НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздоава нэссии
РЕКОМЕНДУЕТ
= ТАКТИКА
ВРАЧА-ПЕДИАТРА
УЧАСТКОВОГО
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией
профессора М.А. Школьниковой,
профессора Ю.Л. Мизерницкого
У. f
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
РЕКОМЕНДУЕТ

ТАКТИКА
ВРАЧА-ПЕДИАТРА
УЧАСТКОВОГО
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
Под редакцией
профессора М.А. Школьниковой,
профессора Ю.Л. Мизерницкого
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2020
УДК616-053.2-035-08
01-У ПС-3209
ББК 57.334/337-4-5
Т15
Т15 Тактика врача-педиатра участкового: практическое руководство / под ред. М. А. Ш коль-
никовой, Ю. Л. Мизерницкого. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 208 с.: ил. — (Серия
«Тактика врача»). - DOI: 10.33029/9704-5215-8-PED-2020-1-208.
ISBN 978-5-9704-5215-8
Практическое руководство по педиатрии содержит современную и актуальную
информацию о диагностике, лечении и профилактике основных заболеваний и синдро-
мов, наиболее часто встречающихся в практике врача-педиатра участкового.
Предназначено врачам-педиатрам, врачам общей практики, клиническим ординато-
рам и студентам старших курсов медицинских вузов.
Книга имеет электронную версию, активировав доступ к которой можно получить
дополнительные информационные материалы (уточняющие рекомендации, разверну-
тые речевые модули, нюансы взаимодействия лекарственных препаратов).
УДК 616-053.2-035-08
ББК 57.334/337-4-5
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение
и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без
письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
ISBN 978-5-9704-5215-8
© Коллектив авторов, 2020
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2020
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2020
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие......................................................................4
Участники издания................................................................5
Список сокращений и условных обозначений.........................................7
Клинические рекомендации и доказательная медицина................................9
Глава 1. Тактика врача-педиатра участкового при оказании медицинской помощи
по поводу заболевания..................................................11
1.1.	Аллергический ринит (Мазитов М.Р., Пампура А.Н.)...................11
1.2.	Артериальная гипертензия (Садыкова Д.И., Ковалев И.А.).............20
1.3.	Атопический дерматит (Мазитов М.Р., Пампура А.Н.)..................30
1.4.	Бронхиальная астма (Хабибрахманова З.Р., Мизерницкий Ю.Л.,
Малиновская Ю.В.)........................................................37
1.5.	Внебольничная пневмония (Макарова Т.П., Мизерницкий Ю.Л.,
Вахитов Х.М., Сабирова Д.Р.)....................................48
1.6.	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
(Кильдиярова Р.Р., Волынец ГВ.).................................56
1.7.	Грипп (Мазитов М.Р, Мазанкова Л.Н.)................................64
1.8.	Железодефицитная анемия (Вахитов Х.М., Хавкин А.И., Черезова И.Н.) 73
1.9.	Инфекция мочевой системы (Малиновская Ю.В., Макарова Т.П.,
Длин В.В.)......................................................80
1.10.	Корь у детей (Кильдиярова Р.Р., Мазанкова Л.Н.)...................89
1.11.	Крапивница у детей (Кильдиярова Р.Р., Пампура А.Н.).............98
1.12.	Менингококковая инфекция у детей
(Кильдиярова Р.Р., МазанковаЛ.Н.).............................105
1.13.	Миокардиту детей (Камалова А.А., Ковалев И.А., Садыкова Д.И.)....112
1.14.	Ожирение (Сабирова Д.Р., Хавкин А.И., Камалова А.А.,
Хабибрахманова З.Р.)....................................................118
1.15.	Острый бронхиту детей (Черезова И.Н., Мизерницкий Ю.Л.)..........124
1.16.	Острая респираторная вирусная инфекция у детей (Мазанкова Л.Н.).131
1.17.	Острый средний отиту детей (Асманов А. И}........................140
1.18.	Острый тонзиллофарингит у детей (Кильдиярова Р.Р., Асманов А.И.).148
1.19.	Ротавирусная инфекция у детей (Кильдиярова Р.Р., Мазанкова Л.Н.).157
1.20.	Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
у детей (Кильдиярова Р.Р., Волынец ГВ.).......................165
Глава 2. Тактика врача-педиатра участкового при оказании медицинской помощи
в неотложной форме....................................................177
2.1. Скрининг, оценка и ведение боли в педиатрии (Касимова Л.Н.).......177
2.2. Алгоритмы ведения неотложных состояний (Кильдиярова Р.Р.,
Мизерницкий Ю.Л., Асманов А.И.).............................180
Краткий справочник лекарственных средств.......................................199
Дополнительный справочник лекарственных средств................................203
Список литературы..............................................................203
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее практическое руководство из серии «Тактика врача» предназна-
чено для врачей амбулаторно-поликлинического звена и освещает актуальные
вопросы педиатрии.
Цель данной серии — помочь врачам первичного звена за короткое время
найти оптимальное решение, придерживаясь подходов, изложенных в нацио-
нальных клинических рекомендациях.
В книгу вошли часто встречающиеся болезни органовдыхания, пищеварения,
а также хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, дислипидемия
и анемии. Материал изложен по единой структуре, состоящей из определения,
классификаций с примерами формулировок диагноза, диагностики, лечения,
реабилитации и профилактики. Полезным является указание ориентировочных
сроков временной нетрудоспособности законных представителей и критериев
выздоровления для каждой патологии. В электронных приложениях содержится
уточняющий материал, с помощью которого врач может получать дополнитель-
ную информацию, отражающую ключевые утверждения современных реко-
мендаций.
Практическое руководство создано большим коллективом авторов, которые
стремились понятным для врачей языком изложить оптимальный объем и после-
довательность лечебно-диагностических мероприятий. Формат и дизайн руко-
водства позволили структурировать материал, ключевые вопросы диагностики
и лечения изложены в виде таблиц и схем. Особенностью книги является раздел
формирования приверженности пациентов к профилактике и лечению заболе-
ваний, который содержит специальные речевые модули и инфографику.
Мы надеемся, что книга станет удобным инструментом для врачей-педиат-
ров участковых. В свою очередь, авторы с благодарностью примут предложения
по улучшению практического руководства и критические замечания.
Доктор медицинских наук, профессор
Школьникова Мария Александровна
Доктор медицинских наук, профессор
Мизерницкий Юрий Леонидович
4
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Главные редакторы
Школьникова Мария Александровна — доктор медицинских наук, профессор, на-
учный руководитель Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России, президент Всероссийской общественной ор-
ганизации «Ассоциация детских кардиологов России», главный внештатный детский
специалист кардиолог Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ
Мизерницкий Юрий Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, научный руко-
водитель отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких Инсти-
тута педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России, руководитель детского научно-практического пульмонологического центра Мин-
здрава России, заслуженный работник здравоохранения РФ, член Европейского и Россий-
ского респираторных обществ, член президиума Всемирного и Российского педиатрических
респираторных обществ
Рецензенты
Жаков Ярослав Игоревич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры
детских болезней Медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры Сургутский государ-
ственный университет
Летифов Гаджи Муталибович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и про-
фессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России
Авторский коллектив
Вахитов Хаким Муратович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпи-
тальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Волынец Галина Васильевна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник
отдела гастроэнтерологии Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Длин Владимир Викторович — доктор медицинских наук, профессор, и.о. директора
Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России, президент МОО «Творческое объединение детских нефрологов»,
заслуженный врач РФ
Камалова Аэлита Асхатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры гос-
питальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, член Российского
общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, член Российского
союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии
Кильдиярова Рита Рафгатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры
пропедевтики детских болезней Института здоровья детей ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Ковалев Игорь Александрович — доктор медицинских наук, профессор, вице-президент
Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России»,
член Европейской ассоциации детских кардиологов, заместитель директора по лечебной
работе Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пиро-
гова Минздрава России
Мазанкова Людмила Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей Департамента
здравоохранения Москвы
Макарова Тамара Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпи-
тальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, член президиума
5
MOO «Творческое объединение детских нефрологов», член экспертного совета по опти-
мизации подходов к терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома в России,
член правления татарстанского регионального отделения Союза педиатров России
Мизерницкий Юрий Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, научный руко-
водитель отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких Инсти-
тута педиатрии им. Ю.Е. Вельтишева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России, руководитель детского научно-практического пульмонологического центра Мин-
здрава России, заслуженный работник здравоохранения РФ, член Европейского и Россий-
ского респираторных обществ, член президиума Всемирного и Российского педиатрических
респираторных обществ
Пампура Александр Николаевич — доктор медицинских наук, руководитель отдела
аллергологии и клинической иммунологии Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный спе-
циалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения Москвы
Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, глав-
ный внештатный детский специалист кардиолог Минздрава России в ПФО, генеральный
директор Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов
России»
Хавкин Анатолий Ильич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отде-
лом гастроэнтерологии Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Шулаев Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, проректор по ре-
гиональному развитию здравоохранения ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Асманов Алан Исмаилович — кандидат медицинских наук, руководитель клиники ото-
риноларингологии Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Малиновская Юлия Валерьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпи-
тальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Михайлова Татьяна Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, член МОО
«Творческое объединение детских нефрологов» России, член Европейского общества
детских нефрологов (ESPN)
Сабирова Дина Рашидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпиталь-
ной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Хабибрахманова Зульфия Рашидовна — кандидат медицинских наук, ассистент ка-
федры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, член
Ассоциации детских кардиологов России, Российского общества по холтеровскому мо-
ниторированию и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ)
Черезова Ирина Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпи-
тальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Касимова Любовь Николаевна — заместитель главного врача по ЭВН ГАУЗ «Городская
поликлиника № 21» г. Казани
Мазитов Марат Рафаэлевич — заместитель главного врача по медицинской части
ГАУЗ «Городская поликлиника № 21» г. Казани
Менеджеры проекта
Муртазин Альберт Инзирович — координатор электронной версии
Охраменко Гульнара Мамедмурадовна — менеджер по инновациям Института педиатрии
им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна — руководитель проекта «Тактика врача»
6
	СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
♦	— торговое наименование лекарственного средства
р АГ АД АЛТР АПФ АР АСИТ АтД БА БСГА ВИЧ ГК ГЭР ГЭРБ ДАД дн дпи ЖДА жкт и вл имс и мт ипн ипп кт лвп лдг лнп ЛФК МК.Б-10 нпвс ОАК ОАМ ОРВИ ОСО пт ПЦР РНК САД смп соэ	— лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации —	артериальная гипертензия —	артериальное давление —	антагонисты лейкотриеновых рецепторов —	ангиотензинпревращаюший фермент —	аллергический ринит —	аллерген-специфическая иммунотерапия —	атопический дерматит —	бронхиальная астма —	^-гемолитический стрептококк группы А —	вирус иммунодефицита человека —	глюкокортикоиды —	гастроэзофагеальный рефлюкс —	гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —	диастолическое артериальное давление —	дыхательная недостаточность —	дозированный порошковый ингалятор —	железодефицитная анемия —	желудочно-кишечный тракт —	искусственная вентиляция легких —	инфекция мочевой системы —	индекс массы тела —	ингибиторы протонного насоса —	ингибиторы протонной помпы —	компьютерная томография —	липопротеины высокой плотности —	лактатдегидрогеназа —	липопротеины низкой плотности —	лечебная физкультура —	Международная классификация болезней 10-го пересмотра —	нестероидные противовоспалительные средства —	общий (клинический) анализ крови —	общий (клинический) анализ мочи —	острая респираторная вирусная инфекция —	острый средний отит —	приверженность терапии —	полимеразная цепная реакция —	рибонуклеиновая кислота —	систолическое артериальное давление —	скорая медицинская помощь —	скорость оседания эритроцитов
СРБ	— С-реактивный белок
ТГ	— триглицериды
УЗИ	— ультразвуковое исследование
ФВД	— функция внешнего дыхания
ЦНС	— центральная нервная система
ЧД	— частота дыхания
ЧСС	— частота сердечных сокращений
ЭКГ	— электрокардиография, электрокардиограмма
ЭхоКГ — эхокардиография, эхокардиограмма
НЬ	— гемоглобин
IgE	— иммуноглобулин Е
SDS (от англ, standard deviation score) — коэффициент стандартного отклонения
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Клинические рекомендации {guidelines) — это документ, который созда-
ется группой экспертов на основании анализа доказательной базы наиболее
эффективных лечебных вмешательств и диагностических мероприятий, со-
держит информацию об эпидемиологии соответствующего заболевания и его
прогнозе.
Обоснованность применения каждого пункта рекомендации определяется
классом рекомендаций с указанием уровня доказательности, который отражает
качество и/или объем соответствующей доказательной информации, на которой
основана рекомендация.
Классы рекомендаций по использованию метода диагностики (лечения) для
описанного заболевания в упрощенном виде выражают следующую позицию
авторов: «Согласно представленным доказательствам, при данном заболевании
это делать нужно/можно/нельзя».
Класс I (РЕКОМЕНДУЕТСЯ). Доказательства и/или общее соглашение
свидетельствуют, что применение метода в указанной ситуации однозначно
является благоприятным, полезным и эффективным.
•	Класс Па (следует рассматривать возможность применения). Доказательства
могут быть противоречивы и/или имеются противоположные мнения отно-
сительно пользы/эффективности метода, однако преобладают аргументы
в пользу применения данного метода.
Класс ЛЬ (можно рассматривать возможность применения). Доказательства
противоречивы и/или имеются противоположные мнения относительно
пользы/эффективности метода, при этом аргументы в пользу применения
метода недостаточно убедительно обоснованы.
Класс III (НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ). Доказательства и/или общее соглаше-
ние свидетельствуют, что применение метода не является полезным/эффек-
тивным и в некоторых случаях может навредить пациенту.
Уровень доказательности отражает степень проверенное™ лежащих в ее осно-
ве фактов с позиций статистики.
Уровень А. Доказательства основаны на данных нескольких рандомизиро-
ванных клинических исследований или метаанализов, что делает маловеро-
ятными ошибки исследований.
Уровень В. Доказательства основаны на данных единственного рандомизи-
рованного клинического исследования или нескольких крупных нерандо-
мизированных исследований.
•	Уровень С. Доказательства основаны на согласованных мнениях авторите-
тов (консенсус) и/или небольших исследованиях, ретроспективных иссле-
дованиях, регистрах.
В рекомендациях российских профессиональных ассоциаций нередко ис-
пользуется и другая схема ранжирования: по уровню достоверности (от 1 до 4)
и по уровню убедительности (от А до D). Наиболее высокий уровень рекомен-
даций соответствует 1А.
Доказательства эффективности какого-либо метода лечения не заменяют
клиническое мышление и не снимают с врача ответственности за принятие ин-
дивидуального решения в отношении каждого конкретного пациента.
Доказательная медицина (в оригинале — evidence-based medicine) является
фундаментом, на котором базируются, во-первых, отказ от неэффективных
(вредных) методик и вытеснение их из медицинской практики, во-вторых, вы-
явление и продвижение эффективных методов медицинской помощи с доказан-
ной эффективностью. Это раздел медицины, основанный на доказательствах
и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение
полученных доказательств для использования в интересах пациентов (определе-
ние рабочей группы Evidence Based Medicine Working Group, 1993).
Поэтапная реализация принципов доказательной медицины включает пра-
вильно сформулированный вопрос, получение ответа, оценку доказательств,
оценку применимости в данной клинической ситуации и проверку практикой.
Глава 1
ТАКТИКА ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся lgE-опосредо-
ванным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается
под действием аллергенов) и наличием следующих симптомов: заложенности
(обструкции) носа, выделений из носа (ринореи), чиханья, зуда в полости носа.
АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как ал-
лергический конъюнктивит, атопический дерматит (АтД), бронхиальная астма
(БА). АР рассматривается как фактор риска развития БА. Неконтролируемый
АР среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
J30.1 Аллергический ринит, персистирующий, легкое течение, обострение.
Сенсибилизация к бытовым аллергенам (формулировка диагноза включает ука-
зание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность).
ДИАГНОСТИКА
	
1. Рекомендована оценка клинических данных	
1.1. Зуд в полости носа	Наличие всех четырех симптомов необязательно. Нередко
1.2. Ринорея	отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотече- ния, першение в горле, кашель, глазные симптомы (выделе-
1.3. Многократное чиханье	
1.4. Заложенность носа	ние слез, отечность век, покраснение слизистой глаза, резь в глазах и зуд)
11
Критерии диагностики	Комментарии	
2. Рекомендован сбор аллергологического анамнеза		
2.1. Аллергические заболевания (аллергический конъюнктивит, БА, АтД), в том числе у кровных родственников	При сборе аллергологического анамнеза обращают вни- мание: на особенности развития первых симптомов заболевания и их интенсивность; динамику развития; длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам. Пациенты с сезонным АР нередко отмечают синдром пере- крестной пищевой непереносимости, который имеет раз- личные клинические проявления — от легкого зуда во рту до развития анафилаксии Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции	
2.2. Четкая связь с воздействием провоцирующего фактора		
2.3. Сезонность заболевания		
2.4. Жилищные условия, в том числе наличие домашних животных		
2.5. Профессиональные вредности		
		
3. Рекомендовано физикальное обследование (С2)		
3.1. Отсутствие носового дыхания (приоткрыт рот)	Пациенты могут потирать ладонью кончик носа — «аллер- гический салют». В случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер	
3.2. Отечность лица		
3.4. Дерматит над верхней губой и в области крыльев носа		
3.5. Темные круги под глазами		
4. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика		
4.1. OAK (С2)	Возможна эозинофилия	
4.2. Цитологическое исследование назального секрета (В1)	Увеличение относительного количества эозинофилов >6% или абсолютного более 300 клеток/мкл	
4.3. Передняя риноскопия	Отек носовых раковин, значительное количество водянисто- го секрета, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения сезонного АР, цианотичный или серый цвет слизистой оболочки при круглогодичном АР, пятнистость (мраморность) слизистой оболочки (симптом Воячека), мо- гут выявляться полипы	
5. Рекомендовано аллергологическое обследование		
5.1. Кожные пробы (А1)	Сенсибилизация, определяемая при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических иммуноглобу- линов Е (IgE): клинически значимая — наличие клинических проявле- ний, соответствующих выявленной сенсибилизации; латентная — наличие сенсибилизации при отсутствии клинических проявлений	
5.2. Определение специфических 1дЕ(А1)		
5.4. Провокационные тесты (В1)	Может проводить только аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета или стационара	
12
— МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ
НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА (IGE-ОПОСРЕДОВАННАЯ)
— ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
10-12 дней в зависимости от тяжести заболевания.
“ КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
___ Свободное носовое дыхание, отсутствие катарального синдрома.
13
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ)	Оказание неотложной помощи в амбула- торно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации
Тяжелое и/или осложненное течение заболевания	
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора		Особенности применения	
1. Рекомендована медикаментозная элиминация			
Назальный душ готовыми солевыми препаратами на основе морской воды	Поддерживает физиологическое состояние слизистой оболочки по- лости носа, разжижает слизь и нормализует ее выработку, смывает пыль, аллергены и т.п. Рекомендуется для облегчения туалета полости носа перед при- менением топических лекарственных препаратов, в том числе интраназальных ГК, что существенно повышает их эффективность (например Аквамарис, Маример, Аквалор) АквалорБеби с рождения, софт и норм с 6 мес, форте с 1 года)		
14
Препараты выбора	
2. Контроль над симптомами, 1-я ступень. Назначается один из неседативных Н,-антигистаминных препаратов	
Кромоны	Эффективность ниже, чем у антигистаминных и интраназальных ГК, высокая безопасность. Назначают при легком течении АР
Дезлоратадин вши ЕЕЙЖ	С 6 мес до 1 года — по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет — по 1.25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет — по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл си- ропа) 1 раз в сутки
Цетиризин ВЙ вяла?	С6до12мес —по 2,5 мг 1 раз в сутки, с 1 годадоблет — по 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки в виде капель/сиропа, с 6 лет —10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в сутки
Эбастин В^В В®3	С 12 лет — по 10-20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выражен- ности симптоматики)
Левоцетиризин НМ 04^?	С 2 до 6 лет — по 2,5 мг/сут в форме капель, старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг
Лоратадин 1	С 2 лет. детям с массой тела менее 30 кг — по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки
Фексофенадин Вй&В В?Ж?	С 6 до12 лет — по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет —120-180 мг 1 раз в сутки
Левокабастин StojE вШЙ	С 6 лет — по два впрыскивания в каждую ноздрю 2-4 раза в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики). При отсутствии клинического эффекта применение препарата через 3 дня прекращают
Монтелукаст В АИВ В&8?	С 2 до 6 лет — по 4 мг 1 раз в сутки. с 6 до 14 лет — по 5 мг 1 раз в сутки (жевательные таблетки), с 15 лет —10 мг/сут. Могут применяться в комплексной терапии АР и при сочетании АР с БА
15
Препараты выбора	Особенности применения
Азеластин Е^Е sWh	С 6 лет — по одному распылению (0,14 мг/0,14 мл) в каждый но- совой ход 2 раза в сутки. С 12 лет — по два распыления (0,28 мг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки до исчезновения симптомов заболевания
Рупатадин В&ЙВ Е‘Ж	С12 лет — по 10 мг 1 раз в сутки
Биластин Btj&E йкЗйж	С 12 лет —по 20 мг/сут
3. Контроль над симптомами, 2-я ступень. Назначается один из препаратов: интраназальный ГК (предпочтительно), или неседативные Н1-антигистаминные препараты (см. выше), или интраназальные антигистаминные препараты (см. выше), или антилейкотриеновые препараты (см. выше) (А1)	
Мометазон езде W Е^ЙЯ	С 2 до 11 лет — по одной ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки, с 12 лет и взрослым — по две (100 мкг) ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сутки
Флутиказона фуроат	С 2 лет — по одному распылению (27,5 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки (55 мкг/сут). При отсутствии желаемого эффекта возможно повышение дозы до двух распылений в каждую ноздрю 1 раз в сутки (максимальная суточная доза —110 мкг), при дости- жении адекватного контроля над симптомами рекомендуется сни- зить дозу до одного распыления в каждую ноздрю 1 раз в сутки
Флутиказон ВййёЕ В$Й*	С 4 до 11 лет — по одному впрыскиванию (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки, с 12 лет — по два впрыскивания (100 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки
Беклометазон В^Е еЙ*5	С 6 лет — по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2-4 раз в сутки
Будесонид вде в$?&	С 6 лет — по два впрыскивания (50 мкг) в каждую ноздрю. Поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, снимающей симптомы ринита
Препараты выбора	Особенности применения
4. Контроль над симптомами, 3-я ступень. Назначается комбинация препаратов:
интраназальный ГК с одним или более из неседативных Н1-антигистаминных препаратов,
интраназальных антигистаминных препаратов, анти лейкотриеновые препараты (А1)
5.4-я ступень (лечение только специалистом)			
6. Препараты скорой помощи: деконгестанты (интраназальные/пероральные) коротким курсом, антихолинергетики (В2)			
Нафазолин ЕГййЕ!			С 6 лет (раствор 0,5 мг/мл) — по 1 капле в каждую ноздрю 2-3 раза в сутки, с 12 лет — по 2 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в сутки
Оксиметазолин			С первых 4 нед по 1 капле 0,01% раствора в каждый носовой ход 1 раз в сутки, с 5 нед до 1 года — по 1-2 капли 0,01% раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет —1-2 капли 0,025% раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки, с 6 лет — по 1-2 капли 0,05% раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Продолжительность применения 0,025 и 0,05% раствора — не более 4 нед, а 0,01% раствора — не более 7 дней
Ксилометазолин ж 0**8’			С 2 до 6 лет — по 1-2 капли 0,05% раствора в каждый носовой ход 1 или 2 раза в сутки, с 6 лет — по 2-3 капли 0,1% раствора в каждый носовой ход
Прежде чем интенсифицировать терапию (step-up), необходимо перепроверить диагноз и/или приверженность пациента терапии, исключить влияние сопутствующих заболеваний и/или ана- томических аномалий			
		Аллерген-специфическая иммунотерапия и хирургическое лечение	
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
При адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ДОСТИЖЕНИЕ .
ПОЛНОГО
КОНТРОЛЯ НАД .
СИМПТОМАМИ АР
ПРИМЕНЯЕМЫЕ *
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию АР у детей.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
частых обострений ринита.
Сосудосуживающие препараты уменьшают отек слизистой оболочки полости
носа путем сужения сосудов, следовательно, носовое дыхание улучшается.
Антигистаминные препараты улучшают носовое дыхание, увеличивают время
между обострениями.
Интраназальные антигистаминные препараты начинают действовать в тече-
ние первых 30 мин, имеют высокий профиль безопасности.
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и
возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать приверженность терапии (ПТ) при каждом заболевании, внося это
в лист наблюдения, отмечая в амбулаторных картах.
18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
►	Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР
в БА. Вакцинация является альтернативной формой лечения
при продолжительной и острой аллергии, когда применение
обычных медикаментов не дает удовлетворительного эффекта.
►	Вакцинация может применяться при большинстве видов пыль-
цевой аллергии (береза, лещина, трава) и домовых клещей.
Лицам, страдающим острой формой астмы, применять вакцинацию
против аллергии не следует.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
НАПРАВЛЕНА НА СОХРАНЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ РЕМИССИИ,
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ И ВКЛЮЧАЕТ:
1
(Устранение или ограничение воздействия аллергена или
иных триггеров АР
Исключение из рациона (ограничение) перекрестно реагирую-
щих продуктов и лекарственных средств растительного проис-
хождения
Необходимость проведения грамотного и своевременного
лечения
Ознакомление с современными методами специфической
и неспецифической терапии
Обучение правильному использованию лекарственных препа-
ратов, различным мерам профилактики обострений, психологи-
ческой реабилитации, самоконтролю
19
1.2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором
средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диасто-
лического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех
отдельных измерений > значения 95-го процентиля кривой распределения ар-
териального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола
и роста. АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптома-
тической).
Гипертоническая болезнь — это хронически протекающее заболевание, ос-
новным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием
патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено извест-
ными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин
предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах поня-
тию «эссенциальная АГ».
Вторичная, или симптоматическая, АГ — повышение АД, обусловленное из-
вестными причинами — наличием патологических процессов в различных ор-
ганах и системах.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ГИАЛИНОЗ СТЕНКИ СОСУДОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
20
— ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
— ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Эссенциальная АГ, I степень, низкий риск.
Эссенциальная АГ, II степень, высокий риск.
Симптоматическая (ренальная) АГ, II степень, высокий риск.
ДИАГНОСТИКА
_J1_________________________________________
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1.	Снижение толе- рантности к физиче- ским нагрузкам 1.2.	Головные боли 1.3.	Рвота 1.4.	Нарушения сна 1.5.	Эмоциональная лабильность 1.6.	Гипертонический криз	В анамнезе могут быть: патология беременности и родов и патология раннего возраста; черепно-мозговая травма и травма живота; преждевременное поло- вое развитие; пиелонефрит; психологические и средовые факторы; проводимая ранее гипотензивная терапия; избыточное потребление поваренной соли; изменения массы тела, уровня и характера физиче- ской активности; употребление алкоголя, курение, прием амфетаминов, прессорных препаратов, стероидов и нестероидных противовоспали- тельных средств (НПВС), трициклических антидепрессантов, оральных контрацептивов, наркотических средств, пищевых добавок; отягощен- ная наследственность по гипертонической болезни, другим сердечно- сосудистым заболеваниям и сахарному диабету; неблагоприятные психологические и средовые факторы
21
Критерии диагностики			Комментарии		_	
2. Основной критерий установления диагноза - средние уровни САД 	 и/или ДАД на трех визитах				
2.1. Средние уров- ни САД и/или ДАД на трех визитах не ме- нее 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста	Алгоритм диагностики АГ 1.	Определить перцентиль роста. Перцентиль роста Ва&ЗВ 2.	Вычислить средние САД и ДАД из трех измерений АД с интервалом 2-3 мин. 3.	Провести измерения по п. 2 на трех визитах с интервалом 10-14 дней. 4. Сравнить средние значения САД и ДАД с 90, 95 и 99-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента. Величины АД соответствующие 90,95 и 99 перцентилю в зависимости от возраста и перцентиля роста для мальчиков. и^в |в?йие!5 Величины АД, соответствующие 90,95 и 99 перцентилю в зависимости от возраста и перцентиля роста для девочек BJ&SB о В^Кте 5. Определить степень АГ (в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии): норма — менее 90-го перцентиля; высокое нормальное АД — 90-95-й перцентиль или не менее 120 мм рт.ст., но менее 95-го перцентиля; I степень — 95-99-й перцентиль + 5 мм рт.ст.; II степень (тяжелая) — более 99-го перцентиля + 5 мм рт.ст. Если значения САД или ДАД попадают в разные категории, то устанав- ливается более высокая степень АГ			
3. Суточное мониторирование АД (А1) рекомендовано: при АГ, выявленной на трех визитах к врачу, повышенной лабильности АД, высоком АД при отсутствии факторов риска и изменений в органах-мишенях, нормальном АД с большим числом факторов риска и/или изменениях в органах-мишенях, отличии АД при визите к врачу и по данным самоконтроля; оценивается эффективность терапии				
3.1. Дневное САД и/или ДАД > 95-го процентиля для дан- ного возраста, пола и роста	50 и 95 перцентиль АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста в%з%Е			
Критерии диагностики	Комментарии	
3.2. Суточный индекс	Норма —10-20%, отсутствие снижения АД в ночное время: суточный индекс — менее 10%, такие лица обозначаются как non-dippers (недостаточная степень ночного снижения АД). Более 20% — over-dippers (повышенная степень ночного снижения АД). Менее 10% — отсутствие снижения АД в ночное время (non-dippers) характерно для лиц с симптоматической АГ. Менее 0% — night-peakers (устойчивое повышение ночного АД). В норме не встречаются дети с ночным АД, превышающим средние дневные величины (night-peaker). Как правило, такой суточный про- филь АД характерен для лиц с симптоматической АГ	
3.3. Индекс времени АГ	Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измере- ний, превышающих нормальные показатели АД за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени гипертензии более 50% является патологическим, 25-50% — пограничным: менее 25% — норма; 25-50% — пограничный (лабильная АГ); более 50% — патологический (стабильная АГ)	
4. Рекомендовано клиническое обследование для выявления поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ		
Индекс массы тела (ИМТ) ребенка, соот- ветствующий показа- телям ИМТ и ожире- ния у взрослых	Значения г показател: Клиническ E^fW	ждекса массы тела у детей и подростков, соответствующие ям индекса массы тела и ожирения у взрослых ое обследование пациентов с артериальной гипертензией
5. У пациентов с предполагаемой вторичной АГ рекомендовано проведение лабораторных и других диагностических процедур. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды		
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
(ПО) 3—65 дней в зависимости от стадии; (Ill) 5—60 дней; (112,113) 30-60 дней
в зависимости от тяжести заболевания.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
При наличии симптоматической АГ в ряде случаев при лечении основного
заболевания возможна полная нормализация АД- Эссенциальная АГ требует
длительного наблюдения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ре-
бенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 мес. По пока-
заниям ребенок или подросток может быть проконсультирован нефрологом,
окулистом и неврологом.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Стойкое повышение АД	Оказание неотложной по- мощи при гипертоническом кризе (см. «Неотложные со- стояния»). Плановая госпитализация
Наличие сосудистых кризов	
Недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях	
Неясность генеза АГ	
В реабилитационных мероприятиях не нуждаются. Исключение составляют
пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные
мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.
П| ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
24
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
	г	!репараты выбор		Особенности применения
1. Рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) детям с уровнем клубочковой фильтрации >30 мл/мин (В1) с обязательным контролем калия, функций почек, лейкоцитарной формулы каждые 8 нед лечения, при лечении девочек- подростков тест на беременность каждые 8 нед лечения (желательно). Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка, нарушение функций почек, протеинурия				
Каптопри (ЗЗЮЕ нЙ		Л		С 6 лет — по 0,3-0,5 мг/кг в сутки в 2-3 приема, максимальная доза 450 мг/сут*
г	налаприл Ж			С 6 лет — по 0,08 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 40 мг/сут*
Фозиноприл я				С 6 лет — по 0,1 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 40 мг/сут*
г	Тизиноприл ЗЖкИ			С 6 лет — по 0,07 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 40 мг/сут*
Рамиприл вЙК				С 6 лет — по 2,5 мг в сутки в один прием, максимальная доза 20 мг/сут*
2. Рекомендованы блокаторы ангиотензиновых рецепторов (В1)				
Лозартан (=ШЕ л-.-й		I I		С 18 лет — по 0,75 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 100 мг/сут*
Препараты выбора	Особенности применения
Ирбесартан Eg^E	С 18 лет — по 75-150 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 300 мг/сут*
	
Кандесартан вй&и я	С 18 лет — по 4 мг/кг в сутки в один прием, максималь- ная доза 32 мг/сут*
3. При гиперкинетическом типе кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотонии возможно назначение В-адреноблокаторов (В1) с обязательным контролем за уровнем глюкозы, липидов в крови, также ЗКГ через каждые 4 нед от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса	
Пропранолол Е^Е	С 12 лет — по 1 мг/кг в сутки в 2-3 приема, максималь- ная доза 640 мг/сут**
вШй?	
Метопролол ЕййВ	С 18 лет — по 1-2 мг/кг в сутки в два приема, максимальная доза 200 мг/сут**
eWs	
Атенолол Eg|E	С18 лет — по 0,5-1,0 мг/кг в сутки в 1-2 приема, максимальная доза 100 мг/сут* *
	
Бисопролол + гидрохлоротиазид S(«S	С 18 лет— по 2,5-6,5 мг в сутки в один прием, максимальная доза 10,00-6,25 мг/сут**
	
4. При систолической АГ, метаболическом синдроме, гипертрофии левого желудочка возможно назначение дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (В1) с обязательной оценкой эмоционального состояния и мышечного тонуса пациента	
Амлодипин	С 6 лет — по 0,06 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 10 мг/сут*
	
Фелодипин иг^е	С 6 лет — по 2,5 мг в сутки в один прием, максимальная доза 10 мг/сут*
Е^Ж	
26
Препараты выбора	Особенности применения
Нифедипин замедленного высвобо- ждения 1ЙЙ	С 6 лет — по 0,25-0,50 мг/кг в сутки в 1-2 приема, максимальная доза 120 мг/сут*
5. При ожирении, систолической АГ возможно назначение тиазидных диуретиков (01) с обязательным контролем за уровнем калия, глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ каждые 4 нед лечения	
Гидрохлортиазид айЖ	С 3 лет — по 0,5-1,0 мг/кг в сутки в один прием, максимальная доза 50 мг/сут
Хлорталидон	С 18 лет — по 0,3 мг/кг/сут в один прием, максимальная доза 50 мг/сут**
Индапамид замедленного высвобождения В^В	С 18 лет — по 1,5 мг/сут в один прием, максимальная доза 1,5 мг/сут**
Возможность применения препарата в данной возрастной группе подтверждена клиническими рекомендациями
«Артериальная гипертензия у детей», утвержденными Минздравом России в 2016 г.
При наличии возрастных ограничений, указанных в официальной инструкции, назначение препарата возможно
по решению врачебной комиссии медицинского учреждения и с информированного добровольного согласия па-
циента и/или его законных представителей.
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
При достижении полного контроля над заболеванием — прогноз благопри-
ятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизаци-
ей риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
	♦ Терапия соответствует клиническим рекомендациям «Артериальная гипер- тензия у детей».
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
. ...	-**» ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - СНИЖЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА	♦ Терапия АГ у детей начинается с немедикаментозных методов, включающих рациональную диету (либо направленную на снижение массы тела), отказ от вредных привычек, физическую активность и психологическое консультиро- вание при необходимости.
Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препарата-
ми с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функции
почек.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ-
НОРМАЛИЗАЦИЯ
АД
ПРИМЕНЯЕМЫЕ •
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
28
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АГ ПРОВОДИТСЯ:
ill / ПОПУЛЯЦИОННОМ уровне (воздействие на все население)
В группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высо-
ким нормальным АД, избыточной массой тела или ожирением,
низкой физической активностью)
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
ДОЛЖНО БЫТЬ НАПРАВЛЕНО:
Г Jlk \ На поддержание нормальной
L у или снижение избыточной массы тела
I Регулярную физическую активность
Предотвращение чрезмерного
потребления соли
В соответствии с приказом Минздрава России от 03.07.2000 № 241 АД
должно измеряться (троекратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед
поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непо-
средственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет),
в возрасте 10,12,14-15,16 и 17 лет.
29
1.3. АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТ
Атопический дерматит (АтД) — мультифакториальное воспалительное заболе-
вание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течени-
ем и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
АтД в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продол-
жаться или рецидивировать в зрелом возрасте. В большинстве случаев развива-
ется у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с БА, АР,
аллергическим конъюнктивитом, пищевой аллергией.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛЕТКИ РОГОВОГО СЛОЯ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ
Клетки кожи,
плотно соединенные
между собой, образуют
естественный барьер
Атопический дерматит
Нормальная кожа
Попадание аллергенов
вызывает воспаление
Клетки рогового слоя
становятся менее плотно
соединенными между собой
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
L20.9 Атопический дерматит неуточненный.
30

ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	1	1. Основные диагностические критерии (СЗ)
1.1. Кожный зуд		Младенческий период: 2-3 мес - 2 года. Преобладает экссудативная форма: эритематозные пятна, папулы и везикулы на щеках, лбу и/ или волосистой части головы, с зудом, отечностью, мокнутием. Локализация на разгибательных и сгибательных поверхностях конеч- ностей в начале заболевания и на запястьях и шее в конце заболева- ния. Обострения связаны с алиментарными факторами. Детский период: 2-12 лет. Воспалительные милиарные и/или лен- тикулярные папулы, папуловезикулы и эритематозно-сквамозные элементы, локализующиеся на коже конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Появляются пигментация век, дисхромии, ангулярный хейлит, сезонность с обострениями весной и осенью. Подростковый и взрослый период: эритемы, папулы, шелушения, ин- фильтрация, лихенификация, множественные экскориации и трещины на сгибательной поверхности конечностей, на задней поверхности шеи, в заушных областях, в местах разрешения высыпаний — участки гипо- или гиперпигментации
1.2. Поражение кожи		
1.3. Хроническое рецидивирующее течение		
1.4. Атопические заболевания у па- циента или его род- ственников		
1.5. Начало заболе- вания до 2 лет		
2. Рекомендованы определение тяжести течения и дополнительные критерии диагностики. Дополнительные критерии диагностики (СЗ) Л		
2.1. Тяжесть течения		Легкое — ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения (1-2 раза в год). Среднетяжелое — распространенный характер поражения кожи с уме- ренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3-4 раза в год) с короткими ремиссиями. Тяжелое — диффузный характер поражения кожи с выраженной экс- судацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение
3. Для выявления противопоказаний к проведению
и контроля за безопасностью системной терапии АтД рекомендованы:
общий (клинический) анализ крови; биохимический анализ крови
(глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза);
общий (клинический) анализ мочи.
Дополнительные лабораторные исследования - по показаниям.
Консультации специалистов: аллерголога-иммунолога, дерматолога,
эндокринолога, гинеколога (СЗ)
31
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
7—18 дней в зависимости от тяжести заболевания.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Чистая, здоровая кожа без зуда и признаков вторичного инфицирования.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При данном патологическом состоянии рекомендуются амбулаторное лече-
ние, наблюдение на дому педиатром и аллергологом.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Проведение системной иммуносупрессивной терапии	Плановая госпитализация
Тяжелое течение заболевания	
Герпетическая экзема Капоши — диссеминированный процесс, сопровождающийся общими явлениями (повышением температуры тела, явлениями тяжелой интоксикации)	Неотложная госпитализация

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
32
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. Рекомендованы топические монокомпонентные глюкокортикоиды (ГК). Комбинированные ГК, содержащие антибактериальные и/или антимикотические компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции (В2). Особенности применения топических глюкокортикоидов в детском возрасте еЖЙ	
Метилпреднизолона ацепонат	С 4 мес: эмульсия, крем, мазь, жирная мазь
Флутиказон	С10 лет мазь
Гидрокортизон BJMgB	С 2 лет: крем, мазь, эмульсия
Мометазон вщв W	С 2 лет: мазь, крем, лосьон
2. Рекомендованы топические ингибиторы кальциневрина (А1)	
Пимекролимус 1% крем ВИ£В	С 3-месячного возраста
Такролимус 0,03% мазь В^В	С 2 лет: 0,03% мазь 2 раза в сутки не более 3 нед, далее 1 раз в сутки до полного регресса очагов поражения. При отсутствии положительной динамики в тече- ние 14 дней необходима повторная консультация для уточнения дальнейшей тактики терапии
Препараты выбора		Особенности применения
3. Дополнительно pi		екомендованы
Пиритион цинка (СЗ) вини	С1 года: 0,2% крем, 2 раза в сутки или 0,2% аэрозоль (в случаях выраженного мокнутия рас- пыляют с расстояния 15 см). Возможно на все участки тела без ограничений по площади	
Всем пациентам независимо от степени тяжести рекомендована базисная терапия увлаж- няющими и смягчающими средствами (эмолиентами). Выбор эмолиентов осуществляются индивидуально с учетом предпочтений пациента, особенностей кожи, сезона, климатических условий (А1)		
34
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ'
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вероятность развития тяжелых осложнений повышается у маленьких детей
и детей с хроническими заболеваниями.
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию АтД у детей.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
БАЗОВЫЙ УХОД
ЗА КОЖЕЙ
Эмоленты помогают уменьшить аллергические проявления заболевания
и улучшить самочувствие маленьких пациентов.
•	Топические ГК обладают выраженным противовоспалительным действием
и приводят к улучшению состояния кожного покрова по сравнению с пла-
цебо. Топические ГК являются препаратами первой линии для лечения АтД.
Применение низко и умеренно активных топических ГК рекомендовано уже
при легком течении АтД (SCORAD более 15), а при среднем и тяжелом течении
АтД целесообразно применение активных и высокоактивных топических ГК
в минимальных эффективных дозах.
•	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
ПРЕПАРАТЫ лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
•	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
•	Не следует допускать самолечения.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ПРИЧИНУ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
АСИТ рекомендована больным с АтД с доказанной сенсибилиза-
цией к определенным группам аллергенов и назначается только
после предварительного этапа лечения, предусматривающего
купирование обострения, подбор адекватной наружной тера-
пии, санацию очагов хронической инфекции и лечение сопут-
ствующих заболеваний
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЙ РЕЖИМ
Необходимо также:
►	детям с АтД — обеспечить спокойную обстановку в школе и дома;
►	коротко стричь ногти;
►	водные процедуры должны быть кратковременными (5-10 мин)
с использованием теплой воды (32-35 °C);
►	для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства;
►	в солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами,
не вызывающими контактного раздражения кожи;
►	после плавания в бассейне необходимо принять душ и нанести
увлажняющий крем;
►	полностью выполнять назначения лечащего врача.
1.4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, которое характери-
зуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по ре-
спираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или
кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обрати-
мой обструкцией дыхательных путей.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
БА, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая,
ремиссия.
БА, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контро-
лируемая.
БА, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая,
обострение.
БА, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая.
37
ДИАГНОСТИКА
шарим
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (СЗ)
1.1. Типичный симптомокомплекс	Повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (респираторная ин- фекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физическая нагрузка, стресс), проявляющиеся чаще ночью или ранним утром. У детей в возрасте младше 2 лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем, втяжение уступчивых мест грудной клетки, трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание), изменения частоты дыхания (ЧД)
1.2. Длительный кашель на первом году жизни и кашель без острых ре- спираторных инфекций — маркер угрозы развития БА в дальнейшем	
1.3. Атопия в анамнезе	
1.4. Астма или аллергические бо- лезни в семейном анамнезе	
Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше
Индекс предрасположенности к астме
2. Рекомендовано физикальное обследование (СЗ)		
2.1. Свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдо- хе, удлинение выдоха)		Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, сви- стящих хрипов или заложенности в грудной клетке либо комбинации перечисленных симптомов. Уровень контроля — степень выраженности симптомов болезни, отмечаемых у пациента, или купированных сим- птомов при терапии
2.2. Симптомы/признаки других атопических болезней		
Оценка тях IS Оценка ко»	кести обострений проля над бронхиальной астмой у детей	
3. Рекомендованы инструментальные, лабораторные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний		
3.1. ФВД — для диагностики и мониторинга астмы (спироме- трия с бронходилатационным тестом)		Объем форсированного выдоха за первую секунду — 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходила- тации на >12%, или 200 мл. Нормальные результаты не исключают БА, особенно в слу- чае интермиттирующей формы или при легком течении
Критерии диагностики	Комментарии
3.2. Оценка пиковой скорости выдоха	Информативен ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2-3 нед для определения наилучшего индивидуального показателя. Диагностическим критерием нестабильного состояния при астме является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха более 13%, вычисленная как (ПСВмах - nCBmin) / ПСВср х 100% Нормальные показатели пиковой скорости выдоха у детей
3.3. Нагрузочный тест (6-минутный протокол нагрузки бегом)	У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функций легких
3.4. Проведение короткого пробно- го курса терапии (3 мес) ингаляци- онными ГК	При неопределенности диагноза, особенно до 5 лет. Значительные улучшения во время лечения и ухудшение после завершения терапии подтверждают диагноз БА, хотя отсутствие эффекта не исключает диагноз полностью
4. Рекомендованы дополнительные инструментальные исследования (В2)
Кожное тестирование, IgE (slgE), FeNO, рентген грудной клетки или КТ, фиброэзофагогастроду-
оденоскопия, бронхоскопия и др.
Дополнительные инструментальные исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
(J45.0) 12-18 дней — легкая форма, 30-60 дней — средней тяжести, 85—90дней,
медико-социальная экспертиза — тяжелая форма; (J46) 30-60 дней, медико-
социальная экспертиза — астматический статус.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Достижение полного контроля над заболеванием.
Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или
заложенности в грудной клетке либо комбинации перечисленных симптомов.
Ремиссия — абсолютное отсутствие симптомов болезни на фоне полной от-
мены терапии.
Контроль — динамический критерий, характеризующий состояние пациен-
та с БА.
Уровень контроля — степень выраженности симптомов болезни, отмечающих-
ся у пациента или купированных при терапии.
39
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ помощи
Лечебные мероприятия следует начинать еще в домашних условиях (часть
плана действий при астме). Клиническое состояние пациента и показатели ФВД
через 1 ч после трех ингаляций бронхоспазмолитика более значимы для решения
вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состояни-
ем. Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
При положительном эффекте от бронхолитической терапии отмечаются уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации, увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более. Клиническое состояние пациента и показатели ФВД через 1 ч после начала терапии (после трех ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения во- проса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием	Если приступ БА купирован, ребенка можно оставить дома, сообщив о нем в детскую поликлинику по месту жительства. По показаниям назначают активное посещение пациента врачом скорой медицинской помощи через 3-6 ч
Неэффективность лечения в течение 1-3 ч на догос- питальном этапе	Оценка ответа на проводимую терапию проводится каждые 1-2 ч. Оказание неотложной помощи в ам- булаторно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации. В случае отказа родителей от медицин- ской эвакуации пациента в стационар отказ оформляется в письменном виде
Тяжелое обострение БА	
Астматический статус	
Тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии ГК для приема внутрь	
Невозможность продолжения плановой терапии дома	
Неконтролируемое течение БА	
Более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч	
Плохие социально-бытовые условия	
Наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.)	
Подростковая беременность	
Тяжелые обострения в анамнезе	
Более восьми ингаляций короткодействующих (32-адреномиметиков за последние 24 ч	
Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2 ч	Перевод в отделение реанимации (при наличии любого из признаков)
Любые признаки тяжелого обострения	
Увеличение частоты дыхательных движений	
Снижение сатурации 0,	
В случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации [астматический статус, немое легкое, гипоксическая кома, при дыхательной недостаточности (ДН) III-IV степени]	Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с 100% кис- лородом
40
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Детям с БА рекомендовано санаторно-курортное лечение в медицинских
организациях бронхолегочного профиля.
Пациентам с БА (при отсутствии обострений) рекомендуется регулярная
физическая активность под контролем врача Л ФК (кроме занятий на откры-
том воздухе в период цветения причинно-значимых растений).
По показаниям пациентам, достигшим контроля над астмой на фоне базис-
ной терапии, совместно с врачом-физиотерапевтом могут быть рекомендо-
ваны физические факторы воздействия.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Ступенчатая фармакотерапия бронхиальной астмы у детей 5 лет и младше (GINA, 2017)
Рассмотреть этот шаг для детей с:		Базисная терапия		Альтернативная базисная терапия	Препараты неотложной помощи
Ступень 1	Редкие эпизоды свистящего дыхания	—		Антагонисты лей- котриеновых ре- цепторов (АЛТР), ингаляционные ГК интермиттирую- щими курсами	Коротко- действующие |32-адрено- миметики по потреб- ности (всем детям)
Ступень 2	Характер симптомов соот- ветствует астме, и симпто- мы не полностью контро- лируются или >3 обостре- ний в год. Провести диагностическое обследование в течение 3 мес	Ежедневно i ингаляцион! Низкие доз! ЦИОННЫХ КО| (мкг/сут) дл младше 5 л В&ЗЯВ	низкие дозы ных ГК >i ингаля- ликоидов |я детей ет		
Рассмотреть этот шаг для детей с:			Базисная терапия	Альтернативная базисная терапия	Препараты неотложной помощи
Ступень 3	Астма диаг- ностирована и не контро- лируется низ- кими дозами ингаляцион- ных ГК	Обязательна проверка диагноза, техники ингаляции, комплаенса, экспозиции	Удвоенные низкие дозы ингаляционных ГК	Низкие дозы ингаляционных ГК + АЛТР	
Ступень 4	Не контроли- руется двой- ными дозами ингаляцион- ных ГК		Продолжение базисной терапии средними или высокими дозами инга- ляционных ГК и дообсле- дование	Добавить АЛТР, увеличить дозы ингаляционных ГК, добавить ин- термиттирующие курсы ингаляци- онных ГК	
Ступенчатая фармакотерапия бронхиальной астмы у детей старше 5 лет (GINA, 2017)
Рассмотреть этот шаг для детей с:			Базисная терапия	Альтернативная базисная терапия	Препараты неотложной помощи
Ступень 1	Редкие симптомы (менее 2 раз в неделю), возникающие только в дневное время и для- щиеся непродолжительное время (до нескольких часов)		Рассмотреть ингаляцион- ные ГК в низкой дозе		Коротко- действующие р2-адрено- миметики по потреб- ности
Ступень 2	Симптоматика астмы, про- явления плохо контролиру- ются, три эпизода и более в год. Назначить курс диагностиче- ской терапии на 3 мес		Низкие дозы ингаляцион- ных ГК Сравнительные эквипо- тентные суточные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикоидов для базисной терапии астмы у детей старше 6 лет В^В	АЛТР, теофиллин в низкой дозе (у детей старше 12 лет)	
Ступень 3	Астма, плохо контролируе- мая низкими дозами инга- ляционных ГК	Обязательна проверка диагноза, техники ингаляции, комплаенса, экспозиции	Низкие дозы ингаля- ционных ГК/длительно действующих ^-адрено- миметиков	Средние/высокие дозы ингаляцион- ных ГК. Низкие дозы ингаляционных ГК + АЛТР (или теофиллин)	Коротко- действующие [32-адрено- миметики по потребно- сти или ин- галяционные ГК/формоте- рол в низкой дозе
Ступень 4	Астма, плохо контролируе- мая средними дозами инга- ляционных ГК		Средние/ высокие дозы ингаля- ционных ГК/длительно действующих |32-адрено- миметиков	Высокие дозы ингаляционных ГК + АЛТР (или теофиллин)	
42
Рассмотреть этот шаг для детей с:	Базисная терапия	Альтернативная базисная терапия	Препараты неотложной помощи
Ступень 5 Астма, плохо контролируе- мая высокими дозами инга- ляционных ГК или комби- нированными препаратами	По ситуации анти1дЕ	Добавить низкие дозы оральных ГК	
Базисная фармакотерапия бронхиальной астмы
43
Препараты выбора	Особенности применения
2. АЛТР рекомендованы как препараты второго выбора после ингаляционных ГК в низких дозах, иногда как альтернативная терапия первой линии на ступени 1 (А1). Рекомендованы в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии -	
на ступени 2. Могут быть использованы для снижения объема базисной терапии	
ингаляционными ГК и перехода на ступень 1 (ВТ)	
Монтелукаст 0Ж	С 2-5 лет — по 1 жевательной таблетке (4 мг) в сутки, 6-14 лет — по 1 таблетке жевательной (5 мг) в сутки, старше 15 лет — по 1 таблетке (10 мг) в сутки
3. Длительно действующие агонисты 02-адренорецепторов только в комбинации с ингаляционными ГК. Препараты данной группы оказывают длительное бронхорасширяющее действие (А1)	
4. Комбинированные препараты длительно действующих агонистов Рг-адренорецепторов и ингаляционных ГК	
Салметерол + флутиказон эй®	С 4 лет: дозированный аэрозольный ингалятор 25/50 мкг/1 доза, 25/125 мкг/1 доза, 25/250 мкг/1 доза по 2 ингаляции 2 раза в сутки; ДПИ (мультидиск) — 50/100 мкг/1 доза, 50/250 мкг/1 доза, 50/500 мкг/1 доза по 1-й ингаля- ции 2 раза в сутки
Будесонид + формотерол эгааэ эЖЖ	С 6 лет: ДПИ (турбухалер) 80,0/4,5 мкг, с 12 лет 160,0/4,5 мкг. С 6 лет: капсулы с порошком для ингаляций набор будесонид 200 мкг или 400 мкг. С 12 лет: ДПИ (турбухалер) 320/9 мкг/доза по 1-й инга- ляции 2 раза в сутки
Мометазон + формотерол Э&8|	С12 лет: дозированный аэрозольный ингалятор 50 мкг/5 мкг/1 доза, 100/5 мкг/1 доза и 200/5 мкг/1 доза
Вилантерол + флутиказона фуорат Эй^-Э Э&О?	С 12 лет: ДПИ 22/92 мкг/1 доза и 22/184 мкг/1 доза 1 раз в сутки
5. Антитела к IgE рекомендованы детям с аллергической персистирующей астмой, плохо кон- 	тролируемой другими препаратами (А1)	
Омализумаб	С 6 лет: лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
___ Другие виды терапии
Оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50% содержанием кислоро-
да (маска, носовые катетеры), целевое насыщение (SaO2) — более 94—98%.
При тяжелом приступе БА, анафилаксии или ангиоотеке рекомендовано
внутривенное медленное введение эпинефрина в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг
в разведении 1:1000).
Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие
увеличения ЧД и уменьшения приема жидкости. В качестве базисных рас-
творов при инфузионной терапии используется изотонический раствор на-
трия хлорида и 5% раствор декстрозы (Глюкозы*). Количество внутривенно
вводимой жидкости у детей раннего возраста в зависимости от варианта
___ периода обострения составляет 20—10 мл/кг массы тела, а общий объем —
150—300 мл; скорость введения — 12—14 капель/мин, длительность инфузии
в зависимости от объема — 3-6 ч.
Антибактериальная терапия — только при наличии рентгенологически под-
твержденной пневмонии или другой бактериальной инфекции.
АСИТ рекомендована при контролируемой БА легкого и среднетяжелого тече-
ния и проводится вне обострения болезни (в случаях подтверждения четкой свя-
зи развития симптомов и воздействия причинно-значимого аллергена). АСИТ
проводит врач — аллерголог-иммунолог. Подбор препарата и пути введения осу-
ществляются специалистом индивидуально.
Строго не рекомендовано назначение седативных препаратов.
___ Строго не рекомендовано назначение муколитиков, фитопрепаратов, гор-
чичников, банок, всех видов физиолечения, антигистаминных препаратов.
Применение магния сульфата или смеси гелия с кислородом у детей не име-
ет достаточного количества доказательств эффективности, их применение
рекомендовано только в случае отсутствия реакции на предыдущие способы
лечения.
Аминофиллин и теофиллин не рекомендовано назначать для терапии обо-
стрений БА в связи с неудовлетворительным профилем безопасности.
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
________J
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ-
ДОСТИЖЕНИЕ
КОНТРОЛЯ НАД
ЗАБОЛЕВАНИЕМ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
КУПИРОВАНИЕ
ОСТРЫХ
СИМПТОМОВ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
При достижении полного контроля над заболеванием — прогноз благопри-
ятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизаци-
ей риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию у детей.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает верояность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Ингаляционные ГК являются наиболее эффективными препаратами и со-
ставляют первую линию терапии для контроля над БА. Ингаляционные ГК
облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность
в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество гос-
питализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают
качество жизни.
Бронхолитические препараты быстро, в течение нескольких минут, купируют
симптомы астмы путем расширения суженных бронхов. В качестве препарата
скорой помощи чаще всего используются сальбутамол или другие коротко-
действующие р2-агонисты.
Препараты данной группы обычно назначают по требованию, однако частое
или длительное их применение чревато развитием тахифилаксии и говорит
о необходимости обратиться к врачу-пульмонологу или аллергологу для под-
бора или коррекции базисной терапии БА.

Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ БА ВКЛЮЧАЕТ:
Медикамент°зн°е лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мони-
iVlVe / ТОРИНГ| исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию,
/ немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию
’Ч
^Профилактическую иммунизацию детям с БА проводят всеми вакцинами (в том
) числе против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекций) по общим прин-
ципам, рекомендованным для детей с аллергическими заболеваниями
В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружа-
ющей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной
профилактики астмы, является ограничение контакта с табачным дымом в пе-
риод беременности и новорожденности (В)
МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ БЫТОВЫХ, КЛЕЩЕВЫХ
АЛЛЕРГЕНОВ И АЛЛЕРГЕНОВ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ
•	Регулярная стирка постельного белья (1-2 раза в неделю) при температуре
Хс17 55-60 °C.
•	Устранение мягких игрушек из спальни, при необходимости их стирка в ro-
ll	рячей воде (55-60 °C).
	• Проведение в квартире ежедневной влажной уборки. Применение для
	уборки жилища вакуумных пылесосов.
Уничтожение тараканов с помощью соответствующих инсектицидов, блоки-
рование мест их обитания (шпаклевание трещин в стенах, потолках, полах),
устранение доступа насекомых к остаткам пищи.
Использование противогрибковых средств для обработки поверхностей
в ванной комнате и других помещениях для уничтожения грибков.
Проведение адекватной вентиляции и применение вытяжных устройств, по-
зволяющих снизить концентрацию оксида и диоксида азота, оксида и диок-
сида углерода, бытовых аэрозолей.
Проветривание помещений в те часы, когда концентрация пыльцы в воздухе
наименьшая (например, вечером), и закрывание окон днем в пик поллина-
ции [U1].
Исключение из питания пищевых продуктов с перекрестной аллергенной
реактивностью
47
%
1.5. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — острое инфекционное заболевание, различное по этиологии
(преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражени-
ями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными
в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локаль-
ными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтра-
тивных теней на рентгенограмме грудной клетки. Внебольничная пневмония
(домашняя, амбулаторная) — это пневмония, развившаяся вне больницы или
в первые 72 ч госпитализации.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Внебольничная долевая пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое
течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II степени.
Внебольничная очаговая правосторонняя пневмония. Среднетяжелое не-
осложненное течение. ДН 0.
Внебольничная очагово-сливная правосторонняя пневмония. Среднетяже-
лое течение. ДН I степени.
Формулировка диагноза
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики		Комментарии	
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (СЗ)			
1.1. Лихорадка, кашель, син- дром интокси- кации, одышка	Лихорадка выше 38 °C в течение 3 сут и более, особенно с ознобом и повы- шенной потливостью. Кашель сухой, малопродуктивный или с мокротой (слизистой, гнойной, ржавой). Синдром интоксикации (бледность, головная боль, анорексия, отказ от питья, беспокойство или вялость, сонливость). Одышка		
48
Критерии диагностики			Комментарии
	2. Рекомендовано физикальное обследование (СЗ)		
2.1. Аускультация легких	Жесткое, ослабленное или бронхиальное дыхание. Мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы. Усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старше 5 лет. Выслушивание тонов сердца в правой аксиллярной области и на спине. Укорочение перкуторного звука. Стойкость локальной симптоматики		
2.2. Синдром дыхательных расстройств (при отсутствии бронхиальной обструкции и крупа)	Тахипноэ, одышка в покое или при нагрузке с ЧД >60 в минуту до 3 мес, ЧД >50 в минуту до 1 года, ЧД >40 в минуту до 5 лет. Цианоз, усиливающийся при нагрузке (периоральный или распространенный). Стонущее/кряхтящее дыхание (плевральные боли при дыхании). Втяжение межреберий и других уступчивых мест грудной клетки. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа		
3. Рекомендованы лабораторные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний			
3.1. ОАК	Le >10х109/мкл и/или сдвиг формулы влево до палочкоядерного нейтрофиле- за более 10% или токсической зернистости нейтрофилов; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — >20 мм/ч		
4. Рекомендована оценка степени тяжести состояния по следующим критериям			
Дети до 1 года	Средней тяжести: Т <38,5, ЧД 570, SaO2 >94, легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки. Тяжелая: Т ^38,5, ЧД >70, SaO2 <93, умеренное или выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки; диспноэ — раздувание крыльев носа, пе- риодическое апноэ, кряхтящее дыхание, цианоз, отказ от еды		
Дети старше 1 года	Средней тяжести: Т <38,5, ЧД 550, SaO2 >94, диспноэ — легкая одышка. Тяжелая: Т >38,5, ЧД >50, Sa02 <93, диспноэ — выраженное затруднение, раздувание крыльев носа, кряхтящее дыхание; цианоз, признаки обезвожи- вания		
5. При сочетании кашля и гипертермии с двумя из следующих симптомов, таких как ДН (одышка, цианоз в покое или при нагрузке), выраженные симптомы интоксикации, типичные для пневмонии локальные аускультативно-перкуторные изменения, рекомендована рентгенография легких (А1). Дополнительные инструментальные исследования			
			
— ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
(J12.0, J 15.0) 20—21 день — легкая форма, 25—30 дней — средней тяжести,
35—65 дней — тяжелая форма; (J13.0) 20—21 день — легкая форма, 25—30 дней —
— средней тяжести, 30-50 дней — тяжелая форма; (J18.0) 20—21 день—легкая форма,
25—30 дней — средней тяжести, 30—60 дней — тяжелая форма.
49
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния боль-
ного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических призна-
ков воспалительного процесса.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Около 80% детей с внебольничной пневмонией могут эффективно лечиться
в домашних условиях, то есть в амбулаторно или в условиях дневного стациона-
ра, под наблюдением врача-педиатра участкового или врача обшей практики.
При наличии показаний больного направляют к врачу-пульмонологу для оказа-
ния первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Показания к госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
0-6 мес;
до 3 лет при наличии очагов пневмонической инфильтрации
по рентгенограмме легких более чем в двух сегментах;
до 5 лет при наличии очагов пневмонической инфильтрации
на рентгенограмме легких более чем в одной доле;
• тяжелое состояние (втяжение яремной ямки и/или нижней части
грудной клетки, кряхтящее, стонущее дыхание, отказ от питья
или еды, вялость или возбуждение, резкая бледность, цианоз);
ЧД в минуту более 25-50% возрастной нормы, ДН 11-111 степени,
тенденция к гипотонии;
наличие легочных, внелегочных осложнений, тяжелая энцефа-
лопатия любого генеза;
рахит, гипотрофия, анемия у ребенка раннего возраста;
не менее 4хЮ9/л или более 20*109/л;
хронические заболевания и аномалии развития легких,
сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет и др.;
неэффективность амбулаторной терапии в течение 3 дней;
нарушенный иммунный статус (лечение ГК, цитостатиками);
двусторонняя локализация пневмонического процесса;
иммунодефицитное состояние, подтвержденное иммунограммой
острая ДН III степени;
необходимость перевода на ИВЛ;
нарушение сознания, отек мозга, судороги;
подозрение на экссудативный плеврит, деструкцию легкого,
пио- и пневмоторакс;
развитие декомпенсации витальных функций;
экссудативный плеврит и деструкция легкого при необходимо-
сти постоянного дренирования грудной полости
Ориентировочные
действия врача
Вызов скорой медицин-
ской помощи для неот-
ложной госпитализации
Оказание неотложной по-
мощи в амбулаторно-по-
ликлинических условиях
(см. «Неотложные
состояния»).
Вызов скорой медицин-
ской помощи для экстрен-
ной госпитализации
50
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Санаторно-курортное лечение в медицинских организациях бронхоле-
гочного профиля [оптимальным является перевод ребенка в санаторий
на 10—11-й день стационарного лечения, средняя длительность пребыва-
ния на реабилитационном лечении должна составлять не менее 14 дней,
в течение которых проводятся физиотерапия, ЛФК, рефлексотерапия, ма-
нуальная терапия, психотерапия с учетом подтвержденной результатами
обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного
потенциала)].
Массаж, дыхательная гимнастика, поливитамины.
Охранительный режим.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
	
1. Среднетяжелая пневмония у детей от 6-7 мес до 6-7 лет	
Амоксициллин	45 мг/кг в сутки в 2-3 приема
Амоксициллин + клавулановая кислота	45 мг/кг в сутки (по амоксициллину) в 2-3 приема (при наличии показаний к ингибиторзащищенным аминопенициллинам)
Цефуроксим sags	20-30 мг/кг в сутки в 2 приема
Азитромицин M /^Sei*4	10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 3-5 дней 1 раз в сутки (только при веских основаниях предполагать атипичную микрофлору!)
Альтернативная терапия: цефалоспорины III поколения, макролиды	
2. Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов риска у детей от 6-7 мес до 6-7 лет	
Амоксициллин иЫШ	До 80-90 мг/кг в сутки в 2 приема
Цефуроксим E&SE ragss ЕЙЖ	40-60 мг/кг в сутки в 2 приема
Цефтриаксон E&gE	50-80 мг/кг в сутки 1-2 раза внутримышечно, внутривенно
Цефотаксим ЕЖЙЕ 0Ж	50-100 мг/кг в сутки 3 раза внутримышечно, вну- тривенно
Альтернативная терапия: цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы	
3. Среднетяжелая пневмония у детей от 6-7 до 18 лет	
Амоксициллин	45-55 мг/кг в сутки в 3 приема (или 0,25-0,5 г 3 раза в сутки каждые 8 ч)
Амоксициллин + клавулановая кислота	45 мг/кг в сутки (по амоксициллину) (или по 0,5 г каждые 8 ч)
Альтернативная терапия: макролиды, цефуроксим (Цефуроксима аксетил*), доксициклин	
	Препараты выбора	Особенности применения			I
	4. Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов риска у детей от 6-7 до 18 лет		
Амоксициллин		80-90 мг/кг в сутки в 2 приема	
Амоксициллин + клавулановая кислота 		80-90 мг/кг (по амоксициллину) в 2 приема [или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч]	
Альтернативная терапия: цефалоспорины III или IV поколения, доксициклин
Обязательна оценка эффективности этиотропного лечения
(антибактериальной терапии)
Полный эффект: через 24-48 ч при неосложненной и через 72 ч при осложненной пневмонии
нормализуются температура тела, общее состояние, ЧД, частота сердечных сокращений (ЧСС).
Через 2-3 дня отмечается положительная динамика физикальных, а в последующем и рентге-
нологических данных.
Частичный эффект: при правильном выборе, но запоздалом назначении антибиотика сохраня-
ются тяжесть состояния, фебрильная температура тела, лейкоцитоз, но самочувствие ребенка
улучшается, в легких не прогрессируют физикальные и рентгенологические изменения, гной-
ный экссудат сменяется серозным — антибиотик не меняют, можно добавить второй либо уве-
личить дозу стартового препарата.
Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии: через 24 ч температура тела остается
высокой; симптомы интоксикации и гематологические сдвиги прогрессируют, зона пневмо-
нического процесса распространяется, в гнойном экссудате увеличивается цитоз. Смена анти-
бактериального препарата — через 24-36 ч, рентгенография легких в динамике + плевральная
пункция
5. Рекомендована регидратационно-дезинтоксикационная терапия
с учетом физиологической потребности в жидкости, мл/кг в сутки:
3-5 лет -100-110,6-9 лет - 90-100,10-13 лет - 70-85, старше 14 лет - 50-60 (в стационаре)
5.1. Оральная дезинтоксикация и реги- дратация	Среднетяжелые формы внебольничной пневмонии: морсы, отвары сухофруктов, чай и т.п., при этом половину суточной потребности в жидкости воспол- няют глюкозо-солевыми растворами
5.2. Внутривенная дезинтоксикация и ре- гидратация	Тяжелые формы пневмоний: объем внутривенных инфузий не должен превышать 20-30 мл/кг в сутки из-за опасности развития отека легкого (шокового легкого) (в стационаре)
6. Рекомендована симптоматическая терапия.
Симптоматическая терапия
53
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече-
ния и рекомендаций лечащего врача исход пневмонии у детей благоприятный
с полным выздоровлением, минимальным риском осложнений и возникнове-
ния побочных эффектов от терапии.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию пневмонии у детей. •	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ	•	Борьба с токсинами бактерий возможна только при достаточном жидкостном режиме и рациональном питании. •	Антибактериальные препараты являются основным компонентом лечения внебольничной пневмонии. Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введения) анти- бактериального препарата.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЬ	•	Лечение пневмонии антибиотиками направлено на подавление возбудителя заболевания. Важно помнить, что эффект от антибактериальной терапии на- ступает к 2-3-м суткам от начала их применения. •	Необоснованно быстрая смена антибиотика способствует адаптации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибитикорезистентности. •	Борьба с температурой и кашлем является дополнительным компонентом те- рапии и должна проводиться строго по назначению врача.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
54
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ГРУППАМИ РИСКА, ПОДЛЕЖАЩИМИ ВАКЦИНАЦИИ
ПРОТИВ ПНЕВМОКОККА, ЯВЛЯЮТСЯ:
►	лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе БА, наследствен-
ными и врожденными заболеваниями легких и др.;
►	пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения;
►	больные сахарным диабетом, лица с прогредиентным течением заболеваний печени
и почек;
►	лица с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной им-
плантацией, нарушением иммунитета;
►	больные с онкогематологическими заболеваниями, инфекцией, вызываемой вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), нейтропенией;
►	часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей,
в том числе инфицированные туберкулезом;
► все дети в возрасте до 5 лет.
Ограничение контактов в пе-
риод повышенной заболевае
мости


1
1спользование барьерных
средств защиты и др.
55
1.6. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ
БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рециди-
вирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными
и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфоло-
гическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградно-
го заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. В основе
ГЭРБ лежит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПВС) и повы-
шение внутрижелудочного давления. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде
весов с нарушением равновесия между агрессивными и защитными факторами.
ПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ:
ЗАБРОС ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ПИЩЕВОД (СПРАВА),
НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ (СЛЕВА)
Нормальное
пищеварение
Слабое мышечное
кольцо позволяет
соляной
кислоте поступать
обратно в пищевод
Желудок
выпячивается
через
ослабленную
диафрагму
Мышечное
кольцо
Агрессивные факторы
• ГЭР (кислотный или
щелочной)
• Гиперсекреция соляной
кислоты
• Агрессивное воздействие
лизолецитина и желчных
кислот
• Лекарственные препараты
• Прямое
б
Защитные факторы
• Антирефлюксная функция
нижнего пищеводного
сфинктера
• Резистентность слизистой
оболочки
• Эффективный клиренс
• Своевременная эвакуация
желудочного содержимого
травматизирующее
действие пищи
56
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит ИВ степени).
Осложнение — постгеморрагическая анемия (К21.0).
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики ГЭРБ у детей раннего возраста	;бор анамнеза и оценка клинических проявлений	 Частые срыгивания небольшим объемом в течение 30 мин и более после каждого кормления или от 1/2 до полного объ- ема смеси не менее чем в половине кормлений, иногда рвота
1.2. «Красные флаги», или сим- птомы тревоги, исключающие ГЭР, при которых требуется ис- ключение другой патологии	Лихорадка. Уплощение кривой веса ребенка. Рвота с примесью крови. Кровь в кале. Кожные симптомы. Судороги. Изменения в анализе крови. Болезненность при пальпации живота. Пассивное напряжение брюшной стенки. Отказ от еды. Отсутствие самостоятельного стула
1.3. Осмотр неврологом	Отсутствие неврологической симптоматики
Критерии диагностики ГЗРБ	Комментарии по клиническим проявлениям у детей старшего возраста	и верифицирующей диагностике	
1.1. Пищеводные симптомы	Изжога (не главный признак ввиду невозможности описания ее детьми)
	Регургитация с симптомом мокрого пятна после сна и гипер- саливацией
	Отрыжка воздухом, кислым, горьким
	Боль за грудиной
	Дисфагия — ощущение кома за грудиной
	Наличие хронической патологии желудочно-кишечного трак- та (ЖКТ), язвенная болезнь в личном и семейном анамнезе
57
Критерии диагностики ГЭРБ у детей старшего возраста	Комментарии по клиническим проявлениям и верифицирующей диагностике
1.2. Внепищеводные симптомы	Бронхолегочные: ГЭР-зависимая БА, рецидивирующие пнев- монии, хронические бронхиты
	Оториноларингологические: назофарингит, покашливание, застревание пищи в глотке или чувство комка в горле, чув- ство першения и охриплости голоса, боли в ухе
	Стоматологические: эрозии эмали и поражения зубов, слюнотечение
	Кардиоваскулярные: аритмии, боли за грудиной, изменения АД
2. Рекомендованы исследования		
2.1. Определение ФВД, ЗКГ и др.	Для диагностики внепищеводных явлений и сопутствующей патологии
2.2. Консультации кардиолога, пульмонолога, оториноларинго- лога и др.	По показаниям для дифференциальной диагностики заболе- ваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оторино- ларингологической патологии и др.
3. Рекомендована инструментальная диагностика (в основном в условиях стационара, за исключением эзофагогастродуоденоскопии и УЗИ пищевода)	
3.1. «Золотой стандарт» диаг- ностики — суточное монито- рирование pH в нижней трети пищевода	Определение количества и продолжительности эпизодов, при которых показатели pH меньше 4,0 и больше 7,0, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств. Дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля за эффектив- ностью действия препаратов
3.2. Эзофагогастродуоденоскопия	Выявление воспалительных изменений пищевода, эрозий, язв, стриктуры пищевода, пищевода Барретта
3.3. Гистологическое исследо- вание (В1)	Биопсия пищевода проводится при расхождении между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неяс- ных случаях, атипичном течении эрозивно-язвенного эзофа- гита, подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация), папилломатоз пищевода, подозрении на малигнизацию опухоли пищевода
3.4. Рентгенография пищевода с барием	При дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, наличии анатомических аномалий
3.5. УЗИ пищевода	Определение диаметра пищевода (нормальный диаметр — 7-10 мм), обратного движения жидкости из желудка в пище- вод (возможности методики ограничены)
3.6. Манометрия пищеводных сфинктеров	Оценка состоятельности нижнего пищеводного сфинктера, способности к релаксации при глотании, изменения его тону- са (возможности методики ограничены)
3.7. Сцинтиграфия пищевода (В1)	Оценка пищеводного клиренса радионуклидным исследова- нием (возможности методики ограничены)
3.8. Импедансометрия пищевода	Для диагностики патологического ГЭР, исследования пищевод- ного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезии пищевода, недостаточности кардии (возможности методики ограничены)
58
— ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Больничный лист законному представителю и/или справка об освобождении
от школы ребенку выдаются в период обострения заболевания. Временная не-
--- трудоспособность составляет 12—21 день.
— ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При ГЭРБ с неосложненным течением рекомендуются амбулаторное лечение,
наблюдение на дому педиатром или врачом общей практики. Повторный осмотр
в поликлинике — при сохранении симптомов заболевания или ухудшении со-
стояния.
	Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
	ГЭРБ с осложненным течением	Оказание доврачебной неотложной помощи при
—	ГЭРБ с показаниями к хирургическому лечению	желудочно-кишечном кровотечении в амбулаторно- поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации*(см. «Неотложные состояния»).
* Дневной стационар, или гастроэнтерологическое отделение, или хирургическое отделение многопрофильного
стационара.
Показания к оперативному вмешательству:
выраженная симптоматика, снижающая качество жизни пациента при не-
однократных курсах фармакотерапии;
рецидивирующая ГЭР-ассоциированная патология органов дыхания;
длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита
III—IV степени;
осложнения (пищевод Барретта, стриктура пищевода, пищеводное крово-
течение, постгеморрагическая анемия, аденокарцинома пищевода);
сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитационные мероприятия начинаются с изменения образа жизни,
касающегося сна, приема пищи, физической активности и т.д.
Рекомендовано соблюдение диеты с дробным питанием, за 3—4 ч до сна
и применением антирефлюксных смесей у детей раннего возраста.
Показана постуральная терапия (терапия положением).
Санация хронических очагов инфекции.
Устранение психовегетативных нарушений, отрицательных эмоций.
Антирефлюксная противорецидивная терапия показана с использованием
трех основных стратегий, таких как монотерапия — применение одного
59
антирефлюксного препарата; комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up)
терапия; с поэтапным уменьшением (step-down) активности лечения.
• В период ремиссии — санаторно-курортное лечение, щелочные минераль-
ные воды 3 раза в сутки через 40 мин после еды в течение 4 нед.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Лечение	Особенности
Диетотерапия	Дробное питание, за 3-4 ч до сна. См. рекомендации ниже
Медикаментозное	Поддерживающая терапия (антациды, прокинетики) по требованию: монотерапия — один антирефлюксный препарат; комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия; с поэтапным уменьшением (step-down) активности лечения. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — при рефлюкс-эзофагите II—IV степени 1-3 мес при массе тела более 10 кг, но менее 20 кг по 10 мг 1 раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более — по 10-20 мг 1 раз в сутки
Немедикаментозное	Санаторно-курортное лечение в ремиссии; слабоминерализованные щелочные минеральные воды 3 раза в сутки в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды 4 нед; электросон, электрофорез с метокло- прамидом, УВЧ- (ультравысокочастотная), магнито-, лазеротерапия
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
60
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
	
1. Антациды для купирования изжоги. Курс — от 2 до 4 нед	
Алюминия гидроксид-магния карбо- нат + магния гидроксид вдаив	С 4 лет — в таблетках для рассасывания
Алюминия фосфат	Используется с первых дней жизни — в геле для приема внутрь
2. ИПП в целях снижения сек	реции желудочного сока. Курс — от 2 до 4 нед
Рабепразол ве&в вВ®	С 12 лет — в таблетках, капсулах по 10 мг 1 раз в сутки до 8 дней
Эзомепразол ВШВ Ж в*йа?	С 1 года — в саше по 10 мг при массе тела до 20 кг и по 20 мг — с массой тела 20 кг и более за 30 мин до еды. С 12 лет — в капсулах по 20 мг 1 раз в сутки, прогла- тывая капсулу целиком, независимо от приема пищи
3. Прокинетик и нормокинетик при нарушениях моторики ЖКТ. Курс — от 4 до 12 нед	
Домперидон В$§В aWf	Препарат разрешен с первых дней жизни — в суспен- зии. в таблетках за 30 мин до еды курсом 21 день
Тримебутин в$ав ЙЖ	С 3 до 5 лет — по 25 мг, 5-12 лет — 50 мг. старше 12 лет —100-200 мг 3 раза в сутки, но частота и длительность применения зависят от клинической ситуации
61
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ЕМ	
	
< <4^	
	
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
НОРМАЛИЗАЦИЯ
МОТОРНОЙ
ФУНКЦИИ
СФИНКТЕРА
ПИЩЕВОДА
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ЗАЩИТА
СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ
ПИЩЕВОДА
•	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —это хроническое рецидиви- рующее нарушение моторики с забросом содержимого желудка в пищевод и повреждением его слизистой оболочки.
•	При своевременной диагностике и назначении правильного лечения прогноз благоприятный.
•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ГЭРБ у детей.
•	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
	запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
•	Для этого нормализуют образ жизни и быта, избегают тесной одежды, тугих поясов, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (например, при работе за компьютером), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
•	Используют для лечения только те лекарственные средства, которые назначил врач.
•	Прежде всего, важна диетотерапия. Для этого снижают объем пищи, содер- жание жира: сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, ба- ранина, торты. В питании ребенка надо повысить содержание животного белка (мясо, рыба, курица) и избегать раздражающих продуктов: соков цитрусовых, томатов, кофе, чай, шоколада, лука, чеснока и др.
•	Важным условием результативности применения лекарственных средств яв- ляются установление диагноза и своевременное начало их применения.
 •	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации.
•	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
	и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
•	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
•	Не следует допускать самолечения.
•	Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
	-
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
62
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ
В СОБЛЮДЕНИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ:
По здоровому образу жизни (исключение курения и др.)
Правильному питанию (исключение торопливого приема
пищи, большого объема пищи, особенно на ночь, очень горя-
чей и острой пищи)
Снижению массы тела при наличии избыточной или ожирения
F|“^\ Воздержанию от приема лекарственных препаратов, не назна-
1=0/ ченных врачом, которые нарушают функцию пищевода и сни-
жают защитные свойства его слизистой оболочки
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ
ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
№	Правило
Снижение объема пищи, так как уменьшаются объем желудоч-
1 ного содержимого и рефлюксы
Снижение содержания жира (сливки, сливочное масло, жирная
2 рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты), так как жир способ-
ствует снижению давления нижнего пищеводного сфинктера
Увеличение содержания животного белка (мясо, рыба), который
3 повышает давление нижнего пищеводного сфинктера
Избегание раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты,
кофе, чай, шоколад, лук, чеснок и др.), дающих прямой повре-
4 ждающий эффект и снижающих давление нижнего пищеводно-
го сфинктера
Последний прием пищи — за 3-4 ч до сна, после еды в течение
5	1,5-2,0 ч не принимать горизонтального или наклонного поло-
жения. Спать на левом боку с поднятым головным концом кро-
вати не менее чем на 15 см
63
к
1.7. ГРИПП
Грипп (от фр. grippe — охватить, схватить, от лат. influence — вторгаться) —
острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой
и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катараль-
ным синдромом в верхних отделах дыхательных путей.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
СТРОЕНИЕ ВИРУСА ГРИППА
Вирус гриппа (РНК-содержащий вирус) семейство Orthomyxoviruses, род Influenza
	Гемагглютинин обеспечивает способность вируса
присоединиться к клетке
	Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность
вирусной частицы проникать в клетку-хозяина,
и, во-вторых, за способность вирусных частиц
выходить из клетки после размножения
	Рибонуклеопротеин
	М2 протеин
	М, протеин
	Липидная мембрана — липиды ответственны
за ту тяжелую интоксикацию
Нуклеопротеин (также называемый S-антигеном)
постоянен по своей структуре и определяет тип вируса
(А, В или С), а специфические гемагглютинины
и нейраминидаза определяют принадлежность вируса
к соответствующему подтипу
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Л 1.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифи-
цирован.
64
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинически данных (СЗ)		
1.1. Высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания	Легкая степень тяжести: температура тела до 38,0-38,5 °C или нормальная, интоксикация
1.2. Интоксикация: головная боль, боль в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, озноб, недомогание	выражена умеренно. Средняя степень тяжести: температура тела более 38,5-39,5 °C, интоксикация выражена умеренно или значительно. Тяжелая степень: температура тела более 39,5°С, инток- сикация выражена ярко вплоть до бреда и галлюцинаций
2. Рекомендован сбор эпидемиологического анамнеза (СЗ)	
2.1. Контакт с источником инфекции	Чаще зимой и весной при контакте: с людьми, больными гриппом/ОРВИ в остром периоде заболевания или реконвалесцентами (редко); с инфицированными животными или птицами (редко)
В период подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями, эпидемий, панде- мий, локальных вспышек гриппа рекомендовано диагностировать заболевание на основании клинико-эпидемиологических данных	
3. Рекомендовано вирусологическое подтверждение (В2) в условиях стационара	
4. Рекомендованы физикальные, инструментальные, лабораторные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний	
4.1. Воспалительные изменения ката- рального характера	Легкая степень тяжести: острый ринит, фарингит. Средняя степень тяжести: трахеит, бронхит. Тяжелая степень: пневмония
4.2. Отклонения в клиническом ана- лизе крови (СЗ)	Средняя степень тяжести: тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево. Тяжелая степень тяжести: Le более 15* 109/л или менее Зх 109/л, незрелые нейтрофилы 10* 109/л, палочкоядер- ные лейкоциты более 5%, снижение гемоглобина (НЬ) и Тг, увеличение времени свертывания и длительности кровотечения
4.3. Частое хрипящее дыхание, масса хрипов над легкими (СЗ)	Развитие неотложных состояний (см. «Неотложные состояния»):
4.4. Геморрагии, положительные про- бы (манжеточная, щипка, жгута) (СЗ)	Острый стенозирующий ларинготрахеит. Острый респираторный дистресс-синдром. Инфекционно-токсический шок. Миокардит и синдром Кишша. Синдром Уотерхауса-Фридериксена.
4.5. Индекс Альговера (отношения пульса к САД) более 1 (В2)	
4.6. Бледный, холодный кожный по- кров, акроцианоз(В2)	Инфекционно-токсическая энцефалопатия. Синдром Рея. Синдром Гассера. Массивные кровотечения с развитием синдрома диссе- минированного внутрисосудистого свертывания. Гемофагоцитарный синдром Рабдомиолиз
4.7. Олигурия, олигоанурия (В2)	
4.8. Нарушение сознания по шкале Глазго, менингиапьные симптомы (В2)	
65
5. Рекомендованы дополнительные инструментальные исследования (В2)
в условиях стационара
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
6-10 дней (ЛОЛ, Л1Л), 18-21 день (J10.8, J11.8), 24—60 день в зависимости
от тяжести заболевания (J10.0, Л 1.0).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Стойкая нормализация температуры тела в течение 3 дней и более.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При легкой степени тяжести и при отсутствии критических состояний реко-
мендуются амбулаторное лечение, наблюдение на дому педиатром или врачом
общей практики ежедневно в течение 5 дней. В случае возникновения осложне-
ний необходима консультация узких специалистов.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Дети до 2 лет и дети, имеющие сопутствующие соматические заболевания	Оказание неотложной по- мощи в амбулаторно-поли- клинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации
Цианоз и одышка при физической активности или в покое, кашель с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди	
Сохранение высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней	
Острый бронхит	
Снижение АД и олигурия, повторная рвота	
Сатурация ниже 90% по пульсоксиметрии	
Острая пневмония	
9-14 баллов уровня сознания по шкале Глазго	
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Острый стенозирующий ларинготрахеит	Оказание неотложной по- мощи в амбулаторно-поли- клинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной гос- питализации
Наличие менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др.), наличие выбухания и пуль- сации большого родничка	
Острый респираторный дистресс-синдром	
Рабдомиолиз	
Инфекционно-токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (ней- ротоксикоз)	
Миокардит и синдром Кишша (развивается у детей раннего воз- раста)	
3-8 баллов уровня сознания по шкале Глазго	
Синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность, адреналовый геморрагический синдром)	
Синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенера- цией печени, острая печеночная недостаточность)	
Синдром Гассера, острая почечная недостаточность	
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания	
Гемофагоцитарный синдром	
В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключе-
ние составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае
реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими
осложнениями.
Пациентам с выраженным астеновегетативным синдромом рекомендовано
постепенное наращивание физических и умственных нагрузок.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
I
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
1. При клинических проявлениях гриппа легкой и средней степени тяжести рекомендованы интерфероны, индукторы интерферонов, противовирусные препараты (В2)	
Интерферон-а-2Ь МВЕ	С первых дней жизни, в том числе недоношенным детям, — капли, спрей, мазь, суппозитории, аэро- золь, лиофилизат местно
Умифеновир ад	С 2 лет: 2-6 лет — по 50 мг; 6-12 лет — по 100 мг; старше 12 лет — по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней
Кагоцел* вс^в	С 3 лет: 3-6 лет — первые 2 дня по 1 таблетке 2 раза в сутки, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в сутки; старше 6 лет — по 1 таблетке 3 раза в сутки 2 дня, затем по 1 таблетке 2 раза в сутки
Меглюмина акридонацетат	С 4 лет: 4-6 лет — по 150 мг, 7-11 лет — по 300— 450 мг, старше 12 лет — по 450-600 мг на прием по схеме 1,2,4,6, 8,11,14,17,20,23-и сутки с ва- рьированием количества приемов от 5 до 10 в зави- симости от выраженности клинических симптомов
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты	С 7 лет: не позднее вторых суток заболевания по 60 мг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Тилорон BgfcB ийЙ	С 7 лет: по 60 мг 1 раз в сутки в 1,2,4-й дни заболе- вания и дополнительно в 6-й день при осложнении заболевания
2. При клинических проявлениях гриппа тяжелой степени и/или при осложненном течении заболевания рекомендованы противовирусные препараты (А1)	
Осельтамивир взда ВЖ8?	С1 года: не позднее вторых суток заболевания, при массе тела менее 15 кг — по 30 мг, 15-23 кг — по 45 мг, 23-40 кг — по 60 мг, более 40 кг — по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
Умифеновир (В2) ВШВ ад	С 2 лет: 2-6 лет по 50 мг; 6-12 лет — по 100 мг; более 12 лет — по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, продолжить прием в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 нед. При тяжелом остром респираторном синдроме у па- циентов старше 12 лет — по 200 мг 2 раза в сутки в течение 8-10 дней
Препараты выбора			Особенности применения
Занамивир 0Ж0			С 5 лет: не позднее вторых суток заболевания (осто- рожно у пациентов с бронхоспазмом) — по 10 мг (2x5 мг) 2 раза в сутки в виде ингаляции 5 дней
3. При температуре тела более 38 °C или судорожном синдроме в анамнезе, развитии судорог на фоне текущего заболевания рекомендованы НПВС, в крайнем случае пиразолоны (В2)			
Парацетамол			С 3-12 мес (суспензия): суточная доза — 60 мг/кг
Ибупрофен a&ss вв			С 3 мес (суспензия): суточная доза — 30 мг/кг
Метамизол натрия ЕЙИЙЕ			При стойком повышении температуры тела более 38 °C или отсутствии эффекта от приема параце- тамола или ибупрофена — по 5-10 мг/кг внутри- мышечно или внутривенно (от 3 до 12 мес только внутримышечно) 1 раз в сутки
4. При рините и выраженном затруднении носового дыхания рекомендовано применение антиконгестантов (В2)			
Оксиметазолин			С 0-4 нед — 0,01% по 1 капле в каждый носовой ход 1 раз в сутки; 5 нед —1 год —1-2 капли 2-3 раза в сутки не более 7 дней; 1-6 лет — 0,025% по 1-2 кап- ли 2-3 раза в сутки не более 4 нед; старше 6 лет— 0,05% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки не более 4 нед
Кси; 1		етазолин S	С 2 лет: 2-6 лет — 0,05% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки; старше 6 лет — 0,1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки
5. При трахеите, бронхите, пневмонии рекомендованы противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты (В2)			
Ацетилцистеин EiggSB			С 2 лет — по 200 мг 2 раза в сутки
Карбоцистеин И			С 2 лет — 2% сироп; 2-6 лет — по 2,5-5,0 мл каж- дые 6 ч; 6-12 лет — по 10 мл каждые 8 ч не более 8-10 дней
Препараты выбора	Особенности применения
Амброксол ЕЗЯЕ ад	До 2 лет сироп — по 7,5 мг 2 раза в сутки; 2-6 лет 7,5 мг 2-3 раза в сутки; с 6 лет: 6-12 лет — по 15 мг 2-3 раза в сутки; старше 12 лет — по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки не более 4-5 дней
6. При наличии бронхообструктивного синдрома рекомендованы стимуляторы |3-адренорецепторов	
Сальбутамол	С 2 лет: 2-6 лет — по 1-2 мг 3 раза в сутки; 6-12 лет и старше — по 2 мг до 3-4 раз в сутки
70
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
	• Грипп в 90% случаев протекает в среднетяжелой форме.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается у маленьких детей, беременных, людей с хроническими заболеваниями. •	В 3-5% случаев определенные типы вируса гриппа вызывают осложненное те-
	чение заболевания вплоть до летального исхода у людей без факторов риска. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию гриппа у детей.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. •	Повышенная температура тела при гриппе считается защитной реакцией ор-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ	ганизма. •	Снижать температуру у детей необходимо при наличии температуры выше 38 °C, судорог, склонности к судорогам. •	Наиболее безопасными жаропонижающими средствами для детей являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ-
ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ПРИЧИНУ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Противовирусные средства прямого действия (осельтамивир, занамивир,
умифеновир) и препараты, повышающие работу иммунной системы, подавляют
распространение вируса в организме, уменьшают выраженность симптомов, со-
кращают длительность заболевания и снижают риск развития осложнений.
Важным условием результативности применения данных средств является
своевременное начало их применения — не позднее 48 ч после появления
симптомов болезни.
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА
ЕСЛИ ВЫ ЗАБОЛЕЛИ, НЕОБХОДИМО...
Соблюдать постельный режим

>Не заниматься самолечением,
вызвать врача
Использовать средства защиты
Обильное потребление
теплой ж ’	।
Проводить влажную уборку
Проветривать помещение
72
1.8. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологичное заболевание, возник-
новение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его
поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроци-
тозом и гипохромной анемией.
Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного де-
фицита железа, который рассматривается как приобретенное функциональное
состояние и характеризуется латентным (скрытым) дефицитом железа, сниже-
нием запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях
(сидеропения, гипосидероз), отсутствием анемии.
КОДЫ ПО МКБ-10
СТРУКТУРА КРОВИ ЧЕЛОВЕКА С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ
Красные кровяные
тельца,эритроциты
с помощью
содержащегося
в них гемоглобина
обеспечивают
органы и ткани
тела кислородом,
необходимым
для их функцио-
нирования
Кровь, бедная
эритроцитами
и гемоглобином,
транспортирует
недостаточное
количество
кислорода
Гемоглобин
за счет
содержащихся
в нем атомов
железа
притягивает
молекулы
кислорода
О Кислород
Поскольку гемоглобин
ответствен за красный
цвет крови, при анемии
красные кровяные тельца,
а следовательно, и кровь
приобретают более
светлый оттенок
73
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
D5O Железодефицитная анемия средней степени тяжести, смешанной этио-
логии.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных	
1.1. Анемический синдром	Бледность кожи и слизистых оболочек. Снижение аппетита. Физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности. Сердечно-сосудистые нарушения (головокружения, шум в ушах, при- глушенность сердечных тонов и систолический шум)
1.2. Сидеропенический синдром	Дистрофические изменения кожи и ее придатков: сухость кожи, лом- кость, поперечная исчерченность ногтей, койлонихии, выпадение во- лос. Атрофия слизистых оболочек желудка, пищевода, сопровождаю- щаяся нарушением всасывания и диспепсическими расстройствами. Глоссит, гингивит, стоматит, дисфагия. Извращение вкуса и обоняния. Мышечные боли вследствие дефицита миоглобина. Мышечная гипотония (дизурия, недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез)
2. Рекомендовано лабораторное исследование	
2.1. Клинический анализ крови	ОАК (ручным методом): НЬ менее 110 г/л, эритроциты менее 3,8* 1012/л, цветовой показатель крови менее 0,85, СОЭ более 10-12 мм/ч. Сниженное или нормальное количество ретикулоцитов. ОАК (гематологический анализатор) — изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитных индексов: MCV — средний объем эритроцита менее 80 фл; МСН — среднее содержание НЬ в эритроците менее 26 пг; МСНС — средняя концентрация НЬ в эритроците менее 320 г/л; RDW — степень анизоцитоза эритроцитов более 14%
Критерии степени тяжести анемии: легкая степень — НЬ110-90 г/л; средняя степень — НЬ 90-70 г/л, тяжелая степень — НЬ менее 70 г/л, критический уровень — НЬ менее 50 г/л	
2.2. Биохимический анализ крови	Сывороточное железо менее 12,5 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки — более 69 мкмоль/л. Коэффициент насыщения трансферрина железом — менее 17%. Концентрация сывороточного ферритина — менее 30 нг/мл или мкг/л. В настоящее время появилась возможность определения раствори- мых трансферриновых рецепторов, концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл)
— ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Легкая степень — 10—12 дней, средняя степень — 14—18 дней, тяжелая сте-
пень — 30—35 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1,0—1,5 мес от на-
чала лечения препаратами железа; преодоление тканевой сидеропении и воспол-
нение железа в депо через 3—6 мес от начала лечения (в зависимости от степени
тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации сыворо-
точного ферритина (более 30 мкг/л).
Ч ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При легкой степени тяжести и отсутствии критических состояний рекоменду-
ются амбулаторное лечение, наблюдение на дому педиатром.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Анемия средней степени тяжести	Плановая госпитализация
Анемия тяжелой степени	Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
К» ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. При легкой и среднетяжелой ЖДА рекомендовано применение внутрь препаратов железа (III) - гидроксид полимальтозного комплекса в дозе 5 мг/кг в сутки (А1)	
Железа [III] гидроксид поли- мал ьтозат	С рождения: недоношенные —1-2 капли/кг массы тела в тече- ние 3-5 мес. 0-1 год —10-20 капель, или 2,5-5,0 мл (25-50 мг Fe). 1-12 лет —20-40 капель, или 5-10 мл (50-100 мг Fe). Старше 12 лет — 40-120 капель, или 10-30 мл (100-300 мг Fe)
Ферлатум* (железа протеин сукцинилат — Fe III I) И	С рождения: 1,5 мл/кг в сутки (эквивалентно 4 мг/кг в сутки Fe3+ 2 раза в сутки)
2. При легкой и среднетяжелой ЖДА возможно применение внутрь солевых препаратов железа в дозе до 3 лет - 3 мг/кг в сутки, 3-12 лет - 45-60 мг/сут, старше 12 лет - до 120 мг/сут	
Железа хлорид щ	С рождения и недоношенным — 1 капля (1,9 мг Fe) из расчета 1,5-3,0 мг/кг массы тела в сутки, с 1 года по 8-16 капель в день, с 1 года и старше по 24 капли 1-2 раза в день
Железа фумарат + фолиевая кислота	В капсулах, по 1 капсуле (эквивалентно 50 мг железа и 0,5 мг фолиевой кислоты) в сутки
Железа сульфат НМ	С 6 лет — 1 таблетка (80 мг Fe), с 10 лет —1-2 таблетки
Препараты выбора	Особенности щ	
3. При тяжелой форме ЖДА, при наличии противопоказаний	
рекомендовано парентеральное введение препаратов в условиях стационара.
Противопоказания к применению пероральных препаратов
Контроль за эффективностью лечения железодефицитной анемии
препаратами железа
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
	• ЖДА при своевременной диагностике, выявлении причин возникновения,
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	правильном лечении подлежит излечению в 100% случаев. • Так называемые рецидивы ЖДА чаще всего свидетельствуют о неустраненной
	причине заболевания. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ЖДА у детей.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
W****^*,^,,*-*,^	развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
	• В проведенных исследованиях доказана высокая эффективность терапии
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ НВ	у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ИСЧЕЗНОВЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Препарат железа в 100% дозировке назначают сроком на 3-6 мес в зависимо- сти от степени тяжести анемии. •	Нормализация концентрации НЬ не является основанием для прекращения тера- пии или снижения дозы препарата железа до 50%.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
• Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
78
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Детям, находящимся на грудном и смешанном вскармливании,
показано дополнительное назначение железа (1 мг железа на 1 кг
массы тела в сутки) начиная с 4-месячного возраста и до введения
прикорма (например, каши, обогащенной железом).
►	Дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получаю-
щие молочные смеси, обогащенные железом, получают достаточ-
ное количество железа из молочных смесей или прикорма. Цельное
коровье молоко не следует назначать детям до 12 мес.
►	Дети в возрасте 6-12 мес должны получать 11 мг железа в сутки.
В качестве блюд прикорма следует назначать красное мясо и овощи
с высоким содержанием железа. В случае недостаточного поступле-
ния железа с молочными смесями или прикормом следует допол-
нительно назначить железо в виде капель или сиропа.
►	Дети в возрасте 1 -3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше
в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса,
овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим со-
держанием витамина С, который усиливает всасывание железа.
Также возможно дополнительное назначение жидких форм препа-
ратов железа или поливитаминов.
►	Дети, родившиеся недоношенными, при грудном вскармливании
должны получать 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки, начиная
с первого месяца жизни и до перехода на искусственное вскармли-
вание молочными смесями, обогащенными железом, или до введе-
ния прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг
массы тела в сутки.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
►	Ранняя диагностика ЖДА, которую проводят при профилактиче-
ских медицинских осмотрах и т.д.
►	Прием препаратов железа с профилактической целью предназна-
чен для лиц из групп риска, которые не имеют возможности по-
лучать продукты, обогащенные железом. Следует помнить, что
железо из обогащенных продуктов питания включается в эритро-
поэз в меньшей степени, чем при назначении препаратов железа.
79
1.9. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Инфекция мочевой системы (ИМС) — воспалительный процесс в мочевой си-
стеме без специального указания на локализацию (мочевыводящие пути или
почечная паренхима) и определение его характера.
Пиелонефрит — микробно-воспалительное заболевание паренхимы почки,
лоханки и чашечек.
Цистит — микробно-воспалительное заболевание мочевого пузыря.
Инфекция мочевыводящих путей — воспалительный процесс в мочевыводящих
путях (лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной
паренхимы.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА
Наиболее распространенный уропатоген
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Пиелонефрит вторичный обструктивный, острое течение, без нарушения
функций почек. Гидронефроз слева III степени.
80
Пиелонефрит вторичный обструктивный, хроническое течение, стадия
обострения. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс двусторонний активный
и пассивный II степени. ХБП II стадии.
Цистит первичный, острое течение.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (СЗ)	
1.1. Лихорадка, синдром интоксикации	Синдром интоксикации наблюдается при пиелонефрите: характер- ны лихорадка выше 38 °C, бледность, головная боль, анорексия, отказ от питья, беспокойство или вялость, сонливость
1.2. Болевой абдоминаль- ный синдром	Боли в животе/пояснице
1.3. Дизурические расстройства	Учащенное, болезненное мочеиспускание, недержание мочи
2. Рекомендовано физикальное обследование (СЗ)	
2.1. Синдром интоксикации	Характерны для пиелонефрита: лихорадка выше 38 °C, бледность, периорбитальный цианоз
2.2. Положительный симптом Пастернацкого	Характерны для пиелонефрита: болезненность при поколачивании или у маленьких детей при надавливании пальцем между основа- нием XII ребра и позвоночником
2.3. Болезненность мочеточниковых точек	Характерна для цистита: болезненность при надавливании в над- лобковой области, мочеточниковых точках
3. Рекомендованы лабораторные исследования	
3.1. ОАМ (А2Ь)	Лейкоцитурия нейтрофильная более 10 в поле зрения или более 25 клеток/мкл
3.2. ОАК (В2а)	Лейкоцитоз более 15* 109/л, нейтрофильный при пиелонефрите
3.3. Биохимический анализ крови (В2а)	С-реактивный белок (СРБ) более 30 мг/л, прокальцитонин более 2 нг/мл при пиелонефрите
3.4. Посев мочи на микро- флору и чувствительность к антибиотикам (А2Ь)	Диагностические критерии бактериурии: 100 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной в стериль- ную емкость при свободном мочеиспускании; • 10 000 и более микробных тел в мл мочи, полученной при кате- теризации мочевого пузыря; любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря
3.5. Клиренс эндогенного креатинина, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца (ВЗа)	Снижение скорости клубочковой фильтрации при остром пиело- нефрите нехарактерно, при хроническом пиелонефрите — свиде- тельствует о прогрессировании склеротических изменений в тубу- лоинтерстициальной ткани почек
81
Критерии диагностики	Комментарии
3.6. Исследование функ- ций канальцев почек: pH мочи, проба Зимницкого	Экскреция с мочой ₽2-микроглобулина, нарушение функций ка- нальцев почек может наблюдаться при пиелонефрите
4. Рекомендованы инструментальные исследования	
4.1. УЗИ органов мочевой системы с использовани- ем цветовой и импульсной допплерографии (А2а)	Позволяет выявить аномалии почек и мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, гипертрофию сте- нок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь, признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки
Дополните В^.5В	льные методы исследования
5. Рекомендованы консультации специалистов (В2)
Консультация детского гинеколога/уролога. Причиной дизурическихрасстройств и лейкоциту-
рии может быть локальное воспаление половых органов — вульвит или баланит. К развитию
инфекции мочевыводящих путей может предрасполагать наличие фимоза, вульвита
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
(N10),10-14 дней, (Nil) 10-21 день, (N30, N39) 7-10 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Стойкая нормализация температуры тела в течение 3 дней и более, отсутствие
интоксикации, болевого синдрома, мочевого синдрома, осложнений.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В большинстве случаев дети с ИМС могут лечиться в домашних условиях,
когда первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных ус-
ловиях и в условиях дневного стационара врачом-педиатром участковым или
врачом общей практики (семейным врачом). При наличии показаний больного
направляют к врачу-нефрологу для оказания первичной специализированной
медико-санитарной помощи.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Возраст до 3 мес	Оказание неотложной помощи
Тяжелое состояние (гипертермия выше 38,5 °C, отказ от питья или еды, рвота, вялость, нарушение функций почек)	в амбулаторно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»)
Количество лейкоцитов в крови более 20* 109/л	
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Неэффективность амбулаторной терапии в течение 3 дней	Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации
Иммунодефицитное состояние	
Плохие социальные условия	
Необходимость стационарного обследования	
Олигурия менее 0,3 мл/кг в час более 24 ч	Оказание неотложной по- мощи в амбулаторно-поли- клинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпи- тализации
Анурия более 12 ч	
Креатинин в 3 раза выше исходного или выше 4 мг/дл (353,6 мкмоль/л)	
Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин/1,73м2	

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Детям с ИМС рекомендовано санаторно-курортное лечение в медицинских
организациях почечного профиля.
Охранительный режим.
О! ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
~ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
83
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. При клинических проявлениях пиелонефрита средней степени тяжести рекомендуется назначение антибактериальных препаратов внутрь (А1 а)	
Амоксициллин + клавулановая кислота пинН	С рождения — в виде суспензии, сиропа или капель, по 50 мг/кг в сутки (по амоксициллину) в 2-3 приема 10 дней
Цефиксим еяки в!Ж	С 6 мес — по 8 мг/кг в сутки в 1-2 приема 10 дней
Цефуроксим ВВЙВ В§Ж	С рождения — гранулы для приготовления су- спензии, 50-75 мг/кг в сутки в 2 приема 10 дней, с 3 лет — таблетированные формы
Цефтибутен вЙШ	С 6 мес — по 9 мг/кг в сутки в 1-2 приема 10 дней
2. При клинических проявлениях пиелонефрита тяжелой степени рекомендуется назначение антибактериальных препаратов парентерально (А1 а)	
Амоксициллин + клавулановая кислота иЙШ	С рождения — по 90 мг/кг 3 раза в сутки 10 дней или ступенчатая терапия с переходом на прием ан- тибиотика внутрь
Цефтриаксон В^В вЙВ	С рождения — по 50-80 мг/кг 1 раз в сутки 10 дней или ступенчатая терапия с переходом на прием ан- тибиотика внутрь
Цефотаксим ваяв вНЙ	С рождения (внутримышечно с 2,5 лет) — по 100-150 мг/кг в сутки 2-3 раза в сутки 10 дней или ступенчатая терапия с переходом на прием антибиотика внутрь
Цефоперазон ВДВ втет	С рождения — по 100-150 мг/кг 2-3 раза в сутки 10 дней или ступенчатая терапия с переходом на прием антибиотика внутрь
84
	
3. При клинических проявлениях цистита рекомендуется назначение антибактериальных препаратов внутрь (А1а)	
Амоксициллин + клавулановая кислота Ййй	С рождения — по 50 мг/кг в сутки (по амоксицилли- ну) в 2-3 приема 5-7 дней
Цефиксим вяЖ	С 6 мес — по 8 мг/кг в сутки в 1-2 приема 5-7 дней
Цефуроксим	С 6 мес — по 50-75 мг/кг в сутки в 2 приема 5-7 дней
Цефтибутен И^И	С 3 мес — по 9 мг/кг в сутки в 1-2 приема 5-7 дней
Фуразидин Iw	С рождения — по 3-5 мг/кг в сутки в 3-4 приема 5-7 дней
Фосфомицин В§Й£	С 5 лет — по 2 г однократно
4. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса II-V степени, более двух рецидивов в те- чение 6 мес, тяжелых аномалиях развития органов мочевой системы до хирургической коррек- ции показано проведение длительной, в течение 6 мес. антибактериальной профилактики (В2а)	
Фуразидин вша?	С рождения — по 1 мг/кг однократно на ночь**
Ко-тримоксазол	С 3 мес (внутримышечно с 6 лет) — по 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) однократно на ночь*
Препараты выбора	Особенности применения
	
Доза и кратность применения препарата подтверждена клиническими рекомендациями «Инфекция мочевыводя-
щих путей у детей», утвержденными Союзом педиатров России в 2017 г.
При наличии возрастных ограничений, указанных в официальной инструкции, назначение препарата возможно
по решению врачебной комиссии медицинского учреждения и с информированного добровольного согласия па-
циента и/или его законных представителей.
86
— ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
	• При достижении полного контроля над заболеванием — прогноз благопри-
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	ятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизаци- ей риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.

	• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию инфекции мочевой системы у детей.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	• Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
^*****^****^*	• Борьба с токсинами бактерий возможна только при достижении достаточного
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД ЗАБОЛЕВАНИЕМ	жидкостного режима. • Антибактериальные препараты являются основным компонентом лечения ин- фекции мочевой системы. Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введения) анти-
	бактериального препарата. • Антибиотики борются с возбудителем инфекции мочевой системы. Важно помнить, что эффект от антибактериальной терапии наступает к 2-3-м суткам
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЬ	от начала их применения. •	Необоснованно быстрая смена антибиотика способствует адаптации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибитикорезистентности. •	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
87
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Достаточное потребление жидкости
Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника
Гигиена наружных половых органов
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:
►	при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 11—V степени;
►	рецидивах инфекции мочевыводящих путей (более двух рециди-
вов в течение 6 мес);
►	тяжелых аномалиях развития мочевыводящих путей до хирурги-
ческой коррекции.
Длительность профилактики подбирается индивидуально.
88
1.10. КОРЬ У ДЕТЕЙ
Корь — острое, высококонтагиозное вирусное заболевание, передаваемое
воздушно-капельным путем и характеризуемое наличием лихорадки, симпто-
мов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктивы, наличием
пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию. Возбудитель —
РНК-вирус 1 кори (Polynosa morbillarum), относящийся к парамиксовирусам,
который обладает выраженной летучестью и способностью поражать все виды
белых кровяных клеток.
— ПАТОГЕНЕЗ КОРИ
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
05^0
0

ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Корь типичная, средней степени тяжести, гладкое течение (В05.9).
* РНК — рибонуклеиновая кислота.
ДИАГНОСТИКА

I 	1.PI 1.1. Контакт с источ- ником инфекции	жомендован сбор эпидек Источник кори — больн среду в последние 2 дня высыпаний. Продолжил С 5-го ДНЯ СЫПИ больно!		Апологического анамш ой человек, выделяюн i инкубационного пери ельность заразного пе| а не заразен	вза (А1) (ий вирус во внешнюю ода и до 4-го дня после эиода— 8-10 дней.
	Восприимчивость к кори всеобщая, наиболее высока у детей от 1 года до 5 лет, до 3-месячного возраста, как правило, не заболевают			
	Механизм передачи — аэрозольный (капельный). Путь передачи вируса — воздушно-капельный. Возможен трансплацентарный путь с внутриутроб- ным заражением при заболевании женщины в III триместре беременности			
2. Рекомендованы сбор анамнеза, физикальное обследование и оценка клинических данных				
2.1. Инкубационный период (В2)	От 9 до 17 дней (до 21 дня при введении иммуноглобулина, плазмы, крови)			
2.2. Вакцинация (В2)	Выяснить данные плановой и экстренной вакцинации против кори и/или введение иммуноглобулина			
2.3. Течение заболе- вания (В2)	Острое начало болезни, выраженная интоксикация, развитие катараль- ного синдрома со 2-3-го дня болезни, конъюнктивит, склерит			
2.4. Лихорадка (В2)	Повышение температуры тела до 38-39 °C и более в катаральном пе- риоде, которая на 2-3-й день болезни снижается до субфебрильных значений, в то время как катаральные явления нарастают			
2.5. Сыпь (А1) AM	Экзантема с 4-5-го дня болезни, имеющая этапность высыпаний с по- следующей этапной пигментацией			
	Пятнисто-папулезная сыпь неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи. Одутловатость лица, отечность век и носа, сухие губы, в трещинах, красные глаза. Пигментация с 3-го дня периода высыпаний происходит поэтапно, в том же порядке, как и появление сыпи, иногда заканчивается отрубевидным шелушением			
2.6. Коревая энантема (А1)	а	Красная сыпь на слизистой оболочке мягкого нёба		
2.7. Пятна Бельского- Филатова-Коплика (А1)		На слизистой оболочке щек в области моляров — мелкие белесые пятнышки, окруженные узкой крас- ной каймой		
2.8. Катаральный синдром (В2)	Обильные слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа, грубый, навязчивый лающий кашель, осиплый голос, возможен отек гортани со стенозом. Длительность — 7-9 дней до периода пигментации			
2.9. Конъюнктивит (В2)	Гнойный, отечность век, светобоязнь, возможны склерит, кератит, керато- конъюнктивит			
90
Критерии диагностики	Комментарии I
2.10. Отклонения со стороны ЦНС (В2)	Нарушение сознания, положительные менингиальные симптомы (энцефалит, менингоэнцефалит, миелит)
2.11. Отклонения со стороны дыхатель- ной системы (В2)	Нарушение дыхания, чувство нехватки воздуха, ослабление дыхания, хрипы (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит)
3. Рекомендованы дополнительные исследования (А1, В2)	
Лабораторная диагностика	В2. Лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
_ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
От 10 до 21 дня.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Клиническое выздоровление.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При кори легкой степени тяжести без сопутствующих опасных признаков ре-
комендуются амбулаторное лечение, наблюдение на дому педиатром или врачом
общей практики. Повторный осмотр — при сохранении температуры тела более
3 дней или ухудшении состояния.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Корь средней и тяжелой степени	Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлиниче- ских условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации (см. «Неотложные состояния»). Госпитализация в мельцеровский бокс инфекционного отделения (см. «Неотложные состояния»)
Независимо от формы заболевания — лица из органи- заций с круглосуточным пребыванием детей, прожи- вающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах), при наличии в семье заболевшего лица из числа декретиро- ванных групп населения	
Наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: ранний возраст ребенка, пороки развития сердца и сосудов, энцефалопатия, иммунодефицитные состояния	
Тяжелые формы кори с выраженными явлениями инток- сикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосу- дистой недостаточности, церебральными нарушениями	Госпитализация в отделение реани- мации и интенсивной терапии (см. «Неотложные состояния»)
Длительность нахождения в стационаре — до исчезновения клинических
симптомов, но не менее чем 5 дней с момента появления сыпи при кори.
91
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Детям показана реабилитация в период ранней реконвалесценции в домаш-
них условиях.
После изоляции больного на 5 дней от начала высыпаний (в случае наличия
осложнений в виде пневмонии — не менее 10 дней от начала высыпаний)
рекомендуются регулярные прогулки на свежем воздухе.
Постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок.
Питание — с обогащением витаминами и микроэлементами.
Частота осмотров участковым врачом педиатром 2—3 раза в течение 3 мес.,
при коревом энцефалите до 2 лет1.
о> ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
	1. При средней степени тяжести кори (С2)	
Интерферон-а-2Ь О	С первых дней жизни, в том числе недоно- шенным — ректальные свечи детям до 3 лет по 150 000 ME, 3-5 лет — 500 000 ME, 6 лет и старше — 1 млн ME 2 раза в сутки 10 дней
2. При низком уровне содержания витамина А (В2)	
Ретинол	С первых дней жизни — высшая разовая доза 5000 ME, суточная — 20 000 ME. Детям старше 7 лет — по 5000 МЕ/сут (1 капля раствора в масле 3,44%) в 1 прием через 10-15 мин после еды
1 Согласно клиническим рекомендациям «Корь у детей», утвержденным Минздравом России в 2015 г.
	
3. Противокашлевые. отхаркивающие, муколитики для подавления кашля, улучшения выведения мокроты из трахеобронхиального дерева и мукоцилиарного клиренса при ларинготрахеите, бронхите, пневмонии (В2)	
Бутамират	С 2 до 12 месяцев — по 10 капель; от 1 до 3 лет — по 15 капель; старше 3 лет — по 25 капель 4 раза в сутки
4. Деконгестанты при затруднении носового дыхания, отеке слизистой оболочки полости носа (В2)	
Оксиметазолин Е£йЕ	С первых дней жизни — 0.01% раствор
Фенилэфрин ВЙЯИ е*5Ж	С 4 лет — 0,125% раствор
Ксилометазолин sjao ад	С 2 лет — 0,05% раствор
Нафазолин ЭЖВ	С 1 года — 0.05% раствор
Тетризолин шив иШ*	С 2 лет — 0,05% раствор
5. Симптоматические средства	при лихорадке выше 39.0-39,5 °C (В2)
Парацетамол Bl^S	Суточная доза — до 60 мг/кг в сутки в таблетках по 200.500 мг. сироп 2.4% раствор (5 мл/120 мг)
Ибупрофен Е&ЙЕ йлЛ*’' ЙЖ	Суточная доза — до 30 мг/кг в сутки детям с 6 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг). с 3 мес — суспензии, с 2 лет — в каплях для приема внутрь, с 3-9 мес — в суппозиториях по 60 мг до 3 раз. 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В случае выявления больного корью или лиц с подозрением на это заболе-
вание медицинские работники в течение 2 ч сообщают об этом по телефону
и в течение 12 ч направляют экстренное извещение установленной формы
(№ 058/у) в орган, осуществляющий государственный санитарно-эпиде-
миологический надзор. Медицинская организация, изменившая или уточ-
нившая диагноз, в течение 12 ч подает новое экстренное извещение на этого
больного в территориальный орган, осуществляющий государственный са-
нитарно-эпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный)
диагноз, дату его установления, результаты лабораторного исследования
и первоначальный диагноз. При получении экстренного извещения специ-
алист по санитарно-эпидемиологическому надзору в течение 24 ч проводит
эпидемиологическое расследование. На каждого больного корью заполня-
ется карта эпидемиологического расследования, которую направляют в ре-
гиональный центр и Национальный научно-методический центр по надзору
за корью.
При выявлении очага инфекции в детских учреждениях с момента выявле-
ния первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболев-
шего в коллектив не принимаются лица, не болевшие корью и не привитые
против этих инфекций.
Наблюдение в очаге инфекции при кори
Показатель	Особенности
Срок изоляции больного	5 дней от начала высыпаний, при осложнении пневмонией — не менее 10 дней (от момента высыпаний)
Наблюдение за контактными лицами	Контактные дети изолируются с 8-го по 17-й день от начала контакта. Если контактным вводился гамма-глобулин, каран- тин удлиняется до 21 дня
Дезинфекция	Дезинфекция не проводится. Достаточно влажной уборки и проветривания
В детских учреждениях организуется ежедневный осмотр контактных лиц
медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц
с признаками заболевания.
В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпи-
демическим показаниям. Иммунизации против кори в течение первых
72 ч по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с боль-
ным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не приви-
тые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые
против кори однократно — без ограничения возраста. При расширении гра-
ниц очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного
пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выяв-
ления первого больного в очаге.
Детям, не привитым против кори, не позднее 5-го дня с момента контакта
с больным вводится внутримышечно иммуноглобулин человека нормаль-
ный 0,5 мл/кг, но не более 15 мл.
94
• Контактные лица из очагов кори, не привитые и не болевшие ранее, не до-
пускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неин-
фекционного профиля и социальные организации в течение всего периода
медицинского наблюдения.
Методом специфической профилактики от кори является вакцинопро-
филактика. Иммунизация населения против кори проводится в рамках
национального календаря профилактических прививок и календаря профи-
лактических прививок по эпидемическим показаниям. Детям и взрослым,
получившим прививки в рамках национального календаря профилактиче-
ских прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических
тестах не обнаружены специфические антитела к возбудителю, прививки
против кори проводят дополнительно.
95
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Корь — это самое высокозаразное заболевание, которое протекает нередко с осложнениями и тяжелым течением, так как наблюдаются не только высы- пания, но и поражение все видов белых кровяных клеток и многих органов и систем организма ребенка. •	Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается у детей раннего возраста. •	При своевременной диагностике кори и назначении правильного лечения прог- ноз благоприятный.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию кори у детей. •	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
	• Повышенная температура тела при кори, считаясь защитной реакцией орга-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ- НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА И УСТРАНЕНИЕ КАТАРАЛЬНЫХ	низма, снижается при правильном лечении, назначенном врачом. •	Наиболее безопасными жаропонижающими средствами для детей являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена. •	Местное лечение проводят в виде полосканий горла, капель в глаза и нос ле- карственными средствами, которые назначил врач.
симптомов
	• Специфические противовирусные препараты при кори не разработаны.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Антибиотики показаны только при бактериальных осложнениях. •	Важным условием результативности применения данных средств является уста- новление диагноза кори и его осложнений. •	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения. *	Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
96
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
КОРЬ - ЭТО ВЫСОКОПАТОГЕННОЕ,
ОПАСНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Корь передается в 6 раз легче, чем грипп
У каждого пятого заболевшего корью разовьются осложне-
ния, такие как: ушные инфекции, пневмония, необратимая по-
теря слуха или энцефалит, вплоть до летальног исхода
Наибольший риск опасных осложнений угрожает детям
до 5 лет и взрослым старше 20 лет
Против кори существуют безопасные и эффективные вакци
ны. Они проходят тщательные испытания и за 50 лет примене-
ния зарекомендовали себя как очень безопасные
Две дозы вакцины против кори способны обеспечить защиту
от болезни практически на 100 %
97
1.11.	КРАПИВНИЦА У ДЕТЕИ	—
Крапивница — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей
и/или ангиоотеков. Она возникает при воздействии пищевых продуктов и доба-
вок, лекарственных средств, укусов и ужаления, физических, психогенных фак-
торов и т.д. Как симптом рассматривается при дерматомиозите, воспалительных
болезнях кишечника, тиреоидитах и других патологиях.
Патогенетически выделяют иммунные (I—IV тип реакций), неиммунные,
аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. Тип I иммун-
ных реакций (реагиновый, или IgE-опосредованный) характерен для острой
аллергической крапивницы, II тип (цитотоксический) — холинергической и дер-
матографической крапивницы, III тип реакции лежит в основе некоторых видов
физической крапивницы, IV тип (гиперчувствительность замедленного типа) —
крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных
и бактериальных инфекциях: туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе, туляремии).
ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ
ПОСЛЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СЛАДКОГО ГАЗИРОВАННОГО НАПИТКА
Ангиоотек/волдырь обусловлен активацией эндотелиальных молекул адгезии,
нейропептидов, факторов роста и возникновением смешанного воспалительного
периваскулярного инфильтрата различной интенсивности, состоящего из ней-
трофилов, эозинофилов, базофилов, макрофагов и Т-клеток, однако не сопрово-
ждающегося некрозом сосудистой стенки, который, в свою очередь, характерен
для уртикарного васкулита. Необходимо помнить, что у одного пациента может
быть два вида крапивницы и более.
98
— КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Хроническая идиопатическая крапивница, обострение (L50.1).
ДИАГНОСТИКА
I I I I I I I I I I I I	Критерии диагностики	
	ММ	1. Рекомендован сбор анамнеза (С1)
	1.1. Жалобы и анамнез	Уртикарии с наличием зуда и жжения, в том числе на свободных от высыпаний участках кожи, обычно усиливающихся к вечеру
		Продолжительность существования одного элемента (от несколь- ких минут до часов, но не более 24 ч) с цикличностью появления
		Локализация любая, за исключением слизистых оболочек, поражение которых характерно для ангионевротического отека, развивающегося в 50% случаев крапивницы
		Стресс, прием пищи, лекарственных препаратов, физических стимулов обострения, заболеваний и так далее перед появлением крапивницы
		Наличие патологии, ассоциированной с хронической крапивницей: вирусные инфекции, паразитарные инвазии, грибковые поражения, хронические воспалительные поражения ЖКТ, аутоиммунные заболе- вания, паранеоплазия
	1.2. Аллергологический анамнез	Наличие атопических заболеваний, крапивницы или уртикарного дер- мографизма в личном и семейном анамнезе
	2. Рекомендована оценка клинических данных (С1)	
	2.1. Оценка степени тя- жести (активности)	Суммарная оценка количества высыпаний и интенсивности зуда самим пациентом или его представителем проводится каждые 24 ч за 7 последовательных дней. Сумма баллов за сутки — от 0 до 6, за неделю — максимум 42 балла
		Не используется для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков
	2.2. Физикальное об- следование (осмотр, пальпация)	Волдыри (уртикарии) преходящие, красного цвета, часто сопровожда- ющиеся зудом, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (10 см — гигантские), четко ограниченные и возвыша- ющиеся над поверхностью кожи, пропадающие при надавливании, с незначительным отеком. Ангиоотек локализуется на коже и слизистых оболочках, розовый или бесцветный, периваскулярный инфильтрат отсутствует, имеет зна- чительные размеры, длительностью 24-48 ч, зуд имеется не всегда, сопровождается болью и напряжением
99
Критерии диагностики	
	3. Оценка лабораторных данных (С1)
3.1. Общеклинические исследования	Рутинное обследование для выявления причин заболевания всех пациентов с однократным эпизодом острой спонтанной крапивницы не рекомендуется
3.2. Определение уров- ня общего IgE	Малоинформативно и не должно использоваться как скрининго- вый метод диагностики крапивницы. В случаях подозрения на IgE- опосредованную крапивницу, обусловленную пищевой аллергией, или крапивницу, вызванную НПВС, а также другими выявленными факторами, — рассмотреть назначение аллергологического обсле- дования и провести образовательную беседу с пациентом в целях исключения повторных эпизодов
3.3. Объем исследо- вания	Сокращение объема исследований — при клинически значимых на- ходках и в случае положительного ответа на терапию
	При хронической крапивнице — расширенное обследование: опреде- ление уровней тиреоглобулина, тиреопероксидазы, тиреоидных гормо- нов, антител к тиреопероксидазе тиреоглобулину, триптазы, антинукле- арных антител, СЗ/С4-компонентов комплемента, белковых фракций, D-димера; аллергологическое обследование (кожные тесты или опре- деление slgE и/или диагностическая элиминационная диета); тесты для исключения физической крапивницы; биопсия кожи; исключение/под- тверждение инфекционных заболеваний (а также наличия Helicobacter pylori), паразитарной инвазии; тест с аутологичной сывороткой
4. Рекомендованы дополнительные исследования	
Диагностические тесты, осмотр специалистами	Дополнительные исследования IайкИ
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
7—14 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Клиническое выздоровление.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Эпизод острой крапивницы без дальнейшего рецидивирования обычно
не требует углубленного обследования. При хронической крапивнице детей на-
блюдает аллерголог-иммунолог (либо дерматолог, кратность — 1 раз в 3—6 мес
вне обострения). Комплексное обследование с динамическим контролем состо-
яния, консультации других специалистов по показаниям проводятся детям 1 раз
в 6—12 мес, в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса —
по показаниям амбулаторно/в дневном стационаре.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии	в амбулаторно-поликлинических усло- виях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для
Крапивница, сопровождающая анафилаксию	
Тяжелые формы обострения хронической крапив- ницы и ангиоотека, торпидные к амбулаторному лечению	неотложной госпитализации (см. «Неотложные состояния»)
ф РЕАБИЛИТАЦИЯ
В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются дети с острой
крапивницей.
Кратность осмотров аллергологом и участковым педиатром при хрониче-
ской крапивнице зависит от частоты обострений.
При солнечной крапивнице — избегать прямого воздействия солнца, отка-
заться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать специаль-
ные защитные кремы.
Одеваться соответственно погодным условиям, отказаться от тесной, слиш-
ком теплой или недостаточно теплой одежды. Не носить одежду с тугими
резинками, воротниками и поясами; избегать давления на кожу.
Требуется устранение или уменьшение воздействия физических факторов
(перегревания или переохлаждения).
К3| ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
101
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
	
1. Первая линия терапии - неседативные антигистаминные средства II поколения в 1 прием (А1)	
Дезлоратадин ЕЗЙЕ	С 6 мес — по 1 мг (2 мл сиропа), в 1-5 лет — по 1,25 мг (2,5 мл), 6-11 лет — по 2,5 мг (5 мл), старше 12 лет — по 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа)
Лоратадин	С 2 лет при массе тела менее 30 кг — по 5 мг, более 30 кг — по 10 мг
Цетиризин W	С 6 мес — капли 2,5 мг, 1-6 лет — по 2,5 мг2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки, с 6 лет — по 10 мг (1 та- блетка) однократно или по 5 мг 2 раза в сутки
Рупатадин Е?Ж	Старше 12 лет — по 10 мг (1 таблетка) однократно
2. При отсутствии особых показаний не применять седативные антигистаминные препараты 1 поколения (А1). На первом году жизни из данных препаратов разрешен диметинден	
Диметинден few	С 1 мес до 1 года — 3-10 капель 3 раза в сутки, 1-3 года —10-15 капель, 3-12 лет —15-20 капель, 12 лет и старше — 1 капсула по 4 мг
При отсутствии особых показаний нельзя применять седативные антигистаминные препараты I поколения (А1), которые обладают выраженным нежелательным седативным действием, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду ^-рецепторов и м-холинорецепторов ЦНС. Кроме того, из-за м-холиноли- тического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании крапивницы с БА или АР. Не рекомендовано одновременное применение нескольких антигистаминных препаратов	
3. Рекомендовано рассмотреть вопрос об эрадикации инфекционных агентов и инвазий, лечении хронического воспалительного процесса в случае исключения других возможных причин крапивницы и наличия вероятности связи инфекций и инвазий с крапивницей(С2)	
102
— ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Крапивница всегда протекает с поражением кожи в виде волдырей и иногда
слизистых оболочек — ангиоотека.
Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается
у детей раннего возраста.
При своевременной диагностике крапивницы и назначении правильного лече-
ния прогноз благоприятный.
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ-
УСТРАНЕНИЕ
АЛЛЕРГИИ
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию крапивницы у детей.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Аллергическая настроенность организма ребенка, проявляющаяся в виде
крапивницы, проходит при правильном лечении, назначенном врачом.
Наиболее безопасными антигистаминными средствами для детей являются
препараты II поколения, которые рекомендует педиатр или аллерголог.
В некоторых случаях приходится прибегать к гормональным и другим препа-
ратам, чтобы устранить аллергию у ребенка.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ПРИЧИНУ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Устранить аллергическую настроенность организма ребенка можно гипоал-
лергенным бытом, диетой.
При солнечной крапивнице необходимо избегать прямого воздействия солнца, но-
шения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией.
Следует избегать слишком легкой одежды, употребления холодных напитков
и пищи, длительного пребывания на холоде, устранять или уменьшать воздей-
ствие физических факторов, отказаться от тесной одежды.
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
103
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА
Щадящая кулинарная обработка, при этом блюда готовят
на пару, отваривают, запекают.
Из рациона питания исключаются:
бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности,
колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сар-
дельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые
и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие
жиры и маргарин; редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгар-
ский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы,
а также дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оран-
жевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абри-
косы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас), кунжут,
мак, семена подсолнечника; газированные фруктовые напитки,
квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зе-
фир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.
ОУ детей до 3 лет часто основным причинно-значимым аллергеном явля-
ется белок коровьего молока. Из рациона необходимо исключить моло-
ко и молочные продукты (в том числе козье молоко и продукты из него):
кефир, ряженку, творог, сыр, масло, сметану, сливки, йогурт, сгущенное
молоко, мороженое, а также внимательно читать этикетки на продуктах,
так как белки коровьего молока могут содержать хлеб, хлебобулочные
изделия, кондитерские и колбасные изделия.
Ведите пищевой дневник!
Внимательно изучайте состав продуктов.
При аллергии на пыльцу растений, домашних животных, аквагенной,
холинергической и дермографической крапивнице избегать воздей-
ствия провоцирующих факторов.
104
1.12.	МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕИ
Менингококковая инфекция — антропонозное заболевание, вызываемое
менингококком (грамотрицательным диплококком Neisseria meningitides), пе-
редаваемое воздушно-капельным путем, с многообразием клинических форм —
от назофарингита и бактерионосительства до генерализованных, протекающих
в форме менингококкемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита. От-
личается крайне тяжелым течением у детей в возрасте младше одного года с ле-
тальностью до 30%. В настоящее время возможна пандемия менингококковой
инфекции за счет вирулентного штамма W, производного менингококка типа С.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Менингококковая инфекция: менингококкемия — типичная молниеносная,
средней степени тяжести (А39.2).
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	—
	1. Рекомендован сбор эпидемиологического анамнеза (СЗ)		
Чаще у детей первых 5 лет жизни, возмож- ны случаи инфекции в школьном возрасте	Уточнение контакта с больным или бактерионосителями. Очаг ин- фекции в семье, детском коллективе или при выездах в регионы с заболеваемостью (страны Аравийского полуострова, Африки) в пределах инкубационного периода
	Путь передачи — воздушно-капельный, механизм распростране- ния — аэрозольный, а также контактно-бытовой
	Характерны периодичность с подъемами в 8-10 лет, зимне-весенняя сезонность
2. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (В2)	
2.1. Лихорадка	Резкий подъем температуры до 38,5-40,0 °C и более, двугорбый ха- рактер температурной кривой, при повторном подъеме (через 2-6 ч) антипиретики неэффективны
2.2. Общеинфекционный синдром	Диффузные и локальные мышечные и суставные боли, интенсивные боли в ногах и животе (признаки септического шока)
2.3. Сыпь	Розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь предшествует гемор- рагической
2.4. Диурез	Снижение/отсутствие (более 6 ч на первом году жизни, более 8 ч — старше 1 года)
105
Критерии диагностики	
3. Рекомендованы физикальное обследование и оценка клинических данных (СЗ)	
3.1. Сознание	В дебюте — возбуждение, далее угнетение от сомноленции до глу- бокой комы; по шкале Глазго 3 балла и менее — запредельная кома (15 баллов — ясное сознание)
3.2. АД	Снижение
3.3. Шоковый индекс	Повышение (норма: ЧСС/АДсис1 = 0,54)
3.4. Менингиальные симптомы	Положительные
3.5. Дыхание	Патологические виды
3.6. Сыпь	Геморрагическая звездчатая, диаметром 2-5 мм, возвышающаяся над поверхностью, не исчезающая при надавливании, подсыпающая, оставляющая после себя пигментацию с локализацией на груди, животе, плечах, ягодицах, наружных поверхностях бедер, голеней на фоне бледности
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Не менее 2—3 нед в зависимости от формы болезни. В ряде случаев генерализо-
ванная менингококковая инфекция сопровождается утратой работоспособности
на 5-6 мес.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Реконвалесценты менингококковой инфекции допускаются в детские сады,
школы, школы-интернаты, санатории, учебные заведения после одного отрица-
тельного результата бактериологического исследования, проведенного не ранее
5 дней после выписки из стационара или клинического выздоровления с назо-
фарингитом на дому.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Первичная помошь в амбулаторно-поликлинических условиях проводится
при локализованных формах (менингококковый назофарингит, носительство
менингококка) (D4).
Показания к экстренной госпитализации	Ориентировочные действия врача
Необходимость изоляции пациента с локали- зованной формой по эпидемиологическим показаниям	Неотложная (экстренная) госпитализация
Подозрение на генерализованную форму	
Генерализованные формы менингококковой инфекции	Оказание неотложной помощи в амбулаторно- поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для экс- тренной госпитализации
106
РЕАБИЛИТАЦИЯ
В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются дети при ло-
кализованных формах менингококковой инфекции.
Реабилитация показана при менингококковом менингите, менингококке-
мии в течение 1 —2 лет с ежеквартальным осмотром участковым педиатром
и неврологом.
Требуется постепенно увеличивающаяся физическая нагрузка, которая на-
правлена на укрепление всех систем организма, улучшение функции сердеч-
но-сосудистой и дыхательной систем; а также полноценное, обогащенное
витаминами и микроэлементами питание по возрасту.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
--- ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Локали Ампициллин(СЗ) ИЩИ W	зованные формы	J С первых дней жизни — внутрь по 50-60 мг/кг в сутки в 3 приема, старше 12 лет — по 250 мг 3 раза в сутки внутрь. Курс — 3 дня при носитель- стве, 5 дней — при назофарингите
Цефтриаксон (СЗ)	С 1 мес — по 80 мг/кг (высшая СД— 2 г) 1 раз в сутки, дети старше 10 лет — 125 мг, подростки — 250 мг внутримышечно. Однократно — при носи- тельстве, 3 сут — при назофарингите
Рифампицин(В2) 0Ш	С 1 года — по 5 мг/кг, старше 1 года —10 мг/кг массы тела, подросткам — 600 мг через каждые 12 ч внутривенно капельно. При носительстве — 2 сут, при назофарингите — 4 сут внутрь
107
Препараты выбора	Особенности применения
Азитромицин (СЗ) Ж0	С первых дней жизни — по 5 мг/кг в сутки в 1 при- ем за 1 ч до еды, подросткам — 0,25-1,0 г внутрь. Курс — 3 дня
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В случае выявления больного медицинские работники в течение 2 ч сообща-
ют об этом по телефону и в течение 12 ч направляют экстренное извещение
установленной формы (№ 058/у) в орган, осуществляющий государственный
санитарно-эпидемиологический надзор. Медицинская организация, изме-
нившая или уточнившая диагноз, в течение 12 ч подает новое экстренное
извещение на этого больного в территориальный орган, осуществляющий
государственный санитарно-эпидемиологический надзор, указав изменен-
ный (уточненный) диагноз, дату его установления, результаты лаборатор-
ного исследования и первоначальный диагноз. При получении экстренного
извещения специалист по санитарно-эпидемиологическому надзору в тече-
ние 24 ч проводит эпидемиологическое расследование. На каждого больного
менингококковой инфекцией заполняется карта эпидемиологического рас-
следования, которую направляют в региональный центр и Национальный
научно-методический центр по надзору.
Осмотр оториноларингологом в течение 24 ч лиц, контактных с больным,
для выявления острого назофарингита, которым проводится бактериоло-
гическое исследование. При обнаружении менингококконосительства —
госпитализация (СЗ).
Детям, находящихся в тесном контакте с больным, проводится химиопро-
филактика рифампицином (10 мг/кг, до 1 года — 5 мг/кг каждые 12 ч) 2 дня
или ампициллином (50 мг/кг в 4 приема) 4 дня (СЗ).
Детям, контактным с больным генерализованной формой менингококковой
инфекции, внутримышечно вводится иммуноглобулин человека нормаль-
ный не позднее 7-го дня от начала контакта (до 1 года — 1,6 мл, 2—7 лет —
3,0 мл).
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям (СЗ):
детям от 1 года до 8 лет включительно;
учащимся 1-х курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего
в коллективах, укомплектованных учащимися из разных регионов страны
и зарубежных стран.
При продолжающемся росте заболеваемости менингококковой инфекцией
число прививаемых лиц по эпидемическим показаниям расширяется за счет:
учащихся с 3-го по 11-й класс;
взрослого населения при обращении в лечебно-профилактические органи-
зации для проведения иммунизации против менингококковой инфекции.
108
Вакцинопрофилактика показана в первые 5 дней контакта с генерализован-
ной формой инфекции, используются вакцинные препараты: вакцина для про-
филактики менингококковых инфекций (Полисахаридная менингококковая
--- вакцина А+С*, Менцевакс ACWY (Вакцина менингококковая полисахаридная
серогрупп ACWY)*, МЕНВЕО (Вакцина менингококковая олигосахаридная
конъюгированная серогрупп ACW135Y)*, Менюгейт*], бексеро₽.
Мероприятия в очаге менингококковой инфекции в организованных коллекти-
вах проводятся совместно с медицинским персоналом данного детского учреж-
___ дения и эпидемиологом территориальной службы Роспотребнадзора:
В период карантина (10 дней) дети, не болевшие этой инфекцией и не-
привитые, впервые поступающие в детские учреждения, а также временно
--- отсутствующие по причине болезни или отпуска в период возникновения
неблагоприятной эпидемической ситуации, не принимаются в коллектив
в течение всего периода карантина (СЗ).
Матери выдается лист нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет
на период карантина.
Дети, посещающие группу детского учреждения, на которую наложен каран-
тин, не должны посещать помещения общего пользования: физкультурный
и музыкальный залы, столовую и др.
В истории развития ребенка оформляется лист наблюдения в очаге за кон-
тактными, с отметкой жалоб и возможных симптомов заболевания у кон-
тактных лиц.
___	• В детском учреждении, где накладывается карантин, ведется ежедневное
наблюдение за контактными лицами (детьми и персоналом), делается от-
метка в журнале наблюдения в период карантина; детям раннего возраста
— при приеме в детское учреждение проводится ежедневное измерение тем-
пературы тела.
109
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
	• Менингококковая инфекция отличается крайне тяжелым течением, особенно
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	в возрасте детей младше одного года. • У детей часто наблюдается осложненное течение заболевания вплоть до ле- тального исхода (до 30%), если своевременно не оказать высокоспециализиро-
	ванную и нередко реанимационную помощь.
	• Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	нию менингококковой инфекции у детей. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, затягивает сроки выздоровления и повы- шает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
	• Наиболее безопасными жаропонижающими средствами для детей являются
УСТРАНЕНИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, СУДОРОГ И ГД.	препараты на основе парацетамола и ибупрофена, а также инъекции метами- зола натрия (Анальгина*) и другие лекарственные средства, которые назнача- ет только врач. •	Противосудорожные препараты, гормоны, антибиотики педиатр начинает вводить при одновременном вызове экстренной скорой медицинской помощи. Далее врачи продолжают лечение в условиях реанимационного отделения. •	Антибиотики подавляют распространение менингококка в организме, умень- шают выраженность симптомов, сокращают длительность заболевания и сни-
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ	жают риск развития осложнений. •	Важным условием результативности применения антибиотиков, гормонов и дру- гих лекарственных средств являются установление диагноза менингококковой инфекции и своевременное начало их применения. •	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения. •	Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
вша	
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
110
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА
л©; Укрепляйте иммунитет ребенка
Больше гуляйте с малышом на свежем воздухе
Проветривайте помещение, по возможности избегайте мест
с большим скоплением народа
Уделяйте особое внимание правильному питанию
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
О Помните! Менингит — это болезнь с большим количеством
разных возбудителей, и универсального средства, способного
защитить от всех возбудителей, просто не может быть j
111
1.13.	МИОКАРДИТ У ДЕТЕИ
Миокардит — это воспалительное поражение миокарда инфекционной,
токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или ток-
сической этиологии.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый вирусный миокардит, тяжелое течение. Хроническая сердечная не-
достаточность ПБ степени. Функциональный класс III—IV по Ross.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики ^^krqqssEBESS	Комментарии
1.1. Связь кардиальных симптомов с пред- шествующими (за 1-2 нед) инфекциями, неясной лихорадкой (А1), аллергическими реакциями,вакцинацией	Легкое течение: единственными жалобами могут быть ощущения перебоев в сердце или сердце- биения. Тяжелое течение: быстрое развитие острой левожелудочковой сердечной недостаточности с одышкой, цианозом слизистых оболочек, тахи- кардией, сердцебиением, застойными влажными хрипами в легких, а затем правожелудочковой сердечной недостаточностью с увеличением пе- чени, в меньшей степени — селезенки (особен- но у детей до 1 года), отеками конечностей, по- лисерозитом и асцитом в терминальной стадии. Возможно появление болей в животе
1.2. Острое развитие симптомов сердечной недостаточности на 5-7 день вирусной ин- фекции или на 7-14 день реконвалесценции	
1.3. Одышка, утомляемость при кормлении вплоть до анорексии, стонущее, кряхтящее дыхание	
1.4. Повышенная потливость, слабость и ади- намия, жалобы на боли в области сердца, кашель при перемене положения тела	
1.5. Положение ортопноэ (полусидячее)	
1.6. Сердечный горб	При остром миокардите может не выявляться
1.7. Периферические отеки на стопах, лодыж- ках, голенях, у лежачих больных — в области крестца, увеличивающиеся к вечеру	У маленьких детей отеки не видны из-за высо- кой гидрофильности тканей
1.8. Гидроторакс, асцит	Появляются позднее периферических отеков
1.9. Напряжение и раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки	Тахипноэ, реже диспноэ
При антенатальном выявлении миокардитов характерна связь с острыми воспалительными заболеваниями в анамнезе матери. Клиническая картина сердечной недостаточности в первые 72 ч после рождения	
112
Критерии диагностики
Комментарии
2. Рекомендованы физикальные обследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем	
2.1.	Тахикардия (реже брадикардия). 2.2.	Расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии. 2.3.	Глухость сердечных тонов, появление протодиастолического III и пресистолического IV тонов, акцент II тона (характерен для легочной гипертензии), возможен суммационный ритм галопа. 2.4.	Шум относительной недостаточности трикуспидального или митрального клапана. 2.5.	Влажные, разнокалиберные хрипы в легких (сначала в нижне-боковых отделах легких и/ или преимущественно слева, затем над всей поверхностью легких). 2.6.	Умеренное увеличение селезенки (у детей раннего возраста). 2.7.	Диспепсические явления, увеличение размеров и болезненность при пальпации печени. 2.8.	Симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании на область печени)	
3. Рекомендована лабораторная диагностика биохимических и иммунных маркеров миокардиального повреждения (В1)	
3.1.	Тропонина I (Тн1 более 0-1 нг/мл) или тропонина Т (ТнТ более 0,0-0,1 нг/мл). 3.2.	Лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназа с отдельным исследованием сердечно- го изофермента, изменяющегося при повреждении клеток миокарда (4-6% от уровня креатин- фосфокиназы, или менее 5 мкг/л), ЛДГ 1 (14-26% ЛДГ) и ЛДГ 2 (29-39% ЛДГ). 3.3.	N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP более 200 пг/мл) как специфического маркера сердечной недостаточности (А1). Лабораторная диагностика биохимических и иммунных маркеров миокардиального приложения	
4. Рекомендовано проведение исследований для выявления этиологического фактора (С1)	
4.1.	Посевы крови и других биологических жидкостей (в частности, перикардиального выпота). 4.2.	Иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция (ПЦР). 4.3.	Антистрептолизин-0. 4.4.	Посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией микрофлоры и определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам (С1)	
5. Рекомендована инструментальная диагностика (А1)	
5.1. Рентгенография органов грудной клетки	Увеличение размеров сердца (с увеличением кардиоторакального индекса более 0,5, при кар- диомегалии — более 0,6-0,7). Изменение конфигурации сердца (патологическое ремоделирование) со сглаженностью контуров и развитием сферичности (шарообразности). Признаки венозного застоя в легких, умеренный плевральный выпот
5.2. ЭКГ в покое и холтеровское монитори- рование ЭКГ	Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS. Признаки перегрузки обоих предсердий и право- го желудочка сердца. Преходящие нестойкие неспецифические изме- нения реполяризации в виде депрессии сегмен- та ST, при сочетании с перикардитом — в виде подъема сегмента ST более чем в трех отведе- ниях, а также уменьшение амплитуды, изоэлек- тричность, инверсия зубца Т.
113
Критерии диагностики	Комментарии
	Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита. Ранними признаками могут являться различные виды нарушений проводимости в виде блокад ножек пучка Гиса, атриовентрикулярных блокад. У 60% детей регистрируются нарушения ритма в виде экстрасистолии, реже — пароксизмаль- ной тахикардии, трепетания предсердий. Появление экстрасистолии высоких градаций, желудочковых аритмий, аллоритмий при выра- женной дисфункции миокарда прогностически неблагоприятно, иногда аритмия может быть единственным проявлением миокардита
5.3. ЭхоКГ с доплерографией	Для выявления дилатации полостей сердца с на- рушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите
5.4. Магнитно-резонансная томография с контрастным веществом гадолинием	Локальное или диффузное усиление интенсив- ности Т2-сигнала. Увеличение отношения интенсивности раннего Т1- сигнала от миокарда к сигналу от скелетных мышц. Визуализация как минимум одной зоны с повы- шенным накоплением гадолиния на отсроченных Т1 -взвешенных изображениях, что может свиде- тельствовать о некротических или фиброзирую- щих изменениях сердечной мышцы
5.5. Сцинтиграфия миокарда (В1)	С технецием выявляет зоны гипоперфузии при интактных коронарных артериях. С таллием выявляет признаки воспалительного повреждения миокарда, в том числе лейкоцитар- ных инфильтратов в ткани, позволяет предполо- жить текущий миокардит
5.6. Однофотонная эмиссионная томогра- фия и позитронно-эмиссионная томография	Информативны для дифференциальной диагно- стики обратимых (воспалительных и ишемиче- ских) и необратимых (деструктивных) миокарди- альных изменений
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
20-30 дней — легкое течение, 30-45 дней — средней тяжести, 50—60 дней,
медико-социальная экспертиза — тяжелое течение.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ	—
Излечением от миокардита считаются уменьшение размеров сердца, ликвида-
ция симптомов сердечной недостаточности, нормализация показателей сократи-
тельной функции миокарда по ЭхоКГ, нормализация лабораторных показателей,
114
отсутствие диагностических специфических маркеров повреждения миокарда
и титров специфических антител к структурам миокарда.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
После выписки из стационара дети продолжают лечение амбулаторно, вопрос
о посещении школы решается индивидуально. Основное наблюдение за ребен-
ком осуществляют кардиолог и педиатр в поликлинике по месту жительства.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Подозрение на миокардит легкой степени тяжести	Плановая госпитализация
Тяжелое течение миокардита с прогрессирующей сер- дечной недостаточностью	Оказание неотложной помощи в ам- булаторно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации
Инфекционно-токсический шок, падение АД	
Тяжелое поражении проводящей системы	
Фульминантная форма заболевания	
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитационные мероприятия при миокардитах определяются фазой за-
___ болевания:
в острой фазе рекомендовано ограничение двигательной активности вплоть
до соблюдения строгого постельного режима на короткий период (не более
3—5 дней), исключение различных физиотерапевтических процедур, в фазу
восстановления рекомендовано проведение занятий Л ФК;
•	через 6 мес после начала заболевания целесообразно рассмотреть вопрос
о постепенном расширении двигательного режима;
рекомендовано рациональное питание, соблюдение питьевого режима;
•	при хроническом миокардите, протекающем с клинической картиной хро-
нической сердечной недостаточности, рекомендовано проведение реабили-
тационных мероприятий в соответствии с национальными рекомендациями
_________ по хронической сердечной недостаточности.
После стабилизации состояния и отсутствии воспалительной активности воз-
можно санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля,
--- причем следует учитывать регион проживания ребенка и сезон (целесообразно
избегать резкой смены климата).
О| ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ - В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
115
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
КУПИРОВАНИЕ
СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
В случае выявления патологии сердца ребенка госпитализируют в стацио-
нар. Врач определяет тяжесть состояния, при необходимости ребенок может
быть переведен в отделение реанимации для стабилизации состояния.
При остром миокардите без хронической сердечной недостаточности прогноз,
как правило, благоприятный.
Острое начало миокардита у детей в раннем возрасте с клинической картиной
хронической сердечной недостаточности, как правило, также имеет благопри-
ятный прогноз при условии раннего выявления и адекватной терапии.
Фульминантное течение миокардита с хронической сердечной недостаточностью
может иметь неблагоприятный исход. Также прогрессирующая сердечная недос-
таточность при хроническом миокардите может привести к летальному исходу.
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию миокардита у детей.
В зависимости от тяжести состояния и выявленных изменений ребенку назна-
чают индивидуальную терапию.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Как правило, у детей грудного и раннего возраста миокардит протекает с сим-
птомами сердечной недостаточности. В случае позднего обращения и тяжелого
прогрессирующего течения, несмотря на проводимую необходимую терапию,
возможен летальный исход.
Медикаментозная терапия, как правило, включает применение препаратов, под-
держивающих работу сердечной мышцы, мочегонных и ряда других средств.
При условии восстановления функции миокарда проводится постепенная отме-
на терапии под контролем кардиолога.
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
' Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
116
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение вирусных инфекций
образа жизни
ведение здорового
Регулярныепрофилактические осмотры
Важно проведение своевременной вакцинации ребенка по на-
циональному календарю.
Раннее выявление заболевания поможет предотвратить его
трансформацию в дилатационную кардиомиопатию.
117
1.14. ОЖИРЕНИЕ
Ожирение — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных за-
болеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Конституционально-экзогенное ожирение (SDS ИМТ — 3,26). Дислипиде-
мия. Нарушение толерантности к глюкозе.
Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина
(SDS ИМТ — 2,8).
• Синдром Прадера—Вилли: ожирение (SDS ИМТ — 3,7), задержка психомо-
торного развития. Дислипидемия.
ДИАГНОСТИКА
I	 |	1, Рекомендованы сбор 1.1. Наследственный анамнез по ожи- рению, сахарному диабету 2-го типа и сердечно-сосудистым заболеваниям	анамнеза и оценка клинических данных Обратить внимание на возраст дебюта ожирения, мас- су тела при рождении, психомоторное развитие, дина- мику роста, рост и массу тела родителей.
1.2. Неврологические жалобы (голов- ные боли, нарушение зрения)	Заполнение пищевого дневника и коротких опросни- ков, касающихся потребления сока, молока, сладких напитков, фастфуда, закусок и буфетной продукции высокой энергетической плотности. Дневник питания
1.3. Нерациональное, несбалансиро- ванное питание по данным оценки	
фактического питания (В2)	
1.4. Сниженная физическая актив- ность по данным оценки и двигатель- ной активности (В2)	$№ Выяснить длительность прогулок, количество времени, затраченного на занятия физической культурой и спор- том, продолжительность просмотра телевизора. Классификация физической активности
Критерии диагностики	
2. Рекомендовано определение величины стандартных отклонений (SDS) ИМТ	
2.1 SDS ИМТ 1,0-2,0 — избыточная масса; SDS ИМТ 2,0-2,5 — I степень; SDS ИМТ 2,6-3,0 — II степень; SDS ИМТ 3,1-3,9 —III степень; SDS ИМТ £4,0 — морбидное ожирение Обхват талии / Обхват бедер более 0,8 у девочек и более 0,9 у мальчи- ков — абдоминальный (верхний) тип ожирения	Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, увеличение индекса «окружность талии/окружность бедер», наличие стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек — гирсутизм, акне, жирная себорея), за- держки полового развития, специфические фенотипи- ческие особенности, характерные для синдромальных и моногенных форм. Определение величины стандартных отклонений ин- декса массы тела - SDS ИМТ и значения ИМТ у детей и подростков, соответствующие показателям избы- точной массы тела (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых Э'г^В
3. Рекомендованы оценка дислипидемии и скрининг неалкогольной жировой болезни печени (А2)	
3.1. Дислипидемия — при наличии двух высоких/низких показателей и более по липидограмме крови	Липидограмма крови: общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности Классификация уровней липидов, липопротеидов и аполипопротеинов(апо)в сыворотке крови у детей и подростков ш
3.2. Скрининг неалкогольной жиро- вой болезни печени: билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма- глутамилтрансфераза, щелочная фос- фатаза + УЗИ печени	Жировой гепатоз имеют 25-45% подростков с ожи- рением, с длительностью ожирения прогрессирует и поражение печени: стеатогепатит, фиброз, цирроз. Активность аланинаминотрансферазы, превышающая верхнюю границу нормы, установленной для данной лаборатории, у детей с признаками неалкогольной жировой болезни печени по УЗИ (гепатомегалия, не- однородность паренхимы и ослабление ультразвуко- вого сигнала в дистальных отделах печени, обеднение сосудистого рисунка) при отсутствии других причин синдрома цитолиза расценивается как проявление стеатогепатита
4. Рекомендованы дополнительные инструментальные, лабораторные исследования для выявления осложнений и неотложных состояний	
119
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Е66.8 — 12—25 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Нормализация массы тела, лабораторных и инструментальных показателей,
И МТ и отсутствие осложнений.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Вести ребенка с ожирением могут педиатр, подростковый врач, школьный
врач или эндокринолог совместно с другими специалистами (при наличии ос-
ложнений ожирения и сопутствующей патологии). Ведение пациента на амбула-
торно-поликлиническом уровне.
Контроль за ростом, массой тела, SDS ИМТ, окружностью талии, АД; био-
импедансометрия, биохимический анализ крови, анализ дневника питания
и физической активности, занятия с психологом, диетологом, врачом ЛФК
в первый год наблюдения — 1 раз в 3 мес, далее — 1 раз в 6 мес.
•	Оральный глюкозотолерантный тест при исходной нормогликемии — 1 раз
в год, при нарушениях углеводного обмена — 2 раза в год.
Липидный профиль — 2—3 раза в год.
•	ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование артериального давления— 1—2раза
в год.
УЗИ брюшной полости — 1-2 раза в год.
•	УЗИ малого таза — 1—2 раза в год по показаниям.
Ro кистей рук — по показаниям.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Первичное и мониторинговое комплексное обследование (скрининг метаболических, сердечно-сосудистых и других осложнений)	Плановая госпитализация
Обучение в школе ожирения	
Диетотерапия и ЛФК	
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
(О) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

120
— ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат	Особенности применения
1. Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей
и подростков с ожирением целесообразно после 12-летнего возраста при неэффективности
мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни,
длительность которых составляет не менее 1 года (В1)
Орлистат
Метформин
С 12 лет — по 1 капсуле (120 мг) перед ос-
новными приемами пищи, максимальная
суточная доза составляет 360 мг (3 капсулы,
по 1 капсуле 3 раза в сутки). Длительность
лечения может составлять от 3 до 12 мес; при
назначении препарата более 3 мес к терапии
рекомендовано добавлять поливитаминные
комплексы, учитывая возможный риск сни-
жения уровня жирорастворимых витаминов
в сыворотке крови
2. При установлении диагноза сахарного диабета 2-го типа
С10 лет — доза подбирается эндокриноло-
гом под контролем уровня глюкозы
Критериями эффективности терапии ожирения у детей и подростков являются:
в краткосрочной перспективе — удержание значения SDS ИМТ в течение 6-12 мес наблю-
дения;
в долгосрочной перспективе — уменьшение величины SDS ИМТ, достижение нормальной
массы тела
121
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
При достижении полного контроля над заболеванием прогноз благоприят-
ный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизацией
риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.
Г
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию ожирения у детей и подростков.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ -
ДОСТИЖЕНИЕ
КОНТРОЛЯ НАД
ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активно-
сти и коррекция пищевого поведения) у детей и подростков с ожирением или
избыточной массой тела, а также членов их семей составляет основу терапии
ожирения и его профилактики.
Контроль за эффективностью терапии должен проводиться регулярно на про-
тяжении всего курса терапии.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому
применению в Российской Федерации.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и
возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА
НА ЭТАПЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ВАЖНО:
Не всегда при ночном пробуждении следует сразу кормить
ребенка, необходимо выдержать определенную паузу, можно
предложить ребенку воду
Не нужно включать яркий свет
Следует соблюдать тишину
Перед сном целесообразно создать спокойную обстановку
Нельзя использовать кормление ребенка в качестве единственного средства,
позволяющего его успокоить, в особенности для детей старше 2-3 мес. Это
приводит к увеличению потребления пищи и повышает риск ожирения.
В ДОШКОЛЬНОМ И ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ:
►	Установите и соблюдайте режим питания, не заставляйте ребенка есть
через силу, формируйте привычку к полезной еде.
►	Ограничивайте потребление высококалорийных продуктов с низким
содержанием питательных веществ (например, батончики «Марс»,
«Твикс» и др.) и сладких прохладительных напитков.
►	Обеспечивайте здоровый завтрак перед школой, организуйте обеды
и ужины в семейном кругу.
►	Ограничивайте воздействие рекламы (например, ограничивайте про-
смотр телевизионных программ).
►	Уменьшайте время неактивных занятий (время перед телевизором, за
компьютером). Сделайте физическую активность частью ежедневной
жизни семьи, выделив время для семейных прогулок или совместных
активных игр.
123
1.15. острый бронхит у детей
Бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое
различными инфекционными, аллергическими, реже физическими или хими-
ческими факторами, характеризуется воспалительным процессом в бронхах при
отсутствии инфильтративных изменений в паренхиме легких.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
Здоровый бронх (1) и бронх при бронхите (2). Просвет сужен
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
J20.0 Острый бронхит, вызванный М. pneumoniae.

ДИАГНОСТИКА
I	I	 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинически данных (СЗ)	
1.1. Субфебрильная температура тела	Бронхит (вирусный): острое начало, субфебрильная/фебрильная температура тела, кашель, иногда с 2-3-го дня, ринит. Признаки бронхиальной обструкции и интоксикации отсутствуют. Кашель дли- тельностью не менее 2 нед у школьников может свидетельствовать о коклюше.
1.2. Катаральный синдром (кашель, ринит)	
1.3. Бронхиальная об- струкция (экспиратор- ная одышка, свистящие хрипы, свистящее ды- хание)	Бронхит (М. pneumoniae): стойкая фебрильная температура тела без токсикоза, сухой конъюнктивит, нередки признаки обструкции. Без лечения температура и хрипы сохраняются до 2 нед. Бронхит (С. trachomatis): при интранатальном заражении от матери с признаками урогенитальной патологии (у детей 2-4 мес), нормаль- ная температура тела, кашель усиливается в течение 2-4 нед, иногда
124
Критерии диагностики	Комментарии
	приступообразный, коклюшеподобный, но без реприз, умеренная одышка, упорный конъюнктивит на первом месяце жизни. Острый обструктивный бронхит: свистящие хрипы и удлинение выдоха в 1-2-й день болезни, одышка (частота дыхательных движе- ний — 60), кашель малопродуктивный, температура тела умеренная, состояние — от удовлетворительного до тяжелого, что определяется выраженностью симптомов. Частые повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции на фоне очередной респираторной ин- фекции требуют исключения БА
2. Рекомендовано физикальное обследование (С1)	
2.1. Аускультативно	Бронхит (вирусный): рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхит (М. pneumoniae): крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы с двух сторон, асимметричные, с преобладанием в одном из легких. Бронхит (trachomatis): мелко- и среднепузырчатые хрипы. Острый обструктивный бронхит: свистящие хрипы на фоне удлинен- ного выдоха, экспираторная одышка
Диагноз бронхита обычно клинический. Диффузный характер хрипов, невысокая температура тела, отсутствие токсикоза, локальных физикальных изменений в легких и лейкоцитоза в крови позволяют исключить пневмонию и установить диагноз бронхита, не прибегая к рентгеногра- фии грудной клетки	
3. Лабораторные исследования в типичных случаях не рекомендуются и показаны при подозрении на пневмонию: температуре тела более 38 °C свыше 3 дней, диспноэ - кряхтящем дыхании, втяжении уступчивых мест грудной клетки, частоте дыхательных движений более 60 у детей до 2 мес, более 50 у детей 3-12 мес и более 40 у детей старше 1 года, асимметрии хрипов/физикальных изменений в легких (С1)	
3.1. Анализ крови	Признаки пневмонии: не более 15* 109/л, СРБ более 30 мг/л, про- кальцитонин более 2 нг/мл
3.4. Повышение титра специфических IgM- антител	При подозрении на бронхит, вызванный М. pneumoniae, С. trachomatis
4. Рентгенография органов грудной клетки в типичных случаях не рекомендуется и показана при подозрении на пневмонию: при обилии и выраженной асимметрии хрипов, подозрении на аспирацию инородного тела (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы), смещении средостения, упорном, резистентном к терапии кашле	
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
6-10 дней (J20, J20.9).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Стойкая нормализация температуры тела в течение 3 дней и более, отсутствие
интоксикации, катарального синдрома, осложнений.
125
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При повторяющихся эпизодах обструкции и/или подозрении на БА ребенка
следует направить на консультацию и дообследование к аллергологу-иммунологу
(см. клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей» утверждены
Минздравом России), а также к пульмонологу для исключения или подтвержде-
ния не только БА, но более редких причин бронхиальной обструкции.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ»
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Бронхообструктивный синдром с ДН II-III степени	Оказание неотложной помощи в амбула- торно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации
Сатурация ниже 95% по пульсоксиметрии	
Пневмония	
В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются.
П| ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В диспансерном наблюдении не нуждаются.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
126
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. При клинических проявлениях острого бронхита (вирусного) рекомендованы (А1)	
Противовирусные препараты	См. «Острая респираторная инфекция у детей»
2. При сухом, мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и признаков бронхообструкции рекомендованы противокашлевые средства центрального действия коротким курсом (С2)	
Бутам ират и^н	Капли назначают 3 раза в сутки внутрь с 2 мес, сироп — с 3 лет. Дозировки — согласно инструкции по применению препарата
иьЙВ	
3. При вязкой, трудноотделяемой мокроте рекомендованы мукорегуляторы, секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (С1)	
Амброксол s^s [Ь/ЖВ?	Сироп назначают с первых дней жизни до 2 лет — раствор по 7,5 мг 2 раза в сутки, 2-5 лет — по 7,5 мг 3 раза в сутки, 6-12 лет — по 15 мг 3 раза в сутки, старше 12 лет — сироп или таблетки по 30 мг 3 раза в сутки после еды. Небулайзерные ингаляции: 0-5 лет — по 2 мл, старше 5 лет — по 2-3 мл 2 раза в сутки
Ацетилцистеин	С возраста 2-6 лет — по 200 мг 2 раза в сутки или по 100 мг 3 раза в сутки, старше 6 лет — по 200 мг 2-3 раза в сутки (противопоказан при бронхиальной обструкции!)
еЙж	
Карбоцистеин ВЯЗЕ Й*	Детям в возрасте от 1 мес до 2 лет назначают сироп 2% по 1 чайной ложке (5 мл) 1-2 раза в сутки, не превышая дозу 20-30 мг/кг массы тела в сутки; детям в возрасте от 2 до 5 лет назначают по 1 чайной ложке (5 мл) 2 раза в сутки, детям старше 5 лет назначают по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в сутки. Детям старше 15 лет и взрослым назначают сироп 5% по 1 столовой ложке (15 мл) 3 раза в сутки. Курс — 7-8 дней
Экстракты корня первоцвета, листьев плюща, травы тимьяна	Бронхипрет* сироп внутрь с 3-12 мес — по 1,1 мл 3 раза в сутки; 1-2 лет — по 2,2 мл; 2-6 лет — по 3,2 мл; 6-12 лет — по 4,3 мл; от 12 лет и взрослым — по 5,4 мл 3 раза в сутки с использованием мерного стаканчика. Бронхипрет ТП внутрь детям с 12 лет по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Экстракт листьев плюща вйК	Проспан* с первых дней жизни капли внутрь: детям старше 6 лет — по 20 капель, 4-6 лет — по 15 капель, 1-3 лет — по 10 капель 3-4 раза в сутки. Ингаляционно через небулайзер: 20-25 капель, разведя изо- тоническим раствором натрия хлорида при комнатной температуре в соотношении 1:2, ингалировать 3-5 раз в сутки. Сироп: внутрь детям с рождения до 1 года — по 2,5 мл 3 раза в сутки, 1-6 лет — по 2,5 мл 3 раза в сутки, старше 6 лет — по 5 мл 3 раза в сутки
127
Препараты выбора	Особенности применения
4. При первом эпизоде острого обструктивного бронхита рекомендованы ингаляционные рг-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер с 0,9% раствором натрия хлорида или в виде дозированного аэрозольного ингалятора со спен- сером, лицевой маской или мундштуком с обязательной оценкой клинического эффекта (С1)	
Сальбутамол	На ингаляцию — по 0,15 мг/кг с первых дней жизни до 6 лет, макси- мально по 2,5 мг, старше 6 лет — максимально по 2,5-5,0 мг 3-4 раза в сутки. Небулы содержат 1 мг препарата в 1 мл, разводят изотониче- ским раствором натрия хлорида. Ингаляции дозированным аэрозоль- ным ингалятором через спейсер коротким курсом (до 3-5 дней)
Ипратропия бромид + фенотерол МН	В ингаляциях — по 2 капли/кг с первых дней жизни до 6 лет (но макси- мально 10 капель/0,5 мл), старше 6 лет — 0,5-1,0 мл, старше 12 лет — 1,0-2,0 мл до 3-4 раз в сутки. Дозированный аэрозольный ингалятор через спейсер —1-2 ингаляции коротким курсом (не более 5 дней) до 3-4 раз в сутки
5. При подостром и прогрессирующем характере нарастания гипоксемии (SaO2 менее 95%), а также при сохранении симптомов или при повторном их появлении после отмены Р,-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных ГК через небулайзер (С1)	
Будесонид	С 6 мес — в суспензии по 250-500 мкг 2 раза в сутки коротким курсом (до 5 дней); с 6 лет — порошок для ингаляций, до 16 лет — раствор для ингаляций
6. При бронхите (М. pneumoniae и С. trachomatis) рекомендовано назначение макролидов с обязательной оценкой клинического эффекта (А1)	
Макролиды	Азитромицин, кларитромицин, вЗК*й джозамицин еше см. инструкцию по применению препарата
7. При остром бронхите с признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной микрофлорой, при тяжелом состоянии и/или наличии лабораторных маркеров бактериального воспаления рекомендовано применение антибиотиков класса пенициллинов	
Амоксициллин	Детям до 1 года — внутрь по 30-60 мг/кг в сутки, разделив на 2-3 при- ема (в виде диспергируемых таблеток),1-3 года — по 250 мг 2 раза в сутки внутрь (в виде диспергируемых таблеток), 3-10 лет — по 375 мг 2 раза в сутки, старше 10 лет — по 500 мг 2 раза в сутки. Курс — 5-7 дней
128
— ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Бронхит в 90% случаев протекает в легкой или среднетяжелой форме. •	Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается у детей младше одного года. •	В1-3% случаев определенные типы вирусов вызывают осложненное течение вплоть до пневмонии.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ОРВИ и гриппа у детей. •	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития осложнений.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Противовирусные средства необходимо применять, так как бронхит вызван вирусами. •	Применение макролидных антибиотиков направлено на борьбу с внутрикле- точными микроорганизмами (хламидиями, микоплазмой и др.), которые вы- звали воспаление бронхов.
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - НОРМАЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ	•	Бутамират подавляет кашель, не относится к опиатам. •	Амброксол не дает наркотического эффекта, оказывает отхаркивающее, се- кретолитическое действие, обладает противовоспалительным и антиоксидант- ным свойствами. •	Карбоцистеин назначают для разжижения, расщепления и растворения скапли- вающейся в органах дыхания слизи (мокроты). •	Растительные препараты применяют в качестве отхаркивающих средств.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ 	 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
’ Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
129
'J’l РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
к 1 Необходимо придерживаться рекомендуемого графика вакци-
'X / нации и своевременно делать прививки ребенку против:
•	вирусных инфекций;
•	пневмококковой инфекции;
•	гемофильной инфекции
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ШАГ 1
ШАГ 2
ШАГЗ
ШАГ 4
Чистый, прохладный влажный воздух
Профилактика ОРВИ
Предотвращение переохлаждений
Здоровый образ жизни:
полноценное питание;
физическая активность;
снижение психоэмоциональных нагрузок
~	1.16. ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ
_ •	ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа заболеваний,
характеризующихся общими симптомами токсикоза и преимущественным
поражением слизистых оболочек дыхательных путей с воздушно-капельным,
возможно, алиментарным путем инфицирования. К ним относят парагрипп,
__ аденовирусную, риновирусную, респираторно-синцитиальную инфекции, неко-
торые варианты энтеровирусных инфекций и т.д. Число вирусов, вызывающих
ОРВИ, достигает около трехсот. Самым мощным механизмом защиты от ОРВИ
— являются слизистая пленка, движения реснитчатого эпителия слизистых оболо-
чек верхних дыхательных путей, получивших название «мукоцилиарный кли-
ренс», который способствует уничтожению всевозможных патогенов, но при
нарушении которого возникают ОРВИ.
— МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ МУКОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый назофарингит (J00).
131
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики		-	Комментари	и
|	1. Рекомендован сбор эпидемиологического анамнеза (СЗ)				
1.1. Контакт с источником ин- фекции	Инкубационный период — от 2 до 7 дней			
	Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса сохраняет- ся до 2 нед			
	Заболеваемость ОРВИ высока с сентября по апрель, пик — в феврале-марте, спад — в летние месяцы (в 3-5 раз) за исключением аденовирусной инфекции, для которой сезонность нехарактерна			
2. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (СЗ)				
2.1. Острое нача- ло заболевания с повышения температуры тела до субфебриль- них значений (37,5-38,0 °C) со снижением на 2-3-й день	Фебрильная лихорадка свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, эн- теровирусным инфекциям			
	Повышенная температура тела у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни, более 5-7 дней фебрилитет держится при гриппе и аденовирус- ной инфекции			
	Нарастание уровня лихорадки, симптомы интоксикации настораживают в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры тела после кратковременного улучшения — при развитии острого среднего отита (ОСО) на фоне продолжительного насморка			
2.2. Назофарингит	Заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, скопление слизистого отде- ляемого, которое, стекая по задней стенке глотки, вызывает продуктивный кашель			
	При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) — пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух			
2.3. Особенности в зависимости от возраста	У грудных детей: лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда беспо- койство, трудности при кормлении и засыпании			
	У детей старшего возраста: ринит, пик на 3-й день, длительностью до 6-7 дней; у 1/3-1/2 больных — чиханье и/или кашель с 1-го дня, реже головная боль до 4-го дня средней длительностью 6-8 дней			
2.4. Фарингит	Гиперемия и отечность задней стенки глотки, ее зернистость из-за гипер- плазии лимфоидных фолликулов, небольшое количество слизи, непродук- тивный, часто навязчивый кашель			
2.5. Трахеит	Кашель навязчивый, частый, изнуряющий больного			
2.6. Ларингит	Осиплость голоса, нет затруднения дыхания, других признаков стеноза гортани, ДН			
3. Рекомендованы лабораторные исследования				
3.1. Клинический анализ крови (С2)	Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ			
	Лимфоцитарный лейкоцитоз (15* 109/л) при PC-вирусной инфекции			
	Нейтрофильный лейкоцитоз (более 15-20*109/л, нейтрофилов — более 10x109/л) при аденовирусной инфекции			
132
Критерии диагностики	Комментарии
3.2. Клинический	Проводят у всех лихорадящих детей без катаральных явлений, при нали-
анализ мочи(С1)	чии жалоб и в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной си- стемы; отклонения — только при инфекции мочевыделительной системы
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
— ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Около 5-10 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Клиническое или клинико-лабораторное выздоровление.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ помощи
При остром назофарингите, ларингите, трахеобронхите без сопутствующих
опасных признаков рекомендуются амбулаторное лечение, наблюдение на дому
педиатром или врачом общей практики. Повторный осмотр — при сохранении
температуры тела более 3 дней или ухудшении состояния. При фебрильных судо-
рогах (до 15 мин однократно в течение суток) у детей старше 3 мес при отсутствии
других патологических симптомов рекомендована первичная помощь в амбула-
торно-поликлинических условиях (ребенок должен быть осмотрен врачом для
исключения нейроинфекции и других причин судорог).
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Фебрильная лихорадка у детей до 3 мес в связи с высоким риском развития тяжелой бактериальной инфекции	Оказание неотложной помощи в амбулаторно-
В любом возрасте симптомы; неспособность пить/сосать грудь, сон- ливость или отсутствие сознания, ЧД менее 30 в минуту или апноэ, симптомы респираторного дистресса, центральный цианоз, явления сердечной недостаточности, тяжелое обезвоживание	поликлинических усло- виях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицин- ской помощи для неот- ложной госпитализации (см. на «Неотложные
Сложные фебрильные судороги (более 15 мин и/или повторяющиеся чаще 1 раза в течение суток)	
Фебрильная лихорадка при подозрении на тяжелую бактериальную инфекцию (может быть и гипотермия!) с вялостью, сонливостью, отказом от еды и питья, геморрагической сыпью, рвотой	состояния»)
ДН с кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа, кивательными движениями (движения головы, синхронизированные с вдохом); частота дыхательных движений: до 2 мес — более 60 в минуту, 2-11 мес — более 50 в минуту, старше 1 года — более 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом менее 92% при дыхании комнатным воздухом	
133
ЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Ж
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. Противовирусные препараты с иммунотропным действием 	не дают значимого клинического эффекта (А2)		
Показания к назначению иммунотропных препаратов в амбулаторных условиях (Педиатрические рекомендации по иммуномодулирующим препаратам в амбулаторной практи- ке Клинические рекомендации, 2017)	
1.	Частые хронические заболевания рото- и носоглотки (назофарингиты, тонзиллиты). 2.	Частые хронические заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, круп, ларинготрахеиты). 3.	Частые хронические заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пнев- монии). 4.	Частые рецидивирующие инфекции, возникающие при условии своевременной адекватной стандартной терапии. 5.	Наличие в организме ребенка персистирующих вирусных инфекций, подтвержденных ре- зультатами лабораторных исследований (ПЦР-диагностики)	
Глюкозаминилмурамилдипептид	Детям с 3 лет при рецидивирующих инфекциях верхних и нижних дыхательных путей (в стадии обострения и в ста- дии ремиссии) по 1 мг сублингвально натощак или за 30 мин до еды, 3 курса по 10 дней с перерывом между курсами 20 дней.
2. Для лечения ОРВИ у детей младше 7 лет (ВЗ)	
Интерферон-а-2Ь	Назначают с первых дней жизни, в том числе недоношенным: в каждый носовой ход по 1 капле (6000-8000 ME) 3-4 раза в сутки, далее — 2 капли (8000-10000 ME) 4-5 раз в сутки 3-5 дней
134
Препараты выбора	Особенности применения
Интерферон-а-2Ь	Детям 1-2 лет —2500 ME (1 горошина мази диаметром 0,5 см) 3 раза в сутки; 2-12 лет — 2500 ME (1 горошина мази диаметром 0,5 см) 4 раза в сутки; 12-18 лет — 5000 ME (1 горошина мази диаметром 1 см) 4 раза в сутки
3. Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства (А2)	
4. Не рекомендованы антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в том числе если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом (А1)	
5. При повышении темпера! развитии судорог на с в к	гуры более 38 °C при судорожном синдроме в анамнезе, доне текущего заболевания рекомендованы НПВС, гайнем случае пиразолоны (А1)
Парацетамол sr^s IBS®	Суточная доза — до 60 мг/кг в сутки в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4% раствор (5 мл/120 мг)
Ибупрофен ВЖВ	Суточная доза — до 30 мг/кг в сутки детям с 6 лет в таблет- ках, капсулах (по 200 мг), с 3 мес — суспензии, с 2 лет — в каплях для приема внутрь, с 3-9 мес — в суппозиториях (парацетамол ) по 60 мг до 3 раз, 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки
6. С жаропонижающей целью не рекомендованы ацетилсалициловая кислота, нимесулид, метамизола натрия (С1)	
7. Элиминационная терапия (С2)	Введение в нос изотонического раствора натрия хлорида 2-3 раза в сутки для удаления слизи и восстановления функ- ции мерцательного эпителия
Аквалор	Беби — с рождения, софт и норм — с 6 мес, форте — с 1 года, экстра — с 6 лет 3-4 раза в сутки, при необходимо- сти чаще
8. При рините и выраженном затруднении носового дыхания рекомендовано применение декон- гестантов не более 5 дней (С 2)	
Оксиметазолин aggs sw	Используется с первых дней жизни 0,01% раствор
Фенилэфрин а*Ж	С рождения до 6 лет — 0,125% раствор, с 6 лет — 0,25% раствор
Ксилометазолин вяза	С 2 лет — 0,05% раствор
135
Препараты выбора	Особенности применения
Нафазолин	С 1 года — 0,05% раствор
Тетризолин	С 2 лет — 0,05% раствор
	
9. Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики,
растительные средства не рекомендованы при ОРВИ (С2)
10. Антигистаминные препараты I поколения не рекомендованы при ОРВИ (С2)
11. Аскорбиновая кислота (Витамин С*) не рекомендуется при ОРВИ (В2)
Специфическая профилактика
Активная иммунизация по эпидемиологическим показаниям выполняется
согласно приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (В2). Рекомендована
пассивная иммунизация (Al, А2).
Иммунизация	Особенности применения, показания
__		1- Против гриппа (В2)		
Активная в предэпиде- мический период	С 6 мес — инактивированные вакцины; детям до 6 лет, ранее не при- витым и не болевшим гриппом, — дважды с интервалом 4 нед. Живые вакцины имеют возрастные ограничения до 3-7 лет
2. Против пневмококковой инфекции (В2)	
Активная	Полисахаридная пневмококковая вакцина: с 2 мес двукратно с интер- валом не менее 2 мес, ревакцинация в 15 мес, но не ранее чем через 4 мес после второй дозы. Детям 7-2 мес: две дозы с интервалом не менее 2 мес, ревакцинация на втором году жизни, не ранее чем через 4 мес после 2-й дозы. Детям 12-23 мес: двукратно с интервалом не менее 2 мес. Детям 2-5 лет — однократно
3. При рецидивирующих инфекциях лор-органов и дыхательных путей (С2)	
Применение бактери- альных лизатов	С 6 мес — в капсулах по 3,5 мг ежедневно утром натощак 10 дней, с 3 лет — в таблетках для рассасывания, в 3-14 лет — 1 таблетка 6 раз в сутки (через 2 ч), старше 14 лет — 1 таблетка 8 раз в сутки (через 1 ч) 10 дней
С профилактической целью не рекомендовано использование иммуномодуляторов, растительных препаратов, витамина С, гомеопатических средств (В1)	
136
— ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ОРВИ всегда протекает с высокой температурой и поражением носоглотки,
иногда гортани и трахеи.
Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается
у детей раннего возраста.
При своевременной диагностике ОРВИ и назначении правильного лечения
прогноз благоприятный.
ПРОГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАЧЕСТВО
ТЕРАПИИ
НОРМАЛИЗАЦИЯ
ТЕМПЕРАТУРЫ
ТЕЛА
И УСТРАНЕНИЕ
НАСМОРКА
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече-
нию ОРВИ у детей.
Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече-
ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или
запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность
развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Повышенная температура при ОРВИ, являясь защитной реакцией организма,
снижается при правильном лечении, назначенном врачом.
Наиболее безопасными жаропонижающими средствами для детей являются
препараты на основе парацетамола и ибупрофена.
Местное лечение ротоглотки проводят в виде полосканий, таблеток и пастилок
для рассасывания не менее 3 раз в день.
Наиболее важно проводить туалет носа, используя изотонический раствор
натрия хлорида. Сосудосуживающие капли в нос рекомендованы коротким
курсом, их назначает только врач, так как возможны возникновение побочных
реакций в виде медикаментозного ринита при длительном приеме или отрав-
ление при использовании капель, не соответствующих возрасту ребенка.
Противовирусные средства прямого действия и препараты, повышающие
работу иммунной системы, подавляют распространение только вируса гриппа
в организме.
Важным условием результативности применения противовирусных средств яв-
ляется своевременное начало их применения, до 48 ч с момента заболевания.
Антибиотики назначает только врач (!) при выявлении бактериального очага ин-
фекции или изменений в анализах крови.
При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата
и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза
лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
137
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
► Из лекарственных средств недопустимо использование
таких препаратов, как иммуномодуляторы, антигиста-
минные, растительные и гомеопатические средства,
аскорбиновая кислота (Витамин С*), противокашлевые,
отхаркивающие, муколитики, которые не рекомендова-
ны при ОРВИ, так как они неэффективны.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
► Повышение общей реактивности организма включает ра-
циональное питание, прогулки, закаливание, массаж, гим-
настику, занятия физкультурой. В период эпидемии ОРВИ
и гриппа необходимо строгое соблюдение экспозицион-
ной и диспозиционной профилактики, а в предэпидемиче-
ский период — вакцинация.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ
ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вид	Цель	Мероприятия
Экспозиционная	। Предотвращение кон- такта с источником ин- фекции	Ношение масок, сокращение использова- ния городского транспорта, тщательное мытье рук и т.д., промывание полости носа изотоническими растворами мор- ской воды Аквалор беби, Аквалор софт или введение Аквалор протекта 2-3 раза вдень
Диспозиционная	Повышение сопротив- ляемости организма	Специфическая вакцинация против грип- па, пневмококка и других инфекций
		Закаливание
138
Для проведения элиминационной терапии при ОРВИ и профилактики
респираторных заболеваний используют препараты с морской водой,
например Аквалор. Изотонические формы Аквалор (Беби с рождения,
«мягкий душ» или «капли»; Софт «душ» и Норм «струя» с 6 месяцев)
способствуют увлажнению и очищению слизистой оболочки полости
носа от избыточной слизи и патогенных микроорганизмов, не нарушая
ее биоценоза, размягчению и удалению корок. Для удаления избыточной
слизи и остатков промывающей жидкости у детей до 3 лет используют
аспиратор Аквалор беби.
Аквалор Форте (с 1 года, «душ») и Экстра форте (с 2 лет, «струя»)
содержат гипертоническую морскую воду, обеспечивают уменьшение
отека слизистой оболочки полости носа благодаря удалению избыточной
жидкости из межклеточного пространства за счет разности осмотического
давления. Аквалор Экстра форте содержит природные экстракты алоэ
вера и ромашки римской, оказывающие противовоспалительное, анти-
септическое и восстанавливающее действие.
Аквалор Протект, дозированный спрей содержит в своем составе
слабогипертонический раствор морской воды (15 г/л), а также экстракт
бурых водорослей. Он обеспечивает увлажнение и регенерацию слизистой
оболочки полости носа, снижение воспалительной реакции и остановку
кровотечения, создает оптимальные условия для работы иммунной систе-
мы, а именно макрофагов, ответственных за активный захват и уничтоже-
ние бактерий, остатков погибших клеток, чужеродных или токсичных для
организма частиц. Аквалор Протект специально разработан для лечения
и профилактики ОРВИ в сезон простуд у детей с 6 месяцев и взрослых.
На правах рекламы
139
1.17. острый средний отит у детей
Острый средний отит у детей (ОСО) — воспалительный процесс, охватываю-
щий все три отдела среднего уха, проявляющийся одним или несколькими харак-
терными симптомами: болью, повышением температуры тела, снижением слуха.
Затянувшийся ОСО — наличие симптомов воспаления среднего уха в течение
3—12 мес после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Рецидивирующий
ОСО — наличие трех отдельных эпизодов или более в течение 6 мес или четырех
эпизодов и более за период 12 мес.
Основными возбудителями являются пневмококк (Streptococcuspneumoniae)
и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), в 10% случаев — вирусы и др.
У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть грамотри-
цательная микрофлора. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются
стерильными. Схема, по которой можно предположить вид возбудителя и подо-
брать оптимальный антибиотик, представлена на рисунке.
ТАКТИКА ПЕДИАТРА ПО ПРЕДПОЛОЖЕНИЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ ОТИТА
И ПОДБОРА АНТИБИОТИКА
Диагностика отита требует отоскопии, которой обязан владеть каждый участ-
ковый педиатр.
140 ]
_ КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый средний отит, среднетяжелый, неосложненный (Р65.0).
ДИАГНОСТИКА
1. Рекомендован сбор эпидемиологического анамнеза (СЗ)	
1.1. Контакт с источни- ком инфекции	Около 20-70% респираторных инфекций у детей и взрослых ослож- няется развитием ОСО
	Более 35% детей на 1-м году жизни переносят ОС01-2 раза, 7-8% детей — многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей пере- носят ОС01-2 раза, а 35% детей — многократно. К 3 годам болеют 71 % детей
	Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит
2. Рекомендован сбор анамнеза (СЗ)	
2.1. Острое начало заболевания с болью в ухе или в ушах	Боль и заложенность в ухе, аутофония, шум в ушах, гноетечение из уха, снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудше- нием костного проведения звука
	В анамнезе — указание на перенесенную ОРВИ
	Возможны возбуждение, раздражительность, рвота, диарея
3. Рекомендовано физикальное обследование (В2)	
3.1. Лихорадка	Повышение температуры тела до 38-39 °C, признаки инфекционно- го токсикоза, выраженные в доперфоративной стадии
3.2. Катаральный синдром при вирусной этиологии	Конъюнктивит, острый ринит, кашель, осиплость голоса
3.3. Риноскопия	Передняя и задняя, так как отит часто возникает на фоне острого ринита
4. Рекомендована отоскопия всем детям (СЗ)	
4.1. Стадия острого катарального воспаления	Барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознаватель- ные знаки определяются с трудом или не определяются
141
Критерии диагностики	Комментарии
4.2. Стадия острого гнойного воспаления	Выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, выбухание барабанной перепонки различной сте- пени выраженности, укорочение светового конуса. Длительность — от нескольких часов до 2-3 сут. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляет- ся перфорация, через которую эвакуируется гной в слуховой проход
4.3. Постперфоративная стадия	Перфорация барабанной перепонки, из которой поступает, иногда пульсируя, гнойное отделяемое. Гноетечение длится 5-7 дней
4.4. Репаративная стадия	Восстановление цвета и толщины барабанной перепонки. Перфорация чаще закрывается рубцом
5. Рекомендованы лабораторные исследования для дифференциальной диагностики (С4)	
5.1. Клинический анализ крови, СРВ, прокальци- тонин	При бактериальном генезе: нейтрофильный лейкоцитоз (более 15-20х109/л, нейтрофилов более 10*109/л), увеличение СОЗ, прокальцитонин более 2 нг/мл, СРБ более 30 мг/л
	При вирусной этиологии крайне низкая информативность маркеров воспаления: лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига влево, СОЗ, СРБ, прокальцитонина
6. Рекомендовано бактериологическое исследование отделяемого из уха с определением чувствительности к антибиотикам (ВЗ)	
6.1. В перфоративную стадию	При проведении парацентеза или наличии отделяемого из барабанной полости
7. Рекомендованы дополнительные исследования (С4)	
Инструментальная и иная диагностика	Дополнительные исследования
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
10 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
1. Ликвидация воспалительного процесса.
2. Полное восстановление слуха поданным контрольной аудиометрии.
142
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Детям старшего возраста с отитом без сопутствующих опасных признаков ре-
комендуются амбулаторное лечение, наблюдение на дому педиатром или врачом
общей практики. Повторный осмотр — при сохранении температуры тела более
3 дней или ухудшении состояния.	
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
При наличии гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха (для детей до 1 года — абсолютное показа- ние, для детей до 3 лет — при рецидивирующем течении)	Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помо- щи для неотложной госпитализа- ции (см. «Неотложные состояния»)
Наличие признаков антрита или мастоидита (инфильтра- ция заушной области, оттопыренность ушной раковины, болезненность и флюктуация при пальпации заушной об- ласти), наличие признаков внутричерепных осложнений	
Выражены симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, рвота после любой пищи или питья, нарушения сознания)	
Неэффективность амбулаторного лечения	
Социальные показания	
I		 Плановая госпитализация		
При ремиссии рецидивирующего острого отита — госпита- лизация для санации и реконструкции структур среднего уха	В оториноларингологическое отде- ление стационара
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
о) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
_ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
--- МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
143
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. Системная и топическая терапия для купирования болевого синдрома на доперфоративной стадии (А1)	
Парацетамол Вг^В	Суточная доза — до 60 мг/кг в сутки в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4% раствор (5 мл/120 мг)
Ибупрофен ВйЙ’В йетЗяй В'ЗШ	Суточная доза — до 30 мг/кг в сутки детям с 6 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 мес — суспензии, с 2 лет— в каплях для приема внутрь, с 3-9 мес — в суппозиториях по 60 мг до 3 раз, 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки
Лидокаин + феназон	С первых дней жизни — в каплях во флаконах с ка- пельницей по 15 мл; закапывать в теплом виде 4 кап- ли на турунду в наружный слуховой проход 2-3 раза в сутки
2. Антибиотики первого выбора (А1)	
Амоксициллин Bft^B ВяЙ&	Детям старше 10 лет — по 500 мг 3 раза в сутки; при тяжелом течении инфекции доза может быть повышена до 1000 мг 3 раза в сутки Детям до 2 лет (в виде суспензии) — 20 мг/кг в сутки в 3 приема (по 1/4 ч/ложки), 2-5 лет —125 мг (по 1/2 ч/ложки), 5-10 лет — 250 мг (по 1 ч/ложке или 1 капсуле) 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота ИИ иии	Детям до 3 мес — 30 мг/кг в сутки в 2 приема; 3 мес и старше — при инфекциях легкой степени тяжести — 25 мг/кг в сутки в 2 приема или 20 мг/кг в сутки в 3 приема, при тяжелых инфекциях — 45 мг/кг в сутки в 2 приема или 40 мг/кг в сутки в 3 приема
Ампициллин + сульбактам И	С первых дней жизни — по 150 мг/кг в сутки, подрост- кам — 2-6 г в сутки внутримышечно или внутривенно в 3-4 введения независимо от приема пищи
3. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней амоксициллин заменяют амоксициллином + клавулановой кислотой или цефалоспоринами, которые активны против 0-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы (В2)	
Цефтриаксон	С 1 мес — по 50 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно в одно введение независимо от приема пищи
144
Препараты выбора
Особенности применения
Цефуроксим 03^0	С 3 мес — по 30 мг/кг в сутки в 2 приема сразу после еды
Цефиксим 05^:0	С первых дней жизни — в суспензии, для детей весом свыше 25 кг — в диспергируемых таблетках в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 ч после еды
4. Препараты выбора при ОСО при аллергии на пенициллины; пациентам, получившим недавно курсы аминопенициллинов, - макролиды (В2)	
Азитромицин 03^0	С 6 мес — в таблетках диспергируемых, порошке для приготовления суспензии для приема внутрь по 12 мг/кг в сутки, с 12 лет — в таблетках — по 500 мг в сутки в 1 прием за 1 ч от еды
Кларитромицин ЯНМВ	С 6 мес — в таблетках по 15 мг/кг в сутки, подрост- кам — 2 г в сутки в 2 приема независимо от еды
Джозамицин 0$£0 уж?*	С первых дней жизни — в диспергируемых таблетках по 40-50 мг/кг в сутки, подросткам — 2 г в сутки в 2 приема независимо от еды
* По 60-90 мг/кг в сутки в 2—3 приема внутрь для детей из регионов с высоким уровнем резистентности Str. pneumoniae
к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах.
145
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
^**^^-****^	• Отит всегда протекает с высокой температурой тела и поражением среднего уха.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается у детей раннего возраста. •	При своевременной диагностике отита и назначении правильного лечения
**—		"	прогноз благоприятный. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию отита у детей.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает верояность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. •	Повышенная температура при отите, являясь защитной реакцией организма, снижается при правильном лечении, назначенном врачом.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ	•	Наиболее безопасными жаропонижающими средствами для детей являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена. •	Местное лечение проводят в виде ушных капель; таблеток и пастилок для расса- сывания, полосканий не менее 3 раз в сутки растворами, которые назначил врач.
	• Антибиотики подавляют распространение бактерий в организме, уменьшают
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ	выраженность симптомов, сокращают длительность заболевания и снижают риск развития осложнений. •	Важным условием результативности применения данных средств являются установление диагноза отита и своевременное начало их применения. •	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения.
* Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
^2^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОФИЛАКТИКА
Повышение общей реактивности организма включает здоро-
вый образ жизни детей: рациональное питание, прогулки, зака-
ливание, массаж, гимнастику, занятия физкультурой
Необходима своевременная вакцинация против пневмокок-
ковой инфекции и гемофильной палочки в раннем возрасте,
в предэпидемический период - против гриппа, избегать по-
падания я уши воды (до 1 мес)
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
|ЗГ\ I Своевременное проведение парацентеза, своевременная
/ госпитализация
147
1.18. ОСТРЫЙ тонзиллофарингит у детей
Острый тонзиллофарингит — воспаление лимфоидных образований глоточного
кольца (чаще нёбных миндалин) вирусной (80%) или бактериальной этиологии.
• Наиболее частые вирусные возбудители: аденовирус, парагрипп, респира-
торно-синтициальный, риновирус, энтеровирусы (Коксаки В), Эпстайна-
Барр.
Бактериальные возбудители: |3-гемолитический стрептококк группы А
(Str. pyogenes), стрептококки групп С и G, Str. pneumoniae, Arcanabacterium
haemolyticum, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Бета-гемолити-
ческий стрептококк группы А обусловливает 20—30% острых тонзиллофа-
рингитов у детей.
Редкие возбудители: спирохеты (ангина Симановского—Плаута—Венсана),
анаэробы, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, грибы рода
Candida.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Острый лакунарный стрептококковый тонзиллофарингит, среднетяжелый,
неосложненный (J03.0).
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	Комментарии
	1. Рекомендован сбор эпидемиологического анамнеза (СЗ)	
1.1. Боль в горле — самая частая причина амбулаторных обраще- ний	У детей до 3 лет чаще всего встречается ОРВИ, до 2 лет минимальна вероятность тонзиллита (3%), вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А. Бета-гемолитический стрептококк группы А обусловливает 20-30% тонзиллофарингитов у детей старше 3 лет с пиком у подростков
	Очаг острой стрептококковой инфекции в семье, детском коллективе
2. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (СЗ)	
2.1. Боль в горле	Дискомфорт, усиливающийся при глотании. При неосложненном течении боль симметричная
2.2. Иррадиация в ухо	Возможна выраженная при глотании
2.3. В раннем детском возрасте	Отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение — гомогенной или жидкой пище
Критерии диагностики			Комментарии
3. Рекомендованы физикальное обследование и оценка клинических данных (В2)			
3.1. Лихорадка	Не коррелирующая с этиологическим фактором		
3.2. Инфекционный токсикоз	Слабость, вялость		
3.3. При тонзиллите, вызванный бета-гемоли- тическим стрептококком группы А	Передне-шейный лимфаденит, скарлатиноподобная сыпь		
3.4. При вирусной этиологии	Конъюнктивит, острый ринит, кашель, осиплость голоса, диарея, может быть вирусная экзантема		
4. Рекомендована оценка местных проявлений (СЗ)			
4.1. Осмотр ротоглотки	Гиперемия и отек нёбных миндалин, нёбных дужек, задней стенки глотки		
4.2. Налеты	На нёбных миндалинах, задней стенке глотки при р-гемолитическом стрептококке группы А (БСГА) — островчатый налет		
4.3. Пальпация лимфа- тических узлов	Регионарный лимфаденит (увеличение подчелюстных, переднешей- ных лимфатических узлов)		
5. Не рекомендована изолированная оценка симптомов, в том числе налетов на миндалинах (В2)			
6. Рекомендованы лабораторные исследования для дифференциальной диагностики (В2)			
6.1. Клинический ана- лиз крови	При БСГА-тонзиллите: нейтрофильный лейкоцитоз (более 15-20><109/л, нейтрофилов более 10x109/л), увеличение СОЭ, СРБ более 30 мг/л		
	При вирусной этиологии крайне низкая информативность маркеров воспаления: лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига влево, СОЭ		
7. Рекомендована верификация БСГА (А2)			
7.1. Бактериологическое исследование	На БСГА — чувствительность и специфичность близки к 100%. Мазок на Bh — дифференцированный диагноз с дифтерией. Предварительный результат — через 24 ч, окончательный — через 48-72 ч		
7.2. Экспресс- диагностика тестами II поколения	Специфичность — 94%, чувствительность — 97%. Проводится в течение 5-15 мин. При отрицательном результате не рекомендуется дублирующее бактериологическое исследование		
8. Рекомендованы дополнительные исследования (В2, СЗ, С4,0)			
Прогнозирование БСГА-		Дополнительные исследования	
тонзиллита по кли- нической картине, лабораторная и иная диагностика			
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Около 7-14 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Клинико-лабораторное выздоровление, нормализация температуры.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При остром тонзиллофарингите без сопутствующих опасных признаков ре-
комендуются амбулаторное лечение, наблюдение на дому педиатром или врачом
общей практики. Повторный осмотр — при сохранении температуры тела более
3 дней или ухудшении состояния.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Среднетяжелая, тяжелая форма тонзиллофарин- гита	Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации (см. «Неотложные состояния»)
I	 Осложнения	
Ранние гнойно-воспалительные: гнойный лимфаденит; паратонзиллярный, парафарингеальный, ре- трофарингеальный абсцессы. Поздние инфекционно-аллергические: острая ревматическая лихорадка; ревматическая болезнь сердца; кардиты; постстрептококковый гломерулонефрит; синдром стрептококкового токсического шока; Я4А/ОД$-синдром (детские аутоиммунные нервно- психические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией)	Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации в оторинола- рингологическое отделение стационара (см. «Неотложные состояния»).
	Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации в специали- зированное по профилю (кардиоревмато- логическое, нефрологическое) отделение стационара
	Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации в реанима- ционное отделение (см. «Неотложные состояния»)
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
— ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения
1. Стартовый антибактериальный препарат (А2)	|	
Феноксиметилпенициллин	С первых дней жизни — по 12-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема. При массе тела менее 25 кг — 375 мг/сут в 2 приема, при массе более 25 кг — 750 мг в 3 приема за 1 ч до еды
2. Альтернатива пенициллину - аминопенициллин (А2)		
Амоксициллин	С первых дней жизни — по 40-60 мг/кг в сутки в 3 приема
3. р-Лактам по социальным показаниям, при наличии в анамнезе ревматической лихорадки (А2)		
Бензатина бензилпенициллин ЕЖЬЕ ЁЖ	С первых дней жизни — однократное внутримы- шечное введение при массе тела менее 27 кг — 600 тыс. ЕД, при массе более 27 кг —1,2 млн ЕД независимо от приема пищи
4. При рецидивирующем течении - защищенные аминопенициллины и цефалоспорины (А1, В2)	
Амоксициллин + клавулановая кислота (А2) £	С первых дней жизни — по 40-50 мг/кг в сутки в 3 приема
Цефалексин (В2) иЧЙ?	С первых дней жизни — по 25-50 мг/кг в сутки в 4 приема независимо от еды
Цефиксим (В2) asgga	С первых дней жизни — в суспензии в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 ч после еды
151
Препараты выбора	Особенности применения
5. Макролиды при доказанной аллергии на пенициллины и цефалоспорины (В2)	
Эритромицин	С первых дней жизни — по 40 мг/кг в сутки, под- росткам — 1,5 г в сутки в 3 приема за 1 ч до еды
Азитромицин ЕШВ	С первых дней жизни — по 12 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 ч до еды
Кларитромицин Вй?ч*й	С 6 мес — по 15 мг/кг в сутки в 2 приема незави- симо от еды
Джозамицин иЖ$	С рождения — по 40-50 мг/кг в сутки в 2-3 приема независимо от еды
Мидекамицин в?Й*	С первых дней жизни — по 50 мг/кг в сутки, под- росткам — 1,2 г в сутки в 2 приема за 1 ч до еды
Спирамицин Sg§E	С 6 лет — по 75 тыс. ЕД/кг в сутки, при массе тела более 20 кг — 300 тыс. ЕД, подросткам — 6 млн ЕД в сутки в 2 приема независимо от приема пищи
6. Линкозамины при аллергии на 0-лактамы и макролиды (В2)	
Клиндамицин Вй»Е	С 12 лет — внутрь подросткам — 0,6 г/сут в 3 приема с большим количеством воды, с 3 лет — в инъекциях по 20 мг/кг в сутки
Линкомицин Зв	С 3 лет — внутрь по 30 мг/кг в сутки, подрост- кам — 1,5 г/сут в 3 приема за 1 ч до еды
Рекомендуемая длительность терапии всеми антибиотиками для эрадикации БСГА —10 дней за исключением азитромицина — 5 дней (А1)	
При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 ч от начала терапии — пересмотр диагноза (ОРВИ, инфекционный мононуклеоз), а при уверенности в стрептококковом генезе — смена препарата (СЗ)	
Препараты выбора	Особенности применения
При вирусном тонзиллофарингите системные антибиотики не рекомендованы (А1)	
Назначение противовирусных препаратов, иммуномодуляторов и бактериальных лизатов — дискутабельно (D)	
7. Местное лечение антисептическими средствами проводят в виде полосканий, таблеток и пастилок не менее 3 раз в сутки	
Тонзилтон Н* ЕяЗЙда	В острый период: детям с 1 года до 6 лет — по 10 капель, старше 6 лет — по 1 таблетке или 15 капель 5-6 раз в сутки. После устранения боли в горле продолжают лечение препаратом в тече- ние еще 1 нед, капли принимают в неразбавлен- ном виде, некоторое время подержав во рту перед проглатыванием
8. Противогрибковые препараты -	- при отофарингеальном кандидозе (04)
Флуконазол Вй&Е ИЙ®	С первых дней жизни — внутрь по 3-6 мг/кг, подросткам — по 50-100 мг/сут в 1 прием 7-14 дней
9. При повышении температуры тела более 38 °C или судорожном синдроме в анамнезе, развитии судорог на фоне текущего заболевания рекомендованы НПВС (А1)	
Ибупрофен HJW мК	Суточная доза — до 30 мг/кг в сутки детям с 12 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 мес — суспензии, с 2 лет — в каплях для при- ема внутрь, с 3-9 мес — в суппозиториях (парацетамол ) по 60 мг до 3 раз, 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки
10. При рините и выраженном затруднении носового дыхания рекомендовано применение деконгестантов не более 5 дней (С2)	
Оксиметазолин ИЕОк	С первых дней жизни — 0,01% раствор
Фенилэфрин вйЖ	С 4 лет — 0,125% раствор
Ксилометазолин ад	С 2 лет — 0,05% раствор
153
Препараты выбора	Особенности применения
Нафазолин ЕЧЙЙЕ Е?Ж	С1 года — 0,05% раствор
11. Противогрибковые препараты - при отофарингеальном кандидозе (С4)	
Флуконазол grt&E	С первых дней жизни — внутрь по 3-6 мг/кг, под- росткам — по 50-100 мг/сут в 1 прием 7-14 дней
12. При повышении температуры тела более 38 °C или судорожном синдроме в анамнезе, развитии судорог на фоне текущего заболевания рекомендованы НПВС (А1)	
Ибупрофен Е&ЙЕ Ей®	Суточная доза — до 30 мг/кг в сутки детям с 6 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 мес — суспензии, с 2 лет — в каплях для при- ема внутрь, с 3-9 мес — в суппозиториях (парацетамол) по 60 мг до 3 раз, 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки
13. При рините и выраженном затруднении носового дыхания рекомендовано применение деконгестантов не более 5 дней (С2)	
Оксиметазолин ЕЙЙЕ	С первых дней жизни — 0,01 % раствор
Фенилэфрин SW	С 4 лет — 0,125% раствор
Ксилометазолин ESHS И	С 2 лет — 0,05% раствор
Нафазолин sags Е?Ж	С 1 года — 0,05% раствор
Тетризолин Eggs е?Й&	С 2 лет — 0,05% раствор
154
— ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
—	ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Острый тонзиллит всегда протекает с высокой температурой тела и поражением миндалин. •	Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается у детей раннего возраста. •	При своевременной диагностике стрептококковой инфекции и назначении пра- вильного лечения прогноз благоприятный.
	КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию тонзиллофарингита у детей. •	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
	ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА И УСТРАНЕНИЕ ГНОЯ ИЗ МИНДАЛИН	•	Повышенная температура тела при остром тонзиллите, являясь защитной ре- акцией организма, снижается при правильном лечении, назначенном врачом. •	Наиболее безопасными жаропонижающими средствами для детей являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена. •	Местное лечение проводят в виде полосканий, таблеток и пастилок для расса- сывания не менее 3 раз в день растворами, которые назначил врач.
—	ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Антибиотики подавляют распространение стрептококка и других микроорга- низмов, уменьшают выраженность симптомов, сокращают длительность забо- левания и снижают риск развития осложнений. •	Важным условием результативности применения данных средств являются установление диагноза острого тонзиллита и своевременное начало их приме- нения.
I I I	ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	♦	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения.
• Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
155
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
МЫТЬЕ РУК И УМЫВАНИЕ
ПРОХЛАДНОЙ ВОДОЙ
ПИТАНИЕ
ОБРАЗ ЖИЗНИ
ПОЛОСКАНИЕ ГОРЛА
ХЛОРГЕКСИДИНОМ
ПРИМЕНЕНИЕ
СПРЕЯ И ДРУГИХ
МЕСТНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
СВОЕВРЕМЕННАЯ
СМЕНА ЗУБНОЙ ЩЕТКИ
156
—	1.19. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
Ротавирусная инфекция — антропонозное высококонтагиозное инфекционное
заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ЖКТ в виде
гастроэнтерита с симптомами диареи и рвоты, развитием общей интоксикации,
дегидратации и нередко наличием респираторного (катарального) синдрома
в начальном периоде болезни. Источник инфекции — больной манифестной
формой заболевания или вирусоноситель. Наибольшая концентрация ротавиру-
-- сов (до 10’—1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3—5 дней болезни.
Ротавирусы повреждают до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. Примерно
у 70% детей экскреция ротавирусов продолжается до 20-го дня при отсутствии
— каких-либо симптомов болезни.
— РНК-ВИРУС С АНТИГЕНАМИ: КОМПЬЮТЕРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
ЭЛЕКТРОННОЙ МИКРОФОТОГРАФИИ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНТЕРОЦИТОВ
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (анти-
ген ротавирусов в фекалиях 29.09.2018). Осложнения: эксикоз 1 степени (А08.0).
157
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	
1. Рекомендован сбор эпидемиологического анамнеза	
1.1. Контакте источником инфекции	Максимальная заболеваемость в первые 2 года жизни (чаще от 6 до 18 мес), у иммунокомпрометированных лиц
	Инкубационный период — от 12 ч до 3-5 дней (чаще 1-2 дня)
1.2. Пути передачи (В)	Водный — употребление инфицированной (или потенциально инфицированной) воды за 12-72 ч до начала заболевания
	Контактно-бытовой — контакт (бытовой) с больным, имеющим инфекционную диарею (ротавирусный гастроэнтерит)
	Пищевой — употребление инфицированных ротавирусами пищевых продуктов за 12-72 ч до начала заболевания
2. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С)	
2.1. Лихорадка	Различной выраженности и длительности
2.2. Синдром эндогенной интоксикации	Вялость, слабость, адинамия, отказ от еды в зависимости от степени тяжести
2.3. Синдромы поражения ЖКТ	Гастроэнтерит, гастрит, энтерит
3. Рекомендована оценка синдрома дегидратации (А1)	
Синдром дегидратации	Шкала клинической оценки степени дегидратации
3.1. Отсутствует (0 баллов)	Общее состояние удовлетворительное (0 баллов), глазные яблоки не запавшие (0 баллов), слизистые оболочки влажные (0 баллов), нормальное выделение слез (0 баллов)
3.2. Легкая (1-4 балла)	Жажда, беспокойство или вялость (1 балл), глазные яблоки не запавшие или слегка запали (0-1 балл), слизистые оболоч- ки суховатые (1 балл), снижено выделение слез (1 балл)
3.3. Умеренная/сильная (5-8 баллов)	Сонливость, холодные конечности, сопор/кома (1-2 балла), глазные яблоки запавшие (1-2 балла), слизистые оболочки сухие (2 балла), слезы отсутствуют (2 балла)
4. Рекомендованы лабораторные исследования	
4.1. Гематологические (D)	Для определения степени тяжести: лейкоциты до 10* 109/л — легкая; до 20* 109/л и более или менее 4x109/л — среднетяже- лая и тяжелая)
4.2. Копроцитологический (С)	Количество детрита снижено, ферментативные изменения (стеаторея I или II типа, креаторея), лейкоцитов и эритроцитов нет, может быть умеренное количество слизи
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Около 5—9 дней.
158
— КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Клиническое или клинико-лабораторное выздоровление.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При ротавирусном гастроэнтерите легкой и средней степени тяжести без со-
путствующих опасных признаков рекомендуются амбулаторное лечение, наблю-
дение на дому педиатром или врачом общей практики. Повторный осмотр — при
сохранении температуры тела более 3 дней или ухудшении состояния.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Эксикоз II-III степени, изменение психического состояния больного	Оказание неотложной по- мощи в амбулаторно-по- ликлинических условиях (см. «Неотложные состо- яния»). Вызов скорой медицин- ской помощи для неот- ложной госпитализации*
Ранний возраст пациента (менее 6 мес, или менее 8 кг массы тела)	
Отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хроническая патология и др.)	
Лихорадка более 38 °C для детей младше 3 мес или 39 °C — от 3 до 36 мес	
Видимая кровь в стуле	
Выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объ- ему стул), упорная (повторная) рвота	
Отсутствие эффекта от оральной регидратации и амбулаторного лечения в течение 48 ч	
Клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболе- вания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функций органов	
Эпидемиологические показания (дети из закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.)	
Невозможность надлежащего ухода на дому (социальные или тех- нические проблемы)	
* Средняя длительность нахождения в инфекционном отделении стационара составляет 7-10 дней в зависимости от
нозологической формы осложнения и тяжести состояния.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В течение 1 мес.
159
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора	Особенности применения	
1. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс I	для регидратации и дезинтоксикации (А1)		
Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат	Пакетики растворяют в 1 л воды, принимают внутрь (дозы — см. табл, выше)	
2. С симптоматической	целью при лихорадке выше 38,5-39,0 °C (А1)	
Парацетамол 01^0	Суточная доза — до 60 мг/кг в сутки в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4% раствор (5 мл/120 мг)	
Ибупрофен в^и	Суточная доза — до 30 мг/кг в сутки детям с 6 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 мес — суспензии, с 2 лет — в каплях для приема внутрь, с 3-9 мес — в суппозиториях (парацетамол) по 60 мг до 3 раз, 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки	
3. Противодиарейные микроорганизмы (А2)		
Энтерол* Вйх^В вЙВ	С 1 года — в саше по 100 мг и капсулах по 100 и 250 мг: новорожденным — не более 1 пакетика в сутки, младше 6 лет — 1 пакетик 2 раза в сутки, старше 6 лет — по 1-2 капсулы 2 раза в сутки 3-5 дней	
Бифидобактерии лонгум + энтеро- коккус фэциум	С первых дней жизни — по 5 капель 1 раз в сутки 2 нед	
4. Для энтеросорбции, цитомукопротекции и с антидиарейной целью (В2)		
Смектит диоктаэдрический	С первых дней жизни — в порошке для приготовления суспензии, до 1 года — 1 пакетик, 1-2 года — 2 пакетика, от 2 лет — 2-3 пакетика, подросткам — 3 пакетика в сутки, который растворяют в 50 мл жидкости, 3-5 дней	
Препараты выбора		Особенности применения
Лигнин гидролизный и		С первых дней жизни — в гранулах, порошке, пасте для приготовления суспензии по 0,5-1,0 г/кг в 3-4 приема 3-5 дней
	5. Противовирусные иммуномодулирующие препараты (С1)	
Умифеновир ИЩИ W		С 2 лет — по 50 мг, 6-12 лет — по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней
Меглюмина акридонацетат 0ГЖ£		С 4 лет — по 150 мг, 7-11 лет — по 300^450 мг, старше 12 лет — по 450-600 мг на прием по схеме 1,2, 4, 6, 8, 11,14,17, 20,23-и сутки с варьированием количества приемов от 5 до 10 в зависимости от выраженности кли- нических симптомов
Интерферон-а-2Ь		С первых дней жизни — в суппозиториях 5-7 дней
6. Стартовые антибактериальные препараты первого ряда детям групп риска (В2)		
Нифуроксазид		С 1 мес — в суспензии: до 6 мес — по 110 мг (1/2 чайной ложки) 2-3 раза в сутки, 7 мес — 2 года — по 110 мг 4 раза в сутки; в таблетках: 2-7 лет — по 220 мг (2 чайные ложки) 3 раза в сутки, старше 7 лет — по 220 мг 4 раза в сутки
7. Высокоактивные капсулированные ферменты при клинических и копрологических признаках нарушенного пищеварения (С1)		
Панкреатин EJ&B А		С первых дней жизни — в дозе 500-1000 МЕ/кг в сутки в 3 приема пищи 5-10 дней
161
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Активная иммунизация по эпидемиологическим показаниям выполняется
согласно приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (А1).
Специфическая профилактика при ротавирусной инфекции
Особенности применения вакцины	С 6-й до 32-й недели жизни — живая оральная пятивалентная (G1-G4, G9) вакцина РотаТек* (раствор для приема внутрь, туба 2 мл). Курс вакцинации — три дозы препарата с интервалом между введениями от 4 до 10 нед
Противопоказания к вакцинации	Повышенная чувствительность к любому компоненту вакцины, а также на введение вакцины в анамнезе
	Инвагинация кишечника в анамнезе
	Врожденные пороки развития ЖКТ, предрасполагающие к инвагинации кишечника
	Иммунодефицит, подозрение на иммунодефицит
	Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Острая форма диареи или рвоты (временные противопоказания)
	Непереносимость фруктозы, нарушение всасывания глюкозо-галак- тозного комплекса, недостаточность ферментов сахаразы и/или изо- мальтазы
Формирование приверженности к вакцинопрофилатике	Доказано, что вакцинация приводит к уменьшению на 88% числа слу- чаев ротавирусного гастроэнтерита, вызванного генотипами G1-G4 во время второго ротавирусного сезона после вакцинации
162
— ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
—	ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Ротавирусная инфекция — высокозаразное инфекционное заболевание, про- текающее с частым жидким стулом, рвотой и обезвоживанием, чаще в легкой и среднетяжелой форме. •	Ротавирусы повреждают до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки, но восстанов- ление возможно в результате проводимого лечения, назначенного врачом. •	У детей раннего возраста возможна тяжелая форма и высока вероятность разви- тия тяжелых и опасных для жизни осложнений.
I I	КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию ротавирусной инфекции у детей. •	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, затягивает сроки вы- здоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
I I I	УСТРАНЕНИЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ	•	Обезвоживание возникает из-за частого жидкого стула и рвоты, высокой температуры тела. Для его устранения необходимо часто поить ребенка водой, охлажденной до комнатной температуры, специальными солевыми раствора- ми, которые вводят через рот с помощью ложки, шприца, соски, при рвоте — из пипетки каплями. •	Снижать температуру тела у детей необходимо при показателях выше 38,0-38,5 °C — детям младше 3 мес, наличии судорог, склонности к судорогам.
______	ДИЕТОТЕРАПИЯ	•	При легких формах питание соответствует возрасту, но с уменьшением на 1-2 дня объема пищи и увеличением кратности питания на 1-2 кормления на 2-3 дня. •	При среднетяжелых формах пищу дают в 6-8 приемов 4-5 дней болезни и на 2-3 дня уменьшают суточный рацион. •	При тяжелых формах пропускают одно кормление, пищу дают 8-10 раз 6-8 дней, детей лечат в больничных условиях.
I I. I	ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. ♦	Не следует допускать самолечения. Специфические противовирусные средства для лечения ротавирусной инфекции не разработаны.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
163
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
----------------------------------------------------------ч
Детям первого года жизни важно сохранение грудного вскармлива-
ния, при искусственном — адаптированные низко- и безлактозные
смеси, в период выздоровления — кисломолочные смеси. При не-
достаточности лактазы в случае потери массы тела требуются замена
части грудного молока на безлактозную смесь и использование пре-
паратов лактазы, которые рекомендует врач. Детям старшего возрас-
та в течение 7-12 дней — щадящая диета кратностью 6-7 раз в сутки.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация против ротавирусной инфекции в сроки с б-й до
32-й недели жизни живой оральной вакциной РотаТек*. Курс
вакцинации — три дозы препарата с интервалом между введе-
ниями от 4 до 10 нед
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Больного необходимо изолировать на 7 дней
Следует выполнять гигиенические мероприятия — тщатель-
ное мытье рук, своевременную замену нательного и постель-
ного белья, проветривание помещений
S Ребенок допускается в детское образовательное учреждение
на основании справки врача о выздоровлении без дополни-
. тельного вирусологического исследования______________________
164
1.20.	ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И/ИЛИ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее
с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением ко-
торого служит образование локального дефекта (язвы) в слизистой оболочке
(иногда с захватом всех стенок) желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Эро-
зия, являясь поверхностным дефектом слизистой оболочки, отличается от язвы
возможностью заживления без образования рубца.
Этиологическими факторами язвенной болезни являются нервно-психи-
ческие, наследственно-конституциональные особенности, инфицирование
Helicobacter pylori (Я. pylori) и т.д. Формирование язвенного дефекта обусловлено
воздействием соляной кислоты, что позволяет считать антисекреторную тера-
пию основой лечения язвенной болезни. Обсеменение Н. pylori ведет к повыше-
нию уровня гастрина с последующим усилением секрете- и кислотообразования.
Система секреции
Слои желудка
Слизистая оболочка
Мышечный слой
слизистой оболочки
Мукозный слой
Собственно
мышечный слой
Серозная оболочка
Мочевина
Уреаза
Аммиачное
«облако»
Другие факторы
• Вакуолизирующий цитотоксин (vacA)
• Цитотоксин-связанный ген (садА)
• Адгезины (ВаЬА)
• Внешний воспалительный белок (opipA)
Н2О
2СО2
Агрессивные факторы
•	Повышение выработки
соляной кислоты
•	Гиперпродукция
пепсиногена и пепсина
•	Helicobacter pylori
•	Нарушение моторики
желудка и ДПК
•	Прямое
травматизирующее
действие пищи
Защитные факторы
• Продукция и качественный
состав желудочной слизи
• Выработка бикарбонатов
• Процессы регенерации
и кровотока в слизистой
оболочке
• Содержание
простагландинов в стенке
желудка
l 165
При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных
факторов (алиментарного, стрессового и др.), нарушении баланса между фак-
торами агрессии и зашиты формируется язвенный дефект. У детей, в отличие
от взрослых, инфицирование Н. pylori значительно реже ведет к язвообразованию.
Язвенная болезнь: образование дефекта и факторы вирулентности Н. pylori
(справа), весы Шея (слева)
Язвы бывают первичными (в большинстве случаев этиологический фактор —
Н. pylori с локализацией в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной киш-
ке) и вторичными. Причинами вторичных язв являются стрессовые (локализация
в желудке), медикаментозные (при терапии НПВС, кортикоидами и др. — локали-
зация в желудке), эндокринные (при сахарном диабете — локализация в желудке,
синдроме Золлингера-Эллисона — множественная локализация, гиперпара-
тиреозе — в двенадцатиперстной кишке), гепатогенные (при гепатите, цирро-
зе — локализация в желудке); панкреатогенные (при панкреатите — локализация
в двенадцатиперстной кишке); гипоксические (при хронических заболеваниях
легких и сердечно-сосудистой системы — локализация в желудке) факторы.
Эпидемиология. По данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтероло-
гии, заболеваемость составляет 1,6±0,1 на 1000 детей, у школьников встречается
в 7 раз чаще, чем у дошкольников, у городских жителей — в 2 раза чаше, чем
у сельских; соотношение мальчиков и девочек — 3:1.
КОДЫ ПО МКБ-10, КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявлен-
ная, фаза обострения, не ассоциированная с Н. pylori, кислотность желудочного
сока повышена, II эндоскопическая стадия, неосложненная (К.26.9).
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор	анамнеза, физикальное обследование и оценка клинических данных
1.1. Боль в животе (чем младше ребенок, тем менее специфична)	У детей школьного возраста могут быть боли в эпигастральной об- ласти (при локализации дефекта в желудке), в параумбиликальной, реже пилородуоденальной области (двенадцатиперстной кишке), иногда боль разлитая, постоянная, интенсивная, имеет ночной и «го- лодный» характер, уменьшается при приеме пищи; мойнингановский ритм боли (голод — боль — прием пищи — светлый промежуток — голод — боль...), чаще симптоматика стертая
166
Критерии
диагностики
Комментарии
	Дети раннего и дошкольного возраста быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать локализацию и причину, их вызвавшую
1.2. Диспепсические расстройства (чем младше ребенок, тем менее специфичны)	Изжога, отрыжка, рвота, тошнота встречаются нечасто, более харак- терны для ГЭРБ
	Склонность к запору или неустойчивому стулу
1.3. Аппетит	Может быть снижен у 1/5 больных, возможна задержка физического развития
1.4. Астенический синдром	Эмоциональная лабильность, нарушение сна, повышенная утом- ляемость вследствие нарушения нейровегетативной регуляции
1.5. Семейный (генеа- логический) анамнез	Наличие хронической патологии ЖКТ, язвенная болезнь (при инфи- цировании всей семьи Н. pylori)
1.6. Особенности со- временного течения в связи с отсутствием настороженности в воз- можности формирова- ния язвенного процесса	Увеличение числа нетипичных форм заболевания, особенно у детей с отягощенной наследственностью, способствует росту доли больных с поздней диагностикой язвенной болезни
	Нивелирование сезонности обострений и бессимптомное течение
	Более частое рецидивирование заболевания и раннее формирование его осложнений
1.7. Физикальное обследование	Белый налет на языке
	Мышечный дефанс в области эпигастрия бывает редко, чаще во вре- мя сильных болей
	Болезненность в эпигастральной области и правом подреберье неза- висимо от локализации язвы, реже в пилородуоденальной зоне
	Положительный симптом Менделя
Особенности клинических проявлений язвенной болезни у детей раннего возраста: чаще обна-
руживаются вторичные язвы, атипичное течение, дебют — преимущественно с кровотечений
2. Рекомендовано лабораторное исследование для исключения осложнений.
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет
Пациентам проводят ОАК, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (уро-
вень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, глюкозы,
сывороточного железа в крови)
3. Рекомендовано определение инфицированности Н. pylori (А1).
Дополнительные инструментальные исследования
	
3.1. Основные неинвазивные тесты (В2)	Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori
	Уреазный дыхательный тест с меченным 013-атомом углерода
3.2. Исследования сыворотки крови на наличие антител к Н. pylori наиболее информативны при эпидемиологических исследованиях (В1)	
167
Критерии диагностики	Комментарии
Валидированный серологический тест clgG	Клиническое применение тестов ограничено тем, что они не позволя- ют дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Н. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эра- дикации
3.3. У пациентов, которые получают ИПП, рекомендовано, если возможно, приостановить прием ИПП на 2 нед перед тестированием с помощью бактериологического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или выявления Н. pylori в кале (А1)	
4. Рекомендованы инструментальные исследования	
4.1. Эзофагогастро- дуоденоскопия (А1)	Проводят всем пациентам с язвенной болезнью для верификации диагноза; при локализации язвы в желудке рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краев язвы с их гистологическим исследова- нием
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет достоверно диагностировать и характеризовать язвен- ный дефект, контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления	
4.2. УЗИ органов брюш- ной полости (А1)	В целях выявления сопутствующей патологии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
4.3. Внутрижелудочная pH-метрия(А1)	Рекомендовано измерение желудочного сока
4.4. Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ (В2)	Рекомендовано (по показаниям) при выявлении осложнений язвен- ной болезни или наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию
4.5. КТ (В2)	Проводится (по показаниям) при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим орга- нам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в подже- лудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Около 21—25 дней при язвенной болезни желудка и 20—28 дней при язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки без кровотечения или прободения.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы, отсутствие
морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическое выздоровление).
168
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или
гастроэнтерологического отделения. Длительность пребывания в стационаре со-
ставляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.
Дети с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативно-
му лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях. Повторные
осмотры — при сохранении болевого или диспепсического синдрома или ухуд-
шении состояния.
Показания к госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
	
Плановая госпитализация
Язвенная болезнь с клинической картиной выражен- ного обострения (выраженный болевой синдром)	Оказание неотложной помощи в амбула- торно-поликлинических условиях (см. «Неотложные состояния»). Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации (см. «Неотложные состояния»)
Язвенная болезнь с наличием осложнений в анамнезе	
Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями	
Экстренная госпитализация		
Признаки осложнений язвенной болезни (желудочно- кишечное кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз)	Вызов скорой медицинской помо- щи для неотложной госпитализации (см. «Неотложные состояния»). Госпитализация в реанимационное или хирургическое отделения стационара (см «Неотложные состояния»)
Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкаче- ственными язвами и раком желудка	
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Рассматривается санаторно-курортный этап, при невозможности проводят
--- противорецидивное лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения.
Через 5 лет после последнего обострения при стойкой клинической и эндоско-
пической ремиссии ребенок может быть снят с учета, переводится в II группу
--- здоровья, но при осложненном течении при достижении 18 лет — диспансериза-
ция продолжается во взрослой поликлинике. Рекомендовано проведение физио-
терапии и ЛФК для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости,
--- нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной
и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов, создания благо-
приятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка
и двенадцатиперстной кишки.
169
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ
В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori
Препараты выбора	Особенности применена
1. ИПП в целях снижения секреции желудочного сока (А1) Курс — 4 нед при язвенной болезни желудка, 8 нед при ЯБ двенадцатиперстной кишки	
Омепразол BSfcB	С 4 лет в капсулах по 10 и 20 мг —по 10 мг 1 раз в сутки, при массе тела 20 кг и более — по 10 мг 2 раза в сутки или 20 мг 1 раз в сутки
к	С1 года — в таблетках по 10 и 20 мг при массе тела более 10 кг, но менее 20 кг — по 10 мг 1 раз в сутки, при массе тела 20 кг и более — по 10 мг 2 раза в сутки или 20 мг 1 раз в сутки
Рабепразол	С 12 лет — в таблетках, капсулах по 10 и 20 мг, по 20 мг 1 раз в сутки
Эзомепразол ВШЕ W В*Й8?	С1 года — в пеллетах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь по 10 мг при массе тела до 20 кг и по 20 мг — с массой тела 20 кг и более за 30 мин до еды
2. Блокаторы Н2-рецепторов у детей не рекомендованы	
3. Антациды для купирования диспепсических жалоб	
Алюминия фосфат	С первых дней жизни — в суспензии, детям до 6 мес — по 4 г (1/4 пакетика или 1 чайную ложку) после каждого из шести кормлений; с 6 мес — по 8 г (1/2 пакетика или 2 чайные ложки) после каждого из четырех кормлений
170
Препараты выбора				Особенности применения	
4. Антисептическое кишечное и вяжущее средство для усиления цитопротекции					
Висг ДИЦ1 1 Bf,	мут пр? ,2®	а трикалия 1Т в	С 4 лет — в таблетках по 8 мг/кг 2-4 раза в сутки за 30 мин до еды		
5. Прокинетик при нарушениях моторики ЖКТ					
Домперидон 0W			С первых дней жизни — в суспензии; с 5 лет — в таблетках за 30 мин до еды курсом 21 день		
Фармакотерапия при язвенной болезни, ассоциированной с И. pylori (проводится с 5 лет)
			
Препараты выбора		Особенности применения	
1.3радикацион	ная терапия первой линии (вариант 1) -10-14 дней в 2 приема (А1)		
ИПП	См. «Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori»		
Амоксициллин еГиЙК	В таблетках по 50 мг/кг в сутки		
Кларитромицин S^B bs&*£	В таблетках по 20 мг/кг в сутки		
2. Эрадикационная терапия первой линии (вариант 2) -10-14 дней в 2 приема (А1)			
ИПП	См. «Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori»		
Кларитромицин и?^в BSK*&	В таблетках по 20 мг/кг в сутки		
Метронидазол вяэв О	В таблетках по 20 мг/кг в сутки		
3. Эрадикационная терапия первой линии (вариант 3) -10-14 дней в 2 приема (А1)			
ИПП	См. «Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori»		
Амоксициллин 0^0	В таблетках по 50 мг/кг в сутки		
171
Препараты выбора	Особенности применения
Нифурател Sgg®	В таблетках по 30 мг/кг в сутки
4. Эрадикационная терапия первой линии (вариант 4) -10-14 дней в 2 приема (А1)	
ипп	См. «Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori»
Амоксициллин ЕГЧЙ	В таблетках по 50 мг/кг в сутки
Джозамицин ЕШЕ	В таблетках по 50 мг/кг в сутки, не более 2 г/сут
5. Эрадикационная терапия второй линии (квадротерапия) -10-14 дней в 2 приема (А1)	
ИПП	См. «Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori»
Амоксициллин mg»	В таблетках по 50 мг/кг в сутки
Кларитромицин	В таблетках по 20 мг/кг в сутки
Висмута трикалия дицитрат МИ	В таблетках по 8 мг/кг 2-4 раза в сутки за 30 мин до еды
6. Эрадикационная терапия второй линии (квадротерапия) -10-14 дней в 2 приема (А1)	
ИПП	См. «Фармакотерапия при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. pylori»
Амоксициллин	В таблетках по 50 мг/кг в сутки
Препараты выбора	Особенности применения
Нифурател	В таблетках по 30 мг/кг в сутки
Висмута трикалия дицитрат а	В таблетках по 8 мг/кг 2-4 раза в сутки за 30 мин до еды
7. Адъювантная терапия пробиотиками при эрадикации Н. pylori, курс -10-14 дней (D)	
Энтерол* 0ШН	В саше и капсулах по 250 мг 2 раза в сутки
ТЕРАПИЯ ПО ТРЕБОВАНИЮ
Показание к проведению — появление симптомов язвенной болезни после
успешной эрадикации Н. pylori, которая предусматривает прием ИПП в течение
2 нед. При сохранении симптомов — проведение эндоскопического и других ме-
тодов исследования.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Проводится в реанимационных или хирургических отделениях.
Абсолютные показания к оперативному вмешательству:
прободение (перфорация — прорыв язвы в свободную брюшную полость
с поступлением в нее содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки;
пенетрация язвы (прорастание язвы желудка или двенадцатиперстной киш-
ки в окружающие органы или ткани);
профузное кровотечение;
декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, малигниза-
ция язвы.
173
ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ТЕРАПИИ1
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Язвенная болезнь — опасное заболевание, которое при осложнениях (кровоте- чении, прободении и др.) может привести к инвалидности ребенка. •	При своевременной диагностике, особенно при эндоскопическом исследовании (эзофагогастродуоденоскопии) и назначении правильного лечения, прогноз бла- гоприятный.
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ	•	Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече- нию язвенной болезни у детей. •	Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече- ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
НОРМАЛИЗАЦИЯ КИСЛОТНОСТИ ЖЕЛУДКА	•	Повышенная кислотность при язвенной болезни приводит к изжоге, рвоте, а образование язвы — к выраженной боли. •	Необходимо с помощью диеты и особенно лекарственных препаратов, ко- торые назначил врач, устранить нарушение функций желудочно-кишечного тракта ребенка и восстановить целостность слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ	•	Основным причинным фактором язвенной болезни является хеликобактерная инфекция. •	Важным условием результативности применения средств для эрадикации (уда- ления) хеликобактера являются установление диагноза хеликобактериоза и сво- евременное начало лечения, которое включает антибиотики и другие препараты, назначаемые гастроэнтерологом.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	•	Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. •	При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов. •	Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. •	Не следует допускать самолечения.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1 Врачи должны контролировать ПТ при каждом заболевании, внося это в лист наблюдения, отмечая
в амбулаторных картах.
174
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ЯЗВА — ЭТО ДЕФЕКТ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ
Сегодня каждый десятый человек в мире
страдает одной из форм язвенной болезни.
Длительное пребывание в состоянии
стресса, вредные привычки и нерациональ-
ное питание могут привести к развитию
язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки. Риск развития язвенной
болезни во многом зависит от психологи-
ческой устойчивости личности и внутрен-
них физиологических сил организма.
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
•	Продолжительные стрессы и депрессии.
•	Генетическая предрасположенность.
•	Употребление грубой и острой пищи,
злоупотребление алкоголем.
•	Курение.
•	Прием лекарственных препаратов
без контроля врача.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
•	Наличие бактерий Helicobacter pylory —
бактерия воздействует на слизистую оболочку
токсинами, вызывая ее воспаление.
-	Агрессивное воздействие желудочного
сока на стенки желудка и двенадцати-
перстной кишки.
СИМПТОМЫ, УКАЗЫВАЮЩИЕ Ш
НА ВОЗМОЖНОСТЬ НАЛИЧИЯ Г .”
ЗАБОЛЕВАНИЯ
•	Диспептические явления: тошнота,
рвота, изжога.
Язва желудка
Антральный
Эндоскоп
отдел
• Боли в подложечной области.
•	Боли через 30-40 мин. (ранние)
или 1,5-2 ч. (поздние) после приема
пищи.
•	Кровотечения (рвота в виде «кофейной
гущи», дегтеобразный стул).
175
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Организация правильного диетического питания, режима, со-
здание благоприятной обстановки в семье, отказ от приема
лекарственных препаратов, вызывающих язвообразование,
борьба с вредными привычками
Активное выявление лиц, имеющих повышенный риск возник-
новения язвенной болезни (наследственная предрасположен-
ность к данному заболеванию, функциональная гиперсекреция
соляной кислоты, хронический гастродуоденит), и назначение
эзофагогастродуоденоскопии
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ —
Продолжение восстановительной терапии, назначаемой гастро-
энтерологом; санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее
3 мес после выписки из стационара, при его невозможности —
в амбулаторно-поликлинических условиях
176
ГЛАВА 2
ТАКТИКА ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ
2.1.	СКРИНИНГ, ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ БОЛИ В ПЕДИАТРИИ
Проводят медицинские сестры или врачи всем амбулаторным пациентам
во время первичного и повторного осмотра, учитывая возраст ребенка и следуя
принципам ведения боли.
В возрасте 0—4 лет проводят мониторинг физиологических показателей
на признаки стресса, такие как тахикардия, изменение дыхания, повышенная
потливость ладоней, снижение вагусного тона, увеличение артериального и вну-
тричерепного давления, уменьшение уровня СО2, повышение катехоламинов.
В возрасте 4—12 лет следует задать наводящие вопросы ребенку (если ребенок
не в состоянии ответить, отвечает его законный представитель):
У тебя что-то болит?
•	Ты можешь показать, где болит?
•	Еще где-то болит?
•	Что вызвало появление боли?
•	Когда началась боль?
I.	При положительном скрининге — измерение боли с помощью шкал:
•	0—1 год — шкала NIPS;
•	1 -4 года — шкала CHEOPS;
•	4—7 лет — шкала CHEOPS или визуально-аналоговая шкала (VAS);
•	7—10 лет — шкала VAS;
старше 10-12 лет — шкала Мак-Гилла.
II.	Идентификация причины и ее лечение (по возможности).
III.	Купирование боли.
IV.	Профилактика боли.
ШКАЛА NIPS1
Показатель	Характеристика	Описание	Баллы
Выражение лица	Мимические мышцы расслаблены	Спокойное лицо, нейтральное выражение лица	0
	Гримаса	Напряжение лицевой мускулатуры, хмурит брови, поднимает подбородок, кривит рот	1
1 Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale — шкала оценки боли детской больницы Восточного
Онтарио
177
Показатель	Характеристика	Описание	Баллы
Крик (плач)	Ребенок спокоен	Молчит, не плачет	О
	Хнычет	Негромкие звуки, непостоянно стонет	1
	Неугомонный крик	С подъемами амплитуды, переливами, постоянный	2
Дыхание	Спокойное	Обычный характер дыхания для данного ребенка	О
	Измененное	Неритмичное, нерегулярное, чаще, чем обычно, закатывается, задержка дыхания	1
Руки	Расслаблены/обыч- ное положение	Нет мышечной ригидности, периодиче- ские случайные движения рук	0
	Согнуты/разогнуты	Напряжение, повышение тонуса рук, ригидное и/или быстрое сгибание/разги- бание рук	1
Ноги	Расслаблены/обыч- ное положение	Нет мышечной ригидности, периодиче- ские случайные движения ног	0
	Согнуты/разогнуты	Напряжение, повышение тонуса ног, ригид- ное и/или быстрое сгибание/разгибание ног	1
Поведение ре- бенка	Спит/бодрствует	Тихо себя ведет, мирно спит или бодр- ствует, периодически двигает ногами	0
	Возбужден	Возбужден, не отдыхает и не успокаивается	1
Баллы суммируются, более 3 баллов - боль есть (иногда низкий балл наблюдается у малышей в очень тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации)			
ШКАЛА CHEOPS1
Признаки	Характеристика	Описание	Баллы
Крик	Нет крика	Ребенок не кричит	1
	Стонет	Ребенок стонет или негромко вокализиру- ет молчаливый крик	2
	Плачет	Ребенок плачет, но крик негромкий или хнычущий	2
	Громко кричит	Ребенок кричит в полный голос, рыдает, крик может сопровождаться жалобами или присутствовать без них	3
Лицевая ми- мика	Сложная	Нейтральное выражение лица	1
	Гримаса	Выставляется только при негативном выражении лица	2
	Улыбается	Выставляется только при определенно позитивном выражении лица	О
1 Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale — шкала оценки боли детской больницы Восточного
Онтарио
178
Признаки	Характеристика	Описание	Баллы
Вербальные реакции	Отсутствуют	Ребенок не говорит	1
	Жалобы, не касаю- щиеся боли	Ребенок жалуется, но не на боль («Я устал», «Хочу пить», «Где мама?»)	1
	Жалобы на боль	Ребенок жалуется на боль	2
	Оба типа жалоб	Ребенок жалуется на боль и предъявляет еще другие жалобы («Я устал», «Хочу пить», «Где мама?»)	2
	Позитивный настрой ребенка	Ребенок контактен, позитивно настроен, говорит о разных вещах, не связанных с болью, и не жалуется	0
Тело	Нейтральная позиция	Тело (не конечности) расслаблено, торс неподвижен	1
	Смещение	Тело ребенка смещается или извивается	2
	Напряжение	Тело изогнуто или напряжено	2
	Дрожание	Тело дрожит или непроизвольно сотряса- ется	2
	Вертикальное положение	Ребенок в вертикальной или приподнятой позиции	2
	Ограничение под- вижности	Движения тела ограничены	2
Прикосновение к месту боли (ране)	Не трогает рану	Ребенок не трогает или не царапает рану	1
	Тянется к ране	Ребенок тянется к ране, но не трогает ее	2
	Трогает рану	Ребенок слегка прикасается к ране или источнику боли	2
	Царапает болезненное место	Ребенок энергично хватает или царапает болезненное место (рану)	2
	Напряжение	Руки ребенка напряжены	2
Ноги	Нейтральное поло- жение	Ноги могут быть в любом положении, но расслаблены, включая легкие плаваю- щие движения или раздельные движения в ногах	1
	Поеживание/удары ногами	Совершенно неспокойные или безостано- вочные движения ногами и/или выбрасы- вание ноги/стопы	2
	Подняты/напряжены	Ноги напряжены и/или подняты и прижа- ты к туловищу	2
	Ребенок стоит	Стоит, в том числе на коленях, или при- седает	2
	Напряжение	Ноги опущены вниз, движения ограничены	2
Баллы суммируются, если более 4 баллов - боль есть			
179
ШКАЛА VAS1
Описание степени боли с помощью слов	0	2	:	,	4	!	>	6	/	7	8 I	)	10
	Г" Боль отсутствует	I Легкая боль	I Умеренная боль	I Умеренная боль	Сильная боль	Неперено- симая боль
Шкала лиц Вонга-Бэкера	• •	• 	• •	• •	• •	• •
Шкала переноси- мости боли	Боль отсутствует	Боль можно игнори- ровать	Боль мешает деятель- ности	Боль мешает концентри- роваться	Боль мешает основным потребно- стям	Необходим постельный режим
2.2. АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Неотложная помощь при ситуациях, требующих более пристального внима-
ния к тяжелобольному ребенку, представлена в виде обозначений:
4* в амбулаторно-поликлинических условиях;
Ф бригадой скорой медицинской помощи (СМП);
Ф реанимационной службой.
На догоспитальном этапе экстренную медицинскую помощь детям врачи-пе-
диатры оказывают:
в кабинетах или отделениях неотложной медицинской помощи при детских
поликлиниках;
на дому при обслуживании ребенка (первичный или вторичный вызов);
при выполнении обязанностей дежурного врача по поликлинике.
Последовательность действий врача-педиатра при оказании неотложной по-
мощи детям представлена на рис. на следующей странице.
При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация
состояния у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых, следователь-
но, догоспитальный этап является основным в оказании неотложной помощи.
При декомпенсированном состоянии больного педиатр начинает первичное
лечение и одновременно вызывает реанимационную бригаду СМП, чтобы пере-
дать ребенка из рук в руки.
1 Visual Analog Scale — визуально-аналоговая шкала.
180
Быстрый клинический осмотр:
ABODE
Не более 1 мин
Восстановление проходимости
верхних дыхательных путей
Смотреть, слушать, почувствовать:
•	обструкцию верхних дыхательных
путей или респираторный
дистресс-синдром;
•	тяжелое дыхание (усилия при
дыхании);
•	частоту дыхания;
•	стридор;
•	аускультацию на вдохе;
•	цианоз.
Сердечно-сосудистая
деятельность
Почувствовать и оценить:
•	частоту сердечных сокращений;
•	наполнение пульса;
•	время наполнения капилляров;
•	артериальное давление.
Ограничение возможностей
(инвалидность)
Наблюдать и замечать:
•	уровень сознания;
•	позу — декортикация,
децеребрация, гипотония;
•	размер зрачков и фотореакция.
Длительность состояния
Реанимационные мероприятия
(при необходимости)
Включает базовую/вторичную
поддержку жизнедеятельности
Определить:
•	положение нижней челюсти и шеи;
•	кислород.
Провести:
•	аспирацию и удаление
чужеродных предметов;
•	вспомогательную вентиляцию
легких;
•	непрямой массаж сердца;
•	мониторинг пульсоксиметрии
и частоты сердечных сокращений
Вторичный осмотр
Анамнез при расспросе:
•	родителей;
•	очевидцев;
•	врача общей практики;
•	среднего медперсонала;
•	милиции.
Осмотр позволяет выявить:
•	признаки травмы;
•	сыпь, например менингококковую;
•	запах, например ацетона или
алкоголя;
•	шрамы, например указывающие
на врожденный порок сердца;
•	специальные браслеты или
медальоны с информацией
о здоровье ребенка.
Исследования:
• содержание глюкозы в крови
Другие неотложные
вмешательства
2.2.1. БОЛЬ В РОТОГЛОТКЕ
Боль в ротоглотке у детей как главный симптом многих заболеваний (ОРВИ,
острый тонзиллофарингит, обострение хронического тонзиллита и фарингита,
инфекционный мононуклеоз и др.) — одна из самых частых причин обращения
за медицинской помощью или самолечения. Болевой симптом тяжело перено-
сится детьми. Степень выраженности боли может быть такой, что ребенок не мо-
жет глотать слюну, у него возникают трудности с приемом пищи и жидкости,
ухудшаются сон и общее самочувствие.
181
Требования к препаратам, которые назначают детям разных возрастных групп:
широкий спектр антибактериального действия, желательно включающий
противовирусную и противогрибковую активность;
отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со сли-
зистых оболочек;
низкая аллергенность;
отсутствие раздражающего действия.
С4. Лекарственные средства могут выпускаться в форме таблеток для расса-
сывания, спреев, аэрозолей, растворов для полосканий: цетилпиридиния хло-
рид, гексэтидин, лизоцим + пиридоксин, амилметакрезол + дихлорбензиловый
спирт, хлоргексидин, препараты йода, бензилдиметил [З-(миристоиламино)
пропил] аммоний хлорид моногидрат, биклотимол, сульфаниламиды и т.д. и т.п.
Первая помощь при боли в горле — местная терапия инфекционно-воспали-
тельных заболеваний глотки в виде различных форм.
Полоскание — один из лучших способов ускорения элиминации возбудителя.
Ограничение — возраст ребенка, длительность процедуры и необходимость
правильного ее выполнения. Полоскание требует контроля со стороны ро-
дителей.
Аэрозольная форма препаратов. Аэрозоль создается за счет разницы между
внешним давлением и более высоким давлением внутри упаковки, при этом
выделяются достаточно мелкие частицы. Размер создаваемых спреем частиц
более крупный (более 5 мкм), что позволяет им оседать на слизистой обо-
лочке ротоглотки. Разрешены к применению не ранее 3 лет ввиду опасности
развития рефлекторного ларингоспазма.
Таблетированные лекарственные средства обеспечивают наиболее равно-
мерное распределение по слизистой оболочке и длительное присутствие
действующего вещества в ротоглотке. Повышенное слюноотделение при
рассасывании таблетки обеспечивает смягчающее, успокаивающее дей-
ствие, смывает патогенные микроорганизмы с поверхности слизистой обо-
лочки. Они разрешены к применению с 3—4 лет.
Солевые растворы. Слабогипертонические спреи (стерильная морская вода)
для горла применяют с лечебной, профилактической и гигиенической це-
лью. Морская вода смывает вирусы и бактерии со слизистой оболочки,
способствует повышению местного иммунитета, оказывает местное проти-
вовоспалительное действие за счет содержания микроэлементов и обладает
слабым обезболивающим действием. Данные препараты не оказывают си-
стемного воздействия на организм.
Растворы с антисептиками. Орошение глотки раствором антисептиков
сокращает продолжительность течения ОРВИ и уменьшает степень выра-
женности болевого синдрома в горле. Нужно учитывать возможные токси-
ческие действия некоторых антисептических средств при превышении дозы,
поскольку в состав многих из них входит хлоргексидин. Ряд антисептиков
обладают раздражающим действием за счет содержания в них производных
йода, прополиса, эфирных масел, могут вызывать лекарственную аллергию.
Эффективными являются комбинированные антибактериальные лекарствен-
ные средства, выпускаемые в таблетках для рассасывания и спрея.
182
— 2.2.2. БОЛЬ В УХЕ ИЛИ УШАХ
У грудных детей признаки боли в ухе или ушах: беспричинный плач, беспо-
койное поведение, нарушение сна, а также реакция при надавливании на козе-
лок уха.
Применение сосудосуживающих капель в нос (не более 3 дней), которые
снимают отек в области евстахиевой трубы.
А1. Системные НПВС: парацетамол — до 60 мг/кг в сутки, разовая доза —
10—15 мг/кг на прием, в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4% раствор
(5 мл/120 мг); ибупрофен — до 30 мг/кг в сутки, разовая доза — 8—10 мг/кг
на прием, детям с 12 лет — в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 мес —
суспензии, с 2 лет — в каплях для приема внутрь, в 3—9 мес — в суппози-
ториях (парацетамол) по 60 мг до 3 раз, 9 мес — 2 года — до 4 раз в сутки.
•	Местные топические препараты с выраженным обезболивающим действи-
ем: лидокаин + феназон в каплях во флаконах с капельницей по 15 мл, за-
капывать в теплом виде 4 капли на турунду в наружный слуховой проход
2—3 раза в сутки.
•	Сухое тепло на ухо (вата или шерстяной платок). Категорический запрет
распространяется на согревающие компрессы и грелки.
2.2.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное
резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при
— симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соеди-
нительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-моз-
говые травмы и др.).
Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое сни-
жение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Вследствие
опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется
быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня осуществля-
ется поэтапно: в первые 6—12 ч АД снижают на 1/3 планируемого снижения,
___ в течение первых суток АД снижают еше на 1/3, в течение последующих 2-4 дней
достигают полной нормализации АД. Для купирования гипертонического криза
необходимы создание максимально спокойной обстановки, применение гипо-
— тензивных препаратов, седативная терапия.
Симптомы	Препарат выбора	Комментарии
Внезапное ухуд- шение общего состояния Подъем САД бо- лее 150 мм рт.ст. или ДАД более 95 мм рт.ст.	Гидралазин —по 0,15-0,2 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта — увеличивать дозу каждые 6 ч до максимальной 1,5 мг/кг	Вазодилататор прямого действия, наибо- лее эффективен при внутривенном вве- дении, при этом достигается немедленное действие, при внутримышечном введении действие наступает через 15-30 мин. Препарат не влияет на почечный кровоток
183
Симптомы	Препарат выбора	Комментарии
Резкая головная боль. Головокружение. Нарушения зре- ния (пелена перед глазами, мелька- ние мушек). Тошнота, рвота, озноб. Бледность или ги- перемия лица. Ощущение страха	Нитропруссид натрия — по 0,5-1,0 мкг/кг в минуту с последовательным повы- шением дозы до 8 мкг/кг в минуту	Артериолярный и венозный дилататор, увеличивает почечный кровоток, оказы- вая минимальное воздействие на сер- дечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. При применении более 24 ч возможно возникновение ме- таболического ацидоза
	Празозин: начальная доза — 0,5 мг	Селективный с^-адреноблокатор относи- тельно короткого антигипертензивного действия. Возможна ортостатическая дизрегуляция
	Фентоламин — внутривенно капельно или медленно струй- но в 20 мл 0,9% растворе NaCI (2 мг, но не более 10 мг, каж- дые 5 мин) до нормализации АД	Неселективный а,-адреноблокатор с крат- ковременным действием, применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты: сердцебиение, синусовая тахикардия, та- хиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.
	Атенолол — по 0,7 мг/кг мас- сы тела	Р-Адреноблокаторы, применяются при резко выраженной тахикардии и наруше- ниях сердечного ритма
	Эсмолол — по 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта — увеличивать дозу на 50 мкг/кг в минуту каждые 5-10 мин до максимальной 200 мкг/кг в минуту	Селективный ₽,-адреноблокатор ультра- короткого действия. При внутривенном введении действие наступает через 5 мин. Побочные эффекты: гипотензия, бради- кардия, снижение сократительной функ- ции миокарда, острый отек легких
	Нифедипин — по 0,25 мг/кг сублингвально или внутрь	Препарат для купирования гипертони- ческих кризов. Действие развивается на 6-й минуте, достигая максимума к 60-90-й минуте
	Верапамил — внутрь в дозе 40 мг, при неэффективно- сти — внутривенное медлен- ное введение 0,1-0,2 мг/кг	Способствует снижению давления за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов, артериолярной дилатации, диуретического и натрийуре- тического эффекта
	Фуросемид — внутривенно по 1 мг/кг	Петлевой диуретик
	Диазепам — внутрь в таблет- ках по 5 мг, внутримышечно в растворе по 1-2 мл	Анксиолитическая активность проявляет- ся способностью купировать внутреннее беспокойство, страх, тревогу, напряже- ние. Оказывает антипаническое и амне- стическое (преимущественно при парен- теральном применении) действие
184
— 2.2.4. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК
Гиповолемический шок — неотложное патологическое состояние, обусловлен-
ное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови в результате быстрой
потери воды и электролитов при неукротимой рвоте или профузной диарее.
Стадия	Степень потери ОЦК	Клиническая картина	Неотложная помощь
I — компенсирован- ный шок	До 15%	Умеренная тахикардия, незначительная (иногда отсутствует) артериальная гипотония. Умеренная олигу- рия. Периферическая вазо- констрикция проявляется по- холоданием и побледнением конечностей	Ф Ф Оксигенотерапия. Ф Ф Обеспечение со- судистого доступа(при затруднении постановки периферического веноз- ного катетера необходимо обеспечить внутрикостное ведение растворов). Ф Начало инфузии с бо- люсного введения натрия хлорида раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида] (Раствора Рингера*) или изотонического раствора натрия хлорида — в дозе 20 мл/кг за 15 мин (но не более 500 мл); возмож- ны повторные болюсные введения изотонического раствора натрия хлорида с последующей оценкой ге- модинамического профиля
II — декомпенсиро- ванный (обратимый) шок	20-30%	Нарастает тахикардия, низкое пульсовое АД, а САД падает, венозная гипотония. Сужение периферических сосудов ярко выраженное, генерализиро- ванная бледность и цианоз кожи. Холодный пот, одыш- ка, беспокойное поведение. Олигурия менее 20 мл/ч	
III — необратимый шок	Более 40%	Критическое снижение АД, тахикардия, потеря сознания, выраженная бледность и циа- ноз кожи. Холодный пот, гипо- стазы. Олигоанурия	Ф Сердечно-легочная реанимация, интенсивная терапия, проводимые в ре- анимационном отделении инфекционного стационара
Примечание. Оказание помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — Ф, бригадой ско-
рой медицинской помощи — Ф, реанимационной службой — Ф
2.2.5.	ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
На цвет рвоты и стула влияет локализация кровотечения.
Пищеводное кровотечение — рвота неизмененной венозной кровью.
Кровотечение из желудка — рвота типа кофейной гущи.
Кровотечение из тонкой или толстой кишки — мелена, стул черного цвета.
Кровотечение из прямой кишки или геморроидальных узлов — алая кровь
и сгустки.
185
Клиническая картина	Неотложная помощь
Рвота кофейной гущей, стул черного цвета, реже наличие в рвотных мае- сах и кале крови. При профузном кровотечении — коллапс или гемор- рагический шок: резкая бледность, головокружение, слабость, боли в брюшной полости. При заметных кровопотерях падает АД. В тех слу- чаях, когда кровотечение вызвано инвагинацией, тромбоваскулитом, острой кишечной инфекцией, ему сопутствует развернутая клиническая картина основного заболевания	Экстренная госпитализация в горизонтальном положе- нии, физический и голосовой покой
	На область живота положить пузырь со льдом, холод- ное питье дробно, малыми порциями. Воздержаться от приема пищи на 24 ч
	Проведение эзофагогастродуоденоскопии, ирригогра- фии, ректороманоскопии, колоноскопии, пальцевое исследование в зависимости от клинической картины заболевания
	При язвенной болезни желудка или двенадцатиперст- ной кишки — внутрь алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель*) по 1 чайной ложке каждый час, 5% раствор ш-аминокапроновой кислоты (5 мл/кг массы тела)
	Симптоматическая терапия
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: МЕТОДИКА ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ, ЖЕЛУДОЧНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА
186
После успешного проведения реанимационного и гемостатического курсов
при язвенной болезни назначают стандартный эрадикационный курс и всегда
пролонгируют прием ИПП или блокатора Н2-рецептора не менее чем на 6 мес.
Только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано опера-
тивное лечение. При выборе метода хирургического лечения предпочтение от-
дают органосохраняющим операциям (А1).
При язвенном кровотечении эрадикационную терапию Н. pylori следует начи-
нать с возобновлением перорального питания (стол № I) (А1).
2.2.6.	ЛИХОРАДКА
Красная, или розовая, лихорадка
Белая, или бледная, лихорадка
Теплоотдача соответствует теплопродукции.
Поведение и самочувствие не нарушено, кожа го-
рячая, влажная, гиперемированная, нет признаков
централизации кровообращения
1.	Ф Ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспе-
чить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
2.	Ф Обильное питье (100-150 мл/кг в сутки).
3.	Ф Физические методы охлаждения: прохладная
мокрая повязка на лоб, холод (лед) на область
крупных сосудов, пузырь со льдом на расстоянии
4 см от головы, усиление теплоотдачи обтираниями
прохладной водой (обтирают влажным тампоном,
дают ребенку обсохнуть, повторяют 2-3 раза), обду-
вание вентилятором.
4.	Ф При неэффективности физических методов —
внутрь (или ректально) парацетамол в разовой дозе
10-15 мг/кг или ибупрофен — 5-10 мг/кг (для детей
более 6 мес).
Физические методы охлаждения применяют не бо-
лее 30-40 мин!
Повторное использование парацетамола и ибупро-
фена возможно не ранее чем через 4-5 ч после пер-
вого их приема.
5.	Ф Если в течение 30-40 мин температура тела
не снижается, внутримышечно вводят антипире-
тическую смесь: 50% раствор метамизола натрия
до 1 года — 0,01 мл/кг, более 1 года — 0,1 мл на год
жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина
до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, более 1 года — 0,1 мл
на год жизни, но не более 1 мл или по показаниям
(при обеспечении венозного доступа) парацетамол
(внутривенно медленно!) из расчета разовой инфу-
зии для детей от 1 года и более по 15 мг/кг в сутки
6. Ф Ф При неэффективности терапии в течение
30 мин неотложные мероприятия проводят так же,
как при белой лихорадке
Нарушение состояния и самочувствия,
сохраняющийся озноб, бледность, су-
хость, мраморность кожи, акроцианоз,
холодные конечности, тахикардия.
Могут быть судороги, бред
1.	Ф Ребенка согреть (укрыть одеялом,
положить грелку под ноги, дать теплое
питье).
2.	Ф Комбинированный прием жаро-
понижающих лекарственных средств:
парацетамол по 10-15 мг/кг внутрь
или ректально, в случае невозможно-
сти применения — внутримышечное
введение 50% раствора метамизола
натрия из расчета 0,1 мл на год жизни,
2% раствора папаверина до 1 года —
0,1-0,2 мл, более 1 года — 0,1-0,2 мл
на год или раствора дротаверина в дозе
0,1 мл на год жизни в сочетании с 2%
раствором хлоропирамина 0,1 мл на год
жизни, но не более 1 мл.
3.	При судорожном синдроме:
ФФ —0 ,5% раствор диазепама
по 0,1 мл/кг массы тела, но не более
2 мл однократно;
ФФ — в тяжелых случаях эпилепти-
ческих проявлений и лихорадки — вну-
тривенное введение (или внутрикост-
ное) лиофилизата вальпроевой кислоты
(Вальпроата натрия*) по 10-15 мг/кг
болюсно в течение 5 мин, растворяя
каждые 400 мг в 4 мл растворителя
(воды для инъекций), затем внутривен-
но капельно по 1 мг/кг в час, растворяя
каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора
натрия хлорида или 20% раствора
декстрозы
Примечание. Оказание помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — Ф, бригадой ско-
рой медицинской помощи — Ф, реанимационной службой — Ф
187
Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается
снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °C за 30 мин. Положительным
эффектом при бледной лихорадке считают ее переход в розовую. Показания к на-
правлению в стационар'.
неэффективное использование двух схем терапии и более;
неэффективное применение стартовой терапии у детей 1 года жизни;
сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных фак-
торов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия,
гидроцефалия, порок сердца и т.д.);
геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды
и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);
лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфек-
цию мочевыводящих путей).
2.2.7.	ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1. Оценить степень тяжести обострений (национальная программа «Бронхиаль-
ная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2017)
Признак	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое	Крайне тяжелое (астматический статус)
ЧД	Учащенное ды- хание	Выраженная экспираторная одышка	Резко выражен- ная экспиратор- ная одышка	Тахипноэ или бра- дипноэ
Втяжение яремной ямки, участие вспомо- гательной муску- латуры	Нерезко выражены	Выражены	Резко выражены	Парадоксальное торако-абдоминаль- ное дыхание
Свистящее дыхание	Обычно в кон- це выдоха	Выражено	Резко выра- жено	Немое легкое, отсут- ствие дыхательных шумов
Пульс	<100 в минуту (в зависимости от возраста)*	<140 в минуту (в зависимости от возраста)*	>140 в минуту (в зависимости от возраста)*	Брадикардия (в зависимости от возраста)*
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Положение вы- нужденное	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, про- износит отдель- ные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуж- дение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, дыха- тельная паника	Спутанность сознания
Пиковая ско- рость выдоха, % нормы или луч- ших показателей	>60-70	>50-70	<50	<25
188
Признак	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое	Крайне тяжелое (астматический статус)
Насыщение кро- ви кислородом (SaO2), %	>95	91-95	<90	<90
РаО2	Нормальные значения	>60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.
Газовый состав артериальной КР0ВИ (Расо,)’ мм рт.ст.	<42	<42	>42	—
* Нормальная ЧД у детей младше 5 лет: менее 60 в минуту для детей от 0 до 2 мес.; менее 50 в минуту для детей
от 2 до 12 мес.; менее 40 в минуту для детей от 1 года до 5 лет.
Частота сердечных сокращений у детей при разной степени тяжести обострения БА:
•	легкое обострение — менее 100 в минуту;
среднетяжелое обострение — менее 200 в минуту для детей от 0 до 3 лет, ме-
нее 180 в минуту для детей от 4 до 5 лет;
•	тяжелое обострение — более 200 в минуту для детей от 0 до 3 лет, более
__________	180 в минуту для детей от 4 до 5 лет.
ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
___ (ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ ВЫДОХА - БОЛЕЕ 50%)
Порядок оказания неотложной помощи
Бронхоспазмолитическая терапия
1.	Сальбутамол (препарат первой линии)
Раствор для ингаляций с 1,5лет (2,5мг в 2,5 мл):
___ в дозе 0,15 мл/кг (не более 2,5 мл — до 6 лет, не более 5 мл — старше 6 лет).
Дозирующий аэрозольный ингалятор с 2 лет (детям младше 4 лет со спейсе-
ром) — экстренно начать ингаляционную терапию с 2—4 доз.
--- Фенотерол:
Раствор для ингаляций с рождения:
•	детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под наблюдением врача) —
около 50 мкг/кг на прием (5—20 капель) до 3 раз в сутки;
•	детям 6—12 лет (масса тела 22—36 кг) — по 0,25-0,5 мг (5—10 капель), в тя-
желых случаях — I мг (20 капель), в исключительно тяжелых случаях (под
наблюдением врача) — 1,5 мг (30 капель);
•	взрослым и детям старше 12 лет — по 0,5 мг (10 капель), в тяжелых случа-
ях — 1,00-1,25 мг (20-25 капель), в исключительно тяжелых случаях (под
наблюдением врача) — 2 мг (40 капель).
Дозирующий аэрозольный ингалятор с рождения (детям младше 4 лет со спей-
--- сером) — 1 доза, при необходимости через 5 мин ингаляцию можно повторить.
Следующее назначение препарата возможно не ранее чем через 3 ч.
2.	Ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал*)
--- Раствор для ингаляций с рождения :
189
в дозе 2 капли/кг (не более 10 капель — до 6 лет, не более 20 капель — старше
6 лет):
•	детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) — по 0,5 мл (10 капель);
•	6—12 лет — по 0,5—1,0 мл (10—20 капель);
•	старше 12 лет — по 1 мл (20 капель).
Разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором
натрия хлорида до общего объема 2—3 мл.
Дозирующий аэрозольный ингалятор с 6лет'.
по 1 —2 ингаляции на прием, до восьми ингаляций в сутки (в среднем по 1—2 ин-
галяции 3 раза в сутки).
3.	Ипратропия бромид + сальбутамол (Ипрамол Стери-Неб*)
Взрослые и дети старше 12 лет — 1 небула 3-4 раза в сутки.	_________
Раствор для ингаляций ипратропия бромид 200 мкг + сальбутамол 1 мг/1 мл —
2,5 мл ампула ПЭТ.
4.	Ипратропия бромид (Атровент Н*)
Рекомендован в качестве препарата второй линии, он менее эффективен, чем
|32-КД (уровень доказательности А).
Раствор для ингаляций с рождения'.
детям до 6 лет — по 0,10-0,25 мг (8—20 капель);
детям 6—12 лет — 0,25 мг (20 капель);
детям старше 12 лет и взрослым — 0,5 мг (40 капель).
Дозирующий аэрозольный ингалятор с 6 лет:
по две дозы аэрозоля 4 раза в сутки, при необходимости доза может быть уве-
личена до 12 ингаляций в сутки.
Будесонид суспензия (Пульмикорт*)
Раствор для ингаляций с 6 мес: в период обострения в дозе 1,0-1,5 мг через ----
небулайзер. Возможно смешивание в чашечке небулайзера с сальбутамолом или
ипратропия бромидом + фенотеролом.
Дополнительный кислород — для коррекции гипоксемии при сатурации кис-
лорода ниже 95% (данные пульсоксиметрии).
Преднизолон
Назначение системных ГК при обострении любой степени тяжести, кроме
самой легкой, рекомендовано в случае отсутствия других возможностей купиро-
вания состояния.
С рождения (раствор для инъекций, таблетки): рекомендуемая доза — 1 —2 мг/кг
в сутки в течение 3—5 дней (максимально — до 7 дней):
До 2 лет — до 20 мг, 2-5 лет — до 30 мг, 6-11 лет — до 40 мг, старше 12 лет — _
максимум 50 мг.
В СЛУЧАЕ ОТКАЗА РОДИТЕЛЕЙ ОТ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР
(ОТКАЗ ОФОРМЛЯЕТСЯ В ПИСЬМЕННОМ ВИДЕ)
Порядок оказания неотложной помощи
Будесонид суспензия (Пульмикорт*) — в дозе 1,0—1,5 мг через небулайзер.
Бронхоспазмолитическая терапия
Дозы и препараты — см. выше.
Рекомендовано проводить оценку эффективности бронхолитической терапии
через 20 мин. При положительном эффекте рекомендовано продолжение брон-
хоспазмолитической терапии по потребности.
— Преднизолон
При отсутствии эффекта ввести внутримышечно в дозе 1 мг/кг (либо в исклю-
чительных случаях допускается применение препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг,
не более 40 мг) или проводить повторную ингаляцию суспензии будесонида (1 мг)
и бронхоспазмолитика каждые 4—6 ч. Родителям ребенка/законным представи-
___ телям следует проконсультироваться у специалиста — аллерголога-иммунолога
для назначения базисной противовоспалительной терапии!
___ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ ВЫДОХА -
МЕНЬШЕ ИЛИ РАВНО 50%)
Порядок оказания неотложной помощи
Экстренно ввести бронхоспазмолитик
См. «Мероприятия при обострении БА легкой и среднетяжелой степени (пи-
___ ковая скорость выдоха более 50%)».
Преднизолон
Рекомендовано назначение системных ГК одновременно с бронхоспазмоли-
___ тиками. См. «Мероприятия при обострении БА легкой и среднетяжелой степени
(пиковая скорость выдоха более 50%)».
Оксигенотерапия
— Кислородно-воздушной смесью с 50% содержанием кислорода (маска, носо-
вые катетеры), целевое насыщение (SaO2) — более 94—98%.
Эпинефрин
При тяжелом приступе БА, анафилаксии или ангиоотеке рекомендовано вну-
тривенное медленное введение в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:1000).	>
Интубация трахеи и ИВЛ
В случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации
(астматический статус, немое легкое, гипоксическая кома, при ДН III-1V сте-
___ пени) — интубация трахеи и ИВЛ с 100% кислородом в условиях работы специ-
ализированной выездной бригады скорой медицинской помощи. Экстренная
медицинская эвакуация пациента в стационар и госпитализация в отделение
— реанимации и интенсивной терапии.
— 2.2.8. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ (J05.0)
Острый стенозирующий ларинготрахеит — воспаление гортани и тканей под-
связочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующийся
лающим кашлем, развитием острой ДН, дисфонией, инспираторным стридо-
ром. Болеют чаще мальчики (до 70%) и дети раннего возраста — от 6 до 24 мес
(15,5-34%).
191
ГОРТАНЬ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ
Степень	Признаки	Порядок оказания неотложной помощи
Стеноз I степени — компенсированный Ф	Осиплость. Лающий кашель. Одышка при беспокой- стве. Небольшой периораль- ный цианоз	Доступ свежего воздуха, теплое обильное щелочное питье, отвлекающая терапия. Ингаляция суспензии будесонида из расчета 0,5 мг через компрессорный небулайзер. При лихорадке — парацетамол в дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально либо ибу- профен в разовой дозе 5-10 мг/кг. Вызов бригады СМП на себя с ее ожидани- ем, экстренная госпитализация
Стеноз II степени — субкомпенсирован- ный ФФ	• Беспокойство. Тахикардия. Одышка в покое с уча- стием вспомогательной мускулатуры. Постоянный периораль- ный цианоз	Ингаляция будесонида суспензии через небу- лайзер в дозе 1 мг (через 30 мин — повторить). При отказе от госпитализации в случае не- полного купирования стеноза — дексамета- зон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон — 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. Оксигенотерапия. Увлажнение воздуха. Активное врачебное наблюдение больного через 3 ч
Стеноз III степени — декомпенсированный Ф Ф	Состояние тяжелое. Голова запрокинута назад. Шумное дыхание. Выраженная инспира- торная одышка. Разлитой цианоз. Парадоксальный пульс	Внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,7 мг/кг или преднизолона в дозе 5-7 мг/кг. Ингаляция будесонида суспензии через небулайзер в дозе 1,5-2,0 мг. Оксигенотерапия. Увлажнение воздуха. Экстренная госпитализация в положении сидя, при необходимости — интубация тра- хеи. Готовность к проведению СЛР, вызов реани- мационной бригады СМП
192
Степень	Признаки	Порядок оказания неотложной помоши
Стеноз IV степени — терминальный Ф	Нарушение витальных функций. Развитие гипоксиче- ской комы. Полная асфиксия	Интубация трахеи, при невозможности — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни вну- тривенно. Поддерживать гемодинамику инфузионной терапией,атропинизацией при брадикардии. Оксигенотерапия. Увлажнение воздуха. Госпитализировать ребенка в сопровожде- нии родственников, которые могут его успо- коить (страх, крик способствуют прогресси- рованию стеноза)
Неотложная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях		
Ф	Бригада СПМ	
	Реанимационная служба	
2.2.9. ОТЕК КВИНКЕ (ИЛИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК)
Отек Квинке (Т78.3) — острая аллергическая реакция немедленного типа, про-
являющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкож-
ную клетчатку, слизистые оболочки. Он возникает чаще на лекарственные или
пищевые антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная
причина может быть неясна.
Клиническая картина. Характерно внезапное появление ограниченного отека
в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области лица (глаз, губ, уш-
ных раковин), шеи, кистей, стоп. Отек может достигать значительных размеров
и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реак-
ции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних
дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка — лающий кашель, осиплость
голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося
бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы же-
вания и глотания.
ПРОЯВЛЕНИЯ ОТЕКА КВИНКЕ
193
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ (ОТЕКЕ КВИНКЕ)
Шаг	Мероприятия
1-й Ф	Немедленно прекратить поступление аллергена
2-й ФФ	Раствор преднизолона 3% в дозе 1-5 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Возможно использование дексаметазона
3-й ФФ	Антигистаминные препараты I поколения внутримышечно или внутривенно: 2,5% раствор прометазина (Пипольфена*) по 0,10-0,15 мл на год жизни или 2% раствор хлоропирамина (Супрастина*) по 0,10-0,15 мл на год жизни
4-й ФФ	По показаниям при нарастающем отеке гортани с признаками вентиляционной ДН — проведение интубации или трахеостомии
5-й ФФ	Госпитализация в соматическое или реанимационное отделение
Примечание. Оказание помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — Ф, бригадой скорой медицинской по-
мощи — Ф, реанимационной службой — Ф
3.2.10.	СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Септический шок (А48.3) — состояние, вызванное экзо- и эндотоксинами
менингококка, при наличии тахикардии, тахипноэ, нарушения ментального
статуса, снижения диуреза менее 1 мл/кг в час, нарушения микроциркуляции
(симптом белого пятна более 2—3 с). При симптоматике перфузионных наруше-
ний органов и систем и нормальных показателях АД шок компенсированный.
Теплая фаза септического шока обычно очень кратковременна. Динамичное
развитие нарушений гомеостаза быстро приводит к дисфункции сердечно-со-
судистой системы и развитию холодной фазы септического шока. Декомпенси-
рованным шок считается в случае развития у ребенка артериальной гипотензии.
Декомпенсация может иметь место как в теплую, так и в холодную фазу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Показатель	Компенсированный шок		Декомпенсированный шок	Симптом белого пятна			
	теплая фаза	холодная фаза					
Кожа, конеч- ности	Розовые, теплые конеч- ности	Бледность, похолодание дистальных отделов конеч- ностей	Резкая бледность, вы- раженная мраморность, акроцианоз, холодные конечности				
							
							
Симптом бе- лого пятна	1-2 с	>2 с	>4 с				
				Надавите на кожу грудины или пагец 4 на уровне сердца Удерживайте нажим в течение 5 с Определите время, через которое вернется обычный розовый цвет При интервале >2 с—удлинение времени капиллярного наполнения			
ЯСС	Тахикардия						
Пульс	Частый, слабого наполнения и напряжения, быстрый						
194
	Компенсированный шок		Декомпенсированный шок	Симптом белого пятна
Показатель	теплая фаза	холодная фаза		
АД	Нормальное АД с разницей между САД и ДАД (пуль- совое АД)	Нормальное АД с небольшой разницей меж- ду САД и ДАД	САД <75 мм рт.ст. — у детей до 5 лет, <85-90 мм рт.ст. — старше 5 лет	
ЧД	Тахипноэ			
Диурез	Олигурия <1 мл/кг в час		Олигурия, анурия	
Сознание	Беспокойство, сомнолентность, ступор		Сопор, кома	
При выявлении у ребенка симптомов септического шока необходимо вызвать
на себя реанимационную бригаду СМП, а затем приступить к лечебным меро-
приятиям. Наличие у ребенка симптомов септического шока является показани-
ем к немедленному проведению противошоковой инфузионной терапии. Сосудистый
доступ должен быть обеспечен в течение 60—90 с. При невозможности провести
венепункцию выполняется внутрикостная инъекция. Место пункции — перед-
няя поверхность большеберцовой кости, на 1,0—1,5 см ниже бугристости.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НАЛИЧИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
1.	Поддержание или восстановление проходимости дыхательных путей, спон-
танного дыхания, оксигенация.
2.	Восстановление и поддержание кровообращения (нормализация перфузии
и АД): внутривенное (внутрикостное) введение изотонического раствора
натрия хлорида в дозе 20 мл/кг за 15 мин, при недостаточном эффекте или
его отсутствии — повтор болюса до суммарной дозы 40 мл/кг за 15 мин.
3.	Этиотропная терапия — только внутривенное (внутрикостное) введение:
цефтриаксон в дозе 50 мг/кг (разовая доза). Хлорамфеникол (Левомицети-
на натрия сукцинат*, разовая доза — 25 мг/кг) — при тяжелых аллергиче-
ских реакциях на |3-лактамы, противопоказан детям раннего возраста, при
лейкемии, обладает выраженной гепатотоксичностью.
4.	Назначение гормонов на догоспитальном этапе. Если нет септического
шока — по 2 мг/кг, если шок имеется, показана инфузионная терапия,
гормоны необязательны. Но по стандартам СМП ребенку вводится разо-
вая доза препаратов независимо от массы тела: дексаметазон в дозе 15 мг
и преднизолон — 60 мг.
5.	При наличии судорожного синдрома рекомендовано применение противо-
эпилептических препаратов. Стартовая терапия на догоспитальном этапе
проводится с использованием бензадиазепинов (диазепама).
Транспортировка больного в реанимационное отделение инфекционного ста-
ционара осуществляется в горизонтальном положении лежа на спине.
195
2.2.11. СУДОРОГИ
Судороги — неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо-
и экзогенные факторы, клинически проявляющаяся в виде приступа генерали-
зованных судорог или их эквивалентов (вздрагивание, подергивание, автоматизм
непроизвольных движений, тремор), часто сопровождающаяся нарушением со-
знания.
Наиболее часто встречающиеся судорожные состояния у детей', фебрильные
судороги, эпилепсия, спазмофилия, аффективно-респираторные судороги, су-
дороги при нейротоксикозе, поствакцинальные судороги, истерические судоро-
ги. Причина аффективно-респираторных приступов синего и белого типа у детей
с 4 мес с потерей сознания примерно у 5% пациентов — нарушение регуляции
автономной (вегетативной) нервной системы. Данные состояния часто не тре-
буют терапевтического вмешательства. Эпилептический (судорожный) статус —
патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками
длительностью более 5 мин либо повторяющимися припадками, в промежутке
между которыми функция ЦНС полностью не восстанавливается.
ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов,
азота, мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава арте-
риальной крови.
2. Поясничная пункция в целях выявления нейроинфекции или кровоизли-
яния.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОГАХ
Общие мероприятия	Противосудорожная терапия
Ф Ребенка освободить от тесной одежды, уложить на плоскую поверхность, подложить под го- лову подушку или валик, голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха	Ф Препарат выбора — 0,5% раствор диазепама по 0,1 мл/ кг (0,05 мг/кг) внутримышечно или внутривенно медленно, но не более 2 мл однократно
	ФПри кратковременном эффекте или неполном купирова- нии судорог — диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 начальной, через 15-20 мин, суммарная доза диазепа- ма — не более 4 мл
Ф Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасши- ритель или шпатель, обернутый мягкой тканью	Ф Ф При отсутствии эффекта — внутривенное введение лиофилизата вальпроевой кислоты (Вальпроата натрия*) по 15 мг/кг
	Ф При продолжительных фебрильных судорогах внутримы- шечно 50% раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл на год (10 мг/кг) и 2% раствора хлоропирамина по 0,10-0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до 1 года и 1 мл — более 1 года
Ф Ф Мониторинг гликемии, ЭКГ	Ф При гипогликемических судорогах внутривенно струйно 20% раствор декстрозы в дозе 2 мл/кг с последующей госпи- тализацией в эндокринологическое отделение стационара
196
Общие мероприятия	Противосудорожная терапия
Ф Ф При необходимости — обеспечение венозного доступа	Ф Ф При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) после предварительного разведения 20% раство- ром декстрозы в 2 раза
Примечание. Оказание помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — Ф, бригадой скорой медицинской по-
мощи — Ф, реанимационной службой — Ф
После оказания неотложной помощи — госпитализация в стационар, при су-
дорожном статусе — в реанимационное отделение. Показания к госпитализации:
•	дети первого года жизни;
•	впервые случившиеся судороги;
•	при судорогах неясного генеза;
при фебрильных судорогах на фоне неврологических заболеваний (таких как
детский церебральный паралич, нейродегенеративные заболевания и др.);
дети с судорогами на фоне инфекционного заболевания.
2.2.12. ШОК
(В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОМ ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕ)
Характеристика	Шаг	Мероприятия
Ранняя (компенсированная) фаза		
Тахикардия, АД нормаль- ное, бледность или мра- морность кожи, холодные конечности, пепельно-ци- анотичная окраска губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное, состояние тревоги	1-й Ф	Уложить больного в горизонтальное положение с при- поднятыми под углом 15-20° нижними конечностями
	2-й Ф	Ограничить физическую нагрузку, устранить по воз- можности основную причину (прекратить введение причинного аллергена, остановить наружное кровоте- чение, устранить болевой синдром и др.)
	3-й Ф	Обеспечить свободную проходимость верхних дыха- тельных путей — удалить слизь из верхних дыхатель- ных путей с помощью марлевого тампона и отсоса
Фаза выраженного шока		
Заторможенность, САД менее 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% возрастной нормы, тахипноэ. Резкая бледность кожи, отчетли- вый акроцианоз, олигурия	4-й ФФ	Ввести кортикоиды: гидрокортизон в разовой дозе 10-15 мг/кг или преднизолон — 2-5 мг/кг
	5-й ФФ	Обеспечить ингаляцию увлажненным О2 (40-60%), при отеке легкого с добавлением пеногасителей [30- 750 этанол (Этиловый спирт*), в виде аэрозоля 10% спиртовой раствор антифомсилана13]
197
Характеристика	Шаг	Мероприятия
	6-й ФФ	Ввести сердечные гликозиды: строфантин 0,05% раствор внутривенно струйно на 5-10 мл изотони- ческого раствора натрия хлорида или 5% декстрозы (Глюкозы*): новорожденным — по 0,05 мл (0,025% раствор — 0,1 мл), 1-12 мес — по 0,05-0,10 мл, 1-3 года — по 0,1-0,2 мл, 4-7 лет — по 0,2-0,3 мл, старше 7 лет — по 0,3-0,4 мл. Введение препа- рата повторяют 2-3 раза в сутки (метод быстрого насыщения в течение суток). Поддерживающая доза —1/2 дозы насыщения. При невозможности внутривенного введения строфантин вводят под язык. Возможно внутривенное введение 0,025% раствора дигоксина в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг. Период насыщения препаратом — в течение 24-36 ч: 1/2 + 1/4 +1/4 дозы насыщения с интервалом 8-12 ч и последующим переходом на поддерживающую дозу (1/5-1/7 дозы насыщения с интервалом каждые 12 ч)
	7-й ФФ	Фуросемид 1% раствор в дозе 1-2 мг/кг внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида или вну- тримышечно
	8-й ФФ	Аминофиллин 2,4% раствор внутривенно на изотони- ческом растворе натрия хлорида в дозе 1 мл на год жизни
Поздняя (декомпенсированная) фаза		
АД менее 60 мм рт.ст., распространенный цианоз кожи и слизистых оболо- чек, гипостазы, анурия. Кома, агония	9-й Ф Ф	При необходимости — проведение комплекса первич- ной СЛР
	10-й ФФ	Экстренная госпитализация в реанимационное отде- ление
Примечание. Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях — Ф, бригадой скорой меди-
цинской помощи — Ф, реанимационной службой — Ф
КРАТКИМ СПРАВОЧНИК
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
— ПЛЮЩА ЛИСТЬЕВ ЭКСТРАКТ + ТИМЬЯНА ОБЫКНОВЕННОГО ТРАВЫ
ЭКСТРАКТ (БРОНХИПРЕТ СИРОП*)
--- ОТХАРКИВАЮЩЕЕ СРЕДСТВО РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Показания
В качестве отхаркивающего средства при лечении острых и хронических вос-
палительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем и об-
разованием мокроты (трахеит, трахеобронхит, бронхит).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский возраст
(до 3 мес). Вследствие наличия этанола, не рекомендуется назначать препарат
___ при алкоголизме, эпилепсии, заболеваниях печени, заболеваниях и травмах го-
ловного мозга.
Способ применения и дозы
--- Препарат назначается внутрь после еды.
С использованием прилагаемого мерного стаканчика:
• дети от 3 до 12 мес — по 1,1 мл 3 раза в сутки;
—	• дети от 1 года до 2 лет — по 2,2 мл 3 раза в сутки;
•	дети от 2 до 6 лет — по 3,2 мл 3 раза в сутки;
•	дети от 6 до 12 лет — по 4,3 мл 3 раза в сутки;
•	подростки с 12 лет и взрослые — 5,4 мл 3 раза в сутки.
Неразведенный сироп плюша листьев экстракт + тимьяна обыкновенного
травы экстракт (Бронхипрет*) рекомендуется запивать водой.
Курс лечения — 10-14 дней. Увеличение продолжительности и проведение
повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.
___ Особые указания
Если при применении препарата в течение 10—14 дней симптомы заболевания
сохраняются, следует обратиться за консультацией к врачу.
—	Препарат содержит 7% этанола (в объемном отношении). Максимально ре-
комендуемая для взрослых разовая доза препарата — 5,4 мл содержит 0,297 г ал-
коголя.
—	Препарат следует с осторожностью назначать детям (из-за возможного нега-
тивного влияния этанола).
Препарат можно назначать больным сахарным диабетом, так как разовая доза
содержит менее 0,03 учитываемых хлебных единиц.
При длительном хранении сироп плюща листьев экстракт + тимьяна обык-
новенного травы экстракт (Бронхипрет*) может помутнеть, что не влияет на его
эффективность.
Перед употреблением содержимое флакона следует взбалтывать.
199
ГЛЮКОЗАМИНИЛМУРАМИЛДИПЕПТИД
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
Показания
Препарат применяется у взрослых и детей (с 3 лет) в комплексной терапии за-
болеваний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитными состояниями:
Дети'.
•	хронические, рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных
путей в стадии обострения и в стадии ремиссии;
•	острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких
тканей (пиодермия, фурункулез и другие);
•	герпетическая инфекция.
Взрослые'.
•	хронические инфекции дыхательных путей;
острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких
тканей (пиодермия, фурункулез и другие);
•	герпетическая инфекция.
Профилактический прием (взрослые): профилактика и снижение сезонной
заболеваемости ОРЗ и частоты обострений хронических заболеваний ЛОР-
органов, верхних и нижних дыхательных путей.
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к глюкозаминилмурамилдипептиду и дру-
гим компонентам препарата.
•	Беременность и лактация.
•	Аутоиммунный тиреоидит в фазе обострения.
Состояния, сопровождающиеся фебрильной температурой (>38 °C) на мо-
мент приема препарата.
Редко встречающиеся врожденные нарушения обмена веществ: алактазия, га-
лактоземия, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, дефицит сахаразы/
изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
Применение при аутоиммунных заболеваниях не рекомендуется вследствие
отсутствия клинических данных.
Способ применения и дозы
Применяют внутрь или сублингвально натощак, за 30 минут до еды.
При пропуске приема препарата, если прошло не более 12 часов от заплани-
рованного времени, можно принять пропущенную дозу; в случае, если прошло
более 12 часов от запланированного времени приема, необходимо принять толь-
ко следующую по схеме дозу и не принимать пропущенную.
Коррекции дозы у отдельных групп пациентов (лица пожилого возраста, па-
циенты с нарушением функции печени, пациенты с нарушением функции по-
чек) не требуется.
Дети
Острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких
тканей (пиодермия, фурункулез и другие): по 1 таблетке 1 раз в сутки под язык
в течение 10 дней.
Хронические, рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных пу-
тей (в стадии обострения и в стадии ремиссии): принимают 3 курсами по 1 таблетке
1 раз в сутки под язык в течение 10 дней, с перерывом между курсами в 20 дней.
Герпетическая инфекция: по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь или под язык
в течение 10 дней.
Взрослые
Хронические инфекции дыхательных путей: по 2 таблетки 1 раз в сутки под
язык в течение 10 дней.
Острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких
тканей (пиодермия, фурункулез и другие): по 2 таблетки 2—3 раза в сутки под
язык в течение 10 дней.
Герпетическая инфекция: по 2 таблетки 3 раза в сутки внутрь или под язык
в течение 10 дней.
Профилактика (взрослые): для профилактики или снижения сезонной за-
болеваемости ОРЗ и частоты обострений заболеваний ЛОР-органов, верхних
и нижних дыхательных путей принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки под язык
в течение 10 дней.
Особые указания
Не влияет на способность управлять автомобилем и сложными механизмами.
Меры предосторожности при применении
Каждая таблетка 1 мг содержит сахарозу в количестве 0,00042 ХЕ (хлебных
единиц), что следует учитывать пациентам с сахарным диабетом.
Каждая таблетка 1 мг содержит 0,074 грамма лактозы, что следует учитывать
больным, страдающим гиполактазией (непереносимость лактозы, при котором
в организме наблюдается снижение уровня лактазы - фермента, необходимого
для переваривания лактозы).
Торговое название: Ликопид®*
СИНУПРЕГ
СРЕДСТВО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Показания
Острые и хронические синуситы, сопровождающиеся образованием вяз-
кого секрета. Оказывает секретолитическое, секретомоторное, противовоспа-
лительное, противоотечное, умеренное антибактериальное, противовирусное
действие. Способствует оттоку экссудата из придаточных пазух носа и верхних
дыхательных путей, предупреждая развитие осложнений.
Комбинация с антибактериальными ЛС возможна и целесообразна.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, алкоголизм, дет-
ский возраст (до 2 лет). Не следует принимать препарат пациентам после успеш-
ного антиалкогольного лечения (только для формы выпуска «капли»).
Способ применения и дозы
Капли: внутрь, предварительно разведя в небольшом количестве воды:
•	взрослым — по 50 капель 3 раза в сутки;
•	детям школьного возраста — по 25 капель 3 раза в сутки;
•	детям от 2 до 6 лет — по 15 капель 3 раза в сутки.
Таблетки: внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды:
•	взрослым — по 2 таблетки 3 раза в сутки;
детям школьного возраста — по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Курс лечения составляет 7—14 дней.
201
Если симптомы сохраняются более 7—14 дней или повторяются периодиче-
ски, то необходимо проконсультироваться с врачом.
Особые указания
В составе препарата содержится 16—19% этанола (в объемном отношении).
При использовании флакон следует держать в вертикальном положении.
В процессе хранения капель Синупрет* возможно легкое помутнение или вы-
падение незначительного осадка, что не влияет на эффективность препарата.
Перед употреблением взбалтывать!
тонзилгон н-
АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Показания
Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллит,
фарингит, ларингит).
Профилактика осложнений при респираторных вирусных инфекциях и как
дополнение к терапии антибиотиками при бактериальных инфекциях.
Фармакологические свойства обусловлены биологически активными веще-
ствами, входящими в состав препарата. Тонзилгон® Н обладает противовос-
палительным и антисептическим действием. Активные компоненты входящих
в состав препарата ромашки, алтея и хвоща, способствуют повышению актив-
ности неспецифических факторов зашиты организма. Полисахариды, эфирные
масла и флавоноиды ромашки, алтея и тысячелистника, танины коры дуба ока-
зывают противовоспалительное действие и способствуют уменьшению отека
слизистой оболочки дыхательных путей.
Противопоказания	---
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, в частности к рас-
тениям семейства сложноцветных, детский возраст до 6 лет.
Пациентам с редкой наследственной формой непереносимости лакто-
зы, непереносимостью фруктозы, дефицитом лактазы, глюкозо-галактозной
мальабсорбцией или дефицитом сахаразы-изомальтазы применение препарата
противопоказано (из-за содержания в препарате лактозы и сахарозы).
Способ применения и дозы
Таблетки. Внутрь, таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, при не-
обходимости запивая водой.
В острый период развития заболевания:
•	взрослые — по 2 таблетки 5—6 раз в сутки;
•	дети школьного возраста (старше 6 лет) — по 1 таблетке 5—6 раз в сутки.
После исчезновения острых симптомов заболевания (боль в горле) следует
продолжить лечение препаратом в течение еще 1 нед.	___
После исчезновения острых симптомов:
•	взрослые — по 2 таблетки 3 раза в сутки;
•	дети школьного возраста (старше 6 лет) — по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Особые указания
Если при применении препарата в течение 7 дней симптомы заболевания
сохраняются или состояние больного ухудшается, следует обратиться к врачу.
Одно драже содержит менее 0,03 учитываемых хлебных единиц (ХЕ).
202