
особенностей состояния организма и других важных условий. Для этого
также необходимы знания основных этиопатогенетических механиз-
мо повышения температуры тела человека — одного из самых
распространенных симптомов множества заболеваний. Этот раздел
можно расценить как введение и переход к разбору этиологии симптомов
острых воспалительных заболеваний.
Этиологический аспект проблемы лихорадки привлекал к себе
внимание с начала прошлого века. Многообразие веществ и продуктов
экзо- и эндогенного происхождения, введением которых удавалось
59
вызывать лихорадку, (молоко, настои сена, экстракты гнилого мяса
или нормальных и поврежденных тканей самого исследуемого
организма, кровь, растворы гемоглобина, солей, мочевины и т.п., гноя,
культуры микробов и многое другое), вызывало недоумение и
порождало многочисленные споры при обсуждении этиологии лихорадки.
Успехи бактериохимии в изучении функционирования различных
микробных клеток и свойств различных их фракций привели к
заключению, что наибольшей пирогенной активностью обладает липосаха-
ридная (освобожденная от белка) фракция эндотоксина грам-отрица-
тельных, а также и некоторых грам-положительных бактерий.
Современные высокоактивные препараты бактериальных пироге-
нов — пиромен, пирогенал и др., представляют собой полученную
различными методами термостабильную липосахаридную фракцию, не
обладающую антигенными свойствами.
Экспериментальные исследования на животных в различные
периоды жизни позволили выяснить, что новорожденные дети реагируют на
пироген по «взрослому» типу уже на 2-й — 3-й день жизни. В онтогенезе
у новорожденных терморегуляция достигает своего совершенства
значительно позже; в первые месяцы жизни дети легко охлаждаются и
перегреваются, а лихорадочная реакция у них при острых инфекционных
заболеваниях выражена слабее, чем у взрослых. Высокие подъемы
температуры, наблюдающиеся у детей иногда (например, при пневмонии), по-
видимому, связаны с токсическим нарушением энергетического обмена
и усилением термогенеза при несовершенстве механизмов его регуляции.
Нарушение теплового гомеостаза при инфекционных болезнях у детей
раннего возраста многие современные педиатры рассматривают не как
Лихорадку, а скорее как гипертермию эндогенного происхождения.
Результаты исследований Е.М.Белявского (1966) показали, что
подъем температуры тела при лихорадочных состояниях связан с
влиянием пирогенов на центр терморегуляции, который начинает
воспринимать нормальную температуру крови как «холод», а высокую
(лихорадочную) — как «норму». Поэтому, правильность
утверждения (зачастую лежащего в основе общего принципа борьбы с
лихорадкой): «лихорадочного человека легче перегреть и охладить, чем
здорового», по меньшей мене, вызывает сомнение.
В основе смещения уровня регулирования температурного
гомеостаза при лихорадке лежит, таким образом, нетемпературная (пиро-
генная) стимуляция центральных терморегулирующих структур,
меняющая пороги их «чувствительности» к холодовой и тепловой
информации. Однако лихорадочное смещение уровня регулирования
60
температурного гомеостаза может возникать и без участия пироге-
нов, например, у легковозбудимых детей при сильных эмоциях.
Чисто физиологическими являются общеизвестные периодические
суточные колебания температуры тела у здорового человека (в пределах
0,8 — 1,2°С с. минимумом в ранние утренние часы и максимумом — в
вечерние). Конкретный механизм суточных смещений уровня
регулирования температурного гомеостаза центральными терморегулирующими
структурами еще до конца не выяснен. В большинстве случаев такие (или
подобные) суточные колебания сохраняются и в температурных кривых
при длительных лихорадочных состояниях. Однако при некоторых
инфекционных заболеваниях (например, при сепсисе) наблюдается
увеличение их амплитуды до 2-3°С и более—так называемые ремитгирующие
и интермиттирующие температурные кривые. Такие нарушения
суточного ритма при инфекционно-токсических процессах обычно являются
неблагоприятным прогностическим признаком. В общей форме их
связывают с токсическими повреждениями центрального механизма
терморегуляции, его быстрым переходом при этом от функционального
напряжения при пирогенной стимуляции к депрессии и «срыву» реакции.
Фундаментом современных представлений об эндогенном
физиологическом механизме запуска и поддержания лихорадки явилось
открытие способности гранулоцитов образовывать ее поуо и выделять
при воспалении белковый термолабильный пироген, опосредующим
действие самых различных веществ экзогенного происхождения при
их внедрении в организм и, прежде всего, бактериальных пирогенов и
вирусов, а также инфекционных агентов, способных вызвать
локальные повреждения тканей и воспаление. Это положение было
обнаружено при установлении факта о том, что лейкоциты перитониальнс?-
го ассептического экссудата, в отличие от лейкоцитов крови,
содержат пирогенные вещества. Выделяют пироген только
жизнеспособные, подвижные лейкоциты. Это позволило думать, что процесс
образования и выделения лейкоцитами лейкоцитарного пирогена (ЛП)
является в условиях воспаления их жизненной функцией.
В настоящее время установлено, что источником образования и
выделения ЛП являются гранулоциты — нейтрофильные и эозинофиль-
ные, а также фиксированные макрофаги — перитониальные,
альвеолярные, печеночные (или купферовские клетки), и макрофаги
селезенки и лимфатических усзлов. «Спокойные» гранулоциты и макрофаги
пирогена в себе не содержат. Образование ими пирогена происходит
лишь в условиях повышения их функциональной активности, при
фагоцитозе бактерий, частиц вирусов и других корпускулярных час-
61
тиц, в том числе и индифферентных (например, частиц латекса и др.),
а также при пиноцитозе бактериальных пирогенных препаратов,
синтетической двунитчатой РНК.
Полагают, что для продукции ЛП необходимы клеточные реакции,
катализируемые энзимами, содержащими сульфгидрильные группы.
Способность лейкоцитов продуцировать пироген является
закрепленной в эволюции, генетически детерминированной их функцией,
реализуемой и при инфекционном, и при асептическом воспалении.
ЭКЗОГЕННЫЕ ПИРОГЕНЫ
Рис.4 Схема эндогенного пускового механизма лихорадочной реакции и
опосредования действия на терморегул и рующие структуры экзогенных
пирогенных агентов (по АНстз Е. ег а\.)
62
Прогресс науки, таким образом, способствовал полному
подтверждению и конкретизации идеи И.И.Мечникова о глубоких связях
воспаления, фагоцитоза и лихорадки.
С открытием особого класса сецернируемых различными
клетками физиологически активных веществ — простагландинов (ПГ) и
изучением биологической роли различных их групп возникли новые
прдставления о механизме действия ЛП на центр терморегуляции.
Было показано, что ЛП обусловливают повышение содержания ПГЕ
в спинномозговой жидкости примерно в 2 раза. ПГЕТ является блокато-
ром фермента фосфодиэстеразы, разрушающей универсальный
регулятор энергетики и функциональной активности клетки — циклический
аденозинмонофосфат (цАМФ) и лимитирующий аккумуляцию его в
клетке. Подавление ПГЕХ фосфодиэстеразы ведет к аккумуляции цАМФ
в нервных клетках; это и является конечным звеном медиации
лихорадочной реакции на молекулярно-биохимическом уровне.
Важно отметить, что к числу блокаторов секреции ПГ относятся
антипиретики (группа салицилатов).
Схематически современные представления об эндогенном
механизме запуска лихорадочной реакции представлены на рис.4.
5. Микробная иифицироваиность
Клинику гнойно-воспалительных заболеваний нельзя разбирать в
отрыве от механизмов, обусловливающих общую резистентность
организма. Проф. Э.К.Цыбулькин (1990) считает, что проявления
бактериального токсикоза у детей с инфекционными заболеваниями
появляются только в случаях снижения защитной функции ретикулоэндо-
телиальной системы, которая значительно страдает у недоношенных
детей, при раннем переводе ребенка на искусственное вскармливание,
при различных преморбидных нарушениях, токсикозах
беременности и т.д.
При разборе клинических проявлений гнойно-воспалительных
заболеваний следует выделять общие и местные симптомы. Местные
симптомы обусловлены пятью признаками острого воспаления и
«количеством» пораженной функции какого-либо органа (нога — при
остеомиелите данной кости, сердце — при миокардите, легкие — при
пульмоните и т.д.).
Общие симптомы определяются взаимодействием макро- и
микроорганизма и общими проявлениями микробной флоры и ее
производными (токсинами). Механизмы взаимодействия макро- и микро-
63
организма строятся по принципу: антиген — антитело,
рассматриваемому в разделе об иммунологической резистентности организма.
При выделении симптомов общей инфицированности необходимо
помнить и об эутропности микроорганизма (например, менингокок-
ковая, гонококковая и др. флора).
В последние годы самое пристальное внимание привлекает
локализация входных ворот инфекции в связи с разработкой учения о
контаминации (заселении макроорганизма бактериальной микрофлорой)
и деконтаминации (освобождения его от микрофлоры). Наиболее
частыми воротами инфицированности больного, в случаях развития так
называемого «криптогенного инфицирования», является желудочно-
кишечный тракт. Поверхность слизистой оболочки кишечника
выстлана как бы «мхом» из симбиотических форм бактерий. Разрушение
этого слоя в результате воздействия различных повреждающих его
факторов (механическая травма, массивное и длительное применение
антибиотиков и т.д.) пробивает в нем своеобразную «брешь», через
которую в ткани могут устремляться различные (в том числе и
патогенные) микроорганизмы. Даже условно патогенные бактерии,
которые в обычных условиях не проявляют своей агрессивности, при
снижении общей резистентности организма могут вызывать развитие
клинической картины определенного инфекционного заболевания.
Активиность такого процесса значительно возрастает, если
предварительно больной переносил другую (например, вирусную, микоплаз-
менную или хламидийную) инфекцию.
Анализ клинических проявлений инфекционной патологии у
больного удобнее производить с учетом вида бактериальной
микрофлоры. Подобный подход был рекомендован Всесоюзным симпозиумом
реаниматологов в г.Махачкале (1980). При этом необходимо
выделять действие эндотоксина грам-отрицательной /Гр(-)/ и экзотоксина
грам-положительной /Гр(+)/ бактериальной микрофлоры.
Попадая в организм человека или начиная усиленно в нем
развиваться при возникновении соответствующих условий, рассмотренных
ранее, бактериальная микрофлора попадает в кровь (бактериемия) и
разносится по организму. С точки зрения современных знаний
вопросов контаминации у детей бактериемия может возникнуть следующим
образом. В клинической практике мы довольно часто встречаемся с
такими примерами, когда больному ребенку, допустим с ОРВИ,
участковый врач назначает антибиотик. Антибиотики разрушаются в
печени, куда они попадают только через желудочно-кишечный тракт.
Проходя через стенку кишки, антибиотик «выбивает» брешь в
64
пристеночном слое микроорганизмов до этого «мирно»
существовавших в просвете кишечника. Через несколько дней (обычно 2-3 дня) у
ребенка ухудшается самочувствие, поднимается температура тела и
вскоре развевается септическое состояние, сопровождающееся
неустойчивым стулом. Как правило, в этих ситуациях врач объясняет это
состояние ребенка дисбактериозом, игнорируя возможность
бактериемии.
Оседая в каком-либо органе (1осш пппш ге8181еп(1ш),
микроорганизмы проявляют себя локальным воспалением (пневмония,
остеомиелит, гепатит, нефрит и т.д.), обусловливая ту или иную степень
поражения органа. Здесь уместно напомнить 5 признаков острого
воспаления: припухлость, краснота, повышение температуры, боль и
нарушение функции — т.е. чисто «механический» процесс выпадения
какой-то степени функции пораженного органа.
В связи с инфицированием макроорганизма и его ответом на это
различают хорошо Вам известные состояния: септицемию и септико-
пиемию, клинические проявления которых также тесно связаны с
возникновением единичных или множественных метастатических очагов
воспаления.
Общие признаки действия бактериальной микрофлоры в
дальнейшем связаны с особенностями их токсинов. Разбор клинических
проявлений токсикозов начнем с грам-отрицательной микрофлоры.
Грам-отрицательная микрофлора (синегнойная палочка,
большинство кишечных бактерий и т.д.) выделяет эндотоксин, который по своей
химической природе относится к липополисахаридам. Одним из
основных биологических действий липополисахаридов является
активация ренинангиотензиновой системы, ведущей к изменению
кровообращения по типу централизации его за счет спазма периферической
сосудистой системы и повышения АД, ЦВД. Эти нарушения
кровообращения сопровождаются изменением цвета кожных покровов
(появление бледности). Повышение ЦВД сопровождается депонированием
крови в венозных сосудах органов брюшной полости с экссудацией
жидкой части плазмы в просвет кишечника и появлением у больного
диареи (частого жидкого стула). В периферических тканях
развиваются все изменения, вызываемые расстройствами гемомикроциркуля-
ции — ишемия — гипоксия — ацидоз — мембранная патология.
Дальнейшая клиника токсикоза, вызванного Гр(-) бактериальной
микрофлорой, будет сопровождаться прогрессирующими нарушениями
водно-электролитного баланса, то есть, развивается токсикоз с эксико-
65
зом. В этой ситуации характер клинических проявлений будет
зависеть от степени токсических проявлений, о чем будет сказано ниже.
Клинические проявления токсикоза, обусловленного Гр(+)
бактериальной микрофлорой, сопровождаются более тяжелыми
изменениями, так как связаны с активацией, в основном, кинин-калликреино-
вой системы. Подробнее этот механизм выглядит следующим
образом. Сегодня выработку кининов — биологически активных веществ
(БАВ) — связывают с деятельностью эндотелия легочных сосудов. В
норме эти субстанции, участвующие в гуморальной регуляции
физиологических процессов и главным образом — микроциркуляции,
«живут» в организме доли секунд и разрушаются кининазами, выработку
которых связывают с деятельностью поджелудочной железы.
Постоянно выделяемый Гр(+) флорой экзотоксин, инактивируя ки-
ниназы, приводит к пролонгированию действия кининов, которые
способствуют снижению давления, а продукты гидролиза их плазмоген-
ными кининазами тормозят конвертирующую активность ангиотензин-
превращающего фремента, т.е., чем больше кининов циркулирует в
кровотоке, тем значительнее их физиологическое (гипотензивное) и
биохимическое (торможение ангиотензинконвертазы) действие в
отношении прессорных факторов. Дальнейшие исследования физиологов,
посвященные брадикинину, калликреину и родственным компонентам,
привели к формированию представления о целостности калликреин-
кининовой системы в организме. Образованию кининов в крови
предшествует цепь биохимических реакций, в которую последовательно
вовлекаются: фактор Хагемана (XII фактор свертывания крови)—пре-
калликреин — калликреин — кининоген — кинины. Сдвиги,
возникающие в организме под влиянием патологического момента
(бактериальная микрофлора), могут стать причиной изменения общей
активности пептилдипентазы легких в отношении полипептидов прессорного
(ангиотензин) и депрессорного (брадикинин) действия.
Проф. О.А.Гомазков предлагает следующую схему регуляции АД
полипептидами, участвующими не только в местной, но и в
системной гемодинамике и связанными общим ферментативным фактором,
локализованном преимущественно в эндотелии легочных сосудов.
Калликреин инактивируется диизопропилфторфосфатом. Этот
фермент, инактивируя калликреин, блокирует, вследствие этого, и
образование брадикинина, что предупреждает появление простагландинов в
очаге воспаления и тем самым может предупреждать развитие одного
из признаков острого воспаления (отек, припухлость). Таким образом,
действие кинин-калликреиновой системы не ограничивается изменением
66
Калликреин-кининовая
система
Ренин-ангиотензиновая
система
^■Ц.ММ.11,,1.., ... 11МШП р ,ЛН..П ■■"■■,■■ . , **
Ангиотензин
Ренин
Ангиотензин
Ангиотензин-
превращающий
фермент,
кининаза II
ч^-^-».
"Ч
Ангиотензин I
(без асп
арагина)
Ангиотензин II
Ангиотензин III
Схема регуляции артериального давления полипептидами (по О. А. Гомазкову)
► Превращение • - • • ■► Активация % Торможение
лишь артериального давления за счет пареза периферической
сосудистой системы, а распространяется и на систему микроциркуляции.
Эта связь между свертывающей и калликреин-кининовой
системами осуществляется через фактор Хагемана, активирующий фибрино-
литическую, фибринообразующую системы.
Сегодня известно, что калликреин в сочетании с фосфолипазой А
вызывает 100% освобождения гистамина из тучных клеток, что
может привести к развитию крайней степени нарушения
микроциркуляции, рассматриваемой как гистаминовый шок, при котором
происходит «кровоизлияние» в собственные капилляры. Нарушения
микроциркуляции, фибринолитической и фибринообразующих систем —
один из патогенетических моментов увеличения проницаемости
сосудов и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого
светрывания крови (ДВС-синдром), что клинически у больных
проявляется повышением кровоточивости из мест инъекций, появлением пе-
техиальной сыпи, выраженным болевым синдромом, образованием
значительных по размерам гематом.
67
Описанные клинические проявления действия экзотоксина Гр(+)
бактериальной микрофлоры позволили в свое время авторам
выделять стафилококковую пневмонию, развитие которой сопровождалось
формированием значительных очагов деструкции легочной ткани, в
самостоятельную нозологическую единицу — стафилококковую
деструкцию легких (СДЛ).
При сочетании токсикоза с эксикозом, к перечисленным
симптомам присоединяется клиника гиповолемических нарушений, что,
прежде всего, отражается на деятельности сердца: децентрализация
кровообращения на фоне эксикоза — уменьшение венозного возврата —
нарушение деятельности сердца. Может развиться дыхательная
недостаточность вследствие изменения кровообращения по шунто-распре-
делительному типу. Процесс приобретает вид замкнутого порочного
круга, когда ишемия тканей усиливается за счет вентиляцонных и цир-
куляторных механизмов развития гипоксии.
Клинические проявления инфекционно-воспалительных
заболеваний, обусловленных смешанной бактериальной микрофлорой (грам-
отрицательной и грам-положительной) очень сложны и
многообразны.' В основе их патогенеза лежат все те же механизмы, но их «спектр»
будет зависеть от состояния отдельных звеньев и общей
эффективности детоксикационной функции макроорганизма.
Проф.Э.К.Цыбулькин предлагает пользоваться следующими
определениями стадий действия токсинов на макроорганизм. При этом
необходимо признать, что клиническая картина токсикозов может
быть очень разнообразна и любая попытка градации степени
токсикоза не лишена условности, но для практического понимания и
разработки методов патогенетической терапии, выделение стадий
токсикоза оправдана.
ИНТОКСИКАЦИЯ — почти нормальное состояние организма,
когда степени токсиновой агрессии (медиаторы воспаления,
бактериальная инфицированность и т.д.) противостоит адекватная защита ре-
тикулоэндотелиальной системы.
При ТОКСИКОЗЕ I степени вследствие усиления токсиновой
агрессии или снижения активности РЭС происходят преимущественно
внутрисосудистые изменения. Как правило, эти изменения
отражаются на показателях артериального давления (повышение АД — при эн-
дотоксикозе Г(-) флоры и других факторах, понижение — при экзо-
токсикозе Г(+) флоры).
Применение вазоактивных препаратов может позволить врачу
отдифференцировать ТОКСИКОЗ I от ТОКСИКОЗА II, при котором
68
патологические изменения выходят за пределы сосудистой стенки с
вовлечением в процесс астроглии (ТОКСИКОЗ И-А), т.е. к клинике
преимущественного нарушения микроциркуляции присоединяются
симптомы поражения ЦНС. Это обусловлено тем, что при токсикозе
II степени продукты гидролиза медиаторов воспаления как бы
«муфтой» окутывают каждый капилляр, препятствуя изменению его
просвета под действием вазомоторных препаратов. Пародоксальная
реакция микроциркуляторного русла на введение вазомоторных
препаратов (чрезмерное понижение АД на действие вазодилататоров при
Г(-) флоре) может свидетельствовать о наличии у больного гиповоле-
мических нарушений (эксикоз).
При ТОКСИКОЗЕ И-В — по сути развивается мембранная
патология (окислительный стресс) с появлением симптомов ДВС-синдро-
ма, яркие проявления которого в совокупности с неврологическими
расстройствами позволяют диагностировать наличие терминальной
стадии токсикоза — ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА.
Представленная схема развития стадий токсикоза должна Вам
помочь в дополнительной трактовке симптомов, сопровождающих
развитие ТЯЖЕЛОГО состояния у больных с гнойно-септическими
заболеваниями, определить основные направления патогенетической
терапии.
Разобрав семиотику жалоб больного, врач приступает к оценке
анамнеза жизни и заболевания пациента.
Практика показывает, что в некоторых случаях этот раздел
диагностической работы врачи выполняют чисто механически, не
увязывая его с семиотикой.
По нашему мнению, главной задачей сбора анамнеза заболевания
является уточнение состояния общей резистентности организма
больного, т.е. фона, на котором развивается патология и который будет
определять многие моменты патогенетической терапии.
ГЛАВА IV
МЕХАНИЗМЫ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
ОРГАНИЗМА
Развитие патологических процессов нельзя разбирать без
представления о механизмах общей резистентности организма. Существенную
роль в формировании защитных, компенсаторных и адаптационных
реакций играет способность организма избавляться от действия
всевозможных ядов, как эндо-, так и экзогенного происхождения. Не
перечисляя подробно всех превращений, постоянно осуществляющихся
на пути детоксикации и освобождения организма от действия
токсических веществ, следует указать, что в основе этого механизма лежит
непременное участие различных ферментов.
Многочисленные исследования последних лет позволили на
сегодняшний день решить многие вопросы, касающиеся места и механизма
детоксикации, и установить, под влиянием каких факторов они могут
быть усилены или ослаблены. Все эти данные представляют особый
интерес не только с позиций диагностики и лечения, но и для
разработки мер профилактики и поиска способов повышения
антитоксической резистентности организма.
Акад. АМН СССР П.Д.Горизонтов (1981) дает следующую схему
структур, обусловливающих резистентность организма (стр.70).
Считаем необходимым остановиться на некоторых основных механизмах,
поддерживающих общую резистентность организма, и их роли в
развитии патологии.
1. Ретикулоэндотелйальная система (РЭС)
и система мононуклеарных фагоцитов (СМФ)
Ретикулоэндотелйальная система (РЭС) представляет собой
сложную многоклеточную формацию, обладающую разнообразными
функциями: неспецифическим фагоцитозом, способностью разрушать
некоторые белки (напр., гемоглобин), обезвреживать чужеродные молекулы
70
и клетки, образовывать макромолекулы, специфически реагирующие
с чужеродными соединениями. В более широком смысле можно
говорить о лимфоретикулоэндотелиальной системе (ЛРЭС). Элементы РЭС
и ЛРЭС находятся в печени, селезенке, легких, лимфатических узлах,
кровеносной системе и играют очень важную роль в антитоксической
резистентности.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
а-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ
р-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Схематическое изображение структур, обусловливающих резистентность
организма (по П.Д.Горизонтову).
71
Механизмы антитоксической резистентности (АР) участвуют в
процессах, развивающихся при инфекционных (бактериальных, вирусных
и паразитарных) заболеваниях. Очень важным моментом в АР
является участие гормонов, особенно глюкокортикоидов (ГК). Антивос-
палительное действие ГК в целом снижает устойчивость организма к
инфекции и обычно это действие неблагоприятно. Однако, эффект этих
гормонов может быть весьма полезен при подавлении чрезмерного
воспалительного ответа на сравнительно слабый возбудитель и его
токсины. Подавление воспалительной реакции является типичным
синтаксическим действием ГК. Наряду с этим, другие стероиды,
например, тестостерон, стимулирует анаболические процессы и благодаря
этому повышают силу защитных реакций организма против
отдельных микроорганизмов.
Для защитной реакции при инфекционной патологии очень
важно состояние ферментных систем. Имеются данные о том, что
активность ферментов меняется при инфицированности организма, что
ведет к изменению интенсивности детоксицирования как
бактериальных токсинов, так и других чужеродных соединений. Например,
пневмококковая инфекция повышает активность триптофанокина-
зы в печени, причем индукция этого фермента кортизолом
сохраняется в начальном периоде и заметно ослабевает по мере развития
заболевания.
Защитное действие глюкокортикоидов против эндотоксинового
шока связано с освобождением гидролитических ферментов из
лизосом. Позволим себе напомнить, что наиболее общей функцией
лизосом является переваривание продуктов некроза или аутолиза. Вторая
функция лизосом — их участие в процессах внутриклеточного
переваривания. Не менее важным аспектом функционирования лизосом
следует считать их участие в обезвреживании ксенобиотиков с
помощью ферментов, содержащихся в лизосомах.
В.В.Рогович и соавт. (1977) выдвинули гипотезу о наличии в
клетках особых, еще не идентифицированных органелл — пероксидазо-
сом. Эти органеллы, содержащие пероксидазу, систему генерации
Н202 и кофактор пероксидазной активности, обнаружены в нейтро-
филах, но, по мнению авторов, присутствуют и в других тканях. Пе-
роксидазосомы играют, в первую очередь, защитную
антимикробную роль.
Разбирая сегодня вопросы резистентности организма,
невозможно не упомянуть о разработанном в последние десятилетия учении о
системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ)
72
К СМФ, в современном ее понимании, относятся моноциты крови,
их предшественники в костном мозге и производные — макрофаги
различных органов и тканей.
Сопоставив название клеток, объединяемых ранее под названием
РЭС, и клеток, причисляемых в настоящее время к СМФ:
ГЭС СМФ
Фибробласты Монобласты
Дендритные клетки Промоноциты
Эндотелиальные клетки Моноциты
Ретикулярные клетки Макрофаги: печени, легких, ЦНС
Гистиоциты лимфоузлов, селезенки, кожи,
костного мозга, костной ткани
- становится понятным, что определение СМФ не просто пришло
на смену терминам «ретикулоэндотелиальная» и «ретикулогистиоци-
тарная» системы, а как бы способствует выделению особого рода
клеток, проходящих в организме своеобразный путь развития.
Монобласт: до сих пор является больше гипотетическим
предшественником клеток моноцитарного ряда, чем реально распознаваемой
клеткой костного мозга (Л.И.Яворковский, 1987). ч
Промоноцит: характеризуется способностью к эндоцитозу и
фагоцитозу. Подобно моноциту содержит пероксидазу и а-нафтилацета-
тэстеразу, но в отличие от него может делиться.
Моноцит: термин «моноцит» для обозначения этого вида
лейкоцитов крови впервые применил Паппенгейм (1911), который пользовался
понятием «большие моноциты», подчеркивая этим их отличие от
«малых моноцитов» — лимфоцитов. Как и другие лейкоциты,
циркулирующие в крови, моноциты посредством своих цитоплазматических
мембран выполняют ряд ответственных функций. На мембране этих
клеток имеется ряд рецепторов, т.е. биохимических структур, способных
взаимодействовать с определенными веществами и клетками.
После непродолжительной (12-48 час.) циркуляции в кровеносном
русле моноциты его покидают и переходят в ткани и серозные полости.
Там происходит их сравнительно быстрая трансформация в
макрофаги. При этом клетки претерпевают ряд превращений: изменяются их
размеры, форма, биохимический состав и частично функции. Однако,
макрофаги различных тканей—альвеолярные, печеночные (клетки Куп-
фера), костного мозга, селезенки, ЦНС и другие — не только
сохраняют общие признаки, но и приобретают новые свойства, видимо, в
результате влияния микроокружения и в соответствии с некоторыми спе-
73
цифическими потребностями. Подробнее о моноцитах мы еще будем
говорить в разделе иммунологических механизмов резистентности.
Клетки СМФ, как из крови, так и из тканей выполняют 3
основные функции:
1. Защита против большинства микробов (фагоцитоз);
2. Поглощение поврежденных или отживших клеток и их частиц;
3. Взаимодействие с лимфоидными клетками в иммунных реакциях.
Кроме того, имеются убедительные данные об участии клеток СМФ
в борьбе со спонтанно возникающими опухолями, в заживлении ран,
обмене костной ткани, секреции ферментов и других биологически
активных веществ.
Здесь необходимо отметить, что макрофаг является обязательным
участником иммуного ответа, поэтому мы позволили себе напомнить Вам
некоторые представления об иммунологических механизмах гомеостаза.
2. Иммунологические механизмы резистентности.
Р.В.Петров (1976) сформулировал главную функцию иммуной
системы, заключающуюся в уничтожении клеток и веществ, несущих на
себе признаки генетической чужеродности, независимо от того,
являются ли они продуктами экзогенного или эндогенного происхождения.
Иммунологические механизмы (антиинфекционный,
антипаразитарный, антиаллергический, трансплантационный иммунитет)
гомеостаза обеспечивают обезвреживание и удаление всего генетически
чужеродного, попавшего в организм из внешней среды, и
поддерживают физиологический уровень многих микроэлементов, превышение
количества которых выше необходимого для организма уровня ведет
к развитию аллергии (разновидность антиаллергического
иммунитета), удаляют тканевые метаболиты (аутоиммунитет) и мутантные
клетки (противоопухолевый иммунитет).
Акт распознавания «чужого», попавшего извне или
образовавшегося в организме, выполняют макрофаги и лимфоциты. Недавно была
открыта группа вспомогательных клеток при распознавании
«чужого», объединенных названием «лимбоциты». Из этой группы клеток
для реализации иммуного ответа особое значение имеют дендриты
(древовидные клетки), неспособные к фагоцитозу, но, тем не менее,
представляющие антиген лимфоцитам.
Прежде чем приступить к подробному рассмотрению гомеостати- ,
ческих иммунологических процессов, целесообразно кратко
охарактеризовать основные клеточные элементы, реализующие эти реакции.
74
Лимфоциты дифференцируются, как и другие лейкоциты, из
кроветворной стволовой клетки в костном мозге. Часть
предшественников зрелого лимфоцита током крови заносится в тимус, где они
развиваются в зрелые Т-лимфоциты. Т-лимфоциты подразделяются на
четыре основные субпопуляции: Т-эффекторы (Тэф.), клетки,
осуществляющие иммунный лизис клеток мишеней (Т-киллеры), Т-хелперы
(Тх), помогающие процессу продукции антител и Т-супрессоры (Тс),
подавляющие иммунный ответ. Т-лимфоциты относятся к долгожй-
вущим клеткам: они циркулируют в организме в течение нескольких
месяцев и имеют специфический маркер — антигены НТ1 А. На
мембране всех Т-клеток присутствует антиген 1а, который является
продуктом Ж-генов (гены иммунного ответа) и входит как составная часть
в антиспецифический рецептор, участвующий в распознавании
чужеродных генов. Взаимодействие с антителами Т-лимфоциты
осуществляют через рецептор для Рс-фрагмента иммуноглобулинов.
Второй крупной популяцией лимфоцитов являются В-клетки,
созревание которых из предшественников у птиц происходит в бурсе, а у
млекопитающих, вероятно, в лимфоидных образованиях кишечника. Это
короткоживущие клетки, циркулирующие всего несколько недель. Их
маркеры — это антиген НВЬ А, иммуноглобулиновые рецепторы и
рецептор к С3-компоненту комплемента. На В-клетках также имеется Рс-
рецептор к фрагментам иммуноглобулинов и рецептор к эритроцитам
мыши, 1а-антиген. Основная часть популяции В-лимфоцитов является
эффекторами гуморального иммунитета как предшественники антите-
лообразующих плазматических клеток, что и обусловливает наличие на
мембране иммуноглобулиновых рецепторов. Внутриклеточный 1§М
появляется еще в костномозговых В-лимфоцитах. После выхода В-клетки в
русло крови 1§М экспрессируется на ее мембране, а по мере созревания
В-лимфоцита дополняется у части популяций рецепторами классов 1§С,
1§А или 1§Е. Зрелые В-лимфоциты несут еще и Г^О-рецептор.
Третью популяцию лимфоцитов составляют О (нулевые) —
клетки, названные так в связи с тем, что в общепринятых реакциях
определения популяций лимфоцитов они не реагируют с индикаторами
маркеров Т- и В-лимфоцитов. Среди них выделяют несколько
субпопуляций киллеров: К- и 1-клетки, имеющие очень низкую плотность
рецепторов и способные осуществлять антителозависимый, не
требующий комплемента лизис клеток-мишеней (лимфоцитов, моноцитов,
эритроцитов, фибробластов и др.). Кроме того, есть еще естественные
киллеры (ТЧК-клетки), которые также имеют низкую плотность
рецепторов, но не ясно, следует ли их относить к О- или Т-популяции. Эти
75
клетки осуществляют лизис клеток-мишеней без предварительной
иммунизации, т.е. без антител и комплемента.
Гуморальные факторы клеточных взаимодействий,
вырабатываемые лимфоцитами, называются медиаторами иммуного ответа, или
лимфокинами, иногда интерлейкинами, а факторы, тормозящие про-
лиферативную активность молодых клеток — кейлонами.
Лимфоциты, преимущественно из Т-популяции, под влиянием
антигенов и митогенов продуцируют факторы, локализующие клетки в
очаге иммуного воспаления;
1) хемотаксический (определяющий направленное движение в очаг
воспаления), в том числе и кожно-реактивный фактор;
2) задерживающие в очаге воспаления — факторы торможения
миграции и факторы агрегации.
Главньщ медиатором и эффекторным фактором В-лимфоцитов
являются специфические иммуноглобулины — антитела.
Основную массу иммуноглобулинов, а следовательно, и антител
составляют 1§С Наиболее характерны 1§С-антитела для вторичного
иммунного ответа. Кроме того, к 1§С относятся аллергические, так
называемые, быстросенсибилизирующие антитела, роль которых
особенно велика при аллергии к химическим соединениям. Для
первичного ответа более характерны 1§М-антитела. Антитела класса 1§А
играют важную роль в местном, в частности, бронхолегочном,
иммунитете. В сыворотке крови 1§А имеют еще одну структурную
единицу, но, достигая эпителия слизистой оболочки, две такие структурные
единицы соединяются с секреторнымтсомпонентом, вырабатываемым
эпителиальными клетками. Соединение происходит в области Рс-фраг-
мента, назначение его — помощь в проникновении через эпителий в
просвет полости путем предохранения от действия протеаз.
Существенную роль в антипаразитарном иммунитете и аллергических
реакциях немедленного типа играют антитела 1§Е, хотя по количеству они
составляют всего около 2% от всех сывороточных иммуноглобулинов.
Осуществление гомеостатической функции лимфоцитов
происходит под строгим контролем, построенным иерархически.
Первым уровнем является автономный клеточно-гуморальный
контроль, реализуемый лимфоцитами. Важная роль в регуляции действия
лимфоцитов принадлежит 1§С, который можно рассматривать как
главный информатор иммунной системы, передающий иммунологические
сигналы от клетки к клетке. Все эти механизмы авторегуляции
функционирования лимфоцитов действуют по типу обратной связи. Например,
малое количество 1§С стимулирует дифференцировку В-лимфоцитов
76
в плазматические клетки, а когда антитела 1§С достигнут высокой
концентрации — процесс антителообразования тормозится.
Вторым уровнем регуляции являются гормоны центральных
иммунных органов. К ним относятся гормоны тимуса и гуморальные
факторы костного мозга — стимулятор антителопродуцентов (САП) и
фактор, супрессирующий антителогенез.
Третий уровень заключается во взаимодействии гуморальных фай-
торов других кооперирующих с лимфоцитами клеток, например,
макрофагов, тучных клеток (тканевых базофилов — ТБ) и др.
Наконец, иммунологические механизмы гомеостаза, в том числе и
функций лимфоцитов, контролируются высшей регуляторной
системой организма — нейроэндокринной системой. На лимфоцитах
открыты рецепторы для энкефалинов и эндорфинов. Взаимодействуя с
этими рецепторами, нейромедиаторы путем активации системы
циклических монофосфатов оказывают влияние на иммунный ответ. Так
было показано, что энкефалины и эндорфины влияют на синтез
антител, активируют Т-лимфоциты и стимулируют естественные киллеры.
Иммунные реакции находятся и под генетическим контролем.
Моноциты и макрофаги. Макрофаг является полифункциональной
клеткой и обладает набором рецепторой: Рс для 1§С и 1§Е, для С3-
компонента комплемента, для гистамина, для лимфокинов и для
лимфоцитов. Кроме того, на макрофагах представлен 1а-антиген и
антигены гистосовместимости — НЬА. Цитоплазма макрофагов имеет
большое число лизосом, содержащих широкий набор ферментов для
расщепления фагоцитированного материала. Пероксидазы, каталазы
и ионы галоидов образуют мощную бактерицидную систему. В
бактерицидном эффекте принимают участие и оксиданты — продукты
частичного восстановления кислорода. Это супероксиданионрадикал
02, который легко превращается спонтанно в синглентный кислород
Ю2. Следует подчеркнуть, что наиболее активны в отношении окси-
дантов макрофаги легкого* при этом присущие легочной ткани анти-
оксиданты предотвращают самоповреждение кислородными
радикалами. Макрофаг также имеет механизмы, препятствующие
накоплению в нем 02: систему глутатионпероксидазы и КАОРН+-зависимый
глутатионредуктазы и фермент супероксиданиондисмутазу.
Рс-рецептор моноцитов и макрофагов принимает участие и в ан-
тителозависимой цитотоксичности. Кроме того, макрофаги
продуцируют ряд биологически активных веществ, необходимых для
процессов гомеостаза. Так они секретируют С2-, С3-, С4- и С5-компоненты
комплемента, лизоцим, интерферон, митогенный фактор для лимфо-
77
цитов, цитотоксины против раковых клеток. Продуцируемые ими
медиаторы иммунного ответа носят название «монокины». К ним
относят фактор, содействующий созреванию тимоцитов, фактор, могущий
заменять макрофаги при индукции антителогенеза и способствующий
появлению Т-хелперов, а также факторы, подавляющие гуморальные
и клеточные иммунные реакции.
Альвеолярные макрофаги легких имеют рецепторы для трипсина
и комплексов а2-макроглобулина, т.е. связывают протеазы,
препятствуя тем самым повреждению легочной ткани и предотвращая
каскадные реакции, ведущие к образованию фибрина, активации
системы комплемента и появлению кининов. Кроме того, макрофаги легко
синтезируют эластазу, принимая участие в построении эластического
каркаса этого органа. Они имеют отношение и к сурфактанту — фос-
фолипидному материалу, стабилизирующему альвеолы. Фагоцитируя
денатурированный материал, макрофаги стимулируют синтез нового
сурфактанта в эпителиоцитах II типа. Следует еще добавить, что
возбужденный фагоцитозом макрофаг выделяет фактор хемотаксиса
моноцитов, привлекающий их из крови, и тем самым пополняет свои
резервы.
Система регуляции функции макрофага также многоступенчата.
Существует мнение, что макрофаг, получив внешний стимул (возбудитель
инфекции, частица пыли и др.), активизируется и начинает выделять про-
стагландины группы Е, которые имеют местное значение и сразу же
соединяются с рецепторами макрофага, растормаживая тем самым адени-
латциклазу. Под влиянием этого фермента начинается накопление в
цитоплазме макрофага циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).
Известно, что цАМФ тормозит активность макрофага и вызывает рефрак-
терность этой клетки к внешним стимулам. По достижении
критического уровня цАМФ выбрасывается новая порция простагландинов Е.
Иными словами, макрофаг как бы пульсирует, смена отдыха и активации его
деятельности предохраняет клетку от перенапряжения. Кроме того,
макрофаг сам определяет численность своего пула с помощью монокинов,
регулирующих созревание моноцитов, их хемотаксис и дозревание в
макрофаги. Эта ступень регуляции тесно связана с лимфоцитами, в
частности с лимфокинами хемотаксиса и торможения миграции моноцитов.
Подчиненность макрофагов и моноцитов нейроэндокринной
регуляции подтверждает наличие на этих клетках рецепторов к эстраге-
нам, глюкокортикоидам, Ь-адренорецепторам. Регуляция на данном
уровне в клетке реализуется посредством системы цАМФ и цГМФ
(циклической гуанидинмонофосфат).
78
Нейтрофилы, как и макрофаги, имеют миелоидного
предшественника, происходящего из стволовой кроветворной клетки. После
нескольких митозов образуются метамиелоциты, которые без деления
созревают в палочко-, а затем сегментоядерные нейтрофилы. Общий
жизненный цикл от предшественника до гибели зрелого нейтрофила
длится около 15 дней.
На мембране нейтрофилов обнаружены рецепторы различной
специфичности: для Рс-ферментов иммуноглобулинов, в том числе и для
агрегированного 1&С и иммунных комплексов, для С3-компонентов
комплемента, гистамина, простагландинов, холинэргических и адре-
нэргических агентов и для эритроцитов барана. Функция этих
рецепторов различна. Так, активация С3-рецепторов повышает
бактерицидный потенциал клетки, а стимуляция Рс-рецепторов — его
поглотительные свойства. Важной особенностью нейтрофила является его
мембраносинтетическая функция. Он постоянно обновляет свою
мембрану, синтезируя фосфолипиды, причем в активизированной клетке
этот процесс значительно ускоряется.
Одной из главных и наиболее изученных функций нейтрофилов
является его фагоцитарная активность. Мигрируя к объекту фагоцитоза
под влиянием хемоаттрактантов, а при наличии иммунных
комплексов и вследствие усиления ортокинеза (адгезивное поглощение), нейт-
рофил с помощью псевдоподий втягиваетобъект, образуя вакуоль,
внутренняя поверхность которой представлена мембраной клетки. В нее
изливаются гидролазы и бактерицидные субстанции нейтрофила опсо-
нированных, т.е. покрытых антителами или комплементом, объектов
фагоцитоза. Этот процесс осуществляется в течение двух фаз
(поглощение и дезинтеграция, т.е. переваривание). В последнем акте принимают
участие ферменты — лизоцим, лактоферин, катионные белки, система
миеллпероксидаза—перекись водорода—галоген. Лизоцим лизирует
объект, катионные белки убивают микроорганизм, а лактоферин
задерживает их рост. Система кислородзависимой бактерицидное™
резко активизируется при стимуляции клетки. При этом усиление
окислительного метаболизма ведет к образованию кислородных радикалов,
принимающих участие в пероксидации липидов и белков
фагоцитированного микроорганизма. Возможно, что в бактерицидном эффекте
принимает участие и молочная кислота, накапливающаяся в
результате усиления гликолиза в стимулированном нейтрофиле.
Для стимулированного нейтрофила характерно увеличение
дыхания и активности гексозомонофосфатного шунта (ГМФШ). При
активации мембранных оксидаз объектом фагоцитоза катализируется
79
перенос электронов с КАВР -Н2 на молекулярный кислород и тем
самым запускается ГМФШ. Образующийся при этом супероксидный
анионрадикал 02 ведет к образованию перекисей. Одновременно
выделяется синглентный кислород и гидроксильный радикал ОН ~.
Образование этих биооксидантов происходит стремительно и получило
название «респираторный взрыв» или «окислительный стресс».
Данный процесс происходит и при контакте нейтрофила с объектом,
превосходящим его по размерам, например, с другой клеткой, причем ок-
сиданты в этом случае изливаются во внешнюю среду.
Следует подчеркнуть, что функция нейтрофилов тоже тесно
связана с антителами. Так агрегированный 1§С вызывает при
взаимодействии с рецепторами нейтрофила респираторный взрыв, а продукты
органического протеолиза этого иммуноглобулина—хемотаксис
нейтрофилов.
Гомеостатическая функция нейтрофила не ограничивается
фагоцитозом и кооперацией с лимфоцитами. Он выделяет фактор
хемотаксиса эозинофилов, а катионные белки нейтрофила могут
активировать дегрануляцию эозинофилов и ТБ с освобождением
биологически активных веществ. Кроме того, нейтрофил с помощью
гуморальных факторов тесно взаимодействует по типу обратной связи с кини-
нобразующей системой. Взаимодействие нейтрофила с простагланди-
нами проявляется его способностью синтезировать эти медиаторы.
При этом простагландины группы Р вызывают хемотаксис и
агрегацию нейтрофилов, а группы Е, наоборот, ингибируют секреторную
функцию и двигательную их активность. Тесны связи нейтрофила и с
системой комплемента. Компонент С5 является фактором
хемотаксиса нейтрофилов, а С3 активирует их функциональное и участвует в
опсонизации объектов фагоцитоза. Нейтральные протеазы
нейтрофила отщепляют от С5-компонента комплемента С5а (анафилотоксин) и
могут впоследствии его разрушать.
Недавно было обнаружено, что в нейтрофилах возможен синтез
лейкотриенов — метаболитов липооксигеназного пути обмена ара-
хидоновой кислоты. Лейкотриены играют существенную роль в
качестве медиаторов воспаления: они входят в состав медленнореагирую-
щего вещества анафилаксии, влияют на тонус сосудов и бронхов, а
также на продукцию слизи в бронхиальном дереве.
Эозинофилы, базофилы и тучные клетки функционально тесно
связаны в реализации антипаразитарного иммунитета. Вероятно, это их
основная эволюционно закрепленная функция, а участие в
антиаллергическом иммунитете является вторичным.
80
Эозинофилы, в основном, находятся в рыхлой соединительной ткани,
прилегающей к слизистым оболочкам, и в костном мозге (резерв клеток).
Базофилы, находящиеся в тканях и имеющие морфологические
отличия от циркулирующих в крови, ранее обозначаемые как тучные
клетки, по новой гистологической терминологии называются
тканевыми лаброцитами или тканевыми базофилами (ТБ).
В эозинофильных гранулоцитах содержится ряд ферментов,
характерных и для нейтрофилов, таких как катионные белки, пероксидазы,
фосфатазы, фосфолипазы и лейкотриены. Им свойственен также
фагоцитоз й тот же механизм образования и активации оксидантов, что и
нейтрофилам. Однако, по отношению к бактериям и инертным
частицам, эти функции слабо выражены, т.к. эволюционно они развились
для борьбы с гельминтами. Кроме того, в гранулах эозинофилов
содержится арилсульфатаза, обладающая способностью инактивировать
медленнореагирующую субстанцию анафилаксии (МРС-А), и амино-
оксидаза (гистаминаза), ингибирующая гистамин. Фосфолипаза
эозинофилов ингибирует фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ). Эти
ферменты играют роль биологических антагонистов медиаторов гис-
тамина, МРС-А и ФАТ, которые секретируются базофилами и ТБ. Ба-
зофилы и ТБ при стимуляции выделяют простагландины группы Р, а
эозинофилы — группы Е. Базофилы и ТБ связаны, кроме того, с фиб-
ринолизом, они выделяют активатор плазминогена и эстеразы-протеа-
зы. Эозинофилы связаны с системой комплемента, С5-компонент
комплемента является фактором хемотаксиса эозинофилов (ХФЭ-К). Кроме
того, гистамин и продукт его метаболизма имидазолуксусная кислота
усиливают экспрессию Сзь — рецепторов на эозинофилах.
Другие вспомогательные клетки. К ним в последнее время стали
относить многие клеточные элементы ретикулоэндотелиальной
системы, такие, как дендритные (древовидные) клетки, интердигитирую-
щие ретикулярные клетки, фолликулярные дендритные клетки, эпи-
дермоциты белые отростчатые (клетки Лангерганса). По мнению
некоторых авторов, они имеют значение в индукции Т-клеточного
иммунитета.
3. Основные типы иммунологических процессов в легких
Учитывая особую роль органов дыхания в развитии патологии у
детей, мы считаем уместным привести здесь сведения об основных
иммунологических процессах в легких. Эти сведения приводятся по
данным О.Г.Алексеевой (1987). При развитии бронхолегочной патоло-
81
гии основные типы иммунологических процессов редко встречаются
изолированно, чаще имеет место их сочетание. Однако для
понимания клеточных основ развития легочной патологии весьма удобно эти
процессы делить на четыре типа.
Первый (анафилактический, реагиновый) тип является наиболее
характерным примером гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ).
Он часто встречается при бронхиальной астме, преимущественно с
моновалентной сенсибилизацией. Основным эффектором этого типа
выступают ТБ и базофилы, активированные адсорбированными на их
мембране аллергическими антителами: или реагинами класса 1§Е, или так
называемыми быстросенсибилизирующими цитотропными антителами
класса 1§С Действуя через систему циклических аденозинмонофосфа-
тов (цАМФ), антигенный сигнал индуцирует выработку таких
медиаторов воспаления, как простагландины группы Р2, медленнореагирующая
субстанция анафилаксии, тромбоксаны, лейкотриены, фактор активации
тромбоцитов (ФАТ), а также высвобождение из гранул клеток гистами-
на, нейтральных протеаз, супероксидной дисмутазы, запуская тем самым
патофизиологические эффекты: сокращение гладких мышц, вазоконст-
рикторные и вазодилататорные реакции, увеличение проницаемости и
отек тканей с участием кининовой системы. Одновременно, по типу
обратной связи, клетки высвобождают из гранул гепарин, арилсульфатазу
В и продуцируют фактор хемотаксиса эозинофилов анафилаксии.
Аккумулируемые эозинофилы осуществляют функцию антагонистов
аллергического воспаления, выделяя в ткани ферменты, расщепляющие
медиаторы воспаления. Реализация аллергических реакций первого типа
происходит при трехклеточной кооперации: ТБ (базофилы)—эозинофил—
нейтрофил. Выделяемые ТБ простагландины группы Р2 являются хемо-
таксическим и активирующим фактором для нейтрофилов. Эти клетки
активируются антителами класса 1§С, возможно, и класса 1§Е.
Нейтрофил при активации проходит стадии респираторного взрыва, вьщеляет
протеазы, увеличивая проницаемость и отек тканей, принимает участие
в антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦТ), а также
продуцирует фактор активации ТБ и базофилов, усугубляя их эффекторные
функции. Эозинофилы и по отношению к нейтрофилам несут функции
антагонистов, выделяя простагландины группы Е, являющиеся
факторами ингибирования нейтрофилов.
Макрофаги не формируют аллергическую реакцию немедленного
типа, однако они выполняют функцию по ингибированию реакции,
фагоцитируя гранулы ТБ и базофилов при их разрушении и тем
самым уменьшают концентрацию медиаторов воспаления.
82
Второй тип аллергических реакций называют цитотоксическим
или аутоиммунным, поскольку он запускается фиксированным на
поверхности эндотелия антигеном. По мнению некоторых авторов, его
можно ассоциировать с синдромом Гуддасчера. Такие экзогенные
реакции второго типа свойственны, в первую очередь, аэрозолям
органического происхождения. При втором типе антитела классов 1§0 и
1§М соединяются с фиксированным на клетке антигеном при участии
комплемента. Активация системы комплемента по классическому пути
приводит к лизису клетки.
Детали аллергической реакции второго типа во многом сходны с
реакцией третьего типа, на котором остановимся подробнее,
поскольку ему принадлежит существенная роль в развитии легочной
патологии.
Третий тип аллергических реакций является иммунокомплексным.
Его также называют феноменом Артюса в ткани легких. Пусковым
механизмом для его возникновения является образование иммунного
комплекса с антителами, чаще всего, класса 1§С Поскольку комплекс
образуется с потреблением комплемента, вся система комплемента
активизируется. Патофизиологический эффект оказывают различные
компоненты и субкомпоненты комплемента. Так, С2 вызывает вазо-
дилататорный эффект и приводит к отеку, хотя отек в ткани легких
обычно имеет теоретическое значение, поскольку обилие капилляров
не позволяет скапливаться существенным количествам жидкости.
Комплекс комплемента С5-С9 лизирует клетки. Субкомпонент С5а
является хемотаксическим фактором для эозинофилов и нейтрофилов. В
первом случае он запускает конвертирующую реакцию, направленную
на ингибирование воспаления, а во втором привлекает мощные
эффекторы воспаления. Воспаление может быть усилено за счет
включения ТБ и базофилов, привлекаемых активированным С3а-субкомпо-
нентом. В реакцию воспаления включаются и альвеолярные
макрофаги, активируемые как непосредственно иммунными комплексами,
так и активированным субкомпонентом Сзь. Макрофаги выделяют
киногеназу, усиливая отек, активируют медиаторы воспаления, но
этим не ограничивается их повреждающее действие при реализации
реакции третьего типа. Более значима защитная функция: макрофаги
участвуют в репарации поврежденных тканей, восстановлении
коллагена и эластического каркаса, в случае инфекционного воспаления
продуцируют различные бактерицидные субстанции, супрессируют
продукцию антител, ведущих к образованию иммунных комплексов
и восстанавливают убыль компонентов комплемента.
83
Тарим образом, как и при реакции первого типа, и в данном случае
каждое эффекторное действие имеет свое противодействие, обеспечивая
окончание реакции по мере исчезновения индуцирующего фактора.
Четвертый тип иммунопатологических реакций не связан с
действием антител и обозначается как клеточный тип,
гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). В ткани легких основным
морфологическим проявлением реакции четвертого типа является гранулема,
т.е. хроническое иммунное воспаление, реализуемое клеточными
элементами, главным образом, макрофагами. В разгар воспаления
аккумулируются гемосидерофаги, активированные макрофаги, появляются
гигантские клетки. Затем начинается накопление молодых фибробла-
стов. Клеточное взаимодействие макрофагов и фибробластов
вследствие сохранения объекта раздражения происходит с нарушением го-
меостатического уровня с усиленным разрастанием коллагена. В
зрелом силикотическом узелке, кроме перечисленных клеток,
появляются лимфоциты, выявляется отложение 1§С, происходит плазматиза-
ция окружающей ткани. Волокна коллагена становятся более
грубыми, клеточный состав более бедным. Имеются данные о том, что
продукты обмена коллагена оказывают хемотаксическое действие на
лимфоциты и моноциты, т.е. также поддерживают хроническое
иммунное воспаление.
Как третий тип иммунопатологического процесса, наиболее
характерный для альвеолитов, так и четвертый тип (гранулематозный), как
правило, при хронических поступлениях раздражителей имеют в
исходе фиброзирование ткани легких. На клеточном уровне в синтезе
коллагена принимают участие три вида клеток: лимфоцит, макрофаг,
фибробласт. Лимфоциты, привлеченные в легочную ткань
чужеродным антигенным материалом или в результате денатурации тканей
под влиянием цитотоксического эффекта частиц пыли, выделяют хе-
моаттрактанты для макрофагов и лимфокины, активизирующие мо-
ноцитарно-макрофагальную систему. Активированные макрофаги, в
свою очередь, выделяют фактор стимуляции фибробластов. После
достижения определенного уровня коллагена, по'закону обратной
связи, макрофаг выделяет коллагеназу. Метаболиты расщепленного
коллагеназой коллагена играют роль медиаторов коллагенообразо-
вания. Они активируют фибробласты, инициируя синтез новой
порции коллагена, вызывают хемотаксис лимфоцитов и макрофагов,
увеличивая пул инициаторов процесса. Первоначальная структура
может восстановиться. Как любой гомеостатический процесс коллаге-
нообразование имеет предел прочности и реализуется без напряжения
84
клеточных элементов и при оптимальном соотношении всех
кооперирующих типов клеток. При развитии иммунного хронического
воспаления нарушается это соотношение в сторону увеличения
лимфоцитов и макрофагов в ткани легких. Вместе с тем можно
предположить, что вторичные макрофаги-фагоциты «перегружены» вызвавшим
воспалением агентом и в меньшей степени выполняют роль
«мусорщиков». Если же учесть, что вторичные макрофаги более активны и
усиленно продуцируют не только медиаторы воспаления, но и колла-
геназу, и в ткани накапливаются метаболиты коллагена, то надо
признать, что и фибробласты постоянно стимулируются к синтезу
коллагена. В результате репарация превышает распад, волокна коллагена
становятся грубыми, менее подверженными действию расщепляющих
ферментов.
По мере разрастания соединительной ткани обширные поля
фиброза обедняются клеточными элементами, в том числе и
макрофагами. В данном случае уменьшается распад коллагена, обусловленный
недостатком коллагеназы и в результате дефицита макрофагов.
Приведенные рассуждения об иммунопатологии развития
хронической пневмонии построены, в известной мере* на аналогиях и
логических посылках. Проблема эта на сегодняшний день еще полностью
не раскрыта.
ГЛАВА V
МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЙ ГОМЕОСТАЗ,
ВОЛЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ
КОРРЕКЦИЯ
Детально описывая состояние органов и систем при объективном
обследовании больных, молодые врачи нередко недооценивают волемичес-
кие и гидроионные нарушения. В силу физиологических особенностей
детского организма, эти изменения могут становиться основой для
возникновения и развития патологического процесса, тех или иных симптомов.
Учитывая эти обстоятельства, мы решили подробнее
остановиться на некоторых вопросах микроциркуляторного гомеостаза и
коррекции волемических нарушений.
Водный баланс является отражением микроциркуляторного
гомеостаза и состояния основного межклеточного вещества, т.е. белково-
полисахаридного геля, структурированного на молекулярном уровне
и пронизанного сравнительно плотной сетью микроволоконец,
преимущественно коллагеновой природы. Основой теоррии Старлинга
служит представление о внутритканевой среде, как о растворе
коллоидов, отделенном полупроницаемой мембраной от другого
коллоидного раствора/— плазмы крови. Поэтому, при рассмотрении
вопросов о нарушениях постоянства внутренних сред, главным образом, о
перераспределении жидкости из сосудов в ткани, необходимо
вспомнить основные положения механизмов гомеостатического контроля в
сердечно-сосудистой системе и микроциркуляторного гомеостаза.
Венозная система содержит 70-80% общего сосудистого объема
крови. Обеспечение этой системой возврата крови из капилляров к
сердцу требует обширного и высоковариабильного резервуара.
Важнейшим фактором саморегуляции деятельности сердца
является изменение притока к нему крови из вен.
Классические опыты Старлинга (1918), проведенные на сердечно-
легочном препарате, показали, что изолированное сердце регулирует
свою работу соответственно изменениям венозного притока и
артериального сопротивления.
Сердцу свойственен и еще один авторегуляторный механизм.
Экспериментально показано, что ганглии внутрисердечной нервной
86
системы являются нервными центрами, регулирующими тонус
коронарных сосудов, и все основные функции сердца (автоматизм,
проведение возбуждения и сократимость миокарда) функционируют по типу
периферических интракардиальных рефлексов.
Система регуляции кровообращения — многоконтурная замкнутая
система со множеством прямых и обратных связей нервного и
гуморального типа. Согласно функциональной классификации система
кровообращения разделена на ряд последовательно соединенных участков:
1) сердце;
2) растяжимые артерии;
3) резистивные сосуды;
4) прекапиллярные сфинктеры;
5) обменные сосуды;
6) шунтирующие сосуды;
7) емкостные сосуды.
Сосуды оказывающие сопротивление току крови, или резистивные,
включают в основном капиллярную и, в меньшей степени,
посткапиллярную области. Вместе они создают суммарное сопротивление
кровотоку и влияют на гидростатическое капиллярное давление,
определяющее фильтрацию жидкости через стенки капилляров. Сосуды же,
расположенные в посткапиллярной области и обеспечивающие
распределение органного и системного объема крови и возврат ее к
сердцу, названы емкостными. В них (главным образом в венах) даже
небольшие изменения просвета вызывают весьма значимые сдвиги
системного распределения крови и величины притока ее к сердцу.
Среди компенсаторных механизмов, нивелирующих колебания
объема циркулирующей крови, выделяют:
а) рефлекторные компенсаторные механизмы;
б) непосредственное расслабление или сокращение гладких мышц
сосудов;
в) нормализацию количества крови в сосудистой системе.
При сердечной недостаточности, когда работа сердца резко
ухудшается, А.Суи1оп (1963) также вьщеляет три компенсаторные реакции,
способствующие поддержанию необходимого уровня циркуляции:
а) рефлектррные реакции, прежде всего с прессорецепторов,
возникающие при снижении системного АД, а также «ишемический рефлекс»,
развивающийся в результате ухудшения кровоснабжения мозга;
б) задержка жидкости в организме, приводящая к увеличению
объема крови и, следовательно, к увеличению среднего системного давления;
в) гипертрофия неповрежденных отделов сердца.
87
В последние годы большое внимание уделяется кардиогенным
влияниям в регуляции функции организма и, в частности, водно-электролитного
обмена. Сегодня достаточно хорошо известно что из сердца в
коронарную венозную сеть выделяется целый ряд биологически активных веществ:
катехоламины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты—проста-
циклин, тромбоксан, лейкотриены и гистамин и др. Наряду с этим, в
сердце обнаружены такие высокоактивные пептиды, как субстанция Р, со-
матостатин, нейропептид У, обладающий мощным вазоконстрикторным
действием, вазоактивный кишечный пептид и другие вещества,
выполняющие специфические регуляторные функции. С открытием предсерд-
ного натрийуретического фактора (ПНУФ) понятие о сердце как о
гуморальном органе или, во всяком случае, органе, способном с помощью
гуморальных механизмов участвовать в регуляции функций всего
организма, было поставлено на твердую почву фактов.
Биосинтез ПНУФ происходит в миокардиоцитах предсердий.
Факторами активации могут быть такие биологически активные вещества,
как калликреин, трипсин, ацетилхолин (стимуляция М-холинорецеп-
торов), адреналин (стимуляция а-адренорецепторов), аргинин-вазопрес-
син и др. Основным физиологическим стимулом секреции ПНУФ
является, по мнению большинства исследователей, растяжение предсердий.
Как установлено, ПНУФ обладает широким и, по-видимому, до
конца еще не изученным спектром физиологического действия, в
котором наибольшее значение имеет его влияние на функцию почек
(диурез, натрийурез) и сосудистый тонус.
Следует полагать, что ПНУФ уменьшает концентрацию кальция в
цитозоле гладкомышечных клеток, так как на фоне действия ПНУФ
ослабляется индуцированный норадреналином вход внеклеточного Са
в клетку и индуцированный кофеином механизм внутриклеточного
высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума.
Гомеостатическая роль лимфатической системы весьма отчетливо
проявляется при увеличении интерстициального объема жидкости.
Лимфатический аппарат не только выводит избыток жидкости из тканей, но
и частично депонирует ее. Депонирование существенно дополняет
деятельность почек, разгружая их функцию. Лимфатическая система,
подобно почкам, может рассматриваться как эффекторный орган,
обеспечивающий постоянство объема плазмы и межклеточной жидкости.
Выделяют три типа изменений объема циркулирующей крови
(ОЦК):
1) срочные прямые сдвиги, обусловленные перераспределеним
крови в результате деятельности емкостных сосудов;
88
2) ранние сдвиги, как результат обмена жидкости через
капиллярную стенку при изменениях соотношения пре- и посткапиллярного
сопротивления;
3) отсроченные непрямые изменения как следствие задержки или
экскреции натрия и воды почками.
Поток крови, вступающий в микроциркуляторную единицу,
делится на уровне артериол на две неравные части: нутритивный
(капиллярный) и шунтовый. Внутри артериальных капилляров происходит
вторичное деление потока на собственно капиллярный и фильтрационный.
Скорость фильтрационного потока крови значительно ниже скорости
капиллярного. Этот факт важен с той точки зрения, что распределение
воды между кровью и тканями, являющееся одной из характеристик
состояния тканевого гомеостаза, прежде всего зависит от параметров,
формирующих движущую силу диффузионного процесса как
такового. В результате, обмен воды в организме между кровью и тканями в
основной своей массе оказывается независимым от изменчивых
характеристик капиллярного кровотока, в частности, от внутрикапиллярно-
го (гидростатического) давления. По этой причине тканевой отек
может развиваться при пониженном капиллярном давлении в силу,
например, повышения гидрофильности интерстициального геля (рис.5).
Рис.5. Схематическая структура
микроциркуляторной единицы.
А — резистивный отдел;
Б — объемный отдел;
В — емкостный отделы;
1 — прекапилляр;
2 — капилляры и
посткапиллярная венула;
3 — артериоловенулярный шунт
со сфинктером (7);
4 — коллекторная мышечная
венула;
5 — лимфатический капилляр;
6—прекапиллярные сфинктеры;
8—артериоловенулярный
анастомоз с непрерывным мышечным
слоем (редко включающийся).
89
Постоянство распределения жидкости между кровью и тканями, а
также постоянство распределения циркулирующей крови между
артериальным и венозным отделами обеспечивается деятельностью пре-
капиллярных и посткапиллярных резистивных сосудов в масштабе
всего организма. Иными словами, всякое перераспределение крови и
жидкости в каком-то органе должно сопровождаться
противоположным перераспределением в других органах (органе). При этом общий
баланс должен сохраняться постоянным.
Знание рассмотренных механизмов поддержания нормальных
величин водного обмена необходимо в практической медицине для
правильной оценки волемических нарушений и их коррекции. Мы разобрали,
что основным базисным субстратом волемии определяющим объем
циркулирующей крови (ОЦК), является комплекс:
белок—вода—электролиты. При анализе различных заболеваний, сопровождающихся
крово- или плазмопотерей (которые можно расценить как прототип
изотонического уменьшения объема внутрисосудистой жидкости),
необходимо оценивать фактор потерь.
Факторы потерь. Потеря белка проявляется гипо- и диспротеине-
мией и сопровождается снижением уровня альбуминов и
повышением уровня глобулинов, что существенно влияет на водоудерживаю-
щие функции базисного комплекса волемии вследствие изменения кол-
лоидноосмотического давления крови. Такое же влияние оказывают
потери электролитов, особенно натрия, реабсорбируемого вместе с
водой под влиянием альдостерона и антидиуретического гормона
(АДГ). Можно предположить, что возникающая диспротеинемия
является защитным барьером, служащим для поддержания функции во-
доудерживающих механизмов, благодаря которому происходит
активация а2-глобулина плазмы ренином с последующим
превращением его в ангиотензин. Последний, воздействуя на кору
надпочечников, стимулирует выброс альдостерона, увеличивающего реабсорб-
цию натрия и воды в канальцах.
Фактор потерь при многих заболеваниях неотделим от фактора
резорбции. И.В.Давыдовский расценил эти факторы как
«краеугольные камни» гнойно-резорбтивЙЬй лихорадки — универсального
синдрома, развивающегося при нагноительных процессах. При этом
И.В.Давыдовский учитывал еще и фактор нагноения, ведущий к гнойно-
резорбтивному истощению—одному из самых опасных исходов гной-
но-резорбтивной лихорадки.
Однако, фактор потерь и фактор резорбции свойственны не
только для более или менее выраженного нагноения и воспалительного
Схема развития волемических нарушений (по ГМЛукомскому)
91
процесса, всегда распространяющегося по всему организму, но и для
любого заболевания, проходящего в своем развитии катаболическую
фазу, например, кишечной непроходимости, начальный период
которой характеризуется потерей белков и электролитов.
Г.И.Лукомский и М.Е.Алексеева (1977) выделяют фазовость
процессов волемических нарушений.
Первая фаза: уменьшение объема циркулирующих альбуминов
(ОЦА) и объема плазмы (ОП); глобулярный объем (ГО) и объем
циркулирующего гемоглобина (ОЦНЬ) не изменены. Объем
циркулирующей крови (ОЦК) снижен, гематокрит повышен.
Вторая фаза: уменьшение ОЦА и ОП, ГО и ОЦНЬ, объема
циркулирующего белка (ОЦБ) и ОЦК. Компенсированный патологический
процесс с уравновешенными факторами потерь и резорбции.
Третья фаза: объем плазмы (ОП) либо нормальный, либо
превышает верхнюю границу нормы. Дефицита ОЦК еще не отмечается при
обязательном уменьшении ГО. Диспротеинемия: ОЦА уменьшен за
счет а- и Ь-глобулинов, повышен ОЦГ при увеличивающемся
содержании ОЦБ. Диспротеинемия столь выражена, что дефициты ОЦБ
сглаживаются, что дает повод для ошибочной оценки состояния
больного. Гематокрит снижается. Преобладает фактор потерь —
утраченные альбумины замещаются глобулинами, в результате чего
возникают нарушения водосвязывающей функции, компенсируемые
организмом. Отчетливо выражен фактор резорбции.
Четвертая фаза: наиболее сложна для интерпретации. Это
объясняется тем, что дефицита ОЦК нет, в результате чего создается
предпосылка для ложнооптимистической оценки ресурсов организма
больного —фаза обманчивого благополучия. ОП и ГО либо в норме, либо
превышают нормальный уровень. ОЦБ может быть нормальным или
повышенным в зависимости от уровня ОЦГ.
Следует различать 1Уа и 1У6 фазы: 1Уа фаза — дефицита
компонентов ОЦК нет, в том числе и уровень общего циркулирующего
гемоглобина (ОЦ НЬ) близок к норме, в то время как в ГУб фазе при
отсутствии дефицита компонентов ОЦК отмечается дефицит ОЦНЬ,
обусловленный выраженным отеком эритроцитов, в результате чего
ГО восстанавливается, а ОЦ НЬ остается ниже нормы. Почти
максимальных значений достигают факторы потерь и резорбции, а при
гнойных процессах и фактор нагноения —* граница перехода гнойно-ре-
зорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (ГУб фаза).
Пятая фаза: наблюдается дефицит всех компонентов ОЦК и белка.
Несмотря на некоторое повышение уровня глобулинов, белок плазмы
92
не способен удерживать воду в кровеносном русле. Появляются
отеки, увеличивается печень, возможен асцит, анасарка.
Рассматривая динамику средних показателей ОЦК в зависимости
от фаз волемических нарушений, можно убедиться в том, что во II и V
фазах ОЦК ниже нормы, приближаясь в III фазе к нормальным
величинам и превышая их в ГУа и ^б фазах. Происходит это за счет
увеличения объема плазмы, в то время как ГО во всех фазах, кроме IV,
остается сниженным. ВIII и IV фазах отмечается увеличение средних
показателей ОЦГ. ОЦБ во всех фазах, кроме II и V, повышен.
Концентрация натрия в плазме во всех фазах находится в пределах
нормы, но если рассмотреть абсолютные его показатели в пересчете на объем
плазмы, а не относительные, то можно увидеть, что во П фазе, в которой
снижен ОП, общее количество натрия уменьшено, а в
остальных—увеличено. Гипернатриемия объясняется увеличением секреции альдостерона.
Относительные показатели концентрации калия в плазме не
претерпевают изменений, за исключением V фазы, в которой выявляется
гипокалиемия. В абсолютных числах гипокалиемия отмечена во II и
V фазах в сочетании с уменьшением ОП. Гиперкалиемия в IV фазе,
возможно, обусловлена распадом тканей и гибелью клеток, из
которых высвобождается внутриклеточный калий. Не исключена роль
изменения проницаемости клеточных мембран и сопутствующего
ацидоза, присущих воспалению.
Таким образом, фазовые изменения волемических нарушений
характеризуются сменой изменений ОЦК: нормоволемия — гиповолемия —
нормоволемия — гиперволемия—гиповолемия, в зависимости от
тяжести патологического процесса и, следовательно, состояния больного.
Сопоставив распределение воды по бассейнам с фазами
волемических нарушений, можно обнаружить, что независимо от характера
патологического процесса отмечается уменьшение общего количества
воды в I и II фазе волемических нарушений и увеличение его в III и
особенно в IV фазе. Объем внутриклеточной жидкости не выходит за
пределы контрольных величин, но наиболее высокие показатели
отмечены в IV фазе. Что касается внеклеточного сектора, то наивысшие
показатели наблюдаются при глубоких волемических нарушениях (III
и IV фаза), причем увеличение происходит за счет сосудистого сектора.
Гипергидратация в IV фазе свидетельствует о наличии скрытых
отеков, которые становятся видимыми в V фазе волемических нарушений.
Из этого можно заключить, что изменения водных пространств
могут увеличиваться параллельно фазам волемических нарушений
независимо от формы патологического процесса.
93
Коррекция волемических нарушений
Как было отмечено, при разных видах патологии обнаруживается
неспецифическая реакция водоудерживающих механизмов гомеоста-
за, протекающих фазово и направленных, в конечном итоге, на
поддержание плазменного объема. Эта реакция обусловлена факторами
потери и резорбции, при гнойны процессах — фактором нагноения.
Наличие неспецифических нарушений, стереотипно протекающих при
любой патологии, позволяет предполагать возможность применения
столь же стереотипных методов их коррекции.
Естественно, что лечение того или иного патологического
процесса, приведшего к определенным нарушениям волемического статуса,
повлечет за собой нормализацию волемического гомеостаза: санация
очага при нагноительных заболеваниях, восстановление кишечной
проходимости, остановка кровотечения и т.д.
Условно можно выделить два вида методов коррекции
волемических нарушений: непрямая коррекция, направленная на устранение
фактора нагноения и, в известной степени, — резорбции, и прямая,
призванная воздействовать на фактор потерь.
Непрямая коррекция* опосредованно влияет на волемический
статус больного, например, вскрытие и дренирование гнойника,
улучшение дренажной функции бронхов, декомпрессивная интубация
кишечника и желудка при паралитической непроходимости различного ге-
неза и т.д.
По мнению Г.И.Лукомского, в настоящее время единственно
реальный путь для воздействия на изменения, вызванные фактором
резорбции, это использование сорбционных методов детоксикации, в
частности — гемосорбции (ГС).
Гемосорбция—мощный неспецифический раздражитель влекущий
за собой развитие постагрессивной реакции, характеризующийся
возникновением катаболических процессов, повышающих потребность
в дополнительных энергетических затратах (но уже за счет белковых
структур — мышц) для преодоления агрессии. Из катаболической фазы
организм выходит с метаболическими потерями. Переход в
анаболическую фазу может наступить «лавинообразно», чаще на 4-5 день после
тяжелой агрессии, сопровождаясь «вагальным кризом», проявляющимся
быстро нарастающими признаками сердечно-сосудистой и легочной
недостаточности. Эти явления довольно быстро купируются, но у «во-
лемически декомпенсированных» больных могут привести к
фатальному исходу.
94
Видимо, больных с неблагоприятным прогнозом необходимо
готовить к ГС, проводя прямую коррекцию, применяя парентеральное
питание и создавая белковые резервы дня борьбы с факторами потерь.
Прямая коррекция: целенаправленное воздействие на те или иные
параметры волемического гомеостаза: поддержание ОП с помощью
переливания плазмозаменителей, восполнение глобулярного объема
путем инфузии соответствующих препаратов, коррекция водно-элек-
тролитного баланса, ликвидация гипо- и диспротеинемии белковыми
препаратами или за счет парентерального питания.
Это лечение неспецифично, т.е. зависит не только и не столько от
нозологической принадлежности болезнетворного процесса, сколько
от объемной и качественной характеристики произошедших потерь и
состояния компенсирующих механизмов волемического гомеостаза.
Инструментом прямой коррекции служит инфузионная терапия.
Следует уточнить, что под термином «инфузионная терапия» понимается
переливание плазмозаменителей, коллоидных и кристаллоидных
препаратов, растворов, применяемых для парентерального питания, и
белков. Для удобства можно выделить два основных раздела:
инфузионная терапия и парентеральное питание.
Основными факторами, определяющими направленность и объем
инфузионной терапии, является скорость и качественная
характеристика уменьшения ОЦК, а также исходный волемический фон,, на
котором она происходит.
Первая группа — больные (в частности, с кровотечением, острой
кишечной непроходимостью, перитонитом, кишечной инфекцией и
т.д), у которых во всех случаях наблюдается быстрое уменьшение ОЦК,
часто приводящее к снижению артериального давления. В организме
при этом происходит ретенция натрия, развивается персистирующая
ацидоурия с экскрецией большого количества калия с мочой,
отмечаются — сдвиг к внклеточному алкалозу, снижение плазменной
концентрации калия, антидиуретический эффект (высокая осмолярность
мочи, увеличение потерь азота с мочой), транскапиллярное
восполнение ОЦК (интерстициальная жидкость переходит в сосудистое русло,
снижается гематокрит, увеличивается ОП).
При быстром уменьшении ОЦК наблюдаются следующие
эндокринные нарушения: внезапное увеличение синтеза ренина, появление
ангиотензина в периферических сосудах, повышение альдостерона,
стимуляция системы АКТГ — кора надпочечников, выброс
антидиуретического гормона, повышение уровня глюкокортикоидов. При
ситуациях, характеризующихся нарушениями микроциркуляции и тка-
95
невым анаэробиозмом, эти изменения выражены э максимальной
степени и обусловливаются мембранной патологией (реинфузия ишеми-
зированной ткани). В первые же часы происходит остановка диуреза
и исчезает тенденция к внеклеточному алкалозу. Анаэробный
гликолиз приводит к повсеместному повышению уровня лактата. Выброс
катехоламинов и АКТГ достигает максимума, идет неоглюкогенез с
повышением уровня сахара в плазме (гиперосмолярность).
Если все эти изменения сохраняются достаточно долго, то могут
наступить необратимые изменения в мозге, сердце, почках,
развивается надпочечниковая недостаточность. При токсическом шоке все
перечисленные изменения могут происходить и при нормальном ОЦК.
Понятно, что в таких ситуациях (или им подобных) наиболее
устойчивым окажется организм с высокой резистентностью, в котором
имеется достаточное количество внеклеточной жидкости,
позволяющее длительное время многократно восполнять уменьшение объема
плазмы.
Вторая группа — больные, у которых медленно или постепенно
увеличиваются потери воды, солей и белка. Уменьшение объема
плазмы в определенные моменты длительно не приводит к уменьшению
АД и основу механизмов компенсации составляет плазменный белок,
главным образом — альбумин.
По мере увеличения потерь возникают диспротеинемия и гипоп-
ротеинемия и больные с 1Уа и ГУб фазами волемических нарушений
принципиально не отличаются от больных, находящихся в состоянии
гиповолемического шока.
В обеих описанных группах больных присоединяющаяся
инфекция (допустим — внутрибольничная) приводит к увеличению потери
белка вследствие озноба, лихорадки, нарушений кровообращения,
больших потерь с гноем (мокрота и т.д.). Кроме того, повышение
иммунологической реактивности также требует дополнительного
количества белка. Голодание на фоне катаболической направленности
обмена веществ приводит к лизису мышечной ткани, задержке
клеточной жидкости, перекисному окислению жиров, процессам неоглю-
когенеза.
Г.И.Лукомский предлагает следующую схему коррекции
волемических нарушений при остро возникающих потерях ОЦК.
Прежде чем говорить о составлении инфузионной терапии, нам
хотелось бы напомнить Вам об особенностях инфузионной терапии у
детей периода новорожденное™ и раннего возраста. К этим
особенностям Ю.Ф.Исаков и соавт. (1985) относят следующие моменты:
96
Схема коррекции волемических нарушений при остро возникающих
потерях ОЦК.
1. Необходим тщательный подход к оценке состояния
гидроионного обмена (ГИО) детей периода новорожденности и дагностике его
нарушений.
2. Не рекомендуется проводить полное устранение дефицита воды
в организме новорожденных в течение короткого времени (4-5 часов).
3. Не рекомендуется активно устранять незначительные уровни
дегидратации I степени.
4. Необходим тщательный расчет дефицита воды и ионов,
физиологической потребности, учет и расчет величин патологических
потерь воды и ионов с точностью до 1 мл воды и 1-2 ммоль ионов.
5. Во флаконы и резервуары капельных систем не вводить
(заливать) более 1/4 от всего суточного объема жидкости.
6. Тщательно рассчитывать и контролировать скорость введения
инфузионных препаратов и растворов.
7. Тщательно выбирать доступ к венозному руслу.
8. При катетеризации магистральных вен особенно тщательно
соблюдать анти- и асептику, технику катетеризации.
9. По возможности использовать специальные капельные системы
или перфузионные насосы.
10. Тщательно соблюдать выполнение суточной программы инфу-
зионной терапии.
97
11. Тщательно контролировать состояние ГИО в течение
выполнения суточной программы ИТ.
12. При экстремальных состояниях у детей, особенно 1-й недели
жизни, ограничивать введение натрия с растворами и препаратами
до минимума и строго учитывать его введение в лечебных
препаратах, так как детская почка, особенно периода новорожденное™,
практически не выводит натрий.
13. Строго подходить к назначению препаратов, содержащих
цельный белок.
14. Гемотрансфузию, особенно консервированной крови, а тем
более со сроком хранения более 3-х дней, производить по строгим
показаниям (при концентрации гемоглобина ниже 96 г, гематокрита ниже 40).
Целесообразнее пользоваться препаратами крови.
15. Не применять диуретики при сомнительных и относительных
показаниях, для чего тщательно выяснять причину снижения диуреза.
16. Избегать гипергидратации. Контролировать массу тела (МТ)
при массивной ИТ каждые 6-8 часов. Суточные колебания МТ не
должны превышать 5-10 г/сутки.
17. До предела ограничить струйное введение концентрированных
растворов, плазмозаменителеи с высокой осмотической активностью
у новорожденных с родовой травмой ЦНС и недоношенных.
Соблюдение этих правил при проведении инфузионной терапии
детям более старшего возраста поможет Вам избежать многих
неприятностей.
Ранее мы говорили, что основные нарушения гидроионного
обмена (ГИО) у детей могут укладываться в определенные
патофизиологические симптомокомплексы а, следовательно, можно говорить и об
определенных принципах их коррекции, (т.е., о создании алгоритмов)
их коррекции.
Составление суточной программы ИТ начинается с определения
задач, возникающих на любом этапе лечения. При алгоритмизации
программ ИТ Ю.Ф.Исаков предлагает пользоваться следующими «шагами»:
1. Характеристика состояния больного ребенка на основании
анамнеза, клинического наблюдения, результатов лабораторны
исследований, анализа эффективности предыдущего этапа ИТ: оценка
а) волемии и функции сердечно-сосудистой системы;
б) клеточного состава крови;
в) ГИО после начального этапа ИТ.
98
2. Решение вопроса о применении инфузионных препаратов
специального действия (лечебных — крови, плазмы, волюмореконструк-
тивных, дезинтоксикационных и т.п.).
3. Решение вопросов о длительных капельных инфузиях
медикаментов (тип препарата, совместимость с инфузионными растворами и
препаратами, объем разведения, кратность и скорость введения и т.п.).
4. Решение вопросов о струйном введении лекарственных препаратов
(общее количество струйных введений в течение суток, необходимость в
разведении этих препаратов, объем и состав для разведения препаратов).
5. Перспективный расчет (как правило приблизительный)
возможных текущих потерь на данные сутки (качественно-количественная
характеристика потерь: гипертермия, одышка, парез кишечника, рвота,
частый стул и т.д.).
6. Расчет дефицита воды и ионов в организме ребенка.
7. Расчет физиологической суточной потребности ребенка в воде и
ионах.
8. Расчет общего объема жидкости, необходимого на текущие сутки.
Он будет равен сумме: объема физиологической потребности в
жидкости, объема, устраняющего дефицит жидкости, и объема, замещающего
текущие патологические потери жидкости. Все другие жидкости,
вводимые в организм, должны быть составными частями этого объема.
9. Расчет общих количеств необходимых основных ионов —
натрия и калия, которые будут равны суммам потребности, дефицита и
предполагаемых потерь.
10. Расчет объема основного раствора: а) расчет разницы между
необходимым общим объемом и объемами всех лечебных препаратов,
медикаментов, витаминов и растворов для разведения, б) расчет
разницы между абсолютными величинами необходимых количеств ионов
натрия и калия и количеств, содержащихся в лечебных препаратах,
медикаментах растворах для разведения, в) расчет объемов
растворов, необходимых для введения оставшихся количеств натрия и
калия, г) расчет разницы между объемами, полученными в пп. а) и в) —
она и дает величину объема основного раствора.
11. Решение вопроса о составе основного раствора (основное
вещество — обычно глюкоза,нбобходимо выбрать концентрацию).
12. Качественная детализация программы (практически
расписывание назначений в истории болезни состава и количества вводимых
препаратов и растворов).
13. Определение порядка введения растворов и препаратов (зависит от
поставленных задач и необходимых сроков для их решения в данные сутки).
99
14. Расчет скоростей введения этих растворов и препаратов.
Для иллюстрации реализации алгоритма составления суточной
программы ИГ можно привести следующий пример лечения
«гипотетического» больного, находящегося в тяжелом состоянии и требующего
проведения целенаправленной интенсивной терапии (М.К.Штатнов).
Имеются следующие данные клинико-инструментального и
лабораторного обследования: возраст ребенка 10 лет, масса тела (МТ) до
заболевания 30 кг, длительность болезни 7 суток, МТ на 5-е сутки
заболевания — 29 кг, в последующие 2 суток состояние больного
значительно ухудшилось. МТ на 8-е сутки — 25,4 кг; рост — 135 см; АД —
80/40 мм.рт.ст.; частота пульса — 140 в мин; центральное венозное
давление (ЦВД) — 10 см Н20; частота дыхания — 28 в мин; температура
тела — 38°; гемоглобин — 120 г/л; гематокрит — 30; рН крови 7,4; С02
— 30 мм рт.ст.; ВЕ 6 ммоль/л; 8В — 18 ммоль/л; 02 — 60 мм рт.ст.;
лейкоцитов — Зх109/л; ОЦП — 918 мл; ОЦЭ — 612 мл; концентрация
общего белка плазмы — 60 г/л; №+ — в плазме 130 ммоль/л; К+ в
плазме — 4 ммоль/л; Ыа+ в эритр. — 20 ммоль/л; К+ в эритр. — 65 ммоль/л;
С1 в плазме — 96 моль/л; мочевины в плазме — 10 ммоль/л; глюкозы в
плазме — 6,67 ммоль/л; осмолярность сыворотки — 285 мосм/л; диурез
за предыдущие сутки — 350 мл; относительная плотность мочи (уд.вес)
— 1038; осмолярность мочи — 1300 мосм/л; рН — 6,5.
На основании имеющихся данных решаем задачи как
интенсивной, так и инфузионной терапии. „
1. У ребенка имеется выраженная тахикардия (40% больше
нормы), вероятно, обусловленная не только повышением температуры (на
20% от нормы), но и гиповолемией, о чем свидетельствует сниженные
объемы плазмы, количества эритроцитов и, соответственно, объема
циркулирующей крови (ОЦК). Артериальное давление ниже нормы
на 27%. ЦВД ниже нормы. Можно предполагать, что у ребенка
имеется гиповолемический шок 1-2 степени. Объем циркулирующей
плазмы и объем циркулирующих эритроцитов снижены на 40% от нормы.
Сердечно-сосудистая система «работает» со значительной нагрузкой.
Клеточный состав крови у ребенка существенно отличается от
нормы. Выражена лейкопения. Нормальные величины гематокрита и
гемоглобина свидетельствуют о пропорциональном уменьшении
количества плазмы и эритроцитов. Последнее, вероятно, связано со
стазом и образованием сладжсй в капиллярном русле. Гипопротеинемия.
Снижение МТ до ухудшения состояния составляло 1 кг/5 сут. (0,2
кг/сут. или 0,67) обычная потеря при частичном или полном
голодании. Уменьшение МТ за последние 2 суток, несомненно, происходило
100
за счет дефицита жидкости у ребенка отмечались обильные
выделения из желудочно-кишечного тракта (в объеме приблизительно до 1,5
л/сут.). У больного определяются: гипонатриемия, гипохлоремия,
внутриклеточный дефицит*калия, гиперазотемия, олигурия,
компенсированный метаболический ацидоз с тенденцией к алкалозу, дегидратация
гипотонического типа III степени (12% от МТ) с дефицитом натрия.
Осмотическая концентрация сыворотки нормальная вследствие
повышенной концентрации мочевины и глюкозы. Концентрационная
функция почек сохранена. Концентрация мочевины повышена в результате
дегидратации. Вероятно развитие алкалоза при дегидратации, так как
имеется выраженный дефицит калия в организме. Имеется
значительная гипервентиляция легких и умеренная гипоксемия.
2. Ребенку необходимо введение следующих лечебных препаратов:
волюмореконструктивного типа действия для увеличения ОЦП,
препарата для устранения гипопротеинемии, препарата, улучшающего
реологические свойства крови, цитореконструктивных препаратов для
устранения дефицита эритроцитов. Предлагается такой вариант:
ввести 5-10% раствор альбумина в объеме 400-200 мл
(соответственно %) — предполагается одновременное увеличение ОЦП и массы
циркулирующего белка; реополиглюкина как онкотически активного
вещества и для увеличения ОЦП, улучшения реологических свойств
крови, устранения вероятного сладжирования эритроцитов в капиллярах;
250 мл эритроцитарной массы для частичного восполнения ОЦЭ; 200
мл нативной плазмы для введения дополнительного количества белка,
как биостимулятора и фактора гуморального иммунитета.
3. На фоне вероятной инфекции (повышенная температура тела при
гипотонической дегидратации, нарушение перфузии тканей) решено
вводить ингибитор протеаз 3 раза в утки в 100 мл 5% глюкозы (т.к.
содержание ее в плазме увеличено).
4. Ребенку решено струйно ввести 3 дозы сердечного глюкозида,
разведенных в К) мл изотоничского раствора хлорида натрия, 3 дозы по 10 мл
10% раствора хлорида кальция (в качестве кардиотонического, ангигис-
гаминного препарата), разведенных в 10 мл изотонического раствора
хлорида натрия; 6 доз антибиотиков, разведенных в 5 мл того же раствора; 20
мл нанангина для улучшения метаболизма миокарда, 15 мл витаминов
группы В: 100 мг кокарбоксилазы (4мл), по 1 мл витаминов В2, В6 и нико-
тинамида, 4 мл 20% раствора пантотената кальция, 4 мл витамина С.
5. Наблюдение показало, что на фоне применения методов
физического охлаждения введением антипиретиков температуру тела не
удалось снизить болье, чем до 37,5°. Учитывая, что гипертермия является
101
защитной реакцией организма, при инфекционном процессе, принято
решение полностью лихорадку не купировать. При этом
предполагается, что перспирация увеличится на 13% по сранению с нормальными
показателями, а, следовательно, с ней возрастут и патологические
потери жидкости (они составят составят ГС х 0,0585 х2 400 х 24/24 = 140 мл/
сутки; патологические потери вследствие одышки составят 150 мл/сутки
(5 мл/кг/сутки х 30 кг). Общие патологические потери составили 290 мл
воды (140 мл + 150 мл). По дренажу, находящемуся в желудке, отошло
120 мл содержимого в течение 2 часов наблюдения за ребенком.
Предполагаемая потеря в течение суток составит .1440 мл (120 мл : 2 часа X
24 часа). Определение концентрации основных ионов в этом
отделяемом показало такие величины: № = 160 ммоль/л, калия = 3 ммоль/л,
хлора = 120 ммоль/л, бикарбоната = 43 ммоль/л, реакция содержимого
слабо щелочная. Следовательно, по предварительным подсчетам,
больной потеряет: натрия = 230,4 ммоль (160 ммоль/л х 1,44 л); калия = 4,32
ммоль, хлора = 172,8 ммоль, бикарбоната =61,9 ммоль. Общий объем
патологических потерь составит 1730 мл (1440 + 290 мл).
6. Кроме того, в организме ребенка имеется дефицит воды и ионов.
Дефицит воды составляет 3,6 л (12% от исходной МТ) — т.е. на ту
величину, на которую уменьшилась МТ в связи с массивными
потерями жидкости из желудочно-кишечного тракта. Дефицит натрия
составит = 528 ммоль, т.е. (140 ммоль/л х 6 л) — 130 ммоль/л (6 л — 3,6 л).
Дефицит калия в интрацеллюлярной жидкости составит 180 ммоль,
т.е. (80 ммоль/л — 65 ммоль/л) х 30 кг X 0,4.
Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости составит 20,4
ммоль, т.е. (5 ммоль/л х 6 л) — (4 ммоль/л х (6 л — 3,6 л)).
7. Физиологическая суточная потребность ребенка в жидкости
составит 2400 мл/сутки, т.е. 80 мл/(кг х сутки) х 30 кг; потребность в
натрии = 30 ммоль/сутки/1 моль/(кг х сутки) х 30 кг/; потребность в
калии — 60 ммоль/сутки/2 ммоль/ (кг х сутки) х 30 кг).
8. Необходимый объем жидкости на текущие сутки при условии
неизменности патологических потерь и устранения дегидратации на 2/3 от ее
общей величины составит 6530 мл / 2400 мл + (3600 х 0,667) + 1730 мл)/.
9. Необходимые количества ионов на текущие сутки, при условии
неизменности величины объема потерь, концентрации ионов в теряемой
жидкости и уст/ранения потерь ионов на 2/3 от общего дефицита, составят:
для натрия == 612 ммоль / (528 ммоль х 0,667) + 230 ммоль + 30 ммоль)/; для
калия = 197,92 ммоль / (200,4 ммоль х 0,67) + 4,32 ммоль + 60 ммоль/.
10. Для обеспечения физиологических потребностей и устранения
дефицита воды необходимо 5125 мл, т.е. 6530 мл — 200 мл 10%
102
раствора альбумина — 300 мл 10% раствора реополиглюкина (на
изотоническом растворе хлористого натрия) — 250 мл эритроцитарной
массы — 200 мл нативной плазмы — (3 х 100 мл) 5% раствора
глюкозы для разведения ингибитора протеаз — (3X10 мл) изотонического
раствора для разведения сердечного глюкозида — (3 X 20 мл) 10%
раствора хлорида кальция, разведенного изотоническим раствором
хлорида натрия — (6X5 мл) изотонического раствора для разведения
антибиотиков — 20 мл панангина — 15 мл витаминов.
Количество натрия, не вошедшее в лечебные препараты,
составляет = 478,7 ммоль, т.е. 612 ммоль — 36 ммоль в растворе альбумина —
46,2 ммоль — реополиглюкина — 11,25 ммоль в эритроцитарной
массе — 26 ммоль в плазме —13,86 ммоль во всем изотоническом
растворе хлорида натрия для разведения медикаментов. Так как калий в
незначительном количестве есть только в панангине (2 ммоль/10 мл),
эритроцитарной массе и нативной плазме, то его количество в этих
препаратах учитывать не обязательно.
Для введения 478,7 ммоль натрия необходимо взять 3108 мл
изотонического раствора хлорида натрия или 3,419 мл раствора Рингера, или
280 мл 10% раствора хлорида натрия, что, вероятно, предпочтительнее.
Для введения 198 ммоль калия необходимо 198 мл 7,5% раствора
хлорида калия. Эту величину можно округлить до 200 мл.
Объем основного раствора составит 3635 мл, т.е. 5125 мл—280 мл—200 мл.
11. Выбор концентрации глюкозы зависит от общей суточной дозы,
которую получит ребенок с этими растворами. Если в данном случае взять
10% раствор глюкозы, то ребенок получит 464,5 г сухой глюкозы, или
14,84 г (кг х сутки), что дает 61,9 ккал х кг х сутки (77,5% от нормальной
суточной потребности в энергии и на 15,4% больше потребности в
углеводах). Следует считать 10% раствор глюкозы предпочтительным.
12. Таким образом, суточная программа ИТ в целом будет
выглядеть так: 200 мл 10% раствора альбумина; 300 мл 10% раствора
реополиглюкина; 250 мл эритроцитарной массы; 200 мл нативной плазмы;
300 мл 5% раствора глюкозы; 4645 мл 10% раствора глюкозы; 280 мл
10% раствора хлорида натрия; 200 мл 7,5% раствора хлорида калия;
20 мл панангина; 15 мл витаминов.
13. Определение порядка введения препаратов и растворов
зависит от тактических соображений. В данном случае, в связи с большим
дефицитом плазмы, ЭЦЖ и натрия главным является введение
концентрированного раствора натрия и волюмореконструктивного
препарата. Можно рекомендовать введение 60 мл (2 мл х 30 кг) 10%
раствора хлорида натрия, что составит 102,6 ммоль натрия, после чего
103
начать введение раствора альбумина, а затем реополиглюкина.
Далее, в промежутках между введением порций основного раствора с
ионами, необходимо применение других лечебных препаратов.
Так должен реализоваться алгоритм выполнения основного
содержания программы ИТ, составленной на сутки. При этом необходим
жесткий контроль дежурным врачом за состоянием больного
ребенка, за показателеями его ГИО — для своевременного внесения
необходимых поправок и дополнений в осуществление программы.
Таким образом, главным принципом коррекции гидроионных
нарушений у детей является обязательное восполнение ребенку
физиологической потребности в жидкости за сутки (энтеральное и
парентеральное — в зависимости от состояния желудочно-кишечного
тракта) и патологических потерь. При этом необходимо учитывать
«поведение» вводимой жидкости в организме ребенка. Так, например,
высококонцентрированные растворы глюкозы (40%) могут ухудшить
отток крови от печени по кавальной системе — в кровеносном русле
они циркулируют довольно долго. По времени нахождения в
сосудистой системе плазмозаменители делятся на: 1) высокомолекулярные
(м.в. до 70.000 и более, например, полиглюкин) — остается в
кровеносной системе более суток; 2) среднемолекулярные (м.в. 20000-40000,
например, реополиглюкин) сохраняются в сосудах до 24 часов,
улучшают микроциркуляцию; 3) низкомолекулярные (м.в. до 20000,
например, гемодез) — в течение 6-12 часов выводятся из организма.
Клиническими критериями эффективности ИТ следует считать:
улучшение функции сердечно-сосудистой системы, перфузии тканей
(определяемое по состоянию капилляров ногтевого ложа пальцев верхних и
нижних конечностей, по разнице ректальной и кожной температур и
т.д.), восстановлению или улучшению функции почек (почасовой и
суточный диурез), соответствующие изменения массы тела или ее
стабильность, а также «стремление» показателей ГИО и активной реакции
внутренней среды войти в нормальные пределы или стабильность их.
Соблюдение всех принципов и правил проведения инфузионной
терапии в большинстве случаев исключает возможные осложнения и
ошибки и приводит к достижению поставленной цели. Нарушения
качественного состава ИТ может привести к появлению отеков.
ГЛАВА IV
ПАТОЛОГИЯ МЕМБРАН.
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС
Прежде чем перейти к разбору некоторых принципов
планирования медикаментозной терапии на современном уровне, мы считаем
необходимым ознакомить читателя с основами мембранной
патологии.
Изучение общей патологии с позиций мембранных механизмов
повреждения клеток, а также заболеваний, в основе которых лежат
первичные повреждения мембранных структур, несомненно, позволит
найти новые способы диагностики, лечения и предупреждения
болезней на основе защиты как мембранных структур, так и целостного
организма от различных повреждающих воздействий.
Одним из очень важных факторов гомеостаза является
проницаемость клеточных и субклеточных мембран. Клиницисты должны иметь
представление о роли мембранных нарушений в патогенезе
различных заболеваний и связывать их с «поломкой» на уровне организма.
Кроме того, эффективность комплексной терапии во многом зависит
от степени защиты структуры и функции клеточных мембран,
поэтому при любой патологии может быть обоснованным включение в
комплексную терапию мембраностабилизирующих препаратов.
Согласно наиболее популярной в настоящее время жидкостно-мо-
заичной модели клеточной мембраны, ее осноу составляет двойной
слой фосфолипидов. Представление о мембране, как о липидной
структуре, имеющей свойства жидкого кристалла, обладающей
гидрофильными и гдрофобными участками и асимметрией, сыграло
существенную роль в формировании фундаментальных положений о рецептор-
ной функции клеток. Жидкостность мембранных липидов
подразумевает, прежде всего, возможность латерального движения рецептор-
ных молекул в плоскости мембраны, степень движения которых
связана с микровязкостью липидного слоя, зависящего от ряда
биологических и биофизических параметров.
Вероятно, что наиболее закономерным механизмом адаптации
является постоянная замена мембраны с содержащимися в ней компо-
105
нентами, что особенно важно для клеток, непосредственно
контактирующих с окружающей средой. При построении мембраны должно
быть преодолено противоречие между необходимостью, с одной
стороны, постоянно сохранять непрерывность липидного двойного слоя
(во избежание развития осмотического лизиса клетки), а с другой,
стороны — обспечивать структурную и функциональную асимметрию
мембраны.
На основании изучения различных моделей, авторам удалось
установить, что «фабрикой» построения мембраны в клетках является эн-
доплазматический ретикулум. Углеводная «оснастка» мембранных
белков, в частности, присоединение сиаловых кислот—важный механизм
защиты синтезируемого белка от внутриклеточных протеаз. Гликосиа-
лизация синтезируемого белка обеспечивается гликолипидами.
Выделен антибиотик-туникамицин — ингибирующий этот процесс; под его
действием замедляется рост клеток и секреция ряда белков. В эндоплаз-
матическом ретикулуме синтезируются и мембранные липиды, хотя
механизм обеспечения липидной асимметрии недостаточно ясен.
В механизме обновления плазматической мембраны необходимо
подчеркнуть два важных момента: роль углеводных цепей белков в
защите их от протеолиза, в чем особенное значение имеют сиаловые
кислоты, и углеводное «оснащение» мембранных белков —
заключительный этап формирования их функционального состояния. Глико-
сиализация мембранных белков и липидов ответственна за процессы
межклеточного контакта и дифференцировки. Считают, что степень
гликосиализации клеточных поверхностей — важный сигнал для
элиминации «постаревших» клеток из кровяного русла. Обработка
эритроцитов ферментом сиалидазой способствовала быстрому удалению
их из циркуляции.
Таким образом, прикрепление углеводных цепей как обязательный
компонент формирования рецепторных белков — заключительный
этап мембранного построения, уязвимый, видимо, как для вирусного
действия, так и для окислительных и протеолитических влияний,
обусловленных изменением внутриклеточного метаболизма.
Фосфолипиды, как структурные компоненты внутриклеточных
мембран, определяют их вязкость (текучесть), и, следовательно,
способность клеток к миграции, фагоцитозу, слипанию (сладжирование).
Микровязкость липидного слоя мембран увеличивается с
понижением температуры (за счет значительного повышения а-адренорецептор-
ной активности), возрастание температуры снижает микровязкость (в
связи с переходом к р-адренорецепторной активности).
106
Изменение жирнокислотного состояния состава фосфолипидов
также влияет на физические свойства мембраны: преобладание
ненасыщенных жирных кислот ведет к нарастанию текучести и в то же время
резко повышается опасность их повреждения в связи с образованием
перекисей липидов, конформационной (кластерной) перестройкой
мембранных структур.
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) является нормальным
метаболическим процессом. Обязательным условием его протекания
является наличие в системе свободных радикалов.
В основе современных представлений о механизме реакций
окисления органических веществ лежит перекисная теория Баха-Энглера
(1987) и теория разветвления цепных химических реакций
Н.Н.Семенова (1934). В настоящее время выделяются две разновидности пере-
кисного окисления липидов: ферментативное и неферментативное.
Необходимым компонентом в обеих этих системах являются фосфо-
липиды, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, а также
кислород, ионы железа и восстановители ионов железа.
Перекиси липидов выступают в качестве неспецифических
компонентов фаго- и пиноцитоза, регулируют пронцаемость мембран лизо-
сом, являются промежуточными продуктами в реакциях биосинтеза
простагландинов, участвуют в гидроксилировании стерольного ядра
холестерина.
Активация свободно-радикального окисления мембранных
липидов может стать причиной целого каскада мембранопатологических
состояний в организме. Реактивные промежуточные состояния
кислорода возникают во время активации флавиновых ферментов, таких
как ксантиноксидаза (КО) и др., а также во время фагоцитарного
процесса в лейкоцитах. Супероксидный радикал кислорода (02)
участвует в пероксидации липидов, повреждении мембран, гибели клеток и
воспалении. Однако, имеются указания, что 02 менее токсичен, чем
гидроксильный радикал (ОН ), предшественником которого
является супероксидный радикал кислорода. Супероксидный анион (Н02) и
перекись водрода (Н202) образуются в разных биологических
системах, катализируемых ксантиноксидазой (КО) и супероксиддисмута-
зой (СОД), но их производное — гидроксильный радикал (ОН), как
более мощный окислитель, окисляет не только липиды, но и
ароматические соединения. Показано, что Н202 и 02 взаимодействуют с
образованием ОН по схеме:
н2о2 + о2= *он + *он_ + *о2
107
Добавление супероксиддисмутазы может усилить образование ОН,
если в системе имеется присутствие хелатного железа (Ре2+ + АДФ).
Образующиеся активные формы кислорода реагируют с
ненасыщенными жирными кислотами, находящимися в Ь-положении
мембранных фосфолипидов, что приводит к появлению жирнокислотных
радикалов, в свою очередь изменяющих проницаемость мембран. От
проницаемости мембран зависит активность ферментов и, как
следствие этого,протекание реакций обмена и адаптации живых систем к
различным воздействиям.
С позиции гомеостатических механизмов, особое значение на
проницаемость мембран имеет влияние гормонов. В реализации действия
гормонов на клетки в настоящее время придают очень большое
значение роли циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Этот нук-
леотид образуется из АТФ при посредстве фермента аденилатцикла-
зы, который «встроен» в клеточные мембраны.
Регуляция проницаемости мембран при транспорте глюкозы в
клетки является одним из основных механизмов действия инсулина.
Инсулин изменяет липопротеидную структуру мембраны так, что
происходит переориентировка полярных групп липидов, а мембрана из
ламинарной формы переходит в мицеллярную. Следствием такой
перестройки является возможность поступления глюкозы и других
ингредиентов в клетку.
Отчетливое влияние на проницаемость мембран оказывает и аль-
достерон, который в физиологических концентрациях влияет только
на транспорт натрия и калия через эпителиальную структуру почек,
слюнных желез, слизистой оболочки кишечника. Важная роль в
транспорте натрия принадлежит активируемой К+- №+ АТФ-азе. Этот
фермент локализован в мембранах клеток, на которые действует альдос-
терон.
В современных представлениях о механизмах развития патологии
мембран ведущее место отводится гипоксическим нарушениям
метаболизма клеток. Из этого положения становится понятной роль таких
биохимических факторов как кинины, биогенные амины, протеазы и
липазы, лизосомальные гидролазы, продукты перекисного окисления,
свободные жирные кислоты, а также патологических миокардиодепрес-
сивных веществ, формирующих циркуляторную недостаточность.
Чрезмерное накопление этих агентов обусловливает синдом токсемии и
вызывает повреждение практически всех функций и систем, включая
сократимость миокарда, тонус сосудов, реологические свойства крови и
т.д. В свою очередь, генерализованные расстройства микроциркуляции
108
являются причиной гипоксии, которая при катаболическом варианте
обменных процессов, столь характерных для тяжелых состояний,
становится наиболее опасной. Поэтому, нарушения структуры и функции
клеточных мембран на всех этапах болезни являются главным
выражением патологии при таких вариантах критических состояний, как
ожоговый, травматический, токсико-инфекционный шок, шок любого
другого происхождения, гнойный перитонит и т.д.
Рассмотрим подробнее патогенез нарушений тканевого дыхания,
связанных с усилением перекисного окисления в организме. Следует
понять, что адекватное обеспечение клетки кислородом и его
утилизация в организме идут по 3-м направлениям — с участием диоксиге-
наз, оксидаз и системы ферментов. Первые два типа реакций
обеспечивают биосинтез и биодеградацию биологически активных веществ
(стероидов, пигментов,, жирных кислот), а также процесс детоксика-
ции. Третий тип реакций происходит с привлечением флавопротеи-
дов. Одним из представителей ферментов
окислительно-восстановительных процессов при тканевом дыхании является ксантиноксидаза
(КО) — металофлавоидный фермент (т.е., белок, содержащий нико-
тин-амидадениннуклеотид (НАД) или флавинадениндинуклеотид
(ФАД) и ионы металлов (молибден, железо). Работы последних
десятилетий, посвященные клинической мембранологии, указывают на
участие фермента ксантиноксидазы в усилении перекисного
окисления в организме. Ксантиноксидаза восстанавливается ксантином (ги-
поксантином) с образованием мочевой кислоты и окисляется
молекулой кислорода с образованием супероксидного и переоксидного
радикалов в зависимости от условий. Этот процесс обеспечивает
защиту организма от сильного фармакодинамического действия аденози-
на, которое выражается в замедлении сердечной деятельности,
понижении кровяного давления, снижении тонуса кишечника.
Постоянный контроль за содержанием активных форм кислорода,
свободных радикалов и гидроперекисей (как ферментативный, так и
неферментативный) четко регламентирует реакции переокисления
липидов. Срыв такого контроля, возникший в результате какого-либо
воздействия, приводит к усилению процессов перекисного окисления
липидов и накоплению в организме продуктов липопероксидации,
которые, обладая высокой реакционной способностью, могут
оказывать системное повреждающее действие на клетку. Повышенное
содержание продуктов ПОЛ в биомембране приводит к ослаблению ее
барьерной функции и повышению проницаемости для органических
веществ и разных ионов.
109
Усиление процессов перекисного окисления липидов
сопровождается набуханием митохондрий, нарушением их метаболизма.
Избыток перекисей приводит к образованию белок-липидных сшивок,
разрастанию соединительной ткани (склероз), развитию альтераций в
молекулах мукополисахаридов коллагена, в хромосомах, что
сопровождается нарушением роста клеток.
Перекиси липидов оказывают свое разрушительное действие не
только на ключевые ферменты гликолиза, трикарбонового цикла и
дыхательной цепи, разобщая окислительное фософрилирование, но и
на основные макроэргические соединения АТФ, подвергающегося
усиленному распаду до АДФ, АМФ и аденозина.
Мембраноповреждающее действие ПОЛ опосредуется
следующими механизмами.
1) Переокисление полиненасыщенных жирных кислот мембранных
липидов, ведущее к снижению функциональной активности ферментов,
рецепторов и каналообразующих белков, встроенных в мембраны.
2) Увеличение внутриклеточной концентрации Са2+.
3) Белковые компоненты гидрофобной области липидного биослоя
мембраны становятся более доступными для протеолитических
ферментов.
4) Прямое окисление сульфгидрильных групп в активных центрах
ферментов, их инактивация, увеличение проницаемости мембран.
5) Разрушение веществ, обладающих антиоксидантной
активностью (витаминов, стероидов, убихинона).
Массивное повреждение важнейшего структурного компонента
клеточных мембран — фосфолипидного — сопровождается
образованием многочисленных медиаторов воспаления. В состав этих
медиаторов входят аммонийные соли жирных кислот, №ацетилэтанола-
мины, полиненасыщенные жирные кислоты и продукты их
перекисного окисления. Все они обладают выраженным провоспалительным
действием, усиливают хемотаксис фагоцитов и обусловливают
деструкцию клеток воспаления. Такое воспаление может воспроизводиться
в эксперименте тосическими дозами витамина Д2, паратгормона, а
также оксипролина. Степень его выраженности (от умеренной лим-
фо- гистиоцитарной воспалительной инфильтрации в интерстиции до
формирования лимфоидных фолликулов) зависит от дозы агента.
Следствием массивного повреждения фосфолипидного компонента
клеточных мембран является нарушение клеточного гомеостаза
кальция в связи с высвобождением ионизированного кальция,
удерживаемого в норме в фазе мембран их фосфолипидными компонентами.
но
Такое повреждение связано с резким усилением перекисного
окисления липидов, одним из пусковых моментов которого может быть
патологическая активация функции паращитовидной железы. Паратгор-
мон (ПГ) является мощным активатором КО, обусловливающей
образование токсических свободных радикалов кислорода, которые
могут непосредственно взаимодействовать с липидным компонентом
клеточных мембран. При этом характерны кальцийурия, фосфатурия,
липидурия, повышение экскреции продуктов ПОЛ (гидроперекисей
липидов, малонового альдегида и др.), а также значительное
повышение в моче активности ферментов (щелочная фосфатаза, креатинки-
наза, лактатдегидрогеназа, гамма-глютамин-трансфераза, фосфоли-
паза А и С). В крови также повышается активность щелочной фосфа-
тазы, ксантиноксидазы, фосфолипаз А и С, что сопровождается
достоверным повышением концентрации ионизированного кальция.
Такие явления характерны для патологии различных органов.
Активация фосфолипаз С при кальцификации мягких тканей можно считать
специфическим признаком интерстициального воспаления.
Таким образом, резкое повышение физиологического уровня ПОЛ
в организме, вышедшее из-под контроля многочисленных
компонентов антиоксидантной защиты, обусловливает полиорганную
мембранную патологию, включающую атеросклероз, остеохондроз, ишемичес-
кую болезнь сердца, дисметаболические нефропатии (интерстициаль-
ный нефрит, мочекаменную болезнь), патологию
желудочно-кишечного тракта (желчнокаменная болезнь, дуоденит, гастрит),
повреждение иммунной системы, дисфункции ЦНС и др.
Истощение иммунной системы после различных заболеваний в
настоящее время также связывают с патологическим действием
токсичных кислородных радикалов. Во время воспалительного процесса
активированные нейтрофилы выделяют во внеклеточное пространство
токсичные кислородные радикалы, которые повреждают ДНК
окружающих клеток. Накопление в клетке ДНК с непарными разрывами
цепей заметно стимулирует активность хроматин-содержащего
фермента поли-(АДФ-рибозо)-синтетазы. Избыточный его синтез
является связующим звеном иммунодефицита с а) действием токсичных
кислородных радикалов на лимфоциты при хронических
воспалительных процессах; б) дефицитом аденозиндезаминазы и в) некоторыми
повреждениями парной структуры ДНК.
Кофакторам, инициирующим нефизиологическое повышение ПОЛ,
относятся такие внешние воздействия, как ионизирующая радиация,
тепловые нагрузки, гипервитаминоз Д, стресс, шок, ожоговая болезнь,
111
а также ряд факторов внутренней среды организма: постишемическая
реперфузия ткани (сердце, мозг и др.), гипероксия, гипоксия, дефицит
витаминов Е, А, пиридоксина, дефицит глютатиона, селена, избыток
железа, гипокортицизм, а также генетические факторы,
предрасполагающие к снижению антиоксидантной защиты организма.
Несмотря на многообразие факторов, инициирующих усиление
ПОЛ, все они приводят к резкому повышению интенсивности
биосинтеза агрессивных форм кислорода (синглентный кислород — 02
или его возбужденная форма, супероксидный кислород — 02 — как
таковой и в составе гидроксильного радикала — ОН).
В современной литературе резкое (патологическое) усиление пере-
кисного окисления липидов обозначается понятием «окислительный
стресс».
Заслуживает внимания сообщение о том, что интерферон и
индуцированные им агенты повышают активность ксантиноксидазы в
печени и количество свободных радикалов кислорода. Не исключено,
что через этот механизм интерферон осуществляет антивирусную
защиту.
Важно отметить, что липиды мембран обладают двойственными
сойствами: с одной стороны, полиненасыщенные жирные кислоты
(ПНЖК) фосфолипидов служат субстратом перекисного окисления, с
другой — совокупность качественного состава фосфолипидов
определяет антиоксидантные свойства мембран. Наличие у всех тканевых
липидов антиокислительной активности есть универсальное свойство
живых тканей.
В систему антиоксидантной защиты входит комплекс белковой и
небелковой природы. Наиболее важными среди незкомолекулярных
антиоксидантов являются аскорбиновая кислота, витамины А,Е,К,
глутатион и др.
Кроме низкомолекулярных антиоксидантов, значительная роль в
клетке при дезактивации кислородных радикалов принадлежит
ферментам. Они сводят к минимуму концентрацию суперкосидного
радикала, перекиси водорода и резко уменьшают образование наиболее
токсичного радикала ОН. При последовательном взаимодействии двух
координированных ферментных систем — супероксиддисмутазы
(СОД) и катадазы — происходит ингибироание образования гидро-
ксильных радикалов.
Поскольку эффективность взаимодействия гдироксильных
радикалов с полиеновыми липидами исключительно высока и имеет лишь
диффузионные ограничения, эти ферментативные системы играют
112
главную роль в регуляции ПОЛ на стадии инициирования. Несмотря
на мощность этих систем в физиологических условиях, надежность ан-
тиоксидантной защиты в целом предусматривает наличие
ингибиторов, специализированных для ограничения последующих стадий ПОЛ.
Таковыми являются «ловушки гидроксильных радикалов» —
алифатические спирты, природные антиоксиданты; «ловушки перекисных
радикалов» — токоферол, стероидные гормоны* витамин С, убихи-
ноны, а также некоторые химические соединения и
фармакологические агенты.
Дефект в любом из звеньев рассмотренной выше системы антиок-
сидантной защиты сам по себе может привести к активации ПОЛ,
поскольку условия, необходимые для этого, постоянно имеются в живой
клетке. Такая ситуация может наблюдаться, например, в случае
наследственной недостаточности витамина Е и т.д., которая наиболее
часто проявляется в зимне-весенний период.
Антиоксидантная защита включает в себя наличие и «ловушек
кислородных радикалов» — маннитол, флавоноиды и т.д., а также
ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол, никотинамид).
Супероксидный радикал обезвреживается ферментом супероксиддисмутазой.
Эксперименты показали, что в период реперфузии новый поток
молекулярного кислорода к ишемическому органу облегчает продукцию
кислородных радикалов с помощью ксантиноксидазы; аллопуринол
значительно (в 2-3 раза) уменьшает постишемическое повреждение
тканей. При этом необходимо учитывать, что активированные нейтро-
филы, инфильтрирующие постишемическую ткань, также
продуцируют кислородные радикалы и не снижают эту функцию под действием
аллопуринола, что объясняет целесообразность применения в этих
условиях «ловушек» супероксидных анионов. Хороший эффект
оказывает применение таких препаратов, как супероксиддисмутаза, ката-
лаза и ингибитор функции нейтрофилов — М-2-меркаптопропионил-
глицин.
При наличии кровотечения верапамил — антагонист кальция —
предупреждает образование повреждений слизистой оболочки
кишечника и сердечно-сосудистой системы. Аминокислота—цистеин —
обладает свойствами улавливать и обезвреживать кислородные
радикалы, значительно уменьшая повреждения, вызванные ишемией тканей
(нарушением микроциркуляции). Витамины Е, А и В6 также
оказывают антиоксидантное действие, способствуя сохранению
физиологических структур белково-липидных взаимосвязей в клеточных
мембранах.
113
К «ловушкам супероксидных анионов» относятся рутин, кварцетин
и другие флавоноиды, ТРИС-НС1, маннитол, дроперидол. К этой же
группе относятся такие естественные метаболиты, как мочевая
кислота, 8-оксадилэтиловые эфиры, а также унитиол, АТФ и другие
вещества, образующие прочные соединения с железом, которое
способствует синтезу супероксидных анионов (например, ЭДТА, ксидифон и др.).
К дополнительным факторам лечения окислительного стресса
можно отнести димефосфон — препарат, нормализующий дыхательное
фосфорилирование и функцию митохондрий, снимающий ишемию и
улучшающий микроциркуляцию, повышающий усвоение кислорода
и нормализующий КОС крови. Детям он назначается внутрь из
расчета 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела 3 раза в день в течение 2-3
недель в зависимости от тяжести состояния больного.
Флавоноиды в виде Лекарственного сбора (бессмертник, пижма,
крапива, мята, солодка, шиповник) назначаются настоем по 100-200
мл 3 раза в день за 30 мин до еды — 2-3 недели (через 7-10 дней после
начала традиционного лечения).
В заключении считаем целесообразным привести новый способ
довольно простого определения активности ксантиноксидазы в
сыворотке крови у детей, предложенный сотрудниками МНИИ ПДХ МЗ
РСФСР Э.А.Юрьевой, Л.В.Грановой (1991).
Принцип метода: определение (цветной реакции с нитротетразо-
левым синим) в сыворотке крови водорода, отщепленного от субстрата
(ксантина) ферментом ксантиноксидазой (окрашивается продукт
взаимодействия — диформазан).
Ксантиноксидаза сыворотки (плазма крови) предварительно
активизируется в термостате в течение не менее 1 часа (до 24-х часов)
при температуре 37°С.
Реактивы:
1) Раствор ксантина — 4,6 мг растворяют в 5 мл
дистиллированной воды, добавляют 1 каплю 10% раствора едкого натрия и доводят
объем до 10 мл дистиллированной водой.
2) Красящий раствор — 6,3 мг нитротетразолевого синего
разводят в 10 мл дистиллированной воды, прогревают 1-2 мин в водяной
бане (60°С) до полного растворения, фильтруют теплым.
3) Раствор ЭДТА 3 мл —10 мг ЭДТА растворить в 10 мл
дистиллированной воды в теплой водяной бане (60°С).
4) Раствор карбоната натрия 0,05 М —■ 265 мг карбоната натрия
растворить в 100 мл дистиллированной воды. рН раствора 10,5
доводится 10% КаОН.
114 т
Приборы: спектрофотометр, термостат.
Ход реакции: в пробирку последовательно добавляют 2,6 мл
раствора карбоната натрия, 0,1 мл раствора ЭДТА и 0,2*мл раствора
нитротетразолиевого синего. В опытную пробирку добвляют 0,1 мл
ксантина. Сыворотку (предваритльно прогретую в термостате)
добавляют в реакционную смесь непосредственно перед измерением,
которое осуществляют в течение 1 мин. на спектрофотометре при длине
волны 560 нм. Разница между исследуемой и контрольной пробой
является показателем активности ксантиноксидазы. Количество ее
определяется по калибровочной кривой: Ако — активность
ксантиноксидазы в мкМ л1. Экст. опыта — экстинция опытной пробы с
добавлением ксантина и сыворотки. Экст. контроля — экстинция контроля
пробы без добавления ксантина и сыворотки. 1000 — преход в мкМ.
8,33 — коэффициент пересчета (мкМ л1 сек1)-
Ориентировочные показатели Ако у здоровых и больных детей
Группы
Здоровые дети
Инфекционный токсикоз
Мочекаменная болезнь
Активность ксантиноксидазы
мкМ л *' * сек"'
81,63 ±11,0
197,4 ±57,2
567,3 ± 108,6.
ГЛАВА VII
ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
У ДЕТЕЙ И ТАКТИКА ВРАЧА
1. Острые гипоксйческие состояния.
Разбирая вопросы, связанные с определением тяжести состояния
больных, мы упоминали о реанимационных синдромах, выделяя при
этом острую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность,
нарушения кислотно-основного и водно-электролитного обменов.
С реанимационной точки зрения тяжесть состояния больных
целесообразнее оценивать с позиции диагностики степени гипоксических
изменений в организме, представляющих прямую угрозу жизни больного. Это,
в свою очередь, диктует необходимость четкого выделения в любой
клинической ситуации причин и степени гипоксических изменений,
прогнозирования развития их осложнений. В предыдущих главах мы дали
основные теоретические предпосылки развития нарушений сердечной
деятельности в связи с изменениями микроциркуляции и нарастания гипо-
волемии, объяснили механизмы регуляции функции органов дыхания.
В этой главе мы бы хотели Вам дать представления о некоторых
основных синдромах, в первую очередь, связанных с нарушением
функции легких, развитием дыхательной недостаточности.
Напомним, что в классификации гипоксии (по Ван Слайку)
выделяются следующие ее виды:
/. Гипоксическая гипоксия — уменьшение парциального давления
кислорода во вдыхаемом воздухе. Сегодня в клинической медицине этот
тип гипоксии трактуется немного шире, включая состояния, связанные
с уменьшением концентрации кислорода в альвеолярном воздухе —
увеличение мертвого пространства за счет длинной интубационной
трубки, больших размеров маски при искусственной вентиляции
легких (ИВЛ), обструктивные нарушения проводящей системы легких,
парадоксальное гипертахипноэ, вследствие чего перестает
вентилироваться мертвое пространство трахеобронхиального дерева и т.д.
2. Циркуляторная гипоксия прежде всего связана с нарушениями
кровообращения (сердечная недостаточность, централизация или
децентрализация кровообращения и т.д.). В этих ситуациях страдает доставка
116
кислорода тканям и сколько бы Вы не пытались увеличить
концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, ликвидировать гипоксическое
состояние без восстановления гемоциркуляции Вам не удастся.
3. Гемическая гипоксия обусловлена снижением кислородной
емкости крови (кровотечение с развитием геморрагического шока, анемия
иной этиологии, блокирование гемоглобина при отравлениях геми-
ческими ядами и т.д.). Общая кислородная емкость крови в
естественных условиях практически зависит от содержания в ней гемоглобина:
1 г гемоглобина способен связать 1,39 мл кислорода; соответственно
кислородная емкость крови при нормальном содержании
гемоглобина (15%) составляет приблизительно 200 мл кислорода на 1 л крови.
Помимо напряжения кислорода, на процессы поглощения и
отдачи гемоглобином кислорода влияют и другие факторы, в
частности, температура, кислотность среды и концентрация солей. Чем
выше температура тела, тем больше скорость диссоциации оксиге-
моглобина при почти неизменной скорости поглощения кислорода.
Подобно повышению температуры, на скорость диссоциации окси-
гемоглобина влияет и сдвиг рН в сторону кислой реакции.
Увеличение концентрации солей способствует более полной диссоциации
оксигемоглобина.
4. Тканевая гипоксия связана с развитием ферментативных
нарушений, расстройствами микроциркуляции, патологией миоглобина.
Некоторые авторы выделяют еще и смешанные виды гипоксии.
Именно гипоксические состояния чаще всего являются пусковыми
моментами, включающими самые разнообразные защитные реакции
организма, которые в свою очередь могут становиться по типу
парадоксальных связей причинами лавинообразно нарастающих
патологических изменений (окислительный стресс, снижение
резистентности организма и т.д.), описанных в предыдущих главах и ведущих к
гибели ребенка. При недостатке кислорода в клетках головного
мозга сначала подавляется активность ферментов цикла Кребса
(незавершенный цикл Кребса заканчивается образованием кислых продуктов
— ацидоз — угнетение ферментов цикла Кребса), затем гликолиза и
лишь последний из возможных путей распада углеводов и
энергообразования — пентозный цикл — в той или иной степени сохраняется
до гибели клеток. Поэтому, оценивая состояние больного, врачу
необходимо иметь четкие представления о степени гипоксии,
возможных механизмах развития патологических состояний и
целенаправленно проводить патогенетическую терапию, включая антигипоксан-
ты и контролируя динамику этих нарушений.
117
Наиболее четких действий от врача требуют остро и молниеносно
развивающиеся у детей критические или терминальные состояния.
Чаще всего такие состояния у детей возникают при аспирации
инородных тел. Например: Вы — врач и находитесь у друзей дома. Рядом
играет 5-летний ребенок, который вдруг закашлялся, побледнел и...
перестал дышать. Диагноз в этой ситуации не вызывает сомнений —
аспирация инородного тела, а вот поведение врачей при этом бывает
самым разнообразным. Кто-то пытается вызвать «скорую» (почему-
то большинство), кто-то начинает трясти ребенка, а некоторые
просто сами падают в обморок. К сожалению, случаи неоказания
помощи детям в подобных ситуациях периодически наблюдаются и с
подготовленными врачами, и в стационарных отделениях.
Давайте подробнее разберем действия врача в подобной
экстремальной ситуации на примере «гипотетического» больного, аспири-
ровавшего инородное тело в домашних условиях. Прежде всего не надо
теряться, необходимо твердо знать, что в эти минуты жизнь ребенка,
его дальнейшее здоровье зависят только от Ваших действий.
Практически, в домашних условиях нельзя спасти только тех детей, которые
аспирировали большое количество мелких предметов, а это бывает
крайне редко.
1. Сразу переверните ребенка вниз головой и энергично
похлопайте полусогнутой ладошкой по спине. В этот момент у постардавшего
может быть рвота, не переворачивая его, освободите ротовую полость
от рвотных масс (салфеткой, платком — чем угодно). Если он
откашляет инородное тело — уложите ребенка в постель. Дальнейшие Ваши
действия будут определяться временем его пребывания в гипоксии
(профилактика постгипоксического отека головного мозга).
2. Ребенок инордное тело не откашлял, дыхание не восстановилось,
кожные покровы становятся землисто-серого цвета. Он «уходит» в
гипоксическую кому. В этой ситуации следует помнить, что при
погружении в гипоксическую кому больной «проходит» все стадии за-
кисного наркоза: стадию возбуждения и затем — наркотического сна.
При появлении стадии возбуждения ребенка надо оставить в покое.
Развивающийся при этом тризм жевательной мускулатуры не
позволит Вам проводить какие-либо манипуляции. Вы только
контролируете момент появления релаксации мышц нижней челюсти и
готовитесь к следующему этапу оказания помощи. При проявлении
релаксации мышц нижней челюсти (в среднем, через 30-50 секунд) Вы
открываете рот больному и проверяете наличие рвотных масс. Только
убедившись в проходимости ротовой полости или очистив ее салфеткой,
118
делаете энергичный выдох в ребенка по типу «рот в рот» или «рот в
нос». Здесь нужно помнить, что инородное тело, попавшее на
голосовые связки (скорлупа куриного яйца, мясные косточки и т.д.) не дают
апноэ. Апноэ развивается только в тех случаях, когда раздражается
подсвязочное пространство, ведущее к бронхиолоспазму. Такая
ситуация наблюдается примерно у 40-50% детей, аспирировавших
инородное тело, у 11-15% пострадавших клиника острого периода
аспирации может быть крайне скудной.
Энергичный выдох в ребенка сместит инородное тело из подсвя-
зочного пространства в любой главный бронх и позволит Вам
вентилировать хотя бы одно легкое. Как правило, сердце в этот момент не
останавливается, возможна брадиаритмия, которая исчезает при
проведении искусственной вентиляции легких. Если же произошла
остановка сердца, ИВЛ проводится с массажем сердца (4 толчка на
грудину на 1 дыхание). Через несколько искусственных дыханий у ребенка
появляется самостоятельная экскурсия грудной клетки.
При восстановлении самостоятельного дыхания ребенок
транспортируется в ближайшее лечебное учреждение для начала терапии по
профилактике постгипоксического отека головного мозга (кортикостеро-
иды, антигипоксанты и т.д.), после чего он переводится в стационар,
где может быть выполнена диагностическая или лечебная
бронхоскопия. При транспортировке, в случае баллотирования инородного тела,
приступ апноэ может повториться. Тогда все начинается сначала.
Этой тактики следует придерживаться во всех случаях внезапной
смерти ребенка. Трахеостомия при аспирации инородного тела не
показана. Она имеет смысл только при явлениях ларингостеноза
(анафилактический, инфекционный и т.д.) при отсутствии условий для
продленной интубации трахеи. Ларингостеноз при аспирации инородного
тела может развиться после необоснованных попыток удаления
инородного тела из дыхательных путей подручными средствами. При
наложении трахеостомы детям необходимо помнить, что глубина
залегания трахеи у годовалого ребенка равна 2-3 см, что затрудняет доступ к
ней даже при выполнении операции в условиях операционного блока.
Сложнее оказывать помощь больным с постепенно
развивающимся синдромом дыхательной недостаточности. Основные принципы
дифференциальной диагностики нарушений ритма дыхания мы с Вами
рассматривали в разделе «ОДЫШКА» при разборе механизмов
регуляции дыхания. Сейчас нам необходимо уточнить механизмы
развития тяжелого состояния при расстройствах функции непосредственно
органов дыхания.
119
2. Острая дыхательная недостаточность
Клиническая картина развивающейся дыхательной
недостаточности у детей складывается из нарушений газообмненой деятельности
органов дыхания и их недыхательной функции.
К недыхательным функциям легких относятся:
1. Защитная — легкие задерживают механические и токсические
продукты, поступающие из окружающей атмосферы. В этом большое
значение сегодня придается мукоцилиарному клиренсу. Поток слизи,
содержащий лизоцим, иммуноглобулины, макрофаги и альвеолоци-
ты I и II типа, не только «вымывают» частицы, но и осуществляют
процесс местного фагоцитоза.
2. Очистительная (фильтрационная) функция — легкие очищают
кровь от механических примесей, которые подвергаются деструкции
и метаболизму.
3. Фибринолитическая и антикоагулянтная — лизис тромбов.
4. Деструкция и синтез белков.
5. Участие в водном балансе — легкие выделяют примерно 500 мл
воды в сутки, поддерживая нормальную осмолярность плазмы и
тканей путем удаления углекислоты и изменения уровня содержания
осмотически активных карбонатов.
6. Избирательная деструкция, продукция и хранение
биологически активных веществ. Выработку кинин-калликреинов сегодня
связывают с эндотелием легочных сосудов.
7. Детоксикационная функция — детоксикация некоторых
лекарственных препаратов — аминазина, сульфаниламидов и др.
8. Теплорегуляция и теплоотдача—суточный теплообмен
примерно 350 Ккал.
9. Гемодинамическая.
Таким образом, когда речь идет о нарушении функции органов
дыхания, нужно уметь видеть определенную степень угнетения
недыхательных функций легких.
При определении острой дыхательной недостаточности (ОДН)
целесообразнее пользоваться определением А.З.Маневича,
считающего, что ОДН — это такое состояние организма, при котором
максимальное напряжение всех его защитных сил не позволяет ему в
достаточной мере обеспечить ткани кислородом и вывести углекислоту. Т.е.,
клиника ОДН складывается из двух основных патогенетических
моментов — недостаток кислорода (гипоксия, гипоксемия) и увеличение
парциального давления углекислоты (С02, гиперкапния).
120
Существует большое количество классификаций ОДН. Чаще
выделяют:
1. Вентиляционную недостаточность: по обструктивному типу —
при нарушении проходимости верхних дыхательных путей у
больного наблюдается смешанная одышка (затруднен и вдох и выдох); при
нарушении проходимости нижних дыхательных путей (бронхиальная
астма) — экспираторная одышка (затруднен выдох); при рестриктив-
ном типе нарушения вентиляции (уменьшение альвеолярного объема
— пневмоторакс, диафрагмальная грыжа полисегментарные
пневмонии и т.д.) — инспираторная одышка (затруднен вдох).
2. Распределительно-диффузионную (шунто-диффузионную).
Перфузия легких зависит от ОЦК, сократительной способности
миокарда, легочного сосудистого сопротивления и т.д.
3. Механическую, при нарушении деятельности ЦНС, активности
мышечного аппарата и т.д.
1. Нарушения вентиляции: транспорт воздуха в легких
обеспечивается изменением объема грудной клетки под действием
дыхательных мышц. Адекватность вентиляции зависит от
а) состояния центральной регуляции дыхания,
б) активности дыхательных мышц,
в) целостности и подвижности грудной клетки,
г) проходимости дыхательных путей,
д) податливости легочной ткани,
е) внутрилегочного распределения газа соответственно перфузии
различных отделов легкого.
Вентиляционная ОДН может быть вызвана угнетением ЦНС (кома
любой этиологии, черепно-мозговая травма, менингит, энцефалит,
отравления), нарушением нервно-мышечной регуляции дыхания
(судорожный статус любой этиологии, столбняк, другие инфекционные
заболевания), рестриктивные процессы (ограничение подвижности
диафрагмы из-за болей, пареза кишечника) и т.д.
Компенсация первичного уменьшения дыхательного объема
поддерживается за счет увеличения количества дыханий (одышка),
обеспечивающего достаточную оксигенацию и адекватное выделение С02.
Субкомпенсация и развитие ОДН наступает тогда, когда снижение
дыхательного объема не перекрывается одышкой. Вследствие этого
прогрессирует задержка углекислоты с развитием гиперкапнии,
сочетающейся с недостатком кислорода. Гипоксия проявляется серостью
кожных покровов, иногда — цианозом, особенно в случаях вторич-
121
ного нарушения сердечной деятельности. Они могут исчезнуть при
повышении р02 во вдыхаемом воздухе до 45%. При рестриктивных
нарушениях для развития ОДН необходимо уменьшение альвеолярной
поверхности легких до 30-40% (в покое). Декомпенсация наступает
тогда, когда возбуждающее действие гиперкапнии на ЦНС сменяется
угнетением и, как правило, сопровождается брадипноэ, появлением
патологических типов дыхания.
Степень вентиляционной ОДН определяется по содержанию в
крови углекислого газа:
I степень — содержание рС02 в периферической крови — 46-35 мм
рт.ст.
II — 56-70 мм рт.ст.
III — выше 70 мм рт.ст.
Имеется мнение, что I степень ОДН может сопровождаться
незначительным снижением рС02 вследствие развивающейся чрезмерной
работы дыхательных мышц.
2. Шунто-диффузионная ОДН. Шунт крови или «венозная
примесь» — объем крови, по тем или иным причинам не подвергшийся
контакту с альвеолярным воздухом. Механизмы шунтирования мимо
альвеолярной мембраны многообразны: прямые анастомозы между
венами и артериями легких, впадение бронхиальных вен в легочную
вену и патологические соустья в сердце или крупных сосудах,
впадение в левую половину сердца тебезиевых вен, сохранение
капиллярного кровотока через ателектаз, преобладание кровотока над
вентиляцией и нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии.
Встречается шунто-диффузионная ОДН при генерализованной фазе острого
токсикоза, вирусной пневмонии, отеке легких, отравлении бензином,
керосином.
Декомпенсация при данном виде ОДН связана с прогрессировани-
ем шунтирования в малом круге кровообращения, с увеличением ин-
терстициального отека легкого, что приводит к нарастанию гипоксе-
мии и гипоксии.
При компенсации организм способен предотвратить недостаток
кислорода за счет повышения активности дыхательной и
сердечнососудистой систем (одышка без нарушения соотношения между
временем выдоха и вдоха, тахикардия, артериальная гипертензия). Ги-
поксемия проявляется только периоральным цианозом.
Декомпенсация шунто-диффузионной ОДН сопровождается неврологическими
расстройствами и декомпенсацией кровообращения, в результате чего
развивается вторичная гиповентиляция и гипоксия.
122
Степени шунто-диффузионной ОДН градируются по содержанию
02 в артериальной крови:
I степень — Ра02 — 80-65 мм рт.ст.
II — 64-51 мм рт.ст.
III — 50 мм рт.ст. и ниже.
3. Нарушение механики дыхания может быть обусловлено и
высокой обструкцией дыхательных путей (западение языка, острый эпиг-
лотит, ларингоспазм, острый ларинготрахеит) и низкой — (острые
бронхиолиты, инородные тела бронхов и т.д.), а также
множественными переломами ребер.
Переход к субкомпенсации характеризуется увеличением работы
дыхания. Несмотря на включение вспомогательных мышц, оно уже
неспособно обеспечить поддержание минутной альвеолярной
вентиляции.
Декомпенсация является следствием нескольких факторов:
истощение дыхательных мышц, развитие вентильного механизма с
прогрессирующей эмфиземой, расстройства в малом круге
кровообращения. Определение степени механического типа ОДН производится по
затраченным усилиям на работу дыхательных мышц (количество
дыханий).
I степени ОДН — работа дыхания увеличена на 50-100%
II степени ОДН — 100-200%
III степени ОДН — 300% и выше.
Некоторые авторы выделяют еще СМЕШАННЫЕ типы ОДН: их
развитие связывают с остановкой дыхания, тяжелой степенью всех
типов ОДН, пневмонией смешанной этиологии, экссудативйым
плевритом, тотальными ателектазами, отравлениями фосфоро-орГаничес-
кими веществами и т.д.
По нашему мнению, целесообразно выделять иные
патогенетические синдромы, которые при определенных условиях также могут
привести к развитию любого вида ОДН. Среди таких синдромов М.Р.Ро-
кицкий выделяет следующие:
А. Синдром внутрилегочного напряжения — напряженная киста
или булла легкого, врожденная острая
эмфизема—сопровождающийся, как правило, развитием ОДН по рестриктивному типу.
Б. Синдром внутриплеврального напряжения—напряженные
пневмоторакс, пиопневмоторакс — развивающийся как следствие
осложнений макродеструктивной пневмонии и сопровождающийся также
рестриктивными нарушениями вентиляции легких.
123
В. Синдром медиастинального напряжения — прогрессирующая
медиастинальная эмфизема. Этот синдром чаще наблюдается при
специфических процессах в легких (туберкулез лимфоузлов). Казеозный
распад перибронхиального лимфатического узла может дренироваться
через крупный бронх с развитием так называемых бронхонодуляр-
ных свищей. Этот синдром проявляется развитием подкожной
эмфиземы на шее, быстро распространяется на лицо, подкожную
клетчатку свода черепа. Подобная клинческая картина может возникнуть
после травмы бронха инородным телом, при осложнениях
бронхоскопии. Однажды мы наблюдали развитие этого синдрома у больного
с бронхиальной астмой. Патогенез развития этого осложнения при
бронхиальной астме можно разбирать только предположительно.
Приступный период с явлениями выраженного внутриальвеолярного
напряжения может привести к спонтанному пневмотораксу через
эмфизематозные участки легкого. Развивающийся синдром внутриплев-
рального напряжения при абсолютной целостности плевральной
полости приведет к распространению воздуха по перибронхиальному
пространству в средостение и на шею. Данный синдром может
развиться и при грубых манипуляциях во время диагностических
плевральных пункций.
Нередко острые гнойные процессы в легких также могут
сопровождаться развитием гнойного перикардита, способного вызвать
синдром медиастинального напряжения.
Клинические проявления синдрома медиастинального напряжения
будут определяться степенью сдавления крупных бронхов (обструк-
тивный тип ОДН).
Г. Синдром выключения из дыхания легочной паренхимы —
сливные двусторонние пневмонии, острые гнойные лобиты. Клиника
этого синдрома с развитием ОДН тесно переплетается с клиническими
проявлениями острой гнойной инфекции. Он может развиться и при
«старом» инородном теле бронха.
Д.. Синдром бронхиального сброса — как правило, наблюдается
при активно функционирующем бронхо-плевральном свище в
случаях его большого диаметра и значительном отрицательном
давлении при аспирации воздуха из плевральной полости при ее
дренировании. В подобных ситуациях методикой выбора лечебной
помощи может быть только поднаркозная окклюзия пораженного
бронха или оперативное вмешательство по срочным показаниям.
Е. Синдром легочного кровотечения. В детской практике
наблюдается редко.
124
Мы здесь не останавливаемся на причинах развития ОДН при
других системных заболеваниях детского возраста, так как они довольно
подробно изложены в специальной литературе в разделе хронических
неспецифических заболеваний легких и редко приводят к развитию
острых критических состояний.
Считаем целесообразным подробнее остановиться на развитии
ОДН в связи с нарушениями недыхательных функций легких. Эти
патологические состояния входят в современную литературу под общим
названием респираторных дистресс-синдромов (РДС).
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ,
детей старшего возраста)
Поражение недыхательных функций легких часто влечет за собой
существенные нарушения гомеостаза. Наиболее тяжелым
проявлением повреждения такой функции, как очистка крови от механических
примесей, является респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ,
детей старшего возраста).
Сравнение артериальной и венозной крови показывает, что
притекающая в легкие кровь содержит конгломераты клеток и частиц,
мелкие сгустки фибрина, деформированные клетки, микроэмболы
жира и другие механические примеси, отсутствующие в артериальной
крови.
Легкие являются не только механическим фактором-фильтром:
«задержанные» продукты подвергаются^ метаболизму, для чего в легких
имеются многообразные ферментативные системы. Последующая
деструкция механических примесей с образованием агрессивных веществ
— главная причина РДСВ, встречающегося довольно часто и
вызывающего одну из самых тяжелых форм дыхательной недостаточности
(ДН).
РДСВ как форма ОДН — полиэтиологическое заболевание,
характеризующееся острым началом, выраженной гипоксемией (не
устраняемой оксигенотерапией), интерстициальным отеком и диффузной
инфильтрацией легких. РДСВ может осложнить любое критическое
состояние, вызывая тяжелейшую ОДН. Летальность при нем
превышает 50%. ^
Этот синдром часто называют синдромом «шокового» легкого,
синдромом влажных легких, постперфузионным синдромом и т.д.
К заболеваниям и состояниям, при которых особенно часто
возникает РДСВ (факторы риска), относится следующая патология:
125
1. Множественная травма, включая ожоги.
2. Геморрагический шок, массивные трансфузии и искусственное
кровообращение при операциях и интенсивной терапии.
3. Длительная гиповолемия, сопровождающая травматический,
кардиогенный, анафилактический и другие виды шока.
4. ДВС-синдром.
5. Сепсис, инфекционно-токсический шок.
6. Аспирация, включая утопление и вдыхание токсических газов
(включая 100% кислород).
7. Острые заболевания и повреждения легких — тотальная
пневмония, эмболия, в том числе и жировая.
8. Острый панкреатит, перитонит, остеомиелит.
Как видно из приведенного перечня, РДСВ может возникать при
прямом повреждении легких кислотами, токсинами (в том числе и
бактериальными), гипероксией, а также под действием агрессивных
веществ, выделяющихся при деструкции задержанных легкими микро-
эмболов, состоящих из агрегатов клеток (в частности — нейтрофи-
лов), капель дизэмульгированного жира. Важную и еще не до конца
изученную роль в патогенезе РДСВ играют агрегаты тромбоцитов,
задержанные в легких. Освобожденные из нейтрофилов ферменты,
главным образом, эластаза, коллагеназа и т.д., повреждают интерсти-
ций, растворяя эластин, коллаген, фибронектин и другие белки. Фиб-
ронектин обеспечивает сцепление между собой клеток эндотелия и
неспецифическую опсониновую защитную активность организма.
Свободные радикалы, выделяющиеся вместе с ферментами,
повреждают клеточную мембрану, вызывая пероксидацию липидов, а также
разрушают гиалуроновую кислоту, связывающую элементы
соединительной ткани. Проницаемость мембраны возрастает. Эффект
усиливается при ингаляции 100% кислорода.
Липиды мембран, содержащие арахидоновую и другие кислоты,
дают при их гидролизе альдегиды, усиливая эффект повреждения
целостности мембран. Ненасыщенные жирные кислоты,
образовавшиеся при гидролизе микроэмболов жира, также могут повреждать аль-
веолокапиллярную мембрану. Присоединяется и непрямой эффект эй-
косаноидов, т.е. продуктов распада арахидоновой кислоты, которые
не только еще более увеличивают проницаемость мембраны, но и
обладают выраженной бронхо- и вазомоторной активностью, вызывая
спазм легочных вен и усиливая тромбообразование.
Агрегация и дегрануляция нейтрофилов сочетаются с активацией
комплемента и выходом хемотаксических анафилатоксинов с образованием
126
продуктов деградации фибрина в ходе фибринолиза и с активацией кал-
ликреин-кининовой системы.
При таком массивном ударе биологически активных веществ по
альвеолокапиллярной мембране она значительно утолщается и,
следовательно, диффузия газов через нее резко нарушается. Мембрана
пропускает внутрь альвеолы плазменные белки (например,
фибриноген), которые не только инактивируют сурфактантную систему
легких (и без того угнетенную в связи с ишемией альвеолярной ткани,
продуцирующей сурфактант), но и образуют так называемые
гиалиновые мембраны, выстилающие изнутри альвеолярную поверхность.
Поэтому растяжимость легких резко снижается, они становятся
ригидными (жесткими), образуются микроателектазы, возникает
выраженная гиповентиляция и шунтирование крови, благодаря которому
артериальная гйпоксемия не поддается оксигенотерапии даже при
инсуфляции 100% кислорода во вдыхаемой смеси.
В конечных стадиях РДСВ могут развиваться легочная
артериальная гипертензия и правожелудочковая, а затем и левожелудочковая
недостаточность.
Воспалительным реакциям в патогенезе РДСВ придают очень
большое значение. Полагают даже, что при неторакальной травме эти
реакции являются главными в патогенезе РДСВ и характеризуют
барьерную роль недыхательных функций легких в защите организма, в том
числе и от воспаления.
В клинике ОДН при РДСВ определяются две характерные черты:
1. Возникают клинические и лабораторные признаку гипоксии, не-
купируемой ингаляцией кислорода. В частности, парциальное
давление кислорода в артериальной крови меньше 55 мм рт.ст. при
дыхании смесью кислород/воздух = 1:1.
2. Диссеминированная двусторонняя инфильтрация легких,
выявляемая рентгенологически, дает внешние проявления затрудненного
вдоха (инспираторная одышка), «надрывного» дыхания и т.д.
По В.А.Гологорскому различают 4 стадии РДСВ:
В 1-й стадии РДСВ данные обследования скудные, незначительно
снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), парциальное давление
кислорода и углекислоты в артериальной крови, может наблюдаться
умеренная гипервентиляция. На рентгенограммах органов грудной клетки
отмечается некоторое усиление легочного рисунка в периферических
отделах легких. Имеющаяся умеренная гйпоксемия поддается
ингаляционной оксигенотерапии и связана с нарушением альвеолокапиллярной
диффузии и, отчасти, с вентиляционно-перфузионными расстройствами.
127
Во 2-й стадии отчетливо учащается дыхание, появляются серость
кожных покровов, притупление перкуторного звука над легкими,
ослабление дыхания при аускультации, мелкопузырчатые хрипы. Резко
снижается ЖЕЛ (до 30% от должной величины), растяжимость
легких, парциальное давление кислорода в артериальной крови. Альвео-
локапиллярная разница кислорода, наоборот, возрастает.
Возрастает альвеолярный шунт. Возникает метаболический ацидоз.
Рентгенологически описывается множественная пятнистость по всем легочным
полям.
Гипоксемия в этой стадии почти не поддается оксигенотерапии,
поскольку в ее возникновении преобладают физиологические
механизмы шунтирования крови.
Для 3-й стадии РДСВ характерно «надрывное» дыхание:
отчетливо видно как перенапрягаются мышцы больного, чтобы обеспечить
необходимый объем воздуха, раздуваются крылья носа, работает
вспомогательная мускулатура. На эту напряженную работу расходуется
большая часть кислорода, поглощенного пораженными легкими.
Нередко выделяется пенистая, окрашенная кровью мокрота.
При перкуссии над легкими выявляются большие очаги
притупления, аускультативно дыхание жесткое, обилие влажных хрипов,
обширные очаги резко ослабленного дыхания. Растяжимость легких в
этой ситуации составляет менее 25% должной величины, имеются
значительная артериальная гипоксемия и альвеолярный шунт. Резко
выражены метаболический и респираторный ацидоз. На
рентгенограммах — легочные поля пониженной прозрачности с большим
количеством крупноочаговых теней. Большинству больных с РДСВ в этой
стадии требуется применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
4-я стадия РДСВ — агональная. Дыхание аритмичное,
аускультативно почти не выслушивается. Сознание утрачено, иногда
возникают судорожные подергивания. Рентгенологически — гомогенное
затемнение легочных полей. Еще более выражены нарушения
газообмена и механики дыхания.
Морфологически 1 -я и 2-я стадии характеризуются умеренным
снижением воздушности легких; отмечается застойное полнокровие с ин-
терстициальным отеком различной степени выраженности; могут
появляться субплевральные петехиальные кровоизлияния.
В 3-й и 4-й стадиях наблюдается выраженный интерстициальный
отек со значительным утолщением альвеолокапиллярных мембран,
транссудация плазмы в альвеолы, появление в них форменных
элементов крови; имеются очаговые кровоизлияния в глубине ткани
128
легких и субплеврально; отмечаются очаговые ателектазы; в части
альвеол и бронхиол формируются гиалиновые мембраны. В сосудах мик-
роциркуляторного русла обнаруживаются множественные
гиалиновые и фибриновые тромбы, жировые эмболы. Появляются признаки
альвеолита.
В исходе РДСВ имеет место пролиферация фибробластов и
развитие фиброза альвеолярной паренхимы легких.
Респираторный дистрсс-синдром
новорожденных (РДСН)
Во внутриутробном периоде легкие плода заполнены жидкостью,
которая выдавливается из них, когда сжимается грудная клетка,
проходя через естественные родовые пути. Несмотря на этот, первый в
жизни человека, туалет дыхательных путей, легкие иногда не
расправляются самостоятельно под действием эластической тяги. Этому
препятствуют силы поверхностного натяжения в слое жидкости между
слипшимися альвеолярными перегородками. Чтобы преодолеть эти
силы, для расправления альвеол необходимо активное разрежение в
полостях грудной клетки с транспульмональным давлением около—
ЗОсмвод.ст.
С недостаточной способности новорожденного преодолеть это
первое в его жизни сопротивление может начаться РДСН. Его внешние
проявления довольно характерны: после первых вдохов дыхательный
объем начинает постепенно снижаться, хотя дыхательные мышцы
развивают большое усилие, а трахея и бронхи проходимы. Создается
впечатление, что у новорожденного не хватает сил растянуть жесткие,
неподатливые легкие. Вдох становится более коротким, напоминая
глотательные движения («дыхание лягушки»). Видимо, между
глотательными движениями, заершающими РДСВ и теми, которые
возникают на фоне продленного апноэ новорожденных, имеется
патогенетическая связь: и те и другие связаны с выраженной дыхательной
недостаточностью и гипоксией, повреждающей центральную регуляцию
дыхания.
В зависимости от тяжести поражения и степени дыхательной
недостаточности болезнь длится 4-5 дней, а максимальная летальность
наблюдается в первые 2-е суток.
При морфологическом исследовании находят множественные
участки ателектаза, а часть альвеол, альвеолярных ходов и
респираторных бронхиол выстланы гиалиновыми мембранами. РДСН до насто-
129
ящего времени называют «болезнью гиалиновых мембран легких»,
не учитывая того, что эти мембраны являются не сутью патологии а
ее следствием.
В патогенезе развития дыхательной недостаточности при РДСН
лежат следующие механизмы. Альвеолярная часть легкого питается
кровью легочной артерии, а дыхательные пути — бронхиальными
артериями. При изменении легочного кровотока можно ожидать, что,
во-первых, нарушится образование различных веществ, в частности, сурфак-
танта, который продуцируют альвеолярные клетки 2-го типа, а,
во-вторых, ишемизированная ткань станет более проницаемой и через альвео-
локапиллярную мембрану произойдет транссудация плазмы внутрь
альвеолы. РДСН и представляет результат ишемии легочной ткани,
которая проявляется этими двумя главными патологическими механизмами.
Когда нарушается продукция сурфактанта, поверхностное
натяжение в альвеолах становится очень высоким. Перед родами легкие
плода коллабированы, их объем составляет около 40 мл. С первыми
вдохами легкие расправляются до объема в 200 мл, причем
новорожденный должен преодолеть силы сцепления между молекулами
жидкости, покрывающей стенки спавшихся альвеол. Для раскрытия
альвеол при первом вдохе новорожденного* (сурфактант еще не
действует) требуется транспульмональное давление до 40 см вод.ст., но для
последующих вдохов (силы поверхностного натяжения теперь
регулируются отношением количеста сурфактанта к поверхности
альвеол) достаточно давления лишь 5 см вод.ст.
При сниженных количествах сурфактанта, продукция которого
является высокоэнергетическим процессом и, естественно, нарушается при
ишемии легкого, транспульмональное давление, необходимое для
раскрытия альвеол, остается таким же высоким, как и при первом вдохе.
Из-за увеличения проницаемости альвеолокапиллярных мембран
жидкая часть плазмы и некоторые белки переходят в альвеолы, инак-
тивируя даже те небольшие количества сурфактанта, которые
содержатся в них. Белки образуют пленки — гиалиновые мембраны,
которые, таким образом, являются следствием, а не причиной РДСН.
При РДСВ таже имеется недостаток сурфактанта. Различие между
РДСВ и РДСН состоит, в частности, в том, что при РДСВ исходно
нормальное количество сурфактанта инактивируется, разрушается, а
воспроизводство его нарушено, тогда как при РДСН сурфактанта с
самого начала не хватает.
Во внутриутробной жизни легочный кровоток плода резко
снижен, легкие находятся в спавшемся состоянии и через них проходит
130
около 10% того объема крови, который будет проходить через малый
круг кровообращения во внеутробном периоде. Оксигенированная
кровь, поступающая из плаценты, проходит через пупочную вену,
венозный проток, печень, нижнюю полую вену и правое предсердие.
Отсюда часть крови через овальное отверстие поступает в левое
предсердие и далее в большой круг кровообращения. Та часть крови,
которая из полых вен и правого предсердия попадает в правый
желудочек и легочную артерию, поступает в аорту через артериальный (бо-
таллов) проток. Таким образом, во внутриутробный период объем
легочного кровотока минимален.
С первым вдохом воздуха взаимосвязь внутрилегочного давления
меняется: овальное отверстие и артериальный проток в первые часы
закрываются (по крайней мере, функционально) и легочный кровоток
направляется через альвеолярную ткань: продукция сурфактанта становится
достаточной и расправление легких при вдохах происходит нормально.
В шкале Апгар оценка дыхания не случайно увязана с криком
новорожденного. Этот первый крик новорожденного — важнейший
приспособительный процесс, облегчающий полное раскрытие легких. При
первых дыханиях новорожденного объем вдоха больше, чем выдоха,
и чем звонче крик, тем это различие больше. Голосовая щель при
крике суживается и криком новорожденный создает естественный режим
ПДКВ (положительное давление конца выдоха), который необходим
ему для расправления легких и создания повышенного
внутрилегочного давления, благодаря которому овальное отверстие и
артериальный проток закрываются быстрее, увеличивая легочный кровоток.
При недостатке сурфактанта этот приспособительный механизм
отсутствует или неэффективен и возникает порочный круг. Если,
вследствие различных причин (врожденная аномалия, спазм легочных ар-
териол из-за гипоксии и метаболического ацидоза при
внутриутробной асфиксии, инактивация сурфактанта амниотической жидкостью
при внутриутробных вдохах), легочный кровоток остается
сокращенным, сурфактанта мало и в этих ситуациях существует реальная
угроза для развития РДСН. Это, в свою очередь, не позволяет создать
необходимое давление вдоха, легочный кровоток не увеличивается,
метаболизм альвеолярной ткани нарушается, продукция сурфактанта
падает, причем все это усугубляет сопутствующая гипоксия.
Дипальмитиловый лецитин — основа сурфактанта — начинает
синтезироваться легкими после 20 недель беременности, но до 35-36
недель продукция его довольно низка. Активный синтез происходит в
36-37 недель, поэтому так высока частота РДСН у недоношенных.
131
Поскольку период полураспада и синтез сурфактанта составляют
несколько часов, то патология в родах, нарушающая метаболизм
плода, также увеличивает частоту РДСН.
Степень тяжести РДСН желательно оценивать по какой-то
общедоступной шкале, чтобы объектизивизровать состояние
новорожденных и использовать эти данные для интенсивной терапии и
прогноза. Наиболее подходящей для этой цели представляется шкала Да-
унса.
Суммарная оценка позволяет объективизировать степень тяжести
РДСН. Если оценка в течение первого часа равна 4 баллам, а затем
снижается, надо заподозрить РДСН. Если она сохраняется в течение
суток — это РДСН легкой степени при условии, что остальная
патология исключена. Оценка 5-6 баллов означает РДСН средней
тяжести, 7-10 баллов — тяжелую степень РДСН.
4. Острые токсикозы
и коматозные состояния у детей
1. Отравления
В детской практике отравляющие вещества целесообразнее делить
на яды обще-резорбтивного и местного действия. По точке
приложения их патологического действия можно выделять:
а) сосудистые яды — атропиноподобные, белладонна и пр.;
б) яды с преимущественным воздействием на ЦНС —
барбитураты и т.д.;
в) паренхиматозные яды — растворители;
г) гемические яды — углекислота, цианистые и сульфгидрильные
соединения и т.д.
В течении острых отравлений у детей обычно выделяют 3 периода:
А. Скрытый — период от момента приема яда до появления
первых симптомов резорбтивного действия. Он может отсутствовать при
проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или легкие. Его
нет при воздействии на организм веществ, обладающих местным
раздражающим и повреждающим эффектом (щелочи, кислоты). Местные
(раздражающие) яды могут привести к рефлекторной рвоте, бронхос-
пазму. Прижигающий эффект и возможный некроз оболочки
пищевода и желудка под влиянием кислот, щелочей, нашатырного спирта,
перманганата калия, конторского клея, йода, пергидроля и др. может
сопровождаться выраженным болевым синдромом, плазморрагией,
что иногда становится причиной развития шокового состояния. Ожог
132
слизистой рта нередко сопровождается отеком ротоносоглотки с
развитием классической картины дыхательной недостаточности
вследствие обструкции верхних дыхательных путей.
Б. Токсигенный период. Продолжительность его зависит от
особенностей распределения яда в организме, от его способности
концентрироваться в тех или иных тканях, от путей элиминации и общей
резистентности организма.
В. Соматогенный период. Яд может играть роль «пускового
механизма», вызывая и обостряя различные преморбидные поражения
печени, почек, сердца, легких и тогда клинические проявления будут
зависеть от степени их поражения.
Окончательный прогноз исхода отравления ребенка определяется
не только степенью интоксикации, сколько тяжестью вторичных
осложнений и общей резистентностью организма. К осложнениям
относятся: острая почечная недостаточность при отравлениях солями
металлов и гемолитическими ядами, тяжелые пневмонии при
отравлении морфином, печеночная недостаточность при отравлении
грибами и др.
Целесообразно обращать особое внимание на клиническую
картину при укусах ядовитых животных и насекомых. Общие
проявления патологии при этом будут определяться не только действием
самого яда, но и степенью нарушений микроциркуляции в местном
очаге и развитием мембранной патологии, как следствием реперфузии
ишемизированной ткани.
Первая помощь определяется возможностью выполнения
следующих компонентов лечения:
1) удаление невсосавшегося яда,
2) применение антидотов,
3) удаление всосавшегося яда,
4) симптоматическое лечение (купирование осложнений,
повышение резистентности организма).
При быстром развитии коматозного состояния, острой
дыхательной недостаточности первый компонент лечения может дополниться
заместительной терапией (ИВЛ, интубация трахеи, закрытый массаж
сердца), мероприятиями по поводу развития коматозного состояния,
наложением трахеостомы (при ожоге гортани кислотами, щелочами)
и т.д.
Различают три вида противоядий:
1. Связывающие и тем самым инактивирующие соответствующие
яды. Способствуют выведению ядов из организма (унитиол, динатри-
133
евая соль ЭДТА, дефероксамин, метиленовый синий, тиосульфат
натрия и пр.).
2. Влияющие на метаболизм токсических веществ (этиловый спирт).
3. Фармакологические антагонисты яда (налорфин, прозерин и т.д.).
Токсигенный период характеризуется развитием токсикоза.
Токсикоз— это патологическое состояние организма, развивающееся в
ответ на действие инфекционного или иного другого агента и
сопровождающееся поражением центральной нервной системы,
нарушением периферической микроциркуляции, обмена веществ, а также
расстройствами функций многих органов и систем.
Патогенез развития клинических проявлений инфекционного
токсикоза мы с Вами разобрали в разделе микробной инфицированности
организма.
Целесообразно выделять нейротоксикоз и токсикоз с эксикозом.
Нейротоксикоз характеризуется преимущественно первичным
поражением ЦНС и вегетативной системы. Чаще это наблюдается при
поражениях микробными и вирусными токсинами, обладающими троп-
ностью к нервной системе (например, менингококк, респираторные
вирусы, энтеровирусы типа ЕКХО и Коксаки и т.д.). Поражение
нервной системы при других видах токсикоза наблюдается в стадии Иб.
Эндотоксемия — общее понятие, как правило, вызывается:
а) вирусами, бактериями и продуктами их жизнедеятельности;
б) нормальными метаболитами;
в) патологическими метаболитами;
г) при активаций медиаторов воспаления.
Развитию токсикоза у детей способствуют следующие
особенности организма ребенка:
- своеобразие развития нервной системы, защитных сил,
- низкая способность локализации патологического процесса,
- слабый иммунный ответ, характеризующийся преимущественным
синтезом иммуноглобулинов класса М, который не обеспечивает
полноценной защиты, отсутствием специфической реакции на некоторые
агенты, отсутствием строгой специфичности иммунного ответа,
- нередким неблагополучным преморбидным фоном,
предшествующей сенсибилизацией.
Наиболее часто токсигенный период осложняется развитием
острой почечной недостаточности.
Об олигоурии у ребенка можно говорить только в тех ситуациях,
когда диурез снижается до 10-15 мл/кг массы тела, а уровень
мочевины сыворотки крови составляет более 16,7 ммоль/л.
134
Авторы различают следующие виды острой почечной
недостаточности (ОПН):
1. Преренальную
2. Ренальную
3. Постренальную.
Преренальная ОПН может быть вызвана следующими
причинами:
1) шоком (травматический, анафилактический, ожоговый* гипово-
лемический при потерях жидкости и электролитов при рвоте или
диарее, геморрагический при кровотечениях и т.д.) — который и
обусловливает соответствующую клинику;
2) обструкцией почечных сосудов (тромбозы и эмболии различной
этиологии) или их спазмом, в том числе и лекарственного генеза (но-
радреналин). Здесь надо иметь ввиду, что внутрисосудистое
свертывание крови и внутрисосудистое тромбообразование — не синонимы.
Внутрисосудистое свертывание крови, наблюдаемое при многих
заболеваниях, это не необратимый процесс и ликвидация его скорее
правило, чем исключение. Работами ученых показано, что в
послеоперационном периоде внутрисосудистое свертывание крови
обнаруживается в 66,3% случаев. Однако, в последующем у большинства
больных происходит спонтанный лизис свертков крови. В генезе тромбоза
составляющими факторами является триада Вирхова — повреждение
стенки сосуда, нарушение тромбцгенных и реологических свойств
крови и кровотока — которые и будут в большинстве случаев определять
клинику проявления ОПН.
3) Расстройствами обмена электролитов без проявления шока
(острая гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия).
Ренальная ОПН может быть обусловлена такими факторами, как:
1) отсутствием почки (аплазия);
2) острым тубулярным и кортикальным некрозом при:
а) шоке с некорригируемой преренальной ОПН,
б) остром интерстициальном или диффузном гломерулонефрите,
в) отравлениях ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов,
уксусной кислотой, дихлорэтанолом, неорганическими соединениями
ртути, лекарственными препаратами (тетрациклины, фенацетин,
сульфаниламиды и др.), рентгеноконтрастными веществами;
г) внутрисосудистом гемолизе (гемотрасфузионные осложнения,
некоторые гемолитические анемии, тяжелая мышечная травма и т.д.);
д) блокадой канальцев: уратами, сульфаниламидами.
Постренальная ОПН встречается при следующих состояниях:
135
1) почечнокаменной болезни, опухолях и др.;
2) других причинах постренальных стриктур мочевыводящих путей.
Первичной реакцией почек на многие этиологические факторы
является уменьшение кортикального кровообращения и вазоконстрикция
почечных сосудов, что, в свою очередь, приводит к нарушениям реаб-
сорбции натрия в проксимальных канальцах. Концентрация его в дис-
тальных канальцах нарастает, достигает определенного максимума и
приводит к активированию системы ренин — ангиотензин. Ангиотен-
зин II действует локально и может увеличивать вазоконстрикцию
эфферентных артериол, уменьшать клубочковую фильтрацию и почечное
кровообращение. Создается порочный круг: увеличивается клеточный
отек и гипоксия. Олигурия способствует нарушению продукции про-
стагландина Е — антагонистов системы ренин-анигиотензин.
Также большое значение в развитии ОПН имеют нарушения
почечной ауторегуляции, повышение продукции эндогенного вазопрес-
сина, неспособности митохондрий нефроцитов поглощать кислород,
повышение цитолизной активности кальция и др.
Три механизма могут играть роль в сохранении диуреза при ОПН:
а) после предшествующего поражения гемодинамическая функция
небольшого количества нефронов сохраняется, в то время, как
нарушена их резорбционная способность (нефроны теряют способность ре-
зорбировать фильтрат—развивается полиурия); б) уменьшение
фильтрации может быть генерализованным, но оно выражено слабее, чем
угнетение резорбционной способности; в) полиурия может быть
результатом редуцирования интерстиция и кортикомедуллярного
осмотического градиента (таким образом увеличивается
фракционированное освобождение воды, фильтруемой в петле Генле).
В клинике ОПН целесообразно выделять 4 стадии:
начальную стадию (до 2-х суток — шоковую);
олиго-анурическую (до 2-3 недель);
стадию восстановления диуреза (до 25-75 дней);
стадию выздоровления (до 2-х лет).
Интоксикацию при уремии одно время связывали с накоплением
мочевины, остаточного азота, креатинина, мочевой кислоты.
Однако, экспериментальные данные (Н.А.Лопаткин, 1989) показали, что
азотемия в тех количествах, которые наблюдаются при уремии, не
объясняет тяжести состояния больных. Накопление в организме
больных при уремии кислых соединений, продуктов гниения белка также
иногда не коррелирует с особенностями клинической картины и
состоянием больных.
136
Большую роль при уремии играют нарушения электролитного
состава крови и осмотического равновесия. Происходят значительные
изменения в соотношениях ионов натрия, калия, хлора, фосфора и
кальция, щелочных и кислых фосфатов, карбонатов и бикарбонатов.
Доказана токсичность избытка паратиреоидного гормона,
неорганических фосфатов, воды.
В последние годы степень токсикоза при уремии связывают с
уровнем «средних молекул» (СМ). Вместе с тем, повышение уровня СМ
при токсикозах, обусловленных ожоговой болезнью, печеночной
недостаточностью, онкологическими заболеваниями и т.д.
свидетельствует о неспецифичности таких молекул.
Полагают, что СМ способствуют нарушению нервной
проводимости и развитию полинейропатии при длительном лечении
гемодиализом и неполном выведении этих молекул. СМ могут оказывать суп-
рессорное действие на лимфоциты, блокирующие фагоцитоз,
угнетающие функцию Т-лимфоцитов.
Снижение клубочковой фильтрации и нарастание креатинемии
всегда сопровождается повышением уровня СМ. В терминальной стадии
хронической почечной недостаточности уровень СМ может
достигнуть 0,720 — 0,960 ед. при норме 0,200 — 0,250 ед. с одновременным
снижением содержания СМ в моче.
Клиника острого отравления и токикоза у детей может быть
обусловлена и явлениями печеночной недостаточности. Чаще мы
встречаемся с комбинированными проявлениями почечно-печеночной
недостаточности.
В патогенезе развития тяжелого состояния больного при
нарастающей печеночной недостаточности следует учитывать воздействие на
ЦНС церебротоксических веществ, накапливающихся в организме при
тяжелой патологии печени:
1) печеночно-клеточный тип — на фоне резкого угнетения
обезвреживающей функции печени и повышенного образования
эндогенных токсических продуктов в результате массивного некроза
печеночной паренхимы;
2) шунтовый, экзогенный — токсическое воздействие веществ,
попавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные
анастомозы, минуя печень;
3) смешанный тип;
4) электролитный тип (ложный) — при гипокалиемии,
обусловленной потерей калия с мочой, рвотными массами, частым стулом.
137
В клинике развития острой печеночной недостаточности
целесообразно выделять 3 стадии: 1 — прекома; 2 — кома I; 3 — кома II.
Развитие коматозного состояния может быть молниеносным,
острым и подострым. К основным клиническим проявлениям относятся
следующие:
1. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, отсутствие
аппетита, метеоризм).
2. Нарастающий геморрагический синдром (петехии, носовые
кровотечения, кровотечения из десен) вследствие: а) нарушения
факторов свертывающей системы; б) наличия тромбогеморрагического
синдрома и коагулопатии потребления.
3. Желтуха.
4. Специфический «печеночный» запах изо рта—обусловлен
повышением содержания в кишечнике соединений типа метилмеркаптана.
5. Спленомегалия.
6. Отечно-асцитический синдром, обусловленный: а) гиперальдос-
теронизмом, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, в)
повышением сосудистой проницаемости.
7. Гепаторенальный синдром — присоединение той или иной
степени почечной недостаточности.
В дальнейшем клиника токсикоза и коматозных состояний будет
обусловлена степенью ишемических изменений в паренхиматозных
органах вследствие нарушения микроциркуляции. Реперфузия ише-
мизированных тканей ведет к развитию «окислительного стресса»,
описанного в соответствующем разделе.
Первичные острые нарушения деятельности сердца встречаются в
двух видах: асистолия (остановка сердца) и фибрилляция.
Клинически эти два состояния не дифференцируются, так как при
фибрилляции аускультативно тоны сердца не прослушиваются.
Практические наблюдения демонстрируют, что острая сердечная
недостаточность как первопричина развития тяжелого состояния
больного в педиатрических стационарах встречается довольно редко. Среди
основных причин, ведущих к острой сердечной недостаточности у
ребенка, вьщеляют ревматические миокардиты и пороки сердца, имеющие
соответствующий период клинических проявлений до острого периода
недостаточности. В этих ситуациях (при первичном поражении сердца)
прогноз бывает очень и очень серьезным. Во всех остальных случаях
острого прекращения сердечной деятельности простейшие
реанимационные мероприятия, включая несколько толчков на грудину (закрытый
массаж сердца) как правило восстанавливают деятельность сердца.
138
Значительно чаще сердечная недостаточность у детей является
следствием сосудистых нарушений. Данный синдром может развиться при
спонтанном пневмотораксе, быстром переливании цитратной крови без
одновременного введения хлористого кальция, чрезмерном
бесконтрольном введении внутривенно солевых растворов, плазмы, крови и др.
Особенно часто сердечная недостаточность развивается при бактериальных
и токсических пневмониях, гриппе, отравлениях, длительно
существующих анемиях, бронхиальной астме, электролитных нарушениях.
Клиническая картина острой сердечной недостаточности
характеризуется следующими симптомами:
1. Цианоз кожных покровов.
2. Набухание шейных вен, одутловатость лица.
3. Тахикардия.
4. Изменение артериального давления (подъем диастолического).
5. Малый нитевидный пульс.
6. Приглушенные или глухие тоны сердца.
7. Расширение границ.
8. Отеки на лице, ногах.
9. Увеличение и появление болезненной печени.
10. Повышение центрального венозного давления (ЦВД).
Гораздо чаще в неотложной педиатрии врач встречается с острой
сосудистой недостаточностью, среди причин которой на первом
месте стоят нарушения объема циркулирующей крови (ОЦК), гипоксе-
мия, бактериальные токсины, недостаточная функция надпочечников,
болевой синдром и т.д.
Патогенез развития тяжелого состояния у подобных детей нами
изложен в соответствующих разделах пособия.
5. Неотложная помощь
Разбирая вопросы определения тяжести состояния больного и
принципы диагностики реанимационных синдромов, нами было
подчеркнуто, что выбор тактики «работы» врача с любым конкретным
больным должен определяться конкретной задачей. В большинстве
ситуаций неотложной педиатрии сбор информации о больном должен
ограничиваться необходимым разумным минимумом. Например, при
оказании помощи ребенку в состоянии клинической смерти важна ли
врачу информация о времени заболевания, проведенных методах
лечения, анамнезе жизни и т.д.? Конечно, нет. Перед врачом стоит
только одна цель — вернуть ребенка к жизни. Поэтому разберем принци-
139
пы неотложной помощи больным также, как разбирали принципы
диагностики реанимационных синдромов: от смерти — к жизни.
Изучением вопросов оживления больных занимается наука
.«реаниматология». Но как науку, реаниматологию нужно понимать шире.
По сути дела это наука о тех процессах, которые происходят в
организме при его умирании, и о построении на этой основе принципов
оказания помощи больным.
При развитии у больного клинической смерти — остановка
сердца и дыхания — «рабочий» диагноз у врача только один —
ГИПОКСИЯ и вся деятельность врача направлена ТОЛЬКО на борьбу с
гипоксией путем ЗАМЕЩЕНИЯ утраченной функции жизненно
важных органов: сердца и легких.
Здесь нужно обговорить вопрос: каким больным ПОКАЗАНА
реанимация?
В педиатрической практике можно выделить следующие группы
больных детей, которым, как правило, реанимационные
мероприятия не проводятся.
1) Новорожденные младенцы с множественными врожденными
пороками развития, несовместимыми с жизнью ребенка. В подобных
ситуациях в особом положении находятся дети с различными
вариантами спинномозговых грыж — операции по поводу этой патологии
относительно несложны, и у врачей имеется возможность спасти жизнь
младенца. Однако следует учитывать, что осложнения подобных
операций могут быть чрезвычайно тяжелыми (гидроцефалия,
дисфункция тазовых органов с недержанием кала и мочи и появлением
обширных, зачастую инфицированных, пролежней на спине и т.д.).
Поэтому при выборе тактики оказания помощи таким пациентам
оптимальным вариантом может стать решение совместного консилиума
— нейрохирург и родители ребенка; известны же случаи (например,
единственный и последний ребенок у матери), когда родители,
предупрежденные о возможных грозных послеоперационных
осложнениях, все же решают дать согласие на операцию. При отказе
родителей от оперативного вмешательства такие больные не
реанимируются.
2) Больные дети в состоянии клинической смерти — когда
ИЗВЕСТНО время, прошедшем с момента ее наступления. Реанимационные
мероприятия не проводятся в тех случаях, если указаный промежуток
времени составляет более 5 мин. В определенных кругах эта проблема
не перестает дебатироваться, так как она связана с вопросом о
времени ПРЕКРАЩЕНИЯ проведения реанимационного пособия. Еще
140
недавно основатель отечественной реаниматологии проф.В.А.Негов-
ский высказывался за продолжение реанимации до появления
трупных пятен, т.е. — до появления бесспорных признаков наступления
биологической смерти всего организма. Случаи оживления больных
на фоне декортикации и децеребрации заставили его пересмотреть свои
позиции. Сегодня большинство реаниматологов считает, что
реанимацию следует прекращать после появления достоверных признаков
смерти головного мозга. Поэтому не время определяет
продолжительность реанимации, а признаки ЖИЗНИ КОРЫ ГОЛОВНОГО
МОЗГА. Через пять минут после наступления клинической смерти при
отсутствии каких-либо реанимационных мероприятий наступает смерть
головного мозга, сопровождающаяся максимальным расширением
зрачка, исчезновением всех его рефлексов. Такие больные
реанимации не подлежат. *
3) Реанимации не подлежат дети с подтвержденным неоперабиль-
ным онкологическим заболеванием.
Всем остальным больным при необходимости следует проводить
реанимационное пособие в полном объеме.
Следует помнить, что ПРАВИЛЬНО проводимая реанимация
обеспечивает потребность головного мозга в кислороде только
процентов на 20, поэтому следующей важной задачей врача во время
проведения реанимационных мероприятий является определение
ПРАВИЛЬНОСТИ и ЭФФЕКТИВНОСТИ помощи, оказываемой
больному ребенку, находящемуся в терминальном состоянии.
Оказание помощи пациентам с нарушением дыхания (ОДН) и
сердечной деятельности рассматривалось нами в ссответствующем
разделе. При правильно проводимом реанимационном пособии у
ребенка должен измениться цвет кожных покровов (исчезает бледность,
серость, чернота, тотальный цианоз), сужается зрачок и на каждый Ваш
толчок на грудину у ребенка должна появляться пульсовая волна не
только на сонной артерии, но и на лучезапястной. В этой ситуации
Вы можете быть уверены в правильности проведения
реанимационного пособия. Во всех остальных случаях — необходимо добиться
появления этих признаков в течение первых 4-х мин с момента
наступления клинической смерти. Повторное возникновение (на фоне
продолжающихся реанимационных мероприятий) максимального
расширения глазного зрачка с отсутствием реакции его на свет и
сохранение этих признаков в течение 5 минут свидетельствует о
безуспешности реанимации и наступлении БИОЛОГИЧЕСКОЙ смерти
головного мозга. Таким образом, мы сегодня под биологической смертью
141
больного ЧЕЛОВЕКА, как социальной единицы, понимаем время
развития необратимых процессов в головном мозге.
В зависимости от МЕСТА проведения реанимации она может
дополняться медикаментозной терапией. К ней мы относим введение в
полость левого желудочка адреналина для возбуждения рецепторов
миокарда и борьбы с сосудистым коллапсом, внутривенное введение
препаратов хлористого кальция для нейтрализации возможной
гиперкалиемии, возникающей при остановке сердца. Известно, что
клинику гиперкалиемии вызывает не количество калия в циркулирующей
крови, а соотношение калия и кальция, таким образом, при гипокаль-
циемии может наблюдаться клиническая картина гиперкалиемии даже
при нормальных показателях уровня калия (например, у ребенка с
рахитом развивается гипокальциемия, проявляющаяся гиперкалиемиеи
— спазмофилией). И, наконец, введением больших доз (до*20 мг на 1
кг массы тела) глюкокортикоидов (преднизолона). Опыт врачей НИИ
скорой помощи им.Склифосовского показал, что в случаях развития
клинической смерти больных от гиповолемического шока (например,
транспортная травма с кровотечением) остановка кровотечения (жгут)
и введение больших доз преднизолона могут позволить доставить
больного в ближайшее лечебное учреждение без внутривенного
введения крови или ее заменителей.
В случаях восстановления спонтанного сердцебиения у больного,
врач продолжает дыхательную реанимацию — замещает утраченную
функцию органов дыхания. В стационарных условиях — темп
интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
аппаратным способом (аппараты: «Фаза», «Млада», РО-2, РО-5, РО-
6 и т.д.) определяется в зависимости от возраста больного и наличия
аппаратов ИВЛ. Аппаратная ИВЛ сопровождается контролем за
газовым составом крови (КЩС) и коррегируется по этим показателям.
ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции, помня, что
резкая гипервентиляция (р02 более 300 мм ртст. и гипокапния — рС02
менее 20 мм рт.ст.) могут привести к отеку головного мозга. Про дол-
жительность дыхательной реанимации может быть очень
значительной, до нескольких недель, и иногда сопровождается моментами
повторной сердечной реанимации — до констатации гибели головного
мозга или появления спонтанного дыхания.
При восстановлении у больного спонтанного дыхания пациент
«перемещается» в период доклинической смерти, но в «закритичес-
кое» состояние. В этом периоде первая задача врача складывается из
определения понятия «критическое» состояние, под которым сегодня
142
понимается утрата ЦНС способности контролировать координацию
деятельности всех систем и органов. Поэтому врач «берет» на себя
эту функцию ЦНС. Главным образом, здесь речь идет о
поддержании нормальных показателей КЩС — борьба с метаболическим
ацидозом, окислительным стрессом. Вторая задача врача,
определяющая помощь больному, — диагностировать основной (ведущий)
реанимационный синдром. А это, как мы с Вами разобрали на
клиническом примере, не всегда просто. Только Ваши глубокие знания по
патогенезу основных симптомов помогут Вам наиболее правильно
сориентироваться в дифференциальной диагностике ведущего
реанимационного синдрома. Патогенетическое лечение синдрома
должно дать быстрый клинический эффект, который контролируется
объективными и лабораторными данными. При наличии
метаболического ацидоза введение адекватного раствора бикарбоната натрия
(соды) для нейтрализации кислот должно сопровождаться
снижением тахипноэ, понижением температуры тела. Адекватное
возмещение патологических водных потерь при гиповолемических
нарушениях должно сопровождаться подъемом артериального давления,
уменьшением тахикардии, подъемом центрального венозного
давления, а если гиповолемические нарушения сопровождались гипо-
калиемией, то коррекция солевого состава плазмы (нормокалиемия
на форме нормокальциемии) приведет к уменьшению пареза
кишечника, улучшению звучности тонов сердца, учащению дыхания при
исходном брадипноэ. Применение в постишемическом периоде
(нарушения микроциркуляции, выраженная гипоксия тканей и т.д.)
«ловушек» радикалов кислорода (маннитол, флавоноиды, растворы
этилового спирта и т.д.) поднимут артериальное давление в кровяном
русле. При исходных высоких показателях АД, сопровождающих
бактериальную токсемию, применение вазодилататоров (эуфилин и
др.) имеет и диагностическое значение. Например, ответ на введение
вазодилататоров при повышенном исходном АД вследствие
токсикоза может иметь 3 варианта:
а) понижение АД до нормальных цифр — диагностируется
токсикоз I степени;
б) наблюдается понижение АД ниже нормы—токсикоз I степени с
эксикозом, ситуация, когда требуется коррекция гиповолемии;
в) АД после введения вазодилататоров остается высоким, в
клинике появились признаки нарушения деятельности ЦНС —
диагностируется токсикоз II степени, требуется применение глюкокортикоидов
(рассчитывается их противовоспалительное действие). Аналогичным
143
образом моделируются и многие другие ситуации неотложной
помощи и их дифференциальная диагностика по полученному ответу на
проведенную терапию.
Исходя из этого принципа, проф.. Э.К.Цыбулькин все лечебные
мероприятия делит на несколько групп:
а) немедленного действия (сода, вазодилататоры, «ловушки»
гидроперекисей и т.д.);
б) отсроченного эффекта (противовоспалительный эффект глюко-
кортикоидов, мембраностабилизаторы, антигипоксанты и т.д.);
в) отдаленного — антибиотики при микробной инфекции и
г) препараты, имеющие гипотетический эффект.
Вот из этих элементов и складывается лечебная тактика врача при
оказании помощи больному в критическом состоянии. Лечение
больного в этот период (до- и закритичесое состояние) носит название
«профилактической» реанимации или интенсивной терапии.
Подробные примеры лечения гиповолемических состояний у
больных мы приводили при разборе коррекции гидроионных нарушений.
При выводе больного из тяжелого состояния на «нозологический»
уровень врач приступает к дальнейшей коррекции патологических
нарушений, где основную роль начинает играть резистентность
организма и моменты постпатологической реабилитации.
Элементы лабораторного контроля складываются из механизмов
появления и нарастания патологических процессов в организме и
рассмотрены в соответствующих разделах.
Особую актуальность сегодня имеют вопросы детоксикации
организма. По современным данным, во внутреннюю среду человека
постоянно проникает около 100 тысяч чужеродных соединений
(ксенобиотиков). Защиту организма от ксенобиотиков мы частично
разбирали, рассматривая элементы общей резистентности организма. К
главным защитным системам человека, обеспечивающим
гуморальный и клеточный (генетический, антигенный) гомеостаз, относятся,
по мнению Н.А.Лопаткина и Ю.М.Лопухина (1989), детоксикацион-
ная функция печени, иммунная и секреторная системы. Поэтому
невозможно разбирать вопросы лечения больных без знания
механизмов детоксикации и, в первую очередь, детоксикационной функции
печени.
Одним из путей детоксикации в печени является превращение
ксенобиотиков путем индукции ферментов. Синтез таких ферментов
происходит в микросомах печени, асами ферменты являются оксидазами
со смешанной функцией.
144
Важным механизмом детоксикации является образование парных
соединений или конъюгация. Образование конъюгатов происходит
при связывании ксенобиотиков с глюкуроновой кислотой
(эстрогены, фенолы, терпены), серной кислотой (фенолы), глицином
(бензойная кислота) и с некоторыми другими аминокислотами, например, ци-
стеином. Примером детоксикации при участии глюкуроновой
кислоты является связывание с ней билирубина. В результате конъюгации
происходит частичная инактивация ксенобиотиков, а также
повышается их растворимость и, как следствие, усиливается выведение
образовавшихся соединений.
В детоксикации участвуют процессы транссульфирования с
использованием в качестве субстратов тиосульфата или меркаптопирувата.
Многие лекарственные препараты, например, высокоактивные
растительные гликозиды, алкалоиды, моноспирты и т.д. подвергаются*
в печени гидролитическому расщеплению. Детоксикация может
осуществляться также путем метилирования за счет метальных групп ме-
тионина, деалкирования, восстановления (например, ароматических
азокрасителей), ацетилирования (сульфаниламидные препараты).
В печени происходит обмен стероидных гормонов, главным
образом, путем реакции восстановления, не приводящей к разрыву
молекулы гормона стероидного ряда; затем следует конъюгация с
глюкуроновой или серной кислотой и выведение конъюгата с мочой.
Детоксикация может осуществляться путем не только реакции
распада, но и синтеза. Пример такого рода — биосинтез мочевины.
Наряду с печенью, почки также являются одним из важных
органов детоксикации. Одной из их функций является выведение
частично детоксицированных (путем повышения растворимости,
образования конъюгатов и т.д.) экзогенных и эндогенных соединений.
Сегодня известно, что за один цикл прохождения крови по
сосудам легких инактивируется около 95% содержащихся в ней простаг-
ландинов. Именно в легких концентрируется и выводится
определенное количество лекарственных средств (некоторые анестетики, анти-
гистаминные препараты, психотропные и др.).
Превращение ксенобиотиков, попавших в организм через
желудочно-кишечный тракт, может происходить при участии бактериальной
микрофлоры кишечника.
Детоксикация на клеточном уровне осуществляется лизосомными
клеточными органеллами, имеющими липопротеидные мембраны и
содержащими большое количество гидролитических ферментов,
способных разрушать нуклеиновые кислоты, белки, углеводы и другие
145
компоненты клеточной цитоплазмы. Наиболее общей функцией ли-
зосом является переваривание продуктов некроза или аутолиза,
появляющихся при травме, ишемии и других повреждениях тканей.
Функцию РЭС, СМФ, иммунной системы мы с Вами разобрали в
соответствующих разделах.
Интенсивная терапия токсикозов складывается из попыток
улучшения или восстановления нарушений кровообращения, повышения
функции РЭС, СМФ, иммунной системы с применением
экстракорпоральных методов детоксикации.
Активное вмешательство во внутреннюю среду организма с целью
детоксикации и нормализации биологического и
физико-химического состава крови стало возможным в конце 40-х — начале 50-х годов
благодаря применению в'клинической практике гемодиализа.
Одним из самых примечательных достижений медицины в 70-х
годах явилось практическое применение автоматических фракционато-
ров крови, позволяющих в экстракорпоральной системе разделять
кровь на лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, плазму и получать
отдельные компоненты крови. Этот метод назван О.К.Гавриловым (1978)
гравитационной хирургией крови. Одним из важнейших условий к
назначению этого метода является резистентность больных к
общепринятой терапии. Поэтому плазмоцитаферез следует рассматривать
как метод неспецифической терапии, повышающий эффективность
общепринятой терапии.
Гравитационная хирургия крови является эффективной, прежде
всего, у тех больных, которым требуется удалить большую массу
патологических элементов плазмы (плазмаферез). Плазмаферез
применяется для лечения ревматоидного артрита. Для получения выраженной
и более стойкой иммунодепрессии извлечение лимфоцитов не^соди-
мо проводить в больших дозах; Обнаружен положительный эффект
удаления плазмы при лечении ряда заболеваний, обусловленных
циркулирующими антителами. В результате замещения плазмы дезагри-
гирующими растворами и плазмозаменителямй значительно
улучшаются реологические двойства крови в постишемическом периоде:
снижается вязкость крови, коагуляционная активность, распадаются
агрегаты эритроцитов.
Быстрое развитие и необычайно широкое распространение сорб-
ционных методов детоксикации в последние годы объясняется не
только их относительной простотой и доступностью, но и
открывающимися новыми возможностями в лечении тяжелых, в ряде случаев
казавшихся необратимыми, состояний.
146
Большая часть сорбционных методов (гемосорбция, плазмосорб-
ция, лимфосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция)
разработана советскими учеными.
Гемосорбция у детей впервые была применена в детском
токсикологическом центре г.Москвы (1975). Она проводится у детей по арте-
риовенозному, вено-венозному и маятниковому типу. Опыт гемосор-
бции у детей позволяет считать наиболее эффективной вено-венозную
циркуляционную перфузию (через бедренные вены) у больных с
острыми отравлениями и артериовенозное шунтирование у других
больных. Гемосорбционный эффект связывается с моделированием
некоторых сторон детоксикационной функции печени. Сегодня методте-
мосорбции успешно применяется при почечной и печеночной
недостаточности, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, эндоток-
сикозах, психозах и других критических состояниях.
При тяжелых и осложненных формах эндотоксикозов наметилась
отчетливая тенденция применения комбинированных сорбционных
методов в сочетании с оксигенацией крови, ультрафиолетовым
облучением, трансфузионной терпией, лимфодренажем с лймфостимуляци-
ейидр.
Новой главой является энтеросорбция— введение в желудочно-
кишечный тракт специфических сорбентов. Большой интерес
представляет местное применение адсорбентов (аппликационная сорбция) для
лечения Обширны ран, особенно в комбинации с ферментными
бактерицидными препаратами.
Однако, как уже отмечалось в разделе лечения волемическиХ йару-
шений у больных, Г.И.Лукомский считает, что гемосорбция —
мощный неспецифический раздражитель, который может повлечь за
собой радвитие постагрессивной реакций; проявляющейся быстро
нарастающими признаками сердечно-сосудистой недостаточности,
поэтому больных с неблагоприятным прогнозом необходимо готовить
к данной процедуре, проводя прямую коррекцию волемических
нарушений, применяя парентеральное питание и создавая резервы для
борьбы с фактором потерь.
147
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перед авторами создания подобных учебных пособий всегда
стоит проблема — не сузит ли кругозор врачебного мышления читателя
преподнесенная информация? Не получится ли так, что врач,
прочитавший эту книгу, этим и ограничится?
Мы исходили из того, что врачу, не владеющему минимальными
исходными знаниями по основам клинической патофизиологии
труднее наращивать их по отдельным монографическим изданиям.
Труднее этому врачу представить логическую взаимосвязь между
симптомами ЛЮБОГО заболевания, между теми или иными проявлениями
патологического очага, отграничить предполагаемую защитную
реакцию организма на патологическое воздействия от перехода ее в
болезнетворную.
Мы довольно часто повторяем, что диагностическая работа—это
творческий познавательный процесс и, в то же время, не даем
методологии совершенствования этого процесса. Результатом незнания
основ клинической патофизиологии всегда будет ущербность в
диагностике и проводимом лечении больного!,
Нам нередко приходится выслушивать сетования врачей на
слабую техническую «вооруженность» наших лечебно-профилактических
учерждений. Конечно, мы ни в коей мере не умаляем значимости этой
проблемы. Но, с другой стороны, уже сегодня нам необходимо
учиться правильному выбору необходимой информации о больном и
методам наиболее эффективной ее трактовки. Выгадает ли в
диагностическом плане врач, назначивший больному, допустим, 50 анализов?
Конечно, нет. Так как каждый анализ должен быть оценен самим
врачом с точки зрения — подтверждает ли он его мнение или нет. То есть,
каждый анализ несет в себе двойную информацию.
При поступлении в стационар больного в терминальном или, что
очень часть любят «диагностировать» врачи, «тяжелом» состоянии
на первое место в тактическом шаге врача выступает его умение по
определенным, иногда очень скудным, симптомам выявить основные
148
этиопатогенетические линии, обусловливающие клинику данной
патологии и быстро подтвердить их целесообразным минимумом
дополнительных исследований, включая и лабораторные анализы.
Терапия всегда начинается с ликвидации причин, определяющих
тяжесть состояния больного. Из этих моментов складывается понятие
«стартовый» раствор при проведении инфузионной терапии,
предоперационной подготовки у больных с гнойным перитонитом и т.д. И
здесь необходимо четко представлять, что причина тяжелого
состояния больного может не совпадать с основным диагнозом. Например,
тяжесть больного с острой пневмонией совсем не должна
обусловливаться дыхательной недостаточностью, а чаще имеют место гипово-
лемические нарушения и т.д.
Подход к объяснению клинической картины ЛЮБОГО
воспалительного заболевания с этих позиций раскрывает возможность
абсолютного множества симптомов его проявления. Именно они
раскрывают причины того, что у каждого ребенка острая пневмония или
острый гематогенный остеомиелит могут протекать с преобладанием
бактериального фактора (температура, бледность кожных покровов,
токсикоз с эксикозом и частым жидким стулом при грам-отрицатель-
ной бактериальной микрофлоре), обусловливающего не только
общие, но и местные проявления (макроинфильтрация, быстрое абсце-
дирование инфильтрата с выраженным болевым синдромом — при
грам-положительной бактериальной микрофлоре). Бурную клинику
патологии мы чаще видим при первых типах иммунологических
процессов, а при четвертом (гиперчувствительность замедленного типа)
— возможен ранний процесс хронизации очага.
В конечном итоге, клиника прогрессивного развития
патологического момента всегда выходит неопределенный уровень гипоксичес-
ких проявлений — клетка, ткань, система. И на этом уровне
диагностики степени патологических изменений (степени гипоксии клеток)
трудно обойтись без определения кислотноосновного состояния,
электролитного состава плазмы и клеток. Но и в данных ситуациях
правильное представление динамики нарастания клинических симптомов
и их дифференцировка по энтиопатогенетическим механизмам
позволят лечащему врачу правильно выбрать «стартовую» терапию и по ее
эффективности судить о логической последовательности своих
умозаключений.
С этих позиций необходимо представлять себе цель введения
каждого лекарственного препарата, инфузионной среды. Поэтому,
сегодня выполнение назначений только по принципу «набора» препаратов
149
без учета их фармакодинамики и обязательной последовательности
их введения считается грубейшей ошибкой. Например, введение
внутривенно гемодеза на фоне исходной гиповолемии у больного
расценивается как неграмотность врача, равно как и введение соды при
алкалозе, диуретиков при гиперосмолярных отеках, антибиотиков с
противовоспалительной целью и т.д.
Именно умение врача раскладывать клинические проявления
патологии на патогенетические симптомы с данными преморбидного
состояния больного (анализ) и формировать из них новое
представление о причинах болезненного состояния пациента (синтез)
определяют искусство врачевания. По нашему убеждению, этот процесс,
доведенный до автоматизма путем его алгоритмизации, поможет спасти
многих наших больных.
Оценка эффективности, выбор сроков лечения и реабилитации
больных сегодня складываются из представлений о морфо-функцио-
нальных взаимоотношениях в поврежденном органе, организме
больного. Только с этих позиций необходимо планировать сроки
стационарного и амбулаторного лечения, реабилитации и диспансерного
наблюдения. В своей повседневной практике мы нередко сталкиваемся с
ситуациями не рецидива заболевания, а затяжного течения процесса.
Определени хронизации любого очага только с точки зрения частных
рецидивов всегда будет чревато ростом инвалидизации населения.
Нередко мы сталкиваемся с претензиями родителей на
затруднения у врача при выборе методов терапии болеющих детей. Детальное
обследование этих пациентов во всех случаях выявляет наличие
скрытого очага инфекции. Например, при частых респираторных
заболеваниях не диагностируется ЛОР-патология, которая, примерно у 30%
больных, не определяется визуальным осмотром специалиста.
Следовательно, умение врача разобраться в этой ситуации (оценить
состояние общей резистентности, нарушений обменных процессов) и
желание помочь данному больному будут определять необходимость в
, дополнительных исследованиях, помогут правильно проводить
реабилитацию.
В педиатрии решение этих вопросов абсолютно актуально
потому, что сегодня выделен третий путь возникновения патологии
взрослых людей. Речь идет о постнатальных пороках развития
(приобретенный порок сердца, значительная часть бронхоэктазий и т.д.). Их
предупреждение может иметь место только на основе выбора детским
врачом правильной тактики лечения ребенка. В противном случае,
ущербное население будет воспроизводить ущербных детей.
150
С иных позиций необходимо подходить к решению вопросов о
профилактических осмотрах населения, формированию групп «риска» по
каким-либо нозологиям и принципам диспансеризации.
Формирование групп «риска» и диспансеризация населения только на основе
жалоб никогда не позволят нам перейти на принцип донозологичес-
кой диагностики какой-либо патологии. Группы «риска» должны
формироваться по иным признакам, например, по генетическим,
которые позволяют выделять детей с пониженной устойчивостью к
развитию хронической и ийой патологий. -
Мы надеемся, что наше пособие поможет молодым коллегам в
совершенствовании своей диагностической и лечебной деятельности и
будет являться методологической основой в процессе дальнейшего
познания теоретических основ медицины.
151
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева О.Г. Иммунология профессиональных хронических
бронхолегочных заболеваний. М. Медицина. 1987.
2. Богач П.Г. Механизмы нервной регуляции моторной функции
тонкого кишечника. Киев. 1961.
3. Гологорский В.А. Синдром полиорганной недостаточности при
хирургическом сепсисе: клиника, лечение. //Анест. и реаним. 1985. №4.
С.3-7.
4. Гомеостаз. Под ред акад. АМН СССР, проф. П.Д.Горизонтова.
М. Медицина. 1981.
5. Гомазков О.А., Шамкович М.В., Чернух А.М. Соотношение кини-
назной и ангиотензин-превращающей функции в норме и при
экспериментальном инфаркте миокарда. // Кардиология. 1977. №1. С.103-108.
6. Долецкий С.Я. Относительная незрелость и диспропорция роста
ребенка как хирургическая проблема. // Хирургия. 1968. №7. С.3-12.
7. Исаков Ю.Ф. Инфузионная терапия и парентеральное питание в
детской хирургии. М. Медицина. 1985.
8. Королев Б.А., Гагушин В.А. Хирургия циррозов печени. М.
Медицина. 1973.
9. Лосев Н.И., Кузьминых СБ. Моделирование структуры и
функции дыхательного центра. — В кн. Моделирование болезней. М. 1973.
С.256-268.
10. Лукомский Г.И., Алексева М.Е. Волемические нарушения при
хирургической патологии. М. Медицина. 1977.
11. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских
болезней. М. Медицина. 1986.
12. Марчук Г.И., Бербенцова З.П. Острые пневмонии.
Иммунология. Оценка тяжести. Клиника. Лечение. М. Наука. 1989.
13. Наумов Л.Б., Гаевский Ю,Г., Бессонов А.М. и др.
Распознавание болезней сердечно-сосудистой системы. 2-е изд. Ташкент.
Медицина. 1979.
14. Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории
диагноза. 2-е изд. Томск. 1962.
152
15. Павлов И.П. Современное объединение в эксперименте
главнейших сторон медицины на примере пищеварения. В. кн. Павлов И.П.
Полное собр. соч. М., Л. 1951. Т.2, кн.2. С.248-251.
16. Петров Р.В. Иммунология и иммуногенетика. М. Медицина.
1976.
17. Полиорганная мембранная патология у детей. Под ред. акад.
АМН СССР проф. Ю.Е.Вельтищева. М. 1991.
18. Рубецкой Л.С. Об обратном развитии цирроза печени в
эксперименте. // Эксперимент, хир. 1960. №1. С.68-73.
19. Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза. М.
Медицина. 1977.
20. Собакин М.А., Неверова Н.П. Электрогастрографическая
характеристика моторной функции желудка при пищеварении осле
удаления межпозвоночных дисков Д6-Д10. // Эксперимент, хир. и анаст.
1967.Ш.С.30-32.
21. Цергородцев Г.И. Диалектический материализм и медицина.
М. Медицина. 1966.
22. Целлариус Ю.Г. Взаимоотношения паренхимы и стромы в
развитии склеротических процессов. — В кн. Механизмы
склеротических процессов и рубцевания. Новосибирск. 964. С.35-48.
23. Черниговский В.Н. К характеристике современного этапа в
развитии концепции о кортико-висцеральных взаимоотношениях. //
Физиологический журнал СССР. 1969. №8. С.904-911.
24. Яворковский Л.И. Система мононуклеарных фагоцитов и ее
злокачественные заболевания. Рижский медицинский институт. 1987.
25. А1кт8 Е., Вос1е1 Р. Ко1е ПеисосШз т Геуег. — 1п: Зипрозшт оп
Руго§еш апй Реуег. — Ьопйоп, 1971, — р/81-100.
26. Сатегоп С, Кагипага1е А. СагЬоп 1е1гасЫопс1е сегго818 ш ге1а!юп
Ю Иуег ге§епега!юп. // .Г.РаШ., 1936, у.42, Р. 1-20.
26. (Саппоп >У.) Кеннон В. Физиология эмоций. Телесные
изменения при боли, страхе и ярости. Пер. с англ. Л. Прибой. 1927.
27. Сети 3, РгоЫете ёег сЫгиг§18сЬеп ВеЬап<11ип§ йег ЬеЪегаггЪозе.
— Вга1181ауа: Уег1ар дег 81о\уак18сЬеп Акаёепие с1ег МззепзсЬаПеп, 1963.
153
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА I ......9
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА ВРАЧА 9
1. Определение понятия «ДИАГНОЗ»
и теоретические основы диагностической работы врача... 10
2. Оценка тяжести состояния больного 26
ГЛАВА II 32
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ 32
1. морфофункциональные взаимоотношения
при острой патологии 33
2. Обратимость морфологических изменений при хронизации
патологического процесса 38
ГЛАВА III ...42
СЕМИОТИКА НЕКОТОРЫХ ЖАЛОБ БОЛЬНОГО 42
1. Изменение цвета кожных покровов. 43
2. Боль (боль в животе) 48
3. Одышка 53
4. Лихорадка 57
5. Микробная инфицированность 62
ГЛАВА IV 69
МЕХАНИЗМЫ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА .... 69
1. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) и система
мононуклеарных фагоцитов (СМФ). 69
2. Иммунологические механизмы резистентности 73
3. Основные типы иммунологических процессов в легких 80
ГЛАВА V 85
МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЙ ГОМЕОСТАЗ,
ВОЛЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ 85
Коррекция волемических нарушений 93
ГЛАВА VI 104
ПАТОЛОГИЯ МЕМБРАН.
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС 104
ГЛАВА VII 115
ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
У ДЕТЕЙ И ТАКТИКА ВРАЧА 115
1. Острые гипоксические состояния 115
2. Острая дыхательная недостаточность 119
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ, детей
старшего возраста) 124
Респираторный дистрсс-синдром новорожденных (РДСН) 128
4. Острые токсикозы и коматозные состояния у детей 131
5. Неотложная помощь , 138
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 148
ЛИТЕРАТУРА ., 152
В. В. Климанов, Ф. Г. Садыков
КЛИНИЧЕСКАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
(Диагностика патологических состояний у детей
с позиции патологической физиологии)
Руководство
ЛР № 070600 от 20.08.92 г.
Сдано в набор 20.06.97. Подписано в печать 22.07.97.
Бумага типографская. Формат 60X88 1/16.
Гарнитура Тайме. Печать офсетная.
Печ. л. 10. Тираж 10000 экз.
Заказ № 872.
Издательство «ЛАНЬ».
193029, Санкт-Петербург, пр. Елизарова, 1.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГПП «Печатный Двор»
Государственного комитета Российской Федерации по печати.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.