Author: Стародубова А.Г. Щепина О.П.
Tags: общественное здоровье и гигиена санитария защита от несчастных случаев и их предупреждение социальная гигиена и организация здравоохранения медицина практическая медицина учебник история медицины здравоохранение
ISBN: 978-5-9704-2909-9
Year: 2014
Text
Российское общество организаторов
здравоохранения и общественного здоровья
Национальное руководство
Общественное
здоровье
и здравоохранение
.ЛОМОК
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
г
АСМО*
к i
АССОЦИАЦИЯ
МЕЖМИНСКИХ
ОМЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
Общественное
здоровье
и здравоохранение
Национальное руководство
Подготовлено под эгидой Российского общества организаторов
здравоохранения и общественного здоровья при участии
Ассоциации медицинских обществ по качеству
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
У «ГЭОТАР-Медиа»
2014
УДК 614(470*571)
ББК 51.1 (2Рос)
028
Подготовлено под эгидой Российского общества
организаторов здравоохранения и общественного здоровья
при угастии Ассоциации медицинских обществ по качеству.
028 Общественное здоровье и здравоохранение : национальное руковод-
сиво / под ред. В. И. Стародубова. О. П. Щепина и др. М. : ГЭОТАР-Медиа,
2014. - 624 с. (Серия <• Национальные руководства»).
ISBN 978-5-9704-2909-9
Руководство содержит информацию о демографическом статусе и показа-
телях здоровья населения РФ. об истории и сегодняшнем состоянии системы
здравоохранения РФ. Подробно описаны юридические основы деятельности
в здравоохранении, вопросы медицинского права, организации медицинской
помощи населению. Отдельные разделы посвящены обеспечению санитарно-
эпидемиологического благополучия населения, управлению здравоохранением
и качеством медицинской помощи, медицинскому образованию и науке, инфор-
матизации и развитию рыночных отношений в здравоохранении. Материал из-
ложен системно, со сравнительным анализом показателей в РФ в динамике и за
рубежом. В заключение представлена интегральная оценка состояния и деятель-
ности системы здравоохранения РФ. предложены приоритеты и направления
развития отрасли на среднесрочную перспективу.
Предназначено организаторам здравоохранения всех уровней.
УДК 614(470*571)
ББК 51.1 (2Рос)
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа *ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого изда-
ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
*ГЭОТАР-Медиа*.
ISBN 978-5-9704-2909-9
© Коллектив авторов. 2014
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2014
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
оформление. 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
Редакционная коллегия..............................................6
Предисловие..................................................... 7
Авторский коллектив................................................9
Методология создания и программа обеспечения качества ............12
Список сокращений.................................................14
Глава 1. История развития здравоохранения в России.
Лисицын Ю.П.. Щепин О.П......................................... 17
Глава 2. Демографический статус и состояние здоровья
населения РФ ....................................................28
2.1. Демографическая ситуация. Щепин О.П.. Стародубов В.И.. Медик В.А..
Улумбекова Г.Э.................-.............................. 28
2.2. Заболеваемость населения. Стародубов В.И., Медик В.Л.........45
2.3. Инвалидность населения. Производственный травматизм
и профессиональные заболевания. Щепин О.П.. Улумбекова Г.Э........58
2,4. Здоровье детского населения. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю... 64
2.5. Факторы, влияющие на здоровье населения. Щепин О.П...........80
2.6. Современные подходы к изучению социальной обусловленности
общественного здоровья. Качество жизни, связанное со здоровьем.
Медик В.А.........................................................92
2.7. Демографические прогнозы и внешние вызовы системе здравоохранения
РФ ДО 2020 г. Стародубов В.И.. Улумбекова ГЗ.......
Глава 3. Законодательное обеспечение сферы охраны здоровья.
Медицинское право................................................108
3.1. История развития законодательства в области охраны здоровья граждан.
Герасименко Н.Ф.. Александрова О.Ю...............................108
3.2. Законодательное обеспечение охраны здоровья граждан
в современной России. Герасименко Н.Ф.. Александрова О.Ю.........111
3.3. Законодательные и нормативно-правовые аспекты государственного
управления сферой охраны здоровья. Герасименко Н.Ф..
Александрова О.Ю.................................................123
3.4. Механизм формирования законодательства об охране здоровья граждан
в Российской Федерации. Герасименко Н.Ф.. Александрова О.Ю.......132
3.5. Формирование Кодекса законов об охране здоровья населения.
Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю...............................136
3.6. Институциональная реформа здравоохранения. Герасименко Н.Ф..
Александрова О.Ю.................................................138
3.7. Правовые основы деятельности медицинских организаций
Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н.. Хайруллина И.С....................152
Глава 4. Состояние и деятельность системы здравоохранения РФ......167
4.1. Управление здравоохранением. Стародубов В.И., Семенов В.Ю........... 167
4.2. Организационные основы деятельности системы здравоохранения.
Медик В.А.. ........... ..................................188
4 ОГЛАВЛЕНИЕ
4.3. Кадровые и материально-технические ресурсы. Денисов И.Н..
Улумбекова Г.Э...................................................... 202
4.4. Экономика и финансирование здравоохранения. Стародубов В.И.,
Голухов Г.Н., Улумбекова Г.Э.......................................213
4.5. Медицинское страхование. Решетников А.В.......................229
4.6. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи. Стародубов В.И.. Флек В.0...........241
4.7. Аудит эффективности расходования государственных средств
в здравоохранении. Андреева О.В....................................252
Глава 5. Организация медицинской помощи населению
Российской Федерации ,.............................................264
5.1. Первичная медико-санитарная помощь. Медик В.А.................264
5.2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.
Багненко С.Ф..................................................... 276
5.3. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская
помощь. Медик В.А., Кугеренко В.3..................................287
5.4. Паллиативная медицинская помощь. Новиков Г.А..................292
5.5. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение.
Разумов А.Н., Поважная ЕЛ..........................................301
5.6. Лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях.
Ицшбехова Г.Э .......................................
5.7. Организация стоматологической службы и помощи населению.
Кулаков А.А., Шестаков В.Т., Вагнер В.Д............................319
5.8. Особенности организации медицинской помощи детскому населению.
Баранов А.А., Ильин А.Г.......................................... 330
5.9. Особенности организации медицинской помощи в сельской местности.
Семенов В.Ю., Смбатян С.М ........................375
5.10. Медицинская помощь при возникновении и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций. Ильин Л.А.. Гонгаров С.Ф....................390
5.11. Профилактика как основа снижения преждевременной смертности
от хронических неинфекционных заболеваний. Оганов Р.Г..
Масленникова Г.Я..............................................»....407
5.12. Система оплаты медицинских услуг и труда в здравоохранении.
Стародубов В.И., Линденбратен АЛ...................................414
5.13. Тенденции развития глобальной медицинской науки: роль
и место РФ. Стародубов В.И., Куракова Н.Г..........................421
Глава 6. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия
населения и защита прав потребителей. Онищенко Г.Г.................436
Глава 7. Стандартизация и управление качеством медицинской
помощи. Линденбратен АЛ.. Улумбекова Г.Э......................,....451
Глава 8. Медицинская наука и образование. Стародубов В.И..
Котельников Г.П., Улумбекова Г.Э., Федорина Т.А., Измалков С.Н.....468
Глава 9. Информатизация в здравоохранении. Зарубина Т.В............502
Глава 10. Развитие рыночных отношений в здравоохранении
и государственно-частное партнерство. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н.,
Улумбекова ГЗ..................... J532
ОГЛАВЛЕНИЕ 5
Глава 11. Тенденции развития здравоохранения в развитых странах.
Голухов Г.Н.. Улумбекова Г.Э....................................548
Глава 12. Уроки приоритетного национального проекта «Здоровье».
Хальфин Р.А.................................................... 570
Глава 13. Интегральная оценка результативности и эффективности
деятельности здравоохранения РФ в разрезе субъектов РФ
и в сравнении с развитыми странами. Какорина Е.П................580
Глава 14. Цели и приоритетные направления развития
здравоохранения РФ на среднесрочную перспективу
(2018-2020 гг.). Редакционная коллегия..........................596
Глоссарий.......................................................603
Предметный указатель ...........................................614
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Стародубов Владимир Иванович д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, дирек-
тор Центрального научно-исследовательского института организации и информа-
тизации здравоохранения Минздрава России, и.о. президента Российского обще-
ства организаторов здравоохранения и общественного здоровья
Щепин Олег Прокопьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, научный
руководитель ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт обще-
ственного здоровья» РАМН, вице-президент Российского общества организаторов
здравоохранения и общественного здоровья
Герасименко Николай Федорович - д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заве-
дующий кафедрой основ законодательства здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минздрава России, первый заместитель председателя Комитета по охране здоро-
вья Государственной Думы РФ
Денисов Игорь Николаевич - д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заведующий
кафедрой семейной медицины факультета послевузовского профессионального
образования врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный меди-
цинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, советник ректора
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Лисицын Юрий Павлович - д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заслуженный
деятель науки РФ. почетный заведующий кафедрой общественного здоровья и
здравоохранения и экономики здравоохранения педиатрического факультета
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский универ-
ситет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Медик Валерий Алексеевич - д-р мед. наук. проф.. чл.-кор. РАМН, заве-
дующий кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены
Института медицинского образования ФГБОУ «Новгородский государственный
университет им. Ярослава Мудрого» Министерства образования и науки РФ
Онищенко Геннадий Григорьевич д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руко-
водитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека, главный государственный санитарный врач Российской
Федерации
Улумбекова Гузель Эрнстовна - председатель правления Ассоциации меди-
цинских обществ по качеству
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сегодня, когда перед здравоохранением России стоят серьезные внутренние и
внешние вызовы, роль организаторов здравоохранения существенно возрастает.
От их профессионализма, мотивации и преданности делу напрямую зависит, смо-
жет ли система здравоохранения преодолеть эти вызовы и выйти на устойчивый
путь развития.
Какие это вызовы? Во-первых, нам необходимо существенно улучшить пока-
затели здоровья населения РФ. В указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606
«О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации»*
запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) рос-
сийских граждан должна вырасти с нынешних 70,3 до 74 лет. а численность насе-
ления — с 143 до 145 млн человек. В условиях ожидаемого снижения рождаемости
и учитывая, что большая доля смертей в Российской Федерации происходит от пред-
отвратимых причин, эта задача во многом ложится на плечи здравоохранения.
Во-вторых, в самой отрасли здравоохранения, несмотря на некоторые меры
целевого характера, предпринятые с 2005 по 2012 г., по-прежнему сохраняются
серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению вышеуказанных
целей по улучшению здоровья населения. Главные из этих проблем: недофинанси-
рование. дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров, недостаточ-
ные объемы медицинской помощи, предоставляемой населению по Программе
государственных гарантий (ПГГ). в том числе неудовлетворительное лекарствен-
ное обеспечение населения в амбулаторных условиях и низкое качество медицин-
ской помощи. И эти проблемы придется решать безотлагательно и одновременно.
В-третьих, организаторы здравоохранения должны понимать условия, в кото-
рых предстоит работать в ближайшее десятилетие. Среди них главные - высокая
смертность от неинфекционных заболеваний (связанная с высокой распростра-
ненностью факторов риска); ежегодное сокращение численности граждан трудо-
способного возраста; увеличение доли пожилого населения и сокращение числа
женщин детородного возраста.
Во многом пути решения этих проблем отражены в государственной програм-
ме «Развитие здравоохранения до 2020 г.», которая утверждена распоряжени-
ем Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р. Однако «кадры решают
все», другими словами - успех реализации целей и задач этой программы во
многом определяется эффективностью работы и профессионализмом организа-
торов здравоохранения на всех уровнях системы. Именно с целью повышения их
квалификации и непрерывного образования Российское общество организаторов
здравоохранения и общественного здоровья выступило инициатором подготовки
данного руководства. Авторами этого руководства стали видные ученые и практи-
ки отечественного здравоохранения.
Национальное руководство «Общественное здоровье и здравоохранение» содер-
жит информацию о демографическом статусе и показателях здоровья населения
РФ. об истории и сегодняшнем состоянии отечественной системы здравоохране-
ния. Подробно описаны юридические основы деятельности в здравоохранении,
вопросы медицинского права, организации медицинской помощи населению.
Отдельные разделы посвящены обеспечению санитарно-эпидемиологического
благополучия населения, управлению здравоохранением и качеством медицин-
ской помощи, медицинскому образованию и науке, информатизации и развитию
рыночных отношений в здравоохранении. Материал изложен системно, со сравни-
тельным анализом показателей в России в динамике и за рубежом. В заключение
8 ПРЕДИСЛОВИЕ
представлена интегральная оценка состояния и деятельности системы здравоох-
ранения РФ. предложены приоритеты и направления развития отрасли на средне-
срочную перспективу.
Российское общество организаторов здравоохранения и общественного здоро-
вья планирует и дальше совместно с Минздравом России и медицинской обще-
ственностью проводить работу по непрерывному последипломному образованию
организаторов здравоохранения - будут проводиться международные конгрессы
и семинары по различным аспектам повышения эффективности системы здраво-
охранения. начата работа по подготовке электронных образовательных модулей
для дистанционного обучения.
Уверены, что ознакомление с материалами руководства будет полезным для
российских организаторов здравоохранения всех уровней и поможет им в реше-
нии тех непростых задач, которые сегодня стоят перед отраслью.
Редакционная коллегия
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Александрова Оксана Юрьевна - д-р мед. наук, профессор кафедры основ
законодательства здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государ-
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Альбицкий Валерий Юрьевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделом
социальной педиатрии ФГБУ * Научный центр здоровья детей» РАМН
Андреева Ольга Валентиновна — д-р мед. наук, профессор кафедры основ
законодательства в здравоохранении факультета управления и экономики здра-
воохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Багненко Сергей Федорович д-р мед. наук, проф., акад. РАМН. и.о. ректора
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.
И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава
России по скорой медицинской помощи
Баранов Александр Александрович — д-р мед. наук. проф.. акад. РАН и
РАМН, директор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, вице-президент
РАМН
Вагнер Владимир Давыдович д-р мед. наук, проф.. заслуженный врач РФ.
заместитель директора по научно-методической работе ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии*
Минздрава России
Герасименко Николай Федорович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслу-
женный врач РФ. заведующий кафедрой основ законодательства здравоохранения
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова» Минздрава России, первый заместитель председателя Комитета
по охране здоровья Государственной Думы РФ
Голухов Георгий Натанович - д-р мед. наук. проф.. чл.-кор. РАМН, руково-
дитель Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедрой управ-
ления и социологии здравоохранения факультета усовершенствования врачей
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский универ-
ситет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Гончаров Сергей Федорович - д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заслужен-
ный деятель науки РФ. заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «Всероссийский
центр медицины катастроф “Зашита"» Минздрава России, член Всемирной ассо-
циации медицины катастроф (WADEM)
Денисов Игорь Николаевич - д-р мед. наук, проф.. акад. РАМН, заведующий
кафедрой семейной медицины факультета послевузовского профессионального
образования врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный меди-
цинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, советник ректора
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова» Минздрава России
Зарубина Татьяна Васильевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой
медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО «Российский националь-
ный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава
России, президент HL7-Russia
Измалков Сергей Николаевич д-р мед. наук. проф.. директор Института
последипломного образования, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
10
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Ильин Александр Геннадьевич — д-р мед. наук. проф.. заместитель директо-
ра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения по научной
работе ФГБУ «Научный центр здоровья детей* РАМН
Ильин Леонид Андреевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, почетный
президент ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бур-
назяна» ФМБА России
Кадыров Фарит Накипович д-р экономических наук, заслуженный эконо-
мист РФ. заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский
институт организации и информатизации здравоохранения* Минздрава России
Какорина Екатерина Петровна — д-р мед. наук, профессор кафедры орга-
низации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета
управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский госу-
дарственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Котельников Геннадий Петрович - д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заслу-
женный деятель науки РФ. ректор ГБОУ ВПО «Самарский государственный меди-
цинский университет» Минздрава России
Кулаков Анатолий Алексеевич — д-р мед. наук. проф.. чл.-кор. РАМН, заслу-
женный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ в области науки
и техники, директор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, главный внеш-
татный эксперт Росздравнадзора
Куракова Наталия Глебовна д-р биол. наук, заведующая отделением научно-
технологического прогнозирования в области биомедицины ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохра-
нения» Минздрава России
Кучеренко Владимир Захарович - д-р мед. наук. проф.. чл.-кор. РАМН,
заслуженный деятель науки РФ. заместитель директора по научной работе НИИ
общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минздрава России
Линденбратен Александр Леонидович - д-р мед. наук, проф., заслуженный
деятель науки РФ. заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный
научно-исследовательский институт общественного здоровья* РАМН
Лисицын Юрий Павлович д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заслуженный
деятель науки РФ. почетный заведующий кафедрой общественного здоровья и
здравоохранения и экономики здравоохранения педиатрического факультета
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский универ-
ситет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Масленникова Галина Яковлевна — канд. мед. наук, ведущий научный
сотрудник отдела профилактики коморбидных состояний ФГБУ «Государственный
научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава
России
Медик Валерий Алексеевич д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заслужен-
ный врач РФ. заведующий кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и
общей гигиены Института медицинского образования ФГБОУ «Новгородский
государственный университет им. Ярослава Мудрого* Министерства образования
и науки РФ
Новиков Георгий Андреевич - д-р мед. наук. проф.. заведующий кафе-
дрой паллиативной медицины факультета последипломного образования ГБОУ
ВПО «Московский государи венный медико-стоматологический университет им.
А.И. Евдокимова» Минздрава России, председатель правления Российской ассо-
циации паллиативной медицины
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
11
Оганов Рафаэль Гегамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель
отдела профилактики коморбидных состояний ФГБУ о Государственный научно-
исследовательский центр профилактической медицины* Минздрава России
Онищенко Геннадий Григорьевич - д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, руко-
водитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека, главный государственный санитарный врач Российской
Федерации
Поважная Елена Леонидовна - д-р мед. наук. проф.. заместитель директора
по лечебной работе, заведующая научно-исследовательским отделением курорто-
логии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии
Минздрава России
Разумов Александр Николаевич д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН,
заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. директор
Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстано-
вительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы
Решетников Андрей Вениаминович — д-р мед. наук, д-р социологических
наук. проф.. акад. РАМН, директор НИИ социологии медицины, экономики здра-
воохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО «Первый Московский госу-
дарственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Семенов Владимир Юрьевич — д-р мед. наук, профессор кафедры социо-
логии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова* Минздрава России
Смбатян Сиран Мануковна - д-р мед. наук, профессор кафедры организации
здравоохранения и общественного здоровья ФУВ ГБУЗ МО «Московский област-
ной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского*
Стародубов Владимир Иванович д-р мед. наук. проф.. акад. РАМН, заслу-
женный врач РФ. директор Центрального научно-исследовательского института
организации и информатизации здравоохранения Минздрава России
Улумбекова Гузель Эрнстовна - председатель правления Ассоциации меди-
цинских обществ по качеству (АСМОК)
Федорина Татьяна Александровна — д-р мед. наук, проф., проректор по
учебно-методической работе и связям с общественностью ГБОУ ВПО «Самарский
государственный медицинский университет» Минздрава России
Флек Виталий Олегович — д-р мед. наук. проф.. заведующий кафедрой
управления и экономического развития здравоохранения и системы ОМС ФГБОУ
ДПО «Институт развития дополнительного профессионального образования»
Министерства образования и науки РФ
Хайруллина Ирина Сергеевна - канд. экономических наук, государственный
советник Российской Федерации 3-го класса
Хальфин Руслан Альбертович — д-р мед. наук. проф.. заведующий кафе-
дрой организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики
факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минздрава России
Шестаков Владимир Трофимович - д-р мед. наук, заместитель дирек-
тора по экспертизе качества стоматологической помощи ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Минздрава России
Щепин Олег Прокопьевич - д-р мед. наук, проф.. акад. РАМН, научный
руководитель ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт обще-
ственного здоровья» РАМН
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ
И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
Национальные руководства — первая в России серия практических руководств
по медицинским специальностям, включающих в себя основную информацию,
необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицин-
ского образования. В отличие от большинства других руководст в в национальных
руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотера-
пии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди-
цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех-
нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного
повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его про-
фессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного обра-
зования и периодической сертификацией специалисгов лишь частично. Быстро
возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые
требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно
с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины,
основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодняшний день руководства для
врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современ-
ным потребностям врачебной аудитории.
Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению,
которые были использованы при подготовке национального руководства
«Общественное здоровье и здравоохранение».
КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи-
теля и менеджеров проекта.
Для разработки концепции и системы управления проектом руководители
проекта провели множество консультаций с отечественными и зарубежными
специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разра-
ботчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, пред-
ставителями страховых компаний, представителями компаний, производящих
лекарственные средства и медицинское оборудование.
В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их
последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям;
утверждены инструкции и методы контроля.
ЦЕЛЬ
Обеспечить врачей-клиницистов и организаторов здравоохранения всей совре-
менной информацией, необходимой для непрерывного медицинского образова-
ния, что позволит существенно повысить качество специализированной медицин-
ской помощи в Российской Федерации.
ЗАДАЧИ
• Проанализировать современные источники достоверной высококачествен-
ной информации.
На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом
особенностей отечественного здравоохранения.
• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к
национальному руководству по отдельной специальности.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
13
АУДИТОРИЯ
Национальное руководство «Общественное здоровье и здравоохранение» пред-
назначено организаторам здравоохранения всех уровней.
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, создание концепции, выбор тем. создание
команды разработчиков, поиск литературы, создание авторских материалов, экс-
пертиза. редактирование, независимое рецензирование с получением обратной
связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здраво-
охранения. производители лекарственных средств, медицинского оборудования,
представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение
обратной связи и дальнейшее улучшение.
СОДЕРЖАНИЕ
Национальное руководство «Общественное здоровье и здравоохранение»
содержит современную и актуальную информацию о демографическом статусе и
показателях здоровья населения РФ. об истории и сегодняшнем состоянии систе-
мы здравоохранения РФ. Подробно описаны юридические основы деятельности
в здравоохранении, вопросы медицинского права, организации медицинской
помощи населению.
РАЗРАБОТЧИКИ
• Авторы - видные ученые и практики отечественного здравоохранения;
❖ редакторы издательства - практикующие врачи с опытом работы в изда-
тельстве не менее 5 лет;
❖ руководители проекта - специалисты с опытом руководства проектами
с большим числом участников при ограниченных сроках создания, вла-
деющие методологией создания специализированных медицинских руко-
водств.
РЕКЛАМА
В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркива-
лась необходимость использования при работе над национальным руководством
только достоверных источников информации, не зависящих от мнения произво-
дителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счете обе-
спечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах
руководства.
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для прак-
тической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения об
общественном здоровье и здравоохранении.
Все приведенные материалы рекомендованы ведущими научно-исследова-
тельскими институтами.
Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не
реже 1 раза в 3-4 года. Замечания и пожелания по подготовке национального руко-
водства «Общественное здоровье и здравоохранение» можно направлять по адресу
издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»; 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9.
стр. 4; электронный адрес; ge@asmok.ni.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АИС - автоматизированная информационная система
АРМ автоматизированное рабочее место
АС - автоматизированная система
БК Бюджетный кодекс
БОД - болезни органов дыхания
БСК - болезни системы кровообращения
БУ бюджетное учреждение
БЭР - бригада экстренного реагирования
ВАК — Высшая аттестационная комиссия
ВВП - валовой внутренний продукт
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВОП - врач общей (семейной) практики, семейный врач
ВП — внешняя причина
ВТО - Всемирная торговая организация
ВЦП - ведомственная целевая программа
ГД - Государственная Дума
ГК — Гражданский кодекс
ГЧП - государственно-частное партнерство
ДСГ - диагностически связанные группы
ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение
ДМС - добровольное медицинское страхование
ДТП - дорожно-транспортное происшествие
ЕДВ - ежемесячная денежная выплата
ЕС — Европейский союз
ЕСН — единый социальный налог
ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМИ - изделия медицинского назначения
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИС - информационная система
ИТС - информационно-технологическая система
КДЦ консультативно-диагностический центр
КМП - качество медицинской помощи
КОМП - качество организации медицинской помощи
ПО - лекарственное обеспечение
ЛП - лекарственные препараты
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ЛС — лекарственные средства
МИАЦ - медицинский информационно-аналитический центр
МИС - медицинская информационная система
МКБ - Международная классификация болезней
МКС - мониторно-компьютерная система
МО - медицинская организация
МОБР медицинский отряд быстрого реагирования
МП - медицинская помощь
МТС - медико-технологическая система
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 15
МЭС - медико-экономический стандарт
НИЗ неинфекционные заболевания
НИОКР - научно-исследовательская и опытно-конструкторская работа
НИР - научно-исследовательская работа
НМО - непрерывное медицинское образование
НПА нормативно-правовой акт
ОКС - общий коэффициент смертности
ОМС - обязательное медицинское страхование
ОНЛС обеспечение населения лекарственными средствами
ООН — Организация Объединенных Наций
ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОС - общая смертность
ОЭСР - Организация экономического сотрудничества и развития
ПГГ — программа государственных гарантий
ПДн - персональные данные
ПМГ — полевой многопрофильный госпиталь
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПНП — приоритетный национальный проект
РАМН - Российская академия медицинских наук
РСЧС — Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвы-
чайных ситуаций
СЗИ — средства защиты информации
СКС — стандартизованный коэффициент смертности
СМИ - средство массовой информации
СМО — страховая медицинская организация
СМП - скорая медицинская помощь
СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита
СтАР — Стоматологическая ассоциация России
СУБ — сельская участковая больница
ТПГГ территориальная программа государственных гарантий
ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф
УДУ — услуги по дополнительному уходу
ФАП - фельдшерско-акушерский пункт
ФГОС-3 ВПО - Федеральные государственные образовательные стандарты выс-
шего профессионального образования третьего поколения
ФЗ — федеральный закон
ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство
ФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ФОТ фонд оплаты труда
ФСС — фонд социального страхования
ХНИЗ - хроническое неинфекционное заболевание
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦОВП — центр общей врачебной практики
ЦОД — центр обработки данных
ЦРБ — центральная районная больница
ЧС — чрезвычайная ситуация
ЭИБ — электронная история болезни
ЭКСП - экспертиза качества оказания стоматологической помощи
ЭМК - электронная медицинская карта
ЭЦП - электронная цифровая подпись
ЮНИСЕФ (UNICEF) - Детский фонд Организации Объединенных Наций
Глава 1
История развития
здравоохранения в России
После революций 1917 г. начала развиваться государственная
медицина: проведены коренные реформы, консолидировано все
медико-санитарное дело. В 1918 г. создана государственная система
здравоохранения, объединившая все ранее существовавшие формы
российской медицины. Охраной здоровья населения страны руко-
водил Народный комиссариат здравоохранения (Наркомздрав),
который возглавил Н.А. Семашко - выдающийся врач, ученый,
организатор.
Государственная система здравоохранения во многом продол-
жала и развивала лучшие традиции земской, городской, фабрично-
заводской. железнодорожной, военной и страховой медицины.
В основу положены принципы земской медицины: бесплатность
и общедоступность, профилактика заболеваний, единство науки и
практики, участие населения в охране здоровья. Профилактическое
направление здравоохранения — основная черта системы охраны
и укрепления здоровья населения России. Сразу после окончания
Гражданской войны выдвинут лозунг: «От борьбы с эпидемиями к
оздоровлению труда и быта*. - подразумевающий оздоровление
условий производства и быта трудящихся.
В середине 1920-х гг. были разработаны основные положения
диспансеризации, в дальнейшем созданы новые виды лечебно-
профилактических учреждений (ЛПУ) - специализированные дис-
пансеры (туберкулезные, психоневрологические, наркологические,
венерологические), ночные и дневные санатории, профилактории;
начато диспансерное обслуживание рабочих крупных промышлен-
ных предприятий. За здоровьем матери и ребенка стали наблюдать
в детских и женских медицинских учреждениях, консультативных
объединениях.
Становление и развитие отечественного здравоохранения в эти
трудные годы задерживал дефицит врачей и другого медицинского
персонала. Предстояло принять меры для увеличения числа спе-
циалистов и реформировать медицинское образование, привлечь в
учебные заведения молодых людей.
Органы здравоохранения уделяли большое внимание подготовке
квалифицированных медицинских кадров. Уже к 1922 г. дополни-
тельно к существовавшим 13 медицинским факультетам открыто
еще 16 факультетов, которые позже (1930 г.) преобразованы в меди-
цинские институты.
ГЛАВА 1
18 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
В конце 1920-х гг. в стране появились новые учреждения - санитарно-
эпидемиологические станции — форпосты борьбы с инфекционными и парази-
тарными болезнями, организующие центры оздоровления окружающей среды,
массовое развитие которых начато в 1930-х гг.
Несмотря на гонения ученых, значительно расширена материально-техничес-
кая база медицинской науки. Среди многочисленных исследовательских институ-
тов и лабораторий особое место занимал Всесоюзный институт эксперименталь-
ной медицины центр теоретических изысканий в области медицины, учрежден-
ный в 1932 г. по инициативе М. Горького. Ученые-медики страны представляли
многочисленные научные школы, широкое признание которых не раз демонстри-
ровалось на международных конгрессах, проходивших и в России.
Единство медицинской науки и практики здравоохранения непосредствен-
но связано с его государственным характером. Выдающиеся ученые России:
И.П. Павлов (1846-1936). В М. Бехтерев (1857-1927). Н.Ф Гамалея (1859 1949).
Д.К. Заболотный (1866-1929). Л.А. Тарасевич (1868-1927). М.Н. Кончаловский
(1875-1942). Н.Н. Бурденко (1876-1946). А.Н. Сысин (1879-1956). Е.Н. Павловс-
кий (1884 1965) развивали отечественную науку. Несмотря на экономические
трудности 1920-х гг.. государство находило силы и средства для развития приори-
тетных научных направлений, жизненно важных для страны.
Недостаток ресурсов и финансовых средств не позволял организовать равно-
ценную медицинскую помощь, адекватную потребностям всего населения. В соот-
ветствии с политическими задачами распределены приоритеты обеспечения этой
помощью. Особое значение имело постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском
обслуживании рабочих и крестьян* (1929). предусматривающее преимуществен-
ное обеспечение медицинской помощью ряда групп рабочих и колхозников.
С начала пятилеток активно планировалось развитие отраслей народного
хозяйства, в том числе здравоохранения. На промышленных предприятиях орга-
низованы фельдшерские и врачебные здравпункты в дополнение к больницам и
амбулаториям, общей сети медицинских учреждений. Получила развитие дис-
пансеризация. Однако в конце 1920-х гг. допущены серьезные теоретические
и практические просчеты в проведении диспансерной работы, в значительной
мере обусловленные ограниченными возможностями материально-технической
базы здравоохранения, дефицитом медицинского персонала, его слабой под-
готовкой. Более того, без соответствующих ресурсов диспансеризация в Москве
и Ленинграде была объявлена всеобщей. При отсутствии необходимых условий
она сведена лишь к регистрации заболеваний, в лучшем случае — к медицинским
осмотрам работающих граждан.
В 1930-е гг. в стране происходили крупные социально-экономические изме-
нения: коллективизация, форсированная индустриализация. В соответствии с
лозунгом Наркомздрава «Лицом к производству* в повестке дня стояло преиму-
щественное медицинское обслуживание индустриальных рабочих крупных про-
мышленных центров и тружеников села. Рациональную организацию медицинской
помощи рассматривали как фактор подъема производительности труда, снижения
потерь рабочего времени. Ведущая роль в этих условиях отведена здравпунктам,
на которые возлагалось оказание первой медицинской помощи и проведение
широких профилактических мероприятий на производстве.
В 1935 г. II Всесоюзный съезд колхозников-ударников принял новый Устав
сельскохозяйственной артели, содержащий ряд пунктов по охране труда и здо-
ровья колхозников. Число сельских медицинских учреждений и здравпунктов
увеличено. В селах организованы колхозные родильные дома. Государственный
характер здравоохранения признан наиболее оправданным и целесообразным.
Острая проблема здравоохранения - значительное распространение инфекци-
онных заболеваний. Первостепенную значимость имели укрепление и дальнейшее
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
19
развитие санитарно-эпидемиологической службы. В феврале 1927 г. принят декрет
ЦИК «О санитарных органах республики». В октябре 1927 г. Совет Народных
Комиссаров РСФСР постановил повсеместно установить текущий и предупреди-
тельный санитарный контроль» новые категории и нормативы санитарных учреж-
дений и должностей санитарных врачей.
На крупных промышленных предприятиях организованы «цехи здоровья», при
некоторых из них - стационары и здравпункты для оказания медицинской помо-
щи дополнительно к общей сети учреждений здравоохранения.
В июле 1936 г. создан Народный комиссариат здравоохранения как союзно-
республиканское учреждение. Первый нарком здравоохранения СССР актив-
ный организатор советской медицины Г.Н. Каминский (1895-1938).
С 1939 г. на промышленных предприятиях создавали медико-санитарные
части для лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической работы.
Одновременно увеличено число сельских врачебных участков,
В эти годы была создана служба охраны материнства и детства с сетью дет-
ских поликлиник, женских консультаций, число которых увеличилось с 2.2 тыс.
в 1928 г. до 8.8 тыс. в 1940 г. Высокими темпами увеличивалось число больниц,
диспансеров, поликлиник. В стационарах в 1928 г. насчитывалось 247 тыс. боль-
ничных коек, а в 1940 г. - 791 тыс. Для подготовки медицинских кадров только
в 1929-1938 гг. открыто 24 медицинских вуза. В 1930 г. медицинские факультеты
университетов перешли в ведение Минздрава, срок обучения в них увеличен до
5 лет. Число врачей выросло с 70 тыс. в 1928 г. до 155.8 тыс. в 1940 г.
Заметные успехи достигнуты в борьбе с социальными болезнями. Система
выявления, учета и лечения больных способствовала снижению заболеваемости
туберкулезом, венерическими болезнями, их раннему выявлению, эффективному
лечению и резкому сокращению числа больных с их тяжелыми формами.
Основные показатели здоровья населения изменились. Были ликвидированы
особо опасные эпидемические заболевания, значительно уменьшилась распро-
страненность малярии и других инфекционных и паразитарных болезней, снижена
общая смертность (до 17,3 на 1000 населения в 1939 г.), выросла средняя продол-
жительность предстоящей жизни.
Несмотря на большие просчеты и необоснованные репрессии, ценой непомер-
ных усилий и жертв построена государственная система здравоохранения в соот-
ветствии с принципами, провозглашенными на заре советской власти.
В годы Великой Отечественной войны задачи здравоохранения существен-
но изменились. Главными из них стали медицинская помощь раненым, широкие
противоэпидемические мероприятия, охрана здоровья детей, медицинское обслу-
живание тружеников тыла. В стране создана система лечения раненых и больных
воинов, организована широкая сеть эвакогоспиталей. На базе этапного лечения с
эвакуацией по назначению существовала четкая система оказания специализиро-
ванной медицинской помощи в профилированных госпиталях.
Во время войны доказана эффективность системы помощи раненым и боль-
ным. начиная от батальонных медицинских пунктов, находящихся в непосред-
ственной близости от переднего края, и до эвакогоспиталей тыла. Созданная
Н.И. Пироговым доктрина военно-полевой медицины получила подтверждение
и развитие во время Великой отечественной войны. Она основана не только на
оказании медицинской помощи на фронте, но и на эвакуации по назначению
в специализированные госпитали. Эта доктрина принесла невиданные плоды.
В тяжелейших условиях войны, когда была оккупирована значительная часть
территории СССР и немецкие войска дошли до Москвы и Сталинграда, а затем
началось победное контрнаступление советских войск, удалось сохранить жизнь и
вернуть в строй более 72% раненых и более 90% больных воинов. Даже в первые
годы войны удалось сохранить материальную базу здравоохранения и к 1943 г.
20
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 8 РОССИИ
ГЛАВА I
увеличить больничную сеть на 15%. Мобилизация всех ресурсов здравоохранения
позволила и в тылу, и на фронте предотвратить распространение эпидемических
заболеваний.
Нарком здравоохранения ЕА. Митерев (1900-1977) назначен уполномоченным
Государственного комитета обороны по противоэпидемической работе. Это позво-
лило сосредоточить в руках единого органа все меры борьбы за предотвращение
эпидемий, санитарное благополучие. Во всех республиках, городах и районах
организованы чрезвычайные противоэпидемические комиссии.
Перед органами здравоохранения тыла, помимо задач оказания медицинской
помощи воинам, направляемым в госпитали, встала проблема медицинского обе-
спечения гражданского населения, и прежде всего рабочих оборонных предприя-
тий. На многих крупных заводах развернуты медико-санитарные части, опыт орга-
низации которых накоплен до войны; расширена сеть здравпунктов, поликлиник,
дневных и ночных санаториев (профилакториев). Особое внимание обращено на
помощь детям, многие из которых потеряли родителей, эвакуированы в тыл. Для
них созданы молочные кухни, «пищевые станции*: увеличено число домов ребен-
ка. яслей. Возникли так называемые ясли на дому. Эти и другие меры спасли жизнь
сотен тысяч детей. В июле 1944 г. издан указ Президиума Верховного Совета СССР
«Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным
и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении
почетного звания “Мать-героиня" и учреждении ордена “Материнская слава" и
медали “Медаль материнства"».
Медицинская наука внесла весомый вклад в победу над врагом. В годы войны
найдены эффективные способы лечения вяло заживающих ран (В.П. Филатов.
1875-1956; А.А. Богомолец. 1881-1946); разработаны отечественные антибиоти-
ки для борьбы с сепсисом (З.В. Ермольева. 1898-1974). внедрена новая методика
лечения травм структур нервной системы. Для расширения научных медицинских
исследований во время войны в 1944 г. создана Академия медицинских наук
СССР — штаб и центр медицинской науки, объединяющий крупнейшие исследо-
вательские институты страны. Первый президент Академии медицинских наук -
выдающийся советский хирург, академик Н.Н. Бурденко (1876-1946).
Война потребовала мобилизации сил ученых-медиков для решения неотлож-
ных проблем лечения раненых и больных, создания научно обоснованной орга-
низации медицинской помощи. Советские ученые успешно выполняли эту задачу:
разработаны эффективные методы лечения ран. травм, восстановления трудо-
способности. Предложены новые лекарственные средства сульфаниламиды,
отечественный пенициллин и другие антибиотики. Созданы методы переливания
крови и кровезамещающих жидкостей, борьбы с шоком и раневыми осложне-
ниями. Многосторонний опыт советских медиков во время войны обобщен и
описан в 35-томном труде, опубликованном в соответствии с Постановлением
Правительства (март 1946 г.).
Война нанесла громадный ущерб народному хозяйству страны и населению.
Полностью или частично разрушено 1710 городов и поселков, более 70 тыс. сел и
деревень. Уничтожено и разграблено 40 тыс. больниц, поликлиник, санэпидстан-
ций и других медицинских учреждений. СССР потерял в Великой Отечественной
войне 27 млн человек.
Послевоенные годы и восстановление народного хозяйства ознаменованы вне-
дрением ряда новых форм медицинского обслуживания и достижениями в меди-
цинской науке.
В 1946 г. Народные комиссариаты здравоохранения СССР и РСФСР реорга-
низованы в министерства здравоохранения. Важное и целесообразное организа-
ционное мероприятие — объединение амбулаторно-поликлинических учрежде-
ний (1947-1949). которое способствовало укреплению материально-технической
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
21
базы, улучшению деятельности больниц и повышению преемственности меди-
цинской помощи. Однако в ходе объединения ЛПУ в ряде регионов допущены и
организационные просчеты.
В послевоенные годы быстро развивалась сеть санитарно-эпидемиологических
станций, усилена работа по охране источников водоснабжения, воздушного бас-
сейна и почвы, введено согласование проектов промышленного и гражданского
строительства с органами здравоохранения.
В 1950-е гг. выросла роль Академии медицинских наук как высшего научного
медицинского учреждения страны, ее научно-исследовательских институтов, Эти
годы ознаменованы рядом важных открытий, внесших значительный вклад в
совершенствование здравоохранения. Разработаны и распространены хирургиче-
ские методы лечения пороков сердца, завершена работа по ликвидации малярии
как массового заболевания. Предложены новые методы консервирования крови,
оригинальные кровезаменители, вакцины и сыворотки для профилактики и лече-
ния ряда инфекционных болезней. Разработаны методы использования в меди-
цинской практике радиоактивных изотопов, изучен патогенез лучевой болезни,
заложены основы космической медицины.
Большое внимание уделялось созданию крупных больниц на 600 коек и более,
организации специализированной медицинской помощи. Однако недостаток
финансирования ограничивал строительство лечебных учреждений. В центре вни-
мания оставались амбулаторно-поликлиническая служба, сельское здравоохране-
ние, которое стало более приближенным к здравоохранению в городах.
Экономический рост страны и научно-технический прогресс в середине
1960-х гг. - основа значительного улучшения здоровья населения — определили
новые задачи здравоохранения и создали благоприятные условия для укрепления
его материально-технической базы. Произошли взаимосвязанные и взаимообус-
ловленные процессы интеграции и дифференциации медицинских знаний. В прак-
тическом здравоохранении это сказалось на дифференциации терапевтической
службы и выделении в самостоятельные специальности кардиологии, ревматоло-
гии. пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии.
В 1960-е гг. была существенно реорганизована медицинская помощь населе-
нию: повсеместно созданы центральные районные больницы со специализиро-
ванными отделениями (терапевтические, хирургические, педиатрические и др.).
Специализация медицинской помощи коснулась и амбулаторно-поликлинических
учреждений. Однако попытки расширения и специализации амбулаторной помо-
щи часто сопровождались необоснованным разрушением структуры первичной
медицинской помощи [фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), колхозных
роддомов). Для приближения медицинской помощи к сельским жительницам
созданы смотровые кабинеты в поликлиниках, районных и городских больницах,
выездные женские консультации.
В медицинскую практику внедрены новые эффективные вакцины против поли-
омиелита и кори, новые средства лечения пневмонии и токсических диспепсий.
1970-е гг. — важный этап в развитии и совершенствовании терапевтической
помощи. Вступили в строй сотни новых, отвечающих современным требованиям
амбулаторно-поликлинических учреждений на 500 и более посещений в смену,
начато строительство крупных многопрофильных больниц мощностью 1000 коек
с отделениями реанимации, крупных онкологических диспансеров.
Высококвалифицированную помощь сельскому населению стали оказывать в
основном центральные районные больницы, многие из которых обеспечивали
поликлиническую (консультативную) помощь не только сельскому населению
района обслуживания, но и городскому населению.
В 1970-е гг. было начато строительство крупных научных лечебно-диагнос-
тических центров: онкологического, кардиологического, акушерско-гинекологи-
ГЛАВА 1
22
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
ГЛА8Л 1
ческого, аллергологического, гастроэнтерологического, пульмонологического,
центра хронического гемодиализа. Служба здравоохранения проводила важную
профилактическую работу. Все бблыиие контингенты здоровых людей охватыва-
лись диспансерным наблюдением для выявления предболезненных состояний и
своевременного лечения ранних стадий злокачественных опухолей и других забо-
леваний. На базе крупных многопрофильных больниц созданы диагностические
центры с хорошим лечебно-диагностическим оснащением и квалифицированны-
ми специалистами.
В этих условиях были важны оптимизация структуры сети больниц и поли-
клиник. рациональное использование коечного фонда, его научно обоснованная
профилизация с учетом реальных потребностей, обеспечение преемственности
лечения больного в поликлинике и стационаре путем увеличения объема диагно-
стических и лечебных функций поликлиник, улучшения работы ЛПУ.
Прогресс здравоохранения в эти годы непосредственно связан со специализа-
цией. отражающей закономерности развития медицины. Однако дальнейшее
развитие этого сложного процесса требовало соответствующих организационных
форм и значительных материальных затрат, не всегда возможных в условиях
финансирования здравоохранения по остаточному принципу.
Большое внимание в это время уделялось материально-техническому оснаще-
нию учреждений здравоохранения, обеспечению их современной диагностической
аппаратурой. Однако строительство типовых лечебных учреждений, особенно в
сельской местности, финансировалось недостаточно.
Важный этап в развитии здравоохранения принятие основ законодательства
о здравоохранении (1969). в которых сформулированы права и обязанности госу-
дарственных органов, общественных организаций и граждан в охране здоровья
населения.
Охрана материнства и детства - одно из приоритетных направлений в здра-
воохранении страны. В основу оказания лечебно-профилактической помощи
детям положена этапность: поликлиника-стационар-санаторий. Быстро разви-
валась специализированная медицинская помощь: детская хирургия, ортопедия,
травматология, оториноларингология, офтальмология, неврология. В крупных
городах открыты специализированные родильные дома для лечения беременных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, резус-конфликтом, профилак-
тики и ведения преждевременных родов. Широкое распространение получили спе-
циализированные отделения для беременных с инфекционными заболеваниями.
Развитие здравоохранения в стране столкнулось с трудностями, связанными
с недостаточным финансированием. По обеспеченности врачебными кадрами в
1980 г. страна занимала 1-е место в мире, но имелась диспропорция между врачеб-
ным и средним медицинским персоналом. Довести это соотношение до заплани-
рованной величины 1:4 так и не удалось. Сеть медицинских училищ расширялась
медленно, мало сил приложено к улучшению системы усовершенствования сред-
них медицинских работников.
В начале 1980-х гг. перед Министерством здравоохранения была поставлена
грандиозная задача: охватить диспансерным наблюдением все население страны.
Однако со временем стало ясно, что силы и средства для перехода к всеобщей
диспансеризации отсутствуют, а ее эффективность недостаточно обоснована. От
решения этой задачи в полном объеме пришлось отказаться.
Необходимость реформ здравоохранения стала очевидной еще в 1970-е гг.:
отмечено ухудшение здоровья населения. Однако серьезная реформа началась
лишь во 2-й половине 1980-х гг. с внедрением нового хозяйственного механизма.
В связи с нарастающим противоречием между масштабами задач, стоящих перед
здравоохранением страны, и уровнем его финансирования в отрасли проведен ряд
экономических экспериментов бригадной формы организации и оплаты труда
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
23
медицинского персонала, интенсификации использования коечного фонда круп-
ных стационаров. Права руководителей органов и учреждений здравоохранения
расширены, использовано экономическое стимулирование в работе учреждений.
К сожалению, эта реформа не была завершена, хотя и сыграла определенную роль
в выработке подходов к укреплению здравоохранения.
В начале 1980-х гг. были разработаны и реализованы государственные целевые
комплексные научно-технические программы по борьбе с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, злокачественными новообразованиями, лейкозами, основными
заболеваниями матери и ребенка; разработаны и внедрены в клиническую прак-
тику методы реконструктивной и восстановительной хирургии, трансплантации
органов; созданы аппараты, выполняющие функции отдельных органов, медицин-
ские приборы и новые лекарственные средства.
Общий кризис социально-экономической системы страны в связи с так назы-
ваемой перестройкой особенно сильно ударил по здравоохранению. Застой в этой
области все более углублялся. Жизнь настойчиво требовала изменения системы
финансирования, широкого использования экономических методов управления
здравоохранением, более широкого привлечения государственных и частных
структур.
На фоне преувеличения успехов здравоохранения отмечалось справедливое
недовольство населения качеством и культурой медицинской помощи; обозна-
чился кризис доверия к медицине, к врачу. Предстоял большой и трудный поиск
новых пулей развития здравоохранения. Назрели важные причины совершенство-
вания системы охраны здоровья стимулирование качества работы медицинского
персонала, оценка его деятельности по конечному результату, укрепление первич-
ного звена здравоохранения.
Выступая на XIX Всесоюзной конференции КПСС в июле 1988 г., министр
здравоохранения СССР Е.И. Чазов с болью говорил: «Хочу сослаться на прошлое,
потому что никогда нельзя повторять его ошибки. Мы гордились системой охраны
здоровья народа, но молчали о том. что по уровню детской смертности находимся
на 50-м месте в мире после Маврикия и Барбадоса. Мы гордились, что у нас боль-
ше. чем в любой другой стране мира, врачей, больниц, но молчали, что по средней
продолжительности предстоящей жизни занимаем 35-е место в мире*.
В этот период уже назрела необходимость в реформе здравоохранения.
Разработанная в 1990-1991 гг. программа реформирования базировалась на
существующей системе, но принципиально менялся подход: вместо экстенсивных,
количественных оценок предложены интенсивные, качественные показатели.
Одновременно заложены основы перехода к обязательному медицинскому стра-
хованию (ОМС), более гибким системам государственного регулирования взаимо-
отношений самостоятельно действующих органов, учреждений здравоохранения и
множества вновь возникших организаций и других субъектов здравоохранения.
Политические изменения, смена экономической политики страны, распад СССР
привели к серьезным трудностям в системе здравоохранения в 1990-е гг. Органы
здравоохранения сделали все возможное для обеспечения бесперебойной работы
медицинских учреждений. Работники здравоохранения предприняли серьезные
попытки приведения системы в соответствие со сложившейся ситуацией и про-
должили упорные поиски путей дальнейшего развития.
Начавшаяся перестройка, реформы, задуманные для преодоления негатив-
ных антидемократических явлений, мешающих интенсивному экономическому
и социальному развитию во имя свободы и благополучия народа, не привели к
ожидаемым результатам. Единое, мощное, индустриальное государство, в кото-
ром существовала «историческая общность — советский народ*, распалось.
Образованный союз государств из бывших республик (СНГ) не был в состоя-
нии заменить великую державу. Несмотря на демократические преобразования.
ГЛАВА 1
24
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
попытки перехода на новые экономические (рыночные) отношения, за краткий
исторический период усилились негативные тенденции социально-экономических
явлений: сокращение общественного производства, занятости населения, вплоть
до роста безработицы, ухудшение питания, жилищных и других социально-быто-
вых условий для большинства населения. В здравоохранении, как и в других
секторах социальной политики, усилился остаточный принцип финансирования,
замедлилось развитие его служб, медицинская наука и образование доведены до
грани финансового кризиса. Упал уровень здоровья населения России: смертность
в 1990-е гг. существенно превысила рождаемость, отмечена депопуляция, возросла
инфекционная заболеваемость, средняя продолжительность предстоящей жизни
оставалась низкой.
Наиболее характерная черта здравоохранения в России после распада СССР —
его реформы в направлении реорганизации монопольной государственной систе-
мы и создания бюджетно-страховой медицины. На самом деле реформа выходит
за рамки этой структуры; с трудом, медленно, но создается общественная система.
В ней участвуют все основные структуры общества - государственные, муници-
пальные. страховые, частные организации. Следовательно, медицина становится
не только (исключительно) платной или бесплатной для всех, хотя введены
легитимно платные услуги. Уходит в прошлое привычная полностью бесплатная
медицинская помощь. Даже в капиталистических странах, прежде всего странах
со страховой медициной, осуществлен принцип социальной справедливости:
«Богатый платит за бедного, здоровый за больного». Следовательно, большин-
ство населения имеет возможность по закону получать полностью или частично
бесплатную медицинскую помощь, которую обеспечивают органы медицинского
страхования. Введение медицинского страхования в стране неизбежно в условиях
экономической нестабильности, резкого дефицита средств для обеспечения здра-
воохранения. Средства государственного бюджета на здравоохранение сократи-
лись.
В таких трудных экономических условиях, в свете рассредоточения большей
части средств по медицинским учреждениям разных ведомств, вновь пришлось
обратиться к ОМС. В 1991 г. принят первый закон о медицинском страховании,
причем, в противоположность предшествующему опыту России и других стран, в
одной организации представлены и обязательное, и добровольное медицинское
страхование (ДМС) - частное, коммерческое.
В начале 1990-х гг. в силу происходящих в стране политических процессов в
отрасли произошел крутой поворот от централизованной системы укрепления к
децентрализованной, с появлением автономно действующих региональных систем
здравоохранения.
В развитии здравоохранения 1990-х гг. заметны два периода: до и после при-
нятия закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».
Начальный период (1990-1993) хаотичен, что связано с разрушением старой
административно-командной системы. Основополагающие принципы реформы в
этот период — децентрализация управления, демонополизация государственного
сектора здравоохранения, многоканальность финансирования и внедрение рыноч-
ных механизмов в сфере медицинских товаров и услуг. Реформа проходила бес-
системно, без должной научной и правовой поддержки, поэтому в период демон-
тажа старой и формирования новой системы управления народно-хозяйственным
комплексом страны здравоохранение оказалось в глубоком кризисе. Значительно
уменьшен объем профилактической работы, сокращены программы научно-
медицинских исследований. Опережающими темпами развивался частный сектор
здравоохранения, отмечен лавинообразный рост платных услуг в государственных
и муниципальных медицинских учреждениях. Недовольство населения качеством
и доступностью медико-санитарной помощи нарастало. Ученые и медицинские
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ 25
работники испытывали разочарование от результатов социально-экономической
реформы.
Второй период реформ здравоохранения в 1990-х гг. связан с появлением
закона РФ *0 медицинском страховании граждан Российской Федерации* (1993),
который изменил условия обеспечения финансовыми и материальными ресур-
сами, медицинскую помощь, положение, статус здравоохранения и отношение к
нему со стороны власти и населения.
В условиях формирования конкурентной среды в здравоохранении существен-
но снизилась господствующая роль производителя медицинских услуг и выросла
власть потребителя. Централизованное планирование сменилось попытками госу-
дарственного регулирования здравоохранения и обеспечения КМП.
Дальнейшим шагом в формировании идеологической и нормативно-правовой
базы для реформ здравоохранения стала «Концепция развития здравоохране-
ния и медицинской науки в Российской Федерации*, которая была одобрена
Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. Цель концеп-
ции — сохранение и улучшение здоровья населения, сокращение прямых и косвен-
ных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.
Позже Распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. № 1202-р была
утверждена * Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на
период до 2005 г.*, которая развивала основные положения, представленные в
Концепции 1997 г.
В перечисленных основополагающих документах приоритеты в охране здоро-
вья основаны на научном анализе здоровья населения и деятельности системы
здравоохранения. Этому во многом способствовала работа Национального НИИ
общественного здоровья РАМН при подготовке Государственного доклада о
состоянии здоровья населения РФ. Начиная с 1992 г. он ежегодно публикуется
Министерством здравоохранения РФ (Минздрав России) совместно с Российской
академией медицинских наук (РАМН).
На основе «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в
Российской Федерации* и «Концепции охраны здоровья населения Российской
Федерации на период до 2005 г.* были разработаны федеральные целевые про-
граммы: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера*.
«Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
«Скорая медицинская помощь*. «Планирование семьи*. «Безопасное материн-
ство*. «Дети России* и др. Подобные целевые программы разработаны в ряде
субъектов Российской Федерации: Москве. Санкт-Петербурге. Новгородской,
Свердловской. Самарской. Липецкой областях. Чувашской Республике. Ставро-
польском крае.
Принятие решений о разработке целевых медико-социальных программ на
федеральном и региональном уровнях - своевременный и крайне необходимый
шаг. Их реализация обеспечила в непростых условиях социально-экономических
преобразований и децентрализации управления отраслью стабилизацию, а по
отдельным направлениям — и улучшение здоровья населения, повышение эффек-
тивности системы здравоохранения, рост качества и доступности медицинской
помощи населению. Это важное решение, нацеленное на обеспечение баланса
между обязательствами государства по предоставлению населению гарантирован-
ной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемыми на это ресурсами. Однако
сохраняющийся дефицит ее финансирования из бюджетов всех уровней и фондов
ОМС не позволил в полной мере реализовать это решение.
Некоторое улучшение ситуации в здравоохранении начиная с 2005 г. связано с
началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Впервые
за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения.
В результате было улучшено оснащение учреждений первичной медико-санитарной
глава 1
26
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
ГЛАВА I
помощи (ПМСП) диагностическим оборудованием, санитарным транспортом;
начато поэтапное повышение оплаты труда работников здравоохранения первич-
ного звена; увеличен охват населения вакцинацией; расширена программа диспан-
серизации работающего населения.
Однако ожидавшихся радикальных положительных перемен в здравоохранении
в результате принимаемых мер не произошло. В управлении здравоохранением не
удалось обеспечить рациональное разграничение полномочий и координацию
действий структур власти разного уровня. Необоснованно была снижена роль
федеральных органов управления здравоохранением, по-прежнему отсутствует
четкая, научно обоснованная стратегия развития отрасли Система здравоохра-
нения субъектов РФ существует на основе эмпирически складывающихся регио-
нальных моделей развития. Это имеет как положительные, так и отрицательные
последствия. Положительные - учтены региональные особенности здоровья
населения и сети учреждений здравоохранения; отрицательные — нарушена функ-
циональная организационная целостность системы здравоохранения РФ. Это при-
вело к проблемам в получении бесплатной медицинской помощи жителями других
субъектов РФ.
В начале XXI в. в центре внимания госуд а ревенных структур и широкой
общественности остаются ключевые проблемы: снижение смертности, в первую
очередь от сердечно-сосудистых заболеваний, травм, отравлений и других послед-
ствий действия внешних причин. На государственном и региональном уровнях в
это время были приняты меры для преодоления неблагоприятных тенденций в
здоровье населения.
Смертность снизилась по всем основным классам причин смерти. Однако по
сравнению с рядом развитых стран она остается значительно выше, особенно от
болезней системы кровообращения (БСК). дорожно-транспортных происшествий
(ДТП), злоупотребления алкоголем.
В последующие годы во многих регионах России выросли основные показатели
экономического и социального развития при сохранении высоких межрегиональ-
ных различий в доходах на душу населения, уровне безработицы, бюджетной обе-
спеченности - дополнительный фактор, усугубляющий региональное неравенство
в здоровье населения. Позитивная тенденция изменения состояния здоровья —
значительное снижение показателя младенческой смертности (до 7.3 на 1000
родившихся живыми). Удалось обеспечить управляемость эпидемиологической
ситуации с туберкулезом, что выразилось в некотором снижении смертности от
этого заболевания и стабилизации первичной заболеваемости. Значительно сни-
зилась первичная заболеваемость населения РФ сифилисом и гонореей.
Дополнительная иммунизация населения привела к снижению инфекционной
заболеваемости, в том числе дифтерией, корью, эпидемическим паротитом, брюш-
ным тифом, трихинеллезом, клещевым вирусным энцефалитом.
В 2000-е гг. наметилось улучшение показателей рождаемости и смертности
населения. Общий коэффициент смертности (ОКС) за период 2003-2011 гг. сни-
зился с 16.4 до 13.5 на 1000 человек в год. а рождаемость повысилась с 10,2 до 12.6
на 1000 человек в год. В 2011 г. было отмечено увеличение ожидаемой продолжи-
тельности жизни (ОПЖ) — до 70.3 лет, оставаясь, тем не менее, значительно ниже
аналогичного показателя в ряде развитых стран. Положительная тенденция наме-
тилась и в изменении демографической ситуации в целом и деятельности службы
родовспоможения: снизились материнская смертность и число абортов.
Реформа системы здравоохранения, реализация территориальных программ
государственных гарантий (ТПГГ), безусловно, сыграли положительную роль в
оптимизации структуры сети ЛПУ. Продолжено сокращение сети учреждений,
особенно оказывающих помощь сельскому населению РФ За последние 5 лет (до
2011 г.) число участковых больниц сокращено на 2381. ФАП - на 3344. Зачастую
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
27
сокращение сети учреждений здравоохранения в сельской местности связано с
продолжающейся реорганизацией маломощных участковых больниц и сельских
амбулаторий, которые стали структурными подразделениями центральных боль-
ниц. Вследствие проводимой реконструкции сети Л ПУ наблюдают позитивные
тенденции сокращения объемов стационарной медицинской помощи, рост меди-
цинской помощи, предоставляемой населению в дневных стационарах, и объема
амбулаторно-поликлинической помощи.
Однако, несмотря на некоторые позитивные изменения состояния здоровья
населения и деятельности системы здравоохранения РФ. остается много нерешен-
ных проблем. Они касаются сохраняющегося несоответствия между обязатель-
ствами государства по предоставлению гражданам России бесплатной медицин-
ской помощи и выделяемыми на эти цели финансовыми ресурсами. Возрастает
коммерциализация государственного и муниципального здравоохранения из-за
отсутствия эффективных действующих механизмов государственного регулирова-
ния. Крайне медленно происходит адаптация медицинских работников к рыноч-
ным механизмам мотивации труда, остается нерешенной проблема их социальной
и профессиональной защиты.
По-прежнему большое влияние на здоровье населения оказывают поведенче-
ские факторы и вредные привычки: распространенность алкоголизма, курения,
отсутствие интереса к занятиям физической культурой среди значительной части
населения. У большинства нет мотивированного ценностного отношения к соб-
ственному здоровью как к необходимому жизненному ресурсу.
Эффективность использования дополнительных средств, выделяемых государ-
ством на развитие здравоохранения, остается низкой на фоне сохраняющегося
дефицита финансирования здравоохранения в целом и Программы государствен-
ных гарантий (ПГГ) в частности.
Перед государством и медицинской общественностью стоит выбор пути разви-
тия здравоохранения РФ. Первый — дальнейшее сокращение обязательств госу-
дарства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и, как
следствие. — увеличение доли частного сектора в медицине. Второй - усиление
роли государства в управлении и финансировании здравоохранения и. таким обра-
зом, обеспечение в полном объеме конституционных прав граждан на получение
гарантированной бесплатной медицинской помощи. От этого выбора во многом
зависит судьба Российской Федерации как социального государства, политика
которого должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достой-
ную жизнь и свободное развитие человека.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Здравоохранение России XX век / Под ред. Ю.Л. Шевченко, В.И. Покровского.
О.П. Щепина. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001.- 320 с.
Лисицын Ю.П. История медицины: Учебник. 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа.
Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник
для медицинских вузов. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 544 с.
Щепин О.П.. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для
последипломного образования врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. - 521 с.
ГЛАВА 1
Глава 2
Демографический статус
и состояние здоровья
населения РФ
2.1. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Демография (от греч. demos народ \\grapho - писать) — наука,
которая изучает воспроизводство населения как процесс непрерыв-
ного изменения его численности и структуры в ходе смены одного
поколения другим.
Применяя методы математической статистики, а также собствен-
но демографические методы, специалисты в этой области разраба-
тывают демографическую политику, направленную на увеличение
продолжительности жизни населения, сокращение уровня смерт-
ности, рост рождаемости, регулирование внутренней и внешней
миграции, сохранение и укрепление здоровья населения в целом.
Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизвод-
ства населения с медико-социальными факторами и разрабатывает
на этой основе меры, направленные на обеспечение наиболее благо-
приятного развития демографических процессов и улучшение здо-
ровья населения. Воспроизводство населения рассматривается как
совокупность процессов рождаемости, смертности, естественного
прироста, механического движения (миграции), в результате кото-
рых изменяется численность и структура населения.
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИИ
КОНЦА XX-НАЧАЛА XXI в.
Современная демографическая ситуация в Российской Федера-
ции в значительной степени обусловлена политическими и соци-
ально-экономическими процессами.
Статистику населения изучают по основным признакам: числен-
ность. пол, возраст, социальные группы, профессия, брачное состоя-
ние. национальность, образование, гражданство, место жительства,
плотность населения на определенный момент времени. Эти дан-
ные получают из переписи населения и специальных выборочных
исследований.
Статистика населения характеризуется основными показателями:
• численность;
• плотность;
• возрастно-половая структура;
• демографический статус.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 29
Одна из важнейших демографических характеристик — численность населе-
ния (рис. 2.1). В 1992-2010 гг. численность постоянного населения Российской
Федерации имела стойкую тенденцию к сокращению, особенно ускоренно - с
1998 по 2005 г.: около 700 тыс. человек в год.
По данным Росстата, на 1 января 2012 г. численность населения с учетом пере-
писи составила 143.056 млн чел.
ГЛАВА 3
— — Цель согласно указам Президента РФ Средний вариант прогноза Росстата
Низкий вариант прогноза Росстата
Рис. 2.1. Динамика среднегодовой численности населения России с 1990 по 2011 г. с разными
вариантами прогноза Росстата до 2018 г. (млн человек)
На рис. 2.1. как и на рис. 2.3. 2.5, 2.6 и 2.9, приведены также целевые значения
показателей, запланированных к 2018 г. в указах Президента (от 7 мая 2012 г.
№ 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохране-
ния* и от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической полити-
ки»): численность населения должна достичь к 2018 г. 145 млн человек.
Другой важный показатель, характеризующий территориальные особенности
размещения населения. - плотность, которая на начало 2011 г. составила 8,4 чело-
века на 1 км2. Она различна в разных федеральных округах. Так. выше всего она
в Центральном округе (57.7 человека на 1 км2), ниже всего - в Дальневосточном
федеральном округе (1,06 человека на 1 км2).
При анализе экономической активности и репродуктивного потенциала особое
значение приобретает распределение населения по возрастным и половым груп-
пам. Основной показатель, определяющий половую структуру населения. - соот-
ношение мужского и женского населения. В медицинской демографии используют
два способа представления половой структуры.
Первый способ - расчет долей мужчин и женщин в общей численности населения.
На 1 января 2012 г. число мужчин составило 66,2 тыс., женщин 76,9 тыс.; соответ-
ственно их доля в общей численности населения Российской Федерации 46 и 54%.
Второй способ - определение соотношения полов, которое рассчитывают как
число мужчин, приходящихся на 100 женщин (или наоборот). В 2011 г. это соот-
ношение в среднем по России составляло 86 мужчин на 100 женщин.
С возрастом соотношения полов меняются. Если при рождении в среднем на
100 девочек рождаются 105-106 мальчиков, то с 30 лет, вследствие более высокой
смертности мужчин, доля женщин начинает превышать долю мужчин и к 70-лет-
нему возрасту на 100 женщин приходится 41 мужчина.
Сравнение структуры населения РФ с 1990 по 2011 г. по полу и возрасту пред-
ставлено на рис. 2.2. Видно, что общая структура значительно изменилась: увели-
ГЛАВА 2
Рис. 2.2. Распределение численности населения Российской Федерации по полу и возрасту в 1990 и 2011 гг.
СО
о
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 31
чились доли лиц трудоспособного возраста на 4% и старше трудоспособного воз-
раста - на 4.5%. а доля населения моложе трудоспособного возраста уменьшилась
на 8.5%. Также заметно, что среди населения моложе трудоспособного и трудоспо-
собного возраста доля мужчин и женщин практически не изменилась: 51 и 49%; а в
группе населения старше трудоспособного возраста доля мужчин возросла на 3%.
ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ПРИ РОЖДЕНИИ
ОПЖ при рождении — число лет. которое в среднем предстояло бы прожить
одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившемуся при усло-
вии. что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каж-
дом возрасте остается таким, как в год. для которого вычислен этот показатель.
Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня
смертности во всех возрастах. С 2005 г. ОПЖ в России начала заметно расти и
составила в 2011 г. 70.3 года (в 2010 г. - 68,8 года, в 2009 г. - 68.9 года, в 2008 г. —
67.9 года, в 2007 г. - 67.5 года, в 2006 г. - 66.6 года, в 2005 г. — 65,3 года; рис.
2.3). Тем не менее она остается низкой: на 5 лет меньше, чем в «новых» странах
Евросоюза (ЕС; это 12 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны
Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 г., а также Болгария и Румыния), и на
10.7 года меньше, чем в «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания,
Франция. Италия. Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 г.). Этот показа-
тель только сейчас достиг уровня РСФСР 1987 г.
ГЛАВА 2
К началу XX! в. Россия вернулась по ОПЖ примерно на тот же уровень отста-
вания от развитых стран, что был в царской России в начале XX в., а у мужчин в
сравнении со многими развитыми странами отличие стало даже ббльшим, чем в
1900 г. (табл. 2.1).
При этом следует отметить, что в России сохраняется катастрофическая (самая
высокая в мире) разница между ОПЖ мужчин и женщин: 11,8 года в 2011 г.
Ключевую роль в снижении ОПЖ населения РФ играет увеличение смертности
людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравне-
нию с 1990 г. возросла на 32%.
32 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Таблица 2.1. Отставание России от развитых стран по ожидаемой продолжительности жизни в
начале XX и в начале XXI в (лет)
Год От США От Франции От Швеции От Японии
Мужчины
1900 15,9 12.7 20,3 14.5
1965 2.3 3 7.2 3,2
2011 11.9 13,9 15,5 15.3
Женщины
1900 16.2 14.1 20.8 13.1
1965 0.5 1.4 2,8 -0.5
2011 5 8.7 7.6 10.3
Хотя женщины в России и живут гораздо дольше мужчин (ОПЖ женщин в
2011 г. — 76,1, мужчин - 64.3), состояние их здоровья значительно хуже, чем у
жительниц стран ЕС. ОПЖ российских женщин соответственно на 7.5 и 3.2 года
меньше, чем у женщин, живущих в «старых* (83.6) и «новых* странах ЕС (79.3).
Имеются существенные различия в ОПЖ между населением субъектов РФ.
Например, в Амурской. Новгородской. Псковской и Сахалинской областях этот
показатель на 3.5-4,5 года ниже, чем средний по России.
ОПЖ сельского населения оказалась в 2009 г. ниже, чем городского, на 2.7 года.
При этом разница в ОПЖ населения в городе и на селе возросла с 1986 по 2011 г.
на 1.7 года (в 1986 г. эта разница составляла чуть более 1 года). Связано это как с
поведенческими факторами (употребление алкоголя), так и с меньшей доступно-
стью медицинской помощи в сельской местности.
На рис. 2.4 показаны изменения ОПЖ в РФ в период с 1980 по 2011 г. По этой
кривой можно проследить влияние на ОПЖ как политических кампаний, так и
изменения социально-экономической обстановки в стране.
Заметное повышение величины ОПЖ на 2 года (с 68 до 70,1 года) в период с
1985 по 1987 г. (за 2 года) связан с антиалкогольной кампанией, проводимой в то
время в СССР.
Катастрофическое снижение ОПЖ на 5 лет (с 68.9 до 63,9 года) в период с 1991
по 1994 г. (за 3 года) вызвано социально-экономической катастрофой, связанной с
распадом СССР и последующими экономическими реформами, в результате кото-
рых произошло резкое повышение уровня смертности в стране.
Рост ОПЖ на 3,2 года (с 63.9 до 67,1 года) с 1994 по 1998 г. (за 4 года) связан с
некоторым улучшением социально-экономической обстановки и снижением уров-
ня смертности в стране.
Дефолт в 1998 г. снизил величину ОПЖ на 2.2 года (с 67,1 до сверхнизкого уров-
ня 64.9 года) в период с 1998 по 2003 г. (за 5 лет).
В результате реализации национального проекта «Здоровье* и определенно-
го улучшения социально-экономической обстановки в стране снизился уровень
смертности и соответственно увеличилась ОПЖ на 3.4 года (с 65.3 до 68,7 года)
в период с 2005 по 2009 г. (за 4 года). Однако уже в 2009-2010 гг. значение ОПЖ
оставалось практически постоянным (68,7-68.8 года).
С 2010 по 2011 г. в связи с реализацией целевых программ по снижению смерт-
ности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансиро-
вания здравоохранения, которое было предпринято руководством страны (уве-
личение тарифов страховых взносов в систему ОМС на 2%). рост ОПЖ составил
1.5 года (с 68.8 до 70.3 года).
Рис. 2.4. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в России с 1980 по 2011 г
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
г ravuj
ГЛАВА 2
34 демографический статус и состояние здоровья НАСЕЛЕНИЯ РФ
ОБЩИЙ И СТАНДАРТИЗОВАННЫЙ КОЭФФИЦИЕНТЫ СМЕРТНОСТИ
Смертность - процесс вымирания населения, характеризующийся статистиче-
ски зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определен-
ный период времени.
Для анализа смертности населения используют статистические показатели:
• общая смертность (общий коэффициент смертности — ОКС);
• возрастная смертность;
♦ структура смертности по причинам;
• материнская смертность;
• детская смертность (младенческая);
• перинатальная смертность;
• мертворождаемость.
Общий коэффициент смертности (число умерших от всех причин на
1000 человек в год) с 2005 г. уменьшается и в 2011 г. составил 13.5; в 2010 и
2009 гг. - 14,2; в 2008 г. - 14.7; в 2007 г. - 14.6; в 2006 г. - 15.2 и в 2005 г. - 16.1
(рис. 2.5). Тем не менее ОКС остается в 1.2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС. и
в 1.5 раза выше, чем в «старых» пранах ЕС. Следует отметить, что в 1987 г. смерт-
ность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС. и такой же, как в «старых»
странах ЕС; общий коэффициент смертности в те годы в России равнялся 10,4.
Коэффициент
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2018 Годы
Рис. 2.5. Динамика общего коэффициента смертности с 1980 по 2010-2011 г. и цель для РФ до
2018 г.
В РФ в 2010 г. доля населения парше 65 лет была ниже, чем в «новых» и
«старых» странах ЕС: 13. 15 и 18% соответственно, поэтому стандартизация
смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще ббльшую разницу
значений. Стандартизованный коэффициент смертности в РФ в 1.4 раза выше, чем
в «новых», и в 2.3 раза выше, чем в «старых» странах ЕС [12,4. 8.6 и 5.5 на 1000
населения соответственно; база данных Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ)|.
Из рис. 2.5 видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с
1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной кампании — на 10%: с
1995 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 35
обстановки в стране - на 13%: с 2005 по 2007 г. в период реализации ПНП
«Здоровье» - на 11% и с 2010 по 2011 г. — на 5%, что совпадает с реализацией
целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и с увели-
чением государственного финансирования здравоохранения, которое было пред-
принято руководством страны (за счет увеличения тарифов страховых взносов в
систему ОМС на 2%).
Благодаря этим мерам в период с 2005 по 2007 г. было спасено 950 тыс. жизней
наших граждан, а с 2010 по 2011 г. - 50 тыс. Важнейший урок этих четырех перио-
дов: увеличение финансирования здравоохранения, реализация целевых госу-
дарственных программ по охране здоровья и политическая воля руководителей
страны позволяют добиться заметного улучшения демографических показателей
в стране.
Материнская смертность — важная характеристика в оценке работы службы
родовспоможения, хотя из-за невысокой доли в общей смертности населения она
не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом.
Одна из ведущих причин материнской смертности - аборты. В структуре при-
чин смерти женщин от абортов ведущую роль играют сепсис и кровотечения.
Снижение числа абортов с 3265 тыс. в 1992 г. до 1124.9 тыс. в 2011 г. сыграло
положительную роль в динамике материнской смертности.
Младенческая смертность
На рис. 2.6 представлена динамика коэффициента младенческой смертно-
сти (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми). Этот пока-
затель постоянно улучшается и в 2011 г. составил 7.3. однако остается в 1.2 раза
выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС.
Следует учесть, что показатель младенческой смертности до 2012 г. в РФ учитывал
смертность родившихся с массой тела 1 кг и выше, а в европейских странах — от
0,5 кг. Таким образом, при переходе в РФ на учет младенческой смертности по
европейской методике этот показатель окажется еще выше, чем сегодня.
ГЛАВА 2
Рис. 2.6. Динамика коэффициента младенческой смертности в России, -старых" и -новых- стра-
нах ЕС с 1980 по 2010-2011 г., цель для РФ к 2018 г.
Сокращение младенческой смертности могло быть более значительным, однако
оно сдерживается неблагоприятными тенденциями в репродуктивном здоровье
населения России. Из 4 млн девушек в возрасте от 16 до 18 лет (будущие матери).
36
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
по экспертным оценкам, абсолютно здоровыми являются 3-20%. остальные стра-
дают теми или иными заболеваниями (в том числе злоупотребляют алкоголем и
принимают наркотики), которые влияют на репродуктивную функцию женского
организма (Баранов А.А.. 2009: Уварова Е.В.. 2007). В структуре причин младенче-
ской смертности более 2/3 случаев смертей приходится на перинатальный период
и врожденные аномалии, т.е. на заболевания, связанные со здоровьем матери.
Детская смертность имеет сложную струкгуру. которая определяется в основ-
ном причинами смерти и возрастом умерших детей
Точный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать
ряд конкретных мер для улучшения здоровья беременных и детей, оценить эффек-
тивность проводимых мероприятий.
Показатель детской смертности используют для комплексной оценки здоровья
детского населения - отношение числа детей, умерших в возрасте 0-14 лет вклю-
чительно. к общей численности детей. Детская смертность в 2010 г. в Российской
Федерации составила 21.03 случая.
В 1963 г. в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен
термин «перинатальный период>. который включает три периода: антена-
тальный - с 22 нед беременности до родов, интранатальный период — роды, и
постнатальный — первые 168 ч жизни младенца. Каждому периоду соответствует
показатель смертности. Перинатальная смертность в целом не является составной
частью младенческой смертности. В младенческую смертность входит лишь одна
составляющая перинатальной смертности — постнатальная (ранняя неонаталь-
ная) смертность.
Для анализа перинатальной смертности используют статистические показатели:
• перинатальная смертность;
• мертворождаемость.
Динамика перинатальной смертности в 1992-2011 гг. имеет выраженную
тенденцию к снижению. Антенатальная и интранатальная смертности в сумме
дают мертворождаемость. Она в 2011 г. в Российской Федерации составила 4.62
случая на 1000 детского населения.
Раздельное изучение смертности в перинатальном периоде и на 1-м году жизни
не позволяет получить полную картину потерь всех жизнеспособных детей.
В связи с этим ВОЗ введено понятие «фетоинфантильные потери» , которое вклю-
чает мертворождаемость и смертность детей на 1-м году жизни. К сожалению,
расчет показателя «фетоинфантильных потерь» не предусмотрен государственной
статистикой Российской Федерации.
СМЕРТНОСТЬ ПО КЛАССАМ ПРИЧИН
Динамика смертности населения России по основным классам причин на
100 тыс. человек показана на рис. 2.7. Видно, что в 1998-2004 гг. смертность
населения России постоянно увеличивалась по всем основным классам причин.
Определенная стабилизация и улучшение наступили только в 2005-2007 гг. При
этом основная доля в росте смертности населения страны приходится на болезни
системы кровообращения (рост более чем в 1.3 раза за последние 15 лет); далее
следует смертность от новообразований и внешних причин (самоубийства, транс-
портные несчастные случаи, травмы, отравления алкоголем, убийства и т.д.).
В 2011 г. основными причинами смертности были неинфекционные заболе-
вания: БСК — 55.6% (1.07 млн из 1.925 млн умерших); новообразования - 15%.
внешние причины - 9,8%, болезни органов пищеварения — 4.5%. болезни органов
дыхания (БОД) — 3.8%. От инфекционных заболеваний умерли 32.4 тыс. человек,
что составило 1.7% всех умерших (рис. 2.8).
Смертность от БСК. В РФ смертность от БСК является одной из самых высо-
ких в мире и составила в 2011 г. 749 случаев на 100 тыс. человек (в 2010 г. - 806,
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 37
---- 1 — болезни системы кровообращения ----4 — болезни органов пищеварения
2 — новообразования — з — нешмие причины --------5 — болезни органов дыхания
ГЛАВА 2
Рис. 2.7. Динамика смертности населения по основным классам причин (на 100 тыс. населения)
в 2009 г. - 801, в 2008 г. - 835, в 2007 г. - 834. в 2006 г. - 865, в 2005 г. - 908).
В 2010 г. стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от БСК в РФ соста-
вил 692,5 случая на 100 тыс. населения, что в 4,1 раза выше, чем в «старых» странах
ЕС (170), и в 1,6 раза выше, чем в «новых» (420,8). Анализ возрастной структуры
смертности от БСК в период с 1991 по 2006 г. показывает существенное увеличе-
ние смертности в трудоспособном возрасте. Например, в возрасте от 30 до 44 лет
ГЛАВА г
38 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
она увеличилась на 86% (с 76 до 142 случаев на 100 тыс. населения), а в возрасте
от 45 до 59 лет на 36% (с 431 до 585 случаев на 100 тыс. населения).
Новообразования. Смертность от онкологических заболеваний держится при-
мерно на одном уровне и в 2011 г. составила 204.6 на 100 тыс. человек (2010 г. -
205.1, 2009 г - 207. 2008 г. - 204. 2007 г. - 203. 2006 г. - 200.9. 2005 г. - 201.2).
СКС от злокачественных новообразований в России в 2010 г. составил 181,6 слу-
чая на 100 тыс. населения, что на 11% выше, чем в «старых* странах ЕС. и на
одном уровне с «новыми* странами ЕС. Онкологические заболевания в России
характеризуются высокой долей смертей в течение 1-го года после установления
диагноза (например, от рака легкого - 53.2%. от рака желудка — 51.2%), что
свидетельствует о низкой ранней выявляемое™ этих заболеваний. В 2011 г. пока-
затель активной выявляемое™ злокачественных новообразований составил 14.9%
(в 2010 г. - 13,2%). Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкологи-
ческих заболеваний почти в 2 раза чаще, чем женщины, но заболеваемость среди
женщин выше.
Смертность от внешних причин с 2005 г. постоянно снижается и в 2011 г.
составила в России 131.5 случая на 100 тыс. человек (в 2010 г. - 144,4. в 2009 г.
158.3. в 2008 г. - 172.2. в 2007 г. - 182.5. в 2006 г. - 198.5. в 2005 г. - 220.7). СКС
от внешних причин (травмы и отравления) в 2010 г. в РФ составил 142.1 случая на
100 тыс. населения, что в 4.5 раза больше, чем в «старых» странах ЕС. и в 2.6 раза
больше, чем в «новых* странах ЕС.
По данным А.В. Немцова (2009), чрезмерное потребление в России алкоголь-
ных напитков обусловливает огромную долю в смер™ости от внешних причин
(59% у мужчин и 43% у женщин), что как напрямую (смерть вследствие отравле-
ния алкоголем), так и косвенно ведет к ДТП. становится причиной насильственной
смерти и т.д. В состоянии опьянения находились большинство убийц и/или их
жертвы, а также около половины самоубийц.
Транспортные несчастные случаи. Смертность от всех видов транспорт-
ных несчастных случая (главным образом при ДТП — 68%) составила в 2011 г.
20,2 случая на 100 тыс. населения (в 2010 г. - 20. в 2009 г. 21.2. в 2008 г. - 24.9.
в 2007 г. — 27,7, в 2006 г. - 26.8. в 2005 г. - 28.1). СКС (все транспортные несчаст-
ные случаи) в 2010 г. в России составил 18.7, что в 3.3 раза выше, чем в «старых*
странах ЕС (5.7). и в 1.8 раза выше, чем в «новых* странах ЕС (10,4). И это при
том. что количество автомобилей на душу населения в России почти в 2 раза мень-
ше. чем в странах ЕС.
Основные причины смерти пострадавших в ДТП:
• тяжесть полученных травм;
• несвоевременная доставка пострадавших в ЛПУ;
• отсутствие возможности оказания адекватной медицинской помощи пострадав-
шим в лечебных учреждениях, расположенных вдоль автомобильных дорог.
Летальность на догоспитальном этапе составляет 10,8%, в странах ЕС 2-3%.
Следует отметить, что для оказания квалифицированной помощи пострадав-
шим в ДТП. снижения смертности от транспортных травм Министерством здраво-
охранения РФ с 2006 г. реализуется комплекс мероприятий:
« оснащение современным медицинским оборудованием лечебных учрежде-
ний. находящихся в непосредственной близости от крупных автомобильных
магистралей;
• приобретение за счет средств федерального бюджета современных реанимо-
билей и вертолетов, специализированных для оказания медицинской помо-
щи пострадавшим в ДТП;
• совершенствование взаимодействия лечебных учреждений с органами вну-
тренних дел РФ. пожарной охраной и аварийно-спасательными формирова-
ниями Министерства по чрезвычайным ситуациям (МЧС) России.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 39
Самоубийства. В России частота самоубийств в 2011 г. составляла 21.4 случая
на 100 тыс. человек (в 2010 г. — 233, в 2009 г. - 26,5, в 2008 г. - 27. в 2007 г. —
27.7. в 2006 г. - 30.1. в 2005 г. - 32.2). СКС от самоубийств и самоповреждений
в РФ в 2010 г. составил 21,4 случая на 100 тыс. населения, что в 2.4 раза выше,
чем в «старых» странах ЕС (9.1). ив 1.4 раза выше, чем в «новых* странах ЕС
(14.8). Особенно высоки показатели смертности от суицидов среди подростков.
В докладе ЮНИСЕФ от 13 февраля 2012 г. « Анализ положения детей в Российской
Федерации* говорится, что Россия входит в тройку стран с самыми высокими
показателями подросткового суицида. В мире подростки 15-19 лет совершают
в среднем 10 случаев суицида на 100 тыс. населения в год. а в России - в 3 раза
больше, т.е. 30-31 случай в год на 100 тыс. населения.
Убийства. С 1990 по 2005 г. частота убийств в стране увеличилась в 1,7 раза
с 14.3 до 24,9 случая на 100 тыс. человек в год. а с 2006 г. начала снижаться и соста-
вила в 2011 г. 11.5 случая на 100 тыс. населения в год (в 2010 г. — 13.1. в 2009 г. -
15. в 2008 г. - 16.7, в 2007 г. — 17,9, в 2006 г 20,2). Стандартизованный пока-
затель смертности от убийств в РФ - один из самых высоких в мире: 12,6 случая
на 100 тыс. населения (в «старых» странах ЕС - 0,7. в «новых» — 1.4). При этом
средний возраст жертв насильственной смерти намного ниже, чем в случае смерти
от других причин; это значительно увеличивает потери населения в трудоспособ-
ном возрасте. После 1998 г. начало расти число насильственных смертей среди
молодых людей, что сопряжено с увеличившимся потреблением ими алкогольных
напитков и наркотиков.
Смертность от отдельных причин, связанных с употреблением алко-
голя. По данным Росстата, в 2011 г. смертность от этих причин (хронический
алкоголизм, алкогольные психозы, алкогольная болезнь печени, случайные отрав-
ления алкоголем, алкогольная кардиомиопатия, дегенерация нервной системы,
вызванная алкоголем, хронический панкреатит алкогольной этиологии) была в
нашей стране одной из самых высоких в мире: 44,1 случая на 100 тыс. человек (у
мужчин — 77, у женщин — 23,8). В статистической базе данных ВОЗ при оценке
алкоголь-ассоциированных смертей учитывается больший, чем в Росстате, пере-
чень заболеваний. По данным D. Zaridze et al. (2009), неумеренное употребление
алкоголя в последние годы в нашей стране обусловило более половины смертей
в группе трудоспособного населения в возрасте от 15 до 54 лет. При этом учиты-
вались смерти не только от причин, регистрируемых Росстатом, но и алкоголь-
ассоциированные смерти от травм, несчастных случаев, убийств и самоубийств,
злокачественных новообразований пищевода и гортани, рака печени, туберкулеза
и пневмонии. В 2011 г. смертность в результате случайного отравления алкоголем
составила 8.2 на ЮОтыс. населения (в 2010 г 13.4, в 2009 i. - 15. в 2008 г. 17).
При этом в 2009 г. смертность населения в трудоспособном возрасте по этой при-
чине была значительно выше и равнялась 18,9 (у мужчин — 30,6, у женщин - 6.7)
на 100 тыс. населения трудоспособного возраста. В городе смертность населения
трудоспособного возраста составила 16,5 (у мужчин — 27,1, у женщин - 5.7). на
селе значительно выше — 25.8. Особенно высок этот показатель у мужчин трудо-
способного возраста в сельской местности, где он равняется 40.1 (у женщин - 9.6),
что в 4,8 раза выше, чем в среднем по стране в 2009 г.
РОЖДАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ (см. также раздел 2.4)
Рождаемость - естественное возобновление населения, характеризующееся
зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определен-
ный период времени. Для анализа основных тенденций рождаемости и выработки
комплекса мер по ее регулированию используют статистические показатели:
• общая рождаемость;
• специальный коэффициент рождаемости (плодовитости);
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
40 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
• возрастной коэффициент рождаемости (плодовитости);
• суммарная рождаемость.
На рис. 2.9 продемонстрирована динамика коэффициента рождаемости (число
родившихся живыми на 1000 населения в год) в России и странах ЕС. В нашей
стране в период с 1987 по 1999 г. коэффициент рождаемости уменьшился более
чем в 2 раза (с 17.2 до 8.3). однако в 2009-2011 гг. он заметно вырос и достиг соот-
ветственно 12.4. 12.5 и 12.6 (в 2008 г. - 12.1. в 2007 г. - 11.3. в 2006 г. - Ю.4. в
2005 г. - Ю.2). превысив данный показатель в странах ЕС. Во многом эта поло-
жительная динамика связана с демографической политикой и мероприятиями,
реализованными в национальном проекте «Здоровье» в 2006-2008 гг., а не только
с увеличением числа женщин детородного возраста (Вишневский А.Г.. 2008).
Рис. 2.9. Динамика общего коэффициента рождаемости в России, «старых» и «новых» странах ЕС
(на 1000 населения) с 1980 по 2010-2011 г., цепь для РФ к 2018 г.
Показатель общей рождаемости зависит от интенсивности рождаемости и от
демографических характеристик (возрастно-половая и брачная структура насе-
ления). Он дает лишь самое первое, приближенное представление об уровне рож-
даемости. Чтобы элиминировать влияние этих демографических характеристик,
рассчитывают и анализируют специальные и частные показатели рождаемости.
Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) — отношение
числа младенцев, родившихся живыми, за год к среднегодовой численности жен-
щин репродуктивного возраста (15-49 лет). В 1990-2010 гг. он сократился с 55.2
до 47.6 на 1000 женщин репродуктивного возраста.
В условиях внутрисемейного регулирования рождаемости происходит откла-
дывание рождения детей, что проявляется в повышении среднего возраста матери
при рождении первого ребенка. Лучший репродуктивный возраст женщин —
20-29 лет. С середины 1990-х гг. отмечена тенденция снижения возрастных
коэффициентов рождаемости (плодовитости) в этих группах и увеличения в воз-
расте 30-39 лет. Эта тенденция, наряду с положительными моментами (ребенок
рождается у социально зрелых родителей), имеет и отрицательную сторону: с
возрастом растет число болезней, осложняющих роды. Заболевания имеют не
менее 90% беременных, железодефицитной анемией страдают свыше 60% из них.
что не может не отразиться на здоровье детей. В последнее десятилетие все чаще
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 41
роды и послеродовый период осложняются различными заболеваниями матерей.
Удельный вес физиологических родов в 2011 г. по сравнению с 1992 г. сократил-
ся на 16% и составил 36.8%. Наиболее часто беременность и роды осложняются
анемией; увеличилось число родов, осложненных заболеваниями мочеполовой
системы. БСК.
Возрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости) позволяют анализи-
ровать уровень и динамику интенсивности рождаемости независимо от возрастной
структуры женщин репродуктивного возраста. В этом их преимущество. В то же
время их большое число (с учетом числа возрастных интервалов) существенно
затрудняет анализ. Для устранения этого недостатка рассчитывают так называе-
мый кумулятивный показатель рождаемости - суммарный коэффициент рождае-
мости.
В начале 1960-х гг. наблюдали расширенное воспроизводство населения сум-
марный коэффициент рождаемости (фертильность): в среднем 2.4 ребенка
на одну женщину (см. также раздел 2.7, рис. 2.34). В последующие два десяти-
летия вплоть до 1986 г. этот показатель снизился до 2-2.1. что обеспечивало
простое воспроизводство населения. Однако с 1990-х гг. его значение перешло
рубеж от простого к суженному воспроизводству населения и составило в 2011 г.
1,56 ребенка на одну женщину. При сохранении этой тенденции численность насе-
ления России к 2050 г., по оценкам экспертов Организации Объединенных Наций
(ООН), сократится на 1/3.
Наиболее высокий суммарный коэффициент рождаемости зарегистрирован в
Нигерии (7.9 ребенка на одну женщину). Афганистане (7.5). Анголе (6.6). Ниже,
чем в России. - в Украине (1.12), Чехии (1.17). Греции (1.25) и ряде других
стран.
В настоящее время и в ближайшие годы изменение возрастной структуры
благоприятно отразится на общих показателях рождаемости и. следовательно,
демографической ситуации в целом. Возраста наиболее интенсивного деторож-
дения достигнут относительно многочисленные поколения женщин, родившихся
в середине и во второй половине 1980-х гг. Совсем иная ситуация настанет через
5-10 лет. когда активного репродуктивного возраста достигнут сравнительно
малочисленные поколения, родившиеся в 1990-е гг.
Важна ориентация в первую очередь на стимулирование рождения второго и
третьего ребенка со значительным расширением социальных гарантий семьям
при их рождении. Рождение первого ребенка не решает проблемы воспроиз-
водства населения, обеспечения положительной демографической динамики.
Существенное увеличение доли рождения вторых детей позволит значительно
затормозить сокращение численности населения, но не обеспечит ее остановку.
Ключевую роль в решении проблемы выхода России из демографического кризиса
играет рождение третьего и последующих детей.
Дифференцированные меры социально-экономической поддержки семей в
зависимости от числа детей и их рождения - экономический стимул формиро-
вания репродуктивного поведения, ориентированного на рождение 2-3 детей.
Кроме того, необходима реализация мер идеологического, воспитательного,
информационного характера, направленных на формирование мотивированной
потребности в многодетной семье.
Одна из причин откладывания рождения детей — поздняя регистрация брака,
что сопровождается распространением гражданских браков. Число рождений
детей вне зарегистрированного брака неуклонно растет. Удельный вес внебрачных
рождений к 2010 г. увеличился в России в 2 раза по сравнению с 1980 г. и составил
около 25% общего числа родившихся детей.
Большое число разводов и высокий уровень смертности мужчин в трудоспо-
собном возрасте обусловливает значительный удельный вес рождения детей в так
ГЛАВА 2
42
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
называемых неполных семьях с возникающими в дальнейшем проблемами вос-
питания.
ДИНАМИКА НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Динамика населения характеризуется изменением численности и структуры
населения по основным причинам:
• механическое движение (миграция);
• естественное движение.
Механическое движение населения, миграция (от лат. rnigro — перехожу,
переселяюсь) — территориальные перемещения населения с целью постоянной
или временной смены места жительства. Под влиянием миграции меняются чис-
ленность и возрастно-половой состав населения в отдельных административных
территориях и населенных пунктах.
Миграция связана со многими причинами политического, социально-эконо-
мического и иного характера:
• социально-экономические - переселение в поисках высокооплачиваемой
работы, приобретение более высокого социального статуса, изменение обра-
за жизни и др.;
• политические и религиозные — переселение вследствие политических, расо-
вых. религиозных преследований;
• военные — эвакуация, реэвакуация, депортация;
• демографические - переселение вследствие изменения брачного состояния
граждан;
• эколого-гигиенические - переселение из-за загрязнения окружающей среды,
экологических катастроф, ухудшения состояния здоровья вследствие небла-
гоприятных климатических условий.
Для анализа миграционных процессов используют в основном два метода ста-
тистического учета. Первый (прямой) основан на текущей регистрации миграции,
которую осуществляет Федеральная миграционная служба России. Однако эти
данные недостаточно репрезентативны из-за незаконной (нелегальной) миграции.
Второй (косвенный) метод основан на сопоставлении данных о месте рождения и
месте проживания гражданина, получаемых при проведении переписи населения.
Анализируя эти данные, определяют число приезжих жителей, которое косвенно
характеризует миграционный прирост.
Распад Советского Союза, кризис в политической и экономической жизни
общества, обострение межнациональных отношений, либерализация въезда и
выезда за границу привели к росту миграции. В 1992-2010 гг. из России выбыло
более 3.5 млн человек, прибыло около 9 млн человек, в основном из стран СНГ.
Таким образом, миграционный прирост (сальдо) за этот период составил 5.5 млн
человек.
Более глубокое представление о происходящих в стране миграционных процес-
сах можно получить при анализе относительных статистических показателей:
• показатель прибытия;
• показатель выбытия;
• миграционный прирост.
Их анализ за период 1992-2010 гг. позволяет сделать вывод, что, несмотря
на практически не изменившийся миграционный прирост, показатель прибытия
уменьшился в 4,6 раза, показатель выбытия - в 19 раз (табл. 2.2). Это свидетель-
ствует о значительном снижении интенсивности миграционных процессов.
Миграция значительно влияет на структуру населения, так как ей наиболее под-
вержены люди в возрасте до 30 лет. одинокие или семейные, без детей. Пожилые
люди и семьи с детьми переселяются реже. Миграция деформирует возрастную
структуру в местах притока и оттока населения. На территориях с интенсивным
притоком население «омолаживаетсяувеличивается доля молодых. И напротив.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 43
на территориях с интенсивным оттоком население «стареет», что существенно
сказывается на рождаемости и смертности.
ГЛАВА 2
Таблица 2.2. Динамика основных показателей миграционных процессов в Российской Федерации
за 1992-2010 гг. на 1000 населения
Показатель 1992 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Прибытия 6.24 568 2.45 1.32 1.27 0.89 0,83 1.24 1.31 2.02 1.98 1.97 1.35
Выбытия 4.53 2.29 0.99 0.83 0.73 0,65 0.55 0.49 0.38 0,33 0.28 0.23 0.24
Миграцион- ный прирост 1.71 3.38 1.45 0.49 0.54 0.24 0,27 0,75 0.93 1.69 1.70 1.74 1.11
Миграция существенно влияет на здоровье населения. Маятниковая миграция
(регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы постоянного места про-
живания) увеличивает число контактов, способствует распространению инфекци-
онных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма. Сезонная
миграция (перемещение людей в определенные периоды года, например к месту’
отдыха) ведет к неравномерной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на
показатели здоровья населения. Здоровье мигрантов часто хуже здоровья корен-
ного населения.
Одна из острых проблем, связанных с миграцией. — урбанизация, которая
характеризуется быстрыми темпами роста населения в крупных городах и концен-
трацией в них экономической и культурной жизни. Для урбанизации характерна
растущая маятниковая миграция населения из ближайших сел и мелких городов в
крупные города.
Экономическое значение миграции определяется главным образом перерас-
пределением трудовых ресурсов между городом и селом, отдельными админи-
стративными территориями, что необходимо учитывать при разработке планов
социально-экономического развития регионов.
Изучение миграционных процессов важно как для государства в целом, так и
для системы здравоохранения. Они влияют на экологическую обстановку, эпи-
демиологическую ситуацию, структуру заболеваемости и смертности населения.
В связи с этим органам управления здравоохранением необходимо оперативно
реагировать, изменяя структуру, мощность ЛПУ. обеспечивая тем самым населе-
ние доступной и качественной медицинской помощью.
Естественное движение населения России — обобщенное название совокуп-
ности рождений и смертей, изменяющих численность населения так называемым
естественным путем Основные составляющие естественного движения населе-
ния:
• рождаемость:
• смертность:
• естественный прирост (противоестественная убыль) населения.
На рис. 2.10 показана динамика естественного движения населения России.
Видно, что до 1991 г. число родившихся превышало число умерших, а после
1991 г. ситуация резко изменилась наоборот. В период до 2005 г. превышение
числа умерших над числом родившихся в среднем составляло 690-940 тыс. чело-
век. или 0,48-0.66% всего населения страны, и только в 2007-2011 гг. эта величина
постепенно снизилась до 131 тыс., или до 0.09% всего населения страны.
Следует отметить, что в период 2000-2006 гг. миграционный прирост позво-
лял компенсировать не более 10-20% естественной убыли населения страны.
Ситуация улучшилась только в 2007 и 2008 гг.. когда за счет ежегодного мигра-
ционного прироста на 240 тыс. человек замедлилось сокращение численности
населения страны.
ГЛАВА 2
Рис. 2.10. Показатели естественного движения населения России: 1 — родившиеся; 2 — умершие; 3 — естественный прирост
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
45
Отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) свидетель-
ствует о явном неблагополучии в стране. Такая демографическая ситуация обычно
характерна для периода войн, экономических кризисов и других потрясений.
За всю историю России (не считая периода войн) впервые в 1992 г. отмечен
отрицательный естественный прирост населения, который сохраняется до настоя-
щего времени. Он ведет к сокращению численности населения страны и другим
неблагоприятным демографическим явлениям. Миграционный прирост в опреде-
ленной степени смягчает, нивелирует эти процессы.
Важнейшая задача общества — создать необходимые социально-экономические
условия для воспроизводства населения, превышения рождаемости над смертно-
стью. В соответствии с прогнозом, разработанным специалистами-демографами,
при сохраняющихся тенденциях смертности и рождаемости и без принятия ком-
плекса мер для улучшения здоровья численность населения Российской Федерации
будет существенно сокращаться.
2.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Заболеваемость — важнейшая составляющая комплексной оценки здоровья
населения. Ее учет ведут практически все медицинские учреждения. Анализ забо-
леваемости необходим для управленческих решений на федеральном, региональ-
ном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только
на его основе возможны точное планирование и прогнозирование развития сети
учреждений здравоохранения, оценка потребности населения в различных видах
медицинской помощи. Показатели заболеваемости — один из критериев качества
работы медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом. Как объект
научного исследования и практической деятельности учреждений здравоохране-
ния заболеваемость — сложная система взаимосвязанных понятий.
Основные источники информации о заболеваемости населения - обращения
населения за медицинской помощью в лечебные учреждения, медицинские осмо-
тры, данные патологоанатомических и судебно-медицинских исследований.
Данные заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью
недостаточны для объективной оценки здоровья населения. Это связано с рядом
причин:
• субъективное отношение больного к своему заболеванию (в течение года за
медицинской помощью не обращаются 25-30% населения, имеющие откло-
нения в здоровье);
• разный уровень организации медицинской помощи на административных
территориях (обеспеченность врачами и их квалификация, специализация
медицинской помощи, радиус врачебного обслуживания и доступность помо-
щи. разный уровень профилактической работы);
• разное качество статистического учета (одну болезнь диагностируют разные
врачи и учитывают несколько раз. например язвенную болезнь - терапевт и
хирург: регистрируют разные учреждения: поликлиника, диспансер и др.).
Кроме того, на обращаемость влияют культура населения, состояние участковой
медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на болезни и многие другие
факторы.
Для полной характеристики здоровья населения показатели заболеваемости по
обращаемости необходимо уточнять и дополнять. Для этого используют данные,
полученные при медицинских осмограх.
ГЛАВА ?
ГЛАВА 2
46 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ CTATVC И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
В зависимости от „оставленных задач и используемых организационных техно-
логий медицинские осмотры делят:
• на предварительные:
• периодические:
• целевые.
Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу
„ли учебу для определения соответствия состояния здоровья соискателя требова-
ниям профессии или обучения, выявления заболеваний, которые могут прогрес-
сировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе
учебы. Цели периодических медицинских осмотров:
• динамическое наблюдение за здоровьем работающих в условиях действия
профессиональных вредностей:
• своевременное выявление начальных признаков профессионального заболе-
вания;
• выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с
вредными веществами и опасными производственными факторами.
Целевые медицинские осмотры проводят для выявления ранних форм социаль-
но значимых заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, сахар-
ный диабет) и охватывают разные группы организованного и неорганизованного
населения.
Массовый медицинский осмотр будет качественным, если его проводит бригада
специалистов. Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения
значительных кадровых, финансовых и материальных ресурсов.
Стремление охватить медицинскими осмотрами как можно большую часть
населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку
и внедрение в практическое здравоохранение скрининга.
Скрининг - массовое обследование населения и выявление лиц с заболева-
ниями или их начальными признаками. Основная его цель - первичный отбор
людей, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов,
оптимизация выбора методов и сроков обследования, формирование групп повы-
шенного риска. Этот метод обследования экономичнее обычных медицинских
осмотров в 2-2.5 раза.
Различают две основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофиль-
ный. Однопрофильный (целевой) скрининг система медико-организационных
мероприятий для целевого выявления отдельных заболеваний или состояний.
Многопрофильный (многоцелевой) скрининг - система медико-организационных
мероприятий для выявления ряда заболеваний или состояний. В практиче-
ском здравоохранении все большее распространение получают организационные
формы многопрофильного (многоцелевого) скрининга.
Использование персонифицированных баз данных позволяет выделить заво-
евания. которые выявлены при медицинских осмотрах, но по поводу которых не
было обращений в амбулаторно-поликлинические и другие лечебные учреждения.
Эти дополнительно выявленные при медицинских осмотрах заболевания учиты-
вают при расчете показателя исчерпанной заболеваемости населения.
При хорошо спланированных и проведенных медицинских осмотрах допол-
нительно выявляют 1500-2000 случаев заболеваний на 1000 населения. Кроме
того, для получения полной и объективной картины заболеваемости населения
необходимо регистрировать случаи заболеваний, которые привели к гибели боль-
ного. но не были причиной его обращения в лечебно-диагностическое учреждение
при жизни. Эти случаи регистрируют при патологоанатомических и судебно-
медицинских исследованиях.
Основной нормативный документ, который используют во всех странах мира
для изучения заболеваемости и причин смертности. - Международная классифи-
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 47
кация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). система группировки
болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития
медицинской науки. МКБ пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каж-
дые 10 лет. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10).
Классы болезней по МКБ-10
I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
11 — Новообразования.
Ill — Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекаю-
щие иммунный механизм.
IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена
веществ.
V Психические расстройства и расстройства поведения.
VI - Болезни нервной системы.
VII — Болезни глаза и его придаточного аппарата.
VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка.
IX - Болезни системы кровообращения.
X — Болезни органов дыхания.
XI — Болезни органов пищеварения.
XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки.
ХП1 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
XIV - Болезни мочеполовой системы.
XV - Беременность, роды и послеродовый период.
XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
XVII — Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные
нарушения.
XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при кли-
нических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других
рубриках.
XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внеш-
них причин.
XX — Внешние причины заболеваемости и смертности.
XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в
учреждения здравоохранения.
Таким образом, для статистического анализа заболеваемости населения исполь-
зуют следующие основные статистические показатели:
• первичная заболеваемость;
• общая заболеваемость (распространенность, болезненность):
• исчерпанная (истинная) заболеваемость.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В РФ
Первичная заболеваемость регистрируется при установлении в данном году
больному диагноза впервые в жизни. В 1992 2011 гг. в Российской Федерации
первичная заболеваемость населения имела стойкую тенденцию к увеличению
и в 2011 г. составила 79 690 на 100 тыс. населения.
В структуре первичной заболеваемости населения РФ (рис. 2.11) на
1-м месте находятся БОД (42.5%). на 2-м травмы и отравления (11.6%), на
3-м - болезни мочеполовой системы (6.2%).
Общая заболеваемость (учитывает не только новые случаи заболеваний, но
и все случаи заболеваний которые были установлены в прошлые годы и послужи-
ли поводом обращения (первого посещения) в этом году] населения в последние
16 лет постоянно растет. Это обусловлено, с одной стороны, ростом доли пожилого
населения и более эффективным выявлением заболеваний новыми методами диа-
гностики. с другой - ухудшением здоровья населения и неэффективностью систе-
48 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
1 — болезни органов дыхания;
2 — травмы, отравления и другие внешние
воздействия;
3 — болезни мочеполовой системы;
4 — болезни кожи и подкожной клетчатки;
5 — болезни глаза и его придаточного
аппарата;
6 — болезни органов пищеварения;
7 — болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани;
8 — некоторые инфекционные и паразитарные болезни;
9 — болезни уха и сосцевидного отростка;
10 — болезни системы кровообращения;
11 — прочие
Рис. 2.11. Структура первичной заболеваемости населения Российской Федерации в 2011 году
мы профилактики и лечения заболеваний. Например, дополнительные диспансер-
ные осмотры работающего населения в 2006-2007 гг. в рамках ПНП «Здоровье»
выявили не диагностированные ранее заболевания. По данным Федерального
фонда ОМС (2009), из 13 млн обследованных к I группе здоровья, т.е. практически
здоровых, относятся около 20% граждан трудоспособного возраста.
Всего в 1990 г. было выявлено 158.3 млн случаев заболеваний, в 2007 г. —
219,5 млн, в 2008 г. - 221,7 млн. в 2009 г. - 228,1 млн, в 2010 г. — 226,2 млн. в
2011 г. - 229,2 млн, т.е. рост составляет 45%. В пересчете на 100 тыс. населения
заболеваемость увеличилась на 50% (рис. 2.12). Наблюдаемый рост заболеваемо-
сти коррелирует с ростом смертности населения за этот период. Реальная забо-
леваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем
регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности
медицинской помощи, особенно ПМСП, не обращаются в медицинские учрежде-
ния.
Из рис. 2.12 видно, что с 1990 по 2011 г. увеличилось число случаев заболева-
ний, приводящих к смерти: число БСК увеличилось в 2 раза, онкологических - на
60%. Частота заболеваний, приводящих к инвалидности (заболевания костно-
мышечной системы и соединительной ткани, осложнения беременности, родов и
послеродового периода), выросла в 2 раза.
В структуре общей заболеваемости в 2011 г. преобладают БОД (24,3%) и БСК
(14,2%) (рис. 2.13).
С 1990 г. отмечено увеличение числа детей, родившихся больными или забо-
левших в период новорожденное™, и эта отрицательная динамика сохраняется
(рис. 2.14). В 2000-2011 гг. больными оказались почти 40% родившихся детей.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 49
-О- 1 — болезни системы кровообращения 3 — послеродового периода мв 100 тыс.
женщин • возрасте 15-49 нет
-б- 2 — болезни костно мышечной системы -о- 4 - новообразования
ГЛАВА 2
Рис. 2.12. Динамика общей заболеваемости в РФ на 100 тыс. населения (всего населения и по
классам болезней)
1 — болезни органов дыхания;
2 — болезни системы кровообращения;
3 — болезни костно мышечной системы и
соединительной ткани;
4 — болезни мочеполовой системы;
5 — болезни органов пищеварения;
6 — болезни глаза и его придаточного
аппарата;
7 — травмы, отравления и другие внешние
воздействия;
8 — беременность, роды и послеродовой период;
9 — болезни эндокринной системы, расстройства литания,
нарушения обмена веществ;
10 — болезни нервной системы;
11 — психические расстройства и расстройства поведения;
12 — инфекционные и паразитарные болезни;
13 — новообразования;
14 — болезни уха и сосцевидного отростка;
15 — все остальные
Рис. 2.13. Структура общей заболеваемости населения РФ по основным классам болезней
в 2011 г.
50
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Рис. 2.14. Число детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденное™,
с массой тела более 1000 г: столбцы (левая ось ординат) — абсолютное число детей, родившихся
больными или заболевших в период новорожденное™ (тыс.); кривая (правая ось ординат) —
их доля от всех родившихся (%); на оси ординат указывают стрелки
ВАЖНЕЙШИЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ БОЛЕЗНИ
Социально-экономические реформы в стране в конце XX в. девальвировали
общепринятые человеческие ценности - доброту, нравственность, милосердие.
Это не могло не вызвать в обществе рост агрессии, ненависти, озлобленности,
что стало причиной увеличения числа реактивных психозов, депрессии, тяжелых
неврозов и психосоматических расстройств, алкоголизма, наркомании и ИППП.
Эти заболевания, наряду с болезнями системы кровообращения (БСК), злокаче-
ственными новообразованиями, туберкулезом, инфекцией вируса иммунодефи-
цита человека (ВИЧ) и синдромом приобретенного иммунного дефицита
(СПИДом), стали ведущими причинами ухудшения здоровья населения. В итоге
сформирован порочный круг, главные связующие звенья которого - социопатии:
заболевания, имеющие выраженную зависимость от социальных факторов среды
обитания человека. Эти заболевания и состояния - индикаторы ее неблагополу-
чия. приводят к снижению экономического потенциала страны и являются реаль-
ной угрозой национальной безопасности.
Для разрыва этого порочного круга необходимо устранить причины, обуслов-
ливающие данные заболевания.
БСК (см. также раздел 2.5) — основная опасность для здоровья населения и
проблема для здравоохранения, ведущая причина инвалидности и смертности
взрослого населения. Эти болезни занимают 1-е место в структуре причин смерти
в большинстве экономически развитых стран мира и в РФ.
Ежегодно в России регистрируют 18-19 млн человек, страдающих сердечно-
сосудистыми заболеваниями. От них ежегодно умирают 1.2-1,5 млн человек,
среди них 200 тыс. человек в трудоспособном возрасте. На долю БСК приходится
около 56% всех случаев смерти, 47% случаев инвалидности, 9% временной утраты
трудоспособности.
Основные причины, формирующие высокий уровень смертности от БСК: ише-
мическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни.
Заболеваемость БСК имеет свои возрастно-половые особенности. Уровень забо-
леваемости по данным обращаемости у женщин в 1.5 раза выше, чем у мужчин.
С увеличением возраста распространенность таких заболеваний интенсивно
растет. В последние годы наблюдают омоложение этой патологии. В структуре
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 51
распространенности БСК ИБС составляет 23%. уступая первое место гипертони-
ческой болезни - 36%.
Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию
(АГ) «молчаливым и таинственным убийцей». Опасность этого заболевания в том,
что у многих больных она протекает бессимптомно, и они чувствуют себя здо-
ровыми. Существует понятие «закон половинок»: не знают о своем заболевании
1/2 всех людей с АГ; лечат ее только 1/2 тех. кто знает о ней; эффективно ее лечат
только 1/2 из них.
БСК наносят значительный экономический ущерб государству за счет забо-
леваемости. инвалидности и смертности. По данным экспертных оценок, эконо-
мический ущерб только от АГ. ИБС и цереброваскулярных болезней ежегодно
составляет около 35 млрд рублей.
В связи с исключительной социальной и экономической значимостью сосуди-
стых заболеваний Минздрав России реализует комплекс мероприятий, направлен-
ных на улучшение медицинской помощи таким больным:
• создание эффективной системы профилактики АГ в группах риска;
• разработка и внедрение современных методов ранней диагностики, лече-
ния и реабилитации больных с осложнениями в рамках реализации под-
программы «Артериальная гипертония» федеральной целевой программы
«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-
2011)»;
• создание сети сосудистых отделений и региональных сосудистых центров;
• внедрение новых эффективных технологий диагностики и лечения инсульта,
других цереброваскулярных нарушений. ИБС;
• мультидисциплинарная ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт,
ангиопластика и стентирование, малоинвазивные нейрохирургические мето-
ды лечения геморрагического инсульта, аневризм.
Злокачественные новообразования занимают 2-е место в структуре причин
инвалидности и смертности населения Российской Федерации.
По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируют около
7 млн случаев заболеваний злокачественными новообразованиями и более 5 млн
смертей от них.
В России ежегодно заболевают онкологическими болезнями более 500 тыс.
человек, из них более 3 тыс. детей. У больных с впервые зарегистрированными
злокачественными новообразованиями около 40% заболеваний выявляют в III-
IV стадиях. На конец 2011 г. на учете онкологической службы находились около
2,9 млн пациентов, т.е. 2% населения страны. Из них сельские жители составили
19.8%.
В 2011 г. в России от новообразований умерли 292,4 тыс. человек - 15% всех
умерших. В течение последних 20 лет число умерших от злокачественных ново-
образований постоянно растет, и не только в старших возрастных группах, но и
среди детей.
Уровень и структура смертности от злокачественных новообразований тесно
связаны с полом и возрастом. Смертность мужчин в 2 раза выше, чем женщин.
Более высокий уровень смертности обусловлен большей распространенностью
у мужчин рака внутренних органов: пищевода (в 2 раза), желудка, трахеи, легких
(в 7 раз).
В структуре первичной заболеваемости мужчин 1-е место занимают злокаче-
ственные новообразования трахеи, бронхов, легких, 2-е — рак предстательной
железы. 3-е — рак желудка. В структуре первичной заболеваемости женщин
1-е место принадлежит раку молочной железы. 2-е — раку шейки и тела матки.
3-е — раку желудка.
Экономические потери от злокачественных новообразований составляют свыше
100 млрд рублей в год.
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
52 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Придавая большую значимость борьбе со злокачественными новообразова-
ниями, Минздрав России разработал национальную онкологическую программу,
предполагающую:
• проведение мероприятий первичной профилактики онкологических забо-
леваний на основе диспансеризации трудоспособного населения по едино-
му стандарту обследования для раннего выявления лиц из групп высокого
риска;
• повышение онкологической настороженности врачей «первичного контак-
та» и диспансерное наблюдение за выявленными онкологическими боль-
ными;
• внедрение средств телемедицины с обменом информацией между региональ-
ными. межрайонными онкологическими диспансерами и онкологическими
кабинетами учреждений здравоохранения общей лечебной сети;
• развитие отечественного производства диагностического и лечебного обо-
рудования, противоопухолевых лекарственных средств, оснащение совре-
менным медицинским оборудованием региональных онкологических дис-
пансеров.
Туберкулез занимает особое место среди социальных болезней. В настоя-
щее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium
tuberculosis.
В России в 2010 г. на учете фтизиатрической службы находилось более 250 тыс.
больных туберкулезом. С начала 1990-х гг. первичная заболеваемость и смерт-
ность населения от туберкулеза выросли. Первичная заболеваемость возросла
в 2.1 раза и составила 73 на 100 тыс. населения в 2011 г., смертность — 15,3 на
100 тыс. населения в 2010 г., возросла в 1,6 раза (рис. 2.15). Больные трудоспособ-
ного возраста составили 75% умерших.
-О Первичная заболеваемость всеми формами активного туберкулеза
О Смертность от туберкулеза
Рис. 2.15. Динамика первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза и смерт-
ности от туберкулеза среди населения Российской Федерации в 1990/1992-2010/2011 гг.
Среди всех форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыха-
ния (96%). среди внелегочных форм - туберкулез мочеполовых органов (1,5%).
Туберкулез в запущенной форме выявляют у 30% больных. Мужчины болеют
туберкулезом в 2-3 раза чаще женщин. Особенно неблагополучно обстоит дело
с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость - 1302 на
100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране пока-
затель в 17 раз.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 53
ИППП - большая группа болезней: сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз,
герпес урогенитальный. Как и большинство социопатий, эти заболевания «рас-
цветают» в период социальной и экономической нестабильности общества. Крайне
тревожен на фоне роста заболеваемости венерическими болезнями взрослых рост
заболеваемости детей и подростков.
В структуре ИППП в 2011 г. 1-е ранговое место принадлежит трихомонозу
(159,2 тыс. человек), 2-е — гонококковой инфекции (54,5 тыс. человек), 3-е —
сифилису (53,8 тыс. человек).
С начала и до середины 1990-х гг. отмечен резкий всплеск заболеваемости
ИППП, в первую очередь сифилисом (рис. 2.16). В 1993-2010 гг. заболеваемость
сифилисом детей выросла в 11 раз, врожденным сифилисом - в 20 раз. В послед-
ние годы ситуация с венерическими заболеваниями несколько стабилизирована.
Но первичная заболеваемость сифилисом до сих пор в 7 раз выше, чем была до
1990-х гг.
ГЛАВА 2
Рис. 2.16. Динамика первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в Российской Федерации
в 1990-2011 гг.
ИППП следует расценивать как «болезни поведения». Особенности, которые
выделяют больных с ИППП из общего числа несовершеннолетних, позволяют
составить их медико-социальный портрет: проживание в неполных семьях с
алкогольным анамнезом, психопатологические черты характера, которые усу-
губляются на фоне безнадзорности, злоупотребления алкоголем и приводят к
криминогенному поведению, сопровождающемуся беспорядочными связями.
Психические заболевания и сексуальные отклонения - нередкие причины ИППП
среди несовершеннолетних.
Несмотря на кажущуюся легкость ИППП, они приводят в будущем к тяжелым
последствиям: бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нару-
шения репродуктивного здоровья. Таким образом, ИППП у несовершеннолет-
них - риск «социальной инвалидности» во взрослой жизни.
ВИЧ-инфекция и СПИД. По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире
проживало около 35 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1.2 млн детей.
Каждый день в мире регистрируют в среднем 8000 новых случаев ВИЧ-инфекции,
преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический
характер распространения ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.
54 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
К концу 2011 г. в России зарегистрировано всего 422,3 тыс. ВИЧ-инфици-
рованных, из них 1012 детей. Однако специалисты считают, что истинное число
ВИЧ-инфицированных пациентов во много раз больше. Наиболее часто пораже-
ны ВИЧ-инфекцией потребители наркотиков, работники коммерческого секса
и заключенные. Среди потребителей наркотиков распространенность ВИЧ-
инфекции в различных субъектах РФ составляет 8-64%, среди работников ком-
мерческого секса — 6%, среди заключенных - 5%.
ВИЧ-инфекция часто поражает молодое население: у молодых людей в возрасте
15-30 лет выявляют 75% зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции. В течение
последних 5 лет доля женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов выросла
в 2 раза. В 2010 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родились 10 473 ребенка,
умерли в первые дни жизни 46 из них. Наибольшее число детей, рожденных у
ВИЧ-инфицированных матерей, зарегистрировано в Свердловской. Самарской.
Иркутской областях, Москве и Санкт-Петербурге. Инкубационный период ВИЧ-
инфекции продолжителен и у разных людей в значительной степени варьирует.
Около половины инфицированных заболевают в течение 10 лет после заражения.
Для управления эпидситуацией начиная с 1990 г. в России ежегодно обследуют
на ВИЧ 20-24 млн человек — 15-17% населения. При этом ежегодно выявляют
около 50 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции.
Психические расстройства и расстройства поведения. По данным экс-
пертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире, ими
страдают 10-15% населения экономически развитых стран Западной Европы и
Северной Америки, 2,5-5% населения развивающихся стран.
В 2010 г. в России зарегистрировано 1637.7 тыс. человек с психическими рас-
стройствами и расстройствами поведения, включая заболевания, связанные с
употреблением психоактивных веществ. Ежегодно под диспансерное наблюдение
берут более 70 тыс. человек. Психические расстройства - причина освобождения
более 30% юношей от призыва на военную службу.
Психические расстройства играют важную роль в инвалидизации населения,
особенно детей. Среди заболеваний, обусловивших инвалидность взрослых, пси-
хические расстройства составляют 4%. у детей их доля возрастает до 19%.
Наиболее высокая первичная заболеваемость психическими расстройствами,
особенно пограничных состояний, отмечается у подростков. В этот период жизни
человек испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов:
интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки
организма. Они часто достигают силы и остроты социопсихобиологического кри-
зиса, порождающего существенные проблемы в состоянии здоровья подростка.
Серьезная проблема подросткового возраста — недостаточная социальная адап-
тация. Она проявляется в высокой частоте нарушений поведения: от повышенной
конфликтности и отсутствия дисциплинированности до поведения, обязательный
и определяющий компонент которого - совершение противоправных действий
(делинквентность).
Психическим заболеваниям способствуют биологические, психологические и
социальные факторы. Специальные исследования показывают, что шизофрения
и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия — с
изменениями химического состава мозга, умственная отсталость — с недостатком
йода. Стрессовые ситуации, плохое воспитание, жестокость в быту и в обществе
ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны,
вынужденное переселение приводят к появлению или усугублению психического
заболевания.
Депрессивные расстройства и шизофрения — причина 60% самоубийств. Только
в 2011 г. в России зарегистрировано 30,6 тыс. самоубийств.
Нарушение психического здоровья детей и подростков ухудшает качество их
жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 55
патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи - наркомания, алкого-
лизм, проституция, преступность.
Важное место среди психических расстройств и расстройств поведения занима-
ют алкоголизм, наркомания и токсикомания.
Алкоголизм (см. также раздел 2.5). По данным ВОЗ, в настоящее время в мире
живут более 150 млн людей, страдающих алкогольной зависимостью, и около
400 млн людей злоупотребляют алкоголем.
В России в 2011 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических
расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольные психозы), и син-
дрома зависимости от алкоголя находились 1.9 млн человек, или 1.4% населения
страны. Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголиз-
ма, составило 1,4 млн человек, или 1% населения.
На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом
наблюдают рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Число детей, впер-
вые поставленных на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем,
в 1990-2010 гг. выросло в 1.7 раза, подростков в 1.5 раза.
По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10-15%
трудоспособного населения. Это основная причина предотвратимых случаев
смертности от несчастных случаев и травм.
Алкоголизм — причина серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая
несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания пече-
ни. алкогольные психозы. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем,
затрагивают не только самих алкоголиков, но и их семьи, окружающих людей,
общество. Их можно объединить в три группы.
• Первая группа - проблемы алкоголика:
❖ последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля,
агрессивность, нарушение правопорядка, несчастные случаи и т.д.);
❖ отравления алкоголем (только в 2010 г. от случайных отравлений алкого-
лем погибли 19.1 тыс. человек);
❖ последствия длительного употребления алкоголя (проблемы, связанные со
здоровьем, снижение умственных способностей, преждевременная смерть).
• Вторая группа - проблемы семьи алкоголика:
❖ ухудшение взаимоотношений в семье;
< педагогическая запущенность детей:
❖ снижение материального благополучия.
• Третья группа - проблемы общества:
❖ нарушение общественного порядка;
❖ рост преступности;
❖ увеличение числа заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ):
рост инвалидности;
❖ увеличение смертности среди трудоспособного населения;
❖ экономический ущерб.
Специальные исследования показывают, что экономический ущерб от алкого-
лизма в разных странах варьирует от 0.5 до 2.7% валового национального про-
дукта.
Наркомания и токсикомания (см. также раздел 2.5). Сегодня наркомания
в России занимает 3-е место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед
обществом, после преступности и низкого уровня доходов граждан. В 2011 г. под
диспансерным наблюдением в связи с наркоманией состояли 320 тыс. человек.
По сравнению с 1992 г. эта цифра выросла более чем в 10 раз. При этом уро-
вень первичной заболеваемости наркоманией несовершеннолетних в 2.5 раза
выше, чем у взрослых. Всего под наблюдением наркологических диспансеров
находятся более 90 тыс. подростков. Растет доля больных наркоманией женщин.
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
56 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
В 1999-2010 гт. число женщин, больных наркоманией, выросло на 35% и состави-
ло более 75 тыс. Однако данные специальных исследований свидетельствуют, что
эти цифры значительно выше. В России насчитывают около 2 млн наркоманов, из
них половина — дети и подростки.
Наркомания поражает в основном молодежную среду. Средний возраст первой
пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречают 7-8-летних нар-
команов.
Наркомания - трудноизлечимое заболевание, которое приводит к преждев-
ременной гибели больного. Средняя продолжительность жизни наркоманов не
более 21 года, а после начала регулярного употребления наркотиков — около 4 лет.
Половина наркоманов умирают в возрасте 17-18 лет от передозировки.
В отличие от алкоголизма, наркомания приводит к более тяжелым последстви-
ям для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим
воздействием больные не контролируют свое поведение, что зачастую приводит к
суициду, совершению противоправных действий. Болезненная тяга к наркотикам
способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при
введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита.
Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что
приводит к низкому их выявлению.
Употребление наркотиков — глобальная социальная и медицинская пробле-
ма. требующая привлечения всех государственных институтов и общества для ее
решения.
ИНФЕКЦИОННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
В природе насчитывают более 1,5 тыс. различных инфекционных болезней.
Ежегодно в Российской Федерации регистрируют более 5.3 млн случаев инфекци-
онных и паразитарных заболеваний. Первичная заболеваемость инфекционными
и паразитарными болезнями во многом зависят от социально-экономической
ситуации. В 1990-1995 гг. отмечен резкий подъем инфекционной заболеваемости,
в дальнейшем - устойчивая тенденция к ее снижению. В 2011 г. она составила
3240 на 100 тыс. населения (рис. 2.17).
Рис. 2.17. Динамика первичной заболеваемости населения Российской Федерации некоторыми
инфекционными и паразитарными болезнями в 1990-2011 гг.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 57
Самая высокая инфекционная заболеваемость в 2010 г. зафиксирована в
Сахалинской области (55,7 на 1000 населения). Ненецком АО (61,6), Магаданской
области (60,8); самая низкая — в Кабардино-Балкарской Республике (11 на
1000 населения). Ставропольском крае (16.4). Тамбовской области (16,5).
Среди федеральных округов наиболее высокая инфекционная заболеваемость
зафиксирована в Уральском (41,4 на 1000 населения), самая низкая — в Южном
федеральном округе (23,5).
Для разработки оперативных и перспективных мероприятий по борьбе с инфек-
ционными заболеваниями в стране действует достаточно эффективная система
контроля за инфекционной заболеваемостью.
Инфекционные заболевания подлежат специальному учету на всей территории
Российской Федерации независимо от места заражения и гражданства заболевше-
го. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний определен
Минздравом России.
За полноту, достоверность и своевременность учета инфекционных заболеваний,
оперативное и полное сообщение о них в Центры гигиены и эпидемиологии персо-
нальную ответственность несет руководитель организации здравоохранения.
Прямые и косвенные экономические потери от инфекционных заболеваний
составляют более 30 млрд рублей. Борьба с инфекциями, управляемая средствами
специфической профилактики, — одна из важнейших задач. Успех этой работы в
рамках национального календаря профилактических прививок во многом зависит
от согласованных действий руководителей органов управления здравоохране-
нием. организаций здравоохранения и службы Роспотребнадзора в субъектах
Российской Федерации.
В результате проводимых профилактических мероприятий в рамках националь-
ного проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг. достигнут и поддерживается высокий
уровень охвата профилактическими прививками против полиомиелита, гепати-
та В. краснухи, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического
паротита, туберкулеза. Охват детей в декретированные сроки вакцинацией против
инфекций, включенных в национальный календарь, составляет 97-98%. В резуль-
тате проведенной работы на территории Российской Федерации за этот период
зарегистрированы единичные случаи заболевания коклюшем, эпидемическим
паротитом. Заболеваемость дифтерией снижена в 2 раза, корью — в 6 раз. красну-
хой - в 4 раза, гепатитом В - на 30%. Благодаря дополнительной иммунизации
пораженность населения гриппом и ОРВИ находится на невысоком уровне и
составляет 4.5-5%.
По оценкам академика РАМН Г.Г. Онищенко, экономические потери от инфек-
ционных заболеваний только у детей составили 3.6 млрд руб.
Для профилактики инфекционных заболеваний, наряду с иммунизацией насе-
ления, реализуют комплекс противоэпидемических мероприятий в рамках феде-
ральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимы-
ми заболеваниями (2007-2011)», которая включает подпрограммы «Вирусные
гепатиты», «Туберкулез», «Вакцинопрофилактика», «Инфекции, передаваемые
половым путем».
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
ЗВУТ занимает особое место в статистике заболеваемости из-за большой
социально-экономической значимости. По оценкам специалистов, только в 2008 г.
экономический ущерб от временной утраты трудоспособности составил около
98 млрд рублей. На ЗВУТ значительно влияют законодательство об экспертизе
трудоспособности и оплате дней нетрудоспособности, а также условия труда и
быта работающих, организация трудовых процессов, качество медицинской помо-
щи (КМП), врачебная экспертиза и возрастно-половой состав работающих.
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
58 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Установление факта временной нетрудоспособности имеет большое юриди-
ческое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы
и получение пособия. Единица наблюдения при изучении ЗВУТ. в отличие от
регистрации заболеваемости по обращаемости. — не заболевание, а случай потери
трудоспособности. Помимо заболеваний, учитывают и другие случаи нетрудоспо-
собности: беременность и роды, карантин, уход за больным и др.
Для анализа ЗВУТ используют статистические показатели:
• число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих;
• число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих;
• средняя длительность случая временной нетрудоспособности.
В 2011 г. в Российской Федерации число случаев временной нетрудоспособно-
сти составило 57.9. число дней — 749 (на 100 работающих), средняя длительность
одного случая -13.6 дней.
В структуре дней временной нетрудоспособности (за исключением отпусков по
беременности и родам) на 1-м месте находятся БОД (20,0%). на 2-м — травмы и
отравления (15.6%). на 3-м — болезни костно-мышечной системы и соединитель-
ной ткани (13.3%).
Основные причины ухудшения здоровья работающих в последние годы —
выросшая конкуренция на рынке труда, страх потерять заработок, отсутствие
заинтересованности работодателя и работников в сохранении и улучшении здо-
ровья, как следствие — обращение за медицинской помощью в крайних случаях.
Это приводит к утяжелению течения заболеваний, росту первичной инвалидности.
На ряде предприятий отмечено нарушение гигиенических регламентов условий,
режима труда и отдыха работников. Это способствует росту ЗВУТ и в итоге увели-
чению экономических потерь.
Расчеты Всемирного банка показывают, что около 2/3 экономических потерь,
связанных с ЗВУТ. можно предотвратить специальными программами охраны
здоровья. Основа таких программ охраны здоровья работающих:
• мероприятия, направленные на профилактику инфекционных, социально
значимых и профессиональных заболеваний;
• восстановление в структуре крупных предприятий медико-санитарных
частей, цеховой терапевтической службы, профилакториев;
• обеспечение сотрудников, членов их семей, пенсионеров предприятия корпо-
ративными программами ДМС;
• поддержка массового спорта.
Это возможно на основе социального партнерства бизнес-сообщества и государ-
ства в рамках «Генерального соглашения между общероссийскими объединениями
профсоюзов, общероссийскими объединениями работодателей и Правительством
Российской Федерации».
2.3. ИНВАЛИДНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ
ТРАВМАТИЗМ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Инвалидность — важный медико-социальный индикатор здоровья населе-
ния — характеризует уровень социально-экономического развития общества, эко-
логическое состояние территории, качество проводимых профилактических меро-
приятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной
политики государства, зависит от экономического, культурного уровня развития
страны, менталитета общества.
Инвалидность теоретически рассматривают как особую биосоциальную кате-
горию, основные компоненты которой — болезнь, потеря трудоспособности.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 59
социальная дезадаптация. В патогенезе инвалидности пусковой фактор — болезнь,
которая действует на организм человека в определенных условиях социальной
среды. Роль болезни в формировании инвалидности в сочетании с социальны-
ми факторами остается дискуссионной. Инвалидность нередко отождествляют с
невозможностью материального самообеспечения больного в результате физиче-
ской или умственной неполноценности. Однако при ее определении следует учи-
тывать медицинские, биологические и социальные факторы.
Инвалидность как следствие увечья - ограничение или утрата функциональной
способности отдельных органов и систем организма, которая приводит к сниже-
нию способности человека к производительной деятельности.
Особую роль в «биологической» трактовке инвалидности отводят наследствен-
ным факторам, подчеркивая при этом определенную роль генетически обуслов-
ленных заболеваний. При этом биологические факторы необходимо рассматри-
вать как следствие действия на организм комплекса социальных факторов, среды
обитания человека.
Точное понимание соотношения социального и биологического в инвалидности
возможно лишь с позиции их взаимодействия.
Известный специалист в области медико-социальных проблем инвалидности,
академик РАМН С.Н. Пузин считает: инвалидность как социально детерминиро-
ванное явление означает, что болезнь, лежащая в ее основе, является одним из
условий, которое потенциально (но не в каждом случае абсолютно и однозначно)
определяет возникновение инвалидности.
Единство социального и биологического в инвалидности одновременно пред-
полагает наличие в нем противоречия, которое состоит в том. что не каждое, даже
тяжелое заболевание у одного больного ведет к инвалидности, а у другого сравни-
тельно легкая болезнь приводит к стойкой утрате трудоспособности. Это зависит
от социальных факторов: профессии, условий труда, образования, должности
и т.д. Таким образом, стойкая нетрудоспособность — длительная либо посто-
янная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное
хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к
выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой
нетрудоспособности устанавливают инвалидность в рамках медико-социальной
экспертизы.
Переход от временной нетрудоспособности к инвалидности означает изме-
нение не только в организме больного, но и в системе «личность-общество».
Наиболее существенные качественные изменения, присущие инвалидности в
системе «личность-общество». — нарушения процесса социализации, утрата
части старых социальных связей, определяющих социальную стабильность лич-
ности.
Одного и того же человека можно рассматривать одновременно в качестве тяже-
лобольного или инвалида, т.е. носителя как категории болезни, так и инвалидно-
сти. Болезнь и инвалидность находятся не только во временных, но и в причинно-
следственных. генетических связях. Болезнь — первооснова инвалидности.
Инвалидность как проблема жизнедеятельности человека в условиях ограни-
ченной свободы выбора включает анатомо-функциональный, психологический,
социальный, правовой и производственно-экономический аспекты. Их необхо-
димо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы и организации
реабилитации инвалида.
Полная медицинская и профессиональная реабилитация инвалидов
позволяет оценить эффективность медицинских, психологических, педагогических,
социально-экономических мероприятий, направленных на устранение стойкой
утраты трудоспособности. Рекомендуемое значение этого показателя - 3-5%.
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
60 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Человека признают инвалидом исходя из комплексной оценки его здоровья на
основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональ-
но-трудовых и психологических данных и только при проведении медико-
социальной экспертизы.
Медико-социальная экспертиза предусматривает не только установление само-
го факта стойкой утраты трудоспособности, но и разработку индивидуальной
программы реабилитации инвалида: перечень реабилитационных мероприятий,
направленных на восстановление способности инвалида к бытовой, общественной
и профессиональной деятельности в соответствии с его потребностями, кругом
интересов, уровнем притязаний. При этом учитывают прогнозируемый уровень
его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального
статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры. В инди-
видуальной программе реабилитации определяют виды, формы рекомендуемых
реабилитационных мероприятий, их объем, сроки проведения и исполнителей.
С учетом этого выделяют основные виды реабилитации инвалидов.
Медицинская реабилитация направлена на восстановление нарушенных
функций или проведение лечебных и корректирующих мероприятий, приспоса-
бливающих инвалида к жизни и общественно полезной деятельности.
Психологическая реабилитация направлена на выработку активной жиз-
ненной позиции и положительной трудовой установки у инвалида, в основном
средствами психотерапии.
Профессиональная реабилитация - комплекс мероприятий профессиональ-
ной ориентации, профессиональной подготовки и переподготовки, подбор про-
фессии. обеспечение условий труда, отвечающих состоянию здоровья, приспосо-
бление рабочего места к дефекту инвалида.
Социальная реабилитация - восстановление способности инвалида к само-
стоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности. Она включает
социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию. Социально-
средовая ориентация — индивидуальный подбор доступных видов общественной и
семейно-бытовой деятельности. Социально-бытовая адаптация определяет опти-
мальные режимы общественной и семейно-бытовой деятельности в конкретных
социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалида.
Для достижения полной медицинской и профессиональной реабилитации инва-
лидов все виды реабилитации необходимо использовать комплексно.
Снижение уровня инвалидности, повышение эффективности проводимых
реабилитационных мероприятий и в итоге сохранение здоровья работающих
граждан требуют системного межведомственного подхода, включающего совер-
шенствование системы преемственности долечивания и реабилитации между
стационаром и амбулаторно-поликлиническим учреждением, улучшение работы
патронажной службы. За счет средств обязательного социального страхования
для работающих граждан необходимо расширять программы долечивания в
санаторно-курортных условиях непосредственно после стационарного лечения,
обеспечивать медицинской реабилитацией в санаторно-курортных условиях
пострадавших вследствие несчастных случаев на производстве и профессио-
нальных заболеваний. Перспективное направление — организация санаторно-
курортного лечения и оздоровления работников путем привлечения средств
ДМС. Совершенствование системы реабилитации, включающей мультидисци-
плинарную службу реабилитации в стационарах, развитие патронажной реаби-
литационной помощи и санаторно-курортного лечения будут способствовать
улучшению функциональных исходов заболеваний, ранней физической актив-
ности и адаптации пациентов к труду. В итоге все это приведет к снижению эко-
номических потерь государства за счет сохранения трудового потенциала страны
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 61
и уменьшению финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий
по временной нетрудоспособности.
ИНВАЛИДНОСТЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Инвалидность в РФ с 1990 по 2010 г. не уменьшилась (рис. 2.18), как и доля
людей трудоспособного возраста среди всех больных, впервые признанных инва-
лидами. и составляла не менее 49,4%. Всего на 1 января 2011 г. зарегистрированы
12.8 млн инвалидов, или около 9% населения.
ГЛАВА 2
Рис. 2.18. Численность лиц. впервые признанных инвалидами, в возрасте 18 лет и старше: 1 —
всего впервые признанных инвалидами (тыс.); 2 — абсолютное число впервые признанных инва-
лидами трудоспособного возраста (тыс.); 3 — доля инвалидов трудоспособного возраста в общей
численности впервые признанных инвалидами (%)
Для разработки комплекса мер по профилактике и снижению инвалидности
используют статистические показатели:
• первичная инвалидность;
• структура первичной инвалидности (по причинам, группам инвалидности);
• полная медицинская и профессиональная реабилитация инвалидов.
Первичную инвалидность характеризует распространенность среди людей
трудоспособного возраста случаев инвалидности, установленных впервые в дан-
ном году. В 2010 г. в Российской Федерации этот показатель составил 77 на 10 тыс.
населения.
В структуре первичной инвалидности по причинам 1-е место занимают
БСК - 39,5%; 2-е — злокачественные новообразования - 20.5%; 3-е — болез-
ни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 9.5% (рис. 2.19). Они
составляют около 70% всех причин первичной инвалидности населения.
Структура первичной инвалидности (по группам инвалидности) харак-
теризует частоту групп инвалидности. В 2010 г. инвалиды I группы составляли
15.3%, II - 43.9%, III - 40.8%.
62 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
1 — болезни системы кровообращения;
2 — злокачественные новообразования;
3 —• болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани;
4 — внешние причины;
5 — психические расстройства;
6 — болезни нервной системы;
7 — болезни эндокринной системы;
8 — туберкулез;
9 — болезни глаза и его придаточного
аппарата;
10 — прочие
Рис. 2.19. Структура первичной инвалидности по причинам населения Российской Федерации в
2010 г.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Несмотря на постоянное снижение общего производственного травматиз-
ма в РФ с 1990 гм который в 2010 г. составил 2,2 случая на 1000 работающих
(всего 47,7 тыс. случаев), число пострадавших при несчастных случаях на произ-
водстве со смертельным исходом остается высоким — 0,094 на 1000 работающих
(2.3 на 100 тыс. населения). ВОЗ регистрирует травматизм в расчете на 100 тыс.
населения. Этот показатель в РФ в 2,3 раза превышает аналогичный показа-
тель в «старых» странах ЕС (1.0) и в 1.7 раза — в «новых» странах ЕС (1,33).
Расчет показателя проведен по наиболее травмоопасным отраслям экономики:
обрабатывающие отрасли, добыча полезных ископаемых, транспорт, строитель-
ство. Сопоставления общего производственного травматизма между странами
затруднены вследствие различий в системе учета; более объективный показа-
тель — сравнение числа пострадавших на производстве от несчастных случаев со
смертельным исходом.
Число больных с впервые установленными профессиональными заболевани-
ями резко выросло в 1990-1995 гг.; затем отмечено ее снижение до уровня 1980 г.
К настоящему времени уровень профессиональной заболеваемости немного вырос
и составляет 1,64 случая на 10 тыс. работающих (или 8,7 на 100 тыс. населения).
Этот показатель ниже, чем в большинстве стран ЕС (в «новых» странах ЕС — 16,3,
в «старых» — 41.5). Однако, по мнению специалистов, это не свидетельствует о
благополучии с профессиональной заболеваемостью в стране, так как большин-
ство случаев этих болезней не выявляют и/или не связывают с профессиональны-
ми вредностями.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 63
Во многом рост профессиональной заболеваемости связан с высоким удельным
весом работников, занятых в производстве с вредными условиями труда, который
в различных отраслях производства колеблется от 12 до 44%.
Вместе с тем статистический уровень профессиональной заболеваемости не
отражает истинной ситуации, что связано с недостаточным выявлением профес-
сиональных заболеваний.
Профессиональные хронические заболевания и отравления составляют 98% их
общего числа. Причем в течение последних лет четко проявляется тенденция к
росту числа профессиональных заболеваний с преобладанием тяжелых форм и
ранней инвалидности.
Наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости регистриру-
ют в угольной промышленности, строительно-дорожном машиностроении, тяже-
лом машиностроении, цветной металлургии. В структуре профессиональной
заболеваемости первые 3 места занимают БОД — 38%, заболевания опорно-
двигательного аппарата — 20%. вибрационная болезнь — 18% (рис. 2.20).
Рис. 2.20. Структура профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2007 г.
Такие неудовлетворительные показатели производственного травматизма и
профессиональной заболеваемости во многом связаны с неудовлетворительными
условиями труда на производстве.
Удельный вес работников, занятых в производстве с условиями труда, не отве-
чающими санитарно-гигиеническим нормам, в разных отраслях (в процентах
общей численности работников соответствующей промышленности) представлен
на рис. 2.21.
По данным Роспотребнадзора, в 2008 г. условия труда на 77% предприятий
России признаны опасными и неблагоприятными для здоровья работающих.
Наиболее высокое число работников, занятых в производстве с условиями труда,
не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам, отмечено в Кемеровской
(51.1%), Архангельской (42%). Магаданской (41,4%), Мурманской (40,15%)
областях и Еврейской автономной области (41,1%).
Анализ, проведенный Институтом медицины труда (2002). показал, что это
обусловлено несовершенством технологических процессов, износом основных
фондов и крайним невниманием к охране труда со стороны работодателей. На
производствах практически свернуты программы охраны и улучшения условий
труда, формирования здорового образа жизни. На промышленных предприятиях с
вредными условиями труда закрыты медико-санитарные подразделения и отделы
охраны труда, снижена обеспеченность работников средствами индивидуальной
защиты.
64 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Рис. 221. Динамика удельного веса работников, занятых в производстве с условиями труда, не
отвечающими санитарно-гигиеническим нормам
Все это вместе с недостаточной эффективностью лечения профессиональных
заболеваний и сокращением мощности производственной медицины приводит к
росту травматизма и числу запущенных случаев профессиональных заболеваний.
По данным акад. РАМН Н.Ф. Измерова. экономический ущерб от профессио-
нальных заболеваний составляет 4-5% общего валового национального продукта.
Достижение конкретных результатов в профилактике и снижении профессио-
нальной заболеваемости возможно только при консолидации усилий руководи-
телей предприятий, профсоюзных организаций, учреждений здравоохранения.
Роспотребнадзора и других заинтересованных организаций. Для этого необходи-
мы разработка и реализация мер. направленных на:
• проведение аттестации рабочих мест и создание на их основе здоровых и
безопасных условий труда;
• повышение качества диспансеризации работников, имеющих вредные и
опасные условия труда, включая проведение предварительных и периодиче-
ских медицинских осмотров;
• выделение необходимых финансовых средств на мероприятия, предусмо-
тренные соглашениями об охране труда и коллективными договорами;
• перевод женщин на работу с более легкими и безопасными условиями труда;
• неукоснительное соблюдение законодательства по охране труда;
• привлечение к ответственности лиц. виновных в отсутствии обеспечения
безопасных и здоровых условий труда на производстве.
2.4. ЗДОРОВЬЕ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Неблагоприятная демографическая ситуация в России коснулась и детского
населения. Число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно уменьши-
лось с 44.5 млн (1992) до 25.9 млн (2010). Это произошло преимущественно за счет
уменьшения на 42.2% числа детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) -
с 10.9 млн в 1992 г. до 4.6 млн в 2010 г. Число детей в возрасте 0-14 лет уменьши-
лось на 12.5 млн (34,2%). Вследствие этих демографических процессов снизилась
доля детского населения с 30% в 1992 г. до 18.3% в 2010 г. В этой ситуации и при
существующих тенденциях демографических показателей сохранение и укрепле-
ние здоровья детей всех возрастов — приоритетная государственная задача.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 65
Динамику показателей здоровья детей уже нельзя однозначно определять как
негативную. Она имеет разноплановый характер: ряд показателей продолжает
ухудшаться, другие стабилизировались, а по некоторым позициям отмечен поло-
жительный тренд.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В разных возрастных группах наметилась четкая тенденция увеличения числа
детей с избыточной массой тела. При этом в группу с избыточной массой тела
переходят 6-6.3% детей из группы мальчиков и девочек с нормальным физиче-
ским развитием, а мальчики и девочки, уже имеющие избыток массы тела, сохра-
няют его в течение обучения.
Дефицит массы тела чаще встречают у девочек, при этом у 22.1% девочек с
дефицитом он уменьшается, и они переходят в группу с нормальным физическим
развитием.
Специальные долгосрочные исследования НИИ гигиены и охраны здоровья
детей и подростков, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, проведен-
ные в 1960-1969. 1982-1991 и 2003-2012 гг.. свидетельствуют об акселерации
современного поколения детей. Они достоверно опережают своих сверстников
1990-х гг. по росту и массе тела, срокам появления менструации у девочек.
Рост мальчиков 8 лет в 1960 г. составлял 126.5 см. в 1982 г. - 127.73.
в 2003 г. - 130.22 см; девочек — 125.66. 127,78 и 129.12 см соответственно.
В 14 лет этот показатель в 1966 г. был равен 160 см. в 1988 г. — 162.3 см. в 2009 г. —
165.7 см; у девочек — 158.160,162.6 см соответственно.
Сопоставление массы тела мальчиков выявило, что современные школьники
в возрасте 9-14 лет достоверно опережают своих сверстников 1960-х гг. и 9-
13-летних сверстников 1980-х гг. У девочек аналогичные различия выявлены с
возраста 10 лет. Масса тела мальчиков в И лет составляла в 1963 г. 35,51 кг. в
1985 г. — 35.86 кг. в 2006 г. - 40,26 кг; девочек — 36,38. 36,67, 39,87 кг соответ-
ственно. В возрасте 14 лет масса тела мальчиков составляла в 1966 г. — 49,9 кг. в
1988 г. — 52,4 кг. в 2009 г. — 53,6 кг; девочек — 50,6. 52,2,53,2 кг соответственно.
Окружность грудной клетки московских школьников в 1980-е гг. была меньше,
чем в 1960-е гг.. что свидетельствует о грацилизации телосложения.
По результатам наблюдений 2003-2010 гг.. во всех возрастно-половых груп-
пах школьников отмечено достоверное увеличение окружности грудной клетки
по сравнению со сверстниками в 1960-х и 1980-х гг. Окружность грудной клетки
мальчиков в 11 лет составляла в 1963 г. 68.7 см, в 1985 г. — 66,77 см. в 2006 г. —
70,64 см; девочек - 67,8 см, 64,65 см, 70.28 см соответственно. В 14 лет окруж-
ность грудной клетки мальчиков составляла в 1966 г. 76,8 см, в 1988 г. — 75,7 см. в
2009 г. — 79.9 см; девочек — 76,7 см. 76.4 см. 80,4 см соответственно.
По данным наблюдений 2003-2011 гг.. возраст наступления первых менструа-
ций составил 12 лет 7 мес, что сопоставимо с данными 1970-х гг.. когда наблюдали
акселерацию. В 1980-2000 гг. отмечена децелерация. возраст наступления первых
менструаций в Московском регионе составлял в среднем 13 лет 3 мес.
Однако физиометрические показатели — мышечная сила и выносливость —
по-прежнему ниже, чем у предыдущих поколений, и часто не соответствуют
требованиям, которые предъявляются к детям системой обучения и воспитания,
особенно в сфере физической культуры.
Динамометрия правой кисти у мальчиков 8 лет в 1960 г. - 12,8 кг, в 1982 г. —
15,6 кг, в 2003 г. — 6,54 кг, у девочек в 1960 г. - 10,4 кг, в 1982 г. - 13,3 кг.
в 2003 г. — 5,45 кг. В возрасте 11 лет динамометрия правой кисти у мальчиков
составляла в 1963 г. 21,6 кг. в 1985 г. - 20,5 кг. в 2006 г. - 14,7 кг, у девочек
в 1963 г. — 17 кг, в 1985 г. — 18,1 кг, в 2006 г. — 13,4 кг. В возрасте 15 лет динамо-
метрия правой кисти у мальчиков в 1967 г. — 45,5 кг, в 1989 г. — 35,3 кг. в 2010 г. —
31.4 кг. у девочек в 1967 г. - 31.4 кг. в 1989 г. — 25.9 кг. в 2010 г. - 21,8 кг.
66 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Обнаружены особенности формирования тела ребенка: изменились некоторые
пропорции тела современных детей. Голень стала длиннее по сравнению с таковой
у детей предшествующих поколений. Эти данные — веский аргумент для пересмо-
тра стандартов школьной мебели.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
На протяжении последних 5-6 лет ежегодно 40% детей рождаются больными
или заболевают в период новорожденное™, не менее 9-10% детей рождаются
недоношенными и с низкой массой тела. Общая заболеваемость новорожденных
относительно стабильна: за 10 лет она увеличилась всего на 0,7%. достигнув в
2010 г. 5338.9 случая на 10 тыс. детей, родившихся живыми. При этом наиболее
заметно снижена частота внутричерепных родовых травм и бактериального сепси-
са. Однако увеличилась частота врожденных аномалий и очень значительно, более
чем в 2 раза, выросла распространенность синдрома респираторных расстройств
(с 1867 до 3894 случаев на 10 тыс. родившихся живыми).
Общая заболеваемость детей 1-го года жизни (на 1000 детей, достигших в
отчетном году возраста 1 года) в 1992-2002 гт. увеличилась с 1719.4 до 2371 слу-
чая (на 38%). В течение последующих 10 лет отмечена ее стабилизация на уровне
2371-2513.7 случая на 1000 детей.
В 1992-2010 гг. распространенность нарушений здоровья у детей в возрасте
до 14 лет увеличилась на 82.8% при росте первичной заболеваемости на 81,5%
(рис. 2.22).
□ Общая Н Первичная
Рис. 222. Динамика общей и первичной заболеваемости детей в возрасте от рождения до 14 лет
(на 100 тыс. детей соответствующего возраста)
Наиболее интенсивный рост как первичной, так и общей заболеваемости отме-
чен в 1992-2002 гг. (на 52,9 и 58.7% соответственно) по сравнению с 2002-2010 гг.
(на 18.6 и 15,1%). За эти годы среди детей в возрасте до 14 лет наиболее интен-
сивно (на 18-30%) вырастала частота новообразований, врожденных аномалий,
болезней кожи и подкожной клетчатки, нервной системы, крови.
Общая и первичная заболеваемость детей старшего подросткового возраста
15-17 лет (рис. 2.23) увеличились более значительно (в 4.1 ив 5,5 раза соответ-
ственно). чем детей в возрасте до 14 лет.
Опережающий рост заболеваемости подростков обусловлен преимущественным
их увеличением в 1992-2002 гг. - в 2.1-2.8 раза. В 2002-2010 гг. общая и первич-
ная заболеваемость выросли соответственно в 1.9 и 1.4 раза. Примечательно, что
в 2008-2009 гг. общая заболеваемость детей в возрасте 15-17 лет выше, чем в воз-
расте до 14 лет. Интенсивный рост заболеваемости отмечен по следующим клас-
сам болезней: частота новообразований увеличилась на 37.3%. БСК - на 26.1%.
костно-мышечной системы, крови, нервной системы - на 23-24%. последствий
действия внешних причин, болезней кожи - на 20-21%.
□ Общая Первичная
Рис. 2.23. Динамика общей и первичной заболеваемости детей в возрасте 15-17 лет (на 100 тыс.
детей соответствующего возраста)
67
ГЛАВА 2
Таким образом, в последние годы наиболее интенсивно растет частота тех болез-
ней. которые в детском, подростковом и последующих периодах развития являются
причиной социального неблагополучия, ограничения жизнедеятельности.
Одновременно с соматическим здоровьем ухудшается и репродуктивное здоро-
вье детей и подростков; более чем у 30% юношей и девушек выявлена задержка
полового созревания. У девочек растет частота нарушений менструальной функ-
ции и распространенность гинекологических болезней. В 1992-2009 гг. частота
расстройств менструальной функции у девочек до 14 лет увеличилась с 56,5 до 1366
случаев на 100 тыс. девочек соответствующего возраста (в 24.2 раза), у 15-17-лет-
них девочек с 596,9 до 5435,9 случая на 100 тыс. (в 9.1 раза). Распространенность
воспалительных заболеваний репродуктивных органов у 15-17-летних подрост-
ков выросла со 170.9 до 1633,7 случая на 100 тыс. девочек соответствующего воз-
раста (в 9,6 раза).
Согласно данным официальной отчетности, частота некоторых социально зна-
чимых заболеваний снижена.
За последние 10 лет частота впервые выявленных случаев наркомании у детей
до 14 лет уменьшилась с 1.8 до 1,3 на 100 тыс. детей этого возраста, у 15-17-лет-
них — с 235,3 до 72,6 случая на 100 тыс. детей этого возраста.
В то же время частота впервые выявленных случаев токсикомании выросла с 2,8
до 7.8 на 100 тыс. детей до 14 лет и с 42,2 до 50,3 на 100 тыс. детей 15-17 лет. Кроме
того, в популяции детей до 14 лет увеличивается распространенность злоупотре-
бления алкоголем (с 0.8 до 33.5 на 100 тыс. детей до 14 лет). Злоупотребление
алкоголем среди 15-17-летних за 10 лет выросло на 61,5% и составляет 783,3
случая на 100 тыс. детей в возрасте 15-17 лет.
Частота впервые выявленной ВИЧ-инфекции снизилась у детей всех возрастов.
В то же время у детей до 14 лет не снижается частота социально обусловленного
заболевания - туберкулеза (16,4 случая на 100 тыс.), а у детей 15-17 лет его рас-
пространенность выросла на 8,2% и составляет 35,8 случая на 100 тыс. детей этого
возраста.
Государственный и региональный учет заболеваемости детского населения, как
и взрослого, по обращаемости за медицинской помощью в силу разных причин
(доступности и КМП, медицинской активности населения, соблюдения правил
регистрации) не дает истинного предоставления о распространенности конкрет-
ных болезней. Кроме того, официальная статистика не представляет сведений о
возрастно-половой (по годам жизни) структуре заболеваемости детей и подрост-
ков. Это. учитывая интенсивность и особенности развития человека в детском воз-
68 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
расте, ограничивает возможности изучения закономерностей здоровья и развития
ребенка, особенно на популяционном уровне.
Более полное представление о распространенности отдельных заболеваний
(классов) дают специальные эпидемиологические исследования или выборочное
изучение заболеваемости населения. Приводим результаты выборочного ком-
плексного медико-статистического исследования исчерпанной заболеваемости
детского населения (2009), проведенного Научным центром здоровья детей РАМН
в пяти регионах РФ: Красноярском крае, Республике Татарстан, Свердловской,
Ивановской и Калужской областях (табл. 2.3 и 2.4). Исчерпанная заболевае-
мость — все зарегистрированные болезни по обращаемости детей за медицинской
помощью в ЛПУ, плюс впервые зарегистрированные в предыдущие 2 года хро-
нические заболевания, по которым ребенок не обращался в текущем году, плюс
впервые выявленные заболевания при целевых (плановых) осмотрах.
Анализ представленных данных позволяет сделать следующие выводы.
• Уровень исчерпанной заболеваемости у детей от рождения до 14 лет выше
общей заболеваемости на 58,2%, а у подростков 15-17 лет — на 40,7%.
• Наибольшая исчерпанная заболеваемость отмечена в первые 8 лет жизни
(0-7 лет). Наибольшая детская заболеваемость — в 4-й год жизни, что.
по-видимому, обусловлено массовым поступлением в детское дошкольное
учреждение (ДДУ). Начиная с 9-го года жизни величина ее относительно
стабильна, в пределах 3600-3800%о.
• Своевременное и полное выявление заболеваний отражает возрастной про-
филь заболеваемости с максимумом в раннем детском возрасте, снижением к
5-7 годам и относительной стабилизацией на этом уровне до конца периода
детства. Запаздывание выявления заболеваний проявляется сдвигом макси-
мума заболеваемости к старшим возрастным группам, это характерно для
малых городов. Недостаточно полное выявление заболеваний у детей всех
возрастов отражается на относительной стабилизации показателей, что наи-
более отчетливо видно на примере сельских поселений.
• Изучение заболеваемости свидетельствует об отсутствии различий заболе-
ваемости у мальчиков и девочек всех возрастов.
• Заболеваемость детей по обращаемости не дает представления о заболевае-
мости по классам болезней. Недостаточно полно учитывают все заболевания:
болезни нервной системы — в 3,5 раза, новообразования у детей до 15 лет
и подростков — в 2.7 и 3 раза соответственно, врожденные аномалии - в
2,8 раза, болезни глаза - в 2.5 раза, мочеполовой системы у детей до 15 лет —
в 2.5 раза и БОД у подростков — в 2.5 раза.
Основа профилактической работы врача-педиатра — комплексная оценка
состояния здоровья ребенка. Основной метод, по результатам которого дается
такая оценка, — профилактический медицинский осмотр (табл. 2.5).
Дети подлежат обязательному профилактическому наблюдению в соответствии
с утвержденным порядком его проведения (приказ Минздрава РФ от 30 декабря
2003 г. № 621 <0 комплексной оценке состояния здоровья детей»). Комплексную
оценку состояния здоровья каждого ребенка или подростка с формализацией
результата в виде отнесения к одной из «групп здоровья» дают с обязательным
учетом всех утвержденных приказом критериев.
Результаты комплексной оценки здоровья в определенной степени (в каче-
стве скрининга) помогают решать прикладные специальные задачи: отнесение
к определенным группам для занятия физической культурой, спортивный
отбор, решение экспертных вопросов для профессионального выбора, военной
службы и др.
Таблица 2.3. Исчерпанная заболеваемость детей и подростков по классам болезней (МКБ-10) на 1000 детей соответствующего возраста
Классы по МКБ-10 Крупные города Малые города Сельские районы Исчерпанная заболевае- мость. суммарное значение
0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет
Всего 5278,4 4403,3 4202.8 3501,4 4044.9 3506,9 4508,7 3803,9
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 210,5 86,9 126,0 51,3 60,7 35,0 132,4 57.7
Новообразования 20,3 24.7 21,6 17.8 15.2 22,0 19,0 21.5
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 63,8 27,8 42,8 10,3 25,0 14,6 43,9 17,6
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 58,4 142,2 77,5 156,3 67,8 116,1 67.9 138,2
Психические расстройства и расстройства поведения 18,8 11.8 25.7 17.4 59,6 53,4 34,7 27.5
Болезни нервной системы 247,2 227 312,9 389,8 276,6 446,2 278,9 354,4
Болезни глаза и его придаточного аппарата 255,5 332,4 277,6 405,5 323,9 426,3 286,6 388,1
Болезни уха и сосцевидного отростка 168,9 80,9 99,6 56.5 80,3 68,5 116,3 68,6
БСК 73,6 161,3 29,9 62,2 15,6 33,5 39,7 85,7
БОД 2766,1 1996,8 2086,7 1211,3 2031 1110,7 2299,8 1454,7
Болезни органов пищеварения 333,1 336.8 294.6 319 283,2 304,9 303,6 320,2
Болезни кожи и подкожной клетчатки 233,9 165,7 147,1 92,8 164,6 107,0 180,9 122,1
Болезни костно-мышечной системы и соединитель- ной ткани 214,5 354,6 121,7 246,6 140,4 283,0 158,2 317,3
Болезни мочеполовой системы 211,0 207,0 105,1 144.2 125,0 164,4 147,5 174,8
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
г VBvuj
ГЛАВА 2
Окончание табл. 2.3
Классы по МКБ-10 Крупные города Малые города Сельские районы Исчерпанная заболевае- мость, суммарное значение
0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет 0-14 лет 15-17 лет
Беременность, роды и послеродовой период 0 0 0,2 11,7 0,4 2,8 0.2 4.8
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 102,1 0 1Q6.2 0.4 23,9 25,8 77.4 8,7
Врожденные аномалии (пороки развития), деформа- ции и хромосомные нарушения 134.4 56,4 87,8 47,5 57,7 71,2 93,3 58,4
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выяв- ленные при клинических и лабораторных исследова- ниях. не классифицированные в других рубриках 103,3 94,1 97,7 65,4 49,9 31,0 83,6 63,5
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 128,9 199,0 100.9 139,3 64,3 123,9 98,0 154.1
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Таблица 2.4. Исчерпанная заболеваемость детей по возрастным группам и полу (на 1000 детей соответствующего возраста и пола)
Возраст Крупные города Малые города Сельские районы Всего (82 653 ребенка от 0 до 17 лет) Кратность различия (разы)
М Ж ОП М Ж ОП М Ж ОП м Ж ОП БГ/МГ МГ/СР БГ/СР
0 4885,2 4348,1 4608,9 4281,3 4182.0 4231,7 3843,9 3377,5 3611,1 4336,8 3969,2 4150,6 1,1 1.2 1.3
1 6756,9 6660,2 6716,9 5591,2 5398,1 5494,6 5560,6 5055,1 5186,8 5969,6 5704,5 5799,4 1.2 1.1 1.3
2 6806,9 6797,9 6800,1 5553,7 5185,8 5369,8 4994.9 5003,9 4994,2 5785,2 5662,5 5721,4 1.3 1,1 1,4
1-2 года 6781,9 6729,1 6758,5 5572,5 5292,0 5432.2 5277,8 5029,5 5090,5 5877,4 5683.5 5760,4 1.2 1.1 1.3
3 7525,1 7164,2 7353,6 5706.3 5451,9 5579,1 5821,0 5880,7 5858,0 6350,8 6165,6 6263,6 1.3 1 1.3
4 6996,7 6797.0 6902,2 5171,5 5010,9 5091,2 4983,1 4859,9 4927,5 5717,1 5555,9 5640,3 1.4 1 1,4
5 6278,7 5656.8 5969,5 4639,6 4671,2 4655,4 4705,8 4694,1 4705,0 5208,0 5007,3 5110,0 1.3 1 1.3
6 5670 5353,4 5516,0 4583,2 4248,1 4415,6 4278,4 4083,6 4167.6 4843,9 4561,7 4699.7 1,2 1.1 1.3
3-6 лет 6617,7 6242,8 6435,3 5025,2 4845,5 4935.3 4655,8 4545,8 4600,0 5530,0 5322.6 5428,4 1.3 1.1 1,4
7 5296,8 4996,1 5138,9 3987.3 3680,4 3833,9 3768,6 3703,9 3736.3 4350,9 4126.8 4236,4 1.3 1 1,4
8 4280,0 4303,6 4296,8 3491,3 3443,8 3467,5 3368,1 3001,1 3196,6 3713,1 3582,8 3653,6 1.2 1.1 1.3
9 4536,1 4240,5 4363,0 3337,7 3456,0 3396.9 3186,1 3356.8 3275,2 3686,6 3684,5 3678,4 1,3 1 1.3
10 4152.7 4043.2 4098,6 3410,7 3314,0 3362,4 3266,7 3403.5 3347.5 3610,0 3586.9 3602,8 1.2 1 1.2
7-10 лет 4566.4 4395,9 4474,3 3556,8 3473,6 3515,2 3397,3 3366.3 3388,9 3840,2 3745.3 3792,7 1,3 1 1.3
11 4055,1 4281,6 4167,1 3289.9 3477.4 3383.6 3282,6 3280,6 3274,4 3542,5 3679,9 3608,4 1.2 1 1,3
12 4429,7 4513,0 4463.9 3380,4 3655.0 3517,7 3276,6 3568,1 3428,6 3695,6 3912,0 3803.4 1.3 1 1.3
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
г vflvuj
ГЛАВА 2
Окончание табл. 2.4 й
Возраст Крупные города Малые города Сельские районы Всего (82653 ребенка от Одо 17 лет) Кратность различия (разы)
М Ж ОП М Ж ОП М Ж ОП м Ж ОП БГ/МГ МГ/СР БГ/СР
13 4461,7 4502.5 4482.5 3421,0 3732.1 3576,6 3605,3 3452,3 3526,7 3829,3 3895,6 3861,9 1.3 1 1.3
14 4163,9 4437.0 4298.2 3484,7 3866,3 3666,6 3180,6 3729,5 3438.1 3609,7 4010.9 3801,0 1,2 1.1 1.3
11-14 лет 4277,6 4433,5 4352,9 3394,0 3682,7 3536,1 3336,3 3507,6 3417.0 3669,3 3874.6 3768,7 1.2 1 1.3
0-14 лет 5353,0 5206,3 5278,4 4222,0 4184,9 4202,8 4074,8 4030,0 4044,9 4549.9 4473,7 4508,7 1.3 1 1.3
15 4151,0 4531,9 4333.8 3683,1 3910,2 3796,7 3352,4 4010,9 3684,7 3728,8 4151,0 3938,4 1.1 1 1,2
16 4473.7 4463,4 4480,2 3488.3 3533,1 3510,7 3231,1 3970.4 3592,1 3731,0 3989.0 3861,0 1,3 1 1.2
17 4478.9 4342,5 4395,9 2960.2 3433,5 3196,9 3095,7 3372,8 3243,9 3511,6 3716,3 3612,3 1,4 1 1.4
15-17 лет 4367,8 4445,9 4403,3 3377,2 3625,6 3501,4 3226,4 3784,7 3506,9 3657,1 3952,1 3803,9 1.3 1 1.3
0—17 лет 5188,8 5079,6 5132.6 4081,2 4091,7 4085.9 3933,4 3989,1 3955,2 4401,1 4386,8 4391,2 1.3 1 1.3
Примечание. ОП — оба пола; БГ - большие города; МГ - малые города; СР — сельские районы.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 73
Таблица 2.5. Распределение осмотренных детей по группам здоровья
Характер исследования Число детей Группа здоровья (%)
1 II III/IV
Всероссийская диспансеризация 2002 г. Детское население 32,1 51,7 16.1
Диспансеризация 10-11-летних школьни- ков, г. Москва (Максимова Т.М., 2008) 806 28,2 53,5 18,3
Дети 10-16 лет, прибывшие из зон, ослож- ненных чрезвычайными ситуациями, г. Тверь (Жуков С.В., 2010) 1320 13,3 — —
Дети 8-9 лет, г. Москва (Параничева Т.М., 2011) 738 20,4/25,7 73,7/66,4 5,9/7,9
Дети 5-7 лет, ДОУ г. Челябинск (Банникова Л.П., 2006) 450 8.3 69,4 22,3
Дети 5-7 лет из бедных/обеспеченных семей, г. Казань (Яковлева Т В. Курмаева Е.А.,2008) 108/108 12,9/11,5 53,7/73,3 33,4/15,2
Дети 5-7 лет из бедных/обеспеченных семей, Ачинский район Красноярского края (Лебедев Д Ю . 2011) 150/150 0/10 92,3/82,5 7.7/7,5
Дети ликвидаторов аварии на ЧАЭС Ростовской области (Сависько А.А., 2006) 724 16,6 39,1 44,3
Дети, проживающие на наиболее загрязнен- ных территориях, 1999 (регистр, 2001) 37 270 35,5 46.6 17,9
Дети 5-14 лет, сироты, г. Саранск (Плигина Е.В., 2008) 130 — -• 100
Дети 1—7/7—10 лет муниципальных обще- образовательных учреждений, г. Курск (Заброда Н.Н., 2006) 204 59,8/51,9 34,3/41,2 5,9/6,9
Дошкольники, г. Новокузнецк (Фадеева А.Е., 2011) 2238 4,2 79,5 15,8/0,4
Дети 1-11 класс 6-7 лет мальчики/девочки 15-16 лет мальчики/девочки г. Самара (Манюхин А И., 2007) 190 22/24 11/1 - 20/26 35/38
Дошкольники, г. Екатеринбург (Богданова Л.В., 2009) 163 — 49,4 50,6
Дети 6-7 лет, родившиеся недоношенными, г. Уфа (Байкова Л Ф., 2011) 106 29,6 — 45,3
ГЛАВА 2
Самое масштабное исследование комплексной оценки здоровья детей прове-
дено в рамках Всероссийской диспансеризации детского населения РФ в 2002 г.
Распределение детей по группам здоровья в субъектах и в целом в России исполь-
зуют для оценки здоровья детей разного возраста, находящихся в условиях дей-
74
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ствия различных социально-гигиенических и медико-организационных факторов
(город/село, бедность/сиротство. экология, чрезвычайные ситуации, недоношен-
ность). Таким образом, комплексная оценка состояния здоровья детей - индика-
тор влияния различных неблагоприятных факторов на организм ребенка.
ДЕТСКАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ
Динамика детской инвалидности в стране характеризуется разнонаправленны-
ми тенденциями, при этом можно выделить 3 периода. Первый период - медлен-
ный рост распространенности детской инвалидности с 16.6 случая на 10 тыс. дет-
ского населения в 1980 г. до 43,1 случая в 1991 г. — обусловлен введением в стране
статуса «ребенок-инвалид* (1979). Второй период (1992-2005 гг.) - интенсивный
рост общей детской инвалидности до 200 случаев на 10 тыс. детского населения.
Причины - расширение медицинских показаний для установления инвалидности
детям (1991) и социально-экономический кризис 1990-х гг. Третий период начи-
нается с 2006 г., когда частота общей детской инвалидности сначала уменьшалась,
а затем стабилизировалась на уровне 193-194 случаев на 10 тыс. детского населе-
ния (рис. 2.24). Начало этой закономерности совпадает с передачей установления
инвалидности из системы здравоохранения в службу медико-социальной экспер-
тизы. которая в 2004 г. стала федеральной.
250,0
ci
200,0
150,0
100,0
50,0
8
5
I
0.0
• Общая
Впервые
2002 г,
199,0
25,8
2003 г.
200,7
25.1
2004 г.
200,9
24.9
2005 г.
200,3
25.0
2006 г.
196,6
29,4
2007 г,
197,6
25,6
2008 г.
193,1
25,1
2009 г.
193,8
27,3
2010 г.
193,8
28,8
Рис. 2.24. Динамика общей и впервые установленной инвалидности детского населения в возрасте
0—17 лет в РФ (на 10 тыс. детского населения)
В Российской Федерации инвалидность стабильно держится на уровне 190-200
случаев на 10 тыс. детского населения, тогда как в развитых странах Европы и
Америки ее уровень составляет не менее 250 случаев. По мнению экспертов, в
России в центре внимания стоит не стремление зафиксировать нарушение соци-
альной адаптации ребенка, а снижение статистических показателей, и происходит
недоучет детской инвалидности, которая составляет не менее 265-270 тыс. детей.
В 2010 г. зарегистрировано 495,3 тыс. детей-инвалидов в возрасте до 17 лет вклю-
чительно.
В отличие от общей детской инвалидности, впервые установленная инвалид-
ность начиная с 2006 г. растет. В 2010 г. в Российской Федерации установлено
73,6 тыс. новых случаев инвалидности детей, т.е. 28,8 случая на 10 тыс. детского
населения (см. рис. 2.24).
Возрастная структура детской инвалидности за весь период наблюдения не
изменялась, наибольший удельный вес принадлежит младшей подростковой
группе — дети в возрасте 10-14 лет (рис. 2.25). Во всех возрастных группах среди
детей-инвалидов преобладают мальчики.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 75
0-4 года
5-9 лет
10-14 лет
15-17 лет
ГЛАВА 2
Рис. 2.25. Возрастная структура общей детской инвалидности в РФ в 2010 г. (%)
В целом по РФ за все годы структура причин детской инвалидности оставалась
неизменной. В ней стабильно (свыше 60%; данные за 2010 г.) лидируют следую-
щие три причины: психические расстройства и расстройства поведения (25%).
болезни нервной системы (22%) и врожденные аномалии развития (19%). При
этом по мере взросления лидирующая роль смещается от врожденных аномалий
развития в младшей возрастной группе к психическим расстройствам и расстрой-
ствам поведения в обеих подростковых группах. Инфекционные и соматические
заболевания составляют около 20% инвалидности детей 0-17 лет. Болезни глаза,
эндокринной системы (сахарный диабет), уха. костно-мышечной и дыхательной
(бронхиальная астма) систем наиболее значимы в формировании инвалидности
у детей.
Ведущие места в структуре инвалидности по виду главных нарушений, фор-
мирующихся при различных заболеваниях, занимают умственные (25,5%).
висцерально-метаболические и двигательные нарушения (по 24%). Роль умствен-
ных нарушений растет к возрасту 10 лет и старше, в младшей возрастной группе
преобладают двигательные нарушения, а в 5-9 лет — висцерально-метаболические.
За ними следуют все остальные виды нарушений, которые в возрасте 0-4 года
регистрируют примерно с одинаковой частотой, а в остальных возрастных группах
преобладают зрительные и психологические нарушения.
Структура инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности оста-
ется постоянной. В возрасте 0-4 года определяют ограничения в передвижении,
затем ограничения способности вести себя адекватно и общаться с окружающи-
ми. С 5-летнего возраста ограничение способности вести себя адекватно пере-
мещается на 1-е место, ограничения двигательной активности занимают 2-е.
Распространенность детской инвалидности в связи с ограничением способности
вести себя адекватно, передвигаться, владеть телом, действовать руками посту-
пательно увеличивается, достигая максимальных значений в возрасте 15-17 лет.
Ограничение жизнедеятельности в виде способности ухаживать за собой наиболее
распространено в возрасте 5-9 лет. способности общаться с окружающими — в
возрасте 10-14 лет.
При рассмотрении распространенности инвалидности в субъектах Российской
Федерации установлена тенденция снижения регистрации детей-инвалидов с юго-
запада на северо-восток страны. Этот факт обусловлен, вероятно, ухудшением
доступности медико-социальной помощи больным детям в районах с низкой плот-
ностью населения — регионы севера России, Сибири и Дальнего Востока.
В существующем законодательстве и правительственных документах опреде-
лены направления и меры, реализация которых может повлиять на положение
детей-инвалидов. Однако их реальные возможности осуществить свои права зна-
чительно отличаются от формально провозглашаемых на государственном уровне.
Этому способствует:
• отсутствие механизмов реализации законов, регламентирующих эту сферу;
ГЛАВА 2
76 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
• отсутствие исполнения норм действующего законодательства, связанного с
реабилитацией и образованием детей-инвалидов;
• традиционный приоритет отдается государственной поддержке в направле-
нии детей с нарушениями развития в интернаты по сравнению с мерами по
поддержке родной, приемной и опекунской семьи.
Следует обратить внимание на неучтенную детскую инвалидность и качество
жизни детей-инвалидов. Это предоставит аргументы для постановки на государ-
ственном уровне вопросов о расширении услуг и улучшении положения детей,
страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями и имеющих сложные дефек-
ты развития; расширит понимание проблем детей-инвалидов.
СМЕРТНОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
В Российской Федерации ежегодно умирают более 30 тыс. детей и подростков
в возрасте 0-19 лет. Их доля в общем числе смертей в стране снижается, в 2000 г.
она составляла 4%. в 2009 г. — 1.5%.
После распада Советского Союза смертность детского населения приобрела в
России выраженный тренд снижения. Причем наибольшие успехи в 1992-2011 гг.
достигнуты в снижении смертности детей на 1-м году жизни (младенческая смерт-
ность) — с 18.0 до 7,3 на 1000 родившихся живыми, или в 2.5 раза. В возрасте
1-14 лет (детская смертность) и 15-19 лет (подростковая смертность) сниже-
ние было заметно меньше — соответственно с 64.4 до 38,8 и с 126,5 до 97,6 на
1000 детей соответствующего возраста, или в 1,7 и 1,3 раза.
Наибольший вклад в смертность детского населения вносит младенческая
смертность - 46,7% (2009); на смертность детей в возрасте 1-14 лет приходилось
25%. на подростковую смертность — 28.3%. Соответствующий расклад в 1992 г.
был иным: 52.5, 17,0 и 30,3%. Таким образом, несколько уменьшился удельный
вес младенческой смертности и существенно выросло значение подростковой
смертности. Следовательно, первоочередные меры по снижению смертности в РФ
необходимо направить на младенческий и подростковый возраст.
В России сохраняются региональные различия в младенческой и подрост-
ковой смертности. Неблагополучные регионы по младенческой смертности —
Дальневосточный. Сибирский и Южный федеральные округа, по подростковой
смертности — Дальневосточный, Сибирский и Уральский ФО.
Младенческая смертность
Анализ динамики младенческой смертности (на первом году жизни) показал,
что в первое 5-летие (1990-1994) ее уровень несколько повысился (на 4,4%), за
второе 5-летие (1995-1999) снизился на 10%, за третье (2000-2004) снизился
на 46,9%, в последние 5 лет снизился на 40,2% (табл. 2.6). Таким образом, раз-
работанная в конце 1980-х — начале 1990-х гг. Министерствами здравоохранения
СССР и РФ Стратегия снижения младенческой смертности дала превосходные
результаты, особенно в последнее десятилетие.
Структура младенческой смертности по причинам не претерпела серьезных
изменений (табл. 2.7). Ведущими причинами остаются болезни перинатального
периода и врожденные пороки развития. Следовательно, курс на развитие пери-
натологии и неонатологии, строительство современных перинатальных центров и
использование в них эффективных технологий оправдывает себя и. без сомнения,
обеспечит менее болезненный переход на международные критерии регистрации
живорождения и мертворождения, когда обострится проблема выхаживания детей
с экстремально низкой массой тела при рождении.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 77
Таблица 2.6. Динамика младенческой смертности в Российской Федерации
Годы Число умерших на 1000 родившихся живыми Годы Число умерших на 1000 родившихся живыми
1990 17,4 2001 14,6
1991 17,8 2002 13,3
1992 18,0 2003 12.4
1993 19,9 2004 11.5
1994 18,6 2005 11,0
1995 18,1 2006 10,2
1996 17.4 2007 9.4
1997 17,2 2008 8.5
1998 16,5 2009 8.2
1999 16,9 2010 7.5
2000 15,3 2011 7.3
ГЛАВА 2
Таблица 2.7. Структура младенческой смертности по разным причинам в РФ в 1990 и 2009 гг.
Причины На 10 тыс. родившихся живыми % общего числа умерших
1990 г. 2009 г. 1990 г. 2009 г.
Все причины 1690,5 820,4 100 100
Болезни перинатального периода 778,2 370,4 46 45,2
Врожденные аномалии 359,7 205,1 21.3 25
Травмы и отравления 69,2 57,9 4.1 7.1
БОД 240 54,2 14.2 6.6
Симптомы, признаки и неточно обо- значенные состояния 38,1 47.5 2.3 5.8
Инфекционные болезни 129,6 28,7 7.7 3.5
Болезни нервной системы 31,2 20,9 1,8 2.5
БСК 8.9 15.7 0.5 1.9
Новообразования 9,8 7 0,6 0.9
Болезни органов пищеварения 10,8 4,8 0.6 0,6
Другие 14.6 8.1 0,9 1
Вместе с тем анализ структуры причин младенческой смертности вызывает оза-
боченность:
• в течение последних 5 лет не снижена смертность от экзогенных причин -
фактически предотвратимых;
• рост смертности от травм и отравлений, неточно обозначенных причин и
высокий уровень внебольничной летальности (в пределах 17%) свидетель-
ствуют о возросшем значении социального фактора, что необходимо учиты-
вать в программах снижения младенческой смертности.
ГЛАВА 2
78 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Детская смертность
Анализ динамики детской смертности (в возрасте 1-14 лет) (табл. 2.8) и ее
структуры по причинам (табл. 2.9) показывает:
• в 1990-е гг. в РФ сохранялся стабильно высокий уровень (в пределах 60-70
случаев на 100 тыс.) смертности детей в возрасте 1-14 лет:
• в течение первого 5-летия XXI в. детская смертность снизилась на 18,4%, в
течение последних 5 лет — на 26,4%;
• 2002-2009 гг. ознаменовались заметным ускорением положительных тен-
денций за счет снижения смертности от экзогенных причин, инфекционных
заболеваний, БОД.
Таблица 2.8. Динамика детской смертности в Российской Федерации
Годы На 100 тыс. детей в возрасте 1-14 лет Годы На 100 тыс. детей в возрасте 1-14 лет
1990 64,8 2001 61,6
1991 70,0 2002 55,4
1992 68,3 2003 54,1
1993 72,4 2004 52,8
1994 68,9 2005 51,0
1995 71.6 2006 46,7
1996 63,3 2007 44,4
1997 61,4 2008 39,8
1998 60,7 2009 38,9
1999 64,7 2010 38,8
2000 61,9
Таблица 2.9. Структура смертности детей по разным причинам в возрасте 1-14 лет в РФ в 1990
и 2009 гг.
Причины На 100 тыс. детей этого возраста % общего числа умерших
1990 г. 2009 г. 1990 г. 2009 г.
Все причины 64,8 38,9 100,0 100,0
Травмы и отравления 32,0 18,0 49,4 46,3
Новообразования 7,4 4,4 11.4 11.3
Врожденные аномалии 6,3 4.1 9,7 10,5
Болезни нервной системы 5.0 3,9 7,7 10,0
БОД 6,1 2,6 9,4 6.7
Инфекционные болезни 3,1 1.6 4.8 4,1
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 0,9 1,6 1.4 4,1
БСК 0,9 1.4 1.4 3,6
Другие 3,1 1,3 4.8 3,3
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 79
Детская смертность в подавляющем большинстве случаев (более 50% у мальчи-
ков и более 40% у девочек) обусловлена травмами и отравлениями. Рост значимости
насильственных причин (убийства, самоубийства, повреждения с неопределенными
намерениями) даже в благополучные 2002-2009 гг. свидетельствует о том, что груз
социального неблагополучия, накопленного в 1990-е гг., далеко не исчерпан.
Смертность подростков
Анализ смертности детей в подростковом возрасте (15-19 лет) свидетель-
ствует, что смертность подростков чутко реагирует на социальные потрясения
(табл. 2.10). Кризис начала 1990-х привел к самому высокому уровню смертности
в 1995 г. (161,9 случая на 100. тыс. детей в возрасте 15-19 лет), дефолт 1998 г. - к
скачку в 2000 г., социально-экономическая стабилизация в стране в XXI в. -
к медленному, но неуклонному снижению смертности подростков.
ГЛАВА 2
Таблица 2.10. Динамика смертности подростков в возрасте 15—19 лет в Российской Федерации
Годы На 100 тыс. детей этого возраста Годы На 100 тыс. детей этого возраста
1990 113,1 2000 145,1
1991 116,7 2001 132,2
1992 126,5 2002 125,5
1993 144,4 2003 120,3
1994 146,5 2004 117,7
1995 161,9 2005 115,4
1996 146,9 2006 110,7
1997 130,3 2007 108,7
1998 132,6 2008 105,6
1999 138,1 2009 97.6
Смертность подростков, как ни в какой другой возрастной группе, определяется
внешними причинами (табл. 2.11). Преобладание смертности от травм и отравле-
ний - почти 18-кратное у юношей и 8-кратное у девушек. Основные внешние при-
чины смертности подростков — ДТП, которые составляют более 1/4 всех случаев
смерти от травм в этом возрасте.
Таблица 2.11. Структура смертности по разным причинам детей в возрасте 15—19 лет в РФ
Причины На 100 тыс. детей этого возраста % общего числа умерших
1990 г. 2009 г. 1990 г. 2009 г.
Все причины 113,1 97,6 100,0 100,0
Травмы и отравления 82,0 70,2 72,5 71,9
Новообразования 8,4 6,0 7,4 6.1
БСК 4,7 5,4 4.2 5,5
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 1.8 3,8 1.6 3.9
Болезни нервной системы 3,8 3,4 3.4 3.5
80
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Окончание табл. 2.11
Причины На 100 тыс. детей этого возраста % общего числа умерших
1990 г. 2009 г. 1990 г. 2009 г.
БОД 2,8 2.9 2.5 3.0
Врожденные аномалии 1,6 1,4 1,4 1.4
Инфекционные болезни 1.4 1.3 1,2 1.3
Болезни органов пищеварения 1,4 1.0 1.2 1.0
Другие 5,2 2,2 4,6 2,3
Вторая важная причина подростковой травматической смертности - самоубий-
ства. В период реформ (1991-2008) суицидальная смертность юношей выросла на
23.2%. девушек — на 28,1%.
В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными наме-
рениями или повреждений без уточнений. В постсоветский период (1991-2008)
смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями
выросла на 21.2%. девушек — на 35.3%. Эти размытые причины маскируют зна-
чительную часть смертности от социально обусловленных и социально значимых
причин - убийства и отравления наркотиками.
Анализ причин смертей подростков позволяет сделать вывод, что снижению
подростковой смертности будет способствовать решение важных задач:
• организация профилактики детского травматизма;
• предотвращение формирования суицидального поведения у подростков;
• профилактика употребления подростками психоактивных веществ;
• создание эффективной системы оказания на всех этапах медицинской помо-
щи детям при неотложных состояниях.
2.5. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ
Основные факторы, влияющие на здоровье населения: образ жизни, эко-
логическая и социально-экономическая обстановка, биологические факторы
(наследственность), политика государства в области охраны здоровья населения
(рис. 2.26).
Определить долю влияния каждого из этих факторов сложно, так как все они
взаимосвязаны и во многом модифицируются политикой в области охраны здо-
ровья населения, которая реализуется через систему здравоохранения. Согласно
определению в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан РФ», охрана здоровья населения - система мер поли-
тического. экономического, правового, социального, научного, медицинского, в
том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера,
направленных на профилактику заболеваний, сохранение и укрепление физи-
ческого и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной
долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи. Для реализации
программ охраны здоровья созданы органы управления здравоохранением (мини-
стерства).
Согласно этому определению и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000),
цель министерств здравоохранения - улучшение здоровья населения. Их дея-
тельность охватывает оказание медицинской помощи заболевшим, реализацию
программ общественного здоровья для профилактики заболеваний и коорди-
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 81
ГЛАВА 2
Рис. 226. Факторы, влияющие на здоровье населения
нацию межведомственных программ повышения приверженности населения к
здоровому образу жизни. В развитых странах термин «общественное» (public
health) означает, что деятельность службы общественного здоровья направлена на
общество в целом, а не на отдельных его членов. В РФ эта деятельность реализу-
ется санитарно-эпидемиологической службой Роспотребнадзора, федеральными и
региональными органами управления здравоохранением.
Такая широкая трактовка ответственности Министерства здравоохранения
определяет и более высокую степень влияния его деятельности на здоровье
населения. При комплексном действии на здоровье населения санитарно-
эпидемиологических мероприятий, медико-санитарного просвещения, профи-
лактической иммунизации и лечения тяжелых заболеваний антибиотиками
влияние системы здравоохранения составит 70-80%. Некоторые эксперты обо-
значают влияние на уровне 10-15%, имея в виду только медицинскую помощь
заболевшим при достаточно хорошо финансируемой системе здравоохранения.
В странах с развитой рыночной экономикой, в которых на здравоохранение
выделяется достаточно средств и население обеспечено практически полным
набором всех возможных медицинских услуг, дополнительное увеличение финан-
сирования системы приведет к относительно небольшому эффекту по сравне-
нию со странами, где есть резервы роста в этом направлении. В РФ увеличение
финансирования и повышение эффективности системы здравоохранения больше
повлияют на улучшение здоровья, чем в странах ЕС.
ОБРАЗ ЖИЗНИ
ВОЗ оценивает влияние образа жизни на здоровье в 2-2,5 раза выше, чем
других факторов. Модификацией образа жизни человека и снижением влияния
факторов риска можно предотвратить более 80% случаев заболевания сердечно-
сосудистой системы и сахарного диабета II типа, около 40% случаев заболеваний
злокачественными новообразованиями.
82
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Анализ эпидемиологических данных позволяет выявить влияние различных
причин на заболеваемость и смертность населения, определить факторы риска.
Наличие фактора риска свидетельствует о повышенной вероятности развития
того или иного неблагоприятного события, а его величина — об уровне этой веро-
ятности. Наличие фактора риска у конкретного человека может и не привести к
заболеванию или возникновению смерти, но по величине фактора риска можно
определить его влияние на здоровье населения страны в целом.
Данные ВОЗ о частоте 10 основных факторов риска в структуре общей смерт-
ности (2 млн 406 тыс. умерших) и числе лет жизни с утратой трудоспособности
(39,41 млн лет) в России в 2002 г. приведены в табл. 2.12. Число лет жизни
с утратой трудоспособности — обобщающий показатель здоровья населения,
учитывающий смертность, заболеваемость и степень утраты трудоспособности.
Его рассчитывают для страны как сумму лет жизни с утратой трудоспособности,
обусловленной преждевременной смертностью от всех причин во всех возраст-
ных группах, инвалидностью и временной потерей трудоспособности. Эти годы
рассчитывают по частоте и длительности различных видов нетрудоспособности,
умноженной на коэффициент (удельная тяжесть), который учитывает степень
потери трудоспособности по сравнению с потерей жизни.
Таблица 2.12. Доля 10 основных факторов риска в общей смертности и числе лет жизни с утратой
трудоспособности в России в 2002 г.
Место Фактор риска Всего смертей, %• Место Фактор риска Число лет жизни с утратой трудо- способности. %*
1 Высокое артериаль- ное давление 35,5 1 Алкоголь 16,5
2 Высокое содержание холестерина 23.0 2 Высокое артериаль- ное давление 16,3
3 Курение 17,1 3 Курение 13,4
4 Редкое употребление фруктов и овощей 12,9 4 Высокое содержание холестерина 12,3
5 Высокий индекс массы тела 12,5 5 Высокий индекс массы тела 8,5
6 Алкоголь 11.9 6 Редкое употребление фруктов и овощей 7.0
7 Малоподвижный образ жизни 9.0 7 Малоподвижный образ жизни 7,0
8 Загрязнение воздуха в городах 1.2 8 Наркотики 2.2
9 Свинец 1.2 9 Свинец 1.1
10 Наркотики 0.9 10 Небезопасный секс 1.0
• Сумма всех факторов риска может превысить 100% в связи с двойным учетом отдельных факто-
ров риска (оценить вклад каждого из факторов сложно из-за их взаимозависимости).
Четыре фактора риска — высокие артериальное давление и уровень холе-
стерина, курение и чрезмерное потребление алкоголя — суммарно определяют
87,5% общей смертности в стране и 58,5% доли лет жизни с утратой трудоспособ-
ности. При этом на 1-м месте по влиянию на число лет жизни с утратой трудо-
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 83
способности стоит злоупотребление алкоголем — 16.5%. Согласно экспертным
оценкам, за последние 6 лет относительные показатели изменились мало.
Злоупотребление алкоголем. Это важнейшая проблема общественного здо-
ровья. причина катастрофически высокого уровня смертности (особенно муж-
ской) в России. Преждевременная смертность составляет около 0.5 млн человек в
год.
Основные последствия злоупотребления алкоголем в России:
• сверхсмертность, снижение продолжительности жизни, потеря здоровья,
снижение рождаемости, ухудшение наследственности и здоровья детей;
• деградация социальной и духовно-нравственной среды, распад семей;
• экономические потери от разрушения человеческого потенциала многократ-
но превышают доходы от производства и оборота алкоголя.
Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность смерти от сердечно-
сосудистых заболеваний (ИБС. повышенного кровяного давления, геморраги-
ческого инсульта, аритмии, кардиомиопатии), от несчастных случаев, травм и
внезапной остановки сердца.
По данным Росстата, в 2010 г. 1.95 млн человек, или 1.4% населения страны,
состояли на учете в ЛПУ по поводу алкоголизма и алкогольных психозов.
По данным Роспотребнадзора, реальное душевое потребление алкоголя
с учетом оборота спиртсодержащей продукции, в том числе парфюмерно-
косметической, товаров бытовой химии и др., в России составляет около 18 л
чистого спирта на человека в год. По данным медицинской статистики. 2.8 млн
россиян вовлечены в тяжелое болезненное пьянство — 2% населения страны.
В 2011 г., по данным главного нарколога страны, потребление алкоголя среди
взрослого населения сократилось до 15 л чистого спирта на душу в год (см. рис.
2.27). что в 1.6 раза выше, чем в странах ОЭСР в среднем. Возможно, это связано
с некоторыми государственными мерами, направленными на снижение потре-
бления алкоголя, или с неточным статистическим учетом нелегального оборота
алкоголя.
По данным Роспотребнадзора, в 1990-2006 гг. потребление алкоголя на душу
населения выросло в 2.5 раза, в основном за счет увеличения потребления пива.
Ежедневно в РФ пьют алкогольные напитки (включая пиво) 33% юношей и
20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.
В большинстве стран Организации экономического сотрудничества и раз-
вития (ОЭСР), в частности в США. уровень потребления алкоголя меньше, хотя
тоже высокий, но не обусловливает аномально высокую смертность (рис. 2.27).
Причина в том. что разные виды алкогольной продукции оказывают разное влия-
ние на здоровье, при этом важный фактор риска — крепость наиболее популярного
в стране напитка. Потребление крепких алкогольных напитков в абсолютных циф-
рах в РФ с 1990 г. не уменьшилось, хотя в структуре потребления их доля сокра-
тилась до 15% из-за резко выросшего потребления пива. В большинстве стран ЕС
основные алкогольные напитки — вино и пиво. Это различие наряду с массовым
распространением курения - основная причина высокой смертности мужчин тру-
доспособного возраста в России (см. также раздел 2.2).
Курение. По оценкам Центра профилактической медицины Минздрава Рос-
сии. 220 тыс. человек в год в стране умирают от болезней, связанных с курением.
Оно вызывает рост БСК. приводит к хроническим заболеваниям легких и многим
онкологическим болезням. Курение — причина смерти от рака легкого — 90%.
от БОД — 75%. от болезней сердца — 25%. Преждевременно умирают пример-
но 25% курильщиков, курение сокращает ОПЖ в среднем на 10—15 лет (данные
Роспотребнадзора). С курением связано 40% смертности российских мужчин от
БСК. Более высокая смертность курящих мужчин приводит к снижению в 1.5 раза
доли мужчин в возрасте старше 55 лет.
ГЛАВА 2
84 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Рис. 221. Потребление алкоголя в разных странах лицами старше 15 лет на душу населения в 2010/2011 гг. (в пересчете на чистый спирт)
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 85
В 1990-2009 гг. продажа сигарет выросла в 1.6 раза — с 246 до 400 млрд штук
в год или с 5 до 8 штук на душу населения в день. В 1990-1995 гг. отмечено неко-
торое снижение потребления сигарет (на 20%). однако уже в 1995-2005 гг. оно
увеличилось в 2 раза — с 1.4 до 2.8 тыс. штук на душу населения в год. и на этом
уровне оно остается последние 5 лет.
В РФ курят 63% мужчин и 30% женщин. 40% юношей и 7% девушек. Доля
курящих среди взрослого населения в России — одна из самых высоких в мире и в
2 раза больше, чем в США и странах ЕС — 25% (рис. 2.28).
Курение — предотвратимая причина заболеваний. Во многих странах мира
(США, страны ЕС) действуют национальные программы по борьбе с курением.
Их реализация позволяет в 1.5-2 раза снизить распространенность курения и
связанную с ним смертность (ВОЗ, 2005). Очень важно, что Россия в 2008 г. нако-
нец ратифицировала Рамочную конвенцию борьбы с курением, которую сегодня
уже подписали 172 из 192 стран — членов ООН. Также принят в самой строгой
редакции Федеральный закон «О защите здоровья населения от последствий
потребления табака», предложенный Правительством РФ (от 23 февраля 2013 г.
№ 15-ФЗ).
Употребление наркотиков (см. также раздел 2.2). Ежегодно десятки тысяч
россиян умирают от наркотиков. В июне 2009 г. глава Госнаркоконтроля говорил о
том, что ежегодно от наркотиков умирают 30 тыс. человек, и приводил ужасающие
факты:
• в России насчитывают 2-2,5 млн наркоманов, преимущественно в возрасте
18-39 лет;
• средний возраст умирающего наркомана — 28 лет;
• каждый год армию российских наркоманов пополняют 80 тыс. новобранцев;
• по числу наркоманов Россия опережает государства ЕС в среднем в 5-8 раз,
по потреблению тяжелых наркотиков занимает одно из первых мест в мире.
Среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, риск смерти в 20 раз выше,
чем в популяции. С такой наркотической зависимостью связан рост подростковой
смертности в России.
Высокое артериальное давление. АГ — основная причина смертности и
вторая по важности причина заболеваемости (по числу лет жизни с утратой трудо-
способности) в России. У пациентов с неконтролируемой АГ в 3-4 раза выше риск
инсульта и инфаркта миокарда. В России около 34-46% мужчин и 32-46% жен-
щин (в зависимости от региона) страдают АГ. Однако эти данные не отражают
достоверной картины, реальная ее распространенность выше.
Высокий уровень холестерина. Приблизительно у 60% взрослых россиян
уровень холестерина превышает рекомендуемый, при этом он настолько высок,
что требует медицинского вмешательства примерно у 20% человек. Снижение
уровня холестерина в крови всего на 1% позволяет снизить риск ИБС в популяции
на 2.5%.
Неправильное питание и малоподвижный образ жизни. В принятых
Генеральной ассамблеей ВОЗ документах указано, что около 1/3 всех БСК
обусловлено неправильным питанием. Если сократить потребление овощей и
фруктов, смертность от БСК увеличится на 28%. Несмотря на то что в РФ в
1995-2007 гг. потребление овощей и фруктов на душу населения выросло на 27%.
оно по-прежнему значительно меньше, чем в Италии и Франции, имеющих самые
низкие показатели смертности от БСК в Европе.
Улучшение питания способствует и снижению смертности от онкологических
заболеваний на 30-40%. В питании населения страны существует дефицит неко-
торых микроэлементов и незаменимых кислот (йод, железо и др.), которые можно
легко компенсировать, обогатив пищевые продукты этими элементами. К сожале-
нию, такие программы в стране отсутствуют.
ГЛАВА 2
86 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Рис. 2.28. Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в разных странах в 2010 г.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 87
Малоподвижный образ жизни усугубляет эту проблему. Умеренные, но регу-
лярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние,
уменьшают вероятность БСК. рака толстой кишки, сахарного диабета и высокого
артериального давления. Исследования 2002 г. свидетельствуют о низком уровне
физической активности 73-81% мужчин и 73-86% женщин России.
Ожирение и избыточная масса тела. Взрослые с избыточной массой тела
или ожирением подвержены повышенному риску преждевременной смерти и
утраты трудоспособности. Продолжительность жизни у лиц с выраженным ожире-
нием сокращается на 5-20 лет. Всего в России зарегистрированы 1,06 млн человек
с ожирением, или 0.7% населения, но реальные показатели распространенности
ожирения и избыточной массы тела выше. По данным НИИ питания РАМН
(2009), в РФ число жителей в возрасте 25-64 лет с избыточной массой тела состав-
ляет в зависимости от региона 47-54% мужчин и 42-60% женщин; ожирение — у
15-20% из них.
Сахарный диабет. В России официально зарегистрировано около 3.3 млн
граждан, страдающих сахарным диабетом, около 50% из них находятся в наи-
более активном трудоспособном возрасте - 40-59 лет. По данным контрольно-
эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным
центром РАМН в различных регионах России, истинная численность больных
диабетом в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет
около 9-10 млн человек (7.1% всего населения России). По базе данных ВОЗ.
общая заболеваемость сахарным диабетом (число случаев на 100 тыс. населения)
в России в 2011 г. составила 2363,2, в то время как в «новых странах» ЕС она в 5,3
раза меньше (428,0 случаев на 100 тыс. населения). Согласно данным Росстата,
смертность от сахарного диабета (число умерших на 100 тыс. человек населения)
в 2011 г. в России составила 6,2 случая (1% всех умерших).
Не выявленный вовремя, а соответственно, и нелеченый сахарный диабет вле-
чет за собой угрозу развития тяжелейших хронических сосудистых осложнений:
ретинопатии, приводящей к полной потере зрения; нефропатии, требующей
пожизненной заместительной почечной терапии гемодиализом и неизбежной
пересадки почки: поражения сосудов нижних конечностей с развитием гангрены и
последующей ампутации конечностей; поражения магистральных сосудов сердца
и мозга, приводящих к развитию инфаркта миокарда и инсульта. К моменту перво-
го обращения пациента к врачу около 40% больных уже имеют необратимые сосу-
дистые поражения, что говорит о недостаточной выявляемое™ сахарного диабета
и его адекватном лечении.
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА НА ПРОИЗВОДСТВЕ
В России в связи с сокращением промышленного производства основные эколо-
гические показатели (загрязнение промышленными отходами атмосферы, водое-
мов. санитарное состояние питьевой воды) в 1990-2007 гг. несколько улучшились.
Однако значительная часть населения промышленных городов по-прежнему
проживают в неблагоприятных экологических условиях. В 2010 г. Росгидромет
определил перечень 94 городов с наиболее неблагоприятной экологической обста-
новкой, связанной с выбросом в атмосферу более 1000 т загрязняющих ее веществ
от промышленных предприятий. Из этого перечня можно выделить 12 самых
«грязных» городов России по уровню выбросов в атмосферу промышленными
предприятиями загрязняющих веществ (более 100 тыс. т). Это в первую очередь
Норильск с населением 176 тыс. человек - 1924 тыс. т. далее в порядке умень-
шения: Череповец (315 тыс. человек) — 333 тыс. т. Новокузнецк (549 тыс. чело-
век) — 301 тыс. т, Липецк (511 тыс. человек) — 299 тыс. т, Магнитогорск (410 тыс.
человек) — 232 тыс. т. Ангарск (241 тыс. человек) — 207 тыс. т, Омск (1 млн
154 тыс. человек) — 198 тыс. т. Красноярск (1 млн 186 тыс. человек) - 149 тыс. т.
Уфа (1 млн 82 тыс. человек) — 134 тыс. т. Челябинск (1 млн 143 тыс. человек) —
ГЛАВА 2
88 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
118 тыс. т, Братск (244 тыс. человек) — 116 тыс. т. Нижний Тагил (361 тыс. чело-
век) — 114 тыс. т. Для сравнения, в мегаполисах Москва (11,8 млн человек) и
Санкт-Петербург (5 млн человек) уровень выбросов составлял соответственно 63
и 57 тыс. т. По загрязнению почвы химическими веществами (зарин, диоксины
и др.) самый загрязненный город мира — Дзержинск Нижегородской области.
Ряд городов России с наиболее неблагоприятной экологической обстановкой в
1992, 2000 и 2010 г. представлен на рис. 2.29.
Рис. 229. Самые загрязненные города России по выбросу в атмосферу загрязняющих веществ
(тыс. т) в 1992, 2000 и 2010 гг.
Еще один фактор, влияющий на ухудшение здоровья трудоспособного населе-
ния, — занятость на производствах с условиями труда, не отвечающими гигиени-
ческим нормам. По данным Росстата (2010), в 1990-2007 гг. доля таких работни-
ков выросла в 1,3-2 раза в промышленном производстве (в зависимости от вида
производства) и в 3.8 раза среди работников транспорта. В 2007 г. каждый 3-й
рабочий в добывающей отрасли промышленности и на транспорте и каждый 4-й
работающий в энергопроизводстве и обрабатывающей промышленности находи-
лись в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Анализ при-
чин заболеваемости в РФ показывает, что прямо или косвенно с неудовлетвори-
тельными условиями труда связаны 40% заболеваний трудоспособного населения
(см. раздел 2.3).
БЛАГОСОСТОЯНИЕ ГОСУДАРСТВА И ДОХОДЫ НАСЕЛЕНИЯ
Смена экономического строя и соответствующее резкое ухудшение социально-
экономических условий в стране оказали отрицательное влияние на здоровье
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 89
населения. В 1990-1995 гг. валовый внутренний продукт (ВВП) страны и доходы
населения резко упали, и большинство граждан РФ с трудом приспосабливались к
рыночным условиям. С 1995 г. экономическая ситуация в стране начала постепен-
но улучшаться, а с 1999 г. отмечен устойчивый рост экономики. При этом расходы
на здравоохранение в сопоставимых ценах падали с 1990 г. вплоть до 1999 г. и
достигли уровня 1990 г. только в 2006 г.
Динамика изменения (прироста/спада) ВВП и государственных расходов на
здравоохранение в постоянных ценах (за 100% принят 1991 г.) представлен на
рис. 2.30. Государственные расходы РФ в 1991-2000 гг. получены из расчетов,
сделанных Институтом экономики переходного периода в 2007 г. Данные Росстата
2000-2004 гг. получены сложением расходов бюджетной системы РФ (расходы
федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов РФ) и расходов
территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС)
и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС: за
вычетом субвенций в ТФОМС во избежание двойного счета). С 2005 г. в данных
Росстата расходы бюджетной системы включают расходы внебюджетных фондов,
поэтому взяты прямые данные Росстата.
ГЛАВА 2
Рис. 2.30. Изменение ВВП и государственных расходов на здравоохранение РФ в постоянных
ценах (1991 г. —100%)
Для повышения точности расчетов уточнен индекс-дефлятор: относительные
изменения ВВП в процентах к предыдущему году в постоянных ценах - наиболее
точная характеристика изменения ВВП за вычетом инфляции. Для получения точ-
ного значения индекса-дефлятора величина ВВП в текущих ценах за два смежных
года делили на изменение ВВП в постоянных ценах. Полученный индекс исполь-
зован для получения расходов здравоохранения в постоянных ценах.
Только к 2005 г. уровень финансирования здравоохранения РФ превысил в
сопоставимых ценах уровень 1991 г., а всего этот рост за период с 1991 по 2011 г.
составил 26.8% в ценах 1991 г. При сравнении динамики ВВП и государственных
90
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
расходов на здравоохранение в постоянных ценах (1991 — 100%) видно, что в
период 2005-2007 гг. затраты на здравоохранение были на 15% выше, чем вели-
чина ВВП. Однако уже в 2008 г. расходы на здравоохранение снизились по отно-
шению к 2007 г. и в последующие годы (2009-2010) перестали расти.
Следует отметить, что в РФ сложилась высокая степень неравенства в рас-
пределении национального дохода между различными группами населе-
ния. На это обращают внимание и международные эксперты. По словам нобе-
левского лауреата в области экономики Джозефа Стиглица (2001). «по уровню
неравенства Россия сравнима с самыми худшими в мире латиноамериканскими
обществами, унаследовавшими полуфеодальную систему». Существующая пло-
ская шкала налогообложения, уход от уплаты налогов наиболее обеспеченных
категорий населения не позволяют сформировать достаточные объемы средств в
бюджете РФ, в том числе и средств на солидарную систему здравоохранения.
Распределение доходов между различными группами населения РФ представ-
лено на рис. 2.31. Доходы населения РФ в сумме составляют 21 трлн рублей в год.
Для анализа население страны разбито на 10 одинаковых по численности групп
(или на 10-процентные децильные группы) в порядке возрастания их денежных
Рис. 2.31. Распределение денежных доходов населения РФ: синие столбцы (левая ось ординат) —
доли доходов по децильным (10%) группам населения; белый и серо-черный столбцы (правая
ось ординат) — доли доходов по центильным (1%) группам населения самой богатой децильной
группы
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 91
доходов. На десятую (самую богатую) децильную группу официально приходится
30,6% доходов, а на самую бедную - 1,9%. Соотношение между доходами самой
богатой и самой бедной групп — децильный коэффициент - в РФ составляет 16.
В скандинавских странах он равен 3-4, в ЕС — 5-6, в Южной Африке — 10, в
Латинской Америке - 12. Граждане первых двух групп составляют 20% населения
РФ. и все они живут ниже или около прожиточного минимума.
Для анализа доходов самой богатой децильной группы ее население разделено
на 100 равных частей, или центильных групп (по 1%). Самая бедная из богатых —
91-я группа — имеет около 2% официального дохода всего населения. Самая
богатая из богатых (или 1% населения страны) — 100-я группа — имеет с учетом
незадекларированных доходов 50-100% официального дохода всего остального
населения страны. И почти весь этот доход — «теневой» для официальной ста-
тистики и налоговых органов и получается в иностранной валюте. Неучтенные
доходы сверхбогатых граждан подсчитаны на основании данных Росгосстраха, где
указано, что 0.4% семей (200 тыс. семей) имеют ежегодные доходы более 30 млн
рублей, а 0,2% семей (100 тыс. семей) владеют 70% национального богатства.
В РФ для справедливого распределения национального богатства среди насе-
ления, в том числе наполнения солидарной системы здравоохранения, необходим
пересмотр плоской шкалы системы налогообложения доходов (13% для всех раз-
меров доходов) и усиление контроля государства над уклонением от уплаты нало-
гов, как принято в развитых странах. Например, в странах ЕС и США существует
прогрессивная шкала налогообложения населения, и богатые отдают большую
долю (50-60%) своих доходов, чем бедные, а любая неуплата налогов жестко кон-
тролируется и наказывается государством.
Динамика среднедушевых денежных доходов населения России (столбцы на
рис. 2.32) и средних потребительских цен на товары первой необходимости: хлеб
(включая хлебобулочные изделия из пшеничной муки первого сорта) и медицин-
ские услуги (первичный прием к врачу-специалисту и анализ крови, до 2000 г.
входил и анализ мочи) с 1993 по 2010 г. представлена на рис. 2.32. Для более
точного сравнения принята общая единица измерения с учетом ее роста — доллар.
ГЛАВА 2
(первичный прием и анализ крови) изделия
Рис. 2.32. Динамика среднедушевых денежных доходов населения (столбцы) и средних потреби-
тельских цен на хлеб и медицинские услуги (кривые) в 1993-2010 гг. в 5ППС
ГЛАВА 2
92 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
оцененный по паритету покупательной способности ($ППС) — количество единиц
валюты, необходимое для покупки стандартного набора товаров и услуг, который
можно приобрести за одну денежную единицу базовой страны (доллар США). По
данным Росстата, в 1993 г. - 0.14 рубля/доллар США; 1996 г. - 2,21; 1997 г. -
2,53: 1998 г. - 2.83: 1999 г. - 5,29; 2000 г. - 7.15: 2001 г. - 8.19; 2002 г. - 9.27;
2003 г. - 10.41; 2004 г. - 11.89; 2005 г. - 12,74; 2006 г. - 12,63; 2007 г. - 13.97;
2008 г. - 14.34; 2009 г. - 14.49; 2010 г. - 15.98.
Из рис. 2.32 видно, что цены на медицинские услуги резко выросли по срав-
нению с динамикой доходов населения в период с 1993 по 1998 г. Затем их рост,
вплоть до 2007 г., совпадает с динамикой роста доходов населения, а с 2008 г.
опережает их.
Таким образом, можно сделать вывод, что из факторов, повлиявших на ухуд-
шение здоровья населения РФ в 1990-2011 гг.. преимущественную роль сыграли
нездоровый образ жизни (высокая распространенность алкоголизма, курения и
наркомании), плохие условия труда на производстве. Основная причина сложив-
шейся ситуации - недостаточная государственная политика, направленная на
улучшение здоровья населения. Активная государственная политика (в том числе
ограничительные и запретительные меры), направленная на улучшение здорового
образа жизни, приведет к существенному улучшению здоровья населения в корот-
кие сроки (пример — антиалкогольная кампания в РФ, см. рис. 2.5).
2.6. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ИЗУЧЕНИЮ СОЦИАЛЬНОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ
ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ,
СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ
Для получения более полной картины состояния здоровья населения важны
показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоро-
вья. Они аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и
информационных факторов, которые объективно влияют на отношение граждан
к здоровью и. следовательно, определяют состояние и динамику общественного
здоровья на уровне отдельных социальных групп и популяции.
Социальная обусловленность общественного здоровья - комплекс факто-
ров. характеризующих образ и условия жизни граждан, социальную организацию
на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющих
на состояние и динамику общественного здоровья.
Социальная обусловленность — объективная зависимость состояния здоровья,
поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов
культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в
локальном сообществе.
Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья
принципиально нов для исследователей и практиков здравоохранения, выходит
за рамки устоявшегося набора показателей государственной и ведомственной
статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и при-
кладной социологии.
Акад. РАМН Ю.П. Лисицын отмечает, что оценка социальной обусловленно-
сти — не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а
причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно приме-
няемый в статистике здоровья и здравоохранения.
Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здо-
ровья используют специальные показатели.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 93
Ценностное отношение граждан (групп, населения) к своему здоро-
вью — показатель, который выявляет глубокие различия в ценностном отноше-
нии к здоровью между отдельными социальными группами и слоями населения.
Проблему общественного здоровья и место здоровья в системе ценностей нельзя
понять вне смысла, который граждане, представляющие разные социальные груп-
пы, вкладывают в это понятие. На обыденном уровне оно семантически тяготеет к
текущему самочувствию, и большинство людей воспринимает проблему здоровья
сквозь призму бедствия — острая боль, страдание. К сожалению, в индивидуаль-
ных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного
ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды.
При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью граждане в
повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто не в состоянии
оценить существующие риски и выбирают решения, ведущие в действительности к
непосредственной или отложенной во времени потере части потенциала здоровья,
например желание проводить время перед телевизором в ущерб столь необходи-
мой для нормального функционирования организма двигательной активности.
По результатам исследования, проведенного в Российской Федерации в 2010 г.
(Медик В.А., Осипов А.М.), выявлены некоторые различия в ценностном отноше-
нии к здоровью между мужчинами и женщинами. Постоянно заботятся о своем
здоровье почти 50% опрошенных женщин. Напротив, мало или совсем не заботят-
ся о здоровье более 55% мужчин.
При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоро-
вье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс; в связи
с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование
сохранения здоровья. Мировой опыт показывает, что наличие у человека разви-
того ценностного отношения к здоровью играет ведущую роль в снижении смерт-
ности от социально значимых заболеваний.
Система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии
изменить ценностное отношение населения к здоровью. Для решения этой задачи
необходимо подключение других социальных институтов общества (политиче-
ская власть, законодательство, образование, средства массовой информации).
Статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения
к здоровью - необходимая составляющая при принятии эффективных решений
по охране здоровья граждан.
Информированность населения об имеющихся заболеваниях - показа-
тель, который в сочетании с определенным ценностным отношением граждан к
здоровью выступает как личностное основание мотивации и поведения для сохра-
нения здоровья. Анализ этого показателя по результатам медико-социологичес-
ких исследований позволяет сделать выводы:
• около 1/4 взрослого населения (по отдельным социальным группам — до
1/2) ничего не знают о своих заболеваниях;
• более 3/4 пациентов не знают о половине своих заболеваний и не получают
соответствующего лечения.
Для изучения информированности населения об имеющихся заболеваниях
используют индекс информированности населения о заболеваниях — отно-
шение числа известных пациенту заболеваний к числу заболеваний, установлен-
ных при обращении в лечебное учреждение.
Самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием) — статистиче-
ски значимый индикатор ценностного отношения граждан к своему здоровью и их
поведения для его сохранения.
Анализ результатов проведенного в 2010 г. в России исследования (табл. 2.13)
показывает, что позитивно оценивают свое здоровье около 1/3 респондентов.
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
94 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
негативные оценки дают 10,8% опрошенных. Причем женщины более критичны
в оценке своего здоровья: как «плохое» и «очень плохое» его оценили 12,8% жен-
щин и 8.2% мужчин.
Таблица 2.13. Самооценка здоровья мужчинами и женщинами в Российской Федерации, 2010 г.
(% общего числа респондентов соответствующего пола)
Как в целом вы оцениваете состояние своего здоровья в настоящее время? Мужчины Женщины Оба пола
Очень хорошее 3.9 2 2.8
Хорошее 31.4 22,1 26
Удовлетворительное 55.4 61.6 59
Плохое 7 11,4 9.5
Очень плохое 1,2 1,4 1.3
Затруднились ответить 1.1 1,5 1,4
Самооценка здоровья из-за недостаточной информированности населения об
имеющихся заболеваниях часто расходится с объективными данными и с пове-
денческими стратегиями в отношении к здоровью. Более 1/3 больных, имеющих
инвалидность, считают свое здоровье удовлетворительным. Такая самооценка здо-
ровья приводит к неадекватной поведенческой стратегии населения в отношении
к здоровью.
Самооценка здоровья выражает соотношение двух характеристик: текущего
самочувствия и жизненных притязаний. Она связана с внешними информацион-
ными и культурными (социально-нормативными) влияниями, что подчеркивает
необходимость коррекции самооценки для оптимизации поведенческих стратегий
в отношении к здоровью.
Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья характеризуют
относительно устойчивые социально-ролевые модели, в которых граждане и
группы так или иначе используют ресурсы собственного здоровья и системы здра-
воохранения. Принципиально важные характеристики этих стратегий - привер-
женность здоровому образу жизни и основные типы взаимодействия населения с
существующей системой здравоохранения.
Результаты проведенных медико-социологических исследований свидетель-
ствуют о том, что в поведенческих стратегиях населения в отношении к здоровью
преобладает ориентация на самолечение и игнорирование медицинской помощи в
случае болезни. Выделяют три основные поведенческие модели людей:
• всегда обращаются за медицинской помощью;
• обращаются только в тяжелых случаях;
• практически не обращаются за медицинской помощью.
Обращение пациентов за медицинской помощью при любом заболевании —
оптимальная поведенческая модель; она свойственна, по данным проведенных
медико-социологических исследований, 1/5 части взрослого населения.
Две последние поведенческие модели — по сути игнорирование медицинской
помощи. Оно проявляется в двух формах отказа: мягкий и жесткий. Мягкий отказ -
обращение к медицинской помощи только при тяжелом течении болезни — свой-
ствен 2/3 взрослого населения. Жесткий отказ — ориентация на самолечение в
любых ситуациях - свойствен в среднем каждому восьмому взрослому.
Принципиально важно определить пороговые значения распространенности
той или иной стратегии как социальной нормы. В данном случае можно обратить-
ся к распространенной «концепции двух третей», согласно которой социальная
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 95
норма, охватывая в социуме большинство индивидов, имеет тенденцию к активно-
му распространению. Если, поданным репрезентативного исследования, стратегия
отказа превышает 2/3 популяции, эта норма объективно становится культурным
барьером, препятствующим эффективному использованию населением возмож-
ностей действующей системы здравоохранения. Преодоление этого барьера потре-
бует значительных ресурсов, а его недооценка может снизить эффективность
использования потенциала общества в охране здоровья граждан.
Государство с развитой экономикой ориентирует здравоохранение на предо-
ставление разным социальным группам и слоям населения равного доступа к каче-
ственной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных
законодательством. В таком случае один из основных критериев социальной обу-
словленности общественного здоровья - показатель восприятия населением
доступности медицинской помощи, который измеряют с точки зрения реаль-
ных временных и материальных затрат различных социальных групп населения
при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Этот показа-
тель - массовая социальная оценка, которую следует учитывать как субъективную
предпосылку той или иной поведенческой стратегии в отношении к здоровью.
В то же время объективным индикатором доступности медицинской помощи
в случае, например, сельского населения (как особой социальной группы) может
служить показатель средней удаленности местных лечебных учреждений от полу-
чателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими
жителями на получение медицинской помощи. Причем это время должно вклю-
чать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях
медицинских учреждений.
Восприятие доступности медицинской помощи тоже может быть измерено
средствами стандартизированного опроса.
Показатель восприятия населением доступности медицинской помощи целесо-
образно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной меди-
ко-санитарной, специализированной, скорой и др. В общественном мнении вос-
приятие доступности медицинской помощи на уровне регионального сообщества,
как показывает многолетний мониторинг медико-социальной ситуации, остается в
целом стабильным. Однако при этом отмечают некоторые различия. Если доступ-
ность ПМСП критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то в отно-
шении доступности специализированной медицинской помощи о постоянных и
эпизодических затруднениях говорит каждый третий взрослый.
Социально-экономические слои населения с низким уровнем материального
благосостояния в 2.5 раза чаще в сравнении с благополучными слоями испытыва-
ют затруднения в получении качественной медицинской помощи (табл. 2.14).
ГЛАВА 2
Таблица 2.14. Восприятие населением доступности медицинской помощи в зависимости от мате-
риального благосостояния
Уровни материального благосостояния Ответы на вопрос «Легко ли вам при болезни обычно попасть на прием к врачу-специалисту?». %
всегда легко всегда трудно
Крайне низкий 13 42
Низкий 14 29
Средний 15 23
Хороший 19 18
Высокий 27 9
ГЛАВА 2
96 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Таким образом, анализ показателей социальной обусловленности в комплексе
с другими показателями, характеризующими общественное здоровье, может слу-
жить информационной основой для разработки стратегии в области сохранения и
улучшения здоровья населения Российской Федерации.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ
Для оценки уровня социально-экономического благополучия граждан, соци-
альных групп населения, популяции, доступности им основных материальных
благ часто используют понятие «качество жизни». ВОЗ (1999) предложила опре-
делять это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдель-
ными людьми и населением в целом того, как удовлетворены их потребности
(физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и
самореализации. Исходя из этого можно сформулировать следующее определе-
ние: качество жизни - интегральная оценка гражданином своего положения
в жизни общества, системе общечеловеческих ценностей, соотношение этого
положения со своими целями и возможностями. Иными словами, качество
жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех
основных компонентах:
• условия жизни — объективная, не зависящая от человека сторона его жизни
(природная, социальная среда и др.);
• образ жизни — субъективная, создаваемая самим гражданином сторона
жизни (общественная, физическая, интеллектуальная активность, досуг,
духовность и др.);
• удовлетворенность условиями и образом жизни.
В настоящее время все большее внимание уделяют изучению качества жизни
в медицине, что позволяет глубже вникнуть в проблему отношения больного к
своему здоровью. Появился специальный термин «качество жизни, связанное со
здоровьем», под которым подразумевают интегральную характеристику физи-
ческого. психологического, эмоционального и социального состояния больного,
основанную на его субъективном восприятии.
Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем,
основана на трех составляющих.
• Многомерность. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается ха-
рактеристиками. связанными и не связанными с заболеванием, что позволяет
дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние
больного.
• Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меня-
ется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве
жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больно-
го и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.
• Участие больного в оценке своего состояния. Оценка качества жизни,
связанного со здоровьем, сделанная самим больным. — важный показатель
его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным
врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болез-
ни и прогноз ее течения.
Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включа-
ет в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как прави-
ло, объективность результатов исследования зависит от точности выбора мето-
да. Наиболее эффективный метод оценки качества жизни — социологический
опрос населения с получением стандартных ответов на стандартные вопросы.
Вопросники используют общие, применяемые для оценки качества жизни, связан-
ного со здоровьем населения в целом, независимо от заболевания, и специальные,
используемые при конкретных заболеваниях.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 97
Корректное для получения достоверной информации исследование качества
жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании вопро-
сников. прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъ-
являемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.
Преимущество общих опросников — их достоверность установлена для раз-
ных заболеваний, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния раз-
личных медико-социальных программ на качество жизни больных, страдающих
как отдельными заболеваниями, так и относящимися к различным классам.
Недостаток таких статистических инструментов - низкая чувствительность к
изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. Общие
опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических иссле-
дований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социаль-
ных групп населения, популяции в целом.
Примеры общих опросников — SIP (Sickness Impact Profile) и SF-36 (The MOS
36-Item Short-Form Health Survey). SF-36 — один из наиболее популярных опро-
сников. Это связано с тем. что он. будучи общим, позволяет оценивать качество
жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с
таковым в здоровой популяции. Кроме того. SF-36 позволяет охватывать респон-
дентов 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых
минимальный порог — 17 лет. Преимущество этого опросника — краткость (всего
36 вопросов), применять его удобно.
Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных с
тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить
изменения в качестве жизни больного, произошедшие за относительно короткий
промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Специальные опросники применяют и
для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности,
их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов.
Существует много специальных опросников — AQLQ (Asthma Quality of Life
Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы.
QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных с
острым инфарктом миокарда и т.д.
Координацию разработки и адаптации опросников к различным языковым и
экономическим формациям проводит международная некоммерческая организа-
ция по изучению качества жизни — Институт MAPI (Франция).
Единых критериев и стандартов норм качества жизни, связанного со здоро-
вьем. не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для
отдельных социальных групп населения, проживающих на различных админи-
стративных территориях, в разных странах, можно определить условную норму
качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.
Анализ международного опыта использования разных методик изучения каче-
ства жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать
на типичные ошибки, которые допускают исследователи.
Прежде всего возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране,
где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоох-
ранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках
недоступны для большинства больных? Вероятно, нет. Доступность медицинской
помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни
больных.
Еще один вопрос, который возникает при изучении качества жизни: ♦Обяза-
тельно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственни-
ков?*. При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учи-
тывать. что имеются значительные несоответствия между показателями качества
ГЛАВА 2
98 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
жизни, оцененными самим больным и «сторонними наблюдателями», например
родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне
драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый синдром телохраните-
ля. Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают
реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам
пациент может определить, что хорошо, а что плохо, при оценке своего состояния.
Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической
практике.
Распространенная ошибка — отношение к качеству жизни как к критерию сте-
пени тяжести заболевания. Не стоит строить заключение о влиянии какого-либо
метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клиниче-
ских показателей. Качество жизни определяется не тяжестью течения болезни, а
тем. как пациент ее переносит. Так. некоторые больные при длительно текущей
болезни привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание.
У них наблюдают повышение уровня качества жизни, что. однако, не означает
ремиссию.
Большое число программ клинических исследований направлено на выбор
оптимального алгоритма лечения заболеваний. При этом качество жизни рассма-
тривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например,
его используют для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих
стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения
и перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, до и
после лечения. Этот показатель используют и при разработке реабилитационных
программ для больных, перенесших тяжелое заболевание и операцию.
Данные о качестве жизни, полученные до лечения, используют для прогноза
заболевания, его исхода и. таким образом, помогают врачу в выборе наиболее
эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического
фактора полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и
выборе стратегии индивидуального лечения больного.
Исследования качества жизни больного играют важную роль в контроле каче-
ства оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования — допол-
нительный инструмент оценки эффективности медицинской помощи на основе
мнения главного ее потребителя - больного.
Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем. —
новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до. в ходе и после
лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных пока-
зывает его перспективность во всех разделах медицины.
2.7. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОГНОЗЫ И ВНЕШНИЕ ВЫЗОВЫ
СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДО 2020 г.
Росстат России (2011 г.) дает три варианта прогноза численности населения и
демографических показателей РФ к 2018 г.: пессимистичный (низкий), средний и
нормативный (высокий).
Пессимистичный прогноз — это экстраполяция существующих демографиче-
ских тенденций на будущие периоды, средний (наиболее реалистичный) - частич-
но реализуются меры по демографической политике, нормативный - отражает
цели, поставленные в «Концепции демографической политики до 2025 г.» и
«Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ до 2020 г.».
По пессимистичному варианту прогноза Росстата (т.е. варианта без каких-либо
целенаправленных действий по улучшению ситуации) численность населения РФ
к 2020 г. сократится на 2.6 млн человек — будет 140.5 млн человек. По норматив-
ному (высокому) варианту прогноза, т.е. с учетом мероприятий государственной
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 99
политики, направленной на улучшение ситуации, число граждан РФ возрастет на
3.8 млн человек и составит 146,9 млн.
Главная демографическая проблема России в ближайшие 10 лет — это ката-
строфическое сокращение числа граждан трудоспособного возраста. В 2011 г. тру-
доспособное население РФ (мужчины — 16-59 и женщины 16-54 лет) составило
87 млн человек — 61% общей численности населения. Дети от 0 до 15 лет соста-
вили 16%, лица старше трудоспособного возраста — 23%. На рис. 2.33 показана
динамика численности населения трудоспособного возраста в период 1980-2011 гг.
и прогнозы до 2020 г. по различным сценариям Росстата.
ГЛАВА 2
Рис. 2.33. Динамика численности населения трудоспособного возраста в 1980-2011 гг. и прогнозы
до 2020 г. по различным сценариям Росстата
Численность населения трудоспособного возраста в 1981-1990 гг. выросла
незначительно - на 0,9 млн человек (с 83 до 83,9 млн). В следующие 15 лет
(1991-2006 гг.) темпы роста существенно повысились, и население трудоспособ-
ного возраста увеличилось на 6.4 млн человек — до 90.3 млн. Однако, к 2011 г.
численность населения трудоспособного возраста начала значительно снижаться
на 0,8-1,1 млн человек ежегодно. В результате к 2020 г. численность населения
трудоспособного возраста уменьшится на 7-8 млн человек (до 54-56%) (в зависи-
мости от сценария Росстата).
ОПЖ при рождении по пессимистичному прогнозу к 2020 г. снизится до 69,4
года, а по нормативному (высокому) — увеличится до 74.5 года. Смертность
населения по пессимистичному прогнозу увеличится на 14% и составит 15,4, по
нормативному (высокому) - уменьшится на 14% и составит 11,6. Даже норматив-
ный (высокий) прогноз Росстата дает худшие показатели, чем те, которые пред-
ставлены в документах Правительства РФ к 2020 г. (табл. 2.15). Реально достичь
таких показателей — снижения общей смертности до 11,0 и увеличения ОПЖ до
74 лет — возможно, только увеличив финансирование здравоохранения минимум
в 1,5 раза в ценах 2011 г.
Следующая важнейшая демографическая проблема — сокращение рождаемости
из-за снижения к 2020 г. на 22% числа женщин детородного возраста. В связи с
этим необходимо сверхординарное стимулирование рождаемости.
Изменение рождаемости по годам (число родившихся живыми на 1000 населе-
ния в год) и коэффициента фертильности (среднее число детей, рожденных одной
женщиной в течение ее жизни) в России в 1950-2011 гг. показано на рис. 2.34.
Поведение этих кривых аналогично. В 1955-1968 гг. рождаемость уменьшилась
на 40% (с 27 до 16 на 1000 населения) и оставалась постоянной до 1988 г. В 1988-
100 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
1993 гг. рождаемость упала еще на 40% (до 9.4). в 1993-1999 гг. — еще на 12%
(до 8.3). В 1999-2011 гг. она увеличилась на 50% (с 8.3 до 12,6).
Таблица 2.15. Прогнозы демографических показателей до 2020 г. (Росстат)
Показатель 2011 г. 2020 г. Цели Правительства РФ* ••
Пессимис- тичный вариант Средний вариант Норматив- ный вариант
Численность населения, млн человек 143,1 140,5 143,9 146,9 145,0
Рождаемость на 1000 человек 12,6 9.1 10,6 11.9 —
Суммарная рождаемость 1,56 1,36 1.61 1,82 1,753е*
Смертность на 1000 человек 13,5 15,4 13,3 11.6 11.0
0ПЖ, лет 70,3 69,4 72,0 74,5 74,0
Трудоспособное население Численность, млн человек 87,0 78,8 79,7 80,5 —
Доля, % 61,0 56,1 55,4 54,8 —
Население стар- ше трудоспособ- ного возраста Численность, млн человек 32,9 37,0 38,0 38,9 —
Доля, % 23 26,3 26,4 26,5 -
• «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на
период до 2020 г.» (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноя-
бря 2008 г. № 1662-р), «Концепция демографической политики Российской Федерации на период
до 2025 года (утверждена указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351). указ Президента
РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики*.
•• К 2018 г. согласно указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демо-
графической политики*.
Рис. 2.34. Динамика коэффициентов рождаемости и фертильности в 1950-2011 гг. и прогнозы
до 2018 г.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 101
Аналогично ведет себя и коэффициент фертильности. В 1955-1968 гг. он
уменьшился на 24% (с 2,62 до 2) и далее оставался в среднем на уровне 2 ребенка
на одну женщину в течение 20 лет. В 1989-1993 гг. он падает на 35% (до 1.3). в
1993-1999 гг. — еще на 15% (до 1,1), затем в 1999-2011 гг. увеличивается на 42%
(до 1.56).
Для обеспечения воспроизводства населения страны коэффициент фертильно-
сти должен равняться 2,14. В «старых» странах ЕС он составляет в среднем 1,6, в
«новых» — 1,38. Во Франции за счет эффективной демографической политики он
вырос до 1,92, в США равен 2.1.
Снижение рождаемости в России связано с двумя факторами: с одной стороны,
с распадом СССР и ухудшением социально-экономических условий для рожде-
ния второго и последующего детей, с другой - с поведенческим фактором семей,
вызванным урбанизацией, ростом образовательного уровня женщин и т.д. Второй
фактор существует в большинстве развитых стран и странах с переходной эконо-
микой.
Выделить влияние фактора, связанного с ухудшением социально-экономичес-
кой ситуации после распада СССР, можно следующим образом. В 2007-2009 гг.
коэффициент фертильности благодаря мерам повышения рождаемости и обще-
му улучшению экономической ситуации в России достиг 1,5 и стал постоянным.
Данный коэффициент фертильности соответствует сегодняшней экономической
ситуации в стране, которая приблизительно соответствует таковой в конце 1980-
х и начале 1990-х гг. Если бы не распался СССР, вероятнее всего, коэффициент
фертильности упал с 1,89 до 1.5 за счет изменения поведенческого фактора
семей в современных условиях. Однако этот коэффициент упал ниже — до 1,1,
так как обеспечение молодых семей жильем, доходы и обеспечение основной
массы населения страны бесплатными детскими садами и яслями, повсеместной
бесплатной медицинской помощью и другими благами, стимулирующими рож-
даемость второго и последующего детей, в 1995-2006 гг. были значительно хуже,
чем в 1980-е гг.
Коэффициент фертильности 1,56 соответствует коэффициенту рождаемости
12.4 в 2010 г. Отсюда можно определить число нерожденных детей в России из-за
распада СССР и последующих экономических реформ. Оно равно 7.4 млн человек
при средней численности населения 146 млн человек в 1991-2010 гг. (см. «серую»
площадь на рис. 2.34).
Низкая рождаемость за последние 15 лет ведет к старению населения. Динамика
возрастной структуры населения России характеризуется уменьшением числа
людей молодого возраста и ростом возрастной группы 60 лет и старше. Двадцать
лет назад дети в возрасте до 15 лет составляли около 25% населения России, а
люди 60 лет и старше — 14%. Сейчас доля детей до 15 лет снизилась до 16%. а
людей пенсионного возраста - выросла до 23%. Причем эта ситуация носит долго-
временный характер.
Прогнозы рождаемости объяснимы фундаментальной причиной — сущест-
венным снижением числа женщин детородного возраста в предстоящие годы
(рис. 2.35). Достаточно точно можно оценить это снижение, например, через
10 лет (к 2020 г.), если точно перенести вправо на 10 лет кривую распределения
численности женщин по возрасту на 1 января 2010 г.
В результате с достаточной точностью можно получить реальную кривую рас-
пределения женщин детородного возраста на 1 января 2020 г. Число женщин дето-
родного возраста (когорта от 15-19 лет до 40-44 лет) на 1 января 2010 г. составля-
ет 31,5 млн, 1 января 2020 г. этот показатель будет равен не более 24.4 млн человек
(без учета смертности), т.е. на 22% меньше. И ничего здесь изменить нельзя.
ГЛАВА 2
102 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ГЛАВА 2
Рис. 2.35. Распределение численности женщин по возрасту на 1 января 2010 г. (синяя кривая) и
на 1 января 2020 г. (черная кривая)
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ВЫЗОВЫ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Согласно Сценарным условиям долгосрочного прогноза социально-эконо-
мического развития Российской Федерации до 2030 г. (Минэкономразвития,
2012), предусмотренный в период до 2015 г. ежегодный рост на 4% ВВП страны
в среднем может замедлиться вследствие влияния мирового экономического кри-
зиса. Это будет усугубляться снижением производительности труда, безработицей
и увеличением числа дней нетрудоспособности (вследствие возможного роста
заболеваемости от увеличения употребления алкоголя и депрессивных состоя-
ний). Здравоохранению в этот период необходимо всеми мерами способствовать
повышению ВВП путем улучшения здоровья работающих, что приведет к росту
производительности труда, сокращению числа дней нетрудоспособности, а также
снижению инвалидизации среди работающего населения.
Прогнозируемое снижение числа людей трудоспособного возраста вместе с
высокой заболеваемостью и смертностью этой категории населения уже с 2011 г.
приведут к дефициту рабочей силы. Предложения экспертов компенсации этого
дефицита продлением пенсионного возраста логичны, но не реальны, поскольку
сегодня до 65 лет доживают только 50% мужчин (рис. 2.36). Важнейшее условие
реализации этого предложения — увеличение продолжительности жизни и улуч-
шение здоровья мужчин трудоспособного возраста.
Для системы здравоохранения указанные вызовы означают, что совместно с
работодателями предстоит разработать и внедрить программы, направленные
на сохранение здоровья работающего населения, охрану труда на производстве
и приближение медицинской помощи к работникам — восстановление производ-
ственной медицины на крупных предприятиях.
Смерть от предотвратимых причин каждого трудоспособного гражданина или
выход его на инвалидность должны рассматриваться как чрезвычайное проис-
шествие. По подсчетам Г.Э. Улумбековой, поэтапное (с 2012 по 2018 г.) снижение
смертности трудоспособного населения в 2 раза, снижение числа дней нетрудоспо-
собности на 10% и поэтапное продление трудового возраста на 5 лет (для мужчин
до 65 лет и женщин до 60 лет) даст прямой вклад в экономику страны - 21,9 трлн
рублей в ценах 2011 г., или 40% ВВП 2011 г., т.е. плюс 5,7% ВВП ежегодно.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 103
—И----- Мужчины. 2009 г (I)
---И--- Мужчины. 2020 г (И)
Женщины. 2009 г (I)
Женщины. 2020 г (II)
ГЛАВА 2
и более
Рис. 2.36. Зависимость числа людей, доживающих до определенного возраста, от самого возраста
жизни
Сокращение численности трудоспособного населения потребует более актив-
ной реабилитации инвалидов. Это означает, что система здравоохранения должна
разработать набор требований и условия, при которых разные группы инвалидов
могут привлекаться к трудовой деятельности.
Снижение ВВП страны при одновременном увеличении социальных расходов
государства (увеличение пенсионных выплат, предусмотренное Правительством
РФ с 2010 г.) приведет к серьезной конкуренции за бюджетные средства среди
ведомств-бюджетополучателей. Это может создать сложности в отстаивании пози-
ции здравоохранения в увеличении финансирования в этот период.
Для увеличения объема финансирования здравоохранения придется изыски-
вать дополнительные источники дохода, например повышать ставки страховых
взносов, увеличить в разы дополнительные целевые налоги (акцизы на табак и
алкоголь) и. наконец, вводить прогрессивную шкалу налогообложения доходов и
недвижимости.
Кроме роста расходов на здравоохранение, необходимо существенно повы-
сить эффективность использования финансовых ресурсов в отрасли, добиться
снижения непроизводительных издержек и использования механизмов частного
и государственного партнерства - например, привлечение средств частных инве-
сторов в строительстве инфраструктуры медицинских организаций или частных
поставщиков медицинских услуг в реализации ПГГ.
СОЦИАЛЬНЫЕ ВЫЗОВЫ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Нарастание социального неравенства и региональной дифференциации будет
усиливаться в условиях экономического кризиса. В этот период увеличится
обращаемость за медицинской помощью и снизится возможность оплачивать ее
из личных средств граждан, особенно в бедных субъектах РФ и бедных слоях
населения всей страны. Важнейший социально-экономический вызов - 2/3 насе-
ления недовольны качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи.
г vflvuj
104 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
Недостаточная доступность медицинской помощи, повышение потребности в
ней и растущее неравенство в возможностях граждан оплачивать медицинские
услуги из личных средств могут привести к росту напряженности в обществе.
На среднемесячный доход на душу менее 15 тыс. рублей живут 55% граждан в
условиях постоянного роста расходов на другие первоочередные статьи затрат
семейного бюджета: ЖКХ, продукты питания, транспорт, образование детей и др.
Первоочередные меры со стороны здравоохранения в ближайшие годы — вырав-
нивание финансового обеспечения территориальной ПГГ в регионах и повыше-
ние доступности и качества бесплатной медицинской помощи, в первую очередь
амбулаторно-поликлинической. По мере улучшения экономической ситуации
в стране необходимо расширять доступность специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
ОРГАНИЗАЦИОННО-УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ ВЫЗОВЫ
СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Низкий уровень управленческих кадров отрасли и недостаточная эффектив-
ность государственного управления в стране могут стать существенным препят-
ствием на пути повышения эффективности здравоохранения. Президент РФ четко
определил, что страна должна перейти на принципы управления по результатам
и существенно снизить уровень коррупции в стране. Это потребует инновацион-
ных систем обучения управленческого персонала, внедрения прозрачной системы
отчетности и введения жесткой системы ответственности и мотивации всех уров-
ней управления здравоохранением за достижение запланированных результатов.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫЗОВЫ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Глобализация информации, ускоренное развитие информационных и телекомму-
никационных технологий - процессы, которые будут активно влиять на все отрасли
экономики в ближайшее десятилетие. Для получения максимальной выгоды от их
использования в здравоохранении необходимо разработать национальную програм-
му информатизации, в том числе единые стандарты хранения и передачи медицин-
ской информации, гармонизированные с европейскими. При этом к использованию
обучающих информационных ресурсов (электронные медицинские библиотеки,
системы поддержки принятия клинических решений и т.д.) необходимо приступить
немедленно, так как на их разработку и внедрение не требуется больших вложений,
а эффект можно получить существенный и в короткие сроки.
Экономически оправданы дистанционные формы обучения медицинских ра-
ботников и использование в отдаленных регионах передвижных лечебно-диаг-
ностических систем с возможностями телекоммуникации. Российской медицин-
ской науке необходимо поставить задачу разработать и внедрить системы для
удаленного наблюдения за пациентами в амбулаторных условиях.
В связи с интенсивным влиянием на медицину нано- и биотехнологических раз-
работок необходимо предусмотреть поддержку отечественных разработок в этом
направлении, имеющих наибольший инновационный потенциал.
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫЗОВЫ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Дальнейшая урбанизация окружающей среды, загрязнение отходами про-
мышленных предприятий при недостаточной их очистке, проживание населения
на территориях, критических по экологическим показателям, будут продолжать
отрицательно сказываться на здоровье населения. В этих условиях системе здра-
воохранения необходимо сосредоточиться на актуализации санитарных норм,
контроле их исполнения и реализации программ, направленных на улучшение
экологических условий.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 105
ОЖИДАНИЯ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СТОРОН
Об ожиданиях пациентов можно судить по данным многочисленных опросов
и анализу жалоб. Они просты: больше вежливости и внимания со стороны меди-
цинского персонала, меньше очередей в поликлиниках, аптеках, на получение
ВМП и меньше доплат из своего кармана, более широкие возможности лекарствен-
ного обеспечения в амбулаторных условиях за счет государственных средств.
Медицинские работники хотят достойной оплаты труда - ее повышения
минимум в 2-3 раза, чтобы не попадать в унизительную зависимость от пациентов
и компенсировать свой сложный, высокотехнологичный и часто небезопасный
труд. Они ожидают определенности в перспективах повышения оплаты труда и
дифференцированных подходов с учетом сложности, интенсивности и качества
работы, защищенности от произвола начальства при назначении дифференциро-
ванной оплаты труда и судебных разбирательствах, связанных с жалобами паци-
ентов. Желательны страхование профессиональной ответственности, улучшение
условий труда, возможность профессионального непрерывного образования, а
также дополнительные социальные льготы и уважение со стороны общества в
целом.
Другие заинтересованные и сильные игроки на рынке медицинских услуг —
фармацевтические компании и производители медицинской техники. Их
давление для продвижения своей продукции на рынок, подкрепленное безудерж-
ной рекламой и денежным стимулированием врачей, будет продолжаться. Задачи
здравоохранения - сформировать условия, при которых будут закупаться только
эффективные препараты с оптимальным соотношением цена/качество: правиль-
но расставить приоритеты при закупке лекарственных средств и регулировать
цены, по которым происходят закупки как в государственном секторе, так и на
свободном рынке. Закупки дорогостоящего оборудования должны регулировать-
ся на федеральном уровне и происходить по единой для всей страны программе.
Необходимо предусмотреть меры для увеличения закупок товаров отечественного
производства при условии соблюдения уровня качества продукции.
Необходимо кратное увеличение финансирования науки с одновременным
повышением эффективности вложений, практической значимости полученных
результатов для решения насущных проблем здравоохранения.
Частные поставщики медицинских услуг и частные страховые компа-
нии будут лоббировать свои интересы. Самые распространенные предложения
с их стороны - увеличение объема государственного заказа и налоговые посла-
бления. В системе здравоохранения эти вопросы необходимо рассматривать с
точки зрения выгоды для большинства населения. Например, если размещение
государственного заказа в частных учреждениях снизит очередность на получение
медицинской помощи в государственном секторе при сохранении ее качества, это
выгодно для государственной системы здравоохранения. Если налоговые посла-
бления (вычеты из федерального, регионального и местного бюджетов) увеличат
прибыль частных организаций, но не сделают медицинскую помощь более доступ-
ной для широких слоев населения, это государству невыгодно.
Профессиональные медицинские общества должны настаивать на расши-
рении своей роли в принятии стратегических решений, разработке стандартов
медицинской помощи, составлении перечней лекарственных средств, непрерыв-
ном медицинском образовании и т.д. Более активное привлечение медицинского
сообщества при соблюдении открытости в принятии решений будет только выгод-
но системе здравоохранения.
Гражданское общество будет продолжать требовать справедливости, более
широкого обсуждения проблем здравоохранения, прозрачности при принятии
решений. И этим требованиям система здравоохранения обязательно должна удо-
влетворять.
ГЛАВА 2
ГЛАВА 2
106 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ
СМИ будут по-прежнему искать «горячие» новости, богатых спонсоров и по
своему усмотрению формировать взгляды общества. В погоне за сенсацией СМИ
могут разрушить и исказить любые, даже самые правильные планы здравоохране-
ния. Избежать этого позволят открытость, диалог, научные программы и высту-
пления. СМИ должны стать союзниками, особенно в части пропаганды здорового
образа жизни и медико-санитарного просвещения населения страны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
База данных ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/
База данных ОЭСР: http://www/oecd.org/statistics/
База данных Росстата: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do
Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в
2010-2012 гг. от 25 мая 2009 г. // http://www.kremlin.ru/text/appears/2009/05/216772.
shtml.
Выступление директора ФСКН В.П. Иванова 26 июня 2009 г. на заседании
Государственного антинаркотического комитета // http://14.fskn.gov.ru/index.
php?option=com_content&view=article&id=151:26-2009-&cutid=3:2010-08-l 1-05-40-
01<emid=3.
Доклад министра здравоохранения и социального развития «О предварительных
итогах ПНП “Здоровье” в 2006-2007 гг. и параметрах проекта и демографической
политики в 2008 г., а также направлениях на долгосрочную перспективу». — М..
2007. - 10 с.
Доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 г. — М.: Министерство
здравоохранения и социального развития РФ, 2011. - 35 с. // http://www.minzdravsoc.
ru/docs/mzsr/otchety/4.
О реализации государственной политики в области охраны труда в Российской
Федерации в 2008 году: доклад Минздравсоцразвития РФ // www.minzdravsoc.ru.
Постановление Главного государственного санитарного врача Г. Онищенко № 46
от 29.06.2009 г. «О надзоре за алкогольной продукцией» // http://lawsforall.ru/index.
php?ds=27136.
Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты.
Пути оздоровления. - Саратов, 1986. - 183 с.
Баранов А.А. и др. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль
медико-социальных факторов в его формировании // Вестник Российской Академии
наук. - 2009. - № 5. - С. 25-49.
Вишневский А.Г., Бобылев С.Н. Россия перед лицом демографических вызовов.
Проект доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации / Под
ред. А.Г. Вишневского. - М., 2008. - 257 с.
Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. акад. РАМН,
проф. О.П. Щепина, чл.-кор. РАМН, проф. В.А. Медика. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. - 384 с.
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методоло-
гия изучения. — М.: Медицина, 2003. — 512 с.
Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-
социологический анализ. — М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. - 358 с.
Мерков А.М., Сухаревский Л.М. Статистика на службе народного здоровья. - М.:
Статистика, 1968. — 68 с.
Немцов А.В. Алкогольная история России: Новейший период. - М.: Либроком,
2009. - 320 с.
Нигматулин Р.И., Нигматулин Б.И. Кризис и модернизация России — тринадцать
теорем // Московский комсомолец. - 2009. - 28 августа.
Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. — 216 с.
Основные тенденции здоровья детского населения России / Под ред. А.А. Баранова.
В.Ю. Альбицкого. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 116 с.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ 107
Рано умирать: проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной
смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути
их решения. Всемирный банк: Департамент развития человеческого потенциала. - М.:
Алекс. 2006. - 147 с.
Российский статистический ежегодник. - М.: Росстат. 2010. — 813 с.
Товкайло М. Забыть о кризисе // Ведомости. — 2009. — № 177 (2447). — 21 сентя-
бря.
Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных
девочек России // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5. — 57 с.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование
♦Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбеко-
ва Г.Э. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.
Bobak М.. Gilmor A., McKee М., Rose R. et al. Changes in smoking prevalence in Russia.
1996-2004//TobaccoControl. - 2006. - Vol. 15. - P. 131-135.
ГЛАВА 2
Глава 3
Законодательное обеспечение
сферы охраны здоровья.
Медицинское право
3.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ДО НАЧАЛА XX в.
Правовое регулирование взаимоотношений в обществе во все
времена не могло не коснуться медицинской деятельности. Первыми
элементами правового регулирования в здравоохранении можно
считать законодательные акты при формировании государств.
С образованием Российского государства появились зачатки
медицинского законодательства, относящиеся прежде всего к уго-
ловному праву, т.е. ответственности за содеянное.
Первые законы уголовного права появились во времена правле-
ния князя Ярослава (1019-1054) и описаны как Законы Ярославовы
в «Правде русской». За вред, причиненный лечением, врач нес
ответственность как за умышленное преступление. Так. лекарь
Леон, лечивший сына великого князя Иоанна III, после смерти
отпрыска был умерщвлен по указанию Великого князя.
В то же время в «Правде русской» не оставлено без внимания
и поощрение лекарей. Ряд норм прямо указывают, что за лечение
положена «лекарю мзда».
Нормы, изложенные в своде первого русского права «Правде
русской», регламентировали деятельность светской медицины.
Церковную медицину регулировал специальный документ — Цер-
ковный устав Владимира Святого. Наиболее развитая народная
медицина опиралась только на морально-этические нормы.
Во времена царствования Иоанна IV появился первый россий-
ский Судебник. В 1851 г. для государственного регулирования свет-
ской медицины был учрежден Аптекарский приказ, который ведал
выдачей разрешения на медицинскую деятельность, обеспечением
лекарственными средствами, подготовкой медицинских кадров и
организацией военно-медицинской службы.
О важности Аптекарского приказа в системе государственного
управления свидетельствует его нахождение в Кремле под непо-
средственным контролем царя. Сначала Аптекарский приказ играл
роль придворного медицинского учреждения, однако в дальней-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 109
шем его роль неуклонно росла, и он существовал около 140 лет. Особое значение
Аптекарский приказ имел в деле подготовки отечественных врачей.
Первый закон, касающийся охраны здоровья граждан. <0 предосторожностях
от скотского падежа и предохранении людей от болезней» появился во времена
царствования Михаила Федоровича 5 сентября 1640 г. В законе сказано: «Кто не
будет зарывать в землю палую скотину, того бить кнутом».
В 1649 г. был принят другой закон «О предосторожностях от морового поветрия
в Москве», согласно которому запрещались записки и всякие дела к государю с
подьячими, у которых в домах «заразительная болезнь». Чиновникам, у которых
в домах оказывалась «заразительная болезнь», запрещалось являться ко двору и
сопровождать государя в его походах.
Организация и законодательное регулирование здравоохранения в России
начали формироваться во времена царствования Петра I. В 1713-1719 гг. были
приняты указы о создании медицинских, врачебных и ветеринарных училищ, об
обучении русских людей коновальскому ремеслу. В августе 1721 г. подписан указ
«Об учреждении коллегии медицинской, об устройстве аптек и госпиталей».
Значительное развитие получила военная медицина, правовая основа которой
заложена в Воинском и Морском уставах. Воинский устав был утвержден в 1716 г.
и лично отредактирован Петром Великим. Одна из важнейших составляющих
Морского устава (1720) с точки зрения правового регулирования медицины -
глава «О содержании больных», в которой отведено особое место организации
санитарно-эпидемических мероприятий посредством срочной эвакуации с кора-
блей инфекционных больных.
В дальнейшем принятие воинских законов Петровской эпохи трансформирова-
но в создание медицинской полиции — прообраз современной санэпидслужбы — и
появление медико-полицейского законодательства:
• «О сохранении улиц в чистоте для предупреждения заразительных болезней»
(1737):
• «Обязанность полиции - осматривать бани и. где худые, перестраивать
вновь»:
• «Об устройстве колодцев в Москве и по всем городам в обывательских
домах»;
• «При ввозе в Россию шелка и шерсти из Константинополя выдерживать
карантин» (1762).
Первые законодательные акты в области материнства и детства тоже приходятся
на первую половину XVII в. Принятый в 1644 г. закон запретил телесное наказание
и казнь беременной. С 1713 г. беременных освобождали от пыток. Повивальным
бабкам запретили умерщвлять уродов при рождении: «За умерщвление младенцев,
рождающихся уродами, казнить повивальных бабок смертию» (1689).
В конце XVII — начале XVIII в. зарождается аптечное законодательство: «О
таможенном осмотре припасов, привозимых для Аптекарского Приказа» (1689).
«Учреждение в Москве 8 аптек, запрещение торговать лекарствами помимо оных»
(1700). Позднее запретили держать и продавать мышьяк в лавках и других местах,
кроме аптек (1728).
Первый закон в области судебно-медицинской экспертизы появился в 1713 г.
Согласно ему. требовалось «при следствии о смертоубийстве исследовать медицин-
ским осмотром, точно ли мертвый умер насильственной смертью». Запрещалось
выбрасывать из домов мертвые тела «под опасением отдачи вечно в каторжную
работу». В 1810 г. вышел Сборник законоположений о судебно-медицинских
исследованиях.
Ответственность врачей определялась наказанием за причинение кому-либо
смерти неправильным лечением (1688) и наказанием за медицинскую практику
без «дозволения» Медицинской коллегии (1733).
глава з
ГЛАВА 3
110 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Немаловажную роль в развитии государственной системы организации меди-
цинского обеспечения сыграла обязанность докторов ежемесячно с 1733 г. рапор-
товать о числе пользуемых больных, роде их болезней и об умерших. В 1789 г.
утверждены «Правила содержания больных в госпиталях».
В 1802-1803 гг. вышел указ «Об учреждении Медико-хирургической академии
в Санкт-Петербурге с присоединением к оной Медико-хирургического Института.
Правила и штат сей Академии».
Большую роль в правовом становлении профессиональной медицинской дея-
тельности сыграл Врачебный устав, вошедший в Свод законов Российской импе-
рии 1857 г., который регулировал вопросы профессиональной квалификации и
обязанностей врачей и лекарей.
Ряд законов был посвящен ответственности предпринимателей за увечья и
смерть рабочих (1899). Установлены Правила безопасности работ в заведениях
фабрично-заводской промышленности (1913).
В 1912 г. началась масштабная работа по пересмотру всего действующего зако-
нодательства во врачебной и санитарно-противоэпидемической сфере, подготов-
лен законопроект о Министерстве здравоохранения. Однако завершению этой
работы помешала революция 1917 г.
В конце XIX — начале XX в. был выпущен целый ряд сборников законоположе-
ний в различных сферах медицинской деятельности, изданы специальные руко-
водства для врачей «к познанию Российских законов» (1843).
Таким образом, в царской России в области здравоохранения принято зна-
чительное число законов и законодательных актов. Знание законов Российской
империи было обязательным для всех врачей, постоянно издавались специальные
руководства, выпускники медицинских университетов сдавали специальные экза-
мены.
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН, ДЕЙСТВОВАВШЕЕ В СССР
И РСФСР ДО 1990 г.
При очевидной значимости правового регулирования охраны здоровья граж-
дан. четко выраженной специфичности общественных отношений, связанных с
охраной здоровья человека, и возрастанием их роли в жизни общества, законо-
дательное обеспечение вопросов здравоохранения до 1990 г. было весьма ограни-
ченным.
В Российской Федерации (РСФСР) советского периода исторически сложилась
ситуация крайней неразвитости правового обеспечения деятельности нацио-
нальной системы здравоохранения. Отрасль медицинского права представляла
преимущественно законодательство о медицинской помощи. Практически зако-
нодательная база исчерпывалась Декретом ВЦИК и СНК РСФСР «О профессио-
нальной работе и правах медицинских работников». Основами законодательства
Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (1969) и законом РСФСР
«О здравоохранении» (1971). принятым в соответствии с указанными Основами.
В течение нескольких десятилетий XX в. в области охраны здоровья граждан
в РСФСР действовали только указанные законодательные акты, реально система
здравоохранения работала по инструкциям и приказам Министерства здравоохра-
нения СССР.
Нормативная база, созданная Министерством здравоохранения СССР, охваты-
вала всю сферу деятельности здравоохранения, довольно жестко регулировала его
планирование и финансирование, организацию оказания медицинской помощи
населению, подготовку кадров в отрасли, развитие медицинской науки и представ-
ляла собой стройную государственную систему общественного здравоохранения с
жесткой вертикалью управления.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 111
При эффективных основах и принципах государственной системы здраво-
охранения в СССР существовали трудности в связи с недостатком бюджетных
ассигнований, отставанием обеспечения лекарствами и современным техническим
оснащением, недостаточным строительством и реконструкцией больниц, низкой
оплатой труда врачей и других медицинских работников, задержками в освоении
достижений медицинской науки и т.п.
В 1973 г. ВОЗ высказана идея о ПМСП - зоне первого контакта между чело-
веком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения, их
неотъемлемой части, главной функции и центральном звене. Эта концепция была
обстоятельно обсуждена на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в
Алма-Ате 6-12 сентября 1978 г. с участием делегаций 134 стран и представителей
67 международных организаций. В итоге были приняты Алма-Атинская деклара-
ция и 22 рекомендации. В Декларации провозглашено, что самая важная задача
правительств, международных организаций и всей мировой общественности —
♦достижение всеми народами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который
позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ
жизни». Главный инструмент — развитие национальных систем здравоохранения,
основная функция, центральное звено и неотъемлемая часть которых - ПМСП.
Советская система здравоохранения отмечена в качестве образца для подража-
ния.
В Конституциях СССР и РСФСР права граждан на охрану здоровья деклари-
рованы в соответствии с действовавшими тогда международными нормами и
требованиями ВОЗ. В статье 24 Конституции РСФСР (1978) закреплено действие
и развитие в Российской Федерации государственной системы здравоохранения.
В статье 40 провозглашено право граждан на охрану здоровья.
Однако законодательное закрепление прав граждан на охрану здоровья не осу-
ществлено. Социальные гарантии обеспечивались в соответствии с экономически-
ми возможностями страны.
3.2. ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
В 1990-е гг. в России начались радикальные социальные и экономические пере-
мены, которые не могли не затронуть здравоохранение. В медицинской отрасли,
где ранее работа осуществлялась только в соответствии с планом, принципами
единоначалия и госбюджетом, появились первые учреждения частной системы
здравоохранения, платные услуги, обязательное страхование; началась приватиза-
ция аптечных организаций.
Либерализация государственного устройства, децентрализация управления,
разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципаль-
ную и частную обусловили необходимость более четкой правовой регламентации
медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здраво-
охранения. Существенное влияние на это оказал и резкий рост информированно-
сти общества о международном опыте правового регулирования здравоохранения
и прав человека. С появлением российского Парламента начался небывалый
всплеск законотворчества.
На начальном этапе формирования законодательства о здравоохранении не
существовало научно обоснованной и принятой обществом концепции его рефор-
мы и опыта законотворческой деятельности не только в области здравоохранения.
Законодательное поле было практически пустым, а опыт законотворчества у тех.
кто должен был его ♦засеять», фактически отсутствовал. Исполнительная власть,
научные учреждения, занимающиеся теорией государства и права, не готовы были
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
112 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
представить в Парламент необходимые для здравоохранения законопроекты.
Поэтому в законотворческую работу включились не столько специалисты-юристы,
сколько работники практического здравоохранения.
Законотворчество в те годы проходило на волне мечтаний о демократизации
общества, попыток радикально и сразу изменить положение в стране в целом и в
здравоохранении в частности. Лишь постепенно с утратой иллюзий и приобрете-
нием опыта началась планомерная работа над законами.
Существовавшие в начале 1990-х гг. законодательные механизмы позво-
ляли наряду с законами принимать постановления Верховного Совета РФ —
нормативно-правовые акты (НПА), которые не требовали столь кропотливой и
долгой подготовки, как закон. Период 1990-1993 гг. насыщен постановлениями
Верховного Совета РФ. которые довольно оперативно влияли на решение актуаль-
ных проблем здравоохранения.
Сложившаяся практика принятия законов привела к тому, что начиная с 1990 г.
в законотворчестве наметилась тенденция разработки основ законодательства в
различных областях экономики, которые развивались на региональном уровне с
принятием соответствующих законов субъектами РФ. Доминирующей стала кон-
цепция совместного ведения, включая здравоохранение. В связи с этим по вопро-
сам совместного ведения приняты федеральные законы.
В 1990-1993 гг. принято 7 законов в области здравоохранения (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Законы в сфере охраны здоровья граждан, принятые в 1991-1993 гг.
Название законодательного акта Год
0 санитарно-эпидемиологическом благополучии населения 1991
0 медицинском страховании граждан в Российской Федерации 1991
0 психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании 1992
0 трансплантации органов и (или) тканей человека 1992
0 внесении изменений и дополнений в закон Российской Федерации «0 медицинском страховании граждан в РСФСР» 1993
0 донорстве крови и ее компонентов 1993
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993
О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (от 19 апре-
ля 1991 г. № 1034-1) — первый законодательный акт в сфере охраны здоровья
граждан, принятый Верховным Советом России. В законе реализована идея разде-
ления служб практического здравоохранения и санитарно-эпидемиологического
надзора. В новой редакции он и в настоящее время играет существенную роль в
регулировании санитарно-эпидемиологического благополучия страны.
В соответствии с Федеральным законом «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации* (от 28 июня 1991 г. № 1499-1) медицин-
ское страхование установлено для всех граждан РФ. Крайне важно, что закон в
период кардинальных социальных и экономических реформ закрепил за системой
здравоохранения один из наиболее устойчивых источников финансирования —
средства ОМС. Важнейший переломный момент в формировании российского
законодательства — закрепление в законе прав граждан на охрану здоровья.
Застрахованный гражданин получил право на выбор медицинского учреждения и
врача.
Однако ФЗ <О медицинском страховании граждан в РФ» со временем перестал
соответствовать современным требованиям к организации обязательного государ-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 113
ственного социального страхования, прежде всего в части создания действенных
механизмов обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Необходимость решения этих проблем привела к принятию в 2010 г. нового
Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» (от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).
Впервые в истории России Федеральный закон <0 психиатрической помо-
щи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 2 июля 1992 г.
№ 3185-1) определил права людей, страдающих психическими расстройствами,
в том числе право на помощь адвоката или законного представителя. Запрещено
ограничение прав и свобод больных с психическими заболеваниями только на
основании диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психи-
атрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении. Специальные
разделы закона касаются контроля и прокурорского надзора за оказанием пси-
хиатрической помощи. Установлена ответственность, в том числе уголовная, за
нарушение указанного закона.
В РФ допущено изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти
для трансплантации, порядок которого нашел отражение в Федеральном зако-
не «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (от 22 декабря
1992 г. № 4180-1). Он установил, что органы и (или) ткани человека не могут
быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. Одновременно запреще-
но принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.
Лица, участвующие в таких коммерческих сделках, несут уголовную ответствен-
ность в соответствии с законодательством РФ.
Несмотря на важность правовых норм, закрепленных в законе, для регулиро-
вания трансплантации органов и тканей, в российском законодательстве суще-
ствует ряд пробелов и неопределенностей по поводу пересадки органов человека.
Наиболее сложна, но требует максимально быстрого устранения коллизия двух
федеральных законов, ставящая под сомнение легальность существующей практи-
ки посмертного донорства органов.
Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (от 12 января
1996 г. № 8-ФЗ) поставил под сомнение легальность существующей в настоящее
время практики изъятия органов умерших для трансплантации на основании
«презумпции согласия». Изданный закон «О трансплантации органов и (или)
тканей человека» де-юре вводил «презумпцию несогласия». Возникла коллизия
законов, что поставило под сомнение легальность изъятия органов умерших для
трансплантации на основании «презумпции согласия», т.е. посмертного донорства
органов, и дальнейшую судьбу развития трансплантологии. Этот вопрос в настоя-
щее время - основной и наиболее трудный в проблеме правового регулирования
трансплантологии. Поэтому в феврале 2012 г. началось рассмотрение проекта
Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон “О погребе-
нии и похоронном деле”».
Федеральный закон «О донорстве крови и ее компонентов» (от 9 июня
1993 г. № 5142-1) определил:
• основные принципы организации донорства крови и ее компонентов;
• права и обязанности доноров;
• порядок деятельности медицинских учреждений, осуществляющих заготов-
ку. переработку, хранение донорской крови и ее компонентов;
• порядок контроля качества крови, ее компонентов, препаратов из донорской
крови, консервирующих растворов.
В настоящее время принята новая редакция этого закона: Федеральный закон
«О донорстве крови и ее компонентов» (от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ).
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан (от 22 июля 1993 г. № 5487-1) — базовый закон в области охраны
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
114 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
здоровья граждан. Принятие Основ дало мощный импульс развитию законо-
дательства в сфере здравоохранения, в том числе и на уровне субъектов РФ.
В Основах впервые в законодательной практике проблему здоровья населения
рассматривают как проблему общегосударственного значения, а правовые нормы
охватывают широкий круг общественных отношений, а не только системы здра-
воохранения.
С момента принятия Основ произошли значительные перемены в экономике
государства, системе исполнительной власти, организационных основах оказания
медицинской помощи; определены концептуальные направления реформирова-
ния и модернизации здравоохранения и смежных отраслей, выработаны подходы
к их регулированию, осуществлено разграничение полномочий между органами
государственной власти РФ и местного самоуправления, разработаны и реализу-
ются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект в
сфере охраны здоровья.
Кроме того, принято большое число законодательных актов в смежных отрас-
лях. затрагивающих права граждан в охране здоровья и оказании медицинской
помощи.
При этом отмечен ряд правовых пробелов в сфере охраны здоровья граждан, а
в некоторых случаях и явных нормативных противоречий, требующих новых под-
ходов и принципов к их регулированию и решению на законодательном уровне.
В 2011 г. принята новая редакция закона — Федеральный закон «Об основах охра-
ны здоровья граждан в РФ» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).
В связи с роспуском Верховного Совета РФ в 1993 г. и формированием
Государственной думы РФ в 1994-1995 гт. законотворчество в сфере охраны здоро-
вья граждан продолжил Комитет Государственной думы (ГД) по охране здоровья.
В 1994-1995 гг. приняты 4 закона в области здравоохранения (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Законы в сфере охраны здоровья граждан, принятые в 1994—1995 гг.
Название законодательного акта Год
0 внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс РСФСР (в части ответ- ственности за нарушение правил, установленных для борьбы с распространением инфекционных заболеваний и отравлением людей, и за разглашение врачебной тайны) 1994
0 природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах 1995
0 внесении изменений в статью 163.1 Кодекса законов о труде Российской Федерации (в части предоставления работающим родителям для ухода за детьми- инвалидами и инвалидами с детства дополнительных оплачиваемых выходных дней) 1995
0 предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызы- ваемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) 1995
В соответствии с Федеральным законом «О природных лечебных ресурсах,
лечебно-оздоровительных местностях и курортах» (от 23 февраля 1995 г.
№ 26-ФЗ) природные лечебные ресурсы, лечебно-оздоровительные местности, а
также курорты и их земли — особо охраняемые природные объекты и территории.
Природные лечебные ресурсы объявлены государственной собственностью, кото-
рая может принадлежать РФ (федеральная собственность) либо субъектам РФ
(собственность субъекта РФ).
Установлен порядок признания территории лечебно-оздоровительной мест-
ностью или курортом, разграничены полномочия федеральных органов государ-
ственной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местно-
го самоуправления в этой сфере.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 115
Федеральный закон «О внесении изменений в статью 163.1 Кодекса
законов о труде РФ (в части предоставления работающим родителям для
ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства дополнительных
оплачиваемых выходных дней)» (от 15 февраля 1995 г. № 14-ФЗ) устранил
разночтения между законодательством о труде и «Основами законодательства
РФ об охране здоровья граждан». Согласно статье 29 (Права инвалидов) Основ,
установлена норма, по которой для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с
детства до достижения ими 18 лет одному из родителей или лиц. их заменяющих,
предоставляется четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц.
Федеральным законом «О предупреждении распространения в Рос-
сийской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции)» (от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ) гарантированы
информирование населения о мерах профилактики ВИЧ-инфекции, эпиднадзор за
ее распространением на территории РФ. бесплатное предоставление медицинской
помощи ВИЧ-инфицированным.
Установлены гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных,
предусмотрен порядок медицинского освидетельствования, которое проводят
в основном добровольно, за исключением предусмотренных законом случаев.
Обязательному медицинскому освидетельствованию в РФ подлежат доноры
крови, биологических жидкостей, органов и тканей.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ В 1996-1999 гг.
В период деятельности Государственной думы второго созыва приняты 9 феде-
ральных законов в сфере охраны здоровья граждан (табл. 3.3).
ГЛАВА 3
Таблица 3.3. Законы в сфере охраны здоровья граждан, принятые в 1996-1999 гг.
Название законодательного акта Год
0 выплате пенсий за выслугу лет работникам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья населения в сельской местности 1996
0 внесении дополнения и изменений в Федеральный закон «0 предупреждении рас- пространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммуно- дефицита человека (ВИЧ-инфекции)» 1996, 1997
0 внесении изменения и дополнения в пункт 2 статьи 855 Гражданского кодекса (ГК) Российской Федерации (в части очередности списания отчислений в фонды ОМС) 1997
0 наркотических средствах и психотропных веществах 1998
0 внесении изменений и дополнений в статью 87 Закона Российской Федерации «0 государственных пенсиях в Российской Федерации» (о выплате пенсии за выслу- гу лет работникам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья населения в поселках городского типа) 1998
0 дополнении Уголовного кодекса Российской Федерации статьей 215.1 (об установ- лении уголовной ответственности за незаконное отключение энергообеспечения) 1998
0 лекарственных средствах 1998
06 иммунопрофилактике инфекционных болезней 1998
0 внесении изменения в статью 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1999
Федеральный закон «О выплате пенсий за выслугу лет работникам
здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья
населения в сельской местности» (от 18 апреля 1996 г. № 31-ФЗ) отменил
116 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
ГЛАВА 3
действующее в пенсионном законе ограничение, в соответствии с которым работ-
никам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране здоровья
населения в сельской местности, пенсия за выслугу лет выплачивалась при усло-
вии оставления работы, с учетом которой она установлена.
В соответствии с Федеральным законом <0 внесении дополнения в
Федеральный закон иО предупреждении распространения в Российской
Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита челове-
ка (ВИЧ-инфекции)"» (12 августа 1996 г. № 112-ФЗ) из круга иностранных
граждан, въезжающих в РФ на срок более 3 мес, выделены сотрудники диппред-
ставительств и консульств иностранных государств, сотрудники международных
межправительственных организаций и члены их семей, для которых предъявление
сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции стало необязательным.
Федеральным законом «О внесении изменений в Федеральный закон
“О предупреждении распространения в Российской Федерации заболева-
ния, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”»
(от 9 января 1997 г. № 8-ФЗ) установлены нормы социальной защиты лиц. под-
вергающихся риску заражения и заразившихся ВИЧ-инфекцией при исполнении
служебных обязанностей.
Федеральным законом <0 внесении изменения и дополнения в пункт 2 ста-
тьи 855 ГК Российской Федерации (в части очередности списания отчис-
лений в фонды обязательного медицинского страхования)» (от 24 октября
1997 г. № 133-ФЗ) устранены необоснованные различия в очередности списания
платежей в государственные социальные внебюджетные фонды. После принятия
закона списание платежей в фонды ОМС производится, как и в другие социальные
внебюджетные фонды.
Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веще-
ствах» (от 8 января 1998 г. № З-ФЗ) определил государственную политику в
сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в противодей-
ствии их незаконному обороту, которая строится на следующих принципах:
• государственная монополия на основные виды деятельности, связанные с
оборотом наркотических средств, психотропных веществ;
• лицензирование всех видов деятельности, связанных с оборотом наркотиче-
ских средств, психотропных веществ;
• координация деятельности федеральных органов исполнительной власти,
органов исполнительной власти субъектов РФ. органов местного самоуправ-
ления;
• приоритетность мер профилактики наркомании и правонарушений, связан-
ных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, стимулиро-
вание деятельности, направленной на антинаркотическую пропаганду;
• государственная поддержка научных исследований в области разработки
новых методов лечения наркомании;
• привлечение негосударственных организаций и граждан к борьбе с распро-
странением наркомании и развитие сети учреждений медико-социальной
реабилитации больных наркоманией;
• развитие международного сотрудничества в противодействии незаконному
обороту наркотических средств, психотропных веществ на многосторонней
и двусторонней основе.
Впервые в стране законом определен порядок составления Перечня и списков
наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю.
С принятием закона РФ начала реализовывать государственную политику в
сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ, которая выте-
кает из национальных интересов России и принятых ею международных обяза-
тельств.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 117
Федеральный закон <О внесении изменений и дополнений в статью 87
закона Российской Федерации “О государственных пенсиях в РФ”*
(от 11 апреля 1998 г. N« 59-ФЗ; о выплате пенсии за выслугу лет работ-
никам здравоохранения, занятым лечебной и иной работой по охране
здоровья населения в поселках городского типа) устранил несправедливость
и обеспечил равные условия пенсионного обеспечения медицинских работников,
занятых лечебной работой в сельской местности и поселках городского типа.
Федеральный закон <0 дополнении УК РФ статьей 215.1* (от 27 мая
1998 г. № 77-ФЗ; об установлении уголовной ответственности за незакон-
ное отключение энергообеспечения) принят по инициативе Комитета по охра-
не здоровья в связи с участившимися отключениями электроэнергии в больницах.
Причем виновными часто признавали медицинских работников. Закон предусма-
тривал для истинных виновников отключения электроэнергии такие меры наказа-
ния. как штраф, ограничение свободы либо лишение свободы сроком до 5 лет.
Федеральный закон «О лекарственных средствах* (от 22 июня 1998 г.
№ 86-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с разработкой, произ-
водством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями
лекарственных средств, контролем их качества, эффективности, безопасности,
торговлей лекарственными средствами и иными действиями в сфере обращения
лекарственных средств.
Закон устанавливает государственный контроль качества, эффективности и
безопасности лекарственных средств, порядок возмещения ущерба, нанесен-
ного здоровью больного в результате применения лекарственных препаратов.
Определены механизмы решения проблемы доступности лекарств для социально
незащищенных групп населения.
Правоприменительная практика в сфере обращения лекарственных средств
выявила ряд недостатков этого ФЗ: декларативный характер его отдельных норм,
отсутствие норм, требующих законодательного закрепления по отдельным вопро-
сам в сфере обращения лекарственных средств.
Это определило необходимость принятия нового законодательного акта, регу-
лирующего деятельность в сфере обращения лекарственных средств, — Федераль-
ного закона <06 обращении лекарственных средств* (от 12 апреля 2010 г.
№61-ФЗ).
Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болез-
ней* (от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ) впервые в истории России определил
государственную политику снижения и ликвидации в РФ опасных инфекционных
заболеваний: туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори,
гепатита В. эпидемического паротита, краснухи.
Законом введен в практику национальный календарь профилактических при-
вивок. определен порядок утверждения перечня прививок, включающего про-
филактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи,
полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита. Их проводят
всем гражданам РФ в сроки, установленные национальным календарем профилак-
тических прививок.
С принятием Федерального закона «О внесении изменения в статью 60
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж-
дан (от 20 декабря 1999 г. № 214-ФЗ) введен текст клятвы врача.
Комитет по охране здоровья принял участие в разработке Федеральных зако-
нов «О радиационной безопасности населения* (от 9 января 1996 г. № З-ФЗ).
«О промышленной безопасности опасных производственных объектов*
(от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ), «О санитарно-эпидемиологическом благополу-
чии населения* (от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ) и «Об охране атмосферного воз-
духа* (от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ), вступивших в силу в это же время.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
118 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ В 2000-2003 гг.
В 2000-2003 гг. Государственной думой приняты и вступили в действие 11 феде-
ральных законов (табл. 3.4).
Таблица 3.4. Законы об охране здоровья граждан, принятые в 2000-2003 гг.
Название федеральных законов Год
0 внесении изменения и дополнений в Федеральный закон «0 лекарственных сред- ствах» (в части установления порядка государственного регулирования цен на лекар- ственные средства) 2000
0 качестве и безопасности пищевых продуктов 2000
0 внесении изменений в закон Российской Федерации «0 донорстве крови и ее компонентов» (об организационно-правовых формах организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение донорской крови) 2000
0 внесении дополнения в закон Российской Федерации «0 трансплантации органов и (или) тканей человека» в части развития российской нормативно-правовой базы биомедицины, обеспечения контроля хода клинических испытаний и процедур гено- терапии 2000
0 внесении изменений и дополнения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (о Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью) 2000
0 внесении изменения в статью 11 закона РФ «0 донорстве крови и ее компонентов» (в части уточнения понятия «общественный транспорт») 2001
0 предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации 2001
Об ограничении курения табака 2001
0 временном запрете на клонирование человека 2002
Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации 2003
0 внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «06 общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов госу- дарственной власти субъектов Российской Федерации» 2003
Федеральный закон «О внесении изменения и дополнений в ФЗ “О лекар-
ственных средствах”* (от 2 января 2000 г. № 5-ФЗ) впервые закрепил
на законодательном уровне необходимость государственного регулирования
Правительством цен на жизненно важные и необходимые лекарственные препа-
раты (ЖВНЛП).
Федеральный закон <0 качестве и безопасности пищевых продуктов*
(от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ) осуществляет правовое регулирование обеспе-
чения качества и безопасности пищевых продуктов на всех этапах их оборота,
в том числе при разработке, производстве, транспортировке, хранении и реа-
лизации потребителю. Он направлен на обеспечение качества и безопасности
пищевых продуктов государственным контролем и надзором, введением единой
системы оценки соответствия качества (сертификации) продукции, лицензиро-
ванием и государственной регистрацией пищевых продуктов, как ввозимых из-за
рубежа, так и производимых в стране.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 119
Закон закрепляет контроль качества продукции строго за уполномоченными
надзорными органами исполнительной власти. Одновременно повышается ответ-
ственность собственника за качество пищевых продуктов, своевременность и пол-
ноту производственного контроля и сертификацию управления качеством готовой
продукции. Закон усиливает ответственность всех участников оборота пищевых
продуктов (включая надзорные органы) за нарушения, приведшие к причинению
морального и физического вреда потребителю.
Федеральный закон «О внесении изменений в закон РФ МО донорстве
крови и ее компонентов”» (от 4 мая 2000 г. № 58-ФЗ) привел в соответствие
с Конституцией и ГК организационно-правовые формы организаций здравоохра-
нения, осуществляющих заготовку, переработку и хранение донорской крови, и
закрепил право государственной (муниципальной) собственности в этой сфере.
Федеральный закон <0 внесении дополнений в закон РФ “О трансплан-
тации органов и (или) тканей человека”» (от 20 июня 2000 г. № 91-ФЗ) в
части развития российской нормативно-правовой базы биомедицины, обеспече-
ния контроля за ходом клинических испытаний и процедур генотерапии закрепил
приоритет интересов человека над интересами общества или науки. Согласно зако-
ну, трансплантация может осуществляться только при отсутствии альтернативных
методов лечения и отсутствии трупного материала. Эти дополнения ограждают
Россию от использования ее лечебных учреждений в качестве базы для научных
исследований, ставят заслон необоснованному, а в некоторых случаях и незакон-
ному забору органов и (или) тканей у живых доноров.
Федеральный закон «О внесении изменений и дополнения в Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
(от 2 декабря 2000 г. № 139-ФЗ) ввел понятие «ПГГ оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи» и закрепил ответственность органов исполни-
тельной власти всех уровней за обеспечение конституционного права граждан на
бесплатную медицинскую помощь.
Федеральный закон «О внесении изменения в статью 11 закона РФ “О
донорстве крови и ее компонентов”» (от 16 апреля 2001 г. № 39-ФЗ) в части
уточнения понятия «общественный транспорт» закрепил право почетных доноров
на бесплатный проезд городским транспортом общего пользования.
Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза
в Российской Федерации» (от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ) впервые в истории
России закрепил основные принципы организации и оказания противотуберкулез-
ной помощи гражданам:
• диспансерное наблюдение за больными туберкулезом;
• обязательное обследование и лечение больных с заразными формами тубер-
кулеза. умышленно уклоняющихся от обследования и лечения.
В законе отражены нормы, которые регулируют права и обязанности пациен-
тов. находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, боль-
ных туберкулезом и меры их социальной защиты.
Противотуберкулезная помощь гражданам оказывается в соответствии с при-
нятыми изменениями в объеме, предусмотренном ПГГ оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи.
Больным с заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в
которых исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи отсутствует воз-
можность выделить им отдельную комнату, квартирах коммунального заселения,
общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой
туберкулеза, предоставляют вне очереди отдельное жилое помещение с учетом их
права на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством
субъектов РФ.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
120 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
С принятием Федерального закона <06 ограничении курения табака» (от
10 июля 2001 г. № 87-ФЗ) Россия впервые на государственном уровне признала
вред курения табака и необходимость принятия государственных мер для сниже-
ния его потребления. Закон призван привести к сокращению курения в России,
особенно среди детей, подростков и молодежи. Запрещена продажа сигарет детям
до 16 лет. реклама в кино и на телевидении, наружная реклама табака. Впервые
введены нормативы предельно допустимой концентрации никотина и смол в
сигаретах для заслона производству некачественной табачной продукции с повы-
шенным содержанием смол и никотина. Запрещено курить в самолетах, поездах,
на рабочих местах для обеспечения защиты некурящих от вредного действия
табачного дыма.
В августе 2011 г. Минздрав РФ внесло в Правительство проект закона <0 защите
здоровья населения от последствий потребления табака», который был принят в
феврале 2013 г.
Необходимость принятия Федерального закона <0 временном запрете
на клонирование человека» (от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ) основана на недо-
статочности накопленных знаний и технологий даже клонирования животных,
непредсказуемости будущего человеческих клонов.
Федеральные законы <06 общих принципах организации местного само-
управления в Российской Федерации» (от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ) и
<О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих
принципах организации законодательных (представительных) и испол-
нительных органов государственной власти субъектов РФ”» (от 4 июля
2003 г. № 95-ФЗ) устанавливают разделение полномочий в связи с принятием
Федерального закона <06 основах охраны здоровья граждан в РФ».
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2004-2011 ГГ.
В 2004-2006 гг. усилия органов законодательной и исполнительной власти
направлены не только на формирование специального отраслевого законодатель-
ства об охране здоровья населения, а преимущественно на законодательное раз-
деление полномочий уровней власти, формирование межбюджетных отношений.
Приняты федеральные законы, в которых закреплены правовые нормы финанси-
рования и ответственности органов государственной власти и местного самоуправ-
ления в различных сферах, в том числе в охране здоровья граждан (табл. 3.5).
Федеральный закон <О внесении изменений в законодательные акты
Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законо-
дательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных
законов “О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон
“Об общих принципах организации законодательных (представитель-
ных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ”
(№ 95-ФЗ) и “Об общих принципах организации местного самоуправления
в Российской Федерации”» (от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ). изменивший
полномочия органов власти в области охраны здоровья, анализируется в разделе
«Институциональная реформа здравоохранения».
Закон <О присоединении РФ к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе про-
тив табака» принят в 2008 г. после трех запросов в Правительство и знаменовал
новый этап борьбы с курением в России в соответствии с обязательными для
исполнения требованиями Конвенции и ратифицировавшими ее государствами.
После принятия закона активизирована борьба против табака на всех уровнях
власти.
Согласно этому документу, российское законодательство по ограничению
потребления табака должно быть приведено в соответствие с Рамочной конвенци-
ей ВОЗ по борьбе против табака в течение 3-5 лет.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 121
Таблица 3.5. Законы об охране здоровья граждан, принятые в 2004—2011 гг.
Название законодательного акта Год
0 внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «0 внесении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ" (№ 95-ФЗ) и “Об общих принци- пах организации местного самоуправления в РФ"» (No 131—ФЗ) 2004
0 внесении изменений в статью 24 Федерального закона «0 рекламе» 2006
0 присоединении РФ к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака 2008
0 внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и отдельные законодательные акты РФ (об уточнении понятия первой помощи) 2009
0 временном запрете на клонирование человека 2010
Об обращении лекарственных средств 2010
0 внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части повышения доступности лекарственного обеспечения жите- лей сельских поселений 2010
0 внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации (о гарантиях отдельным категориям медицинских работников) 2010
0 защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию 2010
0 внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совер- шенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреж- дений 2010
06 ОМС в Российской Федерации 2010
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации 2011
ГПАВА 3
Основной предмет нормативного регулирования Федерального закона
«О внесении изменений в Основы законодательства РФ об охране здоро-
вья граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации»
(от 25 ноября 2009 г. № 267-ФЗ) — уточнение понятия первой помощи и круга
лиц (организаций), обязанных ее оказывать. Это предусмотрено для кандидатов
в водители транспортных средств, сотрудников органов внутренних дел и других
специализированных подразделений, участвующих в ликвидации последствий
ДТП.
Федеральный закон <0 внесении изменений в статью 24 ФЗ МО рекламе**»
(в части рекламы медицинских услуг) (от 17 декабря 2009 г. № 320-ФЗ) пред-
лагает в статье 24 закрепить конкретные ограничения распространения рекламы,
подобные тем. которые уже действуют в отношении рекламы алкогольной продук-
ции. табака, табачных изделий и курительных принадлежностей, пива и напитков,
изготавливаемых на его основе.
Рекламу искусственного прерывания беременности не следует обращать к несо-
вершеннолетним и размещать:
• на первой и последней полосах газет, а также на первой и последней страни-
цах и обложках журналов:
ГЛАВА 3
122 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
• в предназначенных для несовершеннолетних печатных изданиях, аудио- и
видеопродукции;
• в теле- и радиопрограммах, при кино- и видеообслуживании:
• на всех видах транспортных средств общего пользования и объектах транс-
портной инфраструктуры;
• с использованием технических средств стабильного территориального раз-
мещения (рекламных конструкций).
Запрет на клонирование человека истек 23 июня 2007 г. и продлен еще на 5 лет.
Федеральный закон «О внесении изменения в статью 1 Федерального
закона “О временном запрете на клонирование человека”» (от 29 марта
2010 г. № ЗО-ФЗ) вводит временный запрет на клонирование человека, но не
запрещает клонирование иных организмов и клеток в исследовательских целях.
Федеральный закон <06 обращении лекарственных средств» (от 12 апре-
ля 2010 г. № 61-ФЗ) предусматривает иную по сравнению с ранее принятым
законом последовательность этапов обращения лекарственных средств — от раз-
работки лекарственного средства до мониторинга безопасности его применения с
детализацией каждого этапа.
Уточнены полномочия уполномоченных федеральных органов власти в обра-
щении лекарственных средств и полномочия органов государственной власти
субъектов РФ в обращении лекарственных средств с учетом изменений в законо-
дательстве РФ.
В законе детально разработаны положения об экспертизе, предшествующей
регистрации лекарственного препарата, на основании результатов которых при-
нимают обоснованное решение о его государственной регистрации как едином
процессе. Этот процесс, начиная с рассмотрения заявления о государственной
регистрации, принятия решения об организации экспертизы лекарственного
средства и этической экспертизы и заканчивая вынесением решения о реги-
страции лекарственного препарата и выдачей регистрационного удостоверения,
рассматривается в законе как единое целое. Главную роль в нем играет уполно-
моченный федеральный орган исполнительной власти, принимающий решения на
каждом этапе и несущий ответственность за все принимаемые в процессе решения.
Предлагаемые сроки экспертиз лекарственных средств соответствуют срокам про-
ведения аналогичных экспертиз в ЕС.
Законом предусмотрена государственная регистрация предельных отпускных
цен организаций-производителей на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,
ежегодно утверждаемый Правительством РФ. Эта предельная отпускная цена
подлежит государственной регистрации, если она не превышает цену на этот
лекарственный препарат, рассчитанную в соответствии с методикой установления
предельных отпускных цен организаций-производителей.
Законом предусмотрен запрет продажи лекарственных препаратов, включен-
ных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препара-
тов, на которые не зарегистрирована предельная отпускная цена организации-
производителя.
Федеральный закон <О внесении изменений в отдельные законодатель-
ные акты Российской Федерации в части повышения доступности лекар-
ственного обеспечения жителей сельских поселений» (от 27 июля 2010 г.
№ 192-ФЗ) направлен на повышение доступности лекарственного обеспечения
жителей сельской местности. Закон разрешает при отсутствии в селе аптеки про-
дажу лекарственных препаратов непосредственно в медицинском учреждении,
имеющем лицензию на фармацевтическую деятельность, и его обособленных под-
разделениях (отделение общей врачебной практики, амбулатория, фельдшерский
и ФАП).
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 123
Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законода-
тельные акты Российской Федерации* (о гарантиях отдельным категориям
медицинских работников) (от 27 июля 2010 г. № 2ОЗ-ФЗ) уточняет порядок
реализации мер социальной поддержки (сокращенная продолжительность рабо-
чего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск и повышенный
размер оплаты труда) работников с вредными и (или) опасными условиями труда:
оказание психиатрической и противотуберкулезной помощи, диагностика и лече-
ние ВИЧ-инфицированных, работа с материалами, содержащими ВИЧ.
Продолжительность рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачи-
ваемого отпуска медицинских работников, участвующих в оказании психиатри-
ческой и противотуберкулезной помощи, осуществляющих диагностику и лечение
ВИЧ-инфицированных, а также лиц. работа которых связана с материалами,
содержащими ВИЧ, определяется Правительством РФ.
Федеральный закон «О защите детей от информации, причиняющей
вред их здоровью и развитию* (от 29 декабря 2010 г. № 436-ФЗ) предусма-
тривает:
• определение основных понятий;
• определение четырех видов причиняющей вред здоровью и развитию детей
информации:
❖ оборот которой на территории РФ запрещен федеральными законами:
❖ оборот которой среди детей запрещен настоящим федеральным законом:
❖ недопустимой для оборота среди детей определенной возрастной группы:
❖ доступ детей к которой ограничен настоящим федеральным законом.
• установление разных правовых режимов оборота среди детей информацион-
ной продукции ограниченного распространения.
Федеральные законы №№ 83-ФЗ, 122-ФЗ, 258-ФЗ, 323-ФЗ и 326-ФЗ,
радикально изменившие полномочия органов власти в области охраны здоровья и
организационно-правовых форм медицинских учреждений, анализируются в раз-
деле «Институциональная реформа здравоохранения.
3.3. ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ И НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ
АСПЕКТЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ СФЕРОЙ
ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
Важнейшее охраняемое государством социальное благо — здоровье как вечная,
непреходящая ценность личности и общества. Достижение здоровья — мечта граж-
дан любой страны, соответствующая государственная политика, мера ответствен-
ности всех институтов власти перед народом. Власть в обществе осуществляется
через государственное управление - целенаправленное воздействие государства,
его органов на общество в целом или на экономическую, социальную, духовную
сферы для выполнения стоящих перед обществом задач.
Государственное управление в социальной сфере общественной жизни — регу-
лирование социально значимых процессов, оказывающих влияние на жизнедея-
тельность и здоровье людей.
Государство принимает ряд мер. способствующих сохранению, созданию либо
изменению факторов, влияющих на охрану жизни и здоровья. Основные функции
государственного управления социальной сферой:
• создание благоприятных условий для воспроизводства населения страны,
сохранение здоровья и работоспособности населения:
• организация профессиональной подготовки кадров:
• укрепление семьи и забота о подрастающем поколении:
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
124 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
• сохранение и приумножение культурного достояния;
• организация отдыха и досуга населения;
• создание благоприятных условий для развития науки, туризма и спорта.
Для государственного управления социальной сферой, в том числе и охраной
здоровья, используются правовые, административные, экономические, социально-
психологические методы.
Правовые методы государственного управления осуществляются согласно
правовым нормам регулирования отношений в сфере охраны здоровья и созда-
ния юридических гарантий нормального функционирования каждого субъекта
социальных отношений — издание государственными органами в пределах их
компетенции четко сформулированных правовых актов по регулированию охраны
здоровья. Ключевой аспект управления — принятие законов, позволяющих регу-
лировать важнейшие аспекты охраны здоровья (правовое обеспечение реформы
или модернизации здравоохранения), и создание необходимых управленческих
структур с определением области и уровня их правовой ответственности за реали-
зацию принятых законов.
Административные методы государственного управления охраной здо-
ровья — конкретизация правовых методов принятием подзаконных НПА. Они
направлены на обеспечение модернизации здравоохранения на основе конститу-
ционных и правовых норм, заложенных в основополагающих законах по охране
здоровья, создание и реализацию нормативных административных и других под-
законных актов и контроль их исполнения.
Экономические методы — создание государством условий, при которых
управляемому объекту выгодно действовать согласно желанию государства. При
этом государство формированием соответствующей нормативно-правовой базы
действует на экономические интересы объекта управления (например, государ-
ственной системы здравоохранения).
Социально-психологические методы управления охраной здоровья — мето-
ды, ориентированные на создание и эффективное использование социально-
психологического потенциала общества и его отдельных членов. Они включают:
• установление и развитие социальных норм поведения;
• создание общественных идеалов;
• формирование здорового образа жизни;
• мотивацию труда;
• поддержание благоприятного социально-психологического климата в кол-
лективе;
• социальное планирование.
Эти методы управления тоже неразрывно связаны с законами государства.
Таким образом, основные, определяющие методы государственного регулиро-
вания охраны здоровья - правовые. Другие методы основываются на них и неот-
делимы от них.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПРАВА ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ В КОНСТИТУЦИИ РФ
Право человека на жизнь и здоровье — неотъемлемое право, принадлежащее
каждому гражданину страны от рождения.
Право на здоровье сравнительно недавно стало одним из обязательных прав
в конституциях многих стран. В международном масштабе оно декларировано в
1948 г. во Всеобщей декларации прав человека.
Законодательство РФ по охране здоровья граждан и гарантиям на бесплат-
ную медицинскую помощь опирается на соблюдение международных соглаше-
ний и международные нормы. Всеобщая декларация прав человека, принятая
Генеральной Ассамблеей ООН в 1948 г., провозгласила постулат: «Люди рождают-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 125
ся свободными и равными в своем достоинстве и правах». Каждый человек должен
обладать всеми правами и всеми свободами, провозглашенными Декларацией,
независимо от расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или иных
убеждений, национального или социального происхождения, имущественного,
сословного или иного положения. Статья 25 Декларации устанавливает: «Каждый
человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище,
медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим
для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на
обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступле-
ния старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим
от него обстоятельствам*.
Особенности права на охрану здоровья:
• оно относится к неотчуждаемым правам, принадлежит человеку еще до его
рождения;
• выступает неотъемлемым условием жизни общества;
• связано с необходимостью заботы о своем здоровье каждого гражданина и
ответственностью государства за сохранение и укрепление здоровья своих
граждан.
Право на охрану здоровья законодательно сформулировано несколько деся-
тилетий назад в Конституции РСФСР (1978). Конституция РФ (1993) в статье 41
подтвердила сохранение права граждан на охрану здоровья в новых для жизни
общества условиях. Закреплением такого права в Конституции государство при-
нимает на себя обязанность осуществлять комплекс мер политического, эко-
номического. правового, социального, культурного, научного, медицинского,
санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на
сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека,
поддержание его долголетней активной жизни.
В соответствии с Конституцией РФ государство гарантирует гражданам охрану
здоровья независимо от пола. расы, национальности, языка, социального проис-
хождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии,
убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других
обстоятельств. Закон формулирует важнейшую для граждан норму - защиту от
любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо забо-
леваний, а для лиц. виновных в нарушении этого положения, предусматривает
ответственность.
Статья 1 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определяет права и обя-
занности человека и гражданина, отдельных групп населения в охране здоровья,
гарантии реализации этих прав.
Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Его соблю-
дение и обеспечение связанных с ним государственных гарантий — основной
принцип охраны здоровья.
Основное предназначение законодательства в сфере охраны здоровья граж-
дан - дальнейшее развитие единого правового механизма реализации конститу-
ционных прав и свобод граждан и распространение его на одну из наиболее значи-
мых для общества сфер деятельности — охрану здоровья граждан и обеспечение
медицинской помощью.
Права граждан на охрану здоровья необходимо изучать с позиций социальной
значимости и юридического обоснования их взаимосвязи и иерархического влия-
ния друг на друга.
Весь комплекс прав населения на охрану здоровья можно представить в виде
4-уровневой системы, позволяющей определить их иерархию, место в практиче-
ской деятельности и направления их развития и совершенствования (рис. 3.1).
ГЛАВА 3
126 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
ГЛАВА 3
Рис. 3.1. Иерархия прав граждан на охрану здоровья
Высшую юридическую силу в правовой системе РФ имеет Конституция.
Соответственно конституционные права населения на охрану здоровья - базовые
права, лежащие в основе формирования всего законодательства, осуществляющего
прямое и опосредованное регулирование деятельности здравоохранения.
Следующая группа прав связана с получением медицинской помощи и пред-
ставлена в различных отраслевых законодательных актах. Если конституционные
права затрагивают всю сферу охраны здоровья населения, то рассматриваемая
группа прав направлена на их практическую реализацию в системе здравоохране-
ния.
Общие права, связанные с получением медицинской помощи, занимают вторую
ступень в комплексе прав на охрану здоровья и включают права:
• на медико-социальную помощь;
• информацию о факторах, влияющих на здоровье;
• обязательное страхование и ДМС;
• выбор ЛПУ;
• выбор врача;
• выбор страховой медицинской организации (СМО) в системе ДМС и в систе-
ме ОМС;
• получение высокоспециализированной медицинской помощи;
• государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств;
• проведение экспертизы;
• отказ от патологоанатомического вскрытия;
• право женщины на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона,
аборт;
• медицинскую стерилизацию;
• возмещение материального и морального вреда, причиненного здоровью при
оказании медицинской помощи.
Общие права, связанные с получением медицинской помощи, сформулированы
в международных правовых актах о правах человека в области охраны здоро-
вья, в Федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской
Федерации».
В системе прав третью ступень занимают права отдельных категорий граждан
на охрану здоровья, которые направлены на реализацию первой и второй ступени
исходя из специфики той или иной группы населения. Четвертую ступень зани-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 127
мают права больных, которые непосредственно получают медицинскую помощь
в связи с болезнью, травмами или родами. Эта группа прав полностью сформули-
рована в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации».
Основа правового регулирования отношений в области охраны здоровья — ста-
тья 41 Конституции РФ.
• Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств бюджета,
страховых взносов и других поступлений.
• В РФ государством финансируются федеральные программы охраны и укре-
пления здоровья населения, принимаются меры по развитию государствен-
ной. муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятель-
ность. способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической
культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому бла-
гополучию.
• Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу
для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии
с федеральным законом.
Право граждан на медицинскую помощь, хотя и входит в состав права на охрану
здоровья, обладает относительной самостоятельностью и занимает особое место в
системе прав человека и гражданина. Гарантии этого права — развитая сеть меди-
цинских учреждений, доступность медицинской помощи, современная система
лекарственного обеспечения.
Согласно части 1 статьи 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государ-
ственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражда-
нам бесплатно. Таким образом. Конституция возлагает публичную обязанность
по оказанию бесплатной медицинской помощи определенного уровня гражданам
только на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.
Упоминание лишь государственных и муниципальных учреждений здравоохра-
нения не означает запрет для частных учреждений здравоохранения предоставлять
бесплатную медицинскую помощь гражданам за счет средств бюджета, страховых
взносов и иных поступлений. Смысл в том, что существование государственных и
муниципальных, а не частных учреждений здравоохранения гарантирует, в соот-
ветствии с Конституцией, бесплатную медицинскую помощь гражданам.
Из этого положения Конституции можно сделать еще два важных вывода.
• Конституция закрепила существование медицинского страхования, в том
числе ОМС.
• Не вся медицинская помощь в РФ в настоящее время оказывается бесплатно.
В условиях нехватки у здравоохранения финансовых средств из бюджета или
средств ОМС следует признать факт существования платных медицинских услуг.
Неконституционно положение, когда гражданин не может получить медицин-
скую помощь на территории соседнего субъекта Федерации в связи с отсутствием
договоров по межрегиональным расчетам в системе ОМС или недостаточным их
финансированием.
В соответствии с Конституцией здравоохранение относится к совместному веде-
нию РФ и субъектов РФ (статья 72). Согласно части 2 статьи 76 Конституции РФ.
на федеральном уровне по предметам совместного ведения издаются федеральные
законы (ФЗ). в соответствии с которыми субъектами РФ принимаются законы
и иные НПА. Таким образом, права граждан на охрану здоровья закреплены в
федеральном и региональном законодательстве. Главное правило — субъекты РФ
в своем законодательстве не могут ограничить права граждан, закрепленные в ФЗ.
Предоставить больше прав, чем указано в ФЗ. можно, меньше - нет.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
128 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Государственный орган, ответственный за проведение единой государствен-
ной политики в области здравоохранения, согласно статье 114 Конституции. —
Правительство РФ. Таким образом. Конституция РФ закладывает правовые осно-
вы построения и деятельности системы охраны здоровья населения РФ. которые
находят дальнейшее воплощение и развитие в федеральном и региональном зако-
нодательстве. правовых актах государственных органов исполнительной власти и
органов местного самоуправления.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Система законодательства государства складывается в результате издания пра-
вовых норм, закрепления их в официальных актах и систематизации этих актов.
Структурный элемент системы законодательства — НПА.
НПА - официальный документ, принятый (изданный) компетентным госу-
дарственным органом и содержащий общеобязательные юридические нормы.
Нормативность подразумевает, что юридический документ содержит нормы права
(общие правила поведения, установленные и охраняемые от нарушения государ-
ством).
НПА — официальный документ постоянного или временного характера, направ-
ленный на установление, изменение содержания или отмену правовых норм. НПА
общеобязателен и рассчитан на многократное применение.
НПА принимается (издается) в определенных Конституцией РФ и ФЗ порядке
и форме органом государственной власти или местного самоуправления, наделен-
ным правом принятия (издания) НПА (далее - правотворческий орган), по пред-
метам своего ведения, либо на референдуме.
НПА может быть принят (издан) совместно несколькими правотворческими
органами и одним из них по согласованию с другими.
НПА всегда обладает четкой внутренней структурой. Текст в целях удобства
пользования им может иметь преамбулу, деление на разделы, главы, статьи, пара-
графы. пункты, части, абзацы и т.д. Такое строение — результат длительного раз-
вития теории и практики нормотворчества.
Конституция РФ. законы и иные НПА федеральных органов государственной
власти составляют федеральное законодательство.
Федеральные законы могут принимать форму кодексов РФ. основ законода-
тельства РФ и федеральных законов.
Кодекс РФ — федеральный закон, принимаемый по предметам ведения РФ.
предметам совместного ведения РФ и субъектов РФ. содержащий в систематизи-
рованном виде всю или основную часть правовых норм, регулирующих определен-
ную сферу общественных отношений.
Основы законодательства РФ - федеральный закон, принимаемый по пред-
метам совместного ведения РФ и субъектов РФ. обеспечивающий единообразное
правовое регулирование определенных общественных отношений. На протяже-
нии почти 20 лет в России ключевой закон, регулирующий отношения в охране
здоровья граждан. — «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»
(1993). Многие его положения не соответствовали современным реалиям разви-
тия здравоохранения, и в 2011 г. принята новая редакция - «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации».
Одна из тенденций развития законодательства РФ в последние десятилетия -
интеграция в законодательство общепризнанных принципов и норм международ-
ного права и международных договоров РФ, которые занимают отдельное поло-
жение в системе НПА РФ, будучи составной частью ее правовой системы. Если
международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотрены
законом, то применяют правила международного договора (статья 15 Конституции
РФ).
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 129
В соответствии с Конституцией (1993) субъекты РФ имеют свой устав и законо-
дательство. Координация вопросов здравоохранения (статья 72) относится к пред-
метам совместного ведения РФ и ее субъектов, законом определяются полномочия
РФ и субъектов в сфере здравоохранения. Все это предусматривает два уровня
формирования законодательств в РФ - федеральный и уровень субъектов РФ.
Органы государственной власти субъектов РФ, решая задачи, которые встают
перед ними в соответствии со своей компетенцией, принимают решения, облекая
их в правовую форму. Действие издаваемых ими нормативных актов распростра-
няется лишь на территории соответствующего региона.
Законодательные акты, несмотря на широкое нормативное содержание, не
могут в полной мере определять правовое регулирование всех вопросов охраны
здоровья. Кроме того, законы далеко не всегда указывают конкретные механизмы
реализации заложенных в них норм. Все это обусловливает роль правовых актов
органов исполнительной власти, которые обеспечивают выполнение законода-
тельных норм исходя из реальной правовой ситуации.
Подзаконные правовые акты федеральных органов исполнительной вла-
сти — указы и распоряжения Президента РФ. постановления и распоряжения
Правительства РФ. постановления, распоряжения и приказы различных феде-
ральных министерств и ведомств.
Нормативные акты Президента РФ и Правительства РФ — важнейшие
источники права. Они служат правовой основой для возникновения, изменения
и прекращения административно-правовых отношений, определяющих правила
поведения в сфере государственного управления.
Важнейший из подзаконных НПА — ПГГ оказания бесплатной медицинской
помощи, впервые принятая в 1998 г. и ежегодно корректируемая Правительством
РФ. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г.
№ 1096, эта Программа определяет виды медицинской помощи, предоставляемой
населению бесплатно.
Все НПА имеют определенные временные, территориальные ограничения
(пределы) своего существования и действия и распространяются на определенный
круг лиц. По общему правилу НПА применяют к отношениям, существовавшим в
период от введения их в действие до утраты ими силы.
НПА Президента РФ вступают в силу на всей территории РФ одновременно по
истечении 7 дней со дня их официального опубликования, а акты Правительства
РФ - со дня их подписания.
Акты федеральных органов исполнительной власти (например, приказы
Министерства здравоохранения) вступают в силу с момента опубликования и под-
лежат государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ.
Порядок вступления в силу НПА субъектов РФ. нормативных актов муници-
пальных органов определяется ими самостоятельно.
Действие НПА. составляющих законодательство РФ. распространяется на граж-
дан РФ. находящихся на территории РФ. иностранных граждан и лиц без граж-
данства. если иное не предусмотрено федеральными законами и международными
договорами РФ.
ИЕРАРХИЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Законы РФ - высшее императивное выражение и воплощение государствен-
ной воли российского общества. Этим обусловлена их высшая юридическая сила
по сравнению со всеми другими актами. Все последующие НПА государства изда-
ются на их основе, в соответствии и во исполнение законов, т.е. носят подзаконный
характер. НПА федеральных органов исполнительной власти должны основы-
ваться на нормах Конституции РФ и федерального законодательства.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
130 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
НПА в РФ действуют на основе принципа верховенства НПА. обладающих
большей юридической силой. Правовое регулирование в любой сфере, в том
числе в сфере охраны здоровья, подразумевает построение четкой правовой вер-
тикали с формированием системы НПА. базирующейся на их юридической силе
(рис. 3.2).
Рис. 32. Иерархия нормативно-правовых актов на территории на федеральном уровне
Основной закон страны - Конституция РФ. которая закрепляет основопола-
гающие принципы государственной и общественной жизни в РФ и является право-
вой основой законодательства.
Конституция РФ имеет высшую юридическую силу, прямое действие на всей
территории РФ. Законы и иные правовые акты в стране принимаются (издаются)
на основе и во исполнение Конституции РФ и не могут ей противоречить.
Законы РФ регулируют наиболее значимые, типичные и устойчивые обществен-
ные отношения и принимаются в порядке, предусмотренном Конституцией РФ.
Законы Российской Федерации:
• законы РФ о поправках к Конституции;
• федеральные конституционные законы;
• федеральные законы.
Федеральные и федеральные конституционные законы принимаются на основе
и во исполнение Конституции РФ.
К сфере исключительного регулирования Конституцией РФ, федеральными
конституционными законами и федеральными законами относятся:
• основы конституционного строя РФ;
• права, свободы и обязанности человека и гражданина, способы их обеспече-
ния, а также юридическая ответственность и иные меры принуждения лич-
ности;
• федеративное устройство РФ;
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 131
• общие принципы организации местного самоуправления;
• установление системы федеральных органов законодательной, исполнитель-
ной и судебной власти, порядка их организации и деятельности, формирова-
ние федеральных органов государственной власти;
• основы федеральной политики в области охраны здоровья и здравоохране-
ния.
По этим вопросам принимают законы только на федеральном уровне.
Подзаконные правовые акты федеральных органов исполнительной вла-
сти — указы и распоряжения Президента РФ. постановления и распоряжения
Правительства РФ, постановления, распоряжения и приказы различных феде-
ральных министерств и ведомств. Наибольшую юридическую силу из перечислен-
ных НПА имеют указы Президента РФ.
Правительство РФ в пределах своих полномочий издает постановления и рас-
поряжения на основе и во исполнение Конституции, законов РФ. нормативных
указов Президента, которые не могут противоречить последним.
Федеральные министерства и иные федеральные органы исполнительной вла-
сти в пределах своих полномочий издают НПА в форме постановлений, приказов,
распоряжений, положений, инструкций, правил.
Таким образом, формируется правовая вертикаль подзаконных правовых
актов федеральных органов исполнительной власти. НПА (постановления, рас-
поряжения и приказы) министерств и ведомств не могут противоречить указам
Президента и постановлениям Правительства РФ (рис. 3.3).
ГЛАВА 3
Рис. 3.3. Взаимоотношение нормативно-правовых актов федеральных органов исполнительной
власти по мере убывания их юридической силы
Нормативные акты Президента и Правительства РФ - важнейшие источники
права — служат правовой основой для установления, изменения и прекращения
административно-правовых отношений, определяющих правила поведения в
сфере государственного управления.
ГЛАВА 3
132 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
3.4. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Во всех современных государствах самый распространенный вид правотвор-
чества — создание закона Парламентом. Механизм законопроектной работы
Парламента отличается следующими особенностями:
• ограниченный круг субъектов законодательной инициативы:
• строгая процедура прохождения проекта в Парламенте:
• последовательная смена стадий правотворчества;
• множественность средств юридического реагирования, находящихся в рас-
поряжении законодателя;
• обусловленность юридического содержания правотворческого акта кругом
регулируемых отношений.
Отправной момент создания закона — законодательная инициатива. Право
законодательной инициативы реализуется внесением проектов федеральных кон-
ституционных законов и федеральных законов в Государственную думу.
В соответствии с частью 1 статьи 104 Конституции РФ право законодательной
инициативы принадлежит Президенту РФ, членам Совета Федерации, депутатам
ГД. Правительству РФ, законодательным (представительным) органам субъектов
РФ, Конституционному суду РФ, Верховному суду РФ и Высшему арбитражному
суду РФ по вопросам их ведения.
Наделенные Конституцией РФ соответствующим правом субъекты законода-
тельной инициативы (всего более 700) могут внести в ГД свои проекты федераль-
ных законов.
Законодательный процесс - урегулированный нормами права порядок раз-
работки. обсуждения проектов НПА (законов) и их принятия высшим органом
государственной власти. Законодательный процесс в любом государстве подчиня-
ется определенным нормам, правилам и традициям, отход от которых невозмо-
жен. В каждом государстве существует своя специфика законодательного процесса,
однако общее для всех:
• создание закона урегулировано Конституцией и законодательством страны;
• осуществляется высшими органами власти в государстве;
• законодательный процесс состоит из последовательно сменяющих друг друга
обязательных стадий.
Подготовка законопроекта — сложная многогранная деятельность, в которую
вовлечены органы законодательной и исполнительной власти, специалисты, науч-
ные учреждения, общественные организации. Импульс к работе над законопроек-
том дает появление острой общественно значимой проблемы.
Для подготовки проекта закона, как правило, создают рабочую группу из квали-
фицированных юристов и специалистов соответствующего профиля, привлекают
представителей научных учреждений, заинтересованных органов и организаций.
Представители этой рабочей группы по инициативе правотворческого органа или
субъекта права законодательной инициативы могут приглашаться для участия в
рассмотрении проекта закона правотворческим органом. Депутат ГД вправе внести
в письменной форме законопроект - законодательное предложение депутата ГД.
Для оценки качества законопроекта проводят его независимую экспертизу. На
начальном этапе разработчикам законопроекта необходимо собрать и проанали-
зировать весь статистический, социологический и другой материал, связанный с
предметом законодательного регулирования. На основе этого материала рождает-
ся концепция законопроекта.
Необходимо сопоставить разрабатываемый законопроект с действующими
НПА по соответствующему вопросу, провести его экспертизу, оценить эффектив-
ность будущего закона (рис. 3.4).
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 133
Проект закона РФ могут выносить на всенародное обсуждение.
В соответствии с частью 2 статьи 104 Конституции РФ проект закона РФ вно-
сится в Государственную думу.
В соответствии с частью 3 статьи 104 Конституции РФ законопроекты о введе-
нии или об отмене налогов, освобождении от их уплаты, выпуске государственных
займов, изменении финансовых обязательств государства и другие законопро-
екты, предусматривающие расходы, которые покрываются за счет федерального
бюджета (таков закон о здравоохранении), могут быть внесены в ГД только при
наличии заключения Правительства РФ.
ГЛАВА 3
Развитие положений
Конституции
Приоритетность норм международного
права
Конституция
Кодексы, федеральные
конституционные законы
Федеральные законы
Нормативные правовые акты
(Указы Президента РФ,
постановления Правительства,
федеральные стандарты)
' 1 ,
Нормативные правовые
акты, приказы, инструкции,
распоряжения
Рис. 3.4. Гармонизация законодательства РФ с законодательством мирового сообщества
ГД в обязательном порядке рассматривает внесенные законопроекты и прини-
мает по ним решения. Она вправе принять либо отклонить законопроект.
Порядок принятия федерального конституционного закона и ФЗ устанавливают
Конституция РФ, федеральные законы и регламенты палат Федерального соб-
рания РФ.
После внесения законопроекта в ГД его рассылают для замечаний и предло-
жений субъектам законодательной инициативы. Предложения по законопроекту
поступают в ответственный комитет. На этой стадии соответствующий комитет ГД
и Совет ГД готовят законопроект к рассмотрению на заседании ГД.
При рассмотрении законопроекта в первом чтении обсуждают его концепцию,
оценивают соответствие основных положений Конституции РФ, его актуальность,
практическую значимость. Принятие ГД законопроекта в первом чтении означает,
что депутаты одобрили его концепцию. Затем собирают поправки, готовят зако-
нопроект ко второму чтению, проводят правовую и лингвистическую экспертизу
редакции, подготовленной с учетом принятых Комитетом поправок.
Рассмотрение законопроекта во втором чтении - принятие или отклонение ГД
таблиц поправок и законопроекта в целом. Цель этой стадии — анализ содержа-
ния законопроекта с разных позиций и предложение более совершенных средств
правового воздействия. Таким образом, изменение содержания законопроекта
возможно только на этапе второго чтения. При этом его концепция не может быть
изменена ни на одном из этапов.
Принятый во втором чтении законопроект направляют в ответственный коми-
тет только для устранения возможных внутренних противоречий, установления
правильной взаимосвязи статей и необходимой редакционной правки. При рас-
ГЛАВА 3
134 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
смотрении законопроекта в третьем чтении недопустимо внесение в него поправок
и возвращение к обсуждению законопроекта в целом либо его отдельных разделов,
глав, статей. Если законопроект не принят ГД в третьем чтении, дальнейшему рас-
смотрению он не подлежит.
Принятый в третьем чтении федеральный закон направляют на рассмотрение
Совета Федерации.
При отклонении федерального закона Советом Федерации его возвращают в ГД
на заключение ответственного Комитета, по предложению которого либо создают
согласительную комиссию для преодоления разногласий, либо закон принимают
в ранее принятой ГД редакции, либо она снимает его с повторного рассмотрения.
При повторном рассмотрении федерального закона обсуждают только предложе-
ния, содержащиеся в протоколе согласительной комиссии. Никакие дополнитель-
ные поправки не рассматривают.
Принятый ГД и одобренный Советом Федерации закон направляют Президенту
(рис. 3.5).
Если Президент в течение 14 дней со дня поступления отклонит федеральный
закон, то ГД вновь рассматривает его. Ответственный комитет готовит по нему
заключение и предложения. Возможны варианты:
• принять ФЗ в редакции, предложенной Президентом;
• согласиться с мотивами Президента и снять ФЗ с дальнейшего рассмотре-
ния;
• принять ФЗ с учетом предложений Президента;
• создать специальную комиссию для преодоления возникших разногласий;
• одобрить ФЗ в ранее принятой редакции.
ФЗ вступает в действие после подписания его Президентом и официаль-
ного опубликования в СМИ: в бюллетене «Собрание законодательства РФ»,
♦Российской газете», «Парламентской газете».
В соответствии с частью 3 статьи 15 Конституции РФ любые НПА, затрагиваю-
щие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут быть при-
няты. если они не опубликованы официально для всеобщего сведения. Порядок
официального опубликования и вступления в силу законов РФ устанавливается
федеральными законами.
При рассмотрении конкретных дел суды не вправе руководствоваться неопу-
бликованными НПА.
НПА не имеет обратной силы, эта юридическая аксиома сформулирована еще
древнеримскими юристами. Нормативный документ действует только в отноше-
нии тех фактов и случаев, которые возникли после введения его в действие. Закон
РФ. устанавливающий юридическую ответственность за действия, которые ранее
ее не влекли, или предусматривающий более строгую ответственность по сравне-
нию с прежней, не может вступить в силу до истечения 10 дней после официаль-
ного его опубликования. Это правило — необходимый фактор правовой стабиль-
ности. Граждане и юридические лица должны быть уверены в том, что их правовое
положение не будет ухудшено вступлением в силу нового акта.
Нормативные акты федеральных органов исполнительной власти, затрагиваю-
щие права, свободы и иные законные интересы граждан, а также любые межведом-
ственные акты подлежат государственной регистрации в Министерстве юстиции
РФ, после чего - публикации в газете «Российские вести» не позже 10 дней после
регистрации. Акты, не прошедшие государственную регистрацию или зарегистри-
рованные. но не опубликованные в установленном порядке, не влекут за собой
правовых последствий, поскольку вступившими в силу не считаются.
Порядок принятия НПА субъектов РФ и НПА органов местного самоуправле-
ния. порядок внесения проектов таких актов устанавливается законодательством
субъектов РФ в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 135
Рис. 3.5. Стадии создания федерального закона
ГЛАВА 3
Порядок официального опубликования и вступления в силу НПА субъектов РФ
и НПА органов местного самоуправления определяется НПА соответствующего
субъекта.
В медицинской деятельности, помимо правовых норм, регламентирующих
работу врача, существуют нормы медицинской этики. На протяжении столетий со
времен Гйппократа и по сложившейся в медицине традиции врачи давали обяза-
тельства перед обществом о нормах врачебного поведения, отношения к больным
и их родственникам. В настоящее время в медицинской деятельности все большее
число частных вопросов оказания медицинской помощи не отдается на откуп сове-
136 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
ГЛАВА 3
сти врача или морально-этическим нормам, а регулируется посредством права.
В этих условиях важен уровень правовой культуры как врачей, так и пациентов —
один из факторов законности в медицине.
Конституцией РФ установлено, что «человек, его права и свободы — высшая
ценность*, а «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат
каждому от рождения* (статьи 2. 17) — юридическое закрепление положения
человека (в его юридическом качестве, в частности) как основания и центра рос-
сийской правовой системы. Все остальные ее субъекты - органы государства,
организации, объединения и т.д. — лишь производные активной деятельности
человека.
Защита прав и свобод человека и гражданина - основная функция государства.
Таким образом, механизмы реализации права — единый правовой комплекс
защиты законности и правопорядка во всех сферах общественной жизни и дея-
тельности на территории государства. Стратегические цели развития российской
государственности — построение государственно-правового механизма, который
направлен на реальное обеспечение провозглашенных Конституцией РФ прав
человека как высшей ценности.
3.5. ФОРМИРОВАНИЕ КОДЕКСА ЗАКОНОВ ОБ ОХРАНЕ
ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
В конце 1990-х гг. были приняты федеральные законы, которые в определенной
мере решали неотложные проблемы здравоохранения. В числе базовых законов
действуют: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации*.
«Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации*.
«О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения*, «Об обращении
лекарственных средств*, «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней*.
«О наркотических средствах и психотропных веществах*. «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)*, «О качестве и безопасности пище-
вых продуктов*, «Об охране атмосферного воздуха* и ряд других. Кроме того,
большое число подготовленных законопроектов на федеральном уровне свиде-
тельствует о дальнейшем прогрессивно нарастающем массиве законодательства в
этой сфере. Все это обусловило необходимость систематизации законодательных
актов, т.е. сведения к внутреннему единству НПА путем внешней или внутренней
обработки их содержания. Вначале необходимо было свести воедино законода-
тельство об охране здоровья без изменения содержания. Такой вид систематиза-
ции называют инкорпорацией. Как простейшая форма упорядочения законода-
тельства инкорпорация осуществляется в хронологическом, алфавитном и ином
порядке. В дальнейшем возникла потребность в создании законодателем сводного,
систематизированного, внутренне согласованного, крупного нормативного акта.
В 1996 г. была предложена идея кодификации законодательства об охране
здоровья граждан. Кодификация — процесс сведения воедино НПА путем пере-
работки их содержания. При этом отбрасывают часть устаревшего нормативно-
правового материала, внутренне увязывают и рубрицируют соответствующие
части НПА. формируют структуру кодифицированного акта со специфическим
содержанием.
С 1997 г. началось формирование Кодекса законов об охране здоровья населе-
ния с опорой на нормы Конституции РФ. Гражданского и Уголовного кодексов РФ.
Основ законодательства об охране здоровья граждан.
Кодекс законов об охране здоровья граждан состоит из блоков (рис. 3.6).
Первый блок — надзорные законы, направленные на обеспечение безопасных
условий жизни и среды обитания человека («О санитарно-эпидемиологическом
Надзорные законы.
безопасных условий
жизни и среды
обитания человека
Законы
профилактической
направленности
О самитарно-
О природных
лечебно-оздорови
О предупрежднии
Об ограничении
Об ограничении
рекламы алкоголя
и табака
Об иммунопро
филактике
инфекционных
заболеваний
наркотических
средствами
психотропных
веществах
вызываемого
вирусом
иммунодефицита
человека (ВИЧ-
населения
Об охране
атмосферного
О питьевой воде
О качестве и
безопасности
пищевых продуктов
О предупреждении
О физической
«упьтур»испорте
Кодексы РФ, Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан |
Законы,
защищающие
права граждан на
охрану здоровья
пациентов ।
О защите прав
потребителей
Уголовный кодекс
; медицинских услуг ।
медицинских
4 изделий и
I лекарственных |
1__Э«еж__1
медицинских
изделий и
О страховании
I профессиональной I
—I ответственности |
медицинских
работников
I О правах .
—। медицинских
_ ______________
Г "o' пенсиях за
J выслугу лет для
। медицинских I
I- J
Рис. 3.6. Общая схема Кодекса законов об охране здоровья населения
Законы,
регулирующие
финансирование
здравоохранения
" J-------------
Законы,
регулирующие
отдельные виды
медицинской
деятельности
• ~Т"-----
О медицинском
страховании
граждан
| О лекарственных ' средствах
I О медицинских *
• — чу
О регулировании ;
частной
| медицинской
деятельности '
□ бюджете Российской Федерации (раздел 17, Федеральные адресные инвестиционные программы — ФАИП
— □ бюджете Федерального Фонда обязательного медицинского страхования
□ тарифах страховых взносов на обязательное медицинское страхование
И О таможенных пошлинах, налогах и акциях (соответствующие статьи в Налоговом и Таможенном кодексах)
О психиатрической
помощи и гарантиях
прав граждан при
ее оказании
О трансплантации
органов и (или)
тканей человека
’ О донорстве крови I
1 и ее компонентах ।
L м, — —- — — — —
О Российском
обществе
Красного Крест»
О временном
запрете на
клонирование
человека
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
с win
ГЛАВА 3
138 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
благополучии населения», «Об охране атмосферного воздуха», «О качестве и
безопасности пищевых продуктов», «О радиационной безопасности», «О питьевой
воде»).
Второй блок — законы профилактической направленности («Об иммунопрофи-
лактике инфекционных заболеваний», «Об ограничении курения табака», «О при-
родных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»,
«О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом имму-
нодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О предупреждении распространения
туберкулеза», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О физи-
ческой культуре и спорте». Об ограничении рекламы алкоголя и табака».
Третий блок - законы, защищающие права граждан на охрану здоровья
(«О правах пациентов», «О защите прав потребителей», «О рекламе медицинских
услуг, медицинских изделий и лекарственных средств», «Об уголовной ответствен-
ности за незаконное отключение электроэнергии медицинским учреждениям»
(статья 215.1 УК РФ).
Четвертый блок — законы, определяющие права и ответственность медицин-
ских работников (соответствующие статьи в Уголовном кодексе РФ, Кодексе
об административных правонарушениях, «О правах медицинских работников»,
«О страховании профессиональной ответственности медицинских работников»,
«О профессиональной медицинской этике (клятва врача)», «О пенсиях за выслугу
лет для медицинских работников»).
Пятый блок — законы, регламентирующие деятельность национальной систе-
мы здравоохранения («О здравоохранении в Российской Федерации». «О регули-
ровании частной медицинской деятельности». «О медицинских организациях».
«О лекарственных средствах», «О медицинских изделиях»).
Шестой блок — законы, регулирующие финансирование здравоохранения
(«О медицинском страховании граждан», «О бюджете РФ». «О бюджете ФОМС»,
«О тарифах страховых взносов на обязательное медицинское страхование», статьи
в Налоговом и Таможенном кодексах).
Седьмой блок — законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятель-
ности («О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
«О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее
компонентов», «О Российском обществе Красного Креста»).
Общая схема Кодекса законов об охране здоровья населения представлена на
рис. 3.6.
3.6. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Задачи законодательства об охране здоровья граждан:
• определение полномочий РФ. субъектов РФ и органов местного самоуправ-
ления по охране здоровья граждан:
• правовое регулирование охраны здоровья граждан, деятельности пред-
приятий. учреждений и организаций независимо от формы собственности,
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения:
• установление прав граждан, отдельных групп населения на охрану здоровья
и гарантий их соблюдения;
• определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности меди-
цинских и фармацевтических работников, гарантий социальной защиты.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
Координация деятельности здравоохранения относится к предметам совмест-
ного ведения РФ и субъектов РФ. Одна из важнейших задач правового обеспече-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО *| 39
ния здравоохранения - детальное разграничение полномочий между федераль-
ными органами государственной власти и органами государственной власти субъ-
ектов РФ. Это позволяет определить, в чьей компетенции находится разработка
структуры и механизмов функционирования регионального здравоохранения, кто
обязан финансировать его деятельность, а главное - кто несет ответственность за
медицинское обеспечение населения на территории субъектов РФ.
Решение разграничения полномочий непосредственно определяет предмет
правового регулирования и содержание законов субъектов Федерации об охране
здоровья населения.
По вопросам, отнесенным к компетенции РФ. принимаются федеральные
законы, имеющие прямое действие на всей территории РФ (часть 1 статьи 76
Конституции РФ). Это означает безусловный приоритет федерального законода-
тельства над региональным. Исходя из конституционной нормы, по вопросу, отне-
сенному к компетенции РФ. нормы права на региональном уровне приниматься не
могут.
По вопросам, отнесенным к компетенции региональной власти, при противо-
речии между федеральным законом и НПА субъекта РФ действует НПА субъекта
РФ (часть 6 статьи 76 Конституции РФ).
Федеральное законотворчество по вопросам совместного ведения сосредото-
чено прежде всего на общих принципах и подходах правового регулирования. На
региональном уровне эти принципы и подходы конкретизируют в зависимости от
особенностей и потребностей субъектов Федерации.
Взаимоотношения НПА федеральной и региональной власти урегулирова-
ны не до конца. Это связано с тем. что в РФ отсутствует Федеральный закон
♦О нормативно-правовых актах РФ», как это принято в мировой практике. Цель
этого законодательного акта — упорядочение системы действующих в РФ НПА
на федеральном и региональном уровнях, создание научно обоснованных стан-
дартов. определяющих механизмы правотворческого процесса, содержание и фор-
мирование различных НПА в целях повышения уровня правового регулирования
различных сфер жизни общества.
В условиях отсутствия такого федерального закона регулирование вопросов
разграничения полномочий в отдельных областях происходит в отраслевом зако-
нодательстве.
В соответствии с Федеральным законом «О внесении изменений в зако-
нодательные акты Российской Федерации и признании утратившими
силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с
принятием Федеральных законов иО внесении изменений и дополнений
в Федеральный закон “Об общих принципах организации законодатель-
ных (представительных) и исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации” и “Общих принципах организа-
ции местного самоуправления в Российской Федерации”» (от 22 августа
2004 г. № 122-ФЗ). который вступил в силу 1 января 2005 г., внесены изменения
в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов об охране
здоровья граждан.
Цель основной массы поправок — разграничение полномочий между федераль-
ными органами государственной власти, органами государственной власти субъ-
ектов РФ и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило
систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе
финансирование здравоохранения.
Из полномочий федеральных органов государственной власти в области охра-
ны здоровья исключены полномочия в установлении льгот отдельным группам
населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
140 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Таким образом, установление порядка и объема предоставляемых отдельным
группам населения мер социальной поддержки (льгот по старой терминологии)
в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении с 2005 г. —
полномочие субъектов РФ.
На субъекты Российской Федерации возложена обязанность формирования
расходов бюджета субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части
оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических,
противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других
специализированных медицинских учреждениях, ОМС неработающего населения,
оказание специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской
помощи; разработка и утверждение территориальных ПГГ оказания гражданам
РФ бесплатной медицинской помощи, включающих территориальные программы
ОМС.
К ведению органов местного самоуправления в соответствии с внесенными
изменениями отнесены:
• контроль за соблюдением законодательства об охране здоровья граждан;
• защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• формирование органов управления муниципальной системы здравоохране-
ния;
• развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определе-
ние характера и объема их деятельности;
• создание условий для развития частной системы здравоохранения;
• организация ПМСП в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поли-
клинических и больничных учреждениях, включая обеспечение их лекар-
ственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения;
• охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности.
В процессе реализации принятого законодательства возникли сложности и
непонимание при организации и финансировании медицинской помощи населе-
нию в условиях разделения полномочий.
Вместе с идеей законодательного разделения полномочий в сфере охраны
здоровья возникла идея разделения ПМСП и специализированной медицинской
помощи — некогда единый процесс оказания медицинской помощи на территории
РФ - на уровни в зависимости от финансовых обязательств бюджета.
С принятием Федерального закона № 122-ФЗ законодательно закреплено раз-
деление ПМСП и специализированной медицинской помощи и их источников
финансирования (финансовых обязательств бюджета различного уровня).
В соответствии с законами, принятыми в 2004-2011 гг.. организация оказания
ПМСП, специализированной медицинской помощи (за исключением санитарно-
авиационной). медицинской помощи женщинам в период беременности, во время
и после родов, в формировании муниципального задания по оказанию этой помо-
щи в медицинских организациях, относятся к полномочиям органов местного
самоуправления.
Организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-
венерологических. противотуберкулезных, наркологических, онкологических дис-
пансерах и других специализированных медицинских учреждениях — полномочия
органов государственной власти субъектов РФ.
Ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ. ни в полно-
мочия органов местного самоуправления не включены организация и финансиро-
вание специализированной медицинской помощи в муниципальных медицинских
учреждениях.
В этих условиях субъекты РФ решают вопрос о финансировании специализи-
рованной медицинской помощи на муниципальном уровне передачей государ-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 141
ственных полномочий органам местного самоуправления с соответствующим
финансированием.
Подтверждение этого — принятие 33 региональных законов в субъектах РФ
о наделении органов местного самоуправления отдельными государственными
полномочиями в сфере охраны здоровья и здравоохранения.
Правовые подходы к полномочиям органов государственной власти федераль-
ного и регионального уровней, органов местного самоуправления в сфере охраны
здоровья граждан, сформированные в законе № 122-ФЗ. — основа и всех дальней-
ших законодательных актов, вносящих изменения в полномочия в области охраны
здоровья вплоть до 2011 г.
Следующие изменения полномочий в сфере охраны здоровья граждан вне-
сены Федеральным законом <0 внесении изменений в отдельные законо-
дательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием
разграничения полномочий» (от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ).
Закон разработан и принят для повышения эффективности государственного
управления на всей территории РФ и направлен на дальнейшее совершенствова-
ние федерального законодательства в части разграничения полномочий между
органами государственной власти РФ. государственной власти субъектов РФ и
местного самоуправления.
Положения закона предусматривают передачу органам государственной вла-
сти субъектов РФ ряда полномочий в здравоохранении, образовании, занятости
населения и других сферах, с предоставлением субъектам РФ субвенций из феде-
рального бюджета на осуществление этих полномочий. Закрепление в законе
переданных полномочий и их финансирование, контроль реализации формируют
вертикаль управления со стороны федеральных органов государственной власти
над органами государственной власти субъектов РФ в определенных законом
сферах деятельности. Расширение практики передачи отдельных полномочий РФ
органам государственной власти субъектов РФ во многом обусловлено изменени-
ем механизма наделения полномочиями высших должностных лиц субъектов РФ
и повышением их ответственности за реализацию единой государственной поли-
тики в регионах.
В соответствии с законом № 258-ФЗ внесены изменения в Основы законода-
тельства РФ об охране здоровья граждан для систематизации полномочий феде-
ральных органов государственной власти, государственной власти субъектов РФ и
местного самоуправления.
Полномочия РФ в области охраны здоровья граждан, переданные органам госу-
дарственной власти субъектов:
• контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи уста-
новленным стандартам в здравоохранении:
• лицензирование следующих видов деятельности:
❖ медицинская деятельность медицинских учреждений муниципальной и
частной систем здравоохранения;
❖ фармацевтическая деятельность (за исключением оптовой торговли лекар-
ственными средствами федеральными организациями и аптеками);
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотроп-
ных препаратов (за исключением оптовой торговли лекарственными сред-
ствами федеральными организациями и аптеками).
Изменения законодательства, предусматривающие полномочия органов госу-
дарственной власти субъектов РФ по контролю КМП, лицензированию меди-
цинской. фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, позволяют приблизить этот кон-
троль к непосредственному исполнителю услуг и работ. Средства на осуществле-
ние переданных полномочий предусмотрены в виде субвенций из федерального
бюджета.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
142 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
В соответствии с законом № 258-ФЗ высшее должностное лицо субъекта РФ по
согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим
выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в
здравоохранении:
• назначает на должность и освобождает от должности руководителей органов
исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющих переданные полно-
мочия;
• утверждает структуру органов исполнительной власти субъекта РФ. осущест-
вляющих переданные полномочия.
Впервые законодательно введено понятие «порядок медицинской помощи».
Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются феде-
ральным органом исполнительной власти, определяющим государственную поли-
тику и нормативно-правовое регулирование в здравоохранении.
Следующие изменения полномочий в сфере охраны здоровья граждан внесены
Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий* (от 18 октября 2007 г. № 230-ФЗ).
В соответствии со статьей 8 Основ об охране здоровья граждан (в редакции
ФЗ-230) к полномочиям органов местного самоуправления муниципальных райо-
нов и городских округов по вопросам местного значения в области охраны здоро-
вья граждан отнесены:
• формирование органов, уполномоченных управлять муниципальной систе-
мой здравоохранения;
• развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определе-
ние характера и объема их деятельности;
• организация ПСМП, скорой медицинской помощи (за исключением
санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период бере-
менности. во время и после родов, формирование муниципального задания
по оказанию этой помощи в медицинских учреждениях;
• организация обеспечения учреждений муниципальной системы здравоох-
ранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского
назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными
средствами;
• создание условий для развития и доступности лекарственного обеспечения
граждан;
• регулярное информирование населения, включая СМИ. о распространении
заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
• санитарно-гигиеническое просвещение населения.
Серьезная проблема реализации полномочий местного самоуправления —
недостаточность местного бюджета. Бюджетный кодекс (БК) РФ определяет
местный бюджет как форму образования и расходования денежных средств, пред-
назначенных для обеспечения задач и функций, отнесенных к ведению местного
самоуправления. Доходная часть местного бюджета должна содержать необходи-
мый объем средств для финансирования минимальных расходов на решение задач
местного значения. Действующим законодательством доминирующие в государ-
стве источники доходов исключены из системы местных доходов, что приводит к
недостаточности средств в муниципальном бюджете, а принцип финансовой само-
стоятельности не может быть реализован в полном объеме.
Существует проблема правового обоснования перевода денежных средств на
содержание муниципальных учреждений здравоохранения в территориальный
фонд ОМС для осуществления одноканального финансирования этих учреждений
через систему ОМС.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 143
Для создания эффективной модели управления здравоохранением субъекта
РФ необходимо разработать четкий механизм взаимодействия уровней власти в
части управления и финансирования отрасли, в том числе государственной власти
субъекта РФ с органами местного самоуправления, поскольку в оказании меди-
цинской помощи в условиях одноканального финансирования участвуют государ-
ственные и муниципальные учреждения здравоохранения.
Основной путь решения проблем муниципальной системы здравоохране-
ния — изменение федерального законодательства с возложением на субъекты
РФ обязанности по организации и финансированию медицинской помощи,
заложенной в ПГГ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а не
только специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических,
противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других
специализированных медицинских учреждениях. Это сделано с принятием в
2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).
В соответствии с изменениями, внесенными в Федеральный закон
«Об общих принципах организации местного самоуправления в Российс-
кой Федерации» (от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ) и законом «О внесении изме-
нений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с при-
нятием Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в РФ"»
(от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЗ). с 1 января 2012 г. к вопросам местного значения
муниципального района относится создание условий для оказания медицинской
помощи населению на территории муниципального района. К вопросам местного
значения городского округа относится создание условий для оказания медицин-
ской помощи населению на территории городского округа.
Таким образом, с 1 января 2012 г. на субъекты РФ возложены обязанности по
организации и финансированию медицинской помощи, заложенной в ПГГ оказа-
ния гражданам бесплатной медицинской помощи, а не только специализирован-
ной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных,
наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных
медицинских учреждениях.
Необходимо учитывать специфику территории РФ. разбросанность и значи-
тельную отдаленность друг от друга населенных пунктов, необходимость ока-
зывать медицинскую помощь в этих районах, в том числе на Крайнем Севере.
Управление здравоохранением отдаленных территорий, контроль КМП в меди-
цинских учреждениях, расположенных за несколько тысяч километров не только
от федерального центра, но и от центра субъекта РФ, требует, во-первых, разра-
ботки механизмов приближения финансирования медицинской помощи к этим
территориям, во-вторых, муниципальных медицинских учреждений, в-третьих,
муниципальных органов управления здравоохранением.
Это определяет необходимость предусматривать в федеральном законодатель-
стве возможность передачи полномочий органов государственной власти субъек-
тов РФ органам местного самоуправления с передачей соответствующего финан-
сирования на реализацию этих полномочий.
Все новые положения, анализируемые в перечисленных законах, нашли свое
отражение в принятом в 2011 г. Федеральном законе от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
НОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ФОРМЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Основные законодательные акты, определяющие организационно-правовые
формы некоммерческой организации (учреждения), до января 2007 г. — ГК РФ,
Федеральный закон «О некоммерческих организациях» (от 12 января 1996 г.
№ 7-ФЗ); применительно к бюджетным учреждениям — БК РФ.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
144 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
В соответствии со статьей 120 ГК (в редакции до 2007 г.) и статьей 9 ФЗ
<0 некоммерческих организациях» учреждение — некоммерческая организация,
созданная собственником для управленческих, социально-культурных или иных
функций некоммерческого характера и финансируемая собственником полностью
или частично. Государственные и муниципальные учреждения — учреждения,
созданные РФ. субъектами РФ, муниципальными образованиями. В соответствии
с БК РФ бюджетное учреждение — организация, созданная органами государ-
ственной власти РФ. органами государственной власти субъектов РФ. органами
местного самоуправления для управленческих, социально-культурных, научно-
технических или иных функций некоммерческого характера, которая финансиру-
ется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного
фонда на основе сметы доходов и расходов (статья 161 БК РФ). Бюджетное учреж-
дение — разновидность учреждения с определенным собственником и способом
финансирования.
Для изменения положения бюджетных учреждений в 2006 г. введена новая
форма государственного и муниципального учреждения — автономное учрежде-
ние. Для ввода этого типа учреждения и уточнения организационно-правового
статуса всех существующих типов учреждений приняты два Федеральных закона:
«Об автономных учреждениях» (от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ) и «О внесении
изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием
Федерального закона “Об автономных учреждениях”, а также в целях уточнения
правоспособности государственных и муниципальных учреждений» (от 3 ноября
2006 г. № 175-ФЗ).
Для ускорения темпов оптимизации системы бюджетных учреждений был при-
нят Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федераци в связи с совершенствованием правового положения
государственных (муниципальных) учреждений» (от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ. далее
83-ФЗ). В соответствии с 83-ФЗ появляется новый тип государственного (муници-
пального) учреждения - казенное учреждение.
Согласно принятым законам, появляется несколько самостоятельных типов
учреждений. Это не разные организационно-правовые формы, а разновид-
ность одной формы — учреждения. Согласно статье 17.1 Федерального закона
«О некоммерческих организациях», введенной законом № 83-ФЗ, изменение
типа государственного или муниципального учреждения не является его реорга-
низацией. При смене типа государственного или муниципального учреждения в
его учредительные документы вносят соответствующие изменения. Изменение
организационно-правовой формы юридического лица по гражданскому законо-
дательству — реорганизация в форме преобразования.
Типы учреждений и регламентирующие их законодательные акты соглас-
но изменениям, вносимым законом № 83-ФЗ. можно изобразить схематично
(рис. 3.7).
Положения БК РФ. определяющие деятельность бюджетных учреждений, толь-
ко косвенно касаются бюджетных и автономных учреждений в части отнесения
денежных средств, выделяемых им в виде субсидий на выполнение государствен-
ного (муниципального) задания, к бюджетным ассигнованиям. Основной тип
государственного (муниципального) учреждения как предмет регулирования БК
РФ - казенное учреждение.
Многие действующие нормы БК РФ, касающиеся бюджетных учреждений,
практически без изменений распространяются на казенные учреждения.
Основная деятельность автономного учреждения — деятельность, непо-
средственно направленная на достижение целей, ради которых оно создано.
Автономное учреждение осуществляет в соответствии с государственными (муни-
ципальными) заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком
обязательного социального страхования деятельность, связанную с выполнением
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 145
работ и оказанием услуг. Финансовое обеспечение этой деятельности осуществля-
ется за счет субсидий из соответствующего бюджета системы РФ и иных не запре-
щенных законом источников.
ГЛАВА 3
Рис. 3.7. Схема типов организационно-правовой формы «учреждение» в соответствии с измене-
ниями, внесенными Федеральным законом № 83-ФЗ
Дополнительно автономное учреждение в соответствии с законом может
выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности,
за плату и осуществлять иные виды деятельности для достижения целей создания
автономного учреждения. Эти виды деятельности автономное учреждение может
выполнять по своему усмотрению, видимо, без согласия учредителя.
Федеральный закон *06 автономных учреждениях» запрещает распоряжаться
недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепленным учредите-
лем за автономным учреждением или приобретенным за счет средств, выделенных
ему учредителем на приобретение этого имущества, без согласия учредителя.
Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам за находящееся
у него на праве оперативного управления имущество — как закрепленное за ним
собственником, так и приобретенное за счет доходов, полученных от деятель-
ности. за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за
бюджетным учреждением собственником или приобретенного за счет выделенных
собственником средств, а также недвижимого имущества.
В отличие от автономных учреждений, на бюджетные учреждения распро-
страняется Федеральный закон «О размещении заказов на поставки товаров,
выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд»
(от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ). Бюджетное учреждение по-прежнему не может
открывать счета в кредитных организациях. Операции с поступающими денежны-
ми средствами осуществляются через лицевые счета, открытые в территориальном
ГЛАВА 3
146 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
органе Федерального казначейства или финансовом органе субъекта РФ (муници-
пального образования).
Третий тип государственного (муниципального) учреждения в соответствии с
законодательными изменениями — казенное учреждение.
Во многом правовой статус казенного учреждения совпадает со статусом бюд-
жетного учреждения в части целей создания, объема прав на распоряжение иму-
ществом (право оперативного управления), наличия субсидиарной ответствен-
ности учредителя, финансирования из соответствующего бюджета на основании
сметы доходов и расходов и др.
Казенное учреждение отвечает по своим обязательствам только находящимися
в его распоряжении денежными средствами. Собственник имущества несет субси-
диарную ответственность по обязательствам казенного учреждения.
Казенное учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность
в соответствии со своими учредительными документами. Доходы, полученные от
этой деятельности, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы
Российской Федерации.
Основное отличие от существующих на настоящий момент бюджетных учреж-
дений — все доходы, полученные от приносящей доходы деятельности, подлежат
зачислению в соответствующий бюджет, а не поступают в самостоятельное рас-
поряжение учреждения.
Для принятия решения об изменении типа государственного (муниципаль-
ного) учреждения разработаны Методические рекомендации для определения
критериев изменения типа государственного учреждения субъекта РФ и муници-
пального учреждения с учетом их деятельности, утвержденные Распоряжением
Правительства РФ от 7 сентября 2010 г. № 1505-р, вступившим в силу с 1 января
2011 г.
Согласно дополнениям, внесенным в закон № 83-ФЗ (статья 31, часть 19), госу-
дарственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвую-
щие в реализации территориальных программ ОМС, не могут быть созданы в виде
казенных учреждений.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (ОТ 29 НОЯБРЯ 2010 г. № 326-ФЗ)
Новый Федеральный закон <Об обязательном медицинском страховании в РФ»
направлен на закрепление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатную
медицинскую помощь.
Основные положения закона соответствуют Федеральному закону *Об осно-
вах обязательного социального страхования» (от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ).
Закреплены принципы ОМС как составной части обязательного социального
страхования - всеобщий характер ОМС, государственная гарантия защиты застра-
хованных лиц от социальных рисков, автономность финансовой системы ОМС.
Закон определяет субъекты и участников ОМС: застрахованные лица, страхо-
ватели, страховщик - ФОМС, ТФОМСы, страховые медицинские организации,
медицинские учреждения. Определены правовой статус всех субъектов и участни-
ков ОМС, механизм их взаимодействия.
К застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане РФ.
Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории РФ ино-
странные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в
системе ОМС, как и граждане РФ. Страхование детей с рождения до государствен-
ной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией,
в которой застрахованы их матери или другие законные представители; после
государственной регистрации рождения до достижения совершеннолетия либо до
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 147
приобретения дееспособности в полном объеме — страховой медицинской органи-
зацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.
Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» закреплено право
застрахованного гражданина на выбор/замену страховой медицинской организа-
ции. Исключено право работодателя и органов государственной власти субъектов
РФ на выбор СМО. Застрахованный гражданин вправе заменить выбранную им
СМО на иную, при этом СМО не вправе отказать ему в этом. Гражданин обладает
правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицин-
ской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС.
Застрахованные граждане имеют страховой медицинский полис единого образ-
ца, не требующий замены при смене СМО и действующий на всей территории РФ.
Закон закрепляет право застрахованного гражданина на возмещение СМО и
медицинским учреждением ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо
ненадлежащим исполнением ими обязанностей в организации медицинской помо-
щи по ОМС.
Закон устанавливает единого страховщика в системе ОМС - ФОМС. Отдельные
полномочия страховщика осуществляются ТФОМС и СМО.
Для повышения КМП застрахованным гражданам закон обеспечивает создание
конкурентной среды между медицинскими учреждениями. Закон предусматри-
вает участие в системе ОМС медицинских учреждений любых организационно-
правовых форм с имуществом в любой форме собственности, предусмотренной
законодательством РФ. Медицинским учреждениям не требуется решение органов
государственной власти субъектов РФ об их участии в системе ОМС.
Тарифы едины для всех СМО, оплачивающих медицинскую помощь застрахо-
ванным гражданам в одной медицинской организации.
Финансовое обеспечение ОМС предусматривает закрепление доходных источ-
ников, сформированных по страховым принципам:
• страховые взносы работодателей на ОМС работающего населения;
• страховые взносы субъектов РФ и федеральных органов исполнительной
власти на ОМС неработающего населения.
Финансовое обеспечение полномочий РФ и субъектов РФ в части оказания
медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС осуществляется за счет
средств ОМС, в пределах средств, установленных федеральным законом о бюдже-
те ФОМС, средств, установленных законами субъектов РФ о бюджетах ТФОМС.
Финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в размере, превы-
шающем установленный в федеральном законе о бюджете ФОМС, осуществляется
органами государственной власти субъектов РФ за счет средств бюджетов субъек-
тов РФ.
Предусмотрены условия для организации единого информационного простран-
ства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета:
• введение полиса единого образца, не требующего замены при смене СМО и
действующего на всей территории РФ;
• ведение единого регистра застрахованных лиц в РФ;
• персонификация объема медицинской помощи, расходов на ее оказание за
счет средств ОМС, результатов контроля объемов и экспертизы КМП;
• обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помо-
щи для формирования и экономического обоснования программ ОМС.
ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) — базовый нормативный акт о здра-
воохранении РФ — разработан для совершенствования законодательства в сфере
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
148 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи, устанавливает право-
вые основы его регулирования.
Закон конкретизирует конституционные права граждан на охрану здоровья и
медицинскую помощь, закрепляет гарантии и механизмы их реализации в рамках
сложившейся структуры здравоохранения.
После принятия «Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. № 5487-1) произошли значительные пере-
мены в экономике государства, системе исполнительной власти, организации
медицинской помощи.
В связи с произошедшими изменениями принято большое число законодатель-
ных актов, в том числе в смежных отраслях, затрагивающих вопросы прав граждан
на охрану здоровья и медицинскую помощь.
При этом в действующем законодательстве, регулирующем здравоохранение,
возник ряд правовых пробелов, а в некоторых случаях и явные нормативные
противоречия и коллизии, требующие новых подходов и принципов в их регули-
ровании и решении на законодательном уровне.
Таким образом, назрела необходимость в новом едином законодательном акте,
который бы наряду с положениями, содержащимися в ранее принятых НПА и
сохраняющими свою актуальность, включал правовое регулирование, позволяю-
щее в совокупности с прежними нормами создать современную и эффективную
систему российского здравоохранения.
В отличие от прежней редакции Основ, только декларирующей принципы охра-
ны здоровья граждан, принципы, закрепляемые в новой редакции, представляют
собой сформулированные в ее нормах основополагающие идеи, определяющие его
формирование и реализацию на любом этапе — фундамент регулирования отно-
шений в сфере охраны здоровья граждан.
Каждый из 9 принципов, содержащихся в законе, раскрывается и детализирует-
ся отдельными статьями.
В соответствии с конституционной нормой о высшей ценности человека, его
прав и свобод и обязанности государства в признании, соблюдении и защите прав
и свобод человека и гражданина на первом месте в охране здоровья граждан стоит
соблюдение прав человека и гражданина на охрану здоровья и обеспече-
ние связанных с этими правами государственных гарантий. Определены
приоритеты охраны здоровья — приоритет интересов больного при оказании
медицинской помощи, приоритет охраны здоровья детей и приоритет
профилактических мероприятий. Сохранены важнейшие принципы, опреде-
ляющие государственный характер и социальную направленность российского
здравоохранения. - социальная защищенность граждан при утрате здоро-
вья и ответственность органов государственной власти и органов местного
самоуправления за организацию медицинской помощи. Определены четкие
критерии доступности и КМП. Введены новые важные принципы — недопу-
стимость отказа в медицинской помощи и сохранение врачебной тайны.
Приоритет профилактических мероприятий характеризует переход от здраво-
охранения, направленного преимущественно на лечение заболеваний, к охране
здоровья граждан, основанной на здоровом образе жизни, повышении функцио-
нальных возможностей организма и профилактике заболеваний.
Для решения задач модернизации российского здравоохранения государство
разрабатывает и финансирует федеральные программы, приоритетные направле-
ния которых — охрана и укрепление здоровья нации. Оно принимает меры для
развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
способствующие укреплению здоровья человека, развитию физической культуры
и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию, обе-
спечивает формирование единого правового пространства здравоохранения, зако-
нодательное оформление схемы распределения предметов ведения, полномочий и
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 149
ответственности между уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан,
управляет созданием единой системы здравоохранения.
Разграничение полномочий исполнительных органов в области здравоохра-
нения определяется Конституцией РФ, его правовую основу составляют многие
НПА.
Закон уточняет полномочия федеральных органов исполнительной власти,
органов власти субъектов РФ и органов местного самоуправления исходя из
содержания статьи 72 Конституции РФ, согласно которой координация здраво-
охранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства отнесены к вопросам
совместного ведения РФ и субъектов РФ.
Полномочия федеральных органов исполнительной власти дополнены уста-
новлением структуры и штатов медицинских учреждений, организацией меди-
цинской эвакуации, реализацией спасения жизни людей и защиты их здоровья в
чрезвычайных ситуациях, установлением и проведением единой государственной
политики в области статистического учета, отчетности, организации системы
документооборота.
Помимо дополнений к полномочиям федеральных органов исполнительной
власти, новация в этой сфере - закрепление за федеральными органами испол-
нительной власти (без передачи органам государственной власти субъектов РФ)
полномочий в организации и осуществлении контроля соответствия качества и
безопасности медицинской помощи, медицинских изделий, специализированных
продуктов лечебного питания, донорской крови и ее компонентов установленным
порядкам, стандартам и техническим регламентам.
Одно из направлений реформ системы охраны здоровья граждан и оказания
медицинской помощи, закрепляемых федеральным законом, — возложение на
органы исполнительной власти субъектов РФ организации медицинской помощи
гражданам в соответствии с ТПГГ гражданам РФ бесплатной медицинской помо-
щи и развития сети медицинских учреждений субъекта РФ, определяемой не по
признаку подведомственности, а по принципу территориального расположения.
Вследствие этого ранее возложенные на органы местного самоуправления
полномочия в организации ПМСП и скорой медицинской помощи федеральный
закон закрепляет за органами государственной власти субъектов РФ.
Органы местного самоуправления наделяются полномочиями в организации
медицинской помощи в рамках муниципального здравоохранения только в случае
делегирования им соответствующих полномочий органами государственной вла-
сти субъектов РФ.
Таким образом, закон обеспечивает усиление ответственности органов государ-
ственной власти за охрану здоровья граждан и оказание медицинской помощи и
перенос на уровень субъекта РФ основного объема полномочий, связанных с обе-
спечением прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Одна из новаций закона — консолидация прав и обязанностей граждан в охране
здоровья в одной главе.
Закон раскрывает механизм реализации права граждан на выбор врача и меди-
цинского учреждения в рамках ПГГ бесплатной медицинской помощи в зависи-
мости от ее вида и формы и в рамках оказания платной медицинской помощи;
устанавливает порядок получения информации о медицинском учреждении, его
медицинской деятельности, работниках, включая сведения об их образовании
и квалификации. Закрепление этих норм в полной мере соответствует нормам
Федерального закона «Об ОМС в Российской Федерации*.
В законе отражен обновленный подход к классификации видов медицинской
помощи, в частности определены условия (плановая, экстренная, неотложная) и
формы (вне медицинского учреждения, амбулаторно, стационарно) медицинской
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
150 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
помощи, на которых основана характеристика ее видов, базирующаяся на раз-
граничении полномочий органов государственной власти и местного самоуправ-
ления.
Отличительный признак ПМСП — приближенность к месту жительства или
службы гражданина, что позволяет отнести этот вид медицинской помощи к
первому уровню контакта граждан с медициной, служащему опорой для непрерыв-
ного этапного процесса охраны здоровья и системы медицинской помощи.
Детализация ПМСП на доврачебную, врачебную и специализированную отра-
жает ее многогранность и является предпосылкой для выполнения возложенных
на нее задач.
Законом введены критерии ВМП. позволяющие формировать перечень таких
видов МП для оптимизации системы и расходов на ее оказание.
Законом впервые определен важный компонент скорой медицинской помо-
щи — медицинская эвакуация.
Впервые на законодательном уровне закреплены и раскрыты понятия «порядок
оказания медицинской помощи», «стандарт медицинской помощи» и «клиниче-
ский протокол лечения».
При этом в законе закреплено содержание порядка оказания медицинской
помощи и стандарта медицинской помощи, включающие этапы оказания меди-
цинской помощи, перечни методов диагностики, лечебных медицинских услуг,
лекарственных препаратов, медицинских изделий - основополагающие инстру-
менты программы ОМС и оценки КМП.
Важный аспект этого нововведения — определение значения порядка оказания
медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических протоко-
лов в системе правового регулирования охраны здоровья граждан и обязатель-
ность их исполнения на территории РФ всеми медицинскими учреждениями госу-
дарственной. муниципальной и частной систем здравоохранения.
Законом закреплены основы правового регулирования трансплантации орга-
нов и (или) тканей человека, которая регламентирована в Федеральном законе
«О трансплантации органов и (или) тканей человека» (от 22 декабря 1992 г.
№ 4180-1). Это имеет существенное значение в правовом регулировании вопро-
са, поскольку на сегодняшний день отсутствует какая-либо нормативно-правовая
база, регулирующая эту сферу деятельности.
Существенное новшество закона - детальное регулирование вопросов репро-
дукции человека. Закон устанавливает права граждан в области вспомогательных
репродуктивных технологий:
• право граждан на применение вспомогательных репродуктивных техно-
логий, включая использование донорских и (или) криоконсервированных
половых клеток и эмбрионов, суррогатное материнство;
• право на криоконсервацию и хранение половых клеток и эмбрионов в слу-
чаях риска потери способности к воспроизводству в связи с заболеванием и
(или) профессиональной деятельностью;
• право на получение информации о данных медицинского, медико-генети-
ческого обследования донора и его национальности.
Законом уточнены медицинская стерилизация человека и искусственное пре-
рывание беременности.
Медицинских мероприятий, осуществляемых в связи со смертью человека,
касается специальная глава закона.
В законе упорядочен институт медицинской экспертизы, проведена четкая
грань между медицинской экспертизой и медицинским освидетельствованием.
Закон вносит существенные изменения в институт медицинских и фармацев-
тических работников в части расширения требований к претендентам на занятие
медицинской и фармацевтической деятельностью.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 151
Предложено в 2015 г. заменить действующую систему выдачи сертификатов
специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, дающих право на
медицинскую или фармацевтическую деятельность, аккредитацию специалиста.
Законом детально регламентирована подготовка медицинских и фармацев-
тических работников и предусмотрено расширение требований к медицинским
работникам для защиты прав граждан на охрану здоровья; введены ограничения,
налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при их профессио-
нальной деятельности.
Законом установлены права и обязанности медицинских учреждений, обязан-
ности медицинских учреждений в соблюдении порядков оказания медицинской
помощи, стандартов медицинской помощи, технических регламентов безопасно-
сти медицинских изделий, санитарного законодательства, ведения медицинской
документации в установленном порядке. Особо важна обязанность медицинских
учреждений страховать ответственность перед пациентами.
В законе уточнены и конкретизированы основные требования к ПГГ и ТПГГ.
Впервые предусмотрено утверждение ПГГ бесплатного оказания гражданам меди-
цинской помощи Правительством РФ сроком на 3 года.
Источники финансирования здравоохранения в РФ приведены в соответствие
с полномочиями федеральных органов исполнительной власти, органов государ-
ственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в здравоохра-
нении.
К полномочиям органов местного самоуправления в решении вопросов мест-
ного значения отнесено создание условий для оказания медицинской помощи
населению в соответствии с ТПГГ.
Для обеспечения защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
разграничения порядка предоставления платных медицинских услуг и бесплатной
медицинской помощи в закон включена статья «Платные медицинские услуги», в
которой конкретизирован порядок их оказания.
Впервые четко определены условия оказания гражданам платных медицинских
услуг, соблюдение которых позволит разграничить их с бесплатной медицинской
помощью, оказываемой в рамках ТПГГ.
Законодательно установлено, что за плату не могут быть предоставлены меди-
цинские услуги при оказании скорой медицинской помощи, а также при проведе-
нии судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.
В целях защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь установле-
но. что оплате не подлежат:
• пребывание одного из родителей или иного члена семьи в больничном
учреждении вместе с ребенком в интересах его лечения, если это обусловлено
медицинскими показаниями со стороны ребенка;
• медико-транспортные услуги для выполнения порядка медицинской помощи
и стандартов медицинской помощи при отсутствии возможности их оказания
медицинским и иным учреждением;
• оказание медицинской помощи в сроки, установленные лечащим врачом по
медицинским показаниям.
В законе отражен инновационный подход к управлению охраной здоровья
граждан, заключающийся в сочетании государственного регулирования и само-
управления, установлении управления качеством и безопасностью деятельно-
сти, введении новых форм государственного контроля качества и безопасности
услуг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Законодательство в сфере охраны здоровья граждан — правовая основа системы
здравоохранения. Главная задача законодательной власти — создать необходи-
ГЛАВА 3
152 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
ГЛАВА 3
мую правовую базу для координации законотворческой работы субъектов РФ,
построить четкую правовую вертикаль с формированием в сфере охраны здоровья
системы НПА, базирующихся на их юридической силе. Реформы здравоохранения
должны осуществляться на основе законов, принятых на федеральном уровне и на
уровне субъектов РФ с учетом региональных особенностей.
Знание медицинскими работниками законодательства о здравоохранении —
основа их юридической грамотности. В дальнейшем необходимо повышать
правовую грамотность работников здравоохранения, дополняя изученные темы
вопросами правового обеспечения профессиональной медицинской деятель-
ности, юридической ответственности медицинских работников и учреждений.
Соблюдение норм действующего законодательства позволит, с одной стороны,
обеспечить реализацию прав граждан на охрану здоровья, а с другой, даст меди-
цинским работникам и учреждениям возможность защитить себя и занять место
полноправного и юридически квалифицированного участника правоотношений в
охране здоровья населения.
3.7. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ
Задачи, стоящие в области охраны здоровья и демографии, потребовали новых
подходов к развитию отрасли, что выразилось в проведении в настоящее время
целого ряда широкомасштабных реформ, затронувших все основные сферы здра-
воохранения. По времени они совпали с реформированием бюджетной сферы в
целом.
В целях обеспечения правовой базы реформ в последнее время был принят
целый ряд важнейших для здравоохранения федеральных законов. Среди них в
первую очередь следует отметить следующие:
• от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;
• от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законода-
тельные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием право-
вого положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее —
Федеральный закон № 83-ФЗ);
• от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС);
• от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» (далее — Основы).
Можно отметить некоторые общие черты, присущие новому законодательству.
Прежде всего новое законодательство становится более конкретным - харак-
терен переход от простого декларирования тех или иных принципов к зако-
нодательному закреплению механизмов их обеспечения. Особенно явственно
это проявилось в новом законодательстве, касающемся системы обязательного
медицинского страхования (далее — ОМС), а также правового положения государ-
ственных (муниципальных) учреждений, которое более четко закрепляет права и
ответственность государственных (муниципальных) учреждений, а также других
участников системы ОМС. Конкретизированы и права граждан на охрану здоровья
и медицинскую помощь.
Важно то, что законодательно закреплены механизмы реализации этих прав,
в первую очередь через установление соответствующих требований к медицин-
ским организациям, призванным осуществлять оказание медицинской помощи.
В частности, они обеспечиваются введением порядков оказания медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи, более четко определяющих условия
оказания медицинской помощи, набор медикаментов, медицинских услуг т.д.,
которые должны быть использованы в процессе оказания медицинской помощи.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 153
Требования к объемам и качеству оказываемых услуг определяются в рамках госу-
дарственных (муниципальных) заданий. Установлены также более четкие требо-
вания к порядку оказания платных медицинских услуг.
Кроме того, следует отметить, что удалось достичь достаточно хорошего взаи-
модействия новых федеральных законов и их общей направленности по многим
вопросам. Особенно четко это проявилось при решении задачи по оптимизации
сети учреждений здравоохранения:
• эта задача была провозглашена при принятии Федерального закона
№ 83-ФЗ;
• эту задачу ставят территориальные программы модернизации здравоохране-
ния в рамках Федерального закона «Об обязательном медицинском страхо-
вании в Российской Федерации»:
• решению этой задачи должна содействовать и передача полномочий в сфере
здравоохранения с муниципального уровня на уровень субъектов Российской
Федерации в рамках реализации Федерального закона «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации».
Новое законодательство в значительной степени направлено на повышение
инициативы и активности в решении стоящих задач как учреждений здравоохра-
нения. так и конкретных медицинских работников.
В связи с этим происходит расширение прав учреждений здравоохранения.
В первую очередь это касается бюджетных и автономных учреждений, которые в
соответствии с новым законодательством имеют право:
• самостоятельно распоряжаться доходами, полученными от приносящей
доходы деятельности, а также имуществом, не относящимся к особо ценному
движимому имуществу (причем автономные учреждения, в ряде случаев, и
недвижимым имуществом);
• более свободно распоряжаться целевыми средствами (бюджетными сред-
ствами и средствами ОМС) - снят целый ряд ограничений, связанных с необ-
ходимостью жестко следовать предусмотренным целевым и экономическим
статьям:
• получать кредиты и использовать лизинг;
• быть учредителями других юридических лиц и т.д.
К этому подталкивают сложившиеся в стране экономические условия и тре-
бования рыночного хозяйствования. Расширение прав связано также и с тем,
что органы управления здравоохранением перемещаются на уровень субъектов
Российской Федерации (что осложняет повседневный контроль деятельности
многократно расширившейся сети учреждений).
Существенно поменялась нормативная база в вопросах оплаты труда. В целях
повышения мотивации работников к лучшему труду повсеместно пересматрива-
ются отраслевые региональные системы оплаты труда работников здравоохране-
ния. Введены стимулирующие выплаты работникам за повышение доступности
и качества медицинской помощи в рамках реализации региональных программ
модернизации здравоохранения, ведется работа по внедрению эффективного кон-
тракта и т.д.
Однако эти изменения потребовали и повышения степени ответственности
учреждений здравоохранения в целом ряде сфер, что проявилось в следующем:
• государство сняло с себя безусловные обязательства по содержанию учреж-
дений (теперь эти обязательства достаточно жестко привязываются к объе-
мам и качеству оказанных медицинских услуг, другим показателям деятель-
ности учреждений);
• произошел отказ от субсидиарной ответственности собственников по обяза-
тельствам бюджетных учреждений (а еще ранее — автономных), учредите-
лями которых они являются, - теперь указанные учреждения должны само-
стоятельно искать пути покрытия кредиторской задолженности;
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
154 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
• появилось понятие «крупная сделка», заключение которой контролируется
более строго;
• внедрены механизмы повышения ответственности руководителей бюджет-
ных учреждений (а еще ранее — автономных), включая персональную мате-
риальную ответственность, необходимость отчитываться о своих доходах и
имуществе в рамках Федерального закона Российской Федерации от 29 дека-
бря 2012 г. № 280-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в части создания прозрачного механизма опла-
ты труда руководителей государственных (муниципальных) учреждений и
представления руководителями этих учреждений сведений о доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного характера».
При этом соотношение прав и ответственности зависит от типа конкретного
государственного (муниципального) здравоохранения. Сравнительная характери-
стика различных типов государственных (муниципальных) учреждений приведена
в табл. 3.6.
Повышение персональной ответственности руководителей учреждений, о кото-
ром было сказано выше, касается, в частности, ситуаций заключения с наруше-
ниями крупных сделок; а также сделок, в которых имеется заинтересованность;
неправомерного использования особо ценного имущества и т.д.
В соответствии с новым законодательством в договор с руководителем бюджет-
ного учреждения в обязательном порядке включаются следующие положения.
1. Права и обязанности руководителя (которые в части обязанностей суще-
ственно расширены - согласование крупной сделки, уведомление о наличии
заинтересованности в сделке и т.д.).
2. Показатели оценки эффективности и результативности деятельности руко-
водителя (раньше не было объективных показателей оценки деятельности
именно руководителя, а не возглавляемого им учреждения).
3. Условия оплаты труда руководителя учреждения (что призвано в ряде слу-
чаев ограничить возможность получения руководителем оплаты труда по
основаниям, которые не были согласованы с собственником).
4. Срок действия трудового договора, если такой срок установлен учреди-
тельными документами бюджетного учреждения (в этом случае должность
руководителя уже не будет «пожизненной», что предполагает необходимость
уделять больше внимания результатам деятельности учреждения).
5. Условие о расторжении трудового договора по инициативе работодателя
в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации при наличии
у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности,
превышающей предельно допустимые значения, установленные органом,
осуществляющим функции и полномочия учредителя (это заставит руково-
дителя серьезнейшим образом обратить внимание на состояние финансов
учреждения и закономерно ставит вопрос о необходимости более глубокого
знания руководителем экономических и правовых вопросов).
В конечном счете усиление мер ответственности учреждений в целом и их руко-
водителей было связано с необходимостью обеспечения баланса между правами и
ответственностью учреждений, а также потребностью повышения эффективности
их деятельности. Неслучайно целью принятия Федерального закона № 83-ФЗ
являлось повышение эффективности предоставления государственных и муници-
пальных услуг, при условии сохранения (либо снижения) темпов роста бюджет-
ных расходов на их предоставление. Основные задачи, которые должен решать
данный закон, заключаются в следующем:
1. Создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреж-
дений.
2. Привлечение внебюджетных средств.
Таблица 3.6. Сравнительная характеристика различных типов государственных (муниципальных) учреждений
Характеристика Автономное учреждение Бюджетное учреждение Казенное учреждение
Определение учреж- дения Автономным учреждением признается некоммерческая организация, создан- ная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муници- пальным образованием для выпол- нения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных зако- нодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, обра- зования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населе- ния. физической культуры и спорта, а также в иных сферах в случаях, уста- новленных федеральными законами Бюджетным учреждением признается неком- мерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выпол- нения работ, оказания услуг в целях обеспече- ния реализации предусмотренных законода- тельством Российской Федерации полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов) или органов мест- ного самоуправления в сферах науки, образо- вания, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах Казенное учреждение — государственное (муниципальное) учреждение, осущест- вляющее оказание государственных (муниципальных) услуг, выполнение работ и (или) исполнение государствен- ных (муниципальных) функций в целях обеспечения реализации предусмотрен- ных законодательством Российской Федерации полномочий органов госу- дарственной власти (государственных органов) или органов местного само- управления. финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы
Имущество закрепля- ется на праве Оперативного управления Оперативного управления Оперативного управления
Право учреждения распоряжаться закре- пленным за ним иму- ществом Автономное учреждение без согласия собственника не вправе распоряжаться недвижимым имуществом и особо цен- ным движимым имуществом, закреплен- ными за ним собственником или приоб- ретенными автономным учреждением за счет средств, выделенных ему соб- ственником на приобретение такого иму- щества. Остальным имуществом, нахо- дящимся у него на праве оперативного управления, автономное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно, если иное не установлено законом Бюджетное учреждение без согласия собствен- ника не вправе распоряжаться особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества, а также недвижимым имуществом. Остальным имуществом, находящимся у него на праве оперативного управления, бюджетное учреждение вправе распоряжаться самостоя- тельно, если иное не установлено законом Казенное учреждение не вправе отчуж- дать либо иным способом распоряжаться имуществом без согласия собственника имущества
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
£ V8VUJ
ГЛАВА 3
Продолжение табл. 3.6 ±
Характеристика Автономное учреждение Бюджетное учреждение Казенное учреждение
Финансовое обеспе- чение Финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания осуществляется с учетом рас- ходов на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за автоном- ным учреждением учредителем или приобретенных автономным учреж- дением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта нало- гообложения, по которым признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки, с учетом мероприятий, направленных на разви- тие автономных учреждений Финансовое обеспечение выполнения государ- ственного (муниципального) задания осущест- вляется в виде субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации. Финансовое обеспечение выполнения госу- дарственного (муниципального) задания осу- ществляется с учетом расходов на содержание недвижимого имущества и особо ценного дви- жимого имущества, закрепленных за бюджетным учреждением учредителем или приобретенных бюджетным учреждением за счет средств, выде- ленных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в каче- стве объекта налогообложения по которым при- знается соответствующее имущество, в том числе земельные участки Финансовое обеспечение деятельности осуществляется за счет средств соот- ветствующего бюджета на основании бюджетной сметы
Объем ответствен- ности учреждения по своим обязательствам Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находя- щимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключе- нием недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закре- пленных за автономным учреждением собственником этого имущества или приобретенных автономным учрежде- нием за счет выделенных таким соб- ственником средств Бюджетное учреждение отвечает по своим обя- зательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, как закре- пленным за бюджетным учреждением собствен- ником имущества, так и приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход дея- тельности, за исключением особо ценного движи- мого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет выделенных собственником имущества бюджетного учреждения средств, а также недви- жимого имущества. Собственник имущества бюд- жетного учреждения не несет ответственности по обязательствам бюджетного учреждения Казенное учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его рас- поряжении денежными средствами
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Продолжение табл. 3.6
Характеристика Автономное учреждение Бюджетное учреждение Казенное учреждение
Объем ответственно- сти по обязательствам учреждения со сторо- ны собственника иму- щества учреждения Собственник имущества автономного учреждения не несет ответственность по обязательствам автономного учреж- дения Собственник имущества бюджетного учреж- дения не несет ответственности по обязатель- ствам бюджетного учреждения При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обя- зательствам такого учреждения несет собственник его имущества
Счета Вправе открывать счета в кредитных организациях или лицевые счета соот- ветственно в территориальных органах Федерального казначейства, финан- совых органах субъектов Российской Федерации, муниципальных образо- ваний Лицевые счета Лицевые счета
Право осуществлять приносящую доходы деятельность Автономное учреждение вправе осу- ществлять приносящую доходы дея- тельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствую- щую этим целям, при условии, что такая деятельность указана в его учре- дительных документах Бюджетное учреждение вправе осуществлять приносящую доходы деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответ- ствующую этим целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах Казенное учреждение может осущест- влять приносящую доходы деятельность в соответствии со своими учредительны- ми документами
Право на рас- поряжение доходами, полученными от при- носящей доход дея- тельности Доходы, полученные от такой деятель- ности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в само- стоятельное распоряжение автономно- го учреждения Доходы, полученные от такой деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение бюджетного учреждения Доходы, полученные от указанной дея- тельности. поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации
Заключение государ- ственных (муници- пальных) контрактов и иных гражданско- правовых договоров От собственного имени От собственного имени От имени публично-правового образова- ния
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
£ V8VUJ
ГЛАВА 3
Продолжение табл. 3.6
Характеристика Автономное учреждение Бюджетное учреждение Казенное учреждение
Размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг В порядке, установленном для раз- мещения заказов для государственных (муниципальных) нужд (№ 223-ФЗ) В порядке, установленном для размещения заказов для государственных (муниципальных) нужд (№ 94-ФЗ) В порядке, установленном для размеще- ния заказов для государственных (муни- ципальных) нужд (№ 94-ФЗ)
Право быть учреди- телем других органи- заций Вправе вносить денежные средства и иное имущество в уставный (скла- дочный) капитал других юридических лиц или иным образом передавать это имущество другим юридическим лицам в качестве их учредителя или участника только с согласия своего учредителя Вправе с согласия собственника передавать некоммерческим организациям в качестве их учредителя или участника денежные средства (если иное не установлено условиями их предо- ставления) и иное имущество, за исключением особо ценного движимого имущества, закре- пленного за ним собственником или приоб- ретенного БУ за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имуще- ства. а также недвижимого имущества Не вправе выступать учредителем (участ- ником) других юридических лиц
Органы управления Органами автономного учреждения являются наблюдательный совет авто- номного учреждения, руководитель учреждения, а также иные предусмо- тренные федеральными законами и уставом автономного учреждения органы Руководитель учреждения Руководитель учреждения
Крупная сделка Крупная сделка совершается с предва- рительного одобрения наблюдательно- го совета автономного учреждения Крупная сделка может быть совершена бюд- жетным учреждением только с предварительно- го согласия соответствующего органа, осущест- вляющего функции и полномочия учредителя бюджетного учреждения Понятие крупной сделки применительно к казенному учреждению отсутствует
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Окончание табл. 3.6
Характеристика Автономное учреждение Бюджетное учреждение Казенное учреждение
Ответственность руко- водителя за убытки, причиненные в резуль- тате совершения крупной сделки с нару- шением требований законодательства Руководитель автономного учреждения несет перед автономным учреждением ответственность в размере убытков, причиненных автономному учрежде- нию в результате совершения крупной сделки с нарушением требований законодательства, независимо от того, была ли эта сделка признана недей- ствительной Руководитель бюджетного учреждения несет перед бюджетным учреждением ответствен- ность в размере убытков, причиненных бюд- жетному учреждению в результате совершения крупной сделки с нарушением требований зако- нодательства, независимо от того, была ли эта сделка признана недействительной Отсутствует
Публикация сведений о деятельности учреж- дения Обязано публиковать отчеты о своей деятельности и об использовании закрепленного за ним имущества в сети Интернет Обязано публиковать отчеты о своей деятель- ности и об использовании закрепленного за ним имущества в сети Интернет Обязано публиковать отчеты о своей деятельности и об использовании закрепленного за ним имущества в сети Интернет
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Е V0VUJ
ГЛАВА 3
160 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
3. Создание условий и стимулов для органов власти по оптимизации сети
учреждений.
Еще одним подтверждением существенного изменения условий деятельности
государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения является то,
что в процесс оказания медицинской помощи все активнее включаются частные
медицинские организации. Федеральный закон «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» предоставил для этого больше возмож-
ностей. Кроме того. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» в целях обеспечения прав граждан на получение экс-
тренной медицинской помощи бесплатно и безотлагательно, а также для создания
равных экономических условий с государственными (муниципальными) учрежде-
ниями здравоохранения предусмотрена компенсация затрат частных медицинских
организаций при оказании ими экстренной медицинской помощи.
Более активное участие частных медицинских организаций в системе ОМС ожи-
дается в связи с переходом на одноканальное финансирование и полный тариф,
поскольку повышается окупаемость их затрат.
В то же время возникает конкуренция государственных и муниципальных
учреждений в системе ОМС с частными медицинскими организациями. Конкуриро-
вать государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения прихо-
дится и между собой — за государственное (муниципальное) задание, за плановые
объемы помощи, подлежащие оплате в системе ОМС. Все это также должно спо-
собствовать повышению эффективности функционирования учреждений здраво-
охранения.
При этом деятельность государственных (муниципальных) учреждений здраво-
охранения становится более прозрачной:
• введены доступные для любого желающего отчеты о деятельности учрежде-
ния и об использовании закрепленного за ним имущества (они должны раз-
мещаться на сайте Минфина России);
• установлены требования к информации, которая в обязательном порядке
должна содержаться на сайте медицинского учреждения (о медицинской
организации, осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах,
уровне их образования и квалификации).
Эти меры должны способствовать лучшему пониманию со стороны контраген-
тов финансового состояния учреждений и возможных последствий заключения
государственных (муниципальных) контрактов с точки зрения гарантий сво-
евременной оплаты и т.д. Вместе с тем доступная для населения информация о
реальном финансовом состоянии учреждений создает предпосылки для снижения
теневых платежей со стороны медицинских работников (которые зачастую осу-
ществляют незаконные поборы с пациентов со ссылкой на отсутствие средств для
приобретения необходимых медикаментов и т.д.).
Новое законодательство предъявило дополнительные требования и к самим
собственникам, к органам управления здравоохранением. К основным дополни-
тельным формам контроля, которые они должны осуществлять, относят:
• контроль за объемами оказанных услуг (не статистический, как ранее, а свя-
занный с финансовой ответственностью, поскольку субсидии на выполнение
государственного или муниципального задания должны быть выделены
только на реальный объем оказанных услуг);
• контроль за крупными сделками;
• контроль за сделками, в которых есть заинтересованность;
• контроль за особо ценным движимым имуществом и недвижимым имуще-
ством;
• контроль за наличием у бюджетных учреждений просроченной кредиторской
задолженности и т.д.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 161
Таким образом, государство принуждает всех собственников (учредителей)
государственных (муниципальных) учреждений более четко отслеживать работу
подведомственных учреждений и заниматься профилактикой возможных наруше-
ний в финансовой и имущественной сфере.
Акцент на вышесказанном сделан не случайно. Несмотря на кажущиеся уступки
учреждениям, реально государство принимает более активные меры по отстаива-
нию своих интересов (в первую очередь — в вопросах собственности). В частности,
это выражается в том. что нарушение казенным учреждением порядка заключе-
ния и оплаты государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров,
подлежащих исполнению за счет бюджетных средств (которые должны прово-
диться лишь в пределах доведенных казенному учреждению лимитов бюджетных
обязательств), является основанием для признания их судом недействительными
по иску органа, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядите-
ля (распорядителя) бюджетных средств, в ведении которого находится это казен-
ное учреждение. Ранее в подобных ситуациях соответствующие бюджеты были
вынуждены брать эти расходы, превышающие лимиты бюджетных обязательств,
на себя.
Государство обезопасило себя и на случай уменьшения им собственных ранее
принятых обязательств перед казенными учреждениями. Так. в случае уменьше-
ния казенному учреждению ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств,
приводящего к невозможности исполнения казенным учреждением бюджетных
обязательств, вытекающих из заключенных им государственных (муниципаль-
ных) контрактов, иных договоров, казенное учреждение должно обеспечить
согласование в соответствии с законодательством Российской Федерации о раз-
мещении заказов для государственных и муниципальных нужд новых условий
по цене и (или) количеству (объемам) товаров (работ, услуг) государственных
(муниципальных) контрактов, иных договоров. При этом сторона государственно-
го (муниципального) контракта, иного договора вправе потребовать от казенного
учреждения возмещения только фактически понесенного ущерба, непосредствен-
но обусловленного изменением условий государственного (муниципального)
контракта, иного договора. Иными словами, за упущенную контрагентами выгоду
государство отвечать в данном случае не будет.
В значительной степени решению этой задачи будет служить и указанная
выше оптимизация сети учреждений здравоохранения. Это позволит устра-
нить имевшее зачастую место дублирование, снять противоречия интересов
муниципальных образований, а также обеспечит условия для лучшего развития
специализированной медицинской помощи за счет уменьшения количества спе-
циализированных учреждений (подразделений) и увеличения объемов помощи,
оказываемой каждым из них. Ранее создание межмуниципальных медицинских
центров наталкивалось на противодействие этому многих муниципальных обра-
зований. не желавших финансировать создание таких центров, даже если услуга
оказывается в рамках ОМС (в первую очередь с точки зрения приобретения
необходимого оборудования, содержания помещений и т.д.), в которых доля
пациентов - жителей самих этих муниципальных образований могла быть отно-
сительно небольшой.
Финансовое обеспечение учреждений здравоохранения все больше ориентиру-
ется на конечные результаты. Этому содействуют такие меры, как перевод финан-
сового обеспечения автономных, бюджетных (а зачастую и казенных) учреждений
на субсидии за выполнение государственного (муниципального) задания.
Внедрение в системе ОМС одноканального финансирования означает, что
теперь объем средств, необходимых не только для непосредственного оказания
медицинской помощи, но и для содержания учреждения, может быть увязан с
объемами оказания медицинской помощи.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
162 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
Введение более жесткой системы контроля в системе ОМС (проведение медико-
экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы каче-
ства медицинской помощи) и штрафных санкций (и возможные финансовые
потери при наличии нарушений качества или доступности медицинской помощи)
создает для учреждений здравоохранения дополнительные стимулы качественной
работы.
Вместе с тем в настоящее время приняты серьезные меры по защите интересов
учреждений (в том числе финансовых) и устранению пробелов в решении целого
ряда проблем (которые ранее игнорировались либо замалчивались). В частности,
законодательно решен вопрос о финансировании оказания медицинской помощи
неидентифицированным пациентам при оказании экстренной медицинской помо-
щи. Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи
в экстренной форме медицинской организацией, подлежат возмещению в порядке
и в размерах, установленных Программой государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи. Сейчас необходимо обеспечить прак-
тическую реализацию этого положения.
Уменьшение финансового обеспечения государственного (муниципального)
задания государственным (муниципальным) учреждениям возможно только в
случае уменьшения объемов этого задания. Данная мера обеспечивает гарантию
стабильного функционирования учреждений здравоохранения в течение финан-
сового года.
При этом в последние годы сделаны серьезные шаги по улучшению финансово-
го обеспечения здравоохранения и его стабильности. В частности, тариф страхо-
вых взносов на ОМС работающего населения повышен с 3,1 до 5,1% фонда оплаты
труда.
Принят Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ *0 размере и поряд-
ке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование
неработающего населения*, устанавливающий минимальный размер страховых
взносов в расчете на одного неработающего. В соответствии с данным законом
тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен в размере
18 864,6 руб. Для сравнения: в 2009 г. максимальный размер страховых взносов
на страхование неработающего населения по субъектам Российской Федерации
(Ханты-Мансийский автономный округ) составлял 14 700 руб. Законодательство
предусматривает жесткие меры ответственности в случае неуплаты или несвоевре-
менной уплаты субъектами Российской Федерации соответствующих страховых
взносов.
Кроме того, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном меди-
цинском страховании в Российской Федерации» «выпадающие» доходы в случае
снижения тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование
должны быть компенсированы из федерального бюджета.
Одновременно приняты меры по выравниванию уровня финансовой обеспе-
ченности здравоохранения на различных территориях Российской Федерации.
С 2012 г. средства ОМС централизуются в Федеральном фонде ОМС, откуда по
нормативам в виде субвенций поступают в территориальные фонды ОМС.
Выравниванию финансового обеспечения здравоохранения на территории
субъекта Российской Федерации будет служить и передача полномочий в сфере
здравоохранения с муниципального уровня на уровень субъекта Российской
Федерации — впредь для помощи муниципальным образованиям, имеющим недо-
статочные бюджетные поступления, не потребуется использование сложного, дли-
тельного и не всегда точного механизма межбюджетных отношений.
Из вышесказанного следует, что общая логика принятых законов (включая
федеральный закон об ОМС) вполне увязывается между собой: дав учреждениям
в ряде сфер больше свободы, государство ужесточает с них спрос. Отказ от субси-
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 163
диарной ответственности собственника, жесткие штрафные санкции, вводимые
законом об ОМС, распространение законодательства о защите прав потребителей
на систему ОМС и т.д. — это все звенья одной цепи.
В конечном счете все эти меры направлены на защиту’ прав граждан в сфере
здравоохранения. При этом и сами права граждан расширяются. Так, в соответ-
ствии с действующим законодательством граждане имеют право «тройного» выбо-
ра: страховой медицинской организации, медицинской организации, врача.
Кроме того, в целях повышения доступности медицинской помощи вводит-
ся полис ОМС единого образца, действующий на всей территории Российской
Федерации. Определен порядок оказания медицинской помощи за пределами
территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
Прописан механизм обеспечения декларируемых прав. Все это одновременно
устанавливает и дополнительные законодательные требования к учреждениям. За
нарушение этих требований следуют жесткие штрафные санкции в системе ОМС
в отношении медицинских организаций и персональная ответственность их руко-
водителей.
Более четкий правовой статус учреждений, более жесткое регулирование в ряде
сфер (например, в вопросах ценообразования на медицинские услуги, оказывае-
мые за плату), впервые появившееся специальное законодательное регулирование
вопросов оказания платных медицинских услуг и т.д. позволят усилить контроль
за их оказанием и в ряде случаев - вывести их из разряда теневых. Все эти меры
также обеспечат улучшение защиты прав граждан - как на получение бесплатной
медицинской помощи, так и на получение платных медицинских услуг. Последнее
тоже немаловажно — граждане имеют конституционное право на получение меди-
цинских услуг за плату, и это право тоже не должно нарушаться необоснованными
действиями органов власти любого уровня, которые нередко видят защиту прав
граждан в ограничении платных услуг, а не в улучшении финансирования подве-
домственных учреждений. Новое законодательство устанавливает запрет на вве-
дение ограничений по оказанию платных медицинских услуг, не предусмотренных
законом.
Кроме того. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» значительно усилил защиту прав семьи. Каждый граж-
данин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания
платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболе-
ваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-
психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-
генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях
государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных
наследственных и врожденных заболеваний у потомства. Отцу ребенка или иному
члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом
состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением
случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспомо-
жения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у
отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права
осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи.
При оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориаль-
ных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди-
цинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных
препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови,
лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
164 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами меди-
цинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных пре-
паратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов. — в случаях их замены из-за индивидуальной
непереносимости, по жизненным показаниям;
3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским
и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти;
4) создание условий пребывания в стационарах, включая предоставление
спального места и питания, при совместном нахождении одного из родите-
лей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской
организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возрас-
та 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицин-
ских показаний;
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациен-
та, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения
порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помо-
щи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических
исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской
организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования био-
логического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных
организациях, и утилизация биологического материала.
Одним из важнейших результатов реформ является ожидаемое повышение
эффективности деятельности учреждений здравоохранения, отчасти в силу соз-
даваемых для этого предпосылок, но прежде всего — из-за жестких требований
новых условий хозяйствования.
Что же касается интересов государства в рамках нового законодательства, то
при всей сложности однозначной оценки последствий многочисленных изменений
в законодательстве хорошо видно, что новые законы направлены, конечно же. на
отстаивание интересов государства. Государство еще более укрепило свои позиции
в вопросах защиты бюджетов всех уровней, своей собственности.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что новое законодательство в
большей степени, чем прежнее, отвечает интересам государства и населения. Но
оно открывает новые возможности и для учреждений. А вот насколько они смогут
быть реализованы, зависит и от внешних факторов (общей экономической ситуа-
ции в стране, финансовых возможностей бюджетов и системы ОМС), и от усилий
самих учреждений. При благоприятных условиях и высокой эффективности соб-
ственной деятельности государственные (муниципальные) учреждения только
выиграют от нового законодательства. При ухудшении же внешних условий и
результативности своей собственной деятельности учреждения здравоохранения
окажутся в сложных условиях. Показательным примером этого является то. что
автономные и бюджетные учреждения отвечают по своим обязательствам тем
же имуществом, которым вправе распоряжается самостоятельно. При хорошем
финансовом состоянии - это право, при плохом — ответственность.
Говоря о перспективах развития здравоохранения, следует отметить, что с
целью повышения качества оказываемой медицинской помощи предусматривается
с 2015 г. использовать критерии оценки качества медицинской помощи, которые
формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих
порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и
утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
С 2016 г. устанавливаются новые требования к квалификации медицинских
работников - право на осуществление медицинской деятельности в Российской
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО 165
Федерации будут иметь только лица, получившие медицинское или иное образо-
вание в соответствии с федеральными государственными образовательными стан-
дартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Аккредитация
специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получивше-
го высшее или среднее медицинское либо фармацевтическое образование, к осу-
ществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специаль-
ности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помо-
щи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности.
Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных
образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского
и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных
образовательных программ не реже одного раза в 5 лет в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Несколько поменяется система последипломного профессионального образова-
ния: с 1 сентября 2017 г. послевузовское медицинское и фармацевтическое образо-
вание может быть получено в ординатуре, аспирантуре и докторантуре.
В конечном счете все эти меры тоже направлено на улучшение обеспечения прав
граждан в сфере здравоохранения (в первую очередь в части качества оказываемой
медицинской помощи), на повышение эффективности деятельности государствен-
ных и муниципальных учреждений.
Безусловно, новое законодательство не является совершенным и зачастую под-
вергается справедливой критике за встречающуюся противоречивость, неодно-
значность положений, за то. что не урегулирован целый ряд вопросов и т.д. Так,
для частных медицинских организаций (в отличие от государственных и муни-
ципальных) Основами не установлено требование бесплатного оказания скорой
медицинской помощи, но и не предоставлено право оказывать скорую помощь за
плату — среди источников финансового обеспечения скорой медицинской помо-
щи (в отличие от других видов медицинской помощи) не названы средства пред-
приятий и граждан. В итоге легитимность оказания скорой медицинской помощи
частными организациями по-прежнему остается под вопросом.
Кроме того, в принятые законы не вошли многие положения (содержащиеся в
них на стадии законопроектов), призванные решить те или иные сложные пробле-
мы. с которыми приходится сталкиваться на практике. Так, исключены из конеч-
ной редакции Основ положения о возможности доплаты со стороны пациентов за
используемые по их желанию лекарственные препараты, не вошедшие в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Это лишает
граждан возможности получить более качественное лечение при относительно
небольших затратах (поскольку в этом случае им приходится обращаться за ока-
занием платной помощи и оплачивать уже все составляющие затрат, связанных
с оказанием медицинской помощи). В закон об ОМС не вошло содержавшееся в
законопроекте положение о том. что страховые медицинские организации отве-
чают по своим обязательствам всем своим имуществом. И таких примеров можно
привести довольно много.
Тем не менее в целом новое законодательство можно оценить положительно,
тем более что в последнее время изменения в федеральные законы стали вносить
достаточно оперативно, во многих случаях с учетом мнения медицинской обще-
ственности. Так, в закон об ОМС уже внесен целый ряд изменений: в частности,
уменьшен размер штрафов за нецелевое использование средств со 100 до 10%
суммы средств, использованных по нецелевому назначению.
В заключение необходимо отметить: новое законодательство обеспечило старт
широкомасштабным реформам в здравоохранении, но сам ход реформ немыслим
без дальнейшего совершенствования законодательства.
ГЛАВА 3
ГЛАВА 3
166 ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Конституция Российской Федерации, принята 12 декабря 1993 г.
Всеобщая декларация прав человека. 1948 г.
Устав (Конституция) ВОЗ. 1946 г.
Гражданский кодекс Российской Федерации. - М.: ЭЛИТ. 2003.
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП
РФ). - 2001.
Федеральный закон N« 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации».
Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф.. Григорьев Ю.А. Ответственность за правона-
рушения в медицине: Учебное пособие. - М.: Академия. 2006. - 240 с.
Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Полное собрание федеральных законов об
охране здоровья граждан (Комментарии, основные понятия, подзаконные акты). — 3-е
изд. перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 544 с.
Герасименко Н.Ф.. Александрова О.Ю.. Григорьев Ю.И. Законодательство в сфере
охраны здоровья граждан. — М.: МЦФЭР. 2005. — 320 с.
Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И.. Александрова О.Ю. Правовое обеспечение
профессиональной медицинской деятельности: Учебное пособие. — Ростов-на-Дону:
Феникс. 2007. — 159 с.
Герасименко Н.Ф.. Максимов Б.П. Полное собрание федеральных законов об охра-
не здоровья граждан. (Комментарии, основные понятия, подзаконные акты). - М.:
ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 512 с.
Герасименко Н.Ф. О состоянии и перспективах формирования кодекса законов
об охране здоровья граждан // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. -
№1. — С. 9-12.
Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства
в области охраны здоровья граждан. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 352 с.
Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения и системный подход к созданию ее
законодательной базы. В кн.: Медико-экологические проблемы репродуктивного здо-
ровья работающих. - М. — 1998. — С. 15-17.
Герасименко Н.Ф. России необходим кодекс законов об охране здоровья //
Фармацевтический вестник. - 2001. - № 25. - С. 5-6.
Найговзина Н.Б.. Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской
Федерации: организационно-правовые аспекты. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. - 451 с.
Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2008. -
784 с.
Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, воз-
можности и угрозы / Под редакцией: академика РАМН В.И. Стародубова. - М.: ИД
♦Менеджер здравоохранения». 2011. — 328 с.
Шевченко Ю.Л., Мухин А.П., Леонтьев О.В. и др. Правовые основы в здравоохране-
нии. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2000. - 211 с.
Глава 4
Состояние и деятельность
системы здравоохранения РФ
4.1. УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Охрана здоровья населения - важнейшая задача социального
государства, предусмотренная Конституцией РФ. Для ее решения
необходим комплекс мер различного характера: политических, эко-
номических, правовых, социальных, медицинских, гигиенических,
противоэпидемических, научных. Они направлены на сохранение и
укрепление физического и психического здоровья граждан, преду-
преждение и лечение заболеваний.
Государственную политику охраны здоровья населения опреде-
ляет Государственная дума (ГД) РФ, которая принимает законы об
охране здоровья, закон о бюджете, включая расходы на здравоохра-
нение, и контролирует его исполнение.
Правительство РФ осуществляет государственную политику
охраны здоровья, разрабатывает и утверждает федеральные целе-
вые программы развития здравоохранения, координирует деятель-
ность органов и организаций в вопросах здравоохранения незави-
симо от формы собственности.
Основа российского здравоохранения - принципы, разработан-
ные Н.А. Семашко в 1918 г., развитые и дополненные в дальней-
шем, — бесплатность и общедоступность медицинской помощи,
профилактика заболеваний, санитарная грамотность населения,
государственный характер здравоохранения, единство медицинской
науки и практики. Трудно оспаривать соответствие большинства
этих принципов требованиям граждан в отдельности и общества в
целом в организации и оказании медицинской помощи.
Основные принципы охраны здоровья населения в Российской
Федерации в соответствии с действующим законодательством:
• соблюдение прав человека и гражданина на охрану здоровья
и обеспечение связанных с этими правами государственных
гарантий;
• приоритет интересов пациента при оказании медицинской
помощи;
• приоритет охраны здоровья детей;
• социальная защищенность граждан при утрате здоровья;
• ответственность органов государственной власти и местного
самоуправления, должностных лиц организаций за обеспече-
ние прав граждан на охрану здоровья:
ГЛАВА 4
168 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• доступность медицинской помощи;
• недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
• приоритет профилактики в сфере охраны здоровья.
СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В Российской Федерации система здравоохранения в соответствии с Консти-
туцией РФ разделена на государственную, муниципальную и частную.
Система здравоохранения РФ — совокупность органов управления здравоох-
ранением. медицинских учреждений, в том числе частных медицинских и фарма-
цевтических учреждений, функционирующих как единое целое, для организации
охраны здоровья граждан и оказания им профилактической, диагностической,
лечебной, восстановительной медицинской помощи. Система здравоохранения
обладает внутренней структурой, единством внутренних связей элементов и внеш-
ней обособленностью. Таким образом, с учетом общности целей, взаимосвязи
элементов государственное, муниципальное и частное здравоохранение — единая
система здравоохранения РФ. При этом на государственном и муниципальном
уровнях они реализуют ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помо-
щи. целевую программу подготовки кадров, научных исследований, развития
материально-технической базы учреждений, ликвидации последствий чрезвычай-
ных ситуаций и стихийных бедствий.
Задачи системы охраны здоровья:
• формирование законодательной базы об охране здоровья граждан;
• охрана и оздоровление окружающей среды;
• обеспечение социально-гигиенических условий на производстве и в быту,
предупреждения травматизма и профессиональных заболеваний, охраны
труда;
• обеспечение обоснованной системы питания;
• развитие физической культуры;
• гигиеническое воспитание и обучение населения начиная с образовательных
учреждений;
• поощрение материнства;
• привлечение граждан к активному участию в оздоровительных мероприятиях;
• научно обоснованное развитие сети медицинских учреждений;
• обеспечение потребностей населения в доступной, качественной, бесплатной
медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение;
• развитие санаторно-курортной базы;
• подготовка и усовершенствование специалистов в области здравоохранения;
• проведение научно-исследовательских работ в медицине;
• внедрение современных технологий в производство и оказание медицинской
помощи, в том числе путем развития материально-технической базы учреж-
дений.
Организация оказания медицинской помощи населению должна обеспечивать:
• удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи;
• выполнение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи;
• доступность медицинской помощи;
• качество и эффективность медицинской помощи;
• преемственность в оказании медицинской помощи;
• эффективность использования ресурсов здравоохранения;
• современный уровень оказания помощи.
Основные принципы и задачи организации медицинской помощи населению:
• оказание первой и неотложной помощи пациентам с острыми заболеваниями
и при внезапных состояниях, травмах, отравлениях;
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 169
• оказание квалифицированной медицинской помощи, включая специализи-
рованную и высокоспециализированную, в медицинских учреждениях и на
дому:
• обеспечение профилактики заболеваний, травм и инвалидности населения,
включая вакцинацию:
• диспансеризация населения для раннего выявления заболеваний, динамиче-
ское наблюдение за больными и их лечение:
• пропаганда здорового образа жизни, гигиеническое воспитание и обучение
населения:
• обеспечение восстановительного лечения и реабилитации:
• проведение противоэпидемических мероприятий:
• экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности:
• повышение квалификации медицинских работников:
• внедрение современных лечебно-диагностических технологий:
• внедрение результатов научно-исследовательских работ в практику:
• создание комфортных условий для больных в медицинских учреждениях:
• соблюдение правил и принципов медицинской этики и деонтологии:
• соблюдение правил использования персональной информации о больных и
информирование их о предстоящих медицинских вмешательствах.
Система здравоохранения РФ включает:
• органы управления здравоохранением, реализующие программы охраны
здоровья, участвующие в развитии медицинской науки, регулирующие и
координирующие деятельность медицинских учреждений:
• государственные организации здравоохранения (федеральные и региональ-
ные):
• муниципальные организации здравоохранения:
• частные организации здравоохранения.
Медицинское учреждение - юридическое лицо независимо от организационно-
правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятель-
ности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке,
установленном законодательством РФ. Фармацевтическая организация — юри-
дическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее
фармацевтическую деятельность (оптовая торговля лекарственными средствами,
аптеки).
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здраво-
охранения РФ (Минздрав России), Федеральное медико-биологическое агентство
(ФМБА), Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека (Роспотребнадзор), Федеральная служба по надзору в
сфере здравоохранения (Росздравнадзор), РАМН, органы управления здравоох-
ранением субъектов Российской Федерации и подчиненные им учреждения здра-
воохранения. научно-исследовательские и медицинские институты, фармацев-
тические организации, аптеки, службы материально-технического обеспечения,
предприятия по производству медицинской техники и лекарственных средств.
В государственную систему здравоохранения входят учреждения здравоохра-
нения. создаваемые министерствами и ведомствами, государственными предприя-
тиями, организациями и учреждениями помимо Министерства здравоохранения.
ФМБА и РАМН.
Элементы государственной системы здравоохранения:
• органы управления здравоохранением — Минздрав России. ФМБА и органы
управления здравоохранением субъектов РФ:
• надзорные органы — Росздравнадзор РФ. Роспотребнадзор РФ:
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
170 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• государственные организации здравоохранения, подведомственные Мин-
здраву России, ФМБА и РАМН;
• ведомственные организации здравоохранения, подчиненные различным ми-
нистерствам и ведомствам в соответствии с законодательством РФ — Ми-
нистерство обороны. Министерство внутренних дел. Федеральная служба
безопасности РФ. Федеральная служба исполнения наказаний:
• медицинские организации, подведомственные органам управления здраво-
охранением субъектов РФ.
Государственные организации здравоохранения:
• государственные ЛПУ;
• государственные научные учреждения;
• государственные образовательные учреждения;
• государственные фармацевтические организации;
• государственные учреждения по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека;
• государственные учреждения судебно-медицинской экспертизы;
• государственные организации специального назначения (центры медицины
катастроф, центры государственных резервов и т.п.);
• государственные организации поддержки и обеспечения здравоохранения
(автохозяйства, службы материально-технического обеспечения, службы
ремонта медицинской техники, организации капитального строительства,
организации по производству медицинской техники и лекарственных средств
и т.п.).
Министерства и ведомства РФ, кроме Минздрава России, могут иметь в своем
подчинении только ЛПУ и фармацевтические учреждения, в исключительных
случаях - научные и для подготовки кадров. При этом для них обязательны к
исполнению НПА Минздрава России и органов управления здравоохранением
субъектов РФ.
В системе здравоохранения особо следует выделить подсистему санитарно-
эпидемиологического благополучия с органом управления • Федеральную служ-
бу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Ей под-
чинены органы и учреждения, созданные в соответствии с законодательством, на
федеральном уровне. Также свою санитарно-эпидемиологическую службу имеет
ряд министерств и ведомств: обороны, внутренних дел. пограничной службы,
железнодорожного транспорта. Федерального медико-биологического агентства.
МУНИЦИПАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы
управления здравоохранением и подчиненные им учреждения, фармацевтические
организации и аптеки муниципальной формы собственности.
Элементы муниципальной системы здравоохранения:
• муниципальные органы управления здравоохранением;
• муниципальные ЛПУ;
• муниципальные фармацевтические организации;
• муниципальные организации поддержки и обеспечения здравоохранения.
Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения - юридиче-
ские лица, что обеспечивает им определенную свободу в организации их деятель-
ности. Для муниципальных учреждений здравоохранения обязательны к испол-
нению наряду с государственными (федеральными и субъекта РФ) НПА также и
НПА муниципального образования по подчиненности.
Государственные и муниципальные организации здравоохранения обеспечива-
ют выполнение государственных гарантий предоставления населению бесплатной
медицинской помощи в соответствии с установленными для них органом управле-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 171
ния здравоохранения субъекта РФ государственными и муниципальными заказа-
ми (заданиями).
В соответствии с действующим законодательством РФ платные услуги в госу-
дарственных и муниципальных учреждениях должны оказываться таким образом,
чтобы это способствовало улучшению оказания бесплатной медицинской помощи.
ЧАСТНАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
К частной системе здравоохранения относятся учреждения здравоохранения и
другие организации, оказывающие медицинскую помощь, производящие меди-
цинскую технику и лекарственные средства, имущество которых принадлежит
частным собственникам.
Элементы частной системы здравоохранения:
• частные ЛПУ:
• частные фармацевтические учреждения:
• частные образовательные учреждения:
• частные научные учреждения:
• частные организации поддержки и обеспечения деятельности здравоохране-
ния.
Для частных организаций здравоохранения обязательны к исполнению НПА
органов государственной власти в сфере здравоохранения (федеральных и терри-
ториальных) и органов местного самоуправления.
Основная цель частной системы здравоохранения — оказание медицинской
помощи населению. Однако, в отличие от государственной и муниципальной
систем, в частных учреждениях ее оказывают за плату. Частные медицинские
учреждения могут оказывать помощь и бесплатно при участии в реализации ПГГ
или на благотворительной основе.
Частные медицинские организации действуют на некоммерческой и коммерче-
ской основе.
Медицинское учреждение считают некоммерческим, если полученная в резуль-
тате его деятельности прибыль не распределяется между учредителями, а направ-
ляется полностью на развитие организации. Деятельность таких организаций
регулируется законом РФ <0 некоммерческих организациях».
Если уставная цель деятельности медицинского учреждения — извлечение
прибыли, то его считают коммерческим, и оно руководствуется законодатель-
ством. распространяющимся на коммерческие организации.
ПОЛНОМОЧИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Полномочия различных уровней власти в сфере здравоохранения разграничены
Федеральным законодательством, в частности Федеральными законами: «О вне-
сении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах
организации законодательных (представительных) и исполнительных органов
государственной власти субъектов Российской Федерации”» (от 4 июля 2003 г.
№ 95-ФЗ) с последующими уточнениями. <06 общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации» (от 6 октября 2003 г. № 131-
ФЗ) с последующими изменениями и дополнениями. <0 внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием
федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации”» (от 20 ноября 2010 г. № 313-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).
Полномочия федеральных органов исполнительной власти:
• проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья:
• принятие федеральных законов, регулирующих охрану здоровья человека,
контроль их исполнения:
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
172 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья, вклю-
чая нормативно-правовое их регулирование;
• управление федеральной государственной собственностью, используемой в
сфере охраны здоровья:
• организация системы санитарной охраны территории РФ;
• организация, обеспечение и осуществление федерального государственного
санитарно-эпидемиологического надзора:
• реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение
здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию их медико-
санитарных последствий: информирование населения о медико-санитарной
обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах:
• лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья:
• организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том
числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны
здоровья:
• ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных в
сфере здравоохранения, в том числе обеспечение конфиденциальности пер-
сональных данных в соответствии с законодательством РФ:
• определение порядка осуществления медицинской деятельности на принци-
пах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья;
• организация оказания гражданам ПМСП, специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи: скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи, и паллиативной медицинской
помощи в федеральных медицинских организациях:
• организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и(или) ее ком-
понентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами,
специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изде-
лиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказа-
нии медицинской помощи;
• организация и осуществление контроля за достоверностью первичных стати-
стических данных, предоставляемых медицинскими организациями:
• утверждение ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
включая базовую программу ОМС;
• организация медико-биологического и медицинского обеспечения спортсме-
нов спортивных сборных команд РФ;
• разработка и реализация федеральных целевых программ формирования
здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реали-
зация мер по развитию здравоохранения:
• мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрация побочных дей-
ствий, нежелательных реакций при их применении, фактов и обстоятельств,
создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обраще-
нии зарегистрированных медицинских изделий;
• установление порядка организации и проведения медицинских экспертиз;
• регистрация, испытание и разрешение к применению лекарственных средств,
изделий медицинского назначения, сильнодействующих, ядовитых и других
веществ, влияющих на здоровье человека:
• выдача разрешений на применение на территории РФ новых методов про-
филактики. диагностики и лечения заболеваний, новых медицинских техно-
логий;
• установление соответствующей номенклатуры в сфере охраны здоровья
(медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской
помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фарма-
цевтической работы, специальностей специалистов, имеющих медицинское и
фармацевтическое образование):
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 173
• организация подготовки, переподготовки и повышения квалификации меди-
цинских и фармацевтических кадров, в том числе разработка программ под-
готовки;
• координация научных исследований в медицине, формирование и финанси-
рование государственных программ научных исследований;
• международное сотрудничество в области охраны здоровья, в том числе
заключение международных соглашений;
• утверждение порядка организации и проведения экспертизы качества, эф-
фективности и безопасности медицинских изделий;
• утверждение порядка аттестации специалистов, имеющих высшее и среднее
медицинское и(или) фармацевтическое образование для присвоения им ква-
лификационной категории;
• утверждение перечня профессиональных заболеваний.
В соответствии с действующим законодательством Российская Федерация пере-
дает органам государственной власти субъектов РФ:
• лицензирование медицинской деятельности (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной вла-
сти и государственным академиям наук);
• лицензирование фармацевтической деятельности (за исключением оптовой
торговли лекарственными средствами и аптек, подведомственных федераль-
ным органам исполнительной власти и государственным академиям наук);
• лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психо-
тропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (за исключением оптовой торговли лекарственными средствами и
аптек, подведомственных федеральным органам исполнительной власти и
государственным академиям наук);
• организация обеспечения лиц. больных гемофилией, муковисцидозом, гипо-
физарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразования-
ми лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным скле-
розом. лиц после трансплантации органов и(или) тканей лекарственными
препаратами по перечню, утверждаемому Правительством РФ.
Эти полномочия осуществляются за счет средств федерального бюджета.
Полномочия органов государственной власти субъектов РФ:
• принятие НПА в сфере охраны здоровья, контроль их исполнения, законода-
тельная инициатива в адрес федеральных органов государственной власти;
• защита прав человека по вопросам охраны здоровья;
• разработка и реализация целевых программ в сфере охраны здоровья граж-
дан и охраны окружающей среды;
• принятие и реализация территориальной ПГГ бесплатного оказания граж-
данам медицинской помощи (ТПГГ) в субъектах РФ. включая программу
ОМС;
• охрана семьи, материнства, отцовства и детства;
• формирование органов управления здравоохранением на региональном
уровне, включая их наименование, структуру, штатную численность и т.п.;
• организация оказания населению субъекта РФ ПМСП. специализированной,
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи, и паллиативной
медицинской помощи в медицинских организациях субъекта РФ;
• ОМС неработающего населения;
• создание условий для развития медицинской помощи и ее доступности граж-
данам;
• организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и(или) ее ком-
понентами. лекарственными препаратами, специализированными продукта-
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
174 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ми лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфек-
ции. дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи;
• осуществление профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпиде-
мических и природоохранных мер на территории субъекта РФ, формирова-
ние здорового образа жизни граждан;
• предоставление социальной поддержки при оказании медицинской помощи
гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболе-
ваниями. представляющими опасность для окружающих, и обеспечении их
лекарственными препаратами;
• обеспечение граждан лекарственными препаратами для лечения заболе-
ваний, включенных в перечень жизнеугрожающих, острых и хронических
прогрессирующих, редких (орфанных), приводящих к сокращению продол-
жительности жизни или инвалидизации человека:
• координация деятельности органов управления и организаций - субъектов
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
• обеспечение предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций, включая спасение жизни и защиту здоровья людей, информирова-
ние населения о ЧС и предпринимаемых действиях;
• координация деятельности по подготовке, переподготовке и повышению
квалификации медицинских и фармацевтических кадров;
• проведение научно-исследовательских работ в медицине;
• укрепление материально-технической базы подведомственных медицинских
организаций;
• санитарно-гигиеническое воспитание населения.
Часть полномочий по оказанию медицинской помощи населению может быть
делегирована муниципальным образованиям.
Органы местного самоуправления имеют право принимать муниципальные
правовые акты, содержащие нормы об охране здоровья населения в пределах их
компетенции. К ведению органов местного самоуправления (с учетом возможного
делегирования региональными органами государственной власти полномочий)
относятся:
• создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответ-
ствии с ТПГГ;
• защита прав граждан в сфере охраны здоровья;
• санитарно-гигиеническое воспитание населения и пропаганда донорства
крови и(или) ее компонентов;
• профилактика заболеваний, представляющих опасность для окружающих
или имеющих социальный характер, реализация мероприятий по формиро-
ванию здорового образа жизни;
• организация ПМСП в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поли-
клинических и больничных учреждениях, включая обеспечение лекарствен-
ными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологи-
ческими препаратами и дезинфекционными средствами, препаратами крови
и ее компонентов, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-
авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во
время и после родов;
• реализация целевых программ муниципального образования по развитию
системы охраны здоровья человека, включая укрепление материально-
технической базы подведомственных медицинских организаций;
• контроль за соблюдением стандартов оказания медицинской помощи насе-
лению;
• формирование органов управления муниципальной системой здравоохране-
ния;
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 175
• содействие развитию частной системы здравоохранения;
• внедрение отраслевой системы оплаты труда в подведомственных медицин-
ских организациях;
• участие в реализации на территории муниципального образования меро-
приятий. направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при
чрезвычайных ситуациях, информирование населения об обстановке в зоне
чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах.
Такое разделение полномочий предполагает и соответствующее распределение
бюджетных обязательств органов власти всех уровней. Так, ПМСП финансируется
с 2012 г. за счет субсидий региональных бюджетов бюджетам муниципальных
образований (в случае делегирования полномочий), а специализированная меди-
цинская помощь отнесена исключительно к расходным обязательствам бюджетов
субъектов Российской Федерации.
В то же время разграничение полномочий органов государственной и муници-
пальной власти создало целый ряд проблем при оказании медицинской помощи
населению.
Единая технология по оказанию медицинской помощи оказалась распределен-
ной по системам здравоохранения, видам помощи, видам медицинских органи-
заций. Поскольку за каждый уровень оказания помощи отвечает определенный
орган государственной или муниципальной власти, преемственность лечения
больного нередко нарушена.
Разделение видов помощи по уровням привело к затруднению кооперации
медицинских учреждений разной подчиненности. Оно вынуждает организаторов
здравоохранения сохранять лишние мощности учреждений здравоохранения для
обеспечения возможностей оказания даже тех видов помощи, которые могли бы
оказывать в других учреждениях. Таким образом, эффективность использования
ограниченных ресурсов снижается.
РУКОВОДСТВО СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Системой здравоохранения РФ руководит федеральный орган исполни-
тельной власти — Минздрав РФ. В субъектах РФ системой здравоохранения
управляют органы исполнительной власти субъекта РФ - министерства, депар-
таменты, комитеты, главные управления здравоохранения. Органы управления
субъектов РФ по их наименованию и полномочиям разнообразны. В части
субъектов РФ органы управления здравоохранением объединены с органами
управления социальной защиты. В муниципальных образованиях здравоохране-
нием управляют органы местного самоуправления в соответствии с их уставами,
для чего создаются соответствующие комитеты, управления или отделы. Ряд
министерств и ведомств федерального уровня имеют в соответствии с законо-
дательством РФ собственные медицинские службы (например. Министерство
обороны РФ, Министерство внутренних дел. Федеральная служба безопасности.
Министерство финансов РФ. Федеральная служба исполнения наказаний России,
ОАО «Российские железные дороги» и др.). Для управления ими создаются соб-
ственные органы управления медицинскими службами (рис. 4.1).
Министерство здравоохранения РФ — высший орган управления здравоохране-
нием. В его полномочия совместно с подведомственными службами входят:
• проведение единой государственной политики в здравоохранении;
• разработка и реализация программы развития здравоохранения, профилак-
тики заболеваний, санитарно-эпидемиологического благополучия, оказания
медицинской помощи, программы формирования здорового образа жизни,
санитарно-гигиенического просвещения населения;
• разработка НПА, контроль их исполнения, проведение единой государствен-
ной политики охраны здоровья граждан;
ГЛАВА 4
176 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
Государственная
дума РФ
Правительство РФ
Министерство
Министерство
обороны РФ
ФМБА
РАМН
Главное военно-
медицинское
управление
Росздравнадзор
Орган законода-
тельной власти
субъекта РФ
Правительство/
администрация
субъекта РФ
Администрация
муниципального
образования
Роспотребнадзор
Орган управления
здравоохранением
субъекта РФ
Министерство
внутренних дел
Г лавное
медицинское
управление
Министерства
и ведомства
Медико-
санитарные
управления
i Частные организации 1
Учреждения здравоохранения
---- Административное подчинение
---- Функциональное подчинение
Рис. 4.1. Схема управления здравоохранением Российской Федерации
• установление требований к размещению медицинских учреждений государ-
ственной и муниципальной систем здравоохранения исходя из потребностей
населения;
• координация деятельности федеральных органов исполнительной власти,
органов исполнительной власти субъектов РФ. органов местного самоуправ-
ления. субъектов государственной, муниципальной и частной систем здраво-
охранения;
• утверждение порядка создания и деятельности врачебной комиссии меди-
цинской организации;
• утверждение номенклатуры медицинских организаций, коечного фонда по
профилям медицинской помощи, медицинских услуг, номенклатуры долж-
ностей медицинских и фармацевтических работников, специальностей спе-
циалистов с медицинским и фармацевтическим образованием;
• утверждение типовых положений об отдельных медицинских организациях,
включенных в номенклатуру медицинских организаций;
• установление общих требований к структуре и штатам медицинских органи-
заций государственной и муниципальной систем здравоохранения;
• установление порядка организации и проведения медицинских экспертиз;
• утверждение порядка государственной регистрации медицинских изделий;
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 177
• утверждение правил и методик в области статистического учета и отчет-
ности, стандартов информационного обмена в сфере охраны здоровья
для всех медицинских и фармацевтических организаций независимо от
организационно-правовой формы;
• утверждение порядка организации документооборота в сфере охраны здо-
ровья. унифицированных форм медицинской документации, в том числе в
электронном виде;
• изучение здоровья населения, разработка и осуществление мер снижения
заболеваемости и смертности, контроль за проведением этих мер органами
управления здравоохранением;
• разработка мероприятий по повышению доступности медицинской помощи,
ее совершенствованию, развитию профилактического направления;
• разработка и реализация ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи;
• реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и защиту здоро-
вья людей при чрезвычайных ситуациях;
• организация медицинской помощи гражданам в федеральных медицинских
учреждениях;
• разработка и утверждение стандартов оказания медицинской помощи и про-
токолов лечения больных;
• утверждение порядка проведения медицинских осмотров;
• утверждение перечня профессиональных заболеваний;
• утверждение порядка и организация направления граждан РФ на лечение за
пределы РФ за счет средств федерального бюджета;
• утверждение порядка назначения и выписывания лекарственных средств,
медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков и порядка оформ-
ления этих бланков, их учета и хранения;
• определение потребности в медицинских и фармацевтических кадрах, разра-
ботка программ подготовки и усовершенствования специалистов, утвержде-
ние порядка аттестации специалистов, имеющих высшее и среднее медицин-
ское и фармацевтическое образование, для присвоения им квалификационной
категории;
• координация научных исследований в области медицины;
• лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья
граждан;
• международное сотрудничество.
В соответствии с действующим законодательством часть полномочий Рос-
сийской Федерации передана субъектам РФ: лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций муниципальной и частной систем
здравоохранения (за исключением ВМП); фармацевтической деятельности (за
исключением оптовой торговли и федеральных фармацевтических организа-
ций); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений. С 2012 г. делеги-
ровано полномочие в обеспечении лекарственными препаратами лиц. больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, зло-
качественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и тканей. Эти
делегированные полномочия осуществляются органами исполнительной власти
субъектов РФ за счет средств федерального бюджета, передаваемых им в виде
субвенций. Нормы и правила исполнения делегированных полномочий устанав-
ливаются Минздравом РФ.
Во главе министерства стоит министр, назначаемый Президентом РФ.
178 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
Непосредственное управление здравоохранением на местах осуществляют ре-
гиональные органы: республиканские, краевые, областные, окружные министер-
ства здравоохранения (управления, комитеты, департаменты, отделы) соответ-
ствующих органов исполнительной власти. Возглавляют органы управления здра-
воохранением руководители, назначаемые главой соответствующего субъекта РФ.
Органы управления здравоохранением организовывают работу медицинских
учреждений по подчиненности (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Организация здравоохранения в Российской Федерации
Задачи территориальных органов управления здравоохранением:
• разработка НПА субъектов РФ об охране здоровья граждан и контроль их
исполнения:
• изучение состояния здоровья населения территории, анализ эффективности
проводимых медицинских мероприятий:
• организация медицинской помощи населению в подведомственных медицин-
ских учреждениях;
• проведение профилактических мероприятий, формирование здорового обра-
за жизни граждан;
• обеспечение населения лекарственными средствами (ОНЛС);
• организация учета и отчетности о работе медицинских учреждений:
• реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и защиту здоро-
вья граждан в чрезвычайных ситуациях;
• разработка программ по развитию здравоохранения, ТПГГ бесплатного ока-
зания гражданам медицинской помощи;
• ресурсное обеспечение содержания подведомственных учреждений здраво-
охранения:
• подбор и расстановка руководящих кадров медицинских учреждений;
• обеспечение КМП;
• обеспечение и координация региональных программ научных исследований
в области медицины;
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 179
• подготовка и переподготовка, повышение квалификации медицинских
кадров, аттестация и сертификация медицинских работников;
• стимулирование внедрения современных технологий и техники в медицин-
скую практику;
• координация деятельности учреждений частного здравоохранения.
УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Особенности медицинского рынка, его повышенная человекоемкость и принци-
пиально неполная контролируемость, интимность главного процесса (взаимоот-
ношения «врач-больной») делают организацию медицинской помощи одним из
главных факторов в триаде «капитал-труд-организация».
Теория управления оказанием медицинских услуг основана на общих прин-
ципах управления, которые полезно рассмотреть с медицинской точки зрения.
Теория управления — не твердо установившаяся наука, отвечающая всем требо-
ваниям, предъявляемым к таким определениям, а скорее быстро развивающаяся
совокупность идей и методов. Одни акценты сменяются другими, в центре внима-
ния оказываются то процесс управления, то управляющая система, то информа-
ция. Соответственно меняются аппарат и методы анализа. Сегодняшняя теория
управления содержит результаты основных этапов развития.
Управление может быть вертикальным или матричным (горизонтальным).
Пример вертикального управления - любое медицинское учреждение при выпол-
нении им всех функций. Главному врачу подчиняются заместители и руководите-
ли служб (бухгалтерия, юридическая служба и др.). Заместителям подчиняются
соответствующие руководители служб медицинского учреждения (заместителю
по лечебной части — заведующие отделениями). Заведующим отделениями под-
чиняются врачи и старшая медицинская сестра. Старшей медицинской сестре под-
чиняются медицинские сестры отделения, младший медицинский персонал.
Матричная система управления предполагает горизонтальные связи при выпол-
нении некоторых функций и заданий, например при реализации каких-либо про-
ектов или работ (строительство, ремонт, экспериментальная апробация новых
технологий). В этом случае сотрудники различных подразделений и служб, выпол-
няя основные функции, подчиняются своему непосредственному начальнику.
Однако в части реализации проекта они подчиняются его руководителю, который
может быть из другого подразделения и даже не быть административным руково-
дителем. Простой пример: врач отделения дает конкретные указания медицинской
сестре при выполнении лечебной процедуры больному, хотя та непосредственно
подчиняется старшей медицинской сестре отделения.
В современных условиях медицинские учреждения должны обладать большой
гибкостью, чтобы своевременно менять ассортимент предлагаемых на рынке
услуг. Для этого они должны быть квалифицированно управляемы. Организация,
не способная постоянно приспосабливаться к изменениям запросов потребителей,
пусть даже небольших групп, обречена на банкротство.
В целом управление оказанием медицинской помощи — процесс поиска опти-
мального соотношения трех групп показателей (рис. 4.3).
Современное здравоохранение характеризуется выраженной тенденцией к
централизации управления — следствие реформ общественно-политического
строя и экономики России. Большая часть полномочий, ресурсов и ответствен-
ности делегирована вышестоящим органам управления. Усиление роли государ-
ственного звена здравоохранения, получение учреждениями здравоохранения
статуса самостоятельного юридического лица, развитие негосударственного сек-
тора в здравоохранении привели к значительному усложнению процесса управ-
ления отраслью.
ГЛАВА 4
180 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Рис. 4.3. Схема управления оказанием медицинской помощи
Возрастает значение материального стимулирования и заинтересованности
всех исполнителей в обеспечении результатов их деятельности. В связи с этим уси-
ливается роль эффективного управления на учрежденческом уровне для выбора
оптимальной организации работы и получения конкретных результатов.
Эффективное управление невозможно без адекватного информационно-
го обеспечения, использования современных информационных технологий.
Информационное поле должно охватывать все аспекты системы здравоохранения:
состояние здоровья населения, медицинские технологии, объем и качество оказы-
ваемой помощи, наличие и использование ресурсов и т.п.
К сожалению, информация, используемая при принятии решений в здравоох-
ранении, никогда не бывает полной и достаточной в связи с ее особенностями и
возможностями получения; всегда существует риск принятия решения в условиях
неопределенности. Все это вынуждает руководителей изыскивать возможности
получения дополнительной информации, используя для этого различные источ-
ники. в том числе опросы, разовые формы отчетности, аналогии с другими терри-
ториями и учреждениями.
Эффективное управление на любом уровне невозможно без тщательной прора-
ботки этой проблемы. Составные части совершенствования управления:
• формирование современной методологии управленческих процессов;
• рациональное построение информационного обеспечения управления.
• применение передовых технологий информатизации.
Системный подход к управлению в современном здравоохранении предполага-
ет сочетание и единство рыночных, административных, технологических методов,
направленных на достижение цели здравоохранения: оказание доступной, квали-
фицированной и бесплатной медицинской помощи населению. В результате при-
менения современных методов управления получают оптимальное соотношение
таких показателей, как объем, качество, себестоимость и эффективность медицин-
ской помощи.
Цели и задачи учреждений здравоохранения определяют необходимость выпол-
нения следующих функций управления:
• планирование и прогнозирование основных показателей результатов работы
системы здравоохранения в части удовлетворения потребностей населения в
медицинской помощи;
• контроль и анализ объема и качества оказываемых услуг;
• контроль и анализ эффективности использования имеющихся ресурсов;
• координация деятельности всех участников процесса оказания медицинской
помощи населению;
• учет и отчетность в системе здравоохранения.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 181
Планирование
Планируют амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую
помощь. Для поликлинического звена планируют:
• число посещений участкового врача (на дому, профилактических, лиц стар-
шего возраста и т.п.);
• число посещений врача-специалиста (аналогично участковым врачам);
• объем работы дневного стационара;
• объем работы стационара на дому;
• число вызовов скорой медицинской помощи;
• функцию врачебной должности;
• численность медицинского персонала по категориями и специальностям;
• объем финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Для стационаров планируют:
• число пролеченных больных;
• длительность госпитализации;
• длительность работы койки в году;
• объем работы стационара дневного пребывания;
• объем финансирования стационарной помощи.
Планирование осуществляется по профилям отделений и кабинетов и по груп-
пам болезней.
Важно планирование потоков пациентов: взаимодействия амбулаторного и
стационарного звеньев, деятельности параклинических служб для бесперебойного
обслуживания клинических подразделений, догоспитального обследования, сроч-
ного лечения при госпитализации, внешних консультаций (при необходимости),
активной профилактической работы.
Финансовое планирование используют как инструмент управления и контро-
ля. По показателям, выраженным в рублях, оценивают плановые и реальные
затраты и выгоды. Финансовый план медицинского учреждения — расчет необ-
ходимых финансовых ресурсов для выполнения поставленных вышестоящим
органом управления задач по оказанию медицинской помощи населению для
выполнения государственного (муниципального) задания или собственных
планов реализации услуг пациентам. При этом учитывают потенциальный спрос
на услуги учреждения. При уменьшении (увеличении) численности населения,
тяготеющего к определенному учреждению, потребность в его услугах снижается
(возрастает).
После оценки потребности в видах и объемах медицинской помощи на основа-
нии данных статистики и опыта предыдущих лет необходимо рассчитать потреб-
ность в финансовых ресурсах в разрезе функциональных подразделений и служб
учреждения на основании данных себестоимости оказываемых услуг. После этого
сопоставляют потребность в ресурсах с ожидаемыми поступлениями средств из
разных источников.
Один из основных источников финансирования учреждений здравоохране-
ния — средства ОМС и бюджет соответствующего уровня. Финансовые назначения
на предстоящий период уточняют в вышестоящем органе управления. Средства
ОМС оценивают на основании программы ОМС.
В настоящее время все субъекты РФ перешли на выполнение ПГГ, составная
часть которой — программа ОМС. В рамках реализации Программы каждое
учреждение получает согласованное задание на виды и объемы медицинской
помощи, которые будут оплачены за счет средств бюджета и ОМС. Это существен-
но облегчает главному врачу финансовое планирование. Часть услуг будет оказана
на возмездной основе за счет средств самих пациентов, их работодателей или род-
ных и близких. ДМС.
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
182 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Контроль и эффективность
В дальнейшем при плановой деятельности учреждения руководитель должен
внимательно следить за совпадением плановых объемов и финансовых показате-
лей с фактическими данными. В зависимости от договора реализации программы
ОМС перевыполнение объемов работы может привести к дополнительным дохо-
дам, если договором не предусмотрены объемные и финансовые ограничения, или
дополнительным расходам без соответствующей компенсации, если договором
жестко оговорены объем оказываемой помощи и/или ее финансирование.
Анализ деятельности включает в себя не только оценку хода выполнения
составленного плана работ, но и сравнительный анализ результатов с предыдущим
опытом и опытом похожих учреждений, углубленный анализ выявленных слабых
звеньев специальными группами экспертов.
Важнейшая составляющая работы руководителя — анализ эффективности
деятельности организации. Две одинаковых по мощности, структуре и объемным
показателям организации могут иметь разные показатели эффективности. При
этом выделяют три вида эффективности: медицинскую, социальную и экономи-
ческую.
Медицинская эффективность — максимальное удовлетворение потребно-
стей конкретных пациентов в медицинской помощи с наилучшими результатами
лечения (минимальная продолжительность лечения, минимальные показатели
осложнений и смертности, минимальное число жалоб, быстрое выздоровление
и т.п.).
Социальная эффективность - максимальное удовлетворение потребностей
населения в медицинской помощи (ее доступность, бесплатность, результатив-
ность. наличие всех необходимых ее видов, квалификация персонала и т.п.).
Экономическая эффективность — превышение доходов организации над
расходами.
Не всегда показатели этих видов эффективности положительные. Часто обще-
ство вынуждено поступаться экономической эффективностью для удовлетворения
интересов пациентов (например, содержание инфекционных отделений и боль-
ниц. которые работают на 30-70% мощности, участковых больниц или врачебных
амбулаторий на селе для приближения помощи к населению и т.п.). Выгоднее пол-
ное использование врачей, коек, чем увеличение их числа. При равных затратах
средств первый путь дает больший выигрыш. Для этого необходима перестройка
системы управления, переход к интенсификации, введение соответствующих пока-
зателей. Часто даже не ставятся вопросы:
• какова интенсивность использования аппарата, оборудования, установки:
• сколько времени затратил человек на посещение поликлиники:
• какие виды помощи оказывают специалисты обоснованно, а какие нет:
• почему плановая операция выполнена на 3-5-й день после госпитализации:
• почему врач не выполняет свои функции?
Система показателей качества значительно уступает системе количественных
показателей. С точки зрения классической школы управления следует повышать
эффективность использования ресурсов здравоохранения, прежде всего проекти-
ровать процесс оказания медицинской помощи и его элементы. Для этого анализи-
руют существующие процедуры в основном направлении, сосредоточив внимание
на их элементах.
• Полностью ли использованы знания, способности врача при выполнении
элемента или часть его действий может выполнить специалист с более низкой
квалификацией либо даже автомат?
• Какие существуют приспособления, устройства, берущие на себя часть ана-
лизируемой процедуры, может ли она быть автоматизирована и передана
компьютеру?
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 183
• Можно ли решить задачу, которую решает врач, другим способом так, чтобы
технического фактора стало больше, а человеческого меньше?
• Можно ли изменить группу процедур, операций, их последовательность,
с тем чтобы выигрыш от одних изменений превзошел проигрыш от других?
• Какие из управленческих процессов можно изменить, компьютеризировать
так, чтобы сократить работу врача в организации, передаче и обработке дан-
ных. особенно оформление документов?
• Как можно изменить работу медицинского учреждения, сократить дублиро-
вание. повысить преемственность, координацию?
Идея дать наиболее квалифицированному специалисту работу, целиком отве-
чающую его квалификации, лежит в основе организации современного лечебного
процесса, современной больницы. Этот подход широко используют в хирургии.
Однако он может быть использован гораздо шире. Например, поставлен диагноз,
проведен курс лечения, и больного следует инструктировать о дальнейшем образе
жизни, поведении. Вся информация, ответы практически на все возможные вопро-
сы известны. Опытный врач в этом случае может быть заменен менее квалифици-
рованным. но специально подготовленным сотрудником, редко прибегающим к
помощи более квалифицированного врача.
Однако может возникнуть ситуация, когда потребуются опыт и высочайшая
квалификация врача, а его замена даже в простых случаях ведет к снижению КМП.
Если высококвалифицированный хирург объясняет больному, что можно, а что
нельзя есть при язве желудка, делает перевязки, простые операции, то другие его
задачи не выполняются или выполняются хуже менее грамотными специалистами.
В конечном итоге за улучшение помощи одному больному гораздо серьезнее рас-
плачивается другой.
Механизация, автоматизация и компьютеризация части процедур — одно из
основных решений, которое легче реализовать при дифференцировании, детали-
зировании. расчленении процесса. Этот подход широко применяется в разработке
медицинской техники. Следует стремиться к «интеллектуализации» оборудования:
способности включаться и выключаться в заданное время, помнить и работать по
программе, менять работу в зависимости от обстоятельств, выполнять функции
считывания и передачи данных.
Очень часто внедрение техники требует кардинальных изменений самого
процесса. Например, если в существующую систему анализа крови встроить био-
химический анализатор-автомат, а процедуру сохранить, то врач будет тратить
время, указывая, какие параметры нужно определить. Если анализ делают вруч-
ную. то это оправдано, так как небольшие затраты лечащего врача на выписы-
вание направления дают большую экономию в работе лаборантов. Но если уста-
новлен современный анализатор-автомат, то можно извлекать из пробы крови
весь стандартный набор показателей, даже те. которые не запрашивал врач.
Сообщать же нужно те, которые имеют отклонения от нормы, и любые данные
по запросу. Поэтому, автоматизируя этот участок, следует не просто заменить
заполнение бланка работой с дисплеем, но изменить и сам процесс: от выбороч-
ного анализа по указанию перейти к сплошному анализу с выдачей данных «по
отклонению» и «по запросу».
Для реализации перечисленных и многих других задач необходимо обеспе-
чить эффективное управление. Управление использованием ресурсов - комплекс
мероприятий, обеспечивающих оказание медицинской помощи наиболее эффек-
тивными методами, т.е. при минимальных затратах и максимальном качестве.
Управление использованием ресурсов основано на достижении медицинской и
социальной эффективности. Однако при этом изыскивают решения, устраняющие
противоречия между ними. В медицинских учреждениях существуют большие
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
184 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
резервы для повышения эффективности их деятельности, в том числе и за счет
улучшения взаимодействия различных подразделений и служб.
Контроль объема и КМП подразумевает разработку механизма доступа паци-
ентов к медицинской помощи (например, правила госпитализации или обращения
к поликлиническим специалистам только по направлению участкового врача),
разработка стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, формуляров
лекарственного обеспечения; возможность вмешательства медицинских руководи-
телей в работу отдельных врачей для повышения медицинской эффективности их
работы, последующее сравнение работы врачей и среднего медицинского персона-
ла по установленным правилам.
Необходимо развивать контроль в рамках каждой профессиональной группы.
Не менее важен контроль взаимодействия различных групп. Например, опыт
показывает, что нередко отсутствует полное понимание врачами и медицинскими
сестрами необходимого объема медицинской помощи пациентам.
При помощи контроля менеджер получает необходимую информацию для пла-
нирования работ и принятия соответствующих решений. Отсутствие информации
о качестве медицинской помощи в системе ОМС затрудняет принятие адекватных
решений органами управления здравоохранением и руководителями медицинских
учреждений.
Координация
Для оптимизации процесса с целью повышения его эффективности классиче-
ская школа управления требует расчленить сложный процесс, сложную работу на
элементарные составляющие и за счет этого повысить эффективность использо-
вания имеющихся ресурсов. Дробление сложных операций на множество простых
позволяет ввести узкую специализацию. Узкий специалист выполняет конкретную
работу более эффективно, чем универсальный; кроме того, его легче подобрать,
легче контролировать его работу. Расчленение процесса медицинской помощи на
составляющие облегчает механизацию, автоматизацию, дает возможности исполь-
зования техники и компьютеров. При этом существенно меняется само содержа-
ние процесса с точки зрения управления. Возникает необходимость в координации
деятельности всех участников оказания медицинской помощи.
Обеспечить существующие объемы медицинской помощи возможно только
за счет узкой специализации в системе медицинского обслуживания. По данным
ВОЗ. существует около полутора сотен узких медицинских специальностей. Если
представить на мгновение систему медицинского обслуживания, состоящую из
универсальных специалистов, то для обеспечения того же качества и объема помо-
щи она потребует существенно ббльших ресурсов, гораздо больше специалистов
и. что еще важнее, гораздо более высокого класса. Сравнение некоторых показа-
телей организации оказания медицинской помощи при использовании врачей-
универсалов и врачей-специалистов представлено в табл. 4.1.
Узкого специалиста используют более эффективно, чем универсала. Он посто-
янно реализует ббльшую часть своих знаний, навыков, умений. Его проще под-
готовить и переподготовить. Его деятельность легко оптимизировать, оснастить
аппаратурой и методиками. Объективные возможности — возможности более
эффективно использовать ресурсы, возможность при том же числе врачей обеспе-
чить ббльшие объемы медицинской помощи при заданном ее качестве — обуслов-
ливают явную тенденцию к специализации. Попытки ряда стран директивно огра-
ничить этот процесс безуспешны: исчезая «на бумаге», специализация существует
фактически. В сложных системах каждая тенденция в процессе своего развития
создает условия, препятствующие ее дальнейшему росту. Чем выше уровень диф-
ференциации. тем сложнее синтезировать. Если работа разбита на мелкие этапы,
ее труднее координировать.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 185
Таблица 4.1. Характеристика различных форм организации работы врачей
Универсальный врач Врач-специалист
Преимущественная форма оказания медицин- ской помощи — индивидуально работающий врач Преимущественная форма оказания меди- цинской помощи — учреждение с тенденцией дальнейшего укрупнения и специализации
Врач, как правило, универсальный специалист Врач, как правило, узкий специалист
Управление и координацию осуществляет сам врач Управление и координацию осуществляют специальные сотрудники с четко очерченными полномочиями
Пациент платит непосредственно врачу Оплата осуществляется опосредованно: от пациента через некий фонд врачу
Ответственность за исход лечения очерчена четко, ее несет непосредственно врач Ответственность за исход лечения размыта между многими лицами, формально сосредо- точена в руках лечащего врача
ГЛАВА 4
Реальные условия нельзя полностью предвидеть заранее, учесть все обстоя-
тельства. Система, состоящая из узких специалистов, хуже приспосабливается,
чем система из универсалов. Чтобы она эффективно функционировала, необхо-
димо создать специальную систему управления. Это требует ресурсов. Начиная
с некоторого уровня сложности все. что выиграно на специализации, уйдет на
систему управления. Фактически врач наполовину занят лечением, а наполови-
ну — управлением (истории болезни, контакт с коллегами и т.д.). Кроме того,
дифференциация сложным образом влияет и на КМП. Узкая специализация ведет
к лучшему пониманию патологии процесса; с другой стороны, например, в США
30% осложнений у пациентов возникает из-за узости подхода.
Чем более узкоспециализировано отделение, больница, тем (при прочих рав-
ных условиях) выше КМП, ее объемы, эффективность использования времени
врача, оборудования, посещений и т.д. Однако управлять такой системой намного
сложнее. Необходимо, чтобы нужный больной попадал в нее в нужное время. Цена
ошибки растет, растут и требования к координации работы этого отделения, боль-
ницы с другими медицинскими службами, требования к работе этих служб.
Учет и отчетность
Врач-универсал осуществляет все этапы медицинской помощи сам. Проблем
координации нет: вся информация у одного человека, который полностью опреде-
ляет ход лечебного процесса и несет за него ответственность. Дифференциация
создала проблему координации. Возникла необходимость передавать информа-
цию от одного специалиста к другому. С ростом специализации специалисты все
хуже понимают друг друга. Они не знают, как поступать в случаях расхождения
мнений, кто принимает решение и кто при этом несет ответственность.
В результате появилась медицинская документация. Без нее лечебный процесс
невозможен. Однако документация — средство координации, управления; это
необходимая составляющая не лечебного процесса, а способа его организации.
Пришлось снова возложить на врача обязанности заполнять документы, общаться
с коллегами, посещать совещания. Число людей, работающих непосредственно в
управлении медициной, сравнительно мало. Но если подсчитать время, которое
затрачивают врачи на управление косвенно (истории болезни, отчеты, планы,
направления, совещания и т.д.), то окажется, что фактически в управлении занято
около половины врачей. Потенциально за счет совершенствования управления
ГЛАВА 4
186 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
можно увеличить фактические расходы непосредственно на медицинскую помощь
пациентам вдвое.
Основа учета и отчетности - информация: данные в доступной форме для
определенной цели. Данные должны быть соответствующим образом обработаны,
тогда их можно будет использовать.
Сами по себе данные, имеющиеся в системе здравоохранения, информацией не
являются. Обработанные необходимым методом и собранные в заранее разрабо-
танные формы, они становятся информацией, способной обеспечить руководите-
лю принятие обоснованных решений. Использование информационных техноло-
гий существенно улучшает работу учреждения здравоохранения за счет точности
баз данных, использования информации теми, кто в ней нуждается, доступности и
своевременности. Однако информационные технологии разрабатываются челове-
ком. и что он в них заложит, то и предоставит компьютер. К сожалению, нередко
информацию абсолютизируют, и у пользователей возникает непоколебимая уве-
ренность в ее абсолютной правильности. Часто в качестве аргумента при принятии
решений используют только факт, что информация получена с помощью компью-
терных программ. Однако не всегда программы работают хорошо.
Сбор информации - одна из важных функций управления. Пользователь дол-
жен быть уверен в ее полноте и точности. Принятие решений на основе искажен-
ной или неполной информации может привести к необратимым последствиям.
В связи с этим к информации предъявляют определенные требования.
• Источники информации должны быть надежными, проверенными, объек-
тивными. пользующимися доверием. Сама информация должна быть надеж-
ной и адекватной тем задачам, для которых ее собирают и анализируют,
в достаточной степени детализированной. Однако излишняя детализация
затрудняет оценку и правильные выводы в связи с получением большого
объема данных, которые к тому же могут противоречить друг другу.
• Информация должна быть полезной для пользователя, на ее основании он
имеет возможность принять незамедлительное решение. В противном случае
она теряет значимость или устаревает. Получаемую информацию необходи-
мо датировать, чтобы всегда понимать ее полезность при принятии решения
в конкретный срок. Она должна быть своевременной, промежуток времени
между сбором и анализом информации должен быть разумным, чтобы при-
нятие решения не состоялось после того, как события, на которые оно долж-
но повлиять, уже произошли.
• Информация не должна быть дорогой. Затраты на ее сбор и обработку не
должны превосходить те результаты, которые ожидают получить при ее
использовании.
Обработка и анализ информации будут эффективны, если использовать совре-
менные информационные технологии, которые повышают способность сохранять,
обрабатывать, анализировать и передавать информацию любого объема и содер-
жания наиболее точными, быстрыми и независимыми способами.
ПРИНЦИПЫ РУКОВОДСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Важная задача руководителя здравоохранения - обеспечение эффективно-
го управления ресурсами и получение необходимых результатов медицинской
деятельности. Для этого недостаточно собрать необходимые данные, требуется
предоставить их конечному пользователю (врачам, заведующим отделениями,
медицинским сестрам, администраторам) и информировать их о реальных аль-
тернативных путях оказания медицинской помощи. Использование данных для
определения возможностей улучшения работы формирует основу системы при-
нятия решений, необходимой в современных условиях.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 187
Для этого руководители должны действовать следующим образом.
1. Акцентировать внимание на важности использования информации для
определения нежелательных отклонений в уровне медицинской помощи и уста-
новления приоритетов для дальнейшего анализа. Анализ оценивает максималь-
ный объем работы, максимальную стоимость или максимальный риск посещений
врача или процедур либо любую другую область особых интересов, которая может
выиграть от проведения дополнительных исследований.
2. Распределять информацию, обеспечивать соответствующей информацией
врачей как основных конечных пользователей, распределять информацию об
отделениях, диагнозах и врачах для непрерывного повышения качества и сниже-
ния стоимости.
3. Постоянно контролировать эффективность лечения. Управление лечебно-
диагностическим процессом обеспечивает наилучшие результаты за счет ежеднев-
ных контроля и оценки состояния пациентов, учитывая адекватность и эффектив-
ность управления структурой койко-мест. Управление лечением направлено на
проведение оптимального и эффективного курса лечения.
4. Обеспечить управление вспомогательными ресурсами. Для большинства
видов оплаты стационарной помощи по принципу «за больного» никакой оплаты
за дополнительные услуги не предусмотрено. Необходимо использовать специаль-
ные данные для анализа деятельности каждого отделения и искать возможности
повысить их эффективность. В этом случае заведующие вспомогательными под-
разделениями должны переориентировать приоритеты с получения максималь-
ных доходов подразделением на максимальную его эффективность. Внедрение
этого принципа должно стимулировать применение вспомогательных услуг и
оптимизировать затраты.
5. Использовать существующие соглашения, методики, стратегии и процедуры
для повышения КМП. Существует множество инструкций и указаний, обязываю-
щих медицинский персонал следовать разработанным сторонними организациями
стандартам медицинской помощи. Большинство учреждений, применяющих соот-
ветствующие методики, действительно ощущают их влияние на повышение каче-
ства и снижение стоимости из-за уменьшения различий в медицинской помощи.
Основная идея применения методик этого типа - приспособление к навязанным
извне стандартам, которые могут не соответствовать специфическим нуждам вра-
чей. Непросто прийти в любую больницу, заставить применять методики других
клиник и ожидать при этом, что врачи будут использовать их, не внося свой твор-
ческий вклад.
6. Обобщать концепции, методики, соглашения и стратегии, разработанные для
частных случаев, в систему рекомендаций для общих случаев, изображаемых в виде
протоколов лечения. Протоколы должны быть разработаны с учетом рекомендуе-
мых стандартов медицинской помощи с временными ограничениями для больных
с определенными болезнями без осложнений при их лечении в больничных усло-
виях. Прогнозируемые события в 1-й день госпитализации должны отличаться
от событий, ожидаемых во 2-й, 3-й или 4-й день со дня поступления. Протоколы
лечения могут быть построены как с позиции перспектив лечения (для выделения
определенных изменений в процессе лечения, когда у пациента наблюдают сниже-
ние остроты заболевания), так и с позиции врача, основанной на соответствующих
различиях в схемах диагностики и лечения в течение больничного курса лечения
пациента. Протоколы лечения должны быть составлены для больницы с исполь-
зованием комплексного подхода, разработанного для уменьшения различий в
уровне услуг. Необходимо установить стандарты медицинской помощи, ведущие к
повышению эффективности и результатов лечения пациентов.
7. Акцентировать внимание на процессе «базирования*. Каждое учреждение
сравнивает свою деятельность с деятельностью учреждения, оказывающего подоб-
ные услуги и утвердившего себя «лучшим среди подобных», выдавая оптималь-
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
188 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ные результаты по определенным заболеваниям или процедурам. Лучшие в своем
классе показатели обычно сводятся к нескольким оценкам качества: уровню
заболеваемости или смертности, срокам госпитализации или стоимости. Если
какое-либо учреждение способно достичь высоких результатов в каком-то виде
деятельности, может ли другая организация перенять ее опыт и достичь похожих
результатов? Внутренний анализ собственной системы медицинской помощи в
сравнении с деятельностью «базового» учреждения поможет выявить области
применения новшеств, что положительно повлияет на собственный уровень
услуг.
8. Применять компьютеры в интерактивном режиме. В учреждении, где врач
использует компьютер для ввода информации, существует замечательная возмож-
ность выбора предлагаемых машиной вариантов, что в результате обеспечивает
более качественное или эффективное (в плане затрат) лечение. Использование
компьютера позволяет на 10-15% повысить эффективность по сравнению с веде-
нием документации с помощью ручки и бумаги. Сложные компьютерные системы
обеспечивают врачу взаимодействие в реальном времени с помощью генери-
руемых компьютером сигналов или напоминаний, которые информируют врача о
клинических явлениях, требующих немедленного внимания.
9. Создавать стимулы для всех видов медицинской помощи. Высокая эффектив-
ность никогда не будет достигнута, если экономические стимулы для больницы и
врачей различны. Прилагая усилия к их объединению, можно наблюдать быстрое
появление различных форм интегрированных программ здравоохранения для
наиболее рационального согласования стимулов и создания более эффективных
вариантов охраны здоровья.
10. Оценивать результаты управления. Оценка результатов должна быть осно-
вана на данных о стоимости и качестве лечения, удовлетворенности пациентов.
Медицинское учреждение, способное достичь лучших результатов, привлечет
больше пациентов.
Трудности в общем руководстве медицинским учреждением:
• отсутствие внутренней гибкости;
• неправильная последовательность действий;
• неправильное делегирование полномочий;
• путаница в понимании, кто является руководителем учреждения;
• несовершенство нормативных документов;
• низкий уровень квалификации;
• неясность решаемых задач.
Современные проблемы управления здравоохранением — недостаточный
профессиональный уровень руководителей, нечеткость формулирования целей,
неадекватное информационное обеспечение, трудности разработки и принятия
управленческого решения, недостаточная эффективность обратной связи, неопти-
мальная структура управления, недостаточная ориентация на КМП.
4.2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В соответствии с Конституцией РФ (пункт 2 статьи 41) и ФЗ «Об основах охра-
ны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 29) выделяют три системы
здравоохранения: государственную, муниципальную и частную.
К государственной системе здравоохранения относятся федеральные ор-
ганы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ.
РАМН и находящиеся в государственной собственности лечебно-профилакти-
ческие. научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-профи-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 189
лактические учреждения и некоторые другие предприятия, учреждения и органи-
зации.
В муниципальную систему здравоохранения входят органы местного
самоуправления, уполномоченные управлять здравоохранением, и находящиеся
в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные
учреждения.
К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические
и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности,
и люди, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической
деятельностью.
В то же время в Российской Федерации действует единая система здравоох-
ранения — совокупность федеральных органов управления здравоохранением,
органов исполнительной власти субъектов РФ. органов местного самоуправления,
подведомственных им организаций, субъектов частной медицинской практики и
частной фармацевтической деятельности, работающих для сохранения и укрепле-
ния здоровья граждан (рис. 4.4).
Министерство здравоохранения
Федеральная служба
по надзору в сфере
защиты прав
потребителей и
благополучия
человека
(Роспотребнадзор)
Федеральная служба
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального
развития
(Росздравнадзор)
Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) Федеральное медико- биологическое агентство (ФМБА)
Территориальные
Фонды ОМС
Территориальные
управления
Роспотребнадзора
Территориальные
управления
Росздравнадзора
---------1--------
Органы управления
здравоохранением
субъектов РФ
Государственные организации здравоохранения Муниципальные организации здравоохранения
Организации
здравоохранения частных
форм собственности
----Непосредственное подчинение
....Функциональное подчинение
Рис. 4.4. Организационно-функциональная структура системы здравоохранения Российской
Федерации
При этом возникают следующие вопросы.
• Не противоречит ли существование единой системы здравоохранения
Конституции РФ (пункт 2 статьи 41). которая предусматривает автономное
функционирование государственной, муниципальной и частной систем здра-
воохранения?
• Если создание единой системы здравоохранения не противоречит Конститу-
ции РФ. то можно ли рассматривать ее в качестве конституционного инсти-
тута?
ГЛАВА 4
190 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Несмотря на отсутствие прямых норм. Конституция РФ дает основания считать,
что единая система здравоохранения функционирует в правовом поле. Согласно
Конституции РФ (подпункт «ж* пункта 1 статьи 72). координация вопросов здра-
воохранения отнесена к совместному ведению Российской Федерации и субъек-
тов РФ. Координация обеспечивает единство обособленных элементов системы,
выделение в Конституции РФ координации здравоохранения в качестве предмета
совместного ведения - необходимость системного подхода в охране здоровья
граждан, что невозможно без единой системы здравоохранения, состоящей из трех
иерархически упорядоченных подсистем:
• здравоохранение федерального уровня;
• здравоохранение уровня субъектов РФ;
• здравоохранение уровня муниципальных образований.
Эти подсистемы координирует федеральный орган исполнительной власти в
здравоохранении.
На уровне каждой из подсистем соответствующий орган управления здравоох-
ранением управляет деятельностью организаций здравоохранения государствен-
ной и муниципальной форм собственности, входящих в эту подсистему.
Субъекты частной системы здравоохранения вправе участвовать в реализации
государственной политики в здравоохранении, формировании рынка медицин-
ских услуг, решении задачи обеспечения граждан квалифицированной медицин-
ской помощью. Деятельность частных организаций здравоохранения основана
на единых НПА. стандартах медицинской помощи и этических нормах. Только
так может быть обеспечена эффективная деятельность федерального органа
исполнительной власти в здравоохранении, соответствующих органов управления
здравоохранением субъектов РФ и муниципальных образований в решении задач
сохранения и улучшения здоровья населения РФ.
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Учреждения системы здравоохранения РФ оказывают населению различные
виды медицинской помощи. Медицинская помощь — совокупность лечебно-
профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отрав-
лениях. женщинам при родах, медицинскими работниками, имеющими высшее
и среднее медицинское образование. Медицинскую помощь оказывают в разных
условиях:
• вне медицинской организации на месте вызова бригады скорой медицинской
помощи, в том числе скорой специализированной, в транспортном средстве
при медицинской эвакуации;
• амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника (в
условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюде-
ния и лечения);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблю-
дение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного меди-
цинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение).
Существуют несколько видов медицинской помощи. Согласно Федеральному
закону <06 основах охраны здоровья граждан в РФ», выделяют:
• ПМСП - доврачебную и врачебную;
• специализированную, включая ВМП;
• скорую медицинскую помощь, в том числе скорую специализированную;
• паллиативную медицинскую помощь.
Наиболее массовый вид медицинской помощи — ПМСП - основа системы
оказания медицинской помощи гражданам. Она включает в себя мероприятия
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 191
по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской
реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового
образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. ПМСП ока-
зывают гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в условиях
дневного стационара.
Специализированная медицинская помощь - профилактика, диагностика
и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и
послеродовой период), требующих использования специальных методов и слож-
ных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации. Ее оказывают
врачи-специалисты в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
ВМП - является частью специализированной медицинской помощи и включа-
ет в себя применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких
методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных
технологий, роботизированной техники, информационных технологий и мето-
дов генной инженерии. Ее оказывают медицинские организации в соответствии
с перечнем видов ВМП. утвержденным уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь -
оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравле-
ниях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказыва-
ется в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также
в амбулаторных и стационарных условиях. Медицинскими организациями госу-
дарственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам
бесплатно. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости
осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку
граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.
Паллиативная медицинская помощь — комплекс медицинских вмеша-
тельств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых про-
явлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных
граждан. Ее оказывают в амбулаторных условиях и стационарных специально
обученные медицинские работники.
Другая классификация медицинской помощи основана на номенклатуре учреж-
дений здравоохранения и стоящих перед ними задачах:
• амбулаторно-поликлиническая (внебольничная) медицинская помощь;
• больничная (стационарная) медицинская помощь;
• неотложная медицинская помощь;
• скорая медицинская помощь;
• санаторно-курортная медицинская помощь.
По форме оказания медицинская помощь может быть:
• плановая - оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождаю-
щихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной медицинской
помощи; ее отсрочка на определенное время не влечет ухудшения состояния
пациента, угрозы его жизни и здоровью;
• неотложная - оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояни-
ях. обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не тре-
бующих экстренной медицинской помощи;
• экстренная — оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях,
острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения
угрожающих жизни состояний пациента.
С учетом этапов оказания и уровня специализации медицинскую помощь раз-
деляют:
• на первую медицинскую помощь;
• доврачебную;
ГЛАВА 4
192 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• первую врачебную;
• специализированную;
• высокотехнологичную (дорогостоящую).
Перечень видов медицинской помощи во многом зависит от поставленных
перед здравоохранением задач и влияет на формирование организационной струк-
туры и номенклатуры учреждений здравоохранения.
НОМЕНКЛАТУРА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Населению Российской Федерации медицинскую помощь в государственном,
муниципальном и частном здравоохранении оказывают различные медицинские
организации. Номенклатура учреждений здравоохранения утверждена федераль-
ным органом управления здравоохранением. В настоящее время действует единая
номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,
утвержденная приказом МЗиСР РФ от 7 ноября 2005 г. № 627 (ред. от 19 ноября
2008 г.).
Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организа-
ционно-правовой формы и формы собственности, основной (уставный) вид
деятельности которого — медицинская деятельность на основании лицензии,
выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предпринима-
тели. осуществляющие медицинскую деятельность. В системе здравоохранения
Российской Федерации действуют некоммерческие и коммерческие медицин-
ские организации (организации здравоохранения).
Основная форма некоммерческих организаций здравоохранения - учрежде-
ния здравоохранения. Государственное или муниципальное учреждение здраво-
охранения может быть автономным, бюджетным или казенным.
Казенное учреждение создают в управленческой сфере для исполнения госу-
дарственных. муниципальных функций. Бюджетное и автономное учреждения
создают для государственных, муниципальных работ и оказания услуг. Основные
учреждения в здравоохранении - бюджетные.
К некоммерческим организациям здравоохранения относят некоммерческое
партнерство и автономные некоммерческие организации (табл. 4.2).
Основные формы коммерческих организаций здравоохранения - государствен-
ные и муниципальные унитарные предприятия, хозяйственные товарищества
(полные и коммандитные) и хозяйственные общества (акционерные, с ограничен-
ной или дополнительной ответственностью; табл. 4.3).
Таблица 4.2. Сравнительная характеристика основных организационно-правовых форм некоммерческих организаций здравоохранения
Признаки Учреждение Некоммерческое партнерство Автономная некоммерческая организация
государственное, муниципальное частное
бюджетное автономное
Понятие Некоммерческая орга- низация, созданная для управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого харак- тера Некоммерческая организа- ция. созданная для выпол- нения работ, оказания услуг в целях осуществления пол- номочий органов государ- ственной власти, органов местного самоуправления в здравоохранении и иных сферах. Действует на осно- вании заданий учредителя Некоммерческая орга- низация, созданная для управленческих, социально-культурных или иных функций неком- мерческого характера Основанная на членстве некоммерческая орга- низация, учрежденная для содействия деятель- ности. направленной на достижение социальных, благотворительных, куль- турных, образовательных, научных и управленческих целей Не имеющая членства некоммерческая органи- зация. учрежденная на основе добровольных иму- щественных взносов для предоставления услуг в области образования, здра- воохранения. культуры, науки, права, физической культуры, спорта и иных услуг
Правовая осно- ва деятельности ГК РФ. БК РФ ГК РФ, БК. Федеральный закон «Об автономных учреждениях» ГК РФ. БК РФ ГК РФ, Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ «О некоммерче- ских организациях» ГК РФ, Федеральный закон от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерче- ских организациях»
Учредители, участники Российская Федерация, субъект РФ. муниципаль- ное образование —— Физическое или юридиче- ское лицо Члены — физические и/ или юридические лица Учредители: физические и/ или юридические лица
Число учреди- телей, участ- ников 1 1 1 и более 1 и более
Имущество Имущество закреплено на праве оперативного управления Учреждение не вправе отчуждать или иным способом рас- Имущество закреплено на праве оперативного управ- ления. Без согласия учреди- теля учреждение не вправе распоряжаться недвижи- Имущество закреплено на праве оперативного управления. Учреждение не вправе отчуждать либо иным способом Имущество, переданное некоммерческому пар- тнерству его членами. — его собственность. Имущество, переданное автономной некоммерче- ской организации ее учре- дителями, — его соб-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Г VBVUJ
ГЛАВА 4
Продолжение табл. 42
Признаки Учреждение Некоммерческое партнерство Автономная некоммерческая организация
государственное, муниципальное частное
бюджетное автономное
поряжаться имуществом, закрепленным за ним и приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете мым и особо ценным дви- жимым имуществом, закре- пленным за ним учредите- лем или приобретенным за счет средств, выделенных ему учредителем на при- обретение имущества. Остальным имуществом, в том числе недвижимым, автономное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно распоряжаться имуще- ством. закрепленным за ним собственником или приобретенным за счет средств, выделенных ему собственником на приоб- ретение имущества ственность. Учредители не сохраняют прав на иму- щество, переданное ими в собственность
Учредительные документы Устав Устав или учредительный договор
Ответствен- ность по обяза- тельствам Отвечает по своим обязательствам нахо- дящимися в его рас- поряжении денежными средствами. При их недостаточности субси- диарную ответственность по обязательствам несет его собственник Отвечает по своим обяза- тельствам закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или при- обретенных учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приоб- ретение этого имущества. Собственник имущества учреждения не несет ответ- ственность по его обяза- тельствам Отвечает по своим обя- зательствам находящи- мися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидиарную ответствен- ность по его обязатель- ствам несет собственник Члены не отвечают по его обязательствам, неком- мерческое партнерство не отвечает по обязатель- ствам своих членов Учредители не отвечают по обязательствам созданной ими автономной некоммер- ческой организации, а она не отвечает по обязатель- ствам своих учредителей
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Окончание табл. 42
Признаки Учреждение Некоммерческое партнерство Автономная некоммерческая организация
государственное, муниципальное частное
бюджетное автономное
Обязательные органы управления Учредитель. Руководитель Учредитель. Наблюдательный совет. Руководитель Учредитель. Руководитель Высший орган управле- ния — общее собрание членов. Коллегиальный, едино- личный исполнительный орган Коллегиальный высший орган управления. Коллегиальный/единолич- ный исполнительный орган
Предпринима- тельская дея- тельность Вправе заниматься пред- принимательской дея- тельностью с согласия учредителя — — Вправе осуществлять предпринимательскую деятель- ность. соответствующую целям, для достижения кото- рых оно создано
Распределение прибыли от предпринима- тельской дея- тельности Доходы, полученные от деятельности, и приоб- ретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоя- тельное распоряжение учреждения, учитывают- ся на отдельном балансе Доходы поступают в его самостоятельное распоря- жение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано. Собственник имущества не имеет права на получение доходов от деятельности учреждения и использова- ния закрепленного за ним имущества Доходы, полученные от деятельности, и приобре- тенное за счет этих дохо- дов имущество поступают в самостоятельное рас- поряжение учреждения, учитываются на отдель- ном балансе Доходы от предпринимательской деятельности не распределяются между членами и/или используются только для достижения уставных целей
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
V V8VUJ
ГЛАВА 4
196 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Таблица 4.3. Сравнительная характеристика основных организационно-правовых форм
Признаки Хозяйственные общества
общество с ограниченной ответственностью акционерное общество общество с дополнительной ответственностью
открытое закрытое
Понятие Общество, учреж- денное одним или несколькими лицами; уставный капитал разделен на доли, размеры которых определены учредительными документами Организация, чей уставный капитал разделен на опреде- ленное число акций, владельцы которых могут отчуждать принадлежащую им часть без согласия других акционе- ров. Акционеры несут риск лишь в пределах стоимости принадлежащих им акций Организация, акции которой распреде- лены только среди его учредителей или заранее опреде- ленного круга лиц. Акционеры имеют преимущественное право приобретения акций, продаваемых другими его акцио- нерами. Акционеры несут риск лишь в пределах стоимости принадлежащих им акций Общество, учреж- денное одним или несколькими лицами, уставный капитал разделен на доли, размеры которых определены учредительными документами
Правовая основа деятельности ГК РФ. Федераль- ный закон от 8 февраля 1998 г. NqU-ФЗ «Об обще- ствах с ограничен- ной ответственно- стью» ГК РФ. Федеральный закон от 26 декабря 1995 № 208-ФЗ «Об акционерных обще- ствах» ГК РФ, Федераль- ный закон от 8 фев- раля 1998 No 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответ- ственностью»
Учредители, участ- ники, члены Учредители (участ- ники) — физиче- ские и (или) юриди- ческие лица Учредители (участники) — физические и (или) юридические лица Учредители (участ- ники) — физиче- ские и (или) юриди- ческие лица
Число участников, учредителей Не более 50 Не ограничено Не более 50 Не более 50
Уставный, складоч- ный. паевой капи- тал. фонд Уставный капитал составлен из номи- нальной стоимости долей его участни- ков размером не менее 100 МРОТ Уставный капитал составлен из номи- нальной стоимости акций, приобретен- ных акционерами, размером не менее 1000 МРОТ Уставный капитал составлен из номи- нальной стоимости акций.приобретен- ных акционерами, размером не менее 100 МРОТ Уставный капитал составлен из номи- нальной стоимости долей его участни- ков размером не менее 100 МРОТ
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 197
коммерческих организаций здравоохранения
Хозяйственные товарищества Унитарное предприятие (государственное, муниципальное), основанное на праве
полное товарищество товарищество на вере (коммандитное товарищество) хозяйственного ведения оперативного управления (казенное предприятие)
Товарищество, участники которого (полные това- рищи) в соответствии с заключенным между ними договором зани- маются предпринима- тельской деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им иму- ществом Товарищество, в котором наряду с полными товари- щами имеются один или несколько участников- вкладчиков (комманди- тистов). которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товари- щества, в пределах сумм внесенных ими вкладов и не принимают участия в осуществлении товарище- ством предприниматель- ской деятельности Коммерческая организация, не наделенная правом собственности на имущество, закрепленное за ней собственником
ГК РФ ГК РФ. Федеральный закон от 14 ноября 2002 г. No 161 -ФЗ «0 государственных и муниципальных унитарных предприятиях»
Участники (полные товарищи) — индивиду- альные предприниматели и (или) коммерческие организации Участники (полные това- рищи) — индивидуальные предприниматели и (или) коммерческие организа- ции. Вкладчики — граждане и юридические лица Учредители — государственный орган/орган местно- го самоуправления
2 участника и более 1
Складочный капитал разделен на доли (вклады) участников Размер уставного фонда государственного пред- приятия — не менее 5000 МРОТ, муниципального предприятия — не менее 1000 МРОТ
ГЛАВА 4
198 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
Признаки Хозяйственные общества
общество с ограниченной ответственностью акционерное общество общество с дополнительной ответственностью
открытое закрытое
Имущество Имущество, создан- ное за счет вкладов учредителей (участ- ников). произведен- ное и приобретенное в процессе деятель- ности. принадлежит обществу на праве собственности Имущество, созданное за счет вкладов учредителей (участников), произведенное и приобретенное в процессе деятельности, принадлежит обществу на праве собствен- ности Имущество, создан- ное за счет вкладов учредителей (участ- ников). произведен- ное и приобретенное в процессе деятель- ности, принадлежит обществу на праве собственности
Учредительные документы Устав, учредитель- ный договор Устав Устав
Ответственность по обязательствам Несет ответствен- ность по своим обя- зательствам всем принадлежащим ему имуществом, не отвечает по обя- зательствам своих участников. Участники не отве- чают по обязатель- ствам общества и несут риск убытков, связанных с его деятельностью, в пределах стоимости внесенных ими вкладов Несет ответственность по своим обяза- тельствам всем принадлежащим ему иму- ществом, не отвечает по обязательствам своих акционеров. Акционеры не отвечают по обязатель- ствам общества и несут риск убытков, связанных с его деятельностью, в преде- лах стоимости принадлежащих им акций Участники солидар- но несут субсидиар ную ответственность по обязательствам общества своим имуществом в одинаковом для всех кратном раз- мере к стоимости их вкладов
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 199
Продолжение табл. 4.3
Хозяйственные товарищества Унитарное предприятие (государственное, муниципальное), основанное на праве
полное товарищество товарищество на вере (коммандитное товарищество) хозяйственного ведения оперативного управления (казенное предприятие)
Имущество, созданное за счет вкладов участников, произведенное и приобретенное в процессе деятель- ности, принадлежит товариществу на праве собствен- ности Имущество находится в государственной/муници- пальной собственности, является неделимым и не может быть распределено по вкладам (долям, паям), в том числе между работниками
Распоряжается дви- жимым имуществом, принадлежащим ему на праве хозяйственного ведения, самостоятельно. Не вправе продавать принадлежащее ему недвижимое имущество, сдавать его в аренду или иным способом распоря- жаться имуществом без согласия собственника. Распоряжается имуще- ством только в пределах, не лишающих его воз- можности осуществлять деятельность, цели кото- рой определены уставом КП вправе отчуждать или иным способом распоря- жаться принадлежащим ему имуществом только с согласия уполномоченно- го органа исполнительной власти. ГП вправе распоряжаться принадлежащим ему имуществом только в пределах, не лишающих его возможности осу- ществлять деятельность, предмет и цели которой определены уставом
Учредительный договор Устав
Участники несут субси- диарную ответственность своим имуществом по обязательствам товари- щества. Участник, не являющийся его учредителем, отве- чает наравне с другими участниками по обяза- тельствам. возникшим до его вступления в товари- щество. Выбывший участник отве- чает по обязательствам, возникшим до момента его выбытия, наравне с оставшимися участни- ками в течение 2 лет со дня утверждения отчета о деятельности за год, в котором он выбыл Участники несут субси- диарную ответственность своим имуществом по обязательствам. Участник, не являющийся его учредителем, отвечает наравне с другими участ- никами по обязательствам, возникшим до его всту- пления в товарищество. Выбывший участник отве- чает по обязательствам товарищества, возникшим до момента его выбытия, наравне с оставшимися участниками в течение 2 лет со дня утверждения отчета о деятельности товарищества за год, в котором он выбыл из товарищества. Участники- вкладчики (коммандити- сты) несут риск убытков, связанных с деятельно- стью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов Предприятие отвечает по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом. Предприятие не несет ответственности по обязатель- ствам собственника его имущества
ГЛАВА 4
200 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
Признаки Хозяйственные общества
общество с ограниченной ответственностью акционерное общество общество с дополнительной ответственностью
открытое закрытое
Обязательные орга- ны управления Высший орган управления — общее собрание участников. Единоличный испол- нительный орган — генеральный дирек- тор. президент и др. Ревизионная комиссия/ревизор (при наличии более 15 участников) Высший орган управления — общее собрание акционеров. Счетная комиссия (при наличии более 100 акционеров — владельцев голосую- щих акций). Совет директоров (наблюдательный совет, при наличии более 50 акционеров — вла- дельцев голосующих акций). Единоличный исполнительный орган — директор/генеральный директор Высший орган управления — общее собрание участников. Единоличный испол- нительный орган — генеральный дирек- тор. президент и др. Ревизионная комиссия/ревизор (при наличии более 15 участников)
Предпринима- тельская деятельность Извлечение прибы- ли — цель деятель- ности Извлечение прибыли — цель деятель- ности Извлечение прибы- ли — цель деятель- ности
Распределение прибыли от пред- принимательской деятельности Решение о распре- делении чистой при- были между участ- никами принимается ежеквартально, раз в полгода или раз в год. Часть прибыли, предназначенная для распределения между участниками, распределяется про- порционально их долям в уставном капитале Решение о выплате дивидендов по раз- мещенным акциям, источником которых является чистая прибыль, принимается по результатам I квартала, полугодия. 9 мес финансового года и (или) по результатам финансового года Решение о распре- делении чистой при- были между участ- никами принимается ежеквартально, раз в полгода или раз в год. Часть прибыли, предназначенная для распределения между участниками, распределяется про- порционально их долям в уставном капитале общества
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 201
Окончание табл. 4.3
Хозяйственные товарищества Унитарное предприятие (государственное, муниципальное), основанное на праве
полное товарищество товарищество на вере (коммандитное товарищество) хозяйственного ведения оперативного управления (казенное предприятие)
Управление деятельностью осуществляется по обще- му согласию всех участников Собственник имущества. Руководитель предприятия
Извлечение прибыли — цель деятельности Извлечение прибыли — цель деятельности
Прибыль распределяется между его участниками пропорционально их долям в складочном капитале Прибыль распределяется между полными товари- щами и вкладчиками про- порционально их долям в складочном капитале. В первую очередь диви- денды выплачиваются вкладчикам. Размер диви- денда на единицу вклада у полных товарищей не может быть выше, чем у вкладчиков Условия использования прибыли оговариваются в уставе
ГЛАВА 4
202 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
4.3. КАДРОВЫЕ И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕСУРСЫ
ЧИСЛЕННОСТЬ И СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ
Число работников, занятых в здравоохранении, в 2011 г. составляло 3,58 млн
человек. Число врачей всех специальностей в 2011 г. составило 716 тыс., или
5 врачей на 1000 населения. Обеспеченность практикующими (practicing physici-
ans) врачами без учета санитарно-эпидемиологических кадров, стоматологов и
административных работников (это необходимо для проведения международных
сравнений) составила 4,0 врача на 1000 населения, что в 1.3 раза больше, чем в
странах ОЭСР, где она составляет 3.1 врача на 1000 населения (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Численность врачей на 1000 населения (2010 г.)
Однако заболеваемость и смертность населения в Российской Федерации в
1.5 раза выше, а плотность проживания населения ниже, чем в этих странах, соот-
ветственно утверждения об избытке врачей в России необоснованны.
Численность среднего медицинского персонала - 1.5 млн человек, или 10.6 на
1000 населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом (без учета
лаборантов и зубных техников) в России превосходит таковую в странах ОЭСР в
среднем на 14% и составляет соответственно 10 и 8,8 на 1000 населения (рис. 4.6).
В странах ОЭСР не учитывают число младших, менее квалифицированных меди-
цинских сестер, и в реальности число квалифицированного среднего медицинско-
го персонала в России может оказаться даже ниже, чем в этих странах.
В сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским пер-
соналом значительно ниже, чем в среднем по России. Обеспеченность врачами
меньше в 3.3 раза (1,2 врача на 1000 человек, проживающих в сельской местно-
сти). медицинскими сестрами - меньше в 1.9 раза (5.43 медицинской сестры на
1000 человек).
По данным Минздрава России (Информационное письмо Минздрава России
от 29 октября 2012 г. № 16-1/10/2-3314), обеспечение врачами сельских жителей
ежегодно снижается - в 2011 г. по сравнению с 2010 г. почти на 2 тыс. физических
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 203
лиц и с темпом убыли 4.1%. Динамика уменьшения как врачебных, так и сестрин-
ских кадров на селе прослеживается почти по всем федеральным округам РФ.
ГЛАВА 4
Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в России составляет
1:2,5, тогда как в развитых странах - в среднем 1:2,8 (рис. 4.7). Это неоптимальное
соотношение в стране необходимо постепенно доводить до уровня развитых стран,
что позволит врачам сосредоточиться на выполнении своих основных функций.
Для решения этой проблемы необходимо поэтапно увеличивать численность
среднего медицинского персонала и оптимизировать его структуру.
Рис. 4.7. Соотношение численности средних медицинских работников и врачей
ГЛАВА 4
204 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ системы ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
В государственной системе здравоохранения существует также неоптимальное
соотношение между врачами первичного контакта (участковыми педиатрами и
терапевтами. ВОП) и врачами-специалистами. Это отношение в России составляет
1:7.3 и выше, чем в странах ОЭСР, где оно равно 1:2.2 (рис. 4.8). При расчетах по
РФ учтены врачи, работающие в государственном и муниципальном здравоохра-
нении. число которых, по данным Росздравнадзора, составляет 73.4 тыс. человек.
Таким образом, получается, что обеспеченность врачами первичного контакта на
1000 человек в России в 1.6 раза меньше, чем в странах ОЭСР в среднем (соответ-
ственно 0.5 и 0.8 на 1 тыс. населения). Это усугубляется недостаточной укомплекто-
ванностью участковыми врачами и ВОП (показатель укомплектованности — число
занятых ставок, деленное на общее число ставок и умноженное на 100%): высоким
коэффициентом совместительства (1.3; коэффициент совместительства — отно-
шение числа физических лиц к числу занятых ими должностей); перегруженно-
стью врачей бумажным документооборотом, участием в реализации программы
дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) или ОНЛС и недостатком
медицинских сестер. Все это в условиях возросшей заболеваемости приводит к
большим очередям в амбулаторно-поликлинических учреждениях и снижению
доступности ПМСП.
Одновременно растет и нагрузка на врачей: российский врач в амбулаторно-
поликлинических условиях консультирует в среднем 25-30 пациентов в день,
а его коллега в странах ОЭСР — 10 пациентов (при сравнении учитывают кон-
сультации участковых врачей. ВОП. врачей-специалистов как в амбулаторно-
поликлинических условиях, так и на дому). Это приводит к снижению КМП
пациентам в РФ. Вместе с тем именно участковые врачи и ВОП несут основную
ответственность за здоровье прикрепленного населения и медицинскую помощь.
Благодаря ПНП «Здоровье» ситуация в первичном звене несколько улучшилась,
но по-прежнему остается неудовлетворительной.
По данным Минздравсоцразвития России (2009), в государственном и муни-
ципальном здравоохранении трудятся около 15% сотрудников в возрасте старше
пенсионного и 45% — в предпенсионном возрасте. Ежегодный выпуск меди-
цинских вузов и училищ будет сокращаться из-за демографического провала. В
настоящее время молодежи в возрасте 21 года в 2 раза больше, чем детей в воз-
расте 5-14 лет. соответственно, будет падать число абитуриентов. Такая ситуация
приведет к дефициту кадров в здравоохранении и необходимости использовать
труд пенсионеров.
Несмотря на то что обеспеченность врачами в России в целом выше, чем в
европейских странах, в государственном и муниципальном здравоохранении из-за
низкой заработной платы и большой нагрузки существует серьезный дефицит вра-
чей некоторых специальностей: фтизиатров, врачей лабораторной диагностики,
анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов, рентгенологов, радиологов,
онкологов. Согласно докладу министра здравоохранения (апрель 2012 г.), вакант-
ных врачебных должностей клинических специальностей было 152.8 тыс., врачей
амбулаторного звена клинических специальностей — 187.5 тыс., врачей стациона-
ра клинических специальностей - 34.7 тыс. При этом врачи, работающие в частных
учреждениях здравоохранения, не могут рассматриваться как резерв для государ-
ственной системы здравоохранения, так как в основном это специалисты в области
стоматологии, кожных болезней, урологии, офтальмологии и гинекологии.
Коэффициент совместительства среди медицинских работников в 2008 г. в
среднем составил 1.5 (в первичном звене — 1,2-1,3), что свидетельствует о дефи-
ците врачей ряда специальностей и высокой интенсивности их труда. Совмещение
в ряде случаев обусловлено низкой заработной платой и стремлением компенсиро-
вать ее за счет увеличения нагрузки.
Специалисты
Рис. 4.8. Доля врачей первичного звена: участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, ВОП (семейных врачей) и врачей-специалистов от общего числа
практикующих врачей
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
V9VUJ
ГЛАВА 4
206 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
СЕТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
И ИХ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
Для анализа и сравнения числа коек в РФ и за рубежом необходимо использо-
вать общую методологию исчисления — OECD Health Data 2012.
По этой методологии считают: 1) «все больничные койки», или «hospital beds»
(предназначенные для круглосуточного пребывания пациентов); 2) «лечебные
койки», или «curative acute care beds» (предназначенные для круглосуточного
интенсивного и неотложного лечения пациентов, без коек реабилитации, коек для
лечения пациентов с нарушениями психики и коек длительного ухода), а также —
3) «койки длительного ухода», или «long term care beds» (предназначенные для
пациентов, которые вследствие инвалидности или старости не способны к само-
обслуживанию). Последние включают кроме одноименных коек, расположенных
в больничных учреждениях, койки в учреждениях медико-социального обслужи-
вания.
Общее число больничных коек в 2011 г. в РФ составило 1.34 млн. или 9,4 на
1000 населения (что выше в 1.9 раза по сравнению со странами ОЭСР). Из них
лечебных коек для интенсивного и неотложного лечения в РФ - в 2.2 раза больше,
чем в странах ОЭСР (7,5 и 3,4 коек на 1000 населения соответственно; рис. 4.9).
Таким образом, в РФ доля лечебных коек в общей численности коек в РФ состав-
ляет 80%. а в развитых странах — 69%, что говорит о неоптимальной структуре
коечного фонда в РФ.
Число коок на 1 тыс. насалания
Рис. 4.9. Число лечебных коек для интенсивного лечения на 1000 населения в разных странах
(РФ — 2011 г., страны ОЭСР - 2010 г.)
Если же посчитать обеспеченность койками длительного ухода, то в РФ их в 2.5
раза меньше, чем в странах ОЭСР (2.41 и 6.0 на 1000 населения соответственно).
Потребность в этих койках в связи с возросшей долей пожилого населения будет
расти и дальше. Среди них число хосписных коек для терминальных онкологиче-
ских больных просто недопустимо мало. Увеличение числа этих коек позволило
бы облегчить страдания этой категории пациентов.
Следует отметить, что из-за диспропорций в структуре коечного фонда паци-
енты. нуждающиеся в восстановительном лечении и длительном уходе, занимают
1 Расчет коек длительного ухода для РФ в 2010 г.: число коек в учреждениях для граждан пожи-
лого возраста и взрослых инвалидов (249 тыс. мест) + число коек в отделениях для инвалидов,
участников и ветеранов войн (2.2 тыс. мест) + туберкулезные койки (84 тыс. мест) ♦ общие койки
(9.7 тыс. мест) = 344.9 тыс. мест. т.е. 2.4 на 1000 населения.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 207
койки интенсивного лечения. Вместе с тем стоимость пребывания пациентов на
койках интенсивного лечения в 1.5-2 раза дороже, чем на койках восстанови-
тельного лечения и реабилитации, а последние во столько же раз дороже, чем
койки длительного ухода. Кроме того, по экспертным данным, до 30% пациентов,
находящихся на стационарном лечении, могли бы вообще лечиться в амбулатор-
ных условиях. Все это означает, что в здравоохранении не отлажена поэтапная
система оказания медицинской помощи и не созданы условия для ее реализации.
Например, чтобы койки интенсивного лечения использовались по назначению,
необходимы доступная медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических
условиях, в том числе бесплатное обеспечение лекарствами и доступные меди-
цинские услуги по восстановительному лечению и долговременному уходу как в
стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Использование коек не по профилю, медленное внедрение высоких технологий в
практику, а также неоптимальные нормативы оснащения1 приводят к неэффективно-
му использованию коечного фонда по сравнению с развитыми странами. В России в
2011 г. длительность пребывания на лечебных койках хотя и сократилась по сравне-
нию с показателем 1995 г., но по-прежнему в 1.9 раза выше, чем в странах ОЭСР, и
составляет 12.4 дня (рис. 4.10).
ГЛАВА 4
Рис. 4.10. Среднее число дней пребывания на лечебных койках в больничных учреждениях в раз-
ных странах (РФ — 2011 г., страны ОЭСР — 2010 г.)
Средние показатели оснащенности коечным фондом в стране затушевывают
ситуацию по резкому ухудшению обеспеченности койками в сельской местности.
За последние 16 лет обеспеченность коечным фондом сельского населения
уменьшилась почти в 2 раза (с 7.2 в 1995 г. до 3.7 в 2011 г. в расчете на 1 тыс.
населения). Произошло это преимущественно за счет сокращения числа коек
в районных и участковых больницах. Одновременно в 3.3 раза сократилось и
число амбулаторно-поликлинических учреждений (с 9217 до 2812 в 2011 г.),
число ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов) с 2005 по 2011 г. уменьшилось
1 Например, поданным Российского онкологического научного центра РАМН (2004). увеличение
норматива оснащения операционными столами с 1 до 2 на 50 коек (при численности хирургов 1 на
7-8 больных) в хирургических клиниках позволило повысить пропускную способность в 2 раза,
повысить качество лечения и в 2 раза сократить длительность койко-дня.
208 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
на 13% (с 42.2 до 36,8 тыс.). Плановая мощность (по числу посещений в смену)
сократилась с 2005 по 2011 г. на 11%1. Все это вкупе с дефицитом кадров в сель-
ской местности и увеличением заболеваемости населения существенно снижает
доступность медицинской помощи сельским жителям.
Серьезным недостатком является также изношенность основных фондов в госу-
дарственных и муниципальных учреждениях. По итогам 2011 г.. 47% учреждений
здравоохранения находятся в аварийном состоянии или требуют капитального
ремонта. Амбулаторно-поликлинические учреждения, требующие капитально-
го ремонта, составляют 25,7%. В большинстве государственных учреждений не
используются энерго- и теплосберегающие технологии и не отлажен контроль в
этом направлении. Соответственно имеет место перерасход бюджетных средств
на эти цели вместо использования их на оплату труда медицинских работников и
закупки ЛС.
Имеет место недостаточная оснащенность медицинских организаций современ-
ным оборудованием. Например, по экспертным оценкам, в РФ обеспеченность
компьютерными томографами составляет 9 томографов на 1 млн человек1 2. Это
в 2.6 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (23,0). и в 1.4 раза ниже, чем в
странах с близким к РФ ВВП (Чехия. Венгрия. Польша, Словакия - 12,5 на 1 млн
населения), рис. 4.11.
Рис. 4.11. Оснащенность компьютерными томографами в РФ и ОЭСР. 2010 г.
Магнитно-резонансных томографов в расчете на 1 млн человек в РФ
в 5,4 раза меньше, чем в странах ОЭСР, и в 2 раза меньше, чем в «новых» странах
ЕС (2,3 и 4.9 соответственно), рис. 4.12; маммографов — в 1,6 раза меньше, чем в
странах ОЭСР (рис. 4.13)3. Такая слабая материально-техническая оснащенность
снижает качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.
1 Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения. - Министерство здравоохранения и
социального развития РФ. Департамент организации медицинской профилактики, медицинской
помощи и развития здравоохранения. Центральный научно-исследовательский институт органи-
зации и информатизации здравоохранения. — М.. 2012.
2 Томографы на душу населения // Российская газета: http://www.rg.ru/2010/05/25/oborudovanie.html
’ Блинов А.Б.. Блинов Н.Н. и др. Современные проблемы переоснащения рентгенодиагностической
службы Российской Федерации//Радиология — Практика. — 2010. - №3. - С.35-44.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 209
Рис. 4.12. Оснащенность магнитно-резонансными томографами в РФ и в развитых странах.
2010 г.
ГЛАВА 4
Рис. 4.13. Оснащенность маммографами в РФ и в развитых странах, 2010 г.
Строительство инфраструктуры и материально-техническое обеспечение
учреждений здравоохранения в субъектах РФ должно происходить на основании
единой долгосрочной программы, сбалансированной и обоснованной на феде-
ральном уровне, в том числе в соответствии с едиными стандартами оснащения.
В результате в одних субъектах РФ имеется переизбыток мощностей (а значит, их
неэффективное использование), в других — их существенный дефицит. В ряде слу-
чаев субъекты РФ, руководствуясь политическими амбициями и коррупционными
ГЛАВА 4
210 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
интересами, инициируют строительство, которое не могут полностью финансово
обеспечить за счет региональных бюджетных средств. В результате страдают дру-
гие статьи расходов на здравоохранение, в том числе заработная плата медицин-
ских работников и лекарственное обеспечение населения. В настоящее время не
разработаны стандарты и не контролируются показатели эффективности исполь-
зования медицинского оборудования.
Следует отметить, что в 2010-2011 гг. Министерство здравоохранения и соци-
ального развития за счет дополнительных средств (около 220 млрд руб. ежегодно
в результате увеличения тарифов страховых взносов на 2%) реализовывало про-
грамму модернизации здравоохранения, направленную на улучшение инфра-
структуры регионального здравоохранения (завершение строительства объектов
здравоохранения и закупка дорогостоящего оборудования). Однако, по данным
Счетной палаты, средства, предусмотренные на эту программу, в 2011 г. были
потрачены только на 59%. Связано это с неготовностью регионов к их освоению:
поздним началом строительства, отсутствием площадок для установки оборудо-
вания и неэффективным управлением. В ряде случаев уже установленное обо-
рудование простаивает из-за отсутствия специалистов1. Все это — свидетельство
недостаточно эффективного расходования государственных ресурсов.
ЗАРАБОТНАЯ ПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ
Сегодня престиж медицинской профессии - врача, медицинской сестры, фель-
дшера. научного работника, по оценкам самих медицинских работников, один из
самых низких за всю историю здравоохранения в нашей стране. Низкий престиж
профессии и слабая мотивация к качественному труду медицинских работников
обусловлены крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им
высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд.
Так. согласно Единой межведомственной информационно-статистической
системе*, в 2011 г. среднемесячная номинальная заработная плата1 2 3 работников
здравоохранения составила 18,5 тыс. руб., что на 21% ниже, чем средняя в эконо-
мике по РФ. Причем оплата труда врачей на 17% ниже, чем в среднем по стране,
соответственно 19,4 и 23,4 тыс. руб. в месяц. А оплата труда среднего медицинско-
го персонала на 50% ниже, чем средняя по стране (11,7 и 23.4 соответственно).
И эта ситуация с заработной платой складывается практически по всем субъектам
РФ. за исключением Москвы и Санкт-Петербурга (рис. 4.14). В Советском Союзе
заработная плата медицинских работников была близка к средней зарплате по
стране.
На рис. 4.15 представлена зависимость отношения заработной платы врачей
(ВОП и специалисты) и медицинских сестер к средней зарплате по стране от ВВП
на душу населения в год в разных странах. Из рисунка видно, что в «новых» стра-
нах ЕС. имеющих близкий с РФ ВВП на душу населения (около 23 тыс. $ППС в
год), врач получает в 1.5-2.5 раза больше, чем составляет средняя оплата труда в
среднем по стране, а в «старых» странах ЕС это соотношение еще выше и состав-
ляет 3-4 раза.
Следует также отметить слабую дифференциацию оплаты труда в зависимо-
сти от его интенсивности и результатов, а также от квалификации работника.
Новая система оплаты труда, заменяющая Единую тарифную сетку, внедрена с
1 htrp.7/www.kadry.ru/news/detail.php?ID=58273
2 http://www.fedstat .ni/indicators/start .do
' В фонд заработной платы включаются начисленные работникам суммы оплаты труда в денежной
и неденежной формах за отработанное и неотработанное время, компенсационные выплаты, пре-
мии. единовременные поощрительные выплаты, а также оплата питания и проживания, имеющая
систематический характер.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 211
декабря 2008 г. в бюджетных учреждениях системы здравоохранения1. Эта систе-
ма позволяет до 30% ФОТ работников направлять на стимулирующие выплаты,
которые устанавливаются коллективными договорами и соглашениями.
ГЛАВА 4
Соотношение средней зарплаты врачей к
средней в экономике страны (региона)
Соотношение зарплаты среднего медицинского
персонала к средней в экономике страны (региона)
Рис. 4.14. Отношение среднемесячной начисленной заработной платы врачей и среднего медицин-
ского персонала к средней в экономике по РФ в 2011 г.
Коэффициент соотношения зарплаты медработников
(ВОП, специалисты, медсестры) к средней по стране
Рис. 4.15. Зависимость отношения заработной платы врачей (ВОП и специалисты) и средних меди-
цинских работников к средней зарплате по стране от ВВП на душу населения в год, РФ — 2011 г.,
«новые» страны ЕС — 2010 г.
1 Постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 г. № 583 <0 введении новых систем оплаты
труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных орга-
нов. а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных
органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к
ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной
сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений».
ГЛАВА 4
212 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Теоретически такая система оплаты труда более прогрессивна по сравнению
с тарифной сеткой, но ее внедрение должно было сопровождаться нормативно-
методическими документами (например, едиными показателями оценки качества
труда врачей), позволяющими объективно оценить труд работников различных
специальностей и избежать в его оценке волюнтаризма руководителей. Более того,
в условиях низкой заработной платы и отсутствия актуализированных нормативов
интенсивности, объемов и качества труда медицинских работников в разрезе спе-
циальностей ставить более 30% объема оплаты труда работника в зависимость от
решений руководителя учреждения просто опасно, так как может привести к еще
большей демотивации медицинских работников.
Введение новой системы оплаты труда в региональных и муниципальных
учреждениях здравоохранения должно было предусматривать увеличение ФОТ
на 30% (как это было предусмотрено для федеральных учреждений), но этого не
произошло на практике из-за дефицита средств в ряде из них. что свело на нет
попытки дифференцировать оплату труда.
Следует также обратить внимание на то. что штатные нормативы и квалифи-
кационные требования к персоналу не обновлялись более 20 лет. Утвержденные
Минздравсоцразвития РФ порядки медицинской помощи1 в части рекомендо-
ванных штатных нормативов требуют существенной доработки. Например, из
штатных нормативов центральных районных больниц неоправданно исключены
должности заместителя главного врача по медицинскому обслуживанию населе-
ния района, исключены должности для организации отделений общей семейной
практики. В городских и районных поликлиниках практически не представлены
должности для организации стационарозамещающих видов медицинской помо-
щи. В ряде учреждений исключены должности программистов ЭВМ. рабочих,
дворников, грузчиков и т.д. Все это приведет к снижению доступности и качества
медицинской помощи в одном из самых ключевых звеньев сети учреждений здра-
воохранения в РФ — центральной районной больнице.
Дополнительными факторами, влияющими на низкую мотивацию медицинских
работников, являются большой объем бумажной работы, недостаточные возмож-
ности для непрерывного профессионального развития, отсутствие социальных
льгот, а также неуважительное отношение к труду медиков со стороны общества в
целом, включая СМИ и правоохранительные органы.
Все это обусловливает отток наиболее высококвалифицированных медицин-
ских кадров в частные медицинские учреждения или другие отрасли экономики
(преимущественно в фармацевтическую промышленность), а также недостаточ-
ный приток молодых кадров.
Таким образом, можно сделать следующие выводы по разделу «кадровые и
материально-технические ресурсы здравоохранения».
• Главная проблема кадрового обеспечения в РФ - низкие заработные платы
медицинских работников, которые обусловливают отток кадров из отрасли и
дефицит по ряду ключевых специальностей. Ситуация усугубляется тем. что
в отрасли трудятся 15% лиц пенсионного и 45% лиц предпенсионного возрас-
та, а демографический кризис приведет к резкому снижению числа выпуск-
ников вузов в период 2013-2020 гг. Все это может привести к существенному
дефициту медицинских кадров в ближайшее десятилетие.
• Имеет место неоптимальная структура медицинских кадров: дефицит участ-
ковых врачей и ВОП и перекос в сторону врачей-специалистов, нехватка
среднего медицинского персонала. Особенно низкая обеспеченность меди-
цинскими кадрами наблюдается в сельской местности.
1 Проект Приказа Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. «О рекомендуемых штатных
нормативах учреждений здравоохранения различных типов».
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 213
• В РФ нет избытка коечного фонда, а имеет место неоптимальная, уста-
ревшая (не отражающая изменившихся технологий лечения пациентов и
потребностей в медицинской помощи) его структура: избыток коек интен-
сивного лечения - в 2,2 раза, недостаток коек длительного ухода — в 2,5
раза (санаторно-курортные койки мало доступны из-за нехватки средств и
удаленности учреждений).
• Наблюдается общая изношенность основных фондов государственных и
муниципальных учреждений здравоохранения (более 40% требуют капи-
тального ремонта); недостаточное оснащение современным дорогостоящим
оборудованием (в 3-5 раз ниже, чем в странах ОЭСР в среднем). Все это при-
водит к неэффективному использованию ресурсов отрасли и снижает доступ-
ность медицинской помощи пациентам.
• Для сохранения кадрового потенциала и повышения качества медицинской
помощи в программе развития здравоохранения должны быть предусмотре-
ны меры по повышению заработной платы работников здравоохранения и
поднятию престижа профессии; по внедрению системы непрерывного меди-
цинского образования; по регулированию структуры медицинских кадров и
их оптимального распределения.
• Для оптимизации использования материально-технических ресурсов отрасли
должны быть предусмотрены меры по перепрофилированию коечного фонда
и по организации потоков пациентов на эти койки. По каждому виду коек
(интенсивного, восстановительного лечения и длительного ухода) должны
быть актуализированы нормативы штатной численности, нагрузки на меди-
цинский персонал, стандарты оснащения и стандарты лечения. Обновление
инфраструктуры учреждений должно проходить по единому долгосрочному
плану, сбалансированному в разрезе субъектов РФ и с учетом долгосрочных
потребностей населения в медицинской помощи. Также должен быть орга-
низован систематический контроль над эффективностью использования
дорогостоящего оборудования и должны применяться энерго- и теплосбере-
гающие технологии.
4.4. ЭКОНОМИКА И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Система здравоохранения РФ финансируется из государственных (обществен-
ных) и негосударственных (частных) источников. Общественные (public) средства
здравоохранения, т.е. средства, формируемые из централизованных налогов и
средств ОМС. равнозначны термину «государственные средства», так как средства
ОМС формируются из обязательных взносов на работающее население с ФОТ
и бюджетов региональных органов управления здравоохранением, т.е. государ-
ственных источников или регулируемых государством источников.
К государственным источникам относятся средства бюджетов всех уровней;
федерального, регионального и муниципального, формируемых из налогов соот-
ветствующего уровня, а также средств ОМС. Средства ОМС формируются за счет
взносов, уплачиваемых работодателем в доле 5.1% фонда оплаты труда (ФОТ),
и средств субъектов РФ на неработающее население. До 2012 г. размеры страховых
взносов субъектов РФ на неработающее население в ТФОМС не нормировались
(чаще всего эта сумма формировалась как разница между средствами, поступив-
шими в ТФОМС на работающее население, и суммой средств, необходимых для
достижения установленного минимального подушевого норматива базовой части
ПГГ). В Постановлении Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913 о ПГГ на
2009 г. впервые появилось упоминание, что страховые взносы на неработающее
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
214 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
население должны учитывать более высокий коэффициент потребления меди-
цинской помощи неработающими. С 2012 г. в соответствии с Федеральным зако-
ном «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г.
№ 326-ФЗ, страховые взносы на неработающее населения нормируются.
В государственных расходах бюджеты всех уровней составляют около 61%,
а средства ОМС — 39%. Система начисления страховых взносов на работающее
населения регрессивная: от ФОТ до 512 тыс. руб. в год взимается налог 30%. а с
выплат свыше этого «базового тарифа» — дополнительно взимается только 10%.
В сочетании с плоской шкалой подоходного налога (13%) это создает условия для
несправедливого распределения доходов различных групп населения.
Частные источники складываются из средств граждан и работодателей на ДМС,
платежей самого населения за медицинские и санаторно-оздоровительные услу-
ги учреждениям здравоохранения (Росстат учитывает неофициальные платежи
населения при подсчете официальной статистики по платным услугам), а также
расходов населения на приобретение лекарственных средств (ЛС) в амбулаторных
условиях.
Общие расходы на здравоохранение в РФ в 2011 г. составили 2 930,3 млрд руб.
Доля государственных расходов из них составила 68% (2 000 млрд руб.), что мень-
ше. чем в среднем в странах ОЭСР (72%). Это соотношение подсчитано с учетом
того, что средства ОМС включают взносы на неработающее население.
Объемы поступления средств в государственную систему здравоохранения
нормируются только установлением ставок страховых взносов на ОМС и никак
не привязаны к финансовому нормативу расходов на Программу государственных
гарантий бесплатной медицинской помощи. Это означает, что если данный норма-
тив не будет исполнен по факту в каком-либо из субъектов РФ. то дополнительные
средства на оказание бесплатной медицинской помощи из существующих источ-
ников выделены не будут. Именно так происходит в действительности: подушевой
норматив финансовых расходов по ПГГ не достигается в 90% регионов. Более
того, сам этот подушевой норматив был сформирован в 1999 г. и не отражает
реальных потребностей населения в бесплатной медицинской помощи и. соответ-
ственно. не может служить ориентиром для нормирования.
Таким образом, отсутствие нормирования поступлений из бюджетов всех уров-
ней для достижения хотя бы установленных подушевых нормативов финансиро-
вания ПГГ снижает финансовую устойчивость государственной системы здраво-
охранения.
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Государственные расходы на здравоохранение в России составили в 2011 г. более
2 трлн руб. Почти 80% этих средств (1596,9 млрд руб.) расходуется на Программу
госгарантий (ПГГ), в том числе на ее базовую часть, финансируемую только за счет
средств ОМС. В среднем доля расходов на ПГГ в период с 2007 по 2011 г. составила
85%. Оставшиеся средства идут на финансирование науки, медицинского образо-
вания. обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, федеральные
целевые программы, расходы на увеличение стоимости основных фондов (строи-
тельство и капитальный ремонт), а также на административные расходы.
В РФ расходы государства на здравоохранение в доле ВВП (т.е. относитель-
ные расходы) в 2011 г. составили 3.7% (в 2010 г. — 3.7%, в 2009 г. — 3.8%.
в 2008 г. — 3.4%. в 2007 г. — 3.7%). что в 1.9 раза ниже, чем в странах ОЭСР - 6.9%
ВВП (рис. 4.16).
В абсолютных показателях $ППС на душу населения в год (в долларах, оценен-
ных по паритету покупательной способности: в 2011 г. 1 $ППС равен 18,1 руб.)
государственные расходы на здравоохранение в РФ в 3 раза меньше, чем в среднем
в странах ОЭСР (773 и 2364 $ППС соответственно), рис. 4.17.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 215
Рис. 4.16. Общие и государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП в разных странах
(РФ — 2011 г.; страны ЕС и ОЭСР — 2010 г.)
ГЛАВА 4
snnc
8000
7МО
7000-
6000
Общие расходы, из них
государственные расходы
5000-
й £
” « 8
III
4000
3000
! ! g ? §
§ В В 1111
1Им1»Я
9
’ II й
5 Р
а ~ 9
2000
1000
.111Ш 111llilii
III Ш 11 I I 11 П I
Рис. 4.17. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в разных странах.
$ППС (РФ — 2011 г.; страны ЕС и ОЭСР — 2010 г.)
В 1960-1970 гг. государственные расходы на здравоохранение в Советском
Союзе (РФ) были примерно на уровне США и развитых стран Европы и состав-
ляли около 155 $ППС (Москаленко В.Ф., 2008). В последующие годы эти страны
значительно увеличили свои расходы на здравоохранение, что связано с внедре-
нием дорогостоящих медицинских технологий и стремлением наиболее полно
удовлетворить потребности населения в бесплатной медицинской помощи.
ГЛАВА 4
216 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Если же сравнить государственные расходы на здравоохранение в РФ только с
«новыми* странами ЕС. которые имеют с РФ близкий ВВП на душу населения —
23 тыс. $ППС в год (Чехия - 26 тыс. $ППС, Венгрия - 21.7 тыс. $ППС. Польша —
21.3 тыс. $ППС. Словакия - 24,4 тыс. $ППС) и общее население которых составля-
ет 64,1 млн человек или 45% населения РФ. то разница в абсолютных показателях
составит 1.7 раза (773 и 1290 $ППС на душу населения в год соответственно).
В доле ВВП это разница составит 1.6 раза (3,7 и 6% ВВП соответственно — см. рис.
4.16). Эти страны после распада Советского Союза увеличили государственное
финансирование здравоохранения с 3% ВВП до 6%. чтобы сохранить абсолютную
величину расходов на здравоохранение, так как объем ВВП в этих странах (как и
в РФ в 1990-х годах) уменьшился практически вдвое. В дальнейшем эта доля (6%
ВВП) сохранилась, и по мере роста ВВП расходы на здравоохранение в этих стра-
нах пропорционально увеличивались, что позволило избежать резкого ухудшения
показателей здоровья населения и снизить общий коэффициент смертности до
10.0-11.0. а ожидаемую продолжительность жизни увеличить до уровня 75.6 года,
что близко к цели, поставленной в РФ к 2018 г.. - 74 года.
Такие низкие расходы на общественную систему здравоохранения в РФ в целом
и на ПГГ в частности связаны с неэффективным государственным планированием
этих расходов в соответствии с потребностями населения в медицинской помощи.
Так. расходы на ПГГ устанавливаются ежегодно Постановлением Правительства
РФ в виде норматива в расчете на 1 чел. в год; в 2011 г. он составил 422 $ППС, или
7,6 тыс. руб. Следует отметить, что впервые этот норматив был сформирован в
1999 г. в кризисных условиях финансирования здравоохранения и затем, вплоть
до 2007 г., только индексировался в некотором соответствии с изменением индек-
са потребительских цен (инфляцией). В 2009 г. норматив финансирования ПГГ
был увеличен (с 4 503 до 7 633,4 руб.), а в 2010 и 2011 гг. остался на прежнем
уровне. Но даже при таких существенно меньших по сравнению с развитыми стра-
нами нормативах государственных расходов на оказание бесплатной медицин-
ской помощи в РФ дефицит фактических расходов на ТПГГ от этих нормативов
имел место в 90% субъектов РФ и составил в 2011 г. 238 млрд руб., в 2010 г. —
337,3 млрд руб., в 2009 г. — 384,6 млрд руб. И эта проблема недофинансирования
ПГГ наблюдается в большинстве субъектов РФ ежегодно, начиная с 1999 г., что
свидетельствует как о постоянной нехватке средств в субъектах РФ, так и о неэф-
фективности существующего механизма выравнивания ПГГ из ФОМС и федераль-
ного бюджета.
Таким образом, как в относительных показателях (доля ВВП), так и в абсо-
лютных (подушевые расходы в $ППС) государственное финансирование здраво-
охранения в России ниже, чем в развитых странах. Это означает, что в вопросе
обеспечения государственных гарантий медицинской помощи страны с развитой
рыночной экономикой более социально ориентированы, чем РФ.
РАСХОДЫ НАСЕЛЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (ЧАСТНЫЕ РАСХОДЫ)
Частные расходы на медицинскую помощь в РФ в 2011 г. составили 930,3 млрд
руб. или 32% общих расходов на здравоохранение, в развитых странах ОЭСР -
28%. Эти расходы складываются из личных расходов населения на платные меди-
цинские услуги, лекарственные средства, санаторно-курортные услуги, а также
взносы населения и работодателей на ДМС.
Структура частных расходов в 2011 г. представлена на рис. 4.18. Видно, что наи-
большую долю расходов (53,4%) составляют расходы на лекарственные средства.
Следует отметить, что в текущих ценах с 2005 г. частные расходы в целом выросли
в 2.4 раза, а в постоянных ценах (за 100% принят 2005 г.) — на 30%. При этом
расходы на платные медицинские услуги в ценах 2005 г. за этот период возросли
на 35%. расходы на приобретение лекарств в амбулаторных условиях — на 31%.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 217
а расходы на ДМС — на 46%. Платные услуги на санаторно-курортное лечение в
ценах 2005 г. не изменились. За этот же период государственные расходы на здра-
воохранение в ценах 2005 г. выросли на 36%.
ГЛАВА 4
Рис. 4.18. Структура частных расходов на здравоохранение в РФ, 2011 г.
Наличие самой возможности (с санкции государства — Постановление Пра-
вительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями» от 13 января 1996 г. № 27 и
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ) оказания платных услуг в государственных и муниципальных
учреждениях здравоохранения - молчаливое свидетельство того, что государство
признает, что не может обеспечить заявленные государственные гарантии населе-
нию.
Это свидетельство дефицита средств в государственной (солидарной) системе,
ведущего к тому, что солидарные (общественные) формы оплаты медицинской
помощи заменяются личными расходами населения. Причем эта замена про-
исходит по непрозрачным правилам, так как определить точно, что гаранти-
ровано. а что нет - невозможно, а тарифы на платные услуги устанавливаются
по усмотрению руководителей МО по рыночным принципам (Постановление
Правительства РФ «О мерах по упорядочению государственного регулирова-
ния цен (тарифов)» от 7 марта 1995 г. № 239 и Методические рекомендации
Министерства экономики от 6 декабря 1995 г. № СИ-484/79-82). Следует
отметить, что Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006
утвержден новый порядок оказания платных медицинских услуг в государствен-
ных и муниципальных медицинских организациях, и в нем прописано, что цены
на услуги должны устанавливаться собственником организации.
Наличие платных медицинских услуг в государственных и муниципальных
учреждениях здравоохранения порождает еще одну проблему — отток ресурсов,
предназначенных для оказания бесплатных медицинских услуг, в пользу тех. кто
оплачивает их из своего кармана или по ДМС. Например, платные медицинские
услуги оказываются на оборудовании, приобретенном за государственные сред-
ства. и во время, которое предназначено для лечения пациентов, обратившихся по
полису ОМС. Все это еще больше усиливает неравенство в доступности медицин-
ской помощи населению с различными доходами.
Правда, за счет платных медицинских услуг ЛПУ частично субсидирует бесплат-
ную медицинскую помощь, так как полученные средства идут на дополнительные
выплаты персоналу, ремонт учреждений, приобретение расходных материалов. Но
такой способ перераспределения ресурсов населения является наименее эффектив-
ным и плохо регулируемым, поэтому более правильным был бы поэтапный отказ
218 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
от платных медицинских услуг как в государственных и муниципальных учрежде-
ниях здравоохранения, так и в частных медицинских организациях в пользу более
солидарных форм оплаты — ОМС и ДМС.
СТРУКТУРА РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПО ФУНКЦИЯМ
Распределение всех (государственных и частных) ресурсов здравоохранения по
функциям здравоохранения в сравнении со странами ОЭСР представлено на рис.
4.19. По данным В.И. Стародубова и В.О. Флека (2007), доля расходов на лечебно-
диагностическую и реабилитационную помощь в РФ составляет 58% - практиче-
ски столько же, сколько в развитых странах. На услуги по долговременному уходу
(УДУ)1 в РФ идет всего 1% от общих расходов; это значительно меньше, чем в раз-
витых странах (12%), что свидетельствует о недофинансировании и соответствен-
но недостаточном развитии службы долговременного ухода в связи с хронически-
ми заболеваниями или по старости. Доля на администрирование здравоохранения
составляет до 1,6% от совокупных расходов (в развитых странах — 1,5-4,5%).
В 2011 г., по нашим подсчетам, ситуация практически не изменилась: на лечеб-
ные и реабилитационные услуги расходы государства и населения (это расходы
на ПГГ и частные расходы на медицинские и реабилитационные услуги без учета
расходов на ЛС в амбулаторных условиях) составили 1 840,0 млрд руб., или 63%
общих расходов на здравоохранение (2 930,3 млрд руб.). На лекарственные сред-
ства в амбулаторных условиях государственные и частные расходы составили
В И Предметы медицинского назначения и ЛС
К Управление здравоохранением
и охрана здоровья
& Лечение и реабилитация
в стационарах
Лечение и реабилитация
в амбулаторных условиях
Рис. 4.19. Структура расходов на здравоохранение по функциям (РФ — 2011 г., ОЭСР — 2010 г.)
1 Долговременный уход включает оказание медико-социальных услуг для пожилых пациентов и
инвалидов, которые не могут осуществлять самоуход вследствие хронического заболевания или
старости. Уход оказывается как в стационарах, так и на дому. В российской системе оказания
медицинской помощи к долговременному уходу можно отнести медико-социальные услуги, ока-
зываемые в стационарах для больных, страдающих хроническими психическими заболеваниями;
в хосписах; в домах (стационарах) сестринского ухода; в учреждениях медико-социального обслу-
живания граждан пожилого возраста и инвалидов.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 219
Структура расходов на лечебно-диагностическую и реабилитационную помощь
по месту ее оказания в целом аналогична зарубежной: на стационарную помощь
в РФ расходуется 50% всей лечебно-реабилитационной помощи (за рубежом —
48%), на амбулаторно-поликлиническую (включая услуги стоматологов) - 48%,
как и в развитых странах (Стародубов В.И., Флек В.О., 2007).
Если же рассматривать структуру расходов на медицинскую помощь по услови-
ям ее предоставления, оказанную только в рамках Программы государственных
гарантий в 2011 г., то пропорции будут иные: доля расходов на медицинские
услуги, оказанные в стационарных условиях, составила почти 58%. а в других
условиях (амбулаторных и в дневных стационарах) - 42%. Перевес расходов на
стационарные услуги свидетельствует о недостаточно эффективном расходовании
государственных средств и недостаточном использовании современных стацио-
нарозамещающих технологий.
Расходы на ЛС в амбулаторных условиях и товары медицинского назначения
(без учета расходов на Л С в стационарах) в России составляют 21% совокупного
объема средств на здравоохранение: в развитых странах столько же. Однако в
абсолютных величинах в РФ эти значения очень малы (рис. 4.20.).
ГЛАВА 4
Рис. 4.20. Структура расходов на лечебно-реабилитационную помощь в зависимости от условий ее
предоставления (медицинская помощь в рамках ПГГ) (РФ — 2011 г., ОЭСР — 2010 г.)
ПОРЯДОК АККУМУЛИРОВАНИЯ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Государственные средства на здравоохранение аккумулируются в Минздраве
РФ, региональных и муниципальных органах управления здравоохранением, в
Федеральном фонде ОМС (ФОМС) и территориальных фондах ОМС (ТФОМС), а
также в Фонде социального страхования (ФСС).
В распределении средств здравоохранения (в том числе средств на ПГГ) уча-
ствует множество плательщиков и распорядителей средств. Упрощенно направле-
ния расходования средств распорядителями выглядят следующим образом.
• В ФОМС поступают средства от сбора страховых взносов на работающее
население — 5,1% (2% этих сборов раньше поступало в ТФОМС). С 2013 г.
в ФОМС перечисляются все взносы на ОМС (на работающее — 5,1% и на
220 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
неработающее население)1 и затем распределяются по специальной фор-
муле в ТФОМС. В ФОМС также аккумулируются средства из федерального
бюджета и других налоговых поступлений. Расходуются средства ФОМС на
финансовое обеспечение территориальных ПГГ (ТПГГ) в субъектах РФ и ряд
других целевых программ, например на программу обеспечения населения
лекарственными средствами (ОНЛС), национальный проект «Здоровье»,
программу модернизации и др.
• В ТФОМС аккумулируются средства, поступающие из региональных бюдже-
тов и средства ФОМС. Расходуются эти средства на оказание базовой части
ТПГГ, т.е. на оплату всех видов медицинской помощи за исключением ско-
рой, высокотехнологичной и медицинской помощи при социально значимых
заболеваниях (с 2013 г. в систему ОМС включается оплата скорой медицин-
ской помощи, а с 2015 г. — ВМП). В структуру тарифа, оплачиваемого ОМС,
до 2011 г. входило только 5 статей: оплата труда, начисления на оплату труда,
расходы на ЛС, питание больных и мягкий инвентарь. Остальные расходы
по обеспечению деятельности учреждений (коммунальные услуги, расходы
на содержание имущества и увеличение стоимости основных средств), рабо-
тающих в системе ОМС, покрывались их собственниками. С 1 января 2011 г.
в соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» в структуру тарифа по оплате медицинской помощи из средств ОМС
могут входить и другие статьи: часть расходов на оплату труда, начисления
на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату
услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содер-
жанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом,
оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение
работников медицинских организаций, установленное законодательством
Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение обо-
рудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу. Направляются средства
поставщикам медицинских услуг через частные страховые медицинские
организации (СМО). С 2013 г. через систему ОМС будет оплачиваться ско-
рая медицинская помощь, а с 2015 г. - высокотехнологичная медицинская
помощь.
• В Минздравсоцразвития России (Минздрав с 2012 г.) аккумулируются
средства из федерального бюджета, которые затем расходуются на финанси-
рование ПГГ (высокотехнологичная медицинская помощь, соответствующие
лимиты объемов медицинской помощи распределяются по субъектам РФ),
на обеспечение ЛС отдельных категорий населения, а также на содержание
и развитие учреждений, находящихся в федеральной собственности. Из
средств федерального бюджета также финансируются расходы, не входящие
в ПГГ: программы общественного здоровья, медицинское образование и
наука, целевые долгосрочные программы и др.
• В органах государственной власти субъектов Российской Федерации
в сфере охраны здоровья аккумулируются средства из региональных
бюджетов и трансферты из федерального бюджета, которые затем направ-
ляются на обеспечение ТПГГ в части оказания скорой специализированной
медицинской помощи, специализированной медицинской помощи при соци-
ально значимых заболеваниях, высокотехнологичной медицинской помощи.
1 Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон Российской Федерации
от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации.
Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного меди-
цинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 221
ряд целевых программ, а также на содержание и развитие инфраструктуры
учреждений, находящихся в региональной собственности.
• В органах местного самоуправления в сфере охраны здоровья акку-
мулируются средства из местных бюджетов и трансферты из регионального
бюджета, которые расходуются на оказание ТПГГ в части скорой медицин-
ской помощи, а также первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том
числе неотложной и при социально значимых заболеваниях. Также за счет
средств местных бюджетов осуществляются содержание и развитие инфра-
структуры учреждений, находящихся в муниципальной собственности, и ряд
целевых программ, если позволяют средства бюджета. С 2012 г. в соответ-
ствии с законом <06 основах охраны здоровья граждан в РФ» полномочия
по оказанию скорой и первичной медико-санитарной помощи переданы с
муниципального на региональный уровень.
• В ФСС аккумулируются средства страховых взносов на социальное страхо-
вание. из которых оплачиваются путевки в санатории для отдельных кате-
горий граждан, имеющих право на получение государственной социальной
помощи, углубленные медицинские осмотры граждан, работающих во вред-
ных и опасных условиях труда, программа «Родовой сертификат» - часть
Национального проекта «Здоровье».
За счет средств федерального, регионального и местного бюджетов в уста-
новленном порядке финансируются медицинские и иные услуги, оказываемые в
учреждениях, которые не участвуют в реализации территориальной программы
ОМС. например молочные кухни, дома ребенка, бюро судебно-медицинской экс-
пертизы, дома (больницы) сестринского ухода, центры медицинской профилакти-
ки и др.
Таким образом, наличие множества плательщиков и распорядителей средств
затрудняет эффективное управление государственными средствами, размывает
ответственность за реализацию ПГГ. приводит к излишним административным
издержкам и дублированию функций, а также ограничивает возможности для
выравнивания финансовых условий между субъектами РФ. Раздельное финанси-
рование содержания инфраструктуры медицинских учреждений (за счет собствен-
ника) и собственно медицинских услуг (за счет средств ОМС) создает условия для
наращивания мощностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в отрыве
от качества этих услуг и снижает эффективность управления средствами на уровне
как региона в целом, так и отдельных ЛПУ. В связи с этим, централизация источ-
ников финансирования в системе ОМС и переход на финансирование всех видов
медицинской помощи по ПГГ из средств ОМС, предусмотренные с 2018 г., своев-
ременны и оправданны.
Однако раздельное содержание инфраструктуры учреждений различными
уровнями управления здравоохранением создает условия для несбалансирован-
ного развития этой инфраструктуры и требует разработки единой программы,
учитывающей долгосрочные межрегиональные, региональные и муниципальные
потребности в медицинской помощи.
ТАРИФНАЯ ПОЛИТИКА
В настоящее время в России не сложилась единая тарифная политика, т.е. не
существует ни единых способов оплаты поставщикам медицинских услуг, ни еди-
ной системы тарифов на медицинские услуги и ЛС. Например, в 88% субъектов
РФ применяется оплата амбулаторной медицинской помощи по посещениям, в
остальных - за отдельные услуги, за законченный случай, по смете расходов и др.
(Колосницина М.Г.. Шейман И.М. и др.. 2009). Следует иметь в виду, что оплата
амбулаторной помощи по посещениям стимулирует наращивание зарегистриро-
ГЛАВА 4
222 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
ванных объемов медицинской помощи и не способствует мотивации медицинских
работников к улучшению здоровья прикрепленного населения.
При оплате стационарной медицинской помощи используется более 5 способов:
например, за законченный случай госпитализации, по количеству койко-дней, по
средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, по смете
расходов и др. Оплата по койко-дням (или по законченному случаю в привязке
к койко-дням), применяемая в ряде субъектов РФ, приводит к наращиванию их
числа, приходящегося на одного больного в МО. Следует подчеркнуть, что нара-
щивание необоснованных объемов стационарной медицинской помощи в МО про-
исходит также вследствие заниженных тарифов, а не только из-за необоснованных
направлений на стационарное лечение (руководители учреждений таким образом
пытаются получить дополнительные доходы для ЛПУ).
В последние 10 лет в развитых странах применяется единый способ оплаты ста-
ционарной медицинской помощи - по диагностически связанным группам (ДСГ).
Этот способ основан на установлении фиксированной цены на группу близких
заболеваний (диагнозов) с примерно одинаковым объемом потребления ресурсов.
Медицинская организация, зная, сколько средств она получит за лечение той или
иной группы диагнозов, старается снизить издержки на лечение этих заболеваний
и сократить число дней пребывания больных в стационаре. При этом страховая
компания и государственные органы управления следят за качеством оказанной
в МО медицинской помощи.
Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тариф-
ным соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта
Российской Федерации. ТФОМС, представителями СМО, профессиональных
медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников
(Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г.
№ 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражда-
нам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»).
Тарифы на медицинские услуги в РФ устанавливаются исходя из всех имеющих-
ся средств на ПГГ и запланированных объемов медицинской помощи, а не из необ-
ходимости выполнения медицинской помощи, соответствующей современным
международным стандартам. Как показал пилотный проект Минздравсоцразвития
России, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения,
в 2008 г. стоимость законченных случаев лечения заболеваний, рассчитанная по
федеральным стандартам, в 4-10 раз (в зависимости от заболевания) превышает
фактически сложившиеся расходы в субъектах РФ (рассчитанные по региональ-
ным медико-экономическим стандартам). Например, для лечения пневмонии
требуется 46 тыс. руб., а расходуется 9 тыс. руб., для лечения термических и хими-
ческих ожогов эти величины составляют соответственно 200 и 12 тыс. руб., для
лечения острого инфаркта миокарда — 61 и 12 тыс. руб. соответственно.
Даже при наличии стандартов по ряду заболеваний отсутствие единых под-
ходов к формированию нормативов финансовых затрат (например, референтных
цен на ЛС и расходные материалы, стоимость оборудования, заработную плату
медицинских работников и др.) приводит к тому, что стоимость лечения одних и
тех же заболеваний существенно разнится в различных субъектах РФ (при прочих
равных условиях - бюджетной обеспеченности субъекта, половозрастной струк-
туре пациентов и др.). Например, по данным указанного пилотного проекта, стои-
мость лечения пневмонии в Пермском крае составляет 9.9 тыс. руб., в Республике
Чувашия — 15 тыс. руб., в Республике Татарстан — 28 тыс. руб. Следует отметить,
что Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекар-
ственных средств» справедливо предусмотрено регулирование цен на ЛС из списка
ЖНВЛП, что способствует некоторому выравниванию тарифов и сдерживанию
затрат на оказание медицинской помощи в различных регионах.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 223
Более того, существующие различия в оплате медицинских учреждений в зави-
симости от уровня их бюджетной принадлежности (федеральной, региональной и
муниципальной) приводят к тому, что муниципальные учреждения оплачиваются
по более низким тарифам, соответственно им сложнее выполнять современные
стандарты лечения. Например, сельские ЦРБ (даже с учетом 25% надбавки к ФОТ
за работу в сельских условиях) получают на лечение инфаркта миокарда и пнев-
монии меньше средств, чем региональные учреждения (при прочих равных усло-
виях). Так, в Самарской области стоимость лечения неосложненной пневмонии в
центральной районной больнице в среднем на 15-20% ниже, чем в областной.
Цены на платные медицинские услуги, оказываемые в государственных и муни-
ципальных учреждениях здравоохранения, также отданы на откуп руководителям
МО. В результате в однотипных учреждениях стоимость одних и тех же услуг
может существенно различаться, различия могут быть обусловлены также тем,
что тарифы на платные услуги включают не только пять статей затрат, но и другие
статьи, обеспечивающие деятельность учреждения. Ситуация с нерегулируемыми
ценами на платные медицинские услуги усугубляется тем, что единый перечень
услуг, гарантированных по ПГГ, за которые государственные и муниципальные
учреждения не имеют право взимать деньги с пациентов, отсутствует.
Таким образом, в России для оказания медицинской помощи по современным
стандартам (как это сегодня происходит в развитых странах) потребуется увеличе-
ние финансирования здравоохранения, установление единых предельных тарифов
(с учетом районных коэффициентов) на медицинские услуги и ЛС, а также уста-
новленных перечней услуг и ЛС по ПГГ.
ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ГОСУДАРСТВЕННЫМ ФИНАНСИРОВАНИЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Следствиями недофинансирования российского здравоохранения из государ-
ственных источников являются низкая доступность медицинской помощи по ПГГ.
невозможность оказания медицинской помощи в соответствии с современными
международными стандартами и высокая доля участия населения в оплате меди-
цинской помощи.
Для того чтобы определить, сколько необходимо тратить на общественную
систему здравоохранения, чтобы обеспечить улучшение здоровья населения,
изучена зависимость между государственным финансированием здравоохранения
и показателями здоровья населения. Для этого сначала были установлены целе-
вые значения ОКС и ОПЖ к 2018 г. и построен график зависимости ОПЖ от ОКС
(рис. 4.21).
На рис. 4.21 верхняя прямая построена по данным, рассчитанным Росстатом,
с использованием баз данных по демографическим показателям по предыдущим
периодам (по низкому, среднему и высокому вариантам прогноза). Нижняя пря-
мая составлена на основании динамики фактических показателей ОПЖ и ОКС
в РФ с 2000 по 2011 г. Эти прямые пересекаются в точке, где значение ОКС —
11,0. Из анализа данного рисунка следует, что расчетные прогнозы Росстата по
ОПЖ и ОКС в целом совпадают с фактической динамикой соотношения ОПЖ
и ОКС в РФ; также на основании этого рисунка можно рассчитать значение
ОПЖ, соответствующее определенному значению ОКС. Если мы за цель к 2018-
2020 гг. возьмем ОКС, равный 11,0 (как в «новых* странах ЕС сегодня), то этому
значению будет соответствовать ОПЖ, равная 75,6 лет. А если нам необходимо к
этому сроку иметь ОПЖ, равную 74,0 года (как поставлено в Указах Президента
РФ к 2018 г. и в Программе развития здравоохранения к 2020 г.), то ОКС дол-
жен быть по прогнозам Росстата — 12,2, а исходя из кривой, составленной на
основании фактических значений этих показателей, — 11,7. В среднем искомое
ГЛАВА 4
224 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
ОПЖ, число лет
Рис. 421. Зависимость между ОПЖ и ОКС в России
значение ОКС для ОПЖ в 74 года составляет 11,9. В настоящей работе за цель к
2018 г. выбран показатель ОКС, равный 11,0, соответствующая ОПЖ - 75,6 года.
Затем на разных массивах данных проанализирована зависимость ОПЖ и
ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения.
1. Зависимость между ОКС и государственным финансированием здра*
воохранения РФ в среднем в сопоставимых ценах в динамике с 1990 по 2011 г.
показана на рис. 4.22. На нем видно, что кривая смертности и кривая финанси-
рования разнонаправлены и для достижения ОКС, равного 11,0, финансирование
здравоохранения должно увеличиться в ценах 2011 г. в 1,3 раза.
2. Сравнение государственного финансирования здравоохранения в РФ
с «новыми» странами ЕС. имеющими близкий с РФ ВВП на душу населения.
Это сравнение проведено на рис. 4.16 и 4.17. где показано, что государственное
финансирование здравоохранения в РФ для достижения уровня этих стран должно
быть увеличено в абсолютных показателях в 1,7 раза (с 773 до 1290 $ППС на душу
населения в год), а в доле ВВП - в 1,6 раза (с 3,7 до 6% ВВП).
3. Зависимость ОПЖ от подушевых государственных расходов на здраво-
охранение в год на примере развитых стран (рис. 4.23).
4. Зависимость ОКС от подушевых государственных расходов на здраво-
охранение в год на примере развитых стран (рис. 4.24).
5. Зависимость ОКС и подушевого финасирования ТПГГ в год в субъектах
РФ (рис. 4.25).
Зависимость между ОКС и государственным финансированием здравоохране-
ния РФ в среднем в сопоставимых ценах в динамике с 1990 по 2011 г. представлена
на рис. 4.22 (соотношение между ВВП и государственными расходами на здраво-
охранение в постоянных ценах проанализированы ранее в разделе 2.5, рис. 2.30).
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 225
ГЛАВА 4
Рис. 422. Динамика ВВП и государственных расходов на здравоохранение по годам в постоянных
ценах (1991 г. —100%) и динамика ОКС с 1991 по 2011 г.; прогнозы показателей до 2018 г.
На рис. 4.22 видно, что при увеличении государственного финансирования
здравоохранения в постоянных ценах на 18% в 2005-2007 гг. ОКС снизился на
9,3%; при увеличении этих расходов на 5.7% в 2008-2009 гг. ОКС снизился на
2.7%; а при их увеличении в 2010-2011 гг. на 4% падение ОКС составило 5%.
Таким образом, для снижения ОКС на 1% потребовался рост финансирования на
1.9% в 2005-2007 гг.. на 2.1% в 2008-2009 гг. и на 0.8% - в 2010-2011 гг.. т.е. для
снижения ОКС на 1% в среднем требуется рост финансирования на 1.6%. Далее
можно рассчитать необходимый объем увеличения государственного финанси-
рования здравоохранения для того, чтобы снизить к 2018 г. ОКС до П.О (или на
19% за 7 лет). Это потребует увеличения государственного финансирования как
минимум на 30% в ценах 2011 г. На этом же рисунке показан рост ВВП. который
по прогнозам Минэкономразвития составит 33% в ценах 2011 г., что практически
совпадает с заданным темпом роста расходов на здравоохранение. Из этого следу-
ет. что в данном случае отношение государственных расходов на здравоохранение
и ВВП в 2018 г. сохранится на уровне 2011 г., т.е. 3.7% ВВП.
На рис. 4.23 представлено отношение ОПЖ к государственным расходам на здра-
воохранение в разных странах. Из него видно, что при государственных расходах на
душу населения в диапазоне от 0 до 1600 5ППС1 существует прямо пропорциональ-
ная зависимость ОПЖ от этих расходов. Следовательно для достижения ОПЖ в 75,6
года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение
были не менее 1250 $ППС. т.е. в 1,6 раза больше расходов 2011 г.
На рис. 4.23 также видно, что в странах, где потребление алкоголя минимально
по сравнению с РФ. значение ОПЖ значительно выше при сравнительно низком
уровне подушевого государственного финансирования здравоохранения (в Турции
потребление алкоголя в 10-12 раз ниже, в Мексике — в 2.5-3 раза ниже). Следует
отметить, что даже небольшое увеличение финансирования здравоохранения в
рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» позволило достичь
заметных позитивных сдвигов как в ожидаемой продолжительности жизни, так и
в снижении смертности населения.
1 $ППС — доллар, оцененный по паритету покупательной способности. Представляет собой коли-
чество единиц валюты, необходимое для покупки стандартного набора товаров и услуг, который
можно приобрести за одну денежную единицу базовой страны (долл. США). В 2010 г. » 16 руб., в
2011 г. = 18,1 руб. — поданным ОЭСР.
226 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
Рис. 423. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных
расходов на здравоохранение в год (РФ - 2003-2011 гг.; страны ОЭСР и ЕС - 2010 г.)
Далее на рис. 4.24 представлена зависимость ОКС от подушевых государствен-
ных расходов в разных странах. Выявлена та же зависимость: для достижения
ОКС, равного 11,0, подушевые государственные расходы должны быть увеличены
в 1,55 раза (с 773 до 1200 $ППС).
На рис. 4.25 выявлена аналогичная зависимость между уровнем смертности в 82
субъектах РФ [Чукотский АО исключен, так как в нем аномально высокие доходы
связаны с малочисленностью населения (50 тыс. жителей) и уплатой налогов в
бюджет Р.А. Абрамовичем] и подушевыми расходами на территориальную про-
грамму государственных гарантий (ТПГГ) в 2011 г. На рис. 4.25 площадь круга
пропорциональна численности населения субъекта РФ. Следует отметить, что
круги в зоне, отмеченной пунктиром, относятся к северо-кавказским республи-
кам, в которых средний возраст населения ниже среднего по России на 7,5-11 лет.
Кроме того, что существенно, население этих республик практически не потребля-
ет алкоголь. Поэтому даже при очень низком уровне финансирования здравоохра-
нения там ОКС практически в 2,5 раза ниже, чем в среднем по РФ.
На рис. 4.25 видно, что финансирование менее 7,6 тыс. руб. на душу населения
в год настолько мало, что не влияет на ОКС, и только увеличение финансирования
с этого уровня начинает приводить к снижению ОКС. Для достижения общего
коэффициента смертности, равного 11,0 на 1 тыс. населения, финансирование по
ТПГГ должно быть увеличено до 17 тыс. руб., что соответствует 940 $ППС. С уче-
том других государственных расходов на здравоохранение эта сумма увеличится
на 15% и достигнет 1080 $ППС, что в 1,4 раза больше государственного финанси-
рования здравоохранения в 2011 г.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 227
Рис. 4.24. Общий коэффициент смертности в зависимости от подушевых государственных рас-
ходов на здравоохранение в год
ГЛАВА 4
Рис. 4.25. Зависимость между подушевыми расходами на ТПГГ в год и ОКС (2011 г.)
Таким образом, на примере сравнения государственного финансирования
здравоохранения РФ и «новых» стран ЕС. имеющих близкий ВВП на душу насе-
ления. а также построения зависимостей: ОКС — от динамики государственного
ГЛАВА 4
228 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
финансирования здравоохранения в РФ в постоянных ценах, ОПЖ и ОКС — от
уровня государственного финансирования в разных странах, ОКС — от подуше-
вого финансирования ТПГГ в субъектах РФ, доказано, что для достижения ОПЖ
в 75,6 года и ОКС, равного 11,0, к 2018 г. уровень государственного финансиро-
вания здравоохранения в РФ должен увеличиться в ценах 2011 г. в 1,3-1,7 раза.
В среднем эта величина составляет 1,5 раза, погрешность расчетов составляет ±
13% (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Расчеты средней величины увеличения финансирования здравоохранения РФ
Показатель Коэффициент увеличения финанси- рования Среднее арифме- тическое Погрешность
Зависимость ОКС от государственных рас- ходов на здравоохранение и ВВП в постоян- ных ценах (1991 г. —100%) 1,3 1,5 -13%
Зависимость ОПЖ от подушевых государ- ственных расходов на здравоохранение в год 1,6 ♦ 6,7%
Зависимость ОКС от государственных рас- ходов на здравоохранение в год 1,55 ♦ 3,3%
Зависимость ОКС от финансирования ТПГГ на душу населения в год 1,4 - 6.6%
Сравнение госрасходов на здравоохранение в РФ и «новых» странах ЕС (имеющих с РФ близкий ВВП) в доле ВВП 1.6 + 6,7%
Сравнение госрасходов на здравоохранение в РФ и «новых» странах ЕС (имеющих с РФ близкий ВВП) в абсолютных величинах ($ППС) 1,7 ♦ 13,3%
Если увеличить государственное финансирование здравоохранения РФ от уров-
ня 2011 г. в 1.5 раза, то оно будет составлять около 6% ВВП (3,7% х 1,5 = 5,6%),
как это наблюдается сегодня в «новых» странах ЕС, имеющих с РФ близкий ВВП
на душу населения. Это обосновывает положение, что достижение уровня
государственного финансирования здравоохранения 6% ВВП является
фундаментальным фактором эффективного функционирования и разви-
тия здравоохранения любой развитой или развивающейся страны.
Если такое финансирование не обеспечить, то, скорее всего, общий коэффици-
ент смертности останется на уровне 13,5 на 1 тыс. населения или даже несколько
увеличится вместо запланированного снижения этого показателя до 11,0 к 2018 г.
Если же ОКС снизится с 2011 по 2018 г. до 11,0, то дополнительно удастся сохра-
нить 1,25 тыс. жизней, или около 0,9% населения РФ.
Следует отметить, что в РФ выделения только одного источника (страховых
взносов) для увеличения финансирования здравоохранения до 6% ВВП (даже при
условии повышения ставки страховых взносов до 5,1% ФОТ, предусмотренного с
2011 г.), будет недостаточно. Это связано с тем. что. во-первых, для достижения
доли государственных расходов в 6-7% ВВП за рубежом ставка страховых взно-
сов составляет в среднем 14-15% ФОТ. Во-вторых, дополнительно к страховым
взносам здравоохранение в этих странах на 20-25% финансируется из налогов.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 229
В-третьих, в РФ доля заработной платы в структуре ВВП ниже, чем в странах
с развитой рыночной экономикой, и составляет, по данным Росстата (2011 г.),
около 36% (против 55-70%) (данные по России приведены без учета скрытых
доходов).
При обсуждении вопроса о формировании доходных источников финансирова-
ния здравоохранения РФ нужно говорить не только об увеличении тарифов стра-
ховых взносов, но и о дополнительных источниках: о централизованных налогах,
о введении прогрессивной шкалы страховых взносов и налогов и об увеличении
акцизов на алкоголь и табак.
ГЛАВА 4
4.5. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ. ПОНЯТИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА
Социальное страхование традиционно рассматривают как одну из основных
форм социального обеспечения трудящихся — часть государственной системы
социальной защиты населения с определенной спецификой.
Основанная на принципе перераспределения система социального страхова-
ния — система общественной солидарности с функцией компенсации социаль-
ного риска и предупреждения неблагоприятных последствий рисковой ситуации.
Наличие превентивного компонента объединяет социальное страхование и соци-
альную защиту.
Для развития социального страхования — одной из систем связей между эконо-
мической и социальной сферами общества — необходимы экономические условия
и определенные социальные предпосылки. Они заключаются в осознании обще-
ством возникающих проблем в социальной защите работников и членов их семей,
проявлении организационного движения как снизу, так и сверху. Первое выража-
ется в осознании работниками необходимости создания страховой защиты, т.е.
принятия законодательных актов, направленных на решение этих проблем.
Развитая в настоящее время система социального страхования - следствие
длительного процесса совершенствования отношений наемных работников, рабо-
тодателей и государства. Она позволяет в целом судить о состоянии социально-
экономического развития общества: насколько оно обеспечивает социальную
защиту наименее защищенных групп населения (престарелых, больных, инва-
лидов, детей и др.) и насколько адекватен социально-экономический механизм
социальной защиты населения.
Обязательное социальное страхование — часть государственной системы соци-
альной защиты населения, специфика которой — осуществляемое в соответствии
с федеральным законом страхование работающих граждан от изменения мате-
риального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них
обстоятельствам. Это особая система создаваемых государством правовых, эко-
номических и организационных мер. направленных на компенсацию или мини-
мизацию последствий изменения материального и (или) социального положения
работающих и иных категорий граждан при достижении пенсионного возраста,
наступлении инвалидности, потере кормильца, заболевании, травме, несчастном
случае на производстве или профессиональном заболевании, беременности и
родах, рождении ребенка (детей), уходе за ребенком в возрасте до 1.5 года и других
событиях, установленных законодательством РФ об ОМС.
Понятие социального страхового риска — одно из ключевых в теории социаль-
ного страхования: предполагаемое событие, влекущее изменение материального и
(или) социального положения работающих и иных категорий граждан, при насту-
плении которого осуществляется обязательным социальным страхованием.
ГЛАВА 4
230 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Социальные страховые риски:
• необходимость получения медицинской помощи;
• утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу
застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового
случая;
• дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи
с наступлением страхового случая.
Для возмещения последствий страхового риска используют средства обязатель-
ного социального страхования, которые складываются в основном из страховых
взносов — обязательных платежей на социальное страхование. Ставка взноса для
каждого конкретного вида обязательного социального страхования своя.
Страховой случай — событие, с наступлением которого возникает обязанность
страховщика, в отдельных случаях и страхователей, осуществлять обеспечение
обязательного социального страхования.
Страховые случаи — достижение пенсионного возраста, наступление инвалидно-
сти, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или
профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей),
уход за ребенком в возрасте до 1,5 года и другие случаи, установленные федеральны-
ми законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
Обеспечение обязательного социального страхования — исполнение страхов-
щиком, в отдельных случаях и страхователем, обязательств перед застрахованным
лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или
иных видов обеспечения. Страховое обеспечение отдельных видов обязательного
социального страхования:
• оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением
застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;
• пенсия по старости;
• пенсия по инвалидности;
• пенсия по случаю потери кормильца;
• пособие по временной нетрудоспособности;
• страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профес-
сиональным заболеванием, оплата дополнительных расходов на медицин-
скую, социальную и профессиональную реабилитацию;
• пособие по беременности и родам;
• ежемесячное пособие по уходу за ребенком;
• иные виды страхового обеспечения, установленные федеральными законами
о конкретных видах обязательного социального страхования;
• единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреж-
дениях в ранние сроки беременности;
• единовременное пособие при рождении ребенка:
• социальное пособие на погребение;
• другое.
Основные принципы обязательного социального страхования:
• всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность
реализации своих социальных гарантий для застрахованных лиц;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту
от социальных страховых рисков и исполнение обязательств обязательного
социального страхования независимо от финансового положения страхов-
щика;
• государственное регулирование системы обязательного социального страхо-
вания;
• паритетность участия представителей субъектов обязательного социального
страхования в органах управления системы обязательного социального стра-
хования;
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 231
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
• ответственность за нецелевое использование средств обязательного социаль-
ного страхования;
• обеспечение надзора и общественного контроля;
• автономность финансовой системы обязательного социального страхова-
ния.
Субъекты обязательного социального страхования — участники отношений в
обязательном социальном страховании; страхователи (работодатели), страховщи-
ки, застрахованные лица и иные органы, организации и граждане, определяемые в
соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного соци-
ального страхования.
Страхователи - организации любой организационно-правовой формы, а также
граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных
видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы,
а в отдельных случаях выплачивать отдельные виды страхового обеспечения.
Страхователи — также органы исполнительной власти и местного самоуправле-
ния, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах
обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы.
Страховщики — некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с
федеральными законами о конкретных видах обязательного социального стра-
хования для обеспечения прав застрахованных лиц при наступлении страховых
случаев.
Застрахованные лица в обязательном социальном страховании — граждане
Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, рабо-
тающие по трудовым договорам, люди, самостоятельно обеспечивающие себя
работой, или иные категории граждан, у которых необходимость обязательного
социального страхования возникает в соответствии с федеральными законами о
конкретных видах обязательного социального страхования.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ФОРМА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
ГРАЖДАН В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ
Система здравоохранения РФ построена на основе бюджетно-страховой моде-
ли. важное звено которой — ОМС.
ОМС — сложный процесс, в котором юридические субъекты взаимодействуют
между собой на правовой и экономической основе для обеспечения мероприятий
по формированию (накоплению) финансовых средств за счет взносов работодате-
лей, индивидуальных предпринимателей, перечислений местной администрации
для оплаты медицинской помощи, гарантированной при возникновении страхо-
вого случая (заболевания) гражданам в порядке реализации территориальных
программ ОМС.
ОМС — одна из форм социального страхования каждого гражданина независи-
мо от его социально-экономического положения — призвано обеспечить государ-
ственные гарантии оказания населению бесплатной медицинской помощи, так как
в конечном итоге в этом заинтересовано общество.
Решить эту проблему на основе обычного для гражданско-правового страхова-
ния экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем,
что основной экономический критерий для гражданско-правового страхования —
размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. Наибольшие
страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеет. Как прави-
ло, это дети, люди пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. Если
в ОМС применить организационный, экономический и правовой механизмы
гражданско-правового страхования, то граждане из этих категорий населения
(либо их опекуны) должны вносить самый большой страховой взнос. Таким обра-
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
232 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
зом. большая нагрузка ляжет или на бюджет малообеспеченных граждан, или на
бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливо-
сти, второе — непосильная нагрузка для относительно слабых государственного и
муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный
или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России: найти допол-
нительные к бюджетным источникам средства.
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» (1991 г.) государство взяло под свой контроль организацию ОМС
как части социального страхования населения. С 1993 г. в РФ введен институт
Федерального и территориальных фондов ОМС.
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ регулирует отношения в системе ОМС,
определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, их права и обязан-
ности.
В соответствии с законом ОМС вид обязательного медицинского страхования:
система создаваемых государством правовых, экономических и организационных
мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий
бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в
пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в
пределах базовой программы ОМС.
Средства ОМС формируют за счет:
• доходов от уплаты страховых взносов на ОМС. недоимок по взносам, налого-
вым платежам, пеней и штрафов:
• средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда
ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением
пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
• средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюдже-
ты территориальных фондов ОМС;
• доходов от размещения временно свободных средств;
• иных источников, предусмотренных законодательством РФ.
Страховой случай ОМС - событие (заболевание, травма, иное состояние здо-
ровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении
которого застрахованному лицу предоставляют страховое обеспечение по ОМС.
Страховое обеспечение ОМС - предоставление застрахованному гражданину
необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и при ее
оплате медицинской организации.
Страховые взносы на ОМС — обязательные платежи страхователя, обладаю-
щие обезличенным характером.
Основные принципы ОМС:
• обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованному
лицу при наступлении страхового случая за счет средств ОМС;
• устойчивость финансовой системы ОМС;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;
• государственная гарантия защиты прав застрахованных лиц независимо от
финансового положения страховщика;
• создание условий для обеспечения доступности и КМП. оказываемой в рам-
ках программ ОМС.
Субъекты ОМС — застрахованные граждане, страхователи. Федеральный
фонд ОМС.
Застрахованными в системе ОМС называют граждан Российской Федерации,
постоянно или временно проживающих в РФ иностранных граждан, людей без
гражданства и людей, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с
Федеральным законом «О беженцах» (от 19 февраля 1993 г. № 4528-1).
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 233
Страхователи для работающих граждан — организации, индивидуальные
предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными пред-
принимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
практикой: нотариусы, адвокаты.
Страхователи для неработающих граждан — органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными
органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
Размер и порядок расчета страхового взноса на ОМС неработающего населения
устанавливаются федеральным законодательством.
Страховщик в ОМС — ФОМС, некоммерческая организация, созданная
Российской Федерацией для реализации государственной политики в ОМС.
Участники ОМС — территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые меди-
цинские организации (СМО), медицинские организации.
Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные
субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в
ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдель-
ные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в
пределах базовой его программы.
Страховая медицинская организация — страховая организация, имеющая
лицензию на деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансо-
вом его обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи по
ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинским
учреждением.
Медицинские организации в сфере ОМС имеют право на медицинскую дея-
тельность и включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих дея-
тельность в сфере ОМС: организации любой организационно-правовой формы;
индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практи-
кой. Медицинская организация осуществляет деятельность в сфере ОМС на осно-
вании договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и не вправе
отказать застрахованным лицам в медицинской помощи.
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Доходы бюджета ФОМС - страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам,
налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передавае-
мые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных
средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.
Полномочия ФОМС:
• участие в разработке ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи;
• аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использо-
вание резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;
• издание нормативно-правовых актов и методических указаний;
• контроль соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства.
Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных
фондов для финансового обеспечения полномочий; контролирует уплату стра-
ховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со
страхователей недоимку по страховым взносам для неработающих граждан,
пени и штрафы; устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам;
осуществляет контроль соблюдения законодательства об ОМС и использования
средств ОМС.
Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС складываются из субвенций
из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
234 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное
финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в пределах базовой
его программы: доходов от размещения временно свободных средств; межбюджет-
ных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; пени и штрафов; иных
источников, предусмотренных законодательством.
Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фон-
дов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, опреде-
ляемом исходя из численности застрахованных лиц. норматива финансового обе-
спечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд
подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта
Российской Федерации и Федеральному фонду.
Основная расходная статья бюджета территориальных фондов — финансовое
обеспечение территориальных программ ОМС. Территориальный фонд управляет
средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения
гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках про-
граммы ОМС и для обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории
субъекта Российской Федерации.
Полномочия территориального фонда ОМС;
• участие в разработке территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, определении тарифов на оплату медицинской помощи
на территории субъекта Российской Федерации;
• аккумулирование средств ОМС и управление ими, финансовое обеспечение
территориальной программы ОМС в субъекте РФ. формирование и исполь-
зование резервов для финансовой устойчивости ОМС;
• предъявление требований в интересах застрахованного лица к страхователю,
страховой медицинской организации и медицинскому учреждению, в том
числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных инте-
ресов в ОМС;
• обеспечение прав граждан в ОМС, контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о
порядке обеспечения и защиты их прав;
• предъявление претензии или исков к медицинскому учреждению о возмеще-
нии имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному
лицу;
• предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за
причинение вреда здоровью застрахованного лица, для возмещения расходов
в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи;
• контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими органи-
зациями и медицинскими учреждениями, в том числе проверки и ревизии.
Средства страховой медицинской организации формируют за счет средств,
поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в
соответствии с договором; средств, поступивших из медицинских организаций
в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от
юридических или физических лиц. причинивших вред здоровью застрахованных
лиц.
Медицинские учреждения получают средства за медицинскую помощь в соот-
ветствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.
Тарифы определяют в соответствии с методикой их расчета и включают статьи
затрат, установленные территориальной программой ОМС.
СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС
Право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь по
ОМС реализуется на основании заключенных между участниками договора о
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 235
финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской
помощи.
По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская орга-
низация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным
гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности
и права страховой медицинской организации:
• оформление, переоформление и выдача полиса ОМС:
• учет застрахованных граждан, выданных им полисов ОМС. обеспечение
учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских учреждений в
соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;
• заключение с медицинскими учреждениями, включенными в реестр, догово-
ров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• информирование застрахованных граждан о видах, качестве и условиях
предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями,
выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на
выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением
полиса ОМС, обязанностях застрахованных лиц;
• контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин-
ской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-
экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы
КМП и предоставление отчета о результатах такого контроля;
• рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интере-
сов застрахованных лиц;
• участие в формировании территориальной программы ОМС и распределении
объемов медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой
в субъекте Российской Федерации;
• участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• привлечение экспертов КМП.
Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность терри-
ториального фонда предоставлять страховой медицинской организации по посту-
пившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя
из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и
дифференцированных подушевых нормативов.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается
между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По
нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застра-
хованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС. а страховая
медицинская организация обязуется ее оплатить.
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Стратегия охраны здоровья населения России включает цели, пути их дости-
жения и законодательное обеспечение. Цель — улучшение здоровья населения
на основе преодоления факторов риска и создания условий для здорового образа
жизни. Пути достижения целей стратегии - во-первых, профилактика: выявление
причин и факторов риска возникновения заболеваний и патологических состоя-
ний. формирование условий и факторов здорового образа жизни и развития здо-
ровой личности — создание института здоровья и охраны здоровья; во-вторых,
преодоление имеющихся факторов риска.
Основные направления деятельности для укрепления здоровья:
• создание окружающей среды, обеспечивающей здоровье человека;
• усиление деятельности для укрепления здоровья на региональном уровне;
• развитие и совершенствование индивидуальных умений и навыков здорового
образа жизни и профилактика заболеваний;
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
236 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• активные действия служб здравоохранения для предотвращения заболева-
ний и укрепления здоровья.
Определение направлений стратегии, концепции здравоохранения в широком
социально-экономическом аспекте означает реализацию функций всех структур
общества и государства, ответственных за охрану и укрепление здоровья населе-
ния, переориентацию социальных и экономических программ на усиление вни-
мания, изыскание и выделение необходимых средств на здравоохранение, прежде
всего на профилактические программы на основе оздоровления условий и образа
жизни людей, оздоровления окружающей среды — активная экологическая поли-
тика создания современной общественной системы здравоохранения, способной
предоставить населению квалифицированную лечебную, профилактическую и
реабилитационную помощь.
Основополагающий документ, определяющий виды медицинской помощи
и условия ее оказания, нормативы объема медицинской помощи, финансовых
затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансо-
вого обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую
помощь, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляе-
мой гражданам Российской Федерации. — ПГГ бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи. В рамках Программы бесплатно предоставляют:
• ПМСП:
• скорую, в том числе специализированную, медицинскую помощь (санитарно-
авиационную);
• специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую
помощь.
ПМСП - лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и
других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинская
профилактика заболеваний, проведение профилактических прививок и осмотров,
диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и
граждан с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарно-
гигиеническое просвещение граждан, другие мероприятия, связанные с оказанием
ПМСП гражданам.
Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
предоставляют гражданам в медицинских учреждениях и их структурных подраз-
делениях.
Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь
оказывают безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного
медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие
состояния и заболевания), медицинские учреждения и подразделения скорой
медицинской помощи государственного или муниципального здравоохранения.
Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую
помощь, предоставляют гражданам в медицинских учреждениях при заболевани-
ях. требующих специальных методов диагностики, лечения и сложных, уникаль-
ных или ресурсоемких медицинских технологий.
Медицинскую помощь предоставляют:
• учреждения и структурные подразделения скорой медицинской помощи
(скорая медицинская помощь);
• амбулаторно-поликлинические и другие медицинские учреждения или их
структурные подразделения, дневные стационары всех типов (амбулаторная
медицинская помощь);
• больничные и другие медицинские учреждения или их структурные подраз-
деления (стационарная медицинская помощь).
Восстановительное лечение и реабилитацию больных проводят в амбулаторно-
поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях
или их структурных подразделениях, включая центры восстановительной меди-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 237
цины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские
и для детей с родителями.
Программой предусмотрен подушевой норматив финансирования здравоох-
ранения — размер средств на компенсацию затрат на бесплатную медицинскую
помощь в расчете на одного человека. Введение подушевых нормативов финан-
сирования отрасли, отказ от принципа распределения денег по фактической мощ-
ности сети ЛПУ - важнейший финансово-кредитный механизм реформ здравоох-
ранения. обеспечивающий переход на интенсивные, экономически эффективные и
социально ориентированные методы ведения хозяйства.
Программа обеспечивает единую федеральную политику и государственное
регулирование здравоохранения с учетом специфики каждого региона; создание
необходимого нормативно-правового пространства в целях обеспечения взаимо-
действия всех уровней власти и межведомственной координации; разработку дей-
ственного механизма реализации конституционных гарантий оказания населению
медицинской помощи.
На организационно-отраслевом уровне Программа определяет подходы к опти-
мизации сети и реструктуризации видов медицинской помощи, созданию инфра-
структуры отрасли, востребованной населением, внедрение соответствующих
экономических механизмов; подходы к консолидации материальных, финансовых
и кадровых ресурсов для обеспечения потребности населения в медицинской
помощи.
В ПГГ определен норматив объема помощи по ресурсосберегающим технологи-
ям — дневные стационары при поликлиниках, стационары дневного пребывания в
больницах и на дому и др.
В каждом субъекте РФ рассчитывают территориальную ПГГ за счет двух источ-
ников финансирования: бюджет всех уровней и средства ОМС.
Для исключения чрезмерных обязательств по Программе ОМС ее рассчиты-
вают как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива
финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть адекватен страхо-
вому тарифу. В таком случае возможно выполнение государственных обязательств
по обеспечению населения медицинской помощью, оказываемой в рамках про-
граммы ОМС.
Составная часть ПГГ - базовая программа ОМС, определяющая виды меди-
цинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату меди-
цинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, критерии доступности и
КМП.
В базовой программе ОМС устанавливают требования к условиям оказания
медицинской помощи, нормативы объемов медицинской помощи в расчете на
одного застрахованного гражданина, нормативы финансовых затрат на единицу
объема медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой про-
граммы ОМС в расчете на одного застрахованного гражданина, расчет коэффици-
ента удорожания базовой программы ОМС.
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавли-
вают исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установ-
ленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Права застрахованных граждан на бесплатную медицинскую помощь, уста-
новленные базовой программой ОМС. едины на всей территории Российской
Федерации.
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском стра-
ховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ в рамках базо-
вой программы ОМС оказывают ПМСП, включая профилактику, скорую медицин-
скую помощь (за исключением санитарно-авиационной), специализированную
медицинскую помощь в случаях:
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
238 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• инфекционных и паразитарных болезней, за исключением ИППП, туберку-
леза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразований;
• болезней эндокринной системы;
• расстройств питания и нарушения обмена веществ;
• болезней нервной системы;
• болезней крови, кроветворных органов;
• отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм;
• болезней глаза и его придаточного аппарата;
• болезней уха и сосцевидного отростка;
• БСК;
• БОД;
• болезней органов пищеварения;
• болезней мочеполовой системы;
• болезней кожи и подкожной клетчатки;
• болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних
причин;
• врожденных аномалий (пороков развития);
• деформаций и хромосомных нарушений;
• беременности, родов, послеродового периода и абортов;
• отдельных состояний, возникающих у детей в перинатальный период.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на зара-
ботную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекар-
ственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря,
медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных
запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных иссле-
дований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской орга-
низации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания
(при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы
на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг
по содержанию имущества, расходы на арену имущества, оплату программного
обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских
организаций, установленное законодательством Российской Федерации, расходы
на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу, прочие
расходы.
Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным про-
граммам ОМС.
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной ПГГ.
Территориальную программу ОМС формируют в соответствии с требованиями,
установленными базовой программой ОМС. Она включает виды и условия оказа-
ния медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленный базовой
программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте
Российской Федерации значения нормативов объема предоставления медицин-
ской помощи в расчете на одного застрахованного гражданина, нормативов
финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и
финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одного
застрахованного гражданина.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может
превышать установленный базовой программой ОМС. В этом случае финансовое
обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей
субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального
фонда.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 239
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых
случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установ-
ленным базовой программой ОМС при условии выполнения ее требований.
Территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта
Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой
застрахованным гражданам по ОМС. структуру тарифа оплаты медицинской
помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы ОМС. определяет условия оказания медицинской
помощи, целевые значения критериев доступности и КМП.
Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте
Российской Федерации создают комиссию, в состав которой входят представители
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориально-
го фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, пред-
ставители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).
Программы модернизации здравоохранения
В 2011—2012 гг. для повышения качества и доступности медицинской помощи
реализуются региональные программы модернизации здравоохранения субъектов
Российской Федерации и программа модернизации федеральных государственных
медицинских учреждений.
Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохране-
ния субъектов Российской Федерации осуществляют за счет доходов, поступающих
в бюджет Федерального фонда от средств страховых взносов на ОМС в размере 2%
средств бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов.
Предусмотренные в бюджете Федерального фонда ОМС средства на финансовое
обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов
Российской Федерации направляются:
• на укрепление материально-технической базы государственных и муни-
ципальных учреждений здравоохранения, обеспечение завершения строи-
тельства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государ-
ственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение
медицинского оборудования;
• внедрение современных информационных систем в здравоохранение для
перехода на полисы ОМС единого образца, внедрение телемедицинских
систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт
в электронном виде;
• внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбу-
латорной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-
специалистами.
Средства на обеспечение региональных программ модернизации здравоохране-
ния субъектов Российской Федерации предоставляют из бюджета Федерального
фонда бюджетам территориальных фондов в виде субсидий. Из бюджетов терри-
ториальных фондов указанные средства предоставляют:
• бюджету субъекта Российской Федерации в виде иных межбюджетных
трансфертов, для последующего использования государственными и муни-
ципальными учреждениями здравоохранения, участвующими в реализации
территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС;
• страховым медицинским организациям для последующего предоставления
медицинским учреждениям, участвующим в реализации территориальных
программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.
ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС ГРАЖДАН
Чрезвычайно важно в системе ОМС знание прав граждан в системе медицин-
ского страхования.
ГЛАВА 4
240 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 4
Застрахованный гражданин имеет право:
• на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая
на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базо-
вой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис
ОМС, — в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
• выбор страховой медицинской организации подачей заявления в порядке,
установленном правилами ОМС;
• замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован;
• выбор медицинской организации из участвующих в реализации территори-
альной программы ОМС;
• выбор врача;
• получение от территориального фонда, страховой медицинской организации
и медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и
условиях предоставления медицинской помощи;
• возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного
в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей в
организации предоставления медицинской помощи;
• возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей в органи-
зации и оказании медицинской помощи;
• защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС при обращении за
медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицин-
ской помощи. Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного
гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской
Федерации. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением,
содержащимся в универсальной электронной карте.
Для получения полиса ОМС застрахованный гражданин подает заявление о
выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую органи-
зацию. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает
застрахованному гражданину полис ОМС либо временное свидетельство в случа-
ях. которые определены правилами ОМС.
Для обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в террито-
риальных фондах ОМС созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС.
Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации защи-
щают права застрахованных. При обращении граждан они организуют экспертизу
КМП, выявляют виновных, и если пациенту оказана медицинская помощь ненад-
лежащего качества, применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет
возможность через страховую компанию пригласить эксперта, если качество и
результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.
Объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи кон-
тролируют в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом,
путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экс-
пертизы. экспертизы КМП.
Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об
объеме оказанной медицинской помощи застрахованному гражданину на осно-
вании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов по условиям
договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. территориальной
программе ОМС. способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия факти-
ческих сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате
медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 241
отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экс-
пертиза проводится специалистом-экспертом - врачом, прошедшим соответству-
ющую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Экспертиза КМП — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в
том числе оценка выбора медицинской технологии, степени достижения заплани-
рованного результата и установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза проводится экспертом
КМП - врачом-специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов
КМП.
Порядок применения санкций к медицинским учреждениям за нарушения,
выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи, определяются Федеральным законом «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября
2010 г. № 326-ФЗ.
4.6. ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Программно-целевое управление системой российского здравоохранения вы-
ражается в разработке государственных программ и выделении средств на их реа-
лизацию.
Программой, направленной на обеспечение доступности и КМП. является ПГГ
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, реализация которой
началась во всех субъектах РФ в конце 1990-х гг. Трудно переоценить значимость
этой программы — важнейшего и единственного механизма государственного
регулирования в здравоохранении для обеспечения равных конституционных
прав граждан на медицинскую помощь за счет государственных источников
финансирования.
На реализацию ПГГ расходуют ежегодно более 85% средств, отпускаемых
государством на финансовое обеспечение здравоохранения. Показатели норма-
тивов видов и объема медицинской помощи населению и финансовые норма-
тивы — основа формирования государственных годовых заданий медицинским
организациям и оплаты медицинской помощи, ориентированной на результаты их
деятельности.
Нормативы объема медицинской помощи необходимо использовать, с одной
стороны, для определения потребности населения в медицинской помощи (плани-
рования). с другой - для определения необходимого числа медицинских кадров
(врачи и средние медицинские работники), которые будут непосредственно
выполнять ПГГ.
В разные годы над созданием и дальнейшим развитием ПГГ работали мно-
гие известные специалисты управления здравоохранением и системы ОМС:
О.В. Андреева, Г.Г. Волокин, А.И. Вялков, Г.М. Вялкова. Т.А. Голикова.
В.В. Гришин. Е.Д. Дмитриева, Т.Б. Дмитриева, В.А. Зеленский. Л.Е. Исакова.
Е.П. Какорина, К.М. Кильманзон, Н.А. Кравченко, С.Г. Кравчук, С.С. Кручинина.
Э.М. Матвеев, Л.А. Михайлова. Т.А. Мытенкова, Н.Б. Найговзина, Л.Н. Романчен-
ко. В.Ю. Семенов, О.Г. Соловьева, В.А. Солодкий, В.И. Стародубов. Н.Д. Тегай,
И.А. Титова, Н.Н. Точилова, В.О. Флек, Р.А. Хальфин, О.Н. Шеенко, В.И. Шефский.
А.В. Юрин и др.
Правительство РФ постановлением «О мерах по выполнению Закона РСФСР
“О медицинском страховании граждан в РСФСР"» от 23 января 1992 г. № 41
предусматривало утверждение только базовой программы ОМС. Затем для обе-
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
242 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
спечения конституционных прав граждан РФ на получение медицинской помощи
Правительство РФ Постановлением от 11 сентября 1998 г. № 1096 впервые утвер-
дило ПГГ, при этом базовая программа ОМС стала ее составной частью.
ПГГ определяет условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества
и доступности.
ПГГ ежегодно утверждается Правительством РФ. Органы государственной вла-
сти субъектов РФ в соответствии с ней утверждают ТПГГ оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи, в которых определяют дополнительные усло-
вия. виды и объем медицинской помощи при наличии соответствующих ресурсов.
Для единообразия разработки, финансирования и контроля выполнения
Программы Правительство РФ утвердило Постановление от 6 мая 2003 г. № 255
«Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспе-
чению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Этот документ
сыграл определенную роль в формировании в субъектах РФ единых подходов к
обоснованию и реализации годовых заданий учреждениям здравоохранения для
выполнения территориальных ПГГ.
С 2001 г. в здравоохранении России внедрена единая система мониторин-
га. позволяющая оценить реализацию ТПГГ в субъектах РФ. Министерством
здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС разработана и
внедрена отраслевая статистическая форма № 62. утвержденная приказом от
3 декабря 2001 г. № 426/67 (изменения и дополнения утверждены приказом
Минздравсоцразвития России от 8 декабря 2006 г. № 833). которая позволяет
получить информацию не только об объеме медицинской помощи по ее видам в
субъектах РФ, но и о ее финансовом обеспечении за счет ассигнований бюджетов
всех уровней и средств ОМС. В настоящее время статистическая отчетная форма
№ 62 — федеральная форма государственного статистического наблюдения.
На основании данных сводных отчетов субъектов РФ по форме № 62
Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС еже-
годно проводится анализ основных показателей реализации ПГГ в стране в целом,
в округах и субъектах РФ и представляется доклад в Правительство РФ. Кроме
того, ряд показателей, получаемых из этого отчета, используется Министерством
регионального развития РФ для оценки эффективности деятельности исполни-
тельной власти в здравоохранении. Один из основных показателей, рассчитанных
на основании данных статистической отчетности по форме № 62. — дефицит
финансового обеспечения ПГГ. который в 2011 г. составил 238 млрд рублей.
С 2005 г. Правительством РФ ежегодно устанавливаются финансовые норма-
тивы единиц объема медицинской помощи и расходов государственных средств в
расчете на одного гражданина.
В соответствии с законодательством РФ с 2007 г. доклад о ходе реализации ПГГ
рассматривают на заседаниях Правительства РФ.
Устанавливаемые ПГГ нормативы объема видов медицинской помощи не меня-
лись много лет и не дифференцированы по регионам в зависимости от террито-
риальной доступности бюджетных услуг (плотности постоянных транспортных
путей, расселения и проживания жителей региона в труднодоступных районах,
горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доли населения,
проживающего в мелких населенных пунктах), демографических особенностей
региона (удельного веса жителей в возрасте от 0 до 17 лет и старше трудоспособно-
го возраста). Вследствие этого начиная с 2010 г. обоснованы и установлены новые
федеральные нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской
помощи, отражающие изменения в технологиях их оказания и основные тенден-
ции в показателях здоровья населения.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 243
Кроме того, виды медицинской помощи, установленные программой до 2008 г.
(стационарная, амбулаторно-поликлиническая, медицинская помощь в дневных
стационарах, скорая), отражают в большей степени условия предоставления меди-
цинской помощи в учреждениях разных типов. Они не увязаны с особенностями
ПМСП и специализированной медицинской помощи. Исключение составляет
лишь скорая помощь, где определение применимо к виду и условиям ее предо-
ставления.
Действовавшая бюджетная классификация расходов предусматривала учет
затрат прежде всего по статьям экономической классификации расходов медицин-
ских учреждений и системы в целом и не учитывала затраты по функциям, в том
числе по видам медицинской помощи.
До недавнего времени отсутствовала методика оценки эффективности органов
государственной власти в здравоохранении, включающая показатели реализации
ТПГГ в субъекте РФ.
Учитывая перечисленные проблемы, в 2006-2007 гг. внесены существенные
дополнения и изменения в законодательство и НПА о здравоохранении и в БК
РФ. Впервые законодательно установлены полномочия федеральных органов
государственной власти и органов государственной власти субъекта РФ по охране
здоровья граждан, разработке и утверждению ПГГ. разработке, утверждению и
реализации ТПГГ.
С 1 января 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г.
№ 258 *0 внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий* поста-
новлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 и совместным информаци-
онным письмом Минздравсоцразвития РФ и Федерального фонда ОМС. согла-
сованным с Министерством финансов РФ. <0 формировании и экономическом
обосновании ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи
на 2008 г.» от 6 августа 2007 г. № 5922-ВС и 5784/20-и конкретизированы виды
медицинской помощи, предоставляемые гражданам РФ, включая ПМСП. неот-
ложную. скорую, в том числе специализированную (санитарно-авиационную) и
высокотехнологичную медицинскую помощь.
Установлено, что ПМСП предоставляют:
• амбулаторно-поликлинические учреждения и другие медицинские учрежде-
ния или их соответствующие структурные подразделения преимущественно
муниципального здравоохранения, включая школьно-дошкольные учреж-
дения. на дому и стационары (при оказании медицинской помощи в при-
емном отделении, консультативно-диагностических услуг в диагностических
и лечебных отделениях стационара, не требующих госпитализации и наблю-
дения за состоянием здоровья пациентов до 6 ч после проведения лечебно-
диагностических мероприятий); единица объема — посещение;
• больничные учреждения и другие медицинские учреждения или их струк-
турные подразделения преимущественно муниципального здравоохранения;
единица объема - койко-день;
• дневные стационары всех типов; единица объема — пациенто-день.
Объем ПМСП. предоставляемой амбулаторно-поликлиническими и другими
медицинскими организациями или их структурными подразделениями, включает
профилактические осмотры населения, дополнительную медицинскую помощь
на основе государственного задания, посещения, связанные с первичным довра-
чебным амбулаторным приемом специалистами сестринского дела (фельдшер,
акушерка, медицинская сестра).
С 1 января 2008 г. законодательством об охране здоровья граждан предусмо-
трена организация службы неотложной медицинской помощи, которую вправе
оказывать муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения и другие
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
244 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
медицинские учреждения или их структурные подразделения. Единица объема —
посещение амбулаторно-поликлинического учреждения или помощь на дому
(тариф на посещение включает затраты на содержание парка автомобилей и транс-
портные расходы). Органы власти муниципальных образований самостоятельно
принимают решение об организации неотложной помощи исходя из медико-
экономической целесообразности. Так, например, в городском округе служба неот-
ложной помощи может быть в одной из поликлиник.
Неотложную медицинскую помощь предоставляют за счет средств ОМС в рам-
ках базовой программы ОМС. Организация неотложной медицинской помощи
позволяет увеличить объем амбулаторной медицинской помощи и значительно
сократить объем наиболее затратной скорой помощи.
Скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитар-
но-авиационную), предоставляют учреждения и подразделения скорой медицин-
ской помощи государственного или муниципального здравоохранения в соответ-
ствии с разграничением полномочий между органами власти в здравоохранении.
Единица объема — вызов.
Специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехно-
логичную, предоставляют в специализированных амбулаторно-поликлиничес-
ких и других медицинских специализированных учреждениях или их структурных
подразделениях, больничных учреждениях или их структурных подразделениях,
дневных стационарах всех типов. Единицы объема этой медицинской помощи —
посещение, койко-день, пациенто-день соответственно условиям предоставления.
Оказание ВМП — расходное обязательство Российской Федерации и субъектов
РФ. Ее предоставляют на основе государственного задания в организациях здраво-
охранения различных организационно-правовых форм и уровней подчиненности,
что позволяет обеспечить государственное регулирование для повышения доступ-
ности и качества этой помощи.
Определены условия предоставления медицинской помощи гражданам по
типам организаций здравоохранения. Установленные законодательством виды
медицинской помощи предоставляют в условиях:
• амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских органи-
заций или их структурных подразделений, дневных стационаров всех типов
(амбулаторная медицинская помощь);
• больничных учреждений или их структурных подразделений (стационарная
медицинская помощь);
• учреждений и подразделений скорой медицинской помощи (скорая медицин-
ская помощь);
• иных типов организаций здравоохранения (прочие медицинские и иные
услуги).
С учетом условий предоставления медицинской помощи гражданам по типам
организаций здравоохранения ПГГ на 2011 г. установлены нормативы объема
медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помо-
щи и подушевого финансирования, размеры которых значительно увеличены.
Так, подушевое финансирование ПГГ в целом составило 7633,4 рубля, в том числе
за счет ОМС — 4102,9 рубля. В 2004 г. это составило 3315,7 и 1507,5 рубля соот-
ветственно.
Этот норматив рассчитан из стоимости единицы объема медицинской помощи
по видам и минимален, так как не учитывает особенности регионов и поясные
коэффициенты. Субъектам РФ рекомендовано учитывать районные коэффициен-
ты при расчете территориальных нормативов. Дефицит финансового обеспечения
территориальной программы государственных гарантий определяют, если субъ-
ектом РФ утверждены и реализованы территориальные подушевые нормативы
без учета поясных коэффициентов и ниже установленных Правительством РФ.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 245
Ситуация усугубляется тем, что в 2009-2012 гг. подушевые финансовые норма-
тивы остаются без изменений. В настоящее время сложилась не совсем эффек-
тивная структура расходов медицинских организаций на медицинскую помощь.
Значительные затраты уходят на оплату труда работников здравоохранения —
около 70%. При этом уровень заработной платы в здравоохранении остается явно
недостаточным. Расходы на питание пациентов в стационарах, медикаменты,
медицинские изделия, обновление основных фондов медицинских учреждений за
последние 5 лет в структуре государственных затрат сократились.
Федеральным законом от 26 апреля 2007 г. № 63-ФЗ «О внесении изменений в
БК РФ в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие
с бюджетным законодательством РФ отдельных законодательных актов РФ»
внесены существенные изменения в бюджетную классификацию расходов в раз-
деле 0901 «Здравоохранение», где впервые установлены следующие подразделы:
• амбулаторная медицинская помощь;
• стационарная медицинская помощь;
• медицинская помощь в дневных стационарах всех типов;
• скорая медицинская помощь;
• прочие виды помощи.
Это позволяет проводить экономический анализ финансирования здравоохра-
нения не только по типам организаций здравоохранения и кодам экономической
классификации расходов, но и по видам медицинской помощи и условиям ее
предоставления, что соответствует международным подходам к формированию
счетов здравоохранения для управления объемом медицинской помощи, а не
только сетью учреждений здравоохранения в регионе. Сетевые же показатели
(обеспеченность населения койками, кадрами, число посещений в смену и пр.)
должны использоваться для планирования государственных ресурсов, необходи-
мых для оказания медицинской помощи населению.
В соответствии с Федеральными законами от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ, от
26 апреля 2007 г. № 63-ФЗ и другими НПА орган управления здравоохранением
субъекта РФ совместно с территориальным фондом ОМС с 2008 г. осуществляет
раздельный учет объема медицинской помощи и ее финансирования по видам
медицинской помощи в соответствии с условиями предоставления ее в медицин-
ских организациях, участвующих в реализации ТПГГ.
Особенности ПГГ на 2011 г. — не только увеличение размера финансовых нор-
мативов, но и установление единых подходов к формированию размера взносов
на ОМС для неработающих граждан. Впервые установлены единые требования к
структуре ТПГГ и оценке эффективности их реализации. Рекомендованы эффек-
тивные способы оплаты медицинской помощи медицинским организациям, ори-
ентированные на результаты их деятельности.
В ПГГ на 2010 г. увеличен норматив объема амбулаторной медицинской помо-
щи до 9,5 посещения, а с 2011 г. до 9,7 посещения и 0,59 пациенто-дня на одного
гражданина при одновременном сокращении объема стационарной медицинской
помощи до 2,7 койко-дня на одного гражданина.
Особенность территориальных программ государственных гарантий в 2011 г. —
установление регионального норматива обеспечения населения врачебными
кадрами, его выполнение при реализации региональных программ модернизации
здравоохранения. Необходимо соблюдать баланс в сочетании государственных
расходов на текущее финансовое обеспечение медицинской помощи и стратегиче-
ские цели — развитие системы здравоохранения в России.
Законодательство об ОМС позволяет в 2011-2012 гг. оплачивать за счет средств
ОМС и расходы, не предусмотренные базовой программой: затраты на капиталь-
ный и текущий ремонт, закупку дорогостоящего оборудования для медицинских
учреждений стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу.
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
246 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
С 2008 г. ПГГ оказания медицинской помощи гражданам РФ рассматривают
на заседании Правительства РФ в период формирования и уточнения бюджета на
очередной финансовый год. как и доклад о ее исполнении за предыдущий год в
целом по стране и в регионах.
С 2012 г. значительно дополнены и расширены положения Программы государ-
ственных гарантий Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном
объеме без взимания платы в соответствии с ПГГ. на получение платных медицин-
ских и иных услуг, в том числе в соответствии с договором ДМС.
В частности, установлено, что предоставление медицинской организацией
гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с ПГГ обеспечи-
вает доступность и КМП. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с
ПГГ и взимание платы за нее медицинской организацией, участвующей в реализа-
ции этой программы, и ее медицинскими работниками не допускаются.
К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны
здоровья относятся разработка, утверждение и реализация территориальной про-
граммы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, включаю-
щей в себя территориальную программу ОМС.
К полномочиям органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья
отнесено создание условий для оказания медицинской помощи населению в
соответствии с территориальной ПГГ и законом субъекта РФ в пределах полно-
мочий. установленных Федеральным законом «Об общих принципах организа-
ции местного самоуправления в Российской Федерации» от 6 октября 2003 г.
№ 131-ФЗ.
При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государ-
ственных гарантий он имеет право на выбор медицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и
выбор врача с учетом согласия последнего.
Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими
в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с
опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими
факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками орга-
низаций. включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышлен-
ности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ.
Медицинскую организацию для получения плановой специализированной
медицинской помощи выбирают по направлению лечащего врача. Если в реализа-
ции ТПГГ принимают участие несколько медицинских организаций соответствую-
щего профиля, лечащий врач обязан информировать гражданина о возможности
выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания меди-
цинской помощи, установленных территориальной ПГГ.
Если при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ медицинская органи-
зация (за исключением скорой медицинской помощи) находится за пределами
территории субъекта РФ. в котором проживает гражданин, его выбирают в поряд-
ке. устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти.
Граждане при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на
военную или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные
образовательные учреждения, призыве на военные сборы и граждане, направ-
ляемые на альтернативную гражданскую службу, имеют право на получение
медицинской помощи в медицинских учреждениях в рамках ПГГ. за исключением
медицинского освидетельствования для определения годности к военной или при-
равненной к ней службе.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 247
Профилактику инфекционных заболеваний осуществляют органы государ-
ственной власти, органы местного самоуправления, работодатели, медицинские
организации, общественные объединения путем разработки и реализации системы
правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение
возникновения, распространения и раннее выявление этих заболеваний, в том
числе в рамках Программы государственных гарантий, программы иммунопро-
филактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем
профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпиде-
мическим показаниям.
Народная медицина не входит в ПГГ.
Каждую женщину в период беременности, во время и после родов обеспечивают
медицинской помощью в медицинских учреждениях в рамках Программы госу-
дарственных гарантий.
Медицинские профессиональные некоммерческие организации, осно-
ванные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25% общей числен-
ности врачей на территории субъекта РФ, могут принимать участие в разработке
территориальных программ государственных гарантий. Медицинским профессио-
нальным некоммерческим организациям, их ассоциациям (союзам), которые соот-
ветствуют критериям, определяемым Правительством РФ. федеральным законом
в установленном им порядке передают отдельные функции в сфере охраны здоро-
вья. Эти организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных
федеральных органов исполнительной власти, фондов ОМС, разработке программ
государственных гарантий в установленном законодательством РФ порядке.
Медицинская организация имеет право участвовать в оказании медицинской
помощи в соответствии с ПГГ, включающей базовую программу ОМС.
Медицинская организация обязана информировать граждан о возможности
получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий
и территориальных программ государственных гарантий.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы госу-
дарственных гарантий, обязаны:
• предоставлять пациентам информацию о порядке, объеме и условиях оказа-
ния медицинской помощи в соответствии с ПГГ;
• обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках ПГГ и
ТПГГ;
• обеспечивать профилактические мероприятия для предупреждения факто-
ров риска развития заболеваний и раннего их выявления;
• проводить пропаганду здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое
просвещение населения.
В соответствии со статьей 80 закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» в рамках Программы государственных гарантий предо-
ставляют:
• ПМСП, включая доврачебную, врачебную и специализированную;
• специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологич-
ную;
• скорую медицинскую помощь, в том числе скорую специализированную;
• паллиативную медицинскую помощь в медицинских учреждениях.
При оказании в рамках программы государственных гарантий ПМСП в усло-
виях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицин-
ской помощи, в том числе высокотехнологичной; скорой медицинской помощи,
в том числе скорой специализированной; паллиативной медицинской помощи в
стационарных условиях граждан обеспечивают лекарственными препаратами для
медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в соответствии с Федеральным
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
248 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ *06 обращении лекарственных средств»,
и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской
помощи.
ПГГ утверждает на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период)
Правительство РФ. которое ежегодно рассматривает представляемый уполномо-
ченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.
В рамках Программы государственных гарантий устанавливают:
• перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осущест-
вляется бесплатно;
• перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при кото-
рых осуществляется бесплатно;
• категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется
бесплатно;
• базовую программу ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС;
• средние нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на
единицу объема медицинской помощи, среднее подушевое финансирование,
порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь и спо-
собы ее оплаты;
• требования к территориальным программам государственных гарантий в
части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи,
критериев доступности медицинской помощи.
В части медицинской помощи, оказание которой осуществляют за счет бюджет-
ных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий,
устанавливают:
• перечень видов, форм и условий медицинской помощи;
• перечень заболеваний, состояний;
• категории граждан;
• порядок и условия оказания медицинской помощи, целевые значения крите-
риев доступности медицинской помощи.
ПГГ формируют с учетом порядка оказания медицинской помощи и на основе
стандартов медицинской помощи, с учетом особенностей половозрастного состава
населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ по данным медицин-
ской статистики.
Впервые законодательно установлены требования к территориальной про-
грамме государственных гарантий.
В соответствии с ПГГ органы государственной власти субъектов РФ утверждают
территориальные ПГГ, включающие территориальные программы ОМС, установ-
ленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.
В рамках территориальной Программы государственных гарантий органы госу-
дарственной власти субъектов РФ устанавливают:
• целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответ-
ствии с критериями, установленными ПГГ;
• перечень заболеваний (состояний) и видов медицинской помощи, оказывае-
мой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований
бюджета субъекта РФ и средств бюджета территориального фонда ОМС;
• порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки
ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;
• порядок реализации установленного законодательством РФ права внеоче-
редного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в
медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;
• перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии
с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном
лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначе-
ния отпускаются по рецептам врачей бесплатно и со скидкой 50%;
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 249
• перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территори-
альной программы государственных гарантий;
• объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной про-
граммы государственных гарантий в соответствии с законодательством РФ
об ОМС;
• объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема
медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив
финансирования;
• перечень мероприятий для профилактики заболеваний и формирования
здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной про-
граммы государственных гарантий.
Территориальные программы государственных гарантий при условии выпол-
нения финансовых нормативов, установленных ПГГ. могут содержать дополни-
тельные виды и условия оказания медицинской помощи, дополнительный объем
медицинской помощи, в том числе предусматривающий возможность превышения
средних показателей, установленных стандартами медицинской помощи.
При формировании территориальной программы государственных гарантий
учитывают:
• порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
• особенности половозрастного состава населения;
• уровень и структуру заболеваемости населения субъекта РФ по данным ме-
дицинской статистики;
• климатические и географические особенности региона и транспортную
доступность медицинских организаций;
• сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обе-
спечения, уплату страховых взносов в ОМС на неработающее население в
порядке, установленном законодательством РФ об ОМС.
Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осу-
ществляет мониторинг формирования, экономического обоснования террито-
риальных программ государственных гарантий и оценивает их реализацию, и
совместно с Федеральным фондом ОМС — территориальных программ ОМС.
Важный аспект нового законодательства об охране здоровья граждан, способ-
ствующего росту уровня удовлетворенности граждан здравоохранением, — разгра-
ничение бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг. Так. при
оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и
территориальных программ государственных гарантий не подлежит оплате за счет
личных средств граждан:
• оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных
средств, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекар-
ственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного
питания, специализированных продуктов лечебного питания по медицин-
ским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
• применение по медицинским показаниям лекарственных средств, не входя-
щих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных пре-
паратов. в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по
жизненным показаниям;
• размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и
(или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти;
• пребывание в стационаре, включая спальные места и питание, при совмест-
ном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законно-
го представителя с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком
старше этого возраста — при наличии медицинских показаний:
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
250 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• транспортные услуги при сопровождении медицинским работником больно-
го. находящегося на лечении в стационаре, при необходимости проведения
ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведе-
ния медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь;
• транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования био-
логического материала, трупа больного, умершего в медицинских и иных
организациях, и утилизация биологического материала.
Медицинские организации, участвующие в реализации ПГГ и ТПГГ. имеют
право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
• на иных условиях, чем предусмотрено ПГГ. территориальными программами
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи и (или) целевыми программами:
• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, преду-
смотренных законодательством РФ;
• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением
лиц, застрахованных по ОМС. и гражданам РФ. не проживающим постоянно
на ее территории и не застрахованным по ОМС. если иное не предусмотрено
международными договорами РФ;
• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка, предусмотренных законодательством об
охране здоровья граждан.
Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть
причиной уменьшения видов и объема медицинской помощи, предоставляемых
ему без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий и терри-
ториальной программы государственных гарантий.
Территориальная программа ОМС может включать перечень страховых случа-
ев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установлен-
ным базовой программой при условии выполнения ее требований. При этом
территориальная программа должна включать нормативы объема медицинской
помощи и финансовых затрат на ее единицу в расчете на одно застрахованное
лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС. структуру
тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, уча-
ствующих в реализации территориальной программы ОМС. условия оказания
медицинской помощи в этих учреждениях.
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением сани-
тарной авиации) с 1 января 2013 г. будут осуществлять за счет средств ОМС.
Порядок передачи ассигнований бюджетов бюджетной системы РФ в бюджеты
фондов ОМС на обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением сани-
тарной авиации) устанавливается федеральным законом, определяющим размер
страхового взноса на ОМС неработающего населения.
Финансовое обеспечение ВМП с 1 января 2015 г. будут осуществлять за счет
средств ОМС.
Таким образом, для обеспечения конституционных прав граждан РФ на бес-
платную медицинскую помощь (статья 41 Конституции РФ) и перехода от мето-
дов планирования и финансирования медицинской помощи, ориентированных
на сеть организаций здравоохранения и их содержание, к программно-целевому
управлению отраслью, ориентированному прежде всего на выполнение основ-
ных функций медицинских организаций здравоохранения (результаты деятель-
ности):
• законодательно установлены полномочия федеральных органов государ-
ственной власти и органов государственной власти субъекта РФ в сфере
охраны здоровья граждан, разработке и утверждении Программы государ-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 251
ственных гарантий, разработке, утверждении и реализации территориальных
программ государственных гарантий;
• конкретизированы и законодательно установлены виды, условия и формы
оказания медицинской помощи гражданам РФ бесплатно по Программе госу-
дарственных гарантий, даны их развернутые определения;
• подушевые финансовые показатели, объем медицинской помощи в рамках
территориальных программ государственных гарантий включены в число
критериев оценки эффективности деятельности органов исполнительной
власти субъектов РФ;
• отраслевая финансово-статистическая форма 62 «Сведения об оказании и
финансировании медицинской помощи населению» с 2008 г. — форма феде-
рального государственного статистического наблюдения, которая позволяет
Правительству РФ, Министерству здравоохранения РФ и органам управле-
ния здравоохранением субъектов РФ, Федеральному и территориальным
фондам ОМС осуществлять мониторинг и оценивать эффективность реали-
зации территориальных программ государственных гарантий.
В дальнейшем предстоит большая работа по обоснованию дифференцирован-
ных нормативов объема медицинской помощи по ее видам с учетом особенно-
стей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения,
климато-географических условий региона и транспортной доступности организа-
ций здравоохранения.
Необходимо конкретизировать порядок и условия предоставления бесплатной
медицинской помощи гражданам РФ в вопросах;
• выбора гражданином страховой медицинской организации, медицинского
учреждения, врача, формирования контингента граждан, закрепленных за
участковыми врачами, врачами общей практики (ВОП), семейными врачами;
• направления граждан на получение специализированной гарантированной
медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров,
включая высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь;
• ведение листов ожидания плановой гарантированной специализированной
медицинской помощи, критерия включения в листы ожидания и исключе-
ния из них, требования к предоставлению информации пациентам о листах
ожидания;
• установление предельных сроков ожидания плановой медицинской помощи
в амбулаторных условиях и в условиях стационара, а также ВМП;
• разработка и внедрение порядка и стандартов оказания медицинской помо-
щи, содержащих основные требования к медицинским организациям, ока-
зывающим гарантированную медицинскую помощь, включая требования
к квалификации специалистов, техническому оснащению различных типов
медицинских организаций (табель оснащения);
• определение требований к условиям пребывания больных в стационаре
(включая условия размещения и обеспечения питанием).
Предстоит широко использовать эффективные способы оплаты медицинской
помощи, финансового обеспечения медицинских организаций, из которых пред-
почтительны группы болезней (для стационаров) и подушевой принцип финанси-
рования (для амбулаторно-поликлинических учреждений).
Перспективно информационное обеспечение здравоохранения, позволяющего
разрабатывать единые регистры работников здравоохранения, медицинских услуг,
лиц. застрахованных по ОМС. Электронная запись пациентов на прием к врачу,
электронный документооборот, электронный паспорт медицинской организации и
паспорт здравоохранения субъекта РФ позволят точно планировать и эффективно
использовать имеющиеся в отрасли государственные ресурсы.
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
252 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Стоимость Программы государственных гарантий может быть уточнена с уче-
том медико-экономических стандартов (МЭС) медицинской помощи и включать
правила их разработки и критерии качества медицинских услуг, определение опти-
мального тарифа на медицинскую помощь за счет средств ОМС.
В субъекте РФ основой формирования территориальной программы государ-
ственных гарантий должна стать реальная потребность населения в медицинской
помощи.
Таким образом, реализация территориальной программы государственных
гарантий неразрывно связана с оптимизацией структуры медицинской помощи и
реструктуризацией сети медицинских организаций в субъекте РФ для обеспече-
ния установленного объема медицинской помощи, ее доступности при должном
уровне качества услуг (медицинский эффект), реальном улучшении здоровья
населения (социальный эффект) в условиях эффективного использования кадро-
вых, финансовых, материально-технических и других ресурсов здравоохранения
(экономическая эффективность).
4.7. АУДИТ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВАНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ
Государственный аудит - система независимого внешнего публичного аудита
деятельности органов государственной власти по управлению общественными
ресурсами (финансовыми, материальными, интеллектуальными), один из совре-
менных институтов социального контроля, который возникает в условиях распро-
странения идей гуманизма и свободы как институциональный отклик на измене-
ние представлений людей об иерархии взаимоотношений государства, общества и
человека (по определению С.В. Степашина, 2008).
Государственный аудит и контроль — необходимые и взаимодополняющие
элементы любой современной системы управления общественными ресурсами.
При этом под понятием «государственный аудит* понимается все, что относится
к системе внешнего, независимого публичного контроля деятельности органов
государства, а понятие «государственный контроль* используется для институтов
и процедур, связанных с осуществлением внутреннего самоконтроля государства
(прежде всего органов исполнительной власти).
Государственный аудит осуществляют специализированные государственные
органы, на которые возложена внешняя проверка деятельности национальных
правительств по управлению общественными финансами и другими публичными
ресурсами (государственная собственность, природные, интеллектуальные ресур-
сы и пр.).
В соответствии с Федеральным законом «О Счетной палате Российской
Федерации* от 11 января 1995 г. № 4-ФЗ одна из основных задач Счетной пала-
ты — определение эффективности и целесообразности расходов государственных
средств и использования федеральной собственности.
Согласно стандарту финансового контроля 104 Счетной палаты РФ «Проведение
аудита эффективности использования государственных средств*, аудит эффектив-
ности - тип финансового контроля, осуществляемого проведением контрольного
мероприятия, цели которого — определение эффективности использования госу-
дарственных средств, полученных проверяемыми организациями и учреждениями
для достижения запланированных целей, решения поставленных социально-
экономических задач и выполнения возложенных на них функций.
Предмет аудита эффективности — использование государственных средств,
состав которых определен в стандарте финансового контроля, устанавливающем
общие правила проведения контрольного мероприятия.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 253
При проведении аудита эффективности в пределах полномочий Счетной палаты
РФ проверяют и анализируют:
• организацию и использование государственных средств:
• результаты использования государственных средств;
• деятельность проверяемых организаций и учреждений в использовании госу-
дарственных средств.
Проверяемые объекты при проведении аудита эффективности - организации
и учреждения, на которые распространяются контрольные полномочия Счетной
палаты, установленные статьей 12 Федерального закона «О Счетной палате
Российской Федерации».
По результатам проверки и анализа деятельности этих объектов определяют
эффективность использования ими государственных средств.
Эффективность использования государственных средств — соотношение между
результатами использования государственных средств и затратами на их дости-
жение, которое включает определение экономичности, продуктивности и резуль-
тативности использования государственных средств. Экономичность выражает
наилучшее соотношение между ресурсами и результатами их использования,
продуктивность характеризует рациональность использования ресурсов, а резуль-
тативность показывает степень достижения намеченных целей или решения
поставленных задач.
При конкретном аудите эффективности устанавливают, насколько экономично,
продуктивно и результативно использованы государственные средства объектами
проверки на достижение запланированных целей, решение поставленных задач,
выполнение возложенных функций, или определяют отдельные из указанных сто-
рон эффективности использования государственных средств.
Социально-экономический эффект использования государственных средств
определяют на основе анализа степени достижения установленных социально-
экономических целей и решения поставленных задач, на которые были использо-
ваны государственные средства.
Социально-экономический эффект показывает, как экономические результаты
использования государственных средств или деятельности проверяемых объектов
оказали влияние на удовлетворение потребностей экономики, общества, какой-
либо части населения или определенной группы людей, т.е. тех, в чьих интересах
были использованы государственные средства.
При определении социально-экономического эффекта выявляют и анализируют
факторы, которые оказали на него влияние, но не были связаны с использованием
государственных средств или деятельностью проверяемых объектов, и оценивают
степень их воздействия на данный социально-экономический эффект.
Для осуществления конкретного аудита эффективности выбирают, как правило,
несколько целей, которые определяют содержание предмета, сформулированного
в его наименовании. Формулировки этих целей указывают, на какие основные
вопросы в оценке эффективности использования государственных средств в рам-
ках предмета аудита эффективности и деятельности проверяемых объектов он
поможет найти ответ.
Критерии оценки эффективности — качественные и количественные характе-
ристики организации, процессов и результатов использования государственных
средств и (или) деятельности объектов проверки, которые показывают, какими
должны быть организация и процессы и какие результаты свидетельствуют об
эффективном использовании государственных средств.
Критерии оценки эффективности выбирают для каждой установленной цели
аудита эффективности. Они соответствуют целям аудита и служат основой для
заключения и выводов об эффективности (экономичности, продуктивности.
ГЛАВА 4
254 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
результативности) использования государственных средств на основании сравне-
ния фактических данных о результатах использования государственных средств,
полученных при проверке и анализе, с установленными критериями.
Аудит эффективности проводят с использованием различных методов получе-
ния и анализа информации, которые обеспечивают возможность получения исчер-
пывающих доказательств для обобщенного заключения и выводов.
Источники первичной информации — фактические данные, полученные путем
обследования - метода сбора данных из различных источников, имеющих непосред-
ственное отношение к предмету или деятельности объектов аудита эффективности.
При решении вопроса о проведении обследования учитывают:
• насколько данные, полученные в результате обследования, могут быть
использованы для выводов по рассматриваемой проблеме;
• информацию о проблеме в других организациях, занимающихся сбором дан-
ных и имеющих результаты проведенных обследований, которые касаются
предмета аудита эффективности;
• возможность осуществления такой выборки респондентов, которая позволит
сделать обобщенные выводы относительно всей изучаемой проблемы;
• ресурсы, необходимые для проведения обследования.
ПРИМЕНЕНИЕ СТАНДАРТА АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОПЫТА АУДИТОРОВ
ДРУГИХ СТРАН ПРИ ПОДГОТОВКЕ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
При проведении Счетной палатой РФ аудита эффективности в здравоохранении
особое значение уделяют удовлетворенности населения доступностью и каче-
ством медицинской помощи, включая обеспечение эффективными и безопасными
лекарственными средствами. Оценка эффективности использования государ-
ственных средств, направляемых на развитие и модернизацию здравоохранения
в Российской Федерации, и деятельности организаций в этом направлении во
многом зависит от степени удовлетворенности населения конечным результа-
том — качеством медицинской помощи.
Аудит эффективности касается мероприятий, проводимых на различных уров-
нях бюджетного финансирования. Отсутствие вертикали контрольно-счетных
органов в Российской Федерации не означает ограничения в проведении кон-
трольных мероприятий в организациях, ответственных за обеспечение целевых
показателей бюджетного финансирования.
Подготовка единой методики и программы проведения аудита эффективности
позволяет подключить к мероприятию контрольно-счетные органы субъектов РФ.
Таким образом, выводы по итогам аудита эффективности основаны на глубине
исследования благодаря проникновению в отдаленные региональные и муници-
пальные учреждения здравоохранения, сопоставимости данных, получаемых из
различных субъектов РФ.
Результаты аудитов эффективности, проводимых с привлечением контрольно-
счетных органов РФ, позволяют объективно оценить деятельность и использо-
вание бюджетных средств как федеральными, так и региональными органами
исполнительной власти в здравоохранении и подготовить соответствующие реко-
мендации для каждого из этих уровней.
При проведении Счетной палатой аудита эффективности использования госу-
дарственных средств, направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг., использован опыт
подготовки и организации подобных мероприятий в Великобритании.
В 2010 г. Счетной палатой РФ совместно с контрольно-счетными органами
Ленинградской области и Республики Татарстан завершен аудит эффективности
использования медицинского оборудования, закупленного для государственных
и муниципальных учреждений здравоохранения для реализации приоритетного
национального проекта «Здоровье».
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 255
Методологическое и экономическое обоснование проведения аудита эффек-
тивности утверждено Коллегией Счетной палаты РФ и представлено на учебно-
практических семинарах, проводимых Счетной палатой совместно с пред-
ставителями Главного управления аудита Великобритании в 2009-2010 гг., в
Санкт-Петербурге, Казани и Москве для сотрудников контрольно-счетных орга-
нов субъектов РФ.
В семинарах с приглашением коллег из Великобритании участвовали предста-
вители свыше 30 субъектов РФ. Единые методические рекомендации для подго-
товки и проведения аудита эффективности и обсуждение основных показателей и
критериев, применяемых при проведении контрольных мероприятий в регионах,
позволили использовать материалы контрольно-счетных органов субъектов РФ
при подготовке в 2010 г. отчета Счетной палаты РФ о результатах аудита эффек-
тивности использования медицинского оборудования, закупленного на бюджет-
ные средства.
В 2011 г. проведен аудит с главной целью: исследование и оценка эффективно-
сти использования в 2008-2011 гг. средств федерального бюджета, выделенных на
обеспечение доступности и удовлетворения потребности граждан в необходимой
им по объему и профилю качественной ВМП. В проведении этого мероприятия
активное участие приняли контрольно-счетные органы 22 субъектов РФ всех
федеральных округов.
В рамках сотрудничества с Главным управлением аудита Великобритании в
области развития методологии и практики аудита эффективности в здравоох-
ранении в марте 2011 г. в Москве проведен семинар с участием представителей
контрольно-счетных органов субъектов РФ. На семинаре Счетной палатой пред-
ставлены методические разработки, которые позволяют формировать программы,
основанные на единых принципах проведения контрольных мероприятий, обеспе-
чить сбор и анализ информации. Это позволило обобщить материал и подготовить
отчет, в котором нашли отражение выводы и результаты работы всех участников
этого мероприятия.
Определение главных целей в аудите эффективности позволяет формулировать
основные и подчиненные вопросы исследования, которые оформляют в виде
«дерева вопросов». Ответы на вопросы служат основой для заключений и выводов
об эффективности (экономичности, продуктивности, результативности) использо-
вания государственных средств, так как позволяют сравнить фактические данные с
установленными показателями и критериями оценки эффективности.
ПРОВЕДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТА ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
В аудите эффективности использования средств федерального бюджета, направ-
ленных на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий
граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г.
№ 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» выбран главный вопрос:
«Обеспечены ли отдельные категории граждан, имеющие право на получение госу-
дарственной социальной помощи, лекарственными средствами, которые отпуска-
ются по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной медицинской
помощи?»
При дальнейшем развитии «дерева вопросов» формулируют подчиненные
вопросы, ответы на которые дают возможность с различных ракурсов исследовать
обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами и эффек-
тивность расходования средств федерального бюджета, выделенных на эти цели.
Например, один из этапов изучения лекарственного обеспечения - вопрос:
выписывают ли отдельным категориям граждан рецепты на необходимые лекар-
ственные средства, включенные в перечень?
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
256 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Результат частично может быть получен в ответе на следующий подчиненный
вопрос: обеспечена ли гражданам доступность медицинской помощи в ЛПУ и
получение у врача рецепта на лекарственные средства?
Каждый вопрос может иметь несколько подчиненных вопросов, позволяющих
сузить рамки изучения темы и получить конкретные ответы. Так, например, к
вопросу: «Получают ли отдельные категории граждан лекарственные средства по
выписанным им рецептам?* — сформулировано несколько подчиненных вопросов:
• обеспечен ли доступ граждан к реализации выписанных рецептов на лекар-
ственные средства в аптечных учреждениях;
• позволяют ли существующие системы отбора поставщиков лекарственных
средств и дистрибуции обеспечить своевременную реализацию рецептов,
выписанных гражданам, в аптечных учреждениях.
Основные методы описаны в матрице исследования, составленной на основе
«дерева вопросов*. Она позволяет выделить перечень базовых нормативно-
правовых документов, регулирующих финансирование и организацию лекар-
ственного обеспечения, которые во многих случаях являются основой для под-
готовки критериев.
Матрица позволяет систематизировать перечень организаций, объектов иссле-
дования, сформулировать вопросы к ним и определить форму запросов, способы
анализа получаемой информации.
Для презентабельности результатов аудита эффективности лекарственного обе-
спечения граждан и сравнительного анализа полученных данных в 2007-2008 гг.
Счетной палатой проведено исследование в 14 субъектах РФ (по 2 в каждом
федеральном округе). Общая стоимость лекарственных средств, отпущенных
отдельным категориям граждан в 2006-2007 гг.. составила свыше 26% общего
объема средств федерального бюджета, выделенных на программу лекарственного
обеспечения.
Изучены и проанализированы данные об использовании лекарственных
средств 15 международных непатентованных наименований, включающих широ-
ко применяемые и производимые российскими и иностранными производителями
лекарственные средства и оригинальные дорогостоящие лекарственные средства,
используемые при лечении отдельных групп пациентов. Общая стоимость этих
препаратов, отпущенных гражданам в 2006-2007 гг., составила около 30% общего
объема средств, выделенных из федерального бюджета.
При исследовании широко использовали официальную информацию о перечне
отпускаемых гражданам лекарственных средств, утвержденных ценах и регио-
нальных надбавках к ним, результатах конкурсов по определению ответственных
поставщиков лекарственных средств в субъектах РФ и другие доступные материа-
лы и документы.
Контрольные мероприятия Счетной палаты РФ проведены в федеральных
органах исполнительной власти, ответственных за реализацию мероприятий ДЛО
отдельных категорий граждан, органах управления здравоохранением отдель-
ных регионов, организациях, осуществляющих производство (отечественных
и зарубежных) и распространение (оптовые фирмы и аптечные учреждения)
лекарственных средств, медицинских учреждениях и других организациях (всего
19 объектов федерального и регионального уровня).
Запросы, направленные организациям — участникам программы ДЛО, позво-
лили получить данные об отпуске гражданам лекарственных средств в каждом
субъекте РФ, информацию о распределении надбавок к ценам на лекарственные
средства между фармацевтическими организациями, включая аптечные учрежде-
ния. определить схемы взаимодействия региональных органов управления здра-
воохранением с аптечными, оптовыми и медицинскими учреждениями.
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 257
В качестве дополнительного метода сбора и анализа информации проведены
♦круглые столы» и фокус-группы с участниками фармацевтического рынка, социо-
логические опросы отдельных категорий граждан и медицинских работников,
которые позволили оценить полученные данные с разных точек зрения и соста-
вить объективное представление об организации лекарственного обеспечения.
Критерии оценки эффективности использования государственных средств,
направленных на ОНЛС в 2006-2008 гг., основаны на действующих НПА, раз-
личных методических рекомендациях, издаваемых министерствами, ведомствами,
органами управления здравоохранением в субъектах РФ.
В качестве примера можно привести такие оценочные показатели:
• норматив обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями
(число посещений в смену на 10 тыс. жителей);
• уровень удовлетворения лекарственными средствами по рецептам, предъ-
явленным в аптеку в течение 28/15/5 дней от даты выписки рецепта (число
обслуженных рецептов, %);
• сравнение уровня цен на лекарственные средства по перечню ДЛО с ценами
закупок по коммерческим контрактам, федеральным целевым программам на
синонимы в европейских странах (Англия, Франция, Германия; отличие, %);
• сравнение потребления лекарственных средств в разных субъектах РФ в рас-
чете на одного человека (ассортимент, количество и стоимость);
• соблюдение сроков финансовых расчетов за отпущенные лекарственные
средства между участниками программы ДЛО (количество дней).
При этом использовали количественные, экспертные и количественно-
экспертные оценки.
Данные, полученные в результате контрольных мероприятий, сопоставлены
с информацией, полученной из других источников, и подготовлены выводы об
эффективности использования государственных средств, направленных на ОНЛС
в 2006-2008 гг.
Аналогичные методологические подходы использованы при проведении
аудита эффективности использования медицинского оборудования, заку-
пленного для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Сформулированы основные цели аудита эффективности:
• оценка эффективности использования государственных средств, выделенных
на закупку отдельных видов медицинского оборудования;
• оценка эффективности использования закупленного оборудования в ЛПУ;
• оценка доступности и КМП в учреждениях здравоохранения, получивших
медицинское оборудование.
При проведении аудита эффективности сформулирован главный вопрос: позво-
лили ли закупки медицинского оборудования и средства, выделенные на орга-
низационные мероприятия в рамках приоритетного национального проекта
«Здоровье», повысить доступность и качество оказания медицинской помощи
гражданам Российской Федерации?
Вопросы первого уровня, каждый из которых имеет вопросы второго и третьего
уровня, разделены на три направления.
• (Экономичность.) Удалось ли затратить минимальные бюджетные сред-
ства, принимая во внимание условия и результаты проведенных конкурсов,
стоимость закупленного медицинского оборудования и его качественные
характеристики, стоимость подготовки помещений, монтажа, обучения спе-
циалистов, сервисного обслуживания?
• (Продуктивность.) Эксплуатируют ли закупленное медицинское оборудова-
ние в оптимальном режиме и используют ли его для медицинского обслужи-
вания граждан с максимально возможной нагрузкой?
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
258 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
• (Результативность.) Обеспечили ли закупки медицинского оборудования,
его использование в ЛПУ достижение целевых показателей, заявленных при
обосновании целесообразности закупок; используется ли полученный опыт
при подготовке новых программ по улучшению доступности и качества меди-
цинского обслуживания населения РФ?
Для подготовки ответов на поставленные вопросы применены критерии, основу
которых составляли оценочные индикаторы реализации ПНП «Здоровье» и дей-
ствующие показатели, содержащиеся в НПА и других документах.
Формулирование критериев оценки осуществляли с учетом показателей,
например:
• включение в техническое задание на закупку оборудования параметров,
позволяющих обеспечить конкуренцию среди производителей и поставщи-
ков;
• маркетинговое исследование для установления начальной максимальной
цены на оборудование при подготовке конкурсной документации;
• соблюдение сроков ввода оборудования в эксплуатацию;
• обеспечение соответствующих объемов и сроков финансирования ЛПУ,
позволяющих своевременно организовать постгарантийное техническое
обслуживание оборудования и закупку расходных материалов;
• учет простоя оборудования по различным причинам (отсутствие кадров,
поломка, отсутствие расходных материалов и др.);
• обратная связь с пациентами в медицинском учреждении по вопросам
доступности и качества оказываемых услуг.
Всего для исследования подготовлено более 30 критериев, которые применяли
в оценке деятельности федеральных и региональных органов власти в здравоохра-
нении и деятельности медицинских учреждений.
Результаты проверок сопоставляли с данными социологического опроса граж-
дан и медицинских работников, который был организован Счетной палатой РФ и
проведен профессиональной организацией.
Кроме проведения контрольных мероприятий и запросов, направленных в
органы управления здравоохранением субъектов РФ (более 20 регионов) и другие
организации, включая Федеральную таможенную службу, был использован метод
проведения интервью с представителями зарубежных производителей медицин-
ского оборудования, в ходе которых получены ответы на вопросы, связанные с
продажей и организацией сервисного обслуживания медицинского оборудования,
работы с врачами и возможной организацией производства высокотехнологично-
го оборудования в России.
Одно из важнейших отличий этого мероприятия от аудитов, проводимых
ранее, — активное участие в подготовке отчета Счетной палаты РФ, материа-
лов контрольно-счетных органов субъектов РФ. которые использовали единый
системный подход к формированию программ, методике сбора информации и
ее анализа при проведении самостоятельных контрольных мероприятий. Кроме
Ленинградской области и Республики Татарстан, отчеты подготовили коллеги из
Воронежской, Ивановской, Кемеровской, Костромской, Липецкой, Новгородской,
Оренбургской, Тверской, Челябинской, Ярославской и других областей.
Организация столь сложного мероприятия включала методологическую коор-
динацию действий контрольно-счетных органов субъектов РФ. Обобщение резуль-
татов. полученных из различных регионов страны, позволяет утверждать, что
выводы, сделанные по итогам проведенного мероприятия, обоснованны, справед-
ливы и объективны, так как основаны на отчетах и аудиторских доказательствах
не зависимых друг от друга контрольных организаций.
Опыт, полученный при взаимодействии с контрольно-счетными органами субъ-
ектов РФ, использован в 2011 г. при подготовке и проведении аудита эффектив-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 259
ности, цель которого - оценка эффективности использования государственных
средств, направляемых на оказание гражданам РФ ВМП.
Один из обязательных элементов аудита эффективности — подготовка выводов
и рекомендаций по результатам проведенного контрольного мероприятия. Так,
например, по итогам исследования эффективности расходования государственных
средств, направленных на лекарственное обеспечение граждан, сделаны выводы:
• граждане, принимая решение об отказе от ДЛО в пользу денежной компенса-
ции, руководствуются не только материальными интересами или отсутствием
регулярной потребности в лекарственных средствах. Часто они обосновыва-
ют свой отказ многочисленными проблемами, с которыми сталкиваются при
получении рецептов на необходимые лекарственные средства в ЛПУ и самих
препаратов в аптечных учреждениях. В отдельных случаях они вынуждены
покупать необходимые препараты за счет своих денежных средств:
• отсутствие должной координации и разграничения ответственности между
участниками ДЛО, недоработки органов управления здравоохранением
в субъектах РФ при определении потребности граждан в лекарственных
средствах и уровень исполнения заявок регионов уполномоченными фарма-
цевтическими организациями влияют на сроки обслуживания рецептов на
лекарственные средства в аптечных учреждениях;
• доля отечественных лекарственных средств, отпущенных в рамках ДЛО в
2006-2007 гг.. составила в стоимостном выражении всего 10-12%, в коли-
чественном — свыше 40%. Основной объем средств федерального бюджета
(около 90%) направлен на оплату лекарственных средств, производимых зару-
бежными фармацевтическими предприятиями. Важную роль в этом играет
рекламно-информационная работа, проводимая медицинскими консультанта-
ми из представительств иностранных фармацевтических компаний;
• регистрация цен на лекарственные средства, предназначенные для отпуска
отдельным категориям граждан, носит заявительный характер на основании
предложений производителя. В результате цены различных производителей
одного и того же международного непатентованного наименования одина-
ковой лекарственной формы, дозировки и упаковки отличаются на 5-100%.
Разница в ценах влияет на стоимость лечения граждан при использовании
идентичных лекарственных средств, обладающих одинаковым лечебным
действием, но производимых разными фармацевтическими предприятиями,
и соответственно на уровень расходов федерального бюджета;
• в отдельных случаях цены на лекарственные средства, заявленные зарубеж-
ными производителями для поставок в рамках ДЛО, превышают цены на эти
же средства в европейских странах (Великобритания. Франция), по которым
их реализуют населению, за счет полного или частичного покрытия расходов
из государственных средств и других общественных финансовых источников.
Отсутствие в Российской Федерации действенных механизмов, ограничи-
вающих регистрацию необоснованно завышенных цен зарубежных произ-
водителей. не позволило сэкономить в 2006-2007 гг. средства федерального
бюджета в размере не менее 3000 млн рублей;
• ДЛО отдельных категорий граждан позволяет группам наиболее нуждающих-
ся пациентов получить качественную медицинскую помощь и одновременно
дорогостоящие лекарственные средства, которые были для них недоступны.
Анализ организации системы здравоохранения в Российской Федерации и
функционирования системы лекарственного обеспечения граждан при проведе-
нии аудита эффективности позволяет сделать выводы о необходимости перемен
в этой сфере, принятия мер эффективного расходования бюджетных средств.
Рекомендации направлены Правительству РФ. министерствам, ведомствам, орга-
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
260 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
нам исполнительной власти субъектов РФ. В качестве рекомендаций Счетной
палаты РФ предложено:
• разработать концепцию национальной политики лекарственного обеспече-
ния граждан РФ, включающей:
❖ порядок и механизм формирования перечней лекарственных средств;
❖ совершенствование государственного регулирования и контроля цено-
образования на лекарственные средства;
❖ выработку принципов возмещения стоимости лекарственных средств из
федерального бюджета и других общественных финансовых источников;
❖ развитие отечественной фармацевтической науки и производства лекар-
ственных средств и медицинских изделий;
❖ другие важные аспекты, касающиеся медицинского обслуживания и лекар-
ственного обеспечения граждан;
• рассмотреть возможность внесения изменений в действующую систему госу-
дарственного регулирования цен на лекарственные средства, закупаемые за
счет средств федерального бюджета;
• рассмотреть возможность и целесообразность формирования цен на доро-
гостоящие инновационные лекарственные средства, зарегистрированные на
территории Российской Федерации только одним фармацевтическим произ-
водителем, исходя из действующего законодательства в этой сфере и с учетом
действующих в Европе наиболее эффективных схем согласования цен на
лекарственные средства между государством и производителями;
• рассмотреть возможность обеспечения государственной поддержки развития
отечественной фармацевтической науки и промышленности с одновремен-
ным приведением уровня производства и качества лекарственных средств в
соответствие с международными стандартами для повышения конкуренто-
способности российской продукции на международном рынке и снижения
зависимости отечественного здравоохранения от поставок лекарственных
средств зарубежными фармацевтическими предприятиями.
Особо отчетливо необходимость коренных изменений в здравоохранении
назрела во время острой фазы финансово-экономического кризиса 2008-2009 гг.
Значительная зависимость от импорта вызвала рост цен на лекарственные сред-
ства и дополнительные расходы бюджетных средств на лекарственное обеспечение
граждан.
Отдельные элементы методики аудита эффективности использованы при про-
ведении в 2009-2010 гг. Счетной палатой РФ экспертно-аналитического меро-
приятия «Эффективность программы антикризисных мер Правительства РФ в
оказании населению медицинской помощи и организации лекарственного обеспе-
чения граждан». По результатам аудита эффективности, касающегося обеспечения
учреждений здравоохранения медицинским оборудованием в рамках приоритет-
ного национального проекта «Здоровье», сделаны выводы:
• на протяжении многих лет обеспеченность медицинскими кадрами россий-
ского здравоохранения, несмотря на высокие среднестатистические показа-
тели, характеризуется значительными диспропорциями. Эти диспропорции,
недостаточная численность врачей в возрасте до 35 лет и отсутствие замет-
ной динамики в увеличении их числа, низкий уровень заработной платы
медицинских работников по сравнению с другими отраслями значительно
снижают эффективность использования медицинского оборудования, заку-
пленного в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»;
• причина недостаточной эффективности использования медицинскими
учреждениями оборудования, закупленного в рамках национального про-
екта «Здоровье», — отсутствие достаточных финансовых средств на закупку
расходных материалов и техническое обслуживание оборудования, обучен-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 261
ных специалистов, в отдельных случаях и недостаточного для эффективного
применения оборудования числа пациентов;
• в обращении изделий медицинского назначения отсутствует единый кодифи-
цированный акт, в котором были бы отражены все стадии жизненного цикла
изделия начиная от разработки, доклинических исследований и заканчивая
утилизацией, что в итоге не позволяет организовать оптимальные условия
для функционирования рынка медицинских изделий, разработки и производ-
ства конкурентоспособной медицинской техники в Российской Федерации;
• анализ технических заданий и документации на проведение торгов на постав-
ку рентгеновских компьютерных томографов в федеральные учреждения
здравоохранения в большинстве случаев показал, что часто в технических
требованиях к медицинскому оборудованию, включенных в техническое
задание конкурсной документации (документации об аукционе), указана
конкретная модель компьютерного томографа, которая впоследствии и заку-
палась заказчиком по государственному контракту;
• анализ информации производителей и поставщиков, данных Федеральной
таможенной службы и результатов торгов свидетельствует о необходимости
совершенствования ценообразования на медицинское оборудование, повы-
шения прозрачности совершаемых сделок, открытости ценовой политики
зарубежных производителей в России;
• отсутствие прозрачности процедуры определения стоимости медицинского
оборудования, закупаемого за бюджетные средства, унификации техниче-
ских требований к оборудованию, закупаемому в рамках одного и того же
направления ПНП «Здоровье», недостатки в организации и проведении
торгов порождают риск неэффективного использования государственных
средств, выделяемых на закупку оборудования. С учетом количества заку-
пленных в 2008-2009 гг. рентгеновских компьютерных томографов (более
120 единиц) расчетный объем неэффективного использования средств феде-
рального бюджета на эти цели составил более 1 млрд рублей.
Выводы, сделанные по результатам аудита эффективности, нашли свое отраже-
ние в рекомендациях Счетной палаты, направленных Правительству РФ.
• Завершить разработку и принять Концепцию развития здравоохранения РФ
до 2020 г.
• Повысить эффективность управления и обеспечить подготовку финансового
обоснования запрашиваемых из федерального бюджета средств, направляе-
мых на реализацию отдельных направлений ПНП «Здоровье», прежде всего
медицинского оборудования.
• Принять меры по совершенствованию системы ценообразования на заку-
паемое за бюджетные средства медицинское оборудование, повышению
прозрачности совершаемых сделок, организации и проведению торгов,
открытости ценовой политики зарубежных производителей в России, с
использованием элементов государственного регулирования рынка изделий
медицинского назначения.
Выводы и рекомендации Счетной палаты находят отражение в документах, при-
нимаемых законодательной и исполнительной властью Российской Федерации.
В апреле 2010 г. был принят федеральный закон «Об обращении лекарственных
средств», которым предусмотрено регулирование цен на лекарственные средства;
Правительством РФ принят ряд документов, касающихся государственной реги-
страции установленных производителями лекарственных препаратов предель-
ных отпускных цен на лекарственные препараты. Кроме того, постановлением
Правительства РФ в феврале 2011 г. утверждена федеральная целевая програм-
ма «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской
Федерации на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу».
ГЛАВА 4
ГЛАВА 4
262 СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. № 79-ФЗ приняты поправки в
Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ <0 размещении заказов на
поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и
муниципальных нужд». На основании положений этого закона Постановлением
Правительства РФ от 3 ноября 2011 г. № 881 утвержден «Порядок формирования
начальных (максимальных) цен контрактов (цен лотов) на отдельные виды меди-
цинского оборудования для их включения в документацию о торгах на поставку
такого оборудования».
В НПА. подготовленных Минздравсоцразвития России в декабре 2011 г. и каса-
ющихся порядка оказания ВМП населению РФ. учтены рекомендации Счетной
палаты РФ.
Так, например, приказами Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г.
№ 1690н утвержден перечень видов ВМП. а от 28 декабря 2011 г. № 1689н -
новый порядок направления граждан для оказания ВМП.
Выводы по результатам исследования с помощью инструментов аудита эффек-
тивности использования государственных средств опираются не только на
финансовые документы, но и на совокупность различных аргументов и доказа-
тельств. собранных из разных источников при проведении мероприятия, мнения
экспертов.
Наиболее важный аспект аудита — выявление недостаточной эффективности
использования государственных средств, выделенных для достижения определен-
ных социально-экономических показателей, выработка рекомендаций по устра-
нению выявленных недостатков и нарушений, прогнозирование возможных нега-
тивных последствий неэффективного использования государственных средств.
Аудит эффективности позволяет изучать различные сферы деятельности орга-
нов здравоохранения и расходования ими бюджетных средств, включая средства,
направленные на модернизацию учреждений здравоохранения, обеспечение прав
граждан на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программами госу-
дарственных гарантий и других направлений.
Характерная особенность аудита эффективности — его конструктивность,
позволяющая сделать выводы по исследуемой теме и подготовить соответствую-
щие рекомендации Правительству РФ. министерствам и ведомствам, органам
исполнительной власти субъектов РФ, что в конечном итоге способствует эффек-
тивному планированию и расходованию государственных средств в здравоохра-
нении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граж-
дан Российской Федерации».
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного соци-
ального страхования».
Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской
Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и террито-
риальные фонды обязательного медицинского страхования».
Демографический ежегодник России. 2009: Статистический сборник. — М.: Росстат,
2009. - 557 с.
Здравоохранение в России. 2009: Статистический сборник. — М.: Росстат, 2009. —
35 с.
Оценка удовлетворенности населения качеством медицинских услуг, оказываемых
гражданам Российской Федерации в рамках Базовой программы обязательного меди-
СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 263
цинского страхования. Отчет по результатам общероссийского опроса населения. — М.:
ВЦИОМ, 2006. - 117 с.
Решетников А.В. Социология медицины: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. -
256 с.
Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения. — М.:
ГУ ВШЭ. 2005.
Российский статистический ежегодник 2009. — М.: Росстат. 2009. — 759 с.
Системы здравоохранения: время перемен. Германия / Р. Буссе, А. Разберг. -
Копенгаген. ВОЗ. 2004. — 232 с.
Социально-экономическое положение России: 2011. — М.: Росстат. 2012. - 539 с.
Стародубов В.И., Флек В.О. Финансирование медицинской помощи населению. —
М.: МЦФЭР, 2007. - 400 с.
Степашин С.В. Государственный аудит и экономика будущего. — М.: Наука. 2008. —
602 с.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование
«Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбеко-
ва Г.Э. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. - 592 с.
Шишкин С.В. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы // Журнал
исследований социальной политики. 2003. — Т. 1. — № 1. — С. 107-127.
Шишкин С.В., Селезнева Е.В. Изменения в механизмах финансирования здравоох-
ранения в регионах России // Здравоохранение. - 2007. - № 10.
Health at a Glance. — OECD: France. 2009. - 200 p.
Milgate K.. Cheng S.B. Pay For Performance: The MedPAC Perspective // Health
Affairs. - 2007. - Vol. 25. — N. 2. — P. 413-421.
OECD in Figures 2009: OECD Observer — Paris. 2009. — 92 p.
Peck C. et al. Continuing medical education and continuing professional development:
international comparisons // BMJ. — 2000. — Vol. 320. - P. 432-435.
Regulating and licensing of physicians in the WHO European Region / A. Rowe. -
Copenhagen: WHO. 2005. - 155 p.
ГЛАВА 4
Глава 5
Организация медицинской
помощи населению
Российской Федерации
5.1. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПМСП — основа системы оказания медицинской помощи, вклю-
чающая мероприятия по профилактике, диагностике, лечению
заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению
за течением беременности, формированию здорового образа жизни
и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичную доврачебную медико-санитарную помощь оказыва-
ют фельдшеры, акушеры и другие медицинские работники со сред-
ним медицинским образованием. Первичную врачебную медико-
санитарную помощь оказывают врачи-терапевты, в том числе
участковые, врачи-педиатры, в том числе участковые, и ВОП [врачи
общей (семейной) практики]. Первичную специализированную
медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты, вклю-
чая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную медицинскую помощь, в том числе ВМП.
ПМСП оказывают в амбулаторных условиях и условиях днев-
ного стационара. В последнее десятилетие объемы ПМСП растут.
В 2011 г. на ПМСП. оказанную в амбулаторных условиях, прихо-
дилось 1175,2 млн посещений на сумму 288,6 млрд рублей; в
условиях дневных стационаров - 60 млн пациенто-дней на сумму
20.6 млрд рублей.
Ниже перечислены основные медицинские учреждения, в кото-
рых оказывают ПМСП:
• поликлиники (взрослые, детские, стоматологические);
• женские консультации;
• центры общей врачебной (семейной) практики;
• диспансеры.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
ПМСП - самый массовый вид медицинской помощи, которую
получают около 80% всех больных, обращающихся в организации
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 265
здравоохранения. Организация деятельности учреждений, оказывающих ПМСП,
базируется на 4 основополагающих принципах (рис. 5.1).
ГЛАВА 5
Рис. 5.1. Основные принципы оказания первичной медико-санитарной помощи
Участковость
Большая часть учреждений, оказывающих ПМСП, работает по участковому
принципу: за ними закреплены определенные территории, которые, в свою оче-
редь. разделены на территориальные участки. Участки формируют в зависимости
от численности населения. За каждым из них закреплены участковые врач (тера-
певт, педиатр) и медицинская сестра. При формировании участков для обеспе-
чения равных условий работы врачей следует учитывать не только численность
населения, но и протяженность, тип застройки, удаленность от поликлиники,
транспортную доступность и др.
Доступность
Реализацию этого принципа обеспечивает широкая сеть амбулаторно-поли-
клинических учреждений, действующих на территории Российской Федерации.
В 2011 г. в России функционировало более 13 тыс. амбулаторно-поликлиничес-
ких учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн
человек. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения
в учреждение, оказывающее ПМСП, как по месту жительства, так и на территории,
где в настоящее время находится. Доступность и бесплатность ПМСП населению
обеспечивает ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Преемственность и этапность лечения
ПМСП — первый этап единого технологического процесса оказания меди-
цинской помощи «поликлиника - стационар - учреждения восстановительного
лечения». Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поли-
клиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-
диагностический центр (КДЦ), диспансер (онкологический, противотуберкулез-
ный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской
и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской
помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дубли-
рование диагностических исследований, ведения медицинской документации,
тем самым обеспечивая комплексность профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации больных. Одним из направлений в достижении этой цели служит
внедрение электронной истории болезни (электронного паспорта больного).
ГЛАВА 5
266 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Профилактическая направленность
Учреждения, оказывающие ПМСП, призваны играть ведущую роль в форми-
ровании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и
укреплять здоровье населения, повышать качество жизни.
Приоритетное направление деятельности этих учреждений — диспансерная
работа. Диспансеризация — направление в деятельности медицинских учрежде-
ний, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, про-
филактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и
их динамическому наблюдению.
В профилактической деятельности учреждений, оказывающих ПМСП, выделя-
ют первичную, вторичную и третичную профилактику.
Диспансерный метод прежде всего используют в работе с определенными груп-
пами здоровых людей (дети, беременные, спортсмены, военнослужащие и др.), а
также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспан-
серизации эти контингенты берут на учет с целью раннего выявления заболеваний,
комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда
и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизне-
деятельности.
Важное направление профилактической работы учреждений, оказывающих
ПМСП, — прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки
проводят по соответствующему календарю, взрослому — по желанию и показани-
ям.
Дальнейшее развитие ПМСП должно быть направлено на решение следующих
задач:
• обеспечение доступности этого вида медицинской помощи для всех групп
населения, проживающих в любых регионах страны;
• полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной
лечебно-профилактической и медико-социальной помощи;
• усиление профилактической направленности в деятельности учреждений,
оказывающих ПМСП;
• повышение эффективности работы учреждений, оказывающих ПМСП. совер-
шенствование управления;
• повышение культуры и качества медико-социальной помощи.
ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Городская поликлиника для взрослых — учреждение здравоохранения, оказы-
вающее ПМСП населению в возрасте 18 лет и старше. Поликлиники организуют
в составе больничных учреждений (областной, краевой, республиканской, окруж-
ной, центральной районной больницы, медико-санитарной части). Кроме того,
они могут быть и самостоятельными учреждениями.
Основные задачи поликлиники:
• оказание медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике
и на дому;
• организация и проведение среди прикрепленного населения комплекса про-
филактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости,
инвалидности и смертности;
• диспансеризация населения, прежде всего лиц с повышенным риском забо-
леваний сердечно-сосудистой системы, онкологических и других социально
значимых болезней;
• организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому вос-
питанию населения, формированию здорового образа жизни.
Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых
представлена на рис. 5.2.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 267
Администрация
Административно-
хозяйственная часть
ГЛАВА 5
Регистратура
Отделение
профилактики
Лечебные
подразделения:
кабинеты приема врачей;
диагностические
кабинеты;
кабинет ЭВМ;
лекционный зал
• кабинет доврачебного приема;
• терапевтическое отделение;
• специализированные
кабинеты;
• отделение реабилитации и
восстановительного лечения;
• дневной стационар;
• реабилитационное отделение;
• процедурный кабинет
Диагностические
и спомогательные
подразделения:
• рентгенологическое отделение
(кабинет);
• клинико-биохимическая
лаборатория;
• хозрасчетные отделения и
отделения дополнительных
платных услуг
Рис. 52. Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых
Поликлинику возглавляет главный врат, который руководит деятельностью
учреждения и несет ответственность за качество и культуру лечебно-профилак-
тической помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и
финансовую деятельность. Он разрабатывает план работы учреждения и органи-
зует его выполнение.
Главный врач проводит подбор кадров медицинского и административно-хо-
зяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения
хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной
ответственности нарушителей трудовой дисциплины; осуществляет расстановку
кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского
персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распоря-
док работы учреждения, утверждает графики работы персонала и др.
Главный врач распоряжается кредитами, контролирует правильность исполне-
ния бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств,
сохранность материальных ценностей, правильное составление и своевременное
представление в соответствующие инстанции статистических, медицинских и
финансовых отчетов, своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения,
а также принимает по ним необходимые меры.
Из числа наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими спо-
собностями врачей главный врач назначает своего первого заместителя — замести-
теля по лечебной работе, который в период отсутствия главного врача исполняет
его обязанности. Он фактически отвечает за всю профилактическую и лечебно-
диагностическую деятельность учреждения. У главного врача есть и другие заме-
стители: по клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной части.
Свою долю ответственности за качество профилактической и лечебно-
диагностической работы в поликлинике, соблюдение персоналом медицинской
этики несут и заведующие отделениями. Они осуществляют непосредственное
руководство профилактической и лечебно-диагностической работой врачей, кон-
тролируют ее, консультируют больных со сложными в диагностическом плане
формами заболеваний, контролируют обоснованность выдачи врачами лист-
ков временной нетрудоспособности; организуют своевременную госпитализацию
ГЛАВА 5
268 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
больных, которым необходимо стационарное лечение, обеспечивают проведение
мероприятий по повышению квалификаций врачей и среднего медицинского
персонала. Лечение больных, нуждающихся в госпитализации, но оставленных
по каким-либо причинам на дому, также проводится под постоянным контролем
заведующего отделением.
Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры,
которая организует прием больных и их обслуживание на дому. Она выполняет
следующие задачи:
• ведет запись на прием к врачам при непосредственном обращении и по теле-
фону;
• регулирует интенсивность потока пациентов с целью обеспечения равно-
мерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой
помощи;
• осуществляет своевременный подбор медицинской документации и доставку
ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.
В практике ПМСП используют три основных способа организации записи
пациентов на прием к врачу: талонную систему, самозапись и комбинированный
способ.
В настоящее время в ряде городов страны реализуется проект «Электронная
регистратура». Он предусматривает значительное повышение оперативности
записи населения на прием к врачу и систему мониторинга доступности медицин-
ской помощи в регионе, населенном пункте или отдельно взятом медицинском
учреждении.
«Электронная регистратура» дает пациенту возможность записаться на прием
к врачу следующими способами: по единому номеру телефона; через Интернет;
через информационный киоск, расположенный в вестибюле поликлиники; через
регистратуру поликлиники.
«Электронная регистратура» предусматривает наличие единого для всех муни-
ципальных поликлиник бесплатного номера телефона. Набрав его, пациент попа-
дает в call-центр, где специально обученные операторы в течение минуты оформ-
ляют запись к необходимому специалисту. Помимо call-центра, записаться к врачу
можно через специализированный интернет-портал с удобной навигацией. Если
врач по каким-либо причинам недоступен, пациенту предлагают альтернативные
варианты: либо записаться к специалисту в другое лечебное учреждение, либо
встать в очередь. Информационные ресурсы call-центра позволяют оператору
предложить пациенту наиболее быстрый и удобный вариант записи. На интернет-
портале варианты предлагаются в автоматическом режиме.
«Электронная регистратура» не только повышает оперативность записи паци-
ентов на прием к врачам, но и служит эффективным управленческим инструмен-
том для руководителей органов управления здравоохранением и амбулаторно-
поликлинических учреждений. Создаваемая информационная база позволяет в
течение короткого времени формировать необходимую отчетность, а также управ-
лять потоками пациентов в амбулаторно-поликлинические учреждения в режиме
онлайн.
Вызвать врача на дом можно очно или по телефону. Принимаемые вызовы
заносят в «Книгу записей вызова врача на дом» (форма 031/у), в которой указы-
вают не только фамилию, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы.
Эти книги ведут как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из
врачей узких специальностей.
Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликли-
ники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием
работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков
с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 269
(рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови) и др. «Немая справка» должна
содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема населения главным
врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района
(города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в
воскресные дни. и др.
Оптимальна форма работы регистратуры с использованием электронных (без-
бумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо созда-
ние локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами
во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.
В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет
доврачебного приема, который организуют в поликлинике для регулирования
потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетен-
ции. Для работы в нем подбирают наиболее опытных медицинских сестер.
Основная фигура городской поликлиники для взрослых - участковый тера-
певт. который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную
терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке.
Терапевтические участки формируют из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет
и старше на один участок. В своей работе участковый терапевт непосредственно
подчиняется заведующему терапевтическим отделением.
Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заве-
дующим отделением или главным врачом поликлиники, в котором должны быть
предусмотрены фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания
помощи на дому, время для профилактической и другой работы. Распределяют
время приема в поликлинике и помощи на дому в зависимости от численности и
состава населения участка, посещаемости и других факторов.
Важную роль в организации ПМСП населению играют врачи узких специаль-
ностей (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, офтальмолог и др.), кото-
рые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением или
заместителю главного врача по лечебной работе.
ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
Женскую консультацию организуют как самостоятельное ЛПУ муниципально-
го района (городского округа) или структурное подразделение ЛПУ (городской
или центральной районной больницы) для оказания амбулаторной акушерско-
гинекологической помощи женщинам.
Руководство женской консультацией, организованной как самостоятельное
ЛПУ муниципального района (городского округа), осуществляет главный врач,
которого назначает на должность и освобождает от должности руководитель
органа управления здравоохранением муниципального образования. Руководство
женской консультацией в структуре ЛПУ осуществляет заведующий отделением,
которого назначает на должность руководитель учреждения.
Структуру и штатную численность медицинского и иного персонала женской
консультации утверждает руководитель ЛПУ в зависимости от объема проводи-
мой работы.
Основная цель работы женской консультации — оказание квалифицированной
амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению вне
беременности, в период беременности и в послеродовом периоде.
Основные задачи женской консультации:
• подготовка женщин к беременности и родам, оказание акушерской помощи
во время беременности и в послеродовом периоде;
• оказание ПМСП женщинам с гинекологическими заболеваниями;
• обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилак-
тика абортов и заболеваний, передаваемых половым путем, внедрение совре-
менных методов контрацепции;
ГЛАВА 5
270 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
• оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях специализиро-
ванного приема, дневного стационара;
• оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством;
• предоставление в региональное отделение Фонда социального страхования
РФ отчетов-заявок на получение родовых сертификатов;
• проведение мероприятий по повышению знаний, санитарной культуры насе-
ления в области охраны репродуктивного здоровья и др.
Примерная организационная структура женской консультации представлена на
рис. 5.3.
Рис. 5.3. Примерная организационная структура женской консультации
В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стацио-
нары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения малых
гинекологических операций и манипуляций.
Работу женской консультации организуют с учетом обеспечения максималь-
ной доступности акушерско-гинекологической помощи женскому населению.
Неотложную акушерско-гинекологическую помощь обеспечивают специализиро-
ванные отделения больниц или родильных домов. Помощь на дому беременным,
родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный
врач женской консультации. Помощь на дому осуществляют в день вызова. После
посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную меди-
цинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому по
назначению врача выполняет средний медицинский персонал.
Женщине предоставляется право выбора акушера-гинеколога по ее желанию.
В целях оптимизации преемственности рекомендовано наблюдение женщины
вне беременности, в период беременности и после родов одним и тем же вра-
чом. Основные задачи врача акушера-гинеколога: осуществление диспансерного
наблюдения гинекологических больных, беременных и родильниц, оказание им
при необходимости экстренной медицинской помощи и направление в специали-
зированные стационары.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 271
Подготовку к родам и материнству в женской консультации проводят как
индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективная и эффективная форма
занятий — семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлече-
ние членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Присутствие отца
ребенка во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа
жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.
Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендовано исполь-
зование традиционных методов психофизической подготовки беременных к
родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовки к будущим
родам и уходу за ребенком в «Школах материнства», организуемых в женских
консультациях. При этом используют демонстрационные материалы, наглядные
пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.
С 1 января 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» началась
реализация программы «Родовый сертификат», направленной на решение про-
блемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества
и доступности медицинской помощи женщинам в период беременности и родов,
создание условий для рождения здоровых детей.
Родовый сертификат выдают в женской консультации по месту жительства
при сроке беременности 30 нед (в случае многоплодной беременности — 28 нед)
и более. Обязательное условие — постановка на учет и непрерывное наблюдение
в этой женской консультации не менее 12 нед. Сертификат выдают на женщину, а
не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности он всего один.
Женщине, которая во время беременности наблюдалась в женской консульта-
ции на платной основе или заключила договор с роддомом об оказании платных
услуг, не может быть выдан родовый сертификат. В случае отсутствия регистра-
ции по месту жительства («прописки») женщина может встать на учет в женской
консультации того населенного пункта, где фактически проживает. При выдаче
сертификата в нем делают отметку о причине отсутствия регистрации. Женщина
также имеет возможность выбрать роддом в любом городе по своему желанию.
Сертификат выдают независимо от того, совершеннолетняя женщина или нет.
работает она или не работает.
В результате введения сертификатов объем дополнительного финансирования
службы родовспоможения в 2011 г. составил более 17.3 млрд рублей, которые рас-
пределились следующим образом: в женские консультации было направлено 32%,
в родильные дома — 63%. в детские поликлиники - 5% этих средств. Средства,
полученные этими учреждениями здравоохранения по программе «Родовый
сертификат», направлялись на повышение заработной платы персонала, ока-
зывающего медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов,
диспансерное наблюдение ребенка 1-го года жизни, а также на приобретение
лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского обо-
рудования, инструментария, мягкого инвентаря, а в стационарных учреждениях —
дополнительное питание беременных и кормящих матерей.
Введение родовых сертификатов послужило одним из факторов снижения пока-
зателей младенческой, перинатальной и материнской смертности.
Особую социальную значимость имеет работа по планированию семьи, кото-
рую выполняет женская консультация.
Планирование семьи - принятие осознанного решения о числе детей и сроках
их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкрет-
ной ситуацией в семье, а следовательно, возможность рождения только желанных
детей от готовых к этому родителей. Предоставление женщинам права на охрану
репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, служит основопола-
гающим условием их полноценной жизни и равенства полов. Реализация этого
права возможна только при развитии службы планирования семьи, расширении и
ГЛАВА 5
272 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
внедрении специальных программ («Безопасное материнство» и др.), улучшении
системы полового и гигиенического образования, обеспечении контрацептивами
населения (в первую очередь молодежи).
Регулируют деторождение тремя способами: контрацепцией, абортами и стери-
лизацией.
ВОЗ отмечает, что один из компонентов репродуктивного здоровья — наличие
у мужчины и женщины права на получение необходимой информации и доступ
к безопасным, эффективным, недорогим и приемлемым методам регулирования
рождаемости по собственному выбору. Работу по планированию семьи осущест-
вляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку.
Специализированный кабинет (прием) планирования семьи оснащают аудио- и
видеотехникой для демонстрации средств контрацепции, наглядными пособиями,
печатными информационными материалами для населения по вопросам планиро-
вания семьи и профилактики абортов.
Работа с молодежью, представляющей собой группу риска по возникновению
нежелательной беременности и ИППП, можно осуществлять путем выделения
особых часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.
К сожалению, в России аборт остается одним из основных способов регулирова-
ния рождаемости. В 2011 г. было произведено 1124,9 тыс. абортов, что составляет
26,9 случая на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 1980-х гг. на долю
СССР приходилась треть всех абортов в мире, то с начала 1990-х гг. благодаря раз-
витию службы планирования семьи их частота постепенно снижается (рис. 5.4).
Тем не менее и сейчас на аборты приходится более 40% причин вторичного бес-
плодия.
Рис. 5.4. Динамика показателя частоты абортов у женщин фертильного возраста в Российской
Федерации в 2001-2011 гг.
В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет
право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание
беременности проводят по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед,
по социальным показаниям — до 22 нед. а при наличии медицинских показаний и
согласия женщины - независимо от срока беременности.
Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решает комис-
сия в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения)
и юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом
акушером-гинекологом, соответствующих юридических документов (свидетель-
ство о смерти мужа, разводе и др.), подтверждающих социальные показания, и
письменного заявления женщины. При наличии социальных показаний бере-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 273
менной выдают заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью
учреждения.
Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям прово-
дят с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские пока-
зания устанавливает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, врача той спе-
циальности. к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и
руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицин-
ских показаний беременной выдают заключение с полным клиническим диагно-
зом. заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.
В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от
них в РФ разрешена хирургическая стерилизация женщин (и мужчин). Ее прово-
дят по желанию пациента при наличии соответствующих показаний. Существует
большой перечень медицинских и социальных показаний и противопоказаний
для хирургической стерилизации, которую нельзя расценивать как оптимальный
способ предохранения от беременности.
ЦЕНТР ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ
Центры общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП) принимают
активное участие в оказании ПМСП населению. В 2011 г. в России действовало
более 3500 ЦОВП.
ЦОВП организуют на территории муниципальных районов и городских окру-
гов. Участок ВОП формируют из расчета 1500 человек взрослого населения (в
возрасте 18 лет и старше), участок семейного врача - 1200 человек взрослого и
детского населения.
Как показывает накопленный за последнее десятилетие опыт, привлечение
центров общей врачебной (семейной) практики к оказанию ПМСП ведет к зна-
чительному улучшению качества и доступности медицинской помощи, усилению
профилактической работы, укреплению здоровья семьи.
Организация ЦОВП позволит со временем заменить действующую сеть вра-
чебных амбулаторий в сельской местности, поликлиник — в городах, и улучшить
оказание населению ПМСП.
Сложившаяся в последние годы практика показывает, что деятельность ЦОВП
ориентирована на оказание медицинской помощи населению по следующим
основным специальностям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, стома-
тология. офтальмология, оториноларингология, геронтология и др. Примерная
организационная структура ЦОВП представлена на рис. 5.5.
ГЛАВА 5
Рис. 5.5. Примерная организационная структура центра общей врачебной (семейной) практики
ГЛАВА 5
274 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На должность ВОП (семейного врача) назначают специалистов, имеющих выс-
шее медицинское образование по специальности «Лечебное дело* или «Педиат-
рия*. окончивших клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная
практика (семейная медицина)* или прошедших переподготовку и получивших
сертификат специалиста по этой специальности. В обязанности ВОП входят:
• ведение амбулаторного приема, посещение больных на дому, оказание неот-
ложной помощи:
• проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реа-
билитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику забо-
леваний. лечение и динамическое наблюдение больных:
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности:
• организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами
социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инва-
лидам, хроническим больным:
• проведение санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспита-
нию населения, пропаганде здорового образа жизни, планированию семьи:
• ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.
ВОП (семейный врач), как правило, выполняет функцию руководителя ЦОВП.
ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ
Стационары дневного пребывания — одна из эффективных форм оказания
ПМСП населению. Их организуют для обследования и лечения больных с остры-
ми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний или патологией
беременности, не требующих круглосуточного стационарного режима, а также
для реабилитации больных после стационарного лечения. Опыт организации
стационаров дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических учреждениях
Москвы, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга показал их наибольшую эффектив-
ность при лечении следующих патологических состояний: АГ I—II стадии, ИБС со
стенокардией без нарушения ритма, обострение хронического бронхита и бронхи-
альной астмы (без гормональной зависимости), радикулиты, болевые синдромы
на почве остеохондроза, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
(неосложненная), хронический гастрит, облитерирующий атеросклероз нижних
конечностей, экстрагенитальные заболевания беременных и др.
Отбор и направление больных на обследование и лечение в стационар дневного
пребывания в амбулаторно-поликлиническом учреждении проводят участковые
врачи-терапевты, педиатры и другие специалисты. При ухудшении течения забо-
левания больной, находящийся в стационаре дневного пребывания, должен быть
незамедлительно переведен в соответствующее специализированное отделение
больницы.
Мощность стационаров дневного пребывания и необходимую численность
должностей медицинского персонала индивидуально в каждом конкретном случае
определяет руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения по согласо-
ванию с руководителем органа управления здравоохранением.
Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств устанавливают
в соответствии с действующими в данном учреждении расчетными нормативами.
Стационар дневного пребывания пользуется в своей работе лечебно-диагнос-
тическими службами в составе поликлиники, на базе которой он организован.
Питание больных в стационарах дневного пребывания в амбулаторно-поли-
клинических учреждениях организуют применительно к местным условиям и за
счет самого больного.
Стационары на дому организуют в случаях, когда состояние больного и домаш-
ние (социальные, материальные) условия позволяют организовать медицинскую
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 275
помощь и уход на дому. Цель организации стационаров на дому — лечение острых
форм заболеваний (не требующих интенсивного стационарного наблюдения),
долечивание и реабилитация хронически больных, медико-социальная помощь
престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших
несложные оперативные вмешательства, и др.
Стационары на дому могут быть организованы в составе поликлиник, поликли-
нических отделений больниц, диспансеров. Они хорошо зарекомендовали себя в
педиатрии и гериатрии.
Организация стационаров на дому предполагает ежедневное наблюдение боль-
ного врачом, проведение лабораторно-диагностических обследований, медика-
ментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции), различных про-
цедур (банки, горчичники и др.). При необходимости в комплекс лечения больных
включают также физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкуль-
туру и др. Более сложные диагностические обследования (фонокардиограмма,
эхокардиограмма, рентгеноскопия и др.) проводят при наличии клинических
показаний в поликлинике, куда больных доставляют санитарным транспортом.
При необходимости больным в стационаре на дому оказывают консультативную
помощь врачи узких специальностей.
Руководство стационаром на дому осуществляет заведующий соответствующим
отделением, который в своей деятельности подчиняется главному врачу больницы
и его заместителю по поликлинике. Отбор больных на лечение проводит заведую-
щий отделением совместно с врачом стационара на дому по представлению участ-
ковых врачей или врачей других специальностей.
Стационары на дому могут быть централизованными и децентрализованными.
Централизованная форма работы предусматривает выделение отдельного врача-
терапевта и 1-2 медсестер. При этом нужно отметить, что медсестра стационара
на дому забирает биологические материалы для анализов, выполняет процеду-
ры и инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным проводит
участковая медсестра поликлиники. При такой форме работы стационар на дому
обслуживает в день 12-14 больных. При централизованной форме организации
необходимо транспортное обеспечение.
Наиболее целесообразна организация работы стационара на дому в децентра-
лизованной форме с участием участковых врача и медсестры поликлиники. При
этом в помощь участковым медсестрам выделяют выездную процедурную меди-
цинскую сестру (или двух) для проведения больным процедур: инъекций, забора
биологических сред для анализа. Участковые врачи и медсестры обслуживают
сразу 2-3 больных на близлежащих участках. Участок обслуживания выездной
процедурной медсестры может включать до 20 тыс. населения, для чего ее обе-
спечивают автотранспортом.
Таким образом, организация стационаров на дому максимально учитывает спе-
цифику обслуживаемых пациентов (дети, лица пожилого возраста, хронически
больные). Помимо достижения конкретного медицинского и экономического
эффекта, лечение в стационарах на дому имеет большое социально-психологичес-
кое значение, так как позволяет осуществлять медицинскую помощь в привычных
условиях и не связано с нарушением микросоциальной среды больного. Это лече-
ние по показателям медицинской и социальной эффективности в ряде случаев не
уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания, но в то же время в
3-5 раз дешевле.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
276 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
5.2. СКОРАЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ,
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Общие положения
Цель государственной политики в области здравоохранения — улучшение
состояния здоровья населения через обеспечение доступности качественной меди-
цинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных
условий предоставления медицинских услуг. Одно из направлений развития здра-
воохранения сегодня - развитие и совершенствование системы скорой медицин-
ской помощи (СМП).
Состояние скорой медицинской помощи сегодня рассматривают как фактор
национальной безопасности. Особая роль данного сектора здравоохранения
обусловлена следующими факторами:
• за медицинской помощью по поводу неотложных состояний ежегодно
обращается каждый 3-й житель страны;
• каждого 10-го госпитализируют по экстренным показаниям;
• более 60% объема стационарной помощи оказывают в неотложном порядке;
• более 90% больничной летальности связано с экстренным характером
госпитализации больных и пострадавших;
• неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимают 1-е
место среди причин смерти у лиц трудоспособного возраста.
Государственная политика по совершенствованию системы оказания скорой
медицинской помощи направлена на сокращение уровня преждевременной смерт-
ности. увеличение продолжительности жизни, улучшение демографической ситуа-
ции в стране, а в конечном итоге — сохранение и укрепление здоровья каждого
человека, семьи и общества в целом, поддержание активной долголетней жизни
всех его членов.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь отно-
сится к видам медицинской помощи, оказывается гражданам при заболеваниях,
несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих сроч-
ного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь меди-
цинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохра-
нения оказывается гражданам бесплатно. В соответствии с Федеральным законом
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ *Об обязательном медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» с 1 января 2013 года финансовое обеспечение
скорой медицинской помощи [за исключением специализированной (санитарно-
авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обя-
зательного медицинского страхования.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказы-
вается в экстренной или неотложной форме:
• экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представ-
ляющих угрозу жизни пациента;
• неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных
признаков угрозы жизни пациента.
Медицинскую помощь в экстренной форме оказывают медицинские организа-
ции и медицинские работники гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в
ее оказании не допускается. Медицинскую помощь в неотложной или экстренной
форме оказывают гражданам с учетом соблюдения установленных требований к
срокам ее оказания.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 277
Основными отличительными чертами скорой медицинской помощи являются:
• Безотлагательный (при оказании СМП в экстренной форме) или атероген-
ный (при оказании СМП в неотложной форме) характер предоставления.
• Диагностигеская неопределенность в условиях дефицита времени. Внезап-
ность возникновения и скоротечность развития неотложных состояний обу-
словливают необходимость оказания медицинской помощи при отсутствии
верифицированного диагноза. Данное обстоятельство определяет специфику
оказания помощи на догоспитальном этапе, в ряде случаев ограничиваемой
синдромальной диагностикой и терапией. На госпитальном этапе принцип
возможной смены диагноза в ближайшие часы с момента поступления тре-
бует привлечения к оказанию помощи большого числа различных специали-
стов и необходимости работы всех диагностических служб в круглосуточном
режиме.
• Целостность — представление о скорой медицинской помощи как о едином
процессе, совокупности организационных и технологических мероприятий,
направленных на устранение непредвиденных патологических состояний,
вызванных внутренними или внешними факторами, с момента их возник-
новения до определения окончательного исхода. Догоспитальный и госпи-
тальный этапы помощи имеют единую главную цель: устранение острого
патологического процесса.
• Этапность. Предполагает учет того обстоятельства, что для достижения
конечной цели на каждом этапе следует формулировать свои специфические
задачи и использовать различные методы их решения.
• Быстротегность развития острых патологигеских состояний. Требует осо-
бых подходов к организации помощи, характеру и порядку использования
медицинских технологий. На догоспитальном этапе первоочередной задачей
становится сокращение времени ожидания и доставки, ограничение диагно-
стических возможностей и посиндромный принцип терапии. Особенности
госпитального этапа заключаются в необходимости рациональной сорти-
ровки больных и пострадавших по тяжести состояния, продолжении синдро-
мальной терапии до верификации окончательного диагноза, круглосуточной
работе всех лечебно-диагностических служб, срочном и при необходимости
многократном привлечении смежных специалистов в связи с возможностью
кардинальной смены диагноза в первые часы.
• Фактор времени. Правило «золотого часа» раскрывается через целую систе-
му организационных следствий: рациональное расположение медицинских
организаций, оказывающих СМП, организация работы по принципу «ожида-
ния вызова», жесткий контроль всех технологических звеньев обслуживания,
необходимость в круглосуточном режиме работы всех основных и вспомога-
тельных служб стационара.
• Непрерывность оказания помощи. Базируется на единстве субъекта и цели
скорой медицинской помощи вне зависимости от этапов ее оказания. Субъект
помощи - пациент с неотложным состоянием, цель - борьба с неотложным
состоянием и профилактика возможных осложнений. Организационно-
функциональная специфика требует выделения этапов помощи, а непре-
рывность (или целостность) системы скорой медицинской помощи придает
решающее значение вопросам преемственности в работе догоспитального и
госпитального этапов.
• Высокая ресурсоемкость. Обусловлена непосредственной тяжестью состоя-
ния пациентов и спецификой оказания им помощи, включая необходимость
привлечения различных специалистов, круглосуточный режим работы, высо-
кий уровень технического оснащения и др.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
278 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь ока-
зывают в следующих условиях:
• вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи, в
том числе специализированной, а также в транспортном средстве при меди-
цинской эвакуации);
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицин-
ского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и
лечение).
Скорую медицинскую помощь круглосуточно оказывают медицинские органи-
зации скорой медицинской помощи и их подразделения.
• На догоспитальном этапе:
❖ отделения скорой медицинской помощи медицинских организаций
амбулаторно-поликлинического типа;
❖ отделения скорой медицинской помощи медицинских организаций ста-
ционарного типа;
❖ станции скорой медицинской помощи.
• На госпитальном этапе:
❖ стационарные отделения скорой медицинской помощи медицинских орга-
низаций стационарного типа;
❖ стационарные отделения скорой медицинской помощи федеральных меди-
цинских организаций стационарного типа;
❖ стационарные отделения скорой медицинской помощи научно-практи-
ческих и высших учебных заведений Министерства здравоохранения РФ.
Скорая медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с
порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, обязательным для исполнения на территории Российской Федерации
всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской
помощи.
Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицин-
ской помощи включает в себя:
• этапы оказания скорой медицинской помощи;
• правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой меди-
цинской помощи;
• правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской
помощи;
• правила организации деятельности медицинской организации и ее структур-
ных подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь;
• стандарт оснащения медицинской организации и ее структурных подразделе-
ний, оказывающих скорую медицинскую помощь;
• рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации и ее струк-
турных подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь;
• правила организации деятельности медицинских работников, оказывающих
скорую медицинскую помощь.
К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской
Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению
субъекта Российской Федерации скорой, в том числе скорой специализирован-
ной, медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской
Федерации.
Особенности организации оказания медицинской помощи населению закрытых
административно-территориальных образований, территорий с опасными для
здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами,
включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 279
в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными
условиями труда, а также особенности финансового обеспечения оказания им
медицинской помощи устанавливает Правительство Российской Федерации.
Медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие
скорую медицинскую помощь на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь оказывается станциями
скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи поли-
клиник (больниц, больниц скорой медицинской помощи), которые создаются
для оказания скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению вне
медицинской организации в круглосуточном режиме.
Станция скорой медицинской помощи создается как самостоятельная медицин-
ская организация или как структурное подразделение медицинской организации,
оказывающей скорую медицинскую помощь. Отделение скорой медицинской
помощи является структурным подразделением медицинской организации, оказы-
вающей скорую медицинскую помощь.
Место расположения и территория обслуживания станции скорой медицин-
ской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы,
больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и
плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистра-
лей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного
пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.
Медицинские организации (подразделения) скорой медицинской помощи соз-
даются в субъектах Российской Федерации в соответствии со следующими при-
мерными нормативами:
• в районах субъекта России с численностью населения до 100 тысяч человек
в составе городских, центральных районных больниц и других медицинских
организаций организуется станция (подстанция, отделение) скорой медицин-
ской помощи, являющаяся структурным подразделением соответствующей
медицинской организации;
• в районах субъекта России с численностью населения свыше 100 тысяч чело-
век, может организовываться станция скорой медицинской помощи в каче-
стве самостоятельного юридического лица, в структуре которой могут созда-
ваться подстанции скорой медицинской помощи, при этом ранее созданные
станции скорой медицинской помощи, имеющие статус самостоятельного
юридического лица, в районах с меньшей численностью населения могут
сохранить свою деятельность.
В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населённых
пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы
(посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи, являющиеся структур-
ными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую меди-
цинскую помощь вне медицинской организации.
Основными функциями станции скорой медицинской помощи, отделения ско-
рой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицин-
ской помощи) являются:
• организация и оказание скорой медицинской помощи взрослому и детскому
населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме;
• медицинская эвакуация;
• обеспечение преемственности с медицинскими организациями при оказании
скорой медицинской помощи;
• взаимодействие с экстренными оперативными службами, в том числе служ-
бой пожарной охраны, службой реагирования в чрезвычайных ситуациях,
полицией, аварийной службой газовой сети, службой «Антитеррор»:
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
280 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• комплектование выездных бригад скорой медицинской помощи медицин-
скими работниками;
• контроль и учет работы автомобилей скорой медицинской помощи;
• развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания
скорой медицинской помощи населению, внедрение современных методов
диагностики и лечения, передового опыта и научной организации труда;
• иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В целях обеспечения централизованного приема обращений (вызовов) насе-
ления за скорой медицинской помощью, незамедлительной передачи вызовов
выездным бригадам скорой медицинской помощи, оперативного управления и
контроля за работой выездных бригад скорой медицинской помощи в структуре
медицинских организаций, оказывающих СМП. создается оперативный отдел.
С целью совершенствования организационно-методической работы скорой
медицинской помощи, координации деятельности и обеспечения взаимодействия
организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь населению субъекта
Российской Федерации, в структуре медицинской организации, оказывающей
скорую медицинскую помощь, соответствующего субъекта Российской Федерации
может создаваться организационно-методический отдел.
Правила и поводы для вызова скорой медицинской помощи
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне
медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных
бригад скорой медицинской помощи.
Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:
• по телефону путем набора номеров <03*. <103*. <112* и (или) номеров
телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую
помощь;
• с помощью коротких текстовых сообщений (SMS);
• при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказываю-
щую скорую медицинскую помощь.
В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме
на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада
скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой
медицинской помощи.
Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фель-
дшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным
бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему
вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой
медицинской помощи с учётом профиля выездной бригады скорой медицинской
помощи и формы оказания медицинской помощи.
Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме явля-
ются:
• нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;
• нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;
• нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;
• психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, пред-
ставляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;
• внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов,
представляющие угрозу жизни;
• травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;
• термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;
• внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 281
• роды, угроза прерывания беременности;
• дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание ско-
рой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-
санитарных последствий чрезвычайной ситуации;
• иные поводы по решению старшего врача станции (отделения) скорой меди-
цинской помощи.
В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме
на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада
скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помо-
щи в экстренной форме.
Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме явля-
ются;
• внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы
жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
• внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угро-
зы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
• констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организа-
ций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях);
• дежурство при проведении мероприятий с массовым пребыванием людей.
Выездные бригады скорой медицинской помощи
Основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи
является оказание скорой медицинской помощи, в том числе на месте вызова ско-
рой медицинской помощи, при осуществлении медицинской эвакуации.
Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразде-
ляются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные,
акушерские, авиамедицинские.
Выездные бригады скорой медицинской помощи создаются с учетом необхо-
димости обеспечения круглосуточной посменной работы, численности населения,
средним радиусом территории обслуживания, средней нагрузки на одну бригаду
скорой медицинской помощи в сутки, коэффициентом загрузки бригад скорой
медицинской помощи.
Выездные общепрофильные врачебные (фельдшерские) бригады скорой меди-
цинской помощи формируются исходя из следующих примерных нормативов:
• в районах компактного проживания населения (с высокой плотностью насе-
ления) при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км — одна
бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения, одна педиатриче-
ская бригада на 10 тысяч обслуживаемого детского населения;
• в районах с низкой плотностью населения при длине радиуса территории
обслуживания равной 30 км - одна бригада на 9 тыс. населения, 40 км —
одна бригада на 8 тыс. населения, 50 км — одна бригада на 7 тыс. населения,
свыше 50 км - одна бригада на 6 тыс. населения;
Специализированные бригады скорой медицинской помощи формируются из
примерного норматива — одна бригада на каждые 50-100 тыс. обслуживаемого
населения.
Бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции:
• осуществляет незамедлительный выезд (выход в рейс, вылет) на место вызо-
ва скорой медицинской помощи;
• оказывает скорую медицинскую помощь на основе стандартов медицинской
помощи, включая установление ведущего синдрома, предварительного диа-
гноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствую-
щих стабилизации или улучшению здоровья пациента;
• применяет меры физического стеснения в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
282 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• определяет медицинскую организацию для оказания пациенту медицинской
помощи;
• осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских
показаний;
• незамедлительно передает пациента и соответствующую медицинскую доку-
ментацию врачу приемного отделения медицинской организации с отметкой
в карте вызова скорой медицинской помощи времени и даты поступления,
фамилии и подписи принявшего;
• незамедлительно сообщает фельдшеру по приему вызовов скорой медицин-
ской помощи и передаче их бригадам скорой медицинской помощи (меди-
цинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче
их бригадам скорой медицинской помощи) об окончании выполнения вызо-
ва и его результате;
• обеспечивает сортировку больных (пострадавших) и устанавливает последо-
вательность оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях.
Выездная бригада скорой медицинской помощи вызывает специализированную
выездную бригаду скорой медицинской помощи (при их наличии на территории
обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования спе-
циальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до
её прибытия максимально возможный объем помощи собственными силами и
средствами.
Выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской
помощи оказывается медицинская помощь (за исключением высокотехнологич-
ной медицинской помощи), в том числе по вызову медицинской организации, в
штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консуль-
тативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказа-
ния в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.
Медицинская эвакуация при оказании скорой медицинской помощи
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осущест-
вляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан
в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц. находящихся на
лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказа-
ния необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, жен-
щин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц.
пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Медицинская эвакуация включает в себя;
• санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транс-
портом;
• санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими вида-
ми транспорта.
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой меди-
цинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по
оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского обо-
рудования.
Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую
эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федераль-
ным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных госу-
дарственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места
нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской
организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой меди-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 283
цинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период бере-
менности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц. пострадавших в
результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении
медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента,
минимальной транспортной доступности до места расположения медицинской орга-
низации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.
Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники
выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состо-
яния организма человека и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.
Медицинская эвакуация при дорожно-транспортных происшествиях осущест-
вляется в травмоцентры — медицинские организации, оказывающие медицинскую
помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными трав-
мами. сопровождающимися шоком.
Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:
• тяжести состояния пациента, требующей его скорейшей доставки в медицин-
скую организацию, при наличии технической возможности использования
авиационного транспорта (воздушными судами) и невозможности обеспе-
чить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транс-
порта:
• наличия противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего транс-
портными средствами и судами:
• удаленности места происшествия от ближайшей медицинской организации
на расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую органи-
зацию в возможно короткий срок:
• климатических и географических особенностей места происшествия и отсут-
ствия транспортной доступности:
• масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам скорой
медицинской помощи осуществить медицинскую эвакуацию другими видами
транспорта.
Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи
Опыт зарубежных стран убеждает, что оптимальным вариантом организации
приема экстренных больных в стационаре является создание на госпитальном
этапе стационарного отделения СМП (emergency department), в котором осущест-
вляется оказание СМП в стационарных условиях. Подобные отделения (emergency
departments) широко распространены в США и странах Евросоюза, при этом они
имеют схожую структуру, одинаковые принципы работы, стандартное оснащение.
В Российской Федерации стационарное отделение СМП должно создаваться
как структурное подразделение медицинской организации коечной мощностью не
менее 400 коек при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее
50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Оно также может быть создано
путем преобразования функционирующего отделения СМП медицинской орга-
низации с числом коек не менее 400 при условии ежедневного круглосуточного
поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицин-
ской помощи.
Основными принципами работы стационарного отделения СМП, отличающими
его от большинства приемных отделений стационаров, являются:
• сортировка поступающих пациентов не по профилю (хирургические, тера-
певтические, травматологические, гинекологические и др.) и полу, а по тяже-
сти состояния;
• наличие современной, компактно расположенной, территориально при-
ближенной к поступающим пациентам лечебно-диагностической службы.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
284 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
р аботающей в круглосуточном режиме и обеспечивающей рациональное
движение потоков пациентов;
• готовность к оказанию СМП на догоспитальном этапе выездными бригадами
СМП и к обеспечению медицинской эвакуации пациентов;
• оказание скорой медицинской помощи в стационарном отделении СМП вра-
чами по специальности «скорая медицинская помощь».
Разделение пациентов по тяжести состояния предполагает выделение потоков
больных. Для каждого из потоков, условно обозначенных цветом, предусмотрен
свой маршрут движения, который является неотъемлемым элементом алгорит-
ма оказания скорой медицинской помощи пациентам в условиях стационарного
отделения СМП. при этом пациенты различных потоков получают медицинскую
помощь (или ожидают ее получения) в соответствующих обособленных зонах;
• 1-й (красный) «реанимационные — отделение реанимации и интенсивной
терапии, операционное отделение для противошоковых мероприятий» -
состояние безнадежное или угрожающее, необратимое нарушение жизненно
важных функций организма или быстрое нарастание нарушений жизненно
важных функций, для устранения которых необходимы экстренные лечеб-
ные мероприятия;
• 2-й «а» (оранжевый) «лежачие — палата интенсивной терапии, опера-
ционные» — состояние тяжелое, наличие выраженных функциональных
нарушений, непосредственно не угрожающих жизни, имеющих тенденцию
к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными
мероприятиями — так называемые «лежачие» больные, требующие интен-
сивного лечения;
• 2-й «б» (желтый) «лежачие - палата стационарного отделения СМП» -
состояние средней тяжести, умеренно выраженные нарушения жизненно
важных функций организма, не представляющие опасности для жизни;
• 3-й (зеленый) «ходячие» — удовлетворительное состояние, незначительные
и компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.
Основными функциями стационарного отделения скорой медицинской помощи
являются:
а) прием, регистрация и сортировка поступивших пациентов по степени тяже-
сти состояния здоровья, инфекционной безопасности;
б) определение медицинских показаний для направления пациентов в спе-
циализированные отделения медицинской организации, в которой создано
стационарное отделение СМП, или в другие медицинские организации;
в) оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации бри-
гадами скорой медицинской помощи стационарного отделения СМП и меди-
цинская эвакуация;
г) оказание скорой медицинской помощи в амбулаторных и стационарных
условиях, включая:
❖ уточнение диагноза, диагностику, динамическое наблюдение и проведение
лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской
помощи суточного пребывания;
❖ краткосрочное лечение на койках скорой медицинской помощи краткос-
рочного пребывания;
❖ при наличии медицинских показаний направление пациента в специализи-
рованное отделение медицинской организации, в которой создано стацио-
нарное отделение СМП, или в другие медицинские организации;
❖ проведение санитарной обработки пациентов, поступивших в стационар-
ное отделение СМП;
❖ извещение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь
в амбулаторных условиях, о необходимости посещения выписанного
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 285
пациента участковым врачом по месту его проживания, в том числе в слу-
чае самовольного ухода пациента из стационарного отделения СМП;
д) внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и
лечения;
е) поддержание обменного фонда стационарного отделения СМП в целях воз-
мещения средств иммобилизации, использованных при оказании скорой
медицинской помощи пациенту, средствами иммобилизации, аналогичными
по техническим характеристикам;
ж)поддержание готовности стационарного отделения СМП к оказанию скорой
медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях при массо-
вом поступлении пациентов в рамках мероприятий при ликвидации послед-
ствий чрезвычайной ситуации;
з) разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению каче-
ства лечебно-диагностической работы в стационарном отделении СМП;
и) осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
к) иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
По состоянию на 2011 г. скорую медицинскую помощь населению оказывали
2940 станций скорой медицинской помощи (247 самостоятельных станций и
2693 станции в составе других учреждений), 49 больниц скорой медицинской
помощи с коечным фондом 27 300 коек.
Бригадами СМП в 2011 г. выполнено более 47.5 млн выездов и оказана помощь
50.7 млн человек, что составляет в среднем 355 случаев на 1000 населения (по
регионам различие значений показателя доходит до 2.27 раза). Госпитализировано
более 10 млн (22%) пациентов (рост за последние 3 года составил 2%).
За 3 года (2009-2011 гг.) количество станций (отделений) СМП по стране
снизилось на 3% при уменьшении числа вызовов на 1%, что свидетельствует как
о процессах реорганизации системы СМП (централизации, укрупнении организа-
ций). так и об улучшении показателей здоровья населения на фоне модернизации
здравоохранения.
В 2011 году в структуре выездов СМП доля случаев оказание скорой медицин-
ской помощи по поводу несчастных случаев составила — 9.5%. внезапных забо-
леваний и состояний — 70,2 %, родов и патологии беременности — 0.9%. перево-
зок - 9.6%.
Настораживает рост числа пострадавших в ДТП. которым оказана медицин-
ская помощь, со смертельным исходом (на 3,8 % в 2011 году по сравнению с 2009
годом).
Основные ресурсы СМП включают: 11 420 общепрофильных бригад (28%
общего количества бригад). 3834 специализированных бригад (9%). 1547 бригад
интенсивной терапии (4%) и 23 855 фельдшерских бригад (59%). В динамике
последних лет можно отметить рост количества фельдшерских бригад при сниже-
нии численности всех других видов бригад (в первую очередь бригад интенсивной
терапии — на 8%. общепрофильных врачебных бригад - на 3%).
Частота выполненных вызовов к городскому населению Российской Федерации
была в 2.5 раза выше, чем к сельскому, и составила 399.7 и 157.7 вызова на
1000 населения соответственно.
Подготовку кадров в системе СМП России осуществляют НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, около 30
кафедр и курсов скорой медицинской помощи, около 98 медицинских училищ и
колледжей. Тем не менее дефицит кадров в СМП составляет сегодня среди врачей
49.8%. среди фельдшеров — 20.2%, среди санитаров — 58.5%, среди водителей —
15,5%.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
286 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
По состоянию на 2011 г. в службе СМП работали 18 828 (11% среди медицин-
ских работников СМП) врачей, 88 509 (52%) фельдшеров, 15 443 (9%) санитаров.
39 644 (23%) водителей, 8268 (5%) прочего персонала. В динамике за 3 последних
года наблюдается увеличение штатных должностей работников СМП (на 2.5%)
при увеличении числа как физических лиц, т.е. основных работников (на 8,5%),
так и занятых должностей (на 1%). При этом увеличение численности проис-
ходит за счет среднего (на 0.3%) и младшего (на 2,6%) медицинского персонала, а
также водителей (на 2%). Численность же врачей СМП уменьшилась на 4% (при
снижении количества бригад интенсивной терапии и общепрофильных врачебных
бригад). Иными словами, система СМП наполняется кадрами среднего и млад-
шего медицинского звена, водителями машин СМП при снижении доли врачей
на догоспитальном этапе. Укомплектованность службы врачами и фельдшерами
составляет соответственно 86,2% и 96,7% при коэффициентах совместительства
1.7 и 1.2; соотношение врачей и среднего медицинского персонала (по занятым
должностям) — 1:3.2 (в 2009 г. оно было равно 1:3.1).
Особого внимания заслуживают показатели оперативности работы СМП: толь-
ко 83% вызовов соответствуют ожидаемому 20-минутному интервалу прибытия
бригады к пациенту. Один из вариантов решения проблемы — оснащение станций
(отделений) СМП автоматизированной системой управления приемами и обра-
боткой вызовов. Первые шаги в этом направлении уже сделаны: за 2009-2011 гг.
количество оборудованных таким образом станций (отделений) возросло на 84
(+25%) и в целом по стране теперь составляет 417.
Связаны с оперативностью работы СМП и проблемы транспортного обеспе-
чения службы. Вызывает тревогу состояние парка автомобилей СМП. За 2009-
2012 гг.:
• количество машин со сроком эксплуатации до 3 лет снизилось на 57% и
составляет 15,5% автопарка СМП;
• количество автомобилей старше 5 лет возросло на 103% и составляет 42%
автопарка СМП:
• количество автомобилей СМП. полученных по национальному проекту
«Здоровье», снизилось на 57%.
Парк машин СМП требует обновления.
Несмотря на множество задач, стоящих перед скорой медицинской помощью
Российской Федерации и требующих неотложного решения, система продолжа-
ет стабильно работать и выполнять свое предназначение. Проводимая в стране
модернизация здравоохранения напрямую не затронула структуру скорой меди-
цинской помощи, но заложила изменения ее нормативно-правовой базы, служа-
щие основой будущих преобразований.
РАЗВИТИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Разви-
тие здравоохранения», утвержденной Распоряжением Правительства Российской
Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р, целью государственной политики
в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения
на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем
создания правовых, экономических и организационных условий предоставления
медицинских услуг. Модернизация скорой медицинской помощи является целью и
одной из основных задач государственной программы развития здравоохранения
в Российской Федерации.
Ожидаемым результатом развития скорой медицинской помощи до 2020 года
является увеличение доли выездов бригад скорой медицинской помощи со време-
нем доезда до больного менее 20 минут с 83% в 2011 году до 90% в 2018 году.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 287
Для достижения ожидаемого результата планируется:
• создание единой диспетчерской службы скорой медицинской помощи во всех
субъектах Российской Федерации и увеличение числа станций (отделений)
скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой
управления приема и обработки вызовов с 14% в 2011 году до 100%;
• обновление парка автомобилей скорой медицинской помощи и снижение
доли автомобилей скорой медицинской помощи со сроком эксплуатации
более 5 лет с 42% в 2011 году до 0%;
• организация стационарных отделений скорой медицинской помощи в субъ-
ектах Российской Федерации к 2018 году с учетом реальной потребности
и на основании комплексного плана развития здравоохранения субъектов
Российской Федерации.
Учитывая географические особенности, значительную площадь территории
Российской Федерации, крайне неравномерную плотность населения (особенно на
северных территориях, в Сибири и на Дальнем Востоке), недостаточно развитую
сеть автомобильных дорог в ряде регионов, недостаточную оснащенность и кадро-
вый дефицит в большинстве районных медицинских организациях — оказание
полноценной медицинской помощи возможно только с активным использованием
сил и средств современной санитарной авиации. Построение системы санитарной
авиации позволит улучшить доступность и качество медицинской помощи при
заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях,
требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе при дорожно-
транспортных происшествиях, пожарах, других чрезвычайных происшествиях и
катастрофах.
5.3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ В ТОМ ЧИСЛЕ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Специализированная медицинская помощь занимает особое место в системе
здравоохранения Российской Федерации. Это связано с тем, что ее оказывают
гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики,
лечения, использования сложных медицинских технологий с привлечением боль-
шого объема материальных, финансовых ресурсов и высококвалифицированных
специалистов.
В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы)
специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и
включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний
(в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих
использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а
также медицинскую реабилитацию.
Специализированную медицинскую помощь оказывают в стационарных усло-
виях и в условиях дневного стационара.
Источники финансирования специализированной медицинской помощи:
• федеральный бюджет - в федеральных государственных учреждениях, ока-
зывающих специализированную медицинскую помощь;
• бюджет субъектов РФ — в учреждениях здравоохранения субъектов РФ и
муниципальных учреждениях, оказывающих специализированную медицин-
скую помощь в рамках переданных полномочий;
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
288 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• ФОМС;
• частные организации здравоохранения.
В крупных городах для оказания специализированной медицинской помощи
в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений создают КДЦ. которые
оснащают современным диагностическим оборудованием для проведения имму-
нологических. генетических, цитологических, радиоизотопных, лучевых и других
специальных методов исследования.
Важную роль в оказании специализированной медицинской помощи играют
консультативно-диагностические отделения в структуре мощных многопрофиль-
ных больниц. Они позволяют расширить объем специализированной медицин-
ской помощи, сделать стационары более доступными для населения, эффективнее
использовать дорогостоящее медицинское оборудование и высококвалифициро-
ванный кадровый потенциал больницы.
Специализированную медицинскую помощь оказывают и в соответствующих
отделениях многопрофильных больниц, специализированных больницах (гине-
кологическая. гериатрическая, инфекционная, восстановительного лечения и др.),
клиниках научно-исследовательских институтов и высших учебных заведений.
Важное место в оказании специализированной медицинской помощи населению
принадлежит скорой медицинской помощи, центрам восстановительной медици-
ны и реабилитации, санаторно-курортным учреждениям.
В системе организации специализированной медицинской помощи населению
важную роль играет сеть диспансеров, которые предназначены для разработки и
реализации комплекса профилактических мероприятий и активного выявления
больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реа-
билитации. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения выде-
ляют типы диспансеров: врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-
венерологический. наркологический, онкологический, противотуберкулезный,
психоневрологический и др. Диспансер оказывает помощь взрослым и детям и
включает поликлиническое отделение и стационар.
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РФ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Для повышения доступности населению специализированной медицинской
помощи в федеральных государственных учреждениях здравоохранения за счет
средств федерального бюджета Минздрава РФ установлен определенный порядок
направления граждан в эти учреждения (приказ от 16 апреля 2010 г. № 243н).
Орган управления здравоохранением субъекта РФ направляет больных для полу-
чения специализированной медицинской помощи в федеральные государственные
учреждения в случаях:
• необходимости окончательной диагностики в связи с нетипичным течением
заболевания, отсутствием эффекта от лечения;
• отсутствия эффекта от повторных курсов лечения при возможной эффектив-
ности других методов — хирургических и высокотехнологичных;
• высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением
основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;
• необходимости дообследования в диагностически сложных случаях или ком-
плексной предоперационной подготовки больного с осложненной формой
заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургиче-
ского лечения с применением высокотехнологичных методов;
• необходимости повторной госпитализации по рекомендации федерального
государственного учреждения.
На пациента оформляют «Талон на оказание специализированной медицинской
помощи*, к которому прилагают выписку из медицинских документов пациента в
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 289
электронном виде с данными клинических, рентгенологических, лабораторных и
других исследований давностью не более 1 мес и направляют в соответствующее
федеральное государственное учреждение здравоохранения.
На основании этих документов комиссия федерального государственного учреж-
дения принимает решение о госпитализации пациента. Протокол решения направ-
ляют в органы управления здравоохранением соответствующего субъекта РФ с
указанием сроков, перечня документов, требуемых для госпитализации, рекоменда-
ций дополнительного обследования или отказа в госпитализации с обоснованием и
рекомендациями дальнейшего лечения пациента по месту жительства.
При самостоятельном обращении пациента в федеральное государственное
учреждение без «Талона» комиссия учреждения принимает решение при показа-
ниях к госпитализации с уведомлением Департамента организации медицинской
помощи Минздрава России для оформления «Талона».
В отдельных случаях пациент может быть направлен для оказания специализи-
рованной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение соот-
ветствующими подразделениями Минздрава РФ, если:
• гражданин РФ не проживает на территории РФ;
• орган управления здравоохранением субъекта РФ не обеспечил направление
пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специали-
зированной медицинской помощи;
• пострадавшие вследствие ЧС. природных и техногенных аварий, катастроф,
вооруженных конфликтов и иных ситуаций, повлекших массовые пораже-
ния и заболевания граждан, нуждаются в переводе на лечение в федеральное
государственное учреждение.
Если пациенту отказано в направлении в федеральное государственное учреж-
дение для специализированной медицинской помощи без его согласия с этим
решением, он вправе обжаловать его в порядке, установленном законодательством
РФ.
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
В соответствии со ст. 34 Основ охраны здоровья ВМП — составная часть спе-
циализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение
новых сложных и(или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с
научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботи-
зированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии,
разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей
науки и техники.
ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем
видов ВМП, утверждаемым Министерством здравоохранения РФ.
Порядок финансового обеспечения ВМП гражданам РФ за счет бюджет-
ных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете, устанавливается
Правительством РФ.
ВМП за счет средств бюджета субъекта РФ оказывается медицинскими органи-
зациями. перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнитель-
ной власти субъекта РФ. Порядок формирования этого перечня устанавливается
высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.
На финансовое обеспечение ВМП в федеральных медицинских учреждениях,
подведомственных Минздраву России. ФМБА и РАМН идет 90% общего объема
средств, предусмотренных в федеральном бюджете на финансирование государ-
ственного задания для оказания ВМП, и в виде субсидий в бюджеты субъектов
РФ на выполнение государственного заказа для оказания ВМП региональными
медицинскими учреждениями направляют 10% средств.
ГЛАВА 5
290 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
Кроме средств, предусмотренных в федеральном бюджете, законом от 29 ноя-
бря 2010 г. № 326-ФЗ <06 обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» с 1 января 2015 г. предусмотрено финансирование ВМП за счет
средств ОМС.
Ввиду ограниченности средств, выделяемых на ВМП. введен механизм квотиро-
вания: ежегодно устанавливают перечень оказываемых медицинских услуг ВМП.
их объем (число больных, которым необходимы эти услуги) и фиксируют объем
расходов на каждую из них. Эти квоты распределяют по регионам в соответствии
с заявками на медицинские учреждения, где эти услуги оказывают.
Формирование государственного заказа ежегодно осуществляется Минздравом
России с учетом заявленной субъектами РФ потребности населения в оказании
ВМП. Таким образом, источником информации для формирования объемов ВМП
в рамках государственного заказа служат заявки регионов (табл. 5.1). Однако
отсутствие единой методики определения реальной нуждаемости населения РФ в
ВМП не позволяет на региональном уровне составлять обоснованные и достовер-
ные заявки.
Таблица 5.1. Динамика потребности в высокотехнологичной медицинской помощи согласно заяв-
кам субъектов РФ и ее удовлетворенности (2008-2011)
Показатель 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Потребность в оказании ВМП (тыс. человек) 236,5 286 333 388,1
Удовлетворенность потребности населения в ВМП (%) 91,1 89 87 83,2
Приведенные данные свидетельствуют о снижении удовлетворения потреб-
ности населения в ВМП. Об этом свидетельствуют и данные социологических
опросов (опросы общественного мнения ВЦИОМ), в которых население выражает
крайнее недовольство доступностью этого вида помощи.
В табл. 5.2 представлена динамика объемов ВМП в 2008-2011 гг. и объемы
финансирования в текущих ценах и в ценах с учетом инфляции (суммарно по всем
оказанным медицинским услугам ВМП и в расчете на 1 больного). Выявлено, что
объемы медицинской помощи за последние 3 года выросли на 49.7%. а финанси-
рование в текущих ценах увеличилось на 84.7%. В то же время с учетом инфляции
реальные расходы на ВМП увеличились лишь на 44,2%, а в расчете на 1 больного
даже уменьшились на 3.7% (табл. 5.2). Из этого следует, что расходы на 1 случай
заболевания остались практически на прежнем уровне, а реальное повышение
финансирования позволило на 49.7% увеличить число пациентов, которым ока-
зана ВМП. Наибольшее число квот в 2011 г. утверждено по профилю сердечно-
сосудистой хирургии (23%), травматологии и ортопедии (16%) и онкологии (16%).
В сердечно-сосудистой хирургии преобладала реваскуляризация сердца, в трав-
матологии и ортопедии — эндопротезирование коленного и тазобедренного суста-
вов. в онкологии — пересадка костного мозга.
Для углубленного анализа удовлетворения потребности населения РФ в ВМП
проведено сравнение объема ВМП и ее финансирование с «новыми» странами ЕС
(табл. 5.3).
Таблица 5.2. Динамика объема высокотехнологичной медицинской помощи и финансовых рас-
ходов (общих и на 1 больного) в фиксированных ценах относительно 2008 г.
Показатель 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Объем оказанной ВМП (число пролеченных больных, тыс. чел.) 215,5 254,6 289,7 322,5
Объем финансирования ВМП в текущих ценах (млрд рублей) 24,2 30,5 37,2 44,7
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 291
Окончание табл. 5.2
Показатель 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Инфляция (%) • 8,8 8,8 6.1
Объемы финансирования ВМП в фиксированных ценах к 2008 г. с учетом инфляции (млрд рублей) 24.2 27,8 30,9 34,9
Динамика финансирования ВМП в фиксированных ценах к 2008 г. (%) 100 115 128 144
Средние расходы на 1 пролеченного больного в текущих ценах (тыс. рублей) 112,3 119,8 128,4 138,5
Средние расходы на 1 пролеченного больного в фиксиро- ванных ценах к 2008 г. с учетом инфляции (тыс. рублей) 112,3 109,3 106.8 108,2
Динамика средних расходов на 1 пролеченного больного в фиксированных ценах к 2008 г. с учетом инфляции (%) 100 97 95 96
ГЛАВА 5
Таблица 5.3. Объем высокотехнологичной медицинской помощи в РФ, Венгрии, Польше и Чехии
(2009)
Показатель е Q. Венгрия Польша Чехия Среднее значение в странах ЕС Поправочный коэффициент Целевой показатель для РФ к 2020 г. Кратность увеличения
Число пациентов по профи- лю «сердечно-сосудистая хирургия» (с БСК), выписан- ных из стационара за год, на 1000 населения 36 30,1 28,8 27.8 28,9 1.8 -52 1,4
Число пациентов по профилю «онкология» (с онкологически- ми заболеваниями), выписан- ных из стационара за год, на 1000 населения 12,3 23,2 18,6 15,7 19,2 1 -19 1.5
Число операций по реваску- ляризации сердца на 100 тыс. населения за год -40' 192 282 309 261 — -200 5
Число пациентов с ХПН, получивших гемодиализ, на 100 тыс. населения за год 14.8-* 57 — 59 58 — -60 4
Число пациентов с ХПН, пере- несших трансплантацию почки, на 100 тыс. населения за год 4,2е* — — -15 15 — -15 3,6
Число операций по поводу катаракты на 100 тыс. населе- ния за год — 676 351 786 604 — -700 —
Число операций по эндопроте- зированию суставов на 100 тыс. населения за год 24* 145 50 277 157 — -157 6,5
• Рассчитано по числу квот Минздравсоцразвития РФ на этот вид помощи в 2010 г. с дополнением
региональных квот (10-15% объема федеральных квот).
••По данным Всероссийской общественной организации нефрологических и трансплантирован-
ных больных «Право на жизнь».
ГЛАВА 5
292 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Критерии, согласно которым отобраны страны для сравнительного анализа:
• страны, которые имеют близкий к России ВВП на душу населения, т.е. такой
же уровень экономического развития;
• страны, которые имеют схожую с РФ половозрастную структуру населения,
уровень заболеваемости и ее структуру;
• страны, которые, в отличие от РФ, имеют лучшие показатели здоровья; ОПЖ
в них составляет в среднем 76 лет, общий коэффициент смертности - около
11 случаев на 1 тыс. населения в год; эти показатели даже лучше целевых
ориентиров Концепции долгосрочного социально-экономического развития
РФ до 2020 г.
Медицинские услуги, которые входят в перечень ВМП в РФ, в развитых странах
отдельно не выделены и часто оплачиваются в рамках финансирования стацио-
нарной медицинской помощи по диагностически связанным группам, т.е. по фик-
сированным тарифам, соответствующим определенным группам болезней.
Из табл. 5.3 видно, что операции по реваскуляризации сердца в РФ выполняют
в среднем в 5 раз реже, чем в Венгрии, Польше и Чехии, процедуры гемодиали-
за — в 4 раза реже, эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов — в
6,5 раза реже. Соответственно объемы этих видов помощи в течение 5 лет необ-
ходимо увеличить до уровня указанных стран сегодня (без учета поправочного
коэффициента), учитывая, что при этом уровень смертности в РФ в 1,5 раза выше,
чем в этих странах.
Таким образом, дальнейшее развитие ВМП в РФ требует дополнительного
увеличения финансирования, подготовки высококвалифицированных специали-
стов. оснащения медицинских учреждений дорогостоящим медицинским обо-
рудованием.
5.4. ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия XX в.
привело к тому, что большая часть пациентов, в прежние времена обреченных на
смерть, сегодня получает необходимую медицинскую помощь, однако некоторые
из них вынуждены прожить остаток жизни с заболеванием, которое невозможно
полностью вылечить. К сожалению, естественное течение большинства хрониче-
ских заболеваний прогрессирует, и на том или ином этапе наступает декомпенса-
ция с неизбежным летальным исходом. Как правило, уходу из жизни при таком
течении заболевания предшествует конечный период продолжительностью от
нескольких недель до нескольких месяцев. Таким образом, рассматривая «траек-
торию» болезни, можно выделить конечный период с более или менее продолжи-
тельной терминальной фазой (рис. 5.6).
Онкологические заболевания
Рис. 5.6. «Траектории» хронических заболеваний
Неонкологические заболевания
Время
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 293
В конечном периоде жизни, помимо проявлений основного заболевания, на
качество жизни пациента влияет целый ряд негативных факторов: сопутствующие
заболевания, побочные эффекты терапии, психологические и социальные послед-
ствия, обусловленные наличием хронического прогрессирующего заболевания.
По обобщенным данным большого числа исследований, частота встречаемости
патологических симптомов в конечной стадии разных хронических прогрессирую-
щих заболеваний онкологической и неонкологической природы (злокачественные
новообразования, СПИД, хроническая сердечная и почечная недостаточность,
хроническая обструктивная болезнь легких) варьирует в широких пределах. Так,
хроническую боль испытывают 35-96% пациентов, депрессию и тревогу — до
82%, слабость - 32-90%, нарушения сна - 9-74%, одышку — 10-95%, диспепти-
ческие расстройства - до 90%.
Несмотря на то что большая часть бюджета здравоохранения многих стран
мира расходуется на оказание медицинской помощи людям в последние годы
их жизни, эта помощь далеко не всегда наилучшим образом соответствует их
потребностям. Сложности, связанные с медицинским обслуживанием и уходом,
доступностью обезболивающих средств, отсутствием и дороговизной необходи-
мых лекарственных препаратов, дефицитом медицинского персонала и транс-
порта для оказания помощи на дому, обостряют проблему. Наряду со страданиями
пациентов, возникают переживания их родственников. Улучшение качества жизни
больного в конечной стадии хронического прогрессирующего заболевании — одна
из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения, помочь в решении
которой призвана паллиативная медицина.
Паллиативная медицина — область здравоохранения, занимающаяся улуч-
шением качества жизни больных с прогрессирующими хроническими заболева-
ниями при ограниченных или исчерпанных возможностях специализированного
лечения. Она включает всеобъемлющую заботу о больных в поздних стадиях
активного прогрессирующего заболевания с небольшим предполагаемым сроком
жизни. При этом основное внимание уделяют облегчению и предотвращению
страданий пациента, поддержанию качества жизни на максимально приемлемом
для него уровне. Для решения всех проблем больного, как физических, так и
психологических, используют единый междисциплинарный подход: врачи, меди-
цинские сестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координи-
руют все возможные мероприятия для оказания помощи пациенту. Паллиативная
медицинская помощь призвана повышать качество жизни больного, несмотря на
предполагаемую ограниченную продолжительность жизни. Главный принцип пал-
лиативной помощи: всегда существуют способы повысить качество оставшегося
отрезка жизни больного и облегчить его страдания вне зависимости от характера
и тяжести заболевания, препаратов, используемых для его лечения.
Паллиативная помощь не допускает эвтаназии и самоубийства при посред-
ничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии самоубийству обычно
свидетельствуют о необходимости улучшения ухода за больным и его лечения.
При развитой междисциплинарной паллиативной помощи больной не должен
испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем,
на фоне которых часто возникают мысли об эвтаназии.
Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта,
что пациент в терминальной стадии болезни не получает в лечебном учреждении
соответствующей его потребностям медицинской помощи и необходимого ухода.
Методы паллиативной медицины дополняют лечебные мероприятия, что обе-
спечивает действенный и единый подход, значительно улучшающий результаты
специального лечения основного заболевания. Приемы паллиативной медицины
используют разные специалисты при лечении хронической боли, купировании
других симптомов заболевания и особенно при психологических проблемах лече-
ГЛАВА 5
294 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ния. В связи с этим современная паллиативная медицина предъявляет высокие
требования к врачам и медицинским сестрам, включающие специальные знания
в разных областях клинической медицины, фармакологии, психотерапии и владе-
ние навыками межчеловеческого общения.
Успех и эффективность паллиативной медицинской помощи в конечном счете
зависит от ее организации. При планировании службы паллиативной помощи
необходимо учитывать местные факторы. В разных странах и внутри одной стра-
ны встречаются различные ситуации. Как показали результаты работы Между-
народной ассоциации хосписной и паллиативной помощи, в каждой стране необ-
ходимо создать собственную модель паллиативной медицины, взяв на вооружение
опыт и знания, накопленные в развитых странах. Единой модели не существует. Ее
определяют потребности, ресурсы, мнения руководителей и сотрудников местных
учреждений здравоохранения. Следует разрабатывать собственную модель, а не
копировать схемы стран с развитой экономикой.
Накопленный мировой и отечественный опыт может быть использован для
разработки и внедрения современной методологии, обеспечивающей получе-
ние высококачественной паллиативной медицинской помощи. В соответствии с
Резолюцией 1649 Совета Европы (2009 г.) паллиативную помощь рассматривают
как инновационный метод оказания помощи одновременно в здравоохранении
и социальной помощи. Концепция Единой Европы потребовала унификации
паллиативной медицинской практики, и экспертами Европейской ассоциации
паллиативной помощи разработаны единые стандарты оказания паллиативной
помощи.
Терминология
В соответствии с европейскими стандартами паллиативная помощь - актив-
ная. всесторонняя помощь неизлечимым больным. Особое значение придают
контролю боли, других патологических симптомов, социальных, психологических
и духовных проблем. Подчеркнута важность мультидисциплинарного подхода
к оказанию паллиативной помощи, при этом ее сфера не ограничивается только
пациентом и охватывает его семью и общество в целом. Паллиативную помощь
оказывают независимо от условий лечения: на дому, амбулаторно или в ста-
ционаре. Концепция современной паллиативной помощи: жизнь — неотъемлемое
право любого человека, смерть — естественный процесс. Паллиативная помощь
не должна способствовать ни ускорению смерти, ни продлению существования
любой ценой. Основная ее цель — сохранение максимально возможного качества
оставшейся жизни.
Поддерживающее, или сопроводительное лечение — комплекс мер, направ-
ленных на предотвращение и устранение клинических проявлений основного
заболевания или побочных эффектов, связанных с лечением.
Помощь в финальном периоде жизни — синоним паллиативной помощи;
при этом продолжительность этого периода варьирует и обычно составляет
1-2 года. В узком понимании этот термин допустим для характеристики комплек-
са мер. направленных на оказание всесторонней помощи умирающему пациенту в
течение последних дней и часов жизни.
Восстановительная помощь - особый вид помощи членам семьи и родствен-
никам. ухаживающим за тяжелобольным близким человеком.
ЦЕЛЬ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
Цель паллиативной помощи пациенту в поздней стадии активного прогрессиру-
ющего заболевания и с небольшой предполагаемой продолжительностью жизни —
максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорения или
отдаления смертельного исхода (рис. 5.7). Активную форму и прогрессирующий
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 295
характер заболевания подтверждают или оценивают по объективным клиниче-
ским критериям и исследованиям. Поздняя стадия заболевания труднее поддается
четкому определению. Примеры: обширное метастазирование злокачественной
опухоли, рефрактерная сердечная недостаточность, полная утрата самостоятель-
ности при нейродегенеративных заболеваниях или СПИДе. Ограниченную про-
должительность жизни определяют по-разному. При этом, как правило, предпо-
лагают ожидаемый срок жизни менее года, а чаще - менее 6 мес.
ГЛАВА 5
Классическая (американская)
модель оказания
паллиативной помощи
онкологическим больным
Новая (британская)
модель оказания
паллиативной помощи
онкологическим больным
«Рабочая» модель оказания
паллиативной помощи
неонкологическим больным
Рис. 5.7. Различные модели оказания паллиативной помощи: а — активное лечение (направлено
на излечение или увеличение продолжительности жизни); б —паллиативная помощь (направлена
на контроль симптомов и сохранение качества жизни); в — помощь семье при тяжелой утрате
Поддержание максимально возможного качества жизни пациента — ключевой
момент при определении сущности паллиативной медицины, ориентированной
на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь под-
разумевает положительное влияние на различные аспекты, составляющие жизнь
неизлечимо больного человека: медицинские, психологические, социальные,
культурные и духовные. Единый подход, объединяющий эти аспекты, — признак
высококачественной и правильно организованной паллиативной медицинской
помощи. Для этого медицинским работникам следует соблюдать ряд правил, в
числе которых:
• выражение сочувствия и сострадания, внимание ко всем нуждам пациента;
• помощь в решении любых возникающих у пациента проблем;
• восприятие пациента как личности, а не как «клинического случая»;
• уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приори-
тетов пациента;
• учет пожеланий пациента при выборе места пребывания.
Уважение автономии пациента и членов его семьи, их внутренних ценностей
и уникальности - краеугольный камень философии паллиативной помощи.
Паллиативную помощь оказывают, если пациент и/или члены его семьи готовы
к ней и дали согласие, основанное на получении ими полной информации о ее
плане, типе и объеме. Сохранение достоинства пациента — основной этический
принцип паллиативной помощи. Ее оказывают с учетом личностных особенностей
пациента, его культурных и религиозных ценностей, представлений и местного
законодательства. Паллиативная помощь требует доверительных отношений и
ГЛАВА 5
296 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
сотрудничества специалистов в области паллиативной медицины, пациента и чле-
нов его семьи. Паллиативная медицина рассматривает смерть как естественный
процесс, однако ее ускорение для облегчения страданий и эвтаназия с ее позиций
неприемлемы. Паллиативная помощь требует мультипрофессионального и меж-
дисциплинарного подхода. Она подразумевает облегчение страданий родственни-
ков, связанных с утратой близкого человека.
Уровни оказания паллиативной помощи
Система паллиативной помощи в разных странах имеет свои особенности, при
этом практически везде соблюдают иерархическую модель:
• первый уровень - ВОП, специально обученные паллиативной помощи;
• второй уровень — специалисты паллиативной медицины в различных меди-
цинских учреждениях;
• третий уровень - специализированные подразделения паллиативной помощи.
В большинстве стран существует минимум два уровня паллиативной помощи:
паллиативный подход и специализированная паллиативная помощь.
Паллиативный подход - включение методов паллиативной медицины в
неспециализированную медицинскую практику.
Общая паллиативная помощь осуществляется врачами первичного звена
здравоохранения, врачами-специалистами, имеющими дополнительное последи-
пломное образование по паллиативной медицине.
Специализированная паллиативная помощь оказывается специалистами
паллиативной медицины в специализированных медицинских учреждениях или
отдельных подразделениях (центры и отделения паллиативной помощи, хосписы).
Контингент пациентов, получающих паллиативную помощь
Оказание паллиативной помощи не ограничивается пациентами с определенны-
ми болезнями. Ее оказывают всем нуждающимся по показаниям с неизлечимыми
прогрессирующими заболеваниями с неблагоприятным прогнозом для жизни.
Ежегодно в Европе почти 1.6 млн человек умирают от злокачественных новооб-
разований и около 5,7 млн — от других хронических заболеваний. Таким образом,
в специализированной паллиативной помощи одновременно нуждаются около
320 тыс. онкологических больных и около 285 тыс. больных с другими заболе-
ваниями. Почти во всех европейских странах существует система паллиативной
помощи пациентам со злокачественными новообразованиями. При этом мето-
дологические и организационные подходы к паллиативной помощи пациентам
с другими хроническими прогрессирующими неизлечимыми болезнями (СПИД,
неврологические заболевания, терминальная стадия хронической сердечной,
легочной, печеночной и почечной недостаточности) имеют существенные геогра-
фические различия. В связи с этим одна из приоритетных задач общеевропейской
и национальной политики в здравоохранении — создание условий для обеспече-
ния высококачественной паллиативной помощи пациентам с неонкологическими
заболеваниями. При определении потребности в специализированной паллиа-
тивной помощи в европейских странах исходят из структуры контингента паци-
ентов: онкологические — 60%. с неонкологическими заболеваниями — 40% всех
нуждающихся.
Специалисты едины во мнении, что невозможно абсолютно точно определить
этап развития хронического заболевания, когда следует переходить от излечи-
вающего лечения к паллиативной помощи. Последнюю необходимо начинать как
можно раньше при диагностике заболевания, неблагоприятного для прогноза,
параллельно с другими видами лечения. При этом ее объем будет увеличиваться
по мере приближения к финальной точке течения болезни.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 297
Принципы оказания паллиативной помощи
Решение о прекращении или невозможности специального лечения и оказа-
нии паллиативной помощи должно быть коллегиальным и согласованным между
пациентом, членами его семьи, лечащим врачом-специалистом, в компетенцию
которого входит лечение основного заболевания, и специалистом в области пал-
лиативной медицины. План оказания паллиативной помощи обсуждают и состав-
ляют с учетом пожеланий пациента и членов его семьи. В ряде случаев целесо-
образно использовать практику распоряжений на будущее, которая легализована
в некоторых европейских странах.
Паллиативную помощь необходимо гарантировать всем нуждающимся в ней
и основывать на принципах доступности, равноправия, высокого качества и бес-
платности. Один из основных принципов паллиативной медицины — непрерыв-
ность. Паллиативную помощь необходимо оказывать на дому, в учреждении по
уходу, стационаре и хосписе. Право выбора места оказания помощи - на дому или
в стационаре — остается за пациентом. Для эффективной координации работы
необходима организация региональной сети паллиативной помощи. В каждой
территориальной системе здравоохранения должен быть по меньшей мере один
специалист в области паллиативной медицины.
Качественная паллиативная медицинская помощь включает свободное обще-
ние. отличный уход, непрерывное оказание адекватной всесторонней медицин-
ской помощи, предотвращение кризисов, систематическую оценку состояния
пациента и помощь его родственникам. Для этого необходимы:
• взаимодействие пациента и врача (или другого медицинского персонала) в
ходе лечения;
• лечение в соответствии со стадией заболевания и прогнозом без неоправдан-
ных или рискованных инвазивных вмешательств;
• всестороннее внимание к любым аспектам жизни и состоянию пациента;
• оказание наилучшей медицинской помощи и уход за пациентом в соответ-
ствии с обстоятельствами и имеющимися возможностями;
• исключение резких, несогласованных и неоправданных изменений плана
лечения;
• координация работы мультидисциплинарной бригады для оптимизации
помощи и максимальной поддержки пациента и его близких;
• непрерывный и систематический контроль симптомов, назначение поддер-
живающего лечения от первого обращения до смерти (особенно при смене
места пребывания пациента);
• планирование профилактических мероприятий для предотвращения (умень-
шения тяжести последствий) возможных клинических, психологических и
социальных проблем при прогрессировании заболевания;
• психологическая и социальная поддержка родственников и близких друзей
пациента.
Этим принципам следуют при оказании любой паллиативной помощи неза-
висимо от характера заболевания. Во всех случаях, помимо купирования боли и
ослабления других патологических симптомов, пациент нуждается в психосоци-
альной и духовной поддержке. При этом помощь требуется и близким умирающе-
го во время ухода за больным и после его гибели. Пациенту никогда не говорят:
«Больше ничего нельзя сделать», - даже при отсутствии возможности остановить
прогрессирование основного заболевания. Эти слова — не абсолютная истина;
пациент воспринимает их как нежелание оказать помощь. В такой ситуации ему
необходимы психологическая поддержка и контроль патологических симптомов.
Все методы паллиативного лечения, включая медикаментозное, хирургическое
и лучевые воздействия, составляют лишь малую часть широкого спектра средств
паллиативной медицины, которые врачи разных специальностей применяют для
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
298 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
снижения выраженности патологических симптомов и облегчения страданий
пациента.
Специалист паллиативной медицины должен хорошо ориентироваться в пока-
заниях и противопоказаниях к выполнению каждого лечебного метода, знать и
уметь применять их на практике, иметь соответствующий сертификат и работать
только в этой области здравоохранения. Актуальность такой специализации
необходимо обсуждать в контексте потребностей и особенностей национальной
системы здравоохранения.
Оказание паллиативной помощи детям
Этот раздел паллиативной медицины имеет особый статус и требует специаль-
ного обсуждения с привлечением ведущих специалистов. Изменение структуры
детской заболеваемости и смертности привело к увеличению числа состояний
и заболеваний, требующих паллиативной помощи, что связано с улучшением
показателей выживаемости недоношенных детей с малой массой и увеличением
прогнозируемой продолжительности жизни детей с хроническими заболевания-
ми. В соответствии с рекомендациями Ассоциации детей с ограниченным сроком
жизни или в терминальном состоянии и их родителей выделяют четыре группы
заболеваний у детей, которые ограничивают продолжительность жизни и требуют
паллиативной помощи:
• угрожающие жизни состояния, при которых паллиативная помощь необ-
ходима в течение определенного периода, связанного с неуверенностью в
прогнозе заболевания, и при нецелесообразности дальнейшего интенсивного
лечения (например, онкологические заболевания, врожденные или приобре-
тенные необратимые органические поражения сердца, печени или почек);
• состояния, при которых длительное интенсивное лечение направлено на
продление жизни и даже позволяет определенное время вести обычный
образ жизни, но преждевременная смерть неизбежна (например, амиотрофия
Вернига-Гоффмана, мышечная дистрофия, муковисцидоз и т.д.);
• прогрессирующие тяжелые состояния, обыкновенно длящиеся годами, при
которых куративное лечение не применяют, а проводят только паллиативное
(например, врожденные генетические заболевания, мукополисахаридоз и пр.);
• состояния с тяжелой неврологической симптоматикой, часто не прогресси-
рующие. но вызывающие тяжелые нарушения качества жизни и требующие
комплексного медицинского ухода (например, врожденные или приобретен-
ные повреждения спинного или головного мозга).
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 32) определен новый для рос-
сийского здравоохранения вид медицинской помощи — паллиативная медицин-
ская помощь: комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление
от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания для улучше-
ния качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская
помощь финансируется в рамках Программы государственных гарантий бесплат-
ного оказания гражданам медицинской помощи. Это свидетельствует об офи-
циальном признании нового направления отечественного здравоохранения, что
имеет большую медицинскую и социальную значимость.
Существует ряд задач, связанных с разработкой национальной концепции пал-
лиативной медицинской помощи, реализация которой требует соблюдения поряд-
ка оказания паллиативной медицинской помощи, создания условий для профес-
сионального медицинского образования и интеграции научно-методологических
разработок в практическое здравоохранение.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 299
Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению
(приказ Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. № 1343 н «Об утверждении Порядка
оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению») устанав-
ливает правила оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым
больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические воз-
можности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоци-
альной помощи, длительном постороннем уходе.
Паллиативная медицинская помощь может осуществляться амбулаторно, в
дневном стационаре и стационарно медицинскими организациями государствен-
ной. муниципальной и частной системы здравоохранения с учетом права пациента
на выбор медицинской организации и врача.
Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается
в кабинетах паллиативной медицинской помощи, а также бригадами отделения
выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи.
Паллиативная медицинская помощь в условиях дневного стационара оказыва-
ется в дневных стационарах паллиативной медицинской помощи.
Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается в
отделениях паллиативной медицинской помощи, центрах паллиативной медицин-
ской помощи и хосписах.
Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осущест-
вляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по
паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами
по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами.
Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиатив-
ную медицинскую помощь, осуществляют врачи-терапевты участковые, ВОП
(семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания боль-
ного.
В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую
помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, осущест-
вляется проведение лечебных мероприятий, определение медицинских показаний
для направления больного на стационарное лечение, при наличии медицинских
показаний организуется консультация врачей-специалистов. При отсутствии воз-
можности оказания больному паллиативной медицинской помощи в амбулатор-
ных условиях или в условиях дневного стационара, пациент в плановом порядке
направляется в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение
паллиативной медицинской помощи, или центр паллиативной медицинской
помощи, или хоспис.
ПОДГОТОВКА КАДРОВ ДЛЯ СИСТЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подготовка кадров для системы паллиативной медицинской помощи, как и
повышение квалификации всех медицинских работников по вопросам паллиа-
тивной медицины, имеет огромное значение. До сих пор существует мнение, что
паллиативную помощь можно оказывать без специальной подготовки. Некоторые
врачи и медицинские сестры не понимают задач паллиативной помощи и рас-
ценивают ее только как психологическую поддержку. Другие ошибочно считают
уход за престарелыми (или умирающими) основной задачей. В результате многие
медицинские работники совершенно не подготовлены к качественной паллиатив-
ной помощи нуждающимся в ней пациентам. Необходимое условие эффективной
работы подразделений системы паллиативной помощи — профессиональная под-
готовка привлекаемого медицинского персонала.
Первый курс паллиативной помощи в России для повышения квалифика-
ции врачей лечебных специальностей открыт в 1999 г. при кафедре онкологии
300 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова. На циклах тематического усовершен-
ствования более 1400 специалистов (врачей хосписов и отделений паллиатив-
ной помощи, участковых терапевтов, ВОП, онкологов, анестезиологов и др.) из
различных регионов Российской Федерации прошли обучение в соответствии
с разработанной «Программой послевузовской профессиональной подготовки
специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в
онкологии».
Несмотря на частичное решение проблемы в части паллиативной помощи онко-
логическим больным в современных условиях, вопрос стоит гораздо шире. Речь
идет о создании службы оказания качественной паллиативной медицинской помо-
щи не только онкологическим, но и неонкологическим больным, всем пациентам
с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни.
В этой ситуации необходимо в короткие сроки разработать программы допол-
нительного профессионального образования врачей и среднего медицинского
персонала для подготовки в рамках циклов тематического усовершенствования по
паллиативной медицинской помощи специалистов для оказания такой помощи в
медицинских организациях. Учитывая развитие службы и рост контингента боль-
ных, целесообразно рассмотреть вопрос о введении в номенклатуру специально-
стей новой единицы — «паллиативная медицина», и проводить профессиональную
переподготовку врачей некоторых лечебных специальностей (например, терапия,
общая практика и т.п.) для обеспечения квалифицированными кадрами подраз-
делений всех уровней системы паллиативной медицинской помощи в России.
В дальнейшем эти специалисты, согласно общим правилам, должны проходить
периодическое повышение квалификации в рамках сертификационных циклов по
своей специальности.
Как показал опыт работы курса паллиативной помощи при кафедре онкологии
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, основная проблема при подготовке квалифи-
цированных кадров — ограниченное число учебных баз и квалифицированных
преподавателей, имеющих необходимые теоретические и практические знания по
паллиативной медицине. Поэтому в первую очередь необходимо решить вопрос
о создании кафедр паллиативной медицины в системе профессионального после-
дипломного образования медицинских работников Российской Федерации и
активно использовать дистанционные образовательные технологии для обучения
специалистов. Интерактивное дистанционное обучение врачей с использованием
современных телекоммуникационных технологий позволит существенно про-
двинуть процесс подготовки необходимого числа квалифицированных кадров для
регионов РФ.
При разработке образовательного стандарта по паллиативной медицинской
помощи следует предусмотреть включение в учебные программы правовых и
нормативных вопросов, этики и деонтологии, особенностей выбора тактики пал-
лиативной медицинской помощи, современной методологии контроля симптомов
и научных исследований в паллиативной медицине. Для высокого качества под-
готовки специалистов необходимо разработать учебно-методические комплексы
по паллиативной помощи с методическими и контролирующими материалами,
включая электронные учебные пособия.
Минимальные требования к врачам паллиативной медицинской помощи соглас-
но мировому и отечественному опыту:
• знание современных методов лечения боли и облегчения патологических
симптомов;
• умение решать психосоциальные проблемы неизлечимых больных и их род-
ственников;
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 301
• способность учитывать культурные и этнические особенности пациентов при
оказании им паллиативной помощи;
• проявление внимания к духовным запросам терминальных пациентов;
• умение общаться с неизлечимыми пациентами;
• знание этических проблем паллиативной помощи;
• умение оказать помощь людям, пережившим потерю близких;
• владение навыками коллективной работы в комплексной бригаде паллиатив-
ной помощи.
Минимальные требования к среднему медицинскому персоналу, оказывающему
паллиативную помощь, включают все перечисленное, но с меньшим акцентом на
фармакологические методы лечения патологических симптомов. Медицинские
сестры более подробно изучают разделы, касающиеся ухода и наблюдения за
состоянием пациента, ведения соответствующей документации.
Таким образом, с введением нового для российского здравоохранения вида
медицинской помощи на государственном уровне будет эффективно решен ряд
медицинских и социальных проблем нуждающихся в ней пациентов. Для этого в
кратчайшие сроки необходимо разработать и реализовать национальную концеп-
цию развития паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации.
5.5. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Понятие «медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» закре-
плено в статье 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В номенклатуру
должностей медицинских работников и фармацевтических работников введена
должность врача по медицинской реабилитации (приказ Минздрава России от
20 декабря 2012 г. № 1183н). Порядок организации медицинской реабилитации и
санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопока-
заний утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение относятся к ли-
цензируемой медицинской деятельности и предусматривают выполнение работ
(услуг) по разным профилям медицинской помощи.
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с разной
патологией основаны на стандартах медицинской помощи.
Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и пси-
хологического характера, направленных на полное или частичное восстановление
нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа
либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения
остро развившегося патологического процесса или обострения хронического забо-
левания. Кроме того, она предусматривает предупреждение, раннюю диагностику
и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем
организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улуч-
шение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную
интеграцию в общество.
Порядок организации медицинской реабилитации утвержден приказом
Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н. Он регулирует вопросы орга-
низации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе
комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, неме-
дикаментозной терапии и других методов. Содержит правила организации дея-
тельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения стацио-
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
302 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
парных отделений и центров медицинской реабилитации пациентов с нарушением
функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, с
нарушением функции центральной нервной системы и с соматическими заболе-
ваниями.
Медицинскую реабилитацию проводят в медицинских организациях в плано-
вом порядке в рамках ПМСП и специализированной, в том числе высокотехноло-
гичной, медицинской помощи.
Условия проведения медицинской реабилитации:
• амбулаторно — условия, не предусматривающие круглосуточного медицин-
ского наблюдения и лечения;
• в дневном стационаре — условия, предусматривающие медицинское наблю-
дение и лечение в дневное время, но не требующие круглосуточного меди-
цинского наблюдения и лечения;
• стационарно — условия, обеспечивающие круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение.
Медицинскую реабилитацию выполняют в соответствии с принципами обо-
снованности, этапности, непрерывности, преемственности реабилитационных
мероприятий между медицинскими организациями, санаторно-курортными орга-
низациями, учреждениями, оказывающими паллиативную помощь, ориентиро-
ванности на четко сформулированную цель реабилитационных мероприятий.
При этом взаимодействуют врачи-специалисты по профилю заболевания, по
медицинской реабилитации, лечебной физкультуре, физиотерапевт, медицинский
психолог. По показаниям привлекают врачей других специальностей и средних
медицинских работников лечебно-диагностических подразделений медицинской
организации, специалистов с высшим образованием по коррекционной педагогике
(логопедия), нейропсихологии, по социальной работе и др.
Медицинская реабилитация включает:
• оценку (диагностику) клинического состояния пациента, факторов риска
реабилитационных мероприятий, факторов, их ограничивающих, морфо-
логических параметров, функциональных резервов организма, состояния
психических функций и эмоциональной сферы, нарушений бытовых и про-
фессиональных навыков, ограничения активности и участия в значимых
событиях частной и общественной жизни, факторов окружающей среды,
влияющих на исход реабилитации;
• формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, програм-
мы реабилитации, комплексное применение лекарственного и немедикамен-
тозного лечения (природных лечебных факторов, физиотерапии, лечебной
физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануаль-
ной терапии, психотерапии, рефлексотерапии), средств, адаптирующих окру-
жающую среду к функциональным возможностям пациента и/или его функ-
циональные возможности к окружающей среде, в том числе посредством
использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;
• оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.
Санаторно-курортное лечение включает медицинскую помощь в санаторно-
курортных организациях в профилактических, лечебных и реабилитационных
целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пре-
бывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (в санаторных или
амбулаторных условиях).
Курорт - освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях осо-
боохраняемая природная территория, располагающая природными лечебными
ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями,
включая объекты инфраструктуры.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 303
Лечебно-оздоровительная местность — территория, обладающая природ-
ными лечебными ресурсами и пригодная для организации лечения и профилакти-
ки заболеваний, а также для отдыха населения.
Природные лечебные ресурсы — минеральные воды, лечебные грязи,
рапа лиманов и озер, лечебный климат, другие природные объекты и условия,
используемые для лечения и профилактики заболеваний и организации отдыха.
Лечебные свойства природных объектов и условий устанавливаются на основании
научных исследований, соответствующей многолетней практики. Классификация
природных лечебных ресурсов, медицинские показания и противопоказания к
их применению в лечебно-профилактических целях утверждаются Минздравом
России.
КЛАССИФИКАЦИЯ КУРОРТОВ
• По характеру природных лечебных факторов выделяют:
❖ климатические курорты, где главный лечебный фактор — благоприятный
климат, используемый в виде недозированной (пребывание в условиях
данного климата на период санаторно-курортного лечения) и дозирован-
ной (аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия) климатотерапии:
❖ бальнеологические курорты, их основной лечебный фактор — минераль-
ная вода разных типов для внутреннего питьевого, непитьевого (ингаля-
ции, промывание и орошение желудка, гидромассаж десен, кишечный душ.
сифонное и подводное промывание кишечника и т.п.) и наружного (общие
и местные ванны, души, орошения, купания в бассейнах) применения;
❖ грязевые курорты, основной лечебный фактор которых — грязь разных
типов (сульфидная иловая, торфяная, сапропелевая, сопочная, гидро-
термальная и некоторые разновидности глин) для наружного (грязевые
ванны, аппликации) и полостного (грязевые тампоны) применения;
❖ курорты с особыми факторами, обладающие уникальным лечебным ресур-
сом. — бишофит, геотермальные сухие и влажные газы, нафталан, кумыс
и виноград;
❖ курорты, располагающие несколькими природными лечебными фактора-
ми. по сочетанию которых их относят к бальнеоклиматическим, бальнео-
грязевым, климатогрязевым, климатобальнеогрязевым курортам.
• По особенностям ландшафтно-климатических условий курорты делят на:
❖ равнинные континентальные - таежные, лесные умеренного пояса, лес-
ные муссонного климата умеренных широт, степные и лесостепные, суб-
тропические леса, полупустыни;
❖ равнинные приморские с преобладанием средиземноморского климата,
степного климата, климата пустыни, климата лесов влажных субтропиков,
лесного климата умеренных широт, муссонного климата;
❖ горные - низкогорные (500-1000 м над уровнем моря), среднегорные
нижнего пояса (1000-1500 м), среднегорные верхнего пояса (1500-
2000 м), высокогорные (выше 2000 м); могут располагаться в зоне лесов
умеренной и субтропической зоны, степей, пустынь, вблизи морей и в
других ландшафтно-климатических зонах.
• По преимущественному возрастному составу пациентов и отдыхающих выде-
ляют:
❖ курорты для взрослых;
❖ курорты для детей. Их создают в местностях, где природные лечебные
факторы и условия особо благоприятны для лечения и отдыха детей
(например, приморские территории с песчаными пляжами, с мелким и
пологим дном и т.п.).
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
304 Jr ГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• По лечебно-профилактическому значению выделяют курорты федераль-
ного, регионального и местного значения — освоенная и используемая в
лечебно-профилактических целях особо охраняемая природная территория,
находящаяся соответственно в ведении федеральных органов государствен-
ной власти, органа государственной власти субъекта РФ и органов местного
самоуправления.
В соответствии с действующим законодательством о природных лечебных
ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах официальный статус
курортов федерального значения имеют:
• курорты и рекреационные зоны Черноморского побережья — Сочи. Адлер,
Хоста, Геленджик. Лазаревка, Анапа, Туапсе и др. (Краснодарский край);
• курорты Кавказских Минеральных Вод — Ессентуки. Железноводск.
Кисловодск и Пятигорск (Ставропольский край):
• курорт Нальчик (Кабардино-Балкарская Республика);
• курорт Белокуриха (Алтайский край);
• курорты Зеленоградск, Светлогорск-Отрадное (Калининградская область).
Санаторно-курортное лечение направлено на:
• активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профи-
лактики заболеваний, оздоровления;
• восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных
вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение коли-
чества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития
заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов
медицинской реабилитации.
Санаторно-курортные организации, осуществляющие лечебный процесс, имеют
статус лечебно-профилактических организаций здравоохранения и работают на
основании лицензии на осуществление медицинской деятельности с применением
преимущественно природных лечебных факторов.
Согласно Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения, к санаторно-курортным учреждениям относятся: бальнеологи-
ческие лечебницы, грязелечебницы, курортные поликлиники, санатории, в том
числе детские и для детей с родителями, санатории-профилактории, санаторные
оздоровительные лагеря круглогодичного действия.
По данным государственной статистики, в России существует около 2000
санаторно-курортных организаций с общим числом 400 тыс. койко-мест.
Наибольшее их количество расположено в Краснодарском и Ставропольском
краях. Московской области. Санаторно-курортный комплекс неоднороден и
представлен здравницами разной ведомственной принадлежности (Минздрава
России, МВД России. ФСБ России. Минобороны России. ФМБА России и др.),
организационно-правовой формы (учреждение, организация, акционерное обще-
ство и др.) и формы собственности (государственная, общественная, в том числе
профсоюзная, частная, иностранная, смешанная и др.).
В ведении Минздрава России находятся 47 федеральных государственных
санаторно-курортных учреждений с общей коечной мощностью более 11 тыс.
единиц, способных оказывать санаторно-курортную помощь при всех основных
заболеваниях, включая туберкулез. Пропускная способность санаториев 200-240
тыс. пациентов в год. Наибольшее их количество сконцентрировано на террито-
рии Центрального и Южного федеральных округов. В сети санаторно-курортных
учреждений, находящихся в ведении Минздрава России, имеются единственные в
своем роде санатории онкогематологического, офтальмологического и психонев-
рологического профилей.
Система организации санаторно-курортного лечения опирается на принципы
этапности, преемственности, научной обоснованности. Она включает: отбор боль-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 305
ных с учетом показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лече-
ния; преемственность между амбулаторно-поликлиническими, стационарными и
санаторно-курортными учреждениями; рациональное использование природных
факторов и лечебной базы санаторно-курортных организаций; специализацию
оказываемой помощи.
МЕДИЦИНСКИЙ ОТБОР И НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ
В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ
Медицинский отбор и направление пациентов, нуждающихся в санаторно-
курортном лечении, осуществляют в порядке, утвержденном приказом
Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256. ЛПУ: амбулаторно-
поликлинические (по месту жительства) или медико-санитарная часть (по месту
работы, учебы), при необходимости восстановительного санаторно-курортного
лечения (реабилитации) непосредственно после стационарного лечения - боль-
ничные учреждения.
Лечащий врач определяет медицинские показания и противопоказания для
санаторно-курортного лечения, в первую очередь для применению природных
климатических факторов, на основании анализа объективного состояния паци-
ента, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного),
данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других иссле-
дований. Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача
и заявлением пациента может быть предоставлено и амбулаторно. В сложных и
конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделе-
нием заключение о наличии показаний для санаторно-курортного лечения выдает
врачебная комиссия ЛПУ.
При выборе курорта, помимо заболевания, в соответствии с которым пациенту
рекомендовано санаторно-курортное лечение, учитывают сопутствующие заболе-
вания, способ поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий,
особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на реко-
мендуемом курорте.
При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для
санаторно-курортного лечения пациенту выдают справку для получения путевки
(форма № 070/у-04) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем леча-
щий врач ЛПУ делает соответствующую запись в медицинской карте пациента.
Срок действия справки — 6 мес. Она носит предварительный информационный
характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает право на поступление
в санаторно-курортное учреждение. Справка предъявляется пациентам вместе с
заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предо-
ставления путевки, где и хранится в течение 3 лет.
Получив путевку, пациент обязан не ранее чем за 2 мес до начала срока ее дей-
ствия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки,
для проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии
профиля санаторно-курортного учреждения, указанного в путевке, ранее данной
рекомендации лечащий врач заполняет и выдает пациенту санаторно-курортную
карту (форма № 072/у-04, ребенку — форма № 076/у-04). Формы справ-
ки для получения путевки и санаторно-курортных карт утверждены приказом
Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256.
В санаторно-курортной карте на основании медицинских документов и со слов
пациента отражают жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествую-
щее лечение, в том числе санаторно-курортное, вносят результаты обязательных
диагностических исследований и заключения специалистов: клинические анализы
крови и мочи, электрокардиография, рентгенологическое исследование органов
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
306 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
грудной клетки (флюорография), рентгеноскопическое, ультразвуковое или эндо-
скопическое исследование (давностью не более 6 мес) органов пищеварения при
их заболеваниях.
В необходимых случаях выполняют дополнительные исследования. При
направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого забо-
левания обязательно заключение акушера-гинеколога, для беременных - допол-
нительно обменная карта. При наличии в анамнезе пациента нервно-психических
расстройств необходима справка-заключение психоневрологического диспансера;
при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови,
глаз и др.) — заключение соответствующих специалистов. Санаторно-курортная
карта для детей дополнительно содержит сведения о наследственности и про-
филактических прививках, заполняемых на основании данных истории развития
ребенка.
Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач
организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характе-
ра заболевания, санацию хронических очагов инфекции, противоглистное или
противолямблиозное лечение.
При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь:
путевку, санаторно-курортную карту для детей, полис ОМС, анализ на энтеро-
биоз, заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи,
справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка
с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.
Медицинский отбор взрослых, направляемых совместно с детьми в санатории
для детей с родителями, осуществляют в порядке, установленном для взрослых
и детей. При определении профиля санатория учитывают заболевание ребенка и
отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у сопровождаю-
щего его взрослого.
Заключение санаторно-курортной карты заполняют в соответствии с реко-
мендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующе-
го отделением или председателя врачебной комиссии и круглой печатью ЛПУ.
О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач делает соответствующую
запись в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного.
Обратный талон путевки заполняется лечащим врачом санаторно-курортного
учреждения для предъявления его пациентом в ЛПУ, выдавшее санаторно-
курортную карту (после завершения курса долечивания — в амбулаторно-
поликлиническое учреждение по месту жительства).
МЕДИЦИНСКИЙ ОТБОР И НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ
(ФТИЗИАТРИЧЕСКИЕ) САНАТОРИИ
Медицинский отбор и направление пациентов в туберкулезные (фтизиатриче-
ские) санатории, находящиеся в ведении субъекта РФ. федеральные туберкулез-
ные (фтизиатрические) санаторно-курортные организации осуществляют для реа-
билитации больных туберкулезом, профилактики туберкулеза у лиц. относящихся
к группам повышенного риска заболевания туберкулезом.
Порядок медицинского отбора пациентов противотуберкулезных учреждений
на санаторно-курортное лечение, показания и противопоказания для направления
взрослых, больных туберкулезом органов дыхания, внелегочных локализаций,
и из групп риска, детей и подростков, больных и угрожаемых по заболеванию
туберкулезом, порядок оформления медицинских документов, оптимальные сроки
санаторного лечения определены приказом Минздравмедпрома России от 19 июля
1996 г. № 291 «О совершенствовании санаторно-курортной и реабилитационной
помощи больным туберкулезом
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 307
При направлении больных туберкулезом в туберкулезный (фтизиатрический)
санаторий к сопроводительным документам прилагают результаты исследований
давностью не более 1 мес, для рентгенологических исследований — не более 2 мес:
клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты, бактериологический
анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска), рентгенологические
исследования в динамике, электрокардиограмму, при сопутствующих заболевани-
ях - заключение соответствующего врача-специалиста, выписку из медицинской
карты пациента, в которой указывают особенности течения заболевания, сопут-
ствующие заболевания, группу диспансерного учета, проводимое антибактериаль-
ное лечение и его результаты.
При направлении детей, больных туберкулезом, к сопроводительным доку-
ментам прилагают результаты исследований сроком давности не более 1 мес:
клинические анализы крови и мочи, обзорную рентгенограмму легких, бак-
териологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска),
электрокардиограмму, при сопутствующих заболеваниях — заключение соответ-
ствующего специалиста, результаты туберкулиновых проб в динамике, данные
о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. заключение дерматолога (для исключения
кожных заболеваний), справку об исследовании на бактерионосительство дизен-
терии и шигеллеза, выписку из медицинской карты пациента, в которой указы-
вают дату виража туберкулиновых проб и характеристику очага туберкулезной
инфекции.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ
В настоящее время в Российской Федерации в соответствии с разграничением
полномочий органов государственной власти разных уровней обеспечиваются
следующие виды санаторно-курортного лечения граждан.
В соответствии с федеральными полномочиями за счет средств феде-
рального бюджета
• Санаторно-курортное легение граждан (взрослые и дети), имеющих право
на полугение государственной социальной помощи в виде набора социальных
услуг.
Отдельным категориям граждан (инвалиды и участники Великой Отечественной
войны, ветераны боевых действий, инвалиды, дети-инвалиды и др. - полный
перечень установлен Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О госу-
дарственной социальной помощи*) при наличии медицинских показаний предо-
ставляют путевки на санаторно-курортное лечение для профилактики основных
заболеваний в санаторно-курортные организации, расположенные на террито-
рии РФ. По результатам конкурсного отбора санаторно-курортных организаций
Фондом социального страхования Российской Федерации или уполномоченным
органом субъекта РФ приобретаются путевки на санаторно-курортное лечение в
пределах средств, выделенных на эти цели из федерального бюджета на текущий
год. Отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, медицин-
ские показания и противопоказания, оказание санаторно-курортной помощи
осуществляют в установленном порядке (приказ Минздравсоцразвития России от
29 декабря 2004 г. № 328). Длительность санаторно-курортного лечения в рамках
предоставляемого гражданам набора социальных услуг составляет 18 дней, для
детей-инвалидов - 21 день, для инвалидов с заболеваниями и последствиями
травм спинного и головного мозга - 24-42 дня.
• Санаторно-курортное легение граждан (взрослые и дети) в федеральных госу-
дарственных санаторно-курортных угреждениях, в том гисле находящихся
в ведении Минздрава России, а также граждан, являющихся сотрудниками
отдельных ведом ап в и организаций.
308 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
•о В соответствии с регламентирующими ведомственными документами сана-
S торно-курортную помощь оказывают отдельным категориям военнослужащих
Е и членам их семей, личному составу государственной противопожарной службы
МЧС России, сотрудникам таможенных органов, правоохранительных органов,
уголовно-исправительной системы. Федеральной службы безопасности, системы
МВД России, работникам организаций отдельных отраслей промышленности с
особо опасными условиями труда и др.
Порядок организации работы по распределению путевок и направлению боль-
ных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высо-
котехнологичную. медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные
учреждения, находящиеся в ведении Минздрава России, определен приказом
Минздравсоцразвития России от 27 марта 2009 г. № 138н.
Санаторно-курортную путевку оформляют в электронной информационно-
аналитической системе «Подсистема мониторинга санаторно-курортного лече-
ния» в соответствии с согласованной с санаторием заявкой. Заявка на конкретного
пациента оформляется федеральным учреждением, оказывающим специализиро-
ванную. в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, либо уполно-
моченным департаментом Минздрава России, либо в отдельных случаях органом
исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения.
Категории пациентов, которым при наличии медицинских показаний предо-
ставляют бесплатное санаторно-курортное лечение в подведомственных учреж-
дениях:
• пациенты (взрослые и дети) после оказания специализированной, в том
числе высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральных государ-
ственных учреждениях, находящихся в ведении Минздрава России и РАМН;
• пациенты (взрослые и дети) из противотуберкулезных диспансеров и ста-
ционаров (республиканских, областных, краевых), находящихся в ведении
органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения;
• граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г. на производственном объединении
«Маяк», сбросов радиоактивных отходов в реку Теча и ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, и их дети по направлению органов исполни-
тельной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения;
• дети с психоневрологическими, онкогематологическими и офтальмологи-
ческими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете в учреждениях
здравоохранения, находящихся в ведении органов исполнительной власти
субъектов РФ в сфере здравоохранения;
• дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и соединительной
ткани. БОД. органов пищеварения и эндокринной системы, нарушениями
обмена веществ (в том числе с сахарным диабетом), состоящие на диспансер-
ном учете в ЛПУ субъектов РФ. оказывающих специализированную меди-
цинскую помощь.
В детские санатории, находящиеся в ведении Минздрава России, направляют
детей в возрасте 7-14 лет без сопровождения. В санаторно-курортные учреждения
с совместным пребыванием матери и ребенка направляют детей в возрасте 4-
14 лет в сопровождении законного представителя. 15—18 лет - без сопровожде-
ния. если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими пока-
заниями. В санаторно-курортные учреждения психоневрологического профиля,
находящиеся в ведении Минздрава России, рекомендовано направлять детей в
возрасте старше 2 лет в сопровождении законного представителя.
В соответствии с полномочиями Фонда социального страхования
Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхо-
вания
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 309
• Санаторно-курортное легение застрахованных работающих граждан по про-
грамме медицинской реабилитации лиц, пострадавших вследствие несгастных
слугаев на производстве и профессиональных заболеваний.
При лечении тяжелого несчастного случая медицинскую реабилитацию осу-
ществляют в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после
оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период
временной нетрудоспособности до восстановления грудоспособности или установ-
ления стойкой ее утраты. Нуждаемость в медицинской реабилитации пострадав-
шего и ее объем определяются врачебной комиссией медицинской организации.
Медицинскую реабилитацию пострадавшего после установления стойкой утра-
ты трудоспособности осуществляют в организациях, оказывающих санаторно-
курортные услуги на территории России, в том числе по путевке; нуждаемость
в этом виде помощи устанавливается государственным учреждением медико-
социальной экспертизы в соответствии с программой реабилитации пострадавше-
го в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболе-
вания.
Путевки оплачиваются Фондом социального страхования Российской
Федерации. Медицинскую реабилитацию застрахованных лиц в организациях,
оказывающих санаторно-курортные услуги, осуществляют в соответствии со
сроками и периодичностью лечения, рекомендованными застрахованному лицу в
программе реабилитации пострадавшего, но не чаще 1 раза в год. Пострадавшие
с последствиями травм спинного мозга и передвигающиеся с помощью колясок
могут получить санаторно-курортное лечение в санаториях, расположенных на
территории государств - участников СНГ, аналогичных которым нет в России. В
случае необходимости (на основании программы реабилитации пострадавшего)
оплачивают расходы на проживание и питание сопровождающего лица.
• Санаторно-курортное легение работников, занятых на работах с вредными и
(или) опасными производственными факторами, осуществляют в санаторно-
курортных организациях (санаториях, санаториях-профилакториях), рас-
положенных на территории Российской Федерации и имеющих лицензию на
этот вид деятельности.
Санаторно-курортные путевки приобретаются организациями, где трудятся
работники. Фонд социального страхования Российской Федерации может воз-
мещать стоимость (полностью или частично) путевок при наличии докумен-
тов. подтверждающих нуждаемость в санаторно-курортном лечении работников:
заключительного акта медицинской комиссии по результатам периодических
медицинских осмотров (обследований) работников (заключительный акт); спи-
сков работников, направляемых на санаторно-курортное лечение, с указанием
рекомендаций, содержащихся в заключительном акте; копии лицензии организа-
ции. осуществляющей санаторно-курортное лечение работников на территории
Российской Федерации; копии договоров (счетов) на приобретение путевок; каль-
куляции стоимости путевок.
В соответствии с полномочиями субъектов РФ за счет средств регио-
нальных бюджетов
• Санаторно-курортное легение работающих граждан по программе восста-
новительного легения (реабилитации) в специализированных санаториях
непосредственно после стационарного легения осуществляют в санаторно-
курортных учреждениях разных форм собственности в рамках ТПГГ и
финансируют за счет средств регионального бюджета и фонда ОМС.
Обеспечение долечивания (реабилитации) в санаториях осуществляют пре-
доставлением пациентам при наличии медицинских показаний бесплатных
санаторно-курортных путевок сроком до 24 дней в санатории, расположенные на
ГЛАВА В
ГЛАВА 5
310 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
территории РФ. Путевки выдаются профильными ЛПУ непосредственно после
стационарного лечения пациентов в этом ЛПУ. Путевки приобретаются органами
управления здравоохранением субъектов РФ на основании заявок ЛПУ в соответ-
ствии с заключенными государственными контрактами с санаториями, имеющими
соответствующие лицензии, обеспечивающими наиболее полный комплекс лечеб-
ных мероприятий и соответствующие условия проживания и питания.
• Санаторное оздоровление детей с хронигескими заболеваниями осуществля-
ется санаторно-курортными организациями, в которых организовано оздо-
ровление детей, — детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря
круглогодичного действия, открытые в установленном порядке, что под-
тверждается документами: свидетельством о государственной регистрации;
уставом; лицензией с указанием работ и услуг по специальности «Педиатрия*
и по специальностям, соответствующим конкретным профилям лечения
детей в данной организации; лицензией на образовательную деятельность
или договором с соответствующим органом управления образованием либо
со средней общеобразовательной школой; санитарно-эпидемиологическим
заключением о соответствии организации действующим санитарным прави-
лам.
Нормативная правовая база организации оздоровления детей формируется
субъектом РФ. Она включает определение категорий получателей путевок, меха-
низм финансирования оплаты путевок, установление стоимости путевки, порядок
приобретения и выдачи путевок, оплаты путевок или предоставления компенсации
за самостоятельно приобретенную путевку, определение типов детских оздорови-
тельных учреждений, в которые приобретаются путевки за счет средств субъекта
РФ, и определение уполномоченного органа государственной власти субъекта РФ.
реализующего проведение оздоровительной детской кампании в регионе.
5.6. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ПРОГРАММЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ
Лекарственное обеспечение (ЛО) населения РФ в амбулаторных условиях (лекар-
ственные средства, выписанные по рецепту врача) за счет общественных (государ-
ственных) средств составляет в РФ около 132,1 млрд рублей и складывается из
нескольких источников.
• Программа ОНЛС, ранее программа ДЛО, реализуется за счет средств феде-
рального бюджета. Объем расходов в 2012 г. составил 41,4 млрд рублей
(около 4 млн человек).
• Централизованные закупки дорогостоящих лекарственных средств по про-
граммам: «7 нозологий* (для лечения больных муковисцидозом, гемофили-
ей. гипофизарным нанизмом и другими заболеваниями), реализуется за счет
средств федерального бюджета. Общий объем средств - 36,8 млрд руб. для
117 тыс. человек.
• Целевые программы («Предупреждение и борьба с заболеваниями социаль-
ного характера*. «Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний*).
• Обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с Постановлением
Правительства РФ № 890 реализуется за счет средств бюджетов субъектов
РФ на общую сумму 37 млрд рублей (около 15 млн человек).
Общие расходы на государственные программы лекарственного обеспечения в
амбулаторных условиях составили в 2012 г. 132,1 млрд рублей. Охват населения,
имеющего право — 20,3 млн человек. Получили ЯП — 9,3 млн человек, или 6,5%
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 311
населения РФ. В развитых странах, включая большинство «новых» стран ЕС, все
нуждающиеся граждане получают лекарства по рецепту врача бесплатно или с
небольшой доплатой, в РФ - только определенные категории граждан, преимуще-
ственно инвалиды, ббльшая часть которых отказываются от лекарств в пользу денеж-
ной компенсации. В странах ОЭСР доплата населением составляет не более 40%.
В РФ за счет средств населения в амбулаторных условиях покрывается 81% об-
щих расходов на ЛС (497 млрд рублей).
Общие (государственные и частные) расходы на лекарственные средства (ЛС)
в амбулаторных условиях и товары медицинского назначения (без учета расходов
на ЛС в стационарах) в России составляют 21% совокупного объема средств на
здравоохранение; в развитых странах столько же.
ОБЪЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РФ
Однако в абсолютных величинах в РФ эти значения очень малы. Так. в 2011
г. в РФ общие (государственные и частные) подушевые расходы на ЛС в амбу-
латорных условиях составили 238 $ППС, что в 2,2 раза меньше, чем в странах
ОЭСР (515 $ППС). Из государственных источников в РФ покрывается только 19%
общих расходов на ЛС — 46 $ППС, что в 6,7 раза меньше, чем в странах ОЭСР в
среднем (309 $ППС), где эти расходы составляют 60% общих (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Подушевые расходы на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе опла-
чиваемые из государственных источников (по рецепту врача) в России (2011 г.) и странах ОЭСР
(2010 г.)
В относительных показателях (доле ВВП) государственные расходы на ЛС в РФ
составляют 0,22%, в развитых странах в 4.1 раза больше — 0,9% (рис. 5.9).
При сравнении расходов на ЛС с «новыми» странами ЕС, которые имеют близ-
кий с РФ ВВП (Чехия, Венгрия, Польша. Словакия), в РФ общие расходы на ЛС в
абсолютных величинах ($ППС) в 1,9 раза меньше, чем в этих странах (у них — 446
$ППС), а в доле ВВП — в 1.7 раза меньше (у них — 1,9% ВВП). При сравнении
только государственных расходов на ЛС в амбулаторных условиях в РФ они в 5.5
раза ниже, чем в этих странах в абсолютных показателях (253 $ППС), и в 5 раз
ниже в доле ВВП (у них — 1.1% ВВП).
312 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Рис. 5.9. Доля расходов на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачивае-
мые из государственных источников, в ВВП в России (2011 г.) и странах ОЭСР (2010 г.)
Все это свидетельствует о существенном государственном недофинансировании
расходов на ЛС в амбулаторных условиях, что снижает доступность современных
ЛС для населения, увеличивает нагрузку на стационарное лечение и повышает
финансовое бремя расходов населения на лекарства.
Всего в 2011 году фактически получили бесплатные лекарства в РФ около 11
млн человек, или 8% населения.
Достаточное обеспечение населения бесплатными ЛС позволяет уменьшить
число обострений заболевания и избежать использования дорогостоящих видов
лечения (скорой и стационарной медицинской помощи). Если даже удастся
добиться достаточной численности врачей в амбулаторно-поликлинических
учреждениях, но при этом пациент не будет получать необходимые лекарственные
препараты, то эффекта от посещения врача не будет.
Бесплатное лекарственное обеспечение особенно актуально в связи с прожива-
нием более половины населения (50% в 2011 г.) на доход менее 15 тыс. рублей на
человека в месяц при условии роста, опережающего уровень инфляции, тарифов
на ЖКХ. цен на продукты питания, образование детей и других первоочередных
статей семейного бюджета. Более того, российские граждане тратят из своего кар-
мана на медицинскую помощь ббльшую долю средств, чем их более обеспеченные
соседи в странах ЕС - соответственно 32 и 27% общих расходов на здравоохране-
ние. Таким образом, возлагать расходы на лекарственные средства на граждан РФ
невозможно, это необходимо сделать за счет общественных источников финанси-
рования - бюджетов всех уровней и средств ОМС.
НЕДОСТАТКИ ПРОГРАММ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ
Программа ОНЛС (ДЛО) реализуется с 2005 г. в рамках Федеральных законов
от 17 июня 1999 г. № 178 «О государственной социальной помощи* и от 22 августа
2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской
Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов
Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов “О внесении
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 313
изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах органи-
зации законодательных (представительных) и исполнительных органов государ-
ственной власти субъектов РФ" и “Об общих принципах организации местного
самоуправления в Российской Федерации"» (или закона о монетизации льгот).
Суть изменений, внесенных законом № 122-ФЗ, в социальную поддержку граждан
такова.
• Полномочия государственной социальной помощи разделены между феде-
ральным и региональным уровнями власти. Она может быть оказана в
виде ежемесячных денежных выплат (ЕДВ) или пособий и в виде субсидий
по оплате определенного набора социальных услуг (НСУ) и необходимых
товаров. Федеральный бюджет взял на себя существенную нагрузку в оплате
НСУ. К категориям населения, имеющим право на НСУ за счет федерального
бюджета, отнесены:
О инвалиды войны:
Ф участники Великой Отечественной войны (ВОВ), ветераны боевых дей-
ствий:
❖ военнослужащие, проходящие службу в воинских частях:
❖ граждане, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»:
❖ граждане, работавшие в период ВОВ на объектах военного значения:
❖ члены семей погибших инвалидов и участников ВОВ:
❖ инвалиды, дети-инвалиды.
• Установлен НСУ для этих категорий граждан — дополнительная бесплатная
медицинская помощь в виде обеспечения лекарственными средствами, изде-
лиями медицинского назначения (ИМН) и специализированными продукта-
ми лечебного питания, предоставление прав на санаторно-курортное лечение
(по направлению врача) и бесплатный проезд на пригородном и между-
городном транспорте к месту лечения. Программа обеспечения населения
ЛС, ИМН и продуктами лечебного питания получила название программы
дополнительного лекарственного обеспечения населения.
• За счет средств субъектов РФ НСУ получали другие категории населе-
ния. имеющие право на получение государственной социальной помощи.
Перечень категорий населения, состав НСУ и Перечень ЛС регулировались
регионами согласно Федеральному закону от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ
«О государственной социальной помощи» и Постановлению Правительства
РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития меди-
цинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учрежде-
ний здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинско-
го назначения».
• Гражданам, имеющим право на получение НСУ за счет средств федерального
бюджета, предоставлено право отказаться от него в пользу ЕДВ.
• Установлена номинальная сумма оплаты НСУ на одного гражданина за счет
средств федерального бюджета, которая подлежала ежегодной индексации.
В 2005 г. эта сумма (на оплату ЛС и санаторно-курортного лечения) состав-
ляла 400 рублей в месяц, в 2009 г. — 641 рубль.
Принятие этого закона позволило зафиксировать и формализовать обязатель-
ства государства в обеспечении социальной помощи гражданам, расширить права
отдельных категорий на обеспечение льготами. Например, объем средств на НСУ
в части дополнительного лекарственного обеспечения (из всех источников финан-
сирования) по сравнению с 2004 г. в 2005 г. увеличился в 2.5 раза, в 2008 г. - в
6.3 раза. Существенно расширена и номенклатура лекарственных средств; ряд из
них гарантирован гражданам.
В 2008 г. программа ДЛО трансформирована в программу ОНЛС и полномочия
в обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имею-
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
314 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
щих право на НСУ за счет средств федерального бюджета, переданы субъектам РФ
с соответствующими субвенциями (Постановление Правительства РФ от 29 сентя-
бря 2008 г. № 722 «О предоставлении в 2008 г. иных межбюджетных трансфертов,
предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской
Федерации и бюджету г. Байконура на реализацию отдельных полномочий в обла-
сти лекарственного обеспечения*).
В 2008 г. численность граждан, имеющих право на федеральные льготы на НСУ.
составила около 9 млн человек, из них 6 млн использовали НСУ на лекарственное
обеспечение (выступление министра здравоохранения и социального развития на
совещании по вопросам социального обеспечения россиян. 26 февраля 2009 г.).
В 2008 г. из программы ОНЛС выделена подпрограмма *7 нозологий». Сог-
ласно ей, лекарствами обеспечивали около 50 тыс. граждан, страдающих заболе-
ваниями. требующими дорогостоящего лечения, среди них: больные гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рас-
сеянным склерозом и больные после трансплантации органов и тканей.
При формировании Федерального закона № 122 и в реализации программы
ДЛО (ОНЛС) допущены серьезные недостатки.
• Предусмотренное в законе право выбора граждан ЕДВ или НСУ привело к
тому, что часть граждан отказалась от натуральной льготы в пользу ЕДВ,
Тем самым эти граждане могли и не потратить полученные средства на ЛС.
т.е. на улучшение своего здоровья. Более того, в программе ДЛО остались
граждане преимущественно с высоким риском потребления дорогостоящих
лекарственных средств, что привело к недостатку средств в этой программе
(так как объем средств на нее предусмотрен из расчета стоимости ежеме-
сячной выплаты на одного человека, оставшегося в программе). Недостаток
средств на программу был особенно ощутим в середине 2006 г., когда они
закончились; это было связано и с отсутствием жесткого регулирования цен
на закупаемые ЛС. и с нерациональной выпиской ЛС врачами.
• Лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях за счет
солидарных (общественных) средств необходимо было организовать для
всех, а не только для отдельных категорий населения: например, предусмо-
треть дополнительные взносы в систему ОМС на программу лекарственного
страхования, при этом установить доплату населением расходов на лекар-
ственные средства в момент их приобретения, а льготные категории осво-
бодить от нее. т.е. установить полностью бесплатное приобретение ЛС. Так
организовано лекарственное обеспечение в странах с развитой рыночной
экономикой. Только при обеспечении всех категорий населения (особенно
граждан в трудоспособном возрасте и детей) необходимыми ЛС в амбула гор-
ных условиях можно достичь цели по программе ДЛО - снижения заболе-
ваемости и числа госпитализаций.
• Категории населения, получающие льготы за счет средств региональных
бюджетов, оказались в зависимости от бюджетной обеспеченности субъек-
тов РФ. и возникло неравенство жителей разных субъектов по доступности
государственной социальной помощи. Например, поданным Счетной палаты
(2005), в отдельных регионах отмечены существенные различия (до 5 раз)
в объеме денежных выплат труженикам тыла и размеров сохраненных им
натуральных льгот: оплата лекарственных средств, транспорта, жилищно-
коммунальных услуг.
• Недостаточно были продуманы механизмы реализации программы. Перечень
ЛС. по которому субсидировали их гражданам, сформирован без должного
обсуждения и прозрачности процедуры отбора лекарственных средств. Это
привело к тому, что в него попадали ЛС с недоказанной эффективностью и
второстепенные ЛС. В соответствии с классификацией ВОЗ ЛС подразделяют
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 315
на жизненно важные и второстепенные. Жизненно важные препараты
лекарственные средства, необходимые для спасения жизни (например, тром-
болитики в кардиологических учреждениях), постоянно требующиеся для
поддержания жизни (инсулин, глюкокортикоиды) и те. после прекращения
приема которых развивается синдром отмены. Второстепенные препараты -
лекарственные средства для лечения нетяжелых заболеваний, лекарства
сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматиче-
скими показаниями. Затраты на эти ЛС в денежном выражении составили
23% общих расходов на программу в 2006 г., т.е. 23% средств на программу
потрачены неэффективно.
• Не были разработаны показатели эффективности программы и механизмы
снижения издержек на всех этапах ее реализации. Например, предель-
ные торговые надбавки к заявленной цене производителей ЛС (приказ
Росздравнадзора от 22 декабря 2004 г. № 660-Пр/04) варьировали от 20
до 103% и методически не обоснованы. Предельные отпускные цены на ЛС
установлены только в 2006 г. (приказ Росздравнадзора от 2 октября 2006 г.
№ 2240-Пр/06) и не основаны на анализе минимальных цен в РФ и за рубе-
жом. Это привело к тому, что у поставщиков ЛС возник стимул к поставке
наиболее дорогостоящих препаратов, и в целом обусловило неэффективное
расходование средств по программе ДЛО.
• Не был сформирован прогноз потребности в лекарственных средствах в
регионах, что привело к пересортице и недостатку ЛС в одних регионах и к
излишкам в других. Такая ситуация сохраняется: в 2009 г. в ряде субъектов
РФ (Ингушетии. Санкт-Петербурге. Рязани) средняя стоимость рецепта по
программе ОНЛС соответственно остается в 5. 2,4 и в 2 раза выше, чем сред-
няя цена рецепта по РФ (566 рублей).
• Не был разработан информационный стандарт рациональной выписки
лекарственных средств врачом, что привело к излишним и необоснованным
назначениям. Например, в 2006 г. по факту выписки в программе ДЛО среди
15 наиболее затратных Л С оказалось 4 препарата из группы второстепен-
ных лекарственных средств, на которые ушло около 6% бюджета ДЛО. или
3.5 млрд рублей. Доля препаратов отечественных производителей в денеж-
ном выражении в программе ДЛО составила только около 10% общих рас-
ходов. а дженериковых - 5%. Вместе с тем использование отечественных и
дженериковых препаратов - мощный инструмент сдерживания расходов на
ЛС по государственным программам.
• Не предусмотрены механизмы снижения дополнительной нагрузки на врача,
связанной с ведением дел по ДЛО. что привело к недовольству врачей и сни-
жению качества обслуживания пациентов. Компьютеризация рабочих мест
врачей и обеспечение МИС для выписки ЛС не смогли полностью решить эту
проблему, так как не все рабочие места врачей оснащены компьютерами и
МИС не всегда удобны в эксплуатации.
• Распределение общественных средств на обеспечение населения ЛС нельзя
назвать справедливым. Программа «7 нозологий», обеспечивающая около
50 тыс. человек необходимыми ЛС за 43 млрд рублей, безусловно, важна.
При этом остаются вопросы: почему выбраны именно эти заболевания
и почему государством не субсидируются ЛС для работающего населе-
ния. например мужчин, страдающих гипертонической болезнью? Высокая
смертность мужчин трудоспособного возраста от БСК — фактор, существен-
но снижающий ВВП страны и доходы в бюджет, из которого и формируют
общественные средства на здравоохранение, в том числе на программу
ОНЛС.
Большинство недостатков в организации программы ДЛО (ОНЛС) сохранились
по сей день.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
316 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИНАМИКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РФ С 2004 ПО 2012 Г.
Следует отметить, что существенные изменения в ДО населения в амбулатор-
ных условиях произошли в 2005 г., когда началась реализация программы допол-
нительного лекарственного обеспечения (ДЛО).
На рис. 5.10 представлена динамика государственных закупок ЯП с 2004 по
2012 г. в текущих и постоянных ценах, т.е. в ценах 2004 г.
Рис. 5.10. Динамика государственных закупок ЛП в РФ с 2004 по 2012 г. в текущих и постоянных
ценах (млрд руб.)
Из рис. 5.10 видно, что ДО с 2004 по 2012 г. в текущих ценах выросло в 8,8 раза
(с 15,3 до 132 млрд руб.), а в ценах 2004 г. - в 3,9 раза (с 15,3 до 59,4 млрд руб.).
В среднем в год рост в постоянных ценах составил 24%.
Однако с учетом того, что около 80% ЛП в РФ закупаются за рубежом, также
проведен анализ закупок в долл. США (рис. 5.11).
Млрд долл. США
5 ------------
Рис. 5.11. Динамика государственных закупок ЛП в РФ с 2004 по 2012 г. в текущих и постоянных
ценах (млрд долл. США)
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 317
Из рис. 5.11 видно, что Л О в долларах США с 2004 по 2012 г. в текущих ценах
выросло в 7 раз (с 0,6 до 4,3 млрд долл. США), а в ценах 2004 г. - в 6,2 раза (с 0.6
до 3,7 млрд $ США). В среднем в год рост составил 33%, в странах ОЭСР - 3.5%.
Уроки лекарственного обеспечения населения в РФ и развитых странах.
С учетом анализа реализации программы ДЛО (ОНЛС) можно сформулировать
следующие основные принципы, которые необходимо соблюдать при формирова-
нии программ ЛО.
1. Обязательность — все граждане, участвующие в программе, не вправе пре-
тендовать на денежную компенсацию вместо получения ЛП в натуральной
форме.
2. Вне социальной помощи — программы ЛО населения должны финансиро-
ваться из государственных средств здравоохранения (ОМС и бюджетов всех
уровней) и не быть связанными с системой социального страхования.
3. Удобство для пациента — аптечные учреждения по отпуску ЛП должны
находиться в медицинской организации, осуществляющей выписку рецепта.
4. Единообразие учета и отчетности — система электронного документообо-
рота и отчетности во всех субъектах РФ должна быть единой.
5. Наличие единого центра, управляющего ЛО в регионе, - без создания
единого управляющего центра и одного ответственного должностного лица
невозможно организовать эффективную реализацию программ ЛО.
6. Непрерывный мониторинг потребности в ЛП — необходимо в еже-
дневном режиме отслеживать потребность населения в ЛП. уметь управлять
складскими запасами, проводить проверку счетов и рецептов.
7. Наличие мотивации у всех участников к улучшению результатов - все
участники системы должны иметь мотивационные стимулы для непрерывно-
го улучшения системы ЛО.
8. Повышение квалификации врачей — для того чтобы врачи рационально
выписывали ЛП. они должны быть оснащены современными клиническими
рекомендациями, стандартами и формулярами в бумажном и электронном
виде.
9. Разъяснительная работа среди пациентов — для пациентов должны
быть разработаны печатные и электронные информационные материалы,
все изменения в программе должны четко разъясняться. Необходимо также
проводить пропаганду здорового образа жизни среди пациентов.
Уроки ЛО в развитых странах (Mossialos Е. and others. 2004; Улумбекова Г.Э.,
2010) следующие.
1. Всеобщность и равные права — все граждане, которым врач выписал
рецепт, имеют равные права на государственные гарантии в получении ЛП.
стоимость которого компенсируется из общественных средств (ОМС и бюд-
жеты).
2. Достаточное финансирование за счет государственных (общественных)
средств — в странах ОЭСР объем общественного покрытия ЛО в амбулатор-
ных условиях - 60% всех расходов на Л С (в РФ — 21%) и 0.9% ВВП (в РФ -
0,22% ВВП).
3. Установление референтной цены на ЛП - стоимость ЛП, приобретаемо-
го за счет общественных средств, в большинстве стран (Бельгия, Германия,
Дания, Франция и др.) компенсируется по фиксированной цене - референт-
ной. Референтное™ означает, что цена на ЛС была установлена путем срав-
нения цен на ЛП (на внутреннем и внешнем рынках).
4. Различные механизмы компенсации стоимости ЛС — государственное
финансирование (ОМС и бюджеты) ЛО населения происходит раздельно
от ДМС. Выдача ЛП по рецепту может происходить в специальной аптеке
(ЛП уже приобретено за государственные средства) или покупка ЛП может
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
318 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
осуществляться самим пациентом за свой счет по рецепту в аптеке, а затем
ему компенсироваться стоимость чека страховой компанией (Франция).
Или. например, выдача ЯП пациенту может происходить бесплатно (или с
небольшой содоплатой) по рецепту в уполномоченной аптеке, а затем аптеке
компенсируется стоимость выданного ЯП.
5. Доплаты граждан за ЯП - в большинстве стран пациенты доплачива-
ют за приобретенные по рецепту ЯП: за рецепт фиксированная сумма
(Великобритания. Германия); за превышение референтной цены (Голландия.
Германия); фиксированный процент от стоимости ЯП (Дания. Италия.
Франция).
6. Ограничение бремени затрат пациентов на покупку ЛП (сниже-
ние размера содоплат) - освобождение некоторых граждан от содоплат
может происходить по критерию возраста, доходов и тяжести заболевания
(Великобритания); путем добровольного страхования содоплат (Франция);
путем освобождения хронических больных от содоплат или установления
максимального размера годовой содоплаты. свыше которой пациенту все
расходы на ЛП компенсируются государством (Финляндия. Франция).
7. Ограничение общественных (государственных) затрат — использо-
вание дженериков (воспроизведенных препаратов) и регулирование цен
на них; специальные меры контроля над стоимостью дорогостоящих ЛС;
установление референтных цен и другие ограничения по ценообразованию
на ЛП; формирование ограничительных перечней ЯП; контроль за рацио-
нальной выпиской ЯС врачами и использование клинических рекомендаций;
информирование пациентов о сдержанном применении ЯС; соплатежи паци-
ентов.
8. Доказательность и прозрачность процедур - все перечни ЛС для обще-
ственных нужд формируются на основе принципов доказательной медицины;
специальные государственные агентства (HTA-health technology assessment
committies) проводят медико-экономическую оценку ЛП. включаемых в
общественные перечни.
9. Информированность врачей и пациентов — у врачей имеются формуляр
ЯП (перечень ЛП и показания к их назначению) и клинические рекомен-
дации по лечению заболеваний; создание формуляра происходит по про-
зрачным процедурам; над деятельностью врачей осуществляется контроль
по обоснованной выписке ЛП; проводится мониторинг удовлетворенности
пациентов.
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАЗВИТИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РФ
1. Несмотря на постоянный рост объемов финансирования Л О в амбулаторных
условиях за счет государственных средств (со средним темпом 24% в гол в
постоянных ценах в руб.) - эти объемы в РФ в 5.7 раза ниже, чем в «новых»
странах ЕС. имеющих близкий с Россией ВВП на душу населения (при пере-
счете в $ ППС на душу населения в год) и в 5 раз меньше в доле ВВП в год.
чем в этих странах.
2. Это вынуждает население приобретать ЛП в амбулаторных условиях за свой
счет: так. доля расходов населения по этой статье в РФ составляет 80% про-
тив 40% в странах ОЭСР в среднем. Все это обусловливает недовольство
населения качеством и доступностью медицинской помощи в РФ (66% недо-
вольных).
3. Объемы ЯО населения в амбулаторных условиях за счет государственных
(общественных) источников должны быть поэтапно увеличены как минимум
в 5 раз - до уровня 1% ВВП. т.е. до уровня «новых» стран ЕС сегодня (или
с 132 млрд руб. до минимум 600 млрд руб.).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 319
4. При реализации государственных программ необходимо сформировать еди-
ные подходы (единая законодательная база, единый перечень ЛП, объедине-
ние всех государственных программ ЛО в одну; единая МИС в медицинской
организациях). Необходимо также на федеральном уровне организовать
жесткую систему контроля над реализацией ЛО в субъектах РФ.
5. Учитывая опыт реализации программы ДЛО в РФ. необходимо соблюдать
страховой принцип, т.е. «невозможность» монетизации ЛП для пациентов.
Для нивелирования рисков стороны населения и медицинских работников
(непонимание преобразований в сфере ЛО, нерациональная выписка и
потребление ЛП) необходимо проводить непрерывную информационно-
образовательная работу.
6. Учитывая опыт реализации программ ЛО за рубежом, целесообразно устано-
вить референтные цены на ЛП и. возможно, незначительные содоплаты со
стороны населения.
7. Принимая во внимание социальную значимость программ ЛО населения,
целесообразно в самое ближайшее время провести пилотные проекты в субъ-
ектах РФ для отработки механизмов реализации программ ЛО населения в
РФ и предусмотреть дополнительные источники финансирования.
5.7. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
И ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Отечественная стоматология за 130 лет прошла сложный путь развития. За этот
период в России осуществлена огромная по масштабам организационная работа,
которая позволила поднять полукустарное зубоврачевание до уровня современной
медицинской специальности.
Впервые в истории мировой медицины с 1920-х гг. в России решена социальная
задача организации государственной системы стоматологической помощи населе-
нию.
Стоматологическая служба страны включает все современные разделы спе-
циализированных и узкоспециализированных видов стоматологической помо-
щи: терапевтической, хирургической, ортопедической, ортодонтической, дет-
ской. пародонтологии. эндодонтии, имплантологии, челюстного протезирования,
физиотерапии. Высокого уровня развития достигли диагностические службы
стоматологии - лучевая и функциональная диагностика. На современном этапе
приобрели значение важные разделы стоматологической службы - организация и
управление, экономика, управление качеством, экспертиза качества.
Отечественную стоматологию возглавляют ученые, труды которых известны и
за рубежом, а деятельность Стоматологической ассоциации России (СтАР) при-
знана Международной федерацией стоматологов.
РОЛЬ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ СТОМАТОЛОГИИ
В организации стоматологической помощи населению организаторы службы
учитывают демографические показатели: общую численность населения и его
половозрастную структуру, численность детей и подростков (до 18 лет), людей
трудоспособного возраста.
При оценке и сопоставлении демографических и эпидемиологических харак-
теристик выделяют возрастные группы детского населения: период новорожден-
ности и грудной (0-1 год); преддошкольный (1-3 года); дошкольный (4-6 лет);
младшая возрастная группа школьников (7-11 лет); средняя возрастная группа
(12-15 лет); старшая возрастная группа (16-18 лет). Кроме того, учитывают
структуру населения, например долю детского населения (%) в общей численно-
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
320 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
сти. Цель — определение тенденции омоложения или старения населения страны
или региона для последующего программно-целевого планирования при
организации профилактики и лечебной работы в стоматологии.
Взаимосвязь демографических и эпидемиологических показателей дает руково-
дителям стоматологической службы возможность:
• прогнозировать тенденции развития и распределения сети учреждений для
организации адекватной стоматологической помощи населению;
• определять варианты сети стоматологических учреждений с учетом их
номенклатуры (стоматологической поликлиники, стоматологического отде-
ления или кабинетов ЛПУ. кабинетов учебных заведений);
• рассчитать ресурсное обеспечение стоматологической помощи (кадровое,
финансовое, материально-техническое);
• организовать специализированные виды стоматологической помощи;
• оценивать доступность стоматологической помощи населению.
Выделение ВОЗ возрастных групп населения: 6.12.15.18 лет. 35-44 года. 45-64
года. 65 лет и старше, позволяет проводить эпидемиологические исследования и
сравнительную оценку динамики стоматологической заболеваемости, сопоставле-
ние их с показателями ВОЗ и других стран при оценке качества профилактики и
оказания стоматологической помощи населению.
Оценка стоматологической заболеваемости населения России — основа
научно-практических знаний в области организации стоматологической службы и
клинической стоматологии.
Основоположник проведения исследований и формирования научных зна-
ний о распространенности стоматологических заболеваний среди населения
России — созданный в 1962 г. Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии (ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ). Сотрудниками института
проведено свыше 30 экспедиций в разные географические зоны страны, в ходе
которых обследовано более 400 тыс. человек. Особое значение в развитии знаний
в эпидемиологии основных стоматологических заболеваний имеют исследования,
проводимые в последние годы группой ученых ГОУ ВПО МГМСУ на основании
приказов Минздравсоцразвития РФ (1999, 2009).
Оценка эпидемиологической ситуации по кариесу. При оценке самого рас-
пространенного заболевания населения — кариеса зубов - выделяют распростра-
ненность. интенсивность, прирост интенсивности кариеса и др. На основании этих
показателей определяют нуждаемость в лечении. По данным ВОЗ:
• распространенность кариеса зубов среди населения считают низкой при
показателе ниже 30%. средней — 31-80%, высокой - свыше 81%.
• интенсивность кариеса КПУ (для 12-летних) считают низкой при показате-
лях 1.2-2,6, средней - 2,7-4.4. высокой — 4.5-6.5. очень высокой - 6.6 и
более.
Основные показатели эпидемиологической ситуации по кариесу в России:
• распространенность кариеса постоянных зубов колеблется у детей в возрасте
6 лет — от 10%. в возрасте 12 лет — до 73%. у 15-летних - 82%. у людей в
возрасте 35-44 года — 99% и у людей 65 лет и старше - 100%.
• интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей КПУ - 2.5: у 15-летних —
3.8; у людей в возрасте 35-44 года — 14: у людей 65 лет и старше - 23 (дан-
ные округлены до первого знака после запятой).
Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов.
При концентрации фторида в питьевой воде ниже 0.7 мг/л:
• в группе 12-летних детей флюороз встречают у 3%. пятнистость и гипопла-
шю - у 27%;
• в группе 15-летних детей флюороз встречают у 2%, пятнистость и гипопла-
зию — у 28%.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 321
При концентрации фторида в питьевой воде выше 0,7 мг/л:
• в группе 12-летних детей флюороз встречают у 34%, пятнистость и гипопла-
зию - у 12%:
• в группе 15-летних детей флюороз встречают у 31%, пятнистость и гипопла-
зию - у 15%:
• флюороз средней степени регистрируют у 6-7% детей, тяжелой степени -
у 2% детей.
Распространенность различных видов зубочелюстных аномалий у детей:
• скученность в резцовых сегментах отмечают в возрасте 12 лет у 31% детей,
в возрасте 15 лет - у 33% детей;
• промежуток в резцовых сегментах — соответственно у 11 и 10% детей:
• диастема - 11 и 10%;
• переднее верхнечелюстное перекрытие (более 3 мм) 13 и 12%;
• переднее нижнечелюстное перекрытие — 3%;
• вертикальная передняя щель у 3% 12-летних детей и у 4% 15-летних.
Нуждаемость в протезировании по возрастным группам: 18-летние - 30%,
35-44 года — 55%. 65 лет и старше - 63%.
Различные конструкции протезов имеют в возрасте 35 44 года 31% пациентов
и в возрасте 65 лет и старше - 60%.
Оценка эпидемиологической ситуации по заболеваниям пародонта.
Распространенность заболеваний пародонта признается экспертами ВОЗ низкой
на уровне менее 20%. средней — 21 50%. высокой - свыше 51%.
По результатам осмотра 55 391 жителей 47 регионов страны получены данные,
на основании которых оценена распространенность заболеваний пародонта средн
населения России:
• у 12-летних детей — от 34% (в основном кровоточивость десен и наличие
зубного камня - легкие формы, которые могут быть устранены в ранней
стадии профилактическими мероприятиями);
• у 15-летних подростков — у 41% (тоже в основном кровоточивость десен и
наличие зубного камня);
• в возрасте 35-44 лет поражение пародонта отмечают у 81%, при этом
патологические карманы 4 мм и более отмечены у 16%. зубной камень
у 46% пациентов;
• в возрастной группе 65 лет и старше — у 92% людей, при этом патологические
карманы 4 мм и более отмечены у 29%.
Заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский
лишай, стоматит, острый некротический гингивит, кандидоз, абсцесс и др.) отме-
чают в возрасте 6 лет у 4,2% пациентов, 12 лет - 4,8%. 15 лез - 4.7%. 35-44 лет -
у 8.6%. среди пожилого населения - у 11,6%.
Оценка эпидемиологической ситуации в России:
• показатель числа удаленных зубов по поводу осложнений кариеса и заболе-
ваний пародонта у людей в возрасте 35-44 года (КПУ) 6. у лиц в возрасте
60 лет и старше - 20 и более;
• распространенность заболеваний и деформаций зубочелюстной системы, по
данным многочисленных исследований, проведенных в России за последние
25-30 лет. колеблется в зависимости от различных факторов (аномалии раз-
вития. возраст) от 30 до 60%.
Таким образом, по результатам сопоставления эпидемиологических оценок
ВОЗ Россия относится к группе стран с высоким уровнем распространенности и
интенсивности стоматологических заболеваний.
Стоматологические заболевания - кариес, пародонтиты и др., и их ослож-
нения — причины хронических одонтогенных инфекций в организме; тяжелых
ГЛАВА >
322 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
осложнений (остеомиелиты, флегмоны, лимфадениты, септицемии, сепсис, медиа*
стениты); заболеваний ЛОР-органов: невралгий челюстно-лицевой области: сни-
жения функций иммунной системы; нарушений функции и развития патологии
желудочно-кишечного тракта; хронической головной боли; нарушения функций
жевания и речи; косметических дефектов; формирования психопатологий и соци-
альных нарушений в поведении (замкнутость, снижение самооценки); снижения
творческой активности; профессиональной непригодности.
Этиологический фактор основных стоматологических заболеваний
микрофлора полости рта. Негативное влияние оказывают повышение вирулент-
ности микрофлоры и снижение иммунных защитных сил организма не только на
уровне отдельных людей или групп населения (например, у детей), но и популяции
в целом. При концентрации микроорганизмов в слюне 105 КОЕ/мл и более необ-
ходимо диспансерное наблюдение пациента.
Условия, усиливающие этиологический фактор, — нарушения здоровья матери
в период беременности, болезни ребенка первых 3 лет жизни, дефекты кормления
в младенческом возрасте и в последующие годы развития, низкий социально-
экономический и культурный статус семьи, низкий валеологический уровень
населения, отсутствие мотивации к сохранению стоматологического и психосо-
матического здоровья. Влияют на ситуацию и климатогеографические условия
проживания населения, вредные привычки, низкая концентрация фторида в воде,
психосоматические и инфекционные заболевания, длительное медикаментоз-
ное лечение заболеваний, нарушения функций слюнных желез, «лень жевания»,
нарушения обмена кальция, снижение показателя pH ротовой жидкости, низкий
уровень доступности стоматологической помощи и несвоевременность обращения
населения к врачам за профилактической помощью, наследственная предрасполо-
женность и др.
При разработке перспективных программ профилактики возникает необходи-
мость учета всех негативных факторов, которые оказывают прямое или косвенное
влияние на развитие стоматологических заболеваний.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и
контролирует Министерство здравоохранения РФ. в субъектах Федерации - их
администрация, в составе которой имеются комитеты (управления, департаменты,
министерства) здравоохранения.
На всех уровнях управления здравоохранением назначают главного спе-
циалиста по стоматологии из числа наиболее квалифицированных врачей-
стоматологов, профессоров, доцентов - как правило, на общественных началах.
В ряде регионов по этому же принципу назначают специалистов по узким разде-
лам стоматологии (терапия, детская стоматология). Чаще всего эти обществен-
ные должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых)
или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республи-
канских (краевых, областных, окружных, городских) стоматологических поли-
клиник создают отделы, которые осуществляют организационно-методическую
работу в стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, раз-
рабатывают мероприятия для повышения качества и объема стоматологической
помощи населению. На уровне Минздрава РФ эти функции возложены на ФГУ
ЦНИИС И члх.
ЭКОНОМИКА И ФИНАНСИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Источники финансирования стоматологической службы:
• государственный бюджет (федеральный и субъектов РФ):
• бюджег муниципальных органов власти:
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 323
• средства фондов ОМС (федерального, субъектов РФ, муниципального);
• личные средства пациентов;
• средства ДМС (за счет населения, организаций и предприятий);
• средства ведомств, организаций и предприятий, имеющих в своей структуре
стоматологические учреждения (поликлиники, отделения, кабинеты).
Существуют различия показателей, характеризующие дефицит объема финан-
сирования в регионах страны. Их колебания варьируют от 10 до 60% потребно-
стей стоматологической службы и учреждений с учетом политики региональных и
муниципальных органов управления в области здравоохранения, экономического
развития регионов, нуждаемости в стоматологической помощи, условий организа-
ции стоматологической службы.
Финансовые средства, выделяемые руководством регионов на оказание стома-
тологической помощи с учетом тарифа, колеблются от 30 до 45 рублей на 1 услов-
ную единицу трудоемкости. При этом в ряде регионов финансирование осущест-
вляют по посещениям.
На основании Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 госу-
дарственные и муниципальные учреждения страны получили право на оказание
платных видов стоматологической помощи.
Фонды ОМС и система медицинского страхования за период своего существо-
вания не решили проблем финансирования учреждений здравоохранения по
оказанию стоматологической помощи, до настоящего времени не обеспечивают
профилактическую работу стоматологических учреждений. В частности, на обще-
ственных слушаниях «Проблемы оказания стоматологической помощи в России»,
организованных 25 марта 2009 г., комиссией по здравоохранению Общественной
палаты Федерального Собрания РФ отмечено, что «доля финансирования из
средств бюджета и ОМС не превышает 30% потребности. Установленные тарифы
в размере 30-45 руб. (по разным регионам) за условную единицу трудоемкости не
позволяют финансово обеспечить самые простые услуги».
РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Материально-техническая база стоматологического учреждения (органи-
зации) регламентируется требованиями СанПиН 2.-1.3.2524-09. утвержденного
Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 7 июля
2009 г. № 48, и табелями оснащения для каждой стоматологической специаль-
ности.
Общие данные о сети стоматологической службы страны представлены в
табл. 5.4.
В регионах страны существует тенденция совмещения различных форм госу-
дарственной и частично приватизированной систем службы на базе создания
ОАО, автономных организаций. Важное место в оказании стоматологической
помощи заняли частные стоматологические структуры (кабинеты, клиники).
Слабое их звено - отсутствие контроля качества работы со стороны как стомато-
логических ассоциаций, так и государства. Оценка их деятельности при лицензи-
ровании носит формальный характер, так как в составе лицензионных комиссий
профессионалы-стоматологи в большинстве регионов отсутствуют.
Определяющий документ при формировании штатного расписания стома-
тологических поликлиник для взрослого населения - приказ М3 СССР от 1 октя-
бря 1976 г. № 950. Штатные нормативы для детской стоматологии утверждены
приказом Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2009 г. № 946н. Кроме того, ряд
должностей стоматологических поликлиник вводят в соответствии с приказом М3
РФ от 9 июня 2003 г. № 230.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
324 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Таблица 5.4. Динамика развития государственной сети стоматологических учреждений России
Наименование учреждений Число учреждений по годам
2005 2008
Стоматологические поликлиники 721 668
Детские поликлиники 128 126
Стоматологические поликлиники вузов и НИИ 14 12
Хозрасчетные стоматологические поликлиники 24 21
Всего поликлиник 887 827
ЛПУ, имеющие стоматологические отделения (кабинеты) 9009 5167
Учреждения (бюджетные и хозрасчетные), имеющие хозрасчетные стома- тологические отделения (кабинеты) 136 173
Всего стоматологических отделений и кабинетов 9235 5340
Всего стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов (без зубо- протезных) 10122 6167
Зубопротезные хозрасчетные (бюджетные) отделения (кабинеты) в соста- ве ЛПУ 2993 2511
Итого 13115 8678
Общий показатель обеспеченности врачами стоматологического профиля (сто-
матологи и зубные врачи) — 4,2 на 10 тыс. населения.
По результатам исследования, проведенного сотрудниками ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ
в 1987-1988 гг.. суммарный норматив всех врачебных должностей стоматологиче-
ской службы страны должен быть в пределах 6 должностей на 10 тыс. населения.
В 2008 г. общее число врачей стоматологического профиля (стоматологи и
зубные врачи), по данным Минздрава РФ. составило около 66 тыс. человек, в том
числе врачи-стоматологи — около 47 тыс. человек, зубные врачи — около 19 тыс.
человек. Число зубных техников в государственной системе стоматологической
службы - около 17 тыс. человек.
Распределение по врачебным специальностям: врачи-стоматологи - 8.2 тыс.
человек, врачи-стоматологи детские — 4,3 тыс. человек: врачи стоматологи-
терапевты - 18,9 тыс. человек: врачи стоматологи-хирурги - 4.8 тыс. человек:
врачи стоматологи-ортопеды — 8.1 тыс. человек: врачи-ортодонты - 1.9 тыс.
человек: челюстно-лицевые хирурги - 1.1 тыс. человек.
По поводу качества подготовки врачебных кадров на заседании Комиссии
по здравоохранению Общественной палаты РФ 25 марта 2009 г. отмечено, что за
последние 15 лет значительно снижен уровень первичной подготовки кадров в
вузах страны. Серьезная проблема кадрового обеспечения — отставание произ-
водительности труда врачей-стоматологов на 30-35% в связи с отсутствием во
многих стоматологических учреждениях среднего медицинского персонала (меди-
цинских сестер). Это особенно негативно сказывается на соблюдении требований
современных технологий.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 325
Общая оценка состояния системы управления службой. Особенности ор-
ганизации и управления стоматологической службой России в сравнении с совет-
ским периодом:
• ббльшая самостоятельность государственных органов законодательной и
исполнительной власти субъектов РФ;
• включение в систему управления разных структур (органы финансирования,
ФОМС, лицензионные комиссии, антимонопольные и налоговые службы,
казначейство и др.), с которыми приходится решать проблемы организации
и оказания стоматологической помощи населению;
• отсутствие официальной структуры управления стоматологической службой
в управлении здравоохранением на всех уровнях.
На управлении службой негативно сказываются:
• отсутствие достоверных статистических данных о деятельности стоматоло-
гической службы и оказании помощи населению Российской Федерации,
что отмечено Комиссией по здравоохранению Общественной палаты РФ
25 марта 2009 г.;
• недооценка значимости профилактики стоматологических заболеваний в
решении проблем, связанных со здоровьем населения, руководителями
государственных и муниципальных органов власти, органов управления
здравоохранением, руководителями медицинских, промышленных и прочих
организаций, детских дошкольных, школьных и учебных заведений;
• ограниченные полномочия общественных профессиональных объединений
(СтАР и региональные ассоциации).
Показатели деятельности государственной сети стоматологической службы
В последние 10 лет общее число посещений населением страны государствен-
ных стоматологических учреждений варьирует в пределах 130-140 млн в год. в
том числе детьми до 18 лет - 35-39 млн. Число ежегодных первичных посещений
составляет 50-55 млн у всего населения и 17-19 млн у детей до 18 лет. Общее
число вылеченных зубов составляет в среднем 64-68 млн в год, в том числе зубов
постоянного прикуса — 57-60 млн.
Отсутствие в России Государственной программы профилактики основных сто-
матологических заболеваний — основная причина ежегодного удаления у детей
до 18 лет 400-600 тыс. зубов постоянного прикуса.
Число людей, получающих зубные протезы, варьирует от 2 до 2.2 млн человек,
которым изготавливают 5.1-5,3 млн зубных протезов. Общее ежегодное число
людей, получающих ортодонтическую помощь, составляет до 450 тыс. человек, в
том числе дети до 18 лет - 410-420 тыс.
Число коек для стоматологической хирургической помощи в стационаре варьи-
рует от 6 до 7 тыс. в год, в том числе для детей используют около 1.2 тыс. коек.
Число койко-дней составляет более 1.5 млн в год. Показатели работы койки:
средняя занятость в году — 310 дней, средняя длительность пребывания больно-
го - 8,5-14,5 дня. Общее ежегодное число госпитализируемых больных варьирует
от 195 до 200 тыс. человек, в том числе детей - 39 40 тыс. За последние 20 лет
показатель летальности с учетом осложнений стоматологических заболеваний,
требующих стационарного лечения, колеблется от 210 до 270 человек в год. Эти
данные указывают на низкий уровень профилактики, сложности в организации и
доступности помощи, низкий уровень лечебной работы.
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Современный период деятельности стоматологической службы предъявляет
новые требования к качеству помощи. В частности, повысились требования паци-
ентов. так как часто они оплачивают помощь из личных средств. Наряду с этим
ГЛАВА 5
I ЛАВА 5
326 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
возросла правовая грамотность пациентов и их представителей. Расширились тре-
бования законодательства в предоставлении качественной помощи и достоверной
информации пациентам. Включение судов в решение спорных проблем, связанных
с качеством оказания стоматологической помощи, и их требования к грамотному
оформлению документации стали объектом для решения проблем управления
качеством. Более того, в стране происходит формирование групп адвокатов, имею-
щих двойное профессиональное образование (стоматологическое и юридическое),
и включение их в решение спорных вопросов по качеству оказания помощи.
В структуре деятельности стоматологической службы России возникла необхо-
димость организации системы экспертизы качества оказания стоматологической
помощи населению России (ЭКСП). Для реализации политики в области ЭКСП
Федеральной службой Росздравнадзора была введена внештатная должность
главного эксперта по стоматологии (приказ Росздравнадзора от 12 апреля 2005 г.
№ 766-Пр/05).
В большинстве субъектов РФ при ассоциациях организованы экспертные
комиссии для оценки качества стоматологической помощи. Однако отсутствует
профессиональная подготовка лиц. занимающихся ЭКСП в регионах и муници-
пальных образованиях.
Совместными усилиями дирекции ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ и руко-
водства СтАР создан Высший экспертный совет на базе СтАР. В структуре ФГУ
ЦНИИС и ЧЛХ создан научно-методический отдел для экспертизы качества орга-
низации и оказания стоматологической помощи. Сотрудниками института издан
ряд монографий по ЭКСП и создана «Программа подготовки экспертов в области
стоматологии».
Важной остается проблема качественного ведения «Медицинских карт стомато-
логических больных» (форма № 043-У). В ряде случаев, несмотря на качественное
оказание врачами стоматологической помощи, некачественное ведение докумен-
тации становится приоритетом в разрешении конфликтных ситуаций в суде. При
этом решения суда часто негативны для стоматологической организации (учреж-
дения) и/или самого врача. Роль точного заполнения документов определяется и
тем. что страховые компании часто не оплачивают оказание помощи по страховке,
если, в частности, диагноз в медицинской карте не соответствует МКБ-10.
На управлении качеством в стоматологии негативно сказывается отсутствие
должного контакта органов управления здравоохранением и лицензионных
комиссий со стоматологическими ассоциациями регионов и СтАР. которые лише-
ны официального права заниматься аккредитацией и во многих регионах уча-
ствовать в лицензировании стоматологических организаций.
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
С переходом на рыночные отношения профилактика стоматологических забо-
леваний и детская стоматология, которые полностью зависели от государственно-
го обеспечения, оказались в сложных условиях. В частности, произошел массовый
отток квалифицированных кадров в связи с резким ухудшением материально-
технической базы и низкой оплатой труда в государственной системе детской сто-
матологии. В особо сложном положении оказались школьные стоматологические
кабинеты, определенная часть которых закрыта, сдана в аренду или переобору-
дована. Нерешенными остались вопросы лицензирования школьных стоматоло-
гических кабинетов, взаимодействия администрации школ и персонала детских
стоматологических поликлиник. Уже в середине 1990-х гг. около 50% школьных
кабинетов в стране закрылись, в большинстве случаев по инициативе руководства
школ. Причина — новые хозяйственные отношения, направленные на экономиче-
скую рентабельность использования школьных помещений и получение дохода от
коммерческой деятельности. Однако сохранение профилактического направления
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 327
в деятельности медицинских учреждений и организаций неоднократно подчеркну-
та руководством страны и положениями многих государственных НПА.
Опыт ряда стран Европы за последние 40 лет показывает важность внедрения
государственных программ профилактики основных стоматологических заболева-
ний - кариеса и заболеваний пародонта. Эффективная реализация этих программ
возможна только при адекватном ресурсном обеспечении на протяжении не менее
2 десятилетий. Опыт внедрения государственных программ показал возможность
увеличения доли детского населения с интактным зубным рядом с 5 до 25%. сни-
жения показателя интенсивности кариеса в группе 12-летних детей с 9-12 зубов,
пораженных кариесом и его осложнениями, до 0,5.
Специалистами ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ для изучения фактическо-
го состояния школьной стоматологической службы в 2007-2009 гг. в 9 регионах
России собраны сведения о 7165 школах, в которых обучались 1.6 млн детей, из
них около 530 тыс. ученики начальных классов (33%). На основе материалов
исследования сотрудниками института разработана и в течение 5 лет апробиро-
вана модель работы школьного стоматологического кабинета с приоритетным
профилактическим направлением. По результатам ее реализации предложено
в каждом регионе создать Центр профилактики на базе одной из поликлиник и
разработать Всероссийскую программу санитарного просвещения населения для
профилактики основных стоматологических заболеваний.
Ориентиры для дальнейшего формирования и реализации профилактики в
России — Глобальные цели и измеримые задачи стоматологического здоровья к
2020 г. ВОЗ (приведены в сокращении):
• уменьшить стоматологическую заболеваемость;
• разработать и внедрить в практику приемлемую экономически эффективную
профилактику стоматологических болезней на основе устранения общих
факторов риска;
• разработать программу стоматологического оздоровления для улучшения
общего здоровья:
• усилить контроль стоматологического здоровья населения в динамике и по
конечным результатам;
• обеспечить социальную ответственность и этическую адекватность стомато-
логического персонала.
В разработанной сотрудниками ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ концепции «Организация
системы профилактики основных стоматологических заболеваний детского насе-
ления» (2005) предложены основные направления деятельности стоматологиче-
ской службы страны на всех уровнях ее управления и критерии эффективности ее
реализации.
На популяционном уровне предложен следующий алгоритм оценок в рамках
федеральной государственной «Программы профилактики основных стоматоло-
гических заболеваний».
• Ликвидация летальности вследствие осложнений стоматологических заболе-
ваний (остеомиелит, флегмона, сепсис, септицемия, медиастенит).
• Снижение и постепенное исключение числа случаев осложнений стоматоло-
гических заболеваний, требующих госпитализации.
• Снижение числа случаев осложнений стоматологических заболеваний, тре-
бующих обращения за хирургической помощью.
• Уменьшение доли случаев тяжелых и средних форм в общей структуре
деформаций, являющихся следствием (осложнением) стоматологических
заболеваний.
• Снижение общей распространенности аномалий положения зубов и развития
челюстей.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
328 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• У детей младшего возраста отмечать постепенные:
❖ увеличение доли санированных лиц:
❖ уменьшение доли временных зубов, вылеченных по поводу осложнений
кариеса(пульпитов и перидонтитов);
О увеличение доли пломб (П) в структуре показателя КП;
❖ уменьшение рецидивов кариеса и вторичного кариеса;
❖ снижение темпов прироста кариеса;
❖ снижение общего показателя КП;
❖ рост доли детей, у которых по показаниям своевременно проведена герме-
тизация фиссур зубов постоянного прикуса;
❖ рост доли детей с интактным прикусом и уменьшение распространенности
кариеса.
• У детей среднего и старшего возраста отмечать постепенные:
❖ увеличение доли санированных лиц;
❖ уменьшение доли зубов, вылеченных по поводу осложнений кариеса
(пульпитов и перидонтитов);
❖ увеличение доли пломб (П) в структуре показателя КП;
❖ уменьшение рецидивов кариеса и вторичного кариеса;
❖ рост доли детей, у которых по показаниям своевременно проведена герме-
тизация фиссур зубов постоянного прикуса;
❖ снижение темпов прироста кариеса;
❖ снижение показателя У за счет сохранения зубов постоянного прикуса;
❖ снижение общего показателя интенсивности кариеса КПУ;
❖ рост доли детей с интактным зубным рядом и уменьшение распространен-
ности кариеса;
❖ снижение распространенности заболеваний пародонта;
❖ ликвидацию тяжелых форм гингивитов;
О снижение распространенности деформаций (положения зубов, деформа-
ций прикуса и челюстей);
❖ снижение и постепенную ликвидацию доли детей в возрасте до 18 лет,
имеющих вторичную частичную потерю зубов;
❖ увеличение доли школьников (%) с индексом гигиены рта 1-1,2.
Перспективы развития стоматологической службы страны в условиях рыноч-
ной экономики основаны:
• на инициации руководства страны в разработке законодательства, адекватно-
го реальным условиям отечественного здравоохранения;
• ориентации Национального проекта здравоохранения на профилактику,
которая уже давно вышла за рамки проблем медицины и стала социально-
экономической проблемой общества;
• понимании обществом существенной роли и связи стоматологических забо-
леваний с психосоматическими. Стоматологические заболевания, деформа-
ции и различная патология зубочелюстной системы - причины снижения
социальной и социально-психологической активности и самооценки лично-
сти. ограничений в выборе профессии, формировании позитивных межлич-
ностных контактов, выборе партнера для создания семьи.
Дальнейшее развитие стоматологической службы и организации помощи насе-
лению в новых социально-экономических условиях невозможно без проведения
адекватной им реформы управления службой.
Мероприятия, которые должны быть направлены на улучшение экономическо-
го управления стоматологической службой:
• при сохранении существующей системы государственного финансирования
стоматологической службы разработать медико-социальное обоснование
для обеспечения ее социальной, экономической и медицинской эффектив-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 329
н ости; его можно использовать в структуре государственных программ гаран-
тированной медицинской (стоматологической) помощи;
• восстановить систему нормирования труда для работников стоматологиче-
ской службы государственных учреждений;
• расширить права руководителей медицинских учреждений — права принятия
самостоятельного решения о закупках стоматологической продукции, реаль-
но необходимой для учреждения;
• сократить путь прохождения средств финансирования стоматологической
службы, исключив посредников;
• в сфере производства продукции стоматологического назначения обеспечить
государственную поддержку малого бизнеса.
Для совершенствования общего управления стоматологической службой необ-
ходимо:
• разработать общую модель организации и управления стоматологической
службой страны по иерархии — федеральный уровень, региональный, муни-
ципальный - и их преемственность;
• создать систему подготовки руководителей стоматологических медицинских
организаций с первичной специализацией по организации здравоохранения
и стоматологической службы;
• создать федеральную отраслевую АСУ «Стоматологическая служба» и ее
региональные подсистемы.
Для оптимизации системы управления службой целесообразно также:
• создать условия для восстановления системы статистического учета и отчет-
ности на всех уровнях управления службой; низкий уровень статистической
отчетности в стоматологии отмечен на заседании Комиссии по здравоохране-
нию Общественной палаты Федерального Собрания 25 марта 2009 г.;
• реформировать структуру государственной стоматологической службы с соз-
данием официальных органов управления ею в структуре управления здра-
воохранением по иерархии; создать единый Центр подготовки руководящих
кадров управления стоматологической службой;
• исключить действия руководителей региональных и муниципальных орга-
нов власти (исполнительной и органов управления здравоохранением) для
изменения правового статуса самостоятельных стоматологических поликли-
ник как организационной структуры, признанной мировой практикой (ВОЗ.
Международная федерация стоматологов) наиболее совершенной в деятель-
ности специалистов стоматологического профиля;
• создать официальную структуру управления качеством организации и оказа-
ния стоматологической помощи населению;
• сформировать на государственном уровне управление профессиональными
рисками в деятельности врача и стоматологического учреждения (организа-
ции):
• внедрить систему аккредитации стоматологических медицинских организа-
ций. экспертных организаций и экспертов;
• повысить роль государственного управления в частном секторе стоматологи-
ческой службы на основе договорной системы:
• официально включить в структуру лицензионных комиссий специалистов в
области стоматологии и организации стоматологической службы, обладаю-
щих опытом работы в ЭКСП.
Для совершенствования деятельности службы необходимо:
• создание «Государственной программы профилактики основных стоматоло-
гических заболеваний» на федеральном и региональном уровнях;
• восстановление и развитие «школьной стоматологии», на что указано в реше-
нии Комиссии по здравоохранению Общественной палаты Федерального
Собрания РФ 25 марта 2009 г.;
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
330 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• повышение социального престижа врачей-стоматологов, занятых оказанием
помощи детям и учащимся;
Внимание государства должно быть уделено организации помощи населению
малых городов, поселков и сельской местности. Принцип социальной справед-
ливости. наряду с важностью развития аграрного комплекса страны, диктует
необходимость поднятия уровня стоматологической помощи этому контингенту
населения до среднестатистического федерального уровня.
Принимая во внимание мнение экспертов ВОЗ (1991 г.) о том, что главная
ответственность за поддержание здорового состояния зубов и полости рта ложится
скорее на каждого гражданина, а не на лечебный персонал, необходимо включить
в ПГГ требования профессиональной и личной профилактики стоматологических
заболеваний при следующих условиях:
• ежегодное обращение каждого гражданина в стоматологическое учреждение
с профилактической целью:
• соблюдение правил личной гигиены рта;
• своевременность обращения в начальных стадиях заболевания;
• выполнение рекомендаций врача.
Необходимо дальнейшее развитие специализированных и узкоспециализиро-
ванных разделов стоматологии и диагностических служб на основе их преемствен-
ности.
Для совершенствования подготовки кадров необходимо:
• создать материально-техническую базу институтов на современном уровне;
• увеличить долю кафедр, возглавляемых докторами наук, до 70%;
• повысить долю преподавательского состава, имеющего ученую слепень, до
75%;
• упорядочить соотношение преподавателей и учащихся из расчета I препо-
даватель на 6 студентов;
• осуществлять финансирование обучения студентов с использованием раз-
личных источников:
• постепенно увеличить число стоматологических гигиенистов, подготовка
которых уже началась в ряде городов России;
• формировать у руководителей здравоохранения и стоматологических орга-
низаций современных знаний в области управления стоматологической
службой.
5.8. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Организация медицинской помощи детям определяется вступившим в действие
1 января 2012 г. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).
Законом определены основные принципы охраны здоровья: государственные
гарантии и ответственность органов власти, местного самоуправления, должност-
ных лиц при обеспечении прав в сфере охраны здоровья, социальная защищен-
ность граждан при утрате здоровья, доступность и КМП, недопустимость отказа в
ней. приоритет интересов пациента при ее оказании и профилактики, соблюдение
врачебной тайны.
Эти принципы в полной мере относятся и к охране здоровья детей. В законе
в качестве главного принципа впервые определена приоритетность охраны здо-
ровья детей - одно из важнейших и необходимых направлений деятельности
государства, создающее условия для оптимального физического и психического
развития детей. Дети, независимо от их семейного и социального благополучия.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 331
должны иметь надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья и права на
оказание медицинской помощи.
Органы власти различного уровня в соответствии с полномочиями разрабаты-
вают и реализуют программы по профилактике, раннему выявлению и лечению
заболеваний, снижению младенческой и детской смертности, формированию у
детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни и принимают меры по
обеспечению детей лекарственными препаратами, специализированными продук-
тами лечебного питания, медицинскими изделиями.
Органы государственной власти Российской Федерации и ее субъектов в
соответствии с полномочиями создают детские медицинские организации с обе-
спечением благоприятных условий пребывания, в том числе детей-инвалидов, и
пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную
инфраструктуру для организованного отдыха, оздоровления детей и восстановле-
ния их здоровья.
Важнейший компонент системы охраны здоровья - обеспечение доступности и
КМП. Основные механизмы его реализации:
• организация медицинской помощи детям с максимальной приближенностью
к месту жительства или обучения;
• наличие необходимого числа медицинских работников с достаточно высо-
ким уровнем квалификации;
• соблюдение порядка оказания и стандарта медицинской помощи;
• предоставление гарантированного объема медицинской помощи согласно
ПГГ;
• транспортная доступность медицинских учреждений для всех групп населе-
ния, в том числе инвалидов;
• беспрепятственное использование медицинским работником средств связи
или транспортных средств для перевозки пациента при показаниях в ближай-
шую медицинскую организацию.
Порядок оказания медицинской помощи определен статьей 37 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
Медицинскую помощь оказывают в соответствии с порядком, обязательным
для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими орга-
низациями с 2013 г. Порядок оказания медицинской помощи утверждается упол-
номоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздрав России).
Порядок оказания медицинской помощи разработан по отдельным ее видам, про-
филям. заболеваниям или состояниям и включает:
• этапы оказания медицинской помощи;
• правила деятельности медицинской организации (ее структурного подраз-
деления, врача):
• стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделе-
ний;
• штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделе-
нии;
• иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Педиатрическую помощь осуществляют в соответствии с приказом Минздрава
России «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи* (от 16 апре-
ля 2012 г. № 366н). Порядок устанавливает правила оказания педиатриче-
ской помощи медицинскими организациями независимо от их организационно-
правовой формы.
Виды медицинской педиатрической помощи:
. ПМСП:
• скорая, в том числе скорая специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
332 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Условия оказания медицинской педиатрической помощи:
• вне медицинского учреждения (по месту вызова бригады скорой медицинской
помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
• амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника;
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблю-
дение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицин-
ского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение).
В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, педиатрическая
помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других
состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается
фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебны-
ми выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с при-
казом Минздравсоцразвития России «Об утверждении порядка оказания скорой
медицинской помощи* (от 1 ноября 2004 г. № 179) с изменениями, внесенными
приказами Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. № 586н и от 15 марта
2011 г. № 202н. При оказании скорой медицинской помощи при необходимости
осуществляют медицинскую эвакуацию, включая санитарно-авиационную и сани-
тарную. Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь
оказывают в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, в
амбулаторных и стационарных условиях.
Бригада СМП доставляет детей с детскими болезнями, осложнившимися угро-
жающим жизни состоянием, в медицинскую организацию, имеющую отделение
или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии для круглосуточного
наблюдения и лечения детей. При наличии медицинских показаний после устра-
нения угрожающего жизни состояния ребенка переводят в педиатрическое отделе-
ние (койки), а при его отсутствии — в терапевтическое отделение для дальнейшего
лечения.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
детям оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами в стационаре (в
том числе дневном) и включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и
состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицин-
ских технологий, медицинскую реабилитацию.
Плановую педиатрическую медицинскую помощь оказывают при профилак-
тике, заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка,
не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния ребенка, угрозу его
жизни и здоровью.
Детей по медицинским показаниям направляют на восстановительное лечение
в соответствии с Порядком организации медицинской помощи по восстановитель-
ной медицине, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта
2007 г. № И6. '
Медицинские организации (их структурные подразделения), оказывающие
педиатрическую помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с при-
ложениями к Порядку оказания педиатрической помощи.
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ
В Концепции развития здравоохранения России до 2020 г. подчеркнута необ-
ходимость принятия действенных мер для развития службы охраны материнства
и детства при концентрации усилий на совершенствовании ПМСП детям и под-
росткам. Это в полной мере отвечает рекомендациям ВОЗ и Конвенции ООН «О
правах ребенка*
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 333
В учреждениях первичного звена здравоохранения должно реализовываться до
90% всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи.
Законодательно ПМСП детям определена как основная система оказания меди-
цинской помощи, включающая профилактику, диагностику, лечение заболеваний
и состояний, медицинскую реабилитацию, формирование здорового образа жизни
и санитарно-гигиеническое просвещение детского населения.
ПМСП детям для приближения ее к месту жительства или обучения формируют
по территориально-участковому принципу, предусматривающему образование
групп обслуживаемых детей по месту жительства или учебы, в определенных
педиатрических организациях.
• ПМСП включает:
❖ первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
❖ первичную врачебную медико-санитарную помощь;
❖ первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдше-
рами. другими медицинскими работниками со средним медицинским образо-
ванием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям оказывается
врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и ВОП (семейными вра-
чами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается
врачами-специалистами, включая тех. которые работают в учреждениях, оказы-
вающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую
помощь.
ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Для оказания ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обо-
стрении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни паци-
ента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских
организаций создают подразделения медицинской помощи, оказывающие указан-
ную помощь в неотложной форме.
При наличии медицинских показаний участковые врачи-педиатры. ВОП
(семейный врач), медицинский персонал образовательных учреждений направ-
ляют детей на консультации к врачам-специалистам медицинских учреждений по
специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специали-
стов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образова-
нием в здравоохранении РФ. утвержденной приказом Минздравсоцразвития
России от 23 апреля 2009 г. № 210н, с изменениями, внесенными приказом
Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. № 94н.
Ведущая структурная единица оказания ПМСП детям - амбулаторно-поли-
клинические учреждения, выполняющие основной объем профилактики, диа-
гностики и лечения. Исторически на всех этапах становления и развития службы
охраны материнства и детства амбулаторно-поликлинические учреждения несли
ответственность за весь объем и КМП детям на уровне первичного звена.
Значительное ухудшение здоровья детей в конце XX—начале XXI в. во многом
произошло вследствие отсутствия социальных программ по профилактике и кор-
рекции нарушений здоровья и развития, оздоровления и лечения. Сохранение,
укрепление и восстановление здоровья детей, предупреждение хронизации функ-
циональных расстройств, исхода хронических заболеваний в инвалидность и
преждевременной смертности — актуальные проблемы общества, государства и
здравоохранения.
Основа системы медицинского обеспечения детей - контроль состояния здоро-
вья и факторов, определяющих его формирование, ранняя коррекция нарушений
здоровья и развития, своевременное и адекватное лечение, в том числе восстано-
вительное, комплексная реабилитация, снижение влияния управляемых неблаго-
приятных факторов. Все это составляет различные аспекты профилактической
работы
ГЛАВА 5
334 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
Один из наиболее значимых компонентов профилактики деятельность систе-
мы здравоохранения. В ее структуре существуют службы, основная задача кото-
рых - профилактическая работа. В системе педиатрических учреждений эту функ-
цию выполняют детские поликлиники (поликлинические отделения), где предусмо-
трена профилактика на индивидуальном, семейном и групповом уровнях.
Кроме того, в последние годы сформирована достаточно новая организацион-
ная форма первичной профилактики - Центры здоровья по формированию здо-
рового образа жизни детей.
Детская поликлиника (поликлиническое отделение)
Общие положения. Детская поликлиника — ведущее учреждение в системе
сохранения и укрепления здоровья детей. Она координирует деятельность всех
других амбулаторно-поликлинических учреждений, занимающихся вопросами
охраны здоровья детей в этом регионе и на этой территории: КДЦ. поликлиник
для подростков и молодежи, центров планирования семьи, охраны репродуктив-
ного здоровья и др.
Ключевая проблема совершенствования медицинской помощи детям на уров-
не первичного звена - расширение спектра решаемых детскими поликлини-
ками задач для сохранения, укрепления и восстановления здоровья, внедрение
современных методов диагностики и лечения, в том числе восстановительного,
комплексной реабилитации, повышение ее роли в системе межведомственного
взаимодействия по охране здоровья детей.
Детская поликлиника ЛПУ. обеспечивающее оказание профилактической,
диагностической, оздоровительной, лечебной, реабилитационной помощи по
территориальному и цеховому принципу прикрепленных детей, обучающихся и
воспитывающихся в образовательных учреждениях или учреждениях социаль-
ной защиты детей-инвалидов (учреждения дошкольного, общего и специального
среднего, начального и среднего профессионального образования, интернаты,
детские дома, приюты, интернаты для детей-инвалидов). Поликлиника отвечает
за качество оказываемой медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом
этапе детям всех возрастов.
Выполняя координирующую роль в системе охраны здоровья детей, поликли-
ника собирает, обобщает и анализирует информацию из медицинских учреждений
о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного и психического здоро-
вья детей. На основании получаемых сведений определяют приоритетные направ-
ления профилактической, оздоровительной, лечебной и коррекционной работы,
формируют задачи по охране здоровья детей на соответствующей территории и по
соответствующим уровням.
Кроме того, поликлиника организует и координирует межведомственное взаи-
модействие с учреждениями образования (школами, профессиональными учили-
щами. профессиональными колледжами и др.), социальной защиты, обеспечения
правопорядка, военными комиссариатами и др.
Детская поликлиника самостоятельная медицинская организация или струк-
турное подразделение (отделение) медицинской организации для профилактиче-
ской. консультативной, диагностической и лечебной помощи детям, не предусма-
тривающая круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
Поликлиникой как самостоятельной медицинской организацией руководит
главный врач: поликлиникой как структурным подразделением медицинской
организации — заместитель главного врача (заведующий отделением).
Детские поликлиники финансируются из муниципальных бюджетов, средств
фондов ОМС различного уровня и средств федерального и регионального бюдже-
тов. выделяемых на реализацию федеральных и региональных целевых программ.
Дополнительные объемы финансирования выделяют из региональных бюджетов
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 335
при передаче функций с уровня субъекта РФ на муниципальный уровень. Кроме
того, привлекают внебюджетные источники финансирования.
Материально-техническую базу амбулаторно-поликлинических учреждений
формируют в соответствии с федеральными нормативами (Порядок оказания
педиатрической помощи) и стандартами оказания медицинской помощи.
В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка ока-
зания педиатрической помощи» (от 16 апреля 2012 г. № 366н) определены задачи
детской поликлиники:
• оказание профилактической, консультативно-диагностической и лечебной
помощи прикрепленным детям;
• патронаж беременных участковым врачом-педиатром;
• первичный патронаж новорожденных и детей до 1 года жизни;
• сохранение и пропаганда грудного вскармливания новорожденных;
• аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни,
не прошедших обследование на нарушение слуха в родовспомогательном
учреждении;
• передача информации о новорожденных и детях первого года жизни с нару-
шениями слуха, выявленными при аудиологическом скрининге, в центр
(кабинет) реабилитации слуха, направление детей с нарушениями слуха в
центр (кабинет) реабилитации для диагностики;
• профилактические осмотры детей, в том числе в образовательных учрежде-
ниях;
• организация рационального питания детей до 3 лет и детей, воспитывающих-
ся и обучающихся в образовательных учреждениях;
• санитарно-гигиеническое воспитание и обучение детей и их родителей
(законных представителей);
• санитарно-просветительская работа с детьми и родителями (законными
представителями) о своевременном выявлении и лечении детских болезней
и формировании здорового образа жизни;
• медицинские осмотры учащихся образовательных учреждений перед нача-
лом и во время производственной практики в организациях, работники кото-
рых подлежат предварительным и периодическим медицинским осмотрам;
• наблюдение за детьми, занимающимися физической культурой и спортом;
• иммунопрофилактика инфекционных болезней;
• проведение профилактических мероприятий для снижения заболеваемости,
инвалидности и смертности детей, выявление ранних и скрытых форм забо-
леваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С.
ВИЧ-инфекции, выявление факторов риска заболеваний;
• организация и проведение противоэпидемических и профилактических
мероприятий в очагах инфекционных заболеваний;
• выявление групп риска заболевания туберкулезом с помощью туберкулино-
диагностики и туберкулезного рекомбинантного аллергена;
• консультация детей врачами-специалистами и направление на консультации
к специалистам в другие медицинские организации (при отсутствии их в
поликлинике);
• направление детей при наличии медицинских показаний на стационарное
обследование и лечение;
• оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской
помощи больным при острых и обострении хронических заболеваний, трав-
мах. отравлениях и других неотложных состояниях;
• обеспечение работы стационара на дому, дневного стационара;
• диагностическая и лечебная работа на дому:
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
336 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• диспансерное наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями, детьми-
инвалидами. детьми с патологией, выявляемой при неонатальном скрининге,
их своевременное оздоровление;
• охрана репродуктивного здоровья детей;
• организация индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;
• определение медицинских показаний и направление детей на санаторно-
курортное лечение, в том числе детей, имеющих право на получение НСУ;
• экспертиза временной нетрудоспособности родителей (законных представи-
телей) заболевших детей и работающих детей:
• направление детей при наличии медицинских показаний на медико-
социальную экспертизу для установления инвалидности;
• оказание медико-социальной, психолого-педагогической и правовой помо-
щи детям и семьям, в том числе детям-инвалидам, детям с заболеваниями,
выявленными при неонатальном скрининге, защита прав детей, профилакти-
ка социального сиротства, беспризорности;
• врачебное профессиональное консультирование и медицинская профориен-
тация;
• медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе;
• медико-социальная подготовка детей к поступлению в образовательные
учреждения;
• медицинское обеспечение детей в учреждениях отдыха и оздоровления;
• внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных техноло-
гий в педиатрическую практику;
• подготовка медицинских документов при передаче медицинского наблю-
дения за детьми в городскую (районную) поликлинику по достижении ими
совершеннолетия;
• клинико-эпидемиологический анализ уровня и структуры заболеваемости
детей в районе обслуживания;
• анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инва-
лидности и смертности у детей на обслуживаемой территории;
• ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятель-
ности поликлиники в установленном порядке.
Задачи детской поликлиники определяют ее структуру и кадровый состав (пере-
чень специалистов, число их должностей).
Структура и кадровое обеспечение детской поликлиники. Широкий
спектр задач детской поликлиники предполагает непрерывность и преемствен-
ность медицинского наблюдения и контроля здоровья детей до достижения ими
возраста 18 лет. внедрение профилактических технологий, оказание всех видов
медицинской помощи по месту проживания и в образовательных учреждениях,
диктует необходимость совершенствования структуры поликлиники и распреде-
ления решаемых задач между ее подразделениями.
Подразделения детской поликлиники в полной мере в соответствии со своими
функциями решают задачи по охране здоровья детей и вопросы межведомствен-
ного взаимодействия.
Структурные подразделения определены приказом Минздравсоцразвития
России «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи, органи-
зации деятельности и структуры детской поликлиники*» (от 16 апреля 2012 г.
№ 366н) (рис. 5.10).
Структура поликлиники:
• административно-хозяйственная часть;
• информационно-аналитическое отделение (регистратура, организационно-
методический кабинет или кабинет медицинской статистики);
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 337
Рис. 5.10. Структура детской поликлиники
ГЛАВА 5
• лечебно-профилактическое отделение (педиатрическое: кабинеты участко-
вых врачей-педиатров, кабинет здорового ребенка, прививочный и проце-
дурный кабинеты, кабинет обеспечения работы стационара на дому);
• дневной стационар (помещение для приема детей, палаты для размещения
детей, помещение для медицинского персонала, санитарная комната, туалет
для медицинского персонала, туалет для детей и их родителей, комната для
отдыха родителей);
• консультативно-диагностическое отделение (кабинеты врачей-специалистов,
функциональной диагностики, лучевой диагностики, лаборатория);
• отделение неотложной медицинской помощи;
• отделение медико-социальной помощи;
• отделение организации медицинской помощи детям в образовательных
учреждениях;
• отделение восстановительной медицины;
• в составе отделения восстановительной медицины или как самостоятельные
подразделения — кабинеты охраны зрения, аллергодиагностики, ингаля-
ционный, физиотерапевтическое отделение (кабинет), кабинеты лечебной
физкультуры, массажа;
• централизованное стерилизационное отделение.
Кроме того, в поликлинике необходимо предусмотреть помещения для колясок,
приема вызовов на дом, приемно-смотровой фильтр-бокс с отдельным входом.
В настоящее время назрела необходимость переноса части объема медицинской
помощи из стационарного в амбулаторный сектор. Это касается прежде всего пла-
нового обследования (особенно подростков 15-17 лет), планового противореци-
дивного лечения, лечения детей без показаний к круглосуточному наблюдению и
контролю их состояния. При этом оптимальный вариант организации помощи —
стационарозамещающие формы; стационар на дому, дневной стационар. Кроме
перечисленных преимуществ, такие организационные формы работы экономиче-
ски целесообразны.
ГЛАВА 5
338 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Учитывая непрерывное медицинское наблюдение за детьми вплоть до дости-
жения совершеннолетия и новую структуру, штаты поликлиники формируют из
высококвалифицированных специалистов, владеющих не только вопросами меди-
цинского обеспечения детей в возрасте до 1 года, раннего, дошкольного, младшего
и среднего школьного возраста, но и проблемами физиологии, патологии, профи-
лактики. лечения и реабилитации в старшем подростковом возрасте - 15-17 лет
включительно. Кроме того, необходимы знания в области социальной защиты,
медико-социального обеспечения и правовой защиты детского населения и семей,
их воспитывающих, в том числе детей-инвалидов.
В связи с расширением спектра задач, стоящих перед детской поликлиникой,
обоснованы и разработаны новые нормативы медицинского и прочего персонала
детских поликлиник (поликлинических отделений - приказ Минздрава России
от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической
помощи»).
При разработке нормативов учтены современные особенности уровня и струк-
туры заболеваемости детей всех возрастов, состояния физического развития,
степень значимости распространенных факторов, влияющих на здоровье на раз-
личных этапах развития. Кроме того, учтены наиболее значимые причины инва-
лидности и смерти детей в разные возрастные периоды, медицинские ограничения
выполнения социальных функций на разных этапах развития ребенка и в старшем
возрасте (табл. 5.5).
Таблица 5.5. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала детской
поликлиники (отделения)
No п/п Должность Число штатных единиц на 10 тыс. прикрепленных детей
1 Руководитель 1 (на учреждение)
2 Заведующий отделением 1 (на подразделение)
3 Врач-педиатр участковый 12.5
4 Медицинская сестра участкового врача-педиатра 12.5
5 Врач-хирург детский 1
6 Медицинская сестра детского врача-хирурга 1
7 Врач травматолог-ортопед 1.5
8 Медицинская сестра врача травматолога-ортопеда 1.5
9 Врач уролог-андролог детский 1
10 Медицинская сестра детского врача уролога-андролога 1
11 Врач акушер-гинеколог 1.25
12 Медицинская сестра врача акушера-гинеколога 1.25
13 Врач-оториноларинголог 1.25
14 Медицинская сестра врача-оториноларинголога 1.25
15 Врач-офтальмолог 1
16 Врач-офтальмолог кабинета охраны зрения 0,5
17 Медицинская сестра врача-офтальмолога 1
18 Медицинская сестра врача-офтальмолога кабинета охраны зрения 1
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ помощи населению РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 339
Продолжение табл 5.5
N» п/п Должность Число штатных единиц на 10 тыс. прикрепленных детей
19 Врач-невролог 1.5
20 Медицинская сестра врача-невролога 1,5
21 Врач-кардиолог детский 0.5
22 Медицинская сестра детского врача-кардиолога 0.5
23 Врач-эндокринолог детский 0.5
24 Медицинская сестра детского врача-эндокринолога 0.5
25 Врач-онколог детский 0.1
26 Медицинская сестра детского врача-онколога 0,1
27 Врач аллерголог-иммунолог 0,5
28 Медицинская сестра врача аллерголога-иммунолога 0.5
29 Врач-лаборант для разведения аллергенов 0.2
30 Медицинская сестра кабинета аллергодиагностики 0.5
31 Медицинская сестра ингаляционного кабинета 1
32 Врач-нефролог 0.2
33 Медицинская сестра врача-нефролога 0.2
34 Врач-гастроэнтеролог 0.3
35 Медицинская сестра врача-гастроэнтеролога 0.3
36 Врач-ревматолог 0.1
37 Медицинская сестра врача-ревматолога 0,1
38 Врач-инфекционист 0.5
39 Медицинская сестра врача-инфекциониста 0.5
40 Врач-рентгенолог 2
41 Рентгенолаборант 2
42 Медицинская сестра кабинета лучевой диагностики 2
43 Врач функциональной диагностики 2
44 Медицинская сестра кабинета функциональной диагно- стики 2
45 Врач-ледиатр кабинета здорового ребенка 2
46 Медицинская сестра кабинета здорового ребенка 2
47 Врач-лаборант 2
48 Лаборант 2
49 Врач-педиатр отделения неотложной медицинской помощи 2
50 Медицинская сестра врача-педиатра отделения неотлож- ной медицинской помощи 2
51 Врач отделения восстановительной медицины 2
ГЛАВА 5
340 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Окончание табл. 5.5
ГЛАВА 5
№ п/л Должность Число штатных единиц на 10 тыс. прикрепленных детей
52 Медицинская сестра отделения восстановительной меди- цины 2
53 Врач-физиотерапевт 2
54 Медицинская сестра врача-физиотерапевта 10
55 Врач лечебной физкультуры 2
56 Инструктор лечебной физкультуры 2
57 Медицинская сестра по массажу 6
58 Врач-педиатр отделения медико-социальной помощи 2
59 Медицинская сестра отделения медико-социальной помощи 2
60 Юрисконсульт 1
61 Социальный работник 1
62 Медицинский психолог В зависимости от объема работы
63 Логопед В зависимости от объема работы
64 Санитарка По числу штатных единиц медицинских сестер
65 Врач-педиатр дневного стационара 2 на 15 коек (для обеспече- ния работы в 2 смены)
66 Медицинская сестра палатная дневного стационара 2 на 15 коек
67 Младшая медицинская сестра по уходу за больными днев- ного стационара 2 на 15 коек
68 Санитарка дневного стационара 2 на 15 коек
69 Врач-педиатр отделения организации медицинской помо- щи детям в образовательных учреждениях 1 на 180-200 детей детских яслей (ясельных групп дет- ских яслей-садов); 400 детей детских садов (соответству- ющих групп в детских яслях- садах); 1000 детей образова- тельных учреждений
70 Медицинская сестра отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях 1 на 500 детей образо- вательных учреждений; 100 детей детских яслей (ясельных групп яслей- садов); 100 детей детских садов; 50 детей санаторных детских садов; 300 учащихся вспомогательных школ для умственно отсталых детей
71 Врач по гигиене детей и подростков 1 на 2500 детей образова- тельных учреждений
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 341
Очевидно, что штаты врачебного, сестринского и прочего персонала поликли-
ник значительно увеличены по сравнению с действовавшими нормативами (при-
каз Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371 и приказ Минздравсоцразвития
России от 28 апреля 2006 г. № 320 «О внесении изменений в приказ Минздрава
России от 16 октября 2001 г. № 371»).
Впервые введены должности врача-ревматолога, инфекциониста, врача-педи-
атра кабинета здорового ребенка, отделения неотложной медицинской помощи,
отделения медико-социальной помощи, врача отделения восстановительной меди-
цины. врача-педиатра дневного стационара, врача по гигиене детей и подростков.
Определены штаты немедицинского персонала: юрисконсульт, социальный
работник, медицинский психолог, логопед.
Значительно расширены штаты за счет детского хирурга, травматолога-орто-
педа, детского уролога-андролога, детского кардиолога, аллерголога-иммуно-
лога. гастроэнтеролога, педиатра отделения организации медицинской помощи
детям в образовательных учреждениях.
Стандарт оснащения детской поликлиники, в том числе ее отдельных струк-
турных подразделений, разработан и представлен в Порядке оказания педиатри-
ческой помощи. Соблюдение этого стандарта обязательно. В то же время в соот-
ветствии с региональными и местными финансовыми возможностями стандарт
может быть расширен.
Порядок деятельности отдельных структурных подразделений детской
поликлиники
Легебно-профилактигеское отделение. Лечебно-профилактическое (ранее педи-
атрическое) отделение объединяет участковых врачей-педиатров (работают по
территориальному принципу и оказывают амбулаторную медицинскую помощь
детям в возрасте 0-17 лет включительно на прикрепленном участке), кабинет здо-
рового ребенка, прививочный и процедурный кабинеты. Отделение обеспечивает
работу стационара на дому.
Стандарт оснащения некоторых структурных подразделений (прививочного и
процедурного кабинетов) представлен в табл. 5.6-5.7.
ГЛАВА 5
Таблица 5.6. Стандарт оснащения прививочного кабинета в детской поликлинике
N? п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
1 Кушетка 1
2 Стол 1
3 Стул 2
4 Термометр медицинский По требованию
5 Тонометр для измерения АД с манжетой для детей до 1 года 1
6 Шкаф для хранения медикаментов и медицинских инструментов 1
7 Пеленальный стол 1
8 Медицинский стол с маркировкой по видам прививок 3
9 Бактерицидный облучатель воздуха Рассчитывают с учетом площади помещения и типа облучателя
10 Шпатель По требованию
11 Холодильник 1
342 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Окончание табл. 5.6
ГЛАВА 5
№ п/л Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
12 Термоконтейнер или сумка-холодильник с набором хладоэлементов 1
13 Емкость — непрокалываемый контейнер с крышкой для дезинфек- ции отработанных шприцев, тампонов, использованных вакцин По требованию
14 Шприцы одноразовые емкостью 1,2. 5,10 мл с набором игл По требованию
15 Бикс со стерильным материалом (вата — 1 г на инъекцию, бинты, салфетки) 2
16 Пинцет 5
17 Ножницы 2
18 Резиновый жгут 2
19 Грелка 2
20 Почкообразный лоток 4
21 Емкость с дезинфицирующим раствором По требованию
22 Лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одноразовые пер- чатки По требованию
23 Противошоковый набор с инструкцией по применению* 1
24 Этиловый спирт 0.5 мл на инъекцию
25 Нашатырный спирт По требованию
26 Смесь зфира со спиртом По требованию
27 Кислородная подводка По требованию
28 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов 2
29 Укладка для экстренной профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции** 1
• В противошоковый набор входит 0,1% раствор адреналина*, мезатона*. норадреналина*,
5,0% раствор эфедрина*, 1,0%раствор тавегила*, 2,5%раствор супрастина*. 2,4% раствор эуфил-
лина*. 10% раствор кальция хлорида , глюкокортикоидные препараты - преднизолон, дексаме-
тазон или гидрокортизон, сердечные гликозиды: строфантин*, коргликон*.
• *В состав укладки входит: 70% этиловый спирт* 50 мл (спиртовые салфетки в упаковке);
5% спиртовой раствор йода* 5 мл: навески сухого калия перманганата по 50 мг: 1% раствор бор-
ной кислоты*: дистиллированная вода в емкостях по 100 мл; 1% раствор протаргола*: бактери-
цидный пластырь; глазные пипетки 2 шт.; стерильные ватные шарики, тампоны, индивидуальные
салфетки; резиновые перчатки: одноразовый халат.
Таблица 57. Стандарт оснащения процедурного кабинета в детской поликлинике
N п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
до 250 250-500 свыше 500
1 Стол 1 1 1
2 Стул 1 1 1
3 Кушетка 1 1 1
4 Мешок Амбу 1 1 1
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 343
Окончание табл 57
Nv п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
До 250 250-500 Свыше 500
5 Тонометр с манжетой для детей до 1 года 1 2 2
6 Бактерицидный облучатель воздуха Рассчитывают с учетом площади помещения и типа облучателя
7 Светильник бестеневой медицинский передвижной 1 1 1
8 Стетофонендоскоп 1 1 1
9 Пеленальный стол 1 1 1
10 Емкость для дезинфекции инструментов и расходных материалов По требованию
11 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов 2 2 2
12 Лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одно- разовые перчатки По требованию
13 Холодильник 1 1 1
14 Шкаф для медикаментов 1 1 1
15 Укладка для зкстренной профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции 1 I 1
ГЛАВА 5
Основные задачи лечебно-профилактического отделения включают амбула-
торный прием и оказание помощи на дому всем детям по поводу острых и обостре-
ния хронических заболеваний. Отделение осуществляет диспансерное наблюдение
и контролирует выполнение врачами-специалистами программ медицинскою
наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления, реабилитации детей с хрониче-
скими заболеваниями, детей-инвалидов и отнесенных к группам высокого риска
формирования хронической патологии. Кроме того, для обеспечения эффектив-
ной охраны здоровья детей всех возрастов отделение взаимодействует с различ-
ными медицинскими учреждениями здравоохранения и других ведомств (системы
образования и социальной защиты).
В соответствии с приказом Минздрава России от 16 апреля 2012 г. № Зббн
(приложение 1 к «Порядку оказания педиатрической помощи») установлен штат-
ный норматив: 12,5 должности участкового врача-педиатра на 10 тыс. детей до
17 лет включительно.
Функции участкового врача-педиатра и его кабинета:
• динамическое наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием
прикрепленных детей;
• первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста, беременных:
• профилактические осмотры детей в декретированные сроки, в том числе на
1-м году жизни (приказ Минздравсоцразвития России «О стандарте диспан-
серного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года
жизни» от 28 апреля 2006 г. № 307: рис. 5.11];
• проведение иммунопрофилактики;
• работа по охране репродуктивного здоровья детей;
• направление детей на консультации к врачам-специалистам и специалистам
немедицинского профиля;
344 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
Рис. 5.11. Схема контроля за состоянием здоровья и развитием детей на первом году жизни
• профилактическая, диагностическая и лечебная работа в амбулаторных усло-
виях, в том числе на дому;
• направление детей при наличии медицинских показаний на стационарное
лечение;
• динамическое наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями, состоя-
щими на диспансерном учете, их лечение и оздоровление;
• профилактические осмотры и оздоровление детей перед поступлением их в
образовательные учреждения;
• передача информации о детях и семьях социального риска в отделение
медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки и попечи-
тельства;
• выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов
(рис. 5.12);
Рис. 5.12. Структура медицинской помощи детям-инвалидам в детской поликлинике
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 345
• организация и обеспечение работы стационара на дому;
• отбор детей и оформление медицинских документов на санаторно-курортное
лечение;
• проведение профилактики и раннее выявление у детей гепатита В и С. ВИЧ-
инфекции;
• профилактика и снижение заболеваемости, инвалидности и смертности
детей, в том числе 1-го года жизни;
• оформление медицинских документов детей, страдающих детскими болезня-
ми, для медико-социальной экспертизы;
• проведение работы в семье по воспитанию здорового ребенка, защите прав
детей, профилактике социального сиротства, беспризорности;
• врачебное профессиональное консультирование и профессиональная ориен-
тация детей;
• медицинское обеспечение юношей в период подготовки к военной службе;
• санитарно-просветительская работа с детьми и родителями (законными
представителями) по профилактике детских болезней и формированию здо-
рового образа жизни;
• санитарно-гигиеническое воспитание и обучение детей и их родителей
(законных представителей);
• выявление детей групп риска туберкулеза туберкулинодиагностикой и тубер-
кулезным рекомбинантным аллергеном;
• подготовка медицинских документов при передаче медицинского наблю-
дения за детьми в городскую (районную) поликлинику по достижении ими
совершеннолетия;
• участие в анализе основных медико-статистических показателей заболевае-
мости, инвалидности и смертности у детей на обслуживаемой территории;
• ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о работе
кабинета в установленном порядке;
• проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в оча-
гах инфекционных заболеваний.
Кабинет для обеспечения своей работы использует возможности всех лечебно-
диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в
составе которой он функционирует.
При решении всего объема задач непрерывного медицинского наблюдения за
ростом и развитием ребенка участковый педиатр - единственный ответственный
врач, обеспечивающий и отвечающий за оказание квалифицированной медицин-
ской помощи детям всех возрастов на прикрепленном участке.
Для обеспечения работы участкового врача-педиатра в условиях кабинета
поликлиники и на дому разработан стандарт оснащения кабинета участкового
врача-педиатра (табл. 5.8).
ГЛАВА 5
Таблица 5.8. Стандарт оснащения кабинета участкового врача-педиатра
N« п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
1 Стол рабочий 2
2 Кресло рабочее 2
3 Стул 2
4 Кушетка 1
5 Настольная лампа 2
6 Термометр медицинский 3
346 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Окончание табл. 5.8
ГЛАВА 5
Nf п/п Наименование оборудования(оснащения) Количество, шт.
7 Тонометр для измерения АД с манжетой для детей до 1 года 2
8 Сантиметровая лента 1
9 Бактерицидный облучатель воздуха 1
10 Ширма 1
11 Пеленальный стол 1
12 Весы 1
13 Электронные весы для детей до 1 года 1
14 Ростомер 1
15 Стетофонендоскоп 2
16 Шпатели По требованию
17 Набор врача-педиатра участкового при оказании медицинской помощи на дому 1 набор (стетофонендоскоп или сте- тоскоп, одноразовые шприцы (2 мл), термометр медицинский, шпатели, перевязочный материал (бинт. вата), лекарственные средства)
18 Емкости для дезинфекции инструментов и рас- ходных материалов По требованию
19 Емкости для сбора бытовых и медицинских отходов 2
Необходимый для комплексного подхода к охране здоровья ребенка и под-
ростка объем информации педиатр получает при наблюдении за ребенком в семье,
на основании медицинских, социальных, медико-психологических и психолого-
педагогических данных о ребенке, поступивших из различных подразделений
педиатрической поликлиники, от врачей других медицинских и немедицинских
учреждений, педагогов, психологов, работников службы социальной защиты и
занятости, военных комиссариатов, правоохранительных органов и др. Такой
значительный объем информации о ребенке необходим педиатру для адекватного
решения экспертных вопросов, реализации комплексного подхода к первичной и
вторичной профилактике на индивидуальном и семейном уровнях.
Оценку эффективности и качества работы участкового врача-педиатра реко-
мендовано проводить на основании критериев, утвержденных приказом Мин-
здравсоцразвития России от 19 апреля 2007 г. № 283 (табл. 5.9).
Таблица 5.9. Критерии эффективности работы участкового врача-педиатра
Критерий Показатель
Профилактическая работа
Охват дородовыми патронажами беременных 100%
Охват патронажем детей первого года жизни 100%
Охват детей профилактическими прививками в соответствии с Национальным календарем прививок Не менее 95%
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 347
Окончание табл 5.9
Критерий Показатель
Охват детей профилактическими осмотрами в декретированные сроки. % общего числа подлежащих осмотрам, в том числе на 1-м году жизни — 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес В другие возрастные периоды 100% 100% 100% 100% 100% 95%
Удельный вес числа детей 1-го года жизни, находящихся на грудном вскарм- ливании в том числе в возрасте 3 мес 6 мес 9 мес Не менее 80% Не менее 50% Не менее 30%
Оценка КМП
Охват диспансерным наблюдением (от числа с выявленными болезнями и состояниями, наличие которых подразумевает постановку на учет) Не менее 90%
Снятие с диспансерного учета по выздоровлению (доля от числа состоящих на учете) Не менее 10%
Улучшение состояния здоровья (доля от числа состоящих на учете) Не менее 10%
Динамика численности детей-инвалидов (увеличение/уменьшение на...) %
Выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов (доля от числа детей-инвалидов) 100%
Доля госпитализированных в плановом порядке от числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением %
Доля направленных в плановом порядке на санаторно-курортное лечение от числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением %
Доля получивших противорецидивное лечение от числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением %
Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов больным, в том числе имеющим право на получение набо- ра социальных услуг (% дефектов) %
Оценка динамики заболеваемости и смертности детей
Динамика первичной заболеваемости (% к предыдущему отчетному периоду, показатель — число впервые выявленных заболеваний, умноженное на 100 и разделенное на число прикрепленных детей) %
Динамика общей заболеваемости (% к предыдущему отчетному периоду, показатель — число случаев общей заболеваемости, умноженное на 100 и разделенное на число прикрепленных детей) %
Общее число умерших детей, в том числе: до года 0 0
Число случаев смерти детей в возрасте 0-17 лет на дому в том числе детей первого года жизни 0 0
Число случаев смерти детей в возрасте 0-17 лет в стационаре в первые сутки после госпитализации, в том числе: детей первого года жизни 0 0
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
348 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Традиционно в составе педиатрического отделения существует кабинет здо-
рового ребенка, в котором работает средний медицинский персонал, подго-
товленный к профилактической работе с детьми. В системе мероприятий, обе-
спечивающих непрерывное медицинское наблюдение за детьми до достижения
совершеннолетия, кабинет здорового ребенка - одна из организационных струк-
тур, решающая отдельные вопросы в комплексе профилактических мероприятий
детской поликлиники. Основные задачи кабинета - обучение родителей основ-
ным правилам воспитания здорового ребенка, пропаганда гигиенических знаний,
в том числе здорового образа жизни, среди детей, подготовка детей к поступлению
в образовательные учреждения. Работа кабинета не ограничивается профилакти-
ческой работой с беременными, детьми раннего и дошкольного возраста — она
распространяется на детей школьного, в том числе подросткового, возраста и их
семьи. При профилактических медицинских осмотрах непосредственно в поли-
клинике работающих, неработающих и нигде не обучающихся детей в кабинете
здорового ребенка целесообразно проводить ежегодное скрининговое обследова-
ние и доврачебный этап профилактического осмотра. Оснащение кабинета здоро-
вого ребенка в детской поликлинике представлено в табл. 5.10.
Таблица 5.10. Стандарт оснащения кабинета здорового ребенка в детской поликлинике
№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
1 Стол 1
2 Стул 3
3 Весы электронные для детей до года 1
4 Весы 1
5 Аппарат для инфракрасной терапии 1
6 Бактерицидный облучатель воздуха 1
7 Пособия для оценки психофизического развития ребенка По требованию
8 Стетофонендоскоп 1
9 Термометр медицинский 3
10 Тонометр для измерения АД с манжетой для детей до 1 года 1
11 Шпатель По требованию
12 Пеленальный стол 1
13 Стол массажный 1
14 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов 2
15 Емкость для дезинфицирующих средств По требованию
Отделение восстановительной медицины. Отделение восстановительной меди-
цины - структурное подразделение детской поликлиники. Оно оказывает ква-
лифицированную медицинскую помощь детям для восстановления частично или
полностью утраченных функций организма, в том числе детям-инвалидам, прово-
дит восстановительное лечение детям после обострения хронических заболеваний,
оздоровление часто болеющих детей, детей с функциональными и пограничными
состояниями и в период реконвалесценции после острых заболеваний. Кроме того,
отделение оказывает методическую помощь врачам поликлиники в организации
восстановительного лечения детей на дому и в образовательных учреждениях.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 349
Стандарты оснащения некоторых кабинетов отделения восстановительной
медицины представлены в табл. 5.11-5.13 - физиотерапевтического, лечебной
физкультуры и кабинет массажа.
Таблица 5.11. Стандарт оснащения физиотерапевтического отделения (кабинета) в детской поли
клинике
№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
до 250 250-500 свыше 500
1 Стол 1 1 1
2 Стул 1 1 1
3 Аппарат для высокочастотной магнитотерапии (индук- тотермии) 1 1
4 Аппарат для гальванизации и электрофореза 1 1 2
5 Аппарат для ультратонотерапии 1 1 1
6 Аппарат для дарсонвализации 1 1 1
7 Аппарат для низкочастотной магнитотерапии 1 1 2
8 Аппарат для лечения поляризованным светом 1 1 2
9 Аппарат для кислородных коктейлей 1 1 1
10 Аппарат для лечения интерференционными токами 1 1 2
11 Аппарат для мезодиэнцефальной модуляции — 1 1
12 Аппарат для микроволновой СВЧ-терапии — 1 1
13 Аппарат для УВЧ-терапии 1 1 1
14 Аппарат для электросна 1 1 2
15 Аппарат магнитолазерной терапии 1 1 1
16 Аппарат для динамической чрескожной электронейро- стимуляции 1 1 2
17 Аппарат ультразвуковой терапевтический 1 1 1
18 Аппарат для лечения диадинамическими токами 1 1 1
19 Аэрофитогенератор 1 1 1
20 Ванна бальнеологическая — 1 1
21 Ванна вихревая — 1 1
22 Ванна гидрогальваническая — 1 1
23 Ванна для подводного массажа 1 1
24 Ванна сухая углекислая — 1 1
25 Галоингалятор индивидуальный 1 1 1
26 Аппарат для вибротерапии 1 1 1
27 Ингалятор ультразвуковой 2 3 4
28 Тонометр с манжетой для детей до 1 года 1 1 1
29 Аппарат для амплипульстерапии 1 1 1
350 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Окончание табл. 5 11
ГЛАВА 5
N» п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
до 250 250-500 свыше 500
30 Матрац для вибрационного массажа — 1 1
31 Аппарат для коротковолнового ультрафиолетового облучения 1 1 1
32 Бактерицидный облучатель воздуха Рассчитывают с учетом площа- ди помещения и типа облуча- теля
33 Облучатель ультрафиолетовый интегральный — 1 1
34 Парафинонагреватель 1 1 1
35 Галокамера — 1 1
36 Небулайзер 1 1 1
37 Установка для проведения жемчужных ванн —• 1 1
38 Термостат 1 1 1
39 Аппарат для импульсной высокоинтенсивнои магнито- терапии — 1 1
40 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов 2 2 2
41 Емкость для дезинфицирующих средств По требованию
Таблица 5.12. Стандарт оснащения кабинета лечебной физкультуры в детской поликлинике
No П/П Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
до 250 250-500 свыше 500
1 Аппарат для вибротерапии 1 2 3
2 Велотренажер 1 2 2
3 Весы 1 1 1
4 Динамометр ручной 1 1 1
5 Динамометр становой 1 1 1
6 Тонометр с манжетой для детей до 1 года 1 2 2
7 Метроном 1 1 1
8 Ростомер 1 1 1
9 Шведская стенка 1 1 1
10 Бактерицидный облучатель воздуха По требованию
11 Пульсотахометр 1 2 2
12 Спирометр 1 1 1
13 Угломер для определения подвижности суставов конеч- ностей и пальцев 1 1 1
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 351
Окончание табл. 5.12
№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
До 250 250-500 Свыше 500
14 Вертебральный тренажер — свинг-машина 1 2 2
15 Секундомер 2 2 2
16 Часы 1 1 1
17 Зеркало 1,5x2 м' 1 1 1
18 Гимнастические палки, обручи, гантели, гимнастические коврики По требованию
19 Набор мячей 1 2 2
20 Стол 1 1 1
21 Стул 1 1 1
22 Шкаф/стеллаж для инвентаря 1 2 2
23 Емкость дпя сбора бытовых и медицинских отходов 2 2 2
ГЛАВА 5
Таблица 5.13. Стандарт оснащения кабинета массажа в детской поликлинике
N п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт. (по числу посещений)
до 250 250-500 свыше 500
1 Кушетка массажная с изменяющейся высотой 1 2 2
2 Стул для массажиста с изменяющейся высотой 1 2 2
3 Часы настенные 1 1 1
4 Набор валиков для укладки пациента 6 6 6
5 Стол 1 1 1
6 Стул 1 1 1
7 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов 2 2 2
Восстановительное лечение основано на разрабатываемых врачами отделения
совместно с участковыми педиатрами и врачами-специалистами программах лече-
ния и медицинской реабилитации детей с нарушениями здоровья. Обязательный
компонент работы врачей отделения - оценка эффективности применяемых
индивидуальных программ и разработка рекомендаций педиатрам (участковым и
работающим в образовательных учреждениях), врачам-специалистам, родителям
для оздоровления и лечения детей, коррекции нарушений здоровья.
Дневной стационар. В поликлинике организуют дневной стационар, который
позволяет повысить интенсивность и эффективность ее работы, увеличить объем
и КМП детям. Дневной стационар может быть самостоятельным структурным
подразделением или находиться в составе отделения восстановительной медици-
ны. Стандарт оснащения дневного стационара представлен в табл. 5.14.
ГЛАВА 5
352 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Таблица 5.14. Стандарт оснащения дневного стационара в детской поликлинике
N? п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
1 Стол рабочий 2
2 Ступ 2
3 Настольная лампа 2
4 Ширма 1
5 Шкаф для одежды 1
6 Шкаф для хранения игрушек 1
7 Стол обеденный По требованию
8 Шкаф для чистой посуды По требованию
9 Столик-термос для перевозки пищи По требованию
10 Стол 4-местный детский По требованию
11 Стол для детей среднего возраста По требованию
12 Кровать для детей По требованию
13 Ростомер 1
14 Шкаф для хранения медицинской документации 1
15 Негатоскоп 1
16 Холодильник 1
17 Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе переносной Рассчитывают с учетом площади помещения и типа облучателя
18 Весы электронные для детей до 1 года 1
19 Весы 1
20 Шкаф для лекарственных средств и медицинских инструмен- тов 1
21 Стол инструментальный 1
22 Пеленальный стол 1
23 Стетофонендоскоп 1
24 Шпатель По требованию
25 Термометр медицинский По требованию
26 Термометр комнатный По требованию
27 Сантиметровая лента 1
28 Тонометр для измерения АД с манжетой для детей до 1 года 2
29 Емкость для дезинфекции инструментария и расходных мате- риалов По требованию
30 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов 2
Дневной стационар предназначен для проведения диагностических (в том числе
здоровым детям старшего подросткового возраста, на догоспитальном этапе или
при решении экспертных вопросов), диагностических и лечебных мероприятий
детям групп риска, в том числе длительно и часто болеющим, и детям, нуждаю-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 353
щимся в восстановительном лечении и реабилитации, без круглосуточного пре-
бывания в стационаре.
Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются главным вра-
чом поликлиники (отделения) с учетом заболеваемости детей. Для работы днев-
ного стационара используют структурные подразделения детской поликлиники.
Питание больных в дневном стационаре обеспечивают исходя из возможностей
поликлиники. Ответственный за формирование потока больных в дневном ста-
ционаре - заведующий отделением.
Задачи дневного стационара:
• обследование здоровых детей (при необходимости его быстрого проведе-
ния). детей групп риска и больных (плановое):
• проведение восстановительного лечения;
• проведение противорецидивного лечения детям с хроническими заболева-
ниями. в том числе детям-инвалидам;
♦ долечивание детей после выписки из стационара круглосуточного пребыва-
ния или стационара на дому.
Больных в дневном стационаре обеспечивают ЛС в рамках территориальной
программы государственных гарантий, на условиях ОМС и ДМС в соответствии
с действующим законодательством РФ. Лекарственные средства отпускают из
фонда поликлиники (отделения) согласно листу назначения; при наличии льгот на
лекарственное обеспечение — выписывают бесплатный рецепт.
В дневном стационаре врач-педиатр оформляет историю болезни (форму 003/у).
при выписке из него — выписку и карту выбывшего из стационара (форма 066/у).
Поступление и выбытие детей фиксируют в дневном стационаре в журнале приема
больных (форма 001/у).
Консулътативно-диагностигеское отделение - структурное подразделение дет-
ской поликлиники, тесно взаимодейсгвующее с другими подразделениями, спе-
циализированными медицинскими учреждениями, диспансерами.
Отделение проводит профилактическую, оздоровительную, диагностическую,
лечебную и реабилитационную работу. Врачи-специалисты осуществляют кон-
сультативный прием, диспансерное наблюдение за детьми с нарушениями сома-
тического и репродуктивного здоровья, участвуют в диспансерном наблюдении
за детьми в лечебно-профилактическом отделении, плановых периодических и
предварительных медицинских осмотрах, в том числе медицинских осмотрах вра-
чебными бригадами в образовательных учреждениях.
Врачи отделения по своей специальности разрабатывают и реализуют про-
граммы медицинского наблюдения за детьми с нарушениями здоровья и разви-
тия. медицинской реабилитации детей с хроническими заболеваниями и детей-
инвалидов. Кроме того, врачи отделения в пределах своей компетенции участвуют
в экспертизе состояния здоровья детей.
Утвержденные приказами Минздрава России от 16 октября 2001 г. № 371 и
от 28 апреля 2006 г. № 320 штатные нормативы детских поликлиник и введение
в штат новых специалистов способствуют оптимизации и повышению качества
медицинского наблюдения за здоровьем детей, доступности медицинской помощи
и реабилитации детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов.
В консультативно-диагностическом отделении предполагают внедрить функ-
ционально-диагностические исследования — электрокардиографию, исследование
функций внешнего дыхания, электроэнцефалографию, ультразвуковые методы
диагностики, рентгенологическое обследование. Более широкое внедрение в
практику работы детских поликлиник современных методов диагностики опреде-
ляется необходимостью повышения доступности для детей ругинных методов
диагностики, организации эффективной системы мониторинга здоровья детей.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
354 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
целесообразностью переноса части объема медицинских услуг на амбулаторно-
поликлинический уровень.
Основные задачи службы инструментальной диагностики в детской поликлини-
ке раннее выявление нарушений здоровья у детей разного возраста и контроль
за морфологическим и функциональным состоянием различных органов и систем
в процессе динамического наблюдения и лечения. Технологические аспекты,
регламентация и штаты служб функциональной и лучевой диагностики определя-
ются соответствующими нормативными документами Минздрава России.
Отделение неотложной медицинской помощи. Отделение медицинской помощи
детям на дому - структурное подразделение детской территориальной поликли-
ники. Оно может быть организовано для обслуживания одной или нескольких тер-
риториальных поликлиник. Зона деятельности отделения определяется органом
управления здравоохранением по подчиненности с учетом численности и плотно-
сти детского населения. Нормативная база организации неотложной медицинской
помощи приказ М3 РФ «О временных отраслевых стандартах объема меди-
цинской помощи детям* (от 7 мая 1998 г. № 151), приказ «О совершенствовании
организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации*
(от 26 марта 1999 г. № 100), информационное письмо М3 РФ от 16 июля 1991 г.
№ 22 01-765.
Режим работы отделения круглосуточной (или за исключением ночного
времени) неотложной медицинской помощи детям на дому устанавливают
местные органы управления здравоохранением в зависимости от объема рабо-
ты и потребности. Связь отделения медицинской помощи детям на дому со
станцией скорой медицинской помощи тоже определяется местными органами
здравоохранения.
Отделение неотложной медицинской помощи детям на дому оказывает необ-
ходимую медицинскую помощь детям до 18 лет (по обращаемости), обслуживает
активные вызовы, передаваемые врачами детской поликлиники и станцией скорой
медицинской помощи, и участвует в обслуживании стационаров на дому.
Необходимую медицинскую помощь детям, проживающим постоянно или
временно в районе обслуживания, отделение оказывает как на дому, так и амбу-
латорно. при непосредственном обращении ребенка в состоянии, которое может
нарушить жизненно важные функции организма.
Организацию и контроль работы отделения неотложной медицинской помощи
детям на дому обеспечивает заведующий отделением. Врачебный персонал отде-
ления комплектуют из врачей-педиатров, в том числе участковых, имеющих стаж
работы не менее 3 лет и специальную подготовку в оказании медицинской помощи
при неотложных состояниях. При работе 2 или более врачебных бригад назначают
ответственного врача смены. Для бесперебойной работы отделения неотложной
медицинской помощи детям на дому число легковых санитарных машин устанав-
ливают из расчета не менее 1 автомашины с круглосуточным режимом работы
на 20 тыс. детей
Задачи отделения неотложной медицинской помощи детям на дому:
• оказание необходимой медицинской помощи детям на дому по обращаемости;
• выдача больничных листов по уходу за больным ребенком в соответствии с
инструктивно-методическим письмом «О порядке выдачи больничных лист-
ков и справок*:
• бесплатное обеспечение ребенка ЛС на первые часы лечения и рецептами на
необходимые ЛС. бесплатные или платные, в соответствии с действующими
приказами Минздрава РФ;
• выполнение на дому активных вызовов к больным детям, находящимся на
лечении по типу «стационар на дому*, и вызовов в вечерние и ночные часы,
передаваемых заведующими педиатрическими отделениями детских поли-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 355
клиник, станцией скорой медицинской помощи, больницами, родильными
домами:
• вызов педиатрической или специализированной бригады скорой медицин-
ской помощи при ухудшении состояния ребенка и необходимости проведе-
ния интенсивного лечения и реанимационных мероприятий с последующей
госпитализацией;
• организация госпитализации детей (санитарным транспортом или бригадой
скорой медицинской помощи), по жизненным показаниям и при отсутствии
возможности вызова скорой медицинской помощи непосредственная
госпитализация;
• своевременное оповещение Госсанэпиднадзора о выявлении инфекционного
заболевания;
• ведение учетно-отчетной документации.
Отделение организации медицинской помощи детям в образовательных убежде-
ниях организует и осуществляет медицинскую помощь детям непосредственно
в образовательных учреждениях дошкольного, начального общего, основного
общего, среднего (полного) общего образования, специального образования,
начального и среднего профессионального образования. Аналогичные отделе-
ния ранее занимались медицинским обеспечением детей только в учреждениях
дошкольного и общего среднего образования *дошкольно-школьиые<> отделе-
ния. Таким образом, спектр задач, стоящих перед отделением, значительно рас-
ширен и изменен.
В отделении работают врачи-педиатры, средний медицинский персонал в
тесном взаимодействии с подразделениями поликлиники, другими амбулаторно-
поликлиническими учреждениями, оказывающими медицинскую помошь детям,
центрами Роспотребнадзора, учреждениями образования, социальной защиты.
Задачи отделения вытекают из выявленных в последние годы особенностей
состояния здоровья детей, обучающихся в образовательных учреждениях, и
влияющих на него факторов, необходимости и целесообразности организации
непрерывного наблюдения за ростом и развитием детей.
Задачи отделения организации медицинской помощи детям в образовательных
учреждениях:
• методическое обеспечение образовательного процесса, создания здоровой
среды образовательного учреждения: контроль соблюдения санитарно-
гигиенических норм содержания здания и территории, процесса образования
и воспитания;
• обеспечение вакцинопрофилактики инфекционных болезней среди учащих-
ся до 17 лет включительно;
• организация и контроль качества питания, физического воспитания, трудово-
го обучения учащихся и воспитанников; проведение ежегодных скрининговых
исследований с анализом результатов, организация и участие в периодических
профилактических медицинских осмотрах учащихся и воспитанников (в
соответствии с действующими приказами М3 РФ и Минздравсоцразвития
РФ № 186/272. М3 РФ № 60. № 151. № 154. № 241);
• анализ медицинской и социальной информации об учащихся (воспитанни-
ках); формирование групп детей повышенного медико-социального, медико-
психологического и биологического риска нарушений здоровья и развития;
• анализ состояния здоровья учащихся и воспитанников прикрепленных обра-
зовательных учреждений, определение приоритетов при разработке про-
филактических. коррекционных программ, реализуемых в образовательных
учреждениях; содействие внедрению конкретных медико-психологических
и медико-социальных технологий сохранения и укрепления здоровья детей,
позволяющих улучшить адаптацию ребенка к меняющимся условиям обуче-
ния и воспитания:
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
356 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• организация коррекции нарушений здоровья, снижающих возможность
социальной адаптации и интеграции детей, в том числе подростков, ограни-
чивающих возможности обучения, выбора профессии, подготовки к военной
службе;
• организация медицинской профориентации и врачебного профессиональ-
ного консультирования детей, обеспечение при решении этих вопросов
взаимодействия с психолого-педагогической службой образовательного
учреждения, педиатрическим отделением поликлиники, учреждениями про-
фессионального образования, учреждениями труда и социальной защиты;
• методическая работа по формированию у детей устойчивых стереотипов здо-
рового образа жизни, координация этой работы с педагогами и психологами
образовательных учреждений;
• методическое и кадровое обеспечение летней оздоровительной работы, оцен-
ка ее эффективности;
• кадровое обеспечение работы медицинских кабинетов образовательных
учреждений, оценка их эффективности и качества работы.
Задачи отделения в полном объеме реализуются медицинскими кабинетами
образовательных учреждений, т.е. врачами-педиатрами и средним медицинским
персоналом, непосредственно в них работающими.
Один из основных аспектов работы медицинских кабинетов — текущий кон-
троль состояния здоровья детей, обучающихся в образовательных учреждениях.
Система контроля основана на ежегодных скрининговых обследованиях детей и
плановых профилактических медицинских осмотрах. Скрининговое обследование
проводят средние медицинские работники (рис. 5.13).
Его результаты оценивают врачи-педиатры, работающие в образовательном
учреждении. Скрининговое обследование направлено на раннее выявление нару-
шений соматического, психического, репродуктивного здоровья, физического раз-
вития. Базовую или расширенную скрининг-программу реализуют в соответствии
с приказом М3 РФ *06 утверждении “Медицинской карты ребенка для образова-
тельных учреждений”» (от 3 июля 2000 г. № 241).
Рис. 5.13. Схема ежегодного скрининг-обследования (проводится медицинской сестрой)
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 357
В базовую скрининг-программу включены инструментальные, тестовые, лабо-
раторные исследования, объективный осмотр и обследование (АД, ЧСС, состояние
опорно-двигательного аппарата, антропометрические данные, показатели физиче-
ской подготовленности и др.), необходимые для отнесения ребенка в группу риска
нарушений здоровья. По результатам скрининга формируют группы детей повы-
шенного риска (медицинского, биологического, социального, психологического),
разрабатывают программы наблюдения за здоровьем детей, их оздоровления. При
вновь выявленных явных нарушениях здоровья и развития ребенка осматривает
врач и определяет необходимый объем дополнительного врачебного, лаборатор-
ного и инструментального обследования, который зависит от возраста, предпо-
лагаемого диагноза и определен приказом М3 РФ <06 утверждении временных
отраслевых стандартов медицинской помощи детям» (от 7 мая 1998 г. № 151).
Медицинская и экономическая эффективность скрининговых обследований
доказана многими исследованиями и практической работой отделений. Программа
скрининга и доврачебного осмотра в течение второй половины 1990-х гг. претер-
пели изменения, что нашло отражение в нормативных актах М3 РФ.
Врачи и средние медицинские работники, непосредственно работающие в
образовательных учреждениях, организуют и проводят на базе образовательных
учреждений плановые профилактические медицинские осмотры, периодичность и
объем которых (в зависимости от возраста и пола ребенка) определены приказами
М3 РФ. Технологическая схема проведения профилактических медицинских осмо-
тров приведена на рис. 5.14.
ГЛАВА 5
Скрининг-
обследование
Оценка
эффективности
Заключение
Рекомендации
Рис. 5.14. Схема контроля за состоянием здоровья и развитием детей в возрасте от 3 до 17 лет
включительно
На основании результатов осмотра при наличии показаний детей направляют
на дополнительное лабораторное, инструментальное обследование, консультации
врачей-специалистов для уточнения диагноза и выбора тактики дальнейшего
медицинского наблюдения.
По результатам профилактического медицинского осмотра педиатр, отве-
чающий за его проведение, анализирует собранные показатели, характеризующие
уровень соматического, психического, репродуктивного здоровья, состояние
физического и нервно-психического развития, физической подготовленности,
состояние психологической адаптации. В дальнейшем на основании анализа всей
полученной информации выносят заключения и рекомендации, отражающие
состояние здоровья ребенка, уровень социальной и психологической адаптации.
Г ПАВА 5
358 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Формируют индивидуальные и групповые программы профилактики, медицин-
ского наблюдения, оздоровления, коррекции нарушений здоровья и развития для
реализации в условиях образовательных учреждений, выполняют их и оценивают
эффективность.
Медицинские работники образовательных учреждений получают от педагогов,
психологов значимую психолого-педагогическую и социальную информацию об
обучающихся (воспитывающихся) детях. Весь объем информации, необходимой
для обеспечения эффективного медицинского наблюдения, анализируют и пере-
дают участковым педиатрам.
Кроме того, медицинские работники осуществляют непосредственный текущий
контроль условий обучения и воспитания детей в образовательном учреждении.
Эти задачи решают во взаимодействии с Центрами Роспотребнадзора.
Снижение нагрузки на врачей и средний медицинский персонал, работающих
в образовательных учреждениях (приказ М3 РФ № 371). будет способствовать
успешной реализации задач профилактической, оздоровительной и лечебной
работы, стоящих перед медицинским персоналом.
Отделение медико-социальной помощи. Отделение медико-социальной помощи
впервые введено в структуру педиатрического амбулаторно-поликлинического
учреждения. Организация отделения необходима и актуальна в связи с тем. что
здоровье детей, включая подростков, в значительной степени зависит от социаль-
ных и психологических факторов (в том числе «микроклимата» в семье), образа
жизни и стереотипов поведения. При этом за последние годы среди детей отмечен
значительный рост частоты социальной и психологической дезадаптации, увели-
чение числа детей с крайними формами ее проявления (уход в бродяжничество,
детская и подростковая проституция, наркомания, токсикомания, алкоголизм).
Это не может не сказываться на состоянии здоровья детского населения.
Работу отделения строят на основе связи и преемственности с подразделе-
ниями детской поликлиники, другими ЛПУ. межведомственного взаимодействия
с учреждениями образования, социальной защиты населения, службой опеки и
попечительства, службой занятости; с правоохранительными органами, а также
местной администрацией, общественными организациями.
В штат отделения, наряду с врачами-педиатрами и средними медицинскими
работниками, целесообразно ввести клинического психолога (психолога с меди-
цинской подготовкой), социального работника, юрисконсульта.
Цель отделения медико-социальной помощи — профилактика социально и
психологически детерминированных нарушений здоровья и развития, повышение
уровня социальной адаптации и интеграции детей и подростков.
Механизмы реализации — разработка и проведение комплексной медико-
социальной, психологической и правовой поддержки детей и подростков, эффек-
тивных технологий формирования у детей устойчивых стереотипов здорового
образа жизни - действенное средство первичной профилактики нарушений сома-
тического. репродуктивного, психического здоровья и физического развития.
Актуальность решения медико-социальных проблем детей в поликлинике под-
тверждается данными научных исследований о связи социальных, психологиче-
ских и педагогических аспектов жизни детей в современных условиях с формиро-
ванием здоровья на всех этапах развития.
Основные задачи отделения медико-социальной помощи:
• медико-социальный патронаж семей, выявление детей, имеющих факторы
индивидуального и семейного медико-социального риска нарушений здо-
ровья и нуждающихся в медико-психологической и социальной помощи,
правовой поддержке;
• медико-психологическая помощь детям с пограничными состояниями и пси-
хосоматической патологией;
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 359
• индивидуальная социально-правовая помощь несовершеннолетним, в том
числе защита детей от жестокого обращения и насилия в семье, помощь
семьям в защите прав и законных интересов в системе здравоохранения,
образования, труда и социальной защиты; содействие социальной адаптации
детей, особенно при устройстве в специализированные образовательные
учреждения, трудоустройстве:
• медико-психологическая помощь, социальная и правовая поддержка детей-
инвалидов и их семей, проведение мероприятий для максимальной социаль-
ной адаптации и интеграции детей-инвалидов, снижение социальной недо-
статочности;
• методическая помощь врачам детской поликлиники, родителям, педагогам,
психологам образовательных учреждений в организации медико-социальной
профилактики нарушений здоровья у детей всех возрастных групп, предот-
вращения инвалидности.
Кроме того, отделение медико-социальной помощи совместно с отделением
организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях и
работниками образовательных учреждении участвуют в решении ряда комплекс-
ных проблем:
• гигиеническое воспитание и формирование (на групповом и индивидуаль-
ном уровне) устойчивых стереотипов поведения, безопасного для здоровья
и жизни, в том числе предупреждение раннего начала половой жизни, про-
филактика заболеваний, передаваемых половым путем. ВИЧ-инфекции, под-
ростковой проституции, сексуального насилия и эксплуатации;
• выявление, медико-социально-психологическая коррекция и профилактика
девиантных и асоциальных форм поведения детей (алкоголизм, наркомания,
токсикомания, курение, уход в бродяжничество, вовлечение в преступную
деятельность):
• реализация медико-психологических образовательных программ подготов-
ки детей подросткового возраста к созданию семьи, рождению детей:
• реализация оздоровительных программ в период отдыха, организация отды-
ха детей из малообеспеченных, неполных семей, детей безработных родите-
лей, детей, состоящих на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних.
Полноценная работа отделения возможна только при достаточно полном
объеме медицинской и социальной информации о детях на обслуживаемой тер-
ритории.
Поступление информации обеспечивается врачом и медицинской сестрой
участковой службы, социальным работником отделения (при проведении патро-
нажа семей), другими работниками отделения, ведущими амбулаторный прием
(педиатр, психолог, юрист, социальный работник), медицинским персоналом
отделений организации медицинской помощи в образовательных учреждениях,
медицинским персоналом других амбулаторно-поликлинических учреждений
(консультации, диспансеры, центры планирования семьи и др.), учреждениями
внутренних дел, других силовых ведомств, структурами труда, занятости, социаль-
ной защиты.
Имеющаяся в распоряжении специалистов отделения медицинская и соци-
альная информация о наблюдаемых детях - основа для разработки (совместно
с участковыми педиатрами) комплексных программ профилактики нарушений
здоровья детей, обусловленных социальными и психологическими проблемами,
программ социальной адаптации детей, особенно подростков, относящихся к
группам высокого медико-социального риска нарушений здоровья. Программы
реализуют на индивидуальном и групповом уровнях совместно с участковой служ-
бой и отделениями организации медицинской помощи детям в образовательных
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
360 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
учреждениях. Отделение оценивает их медицинскую, социальную и экономиче-
скую эффективность.
Консультативно-диагностический центр для детей
Правила устанавливают порядок работы КДЦ для детей в медицинских органи-
зациях, оказывающих медицинскую помощь, за исключением организации КДЦ
для детей с проявлениями туберкулезной инфекции.
КДЦ для детей медицинского учреждения создают для консультативной и диа-
гностической помощи детям.
КДЦ - самостоятельная медицинская организация или структурное подразде-
ление в составе медицинской организации - работает во взаимодействии с меди-
цинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям.
КДЦ как самостоятельной медицинской организацией руководит главный врач:
как структурным подразделением медицинской организации — заместитель глав-
ного врача (заведующий отделением).
На должность руководителя КДЦ назначают специалиста, соответствующего
квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием, утвержденным приказом Минздравсоцразвития
России от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальностям «Педиатрия*. «Лечебное
дело* или «Организация здравоохранения и общественное здоровье*, имею-
щего стаж работы по специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного
справочника должностей руководителей, специалистов и служащих*, раздел
«Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоох-
ранения* (от 23 июля 2010 г. № 541 н).
Численность медицинского персонала КДЦ утверждается его руководителем
(руководителем медицинской организации, в составе которой он находится)
исходя из объема лечебно-профилактической работы, структуры заболеваемости
детей и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых
штатных нормативов согласно приложению № 8 к Порядку оказания педиатриче-
ской помощи (табл. 5.15).
Таблица 5.15. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала консуль-
тативно-диагностического центра для детей
Ns п/п Должности Число штатных единиц
1 Руководитель 1
2 Врач-рентгенолог рентгеновского кабинета 3
3 Врач-рентгенолог для проведения компьютерной томографии 2
4 Врач-рентгенолог для проведения магнитно-резонансной томографии 2
5 Рентгенолаборант 6
6 Врач ультразвуковой диагностики 6
7 Врач по эндоскопии 6
8 Врач функциональной диагностики 8
9 Врач-паборант 6
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 361
Окончание табл. 5.15
№ п/п Должности Число штатных единиц
10 Врач аллерголог-иммунолог 2
11 Врач-лаборант для разведения аллергенов 0.5
12 Врач-пульмонолог 1
13 Врач-гастроэнтеролог 3
14 Врач-невролог 4
15 Врач-нефролог 2
16 Врач детский уролог-андролог 2
17 Врач-педиатр 4
18 Врач детский хирург 2
19 Врач травматолог-ортопед 2
20 Врач акушер-гинеколог 2
21 Врач детский кардиолог 2
22 Врач-ревматолог 1
23 Врач-инфекционист 2
24 Врач-офтальмолог 3
25 Врач-оториноларинголог 3
26 Врач детский эндокринолог 2
27 Врач-офтальмолог кабинета для выявления и динамического наблю- дения детей с ретинопатией недоношенных 1
28 Врач-гематолог 1
29 Медицинский психолог 2
30 Логопед 2
31 Медицинская сестра По числу штатных единиц врачей
32 Медицинская сестра дневного стационара 2
33 Санитарка По требованию
ГЛАВА 5
Примечание. Рекомендуемые штатные нормативы КДЦ не распространяются на медицинские
организации частной системы здравоохранения; для районов с низкой плотностью населения
и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций число штатных единиц
устанавливают исходя из меньшей численности детского населения; для организаций и терри-
торий. подлежащих обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, согласно
распоряжению Правительства РФ «Об утверждении перечней организаций и территорий, под-
лежащих обслуживанию ФМБА России» (от 21 августа 2006 г. № 1156-р). число штатных единиц
врачей-специалистов устанавливают вне зависимости от численности прикрепленного детского
населения.
ГЛАВА 5
362 ОРГАНИЗАЦИЯ МСДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Рекомендуемая структура КДЦ:
• административно-хозяйственное отделение:
• информационно-аналитическое отделение, включающее регистратуру,
организационно-методический кабинет (кабинет медицинской статистики);
• кабинеты врачей-специалистов;
• отделение организации диагностических исследований:
• отделение функциональной диатостики;
• лаборатория;
• отделение лучевой диагностики;
• отделение радиоизотопной диагностики;
• отделение ультразвуковой диагностики;
• эндоскопическое отделение;
• кабинет телемедицины (или скайп-связи);
• дневной стационар для диагностического обследования ребенка, включаю-
щий помещение для размещения детей на 5 коек, помещение для медицин-
ского персонала, туалет для детей и родителей, туалет для медицинского
персонала;
• кабинет аллергодиагностики;
• помещение для кормления детей;
• централизованное стерилизационное отделение.
КДЦ должен предусматривать колясочную.
Функции КДЦ:
• консультативно-диагностическое обследование детей;
• проведение аппаратных, инструментальных и лабораторных диагностиче-
ских исследований;
• консультации детей врачами-специалистами в соответствии с номенкла-
турой специальностей специалистов с высшим и послевузовским меди-
цинским образованием, утвержденной приказом Минздравсоцразвития
России от 23 апреля 2009 г. № 21 Он с изменениями, внесенными приказом
Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. № 94н:
• после окончания консультативно-диагностических мероприятий - подго-
товка заключения о прогнозе заболевания и рекомендаций по дальнейшему
лечению ребенка;
• внедрение современных методов диагностики и профилактики детских забо-
леваний и патологических состояний детского возраста;
• клинико-эпидемиологический анализ уровня и структуры заболеваемости
детей в районе обслуживания;
• участие в организации семинаров, конференций, выставок по проблемам
педиатрии;
• ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о работе
КДЦ в установленном порядке.
Оснащение КДЦ соответствует стандарту, предусмотренному приложением № 9
к Порядку оказания педиатрической помощи (табл. 5.16).
Таблица 5.16. Стандарт оснащения консультативно-диагностического центра для детей
№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт
1 Магнитно-резонансный томограф 1
2 Рентгеновский томограф 1
3 Рентгенодиагностический аппарат для урографических исследова- ний 1
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 363
Продолжение габл. 5 .16
№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
4 Ультразвуковой аппарат По требованию
5 Ультразвуковая система для исследования сердечно-сосудистой системы у детей 1
6 Уродинамическая система для оценки уродинамики 1
7 Система холтеровского электрокардиографического мониториро- вания 2 и 8 регистраторов
8 Система мониторирования артериального давления 2
9 Гамма-камера и к ней калибратор для вводимого радиоактивного препарата: прибор для определения радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей; персональный компьютер для статистиче- ского учета параметров гамма-камеры; цветной сканер для ввода и анализа гамма-сцинтиграмм, набор индивидуальных дозиметров для определения гамма-излучения 1
10 Гамма-счетчик для иммунологических исследований и к нему: шей- кер для измерения проб во время инкубации реактивов с пробами; персональный компьютер для статистического учета проводимых анализов на гамма-счетчике: морозильная камера для хранения сыворотки крови 1
11 Прибор для исследования функции внешнего дыхания у детей и проведения медикаментозных тестов 1
12 Компьютеризированная система для электроэнцефалографии с картированием головного мозга 1
13 Прибор для реоэнцефалографии 1
14 Гастродуоденоскоп с торцовой оптикой 6
15 Дуоденоскоп с боковой оптикой 2
16 Колоноскоп (педиатрический) 2
17 Фибробронхоскоп (педиатрический) 2
18 Источник света для эндоскопии Галогенный со вспышкой 5 1
19 Эндоскопическая телевизионная система 4
20 Эндоскопический стол для проведения исследований 4
21 Тележка для эндоскопии 4
22 Установка для мойки эндоскопов 4
23 Ультразвуковой очиститель По требованию
24 Эндоскопический отсасывающий насос 5
25 Электрохирургическое устройство 3
26 Фотоаппарат 2
ГЛАВА 5
364 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
Окончание габл. 5.16
Ns п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
27 Лекциоскоп 2
28 Инструменты: биопсийные щипцы захватывающие щипцы электрод для коагуляции диаметрический режущий инструмент диаметрические петли инъектор горячие биопсийные щипцы цитологическая щетка галогеновая лампа для источника света 10 10 3 20 5 2 10 20 По требованию
29 Цитоскоп (детский) № 8. 9,10,11.12 10
30 Автоматизированная диагностическая система 1
31 Автоматизированная система кариотипирования 1
32 Ламинарный шкаф По требованию
33 Аминокислотный анализатор 1
34 Микроскоп 1
35 Микроскоп для цитогенетического анализа в проходящем и отра- женном свете, включая флюоресцентное исследование хромосом, снабженный высокоапертурной оптикой и фотокамерой с автома- тической настройкой экспозиции 1
36 Компьютерная система для анализа визуального изображения 1
37 Гинекологическое кресло 2
38 Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе переносной По требованию
39 Негатоскоп По требованию
40 Оборудование для кабинета телемедицины (или скайп-связи) По требованию
41 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов По требованию
42 Емкость для дезинфицирующих средств По требованию
Педиатрический стационар (отделение)
Педиатрическое отделение создают как структурное подразделение медицин-
ского стационара.
Отделение возглавляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от должно-
сти руководителем медицинского стационара, в составе которого оно существует.
На должность заведующего отделением назначают специалиста, соответствую-
щего квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузов-
ским медицинским образованием, утвержденным приказом Минздравсоцразвития
России от 7 июля 2009 г. № 415н. по специальности «Педиатрия», имею-
щий стаж работы по специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного
справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел
«Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоох-
ранения» (от 23 июля 2010 г. № 541н).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 365
На должность врача отделения назначают специалиста, соответствующего ква-
лификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским меди-
цинским образованием, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «Педиатрия», без требования к стажу
работы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России «Об утвержде-
нии Единого квалификационного справочника должностей руководителей, спе-
циалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения» (от 23 июля 2010 г. № 541н).
Численность медицинского персонала отделения определяют исходя из объема
лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых
штатных нормативов согласно приложению № 11 к Порядку оказания педиатри-
ческой помощи; утверждается руководителем медицинского стационара, в составе
которого оно находится (табл. 5.17).
ГЛАВА 5
Таблица 5.17. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала педиатрического
отделения (на 30 коек)*
Должности Число штатных единиц
Заведующий отделением, врач-педиатр 1 на отделение
Врач-педиатр отделения 1 на 15 коек
Медицинская сестра палатная 9.5 на 15 коек (для обеспечения кру- глосуточной работы)
Медицинская сестра процедурной 1 на 15 коек
Старшая медицинская сестра 1 на отделение
Младшая медицинская сестра по уходу за больными 9.5 на 15 коек (для обеспечения кру- глосуточной работы)
Санитарка-буфетчица 2 на отделение
Сестра-хозяйка 1 на отделение
Санитарка-ванщица 1 на отделение
Санитарка-уборщица 2 на отделение
Врач-педиатр дневного стационара 1 на 10 коек
Медицинская сестра дневного стационара 1 на 10 коек
Младшая медицинская сестра дневного стационара 1 на отделение
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала педиатрического отделения не
распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
Рекомендуемая структура отделения:
• палаты для детей, в том числе одноместные;
• кабинет заведующего отделением;
• помещение для врачей;
• кабинет старшей медицинской сестры;
• комната для среднего медицинского персонала;
• процедурная;
• помещение сестры-хозяйки;
• буфетная и раздаточная;
• столовая;
• игровая комната;
• учебный класс;
• помещение для хранения чистого белья;
ГЛАВА 5
366 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• помещение для сбора грязного белья;
• душевая и туалет для детей;
• душевая и туалет для медицинского персонала;
• санитарная комната;
• дневной стационар, включающий помещение для приема детей, палаты для
размещения детей, помещение для медицинского персонала, санитарную
комнату; туалет для медицинского персонала, туалет для детей и их родите-
лей. комнату для отдыха родителей;
• комната для отдыха родителей;
• учебный класс клинической базы.
Функции отделения:
• оказание педиатрической помощи;
• диагностика и лечение детских болезней;
• профилактика рецидивов заболеваний у детей;
• применение современных методов диагностики, лечения заболеваний и пато-
логических состояний у детей;
• повышение профессиональной квалификации медицинского персонала по
диагностике и оказанию педиатрической помощи;
• санитарно-просветительская работа с детьми и родителями (законными
представителями) по профилактике детских болезней и формированию здо-
рового образа жизни;
• консультативная помощь врачам отделений медицинского стационара по
профилактике, диагностике и лечению детских болезней;
• анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инва-
лидности и смертности детей;
• ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о работе
отделения в установленном порядке.
Отделение можно использовать в качестве клинической базы научных, высших
и средних образовательных учреждений и учреждений дополнительного профес-
сионального образования.
Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех
лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинского ста-
ционара. в составе которого оно существует.
Оснащение отделения соответствует стандарту, предусмотренному приложени-
ем № 12 к Порядку оказания педиатрической помощи (табл. 5.18).
Таблица 5.18. Стандарт оснащения педиатрического отделения стационара
№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт.
1 Функциональная кровать По числу коек
2 Функциональная кровать для детей грудного возраста По требованию
3 Кроватка с подогревом или матрасики для обогрева По требованию
4 Кислородная подводка По требованию
5 Пеленальный стол 2
6 Прикроватный столик По числу коек
7 Прикроватная информационная доска (маркерная) По числу коек
8 Аптечка с лекарственными препаратами для оказания скорой помощи 1
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 367
Окончание табл 5.18
N? п/п Наименование оборудования (оснащения) Количество, шт
9 Мешок Амбу По требованию
10 Манипуляционный стол 1
11 Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа По требованию
12 Инфузомат По требованию
13 Перфузор По требованию
14 Кардиомонитор с неинвазивным измерением АД. частоты дыха- ния, насыщения крови кислородом По требованию
15 Кресло-каталка 2
16 Тележка (каталка) для перевозки больных 2
17 Тележка грузовая межкорпусная 2
18 Весы электронные для детей до 1 года 1
19 Весы 1
20 Ростомер 1
21 Тонометр для измерения АД с манжетой для детей до 1 года 1 на 1 врача
22 Негатоскоп 2
23 Стетофонендоскоп 1 на 1 врача
24 Бактерицидный облучатель воздуха в том числе переносной По требованию
25 Холодильник 2
26 Термометр медицинский По требованию
27 Шпатель По требованию
28 Шкаф для хранения изделии медицинского назначения и лекар- ственных средств По требованию
29 Емкость для дезинфекции инструментов и расходных материалов По требованию
30 Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов По требованию
ГЛАВА 5
Дом ребенка
Безнадзорность и социальное сиротство продолжают оставаться наиболее тре-
вожными характеристиками современного общества. Потеря семьи - тяжелейшая
трагедия в жизни ребенка, которая оставляет глубокий след в его судьбе. Причины
социального сиротства:
• ухудшение условий жизни семей, имеющих детей;
♦ падение нравственных устоев семьи, изменение отношения к детям (жесто-
кое отношение, невнимание к проблемам детей, низкая медицинская актив-
ность);
• отказ от материнства;
• отказ от ребенка или изъятие ребенка из семьи.
• ухудшение здоровья беременных;
ГЛАВА 5
368 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• ухудшение здоровья «отказных» детей, в том числе новорожденных;
• недостаточная работа по формированию здорового образа жизни, правиль-
ного репродуктивного поведения, повышению медицинской активности
семьи.
Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся
в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста 4 лет включитель-
но содержатся в медицинских организациях государственной и муниципальной
систем здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федераль-
ным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами
государственной власти субъектов РФ (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Дом ребенка - ЛПУ системы здравоохранения, оказывающее медицинскую,
педагогическую и социальную помощь детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей.
В доме ребенка общего типа содержатся здоровые дети и дети с задержкой
психоречевого и физического развития, обусловленной условиями воспитания и
социальными факторами.
В специализированном доме ребенка и специализированных группах дома
ребенка общего типа содержатся дети с органическими поражениями центральной
нервной системы и нарушениями психики, дефектами умственного и физического
развития.
Детей в дом ребенка направляют органы исполнительной власти субъекта РФ.
органы местного самоуправления по представлению органов опеки и попечи-
тельства.
Детей из медицинских организаций, учреждений системы федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего выработку и реализацию государствен-
ной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере исполнения уголов-
ных наказаний, направляют в группу дома ребенка.
Детей, поступивших из семей, помещают в карантинную группу или в изолятор
дома ребенка, где они содержатся в течение 21 дня со дня поступления.
Детей в карантинных группах (изоляторах) домов ребенка обеспечивают необ-
ходимыми медицинскими и лечебно-профилактическими мероприятиями.
Детей из карантинных групп (изоляторов) в общие группы дома ребенка пере-
водят на основании:
• окончания срока пребывания в карантинных группах (изоляторах);
• отсутствия симптомов острого, инфекционного и других заболеваний, тре-
бующих стационарного лечения:
• результатов обследования, определенного врачом.
Детей принимают в дом ребенка с периода новорожденности и содержат в нем
до 4-летнего возраста включительно.
В выписке из истории развития ребенка, медицинской карты стационарного
больного или истории новорожденного отражают:
• анамнез;
• перенесенные заболевания;
• результаты инструментальных диагностических исследований - нейросоно-
графия (детям до 1 года жизни); электрокардиография; электроэнцефалогра-
фия: эхоэнцефалография: эхокардиография (по медицинским показаниям);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек; ультразву-
ковое исследование тазобедренных суставов (детям до 1 года жизни);
• результаты лабораторных исследований — анализ крови клинический (дав-
ность не более 30 дней); общий анализ мочи (давность не более 30 дней);
бактериологический анализ кала на кишечную группу, соскоб на энтеробиоз
(давность не более 10 дней); мазок из носа и зева на дифтерию (давность
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 369
не более 10 дней): анализ крови на гепатит В и С. сифилис. ВИЧ-инфекции)
(срок исследования не более 6 мес. подлинники анализов): биохимический
анализ крови (по медицинским показаниям): группа крови, резус-фактор:
• сведения о профилактических прививках с указанием поствакцинальных
осложнений:
• сведения об отсутствии острых инфекционных заболеваний и заболеваний,
требующих стационарного лечения.
Кроме того, должны быть представлены сведения:
• о здоровье родителей, включая данные биологического и генеалогического
анамнеза (при их наличии);
• справка об отсутствии контактов с инфекционными заболеваниями по месту
жительства (пребывания) или в организации, из которой прибыл ребенок;
• заключение психолого-медико-педагогической комиссии для детей с ограни-
ченными возможностями здоровья и для детей, достигших 3-летнего возрас-
та. с задержкой физического и (или) психического развития, обусловленной
условиями воспитания.
Временные противопоказания для помещения ребенка в дом ребенка - острое
инфекционное заболевание, в том числе активная форма туберкулеза, сифилис,
заразные кожные заболевания и заболевания, требующие стационарного лече-
ния.
На 1 января 2011 г. в Российской Федерации существовало 227 домов ребенка
на 20 888 мест, в которых воспитывались 17 483 ребенка, в том числе 11 707 детей-
сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Доля детей 1-го года жизни
составляла 25,6%. детей-инвалидов - 25%.
Данные официальной статистики и научных исследований последних лет
показывают, что дети, поступающие в дом ребенка, уже при рождении имеют
неблагоприятные показатели здоровья. Родились здоровыми лишь 15% детей
домов ребенка. У всех воспитанников определяют отягощенный перинатальный
анамнез. Патологические состояния, возникающие в перинатальном периоде,
диагностированы при рождении у 80-100% детей, поступивших в дома ребенка.
Среди них половина родились недоношенными, сразу после рождения нуждались
в реанимации и интенсивной терапии 46,9% (против 14,8% в общей популяции
новорожденных).
В доме ребенка при поступлении практически всех детей относят к группе риска,
отставание в нервно-психическом развитии выявлено у 50 100% детей, отклоне-
ния от нормы физического развития — у 60-70% детей, дети-инвалиды составля
ли 10-26% (по данным разных домов ребенка).
За время пребывания детей в доме ребенка снижается темп их физического и
нервно-психического развития, ухудшаются показатели соматического здоровья.
Нарушения здоровья характеризуются полиморфизмом и сочетанием нескольких
отклонений у одного ребенка.
Общая заболеваемость воспитанников дома ребенка на 18% выше, чем у детей,
воспитывающихся в семье. Частота встречаемости расстройств питания, рахита,
анемии среди детей дома ребенка выше в 2-4 раза.
Таким образом, состояние здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка,
характеризуют:
• отставание биологического возраста от паспортного:
• низкий рост, дефицит массы тела;
• хроническая патология;
• тяжелые последствия перинатальных поражений центральной нервной
системы;
• более тяжелое течение острых заболеваний:
• комплексная и глубокая задержка нервно-психического развития:
ГПАВА J
ГЛАВА 5
370 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• сниженный эмоциональный статус;
• нарушение поведенческих реакций;
• более низкие показатели личностно-бытовой социализации, отношения с
окружающим миром, сформирован ности навыков самообслуживания;
• нарушение социальной адаптации.
Полученный анализ наглядно демонстрирует необходимость внедрения в рабо-
ту домов ребенка современных организационных, профилактических и лечебных
технологий, в том числе комплексной медико-психолого-педагогической реаби-
литации,
Основная задача дома ребенка - охрана здоровья детей, оставшихся без попе-
чения родителей, оказание им медицинской помощи, комплексной психолого-
педагогической реабилитации, защита их прав и как итог всей деятельности -
дальнейшее жизнеустройство этих детей, в первую очередь обретение семьи.
Дом ребенка воспитывает детей, осуществляет их социальную адаптацию,
оказывает медицинскую помощь детям, в том числе восстановительное лечение,
комплексную медико-психолого-педагогическую реабилитацию с использова-
нием современных технологий в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации.
Круг проблем, которые решает дом ребенка:
• уход, диагностика, лечение, реабилитация (абилитация) детей, их воспита-
ние. социальная адаптация;
• профилактическая и лечебно-оздоровительная работа, оценка ее эффектив-
ности;
• комплексная оценка здоровья детей;
• наблюдение за здоровьем, физическим и психическим развитием воспитан-
ников. оказание им медицинской помощи;
• соблюдение санитарно-гигиенического режима, режима дня, рационального
питания и физического воспитания, оптимизация двигательного режима;
• освоение и внедрение новых методов комплексной реабилитации детей;
• повышение квалификации всех категорий специалистов дома ребенка;
• защита прав детей-сирот и работа с семьями, поместившими детей в дом
ребенка;
• взаимодействие с органами опеки и попечительства по вопросам устройства
детей в семью.
Работу дома ребенка организуют на основании действующих нормативно-
правовых документов Минздрава России. Медицинская помощь детям в доме
ребенка осуществляется врачом-педиатром и врачами-специалистами, в том числе
неврологом, детским психиатром, оториноларингологом, врачом по лечебной
физкультуре и средним медицинским персоналом.
Утверждено положение о работе медико-психолого-педагогической комиссии
дома ребенка, которую возглавляет главный врач дома ребенка или его замести-
тель по лечебной работе, который утверждает персональный состав комиссии и
график ее работы.
В состав комиссии входят специалисты:
• врачи - педиатр, невролог, психиатр:
• педагоги - учитель-дефектолог, медицинский психолог, старший воспита-
тель.
По показаниям приглашают и других специалистов. Детей осматривают при
поступлении в дом ребенка, далее в эпикризные сроки.
Функции медико-педагогической комиссии:
• комплексная диагностика детей с ограниченными возможностями;
• определение адекватных методов коррекции и формы ее обеспечения;
• оценка динамики состояния здоровья ребенка в соответствии с установлен-
ными эпикризными сроками:
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 371
• оценка качества лечебного и педагогического процессов;
♦ внесение соответствующей коррекции, разработка индивидуальной ком
плексной программы реабилитации, лечения и социальной адаптации
ребенка;
• оценка состояния здоровья воспитанников дома ребенка;
• составление рекомендаций устройства в соответствующее учреждение для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
В структуру дома ребенка на функциональной основе введено отделение реа-
билитации (абилитации), предназначенное для проведения комплекса медико-
психолого-педагогических коррекционных мероприятий, включающих восста-
новительное лечение, психолого-педагогическую реабилитацию и социальную
адаптацию воспитанников домов ребенка.
Отделение диагностирует отклонения (нарушения) в развитии детей и выпол-
няет их компенсацию и коррекцию, разрабатывает и осуществляет индивидуаль-
ные программы реабилитации, анализирует эффективность реабилитации.
Детей дома ребенка распределяют по 5 группам диспансерного наблюдения в
зависимости от степени выраженности клинических проявлений, стадии заболева-
ния. общего состояния с учетом данных анамнеза, социального прогноза.
Специфика домов ребенка - пребывание в нем детей раннего возраста. В этот
период, с одной стороны, можно комплексными, часто относительно простыми
мероприятиями нивелировать генетически детерминированные, врожденные и
интранатально приобретенные состояния, а с другой — пренебрежением ранни-
ми симптомами спровоцировать длительную дестабилизацию, чреватую хрони-
зацией.
Функции дома ребенка:
• прием детей, динамическое медицинское наблюдение за их здоровьем, физи-
ческим и нервно-психическим развитием;
• уход за детьми и их воспитание, в том числе физическое, познавательно-
реченое, социально-личностное, художественно-эстетическое и физическое
развитие детей;
• охрана здоровья детей, комплексная оценка их здоровья;
• проведение профилактических, лечебно-диагностических и оздоровитель-
ных мероприятий для предупреждения возникновения и рецидивов детских
болезней, инвалидности;
• профилактика алиментарных расстройств, анемии и рахита;
• профилактические осмотры воспитанников с привлечением специалистов;
• оказание медицинской помощи детям, включая диагностику и лечение дет-
ских заболеваний, не требующих стационарной помощи:
• диспансерное наблюдение детей, страдающих хроническими заболеваниями;
• проведение восстановительного лечения, комплексной медико-психоло-
гической и педагогической реабилитации (абилитации) детей, их социальной
адаптации;
• реализация индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;
• проведение иммунопрофилактики;
• направление детей в медицинские организации при медицинских показаниях
для оказания специализированной помощи, восстановительного лечения,
медицинской реабилитации, санаторно-курортного лечения;
• направление детей, имеющих ограниченные возможности здоровья, на
медико-социальную экспертизу для оформления инвалидности;
• направление детей с нарушениями слуха, выявленными в акушерских ста-
ционарах. детских поликлиниках на I этапе аудиологического скрининга, в
центр реабилитации слуха (кабинет) для углубленной диагностики (II этап
аудиологического скрининга);
ГЛАВА 5
372 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
• взаимодействие с Центром реабилитации слуха (кабинетом) в направлении
детей с нарушениями слуха (двусторонней сенсорной глухотой) в профиль-
ное федеральное учреждение здравоохранения для оказания ВМП — кохле-
арной имплантации;
• направление детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, детей с
ВИЧ-инфекцией на обследование и лечение в Центр профилактики и борьбы
со СПИДом:
• взаимодействие с Центром по профилактике и борьбе со СПИДом в
направлении детей с ВИЧ-инфекцией на обследование и лечение в ФГБУ
«Республиканская клиническая инфекционная больница» Минздрава
России;
• проведение мероприятий для компенсации и (или) коррекции недостатков
физического и (или) психического развития детей, отклонений в их поведе-
нии;
• проведение мероприятий для повышения КМП и воспитательного процесса;
• обеспечение соответствия условий пребывания детей в доме ребенка требо-
ваниям. установленным законодательством Российской Федерации;
• обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов,
режима дня. рационального питания и двигательного режима детей;
• создание условий для реализации гарантированного гражданам Российской
Федерации права на получение общедоступного и бесплатного дошкольного
образования;
• ведение медицинской документации в установленном порядке, в том числе на
детей, подлежащих переводу в учреждения системы образования или соци-
альной защиты населения, устройству в семью;
• взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам медицинского
обеспечения детей, охраны здоровья;
• повышение профессиональной квалификации медицинского, педагогическо-
го и прочего персонала дома ребенка.
Комплексная реабилитация воспитанников дома ребенка содержит;
• перечень медицинских, психолого-педагогических и социальных мероприя-
тий:
• рекомендуемые сроки выполнения, длительность, кратность курсов реаби-
литационной программы;
• ожидаемые результаты - восстановление (полное, частичное), компенсация
(полная, частичная), отсутствие результата (прогнозируемое, полученное);
• содержание этапного контроля с периодической оценкой эффективности реа-
билитации (документальная отметка, этапный эпикриз, мониторинг).
Комплексную реабилитацию проводят при наличии у детей-инвалидов индиви-
дуальной программы реабилитации.
ВМП при медицинских показаниях оказывают детям в соответствии с установ-
ленным порядком.
Структура, штатная численность дома ребенка определяются объемом прово-
димой медицинской, воспитательной и социальной работы, числа детей и утверж-
даются руководителем дома ребенка (табл. 5.19).
Медицинская реабилитация занимает 60-70% комплексной медицинской и
психолого-педагогической реабилитации. Для организации реабилитации детям-
инвалидам в домах ребенка приказом Минздрава России «О совершенствова-
нии реабилитационной помощи детям-инвалидам и инвалидам с детства» (от
14 августа 2002 г. № 258) утверждены помещения и оборудование (помещения
для групповой кондуктивной и кинезотерапии. для компьютерного развивающего
обучающего комплекса).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 373
Таблица 5.19. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского, педагогического и прочего
персонала дома ребенка
N9 п/п Должность Число штатных единиц
1 Руководитель учреждения (главный врач, директор) 1 на дом ребенка
2 Заместитель руководителя учреждения (главного врача, директора) по медицинской части 1 на дом ребенка от 100 коек
3 Врач-педиатр 1 на 30 детей
4 Врач-невролог 1 на 60 детей
5 Врач-психиатр детский 1 на 60 детей в возрасте 3 лет и старше
6 Врач-оториноларинголог 1 на 100 детей
7 Врач по лечебной физкультуре 1 на 100 детей
8 Главная медицинская сестра 1 на дом ребенка от 100 коек
9 Старшая медицинская сестра 1 на дом ребенка до 100 коек
10 Медицинская сестра процедурной 1 на 40 коек
11 Медицинская сестра палатная* 4.75 на 6 коек (для круглосу- точного наблюдения)
12 Медицинская сестра палатная 1 на 50 детей (для индивиду- ального питания детей)
13 Медицинская сестра палатная (по уходу за детьми до 1 года) 4.75 на 10 коек (для круглосу- точного наблюдения)
14 Медицинская сестра по физиотерапии 1 на 12 тыс условных физио- терапевтических единиц в год
15 Медицинская сестра по массажу 1 на 20 детей
16 Медицинская сестра диетическая 1 на дом ребенка от 60 детей
17 Инструктор по лечебной физкультуре 1 на 50 детей
18 Лаборант 1 на 50 детей
19 Старший воспитатель 1 на 80 детей
20 Учитель-дефектолог, логопед 1 на 12 детей
21 Воспитатель 1 на 6 детей
22 Музыкальный руководитель 1 на 70 детей
23 Педагог-психолог 1 на 60 детей
24 Младшая медицинская сестра по уходу за больными или санитарка* 4,75 на 6 коек (для круглосу- точного наблюдения)
25 Санитарка 1 на 30 коек
ГЛАВА 5
374 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
Окончание табл. 5.19
Nt п/п Должность Число штатных единиц
26 Сестра-хозяйка 1 на 100 детей
27 Специалист по социальной работе*** 1 на 50 детей
28 Юрисконсульт 0.5 на дом ребенка
• Штатные единицы медицинских сестер, младших медицинских сестер по уходу за больными или
санитарки вводят при наличии в доме ребенка изолятора, карантинного отделения.
•• Штатные единицы вводят для работы в дневное и ночное время (с 22.00 до 06.00).
••• Специалист по социальной работе со средним или высшим профессиональным образованием.
Рекомендуемая структура дома ребенка:
• приемное отделение:
• изолятор для поступающих детей (карантинная группа), не менее 10% мест
дома ребенка:
• изолятор для заболевших детей (10% мест дома ребенка):
• процедурный кабинет:
• прививочный кабинет:
• физиотерапевтическое отделение или кабинет:
• массажный кабинет или зал;
• кабинет для проведения тепловых процедур:
• отделение (кабинет) реабилитации (абилитации);
• кабинет (помещение) для психологической разгрузки и социальной адапта-
ции детей:
• комната для сенсорных занятий:
• зал для занятий физической культурой:
• зал для занятий лечебной физкультурой:
♦ зал для групповой кондуктивной терапии;
• зал для музыкальных занятий;
• бассейн:
• кабинеты для врачей (ординаторская):
• кабинеты среднего медицинского персонала:
• кабинеты для педагогов (логопедов, психологов):
• кабинет для старшего воспитателя;
• групповое помещение (группа), включающее игровую комнату: столовую:
спальное помещение; санитарную комнату (туалет, ванная);
• административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными служ-
бами,
Нагрузка на врача-педиатра, педагога-психолога снижена, нагрузка на специа-
листа по социальной работе снижена в 2 раза. Впервые в штаты введена должность
юрисконсульта. С учетом возрастных особенностей (структурных) дома ребенка
в штат введены средний и младший медицинский персонал для ухода за детьми
1-го года жизни.
Приказом Минздрава России утверждена «Карта ребенка, воспитывающегося
в доме ребенка*» (от 28 июля 2000 г. № 286), которая включает данные динами-
ческого наблюдения за ребенком и профилактических осмотров, анамнестиче-
ские сведения, данные осмотра при поступлении ребенка, оценку физического и
нервно-психического развития, диспансерное наблюдение.
Оздоровительно-воспитательная работа и вся жизнь детей регламентируются
медико-педагогическими принципами, реализация которых контролируется вра-
чом и педагогом
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 375
Особенность работы врача в доме ребенка — участие в методической, органи- 5
запионной, лечебной и воспитательной работе учреждения. Педагог дома ребенка
решает вопросы организации жизни детей, их обслуживания и комплексной реа-
билитации совместно с врачом. Врачи и педагоги совместно обучают персонал,
контролируют и планируют его работу. Врачи используют данные педагогов об
уровне нервно-психического развития детей, их поведении при назначении оздо-
ровительных мероприятий. Педагоги получают от врачей сведения о здоровье
детей и учитывают их при планировании занятий - как индивидуальных, так и
групповых.
Врач такого учреждения нередко встречает резкое отставание детей в физиче-
ском и нервно-психическом развитии, рахит, анемию и другие болезни, профилак-
тика и лечение которых в условиях дома ребенка тоже имеют особенности. Многие
дома ребенка принимают детей с нарушениями функции центральной нервной
системы, пограничными состояниями, и работа с ними требует специальных зна-
ний диагностики болезней и реабилитации.
В повседневную деятельность домов ребенка входят правовые вопросы, вклю-
чая охрану прав детей раннего возраста, правила и принципы усыновления детей,
привлечение общественных организаций и учреждений к попечительской и шеф-
ской помощи.
Специфика дома ребенка как учреждения интернатного типа и особенности вос-
питывающихся в нем детей требуют специальных знаний содержания и организа-
ции работы, глубокого понимания особенностей развития детей раннего возраста,
в том числе подвергшихся действию факторов риска, умения обеспечить этим
детям весь комплекс профилактических, лечебно-оздоровительных и воспита-
тельных мероприятий.
Забота об этих детях — предмет особого внимания органов здравоохранения,
образования, социальной защиты населения, общественных и иных организаций
и полностью ложится на государство и его институты.
5.9. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
Территория России превышает 17 млн км2. Сельские территории — 23.4% всей
территории — обладают мощным природным, демографическим, экономическим
и историко-культурным потенциалом, который при рациональном и эффективном
использовании может обеспечить устойчивое многоотраслевое развитие, заня-
тость, высокий уровень жизни сельского населения.
Демографический ресурс сельских территорий составляет 38 млн человек
(27% общей численности населения), в том числе трудовой - 23.6 млн человек.
Плотность населения низкая - 2.3 человека на 1 км2. Поселенческий потенци-
ал насчитывает 155,3 тыс. сельских населенных пунктов, из которых 142,2 тыс.
имеют постоянных жителей. Численность жителей менее 200 человек имеют
72% сельских населенных пунктов, села с численностью свыше 2 тыс. человек
составляют всего 2%.
В последние 10 лет намечены положительные тенденции демографической
ситуации на селе. Естественная убыль населения уменьшилась с 281 тыс. чело-
век в 2000 г. (-7,3 на 1000 человек) до 82 тыс. человек в начале 2010 г. (-2.1).
Рождаемость сельского населения выше среднероссийской — 14 на 1000 человек
(по сравнению с 12,6). Это положительно влияет на общий показатель рождаемо-
сти.
Однако высокая рождаемость на селе сопровождается высокой смертностью.
В 2010 г. при младенческой смертности в России 7.5 младенца на 1000 родившихся
ГЛАВА 5
376 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
живыми в сельской местности и в городе показатели составили соответственно
9Д и 6.9 младенца на 1000 родившихся живыми. Общая смертность в расчете на
1000 сельских жителей составляет 16,1. что на 6% ниже показателя 2000 г., но
на 19% выше смертности городского населения. Все это отрицательно влияет на
показатели здоровья населения страны в целом.
Продолжительность жизни граждан на селе в начале 2010 г. увеличилась на
2,7 года относительно 2000 г. и составила 66.7 года против 69,4 в городе.
Для сельской местности характерна низкая плотность населения, большая
удаленность небольших населенных пунктов друг от друга. В результате средний
радиус района обслуживания составляет 60 км. причем часто отдаленность насе-
ленных пунктов от районного центра превышает 100 км. Плечо обслуживания
участкового терапевта может достигать 10 км и более.
Сезонность работ на селе создает напряженность в весенне-летний и осенний
периоды, когда работники находятся в основном на открытом воздухе, что ведет
к перегреванию или переохлаждению организма. Режим и качество питания при
этом часто не соблюдают. Высока частота травм, заболеваний суставов, вибраци-
онной болезни. Контакт с животными обусловливает риск специфических заболе-
ваний.
В результате для сельских жителей характерно большое число хронических
заболеваний, по поводу которых пациенты практически не обращаются за меди-
цинской помощью, специфических заболеваний, связанных с особенностями сель-
скохозяйственного производства (травмы, заболевания периферической нервной
системы, повреждения глаз, вибрационная болезнь).
Медицинская помощь жителям сельской местности основана на принци-
пах охраны здоровья населения страны. Один из важных организационных прин-
ципов общественного здравоохранения - соблюдение единства и преемственно-
сти медицинской помощи населению в городской и сельской местности.
Однако факторы, определяющие различия между городом и селом, влияют на
организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений.
Основные факторы, способствующие различиям в медицинском обслуживании
городского и сельского населения:
• особенности расселения жителей по сравнению с городом — низкая плот-
ность. разбросанность и отдаленность населенных пунктов;
• особенности сельскохозяйственного труда — сезонность, высокий удельный
вес ручного труда, нередко значительная удаленность места жительства от
места работы;
• отток молодежи и лиц трудоспособного возраста в город;
• старение населения сельской местности:
• более низкий жизненный уровень в селах:
• плохое состояние дорог и транспорта:
• недостаточность или труднодоступность новых информационных технологий;
• низкая укомплектованность медицинскими кадрами;
• социально-экономические и бытовые трудности.
В целом для системы охраны здоровья сельского населения характерна огра-
ниченная доступность медицинской помощи и низкая эффективность медико-
социальных и профилактических мероприятий. Задача сближения уровней меди-
цинской помощи городскому и сельскому населению остается актуальной.
Обращаемость сельских жителей за медицинской помощью значительно ниже,
чем городских. При этом чем дальше от медицинского учреждения находится
населенный пункт, тем реже жители обращаются к медицинским работникам.
Основной объем медицинской помощи оказывается средним медицинским пер-
соналом. Сельский житель затрачивает на посещение медицинского учреждения
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 377
намного больше времени, чем городской. Оснащенность сельских медицинских
учреждений значительно хуже, чем городских, квалификация персонала ниже, чем
в среднем в здравоохранении.
Особенности организации медицинской помощи жителям села — значительная
децентрализация амбулаторной помощи и выраженная централизация стацио-
нарной. Основной кадровый ресурс на селе - средние медицинские работники.
Врачебный персонал в большей степени сконцентрирован в районных больницах,
осуществляя прием населения по месту’ основной работы и на выезде в отдален-
ные сельские населенные пункты в составе специальных бригад по определенному
плану.
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граж-
дан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (статья 5. пункт
2). государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от места
жительства и любых других обстоятельств. Для жителей сельской местности
тоже необходимо соблюдение принципов охраны здоровья:
• обеспечение прав граждан на охрану здоровья и связанных с ними государ-
ственных гарантий;
• приоритет интересов больного при оказании медицинской помощи;
• приоритет охраны здоровья детей;
• социальная защищенность при утрате трудоспособности;
• ответственность органов государственной власти и органов местного само-
управления. должностных лиц за обеспечение прав граждан на охрану
здоровья;
• доступность и высокое КМП;
• недопустимость отказа в оказании медицинской помощи:
♦ приоритет профилактики и сохранение врачебной тайны.
Организационные основы оказания медицинской помощи сельскому
населению заложены в XIX в. земскими врачами. Система земской медици-
ны сформирована в России в период существования земского самоуправления и
действовала в 1864-1917 гг. В ней существовали новые и прогрессивные методы
оказания медицинской помощи населению, которые не утратили актуальность и
по сей день:
• ориентация не на фельдшерский пункт, а на врачебный уровень оказания
ПМСП;
• участковое обслуживание сельского населения с организацией на участке
нескольких фельдшерских пунктов и аптеки, в центре каждого участка -
больницы с амбулаторией;
• ведение «карточного» учета при амбулаторном приеме больных, который
позволяет собирать ценный материал для статистического анализа заболе-
ваемости;
• совмещение лечебной и санитарно-профилактической работы;
• активная пропаганда здорового образа жизни;
• бесплатное оказание медицинской помоши.
Эти принципы реализованы и при организации ПМСП населению в советской
системе здравоохранения (1918-1991). К началу первой советской пятилетки в
России (1929-1932) сельское население обслуживали 4677 врачебных участков и
3413 фельдшерских пунктов. На один врачебный участок приходилось 18 200
жителей. За пятилетку сеть врачебных участков выросла до 7962. т.е. более чем
на 70%; число сельских больничных коек увеличилось с 43 600 до 82 000. Расходы
на здравоохранение в СССР в годы первой пятилетки выросли по сравнению с
Российской империей (1913) почти в 4 раза. Как следствие предпринятых усилий,
продолжительность жизни советских людей с 1926 до 1972 г. выросла в среднем
на 26 лет. О здравоохранении в целом в РСФСР можно судить по данным 3-го
издания Большой советской энциклопедии (1969-1978; табл. 5.20).
ГЛАВА 5
378 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
Таблица 5.20. Динамика некоторых показателей обеспеченности жителей РСФСР медицинской
помощью
Годы 1913 1940 1975
Число больничных учреждений 3149 8477 13 066
Число больничных коек. тыс. 133.4 482 1649,2
Число больничных коек на 10 тыс жителей 14,8 43,3 122,5
Численность врачей всех специальностей, тыс 15,9 90,8 468.9
Численность врачей на 10 тыс жителей 1.8 8.2 34,8
Численность средних медицинских работников 26 290,4 1416.5
Численность средних медицинских работников на 10 тыс. жителей 2.9 26,1 105,2
Характерное сельское медицинское учреждение - ФАП — первичноедоврачеб-
ное структурное подразделение, оказывающее профилактическую, лечебную, оз-
доровительную, санитарно-противоэпидемическую, санитарно-просветительскую,
гигиеническую медико-санитарную помощь.
В последующие годы основной особенностью организации медицинской помо-
щи сельскому населению стала этапность ее оказания. Условно выделены 3 этапа
оказания лечебно-профилактической помощи населению.
Первый этап - сельский врачебный участок - участковая больница, фель-
дшерский пункт и ФАП, здравпункты, медицинские пункты образовательных
учреждений. На первом этапе сельские жители получают доврачебную, первичную
и квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую, педиатрическую,
хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую).
Второй этап учреждения здравоохранения муниципального района: район-
ные и центральные районные больницы (ЦРБ). которые предоставляют основные
виды специализированной медицинской помощи.
Третий этап - учреждения здравоохранения субъекта РФ. среди которых веду-
щее место занимают областные (краевые, республиканские, окружные) больницы.
На этом этапе оказывают специализированную, в том числе высокотехнологич-
ную, медицинскую помощь по всем основным специальностям.
В современных условиях этот подход пересматривается. В ходе реализации про-
граммы модернизации здравоохранения выстраивают единую систему оказания
медицинской помощи как городскому, так и сельскому населению.
ПМСП сельскому населению будет состоять из трех уровней. На 3-м уровне
сосредоточены все амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения: на
2-м - межмуниципальные центры, оказывающие квалифицированную специали-
зированную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь по наиболее
востребованным профилям в соответствии с порядками оказания специализи-
рованной медицинской помощи: на 1-м консультативно-диагностическая спе-
циализированная помощь в областных КДЦ.
В сельской местности Российской Федерации действуют 1349 больничных
медицинских учреждений, в том числе 727 центральных районных. 79 районных
и 382 участковых больниц, с общим числом коек 153,4 тыс. Обеспеченность кой-
ками на 10 тыс. сельских жителей составляет 40,9, что в 2,7 раза меньше, чем обе-
спеченность больничными койками городского населения (табл. 5.21).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 379
Таблица 5.21. Динамика обеспеченности жителей РСФСР медицинской помощью
Годы 2000 2005 2010
Число больничных учреждений 4375 3659 1349
Число больничных коек, тыс. 232,9 209.5 153,4
Число больничных коек на 10 тыс. жителей 60,4 55.3 40.9
Численность врачей всех специальностей, тыс. 50,3 42.2 40,6
Численность врачей на 10 тыс. жителей 12,8 11.9 12,2
Численность средних медицинских работников, тыс. 233.4 218,4 207,5
Численность средних медицинских работников на 10 тыс. жителей 59,5 57,6 54,3
ГЛАВА 6
В 2010 г. в Российской Федерации в медицинских учреждениях сельской мест-
ности работало 40 650 врачей (7.6% общей численности врачей) и 207 497 средних
медицинских работников (15.7% общей численности среднего медицинского пер-
сонала). Обеспеченность врачами сельской местности в 2010 г. составила 12.2 на
10 тыс. населения, средним медицинским персоналом - 54.3 на 10 тыс. населения.
Во всех субъектах РФ в сельской местности отмечен дефицит врачей и среднего
медицинского персонала.
Возникшая тенденция сокращения числа районных и сельских участковых
больниц и увеличения числа центральных районных больниц обусловлена дока-
занной экономической нецелесообразностью существования больничных меди-
цинских учреждений малой коечной мощности. В крупных медицинских учрежде-
ниях (центральные районные, областные, краевые, республиканские, окружные
больницы) расходуют меньше средств на одно койко-место на хозяйственно-
технические нужды, отопление, содержание обслуживающего персонала, пита-
ние. инженерно-техническое обслуживание. Кроме того, на их базе эффективно
используют диагностическое оборудование, квалифицированный медицинский
персонал, внедряют современные медицинские технологии и тем самым предо-
ставляют населению более качественную квалифицированную медицинскую
помощь. В связи с этим сельские участковые больницы в ряде районов Российской
Федерации перепрофилируют во врачебные амбулатории. ЦОВП.
Часто регионы в угоду развитию центральных районных больниц свертывают
ФАП. оставляя сельское население без медицинской помощи и лекарственного
обеспечения.
Участковые больницы необходимо перестраивать с учетом местных условий:
плотности населения, транспортной доступности, обеспеченности больничными
койками в целом и т.д.
ПМСП - основа системы оказания медицинской помощи сельскому населе-
нию - включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний,
медицинскую реабилитацию, наблюдение за течением беременности, формирова-
ние здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения.
ПМСП для приближения к территории проживания организуют по
территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование
групп обслуживаемого населения по месту жительства. Первичная доврачебная
медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими
средними медицинскими работниками в ФАП.
ФАП организуют в сельской местности с числом жителей 700 человек и более
при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения более 2 км. Если это
380 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
расстояние превышает 7 км, то ФАП организуют в населенном пункте с числом
g жителей до 700 человек. Функции ФАП согласно действующей нормативно-
5 правовой базе:
• оказание доврачебной медицинской помощи:
• обеспечение населения лекарственными препаратами (по утвержденной
номенклатуре):
• своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;
• патронаж детей и беременных, динамическое наблюдение за здоровьем
отдельных категорий граждан;
• проведение под руководством врача комплекса профилактических, проти-
воэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных
на снижение заболеваемости, прежде всего инфекционной и паразитарной,
сельскохозяйственного и бытового травматизма;
• проведение мероприятий по снижению детской и материнской смертности;
• обучение населения здоровому образу жизни.
Таким образом. ФАП — подразделение в большей степени профилактической
направленности. Фельдшер оказывает первую медицинскую помощь при острых
заболеваниях и травмах, проводит прививки, физиотерапевтические процедуры.
Медицинские работники ФАП участвуют в санитарном надзоре за учреждениями
для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и други-
ми объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов, в проведении
подворных обходов по эпидемиологическим показаниям, извещают соответствую-
щие организации об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболе-
ваниях. отравлениях, нарушениях санитарных норм и правил.
ФАП принадлежит существенная роль и в проведении профилактических при-
вивок по Национальному календарю прививок, который составляют с учетом
половозрастного состава населения.
Главная задача ФАП в работе с детьми — своевременный и качественный патро-
наж. обеспечение полного комплекса профилактических мероприятий. Порядок
дородового патронажа и диспансеризации детей одинаков для города и сельской
местности.
Кроме того, в обязанности фельдшера входит систематическое наблюдение за
работой детских образовательных учреждений, их санитарным состоянием, прове-
дением в них физического воспитания; организация профилактических осмотров,
привитие детям гигиенических навыков, проведение широкой просветительской
работы среди родителей, детей, воспитателей и педагогов.
В Российской Федерации действуют 37,8 тыс. ФАП с устойчивой тенденцией
сокращения сети. По сравнению с 2000 г. их число сокращено на 12,8%, при этом
организован ряд кабинетов ВОП в сельской местности. При закрытии ФАП необ-
ходимо предварительно комплексно оценить доступность медицинской помощи,
особенно в малонаселенных пунктах, где ФАП - единственно доступное подразде-
ление здравоохранения. Особенно это важно, когда ФАП обеспечивает население
лекарственными препаратами, наблюдает за приемом противотуберкулезных пре-
паратов. проводит комплекс профилактических мероприятий для формирования
здорового образа жизни, патронаж пожилых людей. Соответственно и отношение
к фельдшеру на селе необходимо менять и пересматривать его условия труда.
Ведущим звеном в оказании ПМСП должен стать врач общей (семейной) прак-
тики. Его цель — оказание ПМСП населению в объеме, частично замещающем
узких специалистов поликлиники, и при условии максимального приближения к
месту жительства прикрепленных граждан.
ВОП может работать индивидуально или в группе. При индивидуальной прак-
тике врач работает самостоятельно, независимо от других врачей и специали-
стов. используя помощь среднего медицинского персонала, работающего с ним.
Индивидуальную практику в основном используют в сельской местности, где
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 381
живет небольшое число людей и привлечение других врачей необоснованно с
точки зрения объема оказываемой помощи и финансового обеспечения.
Групповая практика предполагает объединение усилий нескольких врачей для
обеспечения взаимозаменяемости, взаимной помощи при оказании медицинских
услуг населению и для повышения экономической эффективности организации
офисов ВОП.
Групповая практика имеет ряд преимуществ:
• возможность взаимозаменяемости в течение суток и на период болезни,
отпуска, обучения одного из врачей;
• лучшее оснащение офисов, включая диагностическое и лечебное оборудова-
ние, создание дневного стационара;
• возможность профессионального общения, консультаций;
• возможность определенной специализации по узким специальностям для
каждого из врачей (офтальмология, эндокринология, кардиология);
• сокращение административных расходов;
• более эффективное использование среднего медицинского персонала.
Место расположения кабинета ВОП определяется величиной населенного пун-
кта, возможностями ЛПУ предоставить помещение, возможностями администра-
ции поселения предоставить помещение для кабинета максимально близко к месту
жительства прикрепленного населения (чаще на первом этаже многоэтажного
жилого дома или в специально возведенном здании). Особенно удобно располо
жение кабинета ВОП в новых микрорайонах поселений, где обычно отсутствует
развитая социальная инфраструктура. Число обслуживаемых граждан на одного
ВОП устанавливают исходя из нормы 1500 человек. Она установлена на практике:
меньшее число прикрепленных жителей не обеспечит экономическую обоснован-
ность работы, а большее — не позволит врачу качественно и в срок оказывать им
весь комплекс услуг. Конкретная численность жителей определяется для каждого
врача главным врачом поликлиники, к которой относится ВОП, исходя из числен-
ности проживающего населения, обеспеченности учреждения кадрами. Радиус
обслуживания может достигать в городе 1.5 км. на селе - до 12 км.
Прикрепление к ВОП осуществляют при наличии полиса ОМС и документа,
удостоверяющего личность гражданина. Каждый гражданин имеет право на выбор
лечащего врача, в том числе и ВОП. Однако в большинстве случаев ВОП обслужи-
вает население, проживающее в непосредственной близости от его участка: напри-
мер, в многоэтажном многоподъездном доме — жителей одного этого дома. Такой
подход позволяет оказывать помощь на дому и в ночное время.
График работы ВОП определяется местом расположения кабинета, численно-
стью и сосгавом прикрепленного населения, радиусом обслуживания и обеспечен-
ностью автотранспортом. Задачи ВОП:
• амбулаторный прием населения, включая простейшие исследования (элек-
трокардиография. клиническое исследование крови и мочи, определение
уровня сахара в крови, остроты зрения и т.д.);
• оказание неотложной помощи;
• оказание помощи в условиях дневного стационара:
• посещение больных на дому;
• посещение своих больных в стационаре;
• консультации больных у узких специалистов:
• взаимодействие с органами социальной защиты.
Н агрузка на врача - 4-5 тыс. посещений в год. Узкие специалисты в поликли-
нике принимают только по направлению ВОП.
Несмотря на важное место ФАП в системе ПМСП сельскому населению,
ведущее ЛПУ на первом этапе сельского здравоохранения - сельская участ-
ковая больница (СУБ) или соответствующее подразделение ЦРБ. которые л
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
382 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
своем составе имеют стационар и врачебную амбулаторию. Первичная врачебная
медико-санитарная помощь оказывается здесь врачами-терапевтами, участковыми
врачами-терапевтами, врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и
ВОП (семейными врачами).
Характер и объем медицинской помощи в сельской участковой больнице опре-
деляются мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Независимо
от мощности СУБ оказывает амбулаторную помощь терапевтическим и инфек-
ционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическую помощь детям,
неотложную хирургическую и травматологическую помощь. В штат СУБ входят
врачи по основным специальностям: терапия, педиатрия, стоматология, акушер-
ство и гинекология, хирургия. Задачи СУБ:
• обеспечение населения закрепленной территории квалифицированной вра-
чебной помощью (амбулаторной и стационарной):
• планирование и проведение мероприятий для профилактики и снижения
заболеваемости и травматизма среди различных групп сельского населения;
• лечебно-профилактическая охрана здоровья матери и ребенка:
• внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения,
передовых форм и методов организации медицинской помощи;
• организационно-методическое руководство и контроль работы ФАП и других
медицинских учреждений, входящих в состав сельского врачебного участка.
Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению - важнейший
раздел работы сельских участковых больниц. В сельской местности действуют
2979 амбулаторно-поликлинических учреждений на 436 тыс. посещений в смену.
К ним относятся сельские врачебные амбулатории (поликлиники), как вхо-
дящие в структуру других медицинских организаций, так и самостоятельные.
Их основные задачи: проведение широких профилактических мероприятий для
предупреждения и снижения заболеваемости, раннее выявление больных, дис-
пансеризация. оказание квалифицированной медицинской помощи населению.
Врачи ведут прием взрослых и детей, выезжают на вызовы на дом и оказывают
неотложную медицинскую помощь. В приеме больных могут принимать участие
и фельдшеры, однако амбулаторная помощь в сельской врачебной амбулатории
должна оказываться врачами.
Кроме того, в функции сельской амбулатории входят:
• приближение амбулаторно-поликлинической медицинской помощи к жите-
лям сельской местности;
• проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий
(профилактические прививки, текущий санитарный надзор за учреждени-
ями и объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест);
• плановые выезды врачей в подчиненные ФАП и детские образовательные
учреждения для оказания практической помощи и контроля их работы.
Важное место в работе сельской врачебной больницы занимает охрана здоро-
вья матери и ребенка. Медицинскую помощь детям на сельском врачебном
участке оказывают врачи и средние медицинские работники под руководством
главного врача участковой больницы. При наличии на сельском врачебном участ-
ке педиатра на него возлагается ответственность за организацию медицинской
помощи детям (как правило, главным врачом). При отсутствии педиатра главный
врач сельской участковой больницы вправе возложить ответственность за меди-
цинскую помощь детям на одного из врачей общего профиля, выделив ему для
работы с детьми определенное время.
Основные обязанности врача, ответственного за медицинское обслуживание
детей на сельском врачебном участке:
• постоянное профилактическое наблюдение за детьми в приписанных к участ-
ковой больнице селах:
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 383
• периодический врачебный осмотр всех детей на участке, особенно 1-го года
жизни;
• активное выявление больных и ослабленных детей, взятие их на диспансер-
ный учет для регулярного наблюдения и оздоровления;
• своевременный и полный охват детей профилактическими прививками;
• регулярное наблюдение за детьми в организованных коллективах, наблю-
дение за правильным нервно-психическим и физическим развитием детей,
проведение необходимых оздоровительных мероприятий,
• активное выявление заболевших детей, своевременное оказание им квали-
фицированной медицинской помощи и обеспечение госпитализации в случае
необходимости;
• постоянное изучение условий и образа жизни детей в семье, выявление и
содействие устранению неблагоприятных факторов внешней среды;
• контроль работы ФАП регулярным (по графику) выездом на места, оказания
им необходимой организационно-методической помощи;
• широкая просветительская работа среди родителей, детей, педагогов, воспи-
тателей по вопросам охраны здоровья детей.
Врачи сельских амбулаторий выезжают по определенному графику на ФАП
своего участка для консультативного приема. При этом они должны стремиться
к повышению квалификации своих помощников, передавая им знания и опыт.
О графике выездов оповещают население.
Педиатры центральных районных больниц должны выезжать в сельские участ-
ковые больницы по графику для улучшения медицинской помощи детям на селе.
О приезде педиатра население оповещают заранее.
Материалы проверок работы сельских участковых больниц и ФАП по меди-
цинскому обслуживанию детей обобщаются районными педиатрами и органи-
зационно-методическими кабинетами ЦРБ. периодически заслушиваются на рай-
онных конференциях и медицинских советах. По итогам обсуждения принимают
соответствующие организационные меры.
В соответствии с этими задачами определены основные обязанности врача
(врачей) сельского врачебного участка:
• амбулаторный прием населения;
• стационарное лечение больных в сельской участковой больнице;
• оказание помощи на дому;
• оказание медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных слу-
чаях:
• направление больных в другие ЛПУ по медицинским показаниям;
• экспертиза временной нетрудоспособности и выдача листков нетрудоспособ-
ности:
• организация и проведение профилактических осмотров;
• своевременное взятие больных на диспансерный учет;
♦ проведение комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий, обеспече-
ние контроля диспансеризации;
• активный патронаж детей и беременных;
• проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий;
• извещение территориальных органов соответствующих организаций об
инфекционном, профессиональном и паразитарном заболевании, отравлени-
ях населения и нарушении санитарно-гигиенических требований;
• санитарно-просветительская работа, пропаганда здорового образа жизни;
• плановые выезды на ФАП.
Структура сельского врачебного участка формируется в зависимости от числен-
ности обслуживаемого населения, радиуса обслуживания, расстояния до ЦРБ и
состояния дорог. Численность обслуживаемого населения в сельском врачебном
участке может достич 2.5 тыс. человек
ГЛАВА 5
ГЛАВА 6
384 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается
врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских учрежде-
ний, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь. ПМСП оказывают в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара.
Для оказания гражданам ПМСП при острых заболеваниях, состояниях, обо-
стрении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни паци-
ента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских
учреждений создают подразделения медицинской помощи, оказывающие ее в
неотложной форме.
Организация медицинской помощи жителям сельской местности, ее объем и
качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства
пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами, оборудованием,
возможности получения специализированной медицинской помощи, реализации
нормативов медико-социального обеспечения на региональном и федеральном
уровнях.
Центральная районная больница (ЦРБ) - основное медицинское учреж-
дение для оказания квалифицированной медицинской помощи сельскому насе-
лению. Одновременно ЦРБ - центр организационно-методического руководства
здравоохранением муниципального района, отвечающий за организацию меди-
цинской помощи населению, повышение эффективности, качества и доступности
этой помощи.
В различных регионах страны действуют ЦРБ разной мощности, которая зави-
сит от численности населения, обеспеченности больничными учреждениями и
других факторов. Оптимальная мощность ЦРБ не менее 250 коек. В состав ЦРБ
входят:
• стационар с отделениями по основным специальностям;
• поликлиника с лечебно-диагностическими кабинетами и лабораторией:
• отделения скорой и неотложной медицинской помощи;
• патологоанатомическое отделение;
• организационно-методический кабинет;
• вспомогательные структурные подразделения (аптека, кухня, медицинский
архив и др.).
Профиль и количество специализированных отделений ЦРБ зависят от ее мощ-
ности, однако оптимальное их число должно быть не менее 5: терапевтическое,
хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное, акушерско-
гинекологическое (если в районе нет родильного дома).
Основные задачи ЦРБ:
• обеспечение населения района и районного центра квалифицированной спе-
циализированной стационарной и поликлинической медицинской помощью;
• оперативная и организационно-методическая помощь медицинским органи-
зациям района;
• организация материально-технического обеспечения подразделений ЦРБ;
• разработка и осуществление мероприятий, направленных на повышение
КМП населению, снижение заболеваемости, младенческой и общей смерт-
ности, укрепление здоровья;
• расстановка, рациональное использование, повышение квалификации меди-
цинских кадров;
• реализация мероприятий для формирования здорового образа жизни.
У главного врача ЦРБ имеются заместители по основным направлениям дея-
тельности: по медицинской части, поликлинической работе, организационно-
методической работе (заведующий организационно-методическим отделом),
административно-хозяйственной работе, по безопасности, а в районах с числен-
ностью населения 70 тыс. и более — по детству и родовспоможению.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 385
Для оказания методической, организационной и консультативной помощи вра-
чам сельских врачебных участков ЦРБ выделяет районных специалистов, которые
в рамках своей специальности организационно-методически руководят всеми
медицинскими учреждениями района - часто заведующие отделениями ЦРБ или
наиболее опытные врачи. Каждый из них возглавляет лечебную работу в районе
по своей специальности, выезжает для консультаций, проводит показатель-
ные операции, обследование и лечение больных, направляет бригады врачей-
специалистов в медицинские учреждения сельских врачебных участков, заслу-
шивает отчеты врачей участковых больниц, заведующих ФАП. анализирует их
работу, статистические отчеты, проводит научные конференции, семинары, повы-
шение квалификации на рабочем месте.
Для приближения специализированной медицинской помощи к сельскому
населению в районных центрах создают межрайонные специализированные
отделения (центры, медицинские округа), оснащенные современным оборудо-
ванием. Функции межрайонных центров выполняют ЛПУ. способные обеспечить
население специализированной высококвалифицированной стационарной или
амбулаторно-поликлинической помощью, если ЦРБ соседних районов не имеет
возможности оказывать специализированную помощь или ее объем в каждом
ЛПУ минимален, а необходимые специалисты отсутствуют. Наряду с выполнением
функций структурного подразделения ЛПУ межрайонные специализированные
центры (отделения) осуществляют:
• консультативные приемы в поликлинике больных по направлению врачей
ЛПУ прикрепленных районов:
• госпитализацию больных из прикрепленных районов:
• организационно-методическую и консультативную помощь (включая экс-
пертизу трудоспособности) врачам ЛПУ прикрепленных районов, в том
числе плановыми выездами;
• внедрение в работу учреждений здравоохранения современных средств и
методов профилактики, диагностики и лечения больных по соответствующей
специальности:
• анализа результатов оказания медицинской помощи жителям прикреплен-
ных районов, представление информации о работе межрайонного медицин
ского центра;
• проведение совместных тематических конференций, семинаров.
Медицинские учреждения прикрепленных районов транспортируют больных
и беременных в межрайонный центр (по договоренности), направляют больных
на консультацию только при условии полного обследования в соответствии со
стандартами медицинской помощи, информируют население о режиме работы
специалистов центра. Для координации работы межрайонных медицинских цен-
тров и приписанных районов создают межрайонные медицинские советы.
Поликлиника ЦРБ оказывает квалифицированную медицинскую помощь
сельскому населению по 8-10 врачебным специальностям. В задачи поликлиники
входят:
• обеспечение квалифицированной амбулаторно-поликлинической помощью
прикрепленного населения района и районного центра;
• организационно-методическое руководство амбулаторно-поликлинически-
ми подразделениями района;
• планирование и проведение мероприятий, направленных на профилактику и
снижение заболеваемости и инвалидности;
• внедрение в работу всех амбулаторно-поликлинических учреждений района
современных методов и средств профилактики и лечения заболеваний, пере-
дового опыта оказания амбулаторно-поликлинической помощи;
• реализация мер для формирования здорового образа жизни.
ГЛАВА 6
386 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В районную поликлинику обращаются сельские жители по направлениям
S медицинских учреждений сельских врачебных участков для получения специали-
Е зированной медицинской помощи, функционального обследования, консультаций
врачей-специалистов.
Для приближения специализированной медицинской помощи к месту житель-
ства на базе ЦРБ из числа штатных врачей и медсестер создают выездные бригады
медицинской помощи.
Важ^гую роль в организации медицинской помощи населению сельской местно-
сти играет организационно-методический кабинет ЦРБ. который укомплектован
наиболее опытными врачами. Он располагает данными об экономике и сани-
тарном состоянии района, сети и укомплектованности медицинских учреждений
кадрами, об обеспеченности населения разными видами медико-социального обе-
спечения и т.д. Возглавляет организационно-методический кабинет заведующий,
который одновременно может быть заместителем главного врача ЦРБ.
Амбулаторную и стационарную медицинскую помощь детям в сельской мест-
ности возлагают на детские поликлиники, детские больницы и детские отделения
ЦРБ.
Охрану здоровья детей в районе проводят по единому плану, утвержденному
главным врачом, который несет ответственность за качество оказания медицин-
ской помощи детям. Однако непосредственную ответственность он возлагает на
своего заместителя по педиатрии и родовспоможению или (при отсутствии тако-
вого) на районного педиатра, который руководит медицинской помощью детям в
сельском районе.
Должность районного врача-педиатра устанавливают в штате каждой районной
больницы, в состав которой входит детская консультация-поликлиника, допол-
нительно к врачебным должностям, предусмотренным типовым штатом детской
поликлиники.
Основное ЛПУ, оказывающее медицинскую помощь детям на уровне субъекта
РФ. детская областная (краевая, окружная, республиканская) больница,
а при ее отсутствии — областная (краевая, республиканская, окружная) больница
с детским отделением и консультативной поликлиникой для детей.
В районе, кроме ЦРБ. организуют специализированные диспансеры (противо-
туберкулезный, кожно-венерологический, наркологический), которые работают
как межрайонные медицинские учреждения, обслуживают население расположен-
ных рядом районов.
Высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь
сельскому населению по всем основным специальностям оказывают областные
(краевые, республиканские окружные) медицинские учреждения. Главное из
них - областная (краевая, республиканская, окружная) больница, которая
оказывает медицинскую помощь в полном объеме не только сельским, но и всем
жителям субъекта РФ. Она является центром организационно-методического
руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области
(края, республики, округа), клинической базой специализации и повышения ква-
лификации врачей и среднего медицинского персонала.
Мощность и штаты больницы определяются численностью населения админи-
стративной территории. Оптимальная мощность областной (краевой, республи-
канской, окружной) больницы — 700-1000 коек.
Задачи областной больницы:
• высококвалифицированная специализированная консультативно-диагнос-
тическая и лечебная помощь населению административной территории в
амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с применением
высокоэффективных медицинских технологий;
• консультативная и организационно-методическая помощь специалистам
других медицинских учреждений административной территории;
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 387
• квалифицированная экстренная и планово-консультативная медицинская
помощь с использованием средств санитарной авиации и наземного транс-
порта;
• разработка и выполнение целевых программ совершенствования медицин-
ской помощи;
• внедрение в практику медицинских учреждений административной террито-
рии современных медицинских технологий, эффективных методов управле-
ния и принципов медицинского страхования;
• участие в подготовке, профессиональной переподготовке и повышении ква-
лификации медицинских работников;
• формирование здорового образа жизни.
Рекомендованная организационная структура областной (краевой, республи-
канской. окружной) больницы:
• организационно-методический отдел;
• консультативно-диагностическая поликлиника;
• стационар с приемным отделением;
• отделение экспертной и плановой консультативной помощи;
• медицинская библиотека;
• прочие структурные подразделения, необходимые для работы больницы
(пищеблок, бухгалтерия, медицинский архив, гараж и др.).
Работа областной больницы во многом подобна работе городской больницы,
но имеет и свои особенности. Одна из них — наличие в составе больницы област-
ной консультативно-диагностической поликлиники.
Основные задачи консультативно-диагностической поликлиники: обеспечение
направленным из медицинских учреждений участкового или районного уровня
пациентам специализированной квалифицированной консультативной помощи в
диагностике заболеваний, рекомендация объема и методов лечения, при необходи-
мости стационарной помощи в отделениях областной больницы. Консультативно-
диагностические поликлиники не только выполняют консультативно-лечебную
функцию, но и оценивают качество работы сельских врачей, районных, городских
и участковых больниц.
В областную консультативную поликлинику пациентов направляют, как пра-
вило. после предварительной консультации и обследования у районных врачей-
специалистов. Для равномерного распределения потока пациентов специалисты
консультативно-диагностической поликлиники регулярно сообщают о наличии
свободных мест в отделениях больницы или записи на обследования, согласовы-
вают сроки поступления пациентов из медицинских учреждений сельской мест-
ности, организуют и проводят выездные консультации врачей-специалистов, на
каждого пациента дают медицинское заключение, в котором указывают диагноз,
проведенное лечение и дальнейшие рекомендации. В поликлинике систематически
проводится экспертиза качества: рассматриваются случаи расхождения диагнозов,
ошибки, допущенные врачами медицинских учреждений районов при обследова-
нии и лечении пациентов на местах, и др.
Особенность областной больницы — наличие в ее составе отделения экстрен-
ной и плановой консультативной помощи, которое оказывает экстренную и
консультативную помощь с выездом в отдаленный населенный пункт. Отделение
транспортирует пациента в медицинскую организацию, направляет специали-
стов по вызовам из районов и поддерживает связь с бригадами, направленными
для оказания медицинской помощи. Отделение экстренной помощи организует
доставку пациентов в сопровождении медицинского персонала в специализиро-
ванные учреждения за пределами области, срочную доставку медицинских пре-
паратов и средств, необходимых для спасения жизни пациентов.
Это отделение, как правило, имеет парк автомобилей для выезда в сельскую
местность. В его штате работают, помимо заведующего, врачи, специализи-
388 ОРГАНИЗАЦИЯ медицинской помощи населению российской федерации
рующиеся на оказании экстренной медицинской помощи, фельдшера, медсестры.
К работе отделения могут привлекаться все специалисты областной больницы и
других медицинских учреждений. Отделение экстренной и планово-консульта-
тивной помощи в некоторых субъектах — базовое медицинское подразделение
регионального центра медицины катастроф. В этом случае бригады специали-
зированной медицинской помощи работают практически в режиме постоянной
готовности.
Для приближения медицинской помощи к жителям села специалисты област-
ных учреждений практикуют плановые выезды комплексных бригад для кон-
сультации заранее подобранных пациентов, нуждающихся в уточнении диагноза,
коррекции назначенного лечения, определения необходимости госпитализации в
областные медицинские учреждения. Эту работу проводят и силами специалистов
центральных районных больниц.
Научно-исследовательская работа - одно из направлений деятельности
областной (краевой, республиканской, окружной) больницы: проведение научных
исследований, внедрение результатов новых разработок и методик в практику
медицинских учреждений, организация научных конференций и семинаров, рабо-
та научных обществ врачей.
В областной больнице, в отличие от городской, функции организационно-
методического отдела значительно шире. Фактически он служит научно-
методической базой государственного органа управления здравоохранением
области для внедрения в практику передовых организационных форм и методов
медицинской помощи населению. Основные его функции:
• анализ деятельности медицинских учреждений области:
• организационно-методическая и консультативная помощь:
• изучение и анализ показателей здоровья населения:
• организация повышения квалификации кадров:
• планирование работы.
В организационно-методической работе медицинских учреждений области уча-
ствуют главные штатные (главный хирург, терапевт, педиатр, акушер-гинеколог)
и внештатные (часто это заведующие специализированными и узкоспециализиро-
ванными отделениями) специалисты.
Скорая медицинская помощь в сельской местности на уровне ФАП. СУБ.
семейно-врачебных амбулаторий оказывается медицинским персоналом этих
учреждений в любое время суток.
Важнейшие вопросы организации скорой медицинской помощи сельскому
населению:
• график и порядок оказания скорой медицинской помощи во всех сельских
медицинских организациях:
• наличие укладок, сумок и их необходимое оснащение:
• стандарты оказания скорой медицинской помощи:
• регистрация поступления вызовов и принятых мер:
• преемственность (на принципе обратной связи) между службой СМП,
амбулаторно-поликлинической службой, диспетчерскими службами хо-
зяйств и предприятий:
• подготовка населения к оказанию само- и взаимопомощи, повышению сани-
тарной грамотности населения;
• разработка и наличие побудительных мотивов для участия в этом виде помо-
щи всех медработников, в том числе и среднего медперсонала, включая их
подготовку, оснащение и материальное стимулирование;
• подготовка медицинского персонала к оказанию скорой и неотложной меди-
цинской помощи:
• приоритет лекарственного и материально-технического обеспечения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 389
Для совершенствования медицинской помощи сельскому населению большую
работу проводят в рамках реализации программы модернизации здравоохране-
ния. в которой предусмотрены организация домовых хозяйств, дальнейшее
укрепление материально-технической базы медицинских учреждений сельской
местности, повышение квалификации, подготовка и переподготовка кадров.
Программой модернизации предусмотрено открытие в населенных пунктах с
численностью населения менее 100 человек более 3800 домовых хозяйств.
Понятие домового хозяйства подразумевает местного жителя, давшего согласие
на оказание первой помощи заболевшим или пострадавшим жителям поселения.
Для этого специалисты в области медицины катастроф обучат такого жителя
основным навыкам и приемам оказания первой помощи, а местные органы власти
оснастят его телефонной связью для оперативного вызова фельдшера, врача, бри-
гады СМП и укладкой первой помощи. Такую работу уже активно ведут в некото-
рых субъектах РФ.
В сельской местности намечено открыть 1093 ФАП и фельдшерских пункта.
226 врачебных амбулаторий. 1381 кабинет ВОП.
Ситуация с медицинскими кадрами, работающими в сельских населенных
пунктах, в последние годы ухудшается. В 2005-2010 гг. число врачей в сель-
ской местности сократилось на 1653 человека (с 42.2 тыс. до 40.6 тыс. врачей).
Коэффициент совместительства врачей вырос на 6,7%.
С 1 января 2012 г. Постановлением Правительства РФ от 17 октября 2011 г.
№ 39 медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и рабо-
тающим по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих посел-
ках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы
в федеральных государственных учреждениях, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, в качестве меры социальной поддержки установ-
лена ежемесячная денежная выплата на компенсацию расходов по оплате жилого
помещения, отопления и освещения в размере 1200 рублей.
Для сокращения дефицита медицинских кадров в сельской местности предло-
жено создать дополнительные стимулы для врачей, которые переедут на работу
в сельскую местность, в виде единовременных выплат в размере 1 млн рублей на
обустройство, решение жилищных и других бытовых проблем.
Планируется осуществить единовременные компенсационные выплаты меди-
цинским работникам в возрасте до 35 лет. прибывшим в 2011 - 2012 гг. после окон-
чания высшего учебного заведения на работу в сельский населенный пункт либо
переехавшим из другого населенного пункта.
Условие получения этих выплат - заключение между врачом и уполномочен-
ным органом исполнительной власти субъекта РФ договора о переезде на работу в
сельский населенный пункт на срок не менее 5 лет.
Органы исполнительной власти субъекта РФ вправе предусмотреть выплаты и
среднему медицинскому персоналу за счет средств субъекта РФ.
Федеральная целевая программа «Социальное развитие села до 2013 гл (в
редакции постановлений Правительства РФ от 29 апреля 2005 г. № 271 и от
28 апреля 2011 г. № 336) предусматривает реализацию дополнительных меро-
приятий для развития сети учреждений ПМСП:
• укрепление материально-технической базы ЛПУ здравоохранения сельских
районов с учетом создания выездных формирований, центров, отделений
общей врачебной (семейной) практики:
• совершенствование ПМСП сельскому населению внедрением общей врачеб-
ной (семейной) практики;
• обеспечение сельского населения скорой медицинской помощью путем
совершенствования нормативно-правового, материально-технического и
кадрового обеспечения;
ГЛАВА 5
ГЛАВА S
390 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• совершенствование консультативной, диагностической и лечебной помощи
внедрением выездных форм медицинской помощи;
• укомплектование учреждений здравоохранения преимущественна специали-
стами общей врачебной (семейной) практики;
• развитие института ВОП (семейного врача).
В результате реализации мероприятий будет расширен доступ сельского населе-
ния к услугам медицинских учреждений и их подразделений.
Для повышения эффективности реализации Концепции демографической
политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной указом
Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351. применительно к сельским террито-
риям необходимы дополнительные меры с целью:
• снижения уровня смертности, прежде всего в трудоспособном возрасте:
• снижения уровня младенческой смертности;
• сохранения и укрепления здоровья сельского населения;
• увеличения продолжительности жизни;
• создания условий для здорового образа жизни;
• снижения уровня заболеваемости социально-значимыми заболеваниями;
• сокращения миграционного отгока населения села.
В связи с этим в регионах необходимо предусмотреть:
• укрепление первичного звена здравоохранения в сельских поселениях;
• повышение доступности лекарственного обеспечения сельских жителей;
• формирование мотивации к здоровому образу жизни, включая программы
для уменьшения потребления алкоголя и табачных изделий, немедицинского
потребления наркотических средств и психотропных веществ, профилактики
алкоголизма, наркомании, сердечно-сосудистых и других заболеваний;
• обеспечение работы центров здоровья в сельских поселениях.
В области медицинского обслуживания предполагают расширить доступ сель-
ского населения к квалифицированной ПМСП. скорой и специализированной
медицинской помощи на основе укрепления сети ФАП. участковых больниц, соз-
дания амбулаторий общей врачебной практики с учетом территориальных осо-
бенностей. укрепления материально-технической базы районных, центральных
районных больниц и межрайонных центров с использованием телемедицины,
обеспечения транспортной доступности для сельского населения межрайонных
центров, областных, республиканских и федеральных медицинских учреждений.
Предполагается расширение службы СМП. аптечной сети, выездных форм ока-
зания специализированной медицинской помощи и применение дистанционных
форм диагностики на селе. Все сельское население должно быть охвачено дис-
пансерным наблюдением.
Для популяризации здорового образа жизни и привлечения сельских жителей к
занятиям физической культурой и спортом предполагается расширение сети спор-
тивных сооружений и площадок.
Все предлагаемые и проводимые Правительством и органами здравоохранения
на местах мероприятия должны реально изменить сложившуюся систему здраво-
охранения на селе и вывести ее на новый, более высокий качественный уровень,
отвечающий современным требованиям медицины.
5.10. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
Медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицин-
ская эвакуация, организуется и оказывается Всероссийской службой медицины
катастроф в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации <Об
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 391
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации•> (от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ) и Положением о Всероссийской службе медицины катастроф (Пос-
тановления Правительства РФ от 28 февраля 1996 г. № 195 и от 12 августа 2011 г.
№ 660).
ЗАДАЧИ И ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Основные задачи Службы медицины катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации (далее - Служба) по оказанию медицинской помощи насе-
лению, пострадавшему при чрезвычайных ситуациях (ЧС):
• поддержание в высокой степени готовности медицинских организаций, под-
разделений (формирований) по оказанию в круглосуточном режиме меди-
цинской помощи пострадавшим при ЧС:
• оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи пораженным (больным) при ЧС вне медицинских учреждений (в
догоспитальном периоде), в амбулаторных или стационарных условиях в
экстренной или неотложной форме:
• оказание ПМСП. в том числе доврачебной, врачебной и специализирован-
ной, населению в зоне ЧС:
• оказание экстренной консультативной медицинской помощи пораженным
(больным) и осуществление медицинской эвакуации:
• координация деятельности медицинских организаций, в которых оказывают
медицинскую помощь населению, пострадавшему при ЧС.
Служба включает силы и средства:
• федерального государственного бюджетного учреждения Всероссийский
центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения РФ
(далее - ВЦМК «Защита») и других федеральных государственных учреж-
дений (организаций), находящихся в ведении Министерства здравоохране-
ния РФ:
• Федерального медико-биологического агентства (ФМБА):
• Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благо-
получия человека (Роспотребнадзор):
• РАМН:
• территориальных центров медицины катастроф и иных государственных
учреждений здравоохранения субъектов РФ с входящими в их состав форми-
рованиями, предназначенными и выделяемыми (привлекаемыми) для лик-
видации медико-санитарных последствий ЧС (постановления Правительства
РФ от 28 февраля 1996 г. № 195, от 12 августа 2011 г. № 660).
Формирования Службы:
• полевые госпитали:
• мобильные медицинские отряды:
• бригады экстренного реагирования (БЭР):
• бригады специализированной медицинской помощи:
• врачебно-сестринские и фельдшерские бригады территориальных (межре-
гиональных) центров медицины катастроф и создаваемых ЛПУ различного
уровня согласно плану-заданию:
• линейные и специализированные бригады скорой медицинской помощи:
• отделения экстренной консультативной медицинской помощи и медицин-
ской эвакуации.
Основное мобильное формирование — полевой многопрофильный госпиталь
(ПМГ) ВЦМК «Защита» предназначен для оказания медицинской помощи в райо-
нах ЧС в полевых условиях или на базе ЛПУ здравоохранения. Основные задачи
ПМГ:
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
392 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• поддержание постоянной готовности структурных подразделений госпиталя
для оказания медицинской помощи населению, пострадавшему в ЧС, в уста-
новленные сроки и в установленном объеме;
• оперативное выдвижение в зону ЧС. развертывание, медицинская сортиров-
ка и прием пораженных (больных);
• оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи пораженным (больным) при ЧС. в экстренной или неотложной
форме;
• оказание ПМСП (доврачебной, врачебной и специализированной);
• временная госпитализация нетранспортабельных пораженных (больных) и
их лечение;
• подготовка пораженных (больных) к медицинской эвакуации в стационар-
ные лечебные учреждения, погрузка на транспортные средства, медицинское
сопровождение;
• консультативная помощь специалистам ЛПУ в районе ЧС.
При массовом поступлении пораженных (больных) из очага ЧС в ПМГ объем
медицинской помощи в зависимости от обстановки сокращается (в соответствии
с установленными клиническими рекомендациями) до приема, медицинской
сортировки и подготовки к эвакуации пораженных (больных), состояние которых
позволяет отложить част ь мероприятий медицинской помощи до их поступления
в стационарные ЛПУ.
Госпиталь в полевых условиях размещается в пневмокаркасных модулях, а в
населенных пунктах в зданиях местных лечебных учреждений или приспосо-
бленных помещениях, выделенных для этих целей местной администрацией в
районе ЧС (школы, клубы, спортивные залы и др.).
ПМГ состоит из двух частей: постоянной и переменной.
Постоянная часть ПМГ:
• управление;
• лечебно-диагностические подразделения (приемно-диагностическое, хирур-
гическое. педиатрическое, реанимационно-анестезиологическое, госпиталь-
но-эвакуационное. лабораторное, переливания и заготовки крови, поликли-
ническое. медицинской статистики);
• бригады экстренного реагирования;
• подразделения обеспечения автономной работы госпиталя — аптека, отде-
ление материально-технического обеспечения и инженерно-технический
отдел.
Переменную часть ПМГ используют в соответствии с характером ЧС и пре-
обладанием среди пораженных той или иной патологии. Как правило, она
включает бригады специализированной медицинской помощи хирургического,
травматологического, нейрохирургического, ожогового, офтальмологического,
анестезиолого-реанимационного, терапевтического, педиатрического, радиологи-
ческого. токсикологического и других профилей. Бригады формируют из квали-
фицированных специалистов базовых лечебных учреждений Минздрава России.
ФМБА России. РАМН, предназначенных и привлекаемых для ликвидации медико-
санитарных последствий ЧС.
В зону ЧС в зависимости от реальной обстановки ПМГ выдвигается полностью
или частично и развертывается (в зависимости от профиля пострадавших, кон-
кретной медико-тактической обстановки в районе ЧС) в различных вариантах:
• БЭР с инженерно-техническим персоналом и без него;
• одна или несколько бригад специализированной медицинской помощи с
инженерно-техническим персоналом и без него;
• полевой госпиталь хирургического, терапевтического, педиатрического,
туберкулезного, токсико-терапевтического профиля, а также многопрофиль-
ный или в других вариантах.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 393
Госпиталь к месту развертывания переметают всеми видами транспорта (авиа-
ционным. железнодорожным, водным, автомобильным).
В составе ПМГ. как правило, развертывают отделения:
• приемно-диагностическое отделение для приема, размещения, регистрации
поступающих пораженных (больных), медицинской сортировки, при необ-
ходимости специальной санитарной обработки, оказания ПМСП легкопо-
раженным и по неотложным показаниям тем. кому она не оказана ранее,
доставки пораженных в другие функциональные подразделения госпиталя,
медицинской эвакуации пораженных в стационарные ЛПУ:
• хирургическое отделение совместно с реанимационно-анестезиологическим
отделением развертывает операционно-перевязочное и реанимационное
отделения для оказания хирургической помощи и проведения анестезиолого-
реанимационных и противошоковых мероприятий пораженным (больным):
• госпитально-эвакуационное отделение для развертывания госпитального
отделения и лечения послеоперационных и других нетранспортабельных
пораженных (больных) до решения вопроса о транспортабельности, обеспе-
чения медицинского сопровождения при медицинской эвакуации поражен-
ных (больных).
Перечень, число и состав бригад специализированной медицинской помощи,
привлекаемых для работы в ПМГ, зависят в основном от вида ЧС. массовости
поступления и структуры входящего потока пораженных (больных), объема ока-
зываемой медицинской помощи и др.
Бригады экстренного реагирования и специализированной медицинской помо-
щи — мобильные формирования службы медицины катастроф - предназначены
для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи пораженным в ЧС в местах происшествий и в лечебных учреждениях,
на базе которых они временно функционируют, медицинской эвакуации пора-
женных. Бригады специализированной медицинской помощи создают на базе
специализированных лечебных учреждений или специализированных отделений
многофункциональных ЛПУ. в том числе регионального и федерального уровней,
и комплектуют врачами-специалистами, средним медицинским персоналом этих
учреждений,
Основные профили, штаты и оснащения бригад специализированной меди-
цинской помощи, порядок их доставки (выдвижения) и работы в районе ЧС опре-
деляются типовым Положением о бригадах специализированной медицинской
помощи Службы медицины катастроф, утвержденным Минздравом России.
Всех пораженных (больных) после оказания нм необходимого объема меди-
цинской помощи и временной госпитализации при нетранспортабельное™ эва-
куируют в стационарные ЛПУ для продолжения лечения.
Медицинский отряд быстрого реагирования (МОБР) формируют на базе терри-
ториального центра медицины катастроф (ТЦМК) субъекта РФ.
Основные задачи МОБР:
• поддержание постоянной готовности отряда для оказания медицинской
помощи населению, пострадавшему в ЧС. в установленные сроки и в уста-
новленном объеме:
♦ оперативное выдвижение в зону ЧС. развертывание, прием и медицинская
сортировка пораженных (больных):
• оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи пораженным (больным) при чрезвычайных ситуациях, в экстренной
или неотложной форме:
• оказание ПМСП пораженным (больным):
• подготовка пораженных (больных) к медицинской эвакуации в стационар-
ные лечебные учреждения, погрузка на транспортные средства, медицинское
сопровождение:
5
(ПАВА 5
394 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• временная госпитализация нетранспортабельных пораженных (больных) и
их лечение;
• консультативная помощь специалистам местных ЛПУ в районе ЧС.
При массовом поступлении пораженных (больных) из очага чрезвычайной
ситуации объем оказываемой в МОБР медицинской помощи в зависимости от
обстановки может сокращаться (в соответствии с установленными стандартами).
МОБР комплектуют штатным персоналом ТЦМК и внештатными медицински-
ми специалистами ЛПУ субъекта РФ. входящими в состав бригад специализиро-
ванной медицинской помощи.
В зависимости от конкретной медико-тактической обстановки в районе ЧС
МОБР может быть усилен специалистами бригад специализированной медицин-
ской помощи ЛПУ субъекта РФ.
Отряд к месту развертывания перемещают всеми видами транспорта (авиацион
ным, железнодорожным, водным, автомобильным).
МОБР в полевых условиях размещают в модулях (пневмокаркасных и др.), а в
населенных пунктах используют здания местных лечебных учреждений или при-
способленные помещения, выделенные для этих целей местной администрацией в
районе ЧС (школы, клубы, спортивные залы и др.)
Для оказания медицинской помощи пораженным в ЧС в составе МОБР раз-
вертывают сортировочно-эвакуационное, операционно-перевязочное отделения,
изолятор и аптеку.
Формирования службы медицины катастроф на региональном и муници-
пальном уровнях:
• врачебные выездные (линейные) бригады скорой медицинской помощи;
• фельдшерские выездные (линейные) бригады скорой медицинской помощи:
• врачебно-сестринские и фельдшерские бригады, формируемые на базе город-
ских центральных районных и участковых больниц, поликлиник и врачеб-
ных амбулаторий.
Штаты и оснащение бригад, порядок их выдвижения и деятельности в районе
ЧС определяются положениями, утверждаемыми в соответствии с действующим
законодательством в области здравоохранения.
Учреждения службы медицины катастроф:
• федеральное государственное бюджетное учреждение особого типа ВЦМК
«Защита* Минздрава России;
• государственные бюджетные (казенные) учреждения особого типа;
• территориальные центры медицины катастроф субъектов РФ;
• лечебные учреждения, выделяемые на федеральном, региональном и муни-
ципальном уровнях по плану-заданию соответствующего органа исполни-
тельной власти в сфере здравоохранения для приема и оказания медицин-
ской помощи пострадавшим при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций.
ЛЕЧЕБНО-ЗВАКУАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЯХ
Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации и иным
лицам, находящимся на ее территории, пораженных при чрезвычайных ситуаци-
ях. — система мероприятий, направленных на эффективное использование орга-
нов управления, сил и средств здравоохранения при спасении жизни и сохранении
здоровья людей, оказании пораженным всех видов медицинской помощи своевре-
менно и в необходимом объеме.
Оказание медицинской помощи пораженным в результате чрезвычайных ситуа-
ций составная часть системы лечебно-эвакуационного обеспечения.
Лечебно-эвакуационное обеспечение — комплекс медицинских, организацион-
ных и технических мероприятий для приема, медицинской сортировки, оказания
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 395
необходимой медицинской помощи пораженным, их медицинской эвакуации и
предназначенных для этого средств Службы медицины катастроф.
При лечебно-эвакуационном обеспечении последовательное и преемствен-
ное оказание медицинской помощи осуществляют на основе этапного лечения с
медицинской эвакуацией пораженных по назначению, которая принята Службой
медицины катастроф.
Этап медицинской эвакуации - формирования службы медицины катастроф и
лечебные учреждения на пути медицинской эвакуации пораженных, обеспечиваю-
щие их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемого вида меди-
цинской помощи и подготовку (при необходимости) пострадавших к дальнейшей
медицинской эвакуации.
Этапы медицинской эвакуации в системе здравоохранения - МОБР. полевые
госпитали Службы медицины катастроф, муниципальные, региональные и феде-
ральные лечебные учреждения, развернутые (функционирующие) на путях меди-
цинской эвакуации пораженных из зоны (района) ЧС для их приема, медицинской
сортировки, оказания им медицинской помощи, подготовки при необходимости к
медицинской эвакуации.
Каждый этап медицинской эвакуации имеет особенности работы, зависящие
от места в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения, характера ЧС и
медико-санитарной обстановки. В составе этапа медицинской эвакуации обычно
развертывают функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение
основных задач:
• приемно-сортировочное отделение - прием, регистрация и медицинская
сортировка пострадавших, прибывающих на этап медицинской эвакуации;
• отделение (площадка) специальной обработки санитарная обработка
пострадавших, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаря-
жения (при необходимости);
• перевязочная, операционно-перевязочное отделение, процедурная - оказа-
ние пострадавшим медицинской помощи;
• госпитальное отделение — госпитализация и лечение пострадавших;
• эвакуационное отделение - размещение пострадавших, подлежащих даль-
нейшей медицинской эвакуации;
• изолятор - размещение инфекционных больных.
В состав каждого этапа медицинской эвакуации входят: управление, аптека,
лаборатория, подразделения обеспечения.
Факторы, влияющие на оказание медицинской помощи и лечение пораженных
в условиях ЧС:
• возникновение в короткое время или одномоментно на ограниченной терри-
тории значительного числа пораженных;
• нуждаемость большинства пораженных в медицинской помощи, которая
многим из них необходима для сохранения жизни и должна быть оказана в
кратчайшие сроки после поражения на месте его получения или близко от
него;
• нуждаемость значительной части пораженных в специализированной меди-
цинской помощи и стационарном лечении: при этом для многих поражен-
ных она носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие
сроки;
• отсутствие возможности оказать всем нуждающимся пораженным полноцен-
ную медицинскую помощь в зоне (районе) ЧС или вблизи нее;
• необходимость медицинской эвакуации пораженных из зоны (района) ЧС
до лечебного учреждения, где возможны оказание исчерпывающей меди-
цинской помощи и лечение:
• необходимость специальной подготовки пораженных к медицинской эвакуа-
ции до лечебных учреждений и оказания медицинской помощи при эвакуа-
ГЛАВА 5
396 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
ции (для максимального снижения отрицательного влияния транспортиров-
ки на состояние пораженных и компенсации более поздних сроков оказания
исчерпывающей медицинской помощи).
При организации медицинской помощи пораженным в условиях ЧС. как пра-
вило. расчленяют (эшелонируют) медицинскую помощь, вид и объем которой в
зависимости от конкретных условий, влияющих на ее организацию, деятельность
медицинских формирований, учреждений, может меняться.
Вид медицинской помощи — официально установленный комплекс лечебно-
диагностических и профилактических мероприятий для решения определенных
задач системы оказания медицинской помощи и лечения, требующий соответству-
ющей подготовки персонала, необходимого оснащения и определенных условий.
Совокупность медицинских мероприятий, выполняемых в очаге ЧС и на этапах
медицинской эвакуации, объем медицинской помощи, который непостоянен
и зависит от медико-тактической обстановки.
Полный объем медицинской помощи включает выполнение всего комплекса
мероприятий этого вида медицинской помощи, сокращенный объем предусматри-
вает временный отказ от выполнения некоторых мероприятий.
Медицинскую помощь пораженным при ЧС оказывают в соответствии с поряд-
ком и клиническими рекомендациями, которые разрабатывают в соответствии с
номенклатурой медицинских услуг, оказываемых пораженным в зависимости от
особенностей воздействия на человека поражающих факторов ЧС и вызванных
поражений.
Расчленение медицинской помощи при этапном лечении пострадавших в ЧС
с их эвакуацией обусловлено невозможностью оказания исчерпывающей меди-
цинской помощи в зоне (районе) ЧС, необходимостью медицинской эвакуации
пострадавших в лечебные учреждения, расположенные вблизи зоны ЧС или на
значительном удалении от нее, на различных видах транспорта.
В зоне ЧС пострадавшим до прибытия медицинских сил оказывают первую
помощь.
Пострадавшим при чрезвычайных ситуациях первую помощь оказывают лица,
обязанные оказывать ее в соответствии с федеральным законом или специаль-
ным правилом и имеющие соответствующую подготовку, в том числе сотрудники
органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащие и работники
Государственной противопожарной службы, спасатели аварийно-спасательных фор-
мирований и служб (Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охра-
ны здоровья граждан в Российской Федерации* от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).
Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень
мероприятий по оказанию первой помощи утверждается уполномоченным феде-
ральным органом исполнительной власти.
Условия оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ЧС:
• вне медицинской организации — в зоне (районе) ЧС или вблизи ее. в транс-
портном средстве при медицинской эвакуации (догоспитальный период);
• стационарно - в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и
лечения пострадавшего, в мобильном медицинском формировании (полевой
госпиталь) Службы медицины катастроф, развернутом в полевых условиях
(госпитальный период);
• амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицин-
ское наблюдение и лечение пострадавшего в развернутом в полевом госпита-
ле Службы медицины катастроф или в стационарном лечебном учреждении,
в том числе усиленном бригадой (бригадами) специализированной медицин-
ской помощи Службы медицины катастроф.
В догоспитальном периоде медицинская помощь оказывается медицинским
персоналом штатных и нештатных формирований Службы медицины ката-
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 397
строф (линейных и специализированных бригад СМП, фельдшерских, врачебно-
сестринских бригад, бригад специализированной медицинской помощи), выделяе-
мых ЛПУ согласно плану-заданию.
В госпитальном периоде медицинская помощь пострадавшим оказывается соот-
ветствующими медицинскими специалистами ЛПУ, привлекаемыми для ликвида-
ции медико-санитарных последствий ЧС. В госпитальном периоде пораженным в
ЧС оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицин-
скую помощь.
Основной формой оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуаци-
ях является экстренная медицинская помощь при травмах, отравлениях, состоя-
ниях, возникающих в результате воздействия на население поражающих факторов
ЧС, представляющих угрозу жизни пострадавших.
Важное организационное мероприятие в системе оказания медицинской помо-
щи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях - медицинская сортировка.
Ее значение вырастает при одномоментном массовом поражении и поступлении
пораженных на этап медицинской эвакуации (полевой госпиталь, мобильный
медицинский отряд Службы медицины катастроф, лечебное учреждение и т.д.).
Медицинская сортировка — распределение пострадавших на группы по
нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических меро-
приятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом
помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком медицин-
ской эвакуации.
При медицинской сортировке необходимо соблюдать требования: она должна
быть непрерывной, преемственной и конкретной.
Непрерывность медицинской сортировки заключается в ее начале непосред-
ственно на пунктах сбора пострадавших (в зоне ЧС или вблизи ее) и продолжении
на всех этапах медицинской эвакуации и в функциональных подразделениях,
через которые проходят пострадавшие.
Преемственность медицинской сортировки состоит в проведении ее в лечебном
учреждении с учетом следующего учреждения (этапа медицинской эвакуации),
куда эвакуируют пострадавшего.
Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный
момент группировка пострадавших должна соответствовать условиям работы
этапа медицинской эвакуации и обеспечивать успешное решение задач в сложив-
шейся обстановке.
Медицинская сортировка основана на выявлении клинических признаков, диа-
гностике поражения или заболевания и его прогноза и всегда носит диагностиче-
ский и прогностический характер.
Ведущие признаки, на основании которых распределяют пострадавших по груп-
пам:
• нуждаемость в изоляции или санитарной обработке - эта группа пострадав-
ших опасна для окружающих;
• нуждаемость в медицинской помощи, месте и очередности ее оказания
пострадавшим, поступившим на конкретный этап медицинской эвакуации;
• целесообразность и возможность дальнейшей медицинской эвакуации.
Начиная с МОБР, ПМГ Службы медицины катастроф и лечебного учреждения, в
которое впервые поступают пострадавшие (больные), их распределяют на группы.
• По необходимости санитарной обработки и изоляции:
❖ нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной);
❖ подлежащие временной изоляции (в изоляторе для больных с психически-
ми расстройствами или инфекционных больных);
❖ не нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции.
• По необходимости оказания медицинской помощи, ее месте и очередности:
❖ нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе эвакуации;
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
398 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе эвакуации или
нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть оказана в
амбулаторном или приемно-сортировочном отделении.
• Пострадавшие, имеющие несовместимые с жизнью поражения.
Пострадавших (больных), нуждающихся в медицинской помощи, распределяют
по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или вторую оче-
редь); в перевязочную; в противошоковую и т.д.
Сортировочное заключение у пострадавших с поражениями, не совместимыми
с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лече-
ния.
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей медицинской эвакуа-
ции. вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуа-
ционного назначения выделяют группы пострадавших:
♦ подлежащие дальнейшей медицинской эвакуации в другие лечебные учреж-
дения;
• подлежащие оставлению в лечебном учреждении до окончательного исхода
или временно в связи с тяжестью состояния;
• подлежащие возвращению на место жительства (расселения) или кратковре-
менной задержке для медицинского наблюдения.
Пострадавших, которым предстоит дальнейшая медицинская эвакуация, рас-
пределяют:
• по эвакуационному назначению (определяют лечебное учреждение, куда
надлежит эвакуировать пострадавшего);
• очередности медицинской эвакуации (в первую или вторую очередь);
• виду транспортных средств;
• способу транспортировки (лежа, сидя):
• месту в транспортном средстве и нуждаемости в медицинском сопровожде-
нии в пути следования.
При медицинской сортировке пострадавших на этапах медицинской эвакуации
необходимо:
• выделять самостоятельные функциональные подразделения с достаточной
емкостью помещений для размещения пострадавших, с хорошими прохода-
ми и подходами к ним;
• организовывать вспомогательные функциональные подразделения для меди-
цинской сортировки — распределительные посты, сортировочные площадки
и т.п.;
• формировать сортировочные бригады и оснащать их необходимыми про-
стейшими средствами диагностики и регистрации результатов сортировки;
• выделять медицинского диспетчера (средний медицинский работник) для
регулировки размещения поступающих пострадавших и их дальнейшего
движения,
В состав сортировочных бригад выделяют наиболее опытных врачей, способ-
ных быстро оценить состояние пострадавшего, определить ведущее поражение
и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов исследования,
установить характер необходимой медицинской помощи и порядок медицинской
эвакуации.
Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пострадавших:
врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и
звено носильщиков. Для ходячих пострадавших - врач, медицинская сестра it
регистратор.
Последовательность медицинской сортировки: медицинская сестра, фельдшер,
врач сначала выявляют пораженных, опасных для окружающих; затем быстрым
осмотром (опросом) выявляют пострадавших, нуждающихся в экстренной меди
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 399
цинской помощи. Приоритет остается за детьми и беременными. После этого
медицинский персонал переходит к последовательному осмотру пострадавших,
стремясь по возможности быстро распределить их по функциональным подраз-
делениям этапа медицинской эвакуации.
Медицинская эвакуация пострадавших при ЧС - комплекс организацион-
ных, медицинских и технических мероприятий для доставки пострадавших из
зоны ЧС в лечебные учреждения и между лечебными учреждениями, в которых
отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угро-
жающих жизни состояниях, для спасения жизни и сохранения здоровья постра-
давших путем оказания им необходимой медицинской помощи своевременно и в
полном объеме.
Медицинская эвакуация пострадавших осуществляется авиационным (сани-
тарно-авиационная эвакуация), наземным, водным и другими видами транспорта
(санитарная эвакуация), оснащенного специальным медицинским оборудованием.
Когда по условиям обстановки медицинская эвакуация санитарным транспор-
том невозможна, допускают эвакуацию пострадавших и больных на транспорте
общего назначения. При этом обязательные условия должны быть соблюдены.
Медицинскую эвакуацию осуществляют выездные бригады скорой медицин-
ской помощи, БЭР, авиамедицинские бригады, медицинские бригады трассо-
вых пунктов территориальных центров медицины катастроф, другие врачебно-
сестринские и фельдшерские бригады.
Медицинскую эвакуацию проводят в догоспитальном периоде - с места ЧС или
нахождения пострадавших в лечебное учреждение, в госпитальном периоде - из
одного лечебного учреждения в другое (межбольничная эвакуация).
Перечень медицинских учреждений, имеющих право на медицинскую эва-
куацию. утвержден органами исполнительной власти (Федеральный закон РФ
от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, ст. 35; приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 мая
2012 г. № 500н).
Медицинскую эвакуацию начинают с организованного вывоза (выноса) постра-
давших из зоны ЧС, где им оказана при необходимости первая и медицинская
помощь, и завершают доставкой в лечебное учреждение, в котором они получают
исчерпывающую медицинскую помощь.
Решение о медицинской эвакуации при ЧС на региональном уровне принимает
руководитель органа управления здравоохранением субъекта РФ. на федеральном
уровне - руководитель Всероссийской службы медицины катастроф.
Санитарно-авиационная эвакуация пострадавших в ЧС осуществляется на
вертолетах легкого, среднего и тяжелого классов, самолетах, оснащенных меди-
цинским оборудованием. Медицинская эвакуация пострадавших в ЧС проводится
в сопровождении специально подготовленного медицинского персонала.
При массовой медицинской эвакуации пораженных транспортом большой
емкости в местах их погрузки (выгрузки) за счет формирований службы меди-
цины катастроф или местных ЛПУ могут развертываться эвакуационные при-
емники. где сосредоточивают пораженных, подлежащих медицинской эвакуации,
оказывают медицинскую помощь, проводят погрузку (выгрузку) в транспортные
средства.
Медицинскую эвакуацию пострадавших при ДТП осуществляют с учетом
зон ответственности на автомобильных дорогах и в соответствии с принятой и
утвержденной в субъекте РФ схемой распределения пострадавших по лечебным
учреждениям.
Для организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС соз-
дают эшелонированную группировку медицинских сил и средств.
Группировка медицинских сил и средств - организационно, функциональ-
но и территориально объединенные в определенную систему различные орга
ГЛАВА 5
400 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ны управления здравоохранением, медицинские формирования, подразделения,
лечебные и другие учреждения, привлекаемые для выполнения конкретных задач
лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при ЧС.
Группировку медицинских сил и средств создают применительно к конкретной
ЧС с учетом условий, влияющих на организацию и оказание медицинской помо-
щи пострадавшим, для оказания всех видов медицинской помощи в оптимальные
сроки и в полном объеме.
Элементы группировки могут иметь различную принадлежность (муниципаль-
ного. регионального и федерального уровней здравоохранения) и подчинены раз-
личным федеральным органам исполнительной власти. Группировка не является
жесткой организационной структурой, в зависимости от условий, специфики и
объема решаемых задач она может изменяться.
При организации медицинской помощи пострадавшим в результате ЧС при-
меняют три основных типовых варианта группировки медицинских сил и средств.
Основные факторы, определяющие вариант группировки, место произошедшей
ЧС. число санитарных потерь и доля пострадавших, нуждающихся прежде всего в
стационарной медицинской помощи, структура пораженных, возможности лечеб-
ных учреждений муниципального и регионального уровней в оказании медицин-
ской помощи.
При крупномасштабных ЧС группировка медицинских сил и средств
(вариант группировки сил и средств № 1) включает силы и средства муниципаль-
ного, регионального и федерального уровней с определенным числом входящих в
ее состав элементов и эшелонов.
Первый эшелон группировки расположен в пределах зоны (района) ЧС.
Типовой состав первого эшелона группировки:
• бригады скорой медицинской помощи и Службы медицины катастроф;
• оперативная группа органа управления здравоохранением региона или тер-
риториального центра медицины катастроф (ТЦМК);
• пункт (кабинеты или помещения, оборудованные для работы) для оказания
медико-психологической помощи.
В отдельных случаях в состав первого эшелона группировки могут входить
БЭР или МОБР территориального центра медицины катастроф либо полевой
многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита», оперативная группа Минздрава
России, в том числе ВЦМК «Защита» (Штаба Всероссийской службы медицины
катастроф штаба ВСМК).
В первом эшелоне группировки медицинских сил и средств обязательно созда-
ют резервный фонд медицинских носилок и средств обогрева (одеяла и т.д.).
Основные задачи медицинских специалистов, работающих в составе первого
эшелона группировки:
• оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи пораженным при ЧС в экстренной или неотложной форме;
• распределение пораженных по лечебным учреждениям, если для ликвидации
последствий привлечены несколько больничных учреждений, в которых им
оказывают медицинскую помощь;
• медицинская эвакуация пораженных, нуждающихся в стационарном лече-
нии, преимущественно в ближайшие больничные учреждения;
• медицинская помощь участникам аварийно-спасательных формирований,
привлекаемых для ликвидации последствий ЧС;
• медико-психологическая помощь пострадавшим, участникам аварийно-
спасательных работ и другим лицам;
• координация деятельности медицинских формирований (подразделений),
работающих в зоне ЧС:
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 401
• контроль прибытия и деятельности медицинских бригад (скорой медицин-
ской помощи. Службы медицины катастроф), работающих в зоне ЧС;
• обеспечение информацией соответствующих органов управления здравоох-
ранением о медико-санитарной обстановке в зоне ЧС;
• взаимодействие с органами управления и другими министерствами и ведом-
ствами. участвующими в ликвидации последствий ЧС. по согласованию
совместной деятельности для своевременного оказания медицинской помо-
щи пораженным.
Состав второго эшелона группировки медицинских сил и средств.
• муниципальные и региональные больничные учреждения, федеральные
лечебные учреждения, расположенные на территории региона;
• бригады специализированной медицинской помощи;
• отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицин-
ской эвакуации;
• поликлиники;
• станции (отделения) скорой медицинской помощи;
• резерв медикаментов и медицинского имущества, содержащийся при боль-
ничных учреждениях, территориальном центре медицины катастроф и меди-
цинской организации снабжения медицинским имуществом;
• муниципальный, региональный орган управления здравоохранением, терри-
ториальный центр медицины катастроф.
На базе больничных учреждений могут временно работать бригады специали-
зированной медицинской помощи полевого госпиталя ВЦМК «Защита* или
федеральных медицинских учреждений, в том числе РАМН, расположенных на
территории региона или за его пределами.
Задачи медицинских специалистов второго эшелона группировки медицинских
сил и средств:
• уточнение (разработка) плана лечебно-эвакуационного обеспечения пора-
женных в результате ЧС;
• оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи в стационарных условиях в экстренной и неотложной форме;
• первичная врачебная и первичная специализированная медико-санитарная
помощь пораженным в результате ЧС:
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская по-
мощь;
• организация межбольничных переводов пораженных, в том числе в феде-
ральные лечебные учреждения, подготовка пораженных к медицинской эва-
куации и ее осуществление;
• подбор и направление бригад специализированной медицинской помощи,
медицинских специалистов для работы в медицинских формированиях,
учреждениях, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных послед-
ствий ЧС;
• бесперебойное снабжение медикаментами и необходимым медицинским
имуществом медицинских формирований и учреждений группировки меди-
цинских сил первого и второго эшелонов;
• управление медицинскими учреждениями (организациями), формирования-
ми. привлекаемыми для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
и координация деятельности прибывающих и работающих на базе боль-
ничных учреждений бригад специализированной медицинской помощи из
федеральных лечебных учреждений;
• взаимодействие с региональными (территориальными) органами управле-
ния. участвующими в ликвидации последствий ЧС. в интересах своевремен-
ного оказания медицинской помощи пораженным и их эвакуации.
ГЛАВА 5
402 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ помощи населению российской федерации
ОсобеЕшость группировки медицинских сил и средств первого и второго эшело-
нов - расположение их в пределах границ одного субъекта РФ, где произошла ЧС.
При крупномасштабных ЧС в группировке медицинских сил и средств при необ-
ходимости создают третий эшелон, который состоит в основном из медицинских
учреждений федерального уровня:
• многопрофильные и узкоспециализированные ЛПУ, медицинские центры и
научно-исследовательские учреждения, имеющие клиники, подведомствен-
ные Минздраву России и РАМН:
• резерв специализированных коек и медицинских формирований, медицин-
ского имущества Минздрава России для ЧС:
• Комиссия по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной
безопасности Минздрава России:
• ВЦМК «Защита» Минздрава России и Штаб Всероссийской службы медици-
ны катастроф:
• при необходимости другие федеральные медицинские учреждения.
Кроме того, в состав третьего эшелона могут входить ЛПУ. расположенные на
территории соседних субъектов РФ. Задачи третьего эшелона группировки:
• оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, меди-
цинской помощи пораженным с наиболее сложной патологией (ранения,
травмы, заболевания):
• подбор и направление оперативной группы управления, мобильных меди-
цинских формирований (БЭР. полевой многопрофильный госпиталь, брига-
ды специализированной медицинской помощи) и отдельных специалистов
здравоохранения из состава федеральных органов управления здравоохра-
нением, в том числе ВЦМК «Защита», лечебных учреждений, в том числе и
РАМН, для работы в системе лечебно-эвакуационного обеспечения поражен-
ных при ЧС. функционирующей в пределах региона:
• участие в отборе пораженных, нуждающихся в специализированной, в том
числе высокотехнологичной, медицинской помощи, из числа находящихся
на стационарном лечении в больничных учреждениях региона, для перевода
их в федеральные лечебные учреждения:
• медицинская эвакуация пораженных преимущественно авиационным транс-
портом из ЛПУ региона в федеральные лечебные учреждения (иногда в лечеб-
ные учреждения, расположенные на территории других субъектов РФ):
• отправка необходимого медицинского имущества для обеспечения беспере-
бойной работы лечебных учреждений, медицинских формирований, в том
числе бригад специализированной медицинской помощи, участвующих в
ликвидации медико-санитарных последствий:
• управление и координация действий медицинских формирований, лечебных
и других учреждений, привлекаемых для оказания медицинской помощи
пораженным в результате ЧС:
• взаимодействие с федеральными органами исполнительной власти, органи-
зующих выполнение мероприятий, способствующих эффективному лечебно-
эвакуационному обеспечению пораженных.
При правильной организации ликвидации медико-санитарных последствий
ЧС в мегаполисах (вариант группировки сил и средств № 2) пораженные непо-
средственно поступают в лечебные учреждения, в которых они получают исчер-
пывающую медицинскую помощь: тем самым необходимость в межбольничной
эвакуации практически исключена.
Кроме лечебных учреждений, в состав второго эшелона группировки входят:
• станции (подстанции) скорой медицинской помощи;
• поликлиники;
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 403
• резерв медикаментов и медицинского имущества для ЧС. содержащийся в
лечебных учреждениях, территориальном центре медицины катастроф и
организациях снабжения медицинским имуществом;
• орган управления здравоохранением региона (города), территориальный
центр медицины катастроф.
В зависимости от обстановки в состав второго эшелона группировки могут вхо-
дить другие медицинские учреждения.
Если ЧС сопровождается немногочисленными санитарными потерями (вариант
группировки сил и средств № 3) и лечебные учреждения муниципального и регио-
нального уровней могут оказать в оптимальные сроки необходимую медицинскую
помощь пораженным в полном объеме с учетом имеющейся патологии, то состав
создаваемой группировки медицинских сил и средств, привлекаемых для ликвида-
ции медико-санитарных последствий такой ЧС, ориентирован на муниципальный
и региональный уровни здравоохранения.
К созданию группировок медицинских сил и средств, предназначенных для
организации и оказания медицинской помощи пораженным при ликвидации
медико-санитарных последствий различных ЧС, необходимо приступать забла-
говременно на основе прогноза вероятных ЧС и уточнять их состав и задачи в
ходе принятия решения о ликвидации медико-санитарных последствий конкрет-
ной ЧС.
ЛИКВИДАЦИЯ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ МАССОВЫХ ОСТРЫХ
ХИМИЧЕСКИХ И РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИИ
Трудности при ликвидации медико-санитарных последствий острых химиче-
ских поражений обусловлены разнообразием химических веществ и выражен-
ной спецификой вызываемой патологии, значительным числом пораженных,
нуждающихся в экстренной медицинской помощи.
Комплекс медико-санитарных мероприятий при массовом поражении хими-
ческими веществами осуществляют для максимального ослабления поражения
людей, прекращения действия токсичного вещества и включает:
• прогнозирование зон загрязнения и очагов поражения и химическую развед-
ку. которые выполняют во взаимодействии с соответствующими специали-
стами аварийно-спасательных формирований МЧС России;
• обеспечение средствами индивидуальной защиты и медицинскими средства-
ми защиты;
• медицинскую помощь пораженным;
• санитарную обработку пораженных.
Для ликвидации медико-санитарных последствий массовых поражений хими-
ческими веществами, кроме бригад скорой медицинской помощи, привлекают
имеющиеся в регионах специализированные санитарно-токсикологические и
токсико-терапевтические бригады, а при недостаточности или невозможности
выполнения ими в полном объеме медико-санитарных мероприятий — силы и
средства здравоохранения федерального уровня.
Медицинская помощь пораженным в месте ЧС направлена на прекращение
ингаляционного поступления токсиканта в организм пострадавшего, местного его
действия и резорбции, форсирование выведения из организма всосавшегося яда.
применение антидотов, поддержание жизненно важных функций организма, про-
филактику осложнений.
Радиационная авария - потеря управления источником ионизирующего
излучения, вызванная неисправностью, повреждением оборудования, непра-
вильными действиями работников, стихийными бедствиями, иными причина-
ми. которые приводят к облучению людей или радиоактивному загрязнению
окружающей среды сверх установленных норм Крупномасштабные радиапион-
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
404 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ помощи населению российской федерации
ные аварии (повреждение активной зоны атомного реактора, взрыв хранилища
радиоактивных отходов и др.), в том числе и террористический акт. могут при-
вести к обширным зонам загрязнения и лучевым поражениям большого числа
людей.
При таких ЧС необходимы дозиметрические измерения для подтверждения
радиационного характера. Выезжающая на место ЧС или теракта медицинская
бригада должна иметь в своем составе дозиметристов, оснащенных необходимыми
приборами.
Медицинские работники, прибывающие на место радиационной аварии, могут
столкнуться с разными видами радиационных поражений человека:
• острая лучевая болезнь возникает при кратковременном радиационном
воздействии в дозе облучения кроветворных органов выше 1 Зв. У постра-
давшего с острой лучевой болезнью в первые 1-4 ч возникают тошнота и
рвота, при тяжелом течении- еще и диарея, гипотензия, повышение тем-
пературы тела:
• местное лучевое поражение возникает при локальном облучении более 10 Зв
или при загрязнении кожных покровов радиоактивными веществами без
манифестации острой лучевой болезни. В течение 1-х суток наблюдают пер-
вичную гиперемию с наличием или отсутствием отека пораженных участков
КОЖИ;
• комбинированные радиационные поражения регистрируют, если пострадав-
шие, помимо воздействия радиационного фактора, имеют травмы, ожоги,
химические отравления и т.п. У таких пораженных в течение 1-х суток радиа-
ционное воздействие, как правило, не является ведущим фактором, опреде-
ляющим тяжесть состояния. Пациент нуждается в первичной врачебной
медико-санитарной помощи по поводу травм, ожогов и т.п.
Инкорпорированные радиоактивные вещества не нарушают в первые часы и
дни жизненно важные функции организма человека и не вызывают боль или шок.
Экстренная и неотложная медицинская помощь при радиационных поражениях
без сопутствующих травм необходима при внешнем облучении в достаточно высо-
кой дозе. Всех облученных в дозе более 2 Зв общего или 12 Зв местного облучения
срочно госпитализируют.
К ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий при-
влекают силы и средства двух функциональных подсистем РСЧС: подсистемы
«Медико-санитарная помощь пострадавшим в ЧС в организациях (на объектах),
находящихся в ведении ФМБА России* и подсистемы «Всероссийская служба
медицины катастроф».
За медицинское обеспечение работников отдельных отраслей промышленности
с особо опасными условиями труда (в том числе и радиационно опасными) и насе-
ления в пределах зоны наблюдения (территория радиусом до 25 км вокруг объ-
екта) отвечает ФМЬА России как при нормальной работе предприятий, так и при
радиационной аварии. При аварии на радиационно опасном объекте ответствен-
ность за медико-санитарное обеспечение населения за пределами 25-километро-
вой зоны возлагают на здравоохранение региона, в том числе Службу медицины
катастроф («Типовое содержание плана защиты населения в случае аварии на
радиационном объекте*, утверждено МЧС России 15 мая 2006 г.).
Основное формирование при оказании медицинской помощи пострадавшим
при ЧС радиационного характера — специализированная медицинская бригада
радиологического профиля, организующая свою работу во взаимодействии с
формированиями Роспотребнадзора и МЧС России, территориальными органами
исполнительной власти, медсанчастями и другими учреждениями ФМБА России.
В бригаду входят специалисты, подготовленные к ликвидации медико-санитарных
последствий радиационных аварий.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 405
Задачи медицинских формирований по минимизации медико-санитарных
последствий для людей, вовлеченных в сферу действия поражающих факторов
радиационной аварии, представлены в табл. 5.22.
ГЛАВА 5
Таблица 522. Задачи медицинских формирований по минимизации медико-санитарных послед
ствий
Люди, вовлеченные в радиационную аварию Задачи медицинских формирований
Работники предприятия (персонал); члены аварийно- спасательных бригад Первая и первичная доврачебная и врачебная медико- санитарная помощь в здравпункте предприятия: первич- ная специализированная медико-санитарная помощь в медицинском учреждении, обслуживающем предприятие эвакуация пораженных и оказание им первичной спе- циализированной медико-санитарной помощи в радио- логическом центре
Участники ликвидации послед- ствий аварии Контроль медицинских и возрастных противопоказаний для лиц. допускаемых к аварийным работам, контроль применения медикаментозных профилактических средств и средств индивидуальной защиты, оказание необходи- мой и своевременной медицинской помощи
Население (эвакуированные, переселенные, проживающие на загрязненных территориях) Медицинское обслуживание в условиях защитной меры -укрытие*'; йодная профилактика; эвакуация меди- цинских учреждений и госпитализированных граждан: медицинская помощь при эвакуации и на новых местах проживания; обследования населения для выявления лиц, нуждающихся в медицинской помощи, ее организация и проведение
При организации ликвидации медико-санитарных последствий ЧС био-
логического характера учитывают особенности эпидемического очага:
• массовое заражение людей и формирование множественных очагов за счет
активизации механизмов передачи возбудителей инфекций;
• появление инфекционных заболеваний среди населения раньше, чем уста-
новлен факт* применения биологических агентов при террористическом акте
или возникновения аварийной ситуации на биологически опасном объекте,
одномоментное появление большого числа больных с одним или нескольки-
ми заболеваниями;
• значительная продолжительность заражающего действия источников инфек-
ции;
• отсутствие защиты населения от контакта с заразными больными, окружаю-
щей средой, представляющей эпидемическую опасность.
В создавшихся условиях в короткие сроки организуют медицинскую помощь
населению;
• выявление инфекционных больных и подозрительных на инфекционное
заболевание людей, которые опасны для окружающих;
• изоляция и госпитализация заболевших для диагностики и лечения;
• забор биоматериала у больных для лабораторного исследования:
♦ определение круга людей, подвергшихся риску заражения, их изоляция в раз-
вернутые обсерваторы. медицинское наблюдение и экстренная профилакти-
ка высокоэффективными антибиотиками широкого спектра действия:
• профилактика дальнейшего распространения инфекционных заболеваний
среди пострадавшего населения.
ГЛАВА 5
406 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Выявление инфекционных больных и людей, подозрительных на наличие
инфекционного заболевания, возлагают на специалистов инфекционных бригад
специализированной медицинской помощи, врачебные, врачебно-сестринские
и фельдшерские бригады муниципальных (региональных) ЛПУ. станций (под-
станций) скорой медицинской помощи и территориальных центров медицины
катастроф.
Эти медицинские бригады оказывают скорую медицинскую помощь инфекци-
онным больным: проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий
для устранения осложнений, непосредственно угрожающих жизни больного, про-
филактики возможных заражений лиц. находящихся в контакте, и подготовка
инфекционных больных к эвакуации.
Инфекционных больных эвакуируют в инфекционные больницы или развер-
тываемые полевые инфекционные госпитали санитарным транспортом муници-
пальных (региональных) ЛПУ. станций скорой медицинской помощи. ТЦМК.
Эвакуация инфекционных больных совместно с соматическими больными и
транспортом общественного пользования категорически исключена. В одной
машине можно перевозить только больных с одним инфекционным заболеванием
или с неконтагиозными инфекциями. Больного сопровождает средний медицин-
ский работник в защитном костюме с укладкой, содержащей необходимые лекар-
ственные средства для оказания экстренной медицинской помощи больному при
медицинской эвакуации.
После медицинской эвакуации транспорт дезинфицируют на специально выде-
ленной и оборудованной для этого площадке на территории больничного учреж-
дения, куда доставлен больной (больные). Средства индивидуальной защиты
персонала дезинфицируют после каждого рейса.
При наличии нескольких инфекционных больных в очаге ЧС врачами-
инфекционистами медицинских бригад проводится медицинская сортировка
В зависимости от эпидемиологической опасности выделяют 4 группы (потока)
больных:
• больные с инфекциями с высоким индексом контагиозности:
• больные с инфекциями с умеренным индексом контагиозности:
• больные с инфекциями с низким индексом контагиозности;
• больные, которые не являются источниками заражения и передачи инфек-
ции.
Первоочередной медицинской эвакуации в инфекционный стационар подлежат
тяжелые больные с учетом транспортабельности и все зараженные инфекцион-
ными заболеваниями с высоким индексом контагиозности и имеющие признаки
поражения органов дыхания. Больных в состоянии средней тяжести и больных
инфекциями с умеренным индексом контагиозности и признаками поражения
органов пищеварения эвакуируют во вторую очередь, всех остальных больных - в
третью.
Больных с легкими формами инфекций с умеренным и низким индексом кон-
тагиозности в зависимости от обстоятельств можно лечить в домашних условиях с
использованием этиотропных методов.
Больных первой группы (высококонтагиозные) направляют в инфекционные
больницы, где развертывают боксированные отделения для опасных инфекций,
работающие в строгом противоэпидемическом режиме.
Больных второй группы направляют в инфекционные отделения больниц. При
дефиците коек возможно их размещение в терапевтических отделениях, переве-
денных на режим работы инфекционных отделений.
Больных третьей и четвертой групп эвакуируют в инфекционные или в терапев-
тические отделения больниц при наличии мест
Первичную врачебную медико-санитарную помощь оказывают в течение пер-
вых 4-6 ч с момента выявления и изоляции больного.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 407
Сотрудники медицинских бригад, привлекаемые для ликвидации медико-
санитарных последствий ЧС биологического характера, в соответствии с реко-
мендациями специалистов Роспотребнадзора участвуют в экстренной общей и
специальной профилактике и (или) иммунопрофилактике и иммунокоррекции
лиц. подвергшихся риску заражения.
В качестве средств общей экстренной профилактики используют антибиотики и
химиопрепараты широкого спектра действия, активные в отношении большинства
возбудителей опасных инфекционных заболеваний. Продолжительность курса
общей экстренной профилактики определяется вероятным инкубационным пери-
одом и временем, необходимым для выявления, идентификации и определения
чувствительности возбудителя к антибиотикам, и составляет в среднем 2-5 сут.
В качестве средств экстренной специальной профилактики применяют химио-
препараты, оказывающие выраженное антибактериальное действие на возбуди-
теля. обнаруженного в очаге заражения, с учетом результатов определения его
чувствительности к антибиотикам, а также вакцины, сыворотки, бактериофаги,
иммуноглобулины и другие средства. Продолжительность курса экстренной спе-
циальной профилактики определяется формой заболевания (сроком инкубацион-
ного периода, исчисляемого со дня заражения), свойствами химиопрепарата.
5.11. ПРОФИЛАКТИКА КАК ОСНОВА СНИЖЕНИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Эпидемии подобны серьезным предупреждающим знакам.
по которым истинный государственный деятель
способен понять, что эволюция нации нарушена до такой степени.
что ее дальнейшее игнорирование,
даже при безрассудной (беспечной) политике, непозволительно.
Рудольф Вирхов
Здоровье населения и социально-экономическое благополучие любой стра-
ны находятся в прямой зависимости. Низкая рождаемость и высокая пре-
ждевременная смертность приводят к снижению численности населения наи-
более трудоспособного возраста, что негативно отражается на благополучии
страны. Преждевременная смертность - достаточно чувствительный индикатор
социально-экономических условий жизни и состояния здравоохранения, и ее
вклад в депопуляцию значителен (65%).
Во второй половине XX в. распространенность хронических неинфекционных
заболеваний (ХНИЗ) сгала принимать характер эпидемии в экономически раз-
витых странах. Изучение этого феномена позволило сделать ряд важных для здо-
ровья населения выводов:
• эпидемия ХНИЗ в основном обусловлена особенностями образа жизни и свя-
занными с ними факторами риска;
• модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замед-
лить развитие заболеваний до и после появления клинических симптомов;
• большое значение имеет новое направление в эпидемиологии эпидемио-
логия ХНИЗ:
♦ научная основа профилактики ХНИЗ концепция факторов риска; перво-
причины большинства ХНИЗ полностью неизвестны, однако выявлены фак-
торы. способствующие их развитию и прогрессированию.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
408 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Все страны, добившиеся успехов в профилактике ХНИЗ. используют концеп-
цию профилактики и снижения уровня факторов риска, учитывая, что их сочета-
ние значительно увеличивает суммарный риск даже при небольшом увеличении
уровня отдельных факторов риска.
В начале XXI в. ХНИЗ остаются основными причинами смерти населения всех
сгран с высоким, средним и многих стран с низким уровнем доходов. Лидирующее
место занимают БСК. злокачественные новообразования, сахарный диабет и БОД,
2-е место - инфекционные заболевания, материнская и перинатальная смерт-
ность. болезни, обусловленные дефицитом питания, и 3-е — внешние причины
(ВП): травмы, отравления, несчастные случаи. В 2008 г. в мире умерли 57 млн
человек, из которых от неинфекционных заболеваний (НИЗ) — 36.1 млн (63.1%);
4 из 5. или 78% (28.2 млн) смертей от НИЗ приходятся на страны со средним и
низким уровнем доходов. В целом в мире глобальная эпидемия НИЗ нарастает.
Она несколько стихает в экономически развитых и нарастает в развивающихся
странах. Надвигаются эпидемии таких факторов риска НИЗ, как избыточная масса
тела и ожирение, сахарный диабет и метаболический синдром, которые суще-
ственно влияют на здоровье населения.
Генетические факторы, несомненно, играют роль в развитии основных ХНИЗ,
но они означают скорее предрасположенность, чем неизбежность, что подтверж-
дено рядом факторов. Заболеваемость и смертность от ХНИЗ значительно раз-
личаются даже в ближайших странах и регионах: они за сравнительно короткое
время заметно меняются в одном регионе и через некоторое время среди мигран-
тов приобретают характер той страны, куда они приехали.
В Российской Федерации наибольший вклад в общую смертность (ОС) насе-
ления вносят НИЗ, в первую очередь БСК, злокачественные новообразования и
внешние причины. В 2009 г. вклад БСК (1 млн 137 тыс., или 56.8% всех смертей),
злокачественных новообразований (295 тыс., или 14,7% всех смертей) и внеш-
ние причины (ВП) (225 тыс,, или 11,2% всех смертей) в ОС составил 83%. среди
мужчин - 81%. женщин - 84%. Несмотря на одинаковую структуру смертности,
существуют различия в стандартизованных показателях смертности от неинфек-
ционных заболеваний и внешних причин между РФ и другими экономически раз-
витыми странами Европы, США и Японии, в большей степени при их сравнении
среди населения трудоспособного возраста - 25-64 лет. Кроме того, различия
наблюдают и в динамике смертности в РФ и экономически развитых странах
мира. Например, в 15 экономически развитых европейских странах, вошедших в
Европейский Союз до мая 2004 г. (ЕС-15), смертность от БСК, ВП и злокачествен-
ных новообразований постепенно снижалась в течение всего 30-летнего периода
наблюдения, как среди мужчин, так и среди женщин трудоспособного возраста.
В РФ в этот период времени смертность от основных НИЗ и ВП резко менялась:
наблюдалось увеличение ее роста, особенно в период политических и экономиче-
ских преобразований. Начиная с 2003 г. отмечено стойкое снижение смертности
по этим причинам. При такой динамике смертности ее различия в сравнительно
молодом возрасте (25 -64 лет) в 2009 г. относительно 1980 г. среди населения РФ
и ЕС-15 выросли: среди мужчин смертность от БСК — с 2 до 7 раз; ВП - с 5 до
7 раз; среди женщин: БСК - с 2 до 6 раз, от ВП — с 4 до 5 раз. Динамика смерт-
ности в этот период наблюдения повлияла на изменения численности населения
РФ и стран ЕС-15 и на ОПЖ. что увеличило различия в ОПЖ между странами: у
мужчин — с 9.1 года в 1980 г. до 15,4 года в 2009 г., у женщин — с 4,2 до 8,4 года
соответственно. Таким образом, для улучшения демографической и социально-
экономической ситуации в качестве приоритетных целей целесообразно выделять
и снижать число преждевременных смертей, которые наступают до достижения
средней продолжительности жизни, и социально значимых смертей, в том числе
от НИЗ и ВП, которые приводят к депопуляции и экономическим потерям страны.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 409
Часто эти причины смерти обусловлены условиями жизни, поведенческими фак-
торами риска и могут быть предупреждены в 50-70% случаев.
Для снижения преждевременной смертности приоритетными направлениями
необходимо избрать профилактику социально значимых заболеваний, направ-
ленную на укрепление здоровья и здоровый образ жизни, повышение санитарной
культуры населения, раннее выявление заболеваний и их эффективное лечение.
В докладе Патрисио Маркеса (ведущий специалист в области здравоохранения
Европы и Центральной Азии. Всемирный банк. США) на симпозиуме «Здоровье
нации - проблемы демографии» (Москва. 17 сентября 2008 г.) подчеркнуто, что
«причины кризисного состояния здоровья населения кроются не только и даже
не столько в состоянии здравоохранения страны. Высокие уровни заболеваемости
и смертности, особенно среди работающего мужского населения. - отражение
многих других факторов, которые лежат за рамками системы здравоохранения и
связаны со старением населения, быстрыми темпами урбанизации, образом жизни
и рискованным поведением людей».
Высокая смертность в РФ во многом обусловлена большой распространен-
ностью факторов риска НИЗ: курением, повышенным артериальным давлением
(АД), избыточным потреблением алкоголя, нездоровым питанием, низкой физи-
ческой активностью. При оценке влияния различных факторов на риск преждев-
ременной смерти выделены 7 ведущих, оказывающих значительное воздействие на
преждевременную смертность населения РФ: АГ - 35.5%: гиперхолестеринемия
(23%), курение (17,1%), недостаточное потребление фруктов и овощей (12,9%),
избыточная масса тела (12.5%), избыточное потребление алкоголя (11.9%) и
гиподинамия (9%). Наибольший вклад в потерю здоровых лет жизни вносят АГ
(16,9%), избыточное потребление алкоголя (15.4%). курение (13.6%), гиперхоле-
стеринемия (12,4%), избыточная масса тела (8,9%), недостаточное потребление
фруктов и овощей (6.9%) и гиподинамия (4.6%).
В России на здоровье населения на фоне высоких уровней традиционных
факторов риска значительно влияют, особенно после распада СССР, психосо-
циальные факторы: депрессия, тревога и стресс, связанные с работой (слабая
возможность выполнения работы при высоких требованиях), безработица, низ-
кий уровень социального статуса и поддержки. Сотрудниками Государственного
научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава
России (ГНИЦПМ) выполнены два крупных многоцентровых исследования рас-
пространенности депрессивных расстройств (КОМПАС) и их влияния на общую
смертность (КООРДИНАТА). Выявлено, что среди пациентов, по разным при-
чинам обратившихся к терапевту, кардиологу, неврологу, депрессивные расстрой-
ства отмечены в среднем у 46%. Причем расстройства легкой степени наблюдали
у 23% пациентов, умеренной — у 15-16% и тяжелой - у 4.5-6,4%. Трехлетнее
наблюдение за больными АГ и ИБС показало, что среди факторов, ассоцииро-
ванных с общей смертностью, депрессия занимает 2-е место, лишь незначительно
уступая курению.
Стратегия профилактики ХНИЗ хорошо разработана, и ее широко используют
в профилактических программах. Популяционная стратегия - воздействие на те
факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск ХНИЗ
среди всего населения. Эта стратегия долгосрочная и реализуется в основном вне
сферы здравоохранения. Стратегия высокого риска выявление и снижение уров-
ня факторов риска у людей с повышенным риском ХНИЗ. Эта стратегия средне-
срочная. и в ее реализации основная роль принадлежит системе здравоохранения.
Вторичная профилактика — раннее выявление и предупреждение прогрессирова-
ния заболевания. Эта стратегия краткосрочная, так как позволяет за сравнительно
короткий срок добиться положительных результатов.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
410 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ федерации
Популяционная стратегия имеет ряд преимуществ:
• позитивный эффект охватывает большую часть населения, в том числе и
людей с высоким риском или уже страдающих ХНИЗ:
• стоимость внедрения относительно низкая:
• отсутствует необходимость экстенсивно укреплять систему здравоохранения.
Эти три стратегии не следует противопоставлять, так как они дополняют друг
друга и наибольший позитивный результат достижим при их одновременном вне-
дрении.
Таким образом, в комплексе мероприятий предупреждения развития и прогрес-
сирования НИЗ приоритет необходимо отдать первичной профилактике. Так как
только одно улучшение диагностики и качества лечения пациентов с неинфекци-
онным заболеванием не приведет к уменьшению числа новых случаев заболевания,
а увеличит число больных людей и, следовательно, затраты на здравоохранение.
Опыт многих стран показывает, что оздоровление населения (изменение образа
жизни) способствует снижению смертности от НИЗ на 40-60%. а снижение уровня
факторов риска и лечение больных - на 20-47%.
В России за последние 30 лет выполнен ряд исследований по эпидемиологии
и профилактике сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний:
эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России,
многофакторная профилактика ИБС, профилактика АГ. интегрированная профи-
лактика ХНИЗ (проект СИНДИ) и др. Однако их результаты не получили широко-
го распространения в стране по ряду причин:
• профилактика ХНИЗ была не приоритетна в политике и стратегии охраны
здоровья населения России на уровне как правительства, так и Министерства
здравоохранения РФ.
• отсутствие постоянного целевого финансирования разработок и внедрения
программ профилактики ХНИЗ на национальном и региональном уровнях:
• низкая активность населения в стимулировании лиц. принимающих решения
для развития профилактики ХНИЗ. - население, общественные организации
не обращаются к органам законодательной и исполнительной власти с прось-
бами. требованиями создания условий для ведения здорового образа жизни и
профилактики неинфекционных заболеваний:
• отсутствие финансовых стимулов у врачей и медсестер практического здраво-
охранения для профилактики ХНИЗ:
• слабый интерес врачей и медсестер к совершенствованию знаний в области
профилактики ХНИЗ. особенно на популяционном уровне:
• несовершенство инфраструктуры для организационно-методической помо-
щи практическому здравоохранению в профилактике ХНИЗ: формирование
этих структур по экстенсивному пути (кабинеты, отделения медицинской
профилактики, центры медицинской профилактики и центры здоровья),
слабая координация их деятельности:
• акцент в профилактических программах только на просвещение населения,
недостаточное использование законодательных, нормативно-правовых мер
и трудности оказания медицинской помощи желающим изменить образ
жизни.
В 2008 г. разработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных
заболеваний и травматизма в Российской Федерации. Цель Стратегии — создание
системы предупреждения развития и прогрессирования неинфекционных заболе-
ваний и травматизма в РФ посредством комплексных действий, способствующих
оздоровлению образа жизни, коррекции факторов риска, повышению эффектив-
ности лечения. Основные задачи Стратегии:
• повышение приоритета профилактики ХНИЗ в национальных программах
укрепления и сохранения здоровья населения:
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 411
• разработка системы межведомственного, межрегионального сотрудничества
и партнерства в укреплении здоровья и профилактике ХНИЗ;
• создание эффективной инфраструктуры для укрепления здоровья и профи-
лактики ХНИЗ;
• использование источников увеличения и путей распределения кадровых,
технических и финансовых ресурсов для профилактики, контроля ХНИЗ:
• определение роли Стратегии в реализации приоритетных национальных
проектов укрепления и сохранения здоровья населения.
При определении федеральной и региональной политики, источников и меха-
низмов финансирования необходимо:
• признать, что снижение смертности от неинфекционных заболеваний - не
только проблема служб медицинской помощи, но и социально-экономичес-
кая проблема общества, государства и здравоохранения: пути решения про-
блемы должны быть общегосударственными;
• разработать, принять и распространить на федеральном и региональном
уровнях ряд законодательных и нормативно-правовых мер для организации
и финансирования профилактики ХНИЗ;
• придать первостепенное значение решению проблемы профилактики неин-
фекционных заболеваний в системе здравоохранения, выделить адекватные
кадровые, технические и финансовые ресурсы;
• создать систему подготовки и сертификации кадров для профилактики
ХНИЗ;
• привлечь СМИ для просвещения населения о причинах неинфекционных
заболеваний, основных методах их профилактики, основах здорового образа
жизни; однако только просвещение малоэффективно в борьбе с фактора-
ми риска, особенно курением и злоупотреблением алкоголем: необходимы
законодательные меры, механизмы их реализации и контроля, создание сети
структур для помощи желающим избавиться от факторов риска ХНИЗ.
Совершенствование законодательной и нормативно-правовой базы должно
включать:
• разработку и проведение эффективных ценовых и налогово-акцизных мер па
табачную и алкогольную продукцию, включая пиво:
• запрет продажи табачной и алкогольной продукции подросткам, не достиг-
шим возраста 18 лет;
• запрет всех видов рекламы табачной и алкогольной продукции, нездорового
питания в СМИ и общественных местах;
• запрет курения и распития алкогольных напитков в общественных местах.
Необходимо повышение роли системы здравоохранения:
• в информировании органов власти и общества о ситуации с ХНИЗ:
• обеспечении взаимодействия с различными секторами и учреждениями
общественного здравоохранения:
• организации, разработке и реализации национальных и региональных про-
грамм профилактики ХНИЗ;
• создании системы мониторирования факторов, влияющих на риск развития
и прогрессирования ХНИЗ, и непосредственно самих заболеваний;
• привлечении профессиональных, технических и финансовых ресурсов и
населения для профилактики ХНИЗ;
• обеспечении населения доступными современными технологиями профилак-
тики. лечения и контроля ХНИЗ:
• осуществлении связей с населением. СМИ. неправительственными обще-
ственными и международными организациями:
• введении профилактики ХНИЗ. лечения табачной и алкогольной зависимо-
сти в стандарты медицинских услуг.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
412 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Для совершенствования системы подготовки кадров необходимо:
• утвердить специальности «Медицинская профилактика» для последиплом-
ного образования и «Профилактика неинфекционных заболеваний» для
подготовки научных кадров;
• совершенствовать систему подготовки кадров для работы с населением в
образовательных учреждениях и учреждениях здравоохранения;
• проводить обучение навыкам сотрудничества с различными секторами систе-
мы здравоохранения;
• развивать систему непрерывного профессионального обучения.
Для повышения роли и эффективности просвещения населения в области укре-
пления здоровья и профилактики НИЗ следует:
♦ разработать и ввести в действие систему финансирования всех мероприятий
обучения населения основам здорового образа жизни, укрепления здоровья
и профилактики неинфекционных заболеваний:
• ориентировать и мобилизовать первичное здравоохранение на просвещение
населения о причинах неинфекционных заболеваний и травматизма, основ-
ных методах их профилактики;
• научно-исследовательским центрам - разрабатывать, осуществлять и оцени-
вать долгосрочные программы обучения населения основам здорового обра-
за жизни и профилактике неинфекционных заболеваний, информировать
властные структуры об эффективности таких программ;
• повысить активность Центров здоровья и медицинской профилактики в
организации, координации, осуществлении и оценке просветительских мер
профилактики НИЗ среди населения;
• отдавать преимущество популяционному подходу в просвещении населения;
• создавать профильные финансируемые научные издания для представления
научно обоснованных положений основ здорового образа жизни, профилак-
тики НИЗ и травматизма:
• создавать и проводить образовательные курсы по научно обоснованной про-
филактике НИЗ и травматизма;
• активизировать работу СМИ по информированию населения о причинах
НИЗ, основных методах их профилактики;
• создать экспертные советы для подготовки и предоставления в СМИ научно
обоснованной информации о причинах НИЗ. основных методах их профи-
лактики.
Необходимо создание системы мониторинга неинфекционных заболеваний, их
факторов риска: регулярное изучение демографических и биологических параме-
тров, социально-экономических и образовательных характеристик, поведенче-
ских факторов и наследственных данных, основных характеристик окружающей
среды, влияющих на здоровье, сведений о наличии заболеваний.
Заключение
В России, как во всех странах мира, НИЗ наносят огромный ущерб здоро-
вью населения, приводят к значительным социально-экономическим потерям.
Профилактика развития и прогрессирования НИЗ. способствующая снижению
преждевременной смертности, должна быть среди приоритетных задач в поли-
тических и стратегических планах сохранения и укрепления здоровья населения
страны. Снижение уровня смертности и увеличение ОПЖ в России возможны за
счет профилактики и контроля основных НИЗ. Эта проблема, несомненно, явля-
ется межсекторальной, однако медицинские работники играют большую роль в ее
решении. Они должны быть инициаторами, катализаторами, анализаторами всех
действий, способствующих профилактике НИЗ, и информировать властные струк-
туры и население о динамике этих процессов.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 413
Популяционная стратегия, цель которой — оздоровление образа жизни насе-
ления, играет первостепенную роль в профилактике НИЗ. Однако эффект от этой
стратегии появится тогда, когда население, восприняв ее, отреагирует изменением
образа жизни, а для этого погребуется длительный период времени. Службы здра-
воохранения, используя стратегию высокого риска и предупреждения прогресси-
рования ранних стадий заболевания, могут сыграть существенную роль в сравни-
тельно быстром снижении у значительной части населения уровня корригируемых
факторов риска (курение, АГ. дислипидемии, злоупотребление алкоголем, сахар-
ный диабет II типа, ожирение и др.) и тем самым снизить заболеваемость и смерт-
ность от НИЗ.
В арсенале врачей существуют возможности быстро корригировать основные
факторы риска НИЗ современными лекарственными средствами и биологически
активными добавками. Популяционная стратегия, стратегия высокого риска и
вторичная профилактика дополняют друг друга и наилучший эффект достигается
за счет использования всех 3 стратегий. Это подтверждает зарубежный и отече-
ственный опыт.
В России наибольший опыт разработки и реализации программ профилактики
НИЗ и укрепления здоровья имеет ГНИЦПМ Минздрава России сотрудни-
чающий с ВОЗ центр развития и внедрения политики и программ профилактики
НИЗ. Эффективные исследования профилактики НИЗ показали возможность
снижения смертности от инсульта мозга (контроль АГ у мужчин 40-54 лет) и ИБС
(многофакторная профилактика ИБС среди мужчин 40-59 лет). Образовательные
программы для детей по предупреждению развития факторов риска БСК (маль-
чики 11-12 лет) и контролю бронхиальной астмы (дети 4-14 лет) тоже успешны
Однако они не имели дальнейшего общенационального распространения.
Для уменьшения бремени НИЗ и негативного их влияния на демографическую
ситуацию в стране необходимы общенациональные программы, которые должны
включать адекватные действия, охватывать большое число населения в течение
длительного времени и с достаточной интенсивностью. Для гарантии эффектив-
ности таких программ необходимы государственная поддержка, межсекторальное
сотрудничество и профессиональные и материальные ресурсы. Программы про-
филактики НИЗ необходимо осуществлять в течение всей жизни, начиная с дет-
ского возраста, что будет способствовать раннему формированию основ здорового
образа жизни, предупреждению развития факторов риска НИЗ.
Для распространения знаний и опыта профилактики НИЗ важно издание ряда
журналов, посвященных профилактике заболеваний и укреплению здоровья.
Получение данных неравномерного распределения факторов риска НИЗ в обще-
стве должно стать важным шагом для анализа ситуации в стране в отношении
смертности и заболеваемости от НИЗ. анализа связи этих показателей здоровья с
социально-экономическим состоянием для определения степени такой зависимо-
сти. Затем следует формировать политику и создавать соответствующие структуры
для вмешательства.
Формирование социальной политики и преобразование окружающей среды
для создания основ здорового образа жизни в течение всей жизни, поддержание
долгой активной жизни, которое достигается сохранением и укреплением физи-
ческого и психического здоровья человека, предоставлением ему медицинской
помощи при утрате здоровья, должны способствовать снижению риска развития и
прогрессирования НИЗ. Создание муниципальных, региональных и федеральных
кратко-, средне- и долгосрочных программ профилактики НИЗ как наиболее соци-
ально значимой причины, с охватом больших групп населения, участием всего
общества и системы здравоохранения позволит улучшить качество и продлить
жизнь граждан, увеличить трудовые ресурсы и экономический потенциал стра-
ны. Для этого необходимы политическая воля, действующие законодательные и
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
414 ОРГАНИЗАЦИЯ медицинской помощи населению российской федерации
нормативно-правовые акты, кадровые и финансовые ресурсы, развитие и укрепле-
ние гражданского общества, которое способно поддерживать и оказывать помощь
в просвещении населения и проведении мероприятий для улучшения здоровья
населения РФ.
5.12. СИСТЕМА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ТРУДА
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
СИСТЕМА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Оплата медицинских услуг — один из основных механизмов возмещения затрат
в здравоохранении и соблюдения закона воспроизводсгва.
Существуют различные способы оплаты медицинской помощи, каждый из
которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Они должны отве-
чать определенным требованиям, обеспечивая доступность и стимулируя повыше-
ние КМП. эффективное использование имеющихся ресурсов, профилактическую
направленность здравоохранения.
До начала 1990-х гг. оплата медицинской помощи в стране осуществлялась
финансированием ЛПУ по смете расходов, которая формировалась на базе единых
утвержденных нормативов. Эти средства планировали и выделяли учреждениям
по статьям экономической классификации бюджетных расходов с учетом катего-
рии ЛПУ. зависящей от их мощности. Полученные средства расходовали в соответ-
ствии со статьями сметы, а по окончании года оставшиеся финансы возвращались
в бюджет. Это по существу способствовало экстенсивному развитию здравоохране-
ния. а никак не более рациональному использованию ресурсов.
В конце 1980-х гг. в ряде районов был проведен эксперимент по внедрению
в здравоохранение нового хозяйственного механизма, в ходе которого апроби-
рован метод подушевого финансирования. Основной объем бюджетных средств
(за исключением средств на капитальный ремонт и приобретение оборудования)
стали получать поликлиники, которые должны были за счет полученных средств
оплачивать через систему взаиморасчетов услуги, оказанные прикрепленному к
ним населению в стационарах, станциями СМП и т.д. Оставшиеся средства оста-
вались в поликлинике. Кроме того, они получили право зарабатывать дополни-
тельные средства, оказывая по договорам услуги предприятиям и населению (в
ограниченных объемах). Все это, с одной стороны, должна было стимулировать
рациональное использование ресурсов и расширение профилактической работы,
смещение акцентов с дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторную, а с
другой, приводило в ряде случаев к снижению КМП.
После внедрения ОМС в стране стали использовать новые методы оплаты,
рекомендованные, в частности. Федеральным фондом ОМС. Среди них для
амбулаторно-поликлинической помощи предложена, например, оплата медицин-
ских услуг (посещений) или случаев завершенного лечения по согласованным
тарифам, финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося
к амбулаторно-поликлиническому учреждению. Для стационарной помощи воз-
можна оплата по числу фактических койко-дней, дифференцированная по отде-
лениям стационара; оплата за число пролеченных больных по средней стоимости
лечения одного больного, оплата за число случаев госпитализации по тарифам,
дифференцированным по клинико-статистическим группам или МЭС. Не исклю-
чено и финансирование ЛПУ по смете расходов на согласованные объемы помо-
щи. При этом конкретный метод оплаты выбирали территориальные фонды ОМС
и страховые медицинские организации (СМО).
В системе ОМС есть опыт использования и смешанных способов оплаты
медицинских услуг. Например, в Самарской области введены предварительное
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 41 5
подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений и ретро-
спективная оплата за законченный случай стационарной и скорой медицинской
помощи, которую осуществляли страховщики за счет средств фондодержателей —
амбулаторно-поликлинических учреждений первичной медицинской помощи.
При этом в тариф для оплаты услуг стационара включали все затраты.
Каждый из указанных способов оплаты имеет недостатки и достоинства, под-
робно представленные как в официальных документах, так и в специальной лите-
ратуре.
Один из главных недостатков способов оплаты медицинских услуг в системе
ОМС - зависимость объема средств, получаемых ЛПУ. от числа оказанных услуг
и тарифа на них. Совершенно очевидно, что. будучи заинтересованными в уве-
личении дохода, ЛПУ. не имеющие возможности повлиять на тариф, вынуждены
любым путем наращивать количество услуг исходя из известного тезиса: деньги
следуют за пациентом. В результате возникает парадоксальная ситуация, когда в
условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип работы отрасли, а
сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских орга-
низаций экономически невыгодными. При этом крайне нерационально использу-
ются имеющиеся ресурсы, страдает материально-техническая база учреждений.
Органы управления здравоохранением и страховые структуры вынуждены созда-
вать защитные механизмы в виде государственных или муниципальных заказов,
систем контроля и др.
Для оплаты амбулаторной помощи многими специалистами предложено поду-
шевое финансирование с использованием фондодержания, которое должно спо-
собствовать рациональному использованию выделенных ресурсов благодаря
экономической мотивации к расширению профилактической работы и связанным
с этим уменьшением заболеваемости, снижением числа осложнений и обострений
хронических болезней; в уменьшении непоказанной госпитализации и числа вызо-
вов скорой помощи: во внедрении ресурсосберегающих технологий и т.д.
Для оплаты стационарной медицинской помощи ряд специалистов отмечают
преимущества метода глобального бюджета, при котором финансируют предвари-
тельно согласованный объем медицинской помощи без распределения средств по
статьям расходов. Если стационар не выполняет оговоренные объемы, они могут
быть оплачены с уменьшающим коэффициентом, а при превышении их - или
не оплачивают вообще, или платят по сниженному тарифу. Метод глобального
бюджета, естественно, создает стимулы к более эффективному использованию
имеющихся ресурсов, но только при условии соответствия выделенных средств
согласованному объему помощи.
Важные факторы, влияющие на выбор способа оплаты. — подготовленность
инфраструктуры на территории и издержки, связанные с затратами на учет, отчет-
ность и необходимый контроль.
Опыт системы ОМС позволяет выявить еще одну проблему, связанную с опла-
той медицинской помощи за счет средств ОМС и из бюджета, поскольку средства,
аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения всех расходов
медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи по тари-
фам.
В тариф по ОМС. как правило, включены оплата труда, обязательные начисле-
ния на фонд оплаты труда, расходы на медикаменты, питание больных, мягкий
инвентарь и обмундирование; расходы по другим статьям необходимо покрывать
за счет бюджетных средств.
На практике нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрывают одновремен-
но из двух этих источников финансирования, несмотря на их разные принципы.
Оплату в системе ОМС увязывают с объемом медицинской помощи, бюджетные
средства предназначены прежде всего для содержания учреждений независимо от
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
416 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
объема и качества оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание не создает
стимулов у медицинского учреждения для повышения эффективности работы и
содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.
Единсгво в методиках ценообразования в здравоохранении, представленных
в официальных документах (Методические рекомендации по расчету тарифа на
случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательно-
го медицинского страхования, утвержденные приказом ФОМС от 12 октября
1995 г. № 72. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденная
Министром здравоохранения РФ и президентом РАМН от 10 ноября 1999 г.), и в
публикациях специалистов, отсутствовало.
Эта ситуация изменяется с переходом на одноканальное финансирование через
систему ОМС. Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ предусмотрено, что тариф на оплату
медицинской помощи по ОМС «может включать часть расходов на оплату труда,
начисления на оплату труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг
связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имуще-
ства, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программно-
го обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских
организаций, установленное законодательством РФ. расходы на приобретение
оборудования стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу». Причем Правительство
РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополни-
тельный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу
ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные
элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным
Федеральным законом № 326.
Упомянутым законом предусмотрен расчет тарифов на оплату медицинской
помощи в соответствии с методикой, утвержденной уполномоченным федераль-
ным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, которые включают
статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Причем тарифы
на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации едины для
всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта
РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы
ОМС, и в случаях, установленных Федеральным законом. — в рамках базовой про-
граммы ОМС.
Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) регламентируются порядок и струк-
тура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты в
рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (ПГГ).
Законом об ОМС предусмотрено финансовое обеспечение за счет средств ОМС
скорой медицинской помощи с 1 января 2013 г. и ВМП с 1 января 2015 г.
Медицинскую помощь по ОМС оплачивают в соответствии с договором между
медицинским учреждением и страховой медицинской организацией и порядком
оплаты медицинской помощи по ОМС. установленным правилами ОМС, на осно-
вании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на
оплату медицинской помощи в пределах объема медицинской помощи, установ-
ленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
При этом страховым медицинским организациям предоставлены права опре-
делять соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские
услуги их истинному объему, качеству и территориальной программе ОМС с
правом не возмещать частично или полностью затраты на оказание медицинских
услуг.
Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансиро-
ванием и системой ОМС. необходимо непосредственное долевое участие пациента
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 41 7
в оплате медицинской помощи для сочетания принципов общественной соли-
дарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья.
Здесь предлагают два варианта: медицинские накопительные счета или платежи
населения. В первом варианте речь идет об именных банковских счетах, средства
которых можно использовать для оплаты медицинской помощи, во втором — о
непосредственной оплате определенной доли сгоимости лечения при обращении в
ЛПУ. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует
не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующе-
го правового обеспечения, включая льготы для социально незащищенных катего-
рий населения.
Медицинские услуги можно оплачивать и в рамках предпринимательской
деятельности медицинских организаций. В соответствии с законодательством
дополнительные доходы могут быть получены при оказании населению медицин-
ских услуг сверх объема и условий их предоставления, предусмотренных терри-
ториальной ПГГ - оказание медицинской помощи застрахованным гражданам
по программе ДМС по договорам со страховыми организациями. Популярно и
предоставление гражданам платных медицинских и немедицинских услуг. Еще
один дополнительный источник финансирования - предоставление медицинских
услуг работникам и членам их семей в рамках прямых договоров медицинских
организаций с предприятиями, учреждениями, организациями.
Закон <06 основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации*
предусматривает право граждан *на получение платных медицинских услуг,
предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных
немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предо-
ставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи*.
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями плат
ных услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации
(Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006). К оказанию
платных медицинских услуг применяют положения Федерального закона РФ «О
защите прав потребителей* (от 7 февраля 1992 г. № 2300-1).
Главные компоненты стратегии расширения платных услуг в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения низкая себестоимость и высо-
кое качество.
Реформа системы финансирования здравоохранения, внедрение наиболее про-
грессивных способов оплаты медицинских услуг в рамках ОМС могут создать
условия для развития приемлемого в социальном плане и отвечающего задачам
государства сектора платной медицинской помощи, ориентированного на сегмен-
тированный рынок потребителей и не снижающего степень доступности и каче-
ства медицинской помощи населению.
СИСТЕМА ОПЛАТЫ ТРУДА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Оплата труда - главный источник и основа денежных доходов работников. Она
должна отражать стоимость произведенных товаров и затраченный на их произ-
водство труд и выполнять функции:
• обеспечения воспроизводства рабочей силы, трудового потенциала:
• обеспечения материальной заинтересованности работников в повышении
качества и эффективности работы, росте производительности труда;
• распределения заработанных учреждением средств в виде заработной платы
сотрудникам, т.е. оценивать их труд.
Все системы заработной платы обычно подразделяют на две формы. Если в
качестве основного измерителя результата труда используют количество оказан-
ных услуг или изготовленной продукции - сдельная форма заработной платы,
подразделяющаяся на сдельную, сдельно-премиальную, сдельно-прогрессивную и
ГЛАВА 5
418 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВА 5
аккордную; если учитывают отработанное время повременная или повременно-
премиальная.
При этом обе формы оплаты труда обладают как преимуществами, так и недо-
статками. Например, при сдельной оплате работнику выгодно произвести как
можно больше продукции, но это может негативно сказаться на ее качестве, что
требует соответствующего контроля. К тому же измерить количество продукции,
созданной одним работником, достаточно сложно.
При повременной системе работник фактически получает зарплату за пребыва-
ние на рабочем месте, что далеко не всегда связано с объемом, интенсивностью и
результативностью его труда.
Учитывая это. нередко используют смешанные системы оплаты, которые соче-
тают и повременную форму (фиксированный уровень оплаты труда, учитывающий
должность, квалификацию, стаж и тщ.). и элементы сдельной с соответствующими
надбавками за качество, объем, результативность, сложность и другие факторы.
Основные нормативные документы, регламентирующие оплату труда в
Российской Федерации, наряду с Конституцией РФ. — Трудовой кодекс РФ.
Гражданский кодекс РФ. Налоговый кодекс РФ. Уголовный кодекс РФ и законы,
принятые по различным аспектам социально-трудовых отношений.
Оплата труда работников бюджетной сферы с 1992 г. производилась на основе
Единой тарифной сетки. Постановлением Правительства РФ «О введении новых
систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и граждан-
ского персонала воинских частей, оплата которых осуществляется на основе еди-
ной тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных
учреждений» (от 22 сентября 2007 г. № 605) внедрены более гибкие, дифферен-
цированные системы оплаты труда на основе профессиональных квалификацион-
ных групп, утвержденных приказом Минздравсоцразвития «О профессиональных
квалификационных группах и критериях отнесения профессий рабочих и долж-
ностей служащих к профессиональным квалификационным группам» (от 6 августа
2007 г. № 525). Профессии и должности в рамках одной профессиональной группы
относят к разным квалификационным уровням в зависимости от сложности рабо-
ты. сертификатов квалификации, стажа. В пределах одного квалификационного
уровня возможен диапазон окладов. Конкретные системы оплаты в бюджетном
учреждении устанавливаются коллективным договором, соглашением, локальным
нормативным актом. Конкретные размеры окладов определяет руководитель бюд-
жетного учреждения.
Приказами Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2007 г. № 818 и № 822
утверждены перечни выплат компенсационного и стимулирующего характера для
федеральных бюджетных учреждений.
Федеральным законом РФ *Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) предусмотрено право медицинских и
фармацевтических работников на стимулирование труда в соответствии с уровнем
квалификации, спецификой и сложностью работы, объемом, качеством труда и
конкретными его результатами.
Переход государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на
новую систему оплаты труда предполагает повышение самостоятельности меди-
цинских организаций в формировании заработной платы и дает возможность в
значительно большей степени влиять на соответствие ее уровня объему, сложности
и качеству работы медицинского персонала, использовать экономические методы
управления, в частности материальное стимулирование, для повышения эффектив-
ности их работы. При этом оно должно быть адекватным величине стимулирующих
доплат для реальной заинтересованности сотрудников в достижении лучших резуль-
татов своего труда и соответствовать индивидуальным затратам труда.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 419
Однако денежные выплаты, увеличение оплаты труда или другие экономиче-
ские стимулы не всегда мотивируют медицинский персонал повышать качество
оказываемых услуг, так как каждый работник имеет свою иерархию жизненных
ценностей. И для некоторых, например, возможности самореализации, обще-
ственное признание значат больше, чем материальные стимулы.
Ряд специалистов отмечают, что экономические стимулы важны и в борьбе с
неформальными платежами в медицинских организациях, которые нередко игра-
ют роль компенсации за низкую заработную плату медицинского персонала.
Ключевой момент системы стимулирования, обеспечивающий соответствие
размера вознаграждения результатам индивидуального труда. метод количе-
ственной оценки труда. Критерии оценки могут быть универсальными: например,
объем труда, качество, удовлетворенность потребителя медицинских услуг, испол-
нительная дисциплина медицинских работников, и специфическими для разных
категорий персонала.
По результатам научных исследований при внедрении материального стиму-
лирования определение размера дополнительной оплаты и численность группы,
подлежащей материальному поощрению, должны быть обусловлены балансом
нескольких составляющих:
• стимулирующая система оплаты труда должна быть максимально экономи-
чески эффективна;
• размер индивидуальной надбавки должен быть достаточным стимулом для
улучшения результатов труда;
• стимулирующая система оплаты труда должна вызывать конкурентные
отношения в коллективе; материальному поощрению подлежат только те
сотрудники, результаты труда которых обеспечили их включение в группу
лидеров.
Внедрение новой системы оплаты труда в медицинских организациях требует
серьезной подготовительной работы, включающей соответствующее нормативно-
правовое и методическое обеспечение.
Тенденции в развитии форм оплаты труда медицинского персонала свидетель-
ствуют об уходе от повременной и сдельной форм и широком применении индиви-
дуальной заработной платы, основанной на учете многих факторов, включая уве-
личение объема работы, расширение сферы обслуживания, повышение качества и
эффективности труда, более рациональное использование ресурсов.
Размер окладов, ставок заработной платы устанавливаются руководителем
учреждения на основе требований к профессиональной подготовке и уровню ква-
лификации. с учетом сложности, объема и интенсивности выполняемой работы.
При этом возможен учет вклада работника в результаты работы подразделения
или учреждения в целом. Оплата труда становится дифференцированной, что
значительно расширяет возможности руководителей медицинских организаций и
входящих в них подразделений влиять на величину заработной платы работников,
изменять ее в ту или другую сторону в зависимости от объема и качества выпол-
няемой работы.
Таким образом, система оплаты труда медицинских работников должна соче-
тать два принципа: традиционный, при котором оплату производят за выполнен-
ный объем работы (отработанное время, оказанные услуги и др.), и гарантирован-
ное обслуживание, когда главным становится результат.
Исходя из первого принципа размер вознаграждения врача прямо пропор-
ционален числу пролеченных больных или оказанных услуг и стоимости лечения
одного больного (стоимости оказанной услуги). При этих условиях медицинский
работник объективно заинтересован, во-первых, в наличии больных как источни-
ка своего существования, во-вторых, в том, чтобы услуг производилось больше.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
420 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Стремление обслужить как можно больше пациентов может привести к сниже-
нию КМП. Прямой заинтересованности врача в оказании качественной помощи
при таком подходе нет. Отсюда возникает необходимость создания мощного и
дорогостоящего механизма контроля качества оказанной медицинской помощи,
что и наблюдаются на практике.
В основе второго принципа лежит задача достижения максимально возможного
результата - сохранение и поддержание здоровья населения. При этом врач заин-
тересован. чтобы его пациенты не болели, а заболевшие излечивались быстрее и
эффективнее Следовательно, возникает заинтересованность и в профилактике,
т.е. появляются условия не только для эффективного лечения, но и для улучшения
здоровья населения в целом. Подход, ориентированный на оценку истинной меди-
цинской результативности - дополнительно созданного потенциала здоровья,
очевидно, создает условия и для более эффективного использования выделяемых
ресурсов.
Таким образом, опыт позволил сформулировать принципиальные положения
создания и внедрения стимулирующей системы оплаты труда:
• четкая формулировка основных задач, стоящих перед учреждением или
подразделением, и выбор приоритетных направлений для стимулирования:
необходимость сохранения и закрепления кадров, повышение КМП. уве-
личение общего объема работы или отдельных составляющих, расширение
профилактики и т.д.:
• анализ системы финансирования учреждения здравоохранения, источников
поступления средств и соответствия системы оплаты труда способу финанси-
рования ЛПУ:
• определение размера фонда материального поощрения, поиски дополнитель-
ных источников средств для его увеличения:
• распределение финансовых ресурсов для материального поощрения основ-
ных подразделений ЛПУ и тех. чья деятельность непосредственно не связана
с показателями, по которым финансируют ЛПУ.
Организация системы материального стимулирования требует серьезной под-
готовительной работы, разработки ее методики или адаптации существующих
методик к конкретным организационно-техническим условиям деятельности
ЛПУ. На начальном этапе рекомендуют формировать рабочую группу из сотруд-
ников учреждения, включающую заместителей главного врача, заведующих
отделениями, экономиста, медицинского статистика для моделирования разра-
батываемой системы.
При разработке методики организации материального стимулирования можно
использовать некоторые общие положения.
• Системные функции подразделения определяют выбор показателей для
оценки результатов индивидуального труда работников. Цель основных кли-
нических подразделений учреждения — адекватная лечебно-профилактичес-
кая работа для сохранения и укрепления здоровья пациентов, внедрение
ресурсосберегающих технологий. В отделениях обеспечения (хозяйствен-
ных. параклинических) в первую очередь необходимо стимулировать опти-
мальную ресурсосберегающую работу, в подразделениях управления - эко-
номическую эффективность работы и показатели выполнения контрольных
функций, соответствия численности персонала объему работ и т.д.
• Материальное подкрепление должно быть адекватным величине стимули-
рующих доплат, чтобы вызвать реальную заинтересованность сотрудников в
достижении лучших результатов и соответствовать индивидуальным затра-
там труда.
• Необходимо учитывать социально-психологические факторы, обеспечивая
активное вовлечение сотрудников в разработку и внедрение методики мате-
риального стимулирования. Результаты индивидуальной деятельности необ-
ходимо оценивать по документированным данным.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 421
5.13. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ГЛОБАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
НАУКИ, РОЛЬ И МЕСТО РОССИИ
В XXI в. место и роль России в мировой экономике будут во многом опреде-
ляться уровнем ее научно-технического развития, способностью создавать и
эффективно тиражировать наукоемкие технологии, присутствием на мировом
рынке высоких и новых технологий. Задачи становления России одним из лидеров
мировой экономики, выхода на уровень развитых стран по показателям социаль-
ного благосостояния диктуют новые требования к системе здравоохранения, в
частности к сектору генерации новых знаний.
Необходимость достижения качественно нового уровня развития медицинской
науки отмечена в ряде программных документов, принятых в последние годы,
среди которых следует выделить «Стратегию развития медицинской науки в РФ
на период до 2025 г.», Государственную программу «Развитие здравоохране-
ния», «Стратегию развития фармацевтической промышленности РФ на период
до 2020 г.*, «Долгосрочный прогноз научно-технологического развития РФ (до
2025 г.)».
В утвержденных 11 января 2012 г. Президентом РФ «Основах политики Рос-
сийской Федерации в области развития науки и технологий на период до 2020 г.*
стратегическая цель государственной политики в области науки - выход
Российской Федерации к 2020 г. на мировой уровень исследований и разрабо-
ток в направлениях, определенных национальными научно-технологическими
приоритетами, и освоение в Российской Федерации шестого технологического
уклада, который будет в первую очередь сформирован на основе биомедицинских
технологий.
В России необходимо создать единую «экосистему» медицинской науки для
взаимодействия исследователей, регуляторов, врачей, пациентов и представи-
телей бизнеса. Результатом ее должно стать лидерство России в мировой био-
медицинской индустрии и ее привлекательность как инвестиционной площадки
для вложений в исследования и испытания, связанные с «науками о человеке».
Правительство РФ готово предусмотреть ряд конкретных мер (налоговых, регу-
ляторных. инвестиционных, информационных) для достижения этих целей всеми
ключевыми участниками процесса: учеными, медиками, пациентами, представите-
лями бизнеса и инвесторами.
Эксперты и специалисты по научно-технологическому прогнозированию еди-
нодушны во мнении, что в ближайшие годы облик биомедицинских технологий
может претерпеть существенные метаморфозы. В мире происходит формирование
новой отрасли медицинской биотехнологии, основанной на создании препаратов
для восстановления структуры и функции клеток, тканей и органов. Эта отрасль
будет доминировать в научной и практической медицине в течение следующих
десятилетий, она даст методы лечения смертельных сегодня болезней человека.
Отличительная черта современной медицины - «биологизация». широкое при-
менение клеточных и молекулярных методов. Клеточные технологии, в том числе
клеточная и тканевая инженерия, - новый подход, предполагающий использо-
вание продуктов на основе выращенных вне организма или модифицированных
клеток человека. Существуют обоснованные прогнозы: клеточные технологии и
тканевая инженерия изменят структуру современной медицины, приведут к фор-
мированию персонализированной медицины будущего, основанной на профилак-
тике. что позволит обеспечить активное долголетие. Все это потребует создания
новых и усовершенствования существующих социальных и правовых норм.
Клеточные технологии и технологии тканевой инженерии уже в ближайшие
5-10 лет представят клинически приемлемые технологии восстановления жизнен-
но важных тканей и органов: сердечной мышцы, печени, инсулинпродуцирующих
ГЛАВА 5
422 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
« клеток поджелудочной железы, нервных клеток и др. Мировой рынок биомеди-
цинских клеточных технологий составляет 2,5 млрд долларов США с прогнозируе-
мым ростом к 2025 г. до 15-30 млрд долларов США.
Новые технологии выйдут на совершенно иной, промышленный уровень,
рассчитанный на массовый рынок и массовое, максимально потребительское
производство персональных медицинских продуктов для национальных систем
здравоохранения. Причем речь идет не о новом оборудовании или медикаментах,
а о разработке персональных лекарств, производстве органов и тканей из соб-
ственных клеток.
Базовые технологии, открывшие постгеномную эру. в ближайшее время дадут
старт новой биомедицинской индустрии, в состав которой войдут несколько
основных направлений. Возникнет промышленная база методов тканевой инжене-
рии. будет создана индустрия новых материалов в качестве каркасов (природных
биоматериалов человека; синтетических биоматериалов) и разработана система
оценки качества биоматериалов. Широкое распространение получат промышлен-
ные системы диагностики, включающие наблюдение за живыми клетками в режи-
ме реального времени, тканевые микрочипы, мониторинг имплантированных
стволовых клеток в реципиентном органе, диагностические устройства для обна-
ружения биомаркеров клеточных нарушений. Наконец, в ближайшем будущем в
рамки индустрии может войти инфраструктура банков хранения биоматериалов
и криоцентров.
Новые биомедицинские технологии станут ключом к обеспечению доступной,
эффективной и современной медицинской помощи в России, которая приобретет
черты предсказательной, персонифицированной, партнерской и сохраняющей
качество жизни. Эти прорывные технологии изменят систему оказания меди-
цинской помощи, программы подготовки медицинских кадров, определят новый
облик национальной промышленности, дадут России шанс стать лидером новой
индустрии.
Анализ темпов и направлений развития медицинской науки показывает, что
перспективные программы развития биомедицины, принимаемые в странах,
являющихся мировыми научно-технологическими лидерами, быстро устаревают.
Только опережающее развитие ключевых предметных областей национальной
науки, обеспечивающее их консолидацию и синергию, может позволить России
войти в число стран-лидеров в области биомедицинских технологий.
Важная особенность современных биомедицинских исследований — повыше-
ние уровня их междисциплинарности. Например, только для разработки нового
лекарственного препарата необходимо использовать биоинформационные. геном-
ные и постгеномные технологии, клеточные и нанотехнологии, технологии био-
инженерии. средства целевой доставки, рекомбинантные белки, моноклональные
антитела, цитокины и пр. Создание новых медицинских приборов предполагает
сочетание биоинформационных технологий, технологий биоинженерии, техно-
логий создания электронной компонентной базы для анализа выдыхаемых газов,
выявления отклонений электромагнитных колебаний организма и распознавания
образов. Разработка новых медицинских материалов сложная комбинация тех-
нологий создания биосовместимых материалов и наноматериалов, бионанокомпо-
зитных конструкций для выявления диагностически значимых белков и сепарации
клеток.
Клиническая медицина - самая продуктивная и цитируемая область глобаль-
ной науки. За последние 5 лет опубликовано 1 182 349 статей, а из выделяемых
Essential Science Indicators (ESI) 7527 исследовательских фронтов науки мира на
клиническую медицину приходится 1724 (23%). Только в онкологии формируют
345 фронтов, что больше, чем в математике (265). и в 2 раза больше, чем в миро-
вой экономической науке (161 фронт).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 423
Как закономерное отражение такой структуры глобальной науки в США и во
всех индустриально развитых странах доля публикаций медицинской тематики
самая значительная в национальном публикационном потоке, на медицину при-
ходится четверть всех исследований, выполняемых в стране (рис. 5.15).
На всех диаграммах публикационный поток по клинической медицине (синяя
линия) доминирует на всем временном интервале со значительным отрывом
от физики и химии (оранжевая и зеленая линии), которые во всех развитых
в научном плане странах начинают стагнировать. В отличие от стран-лидеров
(США. Великобритания. Германия. Канада. Франция) и стран с молодой наукой
(Израиль. Китай. Австралия, Южная Корея), предметная структура науки России
сильно искажена, ее критическая зона - удельный вес публикаций по клинической
медицине в общем публикационном потоке. С начала 1990-х гг. публикационная
активность России в области клинической медицины резко упала и находится сей-
час в фазе затухания (рис. 5.16).
Уровень научно-технического развития страны принято оценивать по совокуп-
ности научных работ, как правило, статей, опубликованных в ведущих научных
журналах мира. Большая часть таких авторитетных источников научной информа-
ции аккумулирована в международных аналитико-библиографических системах
Web of Science (WoS) и Scopus. По числу статей, индексированных в этих системах,
и полученных на публикации ссылок как знаку оценки и признания в профессио-
нальном сообществе судят о развитии науки в той или иной стране.
Согласно указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 599 доля публикаций России
в WoS должна возрасти в 2015 г. до 2.44% общемирового потока. В любой предмет-
ной области, где публикуют работы российских авторов, в среднем удельный вес
российских публикаций должен быть примерно равным этому значению. В 2011 г.
удельный вес российских публикаций в общемировом потоке в WoS составил всего
1,77% (рис. 5.17).
Клиническая медицина - самая активная предметная область во всех странах
мира с развитой наукой, поэтому публикационная активность в ней должна если
не превышать, то хотя бы быть на сопоставимом с прогнозом уровне. В 2011 г
в мире опубликовано 404 186 статей по клинической медицине, из них на долю
России пришлось 1738 статей - всего 0.43%. Нехитрый расчет показывает: чтобы
доля публикаций по клинической медицине приблизилась к заветным 2,44%.
в 2015 г. российские медики должны опубликовать не менее 7894 статей, т.е. в
4.6 раза больше, чем в 2011 г.
По доле национальных публикаций в WoS по клинической медицине в 2011 г.
(0.43%) Россия уступила не только всем странам - лидерам в науке, не только
всем странам БРИК (Бразилия, Россия. Индия. Китай), но даже таким государ-
ствам. как Турция, Чехия, Иран. Греция, Тайвань, заняв 34-ю позицию по числу
национальных публикаций (рис. 5.18).
Причина столь разительного разрыва в производстве и трансляции научных
знаний в российской медицинской науке, возможно, в том. что большую часть
медицинских клинических специалистов и экспериментаторов готовят в медицин-
ских вузах, которые организационно обособлены от «большой* академической
науки. В дореволюционной России медицине обучали в классических универ-
ситетах. в которых существовала инфраструктура для научных исследований.
Единственные российские лауреаты Нобелевской премии по физиологии и меди-
цине И.П. Павлов (1904) и И.И. Мечников (1908) обучены не в медицинских
вузах, а в классических университетах - Санкт-Петербургском и Харьковском
соответственно. В советский период медицинские факультеты стали отчуждать
от университетов и трансформировать в самостоятельные медицинские вузы.
Отделенные от университетов медицинские вузы лишены досгупа к исследова-
тельской базе академической медицины. Итог такого разделения неутешителен:
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
1 200 000
Глобальная наука
Web of Science Documents
1 000 000
800 000-
600 000
400 000
200 000-
0
1981- 1983- 1985- 1987- 1989- 1991- 1993- 1995- 1997- 1999- 2001- 2003- 2005-
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
WORLD, Agricultural Sciences
WORLD, Biology & Biochemistry
—WORLD. Chemistry
—world, Cim>cai Medicine
WORLD. Computer Science
WORLD. Economics & Business
—♦— WORLD. Engineering
—WORLD. Environment/Ecology
WORLD. Geosciences
WORLD. Immunology
—WORLD, Materials Science
—WORLD. Mathematics
♦ - WORLD, Microbiology
WORLD. Molecular Biology
& Genetics
WORLD. Multidisciplinary
—WORLD, Neuroscience
& Behavior
WORLD, Pharmacology &
Toxicology
WORLD. Physics
-♦ WORLD, Plant & Animal Science
WORLD. Psychiatry/Psychdogy
WORLD. Social Sciences.
General
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Cited Year
Рис. 5.15. Предметная структура глобальной науки и отдельных национальных наук (1981-2009)
—WORLD. Space Science
450 000
США
Web of Science Documents
400 000
350 000
300 000
250000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
1981- 1983- 1985 1987 1989- 1991- 1993- 1995- 1997-
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
1999- 2001- 2003- 2005-
2003 2005 2007 2009
—USA, Chemistry
—USA, Clinical Medicine
USA, Immunology
—•—• USA. Matenals Science
USA, Molecular Biology
& Genetics
USA, Multidisciplinary
USA. Neuroscience
& Behavior
—•— USA, Pharmacology
& Toxicology
USA. Physics
USA. Psychiatry/
Psychology
Cited Year
Рис. 5.15. Продолжение
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
S V8VUJ
ГЛАВА 5
Великобритания
Web of Science Documents
100 000
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
о
—•—ENGLAND. Chemistry
—•—ENGLAND, Chnical Medicine
ENGLAND, immunology
ENGLAND. Materials Science
ENGLAND. Molecular Biology
& Genetics
• ENGLAND. Multidisciplinary
• ENGLAND. Neuroscience & Behavior
ENGLAND. Pharmacology
& Toxicology
ENGLAND. Phys.cs
ENGLAND. Psychiatry/Psychology
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1981 1983- 1985-
1985 1987 1989
1987-
1991
1989- 1991- 1993- 1995- 1997- 1999- 2001- 2003- 2005-
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
Cited Year
Рис. 5.15. Продолжение
Германия
Web of Science Documents
100 000-1
90 000-
80 000-
70 000-
60 000-
50 000-
40 000
30 000
20 000-
10 000
o-
1981- 1983- 1985-
1985 1987 1989
1987- 1989 1991 1993- 1995- 1997- 1999- 2001- 2003- 2005-
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
—•—GERMANY, Chemistry
—•—GERMANY. Clinical Medicine
GERMANY. Immunology
-•— GERMANY. Materials Science
—•— GERMANY. Molecular Biology &
Genetics
GERMANY, Multidisciplinary
GERMANY. Neuroscience & Behavior
GERMANY. Pharmacology &
Toxicology
GERMANY, Physics
GERMANY. Psychiatry/
Psychology
Cited Year
Рис. 5.15. Окончание
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
S V8VUJ
ГЛАВА 5
Web of Science Documents
Cited Year
Рис. 5.16. Предметная структура российской науки (1981-2009)
RUSSIA. Agncuiturai Sciences
RUSSIA. Biology & Biochemistry
—•— RUSSIA. Chemistry
-•“RUSSIA, Clinical Medicine
- •— RUSSIA. Computer Science
RUSSIA. Economics & Business
- •— RUSSIA. Engineering
— •— RUSSIA. Environment/Ecology
RUSSIA. Geosciences
RUSSIA. Immunology
• RUSSIA. Materials Science
RUSSIA. Mathematics
-•— RUSSIA. Microbiology
RUSSIA. Molecular Biology & Genetics
• RUSSIA. Multidisciplinary
RUSSIA. Neuroscience & Behavior
RUSSIA. Pharmacology & Toxicology
RUSSIA. Physics
• RUSSIA. Plant & Animal Science
• - RUSSIA. Psychiatry/Psychology
RUSSIA. Social Sciences, General
♦ RUSSIA. Space Science
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 429
J Весь мир
kJ Россия
Рис. 5.17. Доля российских публикаций в Web of Science по всем предметным областям в 2011 г.
(WoS, 15.08.2012)
ГЛАВА 5
О 5
20 25 30 35
USA
England
Germany
Japan
Italiy
Peoples R China
France'
Canada
Australia
Spain
Netherlands
South Korea
Brazil
Turkey
India
Switzerland
Sweden
Belgium
Taiwan
Austria
Greece
Denmark
Scotland Jr । 1.006
Poland 0,992
Israel 0,891
Iran1
Norway
Ireland'
Finland
Portugal'
Singapore
New Zealand'
Czech Republic
Russia li 0,43
South Africa
South Argentina
Egypt
Mexico
Thailand
Wales'
Hungary
Saudi Arabia
Pakistan'
Serbia
Chile'
Malaysia
Romania
Croatia
North Ireland
М» 7.96^
ММ 7.345
В 5,603
I 5,177
- 5,065
I 4,611
4,302
мм 3,311
мм 3,221
ММ 2,598
ММ 2,351
М 2,172
М 1,953
М 1,93
М 1,632
М 1,503
М 1.354
М 1,197
М 1,132
М 1,102
0,832
0,665
0,664
0,601
0,5
0,5
0,455
0,453
0.424
10,417
>0,414
0.4
Ю.383
10,337
10,311
10,307
10,29
10,277
: 0,269
»0.248
10,236
10,192
10,186
Nigeria 0.18
31,988
Рис. 5.18. Топ-50 стран мира с самым крупным удельным весом публикаций по клинической
медицине в 2011 г. в Web of Science
ГЛАВА 5
430 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
в советский и постсоветский периоды в стране не было нобелевских лауреатов по
медицине. Очевидно, без восстановления объема исследований, кадровой структу-
ры и финансирования биомедицинской науки невозможно возвращение России в
число научных лидеров.
Еще ббльшую озабоченность вызывают индикаторы публикационной активно-
сти по отдельным предметным областям, важным для национального здравоохра-
нения. Например, хирургия, которая входит в топовые позиции по доле публика-
ций во всех развитых странах, в российском публикационном потоке представлена
всего 114 публикациями в WoS за 5 лет. Российские хирурги написали за 5 лет в
460 раз меньше статей, чем их американские коллеги (табл. 5.23).
Таблица 5.23. Число российских публикаций по хирургии в Web of Science в 2006—2010 гг. с
международными сопоставлениями
Страна Число публикаций
США 46 686
Германия 11 028
Великобритания 9808
Канада 4959
Китай 4045
Австралия 3065
Израиль 1065
Россия 114
Такая же ситуация отмечена и в онкологии. За последние 30 лет число рос-
сийских публикаций в WoS сократилось с 270 в 1987 г. до 75 в 2011 г. — в 3 раза
(табл. 5.24), и это на фоне 300-кратного (!!!) роста числа публикаций онкологов
Китая за тот же период. К сожалению, даже эти 75 статей не написаны отече-
ственными онкологами. Российские медицинские центры использованы лишь в
качестве базы для клинических испытаний новых противоопухолевых препаратов
зарубежных фармацевтических компаний, что стало поводом включить россий-
ских ученых в авторский состав таких публикаций.
Таблица 5.24. Число российских публикаций по онкологии в Web of Science в 2006-2010 гг. с
международными сопоставлениями
Страна Число публикаций
США 52 722
Германия 11 252
Великобритания 9043
Китай 7295
Канада 6615
Австралия 3482
Израиль 1483
Россия 353
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 431
Нейронауки и клиническая неврология — основная часть глобальной науки и
одна из самых сильных областей национальной науки. Однако и здесь российские
публикации едва заметны для международного научного сообщества (табл. 5.25).
Таблица 5.25. Число российских публикаций по нейронаукам в Web of Science в 2006-2010 гг. с
международными сопоставлениями
ГЛАВА 5
Страна Число публикаций
США 63 993
Германия 15 887
Великобритания 13 489
Канада 10 226
Китай 6813
Австралия 5808
Израиль 2297
Россия 1158
Отсутствие значимой доли национальных публикаций в таких областях, как
тканевая инженерия, клеточные и генные технологии, медицинская информатика,
тоже говорит о необходимости для России увеличивать научные заделы для раз-
вития медицины будущего (табл. 5.26-5.28).
Таблица 5.26. Число российских публикаций по клеточной и генной инженерии в Web of Science
в 2006-2010 гг. с международными сопоставлениями
Страна Число публикаций
США 2582
Германия 535
Великобритания 458
Китай 378
Канада 314
Австралия 226
Израиль 124
Россия 11
Таблица 5.27. Число российских публикаций по биомедицинской инженерии в Web of Science в
2006-2010 гг. с международными сопоставлениями
Страна Число публикаций
США 12 799
Германия 2874
Великобритания 2779
Китай 2795
Канада 2191
Австралия 1163
Израиль 412
Россия 121
ГЛАВА 5
432 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Таблица 5.28. Число российских публикаций по медицинской информатике в Web of Science в
2006-2010 гг. с международными сопоставлениями
Страна Число публикаций
США 3501
Великобритания 851
Германия 721
Канада 639
Австралия 421
Китай 202
Израиль 93
Россия 9
Закономерное следствие столь скромного присутствия российских публикаций
медицинской тематики в международных базах данных и их низкая цитируемость
по большинству областей клинической медицины - невысокие рейтинги россий-
ских исследовательских и образовательных организаций, ведущих исследования
в области медицины. По данным рейтинга научных организаций здравоохране-
ния. опубликованным в отчете SIR за 2011 г.. РАМН занимает лишь 658-е место.
Российская академия наук в части биомедицинских исследований - 380-е место.
Осознавая слабую представленность в международных базах цитирования
российских публикаций и необходимость для государства создать механизм
для измерения результатов научной деятельности и отдачи вложений в науку.
Минобрнауки России в 2005 г. создал Российский индекс научного цитирования
(РИНЦ). Однако и в национальном индексе цитирования по состоянию на ноябрь
2011 г. всего лишь 169 медицинских журналов из 350 представленных имеют
импакт-фактор. отличный от 0! Низкая публикационная активность медицинских
научных и образовательных организаций обусловила их невысокие места и в рей-
тинге российских научно-исследовательских организаций.
Все изложенное позволяет сделать вывод о необходимости срочного обнов-
ления национальной исследовательской стратегии в медицинских научных и
образовательных учреждениях России, увеличения публикационной активности
российских ученых-медиков, особенно в интернационализированном сегменте,
активизации и повышения эффективности международной научной коммуника-
ции, интеграции в глобальную науку и глобальное инновационное предпринима-
тельство. Приоритетное финансирование должны получать коллективы, форми-
рующие фронты медицинских исследований мирового уровня.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Доклад министра здравоохранения и социального развития РФ «Доклад о реа-
лизации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи в 2011 году» 18 июля 2012 г.
Перечень курортов России с обоснованием их уникальности по природным лечеб-
ным факторам. Методические указания (утв. Минздравом России 22 декабря 1999 г.
№ 99/228).
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
Федеральный закон«О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных
местностях и курортах» от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ (в ред. от 18 июля 2011 г.).
Собрание законодательства Российской Федерации. - 2006. № 49. — С. 5267.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 433
Собрание законодательства Российской Федерации. - 2006. — № 52. — С. 5614.
Собрание законодательства Российской Федерации. - 2008. — № 11. - С. 1060.
Собрание законодательства Российской Федерации. - 2009. — № 14. - С. 1727.
Собрание законодательства Российской Федерации. — 2010. — № 3. — С. 336.
Собрание законодательства Российской Федерации. - 2010. - № 18. — С. 2271.
Биктимиров Т.З.. Горбунов В.И.. Набегаев А.И. и др. Организация паллиативной
медицины на региональном уровне: Учебное пособие для вузов. — М.-Ул.: УлГУ,
2009. - 72 с.
Всероссийский форум «Здоровье нации — основа процветания России. Проект резо-
люции секции «Здоровье нации — проблемы демографии» // Профилактика заболева-
ний и укрепление здоровья. - 2007. — № 5. - С. 12-13.Демографический ежегодник
России. 2010. Статистический сборник. - М.: Росстат. 2010. — 525 с.
Единая межведомственная информационно-статистическая система // http://www.
fedstat.ru/indicators/start.do.
Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России.
Руководство / Под ред. ГНИЦ ПМ России в сотрудничестве с ЕРБ ВОЗ. - М.. 2000.
Здравоохранение в России. 2011: статистический сборник. - М.: Росстат. 2011. - 326 с.
К здоровой России. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых
и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в
России. - М.. 1997. - 94 с
К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактика заболеваний:
приоритет — основные неинфекционные заболевания. — М.. 1994.
Баранов А.А.. Кучма В.Р., Сухарева И.М. и др. Оценка состояния здоровья детей,
новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных
учреждениях: Руководство для врачей. — М.. 2006. — 412 с.
Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здра-
воохранения. - М.: ГРАНТЪ. 2001. - 424 с.
Калинина А.М. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни
сердца на некоторые показатели здоровья и прогноза жизни (10-летнее наблюдение):
Автореф. дис.... д-ра мед.наук. — М.. 1993. — 45 с.
Кулаков А.А.. Шестаков В.Т. Организация системы «Экспертиза качества стоматоло-
гической помощи населению России». - М.: ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ». 2008. — 519 с.
Кулаков А.А.. Шестаков В.Т., Бутова В.Г. Экспертиза качества оказания стоматоло-
гической помощи (Организационные аспекты). — 2010. — 383 с.
Кулаков А.А., Шестаков В.Т., Колесник А.Г. и др. Организация системы про-
филактики основных стоматологических заболеваний детского населения России.
Концепция. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. - 96 с.
Максимовский Ю.М., Сагина О.В. Организация стоматологической службы России:
Учеб, пособие для студентов. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС. 2008. - 438 с.
Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. - 3-е
изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. - 288 с.
Методы и программы профилактики основных стоматологических заболеваний. —
Женева: ВОЗ. 1986. - 47 с.
Новиков Г.А., Самойленко В.В.. Рудой С.В.. Вайсман М.А. Последипломное обра-
зование и паллиативная помощь: Обзор Европейских рекомендаций // Паллиативная
медицина и реабилитация. - 2011. - № 3. — С. 5-8.
Оганов Р.Г.. Масленникова Г.Я. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые
заболевания в России: пути решения проблем // Кардиоваскулярная терапия и про-
филактика. — 2007. — № 6 (8). — С. 7-14.
Оганов Р.Г.. Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской
Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия
и профилактика. - 2012. - № 11 (1). - С. 5-10.
Оганов Р.Г.. Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д. Значение сердечно-
сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России //
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - № 2. - С. 3-7.
Оганов Р.Г., Ольбинская Л.Й., Смулевич А.Б. и др. Депрессия и расстройства депрес-
сивного характера в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС //
Кардиология. — 2004. — № 44 (1). — С. 48-54.
ГЛАВА 5
ГЛАВА 5
434 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Онкология. Национальное руководство / Гл. ред. акад. РАМН В.И. Чиссов.
акад. РАМН М.И. Давыдов. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. - С. 459-483.
Основы организации стоматологической помощи населению / Под ред. Г.Н. Па-
хомова. - М.: Медицина. 1983. - 208 с.
Паллиативная помощь онкологическим больным: Учеб, пособие / Под ред. проф.
Г.А. Новикова, акад. РАМН. проф. В.И. Чиссова. - М.: ООД «Медицина за качество
жизни». 2006. — 192 с.
Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Барано-
ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 583 с.
Советская стоматология за 60 лет: Научный обзор / Под ред. проф. А.И. Рыбакова. -
М.: ВНИИМИ. 1977. - 91 с.
Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э.М. Кузь-
миной. — 2009. — 236 с.
Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма
в Российской Федерации. — М.: Медиа-Сфера. 2008. — 24 с.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование
«Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбеко-
ва Г.Э. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. - 592 с.
Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова. И.П. Боб-
ровницкого, А.М. Василенко. — М.: Восстановительная медицина. 2009. — 640 с.
Чазов Е.И.. Оганов Р.Г.. Погосова Г.В. и др. Депрессивная симптоматика ухудша-
ет прогноз у больных артериальной гипертонией и ИБС: первые результаты про-
спективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА //
Кардиология. - 2007. - № 10. - С. 24-30.
Чазов Е.И.. Оганов Р.Е. Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая програм-
ма изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипер-
тонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты терапевтической
части многоцентрового исследования // Сердце. - 2007. — № 6 (1). — С. 44-48.
Чазов Е.И.. Оганов Р.Г., Погосова Н.В. и др. Клинико-эпидемиологическая програм-
ма изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гиперто-
нией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового
исследования // Кардиология. — 2007. - № 3. - С. 28-37.
Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоох-
ранении. - М.: МЦФЭР. 2005. - 318 с.
Шестаков В.Т.. Янушевич О.О., Леонтьев В.К. Основные направления развития
стоматологической службы России. Проект Концепции. - М.: Медицинская книга.
«Стоматология». 2008. - 200 с.
Шипова В.М., Лебедева Н.Н. Методические подходы к расчету стоимостных показа-
телей медицинской помощи // Главная медицинская сестра. 2000. - № 6. — С. 41-48.
Alexandrov А.А., Maslennikova G.Ya., Kulikov S.M. et al. Primary prevention of cardiovas-
cular disease: 3-year intervention results in boys of 12 years of age // Prev. Med. - 1992. —
N. 21. - P. 53-62.
Association for Children’s Palliative Care (ACT). Royal College of Paediatrics and Child
Health. A guide to the development of children’s palliative care services. — Bristol. London:
ACT. 1997.
Britov A.N.. Sapozhnikov LI.. Konstantinov E.N. et al. The control of arterial hypertension
in the population // Preventive Cardiology / Eds.: E.L Chazov. R.G. Oganov). - 1989. —
P. 149-186.
Centeno C.. Clark D.. Lynch T. et al. Facts and indicators on palliative care development in
52 countries of the WHO European region: results of an EAPC task force // Palliat. Med. -
2007. - N. 21. - P. 463-471.
Craig F.. Abu-Saad Huijer H.. Benini F. et al. Steering Committee of the EAPC Task Force
on Palliative Care for Children and Adolescents. IMPaCCT: standards for paediatric palliative
care in Europe // European Journal of Palliative Care. - 2007. - N. 14. - P. 109-114.
European Mortality Database. Mortality indicators by 67 causes of death, age. sex. HFA-
MDB. Updated July 2011.
Ford E.S.. Ajani U.A.. Croft J.B. et al. Expanding the Decrease in the U.S. Deaths from
Coronary Dissease. 1980-2000 // The New Engl. J. Med. - 2007. - N. 256 (23). -
P. 2388-2398.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 435
Gomez-Batiste X., Porta-Sales J.. Pascual A. et al. Palliative Care Advisory Committee
of the Standing Advisory Committee for Socio-Health Affairs, Department of Health.
Government of Catalonia. Catalonia WHO palliative care demonstration project al 15 years
(2005) //J. Pain Symptom Manage. - 2007. - N. 33. - P. 584-590.
Ingleton C.. Payne S„ Nolan M., Carey I. Respite in palliative care: a review and discussion
of the literature // Palliat. Med. - 2003. - N. 17. - P. 567-575.
Jaspers B.. Schindler J. Stand der Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland und
im Vergleich zu ausgewahlten Staaten (Belgien, Frankreich. GroBbritannien. Niederlande,
Norwegen. Osterreich, Polen, Schweden. Schweiz. Spanien). - Berlin: Enquete-Kommission
des Bundestages Ethik und Recht der modernen Medizin’. 2005.
Jiinger S., Pestinger M.. Elsner E. Krumm N.. Radbruch L. Criteria for successful mul-
tiprofessional cooperation in palliative care teams // Palliat. Med. - 2007. - N. 21. —
P. 347-354.
Marquez P.V. Dying too young. Addressing premature mortality and ill health due to non-
communicable diseases and injuries in the Russian Federation (Summary) 2005.
Maslennikova G.Ya.. Morosova M.E.. Salman N.V., Kulikov S.M., Oganov R.G. Asthma
Education programme in Russia: educating patients // Patient education and counseling. —
1998. - N.33. - P. 113-127.
Maslennikova G.Ya., Shmarova L.M., Lapidus J.A., Oganov R.G. Asthma education in
Russia: effectiveness of a training programme for primary care doctors // Asthma Journal. —
2001. - N. 6 (3). - P. 134-138/
Materstvedt L.J., Clark D.. Ellershaw J. et al. Euthanasia and physicianassisted suicide: a
view from an EAPC Ethics Task Force // Palliat. Med. - 2003. — N. 17. - P. 97-101; dis-
cussion 102-179.
Mossialos E.. Mrazek M.. Walley T. Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for
efficiency, equity and quality. - WHO: Oxford. 2004. - 368 p.
Murray S.A., Kendall M.. Boyd K.. Sheikh A. Illness trajectories and palliative care //
BMJ. - 2005. - N. 330. - P. 1007-1011.
Sepdlveda C.. Marlin A.. Yoshida T.. Ullrich A. Palliative care: the World Health
Organization’s global perspective // J. Pain Symptom Manage. — 2002. - N. 24. —
P. 91-96.
Unal B.. Critchley J.A.. Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortal-
ity in England and Wales, 1981-2000 // Circulation. - 2004. - N. 109. - P. 1101-1107.
While Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 2.
Recommendations from the European Association for Palliative Care // European Journal of
Palliative Care. - 2010. - N. 17 (1). - P. 22-33.
WHO. Cause-specific mortality: regional estimates for 2008 // http://www.who.int/
healthinfo/global burden disease/estimates regional/en/indexs.htm.
ГЛАВА 5
Глава 6
Обеспечение санитарно-
эпидемиологического
благополучия населения
и защита прав потребителей
В 2012 г. санитарно-эпидемиологической службе России испол-
нилось 90 лет. С момента образования деятельность Службы
направлена на обеспечение санитарно-эпидемиологического благо-
получия населения, что было достаточно сложно, учитывая тяжелые
военные и хозяйственно-экономические условия в разные периоды
развития страны.
На всех этапах своего развития и в военное, и в мирное время,
специалисты Службы в полной мере решали и решают задачи,
поставленные руководством страны, в первую очередь по обеспече-
нию охраны здоровья населения - одного из важнейших факторов
национальной безопасности. Это позволяет решать вопросы повы-
шения эффективности государственного санитарного эпидемиоло-
гического надзора.
Изменения в социально-экономической жизни государства в
последние годы определяют подходы к обеспечению санитарно-
эпидемиологического благополучия населения Российской Феде-
рации.
Дальнейшая диверсификация экономики выразилась в сокра-
щении числа предприятий, численности инженерно-технического
персонала и рабочих в таких отраслях промышленности, как
энергетика, машиностроение, химическая промышленность и т.д.
Одновременно выросло число предприятий мелкого и среднего биз-
неса. в основном в сфере обслуживания населения. Все это привело
к изменению структуры поднадзорных объектов.
В экономике отмечены и интеграционные процессы. Российская
Федерация вступила во Всемирную торговую организацию (ВТО),
создан Таможенный союз, Россия готовится к вступлению в ОЭСР.
Это определило выработку единой правовой политики в рамках
Таможенного союза, приоритетность государственного санитар-
ного надзора в современных условиях, потребовало создания и
внедрения новых стандартов, разработки технических регламентов
не только на национальном, но и на межгосударственном уровне,
разработки новых правил и измерений. В рамках требований ВТО
внесены коррективы в санитарное законодательство, гармонизиро-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ.. 437
ван ряд нормативов содержания тяжелых металлов, антибиотиков и пестицидов,
в том числе с Комиссией «Кодекс Алиментариус» (Codex Alimentarius — Пищевой
кодекс, свод пищевых международных стандартов, принятых ВОЗ).
Повышенное внимание руководства страны к социальным проблемам, к сохра-
нению и укреплению здоровья населения в первую очередь касалось разработки и
внедрения приоритетных национальных проектов, в том числе в здравоохранении,
организации обучения, питания и отдыха детей, улучшения водоснабжения насе-
ления. укрепления радиационной безопасности, развития сельского хозяйства,
защиты прав потребителей.
Расширение надзорных полномочий привело, с одной стороны, к завершению
формирования новой структуры Службы, с другой - к выработке законодательно-
го блока, включающего 3 основных аспекта: санитарное законодательство, защиту
прав потребителей и технические регламенты. Это способствовало интеграции и
укреплению санитарного надзора и защиты прав потребителей в вопросах безопас-
ности и качества товаров и услуг.
Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юриди-
ческих лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государ-
ственного контроля (надзора) и муниципального контроля» функции контроля и
надзора в этой области возложены на Роспотребнадзор.
В соответствии с законодательными актами внедрены новые подходы к выпол-
нению контрольных (надзорных) функций, расширены полномочия Службы в
выявлении и привлечении к административной ответственности граждан и субъ-
ектов предпринимательской деятельности.
Вместе с тем этим законодательным актом ограничена кратность обследования
поднадзорных объектов.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и бла-
гополучия человека (Роспотребнадзор) образована в соответствии с Указом
Президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных
органов исполнительной власти». Это уполномоченный федеральный орган
исполнительной власти, выполняющий функции контроля и надзора в сфере обе-
спечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав
потребителей и потребительского рынка.
В соответствии с Указом Президента РФ от 21 мая 2012 г. № 636 Роспотреб-
надзор находится в ведении Правительства РФ.
Служба в своей деятельности руководствуется Конституцией РФ, федеральны-
ми конституционными законами, федеральными законами, актами Президента
РФ и Правительства РФ. международными договорами Российской Федерации.
Роспотребнадзор действует непосредственно и через свои территориальные
органы во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной
власти, органами исполнительной власти субъектов РФ. органами местного само-
управления. общественными объединениями и иными организациями.
Полномочия Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребите-
лей и благополучия человека:
• осуществление надзора и контроля за исполнением обязательных требований
законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения, защиты прав потребителей и в области потреби-
тельского рынка;
• осуществление в соответствии с законодательством РФ лицензирования
отдельных видов деятельности, отнесенных к компетенции Службы;
• осуществление государственной регистрации:
ГЛАВА 6
ГЛАВА 6
438 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ...
❖ впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся хими-
ческих, биологических веществ и изготовляемых на их основе препаратов,
потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств);
❖ отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность
для человека (кроме лекарственных средств);
❖ отдельных видов продукции, в том числе пищевых продуктов, впервые
ввозимых на территорию Российской Федерации;
❖ лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиа-
ционному облучению в результате Чернобыльской и других радиацион-
ных катастроф и инцидентов;
• установление причин и выявление условий возникновения и распространения
инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);
• информирование органов государственной власти РФ, органов государствен-
ной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и населения о
санитарно-эпидемиологической обстановке и о принимаемых мерах по обе-
спечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• подготовка предложений о введении и отмене на территории РФ. субъектов
РФ ограничительных мероприятий (карантина) в порядке, установленном
законодательством РФ;
• организация в установленном порядке ведения социально-гигиенического
мониторинга;
• организация работы системы государственной санитарно-эпидемиологи-
ческой службы РФ;
• проверка в установленном порядке деятельности юридических лиц, индиви-
дуальных предпринимателей и граждан по выполнению требований санитар-
ного законодательства, законодательства РФ в области защиты прав потре-
бителей, правил продажи отдельных видов товаров;
• осуществление функции главного распорядителя и получателя средств феде-
рального бюджета на содержание Службы и реализацию возложенных на нее
функций;
• обеспечение в пределах своей компетенции защиты сведений, составляющих
государственную тайну;
• прием граждан, своевременное и полное рассмотрение обращений граждан
с принятием решения и направлением заявителям ответов в установленный
законодательством РФ срок;
• обеспечение мобилизационной подготовки Службы, контроль и координа-
ция деятельности находящихся в ее ведении организаций в их мобилизаци-
онной подготовке;
• профессиональная подготовка работников аппарата Службы, их переподго-
товка, повышение квалификации и стажировка;
• комплектование, хранение, учет и использование архивных документов,
образовавшихся в процессе деятельности Службы, в соответствии с законо-
дательством РФ;
• взаимодействие в установленном порядке с органами государственной власти
иностранных государств и международными организациями в установленной
сфере деятельности;
• в установленном законодательством РФ порядке размещение заказов и
заключение государственных контрактов и иных гражданско-правовых дого-
воров на проведение научно-исследовательских работ для государственных
нужд в установленной сфере деятельности, на поставку вакцин, необходимых
для реализации национального календаря профилактических прививок, диа-
гностических средств и противоретровирусных препаратов для профилакти-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ.. 439
к и, выявления и лечения лиц, инфицированных ВИЧ и гепатитами В и С, на
поставку товаров, выполнение работ и оказание услуг для нужд Службы;
• осуществление иных функций в установленной сфере деятельности, если они
предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами
Президента РФ или Правительства РФ.
Финансирование расходов на содержание Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека происходит за счет
федерального бюджета.
В Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и бла-
гополучия человека образовано 83 Управления по субъектам РФ. Управление
Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту и 83 ФБУЗ центров гигиены
и эпидемиологии в субъектах РФ.
Специалисты Службы осуществляют санитарно-карантинный контроль в
285 пунктах пропуска, в том числе в 102 - на автомобильном транспорте, 67 — в
аэропортах. 64 - морских. 13 - речных, 39 - на пограничных железнодорожных
станциях.
Помимо управлений Роспотребнадзора и центров гигиены и эпидемиоло-
гии в субъектах РФ. в ведении Федеральной службы находятся 29 научно-
исследовательских институтов. 14 противочумных станций.
Лаборатории Роспотребнадзора — ключевое звено обеспечения биологической
и химической безопасности страны, их деятельность необходима для своевремен-
ной индикации фактов биологического терроризма с целью локализации очага и
проведения мероприятий по его ликвидации.
На базе центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора существу-
ет 69 лабораторий по выявлению особо опасных инфекционных болезней.
Лабораторный контроль осуществляют 913 санитарно-химических, 1066 микро-
биологических лабораторий, образованных на базе центров гигиены и эпидемио-
логии и противочумных учреждений.
В органах и организациях Службы работают около ПО тыс. специалистов.
Согласно Федеральному закону от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ все учреждения
Роспотребнадзора имеют статус федеральных бюджетных учреждений здравоох-
ранения. федеральных бюджетных учреждений науки и федеральных казенных
учреждений.
К федеральным бюджетным учреждениям здравоохранения относятся центры
гигиены и эпидемиологии, к федеральным бюджетным учреждениям науки -
научно-исследовательские институты, к федеральным казенным учреждениям —
противочумные учреждения.
Все органы и учреждения Роспотребнадзора работают в рамках ведомственных
целевых и отраслевых программ, в каждой из которых установлены индикативные
показатели и мероприятия по их достижению.
В ведомственной целевой программе (ВЦП) «Санитарный щит страны» отра-
жены мероприятия и индикативные показатели организационного, кадрово-
го, материально-технического и информационно-аналитического обеспечения.
В ВЦП «Гйгиена и здоровье» — мероприятия по санитарно-эпидемиологическому
благополучию населения, ВЦП «Стоп-инфекция» — по профилактике инфекцион-
ной заболеваемости, ВЦП «Социально-гигиенический мониторинг» — по органи-
зации и социально-гигиеническому мониторингу.
В ВЦП «Санитарная охрана» отражены мероприятия и индикативные показа-
тели деятельности по предотвращению завоза и распространения на территории
страны особо опасных инфекционных заболеваний, в ВЦП «СПИДУ — нет» — по
профилактике распространения ВИЧ-инфекции, в ВЦП «Защита прав потребите-
лей» - по защите прав потребителей.
ГЛАВА 6
440 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ .
ГЛАВА 6
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ И НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Федеральная служба осуществляет свою работу в соответствии с Постановлени-
ем Правительства РФ от 6 апреля 2004 г. N2 154 <Вопросы Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» и на
основании положения, утвержденного Постановлением Правительства РФ от
30 июня 2004 г. № 322 <06 утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».
Правовые основы деятельности Роспотребнадзора установлены Федеральными
законами от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ <0 санитарно-эпидемиологическом благо-
получии населения», от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 <0 защите прав потребителей»
и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Основные разделы Федерального закона <0 санитарно-эпидемиологи-
ческом благополучии населения» — обеспечение санитарно-эпидемиоло-
гического благополучия населения, полномочия Российской Федерации,
субъектов РФ и органов местного самоуправления в обеспечении санитарно-
эпидемиологического благополучия населения.
Установлены права и обязанности граждан, индивидуальных предпринимате-
лей и юридических лиц в обеспечении санитарно-эпидемиологического благопо-
лучия населения.
Указанным федеральным законом установлены санитарно-эпидемиологиче-
ские требования к обеспечению безопасности среды обитания для здоровья
человека, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия;
определен порядок государственного регулирования обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия населения, установлен порядок организации
федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, уста-
новлена ответственность за нарушение санитарного законодательства.
В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-
ФЗ <06 основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полно-
мочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья
относятся организация, обеспечение и осуществление федерального государствен-
ного санитарно-эпидемиологического надзора.
Кроме того, в соответствии со статьей 23 вышеуказанного федерального закона
граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации
о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него
вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благо-
получии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах
питания, о качестве и безопасности продукции производственно-технического
назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потен-
циальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых
услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и
органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями и органи-
зациями в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
В соответствии со статьей 85 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ <06 основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
контроль в сфере охраны здоровья включает в себя государственный санитарно-
эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством
РФ о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.
Во исполнение статьи 40 закона РФ от 5 апреля 2012 г. № 283 <0 защите прав
потребителей» Постановлением Правительства РФ утверждено Положение о госу-
дарственном докладе о защите прав потребителей в Российской Федерации.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ 441
Постановлением Правительства РФ от 23 мая 2012 г. № 513 утверждены Пра-
вила подготовки государственного доклада о состоянии санитарно-эпидемио-
логического благополучия населения в Российской Федерации.
Цель подготовки этого доклада — обеспечение органов государственной власти,
органов местного самоуправления, юридических лиц. индивидуальных предпри-
нимателей и граждан объективной систематизированной аналитической инфор-
мацией о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в
Российской Федерации.
Утвержденными правилами определены структура и порядок подготовки докла-
да. источники информации и сроки представления доклада в Правительство РФ.
Информация для подготовки государственного доклада предоставляется в
Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополу-
чия человека всеми органами и учреждениями, входящими в систему федерально-
го государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Важность и значимость подготовки государственного доклада о состоя-
нии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской
Федерации определяется участием в его подготовке всех органов и учреждений
Роспотребнадзора, структурных подразделений федеральных органов исполни-
тельной власти по вопросам обороны, внутренних дел, безопасности, юстиции,
контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, осущест-
вляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор
соответственно в Вооруженных силах РФ. других войсках, воинских формиро-
ваниях. на объектах обороны и оборонного производства, безопасности и иного
специального назначения.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потре-
бителей и благополучия человека позволяет стабилизировать санитарно-
эпидемиологическую обстановку в Российской Федерации, а по некоторым пока-
зателям значительно ее улучшить.
Только в 2011 г. зарегистрировано снижение заболеваемости по 30 нозологиям
(в 2010 г. — по 27). при этом наиболее существенное снижение и стабилизация
показателей на низких уровнях достигнуты по инфекциям, управляемым средства-
ми специфической профилактики (краснуха, вирусный гепатит В, эпидемический
паротит, дифтерия, коклюш, столбняк). Не зарегистрированы случаи заболеваний
острым паралитическим полиомиелитом, в том числе ассоциированные с вакци-
ной. что является результатом продолжения работы в рамках реализации приори-
тетного национального проекта «Здоровье» по иммунизации населения.
Основные задачи приоритетного национального проекта по обеспечению лече-
ния ВИЧ-инфицированных — профилактическое обследование на ВИЧ-инфек-
цию не менее 22 млн человек; охват антиретровирусной терапией около 100 тыс.
ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в лечении.
В течение 2011 г. обследованы на ВИЧ-инфекцию 24 704 579 граждан РФ, что
составляет 104,4% запланированного годового объема.
Лечение антиретровирусными препаратами в рамках приоритетного нацио-
нального проекта в сфере здравоохранения в 2011 г. получили 97 642 тыс. ВИЧ-
инфицированных.
В 2011 г. для профилактики передачи вируса ВИЧ от матери ребенку антире-
тровирусные препараты получили 11 105 инфицированных беременных (95,2%).
завершивших беременность родами.
Большинство регионов России, реализуя государственную социальную поли-
тику в области охраны здоровья детей и подростков, уделяет большое внимание
ГЛАВА 6
ГЛАВА 6
442 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ..
вопросам сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения, и прежде
всего организации действенной системы школьного питания.
Роспотребнадзором принято участие в разработке проекта государственного
стандарта питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.
Утверждена Концепция указанного стандарта и методического обеспечения его
внедрения в Российской Федерации.
По итогам 2011-2012 учебного года показатель охвата школьников горячим
питанием составил 83.3%. За пять лет в целом по РФ этот показатель вырос на
6.3%. Также за этот период в целом по России увеличилось на 300 849 количество
школьников, получающих бесплатное питание, что составило 4 596 840 человек.
Особое внимание специалистами Роспотребнадзора уделяется мероприятиям
по обеспечению эффективного отдыха детей, в том числе в период летней оздоро-
вительной кампании.
Основные направления деятельности органов исполнительной власти по орга-
низации отдыха и оздоровления детей летом 2012 года были определены:
• «Национальной стратегией действий в интересах детей на 2012-2017 годы»,
утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г.
№ 761;
• Перечнем Поручений Президента Российской Федерации В.В. Путина по
вопросу об организации оздоровительного отдыха детей в 2012 г., состояв-
шегося 7 августа 2012 года (№ Пр-2215);
• Протоколом совещания «Об организации детского отдыха», проведенного
председателем Правительства Российской Федерации Д.А. Медведевым
1 июня 2012 г. (№ ДМ-П12-5).
К числу приоритетных направлений были отнесены:
• расширение сети детских и юношеских лагерей труда и отдыха, других
форм самодеятельности детей и подростков; развитие разнообразных форм
туризма;
• формирование современной модели организации отдыха и оздоровления
детей на принципах государственно-частного партнерства:
• внедрение новых видов отдыха и досуга для подростков;
• разработка системы мер по поддержке и развитию инфраструктуры отдыха и
оздоровления детей;
• доступность отдыха и оздоровления для всех категорий детей с учетом их
индивидуальных потребностей.
В рамках осуществления своих полномочий по государственному санитарно-
эпидемиологическому надзору за летними оздоровительными учреждениями
Роспотребнадзором организован постоянный мониторинг за ходом летней оздо-
ровительной кампании, по итогам которой оценивается уровень оздоровительно-
го эффекта.
В рамках реализации Концепции государственной политики снижения мас-
штаба злоупотребления алкоголем и профилактики алкоголизма среди населе-
ния Российской Федерации на период до 2020 г. принято участие в подготовке
Федерального закона от 18 июля 2011 г. № 218-ФЗ «О внесении изменений в
Федеральный закон “О государственном регулировании производства и оборота
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" и отдельные
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу
Федерального закона “Об ограничениях розничной продажи и потребления (рас-
пития) пива и напитков, изготавливаемых на его основе"», ужесточающего госу-
дарственное регулирование производства, оборота и потребления алкоголя.
Продолжено участие в мероприятиях по реализации Концепции осуществле-
ния государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ 443
2015 гг., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 23 сентября 2010 г.
№ 1563-р.
Принято участие в рабочей группе для подготовки проекта технического регла-
мента Таможенного союза на табачную продукцию в части внесения в него требо-
ваний по нанесению на табачные изделия предупредительных надписей о вреде
курения в сопровождении рисунков (пиктограмм) и запрета использования на
упаковках табачных изделий слов «с низким содержанием смол», «легкие», «очень
легкие» или «мягкие».
В соответствии с Планом медицинского и санитарно-эпидемиологического
обеспечения подготовки и проведения XXII Олимпийских зимних игр и
XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в г. Сочи проводятся мониторинговые
исследования качества атмосферного воздуха, почвы, поверхностных вод реки и
моря на территории г. Сочи, п. Красная Поляна и в районе Имеретинской низмен-
ности. Организованы радиометрические исследования стройматериалов, посту-
пающих на строительные площадки объектов олимпийской стройки.
2011 г. стал не только годом 25-летия со дня аварии на Чернобыльской АЭС. но
и одновременно годом природно-техногенной катастрофы в Японии (11 марта),
которая привела к радиационной аварии на АЭС «Фукусима-1».
В связи с этим Роспотребнадзором на территории Российской Федерации при-
няты оперативные меры для обеспечения радиационной безопасности населения
и предотвращения возможного распространения радиоактивного загрязнения.
Со дня аварии проводился ежедневный радиационный мониторинг обстановки в
субъектах РФ Дальневосточного федерального округа. Проводились исследования
окружающей человека среды (почва, вода, воздух, снег, продукты моря, перелет-
ные птицы и др.), был введен радиационный контроль продуктов питания, других
видов и грузов, поступающих из Японии.
Работа по предотвращению и минимизации возможных последствий ава-
рии была направлена на оперативное обнаружение возможного радиоактивного
загрязнения, в первую очередь территории Дальневосточного региона, своевре-
менное принятие мер при обнаружении загрязнения путем осуществления расши-
ренного объема контроля за:
• воздушным переносом выброшенных в атмосферу летучих радионуклидов, в
основном йода-131, цезия-137 и 134:
• транспортом, грузами, пищевыми продуктами, пассажирами, прибывающи-
ми из Японии;
• выловом рыбы и морепродуктов в акватории Тихого океана и во внутренних
водоемах Дальневосточного региона;
• употребления в пищу мяса (яиц) птиц, зимующих в Японии и гнездящихся на
территории Дальневосточного региона России.
В связи с присоединением России к ВТО в августе 2012 г. в целях реализации
соглашения Таможенного союза по санитарным мерам Республики Беларусь.
Республики Казахстан и Российской Федерации выработан и реализуется еди-
нообразный подход этих государств к осуществлению контроля на таможенной
границе Таможенного союза.
Один из приоритетов деятельности Роспотребнадзора — гармонизация пока-
зателей безопасности в Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических
требованиях и подходов к осуществлению надзора и контроля, что имеет особое
значение в связи с международными процессами интеграции, в том числе и по обе-
спечению конкурентоспособности российской продукции на зарубежных рынках.
Один из механизмов сохранения здоровья нации, снижения уровня смертности,
увеличения продолжительности жизни людей и преодоления демографического
спада в стране — борьба с инфекционными заболеваниями. При этом наибо-
лее эффективное средство борьбы с инфекциями — вакцинопрофилактика.
ГЛАВА 6
ГЛАВА 6
444 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Выполнение широкомасштабных программ иммунизации населения позволило
России включиться в реализацию объявленных ВОЗ глобальных программ по
борьбе с инфекциями - ликвидация полиомиелита, кори и врожденной краснухи,
борьба с гепатитом В и гриппом.
Целенаправленная работа по иммунизации детей против полиомиелита в
Российской Федерации позволила ликвидировать полиомиелит и в 2002 г. Россия
получила статус страны, свободной от полиомиелита.
Внедрение с 2008 г. в национальный календарь профилактических прививок
инактивированной вакцины против полиомиелита для иммунизации детей перво-
го года жизни решило проблему возникновения тяжелейшего поствакцинального
осложнения - вакциноассоциированного полиомиелита. С 2009 г. в стране не
зарегистрировано ни одного случая вакциноассоциированного полиомиелита у
детей-реципиентов вакцины.
Благодаря эффективной системе эпиднадзора и оперативно проведенным
дополнительным мероприятиям по иммунизации детей против полиомиели-
та в 2010-2011 гг. после завоза в Россию дикого полиовируса из Республики
Таджикистан, где в 2010 г. была зарегистрирована крупная вспышка инфекции,
региональная Европейская комиссия в 2011 г. подтвердила статус России как стра-
ны, свободной от полиомиелита.
В 2012 г. продолжилось проведение комплекса мероприятий по предупрежде-
нию завоза и распространения дикого полиовируса на территории России.
Исходя из стратегии ликвидации кори, в Российской Федерации достигнуты
стабильно высокие уровни охвата прививками против кори детей декретиро-
ванных возрастов и взрослых 18-35 лет. осуществляется эффективный эпиде-
миологический надзор за корью, предусматривающий активное выявление кли-
нических случаев кори с обязательным лабораторным подтверждением диагноза и
молекулярно-генетическим исследованием выделенных штаммов вируса кори.
В 2011-2012 гг. на характер эпидемического процесса кори в стране оказало
влияние осложнение эпидемической ситуации в сопредельных государствах. В
этой связи в Российской Федерации поставлена задача в ближайшие годы ста-
билизировать ситуацию путем реализации программы двукратной иммунизации
детского и взрослого населения, прежде всего из групп риска, и к 2015 г. достичь
критерия ликвидации кори (1 случай на 1 млн населения). Европейское регио-
нальное бюро ВОЗ также определило своей целью ликвидацию кори к 2015 г.
ВОЗ отмечает, что ежегодно регистрируется около 160 тыс. случаев смерти от
этой инфекции. По прогнозу ВОЗ, при отсутствии двукратной иммунизации число
случаев смерти может увеличиться до 1,7 млн, что создаст угрозу выполнения
задачи по сокращению смертности детей в возрасте до 5 лет.
К 2012 г. величина экономического ущерба от заболеваемости этой инфекцией
снизилась на 24% (с 1,058 млн до 0,8 млн рублей), с учетом продолжения меро-
приятий его величина снизится еще более существенно. В Российской Федерации
поставлена задача наряду с корью ликвидировать врожденную краснуху к 2015 г.
Заболеваемость острым вирусным гепатитом В в Российской Федерации
приобрела выраженную тенденцию к снижению благодаря проведению массо-
вых профилактических прививок в рамках приоритетного проекта «Здоровье»:
за последние 6 лет заболеваемость этой инфекцией снизилась в 5 раз. Расчетный
экономический ущерб от заболеваемости острым вирусным гепатитом В за этот
период к 2012 г. уменьшился в 2,6 раза (с 669,4 млн до 250,5 млн рублей).
Продолжение до 2016 г. массовой вакцинации населения страны против гепати-
та В и расширение других профилактических программ, направленных на санацию
больных хроническими гепатитами, приведут к дальнейшему снижению острых
форм вирусного гепатита В, уменьшению числа больных хроническими гепатита-
ми. предупредят распространение вирусных гепатитов на территории Российской
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ.. 445
Федерации. В перспективе проводимые мероприятия позволят снизить число
больных первичным раком печени (гепатокарциномой).
Наибольший ущерб экономике страны наносят грипп и другие острые
респираторные вирусные инфекции, которые в структуре инфекционной забо-
леваемости составляют 90%. Профилактические и противоэпидемические меро-
приятия, прежде всего иммунизация контингентов из групп риска против гриппа,
которые ежегодно проводятся под контролем Роспотребнадзора, позволяют удер-
живать эпидемическую ситуацию на социально-приемлемом уровне, уменьшить
продолжительность и интенсивность подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ,
предупредить тяжелые осложнения и летальные исходы от гриппа. Благодаря
проводимым мероприятиям экономический ущерб от заболеваемости гриппом и
ОРВИ снизился на 30%. С 2012 г. планируется обеспечить охват профилактиче-
скими прививками не менее 25% общей численности населения.
Сохраняет свою актуальность клещевой вирусный энцефалит. В течение
последних 15 лет повсеместно увеличена численность и расширен ареал иксодо-
вых клещей.
Одно из важнейших направлений борьбы с клещевым вирусным энцефали-
том - специфическая профилактика населения. В течение последних 5 лет увели-
чено общее число привитых лиц. Однако охват иммунизацией населения эндемич-
ных территорий по данным 2011 г. в России остается недостаточным.
Роспотребнадзором запланировано проведение мероприятий по увеличению
охвата специфической иммунизацией жителей эндемичных территорий, увеличе-
нию объемов акарицидных обработок, расширению лабораторной сети с целью
выявления возбудителя в клещах, снятых с людей, созданию запасов иммунобио-
логических препаратов для экстренной профилактики, активизации разъяснитель-
ной работы с населением по методам индивидуальной защиты, что позволит к
2016 г. снизить заболеваемость клещевым вирусным энцефалитом среди людей на
50%.
Бешенство остается одной из важнейших проблем как здравоохранения, так
и ветеринарии. Его эпидемиологическая значимость определяется абсолютной
летальностью, повсеместным распространением, прямой связью с заболеваниями
среди животных, уровнем социально-экономического развития государства и ока-
зания антирабической помощи населению.
Эффективность государственного контроля (надзора) заключается в дости-
жении значений показателей, характеризующихся не только снижением
инфекционной заболеваемости, но и динамикой в других сферах деятельности
Роспотребнадзора.
Продовольственная безопасность Российской Федерации является одним из
главных направлений обеспечения национальной безопасности страны, важней-
шей составляющей демографической политики.
Стратегическая цель продовольственной безопасности — обеспечение населе-
ния страны безопасной продукцией и продовольствием.
Мониторинг безопасности пищевых продуктов, проводимый Роспотребнад-
зором, свидетельствует о снижении удельного веса продукции, не отвечающей
санитарно-эпидемиологическим требованиям. В целом за 10 лет снизилось коли-
чество продуктов, не отвечающих требованиям безопасности по микробиологиче-
ским показателям, с 7,5 до 4,7%, по санитарно-химическим — с 5,5 до 2,7%.
Однако при общей тенденции к снижению по таким социально значимым
группам продукции, как рыба, мясо птицы, молоко, этот показатель за послед-
ние годы вырос по птице и птицепродуктам до 12,3%, рыбе до 11,2%, детскому
питанию до 2,0%.
ГЛАВА 6
ГЛАВА 6
446 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ
В связи с этим необходимо обеспечить действенный контроль безопасности
пищевых продуктов на соответствие требованиям законодательства РФ на всех
стадиях производства, хранения, транспортировки, переработки и реализации как
со стороны контрольно-надзорных органов, так и субъектов предприниматель-
ства.
Роспотребнадзором разработан комплекс мероприятий, направленных
на обеспечение эффективного федерального государственного санитарно-
эпидемиологического надзора, в результате которого предполагается до 2016 г.
достичь снижения количества продуктов, не отвечающих требованиям безопасно-
сти. в 2 раза по мясу птицы и птицепродуктам, рыбе и детскому питанию.
Результаты мониторинга свидетельствуют и о серьезных нарушениях состояния
питания детей. Особо острой проблемой остается дефицит ряда микронутри-
ентов. в частности витамина С, железа, кальция, йода, фолиевой кислоты, что
является причиной заболеваемости детей и подростков (анемия, недостаточность
питания, ожирение, болезни органов пищеварения).
Исследования последних двух десятилетий показали, что проявление дефици-
та йода не ограничивается эндемическим зобом. Наиболее тяжелые последствия
йодный дефицит оказывает на растущий организм ребенка, формируя необрати-
мые нарушения. На фоне даже умеренного дефицита йода в среднем на 10% сни-
жаются интеллектуальные способности всего населения, что представляет собой
серьезную угрозу интеллектуальному и экономическому потенциалу нации.
В России не существует территорий, на которых население не подвергалось бы
риску развития заболеваний, обусловленных дефицитом йода. Ситуация природ-
ного йоддефицита также осложняется ростом относительного йодного дефицита,
связанного с низким уровнем потребления йодсодержащих продуктов (рыба и
морепродукты, мясные продукты), особенно у населения с низкими доходами.
В целях снижения заболеваний, обусловленных дефицитом йода и других
микронутриентов, были приняты нормативные правовые документы, в том числе
постановления Правительства РФ, постановления Главного государственного
санитарного врача Российской Федерации, которые направлены на разработку
региональных программ, проведение анализа статистического наблюдения за
заболеваниями, связанными с дефицитом йода, и оценку здоровья различных
групп населения, увеличение выпуска йодированной соли и других продуктов,
обогащенных микронутриентами, проведение широкой разъяснительной работы
с населением о личной и общественной профилактике йоддефицитных заболева-
ний.
Более чем в 40 субъектах РФ разработаны региональные программы, направ-
ленные на профилактику дефицита йода и других микронутриентов.
В последние годы отечественными производителями увеличен выпуск продук-
ции. обогащенной йодом (соль, хлеб и хлебобулочные изделия, напитки).
Индикативными показателями по снижению заболеваний, обусловленных
дефицитом йода, следует рассматривать наличие во всех субъектах РФ региональ-
ных программ до 2014 г., внедрение в производство новых технологий обогаще-
ния пищевых продуктов йодом с использованием йодсодержащего сырья нового
поколения на предприятиях, производящих соль, хлеб и хлебобулочные изделия,
напитки (до 60% к 2014 г.).
При проведении федерального государственного санитарно-эпидемиологиче-
ского надзора территориальными органами Роспотребнадзора осуществляется
проверка выполнения мероприятий по снабжению детских дошкольных, обра-
зовательных, образовательно-оздоровительных и санаторно-оздоровительных
учреждений йодированными продуктами питания.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ.. 447
Показатели хронических заболеваний школьников, где в школах организовано
горячее питание, в 2 раза ниже, чем в школах с неорганизованным горячим пита-
нием. В настоящее время 30% школьников страдают такими заболеваниями, как
задержка роста, анемия, кариес, болезни желудочно-кишечного тракта.
Индикативные показатели школьного питания — 100% охват горячим питани-
ем учащихся начальных классов в 2013 г., учащихся старших классов — не менее
90% в 2016 г. в рамках экспериментального проекта внедрения новых технологий,
современного оборудования в городах и совершенствования организации питания
в сельской местности.
Низкий уровень внедрения современных технологий водоочистки, высокая
изношенность (более 60%) разводящих сетей, территориальные особенности
источников водоснабжения, обусловливающие дефицит или избыток биогенных
элементов. — основные факторы, оказывающие негативное влияние на здоровье
населения.
Основные причины неблагоприятной обстановки с водообеспечением населе-
ния следующие:
• интенсивное загрязнение источников питьевого водоснабжения, особенно
поверхностных водоемов;
• недостаточная эффективность устаревших технологий водоочистки и обезза-
раживания (коагуляция, фильтрация, отстаивание и хлорирование) в отно-
шении ряда химических и биологических загрязнителей, и прежде всего при
высоком их содержании в воде водоисточника:
• нарушение технологических условий эксплуатации сооружений водопод-
готовки:
• вторичное загрязнение воды, прошедшей обработку, в изношенных водораз-
водящих сетях, находящихся часто в крайне неудовлетворительном сани-
тарно-техническом состоянии.
Воду с уровнем общей минерализации 1,6-10,0 г/л потребляют около 28% насе-
ления страны, что повышает риск развития у населения сердечно-сосудистых забо-
леваний и мочекаменной болезни.
Питьевую воду со значительным недостатком фтор-иона (в 2-5 раз ниже гигие-
нического норматива 1,2-1,5 мг/л) потребляют 85,3 млн человек. Пораженность
детей кариесом зубов на этих территориях достигает 90-100%. В то же время
около 740 тыс. населения потребляют воду с повышенным в 2-3 раза уровнем
фтора.
Задачи Роспотребнадзора до 2014 г. — внедрение интегральной количественной
оценки показателей безопасности и безвредности питьевой воды, что позволит
упростить оценку качества и безопасности принимаемых технологических и
управленческих решений в сфере водоподготовки и водоснабжения.
Достижение указанной цели будет реализовано путем разработки и внедрения
Регламента оценки качества питьевой воды у потребителей по показателям хими-
ческой безвредности на основе моделей оценки риска для здоровья населения с
привязкой к зонам обслуживания. Такой подход позволит:
• ранжировать различные объекты и определять приоритетность их финанси-
рования:
• обеспечить обоснованный баланс между развитием производственных мощ-
ностей и защитой здоровья населения от возможных неблагоприятных
антропогенных воздействий;
• унифицировать и объективизировать оценку безопасности и безвредности
питьевого водоснабжения.
Прогнозный индикативный показатель в данном случае — снижение на
30% инфекционных и неинфекционных заболеваний, передающихся водным
путем.
ГЛАВА 6
ГЛАВА 6
448 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ...
По данным мониторинга Роспотребнадзора, в 2010 г. в местах в дошкольные
учреждения нуждались 2 млн детей.
Единственный и наиболее эффективный способ решения этой проблемы - под-
держка вариативных форм дошкольного образования, в том числе системы негосу-
дарственных и семейных дошкольных организаций.
Утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача
«Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и орга-
низации режима работы в дошкольных организациях» позволяют поддерживать
вариативные формы дошкольного образования и разрешают создавать семейные
группы, открывать дополнительные места за счет имеющихся свободных помеще-
ний в детских садах.
В 2014 г. запланировано снижение индикативного показателя по удельному весу
переуплотнения групп в дошкольных учреждениях до 102%. в 2016 г. необходимо
добиться укомплектованности групп в соответствии с санитарными нормами (не
более 100%).
Данные мониторинга за ходом летней оздоровительной кампании 2012 г. сви-
детельствуют. что выраженный оздоровительный эффект отмечен у 87.8% детей,
слабый оздоровительный эффект — у 10,4% детей. Отсутствие оздоровительного
эффекта отмечено у 1.8% детей (в 2011 г. — 1.8%).
В 2014 и 2016 гг. запланировано получение результатов, соответствующих сле-
дующим индикативным показателям: выраженный оздоровительный эффект не
менее чем у 90% и 95% детей, слабый оздоровительный эффект - не более чем
у 10% и 7% детей, отсутствие оздоровительного эффекта должно отмечаться не
более чем у 1.5% и 1% детей, соответственно.
Эффективность деятельности территориальных органов Роспотребнадзора
оценивается в том числе с учетом достижения указанных индикативных показа-
телей.
Последние годы в стране отмечается стабильно высокий уровень алкоголиз-
ма среди населения. Рост числа потребителей алкогольных напитков приводит к
ухудшению состояния здоровья населения, определяет высокий уровень смерт-
ности.
По данным Росстата, смертность в Российской Федерации от причин, связан-
ных с употреблением алкоголя, в среднем составляет 48,5 на 100 тыс. населения.
По опубликованным данным, эксперты ВОЗ считают, что потребление чисто-
го алкоголя на душу населения более 8 л в год опасно для здоровья населения.
Установлено, что каждый дополнительный литр алкоголя сверх определенного
ВОЗ предела уносит 11 мес жизни мужчин и 4 мес жизни женщин.
Согласно данным Росстата, потребление учтенного алкоголя на душу населения
в стране выросло с 1990 г. в 2 раза. По данным экспертов, реальное душевое потре-
бление алкоголя с учетом нелегального оборота алкогольной и спиртсодержащей
продукции в России составляет около 18 л.
Исследования ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических
технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора свиде-
тельствуют. что учащиеся средних общеобразовательных, начальных и средних
профессиональных учреждений в значительной степени вовлечены в процессы
употребления спиртосодержащей продукции. Подавляющее большинство под-
ростков (88%) имеют опыт употребления алкоголя.
Напрямую с курением как фактором риска связаны 17% смертей, вызванных
тремя заболеваниями, ассоциирующимися с курением: ИБС, заболевания сосудов
головного мозга, рак трахеи и бронхов.
В Российской Федерации принята Концепция осуществления государственной
политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 гг. по защите от
воздействия табачного дыма, одной из основных мер реализации которой являет-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ.. 449
ся осуществление надлежащего контроля (надзора) за соблюдением требований,
предусмотренных законодательством Российской Федерации в области ограниче-
ния потребления табака.
До 2014 г. Роспотребнадзором запланировано следующее:
• достижение 100-процентного показателя эффективности надзора за объек-
тами, занимающимися производством и оборотом табачных изделий — при-
менение административных мер воздействия при каждом случае выявленных
правонарушений;
• усиление административной и уголовной ответственности за нарушения, свя-
занные с ограничениями розничной продажи алкогольной продукции, в том
числе пива, и табачной продукции;
• внесение изменений в Федеральный закон от 22 ноября 1995 г. № 171-ФЗ
«О государственном регулировании производства и оборота этилового спир-
та. алкогольной и спиртосодержащей продукции» в части запрета продажи
слабоалкогольных напитков вблизи детских, образовательных, медицинских
учреждений, физкультурно-оздоровительных и спортивных сооружений, в
ларьках, киосках, палатках, контейнерах;
• внесение изменений в Федеральный закон от 13 марта 2006 г. № 38-ФЗ
«О рекламе» в части полного запрета рекламы алкогольных напитков (в том
числе энергетических напитков и пива) и табачных изделий.
В России по инициативе Роспотребнадзора создана национальной система кон-
троля безопасности обращения наноматериалов, основа которой - «принцип
доказанной безопасности» — отношение к производимым наноматериалам как к
новым неизученным веществам с требованиями большей безопасности и обяза-
тельной маркировки.
В 2009-2011 гг. Роспотребнадзором совместно с НИИ РАМН. РАН разработа-
ны 49 методических рекомендаций и указаний. Впервые в практике российского
санитарно-эпидемиологического надзора осуществлено гигиеническое нормиро-
вание приоритетных наноматериалов в объектах окружающей среды и внесены
изменения в нормативные документы санитарного законодательства.
Документы по обеспечению нанобезопасности регламентируют оценку безопас-
ности и контроль наноматериалов:
• на всех уровнях — определение приоритетов, анализ и нормирование, отбор
проб, токсиколого-гигиеническая оценка, контроль, оценка рисков:
• на всех стадиях жизненного цикла наноматериалов - разработка, производ-
ство, транспортировка, хранение, оборот, применение, утилизация.
На период 2013-2016 гг. созданная система нормативно-методических доку-
ментов позволит:
• установить порядок контроля и надзора за наноматериалами на всех стадиях
их жизненного цикла;
• определять приоритетные наноматериалы и нанотехнологии, оценка безо-
пасности которых и последующий надзор наиболее важны и подлежат реа-
лизации в первоочередном порядке;
• организовать обеспечение контроля и надзора за использованием нанотехно-
логий в отдельных отраслях промышленности;
• установить порядок оценки рисков, создаваемых нанотехнологиями и нано-
материалами для здоровья человека.
Помимо создания нормативно-методической базы, регламентирующей сани-
тарно-эпидемиологические требования, инструментами оценки безопасности
являются регистрация и классификация нанопродукции (наночастиц, наномате-
риалов). В настоящее время вопрос о регистрации нанопродукции остается откры-
тым и рассматривается в качестве одной из приоритетных задач на ближайшую
перспективу.
ГЛАВА 6
ГЛАВА 6
450 ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ..
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ В ОБЛАСТИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
На заседании президиума Государственного совета РФ 16 января 2012 г. в
г. Саранске рассмотрен вопрос «Об усилении государственных гарантий защиты
прав потребителей в Российской Федерации».
В результате был определен комплекс мер. практическая реализация которых
позволит вывести законодательные основы правового регулирования отношений с
участием потребителей на качественно новый уровень, отвечающий современным
тенденциям, послужит дальнейшему укреплению национальной системы защиты
прав потребителей.
Факт обсуждения этой темы на столь высоком уровне — событие знамена-
тельное. поскольку в 2012 г. исполняется 20 лет со дня принятия закона РФ от
7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» и 50 лет мирового при-
знания потребительских прав граждан прем их законодательного закрепления
государствами, вне зависимости от политического режима и уровня экономиче-
ского развития.
За последние 20 лет создана новая отрасль права и национальная система защи-
ты прав потребителей, координирующая действия уполномоченных федеральных
и региональных органов исполнительной власти, муниципалитетов и обществен-
ных объединений.
Утвержденный Президентом РФ 24 января 2012 г. по итогам заседания
Президиума Государственного совета Российской Федерации перечень поручений
подтверждает своевременность поднятых Роспотребнадзором проблем, которые
требуют практического решения в первую очередь, что свидетельствует об их
общественной и государственной значимости.
Определены основные показатели деятельности Роспотребнадзора в области
защиты прав потребителей на 2013-2014 гг.:
• удельный вес судебных решений, вынесенных в пользу потребителей, по
результатам участия в целях выдачи заключения по делу - 75-80%;
• удельный вес удовлетворенных исков, поданных в защиту прав потребите-
лей. от их общего числа, рассмотренных судами. - 80-95%;
• удельный вес устраненных нарушений прав потребителей от числа выявлен-
ных при надзорной деятельности — 85-95%;
• выполнение в полном объеме (100%) программных мероприятий про-
екта «Развитие финансового образования и финансовой грамотности в
Российской Федерации», в части мер, направленных на укрепление защиты
прав потребителей финансовых услуг.
В этой связи Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека совместно с другими федеральными органами исполни-
тельной власти приняла непосредственное участие в реализации утвержденного
перечня поручений.
Это должно стать важным импульсом к дальнейшему совершенствованию
федерального государственного надзора защиты прав потребителей, в том числе
координации соответствующих действий органов исполнительной власти субъек-
тов РФ. органов местного самоуправления и общественных объединений потре-
бителей.
Глава 7
Стандартизация и управление
качеством медицинской помощи
В начале XXI в. проблема качества стала одним из приоритетов
мирового развития. В последние десятилетия в большинстве стран
мира созрело твердое убеждение, что высокое качество продукции,
товаров и услуг — реальная материальная основа эффективности
экономики, укрепления безопасности, защиты окружающей среды,
средство решения социальных задач развития общества и. в конеч-
ном счете. — создания достойных условий жизни людей. Такова
общемировая тенденция, заслуживающая самого серьезного внима-
ния всех слоев общества, в том числе и медицинских работников.
Повышение качества и доступности медицинской помощи — одна
из важнейших целей государственной политики в области охраны
здоровья граждан Российской Федерации.
В российском здравоохранении достигнуты определенные ре-
зультаты в направлениях, связанных с контролем КМП, разви-
тием системы стандартизации, системы гарантий качественной
медицинской помощи, все больше внимания уделяется усилению
творческого и научного компонентов совершенствования качества,
внедряются протоколы ведения больных, принципы доказательной
медицины.
Однако, несмотря на многочисленные разработки в области
управления качеством в здравоохранении, компонентом которых
является контроль КМП. эта проблема остается актуальной для
практического здравоохранения и на сегодняшний день.
Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в
доступной, качественной и эффективной медицинской помощи —
одна из приоритетных целей государственной политики последних
лет, важнейшая задача здравоохранения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КМП
Анализ отечественного и зарубежного опыта показывает, что
существуют разнообразные подходы к повышению КМП. Это
частично обусловлено различным толкованием понятия «КМП»;
существует много определений «качества» и еще больше — понятия
«контроля качества» медицинской помощи.
Определенную роль в этом сыграли работы известного американ-
ского специалиста A. Donabedian (1976), который отмечал разное
понимание КМП разными субъектами ее оказания (пациенты, врачи,
администраторы) и предлагал три подхода к его оценке - структур-
ный, процессный и результативный - триада Донабедиана:
ГЛАВА 7
452 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• качество структуры отражает организационно-техническое качество при-
меняющихся ресурсов — материально-технической базы, оснащения, обе-
спеченности кадрами и т.д.;
• качество процесса свидетельствует о точности диагностики, выборе адекват-
ного лечения, соблюдения норм и стандартов, принятой тактики лечения;
• качество результата — степень приближения к максимально возможному
результату лечения.
При внимательном рассмотрении этих составляющих нетрудно заметить, что
одни действительно относятся к оказанию медицинской помощи, а другие говорят об
уровне ее организации. Следовательно, целесообразно выделять внешне похожие,
но отличающиеся понятия - КМП и качество организации медицинской помощи
(КОМП), которые условно можно объединить в «качество медицинского обслу-
живания населения».
Если не отождествлять медицинскую помощь с системой здравоохранения в
целом, основным предметом деятельности которой она определенно является,
то медицинскую помощь буквально следует рассматривать как помощь, которую
оказывают медицинские работники пациентам, обратившимся за ней или нуждаю-
щимся в ней. Ее осуществляют при взаимодействии пациента с персоналом ЛПУ, а
КМП — одна из основных характеристик этого взаимодействия.
Таким образом. КМП основано на двух критериях: адекватности и максималь-
ном выполнении всех требований технологии медицинского процесса, его соот-
ветствии определенным технологическим стандартам.
Другие характеристики КМП, предлагаемые разными авторами: доступность,
экономичность, преемственность, своевременность, научно-технический уровень
и др., отражают КОМП. В то же время эти критерии влияют на субъективную
оценку пациентом качества оказанной медицинской помощи, его удовлетворен-
ности или неудовлетворенности ею.
Разделение КМП и качества ее организации предусмотрено Федеральным
законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», где в статье 37 «Порядки оказания медицинской помощи
и стандарты медицинской помощи» указано, что порядок оказания медицинской
помощи включает:
• этапы оказания медицинской помощи;
• правила организации работы медицинского учреждения (его структурного
подразделения, врача);
• стандарт оснащения медицинского учреждения, его структурных подразде-
лений;
• рекомендуемые штатные нормативы медицинского учреждения, его струк-
турных подразделений;
• иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Стандарт медицинской помощи — усредненные показатели частоты предо-
ставления и кратности применения:
• медицинских услуг;
• зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных
препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по при-
менению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой
по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной
ВОЗ;
• медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
• компонентов крови;
• видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебно-
го питания;
• иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 453
В этом законе также предусмотрена допустимость применения лекарственных
препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного
питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, при
наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям) и противопоказа-
ний (индивидуальной непереносимости) по решению врачебной комиссии.
Казалось бы. именно стандарты относятся к качеству медицинской помощи,
однако их определение как усредненных показателей частоты предоставления,
кратности применения и возможных отклонений говорит о большем отношении
этих стандартов не к качеству, а к объему медицинской помощи. Об этом свиде-
тельствуют и положения статей 80 и 81 о Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она сформирована с уче-
том порядка оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской
помощи и на территориальном уровне может содержать дополнительные виды,
условия оказания медицинской помощи и дополнительный объем медицинской
помощи, предусматривающий возможность превышения усредненных показате-
лей, установленных стандартами медицинской помощи.
Это находит свое подтверждение и в статье 84 об оплате медицинских услуг, где
указано, что платные медицинские услуги можно оказывать в полном объеме стан-
дарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде отдельных консуль-
таций или медицинских вмешательств в объеме, превышающем объем стандарта
медицинской помощи.
При этом в статье 64 указано, что «критерии КМП формируются по группам
заболеваний или состояний на основе соответствующего порядка оказания меди-
цинской помощи и стандартов медицинской помощи». То есть, опять смешаны
понятия объема медицинской помощи, ее качества и качества ее организации.
Эти противоречия находят отражение и в статье 94. посвященной сведениям о
пациентах, которым оказывают медицинские услуги. В статье предусмотрено как
включение информации об объеме оказанной медицинской помощи, оказанной
пациенту, так и о примененных стандартах медицинской помощи. Если стандарт —
усредненный объем, который может меняться, то разве это не тот самый конкрет-
ный объем медицинской помощи?
Важность четкой трактовки этих понятий возрастает и с тем. что готовность
медицинских работников к деятельности по определенной специальности в соот-
ветствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стан-
дартами медицинской помощи — основа аккредитации специалиста или. иначе
говоря, допуска к профессиональной деятельности (статья 69).
Это. несомненно, имеет значение и для профессиональных некоммерческих
организаций, создаваемым медицинскими и фармацевтическими работниками,
которым отводится определенная роль в решении вопросов, связанных с каче-
ством медицинской помощи, в частности в разработке порядка оказания и стан-
дартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации
медицинских и фармацевтических работников, их аттестации. Эти организации
также должны разрабатывать и утверждать клинические рекомендации (протоко-
лы лечения) оказания медицинской помощи (статья 76).
В этом же законе дано определение КМП — «совокупность характеристик, отра-
жающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании
медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Можно
полностью согласиться с характеристикой - правильность выбора соответствую-
щих методов. Своевременность оказания медицинской помощи скорее относится
к ее организации и медицинской активности населения, так как несвоевременное
оказание помощи может быть связано с поздним обращением больного, хотя при
ГЛАВА 7
454 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГЛАВА 7
этом претензии к медицинским работникам могут отсутствовать, как и дефекты в
их работе, отклонения от стандартов и т.д.
Не совсем однозначна и такая характеристика, как степень достижения запла-
нированного результата. Во-первых, этот критерий относится прежде всего к
эффективности медицинской помощи, т.е. к характеристике, отражающей обычно
соотношение достигнутых результатов и произведенных затрат, и является лишь
опосредованной оценкой ее качества, поскольку результат может быть достиг-
нут. несмотря на наличие дефектов оказания медицинской помощи, а во-вторых,
результат может быть и неправильно запланирован.
Таким образом, анализ положений нового закона, касающихся КМП. свидетель-
ствует о сохраняющейся актуальности этой проблемы, необходимости уточнения
терминологии с четким разграничением понятий объема. КМП и КОМП — важ-
ных объектов управления в здравоохранении.
Индикаторы (показатели) качества
Помимо выбора адекватных критериев для оценки, необходима и система
количественных показателей — индикаторов качества. Здесь же целесообразно
различать индикаторы КМП и ее организации, которые в целом будут отражать
качество медицинского обслуживания населения. При этом в соответствии с триа-
дой Донабедиана можно использовать индикаторы структуры, индикаторы меди-
цинских процессов и индикаторы результатов.
Индикаторы структуры — количественные показатели, используемые для харак-
теристики работников и организаций, предоставляющих медицинские услуги. Они
оценивают возможности медицинского субъекта (учреждения или медицинского
работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь,
поэтому индикаторы структуры - как правило, индикаторы КОМП. При этом
анализируют ресурсную базу: финансирование, кадры, оснащение, условия пребы-
вания пациентов в стационаре и т.п. Эти индикаторы могут быть использованы на
любом уровне системы здравоохранения: отрасли, территории, отдельного ЛПУ.
Индикаторы медицинских процессов применяют для оценки адекватности веде-
ния (лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях (профилактика,
диагностика, лечение и реабилитация), они в полной мере соответствуют КМП.
При оценке процесса анализируют соблюдение медицинских технологий, в част-
ности обязательные диагностические, инструментальные методы исследований
и лечебные мероприятия, предусмотренные утвержденными в установленном
порядке федеральными и региональными стандартами медицинской помощи,
клиническими рекомендациями, планами ведения больных.
Индикаторы результатов медицинской помощи должны быть количественно
определены и могут быть указаны в порядке и стандартах медицинской помощи,
планах ведения больных. Индикаторы результата оценивают степень выполнения
поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания
медицинской помощи, поэтому их можно использовать как для оценки КОМП, так
опосредованно по исходу оказания медицинской помощи и для оценки КМП.
Из многих возможных индикаторов КОМП и КМП руководители органов
управления здравоохранением и медицинских организаций выбирают наиболее
значимые, позволяющие мониторировать решение конкретных задач. Полученную
информацию используют для выявления проблем, их причин, организации меро-
приятий для устранения недостатков и для оценки эффективности принятых
управленческих решений.
Целесообразно установить пороговые (целевые) значения индикаторов, осно-
вой которых служат клинические рекомендации, систематические обзоры, резуль-
таты лучших практик, мнения экспертов.
Задача обеспечения надлежащего качества оказываемой населению меди-
цинской помощи требует реализации комплекса мероприятий для улучшения
материально-технической базы медицинских учреждений, повышения квалифи-
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 455
кации медицинского персонала, внедрения новых методов диагностики и лечения
и создания соответствующей нормативно-правовой базы — системы взаимоувя-
занных нормативно-правовых актов (от закона до нормативно-технических доку-
ментов, обязательных для исполнения всеми медицинскими организациями неза-
висимо от формы собственности и регламентирующих правовые основы оказания
медицинской помощи и управления ее качеством).
Изучение международной практики показывает, что, например, в Германии и
Австрии в системе ОМС на федеральном уровне приняты законы, обязывающие
каждую медицинскую организацию внедрять систему управления КМП. По этим
законам необходимо использовать критерии КМП при заключении контрактов
между СМО и медицинскими организациями. Во Франции приняты аналогич-
ные законы, регламентирующие обязательность прохождения каждой медицин-
ской организацией аккредитации; наличия в каждой из них систем управления
КМП и публикации врачебными комиссиями медицинских организаций отчета
о КМП по единой форме. В Великобритании в 1999 г. принят закон, по которо-
му медицинские организации конкурируют между собой на основании оценки
КМП. и установлена единая система государственного контроля КМП. Этим же
законом определено создание специальной Комиссии для повышения качества и
Национального института повышения КМП (NICE). На национальном уровне в
ряде стран (Великобритания. Ирландия, Бельгия. Испания, Италия. Нидерланды)
приняты законы, которые четко обозначают фундаментальные права пациентов
на получение информации о КМП, о вариантах лечения заболевания, о правилах
самоухода при заболевании и о правилах приема лекарственных средств, назна-
ченных врачом, и право на конфиденциальность.
ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ БАЗА
Нормативно-правовая база контроля КМП в России на разных этапах ее форми-
рования имеет особенности, связанные с внутриполитическими и экономическими
приоритетами государственной политики в сфере охраны здоровья граждан.
Закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Феде-
рации*. принятый в 1991 г., закрепил право граждан на получение медицинских
услуг соответствующего объема и качества в рамках программ ОМС и ДМС и обя-
занность СМО контролировать объем, сроки и КМП в соответствии с условиями
договора, защищать интересы застрахованных.
Федеральный закон от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребите-
лей* регулирует отношения между потребителями и изготовителями, исполни-
телями. продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг).
При заключении между пациентом и медицинской организацией гражданско-
правового договора возмездного оказания медицинских услуг закон рассматрива-
ет пациента как потребителя медицинских услуг, а медицинскую организацию и
ее работников как исполнителей, и определяет порядок рассмотрения претензий
пациента к качеству оказанной услуги, в том числе судебный.
Значительное событие в правовом регулировании КМП — принятие в 1993 г.
♦Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан*,
в которых, в частности, определен порядок медицинской экспертизы, ответствен-
ность за причинение вреда здоровью граждан и другие положения.
В 1996 г. вступил в действие совместный приказ Федерального фонда ОМС и
Минздрава России от 26 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании кон-
троля КМП в учреждениях здравоохранения Российской Федерации*. В течение
10 лет он был единственным нормативным актом, который определял порядок
контроля КМП в ЛПУ. Некоторые положения приказа:
• Положение о системе ведомственного контроля КМП в учреждениях здраво-
охранения РФ;
ГЛАВА 7
ГЛАВА 7
456 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• Положение о системе вневедомственного контроля КМП в Российской
Федерации;
• Положение о внештатном медицинском эксперте.
Этот приказ сыграл важную роль: установил принципы взаимодействия участ-
ников ОМС в контроле качества оказываемой гражданам бесплатной медицин-
ской помощи, в частности организации экспертной деятельности, заложил основу
системы стандартизации в здравоохранении. Он предложил методический инстру-
мент для оценки КМП - стандарты объема лечебно-диагностических, реабилита-
ционных мероприятий и сроков лечения различных заболеваний.
В 1997 г. постановлением Правительства РФ одобрена Концепция развития
здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая наряду
со структурной перестройкой здравоохранения предполагала введение в 1998 г.
стандартизации медицинских услуг.
В 1998 г. издан совместный приказ Минздрава России и Федерального фонда
ОМС № 12/2 *06 организации работ по стандартизации в здравоохранении»,
который установил среди объектов стандартизации в отрасли технологию выпол-
нения и качество медицинских услуг.
Первый стандарт, определяющий требования к оказанию медицинских услуг, —
Отраслевой стандарт 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие
положения», утвержденный приказом Минздрава России от 3 августа 1999 г. №
303. Задачи стандарта:
• нормативное обеспечение разработки, внедрения и оценки «Протоколов
ведения больных» с различными заболеваниями;
• установление единых требований к порядку профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями;
• унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых
программ ОМС и тарифов на медицинские услуги;
• контроль объема, доступности и КМП. оказываемой пациенту в медицин-
ском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан
бесплатной медицинской помощью.
С 2000 г. Минздравом России принят ряд приказов о развитии стандартизации
в здравоохранении, основополагающие из них:
• «О мерах реализации программы работ по созданию и развитию системы
стандартизации в здравоохранении» от 24 января 2000 г. № 23/3;
• «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения
системы стандартизации в здравоохранении» от 22 января 2001 г. № 12;
• «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблю-
дением требований нормативных документов системы стандартизации в
здравоохранении» от 31 января 2001 г. № 18;
• «О введении в действие отраслевого стандарта «Система стандартизации в
здравоохранении. Основные положения» от 4 июня 2001 г. № 181.
Основа деятельности медицинских учреждений в сфере стандартизации —
Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулиро-
вании». В соответствии со статьей 17 закона учреждения здравоохранения могут
разрабатывать стандарты для оптимизации лечебно-диагностического процесса.
На итоговой коллегии Минздрава России 2003 г. принята первая отраслевая
программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 гг. Один из
ожидаемых конечных результатов реализации этой программы — формирование
на всех уровнях оказания медицинской помощи действенной системы контроля
КМП. в том числе в рамках развития системы стандартизации и лицензирования,
формирование систем аккредитации, сертификации и аттестации в здравоохране-
нии.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 457
Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314 <0 системе и структуре
федеральных органов исполнительной власти» реорганизована административ-
ная реформа федеральных органов исполнительной власти и образована Феде-
ральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
(Росздравнадзор), к полномочиям которой отнесен контроль за соблюдением
стандартов КМП. Приказом Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2006 г.
№ 905 утвержден Административный регламент Росздравнадзора для исполнения
государственной функции осуществления контроля соблюдения стандартов.
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
№ 258-ФЗ *0 внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января
2008 г. полномочия Российской Федерации в контроле соответствия КМП установ-
ленным федеральным стандартам в здравоохранении (за исключением контроля
качества ВМП и медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях
здравоохранения) переданы органам государственной власти субъекта РФ.
Порядок лицензирования деятельности по контролю КМП регламентируется
Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности».
В 2007 г. внесены изменения в нормативно-правовую базу о контроле КМП. в
частности в Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом
регулировании», предусматривающий выведение системы оказания медицинской
помощи из сферы действия этого закона.
14 марта 2007 г. вышел приказ Минздравсоцразвития России № 170 «Об орга-
низации деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Врачеб-
ная комиссия (в редакции закона «Об основах охраны здоровья граждан в Россий-
ской Федерации») «создается в медицинской организации для совершенствования
организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее слож-
ных и конфликтных случаях профилактики, диагностики, лечения и медицин-
ской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной
пригодности некоторых категорий работников, оценки качества, обоснованности
и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, назначения лекарствен-
ных препаратов, обеспечения лечения для учета данных пациентов при обеспече-
нии лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей
человека, медицинской реабилитации».
В 2008 г. Федеральным фондом ОМС утверждены Методические рекомендации
организации и проведения контроля объема и КМП при ОМС (приказ ФОМС от
26 мая 2008 г. № 111), в которых изложены содержание и возможные механизмы
реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество предо-
ставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством РФ и условия-
ми договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС.
В 2008 г. издан приказ Минздравсоцразвития от 11 августа 2008 г. № 410-н
«Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития
разработки порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи».
Система контроля КМП нашла достаточно полное нормативное отражение в
Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном меди-
цинском страховании в Российской Федерации», вступившем в силу с 1 января
2011 г.
Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверж-
дении Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС» предусмотрена возмож-
ность СМО организовывать и проводить экспертизу КМП. оказанной застрахо-
ГЛАВА 7
ГЛАВА 7
458 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ванным гражданам медицинским учреждением, состоящим со СМО в договорных
отношениях.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоро-
вья граждан в Российской Федерации» определяет правовую основу для решения
вопросов контроля и управления качеством медицинской помощи. Содержащиеся
в нем положения должны найти свое отражение в правоприменительной практике
и в деятельности органов и учреждений здравоохранения.
Введение на уровне закона понятия «экспертиза КМП» и положение, согласно
которому «граждане имеют право на проведение независимой медицинской экс-
пертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой
медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством РФ» (статья 58) — пози-
тивный момент.
Установление порядка организации и проведения медицинской экспертизы
и. в частности, порядка организации и проведения экспертизы качества, эффек-
тивности и безопасности медицинских изделий относится, согласно статье 14. к
полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в
здравоохранении - Минздравсоцразвития РФ. Это позволяет надеяться на опре-
деленную унификацию этого вопроса.
В то же время в этом законе (статья 64) привычно упомянуто, что экспертизу
КМП проводят для выявления нарушений при оказании медицинской помощи.
Это существенно снижает роль экспертизы как важного механизма оценки каче-
ства для выявления нарушений и наиболее эффективных технологий, способству-
ющих улучшению оказания медицинской помощи, последующего их внедрения и
тиражирования.
В этот закон включен контроль качества и безопасности медицинской
деятельности (статья 85). который осуществляется: соблюдением требований к
медицинской деятельности, установленных законодательством РФ; определением
показателей качества деятельности медицинских учреждений; соблюдением объ-
ема, сроков и условий оказания медицинской помощи. Контроль КМП фондами
ОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ об ОМС отражен в статье 87.
Отмечены три формы контроля: государственный, ведомственный и внутренний.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности
(статья 88) органами государственного контроля включает лицензирование меди-
цинской деятельности, проведение проверок:
• соблюдения органами государственной власти РФ, органами местного само-
управления. государственными внебюджетными фондами, медицинскими
организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере
охраны здоровья;
• соблюдения медицинскими организациями порядка оказания медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи;
• организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего кон-
троля качества и безопасности медицинской деятельности соответствующи-
ми органами и организациями.
Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности
(статья 89) осуществляется федеральными органами исполнительной власти и
органами исполнительной власти субъектов РФ в отношении подведомственных
им органов и организаций.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности
(статья 90) осуществляется органами и организациями государственной, муници-
пальной и частной систем здравоохранения.
В законе не отмечено, в чем заключаются функции этих вариантов контроля,
что потребует разработки дополнительных подзаконных актов.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 459
Контроль (оценка) качества — процесс измерения медицинской деятельно-
сти и получения информации для разработки управленческих действий дальней-
шего повышения КМП.
Выделяют 4 направления контроля КМП в зависимости от времени его про-
ведения, контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры и пр.)
и глубины.
• По времени проведения контроля качества:
❖ текущий контроль:
❖ этапный контроль.
• По контролирующему органу:
❖ внутренний контроль — контроль заведующим отделением, главным вра-
чом:
❖ внешний контроль — контроль со стороны страховой организации, терри-
ториального фонда ОМС, общества потребителей.
• По направлению:
❖ экспертиза структуры;
❖ экспертиза технологии:
❖ экспертиза результативности.
• По глубине:
❖ скрининг-контроль:
❖ комплексная развернутая экспертиза.
Способы проведения контроля:
• изучение медицинской документации - истории болезни, амбулаторные
карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статистиче-
ские отчеты;
• обход отделения — медицинский и административный.
Во многих странах эффективно действует система предупредительного кон-
троля - дополнительный механизм обеспечения надлежащего КМП. В России
предупредительный контроль проводит лицензионно-аккредитационная комис-
сия перед лицензированием и аккредитацией медицинского учреждения или
физического лица. Цель предупредительного контроля — оценка возможностей
медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды
медицинской помощи и соответствия их деятельности установленным стандар-
там.
Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому
учреждению на выполнение определенных видов деятельности и услуг по про-
граммам ОМС и ДМС. Оно определяет возможности учреждения для оказания
лечебно-профилактической помощи и дает право на медицинскую деятельность
в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и осна-
щению. В лицензирование входит и оценка соответствия требованиям противопо-
жарной безопасности, санитарно-эпидемиологических показателей (СЭС опреде-
ляет санитарные и эпидемические показатели), состояния приборов.
В отличие от лицензирования, при аккредитации выявляют соответствие или
несоответствие деятельности учреждения и медицинского персонала установлен-
ным стандартам оказания лечебно-профилактической помощи и медицинских
услуг. Цели аккредитации — защита интересов потребителя и обеспечение необ-
ходимого объема, КМП и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации
подлежат все медицинские учреждения независимо от формы собственности.
Законодательство трактует аккредитацию специалиста как процедуру опреде-
ления соответствия готовности медицинского работника, получившего высшее
или среднее медицинское либо фармацевтическое образование, к деятельности по
определенной специальности в соответствии с установленным порядком оказания
ГЛАВА 7
ГЛАВА 7
460 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
медицинской помощи и стандартами медицинской помощи либо фармацевтиче-
ской деятельности.
На практике применяют различные методы оценки КМП: по соответствию
структуры определенным требованиям, по исходам ее оказания, по стандартам, по
данным экспертной оценки, по результатам социологических опросов и пр.
Достаточно часто для оценки КМП используют удовлетворенность потре-
бителей — очень важный критерий, но скорее КОМП как всей системы оказания
медицинской помощи, так и конкретного медицинского учреждения, его персо-
нала.
Изучение удовлетворенности можно проводить по поступающим претензиям.
Однако более информативно активное изучение мнения потребителей при про-
ведении социологических опросов. Несмотря на определенный субъективизм
оценок, они отражают существующие проблемы — основу для последующего тща-
тельного анализа ситуации и принятия соответствующих решений.
Все большее внимание уделяют повышению роли самооценки, т.е. контролю
качества предоставляемых населению услуг на уровне лечащего врача, заведую-
щего отделением.
Обязательное условие и основной метод оценки и контроля КМП в Российской
Федерации - экспертиза (или экспертная оценка) — оценка адекватности
выбора и соблюдения медицинской технологии, степени достижения запланиро-
ванного результата и установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи.
Экспертная оценка имеет ряд преимуществ перед формальным использовани-
ем стандартов или каких-либо статистических показателей, поскольку она дает
возможность учитывать состояние пациента, различные факторы, влияющие на
принятие решений и на результаты оказания медицинской помощи. Позитивные
отличия экспертных методов оценки КМП от других методических приемов —
возможность выявления дефектов в работе отдельных врачей, медицинских под-
разделений. типичных ошибок организации лечебно-диагностического процесса.
При этом важную роль придают возможности применения результатов эксперти-
зы КМП для определенного, целенаправленного и обоснованного планирования
медико-организационных мероприятий для повышения КМП и улучшения рабо-
ты медицинского учреждения.
МЕДИЦИНСКАЯ ОШИБКА
В медицинской и юридической литературе существует более 60 определений
медицинской ошибки, в то время как в законодательных актах многих стран это
понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка — причине-
ние вреда здоровью или жизни пациента, вызванное ошибочным действием или
бездействием медицинского работника, характеризующееся его добросовестным
заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и
отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности или неосторожности.
Другими словами, врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача, осно-
ванное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипич-
ного течения заболевания либо недостаточной подготовки врача, если при этом
не обнаружены элементы халатности, невнимательности или медицинского неве-
жества. Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок.
Субъективные причины - недоучет или переоценка клинических, лабораторных и
анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалифика-
ция врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка
тяжести его состояния. Объективные причины — краткосрочность пребывания
пациента в клинике или поздняя его госпитализация, тяжесть состояния больно-
го. сложность диагностики из-за атипичности течения болезни и недостаточности
сведений о болезни, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 461
Дефект оказания медицинской помощи — ненадлежащая диагностика,
лечение больного и организация оказания медицинской помощи, которые при-
вели или могли привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешатель-
ства.
Близкое и идентичное понятие дефекта оказания медицинской помощи —
ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) — дефект оказания медицинской
помощи, выраженный в виде нового заболевания, возникшего в результате как
правомерных, так и неправомерных профилактических, диагностических, реани-
мационных. лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипу-
ляций).
Дефекты медицинской помощи как прямое следствие медицинского вмешатель-
ства:
• умышленная ятрогения (умышленный дефект) - дефект оказания медицин-
ской помощи, связанный с умышленным преступлением;
• неосторожная ятрогения (неосторожный дефект) - дефект оказания меди-
цинской помощи, содержащий признаки неосторожного преступления;
• ошибочная ятрогения (медицинская ошибка) — дефект оказания медицин-
ской помощи, связанный с добросовестным заблуждением медицинского
работника, не содержащий признаков умысла или неосторожности;
• случайная ятрогения (несчастный случай) — дефект оказания медицинской
помощи, связанный с непредвиденным стечением обстоятельств при право-
мерных действиях медицинского работника.
Анализ дефектов КМП обязателен как с точки зрения расследования их причин,
так и в связи с возможностью внедрения в практику страхования профессиональ-
ной ответственности медицинских работников.
Следует отметить, что самые совершенные контрольные функции не могут
принципиально повлиять на повышение КМП, необходимо влиять на причины
возникновения дефектов. Согласно данным международной статистики, наиболее
существенные причины дефектов работы врачей — низкая квалификация меди-
цинского работника, неполноценное обследование пациента, невнимательное
отношение к больному, недостатки в организации лечебного процесса, недооценка
тяжести состояния больного.
Существующая в российском здравоохранении система управления КМП не
отвечает современным требованиям. Ведущее место в ней занимает контроль КМП,
направленный на выявление нарушений и дефектов в лечебно-диагностическом
процессе и применение административных мер. Результаты экспертизы КМП -
информационная основа управления КМП. Принятие управленческих решений
для повышения эффективности деятельности учреждений и удовлетворение
потребностей населения возможно только на основе соответствующей информа-
ции о качестве оказываемой медицинской помощи и выявления факторов, влияю-
щих на его уровень.
УПРАВЛЕНИЕ КМП
Это не просто оценка конечного результата, а создание специальной техноло-
гии. обеспечивающей достижение запланированных результатов. Отклонение от
технологических условий (или то, что называют дефектами оказания медицин-
ской помощи) зависит не только от исполнителей, но и от системы, в которой они
работают.
Каждая страна использует свою методологию управления качеством в здраво-
охранении.
Во многих странах проводят мероприятия, направленные на повышение КМП.
на разных уровнях:
• системы здравоохранения (системный макроуровень);
ГЛАВА 7
ГЛАВА 7
462 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• медицинских организаций и служб (организационный мезоуровень):
• оказание помощи отдельному пациенту (клинический микроуровень).
Мероприятия на уровне системы здравоохранения:
• формирование законодательства и нормативно-правового регулирования:
• регистрация лекарств, медицинской техники и медицинских изделий - важ-
ный элемент обеспечения безопасности пациентов, а значит и качества:
• оценка медицинских технологий:
• непрерывное медицинское образование.
Мероприятия на уровне медицинского учреждения и оказания помощи отдель-
ному пациенту тесно переплетаются, и часто их трудно отнести к одному уровню.
К ним относятся лицензирование, аккредитация и сертификация, которые могут
относиться как к организации, так и к медицинским работникам, внедрение
методов непрерывного повышения качества (всеобщего управления качеством),
разработка и контроль выполнения клинических руководств, оценка качества по
целевым индикаторам, опросы пациентов, внедрение информационных систем,
обеспечивающих поддержку принятия клинических решений. При этом многие из
этих мероприятий могут затрагивать и территориальный уровень, являясь важ-
ным звеном в общих программах управления качеством, относящихся к системе
здравоохранения в целом.
В большинстве развитых стран мира программы управления КМП носят нацио-
нальный характер. Например, в Бельгии в 1995 г. Министерством здравоохране-
ния утверждена Национальная концепция КМП. В Чехии в 2000 г. принят закон
об обязательном анализе показателей качества, внедрении клинических реко-
мендаций в практику и обязательной аккредитации медицинского учреждения.
В Германии в 1998 г. приняты национальные рекомендации управления качеством
медицинской помощи. В Норвегии в 1996 г. принята национальная стратегия
управления качеством медицинской помощи, которая обязует все медицинские
учреждения внедрять системы управления КМП и вводит обязательную отчет-
ность о ней.
Современные системы управления КМП в развитых странах предусматривают
национальную политику в этом направлении:
• ясное и четкое изложение целей, приоритетов и мероприятий, понятных всем
участникам системы — пациентам, страховщикам, поставщикам медицин-
ских услуг:
• комплексный и системный характер планируемых мероприятий, согласова-
ние с другими регулирующими мерами:
• принятие соответствующих законов и нормативных актов, обеспечивающих
реализацию запланированных мероприятий:
• определение ответственных за повышение КМП и их функции:
• создание специальных агентств и структур, необходимых для реализации
политики:
• реализация мероприятий управления качеством медицинской помощи на
всех уровнях системы — медицинские работники, медицинские организации,
органы управления здравоохранением.
Общие принципы организации управления КМП в развитых странах:
• взаимодействие структур управления, медицинских организаций и субъектов
системы медицинского страхования, медицинских ассоциаций, обществен-
ных организаций и пациентов:
• единая методика экспертизы КМП, показателей (индикаторов) КМП и мето-
дов оценки этих показателей:
• разработка и внедрение систем мониторинга в здравоохранении для сбора
информации с последующим анализом и принятием управленческих реше-
ний. совершенствования долгосрочного планирования:
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 463
• развитие системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккреди-
тацию в здравоохранении;
• разработка и внедрение системы мотивации и экономических механизмов
стимулирования медицинских работников в зависимости от объема проде-
ланной работы, качества и результатов оказанной медицинской помощи.
В Бельгии. Великобритании. Финляндии и Нидерландах для реализации поли-
тики управления КМП созданы специальные отделы в министерствах или советы.
Во многих странах (Словакия, Шотландия. Швеция, Швейцария, Германия,
Испания) для оценки медицинских технологий организованы комитеты.
Специальные институты и комитеты, финансируемые государством, созданы
для разработки и внедрения клинических рекомендаций, основанных на доказа-
тельной медицине (Великобритания. Франция. Германия). В управлении КМП
активное участие принимают и профессиональные медицинские общественные
организации, которые формируют общественные объединения для разработ-
ки клинических рекомендаций и повышения квалификации врачей (Германия.
Италия. Португалия. Испания).
Существуют международные организации в области КМП — Европейский совет
и Комитет защиты прав потребителей при Европейской комиссии. Европейский
совет в 1995 г. выпустил несколько рекомендаций для министров здравоохранения
и резолюцию по качеству медицинской помощи. Комитетом защиты прав потре-
бителей Европейской комиссии в 1998 г. опубликованы общие принципы деятель-
ности для стран членов ЕС. в 2000 г. — стратегия КМП для стран ЕС.
Среди механизмов обеспечения КМП в медицинских организациях наиболее
часто используют оценку соответствия медицинской организации стандартам
ISO. проводимую специально аккредитованными организациями, и аккредита-
цию медицинских организаций. В Германии. Литве. Португалии, Швейцарии.
Нидерландах аккредитация носит добровольный характер, в Италии, Шотландии
и Франции — обязательный и проводится государственными агентствами.
Например, во Франции обязательной аккредитацией занимается специально соз-
данный институт. Во Франции для повышения КМП учреждена государственная
программа безопасности пациентов в больницах.
Важнейшая роль в реализации программ управления качеством принадлежит
медицинским работникам по принципам:
• высокая квалификация медицинских кадров достигается качеством базового
медицинского образования и непрерывным медицинским образованием,
системой регистрации ошибок и дефектов в работе медицинского персонала;
• медицинский персонал должен иметь время и возможность принимать уча-
стие в программах повышения КМП. и ему необходима доступность всей
информации о КМП в медицинском учреждении;
• стандарты, клинические рекомендации и другая современная медицинская
информация должны быть доступны медицинским работникам на рабочих
местах (медицинские библиотеки, системы поддержки принятия клиниче-
ских решений);
• программы повышения квалификации специалистов должны соответство-
вать современным представлениям о КМП;
• в бюджетах всех уровней необходимо предусматривать достаточные средства
на управление КМП — сбор, анализ и распространение информации, повы-
шение квалификации медицинского персонала и научные исследования.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Один из основных путей повышения КМП — минимизация ошибок стандарти-
зацией процессов оказания медицинской помощи.
ГЛАВА 7
ГЛАВА 7
464 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Анализ зарубежного опыта свидетельствует об эффективности использования
стандартов медицинских услуг как нормативного обеспечения гарантий качества
и основного ресурсосберегающего инструмента, обеспечивающего КМП и защиту
прав пациентов. За последние 10-15 лет в экономически развитых странах созда-
ны соответствующие отраслевые нормативная правовая база и организационные
структуры, обеспечивающие деятельность учреждений здравоохранения и меди-
цинских работников в рамках профессиональных стандартов и доказательной
медицины.
За рубежом под стандартом медицинской помощи чаще всего понимают кли-
нические рекомендации. Клинические рекомендации — документы рекомен-
дательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию
о диагностике и лечении определенных заболеваний. Цель — повышение КМП,
снижение необоснованных назначений, внедрение современных методов диагно-
стики и лечения заболеваний.
Документ разрабатывается профессиональными медицинскими обществами
на основании комплексной оценки клинической эффективности и безопасности
медицинских вмешательств, т.е. в клинические рекомендации включают меди-
цинские технологии с доказанной эффективностью и безопасностью. В наиболее
качественных клинических рекомендациях медицинские вмешательства ранжиро-
ваны в зависимости от уровня доказательности, т.е. обоснованности назначения.
Наиболее доказаны (уровень А) медицинские вмешательства, эффективность
которых обоснована в рандомизированных клинических исследованиях - иссле-
дования. в которых больные распределены по группам случайно и использована
контрольная группа больных, принимавших плацебо. Наименее доказаны (уро-
вень С) медицинские вмешательства, эффективность которых основана на мнении
эксперта. От других источников информации (руководств) клинические рекомен-
дации отличаются краткостью и разработкой по специальной методике.
Для комплексной оценки медицинских технологий (которые включают в кли-
нические рекомендации и государственные перечни услуг и ЛС) правительства
многих стран создали специальные Агентства оценки медицинских технологий.
Для унификации процессов разработки и применения клинических рекомендаций
создано Международное общество разработчиков клинических рекомендаций.
Среди разновидностей стандартов, регламентирующих оказание медицинской
помощи медицинскими работниками, существуют также протоколы, планы
ведения больных, МЭСы. Под протоколами за рубежом часто понимают регла-
мент проведения медицинского вмешательства, который должен быть жестко
соблюден, а любое отклонение от него должно быть аргументировано врачом. В
Российской Федерации протоколы (отраслевые стандарты) появились в середине
1990-х гг., когда началась стандартизация медицинской помощи. До 2003 г. эти
протоколы утверждались министерством, регистрировались в Минюсте России и
считались обязательными для исполнения. С 2003 г. в связи с принятием закона
*0 техническом регулировании» протоколы стали называть стандартами, и они
носят рекомендательный характер.
Планы (алгоритмы) ведения больных — адаптированные к условиям конкрет-
ной медицинской организации клинические рекомендации, т.е. они описывают
порядок и перечень медицинских вмешательств при определенных заболеваниях
в зависимости от кадровых и материально-технических ресурсов организации.
В Российской Федерации разработаны типовые планы ведения больных для
многопрофильного стационара.
МЭС — документ строго ограничительного характера, который использовали в
субъектах РФ в середине 1990-х гг. для ограничения врачебных назначений и дней
пребывания больного в стационаре. Большинство МЭС содержали перечни услуг и
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 465
ЛС. которые разрешено применять при определенном заболевании в рамках ПГГ.
и часто их подготавливали без научного обоснования.
Таким образом, в наиболее общем понимании стандарты медицинской помощи
по заболеваниям — документы рекомендательного характера, которые предназ-
начены. с одной стороны, для повышения КМП, с другой - могут служить инстру-
ментом рационального применения медицинских вмешательств (услуг), т.е. сни-
жения непроизводительных издержек при оказании медицинской помощи.
Если в стандарт медицинской помощи включены только определенные меди-
цинские услуги и ЛС (например, только из перечня услуг или ЛС с учетом эко-
номических ограничений), эти документы носят ограничительный характер, т.е.
показывают врачу, что он может назначить больному в рамках ПГГ. Важно при
разработке стандартов четко определять цели их использования, соблюдать про-
зрачные методы и технологии разработки. Содержание стандартов должно быть
обоснованным и достаточным по объему для быстрой ориентировки врача в диа-
гностике и выборе тактики лечения. В противном случае эти документы снизят
КМП и принесут вред пациенту. Экономисты для расчета стоимости лечения забо-
леваний могут использовать стандарты медицинской помощи для создания более
упрощенных документов (МЭС). которые уже не предназначены для врачей.
Таким образом, основные отличия клинических рекомендаций от ограничи-
тельных стандартов и МЭС в том, что их формируют без учета обеспеченности
финансовыми ресурсами.
Клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются профессио-
нальными медицинскими обществами, стандарты разрабатываются Минздравом
России или специальными комиссиями на основе клинических рекомендаций
с участием профессиональных медицинских обществ и всех заинтересованных
сторон (медицинских сестер, пациентов, производителей фармацевтических пре-
паратов и медицинской техники и др.). Причем сначала определяют эффектив-
ность медицинской технологии по установленным критериям, а затем формируют
стандарт (рис. 7.1).
Г
Госудярственные
гарантии
ПЕРЕЧНИ (сгшом)
mmhunwomx /слуг.
ЛСидр
Принятие
решения
врачом
о лечении
больного
Планирование
медицинской
помощи
Нармапмы
Непрерывное
образование
врачей
. Включение
требования
лицензи-
рования
и присвоения
категории
________|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Правовые
вопросы
(жалобы
суды)
эксперта
ГЛАВА 7
Рис. 7.1. Направления использования клинических рекомендаций и стандартов медицинской
помощи.
В целом, системная стандартизация в здравоохранении (стандартизация техно-
логий оказания медицинской помощи — ее часть) направлена на создание и совер-
шенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступ-
ГЛАВА 7
466 СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ность и гарантию высокого качества медицинского обслуживания по основным
направлениям стандартизации:
• медицинские технологии;
• санитарно-гигиенические технологии;
• образовательные стандарты;
• организационные и управленческие технологии;
• информационные технологии;
• технологии обращения лекарственных средств;
• технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской тех-
ники.
Медицинские технологии в РФ регистрируются Федеральной службой по над-
зору в здравоохранении и подразделяются на:
• зарегистрированные в Государственном реестре новых медицинских техно-
логий Минздрава России;
• утвержденные методическими рекомендациями Минздрава России;
• утвержденные письмами Минздрава России;
• утвержденные приказами Минздрава России;
• утвержденные действующими решениями съездов врачей специалистов
Минздрава России;
• зарегистрированные как изобретения;
• не зарегистрированные.
ВЫВОДЫ
Таким образом, для повышения качества медицинского обслуживания населе-
ния в РФ необходимо разработать национальную политику управления качеством,
единые методы оценки качества, в том числе систему индикаторов. Целевые зна-
чения показателей качества медицинского обслуживания необходимо установить
для каждого уровня управления здравоохранением в соответствии с лучшими
показателями в субъектах РФ и за рубежом.
Необходимо реализовать комплекс мер для интеграции деятельности различ-
ных субъектов контроля КМП в многоуровневую систему управления качеством
медицинской помощи.
Для совершенствования взаимодействия субъектов контроля КМП при сохра-
нении их автономности целесообразно в каждом регионе создать постоянно дей-
ствующий Координационный совет обеспечения КМП при органе исполнительной
власти субъекта РФ, в состав которого должны входить представители органов
управления здравоохранением, лицензирующих органов, территориальных фон-
дов ОМС, страховых медицинских организаций, врачебных ассоциаций, объедине-
ний пациентов, научных организаций. Необходимые функции Координационного
совета:
• разработка территориальных программ обеспечения КМП и их согласование
с медицинскими учреждениями;
• мониторинг выполнения, определение значений индикаторов качества в
регионе;
• сбор и аналитическое обобщение данных о качестве медицинской помощи;
• создание рейтингов медицинских организаций и т.д.
В крупных многопрофильных больницах и поликлиниках целесообразно соз-
дать службу обеспечения КМП, которая сможет не только организовать внутрен-
ний контроль, но и разработать программы улучшения организации медицинской
помощи для повышения ее качества.
Очень важно для эффективной деятельности таких систем использовать эконо-
мические методы управления, в частности механизмы мотивации, направленные
на заинтересованность в повышении КМП и ее организации всех субъектов систе-
мы здравоохранения.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 467
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Доклад об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации по итогам 2009 года. — М.: Минрегионразвития РФ.
2010. - 82 с. — источник данных: http://www.minregion.ru/upload/02_dtp/100827_
doklad.pdf
Отчет о деятельности министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации 2010 / Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации. - М., 2011. - 148 с.
Планы ведения больных / Под ред. Е.И. Полубенцевой. О.Ю. Атькова.
О.В. Андреевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - 528 с.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование
«Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбеко-
ва Г.Э. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. - 592 с.
Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ» на вызовы системе здравоохранения: аналитическая справка. - М.. 2011. —
104 с.
Bevan G. Keynote: Health Systems Reform: Achieving Health Improvement through Public
Reporting. Transparency. Risk & Competition. From information to improvement: evidence
from UK & USA. - WHCC Europe: Brussels. 2010. - 64 p.
National Healthcare Quality Report. — U.S. Department of Health and Human Services. —
AHRQ Publication. No. 12-0005. - March. 2012. - 230 p.
Scrivens E. Accreditation and the regulation of quality in health services. — P. 91-104.
ГЛАВА 7
Глава 8
Медицинская наука
и образование
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА
Инфраструктура
В Российской Федерации в медицине и здравоохранении
выстроена многоуровневая инфраструктура научных учреждений.
Академия медицинских наук СССР, учрежденная постановлением
Совета Народных Комиссаров СССР от 30 июня 1944 г. № 797,
преобразована в соответствии с Указом Президента РФ от 4 января
1992 г. № 5 в РАМН как высшую научную медицинскую организа-
цию.
Из устава Российской академии медицинских наук:
• Российская академия медицинских наук — некоммерческая
научная организация, созданная в форме государственной
академии наук; РАМН руководствуется в своей деятельности
Конституцией РФ, законодательством РФ и уставом;
• Российская академия медицинских наук — самоуправляемая
организация, которая проводит фундаментальные и приклад-
ные научные исследования по важнейшим проблемам в обла-
сти медицинских и биологических наук, а также в смежных с
ними областях науки, направленные на сохранение здоровья,
улучшение качества и продолжительности жизни человека,
принимает участие в координации исследований, выполняе-
мых научными организациями за счет федерального бюджета;
• перечень подведомственных РАМН организаций утверждает-
ся Правительством РФ; в ее ведении находятся организации,
созданные в разных организационно-правовых формах -
учреждение РАМН и федеральное государственное унитар-
ное предприятие; РАМН создает, реорганизует, ликвидирует
учреждения РАМН, закрепляет за ними федеральное имуще-
ство на праве оперативного управления, утверждает их уставы
и назначает руководителей;
• Российская академия медицинских наук построена по научно-
отраслевому и территориальному принципам; в ее структуру
входят 3 отделения — отделение клинической медицины,
медико-биологических наук и профилактической медицины, и
2 региональных отделения — Сибирское и Северо-Западное.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 469
Основная функция Российской академии медицинских наук - развитие и коор-
динация новых направлений фундаментальных исследований во всех научных
учреждениях медицинского и медико-биологического профиля.
В рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований и кри-
тических технологий, утвержденных приказом Президента РФ от 21 мая 2006 г.
№ Пр-843, медицинские научные исследования в 2010-2025 гг. будут выполнять в
трех основных областях — медико-биологические науки, клиническая медицина,
профилактическая медицина.
Научные организации академии - научные центры, научно-исследовательские
институты, научные лаборатории. Главная их цель — проведение фундаменталь-
ных и прикладных (в том числе клинических) исследований, направленных на
сохранение и укрепление здоровья человека, развитие здравоохранения и меди-
цинской науки, подготовка высококвалифицированных научных и медицинских
кадров.
Имущество научной организации — федеральная собственность и закреплено
за ней на праве оперативного управления. Научная организация в своей деятель-
ности руководствуется законодательством РФ. уставом РАМН, уставом Отделения
и своим уставом.
Важный системообразующий элемент Российской медицинской науки - выс-
шие учебные медицинские и фармацевтические заведения. Направления науч-
ной деятельности и планирование их научно-исследовательских работ (НИР) и
опытно-конструкторских работ (НИОКР) (включая организованные при вузах
НИИ и научные центры) на текущем этапе согласовываются и утверждаются
Минздравом России в формате государственного задания. Кроме того, контроль
выполнения государственного задания и плана научно-исследовательских работ
федеральными государственными образовательными учреждениями высшего
профессионального образования (включая выполнение Федеральных целевых
программ) выполняется в форме ежеквартальных и годовых отчетов, направляе-
мых в профильное, и отдельных фрагментов - в другие министерства и ведом-
ства РФ.
Роль и специфика вузовской науки — наличие авторитетных научно-педаго-
гических школ, выражающих неразрывную связь прошлых, настоящих и будущих
поколений ученых-медиков. Это обеспечивает планомерное воспроизводство
научно-педагогических кадров высшей квалификации, привлечение талантливой
молодежи к отечественной медицинской науке через студенческие научные обще-
ства. систему учитель-ученик.
Финансирование
Российская академия медицинских наук - получатель и главный распорядитель
средствами федерального бюджета, в том числе средствами, предназначенными
для деятельности организаций, подведомственных академии (включая органи-
зации обслуживания и социальной сферы), и осуществления государственных
инвестиций для поддержки и развития научной, лечебной, производственной и
социальной инфраструктуры РАМН. Организациям, подведомственным акаде-
мии, открывают счета в кредитных организациях.
Средства федерального бюджета на фундаментальные научные исследова-
ния государственных академий наук выделяют Российской академии медицин-
ских наук в соответствии с законодательством РФ в порядке, устанавливаемом
Правительством РФ. При этом объем финансирования фундаментальных иссле-
дований устанавливают в соответствии с приходящимся на академию объемом
работ по программе фундаментальных научных исследований государственных
академий наук.
ГЛАВА 8
470 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
Российская академия медицинских наук как главный распорядитель бюджет-
ными средствами, несет ответственность за их использование в соответствии с
законодательством РФ.
Российская академия медицинских наук осуществляет в установленном поряд-
ке централизованные закупки научных приборов и оборудования, в том числе за
рубежом, за счет средств федерального бюджета.
В пределах полученных средств РАМН самостоятельно определяет численность
работников, оплату труда в академии и подведомственных ей организациях и
основные направления расходования средств в соответствии с законодательством
РФ и уставом.
Организации, подведомственные академии, для решения задач, предусмотрен-
ных уставом РАМН и собственными уставами, вправе в соответствии с законо-
дательством РФ осуществлять приносящую доход деятельность, перечень видов
которой определяется президиумом РАМН и отражается в уставах этих организа-
ций.
Источники финансового обеспечения деятельности академии и подведомствен-
ных ей организаций согласно уставу РАМН:
• средства федерального бюджета, выделяемые на реализацию программы
фундаментальных научных исследований государственных академий наук,
выполнение государственного задания по оказанию государственных услуг
физическим и юридическим лицам и на инвестиции для поддержки и разви-
тия научной, производственной и социальной инфраструктуры;
• средства, получаемые от общественных и частных фондов, в том числе
международных;
• средства, получаемые от выполнения договоров, соглашений, контрактов с
юридическими и физическими лицами в РФ и других государствах;
• средства, получаемые от использования имущества и имущественных прав;
• добровольные пожертвования со стороны различных организаций (в том
числе зарубежных) и отдельных лиц;
• иные средства, поступающие в академию и организации, подведомственные
академии, от осуществляемых ими видов деятельности, предусмотренных
уставом и уставами этих организаций.
Государственное финансирование научно-исследовательских и опытно-кон-
структорских работ, выполняемых вузами, происходит по двум основным направ-
лениям: в соответствии с планом финансово-хозяйственной деятельности орга-
низации, исходя из численности научных работников, и в рамках Федеральных
целевых программ и других бюджетных фондов (малых предприятий в научно-
технической сфере). По последнему направлению бюджетных ассигнований
приоритет отдают (на конкурсной основе) инновационным научным разработкам,
направленным на решение приоритетных задач научно-технического развития
страны, в частности по приоритетным направлениям развития медицины и здра-
воохранения. В этом направлении наиболее эффективны ФЦП «Исследования и
разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического
комплекса России на 2007-2012 гг.», «Научные и научно-педагогические кадры
инновационной России на 2009-2013 гг.», а также разработанная Минздравом
России «Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на пе-
риод до 2025 года».
Кроме того. НИР и НИОКР, включая вузовскую науку, финансируются вне-
бюджетными российскими источниками: внебюджетные фонды (РФТР и иные
фонды финансирования НИОКР), венчурные фонды, посевные и стартовые
фонды, средства крупных компаний (АО с контрольным пакетом акций государ-
ства, госкорпорации и др.), частные средства российских инвесторов и собствен-
ные средства вузов и заемные средства (кредиты, займы).
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 471
Существуют и внебюджетные иностранные источники финансирования НИР и
НИОКР — средства различных фондов, компаний и частные средства иностран-
ных инвесторов.
Проблемы
Основные факторы, сдерживающие развитие медицинской науки:
• недостаточное бюджетное финансирование;
• малая востребованность результатов научных разработок;
• слабая материально-техническая база большинства кафедр высших меди-
цинских учебных заведений страны и ряда НИИ;
• недостаточное развитие системы адресной поддержки и поощрения наиболее
приоритетных и перспективных исследований;
• недостаточное информационное обеспечение научных исследований, отсут-
ствие средств для подписки на доступ к полнотекстовым зарубежным и
международным научным журналам и базам данных, приобретения научных
монографий, изданных ведущими международными издательствами, и даже
доступа к глобальной информационной сети Интернет некоторых научно-
исследовательских коллективов;
• слабая координация научных исследований в рамках страны из-за отсут-
ствия финансирования этой работы и разрыв многолетних связей с научно-
исследовательскими учреждениями стран ближнего зарубежья.
Единство науки, образования и практики должно обеспечить здравоохранение
не только совершенно новыми способами диагностики и лечения различных забо-
леваний. но и современными методами управления качеством в здравоохранении.
В России в условиях перехода на современную модель экономического роста
сохранен пока невысокий для мировой державы уровень инновационной актив-
ности в медицине и здравоохранении.
Новые цели, связанные со стимулированием и инфраструктурной поддержкой
науки и инноваций, как и прежде, не реализуются в полной мере, их законода-
тельное и правоприменительное обеспечение несовершенно и запаздывает или
отложено на неопределенный срок.
Недостаточное финансирование тормозит реализацию эффективных инноваци-
онных проектов, снижая тем самым общий уровень инновационной активности в
экономике.
Создаваемые отечественными предприятиями и вузами разработки востребова-
ны незначительно. Это связано прежде всего с недостаточным финансированием
здравоохранения и законодательной незащищенностью отечественных разрабо-
ток. Эта ситуация в дальнейшем может привести, в частности, к систематическим
закупкам крайне дорогостоящего иностранного оборудования, внедрению отече-
ственных разработок через иностранные фирмы и. как следствие, повышению
затратности российского здравоохранения.
Несмотря на рост инвестиций в здравоохранение, Россия заметно отстает от
передовых стран по объему финансирования и показателям, определяющим уро-
вень медицинской науки. В большинстве стран мира ассигнования на «науки о
человеке» составляют не менее 30% общих затрат на фундаментальные исследо-
вания.
Вопросы поддержания необходимого состояния медицинских изделий и ис-
пользования средств федерального бюджета и внебюджетных источников на их
производство, закупку, должную эксплуатацию и утилизацию, не решены в до-
статочной мере. Многие направления современной медицины требуют серьезной
технологической оснащенности. Реализация современных технологий в отече-
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
472 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
ственных учреждениях практического здравоохранения сдерживается, в том чис-
ле из-за отсутствия эффективных механизмов их допуска на рынок.
Цели и задачи инновационного развития
Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской
Федерации на период до 2020 г., утвержденная распоряжением Правительства РФ
от 17 ноября 2008 г. № 1662-р, ставит задачи превращения России в глобального
лидера мировой экономики, выхода на уровень развитых стран по показателям
социального благосостояния.
Согласно Концепции для улучшения здоровья граждан необходимо обеспечить
качественный прорыв системы здравоохранения, инновационные разработки в
профилактике, диагностике и лечении заболеваний (включая восстановительное
лечение), необходимы эффективная подготовка и переподготовка медицинских
кадров, современные высокотехнологичные информационные системы.
Основная цель государственной политики в области здравоохранения на период
до 2020 г. - формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской
помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объем, виды и качество
которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населе-
ния, передовым достижениям медицинской науки.
Отдельная задача - активное развитие российской медицинской и фармацевти-
ческой промышленности и создание условий для ее перехода на инновационную
модель развития.
Для достижения запланированных показателей предусмотрено в 2008-2020 гг.
увеличить долю государственных расходов на здравоохранение в валовом вну-
треннем продукте с 3,6 до 5,2-5,5%. Доля государственных расходов на здраво-
охранение в валовом внутреннем продукте составит около 10—11%, что сопоста-
вимо с показателями передовых государств.
Инновационное развитие здравоохранения — оптимальный путь укрепления
здоровья и повышения качества жизни россиян, борьбы с преждевременной смер-
тностью населения и решения демографических проблем.
Этот сценарий развития здравоохранения возможен только на основе:
• достижений фундаментальной науки:
• создания и внедрения новых эффективных лечебно-диагностических техно-
логий и лекарственных средств;
• планирования научных медицинских исследований в зависимости от потреб-
ностей здравоохранения;
• целенаправленной подготовки специалистов, способных обеспечить внедре-
ние научных достижений.
Это требует концентрации финансовых средств и кадровых ресурсов медицин-
ской науки на решении приоритетных задач отечественного здравоохранения,
модернизации и переоборудования учреждений здравоохранения и пересмотр про-
граммы подготовки квалифицированных специалистов и научно-педагогических
кадров высшей квалификации. Развитие медицинской науки как основы обеспече-
ния улучшения здоровья населения и демографических показателей — националь-
ная стратегическая цель.
Основные задачи перехода на инновационный путь развития здравоохранения
на общероссийском уровне:
• формирование государственного задания медицинской науке на разработку
стандартов и порядков оказания медицинской помощи населению, создание
условий для развития фундаментальных и прикладных биомедицинских
научных исследований;
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 473
• концентрация финансовых средств и кадровых ресурсов на приоритетных и
инновационных направлениях развития медицинской науки;
• формирование государственного задания на разработку новых медицинских
технологий профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилита-
ции больных, обоснование объема их реализации, алгоритмов внедрения и
контроля за применением;
• формирование целевых межведомственных научно-исследовательских про-
грамм. направленных на создание «прорывных» медицинских технологий;
• разработка научных программ фундаментальных исследований, направлен-
ных на расширение и углубление новых знаний о природе и человеке, этио-
логии. пато- и морфогенезе основных наиболее распространенных заболева-
ний человека, выполняемых на основе межведомственного взаимодействия
научных коллективов;
• укрепление отраслевого научного потенциала;
• развитие системы планирования и прогнозирования биомедицинских науч-
ных исследований;
• планирование научных исследований в соответствии с перечнем приоритет-
ных направлений, характеризующихся научной новизной, высокой практи-
ческой значимостью и конкурентоспособностью, и критических технологий,
которые могут стать для российского здравоохранения и медицинской науки
«прорывными» и нуждаются в рисковом финансировании;
• создание системы внедрения результатов научно-технической деятельности
в практику здравоохранения с использованием различным форм ГЧП, под-
держка малого и среднего бизнеса в медицинской науке.
Важная составляющая развития научно-инновационной деятельности на
уровне медицинских и фармацевтических вузов — формирование инноваци-
онной инфраструктуры организаций, развитие коммерциализации результатов
научно-технической деятельности. Эффективны такие формы и структуры в
научно-инновационной деятельности вузов, как управления инновационных
технологий, центры трансфера технологий, бизнес-инкубаторы, центры кол-
лективного пользования, технопарки, центры научно-технической информа-
ции, технопарковые зоны (кластер), центры инновационного консалтинга,
инновационно-технологические центры, центры патентования и защиты интел-
лектуальной собственности, инжиниринговые центры, центры сертификации,
научно-образовательные центры. В ряде регионов в здравоохранении развивает-
ся кластерный подход к разработке медицинских и фармацевтических техноло-
гий, в которых вузы становятся ядром кластера, вокруг которого формируются
инновационные пояса и сосредотачиваются другие элементы кластера. При
рассмотрении содержания выполняемых НИР и НИОКР отмечено существенное
влияние мировых достижений последних лет в ряде наукоемких областей - мо-
лекулярной биологии и современной биотехнологии, молекулярной генетике,
компьютерных и информационных технологий. Это способствует переосмыс-
лению концепций и подходов к ряду проблем теоретической и клинической
медицины, появлению новых дисциплин на стыке фундаментальных наук — ге-
нодиагностики и генотерапии, нейровизуализации, онко- и нейроиммунологии,
нейротрансплантации, фармакогенетики и др.
В ближайшей перспективе следует ожидать интенсивного исследования молеку-
лярных. субмолекулярных, психофармакологических и генетических механизмов
функций органов и систем человека в условиях нормы и различной патологии, что
приведет к новым методам диагностики, профилактики и лечения заболеваний.
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
474 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Базовое медицинское образование
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ
Систематическое преподавание медицины в России начато во второй половине
XVII в. В 1654 г. в Москве при Аптекарском приказе основана первая школа воен-
ных лекарей. В начале XVIII в. (1707) при Московском госпитале по указу Петра I
открыта первая госпитальная школа, в которую предписывали «набрать для апте-
карской науки 50 человек». Руководителем госпитальной школы назначен гол-
ландский врач, придворный врач Петра I Н.Л. Бидлоо. Учащиеся школы изучали
анатомию, хирургию, десмургию, внутренние болезни, аптекарское дело, рисова-
ние и латынь. В 1733 г. открыты медицинские школы при Петербургском сухопут-
ном госпитале, а затем при Петербургском и Кронштадтском морских госпиталях.
Медицинское образование в России в середине XVIII в. реформировал русский
военный врач П.З. Кондоиди: в программу включено преподавание физиологии,
женских болезней и акушерства, расширено клиническое обучение у постели боль-
ного. установлено 7-летнее обучение, введена экзаменационная система.
В 1755 г. открыт Московский университет, медицинский факультет входил
в состав трех его факультетов. В соответствии с проектом М.В. Ломоносова, на
медицинском факультете введено чтение лекций на русском языке с демонстраци-
ей больных, обучение клинической медицине у постели больного (С.Г. Зыбелин.
Е.О. Мухин. К.И. Щепин).
В 1786 г. госпитальные школы отделены от госпиталей и преобразованы в
медико-хирургические училища с большей самостоятельностью в обучении.
В 1798 г. в Москве и Петербурге открыты медико-хирургические академии.
В начале XIX в. в России создают новые медицинские факультеты: в 1802 г. при
Дерптском университете, в 1805 г. — при Харьковском, в 1814 г. — при Казанском
университете. В 1804 г. принят первый университетский устав, предусматриваю-
щий автономию университетов, которую, однако, в полной мере реализовать не
удалось.
В 1829 г. при крупных больницах стали создавать школы фельдшеров с 4-летним
обучением.
Во второй половине XIX в. при университетах создают клиники, сначала
хирургические и терапевтические, затем акушерские, глазные, уха. горла и носа,
кожно-венерологические и др. Это способствовало формированию новых науч-
ных и практических направлений отечественной медицины, созданию научно-
педагогических школ (В.М. Бехтерев. С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, С.С. Корсаков.
А.А. Остроумов. И.П. Павлов. Н.И. Пирогов. И.М. Сеченов. Н.В. Склифосовский.
В.Ф. Снегирев. Ф.Ф. Эрисман и др.).
Подготовка среднего медицинского персонала во второй половине XIX в.
почти целиком перешла в ведение земств. Наряду с земскими фельдшерскими
школами существовали военные фельдшерские школы, начали возникать школы
Российского общества Красного Креста, школы при различных общинах с под-
готовкой сестер милосердия и частные фельдшерские школы. В фельдшерские
школы постепенно стали принимать женщин.
В послеоктябрьский период XX в., несмотря на трудности, подготовка врачей в
высшей школе России продолжена. В 1918-1922 гг. открыты 11 новых медицин-
ских институтов и факультетов. Состоявшийся в 1920 г. 1 Всероссийский съезд по
медицинскому образованию предложил новый учебный план, состоящий из трех
ступеней. В преподавание клинических дисциплин стали активно внедрять вопро-
сы диспансерного наблюдения, раннего выявления заболеваний, связи болезни с
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 475
условиями труда и быта. Расширены поликлиническое обучение и сельская прак-
тика.
В 1930 г. Постановлениями Совнаркома РСФСР и СССР в высших медицин-
ских учебных заведениях созданы три факультета: лечебно-профилактический,
факультет охраны материнства и детства и санитарно-профилактический, меди-
цинские факультеты университетов реорганизованы в самостоятельные медицин-
ские институты. В 1930-е гг. в стране организованы 14 факультетов для подготовки
детских врачей и 10 санитарно-гигиенических факультетов, уделено большое вни-
мание подготовке стоматологических и фармацевтических кадров.
В годы Великой Отечественной войны часть медицинских институтов эвакуи-
рована, сотни профессоров и преподавателей ушли на фронт, организованы уско-
ренные выпуски врачей.
В первые послевоенные годы разработаны и утверждены новые учебные планы
и программы, учитывающие опыт лечения раненых и больных в годы войны и
новые достижения отечественной и зарубежной науки.
В 1960-е гг. проведена очередная реформа медицинского образования с вве-
дением одногодичной специализации по основным клиническим дисциплинам
(интернатура) и преддипломной специализацией (субординатура). Постепенно
росло привлечение студентов к научно-исследовательской работе, что позво-
лило развивать клиническую ординатуру, аспирантуру и докторантуру. К концу
1980-х гг. почти половина будущих врачей и провизоров — члены студенческих
научных обществ.
Последние десятилетия развития высшего медицинского образования России в
значительной степени связаны с общемировыми тенденциями образовательного
процесса, расширением возможностей глобальной информатизации, ускорением
внедрения в клиническую практику последних достижений медицинской фунда-
ментальной науки, укреплением междисциплинарных связей, признанием лиди-
рующей роли преподавателя медицинского вуза.
ИНФРАСТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Подготовку и повышение квалификации специалистов с высшим медицинским
и фармацевтическим образованием осуществляют 52 вуза Министерства здраво-
охранения РФ. в том числе 44 медицинских, 3 фармацевтических. 5 учреждений
дополнительного профессионального образования и 22 факультета и института
государственных университетов Министерства образования и науки РФ. Общее
число обучающихся на додипломном этапе — более 136 тыс. студентов, последи-
пломную подготовку ежегодно получают 180-200 тыс. врачей и провизоров.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Медицинские высшие учебные заведения существуют и действуют в соответствии
с Федеральным законом «Об образовании в РФ*, приказами и инструктивными
письмами Министерства образования и науки. Министерства здравоохранения
РФ. Лицензирование образовательной деятельности и государственная аккреди-
тация медицинских вузов проводится Федеральной службой в сфере образования
и науки в соответствии с Положением о лицензировании образовательной дея-
тельности. утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16 марта 2011 г.
№ 174, и Положением о государственной аккредитации образовательных учреж-
дений и научных организаций, утвержденным Постановлением Правительства РФ
от 21 марта 2011 г. № 184.
Пополнение кадрового потенциала здравоохранения специалистами высокого
уровня — основная миссия всех образовательных учреждений. Качество под-
готовки специалиста определяется многими компонентами на каждом из этапов
образования: довузовском, додипломном и послевузовском.
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
476 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
Ключевая задача довузовского этапа медицинского образования - повышение
эффективности конкурсного отбора абитуриентов из числа наиболее подготовлен-
ных и профессионально ориентированных учащихся. Зачисление в медицинские
вузы происходит в соответствии с Порядком приема граждан в образовательные
учреждения высшего профессионального образования, утвержденным приказом
Министерства образования и науки РФ от 28 декабря 2011 г. № 2895, по резуль-
татам единого государственного экзамена по предметам, соответствующим специ-
альности.
В рамках довузовской подготовки действует система профориентации в меди-
цинских классах, лицеях и колледжах, психологическое тестирование на соот-
ветствие профессии, организуются олимпиады регионального и всероссийского
уровня по профильным предметам (биология, химия, физика). Сохранена прак-
тика целевого приема в медицинские вузы, заключают трехсторонние договоры
вуз - работодател ь- абитур и ент.
Важный элемент качества образования на додипломном этапе — изменение
содержания основных образовательных программ высшего профессионального
образования в соответствии с моделью специалиста XXI в. С 2011 г. осуществляют
переход на Федеральные государственные образовательные стандарты высшего
профессионального образования третьего поколения (ФГОС-3 ВПО) по различ-
ным отраслям, содержащие совокупность требований к подготовке выпускников.
В рамках укрупненной группы специальностей 060000 - Здравоохранение —
медицинские вузы реализуют профессиональное обучение по направлениям:
• 060101.65 Лечебное дело
• 060103.65 Педиатрия
• 060105.65 Медико-профилактическое дело
• 060201.65 Стоматология
• 060301.65 Фармация
• 060601.65 Медицинская биохимия
• 060602.65 Медицинская биофизика
• 060609.65 Медицинская кибернетика
• 060500.62 Сестринское дело
В результате освоения основной образовательной программы укрупненной
группы специальностей выпускнику присваивают квалификацию «Специалист»
или степень «Бакалавр» (по специальности «Сестринское дело»).
Сроки освоения образовательной программы определяются формой обучения
и составляют при очной форме 5-6 лет. при очно-заочной форме обучения —
6,5-7 лет.
Основной отличительный признак ФГОС-3 ВПО - выраженный компетент-
ностный характер, позволяющий сформировать в процессе обучения знания,
умения, навыки, которые студент способен самостоятельно продемонстрировать
в конкретной ситуации. Обладая определенным набором общекультурных и про-
фессиональных знаний, выпускник может квалифицированно решать различные
профессиональные задачи.
Другая отличительная особенность ФГОС-3 ВПО — практическая направ-
ленность подготовки специалиста. Для клинической подготовки студентов в
стандартах предусмотрены разные виды практики (в том числе сельская произ-
водственная практика), время на прохождение которых увеличено вдвое по срав-
нению со стандартами второго поколения. В медицинских вузах организованы
Центры практических навыков, имеются собственные клиники, где лечебная и
научная деятельность непосредственно связана с учебным процессом. Создание
подобных учебно-научно-производственных комплексов дает возможность про-
ведения исследований, внедрения новых разработок, что повышает мотивацию
студентов к овладению профессией. Важный элемент подготовки медицинских
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 477
кадров — сотрудничество медицинского вуза с учреждениями практического здра-
воохранения регионов, обладающих высоким кадровым потенциалом и мощной
материальной базой.
ФГОС-3 ВПО ориентированы не только на практическую направленность под-
готовки выпускников, но и на внедрение инновационных технологий обучения.
Повышено значение активных и интерактивных форм занятий — компьютерные
симуляции, деловые и ролевые игры, разбор конкретных ситуаций, психологиче-
ские и иные тренинги. Удельный вес таких занятий должен составлять не менее
5% общего числа аудиторных занятий. При этом доля лекционных часов должна
сократиться до 30% числа аудиторных занятий. Большое внимание уделено ауди-
торной и внеаудиторной самостоятельной работе студентов, формированию у них
навыков работы с информацией, позволяющих как воспроизводить ее, так и кли-
нически мыслить, быть готовым к реальным жизненным ситуациям.
В соответствии с требованиями новых стандартов значительно возрастает
вариабельность вузовских программ за счет разделения циклов на базовую и
вариативную часть — авторские курсы, дисциплины по выбору с ориентацией на
востребованность. Учебные заведения сами разрабатывают и утверждают учебный
план, рабочие программы, программы практики, календарный учебный график и
методические материалы, обеспечивающие учебный процесс.
Вуз обязан сформировать и общекультурную среду для создания условий раз-
вития личности студента, социализации учащихся, их воспитания. Это требование
предполагает проведение в вузе четко сформулированной, осмысленной и плано-
мерной воспитательной работы.
Смена концепции формирования и структурирования содержания образова-
ния — переход от традиционного (предметного) подхода, ориентированного на
формирование знаний и умений, к предметно-деятельностному, направленному
на формирование компетенции. — влечет пересмотр подходов к оценке качества
подготовки специалиста.
В условиях оценки компетенции необходимы новые технологии и методы оцен-
ки. форм и средств контроля.
Оптимальный путь формирования систем оценки качества подготовки сту-
дентов при реализации компетентностного подхода - сочетание традиционных
методов и средств проверки знаний, умений и навыков, направленных на оценку
качества освоения дисциплины, и инновационных подходов, ориентированных на
комплексную оценку компетенции.
Серьезной методической разработке подлежит не только процесс усвоения
содержания образовательных программ, но и контроль и оценка усвоения.
Необходима конкретизация конечных и промежуточных результатов, заданных в
виде знаний, умений и навыков, объектов оценивания, разработка оценки резуль-
татов. описание эталонов выполнения действия, требований к условиям выполне-
ния. определение адекватных форм контроля, технологий и методов контроля и
оценки, разработка средств контроля.
Заданные ФГОС-3 результаты подготовки выпускника указывают не только на
то, чему «учить*, но и что контролировать и оценивать, определяют уровни усвое-
ния содержания образования в рамках конкретных дисциплин.
Объекты оценки - продукт и процесс учебной, учебно-исследовательской, про-
фессиональной деятельности, объем профессионально значимой информации.
Дифференциация объектов оценки по разным видам аттестации - непременное
условие качества контроля усвоения содержания образования. При аттестации
по дисциплине оценивают уровень освоения профессионально значимой научной
информации, способы теоретической деятельности. При междисциплинарной
аттестации - общекультурные, профессиональные знания: при квалификаци-
онной аттестации — общие и профессиональные знания, готовность к профес-
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
478 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
сиональной деятельности или ее отдельному виду. Задачи текущего и рубежного
контроля — оценка элементов знаний (ЗУВ — знания, умения, владения).
Использование в учебном процессе традиционных форм и методов не противо-
речит компетентностной модели основных образовательных программ. Активно
используют устный (собеседование, коллоквиум, зачет, экзамен) и письменный
контроль (тест, контрольная работа, реферат, курсовая работа, отчеты по НИР и
т.д.). контроль техническими средствами и информационными системами (про-
граммы компьютерного тестирования, электронные аттестующие тесты и т.д.).
Востребовано использование в учебном процессе электронного практикума и вир-
туальных лабораторных работ, обеспечивающих оперативность контроля, детали-
зацию информации об учебных достижениях студентов, возможность накопления
интегральных оценок.
Основные требования к оценочным средствам для проверки сформированное™
компетенции:
• интегративность (междисциплинарный характер, связь теории и практики);
• проблемно-деятельностный характер;
• ориентация на применение умений и знаний в нетипичных ситуациях;
• актуализация в заданиях содержания профессиональной деятельности;
• связь критериев с планируемыми результатами;
• экспертиза в профессиональном сообществе.
Перспективно применение в качестве оценочных средств активных методов
обучения — кейс-метод, деловая (ролевая) игра, метод проекта, метод развиваю-
щейся кооперации, позволяющих диагностировать формирование компетенции и
ее частей.
Разработка заданий для оценки сформированное™ компетенции предполага-
ет учет содержания ее компонентов (знает, умеет, владеет) и ступеней освоения
(пороговый, продвинутый, высокий). Кроме того, обязательно наличие эталона
ответа с учетом специфики объекта оценивания и четких критериев.
Отдельного рассмотрения требует проблема контроля и оценки общекультур-
ных знаний, включающих не только когнитивную, но и мотивационную, этиче-
скую. социальную, поведенческую составляющие.
Возможные методы оценки:
• объективные тесты с выбором ответа, которые обрабатывают по ключу,
заданному в форме норматива;
• психологические тесты-опросники для диагностики личностных свойств;
• «субъективного шкалирования и самооценки компетентности», предпола-
гающие интерпретацию экспертом оценок испытуемым каких-либо объектов
или понятий по степени сходства либо субъективного предпочтения в связи
с компетентностью;
• экспертной оценки (интервью, беседа, наблюдение, анализ продуктов дея-
тельности и Т.Д.).
Вполне очевидно, что оценка общекультурных знаний осложнена не только
отсутствием проработанной системы вполне конкретных методик с учетом направ-
лений подготовки, но и неподготовленностью профессорско-преподавательского
состава к их использованию, и требует организации специального подразделения
или делегированию полномочий уже имеющемуся.
Разработанные контрольно-оценочные средства - фонд оценочных средств -
предназначены для аттестации студентов и выпускников на соответствие их пер-
сональных достижений поэтапным или конечным требованиям соответствующей
ООП и позволяют оценить знания, умения и уровень приобретенных знаний. Фонд
оценочных средств — комплект контрольно-измерительных материалов, приме-
няемых в дисциплинах, где предусмотрено измерение уровня знаний и умений,
и комплект оценочных средств, применяемых в профессиональных модулях, где
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 479
результат — профессиональные знания. Обязательные требования - проведение
экспертизы соответствия фонда оценочных средств структуре требований ФГОС,
соответствия образовательной программе подготовки и соответствия результатов
обучения задачам профессиональной деятельности.
ПРОБЛЕМЫ
Реализуемый с 2006 г. приоритетный национальный проект «Образование»
нацелен на активизацию инициативы учебных заведений, в том числе и вузов, по
выработке инновационных стратегий их развития. В модернизации медицинского
образования существуют определенные проблемы, свойственные всей российской
системе образования — в первую очередь, глобализация системы образования.
Подписание в 2003 г. Россией Болонской конвенции об унификации системы выс-
шего образования в Европе предполагает переход от традиционной ЗУН-овской
(предметные знания, умения и навыки) к компетентностной парадигме образова-
ния, которая обозначена в ФГОС-3. Требования ее формируются совокупностью
общих социально-культурных и профессиональных знаний, умений и навыков,
заданных квалификационными характеристиками, национальным законодатель-
ством. Сопоставление этих национальных требований по отдельным специаль-
ностям в рамках Болонского процесса выявило наиболее общие дескрипторы,
описывающие качество подготовки. В результате выработки наиболее общих
дескрипторов высшего образования вне зависимости от его содержания и избран-
ной специальности предложена дублинская модель универсальных описаний ком-
петенции или дублинские дескрипторы: знание и понимание; применение знаний
и понимание; выражение суждений; коммуникативные способности; способности
к учебе. Эти дескрипторы вошли в практику с момента принятия рекомендаций
Парламентом и Советом Европы 18 декабря 2006 г. о ключевых компетенциях
специалистов (2006/962/ЕС) «Ключевые компетенции для обучения в течение
всей жизни — Европейские рамочные установки». Для Российской Федерации
этот документ не обязателен, однако представляет интерес в связи с переходом на
компетентностно-ориентированный подход к подготовке специалистов.
Более сложная проблема — введение двухуровневой модели образования (бака-
лавриат/магистратура). В России отсутствует законодательная и нормативная база
для выпуска бакалавров медицины.
Вторая проблема — увеличивающийся разрыв между реальным качеством
образования и ростом требований работодателей и государства к компетенции
работников. По этой причине разрабатываемые российскими вузами программы
должны будут определять не только перечни предметов и количество часов, отво-
димых на их освоение, но достижение уровня самостоятельного оперирования
знаниями. Однако здесь возникает вопрос о методах обучения, современном
методическом обеспечении учебного процесса и о способах диагностики уровня
полученных знаний.
В-третьих, описанная ранее тенденция ставит вопрос о смене преподаватель-
ской парадигмы. Технологию передачи «готовых знаний», доминирующую в выс-
шем образовании более 200 лет, необходимо заменить технологиями формиро-
вания ситуативной дееспособности, компетентности в реальных ситуациях. При
этом на первый план выходят не только уровни приобретенных практических
навыков у выпускников, но и владение методами принятия профессионального
решения. В этом плане перед вузами встают практические вопросы: перераспреде-
ление отведенного на обучение времени, выбор адекватной технологии учебного
процесса.
Качество высшего образования прямо зависит от эффективного взаимодей-
ствия студента и преподавателя. Обеспечение оптимальных условий для этого
взаимодействия тоже составляет одну из задач реформы системы высшего меди-
цинского образования.
ГЛАВА 8
480 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
В этих условиях актуальна проблема подготовки преподавательских кадров.
В соответствии с требованиями ФГОС-3 число «остепененных» преподавателей в
вузе должно составлять 65% при 10% докторов наук, по профессиональному циклу
эти показатели должны составлять соответственно 70 и 11%. Это ставит перед
медицинскими вузами проблему целевой подготовки научных кадров, активиза-
ции работы аспирантуры и докторантуры.
Подготовка преподавателя медицинского вуза имеет два аспекта: подготов-
ка его как специалиста-врача и научного работника и подготовка именно как
преподавателя. Большое значение в этом процессе имеет наличие в вузе соб-
ственной клинической базы, на основе которой можно организовать научно-
исследовательские институты, реализовывать региональные медицинские про-
граммы. Перспективные для вуза преподавательские кадры — активные члены
студенческого научного общества, аспиранты, которые проходят педагогическую
практику. В подготовке педагогических кадров велика роль факультетов повыше-
ния квалификации преподавателей при медицинских вузах.
Появление средств информатизации, Интернета привело к смене способов полу-
чения. увеличению объёма и скорости представления информации, организации
самостоятельной работы студентов и контроля за их работой. Это влечет за собой
необходимость создания в вузах подразделения, комплексно решающего вопросы
информатизации (доступ к информационным ресурсам, создание электронных
и/или мультимедийных учебных пособий, систем тестового контроля знаний
нового поколения).
Описанные тенденции, общие для всей высшей школы Российской Федерации,
дополняются проблемами, специфическими для высшего медицинского образова-
ния:
• необходимость расширения практической подготовки студентов и создания
для этого организационных и технических условий, собственных клиниче-
ских баз. оснащенных современным клинико-диагностическим и лечебным
оборудованием:
• введение в высшее медицинское образование теории и практики доказатель-
ной медицины;
• введение понятия фармакоэкономики и разработки формулярных перечней:
• повышение значения коммуникативной подготовки выпускников вузов и уже
работающих врачей.
Таким образом, основная стратегическая цель развития системы высшего меди-
цинского образования — повышение качества подготовки специалистов. Для реа-
лизации связанных с этой целью задач медицинским вузам необходимо создавать
административно-управленческую инфраструктуру для планирования всех основ-
ных направлений их развития. Эта структура должна реагировать на демографи-
ческую структуру населения, изменения методов лечения больных, изменения на
рынке труда, в науке и в технологиях. Одновременно она должна решать вопросы
социализации молодежи, т.е. формирования социальных норм и стандартов обще-
ственной жизни, культурных ценностей. Иными словами, медицинские вузы долж-
ны решать стандартную триединую задачу — лечить, учить, заниматься наукой.
Последипломное медицинское образование
Система образования в Российской Федерации - совокупность трех взаимодей-
ствующих компонентов:
• преемственные образовательные программы и государственные образова-
тельные стандарты различного уровня и направленности:
• сеть реализующих их образовательных учреждений, независимо от органи-
зационно-правовых форм, типов и видов;
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 481
• органы управления образованием и подведомственные им учреждения и
организации.
В ее рамках поиск оптимальной модели подготовки медицинского работника
привел к окончательному осознанию необходимости непрерывного образования,
которое к концу 1990-х гг. заменило принцип «образование на всю жизнь» на
«образование через всю жизнь». Непрерывность и преемственность образова-
ния - один из принципов государственной политики в области высшего и после-
вузовского профессионального образования. Гражданам Российской Федерации
гарантировано бесплатное высшее и послевузовское профессиональное образова-
ние в государственных, муниципальных высших учебных заведениях в пределах
государственных образовательных стандартов, если образование этого уровня
гражданин получает впервые.
В медицинском образовании в России определены 3 градации получаемой вра-
чом специальности:
• специальность, полученная в вузе (по названию факультета):
• основная специальность (по окончании интернатуры или ординатуры):
• специальность, требующая дополнительной подготовки (профессиональная
переподготовка после получения основной специальности).
Структура системы высшего и послевузовского профессионального образова-
ния согласно Федеральному закону РФ «О высшем и послевузовском образова-
нии» от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ:
• государственные образовательные стандарты высшего и послевузовского
профессионального образования и его образовательные программы:
• имеющие лицензии высшие учебные заведения и образовательные учреж-
дения соответствующего дополнительного профессионального образования,
независимо от их организационно-правовых форм:
• научные, проектные, производственные, клинические, медико-профилак-
тические. фармацевтические, культурно-просветительские предприятия,
учреждения и организации, ведущие научные исследования и обеспечиваю-
щие высшее и послевузовское профессиональное образование:
• органы управления высшим и послевузовским профессиональным образо-
ванием и подведомственными им предприятиями, учреждениями и органи-
зациями:
• общественные и государственно-общественные объединения (творческие
союзы, профессиональные ассоциации, общества, научные и методические
советы и иные объединения).
Существенное достижение отечественного здравоохранения — решение вопро-
са практической подготовки учащихся, получающих среднее, высшее и послеву-
зовское медицинское или фармацевтическое образование, дополнительное про-
фессиональное образование. С 1 января 2012 г. ее организуют:
• на базе структурных подразделений образовательных и научных организа-
ций. осуществляющих медицинскую или фармацевтическую деятельность
(клиник):
• на базе медицинских организаций и медицинских организаций, в которых
расположены структурные подразделения образовательных и научных орга-
низаций (клинические базы);
• на базе производителей лекарственных средств и медицинских изделий,
аптечных организаций, судебно-экспертных учреждений и иных организа-
ций сферы охраны здоровья и организаций, в которых расположены струк-
турные подразделения образовательных и научных организаций.
Практическую подготовку медицинских и фармацевтических работников орга-
низуют по договору между образовательной или научной организацией и меди-
цинской организацией либо производителем лекарственных средств и медицин-
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
482 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
ских изделий, аптечной организацией, судебно-экспертным учреждением или
иной организацией сферы охраны здоровья. Практическая подготовка на базе
государственных и муниципальных организаций сферы охраны здоровья орга-
низуют для государственной или муниципальной образовательной или научной
организации на безвозмездной основе.
Послевузовское профессиональное образование
В Российской Федерации сложились 3 формы послевузовского профессио-
нального образования медицинских (фармацевтических) кадров — интернатура,
ординатура и аспирантура (докторантура) в образовательных учреждениях выс-
шего профессионального образования и научных организациях, имеющих соот-
ветствующие лицензии. Оно предоставляет специалистам возможность повышать
уровень образования, научной, педагогической квалификации на базе высшего
профессионального образования.
Обучающиеся в ординатуре и интернатуре медицинских и иных высших учеб-
ных заведений — слушатели, правовое положение которых при получении образо-
вания соответствует статусу студента высшего учебного заведения.
Врачу, завершившему обучение по образовательным программам высшего и
послевузовского профессионального образования и прошедшему итоговую атте-
стацию, выдают документ о соответствующем образовании. При этом высшее
учебное заведение, имеющее государственную аккредитацию, выдает выпускни-
кам документ государственного образца о соответствующем образовании с офи-
циальной символикой РФ. Форма такого документа утверждается федеральным
(центральным) органом управления высшим профессиональным образованием.
Документ государственного образца о соответствующем уровне образования -
необходимое условие для продолжения обучения в государственном или муници-
пальном образовательном учреждении следующего уровня образования.
Интернатура (первичная специализация) — одна из форм послевузовского
профессионального образования; цель ее — совершенствование практической
(клинической) подготовки врачей (провизоров) и повышение их профессиональ-
ного уровня и степени готовности к самостоятельной работе по специальности.
В соответствии с Федеральным законом «О высшем и послевузовском профес-
сиональном образовании» от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ первичная годичная
послевузовская подготовка (интернатура) — обязательная форма профессиональ-
ной подготовки для врачей, освоивших образовательные программы высшего
медицинского и высшего фармацевтического образования, которая служит осно-
ванием для занятия ими определенных должностей в лечебно-профилактических
учреждениях первичного звена здравоохранения государственной, муниципаль-
ной и частной систем.
Одногодичная интернатура впервые открыта в 1967 г. Первые специаль-
ности — хирургия, терапия, акушерство и гинекология, педиатрия, невроло-
гия и инфекционные болезни, в настоящее время существует 30 специально-
стей. Порядок обучения определен приказом Министерства здравоохранения
«О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернату-
ре» от 20 января 1982 г. № 44.
Отличительные организационные характеристики интернатуры — очное обуче-
ние по клиническим специальностям с началом учебного года 1 августа, оконча-
ние — 1 июля. Нормативный срок освоения образовательной программы послеву-
зовского профессионального образования (интернатуры) — не более 1 года.
Образовательная программа обучения включает учебный план, рабочие про-
граммы дисциплин, программы практики, обеспечивающие реализацию соответ-
ствующей образовательной технологии. Ее структура:
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 483
• обязательные дисциплины (ОД.И.ОО);
• факультативные дисциплины (ФД.И.ОО);
• обучающий симуляционный курс (ОСК.И.ОО);
• практика (П.И.ОО);
• итоговая государственная аттестация (ИГА.И.ОО).
Врачам, окончившим интернатуру, выдают удостоверение, а с 2013 г. — диплом,
с указанием присвоенной квалификации врача-специалиста и сертификат спе-
циалиста.
Статус интернатуры из всех трех форм послевузовского образования медицин-
ских (фармацевтических) кадров законодательством в явном виде не определен.
С одной стороны, закон «Об образовании» определяет ее как «первичную годич-
ную послевузовскую подготовку». С другой стороны, в статье 25 «Послевузовское
профессиональное образование» этого закона к формам послевузовского профес-
сионального образования отнесены только ординатура, аспирантура (адъюнкту-
ра) и докторантура, интернатура в этот перечень не входит. В то же время приказ
Минздрава РФ от 16 мая 1997 г. № 148 «Об утверждении типового положения
о факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки
специалистов» объединяет интернатуру, ординатуру, аспирантуру, докторантуру
понятием «послевузовская подготовка». Федеральным законом «О высшем и
послевузовском профессиональном образовании» с 1996 г. интернатура тоже отне-
сена к послевузовскому профессиональному образованию.
В «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до
2020 г.» отсутствует упоминание об интернатуре как одной из форм послевузов-
ского профессионального образования медицинских (фармацевтических) кадров.
Ординатура — часть многоуровневой структуры высшего медицинского обра-
зования в Российской Федерации, форма непрерывного профессионального
образования врачей в медицинских высших учебных заведениях и научно-
исследовательских учреждениях, на медицинских факультетах университетов, в
институтах усовершенствования врачей, проводимого для подготовки или пере-
подготовки специалистов и повышения их квалификации.
Основная задача обучения врачей в клинической ординатуре — подготовка
высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в орга-
нах и учреждениях здравоохранения или в порядке частной практики. Обучение
в клинической ординатуре происходит с отрывом от основного места работы.
Продолжительность обучения — 2 года.
Право на зачисление в клиническую ординатуру имеют врачи, успешно выдер-
жавшие экзаменационные испытания и прошедшие по конкурсу. Наряду с этим
до настоящего времени сохранена «целевая клиническая ординатура», в которую
набирают по плану Минздрава России или на договорной основе между учреж-
дением. готовящим клинических ординаторов, и учреждением (организацией),
направляющим специалиста.
Клинических ординаторов готовят по индивидуальному плану, разработан-
ному ординатором совместно со специально назначенным ответственным за
подготовку сотрудником кафедры.
Образовательная программа обучения в ординатуре включает учебный план,
рабочие программы дисциплин, программы практики, обеспечивающие реализа-
цию соответствующей образовательной технологии. Ее структура:
• обязательные дисциплины (ОД.О.ОО);
• факультативные дисциплины (ФД.О.ОО);
• обучающий симуляционный курс (ОСК.О.ОО);
• практика (П.О.ОО);
• итоговая государственная аттестация (ИГА.О.ОО).
Образовательное учреждение или научная организация, реализующие образо-
вательную программу послевузовского профессионального образования, само-
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
484 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
стоятельно определяют сроки проведения практики (П.О.ОО) и форму контроля и
отчетности о ней.
По результатам итоговой государственной аттестации решением аттестацион-
ной комиссии врачам, окончившим обучение в клинической ординатуре, выдают
сертификат установленного образца, дающий право на самостоятельную работу.
Кроме того, выдают удостоверение об окончании ординатуры.
Научно-педагогические и научные кадры готовят в аспирантуре (адъюнктуре)
и докторантуре высших учебных заведений, имеющих государственную аккре-
дитацию. образовательных учреждений дополнительного профессионального
образования, научных учреждений или организаций, имеющих лицензию на право
заниматься послевузовским профессиональным образованием.
Предоставление возможности специалистам с высшим образованием повы-
шения уровня образования, научной и педагогической квалификации в аспи-
рантуре и докторантуре регламентировано Положением о подготовке научно-
педагогических и научных кадров в системе послевузовского профессионального
образования в Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства
общего и профессионального образования РФ от 27 марта 1998 г. № 814.
Аспирант — специалист, который имеет высшее профессиональное образова-
ние. обучается в аспирантуре и готовит диссертацию на соискание ученой степени
кандидата наук. Докторант — специалист, имеющий ученую степень кандидата
наук и зачисленный в докторантуру для подготовки диссертации на соискание
ученой степени доктора наук.
В аспирантуру высших учебных заведений, научных учреждений или организа-
ций на конкурсной основе принимают граждан Российской Федерации, имеющих
высшее профессиональное образование. Обучение в аспирантуре происходит в
очной или заочной формах. Обучение в аспирантуре государственных и муници-
пальных высших учебных заведений в очной форме — не более 3 лет. в заочной
форме — 4 лет.
В докторантуру высших учебных заведений, научных учреждений или орга-
низаций принимают граждан Российской Федерации, имеющих ученую степень
кандидата наук. Срок пребывания в докторантуре - не более 3 лет.
Специалистам, завершившим послевузовское профессиональное образование,
защитившим квалификационную работу (диссертацию, по совокупности научных
работ), присваивают ученую степень и выдают соответствующий документ.
Дополнительное профессиональное образование
В Российской Федерации реализуют дополнительное профессиональное обра-
зование — повышение квалификации, стажировка, профессиональная перепод-
готовка.
Врачей, обучающихся в структурных подразделениях повышения квалифика-
ции и переподготовки специалистов вузов, относят к категории слушателей, кото-
рых зачисляют на обучение соответствующим приказом. Слушателю на время обу-
чения в образовательном учреждении повышения квалификации выдают справку,
свидетельствующую о сроке его пребывания на учебе.
Повышение квалификации и профессиональную переподготовку специалистов
здравоохранения осуществляют с отрывом от работы, без отрыва от работы, с
частичным отрывом от работы и в индивидуальной форме обучения. Сроки и
формы повышения квалификации устанавливаются факультетом в соответствии с
потребностями заказчика на основании заключенного с ним договора в пределах
объемов образовательных программ, установленных Типовым положением об
образовательном учреждении дополнительного профессионального образования
(повышения квалификации) специалистов.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 485
Профессиональная переподготовка и повышение квалификации специалистов
проводятся образовательными учреждениями высшего, среднего и дополнитель-
ного профессионального образования, имеющими государственную аккредитацию,
по образовательным программам, учитывающим имеющийся по всем разделам
специальности уровень знаний, умений, практических навыков и результаты всту-
пительных испытаний. Вступительные испытания обязательны. Образовательное
учреждение самостоятельно определяет содержание, процедуру и форму вступи-
тельных испытаний.
Для специалистов, имеющих стаж работы по специальности 10 лет и более,
обучение проводят по образовательным программам повышения квалификации.
Нормативный срок повышения квалификации в любой форме обучения составля-
ет 100-500 ч аудиторных занятий.
Для специалистов, имеющих стаж работы по специальности 5-10 лет. обучение
проводят по образовательным программам профессиональной переподготовки.
Нормативный срок профессиональной переподготовки в любой форме обучения
составляет свыше 500 ч аудиторных занятий.
Для специалистов, имеющих стаж работы менее 5 лет, профессиональную под-
готовку организуют в соответствии с утвержденными квалификационными требо-
ваниями.
Государственные образовательные учреждения повышения квалификации и про-
шедшие аккредитацию негосударственные образовательные учреждения повыше-
ния квалификации выдают слушателям, успешно завершившим курс обучения,
документы государственного образца:
• удостоверение о повышении квалификации - специалистам, прошедшим
краткосрочное обучение или участвовавшим в тематических и проблемных
семинарах по программе в объеме 72-100 ч:
• свидетельство о повышении квалификации — специалистам, прошедшим
обучение по программе в объеме свыше 100 ч;
• диплом о профессиональной переподготовке — специалистам, прошедшим
обучение по программе в объеме свыше 500 ч;
• диплом о присвоении квалификации — специалистам, прошедшим обуче-
ние по программе в объеме свыше 1000 ч (в редакции Постановления Пра-
вительства РФ от 10 марта 2000 г. № 213).
Бланки документов государственного образца о повышении квалификации и
профессиональной переподготовке специалистов печатают централизованно по
заказу Государственного комитета РФ по высшему образованию в Гознаке. Их
составляют так, чтобы вносимые в них записи могли выполняться каллиграфиче-
ским почерком, черной тушью. Сведения о результатах повышения квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов направляют в кадровые служ-
бы по месту их основной работы.
В образовательных учреждениях, находящихся в ведении Минздрава России,
существует форма итогового контроля знаний — квалификационный экзамен,
который предложено сохранить до введения иных форм. Наряду с документа-
ми о дополнительном профессиональном образовании государственного образ-
ца выдают сертификат специалиста в качестве документа, подтверждающего
право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской
Федерации.
Специалисты, освоившие образовательные программы повышения квалифика-
ции и профессиональной переподготовки, могут продолжать занимать в учрежде-
ниях здравоохранения врачебные и провизорские должности, соответствующие
Номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским меди-
цинским и фармацевтическим образованием.
ГЛАВА 8
486 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
• Медицинские и фармацевтические работники обязаны совершенствовать про-
фессиональные знания и навыки обучением по дополнительным образователь-
ным программам в образовательных и научных организациях в порядке и сроки,
установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Наряду с этим медицинские организации обязаны обеспечивать профессиональ-
ную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работ-
ников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации.
Повышение квалификации работники проводят в течение всей трудовой
деятельности. Периодичность повышения квалификации регулируется работода-
телем и определяется необходимостью не реже 1 раза в 5 лет.
Цель повышения квалификации — обновление теоретических и практических
знаний специалистов в связи с повышением требований к уровню квалификации
и необходимостью освоения современных методов решения профессиональных
задач. В пределах каждого уровня профессионального образования основная зада-
ча - непрерывное повышение квалификации специалиста в связи с постоянным
совершенствованием образовательных стандартов.
Повышение квалификации научно-педагогических работников государствен-
ного высшего учебного заведения, государственных научных учреждений и
организаций проводят не реже 1 раза в 5 лет в образовательных учреждениях
дополнительного профессионального образования, высших учебных заведениях и
в ведущих российских и иностранных научных организациях.
Виды обучения при повышении квалификации:
• краткосрочное (не менее 72 ч) тематическое обучение по вопросам конкрет-
ного производства, которое проводят по месту основной работы специали-
ста: заканчивается сдачей соответствующего экзамена, зачета или защитой
реферата:
• тематические и проблемные семинары (72-100 ч) по научно-техническим,
технологическим, социально-экономическим и другим проблемам, возни-
кающим на уровне отрасли, региона, организации или учреждения;
• длительное (более 100 ч) обучение специалистов в образовательном учреж-
дении повышения квалификации для углубленного изучения актуальных
проблем науки, техники, технологии, социально-экономических и других
проблем по профилю профессиональной деятельности.
Повышение квалификации заканчивается сдачей соответствующего зачета,
экзамена, защитой реферата или итоговой работы.
Профессиональную переподготовку осуществляют для расширения ква-
лификации специалистов, их адаптации к новым экономическим и социальным
условиям и ведению новой профессиональной деятельности с учетом междуна-
родных требований и стандартов. Направление профессиональной переподготов-
ки определяется заказчиком по согласованию с образовательным учреждением
повышения квалификации.
В результате профессиональной переподготовки специалисту присваивают
дополнительную квалификацию на базе полученной специальности.
Профессиональная переподготовка специалистов — самостоятельный вид
дополнительного профессионального образования. Ее осуществляют образова-
тельные учреждения повышения квалификации и подразделения образователь-
ных учреждений высшего и среднего профессионального образования по допол-
нительным профессиональным образовательным программам двух типов, один из
которых обеспечивает совершенствование знаний специалистов для выполнения
нового вида профессиональной деятельности, другой — для получения дополни-
тельной квалификации.
Профессиональная переподготовка для выполнения нового вида профессио-
нальной деятельности основана на установленных квалификационных требова-
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 487
ниях к конкретным профессиям или должностям. Для получения дополнительной
квалификации ее проводят по дополнительным профессиональным образователь-
ным программам, формируемым в соответствии с государственными требования-
ми к минимуму содержания и уровню требований к специалистам для присвоения
дополнительной квалификации.
Нормативный срок прохождения профессиональной переподготовки специали-
стов для выполнения нового вида профессиональной деятельности — более 500 ч
аудиторных занятий.
Нормативный срок прохождения профессиональной переподготовки для полу-
чения специалистами дополнительной квалификации — не менее 1000 ч трудоем-
кости.
Освоение дополнительных профессиональных образовательных программ про-
фессиональной переподготовки специалистов завершается обязательной государ-
ственной итоговой аттестацией (выпускная квалификационная работа, итоговый
экзамен, междисциплинарный экзамен и т.п.). Уровень образования специалистов,
проходящих профессиональную переподготовку, должен быть не ниже уровня
образования, требуемого для нового вида профессиональной деятельности.
Слушатели, обучающиеся по дополнительным профессиональным образова-
тельным программам, обеспечивающим совершенствование знаний специали-
стов для выполнения нового вида профессиональной деятельности и прошедшие
государственную итоговую аттестацию, получают дипломы о профессиональной
переподготовке, которые удостоверяют право (соответствие квалификации) спе-
циалиста на ведение профессиональной деятельности.
Если врач-специалист (провизор) имеет перерыв в работе по специальности
более 5 лет либо изменяет профиль специальности, требующей специальной под-
готовки и квалификации, его назначают на должность врача-стажера (провизора-
стажера) на период в установленном порядке профессиональной переподготовки
для получения специальных знаний, умений и навыков, необходимых для само-
стоятельной работы в должности врача-специалиста (провизора), и получения
сертификата соответствующей специальности.
В соответствии с требованиями законодательства медицинские и фармацев-
тические работники имеют право на профессиональную переподготовку за счет
средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законода-
тельством РФ. при невозможности выполнять профессиональные обязанности по
состоянию здоровья и при их увольнении в связи с сокращением численности или
штата, ликвидацией организации.
Стажировку проводят для формирования и закрепления на практике профес-
сиональных знаний, умений и навыков, полученных в результате теоретической
подготовки, для изучения передового опыта, приобретения профессиональных и
организаторских навыков для выполнения обязанностей по занимаемой или более
высокой должности.
Стажировка может быть самостоятельным видом дополнительного профес-
сионального образования и одним из разделов учебного плана при повышении
квалификации и профессиональной переподготовке специалистов.
Стажировку специалистов проводят как в Российской Федерации, так и за рубе-
жом в ведущих научно-исследовательских и образовательных учреждениях, кон-
сультационных фирмах и в органах исполнительной власти. Продолжительность
стажировки устанавливается работодателем, направляющим работника на обу-
чение. исходя из ее целей и по согласованию с руководителем организации или
учреждения, где она проводится.
Стажировка носит индивидуальный характер и предусматривает:
♦ самостоятельную теоретическую подготовку;
• приобретение профессиональных и организаторских навыков;
ГЛАВА 8
488 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
• изучение организации и технологии работ;
• непосредственное участие в планировании работы организации;
• работу с технической, нормативной и другой документацией;
• выполнение функциональных обязанностей должностных лиц (в качестве
временно исполняющего обязанности или дублера);
• участие в совещаниях, деловых встречах и др.
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
С 2011 г. выпускники медицинских вузов могут получить специальность
«Пластическая хирургия» только после окончания ординатуры или профессио-
нальной переподготовки в объеме более 500 ч по специальности «Пластическая
хирургия» при наличии сертификата по специальностям: акушерство и гинеко-
логия. детская хирургия, торакальная хирургия, урология, хирургия, челюстно-
лицевая хирургия. Это же касается и специальности «Водолазная медицина», где
профессиональную переподготовку в объеме более 500 ч проходят при наличии
сертификата по специальностям: общая врачебная практика (семейная медицина),
терапия.
С 1 января 2012 г. в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России
от 9 февраля 2011 г. № 94н исключена профессиональная переподготовка по
•Восстановительной медицине» (как специальности, требующей дополнительной
подготовки) для специалистов основных специальностей: неврология, общая вра-
чебная практика (семейная медицина), педиатрия, скорая медицинская помощь,
терапия,травматология и ортопедия.
Особый порядок совершенствования профессиональных знаний медицинских и
фармацевтических работников распространен на специалистов, имеющих высшее
медицинское и фармацевтическое образование, не соответствующее занимаемым
должностям в учреждениях здравоохранения. Для врачей, не получивших после-
вузовское и (или) дополнительное профессиональное образование, установ-
ленное действующими нормативными правовыми актами, но имеющих опыт
практической работы по специальности и работающих по специальности более
5 лет. основной документ, подтверждающий трудовую деятельность и трудовой
стаж, - трудовая книжка.
При приеме таких специалистов на обучение образовательное учреждение
самостоятельно определяет сроки, формы, содержание и технологии обучения
на основании документов, подтверждающих высшее, послевузовское и дополни-
тельное профессиональное образование, стаж работы по специальности, с учетом
итогов проведенного вступительного испытания
Специалистам с высшим медицинским и фармацевтическим образованием, не
получившим послевузовское и дополнительное профессиональное образование,
установленное действующими нормативными правовыми актами, но имеющим
стаж работы по специальности более 5 лет. необходимо выдать в дополнение к
сертификату специалиста справку на бланке учреждения (приложение к сертифи-
кату), подтверждающую прохождение повышения квалификации или профессио-
нальной переподготовки.
Специалисты, получившие высшее медицинское образование до 2000 г. и не
имеющие документов о послевузовской подготовке (интернатура, ординатура,
аспирантура, специализация), но допущенные к замещению врачебных должно-
стей в учреждениях здравоохранения, могут продолжить работу в тех же должно-
стях при стаже работы по специальности не менее 5 лет (по состоянию на 1 января
2000 г), наличии сертификата специалиста, квалификационной категории и соот-
ветствующих документов о повышении квалификации в течение последних 5 лет
в объеме не менее 144 ч.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 489
Проблемы и тенденции развития последипломного
медицинского образования в России
Согласно «Концепции развития системы здравоохранения в Российской
Федерации до 2020 г>. основные проблемы отечественного медицинского образо-
вания (в том числе последипломного):
• несоответствие федеральных государственных образовательных стандартов
высшего и среднего профессионального образования потребностям здраво-
охранения и невысокое качество преподавания;
• отсутствие системы непрерывного медицинского образования.
В соответствии с этим одна из задач развития здравоохранения - повышение
квалификации медицинских работников совершенствованием системы образова-
ния и создание системы мотивации их к качественному труду.
Одна из главных проблем последипломного образования - отсутствие утверж-
денных стандартов обучения в интернатуре, ординатуре и на этапе дополнитель-
ного профессионального образования. Наряду с этим необходимо решать вопросы
с повышением практической направленности обучения дипломированных спе-
циалистов.
Новое требование для получения права на медицинскую деятельность в
Российской Федерации с 1 января 2016 г. - наличие свидетельства об аккреди-
тации специалиста.
Аккредитация специалиста - определение соответствия готовности специали-
ста. получившего высшее или среднее медицинское либо фармацевтическое
образование, к медицинской деятельности определенного вида и профиля в со-
ответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и порядками
ее оказания, либо к фармацевтической деятельности в установленном порядке.
Аккредитацию специалиста проводят по окончании им освоения основных обра-
зовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фар-
мацевтического образования, дополнительных профессиональных образователь-
ных программ не реже 1 раза в 5 лет в порядке, устанавливаемом Правительством
РФ. Однако механизм аккредитации пока не разработан, не определена и дальней-
шая судьба сертификации специалистов.
Для повышения качества подготовки интернов, особенно хирургического про-
филя. Минздрав России делегировал Ученым советам вузов право принимать
решение о продлении сроков обучения в интернатуре с учетом сложностей под-
готовки специалистов этого профиля. Аналогично может быть продлено обучение
в ординатуре до 5 лет.
В соответствии с результатами анализа состояния здравоохранения в Российской
Федерации целесообразно проведение мероприятий в послевузовском и дополни-
тельном профессиональном медицинском (фармацевтическом) образовании:
• совершенствование системы подготовки и переподготовки специалистов,
обладающих современными знаниями и способных обеспечить экономиче-
скую и клиническую эффективность применяемых высоких медицинских
технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения;
• повышение профессионального уровня работников здравоохранения на
основе дальнейшего развития системы непрерывного образования медицин-
ских и фармацевтических работников;
• совершенствование целевой формы подготовки кадров, предусматривающей
заключение трехстороннего договора между обучающимся, образователь-
ным учреждением и администрацией субъекта РФ;
• создание учебно-научно-клинических комплексов, объединяющих образо-
вательные учреждения (медицинский вуз. училище), профильные научно-
исследовательские институты и клинические базы;
ГЛАВА 8
490 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
ГЛАВА 8
• оптимизация правовых и экономических отношений между медицинскими
образовательными учреждениями и лечебно-профилактическими учрежде-
ниями в рамках создания единой клинической базы:
• развитие информатизации обучения в медицинских и фармацевтических
образовательных учреждениях формирование электронных библиотек и
справочно-информационных баз данных, внедрение информационных тех-
нологий и систем менеджмента качества в образовательный процесс;
• разработка образовательных стандартов послевузовского и дополнительного
профессионального образования;
• ранжирование длительности ординатуры (для врачей терапевтических спе-
циальностей - 1-2 года, для врачей хирургических специальностей — 3
5 лет):
• развитие государственных программ международного обмена в рамках про-
фессионального совершенствования медицинских работников; государствен-
ная поддержка перекрестных стажировок слушателей подразделений после-
дипломного образования вузов в ведущих клиниках мира;
• совершенствование подготовки управленческих кадров в здравоохранении
и специалистов кадровых служб медицинских организаций, основанных на
современных принципах управления качеством и стандартизации, многопро-
фильных профессиональных знаниях (юридических, экономических, психо-
логических. социологических и др.) и навыках управления кадрами;
• подготовка методологической базы непрерывного медицинского образова-
ния и запуск «пилотных» проектов;
• разработка требований и процедур допуска к медицинской деятельности,
к конкретным лечебным и диагностическим манипуляциям, методам про-
филактики. диагностики и лечения в рамках конкретной специальности,
порядка, процедур и сроков сертификации медицинских и фармацевтических
специалистов;
• внедрение новых федеральных государственных требований к последипломно-
му медицинскому образованию (в том числе интернатура, ординатура и др.);
• формирование системы профессионального роста.
К другим направлениям развития следует отнести:
• активизацию внедрения в учебный процесс научных достижений и иннова-
ций в области медицины и фармации;
• разработку единой системы мониторинга качества подготовки врачей;
• разработку учебников и учебных пособий, предназначенных для подготовки
клинических ординаторов по всем специальностям;
• совершенствование системы управления учебным процессом и его результа-
тивностью на послевузовском этапе;
• совершенствование системы оценки готовности выпускника к самостоятель-
ной профессиональной деятельности;
• повышение компьютерной грамотности преподавателей и учащихся;
• активизацию профориентации, совершенствование ее форм и методов;
• пропаганду и распространение передового опыта ведущих медицинских
вузов России;
• расширение внедрения дистанционных технологий обучения по теоретиче-
ским дисциплинам - общественному здоровью и здравоохранению, меди-
цинской статистике и информатике;
• внедрение унифицированной для всех вузов документированной процедуры
контроля овладения ординаторами навыками и умениями;
• разработку механизмов закрепления выпускников вузов на селе и в государ-
ственных ЛПУ в городах.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 491
Реализация этих перспектив требует формирования специальной програм-
мы с государственной поддержкой. Очевидна необходимость разработки новой
стратегии развития послевузовского медицинского (фармацевтического) образо-
вания, вписывающейся в «Концепцию развития здравоохранения в Российской
Федерации до 2020 г.», дополняющей и развивающей ее.
Другой важный подход к решению задач совершенствования системы после-
вузовского образования в медицинских вузах - совершенствование российского
законодательства в этой области. В недалеком будущем повышение качества под-
готовки специалистов на послевузовском этапе медицинского и фармацевтическо-
го образования повысит качество и доступность медицинской помощи населению
страны.
РАЗВИТИЕ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 поставлена задача разработки
современной программы повышения квалификации и оценки уровня знаний
медицинских работников. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ* (от 21 ноября 2011 г. № 323) установлено, что медицинские работ-
ники обязаны повышать свою квалификацию (статья 73) и не реже 1 раза в 5 лет
проходить аккредитацию в соответствии с порядком, установленным Минздравом
РФ (статья 69).
Необходимость дальнейшего совершенствования системы медицинского обра-
зования, и в частности программ повышения квалификации медицинских и фар-
мацевтических работников в РФ, также обусловлена следующими причинами.
• Неудовлетворительные показатели качества и безопасности медицинской
помощи.
• Неудовлетворенность пациентов качеством и доступностью медицинской
помощи.
• Увеличение объемов медицинской информации и скорости ее обновления.
• Внедрение в практику новых сложных медицинских технологий, применение
которых требует дополнительных знаний и умений от медицинских работни-
ков, в том числе для обеспечения безопасности пациентов.
• Появление новых высокоэффективных информационных, телекоммуника-
ционных и дистанционных технологий, внедрение которых в практику меди-
цинского образования снижает издержки и предоставляет дополнительные
возможности.
Важнейшей предпосылкой для развития НМО в РФ явилось широкое обсужде-
ние общественностью и разработка Федерального закона «Об образовании в РФ*
(от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ). В этом законе в части дополнительного про-
фессионального образования, т.е. образования после получения специальности
по программам повышения квалификации (далее Программа), предусмотрены
следующие нормы.
• Содержание, сроки и длительность обучения по Программам устанавлива-
ется организацией, осуществляющей образовательную деятельность, в соот-
ветствии с типовой программой (статья 82). Эта типовая программа утверж-
дается Минздравом РФ и должна учитывать требования профессиональных
стандартов и квалификационные требования к специалистам. С учетом
положений ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан* (статья 73) профес-
сиональные медицинские некоммерческие организации могут принимать
участие в разработке таких типовых программ
• Обучение может осуществляться посредством освоения отдельных учебных
курсов, предметов, дисциплин, модулей, прохождения практик, а также
посредством сетевых форм обучения в порядке, установленном образова-
тельной Программой и/или договором об образовании, в том числе поэтапно
ГЛАВА 8
492 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
Г ПАВА В
(статья 82). Сетевой принцип реализации образовательных Программ под-
разумевает совместное участие организаций, осуществляющих образова-
тельную деятельность, и иных организаций (статья 15). Другими словами,
в Программе могут быть предусмотрены самые различные образовательные
мероприятия и/или виды учебной деятельности (конференции, семинары,
симуляционное и электронное обучение и др.), которые могут предостав-
ляться не только образовательными организациями.
• В организации учебного процесса может быть предусмотрена кредитно-
модульная система (статья 13). Это означает, что оценка трудоемкости
учебной нагрузки по всем видам учебной деятельности (образовательным
мероприятиям) может учитываться в зачетных единицах (кредитах).
• В обучении при всех формах могут использоваться дистанционные образо-
вательные технологии и электронное обучение (статья 16). причем соотно-
шение между дистанционными и аудиторными занятиями устанавливается
Программой.
• Контроль качества обучения могут осуществлять объединения профес-
сиональных организаций (ассоциаций) и работодателей путем проведения
профессионально-общественной аккредитации Про1 рамм и видов учебной
деятельности (статья 96).
Дополнительными предпосылками к развитию НМО являются: готовность
многих профессиональных медицинских организаций по специальностям к реали-
зации обучения по программам повышения квалификации; наличие инфраструк-
туры в большинстве медицинских учреждений для обучения врачей без отрыва
от практической деятельности (компьютеры, выход в Интернет); наличие отече-
ственных электронных библиотечных систем, учебно-методических комплектов и
программных комплексов для реализации ^образовательной среды*.
Предложения по развитию НМО и механизмы их реализации
1. Сохранение и развитие лучшего отечественного опыта:
• сохранение и развитие системы последипломного обучения врачей на базе
ФУВ и ГИДУВ как составной части программ повышения квалификации;
• учет как вида учебной деятельности - наставничества опытных специалистов
над молодыми врачами; стажировок специалистов в медицинских учрежде-
ниях вышестоящего уровня (например, врачей поликлиник — в стационарах)
и консультирования более опытными специалистами работников учрежде-
ний другого уровня (например, врачей ЦРБ — специалистами ОКБ); участие
в конференциях и семинарах, проводимых профессиональными медицински-
ми организациями и соответствующих установленным требованиям.
2. Гармонизация требований к квалификации медицинских специали-
стов в РФ с требованиями в развитых странах и использование их передо-
вого опыта. Этот принцип достигается путем активного взаимодействия и обмена
опытом с организациями, отвечающими за разработку и соблюдение требований
к программам обязательного последипломного образования (ординатуре) и по-
вышения квалификации (непрерывного медицинского образования - Continuous
Medical Education. СМЕ) в странах ЕС и США. Среди них: Европейский совет
медицинских специалистов (UEMS). Американская медицинская ассоциация
(АМА). Федерация медицинских советов Штатов (FSMB) и др., а также путем
проведения ежегодных международных конференций: стажировок профессорско-
преподавательского состава вузов и специалистов профессиональных медицин-
ских организаций за рубежом, продолжения выпуска журнала «Медицинское об-
разование и профессиональное развитие* (издание АСМОК) с публикацией статей
на заданную тему.
3. Партнерство государства, профессиональных медицинских организа-
ций и их ассоциаций в управлении последипломным медицинским образо-
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 493
ванием. Реализация этого принципа достигается путем создания Федерального
совета и рабочей группы при Минздраве РФ. в состав которых войдут предста-
вители профессиональных организаций. В функции этих организаций будет вхо-
дить разработка и утверждение нормативных документов по реализации НМО,
Среди них: типовые программы повышения квалификации (с учетом положений
настоящей Концепции); гребования к реализации образовательных программ, в
том числе с применением электронного обучения и дистанционных образователь-
ных технологий: критерии оценки трудоемкости учебной нагрузки, выраженной
в зачетных единицах (кредитах): проект приказа Минздрава РФ *0 проведении
пилотного проекта по повышению квалификации врачей общей практики, участ-
ковых терапевтов и педиатров с применением дистанционных образовательных
технологий* и др.
4. Комплексное обучение работников не только профессиональным, но
и управленческим, экономическим, коммуникативным знаниям и умени-
ям. Особый акцент в образовании должен быть сделан на этических принципах
взаимоотношения медицинских работников с пациентами. Для этого необходимо
провести ревизию типовых программ повышения квалификации на предмет вклю-
чения соответствующих разделов.
5. Обязательный персонифицированный учет и ежегодный контроль
знаний и практических умений специалистов (ежегодная и итоговая
аттестация 1 раз в 5 лет). Оценка трудоемкости учебной нагрузки должна про-
водиться в форме кредитов или зачетных единиц. При этом ежегодно каждый
работник должен накопить не менее 50 кредитов, а за 5 лет 250 кредитов.
Персонифицированный учет может быть осуществлен путем внедрения электрон-
ных программ («образовательной среды»), которая позволяет самим работникам
вести учет своей учебной активности и итогов ежегодной аттестации, а руководи-
телям медицинских учреждений и профессиональных медицинских организаций
иметь постоянный доступ к этим данным.
6. Использование инновационных образовательных технологий - элек-
тронных. дистанционных, телекоммуникационных, симуляционных и
современное учебно-методическое сопровождение процесса обучения. Для
реализации этого принципа необходимо, чтобы профессиональные медицинские
организации по специальностям подготовили (обновили) современные комплек-
ты обучающих материалов: национальные руководства, тестовые вопросы и раз-
боры клинических ситуаций для проведения ежегодной и итоговой аттестаций,
модули по наиболее актуальным темам для дистанционного обучения работников,
образовательные периодические издания, а также не реже 1 раза в 2 года обнов-
ляли клинические рекомендации (протоколы) по специальностям. Большая часть
этой работы профессиональными медицинскими организациями уже проделана.
Дистанционные технологии позволят проводить обучение без отрыва от рабочего
места, осуществить интерактивное взаимодействие педагога и специалиста, обе-
спечить для работника удобную форму предоставления информации.
7. Обязательный контроль качества программ и видов учебной деятель-
ности (мероприятий) на соответствие установленным требованиям. Этот
принцип реализуется путем создания системы общественно-профессиональной
аккредитации программ и образовательных мероприятий для повышения квали-
фикации.
8. Независимость НМО от производителей медицинской и фармацевти-
ческой продукции (отсутствие моно-рекламы). Этот принцип реализуется
путем создания Кодекса этики участия спонсоров в НМО и учета положений этого
кодекса при составлении требований к программам и образовательным мероприя-
тиям НМО.
ГЛАВА 8
ГЛАВА 8
494 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
9. Высокая мотивация медицинских и фармацевтических работников к
прохождению программ повышения квалификации. Для реализации этого
принципа предлагается учитывать результаты обучения по программам повы-
шения квалификации при прохождении работниками аттестации, аккредитации
(1 раз в 5 лег), при оплате труда и при найме их на работу. Кроме того, программы
обучения должны быть содержательными, современными, интересными и удоб-
ными в использовании для работников. Все это может быть реализовано путем
использования инновационных технологий.
10. Бесплатность большинства видов учебной деятельности (мероприя-
тий) для медицинских и фармацевтических работников. Этот принцип реа-
лизуется путем включения отдельной статьи расходов на обучение работников в
федеральный, региональный, муниципальный бюджеты и бюджет ОМС. а также
путем привлечения средств спонсоров с учетом соблюдения Кодекса этики участия
медицинских и фармацевтических производителей в НМО.
Современные требования к организации медицинской науки
и особенности подготовки научно-педагогических кадров
в медицинском вузе
Переход здравоохранения на инновационный путь развития - основополагаю-
щее положение Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. -
включает комплекс требований к организации медицинской науки.
• Мероприятия развития фундаментальных и прикладных биомедицинских
научных исследований включают разработку целевых научных программ
для формирования государственного задания и их реализацию профиль-
ными научными организациями и учреждениями. Оценка результативности
исследовательской деятельности основана на показателях выполнения госу-
дарственного задания.
• Инновационное развитие здравоохранения сформулировано в мероприя-
тиях для разработки и формирования общероссийского плана внедрения
результатов научной деятельности в медицинскую практику. Серьезный
недостаток современных медицинских исследований — низкая степень их
внедрения в практическое здравоохранение и отсутствие учета потребности
в новых технологиях в регионах. Реализация первостепенных мероприятий
концепции требует механизма мониторинга научных исследований и анализа
их внедрения в практическом здравоохранении.
• Расширение материально-технической базы медицинских вузов и развитие
сети исследовательских лабораторий для достижения взаимосвязи научной и
образовательной деятельности предусматривает достижение синергического
эффекта совмещения медицинской науки и медицинского образования. При
этом основное средство финансового обеспечения научных исследований -
конкурсное финансирование через гранты, в том числе и для аспирантов и
молодых преподавателей.
• Целенаправленная подготовка высококвалифицированных специалистов,
способных обеспечить внедрение научных достижений, возможна через
подготовку отраслевого научного потенциала. Подготовка профессио-
нальных кадров первостепенное условие построения образовательной
политики медицинских вузов, ориентированной на подготовку и перепод-
готовку специалистов, обладающих современными знаниями и способных
обеспечить экономическую и клиническую эффективность применяемых
высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диа-
гностики и лечения.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 495
Высшая медицинская школа может внести вклад в выполнение намеченных
мероприятий, выполняя задачи кадрового обеспечения учебного процесса и
сохраняя преемственность поколений в образовании и науке:
• сохранение преподавательского корпуса как базового интеллектуального
потенциала:
• подготовка молодых преподавателей, способных к инновационной деятель-
ности.
Критерии научно-профессиональных достижений преподавателей вуза при их
аттестации:
• разработка приоритетных научно-исследовательских программ и участие в
научных конкурсах;
• публикационная активность и изобретательская деятельность;
• организация и участие в научных мероприятиях;
• «узнаваемость* ученых вуза в профессиональном научном сообществе:
• научное руководство аспирантами и соискателями ученой степени;
• качество диссертационных исследований и своевременность их защиты;
• наличие ученой степени.
Подготовка преподавателя для высшей медицинской школы отличается ин-
тегрированным характером, проявляющимся во взаимосвязи педагогической,
лечебной и исследовательской деятельности. Однако исследовательская подготов-
ленность дипломированных специалистов-врачей неодинакова. Для выполнения
исследования по медицинским специальностям необходим значительный опыт
лечебной работы, позволяющий накопить клинический материал и провести
поисковые клинические испытания. Исследовательские знания и умения, приоб-
ретенные в период обучения в вузе, частично утрачиваются. На этапе послевузов-
ской научной подготовки преподавателям и врачам-соискателям требуется как
«восстановление* знаний, навыков и умений для проведения исследования, так и
углубление их и освоение нового.
По результатам опроса дипломированных специалистов, работающих над
кандидатской диссертацией, установлены негативные факторы, затрудняющие
исследовательскую деятельность. Респонденты отмечают трудности трех уровней:
методические, информационные, коммуникационные. Трудности методического
уровня - недостаточные знания структуры диссертации, проведения эксперимен-
тов и клинических испытаний, способов и приемов сбора и обработки получен-
ных данных, их сопоставления и анализа. Трудности информационного уровня
включают -барьеры* в поиске научной литературы, проблемы в усвоении опу-
бликованных научных данных и умении подготовить соба венный научный текст.
Коммуникационный уровень трудностей исследовательской работы - отсутствие
навыков публичного выступления и участия в научных дискуссиях.
В рассматриваемой проблеме выявлены противоречия на двух уровнях.
Социально-педагогический уровень отражает противоречия:
• между необходимостью высшей медицинской школы соответствовать запро-
сам современного здравоохранения и отсутствием технологии обучения
научно-педагогического резерва, способного к созданию инновационных
научных разработок и их внедрению в практику;
• между осознанием молодых преподавателей и аспирантов необходимости
повышения качества выполнения медицинского исследования и их методо-
логической неподготовленностью к самостоятельному усвоению знаний.
Научно-педагогический уровень отражает противоречия:
• между необходимостью обучения исследовательской деятельности на этапе
послевузовского профессионального медицинского образования и отсут-
ствием научных подходов к разработке педагогической системы научной
подготовки:
ГПАВА 8
ГЛАВА 8
496 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
• между потребностью в организации учебного процесса и отсутствием разра-
ботанной дидактики для медицинской научной подготовки.
Учитывая, что качество медицинского образования становится первостепенным
требованием к обучению врачей для практического здравоохранения, важный
аспект подготовки преподавателя высшей медицинской школы — его формирова-
ние как исследователя, способного к инновационной деятельности как в учебном
процессе, так в лечебной и научной работе.
Научный потенциал преподавателя вуза формируется в период его обучения
в аспирантуре как основной формы подготовки научно-педагогических кадров.
Руководствуясь утвержденной на федеральном уровне целевой программой,
предприняты усилия для создания в региональном вузе организационно-педаго-
гических условий для формирования образовательной среды, обучающей и вос-
питывающей через аспирантуру резерв научно-педагогических кадров, способных
к продуктивной работе в науке, образовании и в области высоких технологий.
Возможность достижения качественного образования во многом определяется
обогащением учебного процесса новыми научными знаниями. Это означает, что
преподаватель должен быть подготовлен к созданию научных знаний, для чего
необходимо постоянное творческое развитие.
Творческая личность развивается под действием обучения и воспитания, о чем
свидетельствуют философские идеи И. Канта, направленные на усовершенствова-
ние человека через его саморазвитие и самопостижение. Личностный рост челове-
ка - один из аспектов исследования педагогической антропологии, позволяющей
выработать представления об идеальном образе творческой личности, что стано-
вится важным для разработки вариантов обучения и воспитания молодых препо-
давателей и аспирантов высшей школы как профессиональных исследователей.
Инновационное развитие общества в России обязывает преподавателя выс-
шей школы соответствовать в своей подготовке требованиям времени. Ведущее
из них - высокая профессиональная личная компетентность и использование
новейших педагогических технологий. Первостепенный актуальный вопрос про-
фессионализма преподавателя высшей школы уровень его научной подготов-
ки. Это подтверждено оценкой продуктивности работы научно-педагогических
кадров при аттестации высших учебных заведений Министерством образования
и науки РФ.
Профессиональная компетентность преподавателей подтверждает статус вуза и
непосредственно связана с эффективностью его работы. Ее научные критерии:
• наличие у преподавателей ученой степени;
• участие коллектива в научных мероприятиях:
• публикационная активность (особенно в научных журналах, рекомендован-
ных ВАК и зарубежных изданиях);
• индекс цитируемости авторов научных трудов:
• изобретательская деятельность;
• качество диссертационных исследований и своевременность их защиты:
• научное руководство аспирантами и соискателями ученой степени;
• ♦узнаваемость* ученых вуза в профессиональном научном сообществе.
Научная квалификация преподавателя, подтвержденная ученой степенью, при-
суждаемой по результатам защиты диссертации. - непременное условие работы
в высшей школе - характеризует педагога в первую очередь как профессионала.
Однако процесс качественного выполнения диссертационного исследования тру-
доемок и продолжителен. Имея различную базовую подготовленность к выполне-
нию исследования, не все диссертанты завершают исследование в установленные
сроки, и качество диссертационного исследования не всегда соответствует требо-
ваниям. предъявляемым Высшей аттестационной комиссией.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 497
Основные барьеры к своевременной и эффективной подготовке диссерта-
ции - отсутствие навыков продуктивного информационного поведения в усло-
виях «информационного бума*, затрудняющего поиск научной литературы, и
недостаточная методологическая грамотность. Часто при изучении технологии
исследования диссертант хаотично преодолевает методологическую неграмот-
ность. что ведет к непониманию прочитанного из-за отсутствия навыков усвоения
необходимых знаний.
Научный прогресс требует от преподавателя активного участия в разработке
инновационных технологий для создания новых научных знаний и их исполь-
зования в преподавании. Для «соответствия* преподавателя вуза современным
требованиям полезно активизировать его научную подготовку, поскольку отли-
чительной чертой развития высшего образования становится интеграция науки
и образования. Возникает проблема воспитания преподавателя нового типа: из
транслятора знаний преподаватель должен стать активным создателем новых
научных знаний, интегрирующих их в учебный процесс.
Существуют трудности и с формированием резерва научно-педагогических
кадров. Наблюдают негативные тенденции, связанные со старением преподава-
тельского корпуса высшей школы и оттоком исследовательской молодежи в ком-
мерческие структуры из-за материально-технических трудностей в проведении
НИР. непрестижности занятия научной работой как низкооплачиваемой.
Практическим решением этой проблемы обеспокоены и организаторы высшей
школы федерального уровня, обращая внимание руководителей вузов на то. что
«если Россия стремится сохранить свое месго в ряду развитых государств, то она
уже сейчас должна позаботиться о своих научных кадрах, так как между «сейчас»
и «потом» не произойдет никакого чуда, которое автоматически гарантировало бы
ей будущие потребности в специалистах».
Основополагающее условие успешного развития высшей школы, учиты-
вая средний возраст основного контингента преподавателей вузов, равный
55 годам. - своевременное воспроизводство научно-педагогических кадров.
Подготовка преподавателя для высшей медицинской школы отличается интегри-
рованным характером, проявляющимся во взаимосвязи педагогической, лечеб-
ной и исследовательской деятельности. Решение задачи триединой подготовки
высококвалифицированных специалистов становится ответственнее и сложнее в
связи со стремительным развитием медицинской науки, ориентированной на раз-
работку и внедрение инновационных технологий, как в подготовке специалистов
для здравоохранения, так и для высшей школы.
К сожалению, на практике несвоевременная защита диссертаций свидетельству-
ет о недостаточной методической подготовке исследователей. Последствия мето-
дологической неподготовленности аспирантов — неудачный выбор темы исследо-
вания и трудности в проведении экспериментальных или клинических испытаний
и доказательности полученных результатов.
Проблема обучения становится более актуальной в связи с ростом численности
диссертантов, среди которых соискателями ученой степени становятся врачи и
организаторы здравоохранения, совмещающие в дальнейшем лечебную работу с
преподаванием в вузе.
Основная форма подготовки научно-педагогического резерва — аспирантура.
Система требований к организации обучения аспирантов медицинского вуза с уче-
том содержания обучения включает комплекс взаимосвязанных видов подготовки
и организационно-педагогических мероприятий (табл. 8.1).
глава а
498 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
Таблица 8.1. Дидактические требования к организации обучения аспирантов.
ГЛАВА 8
Подготовка Направления освоения требований Документы, реги- стрирующие под- готовку Структуры, кон- тролирующие- освоение требо- ваний
Учебная • Освоение знаний на курсах подготов- ки к сдаче кандидатских экзаменов по общенаучным дисциплинам и на лекциях ученых вуза по специально- сти обучения: • углубленное изучение научной лите- ратуры и медицинской терминологии в рамках научной специальности; • изучение смежных (медико- биологических) дисциплин.требуе- мых для выполнения исследования, • освоение обучающей программы лекционного цикла по доказательной медицине, медицинской статистике, патентоведению, инновационным технологиям, профессиональной этике; • знание нормативных и законода- тельных документов по организации здравоохранения и специализирован- ной медицинской помощи Индивидуальный план; протоколы засе- дания обучающей кафедры; аттестационные листы Обучающая кафе- дра; кафедры ино- странного языка и философии; кафедра меди- цинского права и биоэтики; отдел аспиран- туры и доктор- антуры
Исследовательская • Приобретение методологических зна- ний для выполнения исследования; • выбор научного направления иссле- дования в соответствии с паспортом научной специальности; • формирование исследовательских навыков и умений; • выполнение экспериментального раздела исследования; • проведение клинических испытаний: • подготовка планируемого исследова- ния к экспертизе по биоэтике: • утверждение темы диссертации на профильном факультетском совете, включение темы диссертации в ком- плексную кафедральную тему НИР для ее планирования в университете; • подготовка и составление научно- аналитического обзора по теме дис- сертации (Интернет-центр универси- тета. медицинские библиотеки, курс в отделе аспирантуры): • выполнение разделов диссертации согласно цели и задачам, обозна- ченным в расширенной аннотации исследования: • публикация полученных результатов в научных изданиях Программа курса «Основы подготов- ки медицинской диссертации»; аттестационные листы Научные про- блемные комис- сии; ученые советы профильных факультетов; методический совет по аспиран- туре; кафедра педаго- гики; редакция научно го журнала
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 499
Окончание табл. 8 1
Подготовка Направления освоения требований Документы, реги- стрирующие под- готовку Структуры, кон- тролирующие- освоение требо ваний
Педагогическая • Защита курсовой работы по совре- менным образовательным техноло- гиям; • педагогическая практика аспирантов очной формы обучения, • подготовка и чтение лекции Программа курса ••Педагогика и психология высше- го медицинского образования*-: атте- стационные листы Кафедра педаго- гики; обучающая кафедра
Методическая • Методическая разработка учебного занятия; • подготовка методических рекомен- даций для студентов, интернов, кли- нических ординаторов медицинских вузов, врачей-слушателей ФПК по теме диссертационного исследования Программа курса «Педагогика и психология высше- го медицинского образования• аттестационные листы Учебно- методическое управление: кафедра педаго- гики; обучающая кафе Дра
Лечебная • Курация больных, преимущественно по теме научного исследования; • дежурство по графику в специализи- рованном лечебном отделении • овладение лечебно- диагностическими и профилактиче- скими манипуляциями и навыками по избранной научной специальности Квалификационная характеристика врача по конкрет- ной медицинской специальности; аттестационные листы Кафедры инсти- тута последи- пломного образо вания: профильные отделения лечеб- ных учреждений
Информационная • Выработка устойчивых навыков работы на персональном компьютере; • научный поиск в Интернет; • использование электронных ресур- сов медицинских библиотек; • участие в работе электронных научно-практических конференций; • владение компьютерными програм- мами по статистической обработке материалов исследования Квалификационная характеристика врача по конкрет- ной медицинской специальности; аттестационные листы Научная библио- тека; Интернет- центр
Организаци- онная • Подготовка ежегодных конференций для молодых ученых; • участие в организации специализи- рованных научных мероприятий; • курация студенческих научных работ Программы конфе- ренций Обучающая кафе дра; оргкомитет конференций
Отчетность • Промежуточная аттестация по направлениям, обозначенным в индивидуальном плане; • итоговая аттестация по всем направ- лениям подготовки; • апробация диссертации на заседании кафедры, • представление диссертации к защите в диссертационный совет; • защита выпускной квалификацион- ной работы-диссертации на соис- кание ученой степени кандидата медицинских наук Апестационные листы; заключение кафе- дры; протокол заседания диссертационного совета Обучающая кафе- дра; Ученые советы профильных факультетов; Методический совет по аспиран- туре; профильный дис- сертационный совет
ГЛАВА 8
500 МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ
« Научная подготовка определяется созданием организационно-педагогических
Й условий для «воспроизводства научных и научно-педагогических кадров и закре-
пления молодежи в сфере науки, образования и высоких технологий, сохранения
преемственности поколений в науке и образовании», обозначенных как приори-
тетное направление в федеральной целевой программе до 2013 г. «Научные и
научно-педагогические кадры инновационной России».
Создание условий для формирования кадровых ресурсов и их «концентрация
на приоритетных и инновационных направлениях развития медицинской науки*
определены приоритетными задачами и в Концепции развития системы здравоох-
ранения в РФ до 2020 г.
Создание организационно-педагогических условий — первостепенная задача
образовательной политики медицинских университетов, сосредоточенной на под-
готовке специалистов, обладающих современными знаниями и имеющих навыки
использования высоких медицинских технологий и новых методов профилактики,
диагностики и лечения.
Таким образом, обозначенные особенности развития медицинской науки и
подготовки молодых преподавателей и аспирантов медицинских университетов
к самостоятельной исследовательской деятельности и выявленные противоречия
позволяют констатировать потребность в формировании образовательной среды
для научной подготовки преподавателей вуза, основа которой - целенаправлен-
ная научная подготовка для развития и совершенствования исследовательских
способностей в соответствии с современными требованиями к высшей медицин-
ской школе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Российская Федерация. О высшем и послевузовском образовании: Федеральный
Закон, 22 августа 1996, № 125-ФЗ (с изменениями, внесенными Федеральным законом
«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О высшем и послевузов-
ском профессиональном образовании*, 10 июля 2000, № 92-ФЗ).
Российская Федерация. Об образовании в Российской Федерации: Федеральный
Закон. 29 декабря 2012. № 273-ФЗ.
Российская Федерация. Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации: Федеральный Закон. 21 ноября 2011, № 323-ФЗ.
Российская Федерация. Правительство. Об утверждении типового положения
об образовательном учреждении дополнительного профессионального образова-
ния (повышения квалификации) специалистов: Постановление Правительства РФ.
26 июня 1995. №610.
Российская Федерация. Правительство. О внесении изменений и дополнений
в типовое положение об образовательном учреждении дополнительного профес-
сионального образования (повышения квалификации) специалистов: Постановление
Правительства РФ. 10 марта 2ооо.№ 213.
Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Типового положения об
образовательном учреждении высшего профессионального образования (высшем
учебном заведении): Постановление Правительства РФ, 14 февраля 2008, № 71 //
Собрание законодательства РФ, 2008. - № 8.- ст. 731.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития
РФ. О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским меди-
цинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской
Федерации: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
23 апреля 2009. № 2 Юн.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития
РФ. Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоох-
ранения: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ.7 июля
2009. № 415н.
МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ 501
Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития
РФ. Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководи-
телей, специалистов и служащих: Приказ Министерства здравоохранения и социально-
го развития РФ, 23 июля 2010, № 541н.
Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития
РФ. Концепция развития здравоохранения до 2020 года. 11 февраля 2011. - http://
www.zdravo2020.ru.
Российская Федерация. Министерство общего и профессионального образования
РФ. Об утверждении требований к содержанию дополнительных профессиональных
образовательных программ: Приказ Министерства общего и профессионального обра-
зования РФ. 18 июня 1997. № 1221.
Российская Федерация. Министерство образования и науки РФ. Научные и научно-
педагогические кадры инновационной России на 2009-2013 годы: федеральная целевая
программа, http://www.fcpk.ru.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование
«Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография. М.: ГЭОТАР-
Медиа. 2010. - 592 с.
Глава 9
Информатизация
в здравоохранении
ВВЕДЕНИЕ
Информатизация - комплекс мероприятий для полного и сво-
евременного обеспечения участников деятельности необходимой
информацией, переработанной и при необходимости преобразо-
ванной. В здравоохранении информатизация необходима на этапах
лечебно-диагностического процесса при сборе информации о паци-
енте. диагностике, принятии решений о необходимых действиях, их
реализации и при организации медицинской помощи населению и
управлении здравоохранением.
Информатизация здравоохранения осуществляется созданием и
внедрением автоматизированных информационных систем (АИС).
Компьютеризированные системы в здравоохранении ориентирова-
ны на решение основных задач:
• автоматизацию функциональной, лабораторной, лучевой диа-
гностики;
• консультативную поддержку принятия врачебных решений в
клинической медицине (диагностика, лечение, реабилитация)
на основе вычислительных процедур и/или моделирования
логики врача;
• ведение медицинской документации в электронном виде —
электронная медицинская карта (ЭМК). электронная история
болезни (ЭИБ) - с обеспечением расчетов со страховой меди-
цинской организацией (СМО) и возможностями интеграции
информации;
• мониторинг здоровья населения по половозрастной и соци-
альной структуре;
• мониторинг ресурсов здравоохранения;
• поддержку принятия решений организаторами здравоохране-
ния на разных уровнях управления отраслью.
В конце прошлого века с созданием территориальных и феде-
ральных медицинских АИС и специализированных регистров
появились новые понятия - единое информационное простран-
ство медицинских данных и единое информационное пространство
системы здравоохранения.
Единое информационное пространство медицинских дан-
ных — система на основе распределенной базы ПДн. опираю-
щаяся на компьютерные сети работающих автономно медицинских
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 503
информационных систем (МИС) и интегрирующая данные пациентов различных
учреждений всех уровней здравоохранения.
Единое информационное пространство системы здравоохранения
база первичных медико-статистических данных (обобщенная или распределен-
ная) о здоровье населения, окружающей среды и учреждениях, службах, ведом-
ствах. обеспечивающих охрану здоровья, в рамках определенной территории.
Повсеместное распространение локальных сетей (учрежденческих, корпора-
тивных), развитие телемедицины, широкое использование интернет-технологий
привели в первом десятилетии XXI в. к новому пониманию перспектив развития
здравоохранения на основе личностно-центрированного подхода - электронное
здравоохранение (e-Health). Электронное здравоохранение нацелено на реше-
ние всех задач охраны здоровья населения. Оно основано на общем электронном
документообороте, включающем персональные медицинские данные, оператив-
ный доступ к информации о пациенте, возможность ее совместного дистанцион-
ного анализа врачами и контакты врача с пациентом.
Появление новых технологий компьютерной обработки информации — облач-
ные вычисления, в рамках которых компьютерные ресурсы предоставляются
пользователям как интернет-сервис, сделало мечту об электронном здравоохра-
нении возможной реальностью. e-Health - главная парадигма здравоохранения.
Однако для ее реализации необходима серьезная модернизация отрасли.
ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Информация (лат. informatio - разъяснение) - общее понятие, обозначающее
сведения, совокупность каких-либо данных и знаний. Процесс передачи информа-
ции предполагает наличие минимум трех составляющих: источника информации,
ее потребителя и средств передачи. Информацию передают в виде сообщения -
закодированный эквивалент события, зафиксированного источником инфор-
мации, выраженный в виде последовательности символов, образующих некую
совокупность. Средства передачи сообщений - каналы связи. По каналу связи
сообщения передают в определенной, приемлемой для этого канала связи форме.
Важные для принятия решений свойства информации - объективность, досто-
верность. полнота. Объективная информация не зависит от чьего-либо мнения
и методов ее получения. Более объективна информация, в которую методы ее
получения и обработки вносят меньший субъективизм. Верность достоверной
информации не вызывает сомнений. Причины недостоверности информации -
ошибки при ее получении, искажение ее при передаче из-за помех по каналу
связи, непреднамеренное искажение информации, преднамеренное ее искажение
(дезинформация). Достоверность информации достигают сопоставлением дан-
ных, полученных из разных источников, указанием момента совершения события,
исключением искаженной информации и т.д. Информация полная, если она полу-
чена с помощью минимально достаточного набора параметров. Как неполная, так
и избыточная информация снижает эффективность принимаемых на ее основании
решений.
Ресурсы - все. что необходимо организации (или физическому лицу) для
достижения цели какой-либо деятельности; условия, позволяющие с помощью
определенных преобразований получить желаемый результат. Существуют мате-
риальные. финансовые, трудовые и информационные ресурсы.
Информационные ресурсы здравоохранения — отдельные документы
и массивы документов, документы и массивы документов в информационной
системе (ИС), предназначенные для повышения эффективности охраны здоровья
населения. Информационные ресурсы здравоохранения - самый динамичный
ГЛАВА 9
ГЛАВА 9
504 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
и ценный вид медико-производственных ресурсов. Доступ к информационным
ресурсам должен быть регламентирован.
Ресурсы ЛПУ включают традиционные составляющие - основные фонды (зда-
ния и сооружения), финансовые и кадровые ресурсы, средства вычислительной
техники и связи, медицинские приборы, оборудование, лекарственные средства,
медицинский инструментарий, товары и изделия медицинского назначения,
инновационные научные (интеллектуальные), технологические ресурсы (высокие
медицинские, новые организационные и управленческие технологии) и инфор-
мационные ресурсы, Объем и качество имеющихся в ЛПУ ресурсов определяет
качество производимых медицинских услуг и эффективность управления учреж-
дением.
Базы медицинской, фармацевтической и другой информации. АИС для ведения
медицинской документации (ЭИБ. медицинская карта амбулаторного пациента,
карта скорой медицинской помощи и др.), автоматизированные рабочие места
(АРМ) медицинских работников. АС. электронные образовательные ресурсы,
использование телемедицинских и интернет-технологий определяют уровень под-
держки деятельности врача при оказании медицинской помощи.
Важные информационные ресурсы медицинского учреждения:
• база данных ЛПУ — составная часть АИС ЛПУ. включает данные меди-
цинских карт находящихся на лечении и пролеченных больных, данные о
характере и объеме оказанной пациентам медицинской помощи, оказанных
услугах, счетах на оплату этих услуг, затратах медицинского учреждения на
каждого пациента:
• информация о финансовых потоках, формирующихся при оплате медицин-
ской помощи;
• нормативно-справочная медицинская и финансово-экономическая инфор-
мация.
На основе этих информационных ресурсов осуществляют медико-статистичес-
кий и финансово-экономический анализ работы медицинских учреждений, оце-
нивают динамику работы каждого учреждения, проводят сравнительный анализ
их работы.
В части регионов РФ создан богатый информационный потенциал здравоохра-
нения. Наиболее полезные информационные ресурсы территориального здраво-
охранения:
• базы медицинских ПДн застрахованных граждан, включая льготные их кате-
гории:
• базы персонифицированных данных медицинских услуг, включая услуги
стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной, стома-
тологической медицинской помощи;
• базы медицинских ПДн больных с социально значимыми болезнями (тубер-
кулез. сахарный диабет, онкологические заболевания и др.);
♦ базы финансово-экономической информации;
• базы данных кадрового состава;
• базы данных материально-технического оснащения ЛПУ;
• базы данных лекарственных средств;
• базы нормативно-справочной информации и др.
Достоверная информация о медицинских службах территории, накопленная за
несколько лет. обеспечивает оценку, планирование и прогнозирование деятельно-
сти как отдельных учреждений здравоохранения, так и служб в целом.
Важная составная часть информационной инфраструктуры здравоохранения
РФ - медицинские информационно-аналитические центры (МИАЦ) органов
управления здравоохранением субъектов РФ с информационными подразделе-
ниями СМО и департаментов здравоохранения территориального (и муници-
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 505
пального) уровня, на которые возложены сбор, обработка, контроль и анализ
информации о медицинском обслуживании населения соответствующих террито-
рий. МИАЦы ведут интегрированные базы данных и анализируют медицинскую
статистическую информацию о сети медицинских учреждений, кадрах, работе
учреждений здравоохранения и здоровье населения, управлении системой меди-
цинского статистического учета и отчетности в организациях здравоохранения.
МИАЦы - важнейшая составляющая системы, обеспечивающей реализацию ПГГ.
наряду с департаментом здравоохранения, фондом ОМС. СМО. ЛПУ.
Важная составляющая информационных ресурсов здравоохранения — между-
народные медицинские информационные ресурсы, доступность к которым осу-
ществляется интернет-технологиями. В мире ежегодно публикуют несколько
миллионов медицинских статей, издают десятки тысяч медицинских журналов.
В такой ситуации очевидно обращение к проверенным информационным источни-
кам, фильтрование и обобщение информации.
Пример - деятельность международной некоммерческой организации Cochrane
Collaboration, выпускающей систематические обзоры, в которых объединены
результаты научных исследований, клинических испытаний по разным направле-
ниям медицины, соответствующих определенным критериям.
Медицинская информатика ♦прорастает» клиническую медицину и здравоох-
ранение. ВОЗ (www.who.int/en/) с 2007 г. работает в тандеме с Международной
ассоциацией медицинской информатики для повышения качества медицинской
помощи за счет внедрения информационно-коммуникационных технологий в
медицину и здравоохранение.
Информационные ресурсы здравоохранения РФ - Государственная централь-
ная научная медицинская библиотека (www.scsnil.rssi.ru). Российская государ-
ственная библиотека (www.rsl.ru). Важны информационные ресурсы Мини-
стерства здравоохранения РФ (www.rosminzdrav.ru).
Много полезных информационных ресурсов выставляют на своих сайтах
организации, занимающиеся развитием медицинского образования в общеми-
ровом масштабе: сайты Исполнительного агентства по образованию, культуре и
аудиовизуальным средствам (http://eacea.ec.europa.eu/index en.php). Программы
Tempus (http://eacea.ec.europa.eu/tenipus/index_en.php), сайты, отражающие
Болонский процесс реформирования высшего образования в Европе (http://www.
ond.vlaanderen.be/hogerondenvijs/bologna/. http://www.bologna-bergen2005.no/,
http://www.bologna-berlin2003.de. htip.y/www.enqa.net/), сайт Программы Erasmus
Mundus (http://eacea.ec.europa.eu/erasmus mundus/index en.php).
Работа с отечественными и международными медицинскими информационны-
ми ресурсами средствами глобальной сети Интернет способствует информацион-
ной поддержке деятельности врачей, давая возможность обращаться к справочной
информации в области охраны здоровья населения, сведениям о проведении кон-
ференций. выставок и их итоговым документам.
Информационные ресурсы — основа единого информационного пространства
здравоохранения. Задача повышения эффективности работы отрасли обуслов-
ливает повышение требований к ресурсному обеспечению здравоохранения и к
повышению качества информационных ресурсов.
МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ
Информационные медицинские системы — разновидность ИС. Медицина и
здравоохранение - очень важная и сложная специфичная предметная область.
МИС — совокупность информационных, организационных, программных и тех-
нических средств, предназначенных для автоматизации медицинских процессов
и/или организаций.
ГЛАВА 9
ГЛАВА 9
506 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
В 60-80-х гг. XX в. в России разработано столько МИС, что актуальной
стала проблема их классификации. Первая классификация МИС создана
проф. С.А. Гаспаряном в 1978 г. Она основана на четырех системообразующих
компонентах: объекте описания, решаемой социальной задаче, пользователе, сте-
пени и направленности интеграции информации на уровне выходных документов.
Согласно им все МИС разделены на четыре класса:
• технологические информационные медицинские системы:
• банки информации медицинских служб;
• статистические информационные медицинские системы;
• научно-исследовательские информационные медицинские системы.
Технологические информационные медицинские системы обеспечивают ин-
формационную поддержку отношений врач-больной; банки информации меди-
цинских служб - когорта больных и когорта врачей; статистические инфор-
мационные медицинские системы — популяция (население обслуживаемого
pei иона) и органы, управляющие системой медицинского обслуживания; научно-
исследовательские информационные медицинские системы — объекты и доку-
менты науки и научные работники, руководители научных организаций и подраз-
делений.
В 2001 г. С.А. Гаспарян модернизировал эту классификацию, добавив еще один
класс образовательные (обучающие) информационные медицинские систе-
мы. которые обеспечивают информационную поддержку отношений учащиеся -
преподаватели. Внутри каждого класса МИС разделены на виды.
Классификация медицинских информационных систем
Любая классификация условна, и классификации МИС — не исключение.
В разные годы к этой проблеме подступали разные авторы. Одна из относительно
бесспорных классификация М ИС, которая существует столько времени, сколько
существует информатизация здравоохранения. МИС классифицируют по иерар-
хическому принципу, соответствующему структуре здравоохранения и оказанию
медицинской помощи. Здравоохранение разделяют на уровни: базовый (клиниче-
ский), учрежденческий (поликлиники, стационары, диспансеры), муниципальный
и территориальный (профильные и специализированные медицинские службы
и региональные органы управления), федеральный (федеральные учреждения и
органы управления).
Внутри каждого уровня МИС классифицируют по функциональному принципу,
т.е. по целям и задачам. Все МИС разделяют на:
• медико-технологические системы (МТС);
• АРМ:
• информационно-технологические системы (ИТС);
•
• АИС муниципального и территориального уровня;
• АИС федерального уровня.
МТС разделяют на АС обработки медицинских сигналов и изображений. АС
консультативной помощи в принятии решений. АС слежения за жизненно важны-
ми функциями организма.
АРМы медицинских работников медико-технологические, организационно-
технологические и административные.
Из ИТС выделяют системы диспансерного наблюдения, ЭИБ, информационные
системы отделений медицинских учреждений.
АИС ЛПУ условно разделяют на АИС амбулаторно-поликлинических учрежде-
ний. АИС учреждений стационарного типа. АИС специализированных учрежде-
ний. АИС скорой, неотложной и экстренной медицинской помощи. АИС станций
переливания крови.
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 507
Среди медицинских АИС территориального уровня выделяют:
• автоматизированные МИС сбора и обработки данных о состоянии здоровья
населения;
• специализированные регистры по направлениям медицины:
• АИС обязательного медицинского страхования:
• автоматизированные МИС лекарственного обеспечения:
• АИС кадрового и материально-технического обеспечения;
• АИС санитарно-экологического надзора.
Медицинские АИС федерального уровня:
• автоматизированная МИС сбора и обработки статистических данных о
состоянии здоровья населения:
• автоматизированные МИС специализированных служб:
• регистры по направлениям медицины:
• автоматизированная МИС высокотехнологичной медицинской помощи:
• АИС Федерального фонда ОМС:
• автоматизированные МИС лекарственного обеспечения:
• АИС «Медицинские кадры*;
• автоматизированные МИС ресурсного обеспечения медицинской помощи:
• АИС санитарно-экологического надзора.
Каждый последующий уровень МИС включает системы предыдущих уровней.
Например. МТС могут быть подсистемами АРМ медицинского персонала. АРМ -
подсистемами МТС и т.д.
Особняком стоят несколько разновидностей систем — медицинские информа-
ционные справочные системы для принятия решений на различных уровнях: вра-
чебном, отделенческом, ЛПУ. В последнее время появилась тенденция относить их
к АС консультативной помощи в принятии решений.
Автоматизированные системы клинического уровня
Медико-технологические системы — самые многочисленные АС. обеспечи-
вающие обработку и анализ информации для поддержки медицинских технологи-
ческих процессов и принятия решений. Их пользователи - медицинские работни-
ки: врачи и средний медицинский персонал.
АС обработки кривых и изображений называют по-разному: АС клинико-
лабораторных исследований, медицинские приборно-компьютерные системы,
измерительные или микропроцессорные медико-технологические системы и т.д.
Такое разнообразие названий обусловлено их развитием с самого начала раз-
работки (конец 60-х гг. XX в.) по двум путям: подключение медицинской аппа-
ратуры к цифровым электронно-вычислительным машинам и оснащение меди-
цинской аппаратуры специализированными микропроцессорными устройствами.
Постепенно пути сближались. В настоящее время системы, сопоставимые по целе-
вому назначению, но построенные разными способами, обладают одинаковыми
возможностями.
Технологическая цепочка АС обработки медицинских сигналов и изображе-
ний - технические средства для съема информации, измерения, аппаратной филь-
трации. усиления, аналогово-цифрового преобразования и обработки сигналов.
Построение заключений в таких системах происходит разными методами: матема-
тической статистики и методом экспертного подхода. Программное обеспечение
включает программы, реализующие специализированные алгоритмы для ввода и
обработки сигналов и изображений, базу данных для хранения архива сигналов,
изображений, заключений и интерфейс, обеспечивающий взаимодействие с систе-
мой.
ГЛАВА 9
ГЛАВА 9
508 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Среди АС консультативной помощи в принятии решений выделяют: АС рас
познавания патологических состояний методами вычислительной диагностики и
консультативные АС на основе интеллектуального (экспертного) подхода.
Вычислительная диагностика - использование при клинической дифференци-
альной диагностике методов математической статистики и распознавания обра-
зов — одно из первых направлений отечественной медицинской кибернетики.
Вычислительную диагностику используют для дифференциальной диагностики,
прогнозирования течения заболевания, оценки тяжести состояния, исхода забо-
левания, выявления лиц с повышенным риском заболевания при массовых про-
филактических осмотрах.
Постановка задачи включает формулирование перечня заболеваний (состояний,
синдромов), которые необходимо распознавать с помощью создаваемого правила.
Всех пациентов описывают значениями набора параметров, предположительно
вносящих вклад в распознавание, создают систему кодирования параметров.
Формируют обучающую выборку -- совокупность историй болезни с верифициро-
ванными диагнозами. Больных в обучающую группу отбирают как ретроспектив-
но, так и в проспективном режиме. Важен случайный их отбор в соответствии со
сформулированными критериями (включения и исключения).
Для получения диагностического алгоритма часто используют методы множе-
ственного статистического анализа: дискриминантный, регрессионный, нейросете-
вой. Для этого используют известные статистические пакеты: SPSS, SAS, Statistica
и др. Качество распознавания оценивают по-разному. Один из распространенных
критериев - доля правильных отнесений в обучающей выборке. Принято оцени-
вать и чувствительность диагностического алгоритма (доля больных с диагности-
рованным заболеванием среди всех больных с этим заболеванием в обучающей
выборке) и его специфичность (доля пациентов с ^диагностированным заболева-
нием среди пациентов без заболевания в обучающей выборке).
Пользователь такой системы врач, который участвует в процессе разработки
на этапе постановки задачи и при оценке полученного правила. Особенно полезны
системы вычислительной диагностики для молодых врачей-интернов, клиниче-
ских ординаторов и для использования в дистанционном режиме при неотложных
состояниях. Относительный недостаток решающих правил (диагностических
алгоритмов), построенных методами распознавания образов. - непрозрачность
логики принятия решений для медицинского персонала.
Методы математической статистики не всегда эффективны при анализе кли-
нических данных, особенно при редких заболеваниях, когда образуются малые
выборки. Наряду с обработкой данных, широкое применение нашла и «обработка*
знаний. Знания - закономерность предметной области (принципы, связи, законы),
полученные в результате теоретических исследований и практической деятель-
ности. Системы, построенные на основе анализа знаний, взятых из литературы,
называют интеллектуальными. Системы, построенные на знаниях, извлеченных
в целевом общении с высококвалифицированными специалистами (экспертами в
конкретной области медицины), называют экспертными. При построении систем
знания формализуют. Экспертная система оперирует с формализованными зна-
ниями врачей-специалистов, имитируя логику мышления, основанную на знаниях
и опыте экспертов, для выработки рекомендаций или решения проблем. Одно из
важных свойств экспертной системы - ее способность объяснить понятным для
пользователя образом, как и почему принято то или иное решение.
Пользователями медицинских экспертных систем могут быть врачи предмет-
ной области, для которой разработана экспертная система, врачи смежных обла-
стей. врачи общей практики, ординаторы и интерны.
В последнее время к АС для консультативной помощи в принятии решений
относят и справочные системы; системы информационной поддержки принятия
ИНФОРМАГИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 509
решений, в том числе справочники медикаментов, взаимодействия лекарственных
средств, регламентирующих документов и другие, определенным образом структу-
рированные и обработанные справочники. Это. конечно, не экспертные системы,
но уже и не обычные справочники. Информация в таких системах представлена в
виде, облегчающем работу медицинского работника.
Автоматизированные системы для слежения за жизненно важными функ-
циями организма используются в отделениях реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ). Большая часть из них предназначена для индивидуализированного мони-
торного слежения за витальными параметрами организма - прикроватные или
мониторно-компьютерные системы. Мониторно-компьютерные системы (МКС)
обеспечивают в режиме реального времени (on-line) регистрацию основных физи-
ологических сигналов для исследования гомеостаза, расчет величин витальных
параметров, представление волновых форм регистрируемых сигналов и цифровой
информации на экране монитора. Наиболее распространенный набор монитори-
руемых кривых - ЭКГ (мониторное отведение), сигнал расчета АД. кривая веноз-
ного давления, кривая расчета минутного объема крови, фотоплетизмограмма.
капнограмма. В МКС реализована и технологическая цепочка, как и в АС обработ-
ки сигналов для отделений функциональной и лабораторной диагностики.
Информация на экране дисплея представляется каждую минуту в одной из
нескольких стандартных форм, для каждой из которых обязательны краткая
информация о пациенте, обновляемые величины заданных в МКС витальных
параметров. Широко используемые формы представления к МКС - экран вол-
новых форм, включающий визуализацию на экране нескольких мониторируемых
кривых по выбору врача, экран динамических трендов, демонстрирующий дина-
мику нескольких витальных параметров во времени с добавлением вновь получае-
мых значений, табличная форма.
В конце XX в. в разработке систем слежения за жизненно важными функциями
организма произошел качественный скачок: увеличилось число систем для под-
держки решений врача при интерпретации данных больного ОРИТ. Эти системы
ориентированы на анализ всех имеющихся на момент анализа сведений о боль-
ном. МКС и системы для помощи врачу при интерпретации данных используют в
ОРИТ независимо. Однако, все чаще они становятся важной составляющей АРМов
медицинского персонала ОРИТ. отделенческих и учрежденческих систем.
Еще недавно автоматизированное рабочее место медицинского работни-
ка позиционировали как отдельный комплекс, обеспечивающий ряд функций.
В настоящее время АРМ все больше виртуализировано. доступ к ресурсам АРМ
получают по коду доступа из любой точки входа в АС. Однако функционально
АРМ сохранен.
Основные функции АРМ медицинского работника:
• регистрация пациентов и направление на обследование к врачам-специалис-
там и на госпитализацию:
• ведение медицинской документации:
• поддержка лечебно-диагностических мероприятий, включая поддержку вра-
чебных решений;
• обработка данных и ведение электронного документооборота при проведе-
нии функциональных, инструментальных, радиологических и лабораторных
исследований;
• компьютерное моделирование в фармакологии при создании новых препара-
тов и при анализе взаимодействия лекарственных средств:
• поддержка организационных решений, включая медико-тактические в чрез-
вычайных ситуациях:
• медико-статистическая обработка данных:
• расчет стоимости обследования и лечения;
ГЛАВА 9
ГЛАВА 9
510 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
• доступ к информационным ресурсам;
• дистанционный обмен данными.
Медико-технологические АРМы:
• клинические — АРМы врачей лечебных отделений, врачей-консультантов,
фельдшеров, медицинских сестер;
• функциональные - АРМы врачей функциональной диагностики, радиологи-
ческих отделений, клинико-биохимических лабораторий и др.:
• фармакологические - АРМы для разработки лекарственных препаратов.
Организационно-технологические АРМы:
• организационно-клинические - АРМы заведующих отделениями, замести-
телей главных врачей по лечебной работе, главных специалистов;
• телемедицинские - АРМы сотрудников, обеспечивающих проведение теле-
консультаций.
Административные АРМы:
• административно-управленческие АРМы главных врачей, руководителей
органов управления здравоохранением всех уровней:
• медико-статистические — АРМы сотрудников организационно-методичес-
ких отделов и отделов статистики ЛПУ;
• медико-экономические — АРМы заместителей главных врачей ЛПУ по эко-
номике. сотрудников экономических подразделений органов управления
здравоохранением.
В зарубежных классификациях медицинских программных средств АРМам
соответствуют системы поддержки принятия решений.
Современные АРМы разрабатывают по общим принципам их построения и
функционирования, необходимое условие — совместимость АРМов как между
собой, так и с другими системами. АРМы имеют особенности, обусловленные их
профилем. Например, АРМ врача-хирурга имеет конструктор протоколов опера-
ций в соответствии с профилем отделения; АРМ врача-эндоскописта обеспечивает
возможность хранения видеозаписей проведенных пациенту исследований и
манипуляций, включая диагностические описания. АРМ руководителя ЛПУ пред-
полагает доступ к финансовой, хозяйственной, медико-статистической инфор-
мации и электронным записям о пациентах: АРМ главного специалиста службы
региона позволяет анализировать деятельность службы в целом и ее структурных
подразделений в районах и городах.
Информационную модель АРМов, включенных в более высокоуровневые МИС,
например электронную историю болезни, корректируют с учетом особенностей
построения МИС. в составе которой они функционируют. Это позволяет на ниж-
нем уровне системы вводить и обрабатывать данные пациента и выдавать на этот
уровень решения, результаты исследований и листы назначений. На верхних уров-
нях системы происходит углубленный анализ и принятие решений.
Информационно-технологические системы строят по модульному прин-
ципу на основе объединения автономных или связанных подсистем. В их состав
интегрированы как программно-аппаратные комплексы, так и АРМы медицин-
ских работников. Результаты обработки информации со всех подсистем поступа-
ют в общую базу данных, что обеспечивает получение общей картины состояния
пациентов. Кроме центральной базы данных, в ИТС существуют базы данных
подсистем.
Функции ИТС — создание и ведение медицинской документации, поддержка
наблюдения и лечения, формирование групп больных, требующих повышенного
внимания на основе оценки отклонений в состоянии здоровья, контроль за здоро-
вьем под влиянием факторов окружающей среды.
Автоматизированные системы диспансерных осмотров населения могут быть
автономными для поддержки первичной диспансеризации или массовых меди-
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 511
цинских осмотров и составной частью больших диспансерных информационных
систем, включающих общую профилактику, диспансеризацию хронических боль-
ных. диспансеризацию инвалидов. Такие системы поддерживают анкетирование
пациентов (или их родителей), доврачебное обследование средним медицинским
персоналом, в том числе с применением электронной медицинской аппаратуры.
При выявлении отклонений система непосредственно после проведенных изме-
рений выдает подсказки о необходимости дополнительных исследований. Затем
следует обследование терапевтом (педиатром) и врачами-специалистами, форми-
рование медицинской документации, определение группы риска.
Электронная история болезни медицинская информационная система, обе-
спечивающая автоматизацию формирования и ведения медицинской докумен-
тации, оперативный обмен между участниками лечебно-диагностического про-
цесса. Ядро базы данных ЭИБ «запись пациента», представляющая собой
электронный аналог истории болезни. Функции и общие принципы построения
ЭИБ многопрофильного стационара едины для всех учреждений, а ее структура и
методы реализации определяются особенностями конкретной больницы. Главная
задача ЭИБ документирование лечебно-диагностического процесса в сочетании
с поддержкой управления им. ЭИБ - новая технология, освобождающая медицин-
ский персонал от значительной части работы, не требующей осмысления, предо
ставляющая врачам возможность просмотра записей и списков невыполненных
предписаний, создающая условия для взаимодействия всех участников лечебно-
диагностического процесса.
Среди разработанных и внедряющихся информационных систем лечебных
отделений наиболее полнофункциональны системы отделений реанимации и
интенсивной терапии. Это обусловлено рядом причин — необходимостью под-
держки оперативного принятия решений врачами-реаниматологами и широким
использованием мониторно-компьютерных систем и другой высокотехнологич-
ной компьютеризированной аппаратуры. Персонал ОРИТ более подготовлен к
работе в среде мощной АС.
Информационно-технологическая система ОРИТ нацелена на широкий круг
задач:
• минимизация нагрузки на медицинский персонал в выполнении рутинных
операций:
• организация потоков информации и ее структурирование для формирования
отчетов о работе ОРИТ:
• расчет фактической стоимости лечения пациентов;
• интеллектуальная поддержка врача при принятии решений, включая опреде
ление состояния гомеостаза, прогнозирование течения заболевания:
• отслеживание динамики количественных показателей;
• выбор данных для клинико-научного анализа.
Такие системы могут функционировать как на базе ОРИТ ЛПУ в автономном
режиме, так и во взаимодействии с больничной информационной системой.
Создание и внедрение ИТС для клинических, функциональных, лабораторных
отделений — важная и перспективная задача. Их внедрение в практику обеспе-
чивает реальную поддержку участников лечебно-диагностического процесса не
только при ведении медицинской документации, но и на всех этапах оказания
медицинской помощи больному. В перспективе ИТС отделений неизбежно станут
сначала интегрируемыми системами, а затем и подсистемами МИС следующего
уровня - АИС лечебно-профилактического учреждения.
ГЛАВА 9
ГЛАВА 9
512 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Автоматизированные системы для учрежденческого,
территориального и федерального уровней здравоохранения
Идеология АИС ЛПУ разработана давно: первые в стране концепции создания
АИС ЛПУ созданы более 30 лет назад. В них подчеркнуто, что учрежденческая
система — интегрированная совокупность средств для решения всех задач авто-
матизации работы ЛПУ. Все предложенные концепции декларировали подход
«вокруг пациента», при этом отличались по порядку решения задач. Однако
условия для реальной разработки и развития таких систем появились в середине
90-х гг. прошлого века. Существуют крупные ЛПУ с 10-15-летним опытом созда-
ния на их базе МИС. и они не представляют без них работу учреждения.
Основная цель информатизации лечебно-профилактических учреждений —
повышение эффективности их работы: улучшение качества профилактического
и лечебно-диагностического процессов, сокращение времени на обслуживание
пациента за счет оптимизации затрат ресурсов, всесторонний анализ работы
учреждения в целом и его структурных подразделений с выдачей информации
для принятия управленческих решений. АИС ЛПУ оптимизируют информацион-
ные потоки и автоматизируют основные виды деятельности учреждения. Такие
системы долго различали по типам учреждений: госпитальные, поликлинические,
диспансерные и т.д. Однако это деление условно: в рамках единой технологии (на
одной платформе) разрабатывают системы для разных типов учреждений.
АИС ЛПУ состоят из большого числа подсистем, которые объединены в три
группы: административные, организационные, медико-технологические.
Административные подсистемы служат для информатизации административ-
но-управленческой и финансово-экономической деятельности учреждения, обес-
печивая контроль основных показателей работы ЛПУ и его подразделений: рас-
четы со СМО, сроки лечения, выполнение своих обязанностей медицинским пер-
соналом. Они включают АРМы главного врача, заместителей, работников отдела
кадров, бухгалтерии, отдела медицинской статистики.
Организационные подсистемы используют для решения задач управления
потоками информации на основе учета посещений, занятости коек и других пока-
зателей. Важнейшие задачи, решаемые с помощью организационных подсистем, —
учет и распределение всех ресурсов, включая диспетчеризацию пациентов.
Необходимость решения медико-технологических задач в рамках АИС ЛПУ
декларирована с момента написания их первых концепций. Однако большинство
работающих таких АИС в реальности предоставляют возможность ведения меди-
цинской документации и пользования справочными данными, не давая никаких
средств поддержки собственно лечебно-диагностического процесса.
Разработка медико-технологических подсистем АИС ЛПУ — сложная ресурсо-
и наукоемкая задача. Интегрирование имеющихся систем из-за отсутствия условий
для интероперабельности (совместимости) не менее сложно. Предприняты попыт-
ки интегрирования с имеющимися системами (положительный пример - интегра-
ция АИС ЛПУ «Ариадна» и лабораторной системы фирмы «Брегис») и совместной
разработки силами специалистов по АИС ЛПУ и медико-технологическим систе-
мам предметных подсистем АИС ЛПУ. Пример — разработка реанимационной
подсистемы с учетом опыта разработки и внедрения ИТС отделения реанимации
и интенсивной терапии ИНТЕРИС (Российский национальный исследователь-
ский медицинский университет им. Н.И. Пирогова) в рамках госпитальной
информационной системы АСКЛЕПИУС (ООО «Программы и комплексы»).
ЛПУ Российской Федерации значительно различаются по уровням автомати-
зации. условно их три. Первый уровень — наличие в ЛПУ программного сред-
ства для ведения регистра пациентов (прикрепленных к ЛПУ. пролеченных в
стационаре) и учета оказанных в учреждении услуг для взаиморасчетов со СМО.
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 513
Второй - поддержка деятельности управленческого состава учреждения: главного
врача и его заместителей, отдела кадров, бухгалтерии, отделения медицинской
статистики. Кроме функций, обеспечиваемых на первом уровне автоматизации
ЛПУ. реализован учет потоков движения больных. Третий уровень автоматизации
ЛПУ подразумевает создание и внедрение полнофункциональной учрежденческой
медицинской информационной системы с ведением ЭМК (ЭИБ) и поддержкой
деятельности всех участников лечебно-диагностического процесса, включая вра-
чей и средний медицинский персонал (рис. 9.1).
ГЛАВА 9
* Блок
« управления
Вспомогательные »
подразделения
Операц. блок
Основные
подразделения
Аптека
СЕРВЕРНЫЙ
УЗЕЛ
Лечебные
отделения
___________ ।
Пищеблок
Патанатом отд.
1
Прочие I !
(склады, прачеч. 1 тТМ
гараж)
Диагност
отд.
Лаборатория
Приемное
отделение
ОРИТ
Рис. 9.1. Структурная схема автоматизированной информационной системы лечебно-
профилактического учреждения.
Разработка и внедрение АИС учреждения — длительный, ресурсоемкий, тре-
бующий настройки на конкретное учреждение поэтапный процесс. Внедрение
АИС ЛПУ в учреждении проходит сложно, так как несет в себе изменение техно-
логии работы каждого сотрудника. Внедрение АИС ЛПУ окупается за несколько
лет. и его полезность уже не подвергается сомнению. Конкурентное преимущество
имеют те фирмы - разработчики АИС ЛПУ. которые предоставляют возможность
поддержки медико-технологических компонентов: анализа, хранения сигналов и
изображений, построения заключений, оценки динамики состояния пациента и
стандартизации ведения медицинской документации.
Медицинская АИС территориального уровня предназначена для поддерж-
ки принятия решений руководителями здравоохранения на основе объективно
сформированной медико-статистической отчетности. Территориальные системы
ГЛАВА 9
514 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
предоставляют возможность анализировать данные вложенных уровней: муници-
пального и городского.
Важнейшие функции АИС территориального уровня:
• создание и актуализация базы данных территориального уровня:
• ведение регистра населения и регистров отдельных его контингентов:
• анализ динамики здоровья населения территории РФ. включая социально
значимые заболевания и эпидемиологическую картину:
• оценка состояния окружающей среды, установление связей факторов измене-
ния среды и уровня заболеваемости:
• создание форм государственной статистической отчетности:
• определение потребности в медицинской помощи, в том числе входящей
в ПГГ;
• оценка дополнительного лекарственного обеспечения:
• отслеживание динамики деятельности ЛПУ:
• управление медицинскими службами:
• планирование и прогнозирование развития учреждений и служб здравоох-
ранения.
На территории часто работают несколько разных систем:
• оценка здоровья населения на основе статистической информации;
• социально-гигиенический мониторинг:
• обязательного медицинского страхования:
• регистры по отдельным заболеваниям (в том числе социально значимым).
Регистры — проблемно-ориентированные системы обычно территориального
или федерального уровня. Они включают персонифицированную актуализируе-
мую базу данных, систему запросов и аналитические модули.
Создание многофункциональной территориальной АИС невозможно без еди-
ного медицинского информационного пространства, объединяющего все меди-
цинские учреждения региона. Его можно формировать разными средствами,
но они должны быть надежными как по защите передаваемых данных, так и по
доступности и скорости их доставки. Создавая территориальную АИС, необходи-
мо учитывать нижнюю составляющую здравоохранения региона - фельдшерско-
акушерские пункты и участковые ЛПУ. Без них «за бортом» единого пространства
останется существенная часть населения России. Современные коммуникацион-
ные средства реально способствуют повышению доступности медицинской помо-
щи на местах. АИС территориального уровня предоставляет пользователям
данные в форме, облегчающей интерпретацию данных: табличной, графической,
картографической и т.д.
Кроме поддержки взаимодействия работников здравоохранения всех уровней
территориального здравоохранения (вертикальные связи), необходимо предо-
ставление средств для взаимодействия разных ЛПУ (горизонтальные связи).
Создание единой среды невозможно без применения единых стандартов, класси-
фикаторов и кодификаторов.
Федеральная медицинская АИС — метасистема, объединяющая необходи-
мую информацию по запросам общегосударственными протоколами обмена дан-
ными о здоровье населения, окружающей среде, материально-технической базе
здравоохранения страны и экономических ее аспектах. Федеральная медицинская
АИС опирается на базы данных территориальных АИС. ведомственных АИС и
специализированных федеральных регистров.
Федеральная медицинская АИС решает задачи информационной и аналитиче-
ской поддержки принятия стратегических решений в управлении здравоохранени-
ем на основе всестороннего анализа медико-статистических данных и состояния
окружающей среды.
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ 8 ЗДРАВООХРАНЕНИИ 515
Главные задачи федеральной медицинской АИС:
• оценка в динамике:
❖ здоровья населения по половозрастной, этнической, профессиональной
структуре на основе ведения полицевых баз данных с учетом факторов
окружающей среды;
❖ кадрового состава здравоохранения;
❖ материально-технического оснащения;
• прогнозирование (включая средне- и долгосрочное) заболеваемости, инва-
лидности, смертности населения, структуры показателей, предварительная
оценка эффективности программ для улучшения ситуации;
• оценка в динамике и прогнозирование потребности населения в медицинской
помощи, лекарственных и немедикаментозных средствах.
Перспективный подход к созданию системы мониторинга здоровья населения —
организация наблюдения с момента постановки на учет беременной в консульта-
ции с последующим ведением в родильном доме, затем в детских и взрослых ЛПУ
с интегрированием информации на любом необходимом уровне. Такой подход
подразумевает отслеживание факторов риска врожденной патологии, развития
социально значимых и других заболеваний, инвалидности. Приоритет профилак-
тической направленности здравоохранения с периодическими диспансеризациями
населения обеспечивает своевременное выявление заболеваний на ранних стадиях
и лучшие результаты их лечения. Важная составляющая единого информаци-
онного пространства — проблемно-ориентированные регистры. Перспективны
для своевременного выявления заболеваний системы оценки работниками пред-
приятий, работающими в медицинских санитарных частях. Они. кроме прочего,
обеспечивают анализ профессиональных вредностей.
Информатизация здравоохранения должна охватить все уровни здравоохра-
нения: клинический (доврачебный, врачебный, отделенческий), учрежденче-
ский, муниципальный (районный, городской), территориальный, федеральный.
Самая важная задача информатизации здравоохранения - задача горизонтально-
вертикальной интеграции МИС. Это важно как для решения проблем каждой
предметной области, так и для преемственности оказания медицинской помощи,
включая высокотехнологичную, и. наконец, это необходимо для реализации
обратных связей при решении разных клинических и управленческих задач.
БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ
Работа с информационными системами вообще и медицинскими информаци-
онными системами в частности регламентирована действующим законодатель-
ством — Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации,
информационных технологиях и защите информации» и Федеральным законом от
27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Федеральный закон № 149-
ФЗ «регулирует отношения, возникающие при: осуществлении права на поиск,
передачу, получение, производство и распространение информации; применении
информационных технологий; обеспечении защиты информации».
Обладатель информации — физическое лицо, юридическое лицо, РФ, субъект
РФ. муниципальное образование. Он может разрешать или запрещать доступ
к информации, использовать информацию по своему усмотрению, передавать
информацию другим лицам, защищать свои права при незаконном получении
информации сторонним лицом или ее незаконного использования.
Обладатель информации обязан соблюдать права и интересы других лиц. при-
нимать меры для защиты информации. В зависимости от категории доступа раз-
личают общедоступную информацию (общеизвестные сведения и иная информа-
ция). доступ к которой не ограничен, и информацию, доступ к которой ограничен
ГЛАВА 9
516 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
федеральными законами (информация ограниченного доступа). Обязательно
соблюдение конфиденциальности информации, доступ к которой ограничен
федеральными законами, которые определяют условия отнесения информации к
сведениям, составляющим государственную, коммерческую, служебную и иную
тайну.
В Законе № 149-ФЗ прописано, что «электронное сообщение, подписанное
электронной цифровой подписью (ЭЦП) или иным аналогом собственноручной
подписи, признается электронным документом, равнозначным документу, под-
писанному собственноручной подписью, в случаях, если федеральными законами
или иными нормативными правовыми актами не устанавливается или не подразу-
мевается требование о составлении такого документа на бумажном носителе».
Это положение закона перекликается с Федеральным законом от 10 января
2002 г. № 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи» и Федеральным законом
Российской Федерации от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи»,
которая позволяет установить автора электронного документа и гарантировать
неизменность его содержания. ЭЦП (ЭП) — специфический цифровой код. инте-
грированный с содержанием электронного документа и позволяющий идентифи-
цировать его автора и установить отсутствие искажений информации в электрон-
ном документе; при внесении в него изменений ЭЦП теряет силу. ЭЦП широко
используют в банковской сфере и юриспруденции.
Федеральный закон № 152-ФЗ «О персональных данных» регулирует отно-
шения. связанные с обработкой ПДн. осуществляемой федеральными органами
государственной власти, субъектов РФ. органами местного самоуправления, муни-
ципальными органами, юридическими лицами, физическими лицами с использо-
ванием средств автоматизации или без него.
Основные понятия о безопасности персональных данных
Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных дан-
ных» (в редакции законов от 25 ноября 2009 г. № 266-ФЗ и от 27 декабря 2009 г.
№ ЗбЗ-ФЗ) введен ряд понятий:
• «ПДн - любая информация, относящаяся к определенному или определяе-
мому на основании такой информации физическому лицу (субъекту ПДн). в
том числе его фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, семей-
ное. социальное, имущественное положение, образование, профессия, дохо-
ды. другая информация;
• оператор — государственный орган, муниципальный орган, юридическое или
физическое лицо, организующее и (или) осуществляющее обработку ПДн. а
также определяющее цели и содержание обработки ПДн;
• обработка ПДн - действия (операции) с ПДн. включая сбор, систематиза-
цию. накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использо-
вание, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирова-
ние. уничтожение ПДн;
• обезличивание ПДн — действия, в результате которых невозможно опреде-
лить принадлежность ПДн к конкретному субъекту ПДн;
• информационная система ПДн - информационная система, представляющая
собой совокупность ПДн. содержащихся в базе данных, а также информаци-
онных технологий и технических средств, позволяющих осуществлять обра-
ботку таких ПДн с использованием средств автоматизации или без использо-
вания таких средств».
Большинство информационных ресурсов медицинских учреждений содержат
сведения конфиденциального характера (врачебная, служебная, коммерческая,
тайна), и доступ к ней ограничен. Слово «конфиденциальность» означает «дове-
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 51J
рие», передавая такую информацию, человек подразумевает ее неразглашение в
силу того, что ее распространение может нанести ущерб. По Указу Президента РФ
от 6 марта 1997 г. № 188 *06 утверждении перечня сведений конфиденциального
характера» сведения конфиденциального характера — ПДн. служебные сведения,
сведения, связанные с профессиональной, в том числе врачебной, деятельностью,
сведения, связанные с коммерческой деятельностью.
ПДн обрабатывают только при согласии субъекта ПДн. Согласие субъекта на
обработку его ПДн оформляют письменно, включая:
• фамилию, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего
личность, сведения о дате выдачи этого документа и выдавшем его органе:
• фамилию, имя, отчество и адрес оператора, получающего согласие субъекта
ПДн;
• цель обработки ПДн;
• перечень ПДн. на обработку которых дается согласие субъекта ПДн;
• перечень действий с ПДн, на совершение которых дается согласие, описание
используемых оператором способов обработки ПДн;
• срок, в течение которого действует согласие, порядок его отзыва.
Исключения составляют случаи, описанные в части 2 статьи 6 закона № 152-ФЗ
<0 персональных данных».
Медицинские данные пациента обрабатывают в соответствии с законодатель-
ством РФ.
Медицинские данные пациента — сведения о физиологических особенно-
стях организма, перенесенных заболеваниях, состоянии здоровья и (или) оказан-
ной пациенту медицинской помощи.
Персонифицированные данные — совокупность сведений, включающая ПДн
пациента, которые позволяют идентифицировать его личность.
Деперсонификация (обезличивание данных) - удаление ПДн пациента,
в результате которого ни при каких условиях невозможно определить принад-
лежность медицинских данных конкретному человеку и идентифицировать его
личность. Обезличенные данные не конфиденциальны. Обезличивание данных
используют в тех случаях, когда не требуется сопоставление медицинских данных
с конкретным пациентом, например для их статистической обработки, научных и
учебных целей и т.д.
Анонимизация данных — использование для обозначения (пометки) меди*
цинских данных (документов), относящихся к пациенту, его условного имени —
криптонима (греч. kryptos - тайный, скрытый, опута - имя), раскрытие которого
возможно только им самим. При использовании криптонима для идентификации
пациента его ПДн в учетной системе не хранятся. Ответственность за раскрытие
криптонима несет сам пациент. Анонимные данные не конфиденциальны, согла-
сия пациента на их обработку не требуется. Анонимизацию данных используют в
тех случаях, когда пациент сам организует сбор, накопление и передачу на хране-
ние своих медицинских данных, например, на серверах в сети Интернет (проекты
Google Health и Microsoft HealthVault), и при анонимном лечении.
Псевдонимизация данных — совокупность организационно-технических
мероприятий, процедур и действий для присвоения пациенту специального псев-
донима (греч. pseudo - ложный, опута — имя) для сбора, хранения, передачи и
обработки его медицинских данных, исключающая возможность его несанкцио-
нированного сопоставления с конкретным физическим лицом и идентификацию
его личности. Формирование псевдонима и его обратное сопоставление с ПДн
пациента происходит с помощью криптографических средств, использование
которых жестко регламентировано.
Псевдоним никогда не указывают в медицинских и иных документах, содержа-
щих ПДн пациента; не известен пациенту и не может быть им раскрыт или передан
кому бы то ни было: может быть сопоставлен с ПДн пациента (дешифрован) толь-
ГЛАВА 9
518 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ко с согласия пациента либо в иных случаях, предусмотренных законодательством.
Персональный перечень должностных лиц, которым в этих случаях стала известна
информация о соответствии псевдонима конкретному пациенту (его ПДн). строго
определен. Псевдонимизированные данные не содержат ПДн пациентов, поэтому
не конфиденциальны, что позволяет обрабатывать их без согласия пациентов.
Псевдонимизация персонифицированных сведений целесообразна при организа-
ции сводных медицинских баз данных, когда:
• круг пользователей достаточно широк (например, органы управления здра-
воохранением. надзорно-контрольные органы, страховые организации и
фонды ОМС. научно-исследовательские учреждения и т.д.):
• в процессе обработки и анализа данных пациента может возникнуть необ-
ходимость идентификации его личности или непосредственного контакта с
ним. например, должностных лиц надзорно-контрольных органов.
Примеры подобных псевдонимизированных баз данных — специализирован-
ные медицинские регистры доноров, онкологический, диабетический и т.д.
В течение нескольких последних лет разработчиками МИС ЛПУ обсуждается
возможность снижения затрат на защиту информации путем псевдонимизации
данных. Предложена технология выделения из МИС (после присвоения псевдо-
нима) части, которую следует защищать (псевдоним, паспортные данные), и всего
остального (псевдоним, сведения о состоянии здоровья пациента). Мнения за и
против этой технологии разделены примерно пополам. Необходима дальнейшая
методическая и нормативная проработка вопроса.
Полицевые данные - совокупность данных некоторого физического лица
(пациента). В зависимости от наличия в их составе ПДн и используемых иденти-
фикаторов полицевые данные могут быть: персонифицированными, псевдоними-
зированными, анонимными и обезличенными.
Принято разделять «полицевые» медицинские данные, их потоки и хранилища
(базы данных) на две категории.
• Первичные медицинские данные, которые формируются и используются
медицинскими работниками непосредственно при оказании медицинской
помощи пациенту и ведении электронной медицинской карты в медицинском
учреждении. Доступ к персонифицированным «первичным» данным строго
ограничен и жестко регламентирован законодательством.
• Вторичные медицинские данные - интегрированные, агрегированные поли-
цевые медицинские данные, формируемые на основе «первичных» данных,
поступающих из множества лечебных учреждений. Обычно такие данные
накапливаются в течение длительного времени в виде различных сводных
баз данных, используемых органами управления здравоохранением для ана-
лиза, планирования, выполнения надзорно-контрольных функций, ведения
листов ожидания и экспертизы, эпидемиологических и иных научных иссле-
дований и т.д. Формирование и ведение таких баз данных в общем случае
происходит вне медицинских учреждений в специальных центрах сбора и
обработки данных. Существует тенденция ведения «вторичных» баз данных
в псевдонимизированном или обезличенном виде.
Защита персональных медицинских данных
в информационных системах
По ГОСТ Р 50922-2006 система защиты информации - совокупность органов
и (или) исполнителей, применяемой техники защиты информации, объектов
защиты информации, организованная и функционирующая по правилам и нор-
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 519
мам. установленным соответствующими документами в области защиты инфор-
мации.
Требования к обеспечению безопасности ПДн при их обработке в ИС опреде-
лены в Положении об обеспечении безопасности ПДн при их обработке в инфор-
мационных системах ПДн. утвержденном Постановлением Правительства РФ от
17 ноября 2007 г. № 781. Согласно этому документу, информационная система
ПДн — не только программное средство, работающее с ПДн. но и все компоненты
ИС предприятия, в котором накапливаются и обрабатываются ПДн.
Безопасность ПДн при их обработке в ИС обеспечивается системой защиты
ПДн. включающей:
• организационные меры;
• средства защиты информации (СЗИ). в том числе шифровальные (крипто-
графические) средства;
• средства предотвращения несанкционированного доступа;
• средства предотвращения утечки информации по техническим каналам;
• средства предотвращения программно-технических воздействий на техниче-
ские средства обработки ПДн;
• используемые в информационной системе информационные технологии.
Выпадение из этой системы любого звена недопустимо, так как ведет к ее уязви-
мости и разрушению. ИС. работающие с ПДн, необходимо размещать в специаль-
но оборудованных помещениях, исключающих возможность неконтролируемого
проникновения или пребывания в этих помещениях посторонних лиц и обеспе-
чивающих сохранность носителей ПДн и СЗИ. Сотрудников, доступ которых к
ПДн необходим для выполнения служебных обязанностей, допускают к соответ-
ствующим ПДн на основании утвержденного списка. Используемые технические и
программные средства должны удовлетворять устанавливаемым в соответствии с
законодательством РФ требованиям, обеспечивающим защиту информации.
В учреждениях для разработки и осуществления мероприятий обеспечения
безопасности ПДн в ИС необходимо создавать структурное подразделение или
назначать должностное лицо, ответственное за обеспечение безопасности ПДн —
администратора информационной безопасности. Им должен быть специалист, раз-
бирающийся как в вопросах безопасности, так и в информационных технологиях.
Информационная безопасность и защита ПДн медицинских учреждений —
неотъемлемая часть создания или модернизации ИС. которая должна быть выде-
лена в отдельный этап или контракт.
Информационные системы, в которых обрабатываются ПДн, классифицируют
по обеспечению защиты от несанкционированного доступа на основе критери-
ев в соответствии с Порядком проведения классификации ИС ПДн. Приказом
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю и Федеральной
службы безопасности. Мининформсвязи России от 13 февраля 2008 г. № 55/86/20.
По структуре ИС различают:
• автономные ИС, не подключенные к иным информационным системам, —
комплексы технических и программных средств, предназначенные для обра-
ботки ПДн (АРМы);
• локальные информационные системы — комплексы АРМов, объединенных
в единую ИС средствами связи без использования технологии удаленного
доступа;
• распределенные ИС - комплексы АРМов и (или) локальных ИС, объединен-
ных в единую ИС средствами связи с использованием технологии удаленного
доступа.
По Положению о методах и способах защиты информации в ИС ПДн (Приказ
ФСТЭК от 5 февраля 2010 г. № 58) каждому классу систем ПДн соответствует
набор требований их безопасности, в соответствии с которым выбирают СЗИ,
ГЛАВА 9
520 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
которые сертифицируют на 3 года. Списки сертифицированных СЗИ публикуют
на официальных сайтах ФСТЭК и ФСБ. В АИС ЛПУ выделяют две разновидности
подсистем обработки ПДн: подсистемы для обработки данных здоровья пациен-
тов — класс К1. самый «защищаемый*, и подсистемы для обработки ПДн сотруд-
ников ЛПУ - класс КЗ.
В локальных и распределенных ИС в соответствии с тем же Приказом ФСТЭК
системы (подсистемы) ПДн разных классов должны быть разделены межсетевым
экраном. Для сокращения затрат на СЗИ рекомендуют:
• по возможности обособлять сегменты АИС ПДн разных классов, чтобы не
ставить межсетевые экраны (наиболее дорогостоящие элементы защиты
информации);
• в случае использования рабочего места в разных подсистемах ПДн завести
отдельные учетные записи для доступа к каждой из них, тогда межсетевой экран
можно не ставить при использовании СЗИ, сертифицированных для К1;
• при большом числе компьютеров в составе АИС установить сервер безопас-
ности для управления всеми СЗИ с АРМа администратора.
По характеристикам безопасности ПДн, обрабатываемых в информационной
системе. ИС подразделяются на:
• типовые ИС, в которых необходимо обеспечение только конфиденциаль-
ности ПДн:
• специальные ИС, в которых, кроме обеспечения конфиденциальности ПДн,
необходимо обеспечить хотя бы одну из характеристик безопасности ПДн.
отличную от конфиденциальности (защищенность от уничтожения, измене-
ния. блокирования и иных несанкционированных действий).
Класс ИС по обеспечению защиты информации от несанкционированного
доступа присваивается самим оператором ПДн (медицинским учреждением), и он
должен быть оформлен документально. Все МИС - специальные ИС. поскольку в
них обрабатываются данные о здоровье пациентов.
Комплекс программно-технических средств и организационных решений для
защиты информации от несанкционированного доступа можно сгруппировать в
четыре подсистемы: управления доступом, регистрации и учета, криптографиче-
скую, обеспечения целостности. Определение лиц, которым разрешен доступ к
данным. - составная часть политики обеспечения конфиденциальности и сохран-
ности данных. Процессы распознавания и проверки подлинности пользователей,
используемые для разрешения доступа к системным (информационным) ресур-
сам. — идентификация и аутентификация.
Идентификация (латин, identifico - отождествлять) в компьютерной безопас-
ности - процесс сообщения субъектом своего имени или номера для получения
определенных полномочий (прав доступа) на выполнение разрешенных ему дей-
ствий в системах с ограниченным доступом.
Аутентификация (англ, authentication - удостоверение подлинности), или под-
тверждение подлинности. — процедура проверки соответствия субъекта тому, за
кого он пытается себя выдать, с помощью некой уникальной информации.
Авторизация (англ, authorization — уполномочивание) - результат процесса
проверки (через идентификацию или аутентификацию) некоторых обязательных
параметров пользователя и при успешности предоставление ему определенных
полномочий (прав доступа) на выполнение разрешенных ему действий в системах
с ограниченным доступом.
Простейший способ идентификации в компьютерной системе - ввод идентифи-
катора пользователя, часто называемого «логином» (англ, login - регистрацион-
ное имя пользователя), и пароля - некой конфиденциальной информации, знание
которой обеспечивает владение определенным ресурсом. Получив введенный
пользователем логин и пароль, компьютер сравнивает их со значением, которое
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 521
хранится в специальной базе данных, и при совпадении пропускает пользователя
в систему.
Опознание пользователя на основе пароля пример однофакторной иден-
тификации. Современные методы идентификации основаны на двух- и даже
трехфакторной идентификации. Например, двухфакторная аутентификация —
пароль и персональный идентификатор. В качестве персонального идентифи-
катора можно использовать аппаратный токен (англ, token - опознавательный
знак) - USB-устройство с электронным чипом, обеспечивающим шифрование
и формирование ЭЦП. смарт-карта (пластиковая карта с чипом для криптогра-
фических вычислений и встроенной защищенной памятью для хранения инфор-
мации о пользователе), штрих-код. В медицине используют как аналог номера
карты больного и др.
Более надежна аутентификация по биологическим параметрам, которые посто-
янны на протяжении жизни человека: по отпечатку пальца. ДНК. форме уха. гео-
метрии лица, температуре кожи лица, отпечатку ладони, рисунку радужной обо-
лочки глаза, аромату, голосу и др.
Средства шифрования данных при передаче по каналам связи — основные
средства, обеспечивающие конфиденциальность информации, посылаемой по
открытым каналам передачи данных, в том числе и по Интернету. Шифрование
защищает информацию и при ее хранении, например в базах данных, находящихся
в компьютере.
Для безопасной передачи данных по каналам Интернет используют защищен-
ные виртуальные сети. Существует несколько вариантов создания таких сетей:
• защищенные каналы шифруют весь передаваемый и расшифровывают весь
принимаемый трафик (используют для соединения географически разделен-
ных сетей, принадлежащих одной организации, каждая из которых имеет
свое собственное подключение к Интернет)' через провайдера):
• частные каналы - трафик шифруют так же. как и защищенный канал, но
соединение требует аутентификации отправителя трафика (часто используют
для связи между организациями, которые не хотят предоставлять полный
доступ к их сетям и требуют конфиденциальности трафика между ними):
• промежуточные каналы — используют для промежуточной передачи зашиф-
рованного трафика между двумя защищенными виртуальными сетями (про-
пускают определенные зашифрованные пакеты).
Аппаратные и программные средства шифрования данных при передаче по
открытым каналам, применяемые в МИС. должны быть сертифицированы в соот-
ветствии с действующим законодательством. Пример развитой корпоративной
системы защищенного обмена данными для обеспечения информационного взаи-
модействия десятков тысяч абонентов - обмен электронными данными между
Федеральным фондом ОМС, Пенсионным фондом России, Фондом социального
страхования. Росздравнадзором. ТФОМС, органами управления здравоохранени-
ем субъектов РФ. медицинскими учреждениями, аптеками, фармакологическими
организациями (в соответствии с ♦ Порядком организации системы информацион-
ной безопасности электронного документооборота в системе ОМС, включая про-
грамму дополнительного лекарственного обеспечения*).
Целостность и предотвращение уничтожения данных достигают четко опреде-
ленными и контролируемыми организационными мерами. Ответственность за
сохранность данных в компьютерах-рабочих станциях, в том числе в локальных
информационных системах, несет конкретный пользователь. При этом он дол-
жен быть инструктирован о применении мер обеспечения сохранности локально
накапливаемых и обрабатываемых данных, об ответственности в случае их потери
вследствие своих неправомочных действий (нарушений правил эксплуатации
средств вычислительной техники, неиспользования или неправильного исполь-
ГЛАВА 9
ГЛАВА 9
522 ИНФ0РМАТИЗА1 (ИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
зования антивирусных программных продуктов и/или средств архивирования
данных).
Администратор информационной безопасности или системный администратор
отвечает за использование и работоспособность не только этих средств, но и за
общую политику обеспечения сохранности всех данных. Сохранность данных
на серверах информационных систем обеспечивают специальными программно-
аппаратными средствами используемой системы управления базами данных
либо средствами сетевых операционных систем, либо аппаратно-программными
средствами сторонних производителей. Наиболее популярные среди них - RAID-
массивы и устройства резервного копирования данных.
Для защиты целостности информации в информационных системах здраво-
охранения необходимо предусматривать средства защиты от вирусов для всех
узлов локальной сети учреждения - серверов и рабочих станций пользова-
телей. Антивирусные программы постоянно защищают программы и данные
информационной системы в фоновом режиме, независимо от функционирования
приложений, обеспечивая сканирование; онлайновый мониторинг: проверку
целостности программ и файлов данных: обнаружение неизвестных вирусов и
вирусов-невидимок; контроль подозрительного поведения узлов сети.
Итак, организация СЗИ требует значительных ресурсов. Необходимо искать
пути их минимизации. Однако без создания и функционирования в ЛПУ системы
комплексной защиты конфиденциальной информации обработка ПДн пациентов
невозможна. Этим должны заниматься компетентные специалисты, имеющие
соответствующую профессиональную подготовку и работающие в учреждении.
Передача работ для защиты информации в ЛПУ на аутсорсинг возможна, но пока
не разработана. Перспектива широкого использования технологий облачных
вычислений делает целесообразным разработку унифицированного набора СЗИ.
СТАНДАРТЫ ДЛЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ
Мировое сообщество более полувека занимается вопросами единообразного
кодирования медицинских данных (создания медицинских словарей). В течение
последних 20 лет активно разрабатывают и формы передаваемых документов, и
протоколы обмена между медицинскими информационными системами.
Самый известный из существующих стандартов обмена медицинской информа-
цией — стандарт Health Level Seven (HL7). Основанный в 1987 г. в США HL7 Inc.
(HL7 International) - ведущий мировой разработчик стандартов в области взаимо-
действия медицинских информационных систем.
HL7 активно сотрудничает с государственными учреждениями, страховыми
компаниями и другими организациями, разрабатывающими стандарты. HL7 Int.
имеет постоянных членов в 57 странах мира. 500 корпоративных членов HL7 среди
более 2300 членов этой организации - около 90% производителей информацион-
ных систем для здравоохранения. По всему миру организовано много филиалов
HL7: в Аргентине. Австралии. Австрии. Бразилии. Канаде. Чили. Китае. Колумбии.
Хорватии. Чешской Республике. Дании. Финляндии. Франции. Германии. Греции,
Индии. Ирландии. Италии. Японии. Корее, Мексике, Нидерландах. Новой
Зеландии, Румынии. Сингапуре. Испании. Швеции. Швейцарии. Тайване. Турции.
Великобритании, Уругвае и России.
Российский филиал HL7 создан в 2009 г. по инициативе сотрудников РНИМУ
им. Н.И. Пирогова при поддержке ряда государственных структур, фирм — раз-
работчиков МИС. страховых медицинских организаций. ЛПУ. В качестве эксперта
выступил И.В. Емелин. Члены филиала могут участвовать в разработке и адапта-
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 523
ции к национальным условиям базовых стандартов HL7 участием в рабочих груп-
пах и влиять на принятие стандартов голосованием.
Одно из заявленных приоритетных направлений деятельности российского
филиала HL7 - перевод и адаптация стандартов HL7. Эта проблема не простая,
так как мало хорошо знать английский язык, необходимо быть высококвалифи-
цированным специалистом, знакомым с формализацией информации. Переведено
и используется Руководство по внедрению архитектуры клинических документов
версии 2, уровень 1 и 2 для создания выписных документов из истории болез-
ни (эпикризов). На закрытой части сайта филиала www.hl7-russia.org размещен
Стандарт обмена сообщениями HL7. версия 2.3.1. Осуществляется перевод HL7
Архитектуры клинических документов - Clinical Document Architecture (CDA),
версия 2.0. Накоплен первый опыт перевода и использования номенклатуры кли-
нических терминов SNOMED СТ, без которой крайне проблематично создание
медицинских документов, соответствующих требованиям 3-го уровня CDA вер-
сии 2.
Один из самых успешных в РФ среди первых проектов с использованием
стандарта HL7 — проект по скорой помощи - разработка, внедрение и реальное
использование стандартов электронных сообщений, передаваемых из Комплекс-
ной автоматизированной системы управления станции скорой и неотложной
медицинской помощи Департамента здравоохранения г. Москвы в АРМ при-
емного отделения стационара (при получении наряда на госпитализацию) и
обратно. Разработка осуществлена Научно-практическим центром экстренной
медицинской помощи совместно со СС и НМП, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ООО
оМактор*. ООО «Программы и комплексы*.
Накоплен первый опыт разработки медицинских документов с использовани-
ем средств HL7: Первичный осмотр. Выписной эпикриз. Оценена возможность
использования стандартов HL7 для создания и передачи медицинских документов
в соответствии с традициями российской медицинской школы.
Многие пионерские разработки HL7 в России проводились на энтузиазме обще-
ственных организаций и добрых отношениях между людьми и компаниями. Однако
для реализации больших проектов необходима государственная поддержка.
Стандарты обмена медицинскими данными не могут и не должны принадле-
жать ни одной из коммерческих компаний, стандарты должны поддерживаться,
как финансово, так и организационно, независимым арбитром - государством.
Относительно недавно Министерством здравоохранения РФ утверждена
Концепция создания единой государственной информационной системы в здраво-
охранении. Разработка стандартов должна стать одним из приоритетных направ-
лений при реализации Концепции.
Организационно-технологические проблемы широкого внедрения HL7 в
России:
• необходимость создания и применения глобальных уникальных идентифи-
каторов для идентификации объекта - пациента, документа, учреждения;
• необходимость кодирования секций документа с использованием кодифика-
тора клинических и лабораторных данных L01NC. не для всех секций доку-
ментов существуют соответствующие коды;
• организация хранения в базах данных сформированных CDA документов с
привязкой к истории болезни пациента;
• организация приема-передачи CDA документов из разных медицинских
учреждений.
ГЛАВА 9
524 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Стандартизация дорога и сложна. Однако без стандартизации обмена инфор-
мацией невозможно ни создание единого информационного пространства, ни
создание e-Health.
ПЕРСПЕКТИВА РАЗВИТИЯ ИНФОРМАТИЗАЦИИ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Электронное здравоохранение
В 2005 г. Всемирной организацией здравоохранения принята Концепция
e-Health - электронное здравоохранение, информационная поддержка всех
задач здравоохранения на основе личностно-центрированного подхода, предпо-
лагающего полный электронный документооборот, в том числе ЭМК. E-Health
часто называют «распределенным здравоохранением», подчеркивая отсутствие
принципиального значения местонахождения пациента и врача. Оно предполагает
широкое использование технологий дистанционного анализа данных, в том числе
телемедицинских технологий, в оперативном режиме.
Основные направления здравоохранения, на которые нацелено e-Health:
• оценка состояния пациента и его динамики на основе оперативного доступа
ко всей информации о пациенте:
• слежение за состоянием пациента на дому;
• дистанционные консультации, консилиумы:
• удаленный доступ пациента к ресурсам ЛПУ и сервисам, предоставляемым на
федеральном и территориальном уровнях;
• анализ данных на основе оперативного доступа к медико-статистической
информации по нозологической, половозрастной и социальной структуре;
• проведение форумов медицинских работников по широкому кругу вопросов,
включая совместный анализ и обсуждение медицинской информации.
Слежение за состоянием пациентов на дому уменьшает число посещений их
медицинскими работниками, при этом снижаются расходы и увеличивается число
пациентов, которых может обслужить один медицинский работник. Внутри дис-
танционной оценки динамики состояния пациента на дому широкий диапазон
решаемых задач — от мониторинга физиологических параметров до психотера-
певтической помощи разным категориям пациентов (лежачие больные, престаре-
лые. инвалиды, беременные женщины и др.).
Медицинский документооборот немыслим без ЭМК. содержащей единую
основную часть в масштабе страны. Однако создать одну единую структуру ЭМК
на все заболевания не удастся. Структура такого документа совершенно нс жиз-
неспособна. Необходима структура единой основной ЭМК в масштабах страны и
структура дополнительных частей ЭМК по всем основным направлениям клиниче-
ской медицины. Эти части ЭМК можно при необходимости легко интегрировать.
Кроме того, для решения ряда задач необходимо разрабатывать структуру «резю-
ме» ЭМК общеевропейского, а со временем общемирового уровня.
Переход к e-Health требует согласованных усилий на общегосударственном (а
впоследствии и на международном) уровне по целому ряду проблем.
• Нормативно-правовое обеспечение.
• Информационно-коммуникационная инфраструктура.
• Единая система идентификации пациента.
• Разработка и применение международных стандартов структуры медицин-
ских документов и протоколов обмена ими.
• Единые принципы хранения информации.
По мнению ВОЗ, e-Health должна стать основой для реформы здравоохранения
в XXI в. в общемировом масштабе. В настоящее время точки роста e-Health суще-
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ 0 ЗДРАВООХРАНЕНИИ 525
ствуют в Европе (Бельгия. Франция. Германия. Нидерланды, другие европейские
государства), в США. Канаде.
Чрезвычайно перспективен epSOS - совместный проект более 20 стран, нача-
тый в 2008 г.. трансграничный европейский проект электронного взаимодей-
ствия в здравоохранении, нацеленный на улучшение лечения граждан, находя-
щихся за рубежом, предоставление необходимых данных о пациенте медицинским
работникам.
На первом этапе реализации epSOS разрабатывают медицинское резюме пациен-
та с организацией доступа к важным для лечения пациента медицинским данным,
трансграничное использование электронного рецепта (системы eMedication или
ePrescription). На втором расширенном этапе epSOS предусмотрены: интеграция
служб неотложной помощи 112. интеграция Европейской карточки медицинско-
го страхования, доступ к данным пациентов. Таким образом, туристы, студенты,
лица, находящиеся в командировке, стран-участниц пилотного проекта epSOS, в
ближайшее время будут иметь возможность пользоваться услугами e-Hcalth.
Проект расширяется за счет привлечения других стран. Причем страна может
присоединяться к проекту не в полном объеме, что повышает его привлекатель-
ность для стран, не входящих в ЕС. Безусловно, появление в проекте большого
числа новых членов диктует необходимость решения сложных задач в связи с
различными национальными проблемами, однако участие в проекте большинства
европейских стран делает перспективы e-Health реальными.
В последние годы конструктивный интерес к решению проблемы охраны здо-
ровья населения посредством е-Health появился и в России. Разработка некоторых
элементов e-Health в РФ уже началась. По инициативе Центрального научно-
исследовательского института организации и информатизации здравоохране-
ния. Российского национального исследовательского медицинского университета
им. Н.И. Пирогова, фирм производителей ИС прорабатывается вопрос о при-
соединении РФ к проекту epSOS.
Концепция создания информационной системы
в здравоохранении
В конце апреля 2011 г. утверждена Концепция создания информационной
системы в здравоохранении, в которой определены цель, задачи, принципы,
архитектура, основные ее этапы, механизм управления и ресурсного обеспечения
разработки и сопровождения системы, ожидаемый социально-экономический
эффект.
По результатам обследования Минздравом России состояния информатизации
здравоохранения страны в РФ на 11 работников государственных и муници-
пальных учреждений здравоохранения приходится один компьютер, при этом
непосредственно в лечебно-диагностическом процессе используют лишь каждый
пятый из них, и только около 8% ЛПУ используют ЭМК (ЭИБ).
Основная цель создания информационной системы в здравоохранении
(Системы) - обеспечение эффективной информационной поддержки организа-
ций системы здравоохранения, граждан в рамках процессов управления системой
медицинской помощи и при ее непосредственном оказании. Система призвана
повысить эффективность управления в здравоохранении, качество оказания
медицинской помощи, информированность населения о здоровом образе жизни,
профилактике заболеваний, получении медицинской помощи.
Принципы создания Системы:
• совместимость («интероперабельность») медицинских информационных
систем;
ГЛАВА Я
ГЛАВА 9
526 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
• разработка прикладных информационных средств Системы на основе моде-
ли «программное обеспечение как услуга» (SaaS);
• защита ПДн использованием электронной цифровой подписи и универсаль-
ной электронной карты гражданина РФ;
• единая технологическая политика с применением международных стандар-
тов. включая HL7. D1C0M и др.
Общая архитектура Системы состоит из сегмента централизованных общеси-
стемных компонентов и сегмента прикладных компонентов. Сегмент централи-
зованных общесистемных компонентов состоит из общесистемного и платфор-
менного программного обеспечения, хранилищ данных, общесистемных сервисов,
системы защиты данных. Сегмент прикладных компонентов включает уже суще-
ствующие и вновь создаваемые прикладные информационные системы организа-
ций системы здравоохранения.
Министерство здравоохранения РФ или уполномоченная им организация про-
ектирует. разрабатывает и эксплуатирует федеральные прикладные системы, раз-
рабатывает функциональные требования к региональным прикладным системам,
средства информационного обмена для их интеграции с федеральными приклад-
ными системами.
Органами исполнительной власти субъектов РФ в здравоохранении обеспечи-
ваются проектирование, разработка и эксплуатация региональных прикладных
систем, их интеграция с федеральными системами и сервисами, обеспечивающими
взаимодействие систем, разрабатываемых и эксплуатируемых регионами.
Основной элемент инфраструктуры Системы - Федеральный центр обработки
данных (ЦОД) Минздрава РФ. Для надежности и доступности информационно-
технических сервисов Федеральный ЦОД должен располагаться на нескольких
территориально удаленных площадках. Техническая архитектура Федерального
ЦОД должна быть гибкой, обладать инвариантностью инфраструктуры для
выполнения различных задач. Единую централизованную систему управления
необходимо обеспечить сетевой безопасностью.
Федеральный ЦОД должен отвечать требованиям инфраструктуры уров-
ня не менее Tier 3. определяемым международным стандартом TIA-ETA-942
♦Телекоммуникационная инфраструктура центров обработки данных», базиро-
ваться на основе трех удаленных друг от друга площадок (основной ЦОД. ЦОД
♦горячего* резерва. ЦОД «холодного» резерва).
На инфраструктуре Федерального ЦОД размещены: федеральные прикладные
компоненты Системы; компоненты, обеспечивающие интеграцию региональных
и учрежденческих прикладных систем в здравоохранении, интеграцию с инфра-
структурой «электронного Правительства»; централизованные общесистемные
компоненты единого информационного пространства в здравоохранении, а также
региональные компоненты системы по модели «инфраструктура как сервис» (laaS).
Доступ пользователей к прикладным компонентам Системы осуществляется
через тонкий клиент (англ, thin client - устройство ввода и отображения инфор-
мации) либо через централизованно распространяемое приложение. Федеральные
и региональные приложения в составе Системы взаимодействуют через центра-
лизованные общесистемные компоненты единого информационного простран-
ства. Межведомственное информационное взаимодействие и предоставление
государственных услуг в электронном виде происходит через инфраструктуру
♦электронного Правительства».
Для создания Системы предусмотрены нормативные, информационно-
технологические, методические и организационные меры.
• Необходимо регламентировать автоматизированную обработку ПДн пациен-
тов. ведение первичной юридически значимой медицинской документации и
медицинских архивов в электронном виде.
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 527
• Переход к электронному документообороту в здравоохранении с исключе-
нием дублирования документов на бумажных носителях, обеспечение равно-
значности электронного и бумажного документооборота в учреждениях
здравоохранения.
• Использование ЭЦП в здравоохранении.
• Обеспечение информационной безопасности при использовании электрон-
ных медицинских документов.
• Необходимость нормативного определения и закрепления статуса и механиз-
ма проведения телемедицинских консультаций и консилиумов.
В специальной программе Минздрава РФ предусмотрено стимулирование
медицинских и фармацевтических работников для использования в работе инфор-
мационных технологий. Предполагают разработать отдельную программу, содер-
жащую популяризацию создаваемых медицинских и фармацевтических ресурсов
в сети Интернет среди населения, и электронного взаимодействия с ЛПУ и меди-
цинским персоналом.
Облачные вычисления
Облачные вычисления — технологии компьютерной обработки информации,
в рамках которых компьютерные ресурсы предоставлены пользователям как
Интернет-сервис. Среди наиболее распространенных облачных технологий выде-
ляют:
• laaS (Infrastructure as a Service) предоставление инфраструктуры как услу-
ги виртуализация серверных мощностей - покупка серверного времени,
дискового пространства и т.д.: на одном физическом сервере разворачивает-
ся несколько виртуальных серверов, это ведет к повышению эффективности
использования дорогостоящего серверного оборудования:
• PaaS (Platform as a service) — предоставление платформы как услуги - для
разработки и внедрения предоставляются СУБД, серверы приложений и т.д..
отсутствует необходимость покупать техническое и программное обеспе-
чение. предварительная подготовка к работе, это повышает эффективность
работы за счет снижения затрат;
• SaaS (Software as a service) - предоставление программного приложения
как услуги — поставщик разрабатывает и поддерживает программное обе-
спечение. которое доступно пользователям через Интернет; пользователь
оплачивает аренду программного обеспечения - экономия средств на закуп-
ку техники и программных средств, создается только инфраструктура для
пользователей и каналы связи.
Технологии облачных вычислений имеют ряд преимуществ перед распростра-
ненными технологиями: снижение затрат на технику, оптимизация работы сервер-
ного оборудования, удешевление инфраструктуры, стандартизация конфигураций
и повышение безопасности вследствие централизации, оптимизация работы пер-
сонала.
Однако в многочисленных публикациях в журналах и на сайтах как западные,
так и отечественные разработчики отмечают, что проблем у облачных вычислений
не меньше, чем достоинств:
• постановочные — до конца не определен круг задач, которые следует решать
«в облакахо;
• защита информации открытые каналы связи при передаче медицинских
данных недопустимы:
• пропускная способность каналов именно эта проблема может стать «ахил-
лесовой пятой* технологий облачных вычислений, по мнению специали-
стов.
ГЛАВА 9
ГЛАВА Я
528 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Кроме того, сомнения высказывают по поводу сохранности информации (сей-
час это проблема одного ЛПУ, а в случае «облаков» - многих ЛПУ или целого
региона), «привязанности» заказчика к поставщику решения и даже экономиче-
ской эффективности, обе эти проблемы сводятся к увеличению со временем числа
необходимых услуг. Успешность облачных проектов определяется их задачами,
организациями и людьми, которые их решают.
В зависимости от модели внедрения «облака» делят на публичные (системы
групповой работы, почтовые сервисы и т.п., созданные разработчиками и провай-
дерами. доступ к которым осуществляется через Интернет) и частные (решения
задач внутри организации, часто — собственные системы хранения информации и
каналы связи, а значит, уменьшение уровня безопасности и повышение контроля
доступа).
Частные «облака» многие отечественные разработчики считают перспективной
моделью для реализации большинства проектов здравоохранения территориаль-
ного уровня. В ЛПУ разворачивают лишь рабочие места персонала и внутреннюю
сеть, создают выделенный канал связи от ЛПУ до «облака». Основная часть
«облака» с серверами, программным обеспечением и собственно медицинской
информационной системой для большинства ЛПУ территории размещена на базе
территориального центра обработки данных.
Для медицинских информационных систем федерального уровня больше под-
ходят публичные решения при условии минимизации обозначенных проблем.
Для информатизации здравоохранения РФ в целом приемлемо решение, соче-
тающее в себе обе модели - как публичные, так и частные облака, и комплекси-
рование облачной и «безоблачной» архитектур. Информатизация всего лечебно-
диагностического процесса должна быть традиционной.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вследствие длительного отсутствия координации действий информационного
сообщества на государственном уровне современный уровень информатизации
здравоохранения Российской Федерации крайне неоднороден. Его характеризуют
как «лоскутное одеяло» с «не сшитыми» или плохо сшитыми «лоскутами».
Относительно хорошо разработаны медико-технологические системы
(аппаратно-программные комплексы), которые максимально приближены к
пациенту и решают в основном задачи обработки медицинских сигналов и
изображений. Эти разработки в основном выполняют отечественные фирмы,
работающие по принципу самоокупаемости. Таких систем много, в каждой из них
есть свои «изюминки», и их развитие происходит в полном соответствии с зако-
нами рынка. Многие подобные системы - фрагменты отдельных АРМов врачей
разных профилей. Иногда такие АРМы удается «погрузить» в отделенческую или
учрежденческую систему.
Среди АИС отделений особое место принадлежит лабораторным системам. Их
необходимость очевидна, поэтому внедрение происходит достаточно широко.
Однако в перспективе эти системы следует «погрузить» в среду АИС ЛПУ. Для них.
как и для других систем, очень важны стандарты обмена медицинской информа-
цией. Если в ближайшее время стандартных протоколов не будет, фирмы — раз-
работчики лабораторных информационных медицинских систем вынужденно
создадут много программ-переходников, что весьма дорого для потребителя.
Разработка и внедрение АИС ЛПУ имеют особое значение для информатизации
здравоохранения. От них реально зависит уровень информатизации его медицин-
ской составляющей. С одной стороны, это верхний уровень разработок, осущест-
вляемых в основном крупными фирмами-разработчиками относительно неза-
висимо. подчиняясь рыночным законам. С другой - дорогостоящие разработки.
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 529
вынужденно основанные на дорогих СУБД, требующие постоянного ресурсного
подкрепления, развития и профессионального сопровождения. Доказано, что вне-
дрение таких систем окупается не за год и не за два. Грамотные выбор, адаптация
и сопровождение такой системы - благо для учреждения, реальный переход его
деятельности на принципиально новый уровень в лучшую сторону. Цена ошибки
здесь тоже высока. «Поменять» АИС ЛПУ крайне не просто. В стране существуют
разработки АИС ЛПУ на уровне мировых стандартов, поддерживающие деятель-
ность всех участников лечебно-диагностического процесса, обеспечивающие
современный уровень интеграции оборудования, хранения информации (в том
числе ресурсоемких изображений), поддержку деятельности главного и рядового
врача на уровне написания стандартизованной медицинской документации и ана-
литической помощи в принятии решений. Важно сохранить и поддержать наме-
тившиеся тенденции. Департамент информатизации здравоохранения Минздрава
РФ отказался от идеи «типовой* АИС ЛПУ и использования для реализации таких
проектов только облачных технологий.
Система территориального уровня призвана обеспечивать информационную
поддержку лиц. принимающих решения по проблемам стратегического, такти-
ческого. оперативного управления, формировать статистическую отчетность,
поддерживать планирование развития территориального здравоохранения.
В подавляющем большинстве регионов РФ работает много никак не связанных
МИС территориального уровня: ОМС. социально-гигиенический мониторинг,
оценка здоровья населения на основе медико-статистической информации и др.
Среди действующих МИС федерального уровня надежны регистры по направ-
лениям системы с полицевым учетом пациентов в ЛПУ, интеграцией инфор-
мации на территориальном, а затем на федеральном уровне. Среди работающих
регистров - регистр сахарного диабета, врожденных пороков развития, онколо-
гический и др,
Широко упоминающиеся «сервисы», и в первую очередь электронная реги-
стратура. — шаг вперед, но он станет реально существенным для здравоохранения
только при интеграции с полномасштабными МИС.
Актуальная схема информационного взаимодействия учреждений здравоохра-
нения на территориальном уровне (рис. 9.2):
• наличие АИС учрежденческого уровня в нескольких крупных ЛПУ террито-
рии и подавляющего большинства ЛПУ с минимальным уровнем автомати-
зации:
• МИАЦ, который мониторирует на уровне территории медицинские кадры,
паспорта ЛПУ, обеспечение населения необходимыми лекарственными сред-
ствами посредством передачи в ЛПУ простых программных средств для
информации, собирает от них и интегрирует данные:
• ведение на базе территориального фонда ОМС регистра сведений о застрахо-
ванных лицах, персонального учета сведений о медицинской помощи.
Перспективная схема информационного взаимодействия учреждений здравоох-
ранения территории РФ (рис. 9.3):
• АИС ЛПУ должны быть связаны между собой и с общим хранилищем меди-
цинских данных, расположенным в Центре обработки данных, передавать
медицинскую информацию, например выписные эпикризы, по стандартным
протоколам (с использованием HL7 v.3. CDA г.2) в хранилище с перспективой
создания реально действующего территориального банка данных электрон-
ных медицинских карт населения:
• следует создать один или несколько АИС для обслуживания небольших ЛПУ.
в том числе с применением облачных вычислений:
Центр обработки данных может быть расположен на базе МИАЦа, на базе
ТФОМСа и другого учреждения:
ГЛАВА 9
530 ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ГЛАВА 9
Рис. 9.2. Современная схема информационного взаимодействия учреждений здравоохранения на
уровне территории РФ.
Рис. 9.3. Перспективная схема информационного взаимодействия учреждений здравоохранения
на территории РФ.
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 531
• перспективно постепенное создание сервисов для врачей, реализующих
среду профессионального общения (ПС), доступ к электронной медицинской
библиотеке (ЭБ), мощной системе поддержки принятия решений (ППВР).
Разработка полноценной МИС территориального здравоохранения немыслима
без создания единого медицинского информационного пространства, объеди-
няющего всю медико-социальную информацию, независимо от ее дальнейшего
использования учреждениями и службами в различных целях. Это позволит полу-
чать любые необходимые медико-статистические данные на основе обработки
первичной информации и исключит неоправданное дублирование данных в раз-
личных МИС.
Информатизация здравоохранения — важнейшая, необходимая, но ресурсоем-
кая задача. Решать ее следует осмысленно, объединяя опыт и знания как всех заин-
тересованных лиц (управляющих здравоохранением, медицинских работников,
страховщиков, работников образовательных учреждений), так и специалистов в
области медицинской кибернетики и информатики, ведущих разработчиков МИС
страны. При системной информатизации здравоохранения можно надеяться не
только на улучшение отчетности и объективизацию результатов деятельности
на всех уровнях, но и на реальное повышение оказываемой людям медицинской
помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гусев А.В. Перспективы облачных вычислений и информатизация учреждений здра-
воохранения // Врач и информационные технологии. — 2011. - № 2. — С. 6-17.
Гусев С.Д. Медицинская информатика. - Красноярск: Версо, 2009. — 464 с.
Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Медицинская информатика. - М.: Академия,
2012. - 192 с.
Кобринский Б.А. Электронное здравоохранение - синтез медицины и инфор-
мационно-коммуникационных технологий // Аналитический и информационный
журнал. - 2011. - № 21. - С. 38-39.
Мартыненко В.Ф, Вялкова Г.М., Полесский В.А. и др. Информационные техноло-
гии в управлении здравоохранением Российской Федерации. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 248 с.
Столбов А.П. О возможности снижения затрат на защиту персональных данных в
медицинских организациях // Врач и информационные технологии. — 2011. - № 3. -
С. 39-50.
Управление ЛПУ в современных условиях 2009-2010 гг. / Под ред. акад. РАМН
В.И. Стародубова. - М.: Менеджер здравоохранения, 2009. - 416 с.
Российская Федерация. Закон от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации,
информационных технологиях и о защите информации».
Российская Федерация. Приказ Министерства здравоохранения и социального раз-
вития РФ от 28 апреля 2011 г. № 364 «Об утверждении концепции создания единой
государственной информационной системы в сфере здравоохранения».
ГЛАВА 9
Глава 10
Развитие рыночных
отношений в здравоохранении
и государственно-частное
партнерство
Рыночные отношения предполагают наличие конкуренции,
свободного выбора поставщиков медицинских услуг (не только
коллективного, но и индивидуального — самим пациентом), заклю-
чение контрактов между покупателями и поставщиками медицин-
ских услуг, расширение автономии (независимости) поставщиков
медицинских услуг от государственного регулирования, вплоть до
приватизации государственных учреждений.
При формировании рыночных отношений в здравоохране-
нии закономерно возникают следующие вопросы.
• Насколько рыночные отношения приемлемы для здравоохра-
нения?
• Каков должен быть механизм экономики общественного здра-
воохранения в рыночных условиях?
• Какие оптимальные варианты взаимодействия общественных
(государственных) и частных медицинских организаций?
Несмотря на уже 20-летний опыт экономического развития РФ
в рыночных условиях, с повестки дня не снята проблема существо-
вания здравоохранения в условиях рынка. Без четкого научного
обоснования этой проблемы невозможна выработка правильной
экономической стратегии управления здравоохранением.
Общепризнан тезис: рыночные отношения в здравоохранении
не могут носить стихийный, нерегулируемый характер, и сфера их
действия должна быть ограничена.
Здравоохранение затрагивает жизненно важные проблемы и
не сможет, очевидно, целиком и полностью ориентироваться на
рыночные отношения. Однако в вопросах о степени распростране-
ния рыночных законов в здравоохранении, о характере их действия
мнения сильно расходятся.
Выделяют два основных аспекта проблемы:
• ограничение сферы действия рыночных отношений наличием
нерыночного сектора;
• ограничения в самом рыночном секторе здравоохранения.
РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ.. 533
Ограничения действия рыночных отношений в здравоохранении вытекают
из его специфики, которые, безусловно, накладывают ограничения на действие
рыночных отношений, форму проявления экономических законов. Это относится
не только к здравоохранению.
Здравоохранение как специфическая социальная сфера имеет особенности,
основная из которых - гуманитарная направленность медицины, обусловливаю-
щая приоритет медицинских результатов над финансовыми, и действие рыночных
отношений в здравоохранении действительно ограничено. Финансовые результа-
ты не должны сравниваться с медицинскими, и не следует решать вопрос о приори-
тете их показателей. Гуманизм, добросовестность, качество оказания медицинской
помощи — обязательные требования в любых случаях, при любых экономических
отношениях. Необходимо четко разграничить сферы, где на достижение наилуч-
ших медицинских показателей могут использоваться рыночные методы и сферы,
где этого необходимо добиваться административными, государственными и дру-
гими мерами.
Необходимость сохранения определенного сектора государственного здравоох-
ранения обусловлена социальной значимостью определенных видов медицинской
помощи [психиатрия, фтизиатрия, пульмонология (туберкулез), венерология,
иммунология (СПИД), борьба с эпидемиями, медицина катастроф и т.д.], кото-
рые будут и впредь оставаться на государственном (муниципальном) бюджетном
финансировании.
Необходимость существования государственного сектора определяется эконо-
мическими и социальными причинами. Действительно, если бы только требова-
ния гуманизма предполагали необходимость государственного здравоохранения,
то оно должно оставаться бесплатным для потребителя.
Социальная значимость — не только гуманитарная, нравственная в широком
масштабе, но и экономическая значимость. Социально значимые виды медицин-
ской помощи значимы и экономически. Экономическая выгода общедоступности
определенных видов медицинской помощи связана с выгодой их оказания не
только конкретному человеку, но и населению в целом за счет предотвращения
значительного ущерба, который может быть нанесен при отсутствии этой помощи.
Например, распространение заболеваний или эпидемия из-за отсутствия возмож-
ности оказания медицинской помощи небольшому числу больных представляет
реальную экономическую опасность для государства из-за высоких производ-
ственных потерь, выплат по больничным листам, падения темпов прироста насе-
ления. снижения обороноспособности и т.д.
Часто действие чисто рыночных отношений ограничено из-за требований не
социальной справедливости, а экономической целесообразности. В определенной
ситуации рыночные законы ведут к более высокой затратности, чем государствен-
ная регулируемая система здравоохранения. Например, соотношение высокотех-
нологичной помощи и профилактики.
Далеко не всегда экономическая эффективность определяет развитие здраво-
охранения. В целом ряде случаев поступают наперекор экономическому расчету,
выгоде, прибыли. Необходимо определить, какие виды медицинских услуг могут
быть относительно безболезненно отнесены к сфере рыночных отношений (кос-
метология, стоматология и т.д.), какие после соответствующей подготовки (ста-
ционарное лечение и т.д.) и где рынок в чистом виде противопоказан (борьба с
инфекционными заболеваниями и т.д.).
Споры о рыночных отношениях в здравоохранении часто идут абстрактно,
оставляя в стороне вопрос о модели рыночных отношений. Мировой опыт пока-
зывает. что здравоохранение может существовать и в различных вариантах рыноч-
ных отношений, и в условиях его фактически полного отсутствия.
Нельзя абстрактно судить и об эффективности рыночного и нерыночного здра-
воохранения, следует сравнивать конкретные экономические модели здравоохра-
ГЛАВА 10
ГЛАВА 10
534 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
нения по конкретным критериям (разные модели более эффективны по разным
критериям).
Критерии определения границ государственного сектора здравоохранения:
• соотношение затрат на оказание бесплатной медицинской помощи с ущербом
государства при ее отсутствии;
• экономические возможности государства;
• эффективность государственного здравоохранения;
• уровень благосостояния населения.
Для того чтобы «погоня за рублем», за выгодными видами медицинских услуг
не сказалась пагубно на системе здравоохранения в целом, необходимо выра-
ботать хозяйственный механизм, сочетающий централизованное бюджетное
финансирование ведущих лечебных и научных медицинских центров страны,
финансирование за счет региональных и/или местных бюджетов и страховых
взносов профилактической работы и т.д., и перевод отдельных видов медицинской
помощи на платную основу (минимум на альтернативной основе).
Действия рыночных законов в здравоохранении связаны с особенностями
рынка медицинских услуг, вытекающими из специфики товара «медицинская
услуга». Причем часто за специфику медицинской услуги принимают признаки,
характеризующие отличия услуги как таковой от товара. Так, в качестве специфи-
ческих черт медицинской услуги часто называют индивидуальность, неотдели-
мость от источника, выделяя в качестве объекта купли-продажи не результат, а
процесс деятельности. Однако это характерные особенности услуги как таковой, а
не специфики медицинской услуги.
Все это может быть отнесено ко многим другим видам услуг, например к
парикмахерским. Между тем медицинские услуги действительно имеют специ-
фические особенности, оказывающие существенное влияние на действие рыноч-
ных законов. Медицинская услуга обеспечивает удовлетворение важнейшей
жизненной потребности — сохранение здоровья и самой жизни, и она становится
незаменимым благом.
Другая специфическая черта медицинской услуги как рыночного товара, веду-
щая к противоречивости характеристик спроса, — отсроченность последствий
оказания медицинских услуг, что затрудняет выяснение истинных причин
изменения состояния здоровья. Это тоже ведет часто к приоритету материальных
благ в ущерб здоровью.
В здравоохранении далеко не всегда прослеживается прямая связь между затра-
тами и результатами, что оказывает существенное влияние на рыночный спрос, на
механизм ценообразования, роль оценки качества оказанной медицинской услуги
и ее отражение в цене. Указанные характеристики медицинской услуги ведут к
тому, что ее относят к числу товаров, в отношении которых общественное пред-
почтение обычно важнее индивидуальных предпочтений — «существует примат
внешнего аспекта эффекта по отношению к внутреннему эффекту».
Еще одна важная особенность здравоохранения - асимметричность инфор-
мации: пациенты в отличие, например, от клиентов парикмахерских или салонов
красоты не могут оценить реальное качество услуг.
Перечисленные особенности — основные причины ограничений свободы
рыночных отношений в здравоохранении и вмешательства государства. Причем
ограничения касаются именно свободных рыночных отношений, что не означает
обязательного ограничения рыночных отношений в здравоохранении вообще,
поскольку возможны разные формы проявления рыночных законов.
Наличие нескольких секторов на рынке медицинских услуг (бюджетный. ОМС.
ведомственный, платный) накладывает отпечаток и ведет к перераспределению
как денежных потоков, так и потоков пациентов. Одно из таких последствий —
неизбежное формирование подпольного рынка медицинских услуг со своими
РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ.. 535
тарифами в секторах, в которых медицинскую помощь предоставляют формально
бесплатно. Причем платят не столько за медицинскую услугу, сколько за право
попасть в число лиц (в контингент), имеющих право на получение бесплатной
помощи.
Особенности рынка медицинских услуг
Особенности рынка медицинских услуг в значительной степени определяют-
ся характером спроса, субъектами, предъявляющими спрос на медицинские
услуги, что зависит от экономической модели здравоохранения. Выбор системы
здравоохранения — выбор не источника финансирования отрасли, а субъекта,
который определяет уровень потребности в медицинской помощи, уровень спроса.
В условиях товарно-денежных отношений речь, в конечном счете, идет о платеже-
способном спросе, и поэтому — об источнике финансирования. На рынок оказы-
вает влияние только спрос, обеспеченный финансированием, наличием средств,
т.е. платежеспособный спрос, а не реальная потребность в медицинской помощи,
не абсолютный спрос.
В здравоохранении, как и в других сферах, различают абсолютный спрос
на медицинскую помощь и платежеспособный спрос. В отличие от многих
других видов деятельности существует объективная основа сближения абсолют-
ного и платежеспособного спроса. Это обусловлено тем, что абсолютный спрос
на большинство товаров и услуг ограничен пределами человеческой фантазии, а
абсолютный спрос на медицинские услуги не безграничен. Медицинские услуги не
накапливаются, не хранятся впрок, спрос на них возникает при заболевании. Если
услугами парикмахерской или маникюрного кабинета можно пользоваться не
только каждый день, но при желании и несколько раз в день, то число ежедневно
выполняемых пациенту медицинских процедур всегда ограничено даже при нали-
чии показаний. Соответственно ограничен и абсолютный спрос на эти услуги со
стороны конкретного пациента.
Это не означает совпадения на практике абсолютного и платежеспособного
спроса. Прогресс в технологиях оказания медицинской помощи связан с примене-
нием сложной и дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, для широкого внедрения
эффективных методов лечения необходимо длительное время. И абсолютный
спрос в медицинской помощи никогда не может быть удовлетворен полностью.
Возможна лишь степень удовлетворения платежеспособного спроса — насколько
удовлетворены абсолютные потребности населения за счет платежеспособного
спроса. Например, насколько удовлетворен спрос на высокотехнологичные опе-
рации.
Платежеспособный спрос на медицинские услуги формируется из спроса,
предъявляемого государством, предприятиями и населением. Спрос на медицин-
ские услуги со стороны страховых организаций — тот же спрос, опосредованный
системой обязательного или добровольного медицинского страхования.
Платежеспособный спрос государства определяется размером средств, которое
оно может выделить на финансирование медицинской помощи. В рыночных усло-
виях платежеспособный спрос государства выражается планом-заказом (госзаказ)
государственным или коммерческим структурам на выполнение определенного
объема медицинской помощи на определенных финансовых условиях. Подобный
заказ государственным (муниципальным) учреждениям здравоохранения реали-
зуется в форме государственного (муниципального) задания. Его аналог в системе
ОМС - плановое задание, устанавливаемое комиссией по разработке территори-
альной программы ОМС. которое устанавливается и для частных медицинских
организаций, работающих в системе ОМС.
Покупатель медицинских услуг, формирующий платежеспособный спрос. —
не сам потребитель услуг (население), а третья сторона в лице государственных
структур (в системе ОМС — фонды ОМС, государственные учреждения и страхо-
ГЛАВА 10
ГЛАВА 10
536 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
вне медицинские организации, комиссии), которые и определяют уровень спроса
на медицинские услуги. Если государство финансирует’ содержание государствен-
ного (муниципального) медицинского учреждения, оно одновременно является и
покупателем, и продавцом (поставщиком) медицинских услуг.
Государство — только покупатель медицинских услуг, если оно оплачивает счета
частного медицинского учреждения, которое по договору с органами государ-
ственной власти оказывает определенные виды медицинской помощи населению.
Платежеспособный спрос предприятий и населения характеризуется возможно-
стью выделения из своих доходов средств на оплату медицинских услуг.
Если за счет платежеспособного спроса, предъявляемого государством и пред-
приятиями. не полностью удовлетворены абсолютные потребности населения, то
население вынуждено оплачивать медицинские услуги в частных медицинских
учреждениях или платных подразделениях государственных учреждений здраво-
охранения.
Существуют посредники - страховые медицинские организации, которые либо
от имени государства (при обязательном медицинском страховании), либо от
имени предприятий и непосредственных потребителей определяют объем спроса
на медицинские услуги, заключая с производителями медицинских услуг (меди-
цинскими учреждениями) договоры на оказание медицинских услуг.
Актуальная проблема изучения рыночных отношений в здравоохранении —
анализ удовлетворения абсолютного и платежеспособного спроса.
Удовлетворение абсолютного спроса — удовлетворение реальных потреб-
ностей - характеризуется степенью направленности государства на оказание
медицинской помощи, развитие медицинской науки и зависит от уровня заболе-
ваемости и других факторов, определяющих здоровье, от наличия средств на удо-
влетворение этих потребностей.
Удовлетворение платежеспособного спроса — степень «освоения* средств,
выделенных на здравоохранение, возможность получения медицинской помощи
при наличии финансовых ресурсов.
До недавнего времени степень удовлетворения медицинской помощью населе-
ния рассматривали в основном как степень обеспеченности населения врачами,
больничными койками и т.п. в регионе, городе и селе. Однако эти показатели не
характеризовали ни степень удовлетворения абсолютного спроса (поскольку обе-
спеченность врачами и степень удовлетворения потребности в медицинской помо-
щи - не одно и то же), ни степень удовлетворения платежеспособного спроса.
Платежеспособный спрос на услуги здравоохранения зависит от состояния
экономики. Однако эта зависимость проявляется по-разному. При бесплатном
здравоохранении залог повышения платежеспособного спроса государством -
благополучие предприятий как плательщиков налогов, страховых взносов, обе-
спечивающее здравоохранение необходимыми финансовыми средствами через
бюджеты различного уровня и систему ОМС. При платном здравоохранении пла-
тежеспособный спрос определяется уровнем доходов предприятий и населения.
При этом благополучие предприятий влияет не только на добровольное медицин-
ское страхование и размер отчислений в фонды ОМС. но и на благополучие его
работников, которые могут самостоятельно покупать медицинские услуги. В этой
ситуации многое зависит от пропорции распределения национального дохода на
прибыль и заработную плату. Существуют еще иждивенцы (например, пенсионе-
ры), чьи доходы зависят от доходности бюджета и государственных внебюджет-
ных фондов.
Одна из характеристик спроса и предложения в условиях рынка — эластич-
ность спроса — ответная реакция объема спроса или предложения на изменение
цены.
РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ... 537
Если изменение цены приводит к существенному изменению спроса на услугу,
то спрос считают эластичным. Если же изменение цены приводит к несуществен-
ному изменению спроса, то спрос неэластичный.
Здравоохранение характеризуется чрезвычайно широким спектром оказывае-
мых услуг, и поэтому нельзя говорить об эластичности или неэластичности спроса
на медицинские услуги в целом.
Например, нередко полагают, что по логике рыночных законов высокая жиз-
ненная важность медицинской услуги приводит к крайне низкой эластичности
спроса на медицинские услуги.
Эта характеристика медицинской услуги неоднозначно определяет специфику
действия рыночных законов в здравоохранении и. в частности, эластичность спро-
са. Это неточная характеристика эластичности спроса на медицинские услуги.
Низкая эластичность спроса на медицинские услуги в период острых и тяже-
лых заболеваний сочетается с высокой эластичностью спроса при легких формах
заболеваний, профилактике, хроническом течении болезни, когда при платном
здравоохранении семейный бюджет обычно перераспределяется в пользу других
статей расходов. Этому способствует неопределенность результата лечения, когда
итоги лечения трудно предсказуемы и эффективность затрат средств семейного
бюджета неоднозначна.
Спрос на медицинские услуги часто определяется доходами. По мере роста
доходов как у отдельных граждан, так и у населения в целом относительная
потребность в ряде медицинских услуг растет быстрее, чем спрос на многие другие
товары и услуги. Причем это увеличение спроса приходится, как правило, на более
качественные и более дорогие услуги.
До недавнего времени не были исследованы проблемы эластичности спроса
на медицинские услуги и степень удовлетворения потребности групп населения с
различными доходами (рядовые работники, руководители и т.д.). Относительно
недавно стали писать об уровне оказания медицинской помощи (в том числе и в
денежном выражении) различных социальных слоев. Но это лишь тонкий пласт
проблемы, которая актуальна в связи с двумя основными факторами:
• резким ростом дифференциации доходов;
• значительным расширением сферы платных услуг в здравоохранении и
появлением угрозы снижения в ряде случаев доступности бесплатной меди-
цинской помощи.
У граждан с высокими доходами по мере роста доходов резко растут и затраты
на платные медицинские услуги (включая страховку). У граждан с низкими дохо-
дами спрос на платные медицинские услуги традиционно низок. Даже при неко-
тором росте доходов спрос остается неэластичным, поскольку не удовлетворены
основные потребности в пище, одежде, жилье. При необходимости они стремятся
удовлетворить потребности в медицинской помощи за счет бесплатного здравоох-
ранения, соглашаясь выстаивать длинные очереди, ожидать назначенного срока
госпитализации и т.д.
При анализе закономерностей изменения рыночных цен на медицинские
услуги большую роль играет взаимосвязь различных услуг, в частности их взаимо-
заменяемость и взаимодополняемость.
Взаимозаменяемые услуги — услуги, которые при определенных условиях могут
заменить друг друга. Пример — рентгеновские, ультразвуковые и радиоизотопные
исследования; различные виды физиотерапевтических процедур и т.д. Повышение
цен на одни из взаимозаменяемых услуг ведет к росту спроса на другие, и наоборот.
Для взаимозаменяемых услуг часто характерны общие тенденции в изменении цен.
Взаимодополняемые услуги — услуги, спрос на которые предъявляют одновре-
менно или спрос на одну из них ведет к спросу на другие: операция и сопутствую-
щий наркоз, диагностические исследования. Спрос на одни услуги зависит от изме-
ГЛАВА 10
538 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
ГЛАВА 10
нения цен на сопряженные с ними услуги. Например, рост стоимости наркоза ведет
к падению спроса и на платную операцию. Такая взаимообусловленность ведет к
тому, что одинаковые по стоимости операции пользуются различным спросом в
зависимости от стоимости сопутствующих услуг.
Еще одна особенность спроса на медицинские услуги — неравномерность
спроса. Более состоятельные граждане, как правило, меньше нуждаются в меди-
цинской помощи благодаря хорошему питанию, лучшим условиям жизни и т.д.
В то же время состоятельные люди чаще обращаются за платной помощью даже
при наличии возможности получить ее бесплатно. Они - основные покупатели
дорогостоящих услуг и услуг с повышенным сервисом и комфортностью.
Наименьшая потребность в платных медицинских услугах существует у людей
наименее состоятельных возрастов — детей, пенсионеров и инвалидов. Они имеют
наименьшие доходы, менее всего обращаются за платными услугами. Это связано
с системой социальных гарантий, позволяющих бесплатно или на льготных усло-
виях получать первичную и специализированную медицинскую помощь по месту
своего жительства.
Колебание цен влияет на эластичность предложения. Если изменение цены
приводит к существенному изменению предложения услуг, то предложение эла-
стично. Если изменение цены приводит к несущественному изменению предложе-
ния, то предложение неэластично.
Предложение медицинских услуг обеспечивают их производители - медицин-
ские организации (учреждения, частные клиники и т.д.). В первую очередь произ-
водят те медицинские услуги, которые пользуются наибольшим спросом.
Уровень производства и предложения медицинских услуг зависит от способно-
сти медицинских организаций гибко реагировать на спрос, быстро расширить или
свернуть оказание тех или иных услуг. Даже в рыночных условиях объем пред-
ложения услуг не подвластен производителям медицинских услуг. Так. снижение
объема услуг грозит увольнением работников, нерациональным использованием
основных фондов. Увеличение же объемов оказываемых услуг требует увеличения
штатов, оборудования, новых площадей, которые требуют времени и свободных
средств.
Одна из важнейших особенностей здравоохранения — возможность влияния
производителей услуг (медицинские организации) не только на предложение, но
и в определенной мере на спрос.
В США в последние десятилетия рост числа врачей значительно превысил
рост численности населения. По рыночным законам это должно было привести к
относительно дешевым медицинским услугам, однако этого не произошло. Теория
экономики утверждает, что предложение и спрос на любой продукт не находятся
в прямой зависимости друг от друга. Факторы, обусловливающие сдвиг кривой
предложения, отличаются от факторов, вызывающих сдвиг кривой спроса. Однако
в отношении врачебных услуг ряд исследователей выдвинули «гипотезу измене-
ния спроса»: врачи способны диагнозами и рекомендациями повысить спрос на их
услуги. Следовательно, увеличение численности врачей ведет к повышению спроса
на медицинские услуги.
Эта теория получила эмпирическое подтверждение. Проведенные исследования
показали: там. где число хирургов больше, спрос на операции растет. При прочих
равных условиях 10-процентное повышение доли числа хирургов в численности
населения приводит к увеличению на 3% числа операций и повышению цены на
них.
Уровень цен на платные медицинские услуги производители могут определять,
не только влияя на объем предложения (а также частично и на спрос), но и непо-
средственно, регулируя уровень цен, по которым они реализуют свои услуги, —
это ценовая политика медицинских организаций.
РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ... 539
Ценовая стратегия медицинских организаций определяется многими факторами:
• специализацией;
• территориальным расположением;
• мощностью учреждения, его потенциальными ресурсами;
• квалификацией кадров;
• состоянием материально-технической базы;
• перспективным планированием.
Каждая медицинская организация находит свою нишу, ориентируясь на опреде-
ленный уровень качества, круг потребителей. Ценовую стратегию, отражающую
соотношение качества услуги и ее цены, принято отражать в виде, представленном
в табл. 10.1.
Таблица 10.1. Схема ценовых стратегий
ГЛАВА 10
Качество медицинских услуг Уровень цены
высокая средняя низкая
Высокое Стратегия премиаль- ных надбавок Стратегия глубокого проникновения на рынок Стратегия повышенной ценностной значимости
Среднее Стратегия завышенной цены Стратегия среднего уровня Стратегия доброкаче- ственности
Низкое Стратегия ограбления Стратегия показного блеска Стратегия низкой цен- ностной значимости
Выбор той или иной ценовой стратегии определяется не только желанием меди-
цинских организаций, но и их конкурентной борьбой между собой — это ценовая
конкуренция.
Ценовая ситуация во многом зависит от соотношения монополизма и свобод-
ной конкуренции на рынке. Совершенно очевидно, что «стратегия ограбления»
имеет наилучшие шансы реализоваться лишь в условиях монополизма.
В зависимости от конкретного вида медицинской услуги в здравоохранении
можно обнаружить как монополию, так и свободную (совершенную) конкуренцию
или приближение к ней.
Возможные ситуации, характеризующие различное соотношение на рынке про-
давцов и покупателей медицинских услуг, принято классифицировать в форме,
приведенной в табл. 10.2.
Таблица 102. Соотношение продавцов и покупателей на рынке медицинских услуг
Спрос/предложение Покупатель
один несколько много
Продавец Один Двусторонняя моно- полия Ограниченная моно- полия Совершенная моно- полия
Несколько Ограниченная моно- псония Двусторонняя олиго- полия Олигополия предло- жения
Много Монопсония Олигополия спроса Совершенная конку- ренция
Монополизм в здравоохранении проявляется в двух формах:
• монополизм производителей высокотехнологичных и специализированных
услуг (специализированные клиники);
ГЛАВА 10
540 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ...
• территориальный монополизм — ситуация, когда при большом числе произ-
водителей медицинских услуг в непосредственной зоне досягаемости населе-
ния существует одно-единственное медицинское учреждение; это характерно
для сельской местности.
Свободная конкуренция (или ситуация, приближающаяся к свободной конку-
ренции) достигается в здравоохранении соблюдением двух основных условий:
• распространенную услугу оказывает практически любое медицинское учреж-
дение;
• на определенной территории присутствует большое число производителей
медицинских услуг, что характерно для крупных городов.
Конкуренция производителей приводит к снижению стоимости медицинских
услуг как функции затрат двумя путями;
• медицинские организации стремятся к снижению непроизводительных
затрат, экономии, повышению производительности труда, совершенствова-
нию организации своей работы;
• снижают те цены, высокий уровень которых определяется высоким спросом
в связи с ограниченностью предложения услуг.
Одно из важнейших условий свободной конкуренции - возможность свобод-
ного выхода на рынок. Причем речь идет не только о непосредственном проник-
новении на рынок медицинских услуг новых производителей, но и новых капи-
талов, новой рабочей силы. Необходимо учесть и возможность появления новых
производителей на рынке ресурсов, необходимых для оказания медицинских услуг
(рынок медикаментов, рынок оборудования, научно-технических разработок).
Рынок медицинских услуг нельзя рассматривать изолированно от других рын-
ков. тесно связанных с ним:
• рынок медикаментов и расходных материалов;
• рынок медицинского оборудования;
• рынок труда медицинских работников;
• рынок научно-технических разработок в медицине.
Кроме того, являясь потребителем широкого ассортимента продукции самых
различных отраслей, здравоохранение тесно связано с такими рынками, как:
• рынок продовольствия:
• рынок моющих средств;
• рынок канцелярских товаров;
• рынок бытовой техники.
Влияние других рынков на рынок медицинских услуг обусловлено двумя основ-
ными факторами.
• Влияние на уровень затрат. Здравоохранение использует оборудование и
материалы, произведенные в других отраслях. Соответственно уровень цен
на товары этих отраслей оказывает влияние на уровень затрат в здравоох-
ранении.
• Влияние на спрос. Сумма средств, которую потребители готовы заплатить
за медицинские услуги, определяется не только уровнем цен на медицин-
ские услуги, но и степенью предпочтения. При хорошем положении дел на
других рынках возрастают доходы предприятий и граждан, и они готовы
больше средств выделять на медицинскую помощь. При экономическом
кризисе, росте цен на основные продукты питания финансовые возможности
населения снижены, и спрос на платные медицинские услуги падает, плате-
жеспособный спрос населения переориентируется на другие рынки. Туда же
устремляются и их доходы.
Здравоохранение оказывает существенное влияние на другие рынки, цены дру-
гих товаров. При этом многое зависит от системы финансирования здравоохране-
ния. Если оно осуществляется через бюджет путем изъятия на здравоохранение
РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ... 541
части налогов, то примерно в равной степени это отражается на всех производи-
телях. Если же через начисление на заработную плату (как в системе ОМС), то в
большей степени дорожают товары и услуги с высоким удельным весом в зарплате,
что ведет к снижению их конкурентоспособности.
Здравоохранение может существенно влиять на финансовые потоки в стране.
Если здравоохранение становится выгодным для инвестирования капитала, то
сюда устремляются финансовые средства. Инвестиционная привлекательность во
многом определяется государственной политикой — содействием развитию или
сдерживанием сферы платных услуг, налоговой политики, системой льгот.
Переход здравоохранения на рыночные отношения предполагает измене-
ния в хозяйственном механизме отрасли (см. рис. 10.1).
• Изменение статуса медицинских учреждений: трансформация их в юридиче-
ские лица с достаточно широкими полномочиями.
• Изменение организационно-правовой формы и формы собственности мно-
гих производителей медицинских услуг, формирование крупного сектора
коммерческого здравоохранения.
• Изменение характера отношений между субъектами здравоохранения.
Преимущественно социальные и административные отношения все более
становятся гражданско-правовыми, основанными на экономических интере-
сах (платные услуги, система ОМС).
• Переход от финансирования медицинских учреждений к финансирова-
нию оказания медицинской помощи: определение нормативов затрат на
лечение определенных заболеваний и оказание медицинской помощи.
Соответственно основная задача управления — определение затрат на здра-
воохранение. исходя из уровня заболеваемости.
• Изменение принципа финансовых расчетов: не финансирование расходов, а
покупка плательщиком услуг медицинских организаций, что характерно не
только для ОМС и реализации государственного (муниципального) задания,
но и для закупки медицинских услуг у частных производителей.
• Изменение потоков финансовых средств, направляемых в здравоохранение.
Наряду с остающимся финансированием из собранных налогов различных
плательщиков (бюджет) расширяется финансирование здравоохранения
непосредственно плательщиками налогов, как через отчисления на ОМС
(переход на одноканальное финансирование), так и путем добровольного
страхования и прямой оплаты медицинской помощи предприятиями и насе-
лением.
• Децентрализация бюджетного финансирования - повышение роли регио-
нальных бюджетов и снижение роли федерального бюджета.
• Увеличение числа источников финансирования: вместо фактически одно-
го источника (госбюджет и небольшая доля доходов от оказания платных
услуг) их становится много — страховые средства, средства предприятий и
населения, благотворительные взносы и т.д.
• Рост числа плательщиков — органов, занимающихся финансированием
здравоохранения: в дополнение к государственным финансовым органам
появляются страховые организации, фонды ОМС. благотворительные и
общественные фонды и т.д.
• Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения: оно
становится уже не гарантом всеобщего бесплатного медицинского обслужи-
вания, а одним из покупателей медицинской помощи населению.
• Рост объема платных услуг, оказываемых государственными (муниципаль-
ными) учреждениями.
Государственно-частное партнерство (ГЧП) — совокупность форм средне-
и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно
ГЛАВА 10
542 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ...
ГЛАВА 10
значимых задач на взаимовыгодных условиях как в области экономики, так и в
социальной сфере. На основании опыта зарубежных стран можно выделить сле-
дующие виды ГЧП в здравоохранении (рис. 10.1):
• финансирование медицинских услуг, т.е расширение роли ДМС и введение
соплатежей в ПГГ;
• участие частных страховых компаний в страховании населения;
• привлечение МО всех форм собственности на равных правах к реализации
государственного заказа;
• строительство и оснащение МО, оказывающих медицинские услуги по ПГГ, —
привлечение частных компаний для совместного строительства (концессия);
• управление государственной собственностью — передача в управление част-
ным компаниям медицинских учреждений, находящихся в государственной и
муниципальной собственности (концессия).
охрана и др
Рис. 10.1. Виды государственно-частного партнерства в здравоохранении
Концессия подразумевает, что концедент (государство) передает концессионеру
право на эксплуатацию природных ресурсов, объектов инфраструктуры, пред-
приятий, оборудования. Взамен концедент получает вознаграждение в виде разовых
или периодических (роялти) платежей. Объектами концессионного соглашения в
первую очередь являются социально значимые объекты, которые не могут быть
приватизированы - такие как аэродромы, железные дороги, объекты ЖКХ и другие
инфраструктурные сооружения, в том числе объекты образования и здравоохране-
ния (отношения регулируются Федеральным законом от 12 июля 2005 г. № 115-ФЗ
«О концессионных соглашениях»).
Зарубежный опыт развития рыночных отношений и ГЧП в здравоох-
ранении. Внедрение рыночных отношений в странах, финансирующих здраво-
охранение преимущественно из государственных источников, началось в 1990-х
гг. с целью повышения эффективности и прозрачности деятельности объектов
системы здравоохранения, в первую очередь поставщиков медицинских услуг.
Предполагалось, что конкуренция и расширение потребительского выбора позво-
лят снизить расходы на медицинскую помощь, будут способствовать большей
эффективности и снижению бюрократизма системы. Конкуренция может быть
также организована между СМО.
ГЛАВА 10
544 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
щие выполнение различных показателей качества (выполнение каждого из кото-
рых оценивается в определенную сумму баллов), что стало примером для многих
других стран.
Рыночные отношения также подразумевают использование рыночных инстру-
ментов управления: планирование бюджетов, ориентированных на результат;
контроль за издержками, оплата по результатам труда, установление целевых
показателей деятельности системы здравоохранения и отдельных учреждений,
сравнение полученных результатов с лучшими по региону (в стране, за рубе-
жом). Такие подходы в управлении активно использовались при разработке
национальных стратегий развития здравоохранения, например в Великобритании.
Австралии, Канаде, Новой Зеландии.
Далее проанализирован опыт зарубежных стран по ГЧП в реализации госпро-
грамм и строительстве учреждений здравоохранения.
Участие негосударственных учреждений здравоохранения в реализации меди-
цинской помощи, оплачиваемой из общественных средств, активно практику-
ется в таких странах, как Франция и Германия, где около 30% коек - частные
(преимущественно некоммерческие), и они успешно участвуют в системе оказания
медицинской помощи как за счет общественных, так и за счет частных средств.
В Италии, Португалии, Испании около 25% коек — частные (половина из них
коммерческие), и все они реализуют медицинскую помощь по программе государ-
ственных гарантий. В Великобритании и Скандинавских странах — не более 10%
коек сегодня находится в частной собственности, и только несколько лет назад
им было разрешено участвовать в реализации ПГГ. Общеевропейская тенденция
сегодня это активное привлечение частных поставщиков для оказания медицин-
ских услуг за счет общественных средств. Выгоды для государственной системы -
концентрация расходов не на капитальном строительстве и инвестициях, а на
оказании собственно услуг. Более того, возникающая конкуренция между частны-
ми и государственными учреждениями способствует повышению эффективности
деятельности последних.
ГЧП в части оказания медицинских услуг учреждениями всех форм собствен-
ности требует от государства усиления системы контроля качества медицинской
помощи, например, через такие инструменты, как аккредитация и лицензирова-
ние.
ГЧП в строительстве медицинских учреждений — активно развивающая-
ся форма взаимодействия частного и государственного сектора в странах ЕС. но
имеющиеся данные об эффективности неоднозначны. С одной стороны - уча-
стие частного капитала позволяет оптимизировать государственные расходы на
инфраструктуру учреждений здравоохранения. Например, по опыту совместного
строительства в Великобритании. Германии и Испании известно, что проекты в
целом выполняются в срок и в рамках запланированного бюджета. Другие иссле-
дователи (Timmins N„ 2005) отмечают, что ГЧП в строительстве медицинских
учреждений является экономически неэффективным и требует от государства
разработки серьезной нормативной базы, регулирования и создания специальных
фондов, что. в свою очередь, может повысить стоимость строительства. ГЧП по
этому направлению сотрудничества, как отмечают все исследователи, может быть
эффективным только при условии разработки нормативной базы, серьезного
экономического обоснования, абсолютной прозрачности контрактных процес-
сов и осуществления государством жесткого контроля над исполнением заказа.
Обязательным условием должно стать участие вновь созданного учреждения в
реализации программы государственных гарантий. Льготирование строительства
частных учреждений возможно только при условии, что данные льготы будут воз-
вращены государству за счет исполнения государственного заказа в установленном
объеме.
развитие рыночных отношений в здравоохранении 545
Передача в управление государственных МО частным компаниям (концессия)
часто следует после их совместного строительства. Управление этими МО пере-
дается на определенных условиях и на определенный срок. Считается, что частная
компания более эффективна в управлении, более эффективно и экономно тратит
ресурсы (так как заинтересована в максимизации прибыли), быстрее внедряет
современные информационные системы, более заинтересована в удовлетворен-
ности пациентов, чем государственная компания. Это подтверждает опыт ряда
медицинских центров в Испании и Германии, находящихся в управлении частных
компаний. Вместе с тем имеются данные, что такие компании в погоне за прибы-
лью снижают качество предоставляемых медицинских услуг.
Следует также рассмотреть вопрос о налоговых послаблениях, которые
частные компании, участвующие на рынке медицинских услуг, просят от государ-
ства. Следует четко понимать, что любое налоговое послабление - это снижение
поступлений в бюджет, из которого финансируется солидарная система здравоох-
ранения. В подавляющем большинстве случаев частный бизнес ориентирован на
прибыль самой компании и на обслуживание небольшого числа богатых (обеспе-
ченных) граждан или крупных предприятий. Почему деятельность таких органи-
заций должна иметь льготы по налогам или работодателям нужно давать префе-
ренции для участия в добровольном медицинском страховании (как это. например,
уже происходит в РФ сегодня), вызывает серьезный вопрос. Организаторы здра-
воохранения за рубежом рассматривают каждый случай налогового послабления
только с точки зрения выгоды большинства населения.
В заключение следует отметить, что пример США показал отрицательное влия-
ние «свободных* (т.е. вне государственного регулирования) рыночных отношений
на доступность медицинской помощи (см. также главу 11). «Свобода» в деятель-
ности частных страховых компаний и частных поставщиков медицинских услуг
(на негосударственном рынке) в США привела к нерегулируемому росту цен на их
услуги и сокращению пакета страхования. В результате - неконтролируемый рост
расходов на здравоохранение и 50 млн (16%) незастрахованного населения. В этой
стране наблюдается ежегодный рост расходов на здравоохранение, превышающий
рост ВВП. При статус-кво к 2017 г. расходы на здравоохранение в США увеличатся
до 20% ВВП (в 2007 г. 17% ВВП). Сегодня медицинская помощь в США дороже,
чем в среднем в странах Евросоюза: в 3 раза по стационарной помощи, в 6 раз по
администрированию и в 2 раза по услугам частнопрактикующих врачей.
Более того, сильное лобби поставщиков медицинских услуг, которые не хотят
терять свои высокие доходы (например, заработная плата врачей в США в
среднем в 5 раз выше, чем в промышленности), препятствует введению всеобщего
ценорегулирования. Справедливости ради необходимо отметить, что рост цен на
медицинские услуги в США обусловлен также высокой инновационностью предо-
ставляемой помощи и ростом распространенности хронических неинфекционных
заболеваний, на лечение которых расходуется 75% средств здравоохранения.
Результаты использования рыночных отношений и ГЧП в здравоохранении
противоречивы и зависят от используемых форм этих отношений и партнерства.
Все организаторы здравоохранения констатируют, что рыночные отношения
необходимо использовать только в том случае, если это приносит однозначную
пользу государственной системе здравоохранения, и при жестком контроле со
стороны государства. В противном случае происходит неконтролируемый рост цен
на медицинские услуги и снижается доступность медицинской помощи населению.
Приватизация медицинских организаций (больниц) является неприемлемой для
большинства стран с развитой рыночной экономикой.
Рыночные отношения в здравоохранении РФ. Адаптация отечественного
здравоохранения к рыночным условиям — достаточно сложный и длительный
процесс. Его этапы — принятие федеральных законов:
• от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ *Об автономных учреждениях»;
ГЛАВА 10
ГЛАВА 10
546 РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИИ 8 ЗДРАВООХРАНЕНИИ
• от 08 мая 2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законода-
тельные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения госу-
дарственных (муниципальных) учреждений»:
• от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации*:
• от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации».
Принятие законов преследует цель формирования сети производителей меди-
цинских услуг, адекватных рыночным условиям хозяйствования.
Потребности населения в здравоохранении могут обеспечиваться раз-
ными способами с привлечением производителей медицинских услуг любых
организационно-правовых форм. Для обоснования выбора способов обеспечения
населения бесплатными медицинскими услугами необходим анализ эффектив-
ности традиционного способа как с точки зрения целесообразности ориента-
ции на государственные (муниципальные) учреждения и использования других
организационно-правовых форм, так и соответствия условий их существования
задачам обеспечения потребностей населения на современном этапе.
Внедрение рыночных отношений и ГЧП в здравоохранение РФ должно быть
выгодно для большинства населения (а не только той его части, которая хочет
••зарабатывать» на здравоохранении). ГЧП требует организации жесткого контро-
ля государства за ценами на медицинские услуги и за доступностью медицинской
помощи населению.
Для РФ необходимо рассмотреть вопрос о возможности:
• организации прозрачной конкуренции между СМО (при условии соханения
некоммерческого характера деятельности СМО в системе ОМС) и конкурен-
ции между поставщиками медицинских услуг всех форм собственности (там.
где эго возможно, и при усилении госконтроля КМП):
• продолжения внедрения дифференцированной системы оплаты труда меди-
цинских работников с учетом качества медицинской помощи (при условии,
что общий ФОТ возрастет, как минимум, в 2 раза);
• расширения автономии государственных и муниципальных поставщиков
медицинских услуг (при условии сохранения некоммерческого характера
их деятельности, невозможности приватизации и сохранения субсидиарной
ответственности собственников);
• активного участия частных поставщиков медицинских услуг в реализации
государственного задания, в том числе в части ВМП. что позволит сократить
очередность по этим видам помощи и сэкономит государственные средства,
расходуемые на инвестиции.
Перспективным направлением может стать также совместное строительство
инфраструктуры учреждений здравоохранения, но для этого требуется предвари-
тельная разработка нормативной и методической базы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вишняков Н.И.. Миняев В.А., Данилов Е.О. и др. Экономика здравоохранения.
Учебное пособие. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 1999. 160 с.
Детлеф Аффелд. Основные изменения в системе здравоохранения в земле Бран-
денбург от государственного централизма к плюралистическому регионализму //
Антидотум. Правление в секторе здравоохранения. Приложение. 1993. - № 2. -
С. 31.
Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здра-
воохранения М.: ГРАНТЪ, 2001. - 424 с.
Концепция страховой медицины в Российской Федерации / Под ред. Л.Е. Полякова. -
СПб.. 1992. - 116 с.
РАЗВИТИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 547
Лебедев А.А. Рыночная экономика: маркетинговые основы управления, организа-
ции и финансирования национальной системы охраны здоровья. - Самара: Самарский
Дом печати. 1996. -112.
Макконнелл К.Р.. Брю С.Л. Экономикс: Принципы, проблемы и политика: В 2 т.
М.: Республика. 1992. - 368 с.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование
«Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года*: монография / Улумбеко-
вага М : ГЭОТАР-Медиа. 2010. - 592 с.
Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, воз-
можности и угрозы / Под редакцией акад. РАМН В.И. Стародубова. - М.: Менеджер
здравоохранения. 2011. - 328 с.
Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М.:
Издатцентр. 1998. - 336 с.
Экономика сферы платных услуг / Под ред. Е.Н. Жильцова. - Казань, 1996. - 20 с.
Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a High Performance Health Care System
with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries // Annals
of Internal Medicine. 2008. - Vol. 148. №1. 21 p.McKee M . Edwards N., Atun R.
Public - private partnerships for hospitals // Bulletin of the WHO. 2006. Vol. 84. -
P. 890-720.
The NHS improvement Plan: putting people at the Heart of Public Services. NHS:
Norwich. 2004. - 80 p.
The Role of the Private Sector and Privatization in European Health Systems: Regional
Committee for Europe 52 session. - Copenhagen: WHO. September. 2002. - 10 p.
Timmins N. The NHS revolution: health care in the market place / Use of private health
care in the NHS//BMJ. - 2005. - Vol. 331. - P. 1141-1142.
Tuohy C.H.. Flood С. M.. Stabile M. How Does Private Finance Affect Public Care
Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations //Journal of Health Politics. Policy
and Law. - University of Toronto, 2004. - Vol. 29. - No. 3. - P. 359-396.
Victor R. Fuchs. The health Economi. — Cambridge, Mass.: Harvard University, 1986.
P. 147.
ГЛАВА 10
Глава 11
Тенденции развития
здравоохранения в развитых
странах
ОПТИМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Все страны по способу финансирования здравоохранения из обще-
ственных источников можно условно разделить на две модели.
В первой - бюджетной модели - средства формируются
из налогов, собираемых государственными структурами; функция
аккумулирования и оплаты (закупки) медицинских услуг возло-
жена на центральные и региональные органы управления здраво-
охранением. Ранее эта модель существовала в Советском Союзе и
странах социалистического лагеря, в настоящее время она действует
в Великобритании. Дании, Испании, Италии, Новой Зеландии,
Норвегии, Португалии, Финляндии, Швеции.
Во второй — модели ОМС - средства финансирования - стра-
ховые взносы работников и работодателей; функции сбора, акку-
мулирования и оплаты (закупки) медицинских услуг для населения
выполняют страховые фонды (в Германии — больничные кассы).
Модель ОМС существует в Австрии, Бельгии, Германии, Израиле,
Люксембурге, Нидерландах, Франции, Чехии, Швейцарии. Эти
модели финансирования и организации медицинской помощи упро-
щенно представлены на примере Великобритании (рис. 11.1) и
Германии (рис. 11.2).
Принципиальных преимуществ эти модели не имеют. Бюд-
жетная модель проще в управлении, так как существует единая
вертикаль управления денежными средствами и поставщиками
медицинских услуг, большинство из которых находятся в госу-
дарственной (общественной) собственности. С другой стороны,
покупатели медицинских услуг и их поставщики часто находятся
в руках одного собственника (государства или муниципалитета),
что снижает эффективность работы системы, ведет к наращива-
нию мощности медицинских учреждений, что и происходило в
Советском Союзе.
Для решении этой проблемы в странах с бюджетной моделью
финансирования здравоохранения апробируют различные меха-
низмы разделения покупателей и поставщиков медицинских услуг,
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 549
Источники
Финансирован
Распорядитали
средств
Поставщики
медицинских услуг
Преев пАциеитА
ГЛАВА 11
Источники
Финансирования
Рис. 11.1. Бюджетная модель финансирования медицинской помощи в Великобритании
РАспорядители
средств
Больничные кассы (некоммерческие СМО) Федеральное правительство и земли (по фмксиро- Коммер- ческие СМО
Рис. 112. Модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования в Германии
например используют систему фондодержания — способ оплаты медицинской
помощи через специально созданные финансовые фонды при объединенных
лечебных учреждениях. Они как оплачивают их услуги, так и закупают меди-
цинские услуги у диагностических центров и стационаров в интересах прикре-
пленного населения. Неиспользованные средства идут на оплату труда или раз-
витие учреждения. Таким образом, появляется финансовая заинтересованность
550 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
амбулаторно-поликлинических учреждений в улучшении здоровья населения
(более здоровое население меньше потребляет медицинских услуг) и в экономии
ресурсов здравоохранения.
Например, в Великобритании существует система фондодержания на уровне
первичного звена здравоохранения. Опыт Великобритании показал, что держате-
лям фондов удалось несколько повысить качество оказываемой населению меди-
цинской помощи и расширить возможности для выбора пациентами лечебных
учреждений.
В РФ фонды создавали как фонды средств амбулаторно-поликлинических
учреждений на уровне СМО, а не как отдельные организации. Эта система апро-
бирована в ряде субъектов (Самарская область). Фондодержание в страховых
организациях привело к эффективному использованию ресурсов: сокращено число
необоснованных госпитализаций на 30%, вызовов скорой медицинской помощи
на 35%, излишний коечный фонд снижен на 40%.
Другое направление реформирования бюджетной модели финансирования -
использование рыночных инструментов управления: введение контрактных отно-
шений между покупателями и поставщиками медицинских услуг, расширение прав
пациента в выборе поставщика медицинских услуг, конкуренция между поставщи-
ками услуг и расширение самостоятельности управления учреждениями со сто-
роны поставщиков услуг. Вместо простого распределения средств между постав-
щиками услуг по установленным тарифам контракты предусматривают оплату
за оговоренные объем, качество и результаты работы, возможность штрафов и
другие условия. Опыт Великобритании и Испании дал первые положительные
результаты: повышена эффективность деятельности медицинских учреждений,
снижена очередность на плановые госпитализации (см. главу 10).
Преимущество стран с моделью ОМС — наличие независимого источника
финансирования здравоохранения — страховых взносов (в бюджетной модели
ежегодно приходится отстаивать средства здравоохранения у других конкурент-
ных отраслей) и разделение между покупателями и поставщиками медицинских
услуг (они находятся в собственности и управлении различных организаций).
Однако при работе по модели ОМС субъектов управления больше, оно сложнее,
и соответственно административные расходы несколько большие, чем в бюджет-
ной модели (4-5 против 2-3%). Возможность свободного выбора пациентами
врачей первичного звена и врачей-специалистов, с одной стороны, способствует
расширению прав пациентов и повышению эффективности работы поставщиков,
но. с другой, приводит к снижению координации медицинской помощи и росту
расходов на ее оказание.
В странах с моделью ОМС для повышения эффективности фондов страхования
и снижения расходов на медицинскую помощь государство проводит:
• укрупнение фондов страхования до нескольких основных с региональными
отделениями;
• расширение функций и ответственности страховщиков, например разделение
финансовых рисков между ними и поставщиками услуг, и проведение фон-
дами профилактических мероприятий и программ контроля хронических
заболеваний.
В нескольких странах ввели управляемую (регулируемую государством) кон-
куренцию между страховыми фондами (Германия. Франция. Нидерланды).
В Нидерландах пошли дальше: разрешили управлять средствами ОМС частным
страховым компаниям, которые конкурируют между собой за контракты с населе-
нием. Конкуренция в этих странах жестко регулируется государством: установлена
максимальная ставка страхового взноса, через центральный фонд выравнивают
риски, установлен единый базовый пакет страхового покрытия. Средства ОМС и
ДМС не объединены и не смешаны, даже если оба вида страхования осуществляет
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 551
одна и та же частная компания. Более подробно структура и организация деятель-
ности системы ОМС в зарубежных странах представлены в табл. 11.1.
Таблица 11.1. Структура и организация системы обязательного медицинского страхования в
зарубежных странах
ГЛАВА 11
Характеристика Австрия. Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды, Швейцария, Израиль
Среднее число фондов (СМО), участвующих в ОМС Германия — 355, Бельгия и Швейцария — около 100, остальные — до 20. Общая тенденция — сокращение числа СМО.
Статус СМО (коммерче- ские или некоммерче- ские организации) Все СМО — частные некоммерческие организации. Только в Нидерландах и Швейцарии в реализации программ ОМС принимают участие коммерческие СМО. но по установленным федеральным законам, как и для некоммерческих СМО
Доля застрахованного населения 100%, исключая Германию, где по закону 12% населения, имею- щего ФОТ более 3500 евро в месяц, и госслужащие обязаны застраховаться в системе ДМС (деятельность страховых компаний в системе ДМС жестко регулируется законами).
Возможность выбора населением страховой компании В половине стран есть возможность выбора страховой компании
Размер взносов 7,4-15% ФОТ всегда с разделением между работником и работода- телем. В ряде стран существуют дополнительные индивидуальные взносы работников на страхование (взносы необходимо отличать от соплатежей, которые оплачиваются населением в момент оказа- ния медицинской помощи).
Наличие верхней планки ФОТ и возможность выхода из системы ОМС Верхняя планка ФОТ, с которой не начисляются взносы, существует только в Германии и Нидерландах, но это компенсируется други- ми социальными налогами с богатых. В Германии и Нидерландах можно покинуть систему ОМС и застраховаться в ДМС, но часть взносов богатых остается в системе ОМС
Кто оплачивает страхова- ние пенсионеров и детей Взнос с пенсионеров меньше, или равен взносу работающих, или частично субсидируется пенсионным фондом. Страхование детей покрывается за счет страхования работника. За безработных взно- сы оплачивает фонд занятости
Доля налогов в финанси- ровании ОМС Существенная — не менее 30-40%. Эти средства направляют в виде субсидиий напрямую фондам или поставщикам медицинских услуг (преимущественно за стационарную помощь или на инвести- ционные расходы)
Кто собирает взносы Сами фонды или их объединения, или специальные подконтроль- ные государству организации. В Нидерландах — налоговая служба
Как рассчитывают стра- ховые взносы Без учета рисков развития заболевания и возраста
Как выравнивают риски По специальной формуле перераспределением средств (Германия, Франция) или направлением в единый централизованный фонд (Бельгия, Люксембург, Нидерланды)
Что учитывают формулы выравнивания Пол, возраст, трудовой статус, регион проживания, доходы, смерт- ность в регионе
552 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
ГЛАВА 11
Продолжение табл. 11.1
Характеристика Австрия. Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды. Швейцария, Израиль
Что покрывают програм- мы ОМС Все по перечням услуги или ЛС (могут быть негативные перечни, т.е. перечисляют то. что не гарантировано). В большинстве стран не покрываются только косметические услуги, частично услуги стома- толога и приобретение ЛС. вне установленного перечня ЛС
С кем заключаются кон- тракты и как осуществля- ется взаимодействие с поставщиками медицин- ских услуг Поставщики медицинских услуг в большинстве случаев не нахо- дятся в собственности СМО (исключение США). Только несколько медицинских организаций в Израиле и Швейцарии работают по принципам сетевых. Все поставщики принимают участие в реализа- ции услуг по программам ОМС. В большинстве случаев СМО долж- на заключить договор с каждым из поставщиков. Большинство поставщиков — государственные или частные некоммерческие организации. Ранее контракты носили преимущественно коллективный характер, т.е заключались с ассоциациями и объединениями поставщиков. Современная тенденция — заключение индивидуальных контрактов (разрешены в Германии и Нидерландах). В Германии, Франции и Израиле цены согласовываются между фондом и поставщиками, но в рамках общих ограниченных бюдже- тов или предельных тарифов
Что предусматривают контракты с поставщи- ками Объем услуг и их стоимость (для больниц — по ДСГ с учетом длительности госпитализации разных больных). Для поликлиник — по перечню услуг и с элементами подушевого финансирования. Устанавливают лимиты общих бюджетов
Роль федеральной вла- сти в здравоохранении Регулирует. - страхование всех граждан. - страхование любого обратившегося в СМО; - конкуренцию между СМО; - предельные ставки (тарифы) взносов и порядок их исчисления; - определение сборщиков взносов; - выравнивание рисков между застрахованными в разных СМО; - объем и виды помощи пакета гарантий; - решения по включению и исключению услуг из пакета гарантий; - определение поставщиков услуг и требования к ним; - контракты с поставщиками услуг (коллективные или индивиду- альные); - предельные тарифы и способы оплаты медицинской помощи; - размеры соплатежей застрахованных; - направление врачами первичного звена на высокоспециализиро- ванную помощь
Роль региональных и местных органов управ- ления здравоохранением Оплата услуг по долговременному уходу и организация системы общественного здоровья, софинансирование с федеральным уров- нем больничной помощи и инвестиционных расходов
Выбор пациентом постав- щиков. наличие системы направлений Направление врачами первичного контакта к врачам-специалистам обязательно только в Нидерландах. Общая тенденция — введение направлений и постоянное прикрепление к врачам первичного кон- такта
Долгосрочное планиро- вание Не входит в функции ОМС. может осуществляться с их участием региональными и местными органами управления здравоохране- нием
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 553
Окончание табл. 11.1
Характеристика Австрия, Бельгия, Франция, Германия. Люксембург, Нидерланды, Швейцария, Израиль
Участие в программах общественного здоровья (профилактика и раннее выявление заболеваний) СМО могут участвовать на средства региональных и местных орга- нов управления здравоохранением и на собственные средства, поскольку они заинтересованы в снижении частоты страховых случаев
Программы долговре- менного ухода за инва- лидами и престарелыми Могут оказывать совместно за счет средств ОМС и региональ- ных бюджетов, может быть отдельной системой страхования (Нидерланды и Германия)
Контроль СМО Ассоциации страховщиков, отделения по работе с ОМС при феде- ральных министерствах здравоохранения, федеральное управление страховщиков имеют право опротестовывать решения СМО
Тенденции Усиление требований к качеству услуг, в том числе введение меха- низма государственной аккредитации МО. Введение требования обязательных стандартов качества МО. Введение индивидуальных контрактов между СМО и поставщиками. Конкуренция между СМО всех форм собственности за страхование населения по программам ОМС. Увеличение размеров соплатежей населения. Расширение государственного регулирования ДМС и автономии государствен- ных МО
ГЛАВА 11
В обеих моделях средства на оплату всех видов медицинской помощи консо-
лидированы преимущественно в одной структуре - территориальных страховых
фондах (в Германии и Нидерландах - национальном фонде) или в территориаль-
ном органе управления здравоохранением. Средства направляют на оплату меди-
цинской помощи из одного источника и покрывают стоимость услуг поставщиков
полностью, т.е. все статьи расхода. Отдельной статьей из бюджета (центрального
или регионального) финансируют только капитальные расходы на развитие
инфраструктуры учреждений здравоохранения и расходы на общественное здра-
воохранение и медицинское образование. Ситуации, аналогичной сложившейся в
РФ. когда поставщикам медицинских услуг оплата за лечение пациентов поступает
из нескольких государственных источников (существует несколько центров управ-
ления средствами), нет практически ни в одной стране мира.
Уроки
И бюджетная модель, и модель ОМС имеют как свои преимущества, так и
недостатки; выбор зависит от сложившихся условий и политики государства.
Смешанная модель, существующая в РФ. не имеет никаких преимуществ.
Из системы ОМС в систему преимущественно бюджетного финансирования
перешли Дания. Финляндия. Греция. Ирландия, Италия. Норвегия, Португалия.
Испания. Швеция. Из системы бюджетного финансирования в систему ОМС —
только Израиль.
Рекомендации для России
• Необходимо сконцентрировать источники финансирования здравоохране-
ния в одном фонде, т.е. установить одного плательщика этих средств.
• Необходимо определить орган, который будет управлять этими средства-
ми в интересах населения, т.е. решить вопрос, становится ли система ОМС
ГЛАВА 11
554 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
полноценной или окончательно превращается в финансовый отдел органов
управления здравоохранением, которым она является сегодня в большинстве
субъектов РФ. Требует дальнейшего обсуждения вопрос о необходимости
частных страховых компаний в реализации ОМС.
• При формировании одноканальной системы или одного плательщика воз-
можно использование опыта рыночных механизмов в управлении, но при
одновременном жестком регулировании со стороны государства.
ОПТИМАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ОБЩЕСТВЕННЫМИ
И ЧАСТНЫМИ РАСХОДАМИ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Государственные (общественные) источники финансирования здравоохране-
ния - средства бюджетов всех уровней и средства ОМС. Частные источники —
взносы населения и работодателей, вносимые в ДМС, и личные средства населе-
ния. Средства системы ДМС не являются личными средствами граждан. Однако
за рубежом считают, что предоставление работодателем пакета социальных услуг
в форме страхования ДМС — косвенная прибавка к заработной плате работника,
т.е. условно его личные доходы. Личные средства граждан подразделяют на офи-
циальный соплатеж, на оплату населением ЛС, не гарантированных государством,
и на оплату незастрахованным населением медицинских услуг. Официальный
соплатеж часто имеет форму обязательного фиксированного платежа застрахован-
ных по ОМС граждан за гарантированные государством медицинские услуги и ЛС
в момент их получения.
Во всех странах отсутствует полное государственное финансирование, существу-
ют соплатежи населения и взносы в систему ДМС. В странах ОЭСР (Организация
экономического сотрудничества и развития) доля общественного финансиро-
вания здравоохранения в 2010 г. в среднем составила 73% общего объема рас-
ходов на здравоохранение (в РФ в 2011 г. — 67%). В странах Северной Европы,
Великобритании, Чехии. Франции и Японии доля общественного финансирова-
ния здравоохранения в общих расходах на здравоохранение выше — более 80%,
что позволяет этим странам обеспечивать всему населению практически полный
объем необходимых медицинских услуг высокого качества.
Соплатежи населения введены в странах с преимущественно государственным
финансированием здравоохранения как дополнительный источник средств и
мера сдерживания излишнего потребления медицинской помощи. Например, в
Германии установлена фиксированная сумма за каждый день пребывания в боль-
нице в размере 10 евро; доплата за ЛС — 5-10 евро за рецепт, оплата приема у
ВОП — 10 евро.
Добровольное медицинское страхование в этих странах направлено или на стра-
хование услуг, не вошедших в программу обязательных гарантий (Нидерланды,
Германия, Канада), или на получение услуг, предусмотренных гарантиями, но
вне очереди и в лучших условиях (Великобритания, Новая Зеландия, Австралия).
Во Франции страхуют соплатежи населения: страховка компенсирует соплатежи
застрахованного населения при возникновении страхового случая. В ряде стран
(США, Германия) ДМС направлено на полное страхование части населения.
Общественные источники преобладают в большинстве стран с развитой рыноч-
ной экономикой и составляют в среднем 73% (в РФ 68%) общих расходов на
здравоохранение. Доля соплатежей выросла за последние 10 лет, но не превы-
шает 20% общих расходов. На средства ДМС приходится 5% общих средств.
Исключение - США, Мексика, Китай, где общественные расходы составляют
менее 50%, а остальные расходы покрываются из частных источников, преимуще-
ственно ДМС.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 555
Чем выше доля государственного финансирования здравоохранения, тем в
большей степени население удовлетворено качеством медицинской помощи.
Положительный пример - страны Северной Европы и Великобритания, государ-
ственные расходы которых на здравоохранение составляют более 80%, а удовлет-
воренность населения качеством и доступностью медицинской помощи — 70-80%,
одна из самых высоких среди стран ОЭСР.
Яркий отрицательный пример — США и Китай. В США государственные рас-
ходы составляют только 46% общего объема средств, а показатель удовлетворен-
ности населения системой здравоохранения и медицинскими услугами на 15-25%
ниже, чем в среднем в странах ОЭСР. И это при том, что в абсолютных показа-
телях, т.е. на душу населения, расходы в США в 2.5 раза выше, чем в среднем в
странах ОЭСР.
В Китае государственные расходы на здравоохранение низкие (122 $ППС на
душу населения в год или 2% ВВП, 2006), и их доля в общем финансировании
здравоохранения уменьшилась с 80% в 1980 г. до 51% в 2006 г. (соответственно
расходы населения выросли с 20 до 49%). Это существенно увеличило долю граж-
дан, недовольных медицинской помощью, — 60-65%. При этом ожидаемая про-
должительность жизни в Китае в 2009 г. на 4,5 года больше, чем в России, и пока-
затель общей смертности меньше, чем в РФ, — 7,1 против 14,4 соответственно.
Проблема номер один в Китае — увеличение доступности медицинской помощи за
счет государственных средств.
Увеличение размеров личных расходов населения сопровождается сокраще-
нием обращений за медицинской помощью (особенно среди малообеспеченных
слоев населения) и соответственно приводит к ухудшению здоровья населения.
Например, даже в благополучной Новой Зеландии введение соплатежей в размере
30% стоимости визита к ВОП привело к увеличению младенческой смертности.
И только после того, как в 1996 г. медицинская помощь детям до 5 лет стала бес-
платной, этот показатель за 2 года улучшился на 28%, составив 5,7 на 1000 родив-
шихся живыми.
Большие личные расходы населения часто приводят к катастрофическим расхо-
дам домохозяйств на медицинскую помощь (т.е. расходам, доля которых составляет
более 30-40% бюджета домохозяйства после вычетов расходов на питание). Это
резко снижает качество жизни людей, иногда они просто отказываются от обраще-
ния к врачу. Доказано, что если доля личных расходов населения составляет менее
15% общих расходов на здравоохранение, риск возникновения катастрофических
расходов значительно ниже. Минимальная доля государственного финансирования
здравоохранения должна составлять не менее 80%, а частные расходы (включая
личные расходы населения и взносы в систему ДМС) - не более 20%.
Расширение объема финансирования медицинской помощи через ДМС. хотя
и более предпочтительна по сравнению с личными платежами граждан из-за
солидарной ее формы, правда, для ограниченного числа граждан, но тоже не спо-
собствует улучшению здоровья населения и снижает доступность общественной
системы здравоохранения. Например, в Великобритании и Новой Зеландии рас-
ширение параллельного сектора ДМС на определенные виды стационарных услуг
(высокотехнологичная помощь вне очереди) не привело к ожидаемому снижению
очередности в государственном секторе здравоохранения, а наоборот, вызвало
отток ресурсов из общественной системы здравоохранения. Этот феномен воз-
никает из-за увеличения занятости в частном секторе врачей, работающих в госу-
дарственных учреждениях, и отбора более «легких» пациентов в систему ДМС,
вследствие чего в общественной системе остаются более «тяжелые», а значит, и
более затратные больные.
В США наличие системы ДМС как способа финансирования медицинской
помощи 73% населения привело к тому, что из-за непомерно высоких затрат на
ГЛАВА 11
ГЛАВА 11
556 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
этот вид страхования. 16% населения оказались вообще незастрахованными —
преимущественно представители малого бизнеса. Страхованию через государ-
ственные программы США подлежат только 27% населения - малообеспеченные
люди, пенсионеры, дети и инвалиды.
Уроки
Чем выше доля государственного (общественного) финансирования здравоох-
ранения. тем выше удовлетворенность населения медицинской помощью и выше
доступность медицинской помощи. Снижение доли общественного финансирова-
ния здравоохранения приводит к ухудшению показателей здоровья. Оптимальный
уровень государственных расходов — не менее 80% всех расходов.
Рекомендации для России
• Нельзя отказываться от существующей для всех граждан солидарной системы
финансирования здравоохранения из государственных источников, отдавая
предпочтение ДМС. которое страхует только отдельные категории граждан
с высокими доходами или работающих в крупных национальных корпора-
циях.
• Увеличивая финансирование здравоохранения, необходимо поддерживать
долю общественных источников на уровне не ниже 80%. что способствует
улучшению здоровья населения и повышению его удовлетворенности меди-
цинской помощью.
• Для ликвидации неофициальных платежей и нерегулируемых платных услуг
за обслуживание в медицинских учреждениях страны можно предложить
введение фиксированных соплатежей пациентов за медицинские услуги с
освобождением от них определенных категорий населения и расширение
роли ДМС в оплате услуг, не включенных в ПГГ.
АНАЛИЗ ОБЪЕМОВ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ В РАЗНЫХ СТРАНАХ
Практически все страны ОЭСР гарантируют бесплатную медицинскую помощь
всему населения: оплату из государственных или общественных средств, исключая
Германию. США. Турцию и Мексику. В Германии 10% населения, получающего
высокие доходы, по закону застрахованы в системе ДМС (объем покрытия услуг
аналогичен таковому в системе ОМС). В США, Турции и Мексике страхование —
обеспечение медицинской помощью за счет государственных средств (ОМС и
бюджеты всех уровней) — не обязательно для всех. В результате в этих странах
никаких гарантий обеспечения медицинской помощью не имеют соответственно
16. 30 и 50% населения. Наличие незастрахованного населения ведет к позднему
обращению за медицинской помощью и в более запущенной стадии заболевания,
отказу от медицинских услуг или к катастрофическим расходам, которые делают
обратившегося за медицинской помощью банкротом.
В большинстве стран пакет государственных гарантий (страховой пакет или
базовый пакет) включает практически все виды медицинских и медико-социальных
услуг: услуги амбулаторных врачей, диагностические исследования, стационарное
лечение при большинстве заболеваний, неотложную и скорую медицинскую
помощь, услуги родовспоможения, медико-социальные услуги и обеспечение ЛС
амбулаторных больных. Финансовое обеспечение пакета госгарантий в этих стра-
нах в разы выше, чем в РФ, в результате спектр услуг, их качество и доступность
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 557
заведомо лучше. Наиболее наглядное отличие от РФ — во всех странах ОЭСР из
государственных источников амбулаторным больным практически всех категорий
населения покрывают расходы на ЛС. которые составляют в среднем 309 $ППС на
душу населения в год. В РФ этот показатель в 6.7 раза меньше — 46 $ППС.
В целом чем больше страна тратит из общественных средств, тем больше гаран-
тий имеет население. Например, в Великобритании в начале 1990-х гг. образова-
лись очереди на прием к врачу первичного звена с ожиданием его более 3 дней,
появились длинные листы ожидания высокотехнологичных операций (6 мес и
более). Для решения этих проблем в 2 раза увеличено финансирование здраво-
охранения и принят ряд серьезных управленческих решений. Дополнительные
средства пошли на оплату медицинских услуг и ресурсное обеспечение: подготовку
и привлечение врачей в первичное звено здравоохранения, строительство и пере-
оснащение больниц и повышение эффективности управления отраслью.
Факторы, влияющие на формирование ПГГ (или содержание пакета гарантий
бесплатной медицинской помощи) схематично перечислены на рис. 11.3.
ГЛАВА 11
Рис. 11.3. Факторы, влияющие на формирование Программы государственных гарантий
Ни одна страна не может позволить себе обеспечить полный спектр меди-
цинских потребностей населения, так как средства на здравоохранение всегда
ограничены. Любое увеличение объема государственного финансирования здра-
воохранения означает увеличение налоговой нагрузки на население и работода-
телей. Чтобы сбалансировать гарантированные услуги и имеющиеся финансовые
средства, вводят ограничения в пакет госгарантий и нормируют медицинскую
помощь. Например, чаще всего из гарантий исключают косметологические услуги,
стоматологическую и психотерапевтическую помощь (Германия. Нидерланды).
Эти ограничения могут и не устанавливать заранее, т.е. правительство деклари-
рует: *ПГГ покрывает все и всем», как это. например, происходит в РФ. Однако на
практике эта декларация не соблюдается, о чем свидетельствуют платные меди-
цинские услуги, очереди к врачам в поликлиниках и на высокотехнологичные
558 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
ГЛАВА 11
методы лечения, отсутствие современных рекомендаций диагностики и лечения
заболеваний, т.е. ограничение происходит, но спонтанно.
Тенденция в развитых странах — переход на прозрачные методы балансировки
ограниченных государственных ресурсов и потребностей населения в медицин-
ской помощи введением ограничений - исключение определенных услуг из гаран-
тий и приоритетов.
Для ограничения вводят перечни гарантированных ЛС (Великобритания,
Франция, Германия) и другие подробные перечни услуг или медицинских тех-
нологий. Выбор приоритетов, установление ограничений, сдерживание затрат и
рациональное распределение средств между группами населения - рационирова-
ние (рис. 11.4).
Уровень ЛПУ
Уровень
пациента
Уровень
врача
Федеральный
уровень
Региональный
уровень
Рациональное
расходование
и распреде-
ление
Рис. 11.4. Инструменты рационирования медицинской помощи в ПГГ по уровням
Сдерживание
Ограничения могут быть позитивными (включать набор гарантированных услуг и
ЛС) или негативными (исключать определенные услуги и ЛС из гарантий). Например,
в США в штате Орегон по программам государственного страхования составлен пере-
чень примерно из 500 услуг, наиболее важных для лечения пациентов.
В ряде стран при решении вопроса о включении (исключении) дорогостоящих
методик в пакет госгарантий устанавливают количественные показатели. Так, в
Великобритании и Австралии установлена примерная стоимость дополнительного
года качественной жизни человека. Например, если курс лечения дает дополни-
тельный год качественной жизни больному, но стоит больше 60 тыс. долларов
США в год. такое лечение не будет оплачено в рамках государственных гарантий.
Создают и другие ограничения, в частности финансовые. Например, устанавлива-
ют: предельную часть бюджета, который может быть потрачен на государствен-
ные гарантии в год (Германия, Франция); предельную цену ЛС; фиксированные
тарифы на медицинские услуги (например, предельную стоимость диагностически
связанных групп — ДСГ). Создают листы ожидания и устанавливают лимиты вре-
мени ожидания плановых оперативных вмешательств по этим листам.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 559
Для рационирования на основе научных подходов (ограничения, распределе-
ния) в развитых странах создают Комитеты комплексной оценке медицинских
технологий (рис. 11.5).
ГЛАВА 11
Рис. 11.5. Комплексная оценка медицинских технологий
Планирование объемов медицинской помощи, причем только стационарной,
используют на региональном уровне во Франции, Германии, Нидерландах, и
только для развития инфраструктуры медицинских учреждений, а не нормиро-
вания (как в РФ) объемов медицинской помощи по ПГГ. Объем госпитализаций
и обращений к врачу общей практики не нормируют, так как считают, что при-
нять следует всех, кто обратился. Если при этом при получении каких-либо видов
медицинской помощи образовались очереди и/или население начинает выражать
недовольство низкой доступностью медицинской помощи, исследуют причины,
которые к этому привели. Возможные причины: дефицит ресурсов и средств
(недостаточное число врачей в первичном звене, недостаточное финансирование
ПГГ, недостаточное число коек, низкая территориальная доступность врачей и
учреждений) или излишнее потребление медицинской помощи вследствие увели-
чения требований пациентов и излишних назначений врачей.
После анализа причин неудовлетворительной доступности медицинской помо-
щи принимают решение, сбалансированное с финансовыми средствами. Если
недостаточно средств и ресурсов, их добавляют, увеличивают число врачей и т.д.;
если неоправданно высоко потребление, вводят ограничения медицинской помо-
щи. Для населения это. например, могут быть соплатежи; для врачей — исполь-
зование клинических рекомендаций и ограничительных перечней или введение
определенного способа оплаты их услуг. Если резерв средств исчерпан — сокраща-
ют перечень услуг.
Стандарты медицинской помощи (клинические рекомендации) используют
в США. Великобритании, Германии, Нидерландах, Австралии и других странах
560 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
в качестве рекомендаций для врачей, чтобы подсказать им наиболее правиль-
ный и рациональный (в ряде случаев — наиболее экономически эффективный)
способ лечения того или иного заболевания. Рекомендации, с одной стороны,
улучшают качество лечения, с другой, ограничивают излишние назначения (см.
также главу 7).
В некоторых организациях на основе клинических рекомендаций разрабаты-
вают протоколы, которые обычно носят более обязательный для внутреннего
использования характер, они учитывают специфику медицинского учреждения.
Но при этом у врача всегда остается возможность отклониться от заданного регла-
мента.
Применение обязательных стандартов медицинской помощи по заболеваниям
может привести к упрощенному применению медицинских технологий и замо-
раживанию внедрения современных методов лечения и диагностики в практику
(разработка и обновление стандартов — процесс длительный). В результате это
может привести к ухудшению качества медицинской помощи. Место стандартов —
только экономические расчеты, и никак не улучшение качества лечения. За рубе-
жом для расчета затрат на лечение заболеваний используют менее трудоемкие спо-
собы: используют фактически сложившиеся расходы в лучших клиниках страны
или экстраполируют стоимость лечения заболеваний других стран.
Использование стандартов по заболеваниям в качестве разграничителя между
гарантированными и негарантированными услугами (как предлагают некоторые
эксперты в РФ) затруднительно. Это потребует большой административной рабо-
ты на всех уровнях управления здравоохранением, приведет к коррупции, путани-
це и излишнему документообороту в медицинском учреждении.
Эти разграничения должны быть четкими и ясными: если больной нуждается
в медицинской помощи и застрахован в системе ОМС. ему гарантированы все
виды медицинской помощи и все услуги, вошедшие в ПГГ. но с учетом установ-
ленных ограничений (перечней услуг и ЛС. предельных тарифов) и технической
оснащенности учреждений. Стремиться надо к максимально малому числу огра-
ничений.
Врач, исходя из установленных ограничений и руководствуясь клиническими
рекомендациями профессиональных обществ и другими отечественными и зару-
бежными руководствами, а также собственными знаниями, назначает больному
необходимое лечение.
Если установлены фиксированные соплатежи за день пребывания в больни-
це или за визит к врачу, то пациент их оплачивает. Никаких других доплат при
лечении заболевания быть не должно. По ДМС могут оплачиваться услуги, не
вошедшие в ПГГ (например, стоматологические, долгосрочный сестринский уход,
физиотерапия, психотерапия). Если пациент хочет обойти ограничение (напри-
мер, лечиться ЛС. не вошедшим в гарантированный перечень), он доплатит с офи-
циальным оформлением разницу между ценой препарата из перечня и стоимостью
аналогичного выбранного препарата. Если пациент не хочет ожидать установлен-
ный для плановой операции срок, он может оплатить лечение за свой счет.
Уроки
Гарантии должны быть всеобщими, а пакет гарантий должен покрывать необхо-
димые и важнейшие потребности населения. Добиться баланса между имеющими-
ся средствами и потребностями помогает введение ограничений в виде перечней и
предельных тарифов.
Общая тенденция для стран с развитой рыночной экономикой в достижении
баланса между имеющимися финансовыми ресурсами и заявленными гарантиями
для населения — переход с общих принципов при реализации гарантий («все, что
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 561
необходимо») на более прозрачные методы определения гарантий: выбор приори-
тетов. установление перечня конкретных услуг и ЛС, количественное определение
стоимости года качественной жизни при решении вопроса о включении в ПГГ
нового дорогостоящего вида лечения, установление предельных тарифов на ЛС и
на лечение заболевания в стационаре.
Определение ограничений должно происходить на основе комплексной медико-
экономической оценки медицинских технологий.
Рекомендации для России
Для полноценного обеспечения всего населения гарантированными медицин-
скими услугами необходимо сделать акцент не на замене их оплаты за счет средств
населения взамен государственных источников (как предлагают некоторые экс-
перты), а, напротив, на увеличении объема финансирования из государственных
источников.
Гарантии по ряду направлений необходимо расширить (обеспечение ЛС амбу-
латорных больных).
Необходима оптимизация наполнения пакета госгарантий установлением обще-
принятых в мире ограничений и нормативов, понятных пациентам: по видам
медицинской помощи, перечням гарантированных ЛС, референтным ценам на
медицинские услуги и лекарства, максимальным срокам ожидания плановых
госпитализаций. Для этого необходимо создать постоянно действующую комис-
сию при Минздраве России и определить принципы ее работы, включив в нее
специалистов по различным медицинским специальностям (не менее 2/3 общего
состава).
РАЗДЕЛЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ЗА ЗДОРОВЬЕ МЕЖДУ ГОСУДАРСТВОМ,
РАБОТОДАТЕЛЯМИ И НАСЕЛЕНИЕМ
Для разделения этой ответственности в странах с развитой рыночной экономи-
кой используют:
• софинансирование населением и работодателями медицинской помощи —
раздельные взносы на ОМС работодателей и работников, соплатежи пациен-
тов в момент получения медицинской помощи;
• регулирование доли участия населения в софинансировании медицинской
помощи в зависимости от степени его участия в профилактических програм-
мах и приверженности здоровому образу жизни, дифференциация соплате-
жей и взносов:
• контроль государством и профсоюзами соблюдения безопасных условий
труда на производстве и обязательное страхование работников работодате-
лем на случай профессионального заболевания или травмы;
• проведение по инициативе работодателя профилактических и оздоровитель-
ных программ на производстве;
• проведение по инициативе государства массовых санитарно-просветитель-
ских программ для населения.
Практически во всех странах ответственность за финансирование здравоохра-
нения разделена. Установление дифференцированных соплатежей в зависимости
от участия в профилактических программах заслуживает внимания на примере
Германии.
Начиная с 1989 г. в этой стране внесена серия поправок в федеральные законы,
по которым страховые компании могут предлагать бонусы или снижать соплатежи
ГЛАВА 11
562 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
застрахованным в случае, если они активно принимают участие в скрининговых
программах и ведут здоровый образ жизни. Например, если пациенты своевре-
менно проходят консультации и обследование по поводу рака молочной железы,
толстого кишечника и шейки матки, то их личные доплаты в программы ОМС
могут быть сокращены на 20%.
Лучший пример охраны труда на производстве — советская система здраво-
охранения, где охрана труда на производстве и медицинские услуги работникам
крупных предприятий были высокого качества и служили примером для многих
зарубежных стран. К сожалению, многое из созданного в тот период утрачено.
В то время, когда в РФ доступность профилактической и медицинской помощи
работникам промышленных предприятий падает, предприниматели многих стран,
понимая, что производительность труда и их прибыль зависят от здоровья работ-
ников. идут по пути создания на предприятиях центров здоровья и кабинетов вра-
чей общей практики, проводят массовые профилактические программы.
В США считают, что профилактика и создание «культуры здоровья» в обществе
и на предприятиях — один из самых действенных и экономически эффективных
способов улучшения здоровья населения. Методология профилактических меро-
приятий разработана профессиональными обществами и государственными обра-
зовательными и научно-исследовательскими учреждениями. Частные компании
реализуют профилактические программы, которые оплачиваются (инициируют-
ся) работодателем напрямую или через страховую компанию. Мотивация участия
работников предприятий в профилактических программах реализуется через
финансовые стимулы (уменьшение личных взносов работников в программы
ДМС, премии и др.).
Доказано, что эффективность этих мероприятий повышается, если на предпри-
ятии создана общая культура здоровья, в программах активно участвует руковод-
ство. которое внедряет соревновательные компоненты и достигнутые результаты
постоянно анализирует. Для получения экономической выгоды (снижение числа
дней нетрудоспособности, повышение производительности труда) предприятие
должно заниматься программами профилактики не менее 3 лет. Эффективность
вложений составляет, по разным оценкам. 3-5 долларов США на каждый вложен-
ный доллар. Особое место в этой работе занимают высококачественные материа-
лы о пропаганде здорового образа жизни, которые разрабатываются профессио-
нальными обществами.
С начала 1990-х гг. правительства многих стран, за исключением РФ. активно
приступили к реализации программ, направленных на повышение приверженно-
сти населения к здоровому образу жизни. По данным ВОЗ, в Польше в 1991 г. бла-
годаря мероприятиям по охране здоровья (увеличение потребления растительных
масел и снижение курения) достигнуто снижение смертности населения от болез-
ней системы кровообращения в возрасте 20-44 лет на 10% и в возрасте 46-64 лет
на 7%. В Финляндии в 1970-2002 гг. смертность мужчин снижена на 65% благода-
ря специальным программам, направленным на снижение потребления алкоголя и
распространенности курения. Правительство Великобритании в рамках Стратегии
развития здравоохранения (1997-2007) реализовало несколько профилактиче-
ских программ — здоровое питание школьников, борьба с курением. Благодаря
противотабачной кампании и ряду мер для лечения сердечно-сосудистых заболе-
ваний (обеспечение населения антигипертензивными ЛС и повышение доступно-
сти кардиологической помощи) министерству здравоохранения Великобритании
удалось добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения в
1997-2005 гг. в группе населения в возрасте до 75 лет на 32%.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 563
Уроки
Государство, работодатели и граждане должны разделять ответственность в
сохранении и укреплении здоровья. Для этого государством внедряются экономи-
ческие механизмы (дифференцированное участие населения в софинансировании
медицинской помощи), законодательные (обязательное страхование работников
на случай профессионального заболевания, установление жестких нормативов
охраны труда), проводятся массовые профилактические и оздоровительные про-
граммы.
Хорошее здоровье работников экономически выгодно и для работодателей, и
для государства. Для этого необходимы система мер по охране труда, реализация
профилактических программ на производстве и приближение медицинской помо-
щи к работникам.
Рекомендации для России
Учитывая крайне неблагоприятные состояние здоровья работающего населения
и условия труда на производстве, в РФ необходимо восстановить и адаптировать к
современным условиям систему охраны труда и организации медицинской помо-
щи работникам промышленных предприятий, которая существовала в Советском
Союзе.
Необходимо приступить к реализации массовых санитарно-просветительских
программ, направленных на повышение приверженности работников предпри-
ятий здоровому образу жизни. При этом не отдавать на откуп работодателей
проведение этих мероприятий, а сделать их обязательными, контролируемыми
государством и по единым стандартам.
Для повышения мотивации населения к здоровому образу жизни следует обсу-
дить введение дифференцированных взносов в систему ОМС в зависимости от его
образа жизни (если будут установлены взносы населения в ОМС) и дифферен-
цированные ставки соплатежей (если такая программа будет реализована в РФ).
Однако следует учесть, что система дифференцированных соплатежей и взносов
сопряжена с большой административной работой.
РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США 2010-2012 гг.
Выбор США связан с тем. что в этой стране более 60 лет медицинская помощь
населению финансируется преимущественно на основе ДМС (более 70% населе-
ния застрахованы по ДМС). в отличие от стран ЕС и РФ, в которых сложились
солидарные и регулируемые государством системы финансирования медицинской
помощи. СМО и поставщики медицинских услуг (врачи общей практики и стацио-
нары) в подавляющем большинстве - частные компании, конкурирующие между
собой, а вмешательство государства в этот процесс ограниченно. Страховые тари-
фы и цены на медицинские услуги по программам ДМС не регулируются.
Проблемы здравоохранения США. Главная проблема здравоохранения
США - его низкая эффективность по сравнению с другими развитыми страна-
ми: при больших вложениях в здравоохранение показатели здоровья населения в
США хуже, чем в старых странах ЕС. и практически на уровне новых стран ЕС.
Ожидаемая продолжительность жизни в США в 2010 г. составила 78.7 лет, что
на 2.3 года меньше, чем в старых странах ЕС. СКС (стандартизированный с учетом
возрастной структуры населения коэффициент смертности) составил в 2010 г. в
США 8.7 случая на 1000 населения, что на 58% выше, чем в старых странах ЕС.
При этом США тратит на здравоохранение значительно бдльшие ресурсы, чем
страны ЕС. Общие расходы на здравоохранение в США в 2010 г. - 17,6% ВВП.
ГЛАВА 11
ГЛАВА 11
564 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
или 8233 $ППС (1 $ППС=16 рублей) на душу населения в год. Для сравне-
ния: Россия расходует на здравоохранение из всех источников 5.5% ВВП. или
1154 $ППС в год на душу населения. Эти расходы в США в 2,5 раза больше, чем
в среднем в странах ОЭСР. — 3288 $ППС на душу населения в год (ОЭСР — боль-
шинство стран ЕС. Канада. США. Мексика. Япония. Южная Корея и Австралия).
Таким образом, здравоохранение США достигает худших, чем в большинстве
старых стран ЕС. показателей здоровья населения, затрачивая при этом гораздо
ббльшие средства на здравоохранение, т.е. оно менее эффективно. Эти данные
подтверждены исследованиями Фонда общественного благосостояния в 2005 г.
При сравнении 18 стран по более 30 показателям (предотвратимая смертность
населения, младенческая смертность, ожидаемая продолжительность жизни насе-
ления. удовлетворенность пациентов, безопасность медицинской помощи и др.)
выявлено, что США находятся далеко не на первом месте. Итоговый рейтинг США
(отличие показателей в США от лучших стран) составляет 66%.
Вторая проблема - большое число незастрахованных — 50 млн граждан
(16% населения), и. как следствие, существенные различия в доступности меди-
цинской помощи незастрахованных граждан. Третья — неконтролируемый
рост расходов на здравоохранение — 17.5% ВВП (2.6 трлн долларов в год),
в отличие от стран ЕС. где эти расходы в среднем составляют 8,3% ВВП. Если
рост расходов на здравоохранение в США будет и далее расти со средним темпом
0.5% ВВП в год. как в 2000-2009 гг.. то через 70 лет расходы на здравоохранение
в США составят 40% ВВП.
Проблема с наличием незастрахованных граждан в США приводит к серьез-
ным последствиям: около 20 тыс. смертей (0.8% всех смертей за год) связаны с
отсутствием у граждан медицинской страховки. Необходимость оплаты лечения
в отсутствие медицинского страхования — ведущая причина банкротства в США.
Непомерно растущие расходы на медицинскую помощь вынуждают страховые
компании поднимать тарифы на добровольное медицинское страхование. В свою
очередь, работодатели, которые должны оплачивать эти высокие тарифы, или
уменьшают покрытие страховых планов своих работников, или снижают заработ-
ную плату работникам, чтобы покрыть расходы на их медицинское страхование,
или просто лишают часть работников страховки. Таким образом, прямо или кос-
венно происходит перекладывание расходов на медицинское страхование на плечи
самих работников или снижение уровня оплаты их труда.
Поставщики медицинских услуг, оказывая медицинскую помощь тем, кто не
может за нее заплатить, вынуждены поднимать тарифы на услуги. Происходит
перекрестное покрытие затрат на медицинские услуги незастрахованным из
средств застрахованных. Таким образом, поддерживаются условия для постоянно-
го роста тарифов на медицинскую помощь.
К перечисленным проблемам здравоохранения США необходимо добавить
дезинтеграцию оказания медицинской помощи, которая связана со сво-
бодным выбором пациентами врача общей практики и стационара, и отсутствие
стандартов лечения на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи, что
приводит к излишним и повторным назначениям, и в целом затрудняет оказание
медицинской помощи. Все это приводит к неэффективному расходу 1/3 средств,
затрачиваемых на здравоохранение, а 3-10% средств преднамеренно растрачива-
ется впустую.
Таким образом, в системе здравоохранения США, кроме отсутствия общей
эффективности, существует низкая доступность медицинской помощи населению
(16% незастрахованных), неконтролируемый рост расходов на здравоохранение и
дезинтеграция оказания медицинской помощи пациентам. Большинство этих про-
блем связано с наличием «свободного» рынка в здравоохранении и отсутствием
государственного регулирования цен на медицинские услуги.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 565
Реформа здравоохранения
Для решения сложившихся проблем Правительство США весной 2010 г. под-
готовило программу реформирования здравоохранения и закон <0 защите паци-
ентов и доступности медицинской помощи*. Однако его принятие встретило
серьезную оппозицию. Главный довод оппонентов: США — страна свободного
предпринимательства и в ней не должно быть никакого государственного регу-
лирования цен. так как это может привести к национализации здравоохранения.
Другим аргументом оппонентов стало возражение, что богатые и средний класс
не должны платить дополнительные налоги для медицинского страхования неза-
страхованных.
В результате одна из самых важных норм этого закона — обязанность каждого
гражданина страховаться - признана неконституционной. Внесение обязательно-
сти медицинской страховки каждого гражданина было рассмотрено в Верховном
суде США в июне 2012 г., в результате принято положительное решение. Таким
образом, эта норма введена в 2013 г., другие положения реформы реализуются с
2011 г., а часть из них вступит в силу в 2014 г.
Реформа имеет 4 основных направления: обязательность страхования для всех
граждан, государственное регулирование тарифов страховых взносов и объема
страхового покрытия, облегчение выбора гражданами страхового плана, регули-
рование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи.
Развитие системы обязательного медицинского страхования
• Все граждане должны иметь медицинскую страховку или «мандат* на стра-
хование.
• Страховка покупается гражданином самостоятельно, если она стбит не более
8% его ежегодного дохода; если гражданин не страхуется, на него накладыва-
ют штраф в размере 1-2.5% дохода.
• Если страховка стоит дороже 8% дохода гражданина и меньше 14 400 дол-
ларов в год на человека или меньше 29 330 долларов на семью из 4 человек,
то государство страхует таких граждан за счет программы Medicaid (для
малообеспеченных граждан).
• Для граждан с доходами 14 400-43 320 доллара на человека в год или 29 330-
88 200 долларов на семью из 4 человек предусмотрены налоговые субсидии.
• Молодым людям в возрасте 19-26 лет. которые ранее предпочитали не стра-
ховаться. разрешено оставаться в страховом плане родителей.
• Если субъект малого предпринимательства (25 человек и менее) решает
застраховать своих работников по групповому плану, для него предусмотре-
ны налоговые субсидии.
• Для работодателей с численностью более 50 работников предлагают выбор:
или обязательное страхование всех работников, или оплата дополнительного
налога на каждого работника в размере 2000 долларов в год — около 1/3 еже-
годного взноса на страхование одного работника в среднем по стране.
• Работники среднего и малого предпринимательства имеют право остаться в
групповом страховом плане работодателя, если он их устраивает.
Регулирование страховых тарифов и объема страхового покрытия
• Страховые компании не имеют права никому отказывать в страховании и
устанавливать большие тарифы страхования граждан с высоким риском
заболевания или больных, т.е. происходит переход на обязательное страхо-
вание.
• Страховой план должен обязательно покрывать профилактику и раннюю
диагностику заболеваний, стационарное лечение, лекарственное обеспечение
амбулаторных больных и услуги долговременного ухода, т.е. государство
устанавливает «базовый пакет* медицинского страхования.
• Государство устанавливает лимит - 6000 долларов в год — на «соплатежи*
застрахованных за медицинскую помощь.
ГЛАВА 11
ГЛАМ II
566 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
• Государство регулирует доходы страховых кампаний: они должны тратить
не менее 80-85% суммы средств собранных страховых взносов на оплату
медицинской помощи, т.е. не более 15-20% средств у них остается на адми-
нистративные издержки и прибыль.
Для упрощения отбора страхового плана для населения создают «биржу*
страховых планов, на которой граждане и работодатели могут на конкурентной
основе выбрать наиболее подходящий страховой план и получить консультации.
Эта деятельность будет поддерживаться через Интернет и call-центры.
Для регулирования цен на медицинские услуги и повышение качества
медицинской помощи предложены разные механизмы.
• Налог на * Кадиллак». Большинство работодателей в США имеют налого-
вые вычеты на медицинское страхование, это их стимулирует формировать
щедрые отчисления на страхование и не задумываться о стоимости меди-
цинской помощи. С одной стороны, это снижает налоговые поступления
в государственный бюджет. С другой, страховые компании и поставщики
медицинских услуг формируют высокие тарифы на свои услуги. Для того
чтобы избежать этой ситуации, введен дополнительный налог на страховые
компании, которые имеют самые высокие тарифы страховых взносов.
• Организация «биржи» страховых планов и прозрачная конкуренция между
ними.
• Создание «Независимого консультативного совета по финансированию»,
решения которого должны обязательно рассматриваться в Конгрессе.
• Создание комиссии для «Сравнительной оценки медицинских технологий*.
Оплата из государственного кармана и частных страховых компаний, кото-
рые тоже заинтересованы в снижении издержек, будет происходить только
за высокоэффективные медицинские вмешательства.
• Включение медицинских организаций в план «Подотчетных медицинских
организаций». Если медицинская организация или частнопрактикующий
врач (врачи) вступают в эту программу, то они обязаны отчитываться перед
государством за качество и результаты оказания медицинской помощи по
установленным 33 показателям. Если их значение будет на должном уровне и
организация смогла сэкономить 2-4% установленных тарифов за услуги, она
получает 60-70% сэкономленных средств в качестве бонуса. Предполагают,
что экономия может быть достигнута внедрением стандартов, уменьшением
дублирования процедур, интеграцией оказания медицинской помощи.
Таким образом, эта модель мотивирует поставщиков медицинских услуг эконо-
мить средства государственных программ при поддержании качества на высоком
уровне.
Реформы предполагают финансировать преимущественно за счет федерального
бюджета (90%) и только оставшиеся 10% за счет бюджета штатов. Всего на рефор-
му планируют потратить около 940 млрд долларов за 10 лет. Предположительный
источник дополнительного финансирования здравоохранения - налог на богатых,
которые получают доходы более 200 тыс долларов в год. Причем база для исчис-
ления налога — не только заработная плата, но и доходы от инвестиций. Несмотря
на огромные затраты, по подсчетам экспертов, это единственная реформа, которая
уже через 10 лет за счет снижения расходов на оказание медицинской помощи
позволит уменьшить дефицит федерального бюджета США на 1 трлн долларов.
Эксперты рассчитали результаты реализации реформы. Для населения: 32 млн
американцев будут дополнительно застрахованы к 2019 г., пожилые американцы
получат увеличение объемов лекарственного обеспечения по рецептам врачей,
уменьшение размера соплатежей за эти лекарства, им обеспечат включение в стра-
ховые планы скрининг заболеваний. Страховые компании получат увеличение
числа застрахованных минимум на 25 млн человек. Поставщики медицинских
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 567
услуг — дополнительные доходы за счет вновь застрахованных. Государство избе-
жит роста дефицита федерального бюджета.
Реформа уже апробирована в штатах Массачусетс и Вермонт: число незастра-
хованных граждан в штате Массачусетс за год уменьшено на 67%. страховые
тарифы на рынке негруппового страхования снижены на 50%. и 2/3 населения
активно поддерживают эту реформу. В трех штатах (Нью-Йорк, Мэн и Аризона)
расширение объемов финансирования государственной программы страхования
для малоимущих (Medicaid) и. как следствие, увеличение числа застрахованных
и увеличение объемов бесплатной медицинской помощи для всех застрахован-
ных по этой программе привели к снижению смертности населения, повышению
доступности медицинской помощи и улучшению здоровья по оценкам самих
застрахованных.
Уроки
Через 70 лет существования рыночных отношений в здравоохранении (нерегу-
лируемое государством ДМС для большинства населения, нерегулируемые цены
на медицинские услуги и свобода выбора пациентом СМО. врача и медицинской
организации) здравоохранение США столкнулось с неразрешимыми проблемами
неэффективность, неконтролируемый рост расходов на здравоохранение, сниже-
ние доступности медицинской помощи населению.
В этой связи Правительство США разработало, провело через Парламент и
приступило к реализации комплекса реформ, суть которых сводится к переходу
на солидарную систему ОМС населения, реализуемую частными СМО, и на уста-
новление государственного регулирования деятельности частных страховых ком-
паний и посгавщиков медицинских услуг. Государство установило базовый пакет
государственных гарантий, который должен быть обеспечен за счет средств ОМС,
Внедрение реформы в пилотных регионах привело к положительным результатам
решения имеющихся проблем.
Таким образом, на примере США можно сделать главный вывод, что рыноч-
ные отношения в финансировании и управлении здравоохранением малоэффек-
тивны.
Рекомендации для России
В политике развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу
необходимо предусмотреть сохранение и развитие общественной, основанной
на солидарном принципе системы финансирования программы государственных
гарантий для населения РФ. Источники финансирования этой системы - средства
ОМС и бюджеты всех уровней. Следует воздержаться от внедрения рыночных
отношений в вопросе финансирования ПГГ. а именно: замена ОМС для части насе-
ления на ДМС. конкуренция частных СМО за застрахованных и либерализация
государственного контроля гарантий и страховых тарифов. В части управления
государственным здравоохранением такие рыночные механизмы (нормы), как
право выбора пациентом СМО. врача и медицинской организации, свободные
цены на медицинские услуги, следует проводить под контролем государства. При
отсутствии государственного регулирования эти нормы могут привести к сниже-
нию доступности медицинской помощи и ее дезинтеграции, как это произошло в
США.
Дополнительными источниками финансового обеспечения программы государ-
ственных гарантий в РФ могут стать налоги на сверхбогатых.
Нет необходимости вводить дополнительные налоговые льготы для предприя-
тий на добровольное медицинское страхование, это может привести к снижению
I ЛАВА 11
ГЛАВА 1!
568 ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ
поступлений в бюджет и нерегулируемому росту тарифов на медицинское страхо-
вание и, как следствие, к росту потребления медицинской помощи.
При внедрении новой системы оплаты труда медицинских работников и совер-
шенствовании оплаты медицинских организаций, можно использовать опыт США
оплаты поставщиков медицинских услуг в зависимости от результатов и качества
медицинской помощи. За основу могут быть взяты индикаторы, принятые в
США.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Российская Федерация. Закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации*.
Российская Федерация. Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 23 октября 2008 г. № 586 «Об утверждении Программы действий по
улучшению условий и охраны труда на 2008-2010 гг.».
Российская Федерация. Приказ Министерства здравоохранения и социального раз-
вития РФ от 11 августа 2008 г. № 410 «Об организации в Министерстве здравоохране-
ния и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков
оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов меди-
цинской помощи».
Российский статистический ежегодник 2011: статистический сборник. — М.: Росстат,
2011. - 795 с
База данных ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/.
База данных ОЭСР: http://www.oecd.org/statistics/.
База данных Росстата: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do.
Доклады экспертов на IX Всемирном конгрессе организаторов здравоохранения,
который проходил 16-18 апреля 2012 г. в США. Вашингтоне (bttp://www. worldcongress.
com/events/H R13000/videos.cfm).
Измеров Н.Ф. Охрана здоровья рабочих и профилактика профессиональных заболе-
ваний на современном этапе // Медицина труда и промышленная экология. — 2002.
№ 1. - С. 1-7
Улумбекова Г.Э. Реформа здравоохранения США [Электронный ресурс) / Улумбеко-
ва Г.Э. // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». —
2012. - № 5 (27). — Режим доступа: http://vestnik.rnednet.ru/content/view/429/27/
lang.ru/.
Are ACOs the Answer to High-Value Healthcare? / Ed. by W. Yeung, H. Bums.
D. Loiacono. American Health&Drug Benefits. 2011. - № 4(7). - P. 441-450.
Bending the Cost Curve: Analytics-Driven Enterprise Fraud Control / White Paper. Lexis
№xis» 2011. April. I5p.
Bodenheimer T. Health Policy Report: The Oregon Health Plan. Lessons for the Nation:
Two Parts // NEJM. 1997. - Vol. 337. - № 10. - P. 720-723.
Figueras J.. Robinson R.. Jakubowski E. Purchasing to improve health systems perfor-
mance. European Observatory on Health and Policies Series. - Oxford: Open University
Press, 2005. — 298 p.
Ginsburg J. A., Doherty R.B., Ralston J.F. et al. Achieving a High Performance Health Care
System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries //
Annals of Internal Medicine. 2008. — Vol. 148. - № 1. - 21 p.
Gruber J. Healthcare Reform: what it is. why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. —
NY. 2011. - 152 p.
Hu S.. Tang S.i Liu Yu. et. al. Reform of how health care is paid for in China: challenges and
opportunities//The Lancet. 2008. - October. - P. 68-75.
Jacobs P.. Rapoport J. The Economics of Health and Medical Care. - Sudbury.
Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers. 2004. — 438 p.
Leatherman S., Sutherland K. The Quest tor Quality in the NHS: A chartbook on quality of
C J re in the UK. Radcliffe Publishing. Oxford, Seattle: The Nutficld Trust. 2005. - 183 p.
McKee M.. Healy J. Hospitals in a Changing Europe. - Buckingham. 2002. — 295 p.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ 569
Mossialos Е., Thomson S. Voluntary health insurance in the European Union: European
Observatory on Health Systems and Policies. - Geneva: World Health Organization. 2004.
206 p.
National Healthcare Disparities Report: U.S. Department of Health and Human Services. -
AHRQ Publication. No. 12-0006. - 2012. March,- 256 p.
Redwood H. Why Ration Health Care. — London. 2000. — 134 p.
Schmidt H., Gerber A., Stock S. What can we learn from German health incentive sche-
mes? 11 BMJ. - 2009. - Vol. 339. - P. 725-728.
Sommers B.D.. Baicker K.. Epstein A.M. Mortality and Access to Care among Adults after
State Medicaid Expansions. - Boston: Harvard School of Public Health. — NEJM, 2012. -
10 p.
Tamsma N. Quality in and Equality of Access to Healthcare Services // Country Report for
the Netherlands. - Billhoven. 2008. 161 p.
Thorpe K.E., Ogden L. Design Matters: Worksite Health Promotion RO1 Closely DesRoches
C.M. et al. Electronic Health Records in Ambulatory Care - A National Survey of Physi-
cians // The New England Journal of Medicine. - 2008. - No. 358. - Vol. 16. - P. 50-60.
Tuohy C.H.. Flood С. M.. Stabile M. How Does Private Finance Affect Public Care
Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations //Journal of Health Politics. Policy
and Law. - University of Toronto. 2004. - Vol. 29. - №. 3. - P. 359-396.
Xu Km Evans D.. Carrin G. et al. Protecting households from catastrophic health spen-
ding // Health Affairs. - 2007. - Vol. 26. - P. 972-983.
ГПАЙА 11
Глава 12
Уроки приоритетного
национального проекта
«Здоровье»
С 2006 г. под патронажем Президента РФ начали реализовывать
приоритетные национальные проекты: «Образование», «Доступное
жилье», «Развитие агропромышленного комплекса» и «Здоровье».
Наиболее масштабный и значимый проект — ПНП «Здоровье»,
который включает и дополнительные меры в области демографии.
Проект состоит из комплексных мероприятий, отобранных по стра-
тегическим приоритетам развития здравоохранения, и предпола-
гает плавный переход к его реформе, начиная с 2009 г. Реализация
началась по 4 основным направлениям (рис. 12.1).
• Развитие первичной медико-санитарной помощи:
❖ повышение оплаты труда медицинских работников пер-
вичного звена здравоохранения - врачи общей (семей-
ной) практики, участковые врачи-терапевты, участковые
врачи-педиатры и медицинские сестры, работающие с ними;
врачи, фельдшеры и медицинские сестры скорой медицин-
ской помощи; фельдшеры, акушерки и медицинские сестры
ФАПов;
❖ оснащение амбулаторнополиклинических учреждений и
станций скорой медицинской помощи современным обо-
рудованием и автотранспортом;
❖ увеличение объема подготовки врачей на курсах повыше-
ния квалификации и переподготовки.
• Усиление профилактической составляющей медицинской
помощи:
❖ иммунизация населения и расширение Национального ка-
лендаря профилактических прививок, выявление и лечение
инфицированных ВИЧ. гепатитами В и С;
❖ диспансеризация и углубленные медицинские осмотры
населения, в том числе работающих во вредных и опасных
условиях труда, диспансеризация детей сирот и детей, нахо-
дящихся в трудной жизненной ситуации;
❖ обследование новорожденных на галактоземию, муковис-
цидоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром,
врожденный гипотиреоз и проведение аудилогического
скрининга.
• Повышение доступности высокотехнологичной медицин-
ской помощи:
❖ увеличение объема высокотехнологичной медицинской
помощи по ПГГ;
УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА -ЗДОРОВЬЕ- 571
2006 г.
Развитие
первичной
медико-
санитарной
помощи
Усиление
профилак-
тической
составляющей
медицинской
доступности
высокотехно-
логичной
медицинской
помощи
Улучшение КМП
женщинам в
период беремен-
ности и родов
ГЛАВА 12
2007 г.
Пилотная отработка программы
реформирования системы
здравоохранения или «пилотный
проект», направленный на
повышение качества услуг в
сфере здравоохранения .
2008 г.
'Совершенство^
вание
медицинской
помощи больным
с сосудистыми
. заболеваниями у
Совершенство-
вание организа-
ции медицинской
помощи постра-
давшим при ДТП
Развитие
Службы
крови
2009 г.
'Совершенство^'
вание
организации
онкологической
помощи
Мероприятия. л
направленные
на формирование
здорового образа
жизни у граждан
I РФ >
'Совершенство^
вание оказания
медицинской
помощи
больным
^туберкулезом^
Рис. 12.1. Основные направления реализации ПНП «Здоровье» в 2006-2009 гг. и итоги на 1 января
2010 г.
❖ строительство 14 новых центров высоких медицинских технологий;
❖ развитие новых высоких технологий (2008).
• Повышение качества медицинской помощи женщинам в период беремен-
ности и родов реализуется через систему родовых сертификатов, строитель-
ство и оснащение 23 областных (краевых, республиканских) перинатальных
центров.
В 2007-2009 гг. появились еще 7 дополнительных направлений.
• Пилотная отработка программы реформы системы здравоохранения или
«пилотный проект», направленный на повышение качества услуг в здравоох-
ранении, который реализован в 19 субъектах РФ в 2007-2008 гг. По програм-
ме отработаны направления:
❖ реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от
конечных результатов;
ГЛАВА 12
572 УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО проекта «здоровье*
❖ поэтапный переход медицинских учреждений на одноканальное финан-
сирование;
О финансирование медицинских учреждений в соответствии с нормативами
финансовых затрат, рассчитанных по МЭС;
❖ уход от сметы, внедрение элементов фондодержания поликлиниками;
❖ персонифицированный учет объема и качества оказанной медицинской
помощи.
• Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми забо-
леваниями (инсульт, инфаркт) - программа, стартовавшая в 2008 г. В ней
участвуют 12 субъектов РФ (с 2009 г. планируют еще 12 субъектов РФ), в
которые поставляют современное оборудование для организации первич-
ных сосудистых отделений и центров сосудистой патологии. В 2009 г. выде-
лены средства для оснащения оборудованием 2 федеральных учреждений.
• Совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при
ДТП (2008). Предусмотрены субсидии субъектам РФ (территории, через
которые проходят федеральные автомобильные дороги) на закупку обору-
дования для организации отделений оказания специализированной помощи
пострадавшим в ДТП. В 2009 г. предусмотрено оснащение оборудованием
2 федеральных центров.
• Развитие Службы крови (2008) включает пропаганду массового донорства
крови, централизованную закупку оборудования (мобильные комплексы
заготовки крови и ее компонентов, лабораторное, сетевое и компьютерное
оборудование) для 26 субъектов РФ.
• Совершенствование организации онкологической помощи населению
(2009): предусмотрены субсидии 11 субъектам РФ на оснащение оборудова-
нием 11 окружных и региональных онкологических диспансеров, средства
на оснащение оборудованием 2 федеральных учреждений.
• Формирование здорового образа жизни у граждан РФ. В 2009 г. предусмо-
трены субсидии на создание и оснащение 502 центров профилактики во всех
субъектах РФ и на разработку сайта Минздрава РФ.
• Совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом
(2009) — обеспечение ЛПУ противотуберкулезными ЛС. лабораторным и
диагностическим оборудованием.
Расходы на ПНП «Здоровье» по направлениям и результаты проекта, полу-
ченные к 2009 г. и за I полугодие 2009 г., представлены в табл. 12.1. В условиях
отсутствия ежегодных итоговых ведомственных отчетов с нарастающим итогом
по результатам деятельности системы здравоохранения, в том числе сводных
данных по ПНП «Здоровье», для составления таблицы использованы источники:
доклады о ходе реализации программы государственных гарантий в 2006-2008 гг.;
материалы Федерального фонда ОМС за 2009 г.; аналитические материалы
Минздравсоцразвития РФ, доклады и выступления министра здравоохранения и
социального развития РФ. материалы ГУ ВШЭ. На все направления националь-
ного проекта «Здоровье» всего израсходовано и планировалось потратить в 2006-
2009 гг. 475,4 млрд рублей. Ежегодные вложения не превышали 0.38% ВВП.
Главная цель ПНП «Здоровье» — улучшение здоровья населения РФ. Ожидаемая
продолжительность жизни увеличилась на 3.6 года. Показатель общей смертности
снижен на 12%.
Благодаря национальному проекту «Здоровье» и принятым Правительством
РФ мерам для улучшения демографической ситуации («материнский капитал» и
пропаганда рождаемости), рождаемость в 2006-2007 гг. увеличилась почти на 9%,
а в 2007-2008 гг. — на 7%. При этом рождаемость увеличилась во всех субъектах
РФ (кроме Магаданской области).
Таблица 12.1. Расходы на Приоритетный национальный проект «Здоровье» (млрд рублей) по направлениям и результаты на 1 января 2009 г.
Направление национального проекта «Здоровье»и виды расходов 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. Всего Результаты на 1 января 2009 г.
1. Развитие первичной медико-санитарной помощи
1.1. Подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и участковых врачей-педиатров 0.2 0.3 0,3 0.3 1.1 Подготовку и переподготовку прошли более 36 тыс. врачей
1.2. Денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам и работающим с ними медицинским сестрам, персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи 18.7 21.7 28,7 34.5 103.6 Заработная плата повышена16% медицинских работников. Участковая служба перестала испытывать острый дефицит в кадрах. На участки пришли работать 7700 врачей. Коэффициент совместительства сни- жен с 1,4 до 1,2-1,3
1.3. Оснащение диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений муниципаль- ных образований 14 15.4 0,05 — 29,8 Поставлено более 47 тыс. единиц оборудования. Время ожидания диагностических исследований сокращено с 10 до 3-5 дней
1.4. Оснащение автомобилями скорой медицинской помощи, отделений и учреждений скорой медицинской помощи 3.6 3.9 0.2 — 7.7 Поставлено более 13 тыс. единиц автотранспорта. Автопарк санитарного транспорта обновлен на 70%. Время доезда машины скорой помощи (по срочному вызову) сокращено с 35 до 25 мин
2 Усиление профилактической составляющей медицинской помощи
2.1. Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных СПИДом 2.8 7.8 8.0 9.3 27,9 Заболеваемость гепатитом В снижена на 25%, про- филактические обследования ежегодно проходят 22 млн человек и лечение получают 40 тыс ВИЧ- инфицированных
2.2. Иммунизация населения 4.5 6,1 5.0 5,3 20.9 Заболеваемость краснухой уменьшена в 4.5 раза, дифтерией — в 2 раза, корью — в 5.9 раза, эпидемическим паротитом — на 18%, брюшным тифом — на 45%
УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА -ЗДОРОВЬЕ
21 V9VUJ
ГЛАВА 12
Продолжение табл. 12 1
Направление национального проекта «Здоровье» и виды расходов 2006 2007 2008 2009 Всего Результаты на 1 января 2009 г.
2.3. Обследование новорожденных на галактоземию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, врожден- ный гипотиреоз, фенилкетонурию и проведение аудило- гического скрининга 0,4 0.4 0.4 0.5 1.7 На фенилкетонурию и врожденный гипотире- оз обследованы более 2.8 млн новорожденных; на муковисцидоз и адреногенитальный син- дром —1.9 млн; на галактоземию —1.6 млн. Предотвращены более 1300 случаев хронической патологии
2.4 Дополнительная оплата первичной медико- санитарной помощи неработающим пенсионерам 4.3 0.6 — — 4.9 —
2.5. Оплата дополнительной диспансеризации рабо- тающих граждан и оказанной им первичной медико- санитарной помощи 3.7 1,5 — — 5.2 —
2.6 Дополнительная диспансеризация работников бюд- жетной сферы в возрасте 35-55 лет С 2008 г — допол- нительная диспансеризация работающих граждан 1.6 4.0 5,7 4.1 15.4 Обследованы в 2006-2008 гг. 13.5 млн человек Выявлено 4 млн случаев заболеваний, из них 68% в ранних стадиях (2006-2007)
2 7. Углубленные (дополнительные) медицинские осмотры работников, работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными факторами 1.9 2,0 2.0 2.0 7,9 Обследованы в 2006-2008 гг. 10.1 млн работников
2.8. Дополнительная диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации — 0.2 0,5 0,6 1.3 Обследованы 320 тыс. детей
3. Повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи
3.1. Строительство центров высоких медицинских тех- нологий 3.2 28,8 9.4 11.6 53,0 В эксплуатацию введено 3 центра
3 2 Оказание высокотехнологичной медицинской помо- щи 9.9 17.5 24,2 28.2 79,8 Объем высокотехнологичной помощи за счет средств Федерального бюджета увеличен в 3.5 раза (с 60 тыс. пациентов в 2005 г. до 213 тыс. в 2008 г.)
УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ
Продолжение табл 12 1
Направление национального проекта «Здоровье» и виды расходов 2006 2007 2008 2009 Всего Результаты на 1 января 2009 г.
3 3 Развитие новых высоких медицинских технологий — 7,7 — 7.7 —
4 Улучшение качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и детям
4.1. Оплата медицинской помощи женщинам в госу- дарственных и муниципальных учреждениях здраво* охранения в период беременности и родов (родовой сертификат) 9.1 14,5 16,6 17.0 57,2 Младенческая смертность снижена на 29% (с 11,0 на 1 тыс. родившихся живыми в 2005 г. до 8.5 в 2008 г.). Материнская смертность снижена на 18% (с 25,4 на 100 тыс. родивших в 2005 г. до 21,5 в 2008 г.). Доля родов без осложнений выросла на 5%
4.2 Строительство и оснащение перинатальных центров — — 7.4 6,0 13.4 В 2009 г. запланирован пуск 2 центров
5. Реализация пилотного проекта реформы здравоохра- нения 2.0 3,4 5.4 Оплата труда медицинских работников в пилот- ных субъектах РФ увеличена на 50%. Объем амбулаторно-поликлинической помощи в субъектах РФ, внедривших частичное фондодержание. увели- чен на 28%. Удовлетворенность пациентов в пилот- ных регионах, реформировавших оплату труда, увеличена на 35%
Реализация информационной поддержки и управления проектом «Здоровье»' 0.6 0.7 0.2 — 1.5 Благодаря распространению информационных материалов о проекте существенно увеличены пони- мание и позитивное к нему отношение
6. Совершенствование организации медицинской помо- щи пострадавшим при ДТП — — 3.2 2.6 5.8 Смертности в ДТП в субъектах РФ. участвующих в программе, в первой половине 2009 г. снижена на 17% (по РФ в среднем — на 13%)
УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА -ЗДОРОВЬЕ
Cl VRVUi
ГЛАВА 12
Окончание табл. 12.1 2
Направление национального проекта •«Здоровье» и виды расходов 2006 2007 2008 2009 Всего Результаты на 1 января 2009 г.
7 Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями 3.6 3.2 6.8 Число госпитализированных больных с ИМ. полу- чивших своевременное лечение, в субъектах РФ. участвующих в программе, увеличено в среднем в 2.5 раза. Число больных, госпитализированных с ишемиче- ским инсультом и получивших адекватное лечение, увеличено в среднем в 3 раза
8 Приоритет ^Развитие службы крови» — — 3.3 4.2 7.5 Число доноров, безвозмездно сдающих кровь, уве- личено на 5,5%
9. Совершенствование онкологической помощи населе- нию — — — 6,3 6.3 —
10. Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом — — — 2.8 2.8 —
11. Мероприятия, направленные на формирование здо- рового образа жизни у населения РФ — — — 0.8 0.8 —
ИТОГО, млрд рублей 78.8 127.4 129.9 139,3 475.4 —
Доля в ВВП, % 0.3 0.38 0.31 — —
УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА -ЗДОРОВЬЕ'
уроки приоритетного национального проекта -здоровье * 577
Некоторые эксперты связывают это увеличение с ростом числа женщин дето-
родного возраста. В 2005 г. поколение женщин, рожденных в 1981-1985 гг. и по
численности превосходящих на 9% предыдущее поколение, рожденных в 1976-
1980 гг.. достигли детородного возраста. Такая же ситуация возникла и в 2000 г.,
когда детородного возраста достигли женщины, рожденные в 1976-1980 гг.. и
по численности превосходящие на 8% предыдущее поколение. Однако в 2000
2005 гг. увеличение рождаемости происходило в среднем на 4% в год. а не на 9 и
7%. как отмечено в 2007 и 2008 гг. В 2005 г. наблюдали спад рождаемости на 3%.
Таким образом, структурный фактор (т.е. увеличение числа женщин детородного
возраста) мог обеспечить не более половины прироста рождаемости, наблюдае-
мого с 2007 г., вторая половина - влияние государственной политики.
Реализация проекта «Здоровье* показала важность государственного вмешатель-
ства — наличие политической воли в улучшении здоровья населения.
Существуют недостатки в реализации проекта и основной их них - фак-
тическое отсутствие анализа, обобщения и. главное, предоставления руководству
страны позитивных результатов реформирования отрасли в рамках «пилотного
проекта» для распространения этих наработок с 2009 г. на другие территории.
Вместо этого мероприятия ПНП просто расширены. Недостаток и в том, что в
проекте постоянно прослеживается тенденция тратить максимальный объем
средств на строительство и закупку дорогостоящего оборудования. Вложения в
развитие первичной медико-санитарной помощи и профилактику - наиболее
экономически эффективные меры улучшения здоровья населения - составили
всего 60% всех средств.
Вложения в решение ключевых проблем здравоохранения (увеличение опла-
ты труда медицинских работников и повышение их квалификации), от которых
определяющим образом зависит эффективность системы здравоохранения, тоже
малы и составили соответственно только 21 и 0.2% общего объема средств ПНП
«Здоровье».
Для строительства новых центров утверждены критерии отбора субъектов РФ
(медицинские, инфраструктура, социально-экономические, политические), одна-
ко отмечена непрозрачность отбора федеральных учреждений и субъектов РФ
для оснащения их дорогостоящим оборудованием и строительства новых центров.
Такое распределение необходимо проводить или на основании открытых конкур-
сов, или по утвержденному, например 10-летнему, плану поэтапного технического
перевооружения отрасли, в котором предусмотрены интересы всех субъектов
РФ. Строительство центров высоких медицинских технологий не сопровожда-
лось параллельным увеличением объемов финансирования высокотехнологичной
медицинской помощи и подготовкой высококвалифицированных кадров. Это
привело к неполной загрузке и неэффективному использованию мощностей госу-
дарственных учреждений как вновь построенных центров, так и существующих
федеральных, региональных и ведомственных учреждений, оказывающих помощь
по высоким технологиям.
В программе совершенствования помощи больным с сосудистыми заболева-
ниями акцент сделан также на поставку дорогостоящего оборудования и орга-
низацию работы сосудистых центров. Это, безусловно, важно, однако при этом
не предусмотрены мероприятия первичной и вторичной профилактики сосуди-
стых заболеваний и повышения квалификации медицинских кадров по лечению
сердечно-сосудистых заболеваний, что не менее важно. Например, профилакти-
ческие мероприятия в виде предотвращения курения среди населения и обеспе-
чение бесплатными лекарственными средствами пациентов, имеющих высокий
риск сердечно-сосудистой смерти, позволяют снизить смертность от сердечно-
сосудистых заболеваний на 75-80%, в то время как получение специализирован-
ной помощи в высокотехнологичных центрах только на 7-8%.
ГЛАЗА 12
ГЛАВА t2
578 УРОКИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА -’ЗДОРОВЬЕ*
Недостатки отмечены и в организации и. главное, в продлении проведения дис-
пансеризации населения (первоначально планировали только на 2006-2007 гг.).
не все проводимые в рамках диспансеризации мероприятия научно обоснованы
и экономически оправданы. Например, многие эксперты на основании междуна-
родных рекомендаций отмечают, что определение онкомаркеров, триглицеридов
в крови и липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови, электрокардио-
графию. флюорографию и осмотр узкими специалистами необходимо проводить
только по специальным показаниям.
Повышение оплаты труда врачей-специалистов за счет средств, направ-
ленных на диспансеризацию, понять можно, но реализовывать эту задачу
необходимо более простыми способами: увеличить объем средств на оплату
их труда. Дополнительная проблема программы диспансеризации - неэффек-
тивная ее реализация в ряде субъектов РФ. По данным проверки, проведенной
Росздравнадзором в 2009 г., примерно в половине ЛПУ выявлены злоупотре-
бления (приписки) и системные нарушения: отсутствует обоснование диагноза,
нарушено ведение документации. Проведение диспансеризации поликлиниками
привело к дополнительной нагрузке на перегруженных врачей, что ухудшило
качество медицинской помощи другим гражданам.
Диспансеризацию необходимо завершать планом оздоровительных и лечеб-
ных мероприятий для граждан каждой группы здоровья. Эти мероприятия не
всегда можно выполнить в условиях дефицита и большой загруженности участ-
ковых врачей и ВОП. недостаточного финансирования лекарственного обеспе-
чения населения (в амбулаторных условиях) и низкой доступности высокотех-
нологичных методов лечения.
ВЫВОДЫ
Политическая воля - важнейший фактор, стимулирующий системные преоб-
разования в здравоохранении. Увеличение его финансирования - важное усло-
вие улучшения здоровья населения РФ. Даже небольшие ежегодные вложения в
здравоохранение (0,38% ВВП) позволили заметно улучшить состояние здоровья
населения.
Для повышения эффективности вложений в здравоохранение необходимы
широкое экспертное обсуждение и научное обоснование принимаемых решений.
Для сохранения положительной динамики в улучшении здоровья населения
и достижения поставленных целей к 2020 г. необходимо продолжить основные
направления национального проекта «Здоровье», интегрировав его со Стратегией
развития здравоохранения с поэтапным переходом к реформированию и увеличе-
нию финансирования здравоохранения в 2 раза за 3 года. Реализация Стратегии
должна проходить под патронажем Президента РФ и Правительства РФ и стать
приоритетом государственной политики в сохранении и укреплении человеческо-
го потенциала страны.
Содержание мероприятий Стратегии необходимо обсуждать в экспертном сооб-
ществе и оценивать их экономическую эффективность. Акцент в реализации про-
грамм необходимо сделать на экономически эффективных мерах - профилактика
заболеваний, расширение объема ПМСП. повышение квалификации медицинских
кадров и их мотивации к качественному труду.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Российская Федерация. Правительство. О финансировании в 2008 году расходов
на завершение проведения в субъектах Российской Федерации пилотного проекта,
направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения: Постановление
Правительства РФ. 28 ноября 2007. № 816 // Собрание законодательства РФ, 2007. —
№ 50. - ст. 6283.
уроки приоритетного национального проекта •’Здоровье,- 579
Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития
РФ. О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих
граждан: Приказ Минздравсоцразвития РФ. 20 февраля 2008, № 80 // Российская
газета. 2008. — № 4612.
Выступление министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой
на заседании Совета при Президенте Российской Федерации по приоритетным нацио-
нальным проектам и демографической политике 28 февраля 2008 г. и доклады: «Итоги
реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в I полугодии 2009 г.»
(http://www.niinzdravsoc.ru/health/prior/37/prezentaciya_I polugodie.ppi).
Доклад по анализу национального проекта «Здоровье» и направлениям развития
здравоохранения. 2009 г.
Итоги реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг
в сфере здравоохранения в субъектах РФ в 2007-2008 гг. // Обязательное медицинское
страхование. - 2009. — № 2.
«О предварительных итогах реализации ПНП в 2007-2008 гг.. мероприятиях и параме-
трах проекта и демографической политики в 2008 г., а также направления работ на долго-
срочную перспективу. 2007 г.» (http://www.minzdravsoc.rU/health/prior/5).
Отчет о деятельности Федерального фонда ОМС за 2008 г. (Основные итоги) //
Обязательное медицинское страхование. — 2009. - № 1.
Перечень наиболее успешных и значимых проектов, реализованных Министерством
здравоохранения и социального развития в 2007 г., и планы на 2008 г.; (http://www.
minzdravsoc.ru/health/prophylactic/2).
ГЛАВА 12
Глава 13
Интегральная оценка
результативности
и эффективности деятельности
здравоохранения России
в разрезе субъектов РФ
и в сравнении с развитыми
странами
Основная задача органов исполнительной власти субъектов РФ —
формирование эффективных региональных систем управления.
С 2007 г. оценивается эффективность деятельности органов
исполнительной власти субъектов РФ. в том числе в здравоохране-
нии, на основании следующих нормативно-правовых документов:
• Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ, которым
дано право Президенту РФ устанавливать перечень пока-
зателей для оценки эффективности деятельности органов
исполнительной власти субъекта РФ, а в обязанность высших
должностных лиц субъектов РФ либо руководителей высшего
исполнительного органа государственной власти субъекта РФ
(в зависимости от устройства системы органов власти субъекта
Федерации) входит представление Президенту РФ докладов о
фактически достигнутых и планируемых значениях показате-
лей в установленные порядки и сроки;
• Указ Президента РФ от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке
эффективности деятельности органов исполнительной власти
субъектов РФ*, в котором представлен перечень показателей;
• Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2009 г. № 322
«О мерах по реализации Указа Президента РФ от 28 июня
2007 г. № 825 "Об оценке эффективности деятельности органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации"»,
которым утверждены перечень показателей, методика оцен-
ки эффективности деятельности органов исполнительной
власти субъектов РФ. форма доклада высших должностных
лиц (руководителей высших исполнительных органов госу-
дарственной власти) субъектов РФ о достигнутых значениях
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. 581
показателей за отчетный год и их планируемых значениях на 3-летний
период;
• Постановление Правительства РФ от 14 августа 2008 г. № 608 (в редакции
Постановления Правительства РФ от 27 июля 2009 г. № 614) «Об утверж-
дении правил выделения грантов субъектам Российской Федерации в целях
содействия достижению и (или) поощрения достижения наилучших значе-
ний показателей деятельности органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации».
В качестве исходных данных для проведения оценки эффективности деятельно-
сти используют официальные данные докладов высших должностных лиц (руко-
водителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов
РФ. в которых содержатся официальные статистические данные Федеральной
службы государственной статистики, ведомственной статистики и результаты
социологических опросов населения (по данным ФСО России).
Утвержденный перечень в 2012 г. включает 329 показателей, из них 73 показа-
теля относятся к здравоохранению, включая показатели здоровья.
Эффективность деятельности органов исполнительной власти субъекта РФ в
здравоохранении оценивается на основе анализа и сопоставления показателей.
• Конечные результаты деятельности органов исполнительной власти субъекта
РФ — показатели здоровья населения (младенческая смертность, смертность
населения трудоспособного возраста), уровень реализации основных целей
деятельности региональных властей (среднемесячная номинальная начис-
ленная заработная плата работающих в государственных (муниципальных)
учреждениях здравоохранения (отношение к номинальной начисленной
среднемесячной заработной плате работников, занятых в экономике регио-
на)]. удовлетворенность населения медицинской помощью.
• Эффективность использования бюджетных ресурсов в субъекте РФ в здра-
воохранении. Объем неэффективных расходов региональных бюджетов
определяется в соответствии с нормативными или среднероссийскими зна-
чениями по показателям, характеризующим бюджетную сеть в регионе и ее
использование, в части управления кадровыми ресурсами, объемом стацио-
нарной медицинской помощи и скорой медицинской помощи.
• Ход реализации институциональных реформ в субъекте РФ в здравоохране-
нии - внедрение новых механизмов управления и их эффективность.
Все обозначенные показатели взаимосвязаны и рассматриваются в едином кон-
тексте Их анализируют на основании достигнутого уровня и динамики за несколь-
ко лет. предшествующих отчетному году.
Оценивая эффективность деятельности органов исполнительной власти в здра-
воохранении в 2011 г., следует учесть, что расходы бюджета на здравоохране-
ние выросли почти на 30%. при этом значительную роль сыграли выделенные
субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения
субъектов РФ - 190.4 млрд рублей. Общий объем расходов консолидированных
бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и территориальных государственных
внебюджетных фондов увеличился на 20%. Доля расходов на здравоохранение
в общем объеме расходов консолидированного бюджета субъекта РФ составила
20,4% (в 2008. 2009. 2010 гг. - по 19%).
Во всех регионах общий объем расходов на здравоохранение увеличился, в
10 из них снизились расходы консолидированного бюджета при росте расходов
территориальных государственных внебюджетных фондов.
Расходы консолидированного бюджета субъекта РФ на реализацию территори-
альной программы государственных гарантий увеличились на 10% относительно
2010 г. Однако велико число регионов, имеющих дефицит ПГГ. Только в 11 регио-
нах дефицит ПГГ отсутствует (Московская. Тюменская. Магаданская. Сахалинская
ГЛАВА 13
ГЛАВА 13
582 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
области, г. Москва, г. Санкт-Петербург, Камчатский край. Ненецкий. Ямало-
Ненецкий, Ханты-Мансийский, Чукотский автономные округа). В 4 регионах
дефицит программы более 40% (республики Дагестан, Северная Осетия-Алания,
Хакасия, Кабардино-Балкарская).
В целом по объему финансирования здравоохранения Российская Федерация
отстает от западноевропейских стран: доля общих расходов на здравоохранение в
ВВП почти в 1.7 раза меньше, чем в странах ЕС, а доля государственных расходов
в ВВП - в 2 раза меньше. В абсолютном выражении на здравоохранение одного
человека Россия тратит в 3,9 раза меньше, чем в среднем в странах ЕС.
Структурные преобразования в здравоохранении проходят медленно: высо-
кий уровень госпитализации - 21,1 на 100 человек, продолжительность стацио-
нарного лечения — 12.4 дня. медленное развитие стационарозамещающих видов
медицинской помощи и неотложной медицинской помощи.
Структура основных расходов по видам медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий практически не меняется. Основные рас-
ходы приходятся на стационарную медицинскую помощь — 57,5% всех расходов
(в 2010 г. - 58%), которая почти в 2 раза превышает долю амбулаторной помощи,
в то время как в западноевропейских странах они примерно равны. При этом более
30% госпитализаций могут быть заменены стационарозамещающей амбулаторной
помощью без ущерба для здоровья больного.
Оптимальная структура оказания медицинской помощи сложилась только
в Белгородской, Пензенской. Кемеровской. Омской и Владимирской областях,
г. Москве, республиках Башкортостан. Алтай и Чувашия. Высокозатратная меди-
цинская помощь при низком числе посещений, частых вызовах скорой меди-
цинской помощи, избытке коечного фонда отмечена в Смоленской. Тверской.
Ярославской. Новгородской, Псковской, Иркутской. Амурской, Магаданской
областях. Республике Калмыкия, Алтайском и Камчатском краях. Чукотском АО.
Низкая доступность медицинской помощи сохраняется в республиках Дагестан.
Ингушетия, Чечня, где существуют дефицит коечного фонда, низкая посещаемость
и мало вызовов скорой медицинской помощи.
Численность врачей медицинских и немедицинских учреждений всех форм соб-
ственности. по данным Росстата за 2011 г., выросла относительно 2010 г. — 51,3 врача
на 10 тыс. населения (рис. 13.1). Однако число врачей, занятых в государственных
и муниципальных учреждениях, с 2010 г. продолжает уменьшаться — 34,2 врача
на 10 тыс. населения (2011). Во многом это связано с продолжающимся сниже-
нием в первичном звене здравоохранения числа участковых врачей — терапевтов.
Врачи организаций
здравоохранения
всех видов собственности
Врачи государственных
и муниципальных
учреждений
Рис. 13.1. Численность врачей в организациях по формам собственности (на 10 тыс. населения)
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 583
педиатров, врачей общей практики (2008 г. — 75,2 тыс., 2009 г. — 74,4 тыс., 2010 г. —
73,5 тыс., 2011 г. — 72,3 тыс.). В результате на 10 тыс. населения приходится лишь
5 врачей, тогда как в европейских странах - в среднем 8 врачей (в Бельгии — 21, во
Франции и Португалии - по 17, Австрии — 15 врачей на 10 тыс. населения). При
этом обеспеченность специалистами в России — 30 врачей на 10 тыс. населения, в
среднем в европейских странах — 17 (в Ирландии — 7, Нидерландах — 10, Канаде —
11 врачей на 10 тыс. населения). Таким образом, на одного врача первичного звена
приходится 6 специалистов, в зарубежных странах это соотношение 1:2.
Основная кадровая проблема здравоохранения связана с дефицитом персо-
нала. оказывающего первичную медицинскую помощь, избытком специалистов
узкого профиля и с чрезмерной концентрацией медицинских работников в круп-
ных городах, особенно при наличии в них высших медицинских образовательных
учреждений.
Снижение численности врачей в государственных (муниципальных) учреж-
дениях здравоохранения обусловлено их оттоком в негосударственный сектор,
ведомственные и федеральные учреждения из-за низкой заработной платы.
У врачей муниципальных учреждений она меньше на 15%. чем в целом в отрас-
ли, а в негосударственных и федеральных учреждениях - больше на 21 и 19%
соответственно. При этом в муниципальных медицинских учреждениях занята
почти половина всех работающих в здравоохранении. В целом разница средней
заработной платы работающих в здравоохранении и в экономике составляла 31%
в 2010-2011 гг. (в 2009 г. - 25%).
В медицинских учреждениях негосударственной формы собственности занято
6.3% врачей (2007 г. - 6,4%). В г. Москве, г. Санкт-Петербурге, Калининградской.
Новгородской, Саратовской, Новосибирской. Сахалинской областях и Приморском
крае доля работающих в таких учреждениях — 9-14% всех врачей.
По данным ВОЗ, около 20-40% потраченных на здравоохранение средств —
необоснованные затраты - ресурсы, которые можно перенаправить на всеобщее
обеспечение населения медико-санитарными услугами.
Оценка с 2007 г. эффективности органов государственной власти, включая здра-
воохранение. позволила обратить внимание руководителей всех уровней власти на
проблемные зоны с неэффективным использованием бюджетных средств.
В 2007-2011 гг. регионы много сделали для оптимизации объема оказания
медицинской помощи, который в 2007 г. соответствовал нормативным значе-
нием в 39 регионах, а в 2011 г. — уже в 56 регионах. При постоянном снижении
числа коек (рис. 13.2) обеспеченность ими достаточно велика — 97 коек на 10 тыс.
населения. Максимальную обеспеченность койками наблюдают в Чукотском
автономном округе. Магаданской. Сахалинской областях. Республике Тыва, мини-
мальную - в Республике Ингушетия.
В зарубежных странах число коек практически в 2 раза меньше, чем в России
(рис. 13.3). В определенной мере это связано с делением стационаров на боль-
ницы долгосрочного и краткосрочного пребывания, чего нет в Российской
Федерации. По определениям ВОЗ. больничные учреждения долгосрочного пре-
бывания - туберкулезные больницы для взрослых и детей, противотуберку-
лезные диспансеры со стационарами, психиатрические и психоневрологические
больницы, психоневрологические диспансеры со стационарами, наркологические
реабилитационные центры, гериатрические больницы, госпитали ветеранов войн,
больницы восстановительного лечения, больницы (дома) сестринского ухода,
хосписы, центры восстановительной терапии. В России число таких больничных
учреждений составляет 18% (2010). Еще в Концепции развития здравоохранения
и медицинской науки в Российской Федерации 1997 г. отмечена необходимость
реорганизации стационарной помощи, которая обеспечит сокращение длитель-
ности госпитального периода за счет распределения коек в зависимости от интен-
ГЛАВА 13
584 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ...
ГЛАВА 13
I------1-----1------1-----1------1-----1------1-----1------1-----1------1-----1------1-----1------1------1-----1------1-----1------1-----1-----1
1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Годы
Рис. 13.2. Число больничных коек (на конец года) в Российской Федерации (данные Федеральной
службы государственной статистики)
Рис. 13.3. Число больничных коек в Российской Федерации и зарубежных странах (на 10 тыс.
населения), доклад ВОЗ «Мировая статистика здравоохранения, 2011 г.»
сивности лечебно-диагностического процесса. Однако формирование многоуров-
невой системы стационаров (больниц для лечения острых заболеваний и больниц
для реабилитации и долечивания) в России еще не осуществлено.
Обеспеченность стационарными койками в домах-интернатах для инвалидов и
престарелых в России всего лишь 1.5 койки на 10 тыс. населения, а в ряде стран
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ... 585
достигает 122 койки на 10 тыс. населения (рис. 13.4). При этом расходы на пребы-
вание пациентов на социальных койках в 3-4 раза меньше, чем на больничных.
Российская Федерация | 1,5
Швеция | 2,7
Греция В 3,1
Испания . 3.3
Венгрия
Украина
Франция
Армения
Дания
Израиль
Италия
Великобритания
Литва
10,1
17.9
В 23,1
В 32.2
В 33.3
ММ 42,9
МНМ 43.7
Рис. 13.4. Число стационарных коек в домах-интернатах для инвалидов и престарелых в
Российской Федерации и зарубежных странах (на 10 тыс. населения)
ГЛАВА 13
Средняя продолжительность пребывания в стационаре тоже с каждым
годом уменьшается: в 1992 г. она составляла 17 дней, в 2011 г. — 12,4 дня. В 2010-
2011 гг. в 15 регионах не отмечено улучшения этого показателя. Максимальная
продолжительность пребывания на койке в Чукотском автономном округе
(15,6 дня). Магаданской области (15,1 дня), Камчатском крае (14,4 дня); мини-
мальные показатели в Республике Алтай (9,7 дня), Республике Ингушетия
(10,4 дня), Саратовской и Тюменской областях (по 10,6 дня), Краснодарском крае
и Чеченской Республике (по 10,8 дня).
Длительность пребывания в стационарах в России превышает в 2-3 раза этот
показатель в странах Западной Европы (Австрия, Швеция, Турция, Финляндия,
Бельгия, Франция, Германия, Ирландия, Нидерланды, Испания, Дания, Италия)
и в 1.5-2 раза в странах Центральной и Восточной Европы (Венгрия, Литва,
Словакия, Чешская Республика, Словения, Хорватия). В среднем она составляет
5-7 дней. Такие различия обусловлены также делением на больницы краткос-
рочного и длительного пребывания. Однако, даже следуя рекомендациям ВОЗ по
определению разных категорий стационаров, средняя длительность пребывания
на койке в больничных учреждениях краткосрочного пребывания в России состав-
ляет 10,7 дня, что тоже больше, чем в странах Западной Европы. Один из фактов,
который это объясняет, — только 30% плановых больных получают необходимые
диагностические исследования амбулаторно до поступления в стационар. При
этом сокращение средней длительности стационарного лечения во всех стацио-
нарах на один день позволило бы дополнительно пролечить в стационарах около
4 млн больных в год.
Другой важный показатель эффективности стационарной помощи — занятость
койки, которая равна 320-340 дням, в зависимости от нахождения стационара в
586 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ..
сельской или городской местности. В 2011 г. занятость койки составила 325 дней
(2010 г. — 326 дней). В Московской, Нижегородской, Тюменской. Ульяновской
областях, республиках Адыгея. Татарстан и Ставропольском крае работа койки
выше нормативного значения. При этом в большинстве этих регионов обеспе-
ченность койками ниже среднего уровня по стране и продолжает сокращаться.
Сложившаяся ситуация может привести к ухудшению качества медицинской
помощи (большая очередность, скученность больных в палатах или размещение
их в коридоре).
Уровень госпитализации в 2011 г. — 21,1 на 100 человек (2010 г. — 21,6).
В 25 регионах отмечен рост этого показателя относительно 2010 г. В странах
Европейского союза этот показатель - 17,7 (рис. 13.5).
Рис. 13.5. Уровень госпитализации в Российской Федерации и зарубежных странах (на 100 чело-
век)
Организация оказания медицинской помощи амбулаторно отражается на пока-
зателях госпитализации: более 30% госпитализированных больных могут полу-
чить помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях. По данным РОСНО,
отмечены следующие причины госпитализаций: социальные — у 4% больных,
отсутствие диагностического оборудования в поликлинике — у 10%, неэффектив-
ное амбулаторное лечение - у 17% больных.
Снижению неэффективных расходов на стационарную помощь способствуют:
• организация служб управления госпитализацией (контроль за обоснованно-
стью госпитализации):
• работа по стандартам (клинические протоколы);
• операция в день поступления:
• долечивание и реабилитация в амбулаторных условиях;
• открытие или расширение отделений консультативного приема в больницах
для повышения доступности консультаций квалифицированных специали-
стов и диагностических исследований без госпитализации;
• формирование многоуровневой системы стационарной помощи: больниц для
лечения острых заболеваний и больниц для реабилитации и долечивания;
• тщательная подготовка плановых больных к стационару в амбулаторных
условиях;
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 587
• сокращение коек в круглосуточном стационаре [реорганизация, укрупнение
лечебных учреждений, организация межрайонных центров (отделений) в
составе многопрофильных ЛПУ];
• перепрофилирование коек в койки сестринского ухода;
• развитие дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии.
На скорую медицинскую помощь в 2007 г. неэффективные расходы отсут-
ствовали в 28 регионах, в 2011 г. уже в 39 регионах, в которых выполнен норматив
ПГГ (0,318 вызова).
Каждый третий россиянин в течение года вызывает скорую медицинскую
помощь, в 2011 г. эту помощь получили более 47,5 млн человек (2010 г. — 47,7 млн
человек). При этом около 6% всех вызовов — 2,9 млн (2010 г. - 2.8 млн) -
необоснованные и безрезультатные вызовы — 4,7 млрд рублей. Кроме того,
до 40% всех вызовов скорой медицинской помощи - вызовы к хроническим
больным, известным участковым врачам. При эффективной работе первичного
звена здравоохранения можно предотвратить около 10 млн вызовов скорой меди-
цинской помощи и сэкономить более 15 млрд рублей. Более 4.5 млн выездов -
10% всех выездов скорой медицинской помощи - связано с перевозкой больных.
В ряде стран (Франция. Нидерланды, Германия, США) перевозкой больных зани-
маются пожарная служба, полиция. В Гонконге за необоснованный вызов машины
скорой помощи берут плату с пациента. Россия - практически единственная стра-
на в мире, где не пациент идет к врачу, а врач идет к больному, и это не единичный
случай, а массовый.
Число необоснованных вызовов скорой медицинской помощи уменьшают
за счет оказания неотложной помощи амбулаторно-поликлиническими учреж-
дениями (Республика Хакассия, Курская. Ростовская, Иркутская. Саратовская,
Ульяновская. Нижегородская, Вологодская. Амурская. Магаданская области.
Хабаровский край, Карачаево-Черкесская Республика, Ханты-Мансийский авто-
номный округ) и активной работы участковых врачей. Для этого необходимо
оптимизировать работу амбулаторного звена, укомплектовать его врачами.
По данным Ростовской области, каждый шестой больной, обратившийся в
отделения скорой медицинской помощи, — непрофильный больной и должен
обслуживаться амбулаторно-поликлиническим учреждением.
В Алтайском крае снижена нагрузка на скорую помощь с увеличением числа
профилактических и патронажных посещений, включая подворные обходы при-
крепленного населения, активных посещений участковыми врачами, в том числе
пациентов с ограниченной мобильностью, расширена выездная форма работы
краевых учреждений. В Иркутской области увеличили время приема населения
участковыми врачами и медицинскими работниками диагностической службы,
организовали еженедельные выезды врачебных бригад в отдаленные поселки.
Снижению неэффективных расходов на скорую медицинскую помощь (СМП)
способствуют;
• организация единой информационной диспетчерской службы;
• внедрение врачебных и фельдшерских консультаций по телефону;
• расширение функций фельдшерских бригад;
• оптимизация маршрутов доставки больных в зависимости от вида патологии,
тяжести заболевания (в том числе с помощью оснащения машин навигацион-
ными системами);
• использование алгоритмов оказания скорой медицинской помощи по основ-
ным заболеваниям;
• выделение автомашин для транспортировки больных;
• патронаж и эффективное наблюдение за больными с хроническими заболе-
ваниями;
ГЛАВА 13
ГЛАВА 13
588 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
• регулярный анализ работы СМП (обоснованность вызовов) главными врача-
ми ЛПУ. обеспечение медицинской помощью, особенно больных с хрониче-
скими заболеваниями;
• проведение санитарно-просветительной работы с населением о показаниях
к вызову СМП.
Таким образом, эффективность амбулаторно-поликлинической работы
обладает значительным потенциалом управления расходами в здравоохранении.
В 2011 г. число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на одно-
го жителя составило 9.3 (2010 г. — 9.4). Максимальное число посещений отмечено
в г. Москве (12,6). Ханты-Мансийском автономном округе (П.8). Чувашской
Республике (11,7), Ненецком автономном округе (11,2). Минимальное число — в
Карачаево-Черкесской и Чеченской республиках (по 6,2), Республике Ингушетия
(6,5), Ленинградской (6.6), Калининградской (6,9) областях.
В странах ЕС в среднем на одного человека приходится 6.8 посещения, при этом
в Великобритании — 5. в Швеции, Люксембурге и Норвегии - по 3 посещения, в
США - 6 посещений. При этом в этих странах телефонный звонок к врачу учиты-
вают как посещение.
В соответствии с Письмом Минздрава СССР от 02 октября 1987 г. № 02-14/82-14
«О порядке расширения самостоятельности и повышения ответственности
руководителей органов здравоохранения при применении приказа Минздрава
СССР от 13 августа 1987 г. № 955» у участкового врача-терапевта на лечебно-
профилактические посещения приходится 55,8% всех посещений, посещения на
дому — 16,3% и профилактические посещения - 27,9%.
В 2011 г. доля всех профилактических посещений составила 29,3%. тогда как у
участкового терапевта на такие посещения приходится лишь 15%, у врача общей
практики — 18%, у участковых врачей-педиатров — 43%. Такое положение во
многом связано с отсутствием мотивации и стимулов у медицинских работников к
профилактической работе.
Повышение роли амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, уве-
личение объема оказания медицинской помощи на этом этапе будет способство-
вать эффективности и качеству всего здравоохранения.
Показатели оценки эффективности активно используются органами исполни-
тельной власти регионов в части использования лучшего опыта других регионов
для повышения результативности и снижения неэффективных расходов бюджет-
ных средств.
Сформированная система оценки деятельности и определение объема неэф-
фективных расходов региональных бюджетов выявили зоны неэффективности,
что привело к разработке мероприятий, позволивших оптимизировать расходы и
добиться лучших результатов деятельности. Во всех регионах приняты программы
снижения неэффективных расходов, что отражается на результатах деятельности
региональных властей.
Оценка неэффективных расходов — не самоцель, а один из индикаторов эффек-
тивности деятельности региональных властей. Как правило, значительный объем
неэффективных расходов — следствие применения субъектами РФ устаревших
управленческих моделей. При применении современных инструментов управле-
ния и успешно выстроенной модели регионального управления здравоохранением
неэффективные расходы, в конечном итоге, должны сокращаться.
Оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти субъек-
тов РФ в здравоохранении в соответствии с Указом Президента РФ от 28 июня
2007 г. № 825 вместе с программами совершенствования оказания медицинской
помощи населению дает положительные результаты.
В первую очередь регионы волнует ситуация, сложившаяся с дефицитом
кадров. В ряде субъектов РФ один из основных вопросов — закрепление молодых
специалистов, особенно в сельской местности.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.. 589
Заслуживает внимание опыт привлечения молодых специалистов здравоохра-
нения в сельскую местность Нижегородской области. В регионе разработана
областная целевая программа, задачи которой — закрепление и увеличение числа
молодых специалистов в государственных и муниципальных учреждениях обра-
зования. здравоохранения, спорта и культуры. Программу используют только по
отношению к специалистам, которые работают в сельской местности.
В ней принимают участие молодые специалисты — граждане Российской
Федерации, возраст которых не превышает 30 лет включительно, выпускники
очной формы обучения учреждений высшего профессионального образования,
принятые на работу на постоянной основе на врачебные должности и руководя-
щие должности в учреждения здравоохранения в течение года после прохождения
интернатуры либо завершения обучения в ординатуре.
Социальную поддержку начинают с момента заключения соглашения о предо-
ставлении мер социальной поддержки при условии дальнейшей работы не менее
10 лет в учреждениях здравоохранения Нижегородской области на руководящих
и врачебных должностях.
Специалисты в рамках программы обеспечиваются транспортным средством
и жильем. Социальные выплаты на приобретение транспортного средства предо-
ставляют молодому специалисту в размере 215 000 рублей. На строительство
жилья, исходя из общей площади не менее 65 м2 и предельной стоимости строи-
тельства жилого дома. - в размере 2 145 000 рублей. Для молодых специалистов-
супругов предельная стоимость строительства жилого дома общей площадью не
менее 98 м2 - 3 217 500 рублей.
За время реализации программы в 2006-2011 гг. в учреждения здравоохране-
ния Нижегородской области привлечено 698 молодых специалистов, в том числе
17 семей.
На 2012 г. выделено еще 250 квот для молодых специалистов здравоохране-
ния.
Дальнейшая реализация программы позволит снизить дефицит врачебных
кадров в Нижегородской области.
В Пензенской области реализуют программу «Дом для специалистов в сель-
ской местности». В рамках программы любой специалист, работающий в сельской
местности, без ограничения возраста может получить льготный займ в размере
550-600 тыс. рублей. Средства идут на приобретение щитового или срубового
дома. Беспроцентный займ специалист погашает в течение 10 или 15лет. При рож-
дении каждого ребенка списывают 33% займа.
В Удмуртской Республике для укомплектования кадрами медицинских
учреждений сельских районов уже более 10 лет используют целевую контрактную
подготовку в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», что
позволяет укомплектовать сельские больницы врачами до 70% (в целом по респу-
блике врачебные должности укомплектованы на 64%). Эффективность целевого
приема - 90%.
Правительство республики совместно с Ижевской государственной медицин-
ской академией содействует трудоустройству молодых врачей по окончании вуза,
обеспечивая рабочими местами до 99% выпускников. Около одной трети выпуск-
ников — жителей Удмуртской Республики — направляют для работы в сельскую
местность.
В Удмуртской Республике действуют нормативные акты, предусматривающие
меры социальной поддержки медицинских работников, проживающих в сельской
местности, за счет средств бюджета Удмуртской Республики и местных бюджетов.
Реализуется программа «Обеспечение жильем молодых семей». Учитывая высо-
кую потребность во врачебных кадрах на селе, муниципальными образованиями
некоторых сельских районов молодым специалистам предоставляется муни-
ГЛАВА 13
ГЛАВА 13
590 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
ципальное или служебное жилье. Всем специалистам, работающим в сельской
местности, выплачивают надбавку к должностному окладу за работу в сельских
населенных пунктах.
В Белгородской, Орловской областях для оптимизации кадрового состава
работников учреждений здравоохранения, обеспеченности врачебными кадрами
разработаны и утверждены программы кадровой политики в здравоохранении.
В Воронежской, Ярославской, Амурской областях, Краснодарском крае
и других регионах активизируют амбулаторную медицинскую помощь за счет
увеличения объема профилактической работы с пациентами, находящимися под
диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний, активного их
посещения на дому, организации «школ здоровья» (Псковская область), открыва-
ют кабинеты врачей общей практики (Нижегородская. Томская области).
В Воронежской области, Республике Чувашия организованы альтернативные
формы оказания медицинской помощи - центры амбулаторной хирургии, внедре-
ние «хирургии одного дня», позволяющие разгрузить круглосуточные стациона-
ры. Число операций, выполняемых в круглосуточных стационарах, сокращено до
3%, увеличено число выполняемых в поликлинике эндоскопических операций.
Для совершенствования работы скорой медицинской помощи в Ярославской
области создана Единая система мониторинга транспортных средств скорой меди-
цинской помощи, объединены разрозненные системы мониторинга транспорт-
ных средств СМП различных медицинских учреждений и служб СМП. В 2011 г.
55 машин скорой помощи оснащены навигационными системами ГЛОНАСС,
поставлено оборудование с программным обеспечением.
В Курской области, г. Санкт-Петербурге исключено оказание гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи бригадами скорой меди-
цинской помощи дополнительных, не предусмотренных территориальной про-
граммой государственных гарантий функций, а именно дежурство на спортивных
мероприятиях и шествиях, которые планируется осуществлять в рамках договоров
с организаторами мероприятий.
Развитие стационарозамещающих технологий продолжается в республиках
Адыгея, Марий Эл, Краснодарском крае. Курской, Орловской, Ярославской,
Калининградской, Нижегородской, Амурской, Ульяновской и других областях.
В Смоленской области число мест дневного стационара в 2011 г. увеличено на 275
единиц, в Самарской области при амбулаторно-поликлинических учреждениях
развернуто дополнительно 816 мест дневного стационара. При этом сокращены
неэффективно работающие койки: в 2011 г. в Ярославской области сокраще-
ны 964 койки, в Архангельской области — 235, Республике Калмыкия — 160,
Республике Марий Эл — 292, Республике Удмуртия — 733, Нижегородской обла-
сти - 148, Саратовской области — 317 коек.
В Орловской, Рязанской, Сахалинской областях, Краснодарском крае,
Республике Мордовия создают межрайонные отделения и центры оказания
медицинской помощи населению, в Архангельской области активно оптимизи-
руют сеть лечебно-профилактических учреждений, позволяющую сократить штат-
ный состав управленческого аппарата на 28 должностей с фондом оплаты труда
на его содержание более 3 млн рублей. Такая же работа проведена в республиках
Калмыкия, Дагестан, Свердловской области.
Это только несколько примеров субъектов РФ. демонстрирующих мероприя-
тия. направленные на оптимизацию объема медицинской помощи и эффективное
использование бюджетных средств.
Принятые и реализуемые региональные программы модернизации здравоох-
ранения тоже направлены на решение этих задач и кадровых проблем (дисбаланс
численности медицинских работников в амбулаторно-поликлинических и стацио-
нарных учреждениях, врачей разного профиля, дефицит кадров в сельской мест-
ности, избыточная численности прочего персонала).
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.. 591
Выявленные неэффективные расходы в здравоохранении в 2011 г. могли быть
направлены на повышение в 2,3 раза заработной платы всех работников здраво-
охранения или в 1.5 раза заработной платы врачей, исходя из общей численности
работающих в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения
(2.9 млн человек) и средней номинальной заработной платы в 17,7 тыс. рублей.
Далее в табл. 13.1 представлена оценка эффективности деятельности здравоох-
ранения РФ по показателям, которые наиболее часто используются при между-
народных сопоставлениях и ежегодных отчетах. Для сравнения выбрано среднее
значение этих показателей по странам ОЭСР. Показатели разбиты по ключевым
блокам — показатели здоровья, равенство, доступность, качество и безопасность
медицинской помощи и др. Следует отметить, что сегодня особое внимание в раз-
витых странах наряду с вышеуказанными показателями уделяется экономической
эффективности и способности системы здравоохранения к инновациям (Murray С.
et а!.. 2000).
ГЛАВА 13
Таблица 13.1. Интегральная оценка эффективности деятельности системы здравоохранения РФ
в сравнении со странами ОЭСР
Показатель Значение в РФ Значение показателя в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
Показатели здоровья населения
Ожидаемая продолжительность жизни (оба пола) 70.3 года 79,5 года
Младенческая смертность1 7.3 4.4
Предотвратимая смертность. Измеряется в числе потенциально потерянных лет жизни на 100 тыс. населения Не измеряется 3700
Число лиц трудоспособного возраста (до 65 лет. для РФ — 60 лет), ограниченных в любой активности из-за физических, умственных и эмоциональных проблем Не измеряется 12%
Ориентированность системы здравоохранения на пациентов
Доля населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи 34% 70%
Доля пациентов, медицинская помощь которым координируется врачом общей практики (или имеет постоянного врача в первичном звене) Не измеряется 70-90% (лучшее)
Доля пациентов, указавших на хорошие взаимоот- ношения с врачом (вежливость, внимательность и уважение) Не измеряется 74%
Равенство различных групп населения (в показателях здоровья, бремени расходов на медицинскую помощь, доступности медицинской помощи)
Разница между показателями здоровья в различных регионах страны — отношение обще- го коэффициента смертности в регионах с худ- шими показателями к его среднему значению по Российской Федерации 1.4-1.5 1.1-1.15
592 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГЛАВА 13
Продолжение табл. 13.1
Показатель Значение в РФ Значение показателя в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
Разница в долях расходов на медицинскую помощь и лекарственные средства из своих доходов у 20% самых богатых и 20% самых бедных домохозяйств (за вычетом расходов на питание) 1.5’ 1.0-1.2
Разница в доступности медицинской помощи между сельским и городским населением (обращаемость за амбулаторной помощью) 1.3-1.5» 1.0 (лучшее)
Доступность медицинской помощи для населения
Доля застрахованного населения -100% 100% (большинство стран)
Доля личных расходов на здравоохранение в струк- туре расходов на здравоохранение 34% 27%
Доля пациентов, которые могут увидеть врача общей практики (или участкового врача) в тот же или на следующий день после возникновения заболевания 65%4 80%
Время ожидания плановой высокотехнологичной операции (за исключением трансплантации) Не измеряется От нескольких недель (Франция, Германия, Нидерланды) до 3 мес (Великобритания)
Доля пациентов, к которым скорая помощь по срочно- му вызову доезжает в течение 15 мин после вызова 80% (за 25 мин. точной стати- стики нет) 90%
Доля пациентов, отложивших обращение за меди- цинской помощью из-за ее стоимости 3.5% (от АПУ) 3.8% (от ста- ционара) 7.6% (от ЛС)’ 1-5%
Доля домохозяйств, тратящих из своих доходов на медицинскую помощь и лекарственные средства более чем 10% своих годовых доходов (за вычетом расходов на питание) 75-80%* Не более 3-5% (луч- шбе)
Доля домохозяйств, несущих «катастрофические» расходы, т.е. более 30% своих годовых доходов (за вычетом расходов на питание) 9% (по данным обследования НОБУС. РМЭЗ) 3%
Доля длительно незаполненных вакансий из всех имеющихся в здравоохранении 20% (рассчитано экспертно по данным Минздрава России) 14%
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 593
Продолжение табл 131
Показатель Значение в РФ Значение показателя в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
Качество и безопасность медицинской помощи
Профилактика распространенность табакокурения среди взрослого населения 40% 24%
Профилактика: доля пациентов, получивших кон- сультации врачей первичного контакта по здоровому образу жизни Не измеряется 90%
Эффективность лечения: соответствие лечения клиническим рекомендациям профессиональных обществ Не измеряется (по данным первичной ЭКМП, 46% — нарушение порядков и стандартов)7 80-90%
Эффективность лечения: летальность пациентов с инфарктом миокарда в стационаре (нестандартизо- ванный показатель) 19%» 5%
Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с колоректальным раком 49.9%” 60%
Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с раком шейки матки 67.4%'“ 66,4%
Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с раком молочной железы 57,6%“ 85%
Эффективность медико-социальной помощи: доля пациентов, имеющих пролежни в домах сестринско- го ухода от общего числа пациентов, имеющих риск их развития Не измеряется 5%
Безопасность пациентов: доля пациентов, получив- ших инфекционные осложнения в стационарных условиях 8-15%и 4.4% (для заболе- ваний сердечно- сосудистой системы)
Число пациентов, заявивших о медицинской ошибке во время лечения 50%п 5-6%
Стандартизованный (по полу, возрасту, диагнозу и длительности пребывания в стационаре) коэффици- ент летальности в стационаре (отношение фактиче- ской летальности к ожидаемой) Не измеряется 85%
Экономическая эффективность
Эффективность использования ресурсов: средняя длительность пребывания больного на койках интен- сивного лечения 12.4 6.4
Эффективность использования ресурсов: число коек интенсивного лечения на 1000 населения 7.5 3.3
ТДАЙА 13
594 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГЛАВА 13
Продолжение табл. 13.1
Показатель Значение в РФ Значение показателя в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
Эффективность использования ресурсов: доля паци- ентов. госпитализированных в стационар, лечение которых можно было бы проводить амбулаторно 30% (экспертно) 3%
Производительность труда (т.е. соотношение объе- мов медицинской помощи и числа врачей) Не измеряется 1.4% ежегодного роста (Нидерланды)
Наличие конкуренции между поставщиками меди- цинских услуг Нет Активно внедряется в большинстве стран
Способность системы к улучшению и внедрению инноваций
Наличие позитивной динамики в эффективности деятельности системы здравоохранения Не измеряется Мониторируется практически во всех странах
Наличие Стратегии развития здравоохранения и еже- годных отчетов по КМП Нет Имеются практически во всех странах
Использование современных медицинских техноло- гий: число КТ-аппаратов на 1 млн населения 9.0 23
Использование современных медицинских техноло- гий: число MPT-аппаратов на 1 млн населения 2.3 12.5
Использование современных медицинских техноло- гий: число маммографов на 1 млн населения 13,8 21.6
Проведение операций реваскуляризации на сердце (ангиопластика) на 100 тыс. населения 30 188
Использование врачами электронных историй болез- ни 8% (2008 г.) 90% — лучшее (Великобритания. Нидерланды). 25-30% — худшее (США. Канада)
Расходы на научно-исследовательские и опытно- конструкторские работы по медицинской науке в доле ВВП 0,03% 0.3% (лучшее)
‘ В РФ показатель рассчитан с учетом, что критерий живорождения - младенцы с массой тела
от 1 кг. в ОЭСР от 500 г.
1 Шишкин С.В.. Шейман И.М. и др. Анализ различий в доступности медицинской помощи для
населения России. Независимый институт социальной политики. - М,. 2007. 52 с.
' Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В.. Шишкин С.В. Доступность медицинской помощи для населения
(по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении! - НИИ * Высшая
школа экономики». М.. 2011. - 36 с.
4 По данным опроса центра ИПМ (исследования, прогнозы, мониторинг), среднее значение числа
респондентов, положительно ответивших на вопрос: «Легко или достаточно легко попасть на
прием к участковому врачу?» (Шишкин С.В.. 2007).
5 Потапчик Е.Г.. Селезнева Е.В.. Шишкин С.В. Доступность медицинской помощи для населения
(по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении). - НИИ Высшая
школа экономики. М.. 2011. 36 с.
* Рассчитано по средним значениям расходов домохозяйств с различными доходами.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 595
' Информационное письмо ФОМС от 28.04.2012 № 3086/30-и «О направлении информационно-
аналитической справки <0 деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязатель-
ного медицинского страхования в Российской Федерации в 2011 году*.
• По данным ФГУ <ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России, показатель госпи-
тальной летальности от инфаркта миокарда в России в 2009 г. превышает 19%: в больнице уми-
рает каждый пятый пациент, перенесший подобный сердечный приступ (http://www.reniedium.ru/
news/detail.php?ID-49l.51).
9 Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / под ред. В.И Чистая.
В.В. Старинского. Г.В. Петровой. Московский научно-исследовательский онкологический
институт им. П.А. Герцена. - М. 2012. - 240 с.
10 Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / под ред. В.И. Чиссова,
В.В Старинского. Г.В. Петровой. Московский научно-исследовательский онкологический
институт им. П.А. Герцена. М. 2012. - 240 с.
" Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / под ред. В.И. Чиссова.
В.В. Старинского. Г.В. Петровой. Московский научно-исследовательский онкологический
институт им. П.А. Герцена. М. 2012. - 240 с.
12 По данным Московского городского центра па гол игоа кармических исследований, частота
гнойно-септических заболеваний и осложнений у стационарных больных не снизилась - около
30% из них можно трактовать как ВБИ В целом истинная частота ВБИ составляет более 15% от
числа умерших больных (http://www.newsru.com/russia/30may2006/death_toil_print.htm!).
11 По данным Росздравнадзора, в 2012 г. было 50% жалоб на оказание медицинской помощи
от общего количества жалоб. На ненадлежащее исполнение обязанностей медицинским персо-
налом. повлекшее, по мнению заявителя, смерть пациента, жалуются 5% россиян (http://www.
kommersant.ru/dnc/2077089).
Из табл. 13.1 видно, что Россия по большинству показателей в 1.5-2 раза отста-
ет от развитых стран, а некоторые показатели вообще не измеряются (Улумбекова
Г.Э..2011).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Брико Н.И. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики.
М.. 2011. - Источник данных: http://www.echoperm.ru/efir/294/30971/ или http://
cmc24.ucoz.ru/piibl/vnutribolnichnyejnfekciinovyegorizontyprofilaktiki/l-1-0-76
или http://dkvartal.nj/ekb/news/220104021.
Доклад об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации по итогам 2009 года. - М.: Минрегионразвития РФ.
2010. - 82 с. - Источник данных: http://w’ww.minregion.ru/upload/02 dtp/100827
doklad.pdf.
Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / под ред. В.И.
Чиссова. В.В. Старинского. Г.В. Петровой. М.: Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А. Герцена, 2012. - 240 с.
Улумбекова Г.Э. Доступность и качество медицинской помощи в Российской
Федерации. Методы оценки и сравнение показателей с развитыми странами /
Улумбекова Г.Э. // Научно-практический рецензируемый журнал «Менеджмент каче-
ства в сфере здравоохранения и социального развития*. - 2011. - № 4 (10). —
С. 36-44.
Health at a Glance 2011: OECD Indicators. - OECD Publishing. 2011. - 200 p.
National Healthcare Quality Report. — U.S. Department of Health and Human
Services. — AHRQ Publication. No. 12-0005. - March, 2012. - 230 p.
ГПАВА 13
Глава 14
Цели и приоритетные
направления развития
здравоохранения РФ
на
среднесрочную перспективу
18-2020 гг.)
ВОЗ определено, что главной целью создания и развития систем
здравоохранения является улучшение здоровья населения. В РФ
благодаря мерам целевого характера, предпринятым в отрасли с
2005 по 2012 г., было достигнуто некоторое улучшение показателей
здоровья населения. Однако по многим из этих показателей Россия
продолжает значительно отставать от развитых стран. В частности,
смертность населения от предотвратимых причин в РФ почти в 2
раза выше, чем в странах Евросоюза в среднем, а ожидаемая про-
должительность жизни (ОПЖ) на 8 лет ниже.
Цель существенного улучшения здоровья населения РФ путем
модернизации здравоохранения поставлена в указах Президента
РФ от 7 мая 2012 г.: «О совершенствовании государственной
политики в сфере здравоохранения* (№ 598) и *0 мерах по
реализации демографической политики Российской Федерации*
(№ 606). В этих документах запланировано, что к 2018 г. ОПЖ
российских граждан должна возрасти с нынешних 70.3 до 74 лет, а
численность населения - с 143 до 145 млн человек.
Однако в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьез-
ные проблемы, которые будут препятствовать достижению вышеу-
казанных целей. Главные из них:
• дефицит медицинских кадров (особенно выраженный в пер-
вичном звене здравоохранения и в сельской местности) и дис-
пропорции в их структуре, в том числе неоптимальное соотно-
шение врачей и средних медицинских работников (1:2.5);
• неудовлетворительная квалификация медицинских кадров,
что связано с проблемами в базовом медицинском образова-
нии. отсутствием непрерывности последипломного образова-
ния и недостаточным внедрением современных образователь-
ных технологий;
• недостаточность предоставляемых объемов медицинской
помощи по программе государственных гарантий, по срав-
нению с «новыми* странами ЕС, в том числе недостаточное
обеспечение населения лекарственными средствами (ЛС) в
ЦЕЛИ И ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 597
амбулаторных условиях (в 4.8 раза меньше) и низкие объемы высокотехно-
логичной медицинской помощи (в 5-7 раз меньше, чем в этих странах);
• несоответствие системы организации медицинской помощи современным
технологиям ее оказания, в том числе неоптимальная структура коечного
фонда - избыток и плохое оснащение лечебных коек для интенсивного и
неотложного лечения пациентов; недостаток коек реабилитации и длитель-
ного ухода;
• несистемное управление, в том числе отсутствие стратегии развития здра-
воохранения. ответственности и отчетности руководителей всех уровней за
достижение результатов по установленным показателям, а также недостаточ-
ная и противоречивая нормативно-правовая база по охране здоровья.
Следует отметить, что в целях улучшения ситуации в здравоохранении
Минздравом России была разработана Государственная программа «Развитие здра-
воохранения до 2020 г.* (распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г.
№ 2511-р). Эта программа содержит важные для развития отрасли положе-
ния, среди них: раннее выявление заболеваний и развитие первичной медико-
санитарной помощи; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение
их квалификации; развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного
лечения, увеличение объемов паллиативной помощи; внедрение инновационных
методов лечения. В Программе обоснованный акцент сделан на улучшении здо-
ровья населения в целом, профилактике заболеваний и здоровье детей и подрост-
ков. Однако Программа отражает не все направления развития здравоохранения,
Например, в нее необходимо включить комплекс мер по инициации и координации
межведомственных программ по охране здоровья граждан; обосновать объемы
финансирования, необходимые для достижения целевых показателей здоровья;
разработать детальные механизмы реализации по каждой из подпрограмм.
Главный риск в реализации Программы - необеспеченность достаточным
финансированием за счет государственных (общественных) источников. Так. рас-
ходы федерального бюджета на здравоохранение с 2012 по 2015 г. сокращаются
в 1.7 раза, бюджеты большинства субъектов РФ дефицитны (по данным Счетной
палаты РФ 60% из них имеют высокий государственный долг, с которым не смо-
гут рассчитаться). Дальнейшее увеличение тарифов страховых взносов на ОМС
крайне нежелательно из-за усиления налоговой нагрузки на фонд оплаты труда,
особенно для малого и среднего бизнеса. Платные услуги населению РФ также не
могут стать источником дополнительных доходов системы здравоохранения, так
как уже сегодня доля расходов населения на здравоохранение превышает таковую
в странах ОЭСР (33 и 27% от общих расходов соответственно). Более того, сегодня
50% населения РФ проживает на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц и в условиях
существенного роста расходов на другие первоочередные статьи семейного бюд-
жета: услуги ЖКХ. продукты питания, транспорт, образование детей и т.д.
Все это диктует необходимость разработки и скорейшего утверждения стратегии
развития здравоохранения на среднесрочную перспективу (2018-2020 гг.) с обо-
снованием соответствующего финансирования за счет государственных средств.
В этой стратегии должны быть выделены приоритетные направления, опреде-
лены задачи, охватывающие полный комплекс мер по охране здоровья граждан,
разработаны механизмы реализации и показатели для контроля. И самое глав-
ное - определены объемы и источники дополнительного финансирования
здравоохранения.
При разработке стратегии, кроме решения внутренних проблем отрасли, необ-
ходимо будет учесть и внешние демографические, социально-экономические и
технологические вызовы. Среди них демографические — высокая смертность от
неинфекционных заболеваний, сокращение численности граждан трудоспособ-
ного возраста на 1 млн ежегодно, увеличение доли пожилого населения до 26% и
ГЛАВА 14
ГЛАВА М
598 ЦЕЛИ И ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ .
сокращение числа женщин детородного возраста на 22%. С учетом этих вызовов
в стратегии развития здравоохранения акцент должен быть сделан на сохранении
и укреплении здоровья граждан трудоспособного возраста, женщин детородного
возраста и детей, увеличении объемов медико-социальной помощи гражданам
старшей возрастной группы и детям.
Следует учесть также серьезные экономические вызовы - увеличение разрыва
в размере доходов различных групп населения и необходимость продления воз-
раста выхода на пенсию как минимум на 5 лет (что может быть реализовано толь-
ко при условии продления ОПЖ мужчин на 5 лет. в этом случае до 65 лет будут
доживать уже почти 60% мужчин); и социальные вызовы — нарастание бедности в
результате воздействия возможного мирового экономического кризиса и сокраще-
ния бюджетных расходов и др. Социально-экономические вызовы подтверждают
необходимость увеличения объемов бесплатной медицинской помощи для населе-
ния за счет государственных средств.
Главным технологическим вызовом здравоохранению станет бурное развитие
информационных электронных технологий. Это должно быть использовано в
системе медицинского образования, сборе и анализе данных в здравоохранении,
организации медицинской помощи пациентам.
Для достижения целевых показателей здоровья населения и исходя из необ-
ходимости скорейшего решения проблем, сложившихся в системе здравоохране-
ния. а также с учетом задач, поставленных в указах Президента от 7 мая 2012 г.
и Программе «Развитие здравоохранения до 2020 гл. редакционная коллегия
Национального руководства предлагает следующие цели и приоритетные направ-
ления развития здравоохранения РФ на среднесрочную перспективу.
ЦЕЛИ К 2018-2020 гг.
1. Повысить долю населения, удовлетворенного качеством и доступностью
медицинской помощи - в 2 раза (с 34 до 70%).
2. Добиться улучшения в состоянии здоровья населения:
• увеличить ОПЖ на 5.3 года (с 70.3 до 75.6 лет);
• снизить на 19% общий коэффициент смертности - с 13,5 до 11,0 случя на
1 тыс. населения:
• снизить на 33% смертность мужчин трудоспособного возраста — с 10.0 до
6.7 случая на 1 тыс. мужчин;
• уменьшить долю граждан трудоспособного возраста среди общего числа
впервые признанных инвалидами с 47 до 35%.
3. Сформировать здоровый образ жизни у граждан РФ, а именно:
• снизить долю ежедневно курящего взрослого населения с 40 до 25%:
• снизить на 33% потребление алкоголя — с 15 до 10 л в год в пересчете на
чистый спирт на душу населения старше 15 лет;
• увеличить долю населения, регулярно занимающегося физической культу-
рой. с 20 до 30%:
• стабилизировать число лиц. страдающих наркоманией, на уровне 2 млн
человек.
4. Содействовать увеличению рождаемости и улучшению здоровья детей, в том
числе:
• увеличить на 20% число детей, рожденных одной женщиной (суммарный
коэффициент рождаемости или коэффициент фертильности), — с 1.5 до
1.75:
• снизить на 22% младенческую смертность - с 8.8 до 6.4 случая у детей в воз-
расте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми;
• снизить долю детей, рожденных больными или заболевших в период ново-
рожденное™. — с 40 до 30% к общему числу живорожденных:
ЦЕЛИ И ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 599
• снизить на 25% детскую смертность (от момента рождения до 5 лет) - с 10,2
до 7.6 случая на 1 тыс. родившихся живыми;
• снизить на 30% число абортов (с 73,7 до 57 случаев на 100 родов);
• снизить на 6% материнскую смертность — с 16,5 до 15,5 случая на 100 тыс.
родившихся живыми.
5. Увеличить доступность медицинской помощи, в том числе:
• сократить время ожидания приема врача в поликлинике до 20 мин, консуль-
таций врачами-специалистами поликлиники (в случае неострого заболева-
ния) — до 3 дней;
• сократить время прибытия бригад скорой медицинской помощи в городских
условиях до менее 20 мин;
• сократить время ожидания плановых операций до 1 мес. высокотехнологич-
ных медицинских вмешательств - до 2 мес.
ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
1. Увеличение объемов государственного финансирования здравоохра-
нения в 1,5 раза (с 2 до 3 трлн руб. в ценах 2011 г.) или до 6% ВВП, как это
сегодня происходит во всех развитых странах. Без увеличения финансирова-
ния здравоохранения решение других проблем будет невозможно. Для этого
потребуется определить дополнительные источники финансирования здраво-
охранения, в том числе рассмотреть вопрос о введении прогрессивной шкалы
подоходного налога, как это принято в странах ЕС. США. Японии и др.
2. Обеспечение оптимальной численности и структуры медицинских
кадров. Для этого наряду с повышением оплаты труда медицинского персо-
нала, предусмотренного в указе Президента РФ (врачей - в 2 раза по отно-
шению к средней оплате труда в экономике региона, среднего медицинского
персонала - на уровне средней оплаты труда в экономике) необходимо пред-
усмотреть дополнительные меры. Среди них: оптимизировать номенклатуру
медицинских специальностей; разработать «профессиональные» стандарты:
обосновать нормативы обеспеченности медицинскими кадрами в разрезе
специальностей с учетом изменившихся потребностей населения в медицин-
ской помощи и современных технологий ее оказания, а также разработать
показатели оценки качества и результатов труда медицинских работников
для заключения «эффективного» контракта.
3. Повышение квалификации медицинских кадров. Для реализации этого
направления необходимо будет существенно поднять качество базового
медицинского образования, для чего повысить оплату труда профессорско-
преподавательского состава минимум в 2.5-3 раза; внедрить современные
технологии повышения квалификации врачей, в том числе развивать систему
непрерывного медицинского образования (НМО). Важнейшими направле-
ниями в развитии НМО должны стать: увеличение часов повышения квали-
фикации медицинских работников с 144 до 250 ч за 5 лет с распределением
не менее 50 ч в год; контроль знаний по мере обучения; учет образовательной
активности в кредитах или зачетных единицах; расширение спектра образо-
вательных мероприятий (конференции, стажировки, научная деятельность и
др.) и их обязательная аккредитация (оценка на соответствие установленным
требованиям); комплексность обучения (экономика здравоохранения, управ-
ление КМП и др.); внедрение инновационных образовательных технологий
(электронных, дистанционных, обучение на симуляторах и тренажерах), а
также более активное участие в этом процессе профессиональных некоммер-
ческих объединений медицинских работников.
4. Увеличение объемов и качества бесплатного лекарственного обе-
спечения (ЛО) населения в амбулаторных условиях за счет госу-
ГЛАВА 14
(ЛАВА 14
600 ЦЕЛИ И ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
дарственных (общественных) источников. Эти объемы поэтапно должны
быть увеличены как минимум в 5 раз - до уровня 1% ВВП, т.е. до уровня
«новых* стран ЕС сегодня (или с 132 млрд руб. до 600 млрд руб. в год в ценах
2012 г.). Для реализации государственных программ лекарственного обе-
спечения населения необходимо сформировать единые подходы - единая
законодательная база, единый перечень лекарственных препаратов (ЛП),
объединение всех существующих сегодня государственных программ ЛО
в одну, единая информационная система в медицинской организациях.
Необходимо также на федеральном уровне организовать жесткую систему
контроля над реализацией ЛО в субъектах РФ. Учитывая опыт реализации
программы ДЛО. необходимо соблюдать страховой принцип, т.е. невоз-
можность монетизации стоимости ЛП для пациентов. Для нивелирования
рисков со стороны населения и медицинских работников (непонимание пре-
образований в сфере ЛО. нерациональная выписка и потребление ЛП) необ-
ходимо проводить непрерывную информационно-образовательная работу.
Целесообразно также установить референтные цены на ЛП и рассмотреть
возможность незначительных содоплат со стороны населения. Для отработ
ки механизмов программ ЛО необходимо срочно провести пилотные про-
екты в субъектах РФ.
5. Обеспечение доступности первичного звена здравоохранения с сохра-
нением и развитием системы организации медицинской помощи, существо-
вавшей в Советском Союзе, а именно: профилактической направленности,
территориального принципа прикрепления населения, координации и инте-
грации медицинской помощи пациентам врачом первичного звена (в том
числе системы направлений на другие уровни оказания медицинской помо-
щи), сохранения поликлиник и раздельного оказания медицинской помощи
взрослым и детям. Совместно с заинтересованными ведомствами и работода-
телями необходимо восстановить и развивать с учетом современных условий
школьную и производственную медицину. Особый акцент должен быть сде-
лан на доступности этого вида помощи в сельских условиях, что может быть
обеспечено в том числе путем использования мобильных диагностических
комплексов, внедрения технологий дистанционного наблюдения за пациен-
тами и телемедицины.
6. Реорганизация медицинской помощи в стационарных условиях —
выделение трех ее уровней (для оказания специализированной, специализи-
рованной высокотехнологичной и инновационной медицинской помощи);
реструктуризация коечного фонда - разделение коечного фонда на койки
для неотложного и интенсивного лечения и на койки реабилитации и доле-
чивания. Потребуется также развитие сети учреждений и услуг для оказания
паллиативной помощи и длительного ухода за пациентами (в том числе
увеличение числа медико-социальных коек для граждан старшей возрастной
группы и инвалидов). Для этого необходимо разработать нормативы осна-
щенности коечным фондом различного профиля для каждого уровня ока-
зания медицинской помощи, стандарты оказания медицинской помощи для
всех вышеуказанных видов медицинской помощи и стандарты оснащения
соответствующих подразделений, а также обучить медицинский персонал.
7. Развитие системы управления качеством медицинской помощи. Для
этого необходимо разработать национальную политику по управлению
КМП. создать в органах управления здравоохранением всех уровней специ-
альные отделы по управлению качеством медицинской помощи, внедрить
систему обязательной аккредитации медицинских организаций (на базе
стандартов ИСО и международной системы аккредитации медицинских
ЦЕЛИ И ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 601
организаций), а также единые методы оценки качества медицинской помощи
путем разработки показателей качества и безопасности медицинской помощи
(целевые значения этих показателей необходимо установить для каждого
уровня управления здравоохранением в соответствии с лучшими показате-
лями в субъектах РФ и за рубежом). Особый акцент необходимо сделать на
достижении высоких этических принципов во взаимоотношениях врачей с
пациентами и на контроле над их соблюдением
8. Повышение эффективности управления, в том числе совершенство-
вание законодательной и нормативной базы здравоохранения. Для этого
потребуется разработка стратегии развития здравоохранения, увеличение
ответственности и отчетности руководителей всех уровней за достижение
результатов и эффективность расходования ресурсов, а также непрерывное
повышение квалификации управленческого персонала. Необходимо также
внедрять такие элементы рыночных отношений, как конкуренция врачей
и медицинских организаций по критерию качества медицинской помощи,
составление рейтингов медицинских учреждений, оплата за результат. Для
этого потребуется разработка системы показателей оценки труда медицин-
ского персонала и деятельности медицинских организаций. В целях внедре-
ния инновационных подходов в оказании медицинской помощи необходимо
активно содействовать развитию медицинской науки, для чего существенно
увеличить объемы ее финансирования, проводить отбор НИР на конкурсной
основе с учетом приоритетов практического здравоохранения, повысить
инновационность и качество научных разработок, приема и экспертизы
научных работ. Важным направлением должно стать совершенствование
отраслевой статистической отчетности и приведение ее к международным
стандартам.
9. Создание условий для ведения гражданами РФ здорового образа
жизни (в решении этой задачи Минздрав России выступает как инициатор
и координатор программ). Первоочередные программы, которые должны
быть разработаны под патронажем Минздрава России: контроль реализации
Федерального закона РФ от 23 февраля 2013 г. N 15-ФЗ «Об охране здоровья
граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потре-
бления табака»: разработка программ по борьбе с распространенностью
алкоголизма и наркомании, в том числе меры по реабилитации пациентов,
страдающих алкогольной и наркотической зависимостью. Также необходимо
разработать программы, направленные на улучшение условий труда на про-
изводствах. качества питания и условий проживания населения, а также обе-
спечить повышение его приверженности к ведению здорового образа жизни.
Увеличение государственного финансирования здравоохранения и успешная
реализация вышеуказанных приоритетных направлений позволят к 2018 г. уве-
личить ОПЖ российских граждан до 75-76 лет. Более того, повышение доступ-
ности бесплатной медицинской помощи для большинства населения в условиях
серьезного расслоения населения страны по уровню доходов сыграет важную роль
в достижении социальной и политической стабильности в стране.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Доклад о состоянии здравоохранения в мире. 2010 г. Финансирование систем
здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью
(исполнительное резюме). - Женева: ВОЗ. 2010. 129 с.
Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам
социально-экономической стратегии России на период до 2020 года «Стратегия-2020:
Новая модель роста новая социальная политика».
ГЛАВА 14
602 ЦЕЛИ И ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГЛАВА 14
Российская Федерация. Правительство. О распределении субсидий из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию регио-
нальных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации
в 2011-2012 it.: Распоряжение Правительства Российской Федерации, 27 декабря
2010. № 2396-р.
База данных ВОЗ: HFA http//data.euro.who.int/hfadb.
ГЛОССАРИЙ
Аккредитация - официальное признание органом по аккредитации компе-
тентности юридического или физического лица в определенной области.
Акселерация - ускорение физического развития детей по сравнению с пред-
шествующими поколениями.
Антропометрические стандарты - средние значения признаков физическо-
го развития, полученные при обследовании репрезентативной выборки населения,
однородной по возрастно-половому и социальному составу.
Аттестация специалиста - процедура присвоения квалификационной кате-
гории медицинскому работнику. В РФ существуют 3 категории: 2. 1 и высшая,
которые присваиваются региональными органами управления здравоохранением
на заседаниях специальной комиссии. Основанием для присвоения категории
являются стаж медицинского работника и прохождение курсов повышения квали-
фикации каждые 5 лет.
База данных - массив данных, структурированный и хранимый на электрон-
ных носителях, который управляется с помощью специального программного обе-
спечения (системы управления базами данных).
Базовая программа ОМС — составная часть программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая
права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей
территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к
территориальным программам ОМС.
Базовый должностной оклад - минимальный должностной оклад работника
государственного или муниципального учреждения, входящего в соответствую-
щую профессиональную квалификационную группу без учета компенсационных,
стимулирующих и социальных выплат.
Биоэтика — соединение биологических знаний и человеческих ценностей.
Болезнь - стеснение свободы человеческой жизни во всех ее проявлениях:
общественных отношениях, социальных контактах, психологической дезадапта-
ции и дезинтеграции личности.
Брэндинг - деятельность по созданию долгосрочного предпочтения к товару,
основанная на комплексном воздействии на потребителя товарного знака, упаков-
ки. рекламных обращений.
Временная нетрудоспособность состояние организма человека, обуслов-
ленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения
функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда
в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка вре-
мени. т.е. они носят обратимый характер.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) - специальное агентство
Организации Объединенных Наций, основная задача которого заключается в
решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения
мира.
Вторичная профилактика - комплекс медицинских, социальных, санитар-
но-гигиенических. психологических и иных мер. направленных на раннее выяв-
ление заболеваний, а также предупреждение их обострений, осложнений и хро-
низанию.
Выборочная совокупность (выборка) — любое подмножество единиц
наблюдения генеральной совокупности.
604 ГЛОССАРИЙ
Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение
новых, сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения
с научно доказанной эффективностью, в том числе разработанных на основе
достижений смежных отраслей науки и техники, включая клеточные технологии,
роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инже-
нерии.
Генеральная совокупность — множество качественно однородных единиц
наблюдения, объединенных по одному или группе признаков.
Государственно-частное партнерство (ГЧП) - совокупность форм средне-
и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно
значимых задач на взаимовыгодных условиях, в области экономики, в политике,
культуре, науке и т.д.
Деонтология - учение о нормах и правилах поведения медицинских работ-
ников.
Диспансеризация — приоритетное направление в деятельности медицинских
учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа
жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению
больных и их динамическому наблюдению.
Дистанционные образовательные технологии (ДОТ) — образовательные
технологии, реализуемые с применением информационных и телекоммуникаци-
онных технологий при опосредованном (на расстоянии) или не полностью опо-
средованном взаимодействии обучающегося и педагогического работника.
Доказательная медицина - раздел медицины, основанный на доказатель-
ствах и посвященный поиску, сравнению, обобщению и распространению полу-
ченных результатов клинической практики для повышения эффективности и
безопасности лечения больных.
Единица наблюдения первичный элемент статистической совокупности,
наделенный всеми признаками, подлежащими изучению.
Естественное движение населения - совокупность числа рождений и смер-
тей. изменяющих численность населения так называемым естественным путем.
Заболеваемость по данным о причинах смерти — все случаи заболеваний,
установленные при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследова-
нии, по поводу которых не было зарегистрировано при жизни пациента обраще-
ний в организации здравоохранения.
Застрахованные - граждане Российской Федерации, постоянно или временно
проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица,
имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом
*0 беженцах<►.
Здоровье — состояние полного физического, духовного и социального благо-
получия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Инвалид человек, имеющий нарушение здоровья со стойким расстройством
функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или
дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необ-
ходимость его социальной защиты.
Индикатор (показатель) качества - показатель, применяемый для оценки
качества медицинской помощи. Индикаторы измеряют качество в определенных
(ключевых) точках технологии оказания медицинской помощи. Существуют
индикаторы результатов, инфраструктуры и процессов.
Интегральный показатель результирующий показатель, учитывающий
совокупное влияние отдельных как независимых, так и взаимосвязанных факто-
ров.
ГЛОССАРИЙ 605
Информационные ресурсы в здравоохранении — бумажные, электронные
или иные носители информации о здоровье населения и деятельности организа-
ций здравоохранения, содержащиеся в библиотеках, архивах, фондах, файлах,
базах данных и других информационных источниках.
Исчерпанная (истинная) заболеваемость — общая заболеваемость по обра-
щаемости. дополненная случаями заболеваний, выявленных при медицинских
осмотрах, и данными по причинам смерти.
Качество жизни, связанное со здоровьем, - комплексная характеристика
физического, психологического, эмоционального и социального состояния боль-
ного, основанная на его субъективном восприятии.
Качество медицинской помощи (КМП) совокупность характеристик,
подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи установленным
стандартам технологий ее оказания, а также ожиданиям пациента.
Контроль качества — система мер оперативного характера, позволяющих
оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи.
Косвенный экономический ущерб - экономические потери, связанные с
выплатами пособий по временной утрате трудоспособности, пенсий по инвалидно-
сти. числом непрожитых трудоспособных лет жизни (в стоимостном выражении),
уменьшением производства ВВП и др.
Кредиты в медицинском образовании баллы или условные единицы
измерения значимости образовательного мероприятия. В большинстве стран за
1 кредит принят 1 ч. т.е. длительность образовательного мероприятия. Критерии
качества наиболее общие характеристики качества. Различают: адекватность,
доступность, преемственность, безопасность, своевременность, эффективность,
непрерывность, соответствия ожиданиям пациента.
Лечебно-охранительный режим — система мер, направленных на создание
оптимальных условий пребывания больных в стационаре, способствующих под-
нятию их общего психоэмоционального тонуса.
Лицензирование медицинской деятельности - процедура присвоения
(продления, приостановления, возобновления и др.) лицензии, т.е. права или спе-
циального разрешения на осуществление конкретного вида медицинской деятель-
ности. Выдается лицензирующим органом юридическому или физическому лицу
(индивидуальному предпринимателю).
Материальные ресурсы здравоохранения совокупность зданий, соору-
жений. оборудования, транспорта, горюче-смазочных материалов, лекарственных
средств и изделий медицинского назначения, расходных материалов, запасных
частей, инструментария, мягкого инвентаря, хозяйственных товаров, сырья и
других материальных ценностей, которые находятся в распоряжении организаций
здравоохранения и используются для производства медицинских товаров и услуг.
Медико-демографические процессы - воспроизводство населения, смена
поколений, характер и темпы роста населения, изменения уровней рождаемости,
смертности, брачности, возрастно-половой структуры, миграции, урбанизации.
Медико-социальная помощь — профилактическая, лечебно-диагностичес-
кая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь, а
также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и
инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
Медико-социальная экспертиза - определение потребностей освидетель-
ствуемого лица в социальной защите на основе оценки ограничений жизнедея-
тельности. вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактиче-
ских сроков выполнения и объемов предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной и учетно-отчетной документации медицинской организа-
ции.
606
ГЛОССАРИИ
Медико-экономические стандарты (МЭС) — документы, разрабатываемые
субъектами РФ в целях ограничения потребления медицинской помощи по про-
грамме госгарантий. Как правило, включают в себя перечень услуг и лекарствен-
ных средств, кратность их назначения и сроки пребывания больного в стационаре
при лечении определенного заболевания.
Медико-экономический контроль — установление соответствия фактичес-
ких сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам
(на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров
счетов) условиям договоров, заключенных в рамках территориальной программы
ОМС.
Медицинская демография - наука, изучающая взаимосвязь воспроизводства
населения с медико-социальными факторами и разрабатывающая на этой основе
меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демогра-
фических процессов и улучшение здоровья населения.
Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию
медицинских услуг, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров,
медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических мероприя-
тий. а также по заготовке органов и тканей, обращению донорской крови и ее
компонентов в медицинских целях.
Медицинская информация — совокупность данных, характеризующих дея-
тельность отдельных структурных элементов, подсистем и всей системы здраво-
охранения.
Медицинская организация - юридическое лицо независимо от органи-
зационно-правовой формы и формы собственности, осуществляющее в качестве
основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основа-
нии лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные
предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Медицинская помощь совокупность лечебно-профилактических меропри-
ятий. проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах,
лицами, имеющими высшее и среднее медицинское образование.
Медицинская профилактика - комплекс профилактических мер. реализуе-
мый через систему здравоохранения.
Медицинская реабилитация вид реабилитации, направленный на восста-
новление нарушенных функций или на проведение различных лечебных и коррек-
тирующих мероприятий, приспосабливающих инвалида к жизни и общественно
полезной деятельности.
Медицинская статистика — один из разделов биостатистики, изучающий
основные закономерности и тенденции здоровья населения, здравоохранения с
использованием методов математической статистики.
Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс таких
вмешательств, которые направлены на профилактику заболеваний, их диагно-
стику. лечение, медицинскую реабилитацию, имеют определенную стоимость и
оказываются медицинскими работниками.
Медицинская этика - совокупность норм поведения и морали медицинских
работников.
Медицинская эффективность - степень достижения ожидаемых результатов
в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных.
В отношении конкретного больного - это выздоровление или улучшение состоя-
ния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и орга-
нов. На уровне учреждений или системы здравоохранения в целом медицинская
эффективность может оцениваться степенью изменения во времени отдельных
показателей здоровья населения.
ГЛОССАРИЙ 607
Медицинский маркетинг комплекс мероприятий, направленных на изуче-
ние спроса, организацию производства и создание условий для удовлетворения
потребности населения в различных видах медицинских товаров и услуг.
Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ) — система группировки болезней и патологиче-
ских состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки.
Менеджмент — рациональное управление современным производством для
достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресур-
сов.
Метод диагностически связанных групп (ДСГ) - метод оплаты стационар-
ной медицинской помощи, предусматривающий фиксированную компенсацию
за определенное заболевание (диагноз по МКБ-10). В целях упрощения расчетов
диагнозы со схожей тактикой лечения и потреблением ресурсов объединены в
группы, имеющие одинаковую стоимость компенсации.
Методы управления - способы и приемы воздействия руководителя на кол-
лектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в решении
поставленных задач.
Миграция - территориальные перемещения населения с целью постоянной
или временной смены места жительства.
Мониторинг здоровья и здравоохранения система наблюдения, включа-
ющая сбор, агрегацию данных, анализ на их основе текущей ситуации, разработку
прогнозов для выбора приоритетов и принятия управленческих решений с целью
сохранения и улучшения здоровья населения.
Непрерывное медицинское образование (НМО) - образовательный про-
цесс, с помощью которого медицинские работники получают, обновляют и улуч-
шают свои профессиональные знания и навыки.
Нетрудоспособность — состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее
последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального
труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени
либо постоянно.
Норматив расчетная величина затрат материальных, финансовых, времен-
ных и других ресурсов, применяемая при нормировании труда, планировании про-
изводственной и хозяйственной деятельности.
Обеспечение качества — виды деятельности, планируемые и реализуемые в
рамках системы управления качеством.
Оборотные средства в здравоохранении (оборотный капитал, оборот-
ные фонды) одна из частей активов организации здравоохранения, необходи-
мых в дополнение к основным средствам для производства медицинских товаров
и услуг.
Общая заболеваемость (распространенность, болезненность) — совокуп-
ность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской
помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном, так и в предыдущие
годы.
Общественное здоровье - важнейший экономический и социальный потен-
циал страны, обусловленный воздействием комплекса факторов окружающей
среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень
качества и безопасность жизни людей.
Объект медико-социального исследования — статистическая совокупность,
состоящая из относительно однородных отдельных объектов или явлений (еди-
ниц наблюдения).
Объект управления — звено системы управления, воспринимающее управ-
ляющее воздействие со стороны субъекта управления.
608 ГЛОССАРИИ
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного соци-
ального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством
правовых, экономических и организационных мер. направленных на обеспечение
при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахован-
ному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной
программы ОМС.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) - гипоте-
тическое число лет. которое предстоит прожить данному поколению родившихся
или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении
жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же. какой она была в
том году, для которого проводилось исчисление.
Организация (как функция управления) - процесс формирования струк-
туры учреждения или предприятия, обеспечения их деятельности финансовыми,
материально-техническими, трудовыми, информационными и другими ресурсами,
создания оптимальных социально-психологических условий, правовой базы для
достижения поставленных целей.
Основные средства в здравоохранении (основной капитал, основные
фонды, основные ресурсы) - одна из составных частей активов организаций
здравоохранения, которые длительное время используются для производства
медицинских товаров и услуг, постепенно перенося на них свою стоимость.
Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономическо-
го. правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-
противоэпидемического. характера, осуществляемых органами государствен-
ной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов
Российской Федерации и органами местного самоуправления, организациями,
должностными и иными лицами, гражданами в целях сохранения и укрепления
физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долго-
летней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.
Паллиативная медицинская помощь — комплекс медицинских вмеша-
тельств. направленных на улучшение качества жизни безнадежно больных граж-
дан и членов их семей, с целью избавления от боли и облегчения других тяжелых
проявлений заболевания.
Первичная заболеваемость — совокупность новых, нигде ранее не учтенных
и впервые в данном году зарегистрированных при обращении населения за меди-
цинской помощью случаев заболеваний.
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - основа системы оказа-
ния медицинской помощи гражданам, включает в себя мероприятия по профилак-
гике. диагностике, лечению заболеваний и состояний и их медицинской реабили-
тации. наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа
жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичная профилактика — комплекс медицинских и немедицинских меро-
приятий. направленных на предупреждение появления тех или иных заболеваний
и отклонений в состоянии здоровья.
Перепись населения - всеобщий (сплошной) учет населения, в процес-
се которого осуществляется сбор данных, характеризующих на определенный
момент времени каждого жителя страны или административной территории.
Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхо-
вания - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в
целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в
рамках программ обязательного медицинского страхования.
План - надлежаще оформленное управленческое решение, включающее точно
сформулированные цель, задачи, пути и средства их достижения, а также показа-
тели конечных результатов.
ГЛОССАРИЙ 609
Планирование в здравоохранении — процесс определения необходимых
ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повы-
шения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных
показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения.
Планирование семьи - принятие осознанного решения о числе детей, сроках
их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкрет-
ной ситуацией в семье и. как следствие, рождение только желанных детей от гото-
вых к этому событию родителей.
Повышение квалификации - вид дополнительного профессионального
образования, направленный на улучшение знаний и практических навыков работ-
ников с целью удовлетворения потребностей граждан, общества, государства.
Подушевой норматив — размер финансовых средств на компенсацию затрат
по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека.
Полис обязательного медицинского страхования — документ, удостоверя-
ющий право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи
на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Полная временная нетрудоспособность — невозможность выполнения
любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью созда-
ния специального режима и проведения лечения.
Постоянное население — лица, постоянно проживающие на данной террито-
рии. включая временно отсутствующих.
Прибыль - экономическая категория, комплексно отражающая финансовые
результаты деятельности организации здравоохранения и выражающаяся в пре-
вышении доходов от реализации медицинских товаров и услуг над затратами по
производству и реализации этой продукции.
Прогноз — комплекс аргументированных предположений (выраженных в каче
ственной и количественной формах) относительно будущих параметров системы.
Программа государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи — основополагающий документ, определяю-
щий виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема меди-
цинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской
помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирова-
ния и структуру тарифов на медицинскую помощь, критерии качества и доступ
ности медицинской помощи, предоставляемой гражданам России на территории
Российской Федерации бесплатно.
Профессиональная переподготовка специалистов - отдельный вид допол-
нительного профессионального образования, направленный на совершенствова-
ние знаний специалистов для освоения нового вида профессиональной деятель-
ности (специальности) или для получения дополнительной квалификации по
выбранной специальности (углубленной подготовки).
Профессиональная реабилитация - комплекс мероприятий по профес-
сиональной ориентации, профессиональной подготовке и переподготовке, подбор
соответствующей профессии, обеспечение условий труда, отвечающих состоянию
здоровья индивидуума, и приспособление рабочего места к имеющемуся у него
дефекту.
Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и
укрепление здоровья населения, включающих формирование здорового образа
жизни, предупреждение и устранение причин заболеваний на популяционном,
групповом и индивидуальном уровнях.
Профилактическая медицина — самостоятельное направление медицины,
включающее в себя общественное здоровье и здравоохранение, общую гигиену и
эпидемиологию.
610 ГЛОССАРИЙ
Прямой экономический ущерб — затраты материальных, финансовых,
информационных и других ресурсов (в стоимостном выражении), которые
используются в процессе оказания населению медицинской помощи.
Психологическая реабилитация — вид реабилитации, направленный на
выработку активной жизненной позиции и положительной трудовой установки у
инвалида в основном за счет средств психотерапии.
Ретардация — замедление процессов физического развития.
Рождаемость - естественный процесс возобновления населения, характеризу-
ющийся статистически зарегистрированным числом деторождений в конкретной
популяции за определенный период времени.
Рынок - совокупность экономических отношений, проявляющихся в сфере
обмена товаров и услуг, в результате которых формируются спрос, предложение и
цена в условиях конкуренции.
Рынок медицинских товаров и услуг - сегмент рынка, предоставляющий
медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения — состояние
здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное
воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благопри-
ятные условия его жизнедеятельности.
Сертификация специалиста - процедура подтверждения соответствия спе-
циалиста квалификационным требованиям и образовательным стандартам, уста-
новленным для данной специальности.
Система здравоохранения совокупность федеральных органов управле-
ния здравоохранением, органов исполнительной власти субъектов Российской
Федерации, органов местного самоуправления, подведомственных им организа-
ций. а также субъектов частной медицинской практики и частной фармацевтиче-
ской деятельност и, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья
граждан.
Скорая медицинская помощь (СМП) - круглосуточная экстренная меди-
цинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного,
травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях. родах вне медицин-
ских учреждений, а также катастрофах и стихийных бедствиях.
Скрининг - массовое обследование населения и выявление лиц с заболева-
ниями или начальными признаками заболеваний.
Смертность - процесс вымирания населения, характеризующийся статистиче-
ски зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определен-
ный период времени.
Социальная реабилитация - процесс восстановления способностей индиви-
дуума к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности.
Социальная эффективность - степень достижения социального результата.
В отношении конкретного больного — это возвращение его к труду и активной
жизни в обществе. На уровне учреждений или системы здравоохранения в це-
лом - это оценка функционирования здравоохранения в социальной сфере обще-
ственной жизни, удовлетворенность населения деятельностью местной системы
здравоохранения.
Социально-гигиенический мониторинг - государственная система наблю-
дения, анализа и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания
человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием
здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания человека.
Специализированная медицинская помощь включает в себя лечение забо-
леваний. требующих специальных методов диагностики и лечения, использования
сложных медицинских технологий. а также медицинскую реабилитацию.
ГЛОССАРИЙ 611
Стандарт — нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и
утвержденный соответствующим органом, в котором устанавливается опреде-
ленный набор правил, нормативов, условий, требований, касающихся различных
видов медицинской деятельности и их результатов.
Стандарт медицинской помощи - документ рекомендательного характера,
содержащий определенный (ограниченный) перечень диагностических и лечеб-
ных мероприятий, применяемых при определенных заболеваниях. Региональные
органы власти имеют право установления стандартов на уровне не ниже федераль-
ных и должны организовать контроль за соответствием качества медицинской
помощи установленным федеральным стандартам.
Статистический показатель одна из многих количественных характери-
стик статистической совокупности, численное выражение внутренней сущности
изучаемого явления.
Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная потеря трудо-
способности или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хрони-
ческим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выра-
женному нарушению функций организма.
Страхователи неработающих граждан — органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными
органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
Страхователи работающих граждан - организации; индивидуальные пред-
приниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предприни-
мателями; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой
нотариусы, адвокаты.
Страховая медицинская организация (СМО) страховая организация,
имеющая лицензию. СМО осуществляют свою деятельность в сфере обязательно-
го медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату меди-
цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного
между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховое обеспечение — исполнение обязательств по предоставлению
застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении стра-
хового случая и ее оплате медицинской организацией
Страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого воз-
никает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахо-
ванному лицу медицинской помощи.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное
состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при
наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспече-
ние по обязательному медицинскому страхованию.
Страховые взносы на ОМС — обязательные платежи, которые уплачивают-
ся страхователями, обладают обезличенным характером, целевым назначением
которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхо-
вого обеспечения.
Субъект управления — управляющее звено в системе управления, осущест-
вляющее целенаправленное воздействие на объект управления.
Территориальная программа ОМС — составная часть территориальной про-
граммы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицин-
ской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание
им медицинской помощи на территории субъекта РФ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(ТФОМС) — некоммерческая организация, созданная субъектом Российской
Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации,
612 ГЛОССАРИЙ
Третичная профилактика (реабилитация) — комплекс медицинских, пси-
хологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на вос-
становление (или компенсацию) нарушенных физиологических, социальных
функции организма, качества жизни и трудоспособности больных и инвалидов.
Трудоспособность состояние организма человека, при котором совокуп-
ность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу опреде-
ленного объема и качества.
Управление — функция организованных систем различной природы (био-
логических. социальных, информационных и др.), обеспечивающая сохранение
их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их
целей и программ.
Управление качеством медицинской помощи система мер для достиже-
ния установленных стандартов медицинских технологий и результатов лечения.
Управленческое решение - директивный акт целенаправленного воздей-
ствия на объект управления, основанный на анализе данных и содержащий алго-
ритм достижения цели.
Урбанизация процесс повышения роли городов в развитии общества.
Факторы риска — потенциально опасные для здоровья факторы, повышаю-
щие вероятность возникновения заболеваний, их развития и неблагоприятного
исхода.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — неком-
мерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации госу-
дарственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Физическое здоровье — комплексный показатель жизнедеятельности инди-
видуума. характеризующийся таким уровнем адаптационных возможностей орга-
низма. при которых обеспечивается сохранение основных параметров его гомео-
стаза в условиях воздействия факторов окружающей среды.
Физическое развитие — комплексный показатель, характеризующий состоя-
ние здоровья как индивидуума, так и группы людей в разные возрастные периоды
их жизни, включающий совокупность антропоскопических, антропометрических
и антропофизиометрических характеристик, динамично изменяющийся в соответ-
ствии с биологическими закономерностями и под воздействием факторов внешней
среды.
Финансирование - обеспечение физического или юридического лица финан-
совыми средствами для безвозвратного расходования на определенные цели:
медицинские, хозяйственные, бытовые, управленческие и др.
Финансовая система - совокупность законов, правил, норм, регулирующих
финансовую деятельность и финансовые отношения государства.
Финансовые результаты организации здравоохранения — итог эконо-
мической деятельности организации за определенный период времени (месяц,
квартал, год), который выражается в показателях прибыли или убытков и опреде-
ляется как разница между выручкой от реализации и полной себестоимостью про-
дукции.
Финансовые ресурсы здравоохранения - совокупность всех видов денеж-
ных средств (российская и иностранная валюта, ценные бумаги, платежные карты
и денежные документы), находящихся в распоряжении органов управления
здравоохранением, фондов ОМС, организаций здравоохранения, страховых меди-
цинских организаций, предназначенных для обеспечения функционирования и
развития системы здравоохранения.
Финансовый контроль контроль за целевым использованием финансовых
средств системы здравоохранения, а также за соблюдением действующего финан-
сового законодательства.
ГЛОССАРИИ 613
Фонд оплаты труда (ФОТ) — суммарные денежные средства учреждения
здравоохранения, израсходованные в течение определенного периода времени на
заработную плату, премиальные выплаты, доплаты работникам, а также компен-
сирующие выплаты.
Формирование здорового образа жизни - один из важнейших компонентов
первичной профилактики, который включает благоприятные условия жизнедея-
тельности человека, уровень его культуры и гигиенических навыков, позволяющие
сохранять и укреплять здоровье.
Цель исследования - мысленное предвосхищение результата деятельности и
путей его достижения с помощью определенных средств.
Цена - сумма денег, за которую «покупатель* может купить, а «продавец»
готов продать данный товар или медицинскую услугу.
Частичная временная нетрудоспособность состояние человека, при кото-
ром сохраняется способность выполнять другую работу с уменьшенным объемом
или облегченным режимом.
Эвтаназия - намеренное прекращение жизнедеятельности больного с тяже-
лым неизлечимым заболеванием по его собственному осознанному желанию с
целью облегчения страданий.
Экономика здравоохранения — отраслевая экономическая наука, которая
исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлет-
ворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.
Экономическая эффективность - важнейший показатель оценки экономи-
ческой деятельности системы здравоохранения в целом, отдельных организаций,
специализированных служб, а также медико-социальных программ.
Экономический эффект в здравоохранении один из результатов деятель-
ности организации здравоохранения, который выражается в показателях прибыли
или убытков и определяется как разница между доходами и затратами.
Экспертиза временной нетрудоспособности — один из видов медицин-
ской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента,
качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять про-
фессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной
утраты трудоспособности.
Экспертиза качества медицинской помощи выявление нарушений в
оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора меди-
цинской технологии, степени достижения запланированного результата и установ-
ление причинно-следственных связей выявленных в процессе оказания медицин-
ской помощи дефектов.
Экспертиза трудоспособности — вид экспертизы, который заключается в
определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты тру-
доспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а
также определение потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах
социальной защиты.
Этика — одна из философских дисциплин, объектом изучения которой являют-
ся мораль, нравственность.
Ятрогения — болезнь или психогенная реакция, вызванная неправильным
поведением медицинского работника, а также его действиями (последствия диа-
гностических оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др.).
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Авария радиационная 403
Авторизация 520
Аккредитация 459
специалиста 489
Алкоголизм 55
Амбулатория семейно-врачебная 388
Анонимизация данных 517
Аспирант 484
Аспирантура 484
Аудит государственный 252
Аутентификация 520
Бакалавр 476
Безопасность продовольственная 445
Бешенство 445
Благополучие санитарно-эпидемиологическое 441
Благосостояние государства 88
Болезнь
острая лучевая 404
системы кровобращения 50
Больница
областная 386
центральная районная 378. 384
Водоочистка 447
Врач общей практики 273
Вычисление облачное 527
Гепатит В 444
Грипп 445
Группа диагностически связанная 292
Группировка медицинских сил и средств 399
Данные
медицинские 515
пациента 517
персональные 516
персонифицированные 517
нелицевые 518
Движение населения естественное 43
Демография 28
медицинская 28
Деперсонификация 517
Дефект оказания медицинской помощи 461
Дефицит йода 446
Дибет сахарный 87
Динамика населения 42
Диспансеризация 266
Докторант 484
Докторантура 484
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 615
Дом ребенка 367
Заболеваемость 45
детей и подростков 66
инфекционная 56
общая 47
первичная 47
с временной утратой трудоспособности 57
Законодательство в России 111
Занятость койки 585
Здравоохранение электронное 503, 524
Злоупотребление алкоголем 83
Идентификация 520
Инвалидность 58
детская 74
первичная 61
Институт* экспериментальной медицины всесоюзный 18
Интернатура 482
Инфекция 53
Информатизация 502
Информация 503
История болезни электронная 502
История законодательства 108
Кабинет
здорового ребенка 348
участкового врача-педиатра 345
Карта электронная медицинская 502
Качество
жизни 92,96
медицинской помощи 452
организации медицинской помощи 452
Классификация болезней международная 47
Кодекс
бюджетный 143
гражданский 143
Консультация женская 269
Контроль
качества 459
медико-экономический 240
Корь 444
Коэффициент
децильный 91
рождаемости
специальный 40
суммарный 41
смертности
общий 26
стандартизированный 37
Курение 83,448
Курорт 302
классификация 303
616 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Лечение
поддерживающее 294
санаторно-курортное 302
Лицензирование 459
Медицина паллиативная 293
Мертворождаемость 36
Местность лечебно-оздоровительная 303
Место автоматизированное рабочее 509
Миграция 42
Модель бюджетная 548
Монополизм территориальный 540
Наименование международное непатентованное 256
Наркомания 55
Наркомздрав 17
Наука медицинская 468
Неравномерность спроса 538
Нетрудоспособность стойкая 59
Новообразование злокачественное 51
Обеспечение населения лекарственными средствами 313
Образ жизни 81
Образование
медицинское
базовое 475
последипломное 480
профессиональное
дополнительное 484
послевузовское 482
Ожирение 87
Оператор 516
Оплата
медицинских услуг 414
труда 417
Организация
всемирная торговая 436
медицинская 192
профессиональная некоммерческая 247
страховая медицинская 502
экономического сотруднечества и развития 436
Ординатура 483
Отделение
консультативно-диагностическое 288
межрайонное специализированное 385
Отдел организационно-методический 388
Отношения рыночные в здравоохранении 532
Охрана здоровья населения 167
Ошибка медицинская 460
Партнерство государственно-частное 541
Переподготовка профессиональная 486
Повышение квалификации 486
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 617
Подпись электронная цифровая 516
Подход паллиативный 296
Показатель интенсивности кариеса 327
Поликлиника 266
детская 334
сельская 382
Полиомиелит 444
Помощь
восстановительная 294
в финальном периоде жизни 294
медицинская 179,190
в сельской местности 375
высокотехнологичная 191,289
детям 330
амбулаторно-поликлиническая 332
паллиативная 191.292
общая 296
организация 298
специализированная 296
первичная медико-санитарная 190. 264
при чрезвычайных ситуациях 390
скорая 191.276
специализированная 191.287
стоматологическая 319
управление качеством 325
Поражение
комбинированное радиационное 404
местное лучевое 404
химическое 403
Послабление налоговое 545
Потеря фетоинфантильная 36
Приемник эвакуационный 399
Проблема здравоохранения кадровая 583
Прогноз пессимистичный 98
Программа
ведомственная целевая 439
государственных гарантий 27
территориальная 26
реабилитации индивидуальная 60
Продолжительность
пребывания в стационаре средняя 585
жизни 26
ожидаемая 31
Продукт валовый внутренний 89
Проект «Здоровье* 570
Профилактика 407
Псевдонимизация данных 517
Пункт фельдшерско-акушерский 26, 378
Работа научно-исследовательская 388
Развитие детей и подростков физическое 65
Расстройство психическое 54
618 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Реабилитация 59
медицинская 60,301
профессиональная 60
психологическая 60
социальная 60
Рекомендация клиническая 464
Ресурс 503
Ресурс природный лечебный 303
Реформа здравоохранения 563
Рождаемость 39
Роспотребнадзор 443
Самооценка здоровья 93
Санаторий туберкулезный 306
Система
автоматизированная информационная 502
информационно-технологическая 510
медико-технологическая 507
медицинская информационная 506
Система здравоохранения 168
государственная 169
единая 189
муниципальная 170
частная 171
Скрининг 46
Служба
санитарно-эпидемиологическая 436
стоматологическая 322
Смертность 34
детская 36.78
материнская 35
младенческая 76
перинатальная 36
подростков 79
по классам 36
Сортировка медицинская 397
Социопатия 50
Специалист 476
Стажировка 487
Стандарт
медико-экономический 464
финансового контроля 252
Станция санитарно-эпидемиологическая 18
Стационар
дневной 274
на дому 274
педиатрический 364
Стоматология 319
Страхование
медицинское
добровольное 24
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 61 9
обязательное 23,231
программы 235
социальное 229
Страхователь 231
Страховщик 233
Токсикомания 55
Травматизм производственный 62
Триада Донабедиана 451
Туберкулез 52
Убыль противоестественная 45
Удовлетворенность потребителей 460
Употребление наркотиков 85
Управление качеством 461
Урбанизация 43
Уровень госпитализации 586
Участок сельский врачебный 378
Учреждение
автономное 144
бюджетное 145
Фонд оценочных средств 478
Центр
консультативно-диагностический 288
для детей 360
медицинский информационно-аналитический 504
общей вречебной практики 273
Численность врачей 582
Эвакуация
медицинская 399
санитарно-авиационная 399
Экспертиза 460
медико-экономическая 240
Эластичность
предложения 538
спроса 536
Энцефалит клещевой вирусный 445
Эффективность
медицинская 182
социальная 182
экономическая 182
Ятрогения 461
Книги Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»
вы можете приобрести у следующих региональных представителей:
Архангельск. «АВФ-книга»:
163061, ул. Ленина, 3;
тел (8182)65-38 79
Казань. «Таис»
420029, ул Татарстан. 13;
тел (843)272-34-55
Астрахань. "Медицинская книга»
ул бакинская. 121 / ул Кирова. 51
(около Медицинской академии),
тел (8512) 60-87-06. (917) 170-25 22.
факс (8512) 25-87-06
Барнаул. «Книжный мир»
656922, Социалистический пр-т. 117А;
тел.: (3852) 62-82-60. 36 66-10,
e-mail: nata€salesbook.ru
Барнаул. ИП Сидоренко П.А
ул Новоугольная. 24.
тел (902) 999-22-22
Владивосток. «Медицинская книга*
Партизанский пр-т. 62А,
Дворец культуры железнодорожников,
тел (914)792-11-26
Владикавказ. Книги»
ул Маркуса. 26.
тел (8672) 45-16-08, 50-56-63
Волгоград. «Либрис»
400002, г Волгоград.
ул Мира. 15. библиотека
им М Горького, тел (8442)33-11-56
Волгоград Либри- с»
ул Казахская. 11.
тел (8442)47 88 77.
е mail librisvokjatfmail ru
Волгоград «Современник»
пр-т Ленина. 2;
тел (8442) 38-33-94, 38-33-96
Казань. «Медлитература»
(ЧП Мухаммадиее) а/я 73.
тел (843)236 32-29.247 82 72
Киров. «Мир книги»
610014. ул. Попова, 61;
тел (8332)63-05-55
Краснодар. ИП Белик Е Н
ул Седина. 4 (киоск на территории КГМУ),
тел (918) 330 08-73
Краснодар. «Медицинская литература»
(ИП Кривоносое С.А ):
ул Седина. 15;
ул 40 лет Победы. 5/1.
тел (918)485-00-41
Красноярск. «Академ«ни1а»
660049. ул Сурикова, 45.
тел (391) 227 03 90. 227 34 26,
e-mail akademkniga®bk ru
Красноярск. «Книжный мир»
пр Мира. 86.
тел. (391)227-39-71
Красноярск. ЧП Войда С А
ул. Гусарова. 27 26.
тел (3912) 58 52 66. (902)925 20 36
Махачкала. «АРБАТ МЕДИА»
ул. Толстого. 9;
ул. А Акушинского. 11М
(напротив старой автостанции);
тел (8722)78 06-38,
e-mail arbat®td-arbat ru
Вологда. «Деловая книга»
160035, Вологда,
ул Предтеченская. 31;
тел (8172) 72-61 28
Махачкала. ЧП Хаджалиев 3 С
пр-т Имама Шамиля. 55-201.
тел (8722)67 87 92
Воронеж. ИП Собацкий Б И,
«Медицинская книга»:
ул Кольцовская. 6.
тел. (4732) 40-59-56 (моб.)
Ессентуки. «РОССЫ»
ул Октябрьская. 424,
тел (8793)46 9 3 09
Иваново. «Новая мысль»
пр-т Ленина, 5;
тел (4932)41-64-16
Москва. Фирменный магазин медицинской литературы
м. «Фрунзенская», Комсомольский пр-т, д 28 (здание
Московского дворца молодежи), вход со стороны
Детского парка;
тел (499) 685 12-47, (916) 877 06-84
Москва. Фирменный магазин медицинской литературы
ТД «Медкнигасервис» (выставка-продажа)
м «Новокузнецкая», ул Садовническая, 9, стр. 4.
тел (495) 228 09 74.921 39 07 (доб 139)
Ижевск. «Свиток»
426057, ул Красная. 156;
тел (3412) 78 22 24, 51-05-37
Москва. Фирменный магазин медицинской литературы
ТД «Медкнигасервис»
ул Островитянова. 1
(основной корпус РГМУ);
тел (495)434 55 29
Иркутск. «Медкнига»:
ул 3-го июля. 8. ИГМУ;
м/р Юбилейный. 100, ИИУВ;
тел (914) 901-91-17
Йошкар-Ола. - Деловая книга»
424002. Ленинский пр-т. ЗОБ.
тел (8362)45 23 32
Москва. Дом книги «Молодая гвардия»
ул Б Полянка. 28. стр 1,
тел. (495) 780 33 70. 238 50-01
Москва. Торговый дом «БиблиоГлобус»
ул Мясницкая. 6/3. стр 1;
тел (495)781-19 00.
факс (495)628 87-58
Книги Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»
вы можете приобрести у следующих региональных представителей:
Мурманск. «Глобус»
183038. Театральный бульвар, 8;
тел (8152)47 39 96
Нижний Новгород. Дом книги»
603098, ул Совеккая, д 14,
тел (831) 246-22-92, 246-22-73. 277 52 07.
e-mail kniga®k»s ru
Саратов. <Канцелярия».
410002, ул Чернышевского. 184,
тел. (8452) 29-22-92
Саратов. «Стержень»
ул валовая. 92.
тел (8452)23-46 44.
факс (8452)23-56-99
Нижний Новгород. ЧП Толстопятова ГА
а/я 101.
тел. (831) 239-11-33
Смоленск. СГМА. «Пульс»
ул Крупской, 28,
тел (4812) 31-09-25
Пенза. «Текст»
440028, ул Циолковского. 20,
тел (8412)49 84 80
e-mail teksl^sura ги
Пермь. «Лира-2»:
ул Леонова. ЮА.
тел (3422) 26-66-91.26-44-10.
факс (3422) 26 20 91
Петрозаводск. -Книги для Вас»
185035, пр 1 Ленина. 38.
тел. (8142) 76 38 99
Пятигорск. «Твоя книга»
ул Береговая, 14.
тел (8793)39-02 54. 39-02-53
Ставрополь. «Книжный остров»
ул 50 лет ВЛКСМ. 18Б.
тел (8652) 55 14 18. 55-06 32
Ставрополь. «Мир Знаний*
355000. ул Лермонтова. 191, к 43;
тел (8652)24 28-77;
e-mail: тгйНса vkazinterpress.ru
Сыктывкар. «Книга за книгой*
167000, ул Чернова. 10,
тел (8212)57 93 01.44-10-62
Томой «Книжный бизнес»
пр Ленина. 24.
тел /факс (3822) 56-46-15
Ростов-на-Дону. »Дом книги-
344082. Большая Садовая, 41.
тел (863)240 80-40.
e-mail rskrnga^aaanet ru
Ростов-на-Дону. «Азбука+»
ул Социалистическая, 58;
тел (8632) 63-63-88,99-90-66
Рязань Супермаркет «Книги»
Московское ш.. 5А.
ТД.БАРС 1».
тел (4912)93 29 54
Санкт-Петербург. «Санкт-Петербургский дом книги»:
Невский пр-т, 28.
тел (812) 318-49 15. 312-01-84
Санкт-Петербург. МАЛО (книжный киоск)
ул Кирочная. 41
Тюмень. -Знание»
625000, ул Володарского, 34,
тел (3452)46 28 70.46-83 84,97-32-44
е mail znametm£>mail.ru
Ульяновск. ИП Крикова Р А
ул. 3-го Интернационала. 7,
тел (8422) 46-36-59. 8 (927) 800 77-33
Уфа. Сахаутдинов Р Г
ул Рязанская, 66,
тел (3472 ) 37 8 7 93. 56 2 9 06. 56 53-23.
56 52 86. 8(917)342 51-63
Хабаровск. «Деловая книга»
ул. Промышленная. 20Д, Д1.
тел : (4212) 45-06-65. 46 95-31,
45 06 64
Санкт-Петербург. СПбГМА им И И Мечникова
(книжный киоск) Пискаревский пр-т, 47/1;
тел (901) ЗЮ-31-48
Санкт-Петербург. ИП Кузьменок И В
(медицинская и ветеринарная литература)
ДК им Крупской, 2-й этаж, место N? 54, N? 80.
Тел (962) 708 77 64 (место № 54)
Тел (911) 24-22-54 (место № 80)
http //krupaspb ru/uchastniki/,
е mad personal/medkmga.html
Санкт-Петербург. «Медицинская литература на Бот-
кинской, 3»
ул Боткинская, д 3 (ТК «У метро», помещение 203).
тел (921) 927-27-37, (905) 259-85-84
Саранск. «Книжный мир»
430004, г Саранск, Советская ул . 33
Тел (8342)47 65 83
Чебоксары. Библиотечный коллектор
Республики Чувашия:
ул Петрова. 7.
тел (8352)62 15 67.62-03 70
Челябинск. «Челябинский дом книги»
454080, пр Ленина. 68.
тел (351) 263-22 78.
e-mail cheidkOyandex.ru
Челябинск. ЧП Луговых А Ю . Челябинская ГМА
(главный корпус, 1 й этаж)
ул Воровского, 64,
тел (351) 775-77-47, (912) 895-26 36
Якутск. «Книжный маркет»
ул. Ярославского, 16/1;
тел (4112) 36-62-47, 49-12-69.
ул П Алексеева, 77;
тел (4112)32-40-74
ГДЕ И КАК КУПИТЬ КНИГИ
Оптовые продажи
Продажи вузам, крупный опт
Т./ф.: (495) 921-39-07, (495) 662-91-32, 8 (916) 876-90-59. e-mail: iragor@geotar.ru
Прямые продажи
Т7ф.: (495) 228-09-74, 8 (915) 313-30-23, (495) 921-39-07
Продажи училищам и колледжам — доб. 207,
продажи библиотекам, бибколлекторам, НИИ —доб. 113,
продажи учебным центрам, ЛПУ и другим организациям — доб. 209
e-mail: bookpost@geotar.ru
Интернет-магазин: www.medknigaservis.ru
Фирменные магазины «МЕДБУК» (г. Москва)
м. «фрунзенская»,
Комсомольский просп., д 28
(Московский дворец молодежи,
вход со стороны Детского парка)
Тел . 8(916) 877-06-84,
(499) 685-12-47
м. «Коньково»,
м. «Юго-Западная»,
ул. Островитянова, д. 1
(РНИМУ им. Н И. Пирогова, главный
корпус, студенческий вход, налево)
Тел.: (495) 434-55-29
м. «Цветной бульвар»
ул. Садовая-Самотечная, д. 15/1
Тел.: (495) 608-66-97,
8 (985) 387-14-57
м. «Новокузнецкая»
ул. Садовническая, д. 9, стр. 4
Тел (495) 228-09-74,
(495) 921-39-07 (доб. 139, 226)
Фирменный магазин «Медкнига» (г. Казань)
ул. Бутлерова, д. 31. Тел./факс: 8 (843) 238-8-239,8-906 111 -02-68. e-mail: gafurova@mail.ru
ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству
авторов и редакторов медицинской литературы
ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ
учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,
руководств для врачей, переводных изданий
По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами
Тел. 8(495) 921-39 07
I I
Наугни-практигеское издание
Серия «Национальные руководства»
Общественное здоровье и здравоохранение
Национальное руководство
Под редакцией
В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др.
Менеджер проекта
А.В. Калашникова
Зав. редакцией
А.В. Андреева
Выпускающие редакторы
В.С. Шабалина, И.Н. Самуилова
Редактор
Т.Н. Седова
Корректоры
Е.В. Маурина, О. В. Свитова
Компьютерная верстка
Г.Е. Евдокимова
Подписано в печать 21.11.2013. Формат 70x100 l/u.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 50,3 усл. печ. л.
Тираж 1500 экз. Заказ № 67.
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа*.
115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9. стр. 4.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
E-mail: info@geotar.ru. http://www.geotar.ru.
Отпечатано в ООО «Типография “Момент”*.
141406, Московская область, г. Химки, ул. Библиотечная, д. 11.
ISBN 978-5-9704-2909-9
9 785970 429099 >
Национальное руководство
Серия «Национальные руководства» - первая в России серия
изданий, которые включают всю необходимую информацию для
непрерывного последипломного обучения врачей.
Национальное руководство «Общественное здоровье и здра-
воохранение» содержит информацию о демографическом статусе
и показателях здоровья населения РФ, об истории и сегодняшнем
состоянии системы здравоохранения РФ. Подробно описаны юри-
дические основы деятельности в здравоохранении, вопросы ме-
дицинского права, организации медицинской помощи населению.
Отдельные разделы посвящены обеспечению санитарно-эпидемио-
логического благополучия населения, управлению здравоохранени-
ем и качеством медицинской помощи, медицинскому образованию
и науке, информатизации и развитию рыночных отношений в здра-
воохранении. Материал изложен системно, со сравнительным ана-
лизом показателей в РФ в динамике и зарубежом. В заключение
представлена интегральная оценка состояния и деятельности систе-
мы здравоохранения РФ, предложены приоритеты и направления
развития отрасли на среднесрочную перспективу.
Предназначено организаторам здравоохранения всех уровней.
9 "увбэуо'чгэоээ" >
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ