/
Author: Маев И.В.
Tags: медицина практическая медицина гастроэнтерология практическое руководство заболевания
Year: 2021
Text
ТАКТИКА
ВРАЧАГАСТРОЭНТЕРОЛОГА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией
академика РАН И.В. Маева
2021
ОГЛАВЛЕНИЕ
Участники издания
Список сокращений и условных обозначений
Предисловие
Современные подходы к улучшению качества оказания медицинской помощи
населению по профилю «гастроэнтерология»
Глава 1. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
1.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
1.3. НПВП-гастропатия
1.4. Функциональная диспепсия
1.5. Инфекция H. pylori у взрослых
1.6. Дисфагия
1.7. Эозинофильный эзофагит
1.8. Инфекционный эзофагит
1.9. Пищевод Баррета
1.10. Ахалазия кардии и кардиоспазм
4
5
7
8
15
15
23
34
45
53
60
71
77
84
91
Глава 2. Заболевания кишечника
2.1. Язвенный колит у взрослых
2.2. Болезнь Крона у взрослых
2.3. Синдром раздраженного кишечника
2.4. Хронический запор у взрослых
2.5. Clostridium difficile — ассоциированная болезнь
2.6. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых
100
100
117
132
143
150
157
Глава 3. Заболевания печени и желчевыводящих путей
3.1. Хронический вирусный гепатит В у взрослых
3.2. Хронический вирусный гепатит С у взрослых
3.3. Аутоиммунный гепатит
3.4. Алкогольная болезнь печени у взрослых
3.5. Неалкогольная жировая болезнь печени
3.6. Дискинезия желчевыводящих путей
3.7. Желчнокаменная болезнь
3.8. Холестаз: первичный склерозирующий холангит и первичный
билиарный холангит
3.9. Цирроз печени
169
169
181
189
196
207
215
229
Глава 4. Заболевания поджелудочной железы
4.1. Хронический панкреатит
4.2. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
286
286
296
Список литературы
Справочник лекарственных средств
309
309
239
249
3
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Главный редактор
Маев Игорь Вениаминович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН,
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.
А.И. Евдокимоваа» Минздрава России, член президиума Российской гастроэнтерологической ассоциации, член Комитета по методическим рекомендациям (Global
Guidelines) Всемирной организации гастроэнтерологов
Авторский коллектив
Андреев Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Минздрава России
Бордин Дмитрий Станиславович — доктор медицинских наук, профессор кафедры
пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ФГБОУ ВО »Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных
путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический
научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ
Дольник Айгуль Фаимовна — врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог ГАУЗ «Городская поликлиника № 18» г. Казани
Заборовский Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фармакологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Касимова Любовь Николаевна — ассистент кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО
«Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности ГАУЗ «Городская поликлиника № 21» г. Казани
Маев Игорь Вениаминович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН,
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.
А.И. Евдокимова» Минздрава России, член президиума Российской гастроэнтерологической ассоциации, член Комитета по методическим рекомендациям (Global
Guidelines) Всемирной организации гастроэнтерологов
Степанов Роберт Михайлович — аспирант кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО
«Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением платных услуг АО «Городская клиническая больница № 12» г.
Казани, врач-терапевт, врач-профпатолог
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — ассистент кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заместитель главного редактора ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
Шулаев Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ
ОБОЗНАЧЕНИЙ
♠
— торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая
субстанция
— лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
АБ
— антибиотик
АБП
— алкогольная болезнь печени
АД
— артериальное давление
АЖ
— асцитическая жидкость
АИГ
— аутоиммунный гепатит
АЛТ
— аланинаминотрансфераза
АМА
— антимитохондриальные антитела
АСТ
— аспартатаминотрансфераза
БК
— болезнь Крона
ВГВ
— вирус гепатита В
ВГН
— верхняя граница нормы
ВГС
— вирус гепатита С
ВЗК
— воспалительные заболевания кишечника
ВПГ
— вирус простого герпеса
ВРВ
— варикозно расширенные вены
ГГТП
— гаммаглютамилтранспептидаза
ГК
— глюкокортикоиды
ГРС
— гепаторенальный синдром
ГЦК
— гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭРБ
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДНК
— дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК
— двенадцатиперстная кишка
ДЖВП — дискинезией желчевыводящих путей
ЖКБ
— желчнокаменная болезнь
ЖКТ
— желудочно-кишечный тракт
ЖП
— желчный пузырь
ЗФТ
— заместительная ферментная терапия
ИАБК — индекс активности болезни Крона
ИАРА
— илеоанальный резервуарный анастомоз
ИМТ
— индекс массы тела
ИПП
— ингибиторы протонной помпы
ИФА
— иммуноферментный анализ
КМ
— кишечная метаплазия
КТ
— компьютерная томография
МРТ
— магнитно-резонансная томография
МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография
МТ
— масса тела
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НПС
— нижний пищеводный сфинктер
5
ОБП
— органы брюшной полости
ПБ
— пищевод Баррета
ПБХ
— первичный билиарный холангит
ПВТ
— противовирусная терапия
ПГ
— портальная гипертензия
ПЖ
— поджелудочная железа
ПСХ
— первичный склерозирующий холангит
ПФ
— панкреатический фермент
ПЭ
— печеночная энцефалопатия
РНК
— рибонуклеиновая кислота
СД
— стандартная доза
СО
— слизистая оболочка
СОЭ
— скорость оседания эритроцитов
СБП
— спонтанный бактериальный перитонит
СРБ
— С-реактивный белок
СРК
— синдром раздраженного кишечника
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
УЗИ
— ультразвуковое исследование
ФД
— функциональная диспепсия
ХВГВ
— хронический вирусный гепатит В
ХВГС
— хронический вирусный гепатит С
ХП
— хронический панкреатит
ХС
— холестерин
ХЭ
— холецистэктомия
ЦП
— цирроз печени
ЩФ
— щелочная фосфатаза
ЭГДС
— эзофагогастродуоденоскопия
ЭоЭ
— эозинофильный эзофагит
ЭПН
— экзокринная панкреатическая недостаточность
ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭТ
— эрадикационная терапия
ЭУЗИ
— эндоскопическое ультразвуковое исследование
ЯБ
— язвенная болезнь
ЯК
— язвенный колит
MELD (Model for End-Stage Liver Disease) — модель терминальной стадии заболевания печени
6
ПРЕДИСЛОВИЕ
Болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в амбулаторной практике. Однако стремительный ритм работы первичного звена часто не позволяет врачам-гастроэнтерологам изучить
все многообразные и нередко объемные образовательные материалы. Поэтому
целью нашей работы было создание удобного для ежедневного использования и
лаконичного по объему и содержанию практического руководства, основанного
на актуальных клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической
ассоциации и Минздрава России.
В книге отражены современные методы диагностики и лечения наиболее
часто встречающихся в практике врача-гастроэнтеролога заболеваний органов
пищеварения. Важным подспорьем в рутинной работе врача являются информационные блоки, описывающие сроки временной нетрудоспособности, а также
удобные при взаимодействии с пациентом разделы речевых модулей, позволяющие систематизировать лечение тех или иных заболеваний органов пищеварения.
Руководство окажется полезным как для гастроэнтерологов, так и для других
врачей, участвующих в диагностике и лечении гастроэнтерологических больных, — терапевтов, инфекционистов, врачей общей практики и других специалистов.
Маев Игорь Вениаминович,
доктор медицинских наук, профессор, академик РАН,
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
и гастроэнтерологии лечебного факультета Московского государственного
медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова,
член президиума Российской гастроэнтерологической ассоциации,
член Комитета по методическим рекомендациям (Global Guidelines)
Всемирной организации гастроэнтерологов
7
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ
КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ
«ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»
ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»
Трудовая функция врача-гастроэнтеролога «Оказание медицинской помощи
населению по профилю “гастроэнтерология”», описана в профессиональном
стандарте «Врач-гастроэнтеролог», утвержденного приказом Минтруда России
от 11 марта 2019 г. №139н
Описание процесса необходимо для систематизации документов, определяющих деятельность, определения показателей результативности, идентификации и минимизации рисков, устранения временных потерь на многократные
инструктажи новых сотрудников. Цель процесса — профилактика, диагностика
и лечение заболеваний и(или) состояний пищеварительной системы; медицинская реабилитация пациентов.
Показатели результативности процесса:
• процент расхождений предварительного и клинического диагнозов;
• удовлетворенность пациентов оказанной помощью;
• повторное обращение не госпитализированных пациентов.
Критические контрольные точки процесса — важнейшие этапы, на которых
становится возможным устранить риски, влияющие на качество и безопасность
медицинской деятельности, или свести их к приемлемому уровню.
Владелец процесса — врач-гастроэнтеролог.
Функции процесса/трудовые функции: диагностика заболеваний и (или) состояний пищеварительной системы.
Вход процесса (может быть несколько): пациент, которому необходима медицинская помощь; ожидания пациента в отношении качества оказываемой медицинской помощи. Выход процесса (у одного входа может быть несколько выходов
и наоборот): пациент, которому оказана медицинская помощь; gap-разрыв между «ожидаемым» и «воспринятым» качеством медицинской помощи.
Выход одного подпроцесса является входом другого подпроцесса. Параметры, правила и методы выполнения процесса сведены в матрицу соответствия,
которая имеет вид, представленный в таблице «Приемы, правила и методы
процесса первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по профилю “гастроэнтерология”».
8
9
10
Управление
ожиданиями
пациентов
Свойство Б
(ожидания)
Пациент:
свойство А
(состояние
здоровья)
Вход
-
Медицинская
помощь
Диагностика
Сортировка
Функции
(1, 2, 3…..)
ИСО
JCI
РЗН
МЦБ пациентов
Ведомственные
документы
СОП
Критерии качества
Клинические рекомендации
Регламентация
деятельности
Бенчмаркинг
ЛИН
ДИ (полномочия, ответственность).
Сертификат –
подлинность
(компетентность)
Корпоративные
ценности
Аккредитация
Портфолио
Продвинутый уровень
Нормативы
организации
2ч
Исполнители
Базовый уровень
Сроки
Ресурсы процесса
-
Стандарт оснащения
Мат.-тех.
обеспечение
Мониторинг
JCI
Бенчмаркинг
Критические
контрольные точки
(несоответствия)
Удовлетворенность
пациентов
Результативность
процесса:
процент расхождений предварительного и клинического диагнозов
Измеряемые
показатели
Составляющие процесса (на примере оказания неотложной помощи)
Методы качества: процессный подход, системное управление, постоянное улучшение
WOMмаркетинг
свойство Б1
Пациент:
свойство А1
Выход
11
5. Проведение мероприятий
по профилактике и формированию здорового образа
жизни и санитарно-гигиеническому просвещению
населения
4. Проведение медицинских
экспертиз в отношении
пациентов с заболеваниями
и(или) состояниями пищеварительной системы
Действующие
порядки, стандарты, клинические
рекомендации по
2. Назначение лечения
вопросам оказания
пациентам с заболеванимедицинской помоями и(или) состояниями
щи (ссылка на сайт
пищеварительной системы
Минздрава России
и контроль его эффективhttp://
ности и безопасности
cr.rosminzdrav.ru/#!/)
3. Проведение и контроль
и стандартные опеэффективности медицин- рационные процеской реабилитации пациен- дуры медицинской
тов с заболеваниями
организации
и(или) состояниями пищеварительной системы
1. Диагностика заболеваний и(или) состояний пищеварительной системы
Функции процесса
Документы,
регламентирующие
деятельность
18 мин, QR-код
на проект
Приказа
Минздрава
России
«Об утверждении типовых
отраслевых
норм времени
на выполнение
работ, связанных
с посещением
одним пациентом
врача — аллерголога-иммунолога, врача-гастроэнтеролога,
врача-гематолога, врача- инфекциониста,
врача-профпатолога, врача-ревматолога,
врача-кардиолога
детского»
Сроки
исполнения
Указываются конкретные требования организации
к должности: права
и обязанности
(должностная инструкция), виды ответственности; требования к внешнему
виду и соблюдению
правил коммуникации
Исполнители:
компетентность,
полномочия,
ответственность
Рабочее место врача-гастроэнтеролога — 1
Рабочее место медицинской
сестры — 1
Зеркало — 1
Шкаф для одежды — 1
Шкаф для документов — 1
Ширма — 1
Кушетка — 1
Негатоскоп — 1
Тонометр — 1
Фонендоскоп — 1
Набор для оказания неотложной помощи — 1
Ростомер и напольные
весы — 1
Компьютер с принтером — 1
Сантиметровая лента — 1
QR-код на Приказ
Минздрава России
от 12.11.2012 №906Н
Стандарт оснащения
Ресурсы процесса
‒ отсутствие или оформленное не надлежащим образом ИДС (информированное
добровольное согласие на
МП);
‒ нарушения врачебной этики
и деонтологии;
‒ невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее
выполнение необходимых
пациенту диагностических
и/или лечебных мероприятий ….. в соответствии
с порядками, стандартами
медицинской помощи и клиническими рекомендациями;
‒ взимание платы с застрахованных лиц за оказанную
медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС
Критические контрольные точки
процесса:
Мониторинг показателей результативности процесса:
экспертиза качества лечения;
gap-анализ результатов анкетирования пациентов.
Мониторинг и контроль
процесса
Приемы, правила и методы процесса первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по профилю “гастроэнтерология”
Процессный подход — декомпозиция процессов до СОП
12
СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МП)
ШАГ № 1 РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
2012 г. — Закон № 323-ФЗ, ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи
и стандарты медицинской помощи»
ШАГ № 2 РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2019 г. — Закон № 323-ФЗ, ст. 37 «Организация оказания медицинской помощи»
ШАГ № 3 РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2019 г. — Закон № 326-ФЗ, ст. 40, ч. 6 «Экспертиза качества медицинской
помощи»
13
ЭФФЕКТЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ:
ОПТИМИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА
Эффекты регламентации деятельности:
• упрощение внутренних взаимодействий между подразделениями;
• бережливое производство;
• увеличение среднего уровня компетенции сотрудников;
• идентифицированные и проанализированные риски представленного процесса.
ЮРИДИЧЕСКАЯ ГРАМОТНОСТЬ ВРАЧЕЙ
ИНТЕРНИСТ
Национальное общество усовершенствования врачей им. С.П. Боткина
Ю.Э. Меженков «Цена ошибки»
14
II
11 11 11 11
Глава 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ч ч Ч ч
1.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ
БОЛЕЗНЬ
!
Ч
ч ч ч ч ч ч
11
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивиру
ющее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции
органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяю
щимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной
кишки (ДПК), что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих
качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального
отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзо
фагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии.
КОДЫ ПО МКБ-10
•
•
•
•
•
К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).
К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
К22.1 Язва пищевода.
К20 Эзофагит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Клинико-эндоскопическая:
— неэрозивная ГЭРБ — ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзо
фагит;
— эрозивно-язвенная форма ГЭРБ и ее осложнения: язва и стриктура пи
щевода;
— ПБ — замещение многослойного плоского эпителия дистального отде
ла пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при
эндоскопии, с последующим гистологическим обнаружением кишечной
метаплазии в биоптате.
II. По степени тяжести (Савари—Миллер, 1978):
— I стадия — диффузная или очаговая гиперемия СО дистального отдела
пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием
и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся
вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;
15
— II стадия — эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность СО;
— III стадия — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захва
тывают всю окружность пищевода;
— IV стадия — подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: су
жение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно
проведение эндоскопа в нижележащие отделы; язвы, пищевод Барре
та (ПБ).
III. Эндоскопическая (Лос-Анджелес, 1995):
— стадия А — один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм,
который не захватывает СО между складками (расположен на вершине
складки);
— стадия В — один (или более) участок поврежденной СО размером более
5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вер
шине складки);
— стадия С — один (или более) участок поврежденной СО, который рас
пространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает
менее 75% окружности пищевода;
— стадия D — один (или более) участок поврежденной СО, который захва
тывает более 75% окружности пищевода.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная (эндоскопи
чески негативная).
• К21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзо
фагит, стадия В.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Пищеводные проявления
Изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия.
Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода
1.2. Внепищеводные проявления
Бронхолегочный синдром:
• бронхообструкция;
• бронхиальная астма
16
*5
--^
-•**
Диагностические методы
Комментарии
Оториноларингологический синдром:
• першение в горле;
• сухой кашель;
• осиплость или потеря голоса
Стоматологический синдром:
•дентальные эрозии;
• кариес;
• афтозный стоматит
2. Рекомендованы инструментальные исследования для выявления осложнений и неотложных
состояний
2.1. Эзофагогастродуоденоскопия
(ЭГДС)
Позволяет дифференцировать неэрозивную форму за
болевания с рефлюкс-эзофагитом. Биопсия пищевода и
гистологичское исследование биоптатов необходимо для
исключения ПБ и аденокарциномы пищевода, а также
эозинофильного эзофагита
Пополнительные методы исследования
ж
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
12—21 день (К20, эзофагит); 14—21 день (К22.1, язва пищевода).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ГЭРБ характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Больные,
у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием
эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме pro re nata — «по требова
нию». У 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения,
рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива в те
чение года составляет 90—98%. У пациентов с ПБ целью является профилактика
прогрессирования и развития дисплазии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Чаще всего ведение пациентов с ГЭРБ осуществляется в амбулаторных ус
ловиях. При рефрактерном течении заболевания [отсутствие убедительных
признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4—8 нед про
ведения терапии ингибиторами Н+, К+-АТФазы в стандартной дозе (СД)],
а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, ПБ) необходимо
17
Ориентировочные
действия врача
• Пептические стриктуры пищевода.
• Развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной
двумя морфологами
Плановая госпитали
зация в хирургический
стационар
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
Особенности применения
Консервативное лечение
1. Альгинаты
Уменьшение «кислотного кармана» и нейтрализация кислоты в области пищеводно-желудоч
ного перехода. Являются препаратами выбора для лечения изжоги беременных во всех триме
страх беременности.
По 10 мл 3-4 раза в день, через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования
симптомов заболевания, а затем в режиме «по требованию»
18
Ъ "!>Ъ Ь Ъ Ъ Ъ
111
Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный) — 1 раз в 6 мес в те
чение 3 лет с момента последнего обострения, прием (осмотр, консультация)
врача-гастроэнтеролога 1 раз в год.
ГЭРБ с эзофагитом (без ПБ) 1 раз в 6 мес в течение 3 лет с момента послед
него обострения, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз
в год.
ГЭРБ с ПБ (при выявлении дисплазии низкой степени) 1 раз в 3 мес с мо
мента выявления (с проведением гистологического исследования), прием (ос
мотр, консультация, гистологическое исследование) врача-гастроэнтеролога
ежегодно.
ГЭРБ с ПБ (при выявлении дисплазии высокой степени) — направление в вы
сокоспециализированное учреждение для решения вопроса о методе лечения
пациента с дальнейшим диспансерным наблюдением.
’
Показания для госпитализации (плановой, неотложной
и экстренной)
'ЖЖЖЖЖЖ"J
проведение обследования в условиях специализированного стационара при
гастроэнтерологической клинике, в том числе в амбулаторных подразделениях
этих учреждений.
ll ll 111111111111
1
1 1
1
ч ч u u 1111
11
Особенности применения
Препараты выбора
2. Антациды
Алюминия фосфат
EJ/$E
По 2,08 г через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от
выраженности симптомов
Алгелдрат + магния гидроксид
По 3,5 и 4,0 г в виде суспензии через 1,5-2 ч после еды и на
ночь в зависимости от выраженности симптомов
Ей^В
Е^Ш
Алгелдрат + магния гидроксид
По 400 и 400 мг через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависи
мости от выраженности симптомов
E^fe
К альция карбонат + магния
к арбонат
По 680 и 80 мг в виде таблеток через 1,5-2 ч после еды и на
ночь в зависимости от выраженности симптомов
эЙбй!
3. Адсорбенты
Нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и дают выраженный адсорбирующий эф
фект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин
Смектит диоктаэдрический
Stag В
По 1 пакетику (3 г) 3 раза в день
Прокинетики для нормализации двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта
И топри д
По 50 мг 3 раза в день
И
1
ЗШ
з'Й
Ингибиторы Н+-, К+-АТФаз для устранения симптомов и заживления рефлюкс-эзофагита про
должительность основного курса — 4-8 нед
Р абепразол
По 20 мг в день
зШ8
19
Особенности применения
Препараты выбора
Омепразол
По 20 мг 2 раза в день
Е&£Е
Л
Пантопразол
По 40 мг в день
ЕЗ&ЙИ
ейиэЙ
Эзомепразол
По 40 мг в день
ВШЕ
Ж
Декслансопразол
По 30 мг в день
sW
В-D стадия эзофагита, продолжительность основного курса — 8 нед, продолжительность под
держивающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16-24 нед.
При осложненных формах ГЭРБ возможно проведение коротких курсов терапии с использова
нием форм ингибиторов протонной помпы (ИПП) для внутривенного введения
Обязательная оценка эффективности лечения (антисекреторной терапии)
При лечении больных с ГЭРБ должен осуществляться индивидуальный подход к назначению
терапии.
Критериями эффективности служит оценка жалоб и частота их возникновения: редко
(1-2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования жа
лоб: небольшая (менее 6 мес) и значительная (более 6 мес)
Хирургическое лечение
Показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические
стриктуры пищевода, развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя
морфологами
20
1
1
П
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
n II
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая изменение образа жизни и прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ti
h
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
11
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
• При своевременном выявлении ГЭРБ, соблюдении режима и диеты, рекомендаций лечащего врача исход ГЭРБ благоприятный с полным выздо
ровлением, минимальным риском осложнений и возникновения побочных
эффектов
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лечению ГЭРБ.
• Несоблюдение врачебных назначений повышает вероятность развития тяже
лых осложнений
1111
• Назначение антисекреторной терапии направлено на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение агрессивных свойств рефлюктата и защиту
слизистой оболочки пищевода от образования эрозий и язв
УСТРАНЕНИЕ
симптомов
11 11 11 11
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ПРОФИЛАКТИКА
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Соблюдение рекомендаций лечащего врача способствует профилактике
развития пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода.
У пациентов, которые не соблюдают рекомендации лечащего врача и не
придерживаются назначенного лечения препаратами, рецидив развивается
в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива в течение года состав
ляет 90-98%
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и воз
можные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
11111111 L
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
21
1&
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
1 X 'Ik U t
Выявление факторов риска (нездоровое питание, низкая физическая
активность, семейная предрасположенность, избыточная масса тела
и ожирение) и лиц, предрасположенных к возникновению ГЭРБ
Mk1
Kk
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Выявление больных с клинически выраженными формами заболеваj ния, частыми обострениями и назначение адекватного лечения в тече
ние 4-8 нед с последующим приемом минимально эффективных доз
'1 ' О Ik
Диспансерное противорецидивное лечение, которое проводится в те
чение 6-12 мес, а иногда пожизненно
'Ik 'Ik
Изменение образа жизни, режима и характера питания, контроль
веса (снижение при необходимости), диспансерное наблюдение
22
i
Пациентам с ПБ необходимо длительное противорецидивное лечение
с удвоенными дозами препаратов ИПП, а также контрольная эзофаго
гастродуоденоскопия с гистологическим исследованием через 6 мес.
Периодичность последующего эндоскопического наблюдения опреде
ляется морфологической картиной и протяженностью сегмента мета
плазии. При ПБ без дисплазии — 1 раз в 2-3 года
1.2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь (Я Б) представляет собой хроническое рецидивирующее за
болевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. Ве
дущим проявлением Я Б служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка
или ДПК.
КОДЫ ПО МКБ-10
• Язва желудка (К25).
— К25.0 Язва желудка острая с кровотечением.
— К25.1 Язва желудка острая с прободением.
— К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением.
— К25.3 Язва желудка острая без кровотечения или прободения.
— К25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением.
— К25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением.
— К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением
и прободением.
- К25.7 Язва желудка хроническая без кровотечения или прободения.
— К25.9 Язва желудка, неуточненная как острая или хроническая, без кро
вотечения или прободения.
• Язва двенадцатиперстной кишки (К26).
— К26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением.
— К.26.1 Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением.
— К26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и пробо
дением.
— К26.3 Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения или про
бодения.
— К26.4 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная
с кровотечением.
— К26.5 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная
с прободением.
— К.26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная
с кровотечением и прободением.
— К26.7 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения
или прободения.
- К26.9 Язва двенадцатиперстной кишки, неуточненная как острая или
хроническая, без кровотечения или прободения.
• Пептическая язва неуточненной локализации (К27).
— К27.0 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотече
нием.
— К27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободе
нием.
- К27.2 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотече
нием и прободением.
23
— К27.3 Пептическая язва неуточненной локализации острая без кровоте
чения или прободения.
— К27.4 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с кровотечением.
— К.27.5 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с прободением.
— К27.6 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением.
— К27.7 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая без кро
вотечения или прободения.
— К27.9 Пептическая язва неуточненной локализации, неуточненная как
острая или хроническая, без кровотечения или прободения.
• Гастроеюнальная язва (К28).
— К28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением.
— К28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением.
— К28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением.
— К28.3 Гастроеюнальная язва острая без кровотечения или прободения.
— К28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровоте
чением.
— К28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободе
нием.
— К28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотече
нием и прободением.
— К28.7 Гастроеюнальная язва хроническая без кровотечения или пробо
дения.
— К28.9 Гастроеюнальная язва, неуточненная как острая или хроническая,
без кровотечения или прободения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По наличию Н. pylori'.
— ассоциированная с Н. pylori',
— не ассоциированная с Н. pylori (идиопатическая).
II. По причине возникновения:
— самостоятельное заболевание;
— симптоматическая Я Б.
III. По локализации:
— Язвы желудка:
• кардиального отдела;
• субкардиального отдела;
• тела желудка;
• антрального отдела;
• пилорического канала.
-ДПК:
• луковицы;
• постбульбарного отдела.
— Сочетанные язвы желудка и ДПК.
24
I
— По числу язвенных поражений:
• одиночные;
• множественные.
- По размеру язвенного дефекта:
• малых размеров (до 0,5 см в диаметре);
• средних размеров (0,6—1,9 см в диаметре);
• больших размеров (2,0—3,0 см в диаметре);
• гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К26.7 Язвенная болезнь с локализацией язвы малых размеров (0,4 см) в лу
ковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori, стадия
рубцевания, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.
• К.26.7 Язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впер
вые выявленная, ассоциированная с Н. pylori, в стадии обострения. Постге
моррагическая анемия, средней степени тяжести.
ДИАГНОСТИКА
Комментарии
Диагностические методы
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Болевой синдром
• Боль в подложечной области, с иррадиацией в левую
половину грудной клетки и левую лопатку, грудной
или поясничный отдел позвоночника.
• Боли после приема пищи (язва кардиального и суб
кардиального отделов желудка).
• Боли через 30 мин — 1 ч после еды (язва тела
желудка).
• Поздние «голодные» боли — через 2-3 ч после еды,
боли натощак и проходящие после приема пищи,
ночные боли (язва пилорического канала, луковицы
ДПК).
• Боли проходят после приема антисекреторных и ан
тацидных препаратов.
• Сезонность болей (весной и осенью)
1.2. Диспепсические симптомы
• Отрыжка кислым.
• Тошнота
25
Комментарии
Диагностические методы
;
2. Рекомендовано физикальное обследование
Пальпация
Болезненность в эпигастральной области и мезогастрии справа, умеренная резистентность мышц перед
ней брюшной стенки
3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
3.1. Общий (клинический) анализ
крови
• При неосложненном течении ЯБ чаще всего остается
без существенных изменений.
•Лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритро
цитов (СОЭ) — при пенетрации язвы.
• Снижение гемоглобина, количества эритроцитов —
при кровотечении
3.2. Анализ кала на скрытую кровь
Исключение кровотечения
4. Диагностика инфекции Н. pylori
4.1. Быстрый уреазный тест
4.2. Морфологический (гистологический) метод с применением различных окрасок и количе
ственным определением степени обсеменения
4.3. Уреазный дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопом 13С
4.4. Определение в кале антигена Н. pylori с помощью иммуноферментного анализа (ИФА)
Прием ИПП необходимо прекратить за 2 нед, а антибиотиков (АБ) и препаратов висмута —
за 4 нед до предполагаемого тестирования
4.5. Определение антител к Н. pylori IgG — у больных, ранее не получавших эрадикационную
терапию. Прием ИПП, АБ и препаратов висмута не влияет на диагностическую ценность серо
логического теста
5. Рекомендованы инструментальные исследования
5.1. Эзофагогастродуоденоскопия
Позволяет достоверно диагностировать и охаракте
ризовать язвенный дефект, контролировать зажив
ление, проводить цитологическую и гистологическую
оценку морфологической структуры СО желудка,
исключить злокачественный характер изъязвления
Алгоритм диагностики и лечения при ЯБ
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
45—60 дней (К25.0), 60-75 дней (К.25.1), 21—25 дней (К25.7), 20—40 дней
(К26.0), 20-28 дней (К26.7).
26
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение ЯБ должно быть комплексным и должно включать не только лекар
ственные средства, но и широкий круг различных мероприятий: диетическое
питание, прекращение курения и злоупотребление алкоголем, отказ от приема
препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима тру
да и отдыха, санаторно-курортное лечение.
Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативной терапии.
В большинстве случаев она проводится амбулаторно. Однако при выраженных
болях, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские
язвы), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (в частно
сти, при неясном характере язвенного поражения желудка), тяжелых сопутству
ющих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные
действия врача
Кровотечение. Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% боль
ных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его
возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и нестеро
идных противовоспалительных препаратов (НПВП), инфекция Н. pylori
и размеры язв >1 см.
• Рвота содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис).
• Черный дегтеобразный стул (мелена).
• Примесь неизмененной крови в рвотных массах.
• Слабость, потеря сознания, снижение артериального давления (АД),
тахикардия
Вызов скорой меди
цинской помощи для
неотложной госпита
лизации
Перфорация (прободение) язвы. Встречается у 5-15% больных ЯБ,
чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапря
жение, прием алкоголя, переедание. Бывают случаи, когда перфорация
возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ.
• Острейшие, «кинжальные» боли в подложечной области.
• Коллаптоидное состояние.
• «Доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки.
• Резкая болезненность при пальпации живота.
• Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
• Мнимое улучшение, прогрессирует картина разлитого перитонита
Вызов скорой меди
цинской помощи для
экстренной госпита
лизации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Важное место в реабилитации больных Я Б занимает санаторно-курортное
лечение. Оно проводится не ранее чем через 2—3 мес после стихания обо
стрения в санаториях Дорохове, Ессентуки, Железноводск и др.
• Включает грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных
минеральных вод.
27
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение за пациентом с ЯБ проводится в течение 5 лет от
ачала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического
убстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).
& ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
2. Меры по устранению инфекции Н. pylori
2.1. Схема первой линии, если резистентность штаммов Н. pylori в регионе к кларитромицину
не превышает 15%
Омепразол или другие ИПП
в^в
а
По 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы
в СД 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Применение эзомепразола и рабепразола повышает эффективность терапии
Кларитромицин
По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Амоксициллин
По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
BftgB
В®£
С целью повышения эффективности схемы первой линии возможно:
• Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг
2 раза в сутки.
• Назначение 2 раза в сутки повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной)
2.2. Схема второй линии — классическая четырехкомпонентная
Омепразол
В^В
н
Или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы
эзомепразол
в&ав
ж
В&3&
лансопразол
вшв
вшя
пантопразол
BJ^B
иЙн?
29
Особенности применения
Препарат выбора
рабепразол
в СД 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
этрациклин
По 500 мг 4 раза в сутки, длительность курса 14 дней
метронидазол
По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 14 дней
/1смута трикалия дицитрат
По 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 14 дней
3. Альтернативная схема второй линии
мепразол
Или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы
эзомепразол
лансопразол
пантопразол
рабепразол
в СД 2 раза в сутки 14 дней
моксициллин
По 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней
Ti
Препарат выбора
li
Левофлоксацин
Особенности применения
По 500 мг 2 раза в сутки 14 дней
Ti
Добавление висмута трикалия дицитрата по 240 мг 2 раза в день повышает эффективность терапии
li
2.4. Схема третьей линии
Ti
Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности
Н. pylori к АБ
L li 'li li li li li li
Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим
методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 нед после окончания эрадикационной
терапии (ЭТ), лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение анти
гена Н. pylori в кале
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
'li
li
• Частое (5—6 раз в сутки), дробное питание.
• Механическое, термическое и химическое щажение СО желудка.
• Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие
СО желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные
и рыбные бульоны, жареную и перченую пищу, копчености и консервы,
приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соленья и маринады, га
зированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе,
цитрусовые.
• Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными бу
ферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару),
яйца, молоко и молочные продукты.
• Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бис
квит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель,
морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде
пюре и паровых суфле.
• В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод,
муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
• Необходимо принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя
и тщательно пережевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыва
нию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно
выраженными.
'li
'll
1
31
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ЗАЩИТЫ
СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ВОЗБУДИТЕЛЬ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил
лечения и рекомендаций лечащего врача исход язвенной болезни благопри
ятный с полным выздоровлением, минимальным риском осложнений и воз
никновения побочных эффектов от терапии
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению язвенной болезни.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения вследствие улучшения самочувствия или из-за побочных
эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки
выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для
жизни осложнений
Своевременное назначение лекарств, нейтрализующих или уменьшающих
секрецию кислоты желудочного сока, позволяет восстановить защитные
свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
предупреждая развитие таких грозных осложнений заболевания, как
кровотечение и малигнизация (озлокачествление).
Важно неукоснительное соблюдение врачом дозы, частоты, сроков,
длительности и условий приема (введения) препарата
Антибиотики устраняют инфекцию Н.pylori.
Отмена антибиотиков до завершения 14-дневного курса терапии
способствует адаптации бактерий к данному препарату и формированию
антибиотикорезистентности.
Успешное проведение эрадикации в соответствии с утвержденным
протоколом предотвращает рецидивы язвенной болезни
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
32
] Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов,
—у способствующих язвообразованию:
Борьбу с вредными привычками (куре
нием и злоупотреблением алкоголем)
Нормализацию режима труда и отдыха,
а также характера питания (соблюдение
диетических рекомендаций и регуляр
ности приема пищи)
Проведение эрадикации инфекции Н. pylori
у всех инфицированных взрослых
Одновременное назначение ИПП при не
обходимости приема НПВП и антикоа
гулянтов (особенно лицам пожилого
возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе,
больным с сопутствующими заболева
ниями сердечно-сосудистой системы
и циррозом печени)
U
‘I ’!
ии иииииии иипи и
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
33
1.3. НПВП-ГАСТРОПАТИЯ
НПВП-ассоциированная гастропатия — эрозивно-язвенные поражения желуд
ка и ДПК, вызванные приемом НПВП.
КОДЫ ПО МКБ-10
• Язва желудка (К25).
— К25.0 Язва желудка острая с кровотечением.
— К25.1 Язва желудка острая с прободением.
— К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением.
— К25.3 Язва желудка острая без кровотечения или прободения.
— К25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением.
— К25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением.
— К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением
и прободением.
— К25.7 Язва желудка хроническая без кровотечения или прободения.
— К25.9 Язва желудка, неуточненная как острая или хроническая, без кро
вотечения или прободения.
• Язва двенадцатиперстной кишки (К26).
— К.26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением.
— К26.1 Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением.
— К26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и пробо
дением.
— К26.3 Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения или про
бодения.
— К26.4 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная
с кровотечением.
— К26.5 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная
с прободением.
— К26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная
с кровотечением и прободением.
— К26.7 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения
или прободения.
— К26.9 Язва двенадцатиперстной кишки, неуточненная как острая или
хроническая, без кровотечения или прободения.
• Пептическая язва неуточненной локализации (К27).
— К27.0 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотече
нием.
— К.27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободением.
— К27.2 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотече
нием и прободением.
— К27.3 Пептическая язва неуточненной локализации острая без кровоте
чения или прободения.
— К.27.4 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или не
уточненная с кровотечением.
— К27.5 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или не
уточненная с прободением.
— К27.6 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или не
уточненная с кровотечением и прободением.
— К27.7 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая без кро
вотечения или прободения.
— К27.9 Пептическая язва неуточненной локализации, неуточненная
как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.
• Гастроеюнальная язва (К28).
— К28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением.
— К28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением.
— К28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением.
— К28.3 Гастроеюнальная язва острая без кровотечения или прободения.
— К28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровоте
чением.
— К28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободе
нием.
— К28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотече
нием и прободением.
— К28.7 Гастроеюнальная язва хроническая без кровотечения или пробо
дения.
— К28.9 Гастроеюнальная язва, неуточненная как острая или хроническая,
без кровотечения или прободения.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• ЯБ с локализацией язвы малых размеров (0,4 см) в антральной части желуд
ка, ассоциированная с приемом НПВП, стадия рубцевания.
• Хронический химический антральный эрозивный гастрит, ассоциирован
ный с приемом НПВП.
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НПВП-ГАСТРОПАТИИ
Фактор риска
1. Пожилой возраст
Комментарии
• Коэффициент относительного риска возникновения эрозив
но-язвенных поражений желудка и ДПК у пациентов, принима
ющих НПВП, составляет 3.7, у пожилых больных он увеличива
ется до 13.2.
• Повышенный риск связан:
-с большей выраженностью основного заболевания, по поводу
которого назначаются НПВП;
-наличием сопутствующей патологии, повышающей вероятность
возникновения осложнений лекарственной терапии;
- одновременным приемом других препаратов, усиливающих
/
неблагоприятное влияние НПВП на ЖКТ
35
Фактор риска
Комментарии
2. Предшествующие
и сопутствующие забо
левания
• Заболевания, при которых вероятность развития НПВПгастропатии возрастает:
-заболевания сердечно-сосудистой системы;
-инфекция Н. pylori. Перед плановым назначением НПВП должна
быть проведена диагностика Н. pylori, при выявлении — эрадикация
• Наличие в анамнезе ЯБ повышает риск развития НПВП-гастропатии в 4 раза.
• Сочетание анамнестических язвенных поражений и пожилого
возраста больных увеличивает риск развития НПВП-гастропатии
в 17 раз
3. Дозы принимаемых
НПВП и продолжитель
ность лечения
• Эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК могут возникать
даже при лечении небольшими дозами ацетилсалициловой кис
лоты (150-300 мг в сутки), назначаемом с целью профилактики
тромбозов при ишемической болезни сердца.
• У больных в возрасте старше 60 лет при назначении доз НПВП,
превышающих стандартные в 1,5 раза, риск развития НПВП-гастропатии возрастает в 2,8 раза. При тройном превышении СД
он увеличивается уже в 8 раз.
• Наибольший риск возникновения НПВП-гастропатии отмечается
в период с 30-го по 50-й день приема препаратов, но при назначе
нии индометацина максимальный риск смещается к 7-14-му дню
4. Вредные привычки
• Курение.
• Злоупотребление алкоголем.
5. Одновременный
прием НПВП и других
лекарственных препа
ратов
•Антикоагулянты (например, варфарин).
Глюкокортикоиды (в частности, преднизолон в дозе свыше 10 мг
в сутки более 3 мес).
• Алендроновая кислота
36
1 n
Фактор риска
Комментарии
Калия хлорид
O JLO
6. Ульцерогенное дей
ствие НПВП
Коэффициент относительного риска возникновения НПВП-га
стропатии при приеме:
-ибупрофена —1.19
-пироксикама —1.66
h
-диклофенака —1.73
W
III1
-напроксена —1.83
11
Выраженное ульцерогенное действие оказывают также индоме
тацин
n
и кетопрофен
'll 1111
Особенности селективных НПВП
IIII
37
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
45—60 дней (К25.0), 60—75 дней (К25.1), 21—25 дней (К25.7), 20-40 дней
(К.26.0), 20-28 дней (К26.7).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Адекватная оценка факторов риска НПВП-ассоциированной гастропатии,
правильный выбор оптимального для данного больного лекарственного препа
рата этой группы, создание в необходимых случаях «прикрытия» в виде назна
чения ИПП или мизопростола позволяют снизить риск возникновения таких
поражений и предотвратить развитие серьезных осложнений.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные
действия врача
Кровотечение
• Рвота содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис).
• Черный дегтеобразный стул (мелена).
• Примесь неизмененной крови в рвотных массах.
• Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия
Вызов скорой меди
цинской помощи для
неотложной госпита
лизации
Перфорация
• Острейшие, «кинжальные» боли в подложечной области.
• Коллаптоидное состояние.
• «Доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки.
• Резкая болезненность при пальпации живота.
• Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
• Мнимое улучшение, прогрессирует картина разлитого перитонита
Вызов скорой меди
цинской помощи для
экстренной госпита
лизации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Важное место в реабилитации больных НПВП-гастропатией занимает сана
торно-курортное лечение. Оно проводится не ранее чем через 2—3 мес после
стихания обострения в санаториях городов Дорохово, Ессентуки, Железно
водск и др.
• Включает грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных
минеральных вод.
(о) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение за пациентом с НПВП-гастропатией проводится
в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии мор
фологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).
38
Ч Uli 1111111111
II Il
1
1
Ц «ППГЙ '1 II
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Решение вопроса о возможности отмены ацетилсалициловой кислоты (Аспирина
*)
и других не
селективных НПВП и замены их другими анальгетиками или селективными ингибиторами ЦОГ-2
Парацетамол
По 500 мг 3-4 раза в сутки
вя^в
ИпЖ?
Целекоксиб
По 100-200 мг 1-2 раза в сутки
B3SE
E&Sj
Этодолак
По 200-300 мг 1-2 раза в сутки
вШ$
Мелоксикам
По 7,5-15 мг 1 раз в сутки
ЕЙ&Е
в£§Й
2. Назначение ИПП на весь период приема НПВП
Омепразол
По 20-40 мг в сутки, длительность курса 4-8 нед
Е&£Е
■
Лансопразол
По 30-60 мг в сутки, длительность курса 4-8 нед
ВЖ£В
в£ш?
Пантопразол
По 40-80 мг в сутки, длительность курса 4-8 нед
еШ
Рабепразол
По 20^40 мг в сутки, длительность курса 4-8 нед
ВЙ&В
bW®
39
Препарат выбора
Особенности применения
Ребамипид
ищи
*
вж8
При невозможности отмены ацетилсалициловой кислоты (Аспирина
*)
и неселективных НПВП
лечение гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений осуществляется на фоне их про
должающегося приема
3. После достижения заживления язвы назначается постоянная поддерживающая терапия
стандартными (или двойными) дозами ИПП
Висмута трикалия дицитрат
По 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 4 нед
НЖ0
Повысить эффективность курсового лечения НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв
можно при приеме в течение 4 нед комбинации СД ИПП и висмута трикалия дицитрата
При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р-450, могут остро вставать
вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых
также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство
к системе цитохрома Р-450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм кото
рых происходит без участия данной ферментной системы
4. В случае обнаружения у больных инфекции Н. pylori проводится ЭТ
4.1. Схема первой линии
Омепразол или другие ИПП
BSttB
К
По 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н+, К*-АТФазы
в СД 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Более эффективны схемы лечения с эзомепразолом и рабепразолом
Кларитромицин
По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Амоксициллин
По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
В££В
40
Препарат выбора
Особенности применения
С целью повышения эффективности схемы первой линии возможно:
• добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг
2 раза в сутки;
• назначение 2 раза в сутки повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной)
4.2. Схема второй линии — классическая четырехкомпонентная
I
Омепразол или другие ИПП
■
Ik Ik
Или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы (эзомепразол, лансопра
зол, пантопразол, рабепразол) в СД 2 раза в сутки, длитель
ность курса 14 дней
Более эффективны схемы лечения с эзомепразолом и рабепразолом
Тетрациклин
По 500 мг4 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
II It
№
еО&
Метронидазол
По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
Е$ДЕ
Е;:Й$
Ik
Висмута трикалия дицитрат
По 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней
It It It
Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим
методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 нед после окончания ЭТ, лучше всего
применять уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале
Ik
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
It It It It
• Частое (5—6 раз в сутки), дробное питание.
• Механическое, термическое и химическое щажение СО желудка.
• Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие
СО желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные
и рыбные бульоны, жареную и перченую пищу, копчености и консервы,
приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соленья и маринады, га
зированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе,
цитрусовые.
41
• Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными бу
ферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару),
яйца, молоко и молочные продукты.
• Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бис
квит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель,
морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде
пюре и паровых суфле.
• В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод,
муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
• Необходимо принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя,
тщательно пережевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию
пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выра
женными.
42
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
В зависимости от исходного риска, своевременности распознавания
заболевания, соблюдения режима, всех правил лечения и рекомендаций
лечащего врача исход НПВП-гастропатии благоприятный
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению НПВП-гастропатии.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, вследствие побочных эффектов
• Адекватная оценка рисков.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - • Выявление и эрадикация Н. pylori.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ • Назначение ИПП или ребамипида на весь период приема НПВП.
ЗАЩИТЫ
• Важно неукоснительно соблюдать рекомендованные врачом дозы, частоту,
СЛИЗИСТОЙ
сроки, длительность и условия приема (введения) препарата
ОБОЛОЧКИ
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
и возможные побочные эффекты.
ПРЕПАРАТЫ
• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
43
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
►
Очень высокий риск (наличие многих факторов риска и анамнестиче
ских осложнений язвенных поражений). Профилактика обострения так
же подразумевает санаторно-курортное лечение (см. "Реабилитация")
►
Следует избегать назначения НПВП или отдавать предпочтение при
менению селективных ЦОГ-2 в комбинации с ИПП и/или ребамипидом
►
Во всех случаях перед назначением НПВП проводится обследование
больных на наличие инфекции Н. pylori и при ее обнаружении эрадикационная терапия
Алгоритм профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии зави
сит от риска возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка
и двенадцатиперстной кишки у больного, получающего НПВП
44
1.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ
Функциональная диспепсия (ФД) — комплекс симптомов, включающий боль
и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее по
сле еды и раннее насыщение, которые причиняют беспокойство и отмечаются у
больного в течение последних 3 мес (при их общей продолжительности не менее
6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.
Наличие ФД предполагают в тех случаях, когда у больного отсутствуют забо
левания [ЯБ, Н.ру/оп-ассоциированный гастрит, опухоли, хронический панкре
атит (ХП) и др.], которые можно включить в группу «органическая диспепсия».
КОДЫ ПО МКБ-10
• КЗО Диспепсия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от клинической симптоматики:
• синдром болей в эпигастрии — 1 раз в неделю отмечаются умеренные или
выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. Боли
могут возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или воз
никать натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются
после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного
пузыря (ЖП) или сфинктера Одди;
• постпрандиальный дистресс-синдром — чаще 3 раз в неделю после еды при
приеме пиши в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка
или раннее насыщение.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• КЗО Функциональная диспепсия с синдромом эпигастральной боли.
• КЗО Функциональная диспепсия. Постпрандиальный дистресс-синдром.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
Болевой и диспепсический синдромы
• Боли в эпигастральной области, причиняющие
беспокойство.
• Чувство жжения в эпигастральной области, при
чиняющее беспокойство.
45
Диагностические методы
Комментарии
• Чувство переполнения в эпигастральной области
после еды, причиняющее беспокойство.
• Раннее насыщение — чувство переполнения же
лудка, возникающее вскоре после начала приема
пищи независимо от ее объема.
• Наличие подобных жалоб в течение последних
3 мес (при их общей продолжительности не
менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены
органическими заболеваниями
2. Рекомендованы лабораторные исследования
• Проводится с целью исключения органических
2.1. Общий (клинический) анализ крови
заболеваний (признаки — анемия, лейкоцитоз,
повышение СОЭ)
• Проводится с целью исключения органической
2.2. Биохимический анализ крови
диспепсии при:
-гипер- и гипотиреозе;
— гиперпаратиреозе;
- сахарном диабете (диабетический гастропарез);
-системных заболеваниях соединительной ткани
• Исключение скрытого кровотечения
2.3. Анализ кала на скрытую кровь
3. Рекомендованы инструментальные исследования
Исключение следующих заболеваний:
3.1. Гастродуоденоскопия с биопсией
-органических заболеваний желудка и ДПК,
СО желудка и ДПК
протекающих с симптомами диспепсии (эро
зивно-язвенные, рубцово-язвенные изменения,
новообразования);
-сопутствующих изменений СО пищевода (реф
люкс-эзофагит);
-нарушений моторики желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс)
• Уточнение состояния печени, ЖП и поджелудоч
3.2. УЗИ органов брюшной полости
ной железы (ПЖ)
(ОБП)
4. Диагностика инфекции Н. pylori (1А)
4.1. Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori
4.2. Уреазный дыхательный тест с 13С-меченым атомом углерода:
- прием ингибиторов Н+, К+-АТФазы должен быть приостановлен на 2 нед перед тестированием;
- прием АБ и препаратов висмута должен быть прекращен за 4 нед до предполагаемого
исследования
Дополните льные методы исследования
ж
)РИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
■
I
**
-й
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Чаще всего заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обо
стрения и ремиссии. Примерно у одной трети больных симптомы диспепсии
исчезают самостоятельно в течение года.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение больных с ФД проводится в амбулаторных условиях. Лечение вклю
чает общие мероприятия по нормализации образа жизни, режима и качества
питания, применение лекарственных препаратов, в ряде случаев — психофар
макологического и психотерапевтического лечения. Пациенты с ФД в госпита
лизации не нуждаются.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Мероприятия по реабилитации не разработаны. Рекомендована модифика
ция образа жизни.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не требуется. Проводится терапия по требованию при появлении симптомов.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
Особенности применения
1. Антациды
1.1. Алгедрат (алюминия ги
дроксид) + магния гидроксид
Ейет
Могут применяться в комплексной терапии с симптоматиче
ской целью для купирования диспептических жалоб
47
Особенности применения
2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Bg£E
еВЙ
В настоящее время применяется редко, назначение может
быть рекомендовано при невозможности применения ИПП
или в комбинации с целью усиления антисекреторного дей
ствия
3. Ингибиторы Н+, К+-АТФазы
Омепразол
По 20 мг, длительность курса 4-8 нед
ES&E
И
Пантопразол
По 40 мг, длительность курса 4-8 нед
ЖхЗйЖ
Рабепразол
По 20 мг, длительность курса 4-8 нед
Eg&B
4. Эрадикация инфекции Н. pylori
4.1. Схема первой линии, если резистентность штаммов к Н. pylori в регионе к кларитромицину
не превышает 15%
Омепразол или другие ИПП
■
Кларитромицин
2 раза в сутки или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы в СД
2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
ВЙКЗй
Амоксициллин
По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
ElfegB
Ей!®
С целью повышения эффективности схемы первой линии возможно добавление висмута три
калия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки
48
11It It H 111111111111H 1111111111
Фамотидин
U|111
Препараты выбора
Особенности применения
Препараты выбора
4.2. Схема второй линии
Омепразол или другие ИПП
По 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н
*, К*-АТФазы
в СД 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Эффективность повышает использование рабепразола, эзомепразола или двойных доз ИПП
Тетрациклин
По 500 мг 4 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Метронидазол
По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 14 дней
и^е
нлав
Е5ЗЁЁ
Висмута трикалия дицитрат
По 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 14 дней
4.3. Альтернатива схеме второй линии
Омепразол
По 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н+, К+-АТФазы
в СД 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
■
Амоксициллин
По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
B&gB
вкЙ8
Левофлоксацин
По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
B$jf.E
еЙЙ
Эффективность повышается при добавлении висмута трикалия дицитрата
Эффективность повышает использование рабепразола, эзомепразола или двойных доз ИПП
4.4. Схема третьей линии
Основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к АБ
Оценка эффективности эрадикационного лечения
49
Препараты выбора
Особенности применения
Для контроля эрадикации проводят уреазный дыхательный тест или определение антигена
Н. pylori в кале через 4-6 нед после окончания ЭТ
5. Прокинетики
5.1. Домперидон
По 10 мг 3 раза в сутки
0W
5.2. Итоприд
По 50,100 или 200 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед
rib
ияжЕй
6. Другие методы терапии
Применение препарата STW-5 (Иберогаст
*)
— комбинированного растительного препарата,
полученного путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных трав; нормализует аккомодацию
фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию содержимого желудка, уменьшает висце
ральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, дает гастропротективный эффект, улучшая слизеобразование в желудке; по 20 капель 3 раза в сутки общим курсом
4 нед_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Агонист опиоидных т-, к-, d-рецепторов (тримебутин) ускоряет замедленную эвакуацию со
держимого желудка, нормализует моторику нижних отделов ЖКТ, возможно применение при
сочетании ФД и синдрома раздраженного кишечника (ОРК)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Трициклические антидепрессанты способны устранять симптомы ФД, дают эффект при ис
пользовании в субтерапевтических дозах, т.е. ниже тех, которые назначают при лечении де
прессии_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
В связи с важной ролью психосоциальных стрессовых факторов в патогенезе ФД потенциаль
но возможно применение в ее лечении различных методов психотерапии
50
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая изменение образа жизни и прием препаратов.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УЛУЧШЕНИЕ
ОБЪЕКТИВНОГО
И СУБЪЕКТИВНОГО
СОСТОЯНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
• Примерно у одной трети больных симптомы диспепсии исчезают
самостоятельно в течение года. Риск развития ЯБ и рака желудка у
больных с ФД не отличается от такового у лиц, у которых отсутствуют
симптомы диспепсии. Лишь у небольшой части больных, у которых
сохраняются симптомы диспепсии, прогноз течения заболевания менее
благоприятный, так как большинство лекарственных препаратов при
лечении пациентов этой категории недостаточно эффективны
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению синдрома ФД.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, появления побочных
эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки
выздоровления, ухудшает качество жизни
Своевременное назначение лекарственных препаратов, а также
модификация образа жизни позволяют максимально купировать симптомы
заболевания.
Настойчивость и доброжелательность врача по отношению к пациентам, его
заинтересованность в комплаентности пациентов оказывает благоприятное
воздействие на улучшение качества их жизни
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
51
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникнове-
Диспансерное наблюдение за лицами, предрасположенными к воз
никновению ФД, изменение их образа жизни, тренирующие физиче
ские нагрузки
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Активное выявление пациентов с частыми обострениями
Выявление пациентов с клинически выраженными формами ФД
Проведение данной категории лиц немедикаментозной и лекар
ственной терапии
В ряде случаев назначение психотерапевтических методов лечения
52
1.5. ИНФЕКЦИЯ Н. PYLORI У ВЗРОСЛЫХ
Helicobacterpylori (Н. pylori) — грамотрицательный микроорганизм, колонизи
рующий слизистую оболочку желудка и являющийся ведущим этиологическим
фактором в развитии целого ряда заболеваний гастродуоденальной зоны, вклю
чая хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и ДПК, аденокарциному
и MALT-лимфому желудка.
Каскад канцерогенеза желудка, ассоциированный с инфекцией Н. pylori.
Источник инфекции: больной человек.
Пути передачи: орально-оральный, фекально-оральный, ятрогенный.
Фенотипы инфекции Н. pylori.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К29.4 Хронический атрофический антральный гастрит умеренной активно
сти, ассоциированный с инфекцией Н. pylori, обострение.
• КЗО Диспепсия, ассоциированная с инфекцией \А. pylori.
• К26.0 Язвенная болезнь ДПК, ассоциированная с инфекцией Н. pylori,
осложненная кровотечением. Язва (0,9 см) и рубцовая деформация луко
вицы ДПК.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭТ ИНФЕКЦИИ Н. PYLORI
Эрадикация показана всем инфицированным взрослым при отсутствие про
тивопоказаний.
53
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Серологический ана
лиз крови — антитела
к Н. pylori класса IgG
Может назначаться в качестве первичной диагностики.
Возможны ложноотрицательные результаты из-за иммунологиче
ской некомпетентности пациента и ранней стадии инфицирования.
После ЭТ титры специфических антител возвращаются к нор
мальным значениям в течение 6-12 мес, что исключает возмож
ность использования для контроля эффекта эрадикации
2. Полимеразная цепная
реакция кала
Определение фрагментов генома Н. pylori.
Простой, качественный, высокочувствительный метод
3. Антиген Н. pylori в кале — Основан на определении антигенов микроорганизма в кале в лабо
моноклональные антитела
раторных условиях или при амбулаторном приеме пациента мето
дом иммунохроматографии
4. Дыхательный тест
Изотопный дыхательный тест: исследуемый принимает перо
рально (с водой или пищей) мочевину, меченную изотопом угле
рода (13С).
При наличии инфекции Н. pylori, продуцируемая бактерией уре
аза расщепляет поступившую в желудок 13С-мочевину на аммиак
и 13С-углекислый газ, который затем всасывается в кровь, по
падает в легкие и выводится с выдыхаемым воздухом, изменяя
в нем соотношение 13С/12С в сторону увеличения 13С, которое
регистрируется на приборе.
Тест высокочувствителен и специфичен (90-99%).
Возможны ложноотрицательные результаты в течение 1 мес по
сле антибиотикотерапии
5. Быстрый уреазный тест
Определение уреазной активности в биоптате СО при помещении
в среду с мочевиной.
Фермент Н. pylori — уреаза превращает мочевину в аммиак и би
карбонат, вследствие чего увеличивается pH среды и меняется
цвет на индикаторе.
Положительный результат позволяет назначить лечение, отрица
тельный результат не исключает наличие инфекции. Не рекомен
дуется для контроля эффективности эрадикации
6. Гистологический
Гистологический метод диагностики инфекции Н. pylori являет
ся одной из наиболее изученных методик выявления инфекции.
Степень обсеменения слизистой оболочки оценивают при окраске
гастробиопсийного материала по Гимзе или Граму. Основным преи
муществом гистологического метода диагностики инфекции явля
ется возможность оценить морфологическое состояние слизистой
оболочки желудка. К недостаткам методики относятся длительное
время проведения и возможность ложноотрицательного результата.
Рекомендовано взятие 5 биоптатов согласно OLGA
*
На результат (ложноотрицательные результаты) могут влиять лекарственные препараты (кроме
серологического теста):
• ИПП рекомендуется отменить не менее чем за 2 нед до проведения диагностических меро
приятий.
• АБ и препараты висмута следует отменить не менее чем за 4 нед до выполнения диагности
ческих тестов
54
;
Диагностические методы
Комментарии
Оценка эффективности ЭТ инфекции Н. pylori
Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С,
или определения антигена Н. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 нед
после окончания курса терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний
любыми АБ, препаратом висмута или антисекреторными средствами.
Серологические методы определения антител к Н. pylori в этой ситуации не применяются
Дополнительные методы исследования
* OLGA — Operative Link for Gastritis Assessment.
Система определения стадий гастрита OLGA
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
45-60 дней (К.25.0), 60-75 дней (К25.1), 21-25 дней (К25.7), 20-40 дней
(К26.0), 45-60 дней (К26.3), 20-28 дней (К26.7).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отрицательный результат при референсных методах диагностики (дыхатель
ный тест с мочевиной, меченной |3С, или определение антигена Н. pylori в фека
лиях лабораторным способом) через 4—6 нед после проведения ЭТ.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При отсутствии критических состояний рекомендуется проведение ЭТ в ам
булаторных условиях под контролем гастроэнтеролога (терапевта, врача общей
практики) в течение 14 дней.
Минимальная продолжительность в 10 дней может быть назначена в тех случа
ях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую
эффективность.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
55
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
Стандартная тройная терапия
Рабепразол
По 20 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
EggE
(эзомепразол или другие ИПП)
По 40 мг 2 раза —14 дней
Я
По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Кларитромицин
Еуашз
их
ВЯ?Л&
По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Амоксициллин
В^Е
вЙйф
Добавление висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день повышает эффективность терапии
Классическая четырехкомпонентная терапия
Висмута трикалия дицитрат
По 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 14 дней
В$«ЕВ
В^Ж
Рабепразол
По 20 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
EgftB
sfe®
(эзомепразол или другие ИПП)
ВШЕ
Ж
0Ж
Тетрациклин
В#£Е
вЬй£
56
По 500 мг 4 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Особенности применения
Препарат выбора
По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Метронидазол
о
Квадротерапия без препарата висмута
Рабепразол
По 20 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
иЖ®
(эзомепразол или другие ИПП)
Ж
издёй
Кларитромицин
По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Амоксициллин
По 1000 мг 2 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Вй&Е
иМ®
Метронидазол
По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 14 дней
Меры, повышающие эффективность ЭТ инфекции Н. pylori
57
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ВОЗБУДИТЕЛЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил
лечения и рекомендаций лечащего врача исход благоприятный с полным
выздоровлением, минимальным риском осложнений и отсутствием
побочных эффектов от терапии
Терапия соответствует национальным клинические рекомендациям
по лечению инфекции Н. pylori
Антибиотики борются с инфекцией Н. pylori. Отмена антибиотиков до
завершения 14-дневного курса терапии способствует формированию
антибиотикорезистентности
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
58
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
В стратегию профилактики должны быть включены информационно-Л
коммуникационная кампания, соблюдение правил личной гигиены,
обследование населения на наличие инфекции, а в случае ее обнару
жения эрадикация
59
1.6. ДИСФАГИЯ
Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется
как ротоглоточная дисфагия) либо как ощущение препятствия прохождению
пищи или жидкости от рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия).
Таким образом, дисфагия является ощущением препятствия нормальному про
хождению проглатываемой пищи.
КОД ПО МКБ-10
• R13 Дисфагия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По давности возникновения симптомов:
— острая;
— хроническая.
II. По уровню локализации:
— ротоглоточная;
— пищеводная.
III. По характеру течения:
— постоянная;
— интермиттирующая;
— прогрессирующая.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• R13 Острая ротоглоточная дисфагия, прогрессирующее течение.
• R13 Хроническая пищеводная дисфагия, интермиттирующее течение.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Оценка проявлений дисфагии
60
• Характер пищи и/или жидкости, вызывающей
затруднение глотания.
• Течение дисфагии (постоянная, интермиттиру
ющая, прогрессирующая).
• Продолжительность (давность возникновения)
симптомов
Диагностические методы
Комментарии
1.2. Клинические проявления ротоглоточ
ной дисфагии
• Место затруднения прохождения пищи и/или
жидкости находится в области рта и глотки.
• Затруднения в ротовой или ротоглоточной
фазе глотания.
• Носовая регургитация.
• Кашель.
• «Носовая» речь.
• Ослабленный кашлевой рефлекс.
• Приступ удушья.
• Дизартрия или диплопия (могут сопровождать
неврологические расстройства, которые вызы
вают ротоглоточную дисфагию)
1.3. Клинические проявления пищеводной
дисфагии
• Запах изо рта (может навести на мысль о нали
чии ахалазии, большого дивертикула Ценкера
или длительно существующей обструкции
просвета, приводящей к скоплению разлагаю
щейся пищи).
• Дисфагия, возникающая в равной степени по
сле принятия как твердой, так и жидкой пищи
(часто вызывает подозрение на двигательные
расстройства пищевода).
•Дисфагия, проявляющаяся при употреблении
только твердой, но никогда не возникающая
при приеме жидкой пищи, предполагает
возможность механической обструкции со сте
нозом просвета менее 15 мм (при прогресси
ровании заболевания необходимо принять во
внимание возможность развития пептической
стриктуры или карциномы).
• Длительная изжога без снижения МТ (подозре
ние на пептическую стриктуру пищевода).
• Дисфагия, сопутствующая выраженному
снижению МТ (рак пищевода, кардиального
отдела желудка)
2. Рекомендовано с шзикальное обследование
Пальпация
• Физикальное обследование больных с пище
водной дисфагией обычно имеет ограниченную
ценность.
• Шейная (супраклавикулярная) лимфаденопатия
(при злокачественных опухолях пищевода)
3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
Общий (клинический) анализ крови
• При дисфагиях, не связанных с онкологиче
скими заболеваниями, или при неосложненном
течении, чаще всего остается без существенных
изменений.
• Повышение СОЭ — при онкологических про
цессах.
• Снижение гемоглобина, количества эритроци
тов — при кровотечении
61
Диагностические методы
Комментарии
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. Диагностика ротоглоточной дисфагии
Алгоритм диагностики и лечения ротоглоточной дисфагии
ijlffifrijfe
4.1.1. Наличие у пациента жалоб на дисфагию служит показанием к исследованию двигательной функции верхнего пищеводного сфинктера и глотки
4.1.2. «Золотым стандартом» является рентгеноскопическое исследование процесса проплатывания (видеофлюороскопия)
4.1.3. Для оценки морфологических причин типа дисфагии используется назоэндоскопия
5. Диагностика пищеводной дисфагии
5.1. Алгоритм выбора методов диагностики при пищеводной дисфагии
Ж
|ВД
5.2. Главная задача при выявлении причин пищеводной дисфагии — исключить злокачествен
ную патологию. Основой диагностики пищеводной дисфагии является сочетание анализа кли
нических признаков заболевания и результатов инструментальных исследований
Диагностические критерии пищеводной дисфагии
Клинические симптомы
Результаты инструментальных исследований
Ощущение препятствия при прохождении
пищи/жидкости по пищеводу
Хронометрированный тест с проглатыванием воды
Чувство «застревания» пищи/жидкости
Необходимость запивать пищу
Боль по ходу пищевода при глотании
Срыгивание
Потеря массы тела
5.3. Рентгенологическое исследование пи
щевода с контрастированием барием
62
Эндоскопическое исследование
Рентгенологическое исследование пищевода
с барием
Исследование двигательной функции пищевода
(манометрия, уровень доказательности С)
Сцинтиграфия пищевода
• Позволяет выявить дефекты наполнения
в пищеводе и идентифицировать участки
обструкции, соединительнотканные мембраны
и кольца.
• Во время исследования верифицируется нали
чие у пациента ахалазии кардии, сегментарного
и диффузного спазма
Комментарии
Диагностические методы
• В процессе введения эндоскопа в полость же
лудка очень важен детальный осмотр с целью
исключения псевдоахалазии, связанной с опу
холью пищеводно-желудочного перехода
5.4. Эндоскопия
5.5. Исследование двигательной функции пищевода. Жалобы больного на дисфагию являются
основными показаниями к данному исследованию. Цель исследования — выявить первичные
(например, ахалазия кардии) и вторичные (в частности, при склеродермии) расстройства ука
занной функции
5.5.1. Исследование 4- или 8-канальным
водно-перфузионным катетером (так
называемая conventional manometry, при
бор «Гастроскан-Д» производства «ИстокСистема»)
Анализируются показатели двигательной актив
ности верхнего пищеводного сфинктера, груд
ного отдела пищевода и нижнего пищеводного
сфинктера (НПС)
5.5.2. Манометрические характеристики двигательной активности ВПС, тела пищевода и НПС
в норме (количество исследуемых глотков 10)
Показатели моторики НПС
Параметр
Норма
Давление покоя среднее, мм рт.ст.
10-25
Длительность расслабления, с
5-9
Расслабление,%
>90
Остаточное давление, мм рт.ст.
<8
Расположение НПС, см
43-48
Показатели моторики пищевода
Точка записи
Амплитуда, мм
рт.ст.
Длительность, с
18 см выше НПС
15-30
3-6
13 см
20-40
3-7
8 см
15-45
4-8
3 см
20-35
4-8
Средняя 8/3
20-40
4-8
Скорость, см/с
Проксимальный отдел
3<N<8
Дистальный отдел
3<N<8
Показатели моторики ВПС
Параметр
Давление покоя среднее, мм рт.ст.
Длительность расслабления, с
Расслабление, %
Норма
35-45
1,00-2,32
70-95
63
Диагностические методы
5.5.3. Манометрия высокого разрешения
Комментарии
• Применение этого метода позволяет выделить
три типа ахалазии кардии, помогающих более
точно прогнозировать эффективность лечения
методом пневмокардиодилатации.
• Выделение трех типов основано на различи
ях в перистальтической активности грудного
отдела пищевода:
• 1 тип ахалазии кардии характеризуется отсут
ствием сокращений грудного отдела пище
вода;
• II тип — имеются неперистальтические сокра
щения с нормальной амплитудой;
• III тип — выраженная гипермоторная дискине
зия. Наилучшие результаты при пневмокардио
дилатации достигаются у пациентов со II типом
ахалазии.
• Отсутствие перистальтики или выраженная
гипермоторная дискинезия грудного отдела
пищевода могут рассматриваться в качестве
прогностических критериев большого процента
рецидива ахалазии кардии после кардиодила
тации.
• При анализе данных, полученных методом ма
нометрии высокой разрешающей способности,
следует учитывать Чикагскую классификацию
нарушений моторики пищевода
5.5.4. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода
Ахалазия
Тип 1.
Тип II.
Тип III.
Нарушение проходимости кардии
Заболевания, связанные с нарушением
моторики
Диффузный эзофагоспазм.
Чрезмерная интенсивность сокращений DCI >8000
(«отбойный молоток»),
Гипокинезия/Отсутствие сокращений
Изменения перистальтики
Нарушение перистальтики с большими разрывами.
Нарушение перистальтики с малыми разрывами.
Незавершенная перистальтика.
Ускоренные сокращения.
Гиперкинезия грудного отдела пищевода («пище
вод щелкунчика»)
5.5.5. Манометрия высокого разрешения
22-канальным водно-перфузионным или
твердотельным катетерами
Анализируются показатели двигательной актив
ности верхнего пищеводного сфинктера, грудного
отдела пищевода и НПС
64
1
Диагностические методы
Комментарии
IL IL IL IIIL'IL
5.5.6. Протокол исследования
Изучавшиеся показатели {средние значения)
Норма
НПС
Давление покоя (resting pressure), мм рт.ст.
10-35
Суммарное давление расслабления (IRP4, integrated relaxation pressure),
мм рт.ст.
<15
впс
Минимальное остаточное давление (minimum relaxation pressure), мм рт.ст.
Время раскрытия (median relaxation interval), с
Давление покоя (resting pressure), мм рт.ст.
2-9
0,35-0,47
46-81
Грудной отдел пищевода
Время сокращения проксимального сегмента (DL, distal latency), с
>4,5
'О
Длина переходной зоны (TZ-break), см
2-5
Скорость распространения перистальтической волны (CFV, contractile front
velocity), см/с
<9
II IL IL IL IL1L IL
Интенсивность сокращения дистального сегмента (DCI, distal contractile integral),
мм рт.ст.хсхсм
5.6. Радионуклидная сцинтиграфия пище
вода
<5000
• Пациент проглатывает жидкость, содержащую
радиоактивную метку (например, воду, смешан
ную с технецием-99 и коллоидной серой), после
чего производится измерение показателей
радиоактивности.
• При нарушении сократимости пищевода ти
пичным является замедление выхода из него
радиоактивной метки.
Эта техника в настоящее время применяется
в клинических целях в специализированных
институтах
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Сроки временной нетрудоспособности определяются основным заболевани
ем, послужившим причиной развития дисфагии.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
IL 'll
Ссоответствуют критериям выздоровления для основного заболевания, по
служившего причиной развития дисфагии.
65
fgjn ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Существует несколько методов лечения ротоглоточной дисфагии: изменение
питания и диета, хирургическое лечение, переобучение глотанию. Поскольку не
врологические и нейромышечные расстройства, которые приводят к появлению
дисфагии, крайне редко могут быть излечены с помощью лекарственных препа
ратов или хирургического вмешательства. Заметными исключениями являются
методы лечения при болезни Паркинсона и миастении.
Методы лечения пищеводной дисфагии многочисленны и зависят от основ
ного заболевания.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия врача
Вызов скорой медицинской помощи для неот
ложной госпитализации
Острая дисфагия
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитационные мероприятия определяются тяжестью и течением основ
ного заболевания, а также результатами проведенного лечения.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сроки и периодичность диспансерного наблюдения определяются основным
заболеванием.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Комментарии
1. Принципы лечения ротоглоточной дисфагии
1.1. Питание и диета
66
• Переход на мягкую пищу и выбор определенной позы при ее прие
ме.
• Питание per os, если оно возможно, лучше других видов приема
пищи.
• Внимание должно уделяться контролю пищи и потребностям в пи
тании (риск дегидратации).
•Добавление в пищу лимонной кислоты улучшает глотательные реф
лексы, возможно, за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой.
• Дополнительное назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фактора для облегчения кашлевого рефлекса может также
оказаться эффективным.
Комментарии
Ключевые аспекты
• Когда высок риск аспирации или прием пищи per os не обеспечива
ет адекватного питания, должны быть рассмотрены альтернативные
методы (зондовое питание, через гастростому). Прием пищи через
гастростому у пациентов с ротоглоточной дисфагией, перенесших
инсульт, уменьшает смертность и улучшает алиментарный статус
в сравнении с питанием per os
1.2. Хирургические
методы лечения
• Направлены на борьбу со спастическими случаями дисфагии. Так,
крикофарингеальная миотомия может быть успешной почти в 60%
случаев, однако эффективность ее применения остается спорной.
•Удаление механического препятствия, такого как большой, сдавли
вающий окружающие ткани дивертикул Ценкера, часто имеет
положительный эффект
1.3. Переобучение
глотанию
• Различные техники глотательной терапии разрабатываются для
того, чтобы восстановить нарушенное глотание.
• Включает укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической
обратной связи, термальную и вкусовую стимуляцию
2. Методы лечения причин пищеводной дисфагии
Консервативное лечение
Инвазивное лечение
Эозинофильный эзофагит
Гипоаллергенная диета, ингибиторы про
тонной помпы, топические стероиды
Эндоскопическое лечение при острой дисфагии
баллонная дилатация, бужирование
Диффузный спазм пищевода
Нитраты, блокаторы кальциевых каналов,
спазмолитики
Серийная дилатация или продольная миотомия
Кардиоспазм
Нитраты, блокаторы кальциевых каналов,
спазмолитики
Миотомия
Ахалазия кардии
Мягкая пища, нитраты, спазмолитики, бло
каторы кальциевых каналов
Пневмокардиодилатация, инъекция токсина бо
тулизма, миотомия Геллера, пероральная эндо
скопическая миотомия (ПОЭМ)
ГЭРБ
Ингибиторы протонной помпы, антациды,
альгинаты
Склеродермия
Антирефлюксные препараты, системная
лекарственная терапия склеродермии
Отсутствует
Инфекционный эзофагит
Антибиотики, противовирусные, противо
грибковые препараты
Отсутствует
Фарингоэзофагеальный (U енкеровский) дивертикул
Эндоскопическое или наружное восстановле
ние после крикофарингеальной миотомии
Отсутствует
Опухоль пищевода
Химиотерапия при злокачественной опухоли
Хирургическое лечение
Кольцо Шацкого
Дилатация
Мягкая пища
Сдавление пищевода извне (аневризма аорты, опухоль средостения)
Химиотерапия при злокачественной опухоли
Хирургическое лечение
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
•
•
•
•
68
Дробное питание преимущественно жидкой щадящей пищей.
Выбор определенной позы при питании.
Обязательный прием жидкости (воды) для исключения риска дегидратации.
Необходимо принимать пищу в спокойной обстановке, без спешки, сидя,
тщательно пережевывать пищу.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ РАЗРАБОТКА
РАЦИОНАЛЬНОГО
РЕЖИМА
ПИТАНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Прогноз лечения дисфагии зависит от тяжести и течения основного заболе
вания, своевременности его распознавания, соблюдения режима, всех правил
лечения и рекомендаций лечащего врача
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече
нию дисфагии.
Несоблюдение врачебных назначений, например, отказ или прерывание лече
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса
или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероят
ность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
Своевременное фармакологическое и/или хирургическое лечение основного
заболевания повышает вероятность уменьшения или полного исчезновения
проявлений дисфагии
Рекомендованные специалистом режим питания и глотательные паттерны
обязательны для исполнения, так как нерациональное питание может
послужить причиной снижения массы тела и дегидратации
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
69
К II li li li
1.7. ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ
Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — это хроническое иммуноопосредованное
заболевание пищевода, характеризующееся симптомами эзофагеальной дис
функции и выраженной эозинофильной инфильтрацией СО органа.
КОДЫ ПО МКБ-10
• К20 Эзофагит.
• К22.2 Непроходимость пищевода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от эффективности ИПП для индуцирования ремиссии ЭоЭ
выделяют ЭоЭ, разрешающийся при лечении ИПП.
Ti
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
li li li li li li li 1 L IL 1 L U
• К20 Эозинофильный эзофагит, осложненное течение. Рубцовая стриктура
пищевода.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендован сбор жалоб и анамнеза
1.1. Дисфагия (затруднение при глота
нии твердой пищи)
Может иметь длительный анамнез, начинающийся
с детского возраста, либо манифестировать остро
1.2. Эпизоды вклинения пищевого ком
ка в пищевод
Задержка только что проглоченного пищевого ком
ка в просвете пищевода. Застрявшее содержимое
остается в пищеводе и требует неотложного эндо
скопического вмешательства
1.3. Наличие заболеваний атопической
природы
Чаще всего бронхиальная астма, аллергический
ринит, экзема, иммуноглобулин Е (lg Е) — опосре
дованная пищевая аллергия
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Осмотр полости рта и глотки
Без специфических изменений
3. Рекомендованы лабораторные исследования
Анализы крови
• Эозинофилия у 30-80 % больных ЭоЭ (коррелиру
ет с эозинофильной инфильтрацией пищевода).
• Увеличение уровня общего lgЕ
71
Комментарии
4. Рекомендованы инструментальные исследования
Наличие фиксированных концентрических сужений
пищевода, продольной линейной исчерченности,
очагового отека СО, а также (в ряде случаев) нали
чие белесоватых участков экссудативного налета на
поверхности СО и формирование специфических
стриктур.
6 биоптатов из различных участков
4.2. Гистологическое исследование
Окраска препаратов гематоксилином и эозином для
определения количества эозинофилов в поле зре
ния микроскопа при большом увеличении (х400),
а также для идентификации эозинофильных микро
абсцессов, расширенных межклеточных промежут
ков, гиперплазии базального слоя эпителия, элонга
ции сосочков и фиброза собственной пластинки СО
(неспецифичные признаки)
4.3. Рентгенологическое исследование
с контрастированием
Позволяет выявить проксимальные и дистальные
стриктуры пищевода, оценить их протяженность,
диаметр пищевода в месте сужения, принять реше
ние о необходимости дилатации или бужирования
4.4. Импедансометрия и импедансопланиметрия пищевода
Выраженность снижения импеданса коррелиру
ет с тяжестью эозинофильной инфильтрации.
Чувствительность и специфичность — 90 и 91%
соответственно
4.5. Метод EndoFLIP
Снижение растяжимости стенки пищевода, корре
лирует с выраженностью фибротических изменений
и служит своеобразным маркером прогрессии забо
левания
W ЛД джДЛллллл
4.1. ЭГДС с биопсией
1,1Д
Диагностические методы
Эндоскопические стадии ЭоЭ с использованием критериев Endoscopic reference
score (эндоскопическая контрольная шкала).
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
12-21 день (К20).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ЭоЭ характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Заболевание
протекает волнообразно: фаза обострения сменяется фазой ремиссии (возможны
клиническая и гистологическая ремиссии). Не является предраковым состоянием.
72
.
1к
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия врача
Нарастание дисфагии
Плановая госпитализация
Острая обтурационная дисфагия (эпизод
вклинения пищи в пищевод)
Экстренная госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Методы реабилитации при ЭоЭ не разработаны.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Хроническое прогрессирующее течение ЭоЭ делает необходимым наблюде
ние у специалиста-гастроэнтеролога с проведением ЭГДС и биопсии минимум
1 раз в год.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
1 ILк к
1LIL ILILIL IL IL ILIL IL TLIL
При отсутствии показаний для госпитализации в амбулаторно-поликлини
ческих условиях.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Консервативное лечение
1.1. ИПП
омепразол
Терапия с ИПП приводит к индукции клинической и гистоло
гической ремиссии у части пациентов. Эффективность антисекреторной терапии не зависит от показателей рН-метрии.
Рекомендуемая доза 20-40 мг омепразола (или эквивалентных
доз других ИПП) 2 раза в сутки длительно с постепенным сни
жением дозы ИПП для поддерживающей терапии до уровня,
позволяющего обеспечить безрецидивное течение заболевания
73
Препарат выбора
Особенности применения
эзомепразол
н
пантопразол
В=£ЗВ
*®
И
и др.
1.2. Топические глюкокорти
коиды (ГК)
флутиказон
sa&s
Эффективны в достижении гистологической ремиссии.
У 10% пациентов побочное явление — кандидоз пищевода.
Флутиказон по 440-880 мкг 2 раза в сутки длительно.
Будесонид по 2 мг в день длительно
будесонид
2. Хирургическое лечение
Эндоскопическая дилатация.
Уменьшает проявления дисфагии примерно у 75 % пациентов с сужением просвета пищевода
на фоне ЭоЭ. Не оказывает влияния на течение воспалительного процесса в СО пищевода
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УМЕНЬШЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИХ
СИМПТОМОВ
И УЛУЧШЕНИЕ
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ
КАРТИНЫ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ КОРРЕКЦИЯ И
ПРОФИЛАКТИКА
ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
ЭоЭ является хроническим заболеванием. Возможно полное исчезновение
жалоб, однако у большинства больных наблюдается удерживание менее
интенсивных симптомов.
Прекращение лечения может вызвать рецидив, поэтому необходима
длительная поддерживающая терапия
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ЭоЭ.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, появления побочных эффектов,
неприятного вкуса или запаха препаратов, ухудшает качество жизни
и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни
осложнений
Соблюдение всех рекомендаций лечащего врача способствует
уменьшению выраженности симптомов заболевания и улучшению
гистологической картины.
Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту,
сроки, длительность и условия приема препаратов
В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство для
уменьшения проявления дисфагии, ухудшающей качество жизни
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
75
1.8. ИНФЕКЦИОННЫЙ эзофагит
Инфекционный эзофагит — это воспаление слизистой пищевода, вызванное
инфекционными агентами.
КОД ПО МКБ-10
• К20 Эзофагит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По типу инфекционного агента, вызвавшего эзофагит:
— грибковый;
— вирусный;
— бактериальный;
— паразитарный.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К.20 Кандидозный эзофагит.
• К20 Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Диспепсические симптомы
• Острое начало.
• Одинофагия.
•Дисфагия.
• Изжога.
• Ощущение дискомфорта за грудиной.
•Тошнота.
• Рвота.
• Иногда наблюдаются боли в животе, анорексия,
потеря веса и даже кашель
1.2. Инфекционные проявления
• Белый творожистый налет в полости рта (при кандидозном эзофагите).
• Лихорадка, herpes labialis или язвы ротоглотки
(при герпетическом эзофагите)
77
Диагностические методы
1.3. Оценка наличия факторов риска
Комментарии
• Применение АБ и стероидов.
• Химиотерапия и/или лучевая терапия.
• Злокачественные новообразования.
• Синдромы иммунодефицита, включая синдром
приобретенного иммунодефицита
2. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
Общий (клинический) анализ крови
•Для выявления признаков иммунодефицита —
снижения лейкоцитов и/или лимфоцитов
3. Диагностика кандидозного эзофагита
3.1. Наиболее часто встречающийся вид грибов рода Candida, вызывающий кандидозный эзо
фагит, — это С. albicans
3.2. ЭГДС
• Выявляются белые и белесовато-желтые бляшки
и бляшкоподобные налеты на СО пищевода.
• Зачастую участки белесоватого налета носят диф
фузный характер и покрывают всю поверхность
СО пищевода.
• Патогномоничным признаком кандидозного
эзофагита является тот факт, что налет с трудом
снимается биопсийными щипцами и после его
удаления остаются участки осаднения СО
3.3. Гистологическое исследование
биопсийного материала
• Видны дрожжевые грибы с псевдогифами, про
никающими в эпителиальный слой СО
4. Диагностика ВПГ
*-ззофагита
4.1. ЭГДС
• Поражения, обычно в виде неглубоких изъязвле
ний менее 2 см в диаметре.
• Вовлекается СО средне- и нижнегрудного отделов
пищевода.
• Язвы четко отграничены от окружающей СО
и имеют вид «кратера», покрытого желтоватым
налетом, могут располагаться цепочкой; кроме
того, может выявляться циркулярный эрозивный
эзофагит.
• Биоптаты должны быть взяты из края изъязвле
ния, где, скорее всего, будут наблюдаться призна
ки вирусного цитопатического действия
4.2. Гистологическое исследование
биопсийного материала
• При гистологическом исследовании отмечаются
многоядерные гигантские клетки с ядрами в виде
«матового стекла» и эозинофильными включе
ниями.
•Дополнительное обследование может преду
сматривать иммуногистохимический анализ
на гликопротеины ВПГ
78
Диагностические методы
Комментарии
5. Диагностика цитомегаловирусного эзофагита
5.1. ЭГДС
• Выявляются большие одиночные изъязвления
или эрозивные участки СО в среднем и нижне
грудном отделах пищевода.
• Язвы пищевода при цитомегаловирус-инфекции,
как правило, оказываются линейными или про
дольными и достаточно глубокими
5.2. Гистологическое исследование
биопсийного материала
• Демонстрирует разрушение ткани и наличие
внутриядерных или внутриклеточных включений
вируса
* ВПГ — вирус простого герпеса.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
12—21 день (К.20).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Как правило, большинство случаев эзофагита связано с неинфекционными
причинами, в основном с ГЭРБ. Если выявляется инфекционный эзофагит, то
следует прежде всего думать, что у данного пациента имеется то или иное наруше
ние иммунитета. Поэтому изначально необходимо лечить основное заболевание.
Пациенты с инфекционным эзофагитом подлежат консервативной терапии.
В большинстве случаев она проводится амбулаторно. Однако при выраженной
одинофагии, необходимости парентерального введения препаратов, а также тя
желых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Выраженная одинофагия
Ориентировочные действия врача
Вызов скорой медицинской помощи
для неотложной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Определяется основным заболеванием.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не реже 1 раза в 6 мес в течение 3 лет с момента последнего обострения.
79
П ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Лечение кандидозного эзофагита
Данный вид эзофагита требует системной противогрибковой терапии
Флуконазол
Следует назначать с начальной дозы по 400 мг, затем по 200—
400 мг 1 раз в день в течение 2-3 нед
В®#
В упорных случаях применяют и другие азолы, такие как позаконазол, вориконазол или итра
коназол в виде раствора. Азолы являются тератогенными и не должны использоваться у бере
менных, особенно в течение I триместра
Амфотерицин В
Может использоваться для лечения кандидозного эзофагита
в период беременности
иЪЙ
2. Лечение ВПГ-эзофагита
Лечение при ВПГ-эзофагите зависит от патологии, лежащей в основе иммунного дефицита
Ацикловир (пациенты
без иммунного дефицита)
По 200 мг 5 раз в день или по 400 мг 3 раза в день в течение
1-2 нед
И^Е
Для пациентов с нарушениями иммунитета:
Фамцикловир
По 500 мг 3 раза в день в течение 1-2 нед
вШ®
или
Валацикловир
По 1 г 3 раза в день в течение 1-2 нед
ВЖВ
в!®?
Больным с тяжелой одинофагией может потребоваться госпитализация для парентерального
введения ацикловира 5 мг/кг 3 раза в день в течение 1-2 нед. Тех, кто демонстрирует быстрое
улучшение, можно перевести на пероральную терапию
Пациенты, которые не реагируют на лечение, вероятно, заражены штаммом вируса, устой
чивого к воздействию ацикловира в результате мутаций в генах тимидинкиназы или ДНКполимеразы ВПГ. Вирусы с мутациями тимидинкиназы, как правило, обладают перекрестной
устойчивостью к другим препаратам этого класса. В этом случае вариантом может быть тера
пия фоскарнетом натрия
*
3
Препарат выбора
Особенности применения
3. Лечение цитомегаловирусного эзофагита
Лечение при цитомегаловирус-эзофагите включает основной курс в течение 3-6 нед, опти
мальная продолжительность не определена. Необходимость и длительность поддерживающей
терапии являются предметом дальнейшего обсуждения
Для достижения ремиссии применяют внутривенное введение:
Ганцикловир
По 5 мг/кг массы тела в течение 1 ч, через каждые 12 ч (10 мг/кг/
сут) 14-21 день внутривенно капельно
или
Фоскарнет натрия
*
’
По 90 мг/кг 3 раза в день 2-3 нед внутривенно капельно
Поддерживающая терапия у пациентов с рецидивирующим характером заболевания:
Вал ганцикловир
Е^Е
По 900 мг 2 раза в день 21 день
НЯ
При рецидиве перед поддерживающей терапией вновь требуется провести основной курс ле
чения
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дробное питание преимущественно жидкой щадящей пищей.
Механическое, термическое и химическое щажение СО пищевода.
Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие СО
пищевода: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и перченую пищу,
копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчи
цу), соленья и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое
вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
81
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ВОЗБУДИТЕЛЬ
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Прогноз лечения инфекционного эзофагита зависит от своевременности
выявления и тяжести основного заболевания, вызвавшего иммунодефицит.
При нормальном иммунитете прогноз лечения благоприятный с полным
выздоровлением, минимальным риском осложнений и возникновения
побочных эффектов от терапии
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению инфекционного эзофагита.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает
вероятность развития осложнений
Важно правильное определение возбудителя и прием соответствующих
препаратов.
Необходимо строго следовать рекомендациям врача по приему лекарственных
препаратов
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
82
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Профилактика возникновения и прогрессирования инфекционного
эзофагита основана на своевременном лечении основного заболе
вания
83
1.9. ПИЩЕВОД БАРРЕТА
Пищевод Баррета (ПБ) — приобретенная патология, возникающая в ре
зультате замещения плоского эпителия дистального отдела пищевода ци
линдрическим (железистым) эпителием, выявляемым при эндоскопическом
исследовании с последующим гистологическим подтверждением кишечной
метаплазии (КМ) в биоптате.
КОД ПО МКБ-10
• К22.7 Пищевод Баррета.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Пражская классификация использует две характеристики: длина кругового
сегмента метаплазированного эпителия (С) и общая длина (максимальная) (М)
метаплазированного эпителия, начинающегося с верхних участков желудочного
эпителия.
Например, СЗМ5 означает, что круговой сегмент длиной 3 см и полная дли
на — 5 см, включая 3 см циркульного и 2 см подобного языку участка метаплазии.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПБ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
ПБ СЗМ5, дисплазия высокой степени.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
Рекомендованы инструментальные методы исследования
1. Рентгенологическое иссле
дование
Не используется для диагностики ПБ. Только для выявления
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных с ПБ
Диагностические методы
Комментарии
2. ЭГДС
Косвенные признаки: очаги гиперемии с подчеркнутым сосу
дистым рисунком, ее очаговые утолщения или мелкие углу
бления, эрозированные и изъязвленные участки в пределах
сегмента ПБ
3. Эндоскопия с высоким раз
решением (до 1 млн пикселей)
в комбинации с узкоспек
тральной эндоскопией NBI
(Narrow Band Imaging— узко
полосная визуализация), воз
можно с инстилляцией 1,5%
раствора уксусной кислоты
5 типов архитектоники ямок метаплазированного железисто
го эпителия в пищеводе:
• виллезный (в виде «черепичек») — КМ;
• гребенчатый (удлиненные гребни);
• церебральный («мозговидный») — кардиальный желудоч
ный эпителий;
• овальный (округлый) — фундальный желудочный эпите
лий;
• нерегулярный (стертый) — тяжелая дисплазия эпителия
ПБ и ранняя аденокарцинома на его фоне
4. Эндоскопия сверхвысокого
увеличения — конфокальная
лазерная эндомикроскопия
Увеличение, полиморфизм ядер эпителиоцитов, нарушение
полярности их расположения и в отдельных случаях — фор
мирование конгломератов из крупных полиморфных ядер.
Обнаружение очагов КМ ниже или на уровне кардиоэзофагеального перехода (КЭП) не расцениваются как ПБ. Все слу
чаи аденокарциномы ниже или на уровне КЭП должны быть
отнесены к раку желудка
5. Гистологическое исследо
вание
1. Проведение биопсии после курса антисекреторной тера
пии, чтобы избежать ложноположительных результатов в от
ношении наличия дисплазии эпителия.
2. Биопсия выполняется из любого патологически изменен
ного участка.
3. ПБ подтверждается обнаружением КМ цилиндрического
эпителия кардиального (только со слизистыми железами)
или фундального эпителия (выявляются париетальные, глав
ные и добавочные клетки в железах, покровный эпителий
формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным
эпителием). Обязательным признаком КМ является наличие
крупных бокаловидных клеток, цитоплазма которых содер
жит вакуоли, заполненные слизью, которая при окраске ге
матоксилином и эозином окрашивается в голубовато-синий
цвет. Только специализированный цилиндрический эпителий
принято относить к ПБ высокий риск развития аденокарци
номы пищевода. В отличие от полной (тонкокишечной) ме
таплазии неполная (толстокишечная) обладает наибольшим
злокачественным потенциалом
6. Манометрия
Для решения вопроса о хирургическом лечении: выявляет
снижение давления НПС, наличие грыжи пищеводного от
верстия диафрагмы, увеличение количества преходящих
расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальти
ческих сокращений стенки пищевода
7. pH-метрическое исследова
ние пищевода
Основной метод диагностики ГЭРБ — ключевого фактора
развития ПБ
8. Суточная рНимпедансометрия пищевода
Возможность идентифицировать некислые и щелочные реф
люксы для диагностики ГЭРБ у больных с ПБ
85
’ИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
РИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии,
также предотвращение формирования на фоне ПБ дисплазии эпителия и адеэкарциномы пищевода.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Рекомендуется совместное ведение больного гастроэнтерологом, эндоскопигом и морфологом. В случае отсутствия дисплазии или при слабо выраженной
е степени на фоне ПБ применяется консервативная терапия в амбулаторно-поиклинических условиях.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Дисплазия высокой степени или cancer in situ
Ориентировочные действия врача
Плановая госпитализация в специализирован
ное онкологическое упреждение
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не разработана.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1. При выявлении ПБ (КМ эпителия СО пищевода с длиной сегмента более
1 см) без диспластических изменений эпителия рекомендуется выполне
ние комплексного эндоскопического исследования с прицельной биопсией
каждые 3 года (в случае невозможности выполнения комплексного эндо
скопического исследования следует применить тактику 4-квадрантной
биопсии СО ПБ с промежутком по длине в 2 см).
2. Если при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки дис
плазии низкой степени, то необходимо повторное (в течение первых 6 мес)
комплексное эндоскопическое исследование с прицельной или 4-квадрант
ной биопсией с промежутком по длине сегмента ПБ в 1 см и подтвержде
нием независимым экспертом-патологом с последующим динамическим
наблюдением с ежегодными эндоскопическими и морфологическими ис
следованиями (с интервалом 1—2 раза 1 год).
3. В случае выявления дисплазии высокой степени обязательно повторное
(в течение первых 3 мес) комплексное эндоскопическое исследование
86
с прицельной биопсией. При подтверждении диагноза дисплазии высо
кой степени или cancer in situ больного следует направить в специализи
рованное онкологическое учреждение, где будет рассматриваться вопрос
о внутрипросветном эндоскопическом или хирургическом лечении.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
87
Препарат выбора
Антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота
Особенности применения
При наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.
Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты
(УДХК) служит ее цитопротективный эффект
2. Антирефлюксная хирургия
Операция фундопликации. Не приводит к полной отмене антисекреторных средств и не обес
печивает значимого снижения риска развития аденокарциномы у больных с ГЭРБ и ПБ. Не
уменьшает протяженность сегмента ПБ. Применяется при неэффективности медикаментозной
терапии при доказанной с помощью рентгенологического и манометрического исследований
недостаточности функции НПС
3. Эндоскопическое лечение больных с ПБ без дисплазии
Аргон-плазменная коагуляцият обеспечивает прецизионную аблацию даже очень небольших
участков метаплазированного эпителия в пищеводе без значительного повреждающего воз
действия на окружающие ткани.
Фотодинамическая терапия. Рекомендуется только как метод локального лечения больных
с дисплазией высокой степени и cancer in situ на фоне ПБ
4. Эндоскопическое лечение больных с дисплазией высокой степени / cancer in situ
Эндоскопическая резекция СО пищевода (EMR — endoscopic mucosal resection) и диссекция
в подслизистом слое (ESD —- endoscopic submucosal dissection). EMR при одиночных фокусах
ранней неоплазии при ПБ.
Фотодинамическая терапия или радикальная эзофагэктомия. В случае множественного
характера поражения рекомендуется выбор другого метода лечения — фотодинамической
терапии или радикальной эзофагэктомии
88
!fi
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
П!
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
RJ
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
HI
П
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
Пищевод Баррета — это предраковая стадия аденокарциномы.
Прогноз пациентов, прошедших лечение аденокарциномы пищевода,
неудовлетворителен: менее 15% пациентов проживает больше пяти лет
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению пищевода Баррета
IR
IRJ
• Назначение антисекреторной терапии направлено на уменьшение
выраженности рефлюкса, снижение агрессивных свойств рефлюктата
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ и защиту слизистой оболочки пищевода от образования эрозий и язв.
СНИЖЕНИЕ
РИСКА РАЗВИТИЯ • Эрадикация эпителия, характерного для пищевода Баррета или
ассоциированной с ним дисплазии
РАКА
IRS
ra
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ • В ряде случаев показано хирургическое вмешательство
ПРЕПАРАТЫ
IRK
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
IRB
n il
IRE
ffli
ПЕ
IRE
Общие меры: снижение веса при ожирении (диета и динамические
физические нагрузки) с достижением целевого ИМТ менее 22, отказ
от крепких алкогольных напитков и табакокурения, употребление
в пищу свежих овощей и фруктов
►
Профилактика развития ПБ — это канцеропревенция, а также свое
временная диагностика и лечение ГЭРБ с помощью антисекреторных,
обволакивающих препаратов, секвестрантов и адсорбентов желчных
кислот. Длительный прием ингибиторов протонной помпы больными
ГЭРБ приводит к предупреждению прогрессирования ГЭРБ и развития
ее рецидивов, снижению риска возникновения ПБ
11 kwtkкГккккккккк
90
►
.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
jL w m m u m M i it it it it it it ъ
11.110. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ И КАРДИОСПАЗМ
Ахалазия кардии (синонимы: мегаэзофагус или долихоэзофагус, идиопати
ческое расширение пищевода, кардиоспазм и др.) — идиопатическое нерв
но-мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением
проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлектор
ным раскрытием НПС и двигательной и тонической активностью гладкой му
скулатуры пищевода.
КОД ПО МКБ-10
• К.22.0 Ахалазия кардиальной части.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Рентгенологическая классификация стадий заболевания:
— I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения
пищевода;
- II стадия — стабильный спазм кардии с нерезко выраженным расширени
ем пищевода и усиленной моторикой стенок;
— III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выра
женным расширением пищевода и нарушениями тонуса и перистальтики;
— IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатаци
ей, удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и пе
риэзофагитом.
II. Эндоскопическая классификация стадий заболевания:
— I стадия — эндоскопические изменения просвета пищевода, перистальти
ки, состояния СО, положения кардии и ее открытия выявить не удается;
— II стадия — определяется умеренное (до 3—4 см) расширение просвета пи
щевода; остатков пищи в пищеводе, как правило, нет, может быть неболь
шое количество прозрачной жидкости или слизи; СО гладкая, ровная,
блестящая, ее складки расположены продольно; перистальтика усилена;
кардия расположена по центру, обычно плотно сомкнута, но достаточ
но легко раскрывается при избыточной (по сравнению с обычным эндо
скопическим исследованием) инсуффляции воздуха. При ретроградном
осмотре складки в области пищеводно-желудочного перехода плотно об
хватывают эндоскоп, СО мягкая, эластичная;
— III стадия — пищевод расширен до 4—8 см, в его просвете остатки жидкой
и твердой пиши, много слизи. Перистальтика очень вялая или рваная изза снижения мышечного тонуса пищевода, вследствие чего формируются
четкообразные участки — неравномерное расширение просвета на раз
ных уровнях. В дистальном отделе пищевода отмечается начинающаяся
S-образная деформация, из-за чего кардия расположена эксцентрично,
отклоняясь вначале вправо от продольной оси пищевода, а затем немного
влево. Вторая часть изгиба становится более выраженной при прогресси
ровании болезни. Выраженный изгиб свидетельствует о начинающемся
удлинении пищевода, что проявляется в увеличении расстояния от резцов
91
до кардии: вместо 38—40 см (в норме) 41—45 см или более. Кардия, как
правило, плотно сомкнута, раскрывается при избыточной инсуффляции
воздуха. СО пищевода несколько утолщена, может быть гиперемирована
в дистальном отделе;
— IV стадия — просвет пищевода значительно расширен (часто более
8—10 см), пищевод удлинен и извит, имеет вид неперистальтирующего
мешка вследствие отсутствия мышечного тонуса. В просвете содер
жится большое количество жидкости и остатков пищи. СО утолщена,
рыхлая, местами имеет крупноячеистый вид, иногда с эрозиями, обу
словленными длительным стазом пищи или развитием кандидозного
эзофагита; отмечается поперечная складчатость СО из-за удлинения
и растяжения пищевода. Очень часто пищевод заканчивается «слепым
мешком», заполненным остатками пиши, а кардия резко смещена
в сторону и, как правило, находится выше дна этого «мешка». Рассто
яние от резцов до кардии в ряде случаев значительно увеличено — от 45
до 70 см. Часто она сомкнута неплотно, возможны рубцовые измене
ния СО.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К22.0 Ахалазия кардии, II ст. (эндоскопически).
• К22.0 Ахалазия кардии, IV ст. (рентгенологически). Выраженный дефицит
массы тела.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Болевой синдром
• Загрудинные боли, связанные с неполным опорож
нением пищевода и хроническим эзофагитом
1.2. Диспепсические симптомы
• Прогрессирующая дисфагия.
• Регургитация (срыгивание съеденной пищи или
слизи).
• Чувство «проваливания» пищи в желудок.
• Потеря МТ.
• Икота
92
Комментарии
Диагностические методы
2. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
2.1. Общий (клинический) анализ
крови
Определение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейко
цитов, тромбоцитов
2.2. Коагулограмма
Определение риска развития кровотечения перед вы
полнением пневмокардиодилатации или оперативным
вмешательством
2.3 Общий анализ мочи
Определение кетоновых тел (обнаруживаются в моче
при длительном голодании)
2.4. Сывороточный креатинин и альбумин
3. Рекомендованы инструментальные исследования
3.1. Рентгенография пищевода
с контрастированием
• Рентгеноконтрастное исследование выполняют
с бариевой взвесью.
• Оценивается степень расширения пищевода, его
деформация (S-образный пищевод), длительность
задержки контрастной массы в пищеводе, рельеф
абдоминального отдела пищевода и области пище
водно-желудочного перехода в момент открытия
кардиоэзофагеального сфинктера, наличие или
отсутствие газового пузыря желудка и некоторые
другие параметры.
• У больных с кардиоспазмом при рентгенологиче
ском исследовании выявляют усиление моторики
пищевода с выраженными сегментарными сокраще
ниями, при ахалазии кардии — снижение моторной
активности пищевода (отсутствие первичной пери
стальтики в дистальных 2/3 пищевода).
• При обеих формах заболевания просвет пищевода
расширен, иногда может иметь С- или S-образную
форму (типичной находкой является конусовид
ное сужение в области НПС, похожее на мышиный
хвостик или птичий клюв), отмечается замедление
эвакуации контрастного вещества из пищевода
в желудок.
• Оценка результатов исследования в соответствии
с рентгенологической классификацией стадий забо
левания (см. раздел «Классификация»)
3.2. Положительная проба Хурста
Характерна для ахалазии кардии, когда начало опо
рожнения пищевода происходит вне акта глотания
и зависит от высоты столба бариевой взвеси, при
повышении гидростатического давления НПС рас
крывается и контрастное вещество «проваливается»
в желудок
3.3. Фармакологические пробы
• Выполняются при проведении рентгеноконтрастного
исследования.
93
Диагностические методы
Комментарии
• Проба с нитроглицерином: через некоторое время по
сле введения бариевой взвеси пациент помещает под
язык 1-2 таблетки нитроглицерина, что при ахалазии
приводит к снижению тонуса НПС и быстрому продви
жению контрастного вещества из пищевода в желудок.
• Проводят также пробы с карбахолином (карбахолом)
и *ацетилхолином 7, при введении которых возника
ют непропульсивные беспорядочные сокращения
мускулатуры в грудном отделе пищевода и повыша
ется тонус НПС, что приводит к длительной задержке
бариевой взвеси в пищеводе
3.4. ЭГДС
• Выполняется при подозрении на наличие ахалазии
кардии с целью исключения псевдоахалазии.
• При эндоскопическом исследовании в первую оче
редь обращают внимание на степень дилатации и де
виации просвета пищевода, наличие в нем остатков
пищи, принятой накануне, жидкости и слизи.
• Одновременно оценивают состояние СО пищевода,
ее толщину, цвет, блеск, определяют наличие пери
стальтики.
• После визуализации кардии, которую не всегда легко
осуществить при значительно деформированном
пищеводе, оценивают ее положение относительно
оси пищевода, наличие воспалительных и рубцовых
изменений СО в этой зоне, эластичность стенок,
равномерность раскрытия кардии при инсуффля
ции воздуха и возможность проведения эндоскопа
в желудок.
• Необходимым условием обеспечения безопасности
исследования является выполнение его только под
визуальным контролем, исключая проведение ап
парата вслепую через остатки пищи и слизь, так как
в этом случае высока опасность перфорации стенки
пищевода, измененной в результате хронического
воспалительного процесса.
• Заключительный этап эндоскопического исследо
вания включает тщательный осмотр желудка и ДПК
и обязательный ретроградный осмотр кардии для
исключения кардиоэзофагеального рака.
• Оценка результатов исследования в соответствии
с эндоскопической классификацией стадий заболе
вания (см. раздел «Классификация»)
3.5. Манометрия («золотой стандарт»
диагностики)
• Используются методы открытых катетеров
(водно-перфузионная манометрия), манометрия
высокой разрешающей способности и объемная
30-манометрия.
• При анализе результатов обследования пациентов
с ахалазией кардии, проведенного с использованием
манометрии высокого разрешения, следует учиты
вать Чикагскую классификацию нарушений моторики
пищевода (2008)
94
Диагностические методы
Комментарии
3.6. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода
Ахалазия
Тип 1.
Тип II.
Тип III.
Нарушение проходимости кардии
Заболевания, связанные с наруше
нием моторики
Диффузный эзофагоспазм.
Чрезмерная интенсивность сокращений (DCI >8000 —
«отбойный молоток»),
Гипокинезия/отсутствие сокращений
Изменения перистальтики
Нарушение перистальтики с большими разрывами.
Нарушение перистальтики с малыми разрывами.
Незавершенная перистальтика.
Ускоренные сокращения.
Гиперкинезия грудного отдела пищевода («пищевод
щелкунчика»)
Для всех типов заболевания характерны повышение суммарного давления расслабления
(выше 15 мм рт.ст.) и отсутствие перистальтической волны сокращения грудного отдела пи
щевода, при этом давление покоя (Resting Pressure) может быть повышено или в пределах
нормальных значений (норма 10-35 мм рт.ст.).
• При ахалазии I типа (классическая ахалазия кардии) при 100% влажных глотков отсутствует
любая перистальтика грудного отдела пищевода.
• При ахалазии кардии II типа отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения,
однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности по
всей длине пищевода от верхнего до НПС более чем при 20% влажных глотков.
•Ахалазия кардии III типа характеризуется отсутствием нормальной перистальтической вол
ны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в грудном отделе пищевода или прежде
временными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрирован
ными более чем при 20% влажных глотков.
Истинную ахалазию кардии следует отличать от феномена нарушения проходимости кардии,
при котором повышается суммарное давление расслабления НПС, однако сохраняется нор
мальная перистальтика грудного отдела пищевода или отмечается снижение интенсивности
сокращения в этом отделе с малыми разрывами.
Наилучших результатов лечения достигают у пациентов с ахалазией II типа. В то же время от
сутствие перистальтики (I тип) и выраженную гипермоторную дискинезию грудного отдела пи
щевода (III тип) можно рассматривать в качестве прогностических критериев высокого риска
рецидива ахалазии кардии после кардиодилатации
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
12-21 день (К.22.0).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС.
95
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение ахалазии кардии комплексное и включает диетическое питание, ле
карственную терапию, широкое использование пневмокардиодилатации, а при
неэффективности — хирургическое лечение.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия врача
Выраженный дефицит МТ (ИМТ ниже 16 кг/м2),
необходимость хирургического лечения
Плановая госпитализация
Кровотечения, пенетрация пищевода
Вызов скорой медицинской помощи
для экстренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитационные мероприятия не разработаны.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Не реже 1 раза в 6 мес в течение 3 лет с момента последнего обострения.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Комментарии
1. Лекарственная терапия
1.1. Блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин
Принимать 5-10 мг за 20-30 мин до приема пищи.
Длительность курса лечения определяется лечащим врачом
ЙЙ
и/или:
1.2. Нитраты
Изосорбида мононитрат
Принимать 5-10 мг за 20-30 мин до приема пищи.
Длительность курса лечения определяется лечащим врачом
2. Пневмокардиодилатация
При лечении всех больных с ахалазией кардии целесообразно вначале использовать неопера
тивные методы, основным из которых остается ступенчатая баллонная пневматическая дилата
ция под флюороскопическим контролем
36
Ключевые аспекты
Комментарии
2.1. Техника выполнения
2.2. Мониторинг состояния
после пневматической ди
латации
2.3. Шкала Eckardt
• Пневматическую дилатацию можно проводить как под рент
генологическим контролем, так и с помощью эндоскопиче
ской техники по введенной в желудок через канал эндоскопа
направляющей струне.
• Процедура заключается в установке баллона точно в месте
перехода пищевода в желудок.
• Для предупреждения осложнений (перфорация, кровотече
ние) очень важно избегать форсированной дилатации и по
вышать давление в баллоне постепенно, в течение несколь
ких сеансов, от 160 до 300 мм рт.ст. в течение 40-60 с
После дилатации и для мониторирования состояния после
лечения, которое необходимо проводить 1 раз в год, жалобы
пациентов могут быть оценены по шкале Eckardt
*
Баллы
Симптомы
0
1
2
3
Дисфагия
Никогда
Периодически
1 раз в сутки
Каждый прием пищи
Регургитация
Никогда
Периодически
1 раз в сутки
Каждый прием пищи
Регургитация
Никогда
Периодически
1 раз в сутки
Каждый прием пищи
Регургитация
Нет
<5
5-10
>10
* 0-3 балла — ремиссия, более 4 баллов — неэффективность ПД.
3. Хирургическое лечение
При неэффективности нехирургических методов лечения решают вопрос о необходимости
выполнения оперативного вмешательства (эзофагокардиомиотомия по Геллеру, лапароско
пическая миотомия с частичной фундопликацией в различных модификациях, пероральная
эндоскопическая миотомия)
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Пациентам с ахалазией кардии необходимо назначить диету по типу пи
щеводного стола с исключением острых и кислых продуктов; пища должна
быть теплой, принимать ее нужно медленно, тщательно пережевывая.
• Оптимальным считается 4- или 5-разовое питание небольшими по объему
порциями. Следует также отметить, что существует индивидуальный набор
продуктов (усиливающих дисфагию у конкретных пациентов), которые це
лесообразно исключить из рациона.
• После приема пищи не следует принимать горизонтальное положение
во избежание ее регургитации. Во время сна пациент не должен находиться
в строго горизонтальном положении, так как пища может задерживаться
в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер расслаб
ляется во время сна, что приводит к пассивной регургитации и возможной
аспирации дыхательных путей.
97
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ПРОХОДИМОСТИ
ПИЩЕВОДА
И ФУНКЦИИ НПС
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
03Л0КАЧЕСТВЛЕНИЯ
ИЗМЕНЕННОГО
ПИЩЕВОДА И НПС
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Ахалазия кардии относится к предраковым заболеваниям, в связи с этим
необходимо своевременное выявление и лечение данной патологии.
Длительность ремиссии после ПД в течение 5-10 лет составляет в среднем
около 75-90%
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ахалазии кардии и кардиоспазма.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает
вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
Адекватная медикаментозная терапия, соблюдение диеты, а также
проведенные ПД или хирургическое лечение позволяют значительно
восстановить проходимость пищевода и функцию НПС
Длительный срок болезни повышает риск малигнизации. Поэтому
необходима ранняя диагностика заболевания и строгое соблюдение
рекомендаций лечащего врача
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
98
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Специфические методы профилактики не разработаны
9
Глава 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
2.1. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ У ВЗРОСЛЫХ
Язвенный колит (ЯК) — хроническое заболевание толстой кишки, характери
зующееся иммунным воспалением ее СО.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного
илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще
всего ограничивается СО (за исключением фульминантного колита) и носит
диффузный характер.
Под обострением (рецидивом, атакой) ЯК понимают появление типичных
симптомов заболевания в период клинической ремиссии — спонтанной или ме
дикаментозно поддерживаемой.
Ранним называют рецидив, возникший менее чем через 3 мес после медика
ментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обо
стрения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или
характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании
толстой кишки.
Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов за
болевания и заживление СО толстой кишки.
Выделяют:
1) клиническую ремиссию — отсутствие примеси крови в кале и императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;
2) эндоскопическую ремиссию — отсутствие видимых макроскопических
признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой
кишки;
3) гистологическую ремиссию — отсутствие микроскопических признаков
воспаления.
КОДЫ ПОМКБ-Ю
• Язвенный колит (К51).
— К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит.
— К.51.1 Язвенный (хронический) илеоколит.
— К51.2 Язвенный (хронический) проктит.
— К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
— К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки.
— К51.5 Мукозный проктоколит.
— К51.8 Другие язвенные колиты.
— К51.9 Язвенный колит неуточненный.
100
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения.
• Проктит — протяженность поражения ограничена прямой кишкой.
• Левосторонний колит — распространяется до левого изгиба толстой кишки
(включая проктосигмоидит).
• Тотальный колит — включает субтотальный колит, а также тотальный ЯК
с ретроградным илеитом.
II. По характеру течения.
• Острое течение (менее 6 мес от дебюта заболевания):
— с фульминантным началом;
— постепенным началом.
• Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных пери
одов ремиссии на фоне адекватной терапии).
• Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных пе
риодов ремиссии):
— редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
— часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
III. Тяжесть заболевания определяется по критериям Truelove и индексу актив
ности ЯК (индекс Мейо).
Выделяют:
• легкую;
• среднетяжелую;
• тяжелую атаки ЯК.
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния СО по Schroeder при
меняется для определения эндоскопической активности ЯК:
• 0 — норма или неактивное заболевание;
• 1 (минимальная активность) — гиперемия, смазанный сосудистый рисунок,
контактная ранимость отсутствует;
• 2 (умеренная активность) — выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого
рисунка, наличие контактной ранимости, эрозий;
• 3 (выраженная активность) — спонтанная ранимость, изъязвления.
IV. Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию.
• Гормональная резистентность:
— в случае тяжелой атаки — сохранение активности заболевания, несмотря
на внутривенное введение ГК в дозе, эквивалентной 2 мг/кг в сутки пред
низолона, в течение более 7 дней; или
— в случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при
пероральном приеме ГК в дозе, эквивалентной 1 мг/кг в сутки преднизо
лона, на протяжении 4 нед.
• Гормональная зависимость:
— увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГК ниже экви
валентной 10—15 мг/кг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала
лечения; или
— возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лече
ния ГК.
101
Тяжесть атаки язвенного колита согласно критериям Truelove-Witts
Степень тяжести атаки
Показатель
легкая
среднетяжелая
тяжелая
Частота дефекаций с кровью
<4
>4, если:
>6, если:
Пульс
Температура
Гемоглобин
СОЗ
Нормальные
значения
<90 уд./мин
<37,5 °C
>105 г/л
<30 мм/ч
>90 уд./мин, или
>37,5 °C, или
<105 г/л, или
>30 мм/ч
Контактная ранимость СО толстой
кишки
Нет
Есть
Есть
Тяжесть атаки согласно индексу активности язвенного колита (индексу Мейо)
Значение индекса
Показатель
1
0
2
3
Частота стула
Обычная
На 1-2-й день
больше обычной
На 3-4-й день
больше обычной
На 5-й день
больше обычной
Примесь крови
Нет
Прожилки
Видимая кровь
Преимущественно
кровь
Состояние СО
Норма
Легкая ранимость
(1 балл по шкале
Schroeder)
Умеренная рани
мость (2 балла по
шкале Schroeder)
Выраженная ра
нимость
(3 балла по шкале
Schroeder)
Общая оценка
состояния врачом
Норма
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К.51.2 Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит,
среднетяжелая атака.
• К51.0 Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее
поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные
проявления (периферическая артропатия).
• К51.0 Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное
поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон.
102
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Возможные симптомы
болезни в анамнезе
• Эпизоды диареи.
• Примесь крови в кале.
• Тенезмы.
• Внекишечные симптомы (поражение кожи, СО, суставов,
глаз и др.)
1.2. Типичные клинические
симптомы в момент осмотра
• Диарея.
• Кровь в кале.
• Ночная дефекация (чаще при выраженной активности
процесса).
• Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах).
• Потеря МТ.
•Лихорадка.
• Анемия.
• Внекишечные симптомы
1.3. Болевой синдром
Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе:
-менее характерна;
-носитумеренный (спастический) характер;
-чаще перед дефекацией
1.4. Системные признаки
воспаления (синдром эндо
токсемии)
• Лихорадка.
• Лейкоцитоз.
• Повышение СОЭ.
• Повышение уровня острофазных белков — С-реактивный
белок (СРБ), фибриноген, серомукоид
1.5. Метаболические рас
стройства
• Потеря МТ.
• Общая слабость.
• Анемия.
• Гипопротеинемия.
• Дисбаланс электролитов
1.6. Сбор информации:
• о поездках в южные страны;
• непереносимости каких-либо продуктов;
• принимаемых лекарствах (например, АБ и НПВП);
• курении;
• наличии воспалительных и злокачественных заболеваний
кишечника у родственников
I Знекишечн ые проявления ЯК
ВДВ
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Оценка частоты пульса,
температуры тела, АД, ИМТ
Выявление метаболических расстройств и системных призна
ков воспаления
103
2.2. Пальпация передней
брюшной стенки
Комментарии
Выявление перитонеальных симптомов и признаков токсиче
ской дилатации толстой кишки
2.3. Оценка состояния:
• ротовой полости (исключение афтозного стоматита);
• кожного покрова (исключение узловатой эритемы и гангре
нозной пиодермии);
• глаз (исключение увеита, иридоциклита и т.п.);
• суставов (исключение артропатий)
2.4. Осмотр перианальной
области, пальцевое
исследование прямой кишки
Исключение кишечного кровотечения
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Исследование крови
• Общий анализ, СОЭ.
•СРВ.
• Гемокоагулограмма.
• Биохимический анализ (обязательно печеночные ферменты,
креатинин, мочевина, электролиты).
• Группа крови и резус-фактор
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. Обзорная рентгеногра
фия брюшной полости
При тяжелой атаке для исключения токсической дилатации
и перфорации толстой кишки
4.2. Тотальная колоноскопия
с илеоскопией
• Процедура обязательна для установления диагноза ЯК,
а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормо
нальной зависимости/резистентности.
• При невозможности ее выполнения — ирригоскопия с
двойным контрастированием (для оценки протяженности
поражения толстой кишки)
4.3. Биопсия СО толстой
кишки:
• при первичной постановке диагноза;
• сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
• длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) — ступенчатая
биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключе
ния дисплазии эпителия.
• Рекомендуемым стандартом биопсии является взятие
биоптатов из СО прямой кишки и не менее чем из 4 других
участков толстой кишки, а также из СО подвздошной кишки
4.4. Анализ кала
• Исключение острой инфекции при первичной диагностике ЯК.
• Исключение паразитарного колита.
• Исследование токсинов А и В С/, difficile после проведенного
курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре,
а также при тяжелом обострении заболевания, резистентно
го к проводимой терапии. Для выявления инфекции в 90%
случаев требуется минимум 4 образца кала.
• Исследование уровня фекального кальпротектина при пер
вичной дифференциальной диагностике ЯК с функциональ
ными заболеваниями кишечника, а также для неинвазивной
оценки активности воспалительного процесса в кишечнике
на фоне лечения
1
104
< ч 1, \1,Ц, II,II, II, II, II, ч V I, II, II, II, II,
Диагностические методы
Комментарии
Диагностические методы
4.5. Ректороманоскопия
4.6. Ультразвуковое исследование ОБП, забрюшинного пространства, малого таза
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
•КТ;
• трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой
и ободочной кишки;
•трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала;
• рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с барие
вой взвесью;
• фиброгастродуоденоскопию;
• капсульную эндоскопию;
• одно- или двухбаллонную энтероскопию
Особенности постановки диагноза
4.7. При необходимости
дифференциальной диагно
стики проводят:
щ
5. С целью уточнения диагноза и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК
и сопутствующих заболеваниях могут потребоваться консультации специалистов
5.1. Психотерапевт, психолог
• Невроз.
• Планируемая операция с наличием стомы и др.
5.2. Эндокринолог
• Стероидный сахарный диабет.
• Надпочечниковая недостаточность при длительной гормо
нальной терапии
5.3. Дерматолог
Дифференциальная диагностика:
-узловатой эритемы;
— пиодермии и т.п.
5.4. Ревматолог
•Артропатии.
• Сакроилеит и др.
5.5. Акушер-гинеколог
• Беременность
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
24-26 дней (К.51.0, 1-я степень активности), 32-40 дней (К51.0, 2-я степень
активности).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Прогноз выздоровления маловероятен. Чаще всего ЯК требует пожизненного
лечения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечебные мероприятия при ЯК включают назначение лекарственных препа
ратов, хирургические вмешательства, психосоциальную поддержку и диетиче
ские рекомендации.
105
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяже
стью атаки заболевания, протяженностью поражения толстой кишки, наличием
внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопас
ностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК.
Целью терапии является достижение и поддержание бесстероидной ремиссии
(прекращение приема ГК в течение 12 нед после начала терапии), профилактика
осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процес
са и развитии опасных для жизни осложнений — своевременное назначение
хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК возможно
только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при дости
жении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной
поддерживающей (противорецидивной) терапии.
Следует особо отметить, что ГК не могут применяться в качестве поддержи
вающей терапии.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Левосторонний и тотальный колит (тяжелая атака)
• Диарея более 5 раз в сутки.
• Тахикардия свыше 90 в минуту
• Повышение температуры тела свыше 36,8 °C.
• Анемия (НЬ менее 105 г/л)
Кровотечение
• Прогрессирующее падение НЬ на фоне адекватной терапии.
• Черный дегтеобразный стул (мелена).
• Примесь неизмененной крови в каловых массах.
• Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия
Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон)
• Расширение кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации.
• Внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи.
• Вздутие живота.
• Учащение симптомов интоксикации
Перфорация толстой кишки
• Перитонеальные симптомы.
• Свободный газ в брюшной полости, по данным обзорной рентгено
графии
Ориентировочные
действия врача
Вызов скорой меди
цинской помощи для
неотложной госпита
лизации
Вызов скорой меди
цинской помощи для
экстренной госпита
лизации
Вызов скорой меди
цинской помощи для
экстренной госпита
лизации
Вызов скорой меди
цинской помощи для
экстренной госпита
лизации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры ме
дицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консерва
тивной терапии колоректального рака.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение при ЯК рекомендовано проводить пожизненно,
оно может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью диспан106
I
И II !i II
серного наблюдения является в первую очередь профилактика колоректального
рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия
должна выполняться не реже чем каждые 3 года. У части пациентов периодич
ность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Месалазин
!i ti
B?:S1B
Особенности применения
Консервативное лечение ЯК
1. Проктит (легкая и среднетяжелая атака)
Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г в сутки
или
ректальная пена 1-2 г в сутки
вЖ!
t
Оценка терапевтического ответа проводится в течение 2 нед. При ответе на терапию прием
указанных доз пролонгируется до 6-8 нед
При неэффективности добавить:
Преднизолон
Ректально суппозитории по 10 мг 1-2 раза в сутки
вжав
® fi 1i
« !i «
Жй
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
• Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г 3 раза в
неделю не менее 2 лет
или
• ректальная пена 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет
Месалазин
При неэффективности добавить :
Перорально таблетки по 500 мг 3-4 г в сутки
Месалазин
ВЗЦВ
В^В
О
вЗЯЕЙ
Преднизолон
При неэффективности добавить:
Перорально таблетки по 0,75 мг/кг
И 1i li
В£ИВ
Л
вЖ
в комбинации с:
Азатиоприн
Перорально таблетки по 2 мг/кг
ВШВ
ЗД
вэдя
| или
Ik
107
Меркаптопурин (6-МП)
Особенности применения
1X
Препарат выбора
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг
вс&в
ей.ЗЙ?
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 2 лет
Uк
Азатиоприн
или
Меркаптопурин (6-МП)
*
IL
ЕЩЕ
ад
ЕЭДЯ
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 2 лет
би.£й?
Преднизолон
2.П зоктит (тяжелая атака)
Перорально таблетки по 1 мг/кг
S
в комбинации с:
Преднизолон
• Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г в сутки
иаии
ад
или
Месалазин
ваш?
• Ректальная пена 1-2 г в сутки
Л Ш Ш 1 W L IL 'll
ИЙ&Е
Ректально суппозитории по 10 мг
1-2 раза в сутки
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
Месалазин
Ректально суппозитории по 1000 мг 1-2 г 3 раза в не
делю
не менее 2 лет
Е^Б
о
монотерапия или в комбинации с:
Месалазин
о
езие
вШй
108
Ректальная пена 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет.
Перорально таблетки по 500 мг 1,5-2 г в сутки не ме
нее 2 лет
Препарат выбора
Особенности применения
При рецидиве, требующем назначения ГК:
Азатиоприн
Перорально таблетки по 2 мг/кг
ВЙЙВ
ад
BSSS?
или
Меркаптопурин (6-МП)
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг
Вй^В
В&$Й?
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии-.
Азатиоприн
Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 2 лет
вшв
ВЭДЯ
или
Меркаптопурин (6-МП)
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 2 лет
ВЙЙВ
вй$Я?
3. Левосторонний и тотальный колит (легкая атака)
первая атака или рецидив требуют назначения:
Месалазин
Перорально таблетки по 500 мг 3 г в сутки
в?ж
*в
О
ваш?
или
Сульфасалазин
Перорально таблетки по 500 мг 4 г в сутки
BgE
в комбинации с
Месалазин
взив
а
В клизмах по 2-4 г 1 раз в сутки в зависимости от эн
доскопической активности
04881
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 нед. В случае ответа терапия продолжается
до 6-8 нед
109
Препарат выбора
Гидрокортизон
Особенности применения
При неэффективности добавить -.
Клизмы с суспензией по 125 мг 1-2 раза в сутки
вжв
Отсутствие ответа на терапию пероральной аминосалициловой кислотой (5-АСК) в сочетании
с местным лечением, как правило, является показанием к назначению системных ГК
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
Перорально таблетки по 500 мг 1,5 г в сутки
Месалазин
ж
ВЖЕЙ
ИЛИ
Сульфасалазин
Перорально таблетки по 500 мг 3 г в сутки
B$gB
в комбинации с
Месалазин
В клизмах по 2 г 2 раза в неделю
ЕШВ
О
иШй
Месалазин
и^е
4. Левосторонний и тотальный колит (среднетяжелая атака)
Первая атака или рецидив требуют назначения:
Перорально таблетки по 500 мг 4-5 г в сутки
W
в комбинации с
Месалазин
в?жнз
В клизмах по 2-4 г в сутки в зависимости от эндоско
пической активности
Терапевтический ответ оценивается в течение 2 нед. В случае ответа терапия продолжается до
6-8 нед
Месалазин
в^в
аяеЁИ
или
110 -■
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
Перорально таблетки по 500 мг 1,5-2 г в сутки
И 111111111111111111111111111И и 11
Препарат выбора
Сульфасалазин
Особенности применения
Перорально таблетки по 500 мг 3 г в сутки
е комбинации с
Месалазин
В клизмах по 2 г 2 раза в нед
(3=®Е
При неэффективности назначаются:
Перорально таблетки по 1 мг/кг в сутки
Преднизолон
ЕЖЭИ
няза?
s комбинации с:
Азатиоприн
Перорально таблетки по 2 мг/кг в сутки
ашв
ЕЕЗЕЙ
или
Меркаптопурин (6-МП)
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг в сутки
ИЙ&И
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 2 лет
Азатиоприн
ишн
и?ЗЕй
или
Меркаптопурин (6-МП)
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 2 лет
!ве^в
При неэффективности в течение 4 нед назначаются:
Инфликсимаб
По 5 мг/кг в сутки на 0, 2 и 6-й неделях
s комбинации с
111
Препарат выбора
Азатиоприн
Особенности применения
Перорально таблетки по 2 мг/кг в сутки
ад
или
Меркаптопурин (6-МП)
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг в сутки
ЕЙ£Е
Поддерживающая терапия при достижении ремиссии:
Азатиоприн
Перорально таблетки по 2 мг/кг не менее 1 года
ЕШ0
ад
или
Меркаптопурин (6-МП)
Перорально таблетки по 1,5 мг/кг не менее 1 года
Вй&Е
ей£Й?
По 5 мг/кг в сутки каждые 8 нед не менее 1 года
Инфликсимаб
E&aE
вЙ®
При невозможности пролонгированного использования инфликсимаба поддерживающая
терапия проводится только тиопуринами, в случае его непереносимости — инфликсимабом
з виде монотерапии
5. Левосторонний и тотальный колит (тяжелая атака)
Показана госпитализация в многопрофильный стационар с последующим обязательным наэлюдением гастроэнтеролога и колопроктолога
Профилактгика осложнений терапии
ИЖ®
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯК
Показания для хирургического лечения:
• При отсутствии положительных результатов консервативной терапии (гор
мональная резистентность; неэффективность биологической терапии) юл
невозможность ее продолжения (гормональная зависимость).
Неэффективность или невозможность продолжения консервативной те
рапии.
• Кишечные осложнения (токсическая дилатация, перфорация кишки, ки
шечное кровотечение).
• Рак толстой кишки или высокий риск его возникновения
Ключевые аспекты
Комментарии
Факторы развития колоректально
го рака
На вероятность развития рака влияют следующие фак
торы:
• Длительность анамнеза ЯК — риск колоректального
рака составляет 2% при 10-летнем, 8% — при 20-летнем и 18% — при 30-летнем анамнезе.
• Начало заболевания в детском и подростковом возрас
те (хотя этот фактор может отражать лишь длитель
ность анамнеза и не являться независимым предикто
ром колоректального рака).
• Протяженность поражения — риск наиболее повышен
при тотальном ЯК, в то время как у пациентов с прок
титом он не отличается от среднего в популяции.
• Наличие первичного склерозирующего холангита.
• Семейный анамнез колоректального рака.
• Тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное
течение заболевания. Следствием высокой активности
ЯК может быть воспалительный полипоз, также явля
ющийся фактором риска развития колоректального
рака
Риск развития колоректального
рака
Риск колоректального рака у больных ЯК определяется
по данным колоноскопии через 6-8 лет от начала забо
левания:
• низкий риск — 0-2 из перечисленных факторов (скри
нинговая колоноскопия проводится каждые 3-4 года);
• высокий риск — соответственно 3-4 фактора (скри
нинговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года).
Тактика лечения по результатам скрининговой биопсии
113
Ключевые аспекты
Комментарии
«Золотым стандартом» является восстановительно-пластическая операция — колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ПАРА). Наиболее частым осложнением
ПАРА является резервуарит, который представляет собой неспецифическое воспаление тонко
кишечного резервуара.
Диагностика и лечение резервуарита
Воспаление СО сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Прием в пищу негрубой, щадящей пиши.
• Ограничение курения, приема алкогольных напитков.
114
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
При проведении адекватной противорецидивной терапии на протяжении
5 лет удается избежать обострений у половины пациентов, а в течение
10 лет —у 20%.
В первый год после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет
4-9% (при тяжелой атаке около 50%), в дальнейшем с каждым годом риск
колэктомии увеличивается на 1%
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ЯК.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, появления побочных эффектов,
неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки обострения
и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УМЕНЬШЕНИЕ
ВОСПАЛЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
Своевременное назначение лекарств, уменьшающих воспалительную
реакцию слизистой оболочки толстого кишечника.
Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту,
сроки, длительность и условия приема (введения) препарата
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
и возможные побочные эффекты.
ПРЕПАРАТЫ
• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
2.2. БОЛЕЗНЬ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ
Болезнь Крона (БК) — хроническое, рецидивирующее заболевание ЖКТ
ясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гран)
матозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОДЫ ПО МКБ-10
•
•
•
•
К50.0 Болезнь Крона тонкой кишки.
К50.1 Болезнь Крона толстой кишки.
К50.8 Другие разновидности болезни Крона.
К50.9 Болезнь Крона неуточненная.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
1. БК в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течен
ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без на
шения кишечной проходимости.
2. БК в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и пряхкишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Периана.
ные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой киш:
осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
1.1. Анамнез
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
Характер начала заболевания, поездки в южные страны,
непереносимость пищевых продуктов, прием лекарственных
препаратов (включая АБ и НПВП), наличие аппендэктомии
в анамнезе, курение и семейный анамнез
Диагностические методы
Комментарии
.2. Основные клинические
роявления
• Поражение от полости рта (боль, афты, изъязвления) до
анального канала.
• Хроническая диарея, в том числе с кровью (более 6 нед).
• Боль в животе и спазмы (обычно коликообразные, особен
но в нижних отделах живота, часто усиливающиеся после
еды или связанные с дефекацией).
• Расстройство акта глотания.
• Рвота.
• Лихорадка.
• Слабость.
• Потеря МТ
.3. Внекишечные проявления
Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:
• артропатии (артралгии, артриты);
• поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодер
мия);
• поражение слизистых (афтозный стоматит);
• поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
• ревматоидный артрит (серонегативный);
• анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит;
• первичный склерозирующий холангит;
• остеопороз, остеомаляция;
• псориаз.
Обусловленные длительным воспалением и метаболически
ми нарушениями:
• холелитиаз;
• стеатоз печени, стеатогепатит;
• тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной
артерии;
• амилоидоз
.4. Кишечные осложнения
• Наружные свищи (кишечно-кожные).
• Внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные,
ректовагинальные).
• Инфильтрат брюшной полости.
• Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.
• Стриктуры ЖКТ.
• Кишечная непроходимость.
• Анальные трещины.
• Парапроктит (при аноректальном поражении).
• Кишечное кровотечение
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Пальпация
Напряжение передней брюшной стенки и болезненность
по ходу кишечника.
У ~30 % больных пальпируется узел (инфильтрат) в правом
нижнем квадранте живота.
2.2. Признаки интоксикации
Тахикардия, бледность кожных покровов
2.3. Осмотр перианальной
области
Раздражения кожи, язвы, трещины, перианальные абсцессы
и свищи
18
2.4. Пальцевое исследование
прямой кишки
2.5. Ректороманоскопия
1
Комментарии
Диагностические методы
1
Обращают внимание на тонус сфинктера, состояние слизи
стой прямой кишки, оценивают величину, состояние пара
ректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней, подвиж
ность стенки прямой кишки.
Исключают проведение его только при резких стриктурах
заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдро
ма у пациентов с острой анальной трещиной
Визуальный осмотр СО прямой кишки и дистальных отделов
сигмовидной кишки с возможностью взятия биопсии
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Общий (клинический)
анализ крови
Анемия (железодефицитная, анемии хронического заболева
ния, В12 или фолат-дефицитная).
Лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии
абсцесса или на фоне стероидной терапии).
Повышение СОЭ
3.2. Биохимическое исследо
вание крови
Электролитные нарушения.
Гипопротеинемия (в частности, гипоальбуминемия).
Повышение СРВ
3.3. Анализ кала
Для исключения острой кишечной инфекции (при остром
начале), исключения паразитарного колита (при остром на
чале), исследования токсинов А и В С/, difficile (при недавно
проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании
в стационаре для исключения псевдомембранозного колита).
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум
4 образца кала.
Оценка уровня фекального кальпротектина.
Также выполняется анализ кала на яйца глистов и паразиты
3.4. Определение уровня фе
кального кальпротектина
Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспа
ления в СО кишечника, а также является предиктором близ
кого обострения у пациентов с БК в фазе ремиссии
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. Рентгенография с пасса
жем бариевой взвеси по тон
кой кишке (после исключения
признаков непроходимости)
Позволяет оценить ширину просвета кишки (сужение пора
женного участка кишки), выраженность гаустрации, контуры
кишечной стенки, а также изменения СО. Степень сужения
прямо пропорциональна длительности заболевания. Контуры
пораженного участка кишки обычно мелко- или крупнозуб
чатые. Возможны остроконечные спикулоподобные выступы,
которые являются отражением поперечно расположенных
и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъяз
влений — фиссур
4.2. КТ и МРТ
«Золотой стандарт» выявления внекишечных проявлений
заболевания, таких как абсцессы, свищи, инфильтраты,
флегмоны, увеличение лимфатических узлов. Оценка тол
щины стенки пораженных участков кишечника и осложнений
(перфорация, свищи)
119
ностические методы
Комментарии
тальная колоноскопия
сколией и биопсией
Эндоскопические критерии'.
• регионарное (прерывистое) поражение СО;
• симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких про
дольно ориентированных язв и поперечно направленных
язв с островками отечной гиперемированной СО);
•линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых
случаях стриктуры и устья свищей. Высокоинформативным
методом обследования при БК является видеокапсульная
эндоскопия.
Морфологические критерии:
• глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую
основу или мышечный слой;
• саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистио
цитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые
обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка
и только в 15-36 % случаев — при биопсии СО);
• фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфиль
трация собственной пластинки СО;
•трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфо
идной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
• нормальное содержание муцина в зоне активного воспале
ния СО толстой кишки;
• поражение подвздошной кишки со структурными изме
нениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической мета
плазией крипт и хроническим активным воспалением;
• прерывистое поражение — чередование пораженных
и здоровых участков кишки (при исследовании резециро
ванного участка кишки)
дс
Поражение СО пищевода, желудка и ДПК (отечность и гипе
ремия, язвы, афты)
il/l кишечника
При осмотре стенки при поперечном сечении — конфигура
ция в виде кольца, так называемый симптом мишени. Этот
феномен коррелирует с выраженностью изменений кишеч
ной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяжен
ное анэхогенное утолщение.
Также сужение просвета пораженного участка кишки, осла
бление или отсутствие на этом отрезке перистальтики
истулография
При наличии наружных свищей
псульная эндоскопия
При подозрении на поражение тонкой кишки и при отсут
ствии стриктур.
Задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациен
тов.
До проведения рекомендуется выполнять рентгенологи
ческие исследования (пассаж бария по кишечнику, КТэнтерография) или магнитно-резонансную энтерографию
для оценки наличия стриктур тонкой кишки
шлонная энтероскопия
При подозрении на поражение тонкой кишки
аноректальное УЗИ
й кишки и анального
При перианальных поражениях
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
w Ti
Обострение БК: 45—60 дней (К50), возможно направление на медико-соци
альную экспертизу с учетом условий труда.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
i;
БК характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. Заболевание
протекает волнообразно — фаза обострения сменяется фазой ремиссии. Паци
ентам требуется пожизненная терапия.
ni ffi ik hi in in
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тя
жестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием
внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесса, ин
фильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее
проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия
врача
>ii
in in nt >ii in *
ii
Впервые установленный диагноз БК
Плановая госпитализация
Выраженная степень обострения и распространенности
колита (среднетяжелое и тяжелое течение), лаборатор
ные признаки активности процесса
Плановая госпитализация
Наличие кишечных осложнений и/или системных про
явлений
Плановая госпитализация
Тяжелые формы при отсутствии эффекта от консерва
тивной терапии
Экстренная госпитализация
Кишечная непроходимость вследствие стриктур
Экстренная госпитализация
Свищи, абсцессы, перфорация
Экстренная госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфические меры реабилитации пациентов с БК отсутствуют. Меры ме
дицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консерва
тивной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев терапия БК сопряжена
с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации паци
ентов рекомендуется профилактика оппортунистических инфекций.
Мерой реабилитации оперированных больных служит надлежащий монито
ринг за возможными послеоперационными осложнениями. Помимо осложне
ний, связанных непосредственно с хирургическим лечением (несостоятельность,
in
121
■риктуры анастомоза, гнойно-септические осложнения и пр.), к таковым отно[т синдром короткой тонкой кишки, мальабсорбцию желчных кислот, кальция,
гтамина В12 и фолиевой кислоты (с развитием анемии, не связанной с воспалегем и дефицитом железа), синдром избыточного бактериального роста в тонкой
пике. Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сфорирована кишечная стома, может потребоваться консультация и наблюдение
юциалистом по реабилитации стомированных пациентов.
Факторы риска развития оппортунистических инфекций.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
• Каждые 3 мес выполнять исследование уровня СРВ высокочувствительным
методом, а также исследование уровня фекального кальпротектина.
• Каждые 3 мес (а у пациентов, получающих иммуносупрессоры, ежемесячно)
выполнять общий анализ крови.
• Каждые 6 мес выполнять УЗИ кишечника (при доступности экспертного
исследования).
• Ежегодно выполнять рентгенологическое или магнитно-резонансное иссле
дование кишечника для исключения стриктурирующих и иных осложнений.
• Ежегодно выполнять местный осмотр перианальной области и пальцевое ис
следование прямой кишки для исключения перианальных осложнений, а так
же УЗИ ректальным датчиком (при доступности экспертного исследования).
Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клитческих показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения со/тствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на
:ложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний,
юзанных с БК, периодичность (илео)колоноскопии определяется клиническии рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований
шстой кишки. В то же время при динамическом нарастании уровня маркеров
юпаления (СРВ, фекального кальпротектина) рекомендуется выполнять (илео)
шоноскопию для оценки активности заболевания. Наконец, особенностью
1спансерного учета пациентов, подвергшихся резекции участка кишечника по
эводу БК, является обязательное проведение контрольного эндоскопического
^следования через 6 мес после операции.
ЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
»2
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Препарат выбора
Особенности применения
БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Легкая атака
1. Будесонид
вййв
2. Месалазин
(убедительных доказательств приме
нения препаратов 5-АСК в качестве
терапии первой линии не получено)
По 9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение по 3 мг
в неделю до полной отмены [при индексе активно
сти БК (ИАБК) <150]. Не более 12 нед
По 4 г/сут. При наличии ремиссии на фоне моноте
рапии лечение пролонгируется до 8 нед
вши
ЭД1
0О!
БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака
1. Будесонид
вййв
По 9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение по
3 мг в неделю до полной отмены (при ИАБК <150).
Суммарная продолжительность не более 12 нед
или
Преднизолон
(с учетом выраженности системных
проявлений БК)
По 1 мг/кг. Снижение по 5-10 мг в неделю до полной
отмены (при ИАБК <150). Суммарная продолжитель
ность не более 12 нед
взмв
Л
вЖ
или
Метилпр еднизолон
(с учетоил выраженности системных
проявле чий БК)
]
о
По 0,8 мг/кг. Снижение по 4-8 мг в неделю (при
ИАБК <150). Суммарная продолжительность не бо
лее 12 нед
U
2. Азатиоприн
(АЗА)
вшв
М
В?<ЙЙ
По 2 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4 лет
Особенности применения
Препарат выбора
Меркаптопурин (6-МП)
По 1,5 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4 лет
Метотрексат
(при непереносимости тиопуринов)
По 25 мг/нед п/к или в/м
И
При отсутствии эффекта от ГК или обострении БК после отмены/снижения дозы стероидов
(гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив
через 3-6 мес после отмены ГК) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб)
или хирургическое лечение. Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помо
щи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с имму
носупрессорами
БК толстой кишки. Легкая атака
Сульфасалазин
По 4 г per os 2-4 нед
Месалазин
По 4 г per os 2-4 нед
При достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) поддерживающая терапия проводится
также сульфасалазином или месалазином 4 г. При отсутствии терапевтического ответа лече
ние проводится как при среднетяжелой БК
БК толстой кишки. Среднетяжелая атака
1. Преднизолон
По 1 мг/кг. Полная доза не более 1-3 нед. Снижение
по 5-10 мг в неделю до полной отмены (при
ИАБК <150). Суммарная продолжительность не бо
лее 12 нед
Метилпреднизолон
По 08 мг/кг. Полная доза не более 1-3 нед.
Снижение по 4-8 мг в неделю (при ИАБК <150).
Суммарная продолжительность не более 12 нед
124
Особенности применения
Препарат выбора
По 1,5 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4 лет
Меркаптопурин (6-МП)
В^Б
или
Метотрексат
(при непереносимости тиопуринов)
По 25 мг/нед п/к или в/м
Вгё&Е
sWS
При отсутствии эффекта от ГК или обострении БК после отмены/снижения дозы стероидов
(гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив
через 3-6 мес после отмены ГК) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб)
или хирургическое лечение. Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помо
щи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с имму
носупрессорами
БК толстой кишки. Легкая атака
Сульфасалазин
По 4 г per os 2-4 нед
ЕМ^Е
в§Й£
или
Месалазин
По 4 г per os 2-4 нед
ЕЖВ
О
Е$$ЁЙ
При достижении клинической ремиссии (ИАБК <150) поддерживающая терапия проводится
также сульфасалазином или месалазином 4 г. При отсутствии терапевтического ответа лече
ние проводится как при среднетяжелой БК
БК толстой кишки. Среднетяжелая атака
1. Преднизолон
Е$ЙВ
нЖ
По 1 мг/кг. Полная доза не более 1-3 нед. Снижение
по 5-10 мг в неделю до полной отмены (при
ИАБК <150). Суммарная продолжительность не бо
лее 12 нед
или
Метилпреднизолон
aW124
По 08 мг/кг. Полная доза не более 1-3 нед.
Снижение по 4-8 мг в неделю (при ИАБК <150).
Суммарная продолжительность не более 12 нед
Особенности применения
Препарат выбора
2. Азатиоприн
(АЗА)
еще
ад
По 2 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4 лет
вВЗЕЙ
Меркаптопурин (6-МП)
По 1,5 мг/кг. Поддерживающая терапия не менее 4 лет
E^jB
или
Метотрексат
(при непереносимости тиопуринов)
По 25 мг/нед п/к или в/м
в^в
eSS
При отсутствии эффекта от ГК или обострении БК после отмены/снижения дозы стероидов
(гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив
через 3-6 мес после отмены ГК) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб)
или хирургическое лечение. Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помо
щи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с имму
носупрессорами
Тяжелая атака БК (любая локализация)
По 2 мг/кг в сутки 7-10 дней с последующим перехо
1. Преднизолон
дом на пероральный прием ГК (преднизолон
ВЖЦВ
по 1 мг/кг МТ или метилпреднизолон по 0,8 мг/кг).
ад
В первые 5-7 дней целесообразно комбинировать
пероральные ГК с дополнительным в/в введением
преднизолона по 50 мг/сут
2. Азатиоприн
(АЗА)
По 2-2,5 мг/кг
ВШВ
ад
Меркаптопурин (6-МП)
По 1,5 мг/кг
ЕЙ£В
айда
или
Метотрексат
(при непереносимости тиопуринов)
По 25 мг/нед п/к или в/м
125
Особенности применения
Препарат выбора
Антибактериальная терапия
ервая линия: метронидазол
о 1,5 г/сут +
В/в 10-14 дней
ваив
в1=5а;
лорхинолоны (ципрофлоксацин,
флоксацин)
в$&в
торая линия: цефалоспорины
В/в 7-10 дней
. Инфузионная терапия
Коррекция белково-электролитных нарушений, де
зинтоксикация
. Коррекция анемии
Гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, далее те
рапия препаратами железа, предпочтительно
парентерально
1ри достижении клинической ремиссии дальнейшее лечение (поддерживающая терапия им1уносупрессорами/биологическая терапия, снижение дозы пероральных ГК) проводится так
<е, как и при среднетяжелой атаке. При отсутствии эффекта от 7-10-дневной терапии в/в ГК
оказано проведение биологической терапии (адалимумаб/инфликсимаб) или хирургическое
ючение
БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Легкая атака
По 4 г/сут. Поддерживающая доза 4 г/сут не менее
2 лет
Лесалазин
В^В
О
в&ш?
БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Среднетяжелая атака
. Преднизолон
По 1 мг/кг
ВЗВЙВ
ЖЙ
вяза?
1ЛИ
(Летилпреднизолон
По 0,8 мг/кг
.................... ......
............... ..
I
ш ттгтяташ я
Особенности применения
Препарат выбора
2. Азатиоприн
(АЗА)
По 2-2,5 мг/кг
еще
Е^-ЗЯ
Меркаптопурин (6-МП)
По 1,5 мг/кг
EftfcE
ЕЙ.га?
или
Метотрексат
(при непереносимости тиопуринов)
По 25 мг/нед п/к или в/м
3. Метронидазол +
В/в 10-14 дней. При наличии инфильтрата в брюш
ной полости
ЕЯЙВ
О
ЙЙЙК
фторхинолоны
При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами
в течение не менее чем 4 лет. Неэффективность терапии ГК или развитие гормональной
зависимости является показанием к назначению биологической терапии инфликсимаба/адалимумаба
1. Инфликсимаб
Ей^И
еШф
2. Адалимумаб
ЕЙ&0
Биологическая терапия
Стартовая доза 5 мг/кг. Индукционный курс из трех
инфузий по схеме «0-2-6», т.е. со вторым введени
ем препарата через 2 нед и третьим введением че
рез 6 нед после первой инфузии. Поддерживающая
терапия каждые 8 нед. У некоторых пациентов
может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг
и сокращение срока введения до 6 нед для дости
жения эффекта
Подкожные введения в дозе 160 мг, а затем в дозе
80 мг через 2 нед. Поддерживающая терапия с 4 нед
от начала лечения по 40 мг подкожно каждые 2 нед
Биологическую (антицитокиновую) терапию для большей эффективности необходимо соче
тать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией. Проведение хирургического вмешатель
ства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило,
не требует изменения противорецидивной терапии
127
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вид оперативного вмешательства
Комментарии
БК тонкой кишки и илеоцекальной зоны
1. Резекция илеоцекального отдела
с формированием илеоасцендоанастомоза. Стриктуропластика (при длине
стриктуры не >10 см)
Стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального
клапана
2. Хирургическое дренирование (чрес
кожное при отсутствии стриктуры
пораженного участка) или резекция
пораженного участка с назначением АБ
Абсцесс брюшной полости
БК толстой кишки
1. Резекция пораженного сегмента
с формированием кишечного анасто
моза в пределах здоровых тканей
Ограниченное поражение толстой кишки (менее
трети)
2. Субтотальная резекция ободочной
кишки с наложением одноствольной
илеостомы.
Альтернативная операция: колпроктэктомия с формированием концевой
одноствольной илеостомы
Обширное поражение толстой кишки
3. Колэктомия с формированием
илеоректального анастомоза
Тотальное поражение толстой кишки при мини
мальной активности воспалительных изменений
в прямой кишке, адекватной функции держания
кишечного содержимого и отсутствии перианальных
поражений
4. Отключение транзита кишечного со
держимого по толстой кишке
У крайне истощенных пациентов и беременных.
Временное оперативное вмешательство
5. Эндоскопическая дилатация
При выявлении непротяженной стриктуры толстой
кишки. Более высокий риск рецидива
БК с поражением верхних отделов ЖКТ
1. Стриктуропластика, резекция по
раженного участка и формирование
анастомоза
При наличии стриктур и межкишечных свищей.
Высокий риск развития синдрома избыточного
бактериального роста в отключенной части тонкой
кишки и малигнизации
2. Стриктуропластика и баллонная
дилатация
Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило,
двенадцатиперстной кишки)
БК с перианальными поражениями
1. Отключение пассажа по толстой киш- Сложные перианальные свищи
<е путем формирования двуствольной
илеостомы
Вид оперативного вмешательства
Комментарии
2. Формирование илеостомы
Ректовагинальные свищи (исключение: низкий свищ
между прямой кишкой и преддверием влагалища —
консервативное лечение)
3. Проктэктомия или брюшно-промеж
ностная экстирпация прямой кишки
с формированием постоянной илеосто
мы или колостомы
Стриктуры нижнеампулярного отдела прямой кишки
или стеноз анального канала
III. Противорецидивная терапия после хирургического лечения
В зависимости от сочетания факторов риска [курение, две и более резекции кишки в анамне
зе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип], а также от эффективности ранее проводившейся противорецидивной
терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным
риском послеоперационного рецидива. В группе низкого риска рецидива БК целесообразно
назначение месалазина (4 г) или сульфасалазина (4 г). Пациенты из группы промежуточного
риска являются кандидатами на проведение терапии азатиоприном (2,5 мг/кг в сутки) или
меркаптопурином (6-МП) (1,5 мг/кг в сутки). Пациентам с высоким риском рецидива целе
сообразно еще до проведения контрольного эндоскопического исследования начать курс
биологической терапии анти-ФНО
*-препаратами
(инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба
пэгол). Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 нед после оперативного
вмешательства
* ФНО — фактор некроза опухоли.
129
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ИНДУКЦИЯ
РЕМИССИИ И ЕЕ
ПОДДЕРЖАНИЕ
БЕЗ ПОСТОЯННОГО
ПРИЕМА ГКС
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРОФИЛАКТИКА
ОСЛОЖНЕНИЙ
БК, ПРОГРЕССИ
РОВАНИЯ
ПРОЦЕССА И
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
ОПЕРАЦИИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Прогноз при БК колеблется в широких пределах. Степень сложности
БК может протекать как в доброкачественной форме (например, при БК
в перианальной области), так и очень тяжело (при вовлечении в процесс
практически всей кишки).
БК неизлечима даже при помощи хирургического вмешательства.
БК редко бывает непосредственной причиной смерти, и большинство
людей могут жить нормальной жизнью в состоянии ремиссии
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению БК.
Лечебные мероприятия при БК включают назначение лекарственных
препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку
и диетотерапию
Рекомендованы препараты ГК, иммуносупрессоры и биологическая
терапия
Несоблюдение врачебных рекомендаций и назначенного лечения
повышает вероятность развития тяжелых осложнений и раннего
рецидива заболевания, что в ряде случаев влечет за собой необходимость
оперативного вмешательства
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
130
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
B связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, стр;
дающие БК, должны получать постоянную (пожизненную терапик
и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности з<
болевания. Контроль активности заболевания позволяют не тольк
инструментальные методы исследования, но и лабораторные метод!
анализа маркеров воспаления, в первую очередь уровня фекальног
кальпротектина, концентрация которого в стуле коррелирует со сте
пенью язвенного поражения ЖКТ
F
1 ILILILILк ILYILIL1L ILIL ILILIL IL IL
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
фJ
jg|
В
■и
В|
Е
В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, должны получать постоянную (пожизненную терапию)
и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности заболевания. Контроль активности заболевания позволяют не только
инструментальные методы исследования, но и лабораторные методы
анализа маркеров воспаления, в первую очередь уровня фекального
кальпротектина, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ
131
КОДЫ ПО МКБ-10
КЛАССИФИКАЦИЯ
H
• Синдром раздраженного кишечника (К58).
— К.58.1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
— К58.2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
— К58.3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявле
ниями.
— К58.8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника.
1к
ш
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство
кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по
меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками
(двумя или более):
• связью с дефекацией;
• сочетанием с изменением частоты дефекаций;
• сочетанием с изменением консистенции кала.
Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей
продолжительности наблюдения не менее 6 мес.
кк
2.3. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
132
ilili 1.1 к k W
I. Для описания консистенции кала можно использовать Бристольскую шка
лу формы кала, согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2,
а жидкому — типы 6 и 7.
II. При классификации СРК в зависимости от характера изменений формы
кала выделяют:
— СРК с запором (СРК-3): более чем в 25% дефекаций форма кала соответ
ствует типам 1—2 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — типам 6—7.
Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболе
вания: пациент сообщает, что у него отмечается преимущественно запор
(типы 1—2 по Бристольской шкале).
— СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма кала соответ
ствует типам 6—7 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — типам 1—2.
Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта забо
левания: пациент сообщает, что у него наблюдается преимущественно
диарея (типы 6—7 по Бристольской шкале).
— Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма кала
соответствует типам 1—2 по Бристольской шкале и более чем в 25% — ти
пам 6—7. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта
заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более
чем в 1 /4 всех дефекаций), так и диарея (более чем в 1/4 всех дефекаций),
что соответствует типам 1—2 и 6—7 по Бристольской шкале.
— Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответ
ствуют диагностическим критериям СРК, но этого недостаточно, для того
чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
J
U U U U U U U m U
Бристольская шкала формы кала
Тип 1. Отдельные твердые комки, типа орехов, трудно продвигаются.
Тип 2. В форме колбаски, но комковатый.
Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью.
Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.
Тип 5. Мягкие маленькие шарики с ровными краями.
Тип 6. Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный кал.
Тип 7. Водянистый, без твердых частиц.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•
•
•
•
К.58.1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
К58.2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
К58.3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями.
К58.8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
Диагноз СРК устанавливают при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, при ис
ключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги»
При обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим
количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворитель
ным общим состоянием больного
1.1. Кишечные проявления
1.1.1. Боль в животе
• Больной может характеризовать боль как неопре
деленную, жгучую, тупую, ноющую, постоянную,
кинжальную, выкручивающую.
• Более характерна преходящая боль, чем постоян
ная.
• Боль локализована преимущественно в подвздош
ных областях, чаще слева.
• Обычно боль усиливается после приема пищи,
а после дефекации, отхождения газов, приема
спазмолитических препаратов выраженность ее
уменьшается.
• У женщин боль усиливается во время менструации.
• Важной отличительной особенностью болевого
синдрома при СРК считается отсутствие боли
в ночные часы
133
Диагностические методы
Комментарии
1.1.2. Ощущение вздутия живота
Менее выражено в утренние часы, нарастает
в течение дня, усиливается после приема пищи
1.1.3. Нарушения функции кишечника
в виде запора, диареи или их чередо
вания
• Диарея обычно возникает утром, после завтра
ка, частота актов дефекации колеблется от 2
до 4 и более за короткий промежуток времени,
часто диарея сопровождается императивными
позывами и чувством неполного опорожнения
кишечника.
• Нередко при первом акте дефекации кал более
плотный, чем при последующих, когда объем ки
шечного содержимого уменьшен, но консистенция
кала более жидкая.
• Общая суточная масса кала не превышает 200 г.
• В ночные часы диарея отсутствует. При запоре
возможно выделение «овечьего» кала, каловых
масс в виде «карандаша», а также пробкообраз
ного кала (выделение плотных, оформленных
каловых масс в начале дефекации, а затем
кашицеобразного или даже водянистого кала).
• Кал не содержит примеси крови и гноя, однако
часто отмечается примесь слизи.
• Перечисленные выше клинические симптомы
нельзя считать специфичными для СРК, так как
они могут наблюдаться и при других заболеваниях
кишечника
1.1.4. Нарушения акта дефекации
в виде императивных позывов на де
фекацию или чувство неполного опо
рожнения кишечника
• Следует тщательно оценить правильность пони
мания пациентом терминов «запор» и «понос».
Так, многие больные с СРК, жалующиеся на
диарею, имеют в виду частые акты дефекации
с выделением оформленного стула, пациенты
с запором могу предъявлять жалобы на дис
комфорт в аноректальной области при дефе
кации, а не на редкое опорожнение кишечника
или дефекацию с выделением плотных каловых
масс
1.2. Внекишечные проявления
• Диспепсия (отмечается у 15-44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога.
• Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли.
• Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию,
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря).
• Диспареуния (появление боли при половом акте у женщин).
• Нарушение ночного сна
1.3. Симптомы тревоги
Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органической патологии и должны
служить показанием к углубленному обследованию
134
Диагностические методы
Комментарии
1.3.1. Жалобы и анамнез
Уменьшение МТ.
Начало заболевания в пожилом возрасте.
Ночная симптоматика.
Рак толстой кишки, целиакия, ЯК и БК у родствен
ников.
Постоянная боль в животе как единственный сим
птом поражения ЖКТ.
Прогрессирующее течение заболевания
1.3.2. Симптомы, выявленные при не
посредственном обследовании
Лихорадка.
Изменения со стороны внутренних органов (гепа
томегалия, спленомегалия и др.)
1.3.3. Лабораторные показатели
• Снижение уровня гемоглобина.
•Лейкоцитоз.
• Повышение СОЭ.
• Наличие скрытой крови в кале.
• Изменения в биохимическом анализе крови.
• Стеаторея и полифекалия
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Осмотр
Осмотр перианальной области
2.2. Пальпация
Пальцевое исследование прямой кишки
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Общий (клинический) анализ крови с определением СОЭ
3.2. Биохимический анализ крови (обязательно определение уровня СРБ)
3.3. Общий анализ кала
3.4. Анализ кала на скрытую кровь
3.5. Определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к tTG) IgA или IgG у пациентов
с СРК-Д и СРК-М
3.6. Общий анализ мочи
3.7. Определение уровня гормонов щитовидной железы
3.8. Водородный дыхательный тест с декстрозой (Глюкозой
*)
или лактулозой для выявления
синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с СРК-Д и СРК-М
3.9. Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp.,
Yersinia spp. и др), токсинов А и В Clostridium difficile, определение уровня кальпротектина
в кале, суточной потери жира (по показаниям) у пациентов с СРК-Д и СРК-М
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. УЗИ ОБП
4.2. Эндоскопическая гастродуоденоскопия с биопсией ДПК для исключения целиакии
(биопсию выполняют при выявлении АТ к tTG в диагностическом титре у больных целиакией
или их родственников первой линии)
4.3. Колоноскопия с биопсией
135
Краткий алгоритм диагностики СРК
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
18-20 дней (К58.0).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полная клиническая ремиссия.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обо
стрения, нередко провоцируемого психоэмоциональными стрессами, и ремис
сии. Лечение проводится амбулаторно и эффективно у 30% пациентов, стойкая
ремиссия наблюдается у 10%. Госпитализация не требуется. При неэффектив
ности медикаментозного (симптоматического) лечения СРК гастроэнтерологом
больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей такти
ки лечения.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Посколь
ку СРК — хроническое, длительно протекающее заболевание, ассоциированное
с рядом психоэмоциональных расстройств, при лечении большинства больных
требуется применение психотерапевтических методов.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Дополнительного планового диспансерного наблюдения за больными и их
контрольных обследований не требуется.
ДИЕТА И ОБРАЗ ЖИЗНИ
Диету больным с СРК подбирают индивидуально путем исключения продук
тов, вызывающих увеличение выраженности симптомов заболевания (элимина
ционная диета).
При вариантах СРК-Д и СРК-М возможно назначение аглютеновой диеты,
а также диеты с низким содержанием олигоди- и олигомоносахаридов (лактозы,
фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола).
136
При недостаточной эффективности диеты может быть назначена агалсидаза
альфа (альфа-галактозидаза А) (по 1—3 таблетки с первыми порциями пищи).
Е|Й5Е
Пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки
(ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой).
TCI ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1
1. Препараты для купирования боли
Гиосцина бутилбромид
По 1-2 суппозитории 3-5 раз в сутки
Пинаверия бромид
По 1 таблетке 50 мг 3-4 раза в сутки
или
по 1 таблетке 100 мг 2 раза в сутки
Мебеверин
По 1 таблетке 200 мг 2 раза в сутки
HJg&E
ПК
ЭД
0Ж
2. Препараты для купирования диареи
Лоперамид
EJ£tE
ЭД
Смек
диоктаэдрический
По 2 капсуле/таблетке (4 мг) в день, затем по 1 капсуле/таблетке (2 мг) после каждого акта дефекации в случае жидкого
стула
По 1 пакетику 3 раза в день
1 1
ЕЙ
Рифаксимин
По 1 таблетке по 200 мг каждые 6 ч
Б&1Е
•ЭД
0ЙЯЙ
137
Препарат выбора
Особенности применения
3. Препараты для лечения запора
3.1. Слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс
По 10 г в сутки
Псиллиум
EJKSS
3.2. Осмотические слабительные средства
По 1 л на 15-20 кг МТ
Макрогол (полиэтиленгли
коль, ПЭГ)
нййи
нйя
Лактулоза
й
Начальная дозировка 15-45 мл/сут, поддерживающая дози
ровка 10-25 мл/сут
3.3. Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки
Начальная доза 5 мг/сут, при отсутствии эффекта 10-15 мг
Б /щакоди л
10-14 дней
[■WE1
г
[
3.4. Энтерокинетики
п рукалоприд
По 1 мгу лиц старше 65 лет или по 2 мг у лиц моложе 65 лет
1 раз в сутки
I
Колофорт
Ж®
Тримебутин
R
4. Препараты комбинированного действия
Внутрь. На один прием по 2 таблетки (держать во рту до пол
ного растворения - не во время приема пищи). Принимать
2 раза в сутки. Курс лечения не менее 1 мес; рекомендуемый
курс лечения 3 месяца; при необходимости курс лечения мож
но продлить до 6 мес и/или повторить через 1-2 мес
По 100-200 мг 3 раза в сутки. Для предупреждения рецидива
СРК после проведенного курса лечения в период ремиссии
рекомендуется продолжить прием препарата в дозе 300 мг/сут
в течение 12 нед
5. Пробиотики
Препарат, содержащий активные ингредиенты, такие как Bifidobacterium bifidum (не менее
1x109 КОЕ), В. longum (не менее 1x109 КОЕ), В. infantis (не менее 1x109 КОЕ), Lactobacillus
rhamnoses (не менее 1x109 КОЕ), и неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюло
за, кальция стеарат, лактоза)
138
3.1. Слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс
По 10 г в сутки
Псиллиуил
в-Ж
3.2. Осмотические слабительные средства
По 1 л на 15-20 кг МТ
Макрогол (полиэтиленгли
коль, ПЭГ)
н&ав
Лактулоз а
вжн=
й
Начальная дозировка 15^45 мл/сут, поддерживающая дози
ровка 10-25 мл/сут
I
3.3. Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки
Начальная доза 5 мг/сут, при отсутствии эффекта 10-15 мг
Бисакодк1Л
10-14 дней
0Ж1!
г
Ж
ВЖ№
3.4. Энтерокинетики
Прукалоприд
BtffeB
Колофорт
1Я8
Тримебутин
ш
вэкв
По 1 мг у лиц старше 65 лет или по 2 мг у лиц моложе 65 лет
1 раз в сутки
4.П репараты комбинированного действия
Внутрь. На один прием по 2 таблетки (держать во рту до пол
ного растворения - не во время приема пищи). Принимать
2 раза в сутки. Курс лечения не менее 1 мес; рекомендуемый
курс лечения 3 месяца; при необходимости курс лечения мож
но продлить до 6 мес и/или повторить через 1-2 мес
По 100-200 мг 3 раза в сутки. Для предупреждения рецидива
СРК после проведенного курса лечения в период ремиссии
рекомендуется продолжить прием препарата в дозе 300 мг/сут
в течение 12 нед
5. Пробиотики
Препарат, содержащий активные ингредиенты, такие как Bifidobacterium bifidum (не менее
1x109 КОЕ), В. longum (не менее 1x109 КОЕ), В. infantis (не менее 1x109 КОЕ), Lactobacillus
rhamnoses (не менее 1x109 КОЕ), и неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюло
за, кальция стеарат, лактоза)
138
к'к 'к "к'к
3. Препараты для лечения запора
1
Особенности применения
1L1L1L1L ILILILILIL111 "к
Препарат выбора
Препарат выбора
Особенности применения
6. Психотропные препараты
7.1. Антидепрессанты
**
Дезипрамин
Пароксетин
________________________________________________
По 25-100 мг 4 раза в день
По 10—40 мг 4 раза в день
е^»е
НИ
ЕЖЕЙ
Сертралин
По 25-100 мг 4 раза в день
ВййИ
*
жэ/й
4
Я
Циталопрам
По 10-40 мг 4 раза в день
Е^В
7.2. Нейролептики
Алимем азин
Суммарная доза составляет 15 мг/сут (рекомендуется титро
вать дозу препарата, начиная с 2,5 мг на ночь, тем самым да
вая возможность пациенту адаптироваться к основному неже
лательному эффекту — повышенной сонливости в 1 -е сутки
вШ
приема)
7. Хирургическое лечение
При лечении СРК хирургические методы не применяют
3
1
Колофорт — референтный лекарственный препарат, предназначенный
для лечения синдрома раздраженного кишечника, в том числе связанного со
стрессом, проявляющимся такими симптомами, как абдоминальная боль, за
пор, диарея, метеоризм, вздутие, тошнота и рвота [1].
Колофорт влияет на основные уровни регуляции деятельности ЖКТ: цен
тральную, вегетативную, энтеральную нервную систему, а также на иммунные
процессы в ЖКТ и процессы воспаления [2].
В многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследова
нии эффективности и безопасности применения Колофорта в лечении боль
ных с разными вариантами СРК установлено, что прием препарата Колофорт
в течение 12 нед приводил к снижению интенсивности болевого синдрома
более чем на 50% у пациентов в основной группе. У 31% участников иссле
дования абдоминальная боль практически полностью купировалась к окон
чанию периода лечения, что выражалось в снижении интенсивности боли
на 90—100%, вто время как в группе плацебо таких пациентов было 16%. Тера
певтическое действие Колофорта также проявлялось положительным влияни
ем на паттерн стула у пациентов с разными вариантами СРК. Доля пациентов
с СРК с преобладанием запора, у которых произошло увеличение частоты стула
на 1 раз и более в неделю, составила 69% и не зависела от приема слабительного
139
препарата, разрешенного к применению в рамках исследования. У пациентов
с СРК с преобладанием диареи также наблюдалось существенное улучшение
стула. К концу 3 мес терапии 96% пациентов из группы Колофорта имели 5-й
тип стула и ниже по Бристольской шкале против 72% в группе плацебо [3].
В сравнительном исследовании эффективности разных схем терапии СРК
показано, что препарат Колофорт к 12 нед более выражение влияет на умень
шение болевого синдрома, чем препарат Тримебутин: доля пациентов, у кото
рых уменьшилась выраженность боли на 30% и более, составила 95% в группе
Колофорта против 84% пациентов в группе Тримебутина соответственно [4].
Наблюдательное исследование с участием данных 14 362 амбулаторных па
циентов, получавших препарат Колофорт для лечения функциональных нару
шений ЖКТ, продемонстрировало уменьшение категории тяжести состояния
по окончании терапии у 93,81 % с СРК [5].
Литература
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Коло
форт ЛП-М(000027)-(РГ-1Ш).
2. Осадчук М.А., Бурдина В.О. Новые патогенетические подходы к терапии
синдрома раздраженного кишечника, основанные на морфофункциональ
ных особенностях данной патологии // Практическая медицина. — 2014. —
№1(77). - С.12-20.
3. Аалуева Е.Б., Адашева ТВ., Бабаева А.Р., Бурдина Е.Г., Киреева Н.В., Ленская
Л.Г, Осадчук М.А., Пахомова И.Г, Попова Л.И., Ткаченко Е.И., Успенский
Ю.П., Шварц Ю.Г., Мысливец А.А., Андрианова Е.Н. Эффективность и без
опасность применения Колофорта при синдроме раздраженного кишечника:
итоги многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандоми
зированного клинического исследования. Гастроэнтерология, 2014; 1:36—43.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Яшина А.В., Казюлин А.Н., Шестаков В.А. Клини
ческая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженно
го кишечника (результаты сравнительного исследования). Consilium medicum,
2016; 8 (18): 19-26.
5. Vladimir Т. Ivashkin, Elena A. Poluektova, Alexey B. Glazunov, Mikhail A. Putilovskiy, Oleg 1. Epstein. Pathogenetic approach to the treatment of functional disorders
of the gastrointestinal tract and their intersection: results of the Russian observation
retrospective program COMFORT. BMC. Gastroenterology (2020) 20:2. DOI: 10.1186/
s 12876-019-1143-5.
На правах рекламы.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, из
бегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
• Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между
ними.
• Вести пищевой дневник для определения продуктов, употребление которых
приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания.
• Избегать психоэмоциональных расстройств, соблюдать рациональный ре
жим труда и отдыха.
140
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
• СРК имеет доброкачественный характер. При своевременном
распознавании, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций
лечащего врача исход СРК благоприятный.
• У большинства пациентов с СРК, несмотря на проводимое лечение,
симптомы сохраняются, но выраженность их не увеличивается. Риск
развития органических заболеваний кишечника у больных с СРК не выше,
чем в популяции
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по
лечению СРК.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки наступления ремиссии
• Своевременное назначение препаратов, выбор которых определяется типом
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ СРК, улучшает качество жизни.
КУПИРОВАНИЕ
• Важно неукоснительно соблюдать врачом дозы, частоту, сроки, длительность
БОЛИ В ЖИВОТЕ,
и условия приема препарата
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
НОРМАЛЬНОЙ
ЧАСТОТЫ
ДЕФЕКАЦИЙ
И КОНСИСТЕНЦИИ
СТУЛА
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ СНИЖЕНИЕ
ПСИХОЭМО
ЦИОНАЛЬНЫХ
.РАССТРОЙСТВ^,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
• Назначение психотропных препаратов в поддерживающих дозировках
позволяет снизить эмоциональную лабильность и повысить эффективность
всей терапии
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
141
IL ILILIL IL IL IL 1L1LILILILILIL ILIL IL
2.4. ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР У ВЗРОСЛЫХ
Хронический запор — наличие в течение последних 3 мес (при общей продол
жительности жалоб 6 мес) не менее двух из перечисленных ниже симптомов:
• натуживание по меньшей мере в 25% всех актов дефекации;
• твердый или фрагментированный кал по меньшей мере в 25% актов дефека
ции: «отдельные твердые комочки кала в виде орешков» и «кал нормальной
формы, но с твердыми комочками» — согласно 1 и 2-му типу консистенции
кала по Бристольской шкале (Bristol Stool Form Scale);
• ощущение неполного опорожнения кишечника после не менее чем 25% ак
тов дефекации;
• ощущение препятствия в аноректальной области не менее чем в 25% актов
дефекации;
• необходимость мануальных манипуляций для опорожнения кишечника
не менее чем в 25% актов дефекации;
• менее трех актов дефекации в неделю;
• жидкий кал только после приема слабительных.
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАПОРА
КОД ПО МКБ-10
• К59.0 Запор.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Первичный (функциональный) запор.
2. Вторичный запор (запор как симптом).
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
• К59.0 Функциональный запор, обусловленный замедлением кишечного
транзита (первичная дисфункция гладкой мускулатуры), висцеральная ги
перчувствительность.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
к
143
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
• Количество актов дефекации в течение недели.
• Консистенция кала (наличие комков и/или твердый
кал).
• Наличие примесей (кровь, слизь, непереваренные
фрагменты пищи) в кале.
• Качество дефекации (ощущение препятствия или
затруднения при ее совершении).
• Необходимость в чрезмерном натуживании при
дефекации.
• Неудовлетворенность дефекацией (чувство непол
ного опорожнения кишечника).
• Необходимость специфических манипуляций для
облегчения дефекации (мануальное опорожнение
кишки).
• Наличие сопутствующих симптомов:
-вздутие живота;
— боль в животе;
-общая слабость;
-недомогание;
-похудание.
• Время, в течение которого наблюдаются пере
численные симптомы, быстрое или постепенное
появление симптомов.
• Прием слабительных: кратность и дозы, применение
очистительных клизм.
• Перенесенные и сопутствующие заболевания.
• Прием лекарственных препаратов по поводу сопут
ствующих заболеваний.
• Оперативные вмешательства, в том числе гинеколо
гические и урологические
Жалобы и анамнез
2. Рекомендовано физикальное обследование
Непосредственное обследование
144
• Оценить общее состояние больного.
• Провести поверхностную и глубокую пальпацию
живота.
• Оценить психоневрологический статус.
• Провести обследование аноректальной области
с целью выявления:
- перианальных экскориаций;
-геморроя;
- рубцов;
-пролапса;
-ректоцеле;
-анальной трещины;
-объемных образований;
-изменений тонуса сфинктера;
-наличия крови в кале
т
Диагностические методы
Комментарии
3. Рекомендованы инструментальные исследования
(рекомендуются при отсутствии улучшения на фоне лечения, включая изменение
образа жизни, применение слабительных средств и энтерокинетиков;
наличия «симптомов тревоги»)
3.1. Рентгенологический метод опре
деления времени транзита содержи
мого по толстой кишке
Для верификации нарушений транзита по толстой
кишке и тем самым определения преимущественного
патофизиологического механизма развития запора
3.2. Тест изгнания баллона
Для выявления нарушения синхронной деятельности
мышц аноректальной зоны, участвующих в акте де
фекации (диссинергия мышц тазового дна). Метод
простой и недорогой
3.3. Аноректальная манометрия
Для проведения дифференциального диагноза между
нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительно
стью аноректальной области, болезнью Гиршпрунга
3.4. Дефекография
Для изучения анатомических особенностей и струк
турных нарушений аноректальной области. Включает
измерение аноректального угла, выявление опущения
тазового дна, ректоцеле, инвагинации
3.5. Электромиография сфинктеров
Для диагностики структурных и функциональных на
рушений
3.6. Колоноскопия
Проводится при наличии «симптомов тревоги» (внезапное/острое появление запора, симптомы кишечной
непроходимости, наличие крови в кале, железодефи
цитная анемия, уменьшение МТ, уменьшение диаме
тра сформированных каловых масс)
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Уменьшение или избавление от беспокоящей симптоматики, нормализация
скорости транзита по кишечнику и в конечном итоге восстановление дефекации.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика и лечение функционального хронического запора проводится
в амбулаторно-поликлинических условиях.
Показания для госпитализации (плановой,
неотложной и экстренной)
Наличие «симптомов тревоги» (внезапное/
острое появление запора, симптомы кишеч
ной непроходимости, наличие крови в кале,
железодефицитная анемия, уменьшение МТ,
уменьшение диаметра сформированных кало
вых масс)
Ориентировочные действия врача
Плановая или неотложная госпитализация
для дообследования и назначения соответ
ствующего лечения
145
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для закрепления эффекта лекарственной терапии запора возможно санатор
но-курортное лечение с применением таких методов, как физиотерапия, прием
минеральных вод, гидроколонотерапия.
Диспансерное наблюдение: не требуется.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Консервативное лечение
1.1. Осмотические слабительные:
лактулоза
ЕЖЕ
Способствуют размягчению кишечного содержимого
и увеличению его объема. Возможно применение у бере
менных и кормящих женщин
И?Ж
лактитол
*
ийй
1.2. Стим улирующие слабительные: бис<1КОДИЛ
ЕЖЕ 1
н атрия пикосульфат
!
ЗятйШ
а нтрахиноны — сеннозиды А и В
За&Е
3®?
146
Усиливают перистальтику благодаря стимуляции нервных
окончаний СО кишечника. Вызывают эффект привыкания
и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечни
ка» (Lazy Bowel Syndrome). Применение не более 2 нед
Препарат выбора
1.3. Энтерокинетики (прокинетики
из группы агонистов 5-НТ4- рецеп
торов). Прукалоприд
Особенности применения
Стойкий эффект при длительном применении.
Прукалоприд по 1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц
моложе 65 лет однократно в сутки
2. Хирургическое лечение
Показано только больным с рефрактерным запором при условии, что им проведены специ
альные физиологические исследования (аноректальная манометрия, тест изгнания баллона,
дефекография, определение времени транзита по кишечнику) и доказаны выраженные двига
тельные нарушения, резистентные к другим методам лечения
147
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УМЕНЬШЕНИЕ
ИЛИ ИЗБАВЛЕНИЕ
ОТ БЕСПОКОЯЩЕЙ
СИМПТОМАТИКИ,
НОРМАЛИЗАЦИЯ
СКОРОСТИ
ТРАНЗИТА
ПО КИШЕЧНИКУ
И В КОНЕЧНОМ
ИТОГЕ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
АКТА ДЕФЕКАЦИИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего
врача прогноз благоприятный с полным выздоровлением, минимальным
риском осложнений и отсутствием побочных эффектов от терапии
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению функционального хронического запора.
Несоблюдение врачебных рекомендаций, например отказ или прерывание
лечения из- за улучшения самочувствия, появления побочных эффектов,
затягивает течение заболевания и ухудшает качество жизни
Достигается изменением стиля жизни, выявлением и устранением
вторичных причин хронического запора с добавлением слабительного
средства
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
148
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Профилактика запора предполагает применение комплекса мер: ра
циональный режим питания с употреблением продуктов, богатых
балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточ
ного количества жидкости, высокую физическую активность
149
Clostridium difficile — грамположительная спорообразующая облигатно ана
эробная палочка, которая входит в состав нормальной микрофлоры толстой
кишки.
Clostridium Л$кт7е-ассоциированная болезнь — заболевание, которое разви
вается при нарушении микробиома кишечника с избыточной колонизацией
С. difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой киш
ки.
Псевдомембранозный колит — колит, как правило, вызванный токсигенной
С. difficile, характерным признаком которого служат фибринозные наложения
на СО толстой кишки.
КОДЫ ПО МКБ-10
• А04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.
• К59.3 Мегаколон, не классифицированный в других рубриках.
• К.52.8.0 Колит псевдомембранозный.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени тяжести:
• легкая: диарея как единственное клиническое проявление (неоформленный
стул 3 или более раз в сутки);
• умеренная (среднетяжелая): диарея (неоформленный стул 3 или более раз
в сутки) в сочетании с другими клиническими проявлениями (например,
боли в животе);
• тяжелая: водянистая диарея с кровью, гипоальбуминемия <30 г/л в сочета
нии с одним изследующихсимптомов: лейкоцитоз >15 х 109/л или болезнен
ность при пальпации живота;
• осложненная: водянистая диарея с кровью и один из нижеперечисленных
симптомов: гипотензия, лихорадка >38,5 °C, илеус, изменение сознания,
лейкоциты >25><109/л или <2хЮ9/л, органная недостаточность (необходи
мость искусственной вентиляции легких, почечная недостаточность и др.);
• рецидивирующая: повторное развитие заболевания менее чем через 8 нед
после окончания терапии.
Факторы риска развития С. difficile-accowHpoBaHHoii болезни
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• А04.7 Clostridium Л/7?с/7е-ассоциированный колит.
• А04.7 Clostridium difficile-ассоиутроъатая диарея.
150
№
. №.№
.№
.№
,№
.№
.№
.№
.№
.№
.№
.№
,№
,№
.№
. №
.
2.5. CLOSTRIDIUM DIFFICILE - АССОЦИИРОВАННАЯ
БОЛЕЗНЬ
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Комментарии
Диагностические методы
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Анамнез
Перенесенное хирургическое лечение, приме
нение антибактериальных препаратов, ИПП,
Н2-блокаторов, противоопухолевых препара
тов, наличие ВЗК, сахарного диабета, хрониче
ских болезней почек и т.д.
1.2. Оценка клинических данных
Жидкий стул более 3 раз в сутки либо уве
личение количества кишечного отделяемого
по илеостоме более 1000 мл/сут или по
колостоме более 500 мл/сут, повышение
температуры тела до 39 °C, метеоризм, редко
тошнота, рвота, боли в животе спастического
характера
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Осмотр
Живот симметричный
2.2. Пальпация
Мягкий, умеренно болезненный во всех от
делах
2.3. Перкуссия
Тимпанит
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. ИФА для определения токсинов А/В
С. difficile в кале
Чувствительность 75-95%, специфичность
83-98%
3.2. Исследование глутаматдегидрогеназы
(GDH) С. difficile
GDH — фермент, продуцируемый как токсигенными, так и нетоксигенными штаммами
С. difficile, в связи с чем этот тест не позволяет
дифференцировать наличие именно токсигенного штамма у конкретного пациента
3.3. Тест амплификации нуклеиновых кислот
(полимеразная цепная реакция) для токсигенного штамма С. difficile
Высокая чувствительность и специфичность
Нецелесообразно проводить повторные лабораторные исследования после курса терапии; при
наступлении клинического улучшения тесты на основе ИФА могут оставаться положительны
ми на протяжении 30 дней.
В случае если у пациента развилась клиническая картина С. (//ff/с/'/е-ассоциированной болезни,
лечение может быть начато до получения лабораторного подтверждения. Отрицательные ре
зультаты лабораторных тестов не исключают диагноза
151
Диагностические методы
Комментарии
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. Колоноскопия
Очаговые плотно спаянные с подлежащей СО
желто-зеленые или желтоватые наложения,
между которыми отмечаются участки с гиперемированной слизистой. При попытках
удаления пленок обнажаемая поверхность
кровоточит. При прогрессировании процесса
наложения сливаются и полностью покрывают
поверхность СО, которая подвергается некрозу
и при отторжении экссудата становится изъяз
вленной
4.2. Морфологическая диагностика
Для дифференциальной диагностики. При
I стадии псевдомембранозного колита опре
деляются скопления фибрина, муцина и ней
трофилов на участках между криптами. При
II стадии поверхностная часть крипт оказы
вается включенной в мембрану. Эпителий
нижних отделов крипт сохранен, а просвет их
расширен. При III стадии псевдомембраноз
ного колита СО и подслизистый слой некро
тизированы, замещены массами фибрина со
скоплениями нейтрофилов, видны многочис
ленные кровоизлияния в СО;
в более глубоких отделах (мышечный слой)
обнаруживаются полнокровные сосуды, кро
воизлияния, лимфоцитарная инфильтрация
преимущественно очагового характера
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Лечение считается эффективным в том случае, если уменьшается частота сту
ла, консистенция его становится более плотной и не возникают новые симптомы
заболевания.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Инфекция С. difficile считается преимущественно нозокомиальной. Пациенты
с подозрением на наличие клостридиальной инфекции должны быть помещены
в отдельную палату или в палату, где находятся больные с уже подтвержденной
С. difficile-ассоциированной болезнью.
152
Л РЕАБИЛИТАЦИЯ
После проведения эффективной этиотропной терапии требуется качественная
и количественная оценка состава кишечной микробиоты. В случае обнаружения
низкого содержания бифидо- и лактобактерий, низкой антагонистической ак
тивности лактофлоры либо ее отсутствия требуется назначение пробиотических
и симбиотических препаратов. Пробиотики (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium
longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus) назначаются после завер
шения курса лечения антибактериальными препаратами на срок не менее 3 мес.
У пациентов, перенесших экстренные вмешательства по поводу ослож
нений С.difficile-ассоциированной болезни, возможно проведение рекон
структивно-восстановительных операций лишь после полного купирования
воспалительного процесса и метаболических нарушений.
Диспансерное наблюдение: не требуется.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Метронидазол
ваин
О
вТЖ
Особенности применения
По 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней; если
к 5-7-му дню терапии не удается добиться улучшения в само
чувствии пациента, показана смена АБ на ванкомицин в дозе
125 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
При непереносимости метронидазола назначается ванкоми
цин в вышеуказанной дозе.
Беременным и кормящим женщинам: ванкомицин в дозе
125 мг 4 раза в сутки
Диоктаэдрический смектит
Параллельно с метронидазолом или ванкомицином в дозе
1-2 пакетика 3 раза в сутки в течение 7 дней, не ранее чем
через час после приема АБ
Пробиотики (комбинированный
пробиотик, в состав которого
входят штаммы Lactobacillus
rhamnosus, Bifidobacterium
longum, Bifidobacterium bifidum,
Bifidobacterium infantis)
Используются в течение не менее 3 мес для профилактики
рецидива С. (У/У/Ус/Уе-ассоциированной болезни после завер
шения курса лечения метронидазолом или ванкомицином
153
Ванкомицин
ЗШЕ
Особенности применения
Тяжелое течение заболевания
Ванкомицин по 125 мг 4 раза в сутки в сочетании с метро
нидазолом по 500 мг 3 раза в сутки на срок до 10 дней
И5ЙЁЙ
+ метронидазол
Sb
И5=Зёе
Метронидазол
ВЯЗИ
Осложненное течение заболевания
Метронидазол по 500 мг каждые 8 ч в сочетании с ванкоми
цином по 500 мг 4 раза в сутки + ванкомицин per rectum по
500 мг 4 раза в сутки на 10 дней
в£йй
+ ванкомицин
ЕЖЕ
нзйй
+ ванкомицин per rectum
Инфузионная терапия
Для устранения белково-электролитных нарушений, дезин
токсикации
Хирургическое лечение - колэктомия
Показания:
-перфорации кишки;
-развитие синдрома системной воспалительной реакции;
-отсутствие улучшения самочувствия пациента, несмотря на проводимое консервативное
лечение на протяжении 5 дней;
-развитие токсического мегаколона, илеуса, симптомов острого живота.
Колэктомию следует выполнять до развития тяжелого или осложненного течения заболевания.
В качестве маркера тяжести течения может служить уровень лактата сыворотки (>5 ммоль/л)
Первый рецидив заболевания
Метронидазол, ванкомицин
При тяжелом течении первого рецидива показан ванкоми
цин в связи с тем, что длительный прием метронидазола
повышает риск развития периферической нейропатии
Пробиотики
На срок не менее 3 мес после окончания курса антибиотикотерапии
Последующие рецидивы заболевания
Ванкомицин
В начальной дозе 500-1000 мг с постепенным ее снижением
до 125 мг/сут на протяжении 19-25 дней или в дозе 500 мг
в течение 10—14 дней. Затем прием препарата продолжается
каждые 3 дня в течение 3 нед по 125-500 мг
Пробиотики (Bifidobacterium
После завершения курса лечения антибактериальными пре
bifidum, Bifidobacterium long
паратами на срок не менее 3 мес.
um, Bifidobacterium infantis,
Назначается для профилактики рецидива заболевания бес
Lactobacillus rhamnosus)
симптомным носителям, которым планируется госпитализа
ция или курс антибиотикотерапии
154
MLWLWLWLlktWLU
Препарат выбора
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УСТРАНЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ
• При своевременном выявлении, соблюдении режима, всех правил
лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз в большинстве случаев
благоприятный с полным выздоровлением. В противном случае возможны
осложнения и жизнеугрожающие состояния
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению С.Ф#/с/7е-ассоциированной болезни
• При отсутствии адекватной терапии, направленной на иррадикацию
токсигенных штаммов C.difficile, заболевание может прогрессировать
и ухудшить качество жизни
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
и возможные побочные эффекты.
ПРЕПАРАТЫ
• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
155
2.6. ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ
Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
Дивертикулез — наличие множественных дивертикулов полого органа. Ди
вертикул ез ободочной кишки — это состояние, при котором в толстой кишке
имеется хотя бы один дивертикул.
Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клинически
ми проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнени
ями — абсцедированием, перфорацией дивертикулов, образованием свищей,
перитонитом, а также кровотечением. Клинические, морфологические и функ
циональные проявления заболевания определяются патологическими измене
ниями как минимум одного из дивертикулов.
КОДЫ ПО МКБ-10
• К57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абс
цессом.
• К57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абс
цесса.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной киш
ки не существует. Большинство современных специалистов придерживают
ся следующей принципиальной иерархии.
Определение и классификационные признаки состояний, связанных с дивер
тикулами ободочной кишки
Определение
Классификационные признаки
А. Дивертикулез ободочной кишки
1. Наличие дивертикулов.
2. Отсутствие каких-либо симптомов, причиной
которых могут быть дивертикулы
Б. Клинически выраженный дивертикулез
1. Наличие дивертикулов.
2. Наличие клинической симптоматики, проис
хождение которой может быть связано с фор
мированием дивертикулов в кишке.
3. Отсутствие признаков воспалительного про
цесса или кровотечения, источником которых
является один из дивертикулов
В. Дивертикулярная болезнь
1. Наличие дивертикулов.
2. Наличие воспалительного процесса или кро
вотечения, источником которых является один
или несколько дивертикулов ободочной кишки
II. Осложнения дивертикулярной болезни целесообразно разделять на острые
и хронические.
157
Осложнения дивертикулярной болезни
Острые осложнения
Хронические осложнения
1. Острый дивертикулит
1. Хронический дивертикулит: рецидивирующее
течение — непрерывное течение — латентное те
чение
2. Острый паракишечный инфильтрат
(периколическая флегмона)
2. Стеноз
3. Перфоративный дивертикулит:
а — абсцесс
6 — гнойный перитонит
в — каловый перитонит
3. Хронический паракишечный инфильтрат:
рецидивирующее течение — непрерывное течение
4. Толстокишечное кровотечение
5. Рецидивирующее толстокишечное кровотечение
4. Свищи ободочной кишки:
а — внутренние
б — наружные
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К57.2 Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой
гнойный перитонит.
• К57.3 Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
Клиническая картина и диагностика
1. Дивертикулез
1.1. Клиническая картина
Дивертикулезу как таковому свойственно бессимптомное
течение
1.2. Диагностика. Цель обследования пациента с дивертикулезом — исключение осложнений
при их латентном клиническом течении
1 1.2.1. УЗИ ОБП
В ходе выполнения диагностической программы оценивают
локализацию, число, размеры дивертикулов, а так
1.2.2. Ирригоскопия
же толщину и эластичность кишечной стенки
1.2.3. Колоноскопия
2. Клинически выраженный дивертикулез
Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных призна
ков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе
\
158
Диагностические методы
2.1. Клиническая картина
Комментарии
• Периодические боли в животе, чаще в левых и нижних
отделах. Выраженность болей значительно варьирует от
незначительных до интенсивных.
• Периодические запоры и поносы, вздутия живота.
• Клиническая картина данного варианта заболевания
схожа с таковой при СРК
2.2. Лабораторная диагностика
2.2.1. Общий анализ крови
• Возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор
мулы влево, повышение СОЗ. Тем не менее нормальное
содержание в крови лейкоцитов не исключает наличия
острого дивертикулита.
• В случае кровотечения отмечаются признаки железоде
фицитной анемии (снижение содержания гемоглобина,
количества эритроцитов, цветового показателя)
2.2.2. Общий анализ мочи
• Проводится для исключения поражения мочевых
путей, например мочевой инфекции, пиелонефрита,
мочекаменной болезни (в рамках дифференциальной
диагностики).
• При образовании кишечно-мочепузырного свища
возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроци
тов, компонентов кишечного содержимого, бактерий,
специфичных для кишечника
2.2.3. Копрограмма
• В случае развития осложнений могут быть выявлены
признаки, подтверждающие наличие воспаления: ней
трофильные лейкоциты, большое количество макро
фагов, десквамированный эпителий
2.2.4. Анализ кала на скрытую
кровь
• Положителен при микроперфорации и кровотечении
2.3. Дополнительная лабораторная диагностика
2.3.1. Исследование на кишечные
инфекции (дизентерия, сальмонел
лез и т.д.)
При наличии в клинической картине диареи, гематохезии
2.3.2. Женщинам детородного
возраста рекомендуется тест на
беременность
Для исключения внематочной беременности
2.3.3. Исследование каловых
масс на токсины А и В Clostridium
difficile
Для исключения псевдомембранозного колита после не
давно проведенной антибактериальной терапии
2.3.4. Исследование фекального
кальпротектина
Для дифференциальной диагностики с функциональны
ми заболеваниями кишечника
2.3.5. Определение концентрации
сывороточного железа, общей
железосвязывающей способности
крови, среднего содержания ге
моглобина в эритроците
При наличии гипохромной анемии
159
Диагностические методы
2.3.6. Показатели коагулограммы
и гематокрит
Комментарии
При подозрении на кишечное кровотечение
2.4. Инструментальная диагностика (подтверждение наличия дивертикула/дивертикулов) с по
мощью визуализирующих методов исследования)
2.4.1. УЗИ ОБП
• Особенно показано как инициальный метод иссле
дования при подозрении на острый дивертикулит
(обострение хронического), острый живот, при наличии
инфильтрата в брюшной полости.
• Выявляют признаки дивертикулита — локальное утол
щение стенки кишки, отек, болезненность пораженного
отдела кишки при исследовании.
• По показаниям назначают УЗИ мочевого пузыря, почек,
половых органов.
• У женщин дополнительно трансвагинальное УЗИ орга
нов малого таза
2.4.2. Колоноскопия
• Проводится при неосложненном дивертикулезе; при
осложнениях колоноскопия противопоказана из-за
риска перфорации.
• Характерные эндоскопические признаки дивертикулеза — наличие единичных или множественных устьев
дивертикулов в стенке кишки.
• При подозрении на опухоль во время эндоскопиче
ского исследования кишечника проводят прицельную
биопсию с последующим гистологическим и цитологи
ческим анализом биоптатов
2.4.3. Обзорная рентгенография
брюшной полости (в положении
стоя и лежа)
• Необходимо проводить всем пациентам с подозрением
на осложненный дивертикулез для исключения перфо
рации дивертикула, кишечной непроходимости
2.4.4. Ирригоскопия с бариевой
клизмой
• Проводят с целью выявления дивертикулов толстой
кишки.
• Противопоказана при осложнениях в острый период
2.4.5. Рентгенологическое иссле
дование тонкой кишки
• Рекомендуется при подозрении на наличие в ней
дивертикулов.
•Для диагностики дивертикула Меккеля барий вводят
через зонд за связку Трейтца
2.4.6. КТ-энтероколонография
• Метод выбора при остром течении заболевания, когда
проведение инвазивных методов исследования чревато
развитием осложнений
2.5. Дополнительная инструментальная диагностика
2.5.1. Цистоскопия и цистография
• Для диагностики пузырно-кишечных свищей
2.5.2. Внутривенная урография
• Позволяет обнаружить вовлечение в воспалительный
процесс мочеточников
2.5.3. Ангиография
• Применяется при кровотечении из дивертикула.
Возможно проведение лечебных мероприятий посред
ством эмболизации кровоточащего сосуда
2.5.4. Фистулография
• Используется для выявления свищей
160
Диагностические методы
Комментарии
• При неинформативности проведенного исследования
необходимо обсудить целесообразность лапароскопии.
• В большей степени позволяет исключить другие забо
левания и установить тем самым диагноз осложненной
дивертикулярной болезни.
• Следует иметь в виду, что лапароскопия сама по себе
может быть чревата ятрогенными осложнениями
2.5.5. Лапароскопия
3. Острые воспалительные осложнения
3.1. Клиническая картина
3.1.1. Острый дивертикулит
• Боли в левой подвздошной области.
• Наряду с этим пациенты могут иметь жалобы на боли
в левой боковой, правой подвздошной и гипогастраль
ной областях.
• Боли могут быть приступообразными или постоянны
ми; умеренными, не требующими назначения анальге
тиков, или выраженными.
• В большинстве наблюдений сопровождаются лихорад
кой и лейкоцитозом.
• Вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота,
нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже.
• При пальпации живота и/или бимануальном (влага
лищном или ректальном) исследовании определяется
болезненный, относительно подвижный сегмент сигмо
видной кишки тестоватой или плотной консистенции.
• Общее состояние больных при остром дивертикулите
удовлетворительное
3.1.2. Острый паракишечный
инфильтрат (периколическая
флегмона)
• Клиническая симптоматика более выражена.
• Закономерности локализации болей такие же, как при
остром дивертикуле, однако интенсивность их значи
тельнее и практически всегда возникает необходимость
назначения анальгетиков.
• Отличительным признаком данного варианта острого
осложнения является наличие в брюшной полости или
полости таза опухолевидного образования, не имею
щего четких границ.
• Возможны умеренное напряжение мышц передней
брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раз
дражения брюшины.
• Пальпация живота в области инфильтрата достаточно
болезненная, а подвижность его ограничена за счет
фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза
или другим органам.
• Постоянным признаком служит лихорадка, у двух тре
тей пациентов температура тела выше 38 °C
• В зависимости от выраженности интоксикации отмеча
ются тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота.
• Общее состояние больных при периколической флег
моне удовлетворительное или (реже) среднетяжелое
161
Диагностические методы
Комментарии
3.1.3. Перфоративный дивертику
лит (абсцесс брюшной полости,
гнойный или каловый перитонит)
• Клиническая картина не имеет специфических особен
ностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.
• При перфоративном дивертикулите по сравнению
с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом снижен уровень натрия в крови
(<136 ммоль/л), повышен уровень СРБ (>50 мг/л).
• Перфорация дивертикула в свободную брюшную по
лость с развитием калового перитонита имеет внезап
ное начало в виде острых интенсивных болей, быстро
принимающих разлитой характер и сопровождающихся
клинической картиной интоксикации с присоединением
симптомов раздражения брюшины и лихорадки.
• Лабораторные исследования включают общий и био
химический анализы крови, общий анализ мочи для
верификации и определения выраженности воспали
тельных реакций
3.1.4. Острый периколический
абсцесс
• Достаточно четко локализованные, постоянные боли
в левых и нижних отделах живота; признаки интоксика
ции выражены умеренно.
• Усиление болей и распространение их на прилежащие
анатомические области; нарастание признаков ин
токсикации, лихорадка выше 37,5 °C, сухость во рту,
тошнота, рвота, тахикардия более 100 в минуту
и наличие симптомов раздражения брюшины харак
терны в случае вскрытия гнойника в брюшную полость
с развитием перитонита
3.2. Особенности диагностики
3.2.1. УЗИ ОБП (у женщин допол
нительно трансвагинальное УЗИ
органов малого таза)
Рекомендуется для контроля эффективности лечения
3.2.2. КТ
• Возможна с применением внутривенного контрастиро
вания.
• Внутрипросветное контрастирование при КТ следует
проводить осторожно, так как высока вероятность
перфорации воспаленного дивертикула
3.2.3. Колоноскопия, ирригоскопия с использованием сульфата
бария
• При острых осложнениях должны быть ограничены.
• Информативная ценность ирригоскопии при острых
осложнениях достоверно ниже УЗИ и КТ
4. Хронические воспалительные осложнения
4.1. Клиническая картина
4.1.1. Латентное течение хрониче
ского дивертикулита
• Клинических признаков заболевания нет.
• Диагноз устанавливают по данным дополнительных
методов обследования
4.1.2. Непрерывное течение хро
нического дивертикулита
• Боли незначительной или умеренной интенсивности
в левых и нижних отделах живота на протяжении суток
то периодически усиливаются, то ослабевают.
162
I
Комментарии
Диагностические методы
4.1.3. Рецидивирующее течение
хронического дивертикулита
• Возможна иррадиация их в поясничную, правую под
вздошную и эпигастральную область.
• Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков
позволяет купировать болевой синдром в течение
15-40 мин
• Пациенты вне периодов обострения не предъявляют
каких-либо жалоб или они минимально выражены.
• При обострении развивается клиническая картина как
при острых воспалительных осложнениях. Частота
обострений колеблется от 1 раза в 3 нед до 1 раза
в 1,5 года
4.1.4. Стеноз ободочной кишки
• Имеет скудную клиническую симптоматику при
наличии основного классифицирующего признака —
нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов
вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздош
ной области и гипогастрии, задержки стула до 3 сут,
метеоризма.
• Симптомы, как правило, разрешаются после ограниче
ния в питании и приема слабительных
4.1.5. Хронический паракишечный
инфильтрат
• Клиническая картина, характерная для хронического
дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного
образования брюшной полости, фиксированного, как
правило, к брюшной стенке или другим органам.
• Обычно это образование определяется пальпаторно
через переднюю брюшную стенку и/или при биману
альном (влагалищном, ректальном) исследовании
4.1.6. Свищи ободочной кишки
• Клиническая картина полиморфная и зависит от лока
лизации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища,
наличия дополнительных гнойных затеков и полостей
4.2. Особенности диагностики
4.2.1. Лабораторные исследования крови и мочи
4.2.2. УЗИ ОБП (у женщин дополнительно трансвагинальное УЗИ органов малого таза)
4.2.3. Колоноскопия
4.2.4. Рентгенологические методы
• КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастиро
ванием.
• Ирригоскопия.
• При свищах фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки
4.2.5. Уточняющие методы диа
гностики
• Ультразвуковая колоноскопия.
• Исследование двигательной активности толстой кишки
и внутрипросветного давления
5. Толстокишечные кровотечения
5.1. Клиническая картина: призна
ки кровотечения
• Выделения крови алого или темного цвета с наличием
сгустков.
• Кровотечение возникает на фоне общего благополучия
и не сопровождается иными симптомами дивертику
лярной болезни
163
Комментарии
5.2. Диагностические мероприятия
t i l l 111111111111111
Диагностические методы
5.2.1. Колоноскопия
• В устье одного из дивертикулов можно обнаружить
либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный котен
ке сгусток.
• Диагностическая эффективность колоноскопии при
остром кровотечении 69-80%
5.2.2. КТ-ангиография, сцинтигра
фия с эритроцитами, меченными
изотопом технеция 99т
Эффективность данных методов достигает 90%, а необ
ходимость их применения возникает при малой инфор
мативности колоноскопии.
• Наряду с этим диагностическая программа должна
включать обследование верхних отделов ЖКТ
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
16-18 дней (К57.3).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход
играет ведущую роль.
Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной бо
лезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выра
женности перенесенных воспалительных осложнений, с учетом эффективности
проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения за
болевания.
При наличии признаков разрушения дивертикула во время или после первой
атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведенного лече
ния, возможна установка показаний к плановому хирургическому вмешатель
ству.
Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки про
водится согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без ка
кой-либо специфики.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
• Стеноз толстой кишки.
• Свищи ободочной кишки.
• Невозможность исключить опухолевый процесс
в толстой кишке
164
Ориентировочные действия врача
Плановая госпитализация в хирурги
ческое отделение
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия врача
• Острый или хронический дивертикулит при невоз
можности амбулаторного лечения.
• Периколическая флегмона.
• Острый абсцесс
Вызов скорой медицинской помощи
для неотложной госпитализации
Толстокишечное кровотечение
• Примесь неизмененной крови в каловых массах.
• Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия
Вызов скорой медицинской помощи
для неотложной госпитализации
Перфоративный дивертикулит
• Острейшие, «кинжальные» боли в животе.
• Коллаптоидное состояние.
• «Доскообразное» напряжение мышц передней
брюшной стенки.
• Резкая болезненность при пальпации живота.
• Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
• Мнимое улучшение, и прогрессирует картина разли
того перитонита
Вызов скорой медицинской помощи
для экстренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• При дивертикулярной болезни в реабилитации нуждаются пациенты
с постоянными и временными кишечными стомами. При кишечных сто
мах рекомендуется наблюдение и проведение комплекса консервативных
мероприятий в специализированных отделениях и кабинетах по уходу
за стомированными больными. Также рекомендуется регулярная санация
отключенных отделов толстой кишки с целью профилактики и лечения яв
лений колита отключенной кишки.
• Хирургическая реабилитация больных с кишечными стомами заключается
в выполнении ликвидации кишечных стом или выполнении реконструктив
но-пластических вмешательств у пациентов с осложнениями постоянных
кишечных стом.
• При дивертикулярной болезни реконструктивно-восстановительные опе
рации у пациентов имеют свои особенности. Помимо ликвидации кишеч
ной стомы, довольно часто приходится выполнять резекцию отключенных
и/или функционирующих отделов ободочной кишки.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
• Диспансерное наблюдение необходимо в группе пациентов, перенесших
эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой
вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений (по
жизненно), которое включает УЗИ ОБП и малого таза не чаще 1 раза в год
при отсутствии клинической симптоматики.
165
• Другие методы лабораторной и инструментальной диагностики (общий ана
лиз крови, колоноскопия и др.) — по усмотрению участкового терапевта
и/или врача-гастроэнтеролога.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Комментарии
1. Клинически выраженный дивертикулез
Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения СРК, проводится в течение дли
тельного времени с обязательным учетом индивидуальных особенностей и включает коррек
цию диеты и назначение селективных спазмолитиков
Месалазин
По 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии по
вторяют ежемесячно в течение 1 года
йВ
иЖ?
2. Острые осложнения
Острый дивертикулит
• Лечение в амбулаторных условиях возможно только при
слабо выраженной клинической симптоматике и удовлетво
рительном состоянии пациента.
• Бесшлаковая диета (молочные продукты, отварное мясо,
рыба, яйца, омлет).
• Прием парафина жидкого (Вазелинового *масла
)
по 1-4 столовые ложки в сутки
Назначение селективных спазмолитиков и АБ широкого спектра действия. Предпочтительно
применение пероральных АБ
3. Хронические осложнения
3.1. Рецидивирующее течение
хронического дивертикулита
Лечение на стадии обострения воспалительного процесса
проводят, как при остром дивертикулите
3.2. Непрерывное течение
хронического дивертикулита
•Лечение, как при остром дивертикулите.
• Лечение должно проводиться не менее 1 мес, до достиже
ния клинического эффекта.
• Возможны смена антибактериальных препаратов и спаз
молитиков, включение в схему терапии невсасывающихся
в просвете кишки АБ.
• После ликвидации воспалительных явлений необходим
постепенный переход на высокошлаковую диету, периоди
ческий прием спазмолитиков
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Бесшлаковая диета (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйца, омлет).
• Отказ от рафинированной пищи животного происхождения.
• Прием нутриентов растительного происхождения, в том числе волокнистой
клетчатки.
166
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЙ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ДОСТИЖЕНИЕ
ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ИЛИ РЕМИССИИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
• Прогноз заболевания зависит от интенсивности воспалительного процесса,
количества вовлеченных в него дивертикулов, а также развившихся
осложнений.
• При ранней диагностике, своевременной модификации диеты
и медикаментозной терапии, отсутствии осложнений, прогноз относительно
благоприятный
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по
лечению дивертикулярной болезни ободочной кишки.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления
и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни
осложнений
• Своевременно начатая терапия снижает риски развития таких грозных
осложнений, как перфорация ободочной кишки и толстокишечные
кровотечения
При адекватной и своевременной терапии происходит купирование острого
дивертикулита. При длительном стаже заболевания, дивертикулит переходит
в хроническую форму, для лечения которой требуется больше усилий
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
167
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Г I \
Профилактика как самого дивертикулеза, так и перехода его в состоя) ние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимуще** X ственное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве
не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала,
предупреждение ожирения
Контроль состояния здоровья при приеме препаратов по сопут
?
168
ствующим заболеваниям. Наибольший риск развития осложнений
дивертикулеза отмечается у больных при приеме нестероидных про
тивовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов. Риск воз
никновения кровотечений высок при применении антиагрегантов,
нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов
nm m m m m
Глава 3
ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
3.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
У ВЗРОСЛЫХ
Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызы
вать как острое, так и хроническое заболевание.
Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) — длительное диффузное воспа
лительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита В
(HBV — ВГВ), при котором клинико-лабораторные и морфологические из
менения сохраняются 6 мес и более, и способное прогрессировать до цирроза
и первичного рака печени, оставаться без изменений или регрессировать под
влиянием терапии или спонтанно.
КОДЫ ПОМКБ-Ю
• В 18.0 Хронический гепатит В с дельта-агентом.
• В 18.1 Хронический гепатит В без дельта-агента.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По фазам инфекционного процесса:
— репликативная;
— интегративная.
2. По стадиям:
— 0 — без фиброза;
— 1 — слабовыраженный фиброз;
— 2 — умеренный фиброз;
— 3 — выраженный фиброз;
— 4 — ЦП.
3. По активности цитолитического синдрома:
— без цитолитической активности;
— низкая цитолитическая активность;
— умеренная цитолитическая активность;
— высокая цитолитическая активность.
4. По наличию осложнений:
— без осложнений;
— с наличием осложнений.
5. По стадиям патологического процесса при естественном течении ВГВинфекции:
— фаза иммунной толерантности;
169
—
—
—
—
фаза иммунной реактивности;
фаза неактивного носительства;
фаза поздней иммуноактивности;
фаза латентного течения.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• В 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации,
быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза.
Умеренная активность.
• В18.1 Хронический вирусный HBeAg-позитивный гепатит В без дельта
агента, иммуноактивная фаза, быстро прогрессирующий, с частыми обо
стрениями. Выраженная активность. ЦП класса В по Чайлд—Пью.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Анамнез
• Факт перенесенной ВГВ-инфекции у пациента или бли
жайших родственников.
• Употребление инъекционных наркотических средств.
• Незащищенные половые акты.
• Ранее проведенные различные лечебно-диагностические
манипуляции (ЭГДС, бронхоскопия), произведенные
недостаточно стерильным инструментом многократного
пользования.
• Переливание крови и ее компонентов.
• Косметологические процедуры.
• Оперативные вмешательства.
• Отсутствие вакцинации либо неполный курс вакцинации
1.2. Клинические данные
• Желтушность слизистых и кожных покровов.
• Увеличение живота в объеме.
• Периодические спонтанные кровотечения и/или крово
излияния.
• Отеки.
•Тяжесть в правом подреберье.
• Похудание.
• Общее недомогание.
• Тошнота, рвота.
• Потемнение мочи
170
Комментарии
Диагностические методы
2. Рекомендовано физикальное обследование [на этапах постановки диагноза,
обследования перед стартом противовирусной терапии (ПВТ),
во время ее проведения, диспансерного наблюдения]
2.1. Осмотр
Наличие желтушного окрашивания кожи и СО; измерение
роста, МТ
2.2. Пальпация
Определение размеров (увеличение или уменьшение)
и консистенции печени и селезенки; выявления возмож
ного гидроторакса при наличии отечно-асцитического
синдрома
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. На этапе постановки диагноза
3.1.1. Клинический анализ крови
с лейкоцитарной формулой
Для определения уровня анемизации пациента, а также
для выявления общих воспалительных реакций
3.1.2. Биохимический анализ
крови
Для оценки наличия и активности синдромов цитолиза
и холестаза [увеличение активности аланинаминотрансфе
разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной
фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП)]
3.1.3. Общий анализ мочи
Для выявления признаков нарушения пигментного обмена
и исключения сопутствующей патологии почек и мочевы
водящих путей (изменение цвета мочи, повышение уроби
линогена и желчных пигментов)
3.1.4. Протеинограмма
Для выявления снижения синтетической функции печени
(диспротеинемия)
3.1.5. Коагулограмма
Пациентам с наличием геморрагического синдрома (сни
жение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII,
VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение
периода свертывания крови, снижение протромбинового
индекса)
3.1.6. Иммунохимические мето
ды (ИФА, иммунохемилюминесцентный анализ)
Позволяют выявлять и в ряде случаев определять концен
трацию некоторых антигенов ВГВ (HBsAg, HBeAg) и антител
к антигенам ВГВ и ВГО (вирусного гепатита D) (анти-HBs,
анти-НВе, анти-НВс IgG, анти-НВс IgM, анти-ВГО IgG, анти-ВГО IgM) в сыворотке или плазме крови
3.1.7. Обнаружение ДНК ВГВ (ка
чественное исследование)
Проводится для оценки вирусологического ответа при
лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов (для диагно
стики фазы инфекционного процесса)
3.1.8. Обнаружение ДНК ВГВ
(количественный тест)
Пациентам с положительным результатом качественного
теста для планирования ПВТ, для уточнения фазы течения
заболевания (хронический гепатит В, неактивное носитель
ство ВГВ), а также для мониторинга эффективности ПВТ
3.1.9. Определение генотипа ВГВ
Пациентам с положительным результатом качествен
ного и количественного теста для планирования ПВТ.
Генотипы D, А, С. Больший риск прогрессирования при
генотипах D и С
171
Диагностические методы
3.1.10. Определение уровня
а-фетопротеина
Комментарии
Пациентам с выраженным фиброзом печени для диагно
стики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)
3.2. На этапе обследования перед стартом ПВТ
3.2.1. Определение антител к
ряду иммунологических заболе
ваний
Определение антител к пероксидазе, гладким мышцам,
микросомальным антигенам печени и почек, а также антинуклеарные антитела. Проводится при планировании ПВТ
с использованием препаратов интерферона для выявления
противопоказаний к ее проведению
3.2.2. Определение показателей
функции щитовидной железы
Пациентам с ХВГВ для выявления противопоказаний для
назначения ПВТ (тиреотропный гормон, свободный тирок
син). При наличии отклонений показателей от нормальных
значений рекомендована консультация эндокринолога
и решение вопроса о необходимости медикаментозной
коррекции
3.2.3. Определение мутаций
устойчивости ВГВ к противови
русным препаратам
В случае если пациент ранее уже получал препараты из
группы аналогов нуклеозидов/нуклеотидов и лечение
оказалось неэффективным или было прервано по другим
причинам
3.3. На этапе проведения ПВТ
3.3.1. Клинический анализ крови
с лейкоцитарной формулой
Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, через 3, 6,12 мес
и далее 1 раз в год для исключения возможных нежела
тельных явлений ПВТ с использованием интерферонов.
Возможно развитие нейтропении, анемии, тромбоцитопе
нии
3.3.2. Биохимический анализ
крови
Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, через 3, 6,12 мес
и далее 1 раз в год для исключения возможных нежела
тельных явлений ПВТ. Для определения увеличения актив
ности АЛТ, что позволяет оценить наличие и активность
синдромов цитолиза
3.3.3. Определение ряда антител
для пациентов находящихся на
ПВТ с использованием интерфе
ронов
Выполняется определение антинуклеарных антител, кон
троль функции щитовидной железы (тиреотропный гор
мон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с исполь
зованием интерферонов каждые 12 нед ПВТ; при развитии
нежелательных явлений — по показаниям
3.3.4. Определение ДНК ВГВ (ка
чественный тест)
Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ с целью контроля
эффективности терапии. При проведении ПВТ с исполь
зованием препаратов интерферона ДНК ВГВ необходимо
исследовать через 6 мес от начала лечения, после чего по
вторный контроль проводится только по окончании лече
ния. При проведении ПВТ с использованием нуклеотидных
аналогов ДНК ВГВ необходимо исследовать через 3 мес,
далее 1 раз в 12 мес до окончания лечения
3.3.5. Определение мутаций
устойчивости ВГВ к противови
русным препаратам
Пациентам, которые проходят курс ПВТ и развили вирусо
логический прорыв для коррекции терапии. Выполняется
при увеличении активности АПТ/АСТ и появлении ДНК ВГВ
в плазме крови
172
Диагностические методы
Комментарии
3.4. На этапе обследования после завершения ПВТ с использованием интерферонов
(устойчивый вирусологический ответ — через 6 мес для интерферонсодержащих режимов,
через 3 мес для безинтерфероновых режимов)
3.4.1. Определение активности
Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, для подтверждения
аминотрансаминаз (АЛТ, ACT)
эффективности терапии
3.4.2. Определение наличия ДНК Пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ, с целью контроля
ВГВ (качественный тест) в плаз
эффективности терапии
ме крови
3.4.3. Определение ряда антител Выполняется определение антинуклеарных антител, кон
для пациентов, находящихся на
троль функции щитовидной железы (тиреотропный гор
ПВТ с использованием интерфе мон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с исполь
ронов
зованием препаратов пролонгированных интерферонов
сроком 48 нед, для выявления нежелательных явлений.
Только при инфицировании ВГВ 1-го типа
4. Рекомендованы инструментальные исследования
На этапе постановки диагноза
4.1. Эластометрия
Для оценки стадии заболевания
4.2. ЭГДС
Пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей».
Для диагностики степени варикозного расширения вен
пищевода, а также при наложении клипс и лигатур при
кровотечении или его профилактики из вен пищевода у па
циентов с ЦП
4.3. УЗИ ОБП и забрюшинного
Для диагностики увеличения и изменения структуры пече
пространства
ни, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов,
наличия жидкости в брюшной полости — асцита, исключе
ния сопутствующей патологии ЖКТ
4.4. КТ или МРТ ОБП в нативном
При подозрении на очаговое образование печени и селе
режиме и с контрастным усиле
зенки для уточнения патологии
нием
Дополните льные методы исследования
Скрининг на гепатит В
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ХВГВ характеризуется сменой активного течения заболевания с его угасани
ем, но с постепенным ухудшением состояния, развитием ЦП или ГЦК и в 90%
173
случаев смертью больных. Критериями эффективности ПВТ служат различные
варианты ответа: биохимический, серологический, вирусологический и гисто
логический.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Форма помощи — неотложная. Проведение диагностических мероприятий
на этапе постановки диагноза и в период П ВТ может осуществляться в условиях
специализированного инфекционного стационара, в амбулаторном режиме или
режиме дневного стационара. В случае развития значимых нежелательных явле
ний пациент переводится на стационарное лечение.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия врача
• Начало ПВТ ХВГВ.
• Побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ.
• Длительно удерживающаяся гипертермия.
• Обострение хронических заболеваний.
• Снижение гематологических показателей ниже
допустимых
• Выполнение пункционной биопсии печени (по необ
ходимости).
• Тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ.
• Декомпенсированный ЦП в исходе ХВГВ
Плановая госпитализация
• На стадии цирроза печени.
• Появление желтухи.
• Головная боль с нарушением сознания
Экстренная госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
В настоящее время реабилитационные мероприятия не разработаны.
(о) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациентам с ХВГВ рекомендовано обязательное диспансерное наблюдение
у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в тер
риториальном специализированном центре. После окончания ПВТ рекомендуется
динамическое наблюдение инфекциониста с частотой обследования 1 раз в год.
• Биохимический анализ крови 1 раз в год пациентам, получившим ПВТ,
с целью контроля эффективности терапии и исключения рецидива.
• ДНК (качественный тест) пациентам, получившим ПВТ, с целью контроля
эффективности терапии и исключения рецидива.
• Уровень а-фетопротеина для исключения ГЦК.
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства 1 раз в год для исключения ЦП
и ГЦК.
174
• Эластометрия 1 раз в год для динамической оценки степени выраженности
фибротических изменений ткани печени.
• ЭГДС 1 раз в год пациентам с выраженным фиброзом для диагностики про
явлений портальной гипертензии (ПГ), динамической оценки изменения
степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.
• КТ или МРТ ОБП в нативном режиме и с контрастным усилением при по
дозрении на очаговое образование печени для раннего выявления ГЦК.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Консервативное лечение
1. Этиотропная(противовирусная)терапия.
Показания: согласие пациента на проведение ПВТ; наличие фиброза печени: F2 и выше; уро
вень вирусной нагрузки >2000 МЕ/мл (при наличии цирроза — независимо от уровня вирусной
нагрузки); отрицательный тест на беременность; отсутствие аллергической реакции в анамнезе
на введение противовирусных препаратов
Тенофовира алафенамид
По 25 мг 1 раз в суткивнутрь пожизненно, не менее 5 лет
Е1&ЖЕ1
Тенофов!ip (тенофовира дизопрокси ла фумарат)
По 300 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно, не менее 5 лет
Н^Е
е1Б
Энтекави Р
EWE
По 0,5 мг 1 раз в сутки внутрь в качестве монотерапии, пожиз
ненно, не менее 5 лет
нЕЖ
Пэгинтерферон альфа-2а
(40 кДа)
По 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед
SS
175
Препарат выбора
или пэгинтерферон
альфа-2Ь
ВЙЙЙЕ
Особенности применения
По 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед
еЖ^
или цепэгинтерферон
альфа-2Ь
По 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед
■
2. Патогенетическая терапия
Адеметионин
Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных
мембран. Первые 2 нед в/в струйно в дозе 800-1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки — по 2-4 таблетки в день в течение 3^1 нед и до 6 мес
Глицирризиновая кислота +
фосфолипиды
С гепатопротекторной, мембраностабилизирующей целью при
отсутствии признаков холестаза. По 2500 мг, предварительно
растворив в 10 мл воды для инъекций, в/в струйно медленно
2 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходят на перораль
ный прием по 1-2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды,
в течение 3-4 нед и до 6 мес
Инозин
Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных
мембран. По 0,6-0,8г 3-4 раза в сутки в течение 3-4 нед и до
6 мес
Орнитин
С гипоазотемической, дезинтоксикационной, гепатопротек
торной целью. До 8 ампул в сутки, предварительно растворив
в 1000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость
внутривенного введения — 5 гр/ч
Урсодезоксихолевая кислота
(УДХК)
С продолжительной гипербилирубинемией и симптомами хо
лестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью.
По 500-1000 мг/сут (на ночь) внутрь до 2-3 мес
(+адеметионин)
176
Препарат выбора
Особенности применения
Дротаверин
При развитии холестаза для улучшения оттока желчи.
По 40-80 мг 1-2 раза в сутки
Папаверин
При развитии холестаза для улучшения оттока желчи.
По 40 мг 2-3 раза в сутки
Цефалоспорин (цефазолин
При присоединении бактериальных осложнений. По 1000 мг
2 раза в сутки внутримышечно в течение 10-14 дней
или цефтриаксон)
Метронидазол
При присоединении бактериальных осложнений.
По 250-500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней
Ибупрофен
При наличии лихорадки. По 10 мг/кг через каждые 6 ч, для
взрослых не более 3 г/сут
Спиронолактон
Для купирования отечно-асцитического синдрома.
По 100-400 мг/сут (доза подбирается индивидуально)
Аминокапроновая кислота
(5% раствор)
При наличии геморрагического синдрома по 200 мл 2 раза в
сутки
Аскорбиновая кислота
Для обеспечения суточной потребности
Препарат выбора
Особенности применения
Витамины группы В
пиридоксин
тиамин
Никотиновая кислота
Лактулоза
Для нормализации функции ЖКТ. По 30-60 мл/сут внутрь в те
чение 3-5 дней
Смектит диоктаэдрический
Для нормализации функции ЖКТ. По 1 пакетику 3 раза в сут
ки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, в течение
3-5 дней
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. Хирургическое лечение
_____________________
3.1. При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени — трансплантация печени.
3.2. При наличии варикозного расширения вен пищевода — эндоскопическое лигировани с це
лью профилактики и купирования кровотечения
178
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПОДАВЛЕНИЕ
РЕПЛИКАЦИИ ВГВ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРОФИЛАКТИКА
ПРОГРЕССИ
РОВАНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Прогноз зависит от своевременности распознавания ХВГВ, рациональной
терапии, соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Без лечения
прогноз неблагоприятный. ЦП, печеночная недостаточность, ГЦК
развиваются у 15-40 % пациентов
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ХВГВ у взрослых.
Несоблюдение врачебных рекомендаций, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия или появления побочных эффектов,
приводит к прогрессированию, развитию осложнений и ухудшает качество
жизни
ПВТ должна назначаться специалистом, имеющим опыт лечения
заболеваний печени.
Тщательная оценка и консультирование пациента имеют решающее значение
для успешной противовирусной терапии
Адекватная терапия замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает
вероятность заболеваемости раком печени и повышает долгосрочную
выживаемость
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
179
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
Проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В
в рамках национального календаря профилактических прививок
всем гражданам с целью предупреждения развития заболевания.
Стандартная схема вакцинации от гепатита В: 0-1-6 мес
Проведение вакцинации против вирусного гепатита А пациентам с от
сутствием в крови антител к ВГА для предотвращения микст-инфицирования. Для формирования длительного и устойчивого иммунитета
(20 и более лет) рекомендуется вводить две дозы вакцины с интерва
лом от б мес до 6 лет
L
ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
Активное выявление источников инфекции (обследование лиц, под
верженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие осо
бую эпидемиологическую значимость)
Профилактика искусственного механизма передачи (переливание
крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазив
ных методов обследования, использование одноразового инстру
ментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского
инструментария и оборудования, использование защитных средств
медработниками)
Лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепа
тита В, направленное на полную эрадикацию возбудителя
180
TL1L'll_1L1LIL1L1L1L1LIL1LILTLILILTLTr
3.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
У ВЗРОСЛЫХ
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) — хроническое заболевание печени,
продолжающаяся более 6 мес, в основе которого лежит инфицирование и пора
жение печени вирусом гепатита С (ВГС) и манифестирующее морфологически
некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеноч
ной ткани различной степени тяжести.
КОД ПО МКБ-10
• В 18.2 Хронический вирусный гепатит С.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По фазам инфекционного процесса:
— репликативная;
— нерепликативная.
II. По стадиям:
— О — без фиброза;
— 1 — слабовыраженный фиброз;
— 2 — умеренный фиброз;
— 3 — выраженный фиброз;
-4-ЦП.
III. По генотипу ВГС:
— Генотип 1.
• Генотип 1а.
• Генотип 1Ь.
— Генотип 2.
— Генотип 3.
— Генотип 4.
— Генотип 5.
— Генотип 6.
IV. По активности цитолитического синдрома:
— без цитолитической активности;
— низкая цитолитическая активность;
— умеренная цитолитическая активность;
— высокая цитолитическая активность.
V. По наличию осложнений:
— без осложнений;
— с наличием осложнений.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
181
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• В 18.2 Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 1, ге
нотип 1а, умеренная цитолитическая активность, без осложнений.
• В 18.2 Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 4, ге
нотип 2, высокая цитолитическая активность. ЦП. Асцит.
ДИАГНОСТИКА
Нижеуказанный перечень диагностических методов применяется на этапе
постановки диагноза ХВГС и ассоциированного с ним ЦП. Обследование перед
стартом ПВТ, во время проведения ПВТ, а также для контроля эффективности
проведенной ПВТ проводит врач-инфекционист.
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Анамнестические данные
• Случаи заболевания вирусными гепатитами в семье.
• Факт перенесенной ВГС-инфекции у пациента или
у ближайших родственников
1.2. Болевой синдром
• ЦП отсутствует: возможна незначительная тяжесть
в правом подреберье, которая возникает при наруше
нии режима питания и физических нагрузках.
• Начальная стадия компенсированного ЦП: отмеча
ются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней
половине живота, похудание, астенизация, снижение
работоспособности. Однако у 20% больных в началь
ной стадии ЦП может протекать латентно
1.3. Проявления патологии печени
• Периодическое появление желтухи и/или потемнение
мочи.
• Увеличение живота в размерах, появление отеков.
• Периодические спонтанные кровотечения и/или
кровоизлияния
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Осмотр
• Общий осмотр с выявлением наличия желтушного
окрашивания кожи и СО.
• Измерение роста, МТ.
2.2. Пальпация живота
• Определение размеров и консистенции печени и се
лезенки.
• ЦП отсутствует: не резко выраженное увеличение пе
чени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия
чаще всего определяется только при УЗИ ОБП.
• Начальная стадия компенсированного ЦП: увеличе
ние печени с ее уплотнением и умеренная спленоме
галия
2.3. Определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, перифе
рические отеки, геморрагический синдром)
182
Диагностические методы
Комментарии
________________ ■
3. Рекомендовано проведение лабораторной диагностики__________________ (
3.1. Клинический анализ крови
3'.Г.Ю«вйЭМИШ
с определением лейкоцитарной
формулы и СОЗ
3.2. Клинический анализ крови
с определением количества тромбо
цитов (для пациентов с ХВГС в цир
ротической стадии)
3.3. Биохимический анализ крови
3.4. Молекулярно-биологическое
и молекулярно-генетическое иссле
дования ВГС (для пациентов с нали
чием антител к ВГС)
Для выявления косвенных признаков хронической ви'dvnj eviaBUCHua kocbshhvvx. иЬнзнвков хЪоныавекоч выДля выявления косвенных признаков хронической ви
русной инфекции
\
'
Для выявления косвенных признаков кровотечения
и анемии
• Общий билирубин и его фракции.
•АЛТ.
•ACT.
•ЩФ.
• ГГТП — для определения увеличения активности
АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие
и активность синдромов цитолиза и холестаза.
• Протеинограмма.
•Определение протромбинового индекса — для выяв
ления снижения синтетической функции печени.
• Холестерин (ХС).
• Мочевина.
• Креатинин
• Рибонуклеиновая кислота (РНК) ВГС (качественный
тест).
• РНК ВГС (количественный тест — при положитель
ном результате качественного теста и планируемой
ПВТ).
• Генотип ВГС для определения необходимости прове
дения ПВТ и схемы
Для своевременной диагностики ГЦК
3.5. Уровень а-фетопротеина
(для пациентов с ХВГС с выражен
ным фиброзом печени)
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. УЗИ ОБП
Для диагностики:
-ГЦК;
-выявления увеличения и изменения структуры
печени, увеличения селезенки, увеличения диаме
тра сосудов;
-наличия жидкости в брюшной полости (асцита);
-исключения сопутствующей патологии ЖКТ
4.2. Пункционная биопсия печени
• Пункционная биопсия печени позволяет оценить
или неинвазивная диагностика
локализацию и распространенность фибротического
фиброза печени: транзиторная
процесса и некровоспалительных изменений.
УЗ-эластометрия, динамическая
• Доказана диагностическая точность эластометрии
эластография УЗ-сдвиговой вол
(эластографии) и лабораторных тестов крови по
ны, компрессионная (статическая)
определению активности воспаления в ткани пече
эластография в режиме реального
ни и фиброза на основе комплекса сывороточных
времени,исследование активно
биомаркеров в неинвазивной оценке стадий фиброза
сти воспаления в ткани печени
печени.
и фиброза на основе комплекса
• Комбинация эластометрии (эластографии) и лабо
сывороточных биомаркеров (всем
раторных тестов повышает точность оценки стадии
пациентам с ХВГС)
фиброза
183
Диагностические методы
Комментарии
3. Рекомендовано проведение лабораторной диагностики
3.1. Клинический анализ крови
Для выявления косвенных признаков хронической ви
с определением лейкоцитарной
русной инфекции
формулы и СОЭ
3.2. Клинический анализ крови
Для выявления косвенных признаков кровотечения
с определением количества тромбо и анемии
цитов (для пациентов с ХВГС в цир
ротической стадии)
3.3. Биохимический анализ крови
• Общий билирубин и его фракции.
•АЛТ.
•ACT.
•ЩФ.
• ГГТП — для определения увеличения активности
АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие
и активность синдромов цитолиза и холестаза.
• Протеинограмма.
• Определение протромбинового индекса — для выяв
ления снижения синтетической функции печени.
• Холестерин (ХС).
• Мочевина.
• Креатинин
3.4. Молекулярно-биологическое
• Рибонуклеиновая кислота (РНК) ВГС (качественный
и молекулярно-генетическое иссле
тест).
дования ВГС (для пациентов с нали
• РНК ВГС (количественный тест — при положитель
чием антител к ВГС)
ном результате качественного теста и планируемой
ПВТ).
• Генотип ВГС для определения необходимости прове
дения ПВТ и схемы
3.5. Уровень а-фетопротеина
Для своевременной диагностики ГЦК
(для пациентов с ХВГС с выражен
ным фиброзом печени)
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. УЗИ ОБП
Для диагностики:
-ГЦК;
-выявления увеличения и изменения структуры
печени, увеличения селезенки, увеличения диаме
тра сосудов;
-наличия жидкости в брюшной полости (асцита);
-исключения сопутствующей патологии ЖКТ
4.2. Пункционная биопсия печени
• Пункционная биопсия печени позволяет оценить
или неинвазивная диагностика
локализацию и распространенность фибротического
фиброза печени: транзиторная
процесса и некровоспалительных изменений.
УЗ-эластометрия, динамическая
• Доказана диагностическая точность эластометрии
эластография УЗ-сдвиговой вол
(эластографии) и лабораторных тестов крови по
ны, компрессионная (статическая)
определению активности воспаления в ткани пече
эластография в режиме реального
ни и фиброза на основе комплекса сывороточных
времени,исследование активно
биомаркеров в неинвазивной оценке стадий фиброза
сти воспаления в ткани печени
печени.
и фиброза на основе комплекса
• Комбинация эластометрии (эластографии) и лабо
сывороточных биомаркеров (всем
раторных тестов повышает точность оценки стадии
пациентам с ХВГС)
фиброза
183
Диагностические методы
Комментарии
4.3. Фиброгастродуоденоскопия
(всем пациентам с ХВГС с подозре
нием на ЦП)
•Для диагностики степени варикозного расширения
вен пищевода, а также при наложении клипс и лига
тур при кровотечении или его профилактики из вен
пищевода у пациентов с ЦП.
• Эндоскопический осмотр при нетяжелом общем
состоянии пациента рекомендуется проводить амбу
латорно с использованием местной аппликационной
анестезии.
• Возможно проведение процедуры в условиях се
дации, что требует предварительной консультации
и сопровождения анестезиолога
4.4. КТ или МРТ ОБП в нативном
режиме и с контрастным усилением
(всем пациентам с ХВГС с подозре
нием на ЦП)
• Для выявления очагового образования в печени.
• КТ/МРТ с контрастным усилением обладает высо
кой информативностью при выявлении небольших
новообразований
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Лица с наличием ВГС IgG, у которых отсутствует РНК ВГС при динамическом
лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже 1 раза
в 6 мес, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного на
блюдения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
После проведения диагностических мероприятий и постановки диагноза
ХВГС и ассоциированного с ним ЦП для определения тактики лечения необхо
димо направить пациента к инфекционисту.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия врача
При наличии стойких признаков декомпен
сации функции печени
Плановая госпитализация для проведения транс
плантации печени
Рефрактерный асцит
Плановая госпитализация для проведения лапаро
центеза или выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования
Кровотечение из варикозного расширения
вен пищевода
184
Вызов скорой медицинской помощи для неот
ложной госпитализации
|
Л РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для пациентов с ХВГС специализированные реабилитационные мероприятия
не разработаны.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
• Рекомендуется пациентам с ХВГС обязательное диспансерное наблюдение
у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства
или в территориальном специализированном центре.
• Рекомендуется диспансерное наблюдение не реже 1 раза в 6 мес с проведе
нием комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным
исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК ВГС.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
Определение тактики ПВТ, патогенетической и симптоматической терапии проводит врач-ин
фекционист
Используемые для патогенетической терапии препараты
При наличии синдрома холе
стаза адеметионин
В первые 2 нед в/в струйно в дозе 800-1600 мг ежедневно
с последующим переходом на пероральный прием по 2-4 таб
летки в сутки
При отсутствии клинических
и лабораторных признаков
холестаза глицирризиновая
кислота + фосфолипиды
По 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъ
екций, в/в струйно медленно 2 раза в сутки в течение 10 дней,
затем переходят на пероральный прием по 1-2 капсулы 3 раза
в сутки внутрь во время еды
При развитии энцефалопа
тии орнитин
До 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл ин
фузионного раствора; максимальная скорость внутривенного
введения — 5 г/ч. В последующем возможен переход на пер
оральный прием по 5 г гранулята внутрь, предварительно рас
творив в 200 мл воды (суточная доза 15 г)
185
Особенности применения
Препарат выбора
При продолжительной ги
пербилирубинемии, симпто
мах холестаза УДХК
По 500-1000 мг/сут (на ночь) внутрь в комбинации с паренте
ральным введением адеметионина
ИЯЙЙ#
Инозин + Меглюмин +
Метионин + Никотинамид +
Янтарная кислота
По 400-800 мл/сут в течение 3-12 дней
«1
Антибактериальные препа
раты (пациентам с ЦП при
развитии бактериальных
осложнений с учетом чув
ствительности выделенных
микроорганизмов)
Калийсберегающие диуре
тики (пациентам с деком
пенсированным ЦП при
проведении длительной
диуретической терапии)
Для эмпирической антибактериальной терапии рекомендованы
следующие группы антибактериальных препаратов:
-цефалоспорины III—IV поколений;
-фторхинолоны III—IV поколений;
-полусинтетические рифамицины
• Спиронолактон, который назначается по 100-400 мг/сут
(доза подбирается индивидуально).
ЕЯЯЕ
• В случае недостаточности эффекта антагонистов альдосте
рона показано дополнительное введение петлевых диуре
тиков — фуросемид в начальной дозе 20-40 мг/сут или
торасемид 5-20 мг/сут
ИЩИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Следует придерживаться щадящего режима и диеты. Из рациона исключа
ют жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинину,
баранину).
• Категорически запрещается алкоголь в любых видах.
186
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
1
n н tl n II n II
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
1
1
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ПРИЧИНУ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
II II II II II II II I.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ КУПИРОВАТЬ
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ
И ХОЛЕСТАТИЧЕС
КИЙ СИНДРОМЫ,
ЗАМЕДЛИТЬ ФОР
МИРОВАНИЕ ЦП
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
• Прогноз заболевания зависит от своевременности распознавания
заболевания, генотипа ВГС, адекватности терапии, соблюдения режима
и всех правил лечения.
• ХВГС характеризуется наличием вирусемии при полном или почти полном
отсутствии клинической симптоматики, ЦП развивается у четверти
больных ХВГС.
• У небольшой части данной категории пациентов есть вероятность
развития ГЦК
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по
лечению ХВГС.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает
вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
• Этиотропная терапия - ПВТ проводится под контролем врача-инфекциониста
для снижения вирусной нагрузки
• Рекомендуемые препараты позволяют снизить негативное воздействие
вируса на клетки печени, снизить вероятность быстрого формирования
фиброза печеночной ткани
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
187
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
J
Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее вре-
• J мя не разработана
Пациентом с ХВГС рекомендуется проведение вакцинации против ви
русов гепатита А и В для предотвращения микст-инфицирования
Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследо
вание лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или
имеющих особую эпидемиологическую значимость)
Рекомендуется профилактика искусственного механизма переда
чи (переливание крови только по жизненным показаниям, обос
нованность инвазивных методов обследования, использование
одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обра
ботки медицинского инструментария и оборудования, использова
ние защитных средств медработниками)
Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами
вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбуди
теля
188
'Il IL 'ILILIL
.
3.3. АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое заболевание печени неизвестной
этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспале
нием и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением
в сыворотке широкого спектра аутоантител.
КОДЫ ПО МКБ-10:
к к кк к к к к к к к к к
• К75.4 Аутоиммунный гепатит.
• К.73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других
рубриках.
• К73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других ру
бриках.
КЛАССИФИКАЦИЯ
АИГ 1-го типа: ANA и SMA или оба вида аутоантител. 80% всех случаев АИГ.
Часто (15—34% случаев) встречаются ассоциации с другими аутоиммунными за
болеваниями, такими как аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит, цели
акия, ЯК и др. На момент установления диагноза цирротическая стадия болезни
констатируется у 24%.
АИГ2-готипа: положительные анти-LKM-l и/или анти-LCl и/или анти-ЬСЗ
аутоантитела. Подавляющее большинство (80—96%) больных АИГ 2-го типа —
дети. Характеризуется высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных заболеваний, нередко острым дебютом и быстрым прогрессированием
до стадии цирроза.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К75.4 Аутоиммунный гепатит 1 -го типа, высокой степени активности с вне
печеночными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
• К75.4 Аутоиммунный гепатит 1-го типа, умеренная активность, аутоиммун
ный тиреоидит. Цирроз печени класс В в исходе АИГ, высокой активности,
с синдромом холестаза.
• К75.4 Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
189
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Жалобы
Наличие гепатомегалии или спленомегалии (при
развитии ЦП); лихорадки; слабости, повышенной
утомляемости; болей в правом подреберье; признаков
желтухи, асцита, варикозного расширения вен пище
вода (при развитии ЦП); аменореи; на коже телеан
гиэктазий («сосудистых звездочек»); внепеченочных
проявлений (аутоиммунный тиреоидит, ЯК, сахарный
диабет и др.)
1.2. Анамнез
Потребление алкоголя <25 г/сут. В анамнезе нет не
давнего приема гепатотоксичных препаратов либо
потребление алкоголя <50 г/сут и нет сведений о
недавнем применении гепатотоксических лекарств.
Могут быть включены пациенты, которые употребляли
потенциально гепатотоксические препараты, если до
казано повреждение печени после отказа от алкоголя
и отмены лекарств
2. Рекомендованы лабораторные исследования
2.1. Биохимический анализ крови
Повышение активности сывороточных аминотрансфе
раз сыворотки, особенно (но не исключительно) при
незначительном повышении ЩФ. Нормальное содер
жание в сыворотке с^-антитрипсина, меди и церуло
плазмина. Возможно изменение содержания меди или
церулоплазмина, если соответствующими исследова
ниями исключена болезнь Вильсона
2.2. Сывороточные иммуноглобулины
Общие глобулины, или у-глобулины, или IgG более
чем в 1-1,5 раза выше нормального уровня
2.3. Сывороточные аутоантитела
Серопозитивность по ANA (антинуклеарные антите
ла), SMA или анти-LKM-l в титре более 1:80. Низкие
титры (особенно по анти- LKM-1) могут быть у детей.
Серонегативность по АМА (антимитохондриальные ан
титела). При титре 1:40 возможно предположение АИГ
(могут быть включены пациенты серонегативные по
этим антителам, но позитивные по другим специфиче
ским антителам)
2.4. Вирусные маркеры
Серонегативность по маркерам вирусов гепатитов А,
ВиС
3. Рекомендованы инструментальные исследования
3.1. Гистологическое исследование
190
Перипортальный гепатит с умеренной и выраженной
активностью с лобулярным гепатитом или без него
либо с наличием центропортальных мостовидных
некрозов, но без поражения желчных протоков, четко
определяемых гранулем или других заметных измене
ний, предполагающих другую этиологию
I
Диагностические методы
3.2. УЗИ ОБП
3.3. Непрямая эластография печени
(фиброскан)
Дополните льные методы исследования
Комментарии
Спленомегалия, расширение селезеночной вены,
неоднородность печени и ПЖ, возможно наличие сво
бодной жидкости
Позволяет проводить исследование всей печени в от
личие от биопсии. Для определения степени фиброза
0s^0
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Заболевание хроническое. Характерно прогрессирующее течение. Выделяют:
• ремиссию — полную нормализацию всех параметров, отражающих актив
ность гепатита, включая гистологические;
• неполную ремиссию — остановку прогрессирования болезни без достиже
ния полной ремиссии.
Индикаторы эффективности лечения — это нормализация ФПП (функцио
нальные пробы печени) и отсутствие прогрессирования/регрессии заболевания.
С патогенетической позиции полное выздоровление от АИГ невозможно.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика и лечение осуществляются на амбулаторном уровне. При сочета
нии АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, а также при развитии побоч
ных эффектов иммуносупрессивной терапии могут потребоваться консультации
ревматолога, гематолога, дерматолога, офтальмолога, эндокринолога, инфекцио
ниста; на стадии цирроза показана консультация хирурга-трансплантолога.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
•Тяжелые формы АИГ.
• Фульминантный гепатит.
• ЦП с осложнениями.
•АИГ у беременных.
• Биопсия печени.
• Неэффективность терапии и токсичность
препаратов на амбулаторном уровне
• Фульминантный гепатит / тяжелые, мол
ниеносные формы гепатита.
• ЦП с осложнениями
Ориентировочные действия врача
Плановая госпитализация
Экстренная госпитализация
Реабилитация: не разработана.
191
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациенты с АИГ нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении, по
скольку обострения и рецидивы заболевания нередко происходят даже после
полной ремиссии. Рецидив после отмены лечения обычно возникает в тече
ние 12 мес. Обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследова
нием биохимических показателей (АЛТ, ACT) 1 раз в 3 мес, иммунологических
(у-глобулинов, IgG) — 1 раз в 6 мес. Перед отменой иммуносупрессоров целесо
образно выполнение биопсии печени.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
С| ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
Базисная терапия
Преднизолон
или метилпреднизолон
ВЙЖЭИ
Преднизолон, суточная доза:
60 мг — 1-я неделя; 40 мг — 2-я неделя; 30 мг — 3-я неделя;
20 мг — 4-я неделя.
Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей
2,5-10 мг.
Относительные противопоказания: постменопауза, остеопороз,
диабет, артериальная гипертензия, кушингоид
И'
Преднизолон
и азатиоприн
Преднизолон, суточная доза:
30 мг — 1-я неделя; 20 мг — 2-я неделя.
Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей
2,5-10 мг.
Азатиоприн — 50 мг постоянно после 1-й недели.
Противопоказания: беременность, цитопения, злокачественная
опухоль, непереносимость азатиоприна
Альтернативная терапия
Будесонид
■ЗйяйЙК
192
Возможность длительной поддерживающей терапии у боль
ных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побоч
ным действием системных стероидов
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациенты с АИГ нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении, по
скольку обострения и рецидивы заболевания нередко происходят даже после
полной ремиссии. Рецидив после отмены лечения обычно возникает в тече
ние 12 мес. Обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследова
нием биохимических показателей (АЛТ, ACT) 1 раз в 3 мес, иммунологических
(у-глобулинов, IgG) — 1 раз в 6 мес. Перед отменой иммуносупрессоров целесо
образно выполнение биопсии печени.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
О ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
Базисная терапия
Преднизолон
В^В
ж
*
в
или метилпреднизолон
Преднизолон, суточная доза:
60 мг — 1-я неделя; 40 мг — 2-я неделя; 30 мг — 3-я неделя;
20 мг — 4-я неделя.
Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей
2,5-10 мг.
Относительные противопоказания: постменопауза, остеопороз,
диабет, артериальная гипертензия, кушингоид
ЕЖ
U
Преднизолон
взив
нЖ
и азатиоприн
вшв
ад
ВЗЗЁЙ
Преднизолон, суточная доза:
30 мг — 1-я неделя; 20 мг — 2-я неделя.
Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей
2,5-10 мг.
Азатиоприн — 50 мг постоянно после 1-й недели.
Противопоказания: беременность, цитопения, злокачественная
опухоль, непереносимость азатиоприна
Альтернативная терапия
Будесон 1Д
BJjjgE
]
1
В«Ш
92
Возможность длительной поддерживающей терапии у боль
ных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побоч
ным действием системных стероидов
Препарат выбора
Микофенолата мофетил
Hg&SH
Особенности применения
|
По 2 г/сут. Длительность приема препарата определяется леча- 1
щим врачом
а®#
Циклоспорин
и^н
По 2,5-5 мг/кг в сутки до 12 нед.
Нежелательные явления: артериальная гипертензия, нефропа
тия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др.
еЙЭ
Такролимус
Е^Е
В дозе 0,05-0,1 мг/кг в сутки.
Нежелательные явления: умеренное повышение креатинина
и азота мочевины
ESSB?
Циклофосфамид
is®
Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1-1,5 мг/кг в сут
ки у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых
больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день).
Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологиче
ских побочных эффектов
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через
6 мес, после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии.
Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений
Трансплантация печени
Основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цир
роза или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. На доцирротической стадии
показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных
и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными
эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией,
изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. Прогноз благоприятный:
5-летняя выживаемость превышает 90%. Риск рецидива выше у HLA
*
ОКЗ-позитивных боль
ных, при наличии анти-LKM-l, дискордантности донора и реципиента по HLA, ранней отмене
кортикостероидов, применении такролимуса в посттрансплантационном периоде
*HLA (Human Leukocyte Antigens) — антигены лейкоцитов человека.
193
Препарат выбора
Особенности применения
Микофенолата мофетил
По 2 г/сут. Длительность приема препарата определяется леча
щим врачом
Циклоспорин
По 2,5-5 мг/кг в сутки до 12 нед.
Нежелательные явления: артериальная гипертензия, нефропа
тия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др.
ЕЙ^Е
EftSS
Такролимус
Eg&B
В дозе 0,05-0,1 мг/кг в сутки.
Нежелательные явления: умеренное повышение креатинина
и азота мочевины
Е&хВ?
Циклофосфамид
SHgE
Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1-1,5 мг/кг в сут
ки у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых
больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день).
Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологиче
ских побочных эффектов
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через
6 мес, после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии.
Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений
Трансплантация печени
Основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цир
роза или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. На доцирротической стадии
показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных
и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными
эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией,
изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. Прогноз благоприятный:
5-летняя выживаемость превышает 90%. Риск рецидива выше у HLA
*
ОАЗ-позитивных боль
ных, при наличии анти-LKM-l, дискордантности донора и реципиента по HLA, ранней отмене
кортикостероидов, применении такролимуса в посттрансплантационном периоде
*HLA (Human Leukocyte Antigens) — антигены лейкоцитов человека.
193
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ДОСТИЖЕНИЕ
ПОЛНОЙ РЕМИССИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
ДАЛЬНЕЙШЕГО
ПРОГРЕССИ
РОВАНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
И РАЗВИТИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Заболеванию характерно прогрессирующее течение. Нелеченый АИГ имеет
плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10- летняя —10%
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению аутоиммунного гепатита.
Несоблюдение врачебных рекомендаций, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, появление побочных эффектов,
приводит к прогрессированию, развитию осложнений и ухудшает качество
жизни
Во всех случаях диагностики АИГ показано проведение длительной
иммуносупрессивной терапии. В случае развития повторных обострений
заболевания и/или гормонорезистентного варианта течения возможно
применение альтернативных схем терапии. Важны ранняя диагностика АИГ
и своевременная адекватная терапия
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
194
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Первичная профилактика не разработана, вторичная заключается
в ранней диагностике, диспансерном наблюдении больных и дли
тельной иммуносупрессивной терапии
195
3.4. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
У ВЗРОСЛЫХ
Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие,
включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вслед
ствие злоупотребления алкоголем — от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий — фиброза,
ЦП и ГЦК.
КОДЫ ПО МКБ-10
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (стеатоз).
К70.1 Алкогольный гепатит.
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени.
К70.3 Алкогольный цирроз печени.
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность.
К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.
•
•
•
•
•
•
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 3 клинические формы АБП.
1. Алкогольный стеатоз печени.
2. Алкогольный гепатит:
а) острый гепатит:
• латентный;
• желтушный;
• холестатический;
• фульминантный;
б) хронический гепатит.
3. Алкогольный ЦП:
а) класс А;
б) класс В;
в) класс С.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К70.3 Алкогольный цирроз печени, класс В. Асцит.
• К70.1 Острый алкогольный гепатит, тяжелое течение (MELD >18), желтуш
ная форма.
196
ДИАГНОСТИКА
Комментарии
Диагностические методы
1. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления
алкоголя с пагубными последствиями
Одна СД = 10 г этанола. Количество СД алкоголя = объем (мл) х ABV (%) х 8/10 000, где ABV —
Alcohol by volume (%), что означает процент алкоголя в напитке
1.1. Гепатотоксичные дозы алкоголя
• Для мужчин 40-80 г/сут в пересчете на чистый
этанол.
• Для женщин >20 г/сут этанола
Суточные дозы алкоголя
Ерй®
1.2. Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существу
ют валидизированные опросники, «золотым стандартом» среди которых является вопросник
AUDIT
Вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)
1.3. Вопросник CAGE — один из хорошо апробированных и информативных тестов в мире.
Он позволяет заподозрить у пациента алкогольную зависимость. Вопросник прост для запол
нения, врач легко и быстро оценивает ответы больных
1. Ощущали ли вы когда-либо потребность уменьшить количество употребляемого алкоголя?
2. Раздражает ли вас критика окружающих по поводу того, как вы принимаете алкоголь и в ка
ком количестве?
3. Испытывали ли вы когда-либо чувство вины на следующей день после выпивки?
4. Употребляете ли вы алкоголь на следующее утро после выпивки из-за похмелья?
1.3.1. Интерпретация результатов
• Положительный ответ на один из четырех во
просов (даже если таковым является последний,
четвертый) не дает оснований для конкретных
выводов.
• Положительные ответы на два вопроса свиде
тельствуют об эпизодическом употреблении
спиртных напитков (эпизодическое пьянство).
• Положительные ответы на три вопроса позволя
ют предполагать систематическое употребление
алкоголя (бытовое пьянство).
• Положительные ответы на все четыре вопроса
почти наверняка указывают на систематическое
употребление алкоголя, приближающееся к со
стоянию алкогольной зависимости (алкоголиз
му) или уже сформировавшейся зависимости
197
Диагностические методы
Комментарии
2. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
2.1. Клинические проявления стеатоза
печени
• В большинстве случаев стеатоз протекает без
клинических проявлений.
• Пациенты могут отмечать снижение аппетита,
ощущение дискомфорта после еды, тупую боль
в правом подреберье
2.2. Клинические проявления алкоголь
ного гепатита
• Общая слабость.
• Повышение температуры тела.
• Желтушное окрашивание кожи и склер.
• Боль в области правого подреберья.
• Иногда наблюдаются отеки и увеличение объема
живота.
• Увеличение околоушных слюнных желез.
• Недостаточность питания.
• Саркопения.
• Контрактура Дюпюитрена.
•Симметричная периферическая нейропатия.
• Facies alcoholica.
• Яркие телеангиэктазии.
• Гинекомастия.
• Атрофия мышц плечевого пояса.
• Могут отмечаться признаки печеночной энцефа
лопатии (ПЭ) разной степени выраженности и
геморрагического синдрома (синяки, кровоточи
вость СО, желудочно-кишечные кровотечения).
• Оценка тяжести течения алкогольного гепатита
и краткосрочный жизненный прогноз
2.3. Клинические проявления алкоголь
ного ЦП
• В случае сохранения функции печени самочув
ствие больных может оставаться удовлетвори
тельным, ряд пациентов предъявляют жалобы
на общую слабость, утомляемость, снижение
работоспособности, боль и ощущение тяжести
в области правого подреберья.
• При декомпенсации ПГ и функции печени появ
ляются соответствующие клинические признаки:
— желтуха;
-ПЭ;
-геморрагический синдром;
-отечно-асцитический синдром;
-телеангиэктазии;
-гинекомастия;
-расширение вен передней брюшной стенки;
— спленомегалия
198
111111111111111111
Диагностические методы
Комментарии
3. Рекомендовано физикальное обследование
Пальпация живота
• Увеличение печени и изменение ее консистенции,
с гладкой поверхностью и закругленными краями.
• Болезненность печени при пальпации.
•Указанные признаки нарастают соответственно
усугублению АБП
4. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
4.1. По результатам анализов крови мож
но выявить
• Макроцитоз (увеличение среднего объема эри
троцитов).
• Повышение уровня ГГТП.
• Преимущественное повышение активности ACT
4.2. При тяжелом поражении печени,
включая стадию цирроза, обнаруживают
признаки нарушения ее функции
• Снижение концентрации сывороточного альбу
мина.
• Увеличение протромбинового времени.
• Повышение уровня билирубина.
•Тромбоцитопения
4.3. Для подтверждения факта систематического злоупотребления алкоголем в клинической
практике применяют два показателя:
4.3.1. Углеводно-дефицитный (десиализированный) трансферрин
• При систематическом употреблении алкоголя
углеводно-дефицитный (десиализированный)
трансферрин составляет более 5% общего коли
чества молекул трансферрина сыворотки крови.
• Чувствительность и специфичность маркера
в отношении выявления лиц, злоупотребляющих
алкоголем, выше по сравнению со всеми другими
тестами.
• После прекращения приема алкоголя улучшается
способность печени синтезировать нормальный
трансферрин, поэтому через 2-3 нед этот показа
тель нормализуется
4.3.2. ГГТП
• Активность сывороточной ГГТП повышена при
мерно у 75% лиц, злоупотребляющих алкоголем.
• Период полураспада ГГТП составляет 14-26 дней,
поэтому активность фермента в крови норма
лизуется в течение 4-5 нед после прекращения
приема алкоголя
5. Неинвазивная диагностика АБП (сывороточные маркеры)
5.1. Индекс APRI (индекс отношения ас
партатаминотрансферазы к тромбоцитам)
Отношение значения ACT к уровню тромбоцитов
5.2. ФиброТест®
Включает следующие параметры: уровни а2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТП, аполинопротеина
(АроА1) и билирубина, а также пол и возраст па
циента
5.3. Фиброметр®
Включает протромбиновое время, уровни а2-макроглобулина и гиалуроновой кислоты, возраст пациента
199
Диагностические методы
Комментарии
5.4. Hepascore®
Включает уровни билирубина, ГГТП, гиалуроновой
кислоты, а2-макроглобулина, возраст и пол пациента
5.5. AshTest®
Комбинация шести параметров, которые входят
в состав ФиброТеста/АктиТеста (FibroTest—ActiTest):
уровни ГГТП, АЛТ, общего билирубина, а2-макроглобулина, АроА1, гаптоглобина с уровнем ACT.
Все эти показатели подвергают обработке посред
ством специального алгоритма с поправкой на
возраст и пол пациента
5.6. Фиброскан® (транзиентная эласто-
графия)
• Измерение плотности ткани печени — надежный
инструмент для определения степени выражен
ности фиброза (стадии заболевания печени)
у пациентов с АБП.
• Рекомендовано использовать транзиентную
эластографию для уточнения стадии АБП со
следующими пограничными значениями: фиброз
4-й стадии —12,5 кРа, фиброз 3-й стадии —
9,5 кРа
6. Методы визуальной диагностики
• При АБП с помощью этих методов можно
определить стеатоз, исключить другие причины
повреждения гепатобилиарной зоны, выявить
признаки выраженного фиброза/ЦП и их ослож
нений.
• Необходимо понимать, что ни один из методов
визуальной диагностики не позволяет установить
этиологическую причину поражения печени
6.1. УЗИ
6.2. МРТ
6.3. КТ
6.4. Морфологический спектр проявле
ний АБП состоит из четырех групп изме
нений
1. Стеатоз, преимущественно макровезикулярный,
реже — микро-, макровезикулярный.
2. Повреждение гепатоцитов, часто описываемое
как баллонная дистрофия.
3. Воспалительный инфильтрат преимущественно
лобулярной локализации.
4. Фиброз различной степени, вплоть до выра
женного, с нарушением долькового строения
печеночной ткани и формированием стадии ЦП
7. Биопсия печени при АБП
Основные показания к выполнению
биопсии печени при АБП
200
• Алкогольный гепатит тяжелого течения, когда
существует необходимость в специфической
терапии (кортикоиды).
• Предположение о каких-либо дополнительных
этиологических факторах (помимо алкоголя),
вызывающих поражение печени.
• Проведение клинических исследований
Алгоритм диагностики алкогольной зависимости и АБП
Дифференциальный диагноз АБП
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
26-35 дней (К70.1), 36-40 дней (К70.3).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Пациенты с АБП подлежат медицинскому наблюдению до нормализации всех
лабораторных и инструментальных маркеров заболевания.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
К
1
1
1
В большинстве случаев наблюдение и лечение больных АБП проводится в ам
булаторных условиях. Медицинская помощь оказывается поэтапно.
• Амбулаторный этап: сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабора
торные и инструментальные методы обследования (клинический и биохи
мический анализы крови, УЗИ ОБП, ЭГДС и др.).
• Стационарный этап: по показаниям.
• Амбулаторный этап: проведение лечения, наблюдение (в том числе диспан
серное), профилактика обострений, реабилитация.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
7,
Ориентировочные действия
врача
■!.
1. 1. 1. If.
• Решение вопроса о трансплантации печени.
• Проведение диагностики в неясных случаях.
•Уточнение причины поражения печени (если необходимые
исследования не могут быть проведены амбулаторно)
Плановая госпитализация
• Выраженный цитолитический синдром (печеночные тран
саминазы >10 норм).
• Прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность.
•ПЭ.
• Острая (энцефалопатия Вернике) и хроническая (корсаковский психоз) алкогольная энцефалопатия
Вызов скорой медицинской
помощи для неотложной го
спитализации
Кровотечение из расширенных вен пищевода
• Рвота содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис).
• Черный дегтеобразный стул (мелена).
• Примесь неизмененной крови в рвотных массах.
• Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия
Вызов скорой медицинской
помощи для неотложной го
спитализации
201
РЕАБИЛИТАЦИЯ
1
1
1
1
114
Ш
!1л
11л 11Л
lit
• Режим диспансерного наблюдения за больными АБП определяется лечащим
врачом индивидуально, в зависимости от течения заболевания, объема по
ражения и наличия осложнений.
• Впервые выявленные пациенты в первый год наблюдаются каждые 3 мес,
во 2-й год — каждые 6 мес, в последующие годы в случае стабилизации про
цесса — 1 раз в год.
• При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 мес
в течение 2 лет, в последующие годы при стабилизации — 1 раз в год.
• В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдаться каждые
3 мес в течение 2 лет, далее, при стабилизации процесса, каждые 6 мес в те
чение 2 лет, затем 1 раз в год.
• Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при
ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведе
нии лечения.
liil W
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Комментарии
2. Нутритивная поддержка
111 111
• Рекомендован калорийный пищевой рацион (не менее
2000 ккал/сут) с высоким содержанием белка (1,0-1,25 г на
1 кг МТ в сутки), жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г).
• Необходимо помнить, что при наличии признаков ПЭ коли
чество белка в рационе следует ограничивать только в инди
видуальных случаях белковой интолерантности. Оно должно
составлять не менее 60 г/сут, в основном за счет белков
растительного происхождения и лактальбумина
111 111
1. Общие меры
Полный отказ от алкоголя. При невозможности полного отказа от приема алкоголя уменьше
ние его дозы также несет в себе положительный потенциал
111
202
Ш
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациентам с АБП показа
но полноценное
энтеральное питание, при
необходимости возможно
энтеральное зондовое или
парентеральное питание
djl
• Утвержденной и проверенной программы медицинской реабилитации боль
ных АБП не разработано.
• Отдельные проведенные исследования включают следующие компоненты:
лечебный режим, диетотерапию, физическую реабилитацию (активную
и пассивную), психодиагностику и психокоррекцию, профилактику и кор
рекцию сопутствующей патологии, обучение пациента (усиление мотива
ции к лечению и здоровому образу жизни).
• Рекомендуется сохранение максимально возможной физической актив
ности.
Ключевые аспекты
Комментарии
3. Медикаментозная терапия
Тиамин (витамин В,)
Е^Е
• Профилактика острой алкогольной энцефалопатии и лечение
дефицита тиамина:
- СД тиамина по 100 мг/сут в/в в течение 3-7 дней, далее
внутрь по 50-100 мг тиамина столь длительно, сколь это
необходимо.
• Продолжительность инфузии тиамина 30 мин
3.1. Специфическая терапия алкогольного гепатита тяжелого течения
(индекс Мэддрея >32, MELD >18 GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score — оценочная шкала
алкогольного гепатита Глазго) >8)
3.1.1. Преднизолон
ЕЖ1Е
0Ж
3.1.2. Пентоксифиллин
(препарат терапии второй
линии для лечения алко
гольного гепатита тяжело
го течения)
• До начала лечения преднизолоном пациенты должны быть скринированы на наличие инфекции и желудочно-кишечных кровоте
чений. В случае выявления указанных осложнений целесообраз
но их купировать до назначения терапии преднизолоном.
• Назначается внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней.
• Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее
начала с помощью индекса Лилль (Lille model). Если индекс
Лилль <0,45, то лечение преднизолоном в указанной дозе
продолжают в течение 28 дней с последующей полной отменой
препарата в течение 2 нед. При индексе Лилль >0,45 лечение
преднизолоном прекращают ввиду его неэффективности
Назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки внутрь пациентам, у кото
рых установлены противопоказания к терапии преднизолоном
ВЯЙИ
Схема леч(зния пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения
3.1.3. Трансплантация
печени
Единственный метод лечения пациентов с алкогольным гепа
титом тяжелого течения, не ответивших на терапию преднизо
лоном
3.2. Лечебная тактика при алкогольном гепатите средней тяжести (индекс Мэддрея <32)
Пациенты с алкогольным гепатитом средней тяжести (нетяжелого течения, т.е. индекс
Мэддрея <32) не нуждаются в лечении ГК. Им необходимы воздержание от приема ал
коголя и полноценное питание. Из медикаментозных препаратов можно использовать
следующие
203
ВШЕ
(Эссенциальные фосфо
липиды*)
3.2.3. Комбинированные
препараты:
метионин + фосфолипиды
ВУ^В
В Российской Федерации зарегистрирован комбинирован
ный препарат (Эслидин‘1), который содержит Эссенциальные
фосфолипиды* (300 мг) и метионин (100 мг) в одной капсуле.
Согласно инструкции его применяют при АБП
В^^Й
3.3. Лечение алкогольного ЦП
Применение адеметионина при алкогольном ЦП классов А и В по Чайлд-Пью в дозе 1200 мг/сут
внутрь в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность
в трансплантации печени
Лечение осложнений ЦП не зависит от этиологии заболеваний, его необходимо проводить
согласно современным клиническим рекомендациям (см. раздел «Лечение осложнений ЦП»)
Алгоритм лечения при АБП
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Полный отказ от приема алкоголя.
• Полноценное питание (с достаточной калорийностью, белковым, жировым
и углеводным компонентами).
Ik Ъ Ъ Ъ Ъ Ъ 1
Внутрь по 600 мг 3 раза в сутки неограниченной длительностью
Ii Ii
3.2.2. Фосфолипиды
Ч
ь Ti
ЕЩ®
• На первом этапе препарат вводят в/в капельно или струйно
медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2-3 нед;
возможно его внутримышечное введение.
• Затем больного переводят на прием препарата внутрь по
400 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед и более.
• С целью повышения биодоступности препарата рекомендуется
принимать его между приемами пищи.
• Максимальная продолжительность курса лечения не ограниче
на, выраженные побочные эффекты не описаны
ч. ч;
В&£Е
|
Ч
к ч;
3.2.1. Адеметионин
Комментарии
ч; ч; ч;
Ключевые аспекты
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ОТКАЗ ОТ
АЛКОГОЛЯ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРЕПЯТСТВОВАТЬ
РАЗВИТИЮ
ФИБРОЗА И ЦП
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Прогноз заболевания зависит от своевременности распознавания
заболевания, генотипа ВГС, адекватности терапии, соблюдения режима
и всех правил лечения.
ХВГС характеризуется наличием вирусемии при полном или почти полном
отсутствии клинической симптоматики, ЦП развивается у четверти
больных ХВГС.
У небольшой части данной категории пациентов есть вероятность
развития ГЦК
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению АБП.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления
и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни
осложнений
Наиболее важный момент в терапии АБП.
Лечение, сопровождающееся приемом алкоголя, не будет иметь должной
эффективности, а также повышает риски нежелательных реакций
Гепатопротекторные препараты, назначаемые при всех формах ФБП,
снижают риск прогрессирования заболевания до стадии ЦП, а также
улучшают общее самочувствие пациента
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
205
206
Ik IL Tk
1
Ik
Tk
1LVMkJIk
Tk Ik
Меры по профилактике АБП: отказ от употребления алкоголя
Ik Ik Ik Ik 1i
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
fl fl fl fl fl fl fl fl fl fl fl IL fl. IL IL IL IL fl
3.5. НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ
БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — жировая инфильтрация
печени по данным визуальных тестов или гистологии, включающая стеатоз, не
алкогольный стеатогепатит (НАСГ) и ЦП при отсутствии злоупотребления алко
голем (более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для женщин),
приема стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений.
КОДЫ ПО МКБ-10
• К73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный
в других рубриках.
• К73.9 Хронический гепатит неуточненный.
• К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.
• К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других ру
бриках.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Три основные клинико-морфологические формы НАЖБП: стеатоз печени,
НАСГ и ЦП.
Стеатоз печени определяется при наличии накопления жира в печени без при
знаков гепатоцеллюлярного повреждения в виде баллонной дистрофии гепато
цитов, НАСГ — при наличии воспалительной инфильтрации на фоне стеатоза
с фиброзом или без фиброза, ЦП — при выявлении морфологических признаков
цирроза на фоне жировой инфильтрации.
Факторы риска (ассоциированные состояния) развития НАЖБП
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К76.0 Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз печени без признаков
фиброза печени.
• К76.0 Неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатогепа
тит (2 балла), умеренная активность.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
207
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
Жалобы, анамнез и объективный
осмотр
1. Повышенная утомляемость, ноющая боль или дис
комфорт в области правого подреберья без четкой связи
с приемом пищи. Увеличение размеров живота, отеки
(при ЦП).
2. Отсутствие злоупотребления алкоголем (более 40 г
чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для жен
щин), приема стеатогенных медикаментов или врожден
ных нарушений.
3. Признаки ожирения. Увеличение печени, край ее закруг
лен, консистенция тестоватая. При выраженном фиброзе
печень плотная, на стадии цирроза могут отмечаться «пе
ченочные знаки», спленомегалия, асцит
2.1. Биохимический анализ крови
Возможно повышение АЛТ и ACT (обычно не превыша
ют верхнюю границу нормальных значений более чем
в 4-5 раз), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) (повыше
ние может быть изолированным и не более чем в 2 раза),
ЩФ (не более чем в 2 раза) и уровня общего билирубина
за счет прямой фракции. Соотношение АСТ/АЛТ не пре
вышает 1,3, но возрастает при выраженном фиброзе.
Липидный профиль:
триглицериды (1,7 ммоль/л и более) и снижение уровня
ХС ЛПВП (ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и ниже 1,0 ммоль/л
у женщин).
При ЦП дополнительно снижение уровня альбумина и уве
личение протромбинового времени, повышение уровня
общего билирубина и международного нормализованного
отношения
2.2. Тест ФиброМакс
Включает а2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопро
теин А1, ГГТ и общий билирубин, которые позволяют
оценить выраженность фиброза с помощью дискрими
нантной функции. Позволяет дифференцировать фиброз
(F1-F3) от ЦП (F4)
2.3. Тест ФиброМетр
Включает а2-макроглобулин, ГГТ, мочевину, протромби
новый индекс (%), тромбоциты, по которым можно оце
нить выраженность фиброза с помощью дискриминант
ной функции. Позволяет дифференцировать умеренный
фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и ЦП (F4)
3. Рекомендованы инструментальные исследования
3.1. УЗИ печени
• Диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и
неоднородность ее структуры.
• Нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка.
• Дистальное затухание эхосигнала
IL IL Ъ IL IL Tk Tk I
2. Рекомендованы лабораторные исследования
'll 'll ’ ll
3.2. КТ
3.4. Биопсия печени с гистологи
ческим исследованием
«Золотой стандарт»
Позволяет провести диф диагностику между стеатозом
и НАСГ. Используются шкала оценки стадии фиброза
(NAFLD fibrosis score) и шкала BARD** (0-4 балла), шкала
оценки активности НАЖБП (NAFLD activity score — NAS),
которая позволяет оценить степень морфологических
изменений в баллах (от 0 до 8): выраженность стеатоза
печени, внутридолькового (лобулярного) воспаления, бал
лонной дистрофии гепатоцитов и стадию фиброза.
Результаты оценки по шкале NAS-CRN:
- NAS 0-2 — диагноз НАСГ маловероятен;
- NAS 3-4 — «серая зона», возможно наличие НАСГ;
- NAS >5 — диагноз НАСГ вероятен
3.5. Эластометрия
Проводят на аппарате FibroScan. Позволяет судить об
изменении эластических свойств печени на основании
отраженных вибрационных импульсов и их последующе
го компьютерного анализа. Применение эластометрии
возможно на всех стадиях фиброза (F0-F4). Достоинства:
неинвазивность, воспроизводимость, больший, чем при
биопсии (в 100-200 раз), оцениваемый объем ткани печени,
быстрота и удобство применения (средняя продолжитель
ность исследования 5 мин), немедленный ответ, оценка эф
фективности терапии, возможность обследования детей
111 111
'll ’ ll
• Снижение рентгеноплотности печени на 3-5 HU (в норме
составляет 50-75 HU).
• Более низкая рентгеноплотность печени в сравнении
с таковой селезенки.
• Более высокая плотность внутрипеченочных сосудов,
воротной и нижней полой вен в сравнении с плотностью
ткани печени (2С)
Позволяет количественно оценить степень выраженности
жировой инфильтрации. Очаги снижения интенсивности
на Т1-взвешенных изображениях могут свидетельствовать
о локальном накоплении жира
111
1 'll 'll 'll 'll 'll 'll
Комментарии
3.3. МРТ печени с фазовым кон
трастированием
'll
111 111
Диагностические методы
*NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease) — неалкогольная жировая болезнь печени.
**BARD (body mass index, AST/ALT ratio, diabetes) — индекс массы тела, соотношение АСТ/АЛТ, сахар
ный диабет.
***NAS (NAFLD activity score) — оценка активности НАЖБП.
****CRN (Clinical Research Network) — сеть клинических исследований.
Шкала оценки стадии фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score)
Шкала BARD (0—4 балла)
209
25-30 дней (К73.0), 25-35 дней (К73.9), 45-60 дней (К74.6).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Основная цель терапии НАЖБП и НАСГ — нормализация биохимических по
казателей, характеризующих воспаление и цитолиз, уменьшение выраженности
инсулинорезистентности, замедление и блокада фиброгенеза в печени, обратное
развитие имевшихся ранее клинических проявлений и улучшение морфологи
ческой картины печени.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Как правило, лечение проводят амбулаторно.
■■
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия врача
Необходимость осуществления дополнитель
ного обследования
Плановая госпитализация
ЦП
Плановая госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация пациентов с гепатитом и ЦП осуществляется параллельно с ле
чением и включает диетотерапию, физиотерапию, лечебную физкультуру, пси
хотерапию.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Каждые 6 мес рекомендуется:
• определение антропометрических данных (МТ, И МТ, окружность талии);
• определение сывороточных печеночных тестов (трансаминазы, ГГТП, ЩФ);
• определение показателей углеводного и липидного обмена (глюкоза, три
глицериды), общий ХС, ХЛ ПНП (холестерин липопротеинов низкой плот
ности), ХЛВП (холестерин липопротеинов высокой плотности), инсулин;
• определение степени фиброза печени с помощью неинвазивных методов
диагностики (фиброэластометрия, сывороточные тесты);
• электрокардиография, мониторинг АД (в группах высокого риска сердеч
но-сосудистыми заболеваниями — ССЗ).
Каждые 12 мес рекомендуется:
• проведение УЗИ ОБП;
• проведение эхокардиографии (в группах высокого риска ССЗ).
210
i Т1 TL Ti TI Ti Ti Tl TL Ti. Ti Ti Ti Ti Ti Tl Ti Ti Ti
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Чк ij. igi rj. i ik ij. i9l in iDl
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Общепринятой схемы медикаментозной терапии НАЖБП в настоящее время
нет. Однако это не исключает возможность использования лекарственных пре
паратов в дополнение к рекомендациям по диете и режиму.
Препараты выбора
Особенности применения
соЗ-, «б- и (о9 — полиненасыщенные жирные кислоты
Препараты первой линии для лечения гипертриглицеридемии
при НАСГ
Статины:
симвастатин
По 20-40 мг на ночь. На стадии декомпенсированного ЦП ста
тины не назначают
1
Вй&Е
b£0s
аторвастатин
В|£В
lit ill
as®
правастатин
вй$в
IJ.
ловастатин
в^йв
>
в?*Зей
Фибраты (фенофибрат)
ВШВ
W
В£:2ЁЙ
Витамин Е
В^В
Ж
вйевй
В виде монотерапии и как дополнение к статинам. Необходимо
проводить дополнительную оценку его роли с изучением ги
стологических параметров
В дозе 800 мг/сут улучшает гистологическую картину печени у
пациентов с морфологически доказанным НАСГ без сопутству
ющего СД. Может быть включен в комплексную терапию при
лечении только данной группы пациентов, а также детей с НАСГ.
В отсутствие отдаленных результатов исследований применение
витамина Е при лечении пациентов с СД, криптогенным ЦП, ЦП
в исходе НАСГ или без морфологической верификации диагно
за НАСГ не рекомендуется. Оптимальная доза 400 мг/сут
211
Цитопротективный и метаболический эффект. Способствует
снижению активности сывороточных трансаминаз, улучшению
гистологической картины печени, уменьшает апоптоз, восста
навливает циркулирующий уровень адипонектина
Комбинация УДХК
Приводит к более существенному снижению показателей
общего ХС и ХС ЛПНП (липопротеины низкой плотности),
чем монотерапия статинами при стеатозе и стеатогепатите.
При повышении уровня трансаминаз более чем в 3 раза
УДХК назначается в дозе 15 мг/кг МТ в течение 3 мес. После
снижения уровня трансаминаз рекомендуется присоединить
к терапии статины. Совместное назначение статинов и УДХК
позволяет добиться нормализации показателей липидного
спектра без повышения уровня трансаминаз. Если же уровень
трансаминаз не превышает трех норм, то пациентам с па
тологией печени и высоким уровнем общего ХС и ХС ЛПНП
возможно назначение комбинированной терапии: статин +
УДХК 15 мг/кг МТ курсом от 3 до 6 мес или до нормализации
уровня трансаминаз
и статинов
Фосфолипиды
Оказывают антиоксидантное и противовоспалительное дей
ствие, способны восстанавливать целостность клеточных мем
бран, уменьшают выраженность стеатоза печени (по данным
УЗИ) и снижают уровень активности сывороточных трансами
наз. Назначают в дозе 1800 мг/сут (по 2 капсулы 3 раза в день)
(Эссенциальные фосфоли
пиды*)
Адеметионин (Б-аденозил-Еметионин)
212
В дозе 800-1600 мг/сут (таблетированные формы) или
400-800 мг/сут (форма для в/м или в/в введения). Ступенчатая
терапия для лечения госпитальных пациентов: в/в введение
препарата в СД продолжительностью до 2 нед с последующим
переходом на пероральную терапию в амбулаторных условиях.
Не рекомендуется применение перед сном
4k
Комбинация УДХК
fF! *!! «Fl *F
L
Цитопротективное, антиоксидантное, антифибротическое дей
ствия. Приводит к уменьшению выраженности стеатоза, эф
фектов липотоксичности и фиброза печени; дает метаболиче
ский эффект, способствуя нормализации липидного спектра,
уменьшает инсулинорезистентность и приводит к уменьшению
толщины комплекса интим-медиа
'll 'll 'll 'll 'll 'll
Урсодезоксихолевая кислота
(УДХК)
Т!
Особенности применения
Ф
! Т!
Препараты выбора
ррпптпппптппппя!
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРОФИЛАКТИКА
ПРОГРЕССИ
РОВАНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
И СНИЖЕНИЕ
РИСКА СЕРДЕЧНО
СОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
’
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременном выявлении НАЖБП, соблюдении режима и диеты,
рекомендаций лечащего врача прогноз благоприятный
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению НАЖБП
Соблюдение рекомендаций лечащего врача предотвращает
прогрессирование заболевания.
У пациентов, которые не соблюдают рекомендации лечащего врача и не
придерживаются назначенного лечения, вероятность прогрессирования
НАЖБП возрастает, что, в свою очередь, плохо поддается коррекции
и значительно ухудшает качество жизни
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
213
V li
Коррекция пищевых привычек
Уменьшение употребления простых углеводов и продуктов с высоким
гликемическим индексом, замена их сложными углеводами и продук
тами с низким гликемическим индексом
Обогащение ежедневного рациона продуктами, содержащими клет
чатку (фрукты, овощи, злаки). Предпочтение следует отдавать про
дуктам, содержащим перевариваемую клетчатку, что будет способ
ствовать поддержанию уровня гликемии
Снижение потребления насыщенных и трансжиров, замена их на
мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры, которые снижают
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и улучшают чув
ствительность тканей к инсулину
214
Mk
Разработка индивидуального плана питания, направленного на посте
пенное снижение массы тела (при его избытке или ожирении) и под
держание идеального веса
Ti Ti Ti Ti Ti Tk Ti Tk Tk Tk Tk Tk Ik Tk
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
3.6. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Ti
Ii
Ti TI
Дискинезии (синонимы: дисфункции, функциональные расстройства) — заболе
вания функциональной природы, обусловленные нарушениями моторики (раз
витие преходящей функциональной обструкции) и повышением висцеральной
чувствительности. Выделяют дискинезию желчевыводящих путей и дискинезию
сфинктера Одди.
Сфинктер Одди расположен в терминальном отделе общего желчного про
тока (билиарная порция) и терминальной части главного панкреатического
протока (панкреатическая порция), участвует в формировании большого со
сочка ДПК и регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в ее
просвет.
II
КОДЫ ПО МКБ-10
11
II
TI 11 Ti Ti
К82.8.0 Дискинезия желчного пузыря и желчных путей.
К83.4 Спазм сфинктера Одди.
К82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря.
К83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей.
К87.0 Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях,
классифицируемых в других рубриках.
• К91.5 Постхолецистэкгомический синдром.
• R10.1 Боли, локализованные в верхней части живота.
•
•
•
•
•
КЛАССИФИКАЦИЯ
Римские критерии четырех функциональных билиарных расстройств:
• Е1 Билиарная боль.
• Е1а Функциональное расстройство желчного пузыря.
• E lb Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа.
• Е2 Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического
типа (данный пункт в настоящее время не относят к патологии желчных
путей, а рассматривают как одну из причин развития острого панкреа
тита).
1.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ti
'
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К.83.4 Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа.
• К82.8 Функциональное расстройство желчного пузыря.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
Основным и обязательным проявлением дискинезии
ЖП и желчных путей служат приступы билиарной
боли, которую необходимо дифференцировать от про
явлений заболеваний расположенных рядом органов.
Характерные признаки билиарной боли (должны опре
деляться все признаки):
-локализация в эпигастральной области/правом
подреберье; возможна иррадиация в нижние груд
ные позвонки, правую подлопаточную область;
-длительность 30 мин и более, стойкая (быстро
нарастает, достигая плато);
— рецидивирует с разными интервалами (не еже
дневно), может возникать в ночное время (застав
ляет пробуждаться от сна);
-тягостная, приводит к снижению активности
пациента, нередко требуется незамедлительное
обращение за медицинской помощью;
- не имеет явной связи с приемом антацидов / антисекреторных средств;
-не имеет явной связи с дефекацией и отхождением
газов;
-не имеет явной связи с изменением положения
тела.
• При дискинезии желчных путей приступы боли
далеко не всегда бывают спровоцированы погреш
ностями в диете, как это характерно, например, для
желчнокаменной болезни (ЖКБ).
1.1. Болевой синдром
• Приступы могут возникать без видимых причин,
иногда на фоне стрессов, в предменструальном пе
риоде, после приема лекарственных средств, оказы
вающих выраженное влияние на моторику желчных
путей (эстрогены, опиоиды)
1.2. Диспепсические симптомы
Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой,
рвотой, которая не приносит облегчения
1.3. Другие симптомы
Озноб, лихорадка, желтуха не характерны для функцио
нальной патологии и свидетельствуют об органических
поражениях
2. Рекомендовано физикальное обследование
Пальпация живота
216
• При исследовании мягкий, участвует в дыхании,
перистальтика сохранена.
• Отмечается болезненность в правом подреберье,
точке ЖП, зоне Шоффара, эпигастральной области
(при развитии панкреатической гипертензии).
• Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга
не выявляются
Диагностические методы
Комментарии
3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
3.1. Общий (клинический) анализ
крови
Существенные изменения не выявляются
3.2. Биохимический анализ крови
• Определение активности трансаминаз, панкреатиче
ской амилазы и липазы, уровня билирубина.
• При функциональном расстройстве ЖП изменения
отсутствуют, при функциональном расстройстве
сфинктера Одди билиарного типа после приступа
боли может быть выявлено преходящее повышение
уровня билирубина и активности сывороточных
трансаминаз (ACT, АЛТ), а при функциональном
расстройстве сфинктера Одди панкреатического
типа — активности панкреатической амилазы
и липазы
4. Рекомендовано проведение инструментальной диагностики
4.1. Обязательные исследования
при подозрении на дискинезию ЖП
•УЗИ ОБП.
• Стандартная ЭГДС с осмотром ДПК и области боль
шого сосочка ДПК.
• В зависимости от наличия риска развития колорек
тальных опухолей показано проведение скрининго
вой колоноскопии
4.2. Обязательные исследования
при подозрении на дискинезию СО
•УЗИ ОБП.
• Стандартная ЭГДС с осмотром ДПК и области боль
шого сосочка ДПК.
• Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию
(МРХПГ) (или эндоскопическое УЗИ панкреатобилиарной зоны, или билиосцинтиграфия с 99тТс).
• Учитывая неивазивный характер исследования,
на первом этапе целесообразнее провести МРХПГ.
• При наличии риска развития колоректальных опухо
лей показана скрининговая колоноскопия
4.3. УЗИ ОБП
• Проводят для исключения органической патоло
гии — ЖКБ, новообразований печени, желчных
путей, ПЖ.
• Преходящее расширение общего желчного протока
(более 7-8 мм) или протока ПЖ (более 3,5 мм в
головке) после приступа билиарной или панкреати
ческой боли не исключает диагноз функционального
расстройства сфинктера Одди, если другие признаки
соответствуют этому диагнозу.
• Постоянно определяющееся расширение обще
го желчного протока (8 мм и менее) у пациентов,
перенесших холецистэктомию (ХЭ), в отсутствие
признаков механической обструкции и какой-либо
симптоматики можно расценивать как адаптивные
изменения после удаления ЖП
217
• Позволяет оценить сократимость (фракцию опорож
нения) ЖП.
• Объем ЖП определяют натощак и после приема
внутрь стимулятора сокращения (препарат холе
цистокинина).
• В норме максимальное сокращение ЖП происходит
через 30-40 мин после приема стимулятора, фрак
ция опорожнения, как правило, составляет 50—80%
4.6.2. МРХПГ
• Приобретает особую важность в том случае, если
необходимо исключить механическую обструкцию
общего желчного протока и зоны сфинктера Одди,
когда билиарная боль сочетается с расширением
протоковой системы, выявленным при рутинном
УЗИ, и/или повышением уровня билирубина, актив
ности АЛТ, ACT или панкреатических ферментов
(ПФ) в крови.
• При возникновении приступов билиарной боли после
ХЭ желательно провести МРХПГ, которая позволяет
исключить холедохолитиаз (что особенно важно
после ХЭ, выполненной по поводу ЖКБ), папиллостеноз, опухоли, стойкие изменения протоковой
системы ПЖ и другую органическую патологию.
• При дисфункции ЖП изменения при МРХПГ отсут
ствуют.
• При дисфункции сфинктера Одди может определять
ся лишь преходящее расширение общего желчного
протока или протока ПЖ после приступа боли.
Точность метода составляет 90-95%; ограничены
возможности выявления камней размером <3 мм
Ti 41 11 II 11 Ii
4.6.1. УЗ-холецистография
Ii
• Ультразвуковая холецистография.
• МРХПГ.
• ЭУЗИ панкреатобилиарной зоны.
• Билиосцинтиграфия с ЭЭтТс.
• Эти методы не являются строго обязательными при
дискинезии ЖП, поскольку при наличии веских осно
ваний (например, указаний на появление симптомов
на фоне приема эстрогенов) диагноз допустимо
устанавливать на основании клинических данных
и результатов обязательных исследований
Ti
4.6. Специальные, уточняющие ис
следования при дискинезиях желч
ных путей
К U К
• Показана в зависимости от степени риска для ис
ключения органических поражений толстой кишки;
при отсутствии отягощенной наследственности она
показана лицам в возрасте 50 лет и более
Ti
4.5. Скрининговая колоноскопия
И
• Необходима для исключения ЯБ как возможной
причины боли в животе, органических поражений
большого сосочка ДПК (опухоли, выраженные
воспалительные изменения, гиперплазия), периампулярных дивертикулов, инфильтрации стенки ДПК как
органических причин возникновения билиарной или
панкреатической боли
«
4.4. Стандартная ЭГДС с осмотром
ДПК, в частности области большого
сосочка ДПК
Т
1
Комментарии
П И
Диагностические методы
Диагностические методы
Комментарии
4.6.3. ЭУЗИ
• Это исследование проводят с теми же целями, что
и МРХПГ. ЭУЗИ обладает самой высокой чувстви
тельностью в диагностике опухолевого и фиброз
ного стеноза большого сосочка ДПК, микрохоле
литиаза и сладжа в желчных путях, фиброза ПЖ,
небольших изменений панкреатических протоков
(ранних стадий ХП).
• В случае дисфункции сфинктера Одди при ЭУЗИ
может определяться лишь преходящее расширение
общего желчного протока или протока ПЖ
4.6.4. Билиосцинтиграфия с препа
ратами имидодиацетиловой кисло
ты, меченной 99тТс
• При проведении исследования оценивают параметры
накопления и выведения желчи.
•Для диагностики дисфункции сфинктера Одди мож
но применить эмпирическую сцинтиграфическую
шкалу, с помощью которой можно провести количе
ственную оценку пассажа желчи.
• Количественная билиосцинтиграфия с 99тТс по
информативности сопоставима с манометрией
сфинктера Одди, в то же время при этом иссле
довании отсутствует риск развития осложнений,
сопряженных с эндоскопическим канюлированием
протоков в ходе манометрии
4.6.5. Эндоскопическая ретроград
ная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ)
• Из-за высокого риска возникновения осложнений
и технических сложностей с целью диагностики
ЭРХПГ следует использовать только в отдельных слу
чаях, например при неясных изменениях протоков.
• В подавляющем большинстве случаев ЭРХПГ следует
проводить только в рамках планируемого эндоскопи
ческого лечебного вмешательства — билиарной/панкреатической сфинктеротомии, установки временно
го панкреатического стента.
• В 3—10% случаях при проведении ЭРХПГ возникают
осложнения (в частности, острый панкреатит), а при
поражении сфинктера Одди их частота достигает 30%
4.6.6. Манометрия
• Для диагностики дисфункции сфинктера Одди
манометрию выполняют исключительно редко, как
правило, в том случае, если не удается получить убе
дительную информацию с помощью других методов.
• В ходе манометрии производят эндоскопическое
канюлирование и контрастирование протоков, что
сопряжено с высоким риском развития осложнений
(см. выше). Кроме того, как показало многоцентро
вое исследование EPISOD (Evaluating Predictors and
Interventions in Sphincter of Oddi Dysfunction — оцен
ка предикторов и вмешательств при дисфункции
сфинктера Одди) результаты манометрии не имеют
решающего значения при установлении диагноза,
они могут варьировать в зависимости от опыта
эксперта, интерпретации расположения зоны мак
симального базального давления, типа анестезии
и других факторов
Комментарии
• Характерная билиарная боль.
• Отсутствие камней/сладжа и других структурных
изменений ЖП по данным УЗИ.
•Дополнительные подтверждающие признаки:
-снижение фракции опорожнения ЖП (<40%)
по данным УЗ-холецистографии или билиосцинтиграфии;
-нормальные активность печеночных ферментов,
амилазы/липазы и уровень прямого билирубина
в крови
5.2. Критерии дискинезии (дисфунк
ции, функционального расстрой
ства) билиарной порции сфинктера
Одди
• Характерная билиарная боль.
• Повышение активности печеночных ферментов
или расширение желчного протока.
• Отсутствие камней в желчных протоках и других
их структурных изменений.
• Дополнительные подтверждающие признаки:
-нормальная активность амилазы/липазы, харак
терные изменения по данным билиосцинтиграфии
и манометрии сфинктера Одди
5.3. Критерии дискинезии (дис
функции, функционального рас
стройства) панкреатической порции
сфинктера Одди
• Атаки панкреатита в анамнезе:
-характерная панкреатическая боль;
— активность амилазы/липазы в крови выше 3 норм;
-признаки острого панкреатита по данным визуали
зации.
• Исключение других причин развития панкреатита.
• Отсутствие изменений по данным ЭУЗИ.
• Дополнительный подтверждающий признак —
характерные изменения по данным манометрии
сфинктера Одди
6. Дифференциальный диагноз
Ключевую роль в диагностике играют внимательный анализ характера боли (ее соответствие
критериям билиарной боли) и исключение органической патологии желчных путей
6.1. По клиническим признакам
дискинезию желчных путей диффе
ренцируют от других заболеваний,
при которых может наблюдаться
боль в верхнем отделе живота
220
•СРК.
•ФД.
• Гастропареза.
• Острого гастрита.
• Диспепсии, ассоциированной с инфекцией
Helicobacter pylori, желчного гастрита.
• ЯБ, симптоматических язв желудка и ДПК.
• Проявлений ЖКБ (желчная колика, калькулезный
холецистит, холедохолитиаз).
II К li Ч К U 11 11 II li
5.1. Критерии дискинезии (дисфунк
ции, функционального расстрой
ства) ЖП
И
5. Диагностические критерии
1
1 11
StfsAS
Ik Ik
11
4.7. Поряд эк применения инструментальных исследований определяется алгоритмами диагностики
Ъ 11
Диагностические методы
6.2. Характеристика боли
• Анализ связи боли с определенными факторами
помогает уже на раннем этапе.
• В случае если боль имеет четкую связь с приемом
пищи («ранняя» или «поздняя») и выраженность ее
уменьшается после приема антацидов / антисекреторных средств, обоснован диагноз кислотозависи
мых заболеваний (ЯБ, функциональное расстройство
по типу синдрома эпигастральной боли, острый
и хронический гастрит)
6.3. Связь боли с дефекацией
• Если появление или уменьшение выраженности боли
связано с дефекацией и прохождением газов, следу
ет заподозрить заболевание кишечника.
• Учитывая возможное сходство локализации боли,
следует также исключить заболевания почек и рак
толстой кишки
lb Hi
41 41 41
111
41 Til 41
Ill
111
Ill ’ ii
Комментарии
• Паразитоза, прежде всего жиардиаза (лямблиоз),
инвазии печеночного и кошачьего сосальщика.
• Панкреатита.
• Заболеваний тонкой и толстой кишки.
• Спаечной болезни.
• Ишемической болезни сердца.
• Плеврита.
• Мочекаменной болезни.
• Костохондрита, радикуло- и миопатии
41
III Hi Hl Hl
Диагностические методы
6.4. Связь боли с мышечно-скелет
ными расстройствами
При наличии связи боли с положением тела и бо
лезненности при пальпации мест проекции нервных
корешков и мышц в ее основе могут лежать мышеч
но-скелетные расстройства
6.5. Дискинетические проявления
При наличии дискинетического симптомокомплекса
(чувство переполнения, тяжести в эпигастральной обла
сти после еды, тошнота, отрыжка) необходимо исклю
чить заболевания желудка и ДПК с синдромом нару
шенной эвакуации (включая функциональное расстрой
ство по типу постпрандиального дистресс-синдрома)
6.6. Исключение панкреатической
патологии
• Связь боли с приемом пищи и ее опоясывающий
характер, предсказуемость появления/нарастания
боли характерны для поражения ПЖ.
• Кроме того, причиной приступов боли могут быть
идиопатический рецидивирующий панкреатит и
панкреатит другой этиологии. В этих случаях реша
ющую роль играют методы лучевой диагностики
(МРХПГ, ЭУЗИ, КТ ОБП с внутривенным контрасти
рованием).
• Распознать ранние стадии панкреатита по данным
лучевой диагностики сложно, поэтому необходимо
продолжительное наблюдение за течением болезни.
Иногда диагноз устанавливают на основании резуль
татов эмпирической терапии, пробного панкреатиче
ского стентирования или эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)
Диагностические методы
Комментарии
6.7. Исключение холедохолитиаза
• Очень важно с уверенностью исключить наличие
холедохолитиаза.
• Неинвазивный метод билиосцинтиграфии может
помочь в распознавании нарушений пассажа желчи
6.8. Исключение кардиальной пато
логии
• У пациентов, у которых выявлены факторы риска,
особенно при ретростернальном распространении
боли, остро встает вопрос дифференциальной диа
гностики с ишемической болезнью сердца
Наблюдая за пациентами с функциональными расстройствами ЖП и сфинктера Одди,
следует периодически проводить пересмотр диагноза во избежание ошибочной трактовки
симптомов
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Не определены.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полная клинико-диагностическая ремиссия на протяжении 5 лет.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Большинству пациентов с ДЖВП показано консервативное лечение, которое
чаще проводят амбулаторно. Госпитализация пациентов показана в случае невоз
можности постановки диагноза или подбора терапии в амбулаторных условиях
либо при развитии осложнений.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия
врача
• Неясный генез приступов боли.
• Частые и выраженные приступы.
• Необходимость дообследования с целью верифика
ции диагноза.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
Плановая госпитализация
• Явная неэффективность медикаментозной терапии
Плановая госпитализация для про
ведения папиллосфинктеротомии
• Развитие атаки острого панкреатита
Вызов скорой помощи для экстрен
ной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Важное место в реабилитации после периода обострений и в профилактике
занимают:
222
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение за пациентом с ДЖВП проводится в течение 5 лет
от начала заболевания или обострения.
дС| ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Особенности применения
1. Диета
См. раздел «Рекомендации по образу жизни в период заболевания»
2. Медикаментозная терапия
2.1. Спазмолитики
2.1.1. Нифедипин
И^В
вЙЙ
и нитраты [нитроглицерин
• Недостаток этих препаратов — воздействие на систему
кровообращения.
• По мнению некоторых экспертов, быстро действующие ни
траты целесообразно назначать при возникновении присту
пов билиарной боли в рамках функционального расстрой
ства сфинктера Одди.
• Если приступы часто рецидивируют, можно использовать
трансдермальные формы доставки нитратов (5 мг/сут)
изосорбида динитрат
(Нитросорбид*)
Ili
Ill Ill
’
4j
’ ii
Til ?ii Til Til Til Til Til Ti) Til Til Til Til TJi
• лечебная физкультура, дозированная ходьба, плавание;
• санаторно-курортное лечение в санаториях Ессентуков, Железноводска, Пя
тигорска, Трускавца, Боржоми, Белокурихи, Моршина и др., употребление
минеральных вод малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом — «Боржом», «Ессентуки
№ 4», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская»);
• водолечение (термальные и высокотермальные воды), физиотерапевтиче
ские процедуры, оказывающие спазмолитическое и противовоспалительное
действие.
под язык]
2.1.2. Гиосцина бутилбромид
• Для купирования приступа в дозе 10-20 мг внутрь или в суп
позиториях.
• Для курсового лечения по 10-20 мг 3 раза в сутки до еды
в течение 10-30 дней
Особенности применения
Препарат выбора
w
в&ёЙ
2.1.4. Тримебутин
По 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды курсовым лечением
в течение 30 дней
По 200 мг 3 раза в сутки в течение 1 мес
ВДВ
IBsI
2.1.5. Гимекромон
s$S#
2.1.6. Ингибиторы фосфо
диэстеразы (в частности,
дротаверин)
• В режиме «по требованию» по 200-400 мг внутрь при появ
лении симптомов.
• В виде курсового лечения по 200-400 мг 3 раза в сутки за
30 мин до еды в течение 14-21 дней (имеется опыт более
длительного безопасного применения)
Не обладают высокой селективностью действия на желчные
пути
в&ЭД
а также пинаверия бромид,
блокирующий кальциевые
каналы гладкомышечных
клеток
И
2.2. Препараты комбинированного действия
• Есть опыт эффективного применения альверина’’ в сочетании с симетиконом (спазмо
литик и пеногаситель), артишока листьев экстракта (содержит различные растительные
компоненты, оказывающие противовоспалительное действие и уменьшающие литогенность желчи).
• Препараты на основе сырья растительного происхождения (кукурузы столбики с рыльцами,
шиповника плоды, куркума, чистотел и др.) и полусинтетические холеретики (цикловалон*’),
как правило, не только оказывают спазмолитическое действие на сфинктеры желчных пу
тей, но и обладают противовоспалительными и холеретическими свойствами (увеличивают
секрецию электролитов и объем желчи).
• Растительные препараты также проявляют свойства прокинетиков, что может способство
вать купированию проявлений заболеваний желудка и кишечника
2.3. Урсодезоксихолевая
кислота (УДХК)
БйЖ
224
• УДХК можно применять в сочетании с селективным спазмо
литиком, гимекромоном или другими спазмолитиками.
• УДХК назначают в виде курсового лечения в дозе 10 мг
на 1 кг МТ в 2 приема после еды в течение от 2 нед до 2 мес.
• Курсы можно повторять, что определяется решением врача
V
i Ti Vi V
i Vi Vi Vi Vi Vi Vi Vi Vi Vi Vi Vi Vi
2.1.3. Мебеверин
Препарат выбора
Особенности применения
II n
2.4. Прокинетики
• Для купирования симптомов дискинетического типа воз
можно применение прокинетиков, хотя их эффективность
в купировании этих симптомов обусловлена, скорее, вли
янием на моторику желудка и начальных отделов тонкой
кишки.
• Рекомендовать курсовое лечение прокинетиками в качестве
патогенетической терапии дискинезии в настоящее время
оснований недостаточно, особенно с учетом данных о не
желательных явлениях при применении метоклопрамида
и домперидона
2.5. НПВП
• Для купирования приступов боли при дискинезии (если
диагноз четко обоснован) допустимо применять ненаркоти
ческие анальгетики в СД.
• Рекомендовать курсовое лечение НПВП в качестве патогене
тической терапии дискинезии оснований недостаточно
2.6. Антидепрессанты
• При четко обоснованном диагнозе и часто рецидивирующей
боли, при которой можно предполагать невропатический
компонент или связь с центральной сенситизацией, обосно
вано назначение трициклических антидепрессантов с целью
лечения функциональной боли.
• Амитриптилин сначала назначают в малой дозе —10 мг
перед сном. Эффективность лечения оценивают через 2 нед.
При необходимости дозу увеличивают до 20 мг/сут. Дли
тельность лечения определяют индивидуально, обычно она
составляет как минимум 2 мес.
11
ищи
Kb
Ж
II It 11 11 11 11
• Рекомендовать лечение ингибиторами обратного захвата
серотонина или мелатонинергическими антидепрессантами
в качестве патогенетической терапии дискинезии оснований
недостаточно
Предложен следующий подход к оценке эффективности медикаментозной терапии: пациент
посещает врача ежемесячно в течение года. Если за это время симптоматика полностью купи
рована, эффект оценивают как полный, при уменьшении частоты и интенсивности приступов
более чем на 50% регистрируют частичный ответ, если же эффект недостаточный, при функ
циональном расстройстве сфинктера Одди решают вопрос о проведении сфинктеротомии
3. Эндоскопическое лечение
• При обоснованном диагнозе дисфункции сфинктера Одди и отсутствии эффекта от кон
сервативной терапии стандартным подходом является проведение ЭПСТ в рамках ЭРХПГ.
Предварительно можно выполнить манометрию сфинктера Одди.
• При недостаточной обоснованности диагноза функционального расстройства сфинктера
Одди достоинства ЭПСТ и риск, связанный с ее проведением, следует тщательно взве
шивать, так как частота ассоциированных с ЭРХПГ осложнений (в частности, развития
тяжелого панкреатита в ближайшие 7 дней) значительно выше, чем, например, при холедохолитиазе
it
225
Препарат выбора
Причины возможной кли
нической неэффективности
ЭПСТ
Особенности применения
• Неадекватная сфинктеротомия, рестеноз. В подобных
случаях можно рассмотреть вопрос о проведении баллонной
дилатации.
• Повышение давления в панкреатической порции сфинктера
Одди, тогда как проведена только билиарная ЭПСТ. Стабиль
ное повышение базального давления в панкреатической пор
ции сфинктера Одди отмечается у 90% пациентов, у которых
после билиарной ЭПСТ сохраняется боль или наблюдаются
явления панкреатита. Проведение панкреатической ЭПСТ
дает эффект у 60-90% таких пациентов. В качестве альтер
нативы можно установить малокалиберный панкреатический
стент (диаметр 5-7 F) на срок до 3 мес.
• Сохранение боли и отсутствие ожидаемого эффекта от ЭПСТ
могут объясняться наличием ХП
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Диетическое питание:
— характер питания может быть приближен к диете № 5 по М.И. Певзнеру;
— в идеале пищу нужно принимать каждые 3 ч, отказаться от длительных
перерывов в приеме пищи, желательно ограничить потребление живот
ных жиров, пищи в жареном виде, экстрактивных веществ (крепкие мяс
ные и рыбные бульоны, копчености и консервы), пряностей, приправ
и специй (лук, чеснок, перец, горчица), маринадов, газированной фрук
товой воды, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых;
— пищу целесообразно готовить преимущественно путем варки, тушения,
запекания, на пару;
— в течение 1,5—2 ч после приема пищи следует избегать длительных накло
нов и горизонтального положения;
— полезны кисломолочные продукты (творог, кефир, йогурт невысокой
жирности), каши (овсяная, гречневая) на воде или молоке низкой жир
ности, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, от
варное мясо (нежирная говядина, куриная грудка);
— полезен прием негазированной минеральной воды в подогретом виде
по 1/2 стакана 4 раза в день за 30 мин до еды;
— вне периода обострения диету расширяют и при хорошей переносимости
питание организуют по обычным рациональным принципам;
— важно принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша.
• Прекращение курения и злоупотребления алкоголем.
• Отказ от приема препаратов, в значительной степени изменяющих пери
стальтическую активность и желчеотделение (в частности, эстрогенов).
• Нормализация режима труда и отдыха.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
’1 II ’1 ’1 II II II II II II II I
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
• Дискинезия ЖП имеет доброкачественное течение, хотя предположительно
может служить фоном для развития ЖКБ.
• Прогноз при дискинезии СО изучен недостаточно хорошо. Наиболее
важной проблемой при функциональном расстройстве СО представляется
возможность развития атак острого панкреатита
• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ДЖВП.
• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и ухудшает
качество жизни
• Своевременное назначение препаратов различной направленности, таких
как спазмолитики, УДХК, антидепрессантов, позволяет разносторонне
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ воздействовать на причины возникновения ДЖВП и повысить вероятность
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
выздоровления.
НОРМАЛЬНОЙ
• Важно неукоснительно соблюдать врачом дозы, частоту, сроки, длительность
МОТОРИКИ ЖВП
и условия приема (введения) препаратов
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ КОРРЕКЦИЯ
ОБРАЗА ЖИЗНИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
• Важным звеном в лечении ДЖВП является модификация образа жизни:
режимов труда и отдыха, диеты, отказ от вредных привычек, эмоциональных
перегрузок
• Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
• При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
• Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
\ Профилактика образования литогенной желчи (фак| = Q/ тора, предрасполагающего к проявлению дискинезии
желчных путей) предполагает устранение факторов, уси
ливающих секрецию холестерина в желчь и угнетение со
кратительной активности ЖП:
Рациональное питание (исключение
избыточного потребления углеводов
и холестерина, больших перерывов
в приеме пищи)
Поддержание нормального индекса
массы тела
Достаточная двигательная активность
Борьба с вредными привычками (ку
рением и злоупотреблением алкого
лем)
Лечение фоновых заболеваний
228
►
Для профилактики приступов билиарной боли, развития острого «дис
функционального» панкреатита необходимо избегать употребления
жирной и жареной пищи, чрезмерного количества пищи после про
должительного голодания, психоэмоциональных нагрузок, приема
препаратов эстрогенов без веских оснований, нормализовать режим
труда и отдыха
►
Профилактика обострения также подразумевает санаторно-курортное
лечение
3.7. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, синоним: холелитиаз) — хроническое за
болевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается
образование камней в желчных путях.
При образовании камней в ЖП говорят о холецистолитиазе, в общем желчном
протоке — о холедохолитиазе, во внутрипеченочных протоках — о внутрипеченочном холелитиазе.
КОДЫ ПО МКБ-10
• К80 Желчнокаменная болезнь.
— К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.
— К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.
— К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.
— К80.3 Камни желчного протока с холангитом.
— К80.4 Камни желчного протока с холециститом.
— К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.
— К80.8 Другие формы холелитиаза.
• К82.0 Закупорка желчного пузыря.
• К91.5 Постхолицистэктомический синдром.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• I стадия — начальная, или предкаменная:
— густая неоднородная желчь;
— формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов, с наличием
замазкообразной желчи, с сочетанием замазкообразной желчи с микро
литами.
• II стадия — формирование желчных камней:
— по локализации: в ЖП, общем желчном протоке, печеночных про
токах;
— по количеству конкрементов: одиночные, множественные;
— по составу: холестериновые, пигментные, смешанные;
— по клиническому течению: латентное течение, с наличием клинических
симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами, дис
пепсическая форма, под маской других заболеваний.
• III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холе
цистита.
• IV стадия — стадия осложнения.
Факторы риска развития ЖКБ
229
Образование холестериновых камней
Образование пигментных камней
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К80 Желчнокаменная болезнь, одиночный камень в ЖП, латентное течение.
• К80 Желчнокаменная болезнь. Катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БДС (большой дуоденальный сосочек).
Синдром механической желтухи.
• К80 Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холе
цистит.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза, оценка факторов риска и клинических данных
1.1. Анамнез
Давность появления симптомов, их динамика и частота воз
никновения. Необходимо выяснить, проводилось ли обсле
дование (получить данные предыдущих исследований для
сравнения) и лечение данного заболевания ранее
1.2. Желчная (билиарная, пе
ченочная) колика
Приступ постоянной распирающей боли, чаще через 1-1,5 ч
после употребления жирной, жареной пищи или непривыч
но большого объема пищи после длительного ограничения,
продолжительностью от нескольких минут до нескольких
часов. Боль в эпигастральной области и правом подреберье
может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное
пространство, область на уровне нижних грудных позвонков,
правое плечо и шею справа. Часто сопровождается тошнотой,
рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными расстрой
ствами (тахи- или брадикардия, изменения АД), явлениями
пареза кишечника или позывами на дефекацию, повышением
температуры тела до субфебрильных значений. Приступ разре
шается при введении спазмолитиков или самопроизвольно
230
Диагностические методы
1.3. Признаки острого холе
цистита
Комментарии
Вследствие обструкции шейки/пузырного протока камнем.
Атака билиарной боли, постепенно усиливающаяся, разлитая,
с захватом правого подреберья. Может иррадиировать в меж
лопаточную область, правую лопатку или плечо. Чаще отме
чается лихорадка. В более позднем периоде, при воспалении
желчных протоков и лимфатических узлов, может присоеди
ниться желтуха. В отличие от желчной колики, может приве
сти к смертельно опасным осложнениям: эмпиема, гангрена,
перфорация ЖП, желчный перитонит
2. Рекомендовано физикальное обследование
1. Пальпация в правом верхнем квадранте живота: болезнен
ность практически у всех пациентов (в старческом возрасте,
при сахарном диабете, на стадии гангрены болезненность мо
жет не определяться).
2. Пальпация ЖП: выявление увеличенного напряженного ЖП
у 25-50% пациентов.
3. Нажатие пальцем с последующим резким высвобождением
брюшной стенки, перкуссия в проекции ЖП: выраженная
болезненность (пациент вскрикивает) — симптом ЩеткинаБлюмберга.
4. Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или
при кашле: выраженная болезненность (пациент вскрикивает,
возможен рефлекторный ларингоспазм) — симптом Мерфи
Физикальный осмотр
3. Рекомендованы лабораторные исследования
3.1. Общий анализ крови
При остром холецистите выявляют лейкоцитоз (обычно в пре
делах 10-15х 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы вле
во), ускорение СОЗ
3.2. Биохимический анализ
крови
После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается
повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АЛТ
и ACT), в 23-25% — ЩФ, у-глутамилтранспептидазы,
в 45-50% — повышение содержания билирубина (общий
билирубин обычно менее 85,5 мкмоль/л, прямой — <5 мг/дл).
Через неделю после приступа показатели, как правило, прихо
дят в норму
Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены
4. Рекомендованы инструментальные исследования
4.1. УЗИ печени и желчных
путей
Безопасность, доступность. Не обладает достаточной чувстви
тельностью в диагностике холедохолитиаза. Косвенный при
знак холедохолитиаза — расширение протока — наблюдается
не всегда.
При остром калькулезном холецистите выраженная болезнен
ность при компрессии датчиком непосредственно в проекции
ЖП (ультразвуковой симптом Мерфи), наличие жидкости во
круг ЖП, утолщение его стенки (4 мм и более). Однако нали
чие жидкости и утолщение стенки не являются специфичными
признаками
231
Диагностические методы
Комментарии
4.2. Обзорная рентгенография
брюшной полости
Позволяет обнаружить желчные камни при достаточном
содержании в них кальция. Применяют для распознавания
эмфизематозного холецистита, «фарфорового» ЖП, извест
ковой желчи, пареза ЖП
4.3. Холецистография с пер
оральным контрастированием
Обычно проводят для оценки проходимости пузырного прото
ка и сократимости ЖП
4.4. Чрескожная чреспеченоч
ная холангиография
Альтернативный метод контрастирования билиарного дерева
в тех случаях, когда другие методы (МРХПГ, эндоскопическая
ретроградная холангиография) неприменимы
4.5. Эндоскопическая ретро
градная холангиография
Инвазивное исследование, в процессе которого проводят
канюлирование большого сосочка ДПК с контрастированием
общего желчного протока
4.6. МРХПГ
Характеризуется высокой эффективностью в распознавании
холедохолитиаза (90-95%), однако камни размером <3 мм
не всегда удается обнаружить. Нельзя проводить пациентам
с кардиостимуляторами/дефибрилляторами
4.7. ЭУ31/1 панкреатобилиарной
зоны
Инвазивный. Возможность оценить состояние протоковой
системы только в области впадения в ДПК. Обладает более
высокой ценностью в распознавании холедохолитиаза (98%),
чем МРХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни,
сладж, стриктуры терминальной части общего желчного про
тока
4.8. КТ
Не позволяет получить достоверные данные о наличии камней
в желчных путях. Удается обнаружить только камни, содержа
щие достаточное количество кальция и поглощающие рентге
новские лучи
4.9. Билиосцинтиграфия —
радиоизотопное исследование
с иминодиуксусными кислота
ми, меченными 99mTc (HIDA*,
DIDA**, DISIDA*** и др.)
Основана на быстром захвате из крови радиофармпрепарата,
введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь.
Отсутствие достаточной визуализация ЖП при нормальной
визуализации дистальной части желчных путей может свиде
тельствовать об обструкции пузырного протока, остром или
хроническом холецистите либо перенесенной ХЭ
4.10. Холецистосцинтиграфия
При остром калькулезном холецистите отсутствие визуализа
ции ЖП (вследствие окклюзии пузырного протока)
*HIDA (hepatobiliary iminodiacetic acid) — гепатобилиарная иминодиуксусная кислота.
**DIDA (diisopropyl iminodiacetic acid) — диизопропилиминодиуксусная кислота.
***DISIDA (diisopropyl iminodiacetic acid) — диизопропилиминодиуксусная кислота.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
48-55 дней (К.80.0, операция); 8-12 дней (К80.1, легкая форма), 20-23 дня
(К80.1, средней тяжести), 45—55 дней (К80.1, тяжелая форма); 2-3 дня (К80.2, ко
лика повторяющаяся), 20—35 дней (К80.2, холецистэктомия лапароскопическая);
232
и 1 и и я и и и V и 1ГО
41
Ч Ч, « и
25—35 дней (К.91.5, забытые и рецидивирующие камни желчных протоков), 40—
55 дней (К91.5, воспалительная стриктура желчных протоков), 40—60 дней (К91.5,
ятрогенное повреждение желчных протоков), 25-35 дней (К91.5, стенозы боль
шого дуоденального соска).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ЖКБ — это хроническое заболевание. Возможно спонтанное выздоровление,
когда приступ желчной колики заканчивается выходом мелкого камня в просвет
кишки. Требования к терапии — уменьшение воспалительного процесса, улуч
шение оттока желчи и моторной функции ЖП и протоков, устранение по воз
можности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний, предотвращение
прогрессирования заболевания и развития осложнений.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пациенты с ЖКБ должны состоять на диспансерном учете и наблюдаться
амбулаторно.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Ориентировочные действия врача
Дискинезия желчных путей — акалькулезная холецистопатия
Плановая госпитализация (в отдельных случаях)
Острый холецистит
Экстренная госпитализация
Хронический калькулезный холецистит:
• неоднократные приступы печеночной
(желчной колики) в анамнезе;
• наличие сопутствующего ХП;
• сниженная сократительная функция ЖП;
• наличие осложнений
Плановая госпитализация
Хронический калькулезный холецистит:
• выраженный болевой синдром;
• наличие симптомов раздражения брюш
ины;
• механическая желтуха;
• гипертермия;
• наличие симптомов интоксикации
Экстренная госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После ХЭ рекомендованы медикаментозная реабилитация, включающая
прием анальгезирующих препаратов (при выраженном болевом синдроме), кор233
рекция пареза кишечника, метаболическая терапия, при необходимости фер
менты, лечебная физкультура (при отсутствии интраоперационных осложнений
и гладком течении раннего послеоперационного периода), диетотерапия (в пер
вые 2—3 сут после операции соблюдается принцип механического, химическо
го и термического щажения верхнего отдела ЖКТ), санаторно-курортный этап
в стадии ремиссии.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Первый осмотр больного, перенесшего минимально инвазивную ХЭ, прово
дится терапевтом (гастроэнтерологом) и хирургом поликлиники на 1—3-й день
после выписки из стационара, а затем через 1 и 3 нед от первого осмотра. Даль
нейшее наблюдение осуществляет терапевт или гастроэнтеролог, осматривая
пациента 1 раз в 3 мес в течение первого года после операции.
Рекомендованы лабораторные исследования в динамике: общий анализ кро
ви, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. УЗИ в течение 1 -го месяца
после оперативного вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет,
пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне опера
ции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя 6 и 12 мес после операции
назначается всем больным.
Для диагностики дуоденогастрального рефлюкса, эрозивно-язвенного по
вреждения и инфицирования СО желудка пилорическим Н. pylori через месяц
после операции проводится ЭГДС. Спустя 6 мес исследование повторяется
по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Комментарии
1. Консервативное лечение
Урсодезоксихолевая
кислота (УДХК)
ееж
234
Для перорального литолиза холестериновых камней размерами
<15 мм при условии сохранения функции ЖП (заполненность кон
крементами не более чем на 1/3). Прием в дозе 10-15 мг на кг МТ
в день. Под контролем УЗИ каждые 3-6 мес
Ключевые аспекты
Гиосцина бутилбромид
Я
Мебеверин
Е^1Е
Комментарии
Для купирования билиарной колики. Прием «по требованию»
по 10-20 мг внутрь или в суппозиториях либо курсовое лечение
по 10-20 мг 3 раза в день в течение 10-30 дней
Для купирования билиарной колики. Прием «по требованию» 200 мг
внутрь либо курсовое лечение по 200 мг 2 р в день за 20 мин до еды
в течение 10—30 дней
SO
Альверинр + симетикон
ЕЖЕ
ЕййЙ
Гимекромон
ЕШЕ
ssSS
Тримебутин
ESj&E
На
Для купирования диспепсических явлений. Прием «по требованию»
по 1 табл. (60 мг + 300 мг) внутрь при дискомфортных ощущениях
и вздутии либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды
в течение 14-30 дней или более длительно
Для купирования диспепсических явлений. Прием «по требованию»
по 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях либо курсо
вое лечение по 200—400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в тече
ние 14-30 дней или более длительно. Препарат не противопоказан
при ЖКБ и холецистолитиазе. Можно добавить к терапии УДХК
с целью растворения желчных камней
Курсовое лечениев дозе по 200 мг 3 раза в день независимо от при
ема пищи в течение 30 дней, для профилактики рецидивов —
по 100 мг 3 раза в день до 3 мес
2. Хирургическое лечение
ХЭ
ХЭ предотвращает развитие не только осложнений острого холеци
стита, но и рака ЖП в отдаленном периоде
Однопортовая лапаро
скопическая ХЭ
Выполняется через один троакарный доступ в параумбиликальной
области. Оптимальный вариант при неосложненном хроническом
калькулезном холецистите. Более раннее восстановление работо
способности больного, более низкая летальность, менее выражен
ные повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде, бо
лее короткий период пребывания в стационаре. Не противопоказана
лицам пожилого возраста, при остром холецистите, хронической
обструктивной болезни легких (исключая тяжелые случаи), ЦП
классов А и В по Чайлд-Пью (но не при тяжелой декомпенсации),
ожирении, беременности, наличии в анамнезе сведений на абдоми
нальные вмешательства
Чрескожная холецистолитотомия
Производят с использованием наркоза под контролем рентгено
скопии и УЗИ. После прокола брюшной стенки делают небольшой
разрез ЖП, через который удаляют или разрушают камни с помо
щью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии.
Последующее раздувание катетера внутри пузыря позволяет предот
вратить утечку желчи. Высока частота рецидивов камнеобразования
235
Ключевые аспекты
Комментарии
Холецистостомия
(в том числе минихолецистостомия)
Выполняют крайне редко, только при особых обстоятельствах —
пациентам с очень высоким операционным риском, которым вме
шательство производят по жизненным показаниям. Под местной
анестезией. После наложения кисетного шва проводят аспирацию
содержимого ЖП и удаление камней. Существенные недостатки вме
шательства — невозможность обнаружения и удаления вколоченных
конкрементов, вероятность пропустить осложнения: участки начина
ющейся гангрены, конкременты в общем желчном протоке, холангит
3. Малоинвазивные вмешательства
Чрескожная удар
но-волновая лито
трипсия
236
Локальное подведение волн с высокой энергией (электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических) приводит к раз
мельчению камней. Литотрипсию можно применять при наличии
в ЖП 1-3 камней «всплывающего» типа общим диаметром <30 мм
при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по
данным сцинтиграфии). Применяется редко. Без дополнительного
лечения урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) частота рецидивов
камнеобразования в ближайшие 1-2 года достигает 50%
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ КУПИРОВАНИЕ
БОЛЕВОГО
СИНДРОМА И
СОПУТСТВУЮЩИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРОФИЛАКТИКА
ПРОГРЕССИ
РОВАНИЯ
КОНКРЕМЕНТО0БРА30ВАНИЯ
И/ИЛИ ПОЛНОЕ
УСТРАНЕНИЕ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременной диагностике, консервативной терапии или
хирургическом лечении прогноз, как правило, благоприятный
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ЖКБ
Рекомендовано назначение адекватной терапии с учетом особенностей
течения заболевания с применением индивидуального подхода
к пациентам
Соблюдение рекомендаций лечащего врача предотвращает
прогрессирование заболевания.
У пациентов, которые не соблюдают рекомендации лечащего
врача и не придерживаются назначенного лечения, вероятность
прогрессирования ЖКБ возрастает, что, в свою очередь, ухудшает качество
жизни
Все назначенные лекарственные препараты разрешенны к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Соблюдайте правила приема лекарственных препаратов.
Не допускайте самолечения
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
237
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
1
Регулярное рациональное питание с употреблением в пищу продук
тов с высоким содержанием клетчатки, свежих фруктов и овощей,
нежирного мяса и нежирных молочных продуктов с исключением
длительных перерывов в приеме пищи, поскольку это может повы
шать риск образования камней
Контроль массы тела
Регулярная физическая активность
1
Своевременная коррекция метаболических нарушений, лечение за
болеваний печени и системы крови
238
чч ччччч ччч чч
'1 Ч Ч Ч Ч '1
3.8. ХОЛЕСТАЗ: ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ
ХОЛАНГИТ И ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ХОЛАНГИТ
Холестаз представляет собой нарушение синтеза, секреции и оттока желчи.
КОДЫ ПО МКБ-10
•
•
•
•
К83.0 Холангит.
К83.9 Болезнь желчевыводящих путей неуточненная.
К74.3 Первичный билиарный цирроз.
К76.9 Болезнь печени неуточненная.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Холестаз принято разделять на:
— внутрипеченочный холестаз;
— внепеченочный холестаз.
II. По длительности: холестаз считается хроническим, если он длится более
6 мес.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К74.3 Первичный билиарный холангит. Внутрипеченочный холестаз. Цир
роз печени, класс С по Чайлд—Пью. Печеночная энцефалопатия средней
степени тяжести. Резистентный асцит.
• К.83.0 Первичный склерозирующий холангит. Внутрипеченочный холестаз.
Цирроз печени, класс В по Чайлд—Пью. Асцит 2-й степени.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Внутрипеченочный и внепеченочный холестаз
1.1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
• Внутрипеченочный холестаз может быть следствием функциональных дефектов образо
вания желчи на уровне гепатоцита или обструкции на уровне внутрипеченочных желчных
протоков. В развитии заболевания могут принимать участие оба механизма, например, при
лимфомах.
• Внепеченочный холестаз может быть вызван камнями, опухолями, кистами или стриктурами
239
Диагностические методы
Комментарии
1.1.1. Клинические проявления
Слабость.
Кожный зуд.
В ряде случаев желтуха
1.1.2. Анамнестические данные
Важно выяснить наличие профессиональных вред
ностей и уточнить лекарственный анамнез. Любой
препарат, принимаемый в течение 6 нед до манифе
стации болезни (в том числе травы, витамины и пр.),
можно рассматривать как причину холестаза и следует
отменить прием назначенного средства.
Указание на лихорадку с ознобами и боль в правом
подреберье с большой долей вероятности говорит об
обструктивном холангите (в частности, на фоне холедохолитиаза), однако такая картина может быть и при
алкогольном гепатите, реже при вирусном гепатите.
Достоверность предположения о наличии билиарной
обструкции повышают сведения о перенесенной опера
ции на желчных путях.
На влияние наследственности может указывать нали
чие холестатических болезней в семье.
Некоторые варианты холестаза могут быть выявлены
только при определенных обстоятельствах (беремен
ность, трансплантация печени, инфекция, вызываемая
вирусом иммунодефицита человека и др.), что требует
проведения специальных исследований, не обязатель
ных для всех пациентов
1.1.3. Дифференциальная диагностика при холестазе включает достаточно большой круг раз
личных заболеваний. Тем не менее первый важный этап диагностического поиска — это раз
граничение внутри- и внепеченочного холестаза
Причины внутрипеченочного холестаза у взрослых
ewe
Еа
Причины внутрипеченочного холестаза у детей
ЕЖЕ
1.2. Рекомендовано физикальное обследование
Подробное физикальное исследование
1.3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
1.3.1. Биохимический анализ крови
1.3.1.1. Внутрипеченочный холестаз
240
При бессимптомном течении холестаз может быть вы
явлен случайно, по повышению уровней ЩФ и ГГТП в
ходе диспансерного обследования или при проведении
исследования биохимических тестов по поводу другого
заболевания.
Диагностические методы
Комментарии
• Для холестаза малоспецифично изолированное
повышение уровня ГГТП, что может быть результатом
индукции фермента в ответ на прием алкоголя или
лекарственного препарата. Изолированное повышение
уровня ЩФ может быть обнаружено при прогресси
рующем внутрипеченочном семейном холестазе 1-го
и 2-го типа, нарушениях синтеза желчных кислот,
а также в случае быстрого роста костной ткани (у
детей), при заболеваниях костей (болезнь Педжета)
или во время беременности.
•Диагностическими критериями холестаза принято
считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней
границы нормы (ВГН) и уровня ГГТП в 3 раза от ВГН
1.3.1.2. Внепеченочный холестаз
• У взрослых больных с хроническим внутрипеченочным холестазом следующий диагностический шаг —
исследование антимитохондриальных антител (АМА)
поскольку первичный билиарный цирроз — самая
частая причина поражения мелких желчных протоков.
• Диагноз достоверен при наличии АМА в диагностиче
ском титре >1:40 и холестатического профиля пече
ночных ферментов (при отсутствии других причин).
• При отсутствии АМА следует выполнить МРХПГ
в специализированных центрах
1.4. Рекомендованы инструментальные исследования
1.4.1. УЗИ ОБП
• УЗИ обладает достаточной чувствительностью и специ
фичностью, это неинвазивный, довольно распростра
ненный и относительно недорогой метод.
• К его недостаткам следует отнести субъективность
оценки полученных данных, а также возможность про
пустить изменения желчных протоков, свойственные
склерозирующему холангиту. Кроме того, как правило,
недостаточно хорошо визуализируются нижняя часть
общего желчного протока и ПЖ
1.4.2. КТ
Результаты КТ считать более объективными, однако ис
следование связано с определенной лучевой нагрузкой
и может уступать УЗИ в изображении билиарного тракта
1.4.3. МРХПГ
Возможности метода в выявлении обструкции желчных
протоков сопоставимы с таковыми при проведении
ЭРХПГ
1.4.4. ЭУЗИ
Может считаться адекватной заменой МРХПГ для выяв
ления камней желчных протоков и других причин внепе
ченочной билиарной обструкции
1.4.5. ЭРХПГ
• Остается «золотым стандартом» для визуализации
билиарного тракта и устранения причин внепеченоч
ной билиарной обструкции, однако даже при проведе
нии исследования опытным специалистом возможно
развитие осложнений: панкреатита, кровотечения при
выполнении сфинктеротомии, холангита, летального
исхода (0,4%).
241
Диагностические методы
Комментарии
• При подозрении на внепеченочную обструкцию желч
ных путей и отсутствии однозначных показаний для
проведения эндоскопического вмешательства следует
выполнять МРХПГ либо ЭУЗИ, а не ЭРХПГ
1.4.6. Если методы визуализации не выявляют механической обструкции желчных протоков,
необходимо сосредоточиться на анализе внутрипеченочных причин холестаза
1.4.7. Биопсия печени
• Если после проведения лабораторной и инструмен
тальной диагностики диагноз холестаза остается до
конца не ясным, требуется биопсия печени.
• Особенно важно качество ее проведения. Образец
должен содержать не менее 10 портальных трактов,
так как поражение печени бывает крайне неравномер
ным при патологии мелких желчных протоков.
• В процессе интерпретации данных биопсии необходи
мо придерживаться следующей классификации:
1) заболевания с поражением желчных протоков —
АМА-негативный первичный билиарный холангит
(ПБХ), изолированный первичный склерозирующий
холангит (ПСХ) мелких протоков, дефицит АВСВ4,
саркоидоз, идиопатическая дуктопения или
лекарственный холестаз;
2) болезни, не связанные с поражением желчных
протоков, болезни накопления и инфильтративные
заболевания печени (гранулемы печени — без
холангита, узловая регенеративная гиперплазия,
пелиоз, расширение синусоидов и цирроз);
3) гепатоцеллюлярный холестаз с минимальными
гистологическими изменениями — доброкачествен
ный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз,
терапия эстрогенами или анаболиками, сепсис, полное
парентеральное питание или паранеопластический
феномен
Типичные повреждения билиарного тракта и их основные причины
Негнойный деструктивный холангит:
первичный билиарный цирроз;
первичный склерозирующий холангит;
аутоиммунный гепатит;
лекарственный холангит;
саркоидоз;
дефицит АВСВ4;
гепатиты С, В, Е.
Фиброзирующий облитеририрующий холангит:
первичный склерозирующий холангит;
вторичный склерозирующий холангит;
1д64-ассоциированный холангит;
саркоидоз
242
Другие холангиты (редкие):
злокачественный холангит;
лимфомы (ходжкинская и неходжкинские);
системный мастоцитоз;
гистиоцитоз;
нейтрофильный холангит (нейтрофильный
дерматоз).
Пороки развития желчных протоков:
билиарные гамартомы;
синдром Кароли;
врожденный печеночный фиброз
Диагностические методы
Комментарии
1.4.8. Алгоритм обследования взрослого пациента с холестазом
2. Первичный билиарный холангит
• ПБХ — редкое заболевание, поражающее преимущественно женщин. Для этого заболевания
печени характерны холестаз, наличие в сыворотке АМА и гистологическая картина хроническо
го негнойного гранулематозного лимфоцитарного воспаления мелких желчных протоков.
• ПБХ имеет хроническое течение и часто прогрессирует до терминальной стадии ЦП со свой
ственными ему осложнениями
2.1. Клинические проявления
• Заболевание может манифестировать слабостью,
зудом и/или желтухой, но, как правило, у большинства
пациентов диагноз устанавливают на бессимптомной
стадии.
• В редких случаях ПБХ выявляют на стадии развития
осложнений ПГ (асцит, ПЭ, кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода) ВРВ
2.2. Постановка диагноза
2.2.1. Критерии постановки диа
гноза
• Для постановки диагноза ПБХ требуется обнаружение
повышенного уровня ЩФ и наличие АМА в диагности
ческом титре >1:40 или АМА-М2.
• В этом случае проведение биопсии печени не является
обязательным, но позволяет оценить активность и ста
дию заболевания
2.2.2. Биопсия печени
• При отсутствии специфичных для ПБХ антител биопсия
печени необходима.
• При диспропорциональном повышении уровня транса
миназ и/или IgG биопсия нужна для выявления сопут
ствующих либо альтернативных процессов
3. Первичный склерозирующий холангит
• ПСХ — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением
и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Отмечается облитерация желчных
протоков с формированием мультифокальных стриктур. Это прогрессирующее заболевание,
в конечном итоге приводящее к развитию ЦП и печеночной недостаточности.
• Соотношение мужчин к женщинам среди больных составляет 2:1. Как правило, болезнь воз
никает в возрасте около 40 лет, хотя диагноз может быть установлен в детском и старческом
возрасте. У 80% пациентов с ПСХ имеются ВЗК, в большинстве случаев ЯК.
• Типичный больной ПСХ — это молодой мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами холеста
тического заболевания печени.
•У пациентов с клиническими, биохимическими и гистологическими признаками ПСХ, но нор
мальными холангиограммами диагностируют ПСХ малых протоков
3.1. Клинические проявления
• У половины больных заболевание распознают на бес
симптомной стадии.
• Типичные признаки — зуд, боль в правом подреберье,
слабость, потеря МТ, эпизоды лихорадки.
• Реже болезнь манифестирует на стадии цирроза и ос
ложнений ПГ
243
Диагностические методы
Комментарии
3.2. Дифференциальная диагно
стика ПСХ и вторичного склерози
рующего холангита
• Для установления диагноза ПСХ необходимо прежде
всего исключить причины вторичного склерозиру
ющего холангита: предшествующие операции на
желчных путях, холангиолитиаз и карциному желчных
путей, хотя следует иметь в виду, что холангиолитиаз
и холангиокарцинома могут осложнять течение ПСХ.
• В круг дифференциальной диагностики следует
включать 1д64-ассоциированный холангит / аутоим
мунный панкреатит, эозинофильный холангит, вирус
иммунодефицита человека (ВИЧ)-холангиопатию,
рецидивирующий гнойный холангит, ишемический
холангит и др.
• Дифференциальная диагностика между первичным
и вторичным холангитом может быть крайне трудна.
Следует принимать во внимание особенности клини
ческого течения заболевания, наличие сопутствующих
ВЗК, изменения, выявляемые на холангиограммах
3.3. Постановка диагноза
3.3.1. Критерии постановки диа
гноза
• Диагноз ПСХ может быть установлен у пациентов
с биохимическими маркерами холестаза, типичными
данными МРХПГ при исключении причин вторичного
склерозирующего холангита.
• Биопсия при этом не обязательна, в то же время
в случае ее проведения полученные данные помогают
оценить активность и стадию заболевания
3.3.2. Биопсия печени
• При нормальных холангиограммах для диагностики
ПСХ малых протоков биопсия печени необходима.
• В случае наличия значительно повышенных показа
телей трансаминаз результаты биопсии позволяют
диагностировать перекрестный синдром ПСХ/АИГ
3.3.3. ЭРХПГ
Следует провести:
1) когда данные МРХПГ неоднозначны — диагноз ПСХ
может быть установлен при типичных изменениях
на ЭРХПГ;
2) у больного с ВЗК при наличии нормальной МРХПГ
и подозрении на ПСХ
3.3.4. Колоноскопия с биопсией
Если диагноз ПСХ установлен пациентам, у которых
в анамнезе нет указаний на ВЗК, им следует выполнить
колоноскопию с биопсией.
При наличии ВЗК у больных ПСХ колоноскопию необхо
димо повторять ежегодно (в отдельных случаях — раз
в 2 года)
3.3.5. УЗИ ОБП
Для выявления образований ЖП требуется ежегодное
проведение УЗИ
3.3.6. Ранняя диагностика холангиокарциномы по результатам исследования биохимических
маркеров или данным методов визуализации в настоящее время невозможна. При наличии
клинических показаний следует выполнить ЭРХПГ с щеточной цитологией и/или биопсией
244
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
38-50 дней (К83.0), 60-90 дней (К.74.3).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ПБХ и ПСХ — хронические рецидивирующие заболевания. Необходим по
жизненный мониторинг состояния здоровья пациента.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение холангитов при удовлетворительном состоянии пациента, значитель
ном ответе на терапию, а также отсутствии ЦП и его осложнений возможно в ам
булаторных условиях. Показания для госпитализации при ЦП и его осложнениях
см. в разделе «Цирроз печени».
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия врача
• Невозможность постановки диагноза в амбулатор
ных условиях.
• Отсутствие положительной динамики на фоне
лечения в амбулаторных условиях.
• ЦП средней и тяжелой степени.
Плановая госпитализация
• Осложнения ЦП
Вызов скорой помощи для неотложной/экстренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфических мер реабилитации не разработано.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Всем больным холангитами требуется как минимум ежегодное контрольное
обследование для оценки динамики проявлений заболевания и определения не
обходимого объема лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Комментарии
1. Первичный билиарный холангит
1.1. Урсодезоксихолевая кис
лота (УДХК)
• Пациенты с ПБХ, включая больных с бессимптомным течени
ем заболевания, должны длительно получать терапию УДХК
из расчета 13-15 мг/кг в день.
• Желаемый длительный эффект от применения УДХК наблюдаетсяу больныхна ранних стадиях ПБХ, атакжеу пациентов схорошим биохимическим ответом, который следует оценивать спустя
1 год терапии. Хорошим биохимическим ответом при этом счита
ется уровень сывороточного билирубина<1 мг/дл(17мкмоль/л),
J
245
Ключевые аспекты
Комментарии
уровень ЩФ <3 ВГН и уровень аспартатаминтрансферазы
(ACT) <2 ВГН (Парижские критерии) или снижение на 40%
либо нормализация уровня ЩФ (Барселонские критерии).
• В настоящее время не существует единого мнения, как
лечить больных с субоптимальным биохимическим ответом
на терапию УДХК. Предлагается использовать комбинацию
УДХК и будесонида (6-9 мг/день) на доцирротических стади
ях заболевания (стадии I-III). Есть данные, что добавление
к УДХК Б-аденозил-Е-метионина улучшает клиническую
симптоматику и биохимические показатели
• Должна обязательно рассматриваться в терминальной
стадии ПБХ, когда уровень билирубина превышает 6 мг/дл
(103 мкмоль/л) либо имеет место декомпенсированный ЦП
с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью
в течение года вследствие резистентного асцита и спонтан
ного бактериального перитонита, рецидивирующих кровоте
чений из ВРВ пищевода, энцефалопатии либо ГЦК
1.2. Трансплантация печени
2. Первичный склерозирующий холангит
2.1. Урсодезоксихолевая кис
лота (УДХК)
• Прием УДХК в дозе 15-20 мг/день улучшает результаты,
выявленные при применении печеночных проб и суррогатных
прогностических маркеров, но не оказывает доказанного
влияния на выживаемость больных ПСХ.
• Сегодня нет достаточной доказательной базы для широ
кого использования УДХК в качестве хемопревенции коло
ректального рака при ПСХ. Применение УДХК может быть
рекомендовано в группах высокого риска — пациентам
с наследственной отягощенностью по колоректальному раку,
с предшествующей колоректальной неоплазией или длитель
но существующим распространенным колитом
2.2. ГК и другие иммуносупрессанты
Рекомендуются только больным с перекрестным синдромом
ПСХ/АИГ
2.3. Хирургическое лечение
2.4. Трансплантация печени
• При выраженных стриктурах желчных протоков со значи
тельным холестазом показано хирургическое расширение
последних.
• Дренирование и установка билиарных стентов выполняются
при неудовлетворительном эффекте от расширения протоков.
• При проведении инвазивных вмешательств рекомендуется
профилактическая антибиотикотерапия
В терминальных стадиях ПСХ показана трансплантация печени,
при наличии дисплазии холангиоцитов или рецидивирующем
бактериальном холангите также следует рассмотреть возмож
ность ее проведения
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Диетическое питание: характер питания может быть приближен к диете № 5
по М.И. Певзнеру.
• Прекращение курения и злоупотребления алкоголем.
• Нормализация режима труда и отдыха.
246
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
ТЕРМИНАЛЬНОЙ
СТАДИИ ЦИРРОЗА
ПЕЧЕНИИ
ОБЛЕГЧЕНИЕ
СОПУТСТВУЮЩИХ
СИМПТОМОВ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕНИЕ
СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Прогноз чаще всего неблагоприятный. ПБХ и ПСХ-тяжелые хронические
заболевания, часто приводящие к развитию ЦП с вытекающими
осложнениями
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по
лечению холестаза.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления
и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни
осложнений
Своевременное назначение лекарств, таких как УДХК, в определенных
случаях позволяет снизить проявление болезни и повысить качество
жизни.
Важно неукоснительно соблюдать рекомендованные врачом дозы, частоту,
сроки, длительность и условия приема (введения) препарата. Даже
адекватный прием препаратов не всегда позволяет достигнуть улучшения
состояния здоровья. Полное же отсутствие лекарственной терапии
значительно повышает риски стремительного развития заболевания до
терминальных стадий
Важный аспект, особенно касающийся ПСХ,— лечение ВЗК позволяет
снизить риски возникновения злокачественных новообразований печени
и кишечника, а также повысить качество жизни пациента
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
247
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
мер профилактики не разработано
248
3.9. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени (ЦП) — это диффузный процесс, характеризующийся фибро
зом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов.
ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний
печени.
Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложне
ний, к наиболее важным из которых относятся следующие:
• ПЭ;
• кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;
• асцит [с или без инфицирования асцитической жидкости (АЖ)];
• гепаторенальный синдром (ГРС);
• гипонатриемия разведения;
• инфекционные осложнения;
• остеопороз;
• тромбоз воротной вены.
КОДЫ ПО МКБ-10
Фиброз и цирроз печени (К.74).
— К74.0 Фиброз печени.
- К74.1 Склероз печени.
— К74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
— К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
— К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
— К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Чаще всего для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется клас
сификация по Чайлд—Пью.
• При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов
составляет 6,4 года, при сумме 12 и более — 2 мес.
II. Другая оценочная шкала — MELD (Model for End-Stage Liver Disease) рас
считывается по формуле:
MELD = 10 x (9,57Ln (уровень креатинина) +
+ 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО)) + 6,43.
• Применяются следующие правила расчета: минимальное значение для лю
бой из трех переменных — 1 мг/дл, максимальный возможный уровень кре
атинина — 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD — 40.
• При MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев; от
20 до 34 баллов — в 10—60%; при MELD <8 баллов пациент является амбу
латорным и нуждается в активном наблюдении.
• Необходимо регулярно пересчитывать MELD.
249
Асцит
Нет
Небольшой
Умеренный/большой
Энцефалопатия
Нет
Небольшая/
умеренная
Умеренная/выраженная
Уровень билирубина, мг/дл
<2,0
2-3
>3,0
Уровень альбумина, мг/л
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Удлинение протромбинового времени, с
1-3
4-6
>6,0
Общее количество баллов:
5-6
7-9
10-15
Класс
А
В
С
Необходимый режим переоценки MELD
>25
>24, но >18
<18, но >11
<11,но >0
Необходимость пересчета
Давность лабораторных исследований
Каждые 7 дней
Каждый месяц
Каждые 3 мес
Каждые 12 мес
48 ч
7 дней
14 дней
30 дней
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К74.1 Цирроз печени, класс В по Чайлд—Пью. Печеночная портальная гипер
тензия. Варикозное расширение вен пищевода 2-й степени. Кровотечение
из ВРВ пищевода (легкая кровопотеря). Состояние после лигирования ВРВ
пищевода.
• К74.1 Цирроз печени, класс С по Чайлд—Пью. Печеночная портальная гипер
тензия. Рецидивирующая печеночная энцефалопатия средней степени тяжести.
Напряженный асцит. Спонтанный бактериальный перитонит. ГРС 1-го типа.
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
Наиболее часто ЦП является исходом хронических вирусных гепатитов и АБП. Критерии и ме
тоды диагностики ЦП описаны в соответствующих главах данного практического руководства.
Ниже будут описываться диагностические критерии, касающиеся осложнений ЦП
250
Т1II
MELD
Ti Ti Ti
3
И Ti и
2
Ti Ti Ti Ъ Ti Ti Ti
1
И
Баллы
Показатель
Ti Ti
Классификация степени тяжести цирроза печени по Child -Turcotte -Pugh
Комментарии
Диагностические методы
1. Печеночная энцефалопатия
1.1. ПЭ — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникаю
щих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах:
-минимальная (ранее носившая название латентной);
-хроническая;
-рецидивирующая
1.1.1. Минимальная ПЭ
• Занимает особое место в практической деятельности
врача, поскольку она трудна для диагностики, характери
зуется отсутствием субъективной и объективной клиниче
ской симптоматики, а также отсутствием изменений при
регистрации спонтанной электроэнцефалографии (ЭЭГ)
1.1.2. Хроническая ПЭ
• Наблюдается редко, преимущественно у больных с выра
женными портосистемными коллатералями, в том числе
созданными в результате хирургического вмешательства.
• У пациентов с такой формой ПЭ, помимо типичной психо
неврологической симптоматики, отмечаются постепенно
проявляющиеся симптомы миелопатии — атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы
и ведут к церебральной атрофии и деменции
1.1.3. Рецидивирующая ПЭ
• Чаще всего служит причиной госпитализаций больных
с ЦП. В 90% случаев в возникновении очередного эпизода
ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы
Триггерные факторы печеночной энцефалопатии
Группа факторов
Причина
Повышение поступления белка
Богатая белком диета (7-10%).
Желудочно-кишечное кровотечение (25-30%)
Повышение катаболизма белка
Дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка,
хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия
Факторы, снижающие детоксици
рующую функцию печени
Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция
(10-18%), запор
Повышение уровня TNF-a
Алкогольный гепатит тяжелого течения
Бактериальная транслокация
Связывание ГАМК-рецепторов
Производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты,
фенотиазина (10-15%)
Метаболические нарушения
Ацидоз, азотемия (25-30%), гипогликемия
Электролитные нарушения
Снижение в сыворотке крови концентрации калия, на
трия, магния, повышение уровня марганца
Циркуляторные нарушения
Гиповолемия, гипоксия
Подавление синтеза мочевины
Диуретики (25-30%), уменьшение уровня цинка, ацидоз
251
Диагностические методы
1.2. Клинические признаки
и симптомы
Комментарии
• Наиболее частые проявления:
-нарушение зрительного восприятия;
-снижение внимания и памяти;
-замедление процесса мышления;
-нарушение концентрации внимания;
-снижение работоспособности;
-снижение быстроты реакции;
- раздражительность.
• Для оценки жизненного прогноза пациента следует
правильно определить стадию ПЭ, так как этот критерий
входит в систему оценки тяжести цирроза — классифика
цию по Чайлд-Пью.
• Для оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том
числе в динамике на фоне терапии, может также приме
няться шкала Глазго. Сумма баллов определяет сознание
пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы
(3 балла)
Стадии пе1<еночной энцефалопатии
В
Шкала ком ы Глазго
ВАК^В
1.3. Особенности диагностики
ПЭ
•Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических
симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения
функции печени.
• Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект,
неврологический статус (тремор, изменение почерка,
психометрические тесты)
1.3.1. ЭЭГ
• Изменения становятся явными на 2-й стадии и проявля
ются уплощением кривой альфа-ритма с последующим
появлением тета- и дельта-активности.
• При ПЭ 0-1-й стадий ЭЭГ проводится с использованием
вызванных зрительных потенциалов
1.3.2. Магнитно-резонансная
спектроскопия
• Наиболее чувствительный метод в диагностике минималь
ной ПЭ и оценке степени ее тяжести.
• При исследовании выявляется повышение интенсивности
сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества мозга,
а также снижение соотношения миоинозитол/креатин
и повышение пика глутамина в сером и белом веществе
мозга.
• Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ.
Чувствительность данного метода приближается к 100%
252
U
Комментарии
Диагностические методы
11
li h li К !i
1.3.3. Психометрические тесты
Широко применяются психометрические тесты — связи
чисел, число — буква, линии, арифметический, почерка,
пересказа и др.
При выполнении теста связи чисел пациент соединяет
линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе
бумаги.
Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на
его выполнение, включая время, необходимое для исправ
ления ошибок
1.3.4. Определение уровня ам
миака в артериальной крови
Дополнительный метод исследования, который у пациен
тов с ПЭ повышен в 90% случаев
Дата
Ф. И. 0. пациента
Время выполнения теста, с
No и/б
1i !i h 1i
25
Интерпретация результатов теста
связи чисел
Время, с
Баллы
Стадия ПЭ
<40
41-60
61-90
91-120
>120
0
1
2
3
4
Нет
0-1
1-2
2
2-3
24
23
10
13
15
22
16
1.4. Группы лиц, подлежащие скрининговому обследованию для выявления ранних стадий ПЭ
Пациенты, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии
среди больных циррозом печени
Группы риска.
Пациенты, предъявляющие
жалобы на когнитивные
расстройства.
Лица, не способные выпол
нять рутинную работу
Водители автотранспорта; лица тех профессий, которые нуждают
ся в концентрации внимания и координации движений: «Я испы
тываю трудности в выполнении привычной работы...».
Пациенты, жалующиеся на снижение внимания: « Я часто путаю...».
Лица, отмечающие снижение памяти: «Я часто забываю...».
Для более точного представления о пациенте целесообразна бесе
да с родственниками и/или сослуживцами
253
Диагностические методы
Комментарии
1.5. Дифференциальная диагностика ПЭ
Дифферен циальная диагностика печеночной энцефалопатии
2. Асцит
Асцит — патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем
у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз
жизни пациентов с ЦП
2.1. Клинические проявления
• Объективно можно обнаружить симптомы, характерные
для заболеваний печени:
— «печеночные знаки»;
- желтуху;
-энцефалопатию;
-гинекомастию;
-венозные коллатерали на передней брюшной стенке.
• При перкуссии над местом скопления свободной жидкости
в брюшной полости (более 1,5 л) вместо тимпанита опре
деляется тупой звук.
• При напряженном асците пальпация внутренних органов
затруднена, печень и селезенка могут баллотировать
2.2. Классификация
Три степени в зависимости от выраженности асцита:
-1-я степень — жидкость в брюшной полости определяет
ся только при УЗИ;
-2-я степень проявляется симметричным увеличением
живота;
-3-я степень представляет напряженный асцит
2.2.1. Резистентный асцит
Если правильное назначение мочегонных препаратов не
приводит к уменьшению клинической симптоматики асцита,
то его называют резистентным. Диагностические критерии
резистентного асцита.
• Длительность лечения — интенсивная терапия мочегон
ными препаратами (максимальные дозировки: антаго
нисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут)
в течение 1 нед при соблюдении диеты с содержанием
соли до 5,2 г/сут.
• Отсутствие ответа на лечение — снижение МТ <0,8 кг
каждые 4 дня.
• Ранний рецидив — возврат асцита 2-3-й степени в течение
4 нед от начала лечения.
• Осложнения, связанные с приемом диуретических препа
ратов:
- портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсут
ствие других провоцирующих факторов;
254
Диагностические методы
Комментарии
-почечная недостаточность вследствие диуретической те
рапии: повышение содержания сывороточного креатини
на на 100% со значением >2 мг/дл у пациентов, которые
ответили на лечение диуретиками;
-гипонатриемия — снижение концентрации сывороточно
го Na более чем на 10 ммоль/л, до уровня <125 ммоль/л;
- гипокалиемия — снижение содержания сывороточного
К <3,5 ммоль/л;
- гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного
К >5,5 ммоль/л
2.3. Особенности диагностики
2.3.1. Абдоминальный пара
центез
• При обращении к врачу пациента с впервые выявленным
асцитом обязательно исследование АЖ — абдоминальный
парацентез. Цель — выявление причины возникновения ас
цита с использованием биохимического и цитологического
анализов.
• Если больному с асцитом ранее уже был установлен и до
казан диагноз ЦП, то показаниями к проведению диагно
стического парацентеза служат:
-факт госпитализации пациента;
-признаки перитонита или инфекции;
-ПЭ;
-ухудшение функции почек;
-желудочно-кишечное кровотечение (перед назначени
ем АБ)
2.3.2. Исследование АЖ
Обязательные и дополнительные лабораторные тесты при
исследовании асцитической жидкости
Обязательные
Дополнительные
Определение количества
лейкоцитов с подсчетом
нейтрофилов
Определение амилазы (подо
зрение на панкреатит или пер
форацию кишечника)
Определение концентра
ции альбумина
Определение глюкозы и ЛДГ
(подозрение на вторичный пе
ритонит)
Определение концентра
ции общего белка
Посев на микрофлору
у постели больного
(если полиморфноядер
ных лейкоцитов более
250 в мм3, рост бактерий
более чем в 80% случаев)
Цитологическое исследование
(атипичные клетки, перитоне
альный карциноматоз, подо
зрение на опухолевую природу
асцита)
Повышенный билирубин (пер
форация желчного протока
или кишечника)
255
Диагностические методы
Комментарии
2.3.2.1. На основании полученных при исследовании АЖ данных необходимо провести диффе
ренциальную диагностику асцита
<2,5
< 500
< 45
<7,5
<225
Портальный
асцит
> 45
<1
Злокачествен
ный
асцит
< 4,5
>10
> 2,5
>250
>200
+
Белок (г/дл)
Количество клеток (мм3)
Холестерин (мг/дл)
Фибронектин (мг/дл)
ЛДГ (ед/л)
>3,0
<500
< 45
<7,5
<225
Клеточный состав
(полиморфноядерные,
мононуклеарные)
Холестерин (мг/дл)
Соотношение глюкозы
(сыворотка/АЖ)
Лактат (ммоль/л)
Фибронектин (мг/дл)
Раково-эмбриональный
антиген (нг/мл)
о^-антитрепсин
Ферритин (мг/дл)
Бактериология
Цитология
+
>1
> 4,5
<10
Инфици* рованный
асцит
+
-
АмилазаТ, липаза?
Амилаза: АЖ/сыворотки >1
Панкреа'гогенный
aciДИТ
2.3.2.2. Расчет сывороточ
но-асцитического градиента
альбумина (СААГ)
Тесно коррелирует со степенью ПГ.
Рассчитывается по следующей формуле: СААГ = альбу
мин сыворотки — альбумин АЖ. Значения СААГ >1,1 г/дл
в 80% случаев свидетельствуют в пользу ПГ как причины
развития асцита
Дифференциальная диагностика причин развития асцита
в зависимости от уровня СААГ
Величина градиента
>1,1 г/дл (портальная гипертензия)
<1,1 г/дл
Цирроз печени
Алкогольный гепатит
Сердечная недостаточность
Тромбоз портальной вены
Синдром Бадда -Киари
Метастазы в печень
Карциноматоз брюшины
Туберкулезный перитонит
Панкреатический асцит
Билиарный асцит
Нефротический синдром
Серозит
256
Комментарии
Диагностические методы
3. Инфекционные осложнения цирроза печени
3.1. По времени возникновения
выделяют инфекции
• Внебольничную — диагноз установлен в первые 48-72 ч
от момента поступления пациента без его госпитализации
в предшествующие 6 мес, чаще представлен спонтанным
бактериальным перитонитом (СБП) и мочевой инфекцией.
• Связанную с оказанием медицинской помощи — диагноз
установлен в первые 48-72 ч от момента поступления
больного, имевшего не менее 2 дней госпитализации
в предшествующие 6 мес, также чаще представлена СБП
и мочевой инфекцией.
• Нозокомиальную — диагноз установлен после 48-72 ч
от момента поступления больного, преимущественно
проявляется в виде мочевой и CI. cWf/c/'te-ассоциированной
инфекцией
3.2. Признаки системной
реакции организма (SIRS —
Systemic inflammatory response
syndrome — синдром систем
ного воспалительного ответа)
Критерии SIRS:
• Температура тела >38 °C (фебрильная) или <36 °C (гипо
термия).
• Частота сердечных сокращений >90 в минуту (тахикардия).
• Тахипноэ: частота дыхания >20 в минуту или гипер
вентиляция с содержанием диоксида углерода в крови
<32 мм рт.ст.
•Лейкоцитоз (>12х 109/л) или лейкопения (<4х109/л)
или смещение лейкоцитарной формулы влево
3.3. Диагностический поиск
при подозрении на инфекци
онное осложнение при ЦП
• Детальное изучение жалоб и анамнеза.
• Полное физикальное обследование.
• Подсчет нейтрофилов в общем анализе крови.
•Диагностический парацентез с посевом АЖ.
• Посев крови.
• Анализ мочи и посев мочи.
• Общий анализ мокроты.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
•
•
•
•
Посев кала.
Исследование токсинов А и В С/, difficile в кале.
Оценку SIRS.
К простым и доступным скрининговым тестам на наличие
бактериальной инфекции при ЦП относится СРВ и прокаль
цитонин (>0,5 нг/мл)
4. Спонтанный бактериальный перитонит
4.1. Клиническая картина
• Боль в животе различной интенсивности, без четкой лока
лизации.
• Лихорадка и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих
факторов.
• У 8-10% пациентов определяется положительный симптом
раздражения брюшины.
• Ригидность брюшных мышц редко встречается при напря
женном асците.
• Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть
связана с септическим шоком, часто температура тела
повышается только до субфебрильных цифр.
257
Диагностические методы
Комментарии
У10-15% пациентов возникают рвота, диарея, наблюдают
ся признаки пареза кишечника.
Иногда заболевание манифестирует септическим шоком
с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией
4.2. Особенности диагностики
Инфицирование АЖ подразделяется на собственно СБП,
при котором количество нейтрофилов составляет >250
в 1 мм3 независимо от результата посева АЖ, и бактери
альный асцит, при котором оно <250 в 1 мм3, но отмечается
положительный результат посева.
Вторичный бактериальный перитонит может быть заподо
зрен при получении полимикробной культуры посева АЖ
в сочетании с нейтрофилами >250 в 1 мм3. Этот вариант
инфицирования возникает в случае перфорации кишки,
таким пациентам требуется срочное проведение рентге
нологического или КТ-исследования, при необходимости
хирургическое вмешательство.
Полимикробный бактериальный асцит — ятрогенное
состояние, вызванное повреждением кишечника во время
выполнения парацентеза. Результат посева положитель
ный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не
приводит к увеличению содержания нейтрофилов и разре
шается самостоятельно.
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает
у пациентов с гидротораксом. Диагноз устанавливается
при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов
в плевральной жидкости >250 в 1 мм3 либо при негативном
результате посева и количестве нейтрофилов >500 в 1 мм3.
Дальнейшая тактика ведения этой группы пациентов такая
же, как при СБП
Классификация инфицированных асцитов (по Gines Р.)
Тип инфекции
Количество ней
трофилов
в 1 мм3 АЖ
Спонтанный бактериальный перитонит
>250
Положительный/отрицательный
Бактериальный асцит
<250
Положительный
Вторичный бактериальный перитонит
>250
Положительный (полимикробный)
Полимикробный бактериальный асцит
<250
Положительный
Результат посева АЖ
5. Гепаторенальный синдром
ГРС — функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений
почек. Критерии ГРС:
• ЦП с асцитом;
• креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л);
• не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после
2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуе
мая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут);
258
Диагностические методы
Комментарии
• отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение
объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);
• исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), ми
крогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии
5.1. Классификация
• ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень
сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл.
Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного ге
патита или выполнения объемного парацентеза без последу
ющего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки
печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 нед.
• ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсаци
ей заболевания печени и тесно связан с резистентным
асцитом. При этом варианте заболевание характеризуется
медленным течением, почечная недостаточность менее вы
ражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5 -2,5 мг/дл)
5.2. Клинические симптомы
• Специфических признаков ГРС нет. Клиника определяется
сочетанием симптомов острой почечной недостаточности
с прогрессирующей печеночной недостаточностью и ПГ.
• Для ГРС характерны жажда, апатия, слабость.
• Увеличивается в объеме живот, снижается АД, возможно
нарастание желтухи.
• К типичным почечным признакам болезни относятся оли
гурия, снижение фильтрационной функции почек с уме
ренным повышением уровня сывороточного креатинина
и азота мочевины крови.
• При этом концентрационная способность почек достаточно
сохранена. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при
ГРС минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной
стадии может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия
5.3. Особенности диагностики
•Для постановки диагноза требуется наличие всех критери
ев (см. выше). После выявления почечной недостаточности
диагностика ГРС осуществляется методом исключения
5.4. Дифференциальная диагностика ГРС и других причин почечной недостаточности при забо
леваниях печени
Дифферегщиальная диагностика ГРС и других причин почечной недостаточности
при забол званиях печени
6. Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка
Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них — клиническое про
явление ПГ. ПГ — это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется
патологическим повышением портального градиента давления (разность давления в воротной
и нижней полой вене), что сопровождается формированием портосистемных коллатералей,
через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. В норме порталь
ный градиент составляет 1-5 мм рт.ст. Клинически значимой ПГ становится при повышении
портального градиента давления >10 мм
259
Диагностические методы
6.1. Классификация ПГ
6.2. Клинические проявления ПГ
260
Комментарии
1. Надпеченочная:
-тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия
опухолью);
-обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете
нижней полой вены, инвазия опухолью);
-заболевания сердечно-сосудистой системы (констрик
тивный перикардит, выраженная трикуспидальная
регургитация).
2. Печеночная.
Пресинусоидальная.
Внутрипеченочная.
• Болезнь Рандю-Ослера.
• Врожденный фиброз печени.
•Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный
холангит, злокачественные новообразования).
• Первичный билиарный холангит, первичный склерозирую
щий холангит.
• Гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез).
• Хронический вирусный гепатит.
• Первичный билиарный цирроз.
• Миелопролиферативные заболевания.
• Нодулярная регенераторная гиперплазия.
• Идиопатическая (нецирротическая) ПГ.
• Болезнь Вильсона.
• Гемохроматоз.
• Поликистоз.
• Амилоидоз.
• Воздействие токсичных веществ [медь, мышьяк, меркапто
пурин (6-МП)].
Синусоидальная.
• Все случаи ЦП.
• Острый алкогольный гепатит.
•Тяжелый вирусный гепатит.
• Острая жировая печень беременных.
• Интоксикация витамином А.
• Системный мастоцитоз.
• Печеночная пурпура.
• Цитотоксичные лекарства.
Постсинусоидальная.
• Веноокклюзионная болезнь.
• Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз.
3. Подпеченочная.
• Тромбоз воротной вены.
• Кавернозная трансформация воротной вены.
• Тромбоз селезеночной вены.
• Висцеральная артериовенозная фистула.
• Идиопатическая тропическая спленомегалия
• Расширенные вены передней брюшной стенки, расходящи
еся от пупка (голова медузы). Однако чаще видны одна или
несколько подкожных вен в эпигастральной области.
• Иногда в околопупочной зоне можно выслушать сосуди
стые венозные шумы.
Диагностические методы
Комментарии
• Увеличение селезенки — один из наиболее важных диа
гностических признаков ПГ.
• Плотная печень свидетельствует в пользу ЦП, мягкая —
за внепеченочный портальный блок.
• Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеноч
ной недостаточности.
• Аноректальные ВРВ необходимо дифференцировать с ге
морроем, не имеющим отношения к ПГ
6.3. Особенности диагностики
6.4. ВРВ пищевода
• Косвенным подтверждением диагноза ПГ служит обнару
жение ВРВ пищевода при ЭГДС.
• При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение
воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скоро
сти кровотока либо ретроградный кровоток, появление
портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена,
варикозные расширения селезеночной вены и др.).
• В целях диагностики ПГ реже выполняются такие исследо
вания, как КТ ОБП, радионуклидное сканирование печени.
• Венография (селезеночная или транспеченочная порто
графия) при необходимости позволяет выявить уровень
и предположительно причину нарушения портального
кровотока.
• Оценить давление в воротной вене можно с помощью бал
лонного катетера, который проводят через бедренную или
яремную вену в мелкую печеночную вену до упора.
• «Золотым стандартом» служит портальный градиент дав
ления. Нормальными значениями градиента портального
давления являются 1-5 мм рт.ст. Клинически значимой ПГ
считается, когда появляются объективные признаки за
болевания и/или когда градиент портального давления —
в случае ЦП его эквивалентом служит градиент печеночно
го венозного давления — превышает пороговую величину
10 мм рт.ст. Значения градиента портального давления
между 5 и 9 мм рт.ст. соответствуют доклинической ПГ.
• Непрямая портография, при которой контрастное веще
ство вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю
брыжеечную артерию
Классификация варикозных вен по степени выраженности:
-1 степень — диаметр вен 2-3 мм;
- II степень — диаметр вен 3-5 мм;
- Ill степень — диаметр вен >5 мм.
По локализации выделяют:
-изолированное варикозное расширение вен пищевода
(ограниченный варикоз средней и нижней третей пище
вода или тотальный варикоз);
-варикозное расширение вен желудка.
Напряжение ВРВ может являться прогностическим критери
ем развития кровотечения:
-вены при инсуффляции воздуха спадаются (не напряже
ны) —давление в портальной системе невысокое и риск
развития кровотечения мал;
- вены при инсуффляции не спадаются (напряжены) —
давление в портальной системе высокое, соответственно
высок риск развития кровотечения
261
Показатель
Ti
Степень кровопотери
легкая
средняя
тяжелая
Гемоглобин, г/л
>100
80-100
<80
ЦВД, см вод.ст.
5-15
<5
0
Пульс, ударов в минуту
<100
<110
>110
АД систолическое, мм рт.ст.
Норма
>90
<90
Диурез, мл/мин
1-1,2
<0,5
<0,2
<20
20-30
>30
Дефицит ОЦК, %
7. Дилюционная гипонатриемия
Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у пациентов с ЦП представляет
собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих признаков:
-снижение уровня сывороточного натрия <130 ммоль/л;
-увеличение внеклеточного объема жидкости;
-наличие асцита и/или периферических отеков.
Является негативным прогностическим признаком.
Клинические проявления
• Тошнота.
• Рвота.
• Апатия.
• Анорексия.
•Летаргия.
• Судороги.
• Дезориентация.
• Головная боль.
• Неврологические симптомы, возникающие при этом со
стоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ
8. Остеопороз
Особенности диагностики
• Оценка состояния костной ткани рекомендуется у всех
пациентов с хроническими заболеваниями печени (денси
тометрия поясничных позвонков и шейки бедра).
• При наличии клинических проявлений (боли в спине, сни
жение роста больного, усиление кифоза) показано прове
дение рентгенографии позвоночника в боковой проекции
для исключения остеопоротических деформаций позвонков
9. Тромбоз воротной вены
9.1. Клинические проявления
262
Клинически тромбоз воротной вены проявляется:
-кровотечением по причине варикозного расширения
вен пищевода;
-развитием рефрактерного асцита;
li Ii li li Ii Ii
Классификация степени кровопотери
Ti Ti
6.5. Определение объема кровопотери из ВРВ пищевода проводится следующим образом
li li Ii Ii li Ii Ii Ii
Комментарии
■
h
Диагностические методы
Диагностические методы
Комментарии
-тромбозом брыжеечной вены;
— вздутием живота и нарушением перистальтики кишеч
ника;
-увеличением размеров селезенки;
-болью в животе;
-тошнотой;
-энцефалопатией;
— желтухой;
-лихорадкой и другими симптомами печеночной недоста
точности
9.2. Особенности диагностики
Необходимо проведение:
-УЗИ ОБП с УЗ-допплерографией системы воротной
вены;
— КТ ОБП с ангиографией системы воротной вены;
— признаками тромбоза воротной вены являются обна
ружение эхопозитивного образования в воротной вене
и отсутствие в ней кровотока по данным допплеровского
исследования;
-большими диагностическими возможностями обладают
спиральная КТ и МРТ, хотя их использование необя
зательно при четком определении тромбоза воротной
вены по результатам УЗИ
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
60—90 дней (К.74.3), 60—80 дней (К74.4), 45—60 дней (К74.6).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ЦП — тяжелая хроническая патология, необходимо пожизненное наблюдение.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение компенсированного ЦП возможно в амбулаторных условиях.
При ухудшении состояния, развитии осложнений ЦП необходимо стационар
ное лечение.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
Ориентировочные действия врача
• ЦП класса С по Чайлд-Пью.
• ПЭ средней и тяжелой степени тяжести.
• Напряженный асцит, резистентный асцит.
•ГРС.
• Гипонатриемия разведения.
• Инфекционные осложнения
Вызов скорой медицинской помощи
для неотложной госпитализации
• Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.
• Тромбоз воротной вены
Вызов скорой медицинской помощи
для экстренной госпитализации
263
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфических мер реабилитации ЦП не разработано. Важен систематиче
ский мониторинг состояния пациента, профилактика декомпенсации ЦП и раз
вития осложнений.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение за пациентом с ЦП проводится пожизненно. В за
висимости от тяжести состояния необходимо контролировать состояние здо
ровья пациента 1 раз каждые 3—6 мес с проведением необходимых лабораторных
и инструментальных исследований.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые аспекты
Коментарии
1. Лечение пациентов с циррозом печени различной этиологии
1.1. ЦП вирусной этиологии
1.1.1. Пациенты с ЦП в ис
ходе ХВГВ
У пациентов с ЦП класса А по шкале Чайлд-Пью могут
использоваться препараты интерферонового ряда, однако
при их применении необходимо помнить о риске развития
инфекционных осложнений и декомпенсации функции печени
у этой категории больных.
Лицам с нарушением функции печени (ЦП классов В и С
по шкале Чайлд-Пью) лечение проводится аналогами нуклеоти(зи)дов.
В случае развития лекарственной резистентности изменение
схемы терапии проводится согласно алгоритмам, разработан
ным для лечения пациентов с ХВГВ.
Больные с декомпенсированной функцией печени являются
кандидатами для выполнения трансплантации. Противовирус
ное лечение таким пациентам назначается вне зависимости
от уровня ДНК ВГВ. Препараты интерферона им противопока
заны, а среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочте
ние должно отдаваться энтекавиру
и тенофовиру
ИГййИ
И:
264
Ключевые аспекты
Коментарии
1.1.2. Пациенты с ЦП в ис
ходе хронического гепати
та D
• Показаниями к ПВТ у данной группы больных служат ста
дия заболевания (ЦП) и определяемый уровень РНК BTD.
Больным с ЦП класса А по Чайлд-Пью может быть назначен
пегилированный или стандартный интерферон по схемам,
разработанным для лечения хронического гепатита D при
условии тщательного контроля побочных эффектов.
• При ЦП классов В и С препараты интерферона противопо
казаны. Пациенты с ЦП класса С должны включаться в лист
ожидания трансплантации печени
1.1.3. Пациенты с ЦП в ис
ходе хронического гепа
тита С
• Показаниями для проведения ПВТ у данной категории боль
ных служат ЦП и наличие определяемого уровня РНК ВГС
в сыворотке крови.
• Пациентам с ЦП класса А по Чайлд-Пью возможно назначение
тройной схемы ПВТ, разработанной для лечения хронического
гепатита С.
• Больным ЦП класса В по шкале Чайлд-Пью препараты
интерферона могут быть назначены строго по индивидуаль
ным показаниям, необходим тщательный анализ вероятности
успеха лечения и риска побочных действий. Для этой катего
рии пациентов предпочтительно назначение ПВТ в безинтерфероновом режиме (ожидается регистрация этих препаратов
в России)
1.2. ЦП алкогольной этиологии
1.2.1. Пациенты с ЦП в ис
ходе АБП
• У пациентов с алкогольным поражением печени, принимая
во внимание патогенез заболевания, целесообразно назначе
ние адеметионина (S-аденозилметионина).
• Стандартная схема применения адеметионина (S-аденозилме
тионина) предусматривает двухэтапный курс лечения. На пер
вом этапе препарат вводят внутривенно капельно или струйно
медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2-3 нед;
возможен внутримышечный путь инъекции. Затем пациента
переводят на пероральный прием препарата по 400 мг 3 раза
в день на протяжении 4 нед и более.
• С целью повышения биодоступности адеметионин (S-аденозилметионин) рекомендуется принимать между приемами
пищи. Максимальный курс лечения не ограничен из-за отсут
ствия серьезных побочных эффектов
1.2.2. У части больных ЦП
алкогольной этиологии
в клинической картине
доминируют симптомы ХП
(абдоминальная боль,
метеоризм, стеаторея и
т.Д.)
• В таких ситуациях оправдано назначение препаратов панкреа
тина, выпускающихся в капсулах и содержащих высокую дозу
действующего вещества в виде микросфер или микротабле
ток, покрытых кислотозащитной оболочкой.
*
ЕМЙЕ
265
Ключевые аспекты
Коментарии
• Учитывая хорошую переносимость и низкую частоту развития
побочных реакций, включение ферментных препаратов в схе
му лечения ЦП позволяет довольно быстро добиться умень
шения выраженности клинических симптомов панкреатита,
что значительно повышает качество жизни больного
1.2.3. Лечение первичного
билиарного холангита и
первичного склерозирую
щего холангита
• Предполагает длительное назначение препарат ов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), что улучшает лабораторные
показатели и несколько снижает выраженность клинических
проявлений заболевания, однако не оказывает существенно
го влияния на продолжительность жизни данной категории
больных.
Е^рЕ
Еййй?
• Описания методов диагностики и лечения первичного били
арного холангита и первичного склерозирующего холангита
проведены в соответствующих главах данного издания
2. Лечение осложнений цирроза печени
2.1. ПЭ
2.1.1. Устранение этиоло
гического фактора заболе
вания печени
В тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном
циррозе)
2.1.2. Устранение триггер
ных и отягощающих фак
торов ПЭ
Остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание
кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация ин
фекций и т.д.
2.1.3. Санация кишечника
• Требуется для удаления азотсодержащих субстанций, что осо
бенно важно в случаях желудочно-кишечного кровотечения,
пищевой перегрузки белком и запора.
• Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очи
стить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до
слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение
лактулозы (300 мл на 700 мл воды)
ssmb
я
2.1.4. Диета
2Б6
______J
• Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен
преимущественно протеинами растительного происхожде
ния и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Для
предотвращения процессов катаболизма количество поступа
ющего белка должно быть > 60 г/сут (на 2-3-й стадиях ПЭ).
• После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка
должно быть увеличено до 80-100 г (1-1,5 г/кг). Необходи
мо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог
переносимости пищевого белка и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными
инфузиями.
Коментарии
Ключевые аспекты
• Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут) обеспечивается
адекватным поступлением жиров (70—140 г) и углеводов
(280-325 г).
• Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесо
образно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза
2.1.5. Медикаментозная терапия
2.1.5.1. Лактулоза
Eq&tE
SS
2.1.5.2. Рифаксимин
е^е
ЭД
взвей
2.1.5.3. Орнитин
(1_-орнитин-1_-аспартат
(LOLA))
Е^Е
2.1.5.4. Флумазенил
ЕйШ
2.1.5.5. Препараты ами
нокислот с разветвленной
боковой цепью
Назначается 2-3 раза в сутки, дозировка препарата индивиду
альна; в качестве простого, но надежного критерия эффектив
ности рассматривается увеличение частоты стула до 2-3 раз
в сутки
• Применяется с целью подавления аммониепродуцирующей
кишечной микрофлоры.
• Рекомендуемая схема приема препарата: 1200 мг/сут
(по 3 табл. 200 мг 2 раза в день) в течение 7-10 сут, при необ
ходимости постоянно — ежемесячно на протяжении длитель
ного времени.
• В случае эффективности возможно применение малых доз
(по 1 табл. 2 раза в день) в течение нескольких месяцев
и даже лет
• Стандартная схема применения предусматривает в/в капель
ное введение 20-30 г препарата в течение 7-14 дней с после
дующим переходом на пероральный прием 9-18 г/сут. Для
достижения более быстрого и стойкого результата возможна
комбинация в/в и перорального способов.
• Комбинированная терапия в сочетании с лактулозой способ
ствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови,
что обусловливает суммацию лечебных эффектов.
• Применение данного препарата должно быть ограничено
в случае патологии почек, протекающей с явлениями почечной
недостаточности с повышенным уровнем креатинина
• Назначается при побочных действиях бензодиазепинов.
• Препарат применяется в/в струйно в дозе 0,2-0,3 мг, затем ка
пельно 5 мг/ч, после улучшения состояния перорально в дозе
50 мг/сут, однако следует отметить кратковременный эффект
при его использовании
• Назначаются с целью коррекции аминокислотного равновесия
при ПЭ.
• Показано энтеральное или парентеральное назначение.
• Рекомендуемая доза 0,3 г/кг в сутки
Эффективность проведенной терапии определяется по обратному развитию клинической
симптоматики
267
2.2.2. 2-я степень асцита
• Рекомендуется диета с ограничением поступающего с пищей
натрия до 4,6-6,9 г соли в день, что означает приготовление
пищи без добавления соли.
• Спиронолактон
ВЯЯВ
в£Ж
(Верошпирон*)
в начальной дозе 50-200 мг/сут или амилорид 5-10 мг/сут.
Дозу Верошпирона* увеличивают постепенно: шаг —100 мг в
1 дней, максимальная доза 400 мг/сут.
• Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение
МТ не менее чем на 2 кг в неделю.
• Неэффективность монотерапии Верошпироном* или развитие
гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросе
мида в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением
на 40 мг каждые 7 дней до максимальной
160 мг/сут.
вшв
bIW
• В случае гиперкалиемии назначается максимально допустимая
доза Верошпирона* 400 мг/сут.
• Максимальное уменьшение МТ для пациентов с асцитом
без периферических отеков составляет 0,5 кг в день, для
пациентов с асцитом и периферическими отеками — 1 кг в
день.
• Уменьшение концентрации сывороточного натрия менее
120 ммоль/л, прогрессирующая почечная недостаточность
и углубление ПЭ являются показанием для срочной отмены
диуретиков.
• При снижении уровня сывороточного калия менее 3 ммоль/л
следует отменить фуросемид, а при повышении более
6 ммоль/л — отменить Верошпирон*
268
T
i
Ii Ii Ii Ii Ii Ii
од&Укьл
1
1
• Не нуждё1ются в лечении и/или назначении диеты с ограничением сол и.
• Диета со сниженным содержанием натрия
Ii Ii
2.2.1.1-я степень асцита
IL
2.2. Асцит
Ii Ii Ii
Коментарии
Ъ И Ъ Ii
Ключевые аспекты
U
11 11 11 11
II
11
2.2.3. 3-я степень асцита
Коментарии
Проводят парацентез с назначением альбумина человека
(Альбумин*) — 8 г на каждый удаленный литр АЖ в целях
профилактики циркуляторных расстройств.
При эвакуации жидкости объемом более 5 л предпочтительно
назначение альбумина человека, а не плазмозамещающих
растворов.
В дальнейшем ввиду задержки натрия у таких пациентов
им назначаются достаточно высокие дозы мочегонных препа
ратов в сочетании с бессолевой диетой.
При приеме диуретических препаратов часто развиваются
портосистемная энцефалопатия в отсутствие других прово
цирующих факторов, а также почечная недостаточность и
электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо-, гиперка
лиемия). У мужчин применение высоких доз спиронолактона
приводит к развитию гинекомастии и эректильной дисфунк
ции
4 II
11
II II II
1
1
II II II II
Ключевые аспекты
269
2.2.5. Резистентный асцит
Для облегчения состояния и уменьшения одышки больным вы
полняется лечебный объемный парацентез
• Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным
(рефрактерным) асцитом, — трансплантация печени, что часто
сопряжено с длительным наблюдением за пациентом в листе
ожидания.
• В этот период возможно наложение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS) или по мере необходимости прове
дение повторных парацентезов, что выполняется с кратностью
1 раз в 2-4 нед в сочетании с внутривенными трансфузиями
альбумина человека
2.3. Инфекционные осложнения ЦП
• с широкой лекарственной устойчивостью — резистентность
к одному и более препарату в двух и менее антимикробных
категориях;
• множественной лекарственной устойчивостью (Multi Drug
Resistance, MDR) — это приобретенная резистентность микро
организма к одному и более препарату в трех и более антими
кробных категориях. Факторы риска формирования MDR —
наличие инфекции, вызванной MDR-штаммами, в течение
предыдущих 6 мес и применение (3-лактамов на протяжении
предыдущих 3 мес, длительный профилактический прием
фторхинолонов;
• полирезистентностью (Poli Drug Resistance, PDR) — устойчи
востью ко всем антимикробным препаратам во всех катего
риях
2.3.2. Алгоритмы действий при различных инфекционных осложнениях ЦП
270
О
2.3.1. По ответу на терапию
выделяют бактерии:
Ъ Ъ 1i Ъ Ъ Ъ Ъ 11
2.2.4. Напряженный асцит
Ъ 1» T L M L IL M
Коментарии
Ключевые аспекты
Ключевые аспекты
Коментарии
Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций
в регионах с высокой частотой выявления MDR-штаммов
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
СБП, эмпиема, бактерие
мия
Меропенем по 1,0 г/8 ч внутривенно
+ гликопептид*
Мочевая инфекция**:
без осложнений
Нитрофуран по 50 мг/6 ч внутрь
ЕЖИ
или фосфомицин по 1,0 г/сут
ЕЙ*®?
SIRS/сепсис
Карбопенемы + гликопептид*
Пневмония
Меропенем по 1,0 г/8 ч
вдв
Е&Ж
271
Коментарии
Ключевые аспекты
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
или цефтазидим по 2,0 г/8 ч внутривенно
В5ЙВ
+ ципрофлоксацин по 400 мг/8 ч внутривенно при риске MRSA#:
+ ванкомицин
вййв
о?
вяза?
или линезолид внутривенно
ЕШВ
В-Ж
Инфекции мягких тканей
Меропенем по 1,0 г/8 ч
В&ЗВ
или цефтазидим по 2,0 г/8 ч внутривенно
ВЗ&В
В-^И?
+ гликопептид*
* При высоком риске VRE ванкомицин следует заменить на даптомицин или линезолид внутривенно.
“В том числе инфекции, связанные с медицинской помощью.
#Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, [любая] предшествующая антибактериальная тера
пия, носители MRSA (метициллинрезистентные St. aureus) в носоглотке.
Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций
в регионах с низкой частотой выявления MDR-штаммов
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
СБП, эмпиема, бактерие
мия
Пиперациллин-тазобактам
Е^ЙЕ
Е^Ч^
272
Коментарии
Ключевые аспекты
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
Мочевая инфекция*:
без осложнений
Нитрофуран по 50 мг/6 ч внутрь
или фосфомицин по 1,0 г/сут
SIRS/сепсис
Пиперациллин-тазобактам (сепсис)
Пневмония*
Пиперациллин-тазобактам
swK
Инфекции мягких тканей
Цефтазидим
ИЗ&И
ззайк
*В том числе инфекции, связанные с медицинской помощью.
Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций
в регионах с высокой частотой выявления ESBL-штаммов
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
Спонтанная инфекция:
нетяжелого течения
Меропенем по 1,0 г/8 ч внутривенно
тяжелая + сепсис/шок
Меропенем по 1,0 г/8 ч внутривенно
+ гликопептид
Мочевая инфекция:
без осложнений
Нитрофуран по 50 мг/6 ч внутрь
Коментарии
Ключевые аспекты
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
SIRS
Меропенем по 1,0 г/8 ч внутривенно
EJ&KE
иЪЖ
сепсис + септический шок
Меропенем по 1,0 г/8 ч внутривенно
+ гликопептид
Пневмония
Меропенем по 1,0 г/8 ч
или цефтазидим по 2,0 г/8 ч внутривенно
В^Е
+ ципрофлоксацин по 400 мг/8 ч внутривенно при риске MRSA:
еЖЖ+ ванкомицин
ВШВ
g®
ВЙЙЙ
или линезолид внутривенно
Е^Е
Едай®
Инфекции мягких тканей
Меропенем по 1,0 г/8 ч
EJASE
0W
274
ш
Ключевые аспекты
Тип инфекции
Коментарии
Рекомендуемые группы препаратов
или цефтазидим по 2,0 г/8 ч внутривенно
Е$&Е
к
+ гликопептид
ik ik ik ъ ъ
Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций
в регионах с высокой частотой выявления ESBL- и VRE-штаммов
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
СБП, эмпиема, бактерие
мия
Меропенем по 1,0 г/8 ч внутривенно
Е&ЯВ
+ линезолид
Bf&jB
EftW
или даптомицин
ii
ЕЙ&В
В£*Й
ik ii
Нитрофуран по 50 мг/6 ч внутрь
SIRS
Карбапенемы
сепсис + септический шок
Карбапенемы + линезолид
и
Мочевая инфекция:
без осложнений
ik ik ik ik
Е|^Е
EftW
или даптомицин
SfcteB
Е&Ш
ii
275
Коментарии
Ключевые аспекты
Тип инфекции
Рекомендуемые группы препаратов
Пневмония
Меропенем по 1,0 г/8 ч
И&ЙИ
или цефтазидим по 2,0 г/8 ч внутривенно
0.$Н
+ ципрофлоксацин по 400 мг/8 ч внутривенно при риске MRSA:
aifefW
+ ванкомицин
Инфекции мягких тканей
Меропенем по 1,0 г/8 ч
И&ЯИ
или цефтазидим по 2,0 г/8 ч внутривенно
И;^ЙИ
э®
+ линезолид
SfgjjB
ияЗЯ?
или даптомицин
SKfcB
276
Ключевые аспекты
Коментарии
Алгоритм действий при подозрении на тяжелый сепсис или шок
1 — факторы риска: ранее выявленные штаммы, антибактериальная терапия
или госпитализация в течение >5 дней в течение последних 3 мес,
домашний уход с сиделкой/медсестрой.
2 — в случае предшествующего лечения карбапенемами назначают
Пиперциллин-тазобактам (или Цефотазидим + Тигециклин).
3 — Линезолид в случае пнемонии, инфекции мягких тканей или ЦНС.
Ванкомицин назначается вместо Даптомицина/Линезолида при
CRA >60 мл/мин, отсутствии других нефротоксичных лекарств и анамнеза
терапии этими препаратом в течении 1 мес.
4 — при наличии 2 и более критериев: (1) колонизация Candida spp
(кандидурия или в ректальном мазке) и прием антибиотиков или
стероидов, (2) парентеральное питание, (3) панкреонекроз или операция
ЖКТ, (4) заместительная почечная терапия
2.4. СБП
2.4.1. Антибактериальная
терапия
Назначается пациентам с собственно СБП и бактериальным
асцитом с клиническими проявлениями инфекции.
Препаратом выбора служит АБ из группы цефалоспоринов
3-го поколения цефотаксим, который принимается по 2 г каж
дые 8 ч в течение 5-7 дней (эффективен в 90% случаев).
• В зависимости от эпидемических данных возможен подбор
эмпирической антибактериальной терапии________________
2.4.2. Альбумин
• В дозе 1,5 г/кг МТ (но не более 100 г сухого вещества) в день
постановки диагноза и 1 г/кг на 3-й день.
• Обязательно введение указанных доз альбумина человека
больным с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл
и билирубина более 4 мг/дл
277
Ключевые аспекты
2.4.3. Профилактика
Коментарии
• Фторхинолоны:
норфлоксацин,
BfgjB
ципрофлоксацин постоянно до исчезновения асцита или пере
садки печени.
ESg&E
• Профилактика антибактериальными средствами проводится и
в случае кровотечения из верхних отделов ЖКТ независимо от
наличия или отсутствия асцита. Препаратами выбора у таких па
циентов служит норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os
или цефтриаксон по 2 г/сут в/в в течение 7 дней
ВЙг&Е
• Повтор исследования АЖ через каждые 2 дня.
• Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезно
вению клинической симптоматики и уменьшению количества
нейтрофилов АЖ более чем на 25%.
• Заменять АБ следует с учетом чувствительности выделенного
микроорганизма
2.5. ГРС_______________________________________________________________
2.4.4. Оценка эффективно
сти лечения
Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности.
При необходимости проводится парацентез с последующим введением альбумина человека, од
нако лучшим методом лечения, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических
средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители
278
Коментарии
Ключевые аспекты
Альбумин
Назначается в 1-й день в дозе 1 г/кг МТ, в последующие дни по
20-40 г
терлипрессин
по 0,5 мг в/в каждые 4 ч, максимальная доза 2 мг каждые 4 ч
Мидодрин
В дозе 2,5-7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) перорально
2 раза в день
октреотид
в дозе 100 мг (максимальная 200 мг) подкожно 2 раза в день
Норадреналин
В дозе 0,5-3 мг/ч в/в через инфузомат
допамин
по 100 мг за 12 ч, при отсутствии за указанное время увеличе
ния диуреза необходимо прекратить введение Дофамина*
(Дофамин*)
Длительность лечения составляет 1-2 нед, цель — снижение уровня сывороточного
креатинина ниже 1,5 мг/дл
2.6.
ПГ и кровотечения из ВРВ пищевода и желудка
2.6.1. Методы лечения и
профилактики кровотече
ний из ВРВ пищевода
Эндоскопическая склеротерапия.
Эндоскопическое лигирование.
Сочетание лигирования и тромбирования.
TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное
шунтирование).
Баллонная ретроградная трансвенозная облитерация ВРВ.
Экстренные хирургические вмешательства (пересечение пище
вода с помощью сшивающего аппарата — операция Пациоры).
Назначение Р-адреноблокаторов, ИПП.
Применение аналога— вазопрессина*3
279
Ключевые аспекты
Коментарии
Алгоритм действий при предполагаемом кровотечении из ВРВ
2.6.2. Медикаментозная
терапия ПГ
• Вазодилататоры, влияющие на динамический компонент пор
тальной резистентности (нитраты — изосорбида мононитрат).
• В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно
применяются в комбинации с вазопрессином1’.
• Вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление,
вызывают спланхническую вазоконстрикцию и соответственно
уменьшают объем портальной крови
Препараты выбора при лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен*
Препарат/вид
вмешательства
Доза
Длительность
Наблюдение
Вазоконстрикторные препараты
Октеротид
Болюсно 50 мкг,
затем путем дли
тельной инфузии
50 мкг/ч
2-5 дней
При неконтролируемом крово
течении возможно повторное бо
люсное введение в течение часа.
При отсутствии эффекта решить
вопрос о проведении TIPS
Терлипрессин
Внутривенно 2 мг
каждые 4 ч в те
чение 48 ч, затем
внутривенно
по 1 мг каждые 4 ч
2-5 дней
При отсутствии эффекта решить
вопрос о проведении TIPS
Вапреотид” (гексапептидный аналог
соматостатина)
Болюсно 50 мкг,
затем капельно
50 мкг/ч
2-5 дней
При повторном кровотечении
во время терапии решить вопрос
о проведении TIPS
Антибактериальные препараты
Цефтриаксон
Внутривенно
5-7 дней
либо до
выписки из
стационара
Назначается коротким курсом
(если не развился спонтанный
бактериальный перитонит).
Рекомендован для пациентов
с декомпенсированным заболе
ванием и/или резистентностью
к хинолонам
Норфлоксацин
400 мг перорально
2 раза в день
5 -7 дней
либо до
выписки из
стационара
Рекомендован при небольшой
вероятности развития резистент
ности к хинолонам
280
Ключевые аспекты
Препарат/вид
вмешательства
Коментарии
Доза
Длительность
Эндоскопическое
лигирование
Однократно во
время диагности
ческой ЭГДС
Пока не будет
достигнута
облитерация
варикозных
узлов
При повторном кровотечении во
время терапии решить вопрос о
проведении TIPS
Эндоскопическая
склеротерапия
Однократно во
время
диагностической
ЭГДС
Использовать
только во
время диа
гностической
ЭГДС
Продолжить совместно с лигиро
ванием пока не будет достигнута
облитерация
варикозных узлов
Наблюдение
Эндоскопическая терапия
‘Необходимо применять лишь один вазоконстрикторный препарат из перечисленных в таблице, в комби
нации с одним антибиотиком и одним из видов эндоскопического вмешательства.
2.6.3. Суммарные рекомен
дации по лечению острых
варикозных кровотечений
•Лучше всего применять комбинацию вазоактивных препаратов
(как можно раньше, желательно еще во время транспортиров
ки в клинику) и эндоскопические процедуры.
• Возможно использование терлипрессина, октреотида, вазопрессина*4' в комбинации с нитроглицерином. Лекарственное
лечение может продолжаться до 5 дней.
• Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода либо склеро
терапия — тактика выбора при острых кровотечениях из вен
пищевода. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использо
вать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.
• Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть вы
полнено в течение 12 ч от начала кровотечения.
• Всем пациентам необходимо профилактическое назначение АБ
широкого спектра действия.
• При неэффективности эндоскопических и лекарственных
методов терапии рекомендуется наложение трансъюгулярного
портосистемного шунта
2.6.4. Профилактика вари
козных кровотечений
• Первичная профилактика проводится у больных ЦП классов А
и В по Чайлд-Пью с ВРВ пищевода и желудка малой степени
выраженности и/или при портальной гипертензионной гастро
патии:
• пропранолол от 10 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут
(максимальная), дозы подбираются индивидуально. При этом
более эффективным является назначение препарата в вечер
нее время.
• У больных с ВРВ пищевода и желудка 2-й и 3-й стадий ме
дикаментозную профилактику необходимо сочетать с эн
доскопическим лигированием. В случае противопоказаний
альтернативой служит применение изосорбида мононитрата.
При достижении целевых дозировок p-блокаторов градиент
портального давления снижается <10 мм рт.ст., что уменьшает
риск кровотечения.
281
Ключевые аспекты
Коментарии
• Вторичная профилактика должна начинаться как можно
скорее, так как первый эпизод желудочно-кишечного крово
течения у пациентов с ЦП в 60% случаев сопровождается его
рецидивом.
• Больным, не получающим первичной профилактики, назнача
ют |3-блокаторы (возможно сочетание с изосорбида моно
нитратом) либо проводят эндоскопическое лигирование или
рекомендуют комбинировать оба метода лечения.
• Пациенты, получавшие Р-блокаторы, подвергаются эндо
скопическому лигированию ВРВ с шестых суток от момента
первого кровотечения.
• При отсутствии эффекта от эндоскопической и медикаментоз
ной терапии возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования (TIPS) с дальней
шим выполнением пересадки печени
2.7. Дилюционная гипонатриемия
2.7.1. Лечение
• Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — огра
ничение введения жидкости и отмена диуретических препа
ратов (уровень Na ниже 125 ммоль/л). Ограничение объема
жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение
уровня натрия, но не приводит к его повышению.
• В дополнение к ограничению потребляемой жидкости боль
ные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях
назначение гипертонических солевых растворов нецелесо
образно из-за их низкой эффективности, дополнительного
увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного
усугубления отеков и асцита
2.8. Остеопороз
В настоящее время не разработаны рекомендации по лечению данной группы осложнений
у больных ЦП
2.9. Тромбоз воротной вены
Лечение
Предлагаются различные подходы к терапии указанного ослож
нения. В частности, изучается эффективность использования
антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов, сулодексида)
у пациентов с ЦП, состоящих в листе ожидания трансплантации
3. Трансплантация печени
Больные с имеющимися на данный момент показаниями для трансплантации должны вклю
чаться в лист ожидания. Пациенты с расчетом на необходимость такой терапии в будущем
включаться в него не должны
3.1. Показания
282
• Наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни
<12 мес.
• Отсутствие других методов лечения.
• Диагноз хронического заболевания печени, значительно сни
жающего качество жизни и трудоспособность пациента.
• Прогрессирующее заболевание с ожидаемой продолжительно
стью жизни меньшей, чем в случае трансплантации.
1
Ключевые аспекты
Коментарии
• Данный радикальный метод показан практически всем боль
ным с терминальной стадией заболеваний печени, осложнен-
|
ных кровотечением из ВРВ пищевода/желудка, асцитом, ГРС,
энцефалопатией, СБП.
• Главным принципом при определении показаний для ортото
пической трансплантации печени является прогнозирование
того, что выживаемость после ее выполнения превысит про
должительность жизни больного без нее
3.2. Противопоказания
• Внепеченочные злокачественные заболевания.
• Метастатические поражения.
•Активная инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита
человека.
•Тяжелые сопутствующие заболевания, не корригирующиеся
трансплантацией.
• Активный алкоголизм, наркомания.
• Внепеченочный сепсис.
• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Психологическая и социальная несостоятельность больного
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Воздержаться от приема алкогольных напитков, а также лекарственных пре
паратов вне назначений врача.
• Исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу. Диета должна со
стоять из щадящей пищи, сбалансированной по калорийности, содержанию
белков, жиров и углеводов.
• Рекомендованы рациональные физические нагрузки (ходьба).
283
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ КОМПЕНСАЦИЯ
ЦП И СНИЖЕНИЕ
ВЫРАЖЕННОСТИ
ОСЛОЖНЕНИЙ ЦП
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ПРИЧИНУ
РАЗВИТИЯ ЦП
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Прогноз при ЦП чаще всего неблагоприятный. Осложнение ЦП
и присоединение сопутствующей патологии только усугубляет прогноз.
Без своевременной и адекватной терапии ЦП может привести к резкому
снижению качества жизни. В зависимости от тяжести осложнений возрастает
риск летального исхода
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению цирроза печени и связанных с ним осложнений.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает
вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
Своевременное назначение лекарственных препаратов, а также изменение
образа жизни (это особенно касается приема алкоголя) повышают
вероятность стабилизирования течения ЦП.
Важно неукоснительно соблюдать врачом дозы, частоту, сроки, длительность
и условия приема (введения) препарата
При отсутствии адекватных мер по воздействию на причину развития
ЦП (прием алкоголя, вирусы гепатита В, D, С) уже имеющийся ЦП только
усугубится, а развивающиеся на этом фоне осложнения могут послужить
причиной резкого ухудшения самочувствия и даже смерти
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
284
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Специфические меры по профилактике не разработаны
Важно своевременное воздействие на этиологический фактор разви
тия ЦП: отказ от алкоголя, а также лечение хронических вирусных ге
патитов под строгим контролем врача-инфекциониста
285
Глава 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
4.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание ПЖ,
проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вы
зывают боль и/или стойкое снижение функции.
КОДЫ ПО МКБ-10
•
•
•
•
•
•
К.86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
К86.1 Другие хронические панкреатиты.
К86.2 Киста поджелудочной железы.
К86.3 Ложная киста поджелудочной железы.
К.86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы.
К86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По этиологии:
— билиарно-зависимый;
— алкогольный;
— дисметаболический;
— инфекционный;
— лекарственный;
— аутоиммунный;
— идиопатический.
II. По клиническим проявлениям:
— болевой;
— диспепсический;
— сочетанный;
— латентный.
III. По морфологическим признакам:
— интерстициально-отечный;
— паренхиматозный;
— фиброзно-склеротический;
— гиперпластический;
— кистозный.
IV. По характеру клинического течения:
— редко рецидивирующий;
286
— часто рецидивирующий;
— с постоянно присутствующей симптоматикой.
V. Осложнения:
— нарушения оттока желчи;
— ПГ (подпеченочная);
— эндокринные нарушения:
• панкреатогенный сахарный диабет;
• гипогликемические состояния и др.;
— воспалительные изменения — абсцесс, киста, парапанкреатит, фермента
тивный холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.
I
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
1.
I, I, I, I,
1t
• К86.1 Хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая
болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью. Панкре
атогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный,
мелкая псевдокиста головки ПЖ, не требующая дренирования, трофологи
ческая недостаточность (снижение ИМТ, гипопротеинемия, В|2-дефицитная анемия легкой степени).
• К86.1 Хронический панкреатит, билиарно-зависимый, редко рецидивиру
ющего течения, с умеренно выраженной экскреторной недостаточностью,
фаза обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической
желтухой.
• К86.1 Хронический панкреатит, идиопатический, часто рецидивирующего те
чения, с прогрессирующей экскреторной недостаточностью, фаза обострения
(с преимущественным поражением хвоста, кистозный), осложненный ПГ.
• К86.0 Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этио
логии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной
и эндокринной недостаточностью ПЖ, панкреатогенный сахарный диабет,
легкое течение, субкомпенсация. Нутритивная недостаточность.
I
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза, оценка факторов риска и клинических данных
1.1. Анамнез
Симптомы заболевания в течение нескольких лет, средний
возраст 39-50 лет, семейный анамнез заболевания
287
Диагностические методы
Комментарии
1.2. Факторы риска
Токсические: алкоголь (60-80 мл/сут), курение.
Наследственные:
-мутации гена катионического трипсиногена у паци
ентов с наследственным панкреатитом. При этом
повышается риск аденокарциномы ПЖ;
-мутации гена регулятора трансмембранной проводи
мости муковисцидоза(CFTR) и ингибитора трипсина
(PSTI или SPINK1) у пациентов с идиопатическим
панкреатитом.
Иммунологические: возникновение аутоиммунного пан
креатита изолированно или в сочетании с синдромом
Шегрена, ВЗК и многими другими аутоиммунными заболе
ваниями.
Обструкция протоков вследствие травмы, наличия конкре
ментов, ложных кист, опухолей у пациентов с обструктив
ным панкреатитом
1.3. Жалобы
• Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливается
после приема пищи и уменьшается в положении сидя
или наклоне вперед. Боли могут рецидивировать либо
носить постоянный характер. В 10-20% случаев отмеча
ется «безболевой панкреатит».
• Метеоризм.
• Потеря МТ
2. Рекомендованы методы лучевой диагностики
2.1. Обзорная рентгенография
брюшной полости
Дает возможность выявить только выраженную кальцифи
кацию в проекции ПЖ
2.2. Ультразвуковая эхография
(УЗИ)
Метод первичного скрининга. Позволяет обнаружить
псевдокисты, кальцификацию и вирсунголитиаз, выра
женную дилатацию главного панкреатического протока
(ГПП) в сочетании с уплотнением его стенок, расширение
общего желчного протока, воротной и селезеночной вен.
Изолированные или сочетанные признаки, такие как диф
фузные изменения ПЖ, изменение ее контура и размеров,
не являются сколько-нибудь надежными признаками ХП и
требуют использования более точных лучевых методов ис
следования. УЗИ выявляет конкременты размером >5 мм,
чаще при их локализации в головке
2.3. Мультиспиральная КТ
Метод выбора для первичной диагностики ХП. Признаки:
атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дила
тация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утол
щение парапанкреатической фасции и тромбоз селезеноч
ной вены, а также неоднородность структуры, нечеткость
контуров и увеличение размеров ПЖ. Мультиспиральная
КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнару
жить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контраст
ного вещества). Отрицательные результаты мультиспиральной КТ при наличии рецидивирующей абдоминальной боли
служат показанием к проведению ЭУЗИ
Диагностические методы
Комментарии
2.4. ЭУЗИ
Информативно для диагностики раннего ХП. Минимально
инвазивный метод визуализации, который часто исполь
зуется для определения показаний к эндоскопическому/
хирургическому лечению. Используется для определения
локализации конкрементов <3 мм, изменений паренхимы
и протоков железы на ранних стадиях ХП, протоковых ано
малий
2.5. МРТ и магнитно-резонанс
ная холангиопанкреатография
(МРПХГ)
Данные МРТ: снижение интенсивности сигнала на T1WI при
подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контраст
ности. МРПХГ — для диагностики аномалий развития ПЖ.
Проведение МРТ без контрастирования и МРПХГ без стиму
ляции секретином не имеет преимуществ в диагностике ХП
по сравнению с мультиспиральной КТ
2.6. ЭРХПГ
Инвазивная процедура с риском осложнений, позволяет
выявить изменения структуры протоков, псевдокисты,
достоверно установить диагноз ХП. Дает возможность обна
ружить изменения ГПП и его ветвей (нерегулярное расши
рение протоков — «цепь озер»)
3. Рекомендованы функциональные методы исследования
3.1. Определение содержания
жира в кале
Для диагностики недостаточности функции ПЖ на поздних
стадиях. Тест проводится на фоне соблюдения в течение
5 дней диеты с высоким содержанием жира в отсутствие
заместительной ферментной терапии (ЗФТ), сбор кала осу
ществляется в течение 72 ч. В норме коэффициент абсорб
ции жира составляет не менее 92%
3.2. Определение активности
эластазы-1 в капе
Диагностическая точность определения эластазы в кале
резко снижается при ускорении пассажа, диарее, поли
фекалии, приводя к ложноположительным результатам
(низким значениям эластазы) за счет разведения фер
мента. Аналогичная ситуация, только с другим механиз
мом, может отмечаться при избыточном бактериальном
росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза
эластазы. Снижение содержания эластазы в кале свиде
тельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ
(0-100 мкг/г — тяжелая; 101-200 — средняя или легкая),
что является показанием для пожизненной, чаще всего для
так называемой высокодозной ЗФТ
3.3. Дыхательный тест
Нет разрешения к применению на территории Российской
Федерации субстрата (13С-смешанные триглицериды).
Заключается в пероральном приеме 13С-меченого суб
страта (смесь триглицеридов), который гидролизуется
в просвете кишки в степени, пропорциональной активности
панкреатической липазы. Выдыхаемый 13СО2 определяется
путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной
спектроскопии
3.4. Диагностика эндокринной
недостаточности
Регулярное определение концентрации гликозилированного
гемоглобина (НЬА1 с), уровня глюкозы крови натощак или
проведения нагрузочной пробы с глюкозой
289
Диагностические методы
Комментарии
3.5 Оценка нутритивного статуса
Базируется на расчете ИМТ, констатации факта потери веса
и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофо
логической недостаточности при общем осмотре больного
(признаки анемии, трофические расстройства кожи, призна
ки квашиоркора и т.п.). Лабораторная оценка: определение
общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов
периферической крови, уровня гемоглобина, концентраций
ретинол-связывающего белка, витамина В12, фолиевой кис
лоты, трансферрина, магния, цинка. Рекомендуется выпол
нение однократной оценки минеральной плотности костной
ткани (методом рентгеновской денситометрии)
Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
20—26 дней (К86.1, обострение с внешнесекреторной недостаточностью),
28—35 дней (К.86.1, обострение с внешнесекреторной и инкреторной недоста
точностью).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ХП непрерывно рецидивирует, ведет к склерозу и фиброзу органа, и в исходе
отмечается экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ. Индикаторы эффектив
ности лечения:
• снятие обострения заболевания;
• купирование болевого и диспептического синдромов.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение ХП проводится в амбулаторных условиях. В случаях возникновения
жизнеугрожающих осложнений рекомендована госпитализация в стационар.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной
и экстренной)
Ориентировочные
действия врача
• Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром,
не контролируемый в амбулаторных условиях.
• Нарастающая трофологическая недостаточность.
• Развитие панкреонекроза на фоне повторной атаки острого
панкреатита.
• Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии
Плановая госпитализация
Экстренная госпитализация
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для снижения частоты рецидивов ХП и смертности больным ХП рекоменду
ется полный отказ от употребления алкоголя.
290
Отказ от курения рекомендуется для уменьшения/профилактики боли и ос
ложнений при ХП.
Пациент с сохранной экзокринной функцией ПЖ после стихания обострения
ХП должен получать препараты ПФ в суточной дозе 100—150 тыс. липолитических
ед./сут в течение 3—6 мес. Развитие экзокринной панкреатической недостаточно
сти (ЭПН) требует пожизненного проведения ЗФТ, часто с добавлением ИПП.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1- й этап: добиться стойкой ремиссии.
2- й этап: динамическое наблюдение с оценкой функции ПЖ с последующей
коррекцией нарушений и лечением «по требованию».
ХП легкой и средней степени тяжести — 2 раза в год:
• оценка жалоб и физикального статуса;
• амилаза (липаза) крови;
• глюкоза крови натощак;
• копрограмма (стеаторея);
• УЗИ ПЖ 1 раз в год;
• ретроградная холангиопанкреатография — по показаниям.
ХП тяжелого течения, осложненного течения, наследственный панкреатит —
2—4 раза в год и при необходимости:
• оценка жалоб и физикального статуса;
• амилаза (липаза) крови;
• глюкоза крови натощак;
• копрограмма (стеаторея);
• УЗИ ПЖ 1— 2 раза в год;
• консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые моменты
Комментарии
1. Консервативное лечение
Парацетамол
Прием в дозе 1000 мг 3 раза в день не более 3 мес с контролем
состояния больного, биохимических показателей крови. Если на
блюдается усиление боли после приема пищи, анальгетики нужно
принимать за 30 мин до еды. Если у пациента нет указанной зави
симости, анальгетики следует принимать после еды для уменьше
ния риска повреждения СО желудка
291
Ключевые моменты
Трамадол
Комментарии
Прием в дозе 800 мг/сут
В_Я$Е
jSEMjKyg
0®
(при неэффективности
парацетамола)
Е^Е
В®#
Прегабалин
Для купирования упорной панкреатической боли
И(*МИ
Е*О
Антиоксиданты
селен, бета-каротин,
аскорбиновая кислота
Для профилактики приступов боли при ХП. Приводят к сокраще
нию числа дней, когда пациенты испытывают боль, и снижают
потребности в анальгетиках
нда
В^О'
витамин Е (токоферол)
ЕЗйЕ
ЕЙЙЙ
метионин
Eg^E
ЕйЖ
Мини-микросферы
Панкреатин (мини-микросферы, микросферы,
микротаблетки)
ВЯ&Е
t®
Инсулин
Не менее 25-40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и IQ25 тыс. ед. на промежуточный прием во время или сразу после
еды. Пациентам с сохраняющимися симптомами следует удвоить
дозы микротаблеток или мини-микросфер панкреатина либо
назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка
для улучшения эмульгации жира (ИПП в СД)
Пациентам с панкреатогенным СД и неэффективностью соответ
ствующей диеты (диета при СД 1-го типа)
2. Инвазивные вмешательства
Эндоскопическое лечение
с литотрипсией при панкреатолитиазе
292
Обеспечивает улучшение качества жизни у 70% пациентов на
период 5-9 мес, снижение частоты госпитализаций по поводу
тяжелой абдоминальной боли и уменьшение потребности в аналь
гетиках
Ключевые моменты
Комментарии
Сфинктеротомия
Для улучшения оттока секрета ПЖ у пациентов с частыми боле
выми приступами
Латеральная панкреатоеюностомия
При дилатации ГПП (>7 мм)
Хирургическое дрениро
вание желчных путей
Показано при стойкой желтухе (>1 мес), гнойном холангите,
сепсисе, вторичном холедохолитиазе, выраженном увеличении
головки ПЖ (воспалительного характера) и/или невозможности
исключения рака
Гастроеюностомия
В случае изолированного появления непроходимости ДПК
Резекция ПЖ с сохране
нием ДПК/привратника
При сочетании непроходимости ДПК с другими осложнениями
(боль и/или обструкция желчных протоков). При наличии воспа
лительного образования и/или подозрении на рак обязательно
выполняется частичная или тотальная резекция головки ПЖ
293
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Прогностическими факторами, связанными с хроническим панкреатитом,
являются возраст, табакокурение, длительное употребление алкоголя,
наличие цирроза печени.
10-летняя выживаемость пациентов с хроническим панкреатитом составляет
приблизительно 70%, а 20-летняя - 45%. Риск развития рака ПЖ у пациентов
с хроническим панкреатитом за 20-летний период равняется 4%
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Терапия соответствует Национальным клиническим рекомендациям
попечению ХП
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
УСТРАНЕНИЕ БОЛЕЙ
И ДИСПЕПСИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ,
В ТОМ ЧИСЛЕ
КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ
Своевременное назначение лекарственных препаратов, а также
модификация образа жизни позволяют максимально купировать
симптомы заболевания.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из- за улучшения самочувствия, появления побочных эффектов,
неприятного вкуса или запаха препаратов, повышает вероятность развития
тяжелых и опасных для жизни осложнений
ВНЕШНЕСЕКРЕ
ТОРНОЙ И ВНУТРИ
СЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЙ
И РЕАБИЛИТАЦИЯ
..ПАЦИЕНТОВ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Ликвидация воспалительных изменений ПЖ и сопутствующих поражений
других органов позволяет в ряде случаев предупредить возникновение
осложнений.
Реабилитация способствует улучшению качества жизни
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
294
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Ограничение употребления алкоголя и табакокурения (категориче
ский запрет при перенесенном остром панкреатите или установлен
ном диагнозе ХП)
\ Дробное питание (4-5 раз в день, равномерными порциями с одинаJ ковым распределением жиросодержащих продуктов в рационе), от' каз от переедания
1 Употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщен/ ных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры
несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела)
Выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содер
жащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах
Найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической
активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеаль
ным показателям с поправкой на возраст)
1 У лиц с симптомной желчнокаменной болезнью, атаками хронического
калькулезного холецистита и билиарного панкреатита путем профи
лактики последующих приступов панкреатита можно считать своевре
менную холецистэктомию
f
295
4.2. ЭКЗОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Экрокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭПН) — состоя
ние, при котором количество секретируемых ферментов недостаточно для
поддержания нормального пищеварения. Под ЭПН понимают нарушение
функции ПЖ, которое выражается в снижении продукции ПФ и/или би
карбонатов.
ХП — длительно протекающее воспалительное заболевание ПЖ, проявляю
щееся ее необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают
боли и/или стойкое снижение функции органа.
КОДЫ ПО МКБ-10
•
•
•
•
•
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
К86.1 Другие хронические панкреатиты.
К.86.3 Ложная киста поджелудочной железы.
К86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная.
К87.1 Поражение поджелудочной железы при болезнях, классифицирован
ных в других рубриках.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Нарушение секреции ПФ может быть следующих форм:
— первичная ЭПН — секреция ПФ нарушена вследствие разрушения самой
ПЖ;
— вторичная ЭПН — секреция ПФ нарушена в результате нарушения нерв
ной и/или гуморальной регуляции панкреатической секреции, что при
водит к недостаточности переваривания и всасывания пищевых веществ
и в конечном итоге к трофологической недостаточности.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии. Экзокринная пан
креатическая недостаточность. Дефицит МТ (ИМТ=17,0). Железодефицит
ная анемия средней степени тяжести.
• К86.1 Хронический панкреатит неалкогольной этиологии. Экзокринная
панкреатическая недостаточность.
296
ДИАГНОСТИКА
Диагностические методы
Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Стеаторея
• Основной клинический симптом ЭПН — стеаторея
(увеличение содержания жира в кале), которая
в тяжелых случаях проявляется макроскопическими
изменениями: зловонным или плавающим в воде
калом большого объема.
• В клинической практике диагностика ЭПН нередко
основывается на жалобах больных на панкреатиче
скую стеаторею и похудание либо задержку роста
у детей
1.2. Дополнительные симптомы
• Из других симптомов ЭПН могут встречаться боли
в животе, его вздутие, уменьшение МТ у взрослых
или ее недостаточное увеличение у детей.
• При отсутствии лечения нарушение переваривания
жира может привести к трофологической недо
статочности — снижению уровня циркулирующих
макронутриентов, жирорастворимых витаминов
и липопротеидов, что сопровождается высокой
смертностью вследствие инфекционных и сердеч
но-сосудистых осложнений
2. Рекомендовано физикальное обследование
Оценка трофологического статуса
•У взрослых наиболее распространенный метод
оценки трофологического статуса — определение
ИМТ. Применение ИМТ имеет ограничения вслед
ствие вариабельности массы нежировой ткани
и скелетной массы. Оценка исходной МТ пациента
и определение ИМТ в динамике позволяют устано
вить обоснованную целевую МТ для конкретного
пациента.
• Измерение толщины кожно-жировой складки
в различных частях тела отражает изменения массы
жировой ткани. Определение мышечной массы и бел
кового статуса проводят посредством измерения
окружности мышц на уровне середины плеча.
• При измерении окружности мышц на уровне се
редины плеча требуется определить обхват плеча
и толщину кожно-жировой складки над трехглавой
мышцей плеча. Окружность мышц плеча рассчитыва
ют по формуле, а результат сравнивают с показателя
ми в таблице должных значений. Окружность мышц
на уровне середины плеча целесообразно определять
в тех случаях, когда МТ может неадекватно отражать
трофологический статус, например, при заболеваниях
печени, сопровождающихся асцитом. При ЭПН чаще
возникает дефицит жировой, а не мышечной ткани
297
Диагностические методы
Комментарии
3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений
и неотложных состояний
• Существуют прямые и непрямые методы оценки экзокринной функции ПЖ.
• Прямой метод оценки функции ПЖ (секретин-панкреозиминовый тест) инвазивный, дорогой
и сложный. На момент подготовки настоящих рекомендаций он недоступен, в связи с тем
что основной стимулятор панкреатической секреции — секретин1’ — не зарегистрирован как
препарат для медицинского применения на территории России, а единственный аналог холе
цистокинина — церулетид*’ (Такус/Takus*') — не доступен на рынке. По результатам прямых
исследований невозможно различить ХП и недостаточность функции ПЖ без ХП.
• Непрямые методы дешевле и проще, но характеризуются низкой чувствительностью и специ
фичностью. Далее приводится описание именно непрямых методов оценки экзокринной
функции ПЖ
3.1. Исследования кала
3.1.1. Микроскопическое исследо
вание кала
• Микроскопическое исследование кала на содержание
капелек жира может быть использовано в качестве
скринингового теста на наличие мальабсорбции.
• Методика характеризуется низкой воспроизводи
мостью, поэтому полученные данные необходимо
подтвердить с помощью других методов
3.1.2. Количественное определение
содержания жира в 3-дневном кале
• Считают «золотым стандартом» диагностики и ко
личественной стратификации стеатореи, хотя с его
помощью нельзя дифференцировать панкреатиче
ские и непанкреатические причины ее развития.
• Наиболее часто применяют метод, разработанный
van de Kramer и соавт. Пациент в течение 3-5 дней
должен принимать пищу, содержащую 100 г жира.
В течение 72-96 ч проводят сбор образцов кала для
анализа. Если пациент теряет более 15% принятого
жира, стеаторею считают доказанной.
• Неудобства, обусловленные техникой проведения как
для пациентов, так и для сотрудников лабораторий,
сделали этот тест малопригодным
3.1.3. Определение содержания
жира в кале методом кислотного
стеатокрита
• Гомогенизированный кал центрифугируют при скоро
сти 15 000 об./мин для разделения жировой и водной
фаз и отделения их от общего осадка. В норме
у взрослых и детей старше 6 мес липидная фаза
составляет менее 10% объема кала. Для повышения
чувствительности этого теста к гомогенату кала мож
но добавить перхлорную кислоту.
• Результаты теста для определения кислотного стеато
крита хорошо коррелируют с результатами определе
ния содержания жира в 3-дневном кале
3.1.4. Фотометрическое измерение
содержания химотрипсина в кале
• Этот тест удобен, хорошо воспроизводим и обладает
удовлетворительной чувствительностью, а также
позволяет оценить эффективность заместительной
терапии, поскольку оценивает активность как челове
ческого, так и животного химотрипсина.
298
Диагностические методы
Комментарии
• Результаты данного теста коррелируют с результата
ми тестов прямой оценки секреции после гумораль
ной стимуляции холецистокинином-секретином
3.1.5. Определение активности
эластазы-1 в кале с помощью ИФА
• Этот показатель считается более чувствительным
и специфичным в диагностике панкреатической недо
статочности по сравнению с определением активно
сти химотрипсина в кале. Более того, специфичность
по отношению к человеческой эластазе позволяет
проводить исследование без отмены ферментной
терапии, поэтому в клинической практике этот анализ
получил большее распространение.
• Уровень активности эластазы в кале <200 мкг/г
свидетельствует о наличии слабовыраженной ЭПН,
а уровень <100 мкг/г — тяжелой, тогда как показание
к определению химотрипсина в кале — контроль за
соблюдением назначенной терапии
3.2. Определение метаболитов жира
в выдыхаемом воздухе
• Методы диагностики с определением радиоактивных
или нерадиоактивных изотопов в выдыхаемом воз
духе основаны на том, что принятые с пищей жиры
подвергаются гидролизу в основном панкреатической
липазой и всасываются в тонкой кишке в виде сво
бодных жирных кислот и моноглицеридов, после чего
поступают в печень, где в ходе окислительного мета
болизма происходит высвобождение углекислоты.
• Наиболее часто используют 3 триглицерида — триок
таноин, трипальмитат и триолеин.
• Триолеиновый дыхательный тест считают более
специфичным по сравнению с остальными, однако он
не прошел полной валидации как метод диагностики
стеатореи в отличие от количественного определения
жира в кале.
• Кроме того, эти тесты не позволяют дифференциро
вать панкреатические и непанкреатические причины
мальабсорбции жира. Дыхательные пробы с мечены
ми жирами для диагностики ЭПН выполняют только
в крупных специализированных центрах вследствие
высокой стоимости и нестабильности субстратов,
а также из-за длительности процедуры с забором
многочисленных проб
3.3. Определение продуктов гидро
лиза в моче
• При исследовании мочи используют невсасывающиеся субстраты, которые специфически разрушаются
ПФ. Это приводит к высвобождению быстро всасы
ваемого маркера, который конъюгируется в печени
и затем выделяется с мочой.
• В этих исследованиях используют 2 субстрата —
бентиромид и дилаурат флюоресцина. После приема
субстрата внутрь пациент в течение определенного
времени собирает образцы мочи. Тест повторяют
на 2-й день для внесения поправки на почечный
клиренс.
299
4. Рекомендованы инструментальные исследования
• Проведение МРХПГ после стимуляции панкреати
ческой секреции для полуколичественной оценки
функции ПЖ по объему панкреатического сока,
поступающего в ДПК, показало свою эффективность
в клинической практике.
• Однако этот метод исследования не доступен в Рос
сии, поскольку секретин*3 не зарегистрирован как
препарат для применения в медицине
4.2. ЭУЗИ ПЖ
• Совершенствование методики ЭУЗИ со стимуляцией
панкреатической секреции секретином*’, помимо ос
мотра протоков ПЖ, позволяет осуществлять повре
менную эвакуацию содержимого ДПК после введения
секретина*3, воспроизводя таким образом классиче
ский секретиновый тест с помощью эндоскопии.
• Проблемой является небольшой опыт применения
этого метода и отсутствие валидации, вследствие
чего он не включен в Национальные клинические
рекомендации по диагностике панкреатической недо
статочности.
• В России основным фактором, ограничивающим
использование этого метода, является отсутствие
регистрации секретина*3
300
к
4.1. МРХПГ
и п I
• Лабораторную оценку трофологического статуса
проводят на основании простых общеклинических
показателей:
-уровня общего белка;
-альбумина;
— гемоглобина;
-абсолютного количества лимфоцитов в перифери
ческой крови.
• Расширение спектра биохимических маркеров
трофологической недостаточности до определения
концентраций ретинолсвязывающего белка, витами
на В12, фолиевой кислоты, трансферрина, магния,
цинка, железа позволяет детально оценить пищевой
статус больного ХП.
• Нарушение всасывания жира также приводит к де
фициту жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К).
У пациентов с ЭПН содержание этих витаминов
в крови рекомендуют определять при установлении
диагноза и контролировать ежегодно. Пониженный
уровень жирорастворимых витаминов является са
мостоятельным показанием к проведению ЗФТ, даже
в отсутствие клинически выраженной стеатореи,
при доказанном поражении ПЖ [ХП, перенесенный
острый панкреатит (ОП), резекция, опухоль]
м н «
3.4. Оценка трофологического ста
туса
Ti
• Исследования метаболитов в моче в настоящее время
вытеснены более простыми анализами, которые име
ют сравнимую специфичность и чувствительность
в « в [( и л П л
Комментарии
m «I
Диагностические методы
Диагностические методы
4.3. Двухфотонная рентгеновская
абсорбциометрия
Комментарии
• Наиболее точным методом определения соотноше
ний компонентов МТ является двухфотонная рент
геновская абсорбциометрия, однако эта методика
дорогая и инвазивная
5. Рекомендации по диагностике ЭПН
5.1. ЗФТ показана больным при повышении выделения жира с калом (>15 г/сут). Если коли
чественная оценка стеатореи невозможна, то ЗФТ назначают в тех случаях, когда снижение
функции ПЖ, установленное с помощью лабораторных или инструментальных проб, сопровождается клинической симптоматикой мальдигестии и/или мальабсорбции__________________
5.2. Пациентам с трофологической недостаточностью ЗФТ показана при умеренно выраженной стеаторее (7-15 г/сут)____________________________________________________________
5.3. В клинической практике для диагностики ЭПН показано проведение неинвазивного теста
для определения активности эластазы-1 в кале с использованием ИФА_____________________
5.4. При появлении или увеличении выраженности симптоматики, которая может быть обу
словлена ЭПН, необходимо повторно выполнить лабораторные исследования функции ПЖ для
своевременной коррекции терапии
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
20—26 дней (К86.1).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
ЭПН — хроническая патология, чаще всего развивающаяся на фоне ХП или
после перенесенных оперативных вмешательств, что делает маловероятным пол
ное выздоровление.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение ЭПН консервативное. Методов хирургического лечения не разрабо
тано. Показаниями для госпитализации служат осложнения хронической пато
логии ПЖ.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной, экстренной)
• Острый панкреатит.
• Острый панкреонекроз
Ориентировочные действия врача
Вызов скорой медицинской помощи
для экстренной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
• Оценка трофологического статуса пациентов важна, поскольку мальабсорб
ция может оказывать существенное влияние на трофологический статус.
Нутритивная поддержка различается в зависимости от этиологии ЭПН, осо
бенно в том, что касается оценки и последующего мониторинга показателей
301
•
•
•
•
•
трофологического статуса, рекомендаций по объему порций пищи и частоте
ее приема, оценки потребности в дополнительном питании.
Рекомендации по питанию необходимо согласовывать с диетологом.
Важны полное прекращение употребления алкоголя и прием пищи неболь
шими порциями, диета должна содержать по крайней мере нормальное
количество жира, ферменты следует принимать во время или сразу после
приема пищи.
Пациентам, у которых мальабсорбция сохраняется, несмотря на терапию
ферментами, и отмечается прогрессирующее похудание или недостаточное
увеличение МТ, можно дополнительно назначить среднецепочечные три
глицериды (СЦТ).
Следует ежегодно проводить контроль клинических и лабораторных показа
телей дефицита витаминов и при необходимости назначать заместительную
витаминотерапию.
После резекции тонкой кишки развивается вторичная ЭПН, в связи с чем
требуется проведение ЗФТ, а у части пациентов — также антисекреторной
терапии для оптимизации пищеварения в верхних отделах тонкой кишки.
э| ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
• Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с клинически выра
женной ЭПН с оценкой клинической симптоматики, основных показателей
переваривания пищи (копрограмма, при необходимости оценка активности
эластазы-1 в кале), базовых лабораторных показателей трофологического
статуса (определение уровня общего белка, альбумина, ХС сыворотки, абсо
лютного количества лимфоцитов в периферической крови, уровня гемогло
бина) не реже 1 раза в 6 мес.
• Проведение денситометрии костей показано не реже 1 раза в год.
• Дозы ферментов при ЗФТ необходимо подбирать индивидуально и коррек
тировать не реже 1 раза в 6 мес.
So ЛЕЧЕНИЕ
Ключевые моменты
Комментарии
Основная цель терапии ЭПН — устранение синдрома мальдигестии/мальабсорбции и поддер
жание адекватного трофологического статуса
1. Диетотерапия и модификация образа жизни
1.1. Употребление жиров
302
При достаточной переносимости пищи можно повышать ее
энергетическую ценность, используя следующие рекомендации:
-использовать молочные продукты с нормальной жирно
стью вместо обезжиренных;
— использовать мягкие жиры (например, сливочное масло,
маргарин, арахисовое масло, сливочный сыр) при до
статочной переносимости вместе с крекерами, овощами,
картофельным пюре. Моно- или полиненасыщенные
жиры предпочтительнее, чем насыщенные;
it ц it it if if it it it a
1.2. Частота приема пищи
и размер порций
• Поступление питательных веществ следует равномерно
распределять в течение дня, разделив потребляемую пищу
на 6 порций небольшого размера. При использовании
порций меньшего размера с соответствующей ферментной
терапией снижается потеря жира вследствие нарушения
всасывания.
• Пациенты с ЭПН хуже переносят большие порции пищи
из-за тошноты или снижения аппетита, кроме того, при
большем объеме пищи требуется больше времени для
перемешивания ее с ферментами в желудке.
• Пациенты обычно лучше переносят дробное питание, что
способствует более быстрому восстановлению энергетиче
ского, белкового и микроэлементного баланса
1.3. Воздержание от алкоголя
Алкоголь подавляет секрецию желудочной липазы и ухудша
ет всасывание жира, поэтому при любой форме ЭПН важно
строгое воздержание от алкоголя
2. Заместительная терапия панкреатических ферментов
ЗФТ — основной компонент терапии ЭПН. Важно обеспечить достаточную ферментную
активность в просвете ДПК одновременно с поступлением пищи, чтобы восстановить нарушен
ное переваривание химуса и нормализовать всасывание пищевых веществ
i'
2.1. Заместительная терапия
ПФ
1
»1
»
Комментарии
-употреблять продукты с высоким содержанием жира:
орехи, семечки, сыр, крекеры и печенье;
-после приема пищи употреблять десерты с высоким
содержанием жира (например, чизкейк, пудинг, мороже
ное, крем);
-основное блюдо должно содержать в основном белок
(например, мясо, рыба, курица, яйца, соевый/овощной
белок);
-при употреблении продуктов с пониженным содержани
ем жира (свежие и сушеные фрукты, овощи, хлеб) до
полнительно потреблять жиры: маргарин, орехи, сливки
или масло;
- обогащать молоко (добавлять к свежему молоку сухое
обезжиренное молоко) для повышения содержания
белка и энергетической емкости, добавлять его к сухим
завтракам, чаю и кофе, при изготовлении крема и десер
тов и т.д.;
-использовать доступные пищевые добавки, если
по-прежнему не удается добиться увеличения МТ;
-пациентам с длительно сохраняющейся трофологиче
ской недостаточностью можно назначить СЦТ в качестве
дополнительного источника энергии
®
it if a
Ключевые моменты
• Для лечения мальабсорбции рекомендуется использовать
капсулированный панкреатин в форме микротаблеток и мини-микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
• Микротаблетки и мини-микросферы, покрытые кишечно
растворимой оболочкой, значительно эффективнее табле
тированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку
улучшена их фармакокинетика, обеспечивающая более
высокую вероятность и большую площадь контакта фермен
тов с химусом.
303
2.2. Применение антисекреторных препаратов
3. Особенности заместительной терапии при различных заболеваниях
поджелудочной железы
• После приступа ОП пациенты должны находиться под
наблюдением в течение 6-18 мес для своевременной диа
гностики ЭПН.
• Пациентам, перенесшим приступ острого некротического
панкреатита, следует назначать прием ПФ внутрь и затем
контролировать экзокринную функцию в восстановитель
ном периоде
3.2. Особенности замести
тельной терапии ПФ при ХП
• ЭПН развивается у большинства пациентов с ХП, хотя
ее симптоматика часто проявляется на поздних стадиях
заболевания.
• ЗФТ купирует симптомы мальдигестии/ мальабсорбции
при ХП.
• ЗФТ улучшает качество жизни пациентов с ХП.
• Начальная доза панкреатина составляет от 25 000 до
50 000 липолитических единиц на прием пищи.
• При недостаточной эффективности ЗФТ показано допол
нительное назначение антисекреторных препаратов.
• Пациенты с ХП должны воздерживаться от употребления
алкоголя
3.3. Особенности замести
тельной терапии ПФ после
резекции ПЖ
• При различных вариантах резекции ПЖ ЭПН развивается
с разной частотой. После операции на ПЖ пациентов даже
без клинических симптомов необходимо активно обследо
вать для своевременного выявления ЭПН.
• После операции со временем экзокринная функция ПЖ
может как ухудшаться, так и восстанавливаться. Пациентам
необходимо проводить ежегодное динамическое обследо
вание для коррекции терапии.
304
Ш .1 1 Ш
3.1. Особенности замести
тельной терапии ПФ при
остром панкреатите
'll Ti
li
• Подавление кислотности может способствовать улучшению
абсорбции жиров благодаря созданию более благоприят
ной среды для ферментной активности в просвете ДПК.
• Омепразол приводит к значимому улучшению переварива
ния и абсорбции жиров
li
• Мини-микросферы диаметром 1,0-1,2 мм эвакуируются
одновременно с пищей. Их эффективность на 25% выше
по сравнению с таковой у микросфер и микротаблеток
размером 1,8-2,0 мм.
• Ферментные препараты следует принимать с каждым прие
мом пищи, которая содержит по меньшей мере небольшое
количество жира. Однако ферменты не следует принимать
вместе с пищевыми продуктами, не содержащими жир,
такими как фрукты, соки, морсы и т.п.
• У взрослых начальная рекомендуемая доза составляет
25-50 тыс. ед. липазы с каждым приемом пищи. Далее
ее можно титровать до достижения максимальной дозы
в 75-80 тыс. ед. липазы на основной прием пищи
и 25-50 тыс. ед. — на промежуточный
1i
Комментарии
li li li
Ключевые моменты
1
Ключевые моменты
Комментарии
• Дозу препаратов для ЗФТ следует подбирать индивиду
ально. Начальная доза составляет 25-50 тыс. ед. на прием
пищи.
• Длительная (пожизненная) ЗФТ повышает качество жизни
пациентов с ЭПН.
• При сохранении стеатореи на фоне ЗФТ показано назначе
ние антисекреторных препаратов
3.4. Особенности замести
тельной терапии ПФ при не
операбельном раке ПЖ
ЗФТ необходимо применять при лечении ЭПН у пациентов
с неоперабельным раком ПЖ, для того чтобы поддерживать
МТ, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжитель
ность
3.5. Особенности замести
тельной терапии ПФ после
операций на тонкой кишке
• После резекции тонкой кишки снижается секреция ПФ.
•У пациентов, особенно после обширной резекции тонкой
кишки, может развиться клинически выраженная ЭПН.
• Дозы ферментов при проведении ЗФТ нужно подбирать
индивидуально. Начальная доза составляет 25-40 тыс. ед.
на основные приемы пищи и 10 тыс. ед. при употреблении
небольших порций.
• Сочетание ЗФТ с антисекреторной терапией способствует
оптимизации пищеварения в начальных отделах пищевари
тельного тракта.
•Диетотерапию необходимо подбирать индивидуально,
с учетом особенностей послеоперационной анатомии ЖКТ,
основного заболевания и образа жизни больного.
• Рекомендуется направлять пациентов к диетологу
3.6. Особенности замести
тельной терапии ПФ при
целиакии
• У всех пациентов с целиакией при сохранении ее симпто
мов на фоне соблюдения безглютеновой диеты необходи
мо исследовать состояние экзокринной функции ПЖ.
• ЗФТ показана всем пациентам с целиакией, у которых на
фоне соблюдения безглютеновой диеты сохраняются ее
симптомы и снижена функция ПЖ
3.7. Особенности замести
тельной терапии
ферментными препаратами
после резекции
желудка
• После резекции желудка у большинства пациентов раз
вивается ЭПН разной степени тяжести, в связи с чем им
показана ЗФТ.
• Дозу ферментов необходимо подбирать индивидуально.
Начальная доза составляет 25-40 тыс. ед. липазы на основ
ные приемы пищи, 10 тыс. ед. — на промежуточные.
• В случае отсутствия клинического ответа (уменьшение
выраженности стеатореи) дозу увеличивают в 2-3 раза
(максимально до 75 тыс. ед. липазы на один прием пищи).
• Для повышения эффективности ЗФТ также можно приме
нять антисекреторные препараты.
• Пациентам, у которых отмечается ускоренное опорожне
ние желудка, следует назначать капсулированные формы
панкреатина.
• В том случае, если выраженность симптомов ЭПН и субъ
ективных ощущений на фоне лечения не уменьшается, ЗФТ
нужно прекратить
305
Ключевые моменты
Комментарии
3.8. Особенности замести
тельной терапии ПФ при са
харном диабете
• При наличии у больного сахарным диабетом симптоматики,
которая может быть обусловлена ЭПН, необходимо прове
сти лабораторные исследования экзокринной функции ПЖ.
• Пациентам с сахарным диабетом и подтвержденным
нарушением экзокринной функции ПЖ необходимо
проводить ЗФТ
3.9. Особенности замести
тельной терапии ПФ при СРК
• Пациентов с СРК с преобладанием диареи необходимо
обследовать на наличие ЭПН.
• ЗФТ может привести к клинически значимым улучшениям
при СРК с преобладанием диареи и признаками ЭПН
3.10. Хирургическое лечение ЭПН отсутствует
3.11. Алго[]итм ведения пациентов с ЭПН
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
• При ЭПН показаны дробное питание (4—5 раз в день равномерными пор
циями с одинаковым распределением жиросодержащих продуктов в раци
оне), отказ от переедания, употребление разнообразной пищи с низким
содержанием насыщенных жиров и ХС (количество нерафинированных
растительных жиров несколько ограничивают только в рационе лиц с из
быточной МТ), выбор продуктов, содержащих достаточное количество пи
щевых волокон (зерновые, овощи, фрукты).
• Диету следует подбирать индивидуально с учетом степени тяжести ЭПН,
особенностей анатомии ЖКТ (если была выполнена операция), основного
заболевания и образа жизни.
• Следует соблюдать баланс между количеством принимаемой пищи и фи
зической активностью (для стабилизации МТ, стремясь к идеальной МТ
с учетом возраста).
306
ft ft ft ft ft I ft ft ft ft ft ft ft ft ft ft ft
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям
врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ НОРМАЛИЗАЦИЯ
ТРОФОЛО
ГИЧЕСКОГО
СТАТУСА
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил
лечения и рекомендаций лечащего врача по диете, образу жизни
и медикаментозной терапии исход ЭПН относительно благоприятный.
Назначенная терапия, особенно ЗФТ, не вылечивает имеющуюся патологию
ПЖ и других органов ЖКТ, но предотвращает снижение трофологического
статуса
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям
по лечению ЭПН.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание
лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного
вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает
вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
Модификация диеты и образа жизни, своевременная и адекватная
ЗФТ позволяют поддерживать относительно нормальный уровень ИМТ
и трофологического статуса в целом.
Важно неукоснительно соблюдать врачом дозы, частоту, сроки, длительность
и условия приема (введения) препарата
Лечение заболевания, послужившего причиной ЭПН, позволяет в некоторых
случаях снизить проявления ЭПН.
Важно своевременно обращаться за медицинской помощью для
предотвращения прогрессирования ЭПН
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
Ti
307
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Профилактика ЭПН основывается на данных, полученных в когорт
ных эпидемиологических исследованиях, согласно результатам ко
торых можно предполагать, что ограничение употребления алкоголя
и табакокурения может быть фактором, способствующим снижению
риска прогрессирования внешнесекреторной недостаточности ПЖ
У пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью, хро
ническим калькулезным холециститом и билиарным ОП методом
профилактики ЭПН можно считать своевременно выполненную холе
цистэктомию
Эмпирические рекомендации по диетической профилактике, не
обходимости отказа от многих продуктов, включая кофе, шоколад,
жиры любого происхождения, на сегодняшний день не являются на
учно обоснованными. Не исключено (поскольку недостаточно доказа
тельств), что более значимыми для провокации обострения ХП могут
быть другие факторы, ассоциированные с питанием: ожирение, пе
реедание и гипокинезия после приема пищи (с созданием высокого
внутрибрюшного давления), хронический дефицит антиоксидантов
в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факто
ров, этанола и компонентов табачного дыма и т.п.
В то же время необходимо помнить о том, что некоторые высококомплаентные больные (как правило, лица без алкогольного анамнеза
и некурящие) соблюдают жесткую диету с целью профилактики по
вторных приступов панкреатита, в результате чего у них развивается
нутритивная недостаточность с явлениями поливитаминного дефи
цита, квашиоркора, анемии и др.
308
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПРАВОЧНИК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
309
СЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
«ТАКТИКА ВРАЧА»
БЫСТРЫЙ ПОИСК НУЖНОЙ ИНФОРМАЦИИ
+ указанный уровень доказательности соответствует российским
клиническим рекомендациям
+ сканируйте QR-коды и получайте дополнительную информацию
онлайн на портале «Консультант врача»
ГОВОРИТЕ С ПАЦИЕНТОМ ПРОСТО
О СЛОЖНОМ
добавлены речевые модули формирования приверженности терапии
в каждой главе разработаны памятки, которые пациент может
сфотографировать
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
www.geotar.ru
www.medknigaservis.ru