Александр Моисеевич Яков Иосифович
Вейн Левин
1928-2003 1953-2012

Сомнология
и медицина сна
Национальное руководство
памяти A.M. Вейна и Я.И. Левина
под редакцией М.Г. Полуэктова
Москва
Медфорум
2016

УДК[612.821.7+616.8-009.836.1-07-08](035.3)
ББК 28.707.3я81+56.12-320я81+56.14-329я81
С61
Сомнология и медицина сна: нац. рук. памяти A.M. Вейна и Я.И. Левина:
под ред. М. Г. Полуэктова. - М.: Медфорум, 2016. - с. 664. Полуэктов,
Михаил Гурьевич, ред.
ISBN 978-5-9906972-9-4
Коллективная монография рассмотрена на Президиуме Российского научного
медицинского общества терапевтов, заседаниях Правления Межрегиональной
общественной организации «Ассоциация сомнологов», Правления Российского общества
исследователей сновидений, Экспертного совета Национального общества
специалистов по детскому сну и рекомендована к использованию в обучении и в
клинической практике.
Сомнология является активно развивающейся областью нейронаук.
Использование методов молекулярно-генетических исследований и
высокоточной прижизненной микроскопии привело к значительному
прогрессу в изучении сна в последние годы. Это способствовало клиническому
осмыслению происходящего в организме в этот период в норме и патологии,
подтверждением чему стало появление третьей классификации расстройств
сна за последнюю четверть века.
В руководстве представлены современные представления о природе и
функциях сна, критерии диагностики и способы лечения его расстройств,
особенности сна при различных заболеваниях в свете концепции медицины сна.
Книга предназначена для врачей лечебных специальностей, психологов,
физиологов, студентов медицинских вузов.
УДК [612.821.7+616.8-009.836.1-07-08](035.3)
ББК 28.707.3я81 +56.12-320я81 +56.14-329я81
С61
ISBN 978-5-9906972-9-4 Агентство медицинской информации «Медфорум»

%*'■
£ ,1
д5«орМ|1л
*ь 3
U*»SSA
»Г «епаЯПк'.ю:

Оглавление
Авторский коллектив 5
Предисловие 7
Список сокращений 9
Раздел I. Общая сомнология 10
Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна 11
В.М. Ковальзон
Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон»
в фило- и онтогенезе позвоночных 56
ГА. Оганесян, Е.А. Аристакесян, И.В. Романова, СИ. Ватаев
Глава 3. Современные методы исследования сна животных
и человека 112
И.М. Заваяко, В.М. Ковальзон
Глава 4. Вегетативная нервная система и сон 136
М.Г. Полуэктов, П.В. Пнелина
Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия 151
М.Л. Пшарева, И.И. Пшарев
Глава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию
природы психосоматических патологий 173
И.И. Пигарев, М.Л. Пигарева
Глава 7. Стресс и сон 185
К.Н. Стрыгин
Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения 207
Е.А. Корабелъникова
Глава 9. Хронобиология и сон 233
А.А. Путилов
Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные
периоды жизни женщины 264
И.М. Мадаева, Л.И. Колесникова, Н.В. Протопопова, Н.В. Семенова,
Л.Ф. Шолохов, Н.Л. Сахьянова
Раздел П. Клиническая сомнология 297
Глава 11. Инсомнии 298
М.Г. Полуэктов
Глава 12. Расстройства дыхания во сне 319
М.Г. Полуэктов
Глава 13. Гиперсомнии 353
К.Н. Стрыгин
Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование» 376
М.Г. Полуэктов
3

Глава 15. Парасомнии 390
Е.А. Корабельникова, А.Ц. Гольбин
Глава 16. Расстройства движений во сне 413
КН. Стрыгин
Глава 17. Психотерапия расстройств сна 439
Е. А. Корабельникова
Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте 449
М.Г. Полуэктов
Раздел III. Медицина сна 474
Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного
апноэ сна в амбулаторной практике 475
А.Д. Палъман
Глава 20. Нарушения сна и психическая патология 508
А.В. Голенков
Глава 21. Эпилепсия и сон 524
В.А.Михайлов, Б.А.Тарасов, Н.Ю.Сафонова
Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других
экстрапирамидных расстройствах 545
О.С. Левин, Е.А. Ляшенко
Глава 23. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома
обструктивного апноэ сна 559
Р.В. Бузунов, А.Ю. Литвин, И.Е. Чазова
Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома
обструктивного апноэ сна 572
В.М. Свистушкин, Д.В.Фишкин, ДМ. Мустафаев
Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой
и хронической обструктивной болезнью легких 590
А.Д. Палъман, М.Г. Полуэктов
Глава 26. Сон и система пищеварения 615
М.Г. Полуэктов
Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система 623
М.Г Полуэктов, И.В. Струева
Приложение 652
Список литературы 655

Авторский коллектив
Полуэктов Кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры нервных болез-
Михаил Гурьевич ней Института профессионального образования, заведующий
отделением медицины сна УКБ № 3 ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Аристакесян Доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
Евгения Аветиковна сравнительной сомнологии и нейроэндокринологии ФГБУН
«Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова» РАН
Бузунов Доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской реа-
Роман Вячеславович билитации, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»,
заведующий отделением восстановительного сна ФГБУ
«Клинический санаторий Барвиха» Управления делами Президента РФ
Ватаев Кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборато-
Сергей Иванович рии сравнительной сомнологии и нейроэндокринологии ФГБУН
«Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова» РАН
Голенков Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пси-
Андрей Васильевич хиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Чувашский
государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Гольбин Кандидат медицинских наук, директор Чикагского института сна
Александр Цалерович и поведения, ассистент-профессор департамента психиатрии Илли-
нойского университета, США
Завалко Кандидат медицинских наук, врач ФГБУ ГНЦ «Федеральный меди-
Ирина Михайловна цинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального
медико-биологического агентства, младший научный сотрудник
ФГБУН «Институт медико-биологических проблем» РАН
Ковальзон Доктор биологических наук, главный научный сотрудник ФГБУН
Владимир Матвеевич «Институт проблем экологии и эволюции им. А. Н. Северцова» РАН
Колесникова Член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный ру-
Лидия Ильинична ководитель ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и
репродукции человека» Сибирского отделения РАН
Корабельникова Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней
Елена Александровна Института профессионального образования ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова»
Левин Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой невро-
Олег Семенович логии ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия
последипломного образования»
Литвин Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела
Александр Юрьевич системных гипертензий ФГБУ «Российский кардиологический
научно-производственный комплекс»
Ляшенко Аспирант кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Российская медицинс-
Елена Александровна кая академия последипломного образования»
Мадаева Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель
Ирина Михайловна Сомнологического центра ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья
семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАН
Михайлов Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, научный
Владимир Алексеевич руководитель отделения реабилитации психосоматических больных
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
Мустафаев Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры
Джаваншир Мамедович оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Оганесян Доктор медицинских наук, заведующий лабораторией сравнительной
Генрих Амазаспович сомнологии и нейроэндокринологии ФГБУН «Институт
эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова» РАН

Пальман Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии
Александр Давидович № 1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Пигарев Доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лабо-
Иван Николаевич ратории № 8 ФГБУН «Институт проблем передачи информации
им. А.А. Харкевича»
Пигарева Доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборато-
Марина Леонидовна рии нейроонтогенеза ФГБУН «Институт высшей нервной
деятельности и нейрофизиологии» РАН
Протопопова Доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории
Наталья вспомогательных репродуктивных технологий и перинатальной ме-
Владимировна дицины ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и
репродукции человека» Сибирского отделения РАН
Путилов Доктор биологических наук, главный научный сотрудник, руково-
Аркадий дитель отдельной группы математического моделирования
биоАлександрович медицинских систем ФГБУ «Научно-исследовательский институт
молекулярной биологии и биофизики» Сибирского отделения РАН
Пчелина Аспирант кафедры нервных болезней Института профессионально-
Полина Валерьевна го образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Романова Доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории
Ирина Владимировна сравнительной сомнологии и нейроэндокринологии ФГБУН
«Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова» РАН
Сафонова Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения реабилита-
Наталия Юрьевна ции психосоматических больных ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-
исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
Сахьянова Кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог областного пери-
Наталья Лазаревна натального центра ГУЗ «Иркутская областная клиническая больница»
Свистушкин Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болез-
Валерий Михайлович ней уха горла и носа ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Семенова Кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лабора-
Наталья Викторовна тории патофизиологии ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья
семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАН
Струева Кандидат медицинских наук, врач клиники ядерной медицины
Наталья Викторовна ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»
Стрыгин Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней Ин-
Кирилл Николаевич ститута профессионального образования, врач отделения медицины
сна У КБ № 3 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Тарасов Кандидат медицинских наук, доцент кафедры паллиативной медицины
Борис Александрович факультета Дополнительного профессионального образования ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова»
Фишкин Кандидат медицинских наук, врач клиники болезней уха горла и но-
Дмитрий Владимирович са ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова»
Чазова Член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, замести-
Ирина Евгеньевна тель генерального директора по научной работе Института
клинической кардиологии им.А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский
кардиологический научно-производственный комплекс»
Шолохов Доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории
Леонид Федорович физиологии и патологии эндокринной системы ФГБНУ «Научный
центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»
Сибирского отделения РАН
6

Предисловие
Прогресс современной медицины невозможен без взаимодействия
различных специальностей — как клинических, так и
фундаментальных. Именно на стыке различных направлений рождается то новое,
что приводит к появлению новых методов лечения и диагностики.
Сомнология является одним из наиболее ярких примеров успешности
такого интегративного подхода.
Состояние сна является неотъемлемой частью жизни каждого
человека. Неудивительно, что и патологические состояния также не
могут миновать этот период. На бытовом уровне человек понимает, что
при недостатке сна будет страдать общее состояние здоровья. Это
знают, например, больные артериальной гипертензией — при
недосыпании у них увеличивается число кризов, труднее становится
подобрать дозу гипотензивного препарата. В настоящее время активно
обсуждается роль сна в обеспечении иммунной защиты организма —
сокращение времени сна увеличивает подверженность простудным
заболеваниям в 4 раза.
Несмотря на такую очевидную важность сна для здоровья
человека, доказать этот тезис оказалось исключительно сложно. Это,
конечно, связано с особенностью данного функционального
состояния — мы не можем получить отчета от пациента о его самочувствии
во время сна, а попытка провести объективное исследование
приводит к пробуждению или изменяет структуру сна. Немногие методы,
в частности полисомнография, могут преодолеть это ограничение.
Александр Моисеевич Вейн занимался проблемами сна с начала
своей профессиональной деятельности. И если в первое время это
касалось только узкого направления изучения различных расстройств
сна, таких как гиперсомнии и инсомнии, то в расцвете творческого
пути его коллектива, в 90-е годы прошлого столетия была предложена
оригинальная концепция медицины сна. В ней обосновывалась
необходимость изучения состояния организма во время сна для того,
чтобы глубже понять природу тех заболеваний, которые раньше
оценивались только по их «дневным» проявлениям: гипертоническая болезнь,
мозговой инсульт, бронхиальная астма и др.
Коллективом A.M. Вейна совместно со специалистами других
терапевтических и неврологических подразделений было проведено
несколько исследований, подтвердивших жизнеспособность этой
концепции: показана роль нормализации сна для успешного
лечения гипертонической болезни, определена прогностическая роль
сохранности структуры сна при мозговом инсульте. A.M. Вейн всегда
подчеркивал важность использования в этой работе результатов
фундаментальных научных исследований в области сомнологии. Биологи

и физиологи из Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, других городов
России всегда были желанными участниками его проектов.
Сомнологическим направлением в лаборатории A.M. Вейна
руководил профессор Я.И. Левин. Яков Иосифович отличался
неординарным подходом к сомнологическим и неврологическим проблемам,
как и его учитель, он привлекал к их решению возможности смежных
областей науки и даже искусство. Я.И. Левиным была предложена
оригинальная методика коррекции функционального состояния при
помощи индивидуализированных музыкальных композиций
(«музыка мозга»), использован яркий белый свет для лечения болезни Пар-
кинсона, опробовано несколько новых подходов в лечении эпилепсии
и депрессии. Он сохранил и творчески приумножил научные
наработки коллектива A.M. Вейна, обеспечившие ему лидерство в
отечественной сомнологии.
Издание коллективной монографии, представляющей достижения
фундаментальных и клинических наук в области сомнологии, было
задумано A.M. Вейном и Я.И. Левиным более 15 лет назад, но лишь
в последние годы эта идея получила реализацию. Отрадно видеть, что
в этом труде приняли участие не только представители нейронаук,
таких как нейробиология, неврология и психиатрия, но и терапевты,
педиатры, кардиологи, эндокринологи, хирурги. Это свидетельствует
о том, что концепция медицины сна доказала свою жизнеспособность
и продолжает развиваться и способствовать разработке новых
методов диагностики и лечения болезней человека.
Академик РАН, профессору доктор медицинских наук
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,
лауреат премии Правительства СССР,
президент Российского научного медицинского
общества терапевтов
Анатолий Иванович Мартынов

Список сокращений
* — торговое название лекарственного средства
АД — артериальное давление
ААМС — Американская академия медицины
сна
АДЛЭНП — аутосомно-доминантная
эпилепсия с ночными пароксизмами
АИД — активационный индекс движений
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АТФ — аденозинтрифосфат
БайПАП — двухуровневое положительное
давление воздуха
БДГ — быстрые движения глаз
БФС — быстроволновая фаза сна
ВНС — вегетативная нервная система
ВРС — вариабельность ритма сердца
ВДП — верхние дыхательные пути
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота
ГГНС — гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовая система
ГДК — гистидиндекарбоксилаза
ГДС - глутаматдекарбоксилаза
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь
ДИ — доверительный интервал
ДМСМ — доброкачественные миоклонии сна
младенцев
ДПА — древний паттерн активации
ДС — депривация сна
ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИД — индекс десатураций
ИМТ — индекс массы тела
ИДР — индекс дыхательных расстройств
ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗГТ — заместительная гормональная терапия
КГР — кожно-гальванический рефлекс
КФО — кривая фазового отклика
ЛУПП — лазерная увулопалатопластика
МАО — моноаминооксидаза
МКБ-10 — Международная классификация
болезней 10-го пересмотра
МКГ — меланинконцентрирующий гормон
МКРС — Международная классификация
расстройств сна
МТЛС — множественный тест латентности
сна
МРТ — магнитно-резонансная томография
МФС — медленноволновая фаза сна
ОНДС — обструктивные нарушения дыхания
во время сна
ОЖС — очевидное жизнеугрожающее событие
ПАВ — психоактивное вещество
ПМС — предменструальный синдром
ПСГ — полисомнография
ПТПР — посттравматическое психическое
расстройство
РАС — ретикулярная активирующая система
РНК — рибонуклеиновая кислота
СБН — синдром беспокойных ног
СиПАП — постоянное положительное
давление воздуха
СИОЗС — селективный ингибитор обратного
захвата серотонина
СИОЗСН— селективный ингибитор
обратного захвата серотонина и норадреналина
СМАД — суточное мониторирование
артериального давления
СНЕ — синдром ночной еды
СОАС — синдром обструктивного апноэ сна
СПДК — синдром периодических движений
конечностей
СРК — синдром раздраженной толстой
кишки
СТГ — соматотропный гормон
СХЯ — супрахиазменное ядро
ТМЯ — туберомамиллярное ядро
ТФР — тревожно-фобическое расстройство
УПФП — увулопалатофарингопластика
ФБС — фаза быстрого сна
ФМ — фибромиалгия
ФМС — фаза медленного сна
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь
легких
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦБС — цикл «бодрствование-сон»
ЦНС — центральная нервная система
ЦПП — циклический перемежающийся
паттерн
ЦТТ — центральная температура тела
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭГ — электрограмма
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭМГ — электромиограмма
ЭОГ — электроокулограмма
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЯБДК — язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки
АМРА — а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изо-
ксазол пропионовая кислота
DSM-IV — Руководство по диагностике и
статистике психических расстройств - четвертая
версия
HLA — система генов тканевой
совместимости
NMDA — глутамат-Ы-метил-О-аспарагино-
вая кислота
РаСОг — парциальное давление углекислого
газа в артериальной крови
РаСЬ — парциальное давление кислорода
в артериальной крови
SLD (sublaterodorsal nucleus) — сублатеродор-
зальное ядро
RERA — активация, связанная с
дыхательными усилиями
SOREM — начало сна с фазы быстрого сна
SpOi — сатурация крови кислородом
vlPAG (ventrolateral periaqueductal grey) —
вентролатеральная область
околоводопроводного серого вещества
VTA (ventral tegmentum area) — область
вентральной покрышки
WASO — продолжительность бодрствования
после засыпания

Раздел I
Общая сомнология

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
Глава 1
Нейрофизиология и нейрохимия сна
В.М. Ковальзон
Введение
Сомнология (наука о сне) — одна из наиболее бурно развивающихся
областей нейронаук XXI века, имеющая исключительно важные
фундаментальные и прикладные аспекты. Девизом сомнологии можно
считать слова крупнейшего исследователя второй половины XX века
Мишеля Жуве (Франция): «Кто познает тайну сна — познает тайну мозга».
Смысл этого высказывания состоит в том, что механизмы,
поддерживающие организм в состоянии бодрствования и соответственно
«зеркальные» им механизмы сна, являются «первичными» по отношению
ко всем прочим системам, обеспечивающим «высшие» функции мозга.
Действительно, эти функции — сенсорные и моторные, эмоции и
мотивации, обучение и память, наконец, поведение, сознание и когнитивная
деятельность человека — возможны только в том случае, если
нормально работают механизмы восходящей активации коры большого мозга,
т.е. бодрствования. При нарушении функционирования последних
головной мозг млекопитающего погружается в состояние комы, и ни
поведение, ни сознание не могут быть реализованы (Ковальзон В.М., 2011;
Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013; Kryger Μ. с соавт., 2011; Brown R.
с соавт., 2012; Lim Μ., Szymusiak R., 2015).
Такой подход к пониманию механизмов работы головного мозга
млекопитающих остается, к сожалению, чуждым значительной части
современных нейробиологов. Подтверждением этому служит либо
полное отсутствие упоминаний о механизмах циркадианной ритмики
и цикла «бодрствование-сон» в некоторых учебниках, как
отечественных, так и переводных, либо же, в лучшем случае, краткое и не вполне
компетентное описание таких механизмов в одной из последних глав.
В то время как рассказ об интегративных механизмах мозга должен
начинаться с такого описания.
Между тем опирающаяся на фундаментальную сомнологию
медицина сна приобретает все большую социальную значимость.
Доказано, что некачественный или недостаточный сон, нарушенный из-
за сменной работы или каких-то других внешних причин, усиливает
дневную сонливость и приводит к обширному спектру изменений
11

Общая сомнология
всех нервных и нейроэндокринных функций, включая повышенный
уровень гормонов стресса, когнитивные и обменные нарушения,
снижение иммунитета, повышение риска онкологических и
сердечнососудистых заболеваний. Избыточная световая стимуляция и
поведенческая активность человека в ночное время — самые обычные
причины нарушений циркадианного и сонного ритма и его
дальнейшей дестабилизации. Разобщение связи между местными
осцилляторами в разных тканях или между центральным осциллятором —
супрахиазменными ядрами (СХЯ) и остальным организмом может
лежать в основе нарушений нейроэндокринных и поведенческих
ритмов, что проявляется в виде нарушений сна. Очень серьезные
расстройства циркадианного ритма и нарушения сна отмечаются как
при психоневрологических, так и нейродегенеративных заболеваниях
(Luyster F. с соавт., 2012).
Краткое подведение некоторых итогов фундаментальной сом-
нологии, какими они представлялись в конце первого
десятилетия XXI века, содержится в опубликованных в последние годы
работах (Ковальзон В.М., 2011; Петров A.M., Гиниатуллин А.Р., 2012;
Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013), хотя бы отчасти заполняющих
пробел в русскоязычной литературе. Однако ситуация в
экспериментальном изучении сна изменяется настолько стремительно, что уже
сейчас требуются уточнения и даже порой пересмотр в отношении
ряда положений, еще несколько лет назад, казалось, не вызывавших
сомнений (Kryger Μ. с соавт., 2011; Brown R. с соавт., 2012; Lim Μ., Szy-
musiak R., 2015). Многие нейрофизиологические и нейрохимические
факторы, которые сейчас воспринимаются как причина смены
состояний в цикле «бодрствование-сон», в действительности скорее всего
являются ее следствием, г истинными причинами являются совсем
иные процессы, нам пока не известные.
Дефиниции, эволюция и энтогенез сна
Согласно предложенной нами еще 20 лет назад дефиниции, сон — это
«особое генетически детерминированное состояние организма человека
и других теплокровных животных, характеризующееся закономерной
последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде
циклов, фаз и стадий». Такое определение, как нам казалось, позволяет
отделить собственно сон, сон «в узком смысле слова», т.е. циклически
организованное чередование фаз медленного и быстрого сна,
характерное для млекопитающих и птиц, от массы всевозможных «снопо-
добных состояний», в частности от чередования периодов активности
и монотонного покоя, свойственного холоднокровным позвоночным
и беспозвоночным (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г.,
12

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
2013). Казалось естественным, что периоды медленного1 сна
млекопитающих, находящиеся «внутри» эволюционно гораздо более древних
периодов поведенческого покоя и требующие для своей реализации
высокого уровня развития таламокортикальной системы, управляются
какими-то более новыми и более совершенными физиологическими
и нейрохимическими механизмами.
Однако в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века были
опубликованы результаты пионерских исследований Ирен Тоблер,
Александра Борбели и их сотрудников в Цюрихском университете.
Эти авторы убедительно показали, что, несмотря на монотонный
характер, периодам покоя холоднокровных позвоночных и
беспозвоночных животных в условиях температурного комфорта присущи
некоторые биоритмические, гомеостатические, поведенческие и
биохимические черты, которые ранее считались характерными лишь для
медленного сна млекопитающих. К таковым относятся: (1) строгая
периодичность; (2) способность отвечать «отдачей» на депривадию;
(3) постепенное повышение порога поведенческой активации
(«пробуждения»); (4) принятие характерной позы; (5) адекватная реакция
на введение фармпрепаратов (так, барбитураты, бензодиазепины,
аденозин удлиняют и углубляют периоды покоя, а кофеин, фенамин,
модафинил подавляют их).
В дальнейшем эти данные были подтверждены разными авторами
в сотнях работ, показавших, что понятия «бодрствования» и
«медленного сна» в значительно большей степени применимы к периодам
активности и покоя таких модельных организмов, как рыбка-зебра,
плодовая мушка и даже плоский червь (!) — крошечная нематода
Caenorhabditis elegans, чем это предполагалось ранее (Ковальзон В.М.,
2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013). Это, с одной стороны,
привело к терминологической путанице, когда понятия «бодрствование»
и «сон» вновь, как в «доэлектроэнцефалографическую эру», стали
применяться по отношению к пойкилотермным организмам, но с
другой — дало мощный толчок в изучении молекулярно-генетичес-
ких и клеточных основ смены периодов активности и покоя,
бодрствования и медленного сна. В результате уже создан ряд новых и
интересных экспериментальных моделей, в частности инсомнический
фенотип рыбки-зебры с избыточной экспрессией гена пре-проорек-
1 Термины «медленный» и «быстрый» сон имеют около десятка пар синонимов
(медленноволновый — быстроволновый; обычный, ортодоксальный — парадоксальный;
сон без быстрых движений глаз — сон с быстрыми движениями глаз; телэнцефалический —
ромбэнцефалический; спокойный — активированный и т.д.). Единой общепринятой
англоязычной терминологии пока не выработано. Здесь мы используем парные русскоязычные
термины, рекомендованные основателем отечественной «медицины сна» и физиологии сна
человека, акад. РАМН A.M. Вейном (1928-2003).
13

Общая сомнология
сина (пре-прогипокретина). Еще более удивителен «короткоспящий»
мутант дрозофилы, у которого отсутствует ген К+-шейкерного канала.
Подобные мутанты млекопитающих (мышей) обладают повышенным
фоновым уровнем возбудимости мембраны кортикальных нейронов,
менее «склонных» к гиперполяризации (по сравнению с
контрольными животными wild type) и вследствие этого демонстрируют
более высокий суточный процент бодрствования и более низкий — сна
(медленного и быстрого в совокупности). Но удивительно, что
аналогичный эффект (снижение суточного процента покоя) наблюдается
при этом и у мушки, обладающей совершенно иной, гораздо более
примитивной организацией нервной системы! Интересно отметить,
что калий-шейкерный мутант имеет и продолжительность жизни
на 30% меньше, чем у нормальной мухи.
Все эти факты, а также ряд других, которые рассмотрены в
цитируемых публикациях, подталкивают к предположению о том, что
локализованные в эволюционно новых образованиях — межуточном
и переднем мозге нейронные механизмы медленного сна и циркадиан-
ной ритмики опираются на более древние молекулярно-биологические
процессы. Быть может, эти процессы связаны с постепенным
накоплением в ходе бодрствования в цитоплазме определенных
нейронных систем неких ключевых белков, затормаживающих собственный
синтез и, наоборот, запускающих экспрессию каких-то других белков,
«белков покоя», способствующих деградации и утилизации первых?
Подобная «молекулярная машина» работает в супрахиазменных
ядрах гипоталамуса, управляя циркадианными и диурнальными
ритмами (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013).
Что же касается быстрого (парадоксального) сна, то его можно
феноменологически определить, как особое состояние организма
теплокровных животных, периодически возникающее во время сна
(у взрослого человека — каждые полтора часа) и характеризующееся
чрезвычайно высокой активностью мозга, полным подавлением
тонического мышечного тонуса (прерываемым эпизодическими фазически-
ми подергиваниями) и нерегулярностью ритма сердечных сокращений
и дыхания. Именно в этом состоянии чаще всего снятся сны
(сновидения). Его эволюционное происхождение, функциональное
назначение и молекулярные механизмы остаются загадочными, несмотря
на более чем полувековую историю весьма интенсивного изучения.
По совокупности морфологических и функциональных
показателей эта фаза сна явно архаична. Достаточно напомнить, что быстрый
сон запускается из наиболее древних, каудально расположенных
структур — ромбовидного и продолговатого мозга. Классические опыты
М. Жуве и его сотрудников на препарате cerveaux isole с удалением
всего мозга выше уровня перерезки, за исключением гипоталамо-гипофи-
14

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
зарного «островка», показали, что для периодического возникновения
основных признаков быстрого сна сохранности более высоко лежащих
отделов мозга не требуется. Быстрый сон, как известно, доминирует
в раннем онтогенезе. Мощнейшая эндогенная активация всего мозга,
происходящая в быстром сне, играет, видимо, принципиально важную
роль в формировании нервной системы в этот период жизни. В
современной нейрофизиологии и биологии развития хорошо известно, что
обильный приток сенсорной информации критически необходим в
определенные периоды раннего созревания для обеспечения нормального
роста и формирования нервной ткани. Однако такая потребность вряд
ли может быть реализована в той ситуации, в какой пребывает плод во
внутриутробный и ранний постнатальный период жизни. В эти
периоды экстероцептивная стимуляция почти полностью отсутствует или
весьма ограничена. В этих условиях эндогенная стимуляция сенсорных
систем, в частности зрительной системы, играет уникальную,
незаменимую роль, обеспечивая стимуляционно-зависимое развитие
центральной нервной системы. Такая стимуляция и происходит во время
быстрого (активированного) сна, который занимает большую часть
времени суток в период внутриутробного развития, а также (у тех
млекопитающих, которые рождаются незрелыми, включая человека) —
и в ранний постнатальный период (Kryger Μ. с соавт., 2011).
Для проверки гипотезы Роффворга о роли быстрого сна в
формировании центральной нервной системы, впервые выдвинутой еще
в 1966 г., в разных лабораториях мира были поставлены
многочисленные опыты по депривации быстрого сна в ранний постнатальный
период у лабораторных животных. Депривацию вызывали как
инструментальными, так и фармакологическими воздействиями, иногда
в сочетании с моноокулярной зрительной депривацией в
бодрствовании. Хотя каждая из этих работ в отдельности может быть
подвергнута (и подвергалась) довольно серьезной критике, все вместе они,
несомненно, свидетельствуют в пользу вышеприведенной гипотезы.
Какова же, однако, роль быстрого сна у взрослых животных и
человека, после того как митотические деления нейронов головного мозга
прекращаются? В этом состоянии исчезает терморегуляция, организм
на время становится пойкилотермным. Чрезвычайно высока
представленность быстрого сна у самых древних из ныне живущих
млекопитающих — яйцекладущего утконоса и сумчатого опоссума.
Казалось бы, быстрый сон должен быть главным или даже единственным
видом сна у холоднокровных позвоночных и беспозвоночных. Однако
никаких периодических эпизодов активации во время монотонного
состояния покоя у этих животных (включая самых
высокоорганизованных рептилий — крокодилов и самых «разумных»
беспозвоночных — осьминогов) не обнаружено (Kryger Μ. с соавт., 2011).

Общая сомнология
Для разрешения этого противоречия мы в свое время
предложили гипотезу, согласно которой быстрый сон представляет собой как
бы «археободрствование», результат эволюционной трансформации
примитивного бодрствования (или части такого бодрствования)
холоднокровных (Ковальзон В.М., 2011). К сходным выводам пришли недавно
и другие авторы (Kryger M. с соавт., 2011). Такая гипотеза дает ключ
(по крайней мере, логический) к разрешению вышеуказанного
парадокса: почему это эволюционно древнее состояние не удается обнаружить
у эволюционно древних видов животных?
Системные механизмы цикла «бодрствование-сон»
Как уже не раз говорилось (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и По-
луэктов М.Г., 2013), в регуляции цикла «бодрствование-сон» на
системном уровне принимают участие четыре механизма головного
мозга (или четыре группы механизмов), каждый из которых имеет свою
анатомию, физиологию, биохимию, эволюционную и
онтогенетическую историю:
1) механизмы поддержания бодрствования;
2) механизмы медленного сна;
3) механизмы быстрого сна;
4) механизмы циркадианных и диурнальных ритмов (околосуточных
и внутрисуточных «биологических часов» организма) (см.:
Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013; Kryger Μ. с соавт.,
2011; Brown R. с соавт., 2012).
Все эти механизмы, тесно взаимодействуя, обладают, тем не менее,
значительной степенью автономии и могут быть рассмотрены по
отдельности.
Механизмы бодрствования
Со времен открытия Моруцци и Мэгуном в конце 40-х годов
прошлого века ретикулярной формации ствола стало ясно, что
нормальное функционирование таламо-кортикальной системы мозга,
обеспечивающее весь спектр сознательной деятельности человека
в бодрствовании, возможно только при наличии тонических мощных
воздействий со стороны определенных подкорковых структур,
называемых активирующими. Прямое изучение нейронов, вовлеченных
в регуляцию сна-бодрствования, проведенное во второй половине
минувшего столетия, показало, что благодаря этим воздействиям
мембрана большинства кортикальных нейронов в бодрствовании
деполяризована на 5-15 мВ по сравнению с потенциалом покоя (-65/-70 мВ).
Только в таком состоянии тонической деполяризации эти нейроны
способны обрабатывать и отвечать на сигналы, приходящие к ним
16

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
от других нервных клеток, как рецепторных, так и внутримозговых.
Неокортикальные нейроны нуждаются в восходящей тонической
деполяризации так же, как мотонейроны спинного мозга — в
нисходящей деполяризации, необходимой для поддержания мышечного
тонуса, без которого невозможно сохранение позы и выполнение
произвольных движений. Считалось, что таких систем тонической
деполяризации, или восходящей/нисходящей активации мозга (их можно
условно назвать «центрами бодрствования»), несколько — не менее
десяти, расположены они на всех уровнях мозговой оси и выделяют
различные химические медиаторы (рис. 1.1). Общее описание
восходящей активирующей системы, какой она представлялась к концу
первого десятилетия XXI века, содержится в наших предыдущих
публикациях (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013).
Brain stem ' Muscle tone
Рис. 1.1. Регуляция бодрствования. Сагиттальный срез мозга крысы (схема).
Глутаматергический (Glu) «центр бодрствования» в медиальном парабрахиальном ядре
(МРВ) дорсальной покрышки моста. Прочие стволовые «центры бодрствования» (отмечено
розовым): латеродорсальная/педункулопонтинная область покрышки моста (LDT/PPT),
выделяющая ацетилхолин (Ach); компактная часть черной субстанции (не показана) и область
вентральной покрышки (VTA), выделяющие дофамин (DA); дорсальные и медиальные ядра
шва (DR/MRN), выделяющие серотонин (5-НТ); синее пятно (LC), выделяющее норадреналин
(NA), — активируют таламус, гипоталамус, базальную область переднего мозга (basal forebrain)
и мотонейроны спинного мозга и тормозят «центр сна» вентролатеральной/срединной
преоптической области (VLPO/MnPO), выделяющий ГАМК (GABA) и галанин. Гипоталамические
«центры бодрствования» — орексин/гипокретинергический (Hcrt, фиолетовый овал) и
гистаминергический (НА) активируют кору, «центры бодрствования» в базальной области
переднего мозга и стволе. Таламус активирует кору (по С. Richter с соавт, 2014).
Электрографически активация коры мозга проявляется в подавлении
всех медленных ритмов в ЭЭГ, усилении мощности ритмов β-диапазона
(15-30 Гц) и синхронизации высокочастотных ритмов γ-диапазона
(30-60 Гц). При этом повышается мышечный тонус, возникает симпати-
котония. Психологически возникает состояние алертности — готовности
организма к действию. Имелись данные, хотя и весьма противоречивые,
и неполные, о некоторой специфике «вклада» каждой из активирующих
17

Общая сомнология
систем в поддержание бодрствования. Так, считалось, что холинерги-
ческая и глутаматергическая системы в наибольшей степени связаны
с электрографическими и поведенческими проявлениями
пробуждения: норадренергическая система — с изменениями мышечного тонуса
и позными реакциями, серотонинергическая — с состоянием перехода
от бодрствования ко сну, Гистаминергическая — с общим управлением
поведением и памятью, дофаминергическая — с сильными эмоциями
и стрессом и т.д. Таким образом, предполагалось, что сложность и
даже кажущаяся избыточность организации активирующих систем
мозга, с одной стороны, вероятно, являются неким фактором надежности,
а с другой — отражают всю ту сложность поведенческих задач, которые
решает мозг млекопитающих во время бодрствования. Причем две эти
функции являются, по всей видимости, взаимоисключающими.
Было показано, что активность «медиаторов бодрствования» (глу-
тамата, ацетилхолина, норадреналина, серотонина, гистамина,
дофамина, орексина/гипокретина) модулируется многочисленными
пептидами, с которыми они солокализуются в одних и тех же везикулах
(Richter С. с соавт., 2014). Согласно данным нейрофизиологов, у
человека (и, по-видимому, у других приматов) нарушение деятельности
любой из этих систем не может быть скомпенсировано за счет других;
наиболее критичными являются системы активации, расположенные
на уровне ростральной части среднего мозга, латерального
гипоталамуса и базальной области переднего мозга. Разрушения в этих отделах
мозга у человека и приматов несовместимы с сознанием и приводят
к коме (Kryger Μ. с соавт., 2011; Brown R. с соавт., 2012).
Согласно «классическим» представлениям, окончательное
завершение которых произошло к концу первого десятилетия XXI века,
основные роли в этой иерархии «центров бодрствования» играют
орексинергическая и тесно связанная с ней анатомически и
функционально гистаминергическая системы. Образно говоря, в слаженном
оркестре активирующих систем орексинергическая играет роль дирижера,
а гистаминергическая — концертмейстера (первой скрипки). Структура
и функции орексинергической и реципрокной ей меланинергической
систем была рассмотрена в наших предыдущих публикациях (Коваль-
зон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013). Рассмотрим
подробнее гистаминергическую систему, представляющую особый интерес
не только с нейробиологической, но и с фармакологической точки
зрения.
Гистаминергическая система головного мозга и природа инсомнии
Гистаминергическая система головного мозга расположена в
парных туберомамиллярных (бугорково-сосцевидных) ядрах (ТМЯ,
tubero-mammilar nucleus, TMN) заднего гипоталамуса. По методи-
18

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
ческим причинам точная локализация этой системы и ее проекций
в головном мозге крыс была описана позже, чем других мозговых
аминов, — лишь в 1983-1984 гг. японскими и американскими
авторами. В 1977 г. Жан-Шарль Шварц из Центра Поля Брока в Париже
впервые высказал предположение о критической роли именно гис-
таминергической системы головного мозга в формировании
реакции arousal. А в 1988 г. в лаборатории Мишеля Жуве был
обнаружен гистаминергический активирующий механизм в гипоталамусе
кошки (Kryger Μ. с соавт., 2011; Brown R. с соавт., 2012; Lim Μ., Szy-
musiakR., 2015).
ТМЯ — единственный источник гистамина в головном
мозге позвоночных, а гистамин — главный передатчик, выделяемый
нейронами этого центра. Однако, кроме него, эти клетки
синтезируют также гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и нейропепти-
ды — галанин, энкефалины, тиролиберин и субстанцию Π (Richter
С. с соавт., 2014). Туберомамиллярную область крысы подразделяют
на медиальную, вентральную и диффузную зоны, простирающиеся
от каудального окончания гипоталамуса до середины III желудочка.
Подобным образом она устроена и у человека, но в его огромном
мозге гистаминергические нейроны более многочисленны и занимают
относительно большую часть гипоталамуса. Их характерные
морфологические особенности: несколько тонких первичных дендритов
с перекрывающимися ветвлениями и малыми аксодендритными си-
наптическими контактами, а также тесный контакт этих дендритов
с глией, их проникновение через эпендиму и контакты с ликвором
для секреции в него и получения из него различных регуляторных
веществ. Биохимической особенностью гистаминергических
нейронов является необычайное разнообразие маркеров всевозможных
нейротрансмиттерных систем: глутаматдекарбоксилазы (фермента
синтеза ГАМК); аденозиндеаминазы (цитопластического фермента,
участвующего в инактивации аденозина); множества пептидов — га-
ланина (пептида, солокализующегося с ГАМК и со всеми
моноаминами), [Met5]enkephalyl-Arg6Phe7 (пептида, выщепляющегося из белка
проэнкефалин-А), субстанции П, тиролиберина и натрийуретичес-
кого пептида мозга. Также нейроны ТМЯ содержат фермент МАО-В,
который деаминирует теле-метилгистамин, основной метаболит
гистамина в мозге. Наконец, эти нейроны могут захватывать и декар-
боксилировать экзогенный 5-окситриптофан (предшественник серо-
тонина), синтезируемый другими клетками. Наличие столь многих
сотрансмиттерных функций у одних и тех же нейронов является
уникальным свойством ТМЯ.
Подобно большинству других активирующих систем,
гнетами нергическая система ТМЯ устроена по «древовидному» прин-

Общая сомнология
ципу: очень небольшое количество крупноклеточных (25-35 μιτι)
нейронов (в мозге крысы - лишь 3-4 тысячи, в мозге человека —
64 тысячи) иннервируют миллиарды клеток новой, древней коры
и подкорковых структур за счет колоссального ветвления своих
немиелинизированных аксонов (каждый аксон образует сотни
тысяч ответвлений). Восходящие волокна ТМЯ образуют 2 пути —
латеральный (через латеральный пучок переднего мозга) и пери-
вентрикулярный, объединяющиеся в диагональной полоске Брока
в общую проекцию (в основном ипсилатеральную) на
многочисленные структуры переднего мозга, включая кору, обонятельную
луковицу, гиппокамп, хвостатое ядро, п. accumbensy бледный шар
и миндалевидный комплекс. Очень насыщенную иннервацию
со стороны нейронов ТМЯ демонстрируют также многие гипотала-
мические ядра: супрахиазменное, супраоптическое, полукружное,
вентромедиальное.
Наиболее мощные восходящие проекции направляются в нейро-
гипофиз, в близлежащие дофамин-содержащие области
вентральной покрышки среднего мозга (VTM) и компактной части черной
субстанции (substance nigra/pars compacta, SNpc)> в базальную область
переднего мозга (крупноклеточные ядра безымянной субстанции,
содержащие ацетилхолин и ГАМК), в стриатум, неокортекс,
гиппокамп, миндалину и таламические ядра средней линии, а
нисходящие — в мозжечок, мост, продолговатый и спинной мозг, включая
ядра черепных нервов (ядро тройничного нерва), центральное серое
вещество, бугры четверохолмия, черную субстанцию, синее
(голубое) пятно, покрышку среднего мозга и моста, дорсальные ядра шва
(рис. 1.2).
Midbrain Г
LDT/PP1 \
Medulla
^ Brain siem- 1 Musi tone
Рис. 1.2. Основные проекции гистаминергической системы головного мозга человека
Объяснение в тексте (по Н. Haas и P. Panula, 2003).
20

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
У крыс и мышей гистаминергические нейроны обнаружены также
в супрахиазменных ядрах переднего гипоталамуса — главном цир-
кадианном ритмоводителе головного мозга. Кроме того, показана
реципрокная взаимосвязь СХЯ и ТМЯ. Тщательные нейроморфоло-
гические исследования, проведенные в лаборатории Жуве и в других
лабораториях мира на мозге кошки и крысы, показали, что
гистаминергические нейроны ТМЯ проецируются также на ядра мезопонтин-
ной покрышки, выделяющие ацетилхолин (laterodorsal tegnmentum/
pedunculopontine tegmentum, LDT/PPT) и норадреналин (locus coeruleus,
LC)y на дорсальные ядра шва, синтезирующие серотонин (dorsal raphe,
DR).
В свою очередь, гистаминергические нейроны ТМЯ получают
афференты от инфралимбической коры, латеральной области
перегородки, септально-диагонального комплекса, гиппокампа, преоп-
тической области переднего гипоталамуса, адренергических клеток
Cl-СЗ, норадренергических нейронов А1-АЗ и серотонинергических
клеток В5-В9 (ветролатеральная и дорсомедиальная части
продолговатого мозга, ядра шва). Наиболее мощные тормозные (ГАМК/га-
ланинергические) проекции на ТМЯ исходят из «центра сна» VLPO,
а возбудительные — от орексин/гипокретинергических нейронов
в латеральном гипоталамусе.
Интересно, что лишь одиночные волокна достигают ТМЯ от но-
радреналинергических клеток синего пятна и дофаминергических
нейронов VTM и SNpc. Однако при болезни Паркинсона, связанной
с разрушением дофаминергической передачи, наблюдается
двукратное повышение концентрации гистамина, поступающего из TMN
в SNpc и ее проекцию — бледный шар.
Исключительно важны взаимосвязи гистаминергической с орек-
син/гипокретинергической системой мозга. Орексиновые нейроны
играют важнейшую роль в координации активности аминергичес-
ких систем головного мозга, интегрируя поступающие циркадиан-
но-оптические импульсы, с одной стороны, и нутриционно-метабо-
лические — с другой. Максимальная частота разрядов орексиновых
нейронов, так же как аминергических, наблюдается в состоянии
активного бодрствования, а минимальная (нулевая) — в быстром сне.
Активация гистаминовых нейронов — одна из важнейших функций
орексинергической системы. Это впервые было показано уже
вскоре после открытия орексин/гипокретинергической системы, когда
в опытах с непосредственным введением орексина в желудочки мозга
крыс последующее повышение поведенческой активности исчезало,
если блокировалась гистаминергическая передача. Кроме того, было
показано, что содержание гистамина в мозге мутантных «собак-нар-
колептиков» и ликворе больных нарколепсией отличается от нормы.

Общая сомнология
Оба медиатора — гистамин и орексин действуют синергично,
играя уникальную роль в поддержании бодрствования. Орексин/гипок-
ретинергические нейроны располагаются в заднелатеральном
гипоталамусе и перифорникальной области, в непосредственной близости
от гистаминергических нейронов ТМЯ. Эти ядра частично
перекрываются и образуют функциональное единство. Оба орексин/гипок-
ретина непосредственно возбуждают гистаминовые нейроны через
свои рецепторы 2-го типа и активацию натрий-кальциевого ионного
обмена. Орексин часто солокализуется с динорфином, который также
может участвовать в возбуждении гистаминергических нейронов
путем подавления ГАМК-эргического тормозного пути. Однако
гистаминовые нейроны, по-видимому, не влияют непосредственно на
возбудимость орексиновых нейронов, так что прямое взаимодействие
этих двух систем носит односторонний характер. На гистаминовых
нейронах имеются также возбудительные каннабиноидные
рецепторы, однако их роль в интегративной деятельности мозга остается
неясной.
Считается, что гистаминергические активационные в
значительной степени опосредуются холинергической активацией. В отличие
от гистаминергических, холинергические «REM-on» (работающие
в быстром сне) нейроны весьма активны как в бодрствовании, так
и в быстром сне и ответственны за десинхронизацию ЭЭГ в этих
состояниях. Гистаминергическая же система участвует в
возникновении и поддержании кортикальной активации не только напрямую,
но и путем возбуждения кортикопетальных холинергических
нейронов базальной области переднего мозга, а также возбудительного
взаимодействия с холинергическими таламическими и гипоталами-
ческими проекциями, исходящими из мезопонтинной покрышки.
Тесное взаимодействие в регуляции бодрствования также
осуществляется между гистаминергическими и двумя другими ами-
нергическими системами головного мозга, участвующими в общем
«восходящем активирующем потоке» — норадренергической и серо-
тонинергической. Все их нейроны относятся к группе «waking-on» —
они активны только в бодрствовании, резко снижают частоту им-
пульсации в медленном сне и полностью прекращают ее в быстром.
Детали этого взаимодействия изучены недостаточно, но опыты на му-
тантных «собаках-нарколептиках» (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И.
и Полуэктов М.Г., 2013) показывают, что именно гистаминергические
нейроны, по-видимому, ответственны за элементы «сознания»,
связанные с таламо-кортикальной и другими системами переднего мозга,
в то время как норадренергические и серотонинергические клетки
в большей степени связаны с поддержанием мышечного тонуса во
время бодрствования.
22

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
На гистаминергических нейронах практически нет активирующих
рецепторов дофамина (Dt и D2), однако эти клетки содержат в
большом количестве белки — переносчики и ферменты, способные
захватывать предшественник дофамина — натуральный дезоксифенила-
ланин (ДОФА) в межклеточной среде, транспортировать его внутрь
клетки и там превращать в дофамин.
Резюмируя, можно сказать, что гистаминергическая и другие
аминергические системы межуточного, среднего мозга и ствола
обладают весьма значительным сходством в своей морфологии,
клеточной и системной физиологии. Обладая множественными взаимными
связями, они формируют самоорганизующуюся сеть, своего рода
«оркестр», как уже говорилось выше, в котором орексиновые (гипок-
ретиновые) нейроны играют роль дирижера, а гистаминовые —
первой скрипки.
Гистамин образуется из аминокислоты гистидина, поступающей в
организм с белковой пищей. В отличие от гистамина, гистидин проходит ге-
матоэнцефалический барьер и захватывается белком-транспортером
натуральных аминокислот, переносящим его внутрь нейрона. Нейроны
ТМЯ экспрессируют фермент гистидин-декарбоксилазу (ГДК, HDC),
отщепляющий от молекулы гистидина карбоксил и превращающий ее
в гистамин. Фермент ГДК наиболее активен в соме, но проявляется также
в варикозных расширениях и нервных окончаниях отростков. Фактором
ограничения скорости синтеза гистамина является тканевая
концентрация его предшественника гистидина. Гистамин переносится в везикулы
с помощью особого белка, называемого везикулярным моноаминным
транспортером 2-го типа (VMAT-2), и там накапливается. Эти везикулы
располагаются не только в клеточных телах, но и в концевых пластинках
и варикозных расширениях аксонов. При возникновении потенциала
действия гистамин выделяется Са++-зависимым путем.
Выделившийся в синаптическую щель или межклеточное пространство гистамин,
не связавшийся с рецептором, инактивируется путем метилирования
с помощью фермента гистаминметилтрансферазы (синтезируемого
постсинаптически или в глии), превращающей его в телеметилгистамин.
Последний подвергается окислительному деаминированию с помощью
фермента МАО-Б, превращаясь в t-метил-имидазолуксусную кислоту
(рис. 1.3). Механизма обратного захвата для гистамина не существует.
Обычно период полужизни нейронального гистамина составляет около
получаса, но он может резко укорачиваться под воздействием внешних
факторов, например, стресса.
Известно четыре типа метаботропных рецепторов гистамина,
связанных с Г (гуанидин-сцепленными) -белками (G-proteins): два
активирующих (Hj и Н2) и два тормозных (Н3 и Н4) (рис. 1.4). Активация
постсинаптических рецепторов Ηγ или Н2, расположенных на соме ней-
23

Общая сомнология
ронов-мишеней, запускает внутриклеточные молекулярные каскады,
связанные с АТФ, аденилатциклазой и цАМФ, повышает клеточную
активность и возбудимость, либо снижая фоновый ток утечки К+ (IKL)
или пост-гиперполяризационный ток (1АНР), либо повышая
активируемый гиперполяризацией катионный ток (1н). Также гистамин
взаимодействует с полиаминной областью NMDA-рецептора, модулируя
возбудительные постсинаптические потенциалы (EPSPs). Пресинап-
Переносчик 1-ами-
нокислот
Гистидин Гистидин Гистидин
/^^χ,ΝΗζ декарбоксилаза ^ ^\ ^ΝΗ-
ΗΝ Τ Τ > ΗΝ
^Ν оЖон
ч
Везикулярный
переносчик
моноаминов
VMAT-2
Варикозное
расширение аксона
Нет обратного захвата
•^^ ^ΝΗ2
-► НзС-N' ^~"
\^Ν
Гистаминметилтрансфераза _
г ж к Теле-метилгистамин
Рис 1.3. Синтез и метаболизм гистамина в головном мозге (по Н. Haas и P. Panula, 2003).
Гистамин-содержащее
нервное окончан!
/ Гистидин
гдк| -
Гистамин
Негистамин-содержащее
нервное окончание
Н,-
АТЩ
АС ><
f цАМФ
Н2
'KL Тонический разряд
К+ ►
Гликогенолиз
+ К+
>►
Возбудительные
К+ постсинаптические
потенциалы .
Рецептор ^ V
HDA
Η
Клетка-мишень
ΙΗ
№+ Усиление
разрядов
К+
IAHP
Рис. 1.4. Опосредуемая гистамином передача и клеточные механизмы, участвующие
в реализации его функций. Пояснения в тексте. Обозначения: ГДК—гистидиндекарбоксилаза;
Hi — рецептор гистамина 1 -го типа; Нг—рецептор гистамина 2-го типа; Н3 — рецептор гистамина
3-го типа; АС—аденилатциклаза; АТФ—аденозилтрифосфат; цАМФ — циклический
аденозилмонофосфат; IKL—фоновый ток утечки К+; IH — активируемый гиперполяризацией
катионный ток; IAHP—послегиперполяризационный ток (по М. Passani с соавт., 2004).
24

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
тические ауто- и гетерорецепторы типа Н3 могут располагаться на
соме, аксонах и дендритах, тормозя синтез и выделение гистамина и
других передатчиков. Что касается Н3-постсинаптических рецепторов,
находящихся на соме клеток-мишеней, то, например, в стриатуме они
встречаются часто в паре с дофаминовыми рецепторами D2, понижая
их сродство с лигандами. Интересным свойством всех гистаминерги-
ческих рецепторов является их высокая коститутивная активность,
т.е. спонтанная активность в отсутствие гистамина. Эта активность
играет важную регуляторную роль в мозге, участвуя в регуляции сна-
бодрствования и когнитивных функций путем модуляции выброса
или синтеза гистамина и других нейропередатчиков. Уже несколько
обратимых агонистов Н3 -рецепторов, способных ее блокировать,
проходят клинические испытания на больных шизофренией, эпилепсией,
нарколепсией, ожирением и болезнью Альцгеймера. Другим
отличительным свойством является множественность изоформ,
происходящих из общего гена и образующихся за счет альтернативного
сплайсинга. Рецепторы Н^Нз повсеместно представлены в головном мозге,
а рецептор Н4 — главным образом в спинном.
Интересно, что, кроме нейрональных, тучных и микроглиальных,
ГДК экспрессируют клетки эпендимы головного мозга. Этот гистамин
может быть вовлечен в регуляцию образования стволовых клеток,
расположенных под эпендимальным слоем. Нейрональные стволовые
клетки in vitro реагируют на лиганды рецепторов Ηχ и Н2.
Считается, что активирующий эффект нейронального гистамина
опосредуется главным образом через Η ^рецепторы; наибольшая их
насыщенность отмечается в лобной коре и миндалине, а наименьшая —
в мозжечке и спинном мозге. Именно эти рецепторы ответственны за
«пробуждающий» эффект введения гистамина у кошек. Более того,
активирующие холинергические нейроны базальной области переднего
мозга (п. basalts magnocellularis), проецирующиеся в кору, также
возбуждаются под воздействием агонистов Нг Постсинаптическое
возбуждение, возникающее в результате активации рецептора Η , сцепленного
с белками группы Gqm и фосфолипазой С, вызывает образование двух
вторичных посредников — диацилглицерина (DAG) и инозитолтрис-
фосфата (IP3), а также выброс ионов Са++ из внутриклеточного депо.
Все это дает начало целому каскаду событий: 1) открытию катионных
каналов, приводящему к деполяризации; 2) активации электрогенного
Na-Ca обменника (NCX), также приводящей к деполяризации; 3)
образованию NO и циклического гуанидинмонофосфата; 4) открытию
Са+'-зависимых К+-каналов, приводящему к гиперполяризации.
Если экспериментально заблокировать К+ ток утечки путем
непосредственного воздействия Г-белка, то таламические релейные ядра
«открываются» и возникает реакция активации новой коры. Может
25

Общая сомнология
также возникать и прямое возбуждение корковых нейронов.
Считается, что для возбуждения холинергических септальных нейронов
необходима активация нечувствительных к тетродотоксину Na+ каналов,
а для возбуждения серотонинергических нейронов дорсальных ядер
шва — смешанных катионных каналов. Активация Н^рецепторов
приводит также к учащению разрядов нейронов супрахиазменного
ядра и холинергических базальных ядер переднего мозга.
В то же время Н2-рецепторы ответственны в первую очередь за
процессы обучения и памяти; их высокая насыщенность отмечается в
коре, базальных ганглиях, гиппокампе и миндалине. Эти активирующие
рецепторы, подобно β-адренорецепторам и рецепторам серотонина
2-го типа, сцеплены с белком Gs, аденилатциклазой и протеинкина-
зой А, фосфорилирующей белки и активирующей транскрипционный
фактор CREB. Этим сигнальным путем данные передатчики
блокируют Са++-зависимую К+ проводимость, ответственную за длительную
пост-гиперполяризацию и накопление разрядов (экзальтацию).
Таким образом модулируется реакция нейронов-мишеней в коре
большого мозга и гиппокампе — одни и те же стимулы могут вызывать,
в зависимости от уровня аминергической активации, реакцию,
состоящую либо из нескольких, либо из многих потенциалов действия.
На уровне сознания такая потенциация возбуждения необходима, как
предполагается, для усиления внимания.
Что касается Н3-рецепторов, то, как указывалось выше, они
функционируют как ауторецепторы на соме, дендритах и
варикозных расширениях аксонов гистаминергических нейронов,
формируя отрицательную обратную связь, ограничивающую синтез и
выброс гистамина. Однако, что еще более важно, они функционируют
и как гетерорецепторы, располагаясь на варикозных расширениях
не-гистаминергических аксонов (рис. 1.5). Таким образом, они
модулируют выброс глутамата, ГАМК, норадреналина и ацетилхолина.
Н3-рецепторы сцеплены с белком Gq и высоковольтными Са++
каналами — типичным механизмом выброса нейропередатчика.
Микродиализ гистамина в преоптической области и переднем
гипоталамусе крыс показал, что его внеклеточный уровень претерпевает
циркадианную ритмичность, причем максимумы совпадают с
периодами бодрствования, когда наблюдается наибольшая активность
гистаминергических нейронов. В периоды медленного сна уровень
гистамина снижается и достигает минимума в быстром сне. Депривация сна
не влияет на уровень гистамина, указывая на то, что он отражает
циркадианную, а не гомеостатическую составляющую двухкомпонентной
модели Борбели (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г.,
2013). Считается, что в ходе продолжительного бодрствования, депри-
вации сна, высокого уровня активности центральной нервной системы
26

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
Дендриты
Ауто
Н3
Η Н2
I
^ ^
\
Рис. 1.5. Гистаминергические нейроны и их мишени. Рецепторы Hi и Н2 располагаются на соме
клеток-мишеней, НЗ-ауторецепторы — на соме, дендритах и аксонах, а Н3-гетерорецепторы —
на аксонах. Выделение гистамина происходит из дендритных и аксональных везикул.
Обозначения: Нь Н2, Н3 — рецепторы гистамина (по Н. Haas и P. Panula, 2003).
происходит накопление аденозина в ключевых областях головного
мозга, ответственных за развитие сна. Рецепторы аденозина А , позитивно
сцепленные с различными К+ каналами и негативно — с Са++ каналами
и циклическим АМФ, вызывают пост- и пресинаптическое
торможение многих «центров бодрствования», особенно холинергических ядер
базальной области переднего мозга. Интересно, что аденозин не
оказывает никакого действия на гистаминергические нейроны.
Гистаминергические нейроны являются ритмоводителями и
демонстрируют регулярные спонтанные низкочастотные разряды (1 -4 Гц). При
пробуждении и поведенческой активации их частота возрастает, при
засыпании и медленном сне — снижается, при быстром сне — исчезает
(рис. 1.6). Торможение гистаминергических нейронов во сне
опосредуется ГАМК-эргическими нейронами «центра сна» в вентролатеральной
нреоптической области (VLPO). Кроме этого, на ТМЯ-нейроны
оказывают воздействие тормозные нейропептиды — галанин и эндомор-
фин. Гистаминергических рецепторов на клетках VLPO нет, так что
27

Общая сомнология
непосредственное взаимодействие этих двух систем — гистаминерги-
ческого «центра бодрствования» ТМЯ и ГАМК-эргического «центра
сна» VLPO — носит односторонний характер. Считается, что такой тип
взаимодействия гистаминовой системы с активирующей (орексинер-
гической) (Ковальзон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013),
с одной стороны, и тормозной (ГАМК-эргической) — с другой, придает
дополнительную устойчивость всему механизму.
Нейрональный гистамин участвует во множестве функций мозга:
поддержании гомеостаза мозговой ткани, регуляции некоторых ней-
роэндокринных функций, поведения, биоритмов, репродукции,
температуры и массы тела, энергетического обмена и водного баланса,
реакции на стресс. Кроме поддержания бодрствования, мозговой гистамин
участвует в сенсорных и моторных реакциях, регуляции
эмоциональности, обучении и памяти. Что касается регуляции циркадианной
ритмики, то гистаминовая недостаточность приводит к снижению общего
уровня поведенческой активности и нарушению ритмической
экспрессии часовых генов mPerl и тРег2 во «вторичных осцилляторах»,
находящихся в неокортексе и стриатуме. Однако деятельность «первичного
осциллятора» организма, локализованного в супрахиазменных ядрах
преоптической области переднего гипоталамуса, при этом не
изменяется. Это указывает на то, что гистамин, очевидно, модулирует поведение
уже «на выходе» циркадианного ритмоводителя.
_-._ Бодрствование Дремота
31У1Г fr, |>ш
ЭОГ V- *■ *■-*■ vfc- * — - — -w.
ЭЭГ ■■>!■! ι..ι ι . t »» »■»>■' »» nt*f» »мир»<^
LGN,,»,» „, ,
Unit-
-ι τ τ* ι ν-
ΐνΐ юнный сон Быстрый сон ^
■*-—" -'. - Ήν
-Фт
U> Д-t tut—и«м.,1«ць.
Рис. 1.6. Внеклеточная активность одиночного гистаминергического нейрона (Unit) в цикле
бодрствование-сон у кошки (вверху). ЭМГ—электромиограмма, ЭОГ—электроокулограмма,
ЭЭГ— электроэнцефалограмма, LGN — электрическая активность латерального коленчатого тела,
в котором возникают понто-геникуло-окципитальные спайки в быстром сне; 10s — отметка времени
(10 с). Внизу—локализация гистаминергических нейронов. Видны учащенные разряды нейрона
в бодрствовании, их урежение при дремоте и полное прекращение импульсации в глубоком
медленном и быстром сне, возобновляющееся при пробуждении, (по М. Passani с соавт, 2004).
28

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
Впервые соображения о том, что гистамин является «гормоном
бодрствования», появились после того, как в 50-е годы XX века были
обнаружены побочные снотворные эффекты I поколения антигиста-
миновых препаратов (антагонистов Н{-рецепторов), проходящих ге-
матоэнцефалический барьер (димедрол и т.п.). Далее было
обнаружено, что нейроны ТМЯ активны только в бодрствовании, но не во сне.
Наконец, воздействие на гистаминергическую систему путем либо
введения антагонистов рецепторов Н3, которые ее активируют, либо
введения альфа-фторметилгистидина, блокирующего синтез гиста-
мина, либо удаления гена ГДК у нокаутных мышей, нарушает цикл
бодрствования-сна у подопытных животных.
Блокада синтеза гистамина α-фторметилгистидином резко
снижает уровень гистамина в головном мозге, подавляет бодрствование
и увеличивает представленность медленного сна у лабораторных
кошек и грызунов. А усиление гистаминергической передачи
торможением деградации гистамина, наоборот, увеличивает
представленность бодрствования. Подобно орексиновым, гистаминовые нейроны
могут вовлекаться в реакцию пробуждения, вызываемую гиперкап-
нией: они активируются при кратковременной гипоксии и умеренном
ацидозе. Из всех ныне известных нейронных систем гистаминерги-
ческая наиболее чувствительна к изменению уровня бодрствования.
У мышей, нокаутных по гену ГДК, отмечается увеличение
процентной представленности быстрого сна, снижение мощности те-
та-ритма — в бодрствовании и дельта-ритма — в медленном сне,
снижение представленности бодрствования в темное время суток
и повышенная сонливость. Последняя проявляется снижением как
реактивности —латентности ко сну после воздействия на животное
пробуждающими стимулами (выключением света или помещением
мыши в новую клетку, рис. 1.7), так и активности — в темный
период суток по сравнению с контрольными мышами (wild-type). Мыши,
нокаутные по гену ГДК или по гену рецептора Н^ более активны, чем
контрольные, в дневное время. Взаимодействуя с ГАМК-эргической
системой, гистаминергическая система тормозит поведенческие
проявления сенситизации (понятие, обратное толерантности),
вызванной хроническим введением метамфетамина.
До недавнего времени считалось, что гистаминергическая система
является нисходящей по отношению к орексинергической, которая ею
управляет, используя мощные древовидные ветвления своих аксонов,
проецирующихся на нейроны ТМЯ. Однако недавние опыты
показали, что вышеописанный фенотип гомозиготных мышей, нокаутных
по гену ГДК, лишь частично сходен, а частично отличен от такового
у гомозиготных орексин-нокаутных животных. Обе мутантные линии

Общая сомнология
Нормальная мышь
TMN
Гистамин
А
Мышь, нокаутная по гену
Η DC (без гистамина)
Отсутствие гистамина
Рис. 1.7. Пониженная реактивность у мышей, дабл-нокаутных по гену
гистидиндекарбоксилазы (HDC, ГДК), внизу, по сравнению с контрольными мышами
(вверху). Видно, что у нормальной мыши с наличием гистаминергических нейронов
в туберомамиллярных ядрах гипоталамуса (TMN, ТМЯ, окрашены светлым на фронтальном
срезе) сразу после перемещения из «родной» клетки А в новую клетку Б возникают
ориентировочно-исследовательское поведение и гиппокампальный тета-ритм на ЭЭГ.
У искусственного мутанта без гистаминергических нейронов ориентировочной реакции
не возникает, животное пребывает в состоянии дремоты и сна (медленные волны на ЭЭГ)
(по J.-S. Lin с соавт, 2011).
демонстрируют избыточную фрагментацию сна и увеличение
представленности быстрого сна, но отличия заключаются в следующем:
1) у мышей без гистамина повышенный процент быстрого сна
наблюдается в светлый, менее активный период суток, а у мышей без орекси-
на — в темный, более активный; 2) в отличие от мышей, лишенных
гистамина, животные, лишенные орексина, не проявляют ни снижения
бодрствования в «сумеречный» период (непосредственно
предшествующий и следующий сразу за выключением света), ни нарушений ЭЭГ,
и нормально реагируют увеличением бодрствования на помещение
в новую обстановку; 3) те же животные, в отличие от лишенных
гистамина, демонстрируют нарколептоподобные приступы, а при
помещении на вращающееся колесо — отсутствие двигательной активности.
Большой интерес привлекают также взаимоотношения гистаминер-
гической и меланинергической систем заднего гипоталамуса. Нейроны,
содержащие пептид меланинконцентрирующий гормон, расположены
там же, где орексинергические клетки, но разряжаются реципрокно
орексинергическим и гистаминергическим. Они, по-видимому, играют
особую роль в гипоталамо-понтинном уровне регуляции быстрого сна.
30

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
Гистаминергическая система играет важную роль в
формировании нарколептического фенотипа. Хотя само заболевание связано
с недостаточностью орексиновой передачи, в опытах на «собаках -
нарколептиках» (породы доберман-пинчер) было показано, что во
время катаплектических приступов активность гистаминергических
нейронов сохраняется, в то время как серотонинергических — резко
снижается, а норадренергических — вовсе прекращается. При этом
антагонисты рецепторов Н3 снижают избыточную сонливость и ка-
таплектические приступы, блокируя, по-видимому, тормозные ау-
торецепторы, обеспечивающие отрицательную обратную связь, что
приводит к увеличению выброса гистамина в синаптические щели.
Уже несколько веществ такого рода проходят клинические испытания
в качестве лекарственных средств для лечения нарколепсии.
Таким образом, согласно представлениям, сформировавшимся
к концу первого десятилетия XXI века, гистаминергическая
активирующая система ответственна в первую очередь за кортикальную
активацию ЭЭГ и высшие (когнитивные) функции головного мозга. Тесно
с ней связанная орексинергическая активирующая система в большей
степени ответственна за поведенческие проявления пробуждения
и бодрствования, такие как мышечный тонус, постуральные и
локомоторные явления, потребление пищи и эмоциональное реагирование.
Орексиновая недостаточность у человека является непосредственной
причиной нарколептических приступов, а гистаминовая —
избыточной дневной сонливости и внезапных «атак сна», характерных
симптомов не только нарколепсии, но и многих других, гораздо более
распространенных заболеваний, в том числе болезни Паркинсона.
Кроме этого, модуляция гистаминергической системы может быть
использована для лечения и других нарушений цикла
«бодрствование-сон». Так, трициклический антидепрессант доксепин не только
тормозит обратный захват норадреналина и серотонина, но и
является антагонистом рецепторов Ηγ и Н2 и вследствие этого с успехом
применяется для лечения бессонницы у пожилых больных. Наоборот,
избыточная сонливость может быть подавлена введением
антагонистов рецепторов Н3.
Изучение гистаминергической системы с целью разработки новых
веществ, подавляющих сонливость и усиливающих бодрствование,
привело к открытию «пробуждающих» свойств монтирелина — не-
гидролизуемого аналога тиролиберина, показавшего хороший эффект
на модели «собачьей» нарколепсии. ТМЯ нейроны экспрессируют оба
известных типа рецепторов тиролиберина, которые возбуждаются
самим тиролиберином и монтирелином. А на би-нокаутных по ГДК
мышей монтирелин не действует. Таким образом,
гистаминергическая система представляет собой важнейшую мишень для разработ-
31

Общая сомнология
ки новых «бодрящих» лекарственных препаратов, необходимых для
лечения, в частности нарколептиков и паркинсоников. При болезни
Паркинсона большая часть «центров бодрствования» постепенно
дегенерирует, но гистаминергическая остается интактной, так что
обратимый агонист Н3-рецепторов способен вызывать бодрствование.
Монтирелин же у этих больных почти не эффективен из-за
разрушения дофаминергической системы.
Пересмотр прдеставлений о восходящей ретикулярной
активирующей системе: модель Сейпера
Однако представления о слаженном взаимодействии иерархически
организованных «центров бодрствования», окончательно
сформировавшиеся к концу первого десятилетия XXI века, с внедрением новых
экспериментальных методов в первой половине второго десятилетия
стали постепенно разрушаться. Оказалось, что нарушения
поведения лабораторных грызунов, вызванные избирательным
разрушением тел аминергических и холинергических клеток головного мозга,
не столь разительны, как это можно было ожидать. Прияттам Ши-
романи, Дмитрий Геращенко и их сотрудники работали с крупными
и сильными крысами линии Спраг-Доули (возрастом до 6 мес и массой
до 620 г). Они показали, что локальные внутримозговые инъекции
этим животным специфических сапорин-содержащих нейротоксинов,
позволяющие «прицельно» разрушать химически специфичные
нейронные тела, не приводят к значительным нарушениям цикла
«бодрствование-сон». Производимые ими разрушения поражали до 75%
Hist/TMN нейронов, а также до 90% NA/LC и Ach/BF (BF — базальные
ядра переднего мозга) нейронов, почти не затрагивая, насколько
можно судить по представленным авторами результатам
морфологического контроля, окружающие клетки. При этом оказалось, что
одновременное разрушение одной, двух и даже трех (!) систем у одних и тех же
животных приводит через 20 дней лишь к минимальным
изменениям цикла «бодрствование-сон». Главным из этих изменений являлось
двукратное снижение представленности бодрствования при переходе
от светлого к темному периоду суток и быстрого сна — в светлое время
суток. В значительной степени воспроизводился эффект, характерный
для ГДК-нокаутных мышей. Известно и несколько более ранних работ,
выполненных как на крысах, так и на кошках, в которых избирательное
токсическое разрушение клеточных тел аминергических и
холинергических нейронов вызывало лишь очень ограниченные нарушения ЭЭГ
и поведения в бодрствовании.
Высказывалось соображение, что незначительный эффект
«хронических» разрушений может быть связан, по крайней мере отчас-
32

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
ти, с довольно значительным сроком (по меркам «крысиной» жизни)
восстановления; якобы, за 3 нед после разрушения в мозге успевают
произойти грандиозные восстановительные процессы. Однако
применение новейшего оптогенетического метода позволяет
производить кратковременное обратимое («острое») избирательное
включение и выключение тех или иных нейронных групп у лабораторных
мышей без всякого наркоза в условиях свободного поведения. В
лаборатории Луиса де Личи при этом вновь были обнаружены очень
умеренные эффекты (некоторое снижение представленности
бодрствования и увеличение — медленного сна в темный период суток)
обратимого избирательного торможения норадренергических нейронов
LC в течение 1 ч у свободноподвижных мышей. Избирательная
активация орексиновых нейронов (Orx/LHA) в тех же опытах
увеличивала бодрствование и c-Fos экспрессию норадренергических (NA/LC)
и гистаминергических (Hist/TMN) нейронов, однако «противостоять»
депривации сна она не могла. У ГДК-нокаутных мышей был тот же
поведенческий эффект; т.е. увеличение бодрствования происходило
и в отсутствие всякого гистамина.
Столь слабый эффект необратимого субтотального разрушения сразу
трех «ключевых» активирующих систем (включая гистаминергическую),
чья роль в поддержании бодрствования, казалось бы, неопровержимо
доказана еще со времен Бремера, Мэгуна, Моруцци, Линдсли, Линаса,
Стериаде и десятков других исследователей бесчисленными нейроана-
томическими, нейрофизиологическими, нейрофармакологическими,
нейрохимическими, нейрогенетическими и клинико-неврологическими
данными, заставляет с большей осторожностью отнестись к
«классической» схеме восходящих активирующих потоков. Возник вопрос: быть
может, некоторые нейронные системы, активация которых
воспринималась до недавнего времени как причина тонической деполяризации коры,
на самом деле является ее следствиему а истинной причиной является
активация каких-то других, еще не известных систем?
Эта предположение было полностью подтверждено
дальнейшими исследованиями Клиффорда Сейпера и его сотрудников
(Fuller P. с соавт., 2011). Они обратили особое внимание на мезопон-
тинную область ретикулярной формации ствола. Разрушения
именно в этой области, а не ниже и не выше по мозговой оси, приводили
к возникновению коматозного состояния у подопытных животных,
так же как и у неврологических больных. Однако эта область до
недавнего времени оставалась почти не изученной. Неясным
также оставался и относительный вклад дорсального (таламического)
и вентрального (гипоталамического) восходящих потоков активации
неокортекса. Авторы использовали в качестве модели все тех же крыс
Спраг-Доули — сильных животных чепрачного окраса (голова и шея
33

Общая сомнология
черные, туловище серое, глаза темные), гораздо более «умных», чем
крысы-альбиносы линии Вистар, прекрасной модели для изучения
поведенческих и ЭЭГ-последствий экспериментальных нейротокси-
ческих воздействий.
В первой серии исследований авторы наносили «прицельные»
нейрохимические разрушения в области таламуса и базальной области
переднего мозга. Оказалось, что почти полное разрушение нейронов
всех таламических ядер (коленчатые тела оставались
незатронутыми) с помощью локальных инъекций иботеновой кислоты не
приводило ни к каким заметным изменениям ни в рисунках ЭЭГ и ЭМГ,
ни в представленности медленного и быстрого сна в светлое и темное
время суток. Спектральные характеристики ЭЭГ также не отличались
от контрольных групп, за исключением сонных веретен, которые, как
и следовало ожидать, полностью исчезали из ЭЭГ, и гиппокампально-
го тета-ритма, мощность которого снижалась в темное время суток.
Сложные виды поведения авторы не изучали, но простые его
формы (активность в открытом поле, реактивность на новые объекты
и внешние стимулы, поиски пищи, прыжки из камеры в камеру и т.п.)
не отличались от контроля. Экспрессия c-Fos после длительных
периодов бодрствования в различных отделах неокортекса, а также в
«центрах бодрствования» — гистаминергическом (Hist/TMN), орексинер-
гическом (Orx/LHA) и норадренергическом (NA/LC) была одинаково
выражена у контрольных и аталамических крыс.
Базальная область переднего мозга состоит из крупноклеточных
кортикопетальных холинергических и нехолинергических (по
большей части ГАМК-эргических) нейронов, расположенных в следующих
отделах головного мозга крыс: медиальная перегородка/диагональная
полоска Брока, медиальная часть бледного шара, крупноклеточные
базальное и преоптическое ядра и безымянная субстанция. Авторы
производили почти полное разрушение всех нейронов этих структур
с помощью инъекций высоких доз орексин-сапорина,
«убивающего» все клетки, на поверхности которых есть рецепторы орексина.
При этом ретроградные разрушения нейронов афферентных
структур (Orx/LHA, Hist/TMN, NA/LC) отсутствовали. Дней через 10 после
инъекций все животные с обширными билатеральными
разрушениями внезапно впадали в коматозоподобное состояние — не
реагировали на звуки и прикосновения, хотя сохраняли стволовые рефлексы,
такие как установочный рефлекс, исчезновение которого считается
верным признаком комы или наркоза. Животные теряли способность
есть и пить, даже если пища и вода поступали им непосредственно
в рот, так что нуждались в ежедневном введении сахарозы для
поддержания жизни. В ходе недельного периода наблюдений никаких
признаков выхода из комы не отмечалось. В ЭЭГ наблюдались постоян-
34

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
ные высоковольтные медленные волны, хотя уровень сигнала на ЭМГ
значительно варьировал в течение суток. Соответственно
спектральный состав ЭЭГ резко изменялся: частотные компоненты >4 Гц почти
полностью исчезали, а в диапазоне 1-4 Гц были значительно
подавлены. Оставались в основном лишь компоненты 0,5-1 Гц. В темный
период суток иногда наблюдались слабые попытки поведенческой
активации, когда животное приподнималось и делало один-два
шага, но ЭЭГ при этом не менялась, никаких признаков реакции
пробуждения не наблюдалось. Какое-либо целенаправленное поведение
полностью отсутствовало. Гистологические исследования выявили
практически полное исчезновение нехолинергических и 90%
выпадение холинергических нейронов.
Для изучения поведенческой реактивности животные были
помещены на 2 ч в клетки без крышек. Контрольные крысы непрерывно
бегали все это время, но коматозных приходилось непрерывно
подталкивать. При этом тонус мышц на ЭМГ претерпевал адекватные
изменения, но ЭЭГ оставалась монотонно синхронной. Анализ c-Fos
экспрессии показал минимальную активность клеток неокортекса
(поясная кора), сходную с той, которая отмечается при глубоком
наркозе. В то же время нейроны «центров бодрствования» в
гипоталамусе и стволе (His/TMN, Orex/LHA, NA/LC) показали высокий уровень
экспрессии, такой же, как у контрольных животных. Получается,
таким образом, что-либо BF нейроны представляют собой релейную
станцию, критически важную для передачи этих активирующих
импульсов в неокортекс (как предполагают сами авторы), либо
активация His/TMN, Orex/LHA и NA/LC вообще не нужна (!) для выхода их
комы.
Эти результаты оказались неожиданными, так как из
литературы известно, что, когда применяли более ограниченные разрушения
в этой области, то столь драматичных изменений ЭЭГ и поведения
не наблюдалось. Тогда авторы решили выяснить, с какими именно
клетками связаны вышеописанные эффекты. Для этого они вводили
в боковой желудочек иммуноглобулин-192-сапорин, избирательно
«убивающий» до 95% холинергических нейронов, и не получили
никакого эффекта ни на структуру цикла «бодрствование-сон», ни на
спектральные характеристики ЭЭГ, ни на c-Fos экспрессию в неокор-
тексе, гипоталамусе и стволе (His/TMN, Orex/LHA, NA/LC) при
принудительном бодрствовании. Затем авторы провели избирательное
разрушение нехолинергических нейронов с помощью пониженной
дозы орексин-сапорина, «убивающей» практически все эти клетки,
но лишь 20% холинергических нейронов. Поразительно, но результат
был тот же — никаких изменений! Каким образом бодрствование
может поддерживаться холинергическими клетками BF в отсутствие

Общая сомнология
ГАМК-эргических? И, что еще более странно, каким образом
бодрствование может поддерживаться ГАМК-эргическими нейронами в
отсутствие холинергических? И почему именно отсутствие тех и других
приводит к коматозоподобному состоянию? Или вообще химизм
разрушенных клеток не имеет значения, а важно только их количество?
Эти вопросы остаются пока без ответа...
Далее авторы задались естественным вопросом: каковы афферен-
ты нейронов BF? Для ответа на него они использовали известный
ретроградный трасер — фрагмент холерного токсина и вводили его в
область безымянной субстанции. Авторы подтвердили данные о связи
этой области главным образом с «центрами бодрствования» DA/VTA,
NA/LC и 5-HT/DRN, о которых уже известно, что их избирательное
разрушение никак не влияет на ЭЭГ и цикл «бодрствование-сон».
Однако неожиданно они обнаружили ранее не известные мощные
пространственно организованные проекции на нейроны BF со
стороны глутаматергинеской системы ростральных отделов ствола. Этот
проводящий путь начинается в дорсолатеральной части моста от
ядра precoeruleus (PC) и захватывает медиальное (МРВ) и латеральное
(LPB) парабрахиальные ядра, причем медиальные части моста
проецируются на медиальные же участки крупноклеточного базального
ядра, а латеральные — на латеральные.
Тогда возник следующий вопрос: что произойдет, если разрушить
этот путь? Для ответа на вопрос авторы вводили орексин-сапорин
либо прицельно в PC, МРВ или LPB, либо неизбирательно в РВ/РС
комплекс. Оказалось, что разрушение LPB вызывает полуторакратное
увеличение представленности медленного и двукратное — быстрого
сна в темное время суток. При этом суточная представленность всего
сна увеличивалась на 13%. А разрушение МРВ вызывало удвоение
медленного и утроение быстрого сна в темный период, так что
суточная представленность всего сна увеличивалась на 30%. Никаких
изменений спектрального состава ЭЭГ при этом не происходило.
Разрушения в определенных точках области PC избирательно
устраняли гиппокампальный тета-ритм в ЭЭГ во время быстрого сна, но на
структуру цикла «бодрствование-сон» не влияли. Билатеральные
разрушения прилегающих областей покрышки моста, включая синее
пятно и парамедианную ретикулярную формацию, также не влияли
на структуру цикла «бодрствование-сон».
Резко контрастировали с этими результатами последствия
разрушения всего комплекса РС/РВ. Дней через 10 после локальной
инъекции орексин-сапорина все животные внезапно впали в коматозное
состояние, сходное с тем, которое наблюдалось после разрушения BF.
В дальнейшем в течение 5-7 дней жизнь животных поддерживалась
исключительно за счет введения глюкозы. Обратима ли была эта кома
36

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
при более длительной передержке животных — остается
неизвестным. ЭЭГ при этом была такой же, как после тотального разрушения
нейронов BF — сплошной непрерывный поток дельта-волн (<1 Гц).
В поведении отмечались лишь редкие мышечные подергивания,
однако, как и в случае разрушения BF ядер, установочный рефлекс
оставался сохранным.
Авторы проверили также, в какой степени у этих животных были
затронуты холинергические (Ach/PPT/LDT) и норадренергические
(LC) клетки. Были обнаружены умеренные разрушения в области РРТ
и LC, не захватывавшие и половины всех клеток, и очень слабые —
в области LDT (5-10%).
Двухчасовая мягкая тактильная стимуляция выявила, как и после
разрушений в области BF, очень слабую c-Fos экспрессию в неокор-
тексе. Однако наблюдалось и очень важное различие: экспрессия
в гипоталамических «центрах бодрствования» His/TMN и Orex/LHA
снижалась в 5 раз по сравнению с контролем! Экспрессия
«немедленного раннего гена» в таламусе была такой же, как у контрольных
животных во время естественного сна. В то же время Fos экспрессия
в стволовых «центрах бодрствования» NA/LC и Ach/PPT находилась
на высоком уровне, таком же, как у активно бодрствующих
контрольных животных.
Авторы делают вывод о наличии двух восходящих
активирующих подсистем в головном мозге модельных животных:
1) прецерулеус->медиальная перегородка^гиппокамп (PC->MS->Hipp,
активация архипалеокортекса, тета-ритм в ЭЭГ); 2) парабрахиальные
ядра/прецерулеус->базальная область переднего мозга->неокортекс
(PB/PC->BF->NC, активация неокортекса, десинхронизация в ЭЭГ).
Именно эти два вентральных параллельно идущих проводящих
пути и формируют критически важную восходящую активирующую
систему, идущую от мезопонтинной покрышки и ответственную за
формирование реакции пробуждения в поведении и ЭЭГ и
поддержание состояния бодрствования, с одной стороны, и активацию новой
и древней коры в быстром сне — с другой. Глутаматергические
нейроны прецерулеуса и парабрахиальных ядер содержат «вперемешку»
как REM-on, так и REM-waking-on клетки, проецирующиеся на BE
Очевидно, что эта система в целом совпадает с восходящей частью
моделью регуляции быстрого сна Сейпера-Люппи (рис. 1.12, А),
рассматриваемой далее. Однако возникает интригующий вопрос: зачем
нужны многочисленные холинергические и аминергические системы
в головном мозге грызунов, если они являются «внешними» по
отношению к механизмам бодрствования и их активация является,
видимо, следствием пробуждения и поведенческой активности, а не их
причиной?

Общая сомнология
Интересно, что область парабрахиального ядра моста хорошо
известна как часть системы, регулирующей потребление пищи у
лабораторных крыс и кошек. Показано, что вкусовые стимулы по
парасимпатическим нервам поступают в ядро одиночного пучка, имеющее
мощные проекции в РВ (парабрахиальные ядра), и оттуда
поступают в специфические ядра таламуса. Недавно было обнаружено, что
у мыши нейроны РВ, кроме глутамата, выделяют пептид кальцигенин,
подавляющий аппетит путем воздействия на клетки центрального
ядра миндалины. В свою очередь, кальцигенинергические нейроны
РВ находятся под тормозным контролем со стороны полукружного
ядра, получающего информацию о содержании в крови «фактора
голода» — полипептида грелина. Эта клетки, кроме ГАМК, выделяют
на постсинаптические нейроны РВ агутиподобный пептид (Carter M.
с соавт., 2013). Какие именно клетки участвуют в работе «центра
бодрствования» в РВ — те же самые, что подавляют аппетит, или другие,
и какова функциональная взаимосвязь этих двух важнейших систем
мозга человека, пока не известно и является предметом дальнейших
исследований
Конечно, головной мозг у человека и, видимо, других приматов
гораздо более сложен и чувствителен к разрушениям, чем мозг
модельных животных — мышей, крыс и кошек. Достаточно вспомнить
такое генетическое заболевание, как фатальная семейная инсомния
(Ковальзон В.М., 2011; Kryger M.H. с соавт., 2011), причиной которой,
по-видимому, является полное разрушение клеток ретикулярного та-
ламического ядра — одного из «центров сна», разрушение которого
в вышеописанных опытах Сейпера никаких серьезных поведенческих
нарушений у крыс не вызывало. Однако наличие более сложной и
уязвимой для разрушений системы регуляции бодрствования у человека
не отменяет вопроса о ее эволюции и роли в фило- и онтогенезе, ответ
на который, можно надеяться, будет дан будущими исследованиями.
Механизмы медленного сна
В наших предыдущих работах был детально описан гипоталами-
ческий «центр сна» переднего гипоталамуса, локализация которого
в вентролатеральной и срединной преоптической области (VLPO/Mn-
РО) была впервые открыта, по-видимому, знаменитым венским ней-
роанатомом фон Экономо в 1917 г., но окончательно подтверждена
тонкими гистохимическими, нейрофизиологическими и нейрофар-
макологическими методами лишь через 70 лет — в конце 80-х- начале
90-х годов XX века. Общим для этих нейронов является выделение
одного и того же химического посредника — ГАМК, главного
тормозного вещества мозга. В «центре сна» VLPO/MnPO ГАМК солокализуется
38

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
с пептидом галанином (Gal), усиливающим ее действие. Ядро VLPO
состоит из плотной центральной части и более диффузной
периферической. При специфических разрушениях этих нейронов в
экспериментальных условиях суточное количество медленного и быстрого
сна снижается более чем в 2 раза, но полностью сон не исчезает. При
разрушении центральной части, имеющей значительные проекции
в гистаминергическую туберомаммиллярную область заднего
гипоталамуса, страдает в основном медленный сон, а при разрушении
периферической, иннервирующей в большей степени серотонинер-
гические нейроны ядер шва и норадренергические клетки синего
пятна, — быстрый.
В свою очередь, таламокортикальная система в головном мозге
млекопитающих устроена так, что при прекращении активирующего
притока вследствие включения тормозной системы VLPO она
спонтанно переходит в состояние своеобразной «функциональной
изоляции», блокируя сигналы, поступающие от органов чувств, и ничего
не подавая на выход. Прекращение разрядов холинергических клеток
покрышки моста PPT/LDT (главного источника активации таламокор-
тикальных нейронов), возникающее при переходе от бодрствования
ко сну, приводит к гиперполяризации этих нейронов под воздействием
сильных тормозных импульсов. Последние исходят из ГАМК-эргичес-
ких клеток ретикулярного таламического ядра. Эти события
приводят к двум важнейшим последствиям: 1) блокаде передачи зрительных
и слуховых импульсов на кору; 2) циркуляции импульсов по
множеству трехнейронных цепочек: таламокортикальные нейроны —
корковые нейроны — ретикулярные таламические нейроны, что является
нейрофизиологической основой таких ЭЭГ-характеристик
медленного сна, как дельта- и сигма-активность (медленные волны и веретена)
и К-комплексы. Таким образом, еще в 2010 г. считалось, что таламус
играет критическую роль в системе восходящей активации, «открывая
ворота» для потока сенсорной информации к коре во время
бодрствования и «закрывая» их во время сна.
Что касается ГАМК-эргических нейронов срединного преопти-
ческого ядра (МРО, МпРО), которые, подобно клеткам VLPO, также
активны во сне, они, проецируясь в паравентрикулярное и дорсоме-
диальное ядра гипоталамуса (PVH/DMH) и бледные ядра шва (raphe
pallidus) задних отделов продолговатого мозга, вероятно, играют
важную роль в терморегуляции. Ведь регуляция температуры тела, как
известно, тесно связана с поведенческими состояниями. Показано,
что эти нейроны вызывают торможение нейронов «центра
бодрствования» (вероятно, орексин-содержащих) и возбуждение — «центра
сна» в латеральном гипоталамусе (возможно, меланинергических)
(Ковальзон В.М., 2011).
39

Общая сомнология
Нейроны VLPO, содержащие галанин, идентифицированы в мозге
самых разных животных: ночных грызунов (мыши, крысы), дневных
грызунов (южноамериканский дегу), ночных хищных (кошки), дневных
и ночных обезьян и человека. Однако активность этих нейронову
приматов в цикле «бодрствование-сон» пока не исследована. Даже обширные
разрушения в области ГАМК/галанинергического «центра сна» VLPO/
МпРО у крыс не приводят к полному исчезновению медленного и
быстрого сна, а лишь к двукратному снижению его представленности и
троекратному снижению дельта-индекса ЭЭГ. Такие животные могут
переходить из бодрствования в медленный сон, но не могут его поддерживать.
По-видимому, тормозная система VLPO/MnPO нужна главным образом
для того, чтобы удерживать «центры бодрствования» в «выключенном»
состоянии. Какие системы ответственны за сам процесс засыпания —
остается неизвестным; ранее предполагалось, что ведущую роль в этом
процессе играет серотонинергическая система дорсальных ядер шва.
Недавние тщательные исследования учеником М. Жуве Казуя Сакаи (2011)
активности не только крупных и средних, но и мелких клеток в цикле
«бодрствование-сон» выявили высокую анатомическую,
нейрохимическую и функциональную гетерогенность нейронов дорсальных ядер
шва мыши. Большинство нейронов этой области (52%) являются
действительно серотонинергическими (5HT/DR), и почти все из них (48%)
активны лишь в бодрствовании, однако значительная часть (25% всех
клеток) активны во сне, причем, судя по форме спайка, 19% из них —
ГАМК-эргические, а 6% — серотонинергические.
В свое время было показано, что серотонин непосредственно
тормозит таламокортикальные нейроны и активирует всю ГАМК-эр-
гическую таламокортикальную тормозную систему: ретикулярное
таламическое ядро и интернейроны таламуса и коры, вызывая
синхронизацию медленных ритмов в ЭЭГ. Кроме того, было показано прямое
торможение серотонином активирующих систем: холинергических
нейронов ствола и базальных ядер переднего мозга, а также орекси-
нергических нейронов Orex/МН. До недавнего времени считалось, что
именно вышеупомянутая небольшая группа активных во сне
нейронов 5HT/DR ответственна за важнейшее событие в цикле
«бодрствование-сон»: снятие облегчения (dysfacilitation) с систем восходящей
активации коры мозга, с которого начинается процесс засыпания,
и лишь во вторую очередь подключаются ГАМК/галанинергические
нейроны VLPO/MnPO. Было выдвинуто предположение, что именно
серотонин, благодаря разнообразию клеток, его синтезирующих,
чрезвычайно высокому «древовидному» ветвлению их аксонов (до
миллиона окончаний одного аксона!) и огромному количеству различных
видов рецепторов (не менее 15 типов и подтипов), играет важную роль
и в регуляции бодрствования, и в запуске медленного сна.
40

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
Однако вышеупомянутые опыты с разрушением таламической
и серотонинергической систем вновь поставили вопрос об
альтернативных «центрах сна». Еще в ранних работах по ретикулярной
формации было показано наличие «центра сна» на уровне
продолговатого мозга/ядра одиночного пучка (так называемая «бульварная
синхронизирующая система Моруцци»), однако точная локализация
и нейрохимическая идентификация этих клеток оставались
неизвестными, вплоть до конца первого десятилетия XXI века. Совместными
усилиями лабораторий К. Сейпера и преемника М. Жуве Ж.-Ш. Лина
этот центр был наконец идентифицирован в головном мозге крыс
и мышей (Anaclet С. с соавт., 2012; 2014). Вначале авторы
проводили с помощью фрагмента холерного токсина ретроградное мечение
активных во сне медуллярных афферентов «центра бодрствования»
в медиальном парабрахиальном ядре (МРВ), рассмотренное выше.
Они о6нару#кили область латеральнее и дорсальнее ядра лицевого
нерва, насыщенную такими клетками, и назвали ее парафациальной
зоной (PZ). Затем они проводили избирательное и «прицельное»
разрушение клеточных тел нейронов этой области с помощью антио-
рексин-В иммуноглобулин-сапорина и обнаружили полуторакратное
увеличение бодрствования в светлое время суток и за сутки в целом
за счет снижение представленности медленного сна. Дальнейшее
применение новейших оптогенетических и оптохимических методов
раздражения и торможения нейронов системы PZ->PB->BFmc->PFC
(парафациальная зона->парабрахиальная зона->крупноклеточное
ядро базальной области переднего мозга->префронтальная кора)
у мышей привело авторов к формулированию следующих выводов:
1) в PZ области ростральной части продолговатого мозга находится
мощное скопление тормозных ГАМК-эргических нейронов, моноси-
наптически подавляющих активность активирующих глутаматерги-
ческих клеток РВ; последние, как указывалось выше, представляют
собой важнейшую часть восходящей активирующей системы, моно-
синаптически иннервируя крупноклеточное ядро базальной области
переднего мозга, нейроны которого, в свою очередь, проецируются
в неокортекс, выделяя глутамат, ацетилхолин и ГАМК; 2) «центр сна»
в PZ является «дополнительным» по отношению к гипоталамичес-
кому — при его разрушении или обратимом выключении
представленность медленного сна снижается вдвое, но не за счет укорочения
(при одновременном учащении) его эпизодов, как это происходит при
подавлении «центра сна» VLPO, а наоборот — за счет урежения (без
существенных изменений длительности) отдельных эпизодов.
Опто/хемостимуляция PZ клеток вызывала необычно длительный
и глубокий медленный сон у мышей, с огромными дельта-волнами. Он
напоминал тот, который наблюдается при «отдаче» сна после его дли-

Общая сомнология
тельной инструментальной депривации. Авторы обнаружили после
этого своеобразную «отдачу» бодрствования, подтверждающую
неоднократно высказывавшееся разными авторами предположение о его
также гомеостатической регуляции. Одновременно отмечалось полное
длительное подавление быстрого сна в течение, по крайней мере, 9 ч.
Авторы высказывают предположение, что медуллярный «центр сна»
реагирует в первую очередь на нутриционную импульсацию,
приходящую к нему со стороны близко расположенного парасимпатического
ядра одиночного пучка. Это может быть причиной сна, возникающего,
например, после приема обильной и/или жирной пищи и т.д.
В последние годы внимание исследователей привлечено еще к
одной эволюционно древней тормозной системе в головном мозге,
использующей в качестве химического посредника нуклеозид аденозин.
Аденозин образуется в мозге при расщеплении АМФ в ходе
обычного энергетического обмена (АТФ-АДФ-АМФ) нейронов и глиальных
клеток и выделяется из мембраны клеточных стенок, а не из синапти-
ческих щелей, и потому не может быть назван медиатором в строгом
смысле слова. Однако он взаимодействует с двумя типами
специфических метаботропных рецепторов на поверхности нейронов и
оказывает тормозящее действие на активность последних. Одна из
гипотез связывает природу медленного сна с постепенным накоплением
в ходе длительного бодрствования тормозных метаболитов в области
расположения активирующих систем мозга (рис. 1.8). В частности,
имеются экспериментальные подтверждения накопления аденозина
Рис. 1.8. Регуляция медленного сна. «Центр сна» в преоптической области гипоталамуса
(черный овал), нервные клетки которого выделяют ГАМК и галанин, тормозит «центры
бодрствования» в стволе и гипоталамусе. Эндогенные «регуляторы сна» — аденозин
и N0 тормозят активирующий центр в базальной области переднего мозга, орексин/
гипокретинергические и гистаминергические нейроны гипоталамуса. Аденозин активирует
«центр сна» VLPO/MnPO. Отмечены также ГАМК/глицинергические парафациальные
нейроны медуллярного «центра сна» (PZ), тормозящие основной глутаматергический «центр
бодрствования» в медиальном парабрахиальном ядре (МРВ) (по С. Richter с соавт., 2014).
42

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
как фактора запуска медленного сна в базальной области
переднего мозга. С другой стороны, у искусственно выведенных
мышей-мутантов с генетическим отсутствием рецептора аденозина Αχ не было
обнаружено ни изменений суточной представленности медленного
и быстрого сна, ни изменения «отдачи» в ответ на депривацию сна.
Так что эта проблема еще далека от своего решения — возможно, что
аденозинергическое торможение «центров бодрствования» также
является «внешним», «вторичным», не причиной, а следствием
наступления сна.
Если с точки зрения нейронной активности бодрствование можно
описать как состояние тонической деполяризации, то медленный сон,
казалось, является состоянием «тонической гиперполяризации». При
этом направление перемещения основных ионных потоков,
формирующих потенциал мембраны нейрона и участвующих в проведении
нервного импульса по аксону (катионов Να++, Κ+, Са++, анионов С/),
а также важнейших макромолекул — из клетки во внеклеточную
жидкость и обратно — меняется на противоположное. Однако
внутриклеточная реристрация активности нейронов коры мозга не подтвердила
вполне гипотезы М. Стериаде о тонической гиперполяризации
мембраны в период медленного сна. Вместо этого обнаружена, скорее,
резкая смена предельной гиперполяризации (-75 - -90 мВ) и предельной
деполяризации (-61 мВ) в ритме дельта-волн, создающая впечатление
своего рода электрической «прокачки», «продувки», «прочистки» ми-
риадов ионных канальцев во время медленного сна.
Рис. 1.9. ГАМК-эргическая парафациальная зона (PZ, звездочкой) — медуллярный «центр сна».
При активации in vivo PZ нейроны быстро вызывают медленный сон и дельта-волны в ЭЭГ, а также
моносинаптическое выделение ГАМК на глутаматергические парабрахиальные активирующие
нейроны (РВ), которые непосредственно проецируются на крупноклеточные ядра базальной
области переднего мозга (BFmc). Последние, в свою очередь, проецируются на префронтальную
(PFC) и другие области неокортекса, выделяя, по-видимому, глутамат, ацетилхолин и ГАМК
(по С. Anaclet с соавт., 2014).
43

Общая сомнология
Наша гипотеза об «очистке» ткани мозга во время медленного сна
(так называемая «вантузная» гипотеза, как ее назвала М.Л. Пигарева)
получила неожиданное подтверждение в опытах Майкен Недергор и ее
сотрудников в связи с открытием ими так называемой «глимфатичес-
кой» системы головного мозга (Xie L. с соавт., 2013; O'Donnell J. с соавт.,
2015). Они показали, что в бодрствовании астроциты неокортекса
обладают способностью «насасывать» воду из межклеточной жидкости,
снижая ее текучесть, и при этом «разбухать», частично перекрывая
межклеточное пространство. Это приводит к почти полному прекращению
межклеточного тока ликвора и накоплению «уродливых» несвернутых
белков, которые по разным причинам не могут быть уложены шаперона-
ми, не метятся убиквитином и не подвергаются протеолизу. К таким
молекулам относится, в частности, потенциально токсичный для нервных
клеток β-амилоид — белок, в большом количестве присутствующий у
пациентов с болезнью Альцгеймера. Подобные белки, хоть и в небольшом
количестве, но все же образуются и в норме в ходе продолжительного
бодрствования. В силу крупных размеров они не могут быть выведены
с венозной кровью. В организме такие молекулы устраняются с помощью
лимфатической системы, но в головном мозге она отсутствует. Вместо
нее, по данным авторов, функционирует ее аналог — «глиальная
лимфатическая» или «глимфатическая» система, которая активна во время
медленного сна. При этом в астроцитах открываются особые
микропоры, по которым вода выходит в межклеточное пространство, астроциты
«сжимаются», межклеточные канальцы расширяются (у мышей — раза
в полтора), текучесть межклеточного ликвора повышается и его ток
быстро уносит все «вредные» молекулы (рис. 1.10). Последние диффундиру-
Рис. 1.10. Во время сна объем клеток головного мозга у лабораторных мышей сокращался
более чем наполовину, соответственно расширялись канальцы между клетками, заполненные
спинномозговой жидкостью. Так работает «мусоропоровод» по выведению из мозга токсических
«отходов». Метод двухлучевой конфокальной микроскопии (J. Iliff, Μ. Nedergaard).
44

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
ют во внутрижелудочковую среду, откуда с нисходящим током ликвора
удаляются и окончательно инактивируются в печени и почках.
Сигналом к активации глимфатической системы является, вероятно,
ослабление норадренергического тонуса, возникающее при засыпании.
Авторы высказываются в пользу гипотезы о том, что и нормальный
процесс засыпания происходит под влиянием каких-то метаболитов (адено-
зин и др.), накапливающихся в ткани головного мозга при длительном
бодрствовании и эффективно удаляющихся во сне. Таким образом, эти
работы экспериментально подтвердили правильность
распространенных представлений о сне (медленном сне) как о состоянии
жизнедеятельности, необходимом для «очистки» мозга от вредных веществ —
представлений, уходящих корнями в теорию «гипнотоксинов» Анри Пьерона.
Эти замечательные результаты, полученные с применением новейших
методов двухфотонной конфокальной микроскопии, позволяющей
наблюдать ткань мозга ненаркотизированного животного с безболезненно
зафиксированной головой на глубине более 1 мм, и цветного
функционального картирования при помощи флуоресцентных меток, активно
обсуждаются специалистами в настоящее время.
Таким образом, говоря о функции медленного сна, нужно
отметить в первую очередь следующие гипотезы.
1. «Прокачка» ионных канальцев («вантузная» гипотеза) (Коваль-
зон В.М., 2012).
2. Синтез макромолекул (Mackiewicz Μ. с соавт., 2007 — см.: Коваль-
зон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013).
3. Удаление несвернутых белков («дренажная» гипотеза) (Neder-
gaard Μ. с соавт., 2013; 2015).
4. Оптимизация управления внутренними органами (неоднократно
излагавшаяся самим автором; Пигарев И.Н., 2011-2014).
Биохимия мозга и механизмы быстрого сна
Несмотря на «адресный» характер доставки большинства нейро-
медиаторов к определенным нейронам, их связывания с рецептор-
ными белками, обратного захвата и утилизации, какая-то их часть
сохраняется в течение большего или меньшего промежутка времени
и диффундирует по межклеточной жидкости, что позволяет говорить
о биохимической среде головного мозга в целом. Среда эта в трех
базисных состояниях — бодрствования, медленного и быстрого сна —
различается кардинально.
Как видно из табл. 1.1, в бодрствовании межклеточная жидкость
насыщена теми медиаторами, которые оказывают главным образом
активирующий (деполяризующий) эффект на постсинаптическую
мембрану. Во время медленного сна («царства ГАМК») все эти моле-
45

Общая сомнология
Таблица 1.1. Упрощенная схема выделения основных медиаторов головного
мозга в цикле «бодрствование-сон»
Нейро-передатчики
Ацетил хол и н
Глутамат
Норадрена-лин
Серотонин
Гистамин
Дофамин
ГАМК
Орексин (гипокретин)*
МКГ**
Бодрствование
tt
it
tt
tt
tt
= (t)
tt
tt
1
Медленный сон
4—44
4-44
4-44
4-44
4-44
= (i)
t-tt
4
4
Быстрый сон
tt
tt
44
44
44
t
4
44
tt
*Орексин (гипокретин) — открытый в 1998 г. пептид-медиатор ЦНС.
**МКГ— меланинконцентрирующий гормон холоднокровных позвоночных, открытый
в 1983 г.; в 1985 г. была обнаружена его роль пептида-медиатора в ЦНС млекопитающих.
Примечание. Стрелка вверх — повышение выделения; двойная стрелка вверх —
значительное повышение выделения; стрелка вниз — снижение выделения; двойная
стрелка вниз — значительное снижение выделения; горизонтальная стрелка вправо —
постепенное понижение/повышение выделения; знак равенства — выделение без
изменений; стрелка в скобках — данные сомнительны.
кулы быстро исчезают из жидкой среды мозга и заменяются
основным тормозным медиатором головного мозга — ГАМК, концентрация
которого нарастает по мере углубления медленного сна.
Исключительным своеобразием отличается биохимическая
среда головного мозга в состоянии быстрого сна. Высокий уровень аце-
тилхолина и глутамата сочетается с полным отсутствием орексина
(гипокретина) и мозговых аминов — норадреналина, серотонина
и гистамина, за исключением дофамина, концентрация которого
может даже превышать таковую в бодрствовании. Появляется новый
медиатор — пептид МКГ, опосредующий гипоталамо-понтинный
уровень регуляции быстрого сна. Выделение ГАМК в целом значительно
снижается, но сохраняется высоким в местах скопления орексинерги-
ческих (срединный гипоталамус, Orex/МН), гистаминергических (ту-
беромаммиллярные ядра заднего гипоталамуса, Hist/ТМЯ), серотони-
нергических (дорсальные ядра шва, 5HT/DR) и норадренергических
(синее пятно, NA/LC) нейронов. В этих системах ГАМК-эргические
нейроны играют роль «замка», препятствующего деполяризации этих
клеток в течение всего периода быстрого сна.
Столь радикальная смена биохимической среды головного мозга
в цикле «бодрствование-сон», естественно, сочетается с глобальными
изменениями в работе большинства нейрональных систем,
детально изложенными в ряде обзоров (Ковальзон В.М., 2011; Kryger M.H.
с соавт., 2011) и, соответственно, фундаментальными психическими
изменениями у человека.
46

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
В «классической» модели регуляции быстрого сна Хобсона-Маккар-
ли (первоначальная версия которой была опубликована еще в 70-е годы
XX века) ведущую роль играло реципрокное взаимодействие холинер-
гической и моноаминергической систем ствола (Ковальзон В.М., 2011;
Петров А.М.и Гиниатуллин А.Р., 2012; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013;
Kryger Μ. с соавт., 2011; Brown R. с соавт., 2012; Richter С. с соавт., 2014)
(рис. 1.11). Согласно этой модели, «центр быстрого сна» в стволе мозга
включает области латерально-дорсальной и педункуло-понтинной
покрышки, сублатеродорзальное ядро (SLD) и прецерулеус (LDT/PPT/SLD/PC).
Нейроны этих областей выделяют ацетилхолин (Ach), глутамат (Glu),
ГАМ1£ (GABA) и активируют клетки базальной области переднего мозга
(basal forebrain) и коры (cerebral cortex), а также вызывают быстрые
движения глаз и мышечную атонию (REM atonia). Нейроны же гипоталамичес-
кого «центра» быстрого сна, выделяющие пептид МКГ (МСН), подавляют
тормозные механизмы быстрого сна, включающие вентролатеральную
область околоводопроводного серого вещества, латеральную покрышку
моста, дорсальные ядра шва и синее пятно (vlPAG/LPT/DR/LC).
Предполагается, что во время медленного сна серотонинергические нейроны шва
и норадренергические — синего пятна тормозят холинергические
нейроны дорсальной покрышки. Во время быстрого сна эти нейроны
«замолкают», предоставляя возможность холинергическим нейронам генерировать
признаки быстрого сна, включая активацию ЭЭГ и мышечную атонию.
Реципрокная активность холинергических REM-on и аминергических
REM-off нейронов управляет, согласно этой модели, циклическим
чередованием эпизодов медленного и быстрого сна. Кроме того, во взаимном
торможении REM-on и REM-off нейронов принимают участие ГАМК-эр-
гические клетки SLD/PC. Во время быстрого сна они участвуют в
активации коры посредством своих восходящих проекций и в поддержании
мышечной атонии — посредством нисходящих. А во время медленного
сна они сами тормозятся нейронами vlPAG/LPT.
Basal forebrain
Slow firing \_ ,
MnTO"" H' '*■ dPAG/LPT ч_^1 J Mo oneurons ■
SCN TMN Interneurons
Рис 1.11. Регуляция быстрого сна. Объяснения и сокращения — в тексте (по С. Richter с соавт., 2014).

Общая сомнология
В современной же модели (Сейпера-Люппи) такую роль
играют глутаматергическая и ГАМК-эргическая системы при участии
системы орексина/МКГ, а холинергическая/моноаминергическая система
играет подчиненную роль. Несомненно, что холинергические
нейроны PPT-LDT являются по своим свойствам REM-on и, возможно,
тормозят ГАМК-эргические клетки LPT, однако сами они не тормозятся
непосредственно этими нейронами. Таким образом, холинергические
нейроны ствола, согласно современной модели, являются внешними
по отношению к переключающему механизму быстрого сна. То же
самое можно сказать и по отношению к моноаминергическим
нейронам ствола, которые могут активировать ГАМК-эргическую область
REM-off, но сами не тормозятся непосредственно клетками SLD.
Согласно современной модели регуляции быстрого сна
(Сейпера-Люппи), разработанной во второй половине первого
десятилетия XXI века (Ковальзон В.М., 2011; Fuller P. с соавт., 2007; Saper С.
с соавт., 2010;. Luppi P.-H. с соавт., 2013; Ramaligam V. с соавт., 2013),
«центр» быстрого сна, ответственный за его генерацию, состоит
из двух частей — REM-on и REM-off, локализованных как в
«центре сна» переднего гипоталамуса, так и в «центре быстрого сна»
в покрышке моста. Периферическая часть VLPO (eVLPO) тормозит
ГАМК-эргические REM-oflf клетки (своего рода «выключение
выключателя», т.е. включение), расположенные в вентролатеральной части
околоводопроводного серого вещества (vlPAG) и латеральной
части покрышки моста (LPT). Таким образом, снимается торможение
трех популяций REM-on нейронов в дорсолатеральном понтинном
квадранте, формирующих восходящие активирующие, нисходящие
тормозные влияния и отрицательную обратную связь (рис. 1.12, А).
Во-первых, растормаживаются глутаматергические клетки в области
ядер моста precoeruleus (PC) и parabrachialis (PB), которые
проецируются в область медиальной перегородки (MS) и в базальные ядра
• Тормозные нейроны О Активирующие нейроны
Рис. 1.12. Регуляция быстрого сна — модель Сейпера-Люппи. А — нейронные «цепочки»
ствола, регулирующие кортикальную активацию в быстром сне и мозговой «переключатель»;
В — нейронные «цепочки» ствола, регулирующие атонию в быстром сне. Inhibitory
neurons — тормозные нейроны; excitatory neurons — активирующие нейроны. Прочие
обозначения и объяснения — в тексте (по P. Fuller с соавт., 2007).
48

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
переднего мозга (BF), вызывая гиппокампальный тета-ритм и десин-
хронизацию неокортикальной ЭЭГ. Эта глутаматергическая система
PC/PB^MS^BF^HIPPOCAMPUS^NEOCORTEX и является, видимо,
субстратом той мощной восходящей активации, под доминирующим
воздействием которой находятся неокортекс и архипалеокортекс весь
период быстрого сна (рис. 1.12, А). Во-вторых, снимется
торможение ГАМК-эргических нейронов в сублатеродорзальном ядре,
формирующих тормозную обратную связь к вышеуказанным REM-off
нейронам в области vlPAG/LPT (рис. 12, А). В-третьих, включается
нисходящее торможение глутаматергических нейронов в SLD,
проецирующихся на глицинергические/ГАМК-эргические
интернейроны в вентральных рогах спинного мозга и вызывающих атонию
путем гиперполяризации (торможения) мотонейронов (рис. 1.12, В).
Кроме того, глутаматергические нейроны SLD проецируются на
другие, также глутаматергические клетки, расположенные в
промежуточной части вентромедиального продолговатого мозга, которые, в свою
очередь, проецируются на те же глицинергические/ГАМК-эргические
интернейроны, подавляя еще и миоклонические подергивания,
характерные для быстрого сна. Таким образом, активация eVLPO
запускает целый каскад событий, включая характерные изменения на ЭЭГ
и атонию. Холинергические (активные) и аминергические (молчащие)
системы модулируют быстрый сон, воздействуя либо на REM-off,
либо на REM-on группы нейронов, либо на те и другие одновременно.
Особо нужно сказать о роли дофаминергической системы мозга
в нормальной регуляции бодрствования и сна, которая долгие
десятилетия оставалась загадочной. Другие аминергические системы мозга — но-
радренергическая (NA), клетки которой расположены в области синего
пятна (LC), серотонинергическая (5-НТ), локализованная главным
образом в дорсальных ядрах шва (DR), и гистаминергическая (НА),
находящаяся в туберомаммиллярных ядрах заднего гипоталамуса (TMN),
оказывают мощные активирующие (тонические деполяризующие)
воздействия, как восходящие (на нейроны неокортекса и архипалеокортек-
са), так и нисходящие (на мотонейроны спинного мозга). Нервные клетки
этих систем, весьма активные в бодрствовании, прогрессивно снижают
свою импульсацию в медленном сне и полностью (или почти
полностью) «замолкают» в быстром. Таким образом, считается, что эти три
мозговые системы, наряду с холинергической (Ach), глутаматергической
(Glu) и сравнительно недавно открытой орексин/гипокретинергической
(Orx/Нсг), участвуют в поддержании «тонуса неокортекса» и мышечного
тонуса в бодрствовании (Ковальзон В.М., 2011; Kryger M. с соавт., 2011;
Brown R. с соавт., 2012; Richter С. с соавт., 2014). Однако ранние
исследования не выявили заметных изменений активности дофаминергинеских
нейронов нигрострйатной системы (локализованных в компактной час-
49

Общая сомнология
ти черного вещества, обозначаемой сокращенно латинскими буквами
SNr или SNpc, и прилежащей вентральной покрышке, VTA, рис. 1.13)
в цикле «бодрствование-сон» у крыс и кошек.
— Дофаминергические проекции
— еэ Опиатные пептиды
Рецепторы ГАМ К
ы Никотиновые рецепторы
Рис. 1.13. Дофаминергическая система вентральной покрышки и ее проекции на
парасаггиттальном срезе головного мозга крысы (SNr=SNpc). Автор рисунка: Dr. T. Roehrs, 2007.
Поэтому считалось, что, в отличие от прочих мозговых аминерги-
ческих систем, эти клетки не участвуют в регуляции бодрствования
и сна. В дальнейшем, однако, было обнаружено, что концентрация
внеклеточного дофамина в местах проекции нигростриатных нейронов
колеблется в цикле «бодрствование-сон», снижаясь в медленном сне
по сравнению с бодрствованием и вновь повышаясь в быстром.
Оставалось непонятным, за счет чего же изменяется выброс дофамина
в стриатуме, если частота импульсации нейронов SNpc, его
синтезирующих, не меняется? Однако более тщательное изучение характеристик
дофаминергических нейронов вентральной покрышки среднего мозга
выявило существенные различия в рисунке (паттерне) разрядов в
быстром сне по сравнению со спокойным бодрствованием и медленным
сном. В быстром сне значительно возрастает представленность
разрядов в виде специфических «вспышек», «пачек» (bursts), причем внутри
каждой вспышки (пачки) амплитуда разрядов прогрессивно снижается
(рис. 1.14, а,с). Аналогичные изменения рисунка разрядов
дофаминергических нейронов вентральной покрышки (нарастание
представленности пачек) отмечаются при переходе от спокойного бодрствования
к эмоционально-мотивационному поведению с положительным под-
50

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
Разряды
одиночных
нейронов
ЭМГ
Бодрствование Медленновол- Парадок-
новый, или сальный, или
медленный сон быстрый сон
До приема Во время
пищи приема пищи
ЭЭГ **Vw**^i«*W
Отметка времени — 1 с.
w*^yov-w^ М*^Ц***л^
G о
0 X
1 СО
m го
та »s
U О
и X
СО X
со
о
φ
■- го
χ Ω. го
φ ι- с
О. φ
с: о.
со та
го
80
60
40
20
0
80
60
40
20
—I-
W
SWS
PS
До приема Во время
пищи приема пищи
Рис. 1.14. Дофаминергические нейроны вентральной покрышки переходят в «пачечный»
режим разрядов в быстром сне (а, с) и при потреблении крысой вкусной пищи (b, d). ЭМГ —
электромиограмма; ЭЭГ — электроэнцефалограмма. W — характеризуется выраженной
активностью на ЭМГ и низкоамплитудной, десинхронизированной ЭЭГ; SWS — пониженной
активностью на ЭМГ и высовольтными медленными волнами на ЭЭГ; PS — исчезновением
мышечного тонуса на ЭМГ и выраженным тета-ритмом на ЭЭГ. Отметка времени — 1 с.
Дофаминергические нейроны переключаются от нерегулярных разрядов с редкими
дуплетами в спокойном бодрствовании и SWS к «пачечному» рисунку в PS и при еде, причем
каждая пачка состоит из нескольких спайков с прогрессивно снижающейся амплитудой.
Также видно, что фазическая активация ЭМГ в W не влияет на импульсацию. Внизу:
представленность пачечной активности в процентах от всех зарегистрированных спайков
у 17 нейронов, зарегистрированных в цикле бодрствование-сон, и 11 нейронов, записанных
до- и во время поедания вкусной пищи. Видно, что представленность пачек нарастает
во время PS и еды у всей популяции дофаминергических нейронов. Между нейронной
активностью в W и SWS достоверных различий не выявляется (по L. Dahan с соавт., 2007).
креплением (поеданию крысой вкусной пищи, рис. 1.14, b,d). Именно
такие вспышки сопровождаются массивным выбросом дофамина в си-
наптические щели и межклеточное пространство.
Иммуногистохимическое исследование экспрессии c-Fos белка
дофаминергическими нейронами головного мозга крыс показало,
что нейроны VTA, в отличие от SNpc, увеличивают свою активность
при «отдаче» быстрого сна после его 2-суточной депривации.
Недавнее исследование, проведенное в лаборатории П.-Э.Люппи, однако,
не выявило изменений Fos-экспрессии в областях А9 и А10 (SNpc/
VTA и vPAG) во время восстановительного сна («отдачи») после 3-су-
51

Общая сомнология
точной депривации быстрого сна или 3-часового пребывания в
бодрствовании в сенсорно обогащенной среде. Было обнаружено лишь
небольшое повышение активности группы дофаминергических
нейронов, расположенных в каудальном отделе гипоталамуса (АН).
Кроме того, было отмечено повышение количества Fos-иммунореактив-
ных дофаминергических клеток, локализованных в zona incerta (A13).
Однако те же авторы отмечают, что c-Fos метод не является надежным
маркером активации нейронов (2010-2011).
Разрушение дофаминергических нейронов vPAG у крыс приводит
к увеличению продолжительности медленного и парадоксального
сна за счет снижения суммарного времени бодрствования, что
позволило также отнести их к системе поддержания бодрствования.
Более того, у мышей, нокаутных по гену дофаминового переносчика,
с увеличенным содержанием внеклеточного дофамина, наблюдается
повышенная представленность бодрствования и пониженная —
медленного сна (примерно на 1/5) в светлый (неактивный) период суток
по сравнению с гетерозиготными и контрольными (немутантными,
wild-type) животными.
Надо сказать, что в этих работах для депривации быстрого сна
авторы использовали разработанный в свое время в лаборатории
М. Жуве метод «малых площадок». Хорошо известно, однако, что
этот поведенческий метод, хотя и прост в использовании,
вызывает не только эффективное подавление быстрого сна, но и
значительное снижение медленного, а также сильный эмоциональный стресс
у подопытных животных (мышей, крыс, кошек), вызванный страхом
упасть в воду во время сна. Недаром он был назван известным
патофизиологом Ф.З. Меерсоном методом «стресса по Жуве»! При этом
происходит взаимодействие стресса и депривации сна и
формирование особого фенотипа, сохраняющегося на протяжении, по крайней
мере, первых суток после завершения депривации. Все это делает
данную методику неадекватной для изучения эффектов избирательного
лишения быстрого сна «в чистом виде», а результаты, полученные
с ее помощью, — неинтерпретируемыми. Для изучения эффектов
депривации быстрого сна уже давно разработаны иные, гораздо более
«деликатные» методы (Ковальзон В.М., 2011).
Какова же роль повышенного уровня дофамина в быстром сне?
Обобщая свои наблюдения за больными с различными
неврологическими нарушениями, британский нейропсихолог Марк Солмс писал
о том, что у многих больных с поражениями ствола объективно
регистрируемое подавление быстрого сна не сопровождается
исчезновением субъективно переживаемых сновидений. Наоборот, полное
выпадение отчетов о сновидениях отмечается у тех больных, у
которых поражения находятся в области, казалось бы, никакого отноше-
52

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
ния к регуляции быстрого сна не имеющей, — вентромезиального
лобного белого вещества. Однако именно в этой области проходит
проекционный дофаминергический путь от VAT/SNpc к прилежащим
ядрам перегородки (NAcc) и далее — к лобной коре (FC, рис. 1.13).
Эта же область оказывается разрушенной при фронтальной
лейкотомии, после которой у больных исчезают галлюцинации, бред, а заодно
и сновидения.
Наряду с нейрохирургическими, были получены и
психофармакологические доказательства важнейшей роли дофаминергической
системы головного мозга в возникновении сновидений. Хорошо
известно, что шизофреническая симптоматика связана с избыточной
продукцией мозгового дофамина (наряду со снижением выброса глу-
тамата, норадреналина и серотонина) и лечится подавлением
дофаминергической передачи с помощью галоперидола и других антип-
сихотиков, подавляющих сновидения. Наоборот, недостаточность
дофаминергической передачи, характерная для болезни Паркинсона
и вызывающая двигательные нарушения, лечится агонистами
дофамина (леводопой), прием которых, судя по отчетам больных, резко
активирует переживание ими сновидений.
Таким образом, согласно точке зрения Солмса, быстрый сон и
сновидения — явления связанные, в норме протекающие
одновременно, но отнюдь не тождественные. Это коренным образом расходится
с классической гипотезой М. Жуве, разработанной еще в 1960-е годы
и представленной им не только в научной и научно-популярной, но и
в художественной литературе1. Если быстрый сон связан с
активацией ромбэнцефалических и гипоталамических структур,
использующих в качестве нейропередатчиков глутамат, ацетилхолин, ГАМК
и МКГ, то материальная основа переживания сновидений, по Солмсу,
состоит в активации дофаминергических структур среднего и
переднего мозга.
Современные представления о природе сновидений,
сформировавшиеся в последнее десятилетие XX - первое десятилетие XXI века,
в частности так называемая «нейрокогнитивная» теория сновидений
(Domhoff G., 2009 — см.: Kryger Μ. с соавт., 2011), исходят из того, что
сами по себе сновидения не имеют адаптивной функции. Они
возникают в «точке пересечения» двух могучих ветвей эволюционного
древа — эволюции мышления (в особенности формирования сложных,
четырехмерных зрительных образов) и эволюции цикла
«бодрствование-сон» как своеобразный «естественный эпифеномен». Состояние
мозга, субъективно воспринимаемое нами как ярко эмоционально
окрашенные сновидения, возникает всякий раз при возникновении
1 Жуве М. Замок снов. Фрязино: Век 2,2006. 320 с; Жуве М. Похититель снов. М.: Время, 2008.315 с.

Общая сомнология
следующих условий: 1) наличия интактных и полностью созревших
нейронных ансамблей, необходимых для реализации процессов,
субъективно воспринимаемых как сновидения; 2) достаточно
высокого уровня кортикальной активации; 3) отключения от внешних
стимулов; 4) потери сознательного самоконтроля, т.е. подавления
когнитивной «эго-системы». Нейронные ансамбли сновидений,
судя по результатам функционального нейросканирования, включают
в себя лимбические, паралимбические и ассоциативные отделы коры,
но не включают префронтальную, сенсомоторную и первичную
зрительную кору. В бодрствовании первичная сенсорная коры является
источником информации о внешнем мире, а префронтальная кора
интегрирует входящую сенсорную информацию с процессом
принятия решений. Такие возникающие «усеченные» нейронные ансамбли
функционируют как замкнутые петли, генерирующие процесс,
субъективно воспринимаемый как сновидения. Эти ансамбли
формируются еще на фоне медленного сна, но тогда не хватает того уровня
кортикальной активации, который достигается в быстром сне, когда
отсутствие аминергической активации мозга с лихвой
компенсируется тонической глутамат- и холинергической и фазической дофами-
нергической активацией.
Подтверждением интенсивных психических процессов,
происходящих в быстром сне, служит и обнаруженный в свое время М. Жу-
ве с соавт. и затем детально исследованный Э. Моррисоном с соавт.
феномен демонстрации переживаемых сновидений подопытными
кошками и крысами с особыми точечными разрушениями в области
холинергического «центра быстрого сна», снимающими спинальное
торможение в этом состоянии. Неадекватные включения этого
«центра» действительно имеют место при некоторых видах патологии
(нарколепсия, расстройство поведения в быстром сне и др.).
Резюмируя, можно сказать, что дофаминергические нейроны
связаны с регуляцией цикла «бодрствование-сон» главным образом тем,
что участвуют в поддержании эмоциональных проявлений
бодрствования и быстрого сна.
Заключение
Таким образом, из всего вышеизложенного можно сделать вывод,
что в настоящее время (2015 год) происходит третий этап изучения
ретикулярной активирующей системы (РАС) головного мозга. Первый
этап начался с ее открытия Мэгуном и Моруцци и изучения с
помощью тогдашних методов раздражения и разрушения у кошек, главным
образом в острых опытах. В итоге было сформулировано
представление о «диффузной» и «неспецифической» РАС ствола. Второй этап
54

Глава 1. Нейрофизиология и нейрохимия сна
был связан с использованием более тонких нейрофизиологических
и гистохимических методов, главным образом на хронически
прооперированных свободно подвижных кошках и крысах. В результате
к 2010 г. возникло представление об иерархически организованной
системе «центров бодрствования», находящихся на всех уровнях
мозговой оси — от продолговатого мозга до префронтальной коры —
и выделяющих все известные низкомолекулярные нейромедиаторы
(глутамат, ацетилхолин, мозговые амины, ГАМК). Центральную роль
в этой сложной системе играют нейроны латерального гипоталамуса,
выделяющие пептид орексин/гипокретин, и туберомамиллярного
ядра заднего гипоталамуса, выделяющие гистамин.
К настоящему времени в результате применения оптогенетичес-
ких и хемогенетических методов, функционального нейросканирова-
ния высокого разрешения, прижизненной двухлучевой микроскопии
и других фантастически виртуозных методов XXI века,
вышеизложенная схема вновь подвергается пересмотру. Была открыта и
детально описана глутаматергическая активирующая система, идущая
«вентральным» путем от ростральной области моста к базальным ядрам
переднего мозга и оттуда — к новой и древней коре. Видимо, именно
она вызывает реакцию пробуждения и поддерживает кору в
состоянии тонической деполяризации в бодрствовании и быстром сне, в то
время как активность всех прочих «центров бодрствования»
является лишь следствием активации коры. В этой связи вновь возникает
вопрос о специфике активации мозга в быстром сне — в чем она
заключается, если в обоих случаях задействована, по сути, одна и та же
РАС, а «молчание» аминергических систем в быстром сне является его
следствием, а не причиной?
Неизвестной, по сути, остается и регуляция медленного сна. Как
осуществляется взаимодействие медуллярного с гипоталамическим
его «центрами», если между ними нет анатомической связи? Какова
роль дорсального («классического») пути ствол-таламус-кора у
модельных животных и у человека?
Необходимо отметить, что все эти поразительные открытия
последних лет — глутаматергическая активирующая система,
медуллярный центр медленного сна, новая схема регуляции быстрого сна
и гипотеза «двойного гипоталамического переключателя» (Коваль-
зон В.М., 2011; Левин Я.И. и Полуэктов М.Г., 2013) были выполнены,
по сути, в одной и той же лаборатории Клиффорда Сейпера в Гарварде
(при участии «дочерних» лабораторий М. Жуве в Лионе, руководимых
Ж.-Ш. Лином и П.-Э. Люппи). Все это делает К. Сейпера, несомненно,
крупнейшим сомнологом-экспериментатором начала XXI века.
55

Общая сомнология
Глава 2
Формирование цикла
«бодрствование-сон»
в фило- и онтогенезе позвоночных
ГА. Оганесян, Е.А. Аристакесян, И.В. Романова, СИ. Ватаев
К 90-летию основателя отечественной эволюционной
соынологии, заслуженного деятеля науки РФ,
лауреата премий им. И. П. Павлова и Л. А. Орбели
проф., д-ра биол.наук И. Г. Кармановой
Введение
Многие формы поведения живых организмов повторяются через
регулярные промежутки времени и являются проявлениями
биологических ритмов. Последние могут быть внутрисуточными,
околосуточными (циркадианными), лунными, сезонными и другими
и проявляться на клеточном, органном и организменном уровнях.
Суточные ритмы изменений метаболизма, развития и деления
клеток присутствуют даже у бактерий. У многоклеточных животных,
включая человека, существует несколько десятков функций,
имеющих внутрисуточные и околосуточные ритмы изменений активности:
выброс гормонов, функционирование различных отделов головного
мозга, работа печени, желудочно-кишечного тракта и др. Таким
образом, внутри клеток живых организмов работают внутренние часы,
имеющие в своей основе генетическую природу.
Одним из важнейших показателей функционирования живого
мира является цикл «активность-покой». Ритмы активности и покоя —
основные и универсальные ритмы суточной периодики в биосфере.
При этом активность проявляется в виде интенсивного контакта
с факторами внешней среды и характеризуется высокой двигательной,
метаболической и вегетативной активностью, тогда как покой —
сравнительно бездеятельное состояние, характеризующееся почти полным
отсутствием движений, резким угнетением контакта с внешней
средой, сниженным уровнем вегетативной и метаболической активности.
Переходы активности в покой и наоборот происходят
периодически под влиянием внешних и внутренних факторов. При этом важно
заметить, что у простейших, грибов и растений в качестве клеток,
несущих генетическую информацию о циркадных ритмах, так называе-
56

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
мых «клок-клеток» (англ. clock — часы), может выступать любая клетка.
С развитием гормональной, нейросекреторной и нервной систем у
животных появляются центры, способные не только поддерживать
временные ритмы организма, но и, что особенно важно, контролировать
постоянство этих ритмов, координируя их деятельность в зависимости
от изменений окружающей среды. Особенно большое значение это
имеет для теплокровных животных с их узким диапазоном температурных
и гомеостатических колебаний и необходимостью жесткого контроля
поддержания постоянства внутренней среды. Таким образом, у
высокоорганизованных организмов в связи с появлением у них
координирующих систем можно говорить о появлении бодрствования и снопо-
добных состояний (или сна) как циклически повторяющихся состояний
активности и покоя, т.е о появлении цикла «бодрствование-сон» (ЦБС).
В 1906 г. В.В. Битнер дала следующее определение: «Сон —
состояние, при котором сознание почти вовсе бездействует, благодаря чему
прекращаются деятельность воли и произвольные движения,
способность восприятия внешних впечатлений ослабевает, а растительные же
процессы (дыхание, пищеварение, обмен веществ, выделение) и
рефлекторные и автоматические акты продолжаются, но в более слабой
степени; представления, возникающие вследствие внешних
впечатлений, внутренних ощущений и по законам ассоциации, отличным
от бодрственного состояния, следуют одно за другим. Физиологическое
значение сна — пополнить вещественные затраты, сделанные во время
бодрствования, и окислить, разрушить и выделить продукты
усталости, накопившиеся во время бодрствования. Состояние сна присуще
всему животному царству; потребность во сне тем больше, чем выше
в интеллектуальном отношении животное». В этом определении наше
внимание привлекла заключительная часть. Если первое ее положение
о том, что «состояние сна присуще всему животному царству» нашло
свое подтверждение, то второе весьма дискутабельно.
Вопросам становления и развития ЦБС за последние сто лет
уделялось много внимания. Этому способствовало появление объективных
электрографических методов изучение сна в клинических и
экспериментальных исследованиях. Благодаря этим методам были выявлены
фазы и стадии сна у животных и человека. Значительный вклад в
решение этих вопросов внесла основоположник отечественной
эволюционной сомнологии И.Г. Карманова.
Циклы «активность-покой» и «бодрствование-сон»
в животном мире
Наличие циклов «активность-покой» и «бодрствование-сон» —
это своеобразный «периферический» эффект работы молекулярно-
57

Общая сомнология
генетических механизмов регуляции суточных биологических ритмов
животных. Чередование активности и покоя присуще как
беспозвоночным, так и позвоночным животным. Продолжительность
периодов чередования активности и покоя варьирует от нескольких минут
до нескольких часов в зависимости от вида животного и характера его
жизнедеятельности. Чаще всего эти реакции оказываются
приспособленными к чередованию ночи и дня, к сезонным циклическим
изменениям окружающей среды. Указанные сезонный и циркадианный
(суточный) ритмы поведения у всех животных генетически прочно
зафиксированы и определяются функционированием внутренних
клеточных или организменных «циркадианных часов», периодически
переводящих их из активного состояния в пассивное бездеятельное
состояние и наоборот.
Исследования циклов «активность-покой» беспозвоночных
поставили вопрос: можно ли считать гомологичными состояния
активности и покоя беспозвоночных и бодрствования и сна позвоночных.
Общепринятым является представление о том, что сон -
состояние, характеризующееся шестью основными признаками:
• обратимостью;
• отсутствием физической активности;
• повышением порогов реакции на экстрарецептивные
раздражители;
• стереотипной позой;
• циркадианной организацией ЦБС;
• специфической локализацией процесса сна в определенное время
суток.
Для более широкой идентификации состояний бодрствования
и сна у позвоночных И.Г. Карманова дополнительно использовала
следующие признаки:
• положение и движения глазных яблок;
• состояние тонуса скелетных мышц;
• частоту сердечного ритма и дыхания;
• характер изменений электрической активности разных отделов
головного мозга;
• присутствие или отсутствие двигательных автоматизмов;
• наличие эффектов отдачи после длительного лишения (деприва-
ции) состояний сна или покоя.
На основании применения вышеназванных критериев можно
утверждать, что покой беспозвоночных вполне сопоставим со сном
млекопитающих. Тем не менее следует подчеркнуть, что у
беспозвоночных, которые имеют более примитивный уровень развития
нервной системы, цикл «активность-покой» разворачивается благодаря
координированному функционированию внутренних циркадианных
58

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
часов. При этом покой развивается вследствие перевода организма
в бездеятельное состояние, что, в конечном счете, способствует
энергосбережению. У теплокровных же сон связан не только с
пассивным энергосбережением. У них во время сна активируются процессы
восстановления во всем организме, особенно в центральной нервной
системе (ЦНС), о чем могут свидетельствовать увеличение синтеза
рибонуклеиновых кислот (РНК) и белков. Эти активные репаратив-
ные восстановительные реакции оказались присущими также сну
холоднокровных позвоночных.
Различие между сном и простым покоем — важнейший вопрос,
решение которого необходимо для определения сна. Всемирная
ассоциация Обществ по изучению сна поставила вопрос о разделении
понятий «покой-активность» и «сон-бодрствование» и
рекомендовала считать, что понятие «сон» и «бодрствование» связаны с развитием
ЦНС, формированием гормональной системы и наличием
теплокровности. Таким образом, в настоящее время большинство зарубежных
сомнологов считают, что только в отношении теплокровных
позвоночных можно говорить о полноценном сне и бодрствовании. При
этом у холоднокровных позвоночных, несмотря на наличие у них
головного мозга, существуют лишь отдельные, поведенческие и сомато-
вегетативные признаки сна. Только постепенная эволюция и
усложнение структур головного мозга способствует усложнению структуры
сна. Таким образом, неподвижность и энергосбережение - наиболее
древние универсальные признаки покоя (сна) для всего живого мира.
С определением сна по Битнер хорошо перекликается
современное определение, данное через 60 лет И.Г. Кармановой. «Сон —
жизненно важное биологическое состояние, являющееся одной из форм
адаптивного пассивно-оборонительного поведения, которое
характеризуется низким уровнем взаимодействия (восприятия и реакции)
с внешней средой, подчинено суточной цикличности освещенности,
способствует восстановлению, нормализации и развитию
физиологических и психических ресурсов организма. Будучи универсальным
биологическим явлением, сон изменяется и усложняется по мере
эволюции животного мира и усложнения ЦНС животных». На наш
взгляд, это определение сна является более общим для всего
животного царства. Исходя из этого определения, ЦБС можно считать
более частным, специализированным проявлением цикла
«активность-покой», присущим ограниченному классу животных: высшим
насекомым и позвоночным, особенно теплокровным позвоночным.
ЦБС — эволюционно более молодое приобретение, характерное для
позвоночных животных, и в его сферу оказываются вовлеченными
важнейшие гомеостатические процессы и практически все
функциональные системы организма (нервная, терморегуляторная, гормо-

Общая сомнология
нальная, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная,
иммунная системы, системы обмена веществ и др.).
Эволюционный подход к изучению цикла
«бодрствование-сон»
Начало эволюционного анализа функций было заложено еще
в 80-х годах XIX века. В основу подобного подхода легли взгляды
основоположника эволюционной неврологии английского невролога
Дж. Джексона. Он показал, что возникающие в процессе эволюции
позвоночных различные анатомо-физиологические уровни в ЦНС
подчиняются соответствующим более дифференцированным, эво-
люционно молодым уровням. На основании анализа возникновения
патологических рефлексов в двигательной сфере Джексон впервые
сформулировал положение о «диссолюции» (функциональном
распаде уровней интеграции ЦНС) — когда при поражениях
корковых отделов ЦНС проявляются признаки фило- и онтогенетически
более рано созревающих систем координации двигательных актов.
Эти представления получили развитие у отечественных неврологов:
М.И. Аствацатурова, М.Б. Кроля, С.Н. Давиденкова и др.
Эволюционная физиология стала новым направлением
физиологии, которое позволило проследить за историческим развитием тех
или иных функций. Основные положения этой области физиологии
были изложены К. Люкасом еще в 1909 г. Как и Джексон, Люкас считал
важным привнесение эволюционных взглядов Ч. Дарвина в
физиологию. Эволюционная физиология как новое научное направление
получила свое самостоятельное место в системе физиологических наук
благодаря академику Л.А. Орбели, который четко сформулировал ее
цели, задачи и методы исследования. Его заслуга заключается в том,
что он выделил в качестве целей познание закономерности эволюции
функций (т.е. что наблюдается), и законов функциональной эволюции
(т.е. движущие силы эволюции функций). Достижение поставленных
целей Л.А. Орбели видел в применении специальных методов
исследования: сравнительно-физиологического, онтогенетического,
экспериментальных воздействий, использование клинического материала.
Эти положения Л.А. Орбели легли в основу изучения И.Г. Кармановой
эволюции ЦБС. Сравнительно-физиологический подход при
изучении сна у представителей разных классов позвоночных с
использованием одних и тех же методических приемов и инструментальных
подходов позволил ей высказать гипотезу об эволюционном развитии сна
в подтипе позвоночных. Эти исследования базировались на анализе
наиболее общих для всего подтипа позвоночных
электроэнцефалографических (ЭЭГ), поведенческих и соматовегетативных показателей.
60

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
ЭЭГ-показатели являются важнейшими при изучении сна,
поскольку все изменения поведенческих и соматовегетативных
показателей во время сна и бодрствования обеспечиваются в основном
динамическими сдвигами в активности ЦНС. Развитие ЦНС в
подтипе позвоночных является определяющим фактором для развития
сна: развитие электрической активности мозга в восходящем ряду
позвоночных отражает развитие фаз и стадий ЦБС. Вместе с тем
поведенческие и соматовегетативные признаки, характеризующие
бодрствование и сон, также являются одними из наиболее общих
показателей, позволяющих оценить функциональное состояние животного
независимо от уровня его развития. К числу поведенческих
признаков можно отнести наличие и отсутствие двигательной активности,
позу животного, состояние глазной щели, изменения порогов
поведенческой реакции на внешние раздражения. В качестве
соматовегетативных показателей при изучении сна оценивают состояние тонуса
скелетных мышц, колебания частоты и регулярности ритма дыхания
и сердечных сокращений, изменения температуры тела и мозга и ряд
других реакций, которые имеют определенную суточную
ритмическую организацию и характеризуют функциональное состояние
животного. Все перечисленные показатели, включающие электромио-
грамму (ЭМГ), электроокулограмму (ЭОГ), кардиограмму (ЭКГ) и др.,
регистрируются при сомнологических исследованиях наряду с
записью ЭЭГ на электрополиграммах.
Эволюционные аспекты изучения цикла «бодрствование-сон»
Феноменология цикла «активность-покой» беспозвоночных
Внутренние часы обнаружены у всех представителей животного
мира. Появление новых технических возможностей и методик
регистрации суточного цикла поведения беспозвоночных позволило
подтвердить наличие у них четко выраженной суточной периодики
состояний покоя и активности.
Так, многощетинковый червь пескожил, живущий в песчаной
норе, каждые 6-7 мин совершает движения, сходные с теми, которые он
обычно совершает во время питания. Однако, как оказалось, не всегда
эти движения связаны с приемом пищи. Иногда подобные движения
возникают и в периоды отсутствия каких-либо внешних или
внутренних физиологических мотивационных стимулов. Было высказано
предположение, что указанный ритм двигательной активности червя
регулируется пейсмекерным механизмом, расположенным в глотке,
откуда стимулы, распространяясь вдоль тела животного по брюшной
нервной цепочке, вызывают двигательную реакцию. Это свидетельс-
61

Общая сомнология
твует о том, что допозвоночные, имеющие примитивный уровень
развития нервной системы, обладают определенными поведенческими
характеристиками покоя и активности.
Первые данные о феноменологии и временных параметрах
суточного цикла «активность-покой» у насекомых были опубликованы
в работе Кэмбелла и Тоблер. Этими исследователями у тараканов
было обнаружено девять функциональных состояний: пять,
относящихся к бодрствованию, а четыре — к покою. Состояния активности этих
животных проявлялись в начале темного времени суток, а покоя —
в светлое время. Покой выделяли на основании позы таракана,
повышенного порога поведенческой реакции на внешнюю стимуляцию
и характерного ответа на 6-часовое лишение покоя, которое
вызывало у животных явление «отдачи» в виде учащения эпизодов покоя
и заметного сокращения латентных периодов их возникновения.
У насекомых (дрозофилы, пчелы) удалось выделить ряд нейроме-
диаторных веществ (дофамин, серотонин, орексин), которые
участвуют в регуляции суточного цикла поведения этих беспозвоночных
таким же образом, как это происходит у позвоночных. Для того
чтобы оценить регуляторное значение того или иного нейромедиатора,
в исследованиях были широко использованы нокаутные насекомые-
мутанты, у которых отсутствовал какой-либо из вышеназванных ней-
ромедиаторов. При этом у животных обнаруживали такие же
изменения временных параметров покоя и активности, какие выявляются
у соответствующих нокаутных млекопитающих. Кроме этого, было
показано, что депривация (лишение) покоя у дрозофил, пчел,
тараканов и других насекомых вызывает выраженную реакцию «отдачи
покоя-сна», т.е. увеличение представленности этого состояния в пос-
тдепривационный период.
Для оценки нейрофизиологических характеристик покоя и
активности у дрозофил была осуществлена также регистрация
электрической активности структур «мозга» насекомого. Было установлено,
что в протоцеребруме дрозофилы при переходе в состояние покоя
наблюдается отчетливое снижение количества остроконечных,
быстрых спайкоподобных колебаний, которые обычно регистрировались
у этих животных в состоянии бодрствования (активности). На
фоне пролонгированного покоя (более 5 мин) отмечалось заметное
повышение порогов поведенческих реакций насекомого на внешние
раздражения и четко выраженное снижение суммарной мощности
электрограммы (ЭГ) протоцеребрума. В этом состоянии мощность
медленных (до 3 Гц) d-колебаний в спектрах ЭГ протоцеребрума
умеренно доминировала над более высокочастотными (свыше 10 Гц)
составляющими, тогда как в периоды активности мощность
высокочастотных волн вдвое превосходила мощность медленных колебаний.
62

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Наблюдаемые электрографические показатели активности мозга
дрозофил в определенной мере сходны с параметрами ЭЭГ-активности
стволовых областей позвоночных во время их сна. Изложенные
факты перекликаются с нашими данными о характере изменений ЭЭГ
в цикле «бодрствование-протосон» рыб и амфибий, на которых мы
остановимся ниже.
Феноменология бодрствования и сноподобных состояний холоднокровных
позвоночных
Сравнительно-физиологические исследования активности и
покоя проводились в нашей лаборатории на следующих представителях
холоднокровных позвоночных: рыбы (карликовый сомик, кефаль,
морской налим, хвостокол, скорпена), амфибии (травяная и озерная
лягушка, жаба), рептилии (болотная и степная черепахи, варан,
безногая ящерица желтопузик). Результаты этих исследований позволили
придти к выводу о том, что формы покоя холоднокровных можно
рассматривать в качестве функциональных гомологов сна теплокровных,
а также таких пассивно-охранительных форм поведения
млекопитающих, как спячка и стресс-реакция. На основании выявленной
гомологии покоя холоднокровных и сна теплокровных И.Г. Карманова
предложила гипотезу о возможных эволюционных путях развития
пассивно-охранительных форм поведения в подтипе позвоночных:
первый этап — протосон, или первичный сон рыб и амфибий, второй
этап — промежуточный сон рептилий и третий этап — медленновол-
новый сон птиц и млекопитающих (рис. 2.1). Рассмотрим подробно
факты, которые послужили основой для данной гипотезы.
В суточной периодике поведения рыб и амфибий наблюдаются
состояния активного и пассивного бодрствования и три формы покоя,
на фоне которых животные неподвижны и практически не реагируют
на внешние раздражители. При этом у рыб в состоянии
бодрствования частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет 42-84 в
минуту, у лягушек — 34-40 в минуту. В состоянии покоя ритм сердечных
сокращений становится асимметричным, его частота снижается,
составляя у рыб до 8-15 в минуту, а у лягушек — 8-13 в минуту. Для
каждой из трех форм покоя характерен свой тип мышечного тонуса,
и по его характеру выделено три типа обездвиженности (рис. 2.2).
Дневная форма обездвиженности — покой по типу каталепсии, или
покой-1 (П-1), для которого характерен пластический тонус
скелетных мышц. Сумеречная форма обездвиженности — покой по типу
кататонии, или покой-2 (П-2), протекающий с ригидным кататони-
ческим тонусом. Ночная форма обездвиженности — покой по типу
катаплексии, или покой-3 (П-3), для которого характерен сниженный
мышечный тонус или его полное отсутствие.
63

Общая сомнология
Эти три типа обездвиженности И.Г. Карманова рассматривала как
первичный сон, или протосон позвоночных, и считала, что только
покой по типу катаплексии (П-3) можно рассматривать как
функциональный гомолог медленноволнового сна теплокровных позвоночных.
Анализ электрической активности среднего и переднего мозга рыб
и амфибий показал, что у рыб (карликовый сомик) и амфибий
(травяная и озерная лягушки, жаба) при переходе от бодрствования к по-
Стресс-реакция
τ
Животный гипноз
Стресс-реакция ι
л^—η—
, 1 \2
III этап (птицы, млекопитающие)
Переходные
гипнотические фазы
L "I
] МФС 1 БФС ι[
1
II этап (рептилии)
Зимняя спячка
,
Ί1
Обездвиженность Обездвиженность I Промежуточный I ДПА и
типа каталепсии типа каталепсии сон ι
Стресс-реакция
\ ^ Λ ^
\1
г
N. \
N
I этап (рыбы, амфибии)
Сумеречная,
типа катато-
нии + ДПА
Гипноз
Л
Бодрствование
Пассивно охра
нительные
формы поведения
Сон
Рис. 2.1. Возможные эволюционные пути развития пассивно-охранительных
форм поведения в подтипе позвоночных. Современный взгляд на гомологию
сна, спячки, стресс-реакции. 1 — неспецифические компоненты стресс-реакции,
2 — специфические компоненты стресс-реакции. Вертикальная линия отделяет
бодрствование от сна и переходных гипнотических фаз. Горизонтальными
линиями выделены 3 этапа развития сна: от состояния обездвиженности типа
катаплексии и неконсолидированных в единую фазу признаков активации —
древнего паттерна активации (ДПА) рыб и амфибий, через промежуточный сон
и ДПА рептилий до истинных медленноволновой (МФС) и быстроволновой (БФС)
фаз сна птиц и млекопитающих.
64

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
ЦБС травяной лягушки
%
60
50
40
30
0 L
День Ночь
ЦБС крысы
%
70
ι
60
ι, ,
50
Μ
40
Μ
30
20
10
о I I
День Ночь
Рис. 2.2. Временные характеристики цикла «бодрствование-сон» (ЦБС)
в течение суток у разных представителей позвоночных. Π-Ί — покой по типу
каталепсии; П-2 —покой по типу кататонии; П-3 — покой по типу катаплексии,
П-3, промежуточный сон рептилий; МФС — медленноволновая фаза сна,
БФС — быстроволновая фаза сна млекопитающих.
кою происходит постепенное снижение амплитуды ЭГ. При этом самая
низкая амплитуда ЭГ регистрируется в состоянии П-3. В состоянии
П-1 в спектрах ЭГ среднего и переднего мозга превалируют колебания
частотой 2,0-4,5 и 7-12 Гц. Для состояния П-2 характерно
доминирование на ЭГ волн q-диапазона — 4,5-5,5 Гц. В состоянии П-3 в спектрах
мощности ЭГ доминируют колебания d-диапазона (0,5-1,5 Гц).
Иногда на фоне состояний П-2 и П-3 на ЭГ переднего и среднего
мозга рыб и амфибий появлялись высокоамплитудные
остроконечные одиночные волны амплитудой 60-80 мкВ, которые исчезали
сразу после естественного или искусственно вызванного пробуждения
животных. Спектральный состав ЭГ мозга при появлении этих волн
соответствовал спектрам бодрствования животных, что указывало
на активационный характер этих электрографических феноменов.
ЦБС ящерицы желтопузика
ЦБС степной черепахи
%
%
90 г
80 l·
70 Г
60 Ь
50 Г
40
30 Г
20 Г
10 г
0
ι—ι
День Ночь
ЦБС человека
%
100 г
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
О
■
ш
1 lP
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
"
Ί
День
л_
Ночь
Бодрствование
П-1
П-2
П-3 Промежуточный сон МФС
БФС
День
Ночь
65

Общая сомнология
Указанный тип ЭГ-активации в 4-5% случаев сопровождался
эпизодическими повышениями мышечного тонуса, взрывами фазичес-
ких движений и учащениями сердечного и дыхательного ритмов. Все
это позволило рассматривать указанные проявления активации как
«древний паттерн активации» (ДП А). И у рыб, и у амфибий чаще всего
ЭГ и соматовегетативные признаки активации оказывались
диспергированы по всему течению протосна. Было высказано предположение,
что функциональная роль этих активаций состоит в регуляции
глубины сноподобного покоя. Об этом свидетельствует тот факт, что
эпизоды ДПА чаще всего возникали в периоды перехода животных
из более глубокой формы покоя (П-3) к более поверхностным (П-2,
П-1) или в периоды к перехода из состояний покоя к бодрствованию.
Рептилии представляют следующую ступень развития
позвоночных. В связи с усложнением ЦНС у них происходит прогрессивное
развитие как бодрствования, так и пассивно-охранительных форм
поведения. В дневное время суток у изученных представителей
рептилий кроме бодрствования была зарегистрирована форма покоя,
протекающая с пластическим тонусом скелетных мышц (П-1) (рис. 2.2).
Данное состояние типа каталепсии по своим поведенческим, ЭГ и со-
матовегетативным показателям совпадало с характеристиками
состояния обездвиженности типа каталепсии у рыб и амфибий,
существенно отличаясь от бодрствования и сна. У болотных черепах его доля
составляла около 35%, у степных черепах — 28%, у желтопузика —
10% суточного поведения.
У представителей рептилий также регистрировалось состояние
обездвиженности по типу кататонии — покой, протекающий с
ригидным мышечным тонусом (П-2). Его доля в суточном цикле
животных оказалась значительно меньше. Так, у болотных черепах она
составляла 7-8%, у желтопузика — 6%, у степной черепахи — 3-4%
всего времени суток. Следует подчеркнуть, что как
соматовегетативные, так и ЭГ-признаки, особенно распределения мощности волновых
компонент ЭГ переднего мозга по спектру частот, у исследованных
нами рептилий в периоды П-2 совпадали с таковыми у амфибий,
находящихся в состоянии обездвиженности типа кататонии.
В темное время суток в поведении рептилий доминировало
состояние «сна» — сноподобный покой, сравнимый с состоянием
обездвиженности по типу катаплексии рыб и амфибий. В этом
функциональном состоянии, которое было названо «промежуточной формой
сна», у всех изученных видов рептилий можно было наблюдать
снижение сердечного и дыхательного ритмов, тонуса скелетных мышц,
амплитуды ЭГ дорсальной и гиппокампальной коры до 60-80 мкВ,
увеличение количества медленных волн. В спектрах мощности ЭГ
переднего мозга при этом значительно возрастала мощность d-волн
66

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
(рис. 2.3). Таким образом, по частотному составу ЭГ сон рептилий
уже имеет много общего с медленноволновой фазой сна (МФС) птиц
и млекопитающих. Однако, несмотря на появление у рептилий
прогрессивных признаков сна, проявляющихся в виде увеличения уровня
синхронизации, эту форму «сна» еще нельзя в полной мере считать
медленноволновым сном. Как известно, основной системой,
генерирующей медленноволновую активность в МФС млекопитающих,
служит таламус. По данным М.Г. Белеховой, таламус черепах достигает
более высокого уровня развития по сравнению с амфибиями, однако
его ядерные образования еще недостаточно сформированы. Кроме
того, у рептилий еще слабо выражены проекционные корковые и ги-
поталамические поля. В связи с этим сон рептилий рассматривается
как промежуточный, переходный этап в эволюционном развитии сна
от «покоя-сна» рыб и амфибий к истинному сну млекопитающих.
Травяная лягушка
ωΕ (ω)
0.8
Степная черепаха
Крыса линии Вастар
8 12 16 20
Простосон (П-3)
8 12 16 20
Промежуточный
(ближе к П-3)
8 12 16 20
Сон
(ближе к ФМС)
4 8 12 16 20
Медленноволновая фаза
сна (МФС)
ωΕ(ω)
0.8
0,4
0.2
8 12 16 20
8 12 16 20
8 12 16 20
8 12 16 20
Древний паттерн активации
(ДПА)
Древний паттерн активации Древний паттерн активации
(ДПА) (ДПА)
Быстроволновая фаза сна (БФС)
Рис. 2.3. Спектральные характеристики электрограмм переднего мозга у разных
представителей позвоночных, находящихся в состояниях, гомологичных
медленноволновой (МФС, верхний ряд) и быстроволновой (БФС, нижний ряд) фазам
сна. По оси абсцисс — частота в логарифмическом масштабе, по оси ординат—
произведение функции спектральной плотности электрографического сигнала
на среднюю частоту каждого диапазона. Сплошная линия — примордиальный гиппокамп
у травяной лягушки и ящерица желтопузика, гиппокампальная кора у степной черепахи
и дорсальный гиппокамп у крысы, пунктирная линия — общая кора у степной черепахи
и соматосенсорная кора у крысы.
67

Общая сомнология
У рептилий промежуточный сон имеет монофазный характер, и на
его фоне на ЭГ дорсальной и гиппокампальной коры проявляются
эпизоды одиночных остроконечных волн амплитудой 80-130 мкВ,
продолжительностью 100-120 мс, которые имеют сходство с проявлениями
активации мозга на фоне ДПА у рыб и амфибий. Часто эти волны
возникали пачками в виде выраженной гиперсинхронизации
высокоамплитудных а- и b-волн. ЭГ-признаки ДПА у рептилий чаще всего возникали
во время промежуточного сна в периоды резкого угнетения амплитуды
ЭГ переднего мозга. Сразу после появления эпизодов ДПА происходило
восстановление амплитуды суммарной электрической активности
общей и гиппокампальной коры. Заметим, что в 25-45% случаев указанная
ЭГ-активация мозга совпадала с эпизодами учащения сердечного ритма,
дыхания и повышения мышечного тонуса. Иногда при этом у животных
отмечали роющие движения передних конечностей. Глаза животного
в периоды проявления ДПА были закрыты, а пороги «поведенческого
пробуждения» повышены. На ЭОГ в эти периоды часто
регистрировались медленные движения глазных яблок. Анализ спектрального состава
ЭГ общей и гиппокампальной коры во время эпизодов ДПА обнаружил
полное его соответствие спектрам бодрствования: высокую
представленность волн в диапазоне b-колебаний (выше 13 Гц).
Следует заметить, что ЭГ-характеристики ДПА рептилий
отличались от низкоамплитудной десинхронизированной ЭЭГ-активации
во время БФС теплокровных только по амплитуде, тогда как по
своему частотному составу они были вполне сопоставимы с паттерном
БФС млекопитающих. Увеличение доли ДПА у рептилий и изменение
ее ЭГ-характеристик позволяют считать, что у этих животных уже
начинает формироваться переходная форма «активированной (быст-
роволновой) фазы сна».
Таким образом, при рассмотрении этапов эволюционного развития
ЭЭГ признаков сна в восходящем ряду позвоночных, от состояния П-3
протосна рыб и амфибий (рис. 2.1) до МФС млекопитающих, можно
утверждать, что они проявляются в увеличении мощности колебаний
d-диапазона и в снижении уровня b-колебаний, т.е. развитие МФС
сопровождается увеличением уровня синхронизации. В процессе же
развития ЭЭГ-показателей активации на фоне сна (от ДПА к БФС)
происходит увеличение уровня десинхронизации, что проявляется увеличением
мощности колебаний Ь-диапазона и снижением мощности d-волн.
Феноменология и временная организация цикла «бодрствование-сон»
у теплокровных позвоночных
Сон птиц и млекопитающих — следующий этап развития сна,
этап формирования истинных МФС и БФС, которые
обнаруживаются только у представителей теплокровных позвоночных (рис. 2.1-1).
68

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Параметры МФС и БФС у теплокровных подробно изучены у
большого числа животных. В нашей лаборатории такого рода
исследования проводились на птицах (куры породы Леггорн, серые и полярные
совы) и млекопитающих (крысы, морские свинки, европейские ежи).
МФС у птиц и млекопитающих характеризуется физической
неподвижностью, замедлением ритмов дыхания и сердечных сокращений,
снижением температуры тела и мозга, появлением высокоамплитудных
синхронизированных медленных волн на ЭЭГ большинства мозговых
структур. Для БФС характерны сохранение неподвижности, падение
тонуса скелетных мышц, сердечная и дыхательная аритмия. Вместе
с тем для этой фазы сна типичны сокращения мелких мышечных групп
(мимических мышц, пальцев, реже конечностей и хвоста), быстрые
движения глазных яблок (БДГ). БФС характеризуется также
появлением на ЭЭГ низкоамплитудной десинхронизированной активности.
Терморегуляторные реакции в этой фазе сна проявляются в виде
снижения температуры тела и повышения температуры мозга. Более того,
в этой фазе сна у теплокровных животных температура тела следует (как
и у холоднокровных) за изменениями температуры окружающей среды.
Согласно гипотезе И.Г. Кармановой, в качестве функциональных
гомологов и предшественников МФС теплокровных можно рассматривать
только состояние покоя типа катаплексии (П-3) рыб и амфибий и
«промежуточный сон» рептилий. ДПА холоднокровных, по-видимому,
является функциональным гомологом БФС теплокровных (рис. 2.1).
Большинство сомнологов связывают развитие МФС птиц и
млекопитающих с интенсификацией обмена веществ, появлением
теплокровности, развитием мозговых систем интеграции (в частности,
таламокортикальных), которые уже могут полноценно обеспечить
регуляцию сна. Появление же у птиц и млекопитающих во время
сна высокоамплитудной медленноволновой синхронизированной
ЭЭГ-активности частотой около 1 Гц связывают с появлением пал-
лио-паллиальных и кортикоталамических систем, значение которых
в регуляции ЦБС у теплокровных серьезно возрастает.
У теплокровных временные характеристики сна имеют достаточно
широкие пределы: у жвачных (лошадь, овца) сон длится 3-4 ч, у
слонов — до 6 ч, у однопроходных (опоссум, броненосец) — 17-20 ч, у
хищников (лев) — 18-20 ч. В связи с этим представляет интерес вопрос
о том, от каких факторов зависит продолжительность сна и
выраженность его отдельных фаз. Впервые такой анализ временных параметров
ЦБС млекопитающих был осуществлен Цеппелином и Рехтшаффеном
у 53 видов млекопитающих. Авторы проанализировали зависимость
времени сна и продолжительности МФС и БФС от интенсивности
обмена веществ, массы тела, объема мозга, продолжительности жизни,
времени гестации. Эти данные частично представлены в табл. 2.1. Было
69

Общая сомнология
раза
тела, мозга, об
от массь
мость
зависи
иков
опитающих и и>
атурных источи
хмлек
литер
оторы
яты из
эс го
О» СО
I ^
О &
кла «бодрствование-с
азатели, обозначеннь
еристики ци
олютные пок
Таблица 2.1. Временные харакл
жизни и основного обмена. Абс


гревание
Геста-
цион-
ный

период,
дни
Образ
жизни
Скорость

основного
обмена

(содержание Ог
в см3/г/ч)
Цикл
сна,
мин
*1
Масса
тела
(Мт),г
Масса
мозга
(Мм), г
*§
5 δ
%
от
всего

времени сна
Быс-
тро-
вол-
новая
фаза
сна
(БФС),
ч
%
всего
времени
сна
Мед-
ленно-
вол-
новая
фаза
сна
(МФС),
ч
ю
#
всего
вре-
суток
i'
%
всего

времени
суток


твованием
Название
животного
Слеп.
13.2
Ночн.,
спячка
0,52
о
ΓΝ
0,13
4500,0
6,0
0,81
2,43
29,13
5,65
70,87
13,75
0,24
80,83
19,40
19,17
4,60
Опоссум
Слеп.
134.5
Ночн.,
спячка
0,25
ГО
гм
0.25
3320.0
8,4
1,69
4,05
19,82
3,56
80,18
14,41
0,35
74,83
17,96
25,17
6,04
Броненосец
Слеп.
35,5
Ночн.,
спячка
0,75
IV
0,47
750,0
1Л
ГО
4,83
2,50
28,57
2,88
71,43
7,20
1,38
42,00
10,08
58,00
13,92
ш
Слеп.
30,8
Ночн.
0,42
1Л
ΓΝ
0,40
3750,0
15,0
1,43
5,54
15,29
1,29
84,71
Alb
1,48
35,96
8,44
64,04
15,61
Кролик
Зряч.
67,2
Дневн.
0,74
ГО
IV
418
4,9
14,5
7,14
12,29
1,06
87,71
7,57
1,78
35,98
8,63
64,02
15,37
Свинка
Слеп.
21,8
Ночн
0,86
-
ΓΝ
250,0
2,8
4,17
4.13
19,49
2,58
80,51
10,66
0,81
55,17
13,24
44,83
10,76
Крыса
Слеп.
21,2
Ночн
1,49
=
1,90
гм
0,4
8,61
9,44
9,58
1,26
90,42
11,89
0,82
54,78
13,15
Г 45,22
10,85
Мышь
Зряч.
280
Дневн
0,13
9
0,17
272000,0
460,0
26,71
4,29
18,89
0,75
81,11
3,22
5,05
16,54
3,9/
83,46
20,03
Корова
Зряч.
337
Дневн
0,15
0,5
0,21
260000,0
534,0
26,73
2,65
27,44
0,79
72,56
2,09
7.33
22,00
2,88
88,00
21,12
Лошадь
Зряч.
146,3
Дневн
0,24
0,2
0,33
30000,0
100,0
35,35
5,75
14,81
0,57
85,19
3,28
5,23
16,04
3,85
83,96
20,15
Овца
Зряч.
163
Дневн
0,19
1
0,39
29000,0
115,0
26,39
6,61
10,84
0,71
89,16
4,69
3,56
21,92
5,26
78,08
18,74
Коза
Слеп.
63,9
Дневн
0,44
ΙΛ
гм
0,87
3260,0
28,4
3,34
3,11
24,3/
3,22
75,66
10,01
0,81
55,13
13,23
44,87
10,77
Кошка
Слеп.
гм
m
Дневн
0,52
ΓΝ
0,96
5010,0
48,0
6,06
3,11
24,93
2,35
75,07
7,32
1,41
40,63
9,75
59,37
14,25
Лиса
Слеп.
ΓΝ
vO
Дневн
0,12
о
ΓΝ
0,50
14000,0
70,0
4,60
2,34
29,91
3,02
70,09
W
оо
ГО
42,08
10,10
57,92
13,90
Собака
Слеп.
117
Дневн
0,12
О
ГО
0,24
75000,0
180,0
5,69
2,43
29,13
2,63
70,87
6,40
1,66
37,62
9,03
62,38
14,97
Свинья
Зряч.
167,8
Дневн
I
1,90
5600,0
106,6
10,96
8,17
9,68
1,20
90,32
9,80
1,21
45,21
10,85
54,79
13,15
Обезьяна
патас
Зряч.
163,7
Дневн
0,43
1Л
1,50
11900,0
179,0
15,54
8,13
9,12
0,98
90,88
7,97
1,74
36,54
8,77
63,46
15,23
Макака
Зряч.
175
Дневн
0,15
о
1,02
17600,0
180,0
5,40
3,14
14,15
2,62
75,85
8,23
1.30
41,04
10,85
58,96
14,15
Бабуин
Зряч.
223,8
Дневн
0,25
1Л
оо
^
36900,0
410,0
8,15
5,67
15.00
1,62
85,00
9,18
1,22
44,96
10,79
55,04
13,21
Шимпанзе
£
го
280
Дневн
0,22
8
2,13
62000,0
1320,0
8,42
3,21
23,75
64
76,25
6,1
2,00
33,33
8,00
66,67
16.00
Человек
4 ^ οι -г
— if ><
70

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
показано, что общее время сна, и в частности МФС, не коррелирует
с продолжительностью жизни животного, но зависит от
интенсивности обмена веществ, массы тела и размеров мозга млекопитающего. Чем
больше животное, чем больше величина его мозга и абсолютные
значения скорости основного обмена, тем более выражена у него тенденция
к снижению доли сна (МФС+БФС) в ЦБС (табл. 2.1).
На продолжительность сна и его временную организацию
существенное влияние оказывают также и экологические факторы (особенно
факторы риска), и место животного в пищевой цепочке. Так,
установлено, что суммарная продолжительность БФС прямо зависит от
фактора защищенности животного. У копытных (лошади, коровы, овцы,
козы, т.е. животные-жертвы) БФС чрезвычайно короткая. У хищников
(кошки, лисы), одомашненных животных (собаки, свиньи), а также
у млекопитающих, живущих в норах (ежи, кролики, крысы),
суммарная продолжительность этой фазы сна значительно больше. Так, доля
БФС у козы составляет 10,84% всего времени сна, у кошки — 24,37%,
у крысы — 19,49%, у шимпанзе — 15,6%, у человека — 23,75%.
К данным Цеппелина и Рехтшаффена о временных характеристиках
ЦБС и их зависимости от массы мозга и тела мы добавили в табл. 2.1
показатели относительных размеров мозга животных (в процентах),
а также отношение времени бодрствования к суммарному количеству
БФС в течение суток. Как показал этот анализ, отношение
бодрствования к БФС находится в прямой зависимости от уровня защищенности
животного. Так, у травоядных, обезьян, морских свинок и кроликов
(плохо защищенные виды млекопитающих) величина, отражающая
отношение бодрствования к БФС, заметно выше, чем у защищенных
видов: крыс, кошек, собак, человека (табл. 2.1).
Средняя продолжительность цикла сна (МФС+БФС) у
млекопитающих зависит от соотношения массы мозга к массе тела в процентах. Чем
выше этот показатель, тем более длителен цикл сна (табл. 2.1).
Исключение из этих соотношений составили представители отряда травоядных.
У этих животных, несмотря на относительно маленькие размеры мозга,
циклы сна оказались непродолжительными. Что касается отношений
МФС к БФС в цикле бодрствование-сон, то большинство исследователей
не обнаружили никакой связи этих показателей ни с массой тела, ни с
объемом мозга, ни со скоростью основного обмена.
В ЦБС приматов (включая человека) бодрствование, МФС и БФС
идентифицируются очень четко. При этом у человека и высших обезьян
выделены 4 стадии МФС: 1-я — стадия дремоты с характерным а-ритмом
ЭЭГ, 2-я — стадия веретен, когда на ЭЭГ проявляются вспышки
веретенообразной активности, 3-я стадия — δ-сон, когда на ЭЭГ появляются
медленные высокоамплитудные волны, которые занимают менее 50%
стадии, 4-я стадия — стадия глубокого δ-сна, во время которой высоко-
71

Общая сомнология
амплитудная δ-активность становится доминирующей на ЭЭГ. Быстро-
волновая фаза сна у приматов проявляется десинхронизацией ЭЭГ.
Наличие у птиц и млекопитающих двух фаз сна — МФС и БФС
поставило перед исследователями вопрос: какая из этих фаз эволюционно
более древняя. Элиссон и Ван-Туайер считали, что МФС является более
древней по происхождению (рис. 2.4). Подобных взглядов
придерживаются и некоторые другие исследователи. Какие же факты стали
поводом для возникновения подобной гипотезы? Выделяют следующие.
• В ЦБС теплокровных МФС, как правило, предшествует БФС.
• Сон птиц представлен преимущественно МФС, тогда как БФС
у них очень кратковременная и носит дробный характер.
• В ЦБС морских млекопитающих, а также некоторых птиц,
преимущественно представлены бодрствование и МФС. При этом БФС
у них почти отсутствует.
• У одного из самых древних млекопитающих — яйцекладущей
ехидны отсутствуют признаки БФС.
По мнению Элиссона и Ван Туайера, в эволюции рептилиеподоб-
ных предков млекопитающих первыми проявились признаки МФС.
Намного позже и только в связи с интенсификацией обмена веществ,
появлением теплокровности и прогрессивным развитием мозга у
звероподобных рептилий и у однопроходных млекопитающих впервые
проявилась БФС с таким прогрессивным признаком этой фазы сна, как
десинхронизация ЭЭГ. У яйцекладущей ехидны авторы не обнаружили
десинхронизации ЭЭГ как важнейшего признака БФС. Тем не менее
в своей статье, посвященной сну ехидны, они показали паттерн сна
с высокоамплитудной медленноволновой активностью на ЭЭГ. Вмес-
Амфибии
Рептилии
Млекопитающие
Модель А
(Элиссона
и Ван-Туайера)
Сон
► МФС
БФС позднее
приобретение
Модель Б
(Жуве, Си геля)
Сон
МФС позднее
приобретение
БФС
Модель В
(Кармановой)
Первичный
сон
Промежуточный
сон
(П-1 + П-2 + П-3)
ДПА
->> ДПА
МФС
■^ БФС
Рис. 2.4. Три альтернативные модели эволюции сна у млекопитающих.
МФС — медленноволновая фаза сна; БФС — быстроволновая фаза сна; Π — покой;
ДПА — древний паттерн активации.
72

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
те с тем на этом паттерне четко проявляются вегетативные признаки
активации: учащение дыхания и сердцебиений, а также
интенсификация глазодвигательной активности. Заметим, что этот паттерн мало
отличается от ДПА, который регистрируется во время сна у амфибий
и рептилий. В связи с этим возникло предположение о том, что в ЦБС
ехидны должна существовать БФС (или, по крайней мере, её
прообраз). По-видимому, эта фаза сна у ехидны проявляется по типу ДПА
холоднокровных. Действительно, Сигель с соавт. при изучении ЦБС
ехидны показали, что нейроны ретикулярной формации среднего
мозга (п. reticularis pontis) так же четко реагируют на изменения
функционального состояния животного, как это происходит у плацентарных
млекопитающих. При этом у ехидны в состоянии, соответствующем
МФС, регистрировалось резкое уменьшение вариабельности и
количества спонтанных разрядов стволовых нейронов; а в состоянии,
которое по вегетативным критериям соответствовало БФС, наоборот,
отмечалось увеличение вариабельности и частоты спонтанных
разрядов этих нейронов. В функциональном состоянии, сходном с БФС,
были отмечены фазические сокращения скелетных мышц (тремор
мелких мышечных групп и даже движения конечностей), что
типично для БФС млекопитающих. В этих эпизодах активность стволовых
нейронов изменялась синхронно с движениями глаз и изменениями
сердечного ритма. Однако, в связи с тем, что перечисленные признаки
нейрональной и вегетативной «активации» регистрируются на фоне
движений и повышения мышечного тонуса, авторы сочли
повышенную активность нейронов артефактом и пришли к заключению, что
истинный БФС у ехидны отсутствует. Тем не менее исследования сна
ехидны, осуществленные Николау с соавт., показали, что в ЦБС ехидны
все же представлены обе фазы сна. При этом проявления БФС имеют
четкую зависимость от температуры окружающей среды. Паттерны,
типичные для БФС (десинхронизация ЭЭГ, снижение тонуса шейных
мышц, выраженная глазодвигательная активность, нарушение ритма
сердечных сокращений), регистрируются только при температуре
среды выше +15°С. В этих условиях доля БФС составляет 4,3% всего
времени сна. При повышении температуры до +25°С представленность
БФС возрастает более чем вдвое. В связи с этим авторы предположили,
что у птиц и млекопитающих существовал общий рептилиеподобный
предок, в ЦБС которого присутствовали и МФС, и БФС. Однако они
не исключили возможности возникновения БФС и МФС в эволюции
дважды — отдельно для птиц и отдельно для млекопитающих.
Иную точку зрения на эволюцию фаз сна представляет гипотеза Жуве
о том, что быстроволновый (парадоксальный, десинхронизированный,
«ромбэнцефалический») сон — более «древний» по происхождению
(рис. 2.4). Основой этой точки зрения послужили данные о том, что меха-
73

Общая сомнология
низмы, обеспечивающие проявления БФС, расположены
преимущественно в «древних», стволовых отделах головного мозга. Медленноволновая,
синхронизированная фаза сна (телэнцефалический сон) связана с
активностью более «молодых» таламических и телэнцефальных структур
головного мозга. В связи с тем что у рыб, амфибий и рептилий нет телэнцефа-
лона или, по крайней мере, он представлен зачатком, по мнению автора,
у них не может быть МФС, и в ЦБС этих животных представлены только
бодрствование (или активность) и покой, протекающий по типу БФС.
Подтверждением этого тезиса послужили результаты
электрополиграфических исследований активности и покоя четырех видов
лягушек. У этих животных были зарегистрированы как поведенческие,
так и электрополиграфические признаки бодрствования и сноподоб-
ного покоя. Сноподобный покой лягушек характеризовался
погружением животного под воду, полной обездвиженностью, угнетением
тонуса скелетных мышц, закрыванием век. Однако во время покоя
на ЭГ переднего и среднего мозга регистрировалась только
низкоамплитудная полиморфная активность, подобная ЭЭГ-картине БФС
млекопитающих. На основании этого был сделан вывод о том, что
у амфибий, несмотря на наличие поведенческих признаков сна, МФС
в своем типичном электрографическом выражении отсутствует.
Какие еще данные приводятся в качестве аргументов,
подтверждающих гипотезу об эволюционно более раннем возникновении БФС?
Данные следующие.
• Сон новорожденных млекопитающих, в частности человека,
начинается с эпизодов БФС (или, по терминологии сомнологов,
«активного» сна). Только после этих эпизодов «активного» сна
разворачивается медленноволновой или «спокойный» сон.
• В раннем постнатальном онтогенезе незрелорождающихся
млекопитающих доля «активного» сна намного превосходит долю
«спокойного» сна. При этом у незрелорождающихся млекопитающих
суммарная продолжительность «активного» сна больше, чем у зре-
лорождающихся. В процессе постнатального развития
новорожденных доля «активного «сна в ЦБС заметно сокращается.
• Дополнительным аргументом в пользу гипотезы об эволюционно
более раннем происхождении БФС являются данные Пармеджиани
о терморегуляторных реакциях, связанных со сном. Так, в периоды
МФС температура тела и мозга млекопитающих умеренно снижена
по сравнению с бодрствованием, а во время БФС терморегуляторные
реакции проявляются снижением температуры тела и повышением
температуры мозга. При этом организм теплокровного ведет себя
подобно организму холоднокровного: температура тела животного
изменяется в соответствии с изменениями температуры окружающей
среды, так, как это происходит у холоднокровных животных.

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Против гипотезы об эволюционно более раннем происхождении
БФС можно привести ряд материалов морфофункциональных
исследований по сравнительному изучению развития систем интеграции и
регуляции ЦБС у разных классов позвоночных. Для начала следует заметить,
что в ЦНС амфибий уже имеется большинство систем, которые тем или
иным образом связаны с генерацией сна, в том числе МФС. Так, в
конечном мозге амфибий выделяют три формации плаща (примордиальная
кора, примордиальный гиппокамп и примордиальная пириформная
кора). Эти образования морфологически и функционально связаны с
тремя основными источниками своего формирования: таламическим, гипо-
таламическим и обонятельным отделами головного мозга. В структурах
переднего мозга амфибий уже имеются такие важные образования, как
полосатое тело (стриатум) и миндалина, которые у млекопитающих
связаны с регуляцией ЦБС. В диэнцефальных отделах мозга амфибий четко
представлены такие «генерирующие сон» структуры, как ядра таламуса
и гипоталамуса. По нашим данным, гипоталамус играет ведущую роль
в организации и регуляции протосна у амфибий. Однако в конечном
мозге амфибий еще нет признаков четкой специализации функций,
отмечается лишь слабая тенденция к их дифференциации. По этой
причине и протосон амфибий также не может иметь четкой дифференциации.
Как мы отмечали выше, протосон амфибий представлен не одной, а
тремя формами покоя (по типу каталепсии, кататонии и катаплексии),
каждая из которых является приспособлением животных к разному
уровню освещенности. Из них в ходе эволюции развиваются гипноз, зимняя
спячка и истинный сон теплокровных.
У рептилий уже существуют общая и гиппокампальная кора —
основные структуры будущего мозгового плаща. Значительного
развития достигают диэнцефальные и стволовые сон-регуляторные
центры. Дифференциация вышеперечисленных отделов мозга
обеспечивает более прогрессивное развитие сна рептилий. При этом
только одну из форм протосна рыб и амфибий, а именно П-3, можно
рассматривать как функциональный предшественник промежуточного
сна рептилий. Следует подчеркнуть, что по сравнению с рыбами и
амфибиями у рептилий эволюционирует и ДПА. Он становится четко
организованным во времени (в 45% эпизодов ДПА все проявления
активации возникают одновременно), в спектрах ЭЭГ заметно
возрастает уровень высокочастотных составляющих. Из ДПА впоследствии
формируется БФС теплокровных. Все это свидетельствует о том, что
в мозге рептилий уже развиваются эволюционно более молодые
системы, участвующие в регуляции не только МФС, но и БФС.
Определенный интерес в плане изучения эволюции механизмов
регуляции сна представляют взгляды японского сомнолога Ионуэ.
Согласно его представлениям, мозг можно условно разделить на два

Общая сомнология
функциональных отдела: «мозг спящий» и «мозг, генерирующий сон».
Основу первого составляет телэнцефалон, основу второго — структуры
диэнцефалона (таламус и гипоталамус), мезэнцефалона и ромбэнцефа-
лона. В процессе эволюции в связи с формированием теплокровности
происходит прогрессивное развитие не только «мозга спящего», но и
«мозга, генерирующего сон», т.е. происходит развитие новых, эволюци-
онно более молодых механизмов регуляции сна и бодрствования. Как
подчеркивает Ионуэ, в процессе эволюции прогрессивно развиваются
не только молодые, но более старые механизмы регуляции сна. При
этом в связи с формированием новых ядерных структур,
появлением новых морфофункциональных и нейрохимических связей старые
системы также модифицируются: с одной стороны, они приобретают
связи с новыми системами контроля, с другой, оказываются
завуалированными новыми интегративными системами. Их активность может
проявляться в случае какой-либо патологии ЦНС.
Заслуживает внимания новая гипотеза Жуве о том, что
формирование сна следует рассматривать в неразрывной связи с
развитием бодрствования. Суть ее заключается в следующем. У
теплокровных, появившихся в эволюции намного позднее холоднокровных,
мозг приобрел способность активно работать не только в состоянии
бодрствования, но и в состоянии сна. Бодрствование теплокровных
приобретает значительную гибкость. Оно способствует усилению
адаптивных возможностей организма, уменьшению его зависимости
от условий внешней среды. Наряду с этим на смену состоянию
«выключенного» мозга, характерному для покоя холоднокровных,
приходят эволюционно более прогрессивные состояния «бодрствования
и сна» птиц и млекопитающих. Как подчеркивает Жуве, состояние
раннего «примитивного» бодрствования холоднокровных не
исчезает из ЦБС млекопитающих. Оно в процессе эволюции теряет лишь
некоторые из своих функций, в том числе, способность активно
анализировать внешние сигналы и непосредственно управлять
поведением животного, смещается из суточной фазы активности в фазу сна,
и превращается, таким образом, в парадоксальный сон, или БФС.
В этих новых условиях основными функциями БФС как
«примитивного» архаического бодрствования стали своеобразное
«программирование мозга», считывание генетических программ врожденного
поведения, адаптация этих программ к внешним условиям и приведение
их в соответствие с приобретаемым в ходе индивидуального развития
опытом. Таким образом, с возникновением теплокровности в
суточном цикле поведения птиц и млекопитающих появляются состояния
бодрствования («неободрствование»), МФС и БФС («археободрство-
вание»). Данной гипотезой Жуве пытается обосновать важнейший
«парадокс парадоксального сна»: почему это, казалось бы, эволюци-

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
онно древнее состояние не удается обнаружить у позвоночных,
стоящих на ранних этапах эволюционного развития.
Разделяя в целом взгляды Жуве на тесную взаимозависимость
эволюции сна от эволюции бодрствования, Риал с соавт. на основе
сравнительного анализа сна рыб, амфибий, рептилий и млекопитающих
пришли, тем не менее, к выводу о том, что пассивное бодрствование
рептилий гомологично не БФС, а МФС теплокровных. По нашему
мнению, этот вывод о гомологии пассивного бодрствования
рептилий и МФС теплокровных весьма парадоксален. В контексте Риала
речь может идти об аналогии этих состояний, сходных по своим
внешним проявлениям, а не об их гомологии этих состояний, как
имеющих единство происхождения. Наши данные об этапах развития сна
в подтипе позвоночных, подтвержденные онтогенетическими
данными и данными клинической и экспериментальной патологии,
свидетельствуют о том, что МФС и БФС млекопитающих произошли не из
бодрствования, а сформировались из «древних» сноподобных
состояний покоя и активности, которые существовали на фоне протосна
рыб и амфибий. При этом бодрствование теплокровных - продукт
эволюционного развития активного и пассивного бодрствования
холоднокровных животных, а не их сна.
Эволюцию сна и его фаз действительно необходимо рассматривать
в неразрывной связи с эволюцией бодрствования и его эффективностью,
поскольку несомненен тот факт, что основное назначение сна —
восстановление функциональных систем организма, которые интенсивно
работали во время бодрствования. Эта восстановительная функция сна
является базисной для всего животного мира. Ежедневное состояние
покоя холоднокровных позвоночных (как и покоя у беспозвоночных)
обычно считают состоянием противоположным активности
(бодрствованию). При этом состояние покоя холоднокровных рассматривают как
простую адаптацию к геофизическим циклам, которая возникает в
суточном цикле поведения животных в связи с необходимостью
восстановления сил, нервных реакций, обменных процессов. У теплокровных
эта восстановительная функция сна становится не единственным
назначением сна. Наличие просто элементарного покоя не может дать им
никаких дополнительных преимуществ по сравнению с холоднокровными.
Ведь главной детерминантой для развития большинства новых
функциональных аспектов ЦБС в восходящем ряду позвоночных
становится формирование эффективного бодрствования с его новыми, сложно
организованными сторонами. Многостороннее развитие и усложнение
состояния бодрствования, расширение его временных границ,
естественно, способствует усложнению также и механизмов регуляции сна.
Последовательные прогрессивные эволюционные преобразования мозга
холоднокровных приводят к появлению у млекопитающих многослой-

Общая сомнология
ной коры, гиппокампа и базальных ганглиев. У млекопитающих, наряду
с эволюционно более древней гипоталамо-палиокортикальной системой
интеграции сна, формируется новая таламо-неокортикальная система,
а у птиц — таламо-неостриатальная система. На всех этапах развития
мозга вновь образованные мозговые структуры не только становятся
надстройкой над древними. Они сами, в свою очередь, начинают
влиять на более древние, глубоко лежащие системы интеграции изменять
их функциональные возможности. Все это, в свою очередь, усложняет
и обогащает функцию сна.
Появление новых интегративных механизмов мозга изменяет
и характер пассивно-охранительных форм обездвиженности
(покоя) холоднокровных: направленно усложняется структура сна. При
этом прогрессивно развивается только одна из форм
обездвиженности — покой по типу катаплексии (П-3). Это состояние наиболее
эффективно сочетает в себе восстановительные реакции в
отношении как ЦНС, так и всего организма в целом (отдых всего тела и
расслабление антигравитационных мышц). При этом у теплокровных
появляются новые функциональные аспекты сна, которые дополняют
тривиальную функцию «сна» холоднокровных как состояния
восстановительного покоя. Сон теплокровных превращается в сложно
организованное состояние, включающее две фазы: МФС и БФС. Наряду
со своей фундаментальной восстановительной и энергосберегающей
функцией сон теплокровных приобретает новые, дополнительные
характеристики: регуляцию психических и эмоциональных процессов,
антистрессорную, иммунопротективную и другие функции. На
поведенческом, системном, клеточном и даже генетическом уровнях
показана роль сна в процессах обучения и запоминания. Известно,
что продолжительность сна, особенно БФС, резко возрастает
после решения тех или иных сложных задач, и наоборот, лишение сна
ослабляет эффективность решения задач и процессы запоминания.
Выявлен также ряд нейрофизиологических механизмов,
участвующих в процессах консолидации следов памяти и вовлекающих в эти
процессы таламокортикальные и гиппокампо-неокортикальные ней-
рональные сети. Один из путей консолидации и оптимизации памяти
во время сна — формирование новых более устойчивых комплексов
нейромедиаторной и нейрогормональной секреции в отдельных
стадиях сна, но в особенности в БФС. Так, установлено, что в БФС
после решения заданий по запоминанию активизируются пластические
процессы в тех отделах мозга, которые лежат в основе формирования
долгосрочной памяти. Об этом свидетельствует модуляция синтеза
белков в гиппокампо-неокортикальных областях во время этой фазы
сна. Выявлено также, что в состоянии сна происходит усиление
экспрессии генов, вовлеченных в процессы нейрональной пластичности.

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Все это указывает на присоединение к активной восстановительной
функции сна млекопитающих новых эволюционно молодых
дополнительных функций.
В связи с этим, следует отметить, что протосон рыб и амфибий
и промежуточный сон рептилий не несут подобных функциональных
нагрузок и их роль ограничивается, в основном, только
восстановительной функцией. Об этом свидетельствует увеличение содержания
белков и РНК в клетках преоптической области гипоталамуса,
которое было обнаружено только в состояниях гомологичных медленно-
волновому сну млекопитающих.
Выше мы уже подробно описывали взгляды И.Г. Кармановой
на формирование МФС и БФС в восходящем ряду позвоночных. Как
следует из ее представлений, обе фазы сна развиваются
взаимосвязано, одновременно и параллельно друг другу (рис. 2.4). При этом,
возможно, на каких-то отрезках эволюционного развития
формирование одной фазы может незначительно опережать другую, но
генеральная линия постепенного и нераздельного развития обеих фаз сна
теплокровных из более древних сноподобных состояний и ДПА
холоднокровных позвоночных остается неизменной. Наши
сравнительные онтогенетические исследования развития фаз сна, на которых мы
остановимся ниже, подтверждают это предположение и показывают,
что в процессе онтогенетического развития у незрелорождающихся
млекопитающих происходит рекапитуляция (повторение) узловых
филогенетических этапов развития ЦБС.
Формирование цикла «бодрствование-сон» в онтогенезе теплокровных
В начале остановимся на особенностях формирования ЦБС у
незрело- и зрелорождающихся млекопитающих. Большинство сом-
нологов, изучающих формирование сна в онтогенезе, считают, что
незрелорождающиеся новорожденные около 70-90% времени суток
проводят в состоянии «недифференцированного» сна. Тем не менее,
в структуре этого «недифференцированного» сна
незрелорождающихся уже с первых дней жизни удается выделить на основании
поведенческих и соматовегетативных (но не ЭЭГ) критериев два
функциональных состояния: «активный» и «спокойный» сон. «Активный»
сон характеризуется миоклониями, резкими вздрагиваниями (джер-
ками), нерегулярным дыханием, быстрыми движениями глаз. В
состоянии «спокойного» сна вздрагивания, миоклонии и движения глаз
отсутствуют, дыхание регулярное.
По нашим данным у крыс при рождении около 20% всего времени
суток занимает бодрствование, а остальное время —
«недифференцированный» сон. Доля «спокойного» сна в этом
«недифференцированном» сне составляет 3%, а доля «активного» — 5%. «Недифференциро-
79

Общая сомнология
ванный» сон характеризуется преимущественно низкоамплитудной
медленноволновой активностью на ЭГ коры и гиппокампа. В первые
дни жизни крысенка эта ЭГ активность мало зависит от того, в
каком поведенческом состоянии находится животное: спокойном (без
движений и вегетативных возмущений) или активном (с большим
количеством движений и вегетативных бурь).
Начиная с 5-6-го дня жизни крысенка в ЦБС начинают
проявляться более четкие поведенческие и вегетативные признаки сна и
бодрствования, а также обнаруживаются и ЭГ признаки, характерные для
«спокойного» и «активного» сна. При этом в состоянии «спокойного»
сна на ЭГ доминируют медленные волны. В состоянии «активного»
сна возрастает мощность а- и β-волн, а мощность колебаний заметно
снижается (рис. 2.5). В последующие дни в состоянии «активного» сна
наблюдается еще большее увеличение мощности высокочастотных
составляющих, то есть уровень десинхронизации нарастает.
Гц
8 12 20 32
8 12 20 32
8 12 20 32
ГЦ
Рис. 2.5. Динамика развития спокойного (верхний ряд) и активного (нижний ряд) сна по данным
спектральных характеристик электроэнцефалограммы крыс: А — на 2-4-й дни жизни;
Б — на 5-8-й дни жизни; В — на 9-14-й дни жизни. По оси абсцисс —частота (Гц) в логарифмическом
масштабе, по оси ординат — произведение функции спектральной плотности мощности
электрографического сигнала на среднюю частоту каждого диапазона; сплошная линия —
соматосенсорная кора; пунктирная линия —затылочная кора; штриховая линия — гиппокамп.

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
У крысят в возрасте 8-10 дней на фоне «спокойного» сна в ЭГ
отмечается возрастание амплитуды δ-волн. К 14-му дню жизни ЭГ
признаки МФС проявляются у крысят уже достаточно четко. Со
второй недели жизни представленность «недифференцированного» сна
у крысят снижается до 30%, доля «спокойного» сна увеличивается до
28%, «активного» — до 30%. Столь характерный для БФС взрослых
животных θ-ритм гиппокампа начинает проявляться и постепенно
становится доминирующим в состоянии «активного» сна с 4-й недели
жизни крысят. В эти же сроки в состоянии «активного» сна
обнаруживаются эпизоды снижения мышечного тонуса - признак типичный
для этой фазы сна взрослых. Здесь следует отметить, что у
новорожденных крыс терморегуляторные реакции, типичные для МФС и БФС
взрослых животных, уже сформированы к 5-7-му дням жизни, т.е.,
как минимум, на неделю раньше показателей ЭГ.
В возрасте 18 дней в ЦБС крысят впервые появляется состояние
обездвиженности типа каталепсии. При этом наблюдающиеся
электроэнцефалографические проявления «каталепсии» (спектральные характеристики
ЭЭГ) практически совпадают с таковыми на фоне состояния
обездвиженности типа каталепсии (П-1) у холоднокровных — амфибий и рептилий.
Это состояние исчезает из ЦБС животного в возрасте 45-60 дней.
К 30-му дню после рождения у крысят окончательно завершается
трансформация «спокойного» сна в МФС и «активного» сна в БФС.
При этом суммарная представленность бодрствования занимает уже
40-45% времени суток, доля МФС — 30-35% , а БФС — 10-12%.
У щенков собак процесс формирования ЦБС обычно завершается
на третьей неделе жизни. У человека медленноволновая активность во
время сна регистрируется уже с первых дней жизни, но окончательно
ЭЭГ-паттерн МФС у человека с его основными стадиями (2,3,4)
формируется только в возрасте 1,5-2 мес.
Паттерны «сна-покоя», сходные с «активным» и «спокойным» сном
незрелорождающихся млекопитающих, у зрелорождающихся
млекопитающих (детеныши овец и морских свинок) регистрируются еще
задолго до рождения (внутриутробно). Такого рода «сон» составляет
40-50% всего времени внутриутробной регистрации ЦБС. Поэтому
у ягнят и новорожденных морских свинок ЭГ признаки МФС и БФС
регистрируются уже сразу с момента рождения.
У этих зрелорождающихся животных доля МФС в ЦБС
оказывается намного больше по сравнению с таковой у
незрелорождающихся. Она составляла у новорожденных ягнят 53%, а у морских свинок
10-15% всего времени ЦБС. Доля БФС у новорожденного ягненка
занимала 10% времени ЦБС, а у морской свинки — 6-8%.
В своей работе об онтогенетическом развитии сна у
млекопитающих Каппелини с соавт. показали, что в онтогенезе суммарная доля

Общая сомнология
«спокойного» сна положительно коррелирует с массой мозга
новорожденного, а общее время этого «сна» находится в обратно
пропорциональной зависимости от массы тела млекопитающего при
рождении: чем меньше масса тела, тем меньше длительность «спокойного»
сна. Продолжительность же «активного» сна находится в обратно
пропорциональной зависимости от длительности гестационного
периода. Чем дольше период внутриутробного развития, тем меньшей
оказывается доля«активного» сна.
Мы также проанализировали корреляционные взаимоотношения
бодрствования, «спокойного» и «активного» сна в период
новорожденное™ со сроками гестации и массой тела при рождении. По нашим
данным, доля «активного» сна в ЦБС новорожденных
млекопитающих, также как и доли бодрствования и «спокойного» сна на момент
рождении животных, слабо коррелируют со сроками
внутриутробного развития. Сравним: длительность беременности у кролика и у
крысы составляет 4 нед. При этом сразу после рождения у кролика доля
бодрствования в ЦБС составляет 41,5%, «спокойного» сна — 6,5%,
«активного» сна — 47%. У новорожденного крысенка бодрствование
занимает 0,7% ЦБС, «спокойный» сон — 2,3% а «активный» сон —
92%. У кошек внутриутробный период развития составляет 9 нед.
Бодрствование у котят сразу после рождения занимает 6% всего ЦБС,
«спокойный» сон — 20%, «активный» сон — 54%.
Обобщая сравнительно-онтогенетические данные о развитии
сна, можно заключить, что в онтогенезе незрелорождающихся
млекопитающих имеет место рекапитуляция филогенетических этапов
формирования ЦБС, так же, как происходит морфофункциональная
рекапитуляция этапов формирования ЦНС. Как показали наши
исследования, сон новорожденных крыс представлен незрелым,
«недифференцированным» состоянием, которое в процессе онтогенеза
трансформируется в «спокойный» и «активный» сон и далее в МФС
и БФС. Таким образом, онтогенетический анализ развития ЦБС
позволяет придти к выводу о том, что ни одна из фаз сна не является
ни более «древней», ни более «молодой». Сон, так же, как и другие
формы пассивно-охранительного поведения, формируется из некоего
«недифференцированного» состояния, в структуру которого
включены отдельные признаки фаз и стадий.
Особенности патологии сна (эволюционный подход)
При патологии центральной нервной системы ЦБС чаще всего
становится одной из первых мишенью болезни. Иногда нарушения
сна являются даже первыми доклиническими симптомами
возникшей патологии. Самый первый признак нарушения ЦБС - измене-
82

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
ние его временной структуры и соотношений бодрствования и сна.
Нарушаться может также структура МФС и БФС. Так, на фоне
нарколепсии у больных заметно снижается доля глубоких стадий МФС
(стадии 3 и 4) и возрастает доля поверхностных (стадии 1 и 2). При
этом сон изобилует активационными феноменами, которые
проявляются выраженной α-активностью на ЭЭГ. При шизофрении имеет
место еще более глубокое нарушение ЦБС, когда на фоне глубокого
нарушения структуры сна, и в частности МФС, проявляются эпизоды
каталепсии или кататонии.
Анализ литературы и наших экспериментальных и клинических
исследований обнаружил одну особенность нарушений сна — это
особо высокая чувствительность БФС к той или иной патологии
ЦНС. Так, на фоне самых различных форм воздействия (стресс,
введение тяжелых металлов и др.) и при таких формах патологии ЦНС, как
болезнь Паркинсона (БП), синдром Жиля де ля Туретта, шизофрения,
эпилепсия, БФС становится первой мишенью патологии. Эта фаза
сна страдает первой: она редуцируется и даже временно полностью
исчезает из ЦБС. Высокая «чувствительность» БФС к патологии,
казалось бы, свидетельствует о том, что эта фаза сна является эволюци-
онно более «молодой» по сравнению с МФС. Ведь согласно взглядам
Л.А. Орбели и других эволюционистов, при патологии ЦНС прежде
всего страдают эволюционно наиболее молодые функции. Однако тот
факт, что восстановление временной структуры БФС при патологии
происходит только после полноценного восстановления МФС,
подтверждает гипотезу о том, что обе фазы сна развиваются в эволюции
взаимосвязано и взаимозависимо. Ведь функционирование низших
центров запуска МФС в ядре солитарного тракта и в ядрах шва ре-
ципрокным образом связано с активностью педункулопонтийного
и латеродорзального тегментального ядер, которые в ходе сна
обеспечивают запуск БФС и периодическое «подбуживание» организма,
предотвращая чрезмерное углубление МФС. Развитие телэнцефальных
отделов мозга обуславливает последующую эволюцию МФС. На этом
*тапе эволюционного развития МФС обеспечивает восстановление
функционирования нейронов промежуточного и переднего мозга
после их активной работы в период бодрствования. БФС при этом,
наряду с выполнением своей основной функции «подбуживания»,
начинает выполнять более сложные задачи, связанные с
функционированием нейрональных ансамблей промежуточного и переднего
мозга, имеющих отношение к разрядке эмоционального напряжения
ii к консолидации следов памяти в процессе обучения. Не исключено,
что эти новые функции БФС обеспечиваются модулирующими кор-
тнкостриатными влияниями на деятельность педункулопонтийного
*? латеродорсального тегментального ядер.

Общая сомнология
Взаимодействие трех основных интегративных
систем головного мозга в цикле «бодрствование-сон»
теплокровных и холоднокровных
Эволюцию цикла «бодрствование-сон» в подтипе позвоночных
следует рассматривать в неразрывной связи с критическими этапами
развития ЦНС позвоночных, предложенных А.И. Карамяном. Он
выделил пять таких уровней развития:
• спинномозговой, характерный — для бесчерепных;
• мезэнцефало-бульбарный — для круглоротых;
• мозжечково-среднемозговой — для рыб;
• диэнцефало-телэнцефальный — для амфибий и рептилий;
• неокортикальный — для млекопитающих.
Для эволюционного анализа ЦБС также большое значение имеют
представления Н.А. Бернштейна о пяти уровнях морфофункциональ-
ной организации двигательной активности (рис. 2.6):
• руброспинального уровня регуляции, который осуществляет
общие позные движения;
• таламо-палидарного, осуществляющего координацию активности
мышечных групп;
• пирамидно-стриарного, координирующего отдельные движения
конечностей;
• теменно-премоторного, регулирующего тонкие двигательные акты;
• высшего кортикального уровня, осуществляющего такие тонкие
двигательные акты, как речь и письмо.
У человека и животных в процессе засыпания происходит
постепенное выключение в обратном порядке вышеперечисленных
уровней организации движений.
Выделяя телэнцефальный, диэнцефальный и бульварный или
стволовый уровни интеграции ЦБС, Пармеджиани и Вейн считали, что
у млекопитающих в состоянии бодрствования доминирует активность
телэнцефального отдела ЦНС над активностью диэнцефального и
бульварного отделов головного мозга. В МФС доминирует активность
диэнцефального отдела, а в БФС доминирующей оказывается активность
стволового отдела. В связи с тем, что при переходе животных в сон
происходит перестройка в функционировании различных уровней
интеграции ЦНС, при которой растормаживается деятельность
филогенетически более древних интегративных систем, можно предположить, что
в процессе углубления и развития сна каждый раз происходит
своеобразная обратимая «функциональная диссолюция» сна.
Придерживаясь этих представлений и соотнеся суточную
представленность бодрствования и различных фаз и стадий сна с
количественной представленностью нервных элементов в неокортексе,
84

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Ε - Высший кортикальный
D - Теменно-премоторный
А - Рубро-спинальный
С - Пирамидно-стриальный
В - Таламо-паллидарт
Рис. 2.6. Центральные механизмы морфофункциональной организации
движений (по Бернштейну). Уровень А — осуществляет общие позные движения;
5 — осуществляет координацию активности мышечных групп; С — координирует
:-дельные движения конечностями; D — регулирует тонкие двигательные акты;
♦ - высший уровень, регулирует такие тонкие двигательные акты, как речь
'· "ИСЬМО.
85

Общая сомнология
подкорковых ядрах, межуточном мозге и в стволе мозга, мы
предложили схему «двух воронок» - морфометрической и функциональной
(рис. 2.7). Согласно этим представлениям, бодрствование реализуется
активностью десятков миллиардов клеточных элементов телэнцефа-
лона; состояние дремоты — десятками миллионов элементов
подкорковых базальных ядер; состояние глубокого медленноволнового
сна - сотнями тысяч элементов межуточного мозга, а состояние
парадоксального сна, или БФС — тысячами элементов ствола мозга.
Наши нейрофизиологические исследования активности
структур головного мозга в состоянии сна частично подтвердили эту схему.
Так, внеклеточная регистрация клеток хвостатого ядра крыс
обнаружила на стадии засыпания выраженное повышение активности этих
клеток. Хвостатое ядро является одним из ведущих звеньев в телэнце-
фало-диэнцефальном взаимодействии. Благодаря обширным связям
другими базальными ганглиями, с лобными долями и другими
отделами коры больших полушарий, таламусом, лимбическими
структурами, гипоталамусом и стволовыми ядрами, хвостатое ядро включено
в сложную нейрональную сеть, играющую значительную роль в
регуляции большинства функций организма. Это ядро получает афферен-
тацию практически от всех отделов коры: моторных, сенсорных (за
исключением первичной зрительной и первичной слуховой зон),
ассоциативных (префронтальной и задних отделов теменной области),
лимбических и паралимбических. При этом на головку хвостатого
ядра проецируется префронтальная кора, тогда как зрительная и
слуховая кора проецируются на хвостовой отдел. Ассоциативные зоны
теменной коры диффузно проецируются на весь стриатум. Моторная
и первичная соматосенсорная кора проецируются на скорлупу. Лим-
бические и паралимбические структуры (миндалина, гиппокамп,
гипоталамус, передняя поясная и медиальная орбитофронтальная
кора) проецируются на вентральный (лимбический) отдел стриатума.
Корковая импульсация поступает в стриатум как прямым путем,
Уровни интеграции ЦНС
Функциональные
состояния человека
Продолжительность
функциональных
ι состояний в течение
ι суток (%)
Неокортикальный
Неостриатарный
Таламический
Стволовый
Спиномозговой
Бодрствование
МФС-1
МФС-2
МФС-3 и МФС-4
БФС
I 71
3,5
11,1
7,6
6,8
Рис. 2.7. Суточная представленность основных функциональных состояний человека (вс,
(по А. М. Вейну, 1973) в цикле «бодрствование-сон» и схема эволюционно сложившихся
уровней интеграции центральной нервной системы.
86

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
так и непрямым — через кортико-таламо-стриарные пути. Все эти
волокна глутаматергические. Они активируют стриарные нейроны.
Другой активирующей глутаматергической структурой для стриату-
ма служат ядра таламуса: центромедианное и парафасцикулярное.
Центромедианное ядро проецируется на нейроны скорлупы,
связанные с сенсомоторными зонами коры, тогда как парафасцикулярное
ядро — на нейроны хвостатого ядра, связанные с ассоциативными
или лимбическими зонами коры. Наряду с глутаматергической им-
пульсацией стриатум получает афферентные сигналы по дофами-
нергическим путям от компактной (дорсальной) части черного
вещества, вентральной зоны среднего мозга, и серотонинергических
нейронов голубоватого места (locus coeruleus).
Электрофизиологические исследования телэнцефало-диэнцефаль-
ного взаимодействия в ЦБС у крыс выявили заметное возрастание
в МФС корреляционных отношений хвостатого ядра с латеральной
преоптической областью гипоталамуса и с медиальным центральным
ядром таламуса. В БФС эти отношения снижались и становились
даже ниже отношений во время бодрствования.
С целью выяснения некоторых механизмов диэнцефало-телэнце-
фальных отношений мы изучили влияние на электрическую
активность различных отделов мозга в ЦБС крыс чрезликворных
электростимуляций левого бокового и IV желудочков мозга. При такого
рода электростимуляции, за счет протекания тока в
межжелудочковых пространствах, происходит активация нейрональных элементов
в околожелудочковых областях мозга, включая структуры
ретикулярной формации. В состояниях бодрствования и МФС эта
электростимуляция вызывали достоверное возрастание представленности волн
θ-диапазона в ЭГ корковых областей, гиппокампа и медиодорсально-
го таламуса. Согласно литературным данным, это указывает на
включение восходящей ретикуло-гипоталамо-септо-гиппокампальной
активирующей системы мозга, которая осуществляет тоническое
возбуждение коры и гиппокампа.
При исследовании изменений ЦБС у крыс в первые 3 ч после
многократных (15-20 раз в течение 1 ч) эпизодов чрезликворной
электростимуляции было выявлено снижение количества перерывов сна
животных кратковременными эпизодами бодрствования.
Происходило существенное (до 70%) увеличение числа и суммарной
продолжительности полных циклов сна, включающих МФС и БФС, при этом
сокращалось количество неполных циклов, в которых сон был
представлен только МФС. Таким образом, активация ретикуло-гипотала-
V! и ческой системы на фоне чрезликворной электростимуляции
оказывала, по-видимому, благоприятное влияние на функционирование
сомногенных систем мозга и улучшала качество сна у животных. Эти

Общая сомнология
результаты, в сочетании с данными о тесном взаимодействии
структур гипоталамуса с палео- и неокортикальными образованиями во
время МФС, служат, на наш взгляд, существенным подтверждением
точки зрения о том, что гипоталамус является неотъемлемым и
крайне важным отделом головного мозга, обеспечивающим регуляцию сна
в норме и патологии.
В наших исследованиях на холоднокровных было показано, что
в основе регуляции их ЦБС лежат те же стволовые и диэнцефальные
отделы ЦНС, что и у теплокровных. Так, при разрушении
переднего гипоталамуса (задний отдел гипоталамуса оставался интактным)
в ЦБС амфибии (травяная лягушка) в 80% случаев доминировало
состояние обездвиженности типа кататонии (П-2), временные
характеристики бодрствования оставались в тех же границах и составляли
20% от всего времени суточной регистрации. При этом из ЦБС
полностью исчезали состояния обездвиженности типа каталепсии (П-1)
и катаплексии (П-3). Разрушение же заднего отдела гипоталамуса
(интактным оставался передний отдел) вызывало исчезновение из ЦБС
состояний бодрствования и П-2. Животные при этом находились
только в двух функциональных состояниях - П-3 (68%) и П-1 (32%).
Все это позволило предположить, что регуляция ЦБС уже на уровне
амфибий находится под контролирующим влиянием гипоталамуса.
При этом преоптической области гипоталамуса принадлежит
основная роль в регуляции «древних» форм пассивно-охранительного
поведения, в том числе функционального предшественника сна — П-3.
Таким образом, гипоталамус можно считать одной из самых древних
систем интеграции ЦБС позвоночных.
У теплокровных (птиц) разрушение переднего отдела
гипоталамуса пролонгировало состояние медленноволнового сна (76% вместо
45% в контрольных экспериментах). При этом состояние каталепсии
из ЦБС исчезало (в контроле оно составляло 18% времени
регистрации). Разрушение задней гипоталамической области приводило
к увеличению суммарной длительности сна, однако у оперированных
животных наблюдали отчетливо выраженное состояние
обездвиженности типа каталепсии.
У млекопитающих (кошки) билатеральное разрушение
преоптической области гипоталамуса вызывало длительную редукцию
глубокого медленноволнового сна. При этом значительно увеличивалась
продолжительность бодрствования. Приведенные данные в
определенной степени подтверждают взгляды Пармеджиани и Вейна о
взаимодействии стволовых, диэнцефальных и переднемозговых (телэнце-
фальных) отделов ЦНС в цикле «бодрствование-сон».
Анализ взаимодействия центральных механизмов регуляции
бодрствования и сна теплокровных, а также бодрствования и протосна
88

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
холоднокровных позволяет предположить, что в ЦБС все
вышеперечисленные интегративные системы головного мозга и у
холоднокровных, и у теплокровных функционируют однотипно. Эти данные
позволяют понять механизмы организации ЦБС у позвоночных, а также
выявить патогенетические факторы его нарушений.
Анализ нейромедиаторных и нейросекреторных
телэнцефало-диэнцефальных систем регуляции цикла
«бодрствование-сон» позвоночных
Базируясь на изложенных представлениях об иерархии мозговых
структур и их взаимодействии в отдельных состояниях ЦБС у
теплокровных и холоднокровных позвоночных, мы, основываясь на
результатах иммуногистохимических исследований, поставили целью более
детально продемонстрировать взаимодействие телэнцефальных и ди-
энцефальных структур на морфофункциональном нейромедиатор-
ном и нейрогуморальном уровнях. Из телэнцефальных структур мы
выбрали хвостатое ядро, как одно из ведущих образований
Переднего мозга позвоночных, участвующих в организации большинства
важнейших функций ЦНС, в частности в регуляции двигательной
активности, которая заметно меняется в процессе засыпания. Из ди-
энцефальных структур были исследованы крупноклеточные ядра
гипоталамуса: паравентрикулярное и супраоптическое.
В указанных областях мозга были изучены дофамин-, глутамат-
и ГАМК-эргические (ГАМК — гамма-аминомаслянная кислота), ок-
ситоцин- и вазопрессин-синтезирующие системы. Участие этих ней-
ромедиаторов и нейрогормонов в регуляции ЦБС в настоящее время
уже не вызывает сомнений. В наших экспериментах иммуногистохи-
мические исследования содержания вышеперечисленных
биологически активных веществ, а частично и их рецепторов, были
осуществлены как на представителях холоднокровных (осетровые, травяная
лягушка), так и на теплокровных (крысы) позвоночных. Материал
для имуногистохимических исследований брали на фоне разных
состояний ЦБС: нормального бодрствования, бодрствования на фоне
стрессорных воздействий, на пике форсированного бодрствования
(6-часовой сон-депривационный стресс), а также в состоянии пост-
депривационного сна. Кроме иммуногистохимических исследований,
были изучены поведенческие и электрографические эффекты
введения агонистов и антагонистов дофамина на ЦБС амфибий. Следует
подчеркнуть, что метод лишения (депривации) сна (ДС), его
отдельных фаз и стадий - один из широко распространенных и
важнейших методов экспериментальных воздействий. Он дает возможность
оценить функциональное назначение сна и сноподобных состояний
89

Общая сомнология
у животных, как стоящих на разных ступенях эволюционного
развития, так и в разные периоды индивидуального развития,
проанализировать сдвиги различных морфофункциональных систем организма,
динамику изменений гормонов и нейромедиаторов.
Значение дофаминергической нейросекреторной
и нейромедиаторной системы в регуляции цикла
«бодрствование-сон» холодокровных и теплокровных
позвоночных
Дофамин хорошо известен своей ролью в регуляции таких
поведенческих реакций, как локомоции, обеспечение подкрепляющего
поведения, а также своим модулирующим влиянием на
эмоциональное, аффективное и сексуальное поведение млекопитающих. Кроме
того, дофамин обеспечивает регуляцию специализированных
функций ЦНС, к которым можно отнести модуляторную регуляцию
сенсорной перцепции (зрительной и обонятельной), участие в процессах
обучения и памяти, в контроле температуры тела, питания, то есть
в процессах, связанных с гипоталамической регуляцией автономных
функций. Дофаминергическая система необходима для поддержания
таких мотиваций и эмоций, как пробуждение или отвращение. Все
перечисленные реакции осуществляются, главным образом,
благодаря дофаминсодержащим нейронам нигростриатной и мезолимбичес-
кой областей и широкой распространенностью дофаминергических
волокон и его рецепторов в ЦНС. Как показали исследования, чем
больше плотность терминалей дофаминергических нейронов в той
или иной области головного мозга, тем большее количество нейро-
нальных единиц этой области реагирует на действие дофамина.
Показано, что уменьшение количества дофамина в ЦНС крыс, кошек
и человека вызывает резкое угнетение большинства локомоторных
реакций. Снижение же синтеза дофамина или его дефицит в ЦНС
сопровождаются резким усилением интенсивности стереотипных
реакций. Микроинъекции дофамина в хвостатое ядро и миндалину
способствуют появлению гипокинезии и угасанию условных рефлексов.
Дофамин синтезируется в специфических нейронах ЦНС
путем гидроксилирования и декарбоксилирования ароматической
аминокислоты тирозина. Он присутствует практически у всех животных,
начиная с насекомых и моллюсков и заканчивая высшими
позвоночными. Дофаминовая нейротрансмиссия нарушается при ряде
заболеваний, таких как БП (здесь имеет место существенное снижение
содержания дофамина), злоупотребление наркотиками, различные
аффективные состояния и шизофрения, при которых, наоборот,
количество дофамина высокое.
90

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Дофаминсодержащие нейроны, вовлеченные в регуляцию ЦБС,
обнаруживаются в вентральной тегментальной области и компактной
части черной субстанции. Они имеют афферентные и эфферентные
связи с дорсальными ядрами шва, с педункулопонтинными и лате-
родорсальными тегментальными ядрами, голубоватым местом,
латеральным и задним отделами гипоталамуса, таламусом и базальными
отделами переднего мозга, т.е. структурами, активно
задействованными в организацию бодрствования и фаз сна. Обнаружены две
основные группы рецепторов дофамина: D! типа (включает подтипы
рецепторов D! и D5) — активирующих аденилциклазу, и D2 типа (включает
подтипы D2, D3, D4). Показано, что длительное введение селективных
агонистов Огрецепторов вызывает у крыс поведенческое
пробуждение, увеличение в ЦБС количества бодрствования и редуцирует
состояние сна (МФС и БФС). Длительное введение агонистов 02-рецепторов
имеет двухфазный эффект: низкие дозы редуцируют бодрствование
и увеличивают долю сна (МФС и БФС), а высокие дозы - наоборот.
Существуют данные о том, что агонисты Оэ-рецепторов вызывают
сонливость и сон у лабораторных животных и у человека.
В гипоталамусе млекопитающих отмечена достаточно высокая
плотность моноаминсодержащих структур. При этом большая часть
дофаминсодержащих клеток паравентрикулярного и супраоптичес-
кого ядер идентифицируется как нейросекреторные клетки, а
меньшая — как нейроны, не имеющие отношения к образованию гормонов.
Микроэлектрофорез дофамина в эти области мозга обычно оказывал
смешанный эффект на нейросекреторные клетки и нейроны. 47% ней-
росекреторных клеток отвечали на это воздействие возбуждением,
тогда как оставшиеся 53% клеток снижали свою активность.
Нейроны гипоталамической области реагировали иначе: 65% нейронов
отвечали на введение дофамина подавлением активности, и только 35% —
возбуждением. Непосредственное введение дофамина в гипоталамус
кошки вызывает снижение двигательной активности, а также
интенсивности условных рефлексов и реакции избегания. Такой же эффект
наблюдают при введении этого препарата в желудочки мозга. При этом,
несмотря на вызванное дофамином угнетение двигательной
активности животного, мышечный тонус у кошек не изменялся.
У амфибий немногочисленные дофаминсодержащие нейроны
обнаружены в обонятельной луковице, преоптической области, супрахи-
азменном ядре, ядрах перивентрикулярного органа, заднего бугорка,
покрышке среднего мозга, вокруг солитарного тракта, вдоль средней
линии рострального отдела ромбэнцефалона. Тем не менее, следует
подчеркнуть, что относительный уровень распространенности
дофамина в преоптической области и супрахиазменном ядре амфибий
на единицу площади оказывается даже выше, чем у млекопитающих.

Общая сомнология
В литературе есть единичные данные о влиянии дофамина на
двигательную активность и различные поведенческие реакции
холоднокровных. В них подчеркивается, что дофамин действует на поведение
холоднокровных так же, как на поведение теплокровных. Нами ранее
было показано, что интенсивная двигательная активность, которая
обычно сопровождает процедуру депривации сна у лягушек (сон-де-
привационный стресс), вызывает не уменьшение, а, наоборот,
увеличение содержания тирозингидроксилазы (первый фермент синтеза
дофамина из тирозина) в стриатуме и в преоптической области
гипоталамуса. В постдепривационный период, когда животное
отдыхало и находилось в состоянии обездвиженности типа катаплексии
(П-3 — функциональный предшественник медленноволнового сна),
характерный признак которого —низкий тонус скелетной
мускулатуры, количество тирозингидроксилазы в гипоталамических ней-
росекреторных клетках повышалось, а в волокнах экстрагипотала-
мического тракта снижалось. Через 2 ч постдепривационного сна
количественные показатели содержания тирозингидроксилазы у
лягушки возвращались к исходным значениям. Кроме того, было
показано, что однократное внутрибрюшинное введение травяным лягушкам
дофамина, а также малых и средних доз его агониста апоморфина
вызывало у животных резкое угнетение двигательной активности и
развитие состояния обездвиженности типа катаплексии — П-3. Большие
же дозы апоморфина (2,0; 4,0 мг/кг) вызывали, наоборот, увеличение
в ЦБС представленности бодрствования и состояния
обездвиженности типа каталепсии (П-1), для которого характерно повышение
пластического тонуса скелетной мускулатуры. По данным Глагова
и Эверта, хронические инъекции в грудной лимфатический мешок
жабы апоморфина в дозе 20,0 мг/кг вызывали у нее усиление
рефлекса «схватывания» добычи. На этом фоне у животного подавлялась
точность ориентированных поворотов головы и туловища в
сторону двигающейся цели, направленных прыжков и выпадов на добычу.
Жаба поворачивалась к добыче, прыгала и схватывала ее только в том
случае, когда последняя находилась прямо перед ней и на
сравнительно небольшом расстоянии. Когда же животному предварительно
вводили галоперидол (антагонист дофамина), то последующее введение
апоморфина не оказывало никакого воздействия на описанные выше
поведенческие феномены. Анализ поведения леопардовой лягушки
на фоне введения высокой дозы апоморфина также обнаружил у
животного увеличение количества ориентировочно-исследовательских
реакций и усиление интенсивности плавания. Фармакологическое же
разрушение дофаминергических нейронов и полное
фармакологическое опустошение дофаминовых резервов в мозге и гипофизе
способствовало резкому угнетению локомоторной активности, усилению
92

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
тремора и ригидности скелетных мышц, то есть реакций, которые
возникают у мышей, нокаутных по D2- и Оэ-рецепторам дофамина.
Мы изучали роль дофаминергических структур гипоталамуса
в модуляции различных поведенческих реакций у травяной лягушки
в условиях «открытого поля». При этом оценивали горизонтальную
и вертикальную компоненты двигательных реакций, количество
вертикальных прыжков, влезаний на сухую платформу. Количественный
анализ перечисленных типов ориентировочно-исследовательского
поведения был осуществлен у интактных животных, лягушек с
удаленными задними или передними отделами гипоталамуса. Так мы
обнаружили, что удаление задних отделов гипоталамуса (при
сохранении интактными передних) достоверно снижало количество
вертикальных двигательных актов. При этом число направленных целевых
реакций (прыжков) и такой формы ориентировочно
исследовательского поведения, как залезание на платформу, снижалось
незначительно. Удаление передних отделов гипоталамуса (при сохранении
интактными задних отделов) практически полностью подавляло
двигательную активность. При этом у лягушек наступала почти полная
акинезия. При тестировании характера мышечного тонуса у таких
животных обнаруживался повышенный, ригидный тонус скелетной
мускулатуры. Подобный тип акинезии описан у человека на фоне
таких нейродегенеративных заболеваний, как болезни Паркинсона
и Геттингтона, связанных с патологией дофаминергической передачи
в стриатных структурах.
Представлял интерес анализ участия гипоталамических Dr и D2-pe-
цепторов дофамина в организации двигательных и
ориентировочно-исследовательских реакций лягушки, поскольку такие данные
в литературе практически отсутствуют. Для этого анализа лягушкам
с интактным гипоталамусом, разрушенными передним или задним
отделами гипоталамуса вводили SCH 23390 (антагонист
D!-рецепторов) или галоперидол (антагонист 02-рецепторов). Как показали эти
исследования, введение интактным лягушкам SCH 23390 вызывало
значительное угнетение горизонтальной и вертикальной
составляющих ориентировочно-исследовательского поведения. При этом число
прыжков и влезаний на платформу изменялось незначительно.
Введение интактным животным галоперидола способствовало увеличению
числа вертикальных двигательных актов, количества прыжков и
застываний в центре «открытого поля» и на стенках аквариума в состоянии
каталепсии. Остальные параметры
ориентировочно-исследовательского поведения изменялись незначительно.
Введение SCH 23390 лягушкам с разрушенным задним отделом
гипоталамуса практически не меняло характера их поведения, по
сравнению с поведением интактных животных, которым также вводи-
93

Общая сомнология
ли SCH 23390. Инъекции галоперидола животным с разрушенным
задним отделом гипоталамуса снижали интенсивность
ориентировочно-исследовательских реакций по сравнению с интактными
животными, также получавшими гилоперидол. Таким образом, блокада
Dr и 02-рецепторов дофамина у лягушек с разрушенными задними
отделами гипоталамуса по существу не влияла на характер
выраженности локомоторного и ориентировочно-исследовательского
поведения животных в «открытом поле». Введение лягушкам с удаленным
передним гипоталамусам антагонистов Dr и 02-рецепторов также
мало влияло на угнетенное поведение животных, вызванное
разрушением.
Полученные данные позволили предположить, что у травяной
лягушки Dr и 02-рецепторы действительно присутствуют в гипоталамусе,
при этом они локализованы преимущественно в передних его отделах.
Еще один факт, на который хотелось бы обратить внимание, —
качественное и количественное совпадение всех параметров поведенческих
реакций интактных лягушек, получавших антагонист D,-рецепторов
SCH 23390, с показателями поведения лягушек с удаленными задними
отделами гипоталамуса, также получавших SCH 23390. Это сходство
может свидетельствовать о преимущественной локализации 02-рецеп-
торов в передних гипоталамических отделах диэнцефалона лягушек.
Кроме этого, указанный факт позволяет предположить, что
эффекты антагонистов Dr и 02-рецепторов на поведение лягушки связаны
со слабой дифференцированностью дофаминергической рецепторной
системы не только в диэнцефальных отделах головного мозга, но и в пе-
реднемозговых, которые у млекопитающих активно задействованы
в обеспечении ориентировочно-исследовательских реакций. Резонно
предположить, что большое сходство поведенческих реакций интак-
тной лягушки на фоне введения Dr и 02-антагонистов связано с ре-
ципрокностью включения Dr и 02-рецепторных систем гипоталамуса,
когда на фоне блокады D!-рецепторов 02-рецепторы берут на себя
бремя осуществления элементарных двигательных и поведенческих актов,
контролируемых дофаминергической системой, и наоборот. Как было
отмечено выше, у млекопитающих выявлены разнонаправленные
эффекты на применение высоких и низких доз агонистов и антагонистов
дофамина. Как оказалось, малые дозы агонистов D!-рецепторов влияют
на ЦБС так же, как и большие дозы агонистов 02-рецепторов, и
наоборот. В связи с этим было высказано предположение, что эффекты
малых доз агонистов дофамина связаны с активацией 02-ауторецепторов,
тогда как эффекты больших доз агонистов - с активацией постсина-
птических Ь2-рецепторов, которые способствуют увеличению в ЦБС
млекопитающих доли бодрствования. Дозозависимые эффекты такого
же типа были обнаружены у жаб, лягушек и миног на фоне введения им
94

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
больших и малых доз апоморфина. Не исключено, что блокада Ο,-или
02-рецепторов способствует некоторому накоплению дофамина,
который, в свою очередь, возбуждает другие нейромедиаторные
системы гипоталамуса амфибий, активно задействованные в обеспечении
двигательных реакций животных в состоянии бодрствования. К таким
системам можно отнести область голубоватого места и орексинсодер-
жащие ядра латерального гипоталамуса, которые служат важнейшими
регуляторными звеньями организации бодрствования и мышечного
тонуса у животных. Как показали исследования ряда авторов, именно
в этих областях головного мозга амфибий особенно интенсивно
проявляется колокализация дофамин-, орексин- и норадренергических
волокон, которые, являясь частью соответствующих нейромедиаторных
систем определяют поведение амфибий в состоянии бодрствования и сна.
Поведение лягушек в «открытом поле» на фоне введения блокаторов
IV и 02-рецепторов дофамина можно связать и с особенностями
эволюционного развития Dr и 02-рецепторного аппарата в животном мире.
Как хорошо известно, у млекопитающих D,-рецепторы связаны с мо-
швационными аспектами поведения, обучением и памятью, тогда как
1):-рецепторы обеспечивают двигательные и эмоциональные реакции.
В сравнительном обзоре Ле Крома показано, что D,-рецепторы, в
частности, его субтипы: Dla Dlb Dlc и Dld являются эволюционно наиболее
древними по сравнению с 02-рецепторами и его субтипами (D2, D3 и D4).
Υ миног и миксин выявляются только Dla и Dlb -субтипы рецепторов,
\ челюстных рыб существуют все четыре субтипа D!-рецепторов. У них
выявляются и 02-рецепторы (субтипы — D3 и D4). При этом
D!-рецепторы у рыб, амфибий и большинства плацентарных животных
определяются как несинаптические рецепторы нейрогуморального типа, которые
.вязаны с адаптивными нейрогормональными реакциями, и (в большей
.гепени) с эндокринными реакциями. У млекопитающих Огрецепто-
ры уже являются синаптическими (постсинаптическими). 02-рецеп-
:оры у млекопитающих отличаются большей
нейрон-специфичностью. У 03-рецепторного субтипа еще большая нейрон-специфичность
к> сравнению с 02-типом. D3-cy6™n проявляет очень высокое сродство
• дофамину, имеет такую же, как и 02-рецепторы, экстрасинаптичес-
«\ю локализацию и обеспечивает те же функции, что и Е)2-тип. D4-cy6-
:ип рецептора отличается меньшим консерватизмом. Он, по мнению Ле
-•чрома, имеет только нейрон-специфичный характер и играет ведущую
;>пь в реакциях млекопитающих, связанных с активностью палеокор-
икальных структур. Хорошо известно, что палеокортикальные области
wo иг претерпевают значительные эволюционные изменения. У птиц, и,
книжно, у млекопитающих, они приобретают четкую специализацию
>»сравнению с таковой у рыб и амфибий. У млекопитающих, в частнос-
л. у крыс, областями, особенно богатыми D!-рецепторами, являются
95

Общая сомнология
хвостатое ядро, прилежащее ядро, обонятельный бугорок. В меньшем
количестве эти рецепторы выявляются в глубоколежащих слоях коры
больших полушарий, в таламусе, лимбической системе, гипоталамусе,
продолговатом мозге, включая голубоватое место и дорсальные ядра
шва. В черной субстанции и вентральной области покрышки мозга
D!-рецепторы не выявлены. 02-рецепторы обнаруживают в стриатуме, гиппо-
кампе, миндалевидном ядре, туберомаммилярном ядре гипоталамуса,
в ретикулярной формации моста, в голубоватом месте, гигантоклеточ-
ном ретикулярном ядре, ядрах шва. 04-рецепторы выражены в меньшей
степени. Они локализуются около 02-рецепторов, отсутствуют в
продолговатом мозге. Поведение нокаутных мышей, у которых нет 02/03-рецеп-
торов, характеризуется подавлением спонтанной двигательной
активности и снижением ориентировочного поведения. Введение галоперидола
крысам и блокада Э2-рецепторов вызывает у них угнетение
локомоторной активности и бодрствования, увеличение δ-волновой активности
на ЭЭГ во время сна.
При исследовании динамики рецепторной активности нейротран-
смиттерных систем, локализованных в неостриатуме, было
выявлено значительное увеличение уровня Огрецепторов на фоне ДС и его
последующее падение в постдепривационном сне. Иная картина
обнаружена для 02-рецепторов: при ДС их уровень несколько
возрастал, а на фоне постдепривационного сна — существенно повышался.
Полученные нами результаты подтвердили имеющиеся в литературе
данные о возбуждающих влияниях D! и тормозных влияниях D2-pe-
цепторов. Учитывая метаботропность (и тем самым
продолжительность и длительность действия) обоих типов рецепторов дофамина,
полученные данные подтвердили участие дофаминовых рецепторов
в развитии бодрствования и сна.
Иммуногистохимические исследования содержания тирозингид-
роксилазы в ЦНС травяной лягушки показали, что доля тирозин-им-
мунореактивных нейронов и волокон в разных отделах мозга
различна: в передней и задней областях гипоталамуса она незначительна
по сравнению с экстрагипоталамическими образованиями: стриатум,
волокна экстрагипоталамических отделов продолговатого мозга.
ДС вызывала у лягушек достоверное увеличение (более чем в 2
раза) плотности тирозингидроксилазы в стриатуме, тогда как 2 ч
восстановительного сна оказалось достаточно, чтобы произошло
снижение этих показателей до контрольного уровня. Сходная реакция была
выявлена и в области переднего гипоталамуса (преоптическая и па-
равентрикулярная области). Здесь на фоне ДС исходные показатели
оптической плотности тирозингидроксилазы повышались в 3 раза.
На фоне постдепривационного сна эти показатели не возвращались
к исходным величинам: была выявлена лишь тенденция к их восста-
96

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
новлению. В экстрагипоталамических волокнах продолговатого мозга
на фоне ДС происходило снижение количества тирозингидроксила-
зы, в то время как в хиазме, волокнах таламической области и в пре-
оптико-гипофизарном тракте содержание тирозингидроксилазы
возрастало. На фоне постдепривационного сна количество
тирозингидроксилазы в гипоталамических клетках восстанавливалась,
однако в волокнах ее содержание продолжало оставаться высоким. Все это
может свидетельствовать о том, что сон-депривационный стресс
способствует повышению накопления дофамина в клетках гипоталамуса
и интенсификации его циркуляции во внутримозговых структурах.
При этом не исключена блокада его выброса на периферию.
У осетровых рыб на фоне длительного стресса содержание тиро-
зингидроксилаза-иммунореактивного материала в переднем мозге
оказалось минимальным, тогда как основная масса этого
материала выявлялась в клетках и волокнах гипоталамической области. При
кратковременном мощном стрессе количество тирозингидроксила-
за-иммунореактивного материала у осетров оказалось повышенным
не только в гипоталамической области, но и в переднем мозге.
У млекопитающих на фоне ДС оптическая плотность
тирозингидроксилазы в нейронах диэнцефалона снижалась (рис. 2.1-2.8).
Отделы
мозга
X
О
ЦЕФАЛ
X
ш
с;
ш
~ ОС
Я. с
<
•ζ
Ь о
Типы нейро-медиаторов
ГАМК
Глутамат
Дофамин (ТГ)
Дофамин (ТГ)
Вазопрессии
Дофамин (ТГ)
Вазопрессии
Рецепторы
А (тормозные)
Б (возбуждающие)
NMDA
АМРА
Д1
Д2
Д1
Д2
Д1
Д2
Изменения оптической плотности
нейромедиатора
ДС
А
-
-
J
пдс
Б
-
J
Нк. 2Л. Динамика изменений оптической плотности различных нейромедиаторов
* -«елэнцефальных и диэнцефальных областях коры крысы на фоне депривации сна (ДС)
* 9 -ххтдепривационный период (ПДС). Обозначения: стрелки вверх — повышение содержания;
-?&** вниз — понижение; NMDA — глутамат-1Ч-метил-0-аспарагиновая кислота; АМРА — а-амино-
* />дро«си-5-метил-4-изоксазол-пропионовая кислота; ТГ—тирозингидроксилаза; Di, D2 — типы
jne»—юеых рецепторов; СОЯ — супраоптические ядра; ПВЯ — паравентрикулярные ядра.
97

Общая сомнология
Уменьшалась также активность DY и 02-рецепторов в супраоп-
тическом и преоптическом ядрах гипоталамуса. После 2 ч постде-
привационного сна эти показатели в гипоталамусе возвращались
к исходным значениям. В телэнцефальных структурах оптическая
плотность тирозингидроксилазы и Огрецепторов также
восстанавливалась до исходных величин, а показатель активности D2-peijen-
торов продолжал увеличиваться, Этот факт может
свидетельствовать о дополнительном включении другого каскада, возбуждающего
02-рецепторы.
Взамодействие глутамат- и ГАМК-эргических систем телэнцефальных
и диэнцефальных отделов головного мозга в цикле «бодрствование-сон»
теплокровных
ГАМК — главный тормозный нейротрансмиттер ЦНС. Он
синтезируется из глутаминовой кислоты посредством двух типов
специфических ферментов - глутаматдекарбоксилазы и глутаматдека-
рбоксилазы. Для экспрессии каждого из этих ферментов в нейроне
образуется свой тип матричной РНК. При этом
функционирование глутаматдекарбоксилазы 67 осуществляется в перикарионе
нейрона, а функционирование глутаматдекарбоксилазы 65
ассоциировано, в основном, с отростками и терминалями нейронов.
Стриатум на 90% состоит из ГАМК-эргических шиловидных
нейронов среднего размера, импульсация которых поступает в другие
базальные ганглии. Спонтанная активность этих нейронов низкая.
При поступлении активирующей импульсации из коры или таламуса
стриарные нейроны могут фазически разряжаться. Помимо основной
ГАМК-эргической части, стриатум содержит не менее четырех типов
вставочных нейронов:
• крупные холинергические нейроны (1-2%);
• другие ГАМК-эргические нейроны;
• нейроны, содержащие соматостатин, нейропептид V и оксид азота;
• нейроны, содержащие кальретинин.
Вставочные нейроны получают корковую и таламическую импуль-
сацию, разряжаются вне зависимости от двигательной активности
и служат источником тонической активности стриатума.
Многочисленные коллатерали аксонов вставочных нейронов контактируют
с отростками или телами проекционных клеток стриатума и
подтормаживают их активность.
Действие ГАМК в ЦНС осуществляется путём её взаимодействия
со специфическими рецепторами, которые подразделяют на
рецепторы ГАМК-А типа (постсинаптические) и ГАМК-Б типа (пресинап-
тические). ГАМК-А рецепторы являются ионотропными и у человека
состоят из нескольких классов субъединиц (α, β, γ и др.), в каждом
98

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
и * которых, в свою очередь, выделяют несколько подклассов
(например, у класса α выявлено шесть подклассов рецепторов: (1, 2 и т.д.).
Метаботропные ГАМКБ рецепторы связаны с G-белком и
являются гетеродимерами, состоящими из двух субъединиц: R1 и R2. Эти
рецепторы активируются более низкими концентрациями ГАМК,
чем ионотропные ГАМКА рецепторы. Самая высокая концентрация
ГАМК у млекопитающих отмечена в экстрапирамидных
образованиях, гипоталамусе, мозжечке и мосте. Как уже было сказано, ГАМК
ν тужит нейротрансмиттером основных эфферентных путей,
идущих от стриатума к паллидуму и черной субстанции. Содержание
IАМК в стриато-нигральном пути — самое высокое. ГАМК-нейроны
и ГАМК-терминали выявлены также в супраоптическом и в паравен-
трикулярном ядрах гипоталамуса, что указывает на важность этого
медиатора в контроле нейросекреторных процессов.
В экстрапирамидных образованиях выделяют четыре
ГАМК-эргических пути:
• стриато-нигральный, который проходит через паллидум,
внутреннюю капсулу, ножку мозга и проецируется главным образом в
ретикулярную часть черной субстанци;
• стриато-паллидарный, идущий от стриатума к бледному шару;
• паллидо-нигральный, начинающийся от наружного сегмента
бледного шара и оканчивающийся в компактной части черной
субстанции (его терминали составляют около 5% общего количества
ГАМК-эргических терминалей, идущих в черную субстанцию);
• внутренняя система черной субстанции, начинающаяся от
нейронов, расположенных как в компактной, так и в ретикулярной части
черной субстанции.
Локальная сеть коллатералей аксонов ГАМК-эргических
нейронов среднего размера располагается только в ретикулярной части
черной субстанции. В то же время локальные проекции мелких
нейронов образуют круговые связи во всех отделах черной
субстанции. Следует отметить, что ГАМК- и дофаминергических системы
=**аимодействуют в черной субстанции. Здесь практически каждый
;офаминергический нейрон контактирует с ГАМК-эргическими
ерминалями.
Исследование динамики иммунореактивности рецепторов ГАМК
з стриатуме показало уменьшение оптической плотности А- и Б-ре-
;еиторов ГАМК на фоне ДС, а на фоне постдепривационного сна —
увеличение уровня А- и еще в большей степени уменьшение уровня
Ь рецепторов (рис. 2.8). Эти данные демонстрируют, что
интеграционные взаимодействия различных нейротрансмиттерных систем,
наблюдаемые в стриатуме на фоне сна, сопряжены с активацией
." \МК-эргической системы.
99

Общая сомнология
Одним из важнейших активирующих нейромедиаторов в ЦНС
является также глутамат. В последние 10 лет, во многом благодаря
развитию методов молекулярной биологии в изучении рецепторов
и переносчиков глутамата, был достигнут значительный прогресс
в изучении физиологии глутаматергических синапсов. В
эволюционном плане это сравнительно молодой нейромедиатор. Он
локализуется в неокортикальных и неостриатарных отделах переднего мозга.
Глутаматергические проекции из неокортекса поступают в стриатум,
таламус, черную субстанцию, вентральную тегментальную область,
стволовые структуры и др.
В настоящее время показано существование большого
молекулярного разнообразия рецепторов глутамата. Их подразделяют
на три группы ионотропных рецепторов (NMDA, АМРА и каинат-
ные), связанных с ионным каналами, и на три группы метаботроп-
ных рецепторов, которые, действуя через систему вторичных
посредников, либо вызывают активацию фосфолипазы С, либо приводят
к снижению активности аденилатциклазы. На нейросекреторных
клетках гипоталамуса обнаружены все типы рецепторов глутамата.
При изучении динамики активности глутаматергической системы,
через которую импульсация от коры больших полушарий поступает
в стриатум и где рецепторы глутамата имеют ионотропный,
быстродействующий характер, было обнаружено, что на фоне ДС и в постде-
привационный период активность NMDA рецепторов сходна по
своей динамике с активностью 02-рецепторов дофамина. Активность
же АМРА рецепторов сходна с активностью Dj-рецепторов.
Превалирование доли кортикостриатных проекций над нигростриатными
и большая степень выраженности быстродействующих ионотропных
NMDA рецепторов по сравнению с медленнодействующими мета-
ботропными 02-рецепторами, позволяют считать, что запуск
функциональных состояний осуществляется корой больших полушарий
за счет глутаматных ионотропных рецепторов прямой медиаторной
передачей с последующим включением непрямой медиаторной
передачи посредством метаботропных дофаминовых рецепторов.
Иммуногистохимические исследования морфофункционального
состояния переднемозговых (стриатарных) активирующих и
тормозных рецепторных (глутамат-, дофамин- и ГАМК-эргических)
систем показали, что в условиях сон-депривационного стресса они
ведут себя разнонаправлено. Так, если представленность
активирующих глутаматных АМРА- и дофаминовых Огрецепторов нарастает,
то представленность тормозных ГАМКА-, NMDA-, и D2- рецепторов
снижается. В постдепривационном периоде на фоне МФС
возникает обратная картина: представленность возбуждающих рецепторов
понижается, а тормозных повышается (рис. 2.8). В диэнцефальных

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
отделах выраженность Όγ и 02-рецепторов в условиях ДС
снижается, а вазопрессина повышается. В постдепривационном сне
наблюдают обратный процесс. Таким образом, в диэнцефальных
областях D, и 02-рецепторы реагируют на стресс и сон однотипно. Эти
данные могут свидетельствовать о высокой устойчивости в
реагировании нейромедиаторной и нейросекреторной систем эволюционно
древних диэнцефальных отделов ЦНС и о меньшей устойчивости их
реагирования в телэнцефальных отделах.
Сравнительные иммуногистохимические данные о динамике
выраженности тирозингидроксилазы на фоне ДС и постдеприваци-
онного сна у травяных лягушек и в раннем онтогенезе крыс также
демонстрируют сходство направленности нейромедиаторных
реакций переднего и межуточного мозга на депривацию и сон, что может
свидетельствовать о том, что по мере созревания структур головного
мозга в фило- и онтогенезе проявляется дифференциация медиатор-
ных ответов переднего и межуточного мозга. Эти факты, наряду с
данными о проявлениях дифференцированности в реакциях D, и D2-pe-
цепторов переднего и межуточного мозга взрослых животных, могут
свидетельствовать о нарастании дифференциации
нейромедиаторных системных реакций от уровня межуточного к уровню конечного
мозга. По-видимому, это связано с тем, что в переднемозговых струк-
:vpax происходит расщепление (дивергенция) единообразного
ответа, характерного для диэнцефальных структур, что и проявляется
. пециализацией нейромедиаторных рецепторов на возбуждающие
ϋ тормозные рецепторы. Это прогрессивное развитие переднего моз-
:а. по-видимому, и становится причиной формирования новых
прогрессивных систем интеграции бодрствования, МФС и БФС.
Учитывая восходящее возрастание количества нейронов и,
соответственно, рецепторов от стволовых структур к структурам передне-
:ч мозга, можно полагать, что именно таким нарастанием обусловлена
♦волюция контролирующих, координирующих влияний на двигатель-
-чч· поведение человека и животных, что соответствует трем
принципам эволюции живых систем, сформулированных Ю.В. Наточиным:
• нарастанию числа элементов в системе;
• нарастанию скорости протекания процессов в них;
• нарастанию степени морфометрической и функциональной диф-
ференцировки структур организма.
Наши данные о повышении реактивности и количества ионотроп-
~:ых NMDA- и ГАМКА рецепторов на фоне постдепривационного сна
. видетельствуют о том, что именно с кортикостриатных глутаматер-
ических проекций начинается запуск сон-индуцирующих процессов.
' "ювышенная реактивность метаботропных 02-рецепторов свидетель-
. :в\ет о развитии процессов в нисходящем направлении, что согласу-
101

Общая сомнология
ется с известным положением И.П. Павлова о том, что «сон есть
внутреннее торможение, иррадиированное, распространившееся сплошь
на всю массу полушарий и на лежащие ниже отделы головного мозга».
В этой связи представляет интерес функционирование стриато-
паллидо-таламо-кортикальной цепочки. Корковая активация
прямого (моносинаптического) пути, связывающего хвостатое ядро
и скорлупу с нейронами внутри членика бледного шара и
ретикулярной частью черной субстанции (при этом к бледному шару поступает
тормозные афферентные сигналы от скорлупы, а к черной
субстанции - от хвостатого ядра), тормозит тоническую активность
соответствующих участков бледного шара и черной субстанции и, таким
образом, усиливает таламокортикальную импульсацию. Последняя,
как известно, тесно связана с генерацией «сонной»
веретенообразной активности. Стриатопаллидарный непрямой (полисинаптичес-
кий) путь, начинающийся от стриарных нейронов, идет к наружному
членику бледного шара, затем к субталамическому ядру и лишь
после этого - к внутреннему членику бледного шара или к
ретикулярной части черной субстанции. При этом ГАМК-эргические нейроны
наружного членика бледного шара оказывают тормозное действие
на глутаматергические нейроны внутреннего членика бледного шара
и ретикулярной части черной субстанции. Оба пути (прямой и
непрямой) могут взаимодействовать между собой на уровне стриату-
ма, паллидума и таламуса (и далее — на уровне диэнцефальных ядер
в гипоталамусе).
В целом представленные данные позволяют допустить следующую
схему инициации гипнотических, или сомногенных процессов в
организме позвоночных (рис. 2.9). Афферентная импульсация (как экстеро-, так
и интероцептивная), доведя активирующие системы (АМРА- и Ο,-рецеп-
торы) переднего мозга до определенного деполяризационного порога,
Neocortex
Глутамат: АМРА i
NMDAT
CPu
Дофамин: АМРА i
NMDAT
SN
Gp
HHNS
Th
-> Spinal cord
Рис. 2.9. Схема инициации сомногенных процессов (подробности в тексте); neocortex —
новая кора; Сри — хвостатое ядро; GP — бледный шар, Th — таламус; R — красное ядро;
SN —черная субстанция; HHNS — гипоталамо-гипофизарная нейросекреторная система;
Di и D2 -рецепторы дофамина; spinal chord — спинной мозг.
102

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
через активацию NMDA- и 02-рецепторов запускает ГАМК-эргические
нейроны неостриатума. В свою очередь, ГАМК-эргические нисходящие
влияния, с одной стороны, блокируют двигательную активность с
уровня бледного шара, а с другой - воздействуют на активность гипоталамо-
гипофизарной нейросекреторной системы, что приводит к активации
^омногенных процессов во всех системах организма (соматических,
висцеральных). В этой связи заслуживают внимания работа Силькис, в
которой рассмотрены данные о реципрокных отношениях дофамин- и хо-
линергических систем с серотонин- и норадренергическими системами
в процессах формирования МФС. Автор особо отмечает, что активация
или подавление бодрствования или фаз сна в большей степени зависят
от калейдоскопа рецепторных взаимосвязей вышеперечисленных ней-
ромодуляторных систем.
Значение окситоцина и вазопрессина в регуляции цикла «бодрствование-сон»
жшюднокровных и теплокровных позвоночных
Окситоцин и вазопрессин в гипоталамических отделах
представлены практически у всех изученных представителей позвоночных. Эти
нонапептиды являются одними из наиболее древних нейросекретор-
ных пептидов позвоночных. У холоднокровных вместо окситоцина
иммуногистохимически определяется окситоцинподобный гормон.
Общеизвестна роль окситоцина в репродуктивных функциях.
Однако, к настоящему времени накапливаются данные и о влиянии
окситоцина на ЦБС. Так, внутрижелудочковое введение окситоцина
крысам индуцировало увеличение в ЦБС состояния сна, тогда как
зведение селективного антагониста окситоциновых рецепторов
увеличивало время бодрствования за счет редукции МФС и БФС.
Внутрижелудочковое введение окситоцина вызывало увеличение
латентных периодов сна и сокращало число переходов в МФС и БФС. Такой
двоякий эффект окситоцина оказался связан с базовым состоянием
животного в момент инъекции: при отсутствии стресса окситоцин
люсобствовал сну, в условиях стресса - повышению уровня
пробуждения и увеличению долю бодрствования в ЦБС.
Вазопрессин (у пойкилотермных - вазотоцин) — это нейрогормон
животных и человека, который синтезируется в гипоталамусе и
участвует в поддержании водно-солевого обмена. В ряде работ показано,
что вазопрессин также тесно связан с механизмами сна, обучения
ϋ памяти: активизирует процессы обучения и служит стимулятором
внимания и процессов консолидации памяти (переходу
кратковременной памяти в долговременную).
В наших исследованиях мы определяли динамику содержания ок-
.итоцинподобного гормона и вазотоцина у осетров на фоне
физиологического стресса (нерест) и искусственного стресса (содержание
103

Общая сомнология
пресноводной рыбы в солоноватой воде (6 промилле) в течение 6 ч).
Указанные воздействия вызывали у рыб уменьшение содержания но-
напептидов в нейросекреторных клетках преоптического ядра. При
этом на фоне хронического длительного стресса содержание окси-
тоциноподобного гормона и вазотоцина первоначально снижалось,
а затем происходило накопление нейрогормонов за счет активизации
процессов их синтеза.
У амфибий морфофункциональное состояние окситоцин- и вазо-
тоцинсодержащих структур гипоталамуса изучали в условиях
острого (сон-депривационного) и хронического (фотостимуляционного)
стресса. У контрольных лягушек иммунореактивные клетки,
содержащие окситоциноподобный гормон, обнаруживали главным образом
в преоптической области гипоталамуса. В экстрагипоталамической
области также выявляли отдельные окситоцин-иммунопозитивные
клетки. Умеренное содержание нейрогормона в цитоплазме клеток
свидетельствовало о том, что в нормальных условиях процессы
синтеза и выделения нейрогормонов находятся в равновесии.
На фоне ДС, т.е. в условиях острого сон-депривационного стресса,
у лягушек обнаружили интенсивное и быстрое выведение окситоци-
ноподобного гормона и вазотоцина. В периоды же постдеприваци-
онного сна выявлялась четко выраженная тенденция к повышению
интенсивности репаративных процессов.
На фоне первых процедур фотостимуляции (хронический стресс)
у лягушек происходила активация окситоцинергической системы,
усиливались синтез и выведение нейрогормона в кровь. При этом процессы
выведения нейрогормона преобладали над процессами синтеза. Об этом
свидетельствовали увеличение содержания нейрогормона в отростках
нейросекреторных клеток преоптической области и снижение его
количества в дистальных отделах нейросекреторного тракта - в задней
доле гипофиза. Далее, несмотря на продолжение стрессогенного
воздействия, начинали проявляться признаки репаративных процессов в виде
тенденции к увеличению содержания окситоциноподобного гормона
и вазотоцина в нейсекреторных клетках преоптической области. Все это
свидетельствовало о том, что на фоне длительного хронического стресса
происходит адаптация организма, которая отчасти обеспечивается
окситоцин- и вазотоцинергической системами гипоталамуса.
На фоне хронической фотостимуляции в поведении травяной
лягушки была обнаружена также четкая динамика изменений
структуры ЦБС. На фоне первых трех сеансов стимуляций в ЦБС нарастала
представленность обездвиженности типа каталепсии (П-1 —
гомолога стресс-реакции), тогда как к четвертой-пятой фотостимуляциям
увеличивалась доля «протосна» — обездвиженности типа катаплек-
сии (П-3 — гомолога МФС).

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
У млекопитающих вазопрессин и окситоцин оказывают влияние
на разные поведенческие эффекты, включая сексуальное поведение,
реакции беспокойства, агрессивности и депрессии. Кроме того, они
воздействуют на процессы обучения и памяти, оказывают влияние
на социальные типы поведения.
Показано, что вазопрессин у млекопитающих имеет суточный
ритм выделения в кровь: его количество возрастает ночью во время
сна (время, когда доминируют репаративные процессы) и
снижается в периоды бодрствования. Иммуногистохимические исследования
содержания вазопрессина в клетках гипоталамуса крыс обнаружили
небольшое уменьшение представленности иммунореактивного
материала в клетках и его увеличение в отростках на фоне
продолжительного бодрствования (6-часовая ДС). На фоне же постдепривационного
сна было отмечено достоверное увеличение количества
вазопрессина в телах нейросекреторных клеток. Это может свидетельствовать
о том, что на фоне сна действительно имеет место восстановление
содержания этого нейрогормона. В паравентрикулярном ядре выявлено
увеличение на 28% оптической плотности вазопрессина во время ДС
и уменьшение до контрольного уровня на фоне постдепривационного
сна. В супраоптическом ядре во время ДС выявлено уменьшение
оптической плотности вазопрессина на 26%, а на фоне
постдепривационного сна — ее увеличение до контрольного уровня. При этом в
наружном слое срединного возвышения количество иммунореактивного
вазопрессина коррелировало с таковым в паравентрикулярном ядре,
а во внутреннем слое - с таковым в супраоптическом ядре.
Иммуногистохимический анализ содержания окситоцина у
млекопитающих в ядрах гипоталамуса обнаружил, что оптическая
плотность окситоцина во время ДС достоверно не измененялась ни в
паравентрикулярном, ни в супраоптическом ядре, тогда как на фоне
постдепривационного сна в супраоптическом ядре она достоверно
возрастала. В паравентрикулярном ядре оптическая плотность прак-
тически не изменялась. При этом во внутреннем слое срединного
возвышения наблюдали увеличение содержания иммунореактивного
окситоцина во время ДС и уменьшение его на фоне
постдепривационного сна.
Приведенные данные свидетельствуют об усилении роли вазопрес-
.ина в регуляции стрессорной реакции при ДС, которая опосредуется
λ летками передней доли гипофиза, а также об увеличении выброса
вазопрессина в общий кровоток на фоне постдепривационного сна.
Кроме того, представленные данные могут свидетельствовать об
усилении выведения окситоцина в портальный кровоток на фоне
развития стрессорного ответа во время ДС и уменьшении выведения
окситоцина на фоне постдепривационного сна. Анализ приведенных
105

Общая сомнология
данных и результатов иммуногистохимического анализа содержания
тирозингидроксилазы в этих же структурах свидетельствует о том, что
изменения активности вазопрессин- и окситоцинергических систем
в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах, возможно,
опосредованы активностью дофаминергических систем головного мозга.
У травяной лягушки на фоне 6-часовой ДС, а также на фоне
хронической ежедневной (всего пять процедур) 30-минутной
фотостимуляции, осуществляемой в режиме «10 мин свет/10 мин темнота»,
мы наблюдали следующие морфофункциональные изменения. Сразу
после депривации протосна амфибий и после двух-трех
фотостимуляций в периоды, когда в поведении травяных лягушек преобладало
состояние обездвиженности типа каталепсии (П-1), иммуногисто-
химические исследования обнаружили умеренное снижение
содержания вазотоцина в клетках преоптической области и увеличение
его количества в волокнах преоптической области и преоптико-ги-
пофизарном тракте. В постдепривационный период и на фоне пятой
процедуры фотостимуляции, когда преобладающим состоянием ЦБС
лягушки было состояние покоя типа катаплексии (П-3), содержание
вазотоцина в клетках преоптической области гипоталамуса почти
полностью восстанавливалось. Все это свидетельствовало о том, что
реакции нейросекреторной системы у представителей
холоднокровных и теплокровных животных во время сна и на фоне стресса имеют
однонаправленный характер.
Биологические ритмы в животном мире и эволюционный
молекулярно-генетический анализ механизмов
регуляции суточных ритмов
Суточный ритм обнаружен у разнообразных организмов, от
одноклеточных до человека. У амеб в течение суток изменяются темпы
деления. У некоторых растений к определенному времени
приурочены открывание и закрывание цветков, подъем и опускание листьев,
максимальная интенсивность дыхания, скорость роста и т.д. У
человека отмечено свыше 100 физиологических функции, затронутых
суточной периодичностью: сон и бодрствование, изменение
температуры тела, ритма сердечных сокращений, глубины и частоты
дыхания, объема и химического состава мочи, потоотделения, мышечной
и умственной работоспособности и т.п.
Как известно, ритмы активности и покоя являются
основными и универсальными ритмами суточной периодики в биосфере
(рис. 2.10). При этом активность проявляется в виде интенсивного
контакта с факторами внешней среды и характеризуется повышенной
двигательной, метаболической, вегетативной активностью, тогда как
106

Глава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
О О
Бобовое растение
Крыса
Комнатная мухг
Рис. 2.10. Суточные
ритмы активности
различных организмов.
покой является сравнительно бездеятельным
состоянием, характеризующимся почти
полным отсутствием движений, резким
уменьшением контакта с внешней средой, сниженными
уровнями вегетативной и метаболической
активности. Переходы активности в покой и
наоборот происходят периодически под влиянием
внешних и внутренних факторов, то есть имеет
место циклическое их взаимодействие.
В настоящее время основным молекулярным
принципом работы циркадианных генов считают
принцип обратной связи
транскрипции/трансляции циркадианных осцилляторов. Уже
обнаружены ключевые гены временного
осциллятора: ген временного периода — clock (выделен
у дрозофилы) и ген частоты — frq (выделен у ней-
роспор). Дрозофилы и грибы стали теми
модельными системами, которые помогли разработать
основные подходы к исследованию биоритмов.
На них были изучены генные продукты, уровни
экспрессии которых имеют тенденции к
ритмическим колебаниям, и разработаны критерии,
с помощью которых стали различать, колебания каких генных
продуктов могут способствовать синтезу белков, обеспечивающих
временные сдвиги внутренних циркадианных процессов и способствующих
повышению или понижению активности «внутренних часов» клетки.
Как известно, «внутренние часы» клетки выступают как
инициаторы для определения того, что мы называем временем. Обычно
чередования активности и покоя у одноклеточных и простейших
связаны, главным образом, с пищевой активностью и
осуществляются по типу хемо-, термо- и фототаксиса. Тем не менее в теле
одноклеточных и даже бактерий, не имеющих ядра, обнаружены
некие пейсмекерные образования, периодическая активность которых
обеспечивает ритмы спонтанной активности и покоя,
метаболические и двигательные реакции, мало связанные с питанием и
размножением. Так, у бактерии Synechococcus elongatus PCC 7942
обнаружено связанное с ритмами смены освещения и темноты выделение
продуктов трех генов {кагА, кагВ, и кагС, от японского «kai» — цикл).
Именно эти гены считают важнейшими составляющими элементами
внутренних часов бактерии. Они управляют циркадианными
ритмами метаболизма клетки: клеточным делением, фиксацией азота,
фотосинтезом, карбогидратным синтезом и дыханием (рис. 2.11, А).
Удалось воссоздать спонтанные циркадианные колебания процессов
107

Общая сомнология
Orcadian Time Orcadian Time
Г
О 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
Orcadian Time Orcadian Time
Рис. 2.11. Внутрисуточные изменения генов и белков, контролирующих время.
А — у бактерии Sinechococcus elongatus; Б — у нейроспоры; В — у дрозофилы, Г—у мыши
(пояснения в тексте).
фосфорилирования указанных генов in vitro и показать, что эти
колебания сходны с колебательными процессами in vivo. Эти результаты
показывают, что осциллятор внутренних часов возник в эволюции
очень давно, еще до эукариот. Появление такого осциллятора можно
объяснить клеточным приспособлением бактерий к смене дня и ночи.
Для его функционирования нет необходимости в мозге, он работает
даже в клетках, лишенных ядра. Адаптивная значимость
возникновения этих клок-генов обеспечивает бактериям выживание и
конкурентное преимущество.
«Внутренние часы» обнаружены также у всех существующих в
настоящее время представителей эукариот. У них обнаруживают
ритмичность широкого круга процессов. Наличие более чем одного
источника выбора времени и необходимость координации работы этих
источников для быстрого и эффективного реагирования на
изменения окружающей среды стали причиной эволюционного развития
клок-генного механизма регуляции времени.
108

I пава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
Кроме описанного клок-гена, у нейроспор обнаружено
большое число других дополнительных клок-генов (prd-1, prd-2, prd-3,
pni-4, prd-6, chr, rhy-ί), которые, действуя по такому же принципу
trq FRQ цикла обратной связи, составляют в организме нейроспо-
ры целую циркадианную систему. Эти гены связаны с
метаболизмом в митохондриях с включением митохондриальной АТФазной
субъединицы oli и обменом arg-13 и spe-З. У нейроспор существуют
также гены, транскрипция которых происходит ежедневно, но они
никогда не затрагивают функционирование «внутренних часов».
Таких ccg (клок-контролирумых генов) известно более 12. Они
способствуют ритмичному контролю множества клеточных процессов.
К ним относятся гены ccg-1, ccg-9, и ccg-12, способствующие
регуляции времени стрессорных ответов; ccg-2 , ccg-4, ccg-6, con- б, con-10,
регулирующие время развития; ccg-7, который занимает ключевую
позицию в гликолитическом пути промежуточного метаболизма
в ядре (рис. 2.11, Б).
Впервые клок-ген (dock) был выделен у другого представителя
пкариот - дрозофилы. Он был клонирован, и многое из того, что
мы знаем в настоящее время о молекулярных механизмах работы
*тих генов является результатом исследования именно этого гена
рис. 2.11, В). Эволюционно с появлением эукариот, возникает
тканевая специализация функций. У дрозофил уже есть своеобразная
элементарная ЦНС в виде двух групп латеральных нейронов, которые
выполняют регуляцию «внутренних часов». Однако и в других частях
гела у них обнаруживают автономные, независимые от нервной
системы клок-клетки, бихимически подобные генам period/timeless-based
<per/tim) основных клок-клеток нервной системы, и это фактически
означает, что многие области тела дрозофил обладают внутренними
временными регуляторами. Как же они работают?
Поскольку молекулярные компоненты «внутренних часов» дро-
юфилы активны в основном ночью, то световая транскрипционная
модель работы «внутренних часов», которая описана у нейроспор,
у дрозофил не работает. Как же дрозофилы сверяют свои «внутренние
часы» с внешней световой информацией? Они используют для этого
получение световой информации через глаза. Световые рецепторы —
эволюционно новое приобретение дрозофилы, они способствуют
быстрому обороту TIM-белка, и так как TIM стабилизирует белок
PER, то с уменьшением количества TIM исчезает также и PER. Таким
образом, в конце дня и рано вечером, т.е. в период, когда содержание
PER и TIM белков увеличивается, свет способствует уменьшению
количества PER/TIM и доводит его до минимального уровня дневного
времени (рис. 11, В). Наоборот, поздно ночью и ранним утром, когда
уровни PER/TIM обычно падают, то же самое вызванное светом раз-

Общая сомнология
рушение PER приводит к исчезновению TIM. Таким образом, часы
продвигаются на следующий день. Мутации как в clock, так и в генах
сус, устраняют нормальный ответ «пробуждения», который обычно
у интактных дрозофил проявляется увеличением общей активности
животного через 30-60 мин после начала светового воздействия.
У дрозофилы существует два типа световоспринимающих
рецепторов: родопсиновый фоторецептор, ответственный за восприятие
желтой части спектра, и фоторецептор, ответственный за
восприятие синей части спектра. Последний связан с геном cry. У дрозофил-
мутантов, у которых нарушена желтая фоторецепция, цикличность
PER/TIM отсутствует, однако в условиях постоянной темноты у этих
дрозофил сохранены присущие им суточные ритмы поведения. Этот
факт объясняют тем, что сохраненные фоторецепторы восприятия
синего цвета стимулируют латеральные нейроны мозга дрозофилы,
и они вместе с температурными циклами начинают определять ритмы
поведения насекомого в условиях постоянного темнового режима.
Таким образом, белок CRY, по-видимому, служит автономным
клеточным звеном «биологических часов» дрозофилы и не требует для
своего функционирования о'бычных клок-генов и их продуктов.
У млекопитающих идентифицировано большое число генов
времени. Так, у мыши выделено три различных генных семейства,
связанных с биологическими часами: perl, рег2> и регЗ. Все они напоминают
по функциональным чертам ген per дрозофилы и содержат области
PAS. Такие же гены найдены и у других позвоночных. Однако
подобное изобилие клок-генов у млекопитающих не является циркадианно
отрегулированным (рис. 2.11, Г). Существуют данные о том, что ген
bmall отрегулирован циркадианно в супрахиазменном ядре в
антифазе к генам mper.
В культуре ткани мыши была изучена типичная для
млекопитающих работа клок-генной структуры осциллятора времени.
Количество perl у мыши начинает повышаться ночью. Немного позже
начинают возрастать содержание регЗ и затем рег2. Эти три генных пика
возникают в разное время. Предполагают, что временные гены
млекопитающих работают по тому же принципу обратной связи, что и у
дрозофил. Однако, в отличие от дрозофил, у млекопитающих всегда
проявляется PER-PER взаимодействие, и оно оказывается намного
сильнее, чем взаимодействие PER-TIM. Как оказалось, циклы
матричной РНК TIM у млекопитающих редуцированы. Предполагают,
что гетеродимерное взаимодействие PER-PER стало новым
эволюционным приобретением млекопитающих, и оно играет ведущую роль
в работе «внутриклеточных часов» их организмов.
Эволюционное развитие молекулярных механизмов циркади-
анных ритмов обеспечивает ритмическое чередование активности

I лава 2. Формирование цикла «бодрствование-сон» в фило- и онтогенезе позвоночных
и покоя у прокариот и низших эукариот, а также «активности-покоя»
насекомых и ЦБС позвоночных. При этом и на уровне молекулярного
обеспечения внутрисуточных ритмов «активность-покой» и ЦБС мы
.нова убеждаемся в том, что в восходящем ряду животного царства
происходит постепенное нарастание числа элементов, повышение
.короста их работы. При этом возникает постепенное усложнение
механизмов согласованной работы катаболических и анаболических
систем в клетке, в мозге и в организме в целом.
Таким образом, циклы «активность-покой» и ЦБС можно
рассматривать как результат генетически обусловленного чередования ката-
и анаболических процессов. Покой и сон в этом цикле выполняют
защитную функцию, направленную на поддержание
гомеостатического равновесия внутренней среды организма. При этом наступление
и дальнейшее развитие медленноволновой фазы сна можно
рассматривать показатель нарушения гомеостатического равновесия и как
начало процессов их восстановления. Наступление же быстроволновой
фазы сна можно рассматривать как показатель восстановления
гомеостатического равновесия. Все эти процессы осуществляются
периферическими и центральными нейросекреторными и нейротранс-
миттерными системами по кортико-петальной и кортико-фугальной
цепочкам. Нарастание представленности БФС в завершающих цик-
iax сна и высокая ранимость этой фазы сна при патологии позволяют
рассматривать ее как надстроечную часть сна, с одной стороны, и как
показатель восстановления гомеостатического равновесия, с другой.
Эволюция механизмов функционирования обеих цепочек и их
взаимодействия, проявляющегося в развитии фаз и стадий сна,
отражающих, на наш взгляд, обогащение структуры функциональных
состояний, входящих в цикл «бодрствование-сон», требует
дальнейшего углубленного изучения.
111

Общая сомнология
Глава 3
Современные методы исследования
сна животных и человека
И.М. Завалко, В.М. Ковальзон
Введение
Загадочное состояние, в котором каждый проводит третью часть
своей жизни, интересовало людей с давних пор. Однако до первой
половины прошлого века существовало только два способа
определить, спит живое существо или бодрствует. Первый — определение
по внешним признакам. Обычно состояние сна сопровождается
характерной позой (например, кошка, свернувшаяся «клубочком»),
отсутствием движений, закрытыми глазами, изменением частоты
пульса и дыхания и т.д. Второй, применимый только для человека, -
расспрос.
Ι ι . л,», j a nlLUiLlll Хотя оба способа ка-
жутся примитивными
и недостаточно
информативными, с их
использованием было
сделано несколько важных
открытий, также они
лежат в основе методик,
используемых по сей день.
На внешних признаках,
а именно оценке
количества движений в единицу
времени,
основывается методика актиграфии
(рис. 3.1). Этот метод
позволяет объективно
оценить цикл
«покой-активность» на протяжении
длительного срока
(неделя, при необходимости
несколько месяцев).
Активный расспрос человека,
когда и сколько он спал,
и i ill
ill uLk.il,
L
ι lift mil
00.00 06.00
Рис. З.1. Кривая суточной двигательной активности
человека, полученная при помощи метода
актиграфии. Исследование проводилось в течение
6 дней. Каждая горизонтальная линия соответствует
одним суткам регистрации. По оси ординат
отложено время суток (от полудня до полудня),
а по оси абсцисс — количество движений. Темные
столбики отражают двигательную активность,
а белое пространство — покой, связанный со сном
112

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
лежит в основе различных опросников, наиболее распространенной
формой которых является дневник сна (табл. 3.1). Плюсом анкетных
методик является простота исследования и возможность оценить
*. \ оъективные продолжительность и качества сна.
Переломным моментом для изучения сна стало открытие
в 1928 г. Гансом Бергером метода регистрации электрической
активности мозга — электроэнцефалографии. Вскоре после признания
этого метода несколько групп ученых заинтересовались вопросом об
изменении биопотенциалов головного мозга во сне. Вновь появившийся
метод позволил четко отличать сон от других состояний (таких как
кома, гипноз, гибернация), а также, не нарушая сон (старый метод
изучения подразумевал определение порога пробуждения, например,
на звуковые стимулы), выяснить его глубину. В результате появилась
первая классификация стадий сна (Лумис Α., Харви Е. и Хобард Дж.,
1937), основанная на выявлении характерных
электроэнцефалографических феноменов («сонных веретен», дельта-волн и др.), во
многом совпадающая с современным делением на стадии медленного сна.
Однако сон оказался более неоднородным процессом, чем 6ы-
ю принято думать в начале этих исследований. Чтобы определить
♦то, оказалось недостаточно наблюдать только за феноменами ЭЭГ.
В 1950-х годах американские ученые Н. Клейтман, Ю. Азерински,
В. Демент и французский ученый М. Жуве описали другие важные
феномены, изменившие подход к регистрации сна. Первые, работая
на людях, обнаружили периодически возникающие во сне вспышки
быстрых движений глаз. Мишель Жуве выявил у кошек состояние,
сопровождающееся десинхронизацией на ЭЭГ, быстрыми
движениями глаз и мышечной атонией. Этот французский нейрофизиолог
впервые сформулировал концепцию трех функциональных
состояний, выделяя бодрствование, ранее известный ортодоксальный сон
Таблица 3.1. Пример дневника сна в форме таблицы
вопросы
5-*ера я спал(-а) днем с до
впишите время каждого раза, когда спали днем)
прошлой ночью я пошел(-ла) спать и выключил свет в часов
~осле того, как я выключил (-а) свет, я уснул(-а) через минут
~очью я просыпался(-алась) раз (напишите число пробуждений)
"роснувшись ночью, я не мог(-ла) заснуть минут
-впишите продолжительность каждого пробуждения)
Сегодня утром я проснулся(-лась) в часов (напишите время пробуждения)
5 целом, качество моего сна за прошлую ночь было
* - очень плохим, 5 - отличным)
Пример
01.09.11
13:50-14:30;
23:15
40 мин.
3
10
5
45
6:15
3
113

Общая сомнология
и новое состояние, названное им парадоксальным сном, так как
активация нервной системы в нем сопровождается парадоксальным
падением мышечного тонуса.
Более чем через десять лет после открытия фазы парадоксального
сна в 1968 г. группой ведущих сомнологов было предложено
Руководство по стандартизированной терминологии и методам оценки
для определения стадий сна у людей (А. Рехтшаффен и Э. Кейлс). Это
руководство сформулировало подходы к полисомнографии (ПСГ) —
объективному методу исследования сна, основанному на
параллельной регистрации ЭЭГ, электромиограммы (ЭМГ) и электрооку-
лограммы (ЭОГ). По описанным в нем стандартам ученые и врачи
работали в области сомнологии почти 40 лет, пока в 2007 г. не
вышло Руководство по расшифровке сна и ассоциированных событий
Американской академии медицины сна (ААМС), в последующем
доработанное и переизданное в 2012 г. Главное изменение, внесенное
в классификацию стадий сна этим руководством, —
стандартизация подходов к регистрации дополнительных параметров (дыхания,
движения ног, видео) и определению эпизодов нарушения дыхания
и движения во сне.
Критерии определения стадий сна человека
Выделяют две так называемые фазы сна. Одна из них именуется
медленным, медленноволновым, ортодоксальным сном и в
международной классификации обозначается как сон без быстрых
движений глаз (NREM-sleep)y в противовес другой фазе сна, сну с быстрыми
движениями глаз (REM-sleep, rapid eye movement sleep), т.е. сну с
быстрыми движениями глаз; другие названия — парадоксальный,
быстрый сон. В современной русскоязычной литературе можно встретить
все вышеприведенные термины, однако традиционно для
обозначения фаз сна человека используются термины «фаза медленного сна»
(ФМС) и «фаза быстрого сна» (ФБС) (Вейн A.M., 1970). Быстрый сон
не имеет деления на стадии, а вот медленный делится по глубине
на три стадии: 1-я, наиболее поверхностная стадия; 2-я стадия,
которую иногда еще называют стадией «сонных веретен»; и 3-я —
глубокий медленноволновый, или дельта-сон.
Несмотря на то что в современной сомнологии стали
появляться данные о возможности существования локального сна отдельных
корковых зон мозга, расшифровка сна (установление
последовательности его стадий и их количества) проводится, исходя из
представлений, что мозг целиком переходит из одного функционального
состояния в другое, из стадии в стадию. Согласно руководству 1968 г. для
определения стадии сна было достаточно регистрации одного канала
114

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
*ЭГ, хотя и отмечалась возможность существования
пространственных различий представленности некоторых ритмов ЭЭГ. Руководство
ЧАМС зафиксировало необходимость регистрации хотя бы трех
Качалов ЭЭГ (с лобного, центрального и затылочного отведений), так
как альфа-ритм бодрствования более выражен в затылочных отделах,
• сонные веретена» — в центральных отведениях, а дельта-волны име-
*п наибольшую амплитуду в лобных отведениях. При регистрации
.на человека рекомендуется использовать монополярные отведения
з конфигурации F4-M1, С4-М1Э 02-М1Э где F4, C4, и 02 — расположение
-оверхностных электродов согласно Международной системе «10-
>,а референтный электрод Μ располагается на левом сосцевидном
·» г ростке. Также желательно регистрировать еще 3 симметричных
•-ведения (F3-M2, C3-M2 и Oj-]Vl2) для определения стадий сна при
возникновении артефактов на основных отведениях. Альтернативно
рекомендованному расположению датчиков ЭЭГ при полисомногра-
рпп могут использоваться отведения Fz-Cz, Cz-0 и C4-Mj (и запасные
* ним Fp вместо F , С, вместо Cz или С,, О, вместо Oz и ΜΊ вместо М,)
rz ζ' 3 4 1 2 Ι7
рис. 3.2).
НАЗИОН
Левая
преаурикулярная
точка
Правая
преаурикулярная
точка
ИНИОН
с- 3Л. Расположение электроэнцефалографических электродов, размещаемых по системе
;·: применяемое при стандартной полисомнографии
115

Общая сомнология
При стандартной регистрации движений глаз электроды
располагаются около их уголков: левый (Εχ) располагается на 1 см ниже угла
левого глаза, а правый (Е2) на 1 см выше угла правого глаза. Чтобы позволить
отличить движения глаз от медленных волн ЭЭГ и артефактов,
глазные электроды коммутируют на один и тот же аурикулярный электрод
(М2 или Μχ). В результате горизонтальные движения глаз
регистрируются идущими в противофазе (рис. 3.3), в то время как ЭЭГ-артефак-
ты и накладывающиеся на запись движений глаз дельта-волны имеют
на обоих каналах одинаковую фазу. В то же время моргание и
вертикальные движения глаз также имеют одинаковое направление.
Альтернативно для регистрации ЭОГ электродом сравнения может служить
Fpz, но оба глазных электрода в таком случае должны располагаться
на 1 см латеральнее и ниже угла соответствующего глаза.
Для регистрации мышечного тонуса при полисомнографии
используют поверхностную электромиограмму мышц диафрагмы рта.
Рекомендуется устанавливать три электрода: один располагается
на подбородке по средней линии на 1 см выше края нижней челюсти,
два других — на 2 см ниже края нижней челюсти и на 2 см правее и
левее нижней челюсти. Согласно ААСМ, для регистрации ЭМГ
используется отведение, сравнивающее один из электродов, расположенных
под краем нижней челюсти, с расположенным посередине. При этом
другой датчик используется как запасной. Хотя альтернативные
варианты наложения в руководстве не описаны, на практике для
регистрации ЭМГ могут использоваться два электрода, расположенных
на 2 см ниже края нижней челюсти и 2 см в сторону от средней линии,
либо три электрода, средний из которых располагается на 1 см ниже,
а не выше края нижней челюсти. Также отметим, что при
технической трудности расположения датчиков на мышцах диафрагмы рта
(чаще всего причиной этого является короткая щетина, мешающая
закрепить электрод как при помощи пластыря, так и методом,
аналогичным фиксации электродов на волосистой части головы). В
некоторых лабораториях сна используется регистрация ЭМГ жевательной
Lh ьд^н " м*у мышцы, при этом электроды
■ρ™ L ^ί^Μψ^ ι{^ располагаются на коже над
SS поверхностью данной мышцы
сзчиг на расстоянии 2 см друг от дру-
«*«* га. Как правило, качество сиг-
?1_M2 мь«р*^^ нала при таком расположении
-If4**^^ датчиков хуже, поэтому мы ре-
комендуем перед проведением
Рис. 3.3. Фрагмент эпохи расслабленного исследования предупреждать
бодрствования длительностью 15 с. В первой ^
половине записи на двух верхних каналах (ЭОГ) пациентов о необходимости
можно увидеть быстрые движения глаз быть гладко Выбритыми (если
116

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
пациент не носит достаточно длинную бороду) или нужно иметь
возможность побрить пациента на месте.
В руководстве ААМС приведен целый ряд технических стандартов
для записи полисомнограммы, начиная от описания установок
необходимых фильтров сигнала до разрешения монитора компьютера,
на котором происходит расшифровка записи. Здесь они не
приводятся, читатель может ознакомиться с ними в первоисточнике (R. Berry
с соавт., 2013), который в любом случае необходимо изучить перед
применением столь сложного метода на практике.
Со времен классификации Рехтшаффена и Кейлса в основе
расшифровки ПСГ лежит искусственное деление записи на отрезки —
*похи (по современным стандартам продолжительность эпохи —
30 с). И хотя на протяжении одной эпохи могут присутствовать
признаки двух и более стадий сна или периоды, которые могут быть
отнесены к разным стадиям (например, эпоха может начинаться
пятью секундами 1-й стадии сна, потом появиться признаки 2-й на 16-
й секунде, потом происходить снижение мышечного тонуса и
возникновение быстрых движений глаз — признаки быстрого сна), вся
*поха определяется как одна стадия сна (в этом примере - 2-я, так
как она занимает большую часть времени). Таким образом, каждому
тридцатисекундному фрагменту записи присваивается значение
определенной стадии сна; в случае, когда на одной эпохе присутствуют
virрезки различных стадий, вся эпоха относится к той стадии, которая
занимает наибольшую ее часть.
Каждая стадия сна имеет характерные изменения на каналах ЭЭГ,
*МГ и ЭОГ (табл. 3.2). Прежде чем перейти к их обсуждению,
хотелось бы подчеркнуть, что классификация стадий сна составлялась
Таблица 3.2. Электроэнцефалографические, электромиографические
* электроокулографические признаки бодрствования и различных стадий сна
Состояние
пациента
-ослабленное
бодрствование
А
β стадия (N1)
β стадия (N2)
я стадия (N3)
острый сон
С«5С
ЭЭГ
Альфа- и бета- ритмы
Замедление ритма
> 1 Гц (чаще тета-ритм),
вертексы
К-комплексы, «сонные
веретена»
Дельта-волны
занимают > 20% эпохи
«Пилообразный» тета-
ритм, альфа- и бета-
волны
эмг
Высокая амплитуда
Как правило,
снижение амплитуды
по сравнению
с бодрствованием
Снижение амплитуды
Низкая амплитуда
Очень низкая
амплитуда, фазическая
мышечная активность
ЭОГ
Моргание, «читающие»
или быстрые движения
глаз
Медленные движения
глаз
Редко — медленные
движения глаз
-
Быстрые движения глаз
117

Общая сомнология
на основе полисомнограмм здоровых взрослых людей, поэтому могут
возникать трудности с ее применением у больных, например у
пациентов с неврологической патологией. Возрастные особенности ЭЭГ
сна детей также в данной главе не рассматриваются, ознакомиться
с ними можно в руководстве ААМС.
Бодрствование (Wake, W). Так как при полисомнографии
обычно регистрируется период нахождения в кровати от момента отхода
ко сну до момента подъема, при ее расшифровке стоит задача
отделить расслабленное бодрствование, предшествующее сну, от самого
сна. Основной особенностью этого состояния является
доминирование на ЭЭГ альфа-ритма — активности частотой 8-13 Гц,
преобладающей в затылочных отведениях и имеющей синусоидальную форму,
которая усиливается при закрывании глаз (рис. 3.3). Мышечный
тонус в этот период, как правило, выше, чем в состоянии сна. В
бодрствовании на ЭОГ могут быть заметны различные движения глаз:
а) моргание — быстрые вертикальные (отображаются в одной фазе
на двух каналах ЭОГ) движения с частотой 0,5-2 Гц; 6) «читающие»
движения, когда человек как бы сканирует пространство,
напоминающие движения глаз при чтении: сначала они медленно движутся
в одну сторону, а потом быстро «перескакивают» обратно; в) быстрые
движения глаз, характерные также для быстрого сна, — нерегулярные
движения, имеющие различное направление с острым пиком, обычно
длящиеся менее 500 мс.
У людей, имеющих выраженный затылочный альфа-ритм,
идентифицировать расслабленное бодрствование и выявить момент
начала сна по затуханию этого ритма просто, однако некоторые
пациенты (а их примерно 5-10%) не генерируют альфа-ритм такой
выраженности. В этой ситуации отличить бодрствование от 1-й
стадии сна (N1) трудно и необходимо ориентироваться на другие
признаки бодрствования: моргание, «читающие» движения глаз
или быстрые движения глаз, сопровождающиеся нормальным или
высоким мышечным тонусом. Также на переход от бодрствования
к 1-й стадии сна указывает замедление основной активности на I Гц
и более, появление плавающих движений глазных яблок и вертекс -
ных острых волн.
1-я стадия медленного сна. Для самой поверхностной,
дремотной, стадии сна характерна низкоамплитудная смешанная ЭЭГ-ак-
тивность преимущественно в тета-диапазоне (4-7 Гц). На основном
фоне могут возникать вертексные острые волны
продолжительностью менее 0,5 с, максимально выраженные в центральных (С3-М2,
Qj-Mj) отведениях. При переходе в N1 на каналах ЭОГ появляются
медленные, «плавающие», движения глазных яблок. Их
характерной особенностью является относительная регулярность, плавность
118

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
Рис. 3.4. Фрагмент эпохи 1 -й стадии медленного
сна с медленными («плавающими») движениями
глаз длительностью 15 с
и продолжительность
больше 500 мс. Мышечный тонус
в этой стадии обычно
несколько снижается по сравнению
ч. расслабленным
бодрствованием (рис. 3.4).
2-я стадия медленного
сна (N2). Как правило, это
самая продолжительная стадия
сна, в которую происходят
переходы от поверхностной
1-й стадии к дельта-сну и от
дельта-сна к быстрому.
Характерными признаками 2-й
стадии сна являются К-комп-
лексы и «сонные веретена».
k-комплекс по своей форме
напоминает комплекс «пик-
волна» — это четко
выделяющаяся на фоне основной
активности острая негативная
графически отображается
направленной вверх) волна,
непосредственно за
которой следует положительная
направленная вниз), более
низкоамплитудная и
покатая волна.
Продолжительность К-комплекса составляет
ЧЮ мс и более, максимальную
амплитуду этот феномен чаще
*:его имеет в лобных (F3-M2
л Ь^-Mj) отведениях (рис. 3.5).
•Сонные веретена» — это
гарактерные
веретенообразные волны в
сигма-диапазоне (11-16 Гц), чаще частотой 12-14 Гц, продолжительностью
•xxiee 0,5 с, максимально выраженные в центральных отведениях
рис. 3.6). Амплитуда подбородочной ЭМГ в N2 чаще всего ниже,
чем в бодрствовании, и может быть даже настолько низкой, как и в
Эазе быстрого сна. Обычно движения глаз отсутствуют, но могут
, охраняться медленные движения глазных яблок, чаще на эпохах,
следующих за N1.
Рис. 3.5. Фрагмент эпохи 2-й стадии
медленного сна, включающий К-комплекс,
не ассоциированный с реакцией ЭЭГ-активации
Рис. З.6. Фрагмент эпохи 2-й стадии медленного
сна, включающий «сонные веретена»
119

Общая сомнология
При оценке нескольких следующих одна за другой эпох, в
которых есть признаки других стадий сна, следуют специальному
правилу. Если ЭЭГ на оцениваемой эпохе представлена меньше чем 20%
дельта-активности (критерий 3-й стадии), то N2 определяют, когда
в первой половине данной эпохи или в конце предыдущей
располагаются «сонные веретена» и/или К-комплекс, неассоциированный
с реакцией ЭЭГ-активации. К-комплекс считается ассоциированным
с ЭЭГ-активацией, если оба возникают в один и тот же момент, или
последняя следует за ним с интервалом менее 1 с (рис. 3.5). После
появления первой эпохи N2 остальные отмечаются так же как N2, даже
в отсутствии «сонных веретен» и К-комплекса, пока не произойдет
одно из следующих событий: а) переход в бодрствование; 6)
реакция ЭЭГ-активации (тогда следующая эпоха отмечается как N1, если
на ней нет К-комплексов и «сонных веретен»; в) большое движение
тела, после которого следует низкоамплитудная ЭЭГ-активность
смешанной частоты и медленные движения глаз; г) переход в 3-ю стадию
сна; д) переход в быстрый сон.
3-я стадия медленного сна (N3, дельта-сон). Единственным
критерием этой самой глубокой стадии медленного сна является наличие
20% и дельта-активности на картине ЭЭГ, имеющей определенные
характеристики (рис. 3.7). А именно: учитываются только
дельта-волны с частотой 0,5-2 Гц и амплитудой более 75 мкВ (амплитуда
измеряется в лобных отведениях (F3-M2 и F4-Ml, где она максимальна).
К-комплексы, если они имеют вышеописанную частоту и амплитуду,
рассматриваются как дельта-активность. Часто в 3-й стадии сна
отмечаются «сонные веретена». Движения глаз, как правило, в дельта-сне
отсутствуют. Мышечный тонус по ЭМГ часто ниже, чем в стадии N2,
и может быть настолько же низким, как в фазе быстрого сна.
Фаза быстрого сна (REM). Быстрый сон, или сон с быстрыми
движениями глаз, по современным представлениям является
отдельным, третьим функ-
>v^W\^/VAyV VW* Циональным состоянием
"U %VV А/ф организма. В этом состо-
ит его отличие от ранее
u^^AvvWWa^C рассмотРенных стадии
Πύλ** Г^ч^(и V ^%V сна, которые являются
ГЛ^^^ искусственным делением
l·A/V*^^A<^^ одного и того же процесса
Ην^Λ-ΛΧ^ \^^кЛ^^ (медленного сна) по мере
г-''*'л^~^^ видоизменения ЭЭГ-фе-
номенов с увеличением
Рис. 3.7.15-секундный фрагмент дельта-сна (третьей его ГЛ убины. Сравни-
стадии медленного сна) вать глубину быстрого
Chinl-CWni
120

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
bum см
Рис. 3.8.15-секундный фрагмент быстрого сна
с «пилообразным» ритмом ЭЭГ
сна с медленным трудно,
порог пробуждения в этой фазе
<стадии) сна невысокий,
сравнимый с поверхностными
стадиями медленного сна, но во
время фазических
компонентов (быстрые движения глаз,
мышечные подергивания) он
резко возрастает. ЭЭГ во
время сна с быстрыми
движениями глаз характеризуется
низкой амплитудой и разной
частотой, с преобладанием
высокочастотной активности.
Альфа-активность может
появляться на каналах ЭЭГ, но,
как правило, имеет частоту
на 1-2 Гц ниже, чем в
бодрствовании. Характерной
чертой быстрого сна, которую,
однако, далеко не всегда
можно увидеть у человека (так как
регистрируется скальповая
ЭЭГ, а данный ритм может
не отражаться в
биопотенциалах, полученных с поверхности головы), является «пилообразный»
или зубчатый ритм (англ. вариант — sawtooth waves) —
последовательность острых или триангулярных волн частотой 2-6 Гц,
чаше максимальных по амплитуде в центральных отделах (рис. 3.8).
В большинстве случаев, хотя и не всегда, такие волны
предшествуют большому числу быстрых движений глаз (вспышке данного
аила фазической активности). Амплитуда ЭМГ в REM снижается до
минимального уровня — возникает характерная мышечная атония.
При этом наблюдается фазическая мышечная активность —
подергивания (twitches): короткое (обычно менее V4 с) резкое увеличение
мышечного тонуса. Вместе с быстрыми движениями глазных яб-
•ок эти небольшие движения, которые практически невозможно
га^глядеть глазом, но можно увидеть при регистрации ЭМГ как
. подбородочной области, так и с других мышц (например, при
. гандартной полисомнографической регистрации ЭМГ с передних
чпьшеберцовых мышц и в виде артефактов на ЭОГ и лобных от-
ягдениях ЭЭГ), определяют фазический компонент быстрого сна
гнс. 3.9).
щ
Рис. 3.9.15-секундный фрагмент быстрого
сна. Фазические компоненты в виде быстрых
движений глаз (выделено серым) и мышечных
подергиваний
121

Общая сомнология
Изменения характера ЭЭГ, снижение мышечного тонуса и появление
быстрых движений глаз могут возникать неодновременно, но для
определения эпохи как быстрого сна необходимо наличие всех трех
признаков. Для определения начала ФБС обычно используется следующий
алгоритм: в процессе расшифровки переходят от эпохи к эпохе,
выставляя соответствующую стадию медленного сна. Когда на ЭОГ
появляются быстрые движения глаз, сопровождающиеся низким мышечным
тонусом и соответствующей быстрому сну активностью на ЭЭГ,
возвращаются назад, к началу записи, до момента, когда снизился мышечный
тонус или пока на каналах ЭЭГ не появится последний К-комплекс или
«сонные веретена». Эта эпоха и является моментом начала фазы ФБС.
После первой эпохи быстрого сна все эпохи продолжают отмечать как
ФБС , если сохраняется низкая амплитуда на ЭМГ и низкоамплитудная
ЭЭГ-активность смешанной частоты без К-комплексов и «сонных
веретен», даже если быстрые движения глаз отсутствуют. Эпизод быстрого
сна заканчивается, если: а) начинается бодрствование или N3,6) на
большей части эпохи амплитуда ЭМГ превышает уровень, характерный для
быстрого сна (если при этом сохраняется низкоамплитудная
высокочастотная ЭЭГ, то устанавливается N1), в) появляются «сонные веретена»
или К-комплекс, неассоциированный с реакцией ЭЭГ-активацией. После
движения тела (определяемого по двигательным артефактам на
большинстве каналов) или реакции ЭЭГ-активации, если мышечный тонус
сохраняется на прежнем уровне и характер ЭЭГ-активности не меняется,
ориентируются на наличие движений глаз: при появлении медленных
движений глаз стадия сменяется на N1, при отсутствии движений глаз
или появлении быстрых движений глаз — продолжается ФБС.
Движения тела и реакции ЭЭГ-активации. В Руководстве по
определению стадий сна 1968 г. присутствовало понятие «время движения»
(movement time, МТ), которое присваивалось эпохе, если на протяжении
более половины эпохи активность на ЭЭГ и ЭОГ была скрыта за
мышечным напряжением и/или двигательными артефактами. В последних
Руководствах такое понятие устраняется, и каждой эпохе должна быть
присвоена своя стадия сна. Однако вводится понятие «большое
движения тела» {major body movement), которое определяется как артефакты
от движений или мышечного напряжения, не позволяющие рассмотреть
ЭЭГ дольше 15 с. Если движению тела предшествовала или за ним следует
эпоха бодрствования либо на эпохе имеется участок альфа-ритма, то все
30 с следует считать бодрствованием. В противном случае эпоха,
содержащая большое движение тела, стадируется так же, как следующая за ней.
В ответ на внешние (например, шум) или внутренние стимулы (как
известные, например, на движение ноги или на эпизод нарушения
дыхания, так и не определяемые при полисомнографии) могут
возникать реакции ЭЭГ-активации, или микропробуждения, подбужива-
122

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
ния (англ. — arousal). Это отличающиеся от фоновой ЭЭГ периоды
ЭЭГ-активности в диапазоне альфа-, тета- или частоты более 16 Гц
(но не «сонных веретен»), продолжительностью более 3 с (рис. 3.10).
Реакция ЭЭГ-активации не может возникать из бодрствования, ей
должно предшествовать хотя бы 10 с стабильного сна. Кроме того,
возникающие в фазу быстрого сна ЭЭГ-активации для их
определения должны сопровождаться повышением мышечного тонуса.
' WV
У|Л*к^^
02-M1
Chim-CWid
Ыс 3.10. Реакция ЭЭГ-активации (arousal) выделена на ЭЭГ-канале 02-М1 серым прямоугольником
После реакции ЭЭГ-активации может произойти переход к более
юверхностной стадии сна, а может сохраняться предыдущая.
Например, если в конце эпохи N2 возникает активация, а на следующей эпо-
vc наблюдается низкоамплитудная высокочастотная ЭЭГ без «сонных
з-еретен» или К-комплексов в первой ее половине, то следующая эпоха
вносится к 1-й стадии сна. Если в аналогичной ситуации в начале
. 1сдующей эпохи располагается К-комплекс, неассоциированный
. активацией, или «сонное веретено», то 2-я стадия сна сохраняется.
Гмпнограмма и параметры сна
По результатам определения принадлежности каждой эпохи запи-
л к той или иной стадии сна или бодрствованию строится гипног-
мчма — временной график, отражающий динамику процесса сна во
?:чгмя записи (рис. 3.11). Гипнограмма позволяет визуально оценить
"гуктуру и стабильность сна. Для количественной оценки сна
автоматически подсчитывается целый ряд параметров полисомнограммы
приведены согласно руководству ААМС 2012 г.).
шмь
■JJHJ
ш
I L
Ц'Г *
I "til 111
. 1.11. Пример гипнограммы
123

Общая сомнология
1) Время выключения света вечером и его включения при окончании
записи.
2) Время в постели — время от момента включения света до его
выключения в минутах.
3) Общая продолжительность сна, или общее время сна (total sleep
time, TST) в минутах.
4) Время засыпания — время в минутах от момента выключения
света до начала сна (первой эпохи любой стадии или фазы сна).
5) Время периода сна — время от момента включения света до его
выключения, за исключением времени засыпания, в минутах.
6) Латентное время быстрого сна — время от начала сна до первой
эпохи быстрого сна в минутах.
7) Продолжительность бодрствования после засыпания (wake after
sleep onset, WASO), в минутах.
8) Эффективность сна — отношение общего времени сна к времени
в постели в процентах.
9) Абсолютная продолжительность каждой стадии (W, N1, N2, N3,
ФБС) в минутах.
10) Относительная продолжительность каждой стадии в виде
отношения продолжительности стадии к общему времени сна в
процентах.
11)Индекс ЭЭГ-активаций (arousal index) вычисляется по
формуле: число реакций ЭЭГ-активации/общее время сна в часах,
эпизодов/ч.
12) Количество пробуждений.
Стандартные количественные параметры ПСГ позволяют оценить
продолжительность засыпания, пробуждений, общую
продолжительность сна и его различных стадий, но сон человека имеет внутреннюю
структуру, которую трудно отследить по этим количественным
показателям. Если посмотреть на гипнограмму здорового человека, можно
увидеть, что стадии и фазы сна закономерно сменяют друг друга, сон
имеет цикличную структуру. После засыпания, которое чаще всего
происходит в стадии N1, сон постепенно углубляется, переходя в
стадию N2 и потом в N3. После периода медленного сна (1-1,5 ч)
наступает Состояние быстрого сна. Отрезок сна от засыпания до конца
первого периода ФБС или от конца одного периода ФБС до конца
следующего называется циклом сна. Обычно за ночь происходит 4-6
таких циклов. Продолжительность цикла сна составляет в среднем 1,5 ч.
Первый и второй циклы, как правило, длиннее; утренние — короче.
Кроме этого, неоднородно и распределение фаз и стадий сна между
циклами. У здорового человека дельта-сон максимально представлен
в первых двух циклах, а в последних может полностью отсутствовать,
в то время как продолжительность быстрого сна к утру возрастает.
124

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
Внутри цикла сна стадии далеко не всегда идут монолитными
кусками, присутствует много переходов из одной стадии в другую.
Непрерывный отрезок одной стадии называют сегментом (Посохов СИ.
и Ковров Г.В., 1998). Увеличенное число сегментов говорит о
нестабильности сна и часто сопровождает его различные нарушения, такие
как синдром обструктивного апноэ сна и инсомния. На основе
сегментарных характеристик, таких как средняя продолжительность,
общее количество сегментов, длительность максимальных и количество
минимальных сегментов каждой стадий, совместно с классическими
параметрами ПСГ разработан интегративный показатель качества
сна — индекс СЛИНД (Посохов СИ. и Г.В. Ковров, 2000).
Система стадий сна, предложенная в Руководстве под
редакцией Рехтшаффена и Кейлса и продолженная в руководствах ААМС,
описывает сон как статические события (стадии сна, имеющие
минимальную продолжительность отрезка 30 с — эпоху) и резкие
переходы между ними (смена стадий). Однако даже в них отмечается, что
на одной эпохе могут присутствовать участки разных стадий. Кроме
того, картина ЭЭГ одной и той же стадии может различаться при
углублении сна (например, эпохи N2 при переходе к N3) или при
переходе к более поверхностному сну (от N2 к N1 или пробуждению).
Ученые пытались и пытаются описать такие изменения, которые более
тонко позволили бы нам описывать структуру сна. Как известно, гип-
нограмму пациента с бессонницей далеко не всегда можно отличить
от таковой здорового человека. Возможно, выявление
микроструктуры сна позволит нам сделать это. Из подобных методов наиболее
признанным в мире является понятие о кратковременных
феноменах ЭЭГ — так называемом циклическом перемежающемся
паттерне (ЦПП, cyclic alternating pattern, CAP). Этот феномен встречается
только в фазу медленного сна, причем данный паттерн присутствует
не постоянно, а появляется лишь в моменты, предшествующие
переходам к более глубоким или более поверхностным стадиям.
Представляет он собой вспышки ЭЭГ, выделяющиеся по сравнению с фоновой
активностью. Эти вспышки (фаза А ЦПП) могут иметь более высокую
частоту (фаза A3) или более низкую на всем своем протяжении (фа-
*а А1) или в части события (фаза А2). Подробнее критерии выделения
ЦПП можно ознакомиться в работе L. Parrino с соавт. (2011). Фаза
A3 почти полностью совпадает с выделяемыми согласно Руководству
ААМС реакциями ЭЭГ-активации. Наиболее ярким примером фазы
А1 служит вспышка дельта-волн во второй стадии сна при переходе
к дельта-сну. Наличие фаз А1 и А2 рассматривается как показатель
перехода к более глубокому медленноволновому сну, а фазы A3 —
поверхностному. Было показано, что представленность медленного сна
ч. ЦПП увеличивается, а отношение числа фаз (А1 + А2) к A3 умень-
125

Общая сомнология
шается при различных формах патологии (синдром обструктивного
апноэ сна, синдром периодических движений конечностей, инсом-
ния). Хотя оценка микроструктуры сна при помощи ЦПП хорошо
подходит для научных целей, в клинической практике она
практически не применяется, скорее всего, из-за недостаточного
распространения информации о ней среди врачей и трудоемкости использования.
Изучение сна у животных
Для животных единое Руководство по полисомнографии
исчерпывается соответствующим документом по оценке стадий сна
лабораторной кошки — классического объекта экспериментальной сомнологии
(Ursin R., Sterman M., 1981). В нем авторы выделяют две стадии
медленного сна, соответствующие стадиям 2 и 3 у человека. Фаза быстрого сна
у животного легко определяется по регулярному высокоамплитудному
тета-ритму гиппокампа на фоне десинхронизации ЭЭГ неокортекса,
исчезновения активности на ЭМГ и появления быстрых движений глаз.
Эти критерии применимы и для анализа сна у других гирэнцефаличес-
ких (имеющих мозг с извилинами) животных, кроме приматов, а также
некоторых экзотических видов, например дельфинов. Для лиссэнце-
фалических (с гладким мозгом) животных (к которым относятся
лабораторные грызуны — наиболее распространенный объект
экспериментальной сомнологии в настоящее время) подобного руководства
не существует, и исследователи пользуются интуитивными
критериями (Ковальзон В.М., 1971). У этих животных деление медленного сна
на поверхностную и глубокую стадии затруднительно, так как у них
отмечается слитная синхронизированная активность (веретена и
медленные волны). В то же время идентификация быстрого сна обычно
не представляет затруднений из-за великолепно выраженного тета-
ритма гиппокампа. Таким образом, у этих животных выделяют лишь
три состояния: бодрствование, медленный и быстрый сон.
Расхождения между различными исследовательскими группами могут иметь
место лишь в отношении критериев перехода от бодрствования ко сну.
Часто исследователи просто указывают, относят они дремоту к
бодрствованию или к медленному сну.
Что касается экзотических видов, например водных
млекопитающих, то здесь во многих случаях приходится разрабатывать
специальные оригинальные критерии для опознания таких феноменов, как
однополушарный и асимметричный медленный сон и т.п. (Lyamin О.
ссоавт., 2013).
У приматов структура сна настолько близка к человеческой, что
обычно к их сну легко применимы «человеческие» критерии и
специального руководства здесь не требуется.
126

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
Есть целый ряд особенностей, отличающий использование
метода полисомнографии у животных. Во-первых, регистрация ЭЭГ, ЭОГ
и ЭМГ проводится при помощи вживленных электродов, а не с
поверхности кожи. Электроэнцефалографические электроды в виде
металлических проволочек или винтиков размещаются над лобной,
теменной и/или затылочной корой, а также в гиппокампе.
Электромиографические датчики погружаются в мышцы задней поверхности шеи
(рис. 3.12). Во-вторых, продолжительность эпох сна у животных
меньше и составляет (в зависимости от размеров животного и цели
эксперимента) от 4 до 20 с. В-третьих, у животных сон полифазный, т.е.
поделен на множество эпизодов в течение суток, а не объединен в единый
консолидированный период, как у человека. Поэтому, в зависимости
от исследовательской необходимости, параметры сна оцениваются за
определенный промежуток времени либо за темную или светлую
половину суток (чаще всего животных при исследовании сна в
лабораторных условиях содержат в камерах с постоянной температурой и
12-часовой продолжительностью светового дня). Современные технологии
позволяют регистрировать цикл «сон-бодрствование» и в
полуестественных условиях — в больших вольерах, бассейнах и т.п. (N. Rattenborg
с соавт., 2008). При этом применяются два взаимодополняющих
метола: телеметрическая передача сигналов и использование миниатюрных
автономных накопителей.
Продолжительность такой
регистрации ограничивается лишь
емкостью питающих устройств.
Компьютерная обработка
данных
Несмотря на то что каждые
ч тадия и фаза сна имеют четкие
критерии, добиться полного
совладения даже между опытными
.омнологами невозможно,
одинаковое обозначение разными
•^спертами более чем 95% эпох
. -читается хорошим результатом.
* фактически каждое коммерчес- **"
* < программное обеспечение
--. - я работы с ПСГ сейчас облада- sr ν
г- возможностью автоматичес-
Рис. 3.12. Черная лабораторная мышь
* со анализа стадии СНа, НО ре- с ВЖИВЛенными электродами для регистрации
- тьтаты расшифровки СИЛЬНО полисомнографии в камере для исследования
127

Общая сомнология
расходятся с выполненными вручную человеком. Последнее
руководство ААМС закрепляет необходимость ручной расшифровки данных по-
лисомнографии, автоматический анализ можно использовать, но после
его проведения всю запись необходимо пересматривать. С небольшим
контролем, подбором параметров оценки частоты и амплитуды
используются лишь у грызунов (мышей и крыс). Это связано с тем, что у этих
животных не выделяются стадии медленного сна, расшифровывать их
проще и программа реже ошибается. В то же время переход с бумажных
носителей на цифровую регистрацию ПСГ и обработку ее на компьютере
значительно облегчил и ускорил расшифровку Во-первых, это сделало
возможным менять фильтры и отображаемую амплитуду каналов уже
после записи, а во-вторых, по результатам расшифровки человеком
программа строит графики, например гипнограмму, и вычисляет
количественные параметры по введенным алгоритмам.
Другие параметры полисомнографии
У животных ПСГ может включать только регистрацию ЭЭГ и ЭМГ
или же в зависимости от поставленных задач могут дополнительно
регистрироваться другие параметры, например механограмма,
уровень артериального давления, температура тела или головного мозга.
Кроме того, у животных может с помощью специального
оборудования проводиться регистрация электрической активности
небольших групп нейронов или даже отдельного нейрона (внеклеточно
и внутриклеточно), что позволяет получить данные о механизмах сна
и работе различных отделов мозга в этом состоянии.
При проведении ПСГ человека, согласно последним
рекомендациям, обязательно должны регистрироваться дополнительные
сигналы: электрокардиограмма, дыхательный поток, дыхательное усилие,
оксиметрия, положение тела, движения ног и синхронизированный
с другими параметрами видеосигнал. В научных исследованиях или
при проведении клинической ПСГ в особых случаях у человека
могут регистрироваться и другие показатели, такие как уровень
артериального давления или наполнение пещеристых тел. При проведении
ПСГ в клинических целях рекомендуется регистрировать следующие
показатели.
Электрокардиограмма позволяет выявлять аритмии во время сна.
Обычно регистрируется один канал ЭКГ во II стандартном отведении.
Однако при необходимости ЭКГ может регистрироваться и с
большего числа отведений.
Показатели дыхания во сне. Для оценки дыхания необходимо
проводить регистрацию сразу нескольких параметров: а)
дыхательный поток — регистрируется при помощи датчика давления через
128

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
назальную канюлю (наилучшим образом подходит для выявления ги-
попноэ) и/или при помощи ороназального термистора (наилучшим
образом подходит для выявления апноэ), а также, хотя и менее
желательно, возможно косвенное вычисление этого параметра с сигналов
от абдоминального и торакального поясов, измеряющих
дыхательное усилие как посредствам плетизмографии, так и пьезодатчиков;
б) дыхательное усилие — может оцениваться при помощи датчика
давления, располагаемого в пищеводе (в реальной клинической
практике такой способ измерения используется крайне редко, так как
сложен в проведении и создает выраженный дискомфорт для пациента),
либо специальных торакального (располагаемого вокруг туловища
на уровне грудной клетки) и абдоминального (брюшной полости)
поясов, в которые встроены датчики плетизмографии или пьезодатчики;
в) сатурация (или насыщение крови кислородом) регистрируется при
помощи пульсоксиметра, размещаемого на пальце пациента; г) датчик
положения тела (позволяет выявить позиционно-зависимое апноэ во
сне, т.е. состояние, когда нарушения во сне возникают исключительно
или значительно усиливаются в положении на спине). Еще два
параметра являются необязательными для регистрации. Это уровень
храпа и насыщение крови углекислым газом (РС02). Первый сигнал
определяется при помощи микрофона, пьезоэлектрического датчика или
получается преобразованием сигнала с датчика давления назальной
канюли. Датчики храпа обычно имеются в полисомнографических
системах, но получаемым с их помощью результатам не всегда можно
доверять. В силу ряда причин датчики для определения уровня РС02
присутствуют в полисомнографических системах значительно реже,
хотя информация с них необходима для установления наличия ги-
::овентиляции. Для определения углекислоты могут использоваться
показатели артериальной крови, применяться чрескожный датчик
или измеряться РС02 конца выдоха.
Используя вышеописанные параметры, выделяют целый ряд
событий. Апноэ — эпизод снижения амплитуды дыхательного потока
•л 90% и более, длящийся свыше 10 с. Выделяют три типа апноэ: цен-
рал ьное, характеризующееся исчезновением дыхательных усилий
j весь период апноэ (рис. 3.13); обструктивное, при котором дыха-
пьные усилия сохраняются или усиливаются (рис. 3.14); и смешан-
- чг — когда дыхательные усилия отсутствуют в первой части апноэ
- возобновляются во второй (рис. 3.13).
Гипопноэ определяется как эпизод снижения амплитуды дыхатель-
• :о потока на 30% и более, длящийся свыше 10 с и сопровождающийся
- '"V> эпизодом десатурации > 3% от фонового, либо реакцией ЭЭГ-ак-
- ^зиции (рис. 3.15). Согласно руководству ААМС, гипопноэ также де-
* -ч.я на обструктивные и центральные, однако такое деление редко ис-
129

Общая сомнология
ΧΉ%
J
~ 1/ψ^ itt^L ifwvv-
,ϊϊ ΛΛ/VVV - Vwv-чГ y^/VVVVv—-
Рис. 3.13. Пример центральных и смешанных апноэ. 3-минутный фрагмент полисомнограммы.
Показаны только дыхательные каналы и движения ног: LLeg1-LLeg2 и RLegl -RLeg2 — каналы
движения левой и правой ног, Airflow — сигнал с ороназального термистора, Thor и Abdo —
с торакального и абдоминального пьезодатчиков дыхательного усилия, Sp02 — уровень
насыщения крови кислородом. Серыми прямоугольниками на каналах дыхательного потока
и дыхательного усилия показаны Сп.А — центральные апноэ и Мх.А — смешанные апноэ
I У
4
Рис. 3.14. Пример обструктивных апноэ (ОЬ.А).
2-минутный фрагмент полисомнограммы
(обозначения аналогичны таковым на рис. 3.14)
rvw
iiVVVVvvv%
/WWV^wy
пользуется на практике, так как
часто это событие трудно
отнести к тому или другому типу.
Термин «ЭЭГ-активация,
ассоциированная с дыхательным
усилием {respiratory effort-related
arousal RERA)» применяется
для обозначения
последовательности дыхательных
движений длительностью 10 с и более,
сопровождающихся
увеличением дыхательного усилия и/или
уплощением формы кривой
вдоха по каналу дыхательного
потока, приводящей к реакции
ЭЭГ-активации. Таким образом,
RERA — это эпизод нарушения
дыхания, «недотягивающий»
по уровню снижения
амплитуды дыхательного потока до ги-
попноэ, но сопровождающийся
микропробуждением.
Дыхание Чейна-Стокса — это последовательность из минимум
трех центральных апноэ или гипопноэ, разделенных постепенным
снижением (декрещендо паттерн) и нарастанием (крещендо паттерн)
дыхательного потока. Продолжительность цикла от начала одного ап-
ноэ/гипопноэ до начала следующего должна составлять 40 с и более.
При этом для определения феномена как «дыхание Чейна—Стокса»
должно быть >5 таких центральных апноэ или гипопноэ за час сна
на протяжении минимум 2 ч.
Рис. 3.15. Пример гипопноэ (Hyp). 2-минутный
фрагмент полисомнограммы (обозначения
аналогичны рис. 3.14). Обратите внимание
на наличие эпизодов десатурации
130

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
Необязательной для отслеживания (так же как мониторинг РС02,
неволимый для постановки этого события) является гиповентиляция —
-повышение уровня РС02 до величины 55 мм рт.ст. и более на
протяжении хотя бы 10 мин, либо повышение этого показателя на 10 мм рт.ст.
:о сравнению с данными, полученными во время бодрствования в
положении на спине, и превышающие 50 мм рт.ст. в течение 10 мин.
Вместо гиповентиляции при отсутствии данных об уровне РС02
может использоваться термин «ночная гипоксемия» — снижение на-
.ыщения крови кислородом до 88% и ниже в течение 5 мин и дольше.
Регистрацию движений ног необходимо проводить для каждой ко-
чсчности и использовать отдельные каналы записи для каждой ноги,
гели данные с обеих ног выводятся на один канал, то число
движений может быть занижено. Электроды располагают на коже над по-
з^рхностью передней большеберцовой мышцы на расстоянии 2-3 см
друг от друга. Регистрация движений ног необходима в первую
очередь для выявления синдрома периодических движений конечностей
рис. 3.16). Под периодическим движением понимают серии из
минимум 4 движений продолжительностью от 0,5 до 10 с с интервалами
отрезком от начала одного движения до начала другого) от 5 до 90 с.
Нсли интервал между движениями ног составляет менее 5 с, то при
подсчете числа они учитываются как одно движение.
По каналам ЭМГ с передних большеберцовых мышц может быть
оцениваться присутствие двух других явлений, патологические
последствия которых на данный момент непонятны, поэтому они
считаются доброкачественными двигательными феноменами,
возможно при дальнейшем сборе данных представления о них
изменятся. Это гипнагогический тремор ног — вспышки ЭМГ-активности
частотой 0,3-0,4 Гц, собранные в последовательности из минимум
4 событий, и избыточный фрагментарный миоклонус — вспышки
ЭМГ активности, длящиеся обычно менее 150 мс и присутствующие,
по крайней мере, с частотой 5 вспышек в минуту на протяжении
20 мин медленного сна.
- i -
+
4 +.-
h/VWV\/W\AVVVVV\/^^^
Рис. 3.16. Периодические движения конечностей. LLeg1-LLeg2 и RI_eg1-RLeg2 — каналы
движения левой и правой ног
131

Общая сомнология
Еще одним важным двигательным феноменом, который может
отслеживаться при проведении полисомнографии, является бруксизм. Это
короткое (фазический эпизод) или продолжительное (тонический)
повышение амплитуды ЭМГ мышц диафрагмы рта по сравнению с фоновой.
Фазический эпизод бруксизма должен состоять как минимум из трех
эпизодов повышения мышечного тонуса продолжительностью 0,25-2 с
каждый. Тонический эпизод должен длиться 3 сек и более. Оценить наличие
бруксизма по результатам стандартной ЭМГ трудно, поэтому этот
диагноз также может быть поставлен при наличии минимум 2 эпизодов скре-
жетания зубами, слышимого на видеозаписи, или могут использоваться
датчики ЭМГ, специально расположенные на жевательных мышцах.
Количественная оценка характеристик дыхания и движения во время
сна также осуществляется при помощи стандартных параметров.
Учитывая, что продолжительность ночного сна может варьировать в
достаточно широких пределах, помимо абсолютного числа событий за ночь,
используются индексы — число событий за 1 ч сна. Индексы
вычисляются по формуле: отношение абсолютного числа событий к общему
времени сна в часах. Наиболее часто используются следующие из них.
1) Индекс периодических движений конечностей (ИПДК). При подсчете
индекса необходимо исключать движения конечностей,
ассоциированные с дыхательными нарушениями, так как предполагается, что такие
движения вызваны активацией вследствие нарушения дыхания. Однако
критерии для их выделения выбраны без проведения предварительных
исследований и, вероятно, не позволяют отделить «истинные» движения
ног от вызванных нарушениями дыхания (Manconi M. с соавт., 2015).
2) Индекс периодических движений конечностей, ассоциированных
с ЭЭГ-активацией (ИПДКА).
3) Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) — отношение суммарного
количество апноэ и гипопноэ к общему времени сна. Главный параметр, по
которому оценивают наличие или отсутствие синдрома апноэ во сне.
Обязательным для указания также является абсолютное число об-
структивных, смешанных и центральных апноэ (отдельно по каждому
типу), абсолютное число гипопноэ, суммарное число апноэ и
гипопноэ за время записи, а также индекс апноэ и индекс гипопноэ по
отдельности. Также высчитывается абсолютное число и индекс реакций
ЭЭГ-активации, ассоциированных с дыхательным усилием, и в таком
случае вычисляется индекс дыхательных расстройств (ИДР),
представляющий собой сумму ИАГ и индекса RERA. При наличии дыхания
Чейна-Стокса необходимо это указать и привести суммарное время
зарегистрированного дыхания Чейна-Стокса или число его эпизодов.
Из показателей насыщения крови кислородом в заключение
обязательно вносятся среднее значение и минимальный уровень
сатурации за ночь. Желательно отмечать также число эпизодов снижения
132

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
насыщения крови кислородом (десатураций) на 3% и более и индекс
десатураций (ИД) (oxygen desaturation index). Однако стоит отметить,
что определения и признаков для выделения десатураций в
руководстве не приводится, поэтому значение этой цифры может значительно
варьировать в различных компьютерных программах. Также
необязательным является указание наличия или отсутствия храпа. При
проводящемся мониторинге РС02 отмечается частота возникновения
эпизодов гиповентиляции.
Беспроводные методы оценки сна
Полисомнография является «золотым стандартом» исследования сна,
позволяя четко разграничить сон и бодрствование, определить глубину
сна, оценить параметры дыхания и движения во сне, однако у этого
метода есть и минусы. К ним относится необходимость закрепления на
человеке или животном электродов, причем большого их числа (только
для регистрации основных параметров сна человека требуется 13-15 ча-
шечковых электродов). Каждый электрод соединен посредством
провода с усилителем, а тот, в свою очередь, соединяется с компьютером.
В результате человеку или животному причиняется дискомфорт и
ограничиваются их движения, затрудняются повороты человека в кровати
и перемещение животного по камере, что может нарушать естественную
структуру сна, а для проведения ПСГ требуется специальная палата,
состоящая из двух комнат (для пациента и для персонала), либо, в случае
лабораторных животных — исследовательская камера со специальными
устройствами, чтобы во время бодрствования животное могло
двигаться, или закрепление животного в специальном станке.
С развитием техники и появлением возможностей записывать
информацию на компактные носители и передавать сигнал на
расстояния эти изобретения стали
активно внедряться в исследования
сна. Животным начали закреплять
на голове или корпусе небольшие
устройства, содержащие либо
передатчик, отправляющий по Bluethooth
или WiFi данные на расположенный
недалеко компьютер, либо
компактный носитель информации (рис. 3.17).
Это позволило изучать сон не только
Рис. 3.17. Хомяк Роборовского с вживленными
для регистрации полисомнографии электродами
и портативным носителем информации,
мкрепленным на голове
X
133

Общая сомнология
лабораторных животных, свободно перемещающихся внутри
клеток, но и диких звбрей и птиц в привычных для них условиях
обитания (дельфинов, лошадей Пржевальского, ленивцев, перелетных
птиц и др.).
Для исследования сна человека используются аналогичные
устройства, более того, создаются системы, в которых отдельные
датчики, например датчик дыхательного усилия или дыхательного потока,
не присоединяются к усилителю, а передают данные по
беспроводному каналу на расположенный недалеко компьютер. Человеку
применение таких устройств не только дает большую свободу
перемещения в кровати и комнате, но и возможность проводить исследования
в любой палате больнице (например, в условиях блока интенсивной
терапии пациентам в острой стадии инсульта) или дома.
Однако попытки упростить методы исследования сна, сделать их
менее беспокоящими пациента, менее трудоемкими и уменьшить их
стоимость не ограничиваются использованием новейших
беспроводных систем регистрации. Учитывая, что одной из самых частых
причин (если не самой частой) проведения инструментального
исследования сна является диагностика нарушений дыхания во сне,
стали появляться системы, регистрирующие исключительно параметры
дыхания. Безусловным минусом такого подхода является
невозможность не только отследить структуру сна, но и определить, спал ли
пациент в момент исследования. Чтобы лучше представлять проблему,
давайте разберем пример.
Мужчине средних лет с жалобами на храп и дневную сонливость
проводилось исследование сна. Конкретно этому пациенту
проводилась полная полисомнография, но мы разберем, что бы увидел врач,
если бы имел доступ ко всей полученной информации (вариант
ПСГ), и к какому выводу он бы пришел, если получил лишь
информацию о показателях дыхания [вариант полиграфии].
Исследование от момента, когда пациент лег спать, до утреннего пробуждения
продолжалось 8 ч, и за это время было зафиксировано 39 апноэ об-
структивного типа и 73 гипопноэ. Соответственно, в случае
полиграфии индекс апноэ/гипопноэ составил (19 + 93) / 8 = 14 эпизодов
за 1 ч записи. Оценить ИАГ за 1 ч сна врач не может, так как не знает,
когда пациент спал, а когда нет. В случае ПСГ врач получает
дополнительную информацию, что пациент спал плохо, общая
продолжительность сна составила всего лишь 4 ч. Соответственно, в случае
ПСГ ИАГ составил (19 + 93) / 4 = 28 эпизодов нарушения дыхания
за 1 ч сна. Один и тот же пациент, одна и та же ночь исследования,
но в случае полиграфии полученный результат говорит о диагнозе
легкой степени синдрома обструктивного апноэ сна, и врач может
сомневаться в необходимости назначения СиПАП-терапии, осо-
134

Глава 3. Современные методы исследования сна животных и человека
оенно, если при подборе терапии пациент не ощутит улучшения
дневного самочувствия. В случае ПСГ речь идет о средней
степени тяжести синдрома, что однозначно свидетельствует о
необходимости назначения СиПАП-терапии. ПСГ может также обнаружить,
что микроструктура сна пациента нарушена частыми реакциями
ЭЭГ-активации, ассоциированными с нарушениями дыхания во сне,
приводящими к увеличению поверхностных стадий сна (N1 и N2)
и снижению количества дельта- и быстрого сна. Также только при
проведении ПСГ могут быть выявлены RERA.
Существует большое число различного оборудования для
упрощенного исследования сна или дыхания в период предполагаемого
сна, поэтому для практических целей применима классификация
оборудования по тому, какие параметры регистрируются, и проводится
ли наблюдение за исследованием персоналом.
Уровень 1. Полноценная полисомнография, включающая
мониторинг ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, ЭКГ или частоты сердечных сокращений,
дыхательного потока, дыхательного усилия и сатурации, проводимая под
постоянным контролем специально обученного персонала в условиях
сомнологической лаборатории.
Уровень 2. Полисомнография, выполняемая в условиях стационара
или дома без контроля медицинского персонала. Включает запись
минимум 7 каналов, в том числе ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, ЭКГ или регистрацию
частоты сердечных сокращений, дыхательного потока, дыхательного
\ч:илия и сатурации. Может проводиться без синхронной
регистрации видео.
Уровень 3. Полиграфия. Устройства, относящиеся к этому типу,
должны записывать информацию минимум на 4 канала: 2 канала,
оценивающие дыхательные движения (дыхательное усилие), либо один
канал, оценивающий дыхательные движения, и один канал
дыхательного потока; ЭКГ или регистрация частоты сердечных сокращений
и сатурация.
Уровень 4. Методики скрининга синдрома обструктивного апноэ
.на. Включают один или два канала: как правило, насыщение крови
кислородом и дыхательный поток.
Выбор типа исследования и возможность применения
упрощенных схем будет обсуждаться в главе по нарушениям дыхания во сне.
^ ледует подчеркнуть, что, выбирая упрощенный метод исследования
или полноценную полисомнографию, необходимо понимать, что
упрощенные методы (особенно уровень 4, а также уровень 3) могут
приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам
в диагностике нарушений дыхания во сне. В случае когда мы
предполагаем у пациента наличие других нарушений сна, должно проводить-
.я исследование минимум уровня 2 (а лучше уровня 1).
135

Общая сомнология
Глава 4
Вегетативная нервная система и сон
М.Г. Полуэктов, П.В. Пчелина
Вегетативная нервная система (ВНС) — важнейший отдел
нервной системы, поддерживающий гомеостаз организма в меняющихся
условиях окружающей среды. В первую очередь эта функция
реализуется через контроль жизненно важных органов и систем (температура
тела, артериальное давление (АД), частота дыхательных движений).
Менее обсуждаемым, но не менее значимым является влияние ВНС
на психическую деятельность и поведение за счет близкого
расположения центров вегетативной регуляции и центров пищевого,
полового поведения, сна и бодрствования, эмоционального состояния,
сложных поведенческих актов и даже моторной регуляции.
В отличие от других отделов нервной системы, отвечающих за
чувствительные, двигательные и когнитивные функции, вегетативная нервная
система не имеет четко топически детерминированного центра.
Вызванные вегетативные потенциалы могут быть зарегистрированы в различных
отделах головного мозга. Однако некоторые структуры — ствол мозга,
гипоталамус и лимбическая система играют большую роль в вегетативной
регуляции, чем остальные. Их объединяют в надсегментарный отдел ВНС.
На сегментарном эфферентном уровне выделяют симпатический
и парасимпатический отделы ВНС. Тела симпатических
вегетативных нейронов лежат в боковых рогах и промежуточной зоне
грудных и верхнепоясничных сегментов спинного мозга. Аксоны этих
клеток идут к симпатическим ганглиям, располагающимся вдоль
позвоночника и образующим симпатический ствол. В этих ганглиях
происходит переключение с преганглионарных волокон на постган-
глионарные, которые направляются к превертебральным узлам или
сплетениям, а затем к самим иннервируемым органам и тканям
Нейроны парасимпатического отдела ВНС берут начало в боковых
рогах крестцовых сегментов спинного мозга и в вегетативных ядрах
IX и X черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного
мозга. Аксоны этих клеток без прерывания направляются к
превертебральным ганглиям и сплетениям, где впервые происходит
переключение с преганглионарных на постганглионарные волокна. Далее
волокна следуют к иннервируемым органам и тканям.
Афферентная часть ВНС представлена вегетативными
рецепторами, воспринимающими сигналы различных модальностей: изменение
химического состава крови, давление, растяжение, изменение темпе-
136

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
ратуры. От рецепторов волокна идут, не прерываясь, в
симпатический ствол, откуда вместе с соматическими афферентными нейронами
попадают в межпозвоночный ганглий и далее следуют в составе
проводников поверхностной и глубокой чувствительности в таламус и к
надсегментарным отделам ВНС.
Оценка функции ВНС возможна прямыми и непрямыми
методами. К прямым методам исследования относится микронейрография,
с ее помощью оценивается активность симпатического нерва
мышцы (МСНА), как правило, перонеального. Этот метод обеспечивает
наиболее точное измерение периферической симпатического
активности, однако он является инвазивным и технически сложным, что
затрудняет его использование для исследования ВНС в ночное время.
Измерение уровня катехоламинов плазмы крови — адреналина
и норадреналина отражает общую симпатическую активность. Однако
адреналин крови представляет собой лишь небольшую часть (8-10%)
высвобожденного нейромедиатора. Кроме того, быстрая метаболиза-
ция катехоламинов затрудняет исследования транзиторных изменений
тонуса симпатической системы. При оценке функции ВНС во сне этот
метод технически трудноосуществим, так как требует частых заборов
крови через катетер, а такое инвазивное вмешательство может
повлиять на структуру и качество сна. Суммарная оценка симпатических
влияний за ночь возможна при анализе катехоламинов и их
метаболитов, экскретируемых с мочой, однако в этом случае результат зависит
от функции почек и требует дополнительного контроля креатинина.
Для непрямой оценки тонуса парасимпатической системы
используют пупиллометрию — регистрацию изменений диаметра зрачка,
отражающих деятельность мышцы, суживающей зрачок, которая ин-
нервируется постганглионарными волокнами ресничного узла,
проходящими в составе III пары черепно-мозговых нервов.
Таким образом, наиболее точно определяющие симпатический
и парасимпатический тонус методы исследования ВНС технически
очень трудноосуществимы в исследованиях сна за счет своей инва-
зивности или возможного влияния на структуру и качество сна.
Полученные этими методами в экспериментах характеристики
состояния ВНС в различных стадиях сна отражены в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Активность компонентов ВНС в различных стадиях сна
Вегетативная
нервная система
Симпатический
отдел
Парасимпатический
отдел
2-я стадия
ФМС
i
ί
Дельта-сон
(по отношению
к 2-й стадии)
i
ί
Тоническая ФБС
(по отношению
к ФМС)
Разнонаправлена
i
Фазическая ФБС
(по отношению
к ФМС)
i
Вариабельна

Общая сомнология
При изучении деятельности ВНС во сне выбор делается в пользу
непрямых методов, отражающих активность ВНС через оценку
деятельности различных внутренних органов. Множество
исследований, проведенных в этой области, позволили предложить большое
количество инструментальных методик, позволяющих оценивать
функцию каждого органа или его части. Чаще всего в исследовании
ВНС применяется оценка вариабельности ритма сердца (ВРС),
вариабельности артериального давления и регистрация кожно-гальвани-
ческого рефлекса.
Регуляция дыхания во время сна
Центры вегетативной регуляции дыхания расположены в стволе
мозга и включают в себя антагонистически функционирующие
структуры, контролирующие разные фазы дыхательного цикла.
Дорсальная респираторная группа (дорсомедиальные отделы продолговатого
мозга, вентролатеральное ядро одиночного тракта) содержит центры
вдоха. В эти образования поступает информация от легких, каротид-
ных и аортальных хемо- и барорецепторов.
Вентральная респираторная группа расположена между ядром
лицевого нерва и первым шейным сегментом и содержит центры вдоха
(комплекса пре-Ботзингера) и выдоха (комплекс Ботзингера).
Двойное ядро также содержит клетки, отвечающие за вдох, и
мотонейроны, иннервирующие мускулатуру глотки и гортани. Клетки
комплекса пре-Ботзингера имеют пейсмекерные свойства и задают базовый
дыхательный ритм. Гибель нейронов этого комплекса при старении
может приводить к нарушениям дыхательного ритма и центральным
апноэ во сне. Также эти клетки экспрессируют μ-опиоидные и ней-
рокининовые рецепторы, которые замедляют и ускоряют дыхание
соответственно.
Афферентная часть дыхательной вегетативной системы
представлена хеморецепторами в каротидных телах и механорецепторами
легких, передающими информацию в ствол мозга через IX пару
черепно-мозговых нервов. Хеморецепторы воспринимают изменения Ра02
и РаС02. Во сне чувствительность хеморецепторов снижается из-за
общего снижения интенсивности обмена веществ.
Механорецепторы реагируют на раздражение, растяжение,
спадение легких и застой в кровеносных сосудах. Результатом их
стимуляции может стать укорочение вдоха и уменьшение дыхательного
объема, что проявляется быстрым поверхностным дыханием.
Работа дыхательных центров направлена на создание ритма
дыхания и формирование ритмических центральных потенциалов,
активирующих мотонейроны дыхательных мышц. Дыхательные по-
138

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
тенциалы формируются при получении сигналов о составе крови
от хеморецепторов вентральной поверхности ствола (реагирующих
на изменение рН ликвора), а также от серотонин- и норадренергичес-
ких нейронов, входящих в состав активирующей системы
бодрствования, чувствительных к содержанию С02 и зависящих от фазы цикла
«сон-бодрствование». Активация берет начало в премоторных
нейронах вдоха дорсальной и вентральной респираторных групп и
передается диафрагмальному и межреберным нервам. Нейроны комплекса
Ботзингера, напротив, ингибируют дыхательные мотонейроны во
время выдоха.
Во сне активность скелетных мышц заметно снижена в фазе
медленного сна (ФМС) и минимальна в фазе быстрого сна (ФБС), когда
практически полная гипотония прерывается периодическими
мышечными сокращениями, совпадающими с движениями глазных
яблок и фазической активностью на ЭЭГ. Сходные изменения тонуса
наблюдаются и в дыхательных мышцах, особенно в тех, которые
получают одновременно иннервацию от дыхательных центров и
соматическую иннервацию. Снижение тонуса приводит к тому, что импульсы
от дыхательного центра не достигают пороговых значений,
необходимых для мышечного сокращения, и это обусловливает риск
развития гиповентиляции. Большую роль также играет поведенческая
модуляция активности мотонейрона. Так, мотонейроны подъязычного
нерва получают ингибирующие влияния из ЦНС во время глотания,
разговора, сосания, что тормозит поступающие дыхательные
потенциалы днем. Ночью в отсутствие сознательной активности
сохраняющаяся деполяризация мембраны мотонейрона, полученная за день,
способствует подавлению дыхательных импульсов. Напротив,
диафрагма, имеющая только дыхательную функцию, подвергается
меньшему угнетению активности в медленном и быстром сне. При
параличе диафрагмы происходит функциональная реорганизация в ЦНС
и компенсаторно снижается ингибирование дыхательной активности
межреберных мышц, роль которых в поддержании дыхания во сне
в нормальных условиях минимальна.
В ФБС дыхательные мышцы находятся в состоянии гипотонии,
прерываемой быстрыми сокращениями, что проявляется паттерном
быстрого и нерегулярного дыхания, вне зависимости от показателей
крови. При этом угнетены чувствительные и моторные функции,
работают пре- и постсинаптические ингибирующие влияния, что
обусловливает повышение порога чувствительности к показателям
хеморецепторов, другим дыхательным стимулам и мышечную гипотонию.
Снижение дыхательной стимуляции межреберных мышц и
другой дыхательной мускулатуры опасно гиповентиляцией при рестрик-
тивных болезнях легких (кифосколиоз, морбидное ожирение), при

Общая сомнология
нервно-мышечной патологии (болезнь двигательного нейрона,
полиомиелит, миодистрофии). Неправильная регуляция дыхательных
ответов при легочной патологии увеличивает риск развития гиповен-
тиляции и гипоксемии. Последняя особенно выражена в ФБС, когда
дыхательные ответы наиболее низкие.
На протяжении медленноволнового сна Ра02 снижается
на 3-9 мм рт.ст., а РаС02 увеличивается на 2-4 мм рт.ст. Ритм
дыхания остается неизменным в течение всей ФМС, однако в начале сна
возможно периодическое дыхание с усилением и ослаблением
вентиляции, вплоть до развития обструктивных или центральных апноэ.
Низкий порог развития активации ЦНС в этот период может
способствовать пробуждениям.
Нарастание вентиляции начинается при снижении Ра02 ниже
60 мм рт.ст. и может привести к активации ЦНС. При падении Ра02
ниже 30-40 мм рт.ст. деятельность дыхательного центра
подавляется гипоксемией, и вентиляция снизится еще сильнее. Гипокапния сама
по себе или в сочетании с гипоксией способна вызвать нерегулярный
дыхательный ритм с частыми центральными апноэ в медленноволно-
вом сне. Снижение уровня Sa02 до 70% приводит к реакции активации
ЦНС, однако наличие стабильной гипоксемии, например при
синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС), снижает чувствительность
к изменениям этого показателя. Выраженность колебаний химических
показателей крови зависит от чувствительности хеморецепторов,
времени циркуляции крови от легких к хеморецепторам и скорости и
эффективности ответа дыхательной системы на изменения С02. В ФБС
ни гипоксия, ни гиперкапния не влияют на регулярность дыхания.
Нарушение контроля дыхания при патологии ЦНС,
нервно-мышечной патологии, легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях
может приводить к развитию СОАС и периодического дыхания,
например дыханию Чейна-Стокса, которое возникает следующим
образом. При РаС02 ниже порога, достаточного для стимуляции
дыхания, дыхательная активация прекращается и наступает центральное
апноэ, продолжающееся до увеличения РаС02. Возникнув однажды,
паттерн перемежающегося апноэ/гиперпноэ персистирует за счет
повышенной активности дыхательных хеморецепторов, застоя в малом
круге кровообращения, ЭЭГ-активаций и апноэ-индуцированной
гипоксии, которая вызывает колебания РаС02. Застой в малом круге
кровообращения не играет этиологической роли в развитии
периодического дыхания, однако влияет на продолжительность фазы гиперп-
ноэ и на общую периодичность дыхательного цикла
Во сне у здорового человека происходит снижение
функциональной остаточной емкости легких приблизительно на 200 мл во 2-й
стадии сна и до 300 мл в 3-4-й стадии и ФБС. В этом предположительно

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
задействованы механизмы гипотонии диафрагмы, что приводит к ее
ростральному смещению, ухудшению центральных механизмов
контроля дыхания, растяжимости легких и подвижности грудной клетки
в положении лежа, увеличению внутригрудного объема крови.
Дыхательный объем уменьшается на 6-15% в ФМС и до 25%
в ФБС. Показатель минутного объема вентиляции легких особенно
снижается в фазическую стадию ФБС (84% уровня бодрствования)
из-за более быстрого и поверхностного дыхания.
Верхние дыхательные пути (ВДП), играющие ключевую роль в
развитии СОАС, включают в себя верхнюю часть трахеи, гортань, но-
со-, рото-, гортаноглотку, нёбно-глоточный затвор. Риск развития
обструкции определяется соотношением между расширяющими
просвет и коллабирующими силами.
Коллабирующие силы следующие:
• эффект присасывания при вдохе, который может приводить
к схлопыванию мягких тканей;
• объем, конфигурация и состав мягких тканей глотки могут влиять
на ламинарность дыхательного потока и снижать внутрипросвет-
ное давление;
• сокращение дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных)
расширяет легкие и создает отрицательное давление вдоха.
Расширяющие силы таковы:
• тракция средостения и трахеи книзу растягивает мягкие
ткани глотки и снижает коллабирующее влияние;
• работа мышц (подбородочно-подъязычная, поднимающая нёбо,
напрягающая нёбо, подбородочно-язычная, язычок, нёбно-глоточ-
ная) расширяет ВДП.
Работа мышц-дилататоров ВДП характеризуется постоянной
тонической активностью, которая снижается ночью, и автоматической фа-
зической активностью, опосредованной афферентными импульсами
от собственных мышечных механо- и тензорецепторов к премоторным
дыхательным нейронам ядра подъязычного нерва. Важную роль играет
то, что фазическая активация расширяющих мышц ВДП происходит до
активации дыхательных мышц и увеличивается наравне с повышением
центральной дыхательной активности и снижением давления в ВДП
< феномен антиципации). Это позволяет предотвратить схлопывание
стенок глотки. Важность этого механизма подчеркивается развитием
апноэ в бодрствовании при стимуляции диафрагмы или диафрагмаль-
ного нерва, проведении искусственной вентиляции легких. Во сне
координация сокращений диафрагмы и мышц ВДП может нарушаться,
что предрасполагает к развитию обструктивных апноэ.
На различные мышцы ВДП состояние сна оказывает разное
влияние. Во сне существенно падает активность именно мышц с тоничес-
141

Общая сомнология
кой активностью (мышца, напрягающая нёбо, с центром регуляции
в моторном ядре тройничного нерва), что сопровождается
компенсаторным усилением активности мышц с фазической активностью
(подбородочно-язычной, нёбно-язычной и поднимающей нёбо с
центром в моторном ядре подъязычного нерва). Избирательное падение
мышечного тонуса во сне может быть связано со снижением
активирующих корково-ядерных моторных влияний и различной
чувствительностью моторных центров к снижению стимулирующего
эффекта нейромедиаторов.
Сердечно-сосудистая система во время сна
Широкий спектр вегетативных изменений, происходящих в
течение сна, может обеспечить сердечно-сосудистой системе как
снижение нагрузки, так и серьезный стресс, в зависимости от периода
сна. Важность этих вегетативных влияний подчеркивается
статистическими данными о связанных со сном сердечно-сосудистых кризах:
20% инфарктов миокарда (250 тыс. случаев в год) и 15% внезапной
сердечной смерти (48 тыс. 750 случаев в год) в США, а также такой
проблемой, как синдром внезапной смерти младенцев во сне.
Регуляция сердечно-сосудистой системы тесно связана с
процессами регуляции дыхания. Интеграция этих процессов проходит в сером
веществе моста, мозжечке, лимбической и паралимбической области,
амигдале. Эти образования осуществляют модуляцию деятельности
сосудодвигательного центра, расположенного билатерально в
ретикулярной формации, продолговатом мозге и мосте. На сегментарном
уровне ВНС регулирует деятельность сердечно-сосудистой системы
через воздействие блуждающего нерва на сердце и симпатических
нервов — на сердце, сосуды, почки и мозговое вещество
надпочечников.
Важную роль в этой регуляции играют некоторые кардиоваску-
лярные рефлексы, возникающие при изменении позы, гипоксии,
физических нагрузках, изменениях температуры и функционального
состояния. Это артериальный барорефлекс, кардиопульмональные
рефлексы и хеморефлексы.
Барорецепторы располагаются в аортальном и каротидном
синусах и передают импульсы в продолговатый мозг. Роль барорефлек-
са заключается в выравнивании непродолжительных колебаний АД.
Растяжение рецепторов приводит к снижению симпатических
влияний на сердечные и сосудистые мышцы и усилению тонуса
блуждающего нерва. Снижение АД вызывает обратный эффект.
Кардиопульмональные рецепторы чувствительны к снижению
АД и расположены в предсердиях, желудочках и легочных артери-
142

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
ях. Их активация ведет к периферической вазодилатации, снижению
симпатических влияний на почки, ингибированию секреции антиди-
чретического гормона гипоталамусом.
Артериальный барорефлекс и кардиопульмональный рефлекс
вовлечены в регуляцию артериального давления при изменении позы:
ортостазе и длительной обездвиженности в ночное время.
Хеморецепторы опосредуют сердечно-сосудистые реакции на
гипоксию и гиперкапнию. Периферические хеморецепторы
расположены в каротидных телах и чувствительны к изменениям Ра02.
Гипоксемия вызывает симпатическую стимуляцию, сокращение
периферических сосудов и гипервентиляцию. Последняя активирует
легочные рецепторы растяжения, которые также влияют на тонус ВНС.
При апноэ гипервентиляция отсутствует, развивается «рефлекс
ныряльщика» (брадикардия и вазоконстрикция) — защитный механизм,
призванный сохранить кровоснабжение мозга и сердца в условиях
нехватки кислорода.
Центральные хеморецепторы расположены в стволе мозга и
реагируют на изменения рН. Их стимуляция вызывает симпатическую
и респираторную активацию, но без кардиовагальных эффектов.
Для исследования функции сердечно-сосудистой системы
используют оценку вариабельности ритма сердца и АД. Если высокая
вариабельность ритма сердца говорит о больших адаптивных
способностях синусового узла, то повышение вариабельности АД,
напротив, свидетельствует о снижении адаптивных возможностей сердца.
Внутренние вегетативные и дыхательные влияния вызывают
короткие колебания ритмов с частотой от 0 до 0,5 Гц: высокочастотные
(более 0,15 Гц), низкочастотные (около 0,1 Гц) и очень
низкочастотные (0,003-0,039 Гц) ритмы. Высокочастотные колебания (англ. HF)
отражают активность блуждающего нерва, а также механических
функций: пристеночного давления сердца, растяжения предсердий
и венозный приток, роль которых возрастает при денервации
сердца. Они совпадают с повышением мощности ЭЭГ в дельта-диапазоне
и предшествуют изменениям ЭЭГ на несколько секунд.
Предполагается центральный механизм такой синхронизации. Низкочастотные
колебания (англ. LF) отражают симпатические влияния на деятельность
сердечной мышцы. Отношение мощности низкочастотных колебаний
к высокочастотным (LF/HF ratio) является индексом симпатовагаль-
ных влияний на деятельность синусового водителя ритма.
К непрямым методам исследования влияния ВНС на
сердечнососудистую систему также относятся импедансная кардиография,
оценивающая фазу преобразования — период между электрической
деполяризацией левого желудочка (комплекс QRS на ЭКГ) и началом
изгнания крови из желудочка, и отражающая симпатические влияния;
143

Общая сомнология
и измерение периферического АД и времени распространения
пульсовой волны, отражающие эффект симпатической альфа-адренерги-
ческой вазоконстрикции. Неинвазивность этих методов позволяет
использовать их при проведении полисомнографических исследований.
В ночное время уровни ЧСС и АД снижаются по сравнению с
дневными показателями как у здоровых людей, так и у лежачих больных.
При этом показатели активности парасимпатической системы (RR-
интервал, HF- компонент ВРС) начинают изменяться за 2 ч до начала
сна, а показатели активности симпатической системы (LF/HF ratio,
фаза преобразования, МСНА и содержание катехоламинов)
начинают снижение уже после начала сна и продолжают снижаться по мере
углубления сна. В исследованиях с депривацией сна ночное падение
ЧСС и рост парасимпатических индексов по-прежнему
регистрировались, однако снижения АД и удлинения фазы преобразования, т.е.
снижения симпатических влияний, не наблюдалось. Можно
предположить, что ЧСС, а значит и парасимпатическая система в большей
степени находятся под влиянием циркадианных ритмов и участвуют
в подготовке организма ко сну, в то время как симпатические влияния
на сердце и сосуды больше связаны с циклом «сон-бодрствование».
Влияние ВНС на сердечно-сосудистую систему в разные
фазы сна неодинаково. ФМС характеризуется повышением величины
RR-интервалов, HF, фазы изгнания в результате повышения карди-
овагальных влияний и снижением величины АД, LF и МСНА из-за
снижения сердечной и периферической симпатической активности.
Артериальный барорефлекс перестраивает свою работу таким
образом, что в большей степени реагирует на повышение АД, чем на его
снижение, и это может приводить к снижению величины среднего
АД. Напротив, в ФБС нестабильность тонуса ВНС приводит к резким
скачкам активности той или иной системы и «скачкам» ЧСС и АД. Так,
среднее АД и ЧСС в этой фазе выше, чем в ФМС. Также вегетативная
нестабильность отражается на LF-компонентах ВРС и на смещении
LF/HF ratio в сторону доминирования симпатической системы.
ЭЭГ-активации, возникающие спонтанно либо под влиянием
внешних стимулов или в рамках нарушений дыхания во сне, или
двигательных расстройств во сне, сопровождаются симпатической
активацией, что приводит к повышениям ЧСС, АД и МСНА. Реакция
сердечной мышцы, предшествующая изменениям ЭЭГ, как правило,
является двухфазной: за тахикардией, продолжающейся 4-5 с,
следует брадикардия. LF, отражающие симпатические влияния,
регистрируются еще долго после возвращения на ритма сердца, АД и МСНА
к исходным уровням. Это свидетельствует о том, что состояния,
вызывающие частые активации, оказывают значительное и
продолжительное симпатическое влияние на сердечно-сосудистую систему.
144

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
Важное клиническое значение имеют ночные колебания ритма
сердца и кровенаполнения коронарных артерий. В ФМС происходит
урежение сердцебиения, снижение уровня АД, повышение
электрической стабильности, снижение метаболической активности сердца
и улучшение кровоснабжения в стенозированных коронарных
артериях. В то же время при сильном стенозе гипотензия может привести
к неадекватному кровоснабжению коронарного русла, что повышает
риск аритмий и ишемии или инфаркта миокарда. Риск усиливается
при наличии церебральной патологии, которая может затрагивать
центры симпатической регуляции и вызывать дисбаланс
симпатической и парасимпатической систем. Особенно выражен этот дисбаланс
в младенческом и детском возрасте при функциональной незрелости
регулирующих систем.
В ФБС происходят существенные колебания влияния ЦНС
на ритм сердца, кровоток в коронарных артериях, дыхание — эти
изменения хорошо переносятся здоровыми людьми, но при патологии
сердца могут вызвать жизнеугрожающие аритмии, инфаркт и
ишемию миокарда. Резкое повышение тонуса блуждающего нерва может
привести к продолжительным паузам, брадиаритмиям и развитию
такой формы аномального автоматизма, как триггерная активность,
лежащей в основе патогенеза жизнеугрожающей пируэтной
тахикардии (torsades depointes). Встает закономерный вопрос: является ли
повышенный тонус блуждающего нерва в ночное время протективным
в отношении перфузии миокарда и аритмогенеза при атеросклерозе
или же он, наоборот, опасен? Клинические наблюдения показывают,
что нарушение высвобождения эндотелиального фактора
релаксации у таких пациентов приводит к тому, что миокардиальная
ишемия и аритмии при вспышках активности блуждающего нерва чаще
становятся результатом коронарной вазоконстрикции, а не вазоди-
латации. Изменения некоторых показателей деятельности
сердечнососудистой системы в различных стадиях сна отражены в табл. 4.2.
Таблица 4.2. Изменение некоторых показателей деятельности
сердечнососудистой системы в различных стадиях сна
Показатель
чес
Сердеч-ный
выброс
АД
опсс*
2-я стадия
ФМС
i
i
I
Минимальные
изменения
Дельта-сон
(по отношению
к 2-й стадии)
i
i
i
i
Тоническая ФБС
(по отношению
к ФМС)
i
i
i
i
Фазическая ФБС
(по отношению
к ФМС)
ί
ί
ί
ί
* ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

Общая сомнология
Вспышки активности симпатической нервной системы в ФБС,
особенно в его начале, также могут спровоцировать развитие
желудочковых аритмий из-за выброса катехоламинов. Это подтверждается
наблюдениями развития аритмий и ишемии миокарда в ФБС у
пациентов с миокардиальной патологией.
В многочисленных исследованиях с суточным мониторированием
АД (СМАД) было показано, что в норме уровень АД в ночное
время снижается на 10-20% — люди с этим паттерном колебаний АД
обозначаются как «дипперы» (англ. «дип» — углубление) (рис. 4.1).
Снижение уровня АД менее чем на 10% в ночное время обозначается
как «нон-диппер» тип кривой СМАД, а повышенное в ночное время
по сравнению с дневным АД называют «найт-пикер» типом. Наличие
двух последних типов связано с такими факторами риска развития
атеросклероза, как воспаление и эндотелиальная дисфункция, а
также с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.
При гипертонической болезни наличие такой кривой СМАД
ассоциировано с большей частотой и тяжестью поражения органов-мишеней.
Нехватка сна и его нарушения связаны с некоторыми
потенциальными факторами риска этих явлений. В исследованиях с
ограничением времени сна у испытуемых во время ночного бодрствования
сохранялся повышенный уровень катехоламинов плазмы, а наутро
и в течение следующего дня отмечались более высокое АД, более
высокий уровень LF компонента ВРС и содержания катехоламинов
в крови и моче, чем в контрольной группе. Таким образом, нехватка
сна сопряжена с повышенной симпатической активностью и,
во-первых, откладывает ночное снижение физиологических показателей до
момента засыпания, во-вторых, может усилить симпатические
влияния на следующий день.
Q.
5
180
160
140
120
100
■ наит-пикеры
Π нон-дипперы
• дипперы
♦ овер-дипперы
8
12
16 20 24
Время суток, часы
Рис. 4.1. Типы суточных кривых артериального давления

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
Изучение ВНС позволяет с новой точки зрения взглянуть на
автономную нейропатию при сахарном диабете. Даже в отсутствие
клинически подтвержденного сахарного диабета различным отклонениям
в метаболизме глюкозы соответствуют ночное повышение LF и
снижение HF- компонентов ВРС, что говорит о повышении
симпатической активности. По-видимому, существует тесная связь и взаимное
потенцирование инсулинорезистентности и повышенной
симпатической активности. В пользу этой теории говорит тот факт, что
хроническая нехватка сна сопряжена с различными формами патологии
обмена углеводов.
Известно, что симпатическая гиперактивация играет важную роль
в патогенезе СОАС, однако при этой болезни днем также будет
отмечаться нарушение симпатической регуляции сердечно-сосудистой
системы, например повышение МСНА, уровня катехоламинов крови, ЧСС
и снижение ВРС. Даже при нормальном АД у этих больных отмечается
повышение его вариабельности, усиливающееся во сне: при апноэ
возникает симпатическая активация, последующая вазоконстрикция
приводит к повышению АД. Начало дыхания и возникающая афферента-
ция от грудных мышц резко прерывает эту симпатическую активацию.
Пищеварительная система во время сна
Функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
отражает сложный комплекс взаимодействий ЦНС, ВНС и собственной эн-
теральной нервной системы, находящейся в субсерозном слое ЖКТ.
Сложности изучения гастроинтестинальной системы во сне
обусловлены инвазивностью диагностических процедур.
Существуют четкие циркадианные ритмы секреции желудком
соляной кислоты с пиком между 10.00 вечера и 2.00 ночи, особенно эти
колебания выражены у больных с язвой двенадцатиперстной кишки
с повышением секреции от 3 до 20 раз, однако остается непонятным,
какие ритмы играют ключевую роль в этих колебаниях:
циркадианные или само состояние сна с его парасимпатической активностью.
Моторная функция желудка обусловлена электрической
активностью, возникающей в пейсмекере большой кривизны с частотой 3 в
минуту, и может быть зафиксирована поверхностными электродами
в околопупочной области (метод электрогастрографии). Полисомно-
графические исследования показали, что в ФМС мощность и
ритмичность этих колебаний существенно меняются и восстанавливаются
к показателям бодрствования в ФБС — эти данные могут говорить
о том, что постоянство цикла требует определенного уровня
активации ЦНС, однако для подтверждения этого требуется исключить
циркадианный характер описанных колебаний
147

Общая сомнология
Клиническое значение влияния сна на функцию пищевода
обусловлено феноменом ночного гастроэзофагеального рефлюкса. Рефлюкс,
возникающий во сне, ассоциирован с более длительной элиминацией
соляной кислоты. В этом играют роль несколько факторов, самый
важный из которых — отсутствие рефлектороного ответа на
повышение кислотности в пищеводе, т.е. глотания. Существует
индивидуальная вариабельность порога пробуждения, в зависимости от которого
либо происходит пробуждение и глотание, либо сон продолжается,
и кислота не нейтрализуется. Еще один важный фактор —
слюноотделение, поскольку слабощелочная среда слюны нейтрализует соляную
кислоту Снижение слюноотделения во сне замедляет этот процесс.
Глотание считается произвольным актом и во сне его частота
значительно снижается, а во сне ему сопутствует короткая реакция активации
ЦНС. В то же время перистальтические сокращения глотки,
сопутствующие глотанию, сохраняются в полном объеме. Эзофагеальная
перистальтическая активность зависит от стадии сна: она последовательно
снижается от 1-й к 4-й стадии ФМС, но восстанавливается в ФБС.
Тонус верхнего пищеводного сфинктера в течение сна практически
не меняется, даже в ФБС, несмотря на то, что перстневидноглоточ-
ная мышца имеет соматическую иннервацию и должна
расслабляться в ФБС. Этот феномен обусловливает защиту дыхательных путей
от аспирации пищеводного и желудочного содержимого.
Современные методы исследования моторики кишечника включают
телеметрию, имплантацию электродов, установку электродов на
присосках, дуоденальную электромиографию. Они позволили описать базаль-
ный электрический ритм тонической моторики кишечника и фазические
феномены, носящие название «мигрирующий моторный комплекс»,
который представляет собой волну сокращения, распространяющуюся от
желудка через весь кишечник. После поглощения еды идет фаза I моторного
спокойствия, после чего следуют неритмичные сокращения в тонком
кишечнике — фаза П. III фаза заключается в координированных вспышках
перистальтики на протяжении всего тонкого кишечника. При отсутствии
еды мигрирующий моторный комплекс имеет периодичность в 90 мин.
Существуют циркадианные ритмы колебания интервалов между
этими комплексами с максимальными значениями в ночное время.
Сон также значительно снижает активность моторики, связанной
с едой. Поскольку при ваготомии наблюдались похожие результаты
в дневное время, можно сделать заключение, что во сне влияние вагу-
са на энтеральную нервную систему ослабевает.
Интерес к вопросу влияния сна на аноректальную область
обусловлен наличием феномена ночной диареи. Во сне сократимость, ми-
оэлектрическая активность и тонус толстой кишки снижаются.
Существует два механизма удержания кала в течение ночи: повышение
148

Глава 4. Вегетативная нервная система и сон
моторной активности прямой кишки во сне, направленной
рострально; давление в анальном канале выше, чем в прямой кишке.
Нарушение этих механизмов приводит к ночной диарее.
Терморегуляция
Центральная температура тела (ЦТТ), представляет собой
температуру головного мозга, брюшной полости и внутренних органов
и составляет около 37°С. Циркадианный ритм изменения температуры
тела формируется в супрахиазменных ядрах гипоталамуса, которые
посылают сигнал в передние преоптические ядра, ответственные за
терморегуляцию. Нормальный суточный цикл изменения
температуры включает в себя вечернее снижение центральной температуры тела
и утреннее повышение. В вечернем снижении ЦТТ существенную роль
играет секреция мелатонина, это подтверждается снижением
температуры и латентности 2-й стадии сна после приема препарата мелатонина
во второй половине дня, когда уровень эндогенного мелатонина
минимален. Механизм этого эффекта до конца не ясен, обсуждается влияние
непосредственного расширения периферических сосудов и модуляции
симпатической активности.
Изменение позиции тела с вертикальной на горизонтальную
приводит к распределению тепла от центра к периферии, снижая ЦТТ,
и к увеличению сонливости, что также сопровождается замедлением
сердцебиения. Похожие эффекты оказывают прием бензодиазепи-
нов, реласационные техники, например йога, аутогенная тренировка,
медитация, что говорит о связи именно этих процессов с состоянием
релаксации. Продолжительность этих изменений составляет 1-2 ч.
При пробуждении происходят обратные процессы. Время, требуемое,
чтобы все физиологические показатели вернулись к уровням
бодрствования, носит название «инерция сна».
Существует четкая корреляция между изменениями ЦТТ и
латентности второй фазы сна. Она максимальна, когда ЦТТ достигает
максимума, т.е. за 1,5 ч до начала снижения и момента начала секреции
мелатонина. Затем латентность 2-й стадии начинает снижаться и до-
стигает минимума одновременно с ЦТТ. Выявлены циркадианные
влияния изменения ЦТТ на ФБС, который начинается, как правило,
через 1-2 ч после достижения ЦТТ минимума.
Температура окружающей среды влияет на качество и количество
*на. В теплом помещении при 31-38°С увеличивается доля
бодрствования, а представленность обеих фаз сна снижается. В прохладных
условиях (21°С) наблюдается больше пробуждений, снижается доля
2-й стадии и общее время сна. При такой температуре снижение ЦТТ
пыло более значительным, чем при нейтральной температуре 29°С,
149

Общая сомнология
а в ФБС отмечалось повышение потребления кислорода и
температуры лобной поверхности при снижении температуры конечностей.
Постепенное повышение окружающей температуры приводит к
увеличению доли 3-й и 4-й стадий и усилению потоотделения, однако
в ФБС последний феномен не отмечается.
Циркадианное снижение ЦТТ можно эффективно модулировать
приемом горячей или холодной ванны перед сном. Холодная ванна
ускоряет момент достижения минимума ЦТТ за счет вторичного
снижения центральной температуры тела из-за восстановления
кровотока в конечностях, однако характеристики сна после охлаждения тела
не изучены. Пассивное нагревание тела вечером в теплой ванне или
с помощью пледа откладывает начало снижения ЦТТ, при этом
ускоряя сам период снижения, уменьшает латентность сна, увеличивает
продолжительность 3-й и 4-й стадий и иногда снижает
продолжительность ФБС. Депривация сна в течение 40 ч и различные варианты
изменения давления сна не влияют на ритм изменений ЦТТ.
Электрокожная активность отражает активность потоотделения
как следствие влияний симпатической системы и оценивается
методом исследования вызванных кожных симпатических потенциалов,
основанном на феномене кожно-гальванического рефлекса (КГР).
Однако во сне спонтанные КГР учащаются во 2-й стадии, достигают
максимума в дельта-сне и снижаются в ФБС, что не соответствует
изученным прямыми методами тенденциям снижения
симпатической активации в ФМС и периодическим скачкам в ФБС.
Связь между сном и состоянием ВНС подчеркивается в работах
Е. Lugaresi, занимавшегося изучением фатальной семейной инсомнии
и похожих на нее состояний. Фатальная семейная инсомния —
генетическое заболевание, вызывающее селективную дегенерацию передних
и медиадорсальных ядер таламуса, ответственных за вегетативную
регуляцию, что проявляется вегетативной и моторной гиперактивацией,
а клинически — практически полным отсутствием сна, психическими
отклонениями и вегетативными нарушениями. Авторы предполагают,
что основную роль в патогенезе этого заболевания играет
повреждение лимбических связей, ответственных за регуляцию вегетативных
функций и цикла «сон-бодрствование». При инструментальном
обследовании таких пациентов выявляется резкое повышение показателей
симпатической активности, а при полисомнографии — постепенное
исчезновение феноменов сна («сонных веретен», К-комплексов,
дельта-сна) при доминировании альфа-ритма и сохранении коротких
30-секундных эпизодов ФБС, возникающих из короткой 1-й стадии
сна. Похожие проявления были выявлены у пациентов с синдромом
Марфана (аутоиммунным поражением таламуса) и с алкогольным
делирием, однако носили преходящий характер.
150

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
Глава 5
Депривация сна животных — методы
и последствия
МЛ. Пигарева, И.Н. Пигарев
Введение
Все животные, и не только млекопитающие, значительную часть
/кизни проводят в состоянии сна. Это загадочное состояние
постоянно привлекало внимание исследователей, но, несмотря на тысячи
работ, выполненных в этом направлении, до последнего времени нет
общепризнанного мнения относительно функционального
назначения сна. Фантастические картины сновидений естественным
образом склоняли людей к мысли, что сон скорее всего связан с мозговой
активностью и важен прежде всего для нормального
функционирования мозга. Это заключение поддерживалось и исследованиями
♦тектрической активности мозга, показавшими четкие изменения
характера ЭЭГ при переходе от бодрствования ко сну.
Но все знания относительно изменений активности мозга при
переходе от сна к бодрствованию мало способствовали пониманию
Функции сна. Хуже того, исследование активности одиночных
нейронов коры мозга выбило почву из-под последней и наиболее
логичной гипотезы относительно функции сна — предположения, что
.он — это просто отдых мозга. Оказалось, что нейроны коры мозга во
.не не снижают, а часто даже увеличивают свою активность. Вопрос
> функциональном назначении сна оставался открытым.
Поскольку сон — это прежде всего поведенческое состояние,
поиск ответа на вопрос о функциональном назначении сна нужно было
искать именно на пути постановки поведенческих экспериментов.
К"in мы хотим понять назначение какого-то поведенческого
состояния, нужно просто исключить из поведения это состояние и
посмотреть на последствия. Другими словами, нужно было не давать
животным или людям спать и посмотреть, что при этом с ними произойдет.
Попытки применить такую простейшую логику делались довольно
;авно, а лишение или ограничение сна получило название деприва-
ции сна.
В книге В.М. Ковальзона «Основы сомнологии» в главе,
посвященной депривации сна, автор приводит подробный обзор работ по
данному вопросу. Мы постараемся минимально дублировать содержание
151

Общая сомнология
этой главы, обращая особое внимание на теоретические проблемы
метода и интерпретацию полученных результатов.
В экспериментальной сомнологии различают тотальную деприва-
цию сна, при которой животное максимально лишают как
медленного, так и быстрого сна, и избирательную, при которой исключается
только определенная стадия, чаще всего стадия быстрого сна. Режим
депривации сна выбирается в зависимости от задачи исследования.
В настоящее время разделяют режимы непродолжительной (до 24 ч)
депривации сна и хронической депривации, когда лишение сна
проводится в течение нескольких дней подряд. Возможен также вариант
хронической депривации, при котором животное может спать в
течение ограниченного времени (обычно 4 ч) за каждые сутки.
Подавляющее число экспериментов по изучению последствий
депривации сна выполняют на грызунах (крысах и мышах). В редких
случаях эти исследования проводили на собаках, кошках и обезьянах,
что объяснялось не только большей сложностью проведения
исследований на этих животных, но также экономическими и
гуманистическими соображениями.
В первом разделе мы опишем основные методы, используемые для
депривации сна животных в эксперименте. Во втором постараемся
систематизировать основные последствия депривации сна,
полученные при использовании этих методов.
Методы депривации сна животных
Лишение животных сна или его ограничение требовало применения
препятствующих засыпанию или пробуждающих воздействий. Сила
этих воздействий, естественно, возрастала при увеличении
длительности депривации. В результате возникало труднопреодолимое
препятствие — всегда можно было возразить, что вызванные процедурой
депривации сна изменения обусловлены не столько лишением сна, сколько
последствиями стресса, вызванного применяемыми пробуждающими
манипуляциями. Для оценки «стрессогенности» применяемых
воздействий новые методы депривации обычно сопровождаются измерением
уровня кортикостерона или адренокортикотропного гормона (АКТГ)
в плазме крови, моче или некоторых структурах мозга подопытных
животных. Кроме этого, оценивают изменение размеров надпочечников,
тимуса или появление изъязвлений кожи либо слизистой желудка.
Данные о «стрессогенном» эффекте различных процедур
депривации сна, оцениваемом по уровню так называемых гормонов стресса,
столь же многочисленны, сколь и противоречивы. Уровень
кортикостерона измеряли, как правило, после окончания процедуры
депривации, проводимой в разных экспериментах в различное время суток.
152

Глава 5. Деиривация сна животных — методы и последствия
При этом не всегда учитывали то обстоятельство, что уровень этого
гормона в норме существенно изменяется в течение суток и пик его
концентрации приходится как раз на начало активной фазы (наступление
темноты) у крыс. Таким образом, к оценкам «стрессогенности»
используемых методов депривации сна по оценке содержания кортикостерона
в плазме крови нужно относиться с известной долей осторожности.
Возражения, связанные с повышенной стрессогенностью
процедуры депривации сна, особенно касались наиболее старого, но до сих
пор распространенного метода депривации, исключающего, прежде
всего фазу быстрого сна. Этот метод, предложенный М. Жуве (1967)
для опытов на кошках, можно назвать методом малых площадок или
платформ. В некоторых публикациях его обозначают как метод
«перевернутого цветочного горшка».
1.1. Метод малых площадок
Животных, чаще всего крыс или мышей, помещают на маленькие
приподнятые над водой платформы, размер которых немного
превышает размер самого животного. При снижении мышечного тонуса
в фазу быстрого сна лапы или хвост животного попадают в воду, что
и приводит к пробуждению. При более глубоком сне животное может
даже полностью упасть в воду.
Хотя этот метод применяют в основном для депривации быстрого
сна, неоднократно было показано, что процентное содержание
глубокого медленного сна также существенно снижается при этой
процедуре. Считается, что таким образом можно снизить содержание
быстрого сна на 85%, а медленноволнового, в среднем, на 50% (Ковальзон
В.М. и Цибульский В.Л., 1978). Следует сказать, что эти цифры
значительно варьируют в разных исследованиях.
Как уже отмечалось выше, при применении этого метода на
животное, кроме сокращения времени сна, воздействуют ограничение
движений, стресс от падения в воду и сопутствующее охлаждение
тела. Исследуя методики депривации парадоксального сна,
голландские ученые пришли к выводу, что на конечные результаты главное
влияние оказывают именно сопутствующие негативные факторы
(van Luijtelaar Ε. и Coenen Α., 1982,1986), а не лишение сна животных.
Чтобы отделить «неспецифические» эффекты от влияния депривации
сна как таковой, в экспериментах используют дополнительные
контрольные группы животных и модифицируют процедуру с тем,
чтобы иметь возможность оценить влияние разных воздействий на
животное. Так, одной из модификаций этого подхода является метод
множественных платформ, позволяющий животному перепрыгивать
с одной платформы на другую. Это снимает возможные пагубные
последствия ограничения движений.
153

Общая сомнология
После процедуры депривации сна на малой площадке всегда
следует период «отдачи» сна — длительное время глубокого и
непрерываемого сна. В том случае, когда задача экспериментатора — не изучать
последствия лишения сна, а получить глубоко спящее животное для
длительных хронических экспериментов, направленных на изучение
процессов, протекающих во время сна, метод площадок можно
считать вполне адекватным.
Несмотря на свойственные этому методу практически
непреодолимые недостатки, он активно используется в ряде исследований
благодаря своей простоте и возможности проведения экспериментов
одновременно на многих животных, особенно для скрининга и оценки
эффективности лекарственных средств.
1.2. «Мягкие» методы депривации сна {gentle handling)
Поскольку применение метода малых платформ в значительной
мере осложняется его побочными влияниями, многие авторы
предпочитают так называемые «мягкие» методы депривации сна. С
помощью этих приемов можно проводить тотальную депривацию как
медленного, так и быстрого сна.
Одно из первых масштабных исследований с применением такого
подхода было выполнено на собаках в лаборатории К.М. Быкова еще
в 1932 г. Для предотвращения засыпания животных использовали
следующие раздражения (в порядке их применения при нарастании
сонливости): окрики, стук, прикосновение, дергание за поводок, прогулку. Далее
применяли пищевые раздражения, например, кормление маленькими
кусочками хлеба или колбасы; показывали сосуд с водой, из которого
иногда брызгали водой на собаку; возбуждали животных видом другой
собаки. Чтобы исключить появление даже малейших интервалов сна,
в этом исследовании животное ни на минуту не оставляли без контроля
экспериментатора. Можно с уверенностью утверждать, что ни в одном
из последующих исследований столь полного исключения сна не
достигали. Депривацию сна поддерживали до последней возможности и
прекращали опыт, только когда все способы воздействия оказывались
безрезультатными или же в дыхании или сердечной деятельности наступали
проявления, угрожающие жизни животных. Максимальный период
полной депривации сна в этих исследованиях составил 8 сут.
В последующих экспериментах на крысах для предотвращения
засыпания животных мягко подбуживали разными минимально
угрожающими средствами. Например, удаляли из клетки или вводили
какие-то новые объекты («игрушки», куски дерева, ткани или
бумаги). Подбуживание проводили также при помощи тактильного
раздражения животного стеклянной палочкой или кисточкой, а также
использовали звуковые стимулы, например, стук по камере и т.п.
154

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
В наших экспериментах, чтобы заставить крыс бодрствовать,
последовательно применялись знакомые животным по повседневной
жизни в виварии манипуляции: шуршание сухим кормом по сетке
кормушки, открывание крышки клетки, осторожное перемещение
крысы на противоположную сторону клетки, горизонтальный
поворот клетки на 360 градусов. Контрольные крысы находились в той же
комнате, где проводили депривацию сна экспериментальных крыс,
но их сон целенаправленно не прерывали (Пигарева М.Л., 2008).
Проверка побочного влияния метода 4-часовой «мягкой» деприва-
ции сна с использованием определения уровня кортикостерона
показала, что его концентрация увеличивается через 1 ч после начала де-
привации, а в дальнейшем снижается к исходному уровню (Penalva R.
с соавт., 2003). Другие авторы (Bodosi В. с соавт., 2004) также
наблюдали снижение уровня кортикостерона в плазме крови к фоновому
уровню от 1-го к 5-му часу депривации сна с помощью «мягкого»
хэндлинга. Было высказано предположение, что начальное
повышение уровня кортикостерона в экспериментах с «мягкой» депривацией
сна могло быть обусловлено повышением двигательной активности
животного. Однако специальное исследование в процессе 6-часовой
депривации сна этого не подтвердило: локомоторная активность крыс
действительно возрастала, но в пределах вариации нормального
фонового уровня (Palchykova S. с соавт., 2006).
Справедливо, однако, и то, что при продолжительной
процедуре депривации сна эффективность «мягких» методов существенно
снижается и полная депривация сна не осуществляется (Deboer Т.
с соавт., 2007). Таким образом, эти методы следует применять только
для краткосрочной депривации сна. Нельзя не признать, что метод
«мягкой» депривации трудоемок, часто осложняется необходимостью
непосредственного контакта с телом животного, а главное — такие
воздействия на животное трудно стандартизировать.
1.3. Электрическое раздражение активационных структур мозга
(электрофизиологический метод депривации сна)
После открытия «пробуждающего» воздействия
электростимуляции ретикулярной формации ствола мозга и эффектов
«самораздражения» животным определенных ядер гипоталамуса появилась
идея использовать электрическую стимуляцию этих структур для
прерывания сна. Впервые этот метод был применен для получения
тотальной депривации сна на срок от 5 до семи дней (Lucas E., 1975).
После трех дней эксперимента силу стимулирующего тока
приходилось повышать. В конце 3-го или начале 4-го дня стимуляции у
животных наблюдались афагия, утрата умывательных реакций,
появление круговых реакций или стереотипного вылизывания, подавление

Общая сомнология
локомоторных реакций. Животные выглядели усталыми, глаза были
прикрыты, но в то же время они быстро реагировали на зрительные
или акустические стимулы. После окончания раздражения сразу
происходила отдача медленного, затем — быстрого сна.
Стимуляция ретикулярной формации среднего мозга для
обеспечения селективной депривации быстрого сна крыс была
использована В.М. Ковальзоном и В.Л. Цибульским (1978). Авторы наблюдали
снижение доли быстрого сна на 60-70% нормы, тогда как снижение
медленного не превышало 10%. Эти результаты существенно
превосходили возможности метода малых платформ. В контрольных
экспериментах оценивалась величина стресса по классической триаде
Селье: увеличению надпочечников, уменьшению тимуса и
изъязвлению желудка. Ни один из этих параметров не изменялся при
применении электрофизиологического метода, в отличие от метода малых
площадок. Более того, у ряда животных величина надпочечников
даже уменьшалась.
Позже раздражение активирующих структур среднего и
промежуточного мозга начали применять для депривации не только быстрого,
но и медленного сна в лаборатории Т.Н. Ониани (1984).
Недостатками этого метода являлись его большая трудоемкость,
необходимость высокой профессиональной подготовки
экспериментатора в области электрофизиологии, а также то, что
«пробуждающая» эффективность стимуляции снижалась со временем. Таким
образом, метод тоже мог быть рекомендован только для сравнительно
коротких периодов депривации сна. Сейчас, при наличии новых
компьютеров, создание системы автоматического контроля уровня сна-
бодрствования не представляет большой сложности, и включение
стимулирующего тока легко может быть автоматизировано. Техника
электростимуляции также существенно улучшилась. Есть основание
думать, что этот метод благодаря своей высокой эффективности
станет снова востребован в электрофизиологических исследованиях сна.
1.4. Оптико-генетические методы
Совсем недавно появились более тонкие методы стимуляции
или торможения строго определенных типов нейронов в некоторых
структурах мозга, которые, вероятно, скоро получат широкое
применение. Это так называемые оптико-генетические методы стимуляции.
Мышам с генетическим набором, модифицированным в зависимости
от медиаторов, планируемых для изучения, замещают белки ионных
каналов на светочувствительные с помощью стереотаксических
микроинъекций лентивирусов. В результате локальное лазерное
освещение определенной длиной волны, выполняемое миниатюрными
диодными лазерами, приводит к изменению состояния ионных каналов
156

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
и к возбуждению или торможению строго определенного типа
нейронов, находящихся в зоне освещения.
Этот метод был использован для оптического возбуждения норад-
ренергических нейронов голубого пятна, что пробуждало животных
и увеличивало длительность их бодрствования. При этом изменения
концентрации кортикостерона полностью отсутствовали (Carter R.
с соавт., 2010).
При применении оптического раздражения гипокретин/орексино-
вых нейронов у спящих мышей наблюдали фрагментированный сон
без изменения общего количества сна или его интенсивности.
Четырехчасовая фрагментация сна в результате оптико-генетической
стимуляции не влияла на последующее поведение мышей в открытом поле и на
уровень кортикостерона в плазме крови (Rolls Ε. с соавт., 2011).
1.5. Методы принудительной локомоции
Чтобы исключить фактор снижения двигательной активности
животных, присущий методу малых платформ, для ограничения сна
применяли беговые дорожки или «беличьи колеса» — горизонтальные
вращающиеся барабаны различных конструкций. В этих устройствах животные
были вынуждены активно двигаться для сохранения относительно
комфортных условий. Скорости движения этих устройств в некоторых
опытах повышали по ходу депривации, чтобы противостоять
повышающемуся давлению сна. Методы принудительной локомоции
сравнительно просты, но, как правило, позволяют достигать только частичной
депривации сна. Их чаще применяют в исследованиях, направленных
ма оценку возможных последствий сокращения продолжительности
ν уточного сна, моделируя тенденции
современных «развитых» обществ.
Разновидностью приборов,
используемых в этой группе методов, т
является и вертикальный
вращающийся попеременно в разные сто- %
гоны барабан с неподвижной
перегородкой, разделяющей его объем
η л две полуцилиндрические камеры
l.eenaars С. с соавт., 2011). В
перегородке делают небольшие отверстия
;иаметром 1 см, чтобы крысы,
находящиеся по разные стороны
перегородки, не испытывали социальной
л юляции (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Устройство для депривации сна
методом принудительной локомоции

Общая сомнология
Эксперименты на этой установке проводили при непрерывной
записи ЭЭГ и ЭМГ. Эффективность депривации как медленного до
0,8% (в фоне 56%), так и быстрого сна (до 0 от 9% в фоне) в течение
12-часового цикла исследования оказалась очень высокой. Контроль
уровня кортикостерона методом микродиализа в медиальной преф-
ронтальной коре не выявил значимого его увеличения, а возрастание
уровня локомоторной активности (инфракрасный датчик движений)
не превышало максимума в темный период суток без применения
вращения барабана.
Методы принудительного движения лучше поддаются
стандартизации по сравнению с «мягкими» методами депривации, и данные,
полученные в разных лабораториях, можно сравнивать. Однако и при
таких методах тотальная депривация сна не достигается: у животных
сохраняются короткие эпизоды сна в процессе вынужденной локомо-
ции (Guzman-Marin R. с соавт., 2006).
1.6. Депривация сна методом «диск над водой» или «карусель»
Во всех описанных выше методах депривации сна для изучения
последствий «чистого» лишения сна стремились минимизировать
«стрессорность» воздействий, применяемых для предотвращения
засыпания. Однако теоретически существовал и другой подход к
решению этой проблемы. Можно было к двум животным применять
одинаковое воздействие, но организовать эксперимент так, чтобы для
одного животного воздействие всегда было связано во времени с
началом засыпания и пробуждало его. А для другого животного это же
воздействие могло быть применяемо в случайные моменты времени,
в том числе и при его активном бодрствовании. В этих условиях для
одного животного сон может быть полностью исключен, тогда как
для второго количество сна может быть только уменьшено. Побочные
негативные воздействия в обоих случаях будут одинаковыми. Если
последствия этой процедуры будут отличаться для двух животных,
это различие будет определяться исключительно разным
количеством сна.
Такой подход был реализован в лаборатории Алана Рехтшаффена
в 1983 г. Метод, получивший название «диск над водой» или
«карусель», используется во многих лабораториях мира и в настоящее
время его можно считать оптимальным для длительных экспериментов
на большом количестве животных.
В установке «диск над водой» две крысы живут на общем диске
радиусом 46 см. Диск расположен над поддоном с водой, глубина
которой не превышает 3 см. Непосредственно над диском расположены
две индивидуальные камеры. В каждой камере со стороны
центральной части диска размещены кормушка и поилка, что позволяет про-
158

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
водить длительные эксперименты. Площадь участка диска для
одного животного (492 см2) аналогична площади, занимаемой животным
в стандартной клетке вивария.
Животным имплантировали электроды для постоянной
записи ЭЭГ и ЭМГ. Электрическую активность от одного животного
анализировала компьютерная программа, которая
автоматически включала вращение диска при первых признаках появления
сна в соответствии с выработанными электрофизиологическими
критериями. На первых этапах опыта вращения диска было
достаточно для прерывания сна; при наступлении бодрствования
вращение диска прекращали. На более поздних этапах депривации
сна вращения диска оказывалось недостаточно для пробуждения.
При этом спящее животное перемещалось на диске до
соприкосновения с перегородкой и вскоре после этого сдвигалось с диска
в воду, что во всех случаях приводило к пробуждению. Поскольку
управление диском происходило от сигналов, поступающих от
одного животного, второе использовали как контрольное. Во время
депривации у экспериментальных крыс сохранялось от фоновых
величин в среднем 9,2 % медленного и 4,4% быстрого сна. При
получении той же дозы внешних воздействий в тот же интервал времени
у контрольных крыс медленный сон составлял 74,7%, а быстрый
сон — 53,4% фоновых величин. Схема этой установки представлена
на рис. 5.2.
Плексиглазовая клетка над диском
*Лэтор/
К мотору
Данные к основному компьютеру
Бумага
Компьютер
5Л. Схема устройства для депривации сна методом «карусели»

Общая сомнология
Перед началом эксперимента в течение 2 нед крыс постепенно
приучали к жизни на диске и к его вращениям. Благодаря такому периоду
адаптации стрессорный эффект всей процедуры депривации
удавалось минимизировать.
Метод Рехтшаффена стал не только источником ценнейших
научных сведений относительно последствий длительного лишения сна,
но и стимулировал появление целого ряда новых модификаций,
копирующих элементы этого метода или вводящих в него определенные
изменения.
Например, модификация этого метода была разработана для
экспериментов на голубях (Newman S. с соавт., 2009). Вместо диска
применили ленту конвейера, над которой располагали две камеры для
животных. При движении ленты животное должно было активно
двигаться в противоположную сторону, чтобы избегать попадания
в воду. Обратную связь в этой работе осуществляли по видеосигналу
поведенческой неактивности птицы, а не по ЭЭГ- и ЭМГ-показателям,
как в опытах с крысами.
Наиболее сложной частью метода «диск над водой» являлась
программа автоматического анализа сигналов ЭЭГ и ЭМГ и управления
диском. Оказалось, что эта часть системы может быть и не
обязательной в тех случаях, когда требуется обеспечить депривацию сна в
течение сравнительно коротких интервалов времени (несколько часов).
В таких случаях вращение диска можно просто включать по жесткой
программе. Эта модификация метода получила название «диск над
водой без обратной связи» (Lan С. с соавт., 2001). Для трехчасовой
депривации сна крыс диск вращался периодически в автоматическом
режиме: 8 с вращение, 15 с пауза между вращениями. Направление
вращения диска меняли в случайном порядке. Сравнение
эффективности депривации сна в системе «диск над водой» с обратной связью
и без нее показало, что результаты, полученные при использовании
этих двух систем, практически одинаковы по всем параметрам (Руц-
кова Е.М. и Пигарева М.Л., 2009).
Оригинальная система диска над водой с обратной связью
обладала важным преимуществом. Вторая, пассивная, крыса на диске
служила контролем в опыте. При использовании системы «диск над водой»
без обратной связи в установке одновременно могут подвергаться
депривации двое животных, но контрольного животного при этом нет.
Однако в задачах, связанных с кратковременной депривацией сна,
в которых и может быть эффективно использована эта модификация,
в каче'стве контроля можно проводить аналогичные вращения диска
с контрольными животными в вечернее время в период их высокой
двигательной активности. В этом случае контрольные животные
получают такие же внешние воздействия от вращающегося диска, как

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
и крысы в депривированных группах. Попадая на период высокой
активности, эти воздействия не приведут к сокращению количества
сна, мало представленного в этот период суток.
1.7. Биосоциальные методы нарушения сна
Эти приемы в качестве воздействий, нарушающих естественный
сон, используют помещение животных в условия, некомфортные
по биологическим соображениям. Например, крыс-самцов на период
с 10:00 до 15:30 помещали в грязную клетку, где в течение предыдущей
недели жил другой активный самец. Так крысы подвергались
интенсивной возбуждающей обонятельной стимуляции (обонятельному
стрессу), в результате чего у них увеличивался как латентный
период засыпания, так и процент бодрствования во время сна по
сравнению с контрольными крысами, которых переносили в чистую клетку
(Cano G., 2008). В других экспериментах крыс помещали в камеру, где
они ранее получали удары электрического тока (Pawlyk А. с соавт.,
2005). В этом случае и влияние на сон, и набор активирующихся
мозговых структур несколько отличались от предыдущей модели, что
свидетельствует о специфических для нее особенностях.
1.8. Методы фрагментации сна
Накопившиеся данные литературы позволяют вынести в особый
раздел методы фрагментации сна животных, которые в последнее
время все чаще привлекают внимание исследователей сна. Фрагментация
сна наблюдается при многих психиатрических, неврологических и
дыхательных нарушениях, в частности представляет собой интегральную
физиологическую характеристику обструктивного апноэ сна.
Для получения фрагментации сна применяют, например,
стандартную лабораторную платформу для медленного перемешивания
растворов со специально подобранными параметрами движения.
На такой платформе можно разместить от 4 до 8 клеток с мышами.
Для усиления эффекта фрагментации применяется специальный
звуковой стимул. Первоначально этот метод был разработан для
кратковременной (48 ч) фрагментации сна (Sinton С. с соавт., 2009), а
затем применен для длительного прерывания сна мышей (Li J. с соавт.,
2014). Эта модель позволяла достичь эффективной фрагментации сна
в течение 4 нед, при этом негативные воздействия исключались и
общее соотношение сна и бодрствования не менялось.
Фрагментацию сна мышей проводили также на установке,
напоминающей конструкцию камеры, использованной в работе С. Leenaars
с соавт. (2011). Это была цилиндрическая камера, разделенная на два
отделения, полом которой служил диск; параметры (длительность
и частота) бесшумного и гладкого вращения диска исследователь мог
161

Общая сомнология
программировать (Kristyn M. с соавт., 2013). Авторы считают этот
метод более адекватным, чем описанный выше «смеситель», при
движении которого мыши испытывают вибрацию, вынужденные движения
или толчки.
Специальный метод исследования влияния фрагментации сна был
разработаны и для крыс (McKenna J. с соавт., 2007). В экспериментальной
камере крыс будили каждые 2 мин при помощи автоматизированной
беговой дорожки в течение 6 или 24 ч (до 30 пробуждений в час).
Общее время быстрого сна и длительность эпизодов медленного сна сильно
снижались, хотя общее время медленного сна за сутки не менялось.
Последствия депривации сна животных
2.1. Методы, направленные на депривацию быстрого сна.
Метод малых площадок и электрофизиологический метод
Как мы уже отмечали во введении, в представлениях и ожиданиях
большинства исследователей состояние сна рассматривалось прежде
всего, как необходимое для нормального функционирования
мозга. Поэтому естественно, что в первых экспериментах с депривацией
сна основное внимание уделяли изменениям разных форм поведения
животных в результате лишения сна. В экспериментах с применением
малых площадок было обнаружено, что после избирательного
лишения животных быстрого сна выраженность эмоционально-мотиваци-
онных поведенческих реакций усиливалась, а выработка и
сохранение навыков ухудшались; увеличивались проявления агрессивности
животных и болевые пороги в ответ на механические, термальные
и электрические раздражители. На основании перечисленных, а
также многих других полученных результатов были сделаны выводы
о связи быстрого сна с такими функциями мозга как память,
обучение, пищевое, оборонительное и сексуальное поведение.
Депривация быстрого сна сопровождалась торможением
синтеза белков, снижением холинергической активности, увеличением
концентрации маркеров окислительного стресса и уменьшением
долговременной потенциации в гиппокампе. Устранение этой
фазы сна приводило к увеличению содержания норадреналина в ряде
структур мозга; одновременно возрастала активность ряда
ферментов, что, в свою очередь, влияло на уровень возбудимости структур
мозга, вызывая изменения поведения животных (Mallick В. с соавт.,
2002). После утраты быстрого сна увеличивалась экспрессия гена га-
ланина в гипоталамусе, а возрастание галанинергической
активности гипоталамуса коррелировало с нарастанием давления быстрого
сна. Неоднократно было продемонстрировано наличие изменений

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
функции гипоталамо-гипофизарной-адренокортикальной системы,
выражающееся в увеличении продукции кортикостерона и адрено-
кортикотропного гормона - индикаторов стресса.
Альтернативным избирательной депривации быстрого сна был
электрофизиологический метод, в котором прерывание сна
происходило в результате электростимуляции активирующей системы
ретикулярной формации среднего мозга (Ковальзон В.М. и
Цибульский В.М., 1978). Величину стресса в этих опытах определяли по
классической триаде Селье: увеличению надпочечников, уменьшению
тимуса и изъязвлению желудка. Ни один из перечисленных параметров
достоверно не изменялся. У животных также не наблюдали сдвигов
в эмоциональном поведении, описанных в случаях применения
метода малых платформ. Исследователи пришли к выводу, что
четырехдневная депривация быстрого сна, исключающая негативные
воздействия, присущая методу малых площадок, не вызывает заметных
изменений в поведении животных. В результате назначение быстрого
сна вновь осталось неясным. Нужно помнить, что, в отличие от элек-
грофизиологического метода, метод малых площадок ведет к
существенной депривации и медленного сна. Нельзя исключить, что
описанные выше изменения могли быть связаны не только со стрессом,
но и с частичной депривацией медленного сна.
До настоящего времени метод площадок широко используется для
депривации сна крыс, и особенно, мышей с целью отбора или оценки
эффективности фармакологических препаратов. В этом случае не так
важно, что именно преобладает: негативное (стрессорное) воздействие
побочных факторов или эффект депривации сна. С помощью метода
малых площадок тестируют действие разных лекарственных средств,
регистрируя, например, латентный период засыпания животного.
22. Последствия применения оптико-генетического метода для нарушения
животных
С помощью метода оптико-генетической стимуляции было
продемонстрировано: активации нейронов голубого пятна оказывается
достаточной, чтобы вызвать немедленный переход от сна к
бодрствованию и обеспечивать долговременное бодрствование и увеличение
локомоторной активности животного (Carter M. с соавт., 2010).
Существенная фрагментация сна при сохранении его общей
длительности, вызванная оптическим раздражением гипокретин/орек-
ν и новых нейронов, ухудшала запоминание нового объекта; однако
память при этом не нарушалась, если средняя продолжительность
непрерывных эпизодов сна поддерживалась на уровне 62-73% фоновых
величин или стимуляцию проводили в темную фазу суточного ритма
Rolls А. с соавт., 2011).
163

Общая сомнология
2.3. «Мягкие» методы депривации (gentle handling), направленные на полное
исключение сна
Как мы уже отмечали, первое большое исследование последствий
депривации сна с применением этого метода проводилось в
лаборатории К.М. Быкова с 1932 по 1934 г. Результаты были опубликованы
в 1937 г. и потом вошли в сборник избранных произведений К.М.
Быкова (1958). Видимо, по причине прошедшей войны и практического
отсутствия фундаментальных исследований сна у нас в стране в
послевоенный период эта работа была забыты. Мы с большим интересом
«открыли» ее для себя. Эта работа, безусловно, заслуживает внимательного
изучения, и ее результаты не утратили актуальности и по сей день.
Такого нельзя сказать про трактовки результатов, которые, естественно,
часто представляются довольно наивными, учитывая прогресс наших
знаний в этой области за прошедший период времени. В работе дается
подробное описание изменений в поведении собак по ходу
эксперимента. Отмечены появляющиеся нарушения тонкой координации сложных
движений, их общее замедление, учащение проявлений агрессивности.
Часто экспериментаторы сталкивались с парадоксальными реакциями,
когда собака резко и агрессивно реагировала на слабые раздражения,
но совершенно игнорировала сильные и болевые. Однако после короткой
агрессивной реакции собака становилась вялой и переставала замечать
объекты, вызвавшие эти реакции. Возбудимость в ответ на пищевые
раздражители падала очень быстро; собака сама к еде не подходила. По мере
депривации сна у собак пропадал безусловный рефлекс слюноотделения
на положенную в рот пищу, но сохранялся натуральный условный
рефлекс слюноотделения на вид пищи. А вот искусственные условные
рефлексы слюноотделения на звук или касания тела полностью исчезали уже
на второй день лишения сна, хотя полностью восстанавливались через
несколько дней после прекращения депривации.
Реакции на болевые раздражения в период депривации
сохранялись, но локализация этих раздражений часто бывала ошибочной:
в ответ на укол передней лапы собака могла лизать заднюю лапу.
Отмечено, что даже несколько минут разрешенного сна сразу
возвращали поведение в норму, но восстановление длилось недолго, и вскоре
вся картина нарушений поведения возвращалась.
В работе тщательно контролировали и динамику изменений
вегетативных функций. На второй день резко снижался аппетит,
появлялись расстройство кишечника, рвота, обильное слюноотделение
(пена). Температура тела в первые два дня депривации сна снижалась,
что сопровождалось урежением пульса и нарушением ритма дыхания
(одышка). В дальнейшем температура начинала подниматься, иногда
волнообразно, а частота пульса следовала за изменениями темпера-

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
туры тела. Авторы исследования неоднократно отмечали, что
изменения вегетативных параметров, особенно работы сердца и дыхания,
после нескольких дней полной депривации сна становились
критическими: было очевидно, что продление депривации сна приведет
к неизбежной гибели животного. Позже мягкие методы депривации
сна интенсивно применяли в исследованиях, направленных на
развитие представлений о закономерностях гомеостатической регуляции
сна (Борбели Α., 1989; Tobler I. и Borbely Α., 1990).
В других экспериментах было показано, что после 6 ч мягкой
депривации сна затруднялась выработка пространственного навыка
в водном лабиринте и ухудшалась консолидация памяти. В
результате суточной депривации сна на 40% снижался уровень гликогена
в мозге. Во время восстановительного периода содержание гликогена
возвращалось к норме.
Через 48 ч после 4-часовой депривации сна тормозилась поздняя
фаза долговременной потенциации в зубчатой фасции гиппокампа,
однако этот показатель усиливался в префронтальной коре (Romcy-
Pereira R., 2004). Лишение животных сна приводило к увеличению
концентрации цитокинов и ряда других активных веществ в мозге, причем
в большей степени в дневное время (время сна у грызунов), чем во
время их двигательной активности в темноте (Taishi P. с соавт., 1998).
Метод мягкой депривации сна был использован нами при
изучении последствий нарушения суточного ритма сна у беременных крыс.
Депривацию сна проводили в течение 3 ч в период максимальной
сонливости крыс с 10:00 до 13:00. Вызванное депривацией нарушение
естественного ритма сна выполняли три дня подряд перед спариванием
и на первой неделе беременности. Результатом нарушения режима сна
в этот период беременности стала высокая смертность потомства.
Аналогичные воздействия на второй и третьей неделе беременности
приводили к существенно меньшему эффекту. Для исключения эффекта
. тресса аналогичные воздействия, обеспечивающие мягкую
депривацию сна, были применены к другой группе беременных крыс, но только
••с в период их максимальной сонливости, а в вечернее время, в период
аысокой двигательной активности. В такой ситуации смертность
крысят не только не увеличилась, но даже снизилась (Пигарева М.Л., 2008).
2.4. Последствия применения метода вынужденной локомоции
В результате депривации сна при помещении крыс в медленно
вращающийся горизонтальный барабан отмечалось ухудшение процесса
<п чения и сохранения навыков.
Выли описаны закономерности изменений активности сердца,
удержания АКТГ и кортикостерона в плазме крови в результате
** часового пребывания крыс в медленно вращающемся барабане
165

Общая сомнология
(Sgoifo А. с соавт., 2006). Такое хроническое ограничение сна крыс
приводило к постепенным изменениям регуляции рецепторных систем
нейропередатчиков и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной
системы. Эти изменения оказались сходными с возникающими при
депрессии у человека. Также было обнаружено, что после более
продолжительного (96 ч) лишения сна животных пролиферация клеток
зубчатой фасции гиппокампа подавлялась на 50%.
Медленное вращение барабана, как выяснилось, вызывало лишь
частичную депривацию сна (Shen С, с соавт., 2000), хотя и в этих условиях
у 30-50% крыс возникали язвы желудка при 7-дневной, и особенно при
14-дневной депривации сна (Guo F. с соавт., 2005). По мнению авторов
этих и других исследований именно частичная, а не полная депривация
сна, свойственная современному обществу, является фактором риска
возникновения распространенных у человека изъязвлений желудка
и других нарушений деятельности жулудочно-кишечного тракта.
2.5. Биосоциальные методы
Эти методы применяют не очень часто, но некоторые полученные
результаты заслуживают упоминания. Так, у крыс-самцов,
подвергнутых «обонятельному стрессу», сон значительно сокращался и
значительно возрастала экспрессия Fos в коре мозга, лимбической системе,
в ряде отделов активирующей системы (особенно в голубом пятне)
и в некоторых других отделах мозга, связанных с работой автономной
нервной системы. Повышенную экспрессию Fos обнаружили также
в областях мозга, вовлеченных в контроль сна. Известно, что уровень
экспрессии Fos характеризует активность нейронов определенного
отдела мозга. Полученные результаты, по мнению авторов,
свидетельствуют об «одновременной активации систем, контролирующих сон
и активирующую систему». У этих же животных наблюдали
увеличение гамма-активности ЭЭГ в периоды сна на фоне «обонятельного»
стресса. Повреждения структур лимбической или активирующей
систем способствовали улучшению сна и нормализации
гамма-активности (Cano G., 2008). Полученные результаты, по мнению авторов,
свидетельствуют в пользу гиперактивационной теории (hyperarousal model),
поскольку демонстрируют физиологическую активацию мозга в ответ
на стресс (увеличение гамма активности). Сходная активация ЭЭГ
наблюдается и у больных первичной инсомнией, вызванной стрессом.
2.6. Последствия депривации сна методом «диск над водой»
Следует сказать, что работы, выполненные в лаборатории А. Рехт-
шаффена с использованием разработанного метода депривации сна
«диск над водой» явились наиболее значимым достижением на всем
пути экспериментального исследования сна.
166

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
В них впервые было продемонстрировано, что круглосуточная
практически полная депривация сна крыс примерно через 3 нед
(от 11 до 32 дней у разных животных) приводит к неизбежной смерти
животных. При этом состояние животных описывалось набором
специфических симптомов. Прежде всего по ходу эксперимента
начинала уменьшаться масса тела животных на фоне увеличенного
потребления пищи, что, безусловно, свидетельствовало о резком снижении
эффективности пищеварения. Животные приобретали истощённый
вид, на коже лап и хвоста появлялись многочисленные изъязвления.
В какой-то момент происходило увеличение, а затем выраженное
снижение внутрибрюшинной температуры тела. В конечном итоге резко
изменялась энцефалограмма — она становилась совершенно плоской.
После этого автоматическая система уже не включала вращения
диска, но животные больше не засыпали и примерно через сутки
погибали. Вскрытие погибших животных выявило многочисленные язвы
всего желудочно-кишечного тракта.
Наверное, единственным органом, в котором не было
обнаружено видных невооруженным глазом отклонений от нормы, был мозг
Cirelli С. с соавт., 1999).
С помощью современных количественных биохимических и
морфологических методов было продемонстрировано, что тотальная
депривация сна крыс в течение пяти дней по методу Рехтшаффе-
ма приводит к значительному спаду выделения фосфатидилхолина
л усилению окислительного стресса и перекисного окисления ли-
пидов в гепатоцитах печени (Chang Η.-Μ. с соавт., 2008). Наличие
з примененной методике адекватного контроля позволяет авторам
. гверждать, что снижение уровня фосфолипида, важнейшего
компонента клеточных мембран, происходит из-за специфического
влияния утраты сна, а не из-за ослабления физической активности или
•граничения питательных факторов. Следует подчеркнуть, что у
второй, контрольной крысы, подвергавшейся все тем же воздействиям,
;епривация сна которой была значительно меньшей, не наблюдали
-: и каких патологических изменений.
Избирательная депривация быстрого сна в той же установке
приводила к тем же последствиям, но наступали они позже (через
•*-54 дня). Была отмечена и разница в динамике внутрибрюшинной
смиературы: избирательная депривация быстрого сна не вызывала
-•срвоначального подъема температуры (Kushida С. с соавт., 1989).
По мнению авторов исследования, ни одно из вышеперечисленных
*злений, сопутствующих депривации сна, само по себе не могло стать
причиной смерти животных. Совокупность перечисленных симпто-
w.>b отличалась от набора классических изменений, происходящих
* организме при стрессорном воздействии. Таким образом, отсут-
167

Общая сомнология
ствие сна само по себе являлось причиной специфического
нарушения работы организма, несовместимого с жизнью.
Важно подчеркнуть, что в процессе эксперимента с полной депри-
вацией сна в установке «диск над водой» поведение крыс не
изменялось. Крысы не забывали ни вида еды, ни расположения кормушки
и поилки и не проявляли патологической гиперактивности,
агрессивности или заторможенности (Everson С. с соавт., 1989; Everson С.
nSzaboA.,2011).
Результаты экспериментов лаборатории А. Рехтшаффена и его
последователей поставили под сомнение доминирующее представление
о том, что сон необходим для обеспечения высших интеллектуальных
функций, памяти, сознания. Стало очевидно, что основное
назначение сна — это в первую очередь обеспечение нормального
функционирования висцеральных систем организма.
С помощью количественных, молекулярных и биохимических,
а также морфологических методов было показано, что в печени крыс,
подвергнутых в течение 5 дней полной депривации сна с помощью
метода «диск над водой», существенно усиливается окислительный
стресс, нарушается метаболизм клеток печени и целостность
биологических мембран (Chang H.-M. с соавт., 2008).
2.7. Эффекты фрагментации сна
По мнению ряда исследователей, прерывание сна может иметь
ощутимые последствия для когнитивных и нейрофизиологических
показателей; в повседневной жизни человек скорее страдает
именно от фрагментации сна, чем от полной его депривации (Stepanski E.
с соавт., 2002).
Параметры прерывания сна грызунов при применении описанных
выше методов, как правило, моделируют частоту фрагментации сна,
наблюдаемую при обструктивном апноэ сна человека.
Был продемонстрирован выраженный эффект фрагментации сна
на возбудимость нейронов голубого пятна, при этом также
наблюдалось уменьшение числа аксональных проекций в префронтальную
кору. Следствием фрагментации сна была также задержка гиперкап-
нической активации, что потенциально может приводить к
нарушению гемодинамики во время сна.
У крыс, подвергнутых такой процедуре, значительно
увеличивалась потребность сна по ЭЭГ-показателям. Возрастание гомеоста-
тической потребности сна коррелировало с увеличением уровня
внутриклеточного аденозина, предполагаемого нейрохимического
медиатора сонливости. Фрагментация сна приводила к выраженному
снижению синаптической пластичности гиппокампа. У мышей в
похожих опытах наблюдали нарушение морфологии и функций сосудов.
168

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
Но каким образом столь драматические события в висцеральной
сфере в результате депривации сна могли быть связаны с
изменениями электрической активности всех областей коры мозга при
переходе от бодрствования ко сну? Каким образом прекращение передачи
экстероцептивной афферентации в кору мозга во время сна связано
с обеспечением нормальной работы желудочно-кишечного тракта?
Зачем нужно прерывать связь моторной коры с мотонейронами
спинного мозга во время сна для обеспечения нормальной работы почек
или печени? Ведь, по установившимся в семидесятые годы прошлого
столетия представлениям, висцеральные органы находились
исключительно под контролем автономной нервной системы. Исследования,
проведенные в хронических экспериментах на бодрствующих
животных, показали, что в коре мозга нет областей, ответственных за
работу висцеральных систем (может быть, за исключением небольшого
отдела инсулярной коры). На эти вопросы очевидного ответа не было.
Из-за отсутствия ясного понимания механизмов последствий
полной депривации сна в экспериментах А. Рехтшаффена центр тяжести
фундаментальных исследований сна продолжал склоняться в сторону
изучения сна исключительно в контексте мозговой функции.
В свое время, начиная физиологические исследования сна, мы
считали необходимым сформулировать для себя некоторую гипотезу,
допускающую прямую экспериментальную проверку и связывающую
висцеральные последствия депривации сна и изменения в корковой
активности при переходе от сна к бодрствованию. Мы предположили, что
те же корковые зоны и те же нейроны, которые в состоянии
бодрствования вовлечены в анализ экстероцептивной (зрительной, слуховой,
соматосенсорной, обонятельной и вкусовой) информации, в состоянии
сна переключаются на анализ информации, приходящей от
висцеральных систем. В рамках этого подхода во время сна вся «вычислительная
мощь» коры мозга направляется на диагностику состояния
висцеральных систем и на восстановление их нормального функционирования.
При таком подходе медленноволновая активность коры мозга во сне
просто отражает интерференцию ритмической активности
висцеральных систем (перистальтику желудочно-кишечного тракта, дыхание,
активность сердечно-сосудистой системы и др.). При депривации сна
висцеральные системы оказываются лишенными центрального
управления и в такой ситуации уже не могут полноценно поддерживать свои
функции. Таким образом, продолжительная депривация сна приводит
к необратимым дефектам висцеральных систем, несовместимым с
жизнью, что и проявлялось в экспериментах лаборатории К.М. Быкова,
А. Рехтшаффена, их сотрудников и последователей.
Предлагаемая нами висцеральная теория сна и результаты ее
экспериментальной проверки представлены в настоящем сборнике от-
169

Общая сомнология
дельной лекцией. Тут мы упоминаем о ней только потому, что
положения этой теории позволяют лучше понять результаты изучения
последствий депривации сна.
2.8. Вызванные депривацией сна изменения в тканях мозга и в поведении
животных
Как было отмечено выше, большинство исследований,
применявших методы депривации сна, были нацелены на поиски влияния этой
процедуры на ткани мозга и поведение животных. Хотя
обнаруженные эффекты обычно были достаточно скромными, их значительное
количество никак нельзя игнорировать. На первый взгляд наличие
таких изменений противоречит висцеральной теории сна. На самом
же деле появление таких эффектов было одним из ее предсказаний.
Нельзя забывать, что сам мозг тоже является висцеральным органом
и, возможно, одним из сложнейших. Поддержание
работоспособности мозга как висцерального органа (обеспечение питания, очистки,
иммунной защиты, роста, замещения отмирающих элементов и т.д.) —
сложнейшая «организационная» задача. Ее выполнение требует
координированной работы многих висцеральных систем и значительного
обмена информацией между ними. Изменения в структурах мозга
в результате лишения сна могут свидетельствовать о том, что ряд этих
задач также решается в центральной нервной системе в процессе сна.
Снижение работоспособности мозга, проявляющееся в ухудшении
внимания и памяти, может отражать именно это явление. Правда,
нельзя забывать и о другой, пока недостаточно широко известной
возможности, связанной с динамикой развития сна в коре мозга. Долгое
время считалось, что сон развивается практически одновременно во
всех корковых зонах. Это мнение основывалось на наблюдениях за
динамикой засыпания в условиях эксперимента, если возможности
заснуть животному или человеку ничто не препятствовало. Однако
было показано (Pigarev I. с соавт., 1997), что, когда обезьяны за
пищевое вознаграждение выполняли сложную, но монотонную зрительную
задачу, ответы нейронов «ассоциативной» зрительной зоны на
зрительные стимулы по ходу длительного опыта начинали
уменьшаться и в конце полностью пропадали. При этом нейроны не замолкали,
а переходили на типичную для сна «пачечную» активность. Несмотря
на это, обезьяна все еще хорошо решала поставленную задачу, т.е.
первичная зрительная кора продолжала обрабатывать зрительную
информацию, в то время как ассоциативная зрительная зона находилась
в состоянии локального сна. Недавно было показано, что развитие
локального сна возможно и в коре крыс, при этом качество работы
крысы в поведенческой задаче снижается (Vyazovskiy V. с соавт., 2011).
Весьма вероятно, что в условиях депривации развитие локального сна
170

Глава 5. Депривация сна животных — методы и последствия
в ряде корковых зон может быть совершенно нормальным явлением.
Таким образом, изменения поведения животных в опытах по деприва-
ции сна могут быть связаны не с ухудшением работы мозга в
результате этого воздействия, а с переключением ряда корковых зон с анализа
экстероцептивной на анализ интероцептивной информации под
влиянием возрастающего в результате депривации давления сна. Связь
эффекта локального сна и когнитивных функций детально рассмотрена
в наших специальных работах (Пигарев И.Н. и Пигарева М.Л., 2014)
2.9. Стресс и последствия депривации сна
Выше мы неоднократно упоминали о том, что в опытах по
депривации сна чрезвычайно трудно решить, чем вызываются наблюдаемые
эффекты — собственно лишением сна или стрессом от тех
воздействий, которые обеспечивали прерывание сна животных. Эта проблема
возникла в связи с тем, что в многочисленных исследованиях
последствий стресса постоянно присутствовали висцеральные патологии,
возникающие как результат примененного негативного воздействия.
Поэтому, представляя результаты экспериментов по изучению
последствий депривацией сна, исследователи постоянно сталкивались с
оппонентами, утверждающими, что эти данные могут не иметь прямого
отношения ко сну. Исходя из висцеральной теории сна, эту проблему
можно представить прямо противоположным образом. А не являются
ли описываемые висцеральные патологии в результате стресса
результатом вызванной стрессом депривации сна? Понятие стресса, как оно
вводилось в свое время Селье, было связано с комплексной реакцией
организма на неожиданное, потенциально опасное воздействие. Трудно
себе представить, чтобы столь важная адаптивная реакция организма
приводила к патологическим последствиям в висцеральной сфере. Если
же в результате таких воздействий естественный сон животных или
человека нарушается, то патологические сдвиги в висцеральной
системе можно рассматривать как закономерное явление. Эксперименты,
изучающие последствия стрессорных воздействий, проводили
преимущественно на крысах или мышах в дневное время, не уделяя должного
внимания тому, что для грызунов светлое время дня — это период их
нормального сна. Животные вряд ли могли нормально спать при
сильных стрессорных воздействиях, таким образом, стрессу сопутствовала
вынужденная депривация сна, которая и могла быть причиной
наблюдаемых патологических изменений во внутренних органах.
Ряд наблюдений свидетельствует, что такое предположение не
лишено оснований.
Выше мы описали эксперименты, в которых было показано, что
депривация сна беременных крыс в дневное время приводила к
повышенной смертности потомства. Такие же манипуляции с беремен-

Общая сомнология
ными крысами, проведенные в период их высокой поведенческой
активности в вечернее время и не связанные с прерываниями сна, никак
не отражались на смертности крысят (Пигарева М.Л., 2008).
Одним из наиболее эффективных воздействий для изучения
последствий острого стресса является иммобилизация животного в
условиях пониженной температуры. Крыс размещают в узких пеналах,
ограничивающих движение, и держат три часа при температуре +10 °С.
В результате однократного воздействия поверхность слизистой
оболочки желудка покрывается язвами. Но это происходит при
проведении экспериментов днем, в период естественного сна крыс. Оказалось,
что эффект от аналогичного воздействия в вечернее время,
соответствующее периоду высокой активности животных, несравненно
меньший. (Филаретова Л.П. с соавт., 1993). В этом контексте мы
вспоминаем лекции Я.И. Левина, который неоднократно говорил, что, когда
невролог сталкивается с пагубными последствиями стресса, первой
его задачей является восстановление у пациентов нормального сна.
Фундаментальные исследования сна животных подтверждают
справедливость такого мнения.
Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 13-04-00941
и гранта РГНФ № 15-06-10390.
172

Глава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию природы психосоматических патологий
Глава б
Висцеральная теория сна —
путь к пониманию природы
психосоматических патологий
И.Н. Пигарев, М.Л. Пигарева
В чем состоит функциональное назначение сна — вопрос, который
и до сего времени для многих не имеет однозначного ответа. Однако
с этим мнением трудно согласиться. Получить прямой ответ на этот
вопрос можно в сравнительно простом и совершенно ясном по
замыслу эксперименте. Если мы хотим узнать, в чем назначение сна, то
нужно просто исключить сон из жизни животного и посмотреть на
последствия этого. Насколько нам известно, в научной литературе такой
эксперимент был впервые описан Марией Михайловной Манасеиной
в 1892 г. Работая на щенках, М.М. Манасеина показала, что лишение
сна вскоре приводит к гибели животных по причине многочисленных
расстройств висцеральной сферы. Тогда на эту работу не обратили
должного внимания, и она была забыта. В тридцатые годы XX
века сходные эксперименты на новом техническом уровне были
проведены в лаборатории академика К.М. Быкова (цит. по: Быков К.М.,
1958 ). К сожалению, и об этих исследованиях мало кто знает. И лишь
в конце XX века, когда аналогичные последствия полной депривации
сна были продемонстрированы в элегантных опытах на крысах в
лаборатории А. Рехтшаффена (Everson С. с соавт., 1989), вывод о
трагических последствиях полной депривации сна для жизнедеятельности
животного занял скромное место в учебниках физиологии. Но и тогда
эти результаты мало повлияли на направления основных
исследований в области экспериментальной сомнологии. С чем могло быть
связано такое отношение физиологов к результатам экспериментов
по депривации сна? Скорее всего, это объяснялось всеобщей верой
в то, что сон прежде всего связан с деятельностью мозга и
функциональное назначение сна должно было быть связано с обеспечением
его работы. Эта уверенность опиралась на первые наблюдения Ганса
Бергера, который, открыв ЭЭГ, обнаружил появление в ней
высокоамплитудных медленных волн при переходе от бодрствования ко сну.
Всем было хорошо известно повышение порогов сенсорного
восприятия при засыпании и появление типичного для состояния сна
рисунка электрической активности корковых нейронов. Ну и, наконец,
фантастические картины сновидений свидетельствовали о том же.
173

Общая сомнология
В результате висцеральные последствия депривации сна вытеснялись
в сознании сомнологов на задний план. Не меняло этого положения
и то, что мозг оказался органом, наиболее устойчивым к депривации
сна. У животных, погибших от депривации? в мозге долгое время
не находили никаких морфологических изменений. И только в
последние годы с применением новых чувствительных биохимических
методов такие отклонения были описаны. Однако не ясно, насколько
критичными обнаруженные изменения могут быть для реализации
основной функции мозга как системы переработки информации.
С другой стороны, время приносило все новые свидетельства
пагубных для здоровья последствий нарушения сна и у людей (см.
обзор: Пигарев И.Н. и Пигарева М.Л., 2011). Вставал вопрос: как все
известные изменения в мозговой активности, сопровождающие
переход от бодрствования ко сну, могли быть связаны с висцеральным
здоровьем? Мы считали, что понимание природы этой связи
позволит, наконец, перевести сон из полумистического состояния в число
понятных физиологических процессов.
Чтобы свести процессы, происходящие в мозге при переходе
от бодрствования ко сну, и висцеральные последствия лишения сна
в единую систему, мы предложили довольно простую гипотезу. Суть ее
состояла в том, что во время сна те же самые нейроны коры мозга,
которые в периоды бодрствования анализируют экстерорецептивную
информацию различной модальности, переключаются на анализ интеро-
цептивной информации, приходящей от разных висцеральных систем.
Теоретический анализ такого предположения показал, что в рамках
этого подхода находят объяснение многие, казавшиеся непонятными
ранее явления. Становится понятным, почему во время сна, несмотря
на активное блокирование проведения экстероцептивных сигналов
в кору, импульсная активность нейронов коры не снижается, а может
даже возрастать. Это связано с тем, что во время сна она
поддерживается висцеральным афферентным притоком. Медленноволновая
активность коры, регистрируемая в определенные периоды сна, может
быть обусловлена интерференцией периодической активности
различных висцеральных систем (перистальтикой желудочно-кишечного
тракта, дыханием, сигналами от сердца). Понятно, почему блокируется
проведение сигналов из моторной коры на мотонейроны спинного
мозга: эта активность в состоянии сна связана с анализом
висцеральной информации и должна быть направлена не в систему организации
движения организма, а в соответствующую висцеральную систему.
Однако при всей привлекательности этот подход не вписывался
в сложившиеся на протяжении последнего столетия представления
об организации коры мозга и ее месте в иерархии мозговых структур.
Было общепризнано, например, что зрительные зоны коры обрабаты-
174

Глава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию природы психосоматических патологий
вают сигналы, поступающие исключительно от сетчатки глаза, и
было трудно представить, как эти же нейроны могли быть вовлечены
в анализ сигналов, поступающих, например, от
желудочно-кишечного тракта.
При этом не учитывалось, что современные компьютеры
базируются именно на работе универсальных, а не узкоспециализированных
процессоров. Конструкции компьютеров намного проще мозга
животных. Трудно себе представить, чтобы в структуре живого мозга
принципы «универсальных процессоров» не были использованы.
Поскольку висцеральная гипотеза сна предлагала технически простые
способы ее проверки, то мы решили провести эти эксперименты.
Напомним, что в основе висцеральной гипотезы сна лежало пред- (
положение, что те же самые нейроны, которые в бодрствовании
анализируют сигналы от экстерорецепторов, в состоянии сна
переключаются на анализ интероцептивной информации. Естественным
подходом к проверке этого положения могло быть сравнение ответов
нейронов одних и тех же отделов коры мозга на экстеро- и интероцеп-
тивную стимуляцию во сне и в бодрствовании.
В первой серии опытов регистрировали активность одиночных
нейронов первичной зрительной коры кошек. Этот отдел коры мозга
наиболее изучен, и было общепризнано, что в состоянии
бодрствования нейроны зрительной коры отвечали исключительно на
зрительную стимуляцию. Когда животное засыпало, что контролировалось
по изменению картины ЭЭГ и движениям глаз, мы проводили интрапе-
ритонеальную электрическую стимуляцию зоны желудка или тонкого
кишечника. Величину тока стимуляции (одиночный импульс
длительностью 0,5 мс) подбирали так, чтобы стимул не будил спящее животное.
Было обнаружено, что большинство клеток первичной
зрительной коры в состоянии медленноволнового сна начинало реагировать
на стимуляцию органов желудочно-кишечного тракта. Сразу после
пробуждения кошки реакции этих нейронов на электрическую
стимуляцию пропадали, и нейроны возвращались к зрительным ответам
(Pigarevl., 1994).
Позже такие же результаты были получены и на нейронах сома-
тосенсорного поля 5 коры мозга кошки, которые в бодрствовании
активировались при движениях передних лап. В медленном сне у них
появлялись ответы на электрическую стимуляцию зоны кишечника
и желудка. Сходным образом вели себя корковые вызванные ответы,
регистрируемые над зрительной корой у обезьян и кроликов. Во
время медленного сна они реагировали на электрическую и магнитную
стимуляцию висцеральных органов, а в бодрствовании и быстром сне
эти ответы сразу пропадали.
При всей отчетливости результатов экспериментов, описанных

Общая сомнология
выше, в них был один слабый момент. Применяемая
электрическая стимуляция не была естественным элементом физиологической
активности. Демонстрация связи естественной активности
висцеральных органов и сенсорных зон коры головного мозга в
периоды сна была бы существенно более сильным аргументом в пользу
висцеральной гипотезы сна. Такие эксперименты были проведены
совместно с ныне покойным проф. В. А. Багаевым, в то время
возглавлявшим лабораторию кортико-висцеральной физиологии
Института физиологии им. И.П. Павлова, и его сотрудницей И. И.
Бусыгиной.
Кошкам в гладкомышечные стенки желудка и двенадцатиперстной
кишки были имплантированы регистрирующие электроды,
позволяющие в условиях хронических опытов записывать естественную
миоэлектрическую активность этих органов.
В результате этих экспериментов было показано, что в периоды
равномерного медленноволнового сна появление в ЭЭГ коры
эпизодов коротких десинхронизаций совпадает с появлением так
называемых блуждающих миоэлектрических комплексов в активности,
регистрируемой из стенок желудка.
Анализ импульсной активности нейронов зрительных зон коры
выявил, что у 30% нейронов в определенные периоды медленного сна
изменения частоты импульсации были причинно связаны с ритмикой
миоэлектрической активности двенадцатиперстной кишки. Более
того, корковые нейроны проявляли избирательность к ритмам
определенного типа (чистым ритмам или ритмам со спайк-потенциалами).
Импульсация трети корковых нейронов была связана с
низкоамплитудными периодическими изменениями активности желудка. Во всех
случаях связь корковой электрической активности со структурами
желудочно-кишечного тракта пропадала при пробуждении
животного (Pigarev I. с соавт., 2013).
Представленные выше результаты позволяли предполагать, что
в периоды сна состав внутрижелудочной среды может отражаться
как на суммарной ЭЭГ, так и на импульсной активности одиночных
нейронов коры. Для проверки этого предположения кошкам были
имплантированы фистулы, через которые во время сна можно было
вводить разные вещества непосредственно в полость желудка. В
первых опытах вводили просто теплую воду. Вода увеличивала давление
на механорецепторы стенки желудка и меняла кислотность среды,
что, согласно нашей теории, должно было влиять на рисунок аффе-
рентации, поступающей из желудка в центральную нервную систему
во время сна и проявляться в изменениях ЭЭГ и нейронной
активности в коре мозга. Эксперименты показали, что введение воды в
желудок в фазе медленного сна, прежде всего, вело к углублению сна ко-

I лава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию природы психосоматических патологий
шек. При этом непрерывающаяся медленноволновая активность ЭЭГ <у
была представлена на протяжении периодов времени, существенно ^
превышающих обычную картину дневного сна. Со временем по вне- "* ι
шним характеристикам сон оставался столь же глубоким, но медлен- г -^ »
ные волны начинали прерываться короткими десинхронизациями, ? j -
напоминающими вкрапления быстрого сна. Такая «промежуточная»
фаза сна могла длиться до 40 мин. ^р
Анализ фоновой активности нейронов коры в периоды стабиль- % * £
ной медленно-волновой активности вскоре после введения воды J
в желудок по сравнению с аналогичными периодами до введения так- "£
же обнаружил существенные перестройки характера импульсации. * о ?
У большой доли исследованных нейронов проявлялись изменения f _"■
структуры разрядов, отражающиеся в величине фактора Фано, тогда ^ Р
как средняя частота их разрядов практически не изменялась (Биби
ков Н.Г. и Пигарев И.Н., 2014).
Уместно напомнить, что в 50-е годы прошлого столетия ответы ** - «j-
коры мозга на стимуляцию различных висцеральных нервов иссле- ^' ί
довались в лабораториях К.М. Быкова и В.Н. Черниговского. Эти от- -р f ξ
веты получали в острых опытах на наркотизированных животных. £ " "ί
Однако позже, в опытах без наркоза, ответы на висцеральную стиму- \ ^
ляцию в коре получать не удавалось. У бодрствующих животных эти ν ^ \
нейроны отвечали на зрительную или соматосенсорную стимуляцию. V ^ ^
В результате корковые ответы на висцеральную стимуляцию стали ' г
ϊ ν
г
рассматривать как вероятный артефакт наркоза. Нами было проде- ^ ^
монстрировано, что в естественных условиях без применения нарко
^ *
за корковые зоны демонстрируют связи с висцеральными органами, -р о
но только в периоды сна.
Проведение в кору сигналов от органов пищеварительной системы
осуществлялось в периоды медленного сна. В быстром сне проведе- ς
ние этих сигналов также прекращалось. В рамках висцеральной
теории мы не разделяем медленный и быстрый сон на два принципиаль- ^ * г
но различных состояния, а полагаем, что и в медленном, и в быстром ^^ <г^
сне кора мозга занимается обработкой висцеральной информации ^ * о
от всех систем организма. По нашим представлениям этот процесс на- > £ *S
чинается с органов пищеварения, дыхания и сердца, имеющих четкую с Ь ί»
ритмичность. Интерференция ритмической активности этих систем * s Г
и определяет медленные волны корковой ЭЭГ. Далее очередь перехо- ^ » $
дит к органам, не имеющим очевидной ритмики, таким как печень, ^
почки, сосудистая система, органы репродуктивной системы, мыш-
л
цы, сухожилия. Наконец, сам мозг является органом тела, также тре- ^
бующим контроля его физико-химического состояния. Неритмичный ζ
поток афферентации от этих органов и приводит к десинхронизации ?
ЭЭГ.
ί
177

Общая сомнология
Периодическая смена корковой афферентации и направлений
эфферентных потоков при переходе от бодрствования ко сну,
предполагаемая висцеральной теорией сна, заставляет менять представления
об организации информационного обмена в нервной системе.
Предполагаемая картина организации путей передачи
сигналов в организме в бодрствовании и во сне представлены на рис. 6.1
и 6.2, где черные линии показывают активные пути проведения
информации, а пунктирные серые линии — пути, проведение по
которым в данный момент прекращено. Важными деталями схемы
являются элементы, определяющие возможность проведения сигналов
по тем или иным путям. Эти элементы изображены кружками с
включенными в них полосками, черными и белыми. Кружки с белыми
полосками, ориентированными вдоль линий, означают, что проведение
Сознание
Поведение,
двигательная активность
Кора мозга
Экстеро- и проприо-рецепторы
Окружающая среда и собственное тело
Бодрствование
А
Ассоциативный :
висцеральный конроль I
■Ф
Автономная нервная система
Интерорецепторы
Внутренние органы
Рис. 6.1. Организация путей передачи сигналов в организме в бодрствовании
(пояснения в тексте)
Сознание
■<ш-
Поведение,
двигательная активность
г<р-
Кора мозга [
Экстеро- и проприо-рецепторы
Окружающая среда и собственное тело
Сон
Ассоциативный
висцеральный конроль
Автономная нервная система
Интерорецепторы |
χ
Внутренние органы
Рис. 6.2. Организация путей передачи сигналов в организме в состоянии сна
(пояснения в тексте)
178

I лава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию природы психосоматических патологий
открыто. Кружки с черными линиями, ориентированными поперек
направления линий, означают перекрытые каналы проведения. Мы
не связываем эти элементы с определенными нервными структурами
и потому называем их вентильными устройствами — термином,
заимствованным из теории информационных систем. Вентили имеют
и второй, управляющий, вход, меняющий порог проведения
сигнала через данное устройство. Структуры с аналогичными
свойствами хорошо известны в нейрофизиологии. Это могут быть, например,
триадные синапсы или синапсы, обеспечивающие пресинаптическое
торможение.
На рис. 6.1 представлено состояние проводящих путей в
бодрствовании. Информация об окружающей среде и состоянии тела,
трансформированная экстеро- и проприорецепторами в нервные
импульсы, проходит через открытое вентильное устройство и направляется
для анализа в центральный блок — «Кора мозга». Результаты
обработки этой информации в коре больших полушарий передаются в блок,
обеспечивающий поведение и двигательную активность.
Параллельно выходные сигналы из блока «Кора мозга»
передаются в блок, который мы условно называем «Сознание». Активация
нейронов этого блока приводит к появлению ощущений себя и
окружающего мира. Сознание обычно связывают с функцией коры
больших полушарий. Результаты исследования сна позволяют усомниться
в обоснованности такого заключения. Сознание активно в
бодрствовании и отключается во сне или под наркозом. В то же время, средний
уровень активности корковых нейронов в этих состояниях
существенно не меняется. Но это еще не все. Структуры, претендующие на роль
-субстрата высших мозговых функций», должны иметь широкий круг
ассоциативных связей с зонами всех сенсорных модальностей, а в
коре больших полушарий таких зон не обнаружено. С другой стороны,
именно такие связи имеют структуры базальных ганглиев. Показано,
что возбуждающие корковые проекции на нейроны базальных
ганглиев действительно инактивируются в состоянии сна, а фоновая
активность нейронов базальных ганглиев в эти периоды снижается вплоть
ю полной остановки. Методом позитронно-эмиссионной
томографии установлено, что у людей при переходе от бодрствования ко сну
.редний уровень активности коры не изменяется, но резко снижается
вровень активации базальных ганглиев (Balkin Т. с соавт., 2002). Это
только малая часть данных, ставящих под сомнение традиционные
■^мзрения на место коры мозга в иерархии мозговых структур.
Правая часть предлагаемой схемы представляет тело животного.
3 бодрствовании информация о состоянии внутренних органов пос-
-*.пает в структуры автономной нервной системы, осуществляющей
-· сальный контроль их работы.

Общая сомнология
При засыпании происходит изменение потоков сигналов в
нервной системе (рис. 6.2). Вентильные устройства перекидываются в
противоположную позицию. В результате блокируется передача сигналов
от экстеро- и проприорецепторов в кору мозга. Но по тем же входным
каналам в кору начинают поступать сигналы о состоянии
висцеральных систем организма.
Скорее всего, основной структурой, в которой афферентация с
экстеро- и проприоцептивной переключается на интероцептивную,
является таламус.
Параллельно со сменой корковой афферентации на
интероцептивную должны измениться и эфферентные корковые потоки. Выходные
сигналы из коры во время сна отражают результаты обработки
висцеральной информации и должны направляться: ^структуры,
связанные с ассоциативной обработкой информации от всех висцеральных
систем. Возможно, что таким отделом висцеральной регуляции
является гипоталамус. Однако эффективность корково-гипоталамических
связей в цикле «сон - бодрствование» пока не исследована.
Когда висцеральные параметры посредством вовлечения
коры в процессы их регуляции будут приведены в норму, вентильные
структуры перебрасываются в противоположное положение, и
человек или животное пробуждается.
Так может выглядеть идеальная картина переключения
информационных потоков в цикле «сон-бодрствование». Однако реальные
переключения вентильных структур, особенно в условиях патологии,
могут оказаться растянутыми во времени, что приведет к смешению
экстероцептивной и интероцептивной информации на входе в
кору мозга. Выходные сигналы из коры также могут быть направлены
неправильным адресатам. Ранее (Пигарев И.Н., 2013; Пигарев И.Н.
и Пигарева М.Л., 2014) мы детально разбирали возможные
последствия таких ложных переадресаций, и на этой базе нами были
предложены простые механизмы таких явлений как просоночные
галлюцинации, синдром беспокойных ног, сновидения, паралич сна,
сомнамбулизм. Сейчас же мы хотим более подробно остановиться
на висцеральных галлюцинациях. Насколько нам известно, такой
термин ранее не употреблялся и это явление может рассматриваться как
еще одно подтверждение висцеральной теории сна.
Чтобы перейти к описанию висцеральных галлюцинаций мы
напомним предложенный ранее механизм возникновения просоноч-
ных галлюцинаций.
Эти галлюцинации часто возникают на фоне депривации сна
или в том случае, когда процесс засыпания по каким-либо
причинам оказывается растянутым во времени. Схематически
состояние информационных потоков при таких ситуациях представлено
180

I лава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию природы психосоматических патологий
Сознание
&1
Поведение,
двигательная активность
г^
Ассоциативный
I висцеральный конроль
Кора мозга
φ
Экстеро- и проприо-рецепторы
Автономная нервная система
τ
Интерорецепторы
Окружающая среда и собственное тело
Внутренние органы
Рис. 6.3. Пути передачи сигналов при просоночных и висцеральных галлюцинациях
(пояснение в тексте)
на рис. 6.3. Вентильные устройства в этих случаях оказываются в
течение длительного времени в промежуточном состоянии — одни
полуоткрытыми, а другие полузакрытыми. Проведение по всем путям
соответственно тоже лишь частичное. На рис. 6.3 это представлено
повернутыми на 45° серыми прямоугольниками и проводящие пути
показаны серым цветом, но нигде нет пунктирных участков. В такой
ситуации в кору мозга на обработку все еще поступают экстероцеп-
тивные, например зрительные, сигналы, но уже приоткрыт путь для
сигналов интероцептивных. На всех путях проведение сигналов в той
или иной степени затруднено, но не перекрыто полностью. Если
зрительные сигналы достаточно слабые (при низком уровене
освещения в комнате), то висцеральные сигналы могут оказаться по силе
соизмеримыми с ними и, попав на вход в блок сознания, они смогут
возбудить там нейроны, которые в норме связаны с
возникновением ощущения некоторых образов. В результате эти образы окажутся
наложенными на реальную обстановку окружающей среды. Часто
такие галлюцинации связаны с ощущениями движения (ползущие
насекомые, качающиеся стены комнаты или шатающийся пол и т.п.).
Иллюзии движения легко объясняются тем, что анализ зрительного
движения осуществляется в экстрастриарных зонах коры, которые
могут засыпать первыми при еще активно бодрствующих зонах
первичных сенсорных проекций. Это так называемый эффект локального
сна (Pigarev I., Pigareva M., 2014; Пигарев И.Н. и Пигарева М.Л., 2014).
При этом в «заснувшие» экстрастриарные зоны открывается полный
поток висцеральной информации, а выход из этих зон еще остается
подключенным к блоку сознания и приходящая по этим путям
сигнализация воспринимается как информация о движении. Включение
света разрушает такие галлюцинации. Это может происходить или
181

Общая сомнология
потому, что на ярком свете добавки слабых висцеральных сигналов
окажутся подпороговыми или же за счет сильного пробуждающего
эффекта света, перекрывающего пути передачи висцеральных
сигналов. Просоночные галлюцинации — явление достаточно частое,
с которым в той или иной степени сталкивалось большинство людей.
Эти галлюцинации, скорее всего, не представляют большой
опасности поскольку, попав в блок сознания, они приводят к сенсорным
ощущениям и в силу своей необычности легко отделяются от реальных
элементов окружения и в большинстве случаев не влияют на
поведение. Хотя иногда, особенно у детей, они могут вызвать испуг.
Анализируя схему на рис. 6.3, мы видим, что она практически
зеркально симметричная. И если в таком промежуточном состоянии
висцеральные сигналы могут прорываться в блок сознания и
приводить к галлюцинациям, то можно ожидать, что вероятен и встречный
процесс. Экстероцептивные входы будут прорываться в блок
ассоциативного висцерального контроля и там расцениваться как
информация, поступающая от висцеральных систем. Поскольку висцеральная
сфера не отражена в нашем сознании, эти галлюцинаторные
сигналы не будут нами восприниматься, но последствия их появления для
внутренних органов могут быть очень тяжелыми.
Рассмотрим такую возможность на примере вероятного механизма
возникновения болезни движений (укачивания), представляющейся
нам одним из случаев висцеральных галлюцинаций.
При езде на автомобиле, качании на качелях, плавании на
морском судне или пребывании в условиях невесомости в космосе от всех
механорецепторов тела и прежде всего механорецепторов в стенках
желудочно-кишечного тракта начинает поступать информация
совершенно необычной для нормальной жизни конфигурации.
Отклонение висцеральной информации от генетически установленных
норм, по нашей гипотезе, вызывает ощущение усталости и
приводит к нарастанию «давления сна», чтобы во сне, используя
вычислительную мощь коры мозга, оценить потенциальную опасность
возникшего изменения висцеральной афферентации для
организма. Но в рассматриваемых ситуациях обычно возможность заснуть
отсутствует — от всех экстероцептивных входов в кору поступает
мощный поток афферентных сигналов. В то же время нарастающее
давление сна, вызванное необычной картиной интероцептивной
сигнализации, приоткрывает корковые входные и выходные вентили
на путях висцеральной сигнализации. В результате мощный поток
выходных сигналов из коры, определяемый в значительной степени
экстеро- и проприоцептивной стимуляцией, направляется не только
в блоки сознания и организации поведения, но и в блок
ассоциативного висцерального контроля. Необычность пришедших туда сиг-
182

11ава 6. Висцеральная теория сна — путь к пониманию природы психосоматических патологий
налов может быть расценена как появление в желудке неизвестного
и потенциально опасного содержимого, что и приводит к
проявлениям тошноты и рвоты.
Другой пример, вероятно, объясняемый последствиями
висцеральных галлюцинаций, взят нами из результатов исследований
последствий острого стресса. Для изучения механизмов возникновения
язв желудка используют прием холодового стресса. Крыс в пенале,
ограничивающем движения, помещают в холодильник при температуре
плюс десять градусов на три часа. Такого времени бывает достаточно
для полного изъязвления поверхности слизистой желудка. Эти опыты
проводят в обычное рабочее время, когда у крыс, ночных животных,
период максимальной сонливости. Мы предположили, что в период
высокой сонливости крыс, в циркадианную фазу, подходящую для
сна, висцеральные входы в кору и выходы в блок ассоциативного
висцерального контроля остаются в значительной степени открытыми.
Мощные стрессорные раздражители, поступающие в это время в
кору, не дают животным заснуть. В результате эфферентные потоки
из коры, сформированные стрессорными экстероцептивными
сигналами, идут и по интероцептивным выходам в блок висцерального
контроля, где декодируются как висцеральные управляющие
команды. Реализация этих ложных для данных путей команд и приводит
к быстрому разрушению слизистой оболочки. Если обсуждаемый
нами механизм справедлив, можно было ожидать, что аналогичная
процедура холодового стресса, выполненная в ночное время, в период
высокой поведенческой активности животного, не будет иметь столь
драматического эффекта. Ведь в период активного бодрствования все
висцеральные пути в кору и из коры в норме должны быть
перекрыты. Такие опыты в свое время были поставлены (Филаретова Л.П.
ч. соавт., 1993) при выполнении другой задачи, но их результат совпал
ν предсказанным нами. Холодовой стресс в ночное время не приводил
к столь катастрофической картине.
В современном обществе с высоким уровнем депривации сна
;« нарушением нормального циркадианного режима механизм
висцеральных галлюцинаций может быть ответственен за многие
патологические отклонения в висцеральной сфере. Это прежде всего
касается заболеваний желудочно-кишечного тракта, работающего
в экстремальных условиях повышенной кислотности и
ферментативной активности и потому наиболее уязвимого к любым нарушениям
вентрального нервного контроля.
В представленных здесь случаях, также, как и в других, связанных
. нарушениями сна, патологических ситуациях, разобранных в других
".аших работах, можно выделить один очень важный общий момент.
Наблюдаемые патологические отклонения возникают не в результате
183

Общая сомнология
нарушений работы нейронов в тех или иных отделах мозга, а из-за
сбоя адресов информационных посылок, идущих между исправными
отделами нервной системы. Правильная адресация
поддерживается многочисленными вентильными устройствами, распределенными
по всему телу. Управление этими устройствами может
осуществляться по командам, приходящим на управляющие входы по выделенным
нервным путям. Но весьма вероятен и другой способ - более или
менее одновременное переключение группы вентилей химическим
агентом, выбрасываемым в кровоток. Имеющиеся косвенные данные
позволяют думать, что используются оба эти механизма. Однако,
прямых исследований этих механизмов нам не известно.
Второй важный момент — живые существа приспособлены к
жизни на планете с циркадианным ритмом смены освещенности. Это
определило возможность использования многих отделов нервной
системы поочередно для управления поведением во внешней
среде, при обработке сигналов, поступающих из внешнего мира, и для
поддержания работоспособности сложнейших систем
жизнеобеспечения, в процессе анализа информационных сигналов от органов
собственного тела. Так появились периоды бодрствования и сна.
Но такая организация при нарушении «правил эксплуатации» или
при врожденных или приобретенных поломках в системе управления
информационными путями создает потенциальный субстрат для
смешения и ложного взаимодействия «психической» и «соматической»
информации. А это, в свою очередь, может приводить к
разнообразным психосоматическим заболеваниям. Не последнее место в
управлении информационными потоками организма играют и структуры,
связанные с анализом эмоциональных составляющих потребностей,
в том числе и потребности сна. Это важная новая область анализа
механизмов управления сном, на пути к пониманию которой сделаны
лишь первые шаги (Пигарев И.Н. и Пигарева М.Л., 2013).
Мы не медики и не беремся анализировать психосоматические
заболевания, каждое из которых может требовать индивидуального
разбора. Мы предлагаем висцеральную теорию сна как инструмент
для анализа этих состояний, который, по нашему мнению, может
позволить по-новому взглянуть на многие явления и эффективно
разрешать возникающие на этом пути проблемы.
Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 13-04-00941
и гранта РГНФ № 15-06-10390.
184

Глава 7. Стресс и сон
Глава 7
Стресс и сон
К.Н. Стрыгин
Современные направления изучения сна человека
В исследованиях сна человека, ведущихся на современном этапе,
можно очертить два основных направления. Первое из них включает
в себя разнообразные аспекты изучения сна в рамках клинической
медицины — от решения прикладных диагностических задач до
формирования новых концептуальных подходов в медицинской науке.
Второе направление составляют исследования ночного сна здоровых
людей в контексте общей проблемы адаптации человека. Выяснение
роли сна, его адаптивной функции, изучение закономерностей
изменения структуры сна под влиянием внешних факторов в
естественных и экспериментальных условиях составляет основное содержание
многочисленных исследований. Совершенно очевидно, что в
повседневной жизни современному человеку чаще всего приходится
испытывать влияние эмоциогенных стрессорных факторов, физической
нагрузки, интенсивной умственной работы, шума — остро стоящей
в урбанизированных регионах проблемы, в зависимости от рода
занятий подвергаться депривации сна. Нормальный физиологический
сон выполняет важнейшую роль в процессах адаптации, определяет
полноценное функционирование организма в период бодрствования.
Бодрствование и ночной сон необходимо рассматривать как
взаимосвязанные функциональные состояния, при которых особенности
бодрствования оказывают влияние на ночной сон, а особенности сна
определяют качество последующего бодрствования.
Эффекты депривации сна
К настоящему времени достаточно полно изучены поведенческие,
биохимические, психологические, электрофизиологические и
терапевтические эффекты тотальной и избирательной депривации сна.
Установлено, что ДС ведет к повышенной эмоциональной и
вегетативной лабильности, снижению мотивационно-побудительного
поведения и ассоциативной памяти, возрастанию тревожности,
некоторым функционально-неврологическим расстройствам (нистаг-
моид, тремор рук, дисдиадохокинез, дизартрия). Изменение общего
метаболизма сводится к увеличению потребления пищи вследствие
185

Общая сомнология
повышенного голода, потере массы тела. Известно, что после ДС
усиливается обмен серотонина и катехоламинов, снижается содержание
АКТГ в плазме крови. По данным изучения электрической
активности мозга изменяются межполушарные взаимоотношения,
усиливается синхронизация.
В восстановительную ночь после ДС обнаружено достоверное
увеличение представленности ФМС главным образом за счет дельта-сна,
уменьшение бодрствования в течение ночи, сокращение латентного
периода засыпания и дельта-сна, увеличение общей
продолжительности сна. Исследователи единодушны в мнении о том, что в первую
восстановительную ночь после ДС доля дельта-сна значительно
повышается. Это справедливо для различных возрастных групп, для
категории хорошо и плохо спящих, при разнообразных модификациях
режима сна и бодрствования. При анализе структурно-циклической
организации сна в восстановительную ночь выявлено
преимущественное увеличение представленности дельта-сна во 2-м и 3-м циклах
сна главным образом за счет 4-й стадии. Закономерность прироста
дельта-сна в первую восстановительную ночь позволила определить
«норму реакции» в ответ на суточную ДС. Так, процент ФБС
практически не меняется после ДС в первую восстановительную ночь.
Хотя результаты некоторых исследований также свидетельствуют как
об увеличении, так и об уменьшении представленности быстрого сна.
Обсуждая последствия ДС, можно сделать следующие выводы.
Для человека дельта-сон является жизненно важным состоянием. Его
прирост в восстановительную ночь, очевидно, связан с репаративны-
ми процессами в мозге, компенсацией психической деятельности
после длительного бодрствования, потребностью в нормализации
процессов метаболизма и терморегуляции. ФБС для человека в данном
контексте имеет второстепенное значение. Разнообразие
выраженных сдвигов в функциональном состоянии организма, остаточные
явления после первой восстановительной ночи, частота
психосоматических заболеваний людей, подвергшихся ДС, позволяют говорить
о ДС как о нежелательном и вредном состоянии, которого следует
по возможности избегать.
Шум и сон
Было установлено, что уровень заболеваемости выше среди людей,
проживающих близ аэропортов, автомобильных дорог и производств,
в течение дня работающих при высоком шумовом фоне. Этот
контингент чаще подвержен неврозам, депрессивным состояниям,
гипертонической болезни, инсомническим расстройствам. Исследования
влияния шума на сон показали, что шумовой фон в течение ночи свы-

Глава 7. Стресс и сон
ше 30 дБ нарушает качество сна, о чем в первую очередь
свидетельствуют субъективные отчеты. Данные ночных полиграфических
исследований свидетельствуют о следующем. Люди, живущие в шумных
районах, имеют меньшую представительность дельта-сна, больший
процент 1-й стадии ФМС, более частые пробуждения. Исследователи
единодушны во мнении о том, что повышенный шумовой фон
ночью ведет в первую очередь к редукции дельта-сна, укорочению
латентного периода ФБС, увеличению числа движений и пробуждений
в течение ночи, увеличению частоты сердечных сокращений во сне.
В дальнейшем может наблюдаться сокращение общего времени ФБС.
Напротив, снижение уровня шума немедленно приводит к
увеличению доли дельта-сна и ФБС с сопутствующим снижением частоты
пробуждений в течение ночи и частоты сердечных сокращений в
целом по сну. Отмечено, что у пожилых людей при этом наблюдается
преимущественное увеличение представленности ФБС по сравнению
с дельта-сном. Вне зависимости от наличия жалоб на нарушения сна
у людей, спящих при повышенном шумовом фоне, редуцируется
дельта-сон, имеется тенденция к учащению пульса во сне, а шансы
получить психическое расстройство возрастают.
Влияние физической нагрузки на сон
Эмпирические наблюдения свидетельствуют о том, что после
физической нагрузки улучшается качество сна. Финские исследователи,
проведя анкетирование свыше 1500 здоровых людей, подтвердили
этот факт. Одна треть респондентов различного возраста и пола
отметила, что после физических упражнений, выполненных во второй
половине дня, ускоряется засыпание, углубляется сон, а утром
ощущается прилив бодрости. По материалам анкет, «физические упражнения»
занимали первое место среди факторов, улучшающих качество сна,
опережая «чтение» и «прослушивание музыки» перед сном,
«тепловые и водные процедуры», «соблюдение режима дня». Исследователи
предполагают, что положительный эффект физических упражнений
на сон связан с психологических и физическим расслаблением,
небольшим разогреванием тела с последующим снижением
внутренней температуры. Редкие случаи негативного влияния интенсивных
тренировок поздним вечером (после 20.00) на качество
последующего ночного сна рассматривают как результат избыточной активации
симпатоадреналовой системы и чрезмерного повышения
температуры тела. Делается вывод, что физические упражнения субъективно
улучшают качество последующего ночного сна.
В.В. Куликовским (1985) было проведено исследование влияния
утренней и вечерней физической нагрузки на сон здоровых доброволь-
187

Общая сомнология
цев. Было выявлено, что утренняя физическая нагрузка не вызывает
количественных и качественных изменений в структуре ночного сна,
за исключением сокращения латентного периода 4-й стадии
медленного сна. В то же время после вечерней физической нагрузки в
структуре сна отмечались существенные изменения. Возрастала
продолжительность сна, сокращались латентные периоды 1-й, 3-й и 4-й стадий
сна, а латентный период ФБС увеличивался. При этом
представленность 1-й стадии сна уменьшалась, а дельта-сна — увеличивалась
преимущественно за счет 4-й стадии. Полученные данные
свидетельствуют о том, что вечерняя физическая нагрузка оказывает
положительное влияние на структуру ночного сна.
Таким образом, физическая нагрузка может быть использована
как профилактическое средство для коррекции инсомнических
расстройств. При этом нагрузка должна проводиться во второй половине
дня, быть длительной и сопровождаться значительными
энерготратами, не являться стрессогенной, т.е. не сопровождаться чрезмерной
симпатоадреналовой активацией, а значит, не приводить к активации
механизмов бодрствования.
Влияние умственной нагрузки на сон
Оценка влияния интенсивной умственной деятельности
(умственной нагрузки) на последующий сон — один из наиболее сложных
вопросов. С одной стороны, известно немало случаев творческой
активности во сне. Достаточно сказать о фактах открытия во сне
периодической системы химических элементов и формулы бензола.
Решение сложных задач во время сновидения и тесная связь последних
с фазой быстрого сна позволяют говорить о ведущей роли ФБС для
высших мозговых функций. С другой стороны, объективные
исследования свидетельствуют как об увеличении/уменьшении
представленности отдельных фаз и стадий сна, так и об отсутствии каких-либо
сдвигов в структуре сна на фоне предъявления умственных нагрузок.
Корректная оценка воздействия такой нагрузки весьма
проблематична. Прежде всего различны индивидуальные качества и подходы
к эксперименту самих испытуемых. Поэтому следует индивидуально
оценивать вербальный/невербальный характер, монотонность, стрес-
согенность нагрузки, творческий подход и степень утомляемости для
каждого человека. К примеру, предэкзаменационная ситуация
предъявляет одинаково высокие требования как к функциям запоминания
и мышления, так и к эмоциональной сфере.
Показано, что выполнение задач, связанных с концентрацией
внимания, ведет к увеличению представленности ФБС. Группа
исследователей под руководством Т.Н. Ониани (1976) изучали влияние
188

Глава 7. Стресс и сон
на ночной сон заучивания иностранных слов и продолжительной
игры в шахматы с положительным исходом партии. В обоих случаях
не было выявлено изменений в структуре сна — ни в отдельных
циклах, ни в параметрах ФБС, в том числе и в такой его характеристики,
как плотность быстрых движений глаз. Выполнение испытуемыми
интенсивной работы с активацией процессов внимания и памяти
при нагрузке на слуховой и зрительные анализаторы приводило к
сокращению латентного периода ФБС и увеличению представленности
ФМС. Исследования, проведенные М.С. Муртазаевым и С.Н. Липо-
венко (1989), показали, что изменения в структуре ночного сна после
дневной вечерней напряженной умственной деятельности имеют
однозначную направленность и выражены в уменьшении
представленности дельта-сна и увеличении представленности ФБС. Однако после
дневной умственной нагрузки эти изменения происходят в 1-м цикле
сна, а после вечерней — главным образом во 2-м цикле.
Исторические аспекты изучения стресса
Слишком широко употребляемое сейчас в быту понятие «стресс»
связано с именем выдающегося канадского физиолога Ганса Селье.
В 1936 г. Г. Селье опубликовал представление об общем
адаптационном синдроме, которое заставило ученых пересмотреть
общепризнанные взгляды на взаимодействие человека с окружающей средой.
Селье показал, что, наряду со специфическими ответами организма
на те или иные воздействия, существует неспецифическая реакция,
помогающая адаптироваться к резким изменениям окружающей
среды. Термин «неспецифическая реакция» связан с тем, что типовую
реакцию вызывает любое значимое воздействие, вне зависимости
от того, чем оно было вызвано. Г. Селье идентифицировал три стадии
общего адаптационного синдрома, развертывающиеся как единый
физиологический процесс, каждая из которых связана с изменениями
в нервном и эндокринном функционировании: реакцию тревоги,
стадию резистентности (адаптации) и стадию истощения. Впоследствии
этот процесс и получил название «стресс». Стресс является составной
частью жизни каждого человека, без него нельзя обойтись, так же как
без еды и питья.
Позже Г. Селье ввел дополнительно понятия «положительный
стресс» — эустресс и «отрицательный стресс», который обозначил
как дистресс. Эустресс оказывает на человека положительное
влияние, мобилизует его, улучшает внимание, реакцию, скорость
психической деятельности, повышает адаптационные возможности
организма. Весьма важно и его стимулирующее, созидательное влияние
в сложных процессах работы и обучения. Дистресс — разновидность
189

Общая сомнология
стресс-реакции, которая оказывает отрицательное влияние на
организм, психическую деятельность и поведение человека, вплоть до
полной их дезорганизации. Дистресс может стать патогенным
фактором, приводящим к повреждению любых органов и систем
организма, и способствовать возникновению заболеваний — соматических,
нервных или психических.
Г. Селье предложил называть воздействия, которые вызывают
стрессовую реакцию, стрессорами, подразумевая, что нечто является
стрессором, если оно вызывает реакцию стресса, т.е. требует
приспособления человека к новым, изменившимся условиям существования.
По своей природе стрессоры можно разделить на физические
(температурный, световой, травматический, голодовый и т.д.) и психические,
а также на острые и хронические, хотя это разделение относительно
условно, так как любое физическое воздействие сопровождается
эмоциональной реакцией. Следует подчеркнуть, что стрессовым
событием может стать не только отрицательно эмоциональная ситуация
(болезнь, смерть близкого, потеря работы, провал на экзамене), но и
событие положительное (замужество, рождение ребенка,
поступление в институт, продвижение по службе), если оно требует
адаптации и приспособления к новой, непривычной ситуации. При этом
в одних и тех же условиях у разных людей степень выраженности
реакции на стрессор одной и той же силы и длительности может быть
различной, что в первую очередь определяется адаптационными
возможностями конкретного человека, зависящими от многих факторов:
структуры личности, привычного реагирования на стрессоры,
системы индивидуальных психологических защит, наличия социальной
поддержки, пола, возраста.
Молекулярные механизмы стресса
Физиологической основой стрессовой реакции является
изменение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
(ГГНС). Стрессовое воздействие воспринимается корой и
миндалинами головного мозга и передается в гипоталамус, где в паравентри-
кулярных ядрах вырабатывается кортикотропин-рилизинг-гормон
(КРГ), стимулирующий гипофизарные рецепторы. Итогом этого
процесса является секреция гипофизом АКТГ, стимуляция кортикотро-
пиновых рецепторов адреналовой области надпочечников и выброс
кортизола в кровь. Воздействие на гипоталамические кортизоловые
рецепторы по типу обратной связи приводит к снижению
выработки КРГ с целью поддержания гомеостаза. При этом происходит
высвобождение группы гормонов и нейротрансмиттеров, активация
вегетативной нервной системы, как системная, так и происходящая
190

Глава 7. Стресс и сон
селективно в тканях определенных органов. Высвобождение нейро-
трансмиттеров вызывает почти немедленный ответ со стороны
органа-мишени, в то время как более постепенное высвобождение
гормонов эндокринными железами может усиливать и поддерживать
стрессорный ответ достаточно продолжительное время.
Регуляция деятельности ГГНС чрезвычайно сложна. При
нормальной работе механизма стресса гормональная «цепочка» прерывается,
когда фактор стресса исчезает. В последнее время
рассматривается роль нейроиммунной системы в развитии и регуляции
стрессовой реакции. Дизрегуляция нейроиммунной и нейроэндокринной
систем рассматривается сейчас как один из фундаментальных
биологических механизмов, лежащих в основе хронического стресса.
Нарушение глюкокортикоид-опосредованной отрицательной
системы обратной связи приводит к гиперактивности ГГНС. При
хроническом стрессе, несмотря на длительный выброс глюкокортикоидов,
десенситизация ГГНС не происходит, и стимуляция выработки кор-
тикостероидов продолжается. На этом фоне в
стресс-чувствительных структурах мозга возникают количественные и качественные
изменения глюкокортикоидных рецепторов. Также снижается
активность мозгового нейротрофического фактора, нарушается
метаболизм фосфолипидов, выброс субстанции Ρ и нейрокининов,
возрастает активность возбуждающих NMDA-рецепторов с усилением
токсического влияния глутамата на нейроны, а также стимулируется
взаимодействие глутаматергических и моноаминергических систем.
Это сопровождается снижением нейропластичности мозга и его
способности к нейрогенезу Хронические психогенные факторы стресса,
стойкая активация ГГНС, снижение нейропластичности в
результате приводят к клеточным изменениям в различных областях мозга,
которые затем становятся более чувствительными к последующим
стрессовым воздействиям и могут обусловливать «выбор симптома»
при различных психических, неврологических и соматических
расстройствах.
Таким образом, стресс представляет собой физиологический ал-
лостерический процесс, модулирующий активность гипоталамо-ги-
пофизарно-надпочечниковой оси и вегетативной нервной системы
для защиты и адаптации организма к изменениям среды с помощью
разнообразных приспособительных реакций как на системном, так
и на клеточном уровне.
В настоящее время, используя термин «стресс», чаще всего имеют
в виду стресс эмоциональный (широкий круг психических явлений,
сопровождающихся выраженными неспецифическими изменениями
биохимических, электрофизиологических и других коррелятов
стресса). Роль эмоционального фактора в развитии психосоматических за-

Общая сомнология
болеваний подчеркивается всеми специалистами независимо от
научного направления их деятельности (психиатрами, неврологами,
физиологами). Еще более трех десятилетий назад академик A.M. Вейн
писал, что «основные хронические текущие заболевания нашего
времени возникают на фоне эмоционального неблагополучия, острого
или хронического эмоционального стресса». Поэтому профилактика
стресса и его последствий представляется крайне актуальной задачей.
В связи с этим важно определить роль состояния сна в деятельности
антистрессорных механизмов человеческого организма.
Назначение сна
По определению В.М. Ковальзона, «Сон — это особое генетически
детерминированное состояние организма теплокровных животных
(т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной
последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде
циклов, фаз и стадий». Вопрос о функциональном назначении сна
на сегодняшний день остается открытым, оставляя широкое поле для
возникновения разного рода теорий и гипотез. Существующие
теории условно разделяются на «энергетические» и «информационные».
Первые постулируют восстановительную функцию сна, усматривая
его основное назначение в компенсации энергетических затрат после
предшествующего периода бодрствования. Вторые связывают
функцию сна с процессами усвоения и переработки информации,
поступившей в период бодрствования, интрапсихической адаптацией,
когнитивной деятельностью и т.д.
С открытием двух фаз сна в 1953 г. появились предположения о
связи соответствующей функции с той или иной фазой сна, в частности
информационных процессов — с фазой быстрого сна. Традиционно
считается, что основная функция фазы медленного сна —
восстановительная и тому есть много доказательств: в глубокой части ФМС
(дельта-сне) осуществляется максимальная секреция соматотропно-
го гормона, пополняется содержание клеточных белков и
рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей. Это подтверждается,
например, тем, что после физической нагрузки наблюдается увеличение
представленности именно этой части сна. В ФМС происходит
восстановление общего и электролитного гомеостаза мозговой ткани.
Функции ФБС рассматриваются как переработка информации, полученной
в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения
на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны,
однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает
и на «выходы» (поперечно-полосатые мышцы) не подается. В этом
и заключается парадоксальный характер данного состояния.
192

Глава 7. Стресс и сон
Наряду с данными, говорящими о возможности подобной
«специализации», имеются и веские контраргументы, указывающие,
например, на заметное участие дельта-сна в информационных процессах.
Поэтому в настоящее время более правомерной представляется точка
зрения о полифункциональной роли сна, в одинаковой степени
учитывающая и «энергетические, и «информационные» представления.
В работах И.Н. Пигарева было показано, что в ФМС переработка
информации мозгом не прекращается, а изменяется: от обработки экс-
трацептивных импульсов мозг переходит к обработке интрацептив-
ных. В опытах на животных удалось продемонстрировать, что по мере
засыпания и перехода в ФМС первичные нейроны зрительной и
слуховой коры, переставая отвечать на модально-специфические
стимулы, начинают все в большей степени реагировать на интрацептивную
импульсацию, приходящую в кору со стороны внутренних органов.
Принимая во внимание обнаруженные на мембране многих корковых
нейронов особые Са+ каналы, открывающиеся в условиях гипер-, а не
деполяризации, можно постулировать, что в состоянии медленного
сна переработка информации мозгом не прекращается, а изменяется
ее характер. Таким образом, возможно, что еще одной функцией сна
является оптимизация деятельности внутренних органов.
В недавних работах было показано, что во время сна в мозге
происходит расширение межклеточного пространства, сопровождающееся
увеличением конвективного обмена между спинномозговой и
межклеточной жидкостями на 60%. При этом отмечено увеличение
клиренса балластных белков β-амилоида, возможно, что и а-синуклеина,
и τ-протеина. Сделано предположение, что восстановительная
функция сна может быть связана с увеличением в этом состоянии
выведения потенциально опасных нейротоксичных отходов,
накапливающихся при активной деятельности нейронов в бодрствовании,
обеспечивая тем самым метаболический гомеостаз мозга.
Изменения сна при стрессе
Практически все исследователи сходятся во мнении, что
нормальный физиологический сон выполняет важнейшую антистрессовую
функцию, определяя полноценное функционирование организма
в период бодрствования. Это может быть связано с прекращением
воздействия стрессора во время сна, а также снижением уровня кор-
тизола, активности симпатической системы и антистрессорным
влиянием гормона мелатонина.
Количество публикаций, посвященных влиянию стресса на сон,
достаточно велико. В ряде работ в качестве модели эмоционального
стресса рассматривается ситуация экзамена. При исследовании сна
193

Общая сомнология
студентов обнаружено укорочение общей длительности сна в период
сессии при отсутствии изменений в самой структуре сна. В следующем
исследовании было выявлено, что в результате стресса у студентов
снижались самооценка, физическая активность, настроение, возникали
нарушения сна. В другой работе было отмечено увеличение времени
и процентной представленности ФБС в целом по сну и в каждом цикле
непосредственно до и после экзамена по сравнению с фоновой ночью
у 29-летнего соискателя докторской степени. В двух сериях
экспериментов B.C. Ротенберг (1982) не нашел различий в структуре сна до и после
экзамена у 37 студентов. Однако при анализе психофизиологических
особенностей каждого из испытуемых исследователь сделал следующие
выводы: 1) у студентов, сохраняющих «остаточное» эмоциональное
напряжение после экзамена, доля ФБС выше, чем у студентов, быстро
возвращающихся к исходному эмоциональному состоянию; 2) у
людей с выраженной тревожностью исходная доля ФБС ниже, а прирост
(в процентах) ФБС после экзамена выше по сравнению с менее
тревожными. У людей с повышенной тревожностью отмечаются более
высокие значения частоты сердечных сокращений и меньше выражена
кожно-гальваническая реакция в ФБС. Возможно,
предэкзаменационный стресс удлиняет ФБС и увеличивает эмоциональность.
Несомненна зависимость влияния стресса на сон от личностных особенностей.
Отмечается, что у людей с повышенной тревожностью в
электроэнцефалограмме преобладает тета-ритм, а у устойчивых к стрессу — альфа-
ритм. Подробный анализ изменений электрической активности мозга
в ФБС может дать интересные результаты. К сожалению, автор не
проследил столь же детально динамику дельта-сна на фоне стресса. Так,
исследование ночного сна шахматиста К-ва (фоновая ночь — ночь после
проигранной партии — ночь после выигрыша) показали реципрокные
по отношению к выигрышу/проигрышу изменения ФБС (27-28-30%)
и дельта-сна (16-10-19%).
Изучение структуры ночного сна спортсменов показало, что
по сравнению с фоновой ночью в ночь перед состязаниями
повышается двигательная активность, увеличивается представленность ФМС
и уменьшается ФБС.
Полиграфическая регистрация сна парашютистов не выявила
динамики при сопоставлении ночи перед прыжками с фоновыми
показателями. Однако было отмечено, что опытные спортсмены в ночь
перед прыжком дольше засыпали, при этом чаще пробуждались и имели
больший процент 4-й стадии сна.
В ряде исследований изучалось влияние просмотра перед сном
фильмов аффективного содержания. В одном из первых
исследований не было зафиксировано существенных изменений в структуре
сна (Baekeland F. с соавт., 1968). Качественно изменилась ФБС: увели-
194

Глава 7. Стресс и сон
чилось число быстрых движений глаз и спонтанных пробуждений.
После показа стресс-фильма перед сном наиболее возбужденными
на следующий день оказались испытуемые, превентивно лишенные
ФБС, по сравнению с теми испытуемыми, сон которых прерывали
во время ФМС, и теми испытуемыми, которые спали без перерывов.
Нужно добавить, что субъекты, включающие элементы
стресс-ситуации, происходящей перед сном, в свои сновидения, на следующий
день достоверно улучшают свой эмоциональный настрой.
Правомерен вывод о том, что ФБС обеспечивает воспроизведение материала,
содержащего аффективные компоненты впечатлений прошедшего
дня. Однако необходимо учитывать данные, полученные на 11
пациентах, которые пережили катастрофические события
(кораблекрушение, боевые действия и т.п.) и жаловались на расстройство сна.
Четверо из 11 просыпались от кошмарных сновидений, связанных и не
связанных с эпизодами ФБС, причем некоторые пациенты,
разбуженные в ФБС с высокой представленностью быстрых движений глаз,
не могли описать характер сновидений.
Относительно много исследований посвящено воздействию
непривычной обстановки полиграфического исследования в первую
адаптационную ночь, которая может быть расценена как ситуация
стресса. В условиях лаборатории удлиняется засыпание,
увеличивается латентный период ФБС и сокращается его представленность,
учащаются и увеличиваются по времени эпизоды бодрствования,
сокращается доля дельта-сна. Однако в комфортной обстановке «эффект
первой ночи» отсутствует.
Американские ученые М. Bonnet и D. Arand (2003) провели
исследование влияния стрессов различной модальности на сон здоровых
людей. Использовались ситуационный стресс (первая ночь в
лаборатории), сдвиг времени сна на 3 ч вперед и на 6 ч назад и проба
с 400 мг кофеина. У испытуемых, имевших наибольшие изменения
сна (снижение эффективности сна) во время адаптационной ночи,
отмечались и максимальные изменения в ответ на стрессы других
модальностей. Люди, не имевшие изменений индекса эффективности
сна в адаптационную ночь, не имели значимых изменений структуры
сна и на фоне других стрессовых воздействий. В другом исследовании
было показано, что люди, у которых отмечались изменения
структуры сна в ответ на стресс, таким же образом реагировали и на пробу
с кофеином. Таким образом, было доказано существование
стрессоустойчивых в отношении динамики показателей сна людей и
возможность прогноза реакции сна на стресс при помощи специальных проб.
Шведские исследователи регистрировали параметры ночного сна
инженеров торгового флота, обязанных нести ночное дежурство
каждую третью ночь, когда они могли быть разбужены по сигналу в лю-

Общая сомнология
бой момент. Эффект ожидания сигнала тревоги приводил к
сокращению дельта-сна, 2-й стадии сна, ФБС при снижении представленности
быстрых движений глаз и к увеличению средней частоты сердечных
сокращений. В то же время в ряде исследований было выявлено, что
после острого эмоционального стресса в ФБС увеличивается фази-
ческая активность, возрастает вариабельность сердечного ритма.
Большое количество исследований посвящено изучению влияния
на сон производственного стресса. В них показано, что переутомление
на работе приводит к выраженным нарушениям сна: увеличиваются
представленность бодрствования, 1-й стадии, количество активацион-
ных сдвигов, снижается эффективность сна, представленность дельта-
сна и ФБС. При этом частота и выраженность изменений сна зависят
от личностных особенностей испытуемых. В результате
социологического исследования около 1200 итальянских рабочих выявлена стрессо-
генность актуального для населения крупных городов фактора —
длительной поездки на работу на общественном транспорте. Показано,
что люди, добирающиеся на работу свыше 45 мин, имеют более частые
инсомнические расстройства и психосоматические нарушения. Для
женщин такой образ жизни пагубнее сказывается на здоровье, чем для
мужчин. Также было отмечено, что у пожилых людей при негативном
эмоциогенном воздействии нарушения сна возникают чаще.
Привлекает внимание исследование D. Koulack с соавт. (1985), где
в качестве стрессора использовали тесты на определение
интеллектуального уровня, создавая эмоциональное напряжение ограничением
времени выполнения задачи и инструкцией, в соответствии с
которой результаты могли поставить под сомнение престиж и самооценку
испытуемого. После стресса наблюдали увеличение латентного
периода засыпания и ФБС. Сходным по генезу, но более значимым
стрессором для испытуемого является методика на определение «уровня
притязаний». Использование данной методики в качестве модели
создания условий эмоционального стресса перед сном показывает,
что после такого воздействия у человека уменьшается
представленность дельта-сна, снижается эффективность сна, удлиняется
засыпание, увеличивается доля 2-й стадии. Наиболее выражены сдвиги
в 3-м цикле сна, где значительно сокращается доля дельта-сна, в то же
время во 2-м цикле отмечено углубление сна, о чем свидетельствует
уменьшение двигательной активности.
В другой работе (Стрыгин К.Н., 2007) было проведено сравнение
влияния на сон здоровых испытуемых разных типов стрессового
воздействия: ситуационного — на примере адаптации к условиям
исследования и моделированного — с помощью теста на уровень
притязаний Курта Левина. При анализе полученных данных выявлены
изменения параметров сна, возникающие под действием стресса вне
196

Глава 7. Стресс и сон
зависимости от модальности стрессора и
индивидуально-психологических особенностей испытуемых, т.е. носившие
неспецифический характер. Они заключались в увеличении латентного периода
1-й стадии сна, количества, средней длительности сегментов и общего
времени бодрствования внутри сна, количества пробуждений, акти-
вационного индекса движений (АИД) и общего количества актива-
ционных сдвигов. Наиболее существенные изменения структуры сна
после стресса отмечались в 1-м цикле сна. При этом увеличивались
длительность цикла, время 2-й стадии, время бодрствования и
количество пробуждений, уменьшалась представленность дельта-сна. Во
всех случаях сон в 1-м цикле носил более активированный характер.
Также были определены изменения параметров сна, характерные
для определенного типа стрессового воздействия. Специфика
воздействия ситуационного стрессора заключалась в уменьшении
времени, представленности и количества сегментов ФБС как по сну в
целом, так и в каждом цикле сна, изменении значений соотношений
времени 2-й стадии и дельта-сна к ФБС, уменьшении максимальной
длительности сегментов 2-й стадии.
Под влиянием острого эмоционально-стрессового воздействия
изменения структуры сна касались преимущественно 1-го цикла сна
и заключались в увеличении представленности ФБС, уменьшении
общего количества сегментов сна, 1-й стадии и ФМС, увеличении
средней длительности сегментов 1-й стадии и ФМС.
В той же работе (Стрыгин К.Н., 2007) изучалась реакция на стресс
в зависимости от психологических особенностей испытуемых и
модальности стрессора. Оценка полученных результатов
осуществлялась в двух направлениях: от анализа психологических характеристик
к оценке особенностей сна и его реакции на стрессовое воздействие
и в обратном направлении.
Было выделено две группы здоровых испытуемых. Наиболее
значимым показателем, способствующим такому разделению, выступил
результат исследования копинг-стратегии, на основании которого
в 1-ю группу вошли люди, использующие ее неадаптивные варианты
(преимущественно пассивные стратегии преодоления), тогда как
другая группа включала здоровых испытуемых, использующих
адаптивные и относительно адаптивные варианты (стремящиеся к активному
решению проблемы) по аналогии с классификацией Е. Heim. Исходя
из этого данные группы будут условно именоваться «адаптивными»
и «неадаптивными». Следует отметить, что разделение типов копинг-
стратегии на две указанные подгруппы не является аналогом их
разделения на «нормальные» и «патологические», поскольку здоровыми
людьми могут использоваться и те, и другие способы преодоления
стресса.

Общая сомнология
Достоверные различия выделенных групп были выявлены по
определенным психологическим показателям. В частности, в
«неадаптивной» группе акцентуации циклотимного типа (19,5 баллов)
встречались достоверно чаще, чем в «адаптивной» (12,5 баллов), тогда как
частота встречаемости застревающего типа акцентуаций достоверно
преобладала у последних (16 баллов) по сравнению с
«неадаптивной» группой (12 баллов). Среди механизмов психологической
защиты в «неадаптивной» группе статистически значимо преобладали
«компенсация» (60 баллов) и «смещение» (50 баллов) по сравнению
с соответствующими показателями «неадаптивных» испытуемых
(31 и 14 баллов), достоверно чаще использующих механизм защиты
по типу «формирования реакций» (47 баллов), чем «неадаптивные»
(37 баллов). В целом, «неадаптивная» группа в сравнении с
«адаптивной» была достоверно более акцентуирована и более активно
использовала механизмы психологической защиты.
Таким образом, в «неадаптивную» группу вошли здоровые люди,
отличающиеся от «адаптивных» более высоким уровнем акцентуации
с преобладанием в структуре личности дистимического радикала, т.е.
большей эмотивностью и эмоциональной лабильностью и
осознанно «уходящие» от активного разрешения сложных и конфликтных
ситуаций, что, возможно, у них частично скомпенсировано более
напряженной работой механизмов психологической защиты по типу
«компенсации» и «смещения».
Выделенные группы различались по ряду параметров структуры
сна. Так, в фоновую ночь индекс качества сна в «неадаптивной»
группе был ниже, чем в «адаптивной», т.е. объективно сон этих людей был
лучше. Среди прочих различий можно отметить достоверно более
высокие значения в первой группе следующих показателей: при
оценке сна в целом — общего числа циклов, общего количества движений,
в структуре 1-го цикла — длительности максимального сегмента
стадии сна (периода непрерывного течения той или иной стадии сна),
общего числа сегментов и числа сегментов бодрствования, индекса
быстрых движений глаз, общего количества сегментов. Различия
сопоставляемых групп проявлялись и в особенностях реагирования сна
на стрессоры различных модальностей. Сон «адаптивной» группы
статистически более значимо отреагировал на фактор адаптации,
тогда как на сон «неадаптивных» субъектов достоверно большее влияние
оказало эмоционально-стрессовое воздействие. Структура сна
испытуемых «неадаптивной» группы в адаптационную ночь менялась
незначительно (главным образом за счет возрастания активационного
индекса движений), тогда как в ответ на воздействие эмоционального
стресса отмечалось достоверное изменение следующих параметров
сна: в структуре сна в целом возрастала длительность латентного пе-
198

Глава 7. Стресс и сон
риода 2-й стадии и дельта-сна, активационный индекс движений, ИКС
и уменьшалась представленность 2-й стадии; в структуре 1-го цикла
сна увеличились представленность 1-й стадии, процент и количество
сегментов бодрствования и снижалась представленность дельта-сна,
тогда как во 2-м цикле она возрастала.
Иной характер реагирования сна на стресс наблюдался в
«адаптивной» группе. Более значимые изменения структуры сна в данном
случае возникали в адаптационную ночь: достоверно возрастали
по сравнению с фоном индекс качества сна, время бодрствования как
в структуре сна в целом, так и в 1-2-м циклах сна, количество
сегментов бодрствования, АИД, количество пробуждений; вместе с тем
достоверно снижались представленность ФБС как в целом за время
сна, так и в 3-4-м циклах, в частности так же как и общее
количество сегментов (участков непрерывного течения) фазы быстрого сна.
В меньшей степени группа отреагировала на
эмоционально-стрессовое воздействие: в целом по сну возросли представленность 2-й
стадии, количество спонтанных пробуждений и АИД, тогда как в струк-
туре 1-го цикла увеличились представленность 2-й стадии и время
ФБС, снизился процент дельта-сна.
Представленные данные показывают, что неоднородность сна
здоровых людей и различия в характере его реагирования на стрессоры
различных модальностей в значительной степени обусловлены
существенным влиянием на сон личностного фактора и особенностей
психологической адаптации в бодрствовании. В широком понимании
к психологически адаптивным механизмам относят два типа
процессов: защитные психологические механизмы — бессознательные
процессы, направленные на устранение психологического дискомфорта,
и механизмы преодоления трудностей (копинг-механизмы) —
преимущественно осознанные действия, направленные на поиск выхода
из конфликтной ситуации, от попыток их активного преодоления до
отказа от необходимых действий. Именно последние механизмы
имели решающее значение в разделении с помощью факторного анализа
всей исследуемой выборки здоровых испытуемых на группы.
Для каждой из выделенных групп был характерен свой модус пси-
хосомнических взаимоотношений. Несмотря на то что сон в фоне
у «неадаптивных» субъектов более сегментирован, содержит
больший процент бодрствования, качество сна последних исходя из его
объективной интегративной оценки (индекс качества сна) оказалось
выше, т.е. их сон является более «восстанавливающим». Данный факт
может гипотетически свидетельствовать о большей значимости сна
как адаптивного механизма для данной категории здоровых людей.
В пользу высказанной гипотезы выступает также существенно более
выраженная реакция сна участников «неадаптивной» группы на эмо-
199

Общая сомнология
ционально-стрессовое воздействие, что указывает на его особую
значимость для переработки и нейтрализации стрессовой, конфликтной
информации в условиях недостаточности защитно-компенсаторных
механизмов бодрствования.
Для здоровых людей «адаптивной» группы более значимое влияние
на сон оказывал фактор адаптации, нежели эмоционально-стрессовое
воздействие. Конечно, нельзя сбрасывать со счетов условность
выделения «эмоционального» и «адаптационного» стрессоров, поскольку
определение уровня притязаний является индивидуально значимым
стрессором, тогда как адаптационный фактор может содержать в
себе элемент эмоционально-стрессового воздействия. Тем не менее
аргументами в пользу преимущественно эмоционально-личностного
аспекта реагирования в первом случае и физиологического — во
втором являются не только различия индивидуально-психологических
характеристик выделенных групп (большей эмотивностью
«неадаптивных» и ригидностью «адаптивных» субъектов), но и спецификой
и разнонаправленностью изменений структуры сна в условиях
адаптационного и эмоционального воздействия.
Представленные ниже данные относятся к изучению зависимости
личностных и адаптационных особенностей от характера
реагирования сна на стрессоры различных модальностей.
Анализ динамики субъективной (анкета качества сна) и
объективной (индекс качества сна) оценок сна под влиянием стрессоров
различных модальностей, а также результаты кластерного
анализа, проведенного исходя из характеристик сна с учетом его реакции
на воздействие «эмоционального» и «адаптационного» стрессоров,
позволили выделить три группы: испытуемые, сон которых значимо
отреагировал на адаптационный стрессор (1-я группа), на
эмоциональный стрессор (2-я группа) и мало отреагировал на стресс в
целом (3-я группа). Сон здоровых людей в первой группе изменился
статистически более значимо в адаптационную ночь по сравнению
с фоновой, что проявилось повышением индекса качества сна, акти-
вационных показателей и частоты пробуждений в целом;
уменьшением представленности ФБС как в общем по сну, так и в различных
циклах; уменьшением представленности дельта-сна в 1-м цикле и его
увеличением в 3-4-м циклах; увеличением представленности
бодрствования и 1-й стадии в 1-м и 2-м циклах. Изменения сна
испытуемых второй группы в ответ на эмоционально-стрессовое воздействие
включали следующее. В структуре сна в целом возрастали
длительность латентного периода 2-й стадии и дельта-сна, АИД, величина
индекса качества сна и уменьшалась представленность 2-й стадии;
в структуре 1-го цикла сна увеличились представленность 1-й
стадии, процент и количество сегментов бодрствования и снижалась

Глава 7. Стресс и сон
представленность дельта-сна, тогда как во 2-м цикле она возрастала.
Показатели сна в третьей группе в ответ на стрессовые воздействия
изменились мало, главным образом за счет увеличения частоты
пробуждений, представленности бодрствования и двигательной
активности.
При сопоставлении психологических характеристик выделенных
подгрупп был выявлен любопытный факт, заключающийся в том,
что группа здоровых людей, сон которых отреагировал на
эмоциональный стрессор (2-я группа), полностью совпала по составу с
выделенной ранее «неадаптивной» группой, характеристика которой
была дана выше. В то время как на группу, условно названную
«адаптивной», приходятся две другие подгруппы, для каждой из которых
также характерен свой психосомнический портрет.
Испытуемые 1-й группы, сон которых значимо изменился в
адаптационную ночь, характеризовались достоверно большей
акцентуацией демонстративного типа, более активным использованием
механизмов психологической защиты типа «формирования реакций»
и относительно адаптивных вариантов стратегии преодоления.
В группе здоровых (3-я группа), сон которых в целом оказался
малореактивным, достоверно преобладали личности,
акцентуированные по застревающему типу, использующие адаптивные варианты
копинг-стратегии, с максимальной активностью по отношению к
другим группам механизма психологической защиты типа
«интеллектуализации»
Таким образом, каждой из трех выделенных групп присущ свой
адаптивный паттерн, специфика которого проявляется в
количественных и качественных особенностях не только использования
осознаваемых и неосознаваемых механизмов психологической адаптации,
но и способности сна реагировать на различные природы
необычные, стрессовые факторы. Можно предполагать, что именно высокая
реактивность сна наряду с активным использованием механизмов
психологической защиты позволяет данным субъектам даже на фоне
высокой эмотивности и пассивности стратегий преодоления
оставаться здоровыми, выполняя, таким образом, адаптивную функцию.
Исходя из особенностей реагирования сна на воздействие
стрессоров различных модальностей были выделены две другие группы.
Ведущей личностной особенностью людей, сон которых существенно
реагировал на фактор адаптации, являлась демонстративность,
которая гипотетически могла проявляться не только на психологическом,
но и на физиологическом уровне. По данным исследования стратегии
преодоления данная группа заняла промежуточное положение между
двумя другими (использование относительно адаптивных вариантов
копинг-стратегии).
201

Общая сомнология
Анализ психологических характеристик группы испытуемых, сон
которых мало реагировал на стрессовые воздействия, дает основания
для нескольких вариантов объяснения данного факта. Во-первых, тор-
пидность, малая реактивность могут являться исходными,
конституциональными чертами таких личностей («застревающие» личности).
Во-вторых, в связи с доминированием логико-вербального компонента
над чувственно-эмоциональным (преобладание защитного механизма
типа «интеллектуализация») любое стрессовое воздействие, вероятно,
является для них в большей степени информацией для осмысления,
нежели эмоциональным стрессом. Наконец, использование
преимущественно адаптивных вариантов копинг-стратегий, возможно, позволяет
таким субъектам осуществить полную и адекватную адаптацию в
период бодрствования. Это избавляет сон от необходимости участвовать
в процессе адаптации и делает его малореактивным.
Исходя из полученных результатов, можно заключить, что общими
изменениями структуры сна здоровых людей после стрессового
воздействия различного характера вне зависимости от индивидуально-
психологических особенностей являлись: возрастание АИД,
увеличение времени и количества сегментов бодрствования на протяжении
сна. Важно отметить также, что наиболее существенные изменения
структуры сна после стрессов отмечались в 1 -м цикле, возможно, в
связи с тем, что он максимально приближен к предшествующему стрессу
и берет на себя максимальную «нагрузку» по переработке и
«нейтрализации» стрессовой информации.
Несмотря на то что и в том, и в другом случае в условиях стресса
сон имел более активированный характер, адаптационный стрессор
в большей степени нарушал непрерывность сна и уменьшал время
ФБС, тогда как при воздействии эмоционального стрессора
увеличивались латентные периоды 2-й стадии и дельта-сна, время 2-й
стадии и ФБС. Разнонаправленная реакция ФБС в ответ на стрессовые
воздействия разных модальностей может быть связана с различной
эмоциональной значимостью стрессовых воздействий и, вероятно,
с повышенной потребностью в реализации фазы быстрого сна у
людей в состоянии эмоционального напряжения (Sinton С, Jouvet M.,
1983), а также с представленностью бодрствования внутри сна.
Указания на особую роль ФБС в переработке конфликтной, стрессовой
информации уже отмечались в работах отечественных и зарубежных
исследователей.
Полученные в исследовании результаты дают основания для
рассмотрения различных вариантов организации системы адаптации
к меняющимся условиям среды у здоровых людей, что в значительной
степени определяется их индивидуально-психологическими
особенностями. В свою очередь, степень и характер участия сна в процессе

Глава 7. Стресс и сон
адаптации находятся в обратной корреляции с активностью и
полноценностью работы адаптивных механизмов бодрствования.
Можно подытожить, что в целом эмоциональный стресс оказывает
негативное влияние на сон — увеличиваются время засыпания,
количество пробуждений, снижаются представленность дельта-сна и
общая эффективность сна, т.е. изменения носят дезадаптивный
характер. Однако в ряде случаев в условиях эмоционального напряжения
отмечается увеличение длительности и сна, и его эффективности, что
позволяет субъектам легче справляться со стрессовым воздействием.
Разница в реакции сна у разных людей, по-видимому, обусловлена
выраженностью стрессовой реакции, поскольку раздражитель
становится стрессором только в силу когнитивной интерпретации, т.е.
значения, которое каждый человек ему приписывает, особенностями
личности, полноценностью адаптивных механизмов бодрствования
и психическим состоянием человека.
Острая или стрессовая инсомния
Стресс обсуждается как наиболее частая причина развития ин-
сомнии. Инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения
инициации, продолжительности, консолидации или качества сна,
случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества
времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной
деятельности различного вида». В качестве отдельной формы инсомнии
выделяют адаптационную инсомнию (синонимы: острая инсомния,
острая реакция на стресс). Это расстройство сна связано с
воздействием идентифицируемого стрессового фактора, с момента окончания
действия которого должно пройти не более 3 мес.
Следствием стресса является повышение общей активации
нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем
засыпании или ночных пробуждениях. Складывается порочный круг:
вызванные стрессом нарушения сна становятся дополнительным
провоцирующим фактором, усугубляющим стресс. Адаптационная
инсомния является наиболее распространенной формой нарушений
сна. По данным Американской ассоциации медицины сна, 20%
жителей испытывают это расстройство, по крайней мере, раз в год, 90% —
по крайней мере, раз в жизни. Несмотря на широкое
распространение этой формы инсомнии больные редко обращаются к врачу, так
как длительность нарушений сна, как правило, не превышает 3 нед.
В случае персистирования стресса, если нарушения сна сохраняются
на более длительный срок, могут присоединяться психологические
нарушения, наиболее характерным из которых является
формирование «боязни сна». При этом активация нервной системы нарастает

Общая сомнология
в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее
уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению
беспокойства на следующий вечер. Развивается психофизиологическая или
«заученная» инсомния, которая может продолжаться длительное
время, несмотря на отсутствие стрессового фактора. Помимо описанных
выше личностных особенностей, предрасполагающими факторами
для развития инсомнии являются наличие нарушений сна в анамнезе,
женский пол, субклинические проявления депрессии и тревоги.
Если при лечении большинства форм хронической инсомнии
в первую очередь применяются методы поведенческой
модификации, включающие в себя коррекцию режима сна и бодрствования,
соблюдение правил гигиены сна, специальные
психотерапевтические техники, то при адаптационной инсомнии совершенно оправдано
применение седативных и снотворных средств на период действия
стрессового фактора или же «по потребности» в случае колебаний
интенсивности стрессового воздействия.
Результаты нашего исследования показали, что прием здоровыми
испытуемыми снотворных препаратов после стресса нивелировал
его влияние на структуру сна, приближая ее показатели к фоновым
(рис. 7.1). Значение индекса качества сна после приема препаратов было
аналогично показателям в фоновую ночь, а показатели субъективной
оценки сна даже превосходили таковые. Кроме того, после приема
препаратов не отмечалось увеличения частоты сердечных сокращений во
время сна, зарегистрированное у других испытуемых после стресса.
Стресс + зопиклон
Стресс + мидазолам
■ Эмоциональный стресс
Фон
% дельта сна Ί цикл
Л Π 1-ой стадии (мин)
время бодрствования (мин)
количество пробуждений
количество активационных сдвигов (в час)
АИД
О 10 20 30 40 50 60
Рис. 7.1. Изменение показателей сна на фоне моделирования острого эмоционального
стресса и при приеме снотворных препаратов (объяснение в тексте)
ИКС
% ФБС 1 цикл

Глава 7. Стресс и сон
Хороший ночной сон приводил к лучшему бодрствованию, что
отразилось в результатах выполнения тестов, оценивающих
координацию движений, внимание и память. Уменьшилось время,
затраченное на выполнение задания, количество допущенных ошибок и время
на их исправление. Также улучшилось и выполнение теста Эббингау-
за. Испытуемые запоминали слова с меньшего количества повторений
и делали меньшее число ошибок. Таким образом, прием снотворных
препаратов нивелировал отмеченные изменения параметров цикла
«сон-бодрствование», вызванные эмоциональным стрессом
(изменения структуры сна, увеличение двигательной активности во время
сна, увеличение ЧСС и вариабельности сердечного ритма).
Методы повышения адаптивных возможностей человека
в условиях стресса
Снижение работоспособности, изменение общего самочувствия,
настроения, социальной адаптации представляют собой общие
проявления как инсомнии, так и состояния стресса. Поскольку
нарушенный ночной сон не выполняет в полной мере свою антистрессовую
функцию, коррекция нарушений сна является первостепенной
задачей и позволяет уменьшить негативное влияние стресса.
Нелекарственные методы улучшения сна включают в себя
соблюдение гигиены сна, психотерапию, фототерапию, энцефалофонию,
физиотерапию, иглорефлексотерапию и др.
Нашим коллективом проведены исследования влияния на
структуру сна человека в условиях стресса метода энцефалофонии («музыка
мозга») и физиотерапевтического метода динамической чрескожной
электронейростимуляции. Была показана высокая эффективность
этих методик для коррекции стресс-вызванных нарушений сна,
сопоставимая с использованием снотворных средств, при выгодном
отличии от них отсутствием побочных эффектов, риска привыкания
и последействия препаратов.
Среди лекарственных методов коррекции сна в условиях
стресса целесообразным представляется ситуационное использование
снотворных средств. При этом они должны как по механизмам
своего действия, так и по конечному результату (влиянию на сон)
отвечать ряду требований: способствовать развитию естественного или,
по крайней мере, близкого к физиологическому, сна; обладать
минимальным количеством побочных эффектов; не вызывать привыкания
и не ухудшать показатели последующего бодрствования (т.е. не
вызывать эффекта последействия). Наиболее эффективными и
безопасными снотворными в настоящее время считаются так называемые
препараты Z-группы: зопиклон, золпидем и залеплон. В связи с из-

Общая сомнология
бирательностью действия они в терапевтических дозах не проявляют
свойственных производным бензодиазепина побочных эффектов,
имеют более низкий потенциал развития привыкания и
физической зависимости. Эти средства представляют собой новое
поколение гипнотиков с избирательным связыванием с αϊ-субъединицей
ГАМКА-рецепторного комплекса.
Таким образом, можно сделать некоторые обобщения касательно
взаимоотношений состояния сна со стрессовыми воздействиями.
• Стрессовые воздействия вне зависимости от
индивидуально-психологических факторов человека вызывают как специфические,
в зависимости от природы воздействия, так и неспецифические
изменения структуры сна.
• Под воздействием стресса наиболее существенные изменения
структуры сна происходят в 1 -м цикле сна, что может быть связано
с его максимальной приближенностью к стрессовому воздействию
по времени.
• Вне зависимости от модальности стрессора и
индивидуально-психологических особенностей человека на фоне стресса происходят
определенные неспецифические изменения структуры сна,
которые характеризуются усилением деятельности восходящих
активирующих систем и проявляются в увеличении времени
засыпания, представленности бодрствования в период сна, возрастании
величины активационных показателей и изменении сегментарной
структуры сна.
• Степень и характер участия сна в процессе адаптации к
стрессовому воздействию определяются спецификой экзогенных влияний,
индивидуально-типологическими особенностями личности и
находятся в обратной корреляции с активностью и полноценностью
работы адаптивных механизмов бодрствования.
• Коррекция параметров ночного сна в условиях стресса с помощью
лекарственных и нелекарственных методов повышает адаптивные
возможности и нейтрализует его негативные воздействия.

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
Л До',: v..i««/n**^W (№>*>
Психическая деятельность во сне.
СНОВИДеНИЯ ^ ^гчтсл *^-о** *ссс*-^1*.м ^ и.^
Е.А.Корабельникова ^^ ^ о^*^^
Психическая деятельность во сне Г /
Зачастую человек не воспринимает непрерывности психической
деятельности: бодрствование и сон при этом разделяются
непреодолимой преградой, создавая ощущение пребывания в различных
измерениях. Ежедневно мы как бы выключаемся из окружающей
действительности, прерывая на краткие сроки привычную активность.
Казалось бы, психическая жизнь застывает с тем, чтобы утром
вернуться к привычной работе.
Медики и нейрофизиологи долгое время считали сон состоянием
редуцированной, смягченной активности всего организма, близким
к отдыху и покою.
Современные научные исследования позволяют рассматривать
сон как столь же активное состояние, как и бодрствование, однако
характер и проявление этой активности отличны от того, что мы
можем наблюдать в период бодрствования. Несмотря на то что в течение
сна контакт с окружающим миром значительно ограничен, в этот
период осуществляются интенсивные психические процессы, жизненно
необходимые для каждого человека.
Интерес к психической деятельности во сне существовал всегда,
однако объектом ее исследования на более раннем этапе являлись
только сновидения. Современное состояние учения о психической
деятельности во сне, как и современное представление о физиологии
сна, берет начало с открытия Е. Aserinsky и N. Kleitman (1953)
феномена быстрого сна, при пробуждении из которого человек может
вспомнить сновидение. Таким образом, была доказана связь психической
активности во сне с ФБС.
В дальнейшем был поставлен вопрос о возможном протекании
сновидений вне ФБС, т.е. о наличии психической активности в
медленном сне, что отчасти было подтверждено при избирательном
лишении ФБС и получении у испытуемых отчетов о сновиденческой
активности при пробуждении из медленного сна. Было высказано
предположение о том, что депривация быстрого сна
интенсифицирует психическую активность медленного сна.

Общая сомнология
В настоящее время идеи о психической активности во сне
противоречивы, однако большинство авторов высказывают мнение о
наличии психической активности в течение всего сна.
Основными группами показателей, по которым прямо или
косвенно можно судить о наличии и характере психической активности,
являются:
1. Наличие воспоминания о психической активности при
пробуждении.
2. Наличие объективных психических феноменов (двигательных,
речевых и т.п.) во время сна.
3. Показатели полисомнограммы (КГР, частота дыхания и сердечных
сокращений и др.).
4. Изменения после депривации отдельных стадий (косвенно).
При засыпании изменение психики происходит в следующей
последовательности. Вначале угнетается сознание, повышается порог
восприятия слуховых и зрительных стимулов, наступает утрата
волевого контроля за своими мыслями; затем присоединяются
неуверенность в окружающей обстановке, элементы дереализации (нарушение
контакта с реальностью). Эти изменения психики обычно
сопровождаются следующими феноменами восприятия: наличие единичных
изолированных впечатлений или образов, неполных (отрывочных)
сцен; неадекватные, иногда фантастические представления;
диссоциация зрительных образов и мыслей (зрительные образы не
совпадают с направлением мыслей). Вместе с тем человек не утрачивает
полностью контакта с внешним миром. Часто возникают так
называемые гипнагогические галлюцинации, т.е. воображаемые пациентом
предметы и события, которые представляются очень реалистичными.
Большинство связанных со сном галлюцинаций являются
зрительными, однако встречаются также звуковые, тактильные, вкусовые
и обонятельные галлюцинации, возможны также галлюцинации,
связанные с ощущением движения. В этом случае человек убежден, что
находится в состоянии бодрствования. После включения света в
комнате галлюцинации обычно исчезают. Связанные со сном
галлюцинации являются довольно распространенным явлением, особенно
у детей и подростков. Примечательно, что они возникают только при
исчезновении из ЭЭГ доминирующего ритма бодрствования.
Очевидно, что психическая активность по всем параметрам
особенно ярко выражена в ФБС. Во-первых, при пробуждении из
«быстрого» сна люди в 90% случаев рассказывают о сновидениях. Во-
вторых, получены экспериментальные доказательства связи между
физиологическими проявлениями ФБС и сновидениями. Есть
основания полагать, что движения тела, возникающие на фоне
«моторного торможения» во время ФБС, связаны с окончанием сновидения,

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
переходу от одного сновидения к другому или особенностью сюжета.
Некоторые мелкие движения в конечностях или просто изменение
мышечного тонуса в отдельных группах мышц, возможно, связаны
с содержанием сновидений. Со сновидениями связаны
нерегулярность ритма и частоты дыхания, пульса, увеличение числа быстрых
ритмов на ЭЭГ. Сложен и противоречив вопрос о связи между БДГ
и содержанием сновидений. Есть сведения, подтверждающие наличие
такой связи. В частности, в ряде исследований было показано, что
направление движения глаз перед пробуждением соответствовало
последней фиксации взора в сновидении. Интервалы между
движениями глаз иногда связаны с теми периодами в сновидении, когда
сновидящий фиксирует взор на неподвижном объекте. Существуют
данные о связи интенсивности БДГ со степенью активности личности
в сновидении, что подтверждено и в нашей лаборатории (сновидения
больных нарколепсией). Есть также сведения, опровергающие эти
точки зрения. Однако, несмотря на противоречивость взглядов,
многие авторы подчеркивают, что по интенсивности БДГ можно с
определенной степенью условности судить о яркости и эмоциональности
сновидений.
Особенность ФБС заключается в падении мышечного тонуса
и угасании КГР, несмотря на высокую степень психической
активности. Считается, что по типу психической организации ФБС
наиболее приближена к состоянию бодрствования. Так, по результатам
выполнения тематического апперцептивного теста при постепенном
пробуждении из медленного сна по сравнению с внезапным
отмечаются большая живость, эмоциональность и большая причудливость
ответов, а при пробуждении из быстрого сна —обратная тенденция.
Делается вывод о том, что быстрый сон по типу организации
психической деятельности больше похож на бодрствование.
В настоящее время все больший интерес вызывают особые
состояния, возникающие в ФБС, сущностью которых являются осознание
субъектом себя «видящим сон» и возможность осуществления
сознательного контроля за событиями, происходящими в сновидении,
т.е. так называемые «люцидные» или «осознанные», «управляемые»
сновидения. Их основной характеристикой является осознание
человеком, переживающим сновидение, того факта, что происходящие
события ему снятся. Предполагается, что феномен люцидности
встречается чаще у людей с устрашающим содержанием сновидений. Все
более распространенным становится мнение о защитной функции
феномена осознанности в сновидениях, а также его широкое
использование в психотерапевтических целях. Электрофизиологические
исследования в момент таких сновидений показали эпизоды альфа-
ритма, близкого по своим характеристикам к бодрствованию. Таким

Общая сомнология
образом, по уровню психической активности такие состояния
наиболее приближены к бодрствованию.
Наконец, косвенно о характере психической активности во сне
позволяют судить результаты селективной депривации ФБС,
которая показала выраженные изменения в психической сфере
личности, близкие к невротическим (снижение фона настроения,
плаксивость, раздражительность). При длительной депривации быстрого
сна показаны значительные изменения психики: эмоциональная и
поведенческая расторможенность, галлюцинации, параноидные идеи
и другие психотические проявления. Эти данные хорошо согласуются
с психоаналитической концепцией о роли сновидений в регуляции
психической деятельности. Как известно, 3. Фрейд (1913) полагал,
что сновидения выполняют своеобразную катартическую функцию,
являясь как бы клапаном для неотреагированных в бодрствовании
эмоций и мотивов, которые не могли быть «допущены» в
бодрствующее сознание. Считается, что психическая активность ФБС имеет
решающее значение для эмоциональной разрядки и адаптации к
стрессовым ситуациям.
Имеются также данные о зависимости характера адаптивной
реакции ФБС от индивидуальных особенностей. Длительность ФБС при
возникновении стрессовой ситуации определяется характером
поведенческой активности, выработанной организмом: если у человека
отмечается активное поисковое поведение, направленное на устранение
возникших трудностей, то продолжительность ФБС уменьшается, если
же происходит отказ от активных действий, то происходит
компенсаторное увеличение ФБС. Имеются сведения о том, что потребность
в быстром сне и сновидениях у высокосенситивных личностей выше,
чем у тех, кто реагирует на конфликтные ситуации защитой по типу
перцептуального отрицания. Показано, что субъекты с высокой
психологической устойчивостью легче переносят лишение быстрого сна.
В серии исследований было выявлено, что лишение быстрого сна
уменьшает устойчивость субъекта к психологическому стрессу.
Можно предполагать, что психическая активность в быстром сне под
влиянием психологического стресса будет меняться по-разному, в
зависимости от индивидуальных потенциальных возможностей самого
компенсаторного механизма сновидений. Так, одни субъекты после
демонстрации стрессирующего фильма обнаруживают увеличение
образности и необычности сновидений (при отсутствии прямого
отражения сюжета или мотивов фильма в сновидениях), у других же
увеличивается количество таких отчетов при пробуждении из
быстрого сна, когда они осознают, что видели какое-то сновидение, но не
могут даже фрагментарно пересказать содержание. Предполагается,
что в этом последнем случае психологическая активность сновиде-

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
ний, спровоцированная фильмом, оказывается неприемлемой для
сознания субъекта и подвергается вытеснению.
Идеи о психической активности в фазу быстрого сна для нас
намного более понятны и очевидны, так как, пробуждаясь из этой стадии,
человек помнит о своих сновидениях. Значительно сложнее признать
тот факт, что стадия глубокого медленного сна, когда вегетативная
активность «затихает» и весь организм, казалось бы, объят глубоким
«оцепенением», характеризуется не менее интенсивной психической
деятельностью, чем бодрствование и быстрый сон. Однако у ученых
этот факт не вызывает сомнения. Здоровые молодые люди (участники
экспериментов), которых будили в фазу медленного сна, в 64%
наблюдений рассказывали об особых переживаниях, не похожих на те,
которые мы привыкли называть «сновидениями». В отличие от
сновидений они характеризовались:
1) худшим воспроизведением;
2) меньшей яркостью;
3) большим правдоподобием;
4) меньшей длительностью;
5) большей концептуальностью, т.е. напоминали мысли и
воспоминания, не имевшие сюжетности.
По последнему (основному) признаку данная форма психической
активности была названа «концептуальным мышлением».
Однако исследования, проведенные за последние десятилетия,
показывают, что в 20% наблюдений полученные из стадии медленного
сна отчеты являются скорее сновиденческими, чем мыслительными,
тем не менее различия между переживаниями в медленном и быстром
сне остаются: в медленном сне визуальные переживания менее
четкие, менее аффективные, менее длительные и более реальные.
Существуют наблюдения, что отчеты становятся все более
«сновиденческими» в прямой пропорции с длительностью предшествующего
сна. Это, отчасти, является причиной для дискуссий о том, являются
отчеты при пробуждении из медленного сна следствием психической
активности в самом медленном сне или это результат воспоминаний
об активности, протекавшей в предшествующих периодах быстрого
сна. Если принимать вторую позицию, то можно с тем же успехом
ставить вопрос о влиянии осознанной информации, полученной в
течение дня, на характер психической активности во сне.
Подтверждением идеи о существовании психической активности
в медленном сне является наличие психических и психомоторных
феноменов в данные фазы сна, а также полиграфическая картина.
Известно, что такие феномены, как сомнамбулизм, ночные кошмары,
энурез, возникают именно в дельта-сне. На ЭЭГ во время таких
эпизодов нередко регистрируются высокоамплитудные дельта-волны.
211

Общая сомнология
Особенно важным показателем при оценке психической
активности в медленном сне является кожно-гальваническая реакция,
которая позволяет определить величину электрокожного сопротивления,
являющегося прямым коррелятом степени эмоционального
напряжения. Для ее изучения используются биполярные отведения, при
которых активный электрод в виде свинцовой пластинки
накладывается на ладонную поверхность руки, индифферентный электрод —
на тыльную поверхность руки. Будучи относительно редкими в
бодрствовании, спонтанные КГР учащаются после засыпания, становясь
практически непрерывными в дельта-сне. При переходе в ФБС
спонтанные КГР возникают крайне редко или отсутствуют.
Последствиями депривации дельта-сна являются апатия, астения,
снижение работоспособности, памяти и спонтанной активности.
Согласно «энергетическим» теориям, во время сна происходит
восстановление энергии, затраченной во время бодрствования, и особая
роль при этом отводится дельта-сну. Кроме того, предполагается роль
медленного сна в переработке, усвоении и запоминании информации,
поступающей в бодрствовании, в особенности принципиально новой
информации.
В исследованиях Г.А. Манова было показано, что дельта-сон
играет важную роль в процессах памяти: воспроизведение
бессмысленных слогов, не вызывающих никаких ассоциаций, пропорционально
представленности дельта-сна. В этой связи можно предполагать, что
во время дельта-сна происходит такая реорганизация полученных
в течение дня впечатлений, чтобы они были максимально удобны
для извлечения и оперирования ими в бодрствовании в
зависимости от их значимости. Менее значимые впечатления оказываются вне
оперативной памяти, что предохраняет ее аппараты от перегрузки.
Имеются также доказательства наличия психической активности
в стадии «сонных веретен». Во-первых, отдельные психические
феномены могут отмечаться во 2-й стадии сна (сноговорение). Во-вторых,
имеются изменения на полисомнограмме, которые могут указывать
на наличие психической активности во сне (в частности, усиление
КГР). В-третьих, по данным ряда авторов, при пробуждении из
стадии «сонных веретен» возможны отчеты о мыслительной активности,
близкой к «концептуальному мышлению», хотя не исключено, что это
не собственная активность, а воспоминания о мыслях,
предшествовавших засыпанию.
Вышесказанное свидетельствует о том, что феноменология
психической активности во сне по-разному представлена в различные фазы
сна (табл. 8.1). Большинство феноменов, связанных с психической
активностью во сне, относятся к категории парасомний и подробно
описаны в соответствующей главе.
212

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
Таблица 8.1. Феноменология психической активности в различные стадии сна
Соотношение с определенной
стадией сна
Переход от бодрствования ко сну
Глубокий медленный сон
(дельта-сон)
Фаза быстрого сна
На протяжении всего сна
Измененное состояние сознания,
связанное со сном
■
Феномены психической активности
• Гипнагогические галлюцинации
• Старты сна
• Синдром «взрывающейся головы»
• Конфузионные пробуждения
• Ночные страхи
• Снохождение
• Расстройство поведения в быстром сне
• Паралич сна
• Сновидения
• Фрагментарное (концептуальное) мышление
• Сноговорение
• Связанные со сном диссоциативные расстройства
• Синдром ночной еды
Важной особенностью психической деятельности во сне по
сравнению с бодрствованием является ее преимущественно неосознанный
характер. С позиции осознанности-неосознанности можно выделить
феномены, частично осознаваемые и неосознаваемые (табл. 8.2). Если
о первой группе феноменов мы можем судить по рассказам человека
о мыслях и переживаниях, сохранившихся в памяти, то феномены
второй группы идентифицируются лишь объективно сторонним
наблюдателем или регистрируются инструментально (полиграфически).
Таблица 8.2. Классификация феноменов психической активности во сне
в зависимости от степени осознания
Степень осознанности
Неосознанные
Осознанные
Частично осознанные
Феномены
• Снохождение
• Ночные страхи
• Сноговорение
• Расстройство поведения в быстром сне
• Сновидения
• Фрагментарное мышление
• Гипнагогические галлюцинации
• Синдром «взрывающейся головы»
• Паралич сна
• Конфузионные пробуждения
• Старты сна
• Связанные со сном диссоциативные расстройства
• Синдром ночной еды
С позиции нормы-патологии рассматривают нормальные,
условно-патологические и патологические феномены психической
активности во сне (табл. 8.3). Условно-патологические феномены могут
проявляться как у абсолютно здоровых людей, так и рассматриваться
как проявление патологии, что определяется целым рядом факторов
213

Общая сомнология
(степень выраженности, частота, сопровождение, наличие синдро-
мального окружения и т. д.). Решение о квалификации феномена как
нормального или патологического принимается специалистом на
основании совокупной оценки всех результатов
клинико-психологического и параклинического исследования.
Таблица 8.3. Классификация феноменов психической активности во сне
с позиции нормы-патологии
Отношение к норме
Нормальные
Условно-патологические
Феномены
• Сновидения
• Фрагментарное мышление
• Старты сна
• Сноговорение ,
• Гипнагогические галлюцинации
• Конфузионные пробуждения
• Снохождение
• Ночные страхи
• Синдром «взрывающейся головы»
• Паралич сна
п ! · Связанные со сном диссоциативные расстройства '
1 · Синдром ночной еды ,
Таким образом, есть основания утверждать о наличии
перманентной психической активности на протяжении всего сна. В одних
случаях она достигает степени осознания, в других — происходит на сугубо
бессознательном уровне, и мы можем о ней судить лишь косвенно
на основании определенных объективных показателей.
На особенности психической активности во сне по сравнению
с бодрствованием указывают данные изучения ее роли в
осуществлении некоторых психических функций.
1. Сон и память. Ни для кого не секрет, что материал, заученный
перед сном, легко вспоминается при утреннем пробуждении.
Возможно, одной из причин такого улучшения воспроизведения после
сна является отсутствие во время сна интерференции полученной
информации с какой-либо другой информацией, поступление которой
неизбежно во время бодрствования. Другой причиной может
являться активная роль отдельных стадий сна в процессах запоминания.
Несмотря на то что сон способствует процессу запоминания
информации, полученной в бодрствовании, ряд событий,
происходящих во время сна, амнезируется. К ним относятся сновидения,
после которых происходит кратковременное пробуждение среди ночи,
целенаправленные действия (вставание, ответы на вопросы и т.д).
Возможная причина такой амнезии — недостаточный уровень
бодрствования в момент совершающихся действий и снижение
кратковременной памяти в период сна. Значение амнезии в период сна
состоит в освобождении аппарата памяти от случайного, не имеющего

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
большого значения материала и закрепление наиболее необходимой, |
значимой информации. -<г~
2. Сон и обучение. Еще недавно люди активно увлекались
гипнопедией (обучением во сне). Считалось, что введение информации
непосредственно во время сна повышает эффективность обучения.
Использование полиграфии показало, что обучение во сне
действительно возможно, однако только в том случае, когда регистрируется
1 -я стадия с достаточно выраженным альфа-ритмом. Если
исследуемый настроен на обучение, то на фоне «афферентного блока» в
целом возможно избирательное восприятие обучающей информации.
Это может сопровождаться увеличением представленности
поверхностных стадий сна и, таким образом, снижается представленность
дельта-сна, т.е. тех стадий сна, которые необходимы для обработки
информации и самого запоминания.
3. Восприятие во сне. С одной стороны, мозговая деятельность во
сне организована таким образом, чтобы восприятие внешней
информации было минимальным за счет выраженного блока афферентации
в латеральном коленчатом теле и других структурах, в результате чего
порог пробуждения в ответ на различные стимулы резко возрастает.
В фазе быстрого сна это обеспечивается преимущественно тем, что
пробуждающие стимулы, включаясь в картину сновидений,
утрачивают свое пробуждающее значение (сновидения как «бодрствование,
направленное вовнутрь»). Однако если стимул имеет мотивационную
значимость, порог пробуждения снижается, т.е. оценка информации
на значимость все же сохраняется. К примеру, слабое царапанье
скребущейся в стене спальни мыши нарушает сон в гораздо большей
степени, чем это соответствует уровню шума. Мы можем проснуться
от писка младенца, но не обращать внимания на гораздо более
сильный шум уличного движения. Известно о том, что военные во время
боевых действий могут спокойно спать под грохот канонады и
выстрелов, однако чутко реагируют на слова, обращенные к ним лично.
4. Сон и психическая адаптация. Об особой роли сна в
осуществлении психологической адаптации свидетельствуют не только
эксперименты по депривации сна и его отдельных стадий, описанные выше,
но и результаты исследований сна на фоне эмоционально-стрессового
воздействия. Показано также, что степень участия сна в решении
адаптивно-психологических задач зависит от характера и активности
работы механизмов психологической адаптации в период бодрствования.
По нашим данным, сон здоровых людей, которые по результатам
исследования копинг-стратегии показывали преимущественно адаптивные
(активные) способы преодоления стресса, реагировал на
эмоциональный стресс значительно в меньшей степени, чем сон испытуемых,
использующих неадаптивные (пассивные) копинг-стратегии.
215

f ' Общая сомнология
d %
* Несмотря на то, что большинство исследователей утверждают
4 ^ преимущественную роль быстрого сна в осуществлении психичес-
5 έ Χ кой адаптации, имеются данные, позволяющие предполагать ана-
ί J d. логичную роль дельта-сна. В частности, показано влияние наличия
ύ ^ V дельта-сна на некоторые характеристики осознаваемой психической
*_ >J ^ активности в последующем быстром сне и при пробуждении. Так, со-
з ^ поставление отчетов о сновидениях при пробуждении у больных
нарколепсией после быстрого сна, начинающего приступ, и после
быстрого сна, завершающего цикл сна (т.е. наличие перед ФБС дельта-сна),
выявило в первом случае, наряду с отражением в сновидении теку-
^ <- £ щей ситуации, их большую эмоциональность. Исходя из этого пред
" >s S
полагается, что дельта-сон оказывает своеобразное демпфирующее
действие на эмоциональные переживания в сновидениях. Об этом
_ могут свидетельствовать также большая эмоциональность сновиде-
? 4. ^ ний в утренних циклах сна (когда отсутствует дельта-сон) по сравне-
t ^ θ нию с вечерними, а также появление тягостных эмоционально-напря-
*? ^ L женных сновидений у людей, принимающих в качестве снотворных
yj ^ i бензодиазепиновые препараты, которые подавляют дельта-сон. Та-
} ким образом, есть основания не только утверждать о существовании
vj>" ^ °* психической активности в дельта-сне, но и предполагать ее влияние
^ 3 на формирование осознаваемых переживаний в ФБС, в частности
г " з ^ на их эмоциональную напряженность, а следовательно, участие в ре-
N
L.
5 Ч \* ализации той функции разрешения психологических конфликтов,
^ которая присуща быстрому сну.
к^ т^> 5. Сон и решение творческих задач. Разнообразный опыт деяте-
i^nen искусства и ученых наглядно показывает, какую роль сон может
/ играть в творческом процессе. Особая роль в реализации творческих
/ замыслов, безусловно, принадлежит фазе быстрого сна и
сновидениям. Они создают оптимальные условия для погружения в мир своего
> L . «я», для самопознания, подсознательной проработки информации
J U и опыта, накопленных в бодрствующей жизни, и представляют их
л ь,С$ в той форме, которая и способствует творческому «инсайту». Однако
У ^} происходит это, как правило, не прямо, а в символической форме.
<, ^* Поэтому момент осознания, «озарения» нередко наступает не непо-
^ 5^с средственно в сновидении, а на основании анализа и переработки его
^>ν ι ^ символики в период бодрствования.
^ ч i Таким образом, психическая активность во сне весьма много-
< J ^ образна и играет важную роль в общей структуре психических
$ ^L'j функций. Целый ряд вопросов еще недостаточно ясен. Многие
i ΐ^ из полученных фактов противоречивы. Но очевидно, что психофи-
с зиологические исследования сна весьма перспективны для углубле-
ι^^ \ь ния представлений о природе психической деятельности человека
V; в бодрствовании. -к. ^ ,^*—^ ΤΤ4Ϊ ί>«·τ^)«^
216 V^\^0* >*" '

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
Сновидения
История изучения сновидений. Интерес к сновидениям имеет
многовековую историю, которую условно можно разделить на два
этапа. Первый этап (донаучный) продолжался тысячелетиями,
второй (научный) насчитывает несколько десятилетий.
Сновиденческая тематика донаучного периода окутана
религиозно-мистическими представлениями. Считалось, что душа
погруженного в сон на самом деле покидает тело и путешествует в
пространстве, посещая те места, видя тех людей и совершая те поступки,
которые представляются в этот момент сновидцу. По свидетельству
П.Г. Богораза (1938) и других авторов, первобытные племена
рассматривали сновидения как важнейший ориентир при выполнении
обрядов, церемоний, ритуальных праздников. В Вавилонском царстве,
а затем в Древнем Египте, Индии, Китае процветало снотолкование
(онейромантия), которое доверялось лишь жрецам, мудрецам и
профессиональным толкователям при дворах правителей того времени.
Первые попытки научного объяснения сновидений зарождались
в рамках философии. Древнегреческие философы предложили три
основных варианта понимания сновидений. Демокрит полагал, что сно-
видные образы залетают в организм извне. Платон (диалог «О
любви») — что в этих образах выражаются низменные влечения, в том числе
сексуальные (платоновскую концепцию можно считать в определенной
мере предвосхищением фрейдовской). Наиболее ценные в то время,
не утратившие своего значения и сейчас, мысли высказал Аристотель
(384-322 гг. до н.э.). В трактатах «О сне» и «О вещих сновидениях» он
одним из первых утверждал, что сновидения есть не «язык богов» или
«странствие души», а явления, вытекающие из самой сущности
человеческого духа и представляющие собой результат специфической
деятельности мозга. Близкие идеи высказывал и Гиппократ (460-370 гг.
до н.э.). Другой знаменитый врач Гален (около 131-200 гг. н.э.) отмечал,
что в сновидениях отражается состояние организма.
В XVII-XVIII веках сновидения объяснялись в рамках
соответствующего мировоззрения. Родоначальник английского материализма
Ф. Бэкон (1561-1626) высказывал мысль, что во сне «внутренние
органические возбуждения проецируются во внешний мир,
проявляясь сновидением» (цит. по Касаткину В.Н., 1983). Вслед за Беконом
во Франции появляется плеяда философов-материалистов и врачей,
которые обосновали теорию сновидений, во многом опровергшую
устаревшие метафизические концепции: Ламеттри (1700-1751), Дидро
(1713-1784), Гольбах (1715-1771) и др. «По общему правилу,
предметы, больше всего поразившие нас днем, являются нам ночью, —
отмечал в связи с этим Ламетри, — из этого следует, что непосредствен-
217

Общая сомнология
ной причиной грез является всякое сильное или часто повторяющееся
впечатление, производимое на ту чувствующую часть мозга, которая
не заснула или не утомлена ... греза является полубодрствованием,
поскольку часть мозга остается свободной и открытой для восприятия
впечатлений».
Представители идеалистического направления (И. Кант, Г. Лейбниц,
Э. Гартман, А. Шопенгауэр), напротив, допускали существование у
человека души в виде чего-то самостоятельного, не зависящего от
телесной субстанции. Именно деятельностью души во время сна они
пытались объяснить сновидения.
В XIX веке ученые начали понимать, что сновидения — это не
некая божественная субстанция, отделенная от сновидца, а продукт
человеческой психики, следовательно, инструмент для самопознания
и поведенческой ориентации.
В начале XX века бурное развитие естествознания способствовало
формированию физиологических моделей сновидений. Благодаря
работам И.М. Сеченова и И.П. Павлова была разработана теория
«нервных следов», на основе которой сновидения стали рассматриваться
как хаотичное растормаживание корковых нервных следов различной
давности вследствие влияния внешних и внутренних раздражителей.
Данная теория послужила основой целой научной школы, однако
ограничивала понимание сновидений чисто физиологическим уровнем.
Первая серьезная научная попытка психологического объяснения
природы сновидений принадлежит «пионеру» психоанализа 3.
Фрейду. В 1900 г. увидела свет его монография «Толкование сновидений»,
которая и поныне остается одной из наиболее фундаментальных
работ в данной области. Сам Фрейд считал, что именно эта работа
содержит самые ценные открытия, которые ему посчастливилось
сделать. По представлениям Фрейда, цель сновидений состоит в том,
чтобы позволить нам удовлетворить, но одновременно и
замаскировать инстинктивные побуждения, осуждаемые обществом как
неприемлемые. Формулируя теорию сновидений, Фрейд отмечал, что
значение сновидения скрывается не в явном или поверхностном
(манифестном) содержании и не в его изложении. «Фасад» сновидения
является вторичной переработкой, за которой скрывается скрытое
его значение (латентное содержание сновидения). Интерпретация
сновидений является нарушающей деятельностью; она аннулирует
работу сна, снимает маску, переводит явное содержание сновидения
обратно в стоящие за ним скрытые мотивы. Этот метод лишает
влечения скрытой в них энергии и тем самым ликвидирует причину
невротического конфликта.
Оба направления изучения сновидений — физиологическое и
психологическое получили свое дальнейшее развитие.

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
В рамках первого целая серия последующих исследований была
направлена на изучение связи сновидений с состоянием организма,
в частности, с деятельностью головного мозга. Н. Roger первый
высказал идеи, близкие к современным, об особой роли коры головного
мозга в происхождении сновидений. J. Lerhmitt, наблюдавший
сновидения у больных, придавал большое значение в происхождении
сновидений ощущениям, возникающим в разных частях тела,
которые при заболеваниях иногда могут проявляться в сновидениях и тем
самым как бы «предвещают» эти заболевания.
Подлинно революционными можно считать ряд исследований
1920-х годов, обеспечивших возможность объективизации сно-
виденческого процесса. В 1953 г. ученые Чикагского университета
Ю. Азерински и Н. Клейтман описали «парадоксальный» сон или
«сон с быстрыми движениями глаз» и показали его связь со
сновидениями. За этим открытием последовал ряд исследований
электрофизиологических показателей в момент переживания сновидений,
показавших взаимосвязь интенсивности переживаний в
сновидениях с регистрируемыми объективными параметрами. В дальнейшем
на экспериментальном изучении сновидений была основана серия
исследований, направленных на выяснении зависимости сновидений
от качества экзогенных и эндогенных воздействий, их особенностей
у здоровых в зависимости от субъективных показателей (пол, возраст
и т.д) и у больных с различными заболеваниями внутренних органов,
а также эксперименты по изучению последствий депривации
парадоксального сна и многие другие работы.
Психоаналитическое направление изучения сновидений со
времени основания учения о бессознательном до настоящего времени
корректируется, изменяется, дополняется. Бывший ученик
Фрейда К.Г. Юнг, как и Фрейд, считал, что сновидения порождаются
психически обусловленной активностью бессознательного.
Воспользовавшись некоторыми понятиями, введенными Фрейдом, он счел, что
концепция Фрейда слишком сфокусирована на инстинктах и
игнорировала весь спектр человеческого опыта, такие, например, его аспекты,
как религиозные фантазии, воспоминания и надежды. Допуская, что
в некоторых случаях сновидения выполняют функцию
осуществления желаний и предохраняют сам сон от прерывания — положение,
на котором строилась фрейдовская теория, Юнг в большей степени
фокусировался на их символическом содержании и их
компенсаторной роли в психической саморегуляции. К. Юнг разработал
собственный метод анализа сновидений на уровне ощущений, а также ряд
полезных методик для понимания сновидений и работы с образами.
Юнгианский анализ сновидений всегда конкретен и опирается на
индивидуальные и типологические свойства личности сновидца.

Общая сомнология
К другим психоаналитикам и неофрейдистам можно отнести
также А. Адлера, А. Менегетти, Ф. Александера, А. Кардинера, Ж. Лакана,
А. Лоренцера, Д. Рапопорта, Э. Фрома, Э. Эриксона и др.
Таким образом, в развитии онейрологии — науки о сновидениях
определились два основных направления, которые и по сей день
являются ведущими: психоаналитический и экспериментальный. Внутри
каждого из них формируется множество разнообразных
модификаций и течений, спектр которых с каждым годом все более
расширяется.
Современный взгляд на сновидения. До настоящего времени
не существует единого определения сновидения, так же как не
существует единой теории, позволяющей объяснить и понять это сложное
и многоплановое психофизиологическое состояние. Каждая из
множества существующих в настоящее время конкурирующих теорий
и идеологий сновидений, выдвигаемых врачами, психологами,
физиологами, философами, религиозными деятелями, оккультистами и пр.,
сосредотачивается на каком-либо элементе проблемы. Представители
каждого «лагеря» приходят к убеждению, что связанный со сферой
их деятельности аспект изучения сновидений является наиболее
значимым. При всем разнообразии существующих гипотез их условно
можно разделить на две группы.
Первая группа теорий, находящая все меньше сторонников,
подчеркивает то, чего лишены сновидения по сравнению с состоянием
бодрствования, иногда даже характеризуя сновидения как нечто
ненужное человеку. К примеру, Крик и Митчисон рассматривают
сновидения как всего-навсего очистку мозга от ненужных межклеточных
связей, образовавшихся в состоянии бодрствования, и поэтому,
пробудившись, самое лучшее — сразу забыть все, что снилось.
Психиатр Сильвано Арнети заявляет, что сновидения могут быть ценными
постольку, поскольку получают истолкование, «но тогда они больше
не сновидения, они — расшифровка сновидений».
Современному уровню знаний о природе и функциях сновидений
более соответствуют те теории, которые рассматривают сновидения
как активные процессы, тесно связанные с психофизиологическим
состоянием человека и несущие для него целый ряд важных функций.
Данные концепции сновидений базируются прежде всего на
результатах комплексного многокомпонентного электрофизиологического
исследования, получившего название «полисомнография», и на
усовершенствованных методах психологического исследования и
психотерапевтической работы со сновидениями.
Возможность исследования объективно контролируемых
физиологических параметров сна сделало экспериментальный метод
ведущим на сегодняшний день методом изучения сна и сновидений.

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
Фаза быстрого сна составляет 25% всего времени сна. Если при
полиграфической записи сна в лабораторных условиях человека
разбудить во время стадии быстрого сна, то он обязательно запомнит
и расскажет о сновидении. Взрослый человек, который спит
примерно 7,5 ч в сутки, проводит около 1,5-2 ч в фазе сна со сновидениями.
Экспериментальное изучение сновидений было дополнено
различными методами анализа содержания сновидений, первый из
которых был предложен в 1838 г. немецким ученым Г. Геерманом,
изучавшим образы сновидений у слепых. Процедура получила название
«контент-анализ», который нашел широкое распространение и имеет
множество модификаций. Примером является система, созданная
Кэлвином Холлом и Робертом ван де Кастлом, которые
классифицировали элементы более чем 1000 различных сновидений. Все в ваших
сновидениях должно подпадать хотя бы под одну из следующих 8
категорий: персонажи, обстановка, природное окружение, предметы,
деятельность, качества, ощущения, эмоции.
Одним из методов экспериментального изучение сновидений
является разработанный нами метод их экспертного исследованйяний.
Регистрация сновидений, предусмотренная данным методом,
осуществляется многократно у каждого пациента путем записи
рассказов о сновидениях непосредственно после утреннего пробуждения
на протяжении всего периода работы с пациентом.
Методика экспертной оценки сновидений (модифицированный
вариант) включает в себя несколько разделов.
1-й раздел — общая характеристика сновиденческой активности,
позволяет определить частоту сновидений, длительность их
удержания в памяти, количество за одну ночь, наличие и частоту связи
ночных пробуждений со сновидениями.
2-й раздел дает возможность оценить особенности отчетов
испытуемых о своих сновидениях. Важное место в этой группе критериев
занимает определение типа отчета о сновидении, позволяющего
оценить степень осознания испытуемым своих сновидений при
воспроизведении. I тип отчета — сновидения, «осознанные в принципе»,
признает только факт наличия сновидения. При II типе отчета —
«сновидения, осознанные в главном», коротко передается основное
содержание сновидения. Подробное, детальное изложение всего
сновидения определялось как III тип отчета —сновидения, «осознанные
целиком». В отдельных случаях встречались субъективно
«переработанные» отчеты, сопровождающиеся авторской проработкой
испытуемыми сценария своих сновидений, наличием отступлений и
сопоставлений с событиями бодрствования (IV тип отчета).
3-й раздел методики характеризует отношение испытуемых к
своим сновидениям.

Общая сомнология
4-й и 5-й разделы оценивают наличие и характер реакций
испытуемых на свои сновидения в момент пробуждения и объективных
проявлений в момент сновидения.
6-й раздел содержит критерии анализа содержания и структуры
сновидения (эмоционально-аффективная насыщенность сновидений,
особенности самовосприятия и восприятия окружающего, сюжетной
линии сновидения, цветовосприятия в сновидении и некоторые
другие особенности).
Преимущество данного методического подхода заключается
в возможности оценки не изолированного, произвольно
выбранного сновидения, а общих закономерностей сновиденческой
активности, и также ее динамики в процессе развития заболевания и на
фоне проводимой терапии. Регистрация подробного рассказа
человека о сновидении не только позволяет оценить характер, структуру,
композиционные и сюжетные особенности сновидения, отношение
испытуемого к пережитому во время сна, но и лексико-семантические
особенности самой речи как важного источника информации о
сновидении, а также о состоянии испытуемого.
До настоящего времени остается открытым вопрос о
мозговом субстрате сновидений. Обзор исследований, посвященных
изучению особенностей сновидений при поражении различных
участков головного мозга, дает крайне противоречивые сведения
по данному вопросу. Тем не менее результаты большинства работ
указывают на то, что наиболее существенные изменения
содержания сновидений отмечаются при поражении коры головного мозга.
Следовательно, сновиденческая активность является результатом
активности различных отделов головного мозга при относительном
преобладающем влиянии коры на содержательную сторону
сновидений.
Стало крылатым высказывание 3. Фрейда: «Сновидение — царская
дорога к бессознательному». Однако результаты современных
исследований указывают на неправомерность рассмотрения сновидений
как продукта сугубо бессознательной сферы психики. Сновидения
полностью осознаются спящим, и лишь благодаря этому
появляется возможность их запоминания и последующего воспроизведения.
Осознаваемый психический процесс не может считаться
бессознательным, так как основным критерием, позволяющим
квалифицировать тот или иной психический акт как бессознательный или
сознательный, является представленность его (акта) сознанию. По мнению
современных исследователей, именно сновидения являются зоной
«соприкосновения» сознательных и бессознательных элементов
психики, благодаря которому становится возможным их сохранение
в памяти и осознанное воспроизведение.

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
Главным отличием реальности, воспринимаемой в сновидениях,
от таковой в бодрствующей жизни является ее происхождение
«изнутри» при относительно меньшей зависимости от воздействия
окружающей обстановки. Образы, возникающие в сновидениях, являются
ничем иным как разнообразными аспектами нашей личности, нашего
эмоционального состояния и состояния здоровья. Выстраивая
«сценарий» своего сновидения, человеческая психика не только создает
условия для «отреагирования» эмоций, запрятанных в глубину
подсознания, но и дает возможность для работы над проблемой и
конструктивных личностных преобразований. Поэтому сновидения
всегда насыщены символами. Каждый образ, события сновидения, даже
если на первый взгляд они необычны и лишены разумной логики,
на самом деле пытаются донести до человека информацию о нем
самом. Это делает сновидения ценным материалом не только для
диагностики, но и для активной психотерапевтической работы.
Разнообразный арсенал методов работы со сновидениями с каждым годом
все расширяется, и подтверждаемые многолетней практикой многих
специалистов положительные результаты этой работы являются·
важным тому доказательством.
Значение сновидений для человека. У нас есть неопровержимые
доказательства того, что сновидения — это не бессмысленная череда
образов, выпускаемых на волю отдыхающим мозгом, а активное
состояние, несущее для человека целый ряд важных функций. Одна из
первых по значимости функция сновидения — это функция
психологической адаптации. Как уже было сказано, экспериментальное лишение
здоровых людей фазы быстрого сна приводит к выраженным
изменениям в психической сфере личности, близким к невротическим. В
связи с этим считается, что сновидения имеют решающее значение для
эмоциональной разрядки и адаптации к стрессовым ситуациям. Другая
категория экспериментов, сущность которых заключалась в анализе
особенностей сновидений после воздействия
эмоционально-стрессовой ситуации перед сном, обнаружили, что люди, у которых имелась
связь сновидений со стрессовым воздействием, утром чувствовали
себя значительно лучше и успешнее адаптировались к стрессу, чем те,
у которых подобной связи не наблюдалось. Из этого следует
заключение об особой роли сновидений в переработке эмоционально
значимой, противоречивой, стрессовой информации. Это становится
возможным благодаря такому свойству сновидений, как избирательность.
Если в состоянии бодрствования сознание человека нередко
«растекается по мелочам», отвлекается на посторонние раздражители, то в
состоянии сна человек освобождается от этих дневных «помех» и
начинает концентрироваться на наиболее актуальных проблемах, создавая
возможность для их адекватного разрешения. Следовательно, наши

Общая сомнология
сновидения дают нам наиболее полную картину нашей многогранной
личности. Каждый символ сновидения несет какую-либо информацию
о самом человеке, особенностях его субъективного взгляда на мир и
самого себя. С этих позиций сновидения не только отражают актуальные
проблемы субъекта, но и дают возможность видеть эти проблемы более
широко и разносторонне, чем в состоянии бодрствования, а возможно,
и содержат указания на пути их разрешения.
Кроме вышеуказанных, являющихся, с нашей точки зрения,
ведущими, выделяется большое количество других функций сновидений,
число которых варьирует в зависимости от позиции автора.
По образному выражению Л. Шеппард, человек, переживая
сновидение, встречается «лицом к лицу с самим собой». Эта встреча
далеко не всегда является безболезненной. В связи с этим те элементы
нашего «Я» (как позитивные, так и негативные), которые не
допускаются на уровень осознания, предстают в роли разнообразных героев
сновидений, надевая «маски» как знакомых, так и не знакомых нам
персонажей. Таким образом, создается возможность для «отреагиро-
вания» запрятанных в подсознание эмоций. Однако совершенно
очевидно, что сновидения — не просто «клапан», выпускающий наружу
накопившийся аффект, но и доле для конструктивных личностных
преобразований.
«Утро вечера мудренее», гласит народная поговорка. Каждый
из нас может вспомнить ситуации, когда, засыпая с чувством
растерянности и беспомощности перед навалившимися проблемами, он
просыпается утром с ощущением, что эти проблемы решены.
Осуществляя интеграцию и переработку полученной эмоциональной
информации, знаний и опыта, сновидения имеют важное значение
в решении не только ежедневных проблем, но и творческих задач.
Разнообразный опыт изобретателей, деятелей искусства и ученых
наглядно показывает, какую роль сновидения могут играть в
творческом процессе. Достаточно вспомнить о многочисленных научных
открытиях, сделанных во сне (Менделеев, Кекуле, Энштейн, Бор),
гениальных продуктах снотворчества многих деятелей литературы
(Пушкина, Лермонтова, Гоголя) и искусства (Бетховена, Шумана,
Вагнера, Гойи, Босха).
Многочисленные сообщения о «творческих озарениях» во сне или
после сна в сочетании с данными об образном типе мышления в
сновидениях делают правомерным предположение, что творческий поиск
происходит как раз во время быстрого сна. Это предположение
подкрепляется и некоторыми физиологическими находками: гиппокам-
пальный тета-ритм, отражающий поисковую активность в условиях
высокой мотивации, является одним из характернейших показателей
быстрого сна.

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
Подлинно творческое решение (т.е. находка принципиально
нового подхода), как правило, лежит вне рамок строго логического,
линейного мышления и включается обычно тогда, когда возможности
логического мышления уже исчерпаны, и процесс такого решения,
в отличие от последовательных этапов логического мышления, не
может быть объяснен даже после достижения эффективного результата.
Следовательно, наиболее общепринятой в настоящее время
точкой зрения является рассмотрение сновидения как активной
психической деятельности, способствующей как переработке информации,
психологической адаптации, так и творческой активности, процессу
личностного роста и готовящей человека к плодотворному
бодрствованию. Характерной для современного подхода к интерпретации
сновидений является тенденция к объединению нейрофизиологических
и нейропсихологических сторон в изучении вопроса, их
взаимообогащение и взаимопроникновение.
Особенности сновидений при различных заболеваниях. Как уже
приведенные выше, так и множество других исследований
показывают, что сновидения, словно зеркало, отражают не только характер
деятельности человека в бодрствовании, выявляя разницу в
содержании в зависимости от возраста, пола, культурной среды и других
показателей, но и уровень соматического и психического благополучия.
Нарушение сна в той или иной форме и степени является первым или
одним из первых проявлений болезни.
Изменение характера сновидений при различных патологических
состояниях, затрагивающих как организм, так и психику, касаются
прежде всего их эмоциональной составляющей. Любая патология
внутренних органов или психики меняет эмоциональный фон
сновидения от положительного эмоционального полюса к
отрицательному. Появляющиеся при этом неприятные, устрашающие, тревожные
сновидения содержат в себе разнообразную гамму неприятных
ощущений различных модальностей: слуховые, вкусовые, тактильные,
болевые и др. В случае если болезненное состояние становится
затяжным, такие сновидения приобретают навязчивый характер и
начинают преобладать над положительно эмоционально окрашенными
и эмоционально индифферентными. Таковы наблюдения
большинства исследователей различных патологических состояний, в сфере
внимания которых находится состояние сна и сновидений. В связи с этим
перечисленные выше особенности сновидений могут
рассматриваться как неспецифические признаки любого заболевания.
Вместе с тем научные исследования позволили выявить
особенности сновидений, специфические для определенных заболеваний.
Существующие на сегодняшний день данные исследования
сновидений при различных патологических состояниях позволяют рассмат-

Общая сомнология
ривать сновидения как «стенограмму» состояния человека, указание
не только на сам факт какого- либо неблагополучия, но и на его
характер. Это позволяет наметить новые перспективы для дальнейшего
использования сновидений как ценного средства для диагностики
и терапии различных заболеваний.
Сновидения и соматическая патология^ Сновидения, возникающие
при поражении органов и систем, проявляются стереотипно на
протяжении всего заболевания и связаны с определенными участками
тела или определенной функцией: пищеварительной, дыхательной и т.д.
К примеру, при поражении верхнего отдела пищеварительного тракта
в сновидениях фигурируют неприятные сцены, связанные с едой, при
заболеваниях органов дыхания — сцены «удушения» и других
состояний, связанных с нарушением дыхания, при заболеваниях опорно-
двигательного аппарата — сцены, связанные с нарушением движения,
и т. д.
Особенности сновидений при невротических расстройствах.
Изучение сновидений при пограничных состояниях интересует нас
прежде всего с позиции их рассмотрения как модели хронического
стрессового воздействия.
Многие авторы считают расстройство сна и изменение снови-
денческой активности ядром посттравматических стрессовых
расстройств, развивающихся после острого или длительного
воздействия тяжелых психотравмирующих ситуаций. Доказательством этого
являются результаты исследования людей, выживших после
длительного пребывания в концентрационном лагере, у которых отмечались
стойкие расстройства сна и сновиденческой активности в течение
20-30 лет и более после прекращения воздействия стрессовой
ситуации. Примером такого исследования является работа М. Kaminer,
который разделил таких людей на хорошо и плохо адаптированных
после освобождения из лагеря с учетом состояния здоровья,
трудоустройства, семейных и социальных проблем. Результаты
исследования показали, что сновидения хорошо адаптированных субъектов
содержат меньше отрицательных переживаний, особенно чувства
смерти и вины, элементов агрессии, направленной на субъекта,
амбивалентной агрессии и конфликтных ситуаций в межличностных
взаимоотношениях, чем сновидения плохо адаптированных субъектов,
однако эти показатели у них все равно достоверно выше, чем в
контрольной группе. Близкие результаты были получены при
исследовании людей с «военными неврозами», после длительного тюремного
заключения, а также жертв насилия и стихийных бедствий. Общим
для сновидений данной группы обследованных является сюжетная
связь с психотравмирующей ситуацией, устрашающий характер,
частое проявление враждебности и агрессии. Длительность и стойкость

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
изменения частоты и характера сновидений отражают сложность
адаптации к психотравмирующему воздействию и наиболее часто
отмечаются при невротических расстройствах.
После работ 3. Фрейда и К. Юнга сновидения стали широко
использоваться в системе психоанализа, ставшего одним из методов
диагностики и терапии невротических состояний. Согласно
психоаналитической концепции, сновидения при неврозах выражают
в символической форме породивший его психологический конфликт.
Большинство работ, посвященных исследованию сновидений
при неврозах, указывает на их своеобразие по сравнению с
таковыми у здоровых. По наблюдениям В.Н. Касаткина, при неврозах
первыми вестниками начинающегося заболевания являются изменение
эмоционального фона сновидений, появление тоски, тревоги,
страха, а также неприятных зрительных сцен, связанных с жизненными
ситуациями, способствующими возникновению невроза. Наиболее
типичными в таких ситуациях автор считает сцены, выражающие
отставание в работе, неудачи в учебе, попадание в сложные ситуации,
из которых трудно выйти. Сновидения больных неврозами отражают
самые различные изменения в организме и влияние внешней среды.
То, что у здорового человека остается незамеченным, у больных
неврозами вызывает значительные изменения сновидений и ясно
выступает в них.
В ходе сравнительного исследования сновидений здоровых и
больных неврозами с использованием упомянутого выше метода контент-
анализа было выявлено, что в сновидениях здоровых людей
преобладали эмоции удовольствия, вербальные феномены и временная
ориентация в настоящее. Сновидения больных неврозами чаще
носили тревожную, устрашающую эмоциональную окраску, в них
доминировали тактильные ощущения, опасения и переживания и чаще
отмечалась временная ориентация в прошлое.
Очевидно, что сновидения открывают доступ не только к свежим,
но и далеко забытым переживаниям. Гипотеза о том, что
функциональное состояние головного мозга взрослого человека во сне сходно
с таковым на определенных стадиях его формирования в детском
возрасте, позволила исследователям считать изучение сновидений
важным методом, помогающим восстановить ранее усвоенную
информацию и способствовать, таким образом, выявлению этиологических
факторов невротического состояния и использованию полученной
информации для определения направления психотерапевтического
воздействия.
По нашим данным, невротические состояния характеризуются
существенным изменением характера сновиденческой активности
по сравнению со сновидениями здоровых людей, проявляющимся

Общая сомнология
не только интенсификацией сновидений (повышение частоты и
степени фиксации в памяти), но и более сложными изменениями их
структуры.
К особенностям восприятия в сновидениях пациентов с
невротическими нарушениями относились, в частности, большая доля
фактора новизны (появление незнакомых людей, обстановки), более
динамичная проекция психологического времени и тесно
сопряженные с ней симптомы прямой и обратной «возрастной трансференции»
(восприятие себя старше или моложе своего возраста). В то время
как события в сновидениях здоровых преимущественно
происходили в настоящем, больные неврозами чаще переживали события
прошлого и будущего времени. Воспроизведение в сновидениях событий
и ситуаций прошлого, так же, как и восприятие себя более молодым
в сновидениях, с нашей точки зрения, может быть связано с
символической фиксацией на прошлых переживаниях, возможно,
послуживших пусковым фактором для развития невротических расстройств.
Возможным объяснением восприятия в сновидениях будущего
времени и себя в будущем является склонность больных неврозами
к прогнозированию, чаще неблагоприятному, событий будущего.
Очевидно, что временной направленности в будущее должна
соответствовать актуализация нового, незнакомого, впервые увиденного.
Однако объяснение частой представленности в сновидениях больных
неврозами незнакомой обстановки и незнакомых лиц, с нашей точки
зрения, этим не исчерпывается. С позиции рассмотрения различных
образов сновидений человека как аспектов личности, а также
учитывая особую значимость для больных неврозами собственных
установок в отношении как собственной личности, так и окружающей
среды, появляющиеся в сновидениях незнакомые ранее лица и
предметы могут символически отражать отвергаемые и не признаваемые
элементы их собственной психики и непосредственно относящиеся
к ним события и явления.
К особенностям сюжета сновидений больных с невротическими
расстройствами относятся связь с содержанием психотравмирую-
щего воздействия, послужившего источником невротических
расстройств или фактором, актуализирующим личностный конфликт;
фантастичность и более редкая, чем у здоровых, связь с событиями
периода бодрствования. Последнюю, возможно, следует
рассматривать как следствие смещения фокуса внимания с реальных событий,
происходящих в бодрствовании, на собственные ощущения и
переживания, которые, по-видимому, и определяют содержание
сновидений. Представляется важной и другая, относящаяся к сюжету
особенность сновидений при невротических расстройствах, заключающаяся
в увеличении представленности незавершенности и неблагоприят-

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
ного исхода сновидений в сравнении со сновидениями здоровых,
завершающимися благоприятно для испытуемого. Если рассматривать
эту закономерность с позиции высказанной B.C. Ротенбергом
гипотезы о дезорганизации при неврозах поведенческой активности и
нарушении ее целенаправленности, то незавершенность сновидений
можно объяснить отсутствием попыток поведенческого разрешения
мотивационного конфликта, аналогичным отказу от поиска. Однако
в контексте данной концепции трудно объяснить неблагоприятный
исход сновидений, нередко отмечавшийся при неврозах. С нашей
точки зрения, в данной ситуации следует думать не о дезорганизации, а о
качественно иной, чем у здоровых, стратегии активности,
характеризующейся неудовлетворением потребностей или, как крайний ее
вариант, разрешающейся в неблагоприятную для испытуемого сторону.
В сновидениях людей с невротическими нарушениями находят
свое отражение не только особенности восприятия реальных
объектов и событий, но и особенности самовосприятия, проявляющиеся,
в частности, понижением самооценки, сопряженным, по-видимому,
с переживанием собственной несостоятельности, и восприятие себя
больным, возможно отражая тенденцию к ипохондризации и сомати-
зации психических нарушений при неврозах.
Несмотря на активацию, временную и пространственную
раскрепощенность сновидений при невротических расстройствах, в них
начинают просматриваться и некоторые императивные тенденции,
в частности наличие повторяющихся сновидений, которые,
возможно, имеют отношение к значимым, аффективно заряженным,
психологически неразрешенным переживаниям, затрагивающим «зону
конфликта» пациента.
Среди редких феноменов сновидений заслуживают внимания
феномены люцидности и «сновидения в сновидении», частота которых
достоверно повышается при неврозах.
При невротических расстройствах, по нашим наблюдениям,
менялись не только интенсивность и структура сновидений, но и
отношение к ним самих пациентов, а также характер отчетов. Вероятно,
своеобразие сновидений при неврозах, их аффективный заряд в
определенной степени способствовали тому, что испытуемые
характеризовали свои сновидения как «яркие», а в ряде случаев относились
к ним как к «пророческим».
Обсуждая особенности сновидений психически больных, авторы
так и не пришли к единому мнению. Однако большинство
исследователей отмечают, что при психической патологии сновидения
меняются в соответствии с фазой заболевания. Если болезнь находится
в стадии обострения, то сновидения, как правило, учащаются,
приобретают неприятную эмоциональную окраску и причудливый сю-

Общая сомнология
жет. Но, пожалуй, самое важное наблюдение, касающееся сновидений
психически больных, относится не столько к их содержанию, сколько
к особенностям рассказов о них, в которых отчетливо
прослеживаются основные симптомы психического заболевания (расстройство
мышления, бредовая интерпретация и т.д.). В рассказах людей,
больных шизофренией, особенно трудно отделить непосредственно отчет
о сновидении от информации о дневных переживаниях.
Сновидения при церебральной органической
патологии..Значительный интерес представляет изучение влияния церебральных
поражений на психическую активность во время сна, что открывает
дополнительные перспективы для понимания генеза сновидений. Данные
литературы свидетельствуют о том, что одним из факторов,
влияющих на характер сновиденческой активности при церебральной
органической патологии, является характер органического поражения.
Значительное количество работ посвящено взаимосвязи сновидений
с эпилепсией, ставшей предметом изучения в начале XIX столетия
после введения в 1860 г. В. Morel понятия скрытой эпилепсии. Все
исследователи патологии сна того времени обращали внимание на
своеобразие сновидений, о которых рассказывали больные эпилепсией,
часто носивших религиозный характер и устрашающую
эмоциональную окраску.
В начале XX столетия сновидения были отнесены к ауре ночного
судорожного приступа, аналогичной сноподобным состояниям,
которые в 1879 г. J. Jackson назвал «dreamy state». Изучение состояния
стереотипных аффективно окрашенных сновидений и судорожных
приступов привело исследователей к заключению об их едином
происхождении и общих невральных механизмах, связанных с
эпилептической активностью, исходящей из правой, реже левой височных
долей. Наиболее частой тематикой сновидений больных эпилепсией
являются: смерть, падение, полет. В качестве их особенностей
отмечаются яркость, устрашающий характер, частое появление черных
и красных тонов, обилие слуховых, тактильных, болевых ощущений,
замедленный переход от сна к бодрствованию. Дети, страдающие
в основном миоклонической формой эпилепсии, часто рассказывали
о сновидениях, во время которых они видят туго натянутую веревку,
проволоку, провода, которые лопаются и скручиваются в спираль.
Такие сновидения сопровождались неприятным чувством для больных,
от которого они просыпались. Описана также особая категория
сновидений больных эпилепсией, в которых пациент видел свой приступ
(так называемые «припадочные сновидения»).
По данным нашего исследования, сновидения больных
эпилепсией характеризуются, кроме увеличения частоты и изменения
эмоциональной окраски, в сторону преобладания неприятных и устра-

Глава 8. Психическая деятельность во сне. Сновидения
шающих сновидений, более сложными изменениями их структуры:
изменение цветовосприятия (преобладание ярких или
неестественно ярких, контрастных по окраске зрительных образов), нарушение
сюжетности и логичности сновидений, частое проявление агрессии
и аутоагрессии, изменение восприятия окружающего (необычность
формы, размеров, характеристик и взаиморасположения предметов)
и самовосприятия (изменение схемы тела, восприятие себя другим
лицом или предметом), высокая частота ощущений различных
модальностей и вегетативных проявлений, стереотипность и
повторяемость сновидений. Наиболее частое ощущение в таких сновидениях,
по нашим наблюдениям, связано с перемещением тела в пространстве
(падение, раскачивание, полет и т. д). У многих пациентов мы
наблюдали, кроме описанных выше «припадочных» сновидений,
своеобразные сновидения, в которых пациенты не видели ни людей, ни
предметов, а видели лишь неопределенной формы субстанцию, имеющую
определенный цвет и издающую неприятные звуки.
Частота и характер сновидений при опухолях и других грубых
деструктивных поражениях головного мозга зависят от
локализации процесса и характера поражения. Исследование психической
активности у больных паркинсонизмом показало ее снижение. При
пробуждении в фазу быстрого сна сновидения у таких больных
были обнаружены в 40% случаев. Они характеризовались краткостью,
бедностью эмоций, имели свернутый сюжет и простую композицию.
Пациенты не видели свой дефект в сновидениях.
Вопреки утверждениям некоторых зарубежных исследователей
о наличии центра в ретикулярной формации ствола, регулирующего
формирование сновидений, результаты исследований большинства
авторов указывают на ведущую роль коры головного мозга в
возникновении и формировании сновидений. Корковая локализация
процесса, по наблюдениям исследователей, наиболее существенно изменяет
структуру сновидений. По данным В.Н. Касаткина, в них
проявляются те нарушения движений, зрения, речи и других функций, которые
обусловлены поражением соответствующей зоны коры головного
мозга. Так, при значительной степени нарушения функции
затылочных долей сновидения отмечались в 1/3 случаев, но зрительные
образы теряли четкость очертания и яркость окраски.
Показано, что изменения сновидений при органических
заболеваниях ЦНС (менингиомы полушарной локализации) возникают
вследствие влияния двух основных факторов: стрессогенной ситуации,
возникающей в связи с ожиданием оперативного
нейрохирургического вмешательства, и переживанием своего дефекта, обеспечивающего
сновиденческий процесс. У больных с органическим поражением
головного мозга существуют сложные изменения структуры сновиде-
231

Общая сомнология
ний: алогичность, увеличение доли цветных сновидений, снижение
речевой активности, изменение самовосприятия (восприятия себя
больным) и временной направленности в сновидениях и некоторые
другие особенности. По нашим данным, 41% пациентов с
органическим поражением головного мозга видели в сновидениях свой дефект,
в ряде случаев возникающий задолго до появления субъективно
ощутимых клинических симптомов и проявляющийся нередко не прямо,
а в символической форме.
Не менее важное влияние на сновиденческую активность
имеет латерализация очага поражения. Данные исследования больных
с органическим поражением левого полушария во многих случаях
свидетельствуют о снижении частоты или полном исчезновении
сновидений. Вместе с тем, по сведениям большинства авторов, при
поражении правого полушария отмечается увеличение частоты, яркости,
цветовой и эмоциональной насыщенности сновидений.
Таким образом, переведя интерес к сновидениям на научную
основу, человек приобрел еще один ценный ресурс на пути
самопознания. Полученные научные данные открывают широкие возможности
для использования сновидений не только в диагностике, но и в
терапии ряда заболеваний. Поскольку сновидения являются
своеобразной «стенограммой» личностно значимых переживаний пациента,
терапевт имеет возможность не только «прикоснуться» к актуальной
проблеме пациента через сновидения, но и целенаправленно на нее
воздействовать.
Из вышесказанного следует, что в вопросе изучения сновидений
остается много сложностей, неясностей и противоречий. Бесспорным
является только одно: сновидения нуждаются в особом,
внимательном к ним отношении и дальнейшем углубленном научном
исследовании.

Глава 9. Хронобиология и сон
Глава 9
Хронобиология и сон
А.А. Путилов
Предыстория хронобиологии
Наверняка даже наши далекие предки догадывались о
наличии в организмах самых разных живых существ, включая
человека, внутренних биологических процессов, которые способны
подстраиваться под периодичность смены дня и ночи, фаз Луны
и сезонов года. Однако история экспериментального изучения
биоритмов началась сравнительно недавно — менее трех
столетий назад.
В трудах Французской Королевской академии наук за 1729 г. были
опубликованы тезисы доклада с кратким изложением опыта,
проведенного астрономом Jean-Jacques d'Ortous de Mairan (1678-1771). Он
поместил на несколько суток в темный шкаф горшочек с мимозой,
которая, как известно, раскрывает листья на свету и закрывает в
темноте. Астронома удивило то, что растение продолжало, как ни в чем
не бывало, периодически раскрывать и закрывать листья в отсутствие
периодического освещения. De Mairan сделал, как впоследствии
оказалось — неверный, вывод о том, что мимоза «чувствует» Солнце,
не видя его.
Минуло более столетия, и в 1832 г. швейцарский ботаник Augustin
Pyramus de Candolle (1778-1848) занялся проверкой опытов de
Mairan, но в его экспериментах тщательно контролировались такие
внешние воздействия, как освещенность, температура и влажность.
De Candolle сделал важное для последующего понимания природы
биологических часов наблюдение. Он установил, что длина цикла
движения листьев мимозы, выращенной в условиях постоянного
освещения, была короче суток на 2 ч., казалось бы,
напрашивался вывод о внутренней природе ритма движения листьев растений.
Однако идея, предполагающая наличие собственного часового
механизма, была лишь одним из нескольких возможных объяснений
этого явления, и такое объяснение укрепилось в головах ботаников
далеко не сразу.
Время создания первой уже похожей на современную
лаборатории для экспериментальных исследований ритмов растений
наступило по истечении 150 лет со времени публикации результатов
de Mairan и спустя полстолетия со времени публикации результа-

Общая сомнология
тов de Candolle. Немецкий ботаник Wilhelm Friedrich Philipp Pfeffer
(1845-1920) оборудовал комнату, в которой растение можно было
содержать при постоянной температуре, а определенный световой
режим задавался автоматически. В 1875 г. он подтвердил и
расширил результаты, полученные de Mairan и de Candolle. Хотя Pfeffer
поначалу тоже склонялся к идее объяснения движения листьев
простой реакцией на воздействие внешнего фактора неизвестного
происхождения, результаты многочисленных экспериментов
привели его, в конечном итоге, к более созвучным современным
представлениям о том, что организмы могут обладать собственными,
не независящими от солнца часами для измерения времени суток
и длины дня.
Этот вывод был поддержан в первой половине XX века
результатами экспериментальных исследований целого ряда ученых. Так,
в 1919 г. свои интересные выводы опубликовал английский ботаник,
рожденный в Бангладеш, Jagadish Chandra Bose (1858-1937). Он
создал прибор, названный Crescograph, который способен улавливать
и многократно усиливать движения растений. С его помощью он
обнаружил, что, во-первых, период движения листьев отличается
от 24-часового при постоянном освещении или в полной темноте, и,
во-вторых, естественное чередование света и темноты вызывает
подстройку этого ритма под 24-часовой.
Вскоре после этой публикации датский ботаник Antonina Klein-
hoonte провела эксперименты с движением листьев растения
семейства бобовых. В 1929 г. она опубликовала результаты,
свидетельствовавшие о том, что в постоянных условиях период движений листьев
отличается от 24-часового, и эта периодичность способна
настраиваться на 24-часовой цикл смены дня и ночи. В частности, Kleinhoonte
создавала для растения режимы света и темноты с разными
периодами. Она выяснила, что такая настройка периода движения листьев
удается, если этот режим близок по периоду к 24 ч, а также когда он
кратен 24 ч, например, при 12-часовом периоде (это явление в
настоящее время известно под названиями «кратная синхронизация» и «де-
мультипликация частоты»)
Научные исследования, которые в конце первой половины
и в средине XX столетия провел немецкий ученый Erwin Bunning
(1906-1990), можно рассматривать как своего рода итог работ
целой плеяды немецкоязычных ботаников. По сути, Bunning
подготовил почву для возникновения хронобиологии и потому его
считают или одним из ее последних предтеч, или первым из ее
«римских пап». В его исследованиях было, в частности,
подтверждено, что в постоянных условиях период ритма становится
околосуточным, т.е. не точно 24-часовым. Он также обнаружил, что эта

Глава 9. Хронобиология и сон
характеристика передается по наследству. Скрестив в 1935 г. две
линии фасоли, обнаруживающие периоды 23 и 26 ч в постоянной
темноте, он получил гибридное потомство с промежуточным
значением периода. В 1958 г. Bunning опубликовал на родном
языке книгу «Die physiologische Uhr» (в английском варианте «The
Physiological Clock», 1964). В ней были суммированы
экспериментальные результаты, полученные им и предшествующими
учеными. Эта книга также была переведена на русский язык и издана
в 1961 г. [Бюннинг Э. «Ритмы физиологических процессов
(Физиологические часы)»].
В вопросах изучения биоритмов ботаники — предтечи
современной хронобиологии минимум на полстолетия опередили зоологов
и врачей. Впрочем, зоологи и врачи, особенно работавшие в
англоязычных странах, все же сделали несколько важных для
последующего оформления этой науки открытий. В 1845 г. James George Davy
(1813-1895) описал суточные изменения температуры своего тела.
В публикациях 1866 и 1875 гг. William Ogle (1827-1912) утверждал,
что температура тела вечером выше утренней, и это объясняется
не внешними влияниями, а периодической вариацией активности
органических функций.
Основные экспериментальные открытия были сделаны несколько
позднее — уже в XX веке. Так, в самом начале века эксперименты
с температурными ритмами обезьян и птиц были выполнены
шотландцем Sutherland Simpson (1863-1926). В соавторстве с J. Galbraith
он опубликовал результаты, которые указывали на наличие
внутреннего источника регуляции этих ритмов (Simpson S и Galbraith J.J.,
1905). С тех самых пор и по настоящее время температура тела
остается одним из самых надежных показателей, с помощью измерения
которых хронобиологи отслеживают работу биологических часов
человека.
В 1922 г. американский психобиолог Curt Paul Richter (1894-1988)
описал околосуточные изменения поведения у лабораторных
грызунов. Он выяснил, что в постоянных средовых условиях активность
крыс сохраняет ритмичность, но период ритма становится короче
24 ч. Позднее, уже в 1965 г., он же смог установить, что нарушение
таких ритмов происходит при разрушении гипоталамуса — самой
древней части головного мозга млекопитающих.
В 1925 и 1939 гг. американский зоолог Maynard S. Johnson
опубликовал результаты экспериментального исследования влияния световых
режимов на ритм одного из американских видов хомячков —
белоногой или оленьей мыши. Он пришел к убеждению, что эти животные
имеют весьма надежные саморегулируемые физиологические часы,
механизм которых пока неизвестен.

Общая сомнология
Возникновение хронобиологии
Моментом возникновения хронобиологии как отдельной области
научных исследований считается симпозиум по биологические часам,
который был организован в 1960 г. одним из «отцов»
хронобиологии Colin Pittendrigh (1918-1996). Это был один из серии
симпозиумов по количественной биологии, традиционно проводимых в Колд
Спринг Харбор — «спальном» районе Нью-Йорка, где располагается
одноименная научно-исследовательская лаборатория. На
симпозиуме, помимо всех «отцов», с докладами выступили целый ряд других
специалистов, проводивших в те годы исследования биологических
ритмов.
Важнейшим результатом этого симпозиума стала публикация
в 1961 г. весьма увесистой («посильнее "Фауста" Гете») книги
«Biological Clock». В нее были включены все доклады, зачитанные на
симпозиуме, и все возникшие по их поводу дискуссии. Спустя три года эта
книга была издана на русском языке под редакцией и с предисловием
Симона Эльевича Шноля. С этого момента и наши ученые,
исследовавшие в те годы биоритмы, а не только их американские и
европейские коллеги, осознали свою принадлежность к новой области био-
медицинского знания. Более того, эта книга вдохновила на изучение
биоритмов ряд других, как уже состоявшихся, так и начинающих,
научных работников.
Итог периода взросления хронобиологии был подведен в одном
из пяти томов руководства по нейробиологии поведения. Jurgen As-
choff (1913-1998) — еще один «отец» хронобиологии — выступил
в качестве редактора тома под названием «Biological rhythms» (1981).
Русскоязычные ученые также смогли вскоре познакомиться с этой
книгой благодаря переводу, сделанному A.M. Алпатовым в 1984 г.
С самого начального момента оформления исследований
биологических ритмов в отдельную область их отличает, как минимум, три
выдающиеся особенности, которые порождены всеобщностью и
разнообразием биоритмологических феноменов. Это позволяет выбирать
для экспериментальных хронобиологических исследований самые
разные, порой совсем ничем друг на друга не похожие «модельные»
организмы. Специалисты в этой области нередко одновременно
изучают принципиально разные по материальному содержанию
биологические процессы и явления у принципиально различных по уровню
биологической организации видов живых существ. По этой причине
трудно найти такую область биологии и медицины, которая не
является в той или иной степени связанной с хронобиологическими
исследованиями и оказывается в определенной степени зависимой
от прогресса этих исследований.

Глава 9. Хронобиология и сон
Вторая особенность обусловлена тем, что работа любых часов
может быть описана как колебательный процесс. В частности, свойства
такого процесса могут быть сформулированы с помощью строго
математического аппарата общей теории колебаний. Иными словами,
биоритмологическую идею можно выразить не словами, а
математически и представить в виде дедуктивной теории. Такое теоретическое
описание возможно вне зависимости от того, каково физическое
содержание изучаемого процесса или явления. Один и тот же
математический аппарат применим и к сконструированной человеком часовой
машине, и к колебаниям квантов, и к движению планет, и к
колебательным химическим реакциям, и к процессу считывания
содержащейся в ядре клетки генетической информации при синтезе белка в ее
протоплазме, к ежедневной миграции еще более простой прокарио-
тической клетки с поверхности в глубины океана, к делению клеток
водоросли, к движению листьев высших растений, к танцу пчелы,
к пред-перелетному поведению птицы, к цикличности
сна-бодрствования человека или гомеостатическим колебаниям температуры его
тела... Данный список можно было бы продолжать до бесконечности.
Таким образом, хронобиология вошла в число немногих направлений
биомедицинской науки, которые не без оснований могут
претендовать на статус точных наук, таких как физика.
Наконец, третья особенность, во многом обусловленная разно-
и многообразием биоритмологических феноменов, заключается
в том, что для описания такого всеобщего разнообразия в рамках
одной биомедицинской науки потребовалась специальная
терминология. Она была достаточно быстро разработана основоположниками
хронобиологии. Англоязычные термины, до того использовавшиеся
для обозначения суточного ритма, могут служить хорошей
иллюстрацией существовавшей тогда разноголосицы. Англичане
предпочитали писать в своих публикациях "diurnal", американцы — "daily",
канадцы — "diel", а ритм именовали «циклом» ("cycle"), «периодом»
("period"), «периодичностью» ("periodicity"), «колебанием»
("oscillation"), «вариацией» ("variation") и т.д. Единая терминология
позволила специалистам из самых разных областей биологии и медицины
отныне общаться на одном всем понятном языке. В 1964 г. Aschoff
организовал летнюю школу в Баварии (Фельдафинг). Во время этой
встречи была предпринята одна из первых попыток унифицировать
все термины научного описания биоритмологических процессов
и явлений.
Другим примером усилий в этом направлении может служить
словарь хронобиологических терминов, который был
опубликован в 1977 г. Franz Halberg (1919-2013). Этого ученого многие тоже
склонны причислять к «отцам» хронобиологии. Он возглавил спи-

Общая сомнология
сок из четырех авторов словаря, а завершил его наш соотечественник
Г.С. Катинас (1925-2014). Именно Halberg еще в 1959 г. придумал
такое ныне общеупотребимое в самых разных языках слово, как «цир-
кадианный», для того чтобы подчеркнуть в названии тот факт, что
собственный период ритма околосуточный, т.е. не обязательно точно
24-часовой.
Интересно, что в западной литературе в качестве обозначения
этого нового, но давно возникшего направления
экспериментальных исследований обычно используется предложенный Halberg, но,
по мнению многих, излишне широкий термин «хронобиология»,
тогда как более удачным для русского уха представляется термин
«биоритмология». Слово «хронобиология» было принято не потому, что
оно всем сразу понравилось, а в первую очередь по причине того, что
биоритмологи не желали, чтобы их отождествляли с представителями
в то время довольно популярных, но совершенно антинаучных
представлений о так называемых трех биоритмах ("biorhythms"). Согласно
этим представлениям, функциональное состояние человека в данный
день предопределено с момента его рождения суперпозицией трех
«биоритмов» — физического, эмоционального и интеллектуального,
которые всю жизнь неизменно колеблются с периодами 23,28 и 33 сут
соответственно. Поэтому ученые, изучающие биоритмы, либо
использовали слово "chronobiology", либо просто игнорировали этот
термин, обходясь словосочетанием "biological rhythm research". В
отличие от англоязычной литературы, в русскоязычных публикациях
термины «хронобиология» и «биоритмология» обычно используются
как равнозначные и взаимозаменяемые названия науки о
биологических ритмах.
Несмотря на принятое многими широкое название новой области
науки, хронобиологи не изучают все, что связано с биологическим
временем. Они также не изучают многие из важных для природы
и организмов периодических процессов и явлений, таких как ритм
сердцебиения и дыхания, клеточное деление, самовоспроизводство
организмов, жизненный цикл, циклические колебания численности
видов и т.д. Хронобиологи изначально сузили круг своих научных
интересов изучением так называемых циркаритмов. Это те часовые
механизмы, которые возникли в живых существах для
приспособления их жизнедеятельности к периодическим изменениям в
окружающей геофизической среде. Иначе говоря, это биоритмы с периодами,
примерно равными суткам (циркадианный), периодичности
приливов (циркатидальный), лунному циклу (циркалунарный) и годовому
циклу (циркааннуальный). Несомненно, что львиная доля всех
исследований всегда касалась в первую очередь получения новых знаний
о циркадианных ритмах.

Глава 9. Хронобиология и сон
Дальнейшие открытия, вдохновленные хронобиологией
Терминология, которая была в основном создана еще на заре
возникновения хронобиологии, блестяще выдержала испытание
временем. В частности, «отцы-основатели» не имели никакого понятия
о том, где же находятся эти пресловутые биологические часы и как они
устроены. Было очевидно, что часы никак не могут оказаться
одинаковыми и у человека с его огромным головным мозгом, и у цианобак-
терии, чья единственная прокариотическая клетка лишена даже ядра,
и у мимозы, которая не имеет нервной системы, и у таракана, чьи
нервные клетки распределены между четырьмя ганглиями (и тот
ганглий, который находится в его голове, может быть вовсе не самым
главным, а самым главный может оказаться тот, который находится в его
брюхе). Тем не менее «папа» Pittendrigh еще в 1958 и 1960 гг. развивал
идею, которая предсказала существование отдельного
светочувствительного осциллятора, играющего роль пейсмекера (задающего ритм)
для всего организма. И действительно, спустя 40 лет такие пейсме-
керы были успешно локализованы практически у всех «модельных»
организмов.
Например, в 1972 г. две американские исследовательские группы
одновременно сообщили о точной локализации местонахождения
часов в гипоталамусе млекопитающих в билатеральных ядрах,
названных супрахиазменными из-за их местоположения прямо над
перекрестом зрительных нервов. Авторами одной из публикаций были
Robert Y. Moore и Victor В. Eichler, а второй — Friedrich К. Stephan
и Irving Zucker. Эта новость была воспринята неоднозначно в кругу
наиболее известных исследователей биоритмов. Например, «папа»
Aschoff более склонялся к идее диффузного часового устройства,
которое объединяет все тело в единый комплексный осциллятор.
Многим тогда было трудно представить, что какой-то микроскопический
кусочек нервной ткани, включающий всего лишь десяток-другой
тысяч нейронов в структуре, объемом заведомо меньше кубического
миллиметра, управляет всеми разнообразными циркадианными
ритмами такой многотонной махины, как слон или кит. Но факт остается
фактом. Сейчас доподлинно известно, что каждая клетка, каждый
орган, каждая функция организма обладает своими собственными
часами. Однако достаточно разрушить один микроскопический
участок головного мозга, и все эти миллиарды самых разнообразных
часовых механизмов начнут идти вразнобой, так, что их уже нельзя будет
обнаруживать.
Идеи Pittendrigh о светочувствительности циркадианного
пейсмекера также была блестяще поддержана многочисленными
экспериментальными данными. Более того, изучение фоторецепторных путей,
239

Общая сомнология
ведущих к пейсмекеру, привело к нескольким неожиданным
открытиям. Например, в серии экспериментов Michael Menaker и его
молодая сотрудница Natille Headrick Zimmerman обнаружили, во-первых,
что у воробья пейсмекер находится в шишковидной железе (эпифизе)
и регулирует большинство ритмов организма через периодический
синтез «ночного гормона» мелатонина (Zimmerman и Menaker M.,
1979), и, во-вторых, что у этого вида глаза не являются единственным
путем, через который световой режим контролирует работу пейсме-
кера. Обнаружилось, что свет даже небольшой интенсивности может
напрямую восприниматься шишковидной железой через скальп
птицы с надежно заклеенными глазами (Menaker M., 1968).
Другим примером неожиданных открытий могут служить история
исследования пути воздействия света, попадающего извне на
сетчатку глаза, на супрахиазменные ядра млекопитающих. Эти исследования
привели к обнаружению ранее неизвестного класса фоторецепторных
клеток сетчатки глаза, которые содержат пигмент, получивший
название «меланопсин». В 1999 г. Russell Foster с сотрудниками не нашел
никаких нарушений синхронизации циркадианных ритмов у
генетической линии мышей-мутантов, которые были полностью лишены
палочек и колбочек — основных элементов классической системы
зрительной фоторецепции. Оказалось, что в сетчатке мышей
функционируют ганглии, содержащие меланопсин. Эти ганглии напрямую
связаны с супрахиазменными ядрами. Меланопсиновая
фоторецепция объяснила, почему некоторые из незрячих люди с полной потерей
цветового и светового зрения не испытывают проблем с
приспособлением цикла сон-бодрствование к нормальному режиму
чередования света и темноты. В то же время есть другие незрячие люди,
например с полной потерей обоих глаз, которые обычно живут в ритме,
отличающимся по периоду от 24-часового.
Экспериментальная хронобиология человека
Очевидно, что исследования в рамках большинства
биомедицинских наук «эгоцентричны» в том смысле, что они, в конечном итоге,
направлены на получение знаний о человеке, хотя это лишь один
из огромного числа видов животных существ. Однако, поскольку
проводить биоритмологические эксперименты на людях, как
правило, гораздо сложнее, труднее и дороже, чем на «модельных
организмах», такие эксперименты редко вели к основополагающим
открытиям в области хронобиологии. Кроме того, из-за различных
сложностей с экспериментированием на людях первые
эксперименты часто вводили исследователей в заблуждение. Например,
сравнительно долго среди хронобиологов преобладало ошибочное мнение

Глава 9. Хронобиология и сон
о наличии ряда существенных биоритмологических различий между
человеком и другими организмами. Это мнение было
опровергнуто результатами последующих экспериментальных исследований,
но далеко не сразу.
В частности, главной основой первоначальных знаний о
биоритмах человека служили результаты серии экспериментов по
длительной изоляции людей от внешних периодических воздействий.
В специально созданном для этой цели бункере сотни многодневных
экспериментов были проведены Yurgen Aschoffe соавторстве с Rutger
Wever (1923-2010). Эти исследования позволили обосновать идею,
что, подобно растениям и лабораторным животным, люди обладают
собственными биологическими часами. Однако не было учтено, что,
в отличие от подопытных животных и растений, участникам
бункерных экспериментов было дозволено при необходимости включать
торшер, создающий тусклое освещение. Только позднее было
осознано, что такое «послабление» нарушило «чистоту» бункерных
экспериментов и, в конечном счете, привело к неверному заключению
о существенных различиях между свойствами циркадианных ритмов
человека и лабораторных животных.
С другой стороны, в силу все той же «эгоцентрической»
направленности биомедицинских исследований работы по изучению
хронобиологии человека весьма многочисленны, разнообразны и часто
не ограничиваются экспериментами. Поэтому без этих исследований
невозможно быстро достичь процесса в накоплении хронобиологи-
ческих знаний хотя бы потому, что они подсказывают идеи
последующих исследований «модельных» организмов. По этой причине не
вызывает удивления тот факт, что в истории хронобиологии открытия
делали те ученые, которые сочетали в своих исследованиях изучение
биоритмов человека с экспериментами на довольно простых и корот-
коживущих организмах.
Если первые эксперименты на человеке привели к преувеличению
его биоритмологических отличий от других живых существ, то
доказательства справедливости обратного мнения были позднее получены
не только благодаря более тщательному контролю режима освещения
в условиях эксперимента на людях, но и в ходе весьма простых, зато
необычно массовых интернет-опросов. К 2007 г. один из учеников
AschoffTill Roenneberg совместно с Martha Merrow и другими
сотрудниками создали интернет-страничку и с ее помощью смогли
быстро опросить десятки тысяч жителей Германии и других европейских
стран по поводу времени, когда они обычно ложатся спать и встают
в свободные от работы и учебы дни. Оказалось, что не общественные
синхронизаторы, вроде времени данного часового пояса, а время
естественного восхода и захода Солнца по-прежнему остается главным
241

Общая сомнология
сигналом, от которого зависит время смены состояний сна и
бодрствования. Например, это время постепенно и вполне предсказуемо
меняется в направлении от восточной границы часового пояса к его
западной границе, особенно у людей, живущих в небольших
населенных пунктах. Если же человек меньше двух часов проводит вне
помещений, т.е. не получает достаточной дозы яркого света, то его цикл
сон-бодрствование начинает существенно запаздывать.
Что касается экспериментов по влиянию различных световых
режимов на биологические часы человека, то в качестве «золотого
стандарта» теперь принято считать так называемый «протокол
принудительной десинхронизации». История разработки такого
экспериментального метода началась в 1939 г. по инициативе одного из
«отцов» науки о сне, американца, выходца из России, Nathaniel Kleitman
(1895-1999). Дальнейшее развитие этот метод получил в работах
американских хронобиологов под руководством Elliot David Weitzman
(1929-1983). В современной форме протокол принудительной
десинхронизации стал широко применяться благодаря исследованию,
выполненному на большом количестве людей разного пола и возраста
в 80-е годы прошлого столетия под руководством Charles A. Czeisler,
ученика Weitzman.
Основная идея принудительной десинхронизации состоит в том,
что изолированный от внешних сигналов времени человек может
довольно долго жить в условиях постоянного тусклого освещения
по навязанному ему режиму сна-бодрствования, период которого
либо длиннее, либо короче суток на 3 ч. Под такой режим неспособно
подстроиться большинство тех его ритмических показателей, которые
наиболее стабильны в условиях постоянного освещения и наиболее
строго контролируются биологическими часами. Самыми
изученными показателями являются ритм температуры тела и ритм секреции
«ночного гормона» мелатонина. Они «свободно текут» в таких
условиях, обычно с периодом лишь немного длиннее суток. Поскольку
сон всякий раз приходится на разные фазы такого свободнотекущего
ритма, появляется возможность точно определить параметры пейс-
мекера, например его амплитуду, период и фазу. Для этого остается
только «вычесть» из значения показателя, например, из значения
температуры тела значение, связанное с состоянием сна (ее понижение)
или бодрствования (ее повышение). Аналогично можно определить,
каково влияние сна или бодрствования на этот или любой другой
показатель. Для этого нужно, наоборот, «вычесть» из значения
показателя то значение, которое отражает влияние со стороны циркадианного
пейсмекера, ведь его фаза (например, соответствующая максимуму
циркадианного колебания) приходится на разные фазы 21- или
27-часового цикла сон-бодрствование.

Глава 9. Хронобиология и сон
Ученые-хронобиологи могут таким образом разделить два типа
регуляции, один из которых связан с воздействием биологических
часов на изучаемые физиологические ритмы, а другой отражает
воздействие иных регуляторов на данный конкретный ритм. К числу
таких специальных регуляторов относится гомеостатический процесс,
контролирующий сохранение равновесия между временем
предшествующего бодрствования и временем последующего сна в цикле «сон-
бодрствование». Было введено специальное понятие «маскирование».
Оно отражает тот факт, что нельзя судить о фазе и других
характеристиках циркадианного пейсмекера по результатам простого измерения
в обычных условиях физиологического или гормонального
показателя в течение суток и более. Результат измерения в обычных условиях
будет неверным, поскольку маскирующее влияние на показатели
оказывают положение тела, уровень активности, состояния сна и
бодрствования, фаза сна и многое другое.
Помимо протокола принудительной десинхронизации,
хронобиологи также разработали и некоторые другие, более короткие
экспериментальные протоколы, которые тоже позволяют в какой-то мере
экспериментально «очистить» значения физиологических и
гормональных показателей от различных нециркадианных влияний,
включая влияние регулятора цикла «сна-бодрствования». Например,
участники экспериментов по изучению биоритмов в условиях
постоянного режима бодрствуют 40 ч подряд. Они все время лежат в
кровати под небольшим наклоном (головой вверх). Таким путем можно
исключить влияние на изучаемый показатель сна и позы. После этого
40-часового бдения обычно участники эксперимента надолго
засыпают, и ученые получают дополнительную возможность изучить
влияние такого аномально продолжительного предшествующего
бодрствования на регуляцию равновесия между временем сна и временем
бодрствования в суточном цикле.
В экспериментах другого типа его участники живут по
ультракороткому циклу «сна-бодрствования». На интервале протяженностью
не менее суток время сна разбивается на короткие промежутки, и
участники эксперимента пытаются спать в течение ограниченного времени,
например 7 мин, или 20 мин, или 30 мин — каждый час или каждые
75 мин, или каждые 2 ч. В таком эксперименте тоже можно не только
«удалить» значение, отражающее влияние сна на показатель, но и
определить, каково влияние начальной фазы сна на этот показатель.
Эксперименты этих двух типов наиболее часто проводятся в европейских
лабораториях, например в Швейцарской группе исследователей сна
и биоритмов, созданной одной из учениц Aschoff Anna Wirz-Justice.
Первоначально группа, возглавляемая Czeisler, провела серию
экспериментов по принудительной десинхронизации в целях изучения

Общая сомнология
воздействия света на фазу циркадианного пейсмекера человека. Фаза
пейсмекера определялась при исходном световом режиме тусклого
освещения, затем экспериментаторы воздействовали ярким светом
в конкретной, строго рассчитанной фазе, после чего новая фаза
пейсмекера определялась снова, уже как результат такого воздействия.
Эти масштабные эксперименты по принудительной десинхрониза-
ции позволили обосновать положение о том, что реакция
циркадианного пейсмекера человека на световое воздействие ничем
принципиально не отличается от реакции лабораторного животного или
растения.
Иначе говоря, режим свет-темнота не стал менее важным
синхронизатором биологических часов человека, несмотря на то что люди,
живущие в современном постиндустриальном обществе, научились
создавать искусственное освещение и иногда стремятся или
вынуждены вести ночной образ жизни. При экспериментировании в
условиях постоянного режима также удалось показать важность световых
синхронизаторов. Так, фазовый сдвиг времени сна без сдвига режима
освещения не вел к значительному сдвигу фазы циркадианного
пейсмекера. Иными словами, режим сна-бодрствования оказался
существенно более слабым по сравнению с режимом свет-темнота
синхронизатором циркадианных ритмов человека (Danilenko K.V. с соавт.,
2003). Такого рода результаты позволили хронобиологам
разрабатывать научно обоснованные рекомендации по использованию
световых воздействий для ускорения адаптации цикла сон-бодрствование
к условиям сменного и ночного труда.
Кривая фазового отклика
Для объяснения процесса синхронизации циркадианного
пейсмекера световым режимом или другими внешними
периодическими воздействиями Pittendrigh и Aschoff ввели в научный хро-
нобиологический словарь такие термины, как синхронизатор или,
иначе, таймер (по-немецки Zeitgeber, по-английски "time giver"),
настройка (по-английски "entrainment") и кривая фазового
отклика или, сокращенно, КФО ("phase response curve - PRC"). В случае
циркадианных ритмов синхронизатором является любое внешнее
по отношению к организму периодическое воздействие, которое
приводит к настройке свободнотекущего периода собственных
циркадианных ритмов организма на эту периодичность. Так,
в случае, если это внешнее воздействие имеет 24-часовой период,
настройка означает более или менее быстрое изменение исходного
свободнотекущего периода на 24-часовой. Текущая фаза
свободнотекущего ритма определяет то, какой будет реакция на внешнее
периодическое влияние, например, какой будет реакция в виде

Глава 9. Хронобиология и сон
изменения фазы пейсмекера после его настройки на 24-часовой
период. Поэтому КФО строится путем тестирования фазового
сдвига в ответ на серию воздействий, приходящихся на разные
фазы пейсмекера.
КФО легко представить, рассмотрев влияние, которое будет
оказывать световое воздействие на цикл «сон-бодрствование» (рис. 9.1).
Предположим, человек обычно засыпал в 22.00 и просыпался в 8.00.
Если поместить его в условия постоянного тусклого освещения и
потом включить свет в средине дня, это воздействие никак не изменит
его прежний режим сна-бодрствования, потому что в его организме
это «день» и оттого свет воспринимается организмом как должное.
Однако, если в организме «ночь», цикл «сна-бодрствования» будет
отвечать на световое воздействие сдвигом цикла своей фазы. Если
воздействовать светом после 22.00, то естественно ожидать, что цикл
будет вынужден сдвинуться на более позднее время в ответ на
такое воздействие. Если воздействовать светом под утро, цикл будет
вынужден сдвинуться на более ранние часы. Получается, что, хотя
в обоих случаях в организме «ночь» — либо она уже наступила,
либо она еще не закончилась, сдвиги могут происходить в
противоположных направлениях. Кроме того, величина сдвига непостоянна.
Если световое воздействие пришлось на самое начало ночи или на ее
конец, то сдвиги будут небольшими. Они будут постепенно
увеличиваться по мере приближения к середине ночи. Следовательно, где-то
в середине ночи находится короткий интервал времени, когда
наиболее значительные запаздывающие сдвиги под воздействием света
в первой половине ночи резко сменятся на также наиболее
значительные опережающие сдвиги под воздействием света во второй
половине ночи.
Можно далее представить, что будет происходить, если свободно-
текущий период биологического ритма окажется короче суток. Тогда
свет в начале ночи будет вызывать более значительный
запаздывающий сдвиг фазы, чем опережающий сдвиг, вызванный светом в конце
ночи. Если же световое воздействие на такой укороченный ритм
произошло и в начале, и в конце ночи (например, в районе и 22.00, и 8.00),
то период ритма в силу более значительного запаздывающего сдвига
подстроится под 24-часовой. Аналогично, если свободнотекущий
период длиннее суток, то более значительный сдвиг будет вызывать свет
в конце ночи, т.е. опережение будет превосходить запаздывание.
Важно, что, как и в первом случае, такое воздействие в точно те же самые
часы в начале и в конце ночи снова приведет к подстройке
внутреннего ритма под 24-часовое внешнее воздействие. Только во втором
случае это происходит уже за счет преимущественного укорочения
свободнотекущего периода.

Общая сомнология
КФО для слабого ритма/яркого света (ось слева) и сильного ритма/тусклого света (ось слева)
(А)
Сдвиг, часы
12
8
4
О
-4
-8|
-12 -Ιδδδ£
Сдвиг, часы
3
|2
1
О
-1
-2
-3
Время по внутренним часам (верхние ряд) и по наружным часам (нижний ряд), часы суток
КФО для сильного корокого (23-часового)(ось слева) и длинного (25-часового) ритма (ось справа)
Сдвиг, часы
3
2
1
О
I'1
1-2
Сдв1
3l
2
1
0
-1
-2
-3J
1г часы
г *ΔΔ Ш
17.28 21.12
\δδδδδδα "±δδ μι
9.6 13.44 17.28 2112
AAA
18,75 22.91
ιΑΔΔΔΔαΔΔαΔ ■■
10.41 14.58 1&75 22.91
Π-Π-Π-ηΐΊΐΙ1Ί1Ί-η-ΠηΠ-Π-η-Μ-Β11Ι1^-Π-Π^-ηΐ1ΤΙ-|Ί-η-Γ1-Γ|-Ρ|-Π-Γ-|,1-Π
Время по внутренним часам (верхний ряд) и по наружный*! часам (нижний ряд), часы суток
Рис. 9.1. Гипотетические кривые фазового отклика (КФО) на световое воздействие между 08.00-
22.00. Светлые треугольники и темные линии вдоль горизонтальной оси указывают время сна до
начала светового воздействия. Каждый кружок означает сдвиг фазы внутреннего ритма в ответ
на воздействие светом в данной временной точке. Положительный сдвиг означает опережение
фазы, а отрицательный - запаздывание фазы относительно ее исходного положения.
А. Если внутренний ритм - это слабый осциллятор, а внешний - сильный, то внутренний ритм
«послушно» сдвигается свою фазу вслед за внешним воздействием, вплоть до полной инверсии
в средине ночи (12-часовой сдвиг фазы можно рассматривать и как максимальное запаздывание,
и как максимальное опережение). Если внутренний ритм - сильный осциллятор, а внешний - слабый,
то фазовый сдвиг внутреннего ритма не такой значительный и направление сдвига в средине ночи
трудно предсказуемо. Оба внутренних ритма имеют период равный ровно 24 часам.
Б. Если внутренние ритмы имеют периоды короче и длиннее суток и одинаковые КФО, их фазовые
сдвиги в ответ на световое воздействие в данной точке могут все-таки существенно различаться,
поскольку воздействие в одно то тоже время суток приходится на разные фазы внутреннего ритма.
Короткий ритм будет сдвигаться сильнее в сторону запаздывания в ответ на световое воздействие
поздним вечером или ранним утром, и слабее в сторону опережения в ответ на воздействие поздней
ночью или ранним утром. Длинный ритм, наоборот, будет отвечать значительными опережающими
сдвигами в ответ на такое поздненочное-раннеутреннее воздействие и меньшим запаздыванием
на поздневечернее-ранненочное воздействие. В результате такого различия фазовых сдвигов
период первого ритма будет удлиняться, а второго - укорачиваться в направлении 24-часового
внешнего периода.

Глава 9. Хронобиология и сон
Таким образом, световой режим ежедневно корректирует
период свободнотекущего ритма пейсмекера у человека, слегка сдвигая
его на позднее время световым воздействием перед сном и
компенсируя этот сдвиг на следующее утро световым воздействием после
сна. В результате в условиях естественного чередования дня и ночи
у подавляющего числа людей ритмы 24-часовые, а не свободнотеку-
щие (Roenneberg Till с соавт., 2003). Важно, однако, подчеркнуть, что
КФО — это не просто механизм, с помощью которого природа
научилась использовать свет для ежедневной корректировки периода
биоритмов. Это фундаментальное свойство колебательного процесса,
которое обнаруживается у самых разных осцилляторов, независимо
от их физической природы (Comas Μ. с соавт., 2007).
Можно также представить, каким окажется различие между новыми
фазами цикла «сон-бодрствование» в зависимости от свободнотекущего
периода. Если внутренний ритм слабый, а внешнее световое
воздействие очень сильное (свет высокой интенсивности), то после окончания
настройки существенных фазовых различий наблюдаться не будет.
Скажем, если световой режим сдвинуть на 2 ч, то и внутренний ритм,
независимо от его периода, послушно сдвинется почти на те же 2 ч. Однако
сдвиг будет меньшим, если внутренней ритм «сильный» либо внешнее
воздействие «слабое» (свет слабой интенсивности). Тогда 2-часовой
сдвиг светового режима вызовет лишь незначительный сдвиг фазы
цикла «сон-бодрствование» в силу сопротивления автономного
внутреннего источника колебаний. Следовательно, хотя синхронизированный
цикл в обоих случаях будет 24-часовым по периоду, фаза цикла придется
на более ранние часы в случае исходно короткого периода и на более
поздние часы в случае исходно длинного периода цикла.
Таким образом, различия между людьми по времени, на которое
обычно приходится эпизод их ночного сна, в какой-то мере
определяются различиями их свободнотекущих периодов. Многочисленные
эксперименты по принудительной десинхронизации, законченные
в самом конце 90-х годов прошлого века Jeanne F. Duffy совместно
с рядом других сотрудников коллектива, возглавляемого Czeisler,
обнаружили такое различие. В случае наличия примерно 2-часовой
разницы между участниками экспериментов по времени суток, на
которое до эксперимента приходится начало или окончание их сна,
различие их свободнотекущих периодов составляет примерно полчаса.
У первых свободнотекущие периоды в условиях тусклого освещения
могут быть даже немного короче 24 ч, а у вторых они почти всегда
длиннее суток. По данным подавляющего большинства проведенных
к настоящему времени экспериментов, среднее значение свободно-
текущего периода у человека, находящегося в условиях постоянного
тусклого освещения, лежит в интервале между 23,47 и 24,64 ч.

Общая сомнология
Наконец, можно представить, как поведут себя два разных
биологических ритма с одним и тем же свободнотекущим периодом в
зависимости от силы лежащего в их основе колебательного процесса.
Если генерируемый организмом ритм оказывается «сильным», то
область периодов внешнего воздействия, в пределах которой возможна
его подстройка (область подстройки), будет узкой (например, между
23,5 и 25,5 ч). При этом фазовые различия между ритмами с разными
свободнотекущими периодами будут значительными, более
заметными, чем различия по периоду (например, 2-4 ч). Наоборот, если ритм
«слабый», то область подстройки будет широкой, а фазовые
различия — небольшими. Наиболее известными примерами таких разных
по силе биоритмов являются соответственно циркадианный ритм
температуры тела и цикл «сон-бодрствование». Этим и объясняется
тот факт, что в условиях эксперимента по принудительной десинх-
ронизации первый пускается в свободное плавание, а второй следует
навязанному ему 21- или 27-часовому режиму.
К первой группе также относится ритм секреции «ночного
гормона» мелатонина. В экспериментах по изучению свойств циркадианно-
го пейсмекера время начала этой секреции может служить в
качестве надежного индикатора циркадианной фазы человека. По частоте
использования этот индикатор уступает только такому, как время
минимума температуры тела. Известно, что «ночной гормон» секре-
тируется только в темноте, свет подавляет его выделение. Известно
также, что КФО на прием мелатонина аналогична КФО на световые
воздействия, но эти две КФО находятся в противофазе, т.е. одна
сдвинута на 12 ч относительно другой (Burgess H. с соавт., 2010). Наконец,
благодаря такому сдвигу секреция мелатонина в ночное время
способствует стабилизации циркадианных ритмов организма. Однако,
в отличие от некоторых видов птиц, для которых ритм секреции
мелатонина является пейсмекером, в отсутствие такой секреции никаких
серьезных нарушений биоритмов у млекопитающих не происходит.
Например, люди с удаленным эпифизом не жалуются на аномалии
ночного сна или необычный ритм чередования эпизодов
бодрствования и сна (Krieg S. с соавт., 2012).
В связи с полученными экспериментально данными,
позволяющими оценить «силу» тех или иных внутренних циркадианных
колебаний, интересно также отметить результаты экспериментального
изучения околосуточных колебаний уровня бодрости-сонливости. Хотя
здравый смысл подсказывает, что они являются простым
отражением цикла «сон-бодрствование», эти колебания, тем не менее, можно
отнести к категории сильных ритмов. Эксперименты выявляют, что
для них характерна даже несколько более узкая, чем для
температурного ритма, область настройки (Folkard S. с соавт., 1985). Поэтому

Глава 9. Хронобиология и сон
не удивительно, что во время принудительной десинхронизации
колебания бодрости-сонливости следуют за ритмами температуры и ме-
латонина, а не за 21- или 27-часовым циклом «сна-бодрствования»
(Dijk D.-J. с соавт., 1992).
Возникновение союза хронобиологии с сомнологией
Из «отцов» науки о сне, которую в ряде стран, включая Россию,
нередко именуют одним словом «сомнология», разве что
упомянутый выше N. Kleitman проявлял явный интерес к народившейся у
него на глазах новой науке. Несмотря на очевидную принадлежность
цикла «сон-бодрствование» к физиологическим ритмам,
хронобиология и сомнология долго развивались в относительной изоляции
друг от друга. Даже если представители двух наук встречались где-
нибудь в залах одной и той же конференции, у них обычно было
мало общих тем для поддержания научного разговора. Далеко не все
экспериментаторы-хронобиологи регистрировали ЭЭГ у объектов их
экспериментальных исследований, а для сомнологов она с 30-х- годов
20-го столетия постепенно превратилась в главный источник
объективной информации о сне.
К тому же все основные «модельные» организмы из класса
млекопитающих, используемые в экспериментальных исследованиях и
хронобиологов, и сомнологов, будь то кошки, собаки, крысы или мыши,
имеют полифазную цикличность сна-бодрствования. Это означает,
что на один циркадианный период колебаний температуры тела
животного приходится несколько пар эпизодов сна и бодрствования.
Поэтому изучение температуры давало хронобиологам более
надежную информацию о пейсмекере, а наиболее просто и потому
наиболее часто регистрируемым показателем была и остается двигательная
активность животного. Для того чтобы «обвенчать» хронобиологию
с сомнологией, и та, и другая должны были начать систематическое
экспериментирование на человеке в условиях нормального и
измененного цикла «сон-бодрствование» с обязательной регистрацией ЭЭГ. Ведь
человек относится к очень небольшому числу видов млекопитающих
(в основном дневных приматов), у которых цикл «сон-бодрствование»
монофазный, т.е. в течение суток можно выделить только один
главный эпизод сна (в случае обезьяны и человека — ночной).
Соединить хронобиологию с сомнологией удалось только в начале
80-х годов швейцарскому фармакологу и исследователю сна Alexander
Borbely, который развил идеи, впервые высказанные в дискуссии с ним
учеником хронобиологом из Нидерландов Serge Daan, одним из
учеников Aschoff. Для моделирования цикла «сон-бодрствование» Daan,
в свою очередь, привлек молодого голландского математика Domien

Общая сомнология
Beersma. В 1984 г. они втроем опубликовали математическую версию
так называемой двухпроцессной модели регуляции сна. Эта модель до
сих пор остается одной из наиболее часто цитируемых в литературе
хронобиологических концепций. Пожалуй, можно сказать, что это
единственная модель, которую способен понять, а значит, и
использовать в своих исследованиях любой специалист по сну и биоритмам,
даже весьма далекий от математики.
Сомнологическую часть в этой модели представляет процесс S,
от слова "sleep" (сон). Он регулирует баланс между фазами сна и
бодрствования — их относительной продолжительностью и
интенсивностью. Поэтому его еще называют гомеостатическим или сомнос-
татическим. Этот процесс можно количественно измерить во время
сна по тому, как мощность медленно-волновой (частота 1-4 Гц) части
спектра ЭЭГ экспоненциально снижается от одного цикла медленного-
быстрого сна к другому. Если человек бодрствовал значительно
дольше обычного времени, эта мощность в первом цикле сна возрастает
сильнее обычного, последующее экспоненциальное снижение
происходит стремительнее, а сон продолжается дольше обычного времени
(Borbely Α., 1982). Наоборот, если отправить человека спать раньше
обычного времени, то мощность в начале сна окажется ниже обычной,
а сон короче (Dijk D.-J. с соавт., 1987). Предполагается, что, раз в таких
экспериментах наблюдается экспоненциальное снижение процесса S
во время сна, то во время бодрствования этот процесс должен
возрастать в соответствии с обратно-экспоненциальным законом.
Таким образом, баланс между бодрствованием и сном
поддерживается оттого, что обратно-экспоненциальный рост во время
бодрствования компенсируется экспоненциальным спадом во время сна.
Модель в ее классической версии также предполагает, что течение
каждой из двух фаз этого гомеостатического процесса оказывается
по большей части никак не связано с работой циркадианного пейс-
мекера. Это один из самых сомнительных постулатов классической
версии, но зато он предельно упрощает все вычисления параметров
процесса S путем количественной подгонки реальных данных по мед-
ленноволновой активности под экспоненциальную кривую.
Хронобиологическую часть модели представляет процесс С,
от слова "arcadian" (циркадианный). Циркадианный пейсмекер
задает верхний и нижний пороги в форме циркадианного колебания.
Между ними происходит нормальный рост процесса S с утра до
начала ночи и его спад с начала ночи до утра. Таким образом, в
классической версии этой модели два процесса взаимодействуют только
в точках переключения роста на спад и спада на рост, причем в случае
укорочения бодрствования спад начинается еще до достижения
порога, а в случае удлинения — уже намного позднее его пересечения.

Глава 9. Хронобиология и сон
Кроме того, в отличие от второй (ночной) фазы процесса S,
количественное измерение пороговых колебаний, задаваемых процессом С,
эта модель не предусматривает (Daan S. с соавт., 1984).
Семейства моделей, рожденных от двухпроцессной модели
Хотя классическая версия модели в силу ее относительной
простоты пользуется наибольшей популярностью среди исследователей,
неоднократно предпринимались попытки пересмотреть ее для
преодоления некоторых присущих ей концептуальных и прогностических
изъянов. Например, была предложена версия, названная «ритмоста-
тической» для того, чтобы подчеркнуть концептуальное отличие это
версии от гомеостатической (сомностатической) трактовки процесса
S (Putilov Α., 1995). Ритмостатическая модель предполагает, что
никаких гипотетических порогов просто не существует. Процесс S — это
последовательность обратно-экспоненциальных подъемов и
экспоненциальных спадов уровня сомностатического процесса
относительно установочной точки. Именно такие колебания предсказывает
простейшая модель физического регуляторного прибора —
термостата. Иначе говоря, термостатичность температуры (или, в широком
смысле, ритмостатичность любого показателя, включая
биологические) достигается благодаря возникновению в такой системе
колебаний относительно установочной точки.
Роль процесса С в этой модели регуляции сна-бодрствования
состоит в том, чтобы превратить сомностатический процесс в ритмоста-
тический. Влияние процесса С сводится к модуляции установочной
точки и других параметров сомностатического процесса S. Наличие
модуляции естественным образом следует из представления о том,
что все аспекты функционирования организма контролируются цир-
кадианным пейсмекером. Моделирование динамики медленноволно-
вой активности на основе ритмостатической версии
двухпроцессорной модели сразу обнаружило существование такой циркадианной
модуляции (Putilov Α., 1995).
Тем не менее это явление долгое время попросту не замечалось
хронобиологами и сомнологами. Было принято считать, что медлен-
новолновая активность отражает почти исключительно лишь гомеос-
татическое влияние, а влияние циркадианного пейсмекера, если оно
и обнаруживается (DijkD.-J. и Czeisler С, 1995), гораздо слабее гомеос-
татического. Лишь совсем недавно предсказанное ритмостатической
моделью циркадианное влияние с максимумом в послеобеденное
время было впервые документировано в эксперименте по
принудительной десинхронизации. Более того, были обнаружены такие
параметры медленноволновой активности, которые зависят гораздо сильнее
от циркадианного, чем от гомеостатического, влияния. По крайней
251

Общая сомнология
мере, преобладание было очевидным на записях ЭЭГ, полученных
с некоторых участков скальпа (Lazar А. с соавт., 2015).
Другая модификация классической модели, которая, правда, пока
еще не имеет общепризнанной математической формулировки,
представляет собой попытку представить процесс С в качестве оппонента
процесса S. Она впервые была использована для объяснения
результатов экспериментов по сну-бодрствованию и колебаниям
температуры тела беличьих обезьян с удаленными супрахиазменными ядрами
(Edgar D. с соавт., 1993). Затем D.-J. Dijk и С. Czeisler (1995) применили
идею оппонирующих процессов для объяснения результатов
экспериментов по принудительной десинхронизации ритмов человека. В этой
серии экспериментов они представили циркадианные колебания
физиологических показателей в виде двух составляющих. Одна была
связана с циркадианным пейсмекером, а другая — с влиянием гомеос-
татического процесса (Dijk D.-J. с соавт., 1992). Модель
предсказывает, что у дневных приматов в течение всего эпизода их дневного
бодрствования процесс С, который зависит от биологических часов,
достигает максимума и потому оппонирует процессу S, который
зависит от постепенно накапливаемого времени бодрствования. Затем
в ночное время оба эти процесса обеспечивают консолидацию
последующего эпизода сна, поскольку именно ночью на интервале фазы
спада процесса S процесс С достигает своего минимума.
Такая модель оппонирующих процессов весьма привлекательна
для хронобиологов потому, что она органично вписывается в
современные нейробиологические представления о регуляции состояний
и субсостояний сна и бодрствования. Эти представления
основываются на идее взаимодействия оппонирующих друг другу процессов.
Одни из них являются промоутерами сна и ингибиторами
бодрствования, а другие, наоборот, — промоутерами бодрствования и
ингибиторами сна или отдельных его фаз и стадий. В частности,
исследования С. Saper (2013) указывают на то, что вентролатеральные
преоптические ядра гипоталамуса содержат и нейроны-промоутеры
сна, и нейроны-промоутеры бодрствования, которые контролируют
смену состояний сна-бодрствования, а также циклическое
чередование медленного и быстрого сна.
Кроме того, такое оппонирующее взаимодействие процессов-про-
моутеров и ингибиторов антагонистических состояний
сна-бодрствования и фаз сна выявляет анализ динамики значений главных
компонент ЭЭГ спектра. Например, такой анализ был проведен по данным,
полученным при нормальном цикле «сон-бодрствование» и в ходе
12 последовательных циклов, состоящих из 20 мин сна и 100 мин
бодрствования, первый из которых начинался либо вскоре после
ночного сна, либо после одних суток непрерывного бодрствования.
252

Глава 9. Хронобиология и сон
В частности, обнаруживается, что вторая компонента может быть
связана с промоутерами бодрствования, поскольку ее значение
наиболее высоко во время бодрствования и резко снижается на границе
бодрствования и сна, достигая затем минимума в первом — самом
значительном по амплитуде цикле медленного-быстрого сна.
Наоборот, значение первой компоненты остается низким, вплоть до конца
первой стадии сна - переходной зоны между бодрствованием и сном,
а затем это значение быстро растет, достигая максимума в первом
цикле медленного-быстрого сна. Причем скорость роста
пропорциональна длительности предшествующего бодрствования. Такая
динамика позволяет предположить связь этой компоненты с
промоутерами сна (Putilov Α., 2011).
В последние годы были опубликованы «физиологически
информированные», т.е. не чисто формально-математические модели
регуляции цикла «сон-бодрствование» (Phillips А. и Robinson P., 2007).
Впрочем, если перевести эти новые модели на сухой язык математики, их
старая двухпроцессная сущность становится узнаваемой (Skeldon А.
с соавт., 2014). Также предпринимались попытки развить двухпро-
цессную модель цикла «сон-бодрствование» в трехпроцессную для
объяснения механизма, генерирующего циклы медленного-быстрого
сна в течение эпизода ночного сна. Разные версии такой модели либо
строятся на предположении о существовании специального
генератора таких циклов (Achermann Р. и Borbely Α., 1992), либо
рассматривают их как следствие колебаний, порождаемых еще одним сом-
ностатическим регулятором, который как бы встроен в 24-часовой
ритмостат (Putilov Α., 2014) (рис. 9.2). Наконец, различные модели,
которые опять же ведут свое начало от двухпроцессной идеи и лишь
немного модифицируют ее, были предложены для объяснения цир-
кадианных колебаний уровня бодрости-сонливости (Achermann P.
и Borbely Α., 1994; Akerstedt Т. и Folkard S., 1997; Jewett M. и Kronauer R.,
1999; Fulcher В. с соавт., 2010; Putilov Α., 2014b).
Генетика хронобиологических различий
В первые годы после возникновения хронобиологии
исследователи биоритмов мало интересовались генетическими основами
биологических часов. Они не без основания полагали, что, будучи очень
древним и надежным механизмом, эти часы всегда находились под
влиянием большого количества самых разных генов. Так что вряд ли
поломка, т.е. вредная мутация лишь одного из этих генов, может
привести к поломке всего часового механизма. Иными словами, вредные,
нейтральные и полезные мутации таких генов не должны
подчиняться менделевским законам наследования, а должны наследоваться как
количественные признаки.

Общая сомнология
(А)
Значение ГК1
1.2 1
Первые 4 цикла предэкспериментального ночного сна, начавшегося в 23.00
Значение сомностатического процесса и его верхней асимптоты
-U
-0,8-123
h-0,4
4 5 L-0,8
Время суток, часы
(5) 12-20-мин попыток уснуть после ночного сна (слева) или после его лишения (справа)
Значение ГК1 Значение верхней асимптоты сомностатического процесса
0,8-, г-1,9
0,4^
0,0
-0,4
И ,2
И),5
0,2
7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3
Время суток, часы
Рис. 9.2. Процессы, регулирующие гомеостаз ночного сна и баланс сна и бодрствования.
Согласно одной из версий двухпроцессорной модели (А.А. Путилов и Е.Г Веревкин, 2013;
A. Putilov, 2014), существует не только длиннопериодический гомеостатический процесс,
порождающий цикл сон-бодрствование (монофазный у человека), но и короткопериодический
гомеостатический процесс, порождающий циклы ночного сна. Их моделирование (пунктирная
и штриховая линии, соответственно) выполнено без учета дополнительной циркадианной
модуляции этих процессов. Оба процесса представляют собой чередование фазы обратно-
экспоненциального роста (это или эпизод бодрствования, или первая часть цикла сна) с фазой
экспоненциального спада (это или эпизод сна, или вторая часть цикла сна). Динамику обоих
процессов во время сна можно измерить, используя в качестве маркера спектральный
показатель мощности медленно-волновой активности или значение первой главной
компоненты спектра ЭЭГ (ГК1, кружочки на графике).
А. Модель (штриховая линия) предсказывает изменение амплитуды и формы 4-х первых
короткопериодических колебаний маркера, обусловленное тем, что верхняя асимптота
(прямая, к которой стремится кривая графика) короткопериодического процесса (пунктирная
линия) возросла во время предшествующего бодрствования и теперь экспоненциально
снижается в первых половинах последовательных коротких циклов.
Б. Модель предсказывает изменение уровня показателя во время эпизода короткого сна
(до 20-мин). Он пропорционален значению верхней асимптоты (пунктирная линия), ранее
предсказанному по данным о предэкспериментальном сне (А). Например, после ночного сна,
ведущего к снижению асимптоты, значение показателя будет низким в первых трех попытках сна
и высоким в трех последних. Наоборот, после ночного бодрствования, ведущего к повышению
асимптоты выше обычного уровня, значение показателя будет очень высоким в первых трех
попытках сна, но затем снизится до просто высокого уровня в трех последних попытках.

Глава 9. Хронобиология и сон
Поэтому первый ген, кодирующий «часовой» белок, был открыт
только в 1971 г. Как и следовало ожидать, это открытие было сделано
на самом любимом объекте генетических исследований — дрозофиле.
Американский генетик Seymour Benzer (1921-2007) и его аспирант
Ronald Konopka обнаружили, что три разные мутантные мушки —
с 28-часовым периодом, 20-часовым периодом и аритмичные имеют
повреждения в одном и том же гене, названном PER (от англ. "period",
период). Гомолог этого гена у млекопитающих был
идентифицирован только в 1997 г. сразу двумя исследовательскими группами (Tei Η.
с соавт., Sun Ζ. с соавт.).
К началу 90-х годов было открыто целое семейство, получившее
название «часовые гены». Оказалось, что функция этих генов —
обеспечить работу часового механизма в каждой живой клетке. P. Hardin
с соавт. в 1990 г. высказали предположение, что такой клеточный
часовой механизм действует по типу обратной связи в процессе
транскрипции-трансляции. Сначала во время транскрипции информация
считывается с часовых генов в ядре эукариотической клетки. Затем
транспортные РНК покидают белок, чтобы в рибосоме эта
информация была транслирована в процессе синтеза часовых белков из
аминокислот. После этого часовые белки проникают из протоплазмы
клетки в ядро для того, чтобы остановить дальнейшее считывание
информации с часовых генов. Последующие исследования
подтвердили это предположение (Buhr E. и Takahashi}., 2013).
Исследование часовых генов у самых разных «модельных»
организмов позволило сделать вывод о том, что в процессе эволюции генов
часового семейства молекулярно-генетический механизм
биологических ритмов не оставался неизменным. Он претерпел
видоизменения и, как и следовало ожидать, усложнялся по мере усложнения
строения клетки и организма в целом, пополнялся новыми членами
семейства за счет видоизменения функции дубликатов ранее
существовавших генов и т.д. (Tauber E. с соавт., 2004).
Изучение часовых генов у человека привело исследователей к
выводу о том, что в популяциях нашего вида изредка происходили
мутации, которые затем передавались по наследству в семьях. Причем
связанный с мутацией признак может обнаруживать менделевский
тип расщепления. Так, в 1999 г. группа американских ученых,
возглавляемая L. Ptacek, описала первый случай семейного синдрома
ранней фазы сна {"familial advanced sleep-phase disorder", сокращенно
FASP). Он связан с мутантным вариантом гена PER2. Этот ген — один
из тех генов, часового семейства, которые являются компонентами
часового механизма, работающего по типу обратной связи в процессе
транскрипции-трансляции. Действие гена проявляется в укорочении
периода циркадианного пейсмекера до 23,3-24,3 ч. Следствием такого

Общая сомнология
короткого свободнотекущего периода являются жалобы на необычно
раннее начало сна и необычно раннее пробуждение, которые
приурочены к 7.30 вечера и 4.30 утра соответственно (Jones С. с соавт., 1999).
Оказалось также, что, помимо редких мутантов в популяциях
многих живых существ, в тот числе в популяциях нашего вида,
обнаруживается полиморфизм часовых генов. Как и следовало ожидать, такой
генетический полиморфизм тесно связан с индивидуальными различиями
между организмами по параметрам процессов, регулирующих
физиологические и поведенческие биоритмы (Dijk D.-J. и Archer S., 2010).
Более того, полиморфизм часовых генов в популяциях человека
оказался связан еще и с индивидуальной изменчивостью целого ряда
других физиологических и психических признаков, включая
различные патологические отклонения (Lamont Ε. с соавт., 2007). Например,
в качестве индивидуальных особенностей, связанных с
полиморфизмом гена PER2, ученые выявили симптомы сезонной и обычной
депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм, высокий уровень
стресса, нарушения метаболизма и т.д.
Персонализированная хронобиология
Эти открытия придали новый импульс изучению индивидуальных
хронобиологических различий. Изначально работам по хронобио-
логической изменчивости была свойственна некоторая маргиналь-
ность, поскольку они в основном опирались на результаты анкетных
исследований, а не на данные, полученные в строго контролируемых
экспериментальных условиях. Более того, в мейнстрим
психологических наук эти работы тоже не вписывались, поскольку самые первые
и оттого самые известные и часто используемые хронотипологичес-
кие шкалы были сочинены «на коленке», без применения принятых
в психологии процедур психометрического анализа состава и
структуры таких шкал. Когда эти психометрические процедуры наконец-
то начали применять и в хронобиологии, обнаружились
многочисленные изъяны в структуре и составе ранее предложенных шкал.
Впрочем, и это не сильно волновало исследователей до тех пор, пока
не стало ясно, что для того чтобы конкретную хронобиологическую
особенность человека связать с полиморфизмом определенного
часового гена, ее нужно сначала научиться измерять с помощью надежной
и валидизированной шкалы.
Например, нередко в публикациях последних лет выясняется, что
полиморфизм часового гена достоверно не связан с суммарной
оценкой по одной из известных хронотипологических шкал. Однако он
достоверно связан с оценками по субшкалам, на которые можно
разделить шкалу по результатам психометрического анализа ее
неоднородной структуры (Ojeda D. с соавт., 2013).

Глава 9. Хронобиология и сон
Длительное время хронобиологи интересовались только
индивидуальными различиями, связанными с утренне-вечерним
предпочтением. Оно отражает степень запаздывания времени отхода ко сну
и пробуждения в условиях, когда человек сам может выбирать режим
работы и отдыха. Еще в начале XX века делались попытки с помощью
таких анкет выделять крайние хронотипы так называемых
«жаворонков» и «сов». «Жаворонки» предпочитают рано вставать и рано
ложиться. Они обычно достигают максимально высокого уровня
работоспособности еще до обеда. «Совы» же в условиях свободного
режима работы и отдыха предпочитают переходить на ночной
образ жизни. С возникновением хронобиологии различия в фазе цикла
«сон-бодрствование» стали связывать с различиями в фазе цирка-
дианного пейсмекера. Предполагалось, что различия утренне-вечер-
них предпочтений одномерны и отражают одномерные же различия
по фазе (ранняя-поздняя).
Однако комплексную природу утренне-вечернего предпочтения
выявили два независимых исследования, которые были нацелены
на разработку опросника для оценки хронотипологических
различий путем применения общепринятых психометрических процедур
для изучения его состава и структуры (Путилов А.А., 1990; Roberts R.,
1998). Поэтому индивидуальную изменчивость такого предпочтения
можно оценить не по одной, а, как минимум, по двум не строго
зависимым одна от другой шкалам — утренней и вечерней.
Экспериментальное исследование колебаний уровня бодрости-сонливости
в течение суток подтвердило, что, помимо «сов» и «жаворонков», есть
еще немало людей, принадлежащих к двум другим возможным хро-
нотипам. Одни люди утром ведут себя как «жаворонки», а вечером
как «совы», а другие сочетают утреннюю «совость» с вечерней «жаво-
ронковостью». При этом первые необязательно принадлежат к числу
малоспящих людей, а вторые — к числу многоспящих, поскольку эти
различия не связаны со способностью долго и крепко спать.
Наоборот, они тесно связаны со способностью бодрствовать в обычное
время суток и в условиях, не располагающих к бодрствованию (Putilov А.
ссоавт., 2015) (рис. 9.3).
Индивидуальные различия, связанные со способностями спать
и бодрствовать, интересовали хронобиологов гораздо реже, чем
утренне-вечерние различия. Лишь в 1979 г. на наличие таких
дополнительных измерений хронобиологической изменчивости,
доступных для анкетной оценки, указали S. Folkard с соавт. Анализ
структуры предложенной ими анкеты для оценки успеха или
неудачи биологического приспособления к сменному труду обнаружил
существование, помимо шкалы утренне-вечернего предпочтения,
шкал, отражающих такие индивидуальные черты человека, как

Общая сомнология
Возраст
20-24 года
9 12 15 18 21 0 3 6 9 12 15 1821 0 3 6 9 9 12 15 18 21 0 3 6 9 12 15 1821 0 3 6 9
Время суток, часы
Б Хронотип: 0-0
фФФФф ++++*|
? Г
Φ
♦♦*♦
и
>♦
9 12 15 18 21 О
9 12 15 18 21 О
6 9
6 9
9 12 15 1821 О
9 12 15 1821 О
6 9
6 9
9 12 15 18 21 0 3 6 9 9 12 15 1821 0 3 6 9
Время суток, часы
Рис. 9.3. Объяснение многокомпонентное™ индивидуальных хронотипов. Процессы,
регулирующие циркадианные колебания уровня бодрости-сонливости. Данные
по субъективным оценкам уровня бодрости-сонливости в эксперименте по 24-часовому
бодрствованию (показаны кружочками) для двух возрастных группах (А) и четырех разных
хронотипов (Б).
А. Согласно одной из версий двухпроцессорной модели, предложенных для объяснения
процессов регуляции уровня бодрости-сонливости (Putilov Α., 2014), этот уровень
определяется антагонистическим взаимодействием двух гомеостатических процессов в форме
обратноэкспоненциальных и экспоненциальных колебаний. Один из них — собственно драйв
бодрствования (показан внизу). Другой противоборствующий ему процесс — драйв сна —
регулирует баланс сна и бодрствования (показан вверху). Параметры каждого
из процессов, включая верхнюю и нижнюю асимптоты, дополнительно модулируются
циркадианным пейсмекером (синусоиды). Показаны предсказания для предэкспериментального
и экспериментального дня. Модель предсказывает, что с возрастом все колебательные процессы
ослабевают (снижается их амплитуда), но при этом период и фаза циркадианной модуляции
могут не измениться. Наиболее существенные изменения претерпевают длительность сна,
которая сокращается, и его фаза, которая сдвигается на более ранние часы
(Putilov Α., в печати). Б. Такое экспериментальное исследование колебаний уровня бодрости-
сонливости в течение суток также обнаруживает, что, помимо
«сов» и «жаворонков», немалое количество людей принадлежит к двум
другим возможным хронотипам. «Жаворонки» (хронотип 0-0) характеризуются высоким
уровнем бодрости в 9.00 и низким в полночь. У «сов», наоборот, низкий уровень бодрости в 9.00,
но высокий в полночь (1 -1). Еще один хронотип (0-1) сочетает высокий уровень бодрости в 9.00
с высоким же в полночь. Последний хронотип (1-0) имеет низкий уровень бодрости и в 9.00,
и в полночь (Putilov А. с соавт., 2015).

Глава 9. Хронобиология и сон
жесткость-эластичность привычек, связанных со сном, и вялость-
энергичность или, иначе, неспособность-способность бороться
с сонливостью.
Теоретическая модель, созданная для объяснения структуры
адаптивных возможностей цикла «сон-бодрствование», постулирует
существование лишь трех измерений индивидуальной изменчивости
цикла «сон-бодрствование». Однако выявляемые с помощью анкет
индивидуальные черты этого цикла весьма многочисленны,
поскольку ряд таких черт составляет «сердцевину» утренне-вечернего
предпочтения, способности бодрствовать и способности спать, тогда как
ряд других, и их подавляющее большинство, представляют собой
комбинации этих наиболее широких черт (Putilov Α., 2010).
Экспериментальные исследования обнаружили вполне
ожидаемую связь между «жаворонковостью-совостью» и ранней-поздней
фазой циркадианного пейсмекера (Duffy J с соавт., 1999). Такую связь,
впрочем, нельзя назвать очень строгой. Этого можно было бы
ожидать на основании современных представлений о регуляции цикла
«сон-бодрствование». Ведь время, когда человек предпочитает
ложиться спать и вставать, зависит, как минимум, от трех разных
причин: светового режима, периода и силы циркадианного пейсмекера
и сомностатического процесса, непосредственно регулирующего
цикличность сна и бодрствования. В связи с этим важно подчеркнуть, что
не следует отождествлять фазу цикла «сон-бодрствование» с фазой
циркадианного пейсмекера, о которой судят по фазам ритмов
температуры и мелатонина.
Неправомерность такого отождествления иллюстрируют
парадоксальные выводы, которые были получены к 1999 г. Duffy, Dijk и
другими учеными из группы Czeisler при попытке оценить расстояние
(фазовый угол) между привычным временем сна и фазой
циркадианного пейсмекера (минимум температуры или время начала секреции
мелатонина) в экспериментах по принудительной десинхронизации
«жаворонков» и «сов». Раз в таком эксперименте цикл
«сон-бодрствование» ежедневно смещается относительно времени суток, есть
смысл говорить лишь о связи привычного времени сна до
эксперимента с внутренним временем в организме человека, измеренном во
время эксперимента. О «тиканье» биологических часов можно судить
по характеристикам колебаний температуры тела и мелатонина,
«очищенным» от влияния состояний «сна-бодрствования». Оказалось, что
«жаворонки» ложатся спать на более поздней фазе их циркадианного
пейсмекера, а «совы», наоборот, на более ранней. Иными словами,
с точки зрения тех часов, которые показывают время внутри
«жаворонка», он на самом деле вовсе не «жаворонок», а «сова», а с точки
зрения таких часов «совы», она — типичный «жаворонок».

Общая сомнология
Хронобиология возрастных и половых различий
Многие пожилые люди замечают, что степень их утренне-вечер-
него предпочтения не остается постоянной на протяжении жизни.
В раннем школьном возрасте преобладает «жаворонковость»,
подростки норовят «осоветь», тем самым добавляя еще одну серьезную
проблему к своим подростковым проблемам, а пожилые люди «жаво-
ронковеют» как дети, хотя давно уже не могут спать как дети. В том
же эксперименте Duffy с соавт. обнаружилось, что возрастная
«жаворонковость» сродни именно молодецкой «совости», если судить
о ней не по внешним часовым устройствам, а по фазовому углу между
фазой циркадианного пейсмекера и временем сна. Иными словами,
пожилые «жаворонки» ложатся спать на ранней фазе циркадинных
ритмов температуры тела и мелатонина, а не на поздней, как молодые
«жаворонки».
Очевидно, что хронобиологические механизмы, лежащие в основе
этих двух ипостасей «жаворонковости-совости», должны быть
различными. Во всяком случае эксперименты по принудительной десин-
хронизации, которые ранее выявили ожидаемые различия в периоде
циркадианного ритма между «жаворонками» и «совами», не
обнаружили никаких признаков возрастных изменений периода пейсмекера
(Duffy J. и Czeisler С, 2002). Эксперименты группы С. Czeisler по
принудительной десинхронизации обнаружили также существование
значительных половых различий в фазовом угле.
До этого половые различия были не так очевидны при изучении
фазы сна-бодрствования и утренне-вечернего предпочтения,
особенно по сравнению с возрастными различиями, подтвержденными
в сотнях публикаций. Только анализ очень большого числа анкетных
данных позволил утверждать, что у представителей слабого пола
несколько более ранняя фаза сна и соответствующая тенденция
проявлять утреннее предпочтение. Впрочем, нужно при этом учитывать
еще один момент: если опрашивать людей по двум — утренней и
вечерней шкалам, окажется, что представители слабого пола
практически из любой возрастной категории предпочитают вставать попозже,
а ложиться пораньше (Putilov А. с соавт., 2008). С другой стороны,
изучение фаз циркадианных ритмов температуры тела и секреции
гормонов почти всегда обнаруживает раннюю фазу у женщин и позднюю —
у мужчин. При этом выборка экспериментальных исследований, при
изучении которой делается такой вывод, обычно невелика.
В эксперименте по принудительной десинхронизации, результаты
которого были опубликованы S. Cain и другими сотрудниками
группы С. Czeisler в 2010 г., пары мужчин и женщин были специально
подобраны так, чтобы время сна оказалось примерно одинаковым

Глава 9. Хронобиология и сон
для обоих полов. Было обнаружено, что женщины, подобно
молодым «жаворонкам», ложатся спать на более поздней фазе их
биологических часов. В отличие от возрастных изменений, эти половые
различия, по крайней мере, частично можно объяснить тем фактом,
что циркадианный период у этих женщин был несколько короче, чем
у мужчин (Duffy J. с соавт., 2011).
К сожалению, все эти данные пока еще не подтверждены
результатами единого исследования по принудительной десинхронизации
людей разного пола, возраста и хронотипа. Однако существует
возможность проводить менее длительные и трудоемкие эксперименты
по измерению фазового угла между привычным временем сна и
фазой циркадианного цикла бодрости-сонливости. Ведь, как уже было
отмечено, этот цикл относится к числу сильных ритмов, чьи фазовые
характеристики тесно связаны с фазой температуры и секреции ме-
латонина, а значит, и циркадианного пейсмекера. Такое исследование
обнаружило, что при продолжении бодрствования в ночное время
момент вечернего подъема сонливости у женщин и мужчин
репродуктивного возраста различается на час в предсказанном
экспериментами по принудительной десинхронизации направлении, причем
такое различие выявляется независимо от возрастной группы и
хронотипа. Также обнаружилось, что время этого подъема слабо зависит
от возраста, а потому фазовый угол в пожилом возрасте резко
уменьшается. Наконец, как и в экспериментах по принудительной
десинхронизации, этот угол был меньше у «сов», которые, как и следовало
ожидать, до эксперимента обычно ложились спать и просыпались
намного позднее, чем «жаворонки» (Putilov Α., 2015).
Такого рода экспериментальные результаты позволяют считать,
что рекомендации по улучшению сна и режима дня должны
учитывать и половые, и возрастные, и хронотипологические различия. Ведь,
например, мужчины и женщины, живя «бок о бок» друг с другом,
могут по-разному реагировать на световое загрязнение, связанное
с искусственным освещением. Из-за более короткого периода
циркадианный пейсмекер женщин может запаздывать сильнее в ответ
на ранненочное освещение и затем он может меньше сдвигаться
в противоположном направлении при последующем раннеутреннем
освещении. С другой стороны, поскольку мужчины обычно
начинают испытывать приступы сонливости в среднем на час позже, чем
женщины, последние могут чаще избегать такого светового
загрязнения из-за более высокого уровня сонливости. Возможно, что
последующие экспериментальные исследования прольют свет на другие
парадоксальные факты, касающиеся половых различий, например
неоднократно задокументированный факт существенных половых
различий в объективных и субъективных оценках сна. Если объективные

Общая сомнология
показатели свидетельствуют о том, что у женщин сон интенсивнее
и качественнее, чем у мужчин, частота жалоб на нарушения сна у них
всегда оказывается выше таковой у мужчин.
Эксперименты по принудительной десинхронизации также
позволили уточнить, какие конкретные возрастные изменения во
взаимодействии циркадианного пейсмекера и регуляции ночного сна
лежат в основе жалоб пожилых людей на ранние утренние
пробуждения. Известно, что такие пробуждения нередко являются главной
жалобой, связанной с возрастным опережающим сдвигом цикла
«сон-бодрствование». Оказалось, что основное отличие сна пожилых
людей от сна молодых состоит в гораздо большей частоте
пробуждений. Однако возрастные различия минимальны при сне в той фазе
циркадианного пейсмекера, которая соответствует времени начала
эпизода ночного сна перед началом эксперимента. Затем частота
пробуждений у пожилых людей увеличивается при переходе к фазе,
соответствующей второй половине эпизода ночного сна. К концу этой
фазы частота остается все еще довольно низкой у молодых людей.
У пожилых же людей она, наоборот, становится такой высокой, что
это делает продолжение сна практически невозможным (Dijk D.-J.
с соавт., 2000).
Возрастные изменения в характере взаимодействия
циркадианного пейсмекера и регуляции ночного сна были обнаружены и в других
типах хронобиологических экспериментов. Например, в 40-часовом
эксперименте с циклами «сон-бодрствование», состоящими из 75 мин
сна и 150 мин бодрствования, участвовали пожилые люди без жалоб
на плохой сон. У пожилых не наблюдалось отличий от молодых людей
по средней скорости погружения в сон. Зато исследование
обнаружило, что у них не наблюдалось и резкого контраста между скоростью
погружения в сон в ранневечерние часы и в начале ночи. У молодых
людей эта скорость, как и следовало ожидать, была низка ранним
вечером и высока в начале ночи. Кроме того, в каждом из 75-минутных
эпизодов сна у пожилых людей был ослаблен рост значения первой
компоненты спектра ЭЭГ, а значение второй компоненты было,
наоборот, значительно завышенным. Такая особенность была
интерпретирована как свидетельство ослабления промоутеров сна, связанных
с первой компонентой. Как следствие этого, промоутеры
бодрствования, связанные с второй компонентой, оказались дезингибированны-
ми (Putilov А. с соавт., 2013).
Нетрудно спрогнозировать, что дальнейшее ослабление процесса,
связанного с первой компонентой, и усиление процесса, связанного
со второй, должно вести к появлению таких характерных для
пожилых людей жалоб, как трудности погружения в сон, недостаточная
продолжительность ночного сна, нарушение сна или его поверхнос-

Вальдоксан
Агомелатин ψ ι
Первый MT/MTg агонист и 5-НТ2С антагонист
• b3i ιο· в е <в
2-я не еля
3
I
«о
i
4? Лечение большого депрессивного расстройства
is^ Состав*- Вальдоксан 25 мг одна таблетка содержит агомелатина 25 мг В качестве вспомога! ι вещества содержит
лактозу Показание к применению*: Лечение большого депрессивного расстройства у взрослы Способ применения и дозы*'
Внутрь Рекомендуемая суточная доза -25мг однократно вечером Приотсутствии кл иче динамики после
двухнедельного лечения доза может быть увеличена до 50 мг однократно вечером Перед началом тера т функциональные печеночные
■-"ачата у пациент» с уровнем трансаминаз более
») Напротяжениилечения
ч^ункцтгочени должна котролироваться периодически, приблизительно через 3 недели, приолизительно через 6 недель
(окончание купирующего периода терапии), приблизительно через 12 недель и 24 недели (окончание поддерживающего
периода терапии) после начала терапии, и в дальнейшем в соответствии с клинической ситуацией (см. «Особые указания»)
Если активность трансаминаз более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, прием препарата следует прекратить
(см. «Противопоказания» и «Особые указания·). При увеличении дозы следует контролировать функцию печени с той же
частотой, что и в начале применения препарата. Терапия должна проводиться, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Противо-
*^^ ттааияГ: Повышенная чувстшельность к агомелатину!^
^«ςΐ недостаточность (например, цирроз или заболевание печени в активной фазе) или повышение уровня трансаминаз более чем в
Регистрационный номер: ЛСР-000540/08 ^*%я з раза относительно верхней границы норм -см. «Способ применения и дозы» и «Особые указания) Одновременное
применение мощных ингибиторов изофермента CYP1А2 (таких как флувоксамин, ципрофлоксацин) (см. «Взаимодействие с другими
лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»), детский возраст до 18 лет. Особые указаний*: Сообщалось о
случаях поражения печени (включая печеночную недостаточность, повышение печеночных ферментов более чем в 10 раз относительно верхней границы нормы, гепатит и желтуху) у пациентов, принимавших
Вальдоксан · Сообщалось только о нескольких случаях с летальным исходом печени у пациентов с ранее имеющимися факторами риска поражения печени. Контроль функции печени' До начала
терапии: Лечение препаратом Вальдоксан должно бьгть 1шначено шько гюою
печени, такими как ожирение/избыточная масса тела/неалкогольный жировой гелатоз. диабет, употребление алкоголя в значительных количествах и прием препаратов, способных вызвать нарушение функции печени
Перед началом терапии функциональные печеночные пробы должны быть проведены у всех пациентов, и терапия не может быть начата, если уровень печеночных ферментов АЛТ и/или ACT более чем в 3 раза
превышает верхнюю границу нормы. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Вальдоксан* пациентам с исходно повышенной активностью трансаминаз (выше верхней границы нормы, но не более чем в
3 раза относительно верхней границы нормы). Периодичность проведения фум<циональгых11еченочнькпроб Фуню^ «Способприм н я
о дозы»). При повышении активности трансаминаз в сыворотке крови, следует провести повторное исследование в течение 48 часов. В процессе лечения: Лечение препаратом Вальдоксан8 следует немедленно
прекратить в случае появления симптомов и признаков возможного нарушения функции печени (таких как темная моча, обесцвеченный стул, желтизна кожи/глаз, боль в правой верхней части живота, недавно появившаяся
постоянная и необъяснимая утомляемость), повышения уровня трансаминаз более чем в 3 раза, по сравнению с верхней границей нормы. После отмены терапии препаратом Вальдоксан8 следует регулярно проводить
функциональные печеночные пробы до нормализации уровня трансаминаз. Пациенты пожилого возраста: при назначении препарата пациентам пожилого возраста следует соблюдать осторожность. Пациенты с
почечной недостаточностью: следует соблюдать осторожность. Биполярные расстгхЛства/манияУгипомания: Следует соблюдать осторожность. При появлении симптомов мании следует прекратить прием препарата
Суицид/суицидальное поведение: В период лечения пациенты, должны находиться под пристальным медицинским наблюдением. Совместное применение с ингибиторами изофермента CYP1A2: Следует соблюдать
осторожность при одновременном применении агомелатина с умеренными ингибиторами изофермента CYP1A2. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды втммпдгиУтвия*: Противопо-
казано одновременное применение агомелатина и сильных ингибиторов изофермента CYP1A2. Не рекомендовано: алкоголь. Беременность*: назначение не рекомендовано. Период кормления грудью*: если лечение
агомелатином необходимо, грудное вскармливание следует прекратить. Вмяиж на стюсобностъупраг^
о том. что головокружение и сонливость - частые побочные эффектыагомелатина Побочное действие*: Часто: головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, мигрень, тошнота, диарея запор, боль вживоте,
рвота, повышение активности АЛТ и/или ACT. потливость, боль в спине, утомляемость, тревога. Нечасто: парестезии, синдром «беспокойных ног», шум в ушах, экзема, кожный зуд, крапивница, нечеткое зрение,
ажитация и связанные с ним симптомы, такие как раздражительность и с«гюкойство. агрессивность, ночные кошмары, необычные сновидения. Редко гепатит, повышение активности у-пгутамилтрансферазы. повышение
активности щелочной фоаратазы. печеночная недостаточность, желтуха, эритематозная сыпь, отек лица и отек Квинке, мания/гигюмания. галлюцинации, увеличение массы тела, снижение массы тела. Неуточненной
частоты, суицидальные мысли или суицидальное поведение. Передозировка' Свойства*: Агомелатин - агонист мелатонинергических рецепторов МТ, и МТ, и антагонист серотониновых 5-НТк-рец пторов Агомелатин
предсавл ет собой антидепрессант активный на моделяхсдесинхрониз усиливаетвысвобождениедофаминаинора-
дреналина, в особенности в области префронтальной коры головного мозга и не влияет на концентрацию внеклеточного серотонина. Форма выпуска*· Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. 25 мг По 14 таблеток
вблистер(ПВХ/Ал).По1.2.7блистеровсинструкцией1юмедицинскомуприменениювп» и н ю см. в упаковке.
П;крстав1пгт1»ствоМ)-Лаборатор^
'Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.
1.StahlSM.FavaM.Tmedi№C^A.Sh*APostAAgo(ne№ JOnPsyctatiy 201Ο:71(5)ί1Μ26. СтальСМ,ОмаМ ТржвдаМХ КаутоА ШахА ПостА
Агмютннвтченииботшголелр^^
rtheTreatmwtolAnhedonuinM^Dsx^ -МфпюттГ Смедг >НжогаМ.и№.Ап)мелат№есри1ви1Сввнпафаси^
ГЬготноеиаледомннеЖ10шПага^^
esaOopamluoxtfneandsei^ ...
<^ 1 таблетка всегда вечером

: . ■ ιι«ι . ι · ·. ■
Ι *
Профессиональное издание для неврологов России
О: новные рубрики журнала:
3 Φ Φ I S I i I I i I
H? MAMHSL
* интервью с ведущими
специалистами
обзоры последних
мероприятии
# новости от ведущих
производителей
фармацевтической
продукции
научные труды
ве ущих специалистов
** клинические разборы,
дайджесты, case study
международных
научных школ и
симпозиумов
освещение важнейших
тенденций
# оперативная
информация о
разработках лекарственных средств
I I
Π 2Π15
Тема номера:
когнитивные нарушения
па > диагностика
хфув. й
Клиническая практика
Парким
Медицинский орум
ч
** мнения экспертов

Глава 9. Хронобиология и сон
тность, частые ночные пробуждения и нежелательные пробуждения
ранним утром. В то же время такое возрастное дезингибирование
процессов-промоутеров бодрствования может сулить некоторые
преимущества пожилым людям, живущим в современном
постиндустриальном обществе. Например, эксперименты обнаруживают,
что здоровые люди пожилого возраста легче, чем молодые,
сохраняют приемлемый уровень бодрости и внимания при необходимости
бодрствовать в условиях недостатка предшествующего ночного сна
(Landolt H.-R с соавт., 2012).
Таким образом, экспериментальные исследования биологических
часов начались с наблюдений за движением листьев растений. По ходу
своего развития в прошлом тысячелетии они выявили биологические
часы у человека и затем развеяли надежды на возможность легкого
преодоления его хронобиологической природы. Наконец, в наши дни
эти исследования подготовили почву для решения задачи разработки
теоретически обоснованных персонализированных подходов к
коррекции и лечению нарушений биоритмов и сна.

Общая сомнология
Глава 10
Особенности сна и его расстройств
в различные периоды жизни
женщины
И.М. Мадаева, Л.И. Колесникова, Н.В. Протопопова, Н.В. Семенова, Л.Ф. Шолохов,
Н.Л.Сахьянова
«Каждому возрасту присущи свои особенности»
Марк Туллий Цицерон
Человеческая жизнь, как известно, делится на определенные
периоды: детство, отрочество, молодость, зрелость, старость.
Наступление каждого возрастного периода сопровождается
физиологическими изменениями цикла «сон-бодрствование». Проводимые ранее
научные изыскания в области медицины сна в основном были
связаны с изучением сна у мужчин. Нами были проведены
исследования, посвященные формированию нарушения дыхания во время сна
у лиц мужского пола в различных возрастных периодах. Однако
результаты ряда исследований последнего десятилетия подтверждают
тот факт, что женщины, в отличие от мужчин, имеют более высокий
риск возникновения нарушений сна (12,4 против 9,9%).
По данным ряда авторов,женщины чаще, чем мужчины,
предъявляют жалобы на неудовлетворительное качество сна.
Однако, при проведении полисомнографических исследований
была выявлена несколько иная картина: сон женщин оказался более
качественным, что несколько диссонирует с его субъективным
восприятием.
Женщин отличает множество возрастных периодизаций
жизненного цикла, каждый из которого характеризуется своими
физиологическими особенностями (менструальный цикл, беременность,
лактация, климактерический период) и различными гормональными
сдвигами, что не может не отражаться на такой важной составляющей
качества жизни, как сон.
В этой главе авторы предприняли попытку отразить
особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни
женщины, представили, наряду с литературными данными,
некоторые собственные результаты, полученные в Сомнологическом
центре, лаборатории патофизиологии, физиологии и патологии
эндокринной системы ФГБНУ «Научный центр проблем здоро-

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
вья семьи и репродукции человека». Большой цикл работ был
проведен также на базе Иркутского областного перинатального
центра.
Особенности сна, связанные с менструальным циклом
Характерная кривая гормонального профиля, связанная с
фолликулярной и лютеиновой фазой, балансом эстрогенов,
прогестерона и фолликулостимулирующего гормона определяет качественные
и количественные характеристики сна. Характерные дисфорические
нарушения, связанные с понижением общего тонуса, ухудшением
настроения, преходящими нарушениями сна, входят в общую картину
так называемого предменструального синдрома (ПМС). Нередко все
нарушения сна связаны с трудностями засыпания, частыми ночными
и затрудненными утренними пробуждениями, что свидетельствует
о нарушении регуляции цикла «сон-бодрствование», значимо снижая
качество жизни.
Интерес к изучению сна в различные фазы менструального
цикла не ослабевает. Так, по данным, у женщин без ПМС в фол-
ликулиновую фазу уменьшается представленность медленновол-
нового сна, но увеличивается процентное соотношение в общем
времени сна ФБС-стадии (сон «быстрыми движениями» глазных
яблок),тогда как в лютеиновую фазу наблюдается обратная картина.
Однако проведенный ПСГ-мониторинг в течение всего
менструального цикла не выявил изменений количественных параметров
сна, несмотря на частые жалобы на ухудшение его качества в
предменструальный период. Более поздние исследования
демонстрируют снижение качества сна в лютеиновую фазу у женщин с ПМС
по сравнению со здоровыми женщинами, проявляющееся в
увеличении процентной представленности в общем времени сна
поверхностных стадий, уменьшении ФБС, увеличении длительности
WASO, количества SFA.
Таким образом, несмотря на достаточное количество подобных
исследований и неослабевающий интерес к данной проблеме,
полученные результаты противоречивы.
Обобщая результаты проведенных исследований и их
неоднозначное трактование, мы склоняемся к мнению о вариабельности ФБС
в течение всего менструального цикла, особенностях ЭЭГ-паттерна,
которые связаны с циркадианными ритмами прогестерона, мелатони-
на, ЛГ, ФСГ и др. Вполне возможно, что повышение эффективности
сна во время ЛФ связано с усиленной продукцией прогестерона
желтым телом, изменением терморегуляции, что и приводит к гомеоста-
тическим изменениям в регуляции сна.

Общая сомнология
Сон и беременность
С наступлением беременности сон меняется у большинства
женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна,
судороги в икроножных мышцах, увеличение числа ночных
пробуждений. Наиболее значимыми патологическими состояниями
являются обструктивные нарушения дыхания во время сна (ОНДС),
приводящие к снижению оксигенации матери и, по данным ряда авторов,
встречающиеся у 10-27% беременных.
В 2006-2009 гг. проводили исследование сна беременных Сомно-
логическим центром НЦ ПЗСРЧ совместно с Иркутским областным
перинатальным центром (руководитель — д-р мед. наук, профессор
Н.В.Протопопова).
После проведенного анкетирования 400 женщин (средний
возраст —27,5 ± 8,2 года), находящихся в III триместре гестации, с
помощью расширенного опросника Стэнфордского центра изучения сна
для анализа характера и длительности предъявляемых жалоб была
выявлена общая характеристика нарушений сна у беременных. Затем
было проведено полисомнографическое исследование по
стандартной методике ПСГ у 31 беременной в III триместре, которые были
разделены на 2 группы:
1-я группа — 23 беременных без клинических проявлений об-
структивных нарушений дыхания во время сна;
2-я группа — 19 беременных с клиническими проявлениями об-
структивных нарушений дыхания во время сна.
Полисомнографическое исследование
ПСГ-мониторинг проводился в специально оборудованной
комнате, максимально приближенной к домашним условиям, использовалась
система GRASS TELEFACTOR Twin PSG (Comet) с усилителем As 40 с
интегрированным модулем для сна SPM-1 (USA) по стандартной методике.
Исследование осуществлялось в ночное время и длилось 7 ч с
обязательным участием во время исследования врача
акушера-гинеколога. Запись с одновременной видеосъемкой продолжалась
непрерывно, в течение всего периода сна, а точнее — с момента выключения
света до утреннего пробуждения.
Дополнительно на переднюю брюшную стенку беременной
накладывались датчики для регистрации сердцебиения плода, таким
образом в течение ночи проводилось кардиомониторирование плода.
Наложение электродов и датчиков, монтаж и физиологическую
калибровку, устранение возможных артефактов, определение и оценку
стадий сна мы проводили в соответствии с рекомендациями и
критериями американских экспертов A. Rechtschaffen и A. Kales (1968).

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
Диагностика ОНДС строится на выявлении характерных
клинических проявлений, подкрепленных данными объективного
исследования во время ночного сна. По Международной классификации
расстройств сна, сочетание нескольких клинических проявлений
является основанием для подозрения наличия нарушений дыхания во
время сна и дальнейшего проведения углубленного ПСГ-исследова-
ния для подтверждения диагноза.
По нашим данным, распространенность нарушений сна среди
беременных была достаточно велика и составила 78%, соответственно
22% опрошенных отметили отсутствие проблем со сном.Нарушения
сна были представлены в виде клинических проявлений трех
патологических состояний: обструктивных нарушений дыхания во время
сна, инсомнии, синдрома беспокойных ног (СБН) и их сочетаний.
По данным анкетирования 400 беременных, наблюдавшихся в
Областном перинатальном центре г. Иркутска в период с 2006 по 2008 г.,
нами получены следующие результаты: частота встречаемости
клинических проявлений ОНДС составила 39,5%, инсомнических
расстройств — 66,50%, синдром «беспокойных ног» встречался у 42%
беременных.
Клинические проявления ОНДС имели место у каждой третьей
беременной, что является новым фактом, так как данные нарушения
чаще встречаются у мужчин (в соотношении 6-18:1). Авторы выделяют
несколько причин такого полового доминирования. В первую очередь
это действие прогестерона, являющегося «дыхательным
стимулятором», увеличивающего гипоксический и гиперкапническийвентиля-
торные ответы на изменение Ра02 и РаС02 в крови. Уровень
прогестерона в крови беременной в десятки раз больше, чем в небеременном
состоянии, что позволяет реализовать все адаптационные механизмы
в ответ на обструктивные нарушения дыхания во время сна. При такой
экстрагенитальной патологии, как артериальная гипертензия и
ожирение, не у всех беременных прогестерон является защитой.
По срокам возникновения клинические проявления ОНДС были
распределены следующим образом: 39,2% женщин указали на их
наличие до беременности; в I триместре данные жалобы отмечают
10,12% пациенток; во II триместре — 18,98%, а в III триместре —
31,7% беременных. Таким образом, нами выявлено увеличение
частоты клинических проявлений ОНДС по мере увеличения срока
беременности. Следует отметить, что клинические проявления
ОНДС сохранялись на протяжении всей беременности до момента
родоразрешения независимо от срока возникновения (рис. 10.1).
По результатам анкетирования было установлено, что инсомнией
страдали 66,5% обследуемых беременных, до беременности инсомния
была у 20,3% женщин.

Общая сомнология
%
50 т
40 j ЗЯ2
20 ^Н
10-| ■
0 ^^
До беременности
CI
10,12
триместра
18,98
■
Со II триместра
С III
31,7
1
триместра
Рис. 10.1. Распределение беременных по сроку возникновения нарушений дыхания
во время сна
До беременности С I триместра Со II триместра С III триместра
Рис. 10.2. Распределение беременных по сроку возникновения инсомнических
расстройств
По мере прогрессирования беременности доля инсомнических
расстройств увеличивалась: с I триместра на них указывали 14,3%
беременных, со II триместра — 27,8%, с III триместра — 37,6% женщин.
Независимо от того, с какого срока гестации присоединялись инсомнические
расстройства, они, также как и ОНДС, сохранялись на всем протяжении
беременности до момента родоразрешения. Следует отметить, что с
увеличением срока беременности увеличивалось число женщин с инсомни-
ей — с 14,3 до 37,6% (рис. 10.2). ОНДС в структуре всех нарушений сна
были отмечены у 52,56% беременных: в 11,54% случаев — в
изолированном виде, в 18,59% — в сочетании с инсомнией и в 20,51%— в сочетании
с инсомнией и СБН (табл. 10.1).
Следует отметить, что, несмотря на сочетание нескольких
патологических состояний, они не всегда присутствовали одновременно,
а могли присоединяться на разных сроках гестации у одной и той же
беременной. Так, СБН в подавляющем большинстве случаев осложнял
течение беременности только в III триместре.

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
Таблица 10.1. Основные нарушения сна у беременных и их сочетание
Нарушения сна
Инсомния
ондс
СБН
ОНДС + инсомния
Инсомния + СБН
ОНДС + СБН
ОНДС + инсомния + СБН
Всего
Беременные с нарушениями сна
абс.
68
36
6
58
74
6
64
312
%
21,79
11,54
1,92
18,59
23,72
1,92
20,51
100
Таблица 10.2. Структура основных жалоб у беременных в исследуемых группах
Основные жалобы
Дневная сонливость
Ночные пробуждения до трех раз
Ночные пробуждения более четырех раз
Тревога, беспокойство
Движения конечностей
Затрудненность дыхания,
заложенность носа
1-я группа,
беременные
без проявлений
ОНДС (п = 88)
42 (47,73%)
61 (69,32%)
10(11,36%)
30 (34,09%)
25 (28,40%)
26 (29,55%)
2-я группа,
беременные
с клиническими
проявлениями
ОНДС (п = 158)
128(81,53%)
99 (63,06%)
50(31,85%)
98 (62,42%)
80 (50,96%)
102(64,97%)
t-критерий,
р<0,05
t1-2 = 2,2289
tl-2 = 2,0628
t1-2 = 4,0557
t1-2 = 2,5985
t1-2 = 2,8634
t1-2 = 2,6762
Примечание: ti-2 — достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп.
В структуре основных жалоб беременных отмечается дневная
сонливость, на нее указывают подавляющее большинство — 69,39%.
Следует отметить, что данное состояние является физиологическим
при беременности и сохраняется на всем ее протяжении, однако в
наших исследуемых группах, как видно из табл. 10.2, жалобы на дневную
сонливость предъявляли значительно чаще беременные из 2-й
группы — 81,53% женщин, чем из 1-й группы — 47,73%. Таким образом,
подтверждается факт, что повышенная дневная сонливость является
наиболее характерным симптомом при ОНДС (р < 0,05).
Ночные пробуждения, как правило, были связаны с учащенным
мочеиспусканием. Беременные из 2-й группы ночные пробуждения
связывали с заложенностью носа, затрудненным дыханием во время сна,
в связи с этим дискомфортом им приходилось пробуждаться в течение
ночи. В группе беременных с ОНДС ночные пробуждения до трех раз
встречались в 63,06% случаев, а в группе без ОНДС они встречались

Общая сомнология
чаще — в 69,32% (р < 0,05), но пробуждения более четырех раз
встречались достоверно чаще именно у женщин с нарушениями дыхания во
время ночного сна — в 31,85% случаев у беременных с ОНДС и у 11,36%
беременных без обструктивных нарушений дыхания (р < 0,05). С
нашей точки зрения, ночные пробуждения могут иметь место во время
беременности именно за счет учащенного мочеиспускания, что
является физиологическим моментом, но когда пробуждения происходят
чаще четырех раз за ночь, это можно расценивать как тревожный
симптом нарушения дыхания. На чувство тревоги и беспокойства во
время беременности предъявляли жалобы 52,25% всех пациенток: 34,09
и 62,42% в 1 -й и 2-й группах, соответственно (р < 0,05). При этом данное
состояние не было, как правило, вызвано переживаниями по поводу
течения беременности, а в большей степени указывало на проблемы
в семье, с партнером, на бытовую неустроенность.
На периодические движения конечностей во время ночного сна во
2-й группе указывали 50,96% беременных, а в 1-й группе данное
расстройство встречалось у 28,40% пациенток. По данным исследования,
проведенного в Сан-Франциско, распространенность этой патологии
отмечается у 23% беременных, как правило, в III триместре, и это
связано с железодефицитной анемией, недостатком фолиевой кислоты
в организме, что было подтверждено лабораторными исследованиями,
определением сывороточного железа, ферритина и гемоглобина крови.
52,24% женщин предъявляли жалобы на заложенность носа,
затрудненное дыхание, из пих 29,55% женщин были из 1-й группы и 64,97% —
из 2-й группы. Проходимость верхних дыхательных путей является
важным критерием наличия нарушений дыхания во сне и
определяет степень их тяжести. Уменьшенные размеры глотки во время
беременности демонстрировались с использованием шкалы Маллампати
(Mallampati), кроме того, может быть изменена проходимость носовых
ходов. 42% женщин при беременностина сроке 36 нед сообщали о
затруднении носового дыхания или рините. Эти симптомы могут быть
связаны с ростом уровней прогестерона и эстрогенов при увеличении
срока беременности. Повышение содержания циркулирующих
эстрогенов, сопровождаемое ринитом, наблюдается как в течение лютеино-
вой фазы менструального цикла, так и в течение беременности. Кроме
того, увеличение объема циркулирующей крови, связанное с
беременностью, может способствовать скоплению носового секрета.
Таким образом, имеется множество физиологических изменений,
происходящих во время беременности, которые могут
предрасполагать женщин к усилению существующих ранее или развитию новых
нарушений сна, изменению дыхания во время сна.
Периоды засыпания в сравниваемых группах представлены
на рис. 10.3.

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
50
45
40
35
30
25
20
Ί5 Η
10
о
ОНДС ■ Инсомния
44,9*44,1*
38,8*
14,3
Период засыпания, минуты
Примечание: * — ρ < 0,05 относительно
показателей у женщин без нарушений сна,
** — ρ < 0,05 между показателями пациенток
с ОНДС и инсомнией.
Рис. ЮЗ.Период засыпания беременных
по данным анкетирования (п = 400)
СБН Без нарушений сна
9
8,8 1
8,6
8,4
8,2
8
7,8
7,6
7,4
8,7
8,0
7,8
7,9
Продолжительность ночного сна, часы
Рис. 10.4. Продолжительность ночного сна
у беременных по данным анкетирования
(п = 400)
Итак, полученные нами результаты демонстрируют наибольшую
продолжительность периода засыпания, как следовало ожидать, у
беременных с инсомническими расстройствами. Беременные с нарушениями
дыхания во время ночного сна засыпали на 6 мин быстрее, чем женщины
с инсомническими расстройствами и СБН.
Как видно из рис. 10.4, средняя продолжительность ночного сна у
беременных с ОНДС составила 8,0 ± 1,5 ч, у беременных с
инсомническими расстройствами — 7,8 ± 1,5 ч, у беременных с СБН — 7,9 ± 1,5 ч,
у беременных без нарушений — 8,7 ± 1,0 ч (р <0,05). Наименьшая
продолжительность ночного сна была у женщин с инсомнией, а беременные
с ОНДС спали больше по сравнению с женщинами с инсомническими
расстройствами и СБН, но соответственно меньше, чем беременные без
нарушений сна.
Резюмируя результаты анкетирования и полученные субъективные
отчеты исследуемых, следует отметить высокую частоту нарушений сна
у беременных. Причем нарушения сна по мере развития беременности
нарастали, что определяло длительность периода засыпания и среднюю
продолжительность ночного сна. Обструктивные нарушения дыхания
во время сна диагностировались у 39,5% беременных. Учитывая, что
обструктивные нарушения дыхания во время сна могут оказать
неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, мы проводили
в указанной группе дальнейшие исследования по оценке состояния
плода и маточно-плацентарно-плодового кровотока.
При полисомнографическом исследовании беременных рядом
исследователей было показано, что при нормально протекающей'бере-
271

Общая сомнология
менности синдром апноэ во сне практически не регистрируется. По-
видимому, это связано с тем, что во время беременности продукция
прогестерона значительно повышается. Как известно, прогестерон
улучшает альвеолярную вентиляцию, не увеличивая частоту
дыхания. Его уровень на 36-й неделе беременности в 10 раз превышает
уровень на пике менструального цикла. Однако другими авторами
показаны выраженная фрагментация сна и нарушения паттерна
дыхания, а синдром апноэ во сне обнаружился у 23% беременных,
имеющих в анамнезе хронические обструктивные заболевания легких.
С. Guilleminault с соавт. (2007) изучали взаимосвязь факторов
риска развития пре эклампсиии СОАС. Полученные нами результаты
не противоречат результатам ранее проведенных работ: клинические
проявления нарушений дыхания во время сна в нашем исследовании
имели место у каждой третьей беременной. Так, с I триместра они
диагностировались у 10,12% беременных, со II триместра — у 18,98%,
с III триместра — у 31,7%. Исследование взаимосвязи синдрома апноэ
и преэклампсии не теряет свою актуальность, а возможность
применения СиПАП-терапии широко обсуждается и дискутируется. Нами
проведено полисомнографическое исследование беременных с
клиническими проявлениями нарушений дыхания во время сна.
Таблица Ί0.3. Структура и основные характеристики ночного сна по данным
ПСГ-мониторинга, Me (25 %; 75 %), min-max
Показатель
1-11 стадии, мин
III-IV стадии, мин
ФБС, мин
Латентность сна, мин
WASO, мин
Реакции ЭЭГ-активаций, событий/ч
ИАГ(индекс апноэ/ гипопноэ), событий/ч
Индекс храпа, событий/ч
Средняя Sa02, %
Основная группа,
беременные
с клиническими
проявлениями ОНДС
(п = 23)
227,5 (205; 267)*
180-306
73,5 (68,5; 82Г
59,5-97
15,9 (14; 18,5)
13,2-20,5
8,5(5,9,40,2)*
5,0-14,5
13,7 (11; 15,2)*
7,2-20,4
45 (37,2; 51)*
30-72
18 (12,8; 24)*
9,9-30
65 (41; 87,9)
38-112
90 (89; 91)*
86-93
Контрольная
группа,
беременные без
нарушений сна
(п = 19)
145,4 (141; 153)
138-156
114(105,121)
99-130
57 (55; 60)*
50,5-80,5
15,9(14,18,5)
13,2-20,5
5,2 (1,9; 8,5)
0,5-10,5
21,1 (19,3; 23)
18-25,2
1,8 (1,2; 2,3)
0,9-2,7
-
96,4 (95,4; 97,3)
94-98,2
Примечание: * — р< 0,05 относительно контроля
272

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
При анализе полученных данных мы обращали особое
внимание на наиболее и информативные показатели:
продолжительность поверхностного (I—II стадии) и медленного, или глубокого
сна (III—IV стадии), продолжительность фазы быстрого сна (ФБС),
оценивали электроэнцефалографическую (индекс ЭЭГ-активаций)
и респираторную активность (ИАГ), наличие храпа и его
интенсивность (индекс храпа), а также насыщение крови кислородом (Sa02)
во время ночного сна. При сравнительном анализе структуры сна
были выявлены значительные изменения по сравнению с группой
контроля, представленные на гипнограмме. У данной когорты
беременных отмечались нарушение цикличности и грубая фрагментация
сна. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, фрагментиро-
ванный сон, продолжающийся в течение длительного времени,
вызывает патологию регуляционных механизмов, что, в свою очередь,
существенно снижает адаптивные возможности организма и
приводит к развитию различных патологических состояний. Паттерн
дыхания выявил высокий индекс апноэ/гипопноэ, что сопровождалось
снижением насыщения крови кислородом (Sa02). Таким образом,
проведенное ПСГ-исследование подтвердило нарушения дыхания во
время сна, клинические проявления которорых были оценены при
анкетировании. Представляем некоторые фрагменты полисомногра-
фической записи (рис. 10.5).
LnJU
^^^
Рис. 10.5. Гипнограмма сна беременной А.И.С., 27 лет, с ОНДС в III триместре с избыточной
фрагментацией и грубым нарушением структуры сна. По оси абсцисс — время сна, мин;
по оси ординат — представленность стадий сна, мин; Wake — бодрствование; REM — ФБС
Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что
изменения длительности сна с тенденцией к уменьшению к III триместру
беременности были отмечены и ранее в работах К. Lee с соавт. (2001),
что и подтвердили наши научные изыскания. Этот факт
физиологического снижения количества сна вполне объясним определенными
изменениями, происходящими в ЦНС. Так, в начальные сроки
беременности отмечены повышение возбудимости коры больших
полушарий и активация ретикулярных структур среднего мозга. По мере
прогрессирования беременности возбудимость коры мозга
снижается, повышается активность синхронизирующих подкорковых струк-
273

Общая сомнология
Не view АгмЬчк VMtndow Гек* Не*>
ue Jan 132009 01 18:23 »·*-ΙΝΡΤ
Рис. 10.6. Фрагмент 2-минутной записи ПСГ-мониторинга этой же беременной
с клиническими проявлениями ОНДС. На каналах ЭЭГ отмечаются периоды
«микропробуждений», паттерн дыхания характеризуется эпизодами гипопноэ, апноэ,
сопровождаемыми десатурацией
тур, что зачастую подтверждается изменениями сегментарной
картины сна.
В наших исследованиях у беременных с клиническими
проявлениями нарушений дыхания во время сна выявилась грубая
фрагментация сна, с частотыми переходами из одной стадии в другую,
избыточным количеством «микропробуждений». Таким образом,
исследования позволили установить тот факт, что у беременных
с ОНДС отмечаются дестабилизация и дезинтеграция системы го-
меостаза сна, проявляющиеся грубой фрагментацией в виде
укорочения длительности глубоких и преобладания поверхностных
стадий.
Обобщая вышесказанное, следует отметить, что выявленная
высокая частота нарушений сна во время беременности, приводящих
к гипоксии матери и плода, оказывающая неблагоприятное влияние
на течение беременности и исходы родов, требует поиска новых
путей ранней диагностики и профилактики акушерских осложнений.
Мультидисциплинарность подхода новой дисциплины в медицине -
медицины сна дает возможность по-иному взглянуть на некоторые
патогенетические звенья формирования патологических
состояний у беременных, что позволит на ранних этапах проводить
патогенетическую профилактику данных состояний не только у матери,
но и плода.
274

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
Сон и климактерический синдром
В жизни каждой женщины наступает переходный период от
репродуктивной фазы к старости — климактерий (климакс,
климактерический период, от греч. climacter— ступень лестницы), в течение которого
в репродуктивной системе на фоне возрастных изменений в организме
доминируют инволюционные процессы, характеризующиеся
постепенным снижением и «выключением» функции яичников, сначала
репродуктивной, а затем и гормональной, что проявляется прекращением
фертильности и менструации. В настоящее время развитые страны
мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой —
инверсией возрастной «пирамиды», что связано с отчетливой тенденцией
к увеличению продолжительности жизни. Согласно демографическим
данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в XXI в.
предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. По
прогнозам ВОЗ, ожидается, что к 2015 г. 46% женщин будут старше 45 лет. Если
возраст женщины в 75 лет принять за 100%, то продолжительность пре-
пубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, преме-
нопаузального — 7%, а постменопаузального— 33%. В 1990 г. 467 млн
женщин находились в периоде постменопаузы. Ежегодно к их числу
прибавляется 25 млн, и к 2030 г. этот показатель достигнет 1,2 млрд.
Согласно научной концепции В.М. Дильмана (1982), климактерический
период является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому,
что климактерий в женском организме явление закономерное, а
болезнью, потому что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в
конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Наступление
менопаузы —один из критических периодов в жизни женщины.
По данным зарубежных исследователей, от 25 до 50% всех женщин
в периоде менопаузы отмечают те или иные проблемы, связанные
со сном, по сравнению с 15% женщин фертильного возраста.
Доказано, что с возрастом снижаются показатели эффективности сна и
увеличивается время латентности сна, WASO, значимо снижается время
ФБС. Однако следует отметить результаты известного Висконсинско-
го когортного исследования сна (Wisconsin Sleep Cohort Study),
которое включало в себя полисомнографический мониторинг 589 женщин
в пременопаузе, пери- и постменопаузе и ведение дневника сна в
течение 4-8 лет. Результаты оказались неожиданными: значительного
ухудшения качества сна по данным анкетирования в прее- и периме-
нопаузе не отмечалось. В то же время мониторирование показателей
ПСГ в течение ночи выявило большую эффективность сна (удлинение
TST, SWS) в период постменопаузы, чем в пременопаузе, причем эти
же показатели сна в перименопаузе также демонстрировали лучшую
эффективность сна, чем в пременопаузе.

Общая сомнология
Британскими учеными выявлено, что женщины, вступившие
в период менопаузы, в 3,4 раза чаще предъявляют жалобы на
нарушение сна, чем женщины в пременопаузе. Известно, что женщины
чаще страдают инсомнией, чем мужчины. Данный факт отмечается
с периода menarche, и в дальнейшем тендерные различия в частоте
нарушений сна становятся все более значимыми. Большинство ученых
связывают это с гормональными и метаболическими изменениями,
возникающими в организме женщины при наступлении менопаузы.
Регуляторную роль над циркадными биоритмами отводят эпифизу
и вырабатываемому им гормону мелатонину. Из литературных
данных известно о возрастных особенностях секреции мелатонина, при
этом меняется не только его уровень, но и кривая выработки
данного гормона.
Нарушение секреции мелатонина при наступлении и развитии
менопаузы у женщин приводит к изменению метаболических процессов
и формированию различных заболеваний, в частности нарушений
сна. При этом уровень мелатонина коррелирует со степенью тяжести
климактерического синдрома. Помимо многообразия биологических
регуляторных эффектов, мелатонин обладает антиоксидантной
активностью и играет важную роль в развитии окислительного стресса.
У женщин в период менопаузы имеет место повышение активности
процессов перекисного окисления липидов и угнетение системы
антиоксидантной защиты, наиболее выраженное при патологическом
климаксе. Кроме того, чем больше времени прошло от момента
наступления менопаузы, тем более выражен окислительный стресс.
В настоящее время окислительный стресс у женщин в период пери-
менопаузы расценивается как прогностический критерий тяжести
течения климактерического синдрома. Исследования, касающиеся
изучения окислительного стресса у женщин с нарушениями сна в период
климактерия, немногочисленны, сомнологические аспекты этой фазы
жизни женщины остаются весьма актуальными для практической
медицины и требуют дальнейшего изучения. Таким образом,
проведение дополнительных научных изысканий в этой области позволит
патогенетически обоснованно подойти к выбору тактики лечения тех
или иных нарушений сна у женщин в климактерии, разработать ряд
медицинских и социальных мер по сохранению работоспособности
и достойного качества жизни все увеличивающегося числа женщин,
вступающих в этот период.
Многие исследователи признают, что климактерические
симптомы определяются не только физиологическими изменениями в
организме, но и в большой степени их взаимодействием с окружающей
средой. Поэтому можно предположить, что проблема менопаузы
создается отрицательным отношением общества к старению в целом

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
и к старению женщин в частности. В климактерическом периоде
выделяют следующие фазы: пременопауза, менопауза, постменопауза.
Временные параметры фаз климактерического периода в некоторой
степени условны и индивидуальны. Установлены изменения в гипо-
таламо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой
фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической
практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением
способности к зачатию, изменением характера менструальных
циклов и «выключением» их.
С возрастом цикл «сон-бодрствование» претерпевает
существенные метаморфозы, что связано с физиологическими изменениями
в органах и тканях организма при старении, прежде всего
дегенерацией нейронов головного мозга. Для пожилых людей характерно
удлинение латентного периода сна, увеличение числа спонтанных
пробуждений, времени бодрствования в течение ночи, и времени
нахождения в постели после утреннего пробуждения.
Преобразование структуры сна главным образом связано с изменением
длительности его фаз и стадий. В ходе научных исследований выявлено, что
с возрастом происходит увеличение процентной представленности
поверхностных стадий и редукция глубоких стадий ФМС (до 5-10%
общей продолжительности сна). Отмечено некоторое смещение
представленности 1-й стадии ФМС ко второй половине ночи; 2-я стадия
относительно равномерно распределяется между двумя половинами
ночи. Общее снижение относительной величины ФБС может
наблюдаться с уменьшением общей длительности сна. С увеличением
возраста стираются различия в представленности ФБС между циклами
сна и имеется слабая тенденция к увеличению этой фазы во второй
половине ночи.
Анализ структуры сна у 50-60-летних показал, что у женщин
по сравнению с мужчинами увеличено число пробуждений,
уменьшена представленность глубоких стадий ФМС и ФБС, увеличена
длительность 1-й стадии ФМС. Таким образом, паттерн сна у женщин
в климактерическом периоде свидетельствует о большей фрагменти-
рованости, нарушении сегментарной организации и ухудшении
эффективности сна. Подобные изменения архитектуры сна у женщин
данного возраста во многом обусловлены изменением
гормонального статуса при наступлении менопаузы. Доказано, что у женщин
с сохраненным менструальным циклом половые гормоны
оказывают значительное влияние на сон. Так, прогестерон оказывает
прямой седативный эффект, стимулируя бензодиазипиновые
рецепторы, что способствует продукции ГАМК — важнейшего тормозного
медиатора головного мозга, ответственного за наступление сна, т.е.
является транквилизатором. Механизм влияния эстрогенов на про-

Общая сомнология
цесс сна более сложный, чем прогестерона. Доказано, что эстрогены
способствуют увеличению продолжительности ФБС. В ходе научных
исследований было выявлено, что эстрогены уменьшают латентность
сна и общее количество спонтанных пробуждений в течение ночи,
увеличивая общую продолжительность сна.
При проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ)
у женщин в климактерическом периоде отмечается увеличение
представленности глубоких стадий ФМС и ФБС и, следовательно,
улучшение качества сна. Эстрогены участвуют в процессе терморегуляции
и способствуют поддержанию наиболее низкой температуры тела в
течение ночи. При дефиците эстрогенов недостаточно снижается ночная
температура тела, что вызывает нарушение структуры сна в виде его
фрагментации и увеличение представленности поверхностных стадий.
Доказано, что менопауза ассоциируется с более ранним пиком
выработки кортизола во время сна. Эстрогены помогают регулировать
время его выработки кортизола во время сна и тем самым нормализовать
его паттерн, улучшить качество бодрствования и настроение. Кроме
этого, эстрогены могут оказывать прямое влияние на настроение через
их рецепторы в ЦНС за счет модуляции нейротрансмиттеров (серото-
нина и норадреналина). Эстрогены увеличивают как количество пост-
синаптических серотониновых рецепторов, так и их чувствительность.
Эстрогены являются агонистами серотонина и ГАМК. Они также
селективно увеличивают активность норадреналина в головном мозге за
счет снижения активности моноаминоксидазы. Все эти эффекты
эстрогенов предполагают их использование в качестве антидепрессантов.
Исходя из вышеизложенного, логично предположить, что
нарушения сна у женщин в климактерическом периоде могут быть
обусловлены как дегенеративными процессами в головном мозге при
физиологическом старении, так и инволютивными
гормонально-метаболическими изменениями. Анализ циклов сна свидетельствует
о его ультрадианной активности. Цикл «сон-бодрствование» человека
имеет значение, неточно совпадающее с сутками, его период
варьирует в довольно широких пределах и жестко не связан с другими
ритмами, такими как температура тела и ритм секреции гормонов.
Было предположено наличие единого центра, организующего
биоритмы человека, и выявлены факторы, влияющие на эту
активность. В настоящее время считается, что главными пейсмейкерами,
регулирующими ритмическую деятельность организма человека
и некоторых млекопитающих, являются супрахиазменные ядра. Это
парные образования в области переднего гипоталамуса объемом 0,1
мм3, которые содержат около 20 тыс. нейронов. Они осуществляют
управление вторичными пейсмейкерами (дыхательный, сосудодвига-
тельный центр, гипоталамические секреторные центры) посредством
278

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
эфферентных проекций, многие из которых еще не выявлены. Другим
органом, вовлеченным в регуляцию биологических ритмов человека,
является эпифиз. Это непарное образование треугольной формы
размером 1-1,2 см, лежащее в области промежуточного мозга над
верхними бугорками крыши среднего мозга. Эпифиз является
эндокринной железой, вырабатывающей гормон мелатонин. Ритм секреции
мелатонина носит четко выраженный циркадианный характер.
Уровень этого гормона в крови начинает повышаться в вечернее время,
совпадая с уменьшением уровня освещенности, достигает максимума
в середине ночи (2.00-3.00), затем прогрессивно уменьшается к
утру. В дневное время секреция мелатонина остается на очень низком
уровне. В условиях изоляции и полной темноты проявляется свобод-
новыбранный ритм секреции мелатонина, который составляет 25 ч.
В настоящее время установлено, что эпифиз не является
единственным органом, способным синтезировать мелатонин. Клетки,
продуцирующие мелатонин, обнаружены в сетчатке глаза,
желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях, надпочечниках,
щитовидной железе, тимусе, мозжечке, мочеполовой системе, плаценте и т.д.
Кроме того, доказан синтез мелатонина в тучных клетках,
естественных клетках-киллерах, эозинофильных лейкоцитах, тромбоцитах,
эндотелиоцитах. Синтез мелатонина осуществляется из
триптофана, который поступает в пинеалоциты из сосудистого русла и через
5-окситриптофан превращается в серотонин. В темноте происходит
усиленная реакция превращения серотонина в мелатонин.
Содержание мелатонина в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем
днем; примерно 60-70% мелатонина выводится с мочой и слюной
ночью в период между 23.00 и 7.00.
Учитывая изменения в гормональном статусе и физическом
состоянии женщины во время и после наступления менопаузы, нарушения
сна часто являются одним из ведущих признаков климактерического
периода. Британскими учеными выявлено, что женщины,
вступившие в период менопаузы, в 3,4 раза чаще предъявляют жалобы на
нарушение сна, чем женщины в пременопаузе. Доказано, что наиболее
частыми нарушениями сна у женщин в климактерическом периоде
являются инсомния, ОНДС и фибромиалгия (ФМ). Сопутствующие
расстройства настроения и депрессивные состояния достаточно
часто отмечаются у женщин в этом возрасте и непосредственно связаны
с изменениями гормонального профиля. Проблема взаимоотношений
менопаузы, инсомнии и депрессии— предмет научных дебатов на
протяжении многих лет, эта тема остается актуальной и в настоящее время.
Инсомния является одной из наиболее распространенных
проблем, связанных со сном. Ее частота в популяции среди взрослого
населения составляет около 30%. Ученые Национального инсти-

Общая сомнология
тута здоровья, США (National Institutes of Health Working Group on
Insomnia, 1999) определи инсомнию как повторные трудности
засыпания, поддержания сна, ранние утренние пробуждения, и/или «не-
освежающий» сон. В руководстве по диагностике и статистическому
учету психических расстройств Американской психиатрической
ассоциации (DSM-IV) инсомния определяется как дефицит качества и
количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности.
В качестве дополнительных проявлений инсомнии можно отметить
усталость, дневную сонливость, снижение концентрации и
работоспособности. В зависимости от длительности периода нарушения
сна выделяют три типа инсомнии: транзиторную или ситуационную
(длительностью менее 1 нед), острую (длительностью менее 3 нед)
и хроническую (длительностью более 3 нед).
Причины инсомнии многообразны: стресс (психофизиологические
инсомнии), неврозы, психические заболевания (шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз и т.д.), соматические заболевания
(бронхиальная астма, атопический дерматит, гастроэзофагеальная рефлюк-
сная болезнь и т.д.), прием психотропных (в том числе снотворных)
препаратов, алкоголь, токсические факторы, эндокринно-обменные
заболевания, органические заболевания головного мозга (инсульт,
паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли
мозга и др.), болевые феномены, синдромы, возникающие во сне (СОАС,
двигательные нарушения во сне), внешние неблагоприятные условия
(шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов,
нарушение гигиены сна. Особое место среди факторов, вызывающих
инсомнию, принадлежит депрессии. По меньшей мере, 80% людей,
страдающих депрессией, имеют те или иные симптомы инсомнии.
Ключевую роль в патогенезе депрессии играет нарушение в работе
серотонинергических мозговых систем. Депрессия может быть
вызвана недостатком серотонина в мозге и рецепторных участках,
невозможностью серотонина достигать рецепторных участков, а также
пониженным уровнем триптофана, участвующего в синтезе серотонина.
Депрессия является не только одной из наиболее частых причин
инсомнии, но и одной из немногих, имеющей определенные полисомно-
графические корреляты. К ним относятся укорочение латентного
периода первого эпизода ФБС (с 90 до~44 мин), снижение длительности
дельта-сна в I цикле сна, альфа-дельта-сон и раннее преждевременное
пробуждение. Пациенты, страдающие депрессией, очень часто
испытывают потребность в дневном сне или имеют повышенную дневную
сонливость. Эти феномены, так же как при инсомнии, являются
отражением хронобиологических и циркадианных расстройств,
обусловленных нарушением ритма выработки мелатонина (снижение его
уровня в ночные часы и повышение — в дневное время).

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
Как указывалось выше, мелатонин вырабатывается из серотонина
и тормозит его синтез, что, в свою очередь, усугубляет симптомы
депрессии. Особое внимание исследователей привлекает изучение
тендерных особенностей депрессивных состояний. Выявлено, что
женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины, причем это
наблюдается во всех возрастных группах. Большая подверженность
женщин депрессивным расстройствам связана как с нейробиологичес-
кими, так и с психосоциальными особенностями. Это касается объема
различных мозговых структур, количества и качества внутриполу-
шарных связей, соотношения белого и серого вещества, особенностей
межполушарного взаимодействия. Так, показано, что в мозге мужчины
наблюдаются более высокая плотность нейронов и большее количество
нервных клеток, в то время как у женщин больше нервных окончаний
и более развита сеть нервных связей. В головном мозге женщин
содержится меньше серотонина, чем в головном мозге мужчин. Показано
уменьшение функциональной активности серотониновых рецепторов
5-НТ2 во фронтальной, париетальной, темпоральной и цингулярной
коре у женщин. Эти факты заслуживают особого внимания, учитывая
определяющую роль дисфункции серотонина при депрессии.
В этом контексте существенны данные о достоверно большей
клинической эффективности селективных серотонинергических
антидепрессантов именно у женщин. В формировании у женщин депрессивных
расстройств большую роль играют особенности их гормонального
статуса. Половые гормоны играют определяющую роль в половом демор-
физме головного мозга. Известна нейропротективная роль женских
половых гормонов, в частности их антиоксидантные и мембраностаби-
лизирующие функции. Значительно влияние эстрогенов на синтез и
метаболизм всех моноаминов, в наибольшей степени серотонина. Женские
половые гормоны участвуют в созревании многих мозговых функций,
включая настроение, моторный контроль, боль, когнитивные
процессы. Эстрогены во многом определяют особенности женского
характера и специфику эмоционально-аффективных реакций, реагирование
на стрессорные события. Важнейшее значение половых гормонов в
патогенезе депрессий у женщин ярко демонстрируют депрессии, связанные
с репродуктивным циклом. Выявлено, что климактерические
депрессии встречаются более чем у 30% женщин в инволюционном периоде.
Климактерическая депрессия является одним из ведущих проявлений
климактерическогосиндрома и может формироваться в любую фазу
климактерического периода. В этом контексте следует упомянуть о том, что
ЗГТ, используемая при лечении климактерических расстройств, снижает
депрессивные проявления и улучшает когнитивные процессы.
Возвращаясь к проблеме инсомнии, следует также отметить
наличие тендерных различий и взаимосвязь данной патологии с генератив-
281

Общая сомнология
ным циклом у женщин. Так, L. Maartens с соавт. (2001) провели анкетный
опрос женщин разного возраста и выявили, что жалобы на нарушение
сна чаще предъявляют находящиеся в пери- и постменопаузе. В
проспективном крупномасштабном исследовании по инсомнии,
проведенном учеными Медицинского университета г. Лексингтона (США) среди
пациентов в возрасте от 47 до 69 лет, было доказано, что основным
симптомом инсомнии у женщин в постменопаузе (физиологической
или хирургической) является затрудненное засыпание. В иностранной
литературе большое количество статей посвящено роли
вазомоторных симптомов, возникающих при нарушении вегетативной регуляции
со стороны гипоталамуса, обусловленных изменением гормонального
статуса у женщин в климактерическом периоде, в генезе инсомнии.
По данным Y. Erlik с соавт. (2001), существует взаимосвязь частоты
ночных «приливов» с количеством пробуждений во время сна.
Впоследствии, J. Shaver с соавт. (1988) обнаружили, что одним из
немногочисленных различий по данным ПСГ у женщин с различным менопау-
зальным статусом (пре-, пери- и постменопаузой) является уменьшение
эффективности сна с выраженными вазомоторными реакциями. В ходе
исследования, проведенного среди женщин в постменопаузальном
периоде, S. Woodward и R. Freedman (1994) выявили статистически
значимое снижение эффективности сна (до 95-90%), изменение
архитектуры сна и более продолжительное время бодрствования в течение ночи
у женщин, предъявляющих жалобы на «приливы». Роль нарушения
вегетативной регуляции у женщин в климактерическом периоде в генезе
симптомов инсомнии подтверждается положительным эффектом ЗГТ
на процесс поддержания сна, его продолжительность и эффективность.
Следующей по значимости сомнологической патологией у женщин
в климактерическом периоде являются ОНДС. СОАС составляет
основу всего спектра ОНДС и представляет собойсостояние,
характеризующееся повторными эпизодами полной (апноэ) или частичной (ги-
попноэ) обструкции ВДП во время сна, приводящей к полному или
частичному прекращению ороназального потока дыхания
длительностью не менее 10 с, достаточному, чтобы вызвать кратковременную
активацию коры головного мозга (arousal) и снижение уровня
насыщения гемоглобина кислородом на 4% и более.Ключевым показателем
степени тяжести СОАС следует считать ИАГ, представляющий собой
количество эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна, зафиксированных
при проведении ПСГ. Значения ИАГ, равные 5, 15 и 30 эпизодов/ч,
принимают за пограничные величины для установления легкой,
средней и тяжелой степени СОАС, соответственно. Основными
симптомами СОАС являются: храп с периодическими остановками дыхания
во время сна, повышенная дневная сонливость, снижение
концентрации внимания и памяти, утренние головные боли. СОАС имеет широ-

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
кую распространенность среди пациентов как средней, так и старшей
возрастной группы. По данным Висконсинского когортного
исследования, СОАС встречается у 24% мужчин и 9% женщин в возрасте
от 30 до 60 лет. При этом нарушение качества бодрствования
вследствие повышенной дневной сонливости наблюдается у 4% мужчин
и 2% женщин. К числу факторов, объясняющих данное
обстоятельство, относят тендерные различия в анатомическом строении ВДП.
Так, для мужчин характерны более узкие, длинные и склонные к
спадению дыхательные пути и избыточное развитие окологлоточной
жировой ткани. Кроме того, превалирование числа мужчин в тендерной
структуре СОАС связано как с гормональным влиянием на тонус ВДП
(депрессорное влияние тестостерона), так и с особенностями
фенотипа, включающими строение челюстно-лицевой области и характер
распределения подкожно-жировой клетчатки (андроидный тип
телосложения). Однако, по мнению некоторых ученых, о
распространенности СОАС у женщин можно судить лишь с определенной долей
вероятности, так как данный синдром у них может «скрываться под
маской» депрессии, инсомнии и гипотиреоидизма.
Следует отметить, что с возрастом частота СОАС в популяции
возрастает в несколько раз, при этом тендерные различия сводятся
к минимуму. Так, в возрасте старше 65 лет СОАС встречается у 28-
62% мужчин и 19,5-60% женщин. В отношении причин увеличения
частоты встречаемости СОАС при старении учеными выдвигаются
различные гипотезы. Известно, что с возрастом изменяются
структура и функциональное состояние ВДП: увеличивается
сопротивление мышц и связок, количество окологлоточной жировой ткани,
уменьшается диаметр глотки, снижается глоточный рефлекс. Все эти
факторы играют существенную роль в уменьшении проходимости
ВДП и способствуют развитию их обструкции. Главную роль в
значительном увеличении частоты СОАС с возрастом у женщин играет
менопауза. По данным американских ученых, клинические симптомы
СОАС имеют 2,7% женщин в постменопаузальном периоде, и только
0,6% — в пременопаузе. Согласно результатам Висконсинского
когортного исследования, ИАГ >15 событий/ч был выявлен у женщин
в пре- и постменопаузе, сопоставимых по индексу массы тела, в
соотношении 1,1: 3,5. При наступлении менопаузы организм женщины
начинает испытывать существенный недостаток половых гормонов
(в частности, прогестерона). Известно, что прогестерон и его
метаболиты играет важную роль в регуляции дыхания, являясь
дыхательными аналептиками. Соответственно, дефицит данного гормона
в климактерическом периоде ведет к нарушению синхронной работы
мышц, участвующих в акте дыхания, и мышц глотки, что, в свою
очередь, приводит к возникновению обструкции ВДП.

Общая сомнология
Так, по данным A. Peterson с соавт. (2001), при 4-летнем
наблюдении за состоянием 305 женщин риск развития у них СОАС с
наступлением менопаузы увеличивался в 19 раз. Роль дефицита женских
половых гормонов в развитии СОАС при наступлении
климактерического периода подтверждается результатами исследований,
посвященных применению ЗГТ у женщин в постменопаузальном
периоде. Так, выявлено, что у 55% женщин, получавших ЗГТ, наблюдалось
уменьшение величины ИАГ, а следовательно, степени тяжести СОАС
и выраженности клинических симптомов. С менопаузой также
ассоциировано увеличение удельного веса подкожно-жировой клетчатки
и ее перераспределение по андроидному типу. Таким образом,
увеличивается количество подкожного жира в области грудной
клетки и шеи, что значительно повышает риск коллапса ВДП. При
обследовании 1315 женщин в постменопаузальном периоде, имеющих
ИМТ 30 кг/м2, СОАС был диагностирован у 47% испытуемых.
При проведении крупномасштабного ретроспективного
исследования канадские ученые обнаружили, что у женщин с СОАС
остановки дыхания во время ФБС происходят намного чаще, чем у мужчин.
При этом ИАГ в ФМС у них может оставаться в пределах референ-
сных значений. Так, выявлено, что из всех пациенток, включенных
в исследование, 62% женщин имели остановки дыхания,
ассоциированные только с ФБС, против 35% женщин, у которых высокий
ИАГ был зафиксирован независимо от фазы сна и положения тела.
У пациентов мужского пола получены противоположные
результаты: 24 и 63% соответственно. Авторы выдвинули предположение,
что данный факт может быть обусловлен тендерными различиями
в контроле мышечного тонуса верхних дыхательных путей. Чтобы
доказать эту гипотезу, R. Popovic и D. White (1998) провели
исследование электромиографической активности т. genioglossus у 11 мужчин
и 11 женщин во время бодрствования. В ходе исследования у женщин
выявлена более высокая активность т. genioglossus, чем у мужчин,
что позволило предположить ее снижение в состоянии сна.
В другом когортном исследовании приняли участие 24 женщины
климактерического периода. Из них у 12 участниц с сохраненной
менструальной функцией (т.е. находившихся в состоянии пременопаузы)
была обнаружена зависимость уровня электромиографической
активности т. genioglossus в состоянии бодрствования от фазы
менструального цикла. Так, самый высокий уровень активности наблюдается во
время лютеиновой фазы, а во время фолликулиновой фазы происходит его
снижение. Самый низкий уровень электромиографической активности
т. genioglossus зафиксирован у женщин в постменопаузе. Необходимо
отметить, что проведение двухнедельного курса ЗГТ у этих женщин
способствовало повышению активности т. genioglossus во время бодр-

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
ствования, что подтверждает концепцию о положительном влиянии
женских половых гормонов на тонус мышц ВДП. S. Shea с соавт. (1998)
провели исследование электромиографической активности мышц ВДП
во время сна и выявили, что отрицательное давление, которое обычно
ведет к активации мышц-дилататоров глотки во время бодрствования
приводит к уменьшению их активности во время ФБС. Полученные
результаты позволяют предположить несостоятельность защитных
глоточных рефлексов в ФБС, что, в свою очередь, способствует спадению
ВДП. При проведении большого количества клинических сомнологи-
ческих исследований было доказано, что от 25 до 50% всех пациентов
с СОАС имеют сопутствующие двигательные расстройства сна в виде
СПДК, характеризующегося периодически повторяющимися
эпизодами движений конечностей во время сна, и СБН — сенсомоторного
расстройства, характеризующегося ощущениями дискомфорта в ногах
в покое, сопровождающегося непреодолимым желанием двигать
ногами, что облегчает данные ощущения.
Следует отметить, что ключевую роль в этиопатогенезе СПДК и СБН
играют уровень ферритина в сыворотке крови и нарушение синтеза
дофамина в головном мозге. Выраженность симптомов СБН имеет
обратную корреляционную взаимосвязь с содержанием железа в организме,
определяемого по уровню ферритина в сыворотке крови. Рядом
исследователей было доказано, что назначение препаратов железа пациентам
с СБН значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания.
L. O'Brien с соавт. (2004) выдвинули гипотезу о том, что СОАС может
быть причиной снижения содержания железа в организме,
определяемого по уровню ферритина в сыворотке крови, за счет нарушения
функции ЖКТ и ключевых путей метаболизма, а также способно оказывать
влияние на допаминергическую систему и, следовательно, существенно
увеличивать вероятность развития СПДК и повышенной дневной
сонливости. Для подтверждения данной гипотезы ученые провели
обследование 80 пациентов (51 мужчина и 29 женщин) с СОАС различной
степени тяжести в возрасте от 33 до 59 лет, при этом все женщины были старше
46 лет, т.е. находились в периоде пре- и менопаузы. В ходе исследования
были выявлены как тендерные, так и возрастные различия в содержании
железа в организме. Исследователи доказали, что женщины имели более
низкий уровень ферритина в сыворотке крови, чем мужчины (р<0,0001).
В свою очередь, у женщин, находящихся в пременопаузальном периоде,
уровень сывороточного ферритина был значительно ниже, чем у
пациенток в менопаузе (40 ± 29 и 86 ± 45 мг/л соответственно, р<0,01).
Методом регрессионного анализа была изучена взаимосвязь
содержания железа в организме со степенью тяжести СОАС и установлено,
что у женщин пременопаузального периода с высоким ИАГ, в отличие
от мужчин, выявлен более низкий уровень сывороточного ферритина

Общая сомнология
(р=0,06). У женщин в менопаузе подобной зависимости не
наблюдалось (р=0,87). При проведении ПСГ всем обследуемым СПДК был
выявлен у 31% женщин и 6% мужчин с СОАС (р=0,007), что, в свою
очередь, доказывает гипотезу о влиянии метаболических нарушений
при СОАС (в частности, снижения содержания железа в организме)
на вероятность развития СПДК. Установленный учеными факт более
низкого уровня ферритина в сыворотке крови у женщин в премено-
паузальном периоде можно объяснить ежемесячными потерями
железа организмом во время каждой менструации.
Проводя анализ литературы, посвященной проблеме нарушений сна
в климактерическом периоде у женщин, нельзя обойти вниманием еще
одно патологическое состояние — фибромиалгию, являющуюся
достаточно частой причиной расстройства сна и депрессивных состояний
в этой фазе жизни женщины. ФМ —хронический мышечно-скелетный
болевой синдром. Это состояние характеризуется диффузной болью
продолжительностью более 3 мес в различных участках тела и
наличием боли более чем в 11 из 18 болезненных точек. Пациентки
фиксированы на своих болевых ощущениях и крайне тяжело переносят их
усиление. Длительность заболевания составляет от нескольких месяцев
до нескольких лет. Характерно, что болевой синдром сопровождается
мышечной скованностью, которая в основном отмечается по утрам,
а легкие физические упражнения уменьшают как ощущение
скованности, так и болезненные проявления. Кроме болевого синдрома, при
ФМ наблюдаются повышенная утомляемость, депрессия, нарушения
сна, тревожность и когнитивные нарушения. Несмотря на достаточное
количество сна, он может не приносить чувства отдыха. Некоторые
женщины могут отмечать трудности засыпания и частые ночные
пробуждения. В свою очередь, ухудшение качества сна может быть
причиной увеличения интенсивности болевого синдрома за счет снижения
порога болевой чувствительности. Большинство ученых предполагают,
что данный факт обусловлен увеличением выработки в головном мозге
вещества Ρ — центрального ноцицептивного нейропептида,
посредством которого мозг регистрирует боль. У пациентов с фибромиалгией
его обнаружено в 3 раза больше, чем в группе контроля. Полагают, что
вещество Ρ вызывает снижение уровня серотонина и дофамина в ЦНС,
а это ведет к хронизации болевого синдрома и появлению в 80%
случаев депрессивной симптоматики.
При проведении ПСГ пациенткам с ФМ у некоторых было выявлено
уменьшение представленности глубоких стадий сна. По данным
исследований, при ФМ отмечается присутствие альфа-ритма на ЭЭГ во
время ФМС, так называемый «альфа-дельта» сон. Данный феномен
характеризуется периодическим появлением альфа-волн на фоне основного
дельта-ритма во время глубоких стадий сна. Ученые предполагают, что

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
такое чередование ЭЭГ-активности является маркером снижения
качества сна. Увеличение частоты возникновения ФМ и сопутствующих
нарушений сна у женщин в климактерическом периоде во многом
объясняется дефицитом женских половых гормонов, учитывая их
взаимосвязь с нейромедиаторами, участвующими в генезе данного синдрома.
Известно, что прогестерон снижает секрецию вещества Ρ в головном
мозге, и это способствует хорошему сну. Следовательно, при
наступлении менопаузы происходит снижение качества сна и уменьшение
его продолжительности. В свою очередь, изменение уровня эстрогенов
влияет на характер болевой чувствительности. Так, в лютеиновую фазу
менструального цикла у женщин в пременопаузе и в период менопаузы
отмечается более низкий порог болевой чувствительности. Принимая
во внимание множественное положительное воздействие натуральных
эстрогенов и прогестинов на механизмы развития ФМ, ЗГТ можно
отнести к разряду патогенетического лечения. В Сомнологическом
центре ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ нами было проведено исследование структуры
нарушений сна у женщин в климактерическом периоде, по данным
которого оказалось, что частота нарушений сна у женщин выше в'
постменопаузе (59,5 против 45,8% в перименопаузе).
Анализ данных анкетирования, проведенного по Опроснику Стэн-
фордского центра изучения сна, показал, что из 146 женщин,
включенных в исследование, около половины опрошенных — 69 (47,2%)
не предъявляли жалобы на нарушения сна. При детальном анализе
данных анкетирования женщин с нарушениями сна 11 (52,8%)
опрошенных женщин в перименопаузе чаще указывали жалобы на трудно-
сти засыпания (более 20 мин от момента выключения света) 31
женщина (93,3%), на ранние утренние пробуждения — 26 женщин (78,8%).
В то же время указанное количество пробуждений в течение ночи было
больше у женщин в постменопаузе: 2 раза и более за время ночного сна
просыпались 25 (54,9%) опрошенных женщин в 4-й группе по
сравнению с 14 женщинами (42,4%) из 2-й группы (р<0,001) (рис. 10.7).
Перименопауза Постменопауза
45,8% (33) 59,5% (44) Женщины
с нарушениями сна
■ Женщины
без нарушений сна
Рис. 10.7. Частота нарушений сна у женщин в различные фазы климактерического периода

Общая сомнология
Учитывая данные по оценке субъективной тяжести инсомнии, было
определено среднее значение индекса тяжести инсомнии по анкете. Так,
в группе женщин в перименопаузе значение данного индекса составило
21,3±0,54, а у женщин в постменопаузальном периоде — 24,8±0,31 (р>0,05),
что в обоих случаях соответствует выраженным нарушениям сна.
Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, наблюдается
тенденция роста данного индекса и, соответственно, выраженности ин-
сомнических расстройств по мере прогрессирования менопаузы.
Известно, что СОАС у женщин клинически может проявляться лишь
с наступлением менопаузы. Так, клинические симптомы СОАС имеют
2,7% женщин в постменопаузальном периоде и только 0,6% — в преме-
нопаузе. По результатам нашего исследования, женщины в периоде
постменопаузы чаще предъявляли жалобы на храп и остановку дыхания
во время сна — апноэ (со слов окружающих) — 20 опрошенных (45,5%)
по сравнению с женщинами в перименопаузе — 8 (33,3%) (р<0,001), т.е.
набрали 4 балла и более по анкете для первичной диагностики СОАС.
Таким образом, можно предположить, что для женщин в периме-
нопаузальном периоде наиболее характерными являются пресомни-
ческие и постсомнические расстройства, в то время как в
постменопаузе доминируют интрасомнические нарушения (рис. 10.8).
Нарушения сна вызывают значительные изменения
функционального состояния человека в дневное время, что проявляется головной болью,
«упадком сил», низкой продуктивностью деятельности, ухудшением
настроения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими на работе
и дома. Характерными для инсомнии и СОАС являются также жалобы
на дневную сонливость. Следует отметить, что степень выраженности
желания спать днем косвенно свидетельствует о реальной потребности
во сне, которая при тяжелой степени заболевания может иметь характер
Перименопауза
Постменопауза
%
00 η
90-
80-
70-
60-
50
40
30
20-
10
0
93,3*
34,1
Трудности
засыпания
54,9*
42,2
Частые ночные
пробуждения
78,8*
29,5
Трудности
утренних
пробуждений
45,5*
33,3
Храп
с остановками
дыхания
■ Π
■ ΓΙ
45,5*
33,3
Повышенная
дневная
сонливость
14,7
10,2
СБН
* — ρ < 0,05 (критерий χ2)
Рис. 10.8. Структура жалоб на нарушения сна у женщин

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
бесконтрольного засыпания. Мы провели сравнительный анализ данных
анкетирования по Эпвортской шкале оценки дневной сонливости и
выявили, что суммарный балл у пациенток 4-й группы был в 1,63 раза выше,
чем женщин 2-й группы, и составил 19,93±0,78 против 12,2±0,42
соответственно (р<0,05). Это позволило предположить наличие более тяжелой
степени СОАС у женщин в постменопаузальном периоде.
Известно, что особое место среди факторов, вызывающих нарушения
сна, принадлежит депрессии, которая наблюдается у 10% женщин
климактерического периода и является одним из наиболее тяжелых, с трудом
поддающихся лечению симптомов, встречающихся при
климактерическом синдроме. Результаты нашего исследования показали, что
отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии выявлено
у 34 человек (87,18%) в 1-й группе, 13 (39,4%) — во 2-й группе (р=0,012),
18 женщин (60,0%) в 3-й группе и у 5 пациенток (11,36%) в 4-й группе
(р=0,001); субклинически выраженная тревога идепрессия отмечались
у 5 (12,82%), 14 (42,42%) (р<0,001), 8 (26,7%) и Нженщин (31,81%) (р<0,001)
соответственно; клинически выраженная депрессия наблюдалась только
у женщин в постменопаузе (3-я и 4-я группы) — у 4 (13,33%) и 25
пациенток (56,81%) (р<0,001) соответственно, а выраженные симптомы
тревоги были отмечены у 6 женщин (18,18%) в перименопаузальном периоде
с нарушениями сна. На основании полученных данных можно сделать
вывод, что достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии
имеют преимущественно женщины с нарушениями сна, значимость которых
возрастает по мере развития климактерического периода.
Установлено, что менопауза сопровождается развитием трех
основных симптомокомплексов (нейровегетативного,
психоэмоционального, метаболического). Почти у половины женщин с климактерическим
синдромом отмечается тяжелое течение заболевания; у каждой третьей
его проявления носят умеренный характер, и только примерно у 15%
климактерический синдром сопровождается легкими проявлениями.
Более легкое и менее продолжительное течение синдрома встречается,
как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у пациенток
с хроническими заболеваниями климактерический синдром чаще
протекает атипично, имеет наклонность к кризовому течению, нарушает
общее состояние здоровья. Как правило, эмоциональные расстройства
появляются перед менопаузой или в течение года после нее, в то время
как вазомоторные расстройства часто становятся доминирующими в
течение года после менопаузы и продолжаются затем в среднем до 5 лет.
При оценке тяжести климактерического синдрома у обследуемых
женщин на основании менопаузального индекса было выявлено, что
легкая степень выраженности климактерических расстройств отмечалась
у 31 (79,5%) женщин 1-й группы, 27 (81,8%) женщин 2-й группы (р=0,29),
16 (53,33%) — 3-й группы, у 15 (34,09%) пациенток 4-й группы (р<0,001).

Общая сомнология
Климактерический синдром средней степени тяжести
диагностирован у 2 (5,13%) женщин 1-й группы, 12 (36,37%) женщин 2-й группы
(р<0,001), 14 (46,67%) — 3-й группы, 25 (56,81%) пациенток 4-й
группы (р=0,002). Тяжелые менопаузальные расстройства отмечали
только 4 (9,09%) женщины в постменопаузе, имеющие нарушения сна
в анамнезе, что подчеркивает тенденцию к нарастанию системных
нарушений с возрастом, связанных с дефицитом эстрогенов и мела-
тонина (табл. 10.4).
При анализе медицинской документации нами был изучен и
проанализирован спектр соматических, в том числе гинекологических,
заболеваний у женщин обследуемых групп (табл. 10.5).
Таблица 10.4. Оценка тяжести климактерического синдрома на основании
менопаузального индекса (Купперман-Уварова, 1983)
Степень КС
Легкая
Средняя
Тяжелая степень
Перименопауза
КГ(1)
79,5%
5,1%
-
ОГ(2)
81,8%
36,37%
-
Постменопауза
КПЗ)
53,3%
46,67%
-
ОГ(4)
34,09%
56,8%
9,09%
Ρ
Ρ (1-2)
0,29
0,00
-
Ρ (3-4)
0,00
0,002
-
Примечание: ρ < 0,05 (критерий χ2)
Таблица 10.5. Структура выявленной патологии у обследуемых женщин
Вид патологии
Заболевания ЖКТ
Заболевания
мочевыводящих путей
Остеохондроз
Артериальная
гипертензия
Ишемическая
болезнь сердца
Сахарный диабет
II типа
Заболевания
щитовидной железы
СПКЯ
Миома матки
Эндометриоз
Группа 1
абс.,%
(п=39)
1
(2,56%)
2
(5,12%)
12
(30,8%)
-
-
-
5
(12,8%)
-
13
(33,3%)
4
(10,26%)
Группа 2
абс.,%
(п=33)
10*
(30,3%)
3
(9,09%)
19
(57,6%)
7*
(21,2%)
3
(9,09%)
2
(6,06%)
13*
(39,4%)
1
(3,03%)
20
(60,6%)
7
(21,21%)
Группа 3
абс.,%
(п=30)
13
(43,3%)
2
(6,67%)
10
(30,33%)
(16,7%)
1
(3,33%)
1
(3,33%)
8
(26,7%)
1
(3,33%)
9
(30,0%)
2
(6,67%)
Группа 4
абс.,%
(п=44)
17**
(38,6%)
13
(29,5%)
36**
(81,8%)
10
(22,7%)
5
(11,4%)
1
(2,27%)
13
(29,5%)
-
35**
(79,5%)
7
(15,9%)
Ρ
1-2
0,008
-
-
0,019
-
-
0,049
-
-
-
Ρ
3-4
-
-
0,049
-
-
-
-
-
0,041
-
Ρ
1-3
0,002
-
-
0,048
-
-
-
-
-
-
Ρ
2-4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Примечание: * — ρ<0,05 между 1 -й и 2-й группам (критерий χ2); ** — р<0,05 между 3-й и 4-й группами
(критерий χ2); *** — р<0,05 между 1 -й и 3-й группами (критерий χ2); **** — р<0,05 между
2-й и 4-й группами (критерий χ2); СПКЯ-синдром поликистозных яичников.

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
Нами изучены показатели индекса массы тела (ИМТ) у женщин
в климактерическом периоде при наличии или отсутствии
нарушений сна. Расчет и оценка ИМТ проводились по общепринятой
методике. При анализе соответствующих данных среднее значение
ИМТ у обследуемых женщин составило: 25,9 ± 4,73 кг/м2в 1-й
группе, 27,09 ± 1,56 кг/м2— во 2-й группе (р>0,05), 28,0 ± 2,35 кг/м2 —
в 3-й группе и 34,15 ± 1,5 кг/м2— в 4-й группе (р<0,05). Полученные
результаты позволяют говорить о наличии избыточной массы тела
у всех обследуемых женщин и прогрессировании метаболического
менопаузального синдрома. Однако значительное увеличение ИМТ,
оцениваемое как ожирение, наблюдалось только в группе женщин
постменопаузального периода с нарушениями сна.
При офисном измерении уровня АД у обследуемых женщин
были получены следующие результаты: в 1-й группе данный
показатель составил 133 ± 3,56/85 ± 1,24 мм рт. ст.; у женщин 2-й группы —
142±1,92/ 93±1,40 мм рт.ст. (р<0,05); в 3-й группе — 144 ± 3,14/100 ±
1,96 мм рт. ст. и у пациенток 4-й группы средний уровень АД был равен
148 ± 3,25/98 ± 3,20 мм рт. ст. Выявлено достоверное повышение уровня
офисного АД у женщин в перименопаузе, имеющих проблемы со сном,
по сравнению с группой женщин без нарушений сна. Тем временем
у женщин в постменопаузальльном периоде достоверных
статистических различий получено не было, однако отмечалась выраженная
тенденция к более высокому уровню АД у пациенток с нарушениями сна.
Известно, что периодическое чередование естественного сна
и бодрствования относится к циркадным ритмам, одним из
основных регуляторов которых является гормон мелатонин, и нарушение
его секреции при наступлении и развитии менопаузы у женщин
приводит к изменению метаболических процессов и формированию
различных заболеваний, в том числе и нарушений сна.
Взаимосвязь измененной секреции мелатонина и нарушений сна
показана во многих исследованиях. Так, показано, что у женщин
в климактерическом периоде инсомния сопровождается снижением
уровня мелатонина в сыворотке крови. По данным других авторов,
сочетание климактерического синдрома с нарушениями сна
сопровождается повышением экскреции 6-сульфатоксимелатонина с
мочой у пациенток среднего возраста. У пациенток пожилого возраста
повышение уровня его экскреции связано с нарушениями сна и не
зависит от наличия климактерического синдрома. В исследовании
О.П. Заводнова с соавт. (2012) оценивались особенности мелатонино-
вого обмена в зависимости от хронофизиологического типа женщин
в пременопаузе. При этом у женщин с хронотипом«жаворонки»
зарегистрированы наиболее высокие показатели мелатонина сульфата
в суточной моче; наиболее низкие показатели —у «сов».

Общая сомнология
Нами было исследовано содержание мелатонина в слюнной
жидкости в разное время суток, что дало возможность составить
представление о циркадной ритмике секреции данного гормона у женщин
в разные фазы климактерия в зависимости от наличия у них
нарушений сна. Полученные данные подтверждают хронобиологические
аспекты секреции данного гормона (рис. 10.9).
18
,6|
мелатонин мелатонин мелатонин мелатонин
06.00-07.00 12.00-13.00 18.00-19.00 23.00-00.00
мелатонин мелатонин мелатонин мелатонин
06.00-07.00 12.00-13.00 18.00-19.00 23.00-00.00
1ю
14
мелатонин мелатонин мелатонин мелатонин
06.00-07.00 12.00-13.00 18.00-19.00 23.00-00.00
мелатонин мелатонин мелатонин мелатонин
06.00-07.00 12.00-13.00 18.00-19.00 23.00-00.00
Рис. 10.9. Циркадианная ритмика секреции мелатонина у женщин в климактерическом
периоде (1 — перименопауза, контроль; 2 — перименопауза с нарушениями сна; 3 —
постменопауза, контроль; 4 — постменопауза с нарушениями сна) [«-► — достоверность
различий между показателями (W-критерий Вилкоксона)]
Далее мы оценили циркадную ритмику секреции мелатонина
у женщин без нарушений сна в разные фазы менопаузы. У женщин,
не имеющих нарушений сна в постменопаузе, секреция мелатонина
в дневные, вечерние и ночные часы статистически значимо ниже, чем
в перименопаузе (рис. 10.10).

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
I перименопауза постменопауза
22
20
18
I
16
14
12
10
8
6
4
2
0
^
Τ
-
1
1
06.00-07.00 ч
-
12.00-13.00 4
*Ч '"' W
18.00-19.00 4
Τ
I
Τ
23.00-00.00 ч
Рис. 10.10. Циркадианная ритмика секреции мелатонина у женщин климактерического
периода без нарушений сна [«-►—достоверность различий между группами (U-критерий
Манна-Уитни)]
Возрастзависимое уменьшение ночного пика концентрации
мелатонина отмечено во многих работах и свидетельствует о снижении
мелатонинобразующей функции эпифиза, являющейся следствием
функциональных изменений в шишковидной железе и других звеньях
циркадной системы организма в процессе физиологического
старения. Возрастное снижение секреции мелатонина в женском организме
сигнализирует о расстройстве пинеального и гипофизарного
контроля над яичниковой цикличностью и о прогрессивном угасании фер-
тильной функции женщины. Возрастная динамика мелатонина может
носить адаптивный характер — по мере ослабления выброса
гормонов гипофизом и угасания деятельности периферических
эндокринных желез потребность в их периодическом ночном торможении
снижается и может вовсе исчезнуть.
Весьма интересным представляется исследование суточной
секреции мелатонина у женщин в разных периодах климактерия в
зависимости от наличия у них нарушений сна (рис. 10.11).
12
10 -,
8 ,
1 б-|
4 ,
2 V'
0 1
у
у
18.00-19.00 4
s'
^
- без нарушений сна
23.00-00.00 ч
с нарушениями сна
*sT~——
06.00-07.00ч 12.00-13.00 4
Рис. 10.11. Циркадианная ритмика секреции мелатонина у женщин перименопаузального
периода

Общая сомнология
В ходе исследования установлено, что у перименопаузальных
женщин контрольной группы наибольшее содержание мелатонина отмечено
в ночные часы и составляет 10,03 ± 7,38 пг/мл. К утру уровень мелатонина
понижается до 6,86 ± 4,42 пг/мл и затем в дневные и вечерние часы имеет
тенденцию к снижению (4,91 ± 3,36 и 4,94 ± 5,20 пг/мл соответственно).
Такая суточная секреция мелатонина является физиологической. У
пациенток с нарушениями сна секреция мелатонина в течение суток
изменена. Самый высокий уровень данного гормона у них зарегистрирован
в утренние часы и составляет 10,52 ± 6,20 пг/мл. При сравнении групп
между собой отмечено, что у пациенток с нарушениями сна содержание
мелатонина ниже в дневные, вечерние и ночные часы в 2,2 раза (р<0,05),
в 2,3 раза (р<0,05) и 1,3 раза соответственно относительно контроля.
При этом в утренние часы уровень мелатонина у данных женщин выше
в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Проведенными
ранее исследованиями показано, что люди, страдающие инсомничес-
кими расстройствами, имеют более низкий уровень мелатонина. Нами
также показано, что у женщин в перименопаузе с расстройствами сна
нарушен суточный ритм выделения мелатонина с запаздыванием фазы
пика секреции, что согласуется с исследованиями В. Parry с соавт. (2008).
Изменение секреции мелатонина в течение суток у женщин постмено-
паузального периода было исследовано далее. Так, у женщин
контрольной группы наивысший пик секреции мелатонина приходится на утренние
часы и составляет 11,02 ± 8,16 пг/мл. В дневные и вечерние часы содержание
мелатонина понижается до 2,21 ± 1,16 и 1,42 ± 1,30 пг/мл соответственно.
К ночи наблюдается значимое повышение уровня данного гормона — до
5,66 ± 2,25 пг/мл относительно вечернего времени. В подгруппе пациенток
с нарушениями сна отмечается похожая тенденция суточной секреции
мелатонина. В ранние утренние и ночные часы содержание мелатонина
наибольшее и составляет 9,54 ± 8,49 и 8,29 ± 6,59 пг/мл соответственно.
В дневные и вечерние часы уровень мелатонина практически не
отличается и составляет 3,60 ± 3,78 и 2,02 ± 1,79 пг/мл соответственно (рис. 10.12).
12 без нарушений сна с нарушениями сна
0-| , , ,
18.00-19.00 4 23.00-24.00 4 06.00-07.00 ч 12.00-13.00 ч
Рис. 10.12. расстройствами ритмика секреции мелатонина у женщин постменопаузального
периода

Глава 10. Особенности сна и его расстройств в различные периоды жизни женщины
Таким образом, результаты данного исследования показали, что у
пациенток перименопаузального периода нарушения сна связаны с
измененной секрецией мелатонина в течение суток, однако в постменопаузе данной
связи не выявлено. С биоритмологической позиции климактерический
синдром является клинической реализацией дезадаптации организма
женщины в условиях, требующих повышенной активности адаптивной
системы организма. При наступлении менопаузы у пациенток с
нарушениями сна и соответственно климактерическим синдромом можно
говорить о связи дезадаптации с пониженным уровнем мелатонина в
организме. Однако в постменопаузе на формирование дезадаптивных процессов
у женщин, вероятнее всего, оказывают влияние другие факторы.
Таким образом, подводя итог всему вышесказанному, следует отметить,
что изучение особенностей циркадной ритмики секреции мелатонина как
одного из основных регуляторов процесса сна и установления
патогенетической роли мелатонина в формировании нарушений сна у женщин
климактерического периода является весьма важным компонентом, открывающим
новые возможности в понимании патогенетических механизмов и
разработке последующих персонализированных подходов к терапии и ранней
коррекции нарушений сна у женщин в климактерическом периоде.
Результаты исследования позволили нам составить концептуальные
схемы изменений циркадной ритмики секреции мелатонина у женщин
с нарушениями сна в разные фазы климактерия и дать практические
рекомендации для их комплексной терапии. С целью нормализации и сдвига
хронобиологических ритмов секреции мелатонина женщинам
перименопаузального периода необходимо использовать терапию препаратами
мелатонина в вечерние часы и светотерапию в ранние утренние часы, а женщинам
постменопаузального периода необходима специфическая терапия,
направленная на устранение нарушений дыхания во время сна (рис. 10.13,10.14).
Перименопауза
(изменение ритма менструации по типу олигоменореи или отсутствие
менструальной функции в течение 12 мес.)
Изменение
нейроэндокринной
регуляции
тенденция к снижению
секреции эстрогенов
и гонадотропинов)
Изменение
циркадианной ритмики
секреции мелатонина
(сдвиг пика секреции
мелатонина
на утренние часы)
I
Нормализация
хронобиояогического
ритма: мелатонин
в вечерние часы,
светотерапия -
Нарушение сна
(пресомнические, постсомнические (трудности засыпания ранние утренние
пробуждения))
Рис. 10.13. Концептуальные схемы изменений метаболических показателей в перименопаузе

Общая сомнология
Постменопауза
(отсутствие менструальной функции более 12 мес)
Изменение
нейроэндокринной
регуляции
| (уровень ФСГ>20 мЕД/мд
, индекс Л Г/ФСГ<1)
1Z
Изменение
циркадианной
ритмики секреции
мелатонина
(общая тенденция
кснижениюсек еции)
X
Мелатонин
Устранение
эпизодов ОНДС
(апноэ)
Нарушение сна
(интрасомнические
(частые ночные пробуждения, нарушения дыхания во время сна))
Рис. 10.14. Концептуальные схемы изменений метаболических показателей в постменопаузе
Заключение
Анализ литературных данных, а также результаты собственных
исследований позволяют констатировать тот факт, что сон женщин
на протяжении всей жизни имеет свои особенности, связанные
не только с физиологическими реакциями организма, но и с
особенностями реагирования на стресс. Вынужденная депривация сна
в связи с уходом и кормлением новорожденного, связанная с этим
повышенная дневная сонливость значимо ухудшают качество жизни.
Следует отметить также напряженный социальный статус молодой
женщины, связанной с карьерными устремлениями, семейными
обязательствами и особенностями реагирования на ежедневные
стрессовые ситуации, возникающие в современном мире.
Женщины старшего возраста могут длительное время
адаптироваться к периодам потери сна. Однако возможности компенсаторных
реакций организма не безграничны, и наступает период хронизации
нарушений сна, что влечет за собой огромный пласт различных
патологических состояний. Таким образом, необходимость продолжения
исследований физиологии и патологии сна женщин в различные
периоды жизни является крайне актуальной, тем более что сон является
интегративным показателем эмоционального, психического и
физического здоровья.

«Нейрософт» на протяжении 23 лет занимается
разработкой и производством сложного медицинского
оборудования. В своем сегменте рынка мы уже свыше
15 лет являемся номером 1 в России. Наша компания
экспортирует производимую продукцию более чем
в 70 стран мира.
Нейрософт
• 21 канал ЭЭГ + 8 каналов
для регистрации любых
полисомнографических сигналов
• исследование нарушений дыхания
во сне и исследование стадий сна
• интеллектуальные методы анализа
для ускорения шифровки записи
• подбор лечебного давления
для СИПАП/БИПАП-терапии
com@neurosoft.ru
+7 4932 24-04-34

• конференции · выставки · семинары ·
Группа компаний «Медфорум» - ЭКСПЕРТ в области образовательных
проектов для ВРАЧЕЙ различных специальностей, ПРОВИЗОРОВ
и ФАРМАЦЕВТОВ. Мы работаем ПО ВСЕЙ РОССИИ!
• Москва · Астрахань · Волгоград · Воронеж · Дмитров · Калининград ·
• Красноярск · Нижний Новгород · Одинцово · Оренбург · Подольск · Санкт-Петербург ·
• Самара · Солнечногорск · Ставрополь · Ярославль ·
(495)234 07 34
www.webmed.ru
Г I I
ВЕСТНИК
СЕМЕЙКОЙ МЕДИЦИНЫ
Журналы для врачей
различных
специальностей
> Вестник семейной медицины
^ Эффективная
фармакотерапия
• Акушерство и гинекология
• Гастроэнтерология
• Дерматовенерология
и дерматокосметология
• Кардиология и ангиология
• Неврология и психиатрия
• Онкология и гематология
• Педиатрия
• Пульмонология
и оториноларингология
• Ревматология,
травматология и ортопедия
• Урология
• Эндокринология
• VetPharma
бизнес
Журнал для
провизоров
и фармацевтов
Журнал для
организаторов
|дравоохранения

Раздел II
Клиническая сомнология
297

Клиническая сомнология
Глава 11
Инсомнии
М.Г. Полуэктов
Определение и особенности синдрома инсомнии
В течение длительного времени термин «бессонница» был
единственным русскоязычным обозначением разнообразных нарушений
сна. В официальном переводе Международной классификации
болезней 10 пересмотра существуют категории «бессонница
неорганической этиологии» и «нарушения засыпания и поддержания сна
[бессонница]. С развитием клинической сомнологии и появлением
Международных классификаций расстройств сна и бодрствования
1979, 1990, 2005 и 2014 годов этот термин стал заменяться более
академичным словом «инсомния».
По определению Международной классификации расстройств сна
2005 года (МКРС-2) инсомния представляет собой клинический
синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений
инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих,
несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для
сна, и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного
вида. Согласно этому определению можно выделить 3 основных
свойства инсомнии. Первое - клиническими проявлениями синдрома могут
быть любые нарушения процесса сна - его инициации, поддержания
или завершения. Второе - для того, чтобы предъявлять жалобы на
нарушения сна, необходимо иметь возможность уделять сну достаточное
количество времени. Это неприменимо к людям, сознательно
ограничивающим себя во сне. Третье - плохой сон должен проявляться
нарушениями последующего бодрствования. Эти нарушения могут проявляться
в различной форме: усталостью, нарушением внимания, сосредоточения
или запоминания информации, социальной дисфункцией,
расстройством настроения, раздражительностью, дневной сонливостью,
снижением мотивации и инициативности, склонностью к ошибкам за рулем
и на работе, мышечным напряжением, головной болью, нарушениями
деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенностью
состоянием своего сна. Обычно при нарушении ночного сна имеет место
несколько проявлений нарушения бодрствования такого рода.
Критерии синдромального диагноза инсомнии согласно
последней, 3-й версии Международной классификации расстройств сна
2014 года приведены в таблице 11.1.

Глава 11. Инсомнии
Таблица 11.1. Критерии диагноза синдрома инсомнии по МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Ε
Пациент или его родители, или наблюдатель отмечают одно либо более из следующего:
1
2
3
4
5
Трудности инициации сна.
Трудности поддержания сна.
Пробуждение раньше желаемого времени.
Сопротивление укладыванию спать в установленное время.
Трудности спать без участия родителя или другого человека.
Пациент или его родители, или наблюдатель отмечают одну либо более из следующих
проблем, обусловленных нарушением ночного сна:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Усталость/недомогание.
Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания.
Нарушение социального, семейного, производственного или учебного
функционирования.
Расстройство настроения/раздражительность.
Дневная сонливость.
Проблемы с поведением (например, гиперактивность, импульсивность, агрессия).
Снижение мотивации/энергичности/инициативности.
Подверженность ошибкам и несчастным случаям.
Беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им.
Эти жалобы на сон/бодрствование не объясняются недостаточными возможностями
(т.е. имеется достаточное для сна время) или условиями (т.е. окружение достаточно
безопасное, затемненное, тихое и комфортное) для сна.
Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее чем 3 раза
в неделю.
Проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна
Клиническая феноменология нарушений сна при инсомнии
включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические
расстройства.
Пресомнические расстройства - это трудности начала сна, при
этом наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при
длительном течении могут формироваться патологические ритуалы
отхода ко сну, а также «боязнь постели» и «страх ненаступления сна».
Возникающее желание спать улетучивается, как только больные
оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания,
усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную
позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком,
физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека
происходит в течение нескольких (3-30) минут, то при инсомнии
оно затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом
исследовании у этих пациентов отмечается значительное удлинение
времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий в 1-м цикле
сна в бодрствование и обратно. Нередко процесс засыпания больным

Клиническая сомнология
игнорируется и все время, проведенное в постели, наутро
представляется им как сплошное бодрствование.
Количественным критерием наличия пресомнического
расстройства при инсомнии является продолжительность засыпания,
превышающая 30 минут.
Интрасомнинеские расстройства включают частые ночные
пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть.
Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шумом), так и
внутренними факторами (боли, позывы к мочеиспусканию, вегетативные
сдвиги). Все эти стимулы могут пробуждать и здоровых людей,
обладающих хорошим сном. У больных инсомнией порог
пробуждения резко снижен и процесс засыпания затруднен, а после эпизода
пробуждения он оказывается еще более осложненным. Снижение
порога пробуждения в значительной степени обусловлено
недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих
ощущений являются увеличенная представленность поверхностных
стадий (1 и 2 стадии медленного сна), частые пробуждения,
длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна,
увеличение двигательной активности.
Наиболее часто использующимся количественным критерием
наличия интрасомнического расстройства является
продолжительность времени бодрствования в период сна (время от момента
засыпания до утреннего пробуждения) более 30 минут.
Постсомнинеские расстройства (расстройства, возникающие
в ближайший период времени после пробуждения) - это проблема
раннего утреннего пробуждения с невозможностью последующего
засыпания. Частым триггером такого эпизода является
предутренний поход в туалетную комнату. Показано, что проблемой ранние
утренние пробуждения становятся тогда, когда их наличие приводит
к сокращению общего времени сна менее 6,5 часов.
В феноменологию расстройств сна при инсомнии входят также
жалобы на общую неудовлетворенность ночным сном, чуткий сон,
отсутствие освежающего эффекта ночного сна. До сих пор
обсуждается вопрос, какие именно изменения структуры сна в
наибольшей степени соотносятся с выраженностью этих жалоб (количество
пробуждений, время ночного бодрствования, представленность
глубоких стадий сна, спектральная мощность ЭЭГ в дельта диапазоне
и т.д.), однако общепризнанные количественные критерии оценки
выраженности этих субъективных феноменов отсутствуют. Одним
из предлагаемых для оценки качества ночного сна параметров
является индекс эффективности сна (отношение времени сна ко всему
времени пребывания в постели). В норме этот показатель должен
составлять 85% и более. Определение этого индекса на основании жалоб

Глава 11. Инсомнии
пациента дает слишком большую ошибку из-за часто встречающегося
у больных инсомнией феномена недооценки собственного сна,
поэтому предпочтение отдается результатам полисомнографического
исследования или актиграфии.
Эпидемиология инсомнии
Значения распространенности инсомнии могут варьировать в
значительных пределах, так как сильно зависят от способа опроса. При
использовании в качестве критерия наличия инсомнии
положительного ответа на вопрос «Считаете ли вы, что ваш сон нарушен?» или
подобных ему, 30% респондентов отвечают утвердительно. При
добавлении вопроса о наличии сопутствующих нарушений дневного
бодрствования инсомния выявляется в 10% случаев. При
использовании наиболее строгого критерия инсомнии из классификации
психических расстройств DSM-IV распространенность этого состояния
в общей популяции оценивается в 6%. В отечественном исследовании
распространенности инсомнии, проводившемся среди городского
и сельского населения Чувашской республики в 2011 г. (А.В. Голенков
и М.Г. Полуэктов), 20% респондентов ответили утвердительно на
вопрос о наличии у них частых или постоянных нарушений сна.
Инсомния в 1,5 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.
У пожилых людей после 75 лет частота выявления этого состояния
удваивается по сравнению с лицами среднего возраста. Чаще
определяются нарушения сна такого рода у лиц с низким социоэкономическим
статусом и уровнем образования, у людей неработающих или
работающих по сменному графику. При наличии коморбидных расстройств,
психических заболеваний или хронических болевых синдромов сон
нарушается в 50%-75% случаев. Обсуждается наличие генетической
предиспозиции к развитию инсомнии - популяционные
исследования показали, что после исключения влияния факторов возраста,
пола, рабочего расписания и психических нарушений семейные
факторы оказываются ответственными за 37,2% случаев возникновения
расстройств сна, связанных со стрессом.
Последствия инсомнии
Показано, что наличие инсомнии является независимым фактором
риска развития депрессии (повышение риска в 4 раза), тревожных
расстройств, злоупотребления лекарственными препаратами и алкоголем
и случаев суицида. Злоупотребление снотворными препаратами
отмечается в 0,2% общей популяции за рубежом, по данным же
отечественного эпидемиологического исследования (А.В. Голенков и М.Г. Полуэктов,
301

Клиническая сомнология
2011) это значение оценивается в 4,5%. В отношении повышения у
больных инсомнией риска развития соматической или неврологической
патологии однозначных результатов получено не было. В
эпидемиологическом исследовании R. Liu с соавт. (2011) было показано, что
продолжительность сна менее 7 часов ассоциирована с большей выраженностью
инсулинорезистентности. В другом исследовании была
продемонстрирована связь сокращения времени сна с увеличением риска развития
артериальной гипертензии в 1,6 раз в группе лиц среднего возраста.
В отечественных диссертационных работах, проводившихся в
рамках концепции медицины сна, было продемонстрировано, что
наличие инсомнии отягощает течение гипертонической болезни пожилых,
сопровождает более тяжелое течение мозгового инсульта (Р.Л. Гаса-
нов, 2000; А.А. Новинский, 2002).
Наиболее опасным социальным последствием инсомнии
является увеличение риска дорожно-транспортных происшествий.
Показано, что риск этих событий у больных инсомнией увеличивается
в 2,5-4,5 раза. Это связано со снижением уровня внимания и времени
реакции при этом расстройстве сна в дневное время. Показано, что
по эффекту на скорость реакции водителя уменьшение
продолжительности сна на 4 часа эквивалентно содержанию в выдыхаемом
воздухе 0,095% алкоголя, что соответствует легкой степени опьянения.
Социальные последствия инсомнии также проявляются в
увеличения случаев абсентеизма (отсутствия на рабочем месте из-за плохого
самочувствия) или же презентеизма (снижения продуктивности при
формальном наличии человека на рабочем месте). В исследовании,
проводившемся в Канаде, было показано, что из 1091 доллара
суммарных потерь в год на человека, связанных с отсутствием на
рабочем месте или низкой продуктивностью, 860 определяется именно
феноменом презентеизма. Работоспособность больных инсомнией
в 2 раза ниже, чем у здоровых людей. По данным исследования
влияния инсомнии на экономику, проведенного в США, это выливается
в недополучение валового продукта ежегодно на 63 миллиарда
долларов. Снижение внимания и скорости реакции у больных инсомнией
увеличивает риск несчастных случаев на производстве (8% среди
плохо спящих рабочих по сравнению с 1% у хорошо спящих).
Модель «трех П»
Одна из наиболее известных базовых моделей патогенеза
инсомнии называется моделью «3-х П». Она была предложена в 1987 году
А. Шпильманом. Такое название эта модель получила в связи с тем, что
рассматривает три группы факторов, «повинных» в развитии
инсомнии: предрасполагающих (predisposing), провоцирующих (precipitating)

Глава 11. Инсомнии
и поддерживающих (perpetuating). Факторы первой группы служат
фоном для развития заболевания. Они могут сопровождать человека всю
жизнь, нарастая и ослабевая, но не вызывая значительных нарушений
сна. Дебют инсомнии связан с воздействием провоцирующих
факторов, и в остром периоде нарушения сна являются реакцией на
негативное воздействие (стрессор). Разрешение провоцирующих факторов
или адаптация к ним также приводят и к уменьшению проявлений
инсомнии, однако наличие предиспозиции снижает адаптационные
возможности пациента и повышает риск проявления поддерживающих
факторов и хронизации инсомнии (рисунок 11.1).
Провоцирующие факторы
Поддерживающие факторы
Хроническая инсомния
инсомния
Предрасполагающие факторы
Рис. 11.1. Схематическое представление эволюции хронической инсомнии согласно модели
Шпильмана. Горизонтальная ось соответствует времени, вертикальная — интенсивности
действия каждого из трех факторов развития инсомнии. Пунктирной линией обозначено
гипотетическое пороговое значение интенсивности воздействия фактора, при превышении
которого возникают клинические проявления нарушения сна.
Каждая группа факторов, в свою очередь, подразделяется на
категории в зависимости от природы воздействия.
Предрасполагающие факторы. К ним относят биологические
факторы, отражающие гиперактивность стрессовых систем организма.
К ним относят:
• Снижение активности тормозных нейротрансмиттерных систем,
в частности, ГАМКергической системы, что было подтверждено
посредством однопротонной MP-спектроскопии. В последующих
работах у больных инсомнией было выявлено 12% повышение
уровня ГАМК в височных отделах при снижении в других отделах
мозга, что может являться компенсаторной реакцией.
• Десинхронизация ритмов ЭЭГ, проявляющаяся
повышением активности в β-спектре, и снижением активности волн
Δ- и γ-диапазонов.

Клиническая сомнология
• Повышенный тонус симпатической нервной системы.
Повышенное суточное содержание катехоламинов в моче прямо
пропорционально связано с выраженностью нарушений сна, в частности,
со временем бодрствования после первого засыпания.
• Изменение профиля секреции гормонов. У больных хронической
инсомнией выявлено изменение секреции кортизола: повышение
суточного содержания этого гормона в моче положительно
коррелировало с увеличением времени бодрствования после первого
засыпания. В ряде исследований было обнаружено, что при инсом-
нии содержание кортизола в крови повышается в вечернее время,
когда в норме оно должно снижаться.
• Усиление метаболизма в течение суток. Этот показатель,
измеряемый методом непрямой калориметрии, оказался повышенным
у пациентов с синдромом инсомнии, верифицированным поли-
сомнографически.
• Частота сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма.
Было показано, что у пациентов, страдающих хронической инсомнией,
средняя суточная ЧСС имеет тенденцию к повышению по сравнению
с контрольной группой, а вариабельность сердечного ритма, напротив,
снижена, что свидетельствует о повышении симпатического тонуса.
Психологические факторы являются наиболее изученными из
факторов, предрасполагающими к развитию инсомнии. К ним относят такие
особенности личности, как повышенная тревожность, эмоциональность,
ипохондричность, характерные для проявлений психической
гиперактивации. Коморбидность тревожных и депрессивных расстройств с
инсомнией подтверждена во многих исследованиях. Так М. LeBlanc с соавт.
(2009) показали, что исходно высокие баллы по шкале депрессии Бека,
опроснику тревожности Спилбергера и шкале возбудимости (APS)
являются независимыми предикторами развития инсомнии. В исследовании
Е. Mason и A. Harvey (2014) было продемонстрировано улучшение
симптомов инсомнии после коррекции тревожно-депрессивных расстройств
у пациентов с коморбидными заболеваниями. Однако связи
психических расстройств с нарушением сна представляются настолько
сложными, что в клинической практике почти невозможно определить, какое
состояние является основным, а какое - его осложнением.
Социальные факторы включают следующие:
• Сменная и ночная работа, частая смена часовых поясов. Режим
работы, не соответствующий естественному суточному циклу
покоя-активности, может вызывать как расстройство циркадианно-
го ритма «сон-бодрствование», так и инсомнию.
• Низкий социоэкономический статус. В популяционном
исследовании, проведенном S. Stringhini с соавт. (2015) была обнаружена
статистически значимая связь между низким социоэкономическим

Глава 11. Инсомнии
статусом и снижением удовлетворенности ночным сном, а также
уменьшением эффективности ночного сна при полисомнографи-
ческом исследовании.
• Семейный анамнез инсомнии. Значимость этого фактора была
подтверждена М. LeBlanc с соавт. (2009). Вероятно, имеются
генетические предпосылки к развитию инсомнии, поскольку уже
выявлены гены, отвечающие за снижение продолжительности сна
и дневные симптомы этого заболевания. Однако предполагают,
что в современном обществе значительно большую роль играет
рассчитанное на окружение формирование определенного типа
поведения человека, страдающего инсомнией (как и в случае
формирования «болевого поведения» в семье)
Поведенческие факторы: такие как привычное нарушение гигиены
сна, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень
физической нагрузки продемонстрировали свой вклад в развитие инсомнии
в качестве предрасполагающих.
Провоцирующие факторы. В качестве провоцирующего
фактора развития инсомнии может выступать любое стрессовое событие.
Это может быть биологический стресс: обострение или дебют
заболевания (в 22% у пациентов с инсомнией, согласно С. Bastien с
соавт. (2011)). Психологический стресс: конфликт с начальником или
сотрудниками, повышенная нагрузка на работе, конфликты в семье,
развод супругов - является вторым по распространенности
провоцирующим фактором инсомнии после проблем со здоровьем. Начало
инсомнии может быть спровоцировано такими событиями, как
рождение ребенка и уход за ним, перелет в другой часовой пояс.
Поддерживающие факторы. Любое стрессовое воздействие
закономерно сопровождается эмоциональной гиперактивацией. В
остром периоде нарушения сна связаны непосредственно с реакцией
на стрессовую ситуацию, после ее разрешения сон может
восстановиться. Однако при наличии предрасполагающих факторов, при
высокой интенсивности стресса или если стрессовая ситуация
затягивается, проявляются поддерживающие факторы, которые представлены
проявлениями соматической и корковой гиперактивации. По мнению
некоторых исследователей, при инсомнии развивается также
нарушение работы системы деактивации, которая поддерживает
регулярность цикла «сон-бодрствование» в условиях изменяющейся среды.
К проявлениям соматической гиперактивации можно отнести
все описанные среди биологических факторов проявления
повышенной готовности к стрессу, обуславливающие сниженный порог
восприятия внешних и внутренних раздражителей во сне и
бодрствовании: преобладание тонуса симпатической нервной системы,
дисбаланс тормозных и активирующих систем головного мозга.

Клиническая сомнология
На уровне центральной нервной системы гиперактивация
морфологически затрагивает, прежде всего, «эмоциональный мозг» - лимби-
ческую зону, связанную с корой и стволом мозга, а именно, центрами
сна и бодрствования и центрами вегетативной регуляции. Это
обуславливает возникновение описанных вегетативных изменений при
бессоннице, а также объясняет, почему нарушения сна часто
встречаются в структуре синдрома вегетативной дистонии. Активация
указанных центров была подтверждена в исследовании Е. Nofzinger
с соавт. (2006), в котором методами позитронной эмиссионной
томографии у пациентов с инсомнией было обнаружено повышение
метаболизма меченой глюкозы в покрышке моста, таламокортикальных
путях, лобной, передней височной и передней угловой извилинах.
Связи лимбической системы с корой мозга обуславливают развитие
корковой гиперактивации, включающей в себя следующие
проявления:
• сенситивные - трудности дифференциации ощущений и
расширение сферы болезненных ощущений, повышенная
чувствительность к раздражителям, мешающим спать - звуковым, световым,
физиологическим (растянутый мочевой пузырь), самонаблюдение;
• эмоциональные - страх бессонницы и ее последствий, дисфория,
депрессия, ипохондрия;
• когнитивные - руминации перед сном, формирование
долговременной памяти о ночных пробуждениях (которые в норме амнези-
руются), дисфункциональные убеждения в отношении сна.
Формирование неправильных или дисфункциональных
представлений относительно сна часто обусловлено незнанием, сколько часов
в сутки должен в среднем спать человек, чтобы высыпаться и
нормально функционировать. Пациенты склонны связывать инсомнию
с нарушением дневного функционирования, развитием соматических
заболеваний, сумасшествием. Необходимость «контроля» сна, как
залог успеха в современном мире, порождает тревогу, а представление
об инсомнии, как об «удобной» болезни, может привести к
манипуляции близкими. Инструмент для оценки неправильных представлений
о сне - Шкала дисфункциональных убеждений относительно сна,
разработанный С. Morin с соавт. (1992) и валидизированный в
отечественной популяции Е.И. Рассказовой в 2008 году, обладает внутренней
согласованностью, чувствительностью 82,5% и специфичностью 85,7%.
Поведение пациента, страдающего инсомнией, строится на
основе неправильных представлений о сне и его нарушениях,
эмоциональном переживании бессонницы и ее последствий. В свою очередь,
неправильное поведение усугубляет инсомнию и сопутствующие ей
представления и эмоции. Таким образом, замыкается «порочный
круг» самовозбуждения.

Глава 11. Инсомнии
К неправильным поведенческим реакциям авторы модели «3-х П»,
в первую очередь, относят стремление улучшить качество сна за счет
увеличения его количества, то есть увеличения времени,
проводимого в постели. Однако попытки «отоспаться» наутро после бессонной
ночи или днем приводят к ослаблению «давления сна» к следующему
укладыванию. Таким образом, возникает все большее несоответствие
между временем, проводимым в постели и временем собственно сна,
что усиливает неудовлетворенность пациента.
Избыточное время, проводимое в постели, как правило, тратится
на дела, не связанные со сном: чтение, просмотр телевизора, работа
за компьютером, еда. Это разрушает правильную ассоциацию
между постелью и сном. Нарушение этой ассоциации также происходит,
когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном
ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий.
Наличие в спальне часов, особенно, с подсвеченным циферблатом,
побуждают больного считать, сколько времени осталось до подъема
и сколько потрачено впустую. Таким образом, спальня или постель,
которые обычно ассоциируются с расслаблением и сном, начинают
сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях
пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде,
в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома.
Клинические формы инсомнии
Согласно МКРС-3, выделяют три клинические формы инсомнии
(табл. 11.2).
Таблица 11.2. Клинические формы инсомнии по МКРС-3
№п/п
1
2
3
Форма инсомнии
Хроническая
Острая
Инсомния неуточненная
Критерии
3 мес и более
Менее 3 мес
Хроническая инсомния характеризуется наличием повторяющихся
эпизодов нарушений сна не менее трех раз в неделю
продолжительностью не менее трех месяцев. Выделяют отдельные виды
хронической инсомнии. Ранее (в МКРС-2) они рассматривались как отдельные
клинические формы инсомнии как таковой, однако, в связи с
общностью патогенетических механизмов (hyperarousal) и частым сочетанием
признаков этих форм у одного больного, в последней классификации
они были объединены в одну категорию хронической инсомнии.
Психофизиологическая инсомния характеризуется повышением
уровня соматизированного напряжения и беспокойством пациента

Клиническая сомнология
в отношении имеющихся у него расстройств сна, которое
проявляется в вечернее/ночное время и препятствует засыпанию. Данное
расстройства сна может начаться внезапно, в связи с провоцирующим
событием или развиваться медленно, в течение нескольких лет. Для
больных этим видом инсомнии характерна «зацикленность» на
вопросе своего сна. Они считают, что недостаточное количество сна
может стать причиной большинства проблем на следующий день,
приводит к развитию усталости и снижению работоспособности. У них
формируется «боязнь постели»: к вечеру, когда приходит время
ложиться в постель, возникает предвосхищение неудачи, что усиливает
соматизированное напряжение и еще больше препятствует
засыпание. В результате формируется стойкая ассоциация инсомнии с
местом для сна. Интересно, что в новом месте, например, в лаборатории
сна, такие пациенты зачастую спят лучше, чем дома, поскольку
разрывается негативная ассоциация с местом для сна.
Идиопатическая инсомния характеризуется наличием нарушений
сна на протяжении всей предшествующей жизни пациента.
Начинается это расстройство в раннем детстве или в школьные годы и течет
без периодов улучшения. Предполагают наличие генетической пре-
диспозиции к развитию этого вида инсомнии, обуславливающей
недостаточность функции мозговых синхронизирующих систем, однако
доказательств этому пока не получено.
Парадоксальная инсомния отличается от других видов тем, что
пациент предъявляет жалобы на значительное расстройство сна
и ухудшение дневного самочувствия, что не соответствует степени
нарушения объективной картины сна. При проведении полисомно-
графического исследования обычно выявляется более чем 50%
расхождение между продолжительностью сна согласно собственным
ощущениям пациента и объективными показателями.
Нарушение гигиены сна является частой формой расстройств сна
у детей, подростков и пожилых людей. Основными причинами
развития этого вида инсомнии считается несоблюдение правил гигиены
сна: нерегулярное время укладывания, дневные засыпания,
употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном, физическое и/или
умственное перенапряжение и др. При нормализации гигиены сна
сон улучшается.
Детская поведенческая инсомния характеризуется зависимостью
засыпания ребенка от наличия определенных условий -
укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в
непосредственной близости. Наиболее характерным проявлением этого типа
расстройства сна являются частые ночные пробуждения с требованием
подхода родителей, взятия на руки и укачивания или кормления.
У детей в более старшем возрасте эта инсомния проявляется синд-

Глава 11. Инсомнии
ромом «зова из-за двери», когда ребенок, несогласный с временем
укладывания, находит различные поводы, чтобы продлить общение
с родителями.
Инсомния при психических расстройствах является одним
из симптомов психического заболевания. Обычно нарушения сна
возникают с дебютом болезни и утяжеляются по мере ее прогрессирова-
ния. В данном случае инсомния является самостоятельной мишенью
для лечения, если она является одним из симптомов, определяющих
тяжесть состояния больного.
Инсомния при болезнях внутренних органов сопровождает
различные соматические или неврологические заболевания. Всегда
бывает сложно разграничить, явилось нарушение сна следствием но-
зогенной реакции (т.е. опять же психического расстройства) или же
основного заболевания. Только в некоторых случаях, когда
дисфункция внутренних органов непосредственно приводит к нарушению сна
(ночные гастроэзофагеальные рефлюксы, болевые синдромы, ночные
сердечные аритмии) можно однозначно быть в этом уверенным.
Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов воз-
никает как на фоне приема, так и после отмены некоторых
субстанций. Развитию этой формы инсомнии способствует широкое
применение в качестве снотворных бензодиазепиновых средств с широким
спектром терапевтического действия и длительным периодом
полувыведения. Также можно наблюдать случай развития зависимости
от приема комплексных препаратов, содержащих производные
барбитуровой кислоты в качестве снотворных (например, валокордина).
Большинство больных этой формой инсомнии являются пожилыми
людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при
отмене препарата. Действие алкоголя на сон также рассматривается
в контексте этой формы инсомнии. Некоторые лекарственные
средства, применение которых может сопровождаться развитием инсомнии,
приведены в таблице 11.3.
Таблица 11.3. Лекарственные препараты, которые могут вызывать нарушение сна
по типу инсомнии
Группа
Антидепрессанты
Стимулянты
Декон геста нты
Кардиоваскулярные
Пульмонологические
Антиинфекционные
Алкоголь
Название
СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсцитало-
прам, флувоксамин), венлафаксин, дулоксетин, ингибиторы МАО
Кофеин, эфедрин и его производные, производные коки
Псевдоэфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин
Бета-блокаторы, агонисты α-адренорецепторов. диуретики,
гиполипидемические средства
Теофиллин, альбутерол
Изониазид, пенициллин, интерфероны

Клиническая сомнология
Острая инсомния (кратковременная инсомния) согласно МКРС-3
является второй клинической формой инсомнии. Этот диагноз ставится
при наличии соответствия клинических критериев синдрома инсомнии,
продолжительности расстройств сна менее 3 месяцев и наличии
идентифицируемого фактора - межличностного конфликта,
производственного стресса, неблагоприятных жизненных событий, изменения внешнего
окружения (переезд на новое место, госпитализация). События с
положительным эмоциональным знаком также могут стать причиной
нарушения сна. Особенностью этой формы инсомнии является то, что при
прекращении стрессового воздействия или по мере адаптации к нему
наблюдается уменьшение выраженности расстройства сна.
Острая инсомния может возникать в любом возрасте, однако
определенно установить этот диагноз у младенцев сложно. В общей
популяции ежегодная частота возникновения этого расстройства
оценивается в 15-20%. Как и хроническая, острая инсомния чаще возникает
у женщин и у лиц старших возрастных групп.
Инсомния неуточненная является третьей формой инсомнии
согласно МКРС-3. Этот диагноз ставится, когда имеющиеся проявления
не подпадают под критерии хронической или острой инсомнии. Он
может быть поставлен временно, когда необходимо собрать больше
информации для уточнения диагноза.
Диагностика инсомнии
Синдром инсомнии - это, прежде всего, клинический диагноз,
базирующийся на данных опроса и осмотра пациента. В качестве
вспомогательных инструментов для оценки выраженности нарушений сна
и сопутствующих синдромов при инсомнии используют:
• индекс тяжести инсомнии (рейтинг из 7 пунктов, используемый
для оценки восприятия инсомнии пациентом);
• Питтсбургский индекс качества сна (шкала самооценки качества
сна из 24 пунктов, значение общего балла более 5 расценивается
как подтверждение плохого качества сна);
• Эпвортская шкала сонливости (шкала субъективной оценки
сонливости из 8 пунктов, нормальное значение составляет менее 10 баллов).
В отечественной клинической практике нередко используется
анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, предложенная
Я.И. Левиным (1995), апробированная в ходе многочисленных
клинических исследований. Она включает следующие характеристики,
оцениваемые по 5-ти балльной системе: время засыпания (от «мгновенно» -
5 баллов, до «очень долго» - 1 балл); продолжительность сна (от «очень
долгий» - 5 баллов, до «очень короткий» - 1 балл); количество ночных
пробуждений (от «нет» - 5 баллов, до «очень часто» - 1 балл); качество
310

Глава 11. Инсомнии
сна (от «отлично» - 5 баллов, до «очень плохо» - 1 балл); количество
сновидений (от «нет» - 5 баллов, до «множественные и тревожные» -
1 балл); качество утреннего пробуждения (от «отлично» - 5 баллов, до
«очень плохо» - 1 балл). Максимальная суммарная оценка в 22 и
более балла по этой анкете характерна для здоровых испытуемых, при
значениях от 19 до 21 баллов результат оценивается как пограничный,
а показатель менее 19 баллов - как признак неблагополучия. Эта анкета
также удобна для динамической оценки эффективности воздействия
лекарственных и нелекарственных методов лечения нарушений сна.
Лечение инсомнии
Выделяют два подхода к лечению инсомнии. Первый является
неспецифическим и может быть использован при лечении любой ее формы
(острой - хронической, первичной - вторичной). Второй подход
нацелен на лечение конкретной нозологической формы инсомнии и
устранение его причин, например, избыточного беспокойства о собственном
сне при психофизиологической инсомнии или тревожного синдрома
при психическом расстройстве. В то время, как в первом случае
применяются методы поведенческой коррекции и психотерапии, второй
подход подразумевает преимущественное использование различных
фармакологических средств.
Наиболее часто использующиеся в мировой практике
рекомендации по лечению хронической инсомнии были опубликованы в 2005
году по результатам работы согласительного комитета Национального
института здоровья США, с уточнением клинических аспектов в форме
рекомендаций ААМС в 2008 году.
По результатам работы согласительного комитета было
признано, что независимо от клинической формы инсомнии методом
выбора в лечении инсомнии является применение поведенческих техник,
включающих как нормализацию гигиены сна, так и активное
изменение условий сна (собственно поведенческая терапия) и представлений
о собственном сне (когнитивная терапия).
Гигиена сна представляет собой достаточно широкое понятие,
регламентирующее организацию среды обитания и поведения человека
с целью достижения максимального качества сна. Основными
рекомендациями в рамках поддержания правильной гигиены сна являются:
обеспечение комфортного окружения сна; понижение уровня
физической и умственной активности в период, предшествующий сну;
исключение приема стимулирующих и мешающих засыпанию веществ и
пищевых продуктов; установление и соблюдение регулярного распорядка
подъема и отхода ко сну (режим сна); использование постели только
для сна. Основные правила гигиены сна изложены в таблице 11.4.
311

Клиническая сомнология
Таблица 11.4. Некоторые правила гигиены сна
Соблюдать режим сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время
Перед укладыванием в постель ограничить объем умственной и физической активности
Не принимать перед сном стимулирующие и нарушающие сон препараты (кофеин, кола,
алкоголь), не курить
Не переедать перед сном
Обеспечить комфортные условия в месте для сна: минимальный уровень освещенности,
шума, умеренную температуру воздуха, удобные матрац и подушку
После укладывания не заниматься умственной или физической деятельностью в постели
(чтением, просмотром телепередач). Сексуальная активность разрешена!
Наиболее известными формами поведенческой терапии инсомнии
являются релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию
животом), метод ограничения внешней стимуляции (ложиться спать,
только когда чувствуется сонливость, если в течение 20 минут пребывания
в постели вечером или ночью пациент не заснул - вставать, заниматься
чем-то нейтральным, когда появляется ощущение сонливости -
возвращаться в постель) и терапия ограничением сна (ограничить время
пребывания в постели тем временем, в течение которого, по мнению больного,
он спит; затем, если субъективно он начинает ощущать, что не менее 85%
этого времени он действительно проводит во сне, дать ему возможность
увеличивать время пребывания в постели на 10 минут каждые 3 дня).
Когнитивные методики поведенческой терапии включают
разъяснение пациенту основ физиологии сна, правил гигиены сна с целью
скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении
продолжительности или качества своего сна. Большую помощь здесь оказывает
наличие возможности объективизировать картину сна с помощью поли-
сомнографии и обсуждать с пациентом результаты исследования.
Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является
отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность
(возможно применение при любой форме инсомнии) и большая
длительность положительного эффекта по окончании лечения по
сравнению с другими методами лечения. Основные формы поведенческой
терапии инсомнии представлены в таблице 11.5.
Таблица 11.5. Методы когнитивно-поведенческой терапии инсомнии
№
1
2
3
4
Название метода
Ограничение
внешней
стимуляции
Релаксационный
Когнитивная
терапия
Ограничение сна
Рекомендации
Ограничить внешние воздействия, укладываться спать, только если
чувствуется сонливость, при отсутствии желания спать - вставать
с постели
Занятия со специалистом по аутотренингу, самостоятельное обучение
мышечной и умственной релаксации
Обучение основам физиологии сна и его нарушений с целью устранения
избыточного беспокойства пациента по поводу собственного сна
Уменьшение времени, проводимого в постели до действительно занятого
сном с постепенным добавлением времени по мере консолидации сна

Циркадин
'·'- -атонии пролонгированного высвобождения
- новое слово
в лечении бессонницы'
OQGGG< »ΘΟΟΟΟΟΟΟΟΟ
Циркадин - пролонгированный мелатонин3
с доказанной эффективностью для лечения инсомнии1:
- сокращает период засыпания2
- действует в течение всей ночи1-2
- сохраняет естественную структуру сна4
- улучшает состояние после пробуждения1-2
- улучшает качество жизни2
- не вызывает привыкания6
ι
Циркадингмг
Таблетки пролонгированного действия
Мелатонин
21 таблетка
■jmtiTa Циркадии ЛСР-002400/10 от 24.03.1ft MHH: мелатонин.
Яанрстмнмая форма: таблетки пролонгированного действия Состав:
••чтоиин Z0 мг. вспомогательные вещества. Фармакотсраасвтичссмя
•ΨΤ—χ снотворное средство. Показания к лр мсиеи ккКратковремен-
-:·> течение первичной бессонницы, характеризующейся плохим
<^«с*вом сна у пациентов старше 55 лет (в качестве монотерапии). Проти-
I тыл имя: Повышенная чувствительность к компонентам препарата
» *9»юму веществу и вспомогательным веществам), врожденная непере-
>х«мскть галактозы синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции,
врожденный дефицит ла тазы, аутоиммунные заболевания, печеночная
недостаточность, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность
применения не установлены). Способ применения и дозы. Внутрь по 2 мг один
раз в сутки, после приема пищи, вечером, за 1-2 часа перед сном. Таблетки
следует проглатывать целиком для поддержки замедленного
высвобождения. Не следует разламывать или жевать таблетку для облегчения процесса
проглатывания. Курс печения может составлять до 13 недель. Побочное
действие: В клинических испытаниях, 48,8% пациентов, получавших
Циркадин, сообщили о неблагоприятных реакциях по сравнению с 37.8% в группе
плацебо Сравнивая соотношение пациентов с побочными реакциями на
100 недель-пациентов, скорость в группе плацебо была выше, чем в группе,
принимавшей Циркадин (5,743-плацебо против 3,013-Циркадин). Наиболее
частыми побочными реакциями были головная боль, назофарингит боли в
спине, и боль в суставах, которые были частыми в обеих группах (полный
перечень см. в инструкции). Особые указания: Циркадин может вызывать
сонливость. Поэтому препарат следует назначать с осторожностью, если
вызываемаясонливостьугрожаетбезопасностибольного-Формавыпуска:
таблетки пролонгированного действия 2,0 мг. По 21 таблетке в блистере.
Срок годности: 5 лет. Условия отпуска из аптек: По рецепту. Производи
телы СвиссКо Сервисез АГ. Швейцария.
·» ш-к*зт, предназначен для специалистов. Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инс рукциеи.
-се г^ия по препар? пред. является в соответствии с п. 4 ст. 74 ФЗ «06 основах охраны здоровья граждан е РФ- для ознакомления о наличии β обращении аналогичных лекарственных препаратов
-' зы хотите сообщить о нежелательных явлениях жалобе на качество или Ваг возник вопрос —вменению препаратов компании «Ипсен Фарма» передайте информацию твоему лечащему врачу, в регуляторные органы или в
*:■: веское представительство компании «Ипсен Фарма! 109147. г Москва, ул. Таганская 19. тел: +7(8) 495 2S8 $4 00. факс +7(8 495 258 54 ^ Ε внерабочие часы круглосуточные телефоны 8(9 6) 999 30 28 (для приема сообщений о
их явлениях); 8(499) 268 26 26 (служба медицинской информации для специалистов здравоохранения)
imUnyun«|x(dKtonii((ffiu<yandulny
IP5EN
Innovation for patient care

Профессиональное из аниедля неврологов России
Ε одноепр ложен е
к риалу
'limniHi ?
he Ьвлвгст и
nciimamAusL
С0НИЕГ0РАСаР0ЙаВА-2
С И Η ΠΙ Π Π
-· » » "-"~

Глава 11. Инсомнии
К нелекарственным методам лечения инсомнии относится
разработанная Я.И. Левиным в 1991 году методика изменения
функционального состояния мозга при помощи индивидуализированных
музыкальных композиций - «музыка мозга» или энцефалофония.
Метод энцефалофонии подразумевает прослушивание пациентом
музыки, полученной путем преобразования его собственной
электроэнцефалограммы с помощью методов компьютерной обработки, что
способствует изменению функционального состояния здорового или
больного человека. Эффективность этого метода для коррекции
нарушения сна и эмоционального состояния при инсомнии подтверждена
данными нескольких исследований.
Фармакологические методы лечения инсомнии подразумевают
применение бензодиазепиновых и небензодиазепиновых
лекарственных средств со снотворным действием.
Снотворный эффект производных бензодиазепина объясняется
тем, что аллостерически взаимодействуя с соответствующими
рецепторами, входящими в структуру ГАМКА рецепторного комплекса,
они увеличивают сродство ГАМК к своему рецептору, способствуя
тем самым большему поступлению ионов хлора внутрь нейронов,
что сопровождается повышением тормозного постсинаптического
потенциала и снижением нейронной возбудимости. Показано, что
снотворное действие бензодиазепиновых препаратов
обеспечивается за счет связывания с а!-субъединицей, составляющей ГАМКА
рецепторный комплекс. Другие эффекты бензодиазепинов (анксио-
литический, миорелаксирующий, антиэпилептический, амнестичес-
кий) реализуются при связывании агента с а2, а3 и а5-субъединицами
этого комплекса.
Широта терапевтического действия и большой период
полувыведения бензодиазепиновых препаратов, используемых в качестве
снотворных, являются факторами, усложняющими их применение
у больных инсомнией. В связи с тем, что действие этих
лекарственных средств связано не только с индукцией сна, больные при их
приеме могут отмечать нежелательные побочные эффекты, такие
как ухудшение памяти, внимания, скорости реакции,
неустойчивость при ходьбе, дневная сонливость. Важным противопоказанием
к применению бензодиазепиновых снотворных является их влияние
на дыхание во сне в связи с миорелаксирующим и депрессирующим
хеморецепторные ответы эффектом. Эти препараты
противопоказаны к применению при подозрении на наличие у пациента синдрома
обструктивного апноэ сна. При применении препаратов этого
ряда высок риск развития привыкания и лекарственной зависимости,
в связи с этим в большинстве случаев период лечения ими ограничен
3-4 неделями.
313

Клиническая сомнология
Из 5 бензодиазепиновых снотворных препаратов, упомянутых
в международных рекомендациях по лечению инсомнии (эстазолам,
темазепам, флюразепам, квазепам, триазолам), в России в настоящее
время не доступен ни один. Также ни один из препаратов бензодиазе-
пина не рекомендован международными рекомендациями к
длительному применению в качестве снотворного. Лидерами среди
бензодиазепиновых препаратов, используемых в качестве снотворных в нашей
стране являются феназепам, клоназепам и реладорм.
К небензодиазепиновым лигандам ГАМКА рецепторного
комплекса относятся препараты, не имеющие в своей структуре бензо-
диазепинового элемента (комбинации бензольного и диазепинового
колец), тем не менее, проявляющие сродство к местам
прикрепления бензодиазепинов. Это так называемые Z-препараты зопиклон
(циклопирролоновое производное), золпидем (имидазопиридин),
залеплон (пиразолопиримидин). Особенностью действия этих
субстанций является максимальная аффинность к а!-субъединице этого
рецепторного комплекса, отвечающей за снотворное действие, с
минимальным сродством к зонам связывания, отвечающим за другие,
нежелательные эффекты бензодиазепинов. По сравнению с
большинством доступных бензодиазепиновых снотворных Z-препараты
имеют достаточно короткий период полужизни (от минимального
значения 1 час у залеплона до максимального в 5 часов - у зопиклона).
Из этих препаратов эсзопиклон (стереоизомер зопиклона) и форма
золпидема с замедленным высвобождением (не зарегистрированы
в России) рекомендованы для длительного применения при лечении
инсомнии. В связи с тем, что даже у небензодиазепиновых лигандов
ГАМКА рецепторного комплекса имеется некоторое сродство к
другим подтипам α-субъединиц, применение этих препаратов также
имеет ограничение по срокам (3-4 недели) и при возможности наличия
апноэ во сне.
Другой возможностью фармакологической индукции сна при
инсомнии является торможение мозговой гистаминергической системы
путем применения блокаторов центральных Н! гистаминовых
рецепторов. Гистаминергическая система мозга относится к группе
активирующих. Основным источником церебрального гистамина является
туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными
телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса.
У человека в этом месте насчитывается около 64 тысяч гистаминер-
гических нейронов. Активирующее воздействие церебрального
гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра
непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно - через
стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических
и аминергических. Активирующее влияние на мозг обеспечивается
314

Глава 11. Инсомнии
стимуляцией гистаминовых рецепторов 1-го типа (Н^. Блокада этих
рецепторов приводит к реципрокному усилению сомногенных
влияний и развитию сонливости.
В детской практике активно применялся дифенилгидрамин с
широкой гаммой периферических и центральных антигистаминовых
эффектов. Другой антагонист Ηλ рецепторов доксиламин в меньшей
степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает
выраженным снотворным действием. Значительным достоинством
доксиламина является возможность применения этого средства при
инсомнии у беременных. В связи с наличием холинолитических
эффектов он противопоказан в возрасте до 15 лет, при наличии закры-
тоугольной глаукомы и гиперплазии предстательной железы. Авторы
консенсуса отмечают, что блокаторы Н! гистаминовых рецепторов
являются самыми распространенными в мире средствами
безрецептурного отпуска, применяемыми для лечения инсомнии, однако их
эффективность при инсомнии не подтверждена методами
доказательной медицины.
Для лечения инсомнии также применяют
синтетические'аналоги гормона шишковидной железы мелатонина. Мелатонин обладает
легким снотворным и значительно более выраженным хронобио-
тическим (регулирующим циркадные ритмы) действием. Показано,
что гипнотическое действие мелатонина возрастает при снижении его
внутренней продукции. Мета-анализы, размещенные в Кохрейновс-
кой базе данных, подтверждают положительный эффект препаратов
мелатонина на засыпание, продолжительность и качество ночного
сна.
Препараты, применяемые в отечественной практике в качестве
снотворных, приведены в таблице 11.6.
Таблица 11.6. Снотворные препараты разных химических групп
, Международное
непатентованное название
Zopiclon
Zolpidem
Zaleplon
Doxylamin
Nitrazepam
Clonazepam
Reladorm
Phenazepam
Lorazepam
Medazepam
Melatonin
Доза,
МГ
7,5
10
10
15
10
2
1
2,5
10
2-5
Химическая группа
Циклопирролон
Имидазопиридин
Пиразолопиримидин
Этаноламин
Бензодиазепин
Бензодиазепин
Комбинированный препарат:
барбитурат и бензодиазепин
Бензодиазепин
Бензодиазепин
Бензодиазепин
Индол
Период
полувыведения, ч
3,5-6
2,6
1
10
16-48
18-50
8-17 (циклобарбитал),
20-70 (диазепам)
6-18
12
2
0,3-0,8
315

Клиническая сомнология
Небензодиазепиновый снотворный препарат рамелтеон,
разрешенный к применению в США в 2005 году, является агонистом ме-
латониновых рецепторов 1 и 2 типа. В двойном слепом плацебокон-
тролируемом исследовании было показано, что применение этого
препарата ведет к укорочению времени засыпания и увеличению
общего времени сна.
В 2014 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов
и лекарственных препаратов США одобрила к применению в качестве
снотворного средства препарат суворексант - блокатор рецепторов
орексина 1 и 2 типа. Орексиновая система относится к
активирующим системам мозга и принимает активное участие в регуляции
цикла «сон-бодрствование», обеспечивает чередование фаз медленного
и быстрого сна и регулирует некоторые формы пищевого поведения.
Блокада орексиновых рецепторов приводит к реципрокному
увеличению активности тормозящих (сомногенных) систем мозга.
Другой группой лекарственных препаратов, используемых для
лечения инсомнии, являются антидепрессанты с седативным
действием. В отношении влияния на сон доказан положительный
эффект двух из них - тразодона и доксепина. Тразодон представляет
собой антагонист 5НТ2А, 5НТ2В, 5НТ2С серотониновых рецепторов
и частичный агонист 5НТ1А рецепторов со свойствами
ингибитора обратного захвата серотонина. Гипнотические свойства этого
лекарственного препарата связывают с его воздействием на 5НТ2А
и на агадренорецепторы. Тразодон, в отличие от других серотони-
нергических антидепрессантов, не оказывает негативного влияния
на половую функцию и массу тела. Препарат не вызывает
тахикардии, в связи с отсутствием холинолитического действия не влияет
на когнитивные функции.
В России тразодон представлен лекарственным препаратом Трит-
тико (Анжелини, Италия, распространяется фирмой «ДИЛЕО Фар-
ма»). Препарат показан к применению при тревожно-депрессивных
состояниях, психогенных депрессиях, алкоголизме и бензодиазепи-
новой зависимости, в качестве вспомогательного средства лечения
эректильной дисфункции.
В 2011-1012 гг. в России под руководством проф. Я.И. Левина было
проведено мультицентровое исследование по оценке эффективности
и безопасности Триттико в лечении нарушений сна при депрессии.
В исследовании приняли участие 30 больных депрессивным
расстройством с нарушениями сна в возрасте от 18 до 80 лет. Было
показано, что на фоне приема препарата в дозе 150-300 мг отмечается
улучшение показателей тревоги и депрессии, субъективных
характеристик сна и бодрствования и объективных характеристик структуры
сна, в частности, увеличение длительности 1 стадии, общего времени

ТРИТТИКО
тразодон 150 мг
ЕДИНСТВЕННЫЙ представитель
класса АИОЗС в России
АНТАГОНИСТ 5НТ2а,с РЕЦЕПТОРОВ
ИНГИБИТОР
ОБРАТНОГО
ЗАХВАТА
СЕРОТОНИНА
ДЕПРЕССИЯ
ТРЕВОГА
*few..t
Υγ.
НАРУШЕНИЯ СНА
Современный антидепрессант
с дозозависимым механизмом действия
• Восстанавливает структуру и качество сна с первых дней лечения
• Быстрый противотревожный эффект
• Доказанная эффективность при лечении депрессии
различной этиологии
• Эффективен в лечении сексуальных нарушений
психогенной этиологии
• НЕ снижает когнитивные функции .
S$e"i
.FLiM
ψ(νγΛ^%

Глава 11. Инсомнии
сна, индекса эффективности сна, продолжительности 2 стадии сна
и дельта-сна. Как по отзывам самих пациентов, так и по отчетам
наблюдавших их врачей была отмечена высокая эффективность и
безопасность применения препарата.
Механизм действия другого антидепрессанта, применяющегося
при инсомнии - трициклического препарата доксепин, связан с
блокадой нейронального захвата норадреналина и серотонина, а также
с блокадой Н{ гистаминовых и агадренорецепторов, препарат в
России недоступен.
Амитриптилин представляет собой «классический» трицикли-
ческий антидепрессант с седативным действием, назначаемый при
различных депрессивных состояниях. Антидепрессивный эффект
объясняется блокадой обратного захвата норадреналина и
серотонина. Также у амитриптилина обнаруживается антигистаминная
активность. Препарат обладает выраженным холинолитическим
действием, чем объясняются часто возникающие побочные эффекты в виде
сухости во рту, тахикардии, расстройства аккомодации, задержки
мочеиспускания, запоров, нарушений сердечного ритма.
Тетрациклический антидепрессант миансерин
применяют при вторичных инсомниях, особенно, обусловленных
текущим психическим заболеванием. Седативное и снотворное
действие миансерина обеспечивается за счет блокады Н{ гистаминовых
и арадренорецепторов.
Также при нарушениях сна вторичного характера применяется
другой тетрациклический препарат миртазапин, обладающий
схожим механизмом снотворного действия.
Антидепрессант с хронобиотическим действием агомелатин
является агонистом мелатониновых МТГ и МТ2-рецепторов и
антагонистом серотониновых 5-НТ2с рецепторов. Показано, что
препарат не влияет на захват моноаминов и не имеет сродства
к а-, β-адренорецепторам, гистаминовым рецепторам, холинорецеп-
торам, допаминовым и бензодиазепиновым рецепторам. К
положительным эффектам агомелатина по сравнению с другими средствами,
применяющимися при депрессии, можно отнести отсутствие
отрицательного влияния на сексуальную функцию и динамику массы тела.
Показано, что применение агомелатина у депрессивных пациентов
с нарушениями сна способствует восстановлению нормальной
структуры сна и нормализации биологических ритмов, в том числе ритма
секреции мелатонина.
Доказательная база для применения в лечении инсомнии антипси-
хотиков в настоящее время отсутствует, тем не менее, в
отечественной клинической практике в качестве снотворных средств применяют
алимемазин, хлорпротиксен, кветиапин, иногда клозапин.
317

Клиническая сомнология
Седативное действие некоторых ноотропных препаратов иногда
используют при лечении нарушений сна, в особенности, в
педиатрической практике. Чаще всего назначается препарат аминофенил-
масляной кислоты. Его седативное действие обусловлено
воздействием на ГАМКВ рецепторы. Сведения о фармакологических свойствах
и клинических исследованиях аминофенилмасляной кислоты очень
скудные, однако препарат широко используется в детской
неврологической практике.
Препараты валерианы широко применяются при различных
нарушениях сна несмотря на то, что в плацебо-контролируемых
исследованиях было продемонстрировано отсутствие у них клинически
значимого эффекта. При употреблении лекарственных средств,
содержащих валериану, описаны поражения печени.
При вторичных формах инсомнии, если причинный фактор
предположительно будет иметь временный характер (например,
обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), допустимо
назначение снотворных препаратов коротким курсом (до 3-4 недель). При
длительно текущих заболеваниях для лечения инсомнии используют
седативные свойства основных лечебных препаратов (например, при
депрессии предпочтение отдается седативным антидепрессантам,
а при мышечных болевых синдромах - миорелаксантам с
седативным действием). При отсутствии таких возможностей седативные
антидепрессанты назначают дополнительно к основному лечению.
Для преодоления синдрома отмены при инсомнии на фоне
лекарственной зависимости снотворные препараты, отменяют очень
медленно, с заменой либо препаратом другой химической группы
(например, Z-препаратами зопиклоном, золпидемом или залеплоном)
или же седативными антидепрессантами (тразодоном или миансери-
ном).
В заключение следует подчеркнуть, что синдром инсомнии
является наиболее распространенной и клинически значимой формой
нарушений сна. Основным достижением в изучении инсомнии в
последние годы признается выделение общего механизма развития всех
клинических форм и видов инсомнии (концепция hyperarousal).
Тактика лечения инсомнии базируется на применении как
неспецифических (гигиена сна, поведенческая терапия), так и специфических
подходов (антидепрессанты при расстройствах психики, типичные
снотворные при острой инсомнии), которые направлены на
снижение мозговой гиперактивации у этих больных.

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
Глава 12
Расстройства дыхания во сне
М.Г. Полуэктов
Дыхание во время сна в норме
Когда человек погружается в сон, дыхание его становится ровным
и поверхностным. Такое представление бытовало в пору
«обсервационной сомнологии», когда не было возможности количественно
оценить сон и связанные с ним феномены.
С введением в широкую практику метода полисомнографии
появилась возможность регистрировать показатели
жизнедеятельности организма человека во время сна, в том числе и показатели
дыхания.
В 60-х годах XX столетия были проведены классические
исследования К. Bulow, в которых продемонстрировано, что показатели
дыхания во время сна у совершенно здоровых людей могут значительно
изменяться, вплоть до появления патологических феноменов. Так,
у 40-80% людей в период засыпания и поверхностного сна
регистрировалось периодическое дыхание типа Чейна-Стокса. У этих же
испытуемых во время сна были зарегистрированы эпизоды апноэ
и гипопноэ и даже атактическое дыхание Биота.
В исследованиях было выявлено, что некоторые периоды сна
значительно чаще сопровождаются патологическими типами дыхания.
Это касается, во-первых, времени засыпания и неглубокого
медленного сна (что соответствует 1-й стадии и части 2-й стадии сна).
Продолжительность этого периода сна составляет от 10 до 60 мин.
Возникновение нарушений дыхательного паттерна в это время
связывают с нестабильностью самого сна. При засыпании, когда процесс
сна еще «не набрал инерцию», постоянно происходят
кратковременные переходы из одного функционального состояния мозга в
другой: из бодрствования — в 1-ю стадию медленного сна, из 1-й
стадии — во 2-ю, из 2-й — в бодрствование. При этом система регуляции
дыхания, которая во время сна в большей степени ориентирована
на содержание углекислоты в крови, «не успевает» перестраивать
дыхание в соответствии с внезапно наступившим новым
функциональным состоянием. Возникают ситуации, когда минутный объем
дыхания соответствует, например, состоянию бодрствования, а мозг
уже функционирует на уровне 1-й или 2-й стадии сна. Команда
дыхательным центрам на понижение амплитуды дыхательных движений

Клиническая сомнология
запаздывает, углекислота в большой степени удаляется из кровотока,
через какое-то время это приводит к резкому уменьшению или
даже остановке дыхания для того, чтобы компенсировать эту потерю.
Таким образом, патологические изменения дыхательного рисунка
в начальном периоде медленного сна обусловлены запаздыванием
физиологической реакции на быстрое изменение функционального
состояния мозга.
Другой период во время физиологического сна, когда наблюдается
увеличение числа аномальных дыхательных паттернов, соответствует
фазе быстрого сна, точнее, той ее части, которая сопровождается так
называемыми фазическими феноменами быстрого сна. К ним относят
быстрые движения глазных яблок, вздрагивания, резкие изменения
сердечного ритма. Возникновение фазических феноменов в быстром
сне связывают с преходящей активацией холинергических
нейронов гигантоклеточного ядра покрышки моста мозга. Как
характерные для этой части сна феномены рассматриваются и нерегулярные
эпизоды подавления деятельности нейронов дыхательного центра
с возникновением 10-30- секундных центральных апноэ.
Еще одним важным фактором, который может способствовать
возникновению расстройств дыхания во сне, является снижение тонуса
поперечнополосатых мышц по мере углубления сна. Минимальных
значений мышечная активность достигает в ФБС. Снижение тонуса
во время сна отмечается и в тех мышечных группах, которые
ответственны за поддержание достаточного просвета ВДП. Ослабление этих
мышц сопровождается увеличением сопротивления дыхательному
потоку воздуха. В тех случаях, когда сопротивление достаточно
велико, периодически возникает полная или неполная обструкция
дыхательных путей во время сна, которая может выражаться в эпизодах
апноэ или гипопноэ. Частые переходы из одного функционального
состояния в другой в периоды нестабильного сна могут
сопровождаться усугублением дыхательных нарушений еще и в связи с тем,
что мышечная система поддержания просвета верхних дыхательных
путей не будет успевать «подстраиваться» под резкое уменьшение или
увеличение дыхательного потока вследствие нестабильности
дыхательной регуляции в этот период.
Расстройства с обструктивными апноэ сна
Из всего немалого перечня разнообразных расстройств дыхания
во сне наиболее известным и актуальным на сегодняшний день
является синдром обструктивного апноэ сна, ранее известный как «пик-
викский синдром». Свое эпонимическое название этот синдром
получил с легкой руки Чарльза Диккенса, описавшего в 1837 г. в романе

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
«Посмертные записки Пиквикского клуба» со свойственной ему
точностью и иронией клинический симптомокомплекс этого состояния.
«Жирный краснолицый парень Джо» (рис. 12.1), служивший у одного
из знакомых мистера Пиквика, постоянно попадал в смешные
ситуации из-за своей исключительной сонливости. Он умудрялся засыпать
не только на козлах, будучи кучером, но и во время еды и даже звоня
в дверь. Долгое время такую выраженную степень сонливости,
расценивали как форму «нарколепсии с ожирением», и лишь в 1965 г.,
когда были проведены объективные исследования сна у этих
пациентов, выявлено, что причиной сонливости являются очень грубые
нарушения его структуры. У больных с пиквикским синдромом из-за
постоянно возникавших во время сна задержек дыхания практически
полностью отсутствовали глубокие стадии сна, соответственно они
были обречены хронически испытывать тягу ко сну в любых
ситуациях. В связи с тем, что именно множественные эпизоды
обструкции на уровне ВДП являются причиной развития этого клинического
симптомокомплекса, было рекомендовано в дальнейшем называть его
синдромом обструктивного апноэ сна. В МКРС-3 это состояние так
и называют: синдром обструктивного апноэ сна. В настоящее время
термин «пиквикский синдром» все еще используется, но его
употребление корректно в том случае, если на фоне ожирения
присутствует гиповентиляция в состоянии бодрствования.
Рис. 12.1. Толстый парень Джо из романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского
клуба» (1836).

Клиническая сомнология
Многочисленные исследования показали, что распространенность
синдрома обструктивного апноэ сна в общей популяции составляет
1-3%. В наиболее часто упоминаемом Висконсинском исследовании
при использовании достаточно строгих критериев диагностики
распространенность СОАС среди мужчин среднего возраста составила
4%, а среди женщин — 2%. В популяции людей пожилого и
старческого возраста распространенность СОАС оценивается в 20% среди
женщин и 28% среди мужчин. Для детской популяции значения
распространенности этого синдрома колеблются в диапазоне от 1 до 4%.
Наиболее важными факторами, которые влияют на вероятность
возникновения СОАС, являются: масса тела, пол, возраст, состояние
лицевого скелета и наличие ЛОР-патологии.
Ожирение является наиболее частым спутником больных
с СОАС — не менее 3/4 из них имеют индекс массы тела более 30 кг/м2.
Увеличение этого показателя на величину одного стандартного
отклонения приводит к возрастанию риска развития синдрома в 4 раза.
И наоборот, снижение массы тела на 10% сопровождается
уменьшением числа расстройств дыхания во сне в среднем на 26%.
Фактор возраста может обуславливать большую вероятность
развития обструктивных апноэ сна за счет уменьшения сократительной
активности мышц, поддерживающих просвет верхних дыхательных
путей, снижения порогов хеморецепторных ответов на гипоксию
и гиперкапнию и увеличения с возрастом объема парафарингеальных
жировых клетчаточных пространств.
Женщины страдают СОАС значительно реже, чем мужчины
(в 2-8 раз). Это обусловлено защитным влиянием на дыхание гормона
прогестерона, а также особенностями отложения жира по женскому
типу — в большей степени в нижних отделах туловища. Также играет
роль конфигурация ВДП — несмотря на то что у мужчин просвет
их больше, чем у женщин, склонность к обструкции у мужчин
выше, что связывают с большей длиной дыхательного тракта, большим
объемом движений нижней челюсти в дыхательном цикле и рядом
других факторов. С наступлением менопаузы женщины
«сравниваются в правах» на обструктивные апноэ сна с мужчинами. Как это
ни странно, эстроген-гестагенная заместительная терапия у женщин
в постменопаузе существенно не влияет на число обструктивных
апноэ сна.
Различные аномалии строения лицевого скелета, которые
сопровождаются сужением верхних дыхательных путей, также
способствуют развитию обструктивных апноэ сна. Наиболее часто апноэ
такого рода выявляются при синдромах Тричера-Коллинза, Аперта,
Круазона, когда имеется недоразвитие верхней или нижней челюсти.
Нарушение развития нижней челюсти вследствие перенесенного рев-

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
матоидного поражения соответствующего сустава или остеомиелита
также приводит к нарушению дыхания во время сна по обструктив-
ному типу.
Присасывающее воздействие потока воздуха на стенки ВДП
значительно увеличивается при наличии у пациента какого-либо
заболевания ЛОР-органов. Это может быть связано с патологией в области
носоглотки: сужением носовых ходов вследствие искривления
носовой перегородки или полипозных изменений слизистой полости носа.
Чаще развитию обструктивных апноэ сна способствуют нарушения
в области ротоглотки: увеличение нёбных, глоточных или язычной
миндалин. Значительно реже причиной обструкции является
патология гортаноглотки.
При наличии у пациента одного или нескольких отягчающих
факторов число задержек дыхания во время сна начинает значительно
превышать нормативное. Понятие «нормы» апноэ достаточно
условно, оно было принято на основании данных исследований большого
числа симптомных и асимптомных случаев различных нарушений
сна в конце 70-х годов XX века. Тогда было обнаружено, что
симптомы, характерные для СОАС, чаще выявляются, когда количество
апноэ превышает некое пограничное значение; с достаточной долей
условности оно было определено в 5 эпизодов апноэ в час. С тех пор
в медицинской литературе, посвященной этой тематике, мы
наблюдаем упоминание именно этого значения в качестве «границы
нормы» расстройств дыхания во сне. На основании данных исследования
детской популяции в качестве нормативного для детей было принято
значение менее 1 эпизода апноэ в час.
Наличие каких симптомов у пациента позволяет заподозрить
наличие обструктивного апноэ сна? В первую очередь это,
конечно, храп. Симптом храпа встречается у 95% больных с СОАС. При
этом в большинстве случаев он описывается как привычный, т.е.
возникающий почти каждую ночь, не зависящий от положения тела
и нерегулярный. Нерегулярность храпа объясняется
периодическим возникновением на его фоне эпизодов апноэ, в конце которых
следует громкое «всхлипывание», затем этот цикл обычно
повторяется. Окружающие замечают, что в положении на спине храп и апноэ
у больного случаются чаще — в таком положении к силам,
стремящимся уменьшить просвет глотки, добавляется еще и масса корня
языка.
Сами эпизоды апноэ отмечаются пациентами и их родственниками
далеко не всегда. Больные с тяжелым СОАС испытывают настолько
сильное «давление» сна, что свои кратковременные пробуждения для
восстановления дыхания полностью амнезируют. Многие эпизоды
неполных остановок дыхания — гипопноэ стороннему наблюдателю

Клиническая сомнология
также невозможно заметить невооруженным глазом. В среднем
только 5-10% самих больных с СОАС предъявляют жалобы на ночное
удушье или замечаемые близкими остановки дыхания.
Характерной для СОАС жалобой является выраженная дневная
сонливость. С этого проявления и начиналась, собственно, история
«пиквикского синдрома». Нежелательная сонливость имеет разную
степень выраженности: больные могут засыпать на приеме у врача,
за рулем, во время заседаний. Они рассказывают о том, что могут
заснуть во время поездки в качестве пассажира или же любят
«прикорнуть» час-другой дома после обеда. При достаточно скрупулезном
опросе избыточная дневная сонливость выявляется у 90% больных
с этим состоянием.
Храп, апноэ во сне и дневная сонливость составляют так
называемую «триаду» симптомов СОАС, которые можно выявить
практически у каждого пациента. Есть и другие симптомы, которые
встречаются реже, но также могут значительно осложнять жизнь больных.
Частыми жалобами является «неосвежающий» сон. Больные
рассказывают, что наутро встают невыспавшимися, уставшими (в
среднем в 40% случаев). При этом достаточно характерным феноменом
именно при СОАС являются головные боли по утрам. Они носят
давящий или, наоборот, распирающий характер и через некоторое
время самостоятельно проходят. Развитие головных болей связывают
с действием ночной гипоксемии при апноэ во сне. От 10 до 30%
больных с СОАС могут предъявлять такие жалобы.
Другим характерным для обструктивных апноэ сна симптомом
является беспокойный сон. Сами пациенты, в особенности их близкие,
отмечают высокую двигательную активность во время сна в постели
(примерно 40% случаев), что может приводить к неприятным
ситуациям, вплоть до травматизации. Это связано с тем, что с
эпизодами прекращения апноэ, когда мышцы-дилататоры получают
достаточную стимуляцию, чтобы расширить просвет дыхательных путей
до приемлемого уровня и прекратить эпизод обструкции, совпадает
и общая активация поперечнополосатой мускулатуры.
Частым спутником обструктивных апноэ сна является
феномен никтурии. Пациенты рассказывают, что встают ночью в туалет
1-4 раза. При этом мочи выделяется достаточно много. Нередко
мужчины с такими жалобами получают длительное и неэффективное
лечение по поводу якобы имеющейся у них аденомы предстательной
железы. Повышенное мочеотделение при СОАС является следствием
действия физиологического механизма, контролирующего уровень
АД. Каждый эпизод апноэ сопровождается резким скачком АД, в
ответ происходит стимуляция секреции одного из мощных
диуретиков — предсердного натрийуретического пептида. При устранении

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
эпизодов обструктивных апноэ сна избыточный ночной диурез
прекращается.
Другим поводом для посещения уролога мужчинами с апноэ сна
являются жалобы на снижение либидо. 7% больных с СОАС имеют
проблемы такого рода. Снижение выработки тестостерона при этом
синдроме объясняется, с одной стороны, влиянием хронической
ночной гипоксемии, с другой — депривацией (лишением) глубоких
стадий сна, которые необходимы для обеспечения полноценного
гормонального обмена.
Многообразие симптомов СОАС объясняется прямым или
опосредованным воздействием на организм человека двух
патофизиологических механизмов. Во-первых, это хроническая депривация глубоких
стадий сна. По мере углубления сна пациента мышцы,
поддерживающие просвет верхних дыхательных путей, все больше расслабляются.
Соответственно стоит больному с СОАС заснуть глубже, как тут же
следует эпизод апноэ, нарастает гипоксемия, для прекращения
которой уровень сознания повышается (на электроэнцефалограмме это
можно наблюдать как эпизод активации) и мышцы активизируются,
раскрывают просвет дыхательных путей. Таким образом, при частых
эпизодах апноэ пациент не может достичь глубоких стадий сна, его
постоянно «как поплавок на поверхность» выбрасывает в менее
глубокий сон, когда мышцы еще могут обеспечивать устойчивость
стенок дыхательных путей (рис. 12.2). Следствием хронической деприва-
ции глубоких стадий сна являются утренняя невыспанность, дневная
сонливость, снижение когнитивных функций (внимания,
запоминания), скорости реакции, которые наблюдаются при СОАС.
Другим негативным патофизиологическим фактором развития
этого синдрома является гипоксия. Каждый эпизод апноэ или ги-
попноэ сопровождается снижением уровня насыщения крови
кислородом, что формирует картину хронической ночной повторяющей-
N3
23:37:49 0:46:19 2:26:19 4:06:19 5:46:19 7:26:49
Время сна
Рис. 12.2. Гипнограмма больного с тяжелой формой СОАС. W — бодрствование, REM —
быстрый сон, N1, N2, N3 — соответствующие стадии медленного сна. Видно, что у этого
пациента на фоне множественных пробуждений отсутствует стадия 3 и практически нет ФБС.
WL
»-tt

Клиническая сомнология
ся гипоксемии (рис. 12.3). В ответ на эпизоды гипоксемии включаются
механизмы стимуляции сердечного выброса и вазоконстрикции —
формируется сначала прерывистая, а затем и постоянная ночная
артериальная гипертензия (рис. 12.4). Главной причиной повышения
давления при СОАС является избыточный выброс катехоламинов
(адреналина и норадреналина). Избыточный уровень этих гормонов
при СОАС можно зарегистрировать у таких больных утром после
пробуждения, проделав соответствующие пробы.
'Ш1итшщ| w Ш|>»^им^^а^<»ш0»^дц»11^'<<и^^**^
ι jNimiwmnn
jnnmnwmninim
\ψ%φ*ν*Τ$Η№Ρ*\*νΆ*ι
|^>1^И'>|Чм>Н»111Ш11|1>Ца1^>^^Ш>Г1|ИЦЦ^Щ|>И^^4|ииПМ^Ц>ИиМ1У^^1ШЧ
ww^w*^^
,Ι·Μ«Μ·ι··'Μ·'·Μ*···Ι ·■
S*02 _.L
&Ь-
04 00
-и?—I"
Рис. 12.3. Полиграмма ночного кардиореспираторного мониторинга больного с тяжелым
СОАС. Кривые сверху вниз: эпизоды храпа, тренд сердечного ритма, тренд сатурации,
положение тела в постели. Видно, что множественные эпизоды десатураций на фоне храпа,
соответствующие обструктивным апноэ, сопровождаются изменениями ритма сердца.
Эпизод пробуждения из сна приводит к резкой стабилизации показателей сатурации.
Sa02
Airflow
Chestwall
«vy
Hjli^ 'ицуи ' Ы 'У "f* tf"' '* 'If
Рис. 12.4. Колебания уровня АД при эпизодах апноэ. Каналы полиграммы сверху вниз:
сатурация, АД, дыхательный поток воздуха, движения грудной стенки. Видно, как в начале
эпизода апноэ АД снижается, затем начинает повышаться, причем эти изменения идут
в противофазе с кривой сатурации (по J. Shepard, 1985).

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
Постоянная ночная артериальная гипертензия вследствие
постепенной десенситизации барорецепторов может переходить и на дневные
часы, формируя картину стойкой артериальной гипертензии в течение
всего времени суток. Жалобы на повышение АД в дневное время
имеют 40-90% больных с СОАС. При этом артериальная гипертензия при
СОАС имеет характерные особенности. Во-первых, это
преимущественно утренняя гипертензия. Больные рассказывают, что утром
артериальное давление у них выше, чем днем или даже вечером. Во-вторых,
это систоло-диастолическая артериальная гипертензия, частой находкой
у этих больных является повышение уровня диастолического давления
до 100 мм рт.ст. и более. В-третьих, у больных с СОАС при проведении
СМАД выявляется характерная картина недостаточного снижения
артериального давления в ночные часы («нон-диппер» тип суточной
кривой артериального давления). В-четвертых, замечено, что при СОАС
артериальная гипертензия плохо поддается лечению гипотензивными
препаратами (резистентная форма), пока не будет устранен фактор
ночной гипоксемии.
К другим негативным сердечно-сосудистым последствиям СОАС
следует отнести частое развитие легочной гипертензии вследствие ги-
поксического воздействия на эндотелий легочных капилляров
(формирование легочного сердца у 10% пациентов), полицитемии,
повышение риска развития инфарктов миокарда и мозговых инсультов
(в 2-3 раза). В одном из лонгитудинальных исследований смертность
больных с СОАС средней и тяжелой степени за 5-летний период
составила 11%. Отмечалось, что именно сердечно-сосудистая патология
в большинстве случаев явилась причиной смерти этих больных.
Нервная и эндокринная сферы также страдают при наличии
множественных обструктивных апноэ сна. Методами функциональной
магнитно-резонансной спектроскопии было продемонстрировано
наличие морфологических дефектов серого и белого вещества
головного мозга больных с СОАС. Развитие множественных эпизодов
обструкции сопровождается нарушением толерантности к глюкозе,
развитием резистентности к инсулину, снижением выработки сома-
тотропного гормона и увеличением выброса гормонов симпатоадре-
наловой оси и глюкокортикоидов.
Диагноз СОАС базируется на клинических данных (наличие
жалоб на нарушения сна, храп, остановки дыхания во сне, сонливость
и т.д.), которые обязательно должны быть подтверждены результами
объективного исследования сна (полисомнографическим
исследованием). В зависимости от степени увеличения показателя индекса
дыхательных расстройств (5 и более эпизодов апноэ или гипопноэ за
1 ч сна) определяется степень тяжести синдрома. При индексе от 5 до
15 определяется легкая, 15-30 — средняя, более 30 эпизодов в 1 ч —

Клиническая сомнология
тяжелая степень СОАС. Критерии диагноза СОАС согласно МКРС-3,
представлены в табл. 12.1
Таблица 12.1. Критерии диагноза СОАС
Должны выполняться критерии А и В или С
А
В
С
Наличие одного или более из следующего:
1
2
3
4
Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость
или инсомнию
Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья
Окружающие отмечают привычный храп и/или остановки дыхания во сне
Имеется диагноз артериальной гипертензии, расстройства настроения,
ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, застойной сердечной
недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2 типа
По результатам полисомнографического исследования или амбулаторного мониторирования
число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (обструктивных или смешанных апноэ;
гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 5 и более
эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств > 5 эпизодов в час)
Или же
По результатам полисомнографического исследования или амбулаторного
мониторирования число эпизодов обструктивных нарушений дыхания
(обструктивных или смешанных апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций,
ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более эпизодов в час
(индекс дыхательных расстройств > 15 эпизодов в час)
При определении тактики лечения следует помнить, что СОАС
является синдромальным состоянием и может формироваться на фоне
различных форм эндокринной, краниофациальной, ЛОР-патологии и т.д.
Идеальным способом лечения был бы этиологический, когда
устраняется причина заболевания. В ряде случаев это оказывается возможным
и приводит к излечению СОАС (т.е. к уменьшению показателя
индекса дыхательных расстройств до нормативных значений). Так, например,
при обструктивных апноэ, обусловленных аномалиями лицевого
скелета (микрогнатия, ретрогнатия), эффективными оказываются операции
дистракционного остеосинтеза, позволяющие увеличить размер челюсти
и, соответственно, внутренних воздухоносных путей. При гипотиреозе,
когда сужение верхних дыхательных путей обусловлено мукополисаха-
ридной инфильтрацией и имеется слабость мышц-дилататоров,
применение адекватной заместительной гормональной терапии препаратами
тироксина позволяет значительно снизить число обструктивных апноэ сна.
Ожирение рассматривается не как причина, а как один из главных
факторов, сопутствующих развитию СОАС. Снижение массы тела,
как было неоднократно продемонстрировано, приводит к
уменьшению индекса дыхательных расстройств. В большинстве исследований
было показано, что при снижении массы тела только на 10% можно
достичь 25-50% уменьшения числа обструктивных апноэ/гипопноэ.
Несмотря на кажущуюся доступность и эффективность такого метода

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
лечения СОАС, сложность его заключается в трудности достижения
стойкого эффекта снижения массы тела. Это возможно лишь при
радикальном изменении образа жизни и пищевых привычек пациентов.
При легкой и средней степени тяжести СОАС используются
оперативные методы лечения. Наиболее распространена увулопалатофа-
рингопластика — операция удаления язычка с частью мягкого нёба,
а также нёбных миндалин.
Такая операция «максимизирует» размеры верхних дыхательных
путей на уровне ротоглотки и уменьшает вероятность апноэ.
Однако, по данным мета-анализа результатов соответствующих
исследований, эффективность этого метода лечения СОАС составляет
около 50%. Для повышения вероятности успеха хирурги подчеркивают
необходимость тщательного отбора пациентов. Действительно, при
наличии длинного свисающего язычка, закрывающего вход в
нижние отделы глотки, добиться успеха с помощью операции такого типа
значительно проще, чем при наличии концентрического сужения
глоточного просвета у пациента с ожирением.
Популярным методом лечения СОАС в США и странах Западной
Европы является применение ротовых аппликаторов. Принцип их
действия основан на фиксации во время сна нижней челюсти пациента
в несколько выдвинутом положении (выдвигатели нижней челюсти)
или же в оставлении рта приоткрытым с тем, чтобы кончик языка
высовывался, несколько увеличивая заязычное пространство (удержива-
тели языка) (рис. 12.5). Степень выдвижения нижней челюсти подби-
А
i
Б
Рис. 12.5. Примеры ротовых приспособлений, используемых для лечения СОАС.
А — вы двигатель нижней челюсти, Б — удерживатель языка.

Клиническая сомнология
рается под контролем полисомнографии. В опубликованном анализе
опыта 2-х летнего применения одного из таких приспособлений не
было выявлено клинически значимых изменений зубочелюстного ряда
и височно-нижнечелюстного сустава, однако только 50% пациентов
продолжили использовать этот метод в дальнейшем.
Методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее
время является применение специальных приборов, осуществляющих
лечение методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным
давлением во время сна (СиПАП — русская транслитерация
англоязычной аббревиатуры СРАР, continuous positive airway pressure). В условиях
лаборатории сна под контролем полисомнографии подбирается уровень
давления воздуха, при котором верхние дыхательные пути пациента
во время вдоха остаются открытыми (наиболее часто оно составляет
10-12 см водн. ст.) (рис. 12.6). Правильность подбора давления воздуха
подтверждается нормализацией показателей насыщения крови
кислородом и уменьшением индекса дыхательных расстройств до нормативного
значения. Затем пациент использует прибор в домашних условиях,
добиваясь нормального сна и самочувствия в бодрствовании.
Рис. 12.6. Механизм действия СиПАП-терапии. А — отрицательное давление в ВДП спящего
пациента во время вдоха. Стрелками показано направление действия присасывающей силы
вдоха на стенки; Б — поддержание положительного давления в ВДП во время вдоха на фоне
СиПАП-терапии. Силы действуют на просвет ВДП уже в противоположном направлении
(по N.Douglas, 1993).
Многочисленные исследования показали, что применение
СиПАП-терапии сопровождается быстрым и полным исчезновением симптомов
СОАС (храпа, сонливости, ночного удушья и т.д.), при дальнейшем
лечении отмечается нормализация показателей гормонального обмена,
улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы. Для сохранения
положительных эффектов лечения требуется применять прибор не реже
5 ночей в неделю, не менее 4 ч за ночь. При прекращении СиПАП-терапии
пациент возвращается практически к тому же состоянию, которое
предшествовало лечению (небольшой регресс заболевания в любом случае
присутствует — это связывают с уменьшением отечности стенок верхних

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
дыхательных путей на фоне лечения). Удачный «уход» от необходимости
постоянного использования прибора с сохранением положительного
эффекта лечения СОАС возможен лишь при устранении причины развития
синдрома. Чаще всего этого удается добиться после значительного
снижения массы тела, так как на фоне применения СиПАП-терапии для этого
создается благоприятный гормонально-метаболический фон. В тяжелых
случаях СОАС, когда требуется поддержание высокого уровня
положительного давления воздуха, который может плохо переноситься
пациентом, используются так называемые БайПАП-аппараты (транслитерация
англоязычной аббревиатуры BiPAP, bi-level positive airway pressure),
которые позволяют устанавливать различное давление воздуха на вдохе и на
выдохе (давление воздуха на выдохе устанавливается меньшим, чтобы
пациенту было более комфортно выдыхать).
Других сравнимых по возможностям лекарственных или
нелекарственных методов лечения СОАС в настоящее время не существует.
Небольшую, обычно клинически незначимую эффективность имеют
методы поведенческой терапии: прекращение курения, ограничение сна
на спине (для этого в пижаму в области спины нашивается карманчик
с теннисным мячиком внутри). Отчетливый эффект в плане
уменьшения числа апноэ и храпа дает прекращение применения алкоголя или
седативных снотворных препаратов при хроническом их приеме.
К другим формам расстройств дыхания во сне, упомянутым
в МКРС-3, относятся: синдром детского обструктивного апноэ сна,
синдромы центральных апноэ сна и синдромы гиповентиляции/ги-
поксемии во сне. Храп (ронхопатия) в этой классификации выделен
в отдельную категорию «отдельных симптомов или вариантов нормы».
Синдром детского обструктивного апноэ сна также
характеризуется множественными эпизодами обструкции на уровне верхних
дыхательных путей во время сна, часто сопровождающимися эпизодами
десатураций.
Среди клинических проявлений синдрома преобладают храп и
замечаемые окружающими остановки дыхания во сне. Дети не так
часто, как взрослые больные с СОАС, просыпаются по ночам от эпизодов
обструкции, также обычно они не предъявляют жалоб на сонливость
днем. Аналогом избыточной дневной сонливости, особенно у детей
дошкольного возраста, выступают гипервозбудимость, неуправляемое
поведение. Часто в этом случае ставится диагноз дефицита внимания
с гиперактивностью. Во время сна у детей с периодами обструкции
визуально отмечаются необычные феномены — задняя гиперфлексия
шеи для облегчения дыхания и парадоксальное втяжение грудной
клетки во время эпизодов неэффективных дыхательных усилий.
Характерным клиническим симптомом СОАС детей является избыточная
потливость во время сна и частые случаи ночного энуреза.

Клиническая сомнология
Показано, что наличие СОАС у ребенка существенно влияет
на темпы его физического и психического развития. Такие дети
медленнее набирают массу тела (у них подтверждено уменьшение
секреции гормона роста и его медиаторов), хуже успевают в учебных
заведениях. Наличие обструктивных апноэ сна приводит к увеличению
системного артериального давления и развитию легочного сердца.
Среди причин развития обструктивных апноэ сна у детей в первую
очередь называют аденотонзиллярную гипертрофию.
Наблюдающееся у часто болеющих детей разрастание лимфоидной ткани
глоточного кольца приводит к значительному сужению просвета верхних
дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки. Более редкой, чем
у взрослых, причиной СОАС в детском возрасте является ожирение.
Различного рода генетические аномалии и аномалии развития че-
люстно-лицевой области сопровождаются развитием обструктивных
апноэ сна, начиная с раннего детского возраста. При болезни Дауна
причиной развития обструктивных апноэ является макроглоссия,
при синдроме Круазона — маленькая верхняя челюсть, синдроме Три-
чера-Коллинза — мандибулярная гипоплазия. С первых дней жизни
СОАС обнаруживается у детей с синдромом Пьера Робена в связи
с мандибулярной гипоплазией и глоссоптозом. Другими факторами
могут быть аллергические состояния, заболевания верхних и нижних
дыхательных путей. Генетическая предрасположенность к развитию
СОАС в детском возрасте не доказана. Распространенность СОАС
у детей оценивается как 1-4% с пиком заболеваемости, который
приходится на возраст 2-3 лет. В отличие от взрослых, где чаще
заболевают мужчины, у детей отмечается примерно одинаковая частота
выявления СОАС среди мальчиков и девочек. Критерии диагноза детского
СОАС приведены ниже (табл. 12.2).
Таблица 12.2. Критерии диагноза детского СОАС согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
Наличие одного или более из следующего:
1
2
3
Храп
Затрудненное, парадоксальное или обструктивное дыхание ребенка во сне
Сонливость, гиперактивность, нарушение поведения, снижение успеваемости
По результатам полисомнографического исследования выявляется один или оба вида
нарушений
1
Один и более эпизодов обструктивных апноэ, смешанных апноэ или гиповентиляции
на час сна (индекс дыхательных расстройств > 1 эпизода в час)
Или же
2
Наличие характерного паттерна обструктивной гиповентиляции, определяемой как
гиперкарбия (РаС02 >50 мм рт. ст.) не менее чем в 25% времени сна и одного или более
из следующих признаков
а. Храп
Ь. Уплощение на кривой носового дыхательного потока
с. Парадоксальные дыхательные движения грудной и брюшной стенок

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
В лечении детского СОАС основную роль играет своевременная, до
развития осложнений в сердечно-сосудистой системе и в виде
деформации лицевого скелета (аденоидальное лицо, высокое твердое нёбо)
аденотонзилэктомия. Ее эффективность оценивают в 50-80%. При этом,
подчеркивается необходимость одновременного удаления и глоточных,
и нёбных миндалин. Клиническая симптоматика СОАС после таких
операций зачастую регрессирует «драматически»: исчезают ночной энурез,
потливость, ребенок становится спокойнее и жизнерадостнее.
При недостаточной эффективности этой операции прибегают
к быстрому расширению верхней челюсти с помощью специальной
пластины, которая вставляется между коренными зубами и
способствует расширению твердого нёба, а с ним и основания носовых
проходов, в поперечном направлении.
У детей с врожденными челюстно-лицевыми аномалиями
эффективным признан метод дистракционной остеотомии, позволяющий
увеличить в размере верхнюю или нижнюю челюсть, что приводит и к
нормализации дыхания во сне.
При невозможности или неэффективности применения указанных
выше методик применяется СиПАП терапия (рис. 12.7). При
правильном подборе давления воздуха ребенок начинает спать спокойнее,
исчезают храп, потливость, необычные позы сна. Лечебное давление
воздуха подбирается в условиях лаборатории сна. Критерием пра-
Рис. 12.7. Подбор давления СиПАП ребенку в лаборатории сна
333

Клиническая сомнология
вильного подбора давления является уменьшение до нормальных
значений числа эпизодов нарушений дыхания во сне во всех стадиях
сна и в любом положении тела. В дальнейшем, обычно с интервалом
в один год, повторяются полисомнографические исследования с
целью оценки динамики СОАС. Непрерывный рост лицевого скелета
в детском возрасте дает надежду на то, что по достижении
определенного возраста можно будет прекратить использование прибора
СиПАП-терапии, так как дыхательные пути будут уже достаточно
широкими, чтобы не возникало их коллапса.
Синдромы центральных апноэ сна
Синдромы центральных апноэ сна — группа состояний, при
которых во время сна дыхание прерывается по типу центральных
апноэ (когда прекращаются дыхательные движения диафрагмы или
они оказываются недостаточно эффективными, чтобы обеспечить
дыхательный поток воздуха). Встречается эти синдромы либо в
специфических условиях (высотные центральные апноэ), либо у
определенного контингента пациентов (больные с застойной сердечной
недостаточностью, пациенты с поражением стволовых дыхательных
центров). По данным Т.С. Елигулашвили (1998), среди больных с
синдромами апноэ сна синдром центральных апноэ сна определялся
только в 7% случаев.
Синдром центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса
характеризуется наличием множественных центральных апноэ сна
у пациентов с застойной сердечной недостаточностью с характерной
веретенообразной формой кривой дыхательного потока. Если при
обструктивном апноэ сна сохраняются дыхательные усилия (попытки
сделать вдох, несмотря на окклюдированные дыхательные пути), то
при центральном апноэ они отсутствуют.
Симптомами дыхания Чейна-Стокса могут быть избыточная
дневная сонливость, инсомния и одышка, в том числе в дневное время.
Клинические признаки также могут и отсутствовать. Часто по
клиническим проявлениям дыхание Чейна-Стокса напоминает СОАС,
однако эти симптомы могут расцениваться и как признак сердечной
недостаточности. Для подтверждения диагноза дыхания
Чейна-Стокса необходимо проведение полисомнографического исследования,
выявляющего характерный паттерн нарушения дыхания
преимущественно в поверхностных стадиях медленного сна.
Дыхание Чейна-Стокса наблюдается преимущественно у
пациентов с застойной сердечной недостаточностью, реже — при мозговых
инсультах и хронической почечной недостаточности. Частота
выявления дыхания Чейна-Стокса нарастает по мере утяжеления
сердечной недостаточности, достигая 40% среди тяжелых больных. У неко-

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
торых больных, перенесших инсульт, дыхание Чейна-Стокса может
осложняться обструктивным апноэ сна, что ухудшает прогноз.
Основным механизмом развития дыхания Чейна-Стокса является
застой в легких, рефлекторно вызывающий гипервентиляцию с
последующим падением содержания двуокиси углерода в крови и
подавлением активности дыхательного центра. Замедление кровотока при
сердечной недостаточности влечет за собой медленное
восстановление активности дыхательного центра по мере нарастания гипоксии
и гиперкапнии (крещендо), чередующееся с медленным снижением
дыхательного потока, вплоть до полной остановки дыхания
(декрещендо).
Чередование периодов апноэ/гипопноэ и гипервентиляции
приводит к ухудшению состояния миокарда и дальнейшему нарастанию
сердечной недостаточности — развивается порочный круг с
ухудшением прогноза у пациентов с дыханием Чейна-Стокса. При одной
и той же тяжести сердечной недостаточности прогноз у пациентов
с дыханием Чейна-Стокса хуже, чем при его отсутствии.
Выделяют следующие факторы риска развития патологического
типа дыхания Чейна-Стокса: мужской пол, возраст, почечная
недостаточность и наличие мерцательной аритмии. Чаще центральное апноэ
при этом типе дыхания возникает в положении на спине. Ниже
приводятся критерии диагноза этого состояния (табл. 12.3).
Таблица 12.3. Критерии диагноза синдрома центрального апноэ сна с дыханием
Чейна-Стокса согласно МКРС-3
Должны выполняться критерии (А или В), С и D
А
В
С
D
Наличие одного или более из следующего:
Ί
2
3
4
5
Сонливость
Трудности засыпания или поддержания сна, частые пробуждения или ощущение
невосстанавливающего сна
Пробуждения с ощущением нехватки воздуха
Храп
Замечаемые окружающими апноэ
Диагноз мерцательной аритмии/флаттера, застойной сердечной недостаточности
или неврологического заболевания
При полисомнографическом исследовании обнаруживается все из следующего:
1
2
3
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет 5 и более
эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств > 5 эпизодов в час)
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет >50%
общего числа апноэ и гипопноэ
Регистрируется паттерн дыхания Чейна-Стокса
Эти нарушения нельзя объяснить наличием другого расстройства сна, приемом
лекарственных или других препаратов
335

Клиническая сомнология
В лечении расстройств дыхания во сне такого рода наряду со
стандартными кардиологическими средствами используются методы
вспомогательной вентиляции положительным давлением (СиПАП
и БайПАП-терапия). Их положительное действие связывают с
уменьшением трансмурального давления и увеличением фракции выброса,
отмечающимися на фоне вспомогательной вентиляции.
Метод адаптивной сервовентиляции позволяет компенсировать
флуктуации дыхания при помощи подстройки степени вентиляции
под фазу периодического дыхания (больший уровень давления в фазу
апноэ, меньший - в фазу гиперпноэ) и считается более эффективным
для лечения дыхания Чейна-Стокса, чем вышеупомянутые.
Показано, что улучшение показателей кровообращения на фоне
стандартного лечения сердечной недостаточности также
сопровождается уменьшением числа эпизодов центральных апноэ и дыхания
Чейна-Стокса. Кислородотерапия во время ночного сна при этом
состоянии также сопровождается уменьшением числа эпизодов апноэ
и улучшением самочувствия пациентов. Имеются отдельные
сообщения об эффективности при этой форме центральных апноэ теофил-
лина и даже снотворных препаратов (триазолама и темазепама).
Синдром центрального апноэ сна вторичного характера возникает
у пациентов с поражением ствола головного мозга или в
терминальной стадии различных хронических заболеваний, в том числе
дегенеративного или травматического происхождения.
Симптомами вторичного центрального апноэ сна могут быть
дневная сонливость или нарушение ночного сна с частыми
пробуждениями. Как и при синдроме центрального апноэ сна при дыхании
Чейна-Стокса клинические признаки заболевания могут отсутствовать.
Распространенность этого состояния изменяется в зависимости
от причинного фактора. При аномалии Киари первые симптомы
появляются в детском возрасте. Наиболее часто этот тип центрального
апноэ сна выявляется в возрастном периоде 20-40 лет. Критерии
диагноза синдрома центрального апноэ сна вторичного характера
согласно МКРС-3 представлены в табл. 12.4.
В лечении центральных апноэ сна вторичного характера может
быть эффективным применение ингибитора карбоангидразы ацета-
золамида. Этот препарат вызывает метаболический ацидоз, что
приводит к смещению установочной точки регуляции дыхания по уровню
РаС02 на более высокий уровень. Применение ацетазоламида в дозе
250 мг 4 раза в день сопровождалось значительным уменьшением
числа центральных апноэ сна в нескольких исследованиях. Имеются
единичные сообщения о снижении числа эпизодов центральных апноэ
сна на фоне применения бензодиазепиновых снотворных, что
связывают с уменьшением числа ЭЭГ-активаций и стабилизацией системы

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
Таблица 12.4. Критерии диагноза центрального апноэ сна вторичного характера
согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
1
1
!
В
D
Наличие одного или более из следующего:
1
2
3
4
5
Сонливость
Трудности засыпания или поддержания сна, частые пробуждения или ощущение
невосстанавливающего сна
Пробуждения с ощущением нехватки воздуха
Храп
Замечаемые окружающими апноэ
При полисомнографическом исследовании обнаруживается все из следующего:
1
2
3
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет 5 и более
эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств >5 эпизодов в час)
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет >50%
общего числа апноэ и гипопноэ
Отсутствует паттерн дыхания Чейна-Стокса
Эти нарушения возникают в связи с соматическим или неврологическим заболеванием,
но не с приемом или злоупотреблением лекарственными препаратами
регуляции дыхания. Препараты теофиллина могут быть эффективны
при центральных апноэ, связанных с поражением ствола головного
мозга.
Синдром высотного центрального апноэ сна характеризуется
наличием эпизодов центральных апноэ/гипопноэ во время сна, связанных
с недавним подъемом на сравнительно большую высоту над уровнем
моря. Приблизительно в 25% случаев это состояние наблюдается при
подъеме на высоту 2500 м и фактически в 100% случаев восхождения
на высоты 4000 м.
Мужчины обычно страдают чаще, чем женщины. Единственный
известный фактор, способствующий развитию этого состояния, —
индивидуальная повышенная чувствительность к гипоксии.
Гипервентиляция при быстром подъеме на большую высоту вызывает ги-
покапнический алкалоз, который затрудняет вентиляцию во время
медленного сна. По мере «привыкания» к новым высотным условиям
наблюдаются снижение чувствительности рецепторов к гипоксии
и нормализация дыхания во сне.
Клинические проявления синдрома часто ограничиваются
нарушением сна с частыми пробуждениями. Если нарушение сна
присутствует в течение длительного времени, то может появиться и дневная
симптоматика (сонливость и утомляемость). Критерии диагноза
синдрома высотного центрального апноэ сна согласно МКРС-3
представлены в табл. 12.5.

Клиническая сомнология
Таблица 12.5. Критерии диагноза синдрома высотного центрального апноэ сна
согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Недавно состоявшийся подъем на большую высоту
Наличие одного или более из следующего:
1
2
3
4
Сонливость
Трудности засыпания или поддержания сна, частые пробуждения или ощущение
невосстанавливающего сна
Пробуждения с ощущением нехватки воздуха
Замечаемые окружающими апноэ
Симптомы обусловлены развитием периодического дыхания во сне или же, в случае
проведения полисомнографии, выявляются центральные апноэ или гипопноэ
в медленном сне с частотой >5 эпизодов в час
Эти нарушения нельзя объяснить наличием другого расстройства сна,
приемом лекарственных или других препаратов
В лечении этого состояния с успехом применяется ацетазоламид
в дозе 0,125-0,25 мг на ночь. Есть публикации об эффективности
бензодиазепинов (темазепама) и небензодиазепиновых снотворных
(золпидема и залеплона). В течение нескольких дней пребывания
в условиях высокогорья хеморецепторы обычно десенситизируются,
и дыхание во сне нормализуется.
Синдром лекарственного центрального апноэ сна. Потребители
сильнодействующих наркотических средств часто страдают от
центрального апноэ сна. Наиболее распространенным препаратом
этой группы является метадон. Однако нарушения дыхания во сне
были описаны у пациентов, принимающих наркотические
анальгетики длительного действия, например морфин, оксикодон или фен-
танил. Препарат субоксон (комбинация бупренорфина и налоксона),
который часто используется для лечения наркотической
зависимости, тоже способен вызвать нарушения дыхания центрального
характера.
Применение сильнодействующих наркотиков или лекарственных
средств подавляет активность дыхательного центра в стволе мозга
за счет стимуляции μ-рецепторов. Из-за этого во время медленного
сна дыхательный центр не реагирует на увеличение концентрации
углекислого газа в крови. Время накопления этого раздражителя до
пороговой дозы определяет длительность периода апноэ, вплоть до
возможности развития фатальных проявлений.
Синдром центрального апноэ сна при приеме лекарственных или
других препаратов может проявляться как периодическое дыхание
с центральным апноэ с короткими фазами вентиляции (2-4
дыхательных движения). Иногда дыхание становится атактическим по типу
дыхания Биота. Оно характеризуется нерегулярным ритмом и глу-

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
биной. Критерии диагноза синдрома лекарственного центрального
апноэ сна согласно МКРС-3 представлены в табл. 12.6.
Таблица 12.6. Критерии диагноза синдрома лекарственного центрального апноэ
сна согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
|
1
С
ι
1
D
Ε
Пациент принимает опиоиды или другие дыхательные депрессанты
Наличие одного или более из следующего:
Ί
2
3
4
5
Сонливость
Трудности засыпания или поддержания сна, частые пробуждения или ощущение
невосстанавливающего сна
Пробуждения с ощущением нехватки воздуха
Храп
Замечаемые окружающими апноэ
При полисомнографическом исследовании обнаруживается все из следующего:
1
2
3
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет 5 и более
эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств > 5 эпизодов в час)
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет >50%
общего числа апноэ и гипопноэ
Отсутствует паттерн дыхания Чейна-Стокса
Нарушение дыхания возникает в связи с приемом опиоидов или других дыхательных
депрессантов
Эти нарушения не объясняются наличием другого расстройства сна
Для устранения центральных апноэ на фоне хронической
терапии опиоидами, например, по поводу новообразований или болей
в спине, применяют вспомогательную вентиляцию положительным
давлением (СиПАП- и БайПАП-терапия). Наилучшие результаты
получены при использовании метода адаптивной сервовентиляции
в автоматическом режиме.
Синдром первичного центрального апноэ сна имеет неизвестную
(идиопатическую) этиологию и характеризуется рецидивирующими
центральными апноэ. Как и в других случаях синдромов
центральных апноэ сна, симптомами этого состояния чаще всего являются
избыточная чрезмерная дневная сонливость и частые ночные
пробуждения.
Это расстройство является достаточно редким и обычно
выявляется у людей среднего возраста и пожилых. Мужчины,
по-видимому, чаще страдают от первичного центрального апноэ сна.
Существует определенная генетическая зависимость возникновения
этого состояния. Некоторые неврологические расстройства, такие
как БП и мультисистемная атрофия, также увеличивают риск
возникновения первичного центрального апноэ сна.

Клиническая сомнология
Причиной развития центральных апноэ в этом случае, как
предполагают, является нарушение функции дыхательного центра или его
афферентов в связи с развитием возрастных или патологических
дегенеративных изменений в стволе мозга. Критерии диагноза синдрома
первичного центрального апноэ сна согласно МКРС-3 представлены
в табл. 12.7.
В лечении идиопатического центрального апноэ сна используют
такие же подходы, как и при центральном апноэ вторичного
характера (см. выше). Показана эффективность ацетазоламида и бензодиа-
зепиновых снотворных препаратов. В некоторых случаях первичного
центрального апноэ сна оказываются эффективными СиПАП-тера-
пия, кислородотерапия или, наоборот, дыхание смесью, обогащенной
углекислотой.
Синдром первичного центрального апноэ младенцев
характеризуется наличием продолжительных, преимущественно центральных,
апноэ у доношенных детей (от 37 нед беременности).
Эти события сопровождаются проявлениями гипоксемии и бра-
дикардии и даже могут потребовать проведения реанимационных
мероприятий. Наряду с центральными, могут иметь место и обструк-
тивные, и смешанные апноэ/гипопноэ во сне, но их количество всегда
меньше.
Основным патофизиологическим механизмом развития
центральных апноэ в этом возрасте является незрелость стволовых ды-
Таблица 12.7. Критерии диагноза синдрома первичного центрального апноэ сна
согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Наличие одного или более из следующего:
1
2
3
4
5
Сонливость
Трудности засыпания или поддержания сна, частые пробуждения или ощущение
невосстанавливающего сна
Пробуждения с ощущением нехватки воздуха
Храп
Замечаемые окружающими апноэ
При полисомнографическом исследовании обнаруживается все из следующего:
1
2
3
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет 5 и более
эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств >5 эпизодов в час)
Число эпизодов апноэ и/или гипопноэ центрального характера составляет >50%
общего числа апноэ и гипопноэ
Отсутствует паттерн дыхания Чейна-Стокса
Отсутствуют признаки наличия дневной или ночной гиповентиляции
Эти нарушения не объясняются наличием другого расстройства сна, соматического или
неврологического заболевания, приемом лекарственных или других препаратов

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
хательных центров или их связей. У новорожденного или младенца
апноэ могут быть спровоцированы либо усилены наличием
сопутствующей патологии, такой как анемия, инфекционное заболевание,
метаболические нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс, или
использованием лекарственных препаратов и анестетиков.
Если причиной апноэ младенцев являются органические или
функциональные расстройства, то речь идет о синдроме вторичного
центрального апноэ сна.
Менее чем у 0,5% доношенных новорожденных имеют место сим-
птомные апноэ. 2% здоровых шестимесячных младенцев имеют,
по крайней мере, один случай центрального апноэ длительностью
дольше 30 с. Встречаемость этого состояния среди мальчиков и
девочек практически одинаковая. В течение первого года жизни у
большинства детей апноэ прекращаются, что связывают с завершением
миелинизации стволовых центров. Критерии диагноза синдрома
первичного центрального апноэ младенцев согласно МКРС-3
представлены в табл. 12.8.
Таблица 12.8. Критерии диагноза синдрома первичного центрального апноэ
младенцев согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Наблюдатели отмечают случаи цианоза, либо апноэ, или же эпизоды центральных
апноэ, либо десатураций во сне регистрируются при мониторировании
Постконцепционный возраст ребенка составляет 37 нед и более
При полисомнографическом исследовании или альтернативном мониторировании
обнаруживается одно из следующего:
1
2
Повторяющиеся, продолжительные (> 20 с) эпизоды центральных апноэ
Периодическое дыхание, занимающее > 5% времени сна
Эти нарушения не объясняются наличием другого расстройства сна, соматического
или неврологического заболевания, применением лекарственных препаратов
Лечение этого состояния см. ниже.
Синдром первичного центрального апноэ недоношенных.
Распространенность этого состояния варьирует в зависимости от
возраста гестации. Причиной остановок дыхания во время сна могут быть
незрелость центральной нервной системы и сопутствующее лечение.
По мере развития ребенка дыхание постепенно улучшается.
Приблизительно 25% младенцев с массой тела менее 2500 г и 84%
массой менее 1000 г имеют симптомные центральные апноэ в
период новорожденности. Встречаемость этого состояния у мальчиков
и девочек практически одинакова. По достижении постконцепци-
онного возраста 37 нед апноэ прекращаются у 92%, 40 нед — у 98%
детей.
341

Клиническая сомнология
Как и в случае первичного центрального апноэ доношенных
младенцев, факторами, провоцирующими развитие апноэ у
недоношенных, являются гастроэзофагеальный рефлюкс, внутричерепная ги-
пертензия, метаболические нарушения, инфекционные заболевания.
Несмотря на название, полисомнографические исследования
демонстрируют, что в большинстве случаев синдрома первичного центрального
апноэ недоношенных апноэ носят смешанных характер (50-75% всех
эпизодов). Критерии диагноза синдрома первичного центрального
апноэ недоношенных согласно МКРС-3 представлены в табл. 12.9.
Выбор метода лечения апноэ сна младенцев зависит от
вероятного этиологического фактора и преимущественного вида расстройств
дыхания во сне (центральные или обструктивные). При апноэ
недоношенных, имеющих преимущественно центральный характер,
препаратом выбора является кофеина цитрат в нагрузочной дозе 20 мг/кг
перорально или внутривенно и затем в поддерживающей дозе 5 мг/кг
ежедневно. Реже назначается теофиллин в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг
и поддерживающей 2,0-6,0 мг/кг в сутки, разделенной на 2-3
приема. В качестве внутривенной формы теофиллина может
использоваться эуфиллин в нагрузочной дозе 5-7 мг/кг и поддерживающей
1,5-2,0 мг/кг каждые 6-8 ч внутривенно. Кофеин в меньшей степени
вызывает расстройство сна, чем теофиллин. Показано, что
применение кофеина при апноэ недоношенных снижает частоту случаев
детского церебрального паралича (отношение шансов 0,58) и задержки
психомоторного развития (отношение шансов 0,81).
При наличии выраженной гипоксии во время сна при
центральных апноэ недоношенных показан эффект кислородотерапии.
При подозрении на наличие большого числа расстройств дыхания
во сне обструктивного характера при апноэ недоношенных
используют СиПАП-терапию или прерывистую вентиляцию положительным
давлением (англ. IPPV). Оба метода оказываются сопоставимыми
по эффективности.
Таблица 12.9. Критерии диагноза синдрома первичного центрального апноэ
недоношенных согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Наблюдатели отмечают случаи цианоза либо апноэ или же эпизоды центральных апноэ
либо десатураций во сне регистрируются при мониторировании
Постконцепционный возраст ребенка составляет менее 37 нед
При полисомнографическом исследовании или альтернативном мониторировании
обнаруживается одно из следующего:
1
2
Повторяющиеся, продолжительные (>20 с) эпизоды центральных апноэ
Периодическое дыхание, занимающее > 5% времени сна
Эти нарушения не объясняются наличием другого расстройства сна, соматического
или неврологического заболевания, применением лекарственных препаратов
342

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
У доношенных детей при преобладании расстройств дыхания
центрального характера также используют кофеин или теофиллин в
указанных дозах. Периодически проводится контроль эффективности
лечения с помощью полисомнографии или кардиореспираторного
мониторинга, возможность прекращения лечения обсуждается
обычно после возраста 6 мес, когда риск развития синдрома внезапной
смерти младенцев значительно снижается.
При апноэ у младенцев более старшего возраста, когда в
значительном числе присутствуют апноэ и гипопноэ обструктивного
характера, эффективной оказывается СиПАП-терапия через носовую или
носоротовую маску. Давление СиПАП подбирается под контролем
показателей сна и дыхания во сне, затем каждые 3-6 мес
повторяется диагностическое полисомнографическое исследование для оценки
возможности прекращения или изменения режима СиПАП-терапии.
Синдром центрального апноэ сна на фоне вентиляции
(комплексное апноэ сна) характеризуется наличием множественных эпизодов
обструктивных или смешанных апноэ/гипопноэ, выявляемых при
проведении диагностического полисомнографического исследования,
сменяющихся на фоне лечения методом СиПАП-терапии апноэ или
гипопноэ центрального характера. Большинство центральных апноэ
наблюдаются в поверхностном (1-я и 2-я стадия) медленном сне.
Встречаемость этого состояния на фоне СиПАП-терапии под
контролем полисомнографии варьирует от 2 до 20%. Факторы, вызывающие
развитие синдрома, до конца не ясны. Предполагают, что триггером
нарушения регуляции дыхательного центра являются гипокапния,
вызванная гипервентиляцией на фоне СиПАП-терапии, и
физиологические особенности пациентов, например нестабильность деятельности
дыхательного центра, низкий порог пробуждения и др. Критерии
диагноза синдрома первичного центрального апноэ сна на фоне
вентиляции согласно МКРС-3 представлены в табл. 12.10.
Таблица 12.10. Критерии диагноза первичного центрального апноэ сна на фоне
вентиляции согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
Во время диагностической полисомнографии определяется 5 и более эпизодов
нарушений дыхания преимущественно обструктивного характера (апноэ,
гипопноэ или ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) за час сна
При проведении вентиляции постоянным положительным давлением наблюдается
значительное уменьшение числа обструктивных нарушений дыхания во сне
и сохранение или появление центральных апноэ/гипопноэ со следующими признаками:
Τ
2
Индекс центральных апноэ/гипопноэ > 5 эпизодов в час
Число эпизодов центральных апноэ и гипопноэ > 50% общего апноэ и гипопноэ
Возникновение этих центральных апноэ сна не объясняется наличием другого
синдрома центрального апноэ сна

Клиническая сомнология
Показано, что комплексное апноэ сна может спонтанно
разрешаться на фоне длительной СиПАП-терапии. В случае большого
числа центральных апноэ сна и выраженной клинической картины
рекомендуют заменять СиПАП- на БайПАП-терапию или использовать
приборы адаптивной сервовентиляции.
Расстройства с гиповентиляцией во сне
Для расстройств, сопровождающихся развитием гиповентиляции
или гипоксемии во время сна, обычно характерны нормальные
показатели дыхания во время бодрствования и ухудшение показателей
газообмена (парциального давления кислорода, углекислоты, уровня
насыщения крови кислородом) во время сна. Причины развития этих
состояний могут быть первичными (врожденная дефектность
дыхательных центров) и вторичными (приобретенная патология
центральных или периферических звеньев системы регуляции дыхания).
Клинически гиповентиляция во время сна может проявляться
поверхностным дыханием, цианозом, беспокойным сном или частыми
пробуждениями. Для таких больных характерны утренние головные
боли, дневные астенические проявления, сонливость, нейрокогни-
тивная дисфункция. Компенсаторно развивается полицитемия.
Хроническая ночная гипоксемия сопровождается развитием легочной ги-
пертензии, сердечной недостаточности.
Синдром ожирения с гиповентиляцией — это состояние,
называемое, собственно, «пиквикским синдромом», характеризуется
наличием ожирения и дневной гиперкапнии (уровень РаС02 > 45 мм рт. ст.),
которые не объясняются наличием сердечно-сосудистой или
неврологической патологии.
Во время сна состояние пациентов ухудшается, при этом
наблюдается значительное снижение насыщения крови кислородом, особенно
в фазе быстрого сна. Абсолютное большинство пациентов с
альвеолярной гиповентиляцией страдает еще и синдромом обструктивного
апноэ сна (80-90%).
Распространенность синдрома ожирения с гиповентиляцией
варьирует в диапазоне 10-15% среди больных с морбидным ожирением.
Мужчины страдают чаще, чем женщины.
Полагают, что наличие избыточной массы тела приводит к
постоянной обструкции на уровне верхних дыхательных путей и рестрик-
тивной дыхательной недостаточности на нижнем уровне. Это
приводит к альвеолярной гиповентиляции в дневное время, усугубляясь
ночью, когда снижается активность вспомогательных дыхательных
мышц. Кроме этого, на фоне хронической гиперкапнии изменяется
вентиляторный ответ на повышение уровня углекислоты в крови, во
время сна стимуляция дыхательного центра в еще большей степени,

чем днем, оказывается недостаточной для поддержания адекватного
уровня вентиляции. Гиповентиляция легких приводит к
хронической гипоксии с вторичным эритроцитозом и гипертензии в малом
круге кровообращения с развитием легочного сердца, а также к ги-
перкапнии с нарушением кислотно-щелочного равновесия.
Использование алкоголя или седативных лекарственных средств
в еще большей степени усугубляет состояние таких больных.
В начальных стадиях синдрома ожирения с гиповентиляцией
часто диагностируется СОАС, симптомы которого со временем
постепенно усугубляются. Тяжелая степень десатурации и гиперкапнии,
включая одышку даже при минимальных физических нагрузках,
повышает риск возникновения таких осложнений, как сердечная
недостаточность, легочное сердце, полицитемия и внезапная смерть.
Критерии диагноза синдрома ожирения с гиповентиляцией согласно
МКРС-3 представлены в табл. 12.11.
Таблица 12.11. Критерии диагноза синдрома ожирения с вентиляцией согласно
МКРС-3
Должны выполняться все критерии |
А Присутствует гиповентиляция в бодрствовании (РаС02 > 45 мм рт.ст.), согласно данным
измерения РаС02, капнографии или чрескожного определения уровня РаС02
в Наличие ожирения (индекс массы тела >30 кг/м2; для детей >95-го процентиля массы
тела для соответствующего возраста и пола).
Гиповентиляция не связана с патологией дыхательных путей или паренхимы легких,
патологией сосудов легких, деформацией грудной клетки (за исключением нагрузки
С из-за избыточной массы тела), приемом лекарственных препаратов, неврологическим
заболеванием, мышечной слабостью или наличием врожденного либо идиопатического
, синдрома центральной альвеолярной гиповентиляции
Методом выбора в лечении синдрома ожирения с
гиповентиляцией является применение вспомогательной вентиляции различных
модальностей. Использование ординарной СиПАП-терапии приводит
к устранению ночной гипоксемии у 48% больных с этим синдромом.
При этом отмечается и улучшение показателей РаС02 в дневное
время. Сравнение эффектов СиПАП- и БайПАП-терапии показало, что
БайПАП-терапия в режиме спонтанного дыхания более эффективна
у пациентов с выраженной и пролонгированной десатурацией (<80%)
или сохранением гиповентиляции во время пробной
СиПАП-терапии. В рандомизированном исследовании J. Masa с соавт. (2015)
было показано, что современная методика вентиляции с поддержанием
дыхательного объема более эффективно устраняет гиперкарбию при
синдроме ожирения с гиповентиляцией, чем СиПАП-терапия и
поведенческая терапия.
Синдром врожденной центральной альвеолярной гиповентиляции
(синдром проклятия Ундины). Развитие этого синдрома обусловле-

Клиническая сомнология
но дисфункцией центральной дыхательной регуляции из-за
мутации гена РНОХ2В. Заболевание начинается сразу после рождения
симптомами гиповентиляции, усиливающейся во время сна. Часто
наблюдаются цианоз, гипотензия, трудности кормления и нарушение
деятельности сердечно-сосудистой системы. У младенцев с
умеренной выраженностью мутации симптомы могут быть неочевидными
в течение долгого времени и проявиться лишь во взрослом возрасте
на фоне инфекционного заболевания или проведения анестезии.
К 2014 г. было диагностировано 1200 случаев этого синдрома.
В 15% случаев гиповентиляция отмечается как в ночное, так
и в дневное время и требует непрерывной вентиляторной поддержки.
Наличие мутации гена РНОХ2В часто сопровождается другими
аномалиями развития: в 16% случаев болезнью Гиршпрунга (аганг-
лиозидоз кишечника), периферической вегетативной
недостаточностью, опухолями нервной системы (ганглионевромами и ганглионей-
робластомами).
Негативные последствия наличия гиповентиляции можно
предотвратить назначением вспомогательной вентиляции. Осложнениями
синдрома врожденной центральной альвеолярной гиповентиляции
в детском возрасте могут быть задержка умственного развития,
замедление роста, легочное сердце, эпилепсия.
При тяжелых формах нарушений дыхания причиной смертельного
исхода является развитие легочного сердца или тяжелые апноэ.
Критерии диагноза врожденной центральной альвеолярной
гиповентиляции согласно МКРС-3 представлены в табл. 12.12.
Потребность у таких детей зависит от числа аланиновых
повторов в гене РНОХ2В в каждом случае. У детей с 20/25 генотипом
(норма числа повторов 20/20 — одинаковое число на каждой хромосоме)
вспомогательная вентиляция требуется только в ночные часы, в то
время как при 20/26, 20/27 и 20/33 вариантах потребность в дневной
вентиляции возрастает. При наличии нарушений в гене РНОХ2В
по другому типу вентиляция требуется облигатно.
Синдром центральной гиповентиляции с поздним началом и ги-
поталамической дисфункцией. Причиной развития этого
состояния является нарушение вентиляции легких центрального
происхождения. Обычно пациенты остаются здоровыми до достижения
возраста 5 лет. В последующем постепенно развивается ожирение,
Таблица 12.12. Критерии диагноза врожденной центральной альвеолярной
гиповентиляции согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
Наличие гиповентиляции во время сна
Наличие мутации гена РНОХ2В

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
сопровождающееся проявлениями центральной гиповентиляции,
особенно во время сна. Гиповентиляционный синдром остается даже
при значительном похудении. Другими проявлениями
развивающегося у больных гипоталамического синдрома являются: несахарный
диабет, гиперсекреция антидиуретического гормона, ранняя половая
зрелость, гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз, задержка
психомоторного развития (или аутизм) и снижение секреции сома-
тотропного гормона.
Нарушение дыхания во сне обычно проявляется через несколько
лет после развития ожирения и требует обеспечения чрезмасочной
вентиляционной поддержки или трахеостомии. Причиной
смертельного исхода является развитие легочного сердца и вторичной гипер-
натриемии. Смертность при этом гиповентиляционном синдроме
высокая. Критерии диагноза центральной гиповентиляции с поздним
началом и гипоталамической дисфункцией согласно МКРС-3
представлены в табл. 12.13.
Таблица 12.13. Критерии диагноза центральной гиповентиляции с поздним
началом и гипоталамической дисфункцией согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Ε
Наличие гиповентиляции во время сна
Симптомы отсутствуют на протяжении нескольких первых лет жизни
У пациента имеется, по меньшей мере, два из следующего:
1
2
3
4
Ожирение
Эндокринные нарушения гипоталамической природы
Выраженные эмоциональные или поведенческие нарушения
Опухоли неврального характера
Отсутствует мутация гена РНОХ2В
Нарушения не объясняются наличием другого расстройства сна, соматического или
неврологического заболевания и не обусловлены приемом лекарственных или других
препаратов
Дети с синдром центральной гиповентиляции с поздним началом
и гипоталамической дисфункцией требуют назначения
вспомогательной вентиляции в ночные часы. Нарушения дыхания у них не столь
выражены, как при синдроме проклятия Ундины.
Синдром идиопатической центральной альвеолярной
гиповентиляции определяется как уменьшение уровня альвеолярной
вентиляции в условиях нормальной работы хеморецепторов углекислоты
и верхних дыхательных путей во время сна (часто в ФБС). Полагают,
что механизм развития гиповентиляционного синдрома в данном
случае связан с нарушением функционирования хеморецепторов
углекислоты и кислорода. Пациенты могут предъявлять жалобы на ин-
сомнию, утренние головные боли или совсем не иметь симптомов.

Клиническая сомнология
Это состояние часто выявляется в молодом возрасте.
Заболевание прогрессирует медленно и постепенно вызывает нарушение
деятельности разных систем организма (сердечная недостаточность,
легочное сердце, аритмии, когнитивные нарушения, полицитемия).
Осложнения (в том числе и смертельный исход), вызванные
альвеолярной гиповентиляцией, как полагают, связаны с развитием
хронической гиповентиляции и гипоксемии, хотя прямые последствия этих
патофизиологических состояний до конца не определены. Критерии
диагноза синдрома идиопатической центральной альвеолярной
гиповентиляции согласно МКРС-3.
Поскольку синдром идиопатической центральной
альвеолярной гиповентиляции является исключительно редким состоянием,
диагноз которого ставится путем исключения других форм
гиповентиляции и длительного наблюдения, методы лечения его не
разработаны достаточным образом. Имеются единичные упоминания
об успешном применении у таких больных вентиляции прерывистым
положительным давлением % установки диафрагмального
стимулятора и кислородотерапии.
Гиповентиляция во сне при приеме лекарственных или других
препаратов — состояние с хронической гиповентиляцией и гиперкап-
нией во сне на фоне применения лекарственных или других средств,
которые снижают возбудимость дыхательного центра. Гипоксемия,
которая характерна для этого состояния, присутствует постоянно,
но усиливается во время сна, особенно в ФБС. Проявления
дыхательной недостаточности могут быть в течение длительного время
компенсированными, пациенты в этот период, как правило, жалуются
только на затрудненное дыхание, особенно при физических
нагрузках. Патофизиологическим механизмом развития гиповентиляции
у этих больных является нарушение чувствительности хеморецепто-
ров к изменению уровня углекислоты и кислорода в крови на фоне
приема специфических субстанций.
Наличие сопутствующих заболеваний легких и
сердечно-сосудистой системы является отягощающим фактором для развития
гиповентиляции. Осложнения данного синдрома включают полицитемию,
сердечные аритмии, нарушение когнитивных функций, легочное
Таблица 12.14. Критерии диагноза синдрома идиопатической центральной
альвеолярной гиповентиляции согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
Наличие гиповентиляции во время сна
Гиповентиляция не обусловлена патологией дыхательных путей или паренхимы легких,
патологией сосудов легких, деформацией грудной клетки, приемом лекарственных
препаратов, неврологическим заболеванием, мышечной слабостью, ожирением, либо
врожденным синдромом центральной альвеолярной гиповентиляции
348

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
сердце и хроническую сердечную недостаточность. Одновременно
у этих больных могут присутствовать синдромы обструктивного или
центрального апноэ сна. Критерии диагноза гиповентиляции во сне
при приеме лекарственных или других препаратов согласно МКРС-3
представлены в табл. 12.15.
Таблица 12.15. Критерии диагноза гиповентиляции во сне при приеме
лекарственных или других препаратов согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
Наличие гиповентиляции во время сна
Прием лекарственного препарата или иной субстанции с подавляющим дыхание
либо нарушающим его регуляцию действием рассматривается как основная причина
гиповентиляции
Гиповентиляция не обусловлена патологией дыхательных путей или паренхимы
легких, патологией сосудов легких, деформацией грудной клетки, неврологическим
заболеванием, мышечной слабостью, синдромом ожирения с гиповентиляцией, либо
врожденным синдромом центральной альвеолярной гиповентиляции
Чаще всего гиповентиляция во сне при приеме наркотических
анальгетиков присутствует на фоне множественных центральных
апноэ сна, и лечение проводится с использованием аппаратов
вспомогательной вентиляции (СиПАП-, БайПАП-терапия и адаптивная
сервовентиляция). На фоне их применения наблюдается и
улучшение показателей РаС02. При сохранении гиповентиляции или же
при «чистом» гиповентиляционном синдроме лекарственного генеза
показана кислородотерапия. У больных, находящихся на
хронической анальгетической терапии, гиповентиляция может отмечаться
даже в дневное время в состоянии расслабленного бодрствования,
что диктует необходимость обеспечения подачи кислорода и в этот
период.
Гиповентиляция во сне вторичного характера. Различные
заболевания легких, грудной стенки, болезни нервно-мышечного аппарата
могут быть причиной развития этого гиповентиляционного
синдрома. Скорость развития сопутствующих состояний имеет важное
прогностическое значение. Нарушение вентиляции легких у таких
больных усугубляется во время сна (особенно в ФБС). Пациенты могут
предъявлять жалобы на тяжесть в груди, одышку и общую слабость.
Начинается синдром вторичной гиповентиляции обычно с
легкой одышки на фоне минимальной физической нагрузки с
постепенным усугублением нарушений вначале только во время сна, затем уже
вплоть до развития гиперкарбии во время бодрствования.
Обычными осложнениями при этом гиповентиляционном
синдроме являются легочная гипертензия, легочное сердце, сердечная
недостаточность, полицитемия и летальный исход.
349

Клиническая сомнология
Разные формы генетической патологии нервной или мышечной
системы могут стать триггером нарушения дыхания. Так, дефицит
альфа-1 антитрипсина, который является причиной эмфиземы
легких, также вызывает нарушение вентиляции. Критерии диагноза ги-
повентиляции во сне вторичного характера согласно МКРС-3
представлены в табл. 12.16.
Таблица 12.16. Критерии диагноза гиповентиляции во сне вторичного характера
согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А I Наличие гиповентиляции во время сна
Заболевание дыхательных путей или паренхимы легких, патология сосудов легких,
В деформация грудной клетки, неврологическое заболевание или мышечная слабость
I | являются основной причиной гиповентиляции
Гиповентиляция не обусловлена синдромом ожирения с гиповентиляцией, приемом
С лекарственных препаратов или синдромом врожденной центральной альвеолярной
Iгиповентиляции
В недавнем обзоре, вышедшем в Кокрейновской базе данных (Ап-
nane D. с соавт., 2014), показано, что при гиповентиляции во сне
вследствие миодистрофии Дюшенна и болезни двигательного
нейрона вспомогательная вентиляция приводит к продлению срока жизни
и уменьшению числа госпитализаций. Для других нервно-мышечных
заболеваний такой эффект подтвержден не был, авторы связывают это
с недостаточным числом больных и качеством представления данных
исследований. При лечении гиповентиляции во сне вторичного
характера используется вентиляция как отрицательным давлением, так и
положительным (в режиме вентиляции с поддержанием заданного
объема давления или БайПАП-терапии и адаптивной сервовентиляции).
L. Aboussouan (2015) в статье по применению вспомогательной
вентиляции при нервно-мышечных заболеваниях отмечает, что зачастую
неправильный подбор метода вентиляции приводит к сохранению
или даже возникновению дыхательных нарушений у этих больных.
Так, у 53% больных с нервно-мышечными заболеваниями,
находящимися на хронической вспомогательной вентиляции, не достигается
коррекция ночной гиперкапнии.
Расстройства с гипоксемией во сне
Гипоксемия во сне. Клинически значимая гипоксемия во время сна
возникает на фоне тяжелых соматических заболеваний. Гипоксемия
может иметь место в состоянии бодрствования, усугубляясь во время
сна, особенно в ФБС. Причиной ее развития бывают заболевания
паренхимы легких, деформации грудной клетки, легочная гипертензия
или заболевания нервно-мышечного аппарата.
350

Глава 12. Расстройства дыхания во сне
Пациенты могут не иметь клинически выраженных симптомов или
же жаловаться на ночное затруднение дыхания, нарушение качества
сна, тяжесть в груди или усталость. Наличие хронического гипоксе-
мического состояния часто сопровождается полицитемией.
Последствием его также является развитие легочной гипертензии, легочного
сердца и когнитивных нарушений. Критерии диагноза гипоксемии во
сне согласно МКРС-3 представлены в табл. 12.17.
Таблица 12.17. Критерии диагноза гипоксемии во сне согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
Данные полисом но графи и, амбулаторного мониторирования или ночной оксиметрии
демонстрируют наличие снижения уровня насыщения крови кислородом (сатурации)
во время сна < 88% у взрослых или < 90% у детей в течение > 5 мин
Отсутствует гиповентиляция во сне
Показано, что своевременное назначение вентиляторной
поддержки во время сна (приборы БайПАП-терапии, сервовентиляторы)
улучшает качество и продолжительность жизни таких пациентов.
Кислородотерапия при синдромах гиповентиляции во время сна
эффективна в тех случаях, когда хроническая гиперкапния не достигает
значительной степени.
Отдельные симптомы и варианты нормы
Храп в текущей редакции МКРС отнесен к категории «отдельные
симптомы и варианты нормы». Привычный, т.е. повторяющийся
почти каждую ночь, храп представляет собой громкие звуки с уровня
верхних дыхательных путей. В большинстве случаев звук храпа
формируется за счет декомпрессии, возникающей при отлипании язычка
и мягкого нёба от спинки языка во время вдоха при неплотно
закрытом рте во время сна.
Наличие избыточной массы тела, затруднение носового дыхания,
прием алкоголя, миорелаксантов, наркотических анальгетиков, курение,
беременность, аденотонзиллярная гипертрофия (у детей) приводят к
сужению верхних дыхательных путей во время сна и ускорению
прохождения воздушного потока, способствуя, таким образом, развитию храпа.
Наиболее громким считается храп в глубокой (3-й) стадии
медленного сна и фазе быстрого сна.
Привычным, т.е. почти еженочным, храпом страдают около 24%
женщин и 40% мужчин. В детском возрасте распространенность
храпа составляет от 10 до 12%. Частота выявления храпа увеличивается
с возрастом.
Несмотря на то что к храпу относятся как к безобидной причуде,
он может служить причиной серьезных социальных и медицинских
проблем. Высокая громкость звука храпа может приводить к нару-
351

Клиническая сомнология
шению семейной гармонии, вплоть до развода, в одном исследовании
показано даже возникновение снижения слуха у партнеров
храпящих супругов. Итальянский исследователь Е. Lugaresi
рассматривает храп как начальную стадию развития СОАС, объединяя эти
состояния в так называемую «болезнь сильно храпящих». Усугубление
храпа и увеличение числа обструктивных апноэ на его фоне ученые
связывают с развитием своеобразной локальной «вибрационной
болезни» в области верхних дыхательных путей, когда мелкие нервные
окончания отмирают и нарушается адекватный ответ дыхательной
мускулатуры на присасывающее давление на вдохе. Таким образом,
человек имеет высокую вероятность через 10-20 лет «нахрапеть»
себе развернутый синдром обструктивного апноэ сна, в особенности,
на фоне увеличения массы тела.
Существуют данные о том, что храп беременных сочетается с
увеличением риска развития гестационной гипертензии и преэклампсии.
Диагноз храпа ставится на основании данных полисомнографи-
ческого исследования, когда исключается наличие большого числа
апноэ во время сна (в противном случае речь идет о СОАС) и
показатели РаС02 и сатурации остаются в пределах нормы (исключаются ги-
иповентиляция и гипоксемия во сне).
Поведенческие методики лечения храпа те же, что и при СОАС
(избегать спать на спине, прекратить курить, исключить алкоголь
и снотворные препараты). Весьма эффективны хирургические
методы лечения. Чаще всего используется операция увулопалатопластики
с применением обычного или «лазерного» скальпеля. Эффективность
этих методов лечения достигает 90%. Существуют радиоволновые
(сомнопластика) и холодовые методы деструкции язычка, которые
достаточно эффективно устраняют храп и могут применяться даже
в амбулаторных условиях.
Катафрения (стоны сна) — это специфические звуки
(напоминающие стоны или мычание), которые возникают в период удлиненного
выдоха у некоторых людей чаще всего во время быстрого сна.
Начало эпизода сопровождается глубоким вдохом, во время его дыхание
замедлено, поэтому катафрению иногда обозначают как брадипноэ.
Это состояние чаще встречается у мужчин, клинических
последствий не имеет, однако вызывает трудности социального
функционирования, в связи с чем пациенты и обращаются за помощью.
Причины и возможности лечения катафрении неизвестны. В
ряде случаев эффективной оказывается СиПАП-терапия. Может быть,
поэтому катафрения оказалась в итоге включена в раздел расстройств
дыхания во сне в МКРС-3.

С-Инструментс Медикал предлагает широкий спектр качественного,
сертифицированного диагностического и лечебного оборудования от
ведущих мировых производителей для оснащения клиник, сомнологических
центров, кабинетов функциональной диагностики, а также для
использования пациентами на дому.
\Steje^>
by Breas
Юху
BRAEBON
For Today's Business of Sleep™
MediB
EVEN»
9 125009, Россия, Москва, Малый Кисловский пер., д. , стр. 1 WWW si-medical.ru
I. Тел: +7 (495) 924-26-76 +7 (495) 928-26-96 WWW.respirati \Ш

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
телефон call-центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова +7 (495) 622-98-28
ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ СНА
Университетской клинической больницы №3 на базе
клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова
В отделении проводится
КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ БОЛЬНЫХ
С НАРУШЕНИЯМИ СНА:
• инсомнией;
• храпом и апноэ сна;
• гиперсомнией;
• расстройствами движени" во с«е;
• снохождением, ночными страхами
и другими формам парасо й*
• нарушениями сна детей;
• расстройством цикла «сон-бодрствование»
Осуществляется НОЧНОЕ
ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(полисомнография) - регистрация
жизненных показателей во время сна,
позволяющая выявить причину его
нарушений
В отделении производится подбор
аппаратов СиПАП-терапии и контроль
эффективности их применения
При гиперсомниях проводится
МНОЖЕСТВЕННЫЙ ТЕСТ Л ATE HTH ОСТИ СНА
(МТЛС)
Используются нелекарственные техники
когнитивно-поведенческой терапии
ИНСОМНИЙ

Глава 13. Гиперсомнии
Глава 13
Гиперсомнии
К.Н. Стрыгин
Этот раздел включает группу заболеваний, основным симптомом
которых является чрезмерная дневная сонливость, не обусловленная
нарушением ночного сна или циркадианных ритмов. Способность
поддерживать адекватный окружающим условиям уровень
бодрствования — важная функция, необходимая для нормальной
жизнедеятельности человека, его самореализации, достижения успеха.
Нарушение этой функции и возникновение патологической сонливости
может значительно снижать качество жизни, работоспособность,
иметь значимые социальные последствия и приводить к
дезадаптации больного. В некоторых случаях сонливость может
способствовать возникновению потенциально опасных для жизни ситуаций,
быть причиной профессиональных ошибок, дорожно-транспортных
происшествий и катастроф.
Патологическая сонливость определяется как состояние,
характеризующееся неспособностью поддерживать достаточный уровень
бодрствования в течение дня, сопровождающееся возникновением
эпизодов неудержимой потребности во сне, приводящих к
непреднамеренным засыпаниям.
Сонливость может варьировать по тяжести в течение дня и, как
правило, усиливается в спокойной обстановке, при монотонной
деятельности, в ситуациях, не требующих активных действий.
Большинство пациентов отмечают увеличение сонливости перед
засыпанием, предчувствуют его и могут найти место для сна, принять
удобную позу. Однако в некоторых случаях засыпания могут
возникать внезапно в самой неподходящей обстановке с очень коротким
продромальным периодом или вовсе без такового. Такие засыпания
называют «атаками сна» и именно они представляют наибольшую
опасность и могут являться причиной различных происшествий.
При некоторых формах гиперсомнии сонливость может
сопровождаться значительным увеличением ежедневной продолжительности
сна, но при этом больные не отмечают чувства восстановления после
сна и уменьшения выраженности сонливости в течение суток. В
других случаях сон может временно приносить значительное облегчение,
но ненадолго, и через короткое время сонливость вновь нарастает.
При гиперсомниях как клинически значимых патологических
состояниях в .большинстве случаев чрезмерная сонливость является

Клиническая сомнология
хроническим симптомом и должна присутствовать, по крайней мере,
в течение трех месяцев до постановки диагноза.
Объективные методы оценки сонливости
Для оценки выраженности дневной сонливости используют
субъективные (интроспективные) методы обследования, такие как
Эпвортская шкала сонливости, Стэнфордская шкала сонливости,
и объективные — множественный тест латентности сна (МТЛС).
Результаты этих тестов не всегда коррелируют друг с другом и должны
подвергаться соответствующей клинической оценке.
С помощью МТЛС оценивается способность человека засыпать
в спокойной обстановке. Для диагностики гиперсомний этот тест
должен проводиться в соответствии с определенными стандартами. Для
правильной интерпретации результатов МТЛС записи должны быть
выполнены с соблюдением следующих условий.
1. Больной не должен принимать препараты, которые могут
оказывать влияние на сон, в течение 14 дней (или в течение времени,
превышающего в пять раз период полураспада препарата и
действия его метаболитов).
2. По крайне мере в течение недели пациент не должен ограничивать
себя во времени сна (находиться в постели не менее 7 ч за ночь),
что рекомендуется фиксировать с помощью актиграфии. Это
необходимо для исключения недостаточного ночного сна, сменной
работы или другого циркадианного расстройства, которые могут
значительно повлиять на результаты теста.
3. Перед исследованием необходимо проведение полисомнографии.
Длительность ночного сна перед тестом должна составлять не
менее 7 ч.
Важно отметить, что МТЛС начинают не ранее чем через 2 ч после
пробуждения в диапазоне от 8 до 18 ч. Отсрочка времени
пробуждения и последующего времени начала теста может быть уместна при
обследовании пациентов с синдромом задержки фазы сна.
Тест проводится в тихой затемненной комнате в комфортных
условиях. Пациента укладывают в постель на 20 мин и просят
постараться заснуть. При засыпании его будят после трех эпох 1-й стадии сна
или при наступлении любой другой стадии, либо поднимают через
20 мин, если пациент не заснул. Такие укладывания осуществляют
пять раз с интервалом в 2 ч. Между укладываниями больной не
должен спать, а также употреблять тонизирующие средства и напитки,
содержащие кофеин.
По окончании теста рассчитывается средняя латентность сна,
которая у здорового человека, как правило, превышает 10 мин. При гипер-

Глава 13. Гиперсомнии
сомниях диагностическое значение имеет значение средней латентности
сна менее 8 мин, что было показано на большом количестве
исследований (у больных нарколепсией с катаплексией средняя латентность
составляет 3,1 ± 2,9 мин). Другим, не менее важном аспектом оценки
результатов теста, особенно в диагностике нарколепсии, является
наличие эпизодов раннего, менее чем через 15 мин после засыпания,
начала быстрого сна (англ. sleep onset REM period, SOREM). При проведении
МТЛС для диагностики нарколепсии при засыпании пациенту дают
возможность поспать 15 мин, после чего будят. Важно отметить, что
наличие SOREM может быть зафиксировано у людей при хронической
недостаточности сна, расстройстве циркадианных ритмов, нарушении
дыхания во сне, а иногда и у здоровых (в 4-9% случаев).
Для диагностики идиопатической гиперсомнии используют
длительную актиграфию и полисомнографию с непрерывной записью
показателей в течение суток.
Клинические формы гиперсомнии
Согласно МКРС-3, к гиперсомниям относят следующие
заболевания:
• нарколепсия I типа;
• нарколепсия II типа;
• идиопатическая гиперсомния;
• синдром Клейне-Левина;
• вторичная гиперсомния;
• гиперсомния при приеме лекарственных или других препаратов;
• гиперсомния на фоне психического заболевания;
• синдром недостаточного сна.
По сравнению с предыдущей версией 2005 г. классификация
претерпела ряд изменений. В частности, нарколепсии были разделены
на нарколепсию типа I и типа П. В основу такого деления легло не
наличие или отсутствие в клинической картине катаплексии, а
изменение уровня гипокретина-1 в спинномозговой жидкости. Было
устранено деление идиопатической гиперсомнии на подкатегории
(с увеличением и без увеличения длительности сна), вместо
возвратной гиперсомнии было предложено использовать эпоним «синдром
Клейне-Левина».
Нарколепсия — заболевание из группы гиперсомнии,
характеризующееся чрезмерной дневной сонливостью, приступами полной или
частичной утраты мышечного тонуса (катаплексией) и другими
феноменами, связанными с фазой быстрого сна.
В 1880 г. французский врач Жан Батист Эдуард Желино подробно
описал это заболевание и назвал его нарколепсией (от греч. пагке —

Клиническая сомнология
оцепенение и lepsis — приступ). Клиническая картина нарколепсии
хорошо изучена и проявляется рядом основных симптомов, которые
получили название нарколептической пентады. Она включает:
• дневную сонливость, императивные засыпания;
• приступы катаплексии;
• гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации;
• катаплексии пробуждения;
• нарушения ночного сна.
При нарколепсии необязательно наличие всех
вышеперечисленных симптомов, но при этом чрезмерная сонливость в дневное время
является первым и кардинальным симптомом заболевания,
зачастую наиболее инвалидизирующим пациента. Эпизоды
непреодолимой потребности во сне могут возникать неоднократно в течение дня
и заканчиваться засыпаниями. Длительность засыпаний может
варьировать от 2-3 до нескольких десятков минут. При этом после
пробуждения большинство пациентов отмечают некоторое облегчение,
но через короткое время сонливость вновь усиливается. Как правило,
сонливость возрастает в ситуациях, не требующих активного участия
больного, например при просмотре телепрограмм, чтении, в
транспорте. Физическая активность может временно подавлять желание
спать, однако в ряде случаев сонливость проявляется в виде
внезапных «атак» сна, которые могут возникнуть, например, при ходьбе или
во время еды.
Многие пациенты с нарколепсией на фоне выраженной
сонливости отмечают провалы в памяти, иногда в сочетании с эпизодами
автоматического поведения. Сонливость оказывает серьезное влияние
на социальную адаптацию больных, значительно снижает
возможности профессиональной деятельности, обучения.
Катапяексия определяется как внезапная кратковременная полная
или частичная потеря мышечного тонуса при сохранении сознания.
Как правило, приступы катаплексии возникают на фоне выраженных
эмоций, в большей степени положительных. Практически все
пациенты отмечают возникновение катаплексии в ситуациях, связанных
с весельем: смехе, при рассказе анекдота и т.д., хотя страх, гнев также
могут их провоцировать. Приступы могут возникать с частотой менее
одного в месяц или более 20 раз в день. Со временем больные учатся
избегать ситуаций, провоцирующих приступы, и в какой-то степени
могут контролировать их возникновение.
Проявления катаплексии могут значительно варьировать у разных
пациентов — от редких фокальных приступов, вызванных смехом, до
частых генерализованных, сопровождающихся падениями. В
подавляющем большинстве случаев катаплексия является двусторонней,
хотя иногда пациенты сообщают о преобладании слабости в одной
356

Глава 13. Гиперсомнии
стороне тела. Слабость в мышцах шеи, падение головы являются
наиболее распространенной жалобой. Вовлечение мимических и
жевательных мышц проявляется птозом, дизартрией, отвисанием
челюсти. Хотя некоторые пациенты описывают затруднение дыхания во
время приступа, диафрагма никогда в процессе не участвует.
В период катаплексии могут наблюдаться подергивания мышц,
особенно часто мимических, происходит временная потеря глубоких
сухожильных рефлексов, что является важным диагностическим
критерием. Приступы парциальной катаплексии (замедление речи,
изменение мимики) могут протекать незаметно как для самого больного,
так и для сторонних наблюдателей, и замечаются только близкими
людьми, хорошо знающими пациента.
Приступ катаплексии возникает резко и длится от нескольких
секунд, в подавляющем большинстве случаев его продолжительность
редко превышает 2 мин. Тем не менее, если провоцирующий фактор
сохраняется, последовательные приступы катаплексии могут
выглядеть как один длинный эпизод. Важно отметить, что резкая отмена
антикатаплектических препаратов, особенно антидепрессантов,
может привести к «катаплектическому статусу», в котором
продолжительные приступы случаются практически непрерывно.
Гипнагогические галлюцинации возникают при засыпании. Как
правило, галлюцинации бывают комплексными, часто комбинируются
из визуальных, слуховых и тактильных явлений, могут быть яркими,
носить фантастический характер. Гипнопомпические галлюцинации
схожи, но происходят при пробуждении. Считается, что
галлюцинации отражают сновиденческую активность, возникающую
несвоевременно. Впервые возникшие, они часто пугают больного. Со временем
пациенты привыкают к этим состояниям и могут четко отличать их
от реальных событий (сохранность критики).
Катаплексии пробуждения (паралич сна) — состояние, возникающее
при пробуждении из сна, реже перед засыпанием, характеризующееся
невозможностью совершать произвольные движения. При этом
больной находится в полном сознании, адекватно оценивает происходящие
вокруг события, но не может шевелиться, иногда даже открыть глаза.
Катаплексии пробуждения длятся от нескольких секунд до нескольких
минут и могут быть мучительными для больных. Галлюцинации и
паралич сна отмечают, по разным данным, от 33 до 80% больных
нарколепсией. Они не являются специфическими для данного расстройства,
могут выявляться как изолированные симптомы и диагностироваться
как парасомнии, связанные с фазой быстрого сна.
Нарушение ночного сна при нарколепсии является важным
клиническим симптомом. Более 70% больных отмечают
неудовлетворенность своим сном. Хотя засыпание для них не составляет проблемы,

Клиническая сомнология
неспособность поддерживать непрерывный сон является очень
распространенной. Ведущие жалобы пациентов — частые пробуждения,
трудности при повторных засыпаниях, плохое качество сна. По
данным полисомнографических исследований время засыпания больных
нарколепсией редко превышает 8 мин, в 50% случаев отмечается
раннее наступление ФБС (< 15 мин). По сравнению со здоровыми
людьми у них увеличено количество пробуждений, время бодрствования
внутри сна, представленность 1-й стадии сна, количество ЭЭГ-акти-
ваций, снижена представленность дельта-сна (рис. 13.1), в ряде
исследований у больных нарколепсией зафиксирована более высокая
двигательная активность во сне по сравнению со здоровыми людьми.
Показано, что инсомния при нарколепсии представляет собой не ко-
морбидное расстройство, а является симптомом этого заболевания,
коррелирующим с выраженностью дневной сонливости, снижающей
качество жизни больных и требующей отдельной терапии.
Кроме того, при нарколепсии очень часто выявляются
сопутствующие расстройства сна. Исследователи из Инсбрука сообщили,
что из 100 пациентов с диагнозом нарколепсии, обследованных при
помощи полисомнографии, в 24% случаев был диагностирован СОАС
разной степени тяжести, в 34% выявлены парасомнии (24% ФБС без
атонии и 10% — парасомнии, не связанные с ФБС). Расстройства
движений во сне отмечались у 55% пациентов (у 31% — бруксизм
и у 24% — СБН).
■ S3/4 (SWS) S4 S3 ■ S2 ■ S1
100
90 ] t^l Р=0,0357
80 Η
70
60
50
40
30
20 Η
10
0
Ρ < 0,001
Р=0,016
Ρ < 0,05 ™'™'
Narcolepsy Control Narcolepsy Control Narcolepsy Control
Рис. 13.1. Сравнение представленности стадий медленного сна больных нарколепсией
и здоровых людей (по Roth Т. с соавт., 2013). S1,2,3,4 — соответствующие стадии медленного
сна (SWS). По оси абсцисс — процентная представленность этих стадий в общем времени сна
358

Глава 13. Гиперсомнии
Помимо основных симптомов, при нарколепсии в два раза чаще
по сравнению с популяционными значениями выявляется ожирение
(определяется как индекс массы тела >30 кг/м2). Результаты
недавних исследований указывают на высокий уровень представленности
у пациентов с нарколепсией депрессивных симптомов, тревожных
расстройств с паническими атаками. В 20% случаев выявлены
социальные фобии. Более половины больных отмечают повышенную
утомляемость, не связанную с сонливостью.
Симптомы нарколепсии (т.е. симптоматическая нарколепсия) могут
наблюдаться и при других неврологических заболеваниях. Наиболее
часто симптоматическая нарколепсия выявляется при наследственных
заболеваниях, таких как синдром Прадера-Вилли, миотоническая
дистрофия, аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия, опухоли или
саркоидоз гипоталамуса, черепно-мозговая травма. Кроме того,
описаны случаи симптоматической нарколепсии при повреждениях
головного мозга, обусловленных аутоиммунными или паранеопластическими
процессами, сосудистыми расстройствами, а также при рассеянном
склерозе и болезни Паркинсона. Необходимо отметить, что в этих
случаях речь идет о HLA-отрицательной нарколепсии (HLA — группы
генов лейкоцитарного антигена человека), симптомы которой
появляются параллельно или после развития основного заболевания.
Нарколепсия I типа (нарколепсия с катаплексией).
Диагностические критерии этого состояния таковы.
A. Жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания
в течение более чем 3 мес.
B. Присутствует один или оба из следующих критериев:
1. Наличие эпизодов катаплексии, по данным МТЛС средняя латент-
ность сна <8 мин и определяются два или более эпизодов раннего
начала быстрого сна (SOREM). При этом SOREM,
зафиксированный во время предшествующей ночной полисомнографии, может
заменить один из периодов SOREM на МТЛС.
2. Уровень гипокретина-1 в спинномозговой жидкости, измеренный
с помощью иммунореактивных методов составляет < 10 пг/мл
или <1/3 средних значений здоровых в этой популяции.
Необходимо отметить, что если результаты МТЛС не
соответствуют вышеописанным критериям, то при наличии клинических
признаков нарколепсии необходимо провести повторный тест.
В США и западноевропейских странах нарколепсия с катаплексии
встречается в 0,02-0,18% случаев. Больше всего пациентов с этим
заболеванием в Японии (от 0,16 до 0,18%), а меньше всего — в Израиле,
несколько человек на всю страну, или 1 на 500 тыс. жителей. В нашей
стране нарколепсия считается редкой болезнью, скорее потому, что
ее плохо диагностируют. Заболеванию подвержены как женщины, так

Клиническая сомнология
и, с небольшим перевесом, мужчины. Семейные случаи нарколепсии
с катаплексией достаточно редки. Риск наследования заболевания
составляет 1-2%, что не может быть объяснено исключительно
эффектами генов HLA, и свидетельствует о существовании других
генетических факторов.
Дебют заболевания в большинстве случаев происходит после 5 лет
жизни, а наиболее типичный возраст появления первых симптомов
составляет от 10 до 25 лет. В некоторых популяциях описано
бимодальное распределение возраста начала болезни. Первый пик
присутствует в пубертате — в возрасте 15 лет, второй — в возрасте 35 лет.
Последние исследования подчеркивают тот факт, что симптомы
нарколепсии, и особенно катаплексия, у детей младшего возраста могут
проявляться атипично, что затрудняет диагностику и увеличивает
время выявления заболевания.
По данным литературы, провоцировать заболевание могут
травмы головы, длительная депривация сна, вирусные заболевания,
однако четких доказательств этого нет. Сонливость, как правило,
является первым симптомом заболевания. Катаплексия наиболее часто
присоединяется в течение одного года, но в редких случаях может
предшествовать сонливости или появиться 40 лет спустя. Гипнаго-
гические галлюцинации, паралич сна, инсомния часто проявляются
позднее. В большинстве случаев симптомы постепенно развиваются
в течение нескольких лет, в дальнейшем состояние больного
стабилизируется, отмечаются лишь незначительные колебания
выраженности симптомов. С возрастом катаплексия может значительно
уменьшаться, но иногда отмечается и увеличение частоты приступов.
В настоящее время доказано, что нарколепсия 1-го типа связана
с недостатком гипокретина, скорее всего, из-за избирательной
гибели гипокретиновых нейронов в гипоталамусе. Посмертное изучение
мозга больных нарколепсией с помощью новейших иммуногистохи-
мических методов антигенного восстановления выявило потерю до
90% гипокретиновых нейронов и их аксонов. У подавляющего
количества больных (90-95%) нарколепсией с катаплексией выявляется
низкой уровень гипокретина-1 (< ПО пг/мл) в спинномозговой
жидкости. В 1999 и 2000 гг. появились сообщения о том, что
нарколепсия, возможно, является аутоиммунным заболеванием, при котором
иммунная система ошибочно атакует некоторые клетки мозга,
воспринимая их как чужеродные. Было выявлено, что у 90% больных
нарколепсией I типа имеется особая разновидность HLA подтипов
DR2/DRB1*1501 и DQB1*0602 (в общей популяции эта разновидность
встречается от 12 до 38% случаев). Белки, кодируемые генами этой
области, участвуют в предъявлении антигенов клеткам иммунной
системы, и многие иммунные заболевания связаны с одной или не-

Глава 13. Гиперсомнии
сколькими разновидностями генов группы HLA. Совсем недавно
были выявлены ассоциации роста заболеваемости нарколепсией
с сезонным увеличением частоты стрептококковых инфекций,
вирусных H1N1 инфекций и вакцинаций против гриппа H1N1, однако
определенно причинно-следственные связи пока не установлены.
Исследования также показали увеличение у больных
нарколепсией количества антител к бета-гемолитическому стрептококку,
максимальные значения которых приходились на начало заболевания
и снижались в последующем. Было высказано предположение, что
стрептококковая инфекция может представлять собой
«экологический курок», запускающий развитие заболевания. Тем не менее
окончательных доказательств аутоиммунной этиологии
нарколепсии не получено.
Нарколепсия II типа (нарколепсия без катаплексии).
Диагностические критерии этого состояния следующие.
A. Жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания
в течение более чем 3 мес.
B. По данным МТЛС средняя латентность сна < 8 мин, определяются
два или более эпизода SOREM. При этом SOREM,
зафиксированный во время предшествующей ночной полисомнографии, может
заменить один из периодов SOREM на МТЛС.
C. Отсутствуют эпизоды катаплексии.
D. Уровень гипокретина-1 в спинномозговой жидкости не измерялся
либо его концентрация >110 пг/мл или >1/3 средних значений
здоровых в этой популяции.
E. Дневную сонливость и/или результаты МТЛС нельзя объяснить
другими причинами, такими как недостаточное время сна, СОАС,
синдром задержки фазы сна, прием лекарств или препаратов либо
их отмена.
Необходимо отметить, что если с течением времени появляются
приступы катаплексии или на более позднем этапе концентрация
гипокретина-1 в спинномозговой жидкости становится < ПО пг/мл или
<1/3 средних значений, то расстройство следует классифицировать
как нарколепсию I типа.
Избыточная дневная сонливость — основной симптом
нарколепсии II типа. Хотя приступы катаплексии отсутствуют, больные могут
испытывать ощущения слабости, вызванные сильными эмоциями,
такими как стресс и гнев. Также могут наблюдаться паралич сна, гип-
нагогические галлюцинации, автоматическое поведение, нарушения
ночного сна. Распространенность нарколепсии II типа составляет
15-25% общего количества случаев нарколепсии. Начало
заболевания, как правило, происходит в подростковом возрасте. Примерно
у 10% пациентов в течение жизни появляется катаплексия, что требу-
361

Клиническая сомнология
ет изменения диагноза. Патогенез нарколепсии II типа до сих пор
неясен. Это, скорее всего, гетерогенное заболевание. Наиболее частыми
провоцирующими факторами этой формы нарколепсии считаются
черепно-мозговая травма и вирусные инфекции.
Идиопатическая гиперсомния (болезнь Рота) характеризуется
избыточной дневной сонливостью, которую нельзя адекватно объяснить
другим расстройством и отсутствием эпизодов катаплексии, наличием
не более одного периода SOREM, зафиксированного на МТЛС и
предыдущей полисомнографии. При этом другие нарушения сна и
заболевания, которые могут вызывать сонливость, должны быть исключены,
особенно синдром недостаточного сна. Наличие сонливости должно
быть подтверждено с помощью объективных методов исследования:
МТЛС (средняя латентность сна <8 мин, в среднем по результатам двух
крупных исследований у больных идиопатической гиперсомнией он
составил 8,3 и 7,8 мин), суточной полисомнографией (общее время
сна >660 мин) или данными актиграфии. Длительность ночного сна,
по меньшей мере, более чем у 30% пациентов превышает 10 ч.
Эффективность сна по данным полисомнографии обычно высокая (в среднем
от 90 до 94%J. При идиопатической гиперсомнии длительная и тяжелая
форма инерции сна (сонное опьянение) или конфузионные
пробуждения, по данным различных источников, наблюдается от 36 до 66%
случаев. Чтобы проснуться, больные вынуждены использовать
специальные устройства или процедуры. Как правило, пациенты в течение дня
вынуждены спать длительное время, при этом от 46 до 78% больных
не отмечает после такого сна какого-либо облегчения.
Достаточно часто при идиопатической гиперсомнии выявляются
сопутствующие симптомы дисфункции вегетативной нервной
системы. Это головная боль, ортостатические нарушения, нарушение
терморегуляции, синдром Рейно. Паралич сна и гипнагогические
галлюцинации имеют место в 4-40% случаев идиопатической гиперсомнии.
В Международной классификации расстройств сна 2005 г.
идиопатическая гиперсомния была разделена на две формы: с увеличением
времени сна (>10 ч) и без увеличения времени сна (<10 ч). Однако
последние исследования не выявили достоверных различий между
этими состояниями по основным симптомам, результатам полисом-
нографических исследований, МТЛС, Эпвортской шкале сонливости.
В единственном крупном исследовании было отмечено, что больные
с большей длительностью сна были моложе, имели меньший индекс
массы тела и незначительно более высокий индекс эффективности
сна. Кроме того, актиграфия показала, что больные склонны
переоценивать длительность своего сна в среднем на 0,99 ч. В связи с этим
идиопатическая гиперсомния в настоящее время рассматривается
как гетерогенное заболевание, патофизиология которого неизвестна.

Глава 13. Гиперсомнии
Диагностические критерии этого состояния:
A. Жалобы на ежедневную дневную сонливость или дневные
засыпания в течение более 3 мес.
B. Эпизоды катаплексии отсутствуют.
C. По результатам МТЛС определяется менее двух эпизодов SOREM
или их отсутствие, если такой эпизод отмечался при проведении
предшествующей ночной полисомнографии.
D. Наличие по меньшей мере одного из следующих условий:
1. По результатам МТЛС средняя латентность сна <8 мин.
2. Длительность сна в течение суток > 660 мин (обычно 12-14 ч)
по данным полисомнографии или актиграфии, подтвержденной
дневником сна (в течение 7 сут неограниченного времени сна).
E. Отсутствует синдром недостаточного сна (выраженность дневной
сонливости не меняется, несмотря на увеличение пациентом
времени нахождения в постели в течение не менее 7 дней, что
подтверждается данными актиграфии).
F. Сонливость и/или результаты МТЛС нельзя объяснить наличием
другого расстройства сна, соматического или психического
заболевания, приемом лекарственных либо других препаратов.
При оценке результатов суточной полисомнографии необходимо
учитывать изменения продолжительности сна, связанные с возрастом,
особенно у детей и подростков, а также особенности цикла
«сон-бодрствование» в различных культурах. В некоторых случаях диагноз идиопа-
тическая гиперсомния при наличии выраженной клинической картины
может быть установлен и при латентности сна по результатам МТЛС
более 8 мин и длительности сна в течение суток менее 660 мин. При этом
следует проявлять осторожность, необходимо исключить все другие
причины, которые могут имитировать данное заболевание. В этих
случаях, если подозрение на наличие идиопатической гиперсомнии остается
высоким, целесообразно позднее провести повторные исследования.
Дополнительные клинические признаки идиопатической
гиперсомнии:
1. Сонное опьянение — длительное затрудненное пробуждение
с повторяющимися засыпаниями, которое может сопровождаться
раздражительностью, автоматическим поведением, спутанностью
сознания, продолжительность такого состояния может составлять
1 ч и более.
2. Невосстанавливающий (неосвежающий) сон — проснувшись
после длительного ночного или дневного сна, больной не ощущает
себя выспавшимся, чувствует себя разбитым, сонливым и уставшим.
3. Высокая эффективность сна (> 90%) при полисомнографии.
Средний возраст начала заболевания по данным различных
исследований составляет от 16,6 до 21,2 года. Женщины болеют незначи-

Клиническая сомнология
тельно чаще. Сообщается о наличии семейной предрасположенности
к развитию данного заболевания. После появления основных
симптомов, как правило, болезнь протекает без выраженных колебаний в
течение длительного времени, однако в 14-25% наблюдаются
спонтанные ремиссии. Осложнения наблюдаются в основном в социальной
и профессиональной сферах: снижение работоспособности,
успеваемости при обучении, социального статуса, потеря работы.
Синдром Клейне-Левина (возвратная гиперсомния)
характеризуется рецидивирующими эпизодами тяжелой сонливости,
ассоциированной с когнитивными, психическими и поведенческими
расстройствами. Длительность типичного эпизода составляет в среднем около
10 дней (в диапазоне от 2,5 до 80 дней). В редких случаях такое
состояние может длиться несколько недель или месяцев. Нередко первый
эпизод провоцируется вирусными инфекциями верхних дыхательных
путей (реже гастроэнтеритом), травмой головы, алкогольным
эксцессом, воздействием анестезии, однако в литературе описаны случаи
типично протекающего синдрома Клейне-Левина, когда пусковую
роль играет психоэмоциональный стресс. Для таких случаев, как
правило, характерно развитие гиперсомнии не по время действия
стрессора, а после, когда актуальность переживаний уменьшается.
В последующем эпизоды повторяются в среднем 1 раз в 3 мес в
течение многих лет. Во время эпизодов пациенты могут спать до 16-20 ч
в сутки, просыпаясь и вставая, только чтобы поесть и оправиться
(недержания мочи не наблюдается). Во время пробуждения они остаются
сонливыми, заторможенными, апатичными, но если больным не
давать спать, они становятся раздражительными. Типичными
являются ретроградная амнезия, изменение восприятия окружающей среды
(дереализация). Реже отмечаются гиперфагия (66%), гиперсексуальное
поведение (53%, в основном у мужчин), депрессия и тревожность (53%,
преимущественно у женщин), галлюцинации и бред (30%).
Одновременное возникновение всех этих симптомов является скорее
исключением, чем правилом. Более характерно их появление в начале болезни
и во время первой части эпизода. В отдельных случаях периодическая
сонливость может быть единственным симптомом заболевания.
Амнезия эпизода, переход от дисфории к эйфории, возникновение
бессонницы могут сигнализировать о прекращении приступа. Во время
приступов значительно нарушаются социальные и профессиональные
функции, больные вынуждены находиться в постели, не могут учиться
и работать. Физические обследования в этот период не выявляют каких-
либо изменений, за исключением общего психомоторного замедления.
В периоды между эпизодами больные в отношении сна,
обучения, работы, настроения, питания являются абсолютно
нормальными людьми. Синдром Клейне-Левина, при котором эпизоды гипер-

Глава 13. Гиперсомнии
сомнии ассоциируются исключительно с менструацией (возникают
непосредственно перед или во время менструации) — состояние,
описанное лишь у 18 женщин. При этом сонливость сочеталась с ги-
перфагией в 65% случаев, сексуальной расторможенностью — в 29%
и депрессивным настроением — в 35% случаев. Эпизоды длились
от 3 до 15 дней и повторялись менее трех раз в год. Связанная с
менструальным циклом сонливость может быть вариантом синдрома
Клейне-Левина, хотя положительный ответ на применение
противозачаточных доз эстрогена и прогестерона предполагает в этих случаях
эндокринные нарушения.
Диагностические критерии следующие.
A. Имеет место не менее двух повторяющихся эпизодов
патологической сонливости с увеличением длительности сна
продолжительностью от 2 дней до 5 нед.
B. Эпизоды обычно повторяются более одного раза в год, по меньшей
мере, один раз за 18 мес.
C. Между эпизодами уровень бодрости, когнитивные функции,
поведение и настроение пациента соответствуют норме.
D. Во время эпизода у пациента имеется по меньшей мере один из
следующих признаков:
1. Когнитивная дисфункция.
2. Нарушение восприятия.
3. Расстройство пищевого поведения (анорексия или гиперфа-
гия).
4. Расторможенное поведение (например, гиперсексуальность).
E. Сонливость и связанные с ней симптомы нельзя объяснить
наличием другого расстройства сна, соматического, неврологического,
психического (особенно биполярного расстройства) заболевания,
приемом лекарственных или других препаратов.
Синдром Клейне-Левина является редким заболеванием,
распространенность его составляет от 1 до 2 случаев на миллион. Как
правило, заболевание начинается в раннем подростковом возрасте
(81%). Родовые травмы и перинатальная патология являются
факторами риска развития этого синдрома. Семейные случаи наблюдаются
у 5% пациентов. В большинстве случаев заболевание имеет
доброкачественное течение. Со временем отмечается уменьшение
частоты, продолжительности и тяжести эпизодов гиперсомнии. Средняя
длительность заболевания составляет 14 лет. Мужской пол, дебют
заболевания в возрасте моложе 12 лет или старше 20 лет, а также
наличие гиперсексуальности во время эпизодов гиперсомнии
являются прогностическими признаками более длительного срока болезни.
Результаты полисомнографических исследований трудно
интерпретировать, *и они во многом зависят от продолжительности записи,

Клиническая сомнология
а также от времени регистрации относительно начала эпизода гипер-
сомнии и длительности заболевания. В целом отмечено увеличение
общего времени сна до 18 ч (в среднем 11-12 ч). На ЭЭГ во время
эпизодов гиперсомнии регистрировались общее замедление фоновой
активности и билатеральные высокоамплитудные пароксизмы в
диапазоне от 5 до 7 Гц.
Патофизиология этого заболевания на сегодняшний день
неизвестна. Различные исследования: МРТ головного мозга, анализ
спинномозговой жидкости, определение концентрации гипокретина-1,
уровня гормонов и их суточного колебания при синдроме Клейне-Левина
не выявили каких-либо значимых изменений. В отличие от этого, при
проведении позитронной эмиссионной томографии во время
эпизодов гиперсомнии отмечено снижение метаболизма в таламусе,
гипоталамусе, медиальной височной и лобной долях мозга. У половины
пациентов эти изменения сохранялись в течение бессимптомных периодов.
При патологоанатомических исследованиях больных с синдромом
Клейна-Левина выявлены очаги локальной мультифокальной
энцефалопатии в различных областях мозга. Причиной этих нарушений могут
быть аутоиммунные, воспалительные или метаболические процессы.
Вторичная гиперсомния. Это гиперсомния, обусловленная
другим заболеванием, проявляющаяся увеличением времени ночного
сна, сонливостью в дневное время или дневными засыпаниями.
Дневная сонливость может быть разной степени тяжести и
сопровождаться эпизодами дневного сна, короткими, после которых наступает
облегчение, как при нарколепси, или длительными и неосвежающими,
как при идиопатической гиперсомнии. Другие симптомы, такие как
паралич сна, гипнагогические галлюцинации или автоматическое
поведение, также могут присутствовать.
Основная задача при установлении диагноза вторичной
гиперсомнии — это выявление связи гиперсомнии и основного заболевания.
Диагностические критерии этого состояния следующие.
A. Наличие ежедневных периодов неудержимой дневной сонливости
или дневных засыпаний в течение по меньшей мере 3 мес.
B. Дневная сонливость возникла вследствие значимого
соматического или неврологического заболевания.
C. Если проведен МТЛС, то средняя латентность сна <8 мин и
обнаружено менее двух эпизодов SOREM.
D. Эти симптомы нельзя объяснить наличием другого нелеченого
нарушения сна, психического заболевания или эффектом
лекарственных либо других препаратов.
Если проведение полисомнографии затруднено в связи с тяжестью
основного заболевания, то диагноз вторичной гиперсомнии может
быть поставлен по клиническим критериям.

Глава 13. Гиперсомнии
Гиперсомния может возникать на фоне широкого круга
заболеваний.
При метаболических энцефалопатиях: печеночной
энцефалопатии, хронической почечной недостаточности, недостаточности
надпочечников или поджелудочной железы, воздействии токсинов
и некоторых наследственных нарушениях обмена веществ в детском
возрасте.
При поражениях центральной нервной системы: инсультах,
инфекциях, опухолях, саркоидозе, нейродегенеративных заболеваниях,
особенно если они затрагивают гипоталамус или ростральный отдел
мозга. Необходимо учитывать, что у пациентов с опухолями
головного мозга сонливость может быть как связана с самой опухолью, так
и быть эффектом терапии. Дневная сонливость при болезни Паркин-
сона является частым симптомом, но необходимо учитывать, что она
может быть обусловлена выраженными нарушениями ночного сна,
а также приемом дофаминергических препаратов.
При генетических заболеваниях: болезни Нимана-Пика типа С,
болезни Норри, синдроме Прадера-Вилли, миотонической
дистрофии, синдроме Мебиуса, синдроме Смита-Магениса и др. дневная
сонливость может быть связана как собственно с генетическими
нарушениями, так и с сопутствующими нарушениями дыхания во сне,
например при синдроме Прадера-Вилли и миотонической
дистрофии. В этих случаях диагноз вторичной гиперсомнии может быть
поставлен при наличии сонливости только после адекватной коррекции
дыхательных расстройств. При синдроме Смита-Магениса
сонливость обусловлена нарушением суточного ритма секреции мелатони-
на — повышением в дневное время и снижением в ночное.
При эндокринных нарушениях гипотиреоз является самым
известным примером этого состояния.
После черепно-мозговой травмы 28% больных предъявляют
жалобы на сонливость. В то же время распространенность дыхательных
расстройств среди таких больных достаточно высока — 23-25%, что
также необходимо учитывать при постановке диагноза.
Наличие других расстройств сна, например СОАС или СПДК,
не исключает диагноза вторичной гиперсомнии, но он может быть
поставлен только после адекватной коррекции последних. В
случаях появления приступов катаплексии, выявлении при МТЛС двух
или более SOREM или определении низкого уровня гипокретина-1
в спинномозговой жидкости ставится диагноз вторичной
нарколепсии (типа I или II).
Гиперсомния при приеме лекарственных или других
препаратов. Это расстройство характеризуется увеличением длительности
ночного сна, сонливостью в дневное время или внезапными дневными

Клиническая сомнология
засыпаниями, возникающими в результате приема седативных
препаратов, наркотиков или злоупотребления алкоголем. Этот диагноз
также включает гиперсомнию, возникающую на фоне прекращения
приема психостимуляторов, амфетаминов и других наркотических
средств. В случае если психостимуляторы использовались в терапии
нарколепсии или другой гиперсомнии, этот диагноз не применяется.
Диагностические критерии этого состояния следующие.
A. Наличие ежедневных периодов неудержимой дневной сонливости
или дневных засыпаний.
B. Дневная сонливость возникла в результате приема лекарственного
или другого препарата либо на фоне отмены
психостимулирующего лекарственного или другого препарата.
C. Эти симптомы нельзя объяснить наличием другого нелеченого
расстройства сна, соматического, неврологического или
психического заболевания.
Седативное действие и сонливость — распространенный
побочный эффект большого количества препаратов, используемых в
медицинской практике, таких как бензодиазепины, снотворные, опиоиды,
барбитураты, противосудорожные, антипсихотические, антихоли-
нергические средства, некоторые антидепрессанты и антигистамин-
ные препараты. Сонливость может также возникать на фоне приема
агонистов дофамина — прамипексола или ропинирола, в более
редких случаях — нестероидных противовоспалительных препаратов,
некоторых антибиотиков, спазмолитиков, антиаритмических средств
и бета-блокаторов. Фитопрепараты, например, валериана, мелатонин,
также могут быть причиной сонливости. Наиболее подвержены
данному недугу пожилые люди, страдающие множественными
заболеваниями и вынужденные принимать по этому поводу большое
количество лекарств в различных комбинациях.
Другая, не менее редкая причина гиперсомнии —
злоупотребление психоактивными веществами: алкоголем, опиатами, марихуаной,
а также прием без медицинских показаний бензодиазепинов и
барбитуратов (в том числе комбинированных препаратов с изовалериано-
вой кислотой).
Сонливость также может возникать при резком прекращении
приема психостимуляторов. При длительном употреблении амфетамина
наиболее тяжелая сонливость наблюдается в первую неделю после
прекращения приема последнего, может сохраняться до 3 нед,
сопровождаться выраженными депрессивными расстройствами. Общая
длительность сна в течение суток может значительно увеличиваться,
но он становится фрагментированным и невосстанавливающим.
Жалобы на дневную сонливость могут сохраняться в течение нескольких
лет.

Глава 13. Гиперсомнии
Люди, регулярно потребляющие в больших количествах кофе или
другие кофеинсодержащие продукты, при отказе от них, как
правило, отмечают сонливость, усталость, невнимательность в течение
2-9 дней.
Диагноз подтверждается, если симптомы регрессируют после
прекращения приема препарата, вызывающего сонливость, для
определения которого проводят токсикологический анализ мочи. Полисомно-
графические исследования необходимы для исключения расстройств
сна, которые могут вызывать сонливость: расстройств дыхания во
сне, СПДК, нарколепсии, латентность, синдрома недостаточного сна.
Гиперсомния на фоне психического заболевания. Пациенты с ги-
персомнией, связанной с психическим расстройством, предъявляют
жалобы на увеличение длительности ночного сна, выраженную
сонливость в дневное время или внезапные дневные засыпания, низкое
качество своего сна, невосстанавливающий сон.
Этим проявлениям сопутствуют апатия, чувство отсутствия
энергии. Большую часть дня больные проводят в постели, пытаясь
выспаться для восстановления сил, пропускают работу и часто бросают
ее. Они сильно сосредоточены на своих нарушениях сна, и
психиатрические симптомы могут выявляться только после длительных бесед
или психометрического тестирования. Наиболее часто такие жалобы
возникают на фоне сезонного аффективного расстройства, депрессии
(атипичной депрессии и биполярного расстройства),
недифференцированного соматоформного расстройства, несколько реже — при
шизоаффективном расстройстве, расстройстве адаптации или
расстройстве личности. Кроме того, псевдогиперсомния,
псевдонарколепсия, иногда с псевдокатаплексией, описаны при конверсионных
расстройствах.
Диагностические критерии этого состояния следующие.
A. Наличие ежедневных периодов неудержимой дневной сонливости
или дневных засыпаний в течение по меньшей мере 3 мес.
B. Дневная сонливость возникла в связи с наличием сопутствующего
психического заболевания.
C. Эти симптомы нельзя объяснить наличием другого нелеченого
нарушения сна, соматического или неврологического заболевания
или эффектом лекарственных либо других препаратов.
Гиперсомнии, связанные с психическими заболеваниями,
составляют от 5 до 7% всех гиперсомнии. Они отмечаются почти у
половины больных с депрессией и более половины пациентов с сезонным
аффективным расстройством. Чаще такая форма гиперсомнии
отмечается у женщин. Типичный возраст больных — между 20 и 50
годами. Сонливость, иногда в сочетании с инсомнией, наблюдается
у 10-20% детей и подростков с депрессией.

Клиническая сомнология
Нарушения сна наиболее выражены в острой фазе заболевания,
часто сочетаются с ангедонией и потерей массы тела. Несмотря на то
что больные предъявляют жалобы на увеличение времени сна,
объективных доказательств этого не получено. При полисомнографии
выявлено увеличение времени нахождения в постели, времени
засыпания, количества пробуждений и времени бодрствования внутри
сна, снижение эффективности сна. При депрессии может наблюдаться
сокращение латентного периода ФБС. Средняя латентность сна по
результатам МТЛС, как правило, находится в пределах нормы и
контрастирует с субъективными жалобами на сонливость и результатами
Эпвортской шкалы сонливости. Результаты суточной
полисомнографии показывают значительное увеличение времени в постели в
течение дня и ночи, такое поведение больных можно охарактеризовать
термином «клинофилия». Учитывая вышесказанное, данное
расстройство, по-видимому, более правильно рассматривать не как ги-
персомнию, а как повышенную сонливость как симптом психического
расстройства.
Поскольку каких-либо специфических тестов для диагностики
этого вида гиперсомнии нет, то при постановке диагноза важно
адекватно оценивать психическое состояние больного и исключить все
другие возможные причины сонливости: наличие других расстройств
сна и прием седативных препаратов.
Синдром недостаточного сна (поведенчески обусловленный
синдром недостаточного сна). Синдром недостаточного сна возникает при
регулярном ограничении длительности сна, необходимого для
поддержания нормального уровня бодрствования. Как правило, у таких
больных не удается выявить каких-либо нарушений сна или форму
патологии, которые могли бы быть причиной сонливости. Они быстро
засыпают и хорошо спят в течение всей ночи, но вынуждены
постоянно рано вставать в связи с графиком работы, семейными
обстоятельствами и т.д. Возникает существенное несоответствие между
потребностью во сне и длительностью фактического сна. Значимость этого
несоответствия недооценивается пациентами. Симптомы
расстройства редко выходят за рамки нормальных физиологических и
психологических реакций, возникающих при ограничении времени сна.
Исследования на здоровых добровольцах показали, что даже
незначительное сокращение времени сна (например, до 6 ч ночного сна
в сутки) приводит к соответствующему снижению активности,
производительности и повышенной сонливости. Однако при длительном
течении синдром недостаточного сна может предрасполагать к
развитию депрессии и других эмоциональных расстройств, социальной
дезадаптации, быть причиной несчастных случаев, а также
провоцировать употребление психоактивных веществ.

Глава 13. Гиперсомнии
Наиболее часто при обращении к врачу, помимо сонливости,
больным предъявляются жалобы на раздражительность,
невнимательность, снижение мотивации и активности, отсутствие энергии,
дисфорию, быструю утомляемость, беспокойство, общее недомогание.
Кроме того, могут отмечаться паралич сна или гипнагогические
галлюцинации. Существенное увеличение времени сна перед выходными
днями или в отпуске, по сравнению с ночами рабочей недели,
косвенно подтверждает наличие данного расстройства.
Диагностические критерии этого состояния следующие.
A. Наличие ежедневных периодов неудержимой дневной
сонливости или дневных засыпаний либо у детей препубертатного возраста
имеют место расстройства поведения, обусловленные сонливостью.
B. Длительность сна пациента, устанавливаемая по рассказу его или
очевидцев, дневнику сна или результатам актиграфии, обычно
короче, чем ожидаемая для данной возрастной группы.
C. Уменьшение длительности сна наблюдается в большинстве дней
в течение не менее чем 3 мес.
D. Пациент сокращает время сна при помощи будильника
или'пробуждения другим человеком и обычно спит дольше, если не
использует эти способы, например, в выходные дни и в отпуске.
E. Увеличение общего времени сна сопровождается исчезновением
симптомов сонливости.
F. Эти симптомы нельзя объяснить наличием другого нелеченого
расстройства сна, эффектами лекарственных или других
препаратов либо наличием другого соматического, неврологического или
психического заболевания.
При ведении пациентом дневника сна он регистрирует время
засыпания, время в постели, общее время сна. В случае сомнения
в точности ведения дневника сна необходимо проведение
актиграфии в течение 2 нед. При оценке полученных результатов важно
учитывать индивидуальные физиологические особенности
длительности сна больных (коротко- или долгоспящие). Например, для людей
с физиологической потребностью во сне, значительно превышающей
7-8 ч в сутки, средняя длительность сна в 7 ч может быть
недостаточной. Для установки диагноза синдрома недостаточного сна
проведение полисомнографии и МТЛС не требуются. Диагноз считается
доказанным, если симптомы регрессируют при увеличении
длительности сна пациента.
При проведении полисомнографии с целью исключения других
расстройств сна, как правило, отмечаются сокращение времени
засыпания, высокая (более 90%) эффективность сна, часто имеется
несоответствие между длительностью сна дома и временем сна в
лаборатории. МТЛС подтверждает повышенную склонность ко сну,
371

Клиническая сомнология
сокращение средней латентности сна с регистрацией при засыпаниях
1-й стадии и в 80% во 2-й стадии сна, однако в некоторых случаях
могут фиксироваться SOREM.
Синдром недостаточного сна может развиваться в любом
возрасте вне зависимости от пола, но чаще возникает в подростковом. Это
связано с высокой потребностью подростков во сне, однако
социальные факторы, необходимость рано вставать на учебу,
повышенная активность в вечернее время, компьютер, Интернет, недооценка
значимости сна, часто приводят к его хроническому ограничению.
Культуральные привычки, такие как сиеста, также могут повышать
активность пациентов в вечерние время и уменьшать
эффективность ночного сна. Анализ данных различных исследований
позволил выявить ассоциацию между повышенной вечерней активностью
и синдромом недостаточного сна. Кроме того, отмечено, что люди
с вечерним хронотипом («совы») в большей степени
предрасположены к развитию инсомнии и этого состояния.
Дифференциальная диагностика гиперсомний
Дневная сонливость может быть симптомом различных
нарушений сна: синдрома обструктивных апноэ сна, синдрома
периодических движений конечностей, возникать при недостаточной
длительности сна, сменной работе, приеме различных препаратов или других
расстройствах сна. Наличие сопутствующих нарушений сна не
исключает диагноза гиперсомний, если дневная сонливость сохраняется
после их адекватного лечения. Больным гиперсомнией необходимо
проведение тщательного обследования для исключения других
соматических, неврологических и психиатрических заболеваний, которые
могут быть причиной сонливости.
Катаплексию необходимо дифференцировать с ортостатическими
коллапсами, транзиторными ишемическими атаками, атоническими
припадками, нервно-мышечными и вестибулярными
расстройствами. В сложных случаях диагностическое значение имеет явное
улучшение на фоне терапии антидепрессантами. Необходимо отметить,
что чувство слабости в мышцах во время смеха иногда может
возникать и у здоровых людей.
При отсутствии катаплексии диагноз нарколепсии II типа
может быть поставлен на основании наличия выраженной сонливости
и низкого уровня гипокретина-1 в спинномозговой жидкости. Если
уровень гипокретина нормальный или не измерялся, то ставится
диагноз нарколепсии II типа.
Идиопатическая гиперсомния отличается от нарколепсии
отсутствием катаплексии и двух или более SOREM на МТЛС и предыду-

Глава 13. Гиперсомнии
щей полисомнографии. Необходимо отметить, что в данной ситуации
результаты МТЛС неоднозначны и могут изменяться при повторных
исследованиях, поэтому в дифференциальной диагностике идиопати-
ческой гиперсомнии и нарколепсии II типа большее значение имеет
клиническая картина заболевания. В отличие от пациентов с
нарколепсией, у больных с идиопатической гиперсомнией, как правило,
отмечается увеличенная длительность ночного сна и его высокая
эффективность, наличие феномена сонного опьянения, а эпизоды дневного сна
у них более длинные и не приносят облегчения.
Синдром хронической усталости и депрессия могут имитировать
симптомы идиопатической гиперсомнии, но характерные для
гиперсомнии изменения показателей полисомнографии и МТЛС у таких
больных отсутствуют.
Синдром хронической усталости характеризуется постоянным
или рецидивирующим чувством усталости, не проходящим после
сна или отдыха. Пациенты четко жалуются именно на усталость, а не
на сонливость. После достаточного по времени сна больные с
синдромом хронической усталости не испытывают сонливости в дневное
время, в отличие от пациентов с идиопатической гиперсомнии,
которые продолжают чувствовать себя сонными, независимо от
продолжительности предыдущего сна. Жалобы на чрезмерную сонливость
и продолжительный сон больных с психическими расстройствами,
особенно с депрессией, могут быть весьма схожи с жалобами при
идиопатической гиперсомнии, однако выраженность сонливости у таких
пациентов может меняться в разные дни и часто ассоциируется с
плохим ночным сном.
Периодические эпизоды сонливости часто возникают при
различных поражениях центральной нервной системы. Например,
нарушение циркуляции ликвора вследствие роста опухоли в пределах
III желудочка может приводить к пароксизмально возникающей
сонливости и заторможенности, сопровождающейся головной болью,
рвотой, сенсорными нарушениями. Энцефалиты, рассеянный
склероз, травмы головы, порфирия, болезнь Лайма, базилярная мигрень
также могут сопровождаться периодической сонливостью.
Периодические эпизоды сонливости также представлены в
контексте психических расстройств, таких как депрессия, биполярное
расстройство, сезонное аффективное и соматоформное расстройство.
Однако, в отличие от синдрома Клейне-Левина, начало и окончание
эпизода сонливости при психических расстройствах менее резкие,
и симптомы в той или иной степени наблюдаются и между эпизодами.
Основной диагностический критерий при синдроме
недостаточного сна — регресс сонливости при достаточном увеличении времени
ночного сна, а также отсутствие приступов катаплексии.

Клиническая сомнология
Лечение гиперсомний
Терапию гиперсомнических синдромов необходимо проводить
с учетом этиологии заболевания. В случаях вторичного характера
гиперсомний основные усилия должны быть направлены на лечение
основного (соматического, неврологического или психиатрического)
расстройства, вызывающего сонливость.
В настоящее время лечение гиперсомний центрального генеза
(нарколепсии, идиопатические гиперсомний) является
симптоматическим и направлено на уменьшение выраженности симптомов и
повышение качества жизни больных. Терапия нарколепсии включает три
основных направления: уменьшение выраженности дневной
сонливости, предупреждение приступов катаплексии и улучшение ночного
сна. Лечение сонливости предполагает использование лекарственных
средств с выраженным активирующим эффектом —
психостимуляторов, позволяющих больным поддерживать необходимый уровень
бодрствования. К сожалению, такие препараты в настоящее время
не зарегистрированы в Российской Федерации, в связи с чем
применение их затруднено. Несколько лучше обстоят дела с лечением
катаплексии у больных нарколепсией. С этой целью используют
активирующие антидепрессанты, которые показали высокую
эффективность, вплоть до полного исчезновения этого симптома. Ниже
представлены препараты, применяемые в терапии нарколепсии и их дозы.
Стимуляторы
• Modafinil 100-600 мг/сут
• Armodafinil 50-250 мг/сут
• Sodium oxybate (GNB) 6-9 г/сут (разделенные на два приема)
• Methylphenidate 10-60 мг/сут
• Atomoxetin (зарегистрирован в РФ) 10-25 мг/сут
• Dextroamphetamine 5-60 мг/сут
Противокатаплексические средства
• Sodium oxybate (GNB) 6-9 г/сут (разделенные на два приема)
Антидепрессанты, зарегистрированные в РФ
• Venlafaxine 75-300 мг/сут
• Fluoxetine 20-60 мг/сут
• Imipramine 25-200 мг/сут
• Clomipramine 25-200 мг/сут
Назначение лекарственных средств при лечении гиперсомний
требует индивидуального подхода. В каждом конкретном случае пе-

Глава 13. Гиперсомнии
ред назначением препарата необходимо взвесить возможную пользу
от его применения и риск развития побочных эффектов и
осложнений. В любом случае терапию начинают с минимальных доз с плавным
повышением до эффективной. Больные могут принимать препараты
ежедневно или периодически в особо значимых для них ситуациях.
Улучшение ночного сна — важный аспект терапии нарколепсии,
позволяющий повысить качество бодрствования таких больных.
В ходе недавних исследований было показано, что увеличение
представленности дельта-сна, снижение представленности 1-й стадии сна
и количества ночных пробуждений у больных нарколепсией с
помощью фармакологических средств ассоциировалось с улучшением их
дневного самочувствия. При наличии сопутствующих нарушений
сна, таких как СОАС, СПДК, инсомнических расстройств,
необходимо проведение их адекватного лечения, рассмотренного в других
главах этого издания.
Помимо медикаментозной терапии, очень важна индивидуальная
адаптация пациента, включающая профессиональную и социальную
реабилитацию, направленную на сохранение социального статуса
больного, трудоустройство в доступной профессии, психологическую
коррекцию, другие меры социальной помощи. Необходимо
проведение психотерапии с пациентом и членами его семьи с целью
разъяснения им сути заболевания, выработки правильного отношения
и адаптивного поведения в условиях болезни, повышения
самооценки больного. В качестве поведенческой терапии используют методику
запланированных дневных засыпаний (периоды сна 1-3 раза в день).
Кроме этого, необходимы соблюдение принципов гигиены сна,
соблюдение режима, достаточный объем физической активности.
В заключение необходимо подчеркнуть, что тематика гиперсомнии
является важным клиническим аспектом медицины сна, но врачи до
сих пор недостаточно информированы об этой проблеме. Надеемся,
что приведенная информация будет способствовать улучшению
диагностики и лечения этих довольно часто встречающихся состояний.
375

Клиническая сомнология
Глава 14
Расстройства цикла
«сон-бодрствование»
М.Г. Полуэктов
В МКРС-3 выделена отдельная категория нарушений, связанных
с расстройством цикла «сон-бодрствование». К ним относятся
расстройства с задержкой фазы сна, с ранней фазой, с нерегулярным
циклом «сон-бодрствование», с не 24-часовым циклом, при сменной
работе, при смене часового пояса и неуточненные расстройства.
Синдром задержки фазы сна (синдром отставленной фазы сна)
определяется как нарушение, при котором привычное время сна
и бодрствования задерживается, обычно не менее чем на 2 ч, по
отношению к желаемому или социально приемлемому.
Характерным для этого состояния является откладывание
времени засыпания по сравнению с принятым в референтной социальной
среде, несмотря на усилия. Типичный больной с этим расстройством
засыпает между 2 и 6 ч ночи и пробуждается в 10-13 ч дня. При
попытках лечь спать в более раннее время засыпание не наступает, что
заставляет прибегать к снотворным препаратам и алкоголю.
Наиболее мучительными для таких людей становятся утреннее
пробуждение и первая половина дня, когда сонливость максимальна и снижены
внимание и другие когнитивные функции. В тех случаях, когда
пациент может сам выбирать расписание сна и бодрствования, структура
и продолжительность его сна остаются нормальными.
Распространенность фазовой задержки цикла
«сон-бодрствование» максимальна среди подростков и лиц 20-30 лет и составляет
от 7 до 16%. Среди пациентов, обращающихся за помощью в сомноло-
гические центры по поводу инсомнических расстройств, это значение
составляет 10%.
Дебют этого состояния приходится на подростковый возраст, без
лечения оно может продолжаться в течение всей жизни, однако
обычно с возрастом происходит смещение цикла «сон-бодрствование»
на более ранние часы и наступает излечение.
Достаточно слабая откликаемость цикла «сон-бодрствование»
этих больных на социальные и природные стимулы/обстоятельства
(времязадатели), а также довольно большое количество семейных
случаев синдрома фазовой задержки позволяют предположить
«внутренний» генез этого расстройства. Развитие синдрома связывают

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
с ослаблением действия светового времязадателя, в результате чего
внутренние часы следуют периоду, превышающему природный
24-часовой. Другая, прямо противоположная теория базируется на
экспериментально выявленной закономерности, что при укорочении
индивидуального периода цикла «сон-бодрствование» даже
кратковременные периоды световой экспозиции могут приводить к
смещению фазы цикла на более позднее время, и это может иметь место
у таких больных по вечерам в условиях искусственного освещения.
Иными словами, эти пациенты являются «жаворонками», которые
злоупотребляют светом в вечернее время.
Показана роль генетических факторов в развитии этого
синдрома, таких как полиморфизм генов ЬРегЗ, арилалкиламиновой
N-ацетилтрансферазы, HLA и Clock. Наследственность при развитии
синдрома фазовой задержки прослеживается в 40% случаев с
тенденцией с наследованием по аутосомно-доминантному типу.
В диагностике синдрома задержки фазы сна главную роль играют
клинические характеристики (жалобы на позднее засыпание,
плохой эффект снотворных, отсутствие интрасомнических нарушений,
нормальное самочувствие в выходные или в период отпуска). При
ночной полисомнографии можно выявить увеличение времени
засыпания и снижение времени сна. Дополнительными методами для
подтверждения диагноза могут служить актиграфия (регистрация
двигательной активности в течение нескольких суток при использовании
носимого на руке монитора), регистрация изменений внутренней
температуры тела (оральной или ректальной), определение начала
вечернего увеличения секреции мелатонина (англ. dim light melatonin
onset, DLMO). Последний метод признается наиболее чувствительным
для диагностики десинхронозов. У больных с фазовой задержкой
фазы этот момент наступает после 22 ч.
Для постановки диагноза этого состояния требуется подтверждение
наличия сдвига фазы цикла «сон-бодрствование» в течение не менее чем
7 дней, что достигается использованием дневника сна или актиграфа.
Критерии для постановки диагноза расстройства цикла «сон-
бодрствование» с задержкой фазы согласно МКРС-3 приведены
в табл. 14.1.
Для устранения задержки фазы цикла «сон-бодрствование»
используются хрономодулирующие воздействия: применение яркого
белого света и мелатонина. N. Rosenthal с соавт. (1990) описывают
возникновение опережающего сдвига цикла сон-бодрствование и
температуры на 1,4 ч при использовании яркого света (2500 люкс) в утреннее
время (с 7 до 9 ч). Важным компонентом терапии при этом являлось
ограничение вечернего уровня освещенности. Общей рекомендацией
по фототерапии этого состояния, базирующейся на знании хроноби-

Клиническая сомнология
Таблица 14.1. Критерии диагноза расстройства цикла «сон-бодрствование»
с задержкой фазы
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Ε
Присутствует значительная задержка времени наступления основного эпизода сна по
отношению к желаемому или назначенному времени сна и пробуждения, что подтверждается
постоянными или повторяющимися жалобами пациента либо окружающих на невозможность
засыпать и трудности пробуждаться в желаемое или назначенное время суток
Симптомы присутствуют в течение не менее чем 3 мес
При возможности для пациента выбирать произвольный распорядок отмечается
улучшение качества и продолжительности сна с сохранением задержки фазы 24-часового
цикла «сон-бодрствование»
Дневник сна и, если возможно, актиграфия в течение не менее чем 7 дней (желательно
в течение 14 дней) демонстрируют наличие сдвига привычного периода сна на более
позднее время. В этот анализ должны включаться как рабочие, так и выходные дни
Это расстройство нельзя объяснить наличием другого нарушения сна, соматического
или неврологического заболевания, психического расстройства, приемом
лекарственных или иных средств
ологических закономерностей, является использование света очень
высокой интенсивности (2500-10 000 люкс) в течение 1-2 ч в период,
наиболее близкий к температурному минимуму или сразу же после
утреннего пробуждения. Применение мелатонина для лечения
синдрома задержки фазы эффективно в вечернее время, в идеале — во
время, соответствующее периоду начала вечернего увеличения
секреции у здорового человека (в период от 19 до 22 ч). Предполагается, что
совместное применение утренней фототерапии и вечернего приема
мелатонина более эффективно в лечении этого состояния.
Предложен еще один достаточно эффективный, но болезненный для
пациента метод лечения синдрома задержки фазы — хронотерапия.
Больному предлагается ложиться спать каждые следующие сутки на 3 ч
позже до тех пор, пока время засыпания не совпадет с желаемым,
после чего методами гигиены сна достигнутое состояние «заякоривается»
на желаемом времени укладывания и подъема. Это лечение достаточно
сложно переносился пациентами, тем не менее докладывают об
успешных случаях лечения больных с сильно выраженной фазовой задержкой.
Синдром ранней фазы сна (синдром преждевременной фазы сна)
определяется как стабильное состояние раннего начала основного
эпизода сна, при котором привычное время засыпания и пробуждения
случаются на 2 ч или более раньше желаемого либо установленного
времени.
Главные жалобы пациентов — на сильную тягу ко сну в вечернее
время, которую обычно удается пересилить, и пробуждение во
второй половине ночи, когда все окружающие спят, с невозможностью
затем заснуть до утра. Обычное время пробуждения таких больных —
2-5 ч утра, часто им ставится диагноз депрессивного расстройства
(ранние утренние пробуждения рассматриваются многими авторами

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
как маркер депрессии). Хроническая недостаточность ночного сна
и сопутствующая этому дневная сонливость ограничивают
профессиональную, бытовую и общественную деятельность больных с
расстройством опережения фазы.
Распространенность этого расстройства значительно ниже, чем
синдрома задержки фазы, и составляет 1% среди людей среднего возраста.
В противовес вышеупомянутому состоянию, характерному прежде
всего для молодых людей, распространенность синдрома
преждевременной фазы увеличивается с возрастом, что, по-видимому, связано
с возрастным укорочением свободновыбранных ритмов (это показано
на примере циклов «сон-бодрствование» и внутренней температуры).
Как и в случае синдрома задержки фазы сна, диагноз расстройства
цикла «сон-бодрствование» с опережением фазы ставится на основа-
ни прежде всего клинической картины. Наличие вечерней
сонливости, сохранность структуры ночного сна при сохранении удобного
графика труда и отдыха, отсутствие склонности ко сну в раннее утреннее
время весьма характерны для этого состояния. Мониторирование
внутренней температуры может помочь в подтверждении диагноза —
при этом расстройстве минимум внутренней температуры наступает
в более ранние часы. Важным является исключение расстройств
психической сферы, прежде всего депрессии.
Семидневный мониторинг цикла «сон-бодрствование» при
помощи дневника сна либо актиграфа необходим для подтверждения
стойкого характера смещения фазы сна.
Критерии диагноза расстройства цикла «сон-бодрствование»
с опережением фазы согласно МКРС-3 приведены в табл. 14.2.
Таблица 14.2. Критерии диагноза расстройства цикла «сон-бодрствование»
с опережением фазы
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Ε
Присутствует смещение на более раннее время основного эпизода сна по отношению
к желаемому или назначенному времени сна и пробуждения, что подтверждается
постоянными или повторяющимися жалобами пациента на трудности поддержания
бодрствования до назначенного или желаемого времени отхода ко сну вместе с
наличием неспособности сохранять сон до времени, назначенного или установленного
для пробуждения
Симптомы присутствуют в течение не менее чем 3 мес
При возможности для пациента выбирать распорядок всоответствии сего предпочтениями
отмечается улучшение качества и продолжительности сна с сохранением раннего начала
основного эпизода сна
Дневник сна и, если возможно, актиграфия в течение не менее чем 7 дней (желательно
в течение 14 дней) демонстрируют наличие сдвига привычного периода сна на более
раннее время. В этот анализ должны включаться как рабочие, так и выходные дни
Это расстройство нельзя объяснить наличием другого нарушения сна, соматического
или неврологического заболевания, психического расстройства, приемом
лекарственных или иных средств

Клиническая сомнология
В лечении синдрома опережения фазы используется хронотера-
певтический подход — пациенту рекомендуется каждые 2 дня
ложиться спать на 3 ч раньше до достижения желаемого времени
засыпания. Фототерапия с использованием яркого белого света в период
с 19 до 21 ч также применяется для достижения сдвига фазы цикла
«сон-бодрствование» на более позднее время. Утреннее применение
мелатонина с этой же целью может быть оправдано, однако
убедительные клинические данные о его эффективности в этих случаях
отсутствуют. Следует помнить о возможном нежелательном седативном
эффекте мелатонина, принимаемого в начале рабочего дня.
Нерегулярный цикл «сон-бодрствование» — состояние,
характеризующееся отсутствием определенного цикла сна и
бодрствования. Постоянно или периодически у таких больных время сна и
время бодрствования варьируют в рамках 24-часового суточного цикла.
Обычно сон и бодрствование фрагментированы, наступают в
различное время, и наиболее продолжительный период сна не превышает
4 ч. Тем не менее, суммарная продолжительность сна в течение суток
обычно соответствует нормативным показателям.
Пациенты предъявляют жалобы на инсомнию или избыточную
сонливость в зависимости от времени суток.
Это расстройство обычно встречается в популяции пожилых людей
в домах престарелых и при тяжелых дегенеративных мозговых
расстройствах. Наиболее часто оно ассоциировано с болезнями Альцгеймера, Пар-
кинсона и хореей Геттингтона. У детей оно проявляется при патологиии
развития нервной системы — синдромах Ангельмана, Вильямса, Смита-
Магениса. Период цикла «сон-бодрствование» изменяется хаотически,
в зависимости от изменений окружения или внутренних ощущений
пациента. Распространенность этого состояния не определена. В патогенезе
его основную роль отводят грубым нарушениям функции центрального
пейсмейкера (СХЯ). Диагноз подтверждается данными недельного
мониторинга посредством дневника сна или актиграфии с выявлением
нерегулярных периодов сна и бодрствования (не менее трех в течение 24 ч).
Критерии для постановки диагноза расстройства с нерегулярным
характером цикла «сон-бодрствование» согласно МКРС-3 приведены
в табл. 14.3.
В лечении могут использоваться как хрономедицинские методы
(фототерапия, применение мелатонина), так и психотропные
препараты, включая гипнотики. Важную роль играет структурирование
повседневной активности. При болезни Альцгеймера на фоне
нерегулярного цикла «сон-бодрствование» возможно развитие так
называемого синдрома «заходящего солнца» (sundown syndrome).
Характерным для этого состояния является развитие в ночное время ажитации
со спутанностью сознания. Показано, что главным фактором, прово-

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
Таблица 14.3. Критерии диагноза расстройства с нерегулярным характером
цикла «сон-бодрствование»
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Пациент или окружающие отмечает постоянный либо периодический паттерн
нерегулярных эпизодов сна и бодрствования в течение 24-часового периода,
характеризующийся симптомами инсомнии во время назначенного времени сна
(обычно ночью), избыточной сонливостью (засыпаниями) в дневное время или тем
и другим вместе
Симптомы присутствуют в течение не менее чем 3 мес
Дневник сна и, если возможно, актиграфия в течение не менее чем 7 дней (желательно
в течение 14 дней) демонстрируют отсутствие основного периода сна и множественные
нерегулярные засыпания (по меньшей мере 3) в течение 24 ч
Это расстройство нельзя объяснить наличием другого нарушения сна,
соматического или неврологического заболевания, психического расстройства,
приемом лекарственных или иных средств
цирующим развитие этого состояния, является внешнее воздействие
(подход к больному, перестилание постели).
Свободновыбранный цикл «сон-бодрствование» определяется
как нарушение сна, обусловленное рассогласованием внутреннего
периода цикла «сон-бодрствование» с внешним 24-часовым циклом
чередования освещенности. Чаще при этом расстройстве
наблюдается ежесуточное 1-2-х часовое запаздывание времени засыпания
и периода бодрствования по сравнению с предшествовавшими
сутками.
Фактически речь идет об установлении свободновыбранного
цикла сна и бодрствования, подобного тому, как это было
продемонстрировано в опытах с изоляцией и принудительной десинхро-
низацией. Социальные и световые времязадатели перестают по
каким-либо причинам играть свою синхронизирующую роль у таких
людей. Речь идет, прежде всего, о слепых людях и больных демен-
цией. Также развитие этого состояния описано после
черепно-мозговых травм. Распространенность этого состояния в популяции
слепых составляет 50-80%. Развитие нарушений сна
сопровождается нарушением суточного ритма секреции мелатонина. Описаны
случаи проявления свободновыбранного цикла
«сон-бодрствование» у больных с синдромом задержки фазы после лечения методом
хронотерапии.
Диагноз ставится на основании клинических результатов,
нормальных результатов полисомнографии и данных
недельного мониторирования посредством дневника сна или актиграфии,
подтверждающих наличие свободновыбранного цикла
«сон-бодрствование».
Критерии диагноза расстройства с не 24-часовым циклом «сон-
бодрствование» согласно МКРС-3 приведены в табл. 14.4.
381

Клиническая сомнология
Таблица 14.4. Критерии диагноза расстройства с не 24-часовым циклом
«сон-бодрствование»
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Присутствуют жалобы на инсомнию, избыточную сонливость или то и другое
вместе, перемежающиеся с бессимптомными периодами, возникающие вследствие
рассогласования между 24-часовым периодом чередования освещенности и
внутренним циклом «сон-бодрствование»
Симптомы присутствуют в течение периода не менее чем 3 мес
Дневник сна и, если возможно, актиграфия в течение не менее чем 14 дней
(желательно дольше для слепых людей) демонстрируют, что время наступления
сна и пробуждения каждый день несколько запаздывают с периодом,
обычно превышающим 24 ч
Это расстройство нельзя объяснить наличием другого нарушения сна, соматического
или неврологического заболевания, психического расстройства, приемом
лекарственных или иных средств
Мелатонин является средством выбора в лечении этого
расстройства циркадианного ритма как у слепых, так и у зрячих людей.
Лечение начинается тогда, когда показатели свободновыбранного
периода цикла «сон-бодрствование» приближаются к
нормальному времени наступления сна (в 22-23 ч). Мелатонин дается в дозе
0,1-0,5 мг в 20-21 ч., как и в случае синдрома фазовой задержки.
Фототерапия эффективна у зрячих пациентов или у слепых,
демонстрирующих наличие реакции подавления секреции мелатони-
на на свет.
Расстройство цикла «сон-бодрствование» при сменной
работе — состояние, характеризующееся симптомами инсомнии или
избыточной дневной сонливости, возникающими в связи с
рабочим временем, приходящимся, по меньшей мере частично, на время
обычного эпизода сна. Время сна при этом сокращается обычно до
1-4 ч и ухудшается его субъективное качество. Наряду со
снижением производительности труда, снижением внимания и скорости
реакции это может приводить к серьезным инцидентам и
производственным травмам.
В индустриальном обществе около 20% людей имеют профессии,
связанные с трудом по сменному графику. По оценкам
хронобиологов, клинически выраженные расстройства циркадианного ритма сна
встречаются в 2-5% общей популяции. Распространенность этих
нарушений у людей, работающих по «скользящему» или ночному
графику, оценивается в 10-38%.
Проявления этого расстройства сна разнообразны и во многом
зависят от характера трудового расписания, продолжительности
работы в таком режиме, возраста и психологических особенностей
индивидуумов. Частая смена режима труда может приводить к
развитию желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой патологии. Вы-

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
сказывалось мнение, что большую распространенность
гипертонической болезни среди городских жителей можно объяснить их
значительной вовлеченностью в процессы, связанные со сменной
работой. Известные случаи техногенных катастроф
(происшествие на атомной станции «Три Майл Айленд», взрыв космического
челнока «Челленжер», авария на Чернобыльской атомной станции)
многие исследователи связывают с нарушениями внимания
диспетчеров в результате интенсивной и неправильно организованной
сменной работы.
Стрессогенный эффект сменной работы связан, прежде всего,
с развитием частичной депривации сна. Показано, что после ночной
смены невозможно полностью компенсировать дефицит сна, дневной
сон в любом случае оказывается на 2-3 ч короче. Сравнение рабочих,
занятых трудом в ночную и дневную смену, показало, что первые
имеют нехватку 5-7 ч в неделю по сравнению с коллегами. Снижение
продолжительности сна происходит за счет уменьшения 2-й стадии
медленного сна и фазы быстрого сна. Нарушения сна являются причиной
дневной сонливости у людей, занятых сменным трудом, что Может
иметь серьезные последствия, например, для водителей. Известны
и социальные последствия нарушений цикла «сон-бодрствование»,
связанных со сменной работой; так, по данным исследования L. White
с соавт. (1990), сменная работа одного из супругов увеличивает
вероятность развода на 57%.
Другим фактором, серьезно утяжеляющим эти нарушения сна,
является частота изменения рабочего расписания и направление сдвига
рабочих смен — наиболее грубые расстройства наблюдались при
изменении их с дневной на утреннюю, ночную, затем вечернюю
(феномен ранней фазы цикла «сон-бодрствование»).
Критерии диагноза расстройства цикла «сон-бодрствование»
при сменной работе согласно МКРС-3, приведены в табл. 14.5.
Таблица 14.5. Критерии диагноза расстройства цикла «сон-бодрствование»
при сменной работе
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Имеются жалобы на инсомнию и/или избыточную дневную сонливость
сопровождающиеся снижением общего времени сна при рабочем расписании,
периодически совпадающим с обычным временем сна
Симптомы совпадают с работой по сменному графику в течение периода не менее чем
Змее
Дневник сна и актиграфия (по возможности и желательно с оценкой световой экспозиции)
в течение не менее чем 14 дней (как рабочих, так и выходных) подтверждают нарушение
паттерна сна и бодрствования
Это расстройство сна и/или бодрствования нельзя объяснить наличием другого
нарушения сна, соматического или неврологического заболевания, психического
расстройства, нарушением гигиены сна, приемом лекарственных или иных препаратов

Клиническая сомнология
Существуют специфические рекомендации по улучшению сна
и бодрствования людей, вовлеченных в работу по сменному графику.
Рекомендуется оптимизировать рабочее расписание с тем, чтобы
добиться наименьшего количества фазовых сдвигов. Например, вместо
изменения режима работы каждый день (так называемый
«скользящий» график — один день работа в утреннюю смену, затем в дневную
и далее день в ночную), рекомендуется менять смену раз в неделю или
реже. В исследовании, проведенном С. Czeisler с соавт. (1982) на
крупном круглосуточно функционирующем предприятии, после
коррекции частоты изменения смен с одного раза в неделю на раз в 3 нед,
в течение последующих 9 мес было достигнуто значительное
увеличение производительности труда и меньший уровень текучести кадров.
Как уже упоминалось, важную роль в переносимости сменной работы
играет направление сменного сдвига. Учитывая тот факт, что сво-
бодновыбранный период цикла «сон-бодрствование» у большинства
людей превышает 24 ч, более физиологичным является организация
смещения по типу «задержки фазы», т.е. перенос активного времени
на более поздние сроки — с утренней на дневную, а затем на
вечернюю смены.
Следует помнить о необходимости соблюдения рекомендаций
по гигиене сна, позволяющих обеспечивать максимальную
продолжительность сна в условиях сменной работы (организация тихого,
затемненного помещения, исключение стимуляторов, таких как кофе
и алкоголь, соблюдение ритуала засыпания, использование
специальной диеты). Тем не менее J. Walsh с соавт. (1981) было показано,
что даже обеспечение «идеальных» условий дневного сна людям,
работающим в ночную смену, не привело к уравниванию количества
сна у них с продолжительностью ночного сна «дневных» работников
(306 против 401 мин).
Применение лекарственных средств, преимущественно коротко-
живущих современных снотворных, для людей, связанных со
сменным трудом, допустимо, однако не является выходом из положения,
так как постоянная необходимость приема препаратов с высокой
вероятностью приведет к развитию лекарственной зависимости и
привыкания. Более безопасным является применение мелатонина. В
работе F. Folkard с соавт. (1993) была продемонстрирована эффективность
этого гормона в приспособлении к труду в ночную смену. Мелато-
нин принимался утром, что способствовало фазовому сдвигу цикла
«сон-бодрствование» на более позднее время и привело к увеличению
психологических показателей ночью и удлинению времени
дневного сна после смены. Следует учитывать, что применение мелатонина
может снижать показатели внимания, хотя считается, что для этого
требуются значительно более высокие дозы (80 мг). Для повышения

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
эффективности работы в ночную смену используются и
фототерапевтические методики. Рекомендуемая интенсивность светового потока
составляет 7000 люкс, при этом многие авторы предупреждают, что
для того чтобы это воздействие было достаточно эффективным,
необходимо обеспечить не менее чем часовое «затемнение» в дневное
время после ночной смены.
Следует учесть, что 20% людей вообще не могут приспособиться
к сменному характеру труда. Было показано, что факторами,
усложняющими приспособление к сменной работе, являются: возраст
старше 50 лет, наличие дополнительного места работы, домашняя
работа, «утренний» хронотип, наличие расстройств сна в анамнезе,
сопутствующие заболевания (психические заболевания,
злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами,
гастроэнтерологическая патология, эпилепсия, сахарный диабет, болезни
сердца).
Синдром смены часового пояса (синдром реактивного
запаздывания, jet lag) определяется как временное несоответствие цикла
«сон-бодрствование», генерируемого внутренними часами организма
и паттерном сна и бодрствования, которому необходимо следовать
после изменения часового пояса.
Пациенты могут жаловаться на трудности инициации и
поддержания сна, избыточную сонливость, снижение субъективного
ощущения дневной бодрости и сосредоточения. Часто в это время они
испытывают и соматические симптомы (в основном относящиеся
к желудочно-кишечной сфере) разной степени выраженности.
Главной причиной развития нарушений биологических ритмов
при быстрой смене часового пояса, особенно ярко проявляющихся
в нарушениях сна, является быстро развивающееся несоответствие
деятельности внутреннего пейсмекера с локальными временными
ориентирами, как социальными, так и природными. Показано, что
клинически значимые нарушения могут появляться при
перемещении уже через два часовых пояса, однако даже при более дальних
перелетах треть путешествующих не испытывают проявлений этого
синдрома. Возникающий после перелета дискомфорт бывает
достаточно сложно отделить от реакции на изменение привычного
места обитания, работы, изменение ритуала засыпания (что бывает при
другом нарушении сна — адаптационной инсомнии).
Показано, что выраженность клинических проявлений синдрома
зависит от направления перелета (легче проходят перелеты в
западном направлении), возраста (хуже переносятся пожилыми людьми),
хронотипа («совы» легче переносят перелет в западном направлении
и вообще их внутренние часы более «пластичны», чем у
«жаворонков»), времени включения в трудовую деятельность (легче адаптиру-

Клиническая сомнология
ются люди, которые сразу же после полета включаются в трудовую
деятельность).
При перелетах в восточном направлении основные проблемы
со сном связаны с трудностями засыпания, так как человеку
приходится укладываться в постель на несколько часов раньше привычного
времени. В этих случаях зафиксировано уменьшение доли ФБС в
первые несколько ночей после перелета с компенсаторным увеличением
ее в последующие ночи (феномен «отдачи»).
Нарушения сна при перелетах в западном направлении обычно
менее выражены, ведь у большинства людей внутренний период
цикла «сон-бодрствование» превышает 24 ч, в связи с чем
необходимость ложиться спать позже, чем практиковалось ранее,
практически повторяет изменения сна в условиях изоляции и
субъективно переносится достаточно легко. В первую ночь на новом месте
обычно отмечается увеличение доли ФМС, связанное с частичной
депривацией сна, в последующие ночи отмечается увеличение
представленности ФБС в утренние часы и регистрируются ранние
утренние пробуждения, соответствующие прежнему привычному
времени вставания. Нарушения сна при таком направлении
перелета сохраняются обычно не более 2-3 дней. Расстройства функций
органов желудочно-кишечного тракта при транстемпоральных
перемещениях связывают с нарушением циркадианной
периодичности деятельности желудка, кишечника, печени и поджелудочной
железы.
Критерии диагноза расстройства цикла «сон-бодрствование» при
смене часового пояса согласно МКРС-3 приведены в табл. 14.6.
Борьба с проявлениями синдрома смены часового пояса
включает рекомендации по гигиене сна, применение лекарственных и
нелекарственных воздействий. Требования к рациональной организации
сна подразумевают обеспечение комфортных условий на новом месте
(особенно это касается профессий, связанных с частыми перелетами,
например, персонала авиакомпаний), исключение приема кофеина
Таблица 14.6. Критерии расстройства цикла «сон-бодрствование» при смене
часового пояса
I Должны выполняться все критерии
Имеются жалобы на инсомнию или избыточную дневную сонливость,
А сопровождающиеся снижением общего времени сна, возникшие при быстром
перемещении, по меньшей мере, через два часовых пояса
Имеются нарушение дневного функционирования, общее недомогание или
В соматические нарушения (например, нарушение деятельности желудочно-кишечного
тракта) в пределах одного-двух дней после перемещения
Это расстройство сна нельзя объяснить наличием другого нарушения сна,
С I соматического или неврологического заболевания, психического расстройства,
I | приемом лекарственных или иных препаратов

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
и алкоголя. Разработана специальная диета, включающая вечерний
прием пищи, богатой углеводами, обеспечивающими повышение
концентрации триптофана — предшественника серотонина, и богатая
белками утренняя порция, обеспечивающая организм тирозином для
увеличения синтеза катехоламинов и повышения мозговой
активации. Рекомендуется воздерживаться от дневных засыпаний, лучше
«перетерпеть» и лечь спать на несколько часов раньше. Для
обеспечения более качественного сна в период адаптации к новым условиям
допускается использование снотворных препаратов короткого
действия. При этом рекомендуется применение небензодиазепиновых
средств — зопиклона, золпидема или залеплона, меньше влияющих
на когнитивные функции.
Методики, разработанные в ходе хронобиологических
экспериментов, применяются и для немедикаментозного лечения
нарушений сна, вызванных транстемпоральными перелетами. Составлены
калькуляторы, определяющие рекомендуемое время «засвечивания»
и избегания света в зависимости от направления перелета,
количества пересеченных временных зон и времени прибытия. Наиболее
важным условием для того, чтобы дальнейшая световая экспозиция
была более эффективной, является избегание пребывания в условиях
высокой освещенности после прибытия на место. Наибольшего
фазового сдвига цикла «сон-бодрствование» можно добиться, если
осуществлять световое воздействие в крайних точках временной кривой,
как было показано в опытах С. Czeisler с соавт. (1986). При перелете
в восточном направлении, когда требуется сместить время
засыпания на более раннее, используется утреннее световое воздействие.
Перемещение в западном направлении требует использования
света в вечернее время для того, чтобы отсрочить засыпание. Обычно
применяются специальные лампы для фототерапии, обеспечивающие
световой поток со спектром, близким к естественному,
интенсивностью 3000-10 000 люкс.
Другим средством обеспечения фазового сдвига является
применение экзогенного мелатонина. Его действие на фазу цикла «сон-
бодрствование» противоположно по направленности эффекту
светового воздействия. Мелатонин, принимаемый за 8-13 ч до
наступления минимума внутренней температуры, сдвигает фазу
цикла «сон-бодрствование» на более раннее время, а спустя 1-4 ч после
этой точки — наоборот, ведет к развитию задержки фазы. Показано,
что при употреблении препарата мелатонина в дозе 5 мг во время
перелетов отмечается 50% уменьшение частоты проявлений
синдрома смены часового пояса. Рекомендации по применению
мелатонина для коррекции синдрома смены часового пояса приводятся
в табл. 14.7.

Клиническая сомнология
Таблица 14.7. Рекомендации по использованию мелатонина для предупреждения
и коррекции проявлений синдрома смены часового пояса (по Arendt J. с соавт.,
2000, с изменениями)
Перелет в восточном направлении
В день отлета между 18 и 19 ч местного времени примите одну дозу (5 мг) мелатонина.
По прибытии принимайте одну дозу между 22 и 23 ч местного времени в течение
4 дней. Если ваше пребывание продлится менее 4 дней, вечером перед возвращением
примите дозу не в назначенное время, а между 18 и 19 ч местного времени. По прибытии
| принимайте дозу между 22 и 23 ч местного времени в течение 4 дней.
| Перелет в западном направлении
После перелета принимайте одну дозу (5 мг) мелатонина в 23 ч по местному времени или
позже в течение 4 дней в каждом месте остановки и в окончательном пункте назначения, i
В случае ранних утренних пробуждений (раньше 4 ч утра) можете принять еще одну I
дозу. В этом случае может отмечаться небольшая утренняя сонливость. Не принимайте !
мелатонин перед полетом в западном направлении, за исключением случаев, если ваше
пребывание продлится менее 4 дней, в этом случае примите дозу перед отходом ко сну
| в ночь перед отлетом
Внимание! I
Мелатонин может вызывать сонливость и снижать внимание. Советуем вам не управлять
сложной и опасной техникой в этот период, а также не выполнять работу, требующую ι
сосредоточения в период менее 4-5 ч после приема препарата I
Возможные побочные действия мелатонина включают в себя сонливость |
| (вероятно), головную боль (не часто) и тошноту (очень редко) |
При сравнении эффектов световой экспозиции и мелатонина
для предотвращения и коррекции проявлений этого синдрома
продемонстрирована значительно более высокая эффективность
фототерапии. В публикации S. Deacon с соавт. (1998) было показано, что
супрессия эндогенной секреции мелатонина посредством бета-блока-
торов усиливает фазовый сдвиг при световом воздействии. Тем не
менее, простота использования мелатонина делает его исключительно
популярным средством борьбы с синдромом смены часового пояса.
Расстройство цикла «сон-бодрствование» неуточненное. Это
обозначение используется для состояний, которые отвечают общим
критериям расстройств цикла «сон-бодрствование» (нарушение
паттерна чередования сна и бодрствования, приводящее к развитию
симптомов инсомнии и/или избыточной дневной сонливости и
приводящее к нарушению социального или иного функционирования),
однако имеют недостаточно признаков, чтобы точно
классифицировать это расстройство (несоответствие всем клиническим
критериям).
Чаще всего это бывает, когда нарушения цикла
«сон-бодрствование» возникают на фоне различной соматической и неврологической
патологии: болезни Альцгеймера, мультиинфарктной деменции,
болезни Паркинсона, хореи Геттингтона, печеночной энцефалопатии,
при различных вариантах слепоты.

Глава 14. Расстройства цикла «сон-бодрствование»
В заключение стоить отметить, что внутренние часы являются
полноправным членом «команды» мозговых центров, обеспечивающих
сон. Рассмотрение состояния сна с позиций хронобиологии
позволило разработать эффективную модель, объясняющую приуроченность
наступления сна к определенному времени суток и последствия
полной или частичной депривации сна. Теоретические выкладки,
основанные на результатах исследований биологических ритмов человека,
неожиданно позволили найти новые подходы для коррекции, такие
как фототерапия, препараты мелатонина и методы хронотерапии,
некоторых распространенных нарушений сна.

Клиническая сомнология
Глава 15
Парасомнии
Е.А. Корабельникова, А.Ц. Гольбин
К парасомниям относят большое количество феноменов,
проявление которых тесно связано либо с самим процессом сна, либо
с частичным, неполным пробуждением из него. В ряду факторов,
нарушающих цикл «сон-бодрствование», парасомнии занимают
существенное место. Интенсивные клинико-психологические
и полиграфические исследования, проведенные за последние
годы, позволили уточнить механизмы возникновения некоторых
парасомнии, а также выявить новые формы нарушений,
связанных со сном. Причем список парасомнии, по-видимому, будет
пополняться за счет продолжения углубленных исследований сна
человека.
Парасомнии могут как сами по себе являться причиной инсом-
нии или сонливости, эмоцонального стресса, нанесения вреда себе
и окружающим, так и служить симптомами неврологического или
общесоматического заболевания.
Теории патогенеза
Создание общей теории парасомнии и теоретически
обоснованных методов лечения до сих пор является «камнем преткновения» для
медицины сна. Прежняя и более простая концепция, утверждающая,
что большинство двигательных феноменов и необычных
поведенческих явлений, возникающих во сне, являются каким-то проявлением
сновидения или относятся к состояниям, в основе которых лежат
психиатрические причины, подвергается критике.
Наиболее популярная в настоящее время и подтвержденная
концепция парасомнии была предложена канадским физиологом Бру-
тоном в 1968 г. Она постулирует, что человек проводит свою жизнь
в трех совершенно различных состояниях: бодрствовании, ФМС
и ФБС. Каждое состояние характеризуется сложной и
специфичной комбинацией аминергических и холинергических воздействий,
а вместе они рассматривается как разные векторы единого спектра
и в норме обеспечивают целостность и стабильность гомеостаза
организма. Переход от одного состояния к другому может нарушаться
и проявляться в незаконченных формах или в виде внедрения
компонентов один в другой. Результатом нарушения («поломки») гомеос-

Глава 15. Парасомнии
татичекого равновесия, ведущего к диссоциации или смешивания
стадий ФМС, ФБС и измененных уровней бодрствования, являются
«странные» клинические проявления движений и поведения, τ е.
парасомнии.
А. Шпильман с соавт. (1987) предлагают рассматривать участие
в патогенезе парасомнии следующих групп факторов: «факторов пре-
диспозиции» (генетических, физиологических и психологических),
провокаторов (стресса, некоторых лекарственных препаратов и др.)
и поддерживающих или стабилизирующих (физиологических и
психологических).
Поскольку парасомнии встречаются и в животном мире,
представляется перспективным изучать биологическую природу парасомнии
с позиций эволюционной биологии и динамики онтогенеза. Такой
подход успешно применяется к анализу психических заболеваний
в новом, развивающимся направлении — «эволюционной
психиатрии» (evolutionary psychiatry), которая рассматривает психические
заболевания с позиции не только нормы-патологии, но и адаптации-
дезадаптации.
Гипотеза о биологически адаптивной природе парасомнии,
высказанная еще в 90-е годы XX века А.Ц. Гольбиным, в
настоящее время обретает новое звучание. В общих чертах «адаптивная
теория парасомнии» основывается на нескольких общих
принципах.
Первый состоит в том, что парасомнии, несмотря на многообразие
конкретных форм, имеют общие клинические черты.
1. Имеется четкий и часто драматический «ведущий» симптом.
2. Этот симптом сопровождается определенными изменениями
уровня бодрствования или сна.
3. Парасомнии весьма устойчивы к попыткам купирования
(резистентность к лечению).
4. Могут спонтанно появляться и спонтанно исчезать.
Второй принцип адаптивной теории заключается в том, что
динамика возникновения и развития парасомнии ассоциируется с
онтогенезом, а сами парасомнии рассматриваются как задержка обратного
развития некоторых феноменов, свойственных более ранним этапам
онтогенеза.
Третий принцип адаптивной теории парасомнии — принцип
«инверсии», выдвинутый в прошлом веке археологом и физиологом
Б.Ф. Поршневым, который рассматривает парасомнии как
трансформации физиологического назначения функции из полезного в
патологическое. Например, легкое успокаивающее раскачивание головой
перед сном трансформируется в так называемую «яктацию», т.е. в
патологическое состояние.
391

Клиническая сомнология
Четвертый принцип адаптивной теории рассматривает парасом-
нии как утрированный или измененный вариант нормальных
психических, моторных, поведенческих феноменов.
Именно адаптивное назначение парасомний и их функция
компенсации незрелости определенных нейродинамических систем
организма может объяснять как резистентность парасомний к терапии,
так и их спонтанный регресс.
Примером адаптивной роли парасомний является
функциональное назначение энуреза как компенсаторного
«переключателя» стадий сна при незрелости данного механизма и его
самопроизвольный регресс на определенном этапе развития и зрелости
(см. ниже).
С позиции адаптивной теории парасомний их биологическое
предназначение выражается в роли «малых» болезней регуляции для
предохранения организма от более тяжелых «поломок». Однако,
патологически усиливаясь, малые болезни (парасомний) могут сами по себе
стать источником серьезных проблем.
Классификация парасомний
МКРС-3 рассматривает три группы парасомний (табл. 15.1):
A. Ассоциированные с медленным сном.
Б. Ассоциированные с быстрым сном.
B. Другие.
Таблица 15.1. Классификация парасомний
Группа
Ассоциированные
сФМС
Ассоциированные
сФБС
Другие парасомний
Отдельные симптомы
и варианты нормы
Варианты
• Конфузионные пробуждения
• Снохождение
• Ночные страхи
• Синдром ночной еды
• Кошмары
• Расстройство поведения в быстром сне
• Паралич сна
• Синдром «взрывающейся головы»
• Галлюцинации сна
• Ночной энурез
• Парасомния вторичного характера
• Парасомния при приеме лекарственных или других препаратов
• Парасомния неуточненная
• Сноговорение

Глава 15. Парасомнии
Клинические особенности
Группа парасомнии, ассоциированных с ФМС, объединяет
варианты парасомнии, встречающихся в клинической практике наиболее
часто. В настоящее время их рассматривают как болезнь «arousal»
(болезнь пробуждения) или дисфункцию активирующих систем мозга.
Конфузионные пробуждения (синдром сонного опьянения)
проявляются в замедленном переходе от сна к активному бодрствованию
после пробуждения и сопровождаются различного рода автоматизмами
при некоторой заторможенности субъекта и спутанности сознания
(нарушение ориентировки в пространстве и времени). Часто
отмечаются у глубоко и долго спящих детей и особенно часто сочетается
с сомнамбулизмом, ночным энурезом и ночными страхами.
В общей популяции это состояние встречается у 17,3% и у 2,9-4,2%
взрослых старше 15 лет.
Поведение больного во время эпизода конфузионного
пробуждения может быть резистентным либо возбужденным, агрессивным
и неадекватным ситуации, например человек поднимает лампу,
чтобы говорить по ней, как по телефону, если убежден в это время, что
звонил телефон. Длительность эпизода может составлять от
нескольких минут до часа. Возникают эти феномены обычно в первой трети
ночи и распространены у детей от 1 до 5 лет, затем их частота
снижается, у взрослых они обычно связаны только с провоцирующими
факторами. Мужчины и женщины страдают одинаково.
Разновидностью данного варианта парасомнии является
связанное со сном аномальное сексуальное поведение (секссомния),
которая может проявляться в виде длительной мастурбации, сексуальных
действий и агрессии, продолжительных сексуальных звуков.
Среди провоцирующих факторов отмечены: молодой возраст, де-
привация сна, сменная работа, медикаменты (особенно гипнотики,
седативные препараты и транквилизаторы), идиопатическая гипер-
сомния.
Полисомнография во время эпизода конфузионного пробуждения
демонстрирует его начало из медленноволнового сна и наличие либо
кратких вспышек дельта-активности, либо диффузного плохо
выраженного альфа-ритма.
Прогноз в основном благоприятный: с возрастом наблюдается уре-
жение эпизодов обычно с полным исчезновением в юности.
Снохождение или сомнамбулизм представляет собой комбинацию
сложных моторных действий, совершаемых человеком во сне, без
осознания происходящего. Принято различать сомнамбулизм
типичный и абортивный. Типичный проявляется тем, что во время сна
человек встает, начинает ходить и совершать хорошо координиро-

Клиническая сомнология
ванные движения, при этом не натыкаясь на предметы, иногда
реагируя на внешние стимулы и даже односложно, но правильно отвечая
на вопросы. Абортивный сомнамбулизм ограничивается
усаживанием в постели или переходом на другую кровать. Длительность
эпизодов обычно не превышает 10 мин.
«Сомнамбулы» могут выполнять повторяющиеся движения, такие
как потирание глаз, ощупывание своей одежды и др. Движения
часто бывают неуклюжими. Стороннему наблюдателю они кажутся
выглядящими странно, с «отсутствующим» выражением лица, широко
раскрытыми глазами. Люди, страдающие сомнамбулизмом, особенно
дети, могут во время эпизода снохождения совершать нелепости,
например мочиться, как в туалете, в другом месте. «Лунатик» не осознает
опасности, но она потенциально возможна. У взрослых, страдающих
снохождением, риск нанесения вреда в два раза выше, чем у детей,
поэтому за «лунатиком» необходимо присматривать. Хотя некоторые
исследователи считают снохождение безобидной парасомнией,
сомнамбулизм может приводить к физическому вреду как самому
«сомнамбуле», так и рядом находящимся людям. Как крайнее проявление
вреда при снохождении рядом авторов сообщается о случаях
убийства во время эпизода сомнамбулизма. Моторная деятельность может
завершаться спонтанно и самостоятельно, переходя в продолжение
обычного сна, причем «сомнамбула» может вернуться в свою кровать
или уснуть в любом другом месте. Разбудить человека во время
эпизода сомнамбулизма трудно. Пробуждаясь, «лунатик» может быть
сконфужен или даже напуган. Как правило, при последующем утреннем
пробуждении происходит полная амнезия эпизода сомнамбулизма.
Предрасполагающими факторами к развитию эпизода являются:
лихорадочные состояния, недостаток сна, внешние стимулы (шум),
внутренние стимулы (нестабильность артериального давления и др.),
прием алкоголя перед сном, некоторые медикаменты (thioridazine,
chloralhydrate, lytium, perphenazine, desipramine).
Среди здоровых людей единичный эпизод сомнамбулизма в
течение жизни отмечается в 15-20% случаев, у 1-6% детей он
случается почти каждую ночь. Чаще снохождение отмечается в
возрасте 5-12 лет с некоторым преобладанием у мальчиков. Как правило,
в связи с наступлением половой зрелости приступы заболевания
самопроизвольно прекращаются. Если же они продолжаются и в более
зрелом возрасте, то при этом могут отмечаться и другие
психопатологические изменения.
Природа сомнамбулизма ранее считалась эпилептической. Однако
проводимые ночные полисомнографические исследования показали,
что эпизоды возникают в 3-4-й стадиях сна, и при этом не отмечается
эпилептиформных разрядов на ЭЭГ, а регистрируется либо десинх-

Глава 15. Парасомнии
ронизированная кривая с билатерально-синхронным тета-ритмом,
либо монотонный, не реагирующий на афферентную стимуляцию
альфа-ритм.
Электрофизиологические исследования показывают, что больные
сомнамбулизмом в состоянии бодрствования характеризуются
синхронизированной ЭЭГ, в которой при гипервентиляции отмечаются
выраженные разряды тета- и дельта-колебаний, указывающие на
«незрелость» мозга этих больных, а в ряде случаев и на снижение порога
судорожной готовности.
Исследования подтверждают и роль наследственно-генетического
фактора при снохождении, так как оно в 6 раз чаще встречается у
монозиготных близнецов, чем у дизиготных, и с более высокой частотой
отмечается у детей, чьи родители страдали снохождением. Возможно,
что для возникновения этого симптома имеют значение и
особенности личности. Однако, по данным большинства исследователей,
важнейшую роль играют и физиологические особенности организации
цикла «сон-бодрствование». Это подтверждается тем, что в
состоянии бодрствования «сомнамбулам» трудно поддерживать высокий
уровень активности восходящих активирующих систем мозга, что
выявляется тестом Бурдона на внимание.
Редкие и непродолжительные эпизоды сомнамбулизма не
нуждаются в специальной терапии. При повторяющихся эпизодах следует
принять ряд мер, чтобы уберечь человека от серьезных травм и
ушибов. Не следует спать на верхней полке двухъярусной кровати. Доступ
к лестнице или выход в коридор лучше преградить, чтобы нельзя
было попасть в потенциально опасные зоны дома. В коридоре не должно
быть препятствий, о которые можно споткнуться. Могут
потребоваться дополнительные замки на всех дверях и окнах в пределах
досягаемости, чтобы не дать сомнамбуле выйти из дома. На дверях лучше
установить систему сигнализации.
Ночные страхи — рудиментарное сумеречное помрачение
сознания с нарушением ориентировки в месте и времени,
сопровождающееся аффектом страха и острым психомоторным возбуждением,
которое возникает при внезапном неполном пробуждении из
медленного сна. Клиническая картина проявляется в типичных случаях
следующим образом: глубоко спящий человек примерно через час
после засыпания садится в постели с криком, на лице — выражение
ужаса, глаза открыты, иногда мечется по постели, может вырываться
при попытке успокоить. Длится эпизод обычно 5-30 мин, затем
наступает глубокий сон. При этом наблюдаются тахикардия, тахипноэ,
гипергидроз, мидриаз, уменьшение сопротивления кожи, повышение
мышечного тонуса. Эпизод ночных страхов, заканчиваясь, переходит
в сон, а если человек просыпается, то он смущен и дезориентирован.

Клиническая сомнология
Несмотря на настойчивые расспросы родных, он не может рассказать
о сновидении и объяснить причину испуга.
Предрасполагающие факторы для развития ночных страхов:
лихорадка, депривация сна, ряд медикаментов (прием или отмена седатив-
ных средств, гипнотиков, транквилизаторов).
Ночные страхи в общей популяции встречаются в 4,4% случаев,
значительно чаще у детей, чем у взрослых, и почти в 2 раза чаще у
детей, страдающих эпилепсией (8,2%), однако не связаны с
эпилептическими механизмами, так как при этом на ЭЭГ не регистрируется
эпилептическая активность. Как и сомнамбулизм, ночные страхи
относят к болезням пробуждения на фоне незрелости восходящих
активирующих систем мозга. Отмечается также роль психологических
факторов и психопатологических нарушений, которые выявляются
значительно чаще у детей с ночными страхами, чем при их
отсутствии.
Полисомнографические исследования демонстрируют, что эпизод
ночных страхов обычно происходит в первой трети ночи из 3-4-й
стадии сна, в 70% случаев в 1-м цикле сна. При этом степень
синхронизации дельта-волн, предшествующей возникновению эпизода
ночного кошмара, прямо коррелирует с интенсивностью клинических
проявлений. При проведении ЭЭГ в период бодрствования у людей
с ночными страхами часто регистрируется неспецифическая
билатерально-синхронная медленная активность, являющаяся признаком
незрелости мозга.
Синдром ночной еды (нарушение пищевого поведения во время
сна) характеризуется повторяющимися непроизвольными (компуль-
сивными) неконтролируемыми эпизодами приема пищи и питья
после пробуждения ночью. Как правило, эти эпизоды относятся к
состоянию неполного пробуждения из дельта-сна и частично или полностью
амнезируются. Разбудить пациента в такие минуты сложно, попытка
остановить его во время эпизода приема пищи может
спровоцировать сопротивление и гнев. У большинства пациентов с нарушением
пищевого поведения во время сна эпизоды возникают практически
каждую ночь, иногда — несколько раз за ночь. Прием пищи
возникает даже при отсутствии чувства голода или жажды. Пища обычно
съедается очень быстро. Весь эпизод может занимать не более 10 мин
и включать в себя время подъема с постели, похода на кухню и
возвращения в кровать.
Во время эпизодов пациенты склонны принимать более
калорийные продукты, чаще густые и сладкие виды пищи, нередко не
являющиеся любимыми в дневное время. Возможен прием странных
комбинаций или видов продуктов, например сырого мяса, сигарет,
намазанных сливочным маслом, или молотого кофе, поедание или

Глава 15. Парасомнии
питье ядовитых веществ, таких, например, как моющие растворы,
а также продуктов, на которые имеется аллергия. Во время эпизода
пациент может получить травму (порезы и ожоги) вследствие
неправильного обращения с теми или иными продуктами. Неосознанное
приготовление пищи может привести и к пожарам. Утром человек
может обнаружить на кухне настоящую «разруху», что помогает
вспомнить подробности эпизода. В большинстве случаев проблема
является затяжной, сопровождается депрессивными расстройствами
и редко проходит самостоятельно. Среди других сопутствующих
состояний возможны потеря аппетита в утренние часы, гастралгии, ги-
перхолестеринемия, ожирение. Многие больные начинают усиленно
соблюдать диету и давать себе интенсивную физическую нагрузку
в дневное время с целью снижения массы тела.
Данная форма патологии чаще возникает у женщин (65-80%)
в возрасте от 22 до 29 лет.
Нарушение пищевого поведения во время сна может возникать без
очевидных причин или под влиянием определенных провоцирующих
факторов:
• применение ряда лекарственных препаратов;
• период прекращения табакокурения;
• период прекращения злоупотребления алкоголем или наркотиками;
• стресс;
• соблюдение диеты в течение дня;
• дневные нарушения пищевого поведения;
• инсомния;
• нарколепсия;
• гепатит;
• энцефалит.
Дифференциальный диагноз в группе нарушений пробуждения
базируется на следующих кардинальных признаках, свойственных
данной группе парасомнии:
• для сомнамбулизма — способность к сложному интегрированному
и разнообразному поведению; комплексные моторные
автоматизмы; отсутствие выраженного страха; довольно большая
продолжительность эпизодов; отсутствие выраженного вегетативного
сопровождения; амнезия эпизода; возникновение из 3-4-й стадий
сна; отсутствие эпиразрядов на ЭЭГ;
• для ночных страхов — внезапное начало; стойкий страх или ужас;
пронзительный крик; гипергидроз; тахикардия; неспособность
объяснить, что случилось; отсутствие воспоминаний о «плохом»
сне; невозможность успокоиться; амнезия эпизода при
пробуждении или на утро следующего дня; возникновение из 3-4-й стадий
сна; отсутствие эпиразрядов на ЭЭГ;

Клиническая сомнология
• для продолжительной спутанности сознания при пробуждении —
отсутствие значительной моторной активности; дезориентация во
времени и пространстве; возникновение из 3-4-й стадий сна;
отсутствие эпиразрядов на ЭЭГ.
В большинстве случаев все формы парасомний, ассоциированных
с ФМС, не требуют медикаментозного лечения. У детей необходимая
терапия может включать в себя рекомендации по гигиене сна,
воздержание от раздражающих факторов, фитотерапию, светолечение,
психотерапию, а также поведенческую терапию, проводимую с родителями.
Длительные, часто повторяющиеся эпизоды сомнамбулизма —
повод для назначения медикаментозной терапии. Обычно используются
следующие группы препаратов:
• стимуляторы (адаптогены, ноотропы, стимулирующие
антидепрессанты, модафинил), применение которых эффективно
в случае возникновения сомнамбулизма у ребенка с очень
глубоким сном;
• седативные препараты (фитопрепараты и транквилизаторы),
нормализующие эмоциональное состояние детей эмоционально
лабильных, тревожных, впечатлительных;
• препараты из группы антиконвульсантов [клоназепам, вальпроа-
ты (депакин)] показаны детям со склонностью к пароксизмальным
состояниям (наличие в анамнезе фебрильных судорог).
У взрослых хронические эпизоды парасомний могут потребовать
психиатрического обследования и лечения, возможно, такими
препаратами, как бензодиазепины, антиконвульсанты, трициклические
антидепрессанты; может быть рекомендована психотерапия. Рядом
исследователей сообщается о том, что эффективность
гипнотического воздействия в данном случае выше, чем при рациональной психо-
и фармакотерапии.
Парасомний, ассоциированные с ФБС, сгруппированы вместе, так
как в их основе предполагается некий общий основной
патофизиологический механизм, а именно — связь с фазой сна с быстрыми
движениями глаз.
Расстройство поведения в быстром сне (РПБС) характеризуется
периодическим исчезновением мышечной атонии, характерной для
ФБС, и возникновением двигательной активности, связанной с
содержанием сновидений. Разнообразные движения (удары
конечностями, подпрыгивание, выскакивание из постели и другие движения как
действия по тематике сновидения) обычно сопровождаются сногово-
рением, криком, подергиванием конечностей. Эпизоды РПБС
обычно случаются спустя 90 мин после начала сна, по частоте варьируют
от одного раза в неделю до 4 раз за ночь, при этом может появляться
дневная сонливость.

Глава 15. Парасомнии
Дебютирует это состояние обычно с 60-70 лет, больше страдают
мужчины.
РПБС наблюдается в двух формах: идиопатической (60%), с
началом в 60-70-летнем возрасте, и симптоматической (40%), с началом
в любом возрасте при неврологических нарушениях типа болезни
Альцгеймера, субарахноидальном кровоизлиянии, цереброваскуляр-
ной недостаточности, оливопонтоцеребеллярной дегенерации,
мозговых новообразованиях.
Полисомнографические исследования выявляют нехарактерный
для ФБС постоянный высокий мышечный тонус, высокую моторную
активность, увеличение мощности дельта-активности в спектре ЭЭГ
и представленности медленного сна. КТ и магнитно-резонансная
томография (МРТ) мозга могут обнаружить характерные изменения при
симптоматической форме заболевания.
Некоторые препараты, относящиеся к группам антидепрессантов
и транквилизаторов, способны уменьшать или полностью
ликвидировать фазу быстрого сна. Они могут быть эффективными для
лечения пациентов с РПБС. Наиболее эффективным препаратом является
клоназепам. Начальная доза — 0,5 мг перед сном, затем ее повышают
до 1 мг. Также показана эффективность препаратов мелатонина, три-
циклических антидепрессантов, препаратов леводопы.
Паралич сна (изолированный паралич сна) представляет собой
эпизод мышечной гипотонии при невозможности совершить
произвольное движение в ясном сознании либо во время засыпания (гипного-
гическая форма) или во время ночного либо утреннего пробуждения
(гипнапомпическая форма). Типична невозможность движений
конечностей, тела, головы, при сохранности движений глаз и
дыхательных движений. Обычно это пугающее состояние, часто
сочетающееся с гипнагогическими галлюцинациями, сопровождается тревогой
и страхом. Длительность эпизода составляет несколько минут, его
завершение может наступать спонтанно или при внешней
стимуляции. Эпизод паралича сна происходит хотя бы один раз в жизни
у 40-50% людей. Периодические случаи этого состояния отмечаются
в 3-6% случаев. Паралич сна может проявляться у здоровых людей,
учащаться при невротических нарушениях и психических
заболеваниях, встречается на следующее утро после приема алкоголя, при
нарколепсии (у 17-40% больных). Семейная форма описана в литературе
только в нескольких семьях. Половая представленность среди
больных равная, женщины доминируют только в семейной форме.
Предрасполагающими факторами к развитию паралича сна
являются: депривация сна, нарушения цикла «сон-бодрствование», работа
в сменном режиме, пересечение часовых поясов, психологический
стресс.

Клиническая сомнология
Дифференциальный диагноз проводится с нарколепсией (для
которой характерны также сонливость, катаплексия и гипнагоги-
ческие галлюцинации), каталепсией (для которой более характерно
развитие приступов в период бодрствования), психогенными
параличами, атоническими генерализованными эпилептическими
приступами (которые также характерны для состояния бодрствования),
локальным парезом в утреннее время вследствие неудобной ночной
позы как результат периферического сдавления нерва или «паралич
субботней ночи», гипокалиемический паралич (наиболее схож с
параличом сна, чаще происходит у молодых мужчин, носит
наследственный характер, провоцируется приемом высокоуглеводной пищи
и алкоголя, легко обратим при устранении гипокалиемии).
При изолированной форме паралича сна с редкими приступами
лечение не требуется. При сочетании с симптомами других
заболеваний (чаще, невротических расстройств) требуется психофармакокор-
рекция и психотерапевтическое воздействие.
Кошмары - это длинные, сложные сновидения, содержащие
элементы тревоги и страха, которые становятся все более и более пуга-
ющимими к концу. По окончании эпизода кошмарного сновидения
человек быстро приходит к ясному сознанию, феномен спутанности
сознания отсутствует. Пугающее содержание сновидения человек
хорошо помнит при пробуждении, что является отличительной чертой
этой формы парасомний. Эпизод кошмара редко сопровождается
разговором, криком, двигательной реакцией. Эмоциональная реакция,
как правило, сопровождается умеренными вегетативными
проявлениями. Содержание сновидения у детей почти всегда является
угрожающим по отношению к ребенку.
Вопрос о возможности и частоте встречаемости устрашающих
сновидений у здоровых людей до настоящего времени остается дис-
кутабельным. Спорадические ночные кошмары происходят
фактически у всех детей. Большое влияние на характер сна и содержание
сновидений у детей, по наблюдениям В.Н. Касаткина (1983),
оказывают неблагоприятные события, непосредственно предшествующие сну
и действующие во время сна: «Часто повторяющиеся вечерние обиды,
слезы, неприятности в семье, рассказы на ночь страшных историй,
сказок, сон в шумном помещении, ночные испуги и т.п. нарушают сон,
вызывают кошмарные сновидения и ночные страхи, которые могут
закрепиться на долгие годы».
Устрашающим сновидениям у детей, по мнению А.Ц. Гольбина
(1979), свойственно много специфических, отличающих от таковых
у взрослых черт. Для них характерна и определенная возрастная
динамика, подробно описанная автором. Устрашающие сновидения детей
5 лет чаще представляют не один образ, а ситуацию, в них больше

Глава 15. Парасомнии
действия («дерутся», «гонятся», «идет война»). В сновидениях
7-летних детей много конкретных образов, которые становятся более
разнообразными. В возрасте 9-12 лет в снах дети чаще видят один образ,
воспринимаемый не только зрительно, но и чувственно, возможно
увеличение его размеров, формы, изменение типа движений.
Кошмарные сновидения у детей встречаются в 10-50% случаев,
а частые кошмарные сновидения (1 и более в неделю) возникают у 1%
взрослых. Пик встречаемости приходится на возраст от 3 до 6 лет.
Распределение больных по половому признаку примерно одинаковое.
Изолированное устрашающее сновидение у ребенка, следующее
за травматическим событием, не указывает на патологию, выполняя
функцию нейтрализации конфликта и адаптации к стрессовым
воздействиям. В то же время повторные сновидения неприятного и
устрашающего характера чаще всего являются первым сигналом
невротического состояния.
Однако ночные кошмары свойственны не только для
невротических расстройств, но являются проявлением любого неблагополучия
как в соматической, так и нервно-психической сферах, имея в каждом
случае свои специфические особенности.
Некоторые медикаменты, включая препараты леводопы, бета-ад-
реноблокаторы, могут провоцировать развитие кошмаров,
увеличивать их частоту
По данным полисомнографии кошмарное сновидение происходят
во вторую половину ночи или под утро, при этом примерно за 10 мин
до пробуждения происходит постепенное нарастание частоты
дыхания и сердцебиения. Отмечена также зависимость интенсивности
быстрых движений глаз от яркости и эмоциональной насыщенности
устрашающих сновидений.
Психологический статус таких больных часто отмечен
актуальными детскими психогениями, трудностями детства и юности по
сравнению с общей популяцией. Это люди «необычно открытые,
доверчивые, эмоциональные, склонные к тревожным и депрессивным
реакциям» и часто имеют художественные или другие творческие
способности.
Ночные кошмары сами по себе не требуют специального лечения
и исчезают самостоятельно на фоне лечения основного заболевания,
симптомом которого они являются. В случаях частых, мучительных,
навязчивых кошмарных сновидений состояние пациента требует
терапии, преимущественно нефармакологической, в виде фито-, свето-
терапии, психотерапевтического воздействия.
И лишь при неэффективности немедикаментозной терапии при
особо тяжелых случаях кошмаров у подростков может быть
рекомендована фармакологическая помощь, в основном в виде малых транк-

Клиническая сомнология
вилизаторов или антидепрессантов в зависимости от типа
преобладающих эмоционально-личностных расстройств.
Кошмары являются доброкачественным феноменом, по мере
взросления ребенка становятся реже и в большинстве случаев
полностью исчезают.
В раздел «другие парасомнии» включены те варианты, которые
не могут быть отнесены к предыдущим разделам.
Синдром «взрывающейся головы» — ощущение громкого шума в
голове, возникающее непосредственно перед отходом ко сну. Этот шум
может походить на сильный взрыв, «исходящий из головы».
Подобные ощущения возможны и в момент пробуждения в течение ночи.
Ниже приведены примеры определений, которые пациенты
используют для описания данных ощущений:
• безболезненный громкий удар;
• звук цимбал (музыкального инструмента);
• взрыв бомбы.
Вышеописанное состояние может вызвать у человека чувство
страха и подозрение в наличии опасного заболевания (например,
инсульта). Частые и выраженные эпизоды могут приводить к
нарушениям сна. Некоторые пациенты сообщают о том, что наряду с громким
звуком они ощущают вспышки яркого цвета, а также мышечные
подергивания. Ощущения, как правило, безболезненны, болевые
приступы встречаются редко.
Причины синдрома «взрывающейся головы» неизвестны. Могут
возникать у здоровых людей, чаще при переутомлении и в состоянии
стресса.
Терапия включает в себя назначение седативных препаратов,
психотерапию, показана эффективность кломипрамина.
Галлюцинации сна — это воображаемые пациентом события,
которые представляются очень реалистичными. Большинство из
связанных со сном галлюцинаций являются зрительными, однако
встречаются также звуковые, тактильные, вкусовые и
обонятельные галлюцинации, возможны также галлюцинации, связанные
с ощущением движения.
Галлюцинации сна обычно возникают:
• при отходе ко сну (гипнагогические);
• при пробуждении (гипнопомпические).
Галлюцинации, возникающие в дневное время, могут быть
признаком нарколепсии.
Комплексные зрительные галлюцинации в форме неподвижных
образов людей или животных обычно возникают после внезапного
пробуждения из сна. В этом случае человек убежден, что находится
в состоянии бодрствования. Воспринимаемые образы могут иметь

Глава 15. Парасомнии
искаженную форму или необычный размер. Они могут сохраняться
в воображении на протяжении нескольких минут. После включения
света в комнате галлюцинации обычно исчезают.
Галлюцинации сна являются довольно распространенным
явлением. По данным ряда исследователей, о наличии подобных
состояний сообщали до трети людей в общей популяции, наиболее часто
они случаются у детей и подростков. У большинства людей частота
эпизодов уменьшается с возрастом. Галлюцинации сна встречаются
у большинства пациентов, страдающих нарколепсией. Среди других
факторов, провоцирующих галлюцинации, выделяют:
• прием лекарственных (наркотических) средств в данное время;
• прием алкоголя в прошлом;
• тревогу;
• нарушения в эмоциональной сфере;
• инсомнию;
• эпилептические припадки.
Ночной энурез характеризуется повторяющимися
непроизвольными упусканиями мочи, случающимися во время сна. Частота эпизодов
может быть от 1 раза в неделю до еженощного и нескольких раз за
ночь.
Различают первичный и вторичный ночной энурез. Первичный
(идиопатический) энурез начинается с раннего возраста и,
вероятно, обусловлен совокупностью причин, среди которых определенное
значение имеют генетические факторы, незрелость мозга, признаки
дисфункции активирующих восходящих систем мозга, а также
невротические нарушения. Вторичный энурез (т.е. если ночное
непроизвольное мочеиспускание возобновляется через несколько лет после
его прекращения в раннем детском возрасте) может быть обусловлен
целым рядом заболеваний урогенитального тракта, сахарным
диабетом, серповидно-клеточной анемией. Часто встречается в анамнезе
больных эпилепсией.
Считается, что в возрасте 3 лет ребенок уже в состоянии
контролировать функции мочевого пузыря. Ночной энурез в 4-летнем возрасте
встречается у 30% детей, в 6 лет — у 10%, в 10 лет — у 5%, в 12 лет —
у 3%, в 18 лет — у 1-3% людей в популяции. Первичный ночной энурез
встречается в 60-70% случаев, у взрослых он редок. Это состояние
чаще встречается у мальчиков, в возрасте 5 лет межполовое
соотношение равно 3:2.
Установлено, что созревание акта мочеиспускания в онтогенезе во сне
тесно связано с созреванием стадий сна, тогда как в бодрствовании идет
по другим механизмам. В большинстве случаев эпизоды энуреза
отмечаются в первую половину ночи и чаще в дельта-сне или при переходе
от него к быстрому сну, более поверхностным стадиям либо состоянию

Клиническая сомнология
бодрствования, этому переходу часто предшествует разряд
высокоамплитудных дельта-волн, в основном в прецентральных отведениях,
учащение пульса и дыхания, повышение КГР и двигательной активности.
После акта энуреза происходит восстановление ритмики ЭЭГ и
переход к следующей, чаще парадоксальной, стадии сна. Вероятно, мощный
поток проприоцептивных импульсов от мышц конечностей при
сокращении детрузора способствует активации стволовых центров быстрого
сна и моторных зон коры, способствуя их нормальной ритмической
деятельности. Таким образом, физиологический смысл непроизвольного
акта мочеиспускания во сне заключается в его роли компенсаторного
«переключателя» стадий сна при нарушении естественной цикличности
сна. При этом человек просыпается редко, а при насильственном
пробуждении часто отмечается спутанность сознания; если же его разбудить
из последующего быстрого сна, то он рассказывает о сновидении, в
котором часто фигурирует жидкость. Следует подчеркнуть, что ночной сон
у детей, страдающих энурезом, очень глубокий. В большинстве случаев
на ЭЭГ в бодрствовании находят признаки незрелости мозга.
Во всех случаях ночного энуреза необходимо проведение
соответствующих клинических и лабораторных исследований для
установления его формы и возможной этиологии.
Терапия ночного энуреза обычно складывается из комплекса
мероприятий.
1) Режимные мероприятия:
а) пробуждаться и ложиться спать желательно в одно и то же время;
б) в течение предшествующего часа перед сном рекомендуется
помочиться 2 раза;
в) спать лучше на жесткой постели с приподнятым ножным
концом;
г) при глубоком сне используется система ночных пробуждений.
2) Диета с ограничением употребления жидкости перед сном (за 4-6 ч
до сна).
3) Лечебная гимнастика: тренировка мышц брюшного пресса и
детрузора (форсированное и прерывистое мочеиспускание,
растягивание мочевого пузыря и др.).
4) Поведенческие методы (ведение дневника, система контроля и
поощрения).
5) Фитотерапия.
6) Психотерапия.
7) Физиотерапия: поперечная гальванизация области мочевого
пузыря; сегментарное ультрафиолетовое облучение по
соответствующим полям; электрофорез с 1% атропином с анода; диадина-
мические токи на область мочевого пузыря.
8) Рефлексотерапия.

Глава 15. Парасомнии
9) Детям старше 7 лет предлагаются специальные сигнальные
устройства. К их числу принадлежит, в частности, прибор WET-STOP,
который используется в США уже более 30 лет. Прибор
закрепляется на воротнике пижамы в относительной близости от уха. Мягкие
прокладки из 100% трикотажного хлопка с кармашком для датчика
пришиваются несколькими стежками к обычным трусикам. Звонок
прикрепляется липучкой к воротнику пижамы. Когда начинается
мочеиспускание, моча замыкает цепь и включается сигнал,
который будит ребенка. Система учит детей распознавать ощущение
наполненности мочевого пузыря. В конце концов они начинают
просыпаться, прежде чем раздастся сигнал, и идут в туалет.
10) Медикаментозная терапия включает в себя:
а) препараты, снижающие глубину сна и облегчающие
пробуждение; в более легких случаях используются биогенные
стимуляторы, при неэффективности — стимулирующие
антидепрессанты в возрастных дозировках (имипрамин);
б) препараты антидиуретического гормона, снижающие ночное
образование мочи.
Парасомнии при приеме лекарственных или других препаратов
могут проявляться в виде парасомнии, возникших впервые, или же
усиления и реактивации имеющихся. В данной группе чаще других
встречаются конфузионные пробуждения, синдром ночной еды,
РПБС и галлюцинации сна.
Данная проблема со сном проявляется только у людей, которые
принимают наркотики или психотропные препараты и может
рассматриваться как побочный эффект от приема лекарственного
препарата.
К препаратам, вызывающим и провоцирующим парасомнии,
относят: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, вен-
лафаксин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноами-
ноксидазы, миртазапин, бисопролол, селегилин, холинергические
препараты, β-блокаторы, барбитураты, мепробамат. Среди других
психотропных веществ, вызывающих парасомнии, называют кокаин,
амфетамин, алкоголь.
Парасомнии вторичного характера. Примерами заболеваний,
вызывающих эти расстройства сна, могут быть:
• Болезнь Паркинсона;
• деменция с тельцами Леви;
• эпилепсия;
• мигрень;
• нарколепсия;
• заболевания (опухоли) срединных структур мозга;
• психическая патология.

Клиническая сомнология
Целый ряд феноменов, включенных в группу «Парасомнии», в
более ранних классификациях в МКРС-3 рассредоточились по другим
классификационным группам. Большинство из них (в частности,
относящиеся к группе расстройств дыхания во сне) рассматриваются
в соответствующих главах книги.
Расстройства сна, ранее классифицированные
как парасомнии
Группа расстройств сна, ранее относящихся к парасомниям, в
классификации последнего пересмотра выделена в отдельный раздел
«Расстройства движений во сне». К ним можно отнести описанные ниже
типы парасомнии.
Бруксизм — стереотипное двигательное расстройство,
характеризующееся тонической и ритмической деятельностью жевательных мышц,
и сопровождающееся громким звуком скрежетания во время сна.
Чаще эти звуки замечают спящие рядом люди, хотя иногда впервые
наличие бруксизма определяется стоматологом по состоянию зубов,
так как эти эпизоды могут приводить к преждевременному
изнашиванию зубов и повреждению периодонтальной ткани. Бруксизм сна
может сопровождаться болью в челюсти, атипичной лицевой болью
или цефалгиями. Во время эпизода бруксизма происходят изменения
пульса, артериального давления, дыхания и т.д. Общий период
бруксизма сна за ночь составляет 213-691 с, с частотой эпизодов 24-70 за
ночь, средняя продолжительность одного периода 3,82-6,68 с.
Бруксизм сна встречается у здоровых детей и взрослых, часто
возникает при невротических расстройствах, отмечается в анамнезе
больных эпилепсией. Показана наследственная предрасположенность
к развитию этого состояния.
Самое раннее начало бруксизма отмечено у ребенка в возрасте
10,5 мес. У детей распространенность бруксизма, по разным данным,
составляет от 15 до 50%. В более старшем возрасте он представлен
у 10-19% популяции. Ряд исследователей считают, что большинство
взрослых и детей имеют эпизоды бруксизма разной степени тяжести
в отдельные периоды жизни. Среди людей преклонного возраста
выявляется меньшая распространенность бруксизма, чем в общей
популяции. Выявлена равная представленность этого состояния среди
мужчин и женщин. Сообщается, что эпизоды бруксизма чаще
случаются в положении на спине, чем на боку.
Предрасполагающими факторами для развития бруксизма сна
считают: незначительные анатомические дефекты лица; аллергию;
эмоциональный стресс и высокий уровень личностной тревожности.
Рядом авторов выявлен наследственный фактор при бруксизме.

Глава 15. Парасомнии
Этиология бруксизма в настоящее время неизвестна. Выдвигаются
три теории, объясняющие его причину: местно-механическая,
психологическая и системно-нейрофизиологическая.
Полисомнография показывает, что эпизоды бруксизма могут
возникать во всех стадиях сна, но чаще в 1-й и 2-й стадиях и в ФБС,
крайне редко в 3-4-й стадиях. При этом может сокращаться 2-я стадия
сна и уменьшаться либо, напротив, увеличиваться представленность
ФБС. Эпизоду бруксизма может предшествовать К-комплекс.
Наиболее частыми осложнениями бруксизма являются
повреждение зубов и мягких тканей, преждевременное изнашивание зубов.
При сильно выраженном бруксизме могут возникать инсомнические
проявления, и как их следствие, нарушение дневного
функционирования или нарушение сна рядом спящих людей.
Дифференциальный диагноз бруксизма должен проводиться
с первичной стоматологической патологией. Необходимо также в
ряде случаев дифференцировать бруксизм от парциальных сложных
или генерализованных приступов при помощи проведения ЭЭГ,
которая демонстрирует отсутствие при этом состоянии признаков
эпилепсии и других связанных с ней феноменов.
У детей бруксизм чаще протекает в легкой форме и не требует
специального лечения, обычно бывает достаточно рекомендаций
по улучшению гигиены сна.
В более тяжелых случаях применяют фармакотерапию, метод
пробуждения от сна, психотерапию, стоматологическое лечение,
физиотерапию и постановку зубных пластин. Из медикаментозных
препаратов используют диазепам, метокарбамол, трициклические
антидепрессанты и препараты СИОЗС, β-адреноблокаторы, ботули-
нический токсин.
Ночные крампи — болезненные ощущения мышечного
напряжения или уплотнения, обычно в икрах, но иногда и в стопах, которые
случаются во время сна. В случаях повышенной интенсивности они
могут вызывать пробуждения и сопровождаться инсомнией.
Болезненность может быть уменьшена местным массажем, теплом или
движением ноги.
Ночные крампи встречаются до 16% популяции, чаще в среднем
и пожилом возрасте.
По данным полисомнографии этот феномен чаще возникает
в ФМС. Предрасполагающими факторами являются беременность,
метаболические нарушения, диабет, эндокринные заболевания.
Возможно, что крампи связаны с нарушением метаболизма кальция,
но это не доказано.
Ночные крампи часто отмечаются у больных, страдающих
синдромом апноэ во сне, нарколепсией, инсомниями, при злоупотреблении

Клиническая сомнология
лекарственными препаратами и т. д., например у больных
паркинсонизмом, получающих большие дозы леводопы, у больных
нарколепсией, принимающих имипрамин.
Дифференциальный диагноз должен проводиться с хронической
миелопатией, периферической невропатией, акатизией, синдромом
беспокойных ног.
Расстройство с ритмичными движениями во сне — это группа
стереотипных, повторяющихся движений головы, туловища и
конечностей. Это состояние феноменологически существует в нескольких
формах. Наиболее известная из них — headbanging (биение головой),
чаще встречающаяся у детей до 1 года и выражающаяся в
насильственном, ритмическом биении лбом или щекой о подушку при
удержании на вытянутых руках. Может проявляться в виде раскачивания
в передне-заднем направлении в позе на локтях и коленях с биением
лбом о стену или в сидячем положении, ударяясь затылком о стену.
Headrolling (головокачание) обычно возникает у детей младшего
возраста и максимально часто — до возраста 1 года. Качания
выглядят следующим образом: ребенок лежит на спине с закрытыми
глазами и совершает маятникообразные движения головой из стороны
в сторону — плавные, равномерные, с частотой 30 в минуту и
длительностью до 10 мин. Однако могут проявляться и в тяжелой форме,
продолжаясь до 5 ч и достигать до 2000 движений подряд. Утром
эпизоды вспоминаются и воспроизводятся.
Форма bodyrocking (качание тела) представляет собой укачивание
или раскачивание тела, но без биения головой. Иногда эта форма
протекает в виде феномена «складывания», который состоит в
ритмическом приподнимании и опускании верхней половины туловища из
положения лежа на спине в положение сидя и обратно. Среди других
форм известны bodyrolling(теловерчение), legbanging(биение ногами),
legrocking (качание ногами).
Эпизоды ритмических движений могут сопровождаться
звуковыми феноменами в виде жужжания, гудения, даже монотонного пения,
которые в отдельных случаях могут быть довольно громкими.
Стереотипно повторяющиеся моторные нарушения имеют разную степень
интенсивности, у ряда детей они могут достигать размеров ночной
«двигательной бури», продолжающейся длительное время и
заканчивающейся либо падением ребенка с кровати и пробуждением, либо
спонтанным окончанием и последующим углублением сна. При этом
ребенок ничего не знает о происходящем с ним ночью.
В младенчестве отдельные формы расстройства с ритмичными
движениями во сне определяются у 2/3 всех детей в 9-месячном
возрасте, затем к 18 мес количество их снижается в 2 раза, а к 4 годам
обнаруживается только у 8% . Bodyrocking чаще встречается на 1-м году

Глава 15. Парасомнии
жизни, a headbanging и headrolling более часты у детей после года и
более старшего возраста. Начало этого состояния в юности и во
взрослом возрасте наблюдается редко. Дебют у взрослых чаще происходит
вследствие органического поражения ЦНС. Частота и
продолжительность эпизодов ритмичных движений широко варьируют. Симптомы
этого расстройства могут постепенно уменьшаться по интенсивности
и длительности и исчезать, чаще к 3 годам жизни, но могут
сохраняться и повторяться с возрастом.
Большинство страдающих эпизодами ритмичных движений во
сне — это здоровые младенцы и дети. Есть наблюдения, что среди
таких детей преобладают перворожденные, единственные дети, а
также приемные, сироты и незаконнорожденные. В ситуации, когда
такие движения наблюдаются постоянно у более старших детей и еще
позже, они часто ассоциируются с умственной задержкой, аутизмом
и другими формами психопатологии, с изменениями в
эмоционально-личностной сфере. Однако описан случай здоровой 34-летней
женщины с хроническим bodyrollingy у которой была исключена
психоневрологическая патология. Встречаются случаи «приобретенных»
форм расстройства — headbanging у мальчиков в постпубертатном
возрасте после перенесенных отитов разной степени тяжести.
Расстройство ритмичных движений во сне несколько чаще
встречается у мужчин.
По современным представлениям, это состояние рассматривается как
бессознательные атавистические автоматизмы, проявляющиеся на фоне
незрелости неспецифических систем мозга и имеющие компенсаторно-
адаптационный смысл. В патологических условиях (незрелость ЦНС),
а также при предрасполагающих внешних факторах (раннее отнятие
от груди и т. д.) прекращается естественная ритмическая стимуляция,
необходимая как синхронизирующий раздражитель, поэтому
естественные раздражители, «запускающие» сон, неадекватно усиливаются.
В основе задержки развития механизмов синхронизации может лежать
«инертность» вестибулярных ядер, при длительной ритмической про-
приоцептивной импульсации происходит их активация. Отмечено, что
после прекращения стереотипии на ЭЭГ наступает глубокий сон.
Психологическим механизмом развития стереотипии является
потребность в успокоении, расслаблении, эмоциональной разрядке,
уходе от неприятной ситуации («уходе в детство»). Предполагают
участие фактора травматического повреждения ЦНС при эпизодах
в более старшем возрасте. Полисомнографические исследования
выявили приуроченность ритмичных движений к ФБС, реже —
дремоты, «сонных веретен» и дельта-сна.
Осложнения расстройства с ритмичными движениями во сне,
описанные в литературе, в некоторых случаях крайне тяжелые: суб-

Клиническая сомнология
дуральные переломы, каротидные разрывы и повреждения глаз,
также может происходить формирование костной мозоли при
хронической headbanging; сильный шум при качаниях может мешать
рядом спящим.
Если у детей с этим состоянием нет грубой
психоневрологической симптоматики (в частности, олигофрении), то прогноз, как
правило, благоприятный, хотя обследование и, в ряде случаев, лечение
у психоневролога для таких детей совершенно необходимо. Ряд
авторов считают эти нарушения у детей «легкими заболеваниями»,
не требующими массивного лечения. В лечении этого состояния
рекомендуют использовать транквилизаторы и клоназепам. Однако
в большинстве случаев требуются лишь рациональная
психотерапия, гигиена сна, общеоздоровительные мероприятия без
использования медикаментозных средств. Поскольку предполагается, что
ритмические движения связаны с инертностью вестибулярных ядер,
как один из методов лечения стереотиний используют комплексы
вестибулярных упражнений, которые разрабатываются в
соответствии с возрастом.
Старты сна (гипнические миоклонии) — это внезапные, короткие
движения ног, иногда затрагивающие и руки, и голову, случающиеся во
время засыпания. Встречаются у 60-70% в общей популяции, у мужчин
и женщин в равной степени. Им могут предшествовать физические
нагрузки и эмоциональный стресс. Старты сна могут
ассоциироваться с субъективным ощущением падения, сенсорных приливов, гипно-
гагическими галлюцинациями, иногда сопровождаются тахикардией
и приводят к пробуждению. В большинстве случаев отмечаются
простые «моторные» старты: неожиданное, часто сильное, подергивание
всего тела перед тем как заснуть. Возможны также «визуальные старты
сна» — ощущения слабого света, исходящего изнутри глаз или головы,
«звуковые старты сна» — громкий хлопающий звук, который, кажется,
исходит изнутри головы.
Провоцировать старты сна могут чрезмерное употребление
кофеина или другого стимулятора, предшествовавшая интенсивная
физическая работа или эмоциональный стресс.
Полисомнография при стартах сна показывает приуроченность
эпизодов главным образом к началу сна, отмечены нарушения в
организации стадий сна, проявляющиеся в увеличении количества
пробуждений и уменьшении представленности ФБС. Специфическая
ЭМГ показывает краткие (обычно 75-250 мс) высокоамплитудные
потенциалы, как отдельно, так и в последовательности. ЭЭГ в это
время обычно показывает бодрствование или 1-ю стадию сна, иногда
с высокоамплитудной волной с отрицательной вершиной,
отмеченной во время эпизода.

Глава 15. Парасомнии
Осложнения стартов сна бывают при хронической, выраженной
форме и проявляются нарушением засыпания, связанным со страхом
повторения данных состояний и дневной сонливостью.
Предположительно старты сна являются проявлением усиленного
четверохолмного рефлекса и являются вариантом нормы, но
усиливаются при невротических расстройствах.
Дифференциальный диагноз проводится с синдромом
беспокойных ног, который представляется более медленными и
повторяющимися произвольными движениями в начале сна, связанными с
сильным, неприятным, иногда невыносимым ощущением, которое может
быть несколько уменьшено при движении нижних конечностей.
Миоклонус-эпилепсия может быть отдифференцирована от
стартов сна с учетом сосуществующих типичных эпилептических ЭЭГ-про-
явлений, наличия других особенностей эпилептических приступов,
возникновения миоклонических приступов как в течение сна (редко
в начале сна), так и в период бодрствования.
Фрагментарные миоклонии, в отличие от стартов сна, состоят
из кратких, с малой амплитудой, толчков или подергиваний,
асинхронных, асимметричных и двусторонних, возникающих как в начале,
так и внутри сна (в разных его стадиях), в патологической форме
миоклонии главным образом представлены в ФМС.
Лечение стартов сна обычно не требует применения
медикаментов, так как чаще встречается их легкая форма. Терапия может
включать рекомендации по гигиене сна, воздержанию от раздражающих
факторов, поведенческую терапию, светотерапию. В редких случаях
проводят осторожную терапию препаратами, улучшающими
инициацию сна, т.е. седативными медикаментозными и фитопрепаратами.
Отдельные виды парасомнии в настоящее время рассматриваются
как физиологические феномены, встречающиеся у здоровых людей.
К ним относится, в частности, сноговорениеу или сомнолоквия —
произнесение слов или звуков во время сна в отсутствие
субъективного осознания эпизода. Здоровые люди во сне могут произносить
отдельные короткие слова или фразы («отрывочное» сноговорение),
которые в ситуации эмоционального стресса или при невротических
расстройствах могут стать более сложными, эмоционально
окрашенными («повествовательное» сноговорение) или реже — «раппортное»
сноговорение, когда со спящим человеком даже можно беседовать.
Речь может возникать спонтанно или как ответ на обращение
к спящему. Сноговорение — очень часто встречающийся феномен.
Считается, что эпизоды разговора во сне отмечаются на протяжении
жизни у каждого здорового человека. Довольно часто сноговорение
отмечается у больных эпилепсией, хотя данный феномен не играет
какой-либо роли в диагностике этой болезни. Сноговорение более часто

Клиническая сомнология
ассоциируется с психопатологией или другой медицинской болезнью
у людей старше 25 лет.
Предрасполагающими факторами к развитию сноговорения
являются: эмоциональный стресс, заболевание с выраженной
гипертермией, нарушение сна, другие парасомнии, такие как ночные страхи,
устрашающие сновидения, а также обструктивное апноэ сна, РПБС.
Сам по себе феномен говорения во сне не требует специального
лечения, в тех же случаях, когда разговор во сне чрезмерно
эмоционален, сопровождается выраженной модуляцией голоса, вегетативными
реакциями, и, особенно, если отмечается сочетание с эмоционально-
личностными нарушениями в период бодрствования и
невротическими расстройствами, необходима психотерапевтическая и
психофармакологическая (седативные средства) коррекция.
Ранее в группе парасомнии рассматривались и диссоциативные
расстройства, связанные со сному — психогенные эмоциональные
и поведенческие реакции, происходящие во время сна. В последней
классификации их описание можно найти в разделе, посвященном
нарушениям сна при диссоциативных расстройствах. Проявления этого
расстройства могут возникнуть в одном из следующих временных
интервалов: - непосредственно перед отходом ко сну; - в течение
нескольких минут сразу после пробуждения.
Это расстройство регистрируется достаточно редко и чаще
отмечается у людей, которые были подвергнуты тому или иному
насилию — физическому, сексуальному или вербальному. В данной
ситуации эпизод зачастую представляет собой реконструкцию имевшего
место ранее эпизода насилия. Воспоминания о бывшем ранее насилии
«заставляют тело участвовать в этом событии». Другие варианты
поведения во время эпизодов могут представлять собой просто
состояния спутанности сознания, а также элементы автоматического
поведения. Продолжительность эпизода может составлять от нескольких
минут до часа и более. Как правило, человек не помнит о том, что
происходило во время эпизода.
В отличие от других вариантов парасомнии, диссоциативные
расстройства возникают в бодрствующем состоянии. Лечение
подбирается индивидуально для каждого больного и включает
психофармакологию и психотерапию.
412

Глава 16. Расстройства движений во сне
Глава 16
Расстройства движений во сне
К.Н. Стрыгин
Двигательная активность во время сна в норме
В течение ночного сна здоровый человек совершает 40-60 движений,
которые разнообразны по длительности и степени задействованнос-
ти различных мышечных групп. В среднем мы проводим в движении
1-2% времени сна. Общие координированные движения тела и
конечностей обычно бывают связаны с изменением позы спящего. 1-2 раза
за цикл сна человек меняет позу, всего это составляет 5-10 раз за ночь.
Имеют место выраженные индивидуальные особенности. Одни люди
предпочитают поворачиваться преимущественно на правый бок, затем
на спину, затем снова на правый бок и лишь изредка на левый.
Другие отличаются левосторонней асимметрией движений, бывает также
равномерный порядок смены поз, хотя большинство спящих
обычно поворачиваются против часовой стрелки. Еще одна малоизвестная
особенность двигательной активности во сне — ритмический характер
смены поз. Общая двигательная активность во время сна возрастает
и убывает циклически каждые полтора часа (один цикл). Кроме того,
есть наблюдения о наличии долговременной цикличности такой
активности. Выявлено, что у девушек на протяжении 2-4 ночей наблюдается
усиление двигательной активности при смене поз, при этом интервал
между периодами активации близок к 28 дням. Возможно, что
существует связь выявленного ритма с овулярным циклом, тем более что при
исследованиях на мужчинах такой закономерности отмечено не было.
Двигательная активность человека зависит от фаз и стадий сна.
Так, в фазе медленного сна движения чаще возникают в
поверхностных стадиях (1-я и 2-я стадии), менее они представлены в дельта-сне
(3-я и 4-я стадии), а в ФБС двигательная активность, как правило,
самая низкая.
Движения во сне можно разделить на обычные, не отличающиеся
от движений в бодрствовании, и на специфические для сна: старты
сна, миоклонии в ФБС. Старты сна (миоклонии засыпания, сонные
вздрагивания) регистрируются при засыпании и представляют
внезапные вздрагивания конечностей или всего тела, обычно
приводящие к пробуждению. Этот феномен отмечается у 60-70% людей
в общей популяции. На ЭМГ старты сна регистрируются как краткие
(обычно 75-250 мс) высокоамплитудные потенциалы, отдельные или

Клиническая сомнология
последовательные. Отмечен интересный факт: у правшей старты сна
в левой руке возникают вдвое чаще, чем в правой, а у левшей —
наоборот. Миоклонии, возникающие в ФБС, более локальные,
ограничены преимущественно мимической мускулатурой и дистальными
отделами конечностей.
Оценка двигательных феноменов во сне является
основополагающей в идентификации стадий и фаз сна. В первую очередь это
исследование движений глазных яблок и тонуса мышц диафрагмы рта.
Основной выявленной закономерностью является неуклонное
снижение тонуса мышц диафрагмы рта от расслабленного бодрствования
к дельта-сну, достигающее максимума в ФБС, при пробуждении из сна
мышечный тонус возрастает. Еще один специфический двигательный
феномен, присущий состоянию сна, — глазодвигательная активность.
При засыпании движения глазных яблок становятся медленными,
«плавающими», тогда как для ФБС характерны быстрые сканирующие
движения глазных яблок, подобные тем, что наблюдаются в
бодрствовании. Имеющаяся в ФБС диссоциация между повышенной
активностью глазодвигательных мышц и выраженным падением тонуса мышц
диафрагмы рта является одним из парадоксальных свойств этой фазы
сна, не имеющих еще окончательного объяснения.
Движения во сне у здоровых людей, по-видимому, являются
следствием развития периодической нисходящей активации и исполняют
роль своеобразного «ограничителя» глубины сна. Возможно, что
движения, направленные на изменение положения тела, имеют в своей
основе рефлекторную природу. По поводу функционального
назначения моторной активности во время сна высказываются различные
предположения, каждое из которых не лишено смысла.
1. Движения способствуют предотвращению застоя крови и
нарушению кровообращения в отдельных участках тела.
2. Двигательная активность необходима для расходования
накопленной во сне избыточной энергии.
3. Движения обеспечивают целесообразный минимум
приспособительного поведения: непроизвольное подтягивание одеяла во сне,
сохранение удобной позы, предотвращающей, к примеру, падение
с кровати.
4. Двигательный акт способствует смене стадий сна.
Показателем, характеризующим активирующее влияние
движений на сон, является АИД — отношение активирующих движений
к общему количеству движений за период времени. Было отмечено,
что по мере углубления сна АИД возрастает. Так в 4-й стадии сна он
в полтора раза выше, чем в 3-й, и вдвое — чем во 2-й стадии. Переход
от ФБС к медленному сну, как правило, также происходит после
активации, связанной с движением.

Глава 16. Расстройства движений во сне
Движения во время сна долгое время были одним из наиболее
информативных показателей глубины и качества ночного сна. С
помощью регистрации движений во время сна (актиграфии) было
показано, что между глубиной сна и интенсивностью движений во сне
существует обратная зависимость. Современные актиграфы
позволяют непрерывно регистрировать двигательную активность в течение
длительного времени (рис. 16.1), что можно использовать для
диагностики нарушений сна и оценки эффективности терапии.
Д? ЭШ2006
31.05.2006
01.06.2006
1
ОЭ.ОБ.200Б
1
0406.2006
1
ОЬОб.2006
1
fc*
124
sw м
[φ 361 Л»
'ΤΙ
1
I i
Рис. 16.1. Пример представления данных двигательной активности человека в течение
7 сут, полученных методом актиграфии. Величина столбиков в верхней строке отражает
интенсивность двигательной активности с характерными изменениями в цикле
«сон-бодрствование».
Выраженность движений во время сна может изменяться под
действием различных экзогенных и эндогенных факторов,
нарушения гигиены сна, употребления наркотиков, стимуляторов, алкоголя.
Двигательная активность увеличивается и в условиях патологии: при
эмоциональных расстройствах (тревога, депрессия и др.),
соматических и неврологических заболеваниях (дорсопатиях, полинейропати-
ях, фибромиалгии, артритах и др.), синдроме обструктивного апноэ
сна — при этом состоянии возможно сопутствующее проявление
патологической двигательной активности во сне, например
периодических движений конечностей, бруксизма.
Клинически значимые нарушения движений во сне
Среди факторов, нарушающих цикл «сон-бодрствование»,
двигательные расстройства, связанные со сном, занимают
существенное место. Эта группа расстройств формирует важный клинический
пласт проблематики медицины сна. Двигательные расстройства во

Клиническая сомнология
сне могут вызвать нарушения сна или сонливость, психосоциальный
стресс, снижать качество жизни. В ряде случаев они являются
«маской» неврологического, психического или соматического
заболевания. Изучение двигательных расстройств представляет большой
научный и практический интерес.
Двигательные расстройства, связанные со сном, характеризуются
наличием относительно простых, как правило, стереотипных
движений, нарушающих сон или засыпание. Нарушение ночного сна или
жалобы на дневную сонливость являются необходимым условием для
постановки диагноза. Согласно МКРС-3 расстройства движений во
сне включают в себя следующие категории.
1. Синдром беспокойных ног.
2. Синдром периодических движений конечностей во сне.
3. Ночные крампи.
4. Бруксизм.
5. Расстройство с ритмичными движениями во сне.
6. Доброкачественные миоклонии сна младенцев.
7. Проприоспинальные миоклонии засыпания.
8. Расстройство движений во сне вторичного характера.
9. Расстройство движений во сне при приеме лекарственных или
других препаратов.
10. Расстройство движений во сне неуточненное.
Синдром беспокойных ног определяется как сенсомоторное
расстройство, характеризующееся непреодолимым желанием совершать
движения, которое может сопровождаться неприятными
ощущениями, появляющимися в состоянии покоя, чаще в ногах, в вечернее
и ночное время, и вынуждающими больного совершать облегчающие
движения, приводящие к нарушению сна.
СБН в 75-80% случаев сочетается с синдромом периодических
движений конечностей, поэтому, как правило, эти две проблемы
обсуждаются совместно. Несмотря на большое количество
эпидемиологических исследований, подтверждающих, что СБН является частым
расстройством, требующим лечения, до сих пор врачами он
диагностируется недостаточно или не распознается как самостоятельное
заболевание. В медицинской литературе СБН был впервые описан
Thomas Willis в 1672 г. Им был представлен случай периодических
насильственных движений в ногах, нарушающих сон. Важно отметить,
что это описание практически полностью совпадало с
современными диагностическими признаками данного расстройства.
Систематическое исследование синдрома началось лишь в середине XX века.
Шведский невролог Karl-Axel Ekbom впервые представил научное
описание серии случаев синдрома, которые объединил под
названием restless legs syndrome, определил его диагностические критерии и,

Глава 16. Расстройства движений во сне
что важно, выделил сенсорные аспекты этого расстройства. Кроме
того, он первым заметил, что низкое содержание железа в организме
человека может быть фактором, способствующим появлению СБН.
В честь упомянутых авторов это состояние было названо синдромом
Виллиса-Экбома.
До развития сомнологических методов исследования и подходов
к диагностике данному синдрому не уделялось достаточного
внимания, пока не стало очевидным, что он является частой причиной
расстройства сна и значительно влияет на качество жизни человека.
По данным популяционных исследований, распространенность СБН
среди взрослого населения индустриально развитых стран Европы
составляет 5-10%, азиатских стран — 0,1-0,7%, однако только в
трети случаев симптомы возникают чаще, чем два раза в неделю. СБН
встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в
среднем и пожилом возрасте. У пожилых распространенность этого
состояния достигает 10-15%, причем женщины страдают в 2 раза чаще, чем
мужчины, а по некоторым данным, — в 2,5 раза, возможно, это
связано с тем, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью.
Таким образом, частота СБН существенно возрастает с возрастом.
Распространенность СБН во время беременности в два-три раза
больше, чем в общей популяции. В большинстве случаев СБН
возникает в III триместре беременности и самостоятельно регрессирует
в течение месяца после родов.
По данным клиник США и Европы, среди больных с хронической
почечной недостаточностью распространенность СБН в два-пять раз
выше, чем в общей популяции, и составляет от 11 до 58%.
Различают первичный (идиопатический) и вторичный СБН.
Первичный СБН возникает в отсутствие какого-либо другого
неврологического или соматического заболевания. Его частота составляет более
половины всех случаев синдрома. Как правило, первичный СБН
характеризуется более ранним началом (проявляется в первые три
десятилетия жизни) и может иметь наследственный характер. Более 65%
больных сообщают о наличии подобного заболевания хотя бы у
одного члена семьи первой или второй степени родства. Существуют
предположения как о моногенном, так и полигенном типе наследования.
В некоторых семьях выявлена связь СБН с локусами на 9 и 14
хромосомах. Недавно обнаружена связь СБН с локусом в 12 хромосоме,
данный локус получил название RLS1. Определяется также более частый,
чем в популяции, вариант изменений, локализованный в гене BTBD9
в хромосоме 6.
По-видимому, заболевание имеет мультифакторную природу,
эпидемиологические и генетические исследования подтверждают выделение
СБН в качестве отдельного неврологического заболевания. Наиболее
417

Клиническая сомнология
часто вторичный (симптоматический) СБН возникает при
беременности, уремии, железодефицитных состояниях и различных невропатиях,
нередко выявляется при паркинсонизме. Вне зависимости от причины
клинические проявления вторичного СБН сходны и неотличимы от идио-
патической формы. В связи с тем что нет точных биохимических маркеров
первичной формы, не представляется возможным определенно сказать,
являются ли указанные выше заболевания причиной вторичного СБН
или же лишь провоцируют возникновение первичной формы синдрома.
Симптомы СБН могут появиться или утяжеляться на фоне применения
различных медикаментов, таких как нейролептики, трициклические
антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина,
препараты лития, метоклопрамид, блокаторы кальциевых каналов,
кофеин. Нужно отметить, что при симптоматических вариантах редко
отмечается семейный анамнез, заболевание обычно дебютирует после 45 лет,
имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию, а коррекция
причины обычно приводит к улучшению состояния больного.
Одной из наиболее вероятных причин развития СБН считается
дефектность дофаминергических систем в субкортикальных
структурах головного мозга. Дофаминовая гипотеза доказывается
эффективностью дофаминомиметиков и циркадианным рисунком проявления
симптомов заболевания. С помощью позитронно-эмиссионной
томографии у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата [18Р]-флу-
ородопы в области скорлупы, что свидетельствует о дисфункции
дофаминергических нейронов черной субстанции, но, в отличие от болезни
Паркинсона, численность этих нейронов не снижается. По мнению
ряда исследователей, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция
нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей,
источником которых служит группа нейронов, расположенных в каудаль-
ном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего
мозга. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации
через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного
контроля. Другая дофаминовая проекция направлена в супрахиазмен-
ные ядра и гипоталамус, отвечающие за циркадианные ритмы. Эта же
система имеет проекции и в задние рога спинного мозга,
промежуточно-латеральные тракты, модулирующие сенсорное восприятие.
Максимальное проявление симптомов СБН совпадает по времени с суточным
снижением уровня дофамина в мозге. На рис. 16.2 представлена схема
участия дофаминергических систем в контроле афферентного флексор-
ного рефлекса, дисфункцией которого объясняется сочетание в
клинической картине сенсорных и моторных феноменов. Обратная дуга этого
рефлекса может подавляться монаминергическими и энкефалинергичес-
кими (в эксперименте на животных это леводопа и опиоиды) системами.
При этом группа lb не блокируется леводопой и опиоидами.
418

Глава 16. Расстройства движений во сне
Другим фактором в патогенезе СБН может быть дефицит железа.
Железо является основным кофактором синтеза дофамина в
центральной нервной системе. Связь между СБН и низким содержанием
железа в головном мозге подтверждена данными аутопсии, МРТ и
исследованием спинномозговой жидкости.
Клиническая картина СБН включает в себя две основные группы
симптомов: избыточную двигательную активность (навязчивые
побуждения к движению) и субъективные патологические ощущения,
которые тесно связаны между собой. Эти симптомы могут локализоваться
в любой части ног: бедрах, голенях, стопах, но чаще вовлекаются дис-
тальные отделы. В некоторых тяжелых случаях беспокойство
охватывает и руки. В других частях
Супраспинальное нисходящее
воздействие
тела проявления заболевания
возникают реже, но вполне
могут встречаться
непреодолимые ощущения
потребности двигать туловищем, шеей
и даже мышцами лица.
Следует иметь в виду, что в начале
заболевания доминирующим
все же является
беспокойство ног. Сенсорные симптомы
чаще не имеют болезненного
характера, хотя всегда
бывают крайне тягостными и
неприятными, описываются
больными как покалывание,
жжение, подергивание,
действие разряда электрического
тока, шевеление под кожей,
«ползание мурашек», дрожь
и т.д., треть пациентов
характеризуют эти ощущения как
болевые. Парестезии обычно
возникают с обеих сторон,
но могут быть и
асимметричными. Специфическим
проявлением СБН является
зависимость возникновения
неприятных ощущений и по-
Леводопа, опиоиды
Спинальные
интернейроны
а-мотонейроны
глубокой чувствительности
Путь болевой чувствительности
Рис. 16.2. Участие дофаминовых и опиатных систем в регуляции афферентного флексорного
рефлекса (по Jankowska Ε., Lundberg Α., 1981, в модификации Paulus W., Schomburg Ε. D., 2006).
419

Клиническая сомнология
буждений к движению от двигательной активности. Симптомы
возникают и усиливаются в состоянии покоя. Больные обычно отмечают
ухудшение в положении сидя или лежа, особенно при засыпании. Возникает
ограничительное поведение — избегание посещения кинотеатров,
концертов, длительных поездок. Чем дольше больной находится в
состоянии покоя, тем выше у него риск возникновения неприятных ощущений,
и наоборот, неприятные ощущения снижаются или даже исчезают
полностью во время активного движения. Больные вынуждены ворочаться
в постели, вставать и ходить по комнате, растирать и массировать
конечности, переминаться с ноги на ногу.
Следующей особенностью СБН является очевидный циркадиан-
ный рисунок изменения выраженности симптомов. Симптомы
нарастают или усиливаются к вечеру или в ночные часы (максимально
с полуночи до 4 ч утра) и уменьшаются или исчезают полностью в
утреннее время. С развитием заболевания характерный суточный ритм
может сглаживаться и симптомы могут возникать перманентно.
Для большинства пациентов наиболее проблематичным является
момент укладывания в постель, когда объединяются два фактора,
играющие роль в генезе симптомов, — состояние расслабленного покоя
в вечернее время, при этом больные долго не могут заснуть,
развиваются нарушения сна. По данным ряда исследователей примерно 15%
случаев хронической инсомнии обусловлено СБН. Кроме того, у
больных с этим синдромом во время сна выявляются частые периодические
движения конечностей, которые ответственны за изменение
архитектуры сна и частые пробуждения. Именно жалобы на плохой сон часто
являются ведущими и приводят пациентов к врачу. Критерии диагноза
СБН согласно МКРС-3 представлены в табл. 16.1.
Таблица 16.1. Критерии диагноза СБН согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
Имеется потребность двигать ногами, обычно сопровождающаяся или вызванная
некомфортабельными и неприятными ощущениями в ногах
Эти симптомы должны:
1
2
3
Возникать или усиливаться в периоды отдыха или неподвижности, такие как лежание
или сидение
Частично или полностью устраняться движениями, такими как ходьба
или потягивание, по меньшей мере, на время этой активности
Случаться исключительно или преимущественно в вечернее либо ночное время,
нежели днем
Указанные проявления не могут быть симптомами другого патологического или
поведенческого состояния (например, крампи, позиционного дискомфорта, миалгии,
венозного застоя, отека ног, артрита, привычного сгибания стоп)
Эти симптомы вызывают беспокойство, дистресс, нарушение сна или расстройство
психического, физического, социального, профессионального, образовательного,
поведенческого или другого типа функционирования человека
420

Глава 16. Расстройства движений во сне
Существуют и дополнительные клинические критерии, которые
позволяют снять сомнения в правильности диагноза. К ним относятся:
1. Данные о наличии СБН в семейном анамнезе.
2. Эффективность дофаминергических препаратов.
3. Выявление синдрома периодических движений конечностей.
Кроме этого, как правило, СБН сопутствуют выраженные
расстройства сна. Проведение полисомнографических исследований
при СБН представляется целесообразным для оценки нарушений сна
и выявления наличия периодических движений конечностей. Они
отмечаются у 70-90% больных, страдающих СБН. Интенсивность этих
движений может отражать тяжесть заболевания и выраженность
проявлений СБН: легкая форма — 5-20 движений в час, умеренная —
20-60 в час и тяжелая форма — более 60 эпизодов в час. Помимо этого,
тяжесть течения СБН определяют частота возникновения симптомов,
выраженность расстройств сна и качества жизни больного.
Выделяют: легкую форму заболевания — симптомы возникают
эпизодически, не вызывают существенного нарушения засыпания, не ухудшают
существенно качество жизни днем; умеренную форму — симптомы
возникают не чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна
умеренно нарушено, умеренно страдает качество жизни; и тяжелую —
симптомы возникают чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание
сна резко нарушено, резко нарушено качество жизни из-за
сонливости и собственно неприятных ощущений в конечностях.
Как правило, первичный СБН протекает в течение всей жизни и со
временем выраженность симптомов нарастает. Следует отметить, что
при СБН могут отмечаться ремиссии длительностью от нескольких
дней до нескольких лет, во время которых симптомы значительно
ослабевают или исчезают полностью, однако через некоторое время
появляются вновь и усиливаются с течением времени. Кроме того,
симптомы могут усиливаться при интенсивных физических
нагрузках, стрессовых ситуациях, приеме различных лекарственных средств,
кофеинсодержащих продуктов. Отмечено, что возникновение СБН
в возрасте до 45 лет характеризуется медленным прогрессированием,
незначительной выраженностью симптомов, а при появлении в более
позднем и пожилом возрасте — быстрым прогрессированием
заболевания и более тяжелым течением. По длительности течения СБН
дифференцируют на следующие формы: острые — менее 2 нед; подос-
трые — от 2 нед до 3 мес; хронические — более 3 мес.
Дифференциальный диагноз. При некоторых формах
неврологической и соматической патологии — периферических нейропатиях,
артритах, миалгии, заболеваниях периферических сосудов
(перемежающейся хромоте), ночных крампи, акатизии, тревожном
расстройстве, проклятье Весперса (преходящем люмбальном стенозе,
421

Клиническая сомнология
вызываемым застоем в венозном сплетении) и др. могут
отмечаться симптомы, напоминающие проявления СБН. Однако симптомы
и признаки этих состояний имеют ряд отличий от СБН, что дает
возможность врачу их дифференцировать. Так, частым проявлением
периферической невропатии является парестезия, но ее симптомы
имеются в течение всего дня и не ассоциированы с желанием двигать
ногами и чувством облегчения после таких движений. Радикулопатия
сопровождается болями в конечностях. При этом симптомы носят
унилатеральный характер и усиливаются при движениях.
Перемежающаяся хромота также усиливается при движениях ног и улучшается
после отдыха. Тревожные расстройства часто включают повышенную
моторную активность, сочетающуюся с повышенной симпатической
активностью. Индуцированная приемом нейролептиков акатизия —
внутреннее ощущение беспокойства, также сопровождается
желанием двигаться. Однако при вышеперечисленных заболеваниях
симптомы не уменьшаются движением и не имеют циркадианного ритма
усиления в вечернее и ночное время.
Лечение. Лечебная тактика зависит от причин заболевания (идио-
патический или вторичный синдром) и выраженности клинических
проявлений. При вторичном СБН лечение в первую очередь должно
быть направлено на коррекцию первичного заболевания, однако при
симптоматических формах синдрома также имеется реакция на до-
фаминомиметическую терапию. Необходимо выяснить, какие
препараты принимает больной, и по возможности отменить те из них,
которые могут усиливать проявления СБН. Кроме того, необходимо
ограничить прием кофеинсодержащих продуктов, алкоголя,
уменьшить курение.
Немедикаментозная терапия. При СБН эффективность различных
методов нелекарственной терапии оказывается достаточно
индивидуальной. Как правило, каждый пациент находит свой способ
облегчения страданий. Это могут быть теплые или холодные ножные
ванны, легкий разогревающий массаж или интенсивное растирание ног.
Больным можно рекомендовать умеренные физические упражнения
с нагрузкой на ноги в течение дня, однако им следует избегать
чрезмерной физической нагрузки, которая может усугубить симптомы
после ее прекращения. В ряде случаев оказываются эффективными^
чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация
голеней, рефлексо- или магнитотерапия. В последнее время появились
сообщения об эффективности применения в терапии СБН устройств,
обеспечивающих прерывистое, последовательное, механическое
(пневматическое) сжатие ног (sequential compression devices).
Лекарственная терапия. При эпизодическом появлении симптомов
показан прием седативных средств растительного происхождения, ис-
422

Глава 16. Расстройства движений во сне
пользование методов немедикаментозной терапии. В более тяжелых
случаях, сопровождающихся нарушениями сна, снижением качества
жизни больного, необходимо назначение лекарственных средств. Для
лечения СБН используют препараты четырех основных групп: дофами-
номиметики, антиконвульсанты, бензодиазепины, опиоиды.
Среди дофаминомиметиков препаратами первого ряда являются
неэрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов — прамипексол
и ропинирол. Отмечаются эффективность этих препаратов при
приеме в относительно низких дозах (прамипексол 0,125-0,75 мг,
ропинирол 0,25-1,5 мг) при однократном вечернем приеме, хорошая
переносимость, устойчивость эффекта и минимальная частота феноменов
«отдачи». В некоторых случаях отмечен положительный эффект при
использовании пирибедила в дозе 25-150 мг. Эрголиновые агонисты
дофаминовых рецепторов (перголид 0,1-0,5 мг, каберголин 1-4 мг)
по эффективности сравнимы с неэрголиновыми, но превосходят
последние по количеству побочных реакций и отличаются в целом
худшей переносимостью. Первоначально эти средства назначают
вечером в минимальной дозе, которую в дальнейшем медленно
увеличивают до достижения эффекта.
Следующей группой препаратов, применяемых в лечении СБН,
являются дофаминомиметики, представляющие собой сочетание ле-
водопы с бензеразидом или карбидопой. Лечение начинают с 50 мг
леводопы, которую принимают за 1-2 ч до сна. Если эффективность
недостаточна, то возможно постепенное увеличение дозы на 50 мг
в неделю, максимальная доза составляет 200 мг. Со временем
длительность действия разовой дозы леводопы может уменьшается до
2-3 ч, что приводит к необходимости повторного приема в течение
ночи. В такой ситуации возможно применение лекарственной
формы препаратов с контролируемым выделением активного вещества
в аналогичной дозировке. При длительном приеме леводопы
возможно развитие аугментации — усиления симптомов СБН во второй
половине ночи и в утренние часы, при этом симптомы становятся более
интенсивными и распространенными. Данный феномен отмечается
примерно у половины больных. В этом случае необходимо проводить
«лекарственные каникулы».
Важно отметить, что, несмотря на высокую эффективность
дофаминомиметиков, их применение не всегда приводит к нормализации
сна, что требует добавления к терапии седативных средств. Наиболее
часто используют препараты группы бензодиазепинов — клоназепам
(0,5-2 мг на ночь) или нитразепам (5-10 мг) на ночь. Однако
следует помнить о возможности развития таких побочных явлениях этих
средств, как формирование лекарственной зависимости,
толерантности, сонливости в дневное время, усиление апноэ сна, поэтому бен-

Клиническая сомнология
зодиазепины следует использовать ситуационно либо при усилении
выраженности симптомов СБН. При плохой переносимости дофами-
номиметиков, развитии побочных эффектов, низкой эффективности
бензодиазепинов возможно применение препаратов из группы ан-
тиконвульсантов, особенно в тех случаях, когда больные описывают
неприятные ощущения как болевые. Среди препаратов этой группы
наиболее эффективен габапентин. Его назначают в дозе от 300 до
1800 мг однократно в вечернее время. Возможно назначение карба-
мазепина (100-400 мг/сут), вальпроевой кислоты (300-600 мг/сут),
топирамата (25-100 мг/сут), при этом предпочтительнее использовать
препараты с длительным высвобождением.
В тяжелых случаях при неэффективности всех других способов
лечения оправдано применение опиоидов (кодеин 15-60 мг, трамадол
50-400 мг, оксикодон 5 мг на ночь), однако риск развития
лекарственной зависимости значительно ограничивает их использование.
В отдельных исследованиях описывается эффективность бета-ад-
реноблокаторов, предшественников серотонина, ненаркотических
анальгетиков, вазодилататоров, антидепрессантов. Их применение
можно рассматривать в том случае, когда все прочие методы лечения
не дали эффекта или были плохо переносимыми.
Лекарственное лечение СБН рекомендуется начинать с
монотерапии, выбирая препарат с учетом сопутствующих заболеваний.
Дозировки выбранного средств<Гстгедует увеличивать постепенно
до достижения терапевтического эффекта. Иногда с целью выбора
наиболее эффективного приходится проводить последовательное
тестирование нескольких препаратов. В дальнейшем применяют
минимально эффективные дозы. С учетом того, что лечение СБН
проводится длительно, для сохранения эффективности препаратов
целесообразно проводить их ротацию. При недостаточной
эффективности монотерапии используют комбинации лекарств с различными
механизмами действия.
При вторичном СБН положительная реакция на дофамин-стиму-
лирующую терапию не исключает патогенетического лечения.
Дефицит железа определяется по содержанию ферритина (основного
показателя запасов железа в организме) в сыворотке крови. При показателе
менее 45 мкг/л назначают сульфат железа по 325 мг (65 мг
элементарного железа) в сочетании с витамином С по 200 мг 3 раза в день между
приемами пищи в течение нескольких месяцев. Проведение
заместительной терапии препаратами железа необходимо регулярно
контролировать, оценивая уровень ферритина (норма ферритина в крови
для взрослых мужчин — 20-250 мкг/л, для женщин — 10-120 мкг/л).
Применение внутривенных лекарственных форм железа возможно
при необходимости достижения быстрого эффекта.
424

Глава 16. Расстройства движений во сне
При терминальной почечной недостаточности тип диализа не
оказывает существенного влияния на течение СБН. В ряде работ при этой
патологии была показана эффективность внутривенного применения
эритропоэтина альфа, клонидина, дофаминергических препаратов
и неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов, указывалось
на существенное облегчение симптомов СБН после трансплантации
почек. Терапия синдрома беспокойных ног при беременности является
сложной проблемой. В настоящее время нет препаратов, которые были
бы одновременно эффективны в отношении симптомов и полностью
безопасны в отношении плода. При развитии синдрома во время
беременности обычно ограничиваются немедикаментозными мерами. Также
необходимо объяснить женщине, что СБН, вызванный беременностью,
исчезает через несколько недель после родов. Это может существенно
улучшить психологическое состояние пациентки. При наличии
дефицита фолиевой кислоты и железа возможно назначение их препаратов,
и только при тяжелых симптомах СБН допускается применение малых
доз клоназепама, а при их неэффективности — малых доз леводопы.
Синдром периодических движений конечностей. В 1953 г. С. Symonds
описал периодические непроизвольные движения ног во сне,
обозначив их термином «ночная миоклония», хотя они и не соответствовали
обычным критериям миоклонических гиперкинезов. Через 25 лет
итальянский врач Е. Lugaresi, изучая движения во сне у больных с СБН,
обратил внимание на периодический характер этих движений. В это
же время R. Coleman продемонстрировал более тесную связь между
периодическими движениями ног во сне и нарушениями сна.
Постепенно более подходящий термин «синдром периодических движений
конечностей» (СПДК) вытеснил старый.
СПДК характеризуется эпизодами повторяющихся, стереотипных
движений во сне. Движения обычно происходят в ногах и включают
тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным
разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более
тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и
тазобедренных суставах, редко движения могут наблюдаться и в руках.
Длительность таких движений составляет в среднем 1,5-2,5 с, они
возникают сериями с интервалами в 20-40 с на протяжении
нескольких минут или часов, могут происходить как в одной ноге, так и двух
одновременно. Максимальная частота движений отмечается в период
с 0 до 2 ч ночи. Движения, как правило, сопровождаются
активациями на ЭЭГ или могут приводить к пробуждениям пациентов.
Это состояние оказалось широко распространенным — отмечается
у 6% людей в общей популяции, хотя чаще всего остается
^диагностированным, так как ни сами больные, ни их близкие родственники не
подозревают о наличии у них периодических движений конечностей. Частота

Клиническая сомнология
встречаемости заболевания значительно увеличивается с возрастом. До
5% взрослых в возрасте от 30 до 50 лет имеют симптомы СПДК, а после
60 лет распространенность этого состояния достигает 34%.
Одной из наиболее вероятных причин развития СПДК считается
дефектность мозговых дофаминергических систем, о чем
свидетельствует положительная реакция больных на дофаминомиметическую
терапию, а также сочетание этого состояния с СБН. Около 60%
больных имеют наследственный анамнез. В большинстве случаев
предполагается аутосомно-доминантный тип наследования. В детском
возрасте СПДК может выявляться у детей с синдромами дефицита
внимания с гиперактивностью, у взрослых сочетаться в первую
очередь с СБН, а также с депрессией, синдромом хронической усталости,
синдромом обструктивного апноэ сна.
СПДК рассматривается как частая причина инсомнии (табл. 16.2).
Больные предъявляют жалобы на нарушения сна, невосстанавлива-
ющий сон или на дйевную усталость. Учитывая, что пациенты могут
не осознавать свои движения в конечностях, для диагностики СПДК
необходимо проведение полисомнографии с регистрацией электро-
миограммы передних малоберцовых мышц. На рис. 16.3
представлен фрагмент записи больной 42 лет с вышеуказанными жалобами,
на которой зафиксированы периодические движения конечностей
в медленном сне, сопровождающиеся активациями на ЭЭГ. В
структуре сна выявлено увеличение количества пробуждений и снижение
представленности дельта сна.
Рис. 16.3. Полиграмма больной с СПДК. На второй кривой снизу, представляющей запись ЭМГ
передней малоберцовой мышцы левой конечности, видны эпизоды повышения мышечного
тонуса, повторяющиеся каждую эпоху анализа. ЭЭГ соответствует 4-й стадии медленного сна.

Глава 16. Расстройства движений во сне
Таблица 16.2. Критерии диагноза СПДК согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
При проведении полисомнографии выявляются периодические движения конечностей
в соответствии с критериями ААМС
Частота периодических движений конечностей составляет >5 эпизодов в час у детей
и > 15 эпизодов в час у взрослых
г,
Периодические движения конечностей вызывают выраженное нарушение сна
или расстройство психического, физического, социального, профессионального,
образовательного, поведенческого или другого типа функционирования человека
Периодические движения конечностей и эти симптомы не объясняются наличием
другого расстройства сна, соматического или неврологического заболевания
или психического расстройства
При полисомнографии наличие периодических движений
конечностей устанавливается при соответствии следующим критериям:
1. Движения по данным ЭМГ имеют продолжительность от 0,5 до 5 с,
при этом амплитуда ЭМГ при движении должна увеличиваться
более чем на 25% исходной.
2. Интервал между движениями составляет не более 90 с.
3. В течение сна должно иметь место не менее четырех движений
подряд.
Многочисленные полисомнографические исследования выявили,
что плотность периодических движений ног во время
поверхностного сна значительно выше, чем в глубоких стадиях и ФБС.
Периодические движения конечностей возникают немедленно после начала
1-й стадии, учащаются во 2-й и урежаются в 3-й и 4-й стадиях.
Следует отметить, что интенсивность этих движений хорошо коррелирует
с выраженностью проявлений СБН, поэтому их регистрация с
помощью полисомнографии может служить надежным объективным
методом оценки эффективности терапии СБН.
Дифференциальный диагноз СПДК необходимо проводить с
ночной эпилепсией, стартами сна, расстройством поведения в быстром
сне. С учетом перечисленных выше критериев трудностей в
диагностике СПДК и дифференциации его с другими двигательными
расстройствами во время сна, как правило, не возникает. В настоящее
время в связи с широким распространением полисомнографии и
респираторного мониторинга стало известно, что они могут возникать
при синдроме повышенного сопротивления верхних дыхательных
путей, вызываться субклиническими гипопноэ. В этом случае может
быть достигнут положительный эффект от применения СиПАП-те-
рапии.
71ечение СПДК. Наибольший лечебный эффект был получен при
применении тех же препаратов, что и для лечения СБН. При
лечении СПДК в рамках инсомнии или депрессивных расстройств следует

Клиническая сомнология
помнить, что симптомы этого состояния могут усиливаться на фоне
применения трициклических антидепрессантов, селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. В этих
случаях возможно использование таких препаратов, как тразодон или
бупропион. При случайном обнаружении синдрома, отсутствии
нарушений сна и снижения качества жизни специального лечения не
требуется.
Ночные крампи — это внезапные непроизвольные и болезненные
тонические мышечные сокращения, возникающие спонтанно или
провоцируемые движением, появляющиеся во время сна и
приводящие к его нарушениям. Крампи обычно захватывают одну
мышцу или ее часть, чаще возникают в икроножных мышцах, иногда
и в мелких мышцах стоп. Длительность эпизодов крампи может
достигать 30 мин, при этом они могут повторяться с интервалом
в 20-40 мин. Ночные крампи в ногах встречаются у 16% людей,
распространенность их увеличивается с возрастом. Более трети людей
старше 60 лет эпизодически испытывают их, но приблизительно
только треть обращалась по этому поводу к врачу. Причина ночных
крампи неясна. Они могут быть вызваны электролитными
расстройствами, например гипонатриемией, часто возникают у пациентов,
находящихся на гемодиализе. К типичным причинам ятрогенных
крампи относятся терапия диуретиками, сальбутамолом, нифеди-
пином и тербуталином, а также некоторыми другими препаратами.
Ночные крампи в ногах часто отмечаются у больных, страдающих
синдромом обструктивного апноэ сна, нарколепсией, нарушениями
сна. Предрасполагают к возникновению ночных крампи
беременность, метаболические нарушения, диабет, эндокринные нарушения.
У здорового человека, особенно нетренированного, эпизоды крампи
может вызвать чрезмерная физическая нагрузка. Выявлено, что
ночные крампи чаще встречаются в развитых странах, где длительный
физический труд менее распространен. Интенсивное потение или
диарея, независимо от причины последних, также способны
провоцировать крампи (табл. 16.3).
Таблица 16.3. Критерии диагноза ночных крампи согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
Возникновение неприятных ощущений в ногах или стопах, ассоциированных
с внезапным, непроизвольным уплотнением и напряжением мышцы,
свидетельствующим о сильном ее сокращении
Болезненные мышечные сокращения случаются во время пребывания в постели,
хотя могут возникать как в состоянии бодрствования, так и сна
Боль облегчается усиленным растяжением вовлеченной мышцы, устраняющим
сокращение

Глава 16. Расстройства движений во сне
При лечении ночных крампи в первую очередь необходимо
устранить провоцирующие факторы. Положительный эффект могут
оказывать лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры,
пассивное растяжение мышц, массаж. Однако эффективность этих
методов не доказана. В тяжелых случаях приходится прибегать к
медикаментозной терапии. Для лечения ночных крампи наиболее
часто назначается хинин в дозах 200-400 мг/сут. Эффективность этого
препарата доказана рядом плацебо-контролируемых исследований.
Однако использование хинина ограничено из-за возможности
развития серьезных нежелательных эффектов, особенно у пожилых
больных, пациентов с астмой и гипертонической болезнью.
Положительные результаты отмечены при применении дифенилгидра-
мина в дозе 25-100 мг перед сном. Также используют карбамазепин
по 200-600 мг/сут. Возможен положительный эффект при приеме
препаратов магния и кальция.
Бруксизм (бруксизм сна) — двигательное расстройство,
характеризующееся периодически возникающими во сне приступообразными
сокращениями жевательных мышц, сопровождающееся сжиманием
челюстей и скрежетанием зубами. Впервые термин «бруксизм» был
введен S. Miller (1938) (от греч. bruchsthai — скрежетание зубами).
По утверждениям некоторых исследователей, по меньшей мере
каждый второй взрослый в течение жизни хрустит время от времени
зубами, но более или менее постоянно бруксизм отмечается у 1-3%
людей. Заболевание может возникать как в младенчестве, так и в зрелом
возрасте. Среди детей бруксизм встречается чаще, чем среди
взрослых практически каждый третий ребенок дошкольного и младшего
школьного возраста склонен «поскрипеть» ночью зубами.
Несмотря на достаточно большую распространенность,
этиология бруксизма остается неясной, в данный момент рассматривается
мультифакторная природа этого заболевания. Считается, что
большое значение в развитии бруксизма имеют нарушения окклюзион-
ных взаимоотношений в полости рта: глубокий прикус, нарушение
окклюзии, аномалии отдельных зубов и зубных рядов, ошибки при
протезировании, преждевременные зубные контакты, потеря зубов.
В ряде исследований показана роль в развитии бруксизма
центральной нервной системы, психоэмоционального состояния. Имеются
данные о том, что стресс является одним из пусковых механизмов
возникновения бруксизма.
Выявлены личностные характерологические особенности людей,
склонных к бруксизму, им присуще такие черты характера, как
робость и мягкость, различная степень плаксивости. Кроме того,
установлено, что «бруксеры» отличаются наличием повышенной
раздражительности, враждебностью по отношению к другим людям, а также

Клиническая сомнология
частыми депрессивными состояниями, поскольку вынуждены
подавлять свою агрессию. При проведении социологических исследований
установлено^гто среди людей 50-летнего возраста «бруксеры»
зачастую одиноки и имеют высшее образование.
Изучение патофизиологических факторов заболевания позволило
выявить тесную связь между бруксизмом и нарушением сна. При
проведении полисомнографических исследований было отмечено
значительное уменьшение процентного содержания дельта-сна, увеличение
плотности К-комплексов и микроактиваций у «бруксеров» по
отношению к контрольной группе здоровых. Установлено, что явления
бруксизма предшествуют или следуют за реакцией активации во сне
и являются ее составной частью. Доказательством этого служат
исследования, при которых экспериментально вызывали микроактивации
во сне, за которыми следовали проявления бруксизма. Отмечена связь
между выраженностью бруксизма и положением тела на спине во
время сна, гастроэзофагеальным рефлюксом, периодами уменьшения рН
желудочного сока, глотанием. Имеются данные об увеличении риска
проявления бруксизма во время сна у страдающих громким храпом
или синдромом обструктивного апноэ сна. Эпизоды бруксизма
можно наблюдать во всех фазах сна, однако чаще они отмечаются в
поверхностном сне и во 2-й стадии сна, а также при переходе от глубокого
к более поверхностному сну.
Клиническая картина заболевания достаточно специфична. Брук-
сизм сопровождается звуком типа скрежетания или пощелкивания
в течение нескольких секунд или минут. Чаще эти звуки замечают
рядом спящие люди. Подобные приступы, как правило, повторяются
несколько раз за ночь. В тяжелых случаях бруксизм приводит к
патологической стираемости зубов и к их разрушению. Происходит
снижение прикуса в области жевательных зубов, вследствие этого
развивается перегрузка височно-нижнечелюстных суставов. С
годами развиваются нарушения в работе этих суставов, известные под
общим названием «височно-нижнечелюстная дисфункция».
Бруксизм сна может сопровождаться болью в височно-нижнечелюстных
суставах, утренними головными болями, нарушениями сна, дневной
сонливостью.
Диагностика бруксизма основывается на клинической картине
заболевания и результатах полисомнографических исследований
с видеомониторированием (табл. 16.4). Во время полисомнографи-
ческого исследования на ЭМГ выявляется повышенная активность
мышц челюстей, которая может сочетаться с появлением
К-комплексов и частичным пробуждением (рис. 16.4). Кроме этого, полисомно-
графия важна для исключения эпилепсии как причинного фактора
бруксизма.

Глава 16. Расстройства движений во сне
Τ !
Рис. 16.4. Полисомнограмма при бруксизме. Увеличению мышечного тонуса на нижней
кривой, соответствующему скрежетанию зубами, предшествуют проявления активации
на вышележащих каналах электроэнцефалограммы.
Таблица 16.4. Критерии диагноза бруксизма согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
Наличие регулярных или частых звуков скрежетания зубами во время сна
Наличие одного или более из следующих клинических признаков:
1
2
Нарушение прикуса при наличии вышеуказанного скрежетания зубами
Преходящие утренние боли или усталость в жевательных мышцах;
и/или боли в височных отделах головы; и/или тугоподвижность нижней челюсти
при пробуждении при наличии вышеуказанного скрежетания зубами
Лечение бруксизма. У детей бруксизм чаще всего встречается как
ночное проявление различных гипердинамических нарушений,
например синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, очень редко
приводит к повреждению зубов, как правило, не требует лечения и
самостоятельно прекращается к 6-7 годам. У взрослого человека
необходимо устранить провоцирующие факторы: имеющиеся
стоматологические проблемы, чрезмерные психические и физические нагрузки,
ограничить потребление углеводов и кофеина. Целесообразно
применение в ночное время внутриротовых защитных аппликаторов,
которые фиксируются между зубами и предотвращают их травмирование.
В лечении бруксизма также используются различные устройства
биологической обратной связи. Например, между задними
коренными зубами на время сна фиксируются контейнеры с веществом
неприятного вкуса, которое выделяется при попытке сжать зубы. Принцип
работы другого устройства заключается в производстве неприятного
звука в наушнике при достижении порогового давления между зу-
431

Клиническая сомнология
бами или напряжении височной мышцы (по данным ЭМГ). Также
существуют специальные запирающие устройства, затрудняющие
носовое дыхание во время эпизодов бруксизма, тем самым вызывая
открытие рта. Утверждают, что эти методики позволяют
вырабатывать привычку держать мышцы челюстей в расслабленном состоянии.
Есть сведения об эффективности препаратов магния, кальция
в комплексе с витаминами. Приводятся следующие рекомендации:
магний — 100 мг, кальций — 150 мг, пантотеновая кислота
(витамин В5) — 50 мг, витамины А — 1000 ME, С — 300 мг, Ε — 60 мг,
йод — 0,018 мг в сутки в течение 8 нед. При наличии положительного
эффекта терапию необходимо продолжить, при отсутствии
такового — прекратить. Возможно применение селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина, таких как пароксетин, флувоксамин.
Для ситуационного использования применяют клоназепам.
Расстройство с ритмичными движениями во сне (ночные якта-
ции) — это группа стереотипных, повторяющихся движений головы,
туловища и конечностей. Это расстройство было независимо описано
в 1905 J. Zappert как ночные качания головой и R. Cruchet как ритмии
сна (rhythmie du sommeil). Это преимущественно детское расстройство.
Чаще отмечается у мальчиков. В возрасте до 9 мес отдельные формы
ритмичных движений обнаруживают у 66% всех детей, а к 4 годам —
только у 8%. Есть наблюдения, что среди таких детей преобладают
перворожденные, единственные дети, а также приемные дети и сироты.
Точная причина и патофизиологические основы этого
расстройства все еще неизвестны. Ритмичные феномены могут наблюдаться
у совершенно здоровых в других отношениях детей. По современным
представлениям, ритмические движения рассматриваются как
бессознательные атавистические автоматизмы, проявляющиеся на фоне
незрелости неспецифических систем мозга и имеющие
компенсаторно-адаптационный смысл. В патологических условиях (незрелость
центральной нервной системы), а также при предрасполагающих
внешних факторах (раннее отнятие от груди и т.д.) прекращается
естественная ритмическая стимуляция, необходимая как
синхронизирующий раздражитель, поэтому естественные раздражители,
«запускающие» сон, неадекватно усиливаются. В основе задержки развития
механизмов синхронизации может лежать «инертность»
вестибулярных ядер, а при длительной ритмической проприоцептивной импуль-
сации происходит их активация. По данным электроэнцефалографии
отмечено, что после прекращения стереотипии наступает глубокий
сон. Психологическими механизмами развития стереотипии
являются потребность в успокоении, расслаблении, эмоциональной
разрядке, уходе от неприятной ситуации («уходе в детство»). Когда
ритмичные движения наблюдаются постоянно у более старших детей
432

Глава 16. Расстройства движений во сне
и позже, они могут быть связаны с умственной задержкой, аутизмом,
синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и другими
формами психопатологии. Описаны редкие случаи развития ритмичного
двигательного расстройства у взрослых после перенесенных черепно-
мозговых травм и герпетического энцефалита.
Различают несколько форм ритмичных движений во сне.
Наиболее известная из них — биение головой, чаще встречающаяся у детей
до 1 года и проявляющаяся в насильственном ритмическом биении
лбом или щекой о подушку. При этом малыш приподнимается на
вытянутых руках.
Головокачание обычно возникает у детей младшего возраста
и максимально часто — до 1 года. Качания выглядят следующим
образом: ребенок лежит на спине с закрытыми глазами и совершает
плавные, равномерные, маятникообразные качающие движения головой
из стороны в сторону. Расстройство в форме телокачания
представляет собой укачивание или раскачивание всем телом. Иногда эта форма
ритмичного расстройства протекает в виде феномена «складывания»,
который заключается в ритмическом приподнимании и опускании
верхней половины туловища из положения лежа на спине в
положение сидя и обратно. При этом движения повторяются настолько
быстро, что в состоянии бодрствования повторить это человеку
физически невозможно. Среди других форм известны: теловерчение,
биение ногами, верчение ногами. У некоторых младенцев с
диагностированным синдромом Костелло наблюдались эпизоды
ритмичного двигательного расстройства, затрагивающие язык и мимическую
мускулатуру. Эпизоды этих расстройств обычно длятся менее 15 мин,
при этом могут отмечаться до 10 атак, разделенных короткими
интервалами, частота движений составляет от 0.5 до 2 Гц. Эпизоды
ритмичных движений могут сопровождаться звуковыми феноменами в виде
жужжания, гудения, даже монотонного пения, сочетаться с бруксиз-
мом, сосанием большого пальца, миоклониями засыпания.
Стереотипно повторяющиеся моторные нарушения имеют разную
степень интенсивности, как правило, прерываются спонтанно с
началом и последующим углублением сна. При этом ребенок амнезирует
происходившее с ним ночью.
Диагностика ритмичного двигательного расстройства основывается
на клинической картине и стандартной полисомнографии с видеомо-
ниторированием (табл. 16.5). Это исследование позволяет исключить
эпилепсию как причину двигательного расстройства. Большинство
эпизодов ритмичных движений обычно возникает при засыпании и в
поверхностном медленном сне. По результатам исследований, в 46%
случаев эпизоды таких движений отмечаются в 1-й и 2-й стадии сна,
в 30% — в медленном сне в целом и в 24% —только в быстром сне.
433

Клиническая сомнология
Таблица 16.5. Критерии диагноза расстройства с ритмичными движениями во сне
согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Пациент совершает повторяющиеся, стереотипные и ритмичные движения с
вовлечением крупных мышечных групп
Эти движения большей частью связаны со сном, возникая при засыпании, или в
постели, или же когда пациент выглядит сонливым или спящим
Такое поведение служит источником значительного беспокойства, поскольку
проявляется, по меньшей мере, одним из следующего:
1
2
3
Нарушением нормального сна
Значительным нарушением дневного функционирования
Самоповреждением или вероятностью такового, если предупредительные меры
не будут приняты
Эти ритмичные движения не могут объясняться наличием другого двигательного
расстройства или эпилепсии
Лечение расстройства с ритмичными движениями во сне. Как
правило, это расстройство сна не требует терапии и самостоятельно
исчезает к 3-4 годам. В случае сохранения симптомов в более
позднем возрасте необходимо обследование и лечение у психоневролога.
Если симптомы расстройства с ритмичными движениями во сне
сохраняются у взрослых, то возможно использование бензодиазепинов
(клоназепам в низких дозах) и трициклических антидепрессантов.
В некоторых случаях отмечены положительные результаты
применения гипноза и поведенческой терапии (ограничение времени сна).
Доброкачественные миокяонии сна младенцев (ДМСМ)
характеризуется повторяющимися миоклоническими сокращениями мышц,
возникающими во время сна у новорожденных и грудных детей (табл. 16.6).
В отличие от миоклонических приступов при миоклонической
энцефалопатии, ДМСМ наблюдается исключительно во время сна. Сокращения
мышц чаще двустороннее, как правило, с вовлечением больших групп
мышц. Движения в виде кластеров из четырех или пяти подергиваний
в секунду могут возникать как во всем теле, так и только в конечностях,
туловище, реже в лице. Кластеры движений повторяются в виде
нерегулярных серий длительностью от 1 до 15 мин, но в некоторых случаях
могут продолжаться в течение часа и более и быть ошибочно приняты
за эпилептический статус. ДМСМ могут провоцироваться укачиванием
или ритмичным шумом. Большинство детей с ДМСМ являются
нормальными в остальных отношениях с младенцами.
Распространенность этого заболевания, по некоторым данным,
составляет 3,7 на 10 000 новорожденных. Мальчики страдают чаще
девочек в соотношении примерно 2:1. Типичный возраст детей с ДМСМ —
от рождения до 6 мес. Расстройство может продолжаться лишь
несколько дней или длиться в течение нескольких месяцев. Как правило,

Глава 16. Расстройства движений во сне
Таблица 16.6. Критерии диагноза ДМСМ согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
д | Наблюдаются повторяющиеся миоклонические подергивания,
вовлекающие конечности, туловище или все тело
Эти движения возникают в раннем грудном возрасте, обычно от рождения до 6 мес
Миоклонии возникают только во время сна
D
Эти движения внезапно и полностью прекращаются после пробуждения ребенка
Это нарушение не объясняется наличием другого расстройства сна, соматического,
неврологического заболевания или применением лекарственных препаратов
максимально выраженные симптомы наблюдаются между 15-м и 35-м
днями от рождения. У 64% детей ДМСМ самостоятельно проходит до
3 мес, к 6 мес — в 95% и к году — в 97% случаев. Очень редко ДМСМ
сохраняются на втором году жизни или позже. Осложнения этого
состояния неизвестны. При длительном наблюдении за детьми с ДМСМ
в анамнезе не было выявлено нарушений развития психомоторных
и когнитивных функций или повышенного риска развития судорог.
ДМСН следует дифференцировать с неонатальными судорогами при
перинатальной патологии (гипоксически-ишемической энцефалопатии),
инфекциях или метаболических нарушениях, синдроме Веста.
Проприоспинальные миоклонии засыпания характеризуются
резкими миоклоническими сокращениями мышц, возникающими в
состоянии расслабленного бодрствования перед засыпанием и, реже, во
время ночных пробуждений или утром сразу после сна (табл. 16.7).
Мышечные сокращения при этом внезапные, быстрые, напоминают
удар. Вначале вовлекаются мышцы живота и туловища (кивательные,
параспинальные, прямая мышца живота), а затем сокращения
распространяются рострально и каудально, захватывая проксимальные
мышцы конечностей и шеи.
Таблица 16.7. Критерии диагноза проприоспинальных миоклонии засыпания
согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
А
В
С
D
Ε
Пациент предъявляет жалобы на внезапные вздрагивания, преимущественно живота,
туловища и шеи
Вздрагивания случаются в расслабленном бодрствовании и дремоте, когда пациент
пытается уснуть
Вздрагивания прекращаются при умственном напряжении или по достижению
стабильного состояния сна
Эти движения затрудняют засыпание пациента
Это нарушение не объясняется наличием другого расстройства сна, соматического,
неврологического, психического заболевания или применением лекарственных и других
препаратов

Клиническая сомнология
Интенсивность мышечных сокращений может варьировать.
Сокращения возникают с непостоянной частотой, могут быть
одиночными или появляться в виде кластеров, разделенных большими
временными интервалами, редко сопровождаются вокализацией.
Начинаются они чаще всего спонтанно в положении лежа и
состоянии расслабленного бодрствования, особенно, когда пациент
пытается заснуть. В некоторых случаях они могут быть спровоцированы
внешними раздражителями. Сокращение мышц прекращается при
любой активации или наступлении сна. Рецидивирующая мышечная
активность часто становиться причиной трудностей при засыпании,
может провоцировать развитие страха перед засыпаниями, инсомнии
и депрессивных расстройств.
Данное расстройство является редким (эпидемиологические
данные отсутствуют). В основном страдают мужчины. Патофизиология
и провоцирующие факторы его неизвестны. Симптомы появляются
в зрелом возрасте и наблюдаются в течение длительного времени.
При полисомнографии во время эпизодов проприоспинальных
миоклоний на ЭМГ регистрируются короткие нерегулярные
повторяющиеся миоклонические всплески, сопровождающиеся
альфа-активностью на ЭЭГ, распространяющейся от задней к передней
области мозга. Эпилептические ЭЭГ-феномены при этом отсутствуют.
Сокращения мышц прекращаются либо при активации и
сопутствующей десинхронизации ЭЭГ, либо с появлением «сонных веретен»
и К-комплексов. Сокращения мышц в течение сна не происходит,
но иногда они могут возобновляться при пробуждении и во время
бодрствования внутри сна. Детальный анализ ЭМГ показывает, что
сокращения возникают в мышцах, иннервируемых грудными или
шейными сегментами спинного мозга. При проведении МРТ
позвоночника и спинного мозга лишь в 20% случаев выявляются
очаговые изменения или дезорганизация спинномозговых путей, однако
причинно-следственная связь проприоспинальных миоклоний и этих
изменений не установлена.
Дифференциальная диагностика проводится со стартами сна (ми-
оклониями засыпания), миоклониями в ФБС, фрагментарными ми-
оклониями, эпилепсией, СПДК, конверсионными расстройствами.
Старты сна возникают при переходе от бодрствования ко сну или
в 1-й стадии сна, в то время как проприоспинальные миоклоний
засыпания случаются в состоянии расслабленного бодрствования. В
отличие от проприоспинальных миоклоний, старты сна вовлекают только
один или несколько сегментов тела, и проприоцептивного
распространения сокращений мышц не происходит. Миоклоний, возникающие
в ФБС, более локальные, ограниченны преимущественно мимической
мускулатурой и дистальными отделами конечностей. Фрагментарные

Глава 16. Расстройства движений во сне
миоклонии напоминают старты сна, но в расширенном виде, и могут
наблюдаться на протяжении всего сна. В обоих случаях не происходит
вовлечения мышц, обеспечивающих движения в крупных суставах.
Возникновение эпилептических миоклонии не ограничивается
состоянием расслабленного бодрствования. Они могут появляться в любое
время суток и сопровождаются эпиактивностью на ЭЭГ.
Периодические движения конечностей во сне - это менее резкие движения,
локализуются, главным образом, в ногах и, как правило, наблюдаются
во время сна. Психогенные миоклонии могут имитировать пропри-
оспинальные миоклонии засыпания, но группы вовлеченных мышц,
скорость распространения мышечных сокращений, картина ЭЭГ
позволяют отличить проприоспинальные миоклонии от произвольных
движений.
Для лечения проприоспинальных миоклонии засыпания
применяют клоназепам, есть сведения об эффективности в некоторых случаях
противосудорожных препаратов.
Расстройство движений во сне вторичного характера. Этот
диагноз ставится, когда есть подозрение на наличие других заболеваний,
которые могут вызывать двигательные расстройства, например
расстройства движений при болезни Паркинсона (табл. 16.8). Диагноз
является временным, для того чтобы определиться, проявлением
какого заболевания является данное расстройство движений. Когда
основное забодевание подтверждено, то диагноз, как правило,
снимается, так как двигательные расстройства входят в симптоматику
этого заболевания.
Необходимо подчеркнуть, что в предыдущих классификациях
расстройств сна некоторые двигательные расстройства во сне
описывались в разделе парасомний.
Расстройство движений во сне при приеме лекарственных или
других препаратов. Двигательные расстройства могут возникать под
действием токсинов или других биологически активных веществ.
Кодировка диагноза зависит от типа вещества, вызвавшего это состояние
(злоупотребление, зависимость, побочный эффект конкретного ве-
Таблица 16.8. Критерии диагноза расстройства движений во сне вторичного
характера согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии
Α ι Пациент отмечает движения, связанные со сном, затрудняющие засыпание или сам сон
■—\ j
R Двигательное расстройство развивается вследствие наличия значимой соматической
' или неврологической патологии
, Эти симптомы не объясняются наличием другого расстройства движений во сне,
С ! другого нелеченого расстройства сна, применением препаратов или психическим
|заболеванием

Клиническая сомнология
щества), а двигательное расстройство является вторым и временным
диагнозом и в дальнейшем требует уточнения (табл. 16.9). Когда
ставится окончательный диагноз, например, поздней дистонии, диагноз
двигательного расстройства во сне убирают, так как при дистонии
эти расстройства могут иметь место и в состоянии бодрствования,
и в состоянии сна.
Таблица 16.9. Критерии диагноза расстройства движений во сне при приеме
лекарственных или других препаратов согласно МКРС-3
Должны выполняться все критерии |
А Пациент отмечает движения, связанные со сном, затрудняющие засыпание или сам сон I
Двигательное расстройство развивается вследствие текущего приема лекарственных !
В или других препаратов либо отмены психостимулирующих лекарственных препаратов j
[или субстанций ι
Эти симптомы не объясняются наличием другого расстройства движений во сне,
С другого нелеченого расстройства сна, соматического, неврологического или |
психического заболевания I
Несомненно, что расстройства движений во сне представляют
важный клинический аспект медицины сна, и врачи до сих пор
недостаточно информированы об этой проблеме. Надеемся, что
информация, приведенная в этом разделе, будет способствовать улучшению
методов диагностики и лечения этих довольно часто встречающихся
состояний.

Глава 17. Психотерапия расстройств сна
Глава 17
Психотерапия расстройств сна
Е. А. Корабельникова
Мультифакторный генез расстройств сна требует при составлении
плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так
и на социальные и психологические аспекты заболевания. Тем не
менее, до настоящего времени в терапии расстройств сна продолжают
лидировать фармакологические методы, которые, к сожалению, сами
создают определенные проблемы, такие как привыкание, зависимость,
необходимость постоянного увеличения дозы препарата при
длительном приеме, негативное влияние на течение синдрома обструктивного
апноэ сна (для большинства ГАМК-эргических препаратов),
соматические осложнения (аллергия, воздействие на желудочно-кишечный
тракт и др.). Поэтому разработка нефармакологических методов
лечения расстройств сна представляется особенно актуальной.
Важным и необходимым условием эффективности любого
терапевтического вмешательства при расстройствах сна является
соблюдение правил гигиены сна. Рекомендуется спать на широкой твердой
постели, иметь удобный матрас с ровной поверхностью, более темные
тона белья, удобную ночную одежду. Важно поддерживать
комфортный режим температуры и влажности, регулировать степень
интенсивности шума. Желательно, чтобы голова была открытой, в то время
как ноги тепло укрыты.
Световой режим в цикле «сон-бодрствование» чрезвычайно
важен для нормального сна. В дневные часы рекомендуется находиться
в условиях естественного освещения, что стимулирует механизмы
бодрствования и благоприятно сказывается на последующем сне. Это
происходит благодаря гормону шишковидной железы — мелатонину,
который вырабатывается в темное время суток. В утренние часы,
когда мозг еще насыщен мелатонином, световой поток позволяет от него
избавиться, что благотворно влияет не только на уровень
бодрствования, но и на эмоциональное состояние. Данный эффект света
положен в основу фототерапии, т.е. использование света специальной
лампы для лечения нарушений сна.
При засыпании свет, напротив, становится существенной
помехой. Для решения данной проблемы рекомендуется повесить
плотные шторы или использовать наглазники для сна. При необходимости
вставать по ночам нежелательно включать яркий свет, который может
существенно увеличить время засыпания.

Клиническая сомнология
Другая потенциальная проблема — звуки в спальне. Один из
способов решения проблемы — создание так называемого «белого шума»,
имеющего мягкий шелестящий тон. Генератором белого шума
выступает кондиционер, вентилятор, постоянно звучащая запись с
имитацией белого шума, которую часто представляют как шум прибоя,
ветра, дождя. Все это частично заглушает случайные звуки.
Поскольку сам по себе белый шум монотонный и неизменный, он не вызовет
пробуждения, как работающий телевизор или радио. Он удерживает
слух в состоянии концентрации на этих бесконечных, однообразных,
несложных звуках.
Непосредственно перед сном эффективны водные процедуры.
Выбор температуры зависит от индивидуального предпочтения.
Динамика температуры тела после приема ванны (повышение и
последующее снижение) модулирует циркадианный ритм организма.
Эффективны ванны с веществами, обладающими успокаивающим
эффектом: хвоей, морской солью, специальной пеной и т.д.
В комплекс терапии расстройств сна часто включаются
индивидуально подобранные лечебная музыка и природные шумы. Новый
эффективный метод лечения инсомнии — энцефалофония («музыка
мозга») основан на преобразовании электроэнцефалограммы в
музыку по специальному алгоритму, разработанному Я.И. Левиным
(программное обеспечение — Д.Г. Гаврилов). Полученную аудиозапись
пациент прослушивает перед сном. Регистрация полиграммы сна до
и после 15-дневного курса лечения показала позитивное влияние
«музыки мозга» как с субъективной точки зрения, так и по результатам
объективных исследований. Обсуждаются психологические
(снижение уровня депрессии и тревоги) и нейрофизиологические (усиление
активности сомногенных систем мозга, нормализация межполушар-
ных взаимоотношений и функций полушарий, особенно правого,
в аспекте первичной оценки невербальных и вербальных стимулов)
механизмы положительного влияния данного метода на сон больных
инсомнией.
Основным нефармакологическим методом коррекции расстройств
сна является психотерапия, которая при определенных формах
нарушений сна (хроническая инсомния) является ведущей.
Напомним, что психотерапия делится на общую и специальную.
Задачей общей психотерапии является создание оптимальных
условий для психики больных в борьбе с заболеванием на различных
стадиях его течения и обратной динамики. Общая психотерапия
в одних случаях может иметь седативный, в других —
стимулирующий (тонизирующий) характер. Целями специальной психотерапии
являются непосредственное устранение симптомов (в данном
случае расстройств сна), коррекция неправильных мыслей, поведения,

Глава 17. Психотерапия расстройств сна
отношений с людьми, отношения к своему заболеванию и к своим
характерологическим особенностям, способствующим
декомпенсации, и выработка компенсаторных механизмов адаптации к
реальным условиям. Специальная психотерапия может быть
преимущественно патогенетической или симптоматической (табл. 17.1).
Идеальным вариантом представляется сочетание двух
направлений психотерапевтического воздействия: лечение и болезни, и
актуального синдрома. Существенно и то, что болезнь и синдром при
расстройствах сна связаны между собой не односторонними
(болезнь приводит к нарушениям сна), а, несомненно, двусторонними
связями.
С психотерапевтических позиций нет расхождения с точкой
зрения, утверждающей необходимость устранения факторов, которые
порождают расстройства сна. Как еще один общий принцип мы хотим
сформулировать положение, что сон следует регулировать не только
перед засыпанием, а в течение всего периода бодрствования.
Полноценная деятельность, удовлетворяющая личность, гармоничное
сочетание умственной и физической активности, интенсивного труда
и периодов отдыха являются ключом к хорошему ночному сну.
Необходимый этап в терапии расстройств сна — мероприятия по
выявлению возможных причин развития нарушений сна, которые включают
в себя не только систему диагностических мероприятий
(комплексное клинико-психологическое обследование), но и активную работу
самого пациента по выяснению и осознанию психологических
факторов, вызывающих или усугубляющих нарушения сна. Последнее
осуществляется чаще всего с помощью ведения пациентом дневника,
который заполняется ежедневно и включает в себя не только
субъективное впечатление о сне, но и журнал дневной активности
(подробное описание дневных событий, физических и эмоциональных
факторов). Записи в дневнике анализируются совместно пациентом
Таблица 17.1. Сравнительная характеристика методов патогенетической
и симптоматической терапии
Вид психотерапии Патогенетическая
Ориентация , На личность
п · Субъект-субъектные
Взаимоотношения ,' ' ч
| (диалогические)
Цель
Методы
• Личностные изменения клиента
• Психодинамическая терапия
• Экзистенциально-
гуманистическое направление
• Клиент-центрированная
терапия
• Гештальт-терапия
Симптоматическая
На симптом
• Субъект-объектные
(воздействие)
• «Убрать» симптом, «обучение»
решению проблемы
• Суггестивные
• Когнитивная и бихевиоральная
терапия
• Нейролингвистическое
программирование

Клиническая сомнология
и терапевтом, что помогает выявить и, при возможности, устранить
воздействие на сон неблагоприятных факторов.
Восстановление эмоционального благополучия с использованием
как медикаментозных, так и психотерапевтических методов лечения
само по себе часто приводит к нормализации сна. Вместе с тем
восстановление сна оказывает благоприятное влияние на основное
заболевание, способствует его успешному лечению. Важно учитывать
и следующее обстоятельство: нередко расстройства сна настолько
доминируют среди других проявлений болезни и настолько мучительно
переживаются больным, что требуют срочного и прицельного
вмешательства. В данном случае длительно существующие расстройства сна
сами по себе становится добавочной и самостоятельной психогенией.
Все это и определяет значимость не только базового
психотерапевтического воздействия, ориентированного на выявление и разрешение
психологического конфликта, но и лечебных мероприятий,
направленных на улучшение самого сна как ведущей проблемы.
Важным ориентиром для использования психотерапевтических
методов при инсомнии является ее рассмотрение как заболевания,
в происхождение которого вносят вклад различные факторы:
предрасполагающие, ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие
(поддерживающие) (табл. 17.2).
Таблица 17.2.Трехкомпонентная природа инсомнии
Предрасполагающие
факторы
Провоцирующие
факторы
Поддерживающие
факторы
1. Генетические.
2. Физиологические:
• повышение уровня кортизола;
• увеличение числа сердечных сокращений;
• нарушение симпатико-парасимпатических соотношений.
3. Личностные (акцентуация характера).
4. Социальные:
• сменная работа, смена часовых поясов;
• особенности и условия развития в детском возрасте;
• особенности жизни в условиях мегаполиса;
• низкий социоэкономический уровень и уровень образования.
5. Поведенческие (нарушение гигиены сна)
1. Психогенные:
• ситуация кульминации конфликта (развод, объяснение с
супругом, уход из семьи);
• острые стрессорные воздействия (смерть близких, болезнь
или несчастный случай);
• абстрактные факторы, действующие по механизму
идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т.д.).
2. Биологические (гормональные перестройки, возрастные кризы).
3. Физиогенные:
• злоупотребление алкоголем;
• метеотропные факторы;
• чрезмерные физические нагрузки
1. Поведенческие («избегающее» поведение).
2. Когнитивные искажения

Глава 17. Психотерапия расстройств сна
Среди психотерапевтических методов, эффективных в лечении
инсомнии как актуального синдрома, наиболее часто применяются
следующие стратегии: рациональная, поведенческая и когнитивная
психотерапия, методы саморегуляции, метод БОС (биологической
обратной связи), метод ограничения внешней стимуляции.
Прежде всего следует отметить возможности рациональной
психотерапии. Она заключается в обсуждении роли сна в
жизнедеятельности человека, прочности мозговых механизмов его обеспечения,
имеющего место непреднамеренного преувеличения больными
степени и значимости расстройств сна, отсутствием в нарушениях сна
фатальной угрозы для их жизни, перспектив лечения. Пациент
должен получить реалистичные представления о необходимой
продолжительности сна и допущении возможности того, что утомляемость
в течение дня необязательно является следствием расстройств сна.
Когнитивная терапия направлена на выявление у пациентов
дисфункциональных представлений о сне и замещение их на более
адаптивные альтернативы, т.е. замену «катастрофизирующих» мыслей
на более спокойные.
Ниже приведены основные рекомендации, способствующие
корригирующему сон эффекту когнитивной терапии при инсомнии:
• будьте реалистичными в своих ожиданиях по улучшению сна;
• не связывайте с инсомнией все неблагоприятные явления в период
дневной активности;
• никогда не старайтесь заставить себя уснуть;
• не придавайте слишком большого значения сну;
• не паникуйте после ночи с нарушенным сном;
• развивайте в себе толерантность к проявлениям инсомнии.
Хороший эффект дает также психотерапевтическая отработка
в дневное время возникающих перед сном неприятных мыслей и
воспоминаний, планов на следующий день, затрудняющих засыпание.
Практикуется использование приема «психотерапевтического
зеркала» (реальные истории болезни пациентов, страдающих
инсомнией, психотерапевтическая работа с которыми привела к
выздоровлению), психотерапевтических метафор. Примером такой метафоры
может служить поговорка: «Сон — как птица, сидящая на ладони.
Если стараться его схватить, он улетает». Принято считать, что
метафоры усваиваются на бессознательном уровне восприятия, минуя
рациональную переработку информации, и поэтому являются
разновидностью косвенной формы внушения.
Неотъемлемым элементом терапии инсомнии являются
поведенческие приемы психотерапевтической коррекции. Перед сном следует
избегать возбуждающей активности, скандалов. Состояние
эмоционального напряжения в период, предшествующий сну, замедляет
443

Клиническая сомнология
процесс засыпания и ухудшает качество сна. Полезным способом
облегчения процесса перехода от сна к бодрствованию является
ритуал, т. е. стандартный, неизменный по времени и
последовательности набор действий, предшествующий сну. Этот ежедневный процесс
позволяет человеку успокоиться, почувствовать себя комфортно,
облегчает, делает более свободным и естественным процесс перехода
от бодрствования ко сну. В ритуал можно включать прогулку, водные
процедуры, спокойную музыку, молитву, пожелание друг другу
«спокойной ночи» и другие действия. Если привычный ритуал не
помогает, можно его изменить.
Около 20 лет назад профессор Чикагского университета Р. Бутцин
разработал ряд приемов поведенческой регуляции, эффективных для
терапии расстройств сна, получивших название «метод ограничения
стимуляции», который до настоящего времени рекомендуется
Американской ассоциацией медицины сна как ведущий в терапии
хронических инсомний. В соответствии с данным методом не
рекомендуется ложиться спать до появления сонливости. Важный тезис, которым
должен руководствоваться пациент с инсомнией: использовать
постель только для сна. Это необходимо для создания и закрепления
ассоциации между постелью и сном. Пациенты, которые ложатся спать
до появления сонливости, обычно долго не засыпают, перебирают
в мыслях итоги прошедшего дня или страдают от тревожного
предчувствия плохого сна, что препятствует пассивному процессу
засыпания. Если сон не наступил в течение 20 мин, пациенту рекомендуют
встать и заняться спокойными делами до наступления сонливости.
Если попытка заснуть и на сей раз оказывается безуспешной,
процедуру следует повторить. Вставать желательно в одно и то же время,
включая выходные, вопреки желанию «отоспаться». Не
рекомендуется спать днем.
Близок к вышеописанному метод терапии ограничением сна. Суть
метода заключается в ограничении суммарного времени пребывания
в постели до предполагаемого пациентом времени сна, но не более
чем до 4,5 ч. В результате происходит сокращение латентного периода
сна и числа ночных пробуждений. В начальной фазе терапии
пациенты в целом спят меньше, но быстрее засыпают и дольше спят без
пробуждений. По мере возрастания времени эффективного сна пациент
постепенно увеличивает время, проводимое в постели. Даная техника
максимально усиливает потребность во сне, формирует ассоциацию
между временем сна и временем, проводимым в постели.
Широко распространены и эффективны в лечении инсомний
разнообразные приемы саморегуляции, влияющие на сон посредством
изменения предшествующего состояния бодрствования. К ним
относятся: релаксационный тренинг (особенно эффективен при невоз-

Глава 17. Психотерапия расстройств сна
можности расслабиться и множественных соматических жалобах),
успокаивающие упражнения (потягивание, самомассаж и др.),
упражнения на воображение. К примеру, полезно представить лицо
спящего человека, вообразить, каким должно быть собственное лицо при
засыпании: спокойным, расслабленным, бесстрастным.
Изучение метода биологической обратной связи показало, что
человек может контролировать функции своего организма, если ему
дать информацию о них. Пациенту значительно легче расслабиться,
наблюдая за регистрацией физиологических параметров своего
состояния с помощью определенного тонального звука или
компьютерного графика, изменения которого отражают уровень мышечного
напряжения, температуру кожи, сердечный ритм, АД и т.д. У
пациента формируется представление о роли собственного контроля над
физиологическими процессами.
Приоритет значимости этиотропных или симптоматических
(влияние только на сон) методов воздействия определяется не только
относительной степенью выраженности расстройств сна по отношении
к другим синдромам, но и вариантом инсомнии.
Для лечения психофизиологических инсомнии наиболее реальным
путем нормализации сна является выявление и устранение
стрессовых факторов, их провоцирующих. Однако в реальной жизни это
не всегда возможно, и тогда необходим комплекс мероприятий,
снижающих степень патологического воздействия хронического стресса.
Среди них важны вопросы физического закаливания, нормализация
режима труда и отдыха, при необходимости психотерапевтические
и медикаментозные способы. Для этой группы расстройств сна
особое значение имеют факторы социальной поддержки, включающие
в себя отношения в семье, дружеский круг, любимую работу и
разнообразные интересы.
Пациента необходимо предупредить, что терапия инсомнии
—длительный процесс. Это позволяет уменьшить фрустрацию и сохранить
мотивацию в тех случаях (обычно при стойких многолетних инсом-
ниях), когда наблюдается замедленный эффект, хотя большинство
пациентов на фоне лечения отмечают быстрый позитивный результат.
Особым разделом современной психотерапии является работа
со сновидениями. В настоящее время она все активнее используется
в качестве компонента психотерапевтического воздействия,
внедряясь в структуру различных методов: психоанализа, гипноза,
групповой психотерапии, психодрамы, семейной психотерапии и гештальт-
терапии.
Особая ценность сновидений для психотерапии связана с их
селективностью — способностью отражать самые актуальные личностные
переживания. Таким образом терапевт получает возможность целе-

Клиническая сомнология
направленно на них воздействовать. Работа с проблемами
опосредованно через символику сновидений является менее травматичной
и поэтому встречает минимальное сопротивление.
Со времен 3. Фрейда работа со сновидениями продолжает активно
использоваться в психоанализе. В ходе психотерапевтической работы
по данному методу образуется основа для толкования сновидений
посредством поиска ассоциаций, которые «вырастают» из нашего
бессознательного в ответ на появление во сне определенных образов.
На основании этого исследователь делает выводы о подсознательных
мотивах сновидца. Этот метод лишает влечения скрытой в них
энергии и тем самым ликвидирует причину невротического конфликта.
К.Г. Юнг предложил четырехфазовый подход к работе со
сновидениями. Первая фаза состоит в продуцировании возможно большего
числа ассоциаций по поводу всех образов, встречающихся в
сновидении. Сутью второй фазы является соотнесение образов и действий
сна с динамикой внутренней психической жизни сновидца, с его
осознаваемыми и бессознательными мыслями, установками,
интенциями. В третьей фазе проводится собственно толкование, завершающее
работу двух первых стадий. Четвертая фаза предполагает совершение
физических действий, символически выражающих то, к чему
призывает сновидение. К.Г. Юнг разработал собственный метод анализа
сновидений на уровне ощущений, а также ряд полезных методик для
понимания сновидений и работы с образами. Среди них так
называемая методика контролируемого образа или активного воображения.
Активно перерабатывая сценарий сна, сновидец вступает в диалог
с персонажами сновидения, не оставаясь более наблюдателем и
ощущая себя органичной частью потока чувств и ощущений. Образы,
не заблокированные сознанием, будут давать спонтанные советы,
строить модели поведения, необходимые сновидцу в той или иной
конфликтной ситуации.
Чрезвычайно эффективна работа со сновидениями методом ге-
шталът-терапии. Существуют разные варианты переводов слова
«гештальт». Чаще принято объяснять его как «завершение
неоконченного дела, обретение завершенной формы». Различные сновиден-
ческие образы представляют собой проекции определенных аспектов
личности сновидящего. Сновидение в данном смысле —
незаконченная, незавершенная ситуация. Работа при помощи наиболее
распространенной в гештальт-терапии техники так называемого
«пустого стула» состоит в том, что из сновидения вычленяются наиболее
значимые образы, которые посредством воображения помещаются
в определенное пространство, т.е. на место «пустого стула», и далее,
поочередно меняя стулья, строится диалог. Когда человек отделяет
сновиденческий образ от себя самого, он может с ним беседовать как

Глава 17. Психотерапия расстройств сна
с независимым персонажем. Вовлекаясь в ролевую игру, погружаясь
в мельчайшие подробности сновидения, человек все глубже
проникает в центр собственной личности, в итоге восстанавливая ее
целостность.
Работа со сновидениями становится самостоятельным методом
психотерапии повторяющихся навязчивых кошмаров, в частности,
у пациентов с невротическими и посттравматическими стрессовыми
расстройствами. Один из распространенных методов работы с
повторяющимися кошмарами — их повторное воображаемое
воспроизведение в состоянии релаксации. Это позволяет постепенно снизить
остроту переживаний при столкновении лицом к лицу с
устрашающими, травматичными образами и событиями. Затем человеку
предоставляется возможность самому изменить содержание сновидения
таким образом, чтобы привести его к благоприятной развязке.
В практике детского психотерапевта особенно распространено
рисование сновидений. Реалистичность повторного переживания
стрессовых событий усиливается подбором адекватных цветов,
воссозданием композиции, определенного пространственного расположения,
конкретных образов сновидения. Нарисовав иллюстрацию в полном
сюжетном соответствии со сновидением, человек имеет возможность
изменить сюжет сновидения в благоприятную сторону и
соответствующим образом показать это на рисунке.
Психотерапия является неотъемлемым компонентом и других
вариантов парасомний, в частности ночного энуреза.
Важнейший компонент терапии энуреза — воспитание у ребенка
чувства ответственности. Один из способов решения данной
задачи — ведение дневника. Ежедневно ребенок отвечает на следующие
вопросы.
• Был ли эпизод энуреза?
• Привел ли он к пробуждению?
• Кто стирал белье?
Если ребенок слишком мал и не умеет писать, то под его диктовку
дневник могут вести родители.
Важно поощрять участие ребенка в уборке мокрой постели. Даже
4-5-летний ребенок может снять мокрые простыни и отнести в
ванную комнату. Такое предложение не должно звучать как наказание,
это просто напоминание об ответственности.
Некоторые дети боятся ходить в туалет ночью. Ребенка пугает
шум воды в унитазе или темный коридор. В таких случаях помогает
ночник либо фонарик. Еще один выход — ставить в комнате ребенка
на ночь горшок.
Важнейший элемент лечения — обучение. Ребенок и родители
должны понять суть процесса мочеиспускания и причины, по кото-

Клиническая сомнология
рым возникает недержание мочи. Ребенок обучается упражнениям,
укрепляющим мышцы брюшной полости и детрузора. Дневные
упражнения тонизируют мышцы брюшного пресса, улучшают функцию
мочевого пузыря, нервно-мышечный контроль и способствуют
осознанию переполненности мочевого пузыря не только в
бодрствовании, но и во сне. Удерживая мочу некоторое время после появления
ощущения максимальной наполненности, дети тем самым
растягивают пузырь. Это ощущение через несколько минут исчезает, поэтому
ребенок не испытывает особенного неудобства. Другой способ
решения данной задачи — дать ребенку выпить большое количество
жидкости и попросить его задержать мочу как можно дольше. Когда
вместимость пузыря увеличивается, ребенок учится задерживать
мочу дольше и реже опорожнять мочевой пузырь.
Ребенку предлагают во время мочеиспускания пускать и
останавливать струю много раз (прерывистое мочеиспускание). Это
развивает у него осознание того, что он действительно может при желании
контролировать свой мочевой пузырь.
Роль психотерапевта состоит, в частности, в разъяснении ребенку
сути его проблемы. Дети младшего возраста значительно легче и
эмоциональнее воспринимают информацию, представленную в виде
сказочного сюжета, участниками которого могут стать не только
реальные и вымышленные персонажи, но и внутренние органы. В более
старшем возрасте можно рассказать ребенку о роли головного мозга
в регуляции деятельности мочевого пузыря.
В соответствии с предоставленной информацией проводится
внушение, формулировка которого зависит от возраста ребенка.
Примерное содержание внушения: «Ночью ты чувствуешь мочевой пузырь
так же, как и днем. Когда мочевой пузырь наполняется, ты способен
удержать мочу или проснуться».
Говоря о психотерапии, следует подчеркнуть, что в той или иной
форме и степени она необходима при многих расстройствах сна,
а психотерапевтические механизмы воздействия присутствуют при
всех способах лечения (и лекарственных, и физических). Так,
исследование пациентов с использованием плацебо показало субъективное
улучшение сна при отсутствии достоверных изменений в его
структуре по данным полисомнографии вне зависимости от характера
жалоб. Поэтому помощь пациентам, страдающими нарушениями сна,
состоит в объединении усилий разных специалистов, в числе которых
присутствуют и психотерапевты.

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
Глава 18
Нарушения сна в детском возрасте
М.Г. Полуэктов
Проблемы сна взрослых людей становятся объектом все более
пристального внимания врачей ввиду своей социальной,
медицинской и экономической значимости. В меньшей степени, к сожалению,
это касается нарушений сна в детской популяции, возможно, ввиду
того, что последствия этих расстройств лежат в иной, недостаточно
пока изученной области и связаны с влиянием на физическое и
интеллектуальное развитие ребенка, а также на жизнь семьи.
По данным крупных популяционных исследований,
распространенность нарушений сна разного рода среди взрослых достигает 40%,
среди детей — 25%. В повседневной клинической практике педиатров
нарушениям детского сна уделяется недостаточное внимание. С одной
стороны, это связано с недостаточным знанием врачами
специфической проблематики медицины сна, с другой — отсутствием в детских
учреждениях необходимой для подтверждения диагноза специальной
диагностической аппаратуры.
Необходимость отдельно заниматься нарушениями сна у детей
диктуется несколькими обстоятельствами. С одной стороны, есть
отличия состояния сна в детском возрасте от сна взрослых, с другой —
иная функциональная значимость сна для развивающегося организма
и с третьей — другая структура нарушений сна по сравнению с
расстройствами взрослых.
Показано, что сон ребенка первых лет жизни значительно
отличается от сна взрослого человека. В частности, это касается его
продолжительности. Новорожденный спит очень много — 18 ч в сутки,
младенец в возрасте полугода — 14,5 ч, годовалый малыш — 14 ч,
а ребенок в возрасте 6 лет — 11ч. Только к возрасту 16 лет ребенок
начинает спать «как взрослый» — около 8 ч.
Другой особенностью является полифазность — наступление сна
несколько раз в течение суток. Длительный ночной период сна
появляется у детей после 2-месячного возраста, после полугода днем
ребенок спит днем 2-3 раза, в возрасте от 1 года до 2 лет происходит
переход к одноразовому дневному сну. Отказы от дневного сна
начинаются с возраста 3 лет, но врачи рекомендуют сохранять дневной сон
как можно более долгое время (до школы).
Третья отличительная черта детского сна — большое количество
сна со сновидениями. Новорожденный половину времени сна прово-

Клиническая сомнология
дит в так называемом быстром (или, точнее, активном) сне.
Считается, что именно в эту фазу сна человек чаще всего видит сновидения.
В полгода быстрый сон занимает уже только 30% времени всего сна,
а «как у взрослых» (25%) он становится к 15 годам. Такое
избыточное количество быстрого сна в первые годы жизни связывают с его
вероятной ролью в организации психической деятельности — ведь
в это время ребенок получает огромное количество новой
информации, которую нужно оценить, запомнить, связать с предшествующим
опытом. На рис. 18.1 представлены гипнограммы (графики сна) детей
в возрасте 4 мес и 13 лет.
Качественный сон важен для обеспечения полноценного
физического и психического развития ребенка. Показано, что гормон роста
соматотропин выделяется большей частью именно в состоянии
глубокого сна (80% всей суточной продукции). Если ребенку длительное
время не хватает глубокого сна (как было показано в исследованиях детей
с храпом и апноэ во сне), то отмечаются задержка набора массы тела
и замедление роста. Выявлено, что дети с нарушениями сна в
младенчестве после 3-летнего возраста имеют больше проблем с поведением,
причем нарушения сна у них часто сохраняются и в дальнейшем.
WK ■
QS
IS
Stage
и и
π
ι
LI
JU
22:46:28 23:46:28 00:46:28 01:46:28 02:46:28 03:46:28 04:46:28 05:46:28 06:46:28
WK
MVT
REM
SI
S2
S3
S4
Stage 1 1 U
hii imih
ul
23:19:38 00:19:38 01:19:38 02:19:38 03:19:38 04:19:38 05:19:38 06:19:38
Рис 18.1. Гипнограмма сна ребенка в возрасте 4 мес (вверху) и 13 лет (внизу). В первом
случае аналог быстрого сна — активный сон занимает более 50% времени сна, во втором
быстрый сон занимает 25% времени сна. WK — бодрствование, AS — активный сон, QS —
спокойный сон, IS — стадия не определяется, MVT — время движений, REM — быстрый сон,
SI, S2, S3, S4 — соответствующие стадии медленного сна. По оси абсцисс — время суток.

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
В опубликованных нами в 2000 и 2004 гг. анализах структуры
диагнозов нарушений сна у детей и взрослых в практике врача-сомно-
лога было показано, что в детской и взрослой популяции
амбулаторных больных преобладают совершенно различные расстройства сна.
У взрослых это преимущественно расстройства дыхания во сне
(синдром обструктивного апноэ сна и первичный храп), инсомнии
вторичного характера, реже первичного. В педиатрической амбулаторной
практике лидером по обращаемости являются парасомнии (бруксизм,
снохождение, ночной энурез), храп и синдромы апноэ сна (апноэ
младенцев и детское обструктивное апноэ сна) и первичные инсомнии.
В детской популяции структура нарушений сна существенно
зависит от возраста. В первые три года жизни наиболее часты
обращения по поводу инсомнии первичного и вторичного характера и
синдромов апноэ сна. В дошкольном возрасте наиболее часты жалобы
на парасомнии (снохождение, ночной энурез) и инсомнии
вторичного характера (в структуре синдрома дефицита внимания с
гиперактивностью). В младшем школьном возрасте преобладают парасомнии
(ночной энурез, снохождение, бруксизм), а в старшем — первичные
и вторичные формы инсомнии и снохождение.
Работа с нарушениями сна детей существенно отличается (и
осложняется) по сравнению с таковой у взрослых в связи с тем, что
большинство лекарственных препаратов, которые активно применяются
во взрослой сомнологической практике (снотворные III поколения,
например) не проходили испытаний на детском контингенте и,
соответственно, не могут назначаться по поводу нарушений сна у детей.
Поэтому в лечении инсомнии детского возраста существенная роль
отводится использованию побочных снотворных действий других
лекарственных препаратов и мероприятиям поведенческой терапии.
По данным 10-летнего опыта амбулаторного приема детей с
нарушениями сна мы выделили из Международной классификации
расстройств сна второго пересмотра (МКРС-2) те нарушения сна,
которые присутствуют преимущественно в детской популяции. Здесь мы
рассмотрим вопросы диагностики и лечения этих нарушений.
Все упомянутые в МКРС-2 нарушения сна разделены на 8
категорий: 1) инсомнии; 2) расстройства дыхания во сне; 3) гиперсомнии
центрального характера; 4) расстройства циркадианного ритма сна;
5) парасомнии; 6) двигательные расстройства во сне; 7) отдельные
симптомы, предположительные варианты нормы и неясные
состояния; 8) другие расстройства сна. Из них было выделено 30 состояний,
диагнозы которых устанавливались нами на педиатрическом
амбулаторном приеме. Здесь мы рассмотрим те из них, которые встречаются
чаще всего или имеют существенные отличия от расстройств сна во
взрослой популяции.

Клиническая сомнология
В педиатрической практике в группе инсомний наиболее часто
встречаются: поведенческая инсомния, инсомния при нарушении
гигиены сна, адаптационная инсомния, психофизиологическая
инсомния и инсомний вторичного характера при соматических,
психических или неврологических заболеваниях.
Наиболее ярким примером детской инсомний является детская
поведенческая инсомния. В МКРС-2 это расстройство определяется
как трудности засыпания и/или поддержания сна, обусловленные
определенным идентифицируемым типом поведения ребенка.
Проблемы сна в данном случае являются результатом либо неправильных
ассоциаций, связанных с процессом отхода ко сну (поведенческая
инсомния по типу нарушения ассоциаций засыпания) или с
неправильным определением условий сна (поведенческая инсомния по
типу неправильных установок сна).
«Правильными» называют те ассоциации засыпания, которые
вырабатывают у ребенка привычку к самостоятельному сну (без
участия взрослых). Для формирования таких ассоциаций
рекомендуется с первых месяцев жизни класть спать ребенка одного в кроватку,
приучать, чтобы он засыпал без присутствия взрослого.
Источником проблем, которые перерастают затем в детскую поведенческую
инсомнию, являются попытки родителей «облегчить жизнь» себе и,
как им кажется, ребенку: младенца укачивают на руках, дают ему
засыпать во время кормления грудью. При проявлении беспокойства,
крике тут же вынимают ребенка из кроватки и берут на руки либо
укладывают в свою постель. Привыкнув засыпать только в таких
условиях или получая их по первому требованию, ребенок закрепляет эти
«неправильные» ассоциации засыпания. В дальнейшем каждое
укладывание в постель или ночные пробуждения будут сопровождаться
требованием предоставить соответствующие для засыпания
ассоциации, к которым малыш уже привык (родительскую постель, грудь или
бутылочку со смесью, качание кроватки и т.д.). Проблема
неправильных ассоциаций засыпания обычно выражена в первые 2 года жизни
ребенка.
Другим типом детской поведенческой инсомний является
нарушение установок сна. Эта ситуация характерна для детей уже в возрасте
1-4 лет. Источник проблемы в том, что ребенок внутренне не
согласен с тем местом или временем для сна, которое устанавливают ему
взрослые. Например, он недоволен тем, что его поместили в постель
слишком рано, хочет продлить время общения с родителями. Для
этого появляется множество необоснованных предлогов: «мне страшно
одному», «хочу пить», «хочу в туалет» и т.д. Другой разновидностью
сопротивления родительским установкам сна является нежелание
спать в определенном месте, например в своей кроватке. Несмотря
452

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
на недовольство родителей и даже наказания, ребенок каждую ночь
перебирается к ним в постель.
Форма детской поведенческой инсомнии интересна тем, что
фактически не приносит непосредственного вреда ребенку, если он имеет
возможность получать нормативное количество сна в течение суток.
В значительно большей степени страдают родители (у матерей таких
детей чаще выявляют депрессивные расстройства) и семейные
взаимоотношения.
Распространенность детской поведенческой инсомнии в
определенном периоде жизни ребенка (до 4-летнего возраста)
достаточно высока и составляет от 10 до 30% популяции соответствующего
возраста. Учитывая тот факт, что формирование стабильного цикла
«сон-бодрствование» происходит к 3-6- месячному возрасту, диагноз
этой формы инсомнии целесообразно устанавливать на втором
полугодии жизни ребенка.
Исследование сна (полисомнография) не дает ценных
количественных данных в плане уточнения диагноза, однако позволяет наблюдать
форму вечерних и ночных взаимоотношений родителей с ребенком
(которые чаще всего и являются источником проблем) и оценивать,
насколько сон ребенка страдает от наличия этой формы инсомнии.
В лечении детской поведенческой инсомнии используются
методики поведенческой терапии в зависимости от вида нарушенных
ассоциаций засыпания или установок сна. Например, при частых
ночных пробуждениях, вызванных привычкой к укачиванию на руках,
используется тактика «проверки и выдержки», когда родитель
подходит к кроватке, проверяет, все ли в порядке, и уходит или остается
в той же комнате, но на отдалении. Несмотря на возмущение ребенка,
из кроватки его не вынимают и протесты игнорируют в течение
определенного времени. Затем родитель вновь подходит, проверяет и
успокаивает ребенка и снова удаляется. Одним из ключевых моментов
успеха такой тактики является одновременное приучение ребенка
к вечернему засыпанию в правильных условиях (в своей кроватке, без
бутылочки и т.д.).
При нарушении установок сна, связанном с сопротивлением
ребенка укладыванию в установленное время, может использоваться
тактика, когда сначала ребенка укладывают спать, только когда ему
«самому захочется», а затем время укладывания незаметно для
ребенка переносится на более раннее время. Таким образом избегается
яркая эмоциональная протестная реакция, которой больше всего боятся
родители, когда с ними обсуждаются методы поведенческой терапии
детских инсомнии. Протестная реакция возникает при попытке
изменить любые устоявшиеся ассоциации и установки сна, однако при
правильном планировании лечения они успешно переносятся роди-

Клиническая сомнология
телями и детьми (и другими членами семьи). Значимое улучшение
сна, по нашим данным (Полуэктов М.Г., 2008), достигалось, в среднем,
через две-четыре ночи применения метода поведенческой терапии.
Эффективность поведенческих методик лечения детской
поведенческой инсомнии подтверждена многочисленными исследованиями,
спланированными в соответствии с критериями доказательной
медицины. Что касается лекарственных средств, в этих исследованиях
была доказана эффективность единственного препарата алимемази-
на, который в настоящее время для лечения нарушений сна у детей
до 7 лет не применяется в связи с возможными побочными
эффектами. Авторы обзоров по медикаментозному и
немедикаментозному лечению детских инсомнии подчеркивают временный характер
эффективности любого лекарственного вмешательства, так как оно
не изменяет главного: стиля сна (ассоциации засыпания и установки
сна) и отношения родителей к необходимости соблюдения режимных
рекомендаций.
Тем не менее, для снижения выраженности протестного поведения
при изменении ассоциаций и установок сна на этот период (1-2 нед)
можно применять разрешенные у детей препараты, обладающие седа-
тивным действием (ароматические масла, сборы седативных трав,
гомеопатические составы, бромсодержащие микстуры).
Другой частой формой инсомнии у детей первых лет жизни и более
старшего возраста является инсомния вторичного характера (на фоне
соматического, неврологического, психического заболевания,
употребления продуктов или лекарств).
Для установления диагноза вторичной инсомнии необходимо
доказать, что нарушения сна развились в связи с определенным
заболеванием или продуктом. Это бывает довольно трудно сделать,
особенно в отечественной педиатрической практике на фоне
привычной гипердиагностики гипоксически ишемической энцефалопатии
(она же перинатальное поражение нервной системы, она же
перинатальная энцефалопатия), синдрома минимальной мозговой
дисфункции, синдрома вегетативной дистонии.
Предположение о поражении неких центров сна в перинатальном
периоде как причине последующей инсомнии в настоящий период
невозможно подтвердить методами нейровизуализации или
функциональной диагностики. Зато стойкие нарушения ассоциаций
засыпания или установок сна у таких детей обнаруживаются очень часто.
Вторичный характер инсомнии у младенцев с уверенностью
удается подтвердить в случае развития нарушений сна в структуре
аллергической реакции на коровье молоко при переходе на искусственное
вскармливание (беспокойство, кожные высыпания, вздутие живота,
улучшение после изменения типа питательных смесей).

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
При инсомниях, возникающих в структуре психопатологических
синдромов (невротические реакции, навязчивости, тики, психозы),
нарушения сна обычно входят в симптомокомплекс данного
заболевания.
Достаточно частой находкой (в 25% случаев) являются нарушения
сна у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Дополнительным доказательством вторичного характера инсом-
нии, связи его с конкретным заболеванием является реакция
улучшения сна на фоне этиотропного лечения (например, при назначении
ноотропных препаратов). Соответственно, при лечении таких
заболеваний для коррекции вторичных инсомний будут более эффективны
средства, имеющие побочные седативные или снотворные эффекты
(при аллергии — неселективные блокаторы гистаминовых
рецепторов, при невротических расстройствах — транквилизаторы и
антидепрессанты седативного действия, при желудочно-кишечной
патологии — низкопотентные нейролептики с седативным действием).
В любом случае, даже при достаточной уверенности во вторичном
характере инсомний у ребенка в схему лечения необходимо включать
методики поведенческой терапии: соблюдение правил гигиены сна
(прекращение активной деятельности перед сном, создание
благоприятных условий в спальне и кроватке ребенка); поддержание
стабильного режима сна (укладывание в одно и то же время, регулярное
следование одному и тому же ритуалу укладывания); сохранение
установок сна (одно и то же место для сна, самостоятельный сон в своей
постели). Эти мероприятия могут оказаться не менее эффективными,
чем лекарства.
Формой детской инсомний, с которой чаще сталкиваются
подростковые врачи, является инсомния, обусловленная нарушением
гигиены сна.
По определению МКРС-2, это расстройство возникает в связи
с дневной деятельностью, несовместимой с поддержанием
достаточного качества сна и полноценной дневной бодрости.
Чаще эти проблемы возникают у подростков, которые ведут
активную вечернюю и ночную жизнь (игра на компьютере, телефонные
разговоры и обмен CMC-сообщениями), когда утром требуется
вставать на учебу, что оказывается очень сложным делом. Отсюда жалобы
на дневную сонливость, усталость, неэффективность труда и учебы.
К нарушениям гигиены сна относят и избыточное время,
проводимое в постели в течение суток, и периодические дневные засыпания,
и нерегулярное время отхода ко сну вечером и утреннего подъема.
К инсомний по типу нарушения гигиены сна может приводить
употребление перед сном активизирующих субстанций (алкоголь,
никотин, кофеин, кола и т.д.).

Клиническая сомнология
Распространенность этой формы инсомнии среди подростков
составляет 1-2%.
В лечении достаточно бывает установить жесткие рамки режима
сна и устранить вышеупомянутые нарушения гигиены.
Эффективным бывает добавление седативных препаратов на короткое время.
Адаптационная инсомния (острая инсомния) возникает в
структуре реакции на стрессовое воздействие. Таким стрессом для ребенка
может стать переезд на новое место жительства, изменение состава
семьи, школьные проблемы и т.д.
Нарушениям сна в этом случае часто сопутствует тревога,
мышечное напряжение, расстройства деятельности желудочно-кишечного
тракта, головные боли. Симптомы усталости, трудности
концентрации внимания, раздражительность могут быть следствием как
стрессового воздействия, так и инсомнии.
К диагностическим критериям этой формы инсомнии относят:
возникновение в связи с идентифицируемым фактором, возможность
самопроизвольного прекращения инсомнии по мере угасания
действия стрессового воздействия или адаптации к нему, длительность
этого состояния менее 3 мес (иначе сформируется другая форма
инсомнии — психофизиологическая).
Лечение адаптационной инсомнии требует применения
комплексных методик, включающих фармакотерапию (седативные препараты),
физио-, психотерапию и другие доступные методы защиты от
стрессового воздействия, в зависимости от его формы..
Психофизиологическая инсомния определялась предыдущей
классификацией расстройств сна как расстройство соматизированного
напряжения и приобретенных нарушающих сон ассоциаций,
следствием чего являются жалобы на трудности инициации и
поддержания сна.
Несмотря на громоздкость этого определения, оно отражает
сущность проблемы. Если ребенок тревожный, ответственный,
эмоциональный, возникают ситуации, когда перед важным
мероприятием он долго не засыпает, начинает беспокоиться, что если
не выспится, то будет «не в форме», от этих мыслей он беспокоится
еще больше и соответственно не может уснуть. В итоге он все же
засыпает через длительное время, часто при помощи родителей.
Если такие ситуации повторяются, то формируется «порочный круг»
самоактивации, возникновения внутреннего напряжения при
наличии определенных внешних ассоциаций. Например, трудности
засыпания, возникающие только в воскресенье вечером, так как
на следующий день предстоит поход в школу. В дальнейшем такое
«зацикливание» может приводить уже к развитию «страха
постели», точнее, страха не уснуть в привычных условиях (замечено, что

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
в других условиях — в гостях в другой комнате дети могут засыпать
без проблем).
Развитие такой формы инсомнии более характерно для
подростков, чаще это девочки с определенными чертами характера, не
подпадающими под какую-либо психопатологическую категорию.
В лечении этого типа инсомнии, как и в предыдущем случае,
важную роль играют комплексные мероприятия с применением седатив-
ной фармакотерапии, психотерапевтических техник, физиотерапии,
аппаратных релаксационных методик (биологическая обратная связь,
энцефалофония).
К распространенным нарушениям сна у детей относятся и
различного рода расстройства дыхания во сне. На 1-м году жизни эти
расстройства чаще всего имеют характер синдрома первичного апноэ сна
младенцев (апноэ грудных детей). При этой форме патологии во
время сна отмечаются множественные пролонгированные центральные,
смешанные либо обструктивные апноэ или гипопноэ,
сопровождающиеся нарушением нормальных физиологических функций
(развитием гипоксемии, брадикардии или даже необходимости экстренного
вмешательства в виде стимуляции либо реанимации)
Развитие этих расстройств дыхания во сне связывают с
нарушением респираторного контроля вследствие либо незрелости стволовых
дыхательных центров, либо наличия других нарушений, влияющих
на регуляцию дыхания (прямая депрессия дыхательного центра,
нарушение вентиляции или доставки кислорода к тканям).
Наиболее часто первичное апноэ сна младенцев встречается у
недоношенных детей в первые недели жизни, поскольку в этом случае
могут присутствовать почти все вышеупомянутые негативные
факторы. У 25% детей с массой тела менее 2500 г и 8% массой менее 1 кг
регистрируются множественные апноэ во сне. После 37 нед посткон-
цепционного возраста распространенность этого синдрома
составляет 8%, у доношенных — около 2%.
Апноэ у недоношенных младенцев чаще носят смешанный
характер (50-75%) и встречаются в фазе быстрого (активного) сна. У
недоношенных детей с большими весовыми характеристиками (более
2000 г) и доношенных чаще встречаются центральные апноэ во сне.
Большинство апноэ и в этом случае происходит в фазе быстрого
(активного) сна. Продолжительность апноэ младенцев, когда они
приобретают клиническое значение, составляет 20 с и более (у взрослых
людей — 10 с и более). Нормальным показателем для детей считается
число апноэ во сне менее 1 эпизода за 1 ч сна.
Опасность апноэ младенцев заключается прежде всего в
возможности развития случаев очевидных жизнеугрожающих событий
(ОЖС). Развитие этих состояний связано с эпизодами кардиореспи-

Клиническая сомнология
раторных арестов, ребенок становится бледным или цианотичным,
не реагирует на прикосновения и приходит в себя лишь после
энергичной стимуляции. ОЖС может привести к смерти ребенка. Ранее
это состояние тесно связывали с апноэ во сне, бытовал даже термин-
синоним апноэ младенцев «near-miss SIDS» (почти просмотренный
синдром внезапной смерти младенцев).Однако причинная связь
этого состояния и апноэ младенцев даже после десятилетий
интенсивных исследований не была убедительно подтверждена.
Первичное апноэ сна младенцев можно заподозрить на основании
жалоб родителей (замеченные остановки дыхания во сне,
нерегулярное дыхание) и подтвердить при проведении полисомнографического
исследования (число апноэ/гипопноэ длительностью 10 с и более (для
центральных-20 с) должно превышать 1 эпизод за 1 ч сна).
Лечение необходимо прежде всего, чтобы снизить вероятность
ОЖС и избежать негативного влияния апноэ сна на
сердечно-сосудистую систему младенца. Назначаются препараты теофиллина
или кофеина в возрастных дозировках на ночь. Достаточность дозы
подтверждается проведением повторного полисомнографического
исследования. Для профилактики ОЖС используются кардиореспи-
раторные кроватные мониторы (типа BabySence), регистрирующие
ритмичность дыхания и сердечной деятельности и включающие
тревогу при ее прекращении. Лечение продолжается в течение
первого года жизни до достижения нормативных показателей дыхания во
сне по данным повторных полисомнографических исследований.
У детей старше года чаще встречается синдром детского обструк-
тивного апноэ сна. При этой форме патологии большинство апноэ
носят обструктивный характер.
Родители могут замечать такие эпизоды, особенно возникающие
на фоне громкого храпа. Весьма пугающе выглядит парадоксальное
дыхание во время эпизодов обструкции — при попытках вдоха
грудная клетка ребенка втягивается, а не расширяется. Кроме этого, у
детей с обструктивными апноэ отмечаются двигательное беспокойство,
потливость во сне. Они могут спать в вычурных позах с
запрокидыванием головы назад или даже приняв коленно-локтевое положение.
Наутро у детей с апноэ во сне могут отмечаться головные боли,
носовые кровотечения. В дневное время — сонливость или, чаще,
гиперактивность и агрессивное поведение.
Множественные эпизоды полной или неполной обструкции
дыхательных путей во время сна сопровождаются ночной гипоксемией,
что способствует развитию сердечно-сосудистой патологии (легочное
сердце, системная гипертензия, полицитемия). Детское обструктив-
ное апноэ сна является одной из частых причин вторичного энуреза,
так как при частых эпизодах апноэ в ответ на повышение артериаль-

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
ного давления увеличивается секреция диуретического фактора —
атриального натрийуретического пептида.
Нарушение структуры сна при апноэ у детей сопровождается
развитием дневных нарушений поведения и снижением секреции со-
матотропного гормона. Дети с обструктивным апноэ сна отстают
от сверстников по темпам роста и набора массы тела.
Причинами развития обструктивных апноэ сна у детей чаще
всего является ЛОР-патология — гиперплазия глоточных и/или нёбных
миндалин, риниты, поллинозы. Другой частой причиной являются
врожденные аномалии челюстно-лицевой системы,
сопровождающиеся уменьшением размеров верхней или нижней челюсти: синдромы
Аперта, Круазона, Тричера-Коллинза. При болезни Дауна, синдроме
Прадера-Вилли также часто выявляются апноэ сна. Описаны
множественные обструктивные апноэ сна при детском церебральном
параличе, нервно-мышечных заболеваниях. Ожирение у детей
сопровождается развитием апноэ значительно реже, чем у взрослых.
Распространенность детского обструктивного апноэ сна
составляет 2%, что сравнимо с таковой во взрослой популяции (2-4%). У
девочек и мальчиков это состояние встречается одинаково часто.
Подтверждение диагноза этого состояния требует
обязательного проведения ночного полисомнографического исследования. При
этом выявляется значительное (1 и более эпизодов в час) число
эпизодов обструктивных апноэ/гипопноэ, преимущественно
возникающих в фазу быстрого сна. Макроструктура сна обычно существенно
не изменена. Могут регистрироваться множественные эпизоды ЭЭГ-
активаций, связанных с нарушениями дыхания.
Поскольку в абсолютном большинстве случаев детское обструк-
тивное апноэ сна ассоциировано с патологией ЛОР-органов,
основным методом лечения является хирургический. Удаление избыточной
лимфоидной ткани (чаще это касается глоточных миндалин,
аденоидов) приводит к успеху в 75-100% случаев. В США для повышения
вероятности успеха операции предпочитают одномоментное
удаление глоточных и нёбных миндалин. Коррекция аномалий развития
челюстно-лицевой системы возможна с применением метода комп-
рессионно-дистракционного остеосинтеза.
При невозможности использования хирургических методов
лечения применяется лечение методом СиПАП-терапии (вентиляция
постоянным положительным давлением во время сна) через носовую
маску. Подбор эффективного давления воздуха, приучение к
пользованию прибором для детей составляет значительно большую
проблему, чем для взрослых (менее 2/3 больных, которым были подобраны
приборы СиПАП терапии, продолжают лечение хотя бы в течение
полугода). Применять прибор рекомендуется в течение нескольких

Клиническая сомнология
лет, пока при повторной полисомнографии не будет доказано, что
обструктивные апноэ регрессировали на фоне роста лицевого скелета
и увеличения просвета дыхательных путей.
При некоторых формах нервно-мышечной патологии,
ассоциированной с обструктивными апноэ сна, более эффективны приборы
двухуровневой вентиляции постоянным положительным давлением
(БайПАП-терапия), позволяющие развивать большое давление
воздуха на вдохе и уменьшать давление на выдохе.
Лечение ожирения у детей может приводить к значительному
улучшению показателей дыхания во сне у детей (как и у взрослых).
Если у ребенка отмечается только симптом храпа, нет других
клинических проявлений расстройств дыхания во сне, а при проведении
полисомнографического исследования показатели дыхания во сне
оказываются в пределах нормы, то возможна постановка диагноза
храпа (ронхопатии).
Распространенность феномена храпа среди дошкольников
составляет, по различным данным, от 3 до 12%, у девочек и мальчиков храп
выявляется одинаково часто.
Применительно к детскому контингенту в настоящее время не
доказано, что наличие привычного храпа ассоциировано с каким-либо
ухудшением состояния здоровья или нарушением развития ребенка. Храп
у детей часто отмечается только в периоды респираторных заболеваний,
он связан с отечностью носовых путей и гиперплазией миндалин.
В дальнейшем, по мере роста лицевого скелета, увеличивается
относительный размер дыхательных путей и храп, как правило,
прекращается. При стойком храпе необходимо периодическое проведение полисом-
нографических исследований для исключения перехода этого состояния
в детское обструктивное апноэ сна. В постпубертатном возрасте
рекомендуется оперативное лечение с помощью увулотомии или увулопа-
латопластики (подрезание или удаление язычка с частью мягкого нёба).
Синдромы гиповентиляции во время сна характерны для
определенных контингентов больных. Это дети с нервно-мышечными
заболеваниями, аномалиями развития нервной системы (болезнь
Гиршпрунга), патологией легких (хронические неспецифические
заболевания легких, интерстициальные болезни легких). В МКРС-2
выделено пять видов гиповентиляционных синдромов сна, которые
могут встречаться в детской популяции: идиопатическая необструк-
тивная альвеолярная гиповентиляция во сне, синдром врожденной
центральной альвеолярной гиповентиляции, гиповентиляция во сне
вследствие патологии паренхимы или сосудов легких,
гиповентиляция во сне при обструкции нижних дыхательных путей и
гиповентиляция во сне при нервно-мышечных заболеваниях или деформа-
ции грудной клетки.

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
Клинически эти состояния проявляются нарушениями сна и
бодрствования: частыми ночными пробуждениями, отсутствием
утренней свежести, утренними головными болями, дневной сонливостью.
Хроническая ночная гипоксемия приводит к развитию осложнений
со стороны сердечно-сосудистой системы: развиваются легочная ги-
пертензия, сердечные аритмии и проявления сердечной
недостаточности. Компенсаторно формируется полицитемия, увеличивается
вязкость крови.
Диагноз гиповентиляционных синдромов подтверждается
данными полисомнографического исследования, когда во время сна
обнаруживаются длительные (более 30% времени сна) периоды
снижения уровня насыщения крови кислородом (сатурации) менее 90%
и увеличение парциального давления углекислого газа крови более
45 мм рт ст. Большинство периодов гиповентиляции ассоциировано
с фазой быстрого сна, так как в этот период тоническая и фазическая
активность поперечнополосатой мускулатуры минимальна.
В педиатрической практике наиболее часто встречаются гиповен-
тиляционные синдромы сна, связанные с нервно-мышечной (мио-
дистрофии, миопатии, амиотрофии) и ортопедической патологией
(кифосколиоз).
Синдром идиопатической необструктивной вентиляции во сне
развивается обычно в подростковом или среднем возрасте, его связывают
с проявлением дефектности стволовых дыхательных образований.
Синдром врожденной центральной альвеолярной
гиповентиляции (синдром проклятия Ундины) проявляется с первых месяцев
жизни и почти всегда ассоциирован с аномалиями развития (болезнью
Гиршпрунга, нейробластомами, вегетативной дисфункцией и
глазодвигательными нарушениями). Большинство случаев этого
синдрома связывают с мутацией гена РНОХ2В. Описано около 1200 случаев
этой формы патологии дыхания во сне.
В лечении синдромов гиповентиляции во сне у детей могут
применяться дыхательные аналептики (кофеин, теофиллин), но в
большинстве случаев используются методы вспомогательной вентиляции:
чрезмасочная вентиляция двухуровневым положительным
давлением (БайПАП-терапия), вентиляция с управляемым объемом, кисло-
родотерапия.
Гиперсомнии, т.е. расстройства сна, при которых главным
проявлением является избыточная дневная сонливость, в детской практике
практически не встречаются. Следует упомянуть только два состояния.
Возвратная гиперсомния (синдром Клейне-Левина) —
расстройство, характеризующееся эпизодами гиперсомнии, повторяющимися
обычно с интервалами в недели и месяцы, которые часто сочетаются
с другими симптомами.

Клиническая сомнология
Клинические проявления этого состояния достаточно характерны.
Пациент много спит ночью, при этом еще несколько раз спит в
дневное время (в общей сложности 16-18 ч в сутки). Периоды сонливости
сопровождаются «сонным опьянением» (трудностями
сосредоточения, неадекватностью после периодов пробуждений), гиперфагией,
раздражительностью и агрессивностью. В периоды времени вне
приступа пациент совершенно здоров.
Чаще всего рекуррентная гиперсомния развивается у юношей
в пубертатном периоде. Продолжительность периодов сонливости
составляет от 2 дней до 4 нед, повторяться они могут до 10 раз в год.
Описана женская форма гиперсомнии, ассоциированная с
менструальным циклом. Обычно приступы рекуррентной гиперсомнии
самопроизвольно прекращаются в среднем в течение 4 лет (могут
продолжаться в течение 20 лет).
Предполагается воспалительный или аутоиммунный генез
этого заболевания (находят очаги лимфоцитарной инфильтрации
в области гипоталамуса, есть ассоциация с определенным типом
HLA-антигенов — DQB1*02).
Лечение этого состояния не разработано, иногда эффективны соли
лития. Всего описано менее 200 случаев синдрома Клейне-Левина,
так что это страдание имеет скорее академическое значение, так как
упоминается в каждом руководстве по сомнологии.
Поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна
определяется, когда пациент не может получать достаточного количества
сна для того, чтобы осуществлять дневную деятельность в полном
объеме. Для детей это трудности подъема утром с постели, засыпание
на уроках, трудности усвоения школьного материала.
Избыточная дневная сонливость при этом состоянии
развивается, когда ребенок (чаще подросток) осознанно ограничивает себя во
времени сна, нарушая правила гигиены сна (например, играет в комь-
ютерные игры по ночам). Здесь правомочно было бы ставить диагноз
нарушения гигиены сна, обсуждавшийся выше. Отличия этих двух
форм, по нашему мнению, заключаются в том, что при синдроме недо-
. статочного сна на первый план выходят жалобы на избыточную
дневную сонливость (или гиперактивность как ее эквивалент у детей), а при
нарушениях гигиены сна в первую очередь жалобы касаются процесса
засыпания (ребенок долго не может уснуть из-за возбуждения).
Подтверждается диагноз поведенчески обусловленного синдрома
недостаточного сна данными дневника сна или актиграфии, которые
демонстрируют, что ребенок не получает количества сна,
соответствующего нормативам его возраста.
В лечении данного расстройства главная роль принадлежит
разъяснительной работе о последствиях хронического недосыпания и ус-
462

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
тановке достаточно жесткого контроля временных рамок сна и
соблюдения правил гигиены сна. Допустимо добавление седативных
препаратов в вечернее время коротким курсом.
На вышеописанное нарушение сна похоже более часто
встречающееся в детской популяции расстройство цикла «сон-бодрствование»
по типу задержки фазы сна (синдром отставленной фазы сна,
фазовой задержки). При этом расстройстве привычное время сна и
бодрствования оказывается смещено на более позднее время по
сравнению с удобным или социально приемлемым, в связи с чем ребенок
(в основном подросток) испытывает серьезные трудности засыпания
вечером и подъема с постели утром. Следствием этого являются
жалобы на дневную сонливость, трудности сосредоточения, усвоения
учебного материала.
Распространенность синдрома фазовой задержки в детской
(подростковой) популяции составляет 7-16%. Предполагают генетическую
природу подверженности этому состоянию — в 40% случаев подобные
нарушения имеют место у других членов семьи. Трудности
синхронизации собственного цикла сна с поясным временем и социальными
запросами ассоциируют с полиморфизмом генов кРегЗ и Clock.
Диагноз этого расстройства сна требует подтверждения сдвига
цикла «сон-бодрствование» на более позднее время с помощью
дневника сна или актиграфии в течение 7 дней. В благоприятных условиях,
когда есть возможность ложиться и вставать в желаемое время, сон
пациента совершенно нормален по макро- и микроструктуре и
продолжительности.
В лечении расстройства цикла «сон-бодрствование» по типу
задержки фазы сна применяют хронобиологические методики: прием
мелатонина в дозе 3-5 мг в вечернее время (до 22 ч) и экспозицию
яркого света до 10 000 лк в утренние часы. Необходимо ужесточение
соблюдения режима сна и правил гигиены сна. Подчеркивается, что
при этом нарушении снотворные препараты малоэффективны.
В МКРС-2 выделен отдельный раздел двигательных расстройств
во сне.
В него включены диагнозы бруксизма и расстройства ритмичных
движений во сне, которые во всех предыдущих классификациях
рассматривались в ряду парасомний.
Бруксизм (бруксизм сна) определяется как ротовая активность
в виде сжимания и скрипения зубами во время сна. Внешне это
выглядит как громкие звуки скрипения, скрежетания, хруста, которые
издает ребенок во сне.
Двигательная активность челюстей при бруксизме является
усиленным вариантом ритмичной жевательной активности во сне,
присущей всем людям. Предполагается, что усиление этой активности

Клиническая сомнология
возникает при наличии определенной генетической ассоциации
(в 20-50% случаев бруксизм имел место у родственников). Высокий
уровень притязаний, тревожность, внутреннее напряжение — эти
особенности характеризуют взрослых, страдающих бруксизмом.
Предполагают, что в развитии этого расстройства играет роль и
неправильное смыкание зубов (аномалии прикуса).
Последствиями бруксизма могут быть повреждения зубной эмали,
стирание зубов, боли по утрам в области жевательных мышц и височ-
но-нижнечелюстного сустава, головные боли.
Распространенность этого состояния максимальна в детском
возрасте и составляет 14-17% (по данным некоторых авторов, — до 50%).
При проведении полисомнографического исследования можно
зарегистрировать множественные ЭЭГ-активации во время сжимания
зубов, обычно это не влияет на оценку качества сна наутро.
В лечении бруксизма применяют различные ротовые
приспособления, защищающие зубы и нормализующие прикус. Может быть
эффективной длительная седативная терапия (у взрослых также и
антидепрессанты). С глистной инвазией у детей скрежетание зубами во
сне не связано.
Расстройство с ритмичными движениями во сне
характеризуется наличием повторяющихся, стереотипных и ритмичных движений,
возникающих при засыпании и во время сна, и вовлекающих
крупные группы мышц. Ребенок может становиться на четвереньки и
раскачиваться взад-вперед (body rocking), поднимать и опускать голову в
подушку (head banging) или качать ею в стороны (head rolling). Возможны
другие формы ритмичных движений, вовлекающих туловище или ноги.
Подобное поведение встречается и у совершенно здоровых детей.
Расстройством сна такие ритмичные движения признаются, когда это
приводит к существенным последствиям: нарушается засыпание,
появляется дневная сонливость или гиперактивность, либо случаются
травмы (как вариант — исчезновение волос на макушке).
Ритмичное поведение во время сна исключительно
распространено в детской популяции и с возрастом значительно уменьшается (59%
распространенность в 9-месячном возрасте, 33% — в 18 мес, а в
5-летнем возрасте — только 5%).
Предполагается, что такая привычка к вестибулярной
самостимуляции оказывает успокаивающее действие, а затем может
закрепляться. Особенно распространено ритмичное поведение во сне у институ-
циализованных и тревожных детей.
При проведении полисомнографии ритмичная активность
определяется преимущественно во 2-й стадии медленного сна и не связана
с особыми паттернами на ЭЭГ. Тем не менее некоторые формы
эпилептических приступов могут иметь схожий характер, поэтому таким

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
детям рекомендуется проведение полисомнографии с регистрацией
ЭЭГ во время сна.
В лечении расстройства с ритмичными движениями во сне
применяются релаксационные методики, снижающие стрессодоступность,
тревожность: психотерапия, методы с использованием
биологической обратной связи, фармакотерапия седативными препаратами.
Синдром беспокойных ног (синдром Экбома) определяется как сен-
сомоторное расстройство, основным проявлением которого является
сильное, почти непреодолимое желание двигать ногами в
определенных ситуациях. Чаще это состояние возникает при засыпании вечером,
среди ночи, однако может случаться уже в вечернее время или во время
длительного периода относительной неподвижности (на уроке).
Следствием таких неприятных ощущений и постоянных движений
ногами является нарушение сна и развитие нарушений
бодрствования: сонливости или гиперактивности у детей.
Распространенность этого состояния в детской популяции, по
данным большого экспертного опроса, определена в 1,9% для
возрастной группы 8-11 лет и 2,0% — в 12-17 лет, во взрослой популяции
она составляет 5-10%. Отмечается частый семейный характер этого
расстройства — более 50% больных с синдромом беспокойных ног
первичного характера имеют родственников с такими же жалобами.
Вторичные формы синдрома у детей практически не встречаются
(у взрослых может возникать при сосудистых нарушениях, полиней-
ропатиях, беременности, уремии). Часто синдром беспокойных ног
диагностируется у детей с синдромом дефицита внимания с
гиперактивностью (17%).
В патогенезе этого заболевания главную роль отводят дефициту
железа в головном мозге, что приводит к нарушению дофаминерги-
ческой модуляции сенсорного потока.
При полисомнографическом исследовании этих больных
выявляются частые стереотипные движения конечностями (5 эпизодов
и более за час сна), нарушение макро- и микроструктуры сна (частые
активации, пробуждения, переходы из стадии в стадию).
В лечении синдрома беспокойных ног у детей применяют
режимные мероприятия (ограничение чая, колы, шоколада перед сном,
прием теплой ванны), физические нагрузки (лечебную гимнастику),
бензодиазепиновые препараты (клоназепам). Имеются данные об
эффективности препаратов железа в дозе 3 мг/кг в сутки. Возможно
применение дофаминергического препарата прамипексол (эффективен
при синдроме беспокойных ног взрослых, не противопоказан в
России к применению у детей).
Частым спутником синдрома беспокойных ног является синдром
периодических движений конечностей во сне при котором наруше-
465

Клиническая сомнология
ние сна и, соответственно, дневного функционирования возникает
из-за частых, стереотипных движений конечностей (чаще ног) по
типу рефлекса укорочения Мари-Фуа-Бехтерева.
В отсутствие других расстройств сна клинически значимым это
нарушение становится, когда частота движений превышает 5
эпизодов и более за час сна. При этом нарушается структура сна и
возможно развитие неудовлетворенности ночным сном и дневной
сонливости.
Лечение этого состояния у детей не разработано, предлагаются
режимные и поведенческие мероприятия по снижению эмоционального
и мышечного напряжения.
Ночные крампи (крампи сна) у детей часто путают с болями роста.
Эта форма двигательных нарушений во сне определяется как боли,
возникающие вследствие сильного внезапного непроизвольного
сокращения мышц или мышечных групп, обычно в ногах, приводящие
к пробуждению из сна.
Распространенность этого состояния в детской популяции
составляет около 7%, среди пожилых людей — до 50%. У детей до 8 лет это
состояние не описано.
Отличиями ночных крампи от синдрома беспокойных ног и
болей роста являются: ощущение мышечного спазма, потребность
в растяжении «сведенной» мышцы и эффективность таких
манипуляций.
Развитие ночных крампи у детей связывают с избыточными
физическими нагрузками на соответствующие мышечные группы.
Специального лечения это состояние не требует (если не является
проявлением нервно-мышечного заболевания, полинейропатии или
эндокринопатии). Помогают растяжение и согревание спазмирован-
ной мышцы или мышечной группы. Могут быть эффективны
препараты магния, дифенин, дифенилгидрамин.
Наиболее часто родители детей дошкольного и младшего
школьного возраста к врачу-сомнологу обращаются по поводу
парасомний — необычных феноменов или форм поведения, возникающих
во время сна. Выделяют несколько категорий парасомний:
ассоциированные с медленным сном, с быстрым сном и другие
парасомний.
Наиболее часто встречается первый вид парасомний,
представленный конфузионными пробуждениями, снохождением и ночными
страхами.
Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) определяется как
повторяющиеся эпизоды комплексного поведения, возникающие обычно
при неполном пробуждении из медленного сна и проявляющиеся
хождением в состоянии неполного сознания.

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
Наиболее часто эпизод снохождения развивается в первой
половине ночи, когда наиболее высока представленность глубоких
(3-й и 4-й) стадий медленного сна. Ребенок может только присесть
в кровати, что-то бормотать или же встать и начать играть, либо
выйти из комнаты. На обращенную к нему речь он может не отвечать,
говорить невпопад, но может и давать правильные ответы (так
называемое рапортное сноговорение). В большинстве случаев действия во
время эпизода снохождения носят бессмысленный характер.
Приступ оканчивается самопроизвольно — ребенок возвращается в
постель или укладывается в другом месте. При попытке его разбудить
развивается сопротивление, вплоть до агрессии, после пробуждения
сохраняются конфузионное состояние и дезориентация. Важной
характеристикой снохождения является отсутствие у ребенка наутро
воспоминаний о случившемся. Нет связи приступа с содержанием
сновидений.
Распространенность снохождения в детской популяции
составляет 17%, с пиком в возрасте 8-12 лет. В популяционных исследованиях
монозиготных и дизиготных близнецовых пар показано, что
генетические факторы играют роль не менее чем в 65% случав снохождения.
Причины развития снохождения неизвестны. Существует теория
диссоциативных состояний М. Mahowald (2001), объясняющая
возникновение некоторых парасомний. Согласно ей, принципиально
отличающимися функциональными состояниями, в которых может
пребывать человек, являются бодрствование, медленный сон и
быстрый сон. Каждое из этих состояний представлено уникальным
набором нейрофизиологических и биохимических маркеров, результатом
чего является характерное для сна поведение, которое мы считаем
нормальным. При быстрых переходах из одного состояния в другое
возможно «смешивание» феноменов, характерных для других
функциональных состояний. В детском возрасте эта вероятность выше,
так как механизмы управления чередованием функциональных
состояний еще недостаточно «зрелые». Наиболее часто это происходит
в случае снохождения, когда характерная для бодрствования
электрофизиологическая, а затем и поведенческая картина возникает
в период наиболее глубокого медленного сна (в 3-й или 4-й стадии).
Полисомнографическое исследование может демонстрировать
высокую представленность дельта сна, спектральный анализ ЭЭГ во время
сна — высокую мощность дельта-ритма.
Диагноз снохождения базируется на клинических
характеристиках, однако, поскольку определенные необычные формы поведения
во сне могут возникать в структуре эпилептических припадков,
рекомендуется проведение полисомнографического исследования для
оценки ЭЭГ во время сна.

Клиническая сомнология
В лечении снохождения выделяется два компонента: когнитивно-
поведенческая терапия и лекарственное воздействие. В первую очередь
требуется успокоить родителей, проинформировать их о
доброкачественной, с обязательным прекращением, природе этого состояния.
Рассказать им, что снохождения не связаны со сновидениями и не
оказывают разрушительного воздействия на психику ребенка. Главной
опасностью является возможность самотравматизации. Следующим
- шагом, соответственно, будет обеспечение безопасного окружения сна:
исключение стеклянных дверей, бьющихся напольных предметов,
ограничение возможности выхода на балкон или открывания окон. С
родителями обсуждается режим сна ребенка: достаточное ли количество
сна он получает, ложится ли в постель вовремя. Перед сном
исключаются стимулирующие напитки и продукты (кофе, кола, шоколад).
Медикаментозное лечение назначается курсами по 1-3 нед в случае
высокой частоты или интенсивности эпизодов снохождения. Наиболее
эффективными препаратами являются клоназепам (0,25-2 мг) и нит-
разепам (1,25-5 мг) за 1 ч перед сном (чтобы добиться максимальной
концентрации препаратов в крови в первой половине ночи). Не
доказана эффективность ГАМК-эргического ноотропного препарата фенибут
и трициклических антидепрессантов (амитриптилин), несмотря на это
они достаточно широко применяются в лечении снохождения.
К другой разновидности парасомний по типу расстройств
пробуждения относятся ночные страхи. Это нарушение сна
характеризуется приступами пробуждений из медленного сна,
сопровождающихся плачем или пронзительным вскриком, а также вегетативными
и поведенческими проявлениями сильного страха.
Родители застают ребенка сидящим в кровати с открытыми
глазами, выражением испуга на лице, дрожащим или вспотевшим. Он
не отвечает на обращенные вопросы, мышление после пробуждения
какое-то время остается дезориентированным, спутанным. Ребенок
часто бывает агрессивным при попытке удержать, разбудить. Он
может рассказывать о странных образах или вспоминать обрывки ярких
сновидений. Обычно наутро эпизод амнезируется.
Дебют ночных страхов приходится на возраст от 4 до 12 лет.
Распространенность этого состояния у детей оценивают в 6,5%, у
взрослых — около 1%. У мальчиков и девочек они случаются с одинаковой
частотой.
Полисомнографическое исследование не выявляет
специфической патологии, пробуждение чаще всего регистрируется в 3-й или
4-й стадии медленного сна, во время исследования могут быть
обнаружены феномены, провоцирующие ночные страхи: апноэ во сне,
периодические движения конечностей. ЭЭГ во время сна оценивать
необходимо в плане исключения эпилепсии.

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
В лечении ночных страхов придерживаются тех же принципов, что
и при терапии снохождений. Следует отметить разве что более частое
назначение бензодиазепиновых препаратов (клоназепама и нитразепама).
Конфузионные пробуждения (синдром сонного опьянения) —
состояние, при котором какое-то время после пробуждения
ребенок остается дезориентированным и может вести себя неадекватно.
Обычно оно возникает при пробуждении из глубокого медленного
сна в первой половине ночи, например, при попытке высаживания
на горшок. В это время может развиваться выраженная негативная
реакция, вплоть до агрессии, надрывного плача. Речь во время
эпизода замедлена, ответы невпопад. Такое состояние может продолжаться
до 1 ч, обычно же оно занимает 5-15 мин.
Распространенность конфузионных пробуждений в возрасте
от 3 до 13 лет составляет 17%. Впервые эти состояния проявляются
в период от 3 до 10 лет и у большинства детей до 10-летнего же
возраста прекращаются. Отмечается частое сочетание со снохождением
(в 36% случаев). У мальчиков и девочек встречается одинаково часто.
Для постановки диагноза конфузионных пробуждений требуется
только наличие характерной клинической картины при пробуждении
из сна. На ЭЭГ во время такого эпизода можно выявить как
признаки бодрствования (диффузный и слабореагирующий на стимуляцию
альфа-ритм, так и ЭЭГ-феномены сна: тета-паттерны, единичные
дельта-волны, периоды микросна). Для подтверждения диагноза по-
лисомнографическое исследование не проводится, за исключением
случаев, подозрительных на эпилепсию (наличие необычного
стереотипного поведения, возникновение не из глубокого медленного сна,
наличие подобных эпизодов в развернутом бодрствовании).
Для коррекции конфузионных пробуждений используются
когнитивные и поведенческие методики. Важно объяснить родителям, что
не стоит резко будить ребенка из глубокого сна. Следует учитывать
возможность активной реакции ребенка во время эпизода и самот-
равматизации, соответственно необходимо обеспечение безопасного
окружения сна. Увеличивать вероятность конфузионных
пробуждений могут недостаток сна в предыдущую ночь, прием или отмена (!)
седативных препаратов, инфекционное заболевание.
Универсальным правилом для лечения любых парасомний
является поддержание стабильного режима сна. Предложен метод
поведенческой терапии конфузионных пробуждений. «Пробуждение
по расписанию» предусматривает пробуждение ребенка за 15-30 мин
до обычного времени возникновения эпизода. При этом необходимо
заставить его открыть глаза и получить хоть какой словесный ответ.
После этого ребенку позволяют заснуть и поднимают уже в желаемое
время. Лечение продолжается 1 мес.

Клиническая сомнология
Кошмары относятся к форме парасомний, связанных с быстрым
сном. Кошмары определяются как повторяющиеся сновидения
неприятного характера, обычно возникающие в быстром сне и
приводящие к пробуждению. Такие неприятные сновидения обычно
хорошо запоминаются, и взрослый может получить отчет о них.
В детской популяции кошмарные сновидения, достаточно
выраженные, чтобы вызывать беспокойство родителей, весьма
распространены (10-50% в возрасте от 3 до 5 лет).
Провоцировать кошмары у детей могут: яркие впечатления
(просмотр фильма), недосыпание в предыдущую ночь, болезнь, отмена
седативных препаратов. Полисомнографическое исследование при
этой форме парасомний обычно не требуется.
В руководствах по сомнологии постоянно подчеркивается, что
ночные страхи и кошмары являются совершенно разными формами
парасомний. В первом случае это расстройство пробуждения из глубокого
медленного сна, во втором — неприятные сновидения, возникающие
чаще в фазе быстрого сна. По традиции укажем на эти отличия и мы.
Редкие кошмарные сновидения с известными провоцирующими
факторами не требуют лечения, достаточно родительской заботы. Частые
могут свидетельствовать о психологическом неблагополучии ребенка
и требовать консультации психолога или психиатра. Для прерывания
периода кошмарных сновидений используются курсы седативных бензо-
диазепиновых препаратов (клоназепам, нитразепам). Эффективны
психотерапевтические техники (например, рисование участника кошмаров,
затем установление с ним «дружеских» отношений). Обязательно следует
обращать внимание на соблюдение правил режима и гигиены сна.
К другим формам парасомний, часто встречающимся у детей,
относятся ночной энурез, диссоциативное расстройство сна и ночные стоны.
Согласно МКРС-2, ночной энурез (энурез сна) определяется как
повторяющиеся непроизвольные мочеиспускания во время сна. У
детей правомочно говорить о наличии этого расстройства с возраста
5 лет, если эпизоды непроизвольного мочеиспускания случаются
не реже 2 раз в неделю.
Выделяют первичный ночной энурез, когда нарушения
мочеиспускания во сне продолжаются без длительных перерывов, и вторичный,
когда имел место «сухой период» продолжительностью не менее 6 мес.
Распространенность ночного энуреза в 4-летнем возрасте
составляет 30%, в 6-детнем — 10%, в 7 лет — 7%, в 10 лет — 5% и в 12 лет —
3%. Это расстройство встречается чаще у мальчиков, чем у девочек
(3:2). Частота спонтанного излечения составляет 15% каждый год.
Первичный ночной энурез рассматривают как гетерогенное
состояние, причинами развития и поддержания которого служат: не-
сформированные навыки опрятности, нарушение суточной секреции
470

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
антидиуретического гормона, высокий порог пробуждения из сна.
Развитие вторичного энуреза связывают с эндокринными
расстройствами (сахарный диабет); употреблением диуретических субстанций
(кофеин); патологией мочевого тракта (инфекции, гиперактивный
мочевой пузырь); энкопрезом; апноэ сна; психосоциальными
стрессами (проблемы в семье, институционализация).
В случае первичного энуреза большую роль играет генетическая
предиспозиция. По данным одного из исследований, ночной энурез
имел место в 77% случаев, если им страдали оба родителя, и в 44%
случаев — если энурез имелся только у одного из них. Выделены гены
enurl и епиг2, которые определяют одну из форм первичного энуреза.
При проведении полисомнографического исследования при
ночном энурезе можно обнаружить высокую представленность дельта-
сна и увеличенную спектральную мощность на ЭЭГ в
дельта-диапазоне. Эпизоды энуреза могут иметь место в любой стадии сна, чаще
в первой половине ночи.
В лечении ночного энуреза используют поведенческие и
фармакологические методики. Важным фактором успеха является
сотрудничество с ребенком в борьбе с этим нарушением. Используется
положительное подкрепление (наклеивание «звездочек» за сухие ночи)
и негативное — от более старшего ребенка требуют перестилать за
собой мокрую постель. Очень популярным и эффективным средством
в США и Европе является аларм-терапия при помощи устройства,
которое включается, когда ребенок намочит трусики, и будит его звуком.
Эффективность этого метода лечения составляет 75% при
использовании в течение не менее чем 15 месяцев (после прекращения энурез
возобновляется в 15-30% случаев). Проблемой является низкая
приверженность к лечению, так как положительный эффект достигается
не «прямо сейчас», 10-30% родителей прерывают использование этого
приспособления ранее рекомендованного времени окончания курса.
Применение препаратов вазопрессина дает быстрый
положительный эффект (70%), однако возвращение симптомов энуреза при
отмене лекарства случается в 80-100% случаев. Для достижения стойкого
положительного эффекта препарат следует применять 3-6 мес и
отменять с постепенным уменьшением дозировки.
Антидепрессант имипрамин эффективен в 50% случаев, полное
прекращение ночного энуреза достигается в 25% случаев (сравните
с 15% частотой спонтанного излечения). Механизм лечебного
действия препарата в отношении энуреза не ясен, он не может быть
объясним одним только холинолитическим действием.
Недавно описанной новой формой парасомнии является катафре-
ния (ночные стоны). Это расстройство проявляется экспираторными
звуками стонущего характера, возникающими чаще во второй по-
471

Клиническая сомнология
ловине ночи. Большинство эпизодов возникает в фазе быстрого сна
и сопровождается характерным дыхательным рисунком: за глубоким
вдохом следует продолжительный выдох. Эти дыхательные аритмии
часто проявляются кластерами.
Распространенность данного состояния пока не ясна, чаще оно
встречается у мужчин. Предполагают, что такой необычный
дыхательный рисунок является рудиментарным типом дыхания во сне
и связан с дефектом стволовых центров. Никаких доказанных
клинических последствий наличие этого расстройства не имеет.
Лечение катафрении не разработано, в ряде случаев эффективным
оказалось пробное применение вспомогательной вентиляции
методом СиПАП-терапии с последующим хирургическим
вмешательством с целью увеличить просвет верхних дыхательных путей.
Диссоциативное расстройство, связанное со сном (истерический
сомнамбулической транс), — эпизоды необычного поведения во
время сна демонстративного характера. При этом больные могут
вскакивать, бегать, кричать, совершать агрессивные действия. Возможны
эпизоды истерической фуги, когда в таком состоянии они могут
уезжать или уходить далеко от дома.
На ЭЭГ в этот период регистрируются очевидные проявления
бодрствования. Чаще всего имеются другие «дневные» признаки
диссоциативного расстройства (истерического невроза), характерные
личностные изменения. Эпизоды сомнамбулического транса могут
провоцироваться стрессами, физическим или вербальным насилием.
Лечение требует привлечения психиатра и психотерапевта.
Сноговорение (сомнилоквия) в настоящее время рассматривается
как вариант нормы для детей и взрослых. Определяется это состояние
как произнесение слов или звуков во время сна в отсутствие
субъективного осознания эпизода.
Распространенность сноговорения в детской популяции
составляет около 50%.
Специального лечения не требуется.
Старты сна (миоклонии засыпания) определяются как внезапные,
кратковременные сокращения всего тела или одного из его сегментов
во время засыпания. Обычно эти вздрагивания носят асимметричный
характер, могут сопровождаться субъективным ощущением падения,
ярким сенсорным или визуальным ощущением, вскрикиванием.
Распространенность этого состояния в общей популяции
составляет 60-70%, в детской точно не определена, вероятно является такой
же высокой.
В настоящее время миоклонии засыпания рассматриваются как
нормальный компонент естественного сна (точнее, засыпания). Если
эти вздрагивания случаются очень часто, мешают засыпанию, вызы-
472

Глава 18. Нарушения сна в детском возрасте
вают у пациента «боязнь сна», тогда это состояние можно
рассматривать как патологию.
В лечении доброкачественных миоклоний сна могут быть
эффективны противоэпилептические препараты (клоназепам).
Как вариант нормы рассматриваются доброкачественные
миоклоний сна младенцев. При этом во время сна наблюдаются
повторяющиеся вздрагивания всего тела, мышц живота или конечностей. На ЭЭГ
эпилептиформная активность не определяется.
Описано около 100 случаев этого состояния. Большинство этих
миоклонических расстройств прекращается к 6-месячному возрасту.
При дальнейшем наблюдении, вплоть до 10-летнего возраста,
никаких нарушений развития у таких детей не отмечено.
Очень важна регистрация ЭЭГ во время сна ребенка для
исключения эпилептического характера миоклоний.
Проводить лекарственное лечение не требуется.
В заключение следует отметить, что нарушения сна у детей пока
плохо известны педиатрам и врачам-специалистам. Так как
возникновение многих из этих расстройств связано с определенными этапами
онтогенеза, созревания нервной системы, лечения часто не требуется
и можно ограничиться поведенческими методиками и наблюдением.
Своевременная диагностика таких нарушений сна позволяет
уменьшить количество ненужных обследований и обеспокоенность
родителей.
Многие формы детской инсомнии оказываются опасными
не столько для здоровья ребенка, сколько для самочувствия
родителей и состояния семейных отношений. В лечении детских
инсомнии главная роль принадлежит методам поведенческой терапии.
Однако существуют и потенциально опасные расстройства сна,
которые требуют пристального внимания врачей. Это синдромы,
связанные с нарушениями дыхания во сне, прежде всего апноэ
младенцев и синдром детского обструктивного апноэ сна. Расстройства
дыхания у детей первого года жизни могут приводить к развитию
жизнеугрожающих состояний, а множественные обструктивные
апноэ сна — к задержке моторного и психического развития и
нарушению роста лицевого скелета. Для подтверждения диагноза этих
состояний и динамической оценки требуется проведение ночных по-
лисомнографических исследований.
В отношении необычных форм поведения во сне — парасомний,
самым важным является исключение эпилептического характера этих
состояний. Большинство форм парасомний не опасны и спонтанно
разрешаются со временем.
473

Раздел III
Медицина сна

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
Глава 19
Диагностика и лечение синдрома
обструктивного апноэ сна
в амбулаторной практике
А.Д. Пальман
Согласно 3-й версии «Международной классификации
расстройств сна» 2014 года выделяют несколько вариантов нарушений
дыхания во время сна, различных по своей этиологии и
клиническим проявлениям. Это синдром обструктивного апноэ сна, синдромы
центрального апноэ сна, включая дыхание Чейна-Стокса, гиповенти-
ляция и гипоксемия во время сна. При этом СОАС является не только
самым распространенным из перечисленных выше, но, принимая во
внимание его последствия, одним из наиболее значимых с
клинической точки зрения патологических состояний, непосредственно
связанных со сном.
СОАС характеризуется повторными эпизодами полной или
частичной окклюзии верхних дыхательных путей (обструктивными
апноэ и гипопноэ), которые вызывают нарушение нормальной
структуры сна и часто сопровождаются снижением насыщения крови
кислородом.
Происходящие у пациента с СОАС во время сна процессы
схематично можно представить следующим образом. После засыпания
мышечный тонус понижается. Мышцы, отвечающие за
поддержание глотки в стабильном состоянии, расслабляются, и стенки верхних
дыхательных путей начинают колебаться и вибрировать в
проходящем через них при дыхании воздушном потоке. Периодически
амплитуда таких колебаний оказывается столь велика, что происходит
значительное или даже полное смыкание стенок глотки. В результате,
несмотря на сохраняющиеся дыхательные движения, воздух в легкие
поступает в недостаточном количестве или не попадает вовсе,
нарастает гипоксемия. Это и есть обструктивные гипопноэ и апноэ.
Чтобы восстановить нормальную легочную вентиляцию,
необходимо повысить тонус стенок верхних дыхательных путей, а для этого
человеку нужно частично или полностью проснуться. В итоге
происходит активация мозга, которая представляет собой не полное
пробуждение, а лишь переход на несколько секунд в состояние дремоты.
Однако при этом мышечный тонус успевает увеличиться, а вместе
475

Медицина сна
с ним восстанавливается проходимость глотки. Пациент начинает
нормально дышать, погружается в сон, мышечный тонус снова падает
и описанный цикл патологических событий повторяется вновь. В
результате множества микропробуждений нормальная структура сна
оказывается грубо нарушена, сон становится фрагментированным
и поверхностным.
Выраженность имеющихся у пациента дыхательных расстройств
оценивают на основании так называемого индекса апноэ-гипоп-
ноэ — среднего числа патологических дыхательных событий за 1 ч
сна (табл. 19.1).
Данная классификация имеет простое и логичное клиническое
обоснование. Полученные в результате ряда крупных
эпидемиологических исследований, наиболее известным и масштабным из
которых является Wisconsin Sleep Cohort Study (1988-2015), данные
свидетельствуют, что именно с пяти аномальных респираторных эпизодов
за час сна начинает постепенно проявляться характерная для СОАС
клиническая симптоматика. В группе же пациентов с индексом ап-
ноэ-гипопноэ >15 постепенно начинает увеличиваться, а при индексе
апноэ-гипопноэ >30 возрастает в разы вероятность возникновения
сердечно-сосудистых осложнений, в том числе приводящих к
смертельному исходу.
Это принципиально важно с практической точки зрения. Как было
показано в исследовании J. Marin с соавт. (2005), наличие достоверно
более высокого риска в отношении сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности пока что можно считать однозначно доказанным
только для пациентов с тяжелой формой СОАС, а коррекция у них
нарушений дыхания во время сна возвращает эти риски к средним
по популяции. Таким образом, первоочередной задачей амбулаторно
практикующего врача становится выявление и лечение пациентов
именно с тяжелым вариантом апноэ сна.
СОАС относится к числу широко распространенных
патологических состояний и может встречаться в любом возрасте, с детских лет
до старости, но наиболее часто наблюдается в возрастной категории
от 40 до 65 лет. Обобщая имеющиеся в литературе
эпидемиологические данные, М. Сао с соавт. (2011) приходят к заключению, что
в экономически развитых странах СОАС страдают порядка 8%
населения. При этом вероятность возникновения обструктивного апноэ
Таблица 19.1. Классификация степени тяжести СОАС на основании величины
индекса апноэ/гипопноэ (AASMTask Force, 1999)
Тяжесть СОАС
Индекс апноэ/гипопноэ
Норма
Менее 5
Легкий
5 и более,
но меньше 15
Средней тяжести
15 и более,
но меньше 30
Тяжелый
30 и более

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
сна возрастает пропорционально возрасту и массе тела обследуемых.
У пациентов без ожирения причиной СОАС могут стать врожденные
особенности строения лицевого скелета — микро- и ретрогнатия или
патология глотки, например значительная гипертрофия миндалин
при хроническом тонзиллите. Кроме того, у мужчин среднего
возраста СОАС возникает в 2-3 раза чаще, чем у женщин. У последних
заболевание обычно развивается позднее, в период менопаузы. Таким
образом, наиболее типичный пациент с обструктивным апноэ сна —
это мужчина среднего возраста с избыточной массой тела.
Следует отметить еще несколько важных для практикующего
терапевта моментов. В большой серии зарубежных исследований было
показано наличие СОАС у 20-40% больных с артериальной гипертензи-
ей, хронической ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда
и инсультом в анамнезе, т.е. у значительной части контингента,
обычного для клиники внутренних болезней. При этом есть основания
полагать, что две трети пациентов с СОАС не попадают в поле зрения
врачей вплоть до возникновения у них тяжелых
сердечно-сосудистых осложнений. Причем это данные получены в странах Западной
Европы и Северной Америки, где медицина сна на сегодняшний день
получила наибольшее развитие.
Результаты наших собственных исследований позволяют говорить
о том, что до трети больных, обращающихся за помощью к
отечественным врачам терапевтических специальностей, страдают СОАС,
что опять же значительно выше, чем в общей популяции. При этом
обращало на себя внимание, что ни у одного из пациентов,
прошедших обследование в рамках этого научного проекта, СОАС ранее
не только не был диагностирован, но даже предположен, несмотря
на то, что во многих случаях это можно было легко сделать, исходя
из типичных клинических признаков. Хотя СОАС является опасной
и широко распространенной патологией, это заболевание нашим
врачам все еще недостаточно хорошо известно. В результате правильный
диагноз ставится со значительным опозданием или не ставится вовсе,
а пациенты не получают своевременного и адекватного лечения.
Одной из причин, предрасполагающих, на наш взгляд, к
совершению подобных диагностических ошибок, является недопонимание
частью отечественных клиницистов того, с каким же заболеванием
они сталкиваются на практике. Вплоть до настоящего времени
понятие СОАС во врачебном сознании часто ассоциируется с пиквикским
синдромом. История этого вопроса такова. В середине прошлого
века С. Burwell с соавт. (1956) описали больного с хронической
дыхательной недостаточностью, легочным сердцем, дневной сонливостью
и ожирением. По аналогии с вечно спящим толстяком Джо из романа
Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба» данное кли-
477

Медицина сна
ническое состояние получило название «пиквикский синдром».
Исследователи сочли, что причиной всех наблюдавшихся расстройств
стала хроническая дыхательная недостаточность на фоне морбидного
ожирения, и именно такое понимание данного патологического
состояния закреплено на сегодняшний день в Международной класси-
-фикации болезней десятого пересмотра. И только спустя годы у
пациентов с пиквикским синдромом были выявлены специфические
нарушения дыхания во время сна, что позволило С. Guilleminault с со-
авт. (1973) сформулировать современную концепцию СОАС.
Так как обструктивные нарушения дыхания во время сна
первоначально были описаны именно у больных с пиквикским синдромом
и действительно встречаются у таких пациентов очень часто, многие
специалисты стали ставить знак равенства между двумя этими
понятиями. Более того, столь живо изображенный Ч. Диккенсом
храпящий и сонливый слуга Джо, который послужил прототипом для
авторов этого термина, судя по описанию, страдал именно СОАС,
а не синдромом ожирения-гиповентиляции, т.е. с позиций
современной классификации болезней, как ни парадоксально это
прозвучит, «пиквиком» по всей видимости не являлся. Все это в течение
многих лет регулярно становилось причиной терминологической
путаницы.
СОАС и нарушения механики дыхания играют самостоятельную
роль в происхождении респираторных нарушений, которые могут
возникать у пациентов с ожирением. Исходя из современных
представлений о нарушениях дыхания во время сна следует четко
понимать, что существуют СОАС, синдром ожирения-гиповентиляции
или пиквикский синдром и их комбинация. Эти состояния во многом
близки клинически, но нуждаются в дифференцированном подходе
и различном лечении.
Связанные с обструктивным апноэ сна симптомы принципиально
можно разделить на две группы — ночные и дневные (табл. 19.2).
Таблица 19.2. Основные симптомы СОАС (по СаоТ. с соавт., 2011)
Ночные симптомы
• Храп
• Остановки дыхания
• Пробуждения, иногда с ощущением нехватки
воздуха
• Гастроэзофагеальный рефлюкс и ассоциированные
симптомы
• Учащенное мочеиспускание
• Повышенная двигательная активность
• Потливость
• Сухость во рту
• Гипнагогические галлюцинации
Дневные симптомы
• Избыточная дневная сонливость
• Утренние головные боли
. Ощущение усталости
и разбитости после пробуждения
и в течение дня
• Ухудшение памяти, снижение '
способности к концентрации ι
внимания, раздражительность, '
депрессия
• Снижение полового влечения
и потенции

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
Храпом называют звук, возникающий в результате вибрации
мягких тканей верхних дыхательных путей при прохождении через них
потока воздуха во время сна. Он является одним из наиболее
характерных клинических маркеров сонного апноэ и, согласно N. Douglas
(1993), наблюдается у 95% больных с СОАС. Исключение могут
составлять отдельные пациенты с морбидным ожирением, кифоско-
лиозом и другими патологическими состояниями, приводящими
к грубым нарушениям механики дыхания, в результате которых они
оказываются не в состоянии генерировать усилие вдоха, достаточное
для того, чтобы вызвать храп.
Принято различать неосложненный храп, при котором имеющий
место звуковой феномен не сопровождается значимыми
ограничениями воздушного дыхательного потока, и храп, ассоциированный с
нарушениями дыхания во время сна. Не все храпящие люди страдают
СОАС, но практически все пациенты с обструктивным апноэ сна
храпят. И если в первом случае, согласно МКРС-3, храп рассматривается
как изолированный симптом в рамках нормы, то во втором он является
признаком серьезного заболевания. Причем следует иметь в виду, что
апноэ сна может длительное время проявляться лишь громким храпом
и только спустя годы трансформироваться в развернутый симптомо-
комплекс, типичный для пациента с СОАС. При этом бывает
достаточно сложно уловить момент, когда храп с небольшим числом
дыхательных пауз превращается в клинически значимый СОАС.
В этой связи представляется интересной концепция Е. Lugaresi
с соавт. (1997), полагающих, что неосложненный храп и тяжелая
форма обструктивного апноэ сна есть два крайних полюса одного,
единого своей патофизиологической сущностью континуума и поэтому
следует объединить их под общим названием «болезнь громкого
храпа». С практической точки зрения такой подход актуален для любого
врача-интерниста тем, что дает понимание: храп часто бывает
небезобиден и каждый храпящий больной должен автоматически вызывать
настороженность в отношении потенциально возможных нарушений
дыхания во время сна.
Остановки дыхания во время сна сравнительно редко
оказываются среди первоочередных жалоб, с которыми страдающие СОАС
пациенты обращается к врачу. Напротив, как было показано в работе
V. Hoffstein с соавт. (1993), близкие родственники больных с СОАС
замечают у них остановки дыхания во время сна в 75% случаев.
Иногда партнеры по спальне говорят не о дыхательных паузах, но
описывают громкий храп, перемежающийся периодами тишины, которые
также соответствуют эпизодам апноэ.
Беспокоящие некоторых пациентов с СОАС периодические ночные
пробуждения от нехватки воздуха нередко трактуются врачами в зави-

Медицина сна
симости от возраста и анамнеза больного как проявления кардиальной
или бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика в этом
случае достаточно проста даже без дополнительного обследования. В
отличие от диспноэ сердечно-сосудистого или бронхолегочного генеза,
связанное с предшествующим эпизодом апноэ ощущение нехватки
воздуха не сопровождается затрудненным дыханием, хрипами в груди
или положением ортопноэ и очень быстро проходит самостоятельно.
Повышение давления в брюшной полости во время
сопровождающих обструктивные апноэ неэффективных дыхательных усилий
нередко приводить к забросу в пищевод желудочного содержимого.
Чаще всего такие больные жалуются на изжогу при пробуждениях.
Описываемое при этом ощущение жжения за грудиной у пациентов
старших возрастных групп иногда требует дифференциальной
диагностики с ночной стенокардией. Неэффективность нитроглицерина
и быстрое купирование симптомов после приема антацидных
препаратов позволяют достаточно просто определиться с причиной
беспокоящих пациента жалоб.
В более тяжелых случаях возможно попадание микрочастиц
желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что клинически
проявляется кашлем или ларигоспазмом. Периодические приступы
кашля во время сна являются характерным симптомом гастроэзофа-
геального рефлюкса или бронхиальной астмы и сравнительно редко
встречается при других заболеваниях. Отсутствие обратимой
обструкции бронхов при исследовании функции внешнего дыхания
и обычно выявляемые при гастроскопии признаки эзофагита
помогают определиться с природой предъявляемых пациентом жалоб.
Ассоциированный с рефлюксом ларингоспазм является не частым,
но, наверное, наиболее драматичным состоянием среди симптомов,
возникающих у больных с СОАС во время сна. Пациент
рассказывает про внезапное пробуждение от удушья, резкое затруднение вдоха
и выдоха, громкое стридорозное дыхание, чувство паники или даже
страх смерти. Обычно приступ длится не более нескольких минут
и проходит самостоятельно, но нередко столь сильно пугает
больного, что ему бывает затруднительно объективно оценить истинную
тяжесть и длительность произошедшего события. В большинстве
случаев описываемая симптоматика ларингоспазма весьма специфична
и диагноз не вызывает сомнений.
Клиническая картина, обусловленная рефлюксом, у пациентов
с СОАС мало чем отличается от таковой при обычной гастроэзофа-
геальной рефлюксной болезни, но с одной поправкой — у пациентов
с апноэ сна ночная симптоматика преобладает. Кроме того,
специфика патогенетических механизмов в случае СОАС предрасполагает
к более упорному и рецидивирующему течению заболевания.

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
Никтурия является еще одним частым спутником СОАС. По
мнению J. Krieger (1998), сопутствующие обструктивным апноэ
неэффективные попытки вдоха вызывают колебания внутригрудного
давления, а возникающий при этом присасывающий эффект, в свою
очередь, приводит к увеличению венозного возврата к сердцу — так
называемой центральной псевдогиперволемии и растяжению
правого предсердия. В результате повышается секреция предсердного
натрийуретического фактора и увеличивается образование мочи.
Частое мочеиспускание в течение ночи у мужчин ошибочно
трактуется как проявление хронического простатита или аденомы
предстательной железы. При этом дифференциальный диагноз дизурии
в этом случае достаточно прост и основывается на том, что для
аденомы характерны частые позывы с затрудненным мочеиспусканием
и отхождением малого количества мочи, тогда как при СОАС
мочеиспускание обильное, свободное и безболезненное. Мы неоднократно
сталкивались с ситуацией, когда пациенты, прежде длительно
наблюдавшиеся и безуспешно лечившиеся у урологов, после нормализации
дыхания во время сна полностью избавлялись от этой неприятной
проблемы.
Пациенты с СОАС часто недоумевают, почему утром после
пробуждения они чувствуют себя неотдохнувшими независимо от
того, сколько времени им удалось провести перед этим в постели. При
этом, так как вызываемые дыхательными паузами активации
головного мозга не означают полного поведенческого пробуждения,
значительная часть больных с СОАС не имеет представления об истинном
масштабе проблем, которые возникают у них в течение ночи. Поэтому
многие пациенты с апноэ сна искренне считают, что спят хорошо.
Однако отдельные больные с СОАС, напротив, могут обратиться к врачу
именно с жалобами инсомнического характера и описывать
тревожный сон с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями.
Ошибка, которую нередко совершают проводящие
консультативный прием врачи, основывается на неправильной трактовке
жалоб части пациентов с СОАС на плохое качество сна. Случается, что
упоминание о беспокойном прерывистом сне приводит к
назначению гипнотиков, в то время как многие препараты со снотворным
и седативным действием, еще больше понижая тонус мышц,
потенциально способны усугублять дыхательную недостаточность и
утяжелять СОАС. В первую очередь речь идет о широко применяемых
в терапевтической практике транквилизаторах — производных бен-
зодиазепина. Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо
помнить, что нарушения сна — обширная и гетерогенная группа
расстройств, а необдуманное применение снотворных средств может
оказаться бесполезным или даже вредным.

Медицина сна
Еще одним следствием хронической нехватки сна у пациентов
с СОАС может стать вкрапление в бодрствование некоторых
характерных для сна феноменов. Это проявляется так называемыми гипна-
гогическими галлюцинациями — галлюцинациями засыпания, когда
при переходе от бодрствования ко сну пациент видит напоминающие
сновидения образы, но при этом все еще воспринимает окружающий
его реальный мир.
Закономерным результатом нарушения нормальной структуры
сна у больных с СОАС становится избыточная дневная сонливость.
Однако, так как это ощущение является достаточно субъективным,
часть пациентов с СОАС не вполне критично относятся к своему
состоянию и могут преуменьшать степень имеющейся у них сонливости
либо, напротив, даже гордиться способностью спать в любом месте
и в любое время. Кроме того, надо иметь в виду, что многие
больные на момент обращения к врачу успевают частично
адаптироваться к своему состоянию, описывая его как ощущение разбитости или
утомленности в течение дня. При этом они могут не считать свою
постоянную усталость чем-то необычным, стандартно находя ей
объяснение в интенсивном ритме жизни и перегрузках на работе.
Однако сонливость становится очевидной, когда пациент
находится в расслабленном состоянии и проявляется засыпаниями во
время послеобеденного отдыха, чтения или просмотра телепрограмм.
При крайне выраженной сонливости возможны засыпания во
время активной деятельности — беседы, еды, работы или при вождении
автомобиля. Из-за этого существенно повышается риск несчастных
случаев. Результаты проведенного S. Tregear с соавт. в 2009 г. метаана-
лиза свидетельствуют, что вероятность попасть в
дорожно-транспортное происшествие у водителя с обструктивным апноэ сна возрастает
в 4 раза.
Нарушения сна, дневная сонливость и воздействие гипоксии на
головной мозг приводят к тому, что у больных с СОАС часто
наблюдаются интеллектуальные и эмоционально-личностные нарушения,
такие как ухудшение памяти, расстройство внимания, неспособность
к обучению, депрессия, тревога и раздражительность. Обструктвное
апноэ сна может вызывать снижение полового влечения и нарушение
потенции у мужчин.
Сочетание галлюцинаций, кошмарных сновидений,
эмоциональная лабильность, прогрессирующее снижение интеллекта в
сочетании с периодическими приступообразными засыпаниями, иной
раз даже во время разговора с лечащим врачом, обычно производят
на мало знакомого с этой патологией доктора сильное впечатление
и могут ввести в заблуждение не только терапевта, но и психиатра.
Нам довелось наблюдать пациентку, которая до этого в течение не-

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
скольких лет безуспешно лечилась у психоневролога. Выявление у нее
тяжелой формы СОАС и последующее адекватное лечение в течение
короткого времени привели к нормализации самочувствия и
позволили ей вернуться к активной трудовой деятельности.
На сегодняшний день не вызывает сомнения факт
патогенетической связи между обструктивным апноэ сна и повышением
артериального давления. Более того, в отчете Объединенного национального
комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению
повышенного артериального давления (2003) СОАС назван среди
наиболее частых причин вторичной артериальной гипертензии.
Ассоциация между артериальной гипертензией и СОАС стала
предметом разработки согласительного документа Европейского
общества по артериальной гипертензии и Европейского респираторного
общества (2012). В опубликованных ими совместных рекомендациях
не только подтверждается наличие очевидной связи между
гипертензией и обструктивным апноэ сна, но и признается, что СОАС
ответствен за большую часть случаев повышения артериального давления
или отсутствия его снижения в ночное время.
По данным Е. Fletcher (1995), повышение артериального
давления в бодрствовании наблюдается у половины больных с СОАС
и в этой группе встречается в два раза чаще, чем в популяции в целом.
Отсутствие должной настороженности терапевтов и кардиологов
в отношении нарушений дыхания во время сна приводит к тому, что
у трети якобы страдающих эссенциальной гипертензией пациентов
имеется недиагностированый СОАС.
Считается, что для пациентов с СОАС более характерна диастоли-
ческая артериальная гипертензия с высокими показателями
артериального давления уже на момент пробуждения и его последующим
снижением, иногда даже без использования лекарственных средств,
в результате чего утреннее АД может оказаться выше, чем в
вечерние часы. Однако, по нашим наблюдениям, не менее частой
находкой становится систоло-диастолическая артериальная гипертензия
с высокими показателями артериального давления как с утра, так
и вечером.
При этом артериальная гипертензия у пациентов с обструктивным
апноэ сна нередко плохо поддается медикаментозному лечению. В
работе Н. Walia с соавт. (2014) показано, что при сочетании
артериальной гипертензии с тяжелой формой апноэ сна вероятность
возникновения резистентности к гипотензивным препаратам повышается
в 4 раза. Российские рекомендации по диагностике и лечению
артериальной гипертензии (2010) также указывают, что у всех пациентов
с неподдающейся лечению артериальной гипертензии надо учитывать
вероятность наличия СОАС. Наш опыт показывает, что даже в тех

Медицина сна
случаях, когда медикаментозная терапия позволяет нормализовать
показатели артериального давления в течение дня, у части больных
с СОАС к утру оно вновь оказывается повышенным, и только
нормализация дыхания во время сна дает возможность адекватно
контролировать у них величину артериального давления в течение всех
суток.
Однако, так как оба патологических состояния широко
распространены в популяции, возможно их случайное сочетание, и наличие
артериальной гипертензии у пациента с СОАС не позволяет
автоматически говорить о причинно-следственной связи между
повышением артериального давления и дыхательными нарушениями во время
сна. В этой связи нам представляется целесообразным говорить про
апноэ-зависимую и апноэ-независимую гипертензию. Первая группа
преимущественно включает пациентов с ночной и утренней
артериальной гипертензией, которая часто нечувствительна к
лекарственной терапии, но в значительной мере облегчается после устранения
СОАС. Обычно это сравнительно более молодые больные с тяжелой
формой апноэ сна. Во второй группе больные обычно старше и
демонстрируют свойственное эссенциальной гипертензии
преимущественное повышение артериального давления во второй половине дня.
Коррекция СОАС у них не приводит к существенному снижению
артериального давления, но наблюдается адекватный ответ на
медикаментозную терапию. Если у пациентов первой группы лечение
артериальной гипертензии невозможно без нормализации дыхания
во время сна, то представители второй требуют подбора
медикаментозной терапии вне зависимости от лечения СОАС.
Частая встречаемость обструктивных нарушений дыхания во
время сна при отсутствии на сегодняшний день реальной возможности
провести специальное углубленное обследование всех потенциально
нуждающихся в этом больных обусловливает необходимость
выработки оптимальных принципов выявления апноэ сна сотрудниками
медицинских учреждений терапевтического профиля, в том числе
и в амбулаторной практике. При этом, исходя из имеющихся на
сегодняшний день доказательств роли тяжелой формы СОАС в
формировании опасных сердечно-сосудистых осложнений, можно
утверждать, что внимание и усилия врачей терапевтических специальностей
должны быть сосредоточены на первоочередном выявлении именно
этой категории больных.
Применительно к амбулаторной практике наиболее рациональной
нам представляется концепция ступенчатого подхода к диагностике
СОАС, согласно которой вначале определяются пациенты с высоким
риском апноэ сна, затем среди них проводится скрининговое
исследование для выявления больных с вероятным СОАС и в заключение

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
у отобранных пациентов диагноз подтверждается или исключается
с помощью специальных методов обследования.
Предлагаемый нами алгоритм поэтапного диагностического
поиска иллюстрирует, каким образом это можно сделать, исходя из
реальных возможностей, которыми в настоящее время располагают
отечественные врачи-терапевты (рис. 19.1).
Пациент храпит
Да
СОАС маловероятен
Имеются другие симптомы (остановки дыхания
во сне, дневная сонливость) и факторы риска
(ожирение, микро- и ретрогнатия).
Выявлены сердечно-сосудистые расстройства
(артериальная гипертензия, сердечные аритмии),
возникающие или обостряющиеся во время сна
Да
Неосложненный храп
Пульсоксиметрическое мониторирование во время сна
Выявлены циклически повторяющиеся эпизоды десатурации
Да, ИД>15 Результат сомнителен, ИД=5-15 Нет, ИД<5
Высоковероятный СОАС
СОАС возможен
СОАС менее вероятен
Кардиореспираторное мониторирование во время сна
СОАС
Да
Нет
Результат
сомнителен
Лечение
Нет эффекта
или он
недостаточный
Есть эффект
Специализированное
подразделение:
полисомнография,
подбор терапии
ИД — индекс десатурации.
Рис. 19.1. Алгоритм поэтапного диагностического поиска для выявления СОАС
в амбулаторной практике врача-терапевта

Медицина сна
Сочетание храпа, остановок дыхания во время сна и избыточной
дневной сонливости в той или иной комбинации наблюдается
практически у всех больных с СОАС, составляет клиническое ядро
данного синдрома и является отправной точкой диагностического поиска.
Однако получить достоверную информацию о наличии этих
симптомов не столь просто, как это может показаться с первого взгляда.
Говоря о наличии или отсутствии храпа, пациент вынужден
обсуждать с врачом события, происходящие с ним во время сна
и известные ему преимущественно со слов окружающих. Опыт
показывает, что если одновременно опрашивать и родственников
больного, то в итоге количество «храпящих» увеличивается как минимум
в полтора раза. Хотя понятно, что вероятность последующего
обнаружения клинически значимых нарушений дыхания во время сна
у пациентов с регулярным громким храпом будет существенно
выше, имеет смысл принимать во внимание сообщения о храпе любой
периодичности и интенсивности. Более того, как уже обсуждалось
ранее, даже отсутствие храпа не всегда позволяет полностью
исключить у пациента СОАС, хотя и делает этот диагноз существенно менее
вероятным.
Остановки дыхания во сне сравнительно редко оказываются
среди тех жалоб, которые пациент с СОАС активно предъявляет своему
врачу. Однако при целенаправленном расспросе выясняется, что
периоды апноэ во время сна окружающие замечают более чем у трети
из них. Впрочем, этот признак может быть не свидетельством
патологии, а лишь отражать дыхательную аритмию, которая в норме
наблюдается во время стадии быстрого сна.
Вопрос о наличии у пациента избыточной дневной сонливости
следует формулировать максимально четко и развернуто. Дело в том,
что длительно болеющие люди привыкают к своему состоянию,
искренне считают, что у них нет никакой сонливости и дадут
отрицательный ответ на прямой вопрос о ее наличии. Поэтому
следует говорить с больным о желании уснуть применительно к разным
повседневным ситуациям. Именно по такому принципу построена
так называемая Эпвортская шкала дневной сонливости.
Предложенная М. Johns (1991) анкета получила широкое распространение как
простой и достаточно точный инструмент количественной оценки
этого симптома. Опросник предлагает пациенту оценить
возможность задремать или даже уснуть в различных жизненных ситуациях
и оценить вероятность этого в баллах (0 — никогда; 1 — небольшая
вероятность; 2 — умеренная вероятность; 3 — высокая вероятность).
Жизненные ситуации
1. Чтение сидя.
2. Просмотр телепередач.
86

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
3. Пассивное участие в общественных мероприятиях (в театре,
на собрании и т.д.).
4. Как пассажир в машине (если поездка длится не менее 1 ч).
5. Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствии других дел.
6. Сидя или разговаривая с кем-либо.
7. Сидя спокойно после еды (без употребления спиртного).
8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут в
дорожной пробке.
Затем баллы суммируются. Получившаяся в итоге величина
характеризует степень дневной сонливости, которая у пациентов с СОАС
в среднем составляет 12 баллов. Однако, согласно данным И.М.
Воронина (2001), уже при сонливости более 5 баллов индекс апноэ/ги-
попноэ часто оказывается выше нормы, а сонливость более 10 баллов
расценивается как значительная и на практике обычно соответствует
выраженному СОАС.
Тем не менее, даже при таком подходе некоторые пациенты могут
не вполне адекватно оценивать свою сонливость, преуменьшая ее. Кроме
того, хотя полученная при расчете с помощью Эпвортской шкалы
величина в целом коррелирует с индексом апноэ-гипопноэ, степень
сонливости может значительно варьировать у больных с одинаковой тяжестью
дыхательных нарушений во время сна, что не позволяет однозначно
установить наличие и определить истинную тяжесть СОАС. И, конечно же,
следует помнить, что избыточная дневная сонливость не является
симптомом, патогмоничным для обструктивного апноэ сна и может
встречаться при других, преимущественно неврологических, заболеваниях.
Основой последующего правильного диагноза
обструктивного апноэ сна являются верно заданные врачом вопросы. Упростить
процесс сбора специфических жалоб и анамнеза можно, используя
специальные опросники. Существуют анкеты, специально
адаптированные для первичного выявления пациентов с риском наличия
СОАС. Они удобны тем, что помогают не упустить характерные для
обструктивного апноэ сна симптомы вне зависимости от
субъективных представлений человека о своем заболевании и степени
специальной подготовки врача. Так, например, при наличии трех или более
специфических симптомов и признаков пациент, вероятно, страдает
обструктивным апноэ сна и ему необходимо пройти специальное
обследование. Симптомы и признаки следующие.
1. Указания на остановки дыхания во сне.
2. Громкий храп.
3. Периодические пробуждения с чувством нехватки воздуха.
4. Учащенное мочеиспускание ночью.
5. Тревожный неосвежающий сон.
6. Чувство разбитости или головные боли по утрам.

Медицина сна
7. Дневная сонливость.
8. Снижение работоспособности, памяти и внимании.
9. Наличие артериальной гипертензии.
10. Избыточный масса тела — ИМТ более 30 кг/м2 и окружность шеи
более 43 см.
11. Возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин
При этом следует помнить, что одних только клинических
признаков в большинстве случаев недостаточно для того, чтобы однозначно
диагностировать СОАС и главное — точно определить его тяжесть.
Хотя в типичных, наиболее тяжелых случаях диагноз представляется
вполне очевидным уже на основании клинической картины
заболевания, достоверно отличить всех пациентов с СОАС с помощью
какого-либо даже самого подробного опросника не представляется
возможным. Не существует симптоматики, абсолютно специфичной
для обструктивного апноэ сна. Кроме того, практически не
встречаются пациенты, у которых одновременно присутствовали бы
абсолютно все характерные для СОАС признаки, а наблюдающиеся
комбинации симптомов разнообразны и непредсказуемы. Правильный
сбор жалоб и анамнеза заболевания лишь помогают отобрать
пациентов с повышенным риском наличия обструктивного апноэ сна для
дальнейшего более детального их обследования.
На этапе первичного выявления пациентов из группы риска нужно
как можно более полно использовать возможности рутинных в
терапевтической практике инструментальных методов обследования.
Определенную полезную для последующей диагностики апноэ сна
информацию можно получить, анализируя результаты суточного мо-
ниторирования артериального давления. Достаточно характерным
для СОАС признаком является отсутствие физиологического
снижения давления во время сна по сравнению с периодом бодрствования,
причем значительное ночное повышение артериального давления
косвенно говорит о тяжести имеющих место дыхательных расстройств.
Так как СОАС является одной из наиболее частых причин,
приводящих к подобным изменениям суточного профиля артериального
давления, таким больным показано дальнейшее более углубленное
обследование, особенно, если имеется соответствующая симптоматика
или дополнительные факторы риска. Однако следует понимать, что
наличие ночной гипертензии повышает вероятность последующего
обнаружения СОАС, но ее отсутствие не позволяет исключить
дыхательные нарушения во время сна у обследуемого больного.
Весьма информативными могут оказаться результаты холтеровс-
кого мониторирования ЭКГ. В работе С. Guilleminault с соавт. (1983)
и ряде последующих исследований было показано, что для пациентов
с СОАС характерны различные нарушения ритма и проводимости

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
сердца во время сна — частая экстрасистолия, суправентрикулярные
тахиаритмии, синусовые паузы, эпизоды неустойчивой
желудочковой тахикардии и атриовентрикулярная блокада II степени. При этом
по данным R. Mehra с соавт. (2006), вероятность ночных аритмий у
пациентов с апноэ сна в 2-4 раза выше по сравнению с контролем. Таким
образом, возникающие преимущественно во время сна нарушения
проводимости и ритма сердца справедливо считаются одним из
значимых клинических маркеров СОАС.
У большой части больных с СОАС эпизоды апноэ сопровождает
синусовая аритмия, характеризующаяся прогрессирующей брадикар-
дией, в отдельных наиболее тяжелых случаях вплоть до асистолии,
которая резко сменяется тахикардией после возобновления
легочной вентиляции. Эта аритмия не является отражением какого-либо
заболевания сердца. Согласно С. Zwillich с соавт. (1982), причиной
ассоциированной с эпизодами обструктивного апноэ брадитахикар-
дии является так называемый «рефлекс ныряльщика», в соответствии
с которым гипоксия вызывает брадикардию или тахикардию в
зависимости от отсутствия или наличия легочной вентиляции. Кроме
того, сопровождающее возобновление дыхания повышение
симпатического тонуса вносит дополнительный вклад в генез возникающей
после окончания апноэ компенсаторной тахикардии.
Провоцируемую апноэ сна брадикардию и синусовые паузы
(рис. 19.2) иногда неверно трактуют как проявления синдрома
слабости синусового узла. Избежать подобной ошибки поможет тот факт,
что связанная с обструктивным апноэ брадиаритмия возникает
только во время сна, в то время как в бодрствовании в большинстве своем
страдающие ожирением пациенты с СОАС склонны к тахикардии,
что абсолютно не укладывается в концепцию дисфункции
синусового узла. Тем не менее нередки случаи, когда неправильная трактовка
причины подобных нарушений приводит к необоснованной
имплантации искусственного водителя ритма. Так, в исследовании S. Garrigue
с соавт. (2007) было установлено, что у 59% пациентов с
установленным ранее кардиостимулятором имеется СОАС. Обсуждая
полученные результаты, авторы делают заключение, что даже если не у всех
этих больных брадиаритмии были напрямую связаны с апноэ сна,
у потенциальных кандидатов на установку искусственного водителя
ритма следует по умолчанию исключать СОАС.
Регистрируемые у пациентов с СОАС циклически повторяющиеся
колебания частоты сердечных сокращений во время сна столь
характерны, что некоторые производители оборудования для холтеровского
мониторирования включают в поставляемое программное
обеспечение особую опцию, предназначенную для того, чтобы выявлять апноэ
сна. Наш опыт показывает, что данные программные продукты пока

Медицина сна
U*J.J..LU-lli. *' UJLJJLUJ. 1. J.JLJ. 1ЛЛ1 1. L i UJ^UJUUJUJ
JUOjaJ. l-JJJi. I. I I. 1. I i ί I I U t. *■ 1. IJL I i I. UJLUJJJJ. i I, .
-L.LJL L I 1. i M. I. I_l I. I. I. I. i. I, i. i 1. 1. I. L LiJLU LU, 1. I. L I. I.
.11 JUUULL-LJU. 1 I. 1. i. 1. I I. i LJL_J3
■ 1..1...UJJUT1J.A,L
■j^JU-JUU Ы U I. 1 Μ 1 i I I I I I M JU,J I 1. i JL 1. I t U JUL
i .1 Jl_i_LJL_LJLJLJLJ * i I. i U^ Ш.Ш. J XiJUUJ. J I.JJUULi-U
IJ^JJUULLUJU^LU. I. I I. i I I. i l· I. JLU.J.J. L i I 11 L 1. II, LI
Рис. 19.2. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ у пациента с тяжелым СОАС:
отмечена связанная с эпизодами обструктивного апноэ синусовая аритмия во время сна
далеки от совершенства, их возможности не выходят за рамки
простейшего скрининга, и их не следует рассматривать в качестве независимого
и объективного метода диагностики нарушений дыхания во время сна.
На сегодняшний день существует ряд существенно отличающихся
друг от друга по своим техническим характеристикам
диагностических устройств, позволяющих объективно измерять различные
параметры дыхания во время сна и с той или иной точностью выявлять
имеющиеся респираторные нарушения. Согласно рекомендациям
ААМС (2009), это оборудование принято подразделять на четыре
типа (табл. 19.3).
Таблица 19.3. Медицинское оборудование, которое потенциально может быть
использовано для диагностики СОАС (по Epstein L. с соавт., 2009)
Тип
1
2
3
4
Наименование
Стационарная
полисомнография
Портативная
полисомнография
Кардиореспираторное
мониторирование
Одно- или
двухканальные
мониторы
Характеристика
Проводится в условиях
специализированного
медицинского подразделения
под постоянным контролем
медицинского персонала
Может проводиться как
амбулаторно, так и в условиях
стационара любого профиля
Может использоваться как для
амбулаторных исследований,
так и в условиях стационара
любого профиля
Чаще служат для амбулаторных
исследований, но иногда
могут применяться в условиях
стационара
Регистрируемые
показатели
Объективизация сна,
параметры дыхания
и сердечной деятельности,
двигательная активность
Объективизация сна,
параметры дыхания
и сердечной деятельности,
двигательная активность
Параметры дыхания
и сердечной деятельности
Воздушный поток
и Sa02 или только
пульсоксиметрия

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
Полисомнография является общепризнанным «золотым
стандартом» в диагностике различных расстройств, связанных со сном.
Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время
сна электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной
электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа,
дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода,
электрокардиограммы и двигательной активности ног. Первые три
из вышеперечисленных показателей являются базовыми для
идентификации фаз и стадий сна. Существуют портативные модели по-
лисомнографов, рассчитанные на использование не только в
стационаре, но и в амбулаторных условиях. Результаты исследования дают
очень точную картину различных нарушений, возникающих во время
сна, и в том числе позволяют выявить наличие, характер и
длительность аномальных респираторных эпизодов, сопровождающие их
нарушения сердечного ритма и снижение насыщения крови
кислородом, а также соотношение всех этих феноменов с фазами сна.
Однако применение полисомнографии на сегодняшний день
ограничено высокой стоимостью аппаратуры и нехваткой специалистов,
имеющих соответствующую подготовку в этой области. В результате
количество медицинских учреждений, имеющих возможность
проводить такие исследования, в сравнении с существующими потребностями
несоизмеримо мало. Причем эта проблема не является исключительно
российской. Так, например, в рекомендациях Канадского торакального
общества (2011) прямо указывается, что среднее время ожидания
пациентом в очереди на полисомнографию в этой стране составляет около
года, причем есть отдельные регионы, где проведение адекватного сомно-
логического обследования до настоящего времени вообще невозможно.
Авторы руководства делают заключение, что в отношении пациентов
с СОАС выходом из этой ситуации может стать использование
альтернативных, более простых и доступных диагностических стратегий.
Применительно к имеющимся в арсенале отечественного
врача-интерниста методам инструментального исследования для скрининга
пациентов с СОАС может быть использована пульсоксиметрия во время
сна. Такие устройства компактны, просты в применении и легко могут
быть использованы для проведения амбулаторных обследований.
Пульсоксиметрическое мониторирование позволяет
зарегистрировать сопровождающие апноэ и гипопноэ циклически
повторяющиеся эпизоды гипоксемии (рис. 19.3). Для описания результатов
исследования используется индекс десатурации, рассчитываемый как
среднее число падений уровня сатурации крови кислородом на 4%
и более от исходной за 1 ч сна. При этом нередко ставится условный
знак равенства между индексом десатурации и индексом апноэ-ги-
попноэ, что не всегда правомочно. Дело в том, что выраженность
49Ί

Медицина сна
ассоциированной с апноэ гипоксемии многофакторна и ее степень
может значительно варьировать у разных больных, так что
респираторные паузы не всегда сопровождаются значимой десатурацией
и в этом случае не могут быть выявлены с помощью пульсоксиметрии.
Отношение к пульсоксиметрии как самостоятельному методу
объективизации дыхательных нарушений во время сна на сегодняшней
день крайне противоречиво не только среди отдельных
специалистов, но и на уровне национальных рекомендаций. Не прекращается
дискуссия о целесообразности пульсоксиметрического мониториро-
вания для первичной диагностики СОАС. Высказываемые мнения
варьируют от полного отрицания возможности применения этого
метода до использования результатов ночной пульсоксиметрии для
постановки окончательного диагноза СОАС. Так, например, согласно
рекомендациям ААМС (2003), пульсоксиметорическое мониториро-
вание не следует применять для диагностики СОАС из-за
недостаточной чувствительности и специфичности этой методики, в то
время как эксперты Канадского торакального общества (2011) считают
возможным использовать результаты пульсоксиметрии не только
для скрининга, но даже для постановки окончательного диагноза об-
структивного апноэ сна у отдельных пациентов с типичной
клинической симптоматикой.
Проанализировав ряд работ, посвященных диагностической роли
пульсоксиметрии у пациентов с СОАС, мы пришли к выводу, что в
основе столь противоречивых выводов лежат различия целей, дизайна
и методологии проведенных исследований. Во-первых, большую роль
играет частота регистрации сигнала — в идеале она должна составлять
1-2 с. В противном случае информативность и достоверность
результатов обследования ощутимо падают. Во-вторых, чувствительность
и специфичность пульсоксиметрического мониторинга в
значительной степени зависят от характеристик обследуемой клинической
популяции. Если у пациентов с тяжелым СОАС получаемые результаты
Рис. 19.3. График пульсоксиметрического мониторирования во время сна у пациента
с тяжелым СОАС. Видны циклически повторяющиеся эпизоды десатурации

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
в подавляющем большинстве случаев практически идентичны
таковым, как если бы для исследования использовалась многоканальная
диагностическая система, то у больных с апноэ сна средней тяжести
точность такого исследования будет ниже, а при легкой степени
заболевания пульсоксиметрия вообще малоинформативна. Таким образом,
допущение, что индекс десатурадии в полной мере описывает степень
возникающих у обследуемого пациента дыхательных нарушений во
время сна, применимо только к больным с наиболее тяжелым течением
СОАС. Соответственно, если авторы исследования задавались
вопросом, позволяет ли пульсоксиметрия выявлять всех пациентов с апноэ
сна, то ответ, естественно, получался отрицательным. Если же
исследователи оценивали диагностические возможности пульсоксиметричес-
кого мониторирования по выявлению пациентов с клинически
значимым СОАС, в этом случае ответ звучал положительно.
Важным практическим моментом является то, какое пороговое
значение индекса десатурации следует рассматривать в качестве
патологического. Мнение большинства изучавших этот вопрос
специалистов совпадает с рекомендациями Британского торакального
общества (1991), предлагающими считать индекс десатурация более
15 значимым предиктором СОАС.
Анализируя данные литературы, Р.В. Бузунов с соавт. (2013)
приходят к выводу, что пульсоксиметрический мониторинг может
применяться для первичного выявления СОАС. Авторы подчеркивают: они
понимают, что часть случаев СОАС при этом будет пропущена, но это
все равно станет огромным шагом вперед по сравнению с текущей
ситуацией, когда апноэ сна в отечественном практическом
здравоохранении за редкими исключениями не диагностируется вовсе.
Таким образом, можно заключить, что применительно к
амбулаторной практике пульсоксиметрическое мониторирование во время
сна можно рассматривать в качестве пусть не самого точного, зато
простого, доступного и, что немаловажно, наиболее дешевого метода
для первичной диагностики СОАС. Следует еще раз подчеркнуть, что
первоочередной целью терапевта на сегодняшний день является
выявление пациентов с наиболее тяжелыми, чреватыми жизнеугрожающи-
ми осложнениями формами апноэ сна и применительно к этой задаче
результаты пульсоксиметрии будут достаточно информативными.
Вопрос о том, можно ли иногда начинать специфическую терапию
СОАС на основании диагноза, установленного только по результатам
пульсоксиметрии, мы оставляем открытым. Действительно,
большинство существующих на сегодняшний день практических
руководств в лучшем случае отводят пульсоксиметрическому мониториро-
ванию вспомогательную роль, справедливо полагая, что наличие СОАС
должно быть подтверждено с помощью специального более детализи-

Медицина сна
рованного исследования. И мы полностью разделяем такую позицию
в ситуации, когда речь идет о специализированном сомнологическом
подразделении. Однако характерные результаты пульсоксиметрии во
время сна в сочетании с типичной клинической симптоматикой у
отдельных пациентов позволяют определиться с высоковероятным
диагнозом СОАС. И это будут наиболее тяжело больные люди, особенно
нуждающиеся в медицинской помощи. При существующем в
настоящее время дефиците медицинских центров соответствующего профиля
рекомендовать таким пациентам дополнительное обследование у сом-
нолога означает оставить часть из них без лечения. Врачу необходимо
оценить доступность для больного специализированной медицинской
помощи и только после этого принимать взвешенное решение.
Обнаруженные эпизоды гипоксемии во время сна указывают на
наличие проблемы, но часто не позволяют однозначно определиться с ее
первопричиной. Поэтому для окончательной верификации диагноза
требуется более информативное исследование. На сегодняшний день
для диагностики дыхательных расстройств во время сна в
амбулаторных условиях наиболее оправданным представляется
использование портативных кардиореспираторных мониторирующих систем,
специально разработанных для диагностики нарушений дыхания во
время сна. Минимальный набор параметров, которые
регистрируются такими устройствами, включает храп, воздушный поток,
дыхательные усилия, сатурацию кислорода и частоту сердечных сокращений,
что в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз
(рис. 19.4). Техническая простота использования такого диагности-
Храп <Mkh - - U* - 1**Ць р·— -
Воздушный , »ш . *, „ . ι„.
дыхательный Щ ΗΊ шЬ
nsvr/w ШНОЗ Г'· АПНОЭ АПНОЭ ! '
поток
Дыхательные
движения
груди
Кислород в
крови
\нноэ апноэ !!' шноч
• ^|Ш№^*А-'*Л*Л,Л^^
Пульс
Положение
тела
роит поит поит понт поит поит поит поит понт ι
OodyPoi ■ ' ' ■
Рис. 19.4. Результаты кардиореспираторного мониторирования при тяжелом апноэ сна
(фрагмент записи). Исчезновение дыхательного потока происходит на фоне сохраняющихся
дыхательных усилий, что подтверждает обструктивный характер регистрируемых
респираторных эпизодов. Восстановление дыхания сопровождается интенсивным храпом

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
ческого прибора позволяет после короткого инструктажа дать его
пациенту на дом, перед сном тот самостоятельно закрепляет на теле
необходимые датчики, а утром возвращает устройство врачу для
анализа результатов исследования.
Кардиореспираторное мониторирование во время сна, в том
числе и проводимое амбулаторно, является общепризнанной и широко
распространенной в мире диагностической методикой, простой в
использовании, более дешевой по сравнению с полисомнографией и при
этом достаточно информативной. Согласно принятым на
сегодняшний день международным рекомендациям, это исследование в первую
очередь показано пациентам с подозрением на клинически значимый
СОАС, т.е. в тех случаях, когда, исходя из имеющейся симптоматики,
можно сказать, что вероятность последующего выявления
дыхательных нарушений во сне достаточно велика. Но это как раз и есть те
самые больные, которые должны являться предметом первоочередного
интереса специалистов терапевтических направлений.
Анализируя результаты кардиореспираторного мониторирова-
ния, следует иметь в виду, что подразделение респираторных
событий на обструктивные и центральные только на основании характера
дыхательных движений не всегда оказывается точным с клинической
точки зрения. Видимое отсутствие дыхательных усилий не
обязательно означает центральную природу имеющихся нарушений, так
как для регистрации слабых дыхательных попыток иногда не
хватает чувствительности датчиков, что нередко встречается у пациентов
с тяжелым ожирением. В ситуации, когда эпизоды апноэ и гипопноэ
сочетаются с интенсивным храпом, возникают преимущественно
в положении на спине или у больных с выраженным ожирением,
всегда существует вероятность, что в их основе лежит обструкция
верхних дыхательных путей.
Иногда технических возможностей кардиореспираторного монито-
рирования может оказаться недостаточно. В частности, следует помнить,
что эта методика не позволяет выявлять эпизоды гипопноэ, не
сопровождающиеся значительным ограничением легочной вентиляции и
выраженной десатурацией (так называемое повышенное сопротивление
верхних дыхательных путей), так как для этого необходима
энцефалографическая регистрация ЭЭГ-активаций. Кроме того, не всегда удается
точно соотнести выявленные респираторные феномены с реальной
длительностью сна, что у пациентов с жалобами инсомнического характера
может привести к последующим диагностическим ошибкам. Поэтому
в спорных случаях больной должен быть направлен в
специализированное лечебное учреждение для проведения полисомнографии.
Завершая разговор об амбулаторной диагностике СОАС, хочется
отметить следующее. Ретроспективный анализ наиболее распростра-

Медицина сна
ненных диагностических ошибок, совершаемых врачами
терапевтических специальностей при столкновении со страдающими апноэ
сна пациентами, позволяет нам сделать вывод, что встречающиеся
неверные суждения чаще всего основываются на формальном
подходе к оценке характерной для СОАС симптоматики. Наиболее
частой причиной неадекватной диагностики обструктивного апноэ сна
на сегодняшний день являются не столько объективные трудности
диагностического поиска или нехватка соответствующего
современного оборудования, сколько недостаточная настороженность врачей
в отношении этой серьезной патологии. Знание факторов риска и
клинической симптоматики СОАС — вот та основа, которая позволяет
адекватно выявлять больных с апноэ сна, обращающихся за помощью
в лечебные учреждения терапевтического профиля.
В последние годы международное медицинское сообщество
выработало единые представления о показаниях к началу специфической
терапии СОАС. Суммируя актуальные рекомендации
профессиональных врачебных ассоциаций разных стран, можно сказать, что
обязательным является лечение пациентов с тяжелым СОАС, желательным
при апноэ сна средней тяжести и возможным при легкой форме
сонного апноэ, особенно если у такого больного имеется характерная
для апноэ сна клиническая симптоматика или ассоциированная
сердечно-сосудистая патология. Рекомендации по выбору оптимального
метода лечения также в большой степени основываются на исходной
тяжести СОАС (рис. 19.5).
Средней тяжести
Консервативное лечение ожирения
Эффект недостаточный
Специализированное
подразделение:
коррекция режима
вспомогательной
вентиляции
Операция на ЛОР-органах
СиПАП
Непереносимость
или недостаточная
эффективность
Хирургическое лечение ожирения
Рис. 19.5. Алгоритм дифференцированного подбора терапии больным с СОАС

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
Коррекция ожирения является базовым принципом лечения любого
пациента с СОАС и избыточной массой тела вне зависимости от
тяжести заболевания. При этом следует стремиться к тому, чтобы масса тела
снизилась как минимум на 10% от исходного значения, а достигнутый
в итоге ИМТ составлял 25 кг/м2 и менее. В этом случае можно ожидать
значительного уменьшения индекса апноэ/гипопноэ, вплоть до полной
нормализации дыхания во время сна у некоторых пациентов.
Однако проблема заключается в том, что одних только
диетических мероприятий пациенту с выраженным ожирением и тяжелым
СОАС бывает недостаточно для клинически значимого снижения
массы тела. Этому имеется несколько объяснений. Во-первых,
свойственные пациентам с апноэ сна сонливость и депрессия в сочетании
с объективным снижением толерантности к физическим нагрузкам
при ожирении резко ограничивают повседневную физическую
активность и, соответственно, энергозатраты таких больных.
Во-вторых, значительное число пациентов с выраженным ожирением имеет
те или иные нарушения пищевого поведения, в том числе у них
отсутствует самокритика к факту переедания, что может свести на нет
любые диетические программы. И, наконец, в-третьих, СОАС ведет
к развитию инсулинорезистентности и нарушению толерантности
к глюкозе, так что многие пациенты с тяжелым апноэ сна часто
оказываются физически не способны похудеть, пока у них не будут
устранены имеющиеся нарушения дыхания.
Несколько особняком стоят хирургические техники,
направленные на коррекцию ожирения. Бариатрическая хирургия
потенциально показана и позволяет добиться значительного похудения
пациентов с жизнеугрожающим ожирением, когда предпринятые до этого
консервативные попытки по снижению массы тела оказались
неудачными. Следствием радикальной потери массы тела может стать
одновременное исчезновение апноэ сна. Однако хирургическое лечение
ожирения не гарантирует полного избавления от СОАС. По данным
J. Mechanick с соавт. (2008), через два года после проведенной бари-
атрической операции только у 40% пациентов наблюдается полная
ремиссия СОАС.
Наш собственный взгляд на хирургические операции для
коррекции ожирения применительно к пациентами с СОАС сводится к
следующему. Как выраженное ожирение, так и апноэ сна обусловливают
самостоятельные риски при любой хирургической операции.
Соответственно, при их сочетании вероятность осложнений оперативного
вмешательстве еще больше увеличивается. При том, что на
сегодняшний день существует гарантированно эффективный и безопасный
способ нехирургического лечения СОАС, рассматривать бариатри-
ческую хирургию в качестве самостоятельного и равноправного мето-

Медицина сна
да, направленного на лечение именно обструктивного апноэ сна, нам
представляется не вполне правильным.
Более того, в ряде исследований было показано, что
предварительная коррекция нарушений дыхания во время сна, возникающих
на фоне морбидного ожирения, достоверно уменьшает риски
последующих оперативных вмешательств. Хирургическое снижение массы
тела можно рекомендовать отдельным пациентам с СОАС и тяжелой
степенью ожирения в качестве альтернативного метода лечения в том
случае, когда использование других, общепризнанных методик
оказалось по каким-либо причинам неприемлемо.
Несмотря на то, что идея медикаментозной коррекции СОАС
изначально выглядела привлекательно со всех точек зрения,
неоднократно предпринимавшиеся в этом направлении усилия врачей и
фармакологов не увенчались успехом, и эффективное лекарство найдено
не было. Обсуждая со страдающим СОАС пациентом предстоящую
стратегию лечения, следует сразу же донести до него мысль о
бесполезности любых лекарственных препаратов, якобы позволяющих
лечить храп, реклама которых периодически продолжает появляться
в средствах массовой информации. На сегодняшний день существует
три признанных врачебным сообществом способа, доказавших свою
эффективность и получивших наибольшее распространение
способа лечения апноэ сна. Это хирургическое вмешательство на
верхних дыхательных путях, использование внутриротовых
аппликаторов и неинвазивная вспомогательная вентиляция во время сна. Все
эти методы концептуально схожи между собой тем, что направлены
на поддержание верхних дыхательных путей во время сна в
раскрытом состоянии.
Хирургические пособия, позволяющие улучшать проходимость
верхних дыхательных путей во время сна, исторически стали первой
лечебной тактикой, реально позволявшей облегчить течение СОАС
или даже полностью устранить нарушения дыхания во время сна.
Первоначально W. Kuhlo с соавт. (1969) и Е. Lugaresi с соавт. (1970)
предложили лечить СОАС посредством трахеостомии, обеспечивая
тем самым поступление воздуха в легкие, минуя уровень
возникающей обструкции глотки. Длительное время это был единственный
по-настоящему эффективный метод лечения тяжелых форм СОАС.
В дальнейшем S. Fujita с соавт. (1981) разработали операцию по
коррекции анатомических аномалий глотки у больных с СОАС,
названную увулопалатофарингопластикой. Она представлялась более
щадящей альтернативой трахеостомии у больных с обструктивным апноэ
сна и была направлена на увеличение воздушного пространства и
проходимости глотки. Операция включает в себя удаление миндалин,
сшивание нёбных дужек и иссечение нёбного язычка с частью мягко-

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
го нёба. Опубликованные авторами первые весьма обнадеживающие
данные о высокой эффективности такого лечения послужили
толчком к широкому применению как самой увулопалатофарингоплас-
тики, так и других, близких по своей сути, но менее травматичных
хирургических методик, в основе которых лежало лазерное,
радиоволновое, холодовое или химическое воздействие на мягкотканные
структуры ротоглотки. Однако достаточно быстро выяснилось, что
увулопалатофарингопластика и ее вариации неэффективны у
пациентов с выраженным ожирением и тяжелым СОАС, могут
сопровождаться серьезными осложнениями, а достигнутое в ходе операции
улучшение не всегда оказывается стойким.
Тем не менее, хирургические методы в настоящее время занимают
прочное место в арсенале имеющихся способов борьбы с СОАС. При
этом во всех современных клинических рекомендациях
подчеркивается, что хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях
эффективны только в случае правильного отбора пациентов. Любой
такой операции должно предшествовать тщательное обследование
больного. Только после того, как будут выявлены анатомические
аномалии верхних дыхательных путей и уточнена тяжесть СОАС,
принимается индивидуализированное решение о возможности и объеме
хирургического вмешательства. Потенциально такие операции могут
быть предложены пациентам с легкой или среднетяжелой формой
апноэ сна и не показаны при тяжелом СОАС.
Отдельно следует остановиться на проблеме неадекватного
хирургического лечения апноэ сна. Существует немало лечебных
учреждений, обещающих практически любому обратившемуся к ним
пациенту избавление от храпа после небольшой, в большинстве случаев
проводимой амбулаторно операции. На самом деле помогают они
существенно реже, чем обещает реклама. Более того, возможна
ситуация, когда в итоге такого неадекватного лечения храп действительно
уменьшается, создавая у больного ложное ощущение благополучия,
в то время как дыхательные нарушения во время сна остаются в
прежнем объеме.
При этом данная проблема носит интернациональный характер.
Так, в одном из руководств, посвященных хирургическому лечению
СОАС, экспертами ААМС (2001) особый акцент делается на том, что
лазерную увулопалатопластику следует исключить из перечня
хирургических пособий, рекомендуемых для лечения обструктивного
апноэ сна. В равной степени это следует отнести к любым другим ма-
лоинвазивным вмешательствам на мягком нёбе.
Обсуждая с пациентом возможный выбор хирургического метода
лечения, следует подчеркнуть, что ни один грамотный и
добросовестный хирург не станет давать однозначных гарантий, назначит

Медицина сна
специальное предварительное обследование, включающее
диагностику потенциально возможных нарушений дыхания во время сна,
если это не было сделано ранее, и будет говорить лишь о вероятности
успеха.
Еще одним методом лечения апноэ сна являются внутриротовые
аппликаторы — специальные механические устройства,
предотвращающие коллапс глотки во время сна за счет выдвижения вперед
нижней челюсти и удержания языка. Методика рассчитана на
пациентов с легкой и среднетяжелой формой СОАС. В нашей стране
данное терапевтическое направление непопулярно и малодоступно, так
что в подробном его обсуждении мы не видим практического смысла.
Хотелось бы лишь упомянуть о том, что в продаже можно встретить
уже готовые к использованию модели внутриротовых аппликаторов.
Мы не рекомендуем своим пациентам приобретать подобные
изделия. Единственно правильным является индивидуальный подбор
и изготовление такого приспособления под конкретного больного
квалифицированным стоматологом. В противном случае
эффективность лечения, за редкими исключениями, будет низкой.
В 1981 г. С. Sullivan предложил ставшее революционным и на
много лет вперед определившее развитие респираторной медицины сна
решение — использовать для лечения СОАС неинвазивную
вспомогательную вентиляцию в режиме постоянного положительного
давления. Сам метод, а вместе с ним и аппарат, получили название Си-
ПАП (СРАР — сокращение от английского continuous positive airway
pressure). Суть лечения заключается в следующем: нагнетаемый в
дыхательные пути под постоянным положительным давлением воздух
играет роль «пневматического каркаса», предупреждающего
вибрацию и смыкание стенок глотки во время сна. Внешне это проявляется
исчезновением храпа, а по сути приводит к нормализации дыхания
во время сна.
Без преувеличения можно сказать, что эта методика уникальна
сочетанием высокой эффективности и безопасности. Основным
показанием для начала лечения аппаратом СиПАП является тяжелый
СОАС. Для таких пациентов это единственная на сегодняшний день
адекватная альтернатива трахеостомии, которая после внедрения
в клиническую практику СиПАП-терапии практически ушла в
историю. Кроме того, данный метод можно рассматривать как вариант
лечения больных с апноэ сна средней тяжести или даже в легких случаях
при наличии характерных жалоб и исходя из предпочтений пациента.
Следует объяснить больному, что данная терапевтическая
методика носит компенсаторный характер, т.е. не ведет к излечению СОАС,
но позволяет эффективно его контролировать и поэтому лечение
должно проводиться на регулярной основе. Хотя в идеале следует

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
стремиться к тому, чтобы пациент пользовался аппаратом СиПАП
каждую ночь и в течение всего времени сна. Согласно рекомендациям
D. Loube с соавт. (1999), адекватным принято считать сон с прибором
в течение, как минимум 4-5 ч за ночь не менее 5 дней в неделю.
Аппарат для СиПАП-терапии представляет собой портативный
компрессор, работа которого контролируется миникомпьютером.
Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок
различных модификаций, чаще всего закрывающих только нос,
которые закрепляются на лице при помощи специальных эластичных
ремней. Для удаления выдыхаемой углекислоты создается постоянная
небольшая утечка воздуха из маски через специальный клапан. Маска
соединяется с аппаратом при помощи гибкого воздуховодного
шланга. Современные аппараты СиПАП портативны, имеют малую массу
и отличаются низким уровнем производимого при работе шума.
Принципиально важной является интеллектуальная
составляющая большинства современных приборов. Сегодня СиПАП не только
осуществляет лечение, но и регистрирует его процесс. Прибор
сохраняет в памяти параметры дыхания самого пациента, величину
давления и наличие утечек воздуха, остаточные апноэ, гипопноэ и храп.
Более того, многие аппараты научились различать обструктивный
и центральный характер возникающих респираторных событий.
Таким образом, параллельно с лечебной функцией СиПАП играет роль
респираторного монитора, контролирующего эффективность
собственной работы.
Изначально подбор необходимой величины давления воздуха
осуществлялся эмпирически специалистом-медиком, ориентирующегося
на исчезновения апноэ, гипопноэ и храпа. И это давление в
дальнейшем использовалось в качестве фиксированной лечебной величины.
Однако то давление воздуха, которое необходимо для устранения
обструкции верхних дыхательных путей, не является постоянным
и зависит от положения тела, глубины сна и других факторов. Это
послужило основанием к созданию нового класса приборов с
функцией автоматического подбора лечебной величины давления воздуха
в зависимости от потребностей пациента — аппаратов автоСиПАП.
Обеспечивая лишь то давление, которое реально необходимо
больному в каждый конкретный момент времени, такой прибор позволяет
сочетать эффективность с максимально возможной комфортностью
лечения. При этом в ряде исследований было показано, что при
определении необходимой пациенту величины давления с помощью
современных аппаратов с автоматической настройкой получаемый
результат обычно аналогичен тому, который достигается в ходе подбора
лечения на неавтоматическом СиПАП-аппарате с участием
медицинского персонала. Применение автоСиПАПов не только существенно

Медицина сна
упрощает подбор терапии, но и позволяет делать это в амбулаторном
режиме. При этом за счет имеющегося программного обеспечения
сам прибор одновременно контролирует эффективность
проводимого лечения, а нормализация насыщения крови кислородом может
отслеживаться с помощью уже обсуждавшейся нами мониторной
пульсоксиметрии.
Естественно, как и любой другой медицинский прибор автоСи-
ПАП не универсален. Такие аппараты не рекомендуется применять
для лечения СОАС у больных с застойной сердечной
недостаточностью, тяжелыми обструктивными заболеваниями легких, хронической
дыхательной недостаточностью на фоне морбидного ожирения. Тем
не менее, существует большое число пациентов с апноэ сна, у которых
использование автоматического прибора в сочетании с пульсокси-
метром потенциально позволяет проводить подбор лечения амбула-
торно.
Качество последующей терапии и переносимость лечения во
многом зависят от правильного подбора маски. Все маски и воздуховоды
имеют стандартные разъемы и поэтому полностью совместимы друг
с другом. Это позволяет комплектовать приборы масками не только
различных типов и размеров, но и от разных производителей, так как
даже незначительные конструктивные отличия в ряде случаев
определяют субъективную комфортность для пациента. Задача состоит
в том, чтобы подобрать наиболее герметичную при контакте с лицом
и при этом удобную для больного маску. Большинство пациентов
отдает предпочтение носовым маскам. При этом следует остановиться
на наименьшем из возможных размеров, но проконтролировать,
чтобы это не провоцировало сдавления носа и ухудшения носового
дыхания. Правильность выбора маски и ее фиксации на лице следует
проверить, пока больной бодрствует, создав на короткое время нагрузку
давлением порядка 10 см вод.ст. Если герметичности удается достичь
только за счет сильного, сопровождающегося чувством выраженного
дискомфорта натяжения крепежных ремней, значит, выбрана
неправильная модель маски или ее размер.
Любой современный прибор СиПАП-терапии может быть
оснащен специальной приставкой — подогреваемым увлажнителем. Это
позволяет контролировать температуру и влажность вдыхаемого
воздуха и предотвратить возникающую у некоторых пациентов в
процессе лечения сухость в носоглотке или заложенность носа. Степень
нагревания воды подбирается индивидуально и может
регулироваться. Если пациента в процессе лечения беспокоит ощущение сухости,
то степень увлажнения недостаточна. Скопление конденсата в маске,
напротив, указывает на необходимость уменьшить степень
подогрева. На наш взгляд, имеет смысл по умолчанию использовать СиПАП

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
в комбинации с увлажнителем. Наш опыт показывает, что даже те
пациенты, которые в состоянии пользоваться прибором без функции
увлажнения, при использовании увлажнителя обычно отмечают, что
процесс лечения стал комфортнее.
Подбор СиПАП-терапии начинают с определения того давления
воздуха, которое субъективно приемлемо для больного и не будет
мешать засыпанию. Наименьший уровень давления, предусмотренный
в большинстве современных аппаратов для СиПАП-терапии,
составляет 4 см вод.ст., что позволяет эффективно удалять из дыхательного
контура выдыхаемую углекислоту. Для большинства пациентов это
и станет той величиной воздушного давления, которую они выберут
для комфортного засыпания. Однако в некоторых случаях, чаще —
при выраженном ожирении, при малой величине воздушного
давления пациенты жалуются на ощущение нехватки воздуха и адекватное
для таких больных стартовое давление может в итоге оказаться
порядка 6-8 см вод.ст.
Во время сна аппарат будет постепенно повышать давление,
добиваясь устранения обструкции верхних дыхательных путей. В
результате эффективное лечебное давление в некоторые моменты
может превысить стартовое в несколько раз. В большинстве случаев это
не является проблемой, так как субъективное восприятие внешних
стимулов во сне и в бодрствовании различается. Однако отдельным
пациентам с тяжелой формой СОАС требуется столь большая
величина лечебного давления, что значительно затрудняет выдох и нарушает
сон. Решением такой проблемы может стать предусмотренная во
многих моделях СиПАП функция снижения давления во время выдоха.
При амбулаторном подборе СиПАП-терапи мы советуем по
умолчанию активировать эту опцию.
Иногда после начала лечения вместо исчезнувших обструктивных
возникают центральные апноэ и гипопноэ — так называемое
комплексное апноэ сна. Предполагают, что это может быть связано с
процессами торможения в дыхательном центре, который длительное
время был адаптирован к условиям гипоксемии и гиперкапнии и не
успевает перестроиться вслед нормализовавшемуся газообмену.
Современный высокотехнологичный СиПАП в этом случае сам определит,
что наблюдаемые дыхательные аномалии носят именно центральный
характер. В ряде случаев такие центральные нарушения дыхания
проходят самостоятельно спустя несколько ночей лечения. Если же этого
не происходит, то такому пациенту показан другой, более сложный,
чем СиПАП, лечебный алгоритм, и его следует направить для подбора
терапии в специализированный сомнологический центр.
Традиционная схема инициации СиПАП-терапии предполагает
определение необходимых лечебных параметров в течение одной но-

Медицина сна
чи. И если результаты первичного подбора лечения
удовлетворительны, а пациент в дальнейшем планирует использование
автоматической модели СиПАП, то теоретически на этом можно остановиться.
Если же больной настроен на лечение аппаратом с фиксированной
величиной давления, то результатов первой ночи может оказаться
недостаточно. Дело в том, что после устранения СОАС у пациента
возникает рикошет сна — если до начала лечения сон был
ненормально поверхностным, то тут он становится аномально глубоким, что
требует более высокого давления для коррекции апноэ. Кроме того,
постоянное спадение стенок глотки во время сна ведет к хронической
травме и отеку, что, в свою очередь, усугубляет нарушения дыхания.
Через несколько ночей на фоне проводимого лечения нормализуется
структура сна, уходит отек слизистой оболочки верхних дыхательных
путей и необходимое для коррекции СОАС давление может стать
несколько меньше.
Степень наблюдающегося у пациента субъективного улучшения
самочувствия обычно прямо пропорциональна исходной
выраженности симптомов болезни. Естественно, что чем большим бывает
эффект от терапии, тем более мотивированным в отношении
дальнейшего лечения оказывается больной. Соответственно, пациенты
с тяжелым СОАС в дальнейшем чаще продолжают регулярно
использовать аппарат СиПАП в амбулаторных условиях, а самым надежным
контролером для них становится само заболевание, симптомы
которого достаточно быстро возвращаются при несоблюдении
правильного режима лечения. Если же симптоматика изначально
выражена умеренно или слабо, то бывает затруднительно убедить больного
в необходимости лечения на постоянной основе, так как в этом случае
испытываемый ночью дискомфорт может субъективно перевесить
потенциальную пользу.
К сожалению, немалое число пациентов в итоге не соблюдает
адекватный режим лечения либо вообще отказывается от него. Это может
быть вызвано нежеланием лечиться постоянно, физическим или
психологическим дискомфортом при использовании лечебного
оборудования, относительной дороговизной аппаратов СиПАП. По нашим
наблюдениям, лучшую приверженность лечению можно ожидать
от работающих мужчин старше 50 лет, с высшим образованием,
уровнем доходов не ниже среднего и страдающих тяжелым СОАС. Однако,
во многих случаях предсказать долгосрочную приверженность к
лечению того или иного пациента на практике бывает затруднительно.
Пробный курс СиПАП-терапии в домашних условиях длительностью
порядка 5-7 ночей позволяет пациенту лучше определиться со своим
отношением к этой процедуре, а врачу точнее прогнозировать
дальнейшие перспективы. Кроме того, за это время можно окончательно

' ллва 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
скорректировать лечебный режим и определиться с моделью
прибора, а также типом и размером маски, которыми пациент станет
пользоваться, привить ему навыки пользования лечебной аппаратурой.
Показано, что правильное обучение больного во многом определяет
дальнейшее соблюдение им адекватного режима лечения.
В связи с отсутствием в нашей стране соответствующей
патронажной службы по оказанию больным с СОАС консультативной
помощи и контролю проведения СиПАП-терапии на дому эти функции
автоматически возлагаются на лечащего врача. Меньшая стоимость
амбулаторного лечения пациента по сравнению со стационаром,
и особенно специализированным медицинским центром, делает
такое более длительное пребывание под врачебным наблюдением
допустимым и оправданным. Конечно, собственных ресурсов лечебного
учреждения может оказаться недостаточно, чтобы обеспечить
каждого больного с СОАС аппаратурой для подобной тестовой терапии,
но проблема легко решаема, так как многие продавцы лечебного
оборудования предоставляют своим потенциальным покупателям услугу
предпродажной аренды аппаратов СиПАП.
Одной из нередко встречающихся при начале СиПАП-терапии
проблем, про которую следует помнить, так как это может стать
причиной недостаточной эффективности и плохой переносимости
лечения, является утечка воздуха. В результате прибор оказывается не в
состоянии поддерживать необходимое давление и алгоритм лечения
оказывается нарушен. При амбулаторном подборе СиПАП-терапии
определенная сложность связана с тем, что врач не имеет
возможности отследить наличие значимой утечки в режиме реального времени.
Однако, так как современные аппараты в числе прочего умеют
регистрировать и сохранять в памяти данные о наличии и объеме утечек,
это существенно облегчает анализ и интерпретацию проблемной
ситуации.
Существует два вида утечек — из маски и через рот. Утечка из-под
маски обычно происходит в результате неправильно подобранного
размера или недостаточно плотной ее фиксации на лице, что легко
устранимо. Другим вариантом утечки при использовании для лечения
наиболее распространенных носовых масок является стравливание
воздуха через рот. Часто это оказывается связано с высоким уровнем
лечебного давления или существенным затруднением носового
дыхания. При значительных утечках воздуха через рот можно предложить
больному попробовать заменить носовую маску на ротоносовую
модель.
Если длительность лечения в течение ночи адекватна, значимые
утечки отсутствуют, дыхательные нарушения во время сна
устранены и переносимость СиПАП-терапии хорошая, но пациента к концу

Медицина сна
пробного курса лечения продолжает беспокоить сонливость, имеет
смысл направить его в специализированный сомнологический центр
для выявления других возможных заболеваний, способных вызывать
аналогичную симптоматику.
В заключение разговора об амбулаторной диагностике и лечении
СОАС хотелось бы поделиться интересным, на наш взгляд,
историческим наблюдением. Вплоть до начала 90-х годов прошлого века
использование диагностических приборов на базе пульсоксиметрии
рассматривалось нашими зарубежными коллегами в качестве одной
из правомочных диагностических тактик при подозрении на наличие
СОАС. Предложенная С. Sullivan методика лечения апноэ сна с
помощью аппарата СиПАП-терапии первоначально была встречена
частью врачей довольно скептически и только спустя несколько лет
стала восприниматься как метод выбора при лечении СОАС. Но затем
в 1993 г. на рассмотрение Конгресса и министерства здравоохранения
США был представлен доклад Национальной комиссии по
исследованию расстройств сна с говорящим самим за себя названием
«Проснись, Америка: предупреждение нации о проблемах сна». В числе
прочего в документе большое внимание уделялось обструктивному
апноэ сна и его последствиям как для пациентов, так и для общества
в целом. В результате в Соединенных Штатах был организован
Национальный центр по исследованию расстройств сна и принята
Национальная программа по борьбе с нарушениями сна. Это дало
мощный толчок развитию медицины сна как в Северной Америке, так и в
Западной Европе. И вскоре многие эксперты начали высказываться
в том ключе, что одна только пульсоксиметрия не должна
использоваться для диагностики СОАС, в то время как кардиореспираторное
мониторирование является достаточным с медицинской и
оптимальным с экономической точки зрения. На рубеже 2000-х годов стала
активно продвигаться концепция, согласно которой
кардиореспираторное мониторирование должно занять нишу первичного
скрининга, а стандартом диагностики следует считать полисомнографию. Эти
принципиальные изменения диагностических и лечебных стратегий
наглядно иллюстрируют как этапы эволюции, которые проделала
медицина сна в этих странах, так и состояние финансирования этой
области здравоохранения.
Хочется думать, что российская сомнология также находится
на пороге подъема, и в ближайшем будущем полисомнография
станет для отечественных врачей рутинной диагностической
процедурой, а назначение СиПАП-терапии столь же обычным, как лечение
с помощью лекарственных средств. Но страдающие СОАС
пациенты нуждаются во врачебной помощи именно сейчас. Применительно
к проблеме обструктивного апноэ сна многие компоненты полисом-

Глава 19. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в амбулаторной практике
нографии далеко не всегда обязательны для повседневной
клинической практики. Главными атрибутами диагностики СОАС являются
оценка носового или ротоносового потока воздуха, пульсоксиметрия
и дыхательная экскурсия грудной клетки и живота. Причем в
отдельных, наиболее ярких случаях, одной только пульсоксиметрии, пусть
и с оговорками, бывает достаточно. СОАС узнаваем клинически,
может быть оценен количественно, его диагностика и принципы
лечения отработаны и поддаются алгоритмизации.
Чтобы успешно помочь пациенту с обструктивным апноэ сна, врач
для начала должен просто знать эту проблему. И тогда, как
показывает наш опыт, даже при наличии минимального необходимого
набора медицинской аппаратуры можно, в том числе и амбулаторно,
выявлять и лечить значительную часть больных с СОАС в лечебных
учреждениях терапевтического профиля.

Медицина сна
Глава 20
Нарушения сна и психическая
патология
А.В. Голенков
Нарушения сна являются важным клинико-социальным
показателем, который необходимо всегда учитывать при оценке состояния
больного с психическими расстройствами. Так, эти нарушения прямо влияют
на качество жизни больного, провоцируют суицидальное и
криминальное поведение, включая агрессивные действия. На фоне инсомнии
почти всегда усиливается (появляется) психопатологическая симптоматика,
которая может приводить к госпитализациям в психиатрический
стационар, нередко повторным. Стойкие нарушения сна связаны с низкой
приверженностью и резистентностью к психофармакотерапии, что
удлиняет сроки лечения и ухудшает его эффективность. Нарушения сна
поддерживают и усиливают стресс, вызывают соматические заболевания
и/или потенцируют другие факторы риска нездоровья (метаболический
синдром, гипертензия, иммунная недостаточность и др.).
Во многих случаях нарушения сна являются одним из симптомов
других расстройств — психических или соматических. Будут ли нарушения
сна у данного пациента самостоятельным состоянием или просто одним
из симптомов другого нарушения, классифицированного в рубриках этого
либо любого другого класса болезней, следует определять на основе
клинической картины и течения расстройства. На долю так называемых
первичных инсомнии (психофизиологическая, идиопатическая и др.) приходится
лишь 10-25% всех случаев инсомнии. По МКБ-10, инсомния включает
только те нарушения сна, при которых ведущими этиологическими
факторами являются эмоциональные причины без идентифицированных
в каких-либо рубриках физических нарушений [например, расстройства
сна органической этиологии (G47)]. По данным М. Ohayon, около 50%
нарушений сна оказывается связано с психическими расстройствами.
В сомнологии лучше всего изучены нарушения сна при таких
психических расстройствах, как нейродегенеративные (ослабоумливающие)
заболевания, шизофрения, депрессивные состояния, тревожные расстройства,
посттравматические психические расстройства (ПТПР), неврозы
(связанные со стрессом и соматоформные расстройства). Из перечисленного легко
просматривается три уровня психических расстройств: дементный
(слабоумие), психотический и пограничный. Причем, согласно одному из
определений ВОЗ, утрата психического здоровья включает «серьезные психи-

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
ческие заболевания» (психозы и состояния слабоумия) и незначительные
функциональные расстройства (пограничные психические расстройства).
Пограничные психические расстройства как отдельное состояние
рассматриваются, например, в национальном руководстве по психиатрии.
Алгоритм диагностики первичных и вторичных (вследствие
психических расстройств) инсомний можно представлен на рис. 20.1.
Видно, что для того чтобы поставить диагноз первичной инсомний,
нужно последовательно в первую очередь исключить наличие тех или
иных психических расстройств.
Нарушение количества, качества и ощущения сна
— , а Нарушения сна
Нарушения памяти, интеллекта и др. ^ придеменциях
у Нет
.Да-
Галлюцинации, бред, помрачение сознания и др. |->| НС при психозах
у Нет
Астенические, страхи, навязчивости, Щ ττζ ππρ~
деперсонализация и др. ' -
j Нет
F 51 - первичная инсомния (МКБ-10)
Рис. 20.1. Алгоритм диагностики нарушений сна при психических расстройствах. ППР —
пограничные психические расстройства.
Нарушения сна при психических расстройствах в МКБ-10
Помимо отдельной рубрики F51 «Расстройства сна неорганической
природы», включающей восемь категорий (табл. 20.1), нарушения сна
входят в диагностические критерии других психических расстройств.
Это, в частности, абстинентное состояние (синдром отмены),
связанное с употреблением психоактивных веществ; абстинентное
состояние с делирием (отсутствие сна или инверсия сна) (F10-19); снижение
потребности во сне — гипомания/маниакальный эпизод (без
психотических симптомов и с психотическими симптомами); нарушения сна —
депрессивный эпизод (без психотических симптомов и с
психотическими симптомами) (F30-39); кошмарные сновидения — как симптом
Таблица 20.1. Расстройства сна неорганической природы (код F 51 по МКБ-10)
F 51.0. Бессонница неорганической этиологии
F 51.1. Сонливость [гиперсомния] неорганической этиологии
F 51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии
F 51.3. Снохождение [сомнамбулизм]
F 51.4. Ужасы во время сна [ночные ужасы]
F51.5. Кошмары
F 51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии
F 51.9. Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

Медицина сна
постравматического стрессового расстройства; нарушения сна — как
симптом неврастении; деперсонализация (агнозия) сна — как одно
из проявлений синдрома деперсонализации-дереализации (F40-49).
Нарушения сна при ослабоумливающих заболеваниях
(деменциях)
Деменция — это приобретенное слабоумие, развивающееся чаще
всего вследствие органического поражения головного мозга, для которого
характерно нарушение памяти, мышления, интеллекта. Для постановки
диагноза по МКБ-10 продолжительность вышеназванных расстройств
должна составлять не менее 6 мес. Болезнь Альцгеймера является самой
частой причиной деменции (до 80% всех случаев) в пожилом возрасте.
Нарушения сна наблюдаются у 25% больных с легкой и умеренной
степенью деменции и у 50% — с выраженной и тяжелой. Довольно
характерными нарушения сна при болезни Альцгеймера являются:
выраженная сонливость (дремота) в течение всего дня, трудности
засыпания (невозможность уснуть), частые ночные пробуждения,
слишком раннее пробуждение утром.
На этом фоне могут возникать состояния спутанности сознания (де-
лириозноподобные состояния) с ажитацией в вечернее время (во время
заката солнца — синдром «заходящего солнца», sundowning) и ночным
хождением. Среди других нарушений сна наблюдаются: синдром об-
структивного апноэ сна при болезни Альцгеймера (встречается намного
чаще, чем в общей популяции); уменьшение количества эпизодов
быстрого сна в течение ночи; снижение количества быстрых движений глаз
(наблюдается у 1 из 15 больных); быстрый сон без атонии (встречается
в три раза чаще, чем в популяции). Выраженность всех этих нарушений
коррелирует с уровнем интеллектуально-мнестического снижения.
При этих заболеваниях развитие нарушения сна увязывают с
поломкой биологических часов (дегенерация супрахиазменных ядер
гипоталамуса), гормональными нарушениями (снижением уровня мелатонина
в плазме крови) и изменением ритма внутренней температуры тела. При
других ослабоумливающих заболеваниях имеются схожие нарушения сна.
В качестве лечения нарушения сна при болезни Альцгеймера в
настоящее время используются препараты мелатонина, антидепрессант
тразодон и рамелтеон (агонист мелатониновых рецепторов, в
России не зарегистрирован). Однако эффективность при нарушениях
сна доказана только для тразодона (50 мг на ночь у больных с легкой
и умеренной деменцией), для двух других групп препаратов она
сомнительна, хотя использование всех указанных лекарственных средств
считается безопасным (отсутствуют выраженные побочные эффекты
и осложнения).

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
Нарушения сна при шизофрении (психозах)
Клиническая картина этого психического расстройства
характеризуется значительным полиморфизмом, выраженными и стойкими
нарушениями сна. С развитием (обострением) психотических
расстройств в первую очередь затрудняется засыпание, сон протекает
с частыми пробуждениями, уменьшается общее время сна. В
состоянии ремиссии также нередко наблюдаются нарушения сна. Как
правило, это инверсия сна (сон днем и невозможность уснуть ночью),
которая коррелирует с жалобами на качество сна. Плохое качество сна
нередко включает неугомонность и ажитацию, гипнагогические
галлюцинации и ночные кошмары. Низкое субъективное качество сна
связано со снижением качества жизни и выбором неадекватных ко-
пинг-стратегий. Резидуальные инсомнии наблюдаются у каждого
3-5-го больного шизофренией на фоне психофармакотерапии. Этому
также способствует нарушение гигиены сна пациентами. Также для
этих больных характерны случаи раннего утреннего пробуждения
и нарушения сна, связанные с движениями во сне (в два раза чаще,
чем в общей популяции).
У нелеченых больных шизофренией увеличено время засыпания,
снижена продолжительность сна, качество сна низкое, затруднено
пробуждение, сокращена доля 2-й стадии сна. С отменой
психофармакотерапии у больных шизофренией многие указанные полисом-
нографические характеристики ухудшаются (достоверно — время
засыпания, продолжительность сна, его качество). По сравнению
со здоровыми людьми у таких больных затруднено пробуждение
и резко сокращена продолжительность 2-й стадии сна. Это может
рассматриваться как базовое нарушение структуры сна при
шизофрении. Психофармакотерапия больных шизофренией изменяет
архитектуру сна, особенно общее время и продолжительность 2-й стадии
сна.
Антипсихотики первого поколения вызывают побочные
двигательные нарушения у 13-14% больных. Нередко нарушения сна
развиваются на фоне постпсихотической депрессии. Гиперсомния
является частым (24-31% случаев) побочным эффектом
психофармакотерапии шизофрении. Нарушения дыхания во сне встречаются
у 17 до 48% больных вследствие развития ожирения на фоне лечения
и изменения привычного образа жизни. Парасомнии (сомнамбулизм)
у больных шизофренией могут провоцироваться приемом
препаратов лития в сочетании с нейролептиками.
Лечение нарушения сна при шизофрении должно опираться
на дифференцированные и рациональные подходы выбора
психотропных средств (нейролептиков).

Медицина сна
Нарушения сна при депрессиях
Депрессия является второй по частоте встречаемости после
тревожных расстройств психической патологией. Эти ПР у женщин
встречаются примерно в два раза чаще, чем у мужчин. Выделяют легкие, умеренно
выраженные и тяжелые депрессивные расстройства (эпизоды), а также
биполярные аффективные и рекуррентные депрессивные расстройства.
Развитие нарушения сна весьма характерно для депрессивных
состояний. 50% больных с нарушениями сна имеют депрессию.
Считается, что связь нарушения сна с депрессией весьма сильная. Так,
длительно нелеченая депрессия вызывает нарушения сна, а последние,
в свою очередь, — депрессивное состояние. В клинической практике
только 1-2% депрессивных больных не предъявляет жалобы на
плохой сон. Нарушения сна может являться не только первым симптомом
депрессии, но и нередко предиктором хронического течения этого
психического расстройства (при увеличении или сокращении сна
на 3 ч и более). Нарушения сна как резидуальные расстройства
сохраняются у 44% больных с выраженной (тяжелой) депрессией!
Нарушения сна при депрессии включают трудности засыпания,
частые ночные пробуждения, ранее утреннее пробуждение, сон,
не приносящий отдыха, частые кошмарные (тревожные) сновидения.
Инсомния, гиперсомния или оба этих нарушения наблюдаются у 75%
больных с выраженной (тяжелой) депрессией.
Полисомнографические находки при депрессиях считаются
довольно специфичными. Это увеличение времени засыпания;
увеличение времени бодрствования в период сна; уменьшение общей
продолжительности сна; дефицит медленного сна; уменьшение его
продолжительности; уменьшение доли медленного сна в общей
продолжительности сна; редукция латентности быстрого сна; увеличение
продолжительности его первого периода; увеличение числа быстрых
движений глаз; увеличение удельного веса быстрого сна; увеличение
доли быстрого сна в общем времени сна (рис. 20.2).
В качестве первой линии помощи при депрессиях выступают
антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.), они
безопасны и имеют минимум побочных эффектов в сравнении с три-
циклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминокси-
дазы. Но иногда они сами могут вызывать развитие нарушения сна!
Тогда показаны тразодон, трициклические антидепрессанты — при
неэффективности СИОЗС и наличии алгических синдромов (головная
боль), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) применяют при гипер-
сомнии, повышении аппетита, также при резистентных депрессивных
состояниях могут быть эффективны электросудорожная терапия, ан-
512

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
Бодрств.
Движения
ФБС
1 стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
Бодрств.
Движения
ФБС
1 стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
ч
mJLPLP
ι
Время, ч
Рис. 20.2. Гипнограммы здорового человека (вверху) и больного депрессией (внизу).
При депрессии отмечается снижение латентности быстрого сна, уменьшается
представленность 3-й и 4-й стадий медленного сна, в особенности, в первом цикле,
увеличиваются число пробуждений и время бодрствования.
типсихотики (второе поколение нейролептиков, таких как риспери-
дон, оланзапин, кветиапин и др.), тимостабилизаторы (карбамазепин).
В ряде случаев эффективно одновременное назначение
антидепрессантов и современных гипнотиков (зопиклон, золпидем) или лоразепама.
Нефармакологическое лечение нарушения сна включает
психотерапию (когнитивную и интерперсональную), фототерапию (сезонные
депрессии), депривацию сна (частичную и тотальную)
Нарушения сна при тревожно-фобических расстройствах
Тревожно-фобические расстройства (ТФР) являются самой частой
формой психической патологии. Чаще они наблюдается у женщин,
начинаются либо в подростковом возрасте, либо в 20 с небольшим
лет. Две трети больных ТФР сообщают об умеренных или тяжелых
нарушениях сна, среди которых преобладают трудности засыпания,
ночные пробуждения с паническими атаками, сон без отдыха.
Нарушение сна часто сочетаются с делириозными состояниями с
ажитацией и ночными блужданиями. Нарушения сна и депривация сна могут
утяжелять состояние, приводить к учащению панических атак.
513

Медицина сна
При проведении полисомнографии наблюдаются снижение
эффективности сна и его продолжительности, эпизоды «паралича сна». У 50%
больных панические атаки сопровождаются частыми пробуждениями,
которые обычно происходят во 2-й и 3-й стадиях сна, расстройства сна
при панических атаках могут сопровождаться неприятными
сновидениями. Среди патогенетических механизмов развития нарушений сна
при ТФР обсуждается нарушение работы биологических часов супра-
хиазменных ядер гипоталамуса и нарушение продукции мелатонина
уже на ранних преклинических стадиях этого расстройства.
Для лечения нарушения сна при ТФР используются трицикли-
ческие антидепрессанты. Целью терапии ТФР является купирование
панических атак (приступы во время сна и в бодрствовании после
пробуждения), устранение вторичных страхов, включая «боязнь сна».
Поскольку имеется сильная связь развития ТФР с приемом кофеина
и депривацией сна, необходимо ограничивать влияние этих факторов.
Из лекарственных средств рекомендовано использование селективных
и двойных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин,
пароксетин, серталин и др.), а в ряде случаев — трициклических
антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. Данная терапия
особенно эффективна при панических атаках (с и без агарофобии). Весьма
эффективны могут быть бензодиазепины (алпразолам, клоназепам),
β-адреноблокаторы (пропранолол), антигистаминные препараты.
Нередко для коррекции нарушения сна при этих расстройствах с успехом
используется когнитивно-поведенческая психотерапия.
Нарушения на при посттравматических психических
расстройствах
Согласно МКБ-10, ПТПР представляют отставленную или
затяжную реакцию на стрессовое событие, угрожающую психической или
физической целостности личности и приводящую к постоянному
психологическому дистрессу и резкому изменению социального
статуса и окружения. Многие пациенты предъявляют жалобы на низкое
качество сна (сон, не приносящий восстановления, бодрости),
затрудненное засыпание, частые пробуждения, сокращение общего времени
сна, повышенную двигательную активность во сне, патологические
вегетативные и активационные проявления во сне. Патогномонич-
ными нарушениями сна при ПТПР являются повторные кошмарные
и тревожные сновидения, которые человек часто вспоминает после
пробуждения.
Характерными нейрофизиологическими признаками
нарушениями сна при ПТПР являются: фрагментация быстрого сна, увеличение
его плотности, повышенное число ЭЭГ-активаций, увеличение време-
514

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
ни бодрствования в период сна. Коррекция нарушения сна при ПТПР
у ветеранов боевых действий включает психотерапию (когнитивно-
поведенческую, фиксированную на травме, групповую), физиотерапию
(электросон), медикаментозное лечение (антидепрессанты,
нейролептики и их сочетания, с минимальными побочными эффектами,
особенно в отношении архитектуры сна) и терапию методом биологической
обратной связи. Особенно эффективно сочетание указанных методов.
Нарушения сна при неврозах
По Б.Д. Карвасарскому, невроз — это психогенное (конфликто-
генное) ПР, которое возникает в результате нарушения особенно
значимых жизненных отношений человека. Диагностика неврозов
правомерна, если определяются следующие факторы (A.M. Вейн):
1) наличие психотравмирующей ситуации; 2) наличие невротических
особенностей личности и недостаточность психологической защиты;
3) выявление характерного типа невротического конфликта; 4)
выявление невротических симптомов, характеризующихся большой
динамичностью и связанных с уровнем напряжения психологического
конфликта. Указанные причины психических расстройств довольно
подробно обсуждаются в национальном руководстве по психиатрии.
По данным В.Я. Семке, нарушения сна возникают на любом этапе
течения психического расстройства. В 40% превалирует одновременное
развитие нарушения сна с другими симптомами психического
расстройства, в 46,9% наблюдается так называемая вторичная инсомния (без
психического расстройства), а 13,1% случаев приходится на первичную ин-
сомнию. При неврастении ведущими нарушениями сна (>50% случаев)
являются: трудности засыпания и пробуждения ночью; истерическом
неврозе — кошмарные сновидения, пробуждения ночью и парасомнии;
неврозе навязчивых состояний — «боязнь не уснуть», кошмарные
сновидения, ночные страхи, дневная сонливость; депрессивном неврозе —
поверхностный сон, затрудненное утреннее пробуждение, трудности
засыпания, кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после сна.
Нарушения сна при неврозах в 68,9% случаев свойственна
стабильная динамика с волнообразным типом течения, в 13,3% — прогреди-
ентное в 17,8% — ремиттирующее течение. В генезе нарушения сна
наиболее значимыми являются межличностные конфликты, стрессы,
психоэмоциональные нагрузки, а также психастенические и
истерические черты характера, при этом страдают люди с
преимущественным вечерним хронотипом («совы») — 41,5%.
Для коррекции нарушения сна при психических расстройствах
невротического характера используют транквилизаторы, антидепрессанты и
психотерапию, которые являются основными методами лечения неврозов.
515

Медицина сна
Нарушения сна как побочный эффект
психофармакотерапии
Известно, что психотропные препараты могут не только улучшать,
но и нарушать сон. В табл. 20.2 приведена распространенность этих
нарушений.
Таблица 20.2. Нарушения сна, возникающие на фоне психофармакотерапии,
и их частота, %
Нарушения сна
Инсомнии
Расстройства
дыхания во сне
Гиперсомнии
Расстройства
движений
во сне
Парасомнии
Нейролептики
4-30
17-48
12-52
Большинство
препаратов
Антидепрессанты
2-25
-
5-49
Транквилизаторы
-
+
+
i
I
Нормотимики
0-10
+
5-27
-
В сочетании с другими группами психотропных средств,
особенно — соли лития и нейролептики
Новое поколение психотропных средств вызывает значительно
меньше побочных нарушений, нежели классические («старые»)
препараты. Однако почти все они в той или иной степени
разнонаправленно изменяют архитектуру сна в форме увеличения или уменьшения
его продолжительности, времени бодрствования в период сна,
представленности различных стадий сна, времени засыпания,
соотношения медленного/быстрого сна и др. Эти обстоятельства необходимо
учитывать при лечении нарушения сна и по возможности
контролировать структуру сна (гипнограмму) с помощью полисомнографии.
Сон при употреблении психоактивных веществ
Психоактивное вещество (ПАВ) — это любое химическое вещество,
способное при однократном приеме изменять настроение,
физическое состояние, а при систематическом — вызывать физическую или
психическую зависимость. Согласно МКБ-10, к ПАВ относятся:
алкоголь, производные опия, каннабиса, седативные и снотворные средства,
кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, летучие
растворители, табак. Нарушения сна, вызванные употреблением ПАВ,
являются результатом интоксикации, злоупотребления, перерыва в
употреблении (так называемый синдром отмены), когда имеются признаки
химической зависимости. Диагностические критерии нарушения сна,
обусловленных употреблением ПАВ, по DSM-IV (Американское
диагностическое руководство) представлены в табл. 20.3.
516

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
Таблица 20.3. Диагностические критерии нарушений сна при употреблении
психоактивных веществ
А Наличие выраженных нарушений сна (трудности засыпания или пробуждения,
поддержания сна, неудовлетворенность сном)
Имеются анамнестические, клинические и лабораторные данные:
R 1) Симптомы из перечня критериев А в течение месяца с момента интоксикации или
абстиненции от ПАВ;
2) имеется связь между употреблением ПАВ и нарушениями сна.
Имеют место как нарушения сна, так и употребление ПАВ. Наличие более выраженных
симптомов нарушения сна по сравнению с потреблением ПАВ может свидетельствовать
о непосредственном влиянии этих веществ на сон; симптомы сохраняются на протяжении
г длительного времени (около 1 мес и более) после внезапного прекращения потребления
ПАВ (синдром отмены) или тяжелой интоксикации (чрезмерного потребления ПАВ в большом
количестве или длительно), вызвавшего нарушения сна; имеются другие доказательства,
свидетельствующие о связи нарушения сна с употреблением ПАВ (например, повторяющиеся
время от времени нарушения сна при эпизодическом потреблении вещества)
D Нарушения сна не обусловлены психотическим состоянием
Ρ Нарушения сна связаны со значительным ухудшением функционирования
в социальной, профессиональной или другой важной сфере жизни индивидуума
Признано, что нарушения сна являются частым спутником
употребления ПАВ (табл. 20.4).
Таблица 20.4. Нарушения сна при употреблении ПАВ (по данным литературы)
Вид ПАВ
Алкоголь
Героин
Кета мин
Кофеин
Марихуана
Мета мфета мин*
Табак(никотин)
Несколько веществ
Авторы
К. Brower с соавт.,
С Roncero с соавт.
J.Tang с соавт.
J. Tang с соавт.
L. Juliano с соавт.
A. BudneyccoaBT.
J.Tang с соавт.
А.В. Голенков
С Roncero с соавт.
Год публикации
2001
2012
2015
2015
2012
2003
2015
2015
2012
Частота нарушения сна, %
60,5
61,0
80,2
82,0
50,0
76,0
54,2
66,1
57,8
* Производное амфетамина (психостимулятор).
Потребление алкоголя и сон
Алкоголь обладает как стимулирующим, так и седативным
эффектом. В случае приема в вечернее время он действует на быстрый
и медленный сон, на его продолжительность, а вот воздействие
алкоголя на латентный период сна (время засыпания) непредсказуемо
(табл. 20.5).
517

Медицина сна
Таблица 20.5. Эффекты алкоголя на архитектуру сна
Поведение
Разовое
употребление
Высокая доза
Низкая доза
Хроническое
потребление
Алкогольный
абстинентный
синдром
Быстрый
сон
Медленный
сон
Продолжительность
сна
Латентный ι Общее
период время сна
11
it
i
tt
tt
it
t
i
i
it
i
i
i
t
t
tt
i
t
i
i
Влияние алкоголя на сон зависит от принятой дозы, особенностей
потребления и наличия алкогольного абстинентного синдрома.
Исследования показали, что сон у здоровых людей улучшается только при
использовании низких доз алкоголя (0,16-1,0 г/кг, или при
концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе на уровне 0,105%), принятых за
30-60 мин до сна. После 4-5 ч сна его глубина уменьшается и может
наступить пробуждение, что связано со скоростью метаболизма алкоголя
в организма. При употреблении меньшей дозы интенсивность
действия алкоголя снижается. При продолжении употребления алкоголя
торможение быстрого сна не так сильно выражено, но возобновление
симптомов инсомнии ярко проявляется после его отмены. Медленный
сон ускоряется после приема высоких или средних доз алкоголя, малые
дозы практически не влияют на эту фазу сна. При постоянном
употреблении алкоголя его эффект на медленный сон снижается. Влияние
алкоголя на общую продолжительность сна различно и зависит от
дозы. Малые дозы могут увеличивать общее время сна, в то время как
высокие дозы могут привести к пробуждению на короткое время и
усилению симпатической активности, особенно во второй половине ночи.
Прием алкоголя может вызывать как стимулирующий эффект,
который увеличивает латентный период сна, так и седативный, который,
наоборот, вызывает сон. Стимулирующие эффекты наблюдаются при
низких дозах алкоголя, когда уровень концентрации алкоголя в крови
поднимается, что обычно происходит в первый час после употребления.
Седативные эффекты, наоборот, наступают при употреблении высоких
доз и, когда уровень алкоголя в крови падает. В то же время
исследования показали, что алкоголь быстро теряет свои снотворные свойства,
но сохраняет эффекты, способствующие нарушению сна. Средние дозы
алкоголя (0,45 г/кг) тормозят быстрый сон как у здоровых, так и у
людей с нарушениями сна. При этом у людей, страдающих нарушениями
сна, происходит увеличение продолжительности 3-й и 4-й стадии сна
и уменьшение 1-й стадии. Употребление алкоголя перед сном поднима-
518

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
ет настроение, что может привести к его более частому употреблению.
Употребления алкоголя за 6 ч до сна также способствует развитию
нарушения сна, несмотря на то, что действие алкоголя на мозг к наступлению
сна прекращается. Это феномен свидетельствует об относительно
длительных изменениях в регуляции сна под воздействием приема алкоголя.
Седативный эффект алкоголя зависит от употребляемой средней
дозы (0,4-0,8 г/кг или 2-3 стандартной порции алкоголя (drink),
например, 1 порция пива составляет 340 г, для вина — 141 г, крепких
напитков — 42 г) и продолжается несколько часов. При увеличении
объема употребления алкоголя до 6 порций латентный период
сокращается. Седативный эффект проходит, и пробуждение наступает
через 2-3 ч после того, как уровень алкоголя в крови
приближается к нулю. Усваиваясь со скоростью одного бокала вина в час, после
5 порций спиртного, употребляемых в 22.00, уровень алкоголя упадет
до нуля только в 3.00, с этого момента будут наблюдаться учащенные
случаи пробуждения. Быстрый сон при этом наступает во второй
половине ночи и характеризуется яркими сновидениями и кошмарами.
Привыкание к действию алкоголя на архитектуру сна наступает после
3-9 вечерних употреблений алкоголя здоровыми людьми.
Привыкание к седативным эффектам наступает на 3-7-ю ночь.
У 0,2% населения нарушения сна вызваны употреблением
алкоголя. Около 30% пациентов с нарушениями сна употребляют алкоголь
в качестве снотворного средства, еще 67% подтвердили седативный
эффект алкоголя.
Больные алкоголизмом обычно жалуются на нарушения сна, дневную
сонливость и парасомнии. Во время запоев у них отмечается
многофазный, хаотичный и аритмичный паттерн сна с короткими засыпаниями
и пробуждениями в течение всего дня (24 ч). Лабораторные исследования
показывают, что время засыпания при этом удлинено, а общее время сна
сокращено и в периоды употребления алкоголя, и при перерывах ночью.
Это отличает больных алкоголизмом от здоровых людей, у которых
латентный период сна обычно сокращается, что можно объяснить наличием
толерантности к алкоголю с возможными нейробиологическими
изменениями. В самом начале алкогольного абстинентного синдрома
уменьшается медленноволновая активность во сне, достигая иногда своего
минимума, непрерывность фазы быстрого сна нарушается. Наблюдаются
учащение эпизодов быстрого сна и сокращение цикла сна медленного.
Патологические паттерны сна могут сохраняться у больных в
течение 3 лет после воздержания от алкоголя. Сон остается
укороченным, а представленность фазы быстрого сна увеличенной, что
свидетельствует об увеличении уровней и укорочении латентного времени
быстрого сна. Низкие уровни медленноволновой активности, а также
развитие нарушения быстрого сна и увеличение его представлен-
519

Медицина сна
ности при уменьшении времени засыпания являются предикторами
возможного срыва воздержания от алкоголя у этих больных. Риск
рецидива коррелирует с возрастом, семейным положением,
занятостью, длительностью и тяжестью алкогольной зависимости, уровнем
печеночных ферментов в крови и выраженностью депрессии.
Табакокурение и сон
Никотин является ПАВ, которое вызывает табачную
зависимость (ТЗ) и нарушения сна. Экспериментально доказано, что
никотин в дозе 17,5 мг, введенной трансдермально (через пластырь), у
здоровых людей увеличивал время бодрствования и редуцировал долю
быстрого сна. Причем этот эффект прямо зависел от дозы никотина
(от 7 до 14 мг). У некурящих пациентов с ожирением и нарушениями
дыхания во сне 15 мг никотина уменьшали общее время сна и фазу
быстрого сна; число нарушений дыхания во сне не изменялось.
Наше исследование 392 потребителей табака (287 мужчин, 105
женщин) в возрасте от 16 до 80 лет (средний возраст — 31,4 ± 14,1 года)
выявило нарушения сна в 66,1% случаев (эпизодические — у 52,6%, частые —
у 9,7%, постоянные — у 3,8%): трудности засыпания (30,9%), трудности
пробуждения утром (23,5%), частые ночные пробуждения (20,4%), частые
и тревожные сновидения (11,2%), короткий сон (8,2%), плохое качество
сна (5,9%); снотворные препараты принимали 7,9% курильщиков. У
мужчин чаще отмечались короткий сон и частые пробуждения, а у женщин —
трудности пробуждения утром и прием снотворных препаратов.
ТЗ по тесту Фагерстрёма квалифицировалась у 56,1% курильщиков,
чаще у мужчин. Как видно из табл. 20.6, при сильной ТЗ нарушения сна
наблюдались чаще всего, включая короткий сон, частые пробуждения
ночью и более частый прием снотворных препаратов.
Таблица 20.6. Связь нарушений сна с ТЗ, %
Показатель
Нарушения сна, в том числе
трудности засыпания
короткий сон
частые пробуждения
частые и тревожные
сновидения
плохое качество сна
трудности пробуждения
утром
прием снотворных
ТЗ (по тесту Фагерстрёма
отсутствует
60,5
32,6
4,1
10,5
9,3
5,2
27,3
5,2
слабая
69,4
32,7
7,1
22,4
14,2
4,1
21,4
6,1
умеренная
63,6
15,5
13,0
23,4
11,7
10,4
20,8
9,1
сильная
84,4
40,0
17,8
48,9
11,1
4,4
17,8
20,0
I
HX2,df=3
I
! 9,872
I 6,814
11,919
33,610
1,577
| 3,707
2,779
I
14,994
I
Ρ
0,019 !
нд
1 0,007
' <0,001 I
I I
! нд |
:
ι нд j
! нд
<0,001 '

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
С возрастом и увеличением стажа табакокурения частота
нарушения сна и ТЗ увеличивались. С момента формирования ТЗ
достоверно чаще начинали регистрироваться нарушения сна, в первую очередь
короткий сон и частые ночные пробуждения, которые наблюдались
у все большего числа курильщиков; многие из них принимали
снотворные препараты. Указанные нарушения сна, а также трудности
засыпания коррелировали с большим содержанием смол в
выкуриваемых сигаретах и выраженностью ТЗ.
В научной литературе прослеживается определенный интерес к
особенностям сна у курильщиков, так как табакокурение ухудшает сон.
Известно, что никотин относится к ПАВ стимулирующего действия,
вызывает возбуждение (повышает частоту сердечных сокращений и АД, вызывает
эйфорию и др.) сразу после курения, что иногда затрудняет засыпание. Как
показало проведенное исследование, респонденты с нарушением
засыпания курили сигареты с большим содержанием никотина и смол. Это также
было характерно для пожилых людей, имеющих очень большую
длительность табакокурения, сформированную (хроническую, позднюю) стадию
ТЗ и часто предпочитающих сигареты без фильтра. По мере
формирования ТЗ растет интенсивность курения, увеличивается число
выкуриваемых сигарет в день, сокращаются промежутки времени, когда курильщик
забывает о курении. Сон выступает периодом лишения табака (никотина),
на пике которого (через несколько часов) курильщик просыпается ночью,
порой несколько раз, чтобы удовлетворить непреодолимое желание
покурить. Особенно это характерно для больных с постоянным течением
и хронической (поздней) стадией ТЗ. Вероятно, таким образом можно
объяснить обнаруженные нами находки, свидетельствующие о частых
ночных пробуждениях и коротком сне у респондентов, описанные
взаимосвязи нарушения сна и ТЗ (интенсивным табакокурением).
Как показал анализ данных полисомнографических исследований,
курильщики имели значительно меньшую продолжительность сна,
более длинный латентный период засыпания, большую
представленность фазы быстрого сна, частые апноэ сна и расстройств движений
во сне по сравнению с некурящими. Уровень котинина (биомаркер
воздействия табачного дыма, метаболит никотина) отрицательно
коррелировал с медленноволновой активностью во сне. У курильщиков
выявлялось большое число инсомнических паттернов нарушения сна.
В течение никотиновой абстиненции было обнаружено увеличение
индекса активаций (arousal index) и времени пробуждения, сокращение
фазы быстрого сна с удлинением его латентного времени, а также
выраженные нарушения сна при субъективной оценке синдрома отмены
табака. Ухудшение сна при никотиновой абстиненции может отражать
тяжесть ТЗ и являться предиктором возобновления табакокурения
у пациентов, бросивших курить. Однако следует иметь в виду, что ни-

Медицина сна
котинзаместительная терапия нередко маскирует нарушения сна,
поэтому необходимо учитывать связь ТЗ с нарушениями сна и то, как
лечение ТЗ отражается на сне.
С увеличением возраста курильщиков нарушения сна регистрируются
все чаще, достигая 100% у пожилых людей. С возрастанием стажа
табакокурения ТЗ формировалась или прогрессировала. При анализе
взаимосвязей нарушения сна и табакокурения выявляется взаимосвязь
короткого времени сна и частых ночных пробуждений с прогредиентностью ТЗ.
Опиоиды и сон
При кратковременном и разовом приеме опиатные наркотики
вызывают сонливость и субъективное ощущение сна. Фаза быстрого
сна при этом редуцируется с незначительным снижением числа
пробуждений и увеличением общего времени сна. По мере потребления
опиоидов сонливость после их введения уменьшается и могут
появляться нарушения сна. При полисомнографическом исследовании
уменьшается общее время сна и увеличивается период пробуждения.
Для абстинентного состояния характерна гиперсомния.
Препараты конопли (марихуана)
Основным активным веществом в марихуане является тетрагид-
роканнабинол. Это вещество в низких дозах классифицируется как
успокаивающее средство, в высоких — как галлюциноген. В первом
случае (при использовании 4-20 мг) на гипнограмме
представленность 3-4-й стадий сна и общее время сна увеличивались, но затем
после 7 дней приема вещества показатели достигали базового
(исходного) уровня. Во втором случае (при использовании 50-210 мг)
наблюдалось подавление быстрого сна и 3-4-й стадий медленного сна.
В других исследованиях также сообщается о нарушении быстрого сна,
уменьшении общего времени сна и увеличении времени засыпания.
Кофеин и сон
Кофеин относят к стимулирующим веществам, при употреблении
которых возможно развитие нарушения сна и зависимости, хотя он
и считается слабым по сравнению с другими ПАВ. Экспериментально
доказано, что кофеин в дозе от 150 до 400 мг (1 чашка кофе содержит
около 100 мг кофеина) затрудняет засыпание и сокращает общее время сна
у здоровых людей; эти нарушения снаГсчитаются зависящими напрямую
от дозы потребляемого кофеина. При этом редуцируются 3-4-я стадии
медленного сна, а фаза быстрого сна не изменяется. У некоторых
индивидуумов при кофеиновой абстиненции вместо типичной инсомнии
возникают гиперсомния и сонливость в течение всего дня.

Глава 20. Нарушения сна и психическая патология
Кокаин и сон
Кокаин, как и другие стимуляторы, обычно вызывает инсомнию
в течение острой интоксикации и гиперсомнию при синдроме
отмены. Причем потребитель кокаина может длительное время не спать
(либо спать очень короткое время), в то время как состояние больного
наркоманией в абстинентном состоянии характеризуется
патологически удлиненным сном.
Седативные средава, снотворные и анксиолитики
Вещества этой группы (барбитураты, бензодиазепины и др.)
имеют схожие, но не идентичные нарушения сна. При острой
интоксикации седативные препараты вызывают сонливость и уменьшают число
пробуждений, что хорошо видно на гипнограмме. Также такая
интоксикация сопровождается уменьшением фазы быстрого сна и
увеличением числа «сонных веретен» на полиграмме. Хроническая
интоксикация (барбитураты и небензодиазепиновые препараты) может,
наоборот, вызывать инсомнию. Седативные препараты утяжеляют
расстройства дыхания во сне с увеличением их числа и длительности,
поскольку влияют на дыхательные мышцы, хеморецепторную
чувствительность и пороги пробуждения.
В абстинентном состоянии уменьшается длительность сна,
нарастает тревога, возникают тремор и атаксия. Барбитураты и другие
небензодиазепиновые седативные препараты при синдроме отмены
также вызывают судорожные припадки, которые значительно реже
встречаются при злоупотреблении бензодиазепинами. На
гипнограмме при этом наблюдаются сокращение общей продолжительности
сна, увеличение фрагментации сна и увеличение представленности
быстрого сна (феномен «отдачи»).
Транквилизаторы не должны назначаться больным с
зависимостью от ПАВ, имеющим нарушения сна. Лучше использовать
антидепрессанты с седативным действием (тразодон, доксепин), а также
антиконвульсанты, например габапентин или прегабалин.
Когнитивно-поведенческая терапия является альтернативой
медикаментозному лечению.

Глава 21
Эпилепсия и сон
В.А.Михайлов, Б.А.Тарасов, Н.Ю.Сафонова
Наличие корреляции эпилептических приступов со сном было
отмечено более века назад. По различным данным, припадки в период
бодрствования отмечаются у 40% больных эпилепсией, ночные
(только во сне) — у 20-25% пациентов. В остальных случаях припадки
возникали независимо от сна или бодрствования. Отмечена связь между
течением эпилепсии и сменой фаз луны — у некоторых больных
наибольшее число припадков приходится на первый день после
новолуния и полнолуния. Ряд исследователей описывали «сонную»
эпилепсию с приступами, возникающими исключительно в период сна.
Согласно данным Z.Thayer (2015), нарушения сна наблюдаются
у 56% больных эпилепсией.
По мнению А.И. Болдырева (1984) и В.А.Карлова (2010), одним
из стимуляторов возникновения клинических, а еще чаще
биоэлектрических феноменов эпилепсии является сон. Эпилептические ЭЭГ-фе-
номены ведут себя по-разному в зависимости от фаз сна. По данным
Б.Н. Бейна (1997), сон ассоциирован с довольно обширным кругом
эпилептических припадков — генерализованных и фокальных, причем
наиболее часто возникают генерализованные тонико-клонические.
Прогноз заболевания при приступах, возникающих во сне, в целом,
по результатам исследований В.В. Буздина (1989), более благоприятен
и еще более улучшается в случае генерализованных тонико-клоничес-
ких приступов по сравнению с парциальными припадками.
Существует целый ряд эпилептических синдромов, связанных
с периодом сна.
К ним относятся следующие.
• Лобная эпилепсия (три основные клинические формы):
а) детская доброкачественная фокальная эпилепсия;
б) дополнительная сенсомоторная эпилепсия;
в) ночная лобная эпилепсия.
• Электрический эпилептический статус во сне.
• Первично-генерализованная тонико-клоническая эпилепсия.
• Юношеская миоклоническая эпилепсия.
• Абсансные эпилепсии.
• Синдром Леннокса-Гасто.
• Синдром Веста.

Глава 21. Эпилепсия и сон
• Височная эпилепсия.
• Синдром Ландау-Клеффнера.
Эпилепсия значительно влияет на структуру сна. Нарушения сна
могут иметь место уже в структуре продромальных эпилептических
симптомов. Согласно данным П.М. Сараджишвили, сон является
мощным стимулятором эпилептической ЭЭГ-активности при всех
видах генерализованных и фокальных, даже исключительно «дневных»,
припадков. Активация эпилептических феноменов связана в
основном со 2-й стадией медленного сна. Наиболее сильно пароксизмаль-
ные феномены активируются с появлением веретенообразной
активности, это отмечено как при генерализованных формах эпилепсии,
так и при фокальных. По данным Ш.И. Бибилейшвили (1985), сонная
активация может выявить специфические эпилептические разряды
в фокусе, в котором на бодрствующей кривой отмечалась
патологическая активность. A.M. Вейн (1992) указывал, что переход к фазе
быстрого сна характеризуется исчезновением или значительным
подавлением как генерализованных, так и фокальных эпилептических
разрядов. Он полагал, что глубокий сон после генерализованного
судорожного припадка является защитным механизмом, позволяющим
нейронам восстановить свою активность. Пароксизмальные, подчас
необъяснимые пробуждения во время сна могут быть единственным
проявлением ночных припадков. В результате больному ошибочно
устанавливается диагноз какого-либо из нарушений сна. Эти
пароксизмальные пробуждения могут возникать при наличии глубинного
эпилептического фокуса, особенно при лобной эпилепсии.
Дифференциальный диагноз пароксизмальных событий
во сне
Для ночных событий диагностическим методом выбора является
повторная видео-ЭЭГ-полисомнография (вариант видео-ЭЭГ-монито-
ринга с дополнительной регистрацией показателей полисомнограммы),
поскольку приступы могут быть короткими и не сопровождаться эпи-
лептиформными ЭЭГ-разрядами, а также ввиду того, что многие
нарушения непосредственно привязаны к определенным стадиям сна и имеют
характерную семиологию. Для того чтобы клинически отличать
нарушения сна от эпилепсии, могут оказаться полезными следующие признаки.
• Парасомнии чаще возникают в раннем детстве, состоят из редких,
достаточно длительных эпизодов, менее стереотипны, чем
эпилепсия, имеют тенденцию к исчезновению в постпубертатном
периоде, редко ассоциируются с дневной сонливостью. Эпилептические
приступы, как правило, обладают обратными характеристиками,
развиваются позже (касается ночных приступов).

Медицина сна
• Нарушения сна, которые могут ошибочно трактоваться как
эпилепсия:
- парасомнии, ассоциированные с медленным сном (конфузион-
ные пробуждения, ночные страхи, снохождение);
- расстройства движений во сне (периодические движения
конечностей, старты сна, бруксизм);
- ночной энурез;
- синдром обструктивного апноэ сна;
- расстройство поведения в быстром сне.
• Эпилептические приступы, которые могут ошибочно трактоваться
как нарушения сна:
- комплексные парциальные припадки височного происхождения;
- комплексные парциальные припадки лобного генеза;
- эпизодические ночные блуждания;
- бессудорожный эпилептический статус.
• Психические расстройства, которые могут иметь сходную
клиническую картину:
- ночные приступы паники;
- посттравматическое стрессовое расстройство;
- конверсионные припадки.
Исследования сна при эпилепсии
Сон как набор определенных функциональных состояний имеет
неоднозначную взаимосвязь с эпилепсией. С одной стороны,
некоторые функциональные состояния в период сна являются
антиэпилептическими —это дельта-сон и фаза быстрого сна. С другой,
поверхностный медленноволновой сон является проэпилептическим состоянием.
В 1937 г. Ε Gibbs с соавт. отметили, что «регистрация ЭЭГ в течение одной
минуты поверхностного сна дает больше информации для диагностики
эпилепсии, чем час исследования в состоянии бодрствования». Это
связано с тем, что эпилепсия как болезнь использует те же морфологические
и биохимические субстраты для своего развития, что и
физиологический сон здорового человека. Поэтому исследование сна позволяет
гораздо глубже заглянуть в сущность эпилептического процесса.
Возможно, имеются общие механизмы реализации пароксиз-
мальной активности в физиологических и патологических условиях,
на что указывал еще в 1932 г. А.Д. Сперанский. Он отметил, что
«основные части нервных механизмов сна и эпилептического припадка
по природе своей одинаковы». Данная гипотеза позднее также
высказывалась другими исследователями. При этом учитывалось, что сон
(в первую очередь стадия «сонных веретен») у человека без
клинических проявлений эпилепсии представляет собой набор пароксиз-

Глава 21. Эпилепсия и сон
мальных элементов: «сонные веретена», вертексные острые
потенциалы, позитивные затылочные острые волны сна (лямбда-волны сна),
К-комплексы и др., что создает трудности при визуальном анализе
полисомнограммы в разграничении физиологических и
патологических феноменов. У больного эпилепсией вследствие дефицитарности
ГАМК-эргических систем все эти элементы могут видоизменяться до
типичных эпилептических феноменов типа пик-медленноволновых
комплексов (рис. 21.1). На примере дельта-сна также можно
продемонстрировать, почему эта стадия сна рассматривается как
антиэпилептическая — пароксизмальная активность подавляется
монотонной высокоамплитудной и низкочастотной активностью (рис. 21.2).
Рис. 21.1. Формирование комплексов «пик-медленная волна» из «сонных веретен» (сверху
вниз представлены каналы ЭЭГ и ЭОГ, канал ЭМГ и ЭКГ).
πτ*ά
ЗЯ
:^У>Х
TV^"
r^v/~h
^
ч^щ
с%0/\ ^f wnw^ Лъд х^>Г^Ч^Я
££
"W4
^
ТгАГ^г]^\^\/
^4 -K^^^h^^ v^H
ZcK
Г^аАч!/4^^!^
-у^чу
Ι/ΐνΛΗ
KV^
^
^\z/
'■v/4^
Лу^А/^-М
2£^
Ά ,ί^^
-vvwl
Lr^/H
^Λ^Ι/^-^δ^
хА^\Я
та^*
Ж?Ш
^r
■л/\А/у^"ч^Я
.^Кч>и
[У^-"^^^^^
ч/у^'у^
/^ЛГ
h-wn «MW ^^rw-л/Н
у^ЧХУлК^-Н
[г^г^угП-г
"|Λ**νν\Λ
ч^Л-'Л/р^Ч^ у/Т Су^2
=OT
4v"7^4
5г
i£
Рис. 21.2. Дельта-сон как антиэпилептический период (обозначения см. на рис 2.1).
527

Медицина сна
Для адекватной оценки эпилептиформной активности лучше всего
использовать полисомнографию, т.е. параллельную регистрацию ряда
показателей жизнедеятельности организма (не только ЭЭГ) во время
сна. Сон человека представляет целую гамму особых
функциональных состояний мозга — 1-ю, 2-ю, 3-ю стадии фазы медленного сна
и фазу быстрого сна. Каждая из перечисленных стадий имеет свои
специфические электроэнцефалографические,
электромиографические, электроокулографические и вегетативные характеристики.
Углубление сна характеризуется постепенным замещением альфа-ритма
медленными колебаниями, появлением «сонных веретен», К-комп-
лексов и регулярной дельта-активности. Электромиографическая
активность субментальных мышц уменьшается от 1-й к 4-й стадии,
кожно-гальванический рефлекс наиболее выражен в дельта-сне.
Переход в ФБС определяется десинхронизацией ЭЭГ, появлением
«пилообразных» разрядов; на электроокулограмме появляются быстрые
движения глазных яблок, на ЭМГ мышц диафрагмы рта отмечается
резкое снижение тонуса.
Для выявления и фиксации во сне поведенческих феноменов
и клинических проявлений эпилепсии полисомнография обязательно
должна включать видеомониторирование.
Считается, что при синдроме Ландау-Клеффнера и электрическом
эпилептическом статусе медленного сна, а также при роландической
эпилепсии имеет место непосредственное участие веретенообразую-
щих механизмов в возникновении и распространении
эпилептической активности. Установлена возможность трансформации «сонных
веретен» в комплексы «пик-медленная волна» при
фармакологических воздействиях. У больных с парциальными формами эпилепсии
на стороне эпилептического фокуса увеличивается индекс «сонных
веретен», тогда как у больных с идиопатическими
генерализованными формами эпилепсии асимметрии индекса «сонных веретен» не
обнаружено.
Для уточнения особенностей течения эпилепсии могут
применяться следующие методики:
• ЭЭГ с депривацией (лишением) ночного сна.
• ЭЭГ ночного сна.
• Длительная ЭЭГ с регистрацией дневного сна.
ЭЭГ с депривацией ночного сна выполняется по решению
соответствующего врача-специалиста при неинформативности обычной
ЭЭГ. Для проведения ЭЭГ с депривацией ночного сна больного
нужно, в зависимости от тяжести его болезни и возрастных особенностей,
либо разбудить на 2-3 ч раньше обычного, либо не давать спать
совсем, если пациент взрослый человек. После этого проводится
рутинная ЭЭГ. По данным СВ. Табакмана (2007), депривация сна приводит

Глава 21. Эпилепсия и сон
к разбалансировке равновесия между эпилептической и противоэпи-
лептической системами и тем самым позволяет более четко выявлять
наличие эпилептического очага у больных с вторично
генерализованными припадками или его отсутствие у больных с первично
генерализованными судорожными припадками.
Длительная (продолженная) ЭЭГ с регистрацией дневного сна дает
много полезной информации и проводится в условиях
специализированного центра при подозрении на наличие пароксизмов или
вероятности проявления изменений в ЭЭГ во время сна.
ЭЭГ ночного сна — это наиболее информативный вид
исследования, особенно с параллельным видеомониторингом. При этом
фиксируется продолжительный период времени бодрствования перед
засыпанием, затем период дремоты, затем собственно ночной сон
и пробуждение.
Нейрохимические основы близости механизмов сна
и эпилептигенеза
В коре головного мозга присутствует шесть типов нервных клеток,
из них два представлены наиболее широко: пирамидные (длинно-
аксонные) и зернистые (короткоаксонные). Зернистые клетки
представляют собой разновидность ГАМК-эргических интернейронов,
оказывающих контролирующий (ингибирующий) эффект на
пирамидальные нейроны. Было показано, что основная функция
зернистых клеток — это синхронизация деятельности различных популяций
нейронов в тета- (6-12 Гц), гамма- (40-100 Гц) и ультрабыстром
частотных диапазонах (200 Гц). Благодаря такой синхронизации
возникает возможность согласованной работы даже анатомически
удаленных друг от друга областей. Зернистые клетки получают импульсы
из таламуса и находятся во II и IV слоях новой коры. Эти слои
максимально выражены в зрительной коре и практически отсутствуют
в двигательной. Взаимодействие зернистых и пирамидные нейронов
при активном участии таламуса обеспечивает генерацию дельта-волн
в глубоком сне.
Клетки коры головного мозга имеют различное происхождение.
Пирамидные клетки и глия в онтогенезе возникают из вентрикуляр-
ной зоны телэнцефалона. Зернистые ГАМК-эргические интернейроны
мигрируют в кору из полосатого тела. Этот процесс продолжается
и в течение 6 лет постнатального периода. Зернистые клетки
дифференцируются раньше пирамидные и осуществляют контроль за
дифференцировкой и синаптогенезом последних. На ранних стадиях
кортикального нейрогенеза ГАМК оказывает возбуждающее действие
на нейроны, что необходимо для накопления внутриклеточного Са2+,

Медицина сна
без чего невозможны рост и дифференцировка клеток. ГАМК-эрги-
ческие кортикальные нейроны вырабатывают белок релин, который
служит «маяком» для мигрирующих клеток. Височная кора наиболее
удалена от места миграции ГАМК-эргических нейронов. Возможно,
именно это является предпосылкой (помимо недостаточной васку-
ляризации височной коры и гиппокампа, вызывающей гипоксию при
осложненных родах) наиболее частого возникновения
эпилептических очагов в данной зоне мозга.
Другая особенность заключается в том, что зернистые ГАМК-эрги-
ческие клетки имеют на своей поверхности NMDA-рецепторы,
поэтому глутамат может вызывать возбуждение зернистых клеток, которые
начинают тормозить выработку ацетилхолина в пирамидальных
нейронах. Таким образом, агонисты NMDA-рецепторов могут усиливать
ГАМК-эргическое торможение, а антагонисты — ослаблять.
Помимо NMDA-рецепторов, на поверхности зернистых клеток
располагаются рецепторы к дофамину (D4) и серотонину 5-НТ2А.
Антагонисты рецепторов 5-НТ2А> например ритансерин, увеличивают
представленность дельта-сна. Возможно, это связано с их
воздействием на зернистые клетки коры. По-видимому, при корковых
эпилептических очагах назначение больному антагонистов NMDA-рецепторов
патогенетически не оправдано, несмотря на то что указанный
побочный эффект проявляется лишь при больших дозировках.
ГАМК, вызывая торможение нейрона, может в конечном
результате привести не к торможению, а к возбуждению определенных
структур. Например, при воздействии на верхние бугорки четверохолмия
(важнейшая антиэпилептическая структура), состоящие из
ГАМК-эргических нейронов, возникнет их торможение и, как следствие,
усиление эпилептической активности. Указанный механизм, возможно,
реализуется при применении тиагабина и вигабатрина: усиление
ГАМК-эргической передачи в одних структурах сопровождается ее
снижением в других. Это может проявляться усилением абсансов
или миоклонических приступов. В гиппокампе воздействие ГАМК
на ГАМКА-рецепторы норадренергических терминалей приводит
к высвобождению из последних норадреналина.
Не только дефицит ГАМК, но и неправильное
взаимодействие структур внутри антиэпилептической системы (прежде всего
ГАМК-эргических) может вызывать нарушение баланса
«возбуждение-торможение». Существует суточная инверсия активности ГАМК:
в период бодрствования ГАМК тормозит, а в период сна возбуждает
нейроны супрахиазменных ядер.
Взаимосвязь эпилепсии и нарушений сна объясняют наличием
общего радикала указанных состояний — дефицитарности
ГАМК-эргических систем мозга. В мозге больных эпилепсией обнаружена редук-
s^n

Глава 21. Эпилепсия и сон
ция числа ГАМК-эргических нейронов и их терминалей, нарушение
обратного захвата ГАМК, снижение чувствительности пирамидных
нейронов к ГАМК. Доказана роль мутаций ГАМК-рецепторов в генезе
ряда форм эпилепсии. Методом магнитно-резонансной
спектроскопии подтверждено снижение уровня ГАМК в мозге у больных
эпилепсией. Эти изменения более широки и касаются не только ГАМК, но и
других звеньев шунта Робертса (глутамин -> глутамат -> ГАМК -> сук-
цинат полуальдегид). Например, выявлено нарушение образования
переносчика внеклеточного глутамата, и, как следствие, снижение
секреции ГАМК при эпилепсии. Сообщается о снижении ГАМК-эр-
гического торможения в отношении дендритов, тогда как в
отношении тел пирамидных нейронов ГАМК-эргическое торможение
может усиливаться. Неравномерность иннервации существует в норме:
на дендритах пирамидных нейронов расположены возбуждающие
рецепторы, тогда как тело пирамидных нейронов образует тормозные
синаптические контакты (рис. 21.3).
сндриты
Нервный
импульс
>
Ядро
Тело клетки.
Аксон
Аксон
Везикул
Синапс
/
Миелиновая
оболочка
Направление
у импульса
Терминалы
аксонов
/
-ИТЫ
Нейротрансми принимающих
Рецепторные моле ы нек ι нов
Рис. 21.3. Иннервация дендритов и тела пирамидных нейронов.
531

Медицина сна
Существует две изоформы глутаматдекарбоксилазы (ГДС): ГДС65
и ГДС67. Обе изоформы одинаково представлены во всех ГАМК-эр-
гических нейронах, однако ГДС65 работает в нервных окончаниях
и синтезирует ГАМК для выделения в синапс, тогда как ГДС67
вырабатывает цитоплазматическую ГАМК.
Декарбоксилирование глутамата является основным путем
образования ГАМК; помимо этого, ГАМК образуется также в преси-
наптических терминалях из предшественника полиаминов орнити-
на. ГАМК-эргическое торможение может быть пресинаптическим
(воздействие на терминали) и постсинаптическим (воздействие
на постсинаптическую мембрану). Торможение является
важнейшей функцией ГАМК, поэтому она не встраивается в белки: ГАМК
относится к свободным аминокислотам, так как имеет аминогруппу
в γ-положении. Дополнительные функции ГАМК включают участие
в регуляции сосудистого тонуса, активацию синтеза белков,
воздействие на транспорт и переработку глюкозы, повышение устойчивости
нервных клеток к ишемии.
Хорошо известна роль таламокортикальной системы в организации
сна. Медиатором этой системы является ГАМК, содержание которой
во время сна увеличивается на 15%. Недостаточная активность ГАМК
внутри таламокортикальной системы является одним из ведущих
механизмов развития эпилепсии. Подкорковые образования весьма
богаты различными нейромедиаторами, тогда как в коре головного мозга
представлены в основном ГАМК, ацетилхолин, глутамат.
Наследственный дефект рецепторов к ацетилхолину лежит, по мнению D. Bertrand
(2002), в основе возникновения аутосомно-доминантной лобной
эпилепсии с ночными приступами. Предполагается, что повышение
чувствительности дефектных рецепторов к ацетилхолину при этом
заболевании приводит к дисбалансу ГАМК-эргической таламокортикальной
системы. Значение ГАМК для мозга подчеркивает тот факт, что при
гипоксии меняется содержание всех аминокислот в мозге, за исключением
ГАМК — ее уровень поддерживается на постоянном уровне. Ведущую
роль в организации цикла «сон-бодрствование» играют пейсмейкеры,
расположенные в супрахиазменных ядрах гипоталамуса, основу
которых составляют ГАМК-эргические нейроны.
На экспериментальных моделях К. Thompson с соавт. (2000) был
продемонстрирован существенный положительный эффект в
отношении контроля эпилептических приступов при трансплантации
ГАМК-продуцирующих клеток, полученных методом генной
инженерии.
Была обнаружена нейромодуляторная функция ГАМК-эргических
систем в отношении иммунной системы: активация бензодиазепин-
ГАМК-хлор-ионофорного комплекса (комплекса Коста) оказывает
532

Глава 21. Эпилепсия и сон
стимулирующий эффект в виде увеличения деятельности Т-системы
иммунитета, тогда как снижение активности вызывает иммуносуп-
рессию (рис. 21.4). Возможно, что снижение комплементарной
активности крови у 70% больных эпилепсией связано именно с
дисфункцией ГАМК-эргических систем. В популяции больных эпилепсией
в несколько раз чаще встречаются проявления хронического
тонзиллита и ревматизма. R. Pacifici в 1995 г. было обнаружено влияние вига-
батрина (структурный аналог ГАМК) после 1 мес терапии на Т-систе-
му иммунитета, а также увеличение числа и активности натуральных
киллеров.
Необходимо учитывать неоднородность ГАМК-эргических
систем в ЦНС: продемонстрирована роль ГАМКА-и ГАМКв-рецепторов
в организации дельта-сна и ФБС. Снижение активности
симпатических нейронов заднего гипоталамуса (входит в структуры
антиэпилептической системы) индуцирует сон. Минимальная активность
этих нейронов отмечается во время дельта-сна относительно
периода бодрствования и ФБС. Это снижение связано с селективным
увеличением высвобождения ГАМК в течение медленноволнового
сна в заднем гипоталамусе. При этом уровни глутамата и глицина
в цикле «сон-бодрствование» не изменяются. Жесткая взаимосвязь
уровней глутамата и глицина обусловлена особенностями
функционирования NMDA-рецепторов. Воздействие глутамата на NMDA-pe-
цептор приведет к открытию ионного канала только в том случае,
если одновременно другой участок NMDA-рецепторного
комплекса связывается с глицином. Можно с некоторой условностью
относить глицин к тормозным нейромедиаторам: его действие меняется
в зависимости от точки приложения.
Рис. 21.4. Множество мест связывания в комплексе Коста (ГАМКА -рецептор).
533

Медицина сна
Во многих работах указывается на роль ГАМК в окончании ФБС
посредством ингибирования серотонинергических нейронов
дорсального ядра шва (входит в структуры антиэпилептической
системы). Показана модулирующая роль холинергических «ФБС-он»
(REM-on) нейронов голубого пятна в отношении запуска ФБС
через ГАМК-эргические интернейроны, при этом продолжительность
ФБС поддерживается оптимальным количеством ГАМК. Получены
данные, что ГАМК-эргические нейроны вентральной покрышечной
области проявляют максимальную активность в ФБС. Также была
продемонстрирована роль ГАМК-эргических нейронов в
контроле норадренергических нейронов голубого пятна (входит в
структуры антиэпилептической системы), обеспечивающих протекание
ФБС. Отмечается также, что действие ГАМК на норадренергические
«ФБС-офф» {REM-off) нейроны голубого пятна осуществляется через
ГАМКА-рецепторы. Получены данные об участии ГАМК-эргических
механизмов ствола мозга в контроле не только ФБС, но и
бодрствования.
Таким образом, при переходе от медленноволнового сна к
быстрому смещается акцент выраженности ГАМК-эргической активности
с промежуточного мозга вниз на средний мозг.
ФБС зависит от активности холинэргических,
норадренергических и серотонинергических нейронов (в порядке включения), однако
взаимодействие между ними осуществляют, по-видимому,
ГАМК-эргические системы.
Необходимо упомянуть о существовавшем ранее представлении,
что серотонин является основным «медиатором сна».
Многочисленные исследования активности серотонинергических нейронов
заднего ядра шва продемонстрировали, что эти нейроны максимально
активны в период бодрствования, снижают активность в медленном
сне, своеобразное «электрическое молчание» наблюдается в ФБС.
Аналогично изменяется уровень серотонина во внеклеточном
пространстве: максимальный уровень в бодрствовании, минимальный —
в ФБС. Как видно из приведенных данных, активность
ГАМК-эргических нейронов и уровни ГАМК ведут себя противоположным
серотонину образом.
Таким образом, при переходе от медленноволнового сна к
быстрому сну акцент ГАМК-эргической активности смещается с
промежуточного мозга вниз на средний мозг. Необходимо упомянуть о
бытовавшем ранее представлении, что серотонин является основным
медиатором сна. Многочисленные исследования активности
серотонинергических нейронов заднего ядра шва продемонстрировали, что
эти нейроны максимально активны в период бодрствования,
снижают свою активность в медленном сне, а своеобразное «электрическое

Глава 21. Эпилепсия и сон
молчание» наблюдается в ФБС. С. Portas в 2000 г. доказал, что
аналогично изменяется уровень серотонина и во внеклеточном
пространстве: максимальный уровень его обнаружен в бодрствовании,
минимальный — в ФБС. Как видно из приведенных данных, активность
ГАМК-эргических нейронов и уровни ГАМК ведут себя
противоположным серотонину образом.
Фармакологические нагрузки широко используются как способ
оценки деятельности ГАМК-эргических систем мозга. Применение
мусцимола (селективного агониста ГАМКА-рецепторов) приводило
к увеличению медленноволнового сна и ФБС, тогда как применение
мидазолама (агониста ГАМКА- и бензодиазепиновых рецепторов)
увеличивало представленность медленноволнового сна, но снижало
представленность ФБС. Эти данные подчеркивают важную роль
различных мест связывания в комплексе Коста в отношении структуры
сна (рис. 22.4).
На основании экспериментальных данных выдвигается
положение, согласно которому активность ГАМК-эргических систем мозга
увеличивается по мере старения более чем в 2 раза (в отличие от
других нейромедиаторных систем мозга, активность которых снижается).
В основе этого процесса лежит нарушение синтеза митохондриальной
АТФ, вследствие чего снижается контроль над активностью ГДС и
начинается избыточный синтез ГАМК. В результате возникает блокада
выделения всех нейромедиаторов, опосредованная ГАМКв-рецепто-
рами, ведущая к дистрофии и хронической деполяризации аксонов.
Нарушается ретроградный транспорт трофических факторов.
Возникает деафферентация многих областей мозга, особенно неокортек-
са, снижение антероградного транспорта в котором ведет к
накоплению избытка бета-амилоида. Причем такой механизм может лежать
в основе развития болезни Альцгеймера. Эти данные не соотносятся
с результатами полисомнографии: с возрастом происходит снижение
представленности дельта-сна и ФБС, а также увеличение
представленности поверхностных стадий сна, особенно 2-й стадии. Возможно,
возникает функциональная перестройка ГАМК-эргических систем
с максимальной активностью во второй стадии сна; либо существуют
разные системы, ответственные за запуск и поддержание
поверхностного сна и глубокого сна. С возрастом активность первых
повышается, а вторых — снижается.
Механизм действия большинства противоэпилептических
препаратов связан с влиянием на ГАМК-эргические системы мозга, что
подтверждено оценкой уровня ГАМК в мозговой ткани после применения
противоэпилептических препаратов методом магнитно-резонансной
спектроскопии. Применение препаратов вальпроевой кислоты у
животных приводит к накоплению ГАМК в таких структурах, как черная

Медицина сна
субстанция, гиппокамп, причем и в пресинаптической терминали,
и во внеклеточном пространстве.
Существует и ряд других веществ, которые могут оказывать
влияние на сон. J. Monti (2001) было показано, что оксид азота (NO) влияет
на организацию дельта-сна и ФБС и одновременно является
антиэпилептическим веществом. Т. Kimura с соавт. (2001) полагают, что
немаловажное значение в организации сна имеют уридиновые рецепторы.
Понятия «эпилепсия сна» и «эпилепсия бодрствования»
Цикл «сон-бодрствование» является одним из самых важных
суточных ритмов человека. Традиционно именно этот цикл ставится
во главу угла в исследованиях по эпилепсии.
В формировании представлений об эпилепсии в цикле
«сон-бодрствование» было пройдено два последовательных этапа: этап
клинических наблюдений и этап клинико-электрофизиологических обобщений.
До применения функционально-неврологического подхода
термины «эпилепсия сна» и «эпилепсия бодрствования» несли в себе только
факт суточной принадлежности проявлений болезни, не раскрывая
особенностей нейрофизиологических механизмов. В 1989 г. A.M. Вей-
ном были описаны эти формы припадков, которые отражают не
стадию развития болезни, но принципиальные различия в ее
формировании как клинически, так и по данным ЭЭГ.
Р.Г. Биниауришвили (1978) при проведении полисомнографии
у больных височной эпилепсией с приступами во время сна
выявил увеличение общей длительности сна и представленности
стадии 2 в общей структуре сна, увеличение количества «сонных
веретен» и их большую синхронизацию по сравнению с больными
эпилепсией бодрствования. Структура сна больных эпилепсией
бодрствования отличалась увеличением представленности дельта-сна
и уменьшением частоты спонтанных активационных сдвигов в
дельта-сне. Также были обнаружены характерные особенности
функционирования неспецифических систем мозга при эпилепсии сна
и эпилепсии бодрствования. При эпилепсии бодрствования была
показана недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во
всех функциональных состояниях: как в бодрствовании, так и во сне.
У больных эпилепсией сна отмечается усиление таламокортикальной
синхронизации во время сна.
Помимо нейрофизиологических, были выявлены и другие
особенности эпилептических приступов, возникающих в разных
функциональных состояниях. Эпилепсия бодрствования чаще характеризуется
левополушарным расположением очага либо идиопатическими
генерализованными формами, в приступе отмечаются двигательные

Глава 21. Эпилепсия и сон
феномены. Эпилепсия сна проявляется чаще парциально-генерализо-
ванными приступами, в припадке отмечаются сенсорные феномены,
доминируют очаги, расположенные в правом полушарии. По мнению
S. Park (1998), прогноз заболевания при приступах, возникающих во
сне, более благоприятен в случае генерализованных тонико-клони-
ческих приступов, чем в случае парциальных.
Выявление вышеуказанных особенностей функционирования
неспецифических систем мозга при эпилепсии бодрствования
(недостаточность активирующих влияний) послужило основанием для
лечебного патогенетического воздействия: применение психостимулятора
сиднокарба при абсансах дало положительный эффект.
Эпилепсия бодрствования одинаково часто встречается у
мальчиков и девочек, тогда как эпилепсия сна-бодрствования в 1,5 раза чаще
возникает у лиц мужского пола (по данным В.А. Карлова и А.С. Пет-
рухина, 2002). В другом исследовании, проведенном Б.Г. Гафуровым
и Б.Ф. Фазылджановым (2000), при анализе данных 298 больных
височной эпилепсией выявлено, что эпилепсия сна-бодрствования
и эпилепсия сна достоверно чаще встречаются у мужчин, а эпилепсия
бодрствования — у женщин.
Ассоциированные со сном эпилептические синдромы
Как уже указывалось, существует целый ряд эпилептических
синдромов, связанных с периодом сна. К ним относятся: идиопатичес-
кая генерализованная эпилепсия с тонико-клоническими
приступами, абсансы, юношеская миоклоническая эпилепсия, инфантильные
спазмы, доброкачественная парциальная эпилепсия с центротемпо-
ральными спайками, доброкачественная парциальная эпилепсия
детского возраста с затылочными пароксизмами. В последнее время
возрос интерес к аутосомно-доминантной лобной эпилепсии с ночными
пароксизмами (АДЛЭНП) и синдрому Ландау-Клеффнера.
АДЛЭНП была описана I. Scheffer в 1994 г. Через год Н. Phillips с со-
авт. выявили ген АДЛЭНП. В течение последующих 5 лет было
изучено 40 семей, страдающих этим заболеванием. АДЛЭНП представляет
собой трудную диагностическую проблему в силу ряда причин. Во-
первых, не существует каких-либо стереотипных клинических
проявлений. Каждый больной демонстрирует уникальную клиническую
картину. Во-вторых, сложно собрать свидетельства, так как приступы
возникают в период сна. Часто АДЛЭНП маскируется под синдром
апноэ во сне или парасомнии. Каждый третий больной имеет также
редкие приступы в период бодрствования. Макроструктура сна
больных может не отличаться от здоровых. ЭЭГ-пароксизмы возникают
преимущественно во 2-й стадии сна.
537

Медицина сна
Синдром Ландау-Клеффнера был описан в 1957 г. Заболевание
проявляется афазией, эпилепсией, нарушениями поведения и
электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна. Выявлен
повышенный уровень аутоантител (IgG) к эндотелию мозговых
сосудов, а также антинуклеарных антител. Ранее эмпирически было
установлено благоприятное влияние иммуноглобулинов на течение этой
формы эпилепсии. Выявлен хороший терапевтический эффект при
внутривенном введении метилпреднизолона при этом заболевании.
Иногда синдром Ландау-Клеффнера приходится
дифференцировать от электрического эпилептического статуса во время медленного
сна (ESES)y описанного в 1971 г. В Международную классификацию
эпилепсии данное состояние вошло под названием «эпилепсия с
непрерывными пик-волнами во время медленного сна».
Сложные парциальные приступы, возникающие в период сна, чаще
ассоциируются с ночной лобной эпилепсией, однако довольно часто
встречается и ночная височная эпилепсия. По сравнению с височной
эпилепсией, манифестирующей в бодрствовании, больные ночной
височной эпилепсией реже имеют отягощенный семейный анамнез
по эпилепсии, низкую частоту фебрильных судорог. Приступы при
этой форме редкие, отмечается лучший прогноз после
хирургического вмешательства.
Структура сна при эпилепсии
Эпилепсия значительно влияет на структуру ночного сна. При
этом заболевании описаны разнообразные его расстройства. Также
эти нарушения могут входить в структуру продромальных
эпилептических симптомов. Глубокий сон после генерализованного
судорожного припадка, возможно, является защитным механизмом,
необходимым для восстановления деятельности нейронов.
Основная часть работ по этой теме посвящена взаимному влиянию
структуры сна и эпилепсии. Выше нами уже были приведены данные
Р.Г. Биниауришвили, касающиеся изменений структуры сна у
больных височной эпилепсией бодрствования и височной эпилепсией сна.
Иные результаты получил Ш.И. Бибилейшвили на больных с
разными формами эпилепсии (идиопатическими и симптоматическими):
при эпилепсии бодрствования и эпилепсии сна-бодрствования
отмечалось увеличение представленности 2-й стадии медленного сна,
снижение представленности дельта-сна и фазы быстрого сна, тогда как
при эпилепсии сна снижалась только представленность ФБС.
Снижение представленности дельта-сна и ФБС у больных височной
эпилепсией также было продемонстрировано в одной из ранних работ,
выполненной под руководством A.M. Вейна, и нашло подтверждение

Глава 21. Эпилепсия и сон
в последних исследованиях. U. Jovanovich (1967) обнаружил
увеличение представленности дельта-сна у больных височной эпилепсией,
тогда как у больных с центрэнцефалической формой эпилепсии
была выявлена его редукция. В одной из последних работ по этой теме
был выявлен дефицит дельта-сна у больных с идиопатическими
генерализованными формами эпилепсии. При редчайшем сочетании
эпилепсии и паркинсонизма описывается резкая редукция дельта-
сна, в отличие от самого паркинсонизма, при котором происходит
выраженное увеличение представленности этой части сна, особенно
у больных с выраженной акинезией.
Неоднородные данные объясняются в первую очередь разным
контингентом больных, длительностью заболевания, применяемыми
препаратами и т.д. Общим для большинства работ является
выявление нарушений со стороны 2-й стадии, дельта-сна и ФБС, тогда как
активационные показатели (время бодрствования, время засыпания,
представленность других стадий сна) остаются, как правило, в
пределах нормы.
Оценивая структуру глубоких стадий сна, мы одновременно
можем сделать вывод об активности ГАМК-эргических систем мозга,
поскольку организация дельта-сна является их прямой функцией. Такой
подход правомерен, так же, как и другие методы оценки активности
ГАМК-эргических мозговых систем, как и определение, например,
активности ГАМК-трансаминазы в тромбоцитах.
Пароксизмальные, подчас необъяснимые пробуждения во
время сна могут быть единственным проявлением ночных приступов.
Пароксизмальные пробуждения могут возникать при наличии
глубинного эпилептического фокуса, особенно при лобной эпилепсии,
в результате чего больному ошибочно устанавливается диагноз
нарушений сна. Исследования на животных (Shouse M. с соавт., 1995)
также свидетельствуют о том, что частые пробуждения в период ночного
сна могут быть единственным проявлением приступов. Эти данные
помогают объяснить факт частых пробуждений больных эпилепсией.
Эпилептическая активность во сне:
полисомнографические и экспериментальные данные
Впервые мнение о благоприятствующем влиянии сна на
проявления приступов, основанное на клинических данных, было высказано
задолго до появления ЭЭГ. В дальнейшем эта точка зрения нашла свое
подтверждение благодаря развитию методики ЭЭГ. Было
установлено, что поверхностный сон играет важную роль в выявлении
эпилептической активности, и это подтвердилось в последующих работах,
посвященных исследованию данного вопроса. После открытия ФБС

Медицина сна
стало известно, что медленноволновый сон избирательно облегчает
возникновение генерализованных приступов, а ФБС — парциальных,
особенно височного происхождения. Иногда височная эпилепсия
ограничивается только ЭЭГ-пароксизмами без клинических
проявлений, и с прекращением судорожной активности восстанавливается
нормальная ЭЭГ-картина ФБС.
Не только естественный, но и фармакологически индуцированный
сон используется в выявлении эпиактивности у больных височной
эпилепсией: показано активирующее влияние на доминантные
эпилептические очаги таких препаратов, как седуксен и сомбревин.
По данным Г.Ф. Череватенко и СВ. Табакмана (2006),
медикаментозный сон у больных эпилепсией способствует более четкому
выявлению патологического очага при вторично-генерализованных
судорожных припадках и исключает его наличие при первичных.
Основным механизмом в этом процессе является подавление корково-
подкорковых связей с «растормаживанием подкорки» и более четкой
активации эпилептических феноменов.
В последние годы было установлено, что спайки, возникающие
в ФБС, позволяют более точно локализовать эпилептический очаг, чем
спайки, возникающие во время медленноволнового сна. Были
изучены представленность эпилептической активности и характеристики
сна у 23 больных височной эпилепсией с использованием полисомно-
графии в течение двух последовательных ночей. Независимо от того,
получали пациенты лечение или нет, представленность
эпиактивности была больше в медленноволновом сне по сравнению с ФБС. Также
она выявлялась чаще в дельта-сне, чем в стадиях 1 и 2
медленноволнового сна. Некоторые авторы наблюдали усиление эпилептической
активности во время ФБС. Височные эпилептические пароксизмы,
возникающие избирательно в ФБС, свидетельствуют о возможной
связи между переживанием сновидения и эпилептической
активностью данного типа.
В патогенезе эпилептической активности важнейшую роль
играют структуры активирующих и деактивирующих систем головного
мозга. Об этом свидетельствуют эксперименты с электрическим
раздражением деактивирующих структур, способствующих развитию
эпилептической активности. К этим структурам относятся интрала-
минарные таламические ядра, гипоталамический центр Гесса, гиппо-
кампо-амигдало-темпоральная область, вентральная часть
среднего мозга. Электрическое и химическое раздражение каждой из этих
структур вызывает как поведенческую, так и ЭЭГ-картину сна.
Между деактивирующей системой мозга и восходящей
активирующей ретикулярной формацией существует реципрокное торможение.
В частности, в отличие от упомянутых деактивирующих структур,

Глава 21. Эпилепсия и сон
электрическое раздражение восходящей ретикулярной формации
на разных уровнях (особенно ядер на уровне среднего мозга)
вызывает прекращение эпилептической активности. Повреждение же
указанных ядер, а также некоторых других структур головного мозга
вызывает эффект облегчения эпилептической активности.
С целью моделирования эпилепсии в экспериментах успешно
пользуются созданием хронического эпилептического фокуса.
Обычно для этого применяется никель, кадмий, кобальт, пенициллин или
алюминиевая паста. Сведений о влиянии эпилептического фокуса
на структуру сна у животных мало, а результаты, полученные при
разной его локализации, перекликаются с данными полисомнографии,
выполненной на людях: они неоднозначны. При локализации
эпилептического фокуса в области ретикулярной формации (в
определенном смысле это аналог первично-генерализованных форм эпилепсии
у людей) у кошек уменьшаются обе фазы сна, в случае таламического
фокуса соотношение фаз сна не меняется. При наличии кобальтового
фокуса в миндалевидном ядре (аналог парциально-генерализованных
либо парциальных форм эпилепсии у людей) выявлено увеличение
представленности в структуре ночного сна дельта-сна и ФБС.
Электрическое раздражение миндалевидного ядра вызывает обратный
эффект. При септальном эпилептическом фокусе происходит
укорочение ФБС. Гиппокампальный и корковый эпилептические фокусы
вызывают уменьшение ФБС и удлинение расслабленного
бодрствования.
В процессе становления киндлинг-феномена электрическим
раздражением миндалевидного ядра в соотношении фаз сна наступают
существенные изменения. Увеличивается бодрствование и
уменьшаются либо обе фазы сна, либо избирательно ФБС. На
морфологическом уровне киндлинг-феномен вызывает экспрессию нескольких
десятков генов. Наиболее значимой является экспрессия гена Homer 1АУ
модулирующего активность глутаматергических нейронов и,
следовательно, активность шунта Робертса.
Влияние применения антиконвульсантов на структуру сна
Такие препараты, как барбитураты и бензодиазепины, дифенин
и карбамазепин, способны вызывать уменьшение представленности
ФБС в структуре ночного сна; однако некоторые из них могут
положительно влиять на структуру сна. В одной из работ было
установлено, что лечение карбамазепином больных височной эпилепсией
улучшает устойчивость сна, и эта устойчивость может играть важную
роль в терапевтическом эффекте лекарства. Данное исследование
позволило предположить, что в основе дезорганизации сна у больных
541

Медицина сна
височной эпилепсией лежат более глубокие механизмы (а именно
работа эпилептического очага), чем просто факт возникновения
приступа. В отношении вальпроевой кислоты нет однозначных данных:
в одной работе не выявлено существенного влияния на структуру сна,
в другой было показано увеличение представленности дельта-сна,
в третьей выявлена редукция ФБС. Противоречивые результаты
связаны с неодинаковой длительностью лечения, разными
дозировками и количеством больных, включенных в исследование. Единичные
работы посвящены другим препаратам. При применении габапен-
тина и ламотриджина было выявлено увеличение представленности
ФБС в структуре сна у больных эпилепсией. Назначение габапентина
и тиагабина у здоровых добровольцев привело к увеличению
представленности дельта-сна. Леветирацетам оказал одинаковое
действие на структуру сна у больных с парциальными формами эпилепсии
и у здоровых испытуемых: произошло увеличение представленности
2-й стадии медленного сна, снижение представленности дельта-сна,
увеличение латентного периода ФБС. Данный результат (одинаковый
вектор изменений структуры сна у больных эпилепсией и здоровых
испытуемых при приеме леветирацетама) необычен, учитывая
исходную неполноценность сна у больных эпилепсией, выявленную
большинством авторов.
Вегетативная регуляция гемодинамики при эпилепсии
Состояние сердечно-сосудистой системы при эпилепсии изучается
уже не одно столетие. Первой теорией генеза эпилепсии, пришедшей
на смену наследственной теории, была «вазогенная», согласно которой
причиной эпилепсии является церебральная анемия или гипоксия.
В дальнейшем было получено множество данных относительно
динамики АД, состояния мозгового кровотока, реологических свойств
крови во время и вне приступа и пр. На современном этапе
используются ультразвуковые методы, позитронно-эмиссионная томография
и т.д. Тем не менее, ощущается недостаток исследований
гемодинамики с позиций хронобиологии, учитывая, что проявления эпилепсии
четко связаны с тем или иным функциональным состоянием мозга.
Вегетативная регуляция деятельности сердечно-сосудистой
системы активно изучается также в связи с феноменом внезапной смерти
больных эпилепсией.
АД, частота сердечных сокращений и скорость мозгового
кровотока не являются постоянными величинами — это параметры с
периодическими медленными колебаниями. М-волны (M-waves)
представляют собой колебания с частотой 3-9 в минуту. Обнаружена
тесная корреляция активности симпатических нейронов ствола с АД:
542

Глава 21. Эпилепсия и сон
М-волны системного АД связаны с разрядами симпатических
нейронов. Б-волны (B-waves) представляют собой ритмические спонтанные
колебания внутримозгового АД с частотой 0,5-2 в минуту. Ведущим
пейсмекером указанных колебаний являются вегетативные
структуры ствола головного мозга.
У больных эпилепсией обнаружено усиление колебаний уровня
скорости мозгового кровотока (увеличение амплитуд М-волн) в
средней мозговой артерии (обследовались пациенты и с идиопатически-
ми, и с симптоматическими формами).
При эпилепсии достоверно чаще развивается инсульт. Имеются
указания на возможность субклинического течения цереброваску-
лярных заболеваний при эпилепсии. Также была обнаружена
повышенная вариабельность АД и ЧСС у больных эпилепсией по
сравнению со здоровыми испытуемыми при проведении ортостатической
пробы.
У больных эпилепсией вследствие существования
эпилептического генератора создаются условия для формирования синдрома
дезинтеграции, наиболее важным проявлением которого является
формирование сердечно-сосудистых расстройств (от микроциркуля-
торных до системных). К. Charoenlarp с соавт. (1995) описали случай
правосторонней височной эпилепсии, имитирующей картину фео-
хромоцитомы с типичными подъемами АД. Удаление надпочечников
не дало результата, и только случайное обнаружение эпилептической
активности на ЭЭГ позволило применить противоэпилептические
препараты, что привело к нормализации состояния больного.
Также были получены данные о роли ГАМК в регуляции мозгового
кровотока. При лечении гипертензии у крыс в течение 20 нед с
использованием 6 препаратов (атенолол, каптоприл, празозин, нитрен-
дипин и др.) была обнаружена корреляция между снижением
систолического АД и повышением содержания ГАМК в гипоталамусе, но не
в коре мозга. Прием гипотензивных препаратов (клонидин и блокато-
ры β-адренорецепторов) приводит к увеличению представленности
ГАМКА-рецепторов в гипоталамусе, мосте, полосатом теле.
На модели крыс линии Вистар и крыс с абсансной эпилепсией
установлена роль гипоталамических ГАМКА-рецепторов в регуляции АД
и ЧСС. Авторы указывают на выдающуюся роль ГАМК не только в
патогенезе эпилепсии, но и регуляции сосудистого мозгового гомеоста-
за: в первую очередь это касается заднего гипоталамуса. На крысах
этой же линии показано существенное снижение АД и ЧСС после
применения золпидема.
Экспериментально вызванная гипотензия у крыс (с помощью ни-
федипина) сопровождалась падением концентрации ГАМК почти во
всех отделах ствола мозга, тогда как концентрации глицина, аланина
543

Медицина сна
и таурина изменений не претерпевали. Одним из механизмов
воздействия ГАМК на уровень АД является ослабление симпатической
активности через активацию пресинаптических ГАМКв-рецепторов.
Часто возникают трудности в дифференциальной диагностике
эпилепсии с проявлениями других заболеваний в частности карди-
огенных обмороков. A. Zaidi с соавт. (2000) обследовали 74 пациента
с диагнозом резистентной к противосудорожной терапии эпилепсии.
В 41,9% случаев при детальном обследовании больным были
поставлены другие диагнозы, преимущественно вазовагальных судорожных
обмороков и психогенных припадков. У части пациентов были
выявлены паузы на ЭКГ во время массажа каротидного синуса.
Перспективы изучения состяния сна при эпилепсии
В сложных взаимоотношениях эпилепсии и сна все еще остаются
вопросы, требующие окончательного решения. Несмотря на большое
количество работ, за последние 30 лет не выработано единого подхода
к оценке взаимовлияния сна и эпилепсии. Возможно, на новом уровне
понимания механизмов сна и эпилепсии такой подход будет создан.
Несомненный интерес представляет изучение у больных
эпилепсией сегментарных и других качественных характеристик сна,
отражающих стабильность протекания сна. В частности, А.Н. Коновалов
(1994) указывает, что формирование посттравматической эпилепсии
у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму,
сопровождается специфической направленностью поломки структуры
ночного сна. Это выражается в значительном увеличении
продолжительности медленноволнового сна, а также в нарушении его
качественного распределения по циклам.
Одним из важнейших аспектов медицины сна является
определение роли восстановления нарушенной структуры сна в
патогенетической терапии различных заболеваний. Продемонстрирована связь
нормализации ночного сна с улучшением гемодинамических
характеристик у больных гипертонической болезнью с инсомнией, с
улучшением течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Учитывая
теснейшую связь механизмов сна и эпилепсии, можно ожидать, что
воздействие на структуру ночного сна повлечет за собой изменение
функциональной активности ГАМК-эргических систем, а это должно
проявиться в изменении клинического и электрофизиологического
течения эпилепсии.

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
Глава 22
Особенности сна при паркинсонизме
и других экстрапирамидных
расстройствах
О.С. Левин, Е.А. Ляшенко
Больные с поражением структур экстрапирамидной системы
имеют широкий спектр нарушений сна и бодрствования. Наиболее
специфичные нарушения сна характерны для группы заболеваний,
относящихся к альфа-синуклеинопатиям: болезнь Паркинсона, муль-
тисистемная атрофия и деменция с тельцами Леви. Для других
экстрапирамидных заболеваний расстройства сна носят неспецифический
характер и чаще представлены инсомниями.
Расстройства сна и бодрствования относятся к одним из самых
распространенных немоторных симптомов болезни Паркинсона,
однако в большинстве случаев им не уделяется должного внимания.
Между тем нарушения сна и бодрствования оказывают крайне
неблагоприятное влияние на общее состояние больных, тогда как лечение
этих расстройств способно существенно улучшить качество их жизни
(Rye D. и Bliwise D., 1997).
Этиология и патогенез
Причинами нарушения сна могут быть:
• дегенерация структур, участвующих в регуляции сна и
бодрствования (ядер шва, педункулопонтинного ядра, голубого пятна и др.);
• двигательные нарушения в ночное время (ночная акинезия,
ригидность, тремор, лекарственные дискинезии, акатизия);
• никтурия и болевые синдромы, проявляющиеся в ночное время;
• аффективные нарушения (депрессия, тревога) и деменция;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• побочное действие противопаркинсонических и других средств;
• возрастные изменения в центральной нервной системе
(уменьшение выработки мелатонина);
• сопутствующие заболевания.
Одной из причин затрудненного засыпания и нарушения
медленного сна при болезни Паркинсона может быть дегенерация се-
ротонинергических нейронов ядер шва, а расстройства поведения

Медицина сна
в быстром сне (РПБС) — повреждение области возле голубого пятна,
а также гигантоклеточного ядра. Наконец, нарушение поддержания
бодрствования с развитием гиперсомнии может быть следствием
дегенерации нейронов голубого пятна или педункулопонтинного ядра.
Важное значение в патогенезе нарушений сна и бодрствования может
иметь вызванная дефицитом дофамина в стриатуме патологическая
импульсация от базальных ганглиев, которая обращена как к
ретикулярному ядру таламуса, так и к педункулопонтинному ядру, и
способна изменять их функциональное состояние (Rye D. и Bliwise D., 1997).
Определенное значение может иметь и дисфункция дофаминерги-
ческих мезокортиколимбических путей, способствующая нарушению
цикла «сон-бодрствование».
Существенное влияние на регуляцию сна и бодрствования
оказывают противопаркинсонические средства. Влияние леводопы на сон
зависит от времени приема и дозы. Прием стандартного препарата
леводопы за 2 ч до сна обычно не оказывает существенного воздействия
на сон, но его прием за полчаса до сна приводит к подавлению ФБС
в первой половине ночи и может затруднить засыпание. При
длительном лечении леводопой сновидения усиливаются, что, по
мнению ряда исследователей, отражает рикошетное усиление быстрого
сна. Именно поэтому у некоторых больных с болезнью Паркинсо-
на, принимающих дофаминергические средства, происходит не
подавление ФБС, а, наоборот, увеличение общей продолжительности
эпизодов этой фазы сна. Предполагают, что рикошетное увеличение
представленности ФБС у больных, длительное время принимающих
препараты леводопы, может быть одной из причин необычайно ярких
сновидений, испытываемых многими больными, а в последующем —
развития галлюцинаций. У некоторых больных продолжительность
ФБС в связи с началом лечения леводопой уменьшается, но через
определенное время возвращается к норме, у части же из них она
остается сниженной в течение всего срока лечения. После отмены дофами-
нергических средств у некоторых больных отмечается значительное
увеличение общей продолжительности ФБС.
Низкие дозы дофаминергических средств оказывают седативное
действие, более высокие дозы затрудняют засыпание, могут вызывать
ночные кошмары, галлюцинации, фрагментацию сна, дневную
сонливость, а также некоторые парасомнии (снохождение, сноговорение).
В то же время они способствуют уменьшению ночной акинезии и
ригидности, периодических движений конечностей и таким образом
могут улучшать сон.
Выраженность и частота нарушений сна и бодрствования обычно
коррелирует с продолжительностью заболевания и нарастает по мере
увеличения тяжести его симптомов. Нарушения сна чаще отмечаются

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
при наличии выраженных когнитивных и аффективных нарушений,
осложнений длительной терапии леводопой (моторных флуктуации).
Феноменология нарушений сна при болезни Паркинсона
представлена:
1) инсомнией (нарушением засыпания или поддержания сна с
частыми ночными и/или ранним утренним пробуждениями);
2) гиперсомнией (увеличением продолжительности ночного сна или
дневной сонливостью);
3) парасомниями (РПБС);
4) расстройствами движений во сне (периодические движения
конечностей, ночные миоклонии) (Friedman J. и Millman R., 2008).
Инсомния
Нарушение засыпания встречается у 2/3 пациентов с болезнью
Паркинсона и может быть связано с усилением симптомов
паркинсонизма в вечернее и ночное время (особенно у больных с моторными
флуктуациями), приемом противопаркинсонических средств (селеги-
лина, холинолитиков, агонистов дофаминовых рецепторов, аманта-
дина, реже леводопы), тревогой, депрессией или приемом некоторых
антидепрессантов, внезапной отменой бензодиазепинов или других
седативных средств, акатизией или синдромом беспокойных ног.
Кроме того, у пожилых людей происходит естественное снижение
выработки мелатонина, что также оказывает влияние на процессы
засыпания и поддержания сна. У больных с болезнью Паркинсона чаще всего
встречается инсомния, обусловленная нарушением поддержания сна,
а также ранние утренние пробуждения без последующего засыпания.
Нарушение поддержания сна с частыми ночными
пробуждениями отмечается почти у 90% больных. Оно бывает вызвано усилением
в ночное время некоторых симптомов паркинсонизма. В норме
здоровый человек меняет позу во время сна каждые 20 мин. Из-за
усиления акинезии, что бывает одним из ранних проявлений феномена
истощения разовой дозы леводопы, больные оказываются не в
состоянии регулярно менять позу, что приводит к нарастающему
дискомфорту и пробуждению. После пробуждения больные иногда довольно
длительное время остаются обездвиженными, не в состоянии встать
с постели. Причиной ночных пробуждений бывают также усиление
ригидности и дрожания, нередко происходящее при переходе от
глубоких к поверхностным фазам сна, лекарственные дискинезии, прежде
всего болезненная дистония стопы, ночная миоклония, боли в
конечностях, периодические движения конечностей во сне, апноэ во сне.
У некоторых больных возникает чувство беспокойства,
императивно заставляющее их совершать движения (ночная акатизия). Более чем

Медицина сна
у половины больных с болезнью Паркинсона ночью возникают крампи
в мышцах голени, что также может быть причиной пробуждения.
У части больных фрагментация сна бывает связана с нейроген-
ными нарушениями мочеиспускания (расторможенностью детру-
зора или диссинергией детрузора и сфинктера, ночной полиурией)
либо сопутствующими урологическими проблемами,
нуждающимися в адекватной коррекции. Однако опыт показывает, что
необходимость опорожнить мочевой пузырь часто бывает не причиной,
а следствием пробуждения. Оптимизация противопаркинсонической
терапии, приводя к уменьшению двигательных нарушений в ночное
время и улучшению сна, способна существенно уменьшить число
посещений туалета в ночное время.
Ранние утренние пробуждения чаще всего связаны с депрессией,
приемом на ночь алкоголя или седативных средств, возрастными
изменениями цикла «сон-бодрствование» вследствие снижения
выработки мелатонина, а также усилением паркинсонической
симптоматики на фоне ослабления действия вечерней дозы леводопы. Частые
ночные и преждевременные утренние пробуждения ведут к
уменьшению общей продолжительности ночного сна, повышенной
утомляемости и сонливости в дневное время.
Гиперсомния
Наряду с нарушением ночного сна у пациентов с болезнью
Паркинсона часто встречается избыточная дневная сонливость — ее
отмечают 75% больных (Rye D. и Bliwise D., 1997). Чаще всего дневная
сонливость связана с нарушениями ночного сна. В свою очередь, сама
дневная сонливость за счет дневных засыпаний может расстраивать
ночной сон, замыкая «порочный круг».
Важной причиной дневной сонливости могут также быть
синдром центральных или обструктивных апноэ сна, эпизоды гиповен-
тиляции во время сна. Развитию преходящей обструкции верхних
дыхательных путей во время сна могут способствовать: повышение
тонуса мышц глотки, дискинезия надгортанника, дискоординация
дыхательных мышц, уменьшающая эффективность дыхательных
движений. Следует учитывать, что при сочетании дыхательных
нарушений во время сна и выраженной вегетативной
недостаточности значительно повышается риск внезапной смерти. По данным
проведенных исследований частота СОАС при болезни
Паркинсона не превышает его частоту в популяции (De Cock Cochen с соавт.,
2010). Даже при наличии таких предикторов, как ожирение и храп,
причины дневной сонливости у этих больных могут быть другими
(Trotti L. и Bliwise D., 2010).

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
В последних исследованиях было показано, что прием агонистов
дофаминовых рецепторов может увеличивать количество
центральных апноэ (Valko P., 2014).
Нередкой причиной дневной сонливости является также прием седа-
тивных препаратов (антигистаминных средств, бензодиазепинов,
антидепрессантов) и дофаминергических средств, в том числе леводопы и
агонистов дофаминовых рецепторов. Особое внимание к этому феномену
было привлечено после сообщений о развитии у больных, принимавших
высокие дозы неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов (пра-
мипексола и ропинирола), приступов непреодолимой сонливости,
которые привели к автодорожным происшествиям. В последующем было
обнаружено, что приступы непреодолимой сонливости,
продолжающиеся от 2 до 15 мин, возникают у 10-15% больных с болезнью Паркинсона,
в том числе и вне связи с приемом противопаркинсонических средств
(Rye D. и Bliwise D., 1997). Однако на фоне приема дофаминергических
средств (не только агонистов дофаминовых рецепторов, но также
препаратов леводопы и ингибиторов катехол-о-метилтрансферазы)
приступы могут становиться более выраженными. Сонливость, связанная
с приемом дофаминергических средств, чаще проявляется в процессе
титрования дозы, но уменьшается на фоне стабильной дозы. Это
побочное действие зависит от дозы и в том случае, когда оно существенно
ограничивает жизнедеятельность больного, требует ее снижения.
Особая осторожность при назначении дофаминергических средств
необходима у больных с болезнью Паркинсона, продолжающих
водить автомобиль, особенно при нарушении у них ночного сна.
Показано, что агонисты дофаминовых рецепторов чаще вызывают
приступы дневной сонливости при их комбинации с препаратом леводопы.
Снижение дозы леводопы в этих случаях иногда позволяет устранить
подобные приступы.
Определенную роль в развитии гиперсомнии могут играть
дегенерация стволовых структур, участвующих в поддержании
бодрствования, сопутствующие заболевания (например, гипотиреоз) и
артериальная гипотензия после приема пищи, связанная с вегетативной
недостаточностью.
Парасомнии
Расстройство поведения в быстром сне
РПБС проявляется яркими, устрашающими сновидениями,
сопровождающимися простыми или сложными двигательными и
вокальными феноменами во время ФБС. Впервые это нарушение было описано
американским ученым Карлосом Шенком в 1986 г. (Schenck С. с соавт.,

Медицина сна
1986). Им были обследованы четверо мужчин в возрасте 67-72 лет,
которые сообщали о неумышленном нанесении травм себе или супруге
в результате агрессивного поведения во сне. После проведения поли-
сомнографии Шенк обнаружил повышение мышечного тонуса и
количества быстрых движений глаз в ФБС, а также множество эпизодов
психомоторного возбуждения, сопровождавшихся сложными
жестами и фразами, которые соответствовали содержанию сновидений. Он
назвал это расстройством поведения в быстром сне (англ. REM sleep
behavior disorder, RBD). В 80-х гг. прошлого века аналогичный феномен
наблюдал и проф. В.Л. Голубев (персональное сообщение).
В нормальных условиях ФБС обычно составляет 15-25% ночного
сна, считается, что именно в ней человек видит 80% сновидений. Для
этого периода характерны: низкоамплитудная ЭЭГ-активность, атония
скелетных мышц, быстрые движения глаз, вариабельность сердечного
ритма и артериального давления. При РПБС нарушается механизм
генерации мышечной атонии, двигательная активность в процессе
сновидения подавляется не полностью, в результате чего и возникает
моторное «исполнение» сновидений (Boeve В. с соавт., 2007).
Частота РПБС у больных с БП, по данным ряда исследований,
достигает 60% (Munhoz R. и Teive H., 2014). Почти у 2/3 больных с РПБС
это расстройство носит вторичный характер и ассоциировано с ней-
родегенеративным заболеванием, а у оставшейся 1/3 больных
наблюдается так называемое идиопатическое РПБС. В одном из последних
исследований было показано, что риск развития нейродегенератив-
ного заболевания у пациентов с идиопатическим РПБС, в том числе
и болезни Паркинсона, составляет 33% в течение 5 лет, 76% в течение
10 лет и 91% в течение 14 лет (Iranzo А. с соавт., 2014).
Механизм поддержания мышечной атонии во время ФБС
связывают с ядрами моста и продолговатого мозга. В. Boeve с соавт.
высказали гипотезу, что за снижение мышечной активности в ФБС
ответственна структура, находящаяся возле голубого пятна,
аналогичная сублатеродорсальному ядру крыс, имеющая прямые проекции
к спинномозговым ГАМК-эргическим тормозным интернейронам.
При поражении этой структуры исчезает возбуждающее влияние
на тормозные интернейроны спинного мозга, в результате чего
повышается мышечная активность. Кроме того, поражение сублатеродор-
сального ядра может приводить к уменьшению возбуждающих
влияний на гигантоклеточное ядро ретикулярной формации, что, в свою
очередь, приводит к уменьшению тормозных влияний на спинальные
интернейроны или напрямую, на мотонейроны передних рогов
(Boeve В. с соавт., 2007).
Клинические проявления РПБС характеризуются тремя основными
симптомами: вокализация, двигательное беспокойство и специфический
550

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
характер сновидений (чаще всего устрашающий) (Schenck С. с соавт.,
2002; 2005; Boeve В. с соавт., 2007; Pfeiffer R. и Bodis-Wollner I., 2013).
Вокализации во сне наблюдаются и у многих здоровых людей:
ворчание, говорение, смех и напевание. Эти феномены могут
наблюдаться в любую из фаз сна. Вокализации при РПБС обычно очень
громкие и сопровождаются неприятными сновидениями. Бывают слышны
крик, вой и проклятия; при этом голос и интонации спящего могут
сильно отличаться от присущих данному человеку.
Двигательное беспокойство в виде периодических подергиваний
конечностей также может иметь место и у здоровых людей. Но при
наличии РПБС движения носят более регулярный и
целенаправленный характер. Часто движение начинается с ритмичного
подергивания конечности, а затем переходит в удар, разворот (как будто
в попытке защититься), бег, прыжок и т.п. Именно такие феномены
чаще всего приводят к травмам самого больного или его партнера
по постели. При попытках разбудить пациента во время такого
эпизода слова и действия партнера вплетаются в канву сновидения, и
реакция на них может приводить к синякам, ушибам, переломам и даже
черепно-мозговым травмам.
Сновидения пациентов, страдающих РПБС, чаще всего являются
кошмарами, где насекомые, животные или люди угрожают им или их
близким, пациенты почти всегда играют в них роль защитника, а не
нападающего. Многие пациенты могут пересказать содержание
своего сна, если их разбудить в процессе эпизода. И, в отличие от
обычных снов, которые хранятся в памяти в лучшем случае до полудня, их
содержание и даже мельчайшие подробности пациенты могут
запоминать на длительное время. В тех случаях, когда пациент страдает
деменцией и не может описать свои сны, за него это делает супруг
или супруга, потому как поведение пациента во время этих эпизодов
всегда отражает их содержание.
Расписание этих эпизодов совпадает с наиболее типичным для
ФБС временем — второй половиной или даже последней третью
времени сна, кроме тех случаев, когда структура сна больного нарушена
из-за сопутствующих заболеваний (Schenck С. с соавт., 2002; 2005;
Boeve В. ссоавт., 2007; Pfeiffer R. и Bodis-Wollner I., 2013).
Расстройство поведения в быстром сне как предиктор болезни Паркинсона
В последнее время РПБС рассматривают в качестве предиктора
развития альфа-синуклеин ассоциированной нейродегенерации. Наиболее
ранние моторные симптомы болезни Паркинсона, способные
предсказывать развитие заболевания, — это гипомимия и изменения голоса,
они появляются за 9,8 лет до постановки диагноза. За ними следуют
ригидность, нарушения походки (за 4,4 года до постановки диагноза)
551

Медицина сна
и брадикинезия (4,2 года) и только в конце присоединяется тремор
(Postuma R. с соавт., 2012). По данным нескольких крупных
исследований, риск развития нейродегенеративного заболевания у пациентов
с идиопатическим РПБС составляет 25-40% в первые 5 лет и 40-70%
в течение 10 лет (Postuma R. с соавт., 2009; Wing Y. с соавт., 2012; Boot В.
с соавт., 2012; Iranzo А. с соавт., 2014). Кроме того, РПБС является
наиболее специфичным предиктором развития альфа-синуклеинопа-
тии. Результаты патологоанатомического исследования 172 больных
с РПБС показали, что в 94% случаев сопутствующей патологией
оказались именно синуклеинопатии (Boeve В. с соавт., 2013).
Исследования РПБС при болезни Паркинсона позволяют выявить
и наблюдать продромальную стадию одного из наиболее социально
значимых нейродегенеративных заболеваний. Пациенты с
«идиопатическим» РПБС находятся в группе очень высокого риска развития
одной из синуклеинопатии, что делает их идеальной группой для
изучения возможных предикторов и маркеров нейродегенерации, а
также испытания нейропротективной терапии (Postuma R. с соавт., 2013).
Для диагностики расстройств поведения в ФБС в 2005 г. ААМС
рекомендовала применение полисомнографического исследования.
Критерии диагностики данного нарушения согласно МКРС-3
следующие.
A. Наличие повторяющихся эпизодов вокализации и/или
комплексного двигательного поведения во время сна.
B. Полисомнографически подтверждено, что эти эпизоды возникают
во время быстрого сна или же на основании рассказа очевидцев
предполагается, что они возникают в этот период сна.
C. Полисомнография выявляет наличие феномена быстрого сна без
атонии.
D. Это расстройство не объясняется наличием другого расстройства
сна, психическим заболеванием или приемом препаратов.
Поиск оптимального диагностического инструмента для
выявления РПБС привел исследователей к созданию теста, который
содержит только один вопрос. R. Postuma с соавт. (2012) сформулировали
вопрос, который позволяет с чувствительностью 93,8% и
специфичностью 87,2% определить наличие РПБС у пациента. В исследовании
участвовали 484 человека, из них 242 пациента с РПБС,
подтвержденным данными ПСГ, и 242 человека без РПБС. Вопрос, который
задавали пациентам, звучит так: «Вам когда-нибудь говорили или вы
замечали сами, что вы совершаете во сне движения, которые вам снятся
(например, толкаетесь, машете руками в воздухе, двигаете ногами как
при беге)?» Авторы пришли к выводу, что этот вопрос обладает
высокой диагностической ценностью для скрининга пациентов на наличие
РПБС.

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
Расстройства движений во сне
Ночная миоклония — кратковременные мышечные подергивания,
обычно возникающие во время медленного сна и иногда служащие
причиной ночных пробуждений. Ночная миоклония обычно
возникает на фоне длительного лечения леводопой, часто у больных с
дневными дискинезиями. Предполагается, что ночная миоклония связана
с усилением серотонинергической передачи, которое может
происходить под влиянием леводопы. Антисеротонинергические средства
(метисергид) способны блокировать ночную миоклонию.
Периодические движения конечностей во сне. Во время медленного
сна у многих пациентов с болезнью Парки неона регистрируются ПДК,
преимущественно вовлекающие нижние конечности и
характеризующиеся разгибанием большого пальца, тыльным сгибанием стопы
и сгибанием ноги в коленном суставе. В фазе быстрого сна они могут
проходить из-за развивающейся при этом атонии, но иногда
сохраняются. В отличие от миоклонии, ПДК продолжаются более длительное
время (до 5 с), могут быть односторонними и ритмично повторяются
каждые 20-40 с. Выраженные ПДК могут быть причиной частых
ночных пробуждений (особенно в первой половине ночи). По-видимому,
они патогенетически связаны с дефицитом дофамина в головном
мозге, но могут наблюдаться и в отсутствие паркинсонизма. Часто они
сопровождаются синдромом беспокойных ног. У больных с болезнью
Паркинсона во время сна, чаще во время поверхностных его стадий,
отмечаются и другие патологические движения, например учащенное
моргание, блефароспазм, тремор.
Лечение расстройств сна при болезни Паркинсона
Лечение расстройств сна у больных с должно быть
максимально индивидуализировано. Для уточнения характера нарушения сна
важно опросить не только пациента, но и его близких или
осуществляющих уход за ним. В ряде случаев точное выявление характера
и причины нарушения сна невозможно без полисомнографии (Rye D.
HBliwiseD., 1997).
Важным компонентом коррекции нарушений сна при болезни
Паркинсона является соблюдение гигиены сна. Для этого следует избегать
дневного сна, не ложиться спать в возбужденном состоянии или
слишком рано, регулярно обеспечивать умеренную физическую нагрузку
в утреннее или дневное время, но не вечером, поддерживать в спальне
чистоту и порядок, не наедаться на ночь, избегать приема днем и
вечером алкоголя, кофеина или никотина, выработать определенный
ритуал отхода ко сну и засыпания, например предусмотреть перед сном
553

Медицина сна
прогулку или прием горячей ванны, ложиться спать и вставать всегда
в одно и то же время, создать спокойные условия в комнате для ночного
сна, использовать методы психологической релаксации.
При инверсии суточного ритма сна с сонливостью днем и
бессонницей ночью необходимо создать условия для воздействия
солнечного света утром и днем, желательны прогулки на свежем воздухе,
умеренные физические нагрузки в первой половине дня, четкий
распорядок дня. Следует избегать длительного дневного сна,
превышающего 60-90 мин, но 1-2 коротких засыпания в течение дня улучшают
состояние некоторых больных. У части пациентов укреплению сна
способствуют легкий ужин непосредственно перед отходом ко сну,
предупреждающий возникновение ночного голода, а также
ограничение приема жидкости в вечернее время, уменьшающее никтурию.
Вторым этапом коррекции нарушений сна при болезни Паркинсо-
на является подбор адекватной противопаркинсонической терапии.
Если затрудненное засыпание вызвано приемом леводопы (обычно
это наблюдается лишь в начале лечения и регрессирует в течение
нескольких недель), то следует временно снизить или отменить вечернюю
дозу препарата, оставив суточную дозу неизменной. Аналогичным
образом следует поступить и в том случае, когда инсомния вызвана
приемом амантадина. Селегилин во избежание нарушений сна следует
назначать лишь в первой половине дня. Если после указанных мер сон
не нормализуется, то при преимущественном нарушении засыпания
показан прием золпидема (5-10 мг) или бензодиазепинов, например те-
мазепама (15-30 мг), диазепама (1-5 мг), альпразолама (0,125-0,25 мг),
эстазолама (1-2 мг), триазолама (0,125-0,25 мг). Следует отметить, что
золпидем в ряде случаев оказывает антидискинетический эффект.
Следует избегать длительного назначения снотворных средств
вследствие возможного развития толерантности, лекарственной
зависимости, а также отрицательного действия препаратов на
когнитивные функции. Особая осторожность при назначении этих
препаратов необходима у пожилых больных с деменцией, так как у них
снотворные препараты способны вызвать спутанность сознания.
В то же время, если нарушение засыпания вызвано усилением
симптомов паркинсонизма (затруднением при поворотах в
постели), болевым синдромом или синдромом беспокойных ног, то вместо
снотворного следует увеличить вечернюю дозу леводопы или,
лучше, заменить стандартный препарат средством пролонгированного
действия либо добавить агонист дофаминовых рецепторов. При
назначении препарата леводопы пролонгированного действия следует
учитывать, что он действует медленнее, чем стандарные препараты
(поэтому его необходимо принять заранее — примерно за 2 ч до сна),
а дозу леводопы при переходе со стандартного препарата на пролон-

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
тированный (в связи с более низкой биодоступностью) иногда
приходится увеличивать на 30%.
Если частые ночные пробуждения вызваны усилением симптомов
паркинсонизма, в том числе ночной акинезией и тремором либо
появлением дискинезий, то необходим прием препарата леводопы
(лучше препарата длительного действия) или агониста дофаминовых
рецепторов непосредственно перед сном. Удлинить действие леводопы
можно также с помощью антагониста катехол-о-метилтрансферазы
(например, энтакапона) или селегилина. При этом следует учитывать,
что увеличение вечерней дозы леводопы или назначение агониста
дофаминовых рецепторов может улучшить сон во второй половине
ночи, но замедлить засыпание и нарушить сон в первой половине ночи
(Rye D. и Bliwise D., 1997). Если действие дофаминергических средств
не удается «растянуть» на всю ночь, то больному рекомендуется
дополнительно принять при пробуждении стандартный или
быстродействующий препарат леводопы. Для уменьшения болезненной дис-
тонии может быть дополнительно назначен миорелаксант.
Нарушение засыпания и поддержания сна у пациентов с
болезнью Паркинсона связаны также с изменениями в цикле
«сон-бодрствование», обусловленными изменениями секреции мелатонина
(Adi N. с соавт., 2010). По данным исследования, прием 5 мг
мелатонина за полчаса до сна у пациентов с болезнью Паркинсона приводил
к увеличению длительности ночного сна, улучшению качества сна
по субъективной оценке пациентов. Мелатонин хорошо переносился
пациентами даже в дозе 50 мг (Dowling G. с соавт., 2005).
В других исследованиях оценивали данные субъективных шкал
и полисомнографии до и после приема мелатонина в дозе 3 мг в течение
4 нед. Хотя данные всех опросников показали достоверное улучшение
качества сна и уменьшение дневной сонливости, патологические
изменения по данным полисомнографии остались прежними (Medeiros С.
с соавт. 2007; Ляшенко Е.А. с соавт., 2015). При исследовании действия
мелатонина на лабораторных моделях паркинсонизма был обнаружен
нейропротекторный эффект, обусловленный его антиоксидантным
действием (Singhal N. с соавт., 2011), что может быть важно для
замедления прогрессирования дегенеративных заболеваний.
Если расстройство сна обусловлено ночной акатизией, которая
обычно провоцируется леводопой, то необходимо уменьшить
вечернюю дозу леводопы; если и эта мера оказывается недостаточной,
следует назначить на ночь клоназепам или небольшую дозу клозапина
(6,25-12,5 мг), который может к тому же уменьшить ночной тремор,
иногда являющийся причиной ночных пробуждений.
Подбор адекватной схемы противопаркинсонической терапии
может значительно упроститься, если больной или ухаживающий за ним

человек будет вести специальный дневник. Если коррекция противо-
паркинсонической терапии не снизила частоту ночных пробуждений,
показано дополнительное назначение антидепрессантов с седативным
действием (например, тразодона 75-150 мг, амитриптилина 25-50 мг,
доксепина 25-50 мг). Однако при назначении антидепрессантов
следует соблюдать осторожность, поскольку они могут вызвать спутанность
сознаниям ли галлюцинации. Кроме того, они (за исключением
тразодона) способны усилить синдром беспокойных ног, периодические
движения конечностей во сне и ночную миоклонию. Последние два побочных
действия чаще вызываются препаратами с выраженным серотонинер-
гическим действием (кломипрамином и особенно селективными
ингибиторами обратного захвата серотонина), но могут регрессировать при
назначении антагониста серотонина метисергида. Однако при лечении
антидепрессантами необходимо иметь в виду, что ряд антидепрессантов
(в основном СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина и норадреналина) способен провоцировать или демаскировать
расстройство поведения в ФБС (Postuma R. с соавт., 2013).
При повышенной дневной сонливости следует попытаться
нормализовать ночной сон, выявить и провести коррекцию синдрома
обструктивного апноэ сна, установить оптимальный для больного
режим дневной активности, стабилизировать уровень
артериального давления, скорректировав ортостатическую гипотензию и гипо-
тензию после приема пищи. Если гиперсомния связана с приемом
препаратов леводопы или агониста дофаминовых рецепторов,
следует рассмотреть возможность снижения дозы дофаминергических
средств. В том случае, когда гиперсомния обусловлена приемом
агониста дофаминовых рецепторов, целесообразно заменить его
другим агонистом. По возможности следует отменить другие препараты
с седативным действием. Если указанные выше меры неэффективны
или невозможны из-за угрозы усиления двигательных нарушений, то
могут быть назначены психостимуляторы (например, метилфенидат,
декстроамфетамин, модафинил) или селегилин.
Если повышенная дневная сонливость возникает у больных
с флуктуациями и объясняется фрагментацией ночного сна, задача
заключается в удлинении периода включения (например, с помощью
препаратов леводопы пролонгированного действия, селегилина,
ингибитора катехол-о-метилтрансферазы или агонистов дофаминовых
рецепторов). Если причина гиперсомнии остается неясной, возможно
назначение психостимуляторов и антидепрессантов со
стимулирующим действием.
При периодических движениях конечностей во сне следует
дополнительно назначить агонист дофаминовых рецепторов (например,
прамипексол 1,25-3,75 мг на ночь) или перейти со стандартного пре-

Глава 22. Особенности сна при паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах
парата леводопы на препарат длительного действия, но при этом
существует опасность нарушения засыпания, усиления ночной миок-
лонии или рикошетного усиления движений ног в ранние утренние
часы. В тяжелых случаях при этом синдроме дополнительно
назначают клоназепам или триазолам.
Ночная миоклониЯу которая может быть причиной частых
пробуждений в первой половине ночи, обычно вызвана относительной
передозировкой дофаминергических препаратов и, наоборот, требует
снижения дозы леводопы или агониста дофаминовых рецепторов.
Кошмары, вызываемые дофаминергическими средствами, могут
быть предвестниками психотических нарушений при болезни Пар-
кинсона и требуют снижения дозы леводопы, назначаемой в вечернее
время и на ночь. При ночных галлюцинациях и спутанности сознания
нужно отменить холинолитик, снизить дозу дофаминергических
препаратов, в более тяжелых случаях назначить клозапин или кветиапин.
Дополнительный эффект могут дать седативные антидепрессанты
(например, тразодон, флувоксамин).
При возникновении спутанности сознания в ночное время
следует отменить назначенные ранее седативные препараты, бензодиа-
зепины длительного действия (например, диазепам, феназепам и др.)
и перераспределить суточную дозу дофаминергических средств,
уменьшив дозу, назначаемую на ночь. При недостаточной
эффективности этой меры на ночь можно назначить хлорметиазол (геминев-
рин) 300-600 мг на ночь либо, с осторожностью, малые дозы седатив-
ного антидепрессанта (например, флувоксамин 50 мг или тразодон
75 мг) либо (временно) бензодиазепин короткого действия
(например, оксазепам).
Препаратами первого выбора в лечении РПБС являются бензо-
диазепины. Высокую эффективность при приеме в малых дозах
(0,25-0,5 мг) продемонстрировал клоназепам (Schenck С. с соавт.,
1993; Sforza Ε. с соавт., 1997; Olson Ε. с соавт., 2000). Имеются данные
об эффективности триазолама, однако при приеме других
препаратов данной группы эффект отсутствует. Эффективность клоназепа-
ма, возможно, связана со слабым серотонинергическим действием,
которым не обладают другие бензодиазепины. Исследование
показали, что клоназепам снижает двигательную активность при РПБС,
однако по данным электромиографии мышечная атония отсутствует.
Это подтверждает теорию о том, что в патогенезе РПБС участвуют
две системы: генерирующая мышечную атонию и подавляющая
двигательную активность. Очевидно, действие клоназепама
распространяется только на вторую систему. Однако большое количество
побочных эффектов и симптоматический характер действия клоназепама
существенно ограничивают его применения. Противопоказанием

Медицина сна
к его применению у больных с РПБС является наличие когнитивных
нарушений, синдрома обструктивного апноэ сна.
Для лечения РПБС применяют препараты мелатонина в дозе
3-6 мг в качестве монотерапии или в сочетании с клоназепамом (Bo-
eve В. с соавт., 2003). Имеются результаты двойного слепого плацебо-
контролируемого исследования применения мелатонина у больных
с РПБС (Kunz D. с соавт., 2010). У больных, принимавших мелатонин
в дозе 3-12 мг на ночь ежедневно, снизилась продолжительность ФБС
без атонии, а у половины из них отсутствовали клинические
проявления РПБС к концу исследования. Кроме того, после прекращения
приема мелатонина симптомы возвращались не сразу и не достигали
той выраженности, которую имели до начала лечения, что позволяет
думать о модифицирующем влиянии мелатонина на течение болезни.
Однако длительных проспективных исследований для оценки
стойкости полученного эффекта пока не проводилось. Кроме того,
препараты мелатонина отличает высокий профиль безопасности. По
нашим данным, за 4 нед лечения препаратом мелатонина в дозе 3-6 мг
у 80% пациентов с болезнью Паркинсона уменьшалась выраженность
симптомов РПБС (Ляшенко Е.А. с соавт., 2015).
Современные представления о нарушениях сна при болезни
Паркинсона говорят об их патогенетической связи. Больше всего при
болезни Паркинсона страдают инициация и поддержание сна,
происходят изменения в цикле «сон-бодрствование», нарушается структура
сна, и в первую очередь это касается фазы быстрого сна. РПБС может
предшествовать развитию симптомов паркинсонизма на 10-20 лет,
являясь предиктором развития нейродегенеративного заболевания
и обуславливая определенный фенотип и прогноз болезни. Лечение
нарушений сна при болезни Паркинсона может не только улучшить
качество жизни больных, но и замедлить прогрессирование
заболевания.

Глава 23. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна
Глава 23
Сердечно-сосудистые осложнения
синдрома обструктивного апноэ сна
Р.В. Бузунов, А.Ю. Литвин, И.Е. Чазова
Необходимость и возможности оценки дыхания во сне
в кардиологии
Как-то одному из авторов пришлось выступать с лекцией по
сердечно-сосудистым осложнениям синдрома обструктивного апноэ сна
в крупном кардиологическом центре федерального значения. На
лекции присутствовали около 50 врачей, преимущественно кардиологи.
На просьбу лектора поднять руку тем, кто за прошедший год
установил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной
не поднялось. В этой связи возникает резонный вопрос.
Почему кардиологи не диагностируют и не лечат СОАС?
Возможными объяснениями могут быть очень низкая распространенность
заболевания, невысокая клиническая значимость, трудности с
постановкой диагноза или отсутствие эффективных методов лечения.
Возьмем, например, амилоидоз сердца, обусловленный болезнью
легких цепей. Крайне редкая патология со стертой клинической
картиной, весьма непростой диагностикой и сомнительными
перспективами в отношении лечения. Логично, что данная патология не является
актуальной для большинства кардиологов, и весьма неуместно
требовать от них чрезвычайных усилий по массовой диагностике и
лечению данного патологического состояния.
В отношении СОАС картина диаметрально противоположная.
В соответствующих разделах данного издания можно будет более
подробно ознакомиться с эпидемиологией этого заболевания. Мы
приведем лишь несколько фактов, интересных для кардиологов. В 7-м
отчете Объединенного Национального комитета США по
профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального
давления (JNC 7, 1994) апноэ сна фигурирует среди наиболее частых
причин вторичной артериальной гирпертензии. У пациентов с
рефрактерной к лечению гипертензией частота СОАС достигает 83%.
Проведенное в ФГБУ «Российский кардиологический научно-
производственный комплекс» исследование показало, что у
пациентов с ночными брадиаритмиями частота СОАС достигает 69%. При
нашем участии было проведено исследование распространенности

Медицина сна
апноэ сна у пациентов стационарного кардиологического отделения
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
Протокол исследования предполагал сплошное проведение
мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии во время ночного сна
у всех пациентов, поступивших в отделение в течение 2 мес. У 36%
больных выявлены нарушения сатурации во сне, характерные для
среднетяжелых форм апноэ сна. Таким образом, и в нашем
исследовании получил подтверждение факт, что СОАС является
распространенной патологией у кардиологических пациентов.
К настоящему времени накоплен огромный массив данных,
указывающих на участие СОАС в развитии серьезных сердечно-сосудистых
осложнений. Этот раздел и будет предметом нашего рассмотрения,
но прежде мы кратко ответим еще на два вопроса по поводу
возможностей диагностики и лечения СОАС.
Зададим, возможно, нелепый вопрос. Нужен ли кардиологу пуль-
соксиметр? Ответ очевиден: нужен, так как сердечно-сосудистая
и дыхательные системы обеспечивают поддержание важнейшего
параметра жизнедеятельности организма — насыщения гемоглобина
артериальной крови кислородом (сатурации). Общая протяженность
всех сосудов человека составляет около 86 тыс. километров, общая
площадь легких — около 100 кв. метров. За сутки мы делаем около
20 тыс. вдохов и вдыхаем 10 кубометров воздуха. Сердце сокращается
около 100 тыс. раз и прокачивает 7 тонн крови. И вся эта
титаническая работа нужна для обеспечения единственного показателя —
сатурации.
Однако, следуя сегодняшней отечественной практике, пульсокси-
метр почему-то необходим кардиологу только днем. Ночная сатурация
практически не измеряется в обычном кардиологическом отделении
и, тем более, у амбулаторного кардиологического пациента. Конечно,
в кардиореанимации пульсоксиметр устанавливают на
круглосуточную регистрацию, но достаточно часто приходится слышать истории
о том, что тревожную сигнализацию пульсоксиметра на ночь просто
отключают из-за постоянного срабатывания в ночное время. Если
вспомнить о том, что при тяжелых формах СОАС может случаться
300-400 остановок дыхания за ночь с выраженным падением
сатурации, неудивительно, что многочисленные срабатывания тревоги
раздражают и персонал, и рядом лежащих пациентов.
Не стоит в настоящее время убеждать кардиологов в
необходимости применять холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мони-
торирование АД. Всем известно, что в ночное время могут
регистрироваться нарушения ритма и проводимости, которые не фиксируются
днем. При мониторировании АД имеется возможность выявить
отсутствие снижения АД в ночное время (non-dipper тип суточной кри-

Глава 23. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна
вой АД) или даже его повышение по сравнению с дневным АД (night
peaker тип). Прогностически такие показатели весьма
неблагоприятны. Существенная для клинической практики информация, которую
позволяют получать указанные методики, обусловила их
повсеместное внедрение.
Кардиологам хорошо известна и сердечная астма в ночное
время. Одним из наиболее распространенных объяснений развития ее
приступов является следующее. Ночные приступы сердечной астмы
наблюдаются в положении лежа при перераспределении жидкости
из отеков нижних конечностей в системный кровоток, что приводит
к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата
в сердце и легкие. Но не все так просто. Вот как пишет С.Г. Вайсбейн
в руководстве «Неотложные состояния в клинике внутренних
болезней»: «Непонятно, почему хронический сердечный застой, даже резко
выраженный, не вызывает приступов сердечной астмы. Самый
приступ удушья, с его внезапным началом, крайне тяжелым течением
и часто таким же внезапным окончанием, ночной характер
приступов не укладываются в эти чисто механистические представления».
Еще одной формой патологии, развивающейся во время сна,
является дыхание Чейна-Стокса, при котором отмечаются центральные
остановки дыхания, сопровождающиеся циклическими падениями
сатурации.
Таким образом, у кардиологических пациентов сон зачастую
является провоцирующим фактором развития сердечно-сосудистых
осложнений, обусловленных, в частности, падением сатурации. Но, как
уже говорилось, отечественные кардиологи практически не уделяют
внимания исследованию данного показателя в ночное время.
В последние годы в мировой практике широкое распространение
получили портативные компьютерные пульсоксиметры, которые
позволяют выполнять измерение сатурации с частотой 1 раз в секунду.
За ночь прибор выполняет более 28 тыс. измерений и сохраняет
данные в памяти для последующей обработки. Как показывают
зарубежные и отечественные исследования, компьютерная пульсоксиметрия
может с успехом использоваться для массового скрининга апноэ сна
и хронической ночной гипоксемии у кардиологических пациентов.
Следует отметить, что стоимость компьютерного пульсоксиметра
составляет всего около 35 тыс. рублей.
В приказе Минздрава РФ №4 от 24.01.2003 «О мерах по
совершенствованию организации медицинской помощи больным с
артериальной гипертонией в Российской Федерации» в перечне специальных
исследований для выявления вторичной артериальной гипертензии
указана полисомнография как основной метод точной диагностики
синдрома нарушения дыхания во сне. К сожалению, мало кто из кар-

Медицина сна
диологов знаком с данной информации, так как в России
функционирует не более 50 полисомнографических систем. Тому есть
определенные объективные причины, обусловленные дороговизной
оборудования (около 2,5 млн рублей) и трудоемкостью методики,
с одной стороны, и ограниченностью ресурсов, с другой. Однако
в последние годы появились существенно более простые и
доступные диагностические методики, например респираторный
мониторинг. Система респираторного мониторинга регистрирует в течение
ночи дыхание, храп, сатурацию и пульс. По данным Американской
медицинской ассоциации (2008), эта методика обеспечивает точную
диагностику СОАС. Стоимость системы респираторного
мониторинга немногим выше стоимости зарубежного компьютеризированного
электрокардиографа.
Таким образом, в настоящее время имеется возможность
проведения как скрининга апноэ сна с использованием компьютерных пуль-
соксиметров, так и установления точного диагноза с применением
респираторных сомнологических систем. Причем эти методики не
являются дорогостоящими и не требуют значительных затрат времени
персонала.
Важно отметить, что современная медицина.позволяет не только
поставить точный диагноз СОАС, но и эффективно лечить данное
состояние. Основным методом лечения среднетяжелых форм СОАС
является проведение неинвазивной вспомогательной вентиляции
легких постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия —
аббревиатура от Continuous Positive Airway Pressure). СиПАП-терапия
достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых осложнений
и улучшает качество жизни пациентов. Стоит отметить, что до
внедрения СиПАП-терапии основным методом лечения тяжелых форм
СОАС являлась трахеостомия.
Таким образом, распространенность синдрома обструктивного
апноэ сна у кардиологических пациентов чрезвычайно высока. СОАС
вносит существенный вклад в развитие серьезных, а порой и
фатальных сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время имеются
точные и достаточно простые методы диагностики и эффективного
лечения СОАС.
Сердечно-сосудистые осложнения СОАС
Реализация механизма обструкции дыхательных путей во сне
на уровне глотки происходит следующим образом. Человек засыпает,
при этом постепенно расслабляются мышцы глотки и увеличивается
подвижность ее стенок. Сначала появляется храп. Дальнейшее
углубление сна и снижение мышечного тонуса приводят в определенный

Глава 23. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна
момент к полному спадению стенок глотки и развитию острого
эпизода удушья (апноэ).
Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних
дыхательных путей во время сна, может находиться на уровне мягкого
нёба, корня языка или надгортанника, т.е. в нижней части носоглотки
и ротоглотке (рис. 23.1).
Бодрствование Сон
Рис. 23.1. Локализация места обструкции верхних дыхательных путей во время сна
При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются
в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток
кислорода в артериальной крови приводит к стрессовой реакции,
сопровождающейся активацией симпатоадреналовой системы и подъемом АД.
В конце концов негативная информация от различных органов и
систем доходит до мозга и вызывает его частичное пробуждение
(активацию). Мозг, в свою очередь, восстанавливает контроль над глоточной
мускулатурой, что приводит к открытию дыхательных путей.
Человек громко всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов. В
организме восстанавливается нормальное содержание кислорода, мозг
успокаивается и засыпает вновь. Этот цикл неоднократно
повторяется. За ночь может отмечаться до 400-500 остановок дыхания
продолжительностью до 1 мин и более. В нашей практике максимальная
остановка дыхания у пациента составила 3 мин 10 с. При этом
сатурация упала ниже 50% и оставалась в этом диапазоне около 1,5 мин.
Интересно отметить, что, по мнению реаниматологов, снижение
сатурации менее 50% в течение 2 мин приводит к смерти коры мозга.
Суммарно длительность апноэ может составлять 3-4 ч из 8 ч сна.
Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии
обусловливают развитие сердечно-сосудистых, метаболических, эндокринных,
неврологических и психических нарушений. Схематично патогенез
СОАС представлен на рис. 23.2. Ниже мы более подробно
остановимся на кардиологических аспектах патогенеза этого состояния.

Медицина сна
Засыпание
Снижение тонуса мышц глотки
Спадение дыхательных путей
Остановка дыхания
Возобновление дыхания
Увеличение тонуса мышц глотки
Открытие дыхательных путей
Снижение насыщения
крови кислородом
Острый и хронический
недостаток кислорода
Пробуждение мозга
Нарушение структуры сна
Артериальная гипертония
Нарушение секреции гормонов (ожирение, импотенция)
Нарушение ритма сердца
Инсульт
Инфаркт миокарда
Внезапная смерть во сне
Утренняя головная боль
Эритроцитоз
Утрата глубоких стадий сна
Частые ночные пробуждения
Беспокойный сон
Избыточная дневная сонливость
Раздражительность
Расстройство внимания
Рис. 23.2. Схема патогенеза СОАС.
Артериальная гипертензия
В настоящее время доказано, что СОАС является независимым
фактором риска развития артериальной гипертензии. У 50% больных
с СОАС имеется повышенный уровень АД. В то же время у 30%
пациентов с артериальной гипертензией имеется СОАС.
У пациентов с СОАС отмечается отсутствие снижения
артериального давления в ночное время или даже его превышение над дневным
давлением. Также у этих пациентов регистрируется повышение АД
(преимущественно диастолического) в утренние часы. Интересной
особенностью динамики АД у пациентов с СОАС является его
существенное снижение через 20-30 мин после пробуждения без
какого-либо медикаментозного вмешательства. По данным A. Logan с со-
авт. (2001), у 41 пациента с рефрактерной артериальной гипертензией
(> 140/90 мм рт. ст.), не поддающейся лечению тремя и более
препаратами, синдром обструктивного апноэ сна (ИАГ >10) был выявлен
в 83% случаев. Таким образом, у пациентов с преимущественно ноч-

Глава 23. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна
ной и утренней артериальной гипертензией, особенно рефрактерной
к лечению, всегда следует предполагать наличие СОАС.
Нарушения ритма и проводимости сердца
Сердечные аритмии часто отмечаются у пациентов с СОАС,
причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести синдрома
и степени сопутствующей гипоксемии. В ночное время
представленность аритмий может достигать 50%. Наиболее часто в ночное время
выявляются частая желудочковая экстрасистолия, синоатриальная
блокада, атриовентрикулярная блокада второй степени, короткие
пробежки желудочковой тахикардии. Атриовентрикулярные
блокады и остановки синусового узла во сне отмечаются у 10% пациентов
с СОАС. У больных с ночными брадиаритмиями СОАС был выявлен
в 68% случаев. Показано, что у пациентов с ранее имплантированным
кардиостимулятором по поводу брадиаритмий частота СОАС
составила 59%. Характерной особенностью сердечных блокад при СОАС
является их цикличность, обусловленная эпизодами апноэ (рис. 23.3).
Обнаружение сердечных блокад исключительно или
преимущественно в ночное время всегда должно настораживать в отношении
наличия этого состояния.
Рис. 23.3. Фрагмент полиграммы (развертка 2 мин) пациента Ф., 53 лет, с тяжелой формой
СОАС (собственные данные). Зарегистрирована остановка синусового узла в конце эпизодов
апноэ. За ночь у пациента отмечалось 36 эпизодов синоатриальной и атриовентрикулярной
блокады с остановкой сердца максимальной продолжительностью до 12 с. Назначение
СиПАП-терапии полностью устранило блокады. Пациент в течение 5 лет постоянно
применяет аппарат СиПАП во время ночного сна в домашних условиях. На фоне лечения
дважды проводилось контрольное холтеровское мониторирование, которое не выявило
сердечных блокад.

Медицина сна
СиПАП-терапия успешно устраняет данные брадиаритмии, что
указывает на СОАС как причину данных нарушений. Применение
СиПАП-терапии у пациентов с СОАС и ночными блокадами в
значительном проценте случаев позволяет избежать имплантации
кардиостимулятора.
У пациентов с СОАС также отмечается увеличение частоты
фибрилляции предсердий. В исследовании более чем 3500 пациентов
было показано, что ожирение и степень ночной десатурации оказались
независимыми предикторами новых случаев фибрилляции
предсердий у людей младше 65 лет. Фибрилляция предсердий после
коронарного шунтирования также более часто возникает у пациентов
с СОАС. Среди больных, поступающих для проведения кардиоверсии
по поводу фибрилляции предсердий, около 50% имеют СОАС.
Имеются данные о том, что у пациентов с нелеченым СОАС риск развития
рецидива фибрилляции предсердий после успешной кардиоверсии
составляет 82% в течение последующего года. У аналогичных
пациентов, которым проводилось эффективное лечение СОАС, риск
рецидива был в два раза меньше.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ИБС
составляет около 30%, что в два раза выше, чем у больных без такого
диагноза. Тяжелая интермиттирующая гипоксемия, ацидоз, повышение
и нестабильность АД, симпатическая вазоконстрикция в сочетании
со скачками внутригрудного давления и трансмурального давления
в сердце могут быть провоцирующими факторами развития ишемии
миокарда. У пациентов с тяжелой формой СОАС депрессия сегмента ST
в ночное время отмечалась приблизительно в 30% случаев.
Пробуждение мозга и вентиляционная фаза после апноэ сопровождаются
выраженной симпатической активностью и резким ускорением ЧСС. В этот
момент значительно возрастает потребность миокарда в кислороде,
однако оксигенированная кровь достигает миокарда лишь спустя 10-
20 с после начала вентиляции в зависимости от скорости системного
кровотока. Возникает резкий дисбаланс между быстрым увеличением
потребности миокарда в кислороде и его доставкой, что способствует
развитию преходящей ишемии миокарда.
При обследовании больных с ночной стенокардией СОАС был
выявлен у 9 из 10 пациентов, причем лечение методом СиПАП-терапии
эффективно устраняло ишемию миокарда. Мы также неоднократно
выявляли преходящую депрессию сегмента ST у пациентов с ИБС
и тяжелой формой СОАС (рис. 23.4). Таким образом, у пациентов
с ИБС целесообразно исключать СОАС, особенно в случае наличия
ночной ишемии, стенокардии и других маркеров заболевания (храп,

Глава 23.
\. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна
Рис. 23.4. Фрагмент полиграммы пациента П., 49 лет, с тяжелой формой СОАС. Развитие
депрессии сегмента ST после длительного (85 с) эпизода апноэ с резким снижением
сатурации до 65%. В верхнем «окне» представлен канал ЭКГ (развертка 30 с на экран).
В нижнем «окне» — дыхательные каналы (развертка 5 мин на экран).
указания на остановки дыхания во сне, ожирение). Применение Си-
ПАП-терапии у пациентов с сочетанием ИБС и СОАС может
облегчить течение ИБС и улучшить прогноз.
Эндотелиальная дисфункция и атеросклероз
Обструктивные апноэ сопровождаются циклическими
эпизодами гипоксемии. При длительных остановках дыхания во сне
сатурация может падать ниже 60% (визуально при этом человек «синеет»),
что свидетельствует о критической тканевой гипоксемии. В
начальный период апноэ активируется парасимпатическая нервная
система, замедляется ЧСС, снижается АД. По мере развития гипоксемии
и гиперкапнии усиливается работа дыхательного центра и
нарастают респираторные усилия, что в итоге приводит к микропробуж-
•дению головного мозга и активации симпатоадреналовой системы.
В фазу гипервентиляции после апноэ сатурация быстро
восстанавливается до 95-99%. При тяжелых формах СОАС циклы гипоксемии
и реоксигенации повторяются 40-60 раз в час. Также отмечаются
выраженные колебания активности симпатической и
парасимпатической нервной системы.
567

Медицина сна
Циклически повторяющиеся выбросы адреналина приводят к
выраженным колебаниям АД, которые могут достигать 60-80 мм рт. ст.
Такие колебания системного давления уже не несут адаптивной
функции и выступают фактором риска развития сердечно-сосудистых
осложнений. Помимо этого, увеличенная симпатическая активность
сохраняется и в дневное время, приводя к избыточной продукции ка-
техоламинов. Но на фоне повышенного тонуса симпатоадреналовой
системы с циклическими колебаниями ЧСС и АД нарушается тонус
сосудов, что приводит к повышению жесткости артерий и
ослаблению барорефлекторной функции.
Быстрые циклически повторяющиеся эпизоды падения уровня
кислорода в крови активируют процессы образования свободных
радикалов, которые повреждают клетки эндотелия. Это
сопровождается изменением секреторной функции эндотелия. Увеличивается
выработка воспалительных цитокинов, ингибируется важный
фермент NO-синтетаза. Тем самым снижается синтез NO (оксида азота),
что характеризуется ослаблением вазомоторного ответа на вазоак-
тивные стимулы и является независимым маркером риска развития
сердечно-сосудистых осложнений.
Оксид азота в норме обеспечивает необходимую антиадгезивную
активность эндотелия. В условиях гипоксии эти процессы
нарушаются: активируются гладкомышечные клетки и лимфоциты, повышается
выработка адгезивных молекул, наблюдается усиление захвата липидов
макрофагами и перекисного окисления липидов. Развивается дислипи-
демия, дисфункция липопротеинов высокой плотности. Это приводит
к развитию окислительного стресса и системного воспаления, которые
лежат в основе патогенеза эндотелиальной дисфункции. Создаются
идеальные условия для формирования атеросклеротической бляшки.
Таким образом, циклы гипоксемии/реоксигенации,
продолжительная симпатическая активность, колебания внутригрудного давления,
окислительный стресс и системное воспаление вызывают эндотели-
альную дисфункцию, дальнейшее повреждение сосудистой стенки, что,
в конечном итоге, способствует быстрому развитию атеросклероза.
Сердечно-сосудистая смертность
При 12-летнем наблюдении было отмечено троекратное
увеличение фатальных и четырех-пятикратное увеличение нефатальных
сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нелеченой тяжелой
формой СОАС. Фактически риск умереть или получить инфаркт или
инсульт составлял 50% за 12 лет наблюдения. Следует обратить
особое внимание, что у пациентов, проводивших постоянную терапию
по поводу СОАС, частота осложнений практически не отличалась
от группы пациентов без СОАС (рис. 23.5).

Глава 23. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна
с: ι
ω α»
f g
та О
0 ><
и ь
Τ S
1 V
t °
I5
га
>^ °-
35
30
25
20
15
10
Контроль
Храп
COAC, легкая форма
COAC, тяжелая форма
COAC, лечение СиПАП
^
ж ^
ефатальн
ожнени1
35
30
j__
■
■—
■—
"""
Контроль
Храп
СОАС, легкая форма
СОАС, тяжелая форма
СОАС, лечение СиПАП
36 72
Месяцы
108
144
36 72 108
Месяцы
144
Рис. 23.5. Кумулятивная частота нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых
осложнений у здоровых добровольцев, нелеченых пациентов с неосложненным
храпом и СОАС различных степеней, а также у пациентов с тяжелой формой СОАС,
находящихся на СиПАП-терапии.
В Висконсинском когортном исследовании было обнаружено
увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в 5,2 раза в течение
18 лет наблюдения за нелеченными пациентами с СОАС. За период
наблюдения умерли 35% пациентов с нелеченной тяжелой формой
СОАС по сравнению с 7% в группе сравнения без СОАС. Еще в одном
исследовании было показано, что при средней и тяжелой форме СОАС
риск смерти от любых причин в течение 14 лет наблюдения был в 6,2
раза выше по сравнению с контрольной группой, сравнимой по возрасту,
полу, индексу массы тела, среднему АД, курению, диагнозу ИБС и
диабета, уровню общего холестерина и липопротеидов высокой плотности.
Заключение
Надеемся, что у читателей не осталось сомнений в необходимости
диагностики и лечения СОАС. В связи с этим возникает вопрос: так
почему же в отечественной кардиологии так мало уделяется внимания
этой проблеме? Здесь играет роль ряд факторов. Парадокс
заключается в том, что, с одной стороны, существует очевидная доказательная
база о сердечно-сосудистых осложнениях СОАС. В рекомендациях
Всероссийского общества кардиологов упоминается о необходимости
диагностики и лечения СОАС. Имеется приказ Минздрава РФ № 4
от 24.01.2003, который обязывает выполнять полисомнографию при
подозрении на СОАС у пациентов с гипертензией. Более того, в
приказе № 599н от 19.08.2009 «Об утверждении Порядка оказания пла-

Медицина сна
новой и неотложной медицинской помощи населению Российской
Федерации при болезнях системы кровообращения
кардиологического профиля (с изменениями на 28 апреля 2011 года)» в стандарте
оснащения кардиологического отделения указан «аппарат для
проведения спонтанного дыхания под постоянным положительным
давлением и маски к нему (не менее 1 шт. на 6 коек)». Фактически это
оборудование для СиПАП-терапии. Данный аппарат в кардиологии
применяется в двух случаях: 1) купирование начинающегося отека
легких; 2) лечение синдрома обструктивного апноэ сна.
С другой стороны, в настоящий момент не имеется утвержденных
стандартов обследования кардиологических пациентов, в которых бы
упоминались методы диагностики нарушений дыхания во сне. В
частности, в приказе Миндравсоцразвития РФ от 13.06.2007 № 419 «Об
утверждении стандарта медицинской помощи больным эссенциальной
первичной артериальной гипертензией (при оказании
специализированной помощи)» в перечне методов исследования упоминается эхо-
кардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное монито-
рирование АД, УЗИ почек, дуплексное сканирование артерий и дуги
аорты. Но ничего не сказано об исследовании насыщения крови
кислородом! И, тем более, о необходимости проведения пульсоксиметрии
или кардиореспираторного мониторинга во время сна.
Соответственно по современным отечественным стандартам кардиологическое
отделение не обязано проводить диагностику СОАС у пациентов
с артериальной гипертензией. Аналогичная ситуация складывается
со стандартами по диагностике и лечению других
сердечно-сосудистых заболеваний, при которых имеется высокий риск СОАС. В связи
с этим страховые компании на совершенно законных основаниях
отказывают в компенсации расходов на диагностику и лечение СОАС.
В данной ситуации кардиологи не могут проводить адекватное
обследование пациентов на предмет выявления апноэ сна. Доктора
говорят, что «если мы не будем диагностировать СОАС, то никакой
ответственности за это не понесем. А вот если решим диагностировать
расстройства дыхания во сне, это повлечет увеличение койко-дня
и дополнительное использование ресурсов». Более того,
формально это будет нарушением стандартов с последующими возможными
санкциями со стороны страховых компаний и, возможно,
администрации учреждения.
Еще одной существенной проблемой внедрения новых методов
диагностики и лечения является ригидное мышление некоторых
врачей, порой граничащее с анозогнозией. Представляете, вы
рассказываете кардиологу о том, что у 30% гипертоников имеется СОАС,
а одно из первых мест среди факторов патогенеза вторичной
артериальной гипертензии занимает апноэ сна. А этот доктор за 20 лет сво-

ей клинической практики ни разу не диагностировал СОАС. О чем
может подумать этот врач? Или все эти годы он ставил неточный
диагноз приблизительно у каждого четвертого своего пациента, или
апноэ сна — это фикция, не требующая его внимания. В начале статьи
упоминался кардиологический центр, в котором диагноз апноэ сна
игнорировался. Через 3 мес после проведенной там лекции мы
поинтересовались, сколько удалось выявить пациентов с СОАС.
Нисколько! И это при том, что за прошедший период в этом центре прошли
обследование и лечение минимум 3000 кардиологических пациентов!
Сомнология является относительно новой наукой. Активное
развитие данного направления началось во всем мире в начале 80-х годов
прошлого века. Казалось бы, 30 лет — большой срок. Но ни для кого
не секрет, что послевузовское образование в Российской Федерации
оставляло желать лучшего. Врачи, получившие некий объем
информации 20-30 лет назад, впоследствии могли работать на старом
багаже знаний. Если вспомнить еще советское медицинское образование,
то около 500 ч тратилось на изучение марксиско-ленинской
философии и научного коммунизма, но не было ни одной лекции,
посвященной сомнологии или нарушениям дыхания во сне.
Социально-экономическая формация в стране поменялась, уже давно нет научного
коммунизма, но в учебных планах большинства медицинских вузов
так и не нашлось места для апноэ сна.
Здесь уместно привести интересный факт. Недавно группа
авторитетных медиков рассмотрела рефераты 260 статей,
опубликованных в американском медицинском журнале «Хирургия,
гинекология и акушерство» за 1935-1999 гг. Оказалось, что половина «твердо
установленных» медицинских фактов и теорий за 45 лет перешла
в разряд «ошибок прошлого». В другом исследовании было
рассмотрено 474 реферата статей о болезнях печени, опубликованных
в английских журналах «Ланцет» и «Гастроэнтерология» за период
с 1945 по 1999 г. И здесь тоже за 45 лет половина медицинских знаний
оказалась устаревшей. Это говорит о том, что медицинские знания
обновляются с огромной быстротой. Ю.К. Абаев в работе
«Философские основы мышления врача» пишет: «Вступление в XXI век
ознаменовано формированием принципиально новой концептуальной
модели медицинского образования, где вместо призыва «образование
на всю жизнь» декларируется новый подход — «образование через
всю жизнь».
Как тут ни вспомнить изречение Джона X. Джексона: «Чтобы
изгнать из медицины ложную идею, нужно пятьдесят лет, а чтобы
утвердить правильную — все сто». Надеемся, что этот материал будет
способствовать тому, чтобы кардиологи более активно
диагностировали и лечили синдром обструктивного апноэ сна.

Глава 24
Хирургическое лечение храпа
и синдрома обструктивного апноэ сна
В.М. Свистушкин, Д.В.Фишкин, Д.М. Мустафаев
В литературе описано множество способов хирургического
лечения СОАС на различных уровнях ВДП. Хирургическое лечение
следует проводить в случае безуспешности проведенных консервативных
мер и при выявлении анатомических изменений на уровне ВДП,
которые наиболее вероятно приводят к их коллапсу.
Хирургическая коррекция может быть показана пациентам,
страдающим привычным храпом, синдромом повышенного
сопротивления ВДП и обструктивным апноэ сна легкой и средней степени
тяжести.
История хирургического вмешательства по поводу храпа началась
в 1952 г. Японский хирург Т. Ikematsu впервые произвел резекцию ги-
перплазированных язычка и задних нёбных дужек у 23-летней
девушки, чья предстоящая свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа.
Полученные первые результаты послужили толчком для более
широкого применения увулопалатопластики и дальнейшего
совершенствования методики операций. Вскоре выяснилось, что наряду с
получением позитивных результатов хирургического лечения операция
сопровождалась непосредственными и отдаленными осложнениями.
Она оказалась эффективной не во всех случаях и при определении
показаний требует тщательного отбора кандидатов на основе данных
полисомнографических исследований.
Несмотря на это, методы вмешательств на мягком нёбе в
дальнейшем получили широкое распространение, их выполняли как
обычным «кровавым» методом, так и при помощи применения новейших
технологий: лазеров (Плужников М.С. и Блоцкий Α.Α., 2002),
криохирургии (Гапанович В.Я. и Глинник В.О., 1988), радиохирургии
(Лапченко А.С. с соавт., 1999;. Лейзерман М.Г. с соавт., 1999),
холодной плазмы (Клименко К.Э. и Вишняков В.В., 2011). Такие операции
выполняли под местной анестезией, поскольку они характеризуются
менее выраженным травматизмом.
Применение в хирургии лазеров позволило разработать довольно
эффективный метод хирургического лечения храпа под названием
«нёбно-язычная палатопластика с лазерным обеспечением». Способ
отличается точностью воздействия, кровоостанавливающим эффек-

том, снижением риска послеоперационных осложнении; лазерная
рана заживала быстрее обычной. Для операций на слизистой
оболочке отдают предпочтение С02-лазеру по причине высокой
поглощаемости этой длины волны жидкостью тканей. Суть хирургического
вмешательства заключается в увеличении переднезаднего и бокового
отделов ротовой части глотки и уменьшении амплитуды колебаний
нёбной занавески путем лазерной резекции свободного края дубли-
катуры слизистой оболочки мягкого нёба и язычка. Недостатками
метода являются выраженный болевой синдром в первые 7-10 дней
после операции, повышенное выделение слизи, а в отдаленном
периоде возможны рефлюкс и регургитация в носовую полость.
Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) с помощью С02-лазера
была предложена Y. Kamami в 1988 г. в качестве альтернативы уву-
лопалатофарингопластике (УПФП). Автор производил лазерное
воздействие на мягкое нёбо в 5 точках или разрезы на мягком нёбе под
местной анестезией. Методика проста, бескровна, не сопровождается
выраженными послеоперационными болями и может проводиться
в амбулаторных условиях.
А.А. Блоцкий (2001), используя лазерную коррекцию храпа и СО-
АС с применением NdiYAG-лазера в контактном режиме, отметил,
что разработанные виды лазерной увулопалатопластики могут быть
рекомендованы как амбулаторные операции, направленные на
устранение храпа и СОАС различной степени тяжести. Они обеспечивают
хороший эффект у 98% оперированных пациентов с храпом и
прекращение эпизодов апноэ и гипопноэ у пациентов с легкой степенью
СОАС, уменьшение их числа более чем на 60% у больных с умеренной
и тяжелой степенью СОАС.
В последние годы применяются новые минимально инвазивные
методы хирургии на мягком нёбе и носоглотке. Одним из таких
методов при СОАС является операции с применением шейверов. Микро-
дебридер представляет собой дрель с агрессивной фрезой,
вращающейся с частотой 1200-2600 оборотов в минуту Этим инструментом
удаляют язычок мягкого нёба, проводят подслизистое удаление
избытка тканей мягкого нёба, уменьшая его толщину. Операцию
выполняют под контролем эндоскопа, введенного через одну из половин
полости носа в носоглотку (Tarabichi J., 1998; Шелудченко Т.П., 2005).
Криогенный метод лечения храпа был разработан и впервые
применен в 1988 г. в ЛОР-клинике Минского медицинского института.
Криоаппликатором наносят линейные или точечные повреждения
в области мягкого нёба и язычка, что приводит к воспалительной
реакции с последующим образованием рубца. При заживлении
происходит уплотнение ткани, что уменьшает вибрацию нёба - храп
уменьшается. Недостатком метода является то, что определить глу-

Медицина сна
бину промораживания и зону некроза тканей достаточно сложно.
Избыточное промораживание служит причиной появления
осложнений, таких как парез мягкого нёба или его рубцовая деформация
(Гапанович В.Я. и Глинник В.О., 1988).
Радиохирургия — одна из молодых областей хирургии, но уже
успешно применяется в нейрохирургии, кардиологии, офтальмологии,
урологии, дерматологии, неврологии. Применяя радиохирургию при
различных ЛОР-операциях, отмечают ее преимущества: щадящий
разрез с минимальным повреждением окружающих тканей, хороший
коагуляционный эффект, отсутствие некроза стенок раны, ее быстрое
заживление, простая техника оперирования.
Минимально инвазивное радиоволновое хирургическое лечение
является одним из способов решения проблемы СОАС. Энергия,
подающаяся через электрод радиоволнового аппарата, ведет к
термическому повреждению, дезинтеграции и сжиманию ткани. У множества
пациентов, страдающих от СОАС, отмечается глубокое провисание
задних дужек с разрастанием слизистой (по типу «перепонки»).
Резекция выступающей слизистой оболочки задних дужек и, где
показано, частичная резекция язычка (увула) является эффективным
лечением. Для разрушения избытка слизистой оболочки используется
биполярный электрод радиоволнового аппарата, позволяющий
проводить эффективную редукцию без проведения разрезов.
Последующее укорочение задних дужек приводит к расширению просвета зева.
Этот новый подход устраняет необходимость проведения разреза, что
исключает повреждение палатоглоточной мышцы и передних дужек
(MarinescuA., 2008).
В 1997 г. N. Powell с соавт. впервые произвели редукцию ткани
мягкого нёба для лечения СОАС и устранения храпа воздействием
высокочастотного тока — высокочастотную диатермию или сом-
нопластику. Это минимально инвазивная методика, обеспечивающая
локальную подачу высокочастотной энергии с применением
относительно низких температур (50-95°С), достаточных для денатурации
тканевых белков. В оториноларингологии при помощи
радиочастотной диатермии производится редукция объема ткани мягкого нёба
(Bertoletti F. с соавт., 1996; Powell N. с соавт., 1998),
гипертрофированных тканей основания корня языка (N. Powell с соавт., 1999) и
гипертрофированных нижних носовых раковин (Li К. с соавт., 1998).
Сомнопластику можно производить под местной анестезией.
Z. Wassmuth с соавт. (2000) использовали для увеличения
натяжения мягкого нёба прижигание его в виде срединной полосы электро-
каутером. Рубец, возникающий после вторичного заживления, по их
мнению, уменьшает флотацию мягкого нёба в период сна у пациентов
с СОАС.

Новейшим методом щадящего хирургического воздействия на
мягкие ткани является холодноплазменная аблация или коблация. Этот
метод основан не на температурном воздействии, а на «холодной»
диссоциации межмолекулярных связей в тканях, что кардинально отличает
его от остальных способов термического воздействия на ткани.
Продуцируемая на электроде аппарата Coblator II (Arthrocare, США)
физическая плазма выпаривает ткани при 40-50°С, одновременно коагулируя
стенки сосудов, не оказывая обжигающего воздействия на
окружающие ткани (Жуликов А.Л. и Маланин Д.Α., 2008). В 2011 г. К.Э.
Клименко опубликовала результаты хирургического лечения СОАС с
применением холодноплазменного метода. Было проведено обследование
и лечение ПО пациентов с диагнозом СОАС. Больные объединились
в две группы: группу контроля составили 22 (20%) пациента, которым
проводилось традиционное хирургическое лечение; в основную
группу вошли 88 (80%) пациентов, которым были выполнены операции
с применением аппарата Coblator II: холодноплазменная увулотомия,
увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика (рис. 24.1).
Использование холодноплазменного метода при хирургическом
лечении СОАС по сравнению с традиционными методами
хирургического лечения данной патологии не сопровождается кровопотерей
и сокращает длительность вмешательства более чем в 2 раза.
Применение технологии холодноплазменного воздействия при выполнении
операций увулотомии, увулопалатопластики и увулопалатофарин-
гопластики характеризуется более благоприятным течением
послеоперационного периода по сравнению с традиционными
хирургическими методами: отсутствием кровотечений, небольшой выраженностью
болевого синдрома, наличием незначительных реактивных явлений,
меньшей частотой неблагоприятных явлений. У больных с СОАС при
выполнении хирургических вмешательств с использованием холодно-
А Б В
\
Рис. 24.1. Увулопалатопластика с применением холодноплазменного метода: а — два
разреза мягкого нёба под углом 45° с двух сторон от язычка мягкого нёба; б — вид мягкого
нёба после проведения разрезов. Язычок отсекается на уровне его прежнего прикрепления
к мягкому нёбу; в — вид мягкого нёба в конце операции.
575

Медицина сна
плазменной технологии отмечается стойкое снижение дневной
сонливости (по Эпвортской шкале на 35-50%), интенсивности храпа (по
шкале Михельсона на 40-50%), улучшение умственной работоспособности
и способности к концентрации внимания (повышение показателей
универсального цифрового теста на 25-40%) и улучшение показателей
полисомнографии в отдаленные (6-12 мес) сроки после операции,
отмечается положительная динамика показателей большинства шкал
опросника SF-36 (на 10-20%), свидетельствующая об улучшении
качества жизни пациентов как в целом, так и по отдельным составляющим.
Наиболее эффективным является использование холодноплазменной
технологии при хирургическом лечении СОАС легкой и средней
степени тяжести (Клименко К.Э. и Вишняков В.В., 2011).
Оперируя скальпелем, ультразвуком, лазером, холодной плазмой
хирурги изыскивают принцип бережного отношения к тканям, не
нанося ожога во время их разреза, избегая их некроза; ведутся поиски
метода, который обладал бы хорошим коагулирующим эффектом,
сопровождался мягким течением послеоперационного периода и
хорошим заживлением раны.
Операции в полости носа и носоглотке
Очевидно, что история хирургического лечения храпа началась
при выполнении различных вмешательств в полости носа, когда при
восстановлении носового дыхания было отмечено уменьшение или
исчезновение храпа (Абу Али ибн Сина, цит. по переизданию 1979).
И.В. Николаева (1997), обследовав 309 больных, страдающих
от храпа, установила наличие патологии полости носа и околоносо-
вых пазух у 79,3% из них. Одной из причин храпа и СОАС может стать
патология носоглотки: гипертрофированная глоточная миндалина
или грубые рубцы после аденотомии, гипертрофия трубных
миндалин, сумка Торнвальдта, киста, а также отложения жировой и лимфо-
идной ткани в стенках носоглотки (Лопатин А.С., 1998). Увеличение
боковых размеров глотки является физиологически обоснованным
и вместе с тем трудно корректируемым моментом хирургического
лечения СОАС (Leiter J., 1996; Schwab R. с соавт., 1996).
Применяется широкий спектр операций в полости носа и
носоглотке, начиная от обычной подслизистой резекции перегородки носа,
конхотомии с помощью ножниц, аденотомии, операций на околоно-
совых пазухах как наружным доступом, так и эндоназальных
операций с использованием жестких эндоскопов, микроскопов,
микроинструментария и микродебридера, основанных на принципах щадящего
отношения к слизистой оболочке и костно-хрящевым структурам
(Пискунов Г.З. и Пискунов С.З., 2002).
576

Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Внутриносовая хирургия необходима для уменьшения
сопротивления воздушной струе в полости носа, создания физиологического
дыхания, облегчения использования СиПАП-терапии и уменьшения
дыхания через рот во время сна. Существует мнение о том, что
выполнение внутриносовых вмешательств совместно с другими
операциями на верхних отделах дыхательных путей у пациентов со средне-
тяжелой и тяжелой формами СОАС увеличивает риск декомпенсации
дыхания (Fairbanks D., 1990). После операций, восстанавливающих
носовое дыхание, в большинстве случаев необходима тампонада носа,
а в послеоперационном периоде возникают отек слизистой оболочки
носа и временное затруднение носового дыхания, что· препятствует
использованию СиПАП-терапии. R. Riley с соавт. (2000) считают, что
обращаться к лечению затруднения носового дыхания можно через
6-8 мес после первой фазы хирургической реконструкции верхних
отделов дыхательных путей в глотке, когда произошло адекватное
заживление.
Операции на мягком нёбе, в ротоглотке и на корне языка
Первые операции на мягком нёбе были проведены очень давно.
Описания таких операций можно встретить еще в трудах Авиценны.
Заключались они в простой резекции язычка мягкого нёба с
помощью ножниц, петли и т.д. Не потеряли они актуальности и сейчас
у пациентов с храпом и СОАС. По-прежнему используются
петля (Weingarten С. и Raviv G., 1995), скальпель (Пальчун В.Т. и Лап-
ченко А.С., 1998), электронож (Фишкин Д.В., 1999), микродебридер
(Tarabichi Μ., 1998). Для остановки кровотечения применяют моно-
и биполярные аргоновые коагуляторы.
Трахеостомия, впервые использованная для лечения СОАС
W. Kuhlo с соавт. в 1969 г., долгое время оставалась единственным
эффективным методом лечения тяжелых форм СОАС. Хотя она
устраняла расстройства дыхания во время сна в 100% случаев,
негативные последствия выражались в виде развития инфекционно-вос-
палительных заболеваний, избыточного роста грануляций, стеноза
трахеи, кровотечений из трахеостомы и психологических изменений
личности (Conway W. с соавт. 1981).
В единичных случаях при угрожающих жизни состояниях
трахеостомия применяется и в настоящее время, например при раке гортани
или микседеме, сердечно-легочной декомпенсации или расстройстве
вентиляции центрального генеза. К этой же группе относят пациентов
с различными формами челюстно-лицевых аномалий и
нервно-мышечных заболеваний. В последние годы и в этой группе пациентов тра-
хеостомию постепенно вытесняет СиПАП-терапия (Mickelson S., 1998).
577

Медицина сна
В 1981 г. S. Fujita описал методику новой операции — увулопала-
тофарингопластики. Этот метод был разработан автором в качестве
альтернативы трахеостомии у больных с СОАС. В дальнейшем были
разработаны его различные модификации. Автор выполнял эту
операцию под интубационным наркозом в положении пациента лежа
на спине. Адекватная экспозиция операционного поля достигается
наложением роторасширителя Crowe-Davis, который фиксируется
на столике, расположенном над грудью больного. Язычок прошивают
шелковой нитью и оттягивают вперед. Выполняют тонзиллэктомию,
затем скальпелем проводят разрезы на передней поверхности
мягкого нёба, отступая 1-2 см от края передних нёбных дужек, начиная
от средней линии, до корня языка. Слизистую оболочку передних
дужек и подлежащие ткани иссекают ножницами. Заднюю дужку
захватывают пинцетом и смещают медиально, а затем отсепаровывают
от нёбно-глоточной мышцы. Образовавшийся избыток слизистой
оболочки задней дужки иссекают. После этого захватывают нёбно-
глоточную мышцу, смещают ее максимально вперед и латерально
и пришивают несколькими викриловыми швами к нёбно-язычной
мышце. Аналогичную процедуру выполняют на противоположной
стороне. Затем ампутируют язычок, а лоскуты слизистой
оболочки, образовавшиеся на боковых стенках глотки, вытягивают вперед
и пришивают к краю разреза на передней поверхности мягкого нёба.
Если нижние края лоскутов не сопоставляются без натяжения, можно
сделать дополнительные послабляющие вертикальные разрезы
слизистой оболочки на задней стенке глотки (рис. 24.2).
Г
Линия разреза
\
a*V
Рис. 24.2. Методика S. Fujita: а — вид глотки до вмешательства, язычок и мягкое нёбо,
основание языка и миндалины; 6 — вид глотки после вмешательства, лоскуты слизистой
оболочки фиксированы на уровне глотки.
578

Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Другие методы УПФП, разработанные Т. Ikematzu, F. Simmons,
D. Fairbanks, R. Dickson с соавт., в целом основаны на технике,
описанной S. Fujita, несколько отличаясь от нее лишь объемом
резецируемых тканей.
К пациентам с ранее удаленными миндалинами не может быть
применена стандартная УПФП. М. Friedman с соавт. (2004)
предложили в этих случаях проводить Z-пластику мягкого нёба в сочетании
с сомнопластикой корня языка для лечения СОАС с хорошим
клиническим эффектом.
В 1997 г. De Rowe с соавт. описали технику наложения на корень
языка шва, концы которого крепились к винту, вкручиваемому в
нижнюю челюсть. Ими предложено фиксировать винт на язычной
поверхности нижнечелюстного симфиза, протягивать шов из пролена через
основание языка с двух сторон и затягивать его. Шов подтягивает
корень языка и всю гортаноглотку, расширяя ее просвет. Хотя метод
и является малоинвазивным, он может вызвать воспаление мягких
тканей дна полости рта, сильную боль и лимфостаз в раннем
послеоперационном периоде из-за сдавления мягких тканей и сосудов корня
языка и дна полости рта. У части пациентов было отмечено
нарушение дикции из-за уменьшения подвижности языка (рис. 24.3).
К малоинвазивным способам воздействия на мягкое нёбо
относится радиочастотная сомнопластика. Операция заключается в туннели-
ровании мягкого нёба с помощью тонкого зонда, что приводит к его
Рис. 24.3. Этапы проведения операции по De Rowe с соавт.: а — фиксирование винта
на язычной поверхности нижнечелюстного симфиза; 6 — наложение на корень языка шва
из пролена через основание языка с двух сторон.

Медицина сна
стабилизации. Преимущество данного метода заключается в подели-
зистом воздействии. Процедура проводится амбулаторно, зачастую
неоднократно для достижения стабильного результата. Некоторые
исследователи указывают на достоверное уменьшение размеров
нёбной занавески (Powell N. с соавт., 1998), тогда как другие изменений
не отмечают (С. Hukins с соавт., 2000). Операция показана при
привычном храпе, обусловленном снижением ригидности нёбной
занавески (рис. 24.4).
Рис. 24.4. Методика проведения радиочастотной сомнопластики (объяснение в тексте).
Инъекционная сомнопластика — введение в мягкое нёбо тетраде-
цил-сульфата натрия в качестве склерозирующего препарата.
Традиционно этот препарат вводится при варикозной болезни вен и
имеет низкую стоимость. Показания к вмешательству — храп и СОАС
легкой степени. По данным некоторых исследований эффективность
данной процедуры достигает 92% в течение 3 мес после
вмешательства (Brietzke Ε. и Mair Ε., 2004; Iseri M. и Balcioglu О., 2005).
В отличие от большинства операций, целью которых является
уменьшение объема тканей и их рубцевания, было разработано
вмешательство по укреплению мягкого нёба и снижению его
способности к коллапсу. Метод основан на установке полиэтиленовых нёбных
имплантов в мягкое нёбо (Pillar system, США). Во время процедуры
под местной анестезией в мягкое нёбо устанавливаются три имплан-
та. Исследования показали снижение интенсивность храпа и дневной
сонливости в 51% случаев и низкий уровень осложнений (Maurer J.,
2009; Skjostad К. с соавт., 2006) (рис. 24.5).

Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Рис. 24.5. Методика операции с установкой имплантов Pillar.
Хирургия ретролингвальной области, гортани и трахеи
Для лечения СОАС выполняются операции на основании языка
с помощью С02-лазера или холодноплазменного метода (De Rowe
с соавт., 1998). Данная операция выполняется при привычном храпе,
СОАС легкой и средней степени при наличии признаков обструкции
в ретролингвальной области (Fujita S., 1991; Mickelson S., 1997). Кроме
этого, применяются операции на твердых тканях, например
нижнечелюстная остеотомия, максилломандибулярное смещение, операции
на подъязычной кости (Chabolle Ε, 1999; Guilleminault С, 1989; Li К.,
2001). Данные вмешательства довольно травматичны и выполняются
при тяжелой степени апноэ при неэффективности (непереносимости)
СиПАП-терапии. Эффективность лечения при данном виде
вмешательства достигает 70% (Conradt R., 1997).
Иногда обструкция верхних отделов дыхательных путей при
СОАС возникает на уровне гортани. В 1981 г. впервые был описан
случай СОАС, связанный с наличием кисты гортани. После удаления
кисты СОАС полностью ликвидировался. С тех пор было проведено
несколько небольших исследований на эту тему. Причиной СОАС
у взрослых может быть «флоттирующий надгортанник» или его
увеличение. Однако методом выбора лечения данной патологии служит
СиПАП-терапия. Более частой причиной СОАС являются
новообразования гортани, поражения гортани вследствие саркоидоза,
акромегалии, тучноклеточного лейкоза и др. При этом проводятся операции
при помощи классического скальпеля, лазера, радиоволны и т.д.
Более продолжительное наблюдение за пациентами, перенесшими
УПФП, показало, что эффект, полученный в ближайшие сроки после
операции, далеко не всегда является стойким (Harmon J. с соавт., 1989;
581

Медицина сна
Larsson H. с соавт., 1991). Это способствовало относительному
падению интереса к УПФП, переходу многих хирургов к менее
травматичным лазерным или радиохирургическим вмешательствам на мягком
нёбе, более широкому распространению СиПАП-терапии.
Сочетанные операции
В 1985 г. R. Riley с соавт. проанализировали данные пациентов с
неудовлетворительными результатами УПФП. Хотя операция
устранила обструкцию верхних отделов дыхательных путей на уровне
мягкого нёба, у этих пациентов во время сна по-прежнему сохранялась
обструкция глотки на уровне корня языка. Теперь принято считать,
что СОАС нередко является результатом мультифокального сужения
просвета верхних отделов дыхательных путей, в котором участвуют
мягкое нёбо, боковые стенки глотки и корень языка. На основе этой
концепции был разработан хирургический протокол, клинические
результаты применения которого доложены в 1988 г. Этот
хирургический протокол включал предоперационное обследование для
определения областей обструкции, за которым потенциально следовали
две фазы хирургического лечения.
Первая фаза хирургического лечения включала в себя УПФП
и/или пособие на корне языка и подъязычную миотомию для
устранения обструкции в области основания языка. Успешные
клинические результаты первой фазы хирургического лечения в
зависимости от тяжести заболевания в процентном отношении таковы:
от 75% у пациентов со среднетяжелой формой до 40% у пациентов
с тяжелой формой СОАС. Результаты были подтверждены данными
полисомнографии через 6 мес после операции. Вторая фаза
хирургической реконструкции использовалась в случае неудачи первого
этапа и заключалась в максилломаыдиёулотомии. Окончательный
успех был достигнут у 95% пациентов с тяжелой формой СОАС, что
сопоставимо с эффективностью СиПАП-терапии (R. Riley с соавт.,
2000). Однако вторая фаза хирургического лечения является весьма
травматичной, предполагает обязательное наложение трахеостомы
для обеспечения дыхания в раннем послеоперационном периоде, а
сама операция - максилломандибулотомия несет за собой изменение
челюстно-лицевого скелета, изменяет внешность, что резко сужает
круг пациентов, соглашающихся с таким планом лечения. За период
с 1985 по 1995 г. по этой методике авторами было прооперировано
только 40 пациентов.
По данным L. Krekmanov с соавт. (2000), рандомизированные
исследования эффективности остеотомии нижней челюсти с целью
натяжения т. suprahyoideus не принесли желаемого результата в хи-
CQ-)

рургическом лечении СОАС у 10 оперированных пациентов. Поли-
сомнография, проведенная через 1 год после такой операции, не
показала положительных результатов.
N. Johnson и J. Chinn (1994) использовали для лечения СОАС
УПФП в сочетании с сагиттальной остеотомией нижней челюсти
и операцией на корне языка. Для хирургического лечения были
отобраны пациенты со среднетяжелой и тяжелой формой СОАС (индекс
апноэ/гипопноэ >20 эпизодов в час). По данным полисомнографии
улучшение было отмечено в 79% случаев.
Комплексное хирургическое лечение СОАС проводилось также
Т. Nishimura с соавт. (1995,1996). Оно включало в себя УПФП, срединную
лазерную глоссотомию и ринохирургические вмешательства.
Положительный результат лечения по данным полисомнографии был достигнут
в 75% случаев. По данным К. Hormann с соавт. (2004), многоуровневая
хирургия верхних отделов дыхательных путей у пациентов с СОАС,
включающая в себя операции в полости носа, на мягком нёбе, корне языка,
мандибулотомию и гиоидпексию, дала значительное улучшение в 78,8%
случаев. Авторы считают, что она может быть альтернативой «золотому
стандарту» лечения СОАС — СиПАП-терапии, в случае ее
непереносимости с течением времени, которая отмечена у 30-40% пациентов.
Отдаленные результаты и сравнение эффективности
различных методов
W. Low (1994) отметил уменьшение храпа у 50% пациентов,
перенесших операции только на носовой перегородке. С. Woodhead
и М. Allen (1994) наблюдали уменьшение громкости храпа, эпизодов
апноэ и дневной сонливости у большинства пациентов, страдающих
храпом и СОАС и перенесших операции только в полости носа и на
околоносовых пазухах. Этому противоречит сообщение Т. Verse с
соавт. (1998) о результатах хирургического лечения полипозного ри-
носинусита у двух пациентов с СОАС. Индекс апноэ/гипопноэ через
3 мес после операции увеличился в 2 раза, что объясняется
трудностью переключения ранее сформированного дыхания через рот
на нормальное носовое дыхание в течение ночи. Многие, в том числе
A. Dreher с соавт. (1999), считают влияние ринохирургических
вмешательств на течение СОАС поводом для дискуссии.
Критерием успешного непосредственного результата операции
по поводу СОАС является снижение индекса апноэ/гипопноэ по
данным полисомнографии хотя бы на 50% исходного через 6 нед после
операции. Суммарная оценка результатов у 314 пациентов, оперированных
в нескольких центрах США с использованием УПФП,
продемонстрировала снижение индекса апноэ на 36-85% (в среднем — 49%).

Медицина сна
Отдаленные результаты УПФП, приводимые в литературе,
неоднородны. Например, сам S. Fujita, отслеживая результаты выполненных
имкшераций, отметил, что данные полисомнографии, выполненной
через 6 нед и через год после УПФП, существенно не отличаются,
а возврат^имптоматики отмечается только у тех пациентов, которые
продолжают набирать массу тела (S. Fujita, 1994). С другой стороны,
по данным D. Rodenstain (1992), снижение индекса апноэ на 50% и
более через 6 нед после УПФП было отмечено у 60% оперированных,
а при повторном обследовании через 2 года — только у 36%. И все
же после УПФП при правильном отборе пациентов положительный
эффект может быть достигнут у 60-70% оперированных. По данным
P. Haraldsson (1995), проведение УПФП снижает риск автомобильных
аварий у пациентов с СОАС на 77%.
Наблюдение за пациентами с СОАС в отдаленном
послеоперационном периоде (1-2 мес) после операции с использованием шва
для подтягивания корня языка показало повышение уровня дневной
активности, снижение усталости и дневной сонливости по данным
опросов и изменение индекса апноэ/гипопноэ по данным
полисомнографии с 20,3± 15,1 до 17,7±9,6 эпизодов в час без указания
статистической достоверности. Эффект от операции при неосложненном храпе
у больных был значительно менее выражен.
Результаты ЛУПП вызвали разноречивые оценки. По данным
S. Albu с соавт. (1998), уменьшение интенсивности храпа и
длительности эпизодов апноэ было отмечено у 80% оперированных. Менее
оптимистичные результаты ЛУПП приведены в исследованиях Т. Ап-
gin с соавт. (1998) — у 35% пациентов отмечено уменьшение индекса
апноэ/гипопноэ на 50% или его снижение до 10 эпизодов в час и
менее по данным полисмонографии; у остальных 65% оперированных
эти показатели не изменились. Сравнительную оценку результатов
УПФП и ЛУПП провели Y. Finkelstein с соавт. (1997). По их мнению,
ЛУПП не приводит к изменениям архитектоники верхних отделов
дыхательных путей, не изменяет статистически значимо показатели
полисомнографии, поэтому может применяться только для лечения
пациентов с храпом и не страдающих СОАС. D. Utley с соавт. (1997)
предлагают применять ЛУПП у пациентов с СОАС, имеющих индекс
апноэ/гипопноэ 12±8,1 эпизодов в час и использовать более
агрессивные методы хирургического лечения, такие как УПФП в сочетании
с вмешательством на корне языка и миотомия у пациентов с индексом
апноэ/гипопноэ 41,8±23,1 эпизодов в час.
Первоначальная оценка результатов сомнопластики объективно
продемонстрировала уменьшение храпа на 77% и улучшение качества
сна, отмечена и положительная субъективная симптоматика в
результате опроса, анкетирования и оценки Эпвортской шкалы сонливости.

Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
По данным О. Селивановой с соавт. (2000), после сомнопластики
отмечено снижение интенсивности храпа на 74,2%. Снижение
индекса апноэ/гипопноэ ниже 10 эпизодов в час наблюдалось только при
проведении сочетанных операций. Многообещающие результаты
дало сочетанное радиочастотное воздействие на гипертрофированные
нёбные миндалины и корень языка. Были прооперированы 10
пациентов с храпом и легкой формой СОАС, результаты анкетирования
через 26,5 нед показали уменьшение интенсивности храпа более чем
на 50% у 8 пациентов. У 2 пациентов улучшения не наблюдалось.
По данным Т. Fang с соавт. (2003), сомнопластика мягкого нёба
эффективна (81,3% улучшений по полисомнографии) у пациентов с храпом
и легкой формой СОАС.
Сравнительная оценка различных методов вмешательств на
мягком нёбе была проведена в работе Д.В. Фишкина (1999). Он отметил,
что ЛУПП с помощью С02-лазера бескровна, не вызывает сильных
болей в раннем послеоперационном периоде. Увулопалатопластика
при помощи скальпеля легче переносится пациентами, однако может
сопровождаться кровотечениями. Увулопалатопластика с помощью
электроножа — бескровная операция, которая сопровождается
меньшими реактивными явлениями и болями в глотке и поэтому легче
переносится больными. Сравнительная оценка отдаленных результатов
этих операций по данным полисомнографии не проводилась.
D. Steward в 2004 г. провел сравнительные исследования
результатов СиПАП-терапии и многоуровневой сомнопластики (мягкое нёбо
и корень языка) у 22 пациентов, не имеющих гипертрофии миндалин,
со среднетяжелой и тяжелой формой СОАС. В среднем для
достижения клинического эффекта потребовалось проведение 4,8 процедуры
на корне языка и 1,8 — на мягком нёбе. Сравнение предоперационных
показателей полисомнографии и через 3 мес после операции показало
снижение индекса апноэ/гипопноэ на 50% (меньше 20 эпиз/час) у 59%
пациентов и достоверное снижение дневной сонливости, улучшение
качества жизни и улучшение тестов на реакцию, сравнимые с
таковыми после лечения СиПАП-терапией. М. Friedman с соавт. (2003)
использовали стандартную УПФП с сомнопластикой корня языка также
с хорошими результатами.
Особенности анестезии и раннего послеоперационного
периода у больных с СОАС
Ведение наркоза и наблюдение оперированных пациентов с СОАС
в раннем послеоперационном периоде требуют высокой
квалификации анестезиолога и грамотности медицинского персонала. Это
связано с тем, что, независимо от характера выполняемого вмешатель-

Медицина сна
ства, существует повышенный риск общего обезболивания и самой
операции в данной группе пациентов (Gentil В. с соавт., 1995). S. Jain
и R. Dhand (2005) отмечают, что пациенты с СОАС могут иметь
различные осложнения (гипоксемия, аритмия, инфаркты миокарда,
респираторные проблемы) после обычных операций, это может иметь
место и после операций для устранения обструкции верхних отделов
дыхательных путей.
У пациентов с СОАС нарушен механизм пробуждения, который
защищает спящего пациента от состояний, угрожающих жизни,
связанных с нарушением дыхания. Это нарушение может проявить
себя и во время анестезии. Кроме того, затруднение дыхания во сне
предполагает наличие у пациента различных аномалий, суживающих
просвет верхних отделов дыхательных путей, что может сделать
проведение интубации трудной задачей (Loadsman L., 2001).
D. Fairbanks (1990), проанализировав сведения литературы о
смертельных исходах при операциях по поводу СОАС, сделал вывод, что
у подавляющего большинства этих больных причиной смерти
стала асфиксия. Основные меры по профилактике асфиксии у больных
с СОАС в пред- и послеоперационном периоде сводятся к следующему.
Избегать назначения снотворных, седативных и любых
угнетающих дыхательный центр препаратов при подготовке больного к
операции.
Максимально ограничить введение наркотиков. По возможности
рекомендуется использовать только миорелаксанты и анальгетики
короткого действия.
Анестезиолог и хирург должны быть готовы к техническим
сложностям при интубации и введении больного в наркоз. При
невозможности интубации обычным путем могут потребоваться слепая
интубация через нос, введение интубационной трубки на эндоскопе,
в крайних случаях трахеостомия или коникотомия. Другой
разумной альтернативой может стать интубация под местной анестезией до
введения миорелаксантов (Craddok Μ. и Lees D., 1994).
Не следует спешить с экстубацией у больных такого рода. Она
может быть выполнена только при полном восстановлении
самостоятельного дыхания и рефлексов. При тяжелой степени СОАС лучше
экстубировать больного на следующие сутки после операции.
Если в раннем послеоперационном периоде в результате отека
развиваются длительные эпизоды апноэ даже в состоянии
бодрствования, требуется трахеостомия или повторная интубация. Если
эпизоды апноэ возникают только во сне, можно начать СиПАП-терапию
уже в первую ночь после операции, однако не в тех случаях, когда
выполнялась тонзиллэктомия. В последнем случае возможно развитие
эмфиземы тканей шеи и средостения.
ς«Α

Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Первостепенное значение имеет тщательное наблюдение больных
с СОАС в течение первых суток после операции в отделении
послеоперационной реанимации или в палате интенсивной терапии, где
есть возможность мониторирования дыхательной функции и
насыщения крови кислородом. Если таких условий нет, то следует
организовать индивидуальный пост для наблюдения за пациентом хотя бы
во время первой ночи после операции.
Важнейшее значение имеет наблюдение за колебаниями
артериального давления. Как указывалось ранее, больные с СОАС имеют
тенденцию к артериальной гипертензии (часто латентной), которая
может манифестировать резким подъемом артериального давления
после операции. Своевременная гипотензивная терапия является
профилактикой кровотечения в послеоперационном периоде.
Нужно осторожно относиться к проведению кислородотерапии.
У больных с тяжелыми формами СОАС и склонностью к гиперкап-
нии оксигенация крови и соответствующее снижение концентрации
углекислого газа могут привести к утрате стимулирующего действия
последнего на дыхательный центр.
Осложнения УПФП
Свою точку зрения на этот вопрос высказали J. Spiegel и Т. Raval
в 2005 г., анализируя 5-летний опыт хирургического лечения пациентов
с СОАС с помощью УПФП. Осложнения, наблюдаемые у 117 пациентов
после УПФП, включали в себя дыхательные нарушения (ларингоспазм,
отек легких после интубации, десатурация) в 11% случаев. Первые два
возникали сразу же после операции. Понижение уровня сатурации
могло возникнуть в любое время, но наиболее тяжелое
обнаруживалось во время сна после операции. Кровотечения были отмечены в 14%
случаев сразу после операции или через несколько дней после нее.
Повышение артериального давления отмечалось в 70% случаев, и лечение
начиналось немедленно после операции. Менее чем в 1% случаев
возникала аритмия или острая сердечная недостаточность. Таким образом,
большая часть осложнений возникала у пациентов в первые 3 ч после
операции, и пациенты в это время нуждались в постоянном
наблюдении. Если через 3 ч наблюдения у пациента не отмечались осложнения
и наблюдалась адекватная оксигенация, то он мог быть переведен в тот
же день в палату для выздоравливающих.
Вероятность осложнений УПФП в сроки до 1 мес оценивалась в работе
Е. Kezirian с соавт. (2004) с помощью анализа послеоперационного
периода 3130 пациентов в различных клиниках США с 1991 по 2001 г. В
данных анализа было 97% мужчин со средним возрастом 50 лет. Серьезные
осложнения отмечены в 1,5% случаев, а смертность — в 0,2%.

Медицина сна
Наиболее грозным поздним послеоперационным осложнением
УПФП является развитие стеноза носоглотки. Хирургическое
устранение этого состояния чрезвычайно сложно, а в некоторых случаях
невозможно. Для предупреждения стеноза носоглотки следует
избегать излишне радикальной резекции задних нёбных дужек и
травмирования слизистой оболочки задней стенки носоглотки. Ушивание
передней и задней дужек должно выполняться таким образом,
чтобы не вызвать избыточного натяжения тканей и образования
поперечной горизонтальной складки на задней стенке ротоглотки. При
выполнении УПФП не следует злоупотреблять электрокоагуляцией.
Инъекции склерозирующих веществ в мягкое нёбо (Николаева И.В.,
1997) также бывают опасны, так как могут привести к
непрогнозируемому избыточному некрозу мягких тканей глотки и развитию
выраженного стеноза. Ряд авторов считают, что к развитию
стеноза носоглотки может приводить одномоментное выполнение УПФП
и аденотомии.
Хирургические варианты лечения послеоперационного стеноза
носоглотки включают инъекции глюкокортикоидов для истончения
рубца, частичное лазерное выпаривание травмированного мягкого
нёба, пересадку тканей, Z-пластику или другие виды пластического
перемещения лоскутов слизистой оболочки мягкого нёба (Toh Ε. с со-
авт., 2000). Также возможны выпаривание рубцовой ткани из
носоглотки лазером и установка стента на длительное время (De Angelo A.
и Mysliwiec V., 2004). Менее грозным, но более распространенным
осложнением УПФП является недостаточность мягкого нёба,
развивающаяся в результате его избыточной резекции. Она проявляется
попаданием пищи и жидкости в носоглотку и в полость носа при глотании.
Как правило, соблюдая определенные предосторожности при еде,
пациенты легко адаптируются и не страдают от данного осложнения.
Важнейшим методом профилактики недостаточности мягкого
нёба является правильное определение уровня его резекции,
особенно в области язычка. С этой целью G. Katsantonis (1994) предлагает
пользоваться следующим приемом. Указательным пальцем хирург
смещает мягкое нёбо назад, прижимая его к задней стенке глотки
по средней линии. Таким образом, отмеряется минимальная часть
мягкого нёба, необходимая для выполнения разделительной
функции. На этом уровне ставится отметка, и уже от нее проводятся все
разрезы на передней поверхности мягкого нёба.
По данным опроса 31 пациента через 10 мес после УПФП, 76%
больных были удовлетворены результатами операции и не отметили
серьезных осложнений. Небольшая часть оперированных
жаловались на боль, транзиторный фарингоназальный рефлюкс,
неприятные ощущения по задней стенке глотки (Rombaux P. с соавт.,1997).

Глава 24. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Следует заключить, что эффективность хирургического лечения,
а также неблагоприятный эффект и целесообразность
хирургических вмешательств достаточно широко обсуждаются, при этом мнения
специалистов в оценке эффективности проведенного лечения нередко
расходятся. Основными операциями, устраняющими патологические
изменения мягкого нёба и нёбного язычка, являются: увулотомия,
увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика. В последнее
время хирурги переходят на менее травматичные методы лечения, такие
как лазерная, радиочастотная и шейверная увулопалатопластика.
Однако разнообразие методов лечения может свидетельствовать о
недостаточной эффективности каждого из них.

Медицина сна
Глава 25
Сон у пациентов с бронхиальной
астмой и хронической обструктивной
болезнью легких
А.Д. Пальман, М.Г Полуэктов
Оценивая состояние бодрствующего пациента с бронхиальной
астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ),
врачи нередко забывают, что патофизиология этих заболеваний
может существенно изменяться после засыпания, а процессы,
происходящие во время сна — в значительной степени модифицировать
дневные симптомы болезни. Особенности регуляции системы дыхания во
время сна таковы, что изначально предрасполагают к возникновению
бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. При этом
маскированные сном патологические процессы могут длительное
время оставаться незаметными для пациента и недооцениваться
клиницистами. В результате такие больные не получают своевременного
и адекватного лечения, а сама болезнь прогрессирует.
Согласно существующему на сегодняшний день
общепризнанному определению, бронхиальная астма — хроническое
воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные
клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление
обусловливает бронхиальную гиперреактивность, что приводит к эпизодам
свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля,
особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды связаны с
распространенной, но изменяющейся в своей выраженности обструкцией
бронхов, обычно обратимой спонтанно или под действием лечения.
Ночные симптомы в большей степени, чем дневные, учитываются
при определении тяжести течения бронхиальной астмы. Наличие
любой, даже минимальной симптоматики, возникающей во время сна,
позволяет говорить о неадекватном контроле заболевания, а именно
уровень контроля над клиническими проявлениями бронхиальной
астмы является на сегодняшний день определяющим фактором при
принятии решения о выборе или коррекции текущей терапии.
Таким образом, уже на уровне определений подчеркивается значение
связанной со сном симптоматики как важной патофизиологической
составляющей бронхиальной астмы, ключевого диагностического
признака и одного из ведущих критериев при оценке тяжести этой
болезни.

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
У части пациентов с бронхиальной астмой возникновение
симптомов заболевания во время ночного сна может оказаться ведущим,
реже — единственным ее проявлением. На наш взгляд, такую
ситуацию не следует рассматривать в качестве особого, патогенетически
самостоятельного варианта болезни. Так как ночная бронхиальная
обструкция может возникать у пациентов с любой формой
бронхиальной астмы, ее следует рассматривать в качестве одной из
особенностей течения заболевания. Хотя это состояние по традиции
продолжают называть ночной астмой, на наш взгляд, более правильно
отражало бы суть этого явления такое понятие, как «бронхоспазм,
ассоциированный со сном».
Нарушение бронхиальной проходимости во время сна
наблюдается у большей части пациентов с бронхиальной астмой. Причем если
у одних больных бронхиальная обструкция во время сна является
продолжением нарушений бронхиальной проходимости, имеющих
место в бодрствовании, то у других пациентов обструкция бронхов
во время сна существует изолированно или преобладает.
Сегодня есть несколько теорий, объясняющих такие суточные
колебания показателей проходимости бронхов с преобладанием
бронхиальной обструкции во время ночного сна при бронхиальной астме.
В определенной мере это может быть отражением естественных
циркадианных колебаний бронхиальной проходимости. Так, в
исследовании М. Hetzel с соавт. (1980) было показано, что как у здоровых
людей, так и у пациентов с бронхиальной астмой присутствуют
однотипные суточные колебания показателей бронхиальной
проходимости с возникновением или нарастанием бронхиальной обструкции во
время ночного сна. Кроме того, по данным P. Gervais с соавт. (1977),
бронхиальная гиперреактивность, являющаяся одним из важнейших
звеньев патогенеза астмы, также имеет свой суточный ритм и
максимальна в ночные часы. Высказывается предположение, что
возрастающая гиперреактивность бронхов приводит к тому, что одни и те
же естественные физиологические стимулы, которые у здоровых
людей ведут лишь к незначительному уменьшению диаметра бронхов,
у больных астмой реализуются в виде клинически значимого брон-
хоспазма во время сна. В итоге, если у здоровых обструкция бронхов
во время сна минимальна и протекает субклинически, то у пациентов
с астмой она может быть значительна, что и проявляется широким
спектром характерных для бронхиальной астмы ночных симптомов.
Так как в большом числе случаев такие пациенты страдают атопи-
ческой формой заболевания, напрашивается мысль о роли
аллергенов, которые окружают пациента в постели. Кроме того, есть данные,
что выраженность аллергического ответа подвержена циркадианным
колебаниям. В исследовании М. Smolensky с соавт. (1981) выражен-

Медицина сна
ность атопических реакций была максимальна поздним вечером и
минимальна в утренние часы. Наш опыт показывает, что мероприятия
по элиминации аллергенов из спальни — использование специального
постельного белья, регулярная влажная уборка и т.д. — могут
ощутимо уменьшить выраженность ночной симптоматики у части больных.
С другой стороны, у многих пациентов устранение контакта с
потенциально опасными для них аллергенами не предотвращает ночного
бронхоспазма. Более того, как было показано С. Connolly (1979),
нарушения бронхиальной проходимости во время сна одинаково
характерны как для больных с аллергической, так и неаллергической формой
бронхиальной астмы. По мнению N. Douglas (2011), аллергические
реакции являются только одним из механизмов, способствующих
проявлению ночных симптомов бронхиальной астмы, и могут играть
ощутимую роль, но лишь у части пациентов. При этом автором
высказывается предположение, что у больных ночной астмой последствия
контакта с аллергенами в большей степени реализуются не напрямую,
а через развивающийся воспалительный ответ и последующее
возрастание гиперреактивности бронхов, что создает предпосылки для
возникновения бронхиальной обструкции во время сна.
Холодный и сухой воздух является хорошо известным
неспецифическим раздражителем, способным провоцировать нарушение
бронхиальной проходимости у многих пациентов с бронхиальной астмой.
Существует теория, согласно которой симптомы астмы во время сна
могут отчасти вызываться вдыханием более прохладного ночного
воздуха. Так, в исследовании W. Chen с соавт. (1982) было
показано, что подогревание и увлажнение воздуха в спальне предотвращает
возникновение ночных симптомов бронхиальной астмы у большей
части пациентов, у которых дыхание обычным комнатным воздухом
до этого сопровождалось возникновением бронхиальной обструкции
во время сна.
Однако, хотя в нашей стране отсутствует характерная для
многих западных европейцев традиция выключать отопление дома
на время сна, проблема ночной астмы от этого не становится для
российских пациентов менее актуальной. Складывается
впечатление, что ключевым моментом в этом случае является не столько
температура, сколько влажность вдыхаемого воздуха. В пользу
этого говорит и тот факт, что многие наблюдающиеся нами пациенты
эмпирически приходят к необходимости использовать устройства
для увлажнения домашнего воздуха во время сна в течение зимнего
отопительного периода.
Согласно S. Sontag (1997) и другим авторам, гастроэзофагеальный
рефлюкс часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой.
Наличие респираторных жалоб, в первую очередь хронического непро-
592

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
дуктивного кашля, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью хорошо известно и подробно описано в литературе.
Согласно современным представлениям, причиной возникновения этих
симптомов является стимуляция вагусных рецепторов дистальной
части пищевода, иногда в сочетании с микроаспирацией желудочного
содержимого в верхние дыхательные пути и просвет
бронхиального дерева. По данным ряда авторов, число патологических рефлюк-
сов увеличивается во время ночного сна, что, по их мнению, может
быть связано с циркадианным ритмом секреции соляной кислоты
в желудке, пик продукции которой приходится на период с 0 до 4 ч
утра, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и
горизонтальным положением тела в постели. В результате у пациентов с
сочетанием бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни ночная симптоматика нередко преобладает. Так, по данным
Е.Г. Тихомировой (2006), приступообразный кашель и эпизоды
затрудненного дыхания во время сна встречаются у 87% таких больных,
а назначение антисекреторных препаратов повышает эффективность
лечения и улучшает контроль над течением бронхиальной астмы.
Наш опыт также свидетельствует, что при отсутствии адекватного
ответа на противоастматическую терапию среди первоочередных
возможных причин, могущих объяснить неэффективность
проводимого лечения, следует иметь в виду вероятность гастроэзофагеального
рефлюкса. Более того, нередки случаи, когда это заболевание
протекает малосимптомно даже на стадии тяжелого рефлюкс-эзофагита или
проявляется только кашлем, который в этом случае легко принять за
симптом астмы.
Несмотря на это, периодически встречающийся в отечественной
литературе термин «рефлюкс-индуцированная астма»
представляется нам не вполне корректным, так как речь идет не о первичных
патогенетических механизмах астмы, а о сопутствующем патологическом
процессе, отягощающем течение основного заболевания.
Ряд зарубежных исследователей, напротив, подвергают
сомнению связь гастроэзофагеального рефлюкса с бронхоспазмом,
развивающимся во время сна, и указывают на малую эффективность
препаратов — ингибиторов протонной помпы в предотвращении
симптомов ночной астмы. Данное противоречие объясняется
значительными различиями наблюдавшихся ими групп пациентов
и дизайна исследований. Так, например, применение ингибиторов
протонной помпы у пациентов с плохо контролируемой астмой,
но без явных признаков рефлюкса закономерно не приводило к
облегчению симптомов заболевания. Согласно международным
рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы GINA
(2015), назначение антирефлюксной терапии эффективно у пациен-

Медицина сна
тов с астмой в сочетании с доказанной гастроэзофагеальной реф-
люксной болезнью и не показано в других случаях.
В литературе встречаются указания на то, что обструктивное
апноэ сна может стать причиной ночного бронхоспазма и приступов
астмы. Более того, результаты работ М. Teodorescu с соавт. (2010,2012)
позволяют говорить о связи апноэ сна с плохим контролем
симптомов астмы не только в ночные, но и в дневные часы, а исследование
A. Brinke с соавт. (2005) указывает на роль обструктивного апноэ как
независимого фактора риска обострений бронхиальной астмы.
Механизмы, лежащие в основе этого феномена, не до конца понятны.
Высказываются предположения о том, что вибрация и спадение
стенок глотки могут приводить к рефлекторному бронхоспазму, и о том,
что вызываемая эпизодами апноэ гипоксия активизирует процессы
системного воспаления, при этом у некоторых больных бронхообст-
руктивный эффект может реализовываться опосредованно, за счет
провоцируемого обструктивным апноэ гастроэзофагеального реф-
люкса и ряда других.
Данные литературы и наш личный опыт свидетельствуют, что
начало СиПАП-терапии у части пациентов с апноэ сна и неполным
контролем над течением бронхиальной астмы позволяет устранить
ночную симптоматику и, возможно, облегчить дневную без
дополнительного наращивания объема медикаментозной терапии. Для нас
остается открытым вопрос, является ли такой ответ на лечение только
результатом элиминации сонного апноэ или определенная роль тут
принадлежит интегрированному с аппаратом СиПАП увлажнителю,
позволяющему пациенту дышать теплым и насыщенным влагой
воздухом в течение всего времени сна.
Сочетание бронхиальной астмы с ожирением рассматривается
на сегодняшний день как отдельный специфический фенотип этого
заболевания, для которого характерны более тяжелое течение
болезни и плохой ответ на стандартную противоастматическую терапию.
Это, в частности, может объясняться тем, что ожирению
свойственно специфическое системное воспаление, которое характеризуется
повышенными уровнями биологически активных цитокинов и
острофазовых белков. По всей видимости, одним из итогов этого
хронического воспалительного процесса является возрастание
бронхиальной гиперреактивности у пациентов с астмой и ожирением,
хотя не все исследователи безоговорочно согласны с наличием такой
прямой взаимосвязи. Кроме того, свойственные пациентам с
ожирением такие коморбидные состояния, как гастроэзофагеальный
рефлюкс и обструктивное апноэ, являются дополнительными
провокаторами обструкции бронхов во время сна при сочетании
бронхиальной астмы с избыточной массой тела.

I лава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
Тонус парасимпатической нервной системы в ночные часы возрастает,
что, по данным J. Morrison с соавт. (1988), вносит существенный вклад
в возникновение симптомов ночной астмы. Связь бронхиальной
обструкции во время сна с симпатической дисфункцией, увеличением
концентрации воспалительных медиаторов, циркадианными колебаниями
суточной секреции кортизола и катехоламинов у пациентов с ночной
астмой также обсуждаются в литературе, но их роль остается недоказанной.
Таким образом, складывается впечатление, что природа
возникновения или нарастания бронхиальной обструкции во время ночного
сна у больных бронхиальной астмой многообразна и может до
известной степени отличаться у разных больных.
Одной из основных жалоб пациентов с ночной астмой является
нарушение сна, связанное с кашлем, хрипами или затрудненным
дыханием, и последующее ощущение сонливости, усталости и
разбитости в течение дня. Причем выраженность ассоциированной с астмой
инсомнии напрямую зависит от тяжести течения болезни и степени
контроля над ее симптомами. Упоминающиеся иногда в литературе
нарушения сна, связанные с побочными эффектами бронхорасширя-
ющих препаратов, на практике редки и скорее являются исключением
из общего правила, чем систематической проблемой.
Рядом авторов высказывается мнение, что вызываемые ночной
астмой нарушения сна являются независимой причиной развития
когнитивных нарушений у таких больных — ухудшения внимания,
памяти и умственной работоспособности. Инсомния, последующее
плохое качество бодрствования и когнитивная дисфункция приводят
к тому, что ночная астма в большей степени нарушает качество жизни
по сравнению с теми пациентами, у которых наблюдается
преимущественно дневная симптоматика.
По данным литературы, дыхательная недостаточность во время
сна может развиваться даже у пациентов со стабильным течением
заболевания. Гипоксемия у таких больных редко бывает тяжелой,
по данным различных авторов, уровень сатурации крови кислородом
во сне обычно не опускается ниже 85%. Естественно, что у пациентов
с неконтролируемой астмой ночная гипоксемия может быть гораздо
более выражена.
Ночные приступы астмы, сопровождающиеся малопродуктивным
кашлем, свистящими хрипами, затрудненным дыханием и ощущением
нехватки воздуха, являются типичным признаком этого заболевания,
одним из основных поводов обращения за медицинской помощью
и наиболее частой причиной экстренных госпитализаций. Однако
такая считающаяся классической клиническая картина наблюдается
далеко не у всех пациентов, многие из которых могут предъявлять
жалобы только на кашель или эпизоды свистящего дыхания.

Медицина сна
Хотя смертность от астмы сравнительно невелика, большая часть
таких фатальных случаев приходится именно на ночное и раннее
утреннее время независимо от того, где находится пациент —
дома или в стационаре. По данным ряда зарубежных авторов,
подавляющее большинство случаев острой тяжелой астмы, когда
госпитализированный пациент нуждается в искусственной вентиляции
легких, приходится на раннее утро. Таким образом, потенциально
меньшая доступность немедленной медицинской помощи в ночные
часы не является в этом случае определяющим фактором. Причины
такого распределения смертности от бронхиальной астмы в течение
суток обсуждаются в литературе. В частности, высказываются
предположения о роли ночной предрасположенности к бронхиальной
обструкции, исходно более выраженной гипоксемии и гиперкапнии
при обострении во время сна, а также, то, что пациент с остро
развивающимся в ночные часы тяжелым приступом астмы может просто
не успеть достаточно быстро проснуться, для того чтобы
своевременно воспользоваться необходимыми лекарственными препаратами.
Результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что
вероятность смерти от бронхиальной астмы выше у пациентов,
изначально имеющих более выраженные нарушения бронхиальной
проходимости во время сна, поэтому такие больные нуждаются в тщательном
наблюдении и изначально более агрессивном лечении.
Постановка диагноза бронхиальной астмы в целом не составляет
большой сложности, и следование выработанному экспертами
алгоритму если и не исключает вероятность ошибки, то сводит ее риск к
минимуму. Тем не менее гиподиагностика астмы в отечественном
практическом здравоохранении все еще остается актуальной
проблемой. В этой связи мы присоединяемся к рекомендации одного
из наших зарубежных коллег, считающего, что из-за широкой
распространенности и разнообразия клинических проявлений этого
заболевания с практической точки зрения имеет смысл любые неясные
свистящие хрипы и кашель, особенно возникающие по ночам,
считать бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное.
Диагностический поиск у пациентов с ночной астмой
принципиально не отличается от общепринятых диагностических
стандартов (рис. 25.1) и основывается на выявлении обратимой обструкции
бронхов и бронхиальной гиперреактивности. Определенные
сложности могут возникнуть при обследовании пациентов с симптомами
астмы, возникающими исключительно во время сна. У таких
больных результаты дневной спирометрии могут быть нормальными,
а проба с бронхолитиками отрицательной. Однако наличие жалоб
на ночные эпизоды свистящих хрипов или затрудненного дыхания,
которые быстро купируются после ингаляции бета-2-агониста корот-

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
кого действия, само по себе является достаточным основанием для
постановки достоверного диагноза. В менее ясных случаях диагноз
может быть подтвержден вариабельностью проходимости бронхов,
выявляемой при регулярных измерениях пиковой скорости выдоха.
Конечно большое значение, особенно в спорных случаях, имеет
подтверждение факта гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином,
но подобное исследование в нашей стране не везде доступно.
Кашель с отхождением мокроты, одышка
при физических нагрузках, свистящие хрипы
I Да I
*
В анамнезе курение, профессиональные вредности,
неблагоприятные условия окружающей среды
f
| Спирометрия |
*
Наличие необратимой бронхиальной обструкции -
ΟΦΒι/ФЖЕЛ < 0.70 после ингаляции р2-агониста
Да
'—ι—
Ϊ
В процессе обследования не выявлено данных
за наличие другой, клинически схожей патологии
Рис. 25.1. Этапы диагностического поиска при подозрении на бронхиальную астму,
согласно рекомендациям и критериям GINA (2015). ΟΦΒι — объем форсированного выдоха
за 1 -ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
Впрочем, до настоящего времени актуальным остается
подтверждение или исключение диагноза астмы по результатам пробного
курса лечения противовоспалительными препаратами. Дело в том,
что бронхиальная астма у большинства пациентов по своему ответу
на лечение представляет собой достаточно логичный процесс — при
назначении терапии, которая адекватна тяжести состояния пациента,
мы вскоре увидим положительные сдвиги в виде уменьшения или
даже полного исчезновения симптомов болезни. Если объем
лечения представляется адекватным, а техника ингаляций правильной,
но ожидаемого результата достичь не удается, за редким исключением
это свидетельствует против диагноза бронхиальной астмы или о
сочетании ее с другой отягощающей патологией.
Терапия ночной астмы также проводится согласно
общепринятым международным стандартам. При наличии редких респиратор-
Нет
Другое
заболевание
Нет
Другое
заболевание
\ да Hi
ХОБЛ
597

Медицина сна
ных симптомов во время ночного сна лечение начинают с
назначения небольших доз ингаляционных глюкокортикоидов. В случае
недостаточной эффективности такой терапии или при
пробуждении от приступов астмы раз в неделю и чаще можно увеличить дозу
ингаляционных глюкокортикоидов или использовать комбинацию
ингаляционного глюкокортикоида с бета-2-агонистом длительного
действия, причем последнее, по нашим наблюдениям,
предпочтительно. Если и это лечение не позволяет полностью контролировать
симптомы заболевания, то дополнительно может быть назначен
ингаляционный холинолитик длительного действия. Кроме того,
комбинация холинолитика и ингаляционного глюкокортикоида может
оказаться адекватным решением для пациентов с непереносимостью
бета-2-агонистов. Также в качестве терапии резерва стоит
рассматривать комбинацию перечисленных лекарственных средств с антилей-
котриеновым препаратом или теофиллином с замедленным
высвобождением.
Под ХОБЛ на сегодняшний день понимают заболевание, которое
можно предотвратить и лечить и для которого характерны как
легочные, так и значительные внелегочные проявления. Респираторный
компонент этого патологического состояния характеризуется
частично необратимым и, как правило, неуклонно прогрессирующим
ограничением воздушного потока, вызванным хронической
воспалительной реакцией легочной ткани в ответ на раздражение различными
патогенными частицами и газами.
Эпизоды гипоксемии во время сна у пациентов с ХОБЛ описаны
многими исследователями и являются одним из характерных
признаков этого заболевания. При этом у ряда больных дыхательная
недостаточность либо значительно усугубляется, либо вообще
возникает только ночное время. Причем, как показано в исследовании
Е. Mulloy с соавт. (1996), гипоксемия во сне у них может оказаться
даже более выраженной, чем развивающаяся у тех же больных при
физических нагрузках в состоянии бодрствования. Такая гипоксемия
может не только приводить к нарушениям сна, но нередко становится
причиной серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Подчеркивая
значимость феномена дыхательной недостаточности,
ассоциированной со сном, А.Г. Малявин с соавт. (2014) даже предлагают
рассматривать больных с ХОБЛ и изолированной ночной гипоксемией в рамках
отдельного фенотипа этого заболевания.
На сегодняшний день не существует единого мнения касательно
того, что же следует считать гипоксемией во время сна
применительно к больным с ХОБЛ. Наиболее часто в литературе встречается
определение, согласно которому под гипоксемией понимают > 5 мин
сна с сатурацией кислорода менее 90% и ее минимальным
значенное

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
ем на этом отрезке времени <85%. Иногда учитывается время сна
с Sp02 <90% или средняя ночная сатурация менее 90%.
Для пациентов с ХОБЛ типично падение уровня сатурации во
время сна по сравнению с бодрствованием, особенно если в течение дня
также присутствует тенденция к снижению насыщения артериальной
крови кислородом. В работе С. Lewis с соавт. (2008) показано, что уже
при Sp02 <95% в состоянии бодрствования у половины таких
пациентов наблюдается значимая десатурация во время ночного сна. И
вполне логично, что чем более выражена гипоксемия в дневные часы, тем
более тяжелыми оказываются проявления дыхательной
недостаточности во время ночного сна. Однако тяжесть ночной десатурации
может значительно отличаться у пациентов, изначально клинически
схожих в бодрствовании. Показано, что наиболее часто используемые
на практике для описания течения ХОБЛ такие параметры функции
внешнего дыхания, как OOBj или ОФВуФЖЕЛ, не являются
универсальным предиктором последующей гипоксемии, развивающейся во
время сна, и ее тяжести.
Существует большое число исследований, посвященных
определению клинических маркеров болезни, предрасполагающих к
последующей ночной гипоксемии. В этой связи упоминаются не только
тяжесть бронхиальной обструкции и степень гипоксемии в состоянии
бодрствования, но также дневная гиперкапния и вентиляционный
ответ на С02, наличие и степень легочной гипертензии, индекс массы
тела и даже дневная сонливость.
Природа развивающихся нарушений газообмена во время сна при
ХОБЛ, по всей видимости, многофакторна. Основные
патофизиологические механизмы, приводящие к ночной десатурации у
пациентов с ХОБЛ, включают альвеолярную гиповентиляцию в сочетании
с ухудшением вентиляционо-перфузионных отношений. При этом
ведущая роль, скорее всего, принадлежит именно гиповентиляции,
развивающейся во время сна.
Дыхательная система уникальна тем, что регулируется не только
автономно, но и находится под полноценным контролем сознания.
Это позволяет в значительной степени компенсировать нарушения
респираторной функции у пациентов с ХОБЛ в состоянии
бодрствования. После засыпания происходит утрата волевого контроля, а
одного автоматического регулирования часто оказывается
недостаточно для поддержания адекватного газообмена.
Как уже говорилось ранее, у спящего человека показатели
бронхиальной проходимости становятся хуже, чем были в бодрствовании.
Кроме того, повышается сопротивляемость верхних дыхательных
путей при отсутствии адекватного вентиляционного ответа на это
возросшее сопротивление дыханию — так называемая обструктив-
599

Медицина сна
ная гиповентиляция. Одновременно снижается вентиляционная
чувствительность рецепторов к гипоксии и гиперкапнии, причем
респираторные реакции на низкое содержание кислорода и высокий
уровень С02 оказываются наиболее подавленными во время ФБС.
При этом гипоксемия и гиперкапния являются сравнительно
слабыми стимулами к пробуждению. В результате развивающиеся во время
сна нарушения газообмена не приводят к адекватному увеличению
частоты дыхания.
В начале медленного сна часто возникает периодическое дыхание,
приводящее к незначительным колебаниям Ра02 и РаС02 на фоне
умеренного уменьшения легочной вентиляции. В установившемся
медленном сне дыхание регулярное, но гиповентиляция более
выражена. Дыхание во время ФБС нестабильно и может значительно
изменяться как по амплитуде, так и по частоте. Одновременно развивается
атония межреберных мышц и вспомогательной дыхательной
мускулатуры — «физиологический паралич», так что суммарная легочная
вентиляция в ФБС уменьшается в еще большей степени. В результате
у больных с ХОБЛ при переходе от бодрствования ко сну гипоксемия
постепенно нарастает и достигает максимума в ФБС, во время
которой насыщение артериальной крови кислородом может оказаться
угрожающе низким.
Гиповентиляция является ведущей и наиболее хорошо изученной,
но не единственной причиной нарушений газообмена во время сна у
пациентов с ХОБЛ. Считается, что в определенной степени ночная
гипоксемия у них связана с вентиляционно-перфузионным несоответствием,
когда сохраняющийся в области плохо вентилируемых зон легочный
кровоток ведет к еще большему снижению артериальной оксигенации.
Однако в связи с технической сложностью прямой количественной
оценки вентиляционно-перфузионных отношений большинство
доказательств вклада этого механизма в возникновение ночной гипоксемии
у больных с ХОБЛ основывается на косвенных данных.
Так, в исследовании М. Sanders с соавт. (2003) было
продемонстрировано, что у пациентов с ОФВ^ФЖЕЛ менее 65% риск развития
десатурации во время сна высок и не зависит от исходной величины
насыщения крови кислородом в бодрствовании. Кроме того, Е. Mulloy
с соавт. (1996) установили, что у пациентов с одинаковым уровнем
РаС02 во время сна, т.е. с одинаковой степенью гиповентиляции,
насыщение крови кислородом может варьировать от незначительных
колебаний уровня Sp02 до развития тяжелых и длительных эпизодов
десатурации. Авторы делают заключение, что не только
гиповентиляция, но и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
ответственны за возникновения и тяжесть гипоксемии у пациентов
с ХОБЛ во время сна.

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
В какой степени ночная гипоксемия влияет на клиническую картину
и характер течения заболевания, в целом не вполне ясно. В ряде
исследований было показано, что десатурация во время сна может
приводить к хронической легочной гипертензии и даже формированию
хронического легочного сердца вопреки нормальным или незначительно
измененным показателям газообмена в бодрствовании. Так, Е. Fletcher
с соавт. (1992) установили, что смертность среди пациентов с
преимущественно ночной гипоксемией выше, чем у больных без значимых
десатураций, а назначение малопоточной оксигенотерапии во время
сна хоть и незначительно, но улучшает выживаемость таких больных.
М. Sergi с соавт. (2002) также показали, что у пациентов с эпизодами
ночной гипоксемии выше риск последующего развития хронической
дыхательной недостаточности, a J. Soler-Cataluna с соавт. (2005)
установили связь между десатурацией во время сна и частотой
обострений ХОБЛ. A. Chaouat с соавт. (2001) по результатам проведенного ими
исследования, напротив, не нашли связи между изолированной
ночной гипоксемией у пациентов с ХОБЛ и степенью повышения
легочного артериального давления и дальнейшим прогрессированием
дыхательной недостаточности в бодрствовании. Таким образом, несмотря
на то, что окончательные доказательства негативной прогностической
роли, которую, возможно, играет изолированная гипоксемии во время
сна у пациентов с ХОБЛ, пока не получены, вероятность данной
взаимосвязи, на наш взгляд, следует учитывать в клинической практике.
Сочетание ХОБЛ с синдромом обструктивного апноэ сна было
описано D. Flenley (1985) и по своей сути является синдромом
взаимного отягощения. Показано, что комбинация двух различных
этиологических факторов приводит к более тяжелой дыхательной
недостаточности, чем если бы такие пациенты имели лишь одно из этих
заболеваний, причем не только во время сна, но, в некоторых случаях
и в дневные часы. В результате легочная гипертензия, хроническое
легочное сердце и правожелудочковая сердечная недостаточность
возникают у страдающих ХОБЛ и СОАС больных существенно чаще и в
более ранние сроки. По данным J. Martin с соавт. (2010), у таких
пациентов обострения ХОБЛ случаются чаще, а смертность в этой группе
больных выше.
Комбинация ХОБЛ и выраженного ожирения также может
приводить к более тяжелым ночным нарушениям газообмена даже при
отсутствии обструктивного апноэ сна. Так, в исследовании М. Poulain
с соавт. (2006) показано, что снижения массы тела у пациентов с ХОБЛ
и избыточной массой тела существенно уменьшает у них степень
ночной гипоксемии.
Таким образом, сочетание ХОБЛ, обструктивного апноэ сна
и ожирения может стать причиной раннего формирования легоч-
601

Медицина сна
ной гипертензии и хронического легочного сердца. Впрочем, как
показывают наши наблюдения, для декомпенсации легочного сердца
изолированной ночной десатурации все же недостаточно, и
обязательным условием, необходимым для возникновения правосердечной
недостаточности, являются нарушения газообмена не только во сне,
но и в состоянии бодрствования.
В последние годы сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы стало
предметом пристального изучения и рассматривается в качестве
отдельного фенотипа этих заболеваний. В ряде работ показано, что для
таких пациентов характерны более тяжелая бронхиальная
обструкция и высокая частота обострений. Нами не найдено исследований,
посвященных изучению процессов, происходящих у пациентов с
комбинацией ХОБЛ и астмы во время сна, но можно предположить, что
сочетание двух патогенетически различных механизмов обструкции
бронхов потенциально может приводить к более тяжелым
нарушениям газообмена в ночные часы.
Показано, что снижение насыщения крови кислородом во
время сна сопровождается повышением величины давления в легочной
артерии и что этот гемодинамический эффект наиболее выражен
во время ФБС. Это, скорее всего, объясняется более тяжелой гипок-
семией, развивающейся во время сна с быстрыми движениями глаз.
Как показано в исследовании P. Boysen с соавт. (1979), снижение
сатурации на 1% в среднем приводит к повышению легочного
артериального давления на 1 мм рт.ст. Клиническая роль таких транзиторных
изменений легочной гемодинамики неясна и обсуждается в
литературе. Есть основания полагать, что ночные эпизоды повышения
давления в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ могут быть
независимым фактором, приводящим к гипертрофии стенок правого
желудочка.
Как субъективная оценка, так и результаты объективного
исследования свидетельствуют о плохом качестве сна многих пациентов
с ХОБЛ. Согласно F. Fanfulla (2007), для пациентов с ХОБЛ характерны
инсомния, кошмарные сновидения и дневная сонливость.
Развивающиеся во время сна эпизоды десатурации обычно сопровождаются
мозговыми активациями и фрагментацией сна. Так, в исследовании
Е. Breslin с соавт. (1998) показано, что для пациентов с ХОБЛ
характерны укорочение общего времени сна, уменьшение
представленности ФБС, частая смена стадий и фрагментация сна. Авторы приходят
к заключению, что нарушения сна могут вносить существенный вклад
в формирование свойственной пациентам с ХОБЛ астенической
симптоматики и ухудшать их качество жизни. Однако с этим
утверждением согласны не все исследователи. Так, по данным W. Огг с соавт.
(1990), оценивавших качество бодрствования у пациентов с ХОБЛ

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
на основании множественного теста латентности сна, избыточная
дневная сонливость этим больным не свойственна.
Степень ночной гипоксемии не является единственным
предиктором плохого качества сна. По данным J. Fleetham с соавт. (1982),
нарушения сна у пациентов с ХОБЛ и ночной гипоксемией мало
отличаются от наблюдающихся у больных с ХОБЛ и удовлетворительными
на фоне проводимой малопоточной оксигенотерапии показателями
насыщения крови кислородом.
Некоторые авторы высказывают предположение, что
наблюдающиеся у пациентов с ХОБЛ нарушения сна частично могут быть
связаны с получаемой ими медикаментозной терапией. Однако, хотя среди
побочных эффектов бета-2-агонистов и теофиллина упоминаются
возможные нарушения сна, нами не найдено исследований,
объективно доказывающих значимую роль этих лекарственных препаратов
в нарушении качества сна у пациентов с ХОБЛ. Более того, по
мнению ряда исследователей и согласно нашим наблюдениям, адекватная
бронхорасширяющая терапия, наоборот, приводит у них к
улучшению качества сна за счет уменьшения дыхательной недостаточности
и облегчения симптомов болезни.
Определенные противоречия в работах, ставящих целью
установить природу нарушений сна у пациентов с ХОБЛ, на наш взгляд,
могут быть связаны с методологическими погрешностями. Так,
например, многие исследователи основное внимание уделяли нарушениям
ночной оксигенации как более просто регистрируемому
физиологическому параметру, забывая о том, что гиперкапния также может
стать значимой причиной нарушений сна. Если принять во внимание
не только десатурацию, но и ночное нарастание РаС02, это может
стать простым объяснением, почему пациенты с ХОБЛ при
одинаковой Sp02 спят по-разному, а назначение им кислорода не всегда
приводит к адекватному улучшению качества сна.
На сегодняшний день существуют четкие стандарты
диагностического поиска при подозрении на наличие у пациента ХОБЛ (рис. 25.2).
Диагноз предполагается на основании персистирующих
респираторных жалоб у пациента среднего и старшего возраста, при
обязательном присутствии в анамнезе значимого этиологического фактора,
в первую очередь — длительного стажа курения или
профессиональных вредностей. Диагноз подтверждается наличием необратимой
бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 после
ингаляции бронхорасширяющего препарата.
Дебют заболевания в молодом возрасте, значительная
вариабельность симптомов болезни, отсутствие факторов риска и быстрый
ответ на терапию бронхолитиками и глюкокортикоидами обычно
свидетельствуют против диагноза ХОБЛ.

Медицина сна
Эпизоды затрудненного дыхания, приступообразный кашель,
свистящие храпы, особенно по ночам или после пробуждения ί
Да
Известна связь респираторных симптомов
с «виновным» агентом
|Нет|
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА \<—| Да |<Ч
7ГХТ
Дополнительное
обследование
для уточнения
формы и тяжести
бронхиальной
астмы: ФВД,
кожные
аллергопробы
или
специфические
IgE- антитела
и др.
Подбор терапии
и лечение
в течение
4 недель
Есть
эффект
Аллергические реакции в анамнезе, I
непереносимость нестероидных ι
противовоспалительных препаратов, ;
эоэинофилия мокроты, симптомы I
купируются ингаляционными р2-агонистами I
i_
|Нет|
Да
j Спирометрия I
Г
Наличие бронхиальной обструкции -
ОФВ1/ФЖЕЛ<0.75 и ее обратимость - после
ингаляции р2-агониста прирост ΟΦΒι> 12%
и >200 мл
Нет
Мониторирование ПСВ в течение 2 недель
Да
Средняя вариабельность ПСВ в течение
суток > 10%
±
Нет,
Результат положительный
Бронхопровокационный тест
Нет эффекта
или он явно
недостаточный
Дополнительное обследование для
уточнения природы респираторных
симптомов. Необходимо учесть
возможное тяжелое и резистентное
к терапии течение бронхиальной астмы
или ее сочетание с другим заболеванием
ι Результат
| отрицательный
Нет
бронхиальной
астмы
Рис. 25.2. Этапы диагностического поиска при подозрении на наличие ХОБЛ, согласно
рекомендациям и критериям GOLG (2015). ΟΦΒι — объем форсированного выдоха за 1-ую
секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ПСВ — пиковая
скорость выдоха.
Тот факт, что у многих пациентов с ХОБЛ могут возникать тяжелые
нарушения газообмена во время сна, и это не всегда можно
предсказать на основании первого клинического впечатления, обуславливает

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
необходимость определенного алгоритма действий, направленных
на выявление больных с дыхательной недостаточностью,
ассоциированной со сном, в повседневной клинической практике.
Хотя Sp02B бодрствовании и степень снижения OOBj позволяют
с высокой степенью вероятности прогнозировать наличие десатура-
ций во время сна, тяжесть развивающейся ночной гипоксемии
может значительно варьировать у разных больных. Поэтому, по мнению
М. Sanders с соавт. (2003), ночное пульсоксиметрическое мониториро-
вание должно проводиться всем пациентам с ОФВуФЖЕЛ <0,65 в
числе прочих рутинных методов обследования, независимо от того, какая
сатурация наблюдается у них в состоянии бодрствования и
предъявляют ли они жалобы на нарушения сна.
На сегодняшний день большинство специалистов сходятся на том,
что развернутое исследование сна не является обязательным для
пациентов с ХОБЛ, осложнившейся хронической дыхательной
недостаточностью. Согласно N. Douglas (2011), полисомнография или
кардиореспираторный мониторинг показаны только больным с
подозрением на сопутствующий синдром обструктивного апноэ сна или
в случае, когда тяжесть ночной десатурации вступает в явное
противоречие с удовлетворительными показателями Ра02 и умеренной
степенью бронхиальной обструкции в бодрствовании.
Современная тактика лечения ХОБЛ, осложненной хронической
дыхательной недостаточностью, складывается из оптимизации
медикаментозной терапии, а также длительной оксигенотерапии или
неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в зависимости
от того, какая составляющая нарушений газообмена - гипоксемия
или гиперкапния - преобладает (рис. 25.3).
Адекватное медикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ является
первоочередным и очень важным этапом на пути устранения
ночной гипоксемии. Оптимизация фармакотерапии нередко позволяет
отказаться от дополнительного кислородного обеспечения или
респираторной поддержки. При этом следует помнить, что, в отличие
от бронхиальной астмы, у пациентов с ХОБЛ ответ на
медикаментозную терапию развивается медленно и окончательную оценку ее
результатов следует проводить спустя 2-3 мес после начала лечения.
Согласно международным рекомендациям GOLD (2015), основой
медикаментозной терапии ХОБЛ являются ингаляционные бета-2-аго-
нисты и холинолитики длительного действия, а при необходимости —
их комбинация. Пролонгированные теофиллины на сегодняшний день
не рассматриваются в качестве терапии первого ряда, но могут
назначаться в том в случае, когда ингаляционные бронхолитики недоступны.
Актуальная тактика выбора терапии при ХОБЛ основывается
не только на тяжести симптомов и выраженности бронхиальной об-

Медицина сна
| ХОЕЛиДН |
| Хроническое \> | Состояние? | «| Остро· |
| Стабильная ХОБЛ. ХДН | | Обострение ХОЕЛ. ОДН |
| Есть эффект ρ 1 Оптимизация фармакотерапии | | Лечить как обострение ]
I Продолжать лечение I | Сохраняется ХДН |
Г „ ι
I Гипоксомия | | Гиперкапния ]
ι Щ[\ |нвл | 1
I Есть эффект I I Эффект недостаточный* I I Есть эффект I
| Продолжать лечение] | Комбинация НВЛ и ДКТ | | Продолжать лечение]
Рис. 25.3. Алгоритм коррекции хронической дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.
ДН —дыхательная недостаточность; ХДН — хроническая дыхательная недостаточность;
ОДН — острая дыхательная недостаточность; ДКТ — длительная кислородотерапия; НВЛ —
неинвазивная вентиляция легких. * На фоне длительной кислородотерапии присутствует
выраженная гиперкапния, после назначения кислорода не получается достичь целевой Sp02
или при проведении неинвазивной вентиляции легких не удается устранить гипоксемию.
струкции, но в значительной степени ориентирована на вероятность
обострения болезни. К группе высокого риска последующего
обострения следует отнести пациентов с величиной ОФВ1 <50% должной,
с двумя и более обострений в год или одной и более госпитализаций
по поводу обострения ХОБЛ в год. Таким пациентам показано
дополнительное назначение ингаляционных глюкокортикоидов или, как
резервный вариант, ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта.
В ряде научных трудов убедительно показано, что назначение
современных бронхорасширяющих препаратов длительного действия
улучшает ночную сатурацию и качество сна. В исследовании,
проведенном В. Sposato с соавт. (2007), авторы установили, что
назначение пероральных глюкокортикоидов пациентам со стабильной ХОБЛ
повышает показатели ночной сатурации и увеличивает общее время
сна. Однако на сегодняшний день длительная терапия системными
стероидами не является рекомендуемым стандартом лечения ХОБЛ
вне обострения, а для ингаляционных гормональных препаратов
аналогичная доказательная база отсутствует.
Оксигенотерапия является традиционным и наиболее изученным
способом коррекции дыхательной недостаточности. В целом ряде
исследований показано, что длительная оксигенотерапия у пациентов
с ХОБЛ на стадии тяжелой хронической дыхательной
недостаточности не только улучшает качество жизни, но и положительно влияет
на выживаемость таких больных.

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
Согласно существующим рекомендациям, показанием к
дополнительному кислородному обеспечению являются:
Ра02<55 мм рт.ст. или Sp02<88% в покое при дыхании комнатным
воздухом;
Ра02 от 55 до 60 мм рт. ст. или Sp02 >88% при условии, что у
больного есть легочная гипертензия, декомпенсация хронического
легочного сердца или выраженный эритроцитоз (гематокрит >55%).
В этой группе больных польза от проведения длительной кисло-
родотерапии на сегодняшний день не вызывает сомнений.
Отношение же к назначению кислорода пациентам с преимущественно
ночной гипоксемией не столь однозначно. Стандартизированных
показаний к дыханию кислородом только во время ночного сна нет, за
исключением отдельных клинических случаев, когда возникновение
таких типичных осложнений хронической дыхательной
недостаточности, как вторичный эритроцитоз или хроническое легочное сердце,
явно не соответствует наблюдающейся степени дневной гипоксемии.
При этом стратегической целью, к которой следует стремиться при
назначении и последующем титровании ночной кислородотерапии,
является достижение Sp02 >90% в течение всего времени сна.
Ночная оксигенотерапия позволяет существенно улучшить
насыщение крови кислородом во время сна у большой части пациентов
с ХОБЛ, хотя единичные эпизоды десатурации преимущественно во
время ФБС у некоторых пациентов все равно могут сохраняться.
Показано, что назначение кислорода для коррекции гипоксемии в
ночные часы у большей части больных с ХОБЛ уменьшает латентность
сна, увеличивает продолжительность ФБС сна и сокращает число
микропробуждений.
Данные исследований, посвященных долгосрочным эффектам
ночной кислородотерапии, противоречивы. Некоторыми авторами
высказывается мнение, что коррекция гипоксемии во время сна
улучшает выживаемость таких больных. Другие исследователи, напротив,
приходят к заключению, что ночная кислородотерапия не ведет к
снижению смертности у пациентов с гипоксемией, развивающейся
преимущественно во время сна. Тем не менее, значительное улучшение
качества сна у многих больных с ночной гипоксемией после
назначения им кислородотерапии на практике обусловливает довольно частое
ее применение у таких пациентов и представляется нам оправданным.
Поддержание нормального уровня РаС02 напрямую зависит
от объема альвеолярной вентиляции. Таким образом, гиперкапния
развивается при отсутствии достаточного ресурса системы дыхания
для поддержания адекватной вентиляции, является
непосредственным следствием имеющихся вентиляционных нарушений и их
типичным признаком.

У больных ХОБЛ прогрессирующая бронхиальная обструкция
и постепенное снижение эластичности легочной паренхимы в
сочетании с дисфункцией дыхательной мускулатуры в какой-то момент
приводят к истощению компенсаторных механизмов, гиповенти-
ляции и повышению РаСОг При длительно существующей гипер-
капнии постепенно понижается чувствительность дыхательного
центра к С02 с целью снизить нагрузку на аппарат дыхания — так
называемый «ресеттинг», обуславливая тем самым еще большее
повышение РаС02. Кроме того, у ряда больных с преимущественно ги-
перкапнической дыхательной недостаточностью кислородотерапия
может приводить к дополнительной задержке С02, особенно во
время сна. Этот эффект может быть столь выражен, что большинство
авторов подчеркивают необходимость тщательного мониториро-
вания РаС02 после назначения оксигенотерапии пациенту с
исходной тенденцией к гиперкапнии или вообще считают монотерапию
кислородом противопоказанной пациентам с хронической гипо-
вентиляцией.
В ряде работ было показано, что наличие гиперкапнии
является отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ,
осложнившейся хронической дыхательной недостаточностью. Так,
например, в исследовании С. Cooper с соавт. (1987) летальность
больных с ХОБЛ, получавших длительную терапию кислородом, составила
51% у больных с гиперкапнией и 20% — у пациентов без гиперкапнии.
Обеспечить адекватную легочную вентиляцию и устранить гиперкап-
нию, сохраняющуюся на фоне проводимой фармакотерапии, у
больных со стабильной ХОБЛ может только проведение респираторной
поддержки — вентиляции легких.
Способы и режимы вентиляционной поддержки подразделяют
на принудительные и вспомогательные, контролируемые по объему
или по давлению, инвазивные и неинвазивные. В домашних условиях
для проведения респираторной терапии на сегодняшний день чаще
всего используется неинвазивная вспомогательная вентиляция
легких с контролем по давлению. Вспомогательная вентиляция
подразумевает, что работа вентилятора синхронизирована с собственными
дыхательными усилиями пациента. При этом на случай
возникновения брадипноэ аппарат можно запрограммировать таким образом,
чтобы он обеспечивал некоторое минимально необходимое число
вдохов в режиме принудительной вентиляции. Под неинвазивной
вентиляцией легких понимают такой способ вентиляционной
поддержки, который осуществляется через естественный респираторный
тракт пациента с помощью носовой или рото-носовой маски.
Использование маски упрощает проведение респираторной поддержки
и уменьшает последующий риск инфекционных осложнений.
608

ъ*ва 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
В большинстве современных стационарных аппаратов для искус-
чтвенной вентиляции легких предусмотрена возможность работы
в режиме неинвазивной вентиляции. Однако, так как речь идет о
нарушениях дыхания хронического характера, для длительного лечения
в домашних условиях используются портативные и более простые
в управлении устройства, специально разрабатываемые для
амбулаторного применения.
Польза неинвазивной вентиляции легких у пациентов с
обострением ХОБЛ на сегодняшний день не вызывает сомнений. Неинвазив-
ная респираторная поддержка оказывается эффективной у 80-85%
пациентов, позволяет скомпенсировать гиперкапнию и острый
респираторный ацидоз, снизить риск смерти, но при этом избежать
интубации.
В отличие от острой гиперкапнической дыхательной
недостаточности, при которой эффективность неинвазивной вентиляция общепри-
знана, отношение к длительной неинвазивной вентиляции легких у
пациентов со стабильной гиперкапнической ХОБЛ не столь однозначно.
На сегодняшний день очевидно, что использование длительной
неинвазивной вентиляции у больных ХОБЛ сопровождается целым
рядом положительных эффектов, включая улучшение показателей
газообмена, уменьшение одышки, повышение толерантности к
физическим нагрузкам и, закономерно, улучшением качества жизни. Тем
не менее, вопрос о назначении домашней респираторной поддержки
больным с гиперкапнической ХОБЛ по-прежнему остается
предметом обсуждения. Дело в том, что в ходе ряда рандомизированных
контролируемых исследований, посвященных оценке результатов
длительной неинвазивной вентиляции у пациентов со стабильной ХОБЛ,
были получены противоречивые результаты, касающиеся влияния
такого лечения на смертность этих больных. Так, например, в работе
Т. Kohnlein с соавт. (2014) было обнаружено, что неинвазивная
вентиляция уменьшает смертность среди тех пациентов с ХОБЛ и
гиперкапнической дыхательной недостаточностью, у которых с ее помощью
удается нормализовать РаС02. В исследовании F. Struik с соавт. (2014)
авторы, напротив, приходят к заключению, что неинвазивная
вентиляция не улучшает выживаемость больных с гиперкапнической ХОБЛ,
несмотря на положительное влияние на показатели газообмена.
В рамках идущей дискуссии некоторыми специалистами
высказывается предположение, что неуспех в отношении отдаленных
результатов домашней неинвазивной вентиляции может, в числе прочего,
объясняться тем, что не у всех пациентов удается достичь целевых
параметров респираторной поддержки, позволяющих обеспечить
оптимальные показатели газообмена, а также несоблюдением частью
больных рекомендаций по длительности и регулярности лечения.

Медицина сна
Кроме того, по мнению В.Ю. Батуровой с соавт. (2015), начало
домашней неинвазивной вентиляции часто необоснованно
запаздывает, так как до сих пор этот метод рассматривается многими
практическими врачами как своеобразная «терапия отчаяния» у пациентов
в терминальной стадии респираторной патологии. Это же зачастую
создает у врача ложное ощущение недостаточной эффективности
данного метода лечения и затрудняет объективную оценку его
отдаленных результатов, в то время как своевременно и по показаниям
начатая вспомогательная вентиляция может приводить к очевидно
позитивным результатам.
Тем не менее, согласно актуальной позиции экспертов GOLD
(2015), на сегодняшний день не существует общепризнанных, в
достаточной мере обоснованных с позиций доказательной медицины
рекомендаций, которые бы регламентировали назначение
респираторной поддержки пациентам с ХОБЛ вне обострения. Признанным
фактом является уменьшение числа госпитализаций и удлинение
срока жизни пациентов с сочетанием ХОБЛ и обструктивного апноэ
сна при назначении им СиПАП-терапии. Кроме того, многие
специалисты сходятся во мнении, что неинвазивную вентиляцию в
сочетании с оксигенотерапией, по всей видимости, можно рассматривать
в качестве терапии выбора у отдельных пациентов с тяжелой
дыхательной недостаточностью и выраженной гиперкапнией в состоянии
бодрствования.
Несмотря на отсутствие к настоящему моменту однозначной
доказательной базы, неинвазивная вентиляция все чаще используется
для лечения пациентов с ХОБЛ и хронической гиперкапнической
дыхательной недостаточностью. Ориентиром для практических врачей
могут служить показания к длительной домашней вентиляции
легких, предложенные в Консенсусе экспертной группы специалистов
Американской ассоциации пульмонологов (American College of Chest
Physicians, 1999):
Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли
и физиологические критерии (один из перечисленных ниже):
• РаС02 > 55 мм рт.ст.·,
• РаС02 = 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций с Sp02 < 88%
в течение 5 мин и более на фоне кислородотерапии со скоростью
потока 2 л/мин;
• РаС02 = 50-54 мм рт.ст. и не менее двух обострений заболевания,
потребовавших госпитализации за последние 12 мес.
Параметры вентиляции подбирают эмпирически, ориентируясь
на уровень РаС02. Если после коррекции гиперкапнии не удается
достичь целевой Sp02 >90%, то дополнительно назначается кислород.
Последнее будет тем более верным, если принять во внимание резуль-

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
таты исследований, авторы которых показали преимущества
комбинации неинвазивной вентиляции с длительной кислородотерапией
по сравнению с каждой из этих методик в отдельности.
Опыт показывает, что длительная чрезмасочная вентиляция в
целом удовлетворительно переносится значительной частью пациентов
со стабильной гиперкапнической ХОБЛ. Тем не менее, на практике
нередко приходится идти на определенный компромисс, чтобы
достичь баланса между клинической эффективностью респираторной
терапии и приверженностью пациента к лечению. Существующие
клинические наблюдения свидетельствуют в пользу того, что подбор
оптимальных параметров вентиляции требует плавного титрования
и постепенной адаптации больного. В противном случае
положительные эффекты неинвазивной вентиляции могут быть сведены «на нет»
субъективным дискомфортом, ведущим к несоблюдению пациентом
рекомендованного режима лечения или даже отказу от него.
Исторически сложилось так, что длительная домашняя
вентиляция проводится преимущественно во время ночного сна. Изначально
это было связано с желанием улучшить приверженность пациентов
к лечению и удлинить общее время респираторной поддержки в
течение суток. Однако на сегодняшний день очевидно, что с точки зрения
патофизиологии хронической дыхательной недостаточности у
больных с ХОБЛ ночная респираторная поддержка имеет преимущества
перед дневной.
Возникновение или усугубление гипоксемии во время сна у
пациентов с ХОБЛ является прямым следствием нарастающей гипо-
вентиляции. С учетом этого механизма дыхательной
недостаточности патогенетически верным является проведение вспомогательной
вентиляции легких в ночное время. Неинвазивная респираторная
поддержка позволяет корригировать ночную гиповентиляцию и
предотвращать эпизоды десатурации, возникающие у больных с ХОБЛ
преимущественно в ФБС. В настоящее время критерием
эффективности длительной домашней вентиляции является не только
снижение РаС02 в бодрствовании, но также ее способность уменьшить
выраженность ночной гиповентиляции и поддержать Sp02 во время сна
на адекватном уровне.
Вентиляция легких не только оказывает прямое влияние на
показатели газообмена, но и улучшает функциональное состояние
системы дыхания в целом. Считается, что такой положительный эффект
реализуется через снижение нагрузки на аппарат дыхания,
улучшение функции дыхательных мышц и восстановление чувствительности
дыхательного центра к СОг Это потенциально позволяет назначать
респираторную поддержку прерывисто, а так как ночью дыхательная
недостаточность более выражена, то предпочтительно осуществлять
611

Медицина сна
вентиляционное пособие именно во время сна. У части пациентов
с преимущественно ночной десатурацией неинвазивная вентиляция
легких может стать дополнением или даже адекватной альтернативой
оксигенотерапии при недостаточной эффективности
дополнительного кислородного обеспечения. Также потенциальными
кандидатами на проведение респираторной поддержки во время сна являются
отдельные пациенты, у которых ночная оксигенотерапия приводит
к значимому повышению РаС02. Клинически такую ситуацию можно
заподозрить при появлении у больного, получающего терапию
кислородом во время сна, жалоб на головную боль после пробуждения.
Однако, как было показано в исследовании В. Schounhofer с соавт.
(1997), длительная респираторная поддержка в дневные часы также
улучшает функциональные показатели у больных с хронической
дыхательной недостаточностью, причем этот эффект частично
пролонгируется на время ночного сна. Таким образом, проведение
вспомогательной вентиляции только в дневное время может стать выходом для
тех терапевтически сложных больных, которые не в состоянии спать
во время респираторной поддержки.
Кажется логичным предположение, что коррекция нарушений
газообмена на фоне респираторной поддержки должна улучшать
самочувствие пациента, а затем способствовать наступлению и
поддержанию сна. Однако следует принять во внимание, что в процессе
проведения неинвазивной вентиляции происходит сложное
взаимодействие пациента, имеющегося у него патологического состояния,
ведущего к дыхательной недостаточности, и вентилятора —
механического устройства, которое в той или иной мере навязывает
больному определенные, не всегда субъективно комфортные для него
параметры дыхания. Подача воздуха под высоким давлением, плохая
переносимость маски, избыточная утечка из маски или через рот,
недостаточное увлажнение дыхательной смеси, асинхронность дыхания
пациента с работой вентилятора в сочетании с индивидуальными
физическими и психоэмоциональными особенностями больного
ухудшают переносимость лечения и потенциально могут нарушать сон.
Данные, полученные в ходе исследований, посвященных влиянию
ночной неинвазивной вентиляции на сон пациентов со стабильной
ХОБЛ, противоречивы. Так, М. Jones с соавт. (1995)
продемонстрировали улучшение сна на фоне ночной неинвазивной вентиляции у
пациентов с гиперкапнической ХОБЛ, в исследовании P. Gay с соавт.
(1996) качество сна наблюдавшихся ими больных осталось без
изменений, а С. Lin (1996) вообще приходит к заключению, что при
проведении ночной респираторной поддержки сон ухудшается. Таким
образом, анализ литературных данных не позволяет сделать
окончательное заключение о влиянии длительной неинвазивной вентиляции
612

Глава 25. Сон у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких
на качество сна у пациентов с ХОБЛ. Малочисленность работ по этой
теме, небольшое количество обследованных пациентов и сильно
отличающиеся дизайн и длительность проведенных исследований
не позволяют полноценно сравнивать полученные авторами
результаты и оценить сделанные ими выводы.
Анализируя собственный опыт применения неинвазивной
вентиляции легких при хронической дыхательной недостаточности, мы
приходим к заключению, что потенциальных кандидатов на
длительную респираторную поддержку можно условно разделить на две
группы — способных нормально спать при проведении неинвазивной
масочной вентиляции в ночные часы и на тех, которые этого делать
не могут. Условно назовем их «вентилятор-позитивными» и
«вентилятор-негативными». При этом основную роль играет не столько
эффективность проводимой терапии, хотя и она имеет важное значение,
сколько индивидуальная переносимость и приемлемость лечения для
пациента. Обучение больного, правильный выбор комфортной и
герметичной маски, адекватные потребностям и особенностям пациента
настройка и постепенный подбор параметров работы вентилятора,
использование увлажнителя повышают приверженность к лечению,
но все равно не гарантируют окончательного успеха. За исключением
больных с клаустрофобией, которые в большинстве случаев не
переносят маску на лице, предсказать вентилятор-позитивность или
негативность затруднительно, если вообще возможно. Отнести
пациента к той или иной группе можно только на основании пробного
курса терапии. Если больной вентилятор-позитивен, то лечение будет
успешно, а качество сна, соответственно, улучшится. В случае
вентилятор-негативности поддержание нормального сна при проведении
респираторной поддержки затруднительно и его качество окажется
низким.
Для многих пациентов с хроническими заболеваниями органов
дыхания характерно ухудшение имеющихся или возникновение
новых симптомов во время сна. Нарушения дыхания, усугубляющиеся
во время сна, и расстройства сна, ухудшающие качество
бодрствования, являются типичной проблемой пациентов с бронхиальной
астмой и ХОБЛ. Бронхиальная астма, ХОБЛ и обструктивное апноэ сна
широко распространены в популяции и поэтому нередко
сочетаются, взаимно отягощая друг друга. Простейшие методы оценки
функционального состояния системы дыхания во время сна, такие как
пульсоксиметрия и кардиореспираторное мониторирование, должны
стать рутинными методами исследования для отечественных врачей
и шире использоваться для обследования пациентов из группы
риска — при подозрении на сонное апноэ у пациента с ХОБЛ или
бронхиальной астмой, с плохо поддающимися традиционной фармакоте-

Медицина сна
рапии респираторными симптомами во время сна, а также в случаях,
когда относительно удовлетворительные результаты традиционного
обследования вступают в противоречие с прогрессированием
легочной гипертензии и правосердечной недостаточности.
Имеющиеся данные исследований позволяют рассчитывать на
существенную эффективность и предполагают более широкое
применение практическими врачами неинвазивной вентиляции и оксиге-
нотерапии, в том числе у пациентов с дыхательной недостаточностью,
ассоциированной со сном.
614

Глава 26
Сон и система пищеварения
М.Г. Полуэктов
Активность верхних отделов желудочно-кишечного
тракта во сне
Об изменениях функции желудочно-кишечного тракта с переходом
от бодрствования к состоянию сна клиницистам было известно давно
на опыте лечения таких заболеваний, как язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) или гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ), однако вплоть до начала XX века возможности
объективной регистрации этих изменений отсутствовали. В 1906 г. J. Frie-
denwald опубликовал результаты наблюдений за изменением
желудочной секреции во время сна, которая, по его мнению, не претерпевает
существенных изменений по сравнению с бодрствованием, однако
в 1932 г. N. Henning и L. Norpoth пришли к противоположному выводу
о том, что наступление сна сопровождается у здоровых людей падением
желудочной секреции, а при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки она сохраняется на достаточно высоком уровне.
Дальнейшие исследования, проведенные с применением техники
длительного мониторирования кислотности, подтвердили наличие
циркадианных колебаний базальной желудочной секреции с пиком
между 22 и 2 ч. В классическом исследовании L. Dragstedt (1956) было
показано, что у больных ЯБДК уровень ночной секреции
превышает таковой у здоровых в 3-20 раз. В этом исследовании также было
продемонстрировано, что ваготомия приводит к резкому снижению
ночной секреции при ЯБДК.
Первое сопоставление данных полисомнографии и рН
мониторинга содержимого желудка, проведенное в 1960 г. F. Reichsman с соавт.,
не выявило корреляции между изменений кислотности и стадиями
сна. В большинстве более поздних исследований такой связи также
выявлено не было. В связи с этим было высказано предположение,
что околосуточные колебания уровня базальной секреции
обеспечиваются деятельностью внутреннего осциллятора, т.е. представляют
собой скорее хронобиологический, чем сон-ассоциированный
процесс. Исследования с применением ваготомии и блокаторов показали
ведущую роль парасимпатической активности в обеспечении
изменений уровня базальной секреции. Особую важность циркадианные
колебания этого показателя приобретают для больных ЯБДК.
615

W. Orr с соавт. (1976) показали, что при этом заболевании во время
сна сохраняется высокий уровень секреции в течение первых 2 ч сна.
С. Howden с соавт. (1985), обобщив результаты наблюдения 12 тыс.
пациентов с ЯБДК, пришли к выводу, что эффективность лечения
«ночными» дозами Н2-блокаторов значительно превышает эффект
применения препаратов в дневное время. Дальнейшие
свидетельства в пользу ведущей роли ночного повышения желудочной
секреции в генезе морфологических изменений при ЯБДК были получены
в исследованиях по предупреждению рецидивов язвы применением
средних доз ранитидина и циметидина в вечернее и ночное время.
I. Santana с соавт. (1984) показали, что сравнительно краткосрочное
снижение уровня желудочной секреции в ночное время позволило
предотвратить случаи рецидивов язвы.
Расстройства сна, ассоциированные с ЯБДК, относятся к группе
вторичных инсомний. При этом имеются в виду трудности засыпания
и ночные пробуждения, связанные с «голодными» болями в области
желудка и проходящие после приема пищи или лекарственных
препаратов. Учитывая вторичный характер этих нарушений сна, следует
сосредоточить внимание на лечении основного заболевания.
Однако выдвигаются и предположения, что сами по себе расстройства
сна при ЯБДК могут отягощать течение заболевания. Это связывают
со стрессогенным эффектом частичной депривации сна, приводящим
к развитию психовегетативных нарушений.
Результаты изучения изменений моторной функции желудка с
переходом от бодрствования ко сну оказались крайне
противоречивыми. R. Bloom с соавт. (1970) выявили увеличение желудочной
моторики во сне по сравнению с бодрствованием, R. Scantlebury с соавт.
(1943) — снижение, другая группа исследователей отметила, что этот
показатель уменьшается только в ФБС. Результаты более сложных
исследований моторики с помощью радионуклидной техники
позволили предположить не столько сон-ассоциированный, сколько цир-
кадианный характер изменений с более низкой скоростью выведения
радионуклида в вечернее время по сравнению с утренним.
Перспективной мониторной методикой для изучения моторной
деятельности желудка является электрогастрография — запись
процесса распространения волны электрического возбуждения по его
поверхности. Частота этих колебаний составляет около трех эпизодов
в минуту. С использованием сложной техники спектрального
анализа этого ритма S. Elsenbruch с соавт. (1999) показали возникновение
дестабилизации ритмического процесса генерации электрического
сокращения мышц желудка с переходом от бодрствования к фазе
медленного сна. В фазе быстрого сна наблюдается восстановление
базового ритма желудочной моторики с частотой 3 сокращения в минуту.
616

Глава 26. Сон и система пищеварения
Исследования рН пищевода у здоровых и больных ГЭРБ позволили
продемонстрировать, что во время сна количество рефлюксов
уменьшается, так как отсутствует наиболее серьезный постпрандиальный
после приема пищи) фактор увеличения давления в желудке. В
бодрствовании увеличение рН, связанное с забросом кислого желудочного
содержимого, нейтрализуется в течение менее 5 мин. Во время сна
наблюдается увеличение этого показателя, называемого временем
кислотного клиренса, причиной этого служат несколько факторов:
• во-первых, замедляется реакция нервной системы (arousal) в ответ
на кислотное воздействие на слизистую пищевода, следствием чего
является отсрочивание глотательных движений, обеспечивающих
поступление в пищевод буферизующей смеси (слюны). В
исследовании, проведенном на здоровых добровольцах и больных с
нетяжелым эзофагитом, было показано, что время кислотного
клиренса зависит от количества бодрствования в период сна — чем
дольше было бодрствования, тем это время было короче. Таким
образом, как количество бодрствования внутри сна, так и уровень
активации центральной нервной системы в различных стадиях сна
являются важными факторами, определяющими время клиренса;
• во-вторых, с наступлением сна уменьшается, а затем и полностью
прекращается секреция слюны;
• в-третьих, с переходом ко сну уменьшаются частота сглатываний
и интенсивность перистальтических движений стенок пищевода,
связанных со сглатыванием (первичная перистальтика). Частота
сглатываний во время сна составляет, в среднем, 6 эпизодов за час
сна, при этом большинство из них ассоциировано с движениями.
Наибольшая частота сглатываний во сне отмечается в 1-2-й
стадиях ФМС и в ФБС. В исследовании Ε Castiglione с соавт. (1993)
было показано, что частота первичных перистальтических
сокращений пищевода прогрессивно уменьшается по мере углубления
сна. Вторичные (спонтанные) сокращения сначала уменьшались
(от 1-й к 4-й стадии ФМС), а затем восстановливались в фазе
быстрого сна. Это позволило предположить наличие центрального
механизма, управляющего спонтанной перистальтикой пищевода,
в отличие от локального, обеспечивающего первичную, связанную
с глотанием моторику.
Интересным фактом, выявленным в процессе исследований
возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов во время сна, оказалось
отсутствие значительных изменений тонуса поперечнополосатого
верхнего эзофагеального сфинктера — он оказался одной из
немногих мышц организма, не расслабляющихся с наступлением ФБС.
Основной протективной функцией этого сфинктера считается
предупреждение заброса желудочного содержимого в дыхательные пути.
617

Медицина сна
Указанные изменения лежат в основе развития нарушений сна,
связанных с ГЭРБ, и тяжелых осложнений этого заболевания.
Нарушения сна в форме инсомнии встречаются у 50% больных с наличием
ночных гастроэзофагеальных рефлюксов. При таких событиях
пациент часто просыпается от ощущения изжоги и жгучих болей за
грудиной, являющихся следствием заброса желудочного содержимого
в пищевод.
При мониторировании рН пищевода за эпизод гастроэзофагеаль-
ного рефлюкса принимается падение рН ниже 4 на период 30 с и
более. Особенностями рефлюксов, возникающих во время сна, по
данным Т. DeMeester с соавт. (1976), оказались связь с горизонтальным
положением тела и большее время кислотного клиренса, в то время
как рефлюксы бодрствования носили преимущественно постпран-
диальный характер. Удлиненное время контакта кислотного
содержимого желудка со слизистой пищевода при рефлюксах сна, по мнению
авторов, является причиной более частого развития эзофагитов. При
сравнении двух групп больных ГЭРБ, имевших и не имевших
осложнения этого состояния (эрозивный эзофагит, стриктура или эзофагит
Баррета), было показано, что главным отличием более тяжелой
группы было удлинение времени кислотного клиренса (более 5 мин) в
положении на спине, что соответствовало периоду сна.
Приведенные выше соображения позволяют расценивать ночные
эпизоды гастроэзофагеальных рефлюксов как более клинически
значимые, несмотря на их меньшее количество по сравнению с дневным
временем. В связи с этим предложен ряд подходов, позволяющих
уменьшить число ночных рефлюксов. L. Johnson и Т. DeMeester (1981)
предложили больным с ГЭРБ спать с поднятым изголовьем. Это
позволило на 67% уменьшить время кислотного клиренса, однако число
рефлюксов не изменилось. Применение холинергического препарата
бетанехол, увеличивающего перистальтику пищевода и тонус
нижнего эзофагеального сфинктера, позволило на 53% уменьшить время
клиренса и на 30% — частоту рефлюксов, при этом авторы отмечают,
что более эффективным лечение оказалось у больных с ночными реф-
люксами. Основным лечением как дневных, так и ночных рефлюксов
при ГЭРБ остается применение мощных долгодействующих блокато-
ров протонной помпы, при этом достаточным для уменьшения числа
рефлюксов обоего вида оказывается использование однократной
дозы препарата в утренние часы.
Парадоксальным казалось вначале сообщение P. Kerr с соавт. (1993)
о снижении числа гастроэзофагеальных рефлюксов на фоне лечения
синдрома обструктивного апноэ сна методом СиПАП-терапии,
однако эти данные были подтверждены применением СиПАП у больных
ГЭРБ без апноэ сна. Известно, что у больных с СОАС часто выявляют-

Глава 26. Сон и система пищеварения
ся симптомы ГЭРБ, причем с преимущественно ночными рефлюкса-
ми. Это рассматривается как следствие повышений внутрибрюшного
давления во время неэффективных дыхательных усилий. Лечебное
действие СиПАП-терапии при ГЭРБ может быть обусловлено как
устранением эпизодов обструктивных апноэ — провокаторов гаст-
роэзофагеальных рефлюксов, так и созданием дополнительного
давления воздуха не только в глоточном отделе верхних дыхательных
путей, но и в пищеводе. Интересными оказались данные о возможном
обратном взаимодействии этих заболеваний: применение в течение
1 мес блокаторов протонной помпы у больных с СОАС, имеющих
ГЭРБ, приводило к уменьшению числа эпизодов обструктивных
расстройств дыхания во время сна.
Применение алкоголя и снотворных средств перед сном, как
было показано G. Vitale с соавт. (1987), ведет к удлинению времени
кислотного клиренса при спонтанных ночных эпизодах рефлюксов. Это
связывают со снижением порога пробуждения и миорелаксирующим
действием этих средств. Современные снотворные средства небензоди-
азепинового ряда, как предполагается, не оказывают такого действия.
Обсуждается и вопрос обратного влияния нарушений сна на
проявления и течение ГЭРБ. В совместном исследовании, проводившемся
на базе кафедры гастроэнтерологии МГМСУ им. Н.А. Семашко с
участием специалистов Московского городского сомнологического центра,
сравнивалась эффективность лечения ГЭРБ прокинетиком (метоклоп-
рамид) и циклопирролоновым снотворным препаратом (зопиклон).
В каждой группе было по 30 больных, всем пациентам проводился
суточный мониторинг рН. На фоне коррекции сна зопиклоном
отмечались изменения показателей мониторирования, сравнимые с таковыми
на фоне лечения метоклопрамидом как в отношении числа рефлюксов,
так и среднего рН. Данные влияния качества сна на частоту гастроэзо-
фагеальных рефлюксов подтверждаются и результатами зарубежных
исследований, продемонстрировавших, что у больных ГЭРБ с
наличием жалоб на нарушения сна время кислотного контакта со слизистой
пищевода выше, чем у людей с нормальным сном.
Моторика тонкой кики во сне
Результаты первого исследования моторики тонкой кишки во
время сна методом флюороскопии были опубликованы в 1926 г. L. Hines
и Н. Mead. Изменений моторики во время сна по сравнению с
бодрствованием выявлено не было. При изучении этого показателя в цикле
«сон-бодрствование» более информативным методом регистрации
мигрирующего моторного комплекса (период которого в норме
составляет около 90 мин) показано, что постпрандиальная моторная ак-
619

Медицина сна
тивность кишечника уменьшается по мере перехода ко сну, что
связывают с уменьшением активирующего влияния центральной нервной
системы и соответствующим снижением уровня парасимпатической
модуляции деятельности тонкого кишечника. Изменение моторики
тонкого кишечника во время сна было подобным изменениям,
наблюдающимся при ваготомии, поэтому этот феномен объясняют
снижением уровня мозговой активации по мере углубления сна с
соответствующим усилением парасимпатической активности.
При изучении околосуточного цикла активности кишечника
показано, что наибольшее замедление генерации моторных комплексов
тонкого кишечника, не связанных с приемом пищи, отмечалось во время
ночного сна, такой же эффект наблюдался и у больных ЯБДК, и у
пациентов, перенесших ваготомию. Таким образом, изменение
характеристики мигрирующих моторных комплексов тонкого кишечника в случае
пищевой нагрузки и без таковой при переходе к состоянию сна носят
однонаправленный характер, однако в первом случае, по- видимому,
это изменение определяется центральными влияниями, а во втором —
местными невральными факторами. Показано также, что изменение
характеристик мигрирующих моторных комплексов не связано с
фазами сна — в медленном и быстром сне они сопоставимы.
Более точное, чем регистрация мигрирующих моторных
комплексов, непосредственное исследование ЭМГ-активности
двенадцатиперстной кишки в цикле «сон-бодрствование», проведенное J. Spire
и С. Tassinari в 1971 г. выявило феномен ее снижения во время ФБС
и преходящее увеличение при переходе от одной стадии сна к другой.
В другом исследовании было подтверждено наличие снижения
дуоденальной моторики с переходом ко сну и выявлены периодические
волны изменений ЭМГ-активности с периодом 80-120 мин, не
зависящие от изменений цикла «сон-бодрствование».
Клиническое значение указанных результатов изучения
активности тонкой кишки в цикле «сон-бодрствование» остается
непонятным, эти исследования не позволяют пока объяснить возникновение
ночной диареи у больных сахарным диабетом и ночного фекального
недержания у больных с илеоанальным анастомозом.
Моторика толстой кишки во сне
Моторная активность толстой кишки с переходом к состоянию
сна также снижается. Это касается всех ее отделов: нисходящего,
поперечного и сигмовидного. Исследование моторики нижнего отдела
толстого кишечника, проведенное V. Furukava с соавт. (1994) и
включавшее полисомнографию, показало снижение активности и этих
отделов кишечника во время сна. При этом минимальные значения

Глава 26. Сон и система пищеварения
перистальтических сокращений были зарегистрированы в медленном
сне с постепенным увеличением при переходе к ФБС. ЭМГ-исследо-
вания колонической активности также выявили уменьшение
амплитуды моторных потенциалов во время сна. Спонтанные пробуждения
из сна вызывают усиление перистальтической деятельности толстой
кишки, причем сегментарного, а не распространяющегося характера.
Поперечнополосатые мышцы анального сфинктера
демонстрируют снижение активности во время сна, в особенности ФБС.
Предотвращение опорожнения кишечника во время сна достигается,
с одной стороны, сохранением тонуса внутреннего сфинктера, с
другой — дискоординацией периодов сокращения и расслабления двух
прямокишечных сфинктеров во время сна. Еще более важную роль,
по-видимому, играет выявленная S. Rao и К. Welcher (1996)
особенность организации колоректальной моторики во время сна — так
называемая циклическая колоректальная активность в 2 раза сильнее
проявляется во время сна, чем в бодрствовании, при этом
большинство сокращений распространяется в ретроградном направлении.
Изучение физиологических изменений кишечной моторики
оказалось важным для понимания механизмов такого заболевания, как
синдром раздраженной толстой кишки (СРК). Это состояние
характеризуется приступами болей в животе, облегчающимися после
дефекации, и нарушением самого акта дефекации (констипацией и
диареей). У больных с СРК было выявлено существенное увеличение
интенсивности пропульсивных движений тонкой кишки в дневное
время при почти полном отсутствии в ночное. Во время усиления
этих сокращений пациенты испытывают приступы болей, которые,
однако, никогда не возникают в ночное время, что служит
дифференциально-диагностическим признаком. Интенсивность сокращений
тонкого кишечника во время сна у них такая же, как и у здоровых.
D. Kumar с соавт. (1992) при ночном полисомнографическом
исследовании выявили у больных с СРК увеличение представленности
ФБС, что, по мнению авторов, свидетельствует о наличии, в первую
очередь нарушений функции центральной нервной системы при этом
заболевании. Эти результаты были подтверждены данными элект-
рогастрографци в исследовании W. Огг с соавт. (1997). Выявленные
нарушения частотного распределения показателей мигрирующего
моторного комплекса во время сна у больных с СРК, по мнению
авторов, связаны с серьезными нарушениями вегетативного
обеспечения гастроинтестинальной регуляции. Также у больных с СРК чаще
выявляются как субъективно, так и объективно определяемые
нарушения сна. Предполагают, что нарушение висцеральной перцепции
при этом заболевании формирует искаженный афферентный поток,
препятствующий естественному протеканию сна у этих пациентов.

Медицина сна
Другая форма расстройств деятельности пищеварительного
тракта — синдром функциональной диспепсии, также сопровождается
изменениями показателей моторики во время сна. При мониториро-
вании давления в тонкой кишке у этих больных было выявлено
значительное снижение количества мигрирующих моторных комплексов
в ночное время.
Интересным является другой аспект взаимоотношений сна и
кишечной моторики. В опытах, проведенных W. Alverez в 1920 г., было
показано, что раздувание тонкого кишечника специальным баллоном
приводило к засыпанию подопытных, эти данные были
подтверждены и в последующих исследованиях. Более современные
исследования также позволили зарегистрировать усиление кортикальной
синхронизации при механической и электрической стимуляции тонкого
кишечника кошки. Сомногенный эффект стимуляции кишечника
связывают с влиянием на центральную нервную систему
афферентных потоков от чревных сплетений или высвобождением интести-
нальных пептидов.
В исследованиях W. Огг с соавт. (1997) было показано, что большую
степень постпрандиальной сонливости вызывает прием твердой, а не
жидкой пищи, что подтверждает роль афферентной стимуляции в ге-
незе этой сонливости. Практическим следствием исследований такого
рода может стать возможность включения в рекомендации по
улучшению сна вечернего приема соответствующей пищи.
Изучение изменений, происходящих в желудочно-кишечном
тракте при переходе к состоянию сна, оказалось важным для
понимания роли центральных механизмов в развитии таких заболеваний,
как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и синдром
раздраженной толстой кишки. Связанные со сном изменения желудочной
секреции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки влияют
на тактику назначения антисекреторных средств. Нормализация сна
и связанное с этим улучшение вегетативной регуляции функции
желудочно-кишечного тракта — важная возможность улучшения
состояния больных с ночными рефлюксами и синдромом раздраженной
толстой кишки.

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
Глава 27
Нарушения сна и эндокринная
система
М.Г. Полуэктов, Н.В. Струева
Гормональная секреция в цикле «сон-бодрствование»
Чередование состояний сна и бодрствования подчиняется хроно-
биологическим закономерностям. За генерацию циркадианных
(околосуточных) ритмов отвечает супрахиазменное ядро гипоталамуса,
исполняя роль «биологических часов». Наряду с супрахиазменными
структурами гипоталамуса за хронобиологическую регуляцию в
организме отвечает эпифиз за счет секреции гормона мелатонина.
Основной его функцией является передача информации о световом режиме
организму, модификация цикла «сон-бодрствование». Установлено
наличие генов циркадианного ритма или «с/ос/с-генов» у большинства
живых организмов, от эубактерий до человека. Большинство
физиологических и биохимических процессов в организме характеризуются
циркадианными ритмами, среди которых наиболее выраженным
является цикл «сон-бодрствование». В норме эти ритмы
синхронизированы с 24-часовым циклом «день-ночь».
Взаимосвязь сна с эндокринной системой не вызывает сомнений,
так как секреция большинства гормонов закономерно изменяется
в течение суток и ассоциирована с циклом «сон-бодрствование».
Суточный ритм секреции мелатонина характеризуется высоким
уровнем гормона ночью, с пиком секреции между полуночью и 4 ч
утра, и низким уровнем в течение дня. В процессе старения циркади-
анный ритм секреции мелатонина сохраняется, но его
среднесуточные концентрации у пожилых людей становятся на 50% меньше, чем
у молодых. Биологическая роль мелатонина в организме
разнообразна, определена его антиоксидантная, противоопухолевая, иммуно-
модулирующая, противотревожная и антидепрессивная активность.
До настоящего времени роль мелатонина в развитии эндокринных
заболеваний не определена, ведутся дискуссии о влиянии гормона
на репродуктивную систему у женщин, что диктует необходимость
дальнейших исследований.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система и сон могут
взаимодействовать несколькими способами: глубокий сон оказывает
тормозящее влияние на секрецию кортизола, в то время как актива-
623

Медицина сна
ция ГГНС или экзогенное введение глюкокортикоидов способствует
пробуждению. Кортикотропин-рилизинг гормон и АКТГ достигают
пика секреции утром и определяют суточный ритм секреции кор-
тизола с максимальной его концентрацией в утренние, а
минимальной — в вечерние часы.
Секреция тиреотропного гормона происходит в пульсирующем
режиме, частота и амплитуда пульсации увеличиваются в вечернее время
с пиком секреции период между 23 и 4 ч и снижается до минимальных
значений в первой половине дня. В большинстве работ не выявлено
суточных колебаний уровня гормонов щитовидной железы.
Гипоталамо-гипофизарно-соматомединовая система. Секреция со-
матотропного гормона (СТГ) или гормона роста имеет пульсирующий
характер с выраженным суточным ритмом и зависит от возраста, пола,
стадии пубертата. По контрасту с другими гормонами секреция СТГ
исключительно тесно ассоциирована с определенными фазами сна.
Определено, что максимальная секреция гормона роста (около 70%)
осуществляется одним пульсом во время глубоких стадий сна (дельта-
сон), характеризующихся медленноволновой активностью, а базаль-
ная секреция гормона близка к нулю. Циркадианный ритм секреции
инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) как основного
периферического медиатора биологического действия СТГ у здоровых
добровольцев имеет незначительный пик продукции в ночное время (2-8 ч),
а минимальный его уровень в крови отмечается между 18 и 22 ч.
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Для взрослых людей
характерна импульсная секреция гонадотропных гормонов на
протяжении 24 ч, их тесная связь с процессом ночного сна выявляется
только в пубертатном периоде. Однако у молодых мужчин наиболее
высокие уровни тестостерона и лютеинизирующего гормона (ЛГ)
отмечаются в утренние часы.
Пролактин. В нормальных условиях секреция пролактина
нарастает после засыпания в течение 60-90 мин и сохраняется стабильно
высокой в течение всего периода сна. Максимальная секреция
гормона отмечается между 5 и 7 ч утра, а после пробуждения она резко
падает в течение часа, достигая минимальной концентрации в крови
около полудня. Дневной сон также сопровождается увеличением
секреции пролактина.
Симпатоадреналовая система. Показано наличие суточного
ритма секреции катехоламинов. Плазменные концентрации адреналина
и норадреналина в условиях регулярного цикла «сон-бодрствование»
минимальны в ночное время и достигают максимальных уровней
в первой половине дня с 8 до 11 ч.
Доказано, что секреция инсулина подчиняется суточной
периодичности, независимо от приема пищи. Максимальная концентра-

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
ция гормона в крови отмечена во второй половине дня, а
минимальная — в период между серединой ночи и 6 ч утра.
Большинство гормонов, регулирующих аппетит, также имеет ритм
секреции, сопряженный с циклом «сон-бодрствование». Секреция
лептина адипоцитами носит пульсирующий характер, находится
в обратной зависимости от ГГНС и в большей степени связана с
приемом пищи. В норме секреция лептина увеличивается после еды,
способствуя снижению аппетита, при этом минимальные уровни гормона
в крови наблюдаются преимущественно в течение дня, а
максимальные — во время сна. Основной функцией грелина, орексигенного
гормона, продуцируемого преимущественно P/D1-клетками слизистой
оболочки фундального отдела желудка, является стимуляция
аппетита. Грелин циркулирует в организме в основном, в неактивной форме
и становится биологически активным (ацилированный грелин) в
ответ на голодание. В течение дня происходит закономерное снижение
уровня грелина после каждого приема пищи. Во время сна
происходит повышение общего уровня грелина, с уменьшением соотношения
общий/активный грелин по сравнению с бодрствованием.
В настоящее время изучается роль сна в поддержании
энергетического баланса. В работе W. Huang с соавт. (2011) показана
двунаправленная связь между сном и энергетическим гомеостазом,
заключающаяся в регулярных изменениях гормональной секреции, показателей
основного обмена, пищевого поведения, терморегуляции в течение
суток. Таким образом, биоритмы гормонов являются тем
фундаментом, на котором базируется гомеостаз, а нарушения их суточной
секреции под воздействием нарушений сна могут иметь важное
клиническое значение и играть роль в развитии различных эндокринопа-
тий, ожирения и метаболического синдрома.
Продолжительность сна и эндокринные нарушения
Прогресс в социально-экономическом развитии, появление
искусственного освещения в начале прошлого века, всеобщая
компьютеризация, телевидение и другие электронные средства массовой
информации привели к изменению образа жизни людей и сокращению
продолжительности сна. Согласно последним исследованиям, около
35% взрослого населения США спит менее 7 ч в сутки, а четвертая
его часть имеет проблемы со сном. Так, по данным Национального
фонда сна США (2006), за последние 40 лет средняя
продолжительность ночного сна у взрослого населения сократилась, как минимум,
на 1-2 ч. При этом в ряде исследований говорится о том, что
продолжительность периода сна резко сокращается в пубертатном периоде.
До настоящего времени нет ни одного объективного метода для оп-
625

Медицина сна
ределения количества времени сна, достаточного для взрослого
населения. Тем не менее продолжительность сна в среднем 7,5 ч в сутки
считается оптимальной при отсутствии сонливости в дневное время.
В настоящий момент нет достаточно четкого представления о
влиянии сна и его нарушений на патогенез ожирения. По результатам
метаанализа (Е Cappuccio с соавт., 2008), включающего 30
исследований, выявлен повышенный риск развития ожирения у людей с
коротким сном (<6 ч), как у взрослых, так и у детей. Для определения
количественного отношения между ожирением и недостаточной
продолжительностью сна для каждого отдельного исследования
вычисляли отношение шансов и коэффициент регрессии с
определением 95% доверительного интервала (ДИ). Было выявлено, что
сокращение продолжительности сна на 1 ч в день связано с увеличением
ИМТ на 0,35 [обобщенное значение шансов для исследований среди
взрослых составило 1,55 (95% ДИ: 1,43-1,68)], а коэффициент
регрессии для изменений в ИМТ при уменьшении продолжительности сна
на один час составил 0,35. Исследование The Whitehall II Study (2008)
включало 5021 человек в возрасте 35-55 лет и показало, что короткая
продолжительностью сна (< 5 ч) повышает риск развития ожирения
в 1,65 раза (95% ДИ: 1,22-2,24).
Более поздние исследования также подтвердили связь короткого
сна с увеличением величины ИМТ у людей с нормальной массой тела.
В исследовании М. Watanabe с соавт. (2010) с участием 31 477 мужчин
и 3770 женщин продолжительность сна (<6 и > 9 ч) была
взаимосвязана с увеличением массы тела у мужчин в течение 1 года наблюдения,
при этом у людей с коротким ночным сном относительный риск
развития ожирения увеличился на 1,5 (95% ДИ: 1,24-1,80). A. Vgontzas
с соавт. (2009) показали наличие ассоциации между сокращением
времени сна, эмоциональным стрессом и ожирением. Однако различий
по продолжительности ночного сна у людей с ожирением и без него
в этом исследовании не выявлено.
В ряде работ показана связь между коротким сном и дислипиде-
мией, или повышением уровня липопротеинов низкой плотности
и снижением уровня липопротеинов высокой плотности. Показано
влияние продолжительности сна менее 5 ч на риск развития
артериальной гипертензии у молодых женщин (относительный риск 1,19;
95% ДИ 1,14-1,25). Другие работы продемонстрировали повышенный
риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с
продолжительностью сна 5-6 ч. По результатам недавно опубликованного метаанализа,
16 проспективных исследований (Е Cappuccio с соавт., 2010),
продолжительность сна менее 7 и более 8 ч приводит к повышению риска
общей смертности (соответственно в 1,1 и 1,3 раза). Таким образом,
все большее число эпидемиологических исследований показывают

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
связь короткого сна с неблагоприятными метаболическими
последствиями, в частности развитием ожирения и сахарного диабета 2 типа,
что диктует необходимость дальнейшего изучения роли сна в генезе
различных хронических заболеваниях.
Причинно-следственные взаимосвязи короткого сна с развитием
ожирения наиболее изучены при экспериментальной депривации сна
и смещении циркадных ритмов у здоровых добровольцев. Деприва-
ция сна — это недостаток или полное отсутствие удовлетворения
потребности во сне. Такое состояние может возникнуть как результат
расстройств сна, при осознанном выборе или принудительно,
например в эксперименте. Депривация сна приводит к изменениям
температуры тела, частоты сердечных сокращений и основного обмена.
Экспериментальные работы, в которых изучали влияние
продолжительности сна на энергетический обмен, немногочисленны.
L. Jonge с соавт. (2012), оценивая основной обмен методом
непрямой калориметрии у больных ожирением, установили, что
сокращение продолжительности и низкая эффективность сна ассоциированы
с повышением расхода энергии в покое, свободного кортизола и
дофамина в суточной моче, а низкая эффективность сна — с повышением
дыхательного коэффициента. Дыхательным коэффициентом
называется отношение объема выделенного С02 к объему поглощенного 02.
Данный параметр различен при окислении белков, жиров и
углеводов: более высокие его значения предполагают большее окисление
углеводов, напротив, низкие — окисление жиров. Таким образом,
высокий дыхательный коэффициент является фактором,
предрасполагающим к накоплению жировой массы. При изучении влияния
депривации сна на расход энергии у молодых здоровых добровольцев
определено, что 24-часовой расход энергии был значительно увеличен
(в среднем на 7%) по сравнению с исходным после лишения сна и
значительно снизился (на 5%) в период восстановления, который
включал 8 ч нормального сна. Эти результаты подтверждают гипотезу, что
сон «экономит» энергию, а депривация сна приводит к увеличению ее
расхода вследствие адаптивного процесса в условиях острого стресса.
Влияние длительной гиперактивации «стресс-регулирующих систем»
организма на фоне хронического сокращения продолжительности
сна на обмен веществ до настоящего времени не изучено.
В исследованиях с ограничением времени сна у здоровых
добровольцев показано уменьшение ночной и повышение дневной
концентрации грелина, а также значимое снижение уровня лептина.
Изменение секреции данных медиаторов энергетического обмена может
способствовать повышению аппетита, гиперфагии и, соответственно,
увеличению риска развития ожирения в будущем у людей с коротким
сном. В ряде работ продемонстрирована связь между острой потерей

Медицина сна
сна и нарушением импульсной секреции СТГ, что связано с
редукцией глубоких стадий сна.
Вместе с этим, по нашим собственным данным, короткая
продолжительность сна менее 6 ч без его нарушения или наличия инсомнии
не оказывала значимого влияния на метаболические, гормональные
показатели, психическое состояние и динамику массы тела при
лечении ожирения (Струева Н.В. с соавт., 2014).
Хронотип и эндокринные нарушения
Расстройства сна, обозначенные в МКРС-3 как связанные с
нарушением цикла «сон-бодрствование», находятся на третьем месте
по частоте встречающихся случаев и имеют общую хронобиологи-
ческую основу, заключающуюся в рассогласовании внутреннего
(«эндогенного» или «собственного») периода цикла «сон-бодрствование»
с внешним 24-часовым циклом «день-ночь» в связи с различными
причинами. К ним относятся циркадианные нарушения сна,
связанные со сменным графиком работы, сменой часовых поясов (синдром
смены часовых поясов), с нерегулярным и свободно выбранным
ритмом цикла «сон-бодрствование», задержкой и ранним наступлением
фазы сна. Главной особенностью данных расстройств является то,
что пациенту не удается уснуть, когда это требуется по социальным
причинам, при этом «собственный» цикл «сон-бодрствование»
функционирует нормально. Расстройства циркадианного ритма сна по
типу синдрома смены часовых поясов и при сменной работе наиболее
распространены в популяции. Основными жалобами при этих
нарушениях являются симптомы инсомнии и избыточной дневной
сонливости преходящего характера.
Понятие «биоритмологический тип» или «хронотип»
отражает индивидуальные предпочтения в организации сна и дневной
активности в 24-часовом цикле «день-ночь». Согласно современным
представлениям, хронотип определяется длительностью периода
эндогенного циркадианного ритма, который генетически
обусловлен и сохраняется при отсутствии изменений факторов окружающей
среды. У большинства людей этот период колеблется между 23 и 25 ч
и характерен для людей с промежуточным хронотипом («голуби»).
К раннему или утреннему хронотипу («жаворонки») относятся люди
с периодом эндогенного ритма менее 24 ч, к позднему или вечернему
(«совы») — люди с периодом эндогенного ритма более 24 ч.
При обычных условиях максимальная работоспособность при
вечернем типе приходится на вечернее время, а при утреннем пик
активности наблюдается к полудню. К промежуточному типу
относятся люди, имеющие высокую работоспособность как в утреннее,
AOQ

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
так и в вечернее время. В ряде исследований было определено, что
хронотип человека может влиять на другие биологические ритмы,
термогенез и гормональную секрецию. Показано, что ритмы
секреции гормонов могут сдвигаться на 2-3 ч в ту или другую сторону в
зависимости от эндогенного циркадианного ритма, связанного с фено-
типическими особенностями человека.
В настоящее время изучают роль социальных факторов в развитии
расстройств циркадианного ритма. Хронобиологические нарушения,
связанные с несоответствием продолжительности цикла
«сон-бодрствование» в рабочие и выходные дни в силу различных социальных причин
(режим работы или учебы, длительный отдых и др.), описаны в
литературе как «бессонница выходного дня» или синдром социального джетлега.
В исследованиях, где изучали связь этого синдрома с индивидуальными
особенностями цикла «сон-бодрствование», было показано, что
нарушения сна в рамках этого синдрома более характерны для людей с вечерним
хронотипом. Т. Roenneberg с соавт. (2012) обнаружили связь вечернего
хронотипа с увеличением ИМТ у людей с нормальной массой тела.
В исследовании A. Harb с соавт. (2012) были получены ассоциации
хронотипа с компульсивным эмоциогенным поведением и синдромом
ночной еды. В ряде работ было показано, что у людей с вечерним
хронотипом чаще, по сравнению с утренним, отмечаются нарушения стиля
питания и психоэмоциональные изменения. В работе Е. Lucassen с
соавт. (2013) было продемонстрировано статистически значимое
повышение величины ИМТ, стрессовых гормонов (АКТГ в плазме крови
в утреннее время, суточной экскреции адреналина) и снижение
уровня липопротеинов высокой плотности при сочетании ожирения с
вечерним хронотипом и сном менее 6,5 ч в сутки. Влияния хронотипа
на качество сна и сонливость обнаружено не было, однако СОАС в два
раза чаще встречался у людей с вечерним хронотипом по сравнению
с утренним, независимо от степени ожирения.
При изучении патогенетических механизмов связи хронотипа
и ожирения обсуждается роль «clock-генов». У больных ожирением
при наличии полиморфизма 3111С с/ос/с-гена, ассоциированного с
вечерним хронотипом, снижение массы тела через 30 нед
немедикаментозной терапии ожирения было значительно меньше по
сравнению с контрольной группой без этих генетических изменений. Таким
образом, хронобиологические аспекты развития ожирения изучены
недостаточно, что обусловливает необходимость проведения
дальнейших исследований.
По результатам нашего исследования вечерней хронотип был
ассоциирован с эмоциогенным пищевым поведением независимо от
наличия сопутствующих нарушений сна, таких как СОАС и инсомния.
Эта связь может быть обусловлена особенностями распределения

Медицина сна
потребления пищи (вечерняя/ночная еда) и повышенной реакцией
на стресс, сопряженной со «смещением» ритма
«сон-бодрствование». Данные особенности могут явиться фактором,
способствующим большей прибавке массы тела у людей с вечернем хронотипом
по сравнению с утренним (9 против 2 кг соответственно) (Струева
Н.В. ссоавт., 2014).
Расстройства дыхания во сне и эндокринная система
СОАС и ожирение
Ожирение — наиболее значимый фактор, предрасполагающий
к развитию обструкции дыхательных путей. Распространенность
СОАС у больных ожирением превышает 30%, достигая 50-98% у
пациентов с морбидным ожирением. Среди женщин детородного возраста
случаи СОАС встречаются в 2-3 раза реже, но резко увеличиваются
в период менопаузы, что предположительно связано с
нивелированием протективного действия эстрогена и прогестерона на
перераспределение жира в организме по гиноидному типу и на нейромышечную
систему верхних дыхательных путей. Доказано, что именно
абдоминальный тип ожирения способствует сужению верхних дыхательных
путей и развитию остановок дыхания во сне.
Большинство исследователей продемонстрировали потенциально
важный вклад СОАС в развитие метаболического синдрома и
сахарного диабета 2 типа. Значение проблемы определяется высокой
частотой тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СОАС
и повышенным риском внезапной смерти во время сна. В генезе
повышенного риска развития метаболических нарушений при СОАС
большую роль отводят повышению симпатической активности на
фоне ночной гипоксемии и депривации жизненно важных стадий сна.
Предполагается, что респираторные нарушения и грубая
фрагментация сна у больных с СОАС могут влиять на регуляцию
энергетического обмена и отягощать течение ожирения посредством изменения
основного обмена и гормональных нарушений.
Основной обмен при СОАС
Известно, что СОАС сопровождается ночной гипоксемией,
проявляющейся в снижении насыщения артериальной крови
кислородом. В ряде исследований установлена связь степени
выраженности расстройств дыхания во сне с показателями основного обмена,
измеренными методами непрямой калориметрии. J. Hins с соавт.
(2006) определили, что индекс десатурации обратно
пропорционален расходу энергии в период бодрствования и во сне. Авторы дела-

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
ют вывод, что ночная гипоксия может влиять на функцию
адаптивного термогенеза у больных с СОАС, оказывая негативное влияние
на массу тела.
Е. Kezirian с соавт. (2008) установили независимую связь между
расходом энергии в покое (resting energy expenditure) и
выраженностью расстройств дыхания во сне. De Jonge с соавт. (2012)
подтвердили эту взаимосвязь и продемонстрировали наличие статистически
значимых положительных корреляций значения ИАГ с показателями
расхода энергии в покое (г = 0,307; ρ = 0,003) и дыхательного
коэффициента (г = 0,377; ρ <0,001), что свидетельствует о том, что по мере
увеличения степени тяжести СОАС происходит переход к окислению
углеводов вместо жиров и активация «стресс-систем». Данные
нарушения являются факторами, предрасполагающими к накоплению
жировой массы.
Гормональные нарушения при СОАС
Симпатоадреналовая система и СОАС. Установлено, что СОАС
сопровождается гиперактивацией симпатической системы,
проявляющейся в повышении секреции катехоламинов в крови, их
метаболитов в моче и отсутствии ночного снижения их уровня. P. Myhill
с соавт. (2012) показали статистически значимое снижение
суточной экскреции норадреналина в моче после 3 мес СиПаП-терапии,
а М. Kohler с соавт. (2011) продемонстрировали, что прекращение
СиПАП-терапии связано с увеличением мочевых катехоламинов,
преимущественно норадреналина.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система и СОАС.
ГГНС играет роль в поддержании состояний бодрствования и сна.
В норме секреция кортизола начинает возрастать через 2-3 ч после
начала сна, достигая своего пика непосредственно после утреннего
пробуждения (примерно к 9 ч утра). Вместе с этим начало сна и
переход к глубоким стадиям сна происходят одновременно с
уменьшением активации ГГНС, а ночные пробуждения сопровождаются
дополнительным пульсирующим выбросом кортизола. Учитывая, что
кортизол отвечает за опосредованную реакцию на острый
психический/физический стресс, а СОАС повышает активность
симпатической нервной системы, предполагают, что грубая фрагментация сна
в сочетании с редукцией глубокого сна, множественными ЭЭГ-ак-
тивациями и ночной гипоксемией приводит к нарушению секреции
кортизола.
Результаты систематического обзора, включающего 15
исследований, продемонстрировали противоречивые данные о влиянии
СОАС на секрецию кортизола. По данным большинства
исследований, не получено достоверных данных о различиях уровня кортизола
631

Медицина сна
в плазме крови и в образцах слюны у больных ожирением с
нарушениями дыхания во сне и без таковых. Только в одном исследовании
обнаружено, что уровень кортизола в крови в утренние часы был
выше у пациентов с СОАС, чем у людей без него, сопоставимых по
возрасту и ИМТ (489 ± 39 и 91 ± 22 нмоль/л соответственно. По
данным A. Vgontzas с соавт. (2007), при измерении секреции кортизола
в плазме крови в течение суток самые высокие показатели кортизола
отмечались у пациентов с нормальной массой тела, при этом у
пациентов с ожирением, осложненным СОАС, в вечернее и ночное время
(23-7 ч) отмечалась тенденция к более высоким уровням кортизола
(8,0 ± 0,4 мг/дл) по сравнению с пациентами с ожирением без СОАС
(6,9 ± 0,3 мг/дл.
К. Edwards с соавт. (2014) показали, что величина площади под
кривой 24-часовой секреции кортизола была связана с индексом деса-
турации, который напрямую свидетельствует о выраженности СОАС.
В ряде исследований изучалось влияние СиПАП-терапии на
секрецию кортизола. По данным одних авторов, СиПАП-терапия
посредством устранения основного патогенетического механизма СОАС —
обструкции дыхательных путей во время ночного сна сопровождалась
достоверным снижением уровня кортизола в плазме крови в вечернее
время. Другие исследования не показали влияния СиПАП-терапии
на секрецию кортизола.
G. Carneiro с соавт. (2008) продемонстрировали, что при
сочетании ожирения и СОАС отмечалось статистически значимо меньшее
подавление содержания кортизола в слюне (48,8 ± 10,5 нг/дл)
после приема 1 г дексаметазона (подавляющий тест с дексаметазоном)
по сравнению с людьми без СОАС (16,6 ± 6,1 нг/дл), сопоставимых
по величине ИМТ. В крови отмечалась та же тенденция —
соответственно 6,9 ± 1,0 и 3,6 ± 1,0 мг/дл. Эти различия могут быть связаны
с дисрегуляцией ГГНС под воздействием ночной гипоксемии и
фрагментации сна.
Суммируя данные цитируемых исследований, их
противоречивость можно объяснить тем, что в одних работах не были учтены
факторы, влияющие на секрецию кортизола (степень тяжести СОАС,
наличие депрессии, алкоголизма и др.), в других же измерение
кортизола происходило в одной или двух точках времени, либо группа
контроля не соответствовала всем критериям включения.
Гипоталамо-гипофизарно-соматомединовая система и СОАС.
Расстройства дыхания во сне сопровождаются дефицитом глубоких
стадий сна и приводят к нарушению секреции соматотропного гормона.
С учетом важности метаболического действия СТГ даже малые его
изменения в 24-часовом профиле могут быть связаны со значительными
периферическими эффектами в отношении энергетического обмена.

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
Концентрация соматомедина С или ИФР-1 в крови достаточно точно
отражает среднесуточные уровни СТГ и связана с физиологическими
изменениями его секреции. Известно, что продукция СТГ напрямую
зависит от возраста, пола, ожирения, приема пищи, уровня глюкозы
в крови и качества сна. Так, секреция СТГ происходит в основном во
время сна и 70% его пульсовой продукции приходятся на глубокие
стадии сна. Установлено, что у пациентов с ожирением происходит
значимое снижение секреции СТГ, при этом показатели ИФР-1 в крови
в большинстве случаев остаются в пределах референсных значений.
При этом у пациентов с СОАС происходит уменьшение как
спонтанной, так и стимулированной секреции СТГ независимо от массы тела.
A. Ursavas с соавт. (2007) показали статистически значимое снижение
продукции ИФР-1 у больных с СОАС по сравнению с людьми без
расстройств дыхания во сне и отрицательные корреляции уровня ИФР-1
с ИАГ. Кроме того, в ряде работ показано, что устранение эпизодов
обструкции дыхательных путей на фоне СиПАП-терапии
способствовало статистически значимому увеличению уровня ИФР-1.
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система и СОАС. По данным
одних авторов, у пациентов с СОАС происходит изменение гонадо-
тропной функции независимо от возраста и степени ожирения. R. Lu-
boshitzky с соавт. (2002,2005) показали, что у мужчин среднего
возраста с ожирением и СОАС средние уровни лютеинизирующего гормона
и свободного тестостерона в ночное время (измеренные в сыворотке
каждые 20 мин с 22 до 7 ч) значительно ниже, чем у пациентов без
СОАС. С другой стороны, в недавнем исследовании А. Кпарр с соавт.
(2014) лечение СОАС СиПАП-терапией не способствовало
значимому повышению тестостерона у мужчин с ожирением и сахарным
диабетом 2 типа.
ЛептиНу грелин и СОАС. До настоящего времени нет определенных
данных о влиянии расстройств дыхания во сне на секрецию гормонов,
регулирующих аппетит. Известно, что при ожирении происходит
повышение уровня плазменного лептина и наблюдается тенденция к
снижению грелина. Кроме того, лептин обладает стимулирующим действием
на дыхательную систему у животных. Установлено, что при повышении
уровня лептина происходит значимое улучшение вентиляции и
снижение гиперкапнии у мышей. Авторы данного исследования
предположили, что у больных ожирением снижение активности этого гормона
(«лептинорезистентность») может приводить к угнетению дыхания
и развитию так называемого «пиквикского синдрома», отличающегося
от СОАС наличием гиповентиляции в дневное время. По результатам
одних работ, у пациентов с ожирением, осложненным СОАС,
уровни лептина и грелина в плазме крови были выше, чем у пациентов без
расстройств дыхания во сне независимо от величины ИМТ. По другим

Медицина сна
данным, СОАС не оказывал влияние на исходные показатели лептина
в плазме крови, однако применение регулярной СиПАП-терапии
способствовало статистически значимому его снижению.
Многие эпидемиологические и экспериментальные исследования
показали, что СОАС связан с нарушением толерантности к глюкозе и
развитием инсулинорезистентности как у пациентов с ожирением, так и у
людей с нормальной массой тела. Установлено, что риск развития
метаболического синдрома оказывается в 9 раз выше у пациентов с СОАС.
Ряд авторов предполагают, что изменение ритма секреции кортизо-
ла, гиперлептиемия, повышение уровня инсулина, снижение продукции
ИФР-1 и половых стероидов у больных с СОАС могут способствовать
развитию инсулинорезистентности и увеличению общей/висцеральной
жировой массы. N. McArdle с соавт. (2007) на модели множественной
линейной регрессии с поправкой на величину ИМТ, возраст и
потребление алкоголя подтвердили существование самостоятельной взаимосвязи
СОАС с повышением ночной экскреции норадреналина, уровня лептина
и инсулина в плазме крови. Авторы заключили, что данные изменения
являются предикторами высокого риска сердечно-сосудистой
заболеваемости у пациентов с расстройствами дыхания во сне.
Исследования по изучению влияния СОАС на психическое
состояние немногочисленны и противоречивы. По результатам
исследования A. Sharafkhaneh с соавт. (2005), у пациентов с СОАС
отмечается высокая распространенность психопатологических расстройств.
G. Pillar и P. Lavie (1998) не выявили ассоциаций между повышением
уровня тревоги/депрессии и наличием/выраженностью СОАС у
мужчин, в отличие от женщин. М. Harris с соавт. (2009) отметили
тенденцию к развитию депрессии у больных с СОАС.
Доказано, что у пациентов с СОАС качество жизни хуже по
сравнению со здоровыми добровольцами, при этом отмечено негативное
влияние расстройств дыхания во сне как на физическое, так и
психическое здоровье. Однако имеется работы, например A. Asghari с соавт.
(2012), не показавшие связи между выраженностью нарушений
дыхания во сне и качеством жизни. Необходимо отметить, что в ряде
обсуждаемых исследований не были учтены выраженность или степень
ожирения и наличие инсомнии, т.е. тех факторов, которые влияют как
на психическое состояние, так и на качество жизни.
Суммировав результаты исследований в данной области, S. Ejaz
с соавт. (2011) продемонстрировали, что распространенность
депрессии и других психических нарушений выше у пациентов с СОАС
по сравнению с общей популяцией, однако независимое влияние
СОАС на психическое состояние больных не является убедительным и,
скорее всего, связано с сопутствующими нарушениями (сахарный
диабет, ожирение и др.). При этом детальных данных о встречаемое-

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
ти психической патологии и нарушений пищевого поведения, а также
о психологических особенностях у больных с ожирением в
зависимости от наличия расстройств дыхания во сне в литературе не
представлено. Таким образом, патогенетические связи между
психическим здоровьем и СОАС до настоящего времени не определены.
Не вызывает сомнений медико-социальная и клиническая
значимость СОАС, сопряженная с неблагоприятными метаболическими
и кардиальными нарушениями. В связи с этим представляется
целесообразным тщательное изучение эффективности лечения ожирения
в зависимости от наличия расстройств дыхания во сне и оценки их
взаимосвязи с психическими особенностями, пищевым поведением
и гормональной секрецией — факторов, влияющих на массу тела.
По результатам нашего исследования, проведенного на базе
Эндокринологического научного центра, СОАС является наиболее
распространенным нарушением сна у больных с ожирением (57%)
и сопровождается более выраженными кардиометаболическими
(снижение ЛПВП у женщин, повышение уровня триглицеридов и
значений САД/ДАД) и гормональными нарушениями (снижение
уровня тестостерона у мужчин, продукции ИФР-1, повышение секреции
базального ИРИ и экскреции свободного кортизола в ночной моче).
При этом СОАС не оказывает значимого влияния на психическое
состояние пациентов, их пищевое поведение и степень снижения массы
тела на фоне комплексного лечения ожирения (Струева Н.В. с соавт,
2014).
Расстройства дыхания во сне при снижении функции
щитовидной железы
Гипотиреозу, или снижению функции щитовидной железы, часто
сопутствуют обструктивные апноэ сна. Впервые дыхание с апноэ во
сне у больного микседемой было описано в 1964 г. R. Massumi и J. Win-
nacker (1964). Следующие примеры выявления расстройств дыхания
во сне при гипотиреозе относятся к 80-м годам XX столетия и
касаются единичных случаев. Так, W. Огг с соавт. (1981) описали 3 случая
храпа с апноэ и дневной сонливостью с хорошим эффектом терапии
L-тироксином, R. Millman с соавт. (1983) и P. vanDyck с соавт. (1989)
привели случаи регресса центральных апноэ во сне на фоне
заместительной терапии этого расстройства. Высокая распространенность
расстройств дыхания во сне среди больных гипотиреозом была
выявлена в дальнейших исследованиях. К. Rajagopal с соавт. (1984) нашли
патологическое число апноэ во сне у 9 из 11 обследованных
пациентов, a R. Grunstein и С. Sullivan (1988) — у 10 из 10 больных с впервые
выявленным гипотиреозом. Полисомнографические исследования,

Медицина сна
проведенные Y. Bay (1992), позволили поставить диагноз синдрома
обструктивного апноэ сна у 11 из 21 таких больных.
С другой стороны, попытки выявить значительное увеличение
представленности гипофункции щитовидной железы у больных с СОАС
не увенчались успехом. С.-С. Lin с соавт. (1992) выявили гипотиреоз
лишь у 2 из 65 таких больных, N. Meslier с соавт. — только у 1 из 101.
Контролируемое исследование, проведенное J. Winkelmann с соавт.
(1996), не обнаружило достоверных различий распространенности
гипотиреоза среди больных с СОАС и людей без нарушений дыхания во
сне. Учитывая эти результаты, авторы не рекомендуют проведение
тестирования функции щитовидной железы больным с синдромом апноэ
сна при отсутствии других клинических свидетельств гипотиреоза.
Пациентам же с клинической картиной гипотиреоза рекомендуется
проведение полисомнографического исследования, так как вероятность
выявления у них расстройств дыхания во время сна весьма высока.
Основными патогенетическими факторами развития расстройств
дыхания во сне при микседеме являются обструкция на уровне
верхних дыхательных путей и нарушение хеморецепции. Предполагается,
что отложение мукополисахаридов и белковая экстравазация в
структурах глотки и тканях лица и языка могут способствовать сужению
верхних дыхательных путей и ухудшению эластических свойств
стенок глотки. Определенное значение придается ухудшению
сократительных свойств мышц-дилататоров верхних дыхательных путей
вследствие развития дистиреоидной миопатии. В. Petrof с соавт. (1992)
показали, что при гипотиреозе изменяется профиль тяжелых цепей
миозина в этих мышцах. Нарушения хеморецепторных
вентиляторных рефлексов при этом состоянии были описаны W. Wilson и G.
Bedell (1960), R. Millman с соавт. (1983), причем на фоне заместительной
терапии отмечалось улучшение гипоксического ответа.
Показано, что тяжесть дыхательных нарушений во сне при
гипотиреозе зависит от уровня секреции тироксина. Терапия L-тироксином
ведет к уменьшению числа дыхательных расстройств, как это было
показано Y. Bay (1992) (9 пациентов) и С-С. Lin с соавт. (1992) (5
больных). К. Rajagopal с соавт. (1984) приводят данные лечения 9
пациентов, 6 из которых имели избыточную массу тела и средний индекс
апноэ 99,5 эпизодов в час по сравнению с 16,3 эпизодов в час у мик-
седематозных больных с нормальной массой тела. На фоне терапии
L-тироксином отмечалось снижение индекса апноэ в обоих группах
(достоверное — только для больных с ожирением), несмотря на
отсутствие какого-либо снижения массы тела. Однако заместительная
терапия обеспечивает снижение числа расстройств дыхания во сне
у больных с этой формой эндокринной патологии не во всех случаях.
Так, по данным R. Grunstein (1994), у 12 из 24 больных гипотиреозом,

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
имевших апноэ сна, несмотря на адекватную компенсацию функции
щитовидной железы нарушения дыхания во сне сохранились, что
потребовало назначения лечения методом СиПАП-терапии.
Расстройства дыхания во сне при сахарном диабете
1 и 2 типа
Возможность развития апноэ во сне у больных диабетом 1 типа
связывают с наличием частого неврологического осложнения —
периферической вегетативной недостаточности. При этом поражаются
как парасимпатические, так и симпатические вегетативные нервы.
D. Ewing с соавт. (1976), М. Page и P. Watkins (1978) описали случаи
кардиореспираторных арестов у больных диабетической
автономной невропатией, часть которых закончилась смертельным исходом.
По аналогии с болезнью Шая-Дрейджера, при которой наблюдается
выраженная вегетативная недостаточность и часто выявляют апноэ
во сне, предлагалось искать причину кардиореспираторных
арестов в наличии нарушения вегетативного звена регуляции дыхания.
P. Rees с соавт. (1981) сравнили результаты исследований дыхания
во время сна у 8 больных диабетом 1 типа с наличием автономной
полиневропатией и у 8 — с отсутствием таковой. Было выявлено,
что среди больных первой группы 3 человека имели патологический
индекс апноэ, в то время как ни у кого из второй группы нарушений
дыхания не было выявлено. Среди больных с автономной
невропатией апноэ сна имели преимущественно центральный характер у 2,
а обструктивный — у 1 пациента. S. Mondini и С. Guilleminault (1985)
обследовали 12 больных, среди которых автономная невропатия
была выявлена только у 3. Нарушения дыхания во сне были выявлены
только у этих троих, причем 2 имели центральные, а 1 — обструктив-
ные апноэ.
В следующем по времени исследовании, проведенном J. Catteral с соавт.
(1984) с использованием более строгих критериев сопоставления 8
больных диабетом 1 типа с автономной невропатией и 8 — без невропатии,
ни у кого из больных первой группы не было выявлено патологического
числа апноэ сна. В проведенном нами на базе клиники эндокринологии
ММА им. И.М. Сеченова исследовании было обследовано 7 пациентов
с сахарным диабетом этого типа. Независимо от наличия вегетативной
недостаточности ни у кого из обследованных не было выявлено
патологии дыхания во время сна (определявшейся нами при величине
индекса десатураций >10 эпизодов в час). (М.Г. Полуэктов с соавт., 1997).
Таким образом, расстройства дыхания во время сна как центрального,
так и обструктивного характера встречаются у больных сахарным
диабетом 1 типа, однако связь их наличия и выраженности с диабетической

Медицина сна
автономной полиневропатией однозначно не подтверждена. Возможно,
что развитию расстройств дыхания во сне при наличии такой патологии
способствуют следующие факторы: вагусная денервация легких с
нарушением объемзависимых дыхательных рефлексов, афферентная и
эфферентная денервация каротидных клубочков с нарушением реакции
на гипоксию, денервация рецепторов слизистой верхних дыхательных
путей с нарушением рефлекторных ответов на изменение потока и
давления воздуха.
Более очевидной представляется ассоциация сахарного диабета
2 типа с ожирением и апноэ сна. Избыточная масса тела выявляется
у 80-90% больных диабетом этого типа. Неудивительно, что у
больных сахарным диабетом 2 типа часто выявляют и нарушения дыхания
во сне. Так, по данным К. Katsumata с соавт. (1991), из 579 мужчин
с диабетом 2 типа синдром обструктивного апноэ сна был
диагностирован у 1,9% по сравнению с 0,4% среди мужчин без диабета. В
исследовании В. Brooks с соавт. (1994) из 179 пациентов с инсулинне-
зависимым сахарным диабетом 31 (17%) соответствовал критериям
диагноза СОАС.
Нами было проведено исследование дыхания во время сна у 33
больных сахарным диабетом 2 типа. В результате анализа полученных
данных не было выявлено связи наличия и выраженности расстройств
дыхания во сне с такими характеристиками диабета, как степень
тяжести, степень компенсации, длительность течения, а также с наличием
и выраженностью сосудистых (макро- и микроангиопатия) и
неврологических (сенсомоторная и вегетативная полиневропатия) осложнений
диабета. В то же время наблюдалась достоверная зависимость
величины индекса десатураций от степени тяжести ожирения.
Расстройства дыхания во сне при акромегалии
Впервые внимание врачей к проблеме ассоциации сильного храпа,
сопровождающегося дневной сонливостью, с эндокринным
заболеванием было привлечено у больных акромегалией. В 1896 г., всего через
11 лет после того, как Пьер Мари ввел в медицинский обиход термин
«акромегалия», описание больного с подобным сочетанием было
сделано Н. Roxburgh и A. Collis (1896). С введением в 80-х годах на
Западе в клиническую практику полисомнографических исследований
выявленная распространенность расстройств дыхания во сне среди
больных с этой патологией значительно превышала таковую в общей
популяции. По данным W. Perks с соавт. (1980), синдром
обструктивного апноэ сна был выявлен у 3 (27%) из 11 больных акромегалией,
по данным Т. Hart с соавт. (1985), — у 4 (19%) из 21, Т. Pekkarinen с
соавт. (1987) — у 5 из 11. В исследовании R. Grunstein с соавт. (1991)
из 33 пациентов с акромегалией с подозрением на наличие синдрома

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
апноэ сна диагноз был подтвержден в 93% случаев, в то время как
из 20 пациентов без такого подозрения патологическое число апноэ
определялось в 60% случаев.
Многие исследователи отмечают тесную связь апноэ сна именно
с активной формой акромегалии. В работе F. Rosenow с соавт. (1996)
было показано, что у больных акромегалией, имевших апноэ во сне,
уровень соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора
роста - 1 были достоверно выше, чем у не имевших. Среди 54 леченных
пациентов, только у 3 с уровнем соматотропина менее 1 нг/мл было
выявлено патологическое число десатураций во время сна.
Существуют, однако, и противоположные взгляды. Так R. Grunstein с соавт.
(1991) не выявили корреляции между уровнем гормона и степенью
тяжести нарушений дыхания во сне у больных акромегалией. Т. Ре-
kkarinen с соавт. (1987) отметили определенное улучшение дыхания
во сне только у одного из пяти пациентов, имевших
послеоперационный уровень соматотропного гормона менее 3 нг/мл.
В нескольких исследованиях изучалась роль таких факторов, как
возраст и пол в развитии расстройств дыхания во сне у больных
акромегалией. Было показано, что соотношения частоты выявления
апноэ сна у мужчин и женщин эквивалентны, а увеличение возраста
обследуемых больных повышает вероятность выявления расстройств
дыхания. При этом заболевании во время сна выявляют как обструк-
тивные, так и центральные апноэ, соответственно нарушение
дыхания во сне может быть реализовано через различные
патогенетические механизмы. Чаще при акромегалии встречаются нарушения
дыхания обструктивного характера. Их развитие обусловлено такими
факторами, как характерное для акромегалии увеличение языка (мак-
роглоссия), что было показано В. Mezon с соавт. (1980), и набухание
фарингеальных мягких тканей.
В. Bengtsson с соавт. (1989) считают, что висцеромегалия при этой
патологии обусловлена как увеличением содержания внеклеточной
воды на 15%, так и увеличением клеточной массы на 10% за счет
гиперплазии и роста соединительной ткани. Жировые отложения не
играют существенной роли в развитии апноэ сна при акромегалии, как
это часто отмечается у здоровых людей. По данным тех же
исследователей, больные с этой патологией имеют даже более низкое
содержание жировой ткани, чем в норме, и со степенью тяжести расстройств
дыхания во сне коррелирует не индекс массы тела, а величина индекса
окружности большого пальца (более 8,5 см). Развитие центральных
апноэ при акромегалии, по мнению R. Grunstein с соавт. (1994), может
быть обусловлено изменением хеморецепции под воздействием
высоких уровней соматотропина и ИФР-1: такие больные имеют высокую
чувствительность к углекислоте.

Медицина сна
Адекватное лечение акромегалии в большинстве случаев
приводит к регрессу имеющихся расстройств дыхания во сне.
Достоверное уменьшение этих расстройств наблюдалось группой R Rosenow
с соавт. (1996) после проведения аденомэктомии. Имеются данные
и об уменьшении числа расстройств дыхания во сне при проведении
лечения октреотидом, синтетическим аналогом соматостатина, или
бромокриптином при неэффективности хирургического
вмешательства либо для предоперационной подготовки. Изменение числа апноэ
связывают с резким уменьшением висцеромегалии в результате
лечения, которое, по данным A. Harris с соавт. (1988), достигается у 61%
больных преимущественно за счет экстрацеллюлярной дегидратации.
Своевременное выявление расстройств дыхания во сне
представляется особенно важным для больных акромегалией, которым предстоит
оперативное лечение аденомы, так как после транссфеноидальной
резекции носовая полость тампонируется и наблюдается отек слизистой
носоглотки, что усугубляет тяжесть расстройств дыхания. После
операции расстройства дыхания во сне сохраняются примерно у пятой
части пациентов, поэтому в дальнейшем рекомендуется
поддерживающее лечение методом СиПАП-терапии.
Расстройства дыхания во сне при эндогенном гиперкортицизме
Учитывая роль, которую играет центральный тип ожирения
в развитии синдрома обструктивного апноэ сна, логично было бы
предположить частую встречаемость этих расстройств у пациентов
с болезнью и синдромом Кушинга. J. Shipley с соавт. (1992) впервые
описали апноэ во сне у больных с нарушениями обмена глюкокор-
тикоидов вследствие первичной аденомы надпочечников.
Патологические значения индекса дыхательных расстройств были выявлены
у 10 из 22 пациентов (45%), причем более чем 90% этих эпизодов
имело обструктивный или смешанный характер. Больные с патологией
дыхания во сне были старше и имели более высокие значения индекса
массы тела.
Возможность развития обструктивных апноэ сна при болезни
и синдроме Кушинга связывают прежде всего с воздействием
ожирения, которое имеет специфические особенности. Жировая ткань
откладывается по «верхнему» типу в области средостения, головы,
шеи и забрюшинно. Это приводит к сужению просвета верхних
дыхательных путей, увеличению внешней нагрузки на стенки глотки,
а также к снижению жизненной емкости легких. Возможно также, что
функция мышц-дилататоров верхних дыхательных путей
оказывается скомпрометированной вследствие развития глюкокортикоидной
миопатии. Данные о возможностях лечения апноэ сна при болезни
и синдроме Кушинга отсутствуют. Учитывая ведущую роль ожирения

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
в генезе апноэ сна при этом расстройстве, можно рекомендовать,
наряду с лечением основного заболевания, мероприятия по снижению
массы тела и СиПАП-терапию во время ночного сна.
Инсомния и эндокринная система
Инсомния и ожирение
В последние десятилетия обращает на себя внимание заметное
увеличение распространенности нарушений сна, совпадающее с ростом
заболеваемости ожирением. Взаимосвязь ожирения и инсомнии может
быть обусловлена различными механизмами, участвующими в
патогенезе обоих состояний, таких как психические нарушения и/или
психологические особенности, расстройства приема пищи и эндокринно-
метаболические изменения. В проспективном исследовании, которое
проводилось в течение 10 лет, было продемонстрировано наличие
статистически значимой ассоциации между хронической инсомнией
и развитием ожирения. Накапливается все больше данных о том, что
инсомния является фактором риска развития сахарного диабета 2
типа, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Показано, что
у пациентов с инсомнией и сокращением продолжительности ночного
сна до 5-6 ч риск развития сахарного диабета 2 типа возрастает в 2 раза,
а сердечно-сосудистая заболеваемость увеличивается на 45%. С другой
стороны, в продольном исследовании, целью которого явилось
изучение связи между инсомнией и ожирением среди работающих среднего
возраста города Хельсинки, было определено, что увеличение
величины ИМТ связано с постоянными и возрастающими симптомами
бессонницы с течением времени. По данным J. Chaput с соавт. (2005),
показано улучшение качества сна на фоне снижения массы тела на 5%
и более от исходной.
Собственно, данных в литературе о распространенности
инсомнии у людей с ожирением мы не обнаружили. Однако в исследовании
The HUNT-2 study (2009), проведенном в общей популяции, ожирение
у людей с инсомнией встречалось в 13% случаев, а риск его развития
увеличивался в 1,29 раза. В другом популяционном исследовании
было установлено, что у пациентов с хронической инсомнией ожирение
встречалась значимо чаще (32%), чем у людей без нее (23%). Эти
исследования свидетельствуют в пользу того, что ожирение и инсомния
являются коморбидными заболеваниями. Также нам не удалось найти
исследований о влиянии инсомнии на динамику массы тела при лечении
ожирения. Тем не менее инсомния часто сопровождается повышенной
усталостью и сонливостью в дневное время, что способствует
малоподвижному образу жизни и может приводить к увеличению массы тела.
641

Медицина сна
Хроническая инсомния проявляется нейрокогнитивной дисфункцией,
которая может снижать комплаентность пациентов и, соответственно,
влиять на соблюдение режима лечения ожирения. Другими
возможными механизмами взаимосвязи инсомнии и ожирения являются
гормональные изменения, психопатологические расстройства, нарушения
пищевого поведения или приема пищи.
Гормональные нарушения при инсомнии
Известно, что инсомния является стрессовым фактором для
организма, а чрезмерное возбуждение считается основным признаком
инсомнических расстройств. У больных с хронической инсомнией
отмечается повышенная активация симпатической нервной системы
как в ночное, так и дневное время, что может приводить к
сенсибилизации ГГНС и влиять на функционирование центров гипоталамуса,
ответственных за энергетический баланс. В ряде работ было
обнаружено, что хроническая инсомния, не связанная с депрессией, приводит
к повышению уровня кортизола в крови, преимущественно в вечернее
время и первую половину ночи. S. Motivala с соавт. (2009) установили,
что у пациентов с хронической инсомнией секреция грелина снижена
в ночное время, в отличие от пациентов без нарушений сна, в то
время как уровни лептина статистически значимо у них не различались.
Эти данные согласуются с исследованием при экспериментальной
депривации сна у здоровых добровольцев. Влияние хронической
инсомнии на секрецию СТГ неизвестно, однако с возрастом повышается
риск развития нарушений сна, проявляющихся в его фрагментации
ранними утренними пробуждениями, а также происходит
закономерное снижение продукции данного гормона.
Психопатологические расстройства при инсомнии и ожирении
На протяжении последних лет обсуждается роль пограничных
психических расстройств и личностных особенностей в генезе ожирения.
Исходное психологическое состояние может оказывать влияние на
приверженность пациентов к лечению ожирения и соответственно на
динамику массы тела. В большинстве работ установлена двунаправленная
связь между выраженностью тревоги/депрессии и ожирением.
Увеличение массы тела часто сочетается с изменениями психического состояния,
в частности с расстройствами настроения, тревожными расстройствами
и нарушениями пищевого поведения. В работе А.А. Маркова (2006) было
продемонстрировано преобладание пограничных нервно-психических
расстройств при ожирении. Наряду с этим, по данным О.Ю. Гуровой
(2010), у больных с ожирением выделены поведенческие
психопатологические синдромы и клинически значимые аномалии характера
преимущественно эмоционально неустойчивого и зависимого типа.

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
С другой стороны, психические расстройства ассоциированы с
качеством сна и синдромом инсомнии. Расстройства сна не только
сопутствуют психопатологическим расстройствам, но и могут быть
фактором, предрасполагающим к их возникновению. При наличии
инсомнии риск развития депрессии повышается в 3,95-3,98 раз, а
нарушения сна могут быть как основной жалобой, маскирующей
депрессию, так и одним из многих ее симптомов. У пациентов с инсомнией
наиболее часто встречаются аффективные и тревожные расстройства.
Известно, что другие первичные расстройства сна, такие как СОАС
и расстройства движений во сне, могут являться причинами инсом-
нических нарушений и ухудшать качество сна. Однако в нескольких
крупных рандомизированных исследованиях было
продемонстрировано, что ни расстройства дыхания во сне, ни синдром беспокойных ног
не являлись значимыми предикторами развития инсомнии в общей
популяции, а их частота у больных инсомнией не превышала таковую
у людей без нее. В то же время СОАС часто сочетается с инсомнией,
что предусматривает четкое разграничение данных заболеваний и их
лечения. Установлено, что развитие инсомнии тесно связано с
эмоциональным стрессом, а ухудшение качества сна может увеличивать его
уровень. Неблагоприятным признаком в этом отношении может
являться усложнение психопатологической симптоматики за счет
нарушений пищевого поведения.
Пищевое поведение при инсомнии и ожирении
Пищевое поведение характеризует образ жизни и действий в
различных условиях и включает в себя поиск, выбор, поглощение пищи
с учетом ее регуляторных, сенсорных и других свойств для
обеспечения организма энергетическими и пластическими материалами,
достижение психологического комфорта от ее приема. Расстройства
приема пищи отнесены в МКБ-10 к поведенческим синдромам (F 50),
прежде всего речь идет о нервной анорексии и булимии. Различают
ограничительное, экстернальное и эмоциогенное пищевое поведение,
формированию которого предшествуют невротические, связанные
со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс
и нарушения адаптации) или аффективные расстройства (дистимия,
циклотимия).
Доказано, что у большинства пациентов с избыточной массой тела
имеют место различные нарушения пищевого поведения и
расстройства приема пищи. Становление пищевого стереотипа у больных
с ожирением ассоциировано с изменениями в психической сфере
и специфическими особенностями их личности, такими как
пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным
реакциям и повышенная эмоциональность. У больных с ожирением

Медицина сна
отмечаются сходные особенности поведения, связанного с приемом
пищи, важнейшим из которого является декларируемая
неспособность самостоятельно регулировать ее прием. В работах Т.Г.
Вознесенской (2004, 2007), Г.Е. Волковой (2011) были обнаружены
положительные связи между повышенными уровнями тревоги/депрессии
и эмоциогенным пищевым поведением или так называемая «гипер-
фагическая реакция на стресс». Таким образом, гиперфагия в
состоянии эмоционального дискомфорта играет роль своеобразного
защитного механизма от стресса и способствует увеличению массы
тела.
В работе О.И. Салминой-Хвостовой (2008) оказалась
подтверждена эффективность комплексных программ с включением
психотерапевтического, диетологического, психофармакологического методов
для пациентов с расстройствами пищевого поведения и ожирением
в отношении снижения массы тела, редукции психопатологических
симптомов, нормализации пищевого поведения — снижения уровней
эмоциогенного и экстернального поведения, повышения уровня
ограничительного типа пищевого поведения; смены пищевых
предпочтений с меньшим употреблением высокоуглеводной, сладкой, жирной
пищи. Таким образом, не вызывает сомнений, что нарушения
пищевого поведения могут быть факторами, способствующими прибавке
массы тела и препятствующими лечению ожирения.
Влияние собственно синдрома инсомнии на пищевое поведение
изучено мало. Так, в недавнем исследовании М. St-Onge с соавт. (2012)
было продемонстрировано, что сокращение продолжительности сна
сопровождается повышенной «восприимчивостью» к пищевым
стимулам. Предполагается, что инсомния может играть определенную
роль в формировании «стрессогенных мотивационных расстройств»,
способствуя развитию нарушения пищевого поведения по эмоци-
огенному типу. В работе С. Lombardo (2013) показана взаимосвязь
ухудшения сна, депрессии, расстройств пищевого поведения с
«нерегулярной едой» у молодых женщин. Однако исследований, где
бы изучалась распространенность нарушений пищевого поведения
или расстройств приема пищи в зависимости от наличия инсомнии
у больных ожирением, нам обнаружить не удалось.
В литературе рассматривается и обратная взаимосвязь
нарушения пищевого поведения со сном на примере синдрома ночной еды
(СНЕ). Расстройства приема пищи при этом синдроме могут явиться
фактором, ухудшающим сон, и способствовать развитию инсомнии.
Однако СНЕ признан самостоятельной диагностической единицей
в 5-м издании Руководства по диагностике и статистике психических
расстройств (DSM), т.е. рассматривается с позиции
психопатологических нарушений, или расстройств приема пищи.

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
По различным данным, распространенность СНЕ составляет
около 1% в общей популяции, у лиц молодого возраста — от 3 до 5% и
достигает 8,9-14% у больных ожирением. Роль СНЕ в генезе ожирения
до конца не изучена. Предполагается, что их взаимосвязь
двунаправленная, т.е. вечерняя/ночная гиперфагия может способствовать
увеличению массы тела, которая, в свою очередь, способствует
изменению психического состояния и пищевого поведения. Рядом
исследований установлено, что калорийность суточного рациона выше при
наличии СНЕ, чем у лиц без ночной гиперфагии. Вместе с этим важно
подчеркнуть, что при лечении ожирения у больных с СНЕ
противопоказаны жесткие диетические ограничения, так как они провоцируют
усугубление пищевых поведенческих расстройств.
Эмоциогенное пищевое поведение у пациентов с СНЕ представлено
перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи и в
большинстве случаев проявляется клинической триадой симптомов — вечерней/
ночной гиперфагией, утренней анорексией и нарушением сна в виде
нарушений его инициации, отсутствием его «освежающего» эффекта
или повышенной дневной сонливостью. Согласно диагностическим
критериям, опубликованным в 2010 г. К.С. Allison с соавт. и включенным
в DSM-V (2013), расстройства начала или поддержания сна,
непосредственно связанные с приемом пищи и возникающие не менее 4 раз в
неделю, являются диагностическими, но не обязательными критериями СНЕ.
Таким образом, СНЕ является ярким примером сочетания расстройств
сна и пищевого поведения, непосредственно связанного с циклом «сон-
бодрствование», и характеризуется диссоциацией между «процессом
принятия пищи» и сном. На примере СНЕ можно предположить, что ин-
сомния взаимосвязана с пищевым поведением и расстройствами приема
пищи, причем эта связь двунаправленная. Так, инсомния может
способствовать «вечерней/ночной еде»; с другой стороны, некоторые больные
не могут заснуть, не съев избыточного количества пищи. Таким образом,
роль инсомнии как самостоятельной нозологической единицы в генезе
расстройств приема пищи и нарушений пищевого поведения у
пациентов с ожирением требует детального изучения.
Сочетание расстройства пищевого поведения и сна может
наблюдаться в рамках сезонных аффективных расстройств, при
которых главным клиническим симптомом является депрессия,
манифестирующая в определенное время года, характеризующаяся
рекуррентным, фазным течением, при этом часто сочетающаяся с
гиперфагией и повышенной дневной сонливостью.
По нашим данным, наличие расстройств сна по типу инсомнии
у больных с ожирением ассоциировано с более высоким уровнем
лептина, большей выраженностью аффективных нарушений,
личностными особенностями (склонность к соматизации тревоги, пес-

Медицина сна
симистичности, эмотивности), с нарушением пищевого поведения
по эмоциогенному типу, расстройством приема пищи по типу
«вечерней/ночной» еды, значительным ухудшением качества жизни, что
затрудняет снижение массы тела (Струева Н.В. с соавт, 2014).
Инсомния при сахарном диабете
Развитие вторичной инсомнии при сахарном диабете, как и
любом другом хроническом прогрессирующем заболевании, может быть
ассоциировано с психическими нарушениями, в структуре которых
преобладают тревожно-депрессивные расстройства и болевой
синдром. По данным М.Б. Анциферова с соавт. (2003), наличие депрессии
у больных может влиять на течение диабета, препятствовать
достижению и поддержанию длительной компенсации углеводного обмена
и ухудшать его прогноз. Данных о распространенности иносмнии
у больных сахарным диабетом в доступной литературе мы не
обнаружили. Также до настоящего времени не установлено влияние
синдрома инсомнии на углеводный обмен.
Вместе с тем популяционные исследования демонстрируют, что
короткий ночной сон и снижение его качества могут являться
факторами риска развития сахарного диабета в будущем. По данным
A. Vgontzas с соавт. (2009), показано, что инсомния с короткой
продолжительностью сна (5-6 ч) связана с увеличением риска развития
сахарного диабета 2 типа в 2,07 раза. В исследованиях с депривацией
сна у здоровых молодых добровольцев уровни постпрандиальной
гликемии и инсулинемии были значимо увеличены. A. Nedeltcheva с
соавт. (2009) продемонстрировали наличие более высоких показателей
постпрандиальной гликемии у пациентов с избыточной массой тела
и частичным сокращением времени сна до 5,5 ч по сравнению с
людьми, у которых время ночного сна составило 8,5 ч.
В нашей работе уровни постпраниальной гликемии были выше
у больных с ожирением с инсомнией по сравнению с группой,
сопоставимой по массе тела без нарушений сна, однако дальнейшее
исследование на большей выборке пациентов не подтвердило эти
данные. Предполагается, что частичное ограничение времени сна
оказывает тормозящее влияние на стимулированную глюкозой
секрецию инсулина β-клетками, способствуя нарушению толерантности
к углеводам. Для достоверной оценки механизмов непосредственного
влияния синдрома хронической инсомнии на углеводный обмен
необходимо проведение дальнейших исследований.
Инсомния при заболеваниях щитовидной железы
Развитие вторичной инсомнии на фоне психических расстройств
характерно для нарушения функции щитовидной железы. Сниже-

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
ние функции щитовидной железы оказывает значительное влияние
на психологический статус пациентов, так, при манифестном
гипотиреозе нервно-психические расстройства проявляются общей
заторможенностью, головокружением, снижением социальной адаптации,
депрессивными и ипохондрическими состояниями. Астенодепрес-
сивный синдром проявляется эмоциональной вялостью, апатией,
безынициативностью, плаксивостью, психической и моторной
заторможенностью. При астеноипохондрическом синдроме наблюдаются
тревожно-мнительное настроение, повышенная фиксация внимания
на своих ощущениях.
Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоид-
ных гормонов в организме, и уже при субклиническом гипотиреозе
(повышение уровня ТТГ при нормальных уровнях тиреоидных
гормонов — тироксина и трийодтиронина) могут развиваться
эмоциональные нарушения. У данной когорты пациентов могут отмечаются
подавленное настроение, необъяснимая тоска, выраженная
депрессия, отличительной особенностью которой является присутствие
чувства паники и низкая эффективность антидепрессантов. В
литературе есть указания на то, что астенодепрессивные состояния при
данной патологии наблюдаются практически всегда. По мнению многих
авторов, субклинический гипотиреоз не является причиной развития
депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных
состояний. Исследование R. Howland (1993) подтверждает связь между
гипотиреозом и рефрактерной к лечению депрессией. Среди пациентов
с депрессией, рефрактерной к лечению, у 52% был диагностирован
субклинический гипотиреоз. Расстройства сна инсомнического
характера при гипотиреозе характеризуются, прежде всего,
повышенной сонливостью, ощущением некачественного сна и отсутствием
освежающего эффекта ночного сна.
Тиреотоксикоз — синдром, заключающийся в избыточном
действии тиреоидных гормонов на органы-мишени. Тиреотоксикоз
встречается при различных патологических состояниях организма
человека, но в большинстве клинических случаев является следствием
патологии щитовидной железы. Расстройства сна при тиреотоксикозе
проявляются, прежде всего, в виде поверхностного и укороченного
сна, при этом весьма типичны жалобы на трудности засыпания,
частые пробуждения и тревожные сновидения. Нарушения сна у
данной когорты больных в большинстве случаев ассоциированы с
изменением в психической сфере при тиреотоксикозе, поэтому раньше
его называли «нейротиреозом» или «тиреоневрозом». Воздействие
избытка тиреоидных гормонов практически всегда приводит к тем
или иным психическим отклонениям, и, в первую очередь, — к
развитию симптоматики неврастенического характера. Типичны жало-

Медицина сна
бы на повышенную возбудимость, беспокойство, раздражительность,
навязчивые страхи, бессонницу, отмечается изменение поведения —
суетливость, плаксивость, избыточная моторная активность, потеря
способности концентрировать внимание (больной резко
переключается с одной мысли на другую), эмоциональная неустойчивость с
быстрой сменой настроения от ажитации до депрессии.
Таким образом, развитие инсомнии как проявления заболеваний
щитовидной железы не вызывает сомнений, с другой стороны, в
настоящее время изучается влияние сна и его нарушений на гипотала-
мо-гипофизарно-тиреоидную систему. В ряде работ сообщается, что
лишение сна у здоровых добровольцев влияет на функцию
щитовидной железы. В норме секреция ТТГ увеличиваются в вечернее время
с пиком в середине ночи. Установлено, что острая потеря сна
сопровождается повышением уровня ТТГ. При этом L. Kessler с соавт. (2010)
показали, что частичное ограничение времени сна (до 5,5 ч в течение
14 дней) у здоровых пациентов среднего возраста сопровождалось
умеренным, но статистически значимым снижением уровня ТТГ
преимущественно у женщин. Эти результаты позволяют предположить,
что нарушения сна могут влиять на изменение тиреодной функции,
и это диктует необходимость проведения дальнейших исследований.
Инсомния при нейроэндокринных заболеваниях
При синдроме гиперкортициизма развитие вторичных инсомни-
ческих нарушений сопряжено с психическими расстройствами в
большинстве случаев в виде депрессии и психозов вследствие действия
избытка глюкокортикоидов на нервную систему. Для синдрома Ицен-
ко-Кушинга характерны астеноадинамические и астеноапатические
состояния, сочетающиеся с монотонностью настроения в одних
случаях и аффективными колебаниями (вплоть до вспышек
раздражительности) — в других. Уже на ранних стадиях болезни проявления
психопатоподобного синдрома иногда сочетаются с признаками ам-
нестическо-органических расстройств; в депрессивные переживания
вплетаются реактивные моменты (реакция на изменение внешности).
С другой стороны, рядом исследований показано влияние
инсомнии на ГГНС. Известно, что наличие инсомнии само по себе
расценивается как стрессовое состояние, а чрезмерное возбуждение
считается основным признаком инсомнических расстройств. У пациентов
с хронической бессонницей отмечается повышенная активация
симпатической нервной системы как в ночное, так и дневное время.
Гиперактивация симпатической нервной системы может приводить
к сенсибилизации ГГНС. Большинство исследователей подтвердили
влияние продолжительности сна на ритм секреции кортизола у
здоровых добровольцев. В ряде работ показано, что хроническая ин-

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная система
сомния, не связанная с депрессией, ассоциирована с повышенным
уровнем кортизола преимущественно в вечернее время и первую
половину ночи.
Данных о распространенности нарушений сна при акромегалии
нет. Нарушения сна у данной когорты больных может быть
связано с присутствием у них нередко постоянной, изнуряющей головной
боли вследствие давление аденомы гипофиза на окружающие ткани.
Другой причиной инсомнии при акромегалии может быть изменение
психической сферы под действием избытка гормона роста.
Своеобразие эндокринного психосиндрома при акромегалии определяется
сочетанием апатии, аспонтанности с благодушно-эйфорическим фоном
настроения и чувством пассивной самоудовлетворенности, а
иногда с беспричинными колебаниями настроения (вплоть до депрессий
с ажитацией и дисфорией).
Влияние инсомнии на соматотропную функцию до настоящего
времени не установлено, однако с возрастом происходит
закономерное снижение выработки гормона роста, а также уменьшение общей
продолжительности сна, связанное с его фрагментацией и ранними
утренними пробуждениями. В ряде работ продемонстрирована связь
между острой потерей сна и нарушением импульсной и ночной
секреции СТГ, что связано с редукцией глубоких стадий сна.
Таким образом, наличие двунаправленных ассоциаций между
нарушениями сна в форме инсомнии с различными эндокринными
заболеваниями диктует необходимость проведения дальнейших
хорошо спланированных исследований, направленных на установление
патогенетических механизмов данной взаимосвязи.
Нарушения сна, ожирение и орексиновая система
Гипоталамические нейропептиды — орексины А и Б (гипокретины
1 и 2) играют важную роль в регуляции цикла «сон-бодрствование».
Эндогенный дефицит этих нейропептидов приводит к
нарколепсии — заболеванию нервной системы, характеризующемуся
нарушением процессов сна и бодрствования, и проявляющемуся приступами
непреодолимой дневной сонливости и внезапного засыпания. Для
больных с синдромом нарколепсии-катаплексии характерно
снижение уровня орексинов в цереброспинальной жидкости и развитие
ожирения. Внутривенное введение орексина А устраняет симптомы
нарколепсии у собак и нормализует цикл «сон-бодрствование», что
подтверждает прохождение этого пептида через гематоэнцефаличес-
кий барьер.
Орексин-синтезирующие клетки и рецепторы к орексинам
обнаружены также во многих периферических органах, например, в тонком

Медицина сна
кишечнике, поджелудочной железе, надпочечниках и др.
Биологическая роль орексинов и их связь с массой тела до конца не изучены.
В ряде работ получены значимые отрицательные корреляции
уровня орексина А в плазме крови с показателем ИМТ, уровнем лептина
и положительные — с уровнем грелина плазмы. В настоящее время
орексиновая система рассматривается как возможный фактор,
играющий роль в поддержании энергетического баланса. Установлена
топографическая близость центров орексиновой системы и
предполагаемого «пищевого центра» в гипоталамусе. В ряде зарубежных работ
показано, что орексины могут регулировать пищевое поведение через
систему нейропептида Y, стимулируя аппетит и потребление пищи.
В опытах на мышах показано, что орексиновые нейроны
гипоталамуса являются посредником адаптивного увеличения возбуждения
в ответ на голодание. Однако в большинстве исследований ученые
определили, что концентрации орексина А в плазме крови у больных
с ожирением статистически значимо ниже, чем у людей с нормальной
массой тела. Имеются и противоположные результаты,
свидетельствующие о значимом повышении уровня этого нейропептида при
морбидном ожирении. J. Teske с соавт. (2010) предполагают, что,
несмотря на снижение аппетита при дефиците орексинов, их влияние
на массу тела может быть обусловлено замедлением основного
обмена, снижением интенсивности термогенеза и физической активности
в дневное время на фоне повышенной сонливости.
Так, D. Sellayah с соавт. (2011) в исследованиях на мышах
продемонстрировали, что истощение орексиновой системы
сопровождается нарушением дифференцировки бурых преадипоцитов в зрелую
бурую жировую ткань, что, в свою очередь, замедляет термогенез
и расход энергии.
Существует гипотеза, что данные нейропептиды могут играть
важную роль в генезе расстройств дыхания во сне посредством
центральной дисрегуляции механизмов цикла «сон-бодрствование» и влияния
их на нейромышечную систему. По результатам нескольких
исследований показано значительное снижение концентрации орексина
А в плазме крови у пациентов с СОАС. В литературе
рассматривается двунаправленная связь между орексиновой системой и СОАС.
Предполагается, что дефицит этих нейропептидов способствует
увеличению выраженности расстройств дыхания во сне, в то же время
ночная гипоксемия при СОАС способствует снижению уровня их
секреции.
S. Sakurai с соавт. (2004) предлагают рассматривать орексин А как
прогностический фактор тяжести СОАС и использовать его в
качестве маркера для скрининга нарушений дыхания во сне. По нашим
данным, уровень орексина А в плазме крови у больных с ожирени-

Глава 27. Нарушения сна и эндокринная сжтои
ем ниже, чем у людей с нормальной массой тела, и не зависит от
сопутствующих нарушений сна (Струева Н.В. с соавт., 2014). С другой
стороны, мы выявили, что у больных с ожирением повышение
уровня гликемии натощак (>5,6 ммоль/л) связано с ночной гипоксемией
и изменением активности орексиновой системы. Мы обнаружили
более высокий уровень орексина А у пациентов с ожирением и
гликемией натощак >5,6 ммоль/л, что может рассматриваться как
компенсаторная реакция на наличие выраженной ночной гипоксемии
(Струева Н.В. с соавт., 2015).
Таким образом, исследования орексиновой системы наглядно
демонстрируют успехи нейрофизиологии и открывают новые
возможности изучения взаимосвязи ожирения и сна.
651

Приложение
Приложение
Расстройства сна согласно 3-й версии Международной классификации
расстройств сна 2014 г. (МКРС-3) с кодами МКБ-10
Группа
Название
Код МКБ-10
Инсомнии
Инсомническое расстройство
Хроническая инсомния
Острая инсомния
Инсомния неуточненная
Отдельные симптомы и варианты нормы
Избыточное время в постели
Короткоспящий
F51.01
F51.02
F51.09
Расстройства дыхания во сне
Расстройства с обструктивными апноэ сна
Синдром обструктивного апноэ сна (взрослых)
Синдром детского обструктивного апноэ сна
Расстройства с центральными апноэ сна
Синдром центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса
Синдром центрального апноэ сна вторичного характера
Синдром высотного центрального апноэ сна
Синдром лекарственного центрального апноэ сна
Синдром первичного центрального апноэ сна
Синдром первичного центрального апноэ младенцев
Синдром первичного центрального апноэ недоношенных
Синдром центрального апноэ сна на фоне вентиляции
Расстройства с гиповентиляцией во сне
Синдром ожирения с гиповентиляцией
Синдром врожденной центральной альвеолярной
гиповентиляции
Синдром центральной гиповентиляции с гипоталамической
дисфункцией и поздним началом
Синдром идиопатической центральной альвеолярной
гиповентиляции
Гиповентиляция во сне при приеме лекарственных или других
препаратов
G47.33
G47.33
R06.3
G47.37
G47.32
G47.31
Р28.3
Р28.4
G47.39
Е66.2
G47.35
G47.36
G47.34
G47.36

Приложение
Гиповентиляция во сне вторичного характера
Расстройства с гипоксемией во сне
Гипоксемия во сне
Отдельные симптомы и варианты нормы
Храп
Катафрения
G47.36
G47.36
R06.83
Гиперсомнии
Гиперсомнические расстройства
Нарколепсия 1типа
Нарколепсия II типа
Идиопатическая гиперсомния
Синдром Клейне-Левина
Вторичная гиперсомния
Гиперсомния при приеме лекарственных или других препаратов
Гиперсомния на фоне психического заболевания
Синдром недостаточного сна
Отдельные симптомы и варианты нормы
Долгоспящий
G47.411
G47.419
G47.11
G47.13
G47.14
F11-FT9
F51.13
F51.12
Расстройства цикла «сон-бодрствование»
Синдром задержки фазы сна
Синдром преждевременной фазы сна
Нерегулярный цикл «сон-бодрствование»
Не 24-часовой цикл «сон-бодрствование»
Расстройство сна при сменной работе
Синдром смены часовых поясов
Расстройство цикла «сон-бодрствование» неуточненное
G47.21
G47.22
G47.23
G47.24
G47.26
G47.25
G47.20
Парасомнии
Ассоциированные с медленным сном
Конфузионные пробуждения
Снохождение
Ночные страхи
Синдром ночной еды
Ассоциированные с быстрым сном
Расстройство поведения в быстром сне
Паралич сна
G47.51
F51.3
F51.4
G47.59 |
G47.52 |
G47.53 |

Приложение
Кошмары
Другие парасомнии
Синдром «взрывающейся головы»
Галлюцинации сна
Ночной энурез
Парасомния вторичного характера
Парасомния при приеме лекарственных или других препаратов
Парасомния неуточненная
Отдельные симптомы и варианты нормы
Сноговорение
F51.5
G47.59
Н53.16
N39.44
G47.54
F11-F19
G 47.50
Расстройства движений во сне
Расстройства движений во сне
Синдром беспокойных ног
Синдром периодических движений конечностей
Ночные крампи
Бруксизм
Расстройство с ритмичными движениями во сне
Доброкачественные миоклонии сна младенцев
Проприоспинальные миоклонии засыпания
Расстройство движений во сне вторичного характера
Расстройство движений во сне при приеме лекарственных или
других препаратов
Расстройство движений во сне неуточненное
Отдельные симптомы и варианты нормы
Избыточные фрагментарные миоклонии
Гипнагогический тремор ступней и чередующаяся активация
мышц ног во сне
Старты сна
G25.81
G47.61
G47.62
G47.63
G47.69
G47.69
G47.69
G47.69
F11-F19
G47.69
Другие расстройства сна
Другое расстройство сна
G47.8

Список литературы
Список литературы
1. Аведисова А.С. Терапия расстройств сна: Современные подходы к назначению гипнотиков.
3-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 112 с.
2. Антропова О.Е. Возрастные особенности секреции мелатонина у женщин с
климактерическим синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 24 с.
3. Блохин Б.М., Полуэктов М.Г., Тарасенко Е.С., Троицкая Н.Б. Нарушения и особенности сна
у детей грудного и раннего возраста // Лечебное дело. — 2010. — № 1.— С. 4-10.
4. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых
и детей: Практическое руководство для врачей. — М., 2013. — С. 126.
5. Быков К.М. Изменения в организме животного при длительном лишении сна. В кн.:
Быков К.М. Избранные произведения. Т. 3. — М.: Медгиз. — С. 63-98.
6. Вейн A.M. Медицина сна // Терапевтический архив. — 1992. — № 10. — С. 4-6.
7. Вейн A.M. Сон — тайны и парадоксы. — М.: Эйдос Медиа, 2003. — 200 с.
8. Вейн A.M., Елигулашвили ТС, Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства
дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: Эйдос Медиа, 2002. 322 с.
9. Вейн A.M., Корабельникова Е.А. Сновидения. Клинические, психологические,
культурологические аспекты. — М.: Эйдос Медиа, 2003. — 224 с.
10. Вейн A.M., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. — М.: Медицина, 1989.— 272 с.
11. Воронин И.М. Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во
время сна. Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г.Р. Державина, 2001. С. 211.
12. Голенков А.В. Нарушения сна при психических расстройствах. Эффективная
фармакотерапия // Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства-2».— 2014. — № 22. —
С. 22-28.
13. Голенков А.В. Нарушения сна, вызванные употреблением табака // Наркология. — 2015.
№3. —С. 31-35.
14. Голенков А.В., Полуэктов М.Г. Распространенность нарушений сна у жителей Чувашии
(данные сплошного анкетного опроса) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —
2011.-№6.-С.64-67.
15. Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. — Л.: Медицина, 1979. — 248 с.
16. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. — М.: Медицина, 1992. —256 с.
17. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (четвертый
пересмотр) //Всероссийское научное общество кардиологов. Системные гипертензии. —
2010. — № 3. С. 5-26.
18. Дильман В.М. Большие биологические часы (введение в интегральную медицину). — М.:
Знание, 1982.—208 с.
19. Елигулашвили ТС, Полуэктов М.Г, Вейн A.M. Использование метода продолжительного
положительного давления воздуха для лечения синдрома обструктивных апноэ во сне //
Журнал невропатологии, и психиатрии. — 1994. — № 94(2). — С. 76-78.
20. Завалко И.М., Ковальзон В.М. Как возникла наука о сне // Природа. — 2014. — № 3. —
С. 53-60.
21. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. — Петрозаводск: Изд-во Петрозаводск, ун-га,
1994. — С. 184.
22. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А. (ред.) Наркология: национальное
руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
23. Карманова И.Г., Оганесян ГА. Физиология и патология цикла бодрствование-сон:
эволюционные аспекты..— СПб.: Наука, 1994. — 200 с.
24. Касаткин В.Н. Теория сновидений: 3-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1983. — 246 с.
25. Кельмансон И.А. Нарушения дыхания во сне у детей. — СПб.: Специальная литература,
1997.— 156 с.
26. Ковальзон В.М. О некоторых особенностях электрической активности головного мозга
белых крыс в условиях свободного поведения // Бюллетень экспериментальной биологической
медицины. — 1971. Т. 71. - № 3. — С 13-17.
655

Список литературы
27. Ковальзон В.М. Основы сомнологии. Физиология и нейрохимия цикла бодрствование-сон.—
М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. — 240 с.
28. Ковальзон В.М., Цибульский В.Л. Депривация «быстрого сна» раздражением ретикулярной
формации // Физиологический журнал СССР. — 1978. Т. 64. - № 8. — С. 1082-1088.
29. Колесникова Л.И., Мадаева И.М., Протопопова Н.В., Сахьянова Н.Л. Влияние нарушения
сна на состояние плода у беременных женщин с артериальной гипертензией //Акушерство
и гинекология. — 2012. — № 5. — С. 17-22.
30. Криппнер С, Диллард Дж. Сновидения и творческий подход к решению проблем. —
М.: Изд-во трансперсонального института, 1997. — 172 с.
31. Левин О.С. Болезнь Паркинсона / под ред. О.С. Левина, Н.В. Федоровой. 2-е изд. — М:
МЕДпресс-информ, 2012. — 352 с.
32. Левин Я.И. Нарушения сна. В кн: Национальное руководство по неврологии / под ред. Е.И.
Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. —М.: Гэотар-Медиа, 2009. —С. 548-565.
33. Левин Я.И. «Музыка мозга» в лечении больных инсомнией // Журнал невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — № 4. — С. 39-44.
34. Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г., Корабельникова Е.А., Стрыгин К.Н., Тарасов Б.А.,
Посохов СИ. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. — М.: Мед-
практика-М, 2005. — 116 с.
35. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. (ред.) Сомнология и медицина сна. Избранные лекции. — М.:
Медфорум, 2013. — 430 с.
36. Мадаева И.М. Формирование адаптивных и дезадаптивных реакций метаболической
системы при обструктивных нарушениях дыхания во время сна: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. —
Иркутск, 2009.
37. Мальцева Л.И., Гафарова Е.А. Роль мелатонина в развитии климактерического синдрома
у женщин и возможности применения мелатонина в лечении симптомов патологического
климакса // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С.266-269.
38. Манасеина Μ. Μ. Сон как треть жизни человека, или физиология, патология, гигиена и
психология сна. — М.: «Русская» типо-литография, 1892.
39. Мартынов А.И., Вейн A.M., Остроумова О.Д. и др. Применение зопиклона для коррекции
повышенного артериального давления в цикле сон-бодрствование у пожилых больных с эс-
сенциальной артериальной гипертензией и инсомнией // Кардиология. — № 2002. — № 8.—
С. 11-14.
40. Наточин Ю.В. Проблемы эволюционной физиологии водно-солевого обмена. — Л.: Наука,
1984. —40 с.
41. Оганесян Г.А., Романова И.В., Аристакесян Е.А., Ватаев СИ., Кузик В.В. Эволюция цикла
бодрствование-сон и телэнцефало-диэнцефальное взаимодействие у позвоночных //
Российский физиологический журнал. — 2011. — № 97. — С. 337-350.
42. Орловская Д.Д. Психические расстройства при эндокринных заболеваниях. Руководство
по психиатрии Т. 2. — М.: Медицина, 1983. — С. 176-212.
43. Пастухов Ю.Ф., Екимова И.В. Молекулярные, клеточные и системные механизмы протек-
тивной функции белка теплового шока 70 кДа // Нейронауки. — 2005. — Т. 2 - № 2. С. 3-25.
44. Петров A.M., Гиниатуллин А.Р. Нейробиология сна: современный взгляд (учебное пособие). -
Казань: КГМУ,2012. —110 с.
45. Пигарев И.Н. Висцеральная теория сна // Журнал высшей нервной деятельности. — 2013.—
№63(1).— С. 86-104.
46. Пигарев И.Н., Пигарева М.Л. Асинхронное развитие сна как вероятная причина снижения
когнитивных функций и возникновения ряда патологических состояний, связанных с
циклом «сон - бодрствование». Эффективная фармакотерапия // Неврология и психиатрия.
Спецвыпуск «Сон и его расстройства-2». — 2014. — № 22. — С. 6-16.
47. Пигарев И.Н., Пигарева М.Л. Сон, эмоции и висцеральный контроль // Физиология
человека. — 2013. — № 39(6). — С 31-44.
48. Пигарева М.Л. Особенности дневного сна и его депривации у крыс в разные периоды
беременности. Поведенческое исследование // Журнал высшей нервной деятельности.— 2008. —
№58(5).-С 611-619.

Список литературы
49. Полуэктов М. Г. Изменение дыхания во сне в норме и при неврологических поражениях
различных уровней регуляции дыхательной системы // Российский физиологический
журнал. — 2011. — № 97(4). — С. 403-411.
50. Полуэктов М.Г. Современные представления о природе и методах лечения инсомнии //
Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2012. — № 98(10). — С. 1188-1199.
51. Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна в России // Физиология человека. —2013. —
№6. — С.5-12.
52. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой с соавт. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. —1000 с.
53. Пудиков И.В. Нарушения сна у ветеранов боевых действий при посттравматическом
стрессовом расстройства: диагностика и лечение: информ.-метод. пособие. — Самара: БМВ и К,
2013. —88 с.
54. Путилов А.А. «Совы», «жаворонки» и другие. — Новосибирск: Изд-во Новосибирского
унта, 1997. — 264 с.
55. Струева Н. В. Влияние нарушений сна на динамику массы тела у больных ожирением: Дис.
... канд. мед. наук. — М., 2014.
56. Стрыгин К.Н. Сон и стресс // Российский физиологический журнал. — 2011. — № 4. —
С. 422-432.
57. Сутурина Л.В., Мадаева И.М. Нарушения сна у женщин в климактерическом периоде //
Справочник фельдшера и акушерки. —2001. — № 6. — С. 63-67.
58. Тейлор Дж. Работа со сновидениями: практическое руководство. — М.: Изд-во Ин-та
психотерапии, 2000. — 224 с.
59. Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. — М.: Крон-Пресс,
1996. - 224 с.
60. Филаретова Л.П., Токарев Д.И., Левкович Ю.И., Мальцев Н.А., Филаретов А.А. Циркадный
ритм образования стрессорных язв желудка у крыс // Российский физиологический
журнал.— 1993. Т. 79. - № 10. — С. 60-66.
61. Фрейд 3. Толкование сновидений. — М.: Современные проблемы, 1913. — 448 с.
62. Юнг К.Г. Воспоминания. Сновидения. Размышления. —Киев: AirLand, 1994. —231 с.
63. Achermann Ρ, Borbely А.А. Simulation of human sleep: ultradian dynamics of electroencephalo-
graphic slow-wave activity. J Biol Rhythms. 1990; 5: 141-57.
64. American Academy of Sleep Medicine: International classification of sleep disorders, 2nd ed.:
Diagnostic and Coding Manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
65. American academy of sleep medicine: International classification of sleep disorders, 3rd ed.:
Diagnostic and coding manual. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
66. Anaclet C, Ferrari L., Arrigoni E., Bass C.E., Saper C.B., Lu J., Fuller P.M. The GABAergic parafacial
zone is a medullary slow wave sleep-promoting center. Nat. Neurosci. 2014; 17(9): 1217-26.
67. Basta M., Chrousos G., Vela-Bueno Α., Vgontzas A.N. Chronic insomnia and the stress system. Sleep
medicine clinics. 2007; 2(2): 279-91.
68. Boeve В., Silber M., Saper C, et al.. Pathophysiology of REM sleep behaviour disorder and relevance
to neurodegenerative disease. Brain 2007; 130: 2770-88.
69. Borbely, A. A. A two process model of sleep regulation. Human Neurobiology. 1982; 1: 195-204.
70. Brown R.E., Basheer R., McKenna J.T., Strecker R.E., McCarley R.W. Control of sleep and
wakefulness. Physiol. Rev. 2012; 92: 1087-187.
71. Burwell C.S., Robin E.D., Whaley R.D., Bickelmann A.G. Extreme obesity associated with alveolar
hypoventilation - a Pickwickian syndrome. Am. J. Med. 1956; 21: 811-8.
72. Cappuccio F.P., Taggart F M., Kandala N.B., Currie Α., Peile E., Stranges S., Miller M.A.
Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults. Sleep. 2008; 31(5): 619-26.
73. Chobanian A. V., Bakris G.L., Black H.R. et al. National heart, lung, and blood institute, joint national
committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure; national high
blood pressure education program coordinating committee. The seventh report of the joint national
committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7
report. JAMA. 2003; 289: 2560-72.
657

Список литературы
74. Collop N.A., Anderson W.M., Boehlecke В. et al. Clinical Guidelines for the Use of Unattended
Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients. J. Clin. Sleep Med.
2007; 3: 737-747.
75. Czeisler C.A., Duffy J.F., Shanahan T.L. et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the
human circadian pacemaker. Science. 1999; 284: 2177-81.
76. Daan S., Beersma D.G.M., Borbely A. A. Timing of human sleep: recovery process gated by a
circadian pacemaker. American Journal of Physiology: Regulatory, Integrative and Comparative
Physiology. 1984; 246: R161-R178.
77. Dijk D.J., Czeisler С A. Contribution of the circadian pacemaker and the sleep homeostat to sleep
propensity, sleep structure, electroencephalographic slow waves, and sleep spindle activity in
humans. Journal of Neuroscience. 1995; 15: 3526-38.
78. Dijk D.J., Duffy J.F., Czeisler C.A. Circadian and sleep/wake dependent aspects of subjective alertness
and cognitive performance. Journal of Sleep Research. 1992; 1: 112-7.
79. Empson J.A.C., Purdie D.W. Effects of sex steroids on sleep. Ann. Intern. Med. 1999; 31: 141-5.
80. Everson C.A., Bergmann B.M., Rechtschaffen A. Sleep deprivation in the rat. III. Total sleep
deprivation. Sleep. 1989; 12(1): 13-21.
81. Fleetham J., Ayas N., Bradley D. Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: Diagnosis and
treatment of sleep disordered breathing. Can. Respir. J. 2011; 18: 25-47.
82. Folkard S., Hume K.I., Minors D.S., Waterhouse J.M., Watson F.L. Independence of the circadian
rhythm in alertness from the sleep/wake cycle. Nature. 1985; 313(6004): 678-9.
83. Franklin K.A., Holmgren PA., Jonsson E, et al. Snoring, pregnancyinduced hypertension, and growth
retardation of the fetus. Chest. 2000; 117: 137-41.
84. Fuller P., Sherman D., Pedersen N.P, Saper СВ., Lu J. Reassessment of the structural basis of the
ascending arousal system. J. Сотр. Neurol. 2011; 519: 933-56.
85. Gagnon J.F., Bedard M.A., Fantini M.L., Petit D., Panisset M., Rompre .S, Carrier J., Montplaisir
J. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in Parkinson's disease. Neurology.
2002; 59(4): 585-9.
86. Golbin A.Z., Kravitz H.M., Keith L.G. (eds.) Sleep psychiatry. London: Tailor and Francis, 2004.
320 p.
87. Home J.A., Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness
in human circadian rhythms. International Journal of Chronobiology. 1976; 4: 97-110.
88. Huang W., Ramsey K.M., Marcheva В., Bass J. Circadian rhythms, sleep, and metabolism. J. Clin.
Invest. 2011; 121(6): 2133-41.
89. Killick R., Banks S., Liu P.Y. Implications of sleep restriction and recovery on metabolic outcomes.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97(11): 3876-90.
90. Kolesnikova L., Madaeva I., Semenova N., Vlasov В., Grebenkina L., Darenskaya M., Dolgikh
M. Antioxidant potential of the blood in men with obstructive sleep breathing disorders. Bulletin
of Experimental Biology and Medicine. 2013; 154(6): 731-3.
91. Kryger M.H., Roth T, Dement W.C. (eds.) Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed. Elsevier/
Saunders: St. Louis, Missouri. 2011. 1766 p.
92. Kuh D.L., Wadsworth M., Hardy R. Women's health in midlife: the influence of the menopause, social
factors and health in earlier life. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 923-33.
93. Kuhlo W, Doll E., Franck M.C. Erfolgreiche Behandlung eines Pickwick-Syndroms durch eine Dau-
ertrachealkanule. Dtsch. Med. Wochenschr. 1969; 94: 1286-90.
94. Lim M.M., Szymusiak R. Neurobiology of arousal and sleep: updates and insights into neurological
disorders. Curr. Sleep Med. Rep. 2015; 1: 91-100.
95. Lugaresi E., Plazzi G. Heavy snorer disease: from snoring to the sleep apnea syndrome - an overview.
Respiration. 1997; 64(S.l): 11-4.
96. Luppi P.-H., Clement O., Fort P. Paradoxical (REM) sleep genesis by the brainstem is under
hypothalamic control. Curr. Opin. Neurobiol. 2013; 23: 786-92.
97. Lyamin O.I., Lapierre J.L., Mukhametov L.M. Sleep in Aquatic Species. In: Kushida С (ed.) The
Encyclopedia of Sleep, Waltham, MA: Academic Press. 2013; 1: 57-62.
98. Mahowald M.W, Rosen G.M. Parasomnias in children. Pediatrician. 1990; 17(1): 21-31.

Список литературы
99. Manconi, M., Zavalko, I., Fanfulla, E, Winkelman, J.W., Fulda, S. An evidence-based
recommendation for a new definition of respiratory-related leg movements. Sleep. 2015; 38(2): 295-304.
100. Maski K. Sleep terrors, sleepwalking, and enuresis: an update in childhood parasomnias. In: SLEEP,
2015 Course: An update in parasomnias. Seattle, June 6, 2015.
101. Ohayon M.M. Observation of the natural evolution of insomnia in the American general population
cohort. Sleep Med. Clin. 2009; 4(1): 87-92.
102. Okun M.L., Roberts J.M., Marsland A.L., Hall M. How disturbed sleep may be a risk factor for
adverse pregnancy outcomes. Obstet Gynecol Surv. 2009; 64: 273-80.
103. Parry B.L., Martinez L.E, Maurer E.L., Lopez A.M., Sorenson D.L., Meliska C.J. Sleep, rhythms and
women's mood. Part II: Menopause. Sleep Med Rev. 2006; 10: 197-208.
104. Parry B.L., Martinez L.E, Maurer E.L., Lopez A.M., Sorenson D.L., Meliska C.J. Sleep, rhythms and
women's mood. Part I: Menstrual cycle, pregnancy and postpartum. Sleep Med Rev. 2006; 10:129-44.
105. Perlis M.L., Jungquist C, Smith M.T., Posner D. Cognitive behavioral treatment of insomnia. A
session-by-session guide. NY.: Springer Science+Business Media Inc., 2005.
106. Pigarev I.N. Neurons of visual cortex respond to visceral stimulation during slow wave sleep. Neu-
roscience. 1994;62:1237-43.
107. Pigarev I.N., Nothdurft H.C. Kastner S. Evidence for asynchronous development of sleep in cortical
areas. Neuroreport. 1997; 8(11): 2557-60.
108. Pigarev I.N., Pigareva M.L. Partial sleep in the context of augmentation of brain function. Frontiers
in Systems Neuroscience. 2014; 8(75): 10.3389/fnsys.2014.00075.
109. Pittendrigh C, Daan S. The entrainment of circadian pacemakers in nocturnal rodents. IV. Entrain-
ment: pacemaker as clock. J Comp Physiol. 1976; A106: 291-331.
110. Popovic R.M., White D.P. Influence of gender on waking genioglossal electro myogram and upper
airway resistance. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 725-31.
111. Postuma R.B., Arnulf I., Hogl В., Iranzo Α., et al. A single-question screen for rapid eye movement
sleep behavior disorder: a multicenter validation study. Mov Disord. 2012; 27(7): 913-6.
112. Putilov A.A. Simulation of an ultradian sleep homeostasis through fitting time courses of its EEG
indicators obtained during baseline recordings of night sleep. Biological Rhythm Research. 2014;
45: 759-87.
113. Putilov Α.Α., Donskaya O.G., Verevkin E.G. How many diurnal types are there? A search for two
further "bird species". Personality and Individual Differences. 2015; 72: 12-5.
114. Putilov A.A., Donskaya, O.G., Verevkin, E.G., Putilov D.A. Associations of waking EEG structure
with chronotype and trototype of 130 sleep deprived individuals. Biological Rhythm Research. 2010;
41: 113-136.
115. Rechtschaffen Α., Kales A. (eds.) A manual of standardized terminology, techniques and scoring
systems for sleep stages of human subjects. Washington D.C.: Public Health Service, U.S.
Government Printing Office, 1968.
116. Richter C, Woods I.G., Schier A.F. Neuropeptidergic control of sleep and wakefulness. Annu. Rev.
Neurosci. 2014;37:503-31.
117. Roenneberg Т., Kuehnle Т., Juda M., et al. Epidemiology of the human circadian clock. Sleep Med
Rev. 2007; 11:429-38.
118. Saper СВ., Fuller P.M., Pedersen N.P, Lu J., Scammell Т.Е. Sleep state switching. Neuron. 2010;
68(6): 1023-42.
119. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D., Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and
management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.
120. Sforza E., Krieger J., Petiau С REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological fi ndings.
Sleep Med Rev. 1997; 1: 57-69.
121. Stein M.D, Friedmann PD. Disturbed sleep and its relationship to alcohol use. Subst. Abus. 2005;
26(1): 1-13.
122. Teske J. Α., Billington С J., Kotz CM. Hypocretin/orexin and energy expenditure. Acta Physiol. Oxf.
Engl. 2010; 198(3): 303-12.
123. The A ASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and
Technical Specifications, Version 2.0.1. 2nd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2013.
659

Список литературы
124. Thomasouli M.A., Brady E.M., Davies M.J., Hall A.P., Khunti K., Morris D.H., Gray L.J. The impact
of diet and lifestyle management strategies for obstructive sleep apnoea in adults: a systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Breath. 2013; 17(3): 925-35.
125. Tomfohr L.M., Edwards K.M., Dimsdale J.E. Is obstructive sleep apnea associated with Cortisol levels?
A systematic review of the research evidence. Sleep Med. Rev. 2012; 16(3): 243-9.
126. Ursin R., Sterman M.B. A Manual for standardized scoring of sleep and waking states in the adult
cat, Brain Information Service/Brain Research Institute, University of California, Los Angeles, 1981.
127. Van Cauter E., Tasali E. Endocrine physiology in relation to sleep and sleep disturbances. In
«Principles and practice of sleep medicine» 5th edn. [eds. M.H. Kryger, T. Roth, W.C. Dement], Elsevier:
Philadelphia. 2011, 291-311.
128. Wake up America: a national sleep alert. A report of the National Commission on Sleep Disorders
Research. Washington, 1993.
129. Xie L., Kang H., Xu Q., Michael J. Chen M.J., Liao Y., Thiyagarajan M., O'Donnell J., Christensen D.J.,
Nicholson C, IliffJ.J., Takano Т., Deane R., Nedergaard M. Sleep drives metabolite clearance from the
adult brain. Science. 2013; 373: 342-77.
130. Young Т., Finn L., Peppard PE. et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-
up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008; 31: 1071-8.
131. Young Т., Rabago D., Zgierska Α., Austin D., Laurel F. Objective and subjective sleep quality in
premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women in the Wisconsin Sleep Cohort Study.
Sleep. 2003; 26(6): 667-72.