/
Author: Волков В.А. Скорикова Л.А. Баженова Н.П. Лапина Н.В. Еричев И.В.
Tags: стоматология медицина практическая медицина пропедевтика заболевания
ISBN: 5-222-02588-8
Year: 2002
Text
ПРОПЕДЕВТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВЫСШЕЕ
ОБРАЗОВАНИЕ
«Учебники, учебные пособия»
ПРОПЕДЕВТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕОАОИЙ
Ростов-на-Дону
«Феникс»
2002
ББК 56.6
С 44
Рецензенты:
профессор М. М. Царинский,
профессор В. В. Еричев
профессор Н. А. Неделько
Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П.,
Лапина Н.В., Еричев И.В.
С 44 Пропедевтика стоматологических заболеваний. —
Ростов н/Д.: Феникс. 2002. — 640 с.
Учебное пособие написано в соответствии с госу-
дарственным стандартом. В нем изложены основы про-
педевтики стоматологии.
Для студентов медицинских вузов.
ISBN 5-222-02588-8
© Коллектив авторов, 2002
© Оформление, «Феникс», 2002
ПРОПЕДЕВТИКА
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
I ЧАСТЬ
ЗАНЯТИЕ №1
Тема: Организация и оснащение стоматологичес-
кого кабинета. Стоматологическое оборудо-
вание. Техника безопасности при работе в
стоматологических учреждениях
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомить студентов с оснащением стомато-
логического кабинета, устройством, назначением, правилами
эксплуатации стоматологических установок и кресел. Усвоить
правила техники безопасности и эргономики в стоматологии.
Контрольные вопросы
1. Цель и задачи пропедевтики терапегтической стоматологии.
2. Организация рабочего места врача-стоматолога
3. Оснащение стоматологического кабинета.
4. Стоматологические установки.
6. Правила эксплуатации стоматологического оборудования.
5. Стоматологические кресла.
7. Техника безопасности при работе со стоматологическим
оборудованием.
8. Эргономика в работе врача-стоматолога.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Целью пропедевтики терапевтической стоматологии явля-
ется подготовка студентов к работе в клинике по лечению ка-
риеса зубов и его осложнений.
Во время прохождения курса пропедевтики терапевтической
стоматологии студент обязан выполнить следующие задачи:
— изучить организацию и работу терапевтического кабине-
та стоматологической поликлиники, оборудование и инструмен-
тарий, их устройство и назначение;
— ознакомиться с положениями эргономики в стоматологии;
— знать эмбриологию, гистологию и анатомию зубов, в со-
вершенстве изучить анатсмо топографическое строение корне-
вых каналов;
— овладеть основными принципами препарирования кари
озных полостей, освоить методику и технику проведения эндо-
донтических вмешательств на зубах различных групп;
4
— знать физико-химические свойства пломбировочных ма-
териалов различных групп, методы их приготовления и приме-
нения, особенности пломбирования полостей различных клас-
сов; освоить пломбирование корневых каналов;
— ознакомиться с правилами техники безопасности.
ВИДЫ ЛЕЧЕБНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
— Крупные стоматологические клиники (больницы, стаци-
онары) — лечебные учреждения, приспособленные для оказа-
ния всех видов стоматологической помощи, включая стацио-
нарную хирургическую помощь. Обычно областного или крае-
вого значения.
— Стоматологические поликлиники — лечебные учрежде-
ния, приспособленные для оказания всех видов стоматологи-
ческой помощи, кроме стационарной хирургической помощи.
Основной вид стоматологических лечебных учреждений. Коли-
чество и расположение поликлиник определяется нуждаемо-
стью населения в стоматологической помощи.
— Стоматологические отделения — структурная единица
стоматологической клиники или поликлиники, приспособлен-
ная для оказания стоматологической помощи своего профиля.
Могут входить в многопрофильные больницы и госпиталя, иног-
да работают самостоятельно. Виды отделений:
— терапевтическое отделение — лечение кариеса и его ос-
ложнений, некариозных поражений, заболеваний пародонта и
слизистой оболочки полости рта, а также нейростоматологи-
ческих заболеваний;
— ортопедическое отделение — все виды протезирования,
лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, неред-
ко ортодонтическая помощь;
— хирургическое отделение — хирургическое лечение сто-
матологических заболеваний;
# — детское отделение — оказание комплексной стоматоло-
гической помощи детям;
— ортодонтическое отделение — лечение аномалий при-
куса и положения отдельных зубов, чаще всего является струк-
турной единицей детского отделения;
— отделение гигиены и профилактики — обучение гигие-
не полости рта и проведение профилактических мероприятий.
— Стоматологические кабинеты — чаще всего структурная
5
единица отделения, ограниченная одним помещением, иногда
самостоятельное лечебное учреждение. Оказание помощи соглас-
но своему профилю. Назначение узкоспециализированных ка-
бинетов и других звеньев стоматологической поликлиники:
— холл для ожидания — здесь пациенты ожидают приема;
— регистратура — здесь встречают пациентов и распреде-
ляют их по отделениям, назначают на прием к врачу. Здесь же
хранятся истории болезни пациентов;
— смотровой кабинет — здесь производится осмотр поло-
сти рта пациента, определение, в каком стоматологическом по-
собии он нуждается;
— рентген-кабинет — здесь производится рентгенологичес-
кая диагностика стоматологических заболеваний;
— физиотерапевтический кабинет — здесь осуществляет-
ся лечение с помощью физиопроцедур (электрофорез, лазер и
др.;
— зуботехническая (зубопротезная) лаборатория — изго-
товление протезов и ортодонтических аппаратов.
— Выездные стоматологические бригады — бригады спе-
циалистов, оснащенные передвижным оборудованием. Оказы-
вают помощь населению по месту жительства. Применяются
при рассредоточении небольшого количества населения по боль-
шой площади. Пример: оказание помощи в небольших посел-
ках. Проведение санаций в школах и на производствах. Выезд
на дом к тяжелобольным. После завершения работы бригада
перемещается на новое место.
Размещение структур лечебных
стоматологических учреждений
— Централизованное размещение — все подразделения со-
средоточены в одном месте, достигается оказание всех видов
стоматологической помощи населению. Не требуется дублиро-
вание вспомогательных подразделений.
— Единое размещение — все структурные подразделения
находятся в одном здании. Высокий риск внутрибольничной
инфекции.
— Блочное размещение — подразделения стоматологичес-
кой клиники находятся в разных зданиях (блоках) на одной
территории. Более выгодное размещение за счет отсутствия пе-
рекрещивания потока пациентов и соответственно низкого рис-
ка внутрибольничной инфекции.
— Децентрализованное размещение — стоматологические
подразделения расположены в местах сосредоточения населе-
6
ния, нуждающегося в оказании данного вида помощи. Пример:
детское стоматологическое отделение при школе или детском
саде. Хирургический стоматологический стационар при обще-
хирургическом стационаре.
Организация стоматологического лечебного учреждения
Создание стоматологического лечебного учреждения проис-
ходит при наличии достаточного количества пациентов, прожи-
ваюшего в районе предполагаемого размещения стоматологичес-
кого лечебного учреждения и нуждаемости в стоматологической
помощи, отвечающей направленности данного учреждения.
Лечебные учреждения размещаются:
— в типовых помещениях — здание строится по типовым
проектам с учетом всех норм;
— в приспособленных помещения — готовое здание приспо-
сабливается для размещения стоматологической службы.
Вне зависимости от расположения, вида лечебного учрежде-
ния и типа собственности, все стоматологические кабинеты дол-
жны максимально соответствовать санитарно-гигиеническим
нормам. Это обеспечивает минимальный риск перекрестной
инфекции (инфекция, переданная от одного пациента другому)
и комфортабельные условия работы врача.
Санитарно-гигиенические требования
к кабинетам терапевтической стоматологии
— Площадь помещения — не менее 14 кв.м площади на
основное стоматологическое кресло, по 7 кв.м на каждое допол-
нительное или 10 кв.м на каждое дополнительное кресло с уни-
версальной стоматологической установкой. Такая площадь до
статочна для размещения стоматологического оборудования и
комфортабельной работы врача.
— Высота помещения — должна быть не менее 3 м, чтобы
обеспечивать как минимум 12 куб.м воздуха на одного челове-
ка (объем, достаточный для дыхания, без ощущения спертости
воздуха).
— Глубина помещения — не должна превышать 6 м из-за
возможности ухудшения естественного освещения рабочих мест.
— О’-делка кабинета.
— Стены кабинета — должны быть гладкими, без трещин
и щелей; углы и места соединения стен, поголка и пола долж-
ны быть закругленными. Поверхности стен и потолка оштука-
туривают, добавляя в раствор 5% порошка серы, которая свя
зывает сорбирующуюся ртуть (при работе с амальгамой) в хи
7
мически прочное соединение, практически не подвергающееся
десорбции. Стены на высоту дверей окрашивают водоэмульси-
онным красками светлых тонов, выше панелей окраскч произво-
дится силикатными красками белого цвета.
— Потолок кабинета — окрашивается силикатными крас-
ками в белый цвет.
— Пол кабинета — должен настилаться поливинилхлорид-
ным материалом (линолеумом) и не иметь щелей (т.е. быть ртуть-
непроницаемым). С этой же целью покрытие пола вдоль стен
должно подниматься на стену на высоту 8—10 см, прижимать-
ся плинтусом и заделываться заподлицо со стеной.
— Двзри и окна — окрашиваются эмалями или масляными
красками в белый цвет (для увеличения освещенности за счет
отраженного света).
— Освещение.
— Окна кабинета — следует ориентировать на северные
направления во избежание попадания в помещение прямых
солнечных лучей, создающих значительные перепады яркости
в разных точках кабинета, утомительные для зренв я врачей, а
также перегрева помещения. Отношение площади окон к пло-
щади пола должно составлять 1:4 — 1:5. Угол падения световых
лучей не менее 28 градусов.
— Системы искусственного освещения — обязательно две:
общее и местное. Общее освещение осуществляется люминес-
центными лампами и лампами накаливания (для создания до-
статочного для работы уровня освещенности в темное время
суток), местное — с помощью бестеневых рефлекторов универ-
сальных установок (для создания достаточного для работы уров-
ня освещенности в полости рта пациента).
— Микроклимат.
— Отопление — центральное водяное отопление с темпера-
турой поверхности нагревательных приборов не более 80 граду-
сов. Их устанавливают под окнами, без ограждений. Поверхно-
сти приборов должны быть гладкоок[ ап™нными, легко подда-
ваться влажной уборке.
— Кондиционирование — система кондиционирования дол-
жна обеспечивать температуру в помещении не выше 22°С (оп-
тимальная температура для полимеризации стоматологических
материалов). В помещениях, где работают с амальгамой, тем-
пература воздуха не должна превышать 18 градусов (при этой
температуре наблюдается минимально испарение ртути).
— Вентиляция — помещение оборудуется системой прину-
дительной приточно-вытяжной вентиляции, создающей крат-
8
ность воздухообмена в час по притоку в 2 раза, а по вытяжке —
в 3 раза. Кроме того, необходимо наличие естественной венти-
ляции: открывающиеся окна, фрамуги, и вытяжных шкафов с
принудительной вытяжкой (в них хранится и подготавливает-
ся амальгама и другие летучие вещества).
— Расстояние между креслами — должно быть 1,5 м, чтобы
работающие рядом врачи не мешали друг другу и был свобод-
ный проход для врача и пациента.
— Расположение кресел — в один ряд, вблизи окон, что
обеспечивает наилучшее естественное освещение полости рта
больного и доступ свежего воздуха к рабочим местам.
ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
Для оснащения стоматологического кабинета необходимо
многочисленное оборудование, которое по назначению можно
выделить в следующие группы:
Оборудование и оснащение, необходимое для непосредствен-
ного выполнения врачебных манипуляций:
— Основное оборудование — стоматологическая установка,
стоматологическое кресло, стул врача, стул ассистента, стома-
тологический стол врача.
— Вспомогательное оборудование — оборудование, предназ-
наченное для выполнения конкретных лечебных или диагнос-
тических манипуляций. Пример', аппарат для электроодонто-
диагностики, диатермокоагулятор, апекс-локатор, лампа для
фотополимеризации полимеров, амальгамосмеситель и др.
— Оснащение для стерилизации и обеззараживания — су-
хожаровый шкаф для стерилизации инструмента, глассперле-
новый стерилизатор для стерилизации мелкого инструмента,
стол для стерильного инструмента, кварцевая лампа для обез-
вреживания воздуха помещения, вытяжной шкаф при работе с
амальгамой.
— Оборудование для работы медицинской сестры — стол
для ведения документации, компьютер (при использовании
электронной документации), стул, сейф для хранения докумен-
тов и электронных резервных копий.
— Оснащение для обработки рук и предстерилизационной
обработки — раковина для мытья рук, раковина для мытья
инструментов (использование одной раковины и для мытья рук
и для мытья инструмента недопустимо!), емкости с дезинфици-
рующим и моющим растворами.
9
— Медицинская мебель — шкаф многоярусный для хране-
ния медикаментов, инструментария, пломбировочных, перевя-
зочных материалов, шкаф для ядовитых (А) и сильнодействую-
щих (Б) веществ (обязательно запирающийся!), аптечка не-
отложной помощи, кушетка, стулья для пациентов, шкаф для
санитарного инвентаря.
Все оборудование в кабинете необходимо разместить так,
чтобы врач и ассистент не совершали лишних движений, а ме-
дицинская сестра могла бы быстро осуществить его указания.
Кроме того, размещение мебели и оборудования должно быть
проведено с образованием чистой и грязной зоны (таким обра-
зом чтобы не происходило пересечения стерильного и несте-
рильного). Пример-, пациенты, подходя к креслу, не должны
проходить мимо стерильного стола, и т.д.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УСТАНОВКИ
Для оказания квалифицированной помощи важнейшим обо-
рудованием является стоматологическая установка. Стомато-
ло ’ическая установка — аппаратный комплекс, позволяющий
выполнять основные стоматологические вмешательства.
В настоящее время под понятием установка подразумевает-
ся комплектация «кабинет», включающая собственно установ-
ку, кресло, компрессор, с. о лик врача, стул врача и стул ассис-
тента.
Устройство стоматологической установки
Стоматологическая установка состоит из функциональных
блоков, каждый из которых имеет свое назначение. В зависи-
мости от комплектации установки набор блоков может изме-
няться.
Основные блоки стоматологической установки
— Блок инструментов — основной блок стоматологической
установки содержит инструменты для манипуляций в полости
рта. Может комплектоваться осветительным блоком для инст-
рументов с волокно-оптическими осветителями.
— Низкоскоростные моторы — обеспечивают скорость вра-
щения роторного инструмента от 10 000 до 30 000 оборотов в
минуту.
— Высокоскоростные роторные (турбинные) инструмен
ты — обеспечивают скорость вращения роторного инструмен-
10
та от 300 000 до 500 000 оборотов в минуту. Обычно два нако-
нечника: терапевтический и ортопедический.
— Другие инструменты — скейлер (инструмент для сня-
тия зубных отложений), полимеризационная лампа (для поли-
меризации фотополимеров) и др. Комплектация этими инстру-
ментами в основном опциональная («на заказ»).
— Блок управления — состоит из педали и панели управле-
ния, служит для управления всеми системами установки (по-
ложением кресла, скоростью вращения инструментов и други-
ми параметрами).
— Гидроблок.
— Плевательница — предназначена для утилизации слю-
ны и других жидкостей в канализационную систему, снабжена
системой смыва.
— Раковина стакана — предназначена для наполнения ста-
кана водой для полоскания полости рта. Снабжена фильтром
для очистки поступающей воды.
— Слюноотсос — предназначен для утилизации слюны и
других жидкостей непосредственно из полости рта пациента в
канализационную систему.
— Пылесос — предназначен для утилизации аэрозольной
смеси, образующейся в полости рта при работе высокоскорост-
ными (турбинными) наконечниками. Им комплектуются толь-
ко установки, имеющие высокоскоростные инструменты.
— Водо-воздушный пистолет — предназначен для высуши-
вания струей воздуха и орошения полости рта водой или водо-
воздушной смесью.
— Осветительный блок — состоит из галогеновой освети-
тельной лампы для освещения рабочего поля и кронштейна,
позволяющего поднимать, опускать, поворачивать в горизон-
тальной плоскости и удерживать лампу в заданном положении.
Хирургические установки могут комплектоваться бестеневы-
ми светильниками.
— Стоматологическое кресло — предназначено для разме-
щения пациента. Перемещается в вертикальной плоскости (по-
дымается и опускается) для обеспечения высоты, удобной для
работы врача. Спинка кресла также способна подыматься и
опускаться (для придания пациенту нужного наклона либо ле-
жачего положения). Подголовник обеспечивает позициониро-
вание головы пациента в горизонтальной и вертикальной плос-
костях.
— Гомпрессор — предназначен для подачи сжатого воздуха
к турбинным наконечникам и водо-воздушному пистолету.
11
— Столик врача-стоматолога — предназначен для разме-
щения инструментов, приборов и аппаратов во время работы.
Оборудован колесами для удобства перемещения. В последнее
время большое распространение получил «стол-тумбочка», име-
ющий несколько выдвижных ящиков с наборами инструментов
для разнообразных манипуляций.
— Стул врача-стоматолога — состоит из мягкого сиденья,
полулунной спинки, вращающейся вокруг оси стула, выполня-
ющей роль опоры для спины, колес для легкого перемещения
стула, фиксирующего устройства, не позволяющего перемещать-
ся стулу после занятия врачом рабочей позиции. Стул ассис-
тента выше стула врача на 15— 20 сантиметров (ассистент смот-
рит на рабочее поле, не закрывая обзор врачу).
Устройство модульной турбинной устан< зки
В последние годы стали широко применять турбинные бор-
машины, в которых вместо электродвигателя используют ми-
ниатюрную турбину, вмонтирове иную в наконечник (рис. 1).
Вращение турбины происходит с помощью сжатого воздуха,
подаваемого компрессором. Скорость вращения бора при этом
Рис. 1. Стоматологическая установка:
А — блок инструментов, совмещенный с б чоком управления,
Б — гидроблок, В — стоматологическое кресло. Данная усто
новка комплектуется потолочным светильником (на рисун-
ке не отображен)
12
100 000-300 000 об/мин. Это позволяет без усилия и давления
на зуб отпрепарировать любую кариозную полость, быстро тре-
панировать зуб при осложненном кариесе. Отсутствие вибра-
ции приводит к уменьшению болевых ощущений пациента, об-
легчает и ускоряют работу врача. Препарирование на турбин-
ной бормашине необходимо производить прерывистыми каса-
тельными движениями с обязательным водяным охлаждением
во избежание термического ожога пульпы.
Принцип работы турбинной бормашины (рис. 2)
Компрессор, приводимый в движение электродвигателем, со-
здает и поддерживает в ресивере давление от 4 до 6 атм. Кла-
пан регулировки давления позволяет регулировать выходное
давление, в соответствии с рабочим давлением используемого
турбинного наконечника (обычно 2—3 атм). Установленное дав-
ление отображается на манометре. Вода в водяном баке подпи-
Рис. 2. Модульная турбинная установка:
А — манометр, В — корпус, С — разъем для подключения турбинно-
го рукава, D — кран охлаждения, F, Е — воздушный фильтр,
G — компрессор, Н — клапан регулировки давления, I — пусковое
реле, J — указатель уровня масла, K,L — водяной резервуар, М —
pi сивер, N — горловина для заливки воды, О — водяной шланг,
Р — сливные краны
13
рается давлением воздуха из ресивера (чтобы давление воды
соответствовало давлению воздуха). При нажатии на педаль на-
пряжение подается на электропневмоклапан, который открыва-
ет подачу воздуха и воды к турбинному наконечнику, через тур-
бинный рукав. Регулировка количества охлаждающей воды и
воздуха осуществляется кранами.
Устройство стоматологической установки
(на примере установки УС-30)
УС-30 (рис. 3) — установка имеет блочную конструкцию и
включает следующие узлы: бормашину (5) с педалью включе-
ния (11), осветитель (8), водяную систему (2, 3), блок подогрева
лекарственных растворов (9), вентилятор (7), столик для инст-
рументария (10), пистолеты для подачи воды(15) и воздуха (16).
11
Рис. 3. Стоматологическая установка УС-30
14
Бормашина является основным механизмом установки и
состоит из электродвигателя и регулятора частоты вращения
инструмента, устанавливающегося в трех положениях, что со-
ответствует скорости вращения бора от 1000 до 30 000 об/мин.
Осветитель установлен на кронштейне, позволяющем поднимать,
опускать, поворачивать его в горизонтальной плоскости и удер-
живать в заданном положении. Водяная система снабжена филь-
тром, через который водопроводная вода подается к водяному
пистолету, устройству смыва чаши плевательницы (2) и в ста-
кан. Система снабжена системой подогрева. К этой системе от-
носится и слюноотсос (4), представляющий собой изогнутую
трубку. Для использования слюноотсос вытягивается вместе со
шлангом из гнезда и затем вводится в полость рта пациента.
Блок подогрева лекарств расположен позади установки. Он пред-
ставляет собой два гнезда, куда вставляются флаконы с раство-
рами лекарственных веществ. Вентилятор (7) крепится на стойке
кронштейна, может поворачиваться в вертикальном и горизон-
тальном положении, что дает возможность подавать струю све-
жего воздуха в нужном направлении.
Столик для инструментария (10) соединен шарнирно с кор-
пусом установки что позволяет поворачивать его в горизонталь-
ной плоскости, и устанавливать в удобном для врача положе-
нии. Пистолет воздуха (16) расположен на передней панели
установки, подает струю воздуха, которой высушивают кари-
озную полость, может использоваться для орошения лекарствен-
ными средствами полости рта при подсоединении к нему фла-
кона с раствором лекарственного вещества. Для использования
его вынимают из гнезда, включают клавишу компрессора и
нажимают на курок пистолета.
Пистолет воды (15) расположен рядом и служит для промы-
вания полостей и проведения термопроб.
УСТРОЙСТВО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КРЕСЛА
(НА ПРИМЕРЕ КРЕСЛА КСМ-03)
Кресло КСЭМ-03 (рис. 4) состоит из нижней неподвижной
части, куда входят металлическое основание (1) и электромеха-
нический подъемник (2), и из верхней подвижной части, кото-
рую составляют сиденье (3), спинка (4), подлокотники (5), под-
ножка и подголовник (6). Электромеханический подъемник при
помощи педали (7) обеспечивает перемещение верхней части
кресла (подъем и опускание). Сиденье состоит из каркаса с
15
Рис. 4. Стоматологическое кресло КСМ-03
мягкой обивкой и легко снимается с рамы. На задней части
спинки находится замок, позволяющий установить угол откло-
нения от 15 до 90°. Подлокотники шарнирно связаны с сидень-
ем и спинкой, правый подлокотник может откидываться. Под-
ножка (8) служит для опоры ног пациента. Подголовник пред-
назначен для фиксации голоды пациента в необходимом врачу
положении. Закрепляется с помощью винта (9) и ручки подго-
ловника (10).
ЭКСПЛУАТАЦИЯ И ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСТАНОВОК
Для обеспечения долгосрочной и безотказной работы стомато-
логических установок необходимо соблюдать правила эксплуата-
ции и обеспечить систематическое техническое обслуживание.
План технического обслуживания
— Перед началом работы необходимо:
— проверить наличие воды и работоспособность канализа-
ции; •
16
— проверить работоспособность компрессора и наличие жид
костей в резервуарах;
— проверить работоспособность инструментов, наконечников
и кресла;
— провести обработку инструментов, панелей управления,
ручек и выключателей, плевательницы и поверхности кресла.
— После приема каждого пациента необходимо:
— провести обработку инструментов, панелей управления,
ручек и выключателей, плевательницы и поверхности кресла;
— заменить наконечники слюноотсоса и пылесоса;
— очистить чашу плевательницы.
— В конце рабочего дня необходимо:
— очистить чашу плевательницы и залить систему канал!
зации дезинфицирующим и очищающим раствором;
— отключить электропитание от установки, кресла и комп-
рессора;
— перекрыть кран водоснабжения, отключив таким обра-
зом установку от водоснабжения;
— стравить воздух из компрессора и воздушной системы
установки;
— выпустить оставшуюся воду из гидросистемы установки;
— провести обработку инструментов, панелей управления,
ручек и выключателей, плевательницы и поверхности кресла;
— слить конденсат из ресивера компрессора;
— проверить уровень масла в картере компрессора и систе-
ме автоматической смазки наконечников (если таковая имеет-
ся);
— проверить уровень масла в системе гидравлики (если крес-
ло имеет гидравлический привод);
— смазать все шарнирные и роликовые соединения.
— Один раз в месяц необходимо:
— проводить полное техобслуживание установки с привле-
чением специалистов-медтехников.
Изменение плана технического обслуживания и эксплуата-
ции возможно с учетом:
— интенсивности работы оборудования;
— рекомендаций производителя оборудования;
— рекомендаций обслуживающих специалистов — медицин-
ских техников и санитарно-эпидемиологической службы.
В случае выявления неисправностей: работу на оборудова-
нии необходимо полностью прекратить. После чего устранить
возникшие неисправности собственными силами либо привлечь
к устранению неисправностей специалистов. После устранения
17
неисправностей необходимо выполнить полную проверку обору-
дования, после чего можно вновь приступить к работе.
ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В СТОМАТОЛОГИИ
Техника безопасности в стоматологии направлена на пре-
дотвращение и предупреждение травматизма пациента и мед-
персонала во время проведения лечебных манипуляций.
Правила техники безопасности
^ошение медицинским персоналом специальной меди-
цинской одежды.
Стоматологический халат — белый халат с длинными
застегивающимися рукавами и воротником стоечкой. Предох-
раняет одежду от загрязнения и пациента от попадания микро-
организмов с одежды.
~Медицинская шапочка — белый головной убор, закрыва-
ющий волосы. Предотвращает попадание волос врача в рану
либо инфицирование раны микроорганизмами с волос. Предох-
раняет волосы от повреждения движущимися частями установки
и засорения турбинным аэрозолем.
— Сменная обувь — тапочки с поверхностью, легко поддаю-
щейся обработке, ношение которых осуществляется только внут-
ри лечебного учреждения.
Медицинская маска — ватно-марлевая маска, закрываю-
щая органы дыхания. Предохраняет врача от вдыхания тур-
инного аэрозоля и выдыхаемых пациентом микроорганизмов.
Стоматологические очки — прозрачные очки, закрыва-
ющие глаза, в том числе с боковых сторон. Предохраняют конъ-
юнктиву глаз от аэрозоля, пыли и капель крови. Вместо очков
может применяться стоматологический экран — прозрачный
пластиковый лист, закрывающий все лицо.
Стоматологические перчатки — латексные или нитри-
ловые перчатки. Отличаются от общемедицинских перчаток
наличием на подушечках пальцев специального рельефа, пре-
дотвращающего скольжение инструмента.
Соблюдение прави i работы с сильнодействующими и ядо-
витыми веществами.
Поддержание санитарно-гигиенического порядка на сво-
ем рабочем месте.
Соблюдение противоэпидемического режима
— Подключение к контуру заземления всех электроприбо-
18
ров (для избежания поражения пациента или персонала элект-
рическим током).
— Использование в работе оборудования и инструментов,
имеющих сертификат качества и одобренных к применению в
России.
— Неиспользование в работе непригодного либо не предназ-
наченного для применения в стоматологии оборудования и ин-
струментов.
— Неиспользование медикаментов, дезсредств и других ре-
активов с истекшим сроком хранения.
Врач, строго соблюдающий технику безопасности, снижает
риск нанесения ущерба здоровью, не только своему, но и здоро-
вью коллег и пациентов.
ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ
Эргономика — комплексная научная дисциплина, изучаю
щая функциональное состояние возможностей человека в тру-
довых процессах с целью создания для него оптимальных усло-
вий труда. Эргономика тесно связана с психологией, физиоло-
гией, гигиеной, использует данные анатомии, токсикологии,
технических наук.
Задачи эргономики
— Обеспечение максимального удобства для работы врача,
создание и использование оборудования, мебели, инструмента
и спецодежды с учетом антропометрических измерений и ана-
томо-физиологических особенностей трудовой деятельности.
— Правильная организация рабочего места и рациональное
размещение оборудования.
— Обеспечение комфорта воздушного климата, освещения,
борьба с шумом и вибрацией.
— Снижение психологической и эмоциональной нагрузок
на врача, обеспечение безопасности работы с техническим ос-
нащением кабинета.
— Снижение физиологической нагрузки на врача путем пра-
вильной организации рабочего места, выбора удобных поз (основ-
ных и вспомогательных), рациональных рабочих движений, мак-
сиг сальное упрощение оформления медицинской документации.
— Правильная организация режима труда и отдыха, разра-
ботка методов предупреждения профессиональных заболеваний.
— Разработка методов работы с кадрами, повышение ква-
лификации врачей и среднего медперсонала.
19
Важность эргономики в стоматологии приобретает в наши
дни особое значение в связи с широким использованием в кли-
нике современных технологий и инструментов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Ознакомление с оснащением стоматологического кабинета.
Освоение устройства, назначения, правил эксплуатации стома-
тологических установок и кресел, правил техники безопасно-
сти при работе со стоматологическим оборудованием.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 1, 6.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Разместите оборудование в предложенных кабинетах, вос-
пользовавшись следующими условными обозначениями.
Стоматологи-
ческое кресло
Раковин
Стол
Помещение № 1.
Первый этаж одно
этажного отдельно
о таящего здания
Помещение № 2.
Пятый этаж десяти-
этажного отдельно
стоящего здания
2. Перечислите основные узлы стоматологической установки.
20
Ситуационные задачи
1. В стоматологической поликлинике для терапевтического
отделения выделено 50 кв.м полезной площади. Сколько вра-
чебных стоматологических установок можно установить при
соблюдении гигиенических норм?
2. Во время капитального ремонта помещений терапевти-
ческого отделения были изготовлены полы из досок, а стены
побелены известью. Какие допущены ошибки и почему?
3. Оценить соответствие условий предъявляемым требова-
ниям при организации стоматологического кабинета, если на
одно кресло предоставлено помещение площадью 7 м2, распо-
ложенное в подвальном помещении без канализации с искусст
венным освещением.
4. В стоматологическом кабинете есть вытяжной шкаф с
механическим побуждением, пол покрыт линолеумом, который
закрывает стену на высоту 10 см, стены покрыты нитроэма-
лью. Можно ли в кабинете готовить амальгаму и ставить плом-
бы из амальгамы? Почему?
ЗАНЯТИЕ №2
Тема: Рукава стоматологических установок. Стома-
тологические микромоторы
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить устройство, правила эксплуатации
гибкого и жесткого рукавов к бормашине, научиться правилам
ухода за ними и устранению неисправностей.
Контрольные вопросы
1. Устройство гибкого рукава, правила эксплуатации.
2. Устройство жесткого рукава, правила эксплуатации.
3. Устройство турбинного рукава, правила эксплуатации.
4. Устройство микромоторов, правила эксплуатации.
РУКАВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСТАНОВОК
Основным лечебным мероприятиям в клинике терапевти-
ческой стоматологии является препарирование твердых тканей
зубов с помощью вращающихся боров, приводимых в движе-
ние различными типами бормашин. Передача вращения от элек-
тродвигателя машины к наконечнику осуществляется при по-
мощи гибкого или жесткого рукавов либо турбинным рукавом
от турбинной установки к наконечнику.
Гибкий рукав
Гибкий рукав (рис. 5) в настоящее время применяется ред-
ко, в основном в бормашинах со скоростью вращения до 10 000
оборотов в минуту. Основной действующей частью гибкого ру-
кава является эластичная длинная спираль, образующая вра-
щающийся стержень, гибкий вал длиной около 75 см. Один
(верхний) конец этого стержня при помощи поводка и накид-
ной гайки присоединяется к валу электродвигателя, который,
вращаясь, приводит в круговое движение гибкий вал, защи-
щенный ленточной броней и защитной пружиной. Продолже-
нием нижней части эластичного стержня является небольшой
по длине (10 см) дополнительный стержень повышенной гибко-
сти, благодаря которому гибкому рукаву сообщается высокая
маневренность. Эластичный стержень рукава бормашины по-
гружен в наружный защитный футляр, покрытый матерчатой
или пластмассовой трубкой. На свободном конце рукава имеет-
ся держатель наконечника.
22
Рис. 5. Гибкий рукав:
1 — поводок, 2 — накидная гайка, 3 — защитный футляр,
4 — держатель наконечника
Жесткий рукав
Жесткий рукав (рис. 6) применяется в бормашинах со ско-
ростью вращения до 30 000 оборотов в минуту. Предназначен
для передачи вращающегося движения от электродвигателя
установки наконечнику. Рукав состоит из держателя наконеч-
Рис. 6. Жесткий рукав:
1 — держатель наконечника, 2 — колено первое,
3 — колено второе.4 — стержни
23
ника, первого и второго колена, стержней, натянутого на них
шнура.
В бормашинах со скоростью вращения бора до 10 000 об/
мин охлаждающая жидкость к режущему инструменту не по-
дается. При скорости вращения до 30 000 об/мин к рукаву
придаются трубочки, через которые к режущему инструменту
поступает для его охлаждения вода, воздух или их смесь. Жес-
ткий рукав крепится на выдвижной штанге, предназначенной
для регулировки натяжения приводного шнура. Непрерывный
шнур располагается в желобках 4 роликов, находящихся на
сочленениях выдвижной штанги коленчатого рукава. Наличие
двух желобков на ролике держателя в 2 раза расширяет диапа-
зон регулирования скорости вращения режущего инструмента.
Шнур должен быть бесшовным, эластичным и достаточно сильно
натянут. В противном случае ролик мотора пробуксовывает и
скорость вращения бора падает.
Турбинный рукав
Турбинный рукав предназначен для проведения сжатого
воздуха и охлаждающей смеси от турбинной установки к тур-
бинному наконечнику или пневмомотору.
Рукав состоит из резинового или полихлорвинилового шлан-
га, внутри которого расположены одна либо несколько резино-
вых или полихлорвиниловых трубок, кроме этого внутри рука-
ва могут находиться оптоволокна (при использовании наконеч-
ников с подсветкой). По основному шлангу передается воздух
для вращения турбины, по остальным возвратный воздух и ох-
лаждающая смесь. С одной стороны на рукаве установлен разъем
для подключения к установке, с другой — разъем для фикса-
ции наконечника.
Правила обращения с рукавом
При надевании наконечника на скользящее соединение гиб-
кого рукава необходимо следить, чтобы он входил без усилий.
Ято будет свидетельствовать о правильном соединении поводка
наконечника и качающегося поводка скользящего соединения
рукава. Иногда наконечник надевают, упирая изогнутый ру-
кав в какой-либо твердый предмет, от этого малая пружина
рукава изгибается, остается в изогнутом положении, и рукав
выходит из строя.
Снимая наконечник, не следует держаться рукой за ниж-
нюю предохранительную пружину рукава, так как при этом
она растягивается и малая пружина бьет по стенкам нижней
24
предохранительной пружины, скользящее соединение вибриру-
ет, вибрация передается наконечнику и бору, что вызывает у
больного неприятные ощущения.
По окончании работы на бормашине рукав из горизонталь-
ного положения следует опустить в вертикальное, этим сохра-
няется гибкий вал, который от провисания теряет свою линей-
ную форму и во время работы начинает вибрировать, нарушая
плавность вращательного движения. Для перемещения рукава
из горизонтального положения в вертикальное надо двумя паль-
цами руки оттянуть муфту на кронштейне в крайнее положе-
ние и левой рукой плавно опустить рукав вниз.
Для того чтобы рукав работал плавно и бесшумно, его необ-
ходимо смазывать в трех точках. Основная точка—масленка на
трубке кронштейна, куда необходимо подавать смазку не реже
2-х раз в неделю. Вторая точка находится в месте соединения
спирали с оплеткой и нижней предохранительной спиралью В
отверстие муфты нижней предохранительной спирали нужно
капать 3-5 капель масла не реже одного раза в неделю. Третья
точка расположена на скользящем соединении со специальным
отверстием, в которое смазке. подается по 3—5 капель один раз
в неделю. Для смазки применяют вазелиновое, машинное и
трансформаторное масло.
При рабсте могут встречаться неисправности как в самом
рукаве, так и в наконечнике.
Часто из-за неосторожности в работе с рукавом повреждает-
ся ось ролика, от чего рукав работает толчками, а иногда со-
всем выходит из строя. В таких случаях надо попытаться впра-
вить ось ролика, отгибая ее в противоположную сгибу сторону,
не разбирая рукав.
Иногда во время работы наконечник начинает вращаться в
руке, а если врач старается удержать ею, то происходит полом-
ка малой пружины или гибкого вала. Причиной этого может
быть следующее:
— наконечник неисправен;
— бор неправильно вставлен в защелку углового наконеч-
ника;
— наконечник не до конца наде^ на скользящее соединение
рукава.
Турбинный рукав в обслуживании не нуждается. Необходи-
мо контролировать целостность трубок и плотность соединений.
При выявлении неисправностей рл кав подлежит замене.
25
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МИКРОМОТОРЫ
— Электрический микромотор (рис. 7) — коллекторный элек-
тродвигатель постоянного тока. Размещается непосредствен-
но в руке врача, соединяется с установкой парой гибких прово-
дов. Стоматологический наконечник крепится непосредствен-
но на микромотор. Терапевтические микромоторы развивают
от 1 000 до 40 000 об/мин и имеют регулятор скорости враще-
ния. Микромоторы для эндодонтии и хирургии развивают от
100 до 1000 об/мин и имеют регулятор скорости и реверс (из-
менение направления вращения).
— Пневматический микромотор (рис. 8) — размещается
непосредственно в руке врача, соединяется с установкой тур-
бинным рукавом. Внутри микромотора расположен пневмати-
ческий турбинный модуль и понижающий редуктор. Принцип
работы: сжатый воздух, поступающий по турбинному рукаву к
микромотору, вращает турбину. Редуктор позволяет управлять
скоростью вращения и выполнять реверс. Ручка регулятора
оборотов и реверса установлена непосредственно на корпусе
микромотора. Стоматологический наконечник крепится непо-
средственно на микромотор. Пневматические микромоторы раз
вивают от 500 до 50 000 об/мин.
Рис. 8. Пневматический микромотор:
А - разъем для наконечника, Б регулятор оборотов,
В - разъем для турбинного рукава
26
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Монтаж и демонтаж гибкого и жесткого рукавов, стомато-
логических микромоторов для изучения устройства, освоения
правил эксплуатации, устранения неисправностей.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 1, 6.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Составить схему вращающихся и неподвижных частей
гибкого и жесткого рукавов, сделать надписи.
2. Перечислить возможные неисправности гибкого и жест-
кого рукавов.
Ситуационные задачи
1. Во время включения стационарной бормашины переда-
точный шнур скользит по роликовой передаче жесткого рука-
ва. Каковы причины неисправности и методика ее устранения?
2. Наконечник не фиксируется на гибком рукаве. Какова
тактика врача?
3. Во время санации школьников бригадным методом ка-
кую бормашину и какой рукав предпочтительнее взять на вы-
езд?
4. Во время работы бормашины перестал вращаться бор,
хотя двигатель продолжает работать. Что могло произойти и
как устранить возникшую неисправность?
27
ЗАНЯТИЕ №3
Тема: Стоматологические наконечники
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомить студентов с назначением, устрой-
ством, правилами эксплуатации наконечников.
Контрольные вопросы
1. Устройство прямого наконечника, правила эксплуатации.
2. Устройство углового наконечника, правила эксплуатации.
3. Устройство турбинного наконечника, правила эксплуата-
ции.
4. Наконечники для микромоторов, правила эксплуатапии.
5. Основные неисправности, возникающие при работе с на-
конечниками, способы их устранения.
НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ ГИБКОГО И ЖЕСТКОГО РУКАВА
Наконечники угловые (рис. 9). Используются наконечники
разной конструкции: с фиксированной и поворотной головкой,
позволяющей во время работы придать удобное положение на-
конечнику. Головка соединяется с корпусом наконечника при
помощи зубчатых соединений, гайкой или закрепляется нажим-
ным рычагом с кнопкой. Бор в угловой головке закрепляется
поворотной пружиной или защелкой, передвигающейся вдоль
наконечника.
Наконечник угловой скоростной НСУ-1. Рассчитан на вра-
щение бора сс скоростью до 30 000 об/мин. Имеет угловую по-
воротную головку 1, которую можно фиксировать гайкой 3 в
Рис. 9. Наконечник угловой скоростной НСУ-1
28
различных положениях, придавая наконечнику нужную фор-
му. Внутри наконечника валик 11 вращается на подшипнике
скольжения 10 и шарикоподшипнике 12. Передаточный валик
8 через корончатое колесо 9 находится в соединении с валиком
11. Другой конец передаточного валика 8 имеет соединение с
валом-шестерней 7, внутри которого имеется отверстие с выс-
тупом на выходе для фиксации бора. Замок 2 в крайнем заднем
положении фиксирует бор от выпадения. Через поводок 13,
соединенный с валиком 11 и передаточным валиком 8, враще-
ние от рукава бормашины передается валу-шестерне 7, в коте
ром при помощи защелки 2 закрепляется инструмент.
Наконечники прямые (рис. 10). Используются наконечники
с разной конструкцией фиксирующего бор механизма.
Наконечник прямой скоростной НП 10. Он состоит из кор-
пуса 1, защелки фиксации бора 2, стакана 3, фиксирующего
наконечник к рукаву бормашины, поводка 8, передающего вра-
щение от рукава бормашины к бору (скорость вращения 30 000
об/мин). Вращение от поводка передается втулке 4, закреплен-
ной на подшипниках 7, в которой при помощи втулки 5 и пру
живы 6 закрепляется инструмент.
Рис. 10. Наконечник прямой скоростной НП-10
НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ МИКРОМОТОРОВ
В связи с повсеместным распространением микромоторов, в
настоящее время, наконечники к ним шиороко используются и
выпускаются различными фирмами во множестве модификаций.
Прямой наконечник (рис. 11) предназначен для работы бо-
рами для прямого наконечника. Им выполняются терапевти-
ческие манипуляции в основном на фронтальных зубах, орто
29
Рис. 11. Прямой наконечник
педические и ортодонтические работы. Прямой наконечник
широко используется в хирургической стоматологии и зубо-
протезной лаборатории.
Внутреннее устройство наконечника принципиально не от-
личается от устройства прямого наконечника для гибкого и
жесткого рукава, за исключением скользящего соединения, при
помощи которого наконечник соединяется с микромотором.
Наконечники оборудуются съемной системой охлаждения.
Угловой наконечник (рис. 12) предназначен для работы бо-
рами, для углового наконечника. Им выполняется большин-
ство терапевтических манипуляций. Внутреннее устройство
наконечника принципиально не отличается от устройства пря-
мого наконечника для гибкого и жесткого рукава, за исключе
нием скользящего соединения, при помощи которого наконеч-
ник соединяется с микромотором. Наконечники оборудуются
съемной или встроенной системой охлаждения бора и иногда
световодами для освещения рабочего поля.
Многие производители выпускают отдельно головки для
наконечников (рис. 13.) и отдельные наконечники для голо-
вок. Это позволяет врачу: во-первых, собрать подходящий ему
наконечник (учитывая коэффициенты редукции), во-вторых,
вместо нескольких наконечников приобрести один и набор смен-
ных головок к нему.
Число редукции — соотношение шестерней редуктора, ука-
зывающее на изменение скорости вращения и силы вращатель-
ного момента (сила, необходимая для остановки бора). Обозна-
чается А:Б, где А приводящая шестерня, Б — отводящая шес-
Рис. 12. Угловой наконечник
30
Рис. 13. Наконечник для головок'.
1 — разъем для головки, 2 — разъем для микромотора,
3 — марка наконечника, 4 - число редукции
терпя. Если А>Б, наконечник, понижающий во столько раз, во
сколько А>Б, соответственно, во столько раз уменьшится ко-
личество оборотов и во столько же раз возрастет сила крутяще-
го момента. Если А<Б, наконечник, повышающий во столько
раз, во сколько А<Б, соответственно, во столько раз увеличит-
ся количество оборотов и во столько же раз уменьшится сила
крутящего момента.
Пример: 1:1 — редуктор отсутствует, изменений вращатель-
ного момента и скорости вращения нет. 10:1 — понижающий
редуктор, число оборотов уменьшается в 10 раз (мотор дает 30
ООО об/мин на выходе редуктора 3 000 об/мин.) сила враща-
тельного момента увеличивается в 10 раз.
Турбинный наконечник (рис. 14)
Наконечник туриинный НТБ-250 предназначен для закреп-
ления режущих инструментов и передачи им вращения часто-
той 300 000-500 000 об/мин при проведении обширных тера-
певтических и ортопедических работ (трепанация зуба, препа-
рирование под коронку). Турбинный наконечник соединяется с
Рис. 14. Турбинный наконечник:
1 — головка, 2 — подшипники,
3,4,— ротор,5 — фиксирующая гайка
31
бормашиной посредством резинового шланга, имеющего на конце
мундштук с двумя отверстиями: для воздуха и для воды, в них
входят соответствующие трубки наконечника. В головке нако-
нечника помещена миниатюрная воздушная турбина лобового
действия, вращающаяся на двух подшипниках, смазка которых
осуществляется автоматически масляным туманом, исходящим
из масленки, расположенной в бормашине.
Турбина состоит из ротора, вращающегося на двух подшип-
никах, которые вставлены в головку наконечника, выполняю-
щего роль конуса турбины. На лопатки рабочего колеса ротора
под определенным углом направлены два сопла. Воздух под
давлением выходит из сопла, заставляет рабочее колесо вра-
щаться со скоростью около 300 000 об/мин. В полость вала
ротора ввернута пластмассовая втулка с отверстием для бора,
который удерживается за счет упругости и ее фракционных
свойств. В нижней части головки имеется отверстие для выхо-
да охлаждающей смеси на рабочую поверхность вставленного в
турбину бора.
Сжатый воздух подается на турбину от компрессора, нахо-
дящегося внутри или вне мг шины, к наконечнику по резиново-
му шлангу, внутри которого проложена полихлорвиниловая
трубка диаметром 3 мм. По этой трубке к бору поступает ох-
лаждающая смесь. Шланг одним концом присоединяется к сме-
сителю, второй — заканчивается мундштуком с накидной гай-
кой. Наконечник присоединяется к мундштуку и плотно фик-
сируется гайкой. Бор фиксируется в наконечнике с помощью
специального ключа.
Эндодонтические наконечники
Для манипуляций в корневых каналах, увеличения эффек-
тивности эндодонтических вмешательств и более успешного рас-
ширения искривленных корневых каналов применяются эндо
донтические наконечники (рис. 15), которые предназначены для
фиксации в них дрильборов, буравов, разверток. Отличие от обыч-
ного углового наконечника заключается в снижении скорости
вращения до 350-400 об/мин. и в том ,что он обеспечивает пре-
образование вращательного движения привода в возвратно-вра-
щательное с углом поворота в 90 градусов. Это позволяет избе-
жать отлома инструмента в канале зуба, что имеет место при
расширении каналов обычными наконечниками. В наконечнике
фиксируют машинные эндодонтические инструменты.
32
1 2
3
4
5
Рис. 15. Наконечник эндодонтический НЭ-3:
А внешний вид наконечника: 1 головка поворотная, 2 - за
мок,3 — гайка,4 — корпус,5 стакан; Б - схема строения нако
нечника: 1 — зубчатое колесо поворотной головки, 2 коронча
тое колесо,3 — ведомый вал,4 - кулисный механизм,5—поводок
ХАРАКТЕРНЫЕ НЕИСПРАВНОСТИ НАКОНЕЧНИКОВ
При работе могут встречаться следующие неисправности
наконечников.
В прямом — вибрация бора, слабая фиксация последнего в
наконечнике или медленное, заторможенное его вращение.
Выпадение бора или остановка его при большой нагрузке во
время работы является результатом износа или поломки цан-
ги. В этом случае следует заменить детали или при износе меж-
ду зажимным штифтом и нажимной втулкой вложить запас-
ную шайбу.
По сравнению с прямым наконечником, угловой наконеч-
ник быстрее и чаще выходит из строя, при этом наблюдается
вибрация бора, нередко отламывается конец защелки, и бор не
фиксируется в наконечнике. К его наиболее частым поврежде-
ниям относят: торможение вращающихся частей в результате
сгущения смазки и ржавчины, износ зубцов шестеренок, выпа-
дение бора. В первом случае повреждения наконечник разбира-
ют, части его промывают в керосине, смазывают и собирают.
При износе шестеренки последнюю заменяют запасной.
33
2 Пропедевтике стоматологических заболеваний
Уход за наконечниками
Уход за наконечниками включает ежедневное смазывание.
Для этого предлагается специальная смазка: трансформаторное,
машинное или другое нейтральное масло смешивают с подо-
гретым медицинским вазелином, в соотношении 1:3 и охлажда-
ют. Чаще всего смазки выпускают в аэрозольной упаковке. В
турбинных наконечниках смазка осуществляется через канал
подачи воздуха, а механических — согласно инструкции. Об-
работка наружной поверхности наконечников осуществляется
1% раствором хлорамина двукратно с помощью двух марлевых
салфеток в течение 30 минут.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Монтаж и демонтаж прямого, углового, турбинного нако-
нечников и наконечников для микромотора с целью изучения
устройства, освоения правил их эксплуатации, устранения не-
исправностей.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 6, 7.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисовать в разобранном виде прямой наконечник, уг-
ловой наконечник, турбинный наконечник. К каждой детали
сделать подписи.
2. Перечислить возможные неисправности в работе прямых,
угловых, турбинных наконечников.
Ситуационные задачи
1. Во время работы наконечник сильно нагревается. Какова
причина неисправности?
2. Бор не фиксируется в угловом наконечнике. Какова при-
чина неисправности?
3. Во время работы наконечник вращается в рукаве. Какова
причина неисправности?
4. От длительной работы в прямом наконечнике появилась
вибрация бора. Какова причина неисправности?
34
ЗАНЯТИЕ №4
Тема: Стоматологический инструментарий
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить стоматологический инструментарий,
его назначение и правила использования.
Контрольные вопросы
1. Основные группы инструментов для стоматолога-терапев-
та.
2. Инструменты для обследования полости рта.
3. Инструменты для удаления зубных отложений.
4. Инструменты для обработки кариозной полости.
5. Инструменты для пломбирования.
6. Инструменты для приготовления пломбировочного мате-
риала.
7. Инструменты для обработки пломб.
8. Вспомогательные средства для пломбирования.
9. Эндодонтические инструменты.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ИНСТРУМЕНТОВ
ДЛЯ СТОМАТОЛОГА-ТЕРАПЕВТА
Применяемые в терапевтической стоматологии инструмен-
ты можно разделить на несколько групп:
— инструменты для обследования полости рта;
— инструменты для уделения зубных отложений;
— инструменты для обработки кариозной полости;
— инструменты для приготовления пломбировочного мате-
риала;
— инструменты для пломбирования;
— инструменты для обработки пломбы;
— вспомогательные средства для пломбирования;
— инструменты для обработки корневых каналов (эндодон-
тические инструменты).
Для клинического обследования, лечения зубов и слизистой
оболочки рта предназначен специальный набор инструментов,
каждый из которых во время работы имеет определенное на
значение (рис. 16).
35
Рис. 16. Стоматологический ручной инструментарий-.
1 — зеркало; 2 - угловой, зонд; 3 — пинцет; 4 — прямой, зонд;
5, 6 пуговчатые зонды; 7,8 — гладилки; 9, 10,11 — крючки для
снятия зубных отложений; 12 — эмалевый нож; 13,14 - экскава-
торы; 15, 16 — штопферы для амальгамы (амальгамтрегеры); 17
- шпатель металлический; 18 — шпатель пластмассовый; 19—22
- кюретки; 23 — пинцет хирургический; 24 — скальпель
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА
Стоматологическое зеркало (рис. 17). Состоит зеркало из
круглой, диаметром 2 см зеркальной поверхности в металли-
ческой оправе и стержня, навинчивающегося на ручку. Зерка-
ла бывают двух видов: вогнутое, увеличивающее изображение
рассматриваемого объекта, и плоское, которое дает истинное
отображение.
С помощью зеркала дополнительно освещают место работы
и рассматривают недоступные прямому зрению участки слизи-
стой оболочки или зубы, фиксируют губы, щеки, язык, а так-
же защищают их от травмы во время работы острыми инстру-
ментами.
36
Рис. 17. Зеркало в работе:
1 — освещение; 2 - осмотр участков, недоступных для прямого
обозрения; 3 - отодвигание и фиксация щек (языка)
Для уменьшения запотевания рабочей поверхности ее про-
тирают смесью спирта с глицерином или подогревают дс тем-
пературы тела (37°С), подержав некоторое время зеркало у сли-
зистой оболочки щеки.
Стоматологический зонд (рис. 18). Рабочая часть зонда мо-
жет быть изогнута под углом (угловой зонд) или иметь штыко-
образную форму (прямой зонд). С помощью остроконечного зонда
выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур,
их глубину, болезненность и характер размягчения зубных тка-
ней, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба,
уточняют топографию устьев корневых каналов. Притуплен-
ный зонд с нанесенными линейными делениями используют
Рис. 18. Зонд в работе:
1 — исследование фиссур зуба; 2 определение глубины кариозной
полости; 3 — определение проходимости устьев канала корня зуба;
4 — медикаментозная обработка кариозной полости;
5 — определение чувствительности пульпы зуба; 6 — определение
глубины десневого кармана
37
Рис. 19. Пинцет в работе:
1 — удержание ватных валиков; 2 — взятие мелких инструмен
тов; 3 — определение степени подвижности зуба; 4 — медика-
ментозная обработка кариозной полости; 5 — взятие и перенос
жидких лекарственных веществ.
для выявления и измерения глубины пародонтальных карма-
нов, степени обнажения корня и др. Ручкой зонда выполняют
перкуссию (постукивание по зубу).
Стоматологический пинцет (рис. 19) Пинцет имеет изогну-
тые под тупым углом конусовидные бранши, внутренняя сто-
рона которых может быть с поперечными насечками или глад
кая. Пользуются пинцетом для определения степени подвиж-
ности зуба, для удержания и переноса в полость рта ватных
тампонов, которыми осуществляют изоляцию зуба от слюны,
медикаментозную обработку кариозной полости и полости зуба
и других вспомогательных манипуляций. Им же удерживают
и переносят мелкие инструменты.
Шприц с холодной или теплой водой — для проведения
термопроб.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ
ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
Экскаватор. Состоит из ручки, на обоих концах которой
имеются расположенные под углом острые ложечки, обращен-
ные рабочей поверхностью в разные стороны. Размеры экска-
38
ватеров отмечаются номерами эт 0 до 3. Экскаваторами из ка-
риозной полости удаляют остатки пищи, размягченный дентин,
временные пломбы, поддесневые и наддесневые зубные отложе-
ния.
Стоматологические крючки. Выпускаются в наборах разно-
го размера и формы. Рабочая часть крючка может быть выпол-
нена в виде прямой или изогнутой лопаточки, в форме серпа и
т.п.
Эмалевый нож. Используется для финишной обработки эма-
ли после снятия минерализованных зубных отложений. Имеет
форму стамески с рабочей поверхностью около 3 мм.
Напильник корневой. Используется для шлифования поверх-
ности корня при его оголении после снятия минерализованных
зубных отложений. Имеет плоскую рабочую часть с шерохова-
той поверхностью.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ
Экскаваторы. Используются для очистки полости от остат-
ков пищи и размягченного дентина.
Боры (табл. 1) разделяют на 3 группы:
— боры для прямого наконечника со сравнительно длинной,
полностью гладкой фиксируемой частью (длина бора 44 мм);
— боры для углового наконечника со сравнительно корот
кой фиксируемой частью, причем на их поверхности имеется
вырезка, в которую входит фиксирующая защелка (длина бора
22, 27 мм);
— боры для турбинного наконечника со сравнительно ко-
роткой, полностью гладкой фиксирующей частью (длина бора
22-27 мм).
По форме рабочей головки боры подразделяются на: шаро-
видные, фиссурные, конусовидные, обратноконусовидные, ко-
лесовидные. Боры каждой формы выпускают различных раз-
меров.
— Шаровидные боры имеют головку округлой формы, на
которой имеются следующие друг за другом и одинаково на-
правленные нарезки, образующие острые гребни. Применяют
для раскрытия кариозной полости, некрэктомии, удаления ста-
рых пломб, создания в тканях зуба ретенционных пунктов.
— Цилиндрический фиссурный бор. Форма рабочей части со-
ответствует цилиндру, на котором нанесены продольные нарез-
ки с острыми гранями. Торцевая часть бора выполнена в виде
39
конуса или площадки. Используется для раскрытия и расшире-
ния кариозной полости, создания отвесных стенок полости.
— Конусовидный бор. На боковой поверхности нанесены про-
дольные острые грани. Бор применяется для выравнивания дна
полости и создания точек дополнительной ретенции.
— Обратноконусный бор. На коротком рабочей поверхности
бора расположены сходящиеся к стержню продольные заост-
ренные грани. Торец головки является рабочей частью. Приме-
няется для обработки боковых стенок полостей, выравнивания
дна полости, создания ретенционных пунктов.
— Колесовидный бор. Имеет головку в виде узкого колеса,
по окружности которого расположены режущие грани. Исполь-
зуется для образования насечек, снятия ортопедических конст-
рукций.
Боры различаются по материалу, из которого они изготов-
лены: стальные, твердосплавные, алмазные.
Алмазные инструменты Рабочая часть алмазного бора (рис. 20)
— головка — делается из стальной заготовки, покрытой связу-
ющим слоем, на который наносятся алмазные зерна. Этот про-
цесс называется гальванопокрытием, или электролитическим
осаждением. В качестве связующего слоя обычно используется
никель.
Алмазные инструменты имеют абразивные свойства, поэто-
му их целесообразно использовать для обработки очень твер-
дых тканей зуба, таких как эмаль.
Если же применять алмазные боры на более мягких тканях,
например, на дентине (к тому же размягченном кариесом), то
они могут быстро забиваться и терять свои абразивные свойства.
Связующий слой
Алмазные зерна
Рис. 20. Рабочая поверхность алмазного бора
40
Таблица 1
Форма рабочей головки бора
Шаровидные боры Маленькая круглая головка этих боров идеально подходит для обработки жева- тельной поверхности (по 1 классу). Го- ловки среднего диаметра можно исполь- зовать для обработки полости между двумя резцами (по 3 классу). Этими же борами вскрывают пульпу зуба
Боры с грушевидной головкой Могут использоваться не только для препа- рирования относительно больших полостей на жевательной поверхности, но и для ин- терпроксимальных полостей в резцах(по 3 классу). Обрабатывая полости этими бора- ми, можно получить плавно закругленные стенки полости зуба; этими борами также препарируют премоляры
Колесовид- ные боры Используют для создания ретенционных пунктов, раофытия окклюзионных по- верхностей и удаления нависающих кра- ев в резцах
Боры типа «Обратный конус» Применяют для обработки моляров по 1 классу, обработки пришеечных областей по 5 классу и для препарирования и формирования полости по 2 классу. Г ра- ни бора имеют закругленную конфигура- цию, что предохраняет зуб от образова- ния трещин
Фиссурные боры Применяются для формирования стенок полости под углом 90 градусов и для формирования ретенционных пунктов. Они также обеспечивают доступ к кари- озному дентину и созданию фальца
1У Фиссурные боры с закругленным концом Сочетание фупюй головки бора и прямой фиссуры избавляет стоматолога от необхо- димости менять боры для двух различных операций: мэнфигурация бора позволяет од- новременно проникнуть в кариозную полость и срезать стенки зуба. Именно поэтому этот тип боров идеальна подходит для препари- рования минимальных окклюзионных полос- тей в премолярах и молярах
I Конусообраз- ные фиссур- ные боры Используются для формирования полос- тей под углом, большим 90 градусов
41
Алмазные боры изготавливаются различной степени зерни-
стости алмазов (размера частиц) с учетом конкретной стомато-
логической задачи; препарирования или чистовой обработки
тканей зуба или полировки пломбировочных материалов.
Срок годности алмазного бора довольно короток: после 4-5
операций его абразивная способность снижается в среднем на
50 процентов по сравнению с новым инструментом.
Рекомендуется чаще менять алмазные боры, так как изно-
шенность инструмента, помимо потери абоазивной способнос-
ти, ведет к его перегреву и может повредить ткани зуба.
Это особенно важно для алмазных боров мелкой зернисто-
сти, которым соответственно требуется и больше водяного ох-
лаждения.
Чаще всего стоматологи используют алмазные боры для
высокоскоростных турбин (FG). Изредка для окончательной
обработки зуба применяют алмазные угловые инструменты (RA),
когда невысокая скорость вращения инструмента не приводит
к его перегреву.
Во многих странах алмазные инструменты используются в
зубопротезных лабораториях для работы по керамике. Алмаз-
ные боры рекомендуется использовать для обработки твердых
и хрупких (как эмаль) материалов и не рекомендуется приме-
нять их для мягких и вязких материалов (дентин зуба).
Боры из карбида вольфрама. Головка карбидного бора изго-
тавливается из карбида вольфрама, на которой нарезаются шесть
или восемь лопастей. Режущая способность таких боров намно-
го превосходит другие материалы, особенно при работе с мяг-
кими тканями, такими как дентин.
Головка припаяна к стволу (рис. 21). Необходимо иметь в
виду, что ненадлежащее обращение с инструментом может при-
вести к поломке именно в точке припоя. В частности, следует
избегать движений, имитирующих поднятие с помощью рычага
при работе с инструментами малого размера, а также использо-
вание больших боров на высоких скоростях. Важно иметь в виду,
что бор должен вращаться в момент соприкосновения с зубом, и
вращение можно остановить только после того, как врач уберет
бор от непосредственного контакта с зубом пациента.
Боры из карбида вольфрама не так долговечны, как алмаз-
ные, поскольку режущие грани карбидных боров быстрее ту-
пятся. Однако новый карбидный бор всегда лучше обтачивает
зуб нежели алмазный.
Наряду с основными видами алмазных боров производите-
ли, как правило, изготавливают и карбидные боры (рис. 22)
42
место
сварки
Рис. 22. Виды боров из
карбида вольфрама
Рис. 21. Схема бора из
карбида вольфрама
для финишной, при работе с эмалью, обработки (т.н. многоло-
пастные боры, если количество лопастей превышает 10). Специ-
альные боры из карбида вольфрама (SS WHITE— Great White)
с перекрестной насечкой используются для удаления амальга-
мы, драгоценных и полудрагоценных сплавов. Такие боры, ис-
пользуемые для удаления пломбировочного материала, отлича-
ются тем, что режут быстро и эффективно. Однако их не следу-
ет применять в тех случаях, когда требуется более тонкая, юве-
лирная обработка.
Стальные инструменты используют зубные техники при
работе с прямыми наконечниками, а также стоматологи, когда
работают угловыми наконечниками. Инструменты для обработ-
ки костной ткани также делают из стали; их используют для
имплантантов и ь челюстно-лицевой хирургии.
Синтетические абразивы (карборунд и т. д.) используют
преимущественно в зубопротезных лабораториях.
Эластичные материалы (силикон и т. д.) используются сто-
матологами при работе с угловыми наконечниками для окон-
чательной обработки и шлифовки пломб. Зубные техники при-
меняют их на окончательных этапах обработки протезов.
Алмазные диски также находятся на вооружении у зубных
техников; они делаются разной зернистости и толщины.
Область применения алмазных и карбидных боров
Алмазные и карбидные инструменты используются в стома-
тологической практике при оперативном вмешательстве, при
43
эндодонтических процедурах и протезировании. В Европе сто
матологи пользуются обычно алмазными инструментами.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ
ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА
К ним относят стеклянные пластинки для замешивания (пла-
то), шпатели, капсулы для замешивания амальгамы.
Плато изготавливаются из толченого стекла. Одна поверх-
ность гладкая, другая — шероховатая. Края пластинки сгла
жены во избежание порезов при обработке.
Шпатель металлический. Шпатель состоит из ручки, на обе-
их концах которой имеются удлиненные прямые лопаточки. С
помощью шпателя приготавливают, смешивают, замешивают
лекарственные вещества и пломбировочный материал, а также
растирают кристаллические и порошкообразные медикаментоз-
ные средства.
Шпатель пластмассовый. Такой шпатель используется для при-
готовления лекарственных веществ и пломбировочного материала
(например, силикатных цементов), инактивирующихся от металла
или вступающих с ним в реакцию (под действием фосфорной кис-
лоты, а также образивных свойств порошка частицы металла за-
грязняют цементное тесто), что может изменить цвет пломбы.
Амальгаму и галладент приготавливают в смесителях раз
личной конструкции, предварительно помещая компоненты в
специальные капсулы (пропорции компонентов указаны в ин-
струкциях).
Композиционные материалы имеют в своих комплектах блок-
ноты и пластмассовые шпатели для замешивания одноразового
использования.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
Гладилка. Рабочая часть гладилки представлена короткими
лопаточками прямой или изогнутой формы, расположенными
в различных плоскостях по отношению к ручке. Гладилки вы-
пускаются различных размеров, односторонние, двусторонние,
а также комбинированные со штопфером. При помощи гладил-
ки в обработанные кариозные полости вносят пастообразные
лекарственные прокладки, пломбировочный материал для вре-
менных и постоянных пломб, формируют пломбы.
44
Штопфер. Рабочая часть штопфера выполнена в виде круг-
лой, грушевидной или цилиндрической головки различных
размеров; используется для уплотнения пломбировочного мате-
риала в полости.
Амальгам-трегер. Рабочая часть штопфера выполнена в виде
цилиндрической головки различных размеров, с насечкой на
торце; используется для конденсации амальгамы в полости.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ПЛОМБЫ
Шлифовка и полировка способствует лучшей сохранности и
устойчивости пломбы. С этой целью используют финиры, по-
лиры, карборундовые камни, алмазные головки с мелкой зер-
нистостью, бумажные и целлулоидные штрипсы, резиновые
головки, полировочные диски.
Карборундовый камень. Имеет металлический стержень и
рабочую часть из абразивного материала. Применяют для со-
шлифовывания острых краев зуба, выравнивания эмалевых
краев, сглаживания краев пломбы. Бывают цилиндрической,
конической, круглой формы и различных размеров.
Финиры. Состоят из стержня и шаровидной рабочей повер-
хности с очень мелкими насечками.
Полиры. Имеют шарообразную гладкую головку. Применя-
ются для окончательной обработки пломбы.
Штрипсы. Бумажные или целлулоидные полоски с чередо-
ванием гладких или шероховатых участков. Бывают одно- и
двусторонние, различной шероховатости и величины. Приме-
няются при обработке труднодоступных апроксимальных по-
верхностей пломб.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
К вспомогательным средствам для пломбирования относятся
материалы для восстановления контактных поверхностей. Для этого
используются целлулоидные пластинки, прямая металлическая
лента или специально изготовленные металлические матрицы. С
помощью матрицедержателя и клиньев добиваются плотного при-
легания матрицы к поверхности зуба. Существуют целлулоидные
колпачки и полуколпачки, форма которых соответствуют конфи-
гурации различных групп зубов. С их помощью восстанавливают
угол коронки, режущий край, реже коронку целиком.
45
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
(ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ)
Для удобства работы все эндодонтические инструменты име-
ют маркировку 3 типов: цветовая, цифровая и геометрическая.
Цветовая маркировка ручки инструмента отражает принадлеж-
ность инструмента к определенному размеру. Цифровая мар-
кировка отражает величину диаметра инструмента. Геометри-
ческая маркировка (треугольник, квадрат, круг) указывает на
принадлежность инструмента к определенной группе (ример,
файл, Хедстрем).
Эндодонтические инструменты подразделяются на группы:
Инструменты для расширения устья корневого канала
(рис. 23). К ним относят дриль с укороченной рабочей час-
тью каплевидной формы на длинном тонком стержне (Largo,
Gates Glidden, Orifise opener).
Инструменты для извлечения пульпы из корневого канала
(рис. 24). Пульпоэкстрактор используют для удаления пульпы
или ее распада из корневого канала. При повороте вокруг оси на
поперечные стальные насечки наматывается пульпа или задер-
живается распад пульпы, которые затем выводятся из канала.
Символ
ISO
Форма рабочей
части инструмента
Рис. 23. Инструменты для расширения устья корневого
канала
46
Инструменты для определения топографии корневого ка-
нала (рис. 25). Корневая игла (круглая и граненая) служит для
изучения направления, проходимости, длины корневого кана-
ла. Граненая корневая игла применяется для введения ватных
турунд в корневой канал. Глубиномер круглый выпускается в
серии из 3 размеров. Верификаторы имеются в наборе терма-
филов для определения размера канала.
Инструменты для прохождения корневого канала (рис. 26а).
Дрильбор — спиралеобразная, скрученная на конус стальная
проволока, кончик и боковые лезвия достаточно острые и гиб-
кие. Выпускаются для ручной и машинной работы.
Дрили Reamer. Их характеризует гибкость и высокая режу-
щая способность граней инструмента. Это обусловлено удлинен-
ным шагом режущих граней. При работе римерами совершают
движения, аналогичные движениям при подзаводке часов.
К-Reamer, K-Flexoreamer (отличается большой гибкостью),
K-Flexoreamer Golden Medium (инструмент промежуточных раз-
форма рабочей части Сечение
Рис. 25. Инструменты для определения топографии
корневого канала
47
Форма рабочей части Символ
инструмента ISO
Название
| | /\ — сечение
| —сечение
файл
гибкий
файл
рашпиль
каналонапол-
нитель
конденсор
спредер
Рис. 26. Инструменты, для прохождения (а),
расширения (б) и пломбирования (в) корневого канала.
плаггер
48
меров, позволяющий более плавно перейти к следующему раз
меру).
Инструменты для расширения корневого канала (рис. 266).
Бурав корневой применяется для расширения, сглаживания
стенок корневого канала, удаления с их поверхности инфици
рованного слоя дентина, для раскрытия верхушечного отвер
стия. Острые спиралеобразные грани бурава снимают стружку
дентина со стенок канала. Поэтому при выведении следует слегка
прижимать инструмент к стенкам канала. Предназначены для
ручной работы или с помощью эндодонтического наконечника
с возвратно-вращательным движением. Рашпиль предназначен
для дробления, иссечения инфицированного дентина со стенок
канала. Своими шипами он как бы вспахивает боковые стенки
канала. Развертка — трехгранная стальная игла конусовидной
формы с острозаточенными гранями, которые при вращении
снимают стружку со стенок канала, тем самым расширяя его,
придавая ему округло-конусовидную форму.
Для расширения каналов используют также инструменты
под названием File (каналорасширитель). При работе файлами
необходимо совершать как возвратно-поступательные движе-
ния, так и движения подзазодки часов.
K-file отличается от K-Reamer большей гибкостью за счет
уменьшения шага спирали. K-Flexofile применяется для рас-
ширения каналов значительной искривленности. K-Flexofile
Golden Medium обеспечивает плавный переход от одного разме-
ра к следующему. К-file nitiflex обладает неагрессивной (ту-
пой) верхушкой и повышенной гибкостью, так как изготовлен
из никель-титанового сплава.
Для выравнивания стенок корневого канала применяют
Headstrem file (бурав Хедстрема). Для расширения корневого
канала может применяться Rasp (рашпиль).
Инструменты для пломбирования корневого канала (рис. 26в).
Каналонаполнители (Lentulo) — спираль конической формы,
намотанная против часовой стрелки. Поэтому при вращении по
часовой стрелке пломбировочный материал нагнетается в корне-
вой канал до верхушечного отверстия. Выпускаются различной
длины и диаметра, для прямого и углового наконечников.
Спредер — ручной конусообразный инструмент для лате-
ральной конденсации гуттаперчевых штифтов. Конденсор — ма-
шинный инструмент для термомеханической конденсации гут-
таперчи в канале. Плаггер — ручной инструмент для верти-
кальной конденсации гуттаперчевых штифтов, имеет цилинд-
рическую форму и штопферообразную верхушку.
49
Хирургический инструментарий, применяемый на терапев-
тическом приеме.
Кюретка. Рабочая часть кюретки выполнена в форме ложеч-
ки с острыми краями. С помощью кюреток выскабливают по-
раженную костную ткань и удаляют грануляции из луночек
удаленных зубов, пародонтальных карманов.
Пинцет хирургический. Служит при хирургических стома-
тологических вмешательствах для переноса и удержания пере-
вязочного материала, валиков и т. д.
Скальпель. Используется для рассечения мягких тканей.
Большинство инструментов во время работы следует дер-
жать в положении писчего пера. Опираясь свободными пальца-
ми на соседние зубы или подбородок больного, врач фиксирует
рабочую руку.
Аспирационный карпульный шприц (рис. 27а,б) предназ-
начен для выполнения инъекционных анестезий. Гарпун шпри-
ца позволяет врачу выполнить аспирацию жидкости, контро-
лируя таким образом нахождение иглы (при попадании в сосуд
в карпулу аспирируется кровь).
Рис. 27а. Устройство аспирационного
караульного шприца:
А — кольцо для большого пальца; Б пластина для опоры паль
цев; В захватное устройство для пальцев; Г шток поршня;
Д- цилиндр; Е — гарпун; Ж— наконечник (резьбовое соединение
с иглой)
Рис. 276. Удержание шприца одной рукой
50
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Определение принадлежности инструмента к группам сто-
матологического инструментария. Освоить назначение стома-
тологического инструментария, правила использования. Еабо-
та стоматологическим инструментарием различных групп.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 4, 6, 9.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
Ситуационные задачи
1. Больному с жалобами на боли в зубе от температурных
раздражителей необходимо провести обследование полости рта.
Какие инструменты вы для этого возьмете?
2. Больному был поставлен диагноз средний кариес. Какие ин
струменты понадобятся для препарирования кариозной полости?
3. Больному проводится лечение хронического периодонти
та. Какие инструменты понадобятся для обработки плохо про-
ходимого канала?
4. Больному после лечения хронического пульпита необхо-
димо провести пломбирование. Какие инструменты вы для это
го возьмете?
51
ЗАНЯТИЕ №5
Тема: Стерилизация стоматологического инстру-
ментария
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: изучить основные методы стерилизации сто-
матологического инструментария.
Контрольные вопросы
1. Дезинфекция инструментов.
2. Предстерилизационная обработка.
3. Контроль качества предстерилизационной обработки.
4. Основные методы стерилизации.
5. Режим стерилизации в сухожаровом стерилизаторе.
6. Режим стерилизации в автоклаве.
7. Химическая стерилизация. Методики.
8. Контроль качества стерилизации.
Стерилизация — уничтожение всех форм патогенных и не-
патогенных микроорганизмов.
Стерилизации подвергаются изделия медицинского назна-
чения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, с ди-
агностическими и лекарственными препаратами, вводимыми
парентерально, а также инструментарий, который при контакте
со слизистыми оболочками может вызвать их повреждение (см.
табл, в разделе «Пропедевтика хирургической стоматологии»).
Процесс стерилизации проводится поэтапно и включает в себя:
— предварительную дезинфекцию;
— предстерилизационную очистку;
— собственно стерилизацию;
— контроль качества стерилизации.
Перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией де-
зинфекции подвергаются изделия медицинского назначения,
использованные при:
— гнойных операциях;
— оперативных манипуляциях:
— инфекционных больных;
— пациентов, являющихся носителями патогенных микро-
организмов и HBs-Ag', перенесших гепатит с неуточненным ди-
агнозом;
— пациентов, относящихся к группам риска заболевания
СПИДом, гепатитом;
52
— изделия, использованные для введения живых вакцин;
— все изделия при наличии эпидемиологических показа-
ний в регионе.
Дезинфекция — удаление или уничтожение живых возбу-
дителей инфекционных болезней в (на) абиотических объектах
окружающей среды.
Дезинфекция медицинских изделий проводится на месте их
использования (в отделениях, кабинетах) с применением физи-
ческих и химических агентов. Наиболее надежной принято счи-
тать физическую дезинфекцию (см. табл, в разделе «Пропедев-
тика хирургической стоматологии»).
Обеззараживание физическими методами представлено в
трех вариантах.
1. Кипячение в дистиллированной воде в течение 30 минут
или в 2,0% растворе питьевой соды (15 минут) при полном по-
гружении предмета.
2. Обработка водяным насыщенным паром под избыточным
давлением (0,5 кгс/см2) при температуре 110°С, время выдерж-
ки— 20 минут, осуществляется в паровых стерилизаторах или
дезинфекционных камерах.
3. Дезинфекция сухим горячим воздухом при температуре
120°С с экспозицией 45 минут, для чего используются воздуш-
ные стерилизаторы (сухожаровые шкафы).
Химическая дезинфекция. Применяются различные хими-
ческие вещества и их сочетания (дезинфектанты). Основные
дезинфицирующие агенты и режимы химической дезинфекции
представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2
Химический метод дезинфекции изделий
из полимерных материалов и резин
Дезинфицирующий агент Концентрация, % Время выдерж- ки, мин Условия проведе- ния дезинфекции
Хлорамин 1.0 5,0 3.0 30 240 60
Перекись водорода 3,0 3.0 4,0 ВО 160 90 Полное погружение в раствор изделия или
Формалин з.о 10,0 3,0 30 60 30 2-кратное протира- ние салфеткой из бязи с интервалом
Деэоксон-1 0,1 0,1 15 30 между протираниями 15 минут
Гибитан 2,5 30
53
Таблица 3
Химическая дезинфекция изделий из стекла, коррозийно-
стойкого металла, полимерных материалов
Дезинфицирующий агент Концентрация, % Условия проведения I дезинфекции |
Дихлор-1 1 0 3,0 3,0 Двукратное протирание салфеткой из бязи или марли с интервалом меж- ду протираниями 10—15 минут
Сульфохлорантин 0.1 1.0 0.2
Перекись водорода с 0,5% раствором моющего средства 3,0 3,0 4,0
Нейтральный гипохлорид кальция 0,25 1.0
Примечание: режим дезинфекции дан в трех вариантах:
— при гнойных заболеваниях, кишечных и воздушно-капель-
ных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии;
— при туберкулезе;
— при вирусных гепатитах.
Температура дезинфицирующих растворов не менее 18 °C.
Предстерилизационная обработка
Предстерилизационная очистка предназначена для удале-
ния с изделий белковых, механических и лекарственных заг-
рязнений с целью усиления эффекта последующей (см. табл, в
разделе «Пропедевтика хирургической стоматологии»).
Очистке подвергается инструментарий после его использо-
вания и предварительной дезинфекции. Ее осуществляют руч-
ным или механизированным с тособом в моющих растворах.
Рецептуры моющих растворов представлены в табл. 4.
Для уменьшения коррозии металлических предметов, обра-
батываемых в растворах с перекисью водорода, рекомендуется
применять ингибитор коррозии — 0,14% р-р олеата натрия.
Процесс очистки включает в себя:
— ополаскивание проточной водой по 30 с на предмет;
— замачивание в моющем растворе при полном погружении
изделия в течение 15 минут, температура раствора 50“С (если
используется средство «Биолот» температура 40"С);
— мойка каждого изделия в моющем растворе щеткой по
30 с каждый предмет;
54
Таблица 4
Рецептура моющих растворов
Наименование компонентов Пропорции компонента: на 1 дм3 итствопа Условия применения
Средство «Биолот»^ г Сода питьевая, см 3,0 997,0 При механизированной I очистке
Средство «Биолот» г Вода питьевая, см3 1,5 99В,5 При механизированной очистке ротационным методом
Средство «Биолот» г Вода питьевая, см3 5,0 995,0 При ручной очистке
Раствор перекиси водо- рода, см по концентра- ции 30,0% 15,0 При механизированной и ручной очистке
Моющее средство («Про- гресс» , «Маричка», «Ай- иа», «Астра», «Лотос», «Лотос-автомат»), г Вода питьевая, см3 5.0 До 1 дм3 При механизированной и ручной очистке
Раствор перекиси водо- рода, см по концентра- ции 30,0% Моющее средство («Ло- тос», «Лотос-авГомат»), г Ингибитор коррозии оле- ат натрия,г Вода питьевая, см3 . 15.0 5,0 1,4 До 1 дм3 При механизированной и ручной очистке
— ополаскивание в проточной воде 3—5 мин;
— ополаскивание в дистиллированной воде 30 с;
— сушка горячим воздухом при 85°С до полного исчезнове-
ния влаги.
Пользоваться моющим раствором можно до загрязнения, о
чем свидетельствует появление его розовой окраски. Раствор,
содержащий «Биолот», применяют однократно. Температуру
растворов в процессе очистки не поддерживают. Неизмененный
раствор можно подогревать до 6 раз.
Инструменты с коррозийными пятнами и наличием оксид-
ной пленки очищают химическим способом (не более двух раз
в квартал). Для этого используется специальный состав. Уксус-
ная кислота — 5,0 г (по 100% концентрации), хлорид натрия-
1,0 г, вода дистиллированная — до 100,0 см3. В растворе изде-
лия замачивают, а затем промывают проточной водой. Экспо-
зиция для скальпелей из нержавеющей стали — 2 минуты, для
инструментов с оксидной пленкой — 3 минуты, при сильном
коррозийном поражении — 6 минут с механической очисткой
ершом или ватно-марлевым тампоном.
55
Контроль качества предстерилизационнои очистки
Качество предсгерилизационной очистки определяют путем
постановки химических реакций на наличие:
— крови и белковых загрязнений (азопирамовая и амидо -
пириновая пробы);
— остаточных количеств щелочи моющих растворов (фенол-
фталеиновая проба);
— жира (проба с Суданом III).
Контролю качества очистки подлежит 1% изделий каждого
наименования, обработанных в смену.
Азопирамовая проба
Приготовление реактива. 100 г амидопирина и 1,0—1,5 г со-
лянокислого анилина смешивают в сухой посуде, затем заливают
95% этиловым спиртом до 1,0 литра. Смесь тщательно переме-
шивают. Реактив готов после полного растворения компонентов.
Срок хранения раствора в холодильнике в плотно закрытой емко-
сти 2 месяца, при комнатной температуре — не более 1 месяца.
Перед постановкой пробы готовят рабочий раствор. Смеши-
вают равные объемные количества вышеуказанного реактива
(азопирам) и 3% раствора перекиси водорода. Проба должна
быть поставлена в течение 30-40 минут. В противном случае
возможно спонтанное окрашивание реактива.
Амидопириновая проба
Для постановки пробы необходимы: 5% раствор амидопи-
рина (на 95% этиловом спирте), 30% раствор уксусной кисло-
ты и 3% раствор перекиси водорода. Последние два реактива
готовят на дистиллированной воде. Рабочий раствор получают
путем смешивания равных количеств этих растворов.
Фенолфталеиновая проба
Применяют 1% спиртовый раствор фенолфталеина. Раствор
можно использовать в течение месяца, при условии его хране-
ния в холодильнике.
Техника постановки азопирамовой, амидопириновой,
фенолфталеиновой проб
Наружные поверхности изделий протирают рабочим раство-
ром реактива или наносят несколько капель. Для контроля
очистки шприцев в них вносят 3-4 капли реагента и несколько
раз продвигают поршнем. Затем реактив через 30-60 секунд
вытесняют на белую марлевую салфетку.
56
При положительной азопирамовой пробе немедленно или не
позднее 1 минуты появляется фиолетовое, затем розово-сирене-
вое или буроватое окрашивание реактива.
Положительная амидопириновая проба сопровождается сине-
фиолетовым окрашиванием реактива. Окрашивание реактивов,
наступившее позже 1 минуты, не учитывается.
Фенолфталеиновая проба считается положительной при по-
явлении розового цвета реактива.
Проба с Суданом III
Растворяют 0,2 г измельченной краски судан III и 0,2 г ме-
тиленового синего в 70 мл подогретого до 60°С 95% этилового
спирта. Затем добавляют 10 мл 20—25% раствора аммиака и
20 мл дистиллированной воды. Приготовленный раствор мо-
жет храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике до
6 месяцев.
Реактивом смачивают поверхность изделия, которое могло
быть загрязнено жирами. Через 10 секунд краситель обильно
смывают водой. Появление пятен, окрашенных в желтый цвет,
свидетельствует о жировом загрязнении.
Стерилизация
Стерилизацию проводят паровым, воздушным и химичес-
ким методами. Выбор метода зависит от характеристик изде-
лий, подвергающихся стерилизации.
Паровой метод
Действующий агент — водяной насыщенный пар под избы-
точным давлением. Стерилизация осуществляется в паровых сте-
рилизаторах. Применяется один из трех режимов (табл. 5):
Таблица 5
Параметры парового метода стерилизации
Давление пара, кгс/м' Температура,°C Экспозиция, мин
2,0 ±0,2 132 ±2 20,0
1,1 ±0,2 120 ±2 45,0
0,5 + 0,05 110± 2 180,0
Рекомендуется для изделий из коррозиестойкого металла,
стекла, изделий из резины, латекса и отдельных полимерных
материалов.
Все изделия, простерилизованные в стерилизационных ко-
робках без фильтров, в двойной мягкой упаковке из бязи или в
67
пергаментной бумаге и прочих разрешенных материалах, счи-
таются стерильными в течение 72 часов. В случаях стерилиза-
ции в коробках с фильтрами этот срок увеличивается до 20
суток. По истечении указанных сроков предметы подвергают-
ся повторной стерилизации.
Воздушный метод
Действующий агент — сухой горячий воздух. Используют-
ся воздушные стерилизаторы. Стерилизация осуществляется в
одном из двух режимов:
1. Первый: температура — 180°С, время выдержки — 60
мин.
2. Второй: температура — 160°С, время выдержки — 150
мин.
Метод рекомендуется для изделий из металла, стекла и си-
ликоновой резины. Изделия, простерилизованные в разрешен-
ном упаковочном материале, могут храниться, в течение 20 су-
ток. Если стерилизация данным методом производилась без
упаковки, то стерильный материал должен быть использован
сразу после стерилизации.
Химический метод
Используются растворы химических веществ и специаль-
ные газы.
Перекись водорода — 6% раствор. Применяется для стери-
лизации предметов из полимерных материалов, резин, стекла,
коррозиестойких металлов. Изделие погружается в раствор на
360 минут при температуре стерилянта 18’С. Экспозиция мо-
жет укорачиваться до 180 минут, если раствор изначально по-
догреть до 50°С (температура в процессе стерилизации не под-
держивается). Готовый раствор перекиси водорода можно хра-
нить в закрытой емкости в темном месте 7 суток. По истечении
этого срока раствор применяется после химического переконт-
роля на содержание активно действующего вещества.
Дезоксон-1 (1% раствор уксусной кислоты) применяется по
той же технологии. Температура раствора должна быть не ниже
18°С, время выдержки — 45 минут. Раствор дезоксона-I ис-
пользуется только в течение одних суток.
Пары 40% раствора формальдегида в этиловом спирте. Сте-
рилизацию проводят в микроанаэростатах или в дополнитель-
но оборудованной скороварке «Минутка». Предметы упаковы-
вают двумя слоями полиэтиленовой пленки толщиной 0,06-02
мм, пергамента и другими разрешенными упаковочными мате-
58
риалами. Режим стерилизации: температура в камере 80°С,
количество рабочего раствора — 375,0 мг/дм3. Время выдерж-
ки для изделии из полимерных материалов — 180 минут, для
изделий из металла и стекла — 120 минут. Иростерилизован-
ный материал в упаковке из полиэтиленовой пленки может хра-
ниться 5 лет. В иной упаковке стерильность сохраняется
20 суток.
Предметы из пластмасс и резин, контактирующих с кро-
вью, подвергаются предварительной дегазации (48 часов при
комнатной температуре).
Смесь ОБ (окись этилена с бромистым метилом 1:2,5 по весу)
и окись этилена — газообразные вещества. Применяемое обо-
рудование— микроанаэростат, специально оборудованная ско-
роварка «Минутка». Стерилизуют предметы в упаковке из двух
слоев (двойные пакеты из рекомендованных материалов). Сте-
рилизация проводится при температуре 18°С, 35°С и 55°С. Срок
хранения изделий после стерилизации в полиэтиленовой плен-
ке — 5 лет, в иной упаковке до 20 суток.
Простерилизованные предметы применяются после обяза-
тельной дегазации (газы токсичны для человека и животных) в
вентилируемом помещении. Точные сроки дегазации указаны
в ТУ (технические условия) для конкретных изделий.
Наибольшие трудности возникают при дезинфекции нако-
нечников. Согласно инструкции Главного СЭУ Министерства
здравоохранения РФ дезинфекция стоматологических нако-
нечников проводится путем тщательного двукратного протира-
ния наружных частей и канала для бора стерильным ватно-
марлевым тампоном, смоченным 1 % р-ром хлорамина, 2 % р-
ром лизоформина. Интервал между протираниями 15 минут.
Для стерилизации наконечников используют масляные стери-
лизаторы.
Контроль качества стерилизации
Контроль качества стерилизации осуществляется физичес-
ким, химическими и бактериологическими методами. Физи-
ческий и химический методы используются в оперативном кон-
троле технологического цикла стерилизации, т. е. результаты
учитываются в процессе стерилизации или сразу после ее окон-
чания.
Физический 1 гетод
Метод предполагает измерение температуры, давления и
времени.
59
Контроль температурного режима проводится с помощью
максимальных термометров. Диапазон измерения от 0 до 150°С
для паровых стерилизаторов, от 0 до 200°С для воздушных сте-
рилизаторов. Упакованные термометры размещают в конт-
рольные точки. По окончании цикла стерилизации регистри-
руются показания термометров, которые сопоставляются с рег-
ламентированной температурой.
Хронометраж стерилизации проводят с помощью механи-
ческого секундомера или наручных механических часов.
Давление в паровом стерилизаторе измеряют мановакуум-
метром. Диапазон измерения 1-5 кгс/см2.
Обнаружение неудовлетворительных результатов показыва-
ет на возможные нарушения: режима стерилизации, правиль-
ности загрузки или исправности аппарата.
Химический метод
Химический контроль проводят с помощью химических те-
стов и термических индикаторов. Используются химические
вещества, иногда в смеси с органическим красителем, изменя-
ющие свое агрегатное состояние и цвет при определенной тем-
пературе.
Упакованные химические тесты нумеруют и размещают в
паровые и воздушные стерилизаторы. Обычно индикаторные
соединения запаивают в стеклянные трубочки. При равномер-
ном расплавлении и изменении цвета теста результат считает-
ся удовлетворительным.
Для контроля работы паровых стерилизаторов применяют-
ся вещества, температура плавления которых соответствует тем-
пературному режиму работы данного аппарата:
— Амидопирин (белый кристаллический порошок или кри-
сталлы без запаха), интервал температуры плавления 104—
107°С.
— Антипирин (белый кристаллический порошок или бес-
цветные кристаллы без запаха), 108—111°С.
— Резорцин (белый или со слабым желтоватым оттенком
кристаллический порошок со слабым запахом), 105—110°.
— Бензойная кислота (бесцветные игольчатые кристаллы
или белый кристаллический порошок), 114—120°С.
— Д(+)-Манноза (бесцветные кристаллы в виде ромбичес-
ких призм), 127—131 °C.
— Никотинамид (белый мелкокристаллический порошок
со слабым запахом), 125—131 °C.
60
Контроль температурного режима работы воздушных сте-
рилизаторов осуществляется тестами с другими химически-
ми веществами:
— Левомицетин (белый или с желтовато-зеленоватым от-
тенком кристаллический порошок), интервал температуры плав-
ления 141—146°С.
— Винная кислота (бесцветные кристаллы), 168—169°С.
— Гидрохинон (бесцветные или светло-серые серебристые
кристаллы), 164—170°С.
— Тиомоче.вина (блестящие кристаллы), 165—171°С.
Обнаружение не оплавленного теста указывает на несоблю-
дение температурных параметров режима стерилизации. Сте-
рилизацию повторяют с закладкой новых химических тестов.
При повторном неудовлетворительном результате прекращают
использовать стерилизатор. Проводят тщательную проверку его
состояния с контролем измерительной аппаратуры.
Бактериологический метод
Метод предназначен для контроля работы стерилизаторов с
помощью биотестов. Биотесты представляют собой споры бак-
териальных культур, помещенных в стеклянные трубки или
чашечки из алюминиевой фольги.
Используют тест-культуры ВКМ В-718 и штамм С. Биотес-
ты готовят бактериологические лаборатории в соответствии с
официальной методикой. В случаях неудовлетворительного ре-
зультата (рост культур) проводится анализ параметров стери-
лизационного цикла.
Дополнительно может применяться контроль на стерильность
смывов с простерилизованного инструментария.
Наиболее частые причины негативных результатов контро-
ля стерилизации:
— неисправность аппаратуры и контрольно-измерительных
приборов;
— неполное удаление воздуха из рабочей камеры парового
стерилизатора;
— перегрузка и неправильная загрузка стерилизационной
камеры;
— несоблюдение параметров стерилизации;
— использование нерегламентированного упаковочного ма-
териала;
— нарушение режима вентиляции парового стерилизатора;
— использование в химической стерилизации веществ пос-
ле длительного хранения без контроля на содержание активно
действующего начала.
61
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение методики дезинфекции, предстерилизационной
обработки, основные методы стерилизации. Определение каче-
ства предстерилизационной очистки. Определение качества сте-
рилизации.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 6, 11, 12.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Заполнить таблицу
Стерилизуемый материал Способ и режим стерилизации
Инструментарий
Зеркала
Боры
Наконечники
Перевязочный материал
2. Опишите методику проведения проб.
Ситуационные задачи
1. Врачи-стоматологи в поликлинике начинают прием боль-
ных в 8 часов. Стоматологический инструментарий был зало-
жен в сухожаровой шкаф в 7:30. Достаточная ли стерилизация
была проведена?
2. После приема больного стоматологическое зеркало было
помещено ...?
62
ЗАНЯТИЕ №6
Итоговое занятие по теме:
«Стоматологическое оборудование
и инструментарий»
Контрольные вопросы:
1. Цель и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии.
2. Организация рабочего места врача-стоматолога.
3. Оснащение стоматологического кабинета.
4. Стоматологические установки.
5. Стоматологические кресла.
6. Правила эксплуатации стоматологического оборудования.
7. Техника безопасности при работе со стоматологическим
оборудованием.
8. Эргономика в работе врача-стоматолога.
9. Устройство гибкого рукава, правила эксплуатации.
10. Устройство жесткого рукава, правила эксплуатации.
11. Устройство турбинного рукава, правила эксплуатации.
12. Стоматологические микромоторы, правила эксплуатации.
13. Устройство прямого наконечника, правила эксплуатации.
14. Устройство углового наконечника, правила эксплуатации.
15. Устройство турбинного наконечника, правила эксплуа-
тации.
16. Основные неисправности, возникающие при работе с на-
конечниками, способы их устранения.
17. Основные группы инструментов для стоматолога-терапевта.
18. Инструменты для обследования полости рта.
19. Инструменты для удаления зубных отложений.
20. Инструменты для обработки кариозной полости.
21. Инструменты для пломбирования.
22. Инструменты для приготовления пломбировочного ма-
териала.
23. Инструменты для обработки пломб.
24. Вспомогательные средства для пломбирования.
25. Эндодонтические инструменты.
26. Дезинфекция инструментов.
27. Предстерилизационная обработка.
28. Контроль качества предстерилизационной обработки.
29. Режим стерилизации в сухожаровом стерилизаторе.
30. Режим стерилизации в автоклаве.
31. Химическая стерилизация. Методики.
32. Контроль качества стерилизации.
63
ЗАНЯТИЕ №7,8
Тема: Анатомия зубов
Продолжительность занятия: 180 мин. х 2
Цель занятия: изучить анатомическое строение зуба, опре-
делять групповую принадлежность зуба, отношение к верхней
и нижней челюсти, сторонам челюсти, отличать постоянные и
молочные зубы, научиться заполнять зубную формулу, освоить
анатомическую номенклатуру в стоматологии.
Контрольные вопросы
1. Анатомическое строение зуба.
2. Поверхности коронок зуба.
3. Клиническая и формула по ВОЗ постоянных и молочных
зубов.
4. Признаки принадлежности зуба.
5. Анатомия постоянных резцов.
6. Анатомия постоянных клыков.
7. Анатомия постоянных премоляров.
8. Анатомия постоянных моляров.
9. Временные зубы, их характеристика и отличительные
признаки.
Зубы являются органами, служащими для откусывания,
раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи. В
зубе (рис. 28) различают коронку зуба — утолщенную часть,
выступающую в полость рта, корень зуба, расположенный внутри
лунки (альвеолы) челюсти и шейку зуба — анатомическое об-
разование, где коронка переходит в корень. В этом месте закан-
чивается эмаль коронки и начинается цемент корня. В области
шейки прикрепляется круговая связка, волокна которой впле-
таются в кость альвеолы, десну, а также направляются к шей
кам соседних зубов.
Внутри зуба имеется полость зуба, которая делится на ко-
ронковую часть и корневые каналы, в области верхушки за-
канчивающиеся верхушечным (апикальным) отверстием.Ме-
сто перехода коронковой части в каналы называется устьем
корневого канала. В полости зуба расположена пульпа зуба.
Коронки зубов имеют 5 поверхностей:
1. Вестибулярная поверхность прилежит к преддверию
полости рта. У фронтальных зубов она еще называется губной,
у боковых зубов — щечной.
64
Рис. 28. Общий план структурной организации зуба:
ККА коронка; Ш — шейка. КН — корень; ЖБ — жевательные
бугры; Э — эмаль; Д - дентин; Ц — цемент; ПЗ — полость зуба;
РП - рога пульпы; КК корневой канал; АО — апикальное от
зерстие; ДК добавочный канал; ЗА зубная альвеола; ПО -
периодонтальная связка ( периодонт); ДС — десна
2. Поверхность, обращенная к собственно полости рта, на-
зывается оральной. У зубов нижней челюсти она еще называет-
ся язычной, у зубов верхней челюсти — небной.
3. Поверхности соприкосновения зубов носят название ап-
роксимальных, или контактных. При этом передняя поверх-
ность, обращенная к срединной линии, называется медиальной,
а задяяя — дистальной или латеральной.
4. Поверхность смыкания, обращенная к противоположным
зубам, у жевательных зубов является жевательной поверхнос
тъю, у резцов — режущим краем, у клыков — рвущим бугром.
Различают временный, сменный и постоянный прикусы.
Временный прикус представлен 20 молочными зубами. В смен
ном прикусе одновременно есть и молочные и постоянные зубы.
Постоянный прикус вк тючает постоянных 32 зуба.
65
3. Пропедевтика стоматологических заболеваний
По форме и функции различают 4 группы зубов:
1. Резцы — передние зубы, по 4 на каждой челюсти. Функ-
ция их заключается в откусывании пищи.
2. Клыки — по 2 на каждой челюсти, служат для отрыва-
ния пищи.
3. Премоляры — по 4 на каждой челюсти в постоянном при-
кусе, в молочном их нет Служат для раздавливания, грубого
перемола пищи.
4. Моляры — по 6 зубов на каждой челюсти в постоянном
прикусе и по 4— в молочном. Предназначены для измельчения
и растирания пищи.
На VI Международном конгрессе анатомов в Париже в 1955
году принята Международная анатомическая номенклатура на
латинском языке, доработанная и дополненная на последую-
щих международных конгрессах. В разделе «Спланхнология»
(учение о внутренностях) для обозначения зубов принята спе-
циальная терминология (табл. 6).
Порядок расположения зубов отображается зубной форму-
лой.
В клинике формула зубов постоянного прикуса отмечается
арабскими цифрами:
87654321
12345678
87654321
12345678
Горизонтальная линия указывает на принадлежность зуба
к верхней или нижней челюсти, а вертикальная — к правой
или левой стороне.
Клиническая формула временных зубов записывается так-
же, но римскими цифрами:
V IV III II I
I II III IV V
V IV III II I
I II III IV V
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложе-
на несколько другая форма записи зубной формулы. Помимо
того, что каждый зуб имеет цифровое обозначение, цифрами
указывается и стороны верхней и нижней челюсти. При записи
таким способом не ставится значок, отмечающий ту или иную
половину челюсти, а ставится только цифра. Это создает удоб-
ство при работе на печатной машинке или компьютере.
66
Таблица 6
Международная анатомическая номенклатура
Зубы Dentes
Коронка з\5а Corona dentis
Острие зуба Cuspis dentalis
Верхушка острия Apex cuspidis
Бугорок зуба Tuberculum dentale
Клиническая коронка Corona clinica
Шейка зуба Cervix dentis
Корень зуба Radix dentis
Верхушка корня зуба Apex radicis dentis
Клинический корень Radix clinica [ji
Поверхность смыкания Facies occlusalis 1
Вестибулярная (лицевая) поверхность Facies vestibularis (facialis)
Язычная поверхность Facies lingualis
Контактная поверхность Facies contactus
Медиальная поверхность Facies mesialis
Дистальная поверхность Facies distalis
Режущий край Margo incisalis |
Полость зуба Cavitas dentis (pul paris)
Полость коронки Cavitas coronalis
Канал корня зуба Canalis radicis dentis
Отверстие верхушки зуба For. apicis dentis
Пульпа зуба Pulpa dentis
Пульпа коронки Pul pa corona lis
Пульпа корня Pulpa radicularis
Сосочек зуба Papilla dentis
Дентин Dentinum
Эмаль Enamelum
Цемент Cementum
Периодонт Periodontium
Верхняя зубная дуга Arcus dentalis superior
Нижняя зубная дуга Arcus dentalis inferior
Резцы Dentes incisive
Клыки Dentes canini
Малые коренные зубы (премоляры) Dentes premolares
Большие коренные зубы (моляры) Dentes molares
Зуб мудрости (третий моляр) Dens serotinus (molaris tertius)
Молочные зубы Dentes decidui
Постоянные зубы Dentes permanentes
Диастема Diastema
Формула зубов постоянного прикуса по ВОЗ:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Формула зубов молочного прикуса по ВОЗ:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
67
При заполнении истории болезни, описывая один или не-
сколько зубов, нет необходимости писать всю формулу. Доста-
точно обозначить каждый конкретный зуб с указанием челюсти
и ее столоны.
Пример. Боковой резец верхней челюсти справа отобража-
ется:
Клиническая формула Формула ВОЗ
Постоянный прикус 2J 12
Временный прикус 1U 52
Признаки принадлежности зуба позволяют определить при-
надлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне
челюсти (правой, левой). Имеются три основных признака:
1. Признак угла коронки. Угол коронки зуба, образован-
ный медиальной поверхностью и поверхностью смыкания (же-
вательная поверхность или режущий край), меньше, чем угол,
образованный дистальной поверхностью и поверхностью смы-
кания. Признак определяется при рассмотрении с вестибуляр-
ной стороны.
2. Признак кривизны коронки. На вестибулярной поверх-
ности медиальная часть коронки более выпуклая, чем латераль-
ная. Признак определяется при рассмотрении со стороны смы-
кания.
3. Признак отклонения корня. Корень зуба слегка откло-
няется в дистальную сторону по отношению к продольной оси
зуба. Признак определяется при рассмотрении зуба с вест!:бу
лярной или оральной сторон.
Анатомия резцов
К этой группе относятся 4 резца верхней челюсти и 4 —
нижней. Центральные резцы верхней челюсти больше боковых,
а центральные резцы нижней челюсти, наоборот, меньше боко-
вых. Коронки резцов верхней челюсти несколько наклонены в
губном направлении, что обусловлено отклонением корней в
небную сторону. Резцы нижней челюсти расположены почти
вертикально.
Центральный резец верхней челюсти (рис. 29). Коронка
имеет долотообразную форму, уплощена в вестибулярно-ораль-
ном направлении. Вестибулярная поверхность выпуклая. По
средней линии имеется валик. Небная поверхность уже губ-
ной, слегка вогнута, имеет форму треугольника. На небной по-
верхности есть небольшой бугорок, от которого отходят боко-
68
я
Длина зуба
средняя 24 мм
размах 18—29 мм
Число каналов 1—100%
Латеральные каналы 24%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 1%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 80%
1-2 мм от апекса 20%
Рис. 29. Верхний центральный резец (левый) — ВЛ1
Bbie грани, доходящие до режущего края. У недавно прорезав-
шихся резцов на режущем крае выражены 3 бугорка, из кото-
рых медиальный выше. С возрастом они стираются. Контакт-
ные поверхности — медиальная и латеральная — также имеют
вид треугольника с основанием в области шейки и вершиной у
Режущего края. Медиальная поверхность длиннее, переходит в
Режущий край почти под прямым углом. Корень один, пря-
мой, слабо уплоптен в медиолатеральном направлении. Лате-
ральная поверхность корня более выпукла, с неглубокой про-
дольной бороздкой. Корень отклонен латерально от вертикаль-
ной оси, на поперечном распиле овальной формы, с наиболь-
шим диаметром в медиолатеральном направлении. Признаки
принадлежности выражены хорошо.
Боковой резец верхней челюсти (рис. 30) меньше централь-
ного резца. Коронка долотообразная, на режущем крае недавно
Орорезавшегося зуба 3 бугорка. Вестибулярная поверхность
выпуклая. Язычная поверхность вогнута. Боковые валики
Годятся в пришеечной области, образуя треугольник, на
6ерщине которого образуется углубление (слепая ямка). Корень
69
Длина зуба
средняя 23 мм
размах 17—29 мм
Число каналов 1—100%
Латеральные каналы 26%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 3%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 90%
1-2 мм от апекса 10%
Рис. 30. Верхний боковой (левый) — ВЛ2
короче, чем у центрального резца, сплющен в медиолатераль-
ном направлении. На боковых поверхностях определяются про-
дольные борозды. Латеральная поверхность более выпукла. На
поперечном распиле корень имеет вид овала. Боковой резец
имеет все три хорошо выраженных признака.
Центральный резец нижней челюсти (рис. 31). Самый ма-
ленький зуб. Коронка долотообразная, узкая, высокая. Губная
поверхность слегка выпуклая, язычная вогнутая, со слабо вы-
раженным боковым эмалевым валиком. На режущем крае 3
небольших бугорка. Медиальный и латеральный углы коронки
мало отличаются друг от друга. На вестибулярной поверхности
бугоркам режущего края соответствуют небольшие продольные
эмалевые валики. Корень сравнительно короткий и тонкий.
Уплощен в медиолатеральном направлении, вдоль корня есть
бороздки. Латеральная бороздка лучше выражена, чем меди-
альная. На поперечнсм распиле имеет форму вытянутого ова-
ла. Признаки принадлежности не выражены.
Боковой резец нижней челюсти (рис. 32) крупнее централь-
ного. Коронка долотообразная, губная поверхность коронки
выпуклая. На губной поверхности имеются небольшие продоль-
70
Длина зуба: средняя 21 мм, размах 17—25 мм
Число и названия каналов
1 канал 65% 1-2 мм от апекса 10%
Латеральные каналы 20% 2 канала 35%
Апикальные дельтовидные развет- губной, язычный
вления 5% 2 канала 1 отверстие 27%
Апикальное отверстие 2 канала 2 отверстие 8%
0-1 мм от апекса 90%
Рис. 31. Нижний центральный резец (левый) — НЛ1
ные валики, которые заканчиваются на режущем крае 3 бугор-
ками. Медиальная контактная поверхность почти отвесная, ла-
теральная — от режущего края к шейке направлена с наклоном
так, что у режущего края коронка шире, чем у шейки. Режу-
щий край имеет два угла, из которых латеральный тупой и вы-
ступает в сторону клыка. На язычной поверхности в пришееч-
ной области имее гея эмалевый валик, хорошо контурирующий
шейку зуба. Корень один, уплощен с боков, с продольными бо
роздками. На поперечном распиле имеет форму вытянутого ова-
ла. Признак кривизны коронки тыражен слабо.
Анатомия клыков
Клык верхней челюсти (рис. 33) имеет коронку неправиль-
но-конусовидной формы. Режущий край напоминает по виду
71
в
я
Длина зуба: средняя 22 мм, размах 17—27 мм
Число и названия каналов
1 канал 57% 1-2 мм от апекса 10%
Латеральные каналы 18% 2 канала 43%
Апикальные дельтовидные развет- губной, язычный
вления 6% 2 канала 1 отверстие 14%
Апикальное отверстие 2 канала 2 отверстие 29%
0-1 мм от апекса 90%
Рис. 32. Нижний второй резец (левый) — НЛ2
треугольник, ограниченный тремя зубчиками — двумя край-
ними и одним средним, хорошо выраженным. Бугор имеет два
ската, медиальный скат меньше латерального. Вестибулярная
поверхность выпуклая, имеет продольный валик, который де-
лит губную поверхность на две фасетки, из которых лате-
ральная больше.
Язычная поверхность выпуклая, также разделена на две
фасетки. Продольные эмалевые валики обеих поверхностей
коронки переходят в режущий бугор. Боковые грани образуют
с режущим краем два угла, из которых медиальный более ту-
пой, чем латеральный. Контактные поверхности имеют форму
72
я
Длина зуба
средняя 23 мм
размах 17—29 мм
Число каналов 1—100%
Латеральные каналы 26%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 3%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 90%
1-2 мм от апекса 10%
Рис. 33. Верхний клык (левый) — ВЛЗ
треугольника. Корень слегка сжат с боков. Латеральная его по-
верхность более выпукла, чем медиальная. Хорошо выражены
все три признака.
Клык нижней челюсти (рис. 34). По строению напоминает
верхний, но несколько короче и меньше. Коронка, частично
сохраняя ромбическую форму, более узкая и удлиненная. Вес-
тибулярная поверхность выпуклая, язычная — плоская и сла-
бовогнутая. На режущем крае выделяется центральный режу-
щий главный бугорок, в области которого сходятся грани ко-
ронки. Медиальная часть короче латеральной. Медиальный угол
острый и расположен дальше от шеики. От главного бугорка в
сторону премоляра идет небольшая вырезка, отделяющая ме-
диальный бугорок. Высота коронки вестибулярной и латераль-
ной поверхностей несколько превышает высоту язычной и ме-
диальной поверхностей. Корень один, короче, чем у верхнего
клыка. На боковых поверхностях глубокие продольные борозд-
ки. На поперечном распиле овальной формы. Хорошо выражс
вы зсе три признака.
73
Длина зуба: средняя 26 мм, размах 20—28 мм
Число и названия каналов
1 канал 85% 1-2 мм от апекса 5%
Латеральные каналы 30% 2 канала 15%
Апикальные дельтовидные развет- губной, язычный
вления 8% 2 канала 1 отверстие 9%
Апикальное отверстие 2 канала 2 отверстие 6%
0-1 мм от апекса 95%
Рис. 34. Нижний клык (левый) — НЛЗ
Анатомгя премоляров
Первый прел оляр верхней челюсти (рис. 35) имеет коронку
призматической формы, щечные и язычные поверхности вы-
пуклы. Вестибулярная поверхность больше небной, имеет не-
большой вертикально расположенный валик. Контактные по-
верхности имеют форму прямоугольника, причем задняя по-
верхность более выпукла, чем передняя. На жевательной
поверхности 2 бугорка — щечный и небный. Щечный значи-
тельно больше. Между бугорками в йереднезаднем направле-
нии проходят борозды (фиссуры), которые заканчиваются не-
большими эмалевыми валиками. На жевательной поверхности
щечного бугорка различают два ската, передний из них выра-
жен лучше. Корень уплощен, на его боковых поверхностях
74
в
я
Длина зуба
средняя 21 мм
размах 17—26 мм
Число каналов 1-12%, 2-86%, 3-2%
Латеральные каналы 49,5%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 3%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 95%
1-2 мм от апекса 5%
Рис. 35. Верхний первый премоляр (левый) — ВЛ4
имеются глубокие продольные бороздки. Корень часто раздваи-
вается на щечный и лучше выраженный небный. Признаки вы-
ражены хорошо. Однако зуб нередко имеет обратный признак
кривизны коронки, т.е. более выпуклая задняя часть щечной
поверхности, более покатая — передняя.
Второй премоляр верхней челюсти (рис. 36). Имеет несколь-
ко меньший размер. Коронка призматической формы. На же-
вательной поверхности два бугорка. Щечный и небный. Щеч-
ный развит лучше. Бугорки разделены поперечной бороздой,
проходящей по центру Жевательной поверхности и отделенной
от граней коронки небольшими эмалевыми валиками. Щечная
поверхность коронки больше небной. Небная более выпуклая и
имеет продольный валик. Передний участок щечной поверхно-
сти коронки менее выпуклый по сравнению с задним (обрат-
75
Длина зуба
средняя 22 мм
размах 17—26 мм
Число каналов 1-52%, 2-48%
Латеральные каналы 60%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 15%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 75%
1-2 мм от апекса 25%
Рис. 36. Верхний второй премоляр (левый) — ВЛ5
ный признак кривизны коронки). Корень чаще один, конусооб-
разный, сжат в переднезаднем направлении, боковые поверхно-
сти широкие, на них имеются неглубокие продольные борозды.
В 15% случаев наблюдается раздвоение корня ближе к верхуш-
ке.
Первый премоляр нижней челюсти (рис. 37). Вестибуляр-
ная поверхность коронки выпуклая, длиннее язычной. На вес-
тибулярной поверхности широкий продольный валик, направ-
ляющийся к главному бугорку жевательной поверхности.
Жевательная поверхность имеет два бугра. Язычный бугор
всегда меньше щечного. Щечный более крупный, сильно на
клонен внутрь. Их разделяет небольшая бороздка, которая рас-
положена ближе к язычному бугру. Бугорки по краям соедине-
ны валиком, по бокам которого имеются небольшие углубле-
ния (ямки). Корень один, прямой, овальной формы, слегка
сплюснут с боков. На передней и задней поверхности проходят
неглубокие бороздки.
76
в
я
Длина зуба: средняя 21 мм, размах 17—26 мм
Число и названия каналов
1 канал 80% 1-2 мм от апекса 20%
Латеральные каналы 44% 2 канала 19%
Апикальные дельтовидные развет- щечный, язычный
вления 6% 2 канала 1 отверстие 5%
Апикальное отверстие 2 канала 2 отверстие 14%
0-1 мм от апекса 80%
Рис. 37. Нижний тервый премоляр (левый) — НЛ4
Второй премоляр нижней челюсти (рис. 38) размерами пре-
вышает первый премоляр. Вестибулярная поверхность сходна,
а язычная имеет несколько больший размер из-за хорошо раз-
витого язычного бугра. Бугры развиты почти одинаково (щеч-
ный несколько больше), разделены эмалевым валиком, по сто-
ронам которого имеются небольшие углубления (ямки). От гра-
ней зуба валик разделен подковообразной фиссурой. От фиссу-
ры может отходить дополнительная бороздка, которая делит
язычный бугор на два меньших бугра, превращая зуб в трехбу-
горковый. Контактные поверхности выпуклы и без резких гра-
ниц переходят в язычную поверхность. На язычной поверхнос-
ти проходит продольный валик, заканчивающийся на язычном
бугорке. Корень один, конусовидной формы. Слегка уплощен,
боковые поверхности его почти лишены продольных борозд.
Хорошо выражен признак корня. Признаки угла и кривизны
выражены нерезко.
77
в
Длина зуба: средняя 22 мм, размах 17—27 мм
Число и названия каналов
1 канал 97%
Латеральные каналы 48%
Апикальные дельтовидные развет-
вления 3%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 65%
1-2 мм от апекса 30%
2 канала 3%
щечный, язычный
2 канала 1 отверстие 1 %
2 канала 2 отверстие 2%
Рис. 38. Нижний второй премоляр (левый) — НЛ5
Анатомия моляров
Первый моляр верхней челюсти (рис. 39) самый крупный из
моляров верхней челюсти. Коронка имеет форму прямо-
угольника. На ромбовидной жевательной поверхности 4 бугор-
ка: два небных и два более развитых щечных, а из щечных —
переднещечный. Бугорки разделены Н-образной фиссурой. В
области передненебного бугорка борозда отделяет небслыпсй,
не доходящий до жевательной поверхности дополнительный
бугорок. Щечная поверхность коронки выпуклая, разделена
бороздой. Язычная поверхность меньше, но более i ыпу клая. В
средней части ее тоже имеется вертикальная бороздка, перехо-
дящая на жевательную поверхность. Зуб имеет три корня: неб-
ный и щечные (переднещечный и заднещечный). Небный ко-
рень массивный, круглый, прямой. Щечные сплюснуты с бо-
78
я
Длина зуба
средняя 21 мм
размах 17—26 мм
Число каналов 3-70%, 4-29%, 5-1 %
Латеральные каналы ЩМ 51%, ЩД
36%, Н 48%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 8%,2%, 4%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 80%, 75%, 80%
1-2 мм от апекса 20%, 25%, 20%
Рис. 39. Верхний первый моляр (левый) — ВЛ6
ков, отклонены кзади. Передний развит лучше заднего. Хоро-
шо выражены все три признака.
Второй моляр верхней челюсти (рис. 40) по величине мень-
ше первого. Коронка кубообразная, на жевательной поверхно-
сти 4 бугорка, разделенных Х-образной фиссурой. Щечные бу-
горки развиты лучше небных, наиболее развит переднещечный.
Число бугорков и расположение фиссур могут варьировать: 1)
коронка близка по форме к коронке первого моляра, только
отсутствует 5-й бугорок; 2) коронка ромбической формы, пере-
дненебный и заднещечный бугры сблизились. Бороздка между
ними едва заметна; 3) передненебный и заднещечный бугры
слились в один, на жевательной поверхности три бугорка, рас-
положенных в передне-заднем направлении; 4) коронка треу-
гольной формы, имеются три бугорка — небный и два щечных.
Имеет три корня (небный, щечные — передний и задний). Иног-
да наблюдается сращение всех корней в один конусовидный,
тогда в местах сращения имеются бороздки.
Третий моляр верхней челюсти меньше первого и второго.
Отличается многочисленными вариантами формы и величины.
Иногда на жевательной поверхности 6-—8 бугорков, причем боль-
шинство расположено по краям жевательной поверхности, один
79
Длина зуба
средняя 21 мм
размах 17—26 мм
Число каналов 3-87%, 4-13%
Латеральные каналы Щм 50%
ЩД 29%, Н 42%
Апикальные дельтовидные раз-
ветвления 3%,2%, 4%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 80%, 75%, 80%
1-2 мм от апекса 20%, 25%, 20%
Рис. 40. Верхний второй моляр (левый) — ВЛ7
или два на середине. У большинства людей — 3 бугра. Фор-
ма и величина корней также варьирует. В половине случаев
корни срастаются в виде конической массы, искривлены и ко-
роче. Зуб имеет тенденцию к редукции, поэтому его зачаток
может отсутствовать.
Первый моляр нижней челюсти (рис. 41) самый большой из
моляров нижней челюсти. Коронка кубической формы, па же-
вательной поверхности 5 бугорков: 3 щечных и 2 более разви-
тых язычных. Наиболее развит заднеязычный. Бугорки разде-
лены Ж-образной фиссурой, продольная часть которой доходит
до эмалевых валиков краев коронки, а поперечные части пере-
ходят на пологую вестибулярную поверхность и заканчивают-
ся небольшими углублениями. Щечная поверхность выпукла,
язычная параллельна ей, менее выпукла. Контактная передняя
поверхность шире и выпуклее, чем задняя. Зуб имеет 2 корня
передний и задний. Они уплотнены, ширина их больше в
щечно-язычном направлении. Задний корень крупный, прямой.
80
в
Длина зуба: средняя 22 мм, размах 17—27 мм
Число и названия корней каналов
3 канала 87%
мезиально-щечный,
мезиально-язычный,
дистальный
Мезиальный корень
2 канала 1 отверствие 40%
2 канала 2отверствие 60%
Латеральные каналы 45%
Ai .икальные дельтовидные развет-
вления 10%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 80%
1-2 мм от апекса 20%
Дистальный корень
дистально-щечный,
дистально-язычный
2 канала 1 отверствие 62%
2 канала 2 отверствие 38%
Латеральные каналы 30%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 65%
1-2 мм от апекса 35%
4 канала 13%
Рис. 41. Нижний первый моляр (левый) — НЛ6
Передний — сплющен в передне-заднем направлении. На по-
верхности корней имеются продольные борозды, на задней по-
верхности заднего корня бороздка отсутствует. Зуб имеет хоро-
шо выраженные три признака.
Второй моляр нижней челюсти (рис. 42) по размерам усту-
пает первому. Коронка имеет почти квадратное очертание и в
большинстве случаев 4 бугра — 2 щечных и 2 лучше выражен-
ных язычных. Продольная фиссура расположена ближе к языч-
ному краю. Поперечная часть фиссуры, разделяя передние и
81
в
Длина зуба: средняя 21 мм, размах 17—26 мм
Число и названия корней каналов
1 канал 5%
3 канала 85%
мез ио-щечный,
мез ио-язычный,
дистальный
Мезиальный корень
2 канала 1 отверствие 56%
2 канала 2 отверствие 44%
Латеральные каналы 50%
Апикальные дельтовидные развет-
вления 6%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 80%
1-2 мм от апекса 20%
Дистальный корень
дистально-щечный,
дистально-язычный
2 канала 1 отверствие 63%
2 канала 2 отверствие 37%
Латеральные каналы 34%
Апикальные дельтовидные развет-
вления 7%
Апикальное отверстие
0-1 мм от апекса 65%
1-2 мм от апекса 35%
4 канала 10%
Рис. 42. Нижний второй моляр (левый) — НЛ7
задние бугорки, часто выходит на вестибулярную поверхность
коронки и заканчивается на ней слепым углублением. Вестибу-
лярная поверхность имеет пологий скат к пришеечной области.
Зуб имеет 2 корня — передний и задний, направлены кзади.
Задний корень крупный, прямой, передний — сплющен в пере-
дне-заднем направлении. На боковых поверхностях корней име-
ются продольные борозды.
82
Третий моляр нижней челюсти подвержен различного рода
вариациям. Часто имеет сходное строение со вторым моляром,
но коронка меньше. Коронка кубической формы, на жеватель-
ной noi ерхности 4 — 5 бугорков, редко — 3 бугорка. Бугорки
разделены продольными и поперечными фиссурами. Два кор-
ня — передний и задний, отклонены кзади. Они могут сливать-
ся в один короткий и толстый корень. Зуб имеет тенденцию к
редукции.
Временные зубы появляются у ребенка в возрасте от 6 меся-
цев до 2 лет, а прорезывание постоянных начинается с первого
моляра в возрасте 6 лет.
1. Зубов во временном прикусе 20, в постоянном — 32.
2. В постоянном прикусе имеются резцы, клыки, премоля-
ры, моляры, во временном — резцы, клыки, моляры, а премо-
ляров нет.
3. Молочные зубы имеют голубовато — белый оттенок, а
постоянные — желтоватый оттэнок.
4. По величине коронка и корень молочного зуба всегда мень-
ше, чем одноименного постоянного.
5. Ширина коронок молочных зубов более выражена по срав-
нению с их высотой.
6. Форма коронки временных зубов более выпуклая, чем
постоянного, в силу чего коронка молочного зуба резче отгра-
ничивается от корня.
7. В области шейки молочного зуба есть эмалевый валик —
.выступообразное утолщение эмали. За счет этого наибольший
диаметр коронка молочного зуба имеет в области шейки, а по-
стоянного — в области экватора.
8. Толщина твердых тканей молочного зуба меньше, чем
постоянного.
9. Твердые ткани молочных зубов меньше минерализованы
по сравнению с постоянными, поэтому менее тверды.
10. Полость зуба молочных зубов обширнее полости зуба
постоянных зубов.
11. Корневые каналы и апикальные отверстия молочных
зубов более широкие и свободно проходимые, чем постоянных,
особенно в период формирования корней.
12. Корни молочных зубов менее округлы по сравнению с
постоянными.
13. Корни молочных моляре в широко расходятся в стороны,
так как между ними располагается зачаток постоянного зуба.
14. В период смены на корнях молочных зубов видна резор-
бция (рассасывание).
83
15. Вследствие этого наблюдается подвижность молочных
зубов, в то время как постоянные неподвижны.
16. В зубном ряду ребенка 5-6 лет появляются широкие меж-
зубные промежутки, в постоянном прикусе в норме зубы плот-
но контактируют боковыми поверхностями, трем и диастем нет.
17. Отмечается к этому возрасту (5-6 лет) стертость бугров
жевательной поверхности и режущего края, а постоянные зубы
имеют хорошо выраженные бугры и бугорки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение анатомического строения зуба, анатомической но-
менклатуры в стоматологии. Определение групповой принад-
лежности зуба, отношение его к верхней или нижней челюсти,
отличий временных зубов от постоянных зубов. Заполнение
зубной формулы.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 6, 8.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисовать схему зуба. Указать части зуба, поверхности
зуба на русском и латинском языках.
2. Отобразите клинической формулой и формулой по ВОЗ
зубы: первый верхний левый моляр — постоянный и молоч-
ный; боковой правый резец нижней челюсти — постоянный и
молочный; первый правый премоляр верхней челюсти; ниж-
ний левый клык — постоянный и молочный.
3. Написать, какому зубу соответствует: 23, 51, 84, [б, V], |П.
4. Изобразить по I зубу из каждой группы зубов верхней и
нижней челюсти.
5. Заполнить таблицу:
Зубы Резцы Один корень Два корня Три корня
Клыки
[Первый премоляр верхней ыелюсти
[Нижние премоляры
Верхние моляры
[Нижние моляры
84
Ситуационные задачи
1. Е>орма коронки приближается к прямоугольной. На жева-
тельной поверхности два бугра — щечный и язычный. Поперек
ее проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Хорошо вы-
ражены признак корня и угла, обратный признак кривизны
коронки. Корни сдавлены в передне-заднем направлении, зуб
имеет 2 корня — щечный и небный. Определите анатомичес-
кую принадлежность зуба.
2. Коронка имеет кубическую форму, на жевательной по-
верхности 5 бугров. Определите анатомическую принадлежность
зуба.
3. Зуб имеет коронку в виде широкого долота. Определите
анатомическую принадлежность зуба.
4. Ребенку 10 лет удалили 75 зуб. Корни зуба отсутствуют
на 2/3. Следует ли врачу проводить поиск оставшихся корней?
Почему?
85
ЗАНЯТИЕ №9
Тема: Гистология тканей зуба
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: изучить гистологическое строение тканей зуба,
значение их для клиники.
Контрольные вопросы
1. Строение эмали, ее клиническое значение.
2. Строение дентина, его клиническое значение.
3. Строение цемента, его клиническое значение.
4. Строение пульпы, ее клиническое значение.
Эмаль — твердая минерализованная ткань, покрывающая
снаружи коронку зуба и защищающая дентин и пульпу от воз-
действия внешних раздражителей. Толщина слоя эмали мак-
симальна в области бугров жевательных зубов, минимальна в
области шейки. Эмаль — самая твердая ткань организма чело-
века. Она содержит 95% минеральных веществ (гидроксиапа-
тита, фторапатита, карбонатапатита), 1,2% органических, 3,8%
воды. В эмали постоянно происходит обмен веществ (ионов),
поступающих как изнутри — дентина, пульпы, так и из слю-
ны. Одновременно с поступлением ионов (реминерализация) про-
исходит их удаление (деминерализация). Эти процессы нахо
дятся в состоянии динамического равновесия.
Эмаль образована эмалевыми призмами и межпризменным
веществом (рис. 43). Основные структурно-функциональные
единицы эмали — эмалевые призмы. Они проходят через тол-
щу эмали радиально, преимущественно перпендикулярно эма-
лево-дентинной границе, изогнуты в виде буквы S. Эмалевые
призмы располагаются пучками, по 10—20 призм. В области
шейки призмы располагаются горизонтально. Форма призм на
поперечном сечении овальная, полигональная, чаще — ароч-
ная (в виде замочной скважины). Эмалевые призмы состоят из
плотно уложенных и упорядоченных кристаллов гидроксиапа-
тита. Между кристаллами — микропространства, заполненные
водой (эмалевой жидкостью). В центральной части призмы кри-
сталлы расположены параллельно оси призмы, при удалении
от центра — отклоняются от ее направления.
Межпризменное вещество по строению идентично эмале-
вым призмам, но кристаллы гидроксиапатита ориентированы
под прямым углом к кристаллам призмы. Минерализация меж-
'Л. - ‘г л>*
86
Рис. 43. Улътраструктура эмали и расположение в ней крис-
тален гидроксиапатита:
ЭП — эмаливые призмы; Г — головки эмалевых призм; X — хвос-
ты эмалевых призм, образующих кежпризменное вещество
призменного вещества ниже, поэтому трещины в эмали прохо-
дят по нему, не затрагивая призмы.
Из-за S-образного хода пучков на продольных шлифах пуч-
ки оказываются рассеченными продольно {паразоны) и попе-
речно {диазоны) (рис. 44). Чередование паразон и диазон обус-
Рис. 44. Полосы Гунтера—Шрегера и линии Ретциуса эмали-
ЛР — линии Ретциуса; ПГШ — полосы Гунтера—Шрегера;
Ц — дентин; Ц — цемент; П — пульпа
87
лавливает появление темных и светлых полос, перпендикуляр-
ных поверхности эмали. Они называются полосами Гунтера —
Шрегера, светлые полосы — паразоны, темные — диазоны.
Одновременно на продольных шлифах определяются линии
Ретциуса (рис. 44). Они коричнево-желтого цвета, имеют вид
арок, идущих косо от поверхности эмали до эмалево-дентинной
границы. На поперечных шлифах — это концентрические кру-
ги. Линии Ретциуса — ростовые линии эмали, появляются в
связи с периодичностью процесса обызвествления.
Структурные элементы — эмалевые пучки, пластинки и ее
ретена (рис. 45) — участки эмали, содержащие недостаточно
обызвествленные эмалевые призмы и межпризменное вещество,
содержат белки (типа энамелина) в высокой концентрации.
Эмалевые пластинки — тянутся от поверхности эмали до эма-
лево-дентинного соединения. Они могут служить путями рас-
пространения микроорганизмов с поверхности эмали в глуби-
ну. Эмалевые пучки — проникают в эмаль на небольшое рас-
стояние. Эмалевые веретена — короткие веретенообразные
структуры, располагающиеся во внутренней трети эмали пер-
пендикулярно эмалево-дентинной границе. Предполагают, что
это замурованные отростки одонтобластов или энамелобласты,
замурованные в эмали.
Поверхность эмали покрывает тонкая оболочка — кутику-
Рис. 45. Эмалевые пластинки, пучки и веретена-.
Э — эмаль; Д — дентин; Ц — цемент; П - пульпа; ДЭГ - денти-
на эмалевая граница; ЭПЛ - эмалевые пластинки; ЭПУ - эмале
вые пучки; ЭВ — эмалевые веретена; ЭП эмалевые призмы; ДТ
— дентинные трубочки; ИГД — интерглобулярный дентин
88
ла, после прорезывания она стирается. Снаружи эмаль покрыта
пелликулой, образующейся вследствие преципитации белков и
гликопротеинов слюны. Сюда проникают микроорганизмы и
образуется зубная бляшка. Минерализованная зубная бляшка
называется зубным камнем. Микроорганизмы зубной бляшки
выделяют органические кислоты, деминерализующие эмаль,
что играет роль в развитии кариеса.
Функции эмали — защитная, трофическая (зубной ликвор).
Дентин — обызвествленная ткань зуба, образующая его ос-
новную массу и форму. В области коронки он покрыт эмалью,
в области корня — цементом. Содержит 70 % неорганических
веществ (гидроксиапатит), 20 % органических (коллаген типа
I), 10 % воды. Дентин состоит из обызвествленного межклеточ-
ного вещества, пронизанного дентинными трубочками.
Межклеточное вещество представлено коллагеновыми во-
локнами, связанными с кристаллами гидроксиапатита. Крис-
таллы откладываются в виде зерен и глыбок, которые затем
сливаются в шаровидные образования — глобулы и калькосфе-
риты. Обызвествление дентина неравномерно.
Зоны гипоминерализованного дентина включают:
1) интерглобулярный дентин — располагается в наружной
трети коронки параллельно эмалево-дентинной границе. Он
представлен необызвествленными фибриллами, между ними
глобулы обызвествленного дентина.
2) зернистый слой Томса — расположен на периферии кор-
невого дентина. Состоит из мелких слабообызвествленных уча-
стков (зерен) вдоль дентино-цементной границы.
Предентин — внутренняя (необызвествленная) часть ден-
тина, прилежащая к слою одонтобластов. Пре дентин — зона
роста дентина (рис. 46).
Выявляют 2 слоя с различным ходом коллагеновых волокон:
1. Околопулъпарный дентин — внутренний слой. Преобла-
дают волокна, идущие тангенциально к эмалево-дентинной гра-
нице (тангенциальные волокна, или волокна Эбнера).
2. Плащевой дентин — наружный, покрывающий около-
пульпарный. Преобладают волокна радиального направления
(радиальные волокна, или волокна Корфа, рис. 47).
Дентинные трубочки— тонкие канальцы, пронизывающие
дентин от пульпы до периферии. Они обеспечивают трофику
дентина. В дентинных трубочках находятся отростки одонто-
бластов. При кариесе дентинные трубочки с погибшими отрос-
тками одонтобластов служат путями распространения микро-
организмов и называются «мертвыми путями».
89
Рис. 46. Околопульпарный дентин, предентин и пульпа.
Д — дентин; ПД — предентин; ДТ — дентинные трубочки; КСФ
— калъкосфериты; ОБЛ — одонтобласты; П — пульпа; НЗ —
наружная зона промежуточного слоя; ВЗ — внутренняя зона про-
межуточного слоя; ЦС — центральный слой
Рис. 47. Ход коллагеновых волокон (а)
и дентинных трубочек (б) в дентин* '
Э — эмаль; ЭВ — эмалевые веретена; ДЭГ дентино-эмалевая
граница; ОПД — околопульпарный дентин; ПЛД — плащевой ден
тин; ПД — предентин; РВ радиальные волокна (Корфа); ТВ —
тангенциальные волокна (Эбнера); ДТ - дентинные трубочки;
ОБЛ - одонтобласты (тела клеток); П - пульпа
90
Стенку дентинной трубочки образует перитубулярный ден-
тин. Между дентинными трубочками располагается интерту
булярный дентин.
Дентин (рис. 48) подразделяют на:
— первичный — образуется до прорезывания зуба;
— вторичный (регулярный, физиологический)— образуется
после прорезывания. Характеризуется меньшим количеством
трубочек, менее упорядоченным расположением трубочек и во-
локон. Но эти различия незначительны. В результате отложе-
ния вторичного дентина полость зуба уменьшается в размерах;
— третичный (иррегулярный, заместительный, репаратив-
ный ) образуется в ответ на раздражение. Образуется локально,
в месте раздражения, он неравномерно и слабо минерализован.
Трубочки имеют неправильный ход или отсутствуют.
Склерозированный (прозрачный) дентин. Образуется в ре-
зультате отложения перитубулярного дентина в дентинных тру-
бочках, что вызывает их сужение и облитерацию.
Функции дентина: трофическая, сенсорная, защитная.
Цемент — обызвествленная ткань зуба. Покрывает корни и
шейку зуба (рис. 49). Наибольшая толщина в апикальной обла-
сти. Содержит 50—60 % неорганических веществ (гидроксиа-
патит), 30—40 % — органических (коллаген).
Рис. 48. Первичный, вторичный и третичный дентин:
ПД первичный дентин; БД — вторичный дентин; ТД
третичный дентин; ПРД — предентин; Э — эмаль; П - пульпа
91
a
б
Рис. 49. Топография цемента зуба (а)
и его микроскопическое строение (б):
БКЦ — бесклеточный цемент; КЦ — клеточный цемент; Э —
эмаль; Д — дентин; ДТ — дентинные трубочки; ЗСТ — зернис
тый слой Томса; П — пульпа; ЦЦ — цементоциты; ЦБЛ — це-
ментов ласты; ШВ — шарпеевские (прободающие) волокна перио-
донта
Подразделяется на: бесклеточный (первичный) цемент —
покрывает среднюю треть корня и шейку. Не содержит клеток,
состоит из обызвествленного межклеточного вещества, вклю-
чающего плотно расположенные коллагеновые волокна и ос-
новное вещество. Часть волокон располагается продольно, па-
раллельно поверхности цемента. Другая часть более тонких
волокон {шарпеевских) проходит радиально. Они продолжают-
ся в пучки коллагеновых волокон периодонта. С другой сторо-
ны шарпеевские волокна спаяны с радиальными волокнами
дентина.
Клеточный (вторичный) — покрывает апикальную треть
корня и область бифуркации корней многокорневых зубов. Со-
стоит из клеток и межклеточного вещества. Цементоциты
сходны с остеоцитами и лежат в лакунах внутри цемента. Це-
ментобласты — активные клетки, обеспечивают отложение
цемента. Располагаются на поверхности цемента. При образо-
вании бесклеточного цемента цементобласты отодвигаются, при
образовании клеточного — замуровываются в нем. Межклеточ-
ное вещество включает волокна и основное вещество. Происхо-
дит постоянное, но цикличное отложение цемента, образуются
слои, определяемые на срезах.
92
Гиперцементоз — избыточное отложение цемента.
Функции цемента: защитная, удерживающая, репаратив-
ная, пассивное прорезывание.
Пульпа — рыхлая волокнистая соединительная ткань, за-
полняющая полость зуба. Образована клетками и межклеточ-
ным веществом. Клетки — одонтобласты, фибробласты, в мень-
шем количестве — макрофаги, дендритные клетки, лимфоци-
ты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные грануло-
циты. Одонтобласты — клетки грушевидной формы в корон-
ковой пульпе, кубической — в корневой. Они вырабатывают
дентин. Отростки — волокна Томса — направляются в дентин.
Фибробласты — наиболее многочисленные, отросчатой формы
клетки. Межклеточное вещество — собственно коллагеновые
и ретикулярные волокна, погруженные в основное вещество.
Коронковая пульпа — рыхлая, богато васкуляризированная
и иннервированная соединительная ткань, с большим количе-
ством клеток. Одонтобласты располагаются в несколько рядов.
Корневая — содержит больше волокон, более плотная, слабее
васкуляризирована и иннервирована, ее клеточный состав ме-
нее разнообразен.
В пульпе различают 3 клеточных слоя (рис. 50):
1) периферический — компактный слой одонтобластов в 1—
8 рядов;
2) промежуточный (субодонтобластический) имеет 2 зоны:
— наружная (зона Вейля) - - бесклеточный слой, бедная клет-
ками. Содержит отростки клеток внутренней зоны, нервное
сплетение Рагткова, кровеносные капилляры;
— внутренняя (клеточная, богатая клетками), содержит фиб-
робласты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты,
капилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна;
3) центральный слой представлен рыхлой волокнистой тка-
нью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные со-
суды, пучки нервных волокон.
Кровеносные сосуды и нервы входят в пульпу через апи-
кальное отверстие. Входят 2-3 артериолы, иногда еще дополни-
тельные через добавочные отверстия. Артериолы в канале от-
дают боковые ветви к слою одонтобластов. Калибр их уменьша-
ется, в коронке артериолы образуют аркады, их которых берут
начало более мелкие сосуды. В коронковой пульпе выявлены
все элементы микроциркуляторного русла. В пульпе имеются
анастомозы
В пульпе имеются лимфатические сосуды (отток лимфы на
верхней челюсти через нижнечелюстное отверстие к подчелюс
93
но ЦВ
Рис. 50. Пульпа зуба:
ПС — периферический слой; НЗ — наружная (безъядерная) зона
промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ — внутренняя (ядросодер
жащая) зона промежуточного слоя; ЦС — центральный слой; ОБЛ
— одонтобласты (тела клеток); КМС — комплексы межклеточ
ных соединений; ООБЛ — отросток одонтобласта; ПД — преден
тин; КК — кровеносный капилляр; СПС — субодонтобластичес
кое нервное сплетение (Рашкова); НВ нервное волокно; НО
нервное окончание
94
тным узлам, на нижней челюсти — в глубокие лимфатические
узлы у внутренней яремной вены).
Пучки нервных волокон сопровождают сосудисто-нервныи
пучок, ветвятся вместе с ним. Субодонтобластическое нервное
сплетение Рашкова располагается кнутри от слоя одонтоблас-
тов. Волокна пульпы миелиновые и безмиелиновые.
В пульпе могут быть дентикли и петрификаты. Петрифи-
каты — диффузные участки обызвествления. Дентикли — ло-
кальные обызвествления. Образования округлой или неправиль-
ной формы, состоящие из дентина (высокоорганизованные) или
дентиноподобной ткани (низкоорганизованные). Первые обра-
зуются одонтобластами, вторые — малодифференцированными
клетками. Бывают сеооодные (со всех сторон окружены пуль-
пой), пристеночные (соприкасаются со стенкой), интерстици-
альные (замурованные в дентине).
функции пульпы: пластическая, трофическая, сенсорная,
защитная и репаративная.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Микроскопирование срезов и шлифов зуба с целью изуче-
ния гистологического строения тканей зуба (эмали, дентина,
цемента, пульпы).
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 5, 6.
Задания для самостоятельной подготовки к заняли™
1. Написать, к каким тканям зуба (эмаль, дентин, цемент)
относятся следующие гистологические структуры:
Ткань зуба
первичный дентин
зернистый слой
диазоны
линии Гунтера-Шрегера
линии Ретциуса
бесклеточный цемент
цементоциты
волокна Корфа
кутикула
прозрачный дентин
корфовские волокна
шарпеевские волокна
95
2. Нарисовать схематически строение пульпы sy6a с указа-
нием ее слоев.
3. Нарисовать продольный и поперечный шлиф зуба, отобра-
зить примерную толщину эмали, дентина и цемента. В эмали
показать ход и направление линий Ретциуса, Гунтера-Шрегера.
4. Нарисовать схему и отобразить в дентине направление
волокон Корфа и Эбнера.
Ситуационные задачи
1. Эмаль зуба состоит из эмалевых призм, которые, связы-
ваясь в пучки (3—5 штук), идут от эмалево-дентинного соеди-
нения S-образно до поверхности эмали. Правильно ли это?
2. Различают три клеточных слоя пульпы — периферичес-
кий, промежуточный и центральный — где? Кратко опишите
каждый слой.
3. При препарировании кариозных полостей обычно выпол-
няют скос краев эмали на 45°, так как они не имеют опоры на
дентин из-за S-образного хода эмалевых призм. При препари-
ров; нии придесневой стенки скос не выполняют, почему?
4. Возможна ли регенерация цемента на верхушке корня
зуба? Ответ обоснуйте.
ЗАНЯТИЕ№10
Тема: Онтогенетическое развитие зуба
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: изучить онтогенетическое развитие тканей
зуба, значение для клиники.
Контрольные вопросы
1. Общая схема онтогенеза зуба.
2. Разлитие дентина зуба.
3. Развитие эмали зуба.
4. Развитие цемента зуба.
5. Развитие пульпы зуба.
6. Развитие чостоянных зубов.
Выделяют 3 периода:
1. Закладка зубных зачатков.
2. Дифференцировка зубных зачатков.
3. Гистогенез тканей зуба (рис. 51).
1. Образование зубных зачатков. На 6-й неделе внутриут-
робного развития многослойный эпителий, выстилающий по-
лость рта, образует утолщение, врастает в мезенхиму, разделя-
ясь на 2 пластинки — вестибулярную и зубную. Вестибуляр-
ная пластинка характеризуется быстрой пролиферацией кле-
ток и их погружением в мезенхиму, в результате чего начинает
формироваться щель (щечно-губная борозда), отграничивающая
полость рта от его преддверия (рис. 52).
На нижней поверхности зубной пластинки на 8-й неделе
образуются выпячивания (зубные почки). Клетки эпителия по
Рис. 51. Источники развития ткани зуба в эмбриогенезе
4 Пропедевтика стоматологических заболеваний
97
Рис. 52. Образование зубной почки на ранней стадии
развития зуба у 8-недельного эмбриона:
ЭВР — эпителий выстилки полости рта; ЩГБ — щечно-губная
борозда ВПЛ— вестибулярная пластинка ЗПЛ — зубная плас-
тинка; ЗПО — зубная почка; М — мезенхима
свободному краю зубной пластинки пролиферируют и внедря-
ются в мезенхиму. В результате формирующийся эпителиалъ
ный эмалевый орган приобретает вид «шапочки», которая охва-
тывает клетки мезенхимы — зубной сосочек. Окружающая ме-
зенхима конденсируется, образуя зубной мешочек. Эмалевый
орган, зубной сосочек, зубной мешочек образуют зубной зача-
ток. Мезенхима происходит из нервного гребня (эктомезенхи-
ма) в результате миграции клеток (рис. 53).
2, Дифференцировка зубных зачатков. По мере роста эма-
левый орган вытягивается, приобретает форму «колокольчи-
ка». Клетки его дифференцируются. В состав эмалевого органа
на этой стадии входят:
1) наружные эмалевые клетки (наружный эмалевый эпите-
лий) покрывают его выпуклую поверхность;
2) внутренние эмалевые клетки (внутренний эмалевый эпи-
телий) граничат с зубным сосочком и в дальнейшем превргща
ются в преэнамелобласты;
3) промежуточный слой образован слоем утолщенных клеток;
4) пульпа эмалевого органа — сеть отросчатых клеток в цен-
тральной части эмалевого органа. Предполагают, что пульпа
эмалевого органа служит «защитной подушкой» для внутрен-
него эпителия и зубного сосочке
98
Рис. 53. Начало формирования зубного зачатка
(ранняя стадия «шапочки»):
ЭВР — эпителий выстилки полости рта; ЩГБ — щечно губная
борозда; ВПЛ — вестибулярная пластинка; ФЭО - формирующийся
эмалевый орган; ЗС — зубной сосочек; ЗМ — зубной мешочек; М —
мезенхима
Периферический слой -зубного сосочка образован нескольки-
ми слоями преодонтобластов. Остальные клетки остаются мало-
дифференцированными.
Зубная пластинка сохраняет связь с эмалевым органом по-
средством эпителиального тяжа — шейки эмалевого органа, ко-
торый к концу 3-го месяца распадается.
Период начинается на 12-й неделе и заканчивается к концу
4 месяца внутриутробной жизни (рис. 54, 55, 56).
Клиническое значение. Нарушения ранних стадий развития
зубных зачатков приводит к разнообразным дефектам в фор-
мировании всех или отдельных зубов: адентия — отсутствие
зубов (полная или частичная), добавочные (сверхкомплектные
зубы), макро- и микродонтия.
3. Гистогенез зубных тканей. Начинается в конце 4-го ме-
сяца эмбриональной жизни.
Дентиногенез. Периферические клетки зубного сосочка пре-
вращаются в одонтобласты, которые вырабатывают дентин. В
области апикального полюса формируется отросток (волокно
Томса). Отросток одонтобласта располагается внутри формиру-
99
Рис. 54. Начало дифференцировки зубного зачатка (переход от
стадии «шапочки» к стадии «колокольчика»)'.
ЭВР — эпителий выстилки полости рта; ЗПЗ — закладка посто-
янного зуба; НЭК - наружные эмалевые клектки; ВЭК - внут
ренние эмалевые клетки; НРС — промежуточный слой (эмалевого
органа); ПЭО — пульпа эмалевого органа; ЭУ — эмалевый узелок;
ЭТ — эмалевый тяж; ЗС - зубной сосочек; ЗМ — зубной мешочек
ющейся дентинной трубочки и удлиняется. Дентиногенез на-
чинается на верхушке зубного сосочка. Первоначально одонтоб
ласты секретируют органический матрикс дентина (предентин).
Затем происходит обызвествление. Сначала вырабатывается
плащевой дентин с радиальными коллагеновыми волокнами
Корфа. Затем вырабатывается околопульпарный — с тангенци-
альными волокнами Эбнера. Обызвествление дентина начинает-
ся в конце 5-го месяца. Минерализация происходит путем от-
ложения кристаллов гидроксиапатита в виде округлых масс —
глобул (калькосферитов ). Они увеличиваются и сливаются друг
с другом. Участки, где сливаются не полностью, называются
интерг лобулярный дентин (рис 57).
Зона эмалевого органа, где соединяются внутренние и наруж-
ные эпителиальные клетки, называется эпителиальное (герт-
виговское) корневое влагалище. Эти клетки не дифференциру-
ются в энамелобласты, а индуцируют дифференцировку клеток
зубного сосочка в одонтобласты корня зуба. При формировании
корня растущий край эпителиального влагалища может ветре-
100
Рис. 55. Полностью дифференцированный зубной зачаток
(стадия «колокольчика»)'.
ЭВР эпителий выстилки полости рта; ЗПЗ - закладка госта
янного зуба; ШЭО — шейка эмалевого органа; НЭК — наружные
эмалевые клектки; ВЭК — внутренние эмалевые клетки; ПРС —
промежуточный слой (эмалевого органа); ПЭО - пульпа эмалево-
го органа; ШП — шеечная петля; ЗС — зубной сосочек; ЗМ
зубной мешочек
тить на пути сосуды и нервы. Он обрастает по краям эти структу-
ры и формирует добавочный канал корня зуба. (рис. 58).
Амелогенез. Секреция энамелобластами начинается с выдс
ления органического вещества. Минерализация происходит
быстро после секреции (несколько минут). Поэтому отсутству-
ет предэмаль. Энамелобласты отодвигаются от поверхности ден-
тина и образуют отростки Томса. Последующие порции эмали
заполняют межклеточные пространства между отростками Томса
и превращаются в межпризменную эмаль. В результате образу-
ется ячеистая структура в виде сот. Каждая из эмалевых призм
101
Рис. 56. Участок зубного зачатка на стадии «колокольчика»,
отмеченный на рис. 55:
ПЭО — пульпа эмалевого органа; ПРС — промежуточный слой (эма-
левого органа); ПЭБЛ — пре::шмелобласты; ПОБЛ — преодонтоб
ласты; ЗС — зубной сосочек; БМ —базальная мембрана
образуется 4 энамелобластами: один образует «головку», а три
совместно образуют «хвост» (межпризменную эмаль).
При образовании эмали отмечается околонедельная циклич-
ность, проявляющаяся линиями Ретциуса.
Эмаль, подвергшаяся первичной минерализации, является
незрелой. В процессе созревания (вторичной минерализации)
содержание минеральных солей значительно увеличивается
путем притока их и одновременном удалении органических
соединений. Окончательное созревание (третичная минера-
лизация) происходит после прорезывания. Основным источни-
ком минеральных солей служит слюна.
Клиническое значение. Если воздействие повреждающего
фактора приходится на период секреции эмали, то количество
образования эмали снижается и носит название гипоплазии. Если
102
ЭБЛ
Э
д
ОБЛ
ПРС
пэо
нэк
экв
зм
.КРС
,зс
КРС
.ЭД
Рис. 57. Образование твердых тканей зуба на конечных эта-
пах стадии «колокольчика»:
ЭБЛ — энамелобласты; Э — эмаль; ОБЛ — одонтобласты; Д —
дентин; НЭК — наружные эмалевые клетки; ПЭО — пульпа эма-
левого органа; ПРС — промежуточный слой (эмалевого органа),
ЭКВ — эпителиальное (гертвиговское) корневое влагалище; ЭД —
эпителиальная диафрагма; ЗМ — зубной мешочек; ЗС — зубной
сосочек; КРС — кровеносные сосуды
воздействие приходится на период созревания, возникает гипо-
кал ьцификация.
Цементогенез (рис. 58). При формировании корня на внут-
ренней поверхности гертвиговского влагалища откладывается
дентин. Корневое влагалище распадается на отдельные фраг-
менты (эпителиальные остатки Маляссе). Они могут служить
источником развития кист и опухолей. Клетки зубного мешоч-
ка, контактируя с дентином, дифференцируются в цементоб-
ласты, вырабатывающие органический матрикс цемента. За-
тем происходит его минерализация путем отложения кристал-
103
Рис. 58. Последовательные стадии (а—в) образования корня
зуба. Индукция дифференцировки периферических клеток
зубного сосочка в одонтобласты клетками эпителиального
корневого влагалища:
ЭБЛ — энамелобласты; Э — эмаль; ОБЛ - одонтобласты; Д —
дентин; НЭК наружные эмалевые клетки; ЭКВ — эпителиаль-
ное (гертвиговское) корневое влагалище; ЭД — эпителиальная
диафрагма; ДОБЛ — дифференцирующиеся одонтобласты; ЭОМ -
эпителиальные остатки Маляссе; ЗС — зубной сосочек; ШП —
шеечная петля
лов гидроксиапатита. Сначала образуется бесклеточный (пер-
вичный) цемент, после прорезывания — клеточный (вторичный).
Развитие периодонта. Развивается из зубного мешочка вскоре
после начала формирования корня зуба. Клетки мешочка диф-
ференцируются в фибробласты, образующие коллагеновые во-
локна и основное вещество. Развитие волокон идет как со сторо-
ны цемента, так и со стороны альвеолярной кости.
Развитие пульпы зуба. Пульпа развивается из зубного со-
сочка, начиная с его верхушки. Сосуды начинают врастать
еще до появления одонтобластов. Нервные волокна врастают с
началом формирования дентина. Клетки периферического слоя
превращаются в одонтобласты. В центральных участках ме-
зенхима постепенно дифференцируется в рыхлую волокнис-
тую соединительную ткань. Большая часть клеток превраща-
ется в фибробласты, секретирующие межклеточное вещество.
Накапливается коллаген. В центре формирующейся пульпы
располагаются более крупные артериолы и венулы, на пери-
ферии развивается капиллярная сеть. Развитие сосудов соче-
104
тается с разрастанием нервных волокон и формированием их
сетей.
Развитие постоянных зубов происходит так же, как и мо-
лочных. Закладка начинается с 5-го месяца эмбриональной
жизни. Из язычного края зубной пластинки развиваются по-
стоянные резцы — на 23-й неделе внутриутробного развития,
клыки — на 25-й неделе, первые премоляры — у новорожден-
ного, вторые — на 10-м месяце жизни. Первые моляры закла-
дываются на 6-м месяце жизни, вторые — на 8—10-м месяце
жизни, третьи — на 4—5-м году. Развитие корней, как молоч-
ных, так и постоянных зубов, начинается незадолго до проре-
зывания, а заканчивается через 2 года после прорезывания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Микроскопирование срезов и шлифов зуба дли изучения
онтогенетического развития зуба.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 5, 6.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисовать схему гистологического строения зубного за-
чатка, обозначить его основные элементы.
2. Написать, каким зубным тканям дают начало эмалевый
орган, зубной сосочек, зубной мешочек.
3. Написать сроки закладки молочных и постоянных зубов.
Ситуационные задачи
1. Пульпе зуба дает начало пульпа эмалевого органа. Верно
ли это?
2. На каком сроке внутриутробного развития начинается
закладка зубных зачатков молочных зубов?
3. На каком сроке вн утриутроЗного развития начинается
закладка зубных зачатков постоянных зубов?
105
ЗАНЯТИЕ №11
Итоговое занятие по теме:
«Анатомия и гистология зубов»
Контрольные вопросы:
1. Анатомическое строение зуба.
2. Поверхности коронок зуба.
3. Клиническая формула и формула по ВОЗ постоянных зу-
бов.
4. Клиническая формула и формула по ВОЗ молочных зу-
бов.
5. Признаки принадлежности зуба.
6. Анатомия постоянных резцов.
7. Анатомия постоянных клыков.
8. Анатомия постоянных премоляров.
9. Анатомия постоянных моляров.
10. Временные зубы, их характеристика и отличительные
признаки.
11. Строение эмали, ее клиническое значение.
12. Строение дентина, его клиническое значение.
13. Строение цемента, его клиническое значение.
14. Строение пульпы, ее клиническое значение.
15. Общая схема онтогенеза зуба.
16. Источники развития ткани зуба в эмбриогенезе.
17. Закладка зубных зачатков.
18. Дифференцировка зубных зачатков.
19. Гистонегез тканей зуба.
20. Развитие дентина зуба.
21. Развитие эмали зуба.
22. Развитие цемента зуба.
23. Развитие пульпы зуба.
24. Развитие постоянных зубов.
106
ЗАНЯТИЕ №12
Тема: Пломбировочные материалы. Материалы
для лечебных и изолирующих прокладок.
Материалы для временных пломб
Цель занятия: Асвоить общую характеристику пломбировоч-
ных материалов. Изучить состав, свойства, требования, показа-
ния к применению, методику приготовления материалов для
временных пломб и лечебных прокладок.
Контрольные вопросы
1. Классификация пломбировочных материалов.
2. Требования к пломбировочным материалам.
3. Характеристика материалов для временных пломб (тре-
бования к ним, состав, физико-химические свойства, методика
приготовления).
4. Характеристика материалов Для лечебных прокладок ("ре-
бования к ним, состав, физико-химические свойства, методика
приготовления'
5. Характеристика материалов для изолирующих прокла-
док (требования к ним, состав, физико-химические свойства,
методика приготовления).
6. Изолирующие лаки.
Завершающим этапом лечения кариеса зубов и его осложне-
ний является пломбирование Пломбирование — это замеще-
ние дефекта твердых тканей зуба специальным материалом для
восстановления анатомической формы и функции зуба.
Идеальный пломбировочный материал должен обладать сле-
дующими физико-химическим требованиями:
— не давать усадки;
— обеспечивать идеальное краевое прилегание;
— иметь высокую адгезию во влажной среде;
— иметь коэффициент теплового расширения, близкий к
коэффициенту теплового расширения зуба;
— обладать твердостью, близкой твердости эмали;
— должен быть химически стойким, т.е. не растворяться в
ротовой жидкости;
— противостоять истиранию;
— не иметь абразивных свойств, т.е. самому не вызывать
истирание антагониста;
— время отверждения должно быть максимальным, чтобы
успеть сформировать пломбу.
107
Клинические требования к п томбировочным материалам: не
оказывать токсическое воздействие на пульпу, ткани полости
рта, на организм в целом; обладать противовоспалительным и
антисептическим действием; малой теплопроводностью; хоро-
шими эстетическими свойствами; не изменять цвет зуба; быть
цветостойким, т.е. не изменять цвет с течением времени; не
вызывать появления гальванических токов в полости рта; быть
рентгеноконтрастным.
Классификация пломбировочных материалов.
Все пломбировочные материалы делят на 5 групп:
1. Для временных пломб (цинк-сульфатные цементы, цинк-
эвгеноловые цементы, поликарбоксилатные цементы);
2. Для постоянных пломб (цементы, амальгамы, композиты);
З. Для прокладок (лечебные, изолирующие, изолирующие лаки);
4. Для пломбирования корневых каналов (пластичные нетвер
деющие, пластичные твердеющие, твердые (штифты);
5. Герметики (силанты).
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ПЛОМБ
Применяют в случаях, когда лечение кариеса и его ослож-
нений не заканчивают в одно посещение. Некоторые из этих
материалов применяют также в качестве повязок для покрытия
лекарственных препаратов и в качестве изолирующих прокла-
док под постоянную пломбу.
Требования предъявляемые к материалам: должны быть
пластичными, легко вводиться в полость и выводиться из нее,
не инактивировать лекарственные вещества, не растворяться в
ротовой жидкости, обеспечить герметизм на необходимый срок
(не менее 2 недель).
Цинк-сульфатные цементы.
Искусственный дентин. Порошок состоит из сульфата цин-
ка и оксида цинка в соотношении 3:1 и 5-10% каолина. Заме-
шивается на дистиллированной воде.
Методика. Изолируют зуб от слюны, высушивают полость.
На стекло раздельно наносят несколько капель дистиллирован-
ной воды и порошок. Отдельными порциями добавляют поро-
шок к воде и быстро размешивают шпателем до консистенции
сметаны. Быстро вводят в полость и уплотняют ватным тампо-
ном. Твердеет в течение 2-3 минут.
Дентин-паста — дентин, замешанный на эфирном масле
(шалфейном, гвоздичном масле, эвгеноле и т.д.). Представляет
собой однородную массу белого цвета с серовато-желтым или
108
светло-розовым оттенком с запахом соответствующего масла.
Выпускается в готовом виде. Дентин-пасту вводят в полость и
уплотняют ватным тампоном. Твердеет в течение 1,5—2 часов.
Материал пластичен, обладает хорошей адгезией, обладает во-
доотталкивающими свойствами, т.е. не требует тщательного
высушивания. Но нельзя использовать для изоляции жидких
лекарственных веществ и на дентин-пасту нельзя сразу накла-
дывать постоянную пломбу.
Биноксол — состоит из порошка оксида цинка и жидкости
(раствор полистерола в гвояколе). Обладает хорошей адгезией,
антисептической активностью, прочен — пломба сохраняется
до 6 месяцев.
Методика. Замешивается на стекле в пропорции 9-10 капель
жидкости на 1 часть порошка до пастообразной консистенции в
течение 30 с. Затвердевает в течение 3—4 часов в полости рта.
Цинк-эвгеноловые цементы.
Цемент на основе оксида цинка и гвоздичного масла или эвге-
нола. Обладает хорошей адгезией, антисептическим и обезболива-
ющим действием, устойчив к жевательной нагрузке и воздействию
слюны, стимулирует выработку заместительного дентина.
Методика. На стекло наносят несколько капель масла и поро-
шок оксида цинка, которые смешивают до пастообразной конси-
стенции. Чем больше добавляют порошка, тем гуще паста и проч-
нее пломба. Отвердевает в полости рта через 8—12 часов.
Кариосан. Выпускается в комплекте порошок-жидкость. Ос-
нова жидкости — эвгенол. Порошок (оксид цинка с синтети-
ческими смолами, ускорители, инертные вещества) 2 видов:
pulvis Rapid и pulvis Normal. Pulvis Rapid (ускоренный) приме-
няется для лечебных прокладок и временных пломб. Pulvis
Normal— для пломбирования корневых каналов.
Поликарбоксилатные цементы.
Поликарбоксилатный цемент, «Белокор*. Современный
пломбировочный материал, относится к классу полимерных
пломбировочных материалов на основе полиакриловой кисло-
ты. Выпускается комплектом порошок-жидкость. Во флаконе—
порошок, состоящий из оксида цинка с добавлением оксида
магния. В капельнице — жидкость — 37 % водный раствор
полиакриловой кислоты. Материал способен химически связы-
ваться с эмалью и дентином, обладает хорошей адгезией, плас-
тичен, не раздражает пульпу, устойчив к влаге.
Поликарбоксилатный цемент может использоваться не толь-
ко для временных пломб и прокладок, но и для пломбирования
молочных зубов, пломбирования каналов по показаниям, для
фиксации ортопедических конструкций
109
Методика замешивания. На стекло наносят 1 мерник порош-
ка и 2 капли жидкости. Замешивают быстро (не более 20—30
секунд), быстро вносят в полость. Затвердевает в течение 1,5—2
мин. Появление нитей свидетельствует о непригодности данной
порции и необходимости замешивания материала заново.
Временные пломбы из полости удаляют экскаватором или
вращающимся бором.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДОК
Лечебные прокладки накладываются на дно кариозной полос-
ти с целью оказания противовоспалите льного, обезболивают его,
дентинстимулирующего и реминерализующегс эффекта (рис. 59).
Наиболее распространены препараты на основе гидрооксида
кальция: кальмецин, кальцин-паста, Dycal (Dentsply), Calcipulpe,
Septocalcine (Septodont), Life (Kerr), Calcimol (Voco), Alcaliner
(ESPE). Гидрооксид кальция обладает выраженным противомик-
робным действием и улучшает реминерализацию размягчен-
ного дентина (рис. 59).
Рис. 59. Пломбирование полости после экскавации глубокого
кариеса (непрямое изолирование) :
в качестве изолирующего материала в полость вносят препарат,
содержащий гидрооксид кальция («subbase»). Прокладка («base»)
покрывает обнаженный дентин. Затем сверху наносят основную
пломбу
110
Калъмецин — состоит из порошка и жидкости. Порошок—
гидрооксид кальция, оксид цинка, альбуцид, сухая плазма кро-
ви. Жидкость— раствор натрийметилкарбоксилцеллюлозы. За-
мешивают кальмецин перед применением на стекле путем до-
бавления порошка к жидкости до консистенции пасты.
Кальцин-паста. Находится в тюбике. Содержит гидрооксид
кальция и оксид цинка на вазелино-глицериновой основе.
Материал стоматологический подкладочный. Паста в тю-
бике, приготовленная из гидрооксида кальция и оксида цинка
на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластифи-
катора.
Препараты гидрооксида кальция выпускают разных форм
(рис. 60).
Водные растворы (Hypocal, Calxyl) готовят из порошка гид-
роксида кальция и воды или раствора поваренной соли. Поро-
шок частично смешивается с хлоридом кальция, калия, натрия,
с бикарбонатом натрия (Calxyl). Иногда добавляют рентгено-
контрастные вещества (например, оксид титана). Водными ра-
створами гидрооксида кальция пользоваться сложно, поэтому
при их промышленном изготовлении добавляют загуститель.
Готовые растворы гидрооксида кальция и порошки гидроокси-
да кальция необходимо хранить в плотно закрывающихся ем-
костях, чтобы при воздействии СО воздуха предотвратить обра-
зование карбоната кальция.
Рис. 60. Классификация материалов, содержащих гидрооксид
кальция (основные компоненты) (по staehle 1990)
111
Лайнерами (Hydroxyline, Tubulitec) называют лаки для об-
работки полости с добавлением гидрооксида кальция.
Мастики (например, Gangraena Merz) — это маслосодержа-
щие вещества с добавками гидрооксида кальция.
Цементы (Dycal, Ken-Life) — это кислоты, соединенные с
гидрооксидом кальция. Одним из известных компонентов яв-
ляется салицилатэфир, который с гидрооксидом кальция обра-
зует хелатное соединение. При этом образуется кальцийсали-
цилатный цемент. Дополнительно цементы могут содержать
наполнители, пластифицирующие вещества (например, этил-
толуолсульфонамид) и красители. В большинстве случаев эти
цементы пастообразные и твердеют после замешивания.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют,
что выделение ионов кальция и гидрооксида отличаются у раз-
ных препаратов. У нетвердеющих паст она наибольшая. У це-
ментов она значительно меньше, у лайнеров, мастик и искусст-
венных препаратов отдача ионов кальция и гидрооксида почти
не обнаруживается.
Кальцийсалицилатные цементы непригодны для исполь-
зования в качестве прокладки, так как выдерживают только
незначительную нагрузку и растворяются под пломбами. В связи
с этим их можно применять тслько при непрямом покрытии
пульпы, накладывая на небольшую площадь. Также следует
учитывать, что эти препараты изменяют цвет под композитны-
ми пломбами, что ухудшает их эстетический вид.
Кроме вышеназванных, существуют препараты с различны-
ми комбинациями гидрооксида кальция и других материалов.
В качестве примера можно привести смесь кальцийсалици-
латного цемента с цинкоксидэвгеноловыми цементом (Ср-Сар).
Прочность этого препарата, однако, не выше прочности каль-
цийсалицилатного цемента. Его также нельзя применять в ка-
честве прокладки.
Эвгенолсодержащие пасты: цинкоксидэвгеноловая паста,
биодент.
Зарубежные эвгенолсодержащие препараты: Cavitec (Kerr),
Kalsogen Plus (Dentsply), Eugespad (SPAD).
Цинкоксидэвгеноловая паста, (см).
Биодент. Содержит эвгенол и специальный лечебный компо-
нент— иммунокорректор, стимулирующий процессы регенера-
ции, восстанавливает иммунологическую реактивность в пульпе.
Комбинированные пасты. Состоят из трех компонентов: мас-
ляной основы, лекарственного вещества и наполнителя. Масло:
облепиховое, гвоздичное, абрикосовое, эвгенол, масляные раство-
112
ры витаминов А, Е, глицерин. Наполнитель — порошок оксида
цинка, белая глина, искусственный дентин. Лекарственные пре-
параты: димексид, анестетики, белковые анаболизаторы, вита-
мины (жирорастворимые), препараты кальция и фтора, гормо-
ны, ферменты, сульфаниламиды и т.д. В зависимости от ком-
понентов получают пасты со свойствами, необходимыми в каж-
дом конкретном случае.
Лечебные прокладки требуют наложения изолирующей проклад-
ки. Эвгенолсодержащие прокладки обязательно изолируются (!).
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗОЛИРУЮЩИХ ПРОКЛАДОК
Применяются для защиты пульпы от токсического воздей-
ствия компонентов постоянного пломбировочного материала, для
изоляции лечебной прокладки, для термоизоляции пульпы. Они
не должны раздражать пульпу, быть непроницаемыми для кис-
лот и мономеров постоянной пломбы, иметь низкую теплопро-
водность, не инактивировать лекарственный препарат лечебной
прокладки, обладать хорошей адгезией, улучшать фиксацию
постоянной пломбы, не изменять цвет зуба, быть рентгеноконт-
растными (рис. 59).
Для изолирующих прокладок используют цементы: цинк-
фосфатные, бактерицидные, стеклоиономерные (см. следующее
занятие), поликарбоксилатный цемент (см. выше).
ИЗОЛИРУЮЩИЕ ЛАКИ
Предназначены для защиты пульпы от токсического воздей-
ствия постоянного пломбировочного материала. Это тонкослой-
ные прокладки (лайнеры). Состоят из наполнителя (оксид цин-
ка), растворителя (ацетон или хлороформ), полимерной смолы
(полиуретан), лекарственного средства (гидрооксид кальция,
фторид натрия). Лак вносится в полость кисточкой, распреде-
ляется и высушивается струей воздуха. При этом растворитель
улетучивается и образуется пленка. Наносят последовательно
2-3 слоя лака во избежание образования трещин в прокладке.
Изолирующие лаки стимулируют дентинообразование, ока-
зывают бактерицидное действие, обладают высокой химичес-
кой стойкостью и влагоустойчивостью, уменьшают краевую
проницаемость. Однако они обладают недостаточной термоизо-
ляцией, поэтому не применяются при глубоком кариесе.
Зарубежные представители изолирующих лаков: Dentin-
protector (Vivadent), Amalgam Liner (Voco), Thermoliner (Voco),
Evicrol-Varnish (Dental Spofa).
113
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Приготовление и пломбирование различными материалами
для временных пломб, лечебных и изолирующих прокладок.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 6, 10.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Заполнить таблицу:
Группы материалов Название пломбировочного материала
Материалы для временных пломб J S
Материалы для лечебных прокладок $•
Материалы для изолирующих прокладок 3 J $ 3’
2. Нарисовать правильное наложение лечебной, изолирую-
щей прокладки и временной пломбы.
Ситуационные задачи
1. Какая последовательность наложения лечебной и изоли-
рующей прокладок при глубоком кариесе?
2. Больной жалуется на боль от температурных раздражите-
лей в 36 после пломбирования амальгамой. В анамнезе — зуб
лечен по поводу среднего кариеса. Какова причина возникнове-
ния боли? Необходимые меры?
3. Больному при обследовании 47 поставлен диагноз глубо-
кого кариеса. Составьте план лечения.
4. Больному при лечении пульпита на дно полости наложена
мышьяковистая паста и тампон с анестетиком. Какой материал
следует выбрать для временной пломбы?
114
ЗАНЯТИЕ№13
Тема: Стоматологические цементы
Продолтителг чость занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить состав, свойства, показания к приме-
нению, методику приготовления различных групп стоматоло-
гических цементов.
Контрольные вопросы
1. Состав стоматологических цементов.
2. Физико-химические свойства цементов.
3. Положительные и отрицательные свойства цементов.
4. Показания к применению цементов.
5. Методика приготовления и пломбирования цементами.
Выделяют следующие группы цементов: цинк-фосфатные
(фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас), бактерицидные (фос-
фат-цемент с серебром, диоксивисфат), цинк-оксидэвгеноловые
цементы (кариосан), силикатные (силиции, силицин-2, алюмо-
дент), силикофосфатные (силидонт, лактодонт, инфантид), по-
ликарбоксилатные цементы, стеклоиономерные цементы.
Классификация цементов по составу компонентов
~~—Жидкость Порошок ~~~~—... Фосфорная кислота Полиакриловая кислота
Оксид цинка Фосфатные цементы Поликарбоксилатные цементы
Стекло Силикатные цементы Стеклоиономерные цементы
Цинк-фосфатные цементы. Выпускаются порошок и жид-
кость в комплекте. Компоненты порошка: 75—90% оксида цин-
ка (обеспечивающего адгезию), с добавлением оксида кремния
(придание стекловидности, прозрачности, блеска), оксида маг-
ния (увеличение пластичности и механической прочности), ок-
сида кальция (ускорение схватывания, вязкости), оксида алю-
миния (увеличение прочности и твердости). Жидкость— вод-
ный раствор ортофосфорной кислоты.
Фосфат-цемент.
Порошок желтого или светло-желтого цвета, состоит на 90%
из оксида цинка, 6% оксида магния, 4% оксида кальция.
Жидкость — 35% водный раствор ортофосфорной кислоты, с
115
добавлением фосфатов: цинка, алюминия, магния для сниже
ния скорости взаимодействия порошка и жидкости.
Методика замешивания. На гладкую поверхность стекла
раздельно наносят порошок и жидкость в соотношении 4: 1.
Порошок делят примерно на 4 части, добавляют последовательно
к жидкости и тщательно растирают. Правильно замешанной
считается масса, если она не тянется за шпателем при его от-
рыве, а обрывается, образуя зубцы по 1 мм. Если масса получи-
лась густая, добавлять жидкость нельзя, надо приготовить ее
заново. Максимальный адгезивный период пломбировочного
теста 4—8 минут.
Положительные свойства: хорошая адгезия, коэффициент
теплового расширения близок к коэффициенту теплового рас-
ширения тканей зуба, не раздражает пульпу, непроницаем для
кислот и мономеров постоянной пломбы, имеет низкую тепло-
проводность, рентгеноконтрастен.
Отрицательные свойства: рассасывается в ротовой жидко-
сти, низкая механическая прочность, не обладает противовос-
палительным и антисептическим действием, не обладает эсте-
тическими качествами.
Показания к применению: в качестве изолирующей проклад-
ки под постоянную пломбу; для постоянной пломбы под искус-
ственную коронку или для пломбирования молочных зубов;
пломбирование корневых каналов по показаниям; фиксация
ортопедических конструкций.
Унифас. Унифицированный фосфат-цемент. За счет матри-
цы на основе молибдата аммония обладает хорошей адгезией
как к металлу, так и к тканям зуба, более прочен и химически
стоек.
Висфат-цемент (висмут-цемент). Порошок имеет такой же
состав, что и фосфат-цемента, но с добавлением 3% оксида вис-
мута. Выпускается 3 оттенков: светло-желтый, золотисто-жел-
тый и темно-желтый. Жидкость — 37 % водный раствор орто-
фосфорной кислоты. Обладает хорошей адгезией, быстрее за-
твердевает, более прочен и рентгеноконтрастен, менее раство-
рим, обладает бактерицидными и бактериостатическими свой-
ствами, однако способен изменять цвет твердых тканей зуба.
Максимальный адгезивный период пломбировочного теста 3-
3,5 минуты.
Методика замешивания аналогична замешиванию фосфат-
цемента.
Показания к применению: в качестве изолирующей проклад-
ки под постоянную пломбу; для постоянной пломбы под искус
116
ственную коронку или для пломбирования молочных зубов;
фиксация ортопедических конструкций.
Бактерицидные. Фосфат цемент с серебром, Аргип Уницем,
Фосцем — фосфат-цемент с добавлением серебра. Обладает выра-
женными бактерицидными свойствами. Методика приготовления
и применение аналогичны фосфат-цементу, но нельзя использо-
вать в качестве прокладки под пломбу на зубах фронтальной груп-
пы, так как серебро окрашивает ткани зуба в серый цвет.
Диоксивисфат с добавлением диоксидина. Цемент также
обладает бактерицидными свойствами, механически прочен,
малорастворим, не окрашивает ткани зуба.
Силикатные. Силицин, Силицин-2, Белацин. Выпускаются в
комплекте порошок—жидкость. Компоненты порошка—оксид
кремния (29—47%), оксид алюминия (15—35%), кальций (до
14%), фториды (до 15%), незначительное количество солей
магния, железа, фосфора. Выпускается 7 расцветок.
Положительные свойства: по цвету близок к эмали, фторис-
тые соединения придают антикариесогенные свойства, умень-
шают растворимость эмали, снижают возможность появления
вторичного кариеса.
Недостатки: токсичен, поэтому применяется на живых зу-
бах только с изолирующей прокладкой, слабая адгезия (нет
оксида цинка), малая механическая прочность (хрупкость и
ломкость), относительно высокая растворимость в полости рта.
Методика замешивания. На гладкую поверхность стекла
наносят 1 г порошка и 5-7 капель жидкости. Порошок посте-
пенно добавляют к жидкости, замешивают пластмассовым
шпателем, так как металлический изменяет цвет пломбы.
Показания к применению: пломбирование фронтальной груп-
пы зубов при наличии полостей 3, 4, 5 классов по Блэку.
Силикофосфатные — это силикатные цементы, модифици-
рованные цинк-фосфатными цементами.
Силидонт, Веладонт. Выпускается в комплекте порошок—
жидкость. Порошок — 80% порошка силицина и 20% фосфат-
цемента. Жидкость— раствор ортофосфорной кислоты.
Положительные свойства: хорошая адгезия, механическая
прочность и химическая стойкость выше, чем у силицина.
Отрицательные свойства: токсичен, не эстетичен (белого
цвета, непрозрачен), недостаточно прочен и стоек по сравне-
нию с современными пломбировочными материалами.
Техника замешивания аналогична силицину.
Показания к применению: пломбирование жевательной груп-
пы зубов, 1, 2, 5 классы по Блэку.
117
Поликарбоксилатный цемент и цинкоксид-эвгенольный
описан в аннотации к предыдущему занятию.
Пломбирование фосфатными, бактерицидными, силикатны-
ми, силикофосфатными, поликарбоксилатным цементами сле-
дует проводить в условиях изоляции зуба от слюны и тщатель-
ном высушивании пломбируемой полости.
Стеклоиономерные цементы.
Стеклоиономерный цемент (полиалкеновый цемент) состо-
ит из типичных для стоматологических цементов компонентов
— порошка и жидкости, затвердевающих вследствие кислотно-
основной реакции.
В обычных стеклоиономерных цементах используются вод-
ные расстворы поликарбоновых кислот (полимеры алкеновых
кислот), например, полиакриловые кислоты и их сополимеры
с итаконовой или малеиновой кислотой. Карбоксильная груп-
па полимерной кислоты взаимодействует с ионами кальция и
образуется прочная полимерная матрица. Эта же кислота обес-
печивает хи яическую адгезию с кальцием эмали и дентина.
Выпускаются химического, светового отверждения, двойного
отверждения.
Вследствие высушивания замораживанием кислоты можно
добавлять непосредственно к порошку, повышая точность до-
зирования жидкости и порошка. Жидкостный компонент водо-
затвердевающих стеклоиономерных цементов состоит из дис-
тиллированной воды или винной кислоты. Порошковый ком-
понент состоит из кальций-алюминий-силикатного стекла с
включением кристаллизованных, насыщенных фторидом каль-
ция капелек. Фтор, после нанесения пломбы, на протяжении
длительного времени выделяется в полость рта, оказывая орга-
ническую антикариесную защиту в краевой области пломбы.
Реакция связывания обоих главных компонентов протекает
в 3 этапа (рис. 61).
Кислота высвобождает из силикатного стекла ионы каль-
ция и алюминия. Так как ионы кальция высвобождаются быс-
трее, то они первыми вступают в реакцию с кислотой. После
смачивания кальциевых мостиков полиакрилатной кислотой
образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и
высыханию. При первоначальном попадании влаги увеличива-
ется время связывания, уменьшаются прочность и твердость,
наблюдаются потеря прозрачности, пористость и шершавость
поверхностей, повышенная эрозия пломбы. Вследствие высы-
хания стеклоиономерный цемент становится непрозрачным,
растрескивается и не полностью связывается. Поэтому необхо-
118
Рис. 61. Стадия отвердения стеклоиномерного цемента:
поперечное сшивание молекул поликислот трехвалентными
ионами алюминия с образованием пространственной струк-
туры полимера
ИИ — алюмосиликатное стекло
| | — силикагель
| |— поперечно-связанные цепи поликислот
Рис. 62. Структура отвердевшего стеклоиномерного цемента
119
дима защита посредством лаков, бондинга или матриц. Ионы
алюминия проникают в матрицу через несколько часов, обра-
зуя при этом водорастворимый кальций-алюминий-карбокси-
латный гель (рис. 62).
Методом спекания можно вплавить металл в частицы стек-
ла. Применяемое с этой целью в большинстве случаев серебро
служит амортизатором и повышает прочность на изгиб и стой-
кость к истиранию. Модифицированное таким образом стекло
называется керметцементом (керамика-металл-стеклоиномер-
ный цемент).
К третьей группе принадлежат стекло-иономерные цементы
светового и двойного отверждения, жидкостные компоненты
которых, кроме кислоты, содержат, например, гидрофильные
мономеры (гидроксилметакрилат = НЕМА), Bis-GMA и фотоус-
корители. Вследствие световой сополимеризации метакрилата
с группами полиакриловой кислоты образуются ковалентные и
ионные связи, способствующие затвердеванию материала.
Методика применения. Перед забором порошок тщательно
перемешивают. Замешивают в строгом соотношении порошок-
жидкость, указанном фирмой-изготовителем. После забора по
рошка следует тщательно и плотно закрыть крышку флакона,
так как порошок гигроскопичен.
Необходимо наложение цемента на слегка увлажненную не
пересушенную поверхность, так как высокая концентрация
ионов способствует диффузии жидкости дентинных канальцев
наружу. Кроме того, стеклоиономеры гидрофильны, они впи-
тывают небольшое количество жидкости с поверхности денти-
на и дентинных трубочек, что улучшает адгезию. Поэтому сра-
зу после внесения материала пломбу покрывают защитными
лаками (они выпускаются в комплекте) для предотвращения
проникновения жидкости из полости рта. Окончательную от-
делку пломбы проводят через 24 часа.
Положительные свойства: химическая адгезия, не требую-
щая кислотного протравливания; биологическая совместимость
с тканями зуба; отсутствие токсического воздействия на пуль-
пу; постепенно выделяемый фтор поступает в ткани зуба и по-
вышает устойчивость зуба к деминерализации (противокариоз-
ный эффект); низкая полимеризационная усадка; коэффици-
ент теплового расширения близок к коэффициенту теплового
расширения тканей зуба; рентгеноконтрастны.
Недостатки: недостаточная механическая прочность; удов-
летворительные эстетические качества.
120
Таблица 7
Стеклоиономерные цементы
Компа- ния- произ- води- тель Традиционные стеклоио- номерные цементы Стекло- ионо- мерные цемен- ты по- вышен- ной прочно- сти Метал- ЛО- содер- жащие стекло- ионо- мерные цемен- ты Стеклоиономерные цемен- ты, модифицированные полимером (гибридные) Комломе- ры
фикси- рую- щие прокла- дочные восста- нови- тельные Фикси- рующие Прокла- дочные Boc- ста- нови- тель- ные
ЗМ Vitremer sc Vitre- bond Vitre mer TC F2000
Den- care Resto- mer- Cem, Resto- cem PL Resto- mer- Base Resto- mer-Fil, Restofil PL Resto- соге PL, Resto- molar Resto- соге- Silver, Hycore Restolux- Ortho Restolux -L Restol ux-Fil Merge
DCL Gem Cem, Gem Ortho Gem Base lono Gem Gem Base LC lono- gem LC
Dent- sp)y Aquae em Base- Line Chemfil Superior Chem- Flex Dy rad, Dyrad AP, Dyrad Cem, Dy- ract Flow. Dyrad Seal
фикси- рую- щие прокла- дочные aoccra- НОВИ- тельные Фикси- рующие Прокла- дочные Восста нови- тель- ные
GC Fuji 1, Fuji Ortho Lining Cement Fuji II FgHX Miracle Mix Fuji Bond LC, Fuji Plus, Fuji Plus EWT, Fuji Ortho LC Fuji Lining LC Fuji II LC
Jen de- ntal Jen- Fix Jen-Line Jen-Fill, Jen-Fill Aqua Core- Jen Jen-Line LCS
Kerr XR- Bond, XR- lonomer Elan
Shofu Shofu- Base Cement, Shofu Liner Cement Glass Ionomer Type II Hi-Fi Hi- Dense
Viva- dent Viva- glass Liner Viva- glass Fil Compo- glass F, Compo- qiass Flow
Voco Aqua Meron, lonofix lono- bond. Aqua iono- bond lonofil. Aqua lonofil lonofil Molar Argion, Argion Molar lono- seal Aqua Cenit Giasiosite
ЗАО «Влад- мива» Цемион ПХ, АПХ, ПС Цемион PX, APX, РХЦ.РС
ООО «Раду- га» Стион ПХ Стион PC, РСЦ, PX. РХЦ
ЗАО Стома- Дент Кемфил сулериор
Дентис
беизлаин
121
Показания к применению: пломбирование полостей в основ-
ном III и V классов, пломбирования некариозных поражений
зубов (гипоплазии, клиновидных дефектов, эрозий); пломбиро-
вание полостей молочных зубов всех классов; в качестве изоли-
рующих прокладок; в качестве герметика; создание основы ре-
ставрации (основная часть полости заполняется иономерным
цементом, а поверхностный слой — композиционным материа-
лом); восстановление коронки зуба под искусственную корон-
ку, вкладку; восстановление культи коронки перед снятием
слепка; фиксация ортопедических конструкций; пломбирова-
ние каналов.
Стеклоиономерные цементы представлены в табл. 7.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Приготовление и пломбирование стоматологическими цемен-
тами различных групп.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2,6,10.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Укажите, какими свойствами обладают перечисленные
пломбировочные материалы?
Свойства цементы
Фо с фат- цемент
Висфат- цемент Фосфат цемент с серебром Силикат- ный це- мент Силико- фосфат- кый це- мент
1 Хорошая адгезия 2. Пл охая адгезия 3 Прочность 4 Хрупкость 5 Теплопроводность 6 Изменение формы, объема 7 Изменяет цвет зуба 6 Пластичность 9 Антисептические свой- ства 10.Раздражает пульпу 11.Быстро рассасывается
122
2. Подберите пломбировочный материал соответственно груп-
пам зубов.
aodye idnnyql NldHPO8OqN0MOnn NldHHROTOoD
IdQRROM idqRnoMsqri NJfldnX IdjJEsA R6Nq9TBM
THSM9JJ ТБфооФ t THOfiNRNO S MoqSoqso о тнэмэ^-твфооф.Е ТН9Мву-ТБфэЫ8 & hnPnrnO Й плФ-нопеШ.Э
Ситуационные задачи
1. При пломбировании 33 наложена прокладка из фосфат-
цемента, содержащего серебро до эмалево-дентинной границы.
Проведено пломбирование полости подобранным по цвету си-
ликатным цементом. Правильно ли проведено лечение? Ответ
обоснуйте.
2. Проведено пломбирование полости 26 зуба. После меди-
каментозной сбработки наложена прокладка из фосфат-цемен-
та на дно и стенки до краев полости. Пломба из силидонта.
Правильно ли проведено лечение? Ответ обоснуйте.
3. Проводится пломбирование 35 зуба. Пломба готовится из
силидонт-цемента. При замешивании пломбировочное тесто
сказалось густым. Добавлена капля жидкости, после чего плом-
бировочная масса приобрела нужную консистенцию. Зуб за-
пломбирован. Найдите ошибки в методике приготовления.
4. На жевательной поверхности 16 отпрепарирована кариоз-
ная полость, проведена медикаментозная обработка. Пломби-
рование фосфат-цементом, содержащим серебро. Есть ли ошиб-
ки? Ответ обоснуйте.
123
ЗАНЯТИЕ №14
Тема: Амальгамы
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить состав, свойства, показания к приме-
нению амальгам, методику приготовления и пломбирования
Контрольные вопросы
1. Амальгамы, их состав, физико-химические свойства.
2. Положительные и отрицательные свойства амальгам.
3. Показания и противопоказания к применению амальгам.
4. Методика приготовления и пломбирования амальгамами.
5. Требования к помещению, где применяются пломбы из
амальгамы.
6. Амальгама на основе галлия, ее состав, физико-химичес-
кие свойства, методика приготовления и пломбирования.
Амальгама — сплав ртути с одним или несколькими метал-
лами. В зависимости от количества металлов амальгамы под-
разделяются на простые, состоящие из двух компонентов, и
сложные, включающие три и более компонента. Помимо ртути
это серебро, олово, медь, цинк. В процессе амальгамирования
металлы вступают в химические реакции с ртутью, образуя
интерметаллоиды, обеспечивающие твердение пломбы. Все ме-
таллы должны входить в состав амальгамы в оптимальных ко-
личествах.
Серебро придает амальгаме большую твердость, антикорро-
зийную стойкость, при избытке увеличивается расширение
пломбы, при недостатке— наоборот — наблюдается значитель-
ная усадка. Олово ускоряет процесс амальгамирования, при
избытке увеличивается усадка пломбы, время затвердевания, а
прочность и твердость уменьшаются. Медь повышает прочность
и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости,
снижение текучести, при избытке наблюдается противополож-
ный эффект. Цинк предотвращает образование окислов, повы-
шает пластичность и снижает хрупкость амальгамы.
СОСТАВ АМАЛЬГАМЫ
Сплав состоит из лигатуры серебро-олово-медь с добавками
цинка и ртути. Его можно приготовить разными способами
Компоненты сплава взвешивают, расплавляют и заливают в
формы. После охлаждения слитки распиливанием превращают
124
в стружки. Образуются иглообразные частицы различной вели-
чины (осколкообразная амальгама). Расплавленную массу мож-
но также разбрызгать в среде защитного газа. При резком ох-
лаждении образуются шарообразные или каплеобразные ча-
стицы. Известны сплавы, содержащие различное количество
как осколкообразных, так и шарообразных частиц (смешанная
амальгама) (рис. 63).
Положительные свойства амальгам: большая прочность; ус-
тойчивость к истиранию; пластичность; устойчивость к влаге
(амальгамой можно работать при попадании в полость слюны
или крови, что делает амальгаму незаменимой в детской прак-
тике); антисептические свойства се£ ебра; способность амальга-
мы вызывать на границе соприкосновения с твердыми тканя-
ми усиление минерализации твердых тканей.
Классификация предлагаемых на рынке амальгам__________
; Обычная 1 Без гамма^г __
| Незначительное содер- I Содержание меди повы-
Осколочная амальгама
жание меди (напр.,
Standalloy®)
Смешанная амальгама
Обычные осколки
и незначительное содер-
жание серебра и меди
Шаровая амальгама
(сферическая)_______
Шаровидная амальгама
сфероидальная
Незначительное содер-
жание меди
шено до 25% (напр.,
Epoque 2000)________
Обычные осколки, одну
треть составляют сереб-
ряно-медные шарики
(72%/28%). Осколки и
шарики с повышенным
содержанием меди
(напр., Artalloy)
Содержание меди
повышено до 25%
Содержание меди
повышено до 25%
Отрицательные свойства: слабая адгезия (механическая);
обладает выраженной теплопроводностью; коэффициент тепло-
вого расширения не совпадает с коэффициентом теплового рас-
ширения зуба; дает усадку; подвергается коррозии; способна
амальгамировать золотые протезы и коронки; может возник-
нуть гальванический синдром; не эстетична; способна изме-
нять цвет зуба; в редких случаях вызывают хроническое отрав-
ление организма ртутью.
Показания к применению амальгам: пломбирование полос-
тей постоянных и молочных зубов I, II, V (моляров) классов по
Блэку. Противопоказана амальгама: при наличии в полости рта
явлений гальванизма; при использовании зубов под металли-
ческие ортопедические конструкции; при наличии ортопеди-
ческих конструкций в полости рта; пломбирование фронталь-
ной группы зубов; при необходимости проведения лучевой те-
125
Yi = Ags Hge
Yz ~ Sn3 Hg
E - Сиз Sn
E = Ag/Cu - Эвтетнк i
П' = Cue Sns (Бронза'
(Временная)
Рис. 63. Механизм реакции «амальгамных опилок» с ртутью.
При I типе образуется обычная амальгама с гамма 2, при II типе
— смешанная амальгама без гамма-2, при III типе — осколочная
амальгама без гамма 2, при IV типе — сферическая или сфероидаль-
ная амальгама без гамма-2
126
рапии челюстно-лицевой области; при сильно разрушенных
коронках зубов.
Представители амальгам: Серебряная амальгама ССТА-О1.
Мелкодисперсная (размер частиц порошка не более 160 мкм).
Состав порошка (или опилок) — серебро 68%, олово 28%, цинк
1%, медь 3%. Выпускается в комплекте с ртутью.
Высокомедная амальгама СР МОИТ-58. В состав входят—
серебро — 58%, олово — 27%, медь — 11,5%, индий — 3%, тита-
на — 0,5%. Прочность такой амальгамы в 3 раза выше остальных.
Медная амальгама таблетированная — медь примерно 30%
и ртуть 70% с добавлением олова 1,5-2% и серебра. Выпускает
ся в виде брикетов — плиток 5x5 мм. Готовят разогреванием
над спиртовкой.
Амадент (серебряная амальгама)— комплект одноразовых
доз ртути и порошка в капсулах.
Медная амальгама капсулированная— комплект одноразо-
вых доз ртути и порошка в капсулах.
Vivacap, Amalcap Plus Non— Gamma-2 (Vivadent). Это амаль-
гамы с высоким содержанием серебра. Не содержат фазы гам-
ма-2. Фаза ртуть-—олово (фаза гамма-2) делает амальгаму бо-
лее чувствительной к коррозии, так как она наиболее электро-
химически активна. Ртуть выделяется из этой фазы в наиболь-
шей степени. Выделяемая при нарушении этой фазы ртуть мо-
жет адсорбироваться фазой серебро—олово, что приводит к рас-
ширению и выдвижению краев поверхности пломбы.
Существуют различные способы приготовления амальгамы.
При безмашинном методе необходимое количество ртути и опи-
лок помещают в фарфоровую ступку и растирают фарфоровым
пестиком до получения гомогенной пластичной массы. Приго-
товление амальгамы осуществляют в вытяжном шкафу. Объем-
ное соотношение: 4 части порошка и 1 часть ртути. При таком
способе не исключается загрязнение воздуха парами ртути, ток-
сическое воздействие на персонал.
Амальгама может быть приготовлена в специальных прибо-
рах-— амальгамосмесителях. Это электрические вибраторы с
большим числом колебаний в минуту. Ртуть и опилки вносят в
капсулы, затем капсулы закрепляются в амальгамосмесителе.
Реле времени позволяет регулировать автоматически время (40
с). Недостатком является то, что заполнение капсул необходи-
мо выполнять в вытяжном шкафу. При вибрации также не ис-
ключается загрязнение кабинета.
Новая конструкция амальгамосмесителя АСД 02 имеет авто-
матическое дозирующее устройство (резервуары опилок и ртути),
127
автоматический механизм коррекции доз компонентов, смеситель-
ную трубку, что позволяет готовить амальгаму без предваритель-
ной заправки капсул, процесс протекает внутри аппарата.
В последние годы применяют капсулированную амальгаму.
Капсулы герметичны. Капсула состоит из 3 частей. В одной
помещается порошок, в другой— ртуть, третья их разделяет. В
средней части имеется отверстие, через которое при повороте
на 180° происходит соединение порошка и ртути. Капсулы фик
сируют в амальгамосмесителе и замешивают амальгаму.
Методика пломбирования амальгамами (рис. 64, 65): на дно
сформированной полости и стенки до эмалево-дентинной гра-
ницы обязательно накладывают изолирующую прокладку из
фосфатного или стеклоиономерного цемента, или изолирующий
Рис. 64. Методика работы с амальгамой:
С помощью амальгамного пистолета амальгаму извлекают из ме-
таллического сосуда (а) и порциями вносят в полость. В апрокси
мальной области амальгаму уплотняют ручными штопферами (б),
а в окклюзионной — механическими штопфечами (в)
128
Финиро-
вальный
инструмент
Клюко-
видный
инструмент
Диско-
видный
инструмент
Ри,с. 65. Функциональное формирование окклюзионной поверх-
ности выполняют с помощью шлифовальных инструментов
лак. Эта мера необходима для изоляции тканей от температур-
ных воздействий. Прокладка должна отвердеть, чтобы она не
выдавливалась из полости и не нарушила изоляцию дентина.
После приготовления амальгамы несколькими порциями вно-
сят специальным штопфером с насечками, амальгамтрегером.
Руками брать амальгаму нельзя, это резко изменяет свойства
амальгам в худшую сторону. Затем круговыми движениями
притирают амальгаму головчатым штопфером или полиром к
стенкам полости, к дну полости, что обеспечивает ее уплотне-
ние. Образующийся на поверхности пломбы избыток ртути
тщательно удаляют. Моделирование пломбы производят ват-
ными тампонами и инструментами для пломбирования (гла-
дилки, штопферы). Для улучшения краевого прилегания круг-
лым штопфером с усилием проводят по линии соединения плом-
бы и эмали зуба. Затем легкими движениями круглого штоп-
129
5 Пропедевтика стоматологических заболеваний
фера создают гладкую поверхность пломбы. Проверяют смыка-
нием зубных рядов, не завышает ли пломба прикус. При плом-
бировании полостей II используют матрицы. Смежные полости
пломбируют в два посещения.
Серебряная амальгама твердеет 1,5—2 ч, заканчивается этот
процесс через 6—8 ч. Поэтому больному рекомендуется в тече-
ние 1,5—2 ч не принимать пищу и в течение 6—8 часов не
разжевывать грубую пищу запломбированным зубом. Шлифов-
ку и полировку проводят на следующие сутки, не раньше.
Шлифуют карборундовыми камнями, финирами, штрипсами.
Полируют резиновыми, войлочными головками, полирами и
щетками. Окончательную отделку проводят обязательно, так
как гладкая поверхность амальгамовой пломбы повышает ее
твердость, устойчивость к коррозии, краевое прилегание, каче-
ство и срок функционирования пломбы. Пломба считается пра-
вильно обработанной, если она имеет гладкую, блестящую по-
верхность, а зондом не ощущается граница между пломбой и
зубом.
Показания и методика применения медной амальгамы ана
логична.
Требования к помещению, где применяются пломбы из амаль-
гамы.
Повышенное содержание паров ртути в воздухе вредно от-
ражается на здоровье работающих. Поэтому при организации
кабинета следует принять ряд предупреждающих мер. Ртуть
испаряется при комнатной температуре, легко адсорбируется
пористыми материалами (дерево, штукатурка, обои).
Поэтому стены, двери, рамы, мебель должны быть окрашены
масляной краской или нитроэмалью, что позволяет проводить
регулярную санитарную обработку (демеркуризацию) кабинета
20% раствором хлорного железа. Пол должен быть покрыт ли-
нолеумом, который должен заходить на стены на высоту не ме-
нее 10 см. Крепят его специальными составами, крепление гвоз-
дями запрещено. Места стыка кусков линолеума, также как и
места выхода труб, тщательно шпаклюют и прокрашивают нит-
рокраской. В кабинете должна быть естественная вентиляция
(форточки, фрамуги), дополненная приточно-вытяжной венти-
ляцией с кратностью обмена воздуха 3-4. Необходимо наличие
вытяжного шкафа для приготовления и хранения амальгам.
Применение капсулированной амальгамы и амальгамосме-
сителей практически устраняют загрязнение ртутью.
В качестве заменителя ртутной амальгамы предложены ма-
териалы на основе галлия. Галлий, как и ртуть, образует спла-
130
вы с металлами при комнатной температуре. Он не оказывает
токсического и раздражающего воздействия, всасывается и не
кумулируется в тканях организма. Почти не испаряется при
приготовлении пломбы. Обладает достоверным противокариоз-
ным действием.
Галлодепт М. Комплект состоит из порошка (сплав меди и
олова) и жидкой составляющей части (сплав галлия и олова).
Порошок дозируют пластмассовым мерником, жидкость — мер-
ником с полусферической выемкой. В определенном соотноше-
нии порошок и жидкость вносят в капсулу, и смешивают в
амальгамосмесителе 20—30 с.
Помимо чисто механического сцепления, таллиевые плом-
бы обладают дополнительной адгезионной связью с твердыми
тканями зуба. По прочности не уступает серебряной амальга-
ме. При твердении немного расширяется, что обеспечивает луч-
шее краевое прилегание и меньшую краевую проницаемость.
Не изменяют цвет тканей зуба. Но через несколько месяцев
даже при выполненной шлифовке и полировке пломбы из гал-
лодента темнеют.
Показания к применению и методика постановки пломбы
аналогична ртл/тным амальгамам.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Приготовление и пломбирование серебряной, медной амаль-
гамами, галлодентом.
Литература.
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 6.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Укажите, из каких ингредиентов состоят амальгамы?
Ингредиенты Серебряная амальгама Медная амальгама Галлодент
1 Серебро 2. Олово З.Медь 4. Цинк 5. Ртуть 6. Никель 7. Палладий 8 Галлий
131
2. Укажите, какими свойствами обладают амальгамы?
Свойства
Серебряная амальга-
ма
Галлодент
1. Хорошая адгезия
2. Плохая адгезия
3 Прочность
4 Пластичность
5 Антисептические свойст-
ва
6. Теплопроводность
7. Амальгамирование
8 Изменение формы и объ-
ема
9. Хрупкость
10 Изменяет цвет зуба
11 Раздражает пульпу
12. Быстро рассасывается
13. Усадка
14. Вызывает минерализа-
цию змали и дентина
Ситуационные задачи
1. В 26 обширная кариозная полость с тонкими стенками.
Зуб депульпирован. Наложена прокладка из фосфат-цемента,
пломба из серебряной амальгамы. Допущена ли ошибка при
пломбировании? Ответ обоснуйте.
2. В пришеечной области 27 средней глубины кариозная
полость. После препарирования и медикаментозной обработки
поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли
ошибки на этапах лечения?
3. Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронка-
ми. При лечении 33 по поводу среднего кариеса наложена про-
кладка из фосфат цемента и пломба из серебряной амальгамы.
Правильно ли выбран пломбировочный материал? Ответ обо-
снуйте.
4. Проводится пломбирование смежных полостей П класса
по Блэку (дистальная полость 36 и медиальная полость 37).
Полости запломбированы в одно посещение. Есть ли ошибки в
лечении? Ответ обоснуйте.
132
ЗАНЯТИЕ №15
Тема: Композиционные пломбировочные
материалы
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить состав, свойства, показания и проти-
вопоказания к применению композиционных пломбировочных
материалов, методику приготовления и пломбирования.
Контрольные вопросы
1 Понятие о композиционных пломбировочных материалах.
2. Основные компоненты композиционных пломбировочных
материалов.
3. Классификации композиционных пломбировочных мате-
риалов.
4. Физико-химические свойства композитов.
5. Показания к применению композитов.
6. Современные композиты химического отверждения.
7. Методика приготовления и пломбирования композитами
химического отверждения.
Предшественниками композитов являлись быстротвердею
щие акриловые пластмассы, появившиеся в стоматологической
практике с 1939 года за рубежом и с 1952 года в нашей стране.
Они обладали способностью полимеризоваться при невысоких
температурах (30—40°) в короткий период времени. Отечествен-
ные представители их— Норакрил, Норакрил-65. Однако они
давали большую усадку в процессе полимеризации до 20%,
имели высокий коэффициент теплового расширения, низкую
механическую прочность, невысокие эстетические свойства.
Позднее были разработаны материалы на основе эпоксидных
смол. Они обладали несколько лучшей адгезией, меньшей усад-
кой. Но не имели высоких клинических характеристик.
Следующим этапом было создание продукта соединения ак-
риловой и эпоксидной смолы. Впервые такую смолу синтезиро-
вал в 1958 г. доктор Rafael L. Bowen. Она получила название
Bis-GMA, сокращенно от бисфенолглицедилметакрилат — Бис-
ГМА. Добавление к этой основе силанизированной кварцевой
муки позволило в 1962 г. Бовену получить новый вид пломби-
ровочных материалов, т.е. композиционных материалов.
Согласно ISO (Международная организация стандартов) ком-
позиты состоят из 3 компонентов:
— органическая полимерная матрица;
133
— неорганический наполнитель;
— силаны, или поверхностно-активные вещества.
1. Органическая полимерная матрица. Основа ее — моно-
мер. Чаще всего — это Bis-GMA. Могут использоваться другие
мономеры: УДМА — уретандиметилметакрилат; ТЭГДМА —
триэтиленгликольдиметакрилат; декан диолдиметакрилат
(ДГМА). К органической матрице вводят ряд дополнительных
компонентов: ингибитор полимеризации (монометилэфир гид-
рохинона) для увеличения периода жизнеспособности пломби-
ровочного теста и срока хранения материала; катализатор ис-
пользуется для запуска, ускорения, активизации процесса по-
лимеризации (дегидроэтил толуидин ускоряет полимеризацию
композитов химического отверждения, камфорохинон активи-
рует фотополимеризацию); светопоглотитель ультрафиолетовых
лучей (гидроксиметокси-бензофенан) уменьшает влияние сол-
нечного света на изменение цвета материала.
2. Неорганический наполнитель — это частицы кварца, ба-
риевого стекла, фарфоровой муки, двуокиси кремния, цирко-
ния. Частицы придают материалу механическую прочность,
химическую зтойкость, уменьшают полимеризациоиную усад-
ку и другие положительные свойства. От размера частиц зави-
сят эстетические свойства.
3. Силаны, или поверхностно-активные вещества — это
кремнийорганические связующие агенты, которые улучшают
соединение неорганического наполнителя с органической осно-
вой, и образуется прочный монолит.
Композиционные материалы классифицируют по:
способу отверждения (типу полимеризации):
— композиты химического отверждения;
— композиты светового отверждения;
количеству минерального наполнителя;
— макронаполненные — содержат более 75% наполнителя
по весу;
— микронаполненные — содержат менее 75% наполнителя
по весу;
размеру частиц неорганического наполнителя;
— макрофилированные или макрофилы — частицы — 1—
100 микрон;
— микрофилированные или микрофилы — частицы —
0,005—0,05 микрон;
— гибридные — частицы — 0,005—100 микрон.
По форме частицы могут быть шарообразными, сферичес-
кими, оскольчатыми.
134
1. Макрофилированные относятся к макрона полненным мате-
риалам (содержат 75—80% наполнителя) и являются материала-
ми первого поколения. Они обладают высокой механической проч-
ностью и химической стойкостью, хорошим краевым прилегани-
ем, удовлетворительными эстетическими свойствами. Однако та-
кие пломбы токсичны, изменяют цвет. Крупные частицы создают
сложности в достижении гладко отполированной поверхности, что
способствует накоплению на поверхности пломбы остатков пищи
с красителями, микроорганизмами и приводит к изменению плом-
бы. Поэтому макрофилы используют при пломбировании жева-
-ельной группы зубов (1, 2, 5 классы по Блэку). К группе макро-
филированных композитов относят: Evicrol (Spola dental), Concise
(3M), Adaptic (Dentsply), Visio-Fil, Visio-Molar (Германия), Prisma-
Fil (США), Эпакрил, Фолакор, Компадент.
2. Микрофилированные являются микронаполненными, так
как содержат 30—60% наполнителя. Они способны полировать-
ся до очень гладкой поверхности, но имеют низкую прочность.
Поэтому микрофилы используют при пломбировании фронталь-
ной группы зубов. К группе микрофилированных композитов
относят: Isopast (Vivadent), Degufill-M (Degussa), Degufill-SC
(Degussa), Durafil (Kulzer), Helio Progress, Helio Molar (Vivadent),
Silux Plus (3M).
Разновидность микрофильных композитов— негомогенные
микрофилированные композиты. К мелким частицам до 1 мик-
рона добавлены преполимеризаты по 20—30 микрон, содержа-
щие минеральные частицы до 1 микрона. Преполимеризаты по-
лучают в промышленных условиях. Для этого микронаполнен-
ный материал, содержащий органическую основу и минераль-
ный компонент, полимеризуют, затем измельчают и перемалы-
вают до получения частиц размером 20—30 микрон. Таким об-
разом, эти материалы содержат и мелкие частицы, и предвари-
тельно полимеризованные частицы этого же материала. Пломбы
из такого материала имеют хорошие эстетические свойства, по
сравнению с гомогенными микрофилам я они более прочны.
3. Гибридные (смешанные) композиты. Количество наполните
ля чаще 78—85% — т.е. относятся к макронаполненным матери-
алам. Поэтому они обладают хорошими физическими свойства-
ми. Чт< касается эстетических свойств, то это зависит от размера
частиц. Если основная масса частиц больше 5 микрон, то матери-
ал плохо полируется и изменяет цвет с течением времени. Если в
состав гибридного композита входят различные частицы не более
1-2 микрон, то они обладают хорошими эстетическими качества-
ми. Такие материалы называются мелкодисперсными гибридны-
135
ми материалами. Они имеют универсальное применение, т.е.
применяются для восстановления и фронтальной и жевательной
групп зубов (все классы по Блэку, эрозии эмали, клиновидный
дефект, полная реставрация коронковой части зуба и т.д.). К гиб-
ридным композитам относят: Valux plus, Z 100 (ЗМ), Priznia ТРИ
(Dentsply), HercuEte XRV (Kerr), Degufill — H (Degussa), Charisma
(Kulzer), Tetric (Vivadent), Arabesc (Voco).
Современные композиты в значительной мере соответствуют
основным требованиям, предъявляемым к пломбировочным ма-
териалам: достаточная прочность при сжатии и растяжении; вы-
сокая твердость и устойчивость к истиранию; незначительная усад-
ка; хорошая адгезия; коэффициент теплового расширения близок
к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба; ма-
лая теплопроводность; низкая водопоглощаемость; химическая
устойчивость к воздействию ротовой жидкости; не оказывают ток-
сическое воздействие на ткани зуба, слизистую оболочку, весь
организм в целом; высокие эстетические свойства (цвет, прозрач-
ность, блеск, цветостабильность, хорошее краевое прилегание);
удобство в применении; универсальность применения.
К отечественным композитам первого поколения относят:
— акрилоксид,
— норакрил-100,
— карбодент.
Акрилоксид создан на основе акрилированной эпоксидной
смолы, содержит 10% минерального наполнителя. Это матери-
ал химического отверждения. Выпускается в комплекте жид-
кость и порошок трех цветов. Пластичен, обладает хорошей
адгезией, относительно прочен, легко поддается полировке.
Применяется для пломбирования любых видов кариозных по-
лостей, при глубоком кариесе требует наложения изолирую-
щей прокладки. Замешивание материала проводят в специаль-
ной стеклянной чашечке (тигле), куда вносят несколько капель
жидкости. Затем постепенно добавляют порошок до полного
насыщения. Массу вносят в полость, формируют в течение 1,5—
2 минут. Твердеет через 8—10 минут.
Норакрил 100. Создан позже акрилоксида, содержит 80%
минерального наполнителя. Но он плохо полировался, имел
неудовлетворительные эстетические свойства, поэтому не полу-
чил широкого распространения на практике.
Карбодент содержит 40% наполнителя. Выпускается поро-
шок 6 цветов и жидкость. Замешивают также в тигле, но вна
чале вносят порошок, затем жидкость до насыщения и переме-
шивают. Вносят двумя порциями. Первую втирают в дно и стен-
136
ки полости, затем полость заполняют второй порцией. По срав-
нению с акрилоксидом цветостоек, более прочен, легко полиру-
ется. Адгезия его выше но недостаточно сильная. Материал дает
усадку, токсичен. Применяется для всех групп зубов. Но тре-
бует наложения изолирующей прокладки.
Современные композиты химического отверждения состо-
ят из двух паст или порошка и жидкости. Они содержат ини-
циаторы полимеризации в разных частях материала — в жид-
кости и порошке, в двух пастах. При смешивании эти вещества
соединяются, и образуются свободные радикалы. К ним присо-
единяются другие молекулы мономера и формируется полимер.
Скорость полимеризации зависит от количества ингибиторов,
активаторов, вида наполнителя, температуры и влажности ок-
ружающей среды.
Этапы работы композитами химического отверждения:
1. Профессиональная гигиена полости рта — тщательная
обработка поверхности зуба, удаление зубного камня, мягкого
налета.
2. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала.
3. Обезболивание.
4. Препарирование кариозной полости.
5. Медикаментозная обработка полости.
6. Высушивание и обезжиривание полости после изолирова-
ния от слюны.
7. Наложение изолирующей прокладки при среднем карие-
се, лечебной и изолирующей прокладки при глубоком кариесе.
8. Протравливание эмали. Наносится 37-—50 % гель орто-
фосфорной кислоты. Через 30—40 с он тщательно смывается.
Время травления равняется времени смывания.
9. Высушивание полости воздушной струей пистолета.
10. Нанесение эмалевого адгезива (если он есть в комплек-
те). Наносится кисточкой, распределяется струей воздуха.
11. Пломбирование. Пломбировочный материал вносится
одной порцией. Формируется пломба (рис. 66).
12. Шлифование и полирование пломбы.
13. Покрытие зуба фторсодержащим лаком.
Представители композитов химического отверждения.
Эвикрол. Это один из первых импортных композиционны.,
материалов, появившихся в нашей стране (Чехия). Выпускает-
ся комплектом порошок—жидкость, травильный раствор. По-
рошок 4 цветов. Имеет хорошие физико-химические свойства,
хорошую адгезию, минимально растворим, прочен (близок к
амальгаме). Обладает хорошими эстетическими качествами,
137
Рис. 66. Внесение композиционного материала химического
отверждения в кариозную полость:
а — наложение изолирующей прокладки: б - внесение компози
та (с некоторым избытком); в — форма пдомбы после оконча-
тельной обработки
прозрачен, по цвету близок к эмали. Но, так как относится к
макронаполненным макрофилам, плохо шлифуется и полиру-
ется, поэтому пломба меняет цвет. Предназначен для пломби-
рования всех классов полостей по Блэку.
Консайз (США). Композит типа «паста-паста» для пломби-
рования полостей 3 и 5 классов и ограниченного использова-
ния при пломбировании 1 и 4 классов. В комплект входят: две
пасты, 2 флакона адгезивов (адгезив-полимер и адгезив-жид-
кость), гель для протравливания.
Эпакрил. Выпускается двух видов. 1. В комплект входит:
порошок, жидкость, травильная жидкость, адгезивный подслой.
2. Эпакрил типа «паста-паста». По основным физико-механи-
ческим показателям приближается к эвикролу. Показания к
применению— все классы полостей по Блэку.
Призма. Гибридный композит типа «паста-паста». Одна па-
ста— основная, другая— каталитическая. При их смешивании
в равных количествах происходит полимеризация. В комплект
входят также гель для протравливания и эмалевый адгезив.
Показания к применению: 3, 4, 5 классы по Блэку.
Комподент. Композиционный материал типа «паста-паста».
В комплект входят основная и каталитическая пасты, комп-
лекта адгезивов, протравливающего геля. Показания к приме-
нению: пломбирование полостей 5 классов.
Талан. Гибридный композит «паста-паста». Состоит из ос-
новной (трех цветов) и каталитической паст, травильного геля,
адгезивной системы. Предназначен для пломбирования всех
классов по Блэку
138
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Приготовление и пломбирование различными композици-
онными материалами химического отверждения.
Литература
Основная: 1; 2.
Дополнительная: 3; 6; 10.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Подберите пломбировочный материал соответственно клас-
сам по Блэку.
^ломДиро^
вечный ма-
териал
1. акрилоксид
2. карбодент
3. эвикрол
4. призма
5. зпакрил
6. комподент
Юпассы^к^лэку^
2. Укажите, какими свойствами обладают композиты?
Свойства
уакро'4)ильГ
МикрофильГ
1. Хорошая адгезия
2. Плохая адгезия
3. Прочность
4. Недостаточная прочность
5. Пластичность
6. Теплопроводность
7. Цветостабильность
8. Изменение формы и объема
9. Изменяет цвет зуба
10. Раздражает пульпу
11. Усадка
12. Устойчивость к истиранию
Ситуационные задачи
1. При лечении среднего кариеса 16 после препарирования
и медикаментозной обработки полость запломбировали призмой.
Найдите ошибки в лечении. Какие возможны осложнения?
2. Пациентке лечат средний кариес 11. В качестве пломби-
ровочного материала применили эвикрол. Через год после ле-
чения она обратилась с жалобами на потемнение пломбы. По-
чему произошло изменение цвета пломбы?
3. Для пломбирования глубокой кариозной полости 35 на
стекле приготовлена пломбировочная масса из акрилоксида.
Проведена медикаментозная обработка. Гладилкой порциями
внесен акрилоксид. Нарушена ли техника приготовления и
методика пломбирования?
139
ЗАНЯТИЕ №16
Тема: Фотополимеризующиеся пломбировочные
материалы
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить состав, свойства, показания и проти
вопоказания к применению композитов светового отверждения,
методику приготовления и пломбирования.
Контрольные вопросы
1. Понятие о фотополимеризующихся пломбировочных ма-
териалах.
2. Физико-химические свойства фотополимеризующихся
материалов.
3. Достоинства и недостатки фотополимеризующихся мате-
риалов.
4. Адгезивная система. Эмалевые, дентинные адгезивы.
5. Этапы работы композитами светового отверждения.
6. Современные композиты светового отверждения.
Сложность работы с материалами химического отверждения
заключается в их быстром отверждении, что затрудняет тща-
тельное формирование пломбы. Если материал не введен в по-
лость в течение максимального адгезивного периода, значительно
ухудшается его адгезия. Светоотверждаемые материалы позво-
ляют увеличить время моделирования пломбы, позволяют осу-
ществить реставрацию зуба, т.е. не только устранить дефект,
но и восстановить анатомическую форму, создать контактные
пункты, восстановить эстетические параметры зуба. Компози-
ты этой группы обладают высокими физико-механическими и
химическими свойствами. Расфасовка в шприцы и разовые
карпулы ускоряет процесс реставрации, так как не требует сме-
шивания компонентов и позволяет максимально соблюсти асеп-
тику и антисептику. Пломбы эстетичны и цветостойки. Недо-
статок фотокомпозитов — полимеризационная усадка.
Полимеризуются фотокомпозиты под действием света. Б
качестве инициатора полимеризации содержат светочувствитель-
ное вещество (камфорохинон), расщепляющиеся с образовани-
ем свободных радикалов. Интенсивное расщепление наступает
под воздействием света. Галогеновая лампа дает высокоинтен-
сивный голубой свет с длиной волны 450—500 нм. Свет спосо-
бен проникать на глубину 2—3 мм. При толщине слоя пломбы
140
более 3 мм пломба полимеризуется только снаружи. Оптималь-
ное время отверждения 40 с. В процессе полимеризации мате-
риал тянется к источнику света, поэтому в начале полимериза-
ции источник света должен быть направлен со стороны основа-
ния полости.
Для протравливания твердых тканей зуба используют 37-
50% гели и растворы ортофосфорной кислоты. После протрав-
ливания поверхность эмали становится шероховатой, образу-
ются микропоры, увеличивается площадь сцепления змали и
пломбировочного материала (механический тип адгезии). Кро-
ме того, поры позволяют проникать эмалевому адгезиву и обра-
зуются отростки, которые отвердевают (микромеханический тип
адгезии). После высушивания правильно протравленная повер-
хность змали имеет тусклый меловой вид. Травление дентина
позволяет удалить смазанный слой.
Адгезивная система (бонд-система) предназначена для при-
соединения композитных материалов к тканям зуба. Все бонд-
системы можно условно разделить на адгезивы эмалевые, денти-
новые, многоцелевые (эмалевый и дентинный адгезив в одном
флаконе). В качестве эмалевых адгезивов используются нена-
полненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, вхо-
дящие в состав органической матрицы композитов. Они прони-
кают на всю глубину протравленной эмали и остаются в виде
отростков, укрепленных механически и соединенных химичес-
кой связью с композитом. К эмалевым адгезивам относятся: ге-
лиобонд, визиобонд, аристобонд, призмабонд, энамелбонд и др.
Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают дос-
таточно хорошей адгезией к змали, но достаточно плохой— к
дентину. Диакрилаты гидрофобию, а в дентине содержится боль-
ше жидкости, чем в змали. Кроме того, в процессе полимериза-
ции наблюдается усадка и нарушается краевое прилегание плом-
бы. Адгезия к дентину усложняется еще и тем, что после пре-
парирования кариозной полости на поверхности дентина оста-
ется смазанный слой. Это остатки гидроксиапатита, денатури-
рованных коллагеновых волокон, бактерий. Этот слой струей
рпдт,, не удаляется. Слой препятствует проникновению матери-
ала в дентинные канальцы (рис. 67).
Дентинные адгезивы (праймеры) — сложные летучие со-
единения. Они содержат гидрофильные мономеры, которые
пропитывают поверхностный слой дентина и химически со-
единяются с гидрофобными мономерами эмалевого адгезива
или композита. В системе дентинных адгезивов различают два
подхода:
141
ция поверхност-
ного коллагена
Коллапс
коллагеновых
волокон
Минерализованный
дентин
Рис. 67. Схематическое изображение смазанного слоя дентина
1. Сцепление композита и дентина с сохранением и включе-
нием смазанного слоя. Смазанный слой пропитывается гидро-
фильным мономером праймера, укрепляется и используется как
связующий агент между дентином и композитом (Призма уни-
версал бонд 3, ХР-бондинг и др).
2. Растворение смазанного слоя и поверхностная декальци-
нация дентина протравителем. Смазанный слой удаляется, рас-
крываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые
волокна. Праймер обеспечивает проникновение гидрофильных
мономеров в канальцы, пропитывание деминерализованного
поверхностного дентина, сцепление с коллагеновыми волокна-
ми (Глюма, дентезив и др). Второй механизм сцепления может
быть достигнут при обработке дентина самокондиционирую-
щими праймерами, в состав которых наряду с гидрофильными
мономерами входит органическая кислота. Под ее действием
частично растворяется смазанный слой и частично раскрыва-
ются дентинные канальцы. Поверхностный слой дентина де
минерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами.
Смазанный слой не смывается, а распыляется. Сцепление за
счет образования полимерных отростков и за счет импрегниро-
вания поверхностного слоя дентина мономерами (этот слой на-
зывают гибридным) (А.Р.Т.-Бонд, Сингак и др).
142
Этапы работы композитами светового отверждения:
1. Профессиональная гигиена полости рта.
2. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала. Цвет
определяется при дневном освещении, зуб должен быть увлажнен.
3. Обезболивание.
4. Препарирование кариозной полости.
5. Медикаментозная обработка полости.
6. Высушивание.
7. Наложение изолирующей прокладки. Этот этап выполня-
ется при использовании гелиокомпозитов, не имеющих денти-
новых адгезивов. При близком расположении пульпы необхо-
димо накладывать лечебную прокладку, содержащую гидроксид
кальция.
8. Травление. Возможны 2 варианта: 1) травление только
эмали и 2) тотальное травление стенок дна кариозной полости.
Время травления 40 с для эмали и 20 с для дентина.
9. Смывание травильного геля. Выполняется водой, время
смывания равно времени травления.
10. Высушивание воздухом. Эмаль высушивается тщатель-
но, а пересушивание дентина недопустимо.
11. Внесение праймера. Он наносится кисточкой на есте-
ственно увлажненный дентин, распределяется и подсушивает-
ся воздухом.
12. Нанесение адгезива. Наносится кисточкой. Распределя-
ется воздушной струей, полимеризуется лампой.
13. Постановка пломбы. Вносится послойно, толщиной 1,5-
2 мм, не более. Каждый слой освечивается 40 с (рис. 68, 69).
Рис. 68. Постойное внесение композиционного материала в
кариозную полость
143
Рис. 69. Световая полимеризация слоев композиционного
материала:
а — фиксация формы композиционного материала направленной
полимеризацией; б — оконочателъная полимеризация порции
композита
14. Шлифование, полирование пломбы.
15. Покрытие зуба фторсодержащим гелем.
При работе с фотополимерами следует соблюдать ряд правил:
хранить материалы нужно при температуре не более 20°С, при
хранении в холодильнике срок службы материала увеличивает-
ся. Перед началом работы материал должен достичь комнатной
температуры (24°-рабочая температура). Требуется предохранение
фотокомпозитов от действия солнечных лучей и света лампы сто-
матологической установки. При высушивании полости воздух не
должен содержать влаги или масла. После высушивали." надо не
допускать попадания слюны. Недопустимо использовать в каче-
стве прокладок материалы, содержащие эвгенол, это нарушает
процесс полимеризации; не допускать контакта протравливаю-
щего геля или адгезивов со слизистой оболочкой полости рта, ко-
жей, попадания их в глаз. При попадании этих растворов смыть
водой, гель смыть водой или раствором соды.
Фолакор-С. Первый отечественный светоотверждаемый ком-
позиционный материал. Содержит 80% молотого алюмоборо-
силикатного стекла. Обладает твердостью, прочностью, низким
водопоглощением, рентгеноконтрастностью. Выпускается 3 цве-
тов: светлый, универсальный, темный. В комплект входят: па-
ста в шприцах, адгезивный подслой, гель для травления. Пред-
144
назначен для пломбирования полостей 3, 4, 5 классов, иногда,
если незначительная жевательная нагрузка, — 1 и 2 класс.
Компадент-С. Аналогичный композиционный светоотверж-
даемый материал.
Призмафил — композит с частичами наполнителя 2,8—3,2
мкм, наполненностью — 76%. Комплект содержит 7 светонеп-
роницаемых шприцев, эмалевый адгезив, гель для травления
эмали. Предназначен для пломбирования Ш—V классов. Цве-
тостабилен, хорошо полируется.
Унирест — гибридный композит с частицами наполнителя
1 мкм, наполненностью — 79%. Комплект содержит светонеп-
роницаемые шприцы 7 расцветок и прозрачный режущий край,
праймер-адгезив, гель для травления эмали. Предназначен для
пломбирования I—V классов. Пломбы цгетостабильны, хоро-
шо полируются, прекрасно имитируют ткани зубов.
Durafil VS (Kulzer). Относится к микронаполненным микро-
филам. Состоит из высокодисперсного оксида кремния (сред-
няя величина частиц 0,04 мкм) и многофункционального эфи-
ра метакриловой кислоты. В комплект входят 10 шприцев с
пастами разного оттенка, бондинговая система, гель для про-
травливания. Показания к применению: пломбирование полос-
тей 3, 4, 5 класса, некариозных дефектов, наращивание коро-
нок сломанных зубов, закрытие диастем, восстановление цвета
депульпированных зубов, шинирование подвижных зубов.
Charisma (Kulzer, Германия). Относят к мелкодисперсным
гибридным материалам. Содержит микростекло, размер частиц
0,7 мкм. В комплект входят 14 шприцев с пастами различных
оттенков. Гель для протравливания, праймер, дентиновый ад-
гезив, бонд. Карисма обладает повышенной прочностью, изно-
соустойчивостью, хорошими эстетическими качествами, адап-
тируется к натуральному цвету зубов. Применяется для плом-
бирования всех групп зубов.
Herculite XRV (Kerr, США). Мелкодисперсный гибридный
фотокомпозит. Содержит микростекло, размер частиц 0,6 мкм.
Набор содержит 16 расцветок для эмали и 16 — для дентина.
Есть гель для протравливания, праймер, бонд. Геркулайт плас-
тичен, легко обрабатывается, прочен, износоустойчив, облада-
ет прекрасными эстетическими качествами, цветостоек. Боль-
шой выбор оттенков позволяет подобрать естественный цвет.
Геркулайт — многоцелевой пломбировочный материал. При-
меняется для пломбирования всех групп зубов, некариозных
дефектов. Можно применять для изготовления вкладок и ре-
монта фарфоровых коронок.
145
Компомеры. — новые материалы, сочетающие свойства гиб-
ридного композита и стеклоиономерного цемента. Образует
химическую связь с тканями зуба. Характеризуется биологи-
ческой совместимостью с тканями зуба. Содержит фтор, посту-
пающий в эмаль. Dyrakt АР (Dentsply). Разработан для восста-
новления полостей всех классов передних и боковых зубов.
Таблица 8
Системы светоотвердеваемых композиционных
пломбировочных материалов
Материалы Фирма изготовитель
«Ivoclar- Vlvaderrt» «Dents ply» «ЗМ» «Voco» «Kerr» «Degussa»
Адгезивные системы «Heltobond» «Syntac» «Pro Bond» «PnmeiBond 2 0» «Pnme&Bond 2.1» «Scotchbond» «SingleBond» «Solobond Plus»,»Polofil Bondi ngAg ent» «Optibond» «Optibond Solo» «Degufil Contact Plus»
Защита пульпы «Reocap-Е» «Reoan- Rapid» «Time-Line» «Base Line» «Dycal» «Vitrebond» «Calcicur» «Cal ci mol LC» «Life»
Изолирую- щие про- кладки «Basik-L» «Vtvaglass Liner» «Dentin Protector» «Dyract» «Vitremer» «F-2000» «lonoseal» «Agua iono- fil» «Agua- lonobond»
Композици- онный мате- риал: - для фро- нтальных зубов «Heiio- progress» SiluxPlus» «Polofil» «Prodigy» «Degufil Ultra»
- для боко- вых «Haliomolar» «Р-50» «Polotil Mo- lar»
-для всех групп зубов «Tetnc» «Te- E con от» «PnsmaTRH» «Spectrum TRH» «Valux Plus» «Arabesk» «Herculite XRV» «Degufil Н»
Наличие в комплекте материала.* - опаковых (дентинных) отттенков 4 + + 4 4 4
-эмалевых оттенков + + + 4 4 4
- прозрачных оттенков (режущего края) ♦ 4 4 4
-дополни- тельных оттенков для ? подкрашива- ния» «Heliotint»
- маскиро- вочных агентов «Masking- Agents»
Компомер «Dyract», «Dyract АР» «F-2000»
146
Новое поколение реставрационных материалов — ормокеры
(Органически Модифицированная КЕРамика). Матрица состо-
ит из цепочек неоганических молекул полисилоксана, основ-
ных структурных элементов керамики, с которыми связвны
органические группы. Definite (Дегусса) биологически совмес-
тим с тканями зуба, имеет низкую полимеризационную упад-
ку, кариесрезистентен (содержат фторопатит), механически
прочен и высокозстетичен.
В табл. 8 представлены композиционные светоотверждае-
мые материалы.
Практическая работа студентов
Приготовление и пломбирование различными композици-
онными материалами светового отверждения.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 3, 6, 10.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисовать последовательность пломбирования полости
материалами светового отверждения.
2. Перечислить показания к применению фотокомпозитов.
Ситуационные задачи
1. Проводится пломбирование 46 по поводу среднего карие-
са. После внесения праймера и адгезива материал светового
отверждения внесли одной порцией и осветили лампой. Найди-
те ошибки при пломбировании.
2. Проводится лечение глубокого кариеса 33. Провели пре-
парирование, антисептическую обработку полости. Внесли ад-
гезив, пломбировочный материал слоями, освечивая каждый
слой. Допущены ли ошибки в пломбировании?
3. 11 запломбирован фотополимером с соблюдением всех
правил. Анатомическая форма зуба восстановлена. Шлифовка
и полировка пломбы отложена врачом до следующего посеще-
ния через день. Пациентка на повторный прием не явилась.
Каковы ошибки и возможные осложнения?
147
ЗАНЯТИЕ №17
Тема: Осложнения при пломбировании различны-
ми материалами
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить основные ошибки и осложнения при
пломбировании зубов цементами, амальгамами, композитами,
научиться их профилактике.
Контрольные вопросы
1. Общие осложнения при пломбировании зубов.
2. Осложнения при пломбировании цементами.
3. Осложнения при пломбировании амальгамами.
4. Осложнения при пломбировании композитами
5. Профилактика осложнений при пломбировании зубов.
Общие осложнения при пломбировании зубов (рис. 70, 71, 72):
1. Недостаточная обработка кариозной полости. Остав-
ленные на дне и стенках кариозной полости размягченные и
инфицированные ткани способствуют дальнейшему распрост-
ранению кариозного процесса. Это является причиной вторич-
Рис. 70. Ошибки при пломбировании кариозных полостей:
а — недостаточная обработка кариозной полости; б — обламыва-
ние эмалевых краев полости (показано стрелками); в — обнажение
пульпы при препарировании кариозной полости; г — несоответ-
ствие цвета пломбы и эмали коронки зуба; д.е.ж — неправильное
наложение изолирующей прокладки и постоянной пломбы
148
б
Рис. 71. Смещение пломбы (указано стрелками):
при недостаточном формировании ретенционных пунктов,
а — вид на продольном распиле; б — вид со стороны жевательной
поверхности
Рис. 72. Ошибки при пломбировании кариозных полостей.
а — пломба завышает прикус; б — пломба не восстанавливает
контактный пункт; в — отлом стенки сформированной полос
пи; г — перелом пломбы; д, ж — наложение единой пломбы на две
смежные полости (вид сверху и сбоку); е. з, и — нависающие плом-
бы. травмирующие пародонт
149
ного кариеса. Пломба, не имеющая под собой прочного основа-
ния и опорных пунктов, под действием жевательного давления
смещается и нередко выпадает. Предупредить данное осложне-
ние следует путем совершенствования мануальных навыков,
применения современных методов препарирования кариозных
полостей, создания наиболее рациональных форм полостей при
различной локализации кариозных полостей.
2. Обламывание эмалевых краев кариозной полости. Недо-
статочное удаление нависающих краев эмали, некачественное
выполнение финирования краев эмали может привести к их
обламыванию. Пломба, не имеющая опоры на эмаль, может
сместиться, в результате чего образуются ретенционные пунк-
ты и развивается вторичный кариес.
3. Неправильное наложение изолирующей прокладки и посто-
янной пломбы. Если при среднем или глубоком кариесе не накла-
дывают изолирующую прокладку или изолирующую прокладку
неравномерно распределили, то токсичные вещества постоянной
пломбы проникают в пульпу. Это приводит к пульпиту или пери-
одонтиту. Если прокладка наложена до краев эмали и не покры-
та постоянным пломбировочным материалом, то со временем она
рассасывается, что приводит к вторичному кариесу. Прокладка
до лжна быть наложена на дентин до эмалево-дентинной границы
и полностью изолирована от ротовой жидкости.
4. Завышение прикуса. Избыток пломбировочного материа-
ла в полостях I — IV классов приводит к завышению прикуса и
к болезненности при накусывании. Развивается травматичес-
кий периодонтит. Следует при помощи копировальной бумаги
выявить место избытка материала и его удалить.
5. Отсутствие контактного пункта между наложенной
пломбой и соседними зубами (полости II — IV классов). В про-
межуток попадаег пища и травмирует межзубной сосочек, что
приводит к папиллиту или маргинальному периодонтиту. Для
создания полноценного контактного пункта следует использо-
вать матрицы, матрицедержатели, клинья.
6. Нависание пломбы. При дефектах II — IV классов плом-
бировочный материал попадает в межзубной промежуток при
незафиксированной в межзубном промежутке матрицы. Воз-
никает папиллит или маргинальный периодонтит.
7. Слияние пломб (полости II — IV классов). Одновременное
пломбирование смежных полостей приводит к слиянию пломб.
За счет микроэкскурсий зубов пломба выпадает, може” про-
изойти также отлом стенок зубов на различном уровне. Для
профилактики следует проводить пломбирование сначала од-
150
него зуба, а после отверждения пломбы приступать к пломбиро-
ванию другого.
8. Перелом пломбы возникает при неравномерном распреде-
лении пломбировочного материала по дну и стенкам.
9. Несоответствие цвета пломбы и эмали коронки зуба.
Во время препарирования следует тщательно удалять весь пиг-
ментированный дентин, просвечивающий через эмаль. Кариоз-
ные полости на фронтальной группе зубов из эстетических со-
ображений следует пломбировать материалами, строго соответ-
ствующими цвету коронки зуба. Подбор цвета проводят с помо-
щью прилагаемых расцветок, при естественном освещении.
Тщательно выполнять шлифовку и полировку пломбы.
При развитии периодонтита эмаль зуба может поменять
цвет. В результате чего также возникает несоответствие цвета
эмали и пломбы.
10. Выпадение пломбы, не связанное с развитием рецидива
кариеса, может произойти при: недостаточном высушивании по-
лости, неправильном соотношении компонентов пломбировочно-
го материала, неправильной методике замешивания и пломбиро-
вания, попадании в неотвердевшую пломбу ротовой жидкости.
Осложнения при пломбировании цементами.
Вторичный кариес может возникнуть в результате наруше-
ний при приготовлении цементов — неправильное соотноше-
ние порошка и жидкости, что снижает их физико-механичес-
кие свойства; неправильная методика замешивания, нарушаю-
щая пластичность и изменяющая время схватывания. Наруше-
ние методики пломбирования — введение цементов маленьки-
ми порциями, что нарушает монолитность пломбы.
Стеклоиономерные цементы обладают высокой кислотностью.
Поэтому при глубоком кариесе на дно следует наложить лечеб-
ную прокладку из материала на основе гидроксида кальция. При
пломбировании не следует пересушивать зуб, так как высокая
концентрация ионов стеклоиономерного цемента способствует
резкой диффузии жидкости дентинных канальцев наружу, в
цемент. Это приводит к обезвоживанию зуба и изменению давле-
ния в пульпе. Для профилактики цемент накладывают на есте-
ственно увлажненную поверхность дентина.
Осложнения при пломбировании амальгамами.
Ртуть может оказывать вредное влияние на организм. Если
амальгама замешана с соблюдением необходимых пропорций,
воздействие ртути исключено. При нарушении методики при-
готовления отмечается уменьшение объема пломбы после ее
отвердения в полости. При избытке порошка пломбировочный
151
материал крошится, и такая пломба выпадает. Оставление из-
бытка ртути вызывает усадку и коррозию пломбы. Амальгаму
следует вносить в полость несколькими порциями, тщательно
притирать ко дну и стенкам, что улучшает адгезию и способ-
ствует длительному сохранению пломбы. При невыполненных
шлифовке и полировке пломб возможна коррозия и последую-
щее нарушение устойчивости пломбы. При большом объеме
пломбы в результате неодинакового объемного расширения тка-
ней зуба и металла может произойти облом стенок.
Смежные полости II класса пломбируют амальгамой в два
посещения во избежание слияния пломб. Сначала пломбируют
одну полость. На следующий день, после отвердения первой
пломбы, пломбируют вторую полость.
Осложнения при пломбировании композитами.
1. Ожог слизистой при попадании протравителя. Следует
смыть его водой или слабым щелочным раствором.
2. Попадание крови или ротовой жидкости в полость при
пломбире нанки или в незатвердевшую пломбу нарушает фик-
сацию. Следует тщательно изолировать зуб валиками или коф-
фердамом.
3. Использование в качестве прокладок материалов на осно-
ве эвгенола ухудшает процесс полимеризации пломбы. Это на-
рушает затвердевание и способствуем выпадению пломбы.
4. При использовании праймера не следует пересушивать
дентин, его поверхность должна быть естественно увлажнена.
Для этого струю воздуха направляют на эмаль. Если при пере-
сушивании дентина коллагеновые волокна спались, то гибрид-
ная зона не образуется.
5. Изменение цвета пломбы при использовании металличес-
ких матриц.
6. Внесение композита химического отверждения несколь-
кими порциями нарушает монолитность пломбы.
7. Внесение композита светового отверждения одной порци-
ей ухудшает качество пломбы. Материал вносят несколькими
слоями по 1,5 — 2 мм, освечивают каждый слой галогеновой
лампой.
8. Маломощные или неисправные лампы не должны быть
использованы, так как возможна неполная полимеризация и
снижение прочности композита.
9. Усадка светоотверждаемых композитов идет в сторону
источника света. Поэтому первый пучок света направляют че
рез зуб на пломбу. Это несколько компенсирует полимеризацг
онную усадку.
152
10. Избежать изменения цвета пломбы возможно при тща-
тельном шлифовании и полировании пломбы. Выполнение этих
этапов улучшает краевое прилегание пломбы, эстетические свой-
ства пломбы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Устранение и профилактика ошибок и осложнений при плом-
бировании различными материалами.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2, 3, 6, 10.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Перечислить осложнения при пломбировании цементами.
2. Перечислить осложнения при пломбировании амальгама-
ми.
3. Перечислить осложнения при пломбировании компози-
ционными материалами химического отверждения.
4. Перечислить осложнения при пломбировании компози-
ционными материалами светового отверждения.
Ситуационные задачи
1. В 27 на жевательной поверхности пломба из силидонта с
шероховатой поверхностью, завышает прикус. Через какое вре-
мя можно производить обработку?
2. Больному на 12 наложена пломба из силицина без изоли-
рующей прокладки. Через 3 дня больной обратился с жалоба-
ми на приступообразную боль в запломбированном зубе. Какая
ошибка была допущена? Обоснуйте ответ.
3. Смежные кариозные полости 36 и 37 запломбированы
амальгамой в одно посещение. После удаления матрицы ьат-
ным тампоном создан контактный пункт путем надавливания
на пломбу. Излишки пломбировочного материала удалены зон-
дом из межзубного промежутка. Правильно ли создан контакт-
ный пункт? Ответ обоснуйте.
4. В 11 зубе средний кариес. Поставлена пломба из гибрид-
ного композиционного материала. Замешипание проводили ме-
таллическим шпателем. Какую ошибку допустили0
153
ЗАНЯТИЕ №18
Итоговое занятие по теме:
«Пломбировочные материалы»
Контрольные вопросы:
1. Классификация пломбировочных материалов.
2. Требования к пломбировочным материалам.
3. Характеристика материалов для временных пломб (требо-
вания к ним, состав, физико-химические свойства, методика
приготовления).
4. Характеристика материалов для лечебных прокладок (тре-
бования к ним, состав, физико-химические свойства, методика
приготовления).
5. Характеристика материалов для изолирующих прокла-
док (требования к ним, состав, физико-химические свойства,
методика приготовления).
6. Изолирующие лаки.
7. Цинк-фосфатные цементы (требования к ним, состав,
физико-химические свойства, методика приготовления).
8. Бактерицидные цементы (требования к ним, состав, фи-
зико-химические свойства, методика приготовления).
9. Силикатные цементы (требования к ним, состав, физико-
химические свойства, методика приготовления).
10. Силикофосфатные цементы (требования к ним, состав,
физико-химические свойства, методика приготовления).
11. Стеклоиономерные цементы (требования к ним, состав,
физико-химические свойства, методика приготовления).
12. Амальгамы, их состав, физико-химические свойства.
13. Положительные и отрицательные свойства амальгам.
14. Показания и противопоказания к применению амаль
гам.
15. Методика приготовления и пломбирования амальгама-
ми.
16. Требования к помещению, где применяются пломбы из
амальгамы.
17. Амальгама на основе галлия, ее состав, физико-хими-
ческие свойства, методика приготовления и пломбирования.
18. Понятие о композиционных пломбировочных материа-
лах.
19. Основные компоненты композиционных пломбировоч-
ных материалов.
154
20. Классификации композиционных пломбировочных ма-
териалов .
21. Физико-химические свойства композитов.
22. Показания к применению композитов.
23. Современные композиты химического отверждения.
24. Методика приготовления и пломбирования композита-
ми химического отверждения.
25. Понятие о фотополимеризующихся пломбировочных ма-
териалах.
26. Физико-химические свойства фотополимеризующихся
материалов.
27. Достоинства и недостатки фотополимеризующихся ма-
териалов.
28. Адгезивная система. Эмалевые, дентинные адгезивы.
29. Этапы работы композитами светового отверждения.
30. Современные композиты светового отверждения
31. Общие осложнения при пломбировании зубов.
32. Осложнения при пломбировании цементами.
33. Осложнения при пломбировании амальгамами.
34. Осложнения при пломбировании композитами
35. Профилактика осложнений при пломбировании зубов.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Боровский ЕВ.Терапевтическая стоматология. М., 1997.
2. Магид ЕЛ., Мухин НА Атлас по фантомному курсу те-
рапевтической стоматологии. М., 1996.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Безруков В.М. Справочник по стаматологии. 1998.
2. Биденко НЯ Стеклоиономерные цементы в стоматоло-
гии. Киев, 1999.
3. Борисенко АВ. Композиционные пломбировочные мате-
риалы. М., 1999.
4. Боровский ЕВ., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.
М„ 1997.
5. Быков ВЛ. Гистология и эмбриология органов полости
рта человека. СПб., 1996.
6. Гаража Н.Н. Зубные болезни. Ставрополь, 1997.
7. Грошиков В.М., Патрикеев В.К. Учебное пособие по те-
рапевтической стоматологии. М., 1987.
8. Дмитриенко СВ., Краюшкин ЛИ., Санин М.Р. Анато-
мия зубов человека. М., 2000.
9. Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии.
М., 2000.
10. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов.
Н-Новгород, 1998.
11. Мыльникова И.С. Справочник главной медицинской се-
стры. 1998.
12. Робкая Н.П. Дезинфекция и стерилизация. М., 1998.
ПРОПЕДЕВТИКА
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
II ЧАСТЬ
ЗАНЯТИЕ №1
Тема: Общие принципы препарирования кариоз-
ных полостей. Препарирование кариозных
дефектов I класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить общие принципы препарирования
кариозных полостей. Освоить методику препарирования кари-
озных дефектов I класса.
Контрольные вопросы.
1. Понятие о препарировании кариозных полостей.
2. Классификация кариозных полостей по Блэку.
3. Общие принципы препарирования кариозных полостей
по Блэку.
4. Этапы обработки кариозных полостей при использовании
традиционной технологии.
5. Общие принципы препарирования кариозных полостей
при использовании адгезивной технологии пломбирования.
6. Характеристика кариозных дефектов 1 класса.
7. Методика препарирования полостей I класса.
8. Осложнения при препарировании дефектов I класса.
9. Особенности препарирования в соответствии с выбран-
ным пломбировочным материалом.
Кариес зуба — патологический процесс, возникающий пос-
ле прорезывания зуба, обусловленный воздействием различных
факторов (местных и общих), проявляющийся деминерализа-
цией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в
виде полости.
Основным методом лечения кариозных полостей является
препарирование — оперативное лечение зуба, при котором ис-
секаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последую-
щим пломбированием.
При препарировании кариозных полостей руководствуются
анатомической классификацией Блэка, учитывающей поверх-
ность локализации очага поражения. Различают 5 классов ло-
кализации кариеса.
I класс — область естественных фиссур моляров и прмоля-
ров,слепые ямки резцов и моляров.
II класс — контактные (боковые) поверхности моляров и
премоляров.
158
Ill класс — контактные поверхности резцов и клыков без
нарушения режущего края.
IV класс — контактные поверхности резцов и клыков с нару-
шением целостности угла и режущего края
V класс — пришеечные области всех зубов на вестибуляр-
ной и оральной поверхности (рис. 73).
При препарировании необходимо следовать принципам, без
соблюдения которых невозможно достичь цели препарирова-
ния — создания полости, не только удобной для наложения
пломбы, но и обеспечивающей ее надежную фиксацию.
В понятие сформированной полости включаются следующие
элементы: края, стенки, углы, дно. Стенки полости имеют на-
звания в зависимости от поверхности коронки, к которой они
прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стен-
ками являются главными элементами фиксации пломбировоч-
ного материала. Дном полости принято считать поверхность,
обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кари-
озной полости (рис. 74).
Основные принципы препарирования кариозных полостей
были сформулированы в начале XX века американским зуб-
ным врачом Ж. Блэком, в основе которых лежат два основных
положения — «Ретенция» и «Резистенция», обеспечивающих
надежную фиксацию восстановительного материала и предуп-
реждающих развитие вторичного кариозного процесса.
Рис. 73. Классификация каризпых полостей по Блэку:
а — I класс; б - II класс; в — III класс; г — IV класс; д — V класс
159
1
Рис. 74. Основные элементы сформированной
кариозной полости:
а — вид сбоку. 1 — финированная эмаль, 2 — стенка полости,
3 — дно полости (плоское); б — вид сверху; 1 — входное отвер-
стие, 2 - стенка полости, 3 - дно полости
Принципы препарирования кариозных полостей по Блэку:
1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
2. Расширение ради предупреждения — профилактическое
расширение полости до иммуных зон зуба с целью предупреж-
дения развития рецидива — кариеса. Иммунные зоны —- это
бугры и выпуклые поверхности зубов.
3. Препарирование полости «ящикообразной* формы, обес-
печивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникаю-
щим при жевании.
4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с
целью предупреждения их отломов и рецедивов кариеса.
5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы.
Рассмотрим этапы обработки кариозных полос 'ей при ис-
пользовании рекомендаций Блэка.
Препарирование начинается с раскрытия кариозной полос-
ти. Целью этого этапа яв ляется создание доступа к поражен-
ным тканям и выяснение объема кариозного процесса. Раскры-
тие осуществляется с помощью конического или пламевидного
а лмазного бора при высокой скорости их вращения. Бор ведут
вдоль краев полости, иссекая эмалевые навесы. Далее приме-
няют шаровидный бор нэболыпого размера в соответствии с
размерами входного отверстия кариозной полости и осторож-
ными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не
будет доступна обзору (рис. 75а).
Расширение кариозной полости осуществляется конусовид-
ными, пламевидзыми или фиссурными борами среднего разме-
160
Рис. 75. Этапы препарирования кариозной полости:
а - раскрытие полости; б - расширение полости
ра. Выравнивают края эмали, иссекают пораженные кариесом
фиссуры (рис. 756).
По принципу биологической целесообразноси (Лукомский,
1955) ткани эмали и дентина иссекаются экономно, до видимо-
го здоровых тканей зуба.
Некрэктомия предусматривает удаление некротизированно-
го, размягченного дентина. Осуществляется обычно экскавато-
ром и шаровидными борами различного размера на небольшой
скорости вращения. Наиболее размягченные ткани удаляют эк-
скаватором. Шаровидным бором сначала препарируют стенки,
затем дно. Для избежания повреждения пульпы зуба, движе-
ния бора должны быть направлены от центра полости к наруж-
ной поверхности зуба (рис. 76а).
Формирование кариозной полости является одним из важ-
нейших приемов, обеспечивающих надежную фиксацию плом-
бы. В процессе обработки полость должна приобрести «ящико-
образную» форму при поверхностном и среднем кариесе. Стен-
ки должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны
дну. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым в участ-
ках, близких рога пульпы. Для придания полости требуемой
формы лучше использовать цилиндрические (формирование
стенок), обратноконусные (формирование плоского дна) и гру-
шевидные боры с обязательным водяным охлаждением, посколь-
ку формирование полости осуществляется в непосредственной
близости с пульпой зуба. В этом случае перегрев твердых тка-
ней может привести к развитию воспаления. При глубоком
кариесе дно формируется большими шаровидными борами.
Стенки полости по возможности следует оставлять достаточно
Пропедевтика стоматологических заболеваний
161
Рис. 76. Некрэктомия (а) и формирование полости (б)
толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время
жевания. С целью снижения деформационных напряжений в
пломбировочном материале углы между гранями полости необ-
ходимо формировать закругленными. При формировании по-
лости в дентине с помощью колесовидных боров создают ре-
тенционные пункты в виде бороздок, которые обеспечивают
дополнительную фиксацию пломбы (рис. 766).
Обработка краев эмали (финирование) является заключи-
тельным этапом формирования полости. Оно проводится с це-
лью обеспечения надежного краевого прилегания и предупреж-
дения развития вторичного кариеса. Наружная часть эмалевых
призм у входного отверстия в кариозную полость не имеет опо-
ры со стороны подлежащего дентина и является участком наи-
меньшего сопротивления жевательному давлению. Отлом их
ведет к появлению вторичного кариеса. При препарировании
предусматривается создание по краю полости скоса (фальца)
под углом 45°. Кроме того, полученный скос увеличивает пло-
щадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предох-
раняет пломбу от осевого смещения во время воздействия же-
вательного давления. Сглаживание краев эмали и создание скоса
проводят с помощью алмазных боров игловидной, пламевид-
ной или конусовидной формы на высокой скорости вращения с
использованием водяного охлаждения (рис. 77).
Техника препарирования зубов, пораженных кариесом, яв-
ляется предметом постоянной, широкой дискуссии.
С появлением новых видов композиционных материалов,
имеющих эмаль- и дентин- связывающие компоненты, возник-
ла возможность пересмотра позиций относительно правил фор-
мирования полости. При низкой активности кариозного про-
162
Рис. 77. Финирование краев
эмали
цесса, постоянном использова-
нии противокариозных
средств, своевременном лече-
нии начальных форм заболева-
ния проводить профилактичес-
кое расширение не требуется.
Исчезает необходимость зна-
чительного увеличения разме-
ров препарируемой полости с
целью придания ей традици-
онной «ящикообразной» фор-
мы. Образовав полость округ-
лой формы, послойно заполнив
ее композитом с учетом адге-
зии материала к дентину и
эмали, можно обеспечить на-
дежную фиксацию пломбы к тканям зуба.
Этапы обработки кариозных полостей при использовании
адгезивной технологии.
Раскрытие кариозной полости. Назначение и методика этого
этапа аналогична проводимому при подготовке полостей в соот-
ветствии с рекомендациями BLACK. Типы и размеры боров,
используемых для этой цели, аналогичны.
Второй этап обработки кариозной полости при использо-
вании адгезивной технологии объединяет в себе три этапа тра-
диционной технологии препарирования, которые ранее выпол-
нялись раздельно (профилактическое расширение, некрэктомия
и формирование полости). Удаление пораженных тканей при-
водит к формированию округлой полости и не требует прида-
ния ей «ящикообразной» формы, не возникает необходимости
в значительном удалении твердых тканей, т. к. обработка ве-
дется до визуально и инструментально оцениваемых здоровых
участков эмали и дентина. Осуществляется этот этап с помо-
щью быстровращающихся шаровидных боров с обязательным
использованием водяного охлаждения.
Обработку краев эмали в соответствии с требованиями эмаль-
связывающей техники проводят скашиванием ее краев под уг-
лом в 45° к поверхности. Это не только предохраняет кпая по-
лости от возможного повреждения, но и создает плотное бесще-
левое соединение с тканями зуба за счет адгезионного механиз-
ма удержания пломбировочного материала в полости. Получен-
ный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного ма-
териала с эмалью.
163
Таким образом, внедрение адгезионных принципов фиксации
пломбировочного материала не отрицает, а дополняет и совер-
шенствует классическую схему препарирования кариозной по-
лости по BLACK. Оба метода обладают достоинствами и недо-
статками. Задача врача, владея методиками, правильно приме-
нять их для достижения наилучшего клинического эффекта.
К полостям 1 класса относятся кариозные поражения, рас-
положенные в области естественных фиссур моляров и премо-
ляров, в слепых ямках резцов и моляров.
Наиболее часто кариозные полости локализуются в области
естественных фиссур на жевательной поверхности моляров и пре-
моляров. Это так называемый фиссурный кариес. При этом по-
лости могут располагаться изо-
лированно друг от друга, разде-
Рис. 78. Разновидности
форм кариозных полостей I
класса
ленные прочным эмалевым вали-
ком. Такие полости препариру-
ются отдельно. Однако если та-
кие полости разделяются тонкой
перегородкой малой прочности,
более целесообразно объединить
их в одну общую полость. Часто
в патологический процесс вовле-
каются все фиссуры на жеватель-
ной поверхности, составляя одну
кариозную полость. В этом слу-
чае полости придают ромбовид-
ную, крестовидную или оваль-
ную форму (рис. 78).
Другим вариантом полостей,
относящихся к I классу, явля-
ются кариозные полости, расположенные в естественных ямках
на щечной поверхности моляров.
При небольшой кариозной полости и сохранении значител ,
ного слоя неизмененных твердых тканей на жевательной по-
верхности, создают полость толь <о в пределах щечной поверх
ности Когда полость достигает больших размеров, то после уда-
ления пораженной ткани остается лишь тонкий эмалевый край.
Во избежание его отлома при жевании полость выводят на же-
вательную поверхность, где формируют дополнительную пло-
щадку глубиной 0,5—1 мм., ниже эмалево-дентинной границы
(рис. 79).
К полостям I класса относятся также полости, образующие-
ся в слепых ямках на язычной поверхности резцов. Их препа-
164
рирование требует особой осторож-
ности, так как дно этих полостей
расположено близко к пульпе. Фор-
му полости делают либо цилиндри-
ческой, либо прямоугольной формы.
Раскрытие кариозной полости
проводится шаровидными борами, а
расширение — фиссурным бором,
движениями изнутри кнаружи. Не-
кротомию осуществляют шаровид-
ным бором; нависающие эмалевые
края удаляют фиссурным или пла-
мевидным бором, работая им изнут-
ри кнаружи. Формируют полость об-
ратнноконусным или коническим
бором, с обязательным водяным ох-
лаждением, поскольку формирова-
ние осуществляется в непосредствен-
ной близости с пульпой зуба. В зак-
лючение проводят обработку краев
Рис. 79. Сформированные
полости I класса:
а — необъединенные,
б — объединенные межд
усобой
эмали пламевидным или коническим бором, формируя скос эма-
ли под углом в 45° (рис. 80).
Препарирование твердых тканей зуба необходимо проводить
обязательно под контролем глаза, используя дополнительное
искусственное освещение, рассматривая недоступные прямому
обзору участки операционного поля при помощи стоматологи-
ческого зеркала. Рука должна иметь твердую точку опоры на
зубах или челюстях больного, во избежание нанесения травмы
пациенту.
Правильно сформированная полость выглядит следующим
образом:
Боковые стенки — гладкие и параллельные между собой, с
округленными углами между ними.
Дно — гладкое и плоское.
Дно полости с боковыми стенками в местах перехода обра-
зуют угол 90°.
При препарировании кариозных полостей I класса возмож-
ны следующие осложнения.
Самым тяжелым осложнением является перфорация дна ка-
риозной полости. Чаще всего это связано с оперативным лечени-
ем кариеса без визуального контроля. Иногда причиной ослож-
нения бывают грубые манипуляции экскаватором или бором,
неподходящим для этой полости. Другим осложнением может
165
Рис. 80. Разновидности опорно-фиксиругощих
пунктов при кариесе I класса
явиться отлом стенки кариозной полости при неправильном вы
боре техники препарирования или подборе инструмента. Реже
встречается перфорация стенки кариозной полости, которая рас-
полагается вблизи шейки зуба. Причиной этого может быть пло-
хой обзор полости и недостаточный опыт работы.
Восполнение дефектов 1 класса возможно с помощью различ-
ных пломбировочных материалов. Поэтому есть определенные
отличия в подготовке полости под пломбирование. Так, при ис-
пользовании керамических материалов поврежденные эмалевые
призмы убирают и эмалевый край не скашивают. В случае при-
менения цементов и амальгамы алмазным режущим инструмен-
том скашивают край на всю его толщину под углом в 45°.
При использовании вкладок эмалевый край скашивают бо-
лее полого в верхнем слое, но на таком же протяжении; а при
применении композиционного материала его обрабатывают по-
лого на значительном протяжении. При использовании для плом-
бирования амальгам и цементов нельзя создавать узкие ретен-
ционные пункты, так как вследствие усадки материала в этих
местах в нем образуются трещины, и следовательно, ретенцион-
ные пункты не будут выполнять свою функцию. При использо-
вании композиционных пломбировочных материалов химичес-
кого отверждения полость нужно формировать со строго парал-
лельными стенками и соответствующей обработкой эмалевого
края, за счет которого обеспечивается фиксация пломбы.
166
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование на фантоме кариозного дефекта 1 класса по Блэ-
ку и при использовании адгезивной технологии пломбирования.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2, 6, 7.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Вылепить из пластилина зуб со сформированной полос-
тью I класса.
2. Заполните таблицу:
Пломбировочный материал Особенности препарирований полости
1. Амальгама
2. Цементы
3. Композиционный материал
4. Вкладка
3. Заполните таблицу:
Кариозные полости Классификация по Блэку
I II III IV V
1. Контактные поверхности резцов и клыков без нарушения целостно- сти режущего края
2. Пришеечные области всех зу- бов
3. Кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ям- ках резцов и моляров
4. Контактные поверхности моля- ров и премоляров
5 5. Контактные поверхности резцов и клыков с нарушением целостно- сти угла и оежущего края
Ситуационные задачи
1. Кариозный дефект расположен в слепой ямке верхнего
бокового резца. К какому классу дефектов его следует отнести?
2. Кариозная полость локализуется в пришеечной области
36. К какому классу кариозных дефектов его следует отнести?
3. В фиссурах 36 кариозная полость средней глубины. Ка-
кую форму она будет иметь после препарирования?
167
ЗАНЯТИЕ № 2
Тема: Пломбирование кариозных дефектов I класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику пломбирования полостей I
класса.
Контрольные вопросы.
1. Выбор пломбировочного материала для полостей I класса.
2. Методика наложения лечебной и изолирующей прокладки.
3. Методика пломбирования цементами.
4. Особенности пломбирования дефектов I класса амальгамой.
5. Методика пломбирования композиционными материалами.
При пломбировании дефектов 1 класса преимущественно
используют амальгаму и композиционные материалы, реже
цементы и вкладки.
При глубоком кариесе рекомендуется наложить лечебную
прокладку на основе гидрооксида кальция типа «dycal» (dentsply),
«life» (kerr), «calcimo» (voko). При использовании гидрооксида
кальция следует помнить, что он является высокощелочным со-
единением, имеющим ph 10—12. Поэтому он должен наносить-
ся на подлежащие ткани в небольшом количестве и только в уча-
стке полости, наиболее приближенном к пульпе зуба.
Для изоляции пульпы от действия токсических веществ,
входящих в состав постоянных пломб, термоизоляции накла-
дывают изолирующую прокладку (рис. 81).
Цинк-фосфатные цементы стали уступать свое место с появ-
лением стеклоиономерных цементов, обладающих высокой ад-
гезией к дентину и оказывающих выраженный противокариоз-
ный эффект за счет ионов фтора в своем составе.
В качестве изолирующей прокладки можно использовать
следующие стеклоиономерные прокладочные цементы: «ketak-
bond» (espe), «vitrebond» (3m), «aqua-ionobond» (voco). Все они
химически соединяются с дентином и могут применяться в тех-
нологии сендвича.
В последнее время для прокладок широко применяются ком-
померы, сочетающие в себе свойства гибрида и стеклоиономер-
ного цемента, например, «dyract» (dentsply), «ionoseal» (voko).
Наложив такую прокладку, можно не протравливать дентин, а
провести протравливание эмали и компомера одновременно.
Важным свойством таких материалов является так называемый
«батарейный» эффект. Это значит, что компомер способен на-
168
б
в
Рис. 81. Подготовка к пломбированию кариозной
полости I класса:
а — элементы сформированной полости: 1 — дно полости, 2 —
боковая стенка; б — наложена изолирующая прокладка; в — нала
жены лечебная и изолирующие прокладки
капливать фтор, поступающий в полость рта из паст и эликси-
ров и насыщать им ткани зуба. Поэтому, при соблюдении пра-
вил препарирования и использовании компомеров, развитие
вторичного кариеса не происходит.
Накладываются изолирующие прокладки на дно и стенки
до эмалево-дентинной границы, во избежание «микроподтека-
ния» дентинной жидкости и для термоизоляции пульпы. Вно-
сят материал гладилкой одной порцией, притирая цемент к
стенкам, затем формируя центральную часть прокладки.
При постановке амальгамовой пломбы, особенно при малых
размерах дефекта и невозможности наложения изолирующей
прокладки нужной толщины, используют «amalgam-liner» (voko)
— жидкий прокладочный материал, содержащий серебро,
«amalgam-liner» связывает лишние атомы ртути, химичеки свя-
зываясь с амальгамой. Вносится в кариозную полость пороло-
новыми цилиндриками «pele tim» (voko) или кисточкой, по-
крывая поверхность дентина до границы с эмалью.
Для пломбирования дефектов 1 класса могут применяться
силикофосфатные цементы (силидонт, инфантид), когда нало-
жение амальгамовой пломбы по каким-либо причинам невоз-
можно или противопоказано. Вносят материал в сформирован-
ную полость небольшими порциями, хорошо притирая к стен-
кам и конденсируя штопфером. Формируют пломбу целлуло-
идными пластинками, изолируя от слюны.
Пломбирование дефектов I класса производят амальгамой.
Вносят материал несколькими порциями, каждую из которых
тщательно притирают к стенкам и дну полости штопфером соот-
169
ветствующих размеров и формы. Введение и уплотнение амаль-
гамы продолжают до полного заполнения полости. Для уменьше-
ния усадки и повышения прочности пломбы следует удалить
излишки ртути, их отжимают при помощи штопфера и ватного
тампона При этом движения должны быть от периферии к цен-
тру, чтобы избежать образования микронавесов, которые позднее
могут отломиться и нарушить краевое прилегание пломбы. Вы-
соту пломбы из амальгамы следует проконтролировать путем
введения запломбированного зуба в контакт с антагонистом. Это
следует осуществлять до окончательного затвердения пломбиро-
вочного материала как в положении центральной окклюзии, так
и при боковых движениях нижней челюсти. Окончательную от-
делку пломбы из амальгамы или галлодента производят в следу-
ющее посещение сольного. При этом основное внимание обраща-
ют на обеспечение краевого прилегания пломбы для исключе-
ния вторичного кариеса (рис. 82).
В последние годы, в связи с появлением материалов, устой-
чивых к истиранию, дающих малую усадку и сохраняющих при
этом высокую цветоустойчивость и полируемость, пломбирова-
ние. 82. Введение запломбированного зуба в контакт с антаго-
нистом (А), шлифовка и полировка пломбы (Б):
а общий вид запломбированного зуба, б инструменты для
шлифовки и пломбирования пломбы из амальгамы
170
ние дефектов I класса проводят также композиционными мате-
риалами. При пломбировании композитами химического и све-
тового отверждения полостей I класса есть свои особенности.
При постановке композиционной пломбы химического от-
верждения слой наносится параллельно дну полости, так как
усадка направлена в сторону пульпы.
При пломбировании композитом светового отверждения,
когда усадка направлена в сторону фотополимеризатора, про-
исходит придонный отрыв пломбы, поэтому композит накла-
дывается косыми слоями. Слой отсвечивают вначале через
эмаль, затем перпендикулярно его поверхности. Следующий
косой слой накладывается в другом направлении, и отсвечива-
ние производится с другой стороны в той же последовательнос-
ти. Таким образом достигается хорошее краевое прилегание и
предотвращается отрыв пломбы за счет усадки.
Этапы пломбирования полостей I класса фотополимерны-
ми материалами.
1. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по по-
казаниям).
2. Протравливание, смывание кислоты, высушивание поло-
сти.
3. Изоляция от слюны.
4. Наложение праймера (по показаниям)
5. Нанесение адгезива.
6. Послойное наложение композита и его отсвечивание (по
схеме).
7. Коррекция окклюзии, окончательная обработка и поли-
ровка.
8. Покрытие пломбы фторсодержащим лаком.
Наиболее чаете при пломбировании дефектов I класса исполь-
зуют следующие гибридные фотополимерные композиты: «гер-
кулайт» (kerr), «валюкс» (3m), «призма» (dentsply). Высокая
эстетика сочетается в этих препаратах с повышенной прочнос-
тью на излом, незначительной стираемостыо и низкой усадкой.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
жжение лечебной и изолирующей прокладок, пломбиро-
на фантоме дефекта 1 класса различными пломбировоч-
|| материалами.
171
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисуйте распил зуба с пломбой I класса
2. Заполните таблицу:
Пломбировочный материал Дефект 1 класса
Амальгама серебряная
2. Призм:
3. Силиции
4. Валюкс
5. Галлодент
6. Поликарбоксилатный цемент
7. Силидонт
Я. 'Зегуфил-ультте!
Ситуационные задачи
1. Проводится пломбирование кариозной полости 27 сереб-
ряной амальгамой. В сформированную по I классу полость гла-
дилкой одной порцией внесена пломбировочная масса. Прове-
дена конденсация ватным тампоном. Нарушена ли техника
пломбирования?
2. При лечении дефекта I класса 36 на дно полости наложе-
на фосфат-цементная прокладка. Пломба из галлодента. Пра-
вильно ли проведено пломбирование?
3. При пломбировании дефекта I класса 46 наложена посто-
янная пломба из стеклоиономерного цемента. Правильно ли
выбран пломбировочный материал?
ЗАНЯТИЕ № 3
Тема: Препарирование кариозных дефектов V класса
Продолжительность замятия: 180 мин.
Цель занятия: Научить студентов препарировать кариозные
дефекты V класса.
Контрольные вопросы.
1. Характеристика кариозных дефектов V класса.
2. Методика препарирования кариозных дефектов V класса.
3. Методика формирования придесневой стенки полости.
4. Осложнения, возможные при препарирования кариозных
дефектов V класса.
Согласно классификации Блэка, к кариозным дефектам V
класса относятся полости в области шеек всех групп зубов.
Чаще всего кариозные полости V класса локализуются на
вестибулярной поверхности в области пришеечной трети корон-
ки. Нижняя граница полости иногда заходит под десневой край,
верхняя ограничивается экватором коронки зуба. Кариозный
процесс развивается из центра щечно-придесневой стенки и
распространяется как в медиальном, так и в дистальном на-
правлении вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию деснево-
го края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного
соединения, образуя конус, вершина которого обращена к ден-
тину. Кариозный процесс из придесневой стенки не имеет тен-
денцию переходить за пределы экватора зуба по направлению
к жевательной поверхности или режущему краю.
Встречаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс
распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль
шейки зуба. Подобные поражения называются циркулярным
кариесом. Поражение в данном случае не приводит к наруше-
нию контактного пункта.
Учитывая выраженную болевую чувствительность прише-
ечной области за счет близкого нахождения полости зуба, пре-
парирование кариозных полостей V класса предпочтительней
осуществлять под анестезией.
На всех зубах полость препарируют в медио-дистальном на-
правлении, не выходя за пределы придесневой трети. Некрэк-
томию производят экскаватором и шаровидным бором, направ-
ляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба. Полости
173
V класса обычно придают почковидную форму или конфигура
цию вытянутого овала. Придесневой край должен иметь полу
лунную форму. А верхний — прямую или изогнутую. Придес-
невая стенка должна быть особенно тщательно отпрепарирова
на, так как этот участок считается наимее устойчивым к реце-
дивному кариесу. Ее можно оформить не только под прямым
углом к дну, но и под острым, во избежание соскальзывания
пломбы. Стенки полости должны быть расположены под пря-
мым углом к дну. Дно полости чаще всего делают выпуклым,
учитывая топографию коронковой полости зуба. Формируют
дно чаще обратноконусным бором (рис. 83).
Для лучшей фиксации постоянной пломбы в стенках сфор-
мированной полости колесовидным бором формируют насечки
или ретенционные канавки. Обработка эмалевого края произ-
водится под углом в 45° к поверхности зуба.
Если кариозная полость V класса сочетается с поражением
по I или II классам и между ними остается тонкий слой непо-
врежденных твердых тканей, то полости объединяют и форми-
руют по обычным для них правилам. Если полости отделены
друг от друга достаточно толстым слоем эмали и дентина, то
каждая из них обрабатывается отдельно.
Осложнения при препарировании кариозных дефектов V
класса могут заключаться в перфорации дна кариозной полос-
ти, термическом ожоге пульпы при препарировании высоко-
скоростным инструментом без охлаждения, а также в повреж-
дении десневого края.
Рис. 83. Полость V класса на моляре и резце:
а - до препарирования: б полость сформирована; в вид
сбоку; г поперечный распил
174
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование на фантомах кариозного дефекта V класса
по Блэку и при использовании адгезивной технологии пломби-
рования.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Вылепить из пластелина зуб со сформированной полос-
тью V класса.
Ситуционные задачи
1. На щечной поверхности 27 ниже экватора коронки распо-
лагается кариозная полость. Выберите вариант формирования
полости.
2. В пришеечной области 15 имеется кариозная полость,
распространяющаяся под десну. Десна гипертрофированна, за-
ходит в кариозную полость, кровоточит при дотрагивании.
Укажите технику формирования полости в данном случае.
3. У одиночно расположенного 35 циркулярным кариесом
поражена вся пришеечная область. Подберите вариант форми-
рования кариозной полости. Обоснуйте ответ.
ЗАНЯТИЕ №4
Тема: Пломбирование кариозных дефектов V класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику пломбирования кариозных
дефектов V класса.
Контрольные вопросы.
1. Выбор пломбировочного материала для дефектов V класса.
2. Методика наложения лечебной и изолирующей прокладок.
3. Особенности пломбирования дефектов V класса цемента-
ми и амальгамами.
4. Особенности пломбирования дефектов V класса компози-
ционными материалами.
Пломбирование кариозных полостей V класса может осуще-
ствляться различными пломбировочными материалами. На
премолярах и молярах полости преимущественно пломбируют
металлическими пломбами, на фронтальных зубах — вкладка-
ми или композиционными материалами, в большей степени
отвечающими эстетическим требованиям. Цементные пломбы,
за исключением стеклоиономерных цементов, в пришеечной
области, как правило, быстро рассасываются под действием
слюны, поэтому их применение менее рационально.
Независимо от применяемого пломбировочного материала
после препарирования полости ее необходимо обработать не-
раздражающими антисептиками и высушить теплым воздухом.
При глубокой кариозной полости, с целью оказания проти-
вовоспалительного действия на пульпу, стимуляции одонто-
бластов по усилению минерализации дентинного покрытия пуль-
пы и отложении заместительного дентина, накладывают пре-
параты, содержащие гидрооксид кальция. В нашей стране вы-
пускается препарат «кальцин». Из зарубежных аналогов ши-
рокое применение получили препараты химического отвержде-
ния: «dikal», «alcaliner», светового отверждения— «calcimol».
С учетом того, что лечебная прокладка обладает слабой ад-
гезией к дентину, ее накладывают только на место проекции
рога пульпы или на самое глубокое место кариозной полости, а
не покрывают все дно.
Следующий этап — наложение изолирующей прокладки. Она
накладывается с целью защиты пульпы от воздействия хими-
176
ческих раздражителей, входящих в состав пломбировочных
материалов, а также от термического действия извне. Все изо-
лирующие прокладки накладываются следующим образом: в
медикаментознообработанную и высушенную полость с помо-
щью гладилки вносят небольшую порцию материала. Затем
штопфером ее равномерно растирают по дну и стенкам полос-
ти, доводя до эмалево дентинной границы.
Далее накладывается постоянная пломба. При пломбирова-
нии цементами материал рекомендуется вносить в полость еди-
ной порцией, чтобы пломба не потеряла монолитности. Кон-
денсацию материала проводят штопфером, притирая сначала к
стенкам полости, а затем формируя центральную часть целлу-
лоидной пластинкой. Обязательно восстанавливают выпуклые
контуры коронки зуба для защиты краевого пародонта от меха-
нической травмы пищевым комком во время жевания.
Недопустимо оставлять над десной навес из пломбы, а под
десной кусочки затвердевшего пломбировочного материала. Это
контролируют зондом или тонким краем гладилки (рис. 84).
Для пломбирования дефектов V класса используют силико-
фосфатные (силидонт), силикатные (силиции) и стеклоионо-
мерные (шелон-фил, ионофил, витример) цементы. Окончатель-
ную обработку пломбы из стеклоиономера проводят на следую-
щий день.
Рис. 84. Пломбирование кариозных полостей V класса:
а - наложение временной пломбы на период лечения гингивита;
б - - вид полости на поперечном распиле зуба; в, г удаление ос
татков пломбы из-под десны
177
При локализации дефекта на молярах чаще всего пломби-
рование производят амальгамой. В подготовленную полость ма
териал вносят несколькими порциями специальным штопфе-
ром с насечками на рабочем конце инструмента. Первую пор-
цию круговыми движениями притирают к стенкам полости,
затем уплотняющими движениями конденсируют последующие
порции ко дну полости. Окончательную отделку пломбы (шли-
фовку и полировку) проводят не ранее, чем через сутки.
Также для пломбирования полостей V класса могут приме-
няться композиционные материалы. Пломбирование компози-
тами показано в тех случаях, когда поражение поверхностное и
захватывает значительную площадь, а также, когда необходи-
ма высокая эстетичность пломбы.
Этапы пломбирования.
1. Очистка поверхности зуба.
2. Определение цвета зуба.
3. Препарирование согласно адгезионной технологии плом-
бирования.
4. Коррекция десневого края (по показаниям).
5. Введение ретракционной нити
6. Наложение прокладки.
7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.
8. Нанесение праймера.
9. Нанесение адгезива.
10. Нанесение материала и послойное отсвечивание.
11. Шлифовка пломбы
12. Полировка пломбы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Наложение лечебной и изолирующей прокладок, пломбиро-
вание на фантоме дефекта V класса различными пломбировоч-
ными материалами.
Литература:
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисовать распил зуба с пломбой V класса
178
2. Заполните таблицу:
Ситуационные задачи
1. В пришеечной области 27 кариозная полость средних раз-
меров. После препарирования поставлена пломба из амальга-
мы. Допущены ли ошибки на этапах лечения?
2. Проводится пломбирование пришеечной кариозной поло-
сти 12. Проведена медикаментозная обработка, наложена фос-
фат-цементная прокладка до эмалево-дентинной границы. По-
ставлена пломба из галлодента. Шлифовка и полировка плом-
бы проведены на следующий день. Допущены ли ошибки? Обо-
снуйте ответ.
3. В пришеечной области 46 кариозная полость, запломби-
рована пластмассой, определяется нависающий край пломбы.
Ваша тактика?
ЗАНЯТИЕ №5
Тема: Препарирование кариозных дефектов
II класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику препарирования кариозных
дефектов 11 класса.
Контрольные вопросы.
1. Характеристика кариозных дефектов 11 класса.
2. Методика препарирования кариозных дефектов II класса.
3. Особенности формирования основной и вспомогательной
полостей.
4. Осложнения, возможные при препарирования кариозных
дефектов 11 класса.
Согласно классификации Блэка, ко второму классу кариоз-
ных полостей относят полости, расположенные на контактных
поверхностях моляров и премоляров.
Варианты препарирования кариозных полостей II класса
зависят от локализации, распространенности патологического
процесса и наличия соседних зубов. Нередко прибегают к рен-
тгенографии и другим дополнительным методам обследования
(люминесцентная стоматоскопия) (рис. 85).
При поражении кариесом контактных поверхностей в обла-
сти экватора коронки и ближе к шейке зуба, когда доступ к
кариозной полости свободен за счет отсутствующего соседнего
зуба и нет необходимости выводить основную полость на жева-
тельную поверхность, тогда основная полость формируется без
дополнительной площадки (рис. 86).
Рис. 85. Локализация кариозных полостей II класса:
а ниже контактного пункта; б — в области контактного
пункта; в - выше контактного пункта; г — в сочетании с поло
стями I uV классов
180
Рис. 86. Вариант формирования полости II класса при сохра-
нившейся жевательной поверхности-.
а — общий вид полости; б — вид сбоку; в — на поперечном распиле
Основную полость бее дополнительной площадки формиру-
ют и в том случае, когда кариозный процесс распространяется
вблизи жевательной поверхности коронки зуба.
При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кари-
озной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к
ней создается через жевательную поверхность. Алмазным или
твердосплавным бором снимают эмаль и дентин, что создает
доступ к кариозной полости (рис. 87).
Рис. 87. Выведение кариозной полости
II класса на жевательную поверхность:
а — при помощи шаровидного бора и карборундового камня,
б при помощи фиссурного бора
181
Рис. 88. Формирова-
ние придесневой
стенки полости II
класса при помощи
фиссурного бора
Особого внимания требует препари-
рование придесневой стенки, которое
проводят только после расширения ка-
риозной полости, когда она полностью
доступна обзору на всем протяжении.
Придесневая стенка должна распола-
гаться под прямым или острым углом
к дну основной полости. Если угол бу-
дет тупым, может произойти выпаде-
ние пломбы при жевательной нагруз-
ке. Препарировать придесневую стен-
ку основной полости лучше всего тор-
цевой частью обратноконусного или
фиссурного бора (рис. 88).
Особенностью препарирования по-
лости II класса является формирова-
ние дополнительной площадки, что
необходимо для создания надежных
условий фиксации пломбы.
После формирования основной полости приступают к созда-
нию дополнительной площадки в виде ступеньки, которая спо-
собствует равномерному распределению жевательного давления
на зуб. Дополнительная площадка формируется в пределах эма-
ли и дентина с площадью 1/2— 1/3 всей жевательной поверхно-
сти, площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации
пломбы. Ширина дополнительной площадки равна ширине ос-
новной полости. Углублять дополнительную площадку необхо-
димо на 0,5-1 мм ниже эмалеводентинной границы. При недо-
статочной глубине площадки может произойти надлом пломбы,
а несоответствие между размерами основной и дополнительной
полости ведет к быстрому выпадению пломбы. Дно основной
полости должно под прямым углом переходить в дно дополни-
тельной площадки. Дополнительной площадке придают прямо-
угольную форму с округлыми углами или форму «ласточкино-
го хвоста», узкая часть которого формируется между бугорка-
ми, а расширенная — за дальними от кариозной полости бугор-
ками (рис. 89, 90).
При одновременном поражении кариесом передней и зад-
ней поверхности моляров и премоляров (двусторонние дефек-
ты), кариозные полости контактных поверхностей могут быть
соединены общей дополнительной площадкой, созданной на же-
вательной поверхности. Важным условием создания подобного
182
Рис. 89. Элементы сформированной полости II класа:
а — основная полость; б - дополнительная площадка; 1 края
полости; 2 — стенки полости; 3 — дно полости
Рис. 90. Разновидности форм дополнительных площадок на
жевательной поверхности при кариесе II класса
рода полостей является забота о прочности зуба. Во время пре-
парирования не следует ослаблять прочность коронки.
При наличии кариозного поражения на контактных поверх-
ностях рядом стоящих зубов (смежные дефекты), препарирова-
ние дефектов производят в одно посещение. Если наложить плом-
бу в одном зубе, не сформировав полости в соседнем, а затем
приступить к препарированию рядом стоящего зуба, то можно
повредить ранее поставленную пломбу. При наличии гипертро-
фированного десневого сосочка, заполняющего кариозную по-
лость, его необходимо, обезболив, удалить или коагулировать,
и только затем приступать к препарированию полости.
Осложнения при препарировании кариозных полостей И
класса.
1. Перфорация дна и стенки кариозной полости.
2. Повреждение бором смежных зубов при попытке обрабо-
тать кариозную полость без выведения ее на жевательную по-
верхность.
3. Повреждение десневого сосочка.
183
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование на фантомах кариозного дефекта И класса
по Блэку и при использовании адгезивной технологии пломби-
рования.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2, 7.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Вылепить из пластелина зуб со сформированной полос-
тью II класса с дополнительной площадкой и бе» нее.
2. Заполните таблицу:
Кариозная полость
Кариозная полость, расположенная на
контактной поверхности моляров и премо-
ляров при плотном расположении зубов
Кариозные полости, расположенные
одновременно на задней и передней по-
верхностях моляров и премоляров____
Кариозные полости, расположенные на
передней и жевательной поверхностях
моляров и премоляров
Дополнительная площадка
Создавать Не создавать
Ситуационные задачи
1. Как формируется полость при двусторонних апроксималь-
ных дефектах?
2. Какое осложнение возникает при травме десневого сосоч-
ка во время препарирования дефекта II класса:
а)папиллит,
б) пульпит,
в) периодонтит.
3. На задней поверхности 37 кариозная полость выше эква-
тора коронки. На жевательной поверхности кариозная полость
в области пересечения фиссур, с распространением процесса в
слепую ямку. Предположите вариант формирования кариозной
полости.
184
ЗАНЯТИЕ №6
Тема: Пломбирование кариозных дефектов II класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику пломбирования кариозных
дефектов II класса.
Контрольные вопросы.
1. Выбор пломбировочного материала для дефектов II класса.
2. Методика наложения лечебной и изолирующей прокладок.
3. Методика восстановления контактного пункта.
4. Особенности пломбирования дефектов II класса цемента-
ми и амальгамами.
5. Особенности пломбирования дефектов II класса компози-
ционными материалами.
6. Особенности пломбирования смежных полостей II класса.
Пломбировочный материал, используемый для восстанов-
ления дефектов II класса, выбирают в зависимости от глубины
кариозного процесса и места его расположения. Наиболее часто
используют амальгамы и композиционные материалы.
При наличии глубокой кариозной полости, в первую очередь
для усиления отложения заместительного дентина и оказания
противовоспалительного действия, накладывают лечебную про-
кладку на основе гидрооксида кальция. Он выпускается многи-
ми фирмами в различной модификации или в чистом виде.
Имеются соединения гидрооксида кальция в комбинации с пла-
стификаторами, состоящие из двух паст, твердеющих при сме-
шивании: Alcaliner (ESPE), Life (KEER). Прокладочный матери-
ал с гидрооксидом кальция выпускается и виде соединений све-
тового отверждения: Calcimol-LC (VOCO). Чистый гидрооксид
кальция производится в виде суспензий в дистиллированной воде
Calasept (Speico), Calcicur (VOCO). Вносят на гладилке, точечно
накладывая на наиболее близкий к пульпе участок дна полости.
Благодаря сильновыраженной щелочной реакции (pH до 12) они
обладают эффективным противовоспалительным действием.
Для исключения инактивации лечебной прокладки, токси-
ческого действия на пульпу компонентов постоянной пломбы,
термоизоляции накладывается изолирующая прокладка. Пред-
почтительнее в качестве изолирующей прокладки использовать
стеклоиономерные цементы (Ketak-Bond, Vitrebond, lonobond).
185
Стеклоиономерный цемент наносится на чистую, естественно
увлажненную поверхность дентина. Прокладкой следует покры-
вать как дно, так и стенки до эмалево-дентинного соединения.
Твердеет в течение 3-4 минут. Наложение постоянной пломбы
до окончательного отвердения прокладки недопустимо.
При пломбировании полостей П класса имеются определен-
ные сложности. Это, в первую очередь, создание контактного
пункта между зубами, а также обеспечение плотного краевого
прилегания пломбировочного материала к краю зуба. Для ка-
чественного пломбирования таких полостей обязательно при-
менение матриц, восстанавливающих отсутствующую стенку
зуба. Наложение матрицы помогает избежать нависания плом-
бы и попадания пломбировочного материала в межзубной про-
межуток. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные и
колпачковые виды матриц. Кольцевые и полукольцевые мат-
рицы представляют собой пластинки из пружинящей стали, с
отверстиями на боковых поверхностях и выступом посредине
нижнего края. Отверстия нужны для фиксации матрицы на
зубе с помощью матрицедержателя, а выступ для того, чтобы
продвинуть матрицу под десну, обеспечить плотное прилегание
пломбы к стенкам зуба ниже уровня десневого края (рис. 91).
Матрицедержатель представляет собой небольшую металли-
ческую конструкцию, имеющую специальные держатели и винт
для закрепления матрицы на поверхности зуба.
Матрицу фиксируют в матрицедержателе, вводят в межзуб-
ной промежуток, и поворотом шайбы плотно прижимают к по-
верхности зуба. Однако и при этом после удаления матрицы
может оставаться щелевидный промежуток. С целью устране-
ния этого рекомендуется производить предварительное «раскли-
нивание» (смещение зуба в физиологических пределах) с ис-
пользованием деревянных или прозрачных клиньев. Они пред-
ставляют собой небольшие (до 1 см длиной) деревянные или
пластмассовые «палочки» треугольной формы на поперечном
сечении. Они выпускаются различной цветовой маркировки в
зависимости от размера.
Пломбирование амальгамой. После нанесения необходимого
прокладочного материала и наложения матрицы на зуб в по-
лость вносят амальгаму. Первые порции необходимо тщатель-
но конденсировать в пришеечной части основной полости, по-
следующие распределять как в основной, так и вспомогательной.
Недопустимо оставлять зазоры между стенками полости и плом-
бой. После окончательного формирования пломбы необходимо
проверить высоту пломбы на жевательной поверхности — по-
186
Рис. 91. Положение матрицы и восстановление
анатомической формы зуба при пломбировании
кариозных полостей II класса:
а — введение матрицы в межзубной промежуток; б — сближение
краев матрицы; в фиксация матрицы матрицедержателем;
г вид матрицы сверху; д - вид матрицы сбоку; е — восстановле
ние контактного пункта; ж — окончательная отделка пломбы
просить больного сомкнуть зубы. Окончательную обработку плом-
бы проводят в следующее посещение.
Когда наложение амальгамовой пломбы по каким-либо при-
чинам невозможно или противопоказано, при пломбировании
полостей И класса можно использовать силикофосфатный це-
мент (силидонт).
187
В настоящее время при пломбировании дефектов II класса
широкое применение находят композиционные материалы.
Рассмотр! м этапы пломбирования композиционными мате-
риалами.
1. Определение цвета зуба и пломбы, используя увлажнен-
ную поверхность зуба.
2. Коррекция десны (по показаниям).
3. Наложение матрицы с использованием матрицедержате-
ля или с введением клина.
4. «Расклинивание» зубов (по показаниям).
5. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по по-
казаниям).
6. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.
7. Изоляция от слюны.
8. Нанесение праймера (по показаниям).
9. Нанесение адгезива.
10. Восстановление придесневого края компомером или
иономерным цементом, если отсутствует эмалевый край, обес-
печивающий адгезию композита.
11. Послойное наложение композита, отсвечивание.
12. Удаление матрицы и клина.
1 3.0тсветка придесневой части пломбы.
14 . Проверка состояния межзубного промежутка (контакт-
ный пункт, нависающий край пломбы).
15 .Коррекция окклюзии, окончательная обработка пломбы.
16 .Покрытие пломбы фторсодержащим лаком.
При пломбировании полостей II класса могут использова-
тья такие композиционные материалы, как «Геркулайт», «Ва-
люкс», «Призма ТРН», «Полафил моляр».
Наибольшие трудности возникают при пломбировании смеж-
ных полостей II класса, особенно при их локализации на уров-
не десневого края или при распространении под десну. При
этом следует придерживаться основного правила: обработка
смежных полостей проводится одновременно.
Цементами, быстротвердеющими пластмассами и компози-
тами пломбируют сначала одну полость, после затвердения ма-
териала — вторую. При изготовлении двух амальгамовых пломб
один из зубов пломбируют постоянной пломбой, другой — вре-
менной. В следующее посещение временную пломбу заменяют
постоянной (рис. 92).
При наличии гипертрофированной десны или разрастания
грануляционной ткани, смежные полости обрабатывают одно-
временно, после чего проводят противовоспалительное лечение
188
Рис. 92. Последовательность пломбирования
смежных кариозных полостей II класса:
а - смежный полости до препарирования; б — полости после об-
работки; в — полости после наложения изолирующих прокладок;
г - раздельное пломбирование полостей одного зуба постоянной,
другого временной пломбой; д — последующее пломбирование дру-
гой полости постоянной пломбой; е — заполнение смежных пола
стей после окончательной обработки пломб и восстановление кон
тактных пунктов
десневого сосочка (вплоть до коагуляции), а затем накладывают
единую временную пломбу на обе полости, не травмируя повяз-
кой сосочек. Предохранение десневого сосочка от травмы нор-
мализует его состояние в течение ближайших 2-3 дней.
Пломбирование полостей проводят после ликвидации воспале-
ния сосочка.
После пломбирования смежных полостей рекомендуется с
помощью рентгенографии проверить прилегание пломбы у дес-
невого края и наличие контактного пункта.
189
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Наложение лечебной и изолирующей прокладок, пломбиро-
вание на фантоме дефекта II класса различными пломбировоч-
ными материалами
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнителвная: 2.
Задания для самостоятелвной подготовки к занятию
1. Нарисоватв схемат! щеки сформированную кариозную
полоств II класса с послойным наложением необходимых плом-
бировочных материалов.
2. Нарисовать матрицу с матрицедержателем.
3. Заполнить таблицу:
Пломбировочный материал Дефект II класса
1. Амальгама серебряная
2. Призма
З.Силицин
4. Валюкс
5. Галлодент
6. Поликарбоксилатный цемент
7. Сил идо нт
8. Дер/фил-ультра
Ситуционные задачи
1. Проводится пломбирование кариозной полости II класса
14 и 15. Полости смежные. Какова тактика стоматолога?
2. В смежные кариозные полости 36 поставлены пломбы из
амальгамы. Излишки амальгамы удалены. Пломбы покрыты
вазелином. Допущены ли ошибки при пломбировании?
3. На 24 кариозная полость II класса запломбирована пласт-
массой. Пломба травмирует межзубной десневой сосочек, по-
вышает прикус. Ваша тактика? Обоснуйте ответ.
ЗАНЯТИЕ № 7
Тема: Препарирование кариозных дефектов
III класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику препарирования кариозных
дефектов III класса.
Контрольные вопросы.
1. Характеристика кариозных дефектов Ш класса.
2. Методика препарирования кариозных дефектов III клас-
са без дополнительной площадки.
3. Методика препарирования кариозных дефектов III клас-
са с дополнительной площадкой.
4. Методика препарирования кариозных дефектов III клас-
са: а) при одновременном разрушении язычной и губной сте-
нок, б) при вовлечении в процесс вестибулярной поверхности.
5. Осложнения, возможнее при препарировании кариозных
дефектов III класса.
Согласно классификации Блэка, к третьему классу относят-
ся кариозные полости, располагающиеся на контактной поверх-
ности резцов и клыков без на-
рушения режущего края.
Варианты препарирования
кариозных полостей III класса
обуславливаются вовлечением
в патологический процесс вес-
тибулярной или язычной по-
верхности коронки зуба или
одновременном поражении
этих поверхностей.
Когда поражение твердых
тканей ограничивается предела-
ми только контактной поверхно-
сти и отсутствие соседнего зуба
или наличие широкого межзуб-
ного промежутка, создают ос-
новную полость треугольной
формы, без дополнительной пло-
щадки Основание треугольни-
ка обращено к шейке зуба. Сто-
Рис. 93. Кариозная полость
III класса:
а до препарирования; б, в
та же полость после
обработки; г на попереч
ном распиле
191
Рис. 94. Кариозная полость III
класса (поражение язычной
поверхности):
а — до препарирования; б, в —
та же полость после обработ
ки; г — на поперечном распиле
роны параллельны вертикальным граням коронки. Вершина треу-
гольника обращена к режущему краю. Полость можно формиро-
вать в таком виде тогда, когда вестибулярная и язычные стенки
достаточно мощные (рис. 93).
Основная полость треуголь-
ной формы с дополнительной
площадкой на язычной повер-
хности формируется тогда,
когда эмаль с язычной сторо-
ны не имеет дентинной осно-
вы или имеется контакт по-
ражённого участка с соседни-
ми зубами и раздвинуть их с
помощью клиньев или др. спо-
собом не удаётся. Так посту
пают и в тех случаях, когда
кариозная полость недостаточ-
но глубока, но занимает зна-
чительную площадь на кон-
тактной поверхности, и усло-
вия фиксации пломбы в ней
не благополучны. В этих слу-
чаях доступ к кариозному де-
фекту создают через язычную
стенку и помимо основной по-
лости на контактной поверх-
ности, создаётся дополнитель-
ная площадка под прямым
углом к основной полости,
некоторых случаях создаются
дентине, в одной из наиболее
хорошо сохранившейся стенки полости (рис. 94).
В случае, когда кариозная полость образовалась на меди-
альной и латеральной поверхностях, формирование полостей
нужно проводить на каждой поверхности раздельно. При необ-
ходимости образуют дополнительные площадки, соединять ко-
торые не рекомендуется, т.к. увеличивается вероятность отло-
ма коронки.
При глубоких полостях III класса с разрушением вестибу-
лярной и язычной поверхностей, поверхность эмали иссекают
и формируют полость, проходящую с вестибулярной поверхно-
сти на язычную. В подобных случаях целесообразно создание с
помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора уг-
в
Для лучшей фиксации пломбы
опорные пункты в подлежащем
192
дубления в виде опорных нарезок
в направлении режущего края
(рис. 95).
Раскрытие кариозной полости
зависит от степени поражения и
степени их доступности. Из эсте-
тических соображений необходи-
мо по возможности сохранить
эмаль на вестибулярной поверхно-
сти коронки зуба.
При проведении некрэктомии
особое внимание обращают на уда
ление пигментированного дентина,
дабы исключить его просвечива-
ние через эмаль вестибулярной
поверхности, которую необходимо
сохранить даже при отсутствии
подлежащего дентина, исходя из
эстетики.
Дно при неглубоких кариозных
полостях создают плоским При
глубоком кариозном поражении
дно формируют в виде валика, во
избежание травмы пульпы, с учё-
Рис. 95. Кариозная
полость III класса
(поражение губной и
язычной поверхностей:
а — до препарирования, б, в
- вид сформированной по-
лости: г — вид полости с
вестибулярной поверхнос
тью
том проекции рога пульпы.
Препятствием для формирования придесневой стенки поло-
сти III класса может явиться гипертрофия межзубного сосоч-
ка, вросшего в эту полость. В этом случае воспалённый сосочек
коагулируют или иссекают. Дальнейшее формирование полос-
ти осуществляется после заживления раны.
Осложнения при препарировании кариозных полостей III
класса.
Могут быть в виде перфорации дна кариозной полости, от-
лом стенки зуба, повреждение бором соседних зубов, травми-
рование десневого сосочка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование на фантомах кариозного дефекта III класса
по Блэку и при использовании адгезивной технологии пломби-
рования.
1ропедевтика стоматологических заболеваний
193
Литература
Основная; 1, 2
Дополнительная: 2.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Вылепить из пластилина резец или клык со сформиро-
ванной полостью III класса.
2. Заполните таблицу:
Кариозная полость Препарирование со стороны преддверия Препарирова ние с оральной стороны
При вовлечении в кариозный процесс вестибулярной поверхности коронки зуба и хорошо сохранившейся язычной поверхности
При равномерном вовлечении в кариозный процесс вестибулярной и язычной поверхностей коронки зуба
Ситуационные задачи
1. На медиальной поверхности 12 имеется неглубокая, но
значительная по площади кариозная полость. Выберите вари-
ант формирования полости и обоснуйте его.
2. На центральных резцах верхней челюсти смежные кари-
озные полости. Ваша тактика?
3. На латеральной поверхности одиночно стоящего 42 име-
ется кариозная полость с тонкими стенками. Выберите вари-
ант формирования полости и обоснуйте его.
ЗАНЯТИЕ №8
Тема: Пломбирование кариозных дефектов
ill класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику пломбирования кариозных
дефектов III класса.
Контрольные вопросы.
1. Выбор пломбировочного материала для дефектов III класса.
2. Методика наложения лечебной и изолирующей прокладок.
3. Особенности пломбирования дефектов III класса цементами.
4. Особенности пломбирования дефектов III класса компо-
зиционными материалами.
5. Возможные осложнения при пломбировании дефектов III
класса.
Для пломбирования полостей III класса применяют сили-
катные, стеклоиономерные цементы, композиционные матери-
алы, материалы на основе акриловых и эпоксидных смол.
При глубокой полости необходимо наложение лечебной про-
кладки. С учетом того, что лечебная прокладка обладает слабой
адгезией к дентину, не следует покрывать данным материалом
все дно. Достаточно пародонтальным зондом нанести каплю мате-
риала на место проекции рога пульпы или самое глубокое место
кариозной полости. После затвердевания материала накладыва-
ется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента.
Наиболее широко применяются лечебные прокладки содержа-
щие гидрооксид кальция: Dycal, Calcimol (VOCO), Alcaliner (ESPE).
В качестве изолирующей прокладки чаще всего используют
поликарбоксилатный (Carboco) или стеклоиономерные цемен-
ты (Ionobond,Vitrebond). Прокладка должна равномерно покры-
вать дно и стенки полости, доходя до эмалево-дентинной гра-
ницы. Следует помнить, что иономерный цемент может под-
вергаться обработке, в том числе кислотному травлению, не
ранее чем через 4 мин после наложения.
При постановке пломбы из силикатного цемента массу вно-
сят единой порцией, чтобы пломба не потеряла монолитности.
Материал не следует уплотнять штопфером. Пломбу моделиру-
ют целлулоидной пластинкой до момента активного схватыва-
ния цемента. Целлулоидную полоску вводят одним краем под
десневой сосочек, стараясь его не травмировать, на такую глу-
бину, чтобы другой край полоски достиг режущего края.
195
Применение деревянных или пластмассовых клиньев и мат-
рицедержателя предотвращают нависание пломбы и улучшает
краевое прилегание к зубу. Во избежание изменения цвета плом-
бировочный материал замешивают пластмассовым шпателем и
вносят пластмассовой гладилкой.
При постановке пломбы из стеклоиономерного цемента ма-
териал замешивают на бумажной пластинке при помощи пласт-
массового шпателя, в соотношении, указанном в рекомендации.
Вносят материал в сформированную полость пластмассовой гла-
дилкой в большом количестве под компрессией. Учитывая, что
первые 24 часа поверхность пломбы очень чувствительна к вла-
ге, ее покрывают ненаполненными светоотверждаемыми смо-
лами или лаками. Окончательная обработка пломбы из стекло-
иономерного цемента производится через 24 часа, после чего ее
еще раз покрывают защитным лаком.
Представителями иономерных цементов для постоянных
пломб являются: Шелон-Фил, Ионофил, Кетак-Фил.
При использовании пластмасс на основе акриловых сополи-
меров и эпоксидных смол, в сформированную полость массу вво-
дят отдельными порциями, притирая к стенкам полости, посте-
пенно заполняя ее всю с избытком. Затем создают давление на
пломбу при помощи гладилки и штопфера через матрицу или
целлулоидную пластинку, обеспечивая краевое прилегание плом-
бы. Излишки материала должны быть удалены из межзубного
пространства до перехода пластмассы в упругое состояние. Окон-
чательную отделку пломбы из быстротвердеющей пластмассы
производят через 10—15 мин, используя абразивные головки,
финиры, полиры, штрипсы. Обработку производят движениями
от пломбы к зубу, без давления и избегая перегрева материала.
При пломбировании полостей III класса композиционными
материалами, для получения эффекта интактного зуба необхо-
димо воссоздать дентин и эмаль, комбинируя материал разной
прозрачности. При наличии в наборе фотополимера опаковых
тонов, рекомендуется воссоздать дентин опаком, а затем накла-
дывать более прозрачные эмалевые слои. Чтобы линия перехо-
да композит-эмаль не была заметной, следует перекрывать скос
эмали на 2-3 мм. При пломбировании полостей III класса без
кофердама можно использовать ретракционные нити и контур-
ные прозрачные матрицы. После наложения пломбы они уда-
ляются и производится обработка пришеечной части реставра-
ции финишными борами, избегая травмирования десны. Сле-
дует помнить, что первое отсвечивание пломбировочного мате-
риала следует производить со стороны эмали для образования
196
максимальной адаптации «эмаль-композит» и для предотвра-
щения усадочного отрыва (рис. 96).
Через определенный промежуток времени у пломбы, на ко-
торую было затрачено много усилий и она казалась совершен-
ной, наблюдается характерное изменение цвета. Пломба приоб-
ретает «географические» свойства, выраженные в коричневом
Рис. 96. Методика пломбирования смежных кариозных полос-
тей III класса:
а временная повязка на одновременно сформированных полостях,
б введение ватного жгута в межзубной промежуток; в вид
полостей на поперечном распиле г - вид с вестибулярной поверхно
сти; д — л — этапы раздельного пломбирования каждого зуба
197
ободке, очерчивающем ее границы. Идеальным способом снять
этот ободок и очистить зуб в целом является обработка поверх-
ности зуба хендибластером. Хендибластер — компактный пес-
коструйный аппарат, в котором абразивным элементом являет-
ся оксид алюминия с размером частиц в 50 мкм.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Наложение лечебной и изолирующей прокладок, пломбиро-
вание на фантоме дефекта III класса различными пломбировоч-
ными материалами.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Нарисовать в тетради правильное наложение лечебной,
изолирующей прокладок, постоянной пломбы при дефекте III
класса.
2. Заполнить таблицу:
Пломбировочный материал Дефект III класса
1. Амальгама серебряная
2. Призма
З.Силицин
4. Валюкс
5. Галлодент
6. Поликарбоксилатный цемент
7. Силидонт
8. Дегуфил-ультра
Ситуационные задачи
1. На медиальной поверхности 23 имеется кариозный дефект
III класса средних размеров. Промежуток между зубами значи-
тельный. Ваша тактика при пломбировании данной полости?
2. На медиальной и латеральной поверхности 12 имеются
кариозные полости. На небной поверхности эмаль интактна и
имеет основу ненарушенного дентина. Какова методика препа-
рирования и пломбирования в данной ситуации?
3. При лечении среднего кариеса 21 сформирована полость
III класса. Проведена медикаментозная обработка. Дефект вос-
становлен силидонтом. Правильно ли проведено пломбирование?
198
ЗАНЯТИЕ №9
Тема: Препарирование кариозных дефектов
IV класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику препарирования кариозных
дефектов IV класса.
Контрольные вопросы.
1. Характеристика кариозных дефектов IV класса.
2. Методика препарирования кариозных дефектов IV класса.
3. Особенности создания ретенционных пунктов.
4. Понятие о винировании.
5. Осложнения, возможные при препарирования кариозных
дефектов IV класса.
Кариозными полостями IV класса, согласно классификации
Блэка, являются полости, локализованные на контактных по-
верхностях резцов и клыков с поражением режущего края и
угла коронки.
Варианты формирования кариозных полостей этого опреде-
ляются состоянием режущего края, а также вестибулярной и
язычной стенок. Препарирование кариозной полости IV класса
слагается из двух этапов — обработки основной полости и фор-
мирование дополнительной опорной площадки, которая способ-
ствует фиксации пломбы и препятствует ее смещению в боко-
вом направлении. Иногда для уточнения соотношения дна ка-
риозной полости IV класса с полостью зуба необходимо рентге-
нологическое исследование зуба (рис. 97).
Основную кариозную полость обрабатывают так же, как и
полость III класса. Лучше проводить препарирование полости с
язычной поверхности, максимально сохраняя твердые ткани
губной поверхности.
Место для дополнительной опорной площадки и ее форму
определяют с учетом обширности кариозного поражения и со-
стояния режущего края.
В тех случаях, когда сохранены вестибулярная и язычная
стенки и дефект угла не велик, дополнительную площадку со-
здают путем формирования бороздки параллельно режущему
краю, учитывая топографию полости зуба.
Когда режуший край представляет собой плоскость, а угол
коронки разрушен незначительно, дополнительная площадка
199
Рис. 97. Варианты препарирования и способы
фиксации пломб в полостях IV класса.
а — до препарирования, б—з — разновидности дополнительных
полостей
может быть создана в виде бороздки на этой плоскости, с помо-
щью тонкого фиссурного бора.
В тех случаях, когда режущий край тонок и стенки как вес-
тибулярная, так и язычная в значительной степени разру
шены, создают дополнительную площадку в толще язычной
(небной) стенке, формируя площадку под прямым углом к ос-
новной полости и с отвесными стенками.
Дополнительная площадка должна занимать не менее 1/3
язычной (небной) поверхности и иметь глубину на 0,5-1 мм
ниже эмалево-дентинной границы. Придесневая стенка допол-
нительной площадки обычно является продолжением придес-
нелой стенки основной полости, а стенка, расположенная на-
против ее, создается на расстоянии 2,5-3 мм от режущего края.
При раскрытии полости пользуются шаровидным или фиссур-
ным бором, с последующей заменой на обратный конус для
формирования дна и стенок.
При использовании адгезивной технологии препарирование
дефектов IV класса имеет определенные особенности.
В процессе обработки кариозной полости удаляются только
200
пораженные ткани зуба до момента появления визуально и ин-
струментально оцениваемого здорового дентина. Стенкам поло-
сти придается слегка закругленный характер. Все грани пере-
ходов стенок в дно полости, перехода одной стенки в другую
формируются без выраженных изломов.
При обработке краев эмали удаляют все нависающие, не-
прочные участки. Эмаль скашивается под углом в 45° к поверх-
ности зуба. Для создания незаметного глазу перехода от эмали
зуба к пломбе на вестибулярной поверхности зуба угол скани,
вания эмали необходимо увеличить. В процессе препарирова-
ния эмали не следует располагать границы пломбы в местах
концентрации окклюзионной нагрузки.
При тотальном восстановлении вестибулярной поверхности
используется принцип винирования, т.е. облицовки компози-
ционным материалом.
При проведении винирования необходимо учитывать следу-
ющие обстоятельства:
1. Оптимальный косметический эффект достигается путем
удаления всех измененных, окрашенных участков твердых тка-
ней зуба. При невозможности провести полное удаление под
основной материал наносится опаковый слой, маскирующий
цветовые пятна.
2. Глубина препарирования вестибулярной поверхности за-
висит от положения зуба в зубном ряду, степени изменения
цвета и размера кариозного дефекта.
3. При удлинении зуба требуется обработка режущего края
и небной поверхности, с созданием обширной дополнительной
площадки.
4. Винирование противопоказано у больных с симптомами
парафункций и прямым прикусом.
При препарировании полости IV класса возможны следую-
щие осложнения:
1. Перфорация полости зуба.
2. Отлом стенки зуба.
3. Повреждение интактной эмали на вестибулярной стенке
зуба.
4. Термическая травма пульпы, вызванная перегревом тка-
ней при препарировании.
5. Травмирование десневого сосочка.
6. Неправильное формирование краев эмали.
7. Неполное удаление пигментированного дентина, приво-
дящее к неполной косметике пломбы.
201
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование на фантомах кариозного дефекта IV класса
по Блэку и при использовании адгезивной технологии пломби-
рования.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2, 7.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Вылепить из пластилина резец или клык со сформиро-
ванной полостью IV класса.
2. Заполните таблицу:
Дополнительная площадка
Кариозная полость Вдоль режущего края ко- ронки (в виде борозды) На язычной по- верхности
Небольшая полость, имеет- ся широкий стертый режу- щий край коронки.
Обширная кариозная по- лость.
Небольшая полость, узкий режущий край.
Ситуационные задачи
1. На латеральной поверхности 41 имеется большая кариоз-
ная полость с разрушением угла коронки. Выберите вариант
формирования полости по классу. Обоснуйте ответ.
2. На медиальной поверхности 21 имеется неглубокая кари-
озная полость с поражением угла коронки и распространяюща-
яся на вестибулярную и небную поверхность зуба. Выберите
вариант формирования кариозной полости.
3. На апроксимальных поверхностях 11 кариозные полости
с нарушением углов коронки и захватывающие обширные уча-
стки вестибулярной поверхногти. Выберите технику препари-
рования. Нужно ли создавать дополнительные площадки?
ЗАНЯТИЕ №10
Тема: Пломбирование кариозных дефектов
IV класса
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: освоить методику пломбирования кариозных
дефектов IV класса.
Контрольные вопросы.
1. Выбор пломбировочного материала для дефектов IV класса.
2. Методика наложения лечебной и изолирующей прокладок.
3. Методика восстановления контактного пункта.
4. Особенности пломбирования дефектов IV класса цементами.
5. Особенности пломбирования дефектов IV класса компо-
зиционными материалами.
При пломбировании кариозных полостей IV класса приме-
няют композиционные материалы, реже силикатные и стекло-
иономерные цементы, искусственные смолы.
При глубоком кариесе, с целью приостановить патологичес-
кий процесс, необходимо накладывать лекарственные веще-
ства, обладающие противомикробным, противовоспалительным
и одонтотропным действием. В настоящее время наиболее ши-
роко для этой цели применяются лекарственные препараты на
основе гидрооксида кальция: Dycal, Calcimol, Alcaliner. Лечеб-
ную прокладку накладывают точечно с помощью зонда или
тонкой гладилки на самое глубокое место кариозной полости
или место проекции рога пульпы. Затем накладывают изоли-
рующую прокладку из стеклоиономерного цемента, доводя ее
до эмалево-дентинной границы.
Особая сложность при пломбировании дефектов IV класса воз-
никает при восстановлении режущего края, особенно угла коронки.
Ни один современный пломбировочный материал не сохраняет на
длительное время восстановленный угол режущего края, поэтому
лучше их заранее закруглить и выключить из окклюзии.
При воспроизведении отсутствующих стенок полостей IV
класса используют колпачки и контурные прозрачные матри-
цы. Для улучшения фиксации пломбировочного материала ча-
сто используют парапульпарные штифты, располагая их, по
возможности, в местах наибольшей окклюзионной нагрузки.
Для повышения прочности пломбы углы немного утолщают,
насколько позволяют условия прикуса.
203
Методика восстановления дефектов IV класса пломбировоч-
ными материалами идентична пломбированию полостей III клас-
са (рис. 98).
Достаточно часто пломбирование кариозных полостей IV
класса производят фарфоровыми, металлокерамическими или
пластмассовыми вкладками. Методика их изготовления изло-
жена в учебниках по ортопедической стоматологии.
При пломбировании больших полостей IV класса серьезной
помехой является кровоточивость десневого сосочка. В этих
случаях перед началом пломбирования необходимо произвести
ретракцию десны нитями, смоченными 6% р-ром хлорида алю-
миния («Traco»VOKO). Этим достигается обескровливание со-
сочка, предотвращается возможность попадания в полость кро-
ви, улучшается обзор придесневого края сформированной для
пломбирования полости.
При пломбировании дефектов возможны следующие ослож-
нения:
Рис. 98. Особенности пломбирования смежных кариозных
полостей IV класса-.
а вид сформированных полостей с изолирующими прокладками;
б - вид запломбированных полостей с вестибулярной поверхнос
ти; в — вид сверху; г угол коронки выведен из контакта с
антагонистом
204
1. Несоответствие цвета пломбы и эмали коронки.
2. Неправильное наложение лечебной и изолирующей про-
кладки, с последующим пульпитом.
3. Ошибки в выборе постоянного пломбировочного матери-
ала, без учета класса кариозной полости.
4. Завышение прикуса.
5. Отсутствие контактного пункта между наложенной плом-
бой и соседним зубом.
6. Отлом или скол пломбы.
7. Смещение пломбы при недостаточно сформированных
ретенционных пунктах или неправильном армировании пара-
пульпарными штифтами.
8. Развитие вторичного кариеса, причиной которого может
явиться усадка или убыль пломбировочного материала при не-
правильном его выборе или нарушении техники пломбирования.
9. Воспаление межзубного сосочка из-за нависающего края
пломбы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Наложение лечебной и изолирующей прокладок, пломбиро-
вание на фантоме дефекта IV класса различными пломбировоч-
ными материалами.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Изобразить схематически этапы пломбирования дефек-
тов IV класса.
2. Заполнить таблицу:
Кариозная полость Препарирование со стороны преддверия Препарирование с оральной стороны
При вовлечении в кариозный процесс вестибулярной поверх- ности коронки зуба и хорошо со- хранившейся язычной поверхно- сти
При равномерном вовлечении в кариозный процесс вестибуляр- ной и язычной поверхностей ко- ронки зуба
205
Ситуационные задачи
1. С помощью какого инструмента формируют отсутствую-
щую стенку зуба при дефектах IV класса?
а)гладилки;
б) сепаратора;
в) матрицы;
г) шпателя;
д) колпачка.
2. В 21 глубокая кариозная полость IV класса. Наложена
прокладка из фосфат-цемента. Металлическим шпателем на
шероховатой поверхности стекла приготовлен пломбировочный
материал из силицина. Укажите ошибки.
3. При пломбировании 12 (полость IV класса) наложена про-
кладка из фосфат-цемента, содержащего серебро. Пломбирова-
ние полости произведено силицином, подобранным по цвету.
Правильно ли проведено лечение?
ЗАНЯТИЕ №11
Итоговое занятие по теме
«Препарирование кариозных дефектов»
Контрольные вопросы:
1. Классификация кариозных дефектов по Блэку.
2. Общие принципы препарирования кариозных полостей.
3. Этапы обработки кариозных полостей при использовании
адгезивной технологии.
4. Первый этап препарирования кариозных полостей по
Блэку.
5. Второй этап препарирования кариозных полостей по Блэку.
6. Третий этап препарирования кариозных полостей по Блэку.
7. Четвертый этап препарирования кариозных полостей по
Блэку.
8. Пятый этап препарирования кариозных полостей по Блэку.
9. Методика препарирования дефектов I класса. Варианты
препарирования.
10. Особенности пломбирования дефектов I класса различ-
ными материалами.
11. Методика препарирования дефектов V класса. Вариан-
ты препарирования.
12. Особенности пломбирования дефектов V класса различ-
ными материалами.
13. Методика препарирования кариозных дефектов II клас-
са. Варианты препарирования.
14. Особенности пломбирования дефектов II класса различ-
ными материалами.
15. Методика препарирования кариозных дефектов III клас-
са. Варианты препарирования.
16. Особенности пломбирования дефектов III класса различ-
ными материалами.
17. Методика препарирования дефектов IV класса. Вариан-
ты препарирования.
18. Особенности пломбирования дефектов IV класса различ-
ными материалами.
207
ЗАНЯТИЕ №12
Тема: Раскрытие зубных полостей моляров
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить топографо-анатомические особенно-
сти полости зуба моляров, освоить методику раскрытия зуб-
ных полостей моляров, методику ампутации пульпы.
Контрольные вопросы.
1. Особенности топографии полости зуба моляров.
2. Методика вскрытия полости зуба.
3. Методика раскрытия зубной полости верхних моляров.
4. Методика раскрытия зубной полости нижних моляров.
5. Методика ампутации пульпы.
Полости моляров имеют форму четырехугольника и повто-
ряют форму жевательной поверхности зуба. В своде имеются
четыре углубления для рогов пульпы, соответствующие бугор-
кам коронки. У верхних моляров наиболее развит переднещеч-
ный рог, у нижних — заднеязычный. По мере отложения заме-
стительного дентина коронковая полость превращается в уз-
кую щель. Форма дна полости приближается к треугольнику, в
углах расположены устья трех корневых каналов. Устья кана-
лов сужены из-за отложения вторичного дентина. У верхних
моляров наиболее широкий и доступный для обработки неб-
ный канал, у нижних — дистальный. Третьи моляры имеют
индивидуальные особенности строения.
Рога пульпы моляров выступают до 1/3 высоты коронки, свод
полости проецируется на уровне шейки зуба. Дно полости у верх-
них моляров выше шейки зуба, у нижних моляров ниже шейки.
Этапы раскрытия полости зуба моляров:
1. Препарирование кариозной полости.
2. Вскрытие полости зуба.
3. Расширение полости зуба.
Препарирование кариозной полости выполняют по обще-
принятой методике. Кариозные полости I и II класса препари-
руют так, чтобы полость зуба можно было вскрыть с жеватель-
ной поверхности. При полостях V класса и на интактных зубах
доступ к полости зуба создают трепанированием жевательной
поверхности. Кариозную полость расширяют таким образом,
чтобы стенки кариозной полости стали продолжением стенок
коронковой полости.
208
Одним из этапов лечения пульпита является вскрытие по
лости зуба Процедура болезненная, поэтому предварительно
проводят обезболивание. Вскрывать коронковую полость удоб-
нее через кариозную полость по кратчайшему пути в сторону
ближайшего выступающего рога пульпы, для чего направле-
ние бора должно быть 45° к вертикальной оси зуба. Вскрытие
проводят маленьким шаровидным бором. В некоторых случа-
ях приходится прибегать к трепанации коронок интактных
зубов алмазным или твердосплавным бором с помощью тур-
бинной установки, направляя бор параллельно оси зуба.
Расширение полости проводят так, чтобы обеспечить сво-
бодный доступ к корневым каналам по прямой линии. При
работе используют тонкий фиссурный бор, которым выреза-
ют свод пс периметру, или шаровидный бор больших разме-
ров. Обработку и углубление дна проводить не следует, пото-
му что может привести к перфорации. Если на дне полости
дентикл, его следует убрать острым экскаватором. Если ден-
тикл спаян с дном полости, то его осторожно обходят шаро-
видным бором малого диаметра и удаляют экскаватором. В
случае безуспешности такой попытки дентикл оставляют на
месте, находят устья каналов, руководствуясь топографией
устьев.
Вскрытие можно производить по направлению к наиболее
широкому каналу.
Вскрытие полости зуба нижних моляров выполняют по на-
правлению наиболее широкого дистального канала. Выпилива-
ют фиссурным бором линию в сторону щечно-медиального рога,
потом к медиально-язычному рогу и обратно к дистальному.
Затем убирают оставшиеся нависающие края. На дне полости
видны входы в три корневых канала: дистальный, медиальный
щечный, медиальный язычный.
У верхних моляров полость вскрывают в направлении неб-
ного канала. Расширяют полость, выпиливая фиссурным бо-
ром линию в сторону щечно-медиального рога, потом к щечно-
дистальному рогу, и обратно к небному. Убирают оставшиеся
нависающие края. На дне полости видны входы в три корне-
вых канала: небный, медиальный щечный, дистальный щеч-
ный.
Правильно раскрытая полость зуба не должна иметь наве-
сов, стенки кариозной полости плавно переходят в коронковую
полость. Это обеспечивает свободный доступ к устьям каналов,
способствует их качественной обработке, исключает поломку
инструмента в каналах (рис. 99, 100).
209
Рис. 99. Особенности обработки полости
моляров верхней, челюсти:
а — вид сбоку; б — вид с щечной поверхности; в — устья
корневых каналов; г — создание доступа к корневым каналам; д
— раскрытие верхушечного отверстия дрильбором, разверткой,
корневым буравом.
Ампутация — удаление коронковой и устьевой пульпы, кор-
невая пульпа не удаляется. Проводится в многокорневых зубах,
где хорошо выражена устьевая зона.
Различают вита явную и девитальную ампутацию. При виталь-
ной ампутации жизнеспособность корневой пульпы сохраняется.
Методика витальной ампутации:
Для обезболивания пульпы выполняют инфильтрационную
или проводниковую анестезию растворами анестетиков. Раскры-
вают и расширяют кариозную полость, проводят некрэктомию.
Стерильным шаровидным бором вскрывают полость зуба, за-
тем стерильным фиссурным бором полностью иссекают свод.
Ампутируют коронковую и устьевую пульпу стерильным ост-
рым экскаватором и шаровидным бором. Проводят гемостаз.
На поверхность культи пульпы накладывают лечебную пасту с
противовоспалительным и дентинстимулирующим действием.
Накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу.
При девитальной ампутации корневая пульпа мумифици-
руется. Лечение проводят в 3 посещения. В 1-е посещение про-
210
Рис. 100. Особенность обработки полости моляров
нижней челюсти:
а — раскрытие коронковой полости с щечной поверхности; б —
вид сбоку (продольный разрез) и дно кариозной полости (попереч-
ный распил ); в, г — устранение навесов со стенок полости зуба; д
- варианты расширения устьев корневых каналов
водят девитализацию— накладывают мышьяковистую пасту (2
суток в многокорневых зубах) или параформную пасту (7—14
суток). Наносится паста кончиком зонда на дно полости или
вскрытую пульпу после удаления размягченного дентина ост-
рым экскаватором. Специально вскрывать пульпу не надо. Объем
пасты примерно соответствует головке шаровидного бора №1.
Над пастой оставляют маленький ватный тампон с раствором
обезболивающего препарата (например, камфаро-фенольная
жидкость, раствор любого анестетика). Полость закрывают по-
вязкой из водного дентина.
Во 2-е посещение раскрывают полость зуба, ампутируют
коронковую и устьевую пульпу. В полость вводят мумифици-
рующую (резорцин-формалиновую) смесь и при помощи кор-
211
невой иглы продвигают в проходимую часть канала. Процеду-
ру пов-ТОрЯК)Т 2-3 раза. Мумифицирующую жидкость на тампо
не остекляют на 3-5 суток под повязку. Корневая пульпа пропи-
тывается импрегнационной жидкостью, которая под действием
катализатора постепенно полимеризуется и превращается в стек-
ловидную массу, заполняющую корневые каналы. Резорцин
форма?1иновую смесь готовят следующим образом: на стекло
наносят несколько капель 40% раствора формалина. К нему
добавляют кристаллы резорцина до насыщения.
В 3-е посещение на устьях оставляют мумифицирующую
пасту. Резорцин-формалиновую пасту готовят добавлением ок-
сида цинка к резорцин-формалиновой жидкости до консистен-
ции паСТы. Затем накладывают изолирующую прокладку и
постоянную пломбу (рис. 101, 102, 103).
Рис. 10}. Ампутация корон-
кавой Пульпы (а) и промы-
вание полости антисепти-
ческим раствором из шпри-
ца (б)
Рис. 102. Расширение устьев
корневых каналов (а),
медикаментозная обработка
и высушивание коронковой
полости (б)
а
б
Рис. 103. Наложение
мумифицирующей пасты
на устье труднопроходи-
мых корневых каналов
(а) и изолирующей под-
кладки из искусственного
дентина (б)
212
Метод девитальной ампутации дает в отдаленные сроки боль-
шое количество осложнений, поэтому его не следует широко
применять
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение на фантоме методики раскрытия зубной полости
моляра. Ампутация пульпы моляра.
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2, 3.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. На рисунках анатомии моляров пунктиром обозначить
полость зуба с учетом ее топографии.
2. Нарисовать устья корневых каналов на поперечном раз-
резе верхних и нижних моляров.
3. В зубной формуле отметьте зубы, на которых допускается
применение метода ампутации пульпы.
4. Отметить инструменты, которые применяют для проведе-
ния ампутации пульпы: наконечник, шаровидный бор, цилин-
дрический бор, пульпоэкстрактор, дрильбор, экскаватор, кор
невая игла, гладилка.
Ситуационные задачи
1. На передней поверхности одиночно стоящего 26 кариоз-
ная полость. Укажите этапы раскрытия полости зуба.
2. На щечной поверхности 46 обширная и глубокая кариоз-
ная полость. Пульпа некротизирована. Выберите вариант пре-
парирования кариозной полости и раскрытия полости зуба для
удаления всей пульпы.
3. После препарирования кариозной полости 16 при лече-
нии периодонтита раскрыта полость зуба значительно шире,
чем кариозная. Будут ли трудности в определении расположе-
ния устьев корневых каналов? Какие могут быть еще осложне-
ния?
ЗАНЯТИЕ №13
Тема: Раскрытие зубных полостей премоляров
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить топографо-анатомические особенно-
сти полости зуба премоляров, освоить методику раскрытия зуб-
ных полостей премоляров, методику экстирпации пульпы.
Контрольные вопросы.
1. Особенности топографии полости зуба премоляров.
2. Методика раскрытия полости зуба верхних премоляров.
3. Методика раскрытия полости зуба нижних премоляров.
4. Методика экстирпации пульпы.
Коронковая полость верхних премоляров соответствует вне-
шним контурам зуба, сжата в прецнезаднем направлении, име-
ет вид щели. В своде полости два углубления для рогов пуль-
пы. Более выражен из них щечный. Первые верхние премоля
ры имеют дно полости зуба, на нем видны 2 устья каналов.
Одиночный вначале канал подразделяется на два, причем раз-
двоение может произойти на любом уровне: в средней или вер
хушечной части канала. Небный канал шире, короче, более
прямой и доступный для обработки, щечный — уже, нередко
изогнут. Вторые премоляры верхней челюсти чаще имеют по
одному хорошо проходимому каналу. Устье канала расположе-
но в центре дна полости. В 17% случаев второй премоляр верх-
ней челюсти имеет 2 канала, топография полости в этом случае
аналогична первому премоляру. При обработке корневого ка-
нала следует учитывать близость дна верхнечелюстной (гаймо-
ровой) пазухи.
Полость зуба нижних премоляров округлой или слегка оваль-
ной формы. В своде первого премоляра хорошо выражено уг-
лубление для щечного рога пульпы. У второго премоляра уг-
лубления для рогов в пульпы почти одинаковы. Коронковая
полость сужается в области шейки, переходит в один достаточ-
но широкий канал.
Рога пульпа премоляров выступают до 1/3 высоты корон-
ки, свод полости проецируется на уровне шейки зуба. Дно по-
лости у верхнего первого премоляра выше шейки зуба. У ос-
тальных премоляров дно полости не выражено.
214
Этапы раскрытия полости зуба премоляров:
1. Препарирование кариозной полости.
2. Вскрытие полости зуба.
3. Расширение полости зуба.
Препарирование кариозной полости проводят по общепри-
нятой методике. Если кариозная полость расположена на же-
вательной поверхности (I класс), то полость зуба вскрывают
через кариозную полость. Кариозную полость [I класса перево-
дят на жевательную поверхность. При полостях V класса или
на интактных зубах трепанируют жевательную поверхность в
области фиссуры, на середине расстояния между медиальным
и дистальным краями. Бор направляют к выступающему щеч-
ному рогу пульпы под углом 45°. Полость зуба вскрывают.
Расширение полости проводят у первого премоляра в щеч-
но-небном направлении тонким фиссурным или конусовидным
бором. Бор направляют строго вдоль оси зуба во избежание пер-
форации стенок полости. Нависающие края убирают с помо-
щью фиссурного бора. При правильно проведенном раскрытии
кариозная полость по размерам совпадает с полостью зуба, стен-
ки кариозной полости переходят в стенки полости зуба, отсут-
ствуют выступы и нависающие участки (рис. 104).
Экстирпация предусматривает удаление не только корон-
ковой, но и корневой пульпы из каналов зуба. Экстирпация
зыполняется в однокорневых и многокорневых зубах.
Различают витальную и девитальную экстирпацию. При
витальной экстирпации сохраняется жизнеспособная пульпа
верхушечной части корневого канала и пульпа боковых ответв-
лений канала.
Рис. 104. Вскрытие коронковой полости премоляра верхней
челюсти-.
а - со стороны жевательной поверхности шаровидным бором;
б - с контактной поверхности; в — контроль степени вскры
тия коронковой полости при помощи стоматологического зонда;
г вскрытие помети конусным фиссурным бором
215
Методика витальной экстирпации:
Лечение начинают с обезболивания. Проводят проводнико-
вую или инфильтрационную анестезию растворами анестети-
ков с вазоконстрикторами. Раскрывают и расширяют кариоз-
ную полость, проводят некрэктомию. Максимально удаляют
разрушенные ткани. Подготавливают кариозную полость с уче-
том топографии, чтобы стенки кариозной полости стали про-
должением полости зуба.
Вскрывают полость зуба, полностью иссекают свод. Удаля-
ют коронковую и устьевую пульпу. Таким образом, экстирпа-
цию осуществляют после предварительно проведенной ампута-
ции. Расширяют устья корневых каналов. Экстирпация корне-
вой пульпы проводится пульпоэкстракторами. Их вводят в ус-
тье, осторожно продвигают в корневой канал, желательно до
упора, на всю глубину. Затем пульпоэкстрактор осторожно по-
ворачивают 1-2 раза вокруг оси (оказывать давление на инстру-
мент не следует), чтобы пульпа намоталась на боковые насечки
и плавно извлекают с намотанной на зубцы пульпой. При пол-
ном удалении корневой пульпы на пульпоэкстракторе оказы-
вается ткань пульпы, по форме и длине соответствующая стро-
ению корневого канала. При необходимости процедуру повто-
ряют. Отсутствие кровотечения из канала свидетельствует о
полном удалении пульпы (рис. 105). После антисептической и
хирургической обработки канал высушивают и пломбируют
одонтотропными пастами (цинк-эвгеноловая, эндодент, эндоме-
тазон и др.). Проводят рентгенологический контроль. Зуб плом-
бируют постоянной пломбой.
При девитальной экстирпации удаляется вся пульпа из
корневого канала, а оставшаяся в ответвлениях пульпа муми-
фицируется. Лечение проводят в 2 посещения.
В качестве девитализирующего средства накладывается
мышьяковистая паста на 24 часа в однокорневых зубах, на 48
часов — в многокорневых или параформная паста (5—14 дней).
На девитализирующую пасту сверху накладывают тампон с
обезболивающей жидкостью, затем повязку из годного денти-
на. В труднопроходимые каналы по методике Рубина можно
вводить с помощью электрофореза 10% настойку йода, облада-
ющую девитализирующим и мумифицирующим действием.
Во 2-е посещение проводят ампутацию, экстирпацию пуль-
пы, антисептическую и инструментальную обработку каналов.
Пломбирование осуществляют пастами, обладающими муми-
фицирующим действием (резорцин-формалиновая, парацин,
форфенан и др.). Зуб пломбируют.
216
Комбинированный метод лечения используется в многокор-
невых зубах. При этом в проходимых каналах проводят экстир-
пацию пульпы, а в непроходимых — ампутацию (рис. 106).
а
Рис. 105. Устранение свода над коронковой полостью (а) и
удаление пульпы корня двумя пульпоэкстракторами (б)
Рис. 106. Пломбирование небного корневого канала (а), наложе-
ние изолирующей подкладки (б), наложение постоянной
пломбы (в), рентгенологический контроль пломбирования
канала (г)
217
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение на фантоме методики раскрытия зубной полости
премоляра. Экстирпация пульпы премоляра.
Литература:
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 1, 2, 3.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. На рисунках анатомии премоляров пунктиром обозначить
полость зуба с учетом ее топографии.
2. Нарисовать устья корневых каналов на поперечном раз-
резе верхних и нижних премоляров.
3. Отметить, какие препараты используются для девитали-
зации пульпы: кальмецин, мышьяковистая паста, цинк-эвге-
ноловая паста, параформальдегидная паста, 2% раствор ново-
каина, 10% настойка йода, фтористая паста.
Ситуационные задачи
1. На жевательной поверхности 14 кариозная полость. Ука-
жите особенности раскрытия полости зуба в верхних премоля-
рах.
2. После препарирсвания кариозной полости 24 с выведени-
ем с передней на жевательную поверхность раскрыта полость
зуба шаровидным бором в передне-заднем направлении. Име-
ются навесы полости зуба в щечно-язычном направлении. Как
определить топографию устьев корневых каналов? Допущены
ли ошибки при раскрытии полости зуба?
3. На щечной поверхности 45 обширная и глубокая кариоз-
ная полость. Пульпа некротизирована. Выберите вариант пре-
парирования кариозной полости и раскрытия полости зуба для
удаления всей пульпы.
ЗАНЯТИЕ №14
Тема: Раскрытие зубных полостей резцов и клыков
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить топографо-анатомические особенно-
сти полости зуба резцов и клыков, освоить методику раскры-
тия зубных полостей резцов и клыков, методику эвакуации
распада из каналов.
Контрольные вопросы.
1. Особенности топографии полости зуба резцов.
2. Особенности топографии полости зуба клыков.
3. Методика раскрытия зубной полости резцов.
4. Методика раскрытия зубной полости клыков.
5. Методика эвакуации распада из каналов.
Полость резцов по форме соответствует внешним очертани-
ям зуба. Вблизи режущего края полость имеет вид щели, иду-
щей в медиодистальном направлении. В своде полости 3 углуб-
ления, соответствующие бугоркам режущего края, из которых
медиальное углубление более выражено. Ширина полости наи-
большая в области шейки зуба. Коронковая полость постепен-
но переходит в корневой канал. Верхушечное отверстие чаще
одно. Наиболее широкий, прямой, хорошо проходимый канал
у верхнего центрального резца, а узкий, плохо проходимый— у
нижнего центрального резца.
Клыки имеют веретенообразную полость с наибольшим диа-
метром в области шейки. Рог пульпы выступает глубоко в свод
в направлении режущего бугорка коронки. Полость не имеет
дна и переходит в канал зуба. В результате отложения вторич-
ного дентина с возрастом может наблюдаться сужение полости
в устье. Канал широкий, овальный, заканчивается чаще одним
широким отверстием на верхушке корня.
Во фронтальных зубах свод полости зуба достигает нижней трети
высоты коронки. Рот а выступают до половин я высоты коронки.
Этапы раскрытия полости зуба резцов и клыков:
1. Препарирование кариозной полости.
2. Вскрытие полости зуба.
3. Расширение полости зуба.
Препарирование кариозной полости выполняют по обще-
принятой методике с условием, чтобы объем кариозной полос-
219
ти соответствовал предполагаемому объему коронковой части
пульпы. При наличии кариозных полостей на контактной по-
верхности (III или IV класс) ее следует перевести на язычную
или небную поверхность, а затем вскрывать полость через ка-
риозную полость. Если зубы интактны или есть полость V класса,
то полость вскрывают с язычной или небной поверхности. Тре-
панацию проводят алмазной головкой, карборундовым камнем,
колесовидным или обратноконусным бором небольшого разме-
ра, желательно с помощью турбинной установки. Трепанацию
эмали следует производить в точке, расположенной посередине
коронки между медиальным и дистальным краями, шейкой
зуба и режущим краем, но не со стороны режущего края. У
резцов верхней челюсти эмаль трепанируют в области слепой
ямки. Трепанационное отверстие ргсширяют до ближайшего
рога пульпы.
Расширение входа в полость зуба выполняют фиссурным
бором через перфорационное отверстие, удаляя весь свод поло-
сти зуба, нависающие края, выступы. Стенки кариозной поло-
сти должны плавно переходить в стенки полости зуба.
Раскрыв полость зуба, необходимо шаровидным или капле-
видным бором воронкообразно расширить устье корневого ка-
нала. Делают это для обеспечения свободного доступа в канал,
так как устья каналов, как правило, сужены, затрудняют уда-
ление корневой пульпы и являются вероятным местом закли-
нивания и отлома инструментов (рис. 107, 108).
Рис. 107. Вскрытие коронковой полости зуба нижней челюсти
220
Рис. 108. Вскрытие коронковой полости резцов
верхней челюсти:
Центральный резец: а — вид спереди; б — вид сбоку; в — пучок
пульпоэкстракторов, введенных в корневой канал для экстирпа
ции пульпы; Боковой резец: г — вид спереди; д — вид сбоку.
Этапы лечения верхушечного периодонтита.
Различают острый, хронический и хронический в стадии
обострения периодонтит.
Этапы лечения хронического верхушечного периодонтита:
В первое посещение проводят рентгенографию зуба. Тща-
тельно препарируют кариозную полость, иссекают свод над
полостью зуба и устраняют навесы дентина, затрудня-ющие
доступы к корневому каналу. Инструментальную обработку
постоянно чередуют с медикаментозной. Продукты распада
пульпы из коронковой полости удаляют экскаватором. Ворон-
кообразно расширяют устья каналов, а содержимое каналов
обезвреживают антисептиком или ферментом, заполняя им об-
разованную у устья канала воронку.
Проводят эвакуацию продуктов распада пульпы из корне-
вых каналов. Из корневых каналов, доступных обработке, про-
дукты распада удаляют постепенно под каплей антисептика
небольшими порциями без давления с помощью пульпоэкст-
рактора. Пульпоэкстрактор вводят в канал через слой неразд-
ражающего антисептика, сначала в устьевую часть, затем в
221
Рис. 109. Промывание полости зуба (а), поэтапное удаление
распада корневой пульпы пульпоэкстрактором (б), медика-
ментозная обработка (в)
среднюю и лишь в конце— в верхушечную треть канала. После
каждого введения инструмент освобождают от путридных масс
в растворе антисептика (2% раствор хлорамина, 3% раствор
перекиси водорода, 2% раствор хлорамина, 0,01—0,03% ра-
створ хлоргексидина, 2,5—5% раствор гипохлорида натрия,
растворы трипсина, химотрипсина, дезоксирибонуклеазы и др.)
на стеклянной пластине. Чистоту обработки корневого канала
оценивают индикатором йодинолом, который меньше обесцве-
чивается, когда канал становится чище (рис. 109).
После эвакуации продуктов распада проводят хирургичес-
кую и медикаментозная обработку каналов. В канал вводят
турунду с лекарственным веществом и накладывают повязку.
Во второе посещение канал пломбируют и накладывают посто-
янную пломбу.
Этапы лечения острого верхушечного периодонтита:
В 1-е посещение под анестезией вскрывают полость зуба для
создания оттока экссудату. Зуб оставляют открытым.
Этапы 2-го и 3-го посещения аналогичны этапам лечения
хронического периодонтита. При хирургической обработке ка-
нала в ряде случаев расширяют верхушечное отверстие для от-
тока экссудата из патологического очага на верхушке корня.
222
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение на фантоме методики раскрытия зубной полости
фронтального зуба. Эвакуация распада пульпы из канала.
Литература:
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 2, 3.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. На рисунках анатомии резцов и клыков пунктиром обо-
значить полость зуба с учетом ее топографии.
2. Опишите этапы лечения острого верхушечного периодон-
тита.
Ситуационные задачи
1. На медиальной поверхности 23 кариозная полость. Выбе-
рите правильный подход к раскрытию полости зуба. Укажите,
какими борами будете проводить этапы раскрытия полости зуба.
Обоснуйте.
2. Интактный 21 зуб (без кариозной полости и пломбы). С
целью протезирования возникла необходимость депульпировать
зуб. Ваш вариант раскрытия полости зуба и удаления пульпы.
3. После эвакуации распада пульпы из корневого канала 33
раскрыто верхушечное отверстие стерильным пульпоэкстрак-
тором. Сделаны ли ошибки на этапах лечения?
ЗАНЯТИЕ №15
Теме.: Инструментальная и медикаментозная обра-
ботка каналов
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику инструментальной и меди-
каментозной обработки корневых каналов.
Контрольные вопросы.
1. Методика инструментальной обработки каналов.
2. Химический способ расширения корневых кагалов.
3. Медикаментозная обработка корневых каналов.
4. Осложнения при обработке корневых каналов, их про-
филактика.
Многочисленными исследованиями установлена инфициро-
ванность корневых каналов при заболеваниях пульпы и перио-
донта. Воздействие на микрофлору корневых макро- и микро-
каналов осуществляют инструментальной обработкой корнево-
го канала и применением различных антимикробных средств.
Инструментальная обработка корневых каналов преследует
две основные цели: механическая очистка корневого канала и
подготовка его к пломбированию.
Этапы инструментальной обработки корневых каналов:
1. Расширение устья канала.
2. Определение длины корневого канала.
3. Прохождение корневого канала.
4. Расширение корневого канала.
1. Этап расширения устья канала важен для прохождения и
расширения канала в дальнейшем. Расширение проводят при
работе на малых оборотах бормашины шаровидным бором или
специальными дрилями с укороченной рабочей частью каплеоб-
разной формы и длинным тонким стержнем (Largo, Gates Glidden,
Orifese opener). Облегчается вхождение в канал и предотвраща-
ется поломка эндодонтического инструментария (рис. 110).
2. Перед выполнением этапов прохождения и расширения
корневых каналов необходимо решить вопрос об уровне про-
хождения канала. При лечении пульпита канал должен быть
запломбирован на 1,5-2 мм не доходя до верхушки (физиологи
ческое верхушечное отверстие). При периодонтите канал обра
батывают полностью, до анатомического верхушечного отвер-
стия.
224
Методы определения
дтины корневого канала:
— Рентгенологический.
В канал вводят корневую
иглу и получают рентгене
вский снимок. Это позволя-
ет определить степень про-
хождения корневого кана-
ла, направление движения
инструмента, наличие пер-
форации, искривления.
— Электрометричес-
кий. Метод основан на из-
мерении электрического
сопротивления мягких тка-
ней полости рта и тканей
зуба. Один электрод фик-
сируется на губе, второй —
помещается в канал. Со-
противление тканей зуба значительно выше, чем слизистой обо-
лочки, поэтому цепь не замкнута. Когда электрод в канале дос-
тигает верхушки, цепь замыкается и возникает звуковой или
световой сигнал.
Фирма «Паркелл» выпускает аппарат «Farmatron IV» —
электронный апекс-локатор, позволяющий определить степень
прохождения канала с указанием на световом табло расстоя-
ния (в долях миллиметра) между кончиком инструмента и вер-
хушечным отверстием. Если инструмент достигает верхушеч-
ного отверстия, это сопровождается снижением сопротивления,
фиксируется электросхемой и выдается в виде звукового и све
товогс сигнала (высвечивается «О»). Если инструмент выходит
за верхушечное отверстие, то на табло высвечивается буква «Е»,
загорается желтая лампочка и раздается звуковой сигнал.
Длина канала фиксируется с помощью резинового или си-
ликонового ограничителя, который надевается на эндодонти-
ческий инструмент.
3. Для прохождения корневого канала используют тонкий
инструмент— дрилъ или «Reamer». Используют римеры следу-
ющих типов: K-reamer, K-flexoreamer (отличается гибкостью и
используется в тонких и искривленных каналах), K-flexoreamer
Golden medium (инструмент промежуточных размеров), K-file
nitiflex (для прохождения очень тонких и искривленных кана-
лов, обладает неагрессивной верхушкой, повышенной гибкос-
225
Пропедевтика стоматологических заболеваний
тъю и памятью формы). По традиционной методике с помощью
римеров (дрильборов) постепенно от меньшего размера к боль-
шему достигают верхушки корня. Работая римерами, необхо-
димо совершать движения, аналогичные движению при подза-
водке часов (рис. 111).
4. Расширение корневого канала.
Расширение корневого канала проводят файлами, бурава-
ми, рашпилями, корневыми развертками. K-file (дриль Керра)
характеризуется мелким шагом режущих граней, K-flexofile
— гибкий каналорасширитель для расширения тонких и ис-
кривленных каналов, K-flexofile Golden medium — гибкий ка-
налорасширитель промежуточных размеров.
Общие требования при расширении корневого канала: рас-
ширение начинают файлом того же номера, что и ример, кото-
рым было закончено прохождение. Следует соблюдать строгую
Рис. 111. Прохождение корневого канала орильбором:
а — положение инструмента в канале и пределы его вращения;
б — концевая, в — средняя части инструмента; г — диаметр кана-
ла до обработки; д — поперечник инструмента; е — после обра-
ботки
226
последовательность перехода инструментов от одного диаметра
к другому. При работе файлами необходимо совершать возврат-
но-поступательные движения, а не вращательные. Движение
производится по ходу часовой стрелки. Нельзя оказывать силь-
ное давление. Необходимо систематически извлекать инстру-
мент для контроля его состояния и удаления дентинных опи-
лок, систематически вымывать из канала дентинные опилки.
Расширяют канал для качественной обтурации на 3 размера.
Существуют методики расширения корневого канала:
1. Step Back — шаг назад, снизу вверх, от меньшего размера
к большему, от верхушки к устью. Это традиционная техника
препарирования.
2. Crown Down (step down) — шаг вперед, от большего раз-
мера к меньшему, от устья к апексу.
3. Balanced force — метод сбалансированной силы.
Методика расширения канала от меньшего размера к боль-
шему.
Сначала проводят подготовку канала в апикальной трети,
затем средней трети канала и окончательную отделку канала.
Диаметр корневого канала в апикальной трети поддерживают
минимальным, с формированием уступа для снижения вероят-
ности выхода пломбировочного материала за верхушку. Канал
формируется в виде конуса, т.е. в увеличенном виде повторяет-
ся анатомическая форма канала (рис. 112—115).
Рис. 112. Обработка
верхушечной трети
корневого канала при
использовании техники
step-back
Рис. 113. Последовательное
расширение корневого канала
при использовании техники
step-back
227
Рис. 115. Обработка устье-
вой насти корневого
канала при использовании
техники step-back
Рис. 114. Рекапитуляция при
использовании техники step-
back
Размер первого К файла определяется номером римера, ко-
торым закончено прохождение канг,тта. Он устанавливается на
полную рабочую длину. Апикальную часть канала обрабатыва-
ют опиливающими, т.е. возвратно-поступательными движени-
ями, как при подзаводке часов. Работу продолжают до тех пор,
пока он не будет проходить по каналу свободно. Затем такую
же процедуру осуществляют файлами больших размеров и рас-
ширяют канал на 3-4 размера. После каждого инструмента
рекомендуется возвращаться к инструменту меньшего разме-
ра, чтобы удалить дентинные опилки и предотвратить блоки-
рование инструмента в корневом канале.
Файл, которым заканчивают работу в канале на полную глу-
бину, называется основным, или мастер-файлом. Рабочую дли-
ну следующего инструмента устанавливают на 1 мм меньше,
чем полная рабочая длина, а рабочую длину последующего ин-
струмента еще на 1 мм меньше. Так формируется телескопи-
ческая конфигурация корневого канала. Устьевую часть кана-
ла обрабатывают с помощью расширителей устьев.
Стенки корневого канала приобретают ступенькообразную
форму. Для выравнивания стенок применяют Hedstroem file
228
(бурав). Бурав Хедстрема вращают не более чем на полборота,
кребущими движениями от верхушки к устью. Категоричес-
ки запрещено вращать хедстрем-файл в канале (рис. 116).
Для расширения корневого канала применяют рашпиль
(Rasp, Rat tile file). Рашпиль предназначен для дробления, ис-
сечения и выведения инфицированного дентина со стенок по-
лости. После обработки рашпилем стенки канала необходимо
гщательно сгладить. Развертка своими гранями при вращении
снимает стружку со стенок канала. Разверткой придают кана-
ту округло-конусовидную форму.
Методика расширения канала от большего размера к мень-
'!му.
Она заключается в обработке канала до апекса и создании
1рапециевидной формы канала. Осуществляется машинными
инструментами типа Profile. Начинают с расширения канала
на 1/2 длины профайлом большого размера. Затем профайлами
еньшего размера расширяют канал на 2/3 и 3/4 длины. После
этого меняют профайл на меньший размер и доходят до вер-
хушки. После прохождения канала на всю рабочую длину опе-
90°—180°
Рис. 116. Расширение корневого канала зуба при помощи
корневого бурава:
а положение инструмента в канале и пределы его вращения.; б
концевая, в средняя части инструмента; г диаметр канала
до оброьатки; д - поперечник инструмента; е после обработ-
ки
229
020
025
030
020
Рис. 117. Расширение корневого канала от устья канала к
верхушке корня
рация проводится повторно, но начиная с большего размера (рис.
117).
Эта техника особенно рекомендуется при лечении периодон-
тита и гангренозного пульпита, поскольку снижает вероятность
проталкивания инфицированного материала за верхушку.
Для обработки корневых каналов разработаны эндодонти-
ческие наконечники с возвратно-вращательным или поступа-
тельно-вращательным движением на 90° дрильборов и буравов.
Использование эндодонтических наконечников значительно
ускоряет подготовку канала к пломбированию.
Методика «сбалансированной силы».
Эта методика получила распространение как метод выбора
при сильно искривленных каналах, инструментальная обработка
которых традиционными методами может привести к перфора-
ции. Методика предусматривает вращательные движения про-
тив часовой стрелки. При этом не происходит выпрямления
канала, а лишь его равномерное расширение по всей длине с
сохранением кривизны. Допускается работа файлами с безо-
пасной верхушкой (флексофайлы, нитифлексы) (рис. 118).
230
6
45
Рис. 118. Апикальная контрольная зона, сформированная при
использовании техники «сбалансированных сил»:
а — препарирование размера 45 (при размере Apical Master File 25);
б — препарирование размера 60 (npuAMF 30); в — препарирование
размера 80 (npuAMF 40)
Верхушечное отверстие при лечении пульпита не расширя-
ют, а при лечении верхушечного периодонтита— расширяют
дрилем или буравом.
едикаментозная обработка.
Медикаментозную обработку канала проводят ватной турун-
дой, накрученной на корневую иглу и смоченной раствором
антисептика. Можно проводить обработку при помощи эндо-
донтического шприца. Промывание корневого канала проводит-
ся под умеренным давлением, игла вводится на всю глубину
канала. Игла обладает малым диаметром, хорошей гибкостью,
имеет плоский срез на боковой поверхности.
231
Выделяют условно три группы лекарственных средств для
медикаментозной обработки корневых каналов: жидкости для
промывания, антисептические повязки, средства для расшире-
ния корневых каналов.
Антисептик для корневых каналов должен отвечать следу
ющим требованиям: быть бактерицидным для микроорганиз-
мов, не раздражать периапикальные ткани, не обладать сенси-
билизируювцим действием и не вызывать появления резистент-
ных форм микроорганизмов, оказывать быстрое действие и глу-
боко проникать в дентинные канальцы, не терять свою эффек-
тивность в присутствии органических веществ, быть химичес-
ки стойкими и сохранять свою активность при длительном хра-
нении.
Жидкости для промывания каналов используют при инст-
рументальной и для окончательной обработки канала. Они
уничтожают микроорганизмы, хорошо очищают стенки кана-
ла от дентинных опилок, растворяют остатки некротизирован-
ной пульпы. К этой группе относят 2% раствор хлорамина, 0,01-
0,03% раствор хлоргексидина, 2,5—5% раствор гипохлорида
натрия, хлорамин Т, 3% раствор перекиси водорода, йодинол,
препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолидон,
фурагин), 0,1раствор1% раствор декамина, 0,08—0,15% раствор
декаметоксина, 30% водный раствор мочевины, протеолити-
ческие ферменты (растворы трипсина, химотрипсина, дезокси-
рибонуклеазы).
При использовании перекиси водорода выделяются пузырь-
ки газа, способствующие механической очистке канала от не-
кротизированных тканей и стружек дентина. Хорошо зареко-
мендовал себя раствор гипохлорита натрия. Он оказывает вы-
раженное бактерицидное действие на грамположительные и гра-
мотрицательные бактерии, грибы, вирусы. Кроме того, гипох-
лорит натрия растворяет органическое содержимое каналов и
основы дентина, что способствует расширению канала. Фирма
Септодонт выпускает препарат «Паркан» с 3% раствором ги-
похлорита натрия.
Антисептические повязки оставляют в каналах на период
между посещениями. Они создают условия, непригодные для
жизнедеятельности микроорганизмов, уменьшают боли, умень-
шают воспалительный процесс, стимулируют регенерацию в
периодонте. Применяются только после тщательной инструмен-
тальной обработки. К ним относят эфирные масла (гвоздичное,
шалфейное масла, эвгенол и др.), неспецифические медикамен-
ты из группы фенола (формокрезол, крезатин), специфические
232
медикаменты (антибиотики, их комбинации с кортикостерон
дами, ферментами).
Выпускают много патентованных препаратов, предназначен-
ных в качестве антисептических повязок при лечении пульпи-
та и периодонтита. «Крезофен», «Гриназоль», «Крезодент» при-
меняются для антисептической обработки, а при обострении
воспалительного процесса их можно оставлять на турунде на 2-
3 дня. «Эндокал»-гель оставляют на 2-3 дня для устранения
острых болей. «Эндотин» для антисептической обработки, для
снятия болей при пульпите. «Пульперил» оказывает болеуто-
ляющее и антисептическое действие, вносится на тампоне в
полость или на турунде в корневой канал. Паста «Септомик-
син» применяется при лечении пульпита и периодонтита. Вво-
дится в канал каналонаполнителем под временную пломбу.
После прекращения болей канал можно пломбировать. При
выведении за верхушку способствует восстановлению костной
ткани в очаге деструкции при периодонтите (заапекальная те-
рапия).
Средства для расширения корневых каналов. Для повыше-
ния эффективности прохождения и расширения корневого ка-
нала в него вводится препарат ЭДТА (натриевая соль этиленди-
аминтетрауксусной кислоты). ЭДТА образует комплексные со-
единения с кальцием дентина стенок корневого канала, кото-
рые растворимы в воде. Кальций переходит в раствор, поверх-
ностный слой дентина размягчается, это обеспечивает прохож-
дение и расширение корневого канала.
Методика: После антисептической обработки и высушива-
ния канала раствор ЭДТА вносят на щечках пинцета на устье
каналов и нагнетают с помощью корневой иглы в проходимую
часть. Через 20—30 с ватной турундой удаляют отработанный
комплекс и вводят новую порцию. Повторяют 3—5 раз. Затем
файлом расширяют канал, удаляя пульпоэкстрактором декаль-
цинированный дентин. Канал промывают.
С этой целью используются Ларгал Ультра, Канал плюс,
Верификс, РЦ-преп, Тублисид, Канал-Э, Канал-глайд.
Основными осложнениями при обработке корневых кана-
лов является перфорация стенок канала, отлом инструмента,
выведение инструмента в периапикальные ткани, проталкива-
ние некротизированных масс за верхушечное отверстие, раз-
дражение периапикальных тканей высокими концентрациями
антисептиков. Во избежание осложнений следует четко соблю-
дать методику эндодонтической обработки канала.
233
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение на фантоме методики инструментальной и меди-
каментозной обработки корневых каналов
Литература
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 1, 2, 3, 4, 5.
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Изобразить подхсд к полости зуба и последовательность
этапов инструментальной обработки каналов.
2. Нарисовать эндодонтические инструменты и написать
последовательность их применения.
3. Выписать рецепты препаратов, применяемых для меди-
каментозной обработки корневых каналов при лечении пуль-
пита и периодонтита.
Ситуационные задачи
1. На жевательной поверхности 47 отпрепарированная ка-
риозная полость. Полость зуба раскрыта полностью, стенки
кариозной полости отвесно переходят в стенки полости зуба.
Коронковая пульпа удалена. Какова топография устьев корне-
вых каналов? Назовите их, укажите степень проходимости кор-
невых каналов.
2. Проводится лечение 13 по поводу периодонтита. Корне-
вой канал промыт антисептиками из шприца. Какие могут быть
осложнения?
3. Проведена медикаментозная обработка корневых кана-
лов 27. При контрольной проверке ватная турунда бурового
цвета. Оцените качество медикаментозной обработки.
ЗАНЯТИЕ №16
Тема: Пломбирование корневых каналов
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Освоить методику пломбирования корневых
каналов различными пломбировочными материалами.
Контрольные вопросы.
1. Требования к корневой пломбе.
2. Виды пломбировочных материалов для пломбирования
каналов.
3. Методика пломбирования каналов пастами.
4. Методика пломбирования каналов цементами.
5. Методика пломбирования Качалов штифтами.
6. Импрегнационные методы обработки корневых каналов.
7. Осложнения при пломбировании корневых каналов, их
профилактика.
Требования к корневой пломбе.
Пломбировочный материал для каналов не должен оказы-
вать токсического воздействия на организм, не иметь аллерги-
ческих свойств, легко вводиться и обтурировать канал, мед-
ленно отвердевать, не давать усадки, не рассасываться, быть
непроницаемым для ротовой жидкости, обладать противовос-
палительным и антисептическим действием, не раздражать
периодонт, способствовать регенерации периапикальных тка-
ней, не окрашивать зуб, быть рентгеноконтрастным.
Материалы для пломбирования корневых каналов подраз-
деляются на три основные группы:
1. Пластичные нетвердеющие.
2. Пластичные твердеющие:
— Цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, гидрофосфат -
цемент).
— Поликарбоксилатные цементы (Белокор).
— Пасты на основе оксида цинка и эвгенола (эвгедент, эндо-
метазон, мерпозан, пропилор, эндофлас).
— Цинкоксидэвгенольные цементы (эвгецент-В, эвгецент-
П, эндоптур, кариосан, кальцинол, эндосолв).
— Пасты с гидроксидом кальция (биокалекс, эндофлас, эн-
докал, каласепт).
— Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол (интра-
донт, эндодент, АН-26, термасил, АН+, эпоксикал).
235
— Цемент из стеклоиономера (Кетак-Эндо).
— Материалы на основе резорцин-формалина (резорцин-фор-
малиновая паста, парацин, форедент; форфенан, резодент, кре-
зопаста, эстезон, эндобтур)
3. Твердые материалы (штифты). Различают штифты твер-
дые — серебряные, пластмассовые и пластичные— гуттаперче-
вые.
1. Пластичные нетвердеющие пасты— антисептические па-
сты. В качестве наполнителя используют порошок; оксид цин-
ка, белую глину, искусственный дентин. Замешивают пасты на
глицерине, вазелине, нераздражающем масле (ароматическом—
оливковое, персиковое, облепиховое; каротолин, масляные ра-
створы витаминов А, Е). В пасту могут быть добавлены компо-
ненты: сульфаниламиды, анестезин, витамины, йодоформ, гид-
роксчд кальция, фторид натрия, метилурацил, антибиотики,
ферменты, рентгеноконтрастные вещества (фосфат-цемент, суль-
фит бария) и др. Они придают пасте антисептические, болеуто-
ляющие, реминерализующие, остеотропные и другие свойства.
Пасты легко вводятся в канал, при необходимости легко выво-
дятся, оказывают выраженное бактерицидное действие, но они
рассасываются со временем. Поэтому их применяют для плом-
бирования молочных зубов, чтобы не нарушалось прорезыва-
ние постоянного зуба.
Пасты готовят перед пломбированием (ex tempore) или вы-
пускают в готовом виде («Биодент»), Методика замешивания:
на стекло перед пломбированием насыпают порошок и рядом
несколько капель жидкости. Постепенно порошок добавляют к
жидкости и смешивают до консистенции пасты металлическим
шпателем.
2. Пластичные твердеющие.
— Фосфат цемент. Пластичен, ренгеноконтрастен, не из-
меняет цвет зуба, хорошо прилипает к стенкам канала и обту-
рирует его, не рассасывается. Но он быстро затвердевает (в
канале 4—6 минут), трудно удаляется из канала, при выведе-
нии за верхушку не рассасывается, раздражает периодонт. По-
этому пломбируют каналы перед хирургическим вмешатель-
ством (резекция верхушки корня).
— Материалы на основе оксида цинка и эвгенола наиболее
широко применяются в эндодонтии. Пасты оказывают выра-
женное противовоспалительное действие, пластичны, медлен-
но твердеют, не раздражают периодонт, при выведении за вер-
хушку рассасываются с течением времени, не окрашивают тка-
ни зуба, рентгеноконтрастны. Готовят ex tempore, т.е. перед
236
употреблением. На стекло раздельно наносят каплю жидкости
и порошок. Шпателем добавляют порошок к жидкости и заме-
шивают до консистенции пасти.
— Цинкоксидидовгенольные цементы.
Кариосан. Выпускается в комплекте порошок-жидкость. Ос-
нова жидкости— эвгенол. Порошок (оксид цинка с синтетически-
ми смолами, ускорители, инертные вещества) 2 видов pulvis Rapid
и pulvis Normal, pulvis Rapid (ускоренный) применяется для ле-
чебных прокладок и временных пломб, pulvis Normal— для плом-
бирования корневых каналов. Материал пластичен, легко вводит-
ся в канал, хорошо обтурирует канал, рентгеноконтрастен, не из-
меняет цвет зуба, раздражает периодонт незначительно. Время
твердения достаточно, чтобы запломбировать канал.
— Пасты с гидроксидом кальция обладают выраженным
противовоспалительным и дентинстимулирующим действием.
Это позволяет применять их при обострении процесса, особен-
но при лечении периодонтита.
— Пасты на основе эпоксидных смол используются само-
стоятельно или как герметики-наполнители при пломбирова-
нии гуттаперчей (АН+).
Эндодент. Состоит из смеси эпоксидных смол, отвердителя,
рентгеноконтрастного сульфата бария. Выпускается в комплекте
из двух туб и порошка наполнителя (сульфат бария). Одна туба
содержит смолу, другая— отвердитель. Эндодент пластичен, лег-
ко вводится в канал, хорошо его обтурирует, не дает усадки,
медленно твердеет, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба.
Применяется для пломбирования всех групп зубов. Методика
приготовления: на стекло наносят смолу и отвердитель в соот
ношении 5:1, добавляют наполнитель и замешивают до конси-
стенции пасты.
— Материалы на основе резорцин формалина. Применяют-
ся для пломбирования каналов после девитальной экстирпа-
ции или при девитальной ампутации.
Резорцин-формалиновую пасту готовят добавлением оксида
цинка к резорцин-формалиновой жидкости до консистенции
пасты. Пасту применяют, если каналы плохо проходимы. Од-
нако-в последнее время установлено, что метод дает высокое
количество осложнений с деструкцией костной ткани у вер-
хушки даже при хорошо запломбированных каналах. При не
запломбированных до верхушки корнях осложнения встреча-
ются почти во всех случаях.
Форфенан. Выпускается в комплекте порошок (оксид цинка
с дексаметазоном, который снижает раздражающее действие
237
резорцин-форм алии а на периодонт) и две жидкости (формалин
и жидкость для затвердения—резорцин с соляной кислотой).
Методика замешивания: на стекло наносят две жидкости и
порошок. Перемешивают до консистенции пасты. Во время
полимеризации паста нагревается и газообразный формальде-
гид проникает в дентинные трубочки и ответвления каналов,
мумифицируя оставшуюся пульпу. Поэтому форфенан показан
для пломбирования каналов с неполностью удаленной пульпой.
Обладает рядом положительных свойств: легко вводится в ка-
нал, надежно его обтурирует, бактерициден, рентгеноконтрас-
тен. Но он способен изменять цвет зуба, поэтому применяется
для пломбирования каналов жевательной группы зубов.
3. Целью применения штифтов является повышение надеж-
ности обтурации канала зуба.
Штифты по форме и размеру в целом соответствуют корне-
вому каналу, но не совсем точно. Поэтому они применяются в
сочетании с пломбировочным материалом. Штифт способству-
ет более плотному прилеганию пломбировочного материала к
стенкам канала. Штифт способствует продвижению пломбиро-
вочного материала к верхушечному отверстию. Т.о. штифт ус-
коряет процесс заполнения корневого канала. Кроме того, штиф-
ты уменьшают усадку пломбировочного материала. Применя-
ют штифты только с твердеющим пломбировочным материа-
лом, так как введение штифта не обеспечивает герметичного
закрытия корневого канала.
В настоящее время используют серебряные и гуттаперчевые.
Серебряные штифты рентгеноконтрастны, прочны, облада-
ют бактерицидным действием.
Гуттаперчевые штифты. Выпускаются в соответствии со
стандартами ISO. Их достоинством являются пластичность, от-
сутствие токсического и раздражающего действия, рентгено-
контрастность. Гуттаперча не трескается, не изменяет объема,
обладает хорошей гибкостью.
Термофил— эндодонтический обтуратор. Он состоит из ме-
таллического или пластмассового стержня, покрытого гутта-
перчей.
Пломбирование канала является заключительным этапом
эндодонтического лечения пульпита и периодонтита.
Методы заполнения корневых каналов:
1. Ручной. Канал заполняют с помощью корневой иглы,
дрильбора, штопфера (рис. 119).
2. Машинный. Канал заполняют при помощи каналонапол-
нителя для прямого или углового наконечника (рис. 120).
238
Рис. 119. Уплотнение пломбировочного материала
в корневом канале штопфером:
а положение инструмента в канале; б — концевая; в — средняя
части штопфера; г — схема продвижени, г материала в канале
Выделяют 3 способа пломбирования корневых каналов:
1) пастами, 2) цементами, 3) пастами или цементами в сочета-
нии со штифом.
Пломбирование нетвердеющими или твердеющими паста-
ми, цементами:
Подготавливают пломбировочный материал и инструмен-
ты для пломбирования, изолируют зуб от слюны, проводят
антисептическую обработку канала. Канал высушивают сухи-
ми стерильными ватными турундами на корневой игле или
специальными бумажными штифтами соответствующего диа-
метра. Паста вводится в канал каналонаполнителем без вклю-
чения машины до верхушки. Для фиксации длины использу-
ют ограничитель на каналонаполнителе. Затем машину включа-
ют на 2-3 с. Извлекаю^ каналонаполнитель при включенной
машине. Так повторяют несколько раз до тех пор, пока канал
не будет заполнен. Каждую порцию уплотняют штопфером или
ватной турундой. Контроль пломбирования— рентгенография.
Цемент замешивают жидким.
239
Рис. 120. Заполнение корневого канала пломбировочным
материалом при помощи каналонаполнителя:
а — положение инструмента в канале; б, г — перемещение мате-
риала по виткам концевой части инструмента; в — направление
движения каналонаполнителя в канале корня зуба
Существуют два метода пломбирования штифтами.
1. Метод одного штифта. Штифт используют после введе-
ния в канал пасты. Основу составляет паста, а штифт обеспечи-
вает равномерность и надежность заполнения. Применяется при
пломбировании серебряными и гуттаперчевыми штифтами.
Методика: подбирают штифт, подготавливают пломбировоч-
ный материал, инструменты, обрабатывают и высушивают ка-
нал. В канал вводят однократно пасту, затем штифт. Контроль
пломбирования— рентгенография.
2. Метод бокового уплотнения штифтов— латеральная кон-
денсация. Применяется при пломбировании гуттаперчей. Ос-
нову в этом случае составляет гуттаперча, а паста только сма-
зывает стенку канала.
Методика латеральной конденсации: подбирают штифт по
размеру, обрабатывают и высушивают канал, вводят неболь-
шое количество пасты, вводят основной штифт. Спредером (бо-
ковым уплотнителем) оттесняют штифт к стенке и в образовав-
шееся пространство вводят дополнительный штифт. Уплотне-
ние и введение дополнительных штифтов повторяют. Канал счи-
тается заполненным, если уплотнитель перестает заходить в ка-
240
нал. Избыток гуттаперчи срезают. Контроль— рентгеновский
снимок (рис. 121 —126).
Не всегда есть возможность проведения полной экстирпации
корневой пульпы. В таких случаях используют импрегнацион-
ные методы обработки корневых каналов— обработка канала
корня препаратами, обладающими способностью к глубокой
диффузии на протяжении всего макроканала, его ответвлений
Рис. 121. Введение
основного штифта
при обтурации
канала методом
латеральной
конденсации
Рис. 122. Боковое
уплотнение спредером
основного гуттаперче-
вого штифта при
обтурации канала
методом латеральной
конденсации
Рис. 123. Введение
первого дополни-
тельного штифта
при обтурации
канала методом
латеральной
конденсации
Рис. 124. Боковое
уплотнение спреде-
ром после введения
дополнительного
штифта при
обтурации капали,
методом латераль-
ной конденсации
Рис. 125. Введение
дополнительных
штифтов при обту
рации канала мето-
дом латеральной
конденсации
Рис. 126. Корневой
канал, обтуриро-
ванный методом
латеральной
конденсации гутта-
перчи
241
и дентинных канальцев. Для импрегнации применяются 2 ме-
тода: резорцин-формалиновый и метод серебрения. Применя-
ются они в двух вариантах: 1) в непроходимых, труднодоступ-
ных для обработки каналах; 2) могут применяться в хорошо
проходимых каналах при девитальных методах лечения пуль-
пита и при лечении периодонтита.
Резорцин-формалиновый метод. Основан на применении
резорцин-формалиновой смеси. Основной действующий ингри-
диент-формальдегид— считается классическим мумифициру-
ющим средством. Он соединяется с альбумином клеток и обра-
зует прочное соединение формальдегид-альбуминат, стерили-
зуя и уплотняя ткани. Резорцин обладает антимикробной ак-
тивностью и способностью уменьшать концентрацию формаль-
дегида в смеси. Соединение формальдегида и резорцина приво-
дит к химической реакции полимеризации — затвердению по
типу пластмасс.
Резорцин-формалиновую смесь готовят следующим образом:
на стекло наносят несколько капель 40% раствора формалина.
К нему добавляют кристаллы резорцина до насыщения. Для
ускорения полимеризации вводят катализатор.
Методики резорцин-формалинового метода: в качестве ка-
тализатора добавляют каплю 10 % раствора едкого натра (по
Альбрехту), антиформин (по Евдокимову), каплю 5% раствора
хлорамина (по Платонову), каплю 5 °/ раствора пищевой соды—
натрий бикарбонат (по Мамедовой).
Методика пломбирования: готовят смесь, щечками пинцета
вносят каплю смеси в устье корневого канала и нагнетают в
течение 3 минут. Остатки жидкости удаляют из канала с помо-
щью ватной турунды и повторяют процедуру несколько раз.
Затем к резорцин-формалиновой смеси добавляют катализатор,
жидкость вводят щечками пинцета в устья каналов в количе-
стве 2—3 капель и корневой иглой нагнетают жидкость в кана-
лы в течение 2—3 минут. Желательно катализатор смешивать
с жидкостью в полости зуба, так как выделяемое тепло способ-
ствует увеличению объема смеси и проникновению в канал.
Избыток жидкости удаляют ватной турундой. Полимеризация
наступает спустя 1,5—2 часа и более.
Недостатки метода: токсическое действие на околоверхушеч-
ные ткани, деструкция периодонта, окрашивание твердых тка
ней зуба в розовый цвет, твердые ткани становятся хрупкими,
химический ожег при попадании на слизистую.
Метод серебрения. Заключается в обработке каналов ра-
створами солей серебра. Необходим восстановитель. В резуль-
242
тате химической реакции при взаимодействии азотнокислого
серебра и восстановителя выпадает металлическое серебро. Оно
превращает белковые вещества корневого канала в стерильную
массу альбумината серебпа. Серебро проникает в дентинные
канальцы, а на поверхности канала образует пленку металли-
ческого серебра, препятствующую выходу инфекции. Ионы се-
ребра сами обладают противомикробной активностью. Серебро
обладает слабым прижигающим действием, поэтому при пери-
одонтитах способствует росту клеточных элементов. Метод се-
ребрения можно применять при лечении глубокого кариеса в
боковых зубах.
Методика по Пеккеру: в качестве восстановителя применя-
ют 4% раствор гидрохинона. В расширенные устья каналов
вносят 1—2 капли 30% водного раствора серебра, оставляют
его для диффузии. Затем удаляют остатки ватной турундой на
корневой игле. Процедуру повторяют два-три раза. После имп-
регнации раствором серебра в устья вносят раствор гидрохино-
на и нагнетают в канал 2—3 минуты. Оставшийся раствор уда-
ляют ватным шариком. На дно кладут тампон, слегка пропи-
танный восстановителем под повязку.
Методика по Платонову: в качестве восстановителя исполь-
зуют 10% раствор формалина.
Недостатки метода: окрашивание твердых тканей зуба в
черный цвет, раствор высокой концентрации может вызвать
раздражение тканей периодонта.
Осложнения при пломбировании корневых каналов: отлом
каналонаполнителя, некачественное пломбирование канала (не-
полное заполнение или избыточное выведение за верхушку кор-
ня). Чтобы избежать осложнений, следует соблюдать методику
обработки кариозной полости и корневых каналов, методику плом-
бирования корневых каналов, использовать в работе ограничите-
ли длины канала, проводить контрольную рентгенографию.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение на фантоме методики пломбирования корневых
каналов пастами, цементами, штифтами. Импрегнационные
методы обработки корневых каналов.
Литература:
Основная: 1, 2.
Дополнительная: 1, 2, 3, 5.
243
Задания для самостоятельной подготовки к занятию
1. Заполните таблицу:
Свойства Пломбировочные материалы
цинк- эвгено- ловая паста эндо- дент Резорцин- форма линовая пас- та фос- фат це- мент ка рио- сан фор- фе- на н
1.Легко вводится и выводится
2.Полностью обтурирует корневой канал
З.Не уменьшается в объеме
4.Непроницаема для тканевой жид- кости
5.Не раздражает периодонт
6.Раздражает периодонт
/Рентгеноконтрастность
8.Не окрашивает ткани зуба
Э.Стимулирует регенерацию верхушечно- го периодонта
Ю.Бактерицидность
11 .Медленное твердение
12,Быстрое твердение
13.Пластичностьое твердение
14,Мумифицирующие свойства
2. Заполните таблицу:
Пломбировочные материалы Группы зубов
Резцы Клыки Премоляры Моляры
1.Цинк-эвгеноловая ласта
2.Резорцин- ормалиновая паста
3. Эн до де нт
4.Фосфат-цемент
б.Серебряные штифты
б.Гутталерчееые штифты
7. Иодоформ ная паста
б.Кариосан
Ситуационные задачи
1. Корневой канал 21 запломбирован резорцин-формалино-
вой пастой, наложена прокладка и постоянная пломба. Допу-
щена ли ошибка при выборе пломбировочного материала? Обо-
снуйте ответ.
2. Каналонаполнителем запломбирован корневой канал 22
до верхушки. Выключили бормашину и вывели каналонапол-
нитель. Какая допущена ошибка?
3. На жевательной поверхности 46 сформированная кариоз-
ная полость, полость зуба раскрыта, корневые каналы плохо
проходимы, над устьями каналов оставлена резорцин-форма-
линовая паста. Правильно ли проведено лечение?
244
ЗАНЯТИЕ №17
Итоговое занятие по теме «Эндодонтия»
Контрольные вопросы:
1. Особенности топографии полости зуба моляров.
2. Особенности топографии полости зуба премоляров.
3. Особенности топографии полости зуба резцов и клыков.
4. Методика вскрытия рога пульпы.
5. Особенности раскрытия зубной полости моляров.
6. Методика раскрытия полости зуба премоляров.
7. Методика раскрытия полости зуба резцов и клыков.
8. Методика ампутации пульпы.
9. Методика экстирпации пульпы.
10. Методика эвакуации распада пульпы из корневых кана-
лов.
11. Методика инструментальной обработки корневых кана-
тов.
12. Химический способ расширения корневых каналов.
13. Антисептическая обработка корневых каналов.
14. Осложнения при обработке корневых каналов, их про-
филактика.
15. Требования к корневой пломбе.
16. Пластичные нетвердеющие материалы для пломбирова-
ния корневых каналов.
17. Пластичные твердеющие материалы для пломбирования
корневых каналов.
18. Твердые материалы (штифты).
19. Методика пломбирования корневых каналов пастами.
20. Методика пломбирования корневых каналов цемента-
ми.
21. Методика пломбирования корневых каналов штифтами.
22. Импрегнационные методы обработки корневых каналов.
Резорцин-формалиновый метод.
23. Метод серебрения.
24. Осложнения при пломбировании корневых каналов, их
профилактика.
245
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М., 1997.
2. Магид ЕЛ., Мухин НЛ. Атлас по фантомному курсу те-
рапевтической стоматологии. М., 1996.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Боровский Е.В., Жохов а Н.С. Эндодонтическое лечение.
М., 1997.
2. Гаража Н.Н. Зубные болезни. Ставрополь, 1997.
3. Иванов В.С., Овруцкий ГД., Гемонов В.В. Практическая-
эндодонтия. М., 1984.
4. Овруцкий ГД., Лившиц Ю.Н., Лукиных Л.М. Неоператив-
ное лечение околокорневых кист челюстей. М., 1999.
5. Хоменко Л Л., Биденко НИ. Практическая эндодонтия.
М„ 1999.
6. Цимбалистов А.В., Жидких ВД. Композиционные плом-
бировочные материалы. СПб., 1996.
7. Яковлева ВЛ., Трофимова Е.К. Диагностика, лечение и
профилактика стоматологических заболеваний. Минск, 1995.
ПРОПЕДЕВТИКА
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
I ЧАСТЬ
ЗАНЯТИЕ № 1
Тема: Знакомство со специальностью. Организация
стоматологического кабинета (отделения).
Санитарно-гигиенические нормативы. Типы
стоматологических уст ановок(СУ). Подготов-
ка СУ к работе. Техника безопасности
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомить студентов с принципами органи-
зации ортопедического отделения и рабочего места врача, со
стоматологическим оборудованием, правилами внутреннего рас-
порядка, техникой безопасности, документацией ортопедичес-
кого отделения.
План и организационная структура занятия.
Тестовый контроль (определение исходного уровня знаний) по
стоматологическим темам из: анатомии, физики, химии, гис' оло-
гии, биологии, нормальной физиологии, истории медицины.
Контрольные вопросы
1. Основные принципы организации стоматологической ор-
топедической помощи. Структура стоматологического ортопе-
дического отделения.
2. Современное оборудование и оснащение. Типы СУ.
3. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабине-
та и зуботехнической лаборатории.
4. Техника безопасности.
5. Медицинская документация.
1. Ортопедическая стоматология представляет собой дисцип-
лину, состоящую из общего и частного курсов. Общий курс
является пропедевтическим, т.е. подготовительным. Частный
курс включает 3 основных раздела: зубное протезирование, че-
люстно-лицевую ортопедию и ортодонтию.
В пропедевтическом курсе ортопедической стоматологии
излагается краткий анатомо-физиологический очерк жеватель-
ного аппарата, общие и специальные методы обследования боль-
ного (диагностика), оценка полученных признаков болезни (сим-
птоматология или симиотика), клиническое материаловедение,
лабораторная техника (методика изготовления протезов и орто-
педических аппаратов), вопросы биомеханики, окклюзии и ар-
тикуляции.
В основе развития, организации и оказания ортопедической
помощи лежат 10 основополагающих принципов.
248
1-й принцип: обязательное наличие высшего медицинского
образования у врача-ортопеда;
2-й принцип: необходимость проведения протезирования,
устранение аномалий и деформаций челюстно-лицевой области
у пациентов в ортопедическом отделении стоматологических
поликлиник;
3-й принцип: рассматривание заболевания зубочелюстно-
лицевой системы с учетом состояния всего организма;
4-й принцип: нозологический, предусматривает изучение
этиологии, патогенеза, клинической картины заболевания, бли-
жайших и отдаленных результатов лечения;
5-й принцип: обязательное учитывание нежелательного,
побочного эффекта любого ортопедического аппарата, протеза;
6-й принцип: стадийность, т.е. назначение лечебных меро-
приятий с учетом стадии развития патологического процесса;
7-й принцип: законченность лечения, т.е. наблюдение боль-
ного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотрен-
ные планом лечения;
8-й принцип: комплексная терапия заболеваний зубочелюст-
ной системы с привлечением врачей других, необходимых в
каждом конкретном случае, специальностей;
9-й принцип: профилактика;
10-й принцип: соблюдение этических норм и деонтологичес-
ких принципов.
В зависимости от количества врачебных должностей стома-
тологические поликлиники делятся на категории:
1-я категория свыше 30 и 40 врачебных должностей;
2-я категория — 20 и 30 врачебных должностей;
3-я категория — 20 и 25 врачебных должностей;
4-я категория — 15 и 20 врачебных должностей;
5-я категория — 10 и 15 врачебных должностей.
Стоматологическая поликлиника в своем составе имеет сле-
дующие отделения (кабинеты): терапевтическое, ортопедичес-
кое, ортодонтическое, хирургическое. Ортопедическое отделе-
ние состоит из ортопедической клиники, включающей лечеб-
ные кабинеты и зуботехническую лабораторию.
Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновре-
менную работу нескольких врачей ортопедов. Каждый кабинет
имеет рабочие места врачей, стол для гипса, сестринский блок,
стерилизационный блок. Помещения зуботехнической лабора
тории подразделяются на основные и специальные. В основных
выполняются работы по изготовлению зубных протезов. Специ-
альные помещения подразделяются на гипсовочную, формовоч-
249
ную, полимеризационную, паячную, полировочную, литейную
и т.д. (рис. 127).
Заготовочная (основная) комната предназначена для выпол-
нения ряда основных процессов по изготовлению зубного про-
теза (моделировки, изготовления восковых базисов с окклюзи-
онными валиками, постановки искусственных зубов). Рабочее
место техника включает специальный зуботехнический стол
размером 1x0,7 м, поверхность стола имеет полукруглый вы-
рез, края которого окантованы листовой латунью или нержаве-
ющей сталью. По контуру выреза к краю доски прикреплен
деревянный выступ. Непосредственно под вырезом в столе ук-
реплены три разных по объему ящика. Верхний — служит для
хранения мелкого инструмента. Средний, выполненный из окан-
тованной фанеры, предназначен для сбора благородных метал-
лов. Нижний — для сбора отходов, его дно имеет наклон. Спра-
ва в столе имеется тумбочка, предназначенная для хранения
моделей, протезов, материалов, инструментов. Также в этой ком-
нате находится шкаф для материалов, вальцы, аппараты для
протягивания гильз (рис. 128).
Гипсовочная комната предназначена для получения гипсо-
вых моделей, гипсовки их в кювету, освобождения готовых
протезов от гипса. Гипсовочная установка представляет собой
стол с 2—3 отверстиями и ящиками для отходов гипса, водо-
проводными кранами. На столе размешают бункер для хране-
ния гипса, пресс для выдавливания гипса из кювет и обычный
пресс. В ящиках стола хранятся окклюдаторы, артикуляторы
(рис. 129).
Ри.с. 127. Схема размещения производственных помещений
зуботехнической лаборатории:
1 — рабочий стол,2 — стул.З — вытяжной шкаф,4 — гипсовочная,
5 — стол для формовки, 6 — шкаф, 7 — аппараты для протягива-
ния гильз, 8 — вальцы, 9 — пресс, 10 — полировочная установка, 11
— раковина, 12 — ящик для гипса.
250
Формовочная и полимериза-
ционная комнаты предназначе-
ны для приготовления пласт-
масс и изготовления пластмас-
совых протезов (полимеризация
пластмасс). Находится стол для
заготовки и формовки пласт-
массового теста. На столе рас-
полагаются зуботехнические
прессы для кювет. В ящиках
хранят зуботехнические бюге-
ли, герметично закрывающий-
ся сосуд для отходов пластмас-
сы. Устанавливаются аппараты
(стерилизаторы), предназначен-
Рис. 128.Рабочий стол
зубного техника
ные для выплавления воска из
кювет и для полимеризации пластмасс (рис. 130).
В литейной комнате устанавливаются специальные пла-
вильные и литейные аппараты, предназначенные для отлив-
ки деталей зубных протезов из различных сплавов металлов
(рис. 131).
Паячная комната предназначена для проведения процессов па-
яния различных частей протезов с помощью паяльного аппарата.
Полировочная комната оснащена несколькими специальны-
ми аппаратами (с мощными пылеулавливающими системами),
с их помощью проходит окончательная обработка протезов, их
полировка (рис. 132).
2. В настоящее время ортопедические кабинеты оснащены
следующими видами стоматологических установок:
Рис. 129. Стол для гипсовки
251
Рис. 130. Пресс для пластмассы
Рис. 131. Вакуумная литейная установка
УСУ-30 — оснащена скоростным электромотором и пускоре-
гулирующим устройством (скорость вращения бора до 30 000
об/мин.), светильник направленного света (4000 лк), электро-
компрессор для подачи сжатого воздуха в воздушный писто-
лет; блок водяной системы со слюноотсосом, смывной плева-
тельницей.
УС-30/300 — укомплектована турбинной машиной (скорость
вращения бора до 300 тыс. об/мин).
УС-10/100 — не имеет жесткого рукава, имеет два микро-
мотора (скорость вращения 10 000 об/мин.) и два гнезда для
пневматических наконечников (скорость вращения 100 000 об/
мин.).
УСС-10/300 — турбинный наконечник вращает бор со скоро-
стью 300 000 об/мин.
252
УСП-30/300 — светильника
не имеет. В составе: турбинный
наконечник (300 000 об/мин),
микромоторы (30 000 об/мин),
пистолет подачи воздуха, нега-
тоскоп. Широко применяются
турбинные бормашины, в кото-
рых бор вращается с помощью
сжатого воздуха, подаваемого
компрессором (скорость враще-
ния до 500 000 об/мин).
Стоматологические кресла
электрофицированы, отклоне-
ние спинки по вертикали и в Рис. 132. Пескоструйный
пределах 90° осуществляется с аппарат
помощью кнопок, расположен-
ных на спинке кресла. Расста-
новка оборудования: стоматологическое кресло устанавливают
напротив окна для обеспечения достаточного доступа дневного
света. Установка находится слева от больного. Реостат включе-
ния бормашины находиться справа от кресла у ног врача, перед
винтовым стулом врача. Врачебный столик расположен справа
от больного, перед стулом врача (рис. 133).
3. При решении профилактических, санитарно-гигиеничес-
ких вопросов стоматологи должны основываться на рекоменда-
циях основного официального документа — «Санитарные пра-
вила устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-
поликлинических учреждений стоматологического профиля,
охраны труда и личной гигиены персонала» № 2956а-83.
Рис. 133. Положение больного и врача
253
Оптимальным вариантом устройства и размещения стомато-
логических поликлиник является отдельно стоящее типовое
здание, где предусмотрено соблюдение всех гигиенических ус-
ловий, необходимых для работы медицинского персонала и
пребывания пациентов. Однако возможны варианты: встроен-
ные в жилые здания и здания общих поликлиник, отдельные
стоматологические кабинеты в здравпунктах предприятий, боль-
ницах, санаториях, школах, частные кабинеты в жилых зда-
ниях. Не разрешается размещать стоматологические кабине-
ты, зуботехническую лабораторию в подвальных помещениях
зданий; там могут находиться только душевые и гардероб для
персонала. Не допустимо размещать в жилых зданиях стомато-
логические поликлиники, имеющие в своем составе рентгено-
логические и физиотерапевтические кабинеты.
В стоматологическом кабинете на одно рабочее место долж-
на быть выделена площадь не менее 14 м2 (4,3x3,3 м) (рис.
134). На каждое дополнительное кресло добавляется по 7 м2.
При этом число дополнительных кресел в кабинете не должно
Рис. 134. Схема размещения оборудования
в ортопедическом кабинете
254
быть больше двух, т.е. всего кабинет должен быть рассчитан на
три кресла и его площадь должна быть не менее 28 м2. Однако
если у кресла имеется современная стоматологическая установка,
то на дополнительное кресло полагается уже не 7, а 10 м2 пло-
щади и общая площадь кабинета на 3 кресла возрастает до 34
м2. Высота стоматологического кабинета должна быть не менее
g м, чтобы в^спечивать как минимум 12 м3 воздуха на одного
человека. Глубина помещения не должна превышать
6 м, так как это влияет на условия естественного освещения
рабочих мест. Если этот параметр превышает 6 м, то можно
разместить стоматологические кресла в два ряда. В лечебных
кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории долж-
ны быть отдельные раковины для мытья рук персонала, специ-
альные раковины для других производственных целей. Обяза-
телен стол для стерильных материалов и инструментария.
Стены должны быть гладкими, без трещин и щелей; углы и
места соединения стен, потолка и пола должны быть закруг-
ленными; потолки гладкие, окрашены красками в белый цвет.
На высоту дверей стены окрашиваются алкидностирольными,
поливинилацетатными, масляными красками или нитроэмалью
светлых тонов. Выше панели производится окраска силикат-
ными или клеевыми красками. Полы настилаются рулонным
поливинилхлоридным материалом (линолеумом, винипластом),
швы свариваются. Двери и окна окрашиваются эмалями или
масляной краской белого цвета для увеличения освещенности
за счет отраженного света. Для поддержания оптимального
микроклимата стоматологические поликлиники (кабинеты)
оборудуются центральным водяным отоплением с температу-
рой поверхности нагревательных приборов не более 80°С. Их
устанавливают у наружных стен, под окнами, без ограждений.
Поверхности приборов должны быть гладко окрашенными, легко
поддаваться влажной уборке и содержаться в чистоте. Предус-
мотрена общеобменная приточно-вытяжная вентиляция с ме-
ханическим побуждением, кратность воздухообмена 3 раза в
час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Также должны иметь-
ся легко открывающиеся форточки (фрамуги), местные отсосы
пыли от полировальной установки и электрошлифмашины,
вытяжные зонты в литейной над печью центробежного литья,
над газовой плитой и рабочим столом в полимеризационной. С
целью нормализации микроклимата показано применение бы-
товых кондиционеров. Средняя температура помещений 18—
25°С, влажность воздуха 60—40 % , скорость движения воздуха
0,2 м/с.
255
Окна стоматологических кабинетов следует ориентировать
на северные румбы горизонта (северо-запад, север, северо-вос
ток). При неправильной ориентации рекомендуется в летнее
время прибегать к затемнению окон при помощи штор, жалю-
зей, тентов и пр. Общее искусственное освещение должно быть
предусмотрено во всех помещениях без исключения, кроме того,
устраивают местное освещение. Осуществляется общее искус-
ственное освещение лампами накаливания и люминесцентны-
ми лампами (типов ЛДЦ, ЛХЕ, укомплектованными пускоре-
гулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума); раз-
мещаются на потолках (не попадать в поле зрения работающе-
го врача), должны быть со сплошными (закрытыми) рассеива-
телями. Для местного освещения рекомендуется лампа типа
ДКСШ, уровни местного освещения должны быть в пределах
2000—5000 лк.
Существуют дополнительные требования к зуботехнической
лаборатории: основная (заготовочная) комната должна иметь:
высоту 3—3,5 м, V 13 м2(не более чем на 15 зубных техников,
из расчета 4 м2 на одного человека), стены гладкие, крашеные,
в специальных помещениях на высоту двери облицовываются
глазурованной плиткой, выше панели окраска силикатными
или клеевыми красками. Пол в зуботехнической лаборатории:
в основных помещениях из линолеума, в специальных — из
керамической плитки. Световой коэффициент — 1/5, угол па-
дения световых лучей на рабочем месте не менее 25—27 °, вер-
хний край окна должен находиться как можно ближе к потол-
ку (20—30 см), оконные переплеты должны быть узкими, воз-
можно более редкими, рабочее место располагается так, чтобы
свет падал прямо или с левой стороны. Температура воздуха в
пределах 17—25, не более 28°С, относительная влажность 75—
65 %, скорость движения воздуха 0,2—0,3 м/с. Рабочее место
зубного техника в основном помещении должно иметь:
— специальный зуботехнический стол,
— электрошлифмашину с местным отсосом пыли, находит-
ся на левой половине стола, с этой же стороны располагается
локальное искусственное оснащение,
— подводку газа (допустимы безопасные спиртовые горелки
или электронагревательные приборы), располагается справа.
Основные помещения зуботехнической лаборатории в обя-
зательном порядке оборудуются встроенными в стены несгора-
емыми шкафами (сейфами) для хранения находящихся в рабо-
те изделий из золота.
Помещения зуботехнической лаборатории оснащены цент-
256
рализованной системой подачи сжатого воздуха, вакуума, кис-
лорода, холодной и горячей воды с кранами смесителями. Сточ-
ные воды от раковин из гипсовочных перед спуском в канализа-
цию освобождаются от гипса.
4. Инструкция по технике безопасности на рабочем месте:
1. Приходя на работу, врач обязан снять личную одежду и
одеть специальную или санитарную одежду
2. По окончании работы, перед едой, а также после каждого
осмотренного пациента и посещения туалета, следует тщатель-
но мыть руки с мылом, а при необходимости — дополнительно
проводить их дезинфекцию.
3. Пищу рекомендуется принимать в специально оборудо-
ванном для этой цели месте (лучше в отдельном кабинете).
4. В случае проведения инъекций соблюдать соответствую-
щие меры предосторожности.
5. При вскрытии ампул избегать пореза рук.
6. При использовании в работе электроприборов (аппаратов)
соблюдать меры эл. безопасности: электроприборы разрешает-
ся включать только в специально оборудованные розетки, сле-
дить за целостностью изоляции шнуров и вилок (штепселей),
не допускать образование перегибов и узлов на шнурах, не вклю-
чать их мокрыми руками, не выдергивать из розетки за шнур.
Приборы, требующие заземления, должны обязательно зазем-
ляться, причем, чем мощнее прибор или аппарат, тем больше
должно быть поперечное сечение заземляющего провода. При
нахождении на токопроводящем полу использовать резиновые
коврики. Не зная устройства прибора, никогда им не пользуй-
тесь пока не изучите и практически не отработаете правила
обращения с ним. Уметь освобождать пострадавшего от дей-
ствия электрического тока и оказывать I помощь.
7. Техника безопасности при работе с газовыми или спирто-
выми горелками: горелка должна быть чистой, а рабочее пламя
голубого цвета. При работе со спиртовыми горелками следует
помнить, что они могут вспыхивать вследствие перегрева кон-
денсированных паров. Запрещается оставлять без присмотра за-
жженные горелки и другие нагревательные приборы, держать
вблизи их вату, марлю, спирт, бензин и другие пожароопасные
материалы и жидкости. Зажженная горелка должна быть ото-
двинута от края стола; работающий врач должен убрать волосы
под шапочку (как и при работе с вращающимися предметами).
8. При одонтопрепарировании необходимо использовать сред-
ства индивидуальной защиты (очки, шлем, маска, перчатки и
ДР-)-
257
. Пропедевтика стоматологических заболеваний
9. При обслуживании больных гриппом и капельными ин-
фекциями обязательно использовать марлевые маски (респира
тор) и пр.
10. Подвергаться всем установленным для медперсонала при-
вивкам и исследованиям.
11. В кабинете врача не должно быть предметов, которыми
пациенты могут нанести увечье себе и персоналу.
И ас.-рукция по правилам пожарной безопасности
1. Каждый работник поликлиники обязан знать и строго
выполнять правила пожарной безопасности, знать планы и ходы
эвакуации.
2. Помещения филиала должны всегда содержаться в чис-
тоте. Весь мусор и отходы следует систематически выносить на
специально отведенный участок.
3. Выходы, проходы, коридоры, тамбуры должны содержать-
ся постоянно свободными и ничем не загромождаться.
4. Ключи от входов должны храниться в определенном месте.
5. Установка кипятильников, водонагревателей допускает-
ся только в специально приспособленных для этой цели поме-
щениях.
6. Стерилизация мединструментов должна проводиться в
строго определенных местах, по соответствующим правилам.
7. Все электроприборы должны постоянно находиться в ис-
правном состоянии, иметь надежное заземлэние.
8. О замеченных дефектах в работе электроаппаратуры не-
медленно сообщать специалисту медтехники.
9. Нельзя оставлять без контроля включенные в электрс
сеть приборы, а также пользоваться этими приборами без не-
сгораемых подставок.
10. Дежурному смены необходимо проверит^ наличие и ис-
правность средств пожаротушения и телефонной связи.
Действия при пожаре
Первоочередной обязанностью каждого работника явля >тся
спасение жизни людей при пожарах.
1. Немедленно сообщить о пожаре в пожарную часть по тел.
— 01 и дать тревогу местной ДПД, а старшему врачу филиала
срочно сообщить о случившемся начальнику хозяйственного
отдела, ответственному за пожарную безопасность.
2. Одновременно с эвакуацией приступить к тушению пожа-
ра своими силами и имеющимися средствами пожаротушения.
3. При тушении электроустановок запрещается пользоват_
258
ся водой. Немедленно прекратить подачу элек гроэнергии к ус-
тановке выключением рубильника в эл. щите или отключени
ем вилки из розетки электросети.
Инструкция о порядке хранения и работе с кислотами в
ЗТЛ
1. Ответственным за хранение кислот и выполнение настоя-
щей инструкции является завпроизводством.
2. Помещение для хранения кислот должно иметь надеж-
ные запоры и эффективную вентиляцию.
3. Работы с кислотами должны проводить только работни-
ки зуботехнической лаборатории, прошедшие специальный ин-
структаж и допущенные приказом главврача поликлиники.
4. Наполнение рабочих сосудов больших емкостей концент-
рированными кислотами проводить сифоном или специальны-
ми пипетками с резиновой грушей, используя средства защиты
органов дыхания, спецодежду, резиновые перчатки. При рабо-
те с кислотами иметь не менее 10 литров (1 ведро) воды на
случай необходимости нейтрализации.
5. При разбавлении концентрированных кислот следует в
кислоту добавлять воду, а не наоборот.
6. При работе с кислотами в вытяжном шкафу голову дер-
жать под тягой.
Категорически воспрещается:
— хранить кислоту (азотную, соляную) вместе с легковосп-
ламеняющимися жидкостями;
— хранить выданные для работы кислоты и огнеопасные
вещества на рабочих столах, стеллажах;
— хранить и применять в работе реактивы без этикеток или
неизвестного происхождения;
— выполнять работы, не связанные с заданием и не предус-
мотренные инструкциями;
— пробовать на вкус и вдыхать неизвестные вещества, на-
клонять голову над сосудом, в котором находится кислота или
просто налита какая-либо жидкость;
— поводить работы, связанные с перегонкой, экстрагирова-
нием кислот при неисправной вентиляции.
5. При приеме больных необходимо четкое ведение меди-
цинской документации, в первую очередь истории болезни па-
циента. История болезни является юридическим документом,
она должна полностью отражать состояние больного. Должны
фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в
процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются
259
в последующем исправления, вычеркивания, подчистка запи-
сей. История болезни является обязательным врачебным доку-
ментом, в который заносят данные обследования, диагноз, план
ортопедического лечения.
Учетно-отчетная документация врача-ортопеда
— Медицинская карта стоматологического больного — фор-
ма № 04ЗУ.
— Дневник учета работы врача — форма № 039-4У.
— Листок ежедневного учета работы врача — форма № 037-
1/У
— Заказ-наряд для изготовления ортопедической работы.
— Талон назначения на прием.
Документация ортопедического отделения
— История болезни (амбулаторная карточка больного)
— Талон назначения больного к врачу
— Бланки направлений: на рентгенографическое исследо-
вание, физиотерапевтическое лечение, консультации в другие
лечебные учреждения и др.
— Справки о посещении больными врача и т.д.
— Наряд-заказ — финансовый документ, сопровождающий
выполнение зубного протеза от начала до конца его изготовле-
ния.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Научиться правилам обращения с СУ. Уметь подготовить
СУ к работе.
Литература
Основная: 4, 6, 7, 9.
Дополнительная: 7, 10.
Тестовый контроль
1. Какова площадь врачебного ортопедического кабинета?
а) 14 м2:
б) 10 м2:
в) 12 м2.
260
2. Сколько должно быть врачей стоматологов на 2 техников?
а) один;
б) два;
в) три.
3. На 10 тыс. городских жителей по бюджету предусмотре-
но должностей врачей-стоматологов ортопедов:
а) один;
б) четыре;
в) два;
г) три.
4. Стоматологические установки подразделяются:
а) механические;
б) пневматические;
в) пневмомеханические;
г) с ручным приводом.
ЗАМЯТИЕ №2
Тема: Эргономические основы организации рабо-
чего места врача-стоматолога. Основные по-
нятия о работе врача с помощником «в четы-
ре руки». Особенности работы с турбинным
наконечником, микромотором, системой воз-
душно-водяного охлаждения, слюноотсоса-
ми, пылеуловителями и др. механизмами. Оз-
накомление с их конструкцией, правилами эк-
сплуатации и ухода. Набор инструментов для
первичного осмотра больного и на последу-
ющих этапах лечения. Дезинфекция и стери-
лизация. Средства защиты персонала. Про-
филактика ятрогенных и инфекционных за-
болеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит В и др).
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Получить основные сведения об организации
рабочего места врача, правилах работы врача с помощником; об
особенностях строения и эксплуатации, используемых в работе
стоматолога механизмов; о правилах дезинфекции и стерилиза-
ции; профилактике ятрогенных и инфекционных заболеваний.
Контрольные вопросы
1 Организация рабочего места врача. Эргономика.
2. Набор инструментов для обследования стоматологическо-
го больного.
3. Правила эксплуатации основных стоматологических ме-
ханизмов.
4. Дезинфекция и стерилизация.
5. Профилактика инфекционных и ятрогенных заболеваний.
1. Рабочее место врача включает бормашину, стоматологи-
ческое кресло, врачебный столик, стул для врача. На столике
должны быть медикаменты, лоток с инструментарием, нако-
нечник, абразивные материалы.
Инструменты ортопедического отделения
Боры колесовидные и фиссурные для снятия металлических
коронок, алмазные — для препарирования твердых тканей зуба.
Дискодержатели. Карборундовые камни и головки. Диски сепа-
рационные металлические и карборундовые (рис. 135).
262
Рис.135 Диски, алмазные головки
Шпатели зуботехнический. Нож для гипса. Пинцет зубо-
технический. Ножницы для металла (рис. 136).
Рис.136. Зуботехнический инструментарий
Шипцы крампонные — для нагиба кламмера, краев метал-
лических коронок. Шипцы клювовидные — для поправки края
металлической коронки. Наковальня с зуботехническим молот-
ком из металла — применяется для обработки коронок. Ложки
для мелота (рис. 137).
Горелка нагревательная спиртовая.
Чашки резиновые для замешивания гипса (рис 138).
Металлические и пластмассовые ложки для получения от-
тисков (рис. 139).
Зеркало, инструменты для осмотра полости рта.
263
Рис. 137. Зуботехнический инструментарий
Рис. 138. Чашки резиновые для замешивания гипса
Рис. 139. Ложки для снятия оттисков
264
Фрезы металлические и карборундовые разных фасонов —
для коррекции пластмассового протеза (рис. 140).
При лечении больного важно придать ему такое положение,
при котором он бы сидел свободно, без напряжения, и в то же
время, данное положение было удобным для врача. Для этой
цели применяется стоматологическое кресло, снабженное ме-
ханизмами, с помощью которых можно откинуть спинку крес-
ла и придать больному лежачее положение, что создает врачу
наилучшие условия для манипулирования в полости рта и воз-
можность работы с помощником врача-стоматолога, который
располагается слева от больного (рис. 141 а, б, в).
Рис. 140. Фрезы металлические
Рис 141 (а, б, в). Положение зубного врача
265
Если больной лежит в стоматологическом кресле — это обес-
печивает хороший обзор всех квадрантов челюстей, что позво-
ляет свободно и без напряжения работать, находясь в непосред-
ственной близости к лежачему пациенту (рис. 142).
Соответствие орудий труда и окружающей среды анатоми-
ческим, физиологическим и психологическим возможностям
организма человека является одним из принципов эргономики
(ergos — работа, nomos — закон). Когда мы говорим об эргоно-
мической организации работы медицинского работника, мы
вкладываем в это понятие многие моменты.
1. Оборудование, рабочая мебель, рабочая одежда и инстру-
ментарий учитывают антропометрические измерения и анато-
мо-физиологические особенности организма медицинского ра-
ботника в соответствии с требованиями технической эстетики,
гигиены труда и техники безопасности (рис. 143).
Рис. 142. Положение головы пациента,
а — неправильное, б - мандибулярное, в — максилярное.
Рис 143. Положение лампы при работе:
а с верхней челюстью, б с ни жней челюстью
266
2. Стоматологические
кабинеты и рабочие поме-
щения рационально уст-
роены на основании науч-
но обоснованных норма-
тивов их площадей, высо-
ты, глубины, кубатуры,
санитарно-технического
благоустройства, внут-
ренней отделки интерье-
ра. Наиболее подходящей
является комбинация
мебели в форме буквы U
(рис 144).
3. Оптимальная орга-
низация рабочего места
Рис. 144. Размещение мебели в
форме буквы U
персонала путем размещения оборудования с учетом антропо-
метрических данных и возможности подгонки индивидуально
по росту, правильного выбора рабочей позы, рабочих движений,
механизации и автоматизации лечебно-диагностического обо-
рудования, правильного размещения аппаратов управления и
сигнализации на приборах и юнитах (рис. 145).
4. Правильная организация режима труда и отдыха, изучение
профессиональных факторов,
в том числе вредных для здо-
ровья, [редупреждение про-
фессиональных заболеваний.
Эргономика влияет на
совершенствование стомато-
логического инструментария
и облегчение работы с ним:
— стандартизация, спо-
собствующая снижению
числа инструментов,
— специальная укладка
инструментов, удобная для
работы врача и медсестры
(система tray — поднос),
— конструирование ру-
кояток инструментов с уче-
том анатомо-физиологичес-
ких особенностей работаю-
щей кисти врача,
Рис 145. Расположение инстру-
мента по типу «все под рукой»
267
— цветная маркировка рукояток инструментов с минималь-
ными размерами рабочих частей для облегчения их различия,
— соответствующие режимы хранения, дезинфекции и сте
рилизгции.
2. В процессе лечения стоматологического больного приме-
няются различные инструменты. Однако имеется постоянный
набор инструментов, с помощью которого осуществляется пер-
вичный осмотр и последующее лечение больного В такой на-
бор входят: стоматологическое зеркало, стоматологический
пинцет, угловой зонд, металлический шпатель (рис. 146).
3. Турбина имеет в своем составе ротор, вращающийся на
двух подшипниках, вставленных в головку наконечника. На
лопасти рабочего колеса направлены под определенным углом
два сопла. Воздух под давлением 350 н/см2 выходит из сопла и
заставляет рабочее колесо вращаться со скоростью 250 тыс. об/
мин. В полость вала ротора ввернута пластмассовая втулка с
отверстием для бора, который удерживается за счет ее упруго-
сти. В нижней части головки имеются два отверстия диамет-
ром 0,25 см для выхода охлажденной смеси на рабочую часть
вставленного в турбину бора. Внутри наконечника проложена
полихлорвиниловая трубка диаметром 3 мм, по ней к бору по-
ступает охлажденная смесь. Турбинный наконечник присоеди-
няется к мундштуку. В торцовой части его два отверстия раз-
личных диаметров, которые соединяются с двумя трубками на
наконечнике, а накидная гайка плотно прижимает наконечник
к мундштуку. Диаметр используемых боров — 4 мм.
Микромотор представляет собой коллекторный двигатель
постоянного тока типа ДПМ-25, Ж — 25 мм, длиной — 45,5 мм,
Рис.146. Набор инструмента для первичного осмотра
268
m — 120 г, с постоянной частотой вращения 9000 об/мин. Нако-
нечники к нему бывают прямые и угловые.
4. Под дезинфекцией понимают совокупность способов пол-
ного, частичного или селективного уничтожения потенциально
патогенных для человека микроорганизмов на объектах внеш-
ней среды с целью разрыва путей передачи возбудителя инфек-
ционных заболеваний от источников инфекции к восприимчи-
вым людям. Дезинфекции подвергаются: изделия, использо-
ванные при гнойных операциях и манипуляциях при опера-
тивных вмешательствах у инфекционного больного; пациенты,
являющиеся носителем патогенных микроорганизмов и HBS-
аятигена, а также изделия, использованные для введения жи-
вых вакцин, имеющие контакт с раневой поверхностью. В этих
случаях дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной
очисткой и стерилизацией.
Дезинфекции подвергаются:
1) стоматологические инструменты из металла и стекла,
применяемые для осмотра,
2) стоматологические наконечники,
3) стоматологические зеркала,
4) металлические шпатели,
5) боры, диски, фрезы,
6) инструменты и другие изделия из пластмассы и резины,
7) медицинские приборы, аппараты, оборудование (в т.ч.
стоматологический столик),
8) сантехническое оборудование (раковины, дверные руч-
ки, вентили водопроводных кранов),
9) материал для уборки,
10)помещения, предметы обстановки.
(См. табл. 12, 13, 14(А,Б) в разделе «Пропедевтика хирур-
гической стоматологии»).
В клинике ортопедической стоматологии все инструменты,
кроме наконечников и зеркал, стерилизуются в сухожаровом
шкафу. Наконечники обрабатываются спиртом 2-кратно, с ин-
тервалом 15 минут.
В зуботехническэй лаборатории проводят антисептическую
обработку оттисков (из термомассы и гипса) погружая их в ра-
створ диоцида (1: 5000) на 15 мин. Дезинфекция силиконовых
оттисков проводится с помощью гипохлорита натрия 0,5 %,
глутарового альдегида 2,5 %(рН — 7,0—8,7), «Глутарекса», де-
заксона 0,1 % , перекиси водорода 4—6 % . При наличие тубер-
кулезпой инфекции лучше использовать для замачивания 5 %
раствор хлорамина. Для дезинфекции съемных пластмассовых
269
протезов, сдаваемых в починку, используют 5 % раствор пере-
киси водорода в сочетании с моющими средствами, выдержи-
вают с подогревом 1 час.
Влажную уборку помещений с дезинфекцией во врачебных
кабинетах, зуботехнических лабораториях проводят ежеднев-
но: до работы, во время (обеденный перерыв) или между смена-
ми и в конце рабочего дня. Применяется 3 % раствор перекиси
водорода и 0,5 % раствор моющего средства. Вначале обраба-
тывают стены, окна, двери, рабочие столы, шкафы. Оборудова-
ние протирают стерильной ветошью, смоченной дезраствором,
а затем этим же раствором моют полы. Во время отсутствия
людей и медперсонала для обеззараживания могут быть исполь-
зованы бактерицидные лампы.
5. Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других ин-
фекционных заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее
высок риск проникновения инфекции при повреждениях кожи
и слизистой оболочки полости рта. Подготовка зубсв под искус-
ственные коронки сопряжена с травмой десневого края во время
расширения десневой бороздки и сошлифовывания твердых тка-
ней режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и
проводниковой анестезии также является фактором риска.
Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходи-
мо соблюдать определенные меры.
1. Тщательно изучить анамнез пациента.
2. При одонтопрепарировании врач должен работать с пыле-
уловителем и слюноотсосом использовать индивидуальные сред-
ства защиты: маску, резиновые перчатки, защитные очки или
пластиковый шлем (рис. 147, 148).
3. Оттиски, протезы и другие материалы из клиники следу-
ет тщательно очистить от крови, слюны и подвергнуть дезин-
фекции перед передачей в лабораторию.
4. При работе с режущим инструментом соблюдать осторож-
ность, чтобы не повредить кожные покровы рук.
5. При анестезии пользоваться одноразовыми шприцами,
стерильными растворами антисептиков, одноразовыми каню-
лями вместо одноразовых игл.
6. Применять специальные режимы стерилизации наконеч-
ников после каждого больного. Наконечник нужно промыть
сильной струей воды, затем тщательно вытереть, высушить и
обработать антисептиком.
7. Соблюдать режимы дезинфекции, предстерилизационной
очистки и стерилизации применяемых повторно инструментов
и материалов (ОСТ 42-21-85).
270
Рис. 147. Индивидуальные средства защиты',
а — перчатки, б — маски
Рис. 148. Насадки для слюноотсоса и пылеуловителя
271
8. При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами пользе
ваться двойными перчатками.
9. Раны на коже, экзематозные повреждения должны при-
крываться непроницаемыми для воды повязками. Случайно
попавшие на поврежденную кожу кровь и др. физиологические
жидкости пациента должны быть смыты большим количеством I
теплой проточной воды без очищения щеткой.
10. Тщательно регистрировать каждую анестезию, правиль-
но утилизировать «агрессивные» материалы (иглы и т.п.).
Инфицирование в области вмешательства приводит к разви- I
тию инфильтрата, абсцесса, флегмоны. Причина — занесенная
инфекция с обезболивающим раствором или на игле. Чаще все-
го инфицирование происходит после анестезии, проводимой без
тщательной предварительной гигиенической обработки слизи-
стой и дезинфекции места вкола у ослабленных больных. Осо-
бенно важно следить, чтобы уже обработанная область (хлор
гекседином, корсодилом) не увлажнялась слюной и не инфици-
ровалась языком пациента во время инъекции. При апплика-
ционной анестезии важно не повреждать слизистую оболочку,
применять двухслойную пленку «Диплен ЛХ» («Норд-Ост»,
Москва), содержащую лидокаин и хлоргексидин.
В ходе обследования и лечения между врачом и пациентом
устанавливаются определенные отношения, рассматривая кото-
рые, следует остановиться иа понятии ятрогений. Это нарушения
психогенного характера в состоянии здоровья, возникающие как
следствие неправильного толкования слов, поведения и дейс гвий
врача и других медицинских работников. При ятрогении возмож-
но появление чисто невротических реакций с новыми для данно-
го больного симптомами, так и усугубление ощущений, связан-
ных с имеющейся другой болезнью. Необходимо иметь в виду,
что у соответственно настроенного пациента ятрогения может воз-
никнуть без вмешательства медицинского работника. Однако в
основе большинства ятрогенных заболеваний лежит непродуман-
ное (ошибочное) действие или некорректное поведение врача. Люди,
обращающиеся за помощью к врачу, прислушиваются к его сло-
вам, следят за выражением лица, интонацией голоса. Достаточно
нахмуриться или покачать головой, чтобы пациент увидел в этом
недобрый знак. Врач должен уметь владеть своим словом, но и
его молчание не должно быть бессловесным. Пациент часто не
понимает цели определенных исследований, методов лечения, их
следует объяснить в доступной форме. Говоря о прогнозе заболе-
вания, следует всегда делать упор на благоприятные моменты. По
возможности так организовать свой прием, чтобы не было большо-
272
го скопления пациентов перед кабинетом в коридоре, так как боль-
шинство людей любят беседовать о своих болезнях, и иногда на-
чинаются поиски сходных признаков заболевания, обнаруживают
их у себя. Все вопросы обследования, лечения, реабилитации врач
должен самостоятельно решать с каждым пациентом, не перекла-
дывая это на средний медицинский персонал, который вследствие
недостаточной медицинской подготовки может неправильно ин-
формировать больного.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Подготовка рабочего места и овладение первичными прак-
тическими навыками. Организации рабочего места при работе
с помощником «в четыре руки».
Литература
Основная: 4, 5, 6, 7.
Дополнительная: 3, 7.
Тестовый контроль
1. Выбирите правильный режим стерилизации стоматоло-
гических инчструментов в сухожаровом шкафу:
а) 140° — 45 минут;
б) 100° — 150 минут;
в) 180° — 60 минут.
2. Контроль за температурой при стерилизации инструмен-
тов в сухожаровом шкафу осуществляется:
а) по времени стерилизации;
б) по инструкции, прилагаемой к стерилизатору;
в) по термоиндикаторам.
3. Наука, изучающая функциональные возможности чело-
века с целью создания для него оптимальных условий труда в
трудовых процессах:
а) эргономика;
б) профилактика;
в) экономика.
4. Холодной стерилизации подвергаются:
а) боры, зонды, пинцеты, гладилки;
б) зеркала, режущие инструменты;
в) перевязочный материал.
273
ЗАНЯТИЕ №3
Тема: Зубочелюстная функциональная система.
Скелет жевательного аппарата. Основные
группы зубов и их анатомо-топографическая
характеристика в возрастном аспекте. Стро-
ение зубных рядов. Зубные дуги и их форма.
Понятие о зубной, альвеолярной, базальной
дугах. Окклюзионные кривые и окклюзион-
ная плоскость. Анатомо-функциональное со-
стояние пародонта
1Т"одолжитллы ость занятия: 180 мин.
Цель занятия: Получить сведения о зубочелюстной системе
(ее компонентах, строении, функционировании единстве). Изу-
чить основные группы зубов, их характеристику, строение зуб-
ных рядов, дуг. Освоить понятие окклюзионные кривые, окк-
люзионая плоскость. Изучить анатомо-функциональное строе-
ние пародонта.
Контрольные вопросы
1. Зубочелюстная система, анатомо-физиологические особен-
ности.
2. Скелет жевательного аппарата.
3. Анатомо-топографическая характеристика отдельных
групп зубов в возрастном аспекте.
4. Строение зубных рядов. Зубные дуги и их форма.
5. Окклюзионные кривые и окклюзионная плоскость.
6. Анатомо-функциональное состояние пародонта.
1. Зубочелюстная система представляет собой совокупность
органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важ-
ных для организма функций: пищеварение, дыхание, форми-
рование речи и др. Она представлена:
1. Скелетом, состоящим из челюстных, носовых и скуловых
костей.
2. Зубами (органы, предназначенные для откусывания, раз-
дробления, разжевывания пищи).
3. Органами, предназначенными для захватывания пищи и
замыкания ротового отверстия (губы, мимическая мускулатура).
4. Органами, принимающими участие в формировании пи-
щевого комка и обеспечивающими его продвижение в глотку
(язык, щеки, твердое и мягкое и твердое небо, язычок).
274
5. Жевательной и мимической мускулатурой.
6. Тремя парами слюнных желез.
7. Височно-нижнечелюстным суставом.
Все органы челюстно-лицевой области находятся в тесной
взаимосвязи между собой. Изменение одного из них, как пра-
вило, вызывает нарушение формы и функции другого.
2. Верхняя челюсть (maxilla) — парная кость (рис 149, 150,
151), располагается в верхнепереднем отделе лицевого черепа.
Она относится к числу воздухоносных костей, так как в ней на-
Рис 149. Верхняя
челюсть — передне-
наружная поверхность:
1 — facies anterior;
2 — facies infratemporalis; 3
— facies orbitalis;
4 — processus frontalis;
5 — incisura nasalis;
6 — processus alveolaris
Puc. 150. Верхняя
челюсть носовая
поверхность:
1 — crista concalis;
2 — hiatus mafillaris;
3 — processus frontalis,
4 — spina nasalis;
5 — crista ethmoidalis
Puc. 151. Верхняя че-
люсть — вид снизу:
1 — foramen infraorbitalis;
2 — processus zygomaticus;
3 — processus palatinus;
4 — foramen palatinus
majus (присоединилась
часть небной кости вмес-
те с отверстием в ней)
275
ходит ся обширная полость, выстланная слизистой оболочкой,
— пазуха верхнечелюстной кости, или гайморова пазуха. В ко-
сти различают тело и четыре отростка: лобный, скуловой, аль-
веолярный, небный. Рассмотрим подробно альвеолярный и неб-
ный отростки верхней челюсти.
Развитие альвеолярного отростка тесно связано с развитием
зубов, он отходит от нижнего края тела верхней челюсти вниз
и описывает дугу, направленную выпуклостью вперед и кнару-
жи. Нижняя поверхность этой области — альвеолярная дуга,
имеет зубные ячейки, в которых располагаются корни восьми
зубов с каждой стороны. Ячейки отделены одна от другой меж-
луночковыми перегородками, некоторые ячейки в свою очередь
делятся межкорневыми перегородками на меньшие ячейки по
количеству корней зуба. Оба зубных отростка соединяются по-
средине в межчелюстном шве. В области 8-х зубов располага-
ются так называемые альвеолярные бугры. Альвеолярный от-
росток имеет губчатое строение, кверху он истончается и сужа-
ется. С вестибулярной и оральной стороны покрыт компактной
пластинкой. Компактная пластинка тоньше на стороне, в кото-
рую наклонены зубы и, следовательно, более эластична. Она
может оказывать пружинящее действие. На стороне, противо-
положной наклону зубов пластинка толще, что связано со зна-
чительным напряжением, которое она испытывает при растя-
жении шарпеевских волокон во время наклона зубов. Выделя-
ют три формы ската альвеолярных отростков (рис. 152):
— отвесный,
— с навесом (грибовидный),
— пологий (оптимальный вариант для протезирования).
Верхняя челюсть способна оказывать большое сопротивление
как на сжатие, так и на разрыв. Устойчивость объясняется на-
личием контрфорсов — колонн из компактного вещества, распо-
ложенных так, что напряжение, возникающее при откусывании
и разжевывании пищи, распределяется по челюсти, а затем пе-
редается на другие кости лицевого скелета (рис 153 а, б, в).
Рис. 152. Виды ската, альвеолярного отростка
верхней челюсти:
а пологий, б отвесный, в с навесом (грибовидный)
276
Рис. 153. Контрфорсы верхней челюсти
1. Лобно-носовой контрфорс соответствует боковой стенке носо-
вой полости. Начинается на базальной дуге в области передних
зубов и переходит в носовой отросток верхней челюсти и передает
давление от передних зубов и частично первых премоляров.
2. Скуловой — начинается на альвеолярном отростке в виде
скулоальвеолярного гребня, поднимается вверх по скуловому
отростку и соединяется со скуловой костью. Передает давление
от жевательных зубов.
3. Крылонебный контрфорс образован бугром верхней че-
люсти и крыловидным отростком клиновидной кости. Воспри-
нимает жевательное давление от моляров и передает на основа-
ние черепа.
4. Небный контрфорс образован небными отростками верх-
ней челюсти, уравновешивает силу, развивающуюся при жева-
нии в поперечном направлении.
1ебные отростки вместе с горизонтальной частью небной
кости образуют твердое небо (palatum durum), которое разделя-
ет ротовую и носовую полости (рис. 154).
Отростки соединены между собой сагиттальными и фрон-
тальными швами. В переднем отделе небо представлено резцо-
277
Рис. 154. Твердое небо
вой костью, она срастается с костным швом и небными отрост-
ками в зрелом возрасте. Купол неба имеет выраженную кри-
визну в сагиттальном направлении, и меньшую — в попереч-
ном; задняя часть неба плоская. Сагиттальный небный шов с
возрастом утрачивает прослойку соединительной ткани и к 35—
45 годам окончательно окостеневает и соответственно приобре-
тает определенный рельеф — гладкий, вогнутый или выпук-
лый. Выпуклый рельеф наблюдается при избытке костной тка-
ни, прощупывается в виде плотного валика различной формы
(овальной, ланцетовидной, эллипсоидной, неправильной) и на-
зывается небный торус. Его наличие затрудняет протезирова-
ние.
Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подковообразной
формы подвижная кость лицевого скелета (рис 156), на кото-
рой фиксировано большое количество мышц. У эмбриона со-
стоит из двух половин, к концу первого года жизни заканчива-
ется их сращение. В каждой половине различают тело и два
отростка. В теле выделяют нижний край — основание нижней
челюсти и альвеолярный край. На передней поверхности тела в
средних отделах — подбородочное возвышение, а кнаружи тот-
час же выступает подбородочный бугорок. Кверху и кнаружи
от бугорка — подбородочное отверстие (место выхода сосудис-
то-нервного пучка) соответствует положению 35 и 45 зубов.
Кзади от отверстия лежит направленная кверху косая линия,
которая переходит в передний край ветви нижней челюсти. На
внутренней поверхности вблизи средней линии располагается
подбородочная ость. У нижнего ее края углубление — двубрюш-
278
Рис. 155. Нижняя челюсть:
1 mgulus mandibulae; 2 — protuberantia mentaus; 3 — foramen
mentale; 4 - processus coronoideus; 5 — processus condylaris; 6 —
fovea pterygoidea; 7 - torus mandibulae; 8 — trigonum retromolaris
ная ямка. Над ней с каждой стороны в направлении к ветви
нижней челюсти располагается косо идущая борозда — челюстно-
подъязычная линия (место начала челюстноподъязычной и че-
люстноглоточной мышц). При потере зубов и атрофии альвео-
лярной части челюсти эти линии могут создавать препятствие
для расположения съемных протезов. Альвеолярная часть тела
нижней челюсти содержит зубные ячейки (альвеолы), отделен-
ные друг от друга межлуночковыми перегородками, а внутри
лунок — межкорневыми. Компактная пластинка альвеол пере-
дних зубов сливается с компактной пластинкой альвеолярного
отростка. В области жевательных зубов лунки погружены в
губчатое вещество кости, а за счет расположения складок ком-
пактного вещества в виде косой и челюстно-подъязычной ли-
нии происходит утолщение стенки (фактор устойчивости зу-
бов). Позади 3-го моляра располагается позадичелюстная ямка,
имеющая треугольную форму. В ветви нижней челюсти разли-
чают наружную и внутреннюю поверхности, передний и зад-
ний края, венечный и мыщелковый отростки. Ветвь, поднима-
279
ясь от заднего конца тела нижней челюсти вверх и косо назад,
образует с нижним краем тела угол нижней челюсти. Величи-
на его различна на протяжении жизни человека. Так у детей он
140—180°, у взрослых уменьшается до 110°, и с потерей зубов
вновь увеличивается в пожилом возрасте.
Контрфорсы нижней челюсти (рис. 156):
1) альвеолярный — направляется вверх к альвеолярным
ячейкам.
2) восходящий — восходит вверх по ветви нижней челюсти
к шейке и головке суставного отростка. Передает давление на
височную кость.
3. Каждый зуб ь зависимости от принадлежности к своей
группе имеет определенную форму, объем и высоту коронки.
Видимая часть зуба над уровнем десны называется клиничес-
кой коронкой (рис. 157).
Часть зуба, покрытая эмалью, определяется как анатоми-
ческая коронка. При различных заболеваниях (повышенная
стираемость тканей зубов, вертикальные перемещения зубов) и
с возрастом у человека клиническая коронка может уменьшаться
или увеличиваться, а анатомическая — только уменьшаться.
Изменение высоты коронки зуба приводит к изменению соот-
ношения вне- и внутриальвеолярных частей зуба, что изменяет
его биомеханику. Увеличение клинической коронки и соответ-
ственно уменьшение внутриальвеолярной части способствуют
развитию травматической окклюзии.
Рис. 156. Контрфорсы нижней челюсти.
280
Рис. 157. Соотношение длины коронки и корня:
а - клиническая коронка, б — анатомическая коронка
Характерной особенностью щечных и небно-язычных поверх-
ностей коронок всех зубов является наличие выпуклости, кото-
рая называется экватором. Экватору зуба отводится роль защи-
ты десневого края от механических повреждений при приеме
пищи.
Боковые зубы имеют вестибулярные и оральные бугры. Эти
бугры выполняют разную функцию. Так, вестибулярные бугры
верхних зубов и оральные бугры нижних называются направля-
ющими, ибо они направляют движения нижней челюсти. Неб-
ные бугры верхних зубов и щечные бугры нижних называются
опорными. Они удерживают межальвеолярное расстояние.
1. Резцы — однокорневые зубы с режущим краем коронки,
занижающие в зубной дуге первую и вторую позиции и пред-
назначенные для откусывания (резания) пищи. Они занимают
переднюю (фронтальную) часть зубной дуги.
У человека 8 постоянных резцов (рис 158):
— медиальный и латеральный резцы верхней челюсти (пра-
вые и левые);
— медиальный и латеральный резцы нижней челюсти (пра-
вые и левые).
Общим в анатомии резцов является наличие уплощенной в
вестибуло-язычном направлении коронки с режущим краем
окклюзионного контура, а также наличие одиночного корня.
Центральный резец верхней челюсти самый крупный.
Длина зуба 19—29,5 мм, высота коронки зуба 8,5—14 мм, ши-
рина ее 7—10 мм. Коронка лопатообразной формы, ее боковые
поверхности постепенно сходятся по направлению к шейке. Шей-
ка с вестибулярной и оральной сторон имеет выгнутую к корню
281
Рис. 158. Группа верхних и нижних резцов:
1 — правые латеральные, щечная поверхность; 2 — правые меди-
альные, щечная поверхность; 3 — левые медиальные, щечная поверх-
ность; 4 — левые латеральные,щечная поверхность; 5 — правые
латеральные, язычная поверхность; 6 — правые медиальные, языч-
ная поверхность; 7 — левые медиальные, язычная поверхность; 8 —
левые латеральные, язычная поверхность; 9 — правые медиальные,
дистальная поверхность; 10 — правые латеральные, дистальная
поверхность; 11 — правые медиальные, жевательная поверхность;
12 — правые медиальные, зубная полость
дугу, а с апоксимальных сторон — к режущему краю. Корень
конусовиден, имеет широкую вестибулярную и оральную по-
верхности, постепенно суживающиеся к верхушке. Вестибуляр-
ная поверхность коронки выпуклая, часто имеет форму прямоу-
гольника. У лиц молодого возраста она волнистая, волны идут
продольно и как бы делят вестибулярную поверхность на три
части, образуя по режущему краю три изгиба. С возрастом эта
волнистость исчезает (стирается), режущий край становится
ровным. Коронка шире у режущего края и уже у шейки зуба,
медиальный угол режущего грая острый, дистальный — тупой.
Внешняя линия резца с медиальной стороны округлая, с дис-
тального несколько вогнутая, что делает коронку красивой. Вес-
тибулярная поверхность обладает выпуклостью только в верней
половине (ближе к шейке), половина ее, идущая к режущему
краю, уплощена. Оральная поверхность вогнута, имеет форму
треугольника с вершиной, направленной к шейке зуба; две тре-
ти от режущего края к шейке вогнуты, верхняя треть выпуклая
и составляет бугор зуба. Шейка зуба значительно уже общей
щечно-небной выпуклости (экватор) коронки. Апроксимальная
поверхность имеет форму треугольника с вершиной, обращен-
ной к режущему краю. При рассмотрении коронки зуба в про-
282
филь устанавливается, что л.шия шейки зуба (эмалево-цемент-
ная граница) изогнута. При рассмотрении коронки сверху оп-
ределяется большее утолщение и закругление дистальной час-
ти губной поверхности.
Боковой резец верхней челюсти высотой 8—11,8 мм, наи-
большая ширина 5—8 мм. Коронка имеет лопатообразную фор-
му. Боковые поверхности коронки почти параллельны. Корень
сжат в поперечном направлении, апроксимальные его поверх-
ности более широкие, чем вестибулярная и оральная. На ап-
роксимальных поверхностях корня продольные бороздки. Вес-
тибулярная поверхность коронки более выпуклая. Выпуклость
тем больше, чем уже коронка зуба. В целом форма вестибуляр-
ной поверхности треугольная с удлинением в сторону шейки.
Центральные и боковые резцы нижней челюсти являют
ся самыми маленькими зубами человека. Ширина централь
ных резцов 4—6,6 мм, высота коронки 7,5—10 мм. Форма ко-
ронок узкая и длинная, напоминает долото. Апроксимальные
поверхности почти параллельны. Вестибулярные поверхности
слабо выпуклые или плоские. Ближе к режущему краю замет-
ны вертикальные бороздки. Оральные поверхности гладкие, вог-
нутые, имеют треугольную форму. Зубные бугорки слабо выра-
жены. Признаки углов у резцов не выражены, у боковых резцов
выражены слабо. Шейка зуба на апроксимальной поверхности
имеет полулунную форму — выпуклость направлена в сторону
режущего края.
2. Клыки — однокорневые зубы с острым «рвущим» бугром
окклюзионного контура, расположены в зубной дуге между
резцами и премолярами (третья позиция) и предназначенные
для разрывания пищи.
У человека 4 постоянных клыка (рис. 159):
— клыки верхней челюсти (правый, левый);
— клыки нижней челюсти (правый, левый).
Общим в анатомии является наличие заостренной со всех
поверхностей коронки, наличие наиболее длинного одиночного
корня. У клыков выражены все признаки латерализации.
Клык верхней челюсти крупнее клыка нижней. Коронка
клыка массивна. Вестибулярно-оральный размер коронки боль-
ше у основания, медио-дистальный — у середины. Длина ко-
ронки 9,5—10,5 мм, наибольшая ширина 6,5—8 мм, длина всего
зуба 19—37 мм. Коронка суживается к режущему краю и за-
канчивается одним заостренным бугром. В зубном ряду корон-
ка клыка несколько отклонена вестибулярно и соответственно
выступает из дуги зубного ряда. Форма коронки конусовидная,
283
4
Рис. 159. Верхние и нижнее правые клыки:
1 -губная поверхность (щечная); 2 — язычная поверхность; 3 —
дистальная поверхность; 4 — жевательная поверхность; 5 — про-
дольный разрез; 6 — поперечный разрез
передне-задний размер ее больше у основания, поперечный — у
середины. Отношение длины коронки к ширине 1,33 : 1, отно-
шение толщины к ширине 1:1. Вестибулярная поверхность
коронки выпуклая и имеет нерезко выраженный продольный
валик, лучше заметный у режущего края; валик делит губную
поверхность на две неравные части: меньшую — медиальную и
большую — дистальную. Режущий край коронки заканчивает-
ся бугром и имеет два тупых угла — медиальный и дисталь
ный. Медиальный угол расположен ближе к бугру, чем дис-
тальный, вследствие чего из двух линий, составляющих режу-
щий край, дистальная длиннее медиальной. Дистальная часть
режущего края часто вогнутая. Медиальный угол обычно ниже
дистального. Оральная поверхность более узкая, чем губная,
имеет продольный валик, идущий от шейки к режущему буг-
ру. Валик делит небную поверхность на две части — медиаль-
ную и дистальную, на каждой стороне от него часто имеются
углубления. В верхней трети валик часто переходит в хорошо
развитый зубной бугорок. Апроксимальная поверхность корон-
ки клыка по сравнению с резцами более выпуклая. При рас-
284
смотрении коронок сверху ярко очерчивается медио-дисталь-
ная кривизна коронки. У клыка мощный корень, он обычно длин-
нее корней всех других зубов верхней челюсти.
Клык нижней челюсти имеет наибольшую длину по срав-
нению с другими зубами нижней челюсти. Длина зуба 20—34
мм, ширина коронки 6—7 мм. Коронка массивная, суживаю-
щаяся к режущему краю с вестибулярной и оральной стороны.
С вестибулярной стороны клык разделяется продольным вали-
ком на две фасетки: медиальную — меньшую и дистальную —
большую. Режущий край создается двумя сходящимися под
углом отрезками: медиальным — меньшим и дистальным —
большим, образующими у вершины угла режущий бугор. С
оральной стороны имеется выраженный зубной бугорок. Ап-
роксимальные стороны несколько сходятся к шейке. Наиболь-
ший диаметр (экватор) коронки в вестибуло-оральном направ-
лении проходит ближе к шейке, а в медио-дистальном направ-
лении — вблизи режущего края В зубном ряду режущий край
клыка выступает над режущими краями резцов. Коронка клы-
ка несколько выстоит вестибулярно и орально по отношению к
тем же поверхностям других зубов. Корень мощный, обычно
более длинный (11—20 мм) по сравнению с другими корнями
зубов нижней челюсти.
3. Премоляры — зубы с двубугорковой окклюзионной по
верхностью, расположенные в зубной дуге перед молярами (чет-
вертая и пятая позиции) и предназначенные для раздавлива-
ния и раздробления пищи.
У человека 8 премоляров (рис. 160):
— первый и второй премоляры верхней челюсти (правый,
левый);
— первый и второй премоляры нижней челюсти (правый,
левый).
Общим в анатомии премоляров является наличие окклюзи-
онной поверхности с двумя бугорками — язычным и вестибу-
лярным.
Признак угла коронки определяется у премоляров нижней
челюсти и неубедителен у верхних премоляров.
Признак кривизны коронки определяется только у первого
премоляра нижней челюсти, у второго премоляра нижней че-
люсти он неубедителен, у верхних премоляров — «обратный».
Признак положения корня выражен у первого премоляра
нижней челюсти, неубедителен у второго премоляра нижней
челюсти и неинформативен у премоляров верхней челюсти.
Первый премоляр верхней челюсти — несколько больше
285
Рис. 160. Правые верхние и нижние малые коренные зубы:
А — первый; Б - второй; 1 щечная поверхность; 2 язычная
поверхность; 3 — дистальная поверхность; 4 — жевательная по-
верхность; 5 зубная полость (сагиттальный распил); 6 - зуб
ная полость (поперечный распил)
286
второго. Длина зуба 16,2—28 ,2 мм, длина коронки 7—10,8 мм.
Коронка похожа на призму, стороны которой выпуклы, имеет
больший диаметр в вестибуло-оральном направлении, меньший
— в мезио-дистальном. Она сложена как бы из двух половин —
вестибулярной и оральной, имеющих округлые поверхности.
Вестибулярная половина коронки больше оральной, она имеет
хорошо выраженный жевательный бугорок, похожий на бугор
клыка, два меньших — медиальный и дистальный. Хорошо
выпаженный бугорок имеет и оральная половина коронки. Ве-
стибулярная поверхность сходна с вестибулярной поверхнос-
тью клыка, но она короче, соотношение ширины к высоте 1,2 :
1,3. Как и у клыка, вестибулярная поверхность подразделяет-
ся нерезко выраженным валиком на две половины: меньшую
— медиальную, большую — дистальную. Апроксимальная по-
верхность имеет прямоугольную форму. Наибольшая выпук-
лость апроксимальной поверхности располагается вблизи же-
вательной поверхности. Жевательная поверхность имеет оваль-
ную форму. На медииальной стороне коронки выражена вогну-
тость, орально-дистальная сторона закруглена. Жевательная по-
верхность имеет два основных бугра. Бугры разделены борозд-
ками, лежащими продольно и поперечно в виде буквы «Н»,
поперечная линия буквы «11» проходит по середине жеватель-
ной поверхности в медиально-дистальном направлении и дохо-
дит до апроксимальных эмалевых валиков, которыми ограни-
чивается жевательная поверхность. Борозды имеют искривле-
ние, соответственно искривлению медиальной стороны корон-
ки. Жевательная поверхность и коронка в целом несколько
сужены в оральном направлении. Вестибулярный бугор острее
и выше орального. При сопоставлении коронок клыка и премо-
ляра с вестибулярной стороны видно, что коронка клыка боль-
ше — длинее и шире. Чаще всего имеет два корня — вестибу-
лярный и оральный или один раздвоенный
Второй премоляр верхней челюсти — сходен по форме с
первым премоляром, но коронка его во всех диаметрах несколько
меньше коронки первого премоляра. Общая длина зуба 15,7—
27,2 мм, длина коронки 6,2—10,2 мм. Различие в строении
коронок состоит в том, что у второго премоляра бугры жева-
тельной поверхности равны по величине. Вестибулярная по-
верхность коронки обладает менее выраженным сходством с
вестибулярной поверхностью клыка, так как у премоляра эта
поверхность более округлая. Корень конусовиден, апоксималь-
ные поверхности корня имеют вертикальные бороздки.
Первый премоляр нижней челюсти — длина зуба 18,5—
287
27 мм, длина коронки 7,5—11 мм. Коронка относительно корня
наклонена орально. Жевательная поверхность округлая и суже-
на в вестибуло-оральном направлении. Вестибулярная поверх-
ность сходна с одноименной поверхностью клыка. Продольным
валиком разделена на две фасетки: медиальную — меньшую и
дистальную — большую. Щечный бугор имеет два ската — ме-
диальный и дистальный. Оральная поверхность уже и короче,
что обусловлено менее развитым бугром. Выпуклости на апрок-
симальных поверхностях расположены вблизи жевательной по-
верхности, по направлению к шейке эти поверхности сближа-
ются. Жевательная поверхность имеет округлую форму. Эраль-
ный бугор значительно меньше щечного. Оба бугра связаны ва-
ликами по краям апркимальных поверхностей и по середине
жевательной поверхности. Медиально и дистально от бугров
имеются симметрично расположенные углубления. Вестибуляр-
ный бугор наклонен в сторону орального. Оральный бугор тупой
и часто не имеет окклюзионных контактов. Корень один, зак-
руглен, обычно прямой.
Второй премоляр нижней челюсти — больше первого. Дли-
на коронки 6,9—10 мм. В отличие от первого коронка округ-
лая четырехсторонняя. Форма коронки может иметь вариан-
ты. Вестибулярная поверхность сходная с первым премоляром,
оральная значительно больше, чем у первого, поскольку бугор
выше и часто раздвоен. В этом случае на жевательной поверх-
ности два бугра. Медиальная и дистальная эмалевые складки
связывают вестибулярный и оральный бугры. Бугры разделяет
глубокая борозда, от которой отходят желобки и создают слож-
ный рельеф жевательной поверхности. Корень один, конусо-
видный. Коронка с корнем в части случаев образуют неболь-
шой угол из-за наклона коронки в язычную сторону.
4. Моляры — зубы с многобугорковой поверхностью и не-
сколькими корнями. Моляры расположены в дистальных отде-
лах зубной дуги, ориентируясь в ней сагиттально и занимая
шестую, седьмую и восьмую позиции. Моляры являются самы-
ми мощными зубами и предназначены для разжевывания пищи
(перемалывания, растирания).
У человека 12 моляров (рис. 161):
— первый, второй, третий моляры верхней челюсти (пра-
вый, левый);
— первый, второй, третий моляры нижней челюсти (пра-
вый, левый).
Общим в анатомии моляров является многобугорковая же-
вательная поверхность коронки и наличие нескольких корней.
288
4
Рис. 161. Правые верхние и нижние большие коренные зубы:
А — первый; Б — второй; В — третий. 1 — щечная поверхность:
2 - язычная поверхность; 3 — дистальная поверхность; 4 — же-
вательная поверхность; 5 — зубная полость (сагиттальный рас-
пил ); 6—зубная полость ( поперечный распил)
Пропедевтика стоматологических заболеваний
289
Признаки латерализации у моляров убедительны (за исключи
нием третьих). У зубов с несколькими корнями признак поло-
жения корня оценивается по мезиальному корню.
Первый моляр верхней челюсти — из всех моляров явля-
ются самыми большими. Высота коронки 6,8—9 мм, ширина
7,8—11,2 мм. Вестибулярная поверхность отличается тем, что
медиальный бугор выше и больше дистального, поэтому фиссу
ра, их разделяющая, располагается значительно дистальнее от
середины коронки. Оральная поверхность коронки резко сужи-
вается к шейке, медиальный оральный бугор значительно мень-
ше дистального. Апроксимальные поверхности разные: меди-
альная более отлогая, дистальная более округлая и ниже меди-
альной. Жевательная поверхность имеет в схеме форму ромба.
Весибулярно-оральный размер больше медио-дистального. Пе-
реднещечный и задненебный бугры острые, остальные — ок-
руглые. Фиссуры на жевательной поверхности напоминают не-
сколько искаженную букву «Н». Поперечная линия проходит
по длинной диагонали ромба. Все фиссуры имеют скос к сере-
дине жевательной поверхности. Переднещечный бугор самый
большой, дистально-небный — самый маленький. Фиссуры име-
ют различную глубину и часто варьируются, в результате чего
образуются различные рисунки на жевательной поверхности.
Имеет три хорошо развитых корня, из которых два носят на-
звание щечных, один — небный.
Второй моляр верхней челюсти — меньше первого. Фор-
ма коронки, как и форма жевательной поверхности весьма раз-
нообразна. В схеме принято различать четыре варианта. Пер-
вый — форма коронки и жевательной поверхности такая же,
как у первого моляра. Второй — коронка удлинена в медиаль-
но-дистальном направлении, укорочена в вестибуло-оральном
и похожа на вытянутую призму. Третий — коронка еще боль-
ше вытянута в длину, жевательная поверхность имеет три буг
ра, располагающихся по прямой линии. Четвертый — коронка
и жевательная поверхность имеет треугольную форму. На же-
вательной поверхности в форме треугольника располагаются
три бугра: два — вестибулярные, один — оральный. Имеет три
корня несколько меньшей величины по сравнению с первым
моляром. Иногда наблюдается сращение всех корней в один
конусовидный корень, на котором в месте сращения имеются
лишь бороздки. Чаще всего срастаются лишь щечные корни.
Третий моляр верхней челюсти — самый маленький из
всех моляров верхней челюсти. Форма и размеры его подверже-
ны большим колебаниям. Коронка может достигнуть размеров и
290
повторять форму первого моляра. Жевательная поверхность чаще
всего имеет три бугра, однако за нормальную принято считать
четырехбугорковую поверхность. Размеры и форма корней так-
зче непостоянны. Их число может быть от 1 до 4—5.
Первый моляр нижней челюсти — больше второго и тре-
тьего. Высота коронки 7—9 мм, ширина 10—12 мм. Форма ко-
ронки приближается к кубовидной. Вестибулярная поверхность
выпукла и у края жевательной поверхности наклонена в ораль-
ную сторону. Оральная поверхность также выпукла, она меньше
вестибулярной. Медиальная апроксимальная больше дисталь-
ной и более выпукла. Обе апроксимальные резко сходятся к
шейке. Жевательная поверхность прямоугольной формы, меди-
ально-дистальный размер ее больше вестибуло-орального. Же-
вательная поверхность имеет пять бугорков: 3 вестибулярных и
2 оральных. Самым большим бугром является медиально-вес-
тибулярный, меньшим — дистально-вестиублярный. Бугры от-
делены между собой бороздками. Две главные бороздки — про-
дольная и поперечная. Продольная — от медиального края к
дистальному; поперечная — от орального к щечному; перекре-
щиваются на середине под прямым углом. При этом продоль-
ная борозда не достигает апроксимальных сторон, а поперечная
выходит на щечную и язычную поверхности. Имеет два меди-
альных (сросшиеся) и дистальный корни. Медиальные корни в
средней части несколько изогнуты кпереди, а верхушки изог-
нуты дистально. Дистальный корень прямой.
Второй моляр нижней челюсти — коронка второго мень-
ше коронки первого моляра. Жевательная поверхность имеет
четыре бугра: два вестибулярных, из которых медиальный боль-
ше и выше дистального и два оральных, равных по размеру.
Вестибулярные бугры расположены выше оральных, они тупые,
оральные бугры острые. Апроксимальные поверхности почти
параллельны и несколько суживаются у шейки. Вестибулярная
поверхность разделяется сравнительно глубокой бороздой на две
половины. Борозда заканчивается у начала вестибулярной вы-
пуклости. Оральная поверхность также разделена бороздой, до-
ходящей до оральной выпуклости коронки зуба. Эта борозда
короче вестибулярной. Оральная выпуклость расположена выше
вестибулярной. Корня два, хорошо выражены признаки корня.
Третий моляр нижней челюсти — может быть различной
формы. Чаще жевательная поверхность состоит из 4 бугров, но
может быть и до 6—7 бугров. Корней в большинстве случаев
два, но часто они сливаются или могут быть недоразвиты.
4. Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса,
291
Рис. 162. Форма зубного
ряда верхней и нижней
челюсти
Рис. 163. Укорочение зубно-
го ряда при образовании
контактных площадок
нижней челюсти — параболы
(рис. 162). Верхний зубной ряд
шире нижнего, вследствие чего
верхние зубы перекрывают ниж-
ние. Такое соотношение зубных
рядов увеличивает возможность
жевательных экскурсий нижней
челюсти, расширяя полезную пло-
щадь для размельчения пищи.
Зубные ряды представляют собой
в морфологическом и функцио-
нальном отношении единое целое.
Это обеспечивается рядом факто-
ров.
1. Межзубные контактные пун-
кты обеспечивают морфологичес-
кое единство, придают зубным
рядам характер органа. Их нали-
чие способствует распределению
жевательного давления на сосед-
ние зубы. С возрастом контактные
пункты стираются и образуются
контактные площадки. Происхо-
дит мезиальный сдвиг зубов с уко-
рочением зубного ряда до 1 см
(рис. 163).
2. Наличие межзубной связки
маргинального пародонта в виде
мощного пучка соединительнот-
канных волокон, идущих от це-
мента одного зуба к другому над
вершинами межзубных перегоро-
док.
3. Щечная выпуклость зубной
дуги нижней челюсти, наклон и форма коронок зубов. Язычные
поверхности уже щечных и поэтому контактные поверхности
зубов конвергируют по направлению к языку.
4. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а
корнями кнаружи. Щечная выпуклость зубной дуги, форма и
положение зубов нижней челюсти создают устойчивость зубно-
го ряда по типу свода арки, построенной и кирпичей трапецие-
видной формы.
5. Коронки нижних моляров наклонены вперед, а корни на-
292
зад. Это препятствует сдвигу зубного ряда назад.
6. Зубы верхней челюсти наклонены коронками кнаружи, а
корнями внутрь. Большее количество корней у верхних жева-
тельных зубов. Расположение зубов в виде полуэллипса и пара-
болы также является фактором устойчивости.
Кроме зубной дуги в ортопедической стоматологии выделя-
ют альвеолярную (проведенную по
гребню альвеол ярного отростка) и ба-
зальную дугу (проходящую по вер-
хушкам корней зубов). На верхней че-
люсти коронки зубов наклонены кна-
ружи, а корни внутрь и, следователь-
но, самой широкой считается зубная
дуга, затем альвеолярная и самая уз-
кая — базальная. На нижней челюсти
наоборот — зубная дуга уже альвео-
лярной, а последняя уже базальной
(рис. 164).
5. Положение зубного ряда в лице-
вом скелете может быть охарактери-
Рис. 164. Зубные и
базальные (апикаль-
ные) дуги верхней и
нижней челюсти (по
Кемени)
зовано с помощью понятия окклюзи-
онной плоскости. Под ней подразуме-
вают плоскость, проходящую через ре-
жущие края центральных зубов и ди-
стальные бугорки вторых моляров от-
дельно для верхней и нижней челюс-
ти.
Различают сагиттальную и трансверзальную окклюзионные
кривые. Трансверзальная (кривая Уилсона) проходит через же-
вательные поверхности наклоненных боковых зубов правой и
левой стороны в поперечном направлении. Сагиттальная окклю-
зионная кривая (кривая Шпее) начинается на задней контакт-
ной поверхности первого премоляра и заканчивается на дисталь-
ном щечном бугре третьего моляра. Окклюзионная кривая ниж-
ней челюсти имеет вогнутость книзу соответственно выпуклости
окклюзионной кривой зубного ряда верхней челюсти (рис. 165а,б).
6. Пародонт — комплекс образований: десна, периодонт, ко-
стная ткань альвеолы и цемент корня зуба, имеющие общие
источники иннервации и кровоснабжения, составляющие еди-
ное целое, связанные общностью функции и происхождения
(рис. 166).
Десна — слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челю-
293
б
Рис 165. Окклюзионные кривые:
а — сагиттальная Шпее, б - трансверзальная Уилсона
Рис. 166. Анатомо-гистологическая структура пародонта:
1 цемент,2 — десна,3 - дентин, 4 эмаль,5 — пульпа.6
периодонт, 7 — кость
294
сти и охватывающая зубы в области шейки. С клинической и
физиологической точки зрения в десне различают межзубной
сосочек, краевую десну или десневой край (свободная часть),
альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну.
Свободная десна в области шейки плотно прилегает к зубу и
срастается с подлежащей надкостницей с помощью соедини
тельнотканных волокон. Между поверхностью зуба и десневым
краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной
1,0—1,5 мм — это десневая борозда. В норме ее дно находится
на уровне эмалево-дентинного соединения. С возрастом оно зна-
чительно углубляется. Десны богато иннервированы. Слизис-
тая оболочка выдерживает значительно жевательное давление,
способствует формированию пищевого комка, через нее актив-
но всасыватся и выделяются растворы многих лекарственных
веществ. Десна обладает богатым связочным аппаратом и со-
держит зубодесневые, зубопериостальные и зубоальвеолярные
группы волокон.
Периодонт — связочный аппарат зуба, выполняющий опор-
но-удерживающую и амортизирующую функции. Это плотная
соединительная ткань, окружающая корни зуба, расположен-
ная между цементом и альвеолярной костью на всем протяже-
нии периодонтальной щели. Волокна коллагеновые, аргирофиль-
ные, ход и направление их определяется функциональной на-
грузкой зуба. Помимо волокон присутствуют скопления рых-
лой соединительной ткани, многочисленные сосудов, нервы,
межтканевая жидкость. Также содержатся клеточные элемен-
ты: цементоциты, остеокласты, остеобласты, фибробласты, мак-
рофаги, гистиоциты, тучные клетки, клетки переферической
крови, эпителиальные клетки (островки Маляссе).
Ширина периодонтальной щели не однородна на всем про-
тяжении. В области шейки и верхушки — 0,23—0,28 мм, в
средней части корня— 0,1—0,15 мм. Сужение периодонталь-
ной щели в средней трети объясняется характером физиологи-
ческой подвижности. При боковых движениях наибольший на-
клон корня наблюдается верхушки и на области шейки зуба.
Цемент — покрывает корень зуба от границы эмали до вер-
хушки. Различают первичный — бесклеточный и вторичный
— клеточный цемент. Первичный располагается в пришеечной
части корня, непосредственно прилегая к десне. Он не содер-
жит клеточных элементов, состоит из пучков коллагеновых
волокон, идущих параллельно оси зуба и склеивающего веще-
ства. Часть волокон пронизывает цемент в тангенциальном и
радиальном направлении. Вторичный цемент покрывает дентин
295
верхушечной трети корня и межкорневую поверхность много-
корневых зубов. Он состоит из коллагеновых волокон, склеива-
ющего вещества и расположенных в нем клеток — цементоци-
тов, которые анастомозируют между собой и с дентинными тру-
бочками.
Функции пародонта:
1) опорно-удерживающая — за счет волокон периодонта зуб
удерживается в определенном положении в альвеоле;
2) трофическая — обусловлена широко разветвленной сетью
капилляров и нервных рецепторов. С их помощью ткани паро-
донта получают необходимое количество питательных веществ
как в период активного функционирования, так и в покое;
3) барьерная (защитная) — обеспечивается целостностью па-
родонта, что создает надежную защиту всего организма от
действия неблагоприятных факторов среды. Пародонт перено-
сит значительную функциональную перегрузку, устойчив к ин-
фекции, интоксикации и прочим отрицательным моментам
благодаря наличию плазматических и тучных клеток, большо-
го количества плазматических волокон, способности эпителия
десны к ороговеванию и другим факторам;
4. пластическая — постоянное обновление тканей пародон-
та, нарушенных в ходе физиологических и патологических про-
цессов. Реализуют эту функцию клеточные элементы: остеоб-
ласты, цементобласты, фибробласты, тучные клетки, а также
состояние транскапиллярного обмена;
5. амортизирующая — тесно взаимосвязана с функцией пе-
редачи жевательного давления. Последняя осуществляется бла-
годаря нахождению в пародонте многочисленных рецепторов,
раздражение которых дает начало различным рефлексам, регу-
лирующим силу сокращения жевательных мышц в зависимос-
ти от характера пищи и других раздражителей. Амортизирую-
щую функцию выполняют коллагеновые и эластичные волок-
на. Волокнистые структуры при жевании защищают ткани па-
родонта, особенно сосуды и нервы, от травмы. В этом процессе
участвует и жидкое содержимое, коллоиды межткансвых про-
странств и клеток. Выносливость пародонта к функциональной
нагрузке определяется состоянием сосудов и соединительнот-
канных структур. В повседневной жизни зубочелюстная систе-
ма не развивает предельного давления на зубы, используется
только часть выносливости, другая же часть остается в резерве.
Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся на-
грузке называют резервными силами, или запасом прочности.
Эти силы включаются при изменении нагрузки на з,7бы при
296
частичной потере зубов, патологической стираемости, заболева-
ниях пародонта. Зная выносливость пародонта определенных
зубов к жевательному давлению, врач может ориентироваться
в допустимой нагрузке его при протезировании.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Рисунки в трех проекциях и вырезание из гипса резцов и
клыков верхней и нижней челюсти.
Литература
Основная: 1, 5, 9.
Дополнительная: 5, 9.
Тестовый контроль
1. Сколько контрфорсов на верхней челюсти?
а) 2;
б) 4;
в) 3.
2. Сколько контрфорсов на нижней челюсти?
а) 2;
б) 4;
в) 3.
3. Первый верхнечелюстной премоляр имеет 2 бугра:
а) медиальный и дистальный:
б) щечный и оральный.
4. Длина зубной дуги с возрастом на верхней челюсти:
а) учеличивается;
б) остается неизменной;
в) уменьшается.
ЗАНЯТИЕ №4
Тема: Височно-нижнечелюстной сустав, мышцы.
Строение, топографические взаимоотноше-
ния элементов сустава. Жевательные и ми-
мические мышцы. Строение лица и его воз-
растные особенности. Краткие сведения о
строении слизистой оболочки рта. Биодина-
мика нижней челюсти — движения нижней
челюсти, взаимоотношение всех звеньев зу-
бочелюстной системы. Фазы жевательных
движений нижней челюсти при откусывании
и разжевывании пищи
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить стрсение, топографические особен-
ности элементов височно-нижнечелюстного сустава; особеннос-
ти движения нижней челюсти, фазы жевательных движений;
строение слизистой оболочки полости рта; жевательную и ми-
мическую мускулатуру.
Контрольные вопросы
1. Височно-нижнечелюстной сустав, строение, топография
элементов, мышцы.
2. Жевательные и мимические мышцы.
3. Строение слизистой оболочки полости рта.
4. Биомеханика нижней телюсти.
Практическая работа студентов: рисунки в трех проекциях
и вырезание из гипса премоляров и моляров верхней и нижней
челюсти.
1. Анатомической особенностью височно-нижнечелюстного
сустава является инконгруэнтность и наличие внутрисуставно-
го диска. Сустав является сложным по своей функции, в нем
происходят различные по характеру движения (скольжение,
вращение) как по горизонтальной, так и по вертикальной оси.
ВНЧС относится к типу блоковидных суставов. Правый и ле-
вый ВНЧС образуют одно комбинированное сочленение. Эле-
ментами, образующими височно-нижнечелюстной сустав явля-
ются: суставная впадина (ямка), суставной бугорок, суставная
головка, внутрисуставной диск (мениск), капсула вместе с соб-
ственно капсулярными и внекапсулярными связками (рис. 167).
Суставная ямка расположена на височной кости, имеет эл-
липсоидную форму. Спереди ямка ограничена задним скатом су-
298
Рис. 167. Височно-нижнечелюстной cicn.ae.
а - верхняя суставная щель; б нижняя суставная щель; в —
суставной бугорок; г - суставная капсула; д — суставной диск; г
головка нижней челюсти
ставного бугорка, сзади — барабанной пластинкой, отделяющей ее
от наружного слухового прохода, вверху — тонким костным сло-
ем, представляющим собой свод ямки и отделяющим ее от мозго-
вой полости, снаружи — задней ножкой скулового отростка, из-
нутри — processus sphenoidalis. Передняя часть ямки покрыта со-
единительнотканным хрящом. Объем суставной ямки в 2—3 раза
больше объема суставной головки. Ямка делится на переднюю
интракапсулярную и заднюю экстракапсулярную часть.
Суставной бугорок располагается параллельно суставной
ямке и представляет собой валик, выгнутый в сагиттальном и
слегка вогнутый во фронтальном направлении. Форма его мо-
жет быть различна: плоская, средневыпуклая, крутая. Высота
бугорка взаимосвязана с прикусом. Если прикус прямой — бу-
горок слабо выражен, при глубоком перекрытии — он выражен
хорошо. Высота бугорка имеет значение в клинике привычных
вывихов. У женщин высота бугорка меньше, чем у мужчин,
поэтому и вывихи бывают в 3,8 раза чаще у женщин.
Суставные головки нижней челюсти представляют со-
бой поперечно лежащие эллипсоидной формы валики, их длин-
299
ные конвергирующие оси пересекаются под тупым углом (от
109 до 160°) у переднего края затылочного отверстия. ГГеред-
неверхняя поверхность покрыта хрящом, именно эта часть уча-
ствует в образовании сустава. При потере зубов суставная го-
ловка перемещается кверху и кзади и начинает оказывать дав-
ление на сосудисто-нервный пучок, выходящий из Глассеро-
вой щели.
Внутрисуставной диск расположен между суставным бу-
горком и суставной ямкой и представляет собой овальную дво-
яковогнутую пластинку из фиброзного хряща. Задняя часть
диска утолщена. Мениск сращен по краям с капсулой и делит
суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижне-зад-
ний. Передний верхний участок мениска прилежит к суставно-
му бугорку и имеет вогнутую в сагиттальном направлении фор-
му, задний верхний отдел прилежит к ямке и соответствует
выпуклой форме в этой части. Нижняя поверхность диска об-
ращена к головке нижней челюсти и имеет вогнутую форму. К
внутреннему краю диска прикреплены сухожильные волокна
верхнего пучка наружной крыловидной мышцы, при сокраще-
нии которой диск вместе с головкой нижней челюсти смещает-
ся вперед.
Суставная сумка тянется от краев суставной поверхности
височной кости к шейке суставной головки нижней челюсти
(причем на шейке сзади она располагается ниже, чем спереди)
и срастается с суставным диском по его краю. Состоит из твер-
дой фиброзной ткани, изнутри выстлана синовиальной оболоч-
кой, выделяющей синовиальную жидкость, которая в свою оче-
редь обеспечивает скольжение суставных поверхностей.
Суставные связки: 1) Собственно капсулярные: мениско-
височные (передняя и задняя), идущие от височной кости к
диску. Менискочеюстные (латеральная и медиальная), направ-
ляющиеся от шейки нижней челюсти к диску (рис. 168).
2) Внекапсулярные — латеральная связка (передняя и зад-
няя части).
3) Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному сус-
таву, но не связанные с его капсулой — основочелюстная, ши-
лочелюстная.
Решающую роль в управлении деятельностью височно-ниж-
нечелюстного сустава играют жевательные мышцы. Наиболее
специфичной функцией обладает наружная крыловидная мыш-
ца. Разветвляется на два пучка, верхний прикрепляется к ме-
диальной поверхности суставной сумки и суставному диску, а
нижний прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти.
300
1 2
Рис. 168. Связки височно-нижнечелюстного сустава.
А — вид снаружи; Б — вид снутри; 1 — височно-челюстная (пере-
дняя часть); 2 — височно-челюстная (задняя часть); 3 — шило-
челюстная связка, 4 — основно-челюстная.
Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемеще-
ние нижней челюсти и суставного диска.
С момента рождения ребенка, несмотря на готовность эле-
ментов сустава к функции, геометрия сочленовных поверхно-
стей еще не достаточно сформирована. Суставная ямка у ново-
рожденного плоская, суставной бугорок отсутствует, лишь мы-
щелок имеет округлую форму с толстым слоем хряща. Это
обусловлено тем, что при акте сосания ребенок производит
преимущественно сагиттальные движения и отсутствует вер-
тикальная нагрузка на сочлененные поверхности сустава. На-
чиная с 6 мес. жизни и далее постепенно нагрузка становится
функциональной. К 2—3 годам усиливается функциональная
нагрузка, это связано с актом жевания и формированием мо-
лочного прикуса. В этом возрасте суставная ямка куполооб-
разной формы с хорошо выраженным передним и задним сус-
тавными бугорками, мениск четко дифференцирован на перед-
ний и задний валики. Следует помнить, что генетические ти-
пологические особенности строения сустава накладывают свой
отпечаток на структурные характеристики височно-нижнече-
люстного сустава. С увеличением функциональной нагрузки
происходит повышение конгруэнтности элементов височно-
нижнечелюстного сустава, что выражается в углублении сус-
тавной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнени-
301
ем мениска и выделением в нем переднего и заднего «вали-
ков» и др.
В возрасте 12—24 лет происходит окончательное моделиро-
вание структурных элементов сочленения под воздействием фун-
кции. В этом возрасте происходит заметная редукция хряще-
вого слоя, утолщение покровной фиброзной пластинки и стаби-
лизация формообразовательных процессов.
Существует пять типов нормально функционирующих сус-
тавов:
1 тип — для него характерна высокая широкая суставная
ямка, хорошо развитый мыщелок, умерено развитый мениск,
мыщелок располагается в центре суставной впадины;
2 тип — характерна узкая суставная ямка, небольшой мы-
щелок, мощный мениск;
3 тип — глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый
мыщелок и уплощенный мениск;
4 тип — широкая уплощенная суставная ямка, небольшой
мыщелок и хорошо развитый мениск;
5 тип — мелкая, широкая суставная ямка, хорошо разви-
тый мыщелок и умеренно выраженный мениск. Геометрия су-
ставных поверхностей и форма мениска наилучшим образом
соответствует функции сустава. Однако функция жевания тес-
ным образом связана с состоянием прикуса, с одной стороны, и
с деятельностью нейромышечного аппарата, с другой стороны.
Наряду с функциональным становлением сустава, с увеличе-
нием возраста наблюдаются морфологические изменения в ха-
рактере строения его тканевых элементов. Реактивные измене-
ния в виде патологической перестройки костной структуры в об-
ласти заднего ската и вершины суставного бугорка, а также вер-
шины и переднего отдела мыщелкового отростка с одновремен-
ной гипертрофией фиброзной пластинки в местах наибольшего
трения, узурирование костного края у места прикрепления лате-
ральной крыловидной мышцы, болезненность самой мышцы. Все
это рассматривается как адаптация к повышенной функциональ-
ной нагрузке и носит компенсированный характер.
По мере увеличения возраста тяжесть описанных измене-
ний возрастает, и помимо компенсаторно-приспособительных
изменений, наблюдаются дегенеративные изменения всех эле-
ментов сустава: сочленовных поверхностей мыщелка и сустав-
ной ямки с повреждением целостности покровной фиброзной
пластинки, кости, деформации мениска, облитерации сустав-
ной полости. Подобные поражения являются результатом вос-
палительного процесса инфекционной или травматической эти-
302
ологии. Не только изменения анатомии височно-нижнечелюст-
ного сустава вызывают изменения функции, но и изменения
самой его функции (первичные или вторичные) в свою очередь
вызывают определенные реакции в тканевом комплексе суста-
ва, которые вначале носят компенсированный характер, а за-
тем приобретают черты патологического процесса.
2. Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю че-
люстг. при сокращении этих мышц развивается определенной
силы жевательное давление, что обеспечивает способность зу-
бов откусывать и размалывать пищевой комок. Эти мышцы
принимают участие также в акте глотания, речеобразования и
др. Часть мышц относится к основным (главным) жеватель-
ным: жевательная мышца (in. masseter), височная мышца (т.
temporalis), медиальная крыловидная мышца (т. pterygoideus
medialis), латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus
lateralis).
К вспомогательным мышцам относятся: подбородочно-подъ-
язычная мышца (in. geniohyoideus), челюстно-подъязычная мыш-
ца (m. mylohyoideus), переднее брюшко двубрюшной мышцы
(venter anterior т. digastricus).
По выполняемой функции жевательные мышцы делятся на:
— поднимающие нижнюю челюсть мышцы (собственно
жевательные, височные, медиальные крыловидные);
— опускающие нижнюю челюсть мышцы (переднее брюш-
ко двубрюшных мышц, подбородочно-подъязычные, челюстно-
подъязычные) ;
— выдвигающие ниж-
нюю челюсть (латеральные
крыловидные).
Жевательная мышца
(m masseter) начинается дву-
мя частями (поверхностной
и глубокой) от скуловой дуги
и прикрепляется к наруж-
ной поверхности ветви ниж-
ней челюсти и ее углу (рис.
169а, 172).
Височная мышца (т.
temporalis) начинается от
височной поверхности боль-
шого крыла основной кости
и чешуи височной кости,
пучки образуют мощное су-
Рис. 169.
а - собственно жевательная
мышца, б — височная мышца
303
Рис. 170.
а — медиальная крыловидная,
б — латеральная крылоеид
ная
Рис. 171.
а - челюстноподъязычная; б
- подбородочно подъязычная
мышцы
хожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней
челюсти (рис. 1706, 172).
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis)
начинается от стенок крыловидной ямки основной кости и при-
K] цепляется к бугристости крыловидной мышцы нижней челю-
сти (рис. 170 а).
Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis)
— верхняя головка начинается от подвисочной поверхности и
подвисочного гребня основной кости и прикрепляется к меди-
альной поверхности суставной сумки височно-нижнечелюстно-
го сустава и суставному диску; нижняя головка начинается от
наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного
отростка основной кости и прикрепляется к крыловидной ямке
нижней челюсти, (рис. 170 б).
Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m.
digastricus) —начинается от двубрюшной ямки нижней челюс-
ти идет назад и вниз и переходит в сухожилие, которое крепит-
ся к телу подъязычной кости.
Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начина-
ется от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, пучки
направляются сверху вниз, сзади наперед и по средней линии
образуют шов челюстно-подъязычной мышцы, крепится к телу
подъязычной кости.
Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) на-
чинается от подбородочной ости нижней челюсти прикрепляет-
ся к телу подъязычной кости (рис. 171).
304
Рис. 172. Мускулатура головы-.
Жевательные мышцы: 1 — т. temporalis; 2 — т. masseter. Мими
ческие мышцы. 3 — т. occipofrontalis; 4 - т. corrugator supercilii;
5 -т. procerus; 6 — т. orbicularis oculi; 7 — m zygo maticus major;
8 — m. nasalis; 9 — m. orbicularis oris; 10 — m. levator labu superioris;
11 — m. depressor labii inferioris; 12 — m. mentalis; 13 — m. depressor
anguli oris; 14 — m. buccinator
Мимические мышцы начинаются на поверхности кости или
от подлежащих фасций и вплетаются в толщу в кожи. При сво-
ем сокращение смещают определенные участки кожи головы и
тем самым придают, главным образом лицевому ее отделу, са-
мые разнообразные выражения. Мимика лица зависит главным
образом от скелета лица, степени развития мускулатуры, тол-
щины кожи, подкожной клетчатки, жировых складок. Функ-
ция мышц может быть повышена постоянной тренировкой (рис.
172).
Все мимические мышцы имеют то или иное отношение к
щелям и отверстиям лицевого скелета (глазная щель, ротовая
щель, отверстия носа, слуховые отверстия). Указанные отвер-
стия под действием мышц либо уменьшаются до полного закры-
тия, либо увеличиваются, т.е. расширяются. Отдельные мими-
ческие мышцы связаны с соседними сложным переплетом воло-
305
кон и, сокращаясь, вовлекают в действие другие мышцы. Пучки
волокон мышц ротовой и глазной щели имеют круговой (выпол-
няют роль сфинктеров) или радиальный (расширителей) ход.
Мимические мышцы участвуют в образовании звуков, за-
хватывании пищи, удержании ее в преддверии полости рта и
замыкают его при жевании. Особую роль играют при сосании
жидкой пищи. У ребенка мышцы стимулируют рост челюст-
ных костей, участвуют в формировании прикуса. Мимические
мышцы придают особое выражение человеческому лицу, отра-
жая различные душевные переживания. При частичной или
полной потере зубов, патологии прикуса, зубочелюстно-лице-
вой аномалии, патологической стираемости твердых тканей
зубов и др. происходит изменение мимики лица. Значение фун-
кции мышц в развитии органа помогает врачу правильно пла-
нировать миогимнастку. В ходе лечения, конструирования раз-
личных видов протезов мы также опираемся на внешние дан-
ные пациента, т.е. учитываем его индивидуальную мимику.
Наибольшее значение в ортопедической стоматологии име-
ют мышц, окружающие ротовое отверстие.
1. Круговая мышца рта.
2. Большая скуловая мышца.
3. Малая скуловая мышца.
4. Мышца, поднимающая верхнюю губу.
5. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа.
6. Мышца, поднимающая угол рта.
7. Щечная мышца.
8. Мышца смеха.
9. Мышца, опускающая угол рта.
10. Мышца, опускающая нижнюю губу.
11. Подбородочная мышца.
3. Слизистая оболочка полости рта обладает высокой реге-
неративной способностью, обильно снабжена сетью кровенос-
ных сосудов. В ее тканях большое количество нервных рецеп-
торов различного происхождения. Одни из них помогают опре-
делять консистенцию и вкус пищи, другие — температуру, дав-
ление и его величину, боль. Слизистая обладает высокой вса-
сывающей способностью. В норме слизистая оболочка полости
рта имеет преимущественно гладкую блестящую поверхность,
причем на интенсивность блеска влияет степень увлажнения ее
ротовой жидкостью. Цвет слизистой колеблется от бледно-розо-
вого до красного в зависимости от степени васкуляризации под-
лежащей соединительной ткани (рис. 173).
306
Рис. 173. Твердое и мягкое небо, покрытое
слизистой оболочкой;
I — резцовый сосочек; 2 — поперечные небные складки; 3 — небный
шов; 4 — устья небных желез; 5 — небная миндалина; 6 — язычок
Различают подвижную и неподвижную слизистую оболоч-
ку. Подвижная покрывает щеки, губы, мягкое небо, диафрагму
полости рта. При сокращении мышц она совершает экскурсии,
ее можно собрать в складку. Неподвижная слизистая оболочка
покрывает альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое небо,
альвеолярную часть нижней челюсти. Ее нельзя собрать в склад-
ку. Однако при надавливании она может смещаться по направ-
лению к кости, которую покрывает. Такую пассивную подвиж-
ность называют в ортопедической стоматологии податливостью.
Податливость зависит от подслизистого слоя.
При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка
на губу и щеки образуется свод, который называется переход-
ной складкой. В области переходной складки определяется уча
сток слизистой (в виде полоски), где слизистая наименее под-
вижна и наиболее податлива. Место перехода неподвижной сли-
307
зистой в подвижную называется нейтральной зоной и исполь
зуется при протезировании полным съемным пластиночным про-
тезом для создания периферического замыкающего клапана
(рис. 174).
По переходной складке располагаются анатомические обра-
зования, положение и выраженность которых имеют большое
значение при протезировании. На верхней челюсти в преддве-
рии полости рта, по средней линии расположена уздечка верх
ней губы. Один ее конец сливается с переходной складкой, дру-
гой прикрепляется к слизистой альвеолярного отростка несколько
выше десневого края. Низкое прикрепление уздечки приводит
к образованию диастемы у детей. Боковые складки располага-
ются в области первых ремоляров, отграничивая переднюю часть
преддверия от боковой. Различают также крылочелюстную
складку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребеш-
ка щечной мышцы на нижней челюсти. На нижней челюсти
также с вестибулярной стороны имеются уздечка нижней губы
и складки в области премоляров. Благодаря уздечке и боковым
складкам ограничивается размах движений губ. С язычной сто-
роны к альвеолярному отростку прикрепляется уздечка языка.
Высота ее прикрепления имеет значение для функции языка.
При протезировании нельзя перекрывать протезом складки
слизистой, так как возможно их травмирование, а также будет
происходить сбрасывание протеза. На твердом небе в передней
в б а
Рис. 174. Схема расположения неподвижной слизистой оболоч-
ки, нейтральной зоны и переходной складки:
а - неподвижная слизистая оболочка; б — нейтральная зона;
в внутренний скат переходной складки
308
трети имеются поперечные складка, способствующие втиранию
пищевых частиц в спинку языка. Перекрытие их базисом проте-
за часто приводит к ухудшению восприятия вкуса пищи. С внут-
ренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по сред-
ней линии, позади центральных резцов имеется резцовый сосо-
чек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оста-
ваться, будучи чувствительным к давлению базиса протеза.
4. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жева-
нии, речи, глотании, пении, смехе и др. Для ортопедической
стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные дви-
жения. Жевание может совершаться нормально только тогда,
когда зубы верхней и нижней челюсти будут вступать в кон-
такт (окклюзию). Нижняя челюсть совершает движения в трех
направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном.
Каждое движение происходит при одновременном скольжении
и вращении суставных головок.
Вертикальные движения соответствуют открыванию и за-
крыванию рта Опускание нижней челюсти осуществляется в
силу тяжести самой челюсти и при активном двустороннем со-
кращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной.
В опускании нижней челюсти различают 3 фазы: незначитель-
ное, значительное, максимальное опускание. Этому соответству-
ют 3 фазы движения суставных
головок: головки вращаются в дис-
ке вокруг собственной оси, прохо-
дящей во фронтальной плоскости
(по типу шарнирного движения),
скольжение вместе с дисками
вниз и вперед по скату суставных
бугорков до вершины и вновь вра-
щение. Амплитуда движений
нижней челюсти составляет 4—5
см (рис. 175).
При закрывании рта подъем
нижней челюсти осуществляется
сокращением мышц, поднимаю-
щих нижней челюсти при посте-
пенном расслаблении мышц,
опускающих нижней челюсти,
при этом суставные головки сэвер
шают обратный путь.
Сагиттальные движения —
Рис.175. Перемещение
нижней челюсти при
открывании рта
выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется преиму-
309
щественно двусторонним сокращением латеральных крыловид-
ных мышц, частично височных и медиальных крыловидных.
Движение нижней челюсти может быть разделено на две фазы
(рис. 176). В первой фазе диск скользит вместе с головкой ниж-
ней челюсти по суставной поверхности бугорка вперед и вниз.
Во второй фазе к скольжению добавляется шарнирное движе-
ние ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через
самые головки. Путь, который проходит суставная головка при
движении нижней челюсти вперед и вниз, носит название са-
гиттального суставного пути. Угол, образованный пересечени-
ем окклюзионной плоскости с линией продолжения движения
суставной головки называется углом сагиттального суставного
пути и по данным Гизи равен 33°. Он зависит от наклона и
степени развития суставного бугорка. Выдвижение нижней че-
люсти при ортогнатическом прикусе сопровождается сколь-
жением нижних резцов по небной поверхности верхних до со-
прикосновения режущими краями передних зубов (передняя
окклюзия). Путь, совершаемый нижними резцами при выд-
вижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным
резцовым путем. При пересечении линии сагиттального рез-
цового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол са-
гиттального резцового пути и по данным Гизи равен 40—50° .
Зависит от характера резцового перекрытия и наклона небной
поверхности верхних фронтальных зубов.
Трансверзалъные движения — боковые движения нижней
челюсти осуществляются в результате преимущественно одно-
Рие. 176 Угол сагиттального суставного и резцового пути
310
стороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При
движении нижней челюсти вправо сокращается левая латераль-
ной крыловидной мышца и наоборот. При этом суставная го-
ловка на рабочей стороне (той, куда сместилась нижняя че-
люсть) вращается вокруг вертикальной оси (рис. 177). На сто-
роне сократившейся мышцы (балансирующая сторона) головка
скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка
вниз, вперед и несколько кнутри, совершая боковой суставной
путь. Угол, образованный между линиями первоначального (са-
гиттального) и последующего (трансверзального) положения су-
ставной головки, называется углом Беннета и равен 17°. Транс-
верзальные движения характеризуются определенными изме-
нениями окклюзионных контактов зубов. Нижняя челюсть сме-
щается то вправо, то влево, зубы описывают кривые. Точка
между нижними центральными резцами у режущего края сме-
щается по небной поверхности верхних резцов вниз и в сторону
смещения, совершая боковой резцовый путь. Между правым и
левым боковыми резцовыми путями образуется угол трансвер-
зального резцового пути, или готический угол, он равен 100—
110°. Также можно сказать, что углом трансверзального резцо-
вого пути называется угол- образованный правыми и левыми
движениями трансверзально пути. Это размах движений ниж-
ней челюсти. В области жевательных зубов при боковых дви-
жениях нижней челюсти принято различать две стороны: рабо-
чую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавлива-
ются друг против друга одноименными буграми, а на баланси-
рующей — разноименными.
Рис. 177. Угол а — трансверзального суставного,
б — резцового пути
311
При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл
движений Гизи представил эти движения в виде схемы. На-
чальным моментом движения является положение централь-
ной окклюзии (рис. 178).
Затем непрерывно следуют одна за другой 4 фазы.
1 фаза. Челюсть опускается и выдвигается вперед.
2 фаза. Смещение иижней челюсти в сторону (боковое дви-
жение).
3 фаза. Зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными
буграми, а на балансирующей — разноименными.
4 фаза. Возвращение в положение центральной окклюзии и
повторение жевательного цикла.
После окончания жевания нижняя челюсть устанавливает-
ся в положение физиологического покоя.
Рис. 178. Перемещение нижней челюсти при разжевывании
пищи. Поперечный срез, вид спереди (схема по Гизи):
а, г центральная окклюзия; б смещение вниз и влево;
в левая боковая окклюзия
312
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Рисунки в трех проекциях и вырезание из гипса премоля-
ров и моляров верхней и нижней челюсти.
Литература
Основная: 1, 5, 9.
Дополнительная: 5, 7, 9.
Тестовый контроль
1. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть:
а) собственно жевательные;
б) височные;
в) двубрюшные;
г) медиальные крыловидные;
д) латеральные крыловидные.
2. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть:
а) собственно жевательные;
б) височные;
в) двубрюшные;
г) медиальные крыловидные;
д) латеральные крыловидные.
3. Мышцы, смещающие нижнюю челюсть в сторону:
а) собственно жевательные;
б) височные;
в) двубрюшные;
г) медиальные крыловидные;
д) латеральные крыловидные.
4. Боковые движения нижней челюсти возникают в резуль-
тате:
а) одностороннего сокращения медиальной крыловидной
мышцы;
б) одностороннего сокращения латеральной крыловидной
мышцы;
в) двустороннего сокращения височных мышц;
г) одностороннего сокращения височных мышц.
313
ЗАНЯТИЕ №5
Тема: Артикуляция, окклюзия, прикус. Окклюзия
как частный вид артикуляции. Виды окклю-
зии — центральная, боковая (правая, левая),
передняя. Виды физиологического прикуса.
Понятие о «трехпунктном контакте». Аппара-
ты, воспроизводящие движения нижней че-
люсти (окклюдатор, артикулятор). Понятие
об основных (конструкционных) и вспомога-
тельных материалах. Воск: восковые компо-
зиции, применение в клинике и лаборато-
рии, химический состав, физико-химические
свойства, показания к применению, техноло-
гия работы с ним
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить понятия об артикуляции, окклюзии;
виды прикуса. Усвоить понятие: «трехпунктный контакт». Изу-
чить аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.
Получить представление об основных и вспомогательных мате-
риалах; остановиться подробнее на свойствах, показаниях и тех-
нологии работы воском.
Контрольные вопросы
1. Понятия об артикуляции, окклюзии. Виды окклюзии.
2. Прикус. Виды прикуса.
3. Понятие о «трехпунктном контакте».
4. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.
Устройство, основные элементы, принципы функционирования.
5. Основные и вспомогательные материалы, применяемые в
ортопедической стоматологии.
6. Воск: свойства, состав, применение, технология работы с
воском, показания к применению.
1. Артикуляция (по А.Я. Катцу) — всевозможные положения
и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуще-
ствляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзия —
это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или
зубных рядов в определенный период времени при сокращении
жевательных мышц и соответствующем положении элементов
височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия — частный вид ар-
тикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия — это функци-
ональная артикуляция. Различают четыре вида окклюзии:
314
1) центральная,
2) передняя,
3—4) боковые (левая и правая).
Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков: мы-
шечных, суставных, зубных.
Центральная окклюзия характеризуется рядом признаков:
— Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные,
височные, медиальные крыловидные) одновременно и равно-
мерно сокращаются.
— Суставные головки находятся у основания ската сустав-
ного бугорка, в глубине суставной ямки.
— Зубные признаки, используемые для определения цент-
ральной окклюзии в клинике, следующие (рис. 179):
1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется мак-
симально плотный фиссуро
— бугорковый контакт;
2) каждый верхний и
нижний зуб смыкается с
двумя антагонистами: вер-
хний с одноименным и по-
задистоящим нижним;
нижний — с одноименным
и впередистоящим верх
ним. Исключение составля-
ют верхние третьи моляры
и нижние центральные рез-
цы;
3) средние линии меж-
Рис. 179. Центральная окклюзия:
а — вид спереди; б — вид сбоку
ду верхними и нижними
центральными резцами со-
ставляют продолжение одна
другой и лежат в одной са-
гиттальной плоскости;
4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном
отделе не более 1/3 длины коронки;
5) режущий край нижних резцов контактирует с небными
бугорками верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними мо-
лярами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго. Меди-
альный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в попе-
речную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;
7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов
перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные буг-
315
Рис. 180. Передняя окклюзия
Рис. 181. Боковая окклюзия
ры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между
щечными и язычными буграми нижних зубов.
Передняя окклюзия образуется при выдвижении нижней
челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц
и горизонтальных волокон височных мышц. Суставные головки
скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до верши-
ны. При этом путь, проделываемый ими, называется сагитталь-
ным суставным. Зубные признаки (рис. 180):
1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются
режущими краями (встык);
2) средняя линия лица совпадает со средней линией, прохо-
дящей между центральными зубами верхней и нижней челюс-
ти;
3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), меж-
ду ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия).
Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при
центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубо-
ким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.
Боковая окклюзия (например, правая) возникает при сме-
щении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в
состоянии сокращения находится левая латеральная крыловид-
ная мышца. В суставе слева суставная головка находится на
вершине суставного бугорка, т.е. смещается вперед, вниз и кнут-
ри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол
суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона называется балан-
сирующей. На стороне смещения — справа (рабочей стороне),
суставная головка находится в суставной ямке, совершая вра-
щение вокруг своей оси и немного вверх.
При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на вели-
чину бугров верхних зубов (рис. 181). Зубные признаки:
1) центральная линия, проходящая между центральными
резцами «разорвана», т.е. смещена на величину бокового сме-
щения;
2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая
сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, т.е.
316
нижние щечные бугры смы-
каются с верхними небными
(балансирующая сторона).
Все виды окклюзии, как
и любые перемещения ниж-
ней челюсти совершаются в
результате работы мускула-
туры — являются динами-
ческими моментами. Но
есть еще одно положение
нижней челюсти (статичес-
кое) — это так называемое
состояние относительно
го физиологического по-
коя. Мускулатура при этом
находится в состоянии ми-
нимального напряжения
или функционального рав-
новесия. Тонус мышц, под-
нимающих нижнюю че-
люсть, уравновешен силой
сокращения мышц, опуска-
ющих нижнюю челюсть, а
также весом тела нижней
челюсти. Суставные голов-
ки находятся в суставных
ямках, зубные ряды разоб-
щены на 2—3 мм, губы сом-
кнуты, носогубные и подбо-
родочная складки умеренно
выражены.
2. Прикус — это характер
смыкания зубов в положении
центральной окклюзии. Раз-
личают прикус физиологи-
ческий и патологический.
При физиологическом при-
куса первый моляр контакти-
рует с одноименным и
(рис. 182):
Рис 182. Физиологические
виды прикуси
впереди стоящим зубом. К ним относят
1) ортогнатический — характеризуется всеми признаками
центральной окклюзии, (рис 1 82 а);
2) прямой — имеет также все признаки центральной окклю-
317
Рис. 183. Патологические
виды прикуса
зии, за исключением признаков,
характерных для фронтального от-
дела: режущие края верхних зу-
бов не перекрывают нижние, а
смыкаются встык (центральная
линия совпадает) (рис 182 б);
3. физиологическая прогна-
тия (бипрогнатия) — передние
зубы наклонены вперед (вестибу-
лярно) вместе с альвеолярным
отростком (рис. 182 в);.
4. физиологическая опистог-
натия — передние зубы (верхние
и нижние) наклонены орально
(рис. 182 г).
Физиологические виды при-
куса обеспечивают полноценную
функцию жевания, речи и эсте-
тический оптимум.
Патологическими называют
такие виды смыкания зубных
рядов, при котором нарушается
функция жевания, речи, вне-
шний вид человека. К ним отно-
сят: 1 — глубокий, 2 — откры-
тый, 3 — перекрестный,
4 — прогнатия, 5 — прогения
(рис. 183). Деление прикусов на
физиологические и патологи-
ческие условно, так как при по-
тере отдельных зубов или паро-
донтопатиях происходит смеще-
ние зубов и нормальный прикус
может стать патологическим.
3. При откусывании пищи
происходит сокращение мышц,
поднимающих нижнюю че-
люсть. Затем синхронно сокра-
щаются медиальные крыловид
ные мышцы, которые в первый
момент подъема челюсти не-
сколько выдвигают ее вперед по
отношению к верхним резцам до
318
момента соприкосновения с пи-
щей. Преодолевая сопротивле-
ние пищевого комка (опосредо-
ванная окклюзия), челюсть под-
нимается кверху до соприкосно-
вения режущих поверхностей
резцов нижней и верхней челю-
стей. При крайнем переднем ок-
клюзионном положении нижней
челюсти в зависимости от инди-
видуальных особенностей зубных Рис. 184. Треугольник
рядов в контакте могут находить- Бонвилл
ся центральные, центральные и
боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих по-
верхностей резцов и клыков в области жевательных зубов кон-
такта нет или имеются точечные контакты. Такое соотношение
получило название трехпункного контакта Бонвилл (рис 184).
Наличие контакта зависит от степени резцового перекры-
тия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выра-
женности кривой Шпее, степени наклона верхних передних
зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау). На-
личие трехпунктного контакта способствует распределению же-
вательного давления на всю группу передних зубов и ряд жева-
тельных.
4. Приборы, в которых воспроизводятся вертикальные (т.е.
только шарнирные) движения нижней челюсти, называются ок-
клюдаторами. Анатомическими артикуляторами называются
приборы, воспроизводящие в большей или меньшей степени все
движения нижней челюсти. Они делятся на две большие груп-
пы: артикуляторы со средней установкой наклона суставных и
резцовых путей и артикуляторы с индивидуальной установкой
наклона суставных путей и резцового скольжения (универсаль-
ный артикулятор). Вторые в свою очередь делятся на суставные
и бессуставные.
Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при
помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные дви-
жения нижней челюсти, что соответствует открыванию и за-
крыванию рта. Другие движения в этом аппарате невожможны.
Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соеди-
ненных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изог-
нута под углом 100—110°, верхняя рама расположена в гори-
зонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фикса-
ции межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикулято-
319
Рис. 186. Артикулятор
Бонвиля
Рис. 185. Окклюдагпоры
pax подвижной является вер-
хняя рама (рис. 185).
Артикулятор Бонвиля —
это первый из созданных ана-
томических артикуляторов. В
основе создания этого артику
лятора так называемый треу-
гольник Бонвиля, полученный на основании многолетних ант-
ропологических исследований. Бонвилем было установлено, что
среднее растояние между головками нижней челюсти и резцо-
вой точкой равно 10 см. При соединении этих точек, соответ-
ственно получают равносторонний треугольник Бонвиля. С его
помощью удается определить пространственное положение мо-
дели в артикуляторе (рис. 186).
В основу конструкции анатомических артикуляторов со сред
ней установкой наклона суставных путей положены средние
арифметические данные о величине углов суставных и резцо-
вых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен
33°, для бокового суставного — 17°, для сагиттального резцово-
го — 40°, для бокового резцового — 120°. Недостаток артику-
лятора Бонвиля в том, что он имеет горизонтальное расположе-
ние суставных путей и все движения осуществляются за счет
верхней рамы, т. е. верхней челюсти, а в норме подвижной
является нижняя челюсть. К аппаратам со стандартной уста-
новкой суставного пути относится:
Артикулятор Гизи «Симплекс II»> — среднеанатомический.
Он может производить все движения. Верхняя рама артикуля-
тора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных со-
единениях, третья — на резцовой площадке. При помощи вер-
тикального штифта можно закреплять межальвеолярную вы
320
Рис. 187. Артикулятор Гизи «Симплекс»
соту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксиру-
ют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между между
медиальными углами нижних центральных резцов (рис 187).
Универсальные артикуляторы в отличие от средних анато-
мических позволяют установить углы суставного и резцового
путей скольжения соответственно индивидуальным данным, по-
лученным при обследовании больного. К числу таких артику-
ляторов относятся артикулятор Гизи — Трубайта, Хайта (рис.
188), Ганау (рис. 189),Gnathomat(pnc. 190), Gnathomat «Junior»
Рис. 188. Артикулятор
Хайта
Рис. 189. Артикулятор
Ганау
ика сгомато; с» лческихзаболеваний
321
Рис. 190. Артикулятор
Gnathomat
Рис. 191. Артикулятор
Gnathomat «Junior»
Рис. 192. Артикуля-
тор «Протар»
Рис. 193. Артикулятор
«Стратос»
(рис. 191), «Протар» (рис. 192), «Стратос» (рис. 193). Имеются
и бессуставные артикуляторы (например, артикулятор Вустро
ва). Универсальные артикуляторы также имеют верхнюю и
нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в
суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора
построены по типу височно-нижнечелюстного сустава. Расстоя-
ние между суставами артикулятора и указателем средней ли-
нии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равно-
стороннего треугольника Бонвиля. Устройство артикулятора
позволяет установить любой угол суставного и резцового пути.
I. Основные материалы
а) Металлические сплавы на основе:
— железа (нерж, сталь, припой);
322
— золота (900°, 750°, припой);
— кобальта и хрома (КХС);
— серебра и палладия (серебряно-палладиевый сплав).
б) Пластмассы на основе:
1. акрилатов (горячей полимеризации);
— Этакрил, Акронил, Акрел, Фторакс, Бакрил;
— бесцветная пластмасса (для изготовления базисов протезов);
— Синма (для изготовления фасеток, пластмассовых коро-
нок, искусственных зубов);
2. акрилатов (холодной полимеризации, самотвердеющие):
— Карбопласт (для индивидуальных ложек);
— Протакрил (починкц протезов, ортодонтических аппаратов);
— Редонт 01, 02, 03 (для перебазировки, починки, изготов-
лении ортодонтических аппаратов);
— Акрилоксид (починка фасетки, пластмассовой коронки):
— Стадонт (временное шинирование).
в) Эластические пластмассы:
1. акриловые:
— Эладент — 100, ПМ, Денталон плюс, Уфи-гель (для изго-
товления элатичной подкладки;
2. силиконовые:
— Ортосил, Ортосил-М, Моллопласт-Б, Эластопласт, Мол-
лосил (перебазировка эластичной массой холодной полимериза-
ции в полости рта);
— Боксил — боксерская шина;
3. полихлорвиниловые:
— Ортопласт, Эластопласт, Поладур (для челюстно-лицево-
го протезирования, изготовления боксерской шины).
г) Керамические материалы:
а) фарфоровые массы (Гамма, МК, Радуга России, Дуцера,
Классик);
б) ситаллы (Сикор).
П. Вспомогательные:
— слепочные массы;
— моделировочные (воска) — бюгельный, моделировочный,
базисный, липкий и др.;
— формовочные (Силаур, Аурит, Кристасил, Силамин, Бю-
гелит, Формолит);
— абразивные материалы для шлифовки зубов (диски, пас-
ты);
— сплавы легкоплавкие (мелот);
— флюсы для паяния (канифоль, хлорид цинка, бура);
— кислоты для отбеливания (хлористоводородная, серная,
323
азотная);
— щелочи для обработки литья (гидроокись кальция);
— изолирующие материалы (изокол, силикодент);
— цементы;
— амальгамы (медная и серебряная);
— мольдин (для штамповки коронок);
— спирт;
— бензин.
6. Воска, применяемые в ортопедической стоматологии, от-
носятся к моделировочным материалам и дают максимальную
усадку до 12 % .
Воск базисный применяют для моделирования базисов съем-
ных протезов и изготовления прикусных восковых шаблонов.
Состоит из парафина (78—88 %), пчелиного воска (3,5—8 %),
карнаубского воска (1 %). Выпускается в виде пластин разме-
ром 170 х 80 х 1,8 мм. Имеет t° плавления 50—63°
Воск моделировочный для мостовидных протезов (голубой,
красный, коричневый) применяется для моделирования про-
межуточной части мостовидных протезов, воссоздания анато-
мической формы зубов при изготовлении штампованных коро-
нок. В его состав входят: парафин (94 %), синтетический цере-
зин (4 %), пчелиный воск (2 %), краситель (0,004 %). Выпус-
кается в виде четырехгранных призм размером 6 х 6 х 45 мм.
Имеет t° плавления 60—75°, усадка соответствует 0,1 % объе-
ма. Воск обладает малой пластичностью, хорошо скоблится.
Воск моделировочный для дуговых протезов (бюгельный)
используется для изготовления сложных моделей дуговых, ши-
нирующих протезов, кламеров. Существуют два рецепта воска
для дуговых протезов. 1-й: парафина (29 %), пчелиного воска
(65 % ), карнау бского воска (5 % ), красителя (0,02 %). 2-й: пара-
фина (78 %), пчелиного воска (22 %), красителя (0,004 %). Вы-
пускается в виде палочек, зеленый — для литья на огнеупорной
модели, коричневый — для литья без (вне) модели Температура
плавления 58—60°. Для моделирования деталей дуговых проте-
зов используется стандартная силиконовая матрица «Формодент»,
которую заполняют расплавленным воском (1-й рецепт).
Воск моделировочный для вкладок примэняют для модели-
рования вкладок, штифтов, полукоронок и других видов про-
тезов в полости рта. Состоит из парафина (88 %), пчелиного
воска (5 %), карнауоского воска (5 %), синтетического церези-
на (2 %), красителя (0,006 %). Выпускается в виде палочек
коричневого, синего цветов. t° плавления 60°. Усадка при за-
твердевании составляет 0,15 % от объема. Обладает повышен-
324
ной твердостью, хорошо скоблится, затвердевает при t = 37°С
Липкий воск применяется для соединения деталей проте-
зов, склеивания частей слепка, моделей. Канифоль, которая вво-
дится в его состав, повышает адгезию воска к металлам, фарфо-
ру, гипсу.
1-й рецепт: канифоль — 70 %, пчелиный воск — 25 %,
монтажный воск — 5 %.
2-й рецепт: пчелиный воск — 66 %, канифоль — 17 %,
дамарская резина — 17 % .
Выпускается в виде цилиндрических палочек желто-зеле-
ного цвета, длиной 8—8,5 мм, диаметром 9 мм; t° плавления
65—75°С, в холодном состоянии становиться твердым и хруп-
ким. При сгорании не образует золы.
Воск для бюгельных работ — содержит парафин, церезин и
краситель красный. Выпускается в виде дисков красного цвета
двух видов: 1 — диаметром 82 мм и толщиной 0,4 мм, 2 —
диаметром — 82 мм и толщиной 0,55 мм. t° плавления 50—
58°С. Предназначен для изоляции седловидной части бюгель-
ного протеза. Обладает высокой пластичностью и легко форму-
ется на модели.
Воск литьевой для отливки восковых заготовок при бюгель-
ном протезировании, изготовления литноково-питающей сис-
темы. Восколит-1 (для литья на модели), очень пластичный.
Восколит-2 (для литья вне модели), очень жесткий. Состоит из
канифоли сосновой, парафина, церезина и красителей. Воско-
лит-1 представляет собой цилиндрические палочки зеленого, а
восколит-2 — синего или розового цвета. Выпускается также
Восколит-3, применяемый для моделирования каркасов бюгель-
ных протезов. Представлят собой набор различных по конфи-
. урации и сечению восковых стержней зеленого цвета. Облада-
. г гибкостью при 20—30 ° С, легко поддается моделированию
а модели.
Воск Лаваке представляет собой композицию на основе па-
рафина, натуральных и синтетических восков. Применяется для
)здания восковых моделей при несъемном протезировании —
изготовлении пластмассовых, комбинированных коронок, ме-
таллопластмассовых фасеток, штифтовых зубов, полукоронок,
вкладок непрямым методом, мостовидных протезов и др., вы-
пускается в виде окрашенных и неокрашенных палочек ланце-
овидной формы. Окрашенный воск применяется для модели-
рования металлических деталей, неокрашенный — для моде-
[ирования пластмассовых деталей. Размягчается при темпера-
туре 55—60°С в интервале температур 43—48е С он пластичен
325
и хорошо формуется. При температуре 37° С воск становится
настолько твердым, что полученный слепок легко, без оттяжек
выводится из полости зуба. При сгорании воск не дает сухого
остатка. Хорошо моделируется шпателем, скальпелями и др.
инструментами. При обработке образуется сухая невязкая струж-
ка.
Воск моделировочный Модевакс — является композицией
на основе парафина, церезина, натуральных и синтетических
восков. Применяется чаще всего для моделирования несъем-
ных цельнолитых металлокерамических и металлопластмассо-
вых протезов. Выпускается в виде комплекта из воска трех
цветов различного качества. Красный воск предназначен для
моделирования пришеечной части протеза и коронок, синий —
для моделирования промежуточной части протеза, зеленый —
для моделирования коронок. Красный модевакс имеет низкую
твердость и температуру плавления 60 °C, зеленый — твердый,
с температурой плавления от 70 °C.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Моделирование воском на гипсовых моделях анатомической
формы резцов и клыков.
Литература
Основная: 1, 2, 5, 9.
Дополнительная: 5, 7, 11.
Тестовый контроль
1. Патологический вид прикуса?
а) ортогнатический;
б) прямой;
в) глубокий;
г) опистогнатический;
д) бипрогнатический.
2. При центральной окклюзии головка нижней челюсти рас-
полагается:
а) на вершине суставного бугорка;
б) на средине ската суставного бугорка;
в) у основания ската суставного бугорка;
г) на задней стенке суставной ямки;
д) у переднего ската суставного бугорка.
326
3. Форма зубной дуги верхней челюсти:
а) гипербола;
б) полуэлипс;
в) парабола;
г) прямоугольник;
д) гексогональная.
4. Назовите виды окклюзионных кривых:
а) сагитальная;
б) трансверзальная;
в) сагиттальная и трансверзальная;
г) перпендикулярная.
ЗАНЯТИЕ № 6
Тема: Организация и прием первичного больного
у стоматолога. Опрос, осмотр лица, пальпа-
ция мягких тканей и костной основы челюс-
тно-лицевой области, височно-нижнечелю-
стных суставов. Инструментальное обследо-
вание мягких тканей рта, зубов, зубных ря-
дов. Определение типа прикуса. Заполнение
амбулаторной карты. Этика и деонтология во
взаимоотношениях врач — больной, врач —
помощник и др. Демонстрация ассистентом
обследования первичного больного, форму-
лирование диагноза
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить основы организации и проведения
приема первичного больного, научиться последовательности и
правильности применения приемов обследования, заполнения
амбулаторной карты; освоить азы этических норм и деонтоло-
гических аспектов в работе врача.
Контрольные вопросы
1. Прием первичного больного у стоматолога. Опрос, осмотр,
пальпация, инструментальное исследование.
2. Заполнение амбулаторной карты.
3. Вопросы этики и деонтологии в клинике.
Способы обследования больного принято делить на субъек-
тивные и объективные, деление это в некоторой степени услов-
но. Обследование больного имеет своей целью не только уста-
новление диагноза, но и подробное изучение состояния функ-
ции зубочелюстного аппарата.
Первым этапом обследования больного является сбор жалоб
и оценка субъективного состояния больного.
Жалобы собираем целенаправленно. Как правило, больные
жалуются на:
— отсутствие нескольких зубов;
— отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное,
недостаточное или невозможное пережевывание пищи;
— подвижность зубов;
— кровоточивость десен;
— эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных
зубов, неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зу-
бов или имеющихся ортопедических конструкций;
328
— поломку имеющихся ортопедических конструкций, воз-
никновение определенных жалоб после протезирования (чувство
жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, по-
краснения, нарушение дикции);
— боли в зубах, мышцах, челюстях;
— боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвиж-
ность в височно-нижнечелюстном суставе;
— челюстно-лицевые операции;
— травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует
фрагмент челюсти).
Anamnesis morbi — обращаем внимание на срок удаления
последнего зуба, по поводу чего удалялся; вероятные причины,
раннее проявление заболевания, характер и особенность тече-
ния, какое лечение проводилось, в том числе ортопедическое,
его эффективность.
Anamnesis vitae — отмечаем ту соматическую патологию,
которая будет влиять на особенности ортопедического лечения
(заболевания сепдечно-сосудистой системы, желудочно-кишеч-
ного тракта, эндокринная патология, аллергические заболева-
ния и т.д.).
В семейном анамнезе — выясняем предрасположенность или
наличие зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников.
Беседа должна быть расширенной и позволять врачу полу-
чить всю интересующую его информацию, необходимую для
дальнейшего лечения.
После опроса приступают к осмотру. Осмотр начинается уже
с момента появления пациента в кабинете (походка, осанка,
общий статус, коммуникабельность и пр.), особенно это важно
при приеме детей, страдающих челюстно-лицевыми аномалия-
ми. Внешний осмотр продолжают при опросе пациента (рис.
194). Обращают внимание на состояние кожных покровов (цвет,
влажность, блеск, очаги кровоизлияния, очаги пигментации,
шелушения, очаги опухолевого роста, сыпь, свищи, шармы,
рубцы), тип лица, симметричность половин лица (при асим-
метрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней
трети лица, выступание подбородка, линию смыкания губ, вы-
раженность носогубных и подбородочных складок, расположе-
ние углов рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка
при разговоре. Существует условное деление лица: верхняя треть
— лица располагается между границей волосистой части на
лбу и линией, соединяющей брови. Средняя треть — между
линией, соединяющей брови, и» основанием перегородки носа.
Нижняя треть лица расположена между линией основания носа
329
Рис. 194. Нижняя треть лица-.
1 — носогубная складка, 2 — верхнегубной бугорок, 3 — ротовая
щель,4 — подбородочногубнаяскладка,5 — подбородочная ямка,6
— подбородочная область, 7 — дно рта, 8 — носогубнаяборозда, 9 -
фильтруя, 10 - угол рта, 11 — складка нижней губы
и нижней точкой подбородка. Деление высоты лица на три час-
ти условно. При потере зубов высота нижней трети лица умень-
шается, губы западают, подбородочная и носогубные складки
становятся более выраженными. Нижняя треть лица имеет два
размера: окклюзионную высоту (при сомкнутых зубах) и высо-
ту относительного физиологического покоя — когда нижняя че-
люсть несколько опушена и между зубами имеется промежу-
ток 2—3 мм.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмот-
ре можно определить припухлость, покраснение кожных покро-
вов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию суста-
ва. Для выяснения степени свободы движений суставных голо-
вок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на об-
ласть суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой
проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом
больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть
в стороны (рис. 195). Можем определить симметричность, плав-
ность, болезненность движений суставных головок, отсутствие
или наличие шума, щелчка, крепитации (рис. 196).
Осмотр и пальпация жевательных мышц. Осмотр поверх-
ностно расположенных мышц проводят в процессе беседы с боль-
ным по движениям нижней челюсти и мимическим движени-
ям. При осмотре можно установить асимметрию жевательных
330
Рис. 195. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 196. Аускультация
височно-нижнечелюстного
сустава
Рис. 197. Клещевая пальпа-
ция собственно жеватель-
ной мышцы
мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и бо-
левые точки (тригерные точки). Пальпируя жевательные мыш-
цы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, устано-
вить зоны отраженных болей (рис. 197).
При пальпации собственно жевательной мышцы больного
просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Боль-
шой палец ставят на этот край, а остальные — на задний край
мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указа-
331
Рис. 198. Схема пальпации медиальной крыловидной мышцы:
а - наружная, б через полость рта
тельным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной
стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные уча-
стки, сравнивают их с такими же участками на противополож-
ной стороне.
При наружной пальпации нижних отделов медиальной кры-
ловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и
скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх.
Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше утла
нижней челюсти.(рис. 198 а,б) Пальпация средней части брюш-
ка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указатель-
Рис. 199. Щипковая пальпация
средней части височной мыш-
цы
ного пальца скользит по мо-
лярам до края ветви нижней
челюсти, лежащей позади и
латеральнее последнего мо-
ляра. Височную мышцу паль-
пируют экстраорально (об-
ласть виска) и интраорально
(место прикрепления к венеч-
ному отростку) (рис. 199). С
этой целью указательный па-
лец помещают в ретромоляр-
ную ямку и продвигают его
вверх и мезиально. При паль -
пации латеральной крыло-
видной мышцы в положении
«пулу сид я» со слегка запро
кинутой головой, или лежа
при полуоткрытом рте, ука-
зательный палец направляют
по слизистой оболочке вестЕ-
332
Рис. 200. Схема пальпации латеральной крыловидной мышцы
булярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти
дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепля-
ются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жева-
тельной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в вер-
хнем углу защечного мешка (рис. 200). При изменениях в зубо-
челюстной системе, приводящих к дистальному смещению ниж-
ней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной паль-
пация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости
рта удиноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка)
пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внут-
реннего края ключицы при повороте головы в сторону, противо-
положную расположению исследуемой мышцы.
Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи.
Подчелюстные, подподбородочные узлы пальпируют при сле-
дующем положении пациента: сидит прямо, не опираясь на спин-
ку, голова чуть опущена; врач находится впереди и справа от
пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согну-
тыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и под-
бородочный треугольники справа. Если пальпация проводится
справа — голова слегка наклонена в правую сторону, если сле-
ва — то в левую сторону, а врач меняет положение рук. Боко-
вые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы, пальпируют
при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к
ГРУДИ. Врач становиться сзади, ощупывает узлы одной или дву-
мя руками по переднему или заднему краю грудиноключично-
сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При пальпации лим-
фатических узлов определяются следующие признаки: разме-
ры, плотность, болезненность, подвижность, спаянность с ок-
! ужающими тканями, границы, флюктуация, симметричность,
одиночные или группа.
333
Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следу-
ющие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; гра
ницы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с
окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При
необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с
помощью специального зонда. Для изучения секрета железы
проводят ее массаж.
После этого приступают к обследованию органов полости рта
с помощью зеркала, шпателя, пинцета, зонда.
Преддверие полости рта: (состояние слизистой оболочки, рас-
положение уздечек и складок, глубина преддверия, высота аль-
веолярных отростков.
Полость рта: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные
дужки, миндалины, задняя стенка глотки — состояние слизи-
стой, расположение уздечки языка, сосочки языка.
Осмютр зубных рядов:
При осмотре зубов обращают внимание:
— положение зуба;
— его форму;
— цвет;
— состояние твердых тканей;
— устойчивость зуба (I ст. — физиологическая подвижность
в вестибуло-оральном направлении, П ст. — в вестибуло-ораль-
ном и в мезио-дистальном, III ст. — в вестибуло-оральном, в
мезио-дистальном и движения по оси, IV ст. — в вестибуло-
оральном, в мезио-дистальном, движения по оси и ротационные
движения. Исследуется при открытом рте пациента и при раз-
личных перемещениях нижней челюсти, что помогает выявить
блокирующие моменты в той или иной фазе артикуляции);
— соотношение вне- и внутриальвеолярных частей зуба;
— положение по отношению к окклюзионой поверхности
зубного ряда;
— наличие пломб, их состояние.
Результаты осмотра записывают в зубную формулу.
Оценка состояния пародонта:
— глубину зубодесневых карманов оценивают с помощью
градуированного зонда;
— наличие или отсутствие над и поддесневых зубных от-
ложений;
— кровоточивость;
— гиперестезию (при оголении шеек зубов, клиновидных
дефектах).
Соотношение зубов и зубных рядов:
334
— тип прикуса (физиологический, патологический);
— положение зубов по отношению к соседним зубам и анта-
гонистам;
— глубину перекрытия во фронтальном отделе;
— фасетки стирания.
Степень открывания рта: нормальная, чрезмерная, ограни-
ченная.
Характер движений нижней челюсти (плавность, прерыви-
стость, болезненность, отклонение от средней линии), если есть
патология, то выясняют причину (рубцы, воспалительная кон-
трактура, зубные блоки).
При полной или частичной потере зубов обследование поло-
сти рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии
следующим этапом будет являться:
— оценка дефекта зубных рядов (вид, величина, локализа-
ция, форма);
— оценка состояния альвеолярного гребня в области дефек-
та (атрофия, наличие костных выступов).
У больных с полной потерей зубов необходимо остановить-
ся на:
— состоянии слизистой оболочки: место расположения пе-
реходной складки по отношению к альвеолярному отростку,
место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых
щечно-альвеолярных тяжей, податливость слизистой оболочки,
выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок
слизистой, патологически измененных участков и т. д.;
— состоянии альвеолярных отростков: характер и степень
атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная,
большая, небольшая, средняя), вид вестибулярного ската аль-
веолярного отростка (пологий, отвесный, с навесом), наличие
костных выступов, выраженность бугров, высоту свода неба,
состояние небного шва, выраженность внутренних косых ли-
ний, их форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного
торуса;
— соотношении челюстей.
Для качественного исследования врач должен не только ос-
мотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести
тщательную их пальпацию.
При на 1ИЧИ7Г у пациента несъемных или съемных зубных
протезов поводят их тщательную оценку.
Специальные методы обследования:
1. Рентгенологические методы исследования зубов и около-
зубных тканей: дентальная рентгенография (прицельная), пано-
335
рамная рентгенография, сагиттальная томография, компьютер-
ная томография (КТ), телерентгенография, рентгеноскопия, рен-
тгенокинематография, радиофизиография (рис. 201—205).
Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает-
А) оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость,
проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), пол-
нота охвата исследуемой области;
Б) определение объема исследования: какая челюсть, груп-
па зубов;
В) анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика
полости зуба, состояние корней, характеристика корневых ка-
налов, оценка периодонтальной щели, состояние компактной
пластинки лунки;
Г) оценка окружающих тканей: состояние межзубных пере-
городок, наличие перестройки внутрикостной структуры, ана-
лиз патологической тени.
2. Изучение диагностических моделей.
3. Расчет жевательной эффективности.
Для определения эффективности жевания существуют ста-
тические и функциональные методы.
1. Метод Агапова: функциональная способность всех зубов
определена в 100 %. Каждый зуб имеет свое процентное значе-
-
Рис. 201. Дентальная (прицельная) рентгенограмма
Рис. 202. Панорамная рентгенография
336
Рис. 203 Компьютерные томограммы
височно-нижнечелюстного сустава:
а — сагиттальный срез, б — фронтальный срез
t
Рис. 204. Сагиттальная томограмма. правого
и левого височно-нижнечелюстцого сустава
337
Рис- 205. Телерентгенограмма
ние. Величина участия зуба в жевании зависит от анатомо-то-
пографических особенностей строения и положения зуба. За
единицу жевательной способности и выносливости пародонта
взят малый резец. Зуб мудрости не учитывается, так как часто
располагается вне зубной дуги и не принимает участия в жева-
нии. Для определения жевательной эффективности по методу
Агапова следует сложить % антагонирующих зубов. Недоста-
ток метода: не учитывается состояние пародонта зубов.
Жевательный коэффициент, % Зубы Все- ГО
1 2 3 4 5 6 7 8
Верхняя челюсть 2 1 3 4 4 6 5 - 25
Нижняя челюсть 2 1 3 4 4 6 5 - 25
2. Метод Оксмана: в основе определения жевательной эф
фективности лежит анатомо-физиологический принцип. Оцен-
ка дается каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом
учитывается площадь жевательной или режущей поверхности,
количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место
последнего в зубном ряду. Нижние и верхние боковые резцы
338
как более слабые в функциональном отношении приняты за еди-
ницу. И.М. Оксман рекомендует учитывать функциональную
ценность зуба в связи с поражением пародонта. Поэтому при
юдвижности первой степени зубы следует учитывать как нор-
мальные, при второй степени — процентное значение снижает-
ся наполовину, при подвижности третьей степени считать их
отсутствующими. Как отсутствующие оцениваются однокорне-
вые зубы с выраженными симптомами верхушечного хроничес-
кого или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие
пломбированию, относят к полноценным, а с разрушенной ко-
ронкой — к отсутствующим. Положительные моменты: учиты-
вается функциональная ценность каждого зуба не только в соот-
ветствии с его анатомо-топографическими данными, но и фун-
кциональными возможностями.
Челюсть Зубы Все- го ед.
1 2 3 4 5 6 7 8
Верхняя 2 1 2 3 3 6 5 3 25
Нижняя I 1 2 3 3 6 5 4 25
3. В.Ю. Курляндским предложена статическая система уче-
та состояния опорного состояния зубов, названная им пародон-
тограммой (рис. 206).
ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА
11,5 I 7,5 (7.5) l_l 11,5 1.5) I
га Более 3[40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0
3)4-0,75% 0,5 0,75 0,75 0,45 0,45 0.4 0,25 0.3 0.3 0,25 0,4 0,45 0.45 0,75 0,75 0,5
Е 1(2-0,5 % 1,0 1,5 1,5 0,9 0,9 0,75 0,5 0,6 0.6 0.5 0,75 0,9 0.9 1.5 1.5 1.0
<0 1(4-0,25% 1.5 2,25 2,25 1.3 1.3 1,1 0,75 0,9 0,9 0,75 1,1 1,3 1.3 2,25 2,25 1.5
№ /3,0) /3,0) -И [<’•«> r^-7^ <3.0)| 30,5
8 7 в 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 в 7 8
No 3,0 3,0 1.75 @ (to) (w (w w) ura 1.75 3,0 3,0 2,0
Я 1(4-0,25% Й 2.25 2,25 4.3 1.1 0,75 0.75 0,75 0.75 1.1 1,3 I 1.3 2,25 2,25 1.5
1 fl2-0,S% 1.0 \w 1,5 (49) 0,9 0,75 0,5 0,5 0,5 0,5 0.75 0,9 \0Д 1,5 1.5 1.0
F 3(4-0,75% 0,5 075 ^2^ 0,45 0,45 0,4 0,25 0,25 0,25 0,25 0,4 0,45 045 0,75 0,75 0,5
О Более 3(40 0 & 0 D 0 0 0 0 . 0 0 0 0 <e>l -(e) 30.0
L 4.9 (11,5) I 7.0 (7,0) J L 1.75 (11.5)
Заключение
План лечения 87654321 1234567 8 Подпись врача
Рис. 206. Одонтопародонтогримма
339
Пародонтограмма получается путем занесения записи дан-
ных о каждом зубе в специальный чертеж. Каждому зубу со
здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент на ос-
новании гнатодинамометрических данных Габ?ра. Чем выра-
женнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародон-
та. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости паро-
донта прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответственно
установлены коэффициенты выносливости пародонта к жева-
тельному давлению при различной степени атрофии лунки. Сте-
пень атрофии лунки определяется рентгенологическими и кли-
ническими исследованиями. Так как атрофия часто неравно-
мерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выделя-
ют следующие степени атрофии лунки: I ст. — атрофия на 1/4
длины лунки, II ст. — на 1/2, III ст. — на 3/4, IV ст. — зуб
подлежит удалению.
Недостаток метода: данные Габера учитывают только вынос-
ливость пародонта к вертикальной нагрузке, коэффициенты
выносливости обладают значительной вариабельностью, сниже-
ние выносливости не является прямо пропорциональным степе-
ни атрофии лунки, способность пародонта к восприятию жева-
тельного давления на различных уровнях корня неодинакова.
Функциональные методы позволяют получить наиболее пра-
вильное представление о нарушении функции жевания и вос-
становлении ее после протезирования.
Гельман в 1932 г. взял за пищевой раздражитель несколько
зерен миндаля весом 5 г. и предлагал больному жевать в тече-
ние 50 секунд. Остаток просеивали через ряд сит. Последнее
сито имело круглые отверстия диаметром 2,4 мм. Оставшаяся
масса тщательно взвешивалась. Пропорцией рассчитывалась
истинная потеря жевания. Например,
5 г — 100 %;
2,5 г — X % (остаток в сите).
Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эф-
фективность жевания 50 %.
Рубинов (1956) для проведения пробы предлагает пациенту
разжевать лесной орех массой 800 мг до появления рефлекса
глотания. Методика определения остатка и расчета процента
потери жевательной эффективности такая же, как у Гельмана.
Следует при расчете учитывать вес остатка и время жевания.
Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и
интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывает
ся за 14 секунд. По мере потери зубоь время жевания удлини
ется; одновременно увели швается остаток в сите.
340
4. Функциональные пробы при заболеваниях височно-ниж-
нечелюстного сустава и патологии прикуса.
5. Исследование жевательного давления — гнатодинамомет-
рия (рис. 207 а, б, в).
6. Графические методы изучения жевательных движений
нижней челюсти (мастикациография) (рис- 208).
7. Исследование функции жевательных мышц (миотономет-
рия, злектромиография и др.) (рис. 209, 210 а, б, в).
8. Общеклинические анализы (крови, мочи, слюны, кровь
на сахар и др.).
9. Аллергологические методы. Включают в себя:
1) аллергический анамнез;
2) кожные аллергические пробы;
3) лабораторные методы специфической аллергодиагностики.
10. Морфологические, цитологические, бактериологические
и иммунобиологические методы исследования.
Постановка предварительного и окончательного диагноза.
Поставленный диагноз отражает сущность заболевания, и
Рис. 207. Гиатодинамометры:
а Тиссенбаума, б Габера, в Перзашкевича
Рис. 208. Мастикациография
341
Рис. 209. Миотонометрия
включает в себя следующие раз-
делы:
1) морфологические измене-
ния (классификация дефектов
зубного ряда, челюстей, типа сли-
зистой оболочки и т.д.);
2) функциональная часть (же-
вательная эффективность в %);
3) осложнения, возникшие в
результате морфологических из
менений (снижение высоты ниж-
ней трети лица, глубокое резцо-
вое перекрытие, смещение сред-
ней линии, локальная форма па-
тологической стираемости, зае-
ды, гигнивит и т.д.);
Рис 210.
а — электромиография, б — ЭМГ при сжатии челюстей,
в — ЭМГ акт жевания
342
4) сопутствующие заболевания те, которые будут влиять на
стоматологический статус: аллергический фон, эндокринная па-
тология, заболевания опроно-двигательного аппарата и т.д.).
План лечения
1. Подготовка полости рта к протезированию:
— общесанационные мероприятия являются обязательны-
ми для всех пациентов: снятие зубных отложений; удаление
корней, за исключением тех, которые могут использоваться в
дальнейшем протезировании; удаление зубов, не подлежащих
лечению, являющихся очагами хрониосепсиса; с подвижнос-
тью III ст. все зубы, II ст. — на верхней челюсти, на нижней
челюсти со II ст. можно оставить; лечение заболеваний слизи-
стой оболочки;
— специальная терапевтическая — депульпирование зубов,
замена металлических пломб;
— хирургическая — удаление экзостозов, резекция гипер-
трофированного альвеолярного отростка, устранение небного
торуса, устранение рубцовых тяжэй слизистой, пластика узде-
чек, углубление преддверия полости рта, резекция верхушки
зуба, удаление значительно выдвинувшихся зубов, импланто-
логия и т. д.;
— ортопедическая устранение вторичных деформаций ок-
клюзионной поверхности путем сошлифовываиия, перестрой-
ка миотатического рефлекса и т. д.;
— ортодонтическая подготовка полости рта — устранение
вторичных деформаций с помощью специальных аппаратов.
2. Вид протезирования:
— формулу ортопедической конструкции;
— лечебные мероприятия.
Дневник ортопедического лечения
Записывают все посещения больного с указанием даты и
подробным описанием клинических процедур. При повторных
посещениях после наложения протеза описывают жалобы, дан-
ные объективного обследования, характер оказанной помощи и
особенности привыкания пациента к протезу, дается оценка бли-
жайших результатов протезирозания.
Эпикриз и прогноз ортопедического лечения.
1. Указывается Ф.И.О., возраст, жалобы пациента в день
эбпащения в клинику. Предварительный диагноз. Начало и ко-
343
нец лечения. Конструкция протеза. Описывается состояние боль-
ного в результате лечения и указывается прогноз.
Срок контрольного осмотра пациента (через 30—40 дней) с
целью проверки отдаленных результатов лечения.
2. Амбулаторная карта является обязательным юридичес-
ким и врачебным документом, в который заносят данные об-
следования, диагноз, план ортопедического лечения и рекомен-
дации, их исполнение. Все данные должны быть записаны пос-
ледовательно и в полном объеме. Амбулаторная карта является
юридическим документом и играет важную роль при решении
различных конфликтных ситуаций и в следственной практике.
3. Деонтология (or греч. deon, deontos — долг, должное, loros
— учение) представляет собой науку о профессиональном долге
медицинских работников. Близко к медицинской деонтологии
примыкает медицинская этика, изучающая морально-нравствен-
ные аспекты медицины. Успех лечения во многом зависит от
психологического состояния и настроя пациента. Клинические
действия врача должны соответствовать врачебной заповеди:
«Не навреди». Душевные потрясения запоминаются больным
гораздо сильнее, чем непрофессионализм врача. Негативные
впечатления о враче и о медицине в целом остаются у пациента
на долгие годы и подчас бывает очень сложно бороться с этими
предубеждениями. Положительные результаты лечения во мно-
гом определяются благоприятным отношением больного к вра-
чу, его уверенностью в правильности выбранного лечения. Су-
ществуют общепринятые нормы поведения медицинского ра-
ботника в клинике:
1) вежливое и уважительное отношение к коллегам и паци-
ентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения и
осторожности при беседе с пациентами;
2) сохранение врачебной тайны;
3) определенные требования к внешнему виду: чистый, вы-
глаженный белый халат, сменная обувь;
4) скромность в макияже, прическе, умеренное использова-
ние парфюмерных средств, украшений;
5) соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм
(смена стакана в присутствии пациента, мытье рук после уса-
живания пациента в кресло и т.д.).
При приеме больного, в его присутствии запрещаются все
разговоры на посторонние темы с коллегами и персоналом. При
разговоре с больным следует расположить его к себе, вселить в
него уверенность в успехе и устранить чувство тревоги и стра-
ха. Разговаривать с пациентом нужно уверенно, но деликатно,
344
направляя беседу в нужное русло и акцентируя на интересую-
щие вопросы. Необходимо учитывать особенности личности каж-
дого больного, тип высшей нервной деятельности и индивиду-
альные поведенческие реакции. Хороший врач всегда хороший
психоаналитик и актер. Желательно, чтобы пациент начинал и
заканчивал лечение у одного врача, замена врача проводится
только по необходимости (болезнь, увольнение и пр.).
Пациент должен чувствовать себя комфортно. Необходима
звукоизоляция помещения для ожидания.
В процессе деятельности медицинских работников могут
встречаться медицинские ошибки, которые возникают в резуль-
тате заблуждения и являются чаще всего следствием недоста-
точного медицинского опыта или обусловлены нетипичным те-
чением заболевания. От них необходимо отличать медицинс-
кие правонарушения, которые связаны с ненадлежащим (чаще
всего халатным, небрежным) выполнением обязанностей, не-
оказанием помощи больному без уважительной причины, по-
лучение незаконного вознаграждения, нарушение хранения и
учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств,
разглашение врачебной тайны, которая повлекла за собой мо-
ральные и физические страдания пациента, и др.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
1. Обследование пациентов.
2. Моделирование воском на гипсовых моделях анатомичес-
кой формы зубов (премоляры, моляры).
Литература
Основная: 1, 2, 5, 9.
Дополнительная: 5, 7, 11.
Тестовый контроль
1. Что такое электромиография?
а) измерение тонуса жевательных мышц;
б) исследование состояния пародонта зубов;
в) регистрация биопотенциалов жевательных мышц;
г) регистрация движений нижней челюсти;
д) изучение гемодинамики.
345
2. Что такое мастикациография?
а) регистрация движений ВНЧС;
б) регистация биопотенциалов жевательных мышц;
в) регистрация движений нижней челюсти;
г) изучение гемодинамики;
д) исследование состояния пародонта зубов.
3. С помощью гнатодинамометрии изучают:
а) скорость кровотока в тканях пародонта;
б) проницаемость сосудов в тканях пародонта;
в) выносливость тканей пародонта;
г) тонус жевательных мышц;
д) сократительную способность жевательных мышц.
4. Функциональные методы определения жевательной эф-
фективоности:
а) одонтопародонтограмма;
б) гнатодинамометрия;
в) метод Агапова;
г) метод Оксмана;
д) метод Рубинова.
346
ЗАНЯТИЕ № 7
Тема: Снятие слепков (оттисков) с зубных рядов
челюстей. Оттискные ложки, правильность
их подбора. Слепочные (оттискные) матери-
алы. Методика получения слепков различ-
ными материалами. Демонстрация ассистен-
том снятия слепков из различных материа-
лов
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить теоретические основы и овладеть
практически методиками снятия оттисков с зубных рядов. На-
учиться правильному подбору оттискных ложек.
Контрольные вопросы
1. Понятие о слепках (оттисках), виды.
2. Выбор оттискной ложки.
3. Слепочные материалы, требования к ним.
4. Основные положительные и отрицательные свойства от-
тискных материалов.
5. Снятие оттисков различными оттискными материалами
(особенности некоторых из них).
1. Оттиском называется негативное отображение тканей
протезного ложа и прилегающих к нему участков. Синонимом
оттиска является слово «слепок». Оттиски снимают для полу-
чения диагностических, контрольных, рабочих (основных) и
вспомогательных гипсовых моделей (рис. 211). По оттиску от-
ливается модель — позитивное отображение тканей протезного
ложа. Оттиск считается качественным, если:
— точно отображается рельеф тканей протезного ложа;
— правильные границы;
— отсутствуют деформации и повреждения.
Бетельман классифицирует оттиски:
I. По высоте краев они делятся на 2 группы.
Анатомические:
а) снимаются стандартной ложкой,
б) края оттиска растянуты, 4
в) все виды слепочных масс (гипс, альгинатные, термоплас-
тические массы и др.).
347
Рис. 211. Оттиск и модель с нижней челюсти
Функциональные (с использованием функциональных проб)
Собственно-функциональные
а) индивидуальной ложкой
б) края оттиска проходят по
нейтральной зоне или выше
в) безусадочными массами
Функционально-присасывающиеся
а) индивидуальной ложкой
б) края оттиска выше нейтральной
зоны с созданием клапана
в) безусадочными массами
II. По степени отжатия слизистой оболочки.
1. Компрессионные — снимаются при давлении с использо-
ванием вязких, плотных материалов:
а) под произвольным давлением;
б) под жевательным давлением.
2. Разгружающие — получают без давления или при мини-
мальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа
с использованием текучего материала и перфорированной лож-
ки.
3. Компрессионнно-разгружающие (комбинированные) с до-
зированным давлением.
Кроме того, оттиски бывают двойные и или двухслойными,
когда для основы оттиска исп эльзуется вязкий плотный мате-
риал. Полученный отпечаток корригируется вторым слоем те-
кучей массы, давая высокую четкость оттиску. Первый слой
как бы превращает стандартную ложку в индивидуальную. Для
этих оттисков используют силиконовые оттискные массы, со-
держащие одновременно основную и корригирующую массы
(рис. 212, 213).
2. Оттиски снимаются специальными оттискными ложка-
ми, которые бывают стандартные и индивидуальные. Стандар-
348
Рис. 212. Оттиск с основной
Рис. 213. Оттиск с коррегиру-
ющей массой
тные (рис. 214) изготавливаются фабричным путем из нержа-
веющей стали и пластмассы для верхней и нижней челюстей.
Они имеют различную величину и форму. Ложка состоит из
ручки, бортов, ложа для зубов, свода у ложки верхней челюсти
и выреза для языка у ложки нижней челюсти. Ложки для без-
зубых челюстей отличатся тем, что имеют суженное, округлой
формы ложе для альвеолярного отростка. Индивидуальные лож-
ки (рис. 215) изготавливает зубной техник из пластмассы по
рабочей модели, отлитой по оттиску, снятому стандартной лож-
кой. Индивидуальную ложку из воска врач изготавливает не-
посредственно в полости рта.
Рис. 214. Стандартные ложки
349
Рис. 215. Индивидуальные ложки
Форма и размер оттискной ложки определяются формой
челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топогра-
фией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выражен-
ностью беззубого альвеолярного отростка, состоянием слизис-
той протезного ложа. Существует лишь несколько типов стан-
дартных ложек, не всегда удовлетворяющих всем этим потреб-
ностям. При необходимости их можно приспособить: удлинить
с помощью воска края, выпилить отверстия для сохранившихся
зубов. При выборе ложки необходимо учитывать следующее:
борта ложки должны отстоять от края зубов не менее чем на
3—5 мм, такое же расстояние должно быть между твердым
небом и небной выпуклостью ложки. При наложении на зуб-
ной ряд края ложки должны доходить до переходной склад-
ки, но не упираться в нее, в противном случае не удастся сфор-
мировать края оттиска при помощи активных или пассивных
движений. При снятии слепка с нижней челюсти необходимо
использовать ложку, язычный борт которой длиннее наружно-
го, что даст возможность оттеснить внутрь мягкие ткани дна
полости рта и получить четкое отображение рельефа протезно-
го ложа. При снятии оттиска между углом ложки и зубами
должна быть прослойка слепочного материала толщиной 2—3
мм (рис. 216 а, б).
Перед снятием оттиска больной полощет рот слабым раство-
ром антисептика (перманганат калия, хлоргексидин, «Дуплек-
сол», «ПреЭмп» и др).
Показанием для повторного оттиска является:
1) смазанность рельефа, обусловленная качеством материа-
ла, оттяжкой при извлечении оттиска из полости рта, попада-
нием слюны, слизи;
350
Рис. 216. Оттиски с нижней (и) и верхней (б) челюсти
с функциональным оформлением краев
2) несоответствие оттиска будущим размерам протезного
ложа;
3) отсутствие четкого оформления края оттиска, наличие пор;
4) оттяжки;
5) потеря нужных кусочков.
Снятие оттиска может осложняться наличием рвотного реф-
лекса. Для предупреждение этого необходимо точно подобрать
ложку, так как длинная ложка будет раздражать мягкое небо
и крылочелюстные складки. Если есть возможность можно при-
менять частичные ложки. До снятия оттискную ложку несколь-
ко раз вводим в полость рта, чтобы пациент запомнил и при-
вык к подобным ощущениям. Следует применять эластичные
массы, причем в минимальном количестве. Во время снятия
больному придают правильное положение: небольшой наклон
головы вперед и просят не двигать языком и глубоко дышать
носом. В качестве отвлекающего момента можно предваритель-
но прополоскать полость рта холодным концентрированным ра-
створом поваренной соли. Кроме этого необходима психологи-
ческая подготовка. Если это не помогает, то используют меди-
каментозные средства:
1) смазать заднюю треть твердого неба и мягкое небо, корень
языка 10 % раствором лидокаина ли легакаина (Германия);
2) противорвотные средства — 0,002 г галоперидола (нейро-
лептик) внутрь за 30—40 минут до снятия слепка.
Существуют двойные пластмассовые ложки типа «Ивотрэй»
(рис. 217). Эти ложки позволяют получить оттиск одновремен-
но с верхнего и нижнего зубного ряда при закрытом рте с реги-
'трацией центрального соотношения челюстей.
351
Рис. 217. Снятие оттисков с верхней и нижней челюстей в
положении центральной окклюзии на жестких ложках-базисах
4. Большое значение для точного оттиска имеет качество
оттискного материала. Основными свойствами всех оттискных
материалов являются пластичность, т.е. способность заполнять
все элементы поверхности соприкосновения и эластичность —
способность сохранять приданную форму. Оттискная масса дол-
жна удовлетворять определенным требованиямю.
1. Не оказывать токсического или раздражающего действия
на подлежащие ткани и органы.
2. Давать точный отпечаток рельефа слизистой оболочки
полости рта и зубов.
3. Не деформироваться и не сокращаться после выведения
из полости рта.
4. Не прилипать к тканям протезного ложа.
5. Не растворяться в слюне.
6. Размягчаться при температуре, не грозящей ожогом сли-
зистой оболочки.
7. Легко вводиться и выводиться из полости рта.
8. Не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя
врачу провести все необходимые функциональные пробы.
9. Не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от
нее.
10. Сохраняться при комнатной температуре длительное ьре
мя, не деформируясь.
11. Позволять повторное применение материала после его
стерилизации.
12. Легко подвергаться расфасовке и дозировке, быть удоб-
ной для хранения и транспортировки, дешевой.
Выделяют следующие группы оттискных масс
1. Кристалллизующиеся материалы (или твердокристал. 'И-
ческие):
352
— гипс, супертвердые гипсы (Супергипс, Бегодур, Бегосто-
ун, Дуралит, Фуджи Рок, Вел-Микс Стоун, Супра Стоун, Мол-
давии — синтетический супергипс);
— цинкоксидэвгеноловые (Репин, Луралит, Кавекс, Дендиа);
— цинкоксидгваяколовые материалы (Дентол).
2. Оттискные массы, которые после полимеризации остают-
ся эластичными:
а) альгинатные — Стомальгин, Упин, Кромопан, Кромопан-
2000, Ортоприн — с противорвотной добавкой, Гидрогум — с
резиноподобным эффектом, Дупальфлекс, Триколоральгин,
Пальгафлекс, Джелтрэйт — выпускается трех консистенций:
нормальной, плотной, быстротвердеющей, Кол Энджинэйт и др.;
б) силиконовые — Сиэласт 69, 03, 05, 21, Экзафлекс, Экза-
микс, Кольтекс, Кольтофлекс, Дентафлекс, Цафо-Тевезил, ЗМ
Экспресс, Резидент, Гидросил, Регисил, Оптосил II, Ксантоп-
рен, Панасил, Формасил II, Дегуфлекс, Гаммасил, Вигален-30
и Вигален-35 и др.;
в) тиоколовые или полисульфидные — Тиодент, Тиодент-М,
Пермопластик, КОЕ-флекс и др.
г) полиэфирные — Полиджет, Пермодайн, Импрегам и др.
3. Термопластические массы, которые так же, как и массы
первой группы, затвердевают в полости рта. Отличительным
их свойством является то, что они становятся пластичными
при нагревании (Стене, Акродент-02, термомассы Ванштейна
№ 1,2,3, Стомопласт, Ортокор, Дентафоль, Адгезиаль, Керра,
МСТ-02, МСТ-03, Икзэкт, Ксантиген).
4. Основные свойства оттискных материалов:
Гипс — природный двуводный в ходе термической обработ-
ки превращается в полуводный медицинский гипс, который
бывает 2 видов:
а-полугидрат — большей плотности и прочности, водопог-
лощаемость 40—45%, получают при нагревании под давлени-
ем 1,3 атм.;
Ь-полугидрат — менее плотный, но с большей водопоглоща-
емостью (60—65 %), получают при нагревании при атмосфер-
ном давлении. Положительные свойства: безвреден, не обла-
дает неприятным запахом и вкусом, практически не дает усад-
ки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании во-
дой и легко отделяется от модели, доступен, дешев. Отрица
тельные свойства: хрупкость (приводит к поломке оттиска при
выведении из полости рта и утрате мелких деталей, невозмож-
но использовать при наклоне зубов, и их подвижности).
353
Цинкоксидэвгеноловые и цинкоксидгваяколовые. Положи
тельные свойства: не имеют усадки, точно отображают рель-
еф протезного ложа, прочны, не размываются слюной, безвред-
ны, не обладают неприятным запахом, пластичны. Применяют-
ся для получения оттиска с беззубых челюстей, приготовления
временных пломб, защитных прокладок, временной фиксации
искусственных коронок и мостовидных протезов.
Альгинатные массы — представляют собой наполненные
структурирующиеся системы альгината натрия — сшивагента.
В состав альгинатной композиции должны входить следующие
компоненты: альгинат одновалентного катиона, сшивагент, ре-
гулятор скорости структурирования, наполнители, индикато-
ры и корригирующие вкус и цвет вещества. Альгинат натрия
представляет собой натриевую соль альгиновой кислоты. Вы-
пускаются в трех модификациях. Первая группа представляет
собой комплект, состоящий из вязкого 5% водного раствора
альгината натрия и многокомп жентного порошка. Вторая груп-
па выпускается в виде пасты и порошка. Третья группа — наи-
более распространенные материалы — выпускается в виде мно-
гокомпонентного порошка, к которому добавляется вода. Поло
жительные свойства: высокая эластичность (при резкой и крат-
ковременной нагрузке), текучесть, хорошее воспроизведение
рельефа мягких и твердых тканей полости рта, простота при-
менения. Отрицательные свойства: при постоянной и длитель-
ной нагрузке .возникает остаточная деформация, отсутствует
прилипание к оттискным ложкам, возникает усадка в резуль-
тате потери воды (уже через 15—20 минут), малая механичес-
кая прочность. Применяют для снятия оттисков при частич-
ной и полной потере зубов, веерообразном расхождении зубов,
при необходимости получения оттиска при минимальном дав-
лении.
Силиконовые массы — основу этих материалов составляет
линейный полимер (демитилсилоксан) с активными концевы-
ми гидроксильными группами. Под действием катализатора
полимер скрещивается путем конденсации, образуя «сшитый»
полимер. Для ускорения реакции применяются инициаторы.
Процесс вулканизации и степень эластичности можно регули-
ровать количеством сшивагента, катализатора и наполнителя.
Различают С-силиконовые и А-силиконовые массы. Выпуска-
ются комплектом в виде паст и жидких катализаторов, при
смешивании которых происходит вулканизация и образуется
эластичный продукт. Для снятия двойных оттисков в состав
масс включены: основная, корригирующая пасты и катализа-
354
тор. Положительные свойства: не теряют эластичность в тече-
ние длительного периода, дают четкое отображение тканей про-
тезного ложа, малая усадка, незначительная остаточная дефор-
мация. Отрицательные свойства: при длительном хранении
(более 3—4 суток) подвергаются самополимеризации и дают мак-
симальную усадку 0,5 % от объема. Применяются для снятия
оттисков для вкладок, полукоронок, металлокерамических про-
тезов.
Тиоколовые массы (полисульфидные) — это серосодержа-
щие оттискные массы, основу которых составляют меркапта-
ны, обладающие способностью вступать в реакцию с окислами
металлов и образовывать пластичные соединения. Выпускают
ся в виде двух паст — основной и катализаторной. Положи-
тельные свойства: пластичны (текучесть 0,5—2 %), дают чет-
кий отпечаток рельефа протезного ложа, не имеют усадки даже
при длительном хранении. Отрицательные свойства, непри-
ятный, плохо переносимый запах сероводорода, недостаточная
эластичность отпечатка, высокий процент деформации сжатия.
Применяются для снятия оттисков при протезировании корон-
ками, полукоронками, вкладками, получения функционально-
го оттиска с беззубых челюстей, перебазировки съемных плас-
тиночных протезов.
Полиэфирные массы — применяются в форме пасты средней
консистенции — основной и катализаторной. Положительные и
отрицательные свойства, как и у силиконовых. Применяются
для получения высокоточных оттисков при изготовлении вкла-
док, металлокерамических коронок и других протезов.
Термопластические массы — это многокомпонентные сис-
темы на основе природных или синтетических смол, наполни-
теля, модифицирующих добавок, пластификатора и красите-
лей. Подразделяются на обратимые и необратимые. Необрати-
мые при многократном температурном воздействии теряют пла-
стичность и не могут использоваться повторно. Обратимые не
теряют пластических свойств при многократном использова-
нии, могут подвергаться стерилизации нагреванием.
Отрицательные свойства: остаточная деформация, нали-
чие «оттяжек» в оттиске, высокая плотность. Применяются для
окантовки краев базиса протеза, предварительных оттисков,
получения вспомогательных оттисков с отдельных зубов с коль-
цом при изготовлении вкладок, полукоронок, штифтовых зу-
бов. Ортокор применяется для перебазировки пластиночных
съемных простезов с поледующей его заменой на твердые или
мягкие базисные пластмассы, оформления опирающихся час-
355
тей сложных челюстно-лицевых протезов, изготовления обту-
ратора для замещения дефектов твердого неба.
5. При использовании гипса в качестве оттискного материа-
ла порошок смешивают с водой в соотношении 1,8—4,5 : 1 до
получения гомогенной массы. Замешивают в резиновой колбе
при помощи широкого шпателя, движения шпателя должны
быть в одну сторону (по часовой стрелке). Замешанный до кон-
систенции сметаны, гипс хорошо заполняет формы и дает чет-
кие отпечатки. На скорость схватывания гипса влияют: темпе-
ратура, степень измельчения, способ замешивания, качество
гипса, присутствие в гипсе примесей некоторых солей. Повы-
шение температуры до 30—31° С приводит к сокращению вре-
мени схватывания. Чем выше дисперсность порошка — тем
процесс более ускоряется. Чем энергичнее замешивание — тем
быстрее процесс схватывания. Отсыревший гипс затвердевает
значительно медленнее, чем сухой. Соли ускоряют процесс схва-
тывания. Наиболее эффективные ускорители — сульфат калия
или натрия, хлорид кальция или калия, их растворы применя-
ют в 2—3 % концентрациях. Если концентрация выше, то про-
цесс, наоборот, замедляется. При отливке моделей ускорители
не применяются. Следует помнить, что чем быстрее процесс
схватывания, тем меньше прочность полученного изделия, и
наоборот.
При использовании альгинатных слепочных масс необходи-
мо пользоваться перфорирванной ложкой (диаметр отверстий
2—3 мм и расстояние между ними 1—2 мм, между бортами
ложки и тканями протезного ложа расстояние может быть ме-
нее 3— 5 мм) или окантовывать края обычной ложки лейкопла-
стырем (для улучшения прилипаемости массы к ложке). Заме-
шивать необходимо быстро, растирая массу о стенки резиновой
чашки, следует придерживаться пропорции, указанной в инст-
рукции завода-изготовителя. Накладывают ровным слоем на
ложку, придают форму, смочив пальцы холодной водой, и вво-
дят в полость рта правой рукой, левой формируют края оттис-
ка. При снятии оттиска необходимо помнить, что слой пасты,
прилегающей к зубам и слизистой оболочке приобретает элас-
тические свойства быстрее, чем лежащий ближе к ложке. По-
этому, вводя ложку в рот, следует удерживать ее в этом поло-
жении определенное время, без давления и не передвигая. Вы-
водить ложку следует достаточно энергичным одномоментным
движением.
При снятии слепка силиконовой оттискной массой смеши-
вают необходимое количество пасты с жидкостью катализато-
356
ром. Если в качестве катализатора выступает паста, то основ-
ную и катализирующие пасты смешивают в определенных про-
порциях на стеклянной пластине шпателем в течение пример-
но 30 секунд или замешивают в руках, наподобие пластили-
на.
Снятие двойного или двухэтапного оттиска проводится пер-
форированной стандартной ложкой, на которую накладывают
первый основной или базисный слой (может быть термопласти-
ческая масса) и вводят в полость рта. После затвердевания ложка
с оттиском вынимается изо рта и просушивается воздухом. При
этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты,
процедуру проводят или до препарирования зубов, или не сни-
мая провизорные коронки. Затем, после препарирования, про-
водится фармако-механическое расширение десневой бороздки
в области опорных зубов, введение туда ретракционных нитей
пропитанные раствором вазоконстриктора. Первый слой инди-
видуализирует стандартную ложку. Иногда в нем срезают от-
печаток свода неба, межзубные перегородки. На базисный слой
накладывается корригирующая безусадочная масса и вновь вво-
дится в полость рта, предварительно из десневых бороздок из-
влекаются нити, а сами бороздки высушиваются струей тепло-
го воздуха. Также они могут быть заполнены корригирующей
пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей.
Существует одноэтапный способ получения двойного оттиска
(метод сэндвича). При этом, заполнив ложку основной пастой,
врач делает углубления в ней, в области опорных зубов. Туда
вводится корригирующая паста. Она же из шприца наносится
на препарированные зубы. После этого ложка с двумя пастами
вводится в полость рта для получения оттиска.
При использовании термопластических масс, материал сле-
дует размягчить на водяной бане при температуре 45—55° С,
затем сформировать руками валик (для нижней челюсти) или
диск (для верхней челюсти), распределить по поверхности стан-
дартной ложки и ввести в полость рта для получения оттиска.
Для получения функциональных оттисков необходимо пользо-
ваться жесткими индивидуальными ложками. Во избежание
образования дефектов (пузырей) в области твердого неба и аль-
веолярной части, оттискную массу следует прижать только к
вестибулярным краям ложки и брать с некоторым излишком.
После тщательного формирования краев функционального от-
тиска массу охлаждают во рту холодной водой с помощью шпри-
ца, груши или ватного тампона.
357
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение навыков обследования пациентов. Пальпаторное и
инструментальное обследование тканей и органов полости рта
(проводят друг на друге). Подбор оттискной ложки. Снятие от-
тисков с зубных ряде11 (гипсом, альгинатными массами).
Литература
Основная: 1, 2, 3, 8, 10.
Дополнительная: 4, 5.
Тестовый контроль
1. Альгинатные массы используются при изготовлении:
а) цельнолитых коронок;
б) съемных пластиночных протезов;
в) вкладок;
г) цельнолитых мостовидных протезов;
д) культивых штифтовых вкладок.
2. Правильно отлить модель по силиконовому оттиску:
а) через 20 минут после хранения в воде;
б) через 20 минут после хранения на воздухе;
в) немедленно после получения оттиска;
г) в течение суток, но не ранее 2 часов;
д) через 30 минут после получения.
3. Получить модель по оттиску из стомальгина:
а) после хранения во влажной салфетке до 1 часа;
б) после хранения в воде не более 1—2 часов;
в) немедленно отлить по оттиску;
г) через 20 минут после хранения на воздухе;
д) в течение 5—7 минут после снятия оттиска.
4. К группе силиконовых слепочных материалов относятся:
а) дентофлекс;
б) стомальгин;
в) упин;
г) сиэласт;
д) эластик;
е) стомафлекс;
ж) гипс.
358
ЗАНЯТИЕ №8
Тема: Технология изготовления гипсовых моделей
зубных рядов челюстей. Гипс, химический
состав, физико-механические свойства, раз-
новидности, методика работы с ним. Изго-
товление восковых базисов с прикусными
валиками
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомиться с технологией изготовления
гипсовых моделей зубных рядов челюстей. Освоить методику
работы с гипсом, изучить его химический состав, физико-ме-
ханические свойства. Освоить принципы изготовления воско-
вых базисов с прикусными валиками.
Контрольные вопросы
1. Технология изготовления гипсовых моделей зубных ря-
дов челюстей. Отливка гипсовой модели по оттиску из гипса,
из альгинатной и силиконовой массы, по термопластическому
слепку.
2. Гипс, его свойства, разновидности, состав, правила рабо-
ты с ним.
3. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
1. Моделью называется позитивное отображение тканей про-
тезного ложа и прилегающих участков. Модели могут быть
диагностическими, рабочими и вспомогательными.
Диагностические модели получают по полным анатомичес-
ким оттискам челюстей и используются для изучения с целью
уточнения диагноза, проведения различных измерений, плани-
рования конструкции будущего протеза или регистрации ис
ходного состояния полости рта до протезирования, ортодонти-
ческого лечения и т.д. (рис. 218).
Рис. 218. Диагностические модели.
359
Рабочие модели получают по анатомическим или функцио-
нальным оттискам. Они предназначены для окончательного из-
готовления протеза, аппарата, и могут быть изготовлены из гип-
са, цемента, амальгамы, пластмассы, металла и их комбинаций.
Вспомогательные модели отливаются по слепкам с челюс-
тей, противоположным протезируемым, используются в про-
цессе работы для правильной расстановки искусственных зубов
и других элементов протеза.
Изготовление гипсовых моделей по оттискам складывается
из следующих этапов:
1) обработка оттиска;
2) подготовка гипсового слепка;
3) отливка гипсовых моделей;
4) отделение оттиска (слепка) от модели;
5) обработка модели.
1. Гипсовые или эластические оттиски извлекают из полос
ти рта, ополаскивают проточной водой, погружают в 4—6 %
раствор перекиси водорода на 10—15 минут для дезинфекции.
Хорошие результаты дает применение 0,5 % раствора гипохло-
рита натрия, экспозиция — 20 минут. При этом не нарушается
стабильность оттиска и нет негативного воздействия препарата
на гипсовую модель. Обеззараживание оттиска из альгинатных
масс проводится глутарексом и глутаровым альдегидом в тече-
ние 10 мин.
2. Подготовка слепка производится различно, в зависимости
от материала, из которого изготовлен оттиск. Если слепок полу-
чен с помощью термопластических, силиконовых или альгинат-
ных масс, то он не нуждается в предварительной обработке, так
как сохраняет целостность после выведения из полости рта.
Гипсовый слепок после выведения из полости рта чаще все-
го раскалывается и его необходимо собрать.
При правильно сложенном слепке его части плотно приле-
гают к ложке, линии излома точно совпадают. Оценка слепка
является важным этапом при изготовлении ортопедической
конструкции. Врачу следует уточнить, все ли участки протез-
ного ложа получили свое отображение в полном объеме и с до-
статочной четкостью в данном оттиске. На рабочей поверхнос-
ти оттиска не должно быть воздушных пузырей и размытых
слюной участков.
Перед отливкои модели оттиск помещают в холодную воду
на 10—15 минут для полного насыщения гипса водой и исклю
чения в последующем поглощения воды из более жидкого гип-
са, которым будет отливаться модель.
360
Рис. 219. Вибростолик
движениями до одно-
3. Подготовленные слепки стряхи-
вают для удаления излишков воды и
заливают гипсом. Гипс замешивает-
ся на воде без добавления соли, тща-
тельно промешивается, чтобы не было
комочков, пузырьков воздуха, доста-
точно жидкой консистенции. Поро-
шок гипса добавляют в раствор неболь-
шими порциями по мере его погру-
жения. Это делают до того момента,
когда на поверхности раствора появит-
ся небольшой холмик. Излишки жид-
кости по необходимости сливают, мас-
су размешивают быстрыми круговыми
родной сметанообразной консистенции. Затем накладывают не-
большую порцию на выступающую часть оттиска. Легким по-
стукиванием слепка о край резиновой чашки перемещают эту
порцию в углубленные места, в результате гипс хорошо прони-
кает во все участки и исключается образование воздушных пор.
Эту операцию рекомендуется проводить на вибростолике (рис.
219). Заполнив с некоторым излишком весь слепок, накладыва-
ют оставшийся гипс горкой на кафельную плитку, ложку пере-
ворачивают и слегка прижимают к гипсу, так чтобы поверх-
ность ложки была параллельна столу. Высота цоколя модели
должна быть не менее 1,5—2 см. Шпателем распределяют гипс
вровень с краями слепка, излишки убирают. После полного зат-
вердевания гипса приступают к освобождению модели.
Отливка модели по термопластическому слепку не отлича-
ется от вышеперечисленной методики.
Отливка модели по оттиску из альгинатной массы (рис. 220)
имеет свои особенности. После промывания под проточной во-
дой оттиск помещают на 5—7 минут (в зависимости от вида аль-
гинатной массы) в раствор алюмокалиевых квасцов или 3 %
раствор перманганата калия. Это необходимо по ряду причин:
1) для предотвращения явления синерезиса (взаимодействия
непрореагированной альгиновой кислоты с гипсом);
2) для предотвращения усадки и насыщения геля альгино-
вой кислоты водой.
Промыв слепок проточной холодной водой, отливают мо-
дель по обычной методике не позже 10—15 минут после снятия
слепка.
Слепок из силиконовой массы помещают на несколько ми-
нут в мыльный раствор для лучшего отделения от модели. Пос-
361
Рис. 220. Оттиски и модель из альгинатной массы
ле промывания под проточной водой проводят отливку модели,
которую лучше проводить на следующие сутки, после оконча-
тельной полимеризации, чаще отливают комбинированную раз-
борную модель (рис. 221).
Рис. 221. Оттиск из силиконовой массы и комбинированная
разборная модель
362
4. Когда гипсовые модели полностью затвердели (спустя 1—
2 часа) от слепка отделяют ложку и срезают неровности гипса до
обнаружения края слепка и начала рабочей части модели. Для
облегчения отделения кусков слепка от модели их погружают на
3—5 минут в теплую воду. Освобождение модели начинают с
вестибулярной стороны по видимым линиям соприкосновения,
вводя и продвигая шпатель по границе соприкосновения кусков.
Рычагообразными движениями от модели отделяют куски от-
тиска. Таким образом освобождается вся модель.
Для освобождения гипсовой модели от термопластического
оттиска, ее погружают в горячую воду (50—60° С), после раз-
мягчения массы приподнимают один из краев оттиска и снова
погружают в горячую воду, чтобы ьода проникла в горячие слои.
Затем осторожно отделяют термопластическую массу от моде-
ли. Для очистки модели от следов термопластической массы
берут кусочек ее, размягчают в горячей воде и, прижимая к
модели, собирают все остатки массы. В заключение модель
можно промыть эфиром или мономером.
Отделение гипсовой модели от альгинатного слепка прово-
дится через 50—60 минут. Пользуясь скальпелем, слепок раз-
резают на кусочки, последовательно освобождая модель. Если
отделение гипсовой модели проводить на 2—3 сутки, то воз-
можна поломка модели из-за значительной усадки альгинат-
ной массы (1,5 —2,5 % в течение часа) и большого затвердения
(так как в состав входят гипс и наполнители).
5. После освобождения модели производят ее оценку. Если
при отделении слепка от модели отламывается гипсовый зуб,
его можно ппиклеить к модели при помощи воска. К недостат-
кам отлитой модели относят наличие воздушных пор, посто-
ронних включений в гипсе, повреждений поверхности гипса
шпателем, нечеткое изображение протезного ложа, недостаточ-
ную толщину модели, ее наклон. В подобных случаях рекомен-
дуется получить новый оттиск и отлить новую модель.
2. Природный гипс представляет собой широко распростра-
ненный минерал белого, серого или желтоватого цвета. Залежи
его встречаются вместе с глинами, известняками, каменной со-
лью. Химический состав природного гипса определяется форму-
лой CaSo4 Зх 2Н2О — двуводный сульфат кальция. Образование
гипса происходит в результате выпадения его в осадок в озерах
и лагунах из водных растворов, богатых сульфатными солями.
Основные месторождения гипса относятся к осадочному гипсу.
В чистом виде встречается редко. Плотность гипса — 2,2—2,4 г/
см3. Растворимость в воде составляет 2,05 г/л при 20° С. Зубо-
363
технический гипс получают путем обжига природного гипса. При
этом двуводный сульфат кальция теряет часть кристаллизаци-
онной воды и переходит в полуводный сульфат кальция — полу-
гидрат. Процесс обезвоживания наиболее интенсивно протекает
в температурном интервале от 120 до 190° С:
t"120 180°С
2 (CaSo4x 2Н2О)------> (CaSo4)2 х Н2О + 3 Н2О.
В зависимости от условий термической обработки полувод-
ный гипс может иметь две модификации: а и Ь-полугидраты,
которые отличаются физико-химическими свойствами а-гипс
получают при нагревании двуводного гипса под давлением 1,3
атм, в результате он обладает большей плотностью и прочнос-
тью, водопоглощаемость 40—45 %. Ь-гипс — получается нагре-
ванием двуводного гипса при атмосферном давлении. Он менее
плотный, но имеет большую водопоглощаемость — 60—65 %.
В случае перегрева может произойти полная потеря воды, при
этом образуется ангидрид CaSo4 Этот продукт быстро схватывает-
ся. При более высокой температуре (до 520°) ангидрид представ-
ляет собой медленно схватывающийся материал. А при нагрева-
нии до 600° получается несхватывеющийся, «мертвый» гипс.
При обработке природного гипса насыщенным паром низ-
кого давления образуется высокопрочный гипс (п-модифика-
ция), имеющий показатели прочности в 2—3 раза выше, чем у
обычного гипса. Этот гипс называется супергипсом, автоклави-
рованным, каменным гипсом. Подкрашивается в желтый цвет
и выпускается в герметичной упаковке, так как очень гигрос-
копичен и поглощает влагу из воздуха и теряет свои свойства.
Гипс после обжига размалывают, просеивают через особые
сита и фасуют в мешки из специальной бумаги или бочки.
При замешивании полугидрата гипса с водой происходит
образование двугидрата
(CaSo4)2 х Н2О + 3 Н2О -> 2[CaSo4 х 2 Н2О].
Эта реакция экзотермическая, т.е. сопровождается выделе-
нием тепла. При достижении предельной пасыщенности раство-
ра происходит выпадение осадка в виде геля, который кристал-
лизуется и переходит в твердое состояние.
Порошок смешивают с водой в соотношении 1,8—1,5 :1 до
получения гомогенной массы. Затвердевание сопровождается
увеличением объема до 1 % .
364
Скорость схватывания гипса максимальна при температуре
от 37° до 50 °C. Тщательно замешанная масса затвердевает быс-
трее. Ускоряют кристаллизацию — хлорид кальция, калия,
сульфат калия или натрия, нитрат калия. Ингибиторами явля-
ются: натрия тетроборат (бура) Na2B4O7 х 10 Н20, столярный
клей, сахар, этиловый спирт. Прочность гипса увеличивается,
если к гипсовой смеси добавить 2—3 % тетроборат натрия. Гипс
для пайки и литья частей протезов упрочняют добавлением к
порошку 5—10 % маршалита (прокаленный и измельченный
речной песок).
Супертвердые гипсы имеют время затвердевания 8—10 ми-
нут, при этом расширение во время затвердевания не превыша-
ет 0,07-0,09 %, прочность при давлении через 1 час после зат-
вердевания составляет 30 Н/мм2, через 1 сутки — 35—60 Н/
мм2. Соотношение при замешивании составляет 100 г порошка
на 22— 24 мл воды.
Синтетические супертвердые гипсы имеют коэффициент
расширения через 2 часа 0,1%, сопротивление к сжатию — 48
Н/мм2. Соотношение при замешивании 100 г порошка на 20—
23 мл воды.
Порошки супергипсов строго дозируются с водой и замеши-
ваются в вакумных смесителях («Вакурет-С», «Юниор», «Ва-
микс-2м», «Матова-СЛ»), Формы заполняются ими на вибро-
столиках («Вибромистер», «Вибробой», «Вибробеби», КВ—16,
-36, -56, все — Германия). Это исключает пористость и недоли-
вы модели.
Хранить гипс рекомендуется в хорошей упаковке (металли-
ческие бочки, плотные бумажные мешки), желательно в сухом
и теплом месте на мостках, а не на полу. Это препятствует его
отсыреванию.
3. Для определения центральной окклюзии при частичных
дефектах зубного ряда и полном отсутствии зубов необходимо на
гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окк-
люзионными валиками из воска. На смоченной водой модели, с
предварительно очерченным карандашом протезным ложем, вна-
чале изготавливают восковой базис. Пластинку воска разогрева-
ют с одной стороны над горелкой и накладывают не нагретой
стороной на модель, при этом большим пальцем прижимают ее
к небной поверхности модели и беззубым участкам альвеолярно-
го отростка. Формирование воскового базиса на модели верхней
челюсти начинают с глубоких участков твердого неба, перехо-
дят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной
стороне, плотно прижимая воск к переходной складке (рис. 222).
365
На модели нижней челюсти формируют восковой базис сначала
с язычной поверхности и заканчивают на вестибулярной. Разо-
гретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза,
отмеченной карандашом на модели. Во избежание деформации
воскового базиса модели можно упрочить изогнутой проволокой,
укрепив ее разогретым воском. Проволока (медная или желез-
ная) сечением 1—1,5 мм изгибается по форме альвеолярного греб-
ня и с помощью пинцета в слегка подогретом над пламенем го-
релки состоянии вводится в толщу воскового базиса и заливает-
ся расплавленным воском. Затем приступают к формированию
окклюзионных валиков. Пластинку воска разогревают над пла-
менем горелки с двух сторон и скатывают. Валики шириной 1
см и высотой 1—1,5 см накладывают на восковой базис по цен-
тру альвеолярного отростка в местах отсутствия зубов, и при-
клеивают к базису на всем протяжении расплавленным воском.
Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними.
Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со
скосом на концах (рис. 223).
Требования, предъявляемые к прикусным восковым шабло-
нам:
— высота окклюзионного валика колеблется от 1 см (в об-
ласти жевательных зубов) до 1,5 см (в области фронтальных
зубов);
— толщина валика в среднем 1 см;
— базисы должны хорошо прилегать к моделям на всех
участках протезного ложа;
— края их должны быть гладкими, закругленными и не
выходящими за пределы протезного ложа;
Рис. 222. Этап изготовления восковых шаблонов
366
Рис. 223. Этап изготовления восковых шаблонов
— валики должны быть монолитными, расположены точно
посредине альвеолярных отростков.
Для определения центральной окклюзии врач приклеивает
к валикам разогретую пластину воска, снимает восковые бази-
сы с окклюзионными валиками с моделей, вводит их в полость
рта больного. При смыкании челюстей на размягченном окк-
люзионном валике остаются отпечатки зубов антагонистов, со-
ответственно которым составляют модели в положении цент-
ральной окклюзии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Правильный подбор слепочных ложек, снятие слепков зуб-
ных рядов челюстей на фантомах, друг на друге. Получение
гипсовой модели.
Литература
Основная: 2, 3, 6, 8.
Дополнительная 4, 5.
Тестовый контроль
1. Расширение гипса составляет:
а) 1,5 %;
б) 0,15—0,4 %;
в) 2,5 %;
2. При снятии оттиска гипсом в воду добавляют:
а) хлорид натрия;
367
б) спирт;
в) ничего не добавляют.
3. При отливке моделей из гипса в воду добавляют:
а) хлорид натрия;
б) спирт;
в) ничего не добавляют.
4. Диагностические модели необходимы для:
а) уточнения смыкания зубов с оральной стороны;
б) антропометрических измерений;
в) определения наклона коронки зуба;
г) определения клинического экватора;
д) уточнения задней границы протеза;
е) контроля эффективности лечения.
5. На скорость схватывания (кристаллизацию) гипса влия-
ет:
а) температура;
б) способ замешивания;
в) способ измельчения;
г) ничего не влияет.
ЗАНЯТИЕ №9
Тема: Центральная окклюзия и ее признаки (сус-
тавной, мышечный, зубной). Методика опре-
деления центральной окклюзии. Различные
методы фиксации положения зубных рядов
в центральной окклюзии. Гипсовка моделей
в окклюдатор или артикулятор. Демонстра-
ция ассистентом клинического этапа опреде-
ления центральной окклюзии
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Вспомнить понятия о центральной окклюзии
и ее признаках. Изучить методику определения центральной
окклюзии. Освоить различные методы фиксации положения
зубных рядов в центральной окклюзии. Научиться гипсовке
моделей в окклюдатор или артикулятор.
Контрольные вопросы
1. Центральная окклюзия и ее признаки.
2. Методика определения центральной окклюзии.
3. Перечислить и охарактеризовать основные методы фик-
сации зубных рядов в положении центральной окклюзии.
4. Техника гипсовки моделей в окклюдатор.
1. Центральная окклюзия характеризуется рядом следую-
щих признаков:
— Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные,
височные, медиальные крыловидные), одновременно и равно-
мерно сокращаются.
— Суставные головки находятся у основания ската сустав-
ного бугорка, в глубине суставной ямки (рис. 224).
— Зубные признаки используются для определения цент-
ральной окклюзии в клинике, так как определяются визуаль-
но:
1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется макси-
мально плотный фиссуро-бугорковый контакт (рис. 225 а);
2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя анта-
гонистами: верхний с одноименным и позадистоящим нижним;
нижний — с одноименным и впередистоящим верхним. Ис-
ключение составляют верхние третьи моляры и нижние цент-
ральные резцы;
3) средние линии между верхними и нижними централь-
369
Рис. 224. Сагиттальная
томограмма ВНЧС.
Рис. 225 а. Соотношение зубов
нижней, и верхней челюсти.
ными резцами составляют продолжение одна другой и лежат в
одной сагиттальной плоскости (рис. 225 б);
4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном
отделе не более 1/3 длины корэнки (рис. 225в);
5) режущий край нижних резцов контактирует с небными
бугорками верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними моля-
рами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго. Медиаль-
ный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в попереч-
ную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра (рис. 226);
7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов
перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные буг-
ры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между
щечными и язычными буграми нижних зубов.
Рис. 2256. Средняя линия между
центральными резцами
верхней и нижней челюсти
Рис. 225в. Перекрытие
нижних фронтальных зубов
верхними
370
Рис. 226. Соотношение фронтальных и боковых зубов при
ортогнатическом прикусе
2. Для установления нижней челюсти в центральное положе-
ние голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные
мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению
нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на
окклюзионную поверхность нижних зубов или валик в области
моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка
оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кон-
чик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно-
временно сделать глотательное движение. Этот прием почти все-
гда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной по-
зиции. Некоторые руководства по ортопедической стоматологии
рекомендуют для этой цели на верхнем восковом шаблоне, по его
заднему краю, сделать бугорок из воска, который больному сле-
дует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая
рот (Валькоф). Когда пациент закрывает рот, прикусные валики
или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, ука-
зательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, что-
бы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая
их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следу-
ет повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место
правильное смыкание.
3. В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и
места их расположения, установление зубных рядов в централь-
ную окклюзию производят различно.
При имеющихся зубах-антагонистах высота прикуса фик-
сирована естественными зубами — это фиксированный прикус,
анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При
частичной потере зубов возможны следующие клинические ва-
рианты определения высоты прикуса.
371
Рис. 227. Трехпунктный
контакт зубов
Рис. 228. Двухпунктный
контакт зубов
1. Зубы антагонисты сохранились в трех пунктах (в виде
треугольника): в области фронтальных и жевательных зубов с
правой и левой стороны (рис. 227). Высота прикуса фиксирова-
на естественными зубами. Центральную окклюзию устанавли-
вают на основе максимального количества контактных пунк-
тов между зубными рядами, не прибегая к изготовлению вос-
ковых базисов с окклюзионными валиками.
2. Зубы антагонисты имеются, но они расположены только
в двух пунктах (переднем и боковом отделе или только в боко-
вых отделах справа или слева) (рис. 228). В данном случае сло-
жить модели в положени и центральной окклюзии можно толь-
ко с помощью окклюзионных валиков. Определение централь-
ной окклюзии заключается в припасовке нижнего окклюзион-
ного валика к верхнемуи фиксации мезиодистального соотно-
шения челюстей, или в припасовке одного из окклюзионных
валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении
смыкания зубов-антагонистов.
3. Зубы в полости рта имеются (рис. 229), но нет ни одной
пары зубов-антагонистов (прикус нефиксированный). Определе-
ние центральной окклюзии складывается из следующих этапов:
— формирование окклюзионной поверхности (протетичес-
кой плоскости);
— определение высоты прикуса;
— фиксация мезиодистального соотношения челюстей.
372
Формирование окклюзионной
поверхности осуществляется с по-
ме щью аппарата Ларина или 2-х
линеек. Окклюзионная плоскость
должна проходить во фронталь-
ном отделе параллельно зрачко-
вой линии, в боковых отделах па-
раллельно носо-ушной линии
(рис. 230, 231). После определе-
ния высоты прикуса припасовы-
вают нижний валик к верхнему.
Они должны плотно смыкаться в
передне-заднем и трансверзаль-
ном направлениях, их щечные
поверхности должны быть в одной
плоскости. При закрывании рта
валики одновременно соприкаса-
ются в передних и боковых отде-
лах. Все исправления проводят
только на нижнем валике (добав-
ляем воск или снимаем его из-
Рис. 229. Отсутствие
антагонирующих пар
лишки с помощью разогретого
шпателя). Если имеются выдвинувшиеся (вниз, в сторону де-
фекта) зубы, то проводится функциональное пришлифовывание
зубов или специальная ортопедическая подготовка для устра-
нения деформации.
Существует несколько методов определения высоты прикуса.
1. Анатомический основан на осмотре конфигурации лица
(рис. 232).
Рис. 230. Формирование окклюзионной плоскости с помощью
двух линеек
373
Рис. 231. Формирование окклюзионной плоскости с помощью
аппарата Ларина
2. Антропометрический
Рис 232. Деление лица
на три части:
а — верхняя;
б — средняя;
в — нижняя
основан на данных о пропор-
циях отдельных частей лица
(Метод Канторовича, Водсвор
та —Уайта, Юпитца с приме-
нением циркуля Герингера по
методу золотог > сечения Цей-
зинга) (рис. 233, 234, 235).
3. Анатомо-физиологичес-
кий основан на определении
состояния относительного фи-
зиологического покоя нижней
челюсти, т.е. такого положе-
ния нижней челюсти, при
котором жевательная муску-
латура находится в состоянии
минимального напряжения
(тонуса), губы касаются друг
друга на всем протяжении сво-
бодно, без напряжения, углы
рта слегка приподняты, носо-губные и подбородочная складки
ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный
промежуток в среднем 2—4 мм), суставные головки находятся
374
Рис. 233. Определение высоты
прикуса по Kantorowicz
Рис. 234. Определение высоты прикуса по Wadswart—White.
Деление лица на две части
Рис. 235. Определение высоты прикуса циркулем
золотого сечения
375
у основания ската суставного бугорка. Беседуем с больным и
между разговором наносим линии в области основание носа и
выступающей части подбородка. По окончании разговора ли-
ния нижней челюсти находится в состоянии физиологического
покоя, измеряем расстояние между этими линиями. Затем вво-
дим в рот шаблоны с прикусными валиками, пациент смыкает
рот, чаще всего сам в центральной окклюзии, и снова измеряем
расстояние между двумя линиями. Оно должно быть меньше
высоты покоя на 2—4 мм. Если при смыкании расстояние боль-
ше или равно расстоянию в покое, то прикус повышен, следует
снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании
получили расстояние меньше чем 4 мм, т.е. расстояние в по-
кое, то прикус снижен, следует добавить воск на нижний ва-
лик. Иногда используется разговорная проба, как функциональ-
ное добавление к анатомическому методу. Пациента просят про-
изнести несколько слов, букв, слогов, при этом следят за степе-
нью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2—3
мм. Если промежуток между валиками более
3 мм — высота прикуса снижена, а если меньше 2 мм разобще-
ние, то высота завышена — средние данные (рис. 236).
Существует несколько методов установления нижней челю-
сти в положение центральной окклюзии.
Функциональный — рассчитан на использовании функцио-
нальных состояний зубочелюстной системы: глотании слюны,
Рис. 236. Разговорная проба.
При произношении звука «О»
между валиками появляется
просвет
Рис. 237. На верхнем восковом
шаблоне создан валик из е уска,
который больной достает
языком, перед тем, как за-
крыть рот и проглотить
слюну
376
рефлекторном отведении нижней челюсти при смыкании при-
кусных валиков (врач кладет пальцы на валики в области жева-
тельных зубов в момент закрывания рта); можно укрепить на
задний край верхнего валика восковой шарик и попросить боль-
ного коснуться его кончиком языка при закрывании рта, при
этом язычно-подбородочная мышца смещает нижней челюсти
кзади (рис. 237). Существуют и другие методы: насильствен-
ный, инструментальный (предусматривает ряд приспособлений,
способствующих установлению нижней челюсти в центральной
окклюзии), но они применяются редко, только в трудных слу-
чаях клинической практики. При этом проводят насильствен-
ное смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на
подбородок пациента.
Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на
верхнем валике в области жевательных зубов делаем треуголь-
ные насечки на толщину воска. На нижнем валике снимаем
1—2 мм воска и укладываем на жевательную поверхность мяг-
кую восковую пластинку, фиксируем ее горячим шпателем к
валику (рис. 238). Вводим шаблоны в полость рта пациента, он
смыкает рот в положении центральной окклюзии и некоторое
время находится в этом положении. При отсутствии на челюс-
тях фронтальной группы зубов необходимо нанести следующие
ориентиры (рис. 239):
— линия косметического центра (средняя линия) — для по-
становки центральных резцов;
Рис. 238. Крестообразные вырезы на верхнем и нижнем воско-
вом шаблоне
377
Рис. 239. Нанесение ориен-
тиров на восковых шабло-
нах.
Рис. 240. Загипсовка
моделей в артикуляторе.
— линия клыков — проводится перпендикуляр от крыльев
носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта
линия определяет ширину фронтальных зубов (2,5 зуба уста-
навливаются с каждой стороны);
— линия улыбки — для определения высоты передних зу-
бов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше ли-
нии шеек зубов.
Шаблоны вынимаем из полости рта, охлаждаем, разъединя-
ем, убираем излишки воска, складываем по образовавшимся
бороздкам и выступам.
4. После определения центральной окклюзии скрепленные
между собой модели необходимо загипсовать в окклюдатор или
артикулятор. Для этого модели с восковыми базисами вставля-
ют в окклюдатор, следя за тем, ч^обы штифт высоты окклюда-
тора упирался в площадку нижней рамы (рис. 240). Между мо
делям и дугами окклюдатора должно быть место для гипса.
Замешивают гипс, накладывают небольшое количество его на
гладкую поверхность стола и погружают в него нижнюю раму
окклюдатора. Накладывают еще небольшое количество гипса,
и на него помещают, одновременно центруя, скрепленные меж-
ду собой модели. Гипсом с помощью шпателя покрывают цо-
коль нижней модели и заглаживают гипс таким образом, что-
бы он полностью покрывал наружную дугу рамы и цоколь мо-
дели. При этом следят, чтобы штифт высоты постоянно касал-
ся модели. Осторожно, чтобы не сломать гипсовые зубы, от-
крывают окклюдатор и снимают с моделей восковые базисы с
окклюзионными валиками.
378
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Изготовление восковых базисов с прикусными в; ликами,
установка моделей в центральной окклюзии при первом виде
дефектов, загипсовка моделей в положении центральной окк-
люзии в окклюдатор.
Литература
Основная’ 1, 3, 5, 9.
Дополнительная: 4, 11.
Тестовый контроль
1. Виды оклюзии:
а) центральная;
б) передняя;
в) средняя.
2. Артикуляция — это:
а) соотношение верхней верхней и нижней челюсти;
б) всевозможные перемещения нижней челюсти относитель-
но верхней;
в) фиссуро-бугорковый контакт.
3. Окклюзия это:
а) соотношение зубных рядов в какой-то промежуток време-
ни;
б) всевозможные перемещения нижней челюсти относитель-
но верхней;
в) соотношение физиологического покоя.
4. В центральной окклюзии:
а) между зубами нет контакта;
б) плотный контакт;
в) контакт во фронтальном отделе и дезокклюзия в боковом.
5. Аппараты, воспроизводящие движение нижней челюсти:
а) артикулятор;
б) окклюдатор;
в) гнатодинамометр.
379
ЗАНЯТИЕ №10
Тема: Препарирование зубов (одонтопрепарирова-
ние) и реакция тканей на данное вмешатель-
ство. Биологические и технические аспекты
проблемы. Проблема боли и методы обез-
боливания. Абразивные материалы. Требо-
вания к режущему инструменту. Режущие и
шлифующие инструменты. Режимы препа-
рирования зубов. Демонстрация ассистентом
тематического больного
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить медико-биологические аспекты одон-
топрепарирования, методы обезболивания. Уяснить требования,
предъявляемые к режущим инструментам, виды абразивных
материалов и режимы препарирования зубов.
Контрольные вопросы
1. Одонтопрепарирование и реакция тканей на данное вме-
шательство.
2. Обезболивание.
3. Необходимые инструменты для препарирования твердых
тканей зубов (режущие, шлифующие).
4. Режим препарирования.
1. Препарирование зубов — это хирургическое вмешатель-
ство на твердых тканях зуба, осуществляемое абразивными вра-
щающимися инструментами. Сопровождается рефлекторным
ответом ряда систем организма, т.е. изменением психо-эмоцио-
нального статуса, возникновением чувства страха и, конечно же,
болевой реакцией (рис. 241). При этом наблюдаются функцио-
нальные нарушения нейро-эндокринного аппарата, сердечно со-
судистой системы — значительно изменяется АД, повышается
нагрузка на миокард и увеличивается его потребность в О2, отме-
чаются определенные сдвиги на ЭКГ, ЭЭГ, пневмограмме. При
препарировании зубов у пациентов с тяжелой формой сахарного
диабета происходит обострение заболевания, повышается уровень
сахара в крови, моче и эти явления держатся в течение 3—6
суток после препарирования. Одной из самых ярких ответных
реакций на препарирование является боль. Ее интенсивность бу-
дет зависеть от комплекса различных факторов. В среднем боль
возникает у 58 % пациентов при препарировании зубов. Боль-
380
Рис. 241. Положение больного при
препарировании зубов
ные с лабильной нервной системой, у которых имеются клино-
видные дефекты, заболевания пародонта, патологическая стира-
емость, переносят боль наиболее сложно. Зубная боль — это осо-
бый вид болевой чувствительности, обладающей способностью к
широкой генерализации, вследствие распространения возбужде-
ния по структурам головного мозга. Иногда формируются неук-
ротимые болевые симптомы, характерные для некоторых видов
зубочелюстной патологии, при этом угнетаются практически все
проявления жизнедеятельности организма.
Твердые ткани при препарировании испытывают действие
физических и др. факторов. При морфологическом исследова-
нии твердых тканей зуба после препарирования без обезболи-
вания отмечается расширение дентинных канальцев, через не-
делю вследствие уплотнения дентина в этой структуре образу-
ется гомогенное бесструктурное образование. Это можно пред-
ставить как образование рубца в процессе защитно-приспосо-
бительных реакций зубной ткани на травму. Во время препа-
рирования происходит нагревание зубных тканей до 60°С, что
ведет к изменению в пульпе на субклеточном, клеточном и тка-
невом уровнях в виде острых сосудистых реакций, кровоизли-
яний, тромбоза, стаза и т.д. с последующим образованием кист
и отложением заместительного дентина. Повышение ЭОД свя
зано с усилением притока болевых импульсов к коре головного
мозга. При проведении обезболивания препарирование вызыва-
381
ет лишь незначительные изменения в тканях зуба: в поверхно-
стных слоях дентина наблюдается уменьшение минеральных
солей (деминерализация), компенсаторно происходит отложе-
ние заместительного дентина,
Б пародонте наблюдается асептическое воспаление, связан-
ное с локальной вибрацией. В кости альвеолы развивается отек,
захватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки
альвеолы. В эмали и дентине могут образовываться трещины.
Во время препарирования возможно возникновение следую-
щих осложнений:
1) периферический ожог пульпы;
2) повреждение слизистой оболочки десны,
3) повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного про
странства, языка;
4) вскрытие полости зуба.
Лечебные мероприятия по профилактике синдрома пост-
одонтопрепарировния:
1) проводить препарирование только под обезболиванием и
по показаниям с медикаментозной подготовкой. Тщательная
психологическая подготовка. Объяснить пациенту, как вести
себя в кресле;
2) снимать только необходимый слой эмали и дентина;
3) соблюдать режим препарирования зуба (прерывистое со-
шлифовывание), не допуская его перегревания;
4) пользоваться машинами с большим числом оборотов и
системой охлаждения, хорошо центрированным, с высокой аб-
разивной способностью инструментом;
5) перед началом работы необходимо поверить состояние бор-
машины и надежность фиксации инструментов в наконечнике;
6) включать бормашину следует после введения наконечни-
ка в полость рта и надежно фиксировать его рукой. Выводить
режущий инструмент только после полной остановки машины.
При препарировании использовать другой инструментарий (зер-
кало, шпатель) для защиты мягких тканей.
2. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает
у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные
болевые ощущения. Для того чтобы пациенты легче могли пе-
ренести процесс препарирования зуба, необходимо использо-
вать анестезирующие вещества, а также при необходимости про-
водить премедикацию с использованием седативных препара-
тов, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных пре-
паратов, ненаркотических анальгетиков. Для снятия страха за
30—40 минут до вмешательства применяют транквилизаторы.
382
Основным методом обезболивания в ортопедической сомато-
логии является местная инъекционная анестезия. В качестве
обезболивающих средств применяют оастворы на основе три
мекаина, артикаина, лидокаина (ксилостезин, скандикаин,
лигноспан, септонест, ультракаин и др.). При инфильтрацион-
ной анестезии на верхней и нижней челюсти наиболее эффек-
тивен ультракаин и септанест. При проводниковой анестезии
все препараты одинаково эффективны. При препарировании
зубов верхней челюсти хороший эфект достигается при инфиль-
трационной анестезии 3 мл 2 % раствора лидокаина с 1 каплей
адреналина. Вкол делается в области проекции верхушки кор-
ня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. На ниж-
ней челюсти передняя трупа зубов (резцы и клыки) обезболива-
ется инфильтрационной анестезией 2 % раствора лидокаина.
При препарировании премоляров и моляров поводится одно-
сторонняя торусальная анестезия. Поведение одновременно то-
русальной анестезии с двух сторон нежелательно. Показанием
для применения общего обезболивания при препарировании яв-
ляется:
1) непереносимость местных анестетиков;
2) невозможность устранения страха психотропными сред-
ствами;
3) психические заболевания пациента;
4) наличие заболеваний нервной системы (хорея, гиперки-
незы).
В последние годы для обезболивания используют аудиоаналь-
гезию, иглорефлексотерапию.
3. При препарировании зубов применяют карборундовые и
алмазные головки разных фасонов и размеров, сепарационные
диски, дискодержатели. Препарирование зубов с применением
алмазных абразивных инструментов и турбинных установок
имеет ряд преимуществ:
1) значительно уменьшается время препарирования, легко
снимаются ткани зуба, незначительная вибрация;
2) не прилагается чрезмерное давление на зуб;
3) абразивные инструменты имеют небольшие размеры при
высокой скорости вращения, вследствие чего уменьшаются
площади соприкасающихся поверхностей;
4) уменьшаются неприятные ощущения и болевая реакция;
5) в турбинных установках предусмотрена автоматизирован-
ная система охлаждения — воздушная или воздушно-водяная.
Режущие стоматологические инструменты — боры, фини-
ры, полиры, карборундовые камни (круги) и головки по харак-
383
теру рабочей поверхности, абразивной способности и степени
воздействия на твердые ткани зубов делятся на следующие груп-
пы (табл. 9—11):
1) боры, при помощи которых снимают наиболее крупную,
грубую стружку, имеют крупные нарезки, наклон их лезвий
направлен в сторону вращения самого бора. К этой группе от-
носятся все металлические боры режущего действия;
2) алмазный инструмент и карборундовые камни (конусо-
видные, цилиндрические, цилиндрические с заостренным кон-
цом, торцевые) снимают более мелкую стружку, так как имеют
более тонкое (мелкое) покрытие с острыми гранями, действие
их на ткани щадящее;
3) финиры, полиры, имеющие мелкозернистую или глад-
кую рабочую поверхность, не режут, а лишь шлифуют и поли-
руют обрабатываемую поверхность.
Режущие инструменты, применяемые для препарирования
твердых тканей зубов, должны быть обязательно острыми, хо-
рошо отцентрованными, надежно фиксироваться в наконечни-
ке.
4. Препарирование — это процесс снятия (сошлифовывания)
участков зуба для создания условий правильного покрытия его
искусственной коронкой. Создание соответствующей формы
препарируемому зубу необходимо для плотного охвата его при-
шеечной части искусственной коронкой и восстановления или
сохранения функции зуба. Одонтопрепарирование, выполняе-
мое в правильном режиме, должно полностью исключать тер-
мическое раздражение пульпы зуба, резкие перепады темпера-
туры твердых тканей зуба, боль, вибрационные воздействия.
Это достигается за счет своевременного и грамотно проведенно-
го обезболивания, использования воздушно-водяного охлажде-
ния (в постоянном режиме), прерывистого режима препариро-
вания. Применение турбинных бормашин с большой скорос-
тью вращения бора, использование острых режущих центро-
ванных инструментов позволяет провести препарирование за
более короткий промежуток времени, болезненные ощущения
уменьшаются за счет снижения давления бора на ткани зуба,
исключается вибрационный компонент.
384
Таблица 9
Режущий алмазный инструмент
Пропедевтика стоматологических заболеваний
385
Таблица 10
Режущий алмазный инструмент
386
Таблица 11
Шлифовальные камни
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Отработка приемов работы с инструментом при препариро-
вании.
Литература
Основная: 1, 5, 9.
Дополнительная. 5.
Тестовый контроль
1. Почему зубы препарируются с водяным охлаждением?
а) для предотвращения ожога пульпы;
б) для уменьшения травмы маргинального края;
в) с целью охлаждения турбинного наконечника;
г) для ускорения снятия твердых тканей зуба;
д) для предотвращения рвотного рефлекса.
387
2. Ожог пульпы при препарировании зубов возможен:
а) при прерывистом препарировании без охлаждения;
б) при прерывистом препарировании с охлаждением;
в) при щадящем препарировании;
г) при непрерывном препарировании с охлаждением;
д) при непрерывном препарировании с обезболиванием.
3. Чем производят препарирование зубов?
а) эластическими шлифовальными кругами;
б) колесовидными борами;
в) фрезами;
г) бумажными сепарационными дисками;
д) алмазными головками и сепарационными дисками.
4. Какой зуб имеет наибольшую площадь коронковой час-
ти?
а) нижний второй моляр;
б) верхний первый моляр;
в) нижний первый моляр;
г) верхний второй моляр;
д) верхний третий моляр.
ЗАНЯТИЕ №11,12
Тема: Классификация полостей по Блэку и по ин-
дексу разрушения окклюзивной поверхнос-
ти зубов (ИРОПЗ). Правила препарирования
зубов под вкладки. Набор необходимых ин-
струментов. Прямой метод изготовления
вкладок. Демонстрация ассистентом темати-
ческого больного, прямой метод изготовле-
ния вкладки
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Изучить классификацию полостей по Блэку
и по индексу разрушения окклюзивной поверхности зубов
(ИРОПЗ). Ознакомиться с правилами препарирования зубов под
вкладки. Освоить основные положения прямого метода изго-
товления вкладок.
Контрольные вопросы
1. Классификация полостей по Блэку и по ИРОПЗ.
2. Основные правила препарирования зубов под вкладки.
3. Методы изготовления вкладок.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок.
1 . В 1915 г. Блэк систематизировал полости исходя из ти-
гичной локализации кариеса на различных поверхностях зубов.
Согласно его классификации выделяют 5 классов дефектов:
I класс — полости, возникающие в фиссурах и естествен-
ных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости;
II класс — полости на контактных поверхностях жеватель-
ных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее
распространившиеся на жевательную поверхность;
II I класс — полости на контактных поверхностях передних
зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его
углов;
I V класс — полости, расположенные на передних зубах (рез-
цах, клыках) и захватывающие частично или полностью режу-
щий край;
V класс — пришеечно расположенные полости (для них ха-
рактерно распространение кариозного процесса вдоль шейки
зуба — циркулярный кариес).
Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно
объединены в первом классе полости, расположенные в есте-
389
ственных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи
с различной анатомической формой, а также большими разли-
чиями в топографии зон безопасности передних и боковых зу-
бов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно.
Объединение во втором классе полостей, расположенных на
контактной и жевательной поверхности моляров и премоляров,
нецелесообразно, так как принципы формирования таких по-
лостей существенно различаются.
С целью определения степени разрушения окклюзионной
поверхности жевательных зубов при I-П классе дефектов и вы-
бора конструкции протеза пользуются индексом разрушения
окклюзионной поверхности жевательных зубов — ИРОПЗ, пред-
ложенным В.Ю.Миликевичем (1984). Индекс представляет со-
бой соотношение размеров площади «полость—пломба» к же-
вательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной по-
верхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (пло-
щадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из едини-
цы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при
ИРОПЗ, равном 0,55 — 0,6, т.е. при разрушении поверхности
более чем на 50 %, с целью профилактики дальнейшего разру-
шения показано применение вкладки. При индексе 0,6—0,8
показано пломбирование и применение искусственных коронок,
а тех случаях, когда индекс больше 0,8 — показано изготовле-
ние штифтовых конструкций.
2. Вкладками называются небольшие протезы (микропроте-
зы), посредством которых замещают дефекты твердых тканей
зубов и таким образом восстанавливают их анатомическую фор-
Рис. 242. Формирование
полости в естественных
ямках и фиссурах
му и функцию, или используют
как опорную часть мостовидных
протезов. Формирование полости
под вкладку имеет свои особен-
ности и зависит от ее локализа-
ции (рис. 242—247).
При препарировании зубов
под вкладки руководствуются
следующими основными положе-
ниями:
1) полости придается наибо-
лее целесообразная форма, обес-
печивающая беспрепятственное
введение и выведение вкладки,
т.е. все наружные стенки долж-
ны слегка расходиться (диверги-
390
Рис. 243. Формирование полости на контактной поверхности
Рис. 244. Формирование полости в фиссурах
и ямках передних зубов
ровать) и, следовательно, входная часть должна быть несколько
шире ее дна;
2) необходимо создать полость ящикообразной формы, из
которой модель вкладки сможет выводиться только в одном
направлении (внутренние стенки полости должны быть парал-
лельны друг другу и перпендикулярны дну);
3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную
толщину для предотвращения термического влияния металла
вкладки;
4) для предотвращения развития вторичного кариеса прово-
дят профилактическое расширение полости и создают скос
(фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45 °,
приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя;
391
Рис. 245. Формирование полости при разрушении
угла коронки передних зубов
Рис. 246. Формирование полости
на контактных поверхностях
392
Рис. 247. Формирование полости в пришеечной области
5) для предупреждения смещения и опрокидывания вклад-
ки под действием вертикальных и трансверзальных сил давле-
ния, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополни-
тельные элементы фиксации;
6) при формировании полостей в труднодоступных прокси-
мальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После
удаления контактирующей части зуба открывает свободный до-
ступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;
7) полость должна быть асимметричной или иметь дополни-
тельные углубления, служащие ориентиром при введении вклад-
ки;
8) полость должна иметь достаточную глубину, погружаться
в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;
9) процесс формирования полости должен быть безболезнен-
ным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстро-
ты их вращения, применения обезболивающих препаратов и
щадящих приемов работы.
Формирование полости под вкладку должно заканчиваться
сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или
бумажными дисками. Края сглаживаются финирами.
393
3. Существуют следующие способы получения восковой мо-
дели вкладки: прямой, непрямой (обратный) и комбинирован-
ный. При прямом способе вкладку моделируют из воска непос-
редственно в полости рта. Зуб обкладывается ватными валика-
ми, а дно и стенки увлажняются водой. Затем берут палочку
моделировочного воска и разогревают ее над пламенем горелки
до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют не-
большой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают
его руками или шпателем в сформированную полость. Излиш-
ки воска осторожно удаляют с поверхности, и, пока сохраняет-
ся пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении
центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные
движения. Поверхности вкладки при этом приобретает форму,
характерную для функциональной окклюзии. Последующее
моделирование направлено на восстановление анатомическом
формы разрушенной части зуба, ориентируясь на зубы другой
половины челюсти. Край восковой модели вкладки должен не-
сколько перекрывать край полости (это помогает избежать уко-
рочения вкладки в процессе отливки и припасовки). При изго-
товлении вкладки в пришеечной полости, ее край моделируют
заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для из-
влечения модели вкладки используют штифты из ортодонти-
ческой проволоки (0,8—1мм х 1,5—2 мм). Ее нагревают и вво-
дят в воск. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная
ось совпадала с направлением, по которому восковая модель
вкладки будет выводиться из полости. Большие вкладки выво-
дятся из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Если
предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки
в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие
углубления пластиковые штифты, а затем заполнить полость
размягченным воском, ввести штифт и извлечь вкладку из по-
лости. При удалении вкладки из полости зуба следует учиты-
вать путь ее введения. После снятия с зуба модель вкладки
тщательно осматривают и передают в лабораторию в сосуде с
холодной водой.
Показаниями к применению прямого метода получения вос-
ковой модели вкладки (Г.В.Безвестный, 1988) являются вос-
становление зубов с дефектами жевательной или пришеечной
поверхности, а также моделирование искусственной культи
коронки со штифтом.
Преимущества прямого способа.
1. Отличается более высокой точностью, так как отсутству-
ет необходимость получения оттиска и изготовления рабочей
394
гипсовой модели, отличающихся объемными изменениями от-
тискных и моделировочных материалов.
2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости
рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.
3. Возможность контролирования границ вкладки не толь-
ко по краям полости, но и области десневого края, что важно
для профилактики травматических периодонтитов.
Недостатки прямого способа.
1. Утомление пациента, так как манипуляция довольно дли-
тельная.
2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горя-
чим моделирочочным инструментом или воском.
3. Сложность моделирования вкладки в межзубном проме-
жутке (полости II, III, IV классов по Блэку).
4. Нерациональные затраты врача на исполнение техничес-
кой процедуры.
5. Необходимость специальной подготовки врача по теории
и практике моделирования, постоянной тренировки его в ис-
полнении этого сложного клинического приема для поддержа-
ния мануальных навыков на достаточно высоком уровне.
6. Необходимость повторного моделирования вкладки в по-
лости рта в случае ее деформации при выведении или неудач-
ной отливке.
7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на
рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в
полости рта
8. Невозможность применения методов компенсации усад-
ки металла при отливке (избирательное покрытие изолирую-
щим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения сво-
бодного пространства для размещения цемента.
9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкла-
док на несколько приемов при большом количестве препариро-
ванных зубов.
Непрямой (косвенный) способ изготовления вкладки. Пос-
ле формирования полости врач снимает оттиск. Он должен от-
личаться высокой точностью. Этэ достигается путем получе-
ния двойного или комбинированного оттиска. Для получения
комбинированного оттиска после подготовки полости снимают
оттиск силиконовым материалом и по отлитой гипсовой моде-
ли готовят медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опор-
ном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в
межзубном промежутке со стороны полости спускаться до шей-
ки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо
395
накладывают на зуб и сверху оттискным материалом снимает-
ся общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводят в об-
ратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладыва-
ется кольцо с термомассой. Отливается комбинированная раз-
борная модель, на которой моделируется вкладка. В настоящее
время редко применяют зту методику.
Наибольшую точность можно получить при изготовлении
металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для
этого по силиконовому слепку отливают комбинированную мо-
дель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной мас-
сы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В
слепке лунки опорных и стоящих рядом зубов отделяют метал-
лическими пластинками, выступающими над уровнем отпечат-
ка на 2—3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а
после ее затвердения выступающую часть смазывают вазелином
и отливают общую часть модели. После отделения слепочной
массы в полученные модели опорные зубы будут состоять из ог-
неупорной массы, а остальная часть модели — из обычного ме-
дицинского гипса. Отмоделировав основную восковую репродук-
цию вкладки в полости зуба и поставив литники, отделяют огне-
упорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заме-
няют восковую репродукцию вкладки металлом.
Показания к применению непрямого метода: при дефектах
коронок моляров и премоляров на мезиальной и окклюзионной
поверхностях, дистальной и окклюзионной поверхностях или
мезиальной, окклюзионной и дистальной, III, IV классах по
Блэку, при протезировании вкладками рядом расположенных
зубов, при восстановлении передних зубов комбинированными
вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ре-
тенционных пунктов для удержания облицовки.
Преимущества непря.' .ого способа:
1) экономит время врача и пациента;
2) снижает расход металла, особенно при изготовлении не-
скольких вкладок;
3) отличается большой точностью, что обусловлено сниже-
нием усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.
Комбинированный способ изготовления предусматривает
использование прямого и непрямого методов изготовления од-
новременно.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок.
1. Клинический:
а) Формирование полости и моделирование вкладки (пря-
мой метод);
396
б) формирование полости и снятие слепка (непрямой метод).
2. Лабораторный:
а) замена восковой композиции на металлическую (прямой
метод);
б) моделирование из воска и замена на металл (непрямой
метод).
3. Клинический:
— припасовка вкладки.
4. Лабораторный:
— шлифовка и полировке вкладки.
5. Клинический:
— фиксация вкладки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование зубов под вкладки.
Литература
Основная: 1, 4, 5, 9.
Дополнительная: 4, 5.
Тестовый контроль
1. Форма полости под металлическую вкладку при первом
классе по Блэку:
а) обратный конус;
б) ящикообразная форма;
в) равностороннего треугольника;
г) цилиндрическая;
д)эллипсоидная.
2. Материал для снятия оттиска под вкладку:
а) гипс;
б) протесил (Protesil);
в) стомальгин;
г) упин (Ypeen);
д) дентафоль.
3. Особенности формирования полости пятого класса по Блэ-
ку:
а) создается дополнительная площадка;
б) стенки полости слегка конвергируют к дну полости;
в) полость неправильной формы, дно выпуклое;
397
г) дно полости слегка вогнуто;
д) стенки полости с легка дивергируют.
4, Экватор зуба — это:
а) наибольшая выпуклость части зуба на всех его поверхно-
стях;
б) расстояние от режущего края до шейки зуба;
в) расстояние между проксимальными поверхностями.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А, Алъ Ха-
ким А. Ортопедическая стоматология. — Смоленск, 2000.
2. Дойников АИ., Синицын ВД. Зуботехническое материа-
ловедение. — М.: Медицина, 1986.
3. Жулев Е. Н. Материаловедение в ортопедической стома-
тологии. — Н. Новгород, 1997.
4. Копейкин ВБ., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. —
М.: Медицина, 1985.
5. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред.
В.Н. Копейкина. — М.: Триада-Х, 1998.
6. Погодин В. С., Пономарева В. А. Руководство для зубных
техников. — М.: Медицина, 1983.
7. Трезубов В. П., Коновалов А П., Корякина Н. В., Митин Н. Е.
Фантомный курс ортопедической стоматологии. — М.: Меди-
цинская книга, 1999.
8. Трезубов ВЛ., Штейнгард М.З., Мишнев Л. Н. Ортопеди-
ческая стоматология. Прикладное метериаловедение. — СПб.:
Специальная литература, 1999.
9. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая сто-
матология. — М.: Медицина, 1997.
10. Штейнгард М.З., Трезубов ВЛ., Макаров КА. Зубное
протезирование. Руководство по стоматологическому материа-
ловедению. — М.: Медицина, 1996.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Абакаров С. И. Современные конструкции несъемных зуб-
ных протезов. — М.: Высш, шк., 1994.
2. Богословский С.О. Высокочастотное литье в зубопротез-
ной технике. — М.: Медицина, 1977.
3. Вагнер В. Д.. Митянина Т. В., Савельева С. В. Санитарно-
эпидемиологический режим в стоматологии. — Н. Новгород:
НГМА, 2001
4. ГернерММ., Попадав МА.и др. Материаловедение в сто-
матологии.— М.: Медицина, 1984.
5. Жулев ЕЛ. Несъемные протезы. — Н.Новгород: НГМА,
1995.
6. Логинова Н. К. Функциональная диагностика в стомато-
логии. — М.: Партнер, 1994.
399
7. Матвеев В. Ф. Основы медицинской психологии, этики
и деонтологии. — М.: Медицина, 1989.
8. Прохончуков АА., Логинова Н.К. Функциональная диаг-
ностика в стоматологической практике. — М.: Медицина, 1980.
9. Троянский Т.Н. История развития Советской ортопеди-
ческой стоматологии. — М.: Медицина, 1975.
10. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функ-
циональных окклюзий. — Н.Новгород: НГМА, 2001.
11. Шварц А. Д. Биомеханика и окклюзия зубов. — М.: Ме-
дицина, 1994.
ПРОПЕДЕВТИКА
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
II ЧАСТЬ
ЗАНЯТИЕ №1
Тема: Семиология (симптоматология) при патоло-
гии твердых тканей зубов различной этиоло-
гии. Методы обследования. Искусственные
коронки — их виды, классификация. Препа-
рирование зубов под коронки. Особенности
препарирования различных групп зубов. То-
пография шейки (клинической и анатоми-
ческой) зубов. Правила препарирования
зуба под одиночную штампованную корон-
ку. Основные требования к правильно изго-
товленной коронке. Припасовка и фиксация
искусственной коронки. Временные и посто-
янные фиксирующие материалы. Хромони-
келевый сплав — химический состав, физи-
ко-механические свойства, применение
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомиться с методами обследования орто-
педического больного. Получить понятие об искусственных ко-
ронках, основных требованиях, предъявляемых к ним. Изучить
правила и освоить методику препарирования зуба под одиноч-
ную металлическую штампованную коронку, особенности пре-
парирования отдельных групп зубов. Изучить временные и по-
стоянные материалы для фиксации искусственной коронки,
освоить методику фиксации коронки.
Контрольные вопросы
1. Семиология (симптоматология) при патологии твердых
тканей зубов различной этиологии.
2. Методы обследования ортопедического больного.
3. Искусственные коронки — их виды, классификация, по-
казания к применению, противопоказания.
4. Требования, предъявляемые к искусственным коронкам.
5. Клинико-лабораторные этапы из! этовления металличес-
кой штампованной коронки. Топография шейки (клинической
и анатомической) зуба.
6. Методика фиксации искусственной коронки.
7. Временные и постоянные материалы для фиксации коронок.
8. Хромоникелевый сплав — химический состав, физико-
механические свойства, применение.
402
1. Дефекты твердых тканей зуба разнообразны по этиологии,
величине, форме и локализации. Главными причинами пора-
жения твердых тканей являются кариозные и некариозные по-
ражения зубов.
Кариес зуба. Патологический процесс, проявляющийся после
прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация
и размягчение твердых тканей зл'бов с последующим образовани-
ем дефекта в виде полости. Это приводит к нарушению анатоми-
ческой формы коронки зуба и, следовательно, его функции.
Гипоплазия эмали. Возникает как следствие нарушения ме-
таболических процессов в анамелобластах зачатков зубов. Воз-
никновению гипоплазии способствует нарушение белкового и
минерального обмена в организме плода или ребенка. По этио-
логии различают очаговую, системную и местную гипоплазию.
При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и
постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров.
Клинически отмечается шероховатая поверхность, желтая ок-
раска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей
коронки зуба. Системная гипоплазия сопровождается наруше-
нием строения эмали только той группы зубов, которая форми-
руется в один и тот же промежуток времени. Характерно обра-
зование чашеобразных углублений округлой или овальной фор-
мы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия)
или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желто-
ватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов раз-
личны, стенки, края углублений и дно гладкие. По режущему
краю пораженных зубов образуется полулунная вырезка. При
бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются парал-
лельно и на некотором расстоянии от режущего края или жева-
тельной поверхности. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера
считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба
приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной
вырезкой на режущем крае передних резцов верхней или ниж-
ней челюсти. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная
форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и буг-
ров способствует возникновению повышенной стираемости твер-
дых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетво
ренности пациента внешним обликом. При местной гипопла-
зии поражается один или два постоянных зуба.
Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Пред-
ставляют собой избыточное образование ткани зуба в процессе
его развития, чаще всего в области шейки зуба, на границе эмали
и цемента, а также на контактной поверхности.
403
Флюороз. Поражение твердых тканей зуба вследствие упо-
требления питьевой воды с высоким содержанием фтористых
соединений. Фтор является ферментативным ядом, он токси-
чески действует на амелобласты, что и ведет к неправильному
формированию эмали. Выделяют пять форм флюороза. Штри-
ховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверх-
ности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловид-
ных полосок. При пятнистой чаще поражаются передние зубы
верхней и нижней челюстей. Меловидные пятна множествен
ные, расположены по всей поверхности зубов, могут сливаться.
Меловидно-крапчлтая форма характеризуется поражением всех
зубов, коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим
наблюдаются участки пигментации светло- или темно-корич-
невого цвета, множество точек. При эрозивной форме происхо-
дит дистрофия и пигментация эмали с образованием глубоких,
обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина.
Для деструктивной формы характерны обширные разрушения
эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков
зуба и изменение формы его коронковой части.
Дисплазия Капдепона (синдром Стейтона—Капдепона). На-
следственное нарушение развития временных и постоянных зу-
бов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после
их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное сти-
рание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей.
Эрозия твердых тканей зуба. Прогрессирующая чашеобраз-
ная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма
участка неправильно округлая, поверхность гладкая, дно твердое,
блестящее. Поражаются, как правило, не менее двух симметрич-
но расположенных зубов, в основном передние зубы верхней челю-
сти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней челюсти.
Клиновидный дефект. Чаще всего наблюдается на клыках,
премолярах, реже — резцах, молярах. Этиология до конца не
выяснена, связывают с нарушениями эндокринной системы,
ЦНС, пародонтозом и другими заболеваниями. Дефекты чаще
всего располагаются симметрично на вестибулярной поверхно-
сти зуба в его пришеечной области. Образуется придесневой
плоскостью, которая расположена горизонтально, и второй плос-
костью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плот-
ные, блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается.
Развиваются медленно и сопровождаются отложением замес-
тительного дентина. По мере прогрессирования патологическо-
го процесса возникают боли при действии механических, хи-
мических и температурных раздражителей.
404
Патологическая стираемость. Прогрессирующий (декомпенси-
рованный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровож-
дается изменениями эстетического, функционального и морфоло-
гического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных
мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфоло-
гической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндо-
генного (наследственная предрасположенность, врожденный харак-
тер, приобретенный — при нейродистрофических расстройствах,
нарушениях обмена веществ) и экзогенного характера (частичная
талера зубов, парафункция и типертонуе жевательных мышц, хро-
ническая травма, в том числе и вредные привычки).
Травма. Различают острые и хронические травмы. Перелом
коронки может быть в пределах эмали, дентина, с вскрытием
полости зуба и полный отлом коронки. Острая травма может
быть в результате удара твердым предметом, попытке откусить
кость, открыть зубами бутылку и др. Хроническое поврежде-
ние чаще всего является следствием вредных привычек (удер-
живание гвоздей зубами — у сапожников, откусывание нитки
— у портных, привычка грызть семечки).
Химический некроз. Профессиональные вредности оказыва-
ют значительное влияние на состояние эмали, дентина. Наибо-
лее выраженные изменения наблюдаются у работающих на хи-
мических предприятиях, связанных с производством кислот,
щелочей. Непосредственное воздействие химических агентов
приводит к снижению резистентности твердых тканей зуба, и
на этом фоне воздействие механических факторов приводит к
быстрой убыли эмали и дентина. Сопровождается значительны-
ми болевыми ощущениями от различных раздражителей.
Гиперстезия твердых тканей. Повышенная чувствительность
твердых тканей зуба к механическим, температурным и хими-
ческим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и нека-
риозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.
2. Способы обследования больного (см. занятие Ш семестр).
3. Искусственной коронкой называется несъемный протез,
покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий
его анатомическую форму, размер и функцию.
ВИДЫ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК
По технологии изготовления:
> Штампованные.
х Литые.
х Паяные (с литой жевательной поверхностью).
405
По функции:
> Восстановительные.
> Опорные.
У Фиксирующие:
— временные,
— постоянные.
По материалу
> Из сплавов металлов (хромокобальтовые, хромоникелевые,
серебряно-палладивые, золотые 900 пробы).
У Пластмассовые.
У Фарфоровые.
У Комбинированные — с пластмассой, фарфором.
По конструкции:
1. Полные.
2. Экваторные.
3. Полукоронки (трехчетвертные).
4. Со штифт ом (по Ахмедову).
5. Культевые.
6. Комбинированные (по Белкину, Рубинову, металлопласт-
массовые- на двуокись-титановой основе.
Показания к применению искусственных коронок.
1. Для восстановления анатомической формы и цвета коро-
нок естественных зубов, нарушенных в результате различных
патологических состояний (кариозные и некариозные пораже-
ния твердых тканей зубов, аномалии формы).
2. Как опорные элементы протезов (при применении мосто-
видных протезов, съемных протезов с балочным креплением,
съемных и несъемных протезов с замковым креплением на опор-
ной коронке типа аттачмен, а также при создании ложа для
окклюзионной накладки в искусственной коронке и др.).
3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппара-
тов (улучшение фиксации протеза достигается путем получе-
ния более выраженного экватора зуба на искусственной корон-
ке).
4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта —
для конструирования шин, состоящих из нескольких искусст-
венных коронок.
5. При дефоомации зубных рядов, когда сместившиеся зубы
после укорочения или исправления формы необходимо покрыть
искусственными коронками.
40Б
Наряду с общими показаниями существуют показания к
применению конкретных протезов (штампованные, фарфоровые
и комбинированные коронки), существенно различающихся по
конструкции, механическим и эстетическим свойствам.
Противопоказания к применению искусственных коронок.
При подвижности зубов Ш степени, при наличии зубов с
пораженной пульпой или с некачественно запломбированными
корнями (контроль рентгенографии), при выявлении хрониче-
ских патологических процессов в пародонте (гранулематозный
или гранулирующий периодонтит, радикулярная киста и др.).
Временно противопоказано больным с тяжелым общим состоя-
нием (ИБС, недавно перенесенный инфаркт, острая форма ГБ).
Существуют противопоказания при изготовлении определенных
видов протезов (фарфоровых, пластмассовых, комбинированных),
они будут рассмотрены в соответствующих главах.
4. Требования, предъявляемые к полным искусственным
коронкам.
1. Искусственная коронка должна восстанавливать анатоми-
ческую форму, свойственную зубу в данном возрасте, с обяза-
тельной моделировкой экватора. Также следует помнить о необ-
ходимости восстановления индивидуальных размеров — высо-
ты и ширины коронки естественного зуба, т.е. ее объема.
2. Плотные межзубные контакты восстанавливают непрерыв-
ность зубной дуги и ее функциональное единство.
3. Край искусственной коронки должен плотно прилегать к
шейке зуба.
4. Длина коронки также играет большую роль. Глубокое по-
гружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, в
первую очередь зубодесневое прикрепление и круговую связ-
ку, развивается краевой пародонтит. Длинные коронки могут
быть источником сенсибилизации организма и причиной
хронической интоксикации. У молодых людей со здоровым па-
родонтом продвижение края коронки под десну должно быть
минимальным (0,1—0,2 мм). При заболеваниях пародонта край
коронки располагается до уровня десны и обязательно плотно
охватывает шейку зуба.
5. Край искусственной коронки должен соответствовать ре-
льефу десны вокруг зуба. Тщательное отображение десневого
чрая на оттиске с учетом топографии эмалево-цементной гра-
ницы позволяет точно определить положение края коронки по
всему периметру шеики зуба.
6. Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзи-
онные контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту, в
407
первую очередь при центральной окклюзии, что является зало-
гом эффективной профилактики травматической окклюзии.
7. Достижение скользящей окклюзии. Жевательная или ре-
жущая поверхность протеза тщательно моделируется и приоб-
ретает необходимую конфигурацию лишь в артикуляторе. По- |
явление преждевременных контактов способствует развитию I
травматической окклюзии.
8. При применении пластмассовых, фарфоровых и комби- |
нированных коронок особое значение приобретают требования I
эстетики.
5. Клинико-лабораторные этапы изготовления металличес-
кой штампованной коронки.
1. Клинический. Препарирование зуба, снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка гипсовых моделей челюстей.
Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при
необходимости).
2. Клинический. Определение центрального соотношения
челюстей.
2. Лабораторный. Изготовление металлической штампован-
ной коронки.
3. Клинический. Проверка качества изготовленной коронки
(припасовка) в полости рта.
3. Лабораторный. Шлифовка и полировка искусственной
коронки.
Рис. 248. Положение больного и
врача при одонтопрепарирова-
нии
3. Клинический. Фиксация коронки на цемент.
1-й клинический этап.
После осмотра полости рта, постановки
диагноза врачу следует провести анесте-
зию, так как одонтопрепарирование со-
провождается значительной травмой
зубных тканей. Подготовка зуба
под металлическую штампо-
ванную коронку заключается
в придании ему определенной
формы, чаще всего напомина-
ющей цилиндр и обеспечива-
ющей свободное наложение
коронки, край которой, захо-
дя в десневую бороздку, дол-
жен плотно охватывать шейку
зуба (рис. 248).
408
При сошлифовывании следует соблюдать определенную по-
следовательность. Наиболее целесообразно начинать с препари-
рования контактных поверхностей. В прямой наконечник встав-
ляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращен-
ный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной
поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунк-
том параллельно оси зуба. Обработка проводится на минималь-
ных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на
зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тка-
ней. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые
ткани до появления видимого промежутка между зубами. Со-
храняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовыва-
ют контактную поверхность до касания режущим инструмен-
том шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей
зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий
фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной
установке (рис. 249).
При очень плотном положении зубов возможна предваритель-
ная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного кон-
такта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминие-
вой проволоки, концы которой закручивают до ощущения лег-
кого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от
друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести препа-
рирование контактной поверхности сепарационным диском.
Сошлифовывание контактной поверхностей считается закончен-
Рис. 249. Препарирование контактных поверхностей:
а — с помощью сепарационного диска,
б с помощью цилиндрической алмазной головки
409
ным, если в пришеечной области с контактных сторон удалены
все нависающие края. Точность подготовки контролируется зон-
дом. Плавность его продвия-ения под десну свидетельствует о
ровной поверхности. Сошлифованные поверхности должны быть
параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача слож-
но определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть
рекомендована форма не цилиндра, а обратноусеченного конуса
с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стен-
ки зуба будут конвергировать друг к другу, но наклон их дол-
жен быть едва заметным (1—3°). Толщина слоя твердых тканей,
снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у
шейки и более значительной у экватора, жевательной или ре-
жущей поверхности зуба (рис. 250).
Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности
проводится примерно по тем же правилам (рис. 251). Толщина
слоя удаляемых тканей зависит от выраженности экватора, ана-
томической формы, размеров и положения коронки в зубном
ряду.
Рис.250. Слой твердых тканей, удаляемых с контактных
поверхностей:
а — правильная сепарация,
б, в неправильная
410
Рис. 251. Снятие твердых тканей с вестибулярной и небной
поверхностей
Сначала снимают крупными головками наиболее выступаю-
щие участки зуба в области экватора. А затем цилиндрически-
ми или колесовидными головками выравнивают вестибулярную
и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна
в другую, без острых граней. У передних зубов губная поверх-
ность может быть сошлифована сепарационным диском. При-
дав голове больного более горизонтальное положение, сепараци-
онный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и
прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый
слой тканей. Особое внимание следует обратить при обработке
предесневого валика (рис. 252).
Для предупреждения травмы десневого края при сошлифо-
вывапии придесневого валика используют алмазную головку
конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Конт-
роль препарирования осуществляется визуально или с помощью
углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок пере-
дних зубов, цилиндрическая форма получается лишь в прише-
ечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу
анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов
Рис. 252. Удаление придесневого валика
411
стачивают на толщину штампованной коронки. Подготовку бо-
ковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах
перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плав-
ность перехода должна соответствовать кривизне пришеечной
части зуба в соответствующих участках.
При сошлифовывании жевательной поверхности или режу-
щего края нужно сохранить присущую им анатомическую фор-
му. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой
твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков
сошлифовывают режущий край и дополнительно — вестибу-
лярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых
тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложен-
ной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в
0,25—0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым зу-
бом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных
поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при
смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до тех
пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить меж-
ду зубами (рис. 253).
Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхнос-
тей моляров и премоляров приводит к разобщению с антагони-
стами. У передних зубов разобщение с антагонистами в поло-
жении центральной окклюзии достигается лишь при прямом
или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием.
При более глубоком перекрытии разобщение может быть до-
стигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до
режущего края верхних передних зубов, а также губной поверх-
ности и режущего края нижних передних зубов.
Рис. 253. Сошлифовывание твердых тканей с жевательной
поверхности и режущего края
412
Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под
коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию ре-
жущий край с вестибулярной стороны у верхних зубов и с языч-
ной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной по-
верхности в боковые. Иначе объем искусственной коронки ока-
жется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.
При подготовке зуба под коронку следует обратить внима-
ние на его положение в зубном ряду. Например, при повороте
по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наи-
более выступающих участков — мезио-вестибулярного и ораль-
но-дистального (рис. 254).
После подготовки зуба под металлическую штампованную
коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток
препарированного зуба. Оттиски снимают с обеих челюстей.
Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их примене-
ние позволяет получлть достаточно точный отпечаток, но требу-
ет определенных навыков. Также можно использовать гипс (край-
не редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, сня-
тые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных
масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную
последовательность действий.
1. Подбор оттискной ложки.
2. Приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку.
3. Введение ложки с массой в полость рта.
4. Формирование краев оттиска.
5. Выведение оттиска из полости рта.
Рис. 254. Сошлифовывание и заглаживание краев выступающих
участков зуба
413
6. Оценка оттиска: четкое отображение всех зуоов, альвео-
лярного отростка и окружающих мягких тканей до переходной
складки, отсутствие пор в оттиске, хорошее прилегание массы
к ложке. Подготовленный зуб становится чувствительным к тер-
мическим и химическим раздражителям, также возможно про-
никновение инфекции в дентинные канальцы. Во избежание
этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком
из целлулоида. Методика изготовления временных коронок из
пластмассы следующая. Перед препарированием с зубов сни-
мают оттиски альгинатным материалом. В альгинатный оттиск
накладывается самополимеризующаяся (холодной полимериза-
ции) пластмасса, и после обработки зубов вводится в полость
рта до окончательного отверждения. Затем провизорная корон-
ка обрабатывается. Укрепляют ее на естественном зубе сразу
же после препарирования на временный цемент.
1-й лабораторный этап.
Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в ра-
створ марганцевокислого калия. Гипсовые оттиски склеивают-
ся кипящим воском, погружаются в холодную воду на 5—10
минут и отливаются гипсовые модели. Для того чтобы зафик-
сировать их в положении центральной окклюзии в окклюдато-
ре, используют восковые шаблоны с прикусными валиками. На
гипсовых моделях по границам, очерченным химическим ка-
рандашом, из зуботехнического воска изготавливают шаблоны
или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают
валики, ширина которых в боковых отделах не более 1—1,2 см,
а в области передних зубов — 0,6-0,8 см, высота валиков в боко-
вых отделах на 1-2 мм выше жевательной поверхности естествен-
ных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна распо-
лагаться на уровне режущих краев.
2-й клинический этап.
Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в
клинике определить центральное соотношение челюстей.
В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места
их расположения, установление зубных рядов в центральную
окклюзию производят различно.
При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фик-
сирована естественными зубами — это фиксированный прикус,
анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При
нефиксированном прикусе восковые шаблоны припасовывают-
ся в полости рта и фиксируется мезиодистальное положение
нижней челюсти.
414
2-й лабораторный этап.
А) После определения центральной окклюзии скрепленные
между собой восковые шаблоны необходимо загипсовать в окк-
людатор. Для этого модели с восковыми базисами вставляют в
окклюдатор, следя за тем, чтобы штифт высоты окклюдатора
упирался в площадку нижней рамы. Между моделями и дуга-
ми окклюдатора должно быть место для гипса. Замешивают гипс,
накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность
стола и погружают в него нижнюк раму окклюдатора. Наклады-
вают небольшое количество гипса, и на него помещают, одновре-
менно центруя, скрепленные между собой модели. Гипсом с по-
мощью шпателя покрывают цоколь нижней модели и заглажи-
вают гипс таким образом, чтобы он полностью покрывал наруж-
ную дугу рамы и цоколь модели. При этом следят, чтобы штифт
высоты постоянно касался модели. Осторожно, чтобы не сломать
гипсовые зубы, открывают окклюдатор и снимают с моделей вос-
ковые базисы с окклюзионными валиками.
Гипсовые модели, фиксированные в окклюдаторе, осматри-
вают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с
антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушаю-
щий четкость контуров шейки, она обводится химическим ка-
рандашом и делается сепарация по апроксимальным сторонам
гипсового штампа (рис. 255). Моделирование проводят с помо-
щью моделировочного воска путем постепенного наслаивания
Рис. 255. Последовательность моделирования воском коронок
зубов на моделях:
а очерчивание линии шейки зуба карандашом; б - граница на-
несения воска; в — начало моделирования жевательной поверхнос-
ти
415
его на гипсовую культю и последовательного восстановления
всех линий и формы коронковой части зуба, начиная с вестибу-
лярной, затем оральной, жевательной и апроксимальной повер-
хностей. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1-
1,5 мм, иначе объем шейки будет увеличен и коронка плотно ее
не обхватит. Смоделированный зуб должен по объему быть мень-
ше восстанавливаемого на толщину металла.
Б) Из гипсовой модели с помощью плоской пилочки выреза-
ют гипсовый штампик, по диаметру штамп должен быть внизу
равен диаметру шейки. Заготовки штампиков опускают на 5-10
минут в холодную воду (рис. 256).
В) Для перевода гипсовой заготовки штампа в металлический
штамп изготавливают специальную гипсовую форму, состоящую
из двух половин. Для изготовления формы служит металличес-
кая рамка шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15—20
см или больше. Замешивают гипс, заливают в рамку и сглажи-
вают влажным шпателем его поверхность (рис. 257).
Заготовки штампов вынимают из холодной воды и погружа-
ют в гипс апроксимальной стороной точно на половину, на рас-
стоянии друг от друга 0,5 см, после затвердения гипса форму
освобождают от рамки, сравнивают поверхность и делают по
краям бруска два конических углубления. Опустив брусок на
несколько минут в холодную воду, заливают его 2-3 см гипса
для получения второй половины формы. По затвердении гипса
форму раскрывают, заготовки штампов удаляют, ложе расши-
Рис. 256. Выделение смоделированного зуба из модели (а}
готовый гипсовый зуб-штамп (б)
416
Рис. 257. Получение гипсового контрштампа
для нескольких зубов. Гипсоблок
ряют ближе к основанию, и затем обе половины формы соеди-
няют по имеющимся коническим выступам. Легкоплавкий ме-
талл плавят в специальной ложке с деревянной ручкой и зали-
вают в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов. После
охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые
металлические штампы (рис. 258).
Г) Берется стандартная гильза диаметром равным шейки зуба.
Если такой гильзы нет, то имеющуюся гильзу протягивают в
аппаратах «Самсон» или «Шарп» (рис. 259). Правильно подго-
товленная гильза с трудом натягивается на металлический штамп.
Гильзу обжигают. После этого техник делает предварительную
обработку гильзы на наковальне с помощью молоточка (рис. 260).
Гильзу вновь обжигают. Затем с помощью первого штампа выби-
вают в свинцовой пластинке небольшое углубление, соответству-
ющее форме жевательной поверхности или режущего края штам-
па. Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу,
помещенную в образованное углубление свинцовой пластинки до
Рис. 258. Получение металлического штампа
417
Пропедевтика стоматотэтических заболеваний
Рис. 259. Аппараты для получения и подготовки металличес-
ких гильз:
а — «Шарп»; б «Самсон»
Рис. 260. Предварительная штампов-
ка жевательной поверхности
тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки фор-
мы поверхности зуба. После этого гильзу вновь обжигают и при-
ступают к штамповке коронок.
Д) Штамповка коронок по методу Паркера (наружная).
Гильзу надевают на новый штамп и осуществляют оконча-
тельную штамповку в аппарате Паркера (рис. 261). Этот аппа-
рат состоит из массивного пустотелого основания и входящего
в него цилиндра. Полость основания заполнена мольдином или
вулканизированным каучуком. Поместив в эту массу гильзу со
штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка по
цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под
ударами уплотняется, передавая давление равномерно во все сто-
418
Рис. 261. Аппарат
Паркера для наружной
штамповки
Рис. 262. Пресс для окончательной
штамповки коронок
роны, и гильза плотно обжимается по штампу. Окончательная
штамповка может проводиться в специальном прессе, создаю-
щим в цилиндре давление до 2-3 атм (рис. 262).
Штамповка коронок по методу ММСИ.
Предварительную штамповку проводят по описанному ра-
нее методу на первом штампе. Металлический контрштамп по-
лучают следующим образом. Второй штамп для окончательной
штамповки покрывают слоем липкого пластыря (толщиной 0,25-
0,28 мм). В специальную кювету, внутренняя поверхность кото-
рой сведена ко дну на конус, заливают легкоплавким металлом
(рис. 263). В расплавленный металл погружают металлический
штамп коронковой частью вниз до полного погружения. После
того как металл затвердел, кювету помещают на кольцо под-
Рис. 263. Штамповка по методу, разработанному в ММСИ
419
ставку и ударом пестика удаляют из нее контрштампы. По уг-
лублениям на поверхности контрштампы раскалывают зубилом
на две поверхности. С металлического штампа удаляют липкий
пластырь, надевают на него отожженную гильзу и вставляют в
ложе собранного контрштампа. Контрштампы помещают в кю-
вету и ударом молотка штампуют коронку. Штамповка закан-
чивается после того, как контрштамп коснется дна кюветы, т.е.
займет первоначальное положение, и все его части плотно со-
единятся.
Е) Коронку снимают со штампа, очищают и кипятят ее в
пробирке с соляной кислотой. Кромку обрезают коронковыми
ножницами по линии углубления. Края стальной коронки сгла-
живают карборундовыми камнями, а золотой — напильником.
3-й клинический этап.
Качество изготовленной в лаборатории металлической штам-
пованной коронки тщательно проверяется в полости рта на под-
готовленном естественном зубе. Предварительно проводят оценку
искусственной коронки на гипсовом штампе. В первую очередь
необходимо определить качество штампованно коронки. Повер-
хность должна быть гладкая, ровная, без складок, вмятин и плот
но охватывать шейку зуба. При получении широких коронок
необходимо повторить штамповку. При изготовлении несколь-
ких коронок одному пациенту следует позаботиться о марки-
ровке гипсовых штампов. Оценив качество штамповки, перехо-
дят к проверке длины коронки. На i ипсовом штампе край ко-
ронки должен перекрывать линию клинической шейки на 0,3—
0,5 мм, т.е. минимально. Если перекрывает больше, а индиви-
дуальных клинических показаний к этому нет, то коронку осто-
рожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной го-
ловкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом
штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.
Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свой-
ственную дачному зубу, с хорошо выраженным экватором. Ре-
жущий край и жевательная поверхность также должны быть
тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать
возрасту пациента.
Искусственную коронку снимают с гипсового штампа, тща-
тельно промывают перекисью водорода, спиртом и накладыва-
ют на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходи-
мо проверить в первую очередь качество подготовки зуба. Если
диаметр культи больше диаметра шейки то коронку невозмож-
но наложить. В этом случае необходимо дополнительное снятие
твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме.
420
Коронка может не накладываться из-за того, что ее диаметр
меньше диаметра культи зуба. Причина этого в получении не-
точного оттиска, неаккуратная гравировка шейки зуба на гип-
совой модели, сужение шейки гипсового штампа или удаление
части легкоплавкого сплава при обработке металлического штам-
па. Коронку в этом случае передают в лабораторию для пере-
штамповки.
Правильно изготовленная коронка должна легко подвигать-
ся вдоль подготовленного зуба, а при полном ее наложении край
должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Глу-
бина погружения контролируется с помощью углового зонда,
ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки
зуба. Длинная коронка, в конечном счете, приводит к марги-
нальному периодонтиту, локальному гингивиту, пародонтиту.
Длинная коронка укорачивается карборундовым камнем или
специальными коронковыми ножницами под визуальным конт-
ролем. При укороченной коронке следует снять оттиск для из-
готовления новой коронки.
Затем проверяют полноту охвата шейки естественного зуба.
Широкая коронка ведет к травме десны и к увеличению просве-
та между краем коронки и зуба и как следствие, утолщению
слоя цемента, быстрому его рассасыванию и образованию кари-
озных дефектов в тканях зуба. Чуть суженная коронка может
полностью не наложиться, что проявится в возникновении преж-
девременного окклюзионного контакта, препятствующего смы-
канию зубных рядов.
Восстановление анатомической формы протезируемого зуба
предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет вос-
создания плотных межзубных контактных пунктов. Исключение
составляют больные с редко расположенными зубами, ради эсте-
тики целесообразно сохранить имеющиеся тремы, диастемы.
Правильно изготовленная коронка должна вступать в контакт
с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смы-
канию других антагонирующих зубов. Частой ошибкой являет-
ся увеличение межальвеолярной высоты на искусственной ко-
ронке. Причинами могут быть недостаточное разобщение подго-
товленного или отмоделированного на гипсовой модели воском
зуба с антагонистами, плохое качество штамповки и неплотное
наложение коронки. Для исправления ошибки в одних случаях
достаточно лишь чуть расширить, разбить коронку, в других
необходимо проверить качество всей проведенной работы, начи-
ная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.
Также необходимо убедиться в отсутствии преждевремен-
421
еых контактов и блокирующих моментов при боковых окклю-
зиях. Для этого просят больного сместить нижнюю челюсть
вправо и влево при сохранении контакта зубов. Для контроля
можно использовать копировальную бумагу. Если коронка на-
рушает привычный характер смыкания, ее следует исправить
(сошлифовать) или переделать.
3-й лабораторный этап.
Шлифовка и полировка искусственной коронки.
4-й клинический этап.
Фиксация коронки в полости рта на цемент.
6. Перед наложением коронку тщательно промывают пере-
кисью водорода и дезинфицируют спиртом. Опорный зуб об-
кладывают ватными тампонами и подвергают медикаментоз-
ной обработке: очищают от зубного налета, промывают антисеп-
тиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром или
теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке заме-
шивают цемент жидкой консистенции. Правила приготовления
цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой
нужно достичь при укреплении коронки. Приготовленный це-
мент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на одну
треть. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие
коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку
накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не
попали под край коронки. После наложения коронки с цемен-
том необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотно-
шения при центральной окклюзии. Если коронка находится в
плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят дер-
жать зубы сомкнутыми 10—15 минут, пока не затвердеет це-
мент. При применении восстановительных коронок необходимо
контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной
фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны,
больного просят сомкнуть зубы.
При фиксации штампованной коронки не следует сразу про-
верять характер окклюзионных контактов при боковых окклю-
зиях. Это может вызвать смещение коронки п нарушение окк-
люзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходи-
мо поверить точность восстановления окклюзионных взаимоот-
ношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности
коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно
удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движе-
ние инструмента должно быть направлено от десны к режуще-
му краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать
больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки.
422
Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко
снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-
цемента, только после этого обязательно полоскание полости рта
содовым раствором нли раствором марганцевокислого калия.
После удаления остатков цемента больному рекомендуют не есть
в течение 1-2 часов до полного затвердевания фиксирующего
материала.
7. Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных
протезов:
1. Цинк-фосфатные цементы: «Фосфат», «Висфат», «Уни-
фас», «Адтезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия),
«Septocell» (Франция).
Поликарбоксилатные цементы: «СагЬосо», «Aqualox» (Гер-
мания), «Seifast» (Франция).
2. Стеклоиономерные цемент: «Мегоп», «AquaMeron». «Кем-
Фил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «lonoscell» (Фран-
ция), «Fuji ionomer» (Япония).
3. Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix»,
«Dualcement», «Vario-link», «Ф- 21» (Германия) и др.
4. Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix»,
«Avanto» (Германия).
Материалы для временной фиксации искусстьепных коронок
1. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола):
«Дентол», «Темпоро-М », «Zinoment» (Германия) и др.
2. Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).
& Сталями называются железоуглеродистые ссединения с
содержанием углерода до 1,7 %. В ортопедической стоматоло-
гии применяются специальные марки нержавеющих сталей,
так называемые легированные стали: 1Х18Н9 (ЭЯ-1), 1Х18Н9Т
(ЭЯ1-Т), ЭИ-95.
В состав нержавеющих сталей входит: 72 % железа, 0,15 %
углерода, 18 % хрома, 9 % никеля, 0,8 — 2,5 % кремния, 2 %
марганца, 1,0 % титана, остальное составляют незначительные
примеси серы, фосфора и др. (по 0,03 %). Легированные стали
содержат минимальное количество углерода (углерод увеличи-
вает твердость, тягучесть, сопротивление на разрыв, однако
уменьшает ковкость) и повышенное содержание специально вве-
денных в сплав элементов (хром придает устойчивость к окис-
лению, никель придает стали прочность, высокую пластичность
и вязкость, делает сплав ковким, облегчает обработку давлени-
ем. Титан уменьшает хрупкость, предупреждает образование
карбидов хрома и тем самым предотвращает межкристалличес-
кую коррозию стали. Кремний повышает упругие свойства,
423
улучшает текучесть и жаростойкость, марганец повышает проч-
ность и твердость, снижая при этом пластические свойства),
обеспечивающих получение сплавов с нужными свойствами.
Обладает плохими литьевыми качествами.
Хромоникелевая сталь применяется для изготовления штам-
пованных коронок. Удельный вес ее 7,2 — 7,8 . Температура плав-
ления 1450°. Цвет серебристо — серый. Усадка до 2,7 — 3,5 %.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование зуба под металлическую штампованную
коронку на фантомах.
Литература
Основная: 1, 4,5, 6, 9.
Дополнительная: 4, 5.
Тестовый контроль
1. Вид искусственных коронок по функции:
а) комбинированные;
б) экваторные;
в) пластмассовые;
г) восстановительные;
д) литые.
2. Аппараты для предания гильзе нужного диаметра:
а) аппарат Паркера;
б) аппарат Самсона и Шарпа;
в) аппарат Петросова;
г) аппарат Бромштрома;
д) аппарат Коппа.
3. Аппараты для штамповки металлической коронки:
а) аппарат Самсона;
б) аппарат Паркера;
в) аппарат Коппа;
г) аппарат Петросова.
4. Цемент для фиксациикоронок:
а) Протакрил;
б) Унифас;
в) Стомальгин;
г) Мо льдин.
424
ЗАНЯТИЕ №2
Тема: Препарирование зуба под металлическую
штампованную коронку с пластмассовой об-
лицовкой (коронка по Белкину). Требования
к отпрепарированному зубу. Этапы препари-
рования (повторное препарирование). Пре-
парирование зуба под пластмассовую корон-
ку. Создание циркулярного придесневого
уступа под углом 90 °. Пластмассы (полиме-
ры) — химический состав, виды, физико-
механические свойства. Пластмассы для
мостовидных работ, химический состав,
свойства. Стадии и режим полимеризации.
Демонстрация ассистентом тематического
больного
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Научиться определять показания к восстанов-
лению дефектов коронковой части зуба комбинированными и
пластмассовыми коронками, освоить методику препарирования
твердых тканей зуба при их изготовлении. Ознакомиться с кли-
нико-лабораторными этапами изготовления комбинированной и
пластмассовой коронки. Получить представление о пластмассах,
применяемых в ортопедической стоматологии.
Контрольные вопросы
1. Показания, противопоказания к изготовлению комбини-
рованной коронки по Белкину. Недостатки комбинированной
коронки.
2. Клинике-лабораторные этапы изготовления комбинирован-
ной коронки по Белкину. Особенности препарирования твердых
тканей зуба.
3. Показания и противопоказания к изготовлению пластмас-
совой коронки. Недостатки пластмассовой коронки.
4. Клинике-лабораторные этапы изготовления пластмассо-
вой коронки. Особенности препарирования твердых тканей зуба.
Создание циркулярного придесневого уступа под углом 90°.
5. Пластмассы для мостовидных работ, химический состав,
свойства.
6. Пластмассы (полимеры) — химический состав, виды, фи-
зико-механические свойства.
7. Стадии и режим полимеризации.
425
1. Комбинированная коронка по Белкину представляет собой
штампованную коронку, вестибулярная поверхность которой
облицована пластмассой (фасетка).
Показания к применению комбинированной коронки по Белкину
1. Дефекты коронковой части резцов и премоляров верхней
челюсти кариозного и некариозного происхождения.
2. Аномалии формы, величины, положения резцов верхней
челюсти.
3. Дефекты зубного ряда верхней челюсти, в качестве опор-
ных элементов в мостовидных протезах.
4. Для шинирования при заболеваниях пародонта.
Противопоказания к применению комбинированной корон-
ки по Белкину (относительные)
1. Резцы нижней челюсти (относительное).
2. Низкая коронковая часть зуба.
3. Наличие глубокого прикуса и зубов с истонченным режу-
щим краем (плоские).
4. У детей до 16 лет с живой пульпой зуба.
Недостатки комбинированной коронки по Белкину
Лишь в первое время после укрепления комбинированные ис-
кусственные коронки по Белкину соответствуют цвету естествен-
ных зубов. Нередко обнажается или просвечивает подлежащий
металлический каркас. В силу разности коэффициентов терми-
ческого расширения, а также чисто механического способа соеди-
нения пластмассы и металла, в мелкие щели, образующиеся в
месте их соединения, проникает ротовая жидкость вместе с пище-
выми остатками. Возникающие процессы брожения и гниения
способствуют еще большему расслоению разнородных материа-
лов, изменяют цвет облицовки и могут привести к разрушению
твердых тканей культи естественного зуба. Пластмасса, находясь
в контакте с жидкостью десневого желобка, набухает и начинает
оказывать давление на подлежащий десневой край, возникает ло-
кальный гингивит с соответствующими симптомами (неприятный
запах, изменение цвета десны, отек, болезненность при пальпа-
ции), также набухшая пластмасса способствует расцементировке
коронки. Коронки не обладают достаточной прочностью, и для их
изготовления требуется сошлифовывание значительно большего
слоя твердых тканей с вестибулярной стороны, чем при примене-
нии обыкновенных штампованных коронок. Кроме того, ослаблен-
ная металлическая конструкция оказывается малопригодной для
опоры мостовидного протеза.
2. Клинике-лабораторные этапы изготовления комбинирован-
ной коронки по Белкину.
426
1. Клинический. Препарирование зуба. Снятие рабочего и
вспомогательного оттисков.
1. Лабораторный. Изготовление обычной металлической
штампованной коронки.
2. Клинический. Припасовка металлической штампованной
коронки в полости рта, снятие оттиска.
2, Лабораторный. Изготовление комбинированной коронки
по Белкину.
3. Клинический. Припасовка искусственной коронки в поло-
сти рта.
3. Лабораторный. Полировка коронки.
4. Клинический. Фиксация комбинированной коронки на
цемент.
1-й клинический этап.
Опорный зуб препарируют под полную металлическую ко-
ронку, снимают оттиски с обеих челюстей альгинатными, си-
ликоновыми, полисульфидными, полиэфирными массами. На
отпрепарированный зуб изготавливают провизорную коронку
(рис. 264).
1-й лабораторный этап.
По обычной технологии изготавливается штампованная ко-
ронка.
2-й клинический этап.
Припасовка искусственной коронки в полости рта. Опорный
зуб дополнительно сошлифовывают с режущей, вестибулярной
и контактной поверхностей на толщину пластмассовой облицов-
ки (1,0-1,5 мм). На вестибулярной поверхности коронки про-
сверливают отверстие, коронку заполняют размягченный вос-
ком и надевают на опорный зуб. Внутри коронки получается
отпечаток культи препарированного зуба. Оставшийся слой вос-
ка соответствует толщине твердых тканей, сошлифованных для
изготовления облицовки. Лишний воск выдавливается из ко-
ронки после ее наложения. Не снимая коронки, получаем от-
тиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска в него
вставляют коронку. Ориентируясь на имеющиеся естественные
Рис. 264. Препарированный зуб под штампованную коронку
427
I
Рис. 265. Изготовление комбинированной коронки:
а — металлическая коронка:
б — коронка, наполненная воском, фиксирована на культе зуба
зубы, при дневном освещении выбирают, пользуясь расцвет-
кой, соответствующий цвет пластмассы (рис. 265).
Рис. 266. Каркас
комбинированной
коронки по Белкину
2-й лабораторный этап.
Отливка из гипса рабочей модели.
Коронку слегка нагревают над пламенем,
чтобы расплавить имеющийся воск и
снять коронку. Остатки воска удаляют,
коронку отбеливают и полируют. Вести-
булярную стенку коронки вырезают кар-
борундовым диском или колесовидным
бором таким образом, чтобы была сохра-
нена ее целостность в пришеечной час-
ти на ширину 0,5-1 мм (участок, захо-
дящий в десневой желобок) и режущего
края. Для укрепления пластмассы по
краям вырезают вулканитовым диском
или колесовидным бором, делают нарез-
ки (ретенционные пункты), в форме ла-
сточкиного хвоста (рис. 266).
Подготовленный каркас штампован-
ной коронки устанавливают на рабочую модель и проверяют, не
произошло ли деформации. Затем коронку снимают с модели,
обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные
участки края коронки специальным белым изоляционным ла-
ком (типа ЭДА). После подогревания каркаса коронки для зак-
репления и высушивания лака, ее вновь устанавливают на рабо-
чую модель и моделируют воском анатомическую форму вес-
тибулярной поверхности с учетом формы рядом стоящих зубов.
Из модели вырезают гипсовый блок, включающий и стоящие
428
рядом с опорным соседние зубы, гипсуют в кювету губной по-
верхностью и после изоляционного покрытия маслом или вазе-
лином отливают верхнюю часть кюветы. Вскрывают кювету,
выплавляют воск струей кипящей воды и после охлаждения
формуют пластмассу соответствующего цвета. После полиме-
ризации коронку извлекают из кюветы, отделывают, шлифу-
ют, полируют (рис. 267).
3-й клинический этап.
Припасовка комбинированной коронки в полости рта. Корон-
ка должна соответствовать всем требованиям, предъявляемым к
полным искусственным коронкам (см. занятие № 1) и должна
удовлетворять эстетическим запросам пациента. В первую оче-
редь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба.
Пользуются для этого копировальной бумагой. Шаровидными и
фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся
при наложении коронки пластмассы, препятствующей более плот-
ному прилеганию ее к опорному зубу. Если металлический кар-
кас соответствовал всем требования при наложении в полости рта,
то готовая комбинированная коронка может вызвать нарушение
окклюзионных взаимоотношений вследствие отлома или смеще-
ния культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в
кювету. Проверяются окклюзионные и артикуляционные взаи-
моотношения верхней и нижней челюстей.
3-й лабораторный этап.
Окончательная полировка пластмассовой поверхности корон-
ки.
4-й клинический этап.
Фиксация комбинированной коронки на цемент. Особеннос-
ти фиксации:
1) цемент подбирается соответствующего цвета;
2) предварительной обработке коронки исключить использо-
вание органических растворителей (спирт, эфир).
Рис. 267. а — коронка с вырезанной вестибулярной
поверхностью; б — вид сбоку
429
3. Показания к применению пластмассовых коронок
1. Дефекты коронковой части фронтальных зубов верхней и
нижней челюсти кариозного и некариозного происхождения.
2. Аномалии формы, величины, положения передних зубов.
3. Дефекты зубного ряда, в качестве опорных элементов в
мостовидных протезах (при малых включенных дефектах).
4. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях
пародонта.
5. Как провизорная коронка на период изготовления фарфо-
ровых, цельнолитых и металлокерамических коронок.
Противопоказания к применению пластмассовой коронки:
1. Глубокий прикус. Глубокое резцовое перекрытие.
2. Аллергия на пластмассу.
3. Низкая или плоская коронковая часть протезируемого зуба.
4. Подвижность зубов III степени.
5. Патологическая стираемость зубов.
6. Неполноценность твердых тканей зуба.
Недостатки пластмассовой коронки
Пластмассы, применяемые для изготовления коронок, обла-
дают рядом существенных недостатков: низкий коэффициент
износостойкости, пористость, неустойчивый цвет, большой ко-
эффициент термического расширения, способствуют скоплению
микрофлоры в полости рта, содержат остаточный мономер, раз-
дражают слизистую оболочку десны, у ряда больных может
вызвать аллергическую реакцию.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой
коронки:
1. Клинический. Препарирование зуба под пластмассовую
коронку. Снятие оттисков. Определение цвета пластмассы.
1. Лабораторный. Изготовление пластмассовой коронки.
2. Клинический. Припасовка пластмассовой коронки в полос-
ти рта.
2. Лабораторный. Шлифовка и полировка пластмассовой
коронки.
3. Клинический. Фиксация коронки на цемент.
1-й клинический этап.
Особенности препарирования твердых тканей зуба объясня-
ются физическими свойствами пластмассы — хрупкостью, сле-
довательно, недостаточной прочностью коронки. Поэтому стенки
искусственной коронки должны быть достаточной толщины, что-
бы противостоять жевательному давлению, для этого сошлифо-
вывают твердые ткани зуба на большую величину, чем при изго-
товлении металлической или комбинированной коронки.
430
Известны два способа препарирования зуба под пластмассо-
вую коронку — с уступом и без уступа. Выбор способа зависит
от конкретной клинической картины, в частности, от степени
сохранности зуба. При сохранении пришеечной части зуба куль-
тю препарируют с уступом. Он делается для того, чтобы край
пластмассовой коронки не погружался в десневой желобок, а
интимно сливался с зубом. Препарирование начинают с сепа-
рации проксимальных поверхностей. Снимают равномерно со
всех сторон ткани на толщину 0,5—0,8 мм и придают зубу фор-
му слабовертикального конуса (наклон не более 3—5 °). При бо-
лее выраженном конусе появляется опасность ухудшения фик-
ции коронки, а при недостаточном наклоне получается корон-
ка с тонкими стенками. Затем, с помощью алмазных цилинд-
рических или конусовидных головок, снимают ткани зуба до
шейки. С жевательной поверхности или режущего края снима-
ют примерно до 1,0—1,5 мм ткани зуба, обязательно учитывая
топографию полости зуба. Разобщение с антагонистами должно
быть в пределах 1,0—1,5 мм (рис. 268).
В пришеечной части зуба формируется круговой уступ, ши-
риной не менее 0,5—0,8 до 1,0 мм. Затем торцовым бором он
опускается на 0,1 мм под десну, но не более. Уступ делается под
углом 90° к оси зуба, форма его может быть и закругленная.
Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб с уступом, назы-
ваются «жакетными». Если пришеечная область поражена ка-
риесом, препарировать с уступом нельзя (рис. 269).
Оттиск желательно получить с помощью силиконовой мас-
сы, наиболее целесообразен двойной оттиск. Если зуб отпрепа-
рирован с уступом, то до снятия оттиска желательно провести
Рис. 268. Слой твердых тка-
ней, препарируемых под
пластмассовую коронку
431
Рис. 269 Пришееч-
ный уступ под
углом 9(f
Рис. 270. Подготовка гипсовой модели для изготовления пласт-
массовой коронки
ретракцию десны с помощью ретракционной нити. Снимают
вспомогательный оттиск с противоположной челюсти.
Цвет пластмассы определяется по расцветке.
При необходимости на препарированный зуб фиксируют
провизорную коронку.
1-й лабораторный этап.
Отливают две модели из гипса. Предпочтение отдают наи-
более прочным сортам гипса — мраморному, супергипсу и дру-
гим. На одной модели техник из воска моделирует будущую
пластмассовую коронку, придавая ей анатомическую форму
восстанавливаемого зуба. Линия шейки на модели не гравиру-
ется, а срезается десневой край до наиболее глубокого его отпе-
чатка в десневой бороздке (рис. 270).
Следует помнить, что восстанавливать форму зуба лучше с
некоторым увеличением, с расчетом на последующую отделку
после полимеризации, но при этом обязательно восстановление
Рис. 271. Подготовка
гипсовой модели для
гипсовки в кювету
плотного контакта с антагонистами
и рядом стоящими зубами. Моде-
лирование проводят белым или жел-
тым воском. Не следует пользовать-
ся воском синего, зеленого или дру-
гого оттенка, так как при его уда-
лении из пресс-формы краситель
может перейти в гипс, а в по-
следующем в пластмассу и придать
ей нежелательную окраску. Смоде-
лировав восковую композицию ко-
ронки, вырезают ее из модели с не-
большим участком соседних зубов,
которые конусовидно срезают. Гип-
суют в кювете для мостовидных ра-
бот таким образом, чтобы свободны-
432
ми от типса оставались лишь небольшая часть режущего края
и лингвальная поверхность коронки из воска, опорный зуб дол-
жен располагаться в кювете вертикально (рис. 271). Поверхность
затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накры-
вают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с
затвердевшим воском помещают в кипящую воду на 10-15 ми-
нут, а затем вскрывают. Остатки расплавленного воска смыва-
ют горячей водой и охлаждают кювету. Приготовленную пласт-
массу «Синма», «Синма-М» пакуют в кювету. После контрольной
прессовки, во время которой удаляют лишнюю пластмассу, обе
части кюветы стягивают специальным фиксатором (бюгелем)
и пэдвергают пластмассу в кювете полимеризации.
Пластмассовую коронку можно изготовить и двухцветной,
если шейка или режущий край другого оттенка, чем вся повер-
хность зуба. Для этого гипсуют в кювету так, чтобы вся вести-
булярная поверхность зуба оставалась открытой. Пластмассу за-
мешивают двух цветов, соответственно цвету зуба, отмеченного
по расцветке. Формируют основным цветом. После прессова-
ния с целлофаном (для изоляции гипса) чистым острием шпа-
теля удаляют часть пластмассы в области шейки или режуще-
го края коронки и на это место укладывают пластмассу другого
цвета для оттенка. Ее количество должно быть незначительным,
во избежание попадания на основную пластмассу.
Готовая пластмассовая коронка снимается с первой модели,
обрабатывается и подгоняется уже на второй гипсовой модели.
Готовая коронка после отделки и полирования до момента при-
пасовки и фиксации в полости рта хранится в воде.
2-й клинический этап.
Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее
изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно
соответствовать рельефу препарированного зуба. Если в процес-
се моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой
культи была повреждена, то ее отпечаток на пластмассе будет
искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать
аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает
форму отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен
быть истончен и иметь плавные контуры, соответствующие ре-
льефу десневого края. После дезинфекции коронку накладыва-
ют на опорный зуб. Если коронка не накладывается свободно на
зуб, то причина этого может быть в неправильной обработке зуба,
следовательно, требуется дополнительное сошлифовывание тех
участков зуба, которые нарушают требуемую форму. Затем пе-
реходят к выявлению недостатков искусственной коронки. Под-
433
ложив под коронку копировальную бумагу, пытаются надеть ее
на опорный зуб, не прилагая при этом чрезмерных усилий. От-
печатки, получаемые внутри коронки, соответствуют участкам
зуба, мешающим наложению. Чаще всего это лишняя пласт-
масса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба.
Отпечатки по внутреннему краю коронки свидетельствуют об
искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравиро-
вания. Наличие отпечатков на наружных контактных поверхно-
стях говорит о повреждении рядом стоящих гипсовых зубов, и
коронка оказывается шире межзубных промежутков. Во всех
участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пла-
стмассу необходимо сошлифовать. Для этого используют ме-
таллические боры — шаровидные, фиссурные, обратноусечен-
ные и другие. Точность прилегания коронки определяют копи-
ровальной бумагой до тех пор, пока не будет достигнуто полное
наложение протеза, и край протеза погрузится в десневую бо-
роздку. Затем поверяют окклюзионные контакты, скользящую
окклюзию. Особое внимание обращают на восстановление меж-
зубных пунктов (см. занятие Ks 1).
Проверку коронки в полсти рт£ завершают оценкой ее анато-
мической формы и при необходимости проводят ее коррекцию.
2-й лабораторный этап.
Окончательная полировка пластмассовой коронки.
3-й клинический этап.
Фиксация коронки на цемент. Обязательно учитывает цвет
цемента.
5. Пластмассы, применяемые в стоматологии для изготов-
ления коронок и облицовки несъемных зубных протезов (штам-
повано-паяных и цельнолитых). Одними из самых распростра-
ненных являются пластмассы «Синма-74», «Синма-М», «Изо
зит» и др. Они представляют собой акриловую пластмассу го-
рячего отверждения типа порошок — жидкость
Материалы типа «Синма-74» представляют собой комплект
порошок — жидкость, относятся к устаревшим маркам. Поро-
шок — суспензионный «привитой» фторсодержащий сополи-
мер, дающий флюоресцирующий эффект; жидкость — метил-
метакрилат, ингибированный гидрохиноном. Выпускаются де-
сятицветный и одноцветные комплекты в соответствии с еди-
ной расцветкой АО «Стома». В комплект входят концентраты
красителей (белый, желтый, коричневый, серый) для добавле-
ния к порошку основного цвета, с целью получения желаемого
оттенка для корректировки шейки зуба или режущего края.
434
Пластмасса Синма-М» является улучшенной модификаци-
ей «Синма-74» и позволяет использовать более совершенные
технологии изготовления металлопластмассовых несъемных про-
тезов. Порошок — суспензионный «привитой» фторсодержащий
сополимер. Жидкость представляет собой смесь акриловых мо-
номеров и олигомеров. Благодаря наличию олигомера увеличе-
на время жизнеспособности массы в пластичном состоянии (до
30 минут), что позволяет моделировать облицовку непосредствен-
но на металлическом каркасе.
Пластмассу Синма-М», как и Superpont («Spofa Dental», Че-
хия) и более совершенный аналог Isosit (Ivoclar, «Vivadent», Лих-
тенштен), можно использовать для изготовления протезов мето-
дом моделирования облицовки непосредственно на металличес-
ком каркасе с последующей полимеризацией пластмассы Синма-
М в аппарате типа ПС-1 или «Ivomat» под давлением 5 атм, темпе-
ратуре 120° С в течение 10 минут. Также можно изготавливать
мостовидные протезы более старым методом формирования плас-
тмассы в кювету с последующей полимеризацией на водяной бане.
В комплект «Синма-М» входят порошок-дентин 8 цветов, поро-
шок-эмаль 2 цветов, жидкость, концентраты красителей и набор
листов из целлофана. Материал обеспечивает более высокие эсте-
тические свойства зубных протезов. При использовании «Синма-
М» рекомендуется использовать специальные лаки — грунты (ЭДА-
03, АО «Стома») для маскировки цвета металлического каркаса и
создания более надежного соединения межу пластмассовой обли-
цовкой и металлом каркаса.
«Изозит» — группа материалов, не являются метилметак-
рилатами, их основой является уретандиметакрилат, они в боль-
шей степени удовлетворяют современным требованиям в отно-
шении эстетики, цветостойкости, устойчивости к истиранию.
Изготовление металлопластмассовых протезов из «Изозита» осу-
ществляется следующим образом. Изготавливается гипсовая
разборная комбинированная модель. Моделируется восковая
композиция коронки, создаются ретенционные пункты (для
механической связи металла и пластмассы). Осуществляется
это установлением бусин (перл) из беззольных пластмасс, кото-
рые посыпаются на участки протеза, где предполагается нане-
сение пластмассы и фиксируются при помощи специального
клея (микроадгезива). Подготовленную таким образом воскопо-
лимерную конструкцию заменяют на металлическую. Способ
нанесения облицовочного материала «Изозит»: вначале нано-
сится грунтовый слой и конструкция помещается в специаль-
ный аппарат на 5—7 минут при температуре 120° С и давлении
435
6 атм. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносится
дентинная, а у режущего края — дополнительно прозрачная
масса. Для получения различных оттенков пластмассы можно
использовать имеющийся в наборе краситель изозит-интенсив.
Перед окончательной полимеризацией вся поверхность покры-
вается тонким слоем активированного изозит-флюида, предот-
вращающего возникновение ингибированного слоя при поли-
меризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате «Ивомат» на
водяной бане в течение 7 минут под давлением 6 атм и при
температуре 120°. Металлопластмассовые протезы из «Изози-
та» прочны и эстетичны. Их можно восстанавливать непосред-
ственно в полости рта, используя в качестве пломбировочного
материала Гелиозит или Гелиокор.
6. Пластические массы — группа материалов, основу кото-
рых составляют природные или искусственные высокомолеку-
лярные соединения, способные под воздействием нагревания и
давления формироваться и затем устойчиво сохранять придан-
ную им форму. Высокомолекулярные соединения имеют число
атомов в молекуле более 1000, а молярные массы — в пределах
104—10® г/моль.
ВМС, используемые в стоматологии в своем составе имеют:
1) полимер или сополимер, а также смесь нескольких по-
лимеров;
2) наполнители — вещества, придающие изделию прочность
и другие необходимые физико-механические свойства;
3) пластификаторы (дибутилфталат, трикрезол фосфат) —
повышающие пластичность и эластичность материала;
4) смазки (стеарин, воск), предотвращающие прилипание
изделия к пресс-форме;
5) красители;
6) катализаторы полимеризации (инициаторы). Часто для
этой цели используется пероксид бензоила;
7) стабилизаторы — вещества, предохраняющие материал
от старения.
По назначению в стоматологии ВМС подразделяются на три
группы:
— основные (базисные) конструкционные (для искусствен-
ных зубов и базисов протезов);
— клинические (пломбировочные материалы, адгезивы, гер-
метики);
— вспомогательные (отгискные, моделировочные, формовочные'.
Первые две группы предназначены для длительной эксплуа-
тации в достаточно жестких условиях, этим обусловлены высо-
436
кие требования к их физико-механическим и химическим свой-
ствам: прочность на сжатие, изгиб, истирание, ударная вязкость,
поверхностная твердость, устойчивая адгезия во влажной сре-
де; химическая устойчивость, обеспечивающая биоинертность
при взаимодействии с организмом, безвредность для тканей
полости рта и зубов; низкая усадка при полимеризации и низ-
кое водопоглощение, способность точно воспроизводить микро-
рельеф и сохранять геометрические размеры при эксплуата-
ции; достаточная пластичность при введении в полость рта,
быстрое затвердение: высокие эстетические характеристики.
В зависимости от поведения высокомолекулярных соедине-
ний под действием тепла их разделяют на три группы:
1) термопластичные — при нагревании приобретают все на-
растающую с повышением температуры пластичность, при ох-
лаждении переходят в твердое упругое состояние;
2) термореактивные — при нагревании легко переходят в
вязкотекучее состояние, но с увеличением длительности дей-
ствия повышенных температур превращаются в твердую стек-
лообразную или резиноподобную массу, не переходящую вновь
в пластичное состояние;
3) термостабильные — при нагревании не переходят в пла-
стичное состояние и сравнительно мало изменяются по физи-
ческим свойствам вплоть до температуры их термического раз-
рушения.
Физико-механические и химические свойства полимеров
Упругость — свойство твердого тела самопроизвольно вос-
станавливать свою форму и объем после прекращения действия
внешней силы.
Пластичность — свойство твердого тела изменять свою
форму и размеры (необратимо).
Эластичность — упругость, т.е. способность материала об-
ратимо деформироваться под действием внешних нагрузок.
Релаксация полимера — ослабление напряжения, созданно-
го внешним воздействием, используется при формовке полиме-
ров. Имеется в виду замедленная реакция материала на вне-
шние воздействия.
Пластификация — повышение пластичности и эластичнос-
ти материала за счет введения в полимер пластификаторов (ди-
бутилфтолат, диоктилфтолат и др.), при введении пластифика-
тора уменьшается температура стеклования, время релаксации,
температура текучести.
Набухание — проникновение молекул жидкости в полимер
и увеличение объема. Для каждого полимера способность к на
437
буханию специфична для разных жидкостей. Набухание поли-
мера сопровождается выделением тепла.
Полимеризационная усадка пластмассового теста компенси-
руется заметным расширением его вследствие действия высо-
кого температурного коэффициента линейного расширения.
Базисные материалы
Можно разделить на три группы: линейноцепные полиме-
ры, «сшитые» полимеры, «привитые» сополимеры. К 1 группе
относятся «АКР-15», «Этакрил», ко 2 группе — «Акрел», пред-
ставители З^рруппы — «Фторакс», «Акронил».
Базисные пластмассы являются пластмассами горячей по-
лимеризации
Усадка — 0,3—0,5 %
Свободный мономер — 0,5 %
Инициатор — перекись бензоила (0,2—1,2 %)
Замутнитель — двуокись титана (0,35—0,5 %)
Ингибитор — гидрохинон
Пластификатор — дибутилфтолат (5 % от общей массы мо-
номера)
Сшивагент
Антистаритель в жидкости
Представители: Этакрил, Акрел, Бакрил, Фторакс, Акронил,
бесцветная пластмасса, Стомакрил, Кронзин, Плавит 55.
«Этакрил» (АКР-15). Представляет собой статический трой-
ной сополимер ММА (метилметакрилат), этилового эфира ме-
такриловой кислоты, метилового эфира акриловой кислоты.
Также в порошкообразную составляющую Этакрила входят кра-
ситель и пластификатор. Основу жидкой части составляет смесь
метилового и этилового эфиров метакриловой кислоты. Пласт-
масса окрашена в цвет, близкий к цвету слизистой оболочки,
обладает повышенной пластичностью в момент формования и
повышенной эластичностью после полимеризации. В этом со-
полимере осуществлен принцип внутренней пластификации, и
сополимер обладает более высокой прочностью. В процессе по-
лимеризации происходит сополимеризация смеси метилового
и этилового эфиров метакриловой кислоты под влиянием ради-
калов, образующихся из пероксида бензоила. Используется для
изготовления базисов полных и частичных съемных протезов.
Следует учесть, что починку и перебазировку протеза из «Этак-
рила» следует производить только с помощью быстротвердею-
щей пластмассы «Протакрил». Для получения формовочной
массы порошок и жидкость смешиваются в соотношении 2:1,
после чего смесь накрывают крышкой и оставляют для набуха-
438
ния (созревания) 15—30 минут. Формовка и полимеризация
проводятся по общим правилам.
«Бакрил» — высокопрочная акриловая пластмасса для бази-
сов съемных протезов, имеющая повышенную устойчивость к
растрескиванию, стираемости, большую ударную вязкость и
высокую прочность на изгиб.
«Фторакс» — фторсодержащий акриловый сополимер, при-
меняемый для изготовления базисов съемных протезов. Поро-
шок — мелкодисперсный, окрашен в розовый цвет, суспензион-
ный и привитой сополимер метилового эфира метакриловой
кислоты и фторкаучука. Жидкость — метиловый эфир мета-
криловой кислоты, стабилизированный и содержащий сшивагент.
Протез из «Фторакса» обладает повышенной прочностью и элас-
тичностью. Своим цветом и полупрозрачностью он хорошо гар-
монирует с мягкими тканями полости рта. Для получения фор-
мовочной массы порошок и жидкость смешиваются в соотноше -
нии 2:1, после чего смесь должна пройти созревание в течение
10 — 12 минут. Формовка и полимеризация проводятся по об-
щим правилам. Починку и перебазировку протеза из «Фторак-
са» следует производить с помощью быстротвердеющей пласт-
массы «Редонт 03».
«Акронал» — сшитая и привитая пластмасса, используемая
для изготовления челюстно-лицевых и ортодонтических аппара-
тов, съемных шин при заболеваниях пародонта, исправления съем-
ных протезов и др. Материал не обладает общетоксическими, раз-
дражающими и аллергенными свойствами. Цвет протезов из «Ак-
рела» соответствует цвету тканей полости рта. Обладает прочнос-
тью, близкой к прочности «Фторакса», меньшей водопоглащаемо-
стью, хорошими технологическими показателями. В жидкость
введены ингибитор, антистаритель и сшивагент. Соотношение
порошка и жидкости при смешивании 2:1 по массе.
Пластмасса бесцветная базисная. Порошок — суспензион-
ный ПММА, содержащий антистаритель, который предохраняет
пластмассу от старения и разрушения под действием агрессивной
среды, а также способствует повышению прочности пластмассы.
Применяется для изготовления базисов зубных протезов у лиц,
склонных к аллергическим проявлениям на другие пластмассы.
Соотношение порошка и жидкости при смешивании 2:1. Почин-
ка протеза из бесцветной базисной пластмассы проводится с помо-
щью быстротвердеющей пластмассы «Редонт 02».
«Акрел». Жидкая составляющая содержит в качестве сшив-
агента метилолметакриламид, смешанный с ММА, в процессе
отверждения материала происходит сополимеризация ММА с
439
метилолметакриламидом с одновременной сшивкой соседних
сополимерных цепей.
Эластичные пластмассы
Используются при изготовлении лицевых и челюстных про-
тезов, комбинированных зубных протезов, для исправления ано-
малий зубочелюстной системы, при устранении врожденных
дефектов. Особое место отведено эластичным полимерным ма-
териалам в восстановительной хирургии и при изготовлении
обтурирующих челюстно-лицевых протезов при зияющих де-
фектах глотки и шейного отдела пищевода.
Усадка — 4 — 7 %.
Акриловые — Эладент 100, Паладур (Германия), Гидроксил,
Денталон плюс, Visco-gel, GC Soft Liner.
Силиконовые — Ортосил — М, Моллопласт (Б).
Полихлорвиниловые — Ортопласт, Эластопласт (Б), Боксил,
ПМ-01, Уфи-гель постоянный, Уфи-гель временный.
Фторкаучуки — Новус-ТМ (США).
Акриловые эластичные материалы
«Эладент-100» — пластмасса горячей полимеризации, типа
порошок — жидкость, обладает хорошей эластичностью, дли-
тельно устойчив к воздействию ротовой жидкости, отлично сра-
щивается с материалом базиса. Применяют для изготовления
двухслойных съемных протезов, при необходимости создания
мягкой прослойки, снижающей давление протеза на подлежа-
щие опорные ткани.
«Гидроксил» (Германия) — материал типа порошок — жид-
кость горячего отверждения. Формовочная масса готовится при
соотношении порошок : жидкость 3:1, и полимеризуется при
температуре 73°С в течение 90 минут с последующей получасо-
вой выдержкой 100°С.
Эластичные пластмассы для базиса представляются в виде
бесцветных или окрашенных в розовый цвет пластинок раз-
мером 100x65x1 мм для протезов верхней челюсти и 100x65x2
мм для протезов нижней челюсти. Акриловые эластичные под-
кладки технологичны и прочно сращиваются с материалом
базиса. Существенным недостатком акриловых материалов
считается относительно быстрое старение, проявляющееся по-
терей эластичности.
Силиконовые материалы. Наполненные силиконовые ком-
паунды холодной вулканизации. В виде паста — жидкость. В
комплект может входить одна, две или три жидкости. Первые
две — катализаторы вулканизации, третья — праймер (подслой).
440
При смешивании пасты с жидкостью образуются формовочная
масса, отверждающаяся при комнатной температуре в течение
10 минут. Силиконовые подкладки обладают высокой эластич-
ностью, повышают адгезию протеза к слизистой оболочке в 4
раза, длительно сохраняют эластичность. Но недостаточно проч-
но сращиваются с базисом, имеют невысокую прочность на раз-
рыв, плохо смачиваются, хуже противостоят истиранию, чем
акриловые и полихлорвиниловые.
Повышение механической прочности достигается за счет их
наполнения и подбора каучука с оптимальной молекулярной
массой. Для улучшения связи с базисом перед наложением си-
ликоновой пасты его обрабатывают праймером.
«Ортосил*-М — искусственный силоксановый каучук холод-
ной вулканизации, полученный на основе силоксановой смолы.
Паста содержит окись цинка, аэросил, краситель. Жидкость —
метилтриацетонксисилан, являющийся катализатором (в состав
входят катализатор № 1, катализатор № 2). Может отверждать-
ся непосредственно в полости рта за 4-^5 минут. Прочность на
растяжение 2 мН/м2, адгезия к базису 20—25 ыН/м2, линей-
ная усадка через 3 дня 0,16 %, остаточная деформация — 0,15
% . Обладает высокой эластичностью, сохраняющейся в полости
рта длительное время.
«Моллопласт-Б» применяется при изготовлении боксерс-
ких шин и капп для лечения бруксизма, может наноситтся на
наружную поверхность протеза верхней челюсти, имитируя
поперечные небные складки, а также при изготовлении двух-
слойных базисов съемных зубных протезов. Перебазировка про-
изводится в полости рта.
Полихлорвиниловые материалы могут быть двух видов:
1) порошок — жидкость, 2) гель в виде тонкой лепешки, лаки-
рованной с двух сторон полиэтиленовой пленкой. Они представ-
ляют собой сополимеры винилхлорида с другими мономерами.
Эластичность достигается за счет внешней пластификации.
Полихлорвиниловые материалы лучше акриловых противо-
стоят стиранию, прочнее связываются с базисом протеза. Одна-
ко наличие пластификатора обуславливает недостатки, прису-
щие пластмассам с внешней пластификацией (старение, миг-
рация пластификатора).
«Эластопласт» — пластифицированный дибутилфталатом
сополимер хлорвинила и бутилакрила. Порошок — сополимер
хлорвинила и бутилакрила, красители, окись цинка. Жидкость
— дибутилфталат (пластификатор). Пластмасса предназначена
для изготовления боксерских шин, протезов лица.
441
«Ортопласт» — сополимерная пластифицированная элас-
тичная пластмасса, выпускается 6 цветов и предназначена для
изготовления экзопротезов: уха, носа и др. Полимеризация ее
подобна акриловым пластмассам.
«Боксил» — эластичный полимер, основу которого состав-
ляет силиконовый каучук холодной полимеризации. Состав
«Боксила»: паста — полиметилсисоксан 77 %, модифициро-
ванный аэросил — 19 %, окись цинка — 4 %. Жидкость —
метилтриацетоксилан, является катализатором. На 40 г пасты
берут 3 — 4 г жидкости-катализатора. Используются для изго-
товления боксерских шин методом прессования в зуботехни-
ческих кюветах без нагревания. Пластик отличается гигиенич-
ностью, высокой эластичностью и прочностью.
«Г1М-01» (Украина). Применяется при изготовлении двух-
слойных базисов съемных протезов. Состоит из порока и жид-
кости и представляет собой сополимер хлорвинила с бутилак-
рилатом. Готовое изделие отличается постоянной эластичнос-
тью, прочностью связи с базисом протеза и не теряет своих
свойств в условиях полости рта.
«Уфи-гелъ II» — эластичный материал для постоянных под-
кладок, хорошо приклеивается к протезу, цветоустойчив. У фи-
гель временный используется как мягкая временная подкладка
для базисов съемных протезов.
Материалы на основе фторкаучуков. Хорошо сращивают-
ся с акрилатами и сополимерами. Отличаются высокой стойко-
стью к органическим растворителям, хорошо противостоят сти-
ранию и обладают высокими физико-химическими показате-
лями. Применяются материалы типа порошок — жидкость.
Порошок — сополимер винилфторида и гексафторпропилена,
содержит 0,05 % пероксида бензоила и 0,05 % гидропероксида
кумола. Жидкость — этакрилат. Формовочная массг готовится
смешиванием 10 % жидкости и 90 % порошка. Раскатыванием
«теста» получаются пластинки толщиной до 2 мм и сразу же
плакируют их с обеих сторон металлической фольгой. Плас-
тинки могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
«Новус-тм» является полифосфазеновым флюорэластомером.
Выпускается в виде пластин, ламинированных в полиэтилен,
подлежащих xj анению в холодильнике.
Самотвердеющие пластмассы (холодной полимеризации).
Пластмассы названы так потому, что полимеризация дан-
ной группы материалов происходит при пониженных (как пра-
вило, комнатных) температурах.
Усадка — 4—7 %.
442
Свободный мономер — 3—5 %.
Представители: Протакрил-М, Редонт-01, 02, 03, Стадонт,
Карбопласт, Акрилоксид, Хромазит, Футура Зельер, Пробейз
Колд, СР-3/60 Квин, Спектра Трей, СР-Иволен, Протемп.
Полимеризация происходит при инициирующем воздей-
ствии окислительно-восстановительной системы, т.е. системы
«инициатор—активатор». Скорость полимеризации зависит от
количества и природы активатора и инициатора, температуры
окружающей среды, дисперсности порошка и природы мономе-
ра. При температуре выше 30°С происходит быстрая полиме-
ризация, а при отрицательных значениях температуры — при-
о< танавлчвается.
Общая технология: пластмассовое тесто приготавливается в
стеклянной или фарфоровой посуде. Вначале наливают моно-
мер, а затем насыпают порошок, используя для этого мерники.
Смесь тщательно размешивают и сосуд плотно закрывают. В
таком состоянии пластмассовое тесто должно быть выдержано
30 — 40 минут. Созревшее пластмассовое тесто (3 стадия) ис-
пользуют для паковки.
Процесс полимеризации полимерно-мономерной смеси холод-
ного отверждения является экзотермическим. После смешива-
ния первоначально компонентов происходит набухание массы.
Затем наступает индукционный период, при котором масса со-
храняет свою пластичность, а температура ее еще не повышает-
ся. В дальнейшем начинается период полимеризации, и в это
время температура быстро возрастает до максимального значе-
ния. После периода полимеризации температура падает вслед-
ствие окончания реакции й отдачи тепла окружающей среде.
Образующиеся полимерные цепи короче, чем при тепловой по-
лимеризации. Пластмасса считается созревшей, если значитель-
ная часть мономера впиталась частицами полимера. В фазе тя-
нущихся нитей проводится паковка пластмассы.
Недостаток быстротвердеющих пластмасс — это повышен-
ное содержание остаточного мономера в полимеризате, в ре-
зультате чего снижается прочность. Со временем остаточный
мономер, вымываясь с поверхности, разрыхляет структуру по-
лимера, что тоже ведет к снижению прочности изделия. При
чолимеризации самотвердеющих пластмасс выделяется боль-
шое количество тепла, что может вызвать образование в массе
пор и раковин, через некоторое время пластмасса изменяет
свой цвет.
о Протакрил» Порошок — мелкодисперсный , окрашенны i
в розовый цвет. В комплекте прилагается разделительный лак
443
«Изокол» и дихлорэтановый клей. Используется для изготовле-
ния временных шин и аппаратов, для исправления и починок
съемных протезов. Порошок смешивают с жидкостью в соотно-
шении 2:1, тесто полимеризуется через 15—20 минут, при
нагревании до 45°С процесс может быть ускорен.
«Редонт-01, 02, 03» — сополимер метилового и этилового
эфиров метакриловой кислоты. Выпускается трех видов: редонт
прозрачный, редонт-02 неокрашенный прозрачный, редонт-03
розовый прозрачный. Применяется для исправления и починок
протезов, аппаратов, изготовленных из пластмасс акриловой
группы. Полимеризация под давлением в 1,5 — 2 атм во влаж-
ной среде дает более прочную пластмассу с меньшим количе-
ством пор и более эластичную.
«Стадонт» — самотвердеющая пластмасса, аналогичная по
составу редонту. Порошки семи расцветок (№ 0 — бесцветный).
Используется для изготовления временных назубных шин при
лечении заболеваний пародонта (т.к. обладает повышенной ад-
гезивностью к твердым тканям зубов) или переломов челюстей.
«Акрилоксид» — самотвердеющий композиционный мате-
риал на основе акриловой и эпоксидной смол. Состоит из набора
порошков трех или семи цветов и жидкости. Применяется при
пломбировании зубов, для реставрации пластмассовых коронок,
штифтовых зубов, фасеток и жевательных поверхностей искус-
ственных зубов из пластмассы в съемных протезах. При заме-
шивании обладает хорошей пластичностью, не имеет песочной
стадии, что позволяет использовать его срезу же после замеши-
вания. Пластичность сохраняется в течение 1—2 минут.
«Протемп» — пластмасса холодной полимеризации, мик-
ронаполненная, не изменяет цвета. Используется для изготов-
ления временных коронок и мостовидных протезов.
«Карбопласт» — самотвердеющая акриловая пластмасса,
из которой одномоментно получают индивидуальные слепочные
ложки. В пластмассу в большом количестве (до 50%) вводится
наполнитель — мел.
7. Стадии полимеризации:
1) песочная стадия;
2) стадия тянущихся нитей (коротких и длинных);
3) тестообразная стадия;
4) резиноподобная;
5) окончательного отверждения.
444
Режим полимеризации
Процесс полимеризации преследует цель перевести пласт-
массу из пластического в твердое состояние. Мономер — поли-
мерная смесь, может затвердевать и в обычных условиях, при
комнатной температуре, но для этого потребуется значительное
время. Для ускорения процесса полимеризации необходимо
повысить температуру.
1) После контрольной прессовки обе части кюветы стягива-
ют специальным фиксатором (бюгелем) и подвергают пластмас-
су в кювете полимеризации. Кювета закрывается и погружает-
ся в воду комнатной температуры, и на электрической плитке
или газовой горелке, постепенно, в течение 45—60 минут, дово-
дится до 80°, и от 80° до 100° — 45 минут. При этом, во время
повышения температуры до 60° С процесс полимеризации про-
текает плавно, при температуре выше 65° С остаточная пере-
кись бензоила быстро расщепляется и скорость полимеризации
возрастает. В этот период за счет полимеризации мономера масса
уменьшается в объеме. По достижении 65—68° С масса начи-
нает увеличиваться в объеме вследствие термического расши-
рения. Расширение в данном случае является основным факто-
ром, компенсирующим усадку при полимеризации, и изделия
получаются меньше восковой модели всего на 0,2—0,5 % в ли-
нейных размерах.
2) Следует учесть, что полимеризация есть цепной радикаль-
ный процесс, и повышение температуры приводит к увеличе-
нию молекулярной массы полимера, что вызывает изменения
физико-химических свойств (прочности и др.), поэтому для
достижения оптимальной молекулярной массы заключительную
стадию полимеризации проводят при температуре 100° выдер-
живая точно 30—45 минут.
3) Затем огонь выключается и кювета находится в воде до
полного остывания (медленное охлаждение) в течение 40—60
минут.
Ошибки при работе с пластмассами
Нарушение режимов полимеризации приводит к возникно-
вению дефектов готовых изделий (пузырьки, пористость, раз-
воды, участки с повышенным внутренним напряжением и др.).
1. Газовая пористость — за счет закипания перекиси бен-
зоила возникает при нарушении режима полимеризации, на-
пример, при опускании кюветы с пластмассовым тестом в гип-
совой форме в кипящую воду. Газовые поры образуются в тол-
ще протеза. Протез подлежит переделке.
445
2. Гранулярная пористость (мраморность) вследствие из-
быточного количества порошка полимера, испарения мономера
с поверхности пластмассы или недостаточного перемешивания
пластмассового теста.
3. Мелкая множественная пористость на поверхности
протеза. Появляется в результате избытка мономера. Зубной
техник протирает мономером поверхность базиса. Эта порис-
тость не сошлифовывается, протез подлежит переделке.
4. Дефект или поры от недостатка пластмассового тес-
та во время паковки.
5. Внутреннее остаточное напряжение — приводит к рас-
трескиванию. Возникает ри нарушении режима полимериза-
ции (длительное, более 1 часа нахождение в кипящей воде).
Протез подлежит переделке.
6. Растрескивание вследствие различного коэффициента
термического расширения металла и пластмассы (армирование),
быстрого охлаждения кюветы, действия органических раство-
рителей (спирт, эфир).
7. Комплекс процессов, приводящих к ухудшению механи-
ческих свойств полимерных материалов, имеет общее название
— старение полимеров. В основе лежит процесс разрыва мик-
ромолекулярных цепей и образование более низкомолекуляр-
ных продуктов. Процессы эти называются деструкцией, возни-
кают под воздействием биологических сред, механических на-
пряжений, значительных перепадов температур. Деструкция
приводит к появлению хрупкости и гибкости полимера.
8. Мономер полностью не вступает в реакцию, и его часть
остается в свободном состоянии. Полимеризат всегда содержит
остаточный мономер. Свободный мономер, перемещаясь к по-
верхности протеза, выходит в ротовую жидкость и растворяет-
ся в ней. Пластмассы горячей полимеризации при правильном
режиме полимеризации содержат 0,5 %, пластмассы холодной
полимеризации — 3 — 5 % остаточного мономера.
При изготовлении протезов из пластмассы возможно разви-
тие:
1. Токсического стоматита — как результат воздействия ос-
таточного мономера.
2. Аллергического стоматита — результат аллергической
реакции на любой составляющий компонент пластмассы.
3. Механического стоматита — вследствие несоответствия
базиса протеза протезному ложу.
446
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование зуба под металлическую штампованную
коронку с пластмассовой облицовкой и препарирование зуба с
придесневым уступом под пластмассовую коронку на гипсовых
моделях, фантомах.
Литература
Основная: 1, 4, 5, 6, 9.
Дополнительная: 2, 5.
Тестовый контроль
1. Чем объясняются мраморные разводы на базисе протеза?
а) выбором базисной пластмассы;
б) наличием сшивагентов в пластмассе;
в) несоблюдением режима приготовления пластмассы;
г) наличием красителя в пластмассе;
д) наличием пластификатора в пластмассе.
2. Пластмассы для мостовидных работ:
а) ортосил;
б) синма;
в) эластопласт;
г) протакрил;
д) фторокс
3. Эластичные пластмассы:
а) ортосил;
б) эладзнт;
в) этакрил;
г) фторакс;
д) карбопласт.
4. Стадии (фазы) созревания пластмассового теста:
а) песочная;
б) тянущихся нитей;
в) резиноподобная;
г) тестообразная;
д) окончательного отверждения;
е) пластичная.
447
ЗАНЯТИЕ №3
Тема: Препарирование зуба под литую цельноме-
таллическую коронку. Сплавы металлов —
конструкционные и вспомогательные. Хро-
мокобальтовый сплав — химический состав,
физико-механические свойства, примене-
ние. Демонстрация ассистентом тематичес-
кого больного
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Научиться определять показания к восстанов-
лению дефектов коронковой части зуба литой цельнометалли-
ческой коронкой. Изучить правила и освоить методику препа-
рирования твердых тканей зуба под литую цельнометалличес-
кую коронку. Изучить клинико-лабораторные этапы изготовле-
ния цельнометаллической коронки. Ознакомиться со сплавами
металлов (хромоникелевые сплавы), применяемыми в ортопе-
дической стоматологии.
Контрольные вопросы
1. Показания к применению литых цельнометаллических
коронок.
2. Клинико-лабораторные этаны изготовления литой цель-
нометаллической коронки. Особенности препарирования твер-
дых тканей зуба.
3. Сплавы металлов — конструкционные и вспомогательные.
4. Хромокобальтовый сплав — химический состав, физико-
механические свойства, применение.
1. Показания к применению литых цельнометаллических
коронок.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозно-
го происхождения.
2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с
помощью пломбировочных материалов.
4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.
5. Как опорный элемент мостовидного протеза.
6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях
пародонта.
Преимущества цельнолитых коронок по сравнению со
штампованными.
448
Физиологичны, так как лежат на уступе, прочны, точно при-
легают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани дес-
ны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи,
лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзи-
онные контакты, меньше или почти не истираются.
Недостатки цельнолитых коронок.
Сошлифовывается большое количество твердых тканей зуба,
трудоемка.
2. Клинике-лабораторные этапы изготовления литых цель-
нометаллических коронок.
1. Клинический. Препарирование зуба, снятие оттисков.
1. Лабораторный. Получение разборных гипсовых моделей
челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными вали-
ками (при необходимости).
2. Клинический. Определение центрального соотношения
челюстей.
2. Лабораторный. Изготовление литой цельнометалличес-
кой коронки.
3. Клинический. Проверка качества изготовленной коронки
(припасовка) в полости рта.
3. Лабораторный. Шлифовка и полировка искусственной
коронки.
4. Клинический. Фиксация коронки на цемент.
1-й клинический этап.
Литая коронка должна иметь толщину 0,3—0,5 мм. По срав-
нению со штампованной коронкой для цельнолитых по окклю-
зионной поверхности сошлифовывают несколько больше твер-
дых тканей зуба. Препарирование производят экономно и осто-
рожно с учетом зон безопасности. Вначале производится сепа-
рация металлическим алмазным диском или пламевидной или
игольчатой формы алмазными головками.
Препарирование окклюзионной поверхности производят пре-
рывисто, используя абразивы различных фасонов и размеров с
равномерной зернистостью (круглые, большого диаметра, уд-
линенные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмаз-
ные головки) (рис. 272).
Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с
создания двух-трех вертикальных желобков алмазным диском
малого диаметра со специальным ограничителем углубления в
твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной повер-
хности, начиная от шейки зуба и заканчивая их в области буг-
ров с оральной стороны. В конце препарйрования коронке зуба
придается форма равномерно усеченного конуса по направле-
449
15 Пропедевтике стоматологических заболеваний
Рис. 272. Подготовка зуба под цельнолитую коронку:
а уступ по всему периметру шеики зуба; б - уступ с вести-
булярной стороны; в подготовка зуба без уступа
нию к режущему краю (жевательной поверхности) под углом не
более 5—7°, с широким основанием в пришеечной области. Уве-
личение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С
жевательной поверхности снимают равномерно от 0,5 до 1,5—
2,0 мм. Препарирование зуба проводят как с созданием уступа,
так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и
первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной
0,3—0,5 мм при помощи обратноконусовидной головки с ал-
мазным покрытием. Не обязательно создавать уступ на вторых
премолярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также
на контактных и оральных поверхностях зуба. Уровень уступа
суб- или супралингвальный — определяется в зависимости
от клинических условий.
Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию дес
ны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с
сосудосуживающими и дубящими свойствами. Нить уклады-
вается в десневой желобок на 5—10 минут.
Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точ-
ный отпечаток препарированных зубов и поддесневой части корня
до дна десневого желобка. Предварительный оттиск (первый слой)
снимают с помощью стандартной ложки с применением базис
ных масс (Сиэласт 0,5, Протесил, Экзофлекс, Оптосил, Контраст
и др.). Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с по-
мощью более жидких корригирующих масс, находящихся в
этих же комплектах. С противоположной челюсти снимается
вспомогательный оттиск.
Изготавливается и фиксируется провизорная коронка.
1-й лабораторный этап.
Изготовление комбинированных разборных моделей с опор-
450
ними зубами из высокопрочных сортов гипса. Изготовление
восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости)
(рис. 273).
2-й атипический этап.
Определение центрального соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап.
Модель препарированного зуба покрывается слоем целлу-
лоидного лака и приступают к моделированию. Постепенно на-
слаивают воск до придания точной анатомической формы, за-
тем устанавливают литникообразующий штифт. За вертикаль-
но стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели, ох-
лаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. Для
получения тонкостенной коронки (0,35—0,4 мм) моделирова-
ние поводят в два этапа. Предварительно моделирование осу-
ществляют синим или черным моделировочным воском путем
наслоения для воссоздачия анатомической формы зуба. Созда-
ют экватор, контуры бугров или линию режущего края. Объем
культи должен остаться меньше объема естественного зуба на
толщину металла. Окончательное моделирование проводят пу-
тем отжатия по воссозданным контурам размягченной плас-
тинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4—0,35
мм или стандартных восковых заготовок. Тонкостенную корон-
ку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели.
Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и пере-
дают в клинику.
3-й клинический этап.
Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее цело-
стности (отсутствие пор, трещин, наплывов, пятен и др.), де-
зинфицируют и накладывают на опорный зуб. Если в процес-
се припасовки коронки встречаются препятствия, то участки,
Рис. 273. Разборная комбинированная модель
451
мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластич-
ных или цинкоксидэвгенольных масс. Массу вводят внутрь
коронки и помещают ее на культю, там, где имеется препят-
ствие — слоя массы не будет. Участки, мешающие свободно-
му продвижению коронки по культе зуба, снимают с помо-
щью алмазных головок и боров. Тщательно поверяют отноше-
ние края литой коронки к десне и точность прилегания к усту-
пу. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми
тканями зуба. Коронка не должна перекрывать уступ, иначе
возможна травма краевого пародонта. Если край коронки на
каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба
точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена
при получении оттиска или отливке модели. В таком случае
необходимо получить оттиск и отлить новую модель. Затем
оценивают уровень окклюзионной поверхности по отношению
к зубам-антагонистам, плотность контакта с соседними зуба-
ми, точность восстановления анатомической формы. Когда име-
ется повышение прикуса, супраконтакты выявляются копиро-
вальной бумагой или окклюзиограммой и устраняются сошли-
фовыванием карборундовой головкой или камнем. Равномер-
ный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверя-
ют в положении центральной, передней и боковой окклюзии.
Литые коронки, неплотно охватывающие зуб, не имеющие кон-
такта с соседними зубами или антагонистами, подлежат пере-
делке (рис. 274).
3-й лабораторный этап.
Шлифовка и полировка литой коронки при помощи специ-
альных щеток, кругов и специальных полировочных паст.
4-й клинический этап.
Фиксация литой цельнометаллической коронки на цемент.
3. Сплавы — вещества, полученные путем сплавления двух
или более элементов. Сплав, приготовленный преимущественно
Рис. 274. Пластинки для проведения окклюзиограммы
452
из металлических элементов и обладающий металлическими
свойствами, называется металлическим сплавом. Сплавы, при-
меняемые в ортопедической стоматологии, принято делить на
две большие группы. К первой группе (конструкционные) отно-
сятся следующие: сплавы на основе золота (900-й, 750-й про-
бы), сплавы на основе серебра и палладия (ПД-250, ПД-190, ПД-
140), сплавы нержавеющей стали (ЭИ — 95) и хромокобальто-
вые стали (Виталлиум, Вирон, Вирон — 5, Ультратек, Микро-
бонд, Хромикс и др.).
Ко второй группе (вспомогательных) относят металлы и спла-
вы для штампов, моделей, форм, проволоки, припои (в их со-
став входят: медь, алюминий, кадмий, цинк, висмут, сурьма,
свинец, кадмий, цинк, магний).
Сплавы на основе золота.
Чистое золото обозначается 99.99-й пробы. Температура плав-
ления — 1064°С, усадка при затвердевании — 1,25. В природе
встречается в виде самородков, россыпях, в химически связан-
ном состоянии, в виде примесей в рудах других металлов. Чи-
стое золото — мягкий металл, и по этой причине не использу-
ется для изготовления зубных протезов. Золото обладает высо-
кой прочностью и устойчивостью к коррозии. В стоматологии
используются сплавы на основе золота. Подбирая компоненты в
определенных соотношениях, получают сплавы с нужными свой-
ствами: пластичные, ковкие, упругие.
Сплав золота 900-й пробы. Состав: Au — 90 %, Aq — 4 %,
Си — 6 %. Температура плавления — 1064°С. При протяжке
гильз и литье из дисков теряется до 2% золота. Хорошо подда-
ется штамповке, имеет невысокую твердость, легко подвергает-
ся стиранию. Используется для коронок и для промежуточной
части мостовидного протеза. Выпускается в виде дисков диа-
метром 18, 20, 23, 25 мм, толщиной 0,28 — 0,3 мм, слитков по
5 г (для отливки тела мостовидных протезов).
Сплав золота 750-й пробы. Состав: Au — 75 %, Aq — 8 %,
Си — 7,8 %, Pt — 9%, примеси — не более 0,3 %. Наличие
платины и повышенное содержание меди делают сплав более
твердым, упругим. Он имеет небольшую усадку при литье. Сплав
не подлежит обработке давлением. Используется для изготов-
ления каркасов дуговых и шинирующих протезов, Кламмеров,
штифтов, вкладок, крампонов и прочолоки.
Припой 750-й. Состав: Au — 75 %, Aq — 3 %, Cd — 8—10 %,
Си — остальное, примеси — не более 0,3 %. Кадмий снижает
температуру плавления. Температура плавления припоя состав-
453
ляет 800°С. Используется в качестве припоя для золотых спла-
вов высоких проб.
Сплавы на основе серебра и палладия. Серебро находится в
природе в виде самородков, в химических соединениях с се-
рой, хлором и др. элементами. Хорошо обрабатывается давле-
нием, вследствие большой пластичности. Недостаточно устой-
чиво к окислению, обладает высокой электро- и теплопроводно-
стью.
Палладий наиболее часто встречается в полиметаллических
рудах, содержащих платину, иридий, серебро и др. металлы.
Обладает большой стойкостью, в агрессивных средах образует
защитную антикоррозионную пленку. Обладает высокой ковко-
стью и хорошо поддается прокатыванию, но хуже обрабатывает-
ся давлением.
Платина в природе встречается в виде самородков или в
виде руд вместе с другими металлами. Обладает высокой плас-
тичностью и вязкостью, химически стойкая, хорошо обрабаты-
вается давлением, в расплавленном виде обладает хорошей те-
кучестью. Входит в ряд сплавов, повышая их механические свой-
ства. Платиновая фольга используется при изготовлении фар-
форовых коронок, крампонов фарфоровых зубов. Припоем для
платины служит сплав из 3 частей золота й 1 части платины
или чистое золото.
Сплавы на основе серебра и палладия обладают высокими
антикоррозийными свойствами, механической прочностью и
хорошими технологическими качествами. Серебро является
основой сплавов, палладий придает им коррозионную стойкость.
При повышении содержания в сплаве палладия повышаются
точка его плавления, твердость и сопротивление на разрыв. Тем-
пература плавления 1100 — 1200°С. Для улучшения литейных
качеств и уменьшения нежелательных свойств серебра в сплав
добавляют золото, получая следующий состав: серебро 55—60
%, палладий — 27—30 %, золото — 6—8 %, медь — 3 %, цинк
— 0,5%.
Применяют сплавы:
ПД-250 (палладий — 24,5 %, серебро — 72,1 %),
ПД-190 (палладий — 18,5 %, серебро — 76,0 %),
ПД-150 (палладий — 14,5 %, серебро — 84,1 %),
ПД-140 (палладий — 13,5 %, серебро — 53,9 %). Также
сплавы содержат небольшое количество лигирующих элемен-
тов (цинк, кадмий).
Сплав серебряно-палладиевый — разработал в 1930 г.
М. С. Липец, в 1960 — В.Ю. Курляндский.
454
Состав
Серебро
Палладий
Золото
Цинк
Медь
Кадмий
Никель электролитный
Сплав А
59,0
30,0
4,5
0,5
3,0
7,0
Сплав Б
50,0
35,5
3,0
0,7
5,4
8,0
5,4
Эти сплавы имеют белый цвет. Сплав А мягче сплава Б, сплав
Б обладает большей упру: остью. Температура плавления 1100—
1200°С. Усадка — 4,4 %. Твердость по Бринеллю — 60—65
г.с/мм2. Отбеливатель — 10 — 15 % р-р соляной кислоты
Паяют золотым припоем. Недостатки: подвергаются коррозии
в полости рта, изменяют свой цвет, нежелательно применять с
какими-либо другими сплавами одному пациенту.
Д.Н. Цитрин предложил сплав с содержанием серебра 75 %,
палладия — 10%, золота — 15 %. Цвет сплава желтовато-золо-
тистый, точка плавления 1105°С, твердость по Бринеллю — 30.
Сплавы легкоплавких металлов. Применяются для изготов-
ления штампов, используемых при получении коронок, капп, бази-
сов прэтезов методом штамповки. Сплавы должны обладать рядом
свойств: легкоплавкость, облегчающая отливку индивидуальных
моделей и штампов, отделение штампов от изделий; относительная
твердость, обеспечивающая устойчивость штампа в процессе штам-
повки; минимальная усадка при охлаждении, гарантирующая точ-
ность штампованных изделий. В их состав входят олово, свинец,
висмут, кадмий. Температура плавления таких сплавов намного
ниже емпературы плавления каждого из компонентов (в пределах
63 — 115°С). Во всех сплавах содержится 40 — 50 % висмута, что
обеспечивает им хорошую коррозийную устойчивость и твердость.
Все эти сплавы имеют серый цвет, представляют собой механичес-
кие смеси и выпускаются в виде блоков.
Состав наиболее распространенных сплавов (в % по массе)
X» Висмут Свинец Олово Кадмий Т ПЛАВ. С
1 55,5 - 33,38 11,12 95
2 52,5 32,0 15,50 - 96
3 50,1 24,9 14,20 10,80 70
4 55,0 27,0 13,00 10,00 70
5 48,0 24,0 28,00 - 63
455
Сплав № 2 известен под названием сплава Розе, сплав № 5
называется сплавом Меллота.
Сплавы на основе меди. Бронза — сплав меди с другими ме-
таллами, также является вспомогательным сплавом. А тюминиевая
бронза— медь 90 %, алюминий 5—11 %. Цвет соломенно-желтый
с красноватым оттенком. Температура плавления 1030°С. В хими-
ческом отношении неустойчивый сплав, в азотной кислоте раство-
ряется, в слабых растворах соляной и серных кислот окисляется.
Изготавливается проволока диаметром 0,3 — 0,5 мм, используется
для фиксации шин при лечении переломов челюстей. Паяние алю-
миниевой бронзы проводится припоем, состоящим из 6 частей се-
ребра, 1 части цинка, 2 частей меди. Латунь — сплав меди и цин-
ка, с содержанием меди не мене 50 %. Подвержена окислению с
образованием нерастворимых окислов, вредных для организма.
Мельхиор (нейзильбер) — состоит из 50 частей меди, 22 частей
цинка, 15 частей никеля, по внешнему виду напоминает серебро, в
полости рта обладает относительной устойчивостью к коррозии (об-
разует защитную окисную пленку). Иногда используется для изго-
товления временных аппаратов. Паяние производится серебряным
припоем: 6 частей серебра, 2 части меди и 1 часть цинка.
Проволока из нержавеющей стали используется для изго-
товления Кламмеров, ортодонтических аппаратов. Выпускается
диаметром 0,6—1,5 мм. Размягчается при температуре 700°С,
паяние ее при такой температуре приводит к потере упругости
и часто сопровождается выпадением карбидов хрома. Продол-
жительное паяние ухудшает свойства проволоки. Наилучшие
показатели имеет поволока из нихрома (сплав — 80 % хрома и
20 % никели).
Поволока из золотых сплавов. Содержит 28 % золота, 45
% платины, 27 % палладия, не изменяет своих свойств при
нагреве и охлаждении. Температура плавления ее несколько
выше, чем у большинства золотых литьевых сплавов.
Оловянистые сплавы. Применяются при изготовлении раз-
личных конструкций зубных протезов, требующих применение
металлических форм, штампов и коитрштампов. Изготавлива-
ются эти сплавы на основе олова и свинца. Обладают низкой
температурой плавления, достаточной вязкостью, довольно твер-
ды, что обеспечивает их устойчивость в процессе работы.
Припои. Делятся на мягкие и твердые. Мягкие — сплавы
олова и свинца с температурой плавления 180 — 230°С — при-
меняются для паяния латуни и меди. Дают соединения с не-
большой прочностью — до 7 кгс/мм2.
456
Твердые припои имеют температуру плавления от 500 до
Ц00°С. Твердые припои дают прочные соединения (предел проч-
ности 45 кгс/мм2). Припои для золотых сплавов содержат золо-
то, серебро, медь, кадмий, с небольшими добавками цинка и
олова (2—4 %). Количество золота должно быть достаточным
для обеспечения необходимой коррозионной устойчивости в по-
лости рта (не менее 60 %). Припои, содержащие больше сереб-
ра, чем меди, лучше смачивают поверхность спаиваемых дета-
лей. При большом содержании меди получаются липкие при-
пои (плавятся, но не текут).
К припою предъявляют определенные медико-технические
требования. Он должен:
— иметь температуру плавления ниже температуры плавле-
ния спаиваемых материалов,
— обладать свойствами диффузии,
— быть достаточно текучим в расплавленном состоянии,
— не подвергаться процессам окисления и коррозии в поло-
сти рта,
— не отличаться по цвету и прочности от основного металла.
Серебряный припой используется для соединения деталей
из нержавеющей стали и содержит серебро (10 — 18 %), медь
(15 — 50 %), цинк (4 — 35 %), кадмий, фосфор и др. металлы.
Припой имеет температуру плавления не выше 700°С.
Детали из кобальтохромового сплава хорошо паяются золо-
тым припоем 750-й пробы.
Припои для нержавеющей стали разработаны Д Н. Цитри-
ным и называются серебряно-кадмиевыми. Они достаточно слож-
ны по составу и содержат (в % по массе):
Состав № 1 № 2 № 3
Серебро 63 37,0 35,0
Медь 27 38,0 25,0
Цинк 10 15,0 16,0
Кадмий - 0,5 15,0
Марганец - - 5,2
Другие элементы - 9,5 4,8
Так как паяние происходит при нагревании открытым пла-
менем, то на поверхности спаиваемых металлов может образо-
ваться ленка окислов, которая мешает диффузии припоя. Для
предотвращения ее появления используются различные паяль-
ные вещества или флюсы. К ним предъявляются следующие
требования:
457
— температура их плавления должна быть ниже, чем у припоя;
— должны растворять окисную пленку и препятствовать ее
образованию;
— должны хорошо растекаться;
— должны легко сниматься после паяния.
К наиболее часто применяемым в зубопротезной технике
флюсам относятся: тетраборат натрия (бура), борная кислота,
канифоль. Эти вещества в расплавленном состоянии способны
легко растекаться по поверхности металлов, растворять окис-
ную пленку и препятствовать ее образованию. Канифоль пред-
ставляет собой смесь смоляных кислот, образующихся при по-
лучении скипидара из древесины хвойных пород. Это твердое и
хрупкое вещество, темно- или светло-коричневого цвета. Раз-
мягчается при температуре 60°С, плавится при температуре
120°С. В расплавленном состоянии обладает хорошей смачива-
ющей способностью для металлов, защищает поверхности от
коррозии, применяется при паянии оловом и лужении. Тетра-
борат натрия применяется при твердой пайке. Представляет
собой кристаллический порошок белого цвета. Температура плав-
ления около 741°С. В расплавленном состоянии имеет вид стек
ла, прозрачен. При нагревании до 400°С происходит дегидрата-
ция тетрабората натрия. Если быстро нагревать, то произойдет
вспучивание массы, поэтому нагрев тетрабората натрия произ-
водят медленно. Борная кислота — белый порошок, состоящий
из кристаллов чешуйчатой формы. Как флюс может применять-
ся самостоятельно или как компонент смеси. Например, смесь
буры (55 %), борной кислоты (35 %) и окиси кремния (10%)
применяется в качестве флюса при паянии драгоценных метал-
лов, а также меди и латуни серебряными и золотыми припоя-
ми.
4. Хромокобальтовые сплавы относятся к высоколегирован-
ным сталям, были внедрены в стоматологическую практику в
1933 г. под названием «Виталлиум». Широкое применение спла-
вов обусловлено низкой плотностью, высоким модулем упругос-
ти, хорошей текучестью в жидком состоянии, высокой стойкос-
тью к окислению и коррозии. Тем не менее отдельные компо-
ненты сплава могут вызвать аллергические реакции. Сплав дол-
жен содержать не менее 85 % по массе хрома, кобальта и нике-
ля. Механическая вязкость КХС примерно в два раза выше, чем
вязкость сплавов золота. Это значит, что кламмер из этого спла
ва будет прогибаться только на половину в тех случаях, в кото-
рых при той же нагрузке в пределах упругих деформаций бу-
дет прогибаться такой же кламмер из сплава золота. Минималь-
458
ная величина предела прочности при растяжении составляет
61.7 кН/см2 (6300 кгс/см2). Это значит, что протез, изготовлен-
ный из литейного сплава хрома и кобальта, сможет выдержать
значительное напряжение, не разрушаясь.
( остав хромокобальтового сплава:
ремний (0,3 — 0,5 %), марганец (0,5 — 0,7 %), хром (26,0
никель (64%), серебро (0,5 %), железо (2,7 — 3,5 %), ко-
। альт (67,0 %), прочие (3,1 — 9,7 %).
Температура плавления сплавов это^о рода ограничивается
-иапазоном 1460°С. Усадка — 1,8 — 2,0 %. Твердость по Ви-
керсу — 300 Н/мм2.
Кобальт имеет высокие механические свойства, хром вво-
дится для придания твердости и антикоррозийных свойств,
молибден усиливает прочностные свойства, марганец улучшает
л.дкотекучесть, понижает температуру плавления, никель при-
дает вязкость, пластичность, Ag — повышает качество литья,
понижает температуру плавления.
Состав «Виронуим» — особо твердый-
Со — 63 %, Мо — 5 Ч , Сг — 29 %, Мп, N, С — 0,25 %.
Твердость по Викерсу — 330 Н/мм2, предел прочности на
; азрыв — 940 Н/мм2, 0,2% проба на давление — 650 Н/мм2,
ампература плавления — 1320 — 1340 °C, температура литья
:440°С, удельный вес — 8,4 г/см3, модуль Юнга — 210000 Н/
мм2. Цвет серо-белый.
В ортопедической стоматологии применяется для изготов-
ления каркасов цельнолитых мостовидных протезов, коронок и
р. Высокая температура плавления вызывает необходимость
при отливках применять формы из огнеупорных формовочных
атериалов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ЭДЕНТОВ
Препарирование зуба под цельнолитую коронку на гипсо-
вых моделях, фантомах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 5, 8.
Дополнительная: 1, 2, 5, 6.
Тестовый контроль
1. Диапазон температуры плавления хромокобальтового сплава:
а)600—650 градусов;
б) 1000—1100 градусов;
459
в) 1200—1250 градусов;
г) 1370—1450 градусов;
д) 1500—1800 градусов.
2. Коэффициент усадки хромоникелевого сплава:
а) 1,8—2,0 %;
б) 2,7—3,5 %;
в) 1,2%.
3. Температура плавления сплава золота 750-й пробы (при-
пой):
а) 8000 градусов;
б) 1200 градусов;
в) 1000 градусов.
4. Какие слепочные массы применяются при изготовлении
цельнолитой коронки?
а) гипс;
б) термомассы;
в) силиконовые;
г) воск;
д) альгинатные массы.
ЗАНЯТИЕ №4
Тема: Препарирование зуба под литую коронку с
облицовкой (металлопластмассовую, метал-
локерамическую). Виды уступов, их формы,
расположение, методика создания. Требова-
ния к правильно отпрепарированному зубу
при изготовлении комбинированной коронки.
Светоотверждаемые облицовочные компо-
зитные материалы и пластмассы. Демонстра-
ция ассистентом тематического больного
юдоля.ительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомиться с показаниями для изготовле-
ния литых коронок с облицовкой (металлопластмассовых, ме-
таллокерамических), клинике-лабораторными этапами их из-
готовления. Изучить особенности препарирования твердых тка-
ней зуба под литую коронку с облицовкой.
контрольные вопросы
1. Показания и противопоказания к изготовлению металло-
керамической коронки.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокера-
мической коронки. Особенности препарирования твердых тка-
ней зуба. Виды уступов.
3. Показания и противопоказания к изготовлению металло-
пластмассовой коронки. Преимущества перед комбинированной
штампованной коронкой.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопласт-
массовой коронки. Особенности препарирования твердых тка-
ней зуба.
5. Светоотверждаемые облицовочные композиционные ма-
териалы и пластмассы.
1. Показания к изготовлению металлокерамических коронок.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного
происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.).
2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном
ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с
помощью пломбировочных материалов, вкладок.
4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмас-
сы, не отвечающих эстетическим требованиям.
5. При патологической стираемости твердых тканей зубов.
461
6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях
пародонта.
7. Как опорный элемент мостовидного протеза при включен-
ных дефектах в передних и переднебоковых отделах.
8. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам
несъемных протезов.
Противопоказания к изготовлению металлокерамических
коронок.
Абсолютные:
1) протезирование зубов с живой пульпой у детей и подрост-
ков;
2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки опор-
ных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно со-
шлифовать твердые ткани за толщину коронки без вскрытия
полости зуба;
3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более
3—4 зубов);
4) заболевания пародонта в тяжелой степени.
Относительные:
1) резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и
узкой клинической коронкой;
2) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием,
глубокий прикус;
3) парафункция жевательных мышц.
2) Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокера-
мических коронок:
1. Клинический. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
Определение цвета облицовки по расцветке.
1. Лабораторный. Отливка разборной комбинированной моде
ли. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса).
2. Клинический. Припасовка литого металлического каркаса
в полости рта
2. Лабораторный. Нанесение и обжиг фарфоровой массы.
3. Клинический. Припасовка металлокерамической коронки.
3. Лабораторный. Глазурирование керамического покрытия.
4. Клинический. Фиксация металлокерамической коронки.
1-й клинический этап.
Для изготовления металлокерамической коронки проводится
значительное препарирование твердых тканей. Минимальная
глубина препарирования для режущего края центральных рез-
цов верхней челюсти 1— 1,2 мм, для боковых резцов 0,8—1 мм,
для окклюзионной поверхности клыков и премоляров эбеих че-
люстей 1,2—1,4 мм, для моляров 1,3—1,5 мм. Объем сошлиф< -
162
ываемых тканей определяют из ра' чета толщины металличес-
кого каркаса 0,3—0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм.
Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверх-
t остей. Для этого используют сепарационные диски с одн icto-
: онним покрытием алмазной крошкой или тонкими фиссурны-
и борами для наконечника от турбинной установки (рис. 275).
( епарационный диск располагают, чуть отступя от контактной
г оверхности на 1—1,5 мм, и удерживают с небольшим накло-
. ом к оси зуба в пределах 5—7°. Сняв ткани в области межзуб-
ного контакта и открыв межзубной промежуток, диску прида-
ет чуть меньший наклон (3—5°) и подвергают обработке всю
контактную поверхность, пока в пришеечной области на уров-
е десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3—0,5 мм.
ри подготовке контактных поверхностей на турбинной борма-
шине используют тонкие цилиндрические алмазные головки,
иаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу
видается слабоконусовидная форма.
На вестибулярной и оральной поверхности наносятся мар-
кировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать
яою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифо-
ать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничите-
и глубины препарирования и наносят маркировочные бороз-
ы глубиной от х до 2 мм. Борозды наносят вдоль клиничес-
кой коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда прово-
ится параллельно десневому краю почти на одном уровне с
ним (рис. 276). Небольшой запас твердых тканей оставляют
для последующей окончательной отделки уступа. С вестибу-
Рис. 275. Формирование уступа сепарационным диском'.
а сепарация контактной поверхности; б подготовка
пришеечной части зуба
463
Рис. 276. Маркировочные борозды:
а — в области шейки зуба; б — на губной поверхности и режущем
крае; в на губной и язычной поверхности (вид сверху)
лярной поверхности борозда идет по всей поверхности корон-
ки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего
края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундо-
выми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовыва-
ют с губной и оральной поверхностей до дна ориентировоч-
ных борозд. В пришеечной части ткани снимают до маркиро-
вочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхнос-
ти передних зубов необходимо стремиться сохранить их ана-
томическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бу-
горка.
Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание про-
водят карборундовыми, алмазными и сепарационными диска-
ми. Жевательную поверхность удобнее обраба-ывать специаль-
ными бочкообразными или колесовидными алмазными голов-
ками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую
форму. Вершины жевательных бугров должны быть закругле-
ны (рис. 277).
Прежде чем формировать уступ, необходимо определить
его форму. Уступ — это площадка в пришеечной области
для искусственной коронки, которая предназначена для рав-
номерного распределения нагрузки через искусственную ко-
ронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть рав-
номерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°),
прямой со скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой
(желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных
случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне
края десны делают углубление в виде бороздки 0,2—0,3 мм).
Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного
464
Рис. 277. Последовательность препарирования зуба под метал-
локерамическую коронку:
а — сепарация проксимальных поверхностей; б — укорочение ко-
ронковой части; в — препарирование вестибулярной и оральной
поверхности; г — доведение пришеечного уступа до заданного уров-
ня; д — зуб после препарирования
зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получе-
ния уступа равномерной ширины, расположенного под пря-
мым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными го-
ловками цилиндрической формы или фиссурными борами
(рис. 278).
Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба,
толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре,
Рис. 278. Виды пришеечных уступов при изготовлении метал-
локерамических короник:
а - под углом 135°; б под углом 90°, в под углом 90° со скосом
45°; г желеобразный уступ; д - символ уступа
465
улыбке. На здоровых недепульпированных зубах уступ делает-
ся вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У па-
циентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с тол-
стыми стенками — уступ с вестибулярной поверхности шири-
ной до 1,2 — 1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если
нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ
неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях
положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную
сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают
лишь с этой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не
делает.
Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткани сошли-
фовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую
часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани
зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся
чуть ниже деснзвопо края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части
бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приоб-
ретает слабоконическую форму с углом расхождения боковых сте-
нок 5—7° для передних зубов и 7—12° — для многокорневых.
Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависа-
ющих над десной острых краев с помощью пламевидной алмазной
головки (рис. 279). При подготовке зуба без уступа край коронки,
вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет ке-
рамического покрытия на участке нагружения.
Перед снятием оттиска необходимо провести механическое
или химическое расширение десневого желобка. Для более точ-
Рис. 27!). Виды, уступов;
а - циркулярный уступ; б уступ на губной и оральной поверх-
ности зуба; в уступ, суженный с проксимальных сторон
466
эго отображения протезного ложа лучше получить двойной от-
тиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный
оттиск.
Определение цвета облицовки по расцветке.
Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой.
1-й лабораторный этап.
Оттиски используют для изготовления комбинированных
оделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лун-
ку отпрепарированного зуба устанавливают специальный ко-
нус-хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвос-
товика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столи-
ке твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гип-
сом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка
выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика
смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отлива-
ется модель. После затвердения гипса слепок удаляют, с по-
мощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель
до появления в цокольной части восковых шариков, которые
удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зу-
бами на всю толщину высокопрочного гипса и легким посту-
киванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком.
Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверх-
ности корневой части до уступа или шейки, придерживаясь ее
периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки.
Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и
часть штампика ниже уступа (2—3 мм), при нанесении второ
го слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до шей-
Рис. 280. Изготовление колпачка:
а двуслойный пластмассовый колпачок; б наружный колпа-
чок укорочен и восстановлен в области уступа моделировочным
воском; в - модсировка восковой репродукции колпачка после
нанесения компенсационного ,ака; г вдавливание культи в пла-
а массовые диски
467
ки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из
специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм.
Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой
и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую
массу «Керамопласт» (рис. 280). При этом тонкая пластинка
обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки из-
влекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5—1 мм
выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм
выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моде-
лировочным воском типа «Лаваке» колпачок уточняется в об-
ласти уступа.
Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщи-
на восковой репродукции не менее 0,4—0,5 мм, смоделирован-
ная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. По-
верхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь
острых граней, плоских углов. Для улучшения теплоотдачи, при
остывании протеза после обжига, с оральной стороны модели-
руется «гирлянда» высотой 2—3 мм. На восковой заготовке кол-
пачка моделируется литниковая система. Формовочная масса
«Сиолит» позволяет получить литье хорошего качества, чис-
тое. Процесс литья осуществляется в соответствии с требовани-
ями инструкции для данного сплава (рис. 281).
Литой колпачок очищают от формовочного материала в пес-
коструйном аппарате, а затем абразивными головками, шлифо-
вальными кругами. Смотрят, чтобы не было пор, раковин, тре-
щин, недоливов. Если обнаружены подобные дефекты, каркас
подлежит переделке.
2-й клинический этап.
Припасовка каркаса в полости рта. Толщина колпачка от 0,5
до 1,7—2,0 мм. Он должен без усилий припасовываться, захо-
дить в десневой желобок на 0,20—0,25 мм, межокклюзионная
щель в пределах 1,5—2,0 мм. Если колпачок сразу не наклады-
вается, то, используя копировальную бумагу, последовательно
Рис. 281. Моделирование колпачков из воска «Модевакс»
468
припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внут-
ренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошли-
фовывают алмазными головками. Определяем вид размещения
фарфоровой облицовки (рис. 282).
ту Л Л
Рис. 282. Виды, металлокерамических коронок в зависимости
от размещения фарфоровой облицовки:
а, г - фарфоровая облицовка покрывает большую часть поверхно-
сти зуба; б, д фарфоровая облицовка покрывает губную поверх-
ность, режущий край или часть жевательной поверхности;
в, е фарфоровая облицовка покрывает лишь губную поверхность
469
Рис. 283. Печь для
обжига фарфора
3-й лабораторный этап.
Поверхность колпачка шлифу
ют алмазными головками и обра
батывают в пескоструйном аппа
рате. Колпачок трижды подверга-
ют обжигу для создания оксид-
ной пленки, необходимой для
прочного соединения фарфора с
металлом (рис. 283'. Первые два
раза пленку получают сразу пос-
ле очистки каркаса от формовоч-
ной массы и обработки. Третью
оксидную пленку получают пос-
ле припасовки в клинике. Плен-
ка имеет сероватый цвет.
Каркас устанавливают на мо-
дели и приступают к нанесению
керамической массы. Вначале на
дистиллированной воде до смета-
нообразной консистенции разво-
дится опоковый слой и кисточкой наносится тонким слоем (тол-
щиной 0,4 ± 0,1 мм) на каркас, влага промокается салфеткой.
Каркас устанавливается на керамическую подставку и прово-
дится предварительный прогрев у входа печи при температуре
1080 °C в течение 4—5 минут. После этого вакуумный обжиг,
начиная с 750 °C до 1080°С выдерживают 30 секунд, вынимают
и охлаждают до комнатной температуры. Покрывают вторым
опоковым слоем, заполняя трещины, впадины, конденсируют,
удаляют излишки влаги, прогревают и обжигают (рис. 284). В
настоящее время разработаны грунтовые слои в виде паст, это
более удобно для нанесения, а также позволяет сделать наноси-
мый слой более тонким.
После обжига грунтового соя наносят плечевую массу (мас-
су для уступа). Для этой цели на гипсовой модели обрабатыва-
Рис.284. Нанесение
опакового слоя
ют уступ специальным раство-
ром для создания когезивности
при нанесении фарфоровой мас-
сы. После высыха ния обработан-
ных участков (уступов) на опор-
ные зубы укладывается цельно-
литой каркас, облицованный
грунтовым слоем, и наносят
плечевую (дентинную) массу.
470
Следующим этапом является моделирование из дентинной мас-
сы коронки металлокерамического протеза согласно указанно-
му цвету. Дентинную массу разводят, порциями наносят, уп-
лотняют ее рифлением и удаляют избыток влаги фильтроваль-
ной бумагой. Вестибулярную поверхность моделируют до вос-
становления анатомической формы, после этого срезают от ре-
жущего края до шейки зуба с таким расчетом, чтобы наслоение
эмалевой (прозрачной) массы давало плавный переход в дентин
ный слой. Толщина дентинного и прозрачное слоев 0,7—0,8
мм. Проводят предварительный прогрев у входа в печь при тем-
пературе 930 ± 10 °C в течение 5 минут, а затем на открытом
лотке до полного удаления влаги, что опр деляется по исчезно-
вению темных пятен на поверхности (5—10 минут). Вакуумный
обжиг проводят при температуре от 750 °C до 930 ± 10 °C, после
достижения заданной температуры выдерживают 30 секунд, за-
тем медленно вынимают и охлаждают до комнатной температу-
ры.
3-й клинический этап.
На этом этапе окончательно подгоняют коронку, оценивают
точность восстановления анатомической формы, межзубные кон-
такты, характер смыкания с зубами-антагонистами, прилега-
ние коронки к придесневой части зуба. При необходимости вно-
сят соответствующие изменения.
3-й лабораторный этап.
В отдельных случаях проводится коррекция цвета искусст-
венной коронки с помощью набора красителей «Колорит», «Ке-
рамколор», «Vitachrom L».
Глазурирование направлено на придание естественного блес-
ка. Проводят без вакуума. После предварительного прогрева-
ния у входа в печь при температуре 910 ± 10 °C, в течение 5
минут проводят нагревание на лотке при температуре 750 °C в
течение 3 минут. Затем температуру повышают до 910 ± 10 °C
и после достижения конечной температуры выдерживают 2 —
3 минуты. Медленно выводят из печи и охлаждают до комнат-
ной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфо-
ром, полируют.
4-й клинический этап.
Фиксация металлокерамической коронки на цемент в поло-
сти рта.
3. Показания к изготовлению литых коронок с облицовкой
(металлопластмассовых)
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозиого
происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.).
471
2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном
ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с
помощью пломбировочных материалов, вкладок.
4. Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эсте-
тическим или функциональным требованиям.
5. Эстетический дефект коронок естественных зубов (изме-
нение цвета, потеря блеска и др.).
6. При патологической стираемости твердых тканей зубов.
7. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях
пародонта.
8. Как опорный элемент мостовидного протеза при неболь-
ших включенных дефектах в передних и переднебоковых отде-
лах.
Противопоказания к изготовлению литых коронок с обли-
цовкой ( металлопластмассовых ).
Абсолютные.
1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подрос-
тков.
2. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опор-
ных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно со
шлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия
полости зуба.
3. Большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более
3—4 зубов).
4. Пародонтит тяжелой степени.
Относительные.
1. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой
клинической коронкой.
2. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием,
глубокий прикус.
3. Парафункция жевательных мышц.
Преимущества литой коронки с облицовкой из пластмас-
сы перед комбинированной штампованной коронкой.
1. Литой каркас искусственной комбинированной коронки
отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он мень
ше подвержен упругим деформациям, что делает более надеж-
ным крепление облицовочного материала.
2. Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка,
плотно охватывающего культю подготовленного зуба. Отсутствие
контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точность
прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмассы и
обеспечивает более надежную фиксацию протеза.
472
3. Под литую коронку зуб может быть подготовлен с усту-
пом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмас-
сы на краевой пародонт.
4. Изготовление колпачка с уступом дает возможность уве-
личить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает
эстетические качества протеза.
5. Способы крепления пластмассовых облицовок, применяе-
мые при изготовлении литых коронок, отличаются большей на-
дежностью, чем у штампованных.
6. Литые комбинированные коронки имеют преимущество
при протезировании дефектов зубов, когда недостающую часть
зуба восстанавливают литой надстройкой или облицовочным
материалом на литом колпачке. Штампованные коронки в этих
условиях менее устойчивы к жевательному давлению.
7. Литые комбинированные коронки являются наиболее удоб-
ной конструкцией для опоры цельнолитого мостовидного проте-
за.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления литой корон-
ки с облицовкой
1. Клинический. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
Определение цвета облицовки по расцветке.
1. Лабораторный. Отливка комбинированной модели. Изго-
товление литого металлического колпачка (каркаса).
2. Клинический. Припасовка литого металлического каркаса
в полости рта.
2. Лабораторный. Нанесение пластмассового покрытия на
каркас.
3. Клинический. Фиксация металлопластмассовой коронки.
1-й клинический этап.
Подготовка опорного зуба осуществляется по правилам, из-
ложенным для металлокерамических и фарфоровых коронок,
то есть со значительным удалением твердых тканей зуба, осо-
бенно с вестибулярной поверхности, где кроме металла колпач-
ка будег располагаться пластмассовая облицовка. Также созда-
ется круговой уступ для цельнометаллического колпачка. Оп-
ределяется цвет искусственных зубов. Снимается двойной от-
тиск. Опорный зуб покрывается провизорной коронкой.
1-й лаб эра' орный этап.
Отливается комбинированная разборная модель. После оп-
ределения центрального соотношения (при необходимости) ра-
бочую и вспомогательную модели гипсуют в артикуляторе. Мо-
делируют металлический колпачок. Методика та же, как при
473
изготовлении металлокерамического колпачка. Приготовленный
из пластмассы или воска колпачок покрывают огнеупорной па-
ковочной массой, нанося ее с избытком для последующего при-
дания ей формы зуба.
Для соединение пластмассы с металлом необходимо создать
ретенционные пункты за счет установления беззольных шари-
ков (перлов) на участках, где предполагается нанесение пласт-
массы (рис. 285). Для более надежного крепления пластмассы
целесообразно формирование на восковом колпачке уступа с ве-
стибулярной поверхности под углом в 90° и менее. При модели-
ровании необходимо учитывать соотношения с зубами-антаго-
нистами.
Литник с усадочной муфтой фиксируют на самом толстом
участке оральной поверхности восковой заготовки. После отлив-
ки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для
облицовки пластмассой.
2-й клинический этап.
Припасовка цельнолитого колпачка комбинированной корон-
ки проводится по тем же правилам, что и для металлокерами
ческого каркаса.
2-й лабораторный таи
Для исключения просвечивания металла через пластмассу
рекомендуется использовать специальные обмазки или специ-
альный покрывной лак ЭДА—02, представляющий собой поли-
мерную композицию, .каковая пленка обладает хорошей адге-
зией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяет-
ся с облицовочной массой и предупреждает просвечивание ме-
талла через облицовку. Далее по традиционной методике пред-
варительно моделируется облицовочная часть воском, а затем,
после его выплавления, в кювету пакуется пластмасса горячей
полимеризации.
Рис. 285. Расположение ретенционных бусинок
(перлов) на металлическом каркасе коронки
474
Изготовление металлопластмассовых протезов из «Изозита»
осуществляется следующим образом. Изготавливается гипсо-
вая разборная модель. Также необходимо при моделировании
каркаса создавать ретенционные пункты (для механической свя-
зи металла и пластмассы). Накладываются бусины (перлы) из
беззольных пластмасс, которые посыпаются на протезе, где пред-
полагается нанесение пластмассы и фиксируются при помощи
специального клея (микроадгезива). Подготовленную таким об-
разом восковополимерную конструкцию заменяют на металли-
ческую ^Способ нанесения облицовочного материала «Изозит»:
вначале наносится грунтовый слой и конструкция помещается
в специальный аппарат на 5—7 минут при температуре 120°С и
давлении 6 атм. Далее по всей поверхности грунтового слоя на-
носится дентинный слой, а у режущего края дополнительно—
прозрачная масса. Для получения различных оттенков пласт-
массы можно использовать имеющийся в наборе краситель изо-
зит интенсив. Перед окончательной полимеризацией вся повер-
хность покрывается тонким слоем активированного изозит-флю-
ида, предотвращающего возникновение ингибированного слоя
при полимеризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате
«Ивомат» на водяной бане в течение 7 минут под давлением 6
атм и при температуре 120°. Металлопластмассовые протезы из
«Изозита» прочны и эстетичны.
В последние годы ведутся работы по созданию облицовоч-
ных материалов на основе гелиокомпозитов.
3-й клиничекий этап.
Фиксация металлопластмассовой коронки в полости рта на
цемент.
5. Для металлопластмассовых несъемных протезов с хоро-
шими функциональными и эстетическими свойствами в насто-
ящее время выпускаются комплекты материалов на основе мик-
рогибридных композитов горячего и светового отверждения, к
которым относятся Dentocolor («Kulzer», Германия), Visio-Gem
(ESPE), Lisupast («Dentsply», США).
Visio-Gem (ESPE) — светоотверждаемый облицовочный ма-
териал для металлопластмассовых несъемных протезов, пред-
ставляет собой комплект низковязких паст различных цвето-
вых оттенков, упакованных в специальные шприцы-дозаторы.
Материал вносят слоями на металлический каркас зубного про-
теза и отверждают последовательно под светом от аппарата
«Visio-Alfa» для предварительной (рис. 286, 287) полимериза-
ции и от аппарата «Visio-Betta» для окончательной полимери-
зации. Материал применяется с грунтом «Visio-Gem Opaquer»,
475
Рис. 286. Предварительная
полимеризация при помо-
щи светового источника
ЭСПЭ ВИЗИО АЛЬФА
отверждаемым светом в аппарате
« Visio-Alf а» в течение 30 с, либо в
аппарате «Visio-Betta».
Фирма «Vita» выпускает обли-
цовочные материалы для металло-
пластмассовых зубных протезов под
общим названием VITA ZETA:
VITA ZETA НС композит (матери-
ал горячего отверждения или поли-
меризации), VITA ZETA LS компо-
зит (светового отверждения), VITA
ZETA СС полимер (холодного отвер-
ждения или самотвердеющий). В
состав VITA ZETA входит компози-
ция VITA ZETA HLS BOND, кото-
рая работает одновременно как эф-
фективный адгезив в системе ме-
талл — пластмасса и как грунт.
Благодаря этому уменьшается чис-
ло этапов работы.
Объединенный адгезив-грунт
замешивают, наносят кисточкой
на металлический каркас и высу-
шивают в керамической печи или
под инфракрасной лампой
«Infrarot», или обычным феном.
Далее следует облицовка по выбо-
ру из горяче-, свето- или холод-
. нополимеризующейся облицовоч-
ной пластмассы.
Перспективными признаны кон-
струкции зубных протезов без ме-
таллических каркасов, для кото-
рых предложены новые материалы.,
армированные специальным высокомодульным волокном типа
кевлар, обработанным в плазме для активизации поверхности
волокна (материал типа Ribbon). Последовательное пропитыва-
ние волокна адгезивом и композитной пастой типа Herculite,
прочное соединение его с полимерным связующим композита
позволяет изготавливать прочные и эстетичные несъемные зуб-
ные протезы, каппы для шинирования и другие конструкции
зубных протезов с использованием оригинальной техники и при
минимальном препарировании зубных тканей.
Рис. 287. Окончательная
полимеризация в приборе
ЭСПЭ ВИЗИО БЕТА
476
Несмотря на многие вышесказанные преимущества, техно-
логия прямой адгезионной облицовки имеет ряд недостатков:
неравномерность толщины слоя адгезионой облицовки, что при-
водит к недостаточной эстетике и поломке в последующем; не-
правильное нанесение (чрезмерное) в области десневого края
может привести к локальному гингивиту; не точное прилега-
ние облицовки к поверхности.
Методика применения светоотверждаемого облицовочного
материала «Артгласс» описана в занятии № 5 (Виниры).
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование зуба под литую цельнометаллическую ко-
ронку на гипсовых моделях, фантомах.
Литература
Основная: 1, 3, 8, 9.
Дополнительная: 1, 2, 6.
Тестовый контроль
1. Для облицовки мостовидных протезов и коронок исполь-
зуют пластмассу:
а) Суперпонт;
б) Синма;
в) Этакрил;
г) Карбопласт;
д) Изозид.
2. Массы для изготовления металлокерамических протезов:
а) МК;
б) Классик;
в) Гамма.
3. Температура обжига фарфоровой массы МК:
а) 920—1080°;
б) 520—780°;
в) 1220—1280°’
4. Светоотверждаемые облицовочные материалы:
a) Dentocolor;
б) VITA ZETA;
в) Meron;
г) Унифас;
д) Provicol.
477
ЗАНЯТИЕ № 5
Тема: Препарирование зуба под фарфоровую ко-
ронку. Создание циркулярного придеснево-
го уступа под углом 90°. Стоматологический
фарфор, физико-химические свойства. Мас-
сы для изготовления коронок из металло-
керамики. Виниры. Демонстрация ассистен-
том тематического больного
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомиться с клинике лабораторными эта-
пами изготовления фарфоровой коронки. Изучить особенности
препарирования зуба под фарфоровую коронку. Получить пред-
ставление о металлокерамических массах, стоматологическом
фарфоре. Ознакомиться с показаниями к лечению винирами,
клинико-лабораторными этапами их изготовления.
Контрольные вопросы
1. Показания и противопоказания к изготовлению фарфоро-
вой коронки.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой
коронки. Особенности препарирования твердых тканей зуба.
3. Стоматологический фарфор, физике химические свойства.
Массы для изготовления коронок и металлокерамики.
4. Виниры. Показания к лечению винирами. Материал, ис-
пользуемый при изготовлении виниров.
5. Клинико-лабораторные этапы изготовления виниров.
1. Показания к изготовлению фарфоровых коронок.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозно-
го происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и
др.) преимущественно фронтальных зубов верхней челюсти,
включая и первый премоляр.
2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с
помощью пломбировочных материалов, вкладок.
4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмас-
сы, не отвечающих эстетическим требованиям.
5. Существенный эстетический недостаток (изменение цве-
та зуба, потеря блеска).
6. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам
несъемных протезов.
478
Противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок.
1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подрост-
ков.
2. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опор-
ых зубов с тонкими стенками, при которых невозможно со-
плифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия
-•олости зуба.
3. Заболевания пародонта (пародонтит, пародонтоз в тяже-
лой стадии заболевания).
1. Неполноценность твердых тканей зуба.
5. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой
клинической коронкой.
6. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием,
лубокий прикус.
7. Парафункция жевательных мышц, эпилепсия.
8. Патологическая стираемость.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой
коронки
1. Клинический. Препарирование зуба. Снятие оттисков
Определение цвета по расцветке.
1. Лабораторный. Отливка разборной комбинированной мо-
дели. Изготовление фарфоровой коронки.
2. Клинический. Припасовка коронки в полости рта
2. Лабораторный. Глазурирование фарфоровой коронки.
3. Клинический. Фиксация коронки.
1-й клинический этап.
Важнейшим условием препарирования зуба под фарфоровую
коронку является создание кругового уступа, расположенного
под прямым углом к оси зуба, достаточной толщины, что обес-
печивает прочность фарфоровой коронки.
Одна из методик предусматривает, что первый этап должен
начинаться с сепарации контактных поверхностей с созданием
предварительного уступа на мезиальной и дистальной сторонах.
Вначале сепарацию проводят металлическим сепарационным
диском с карборундовым или алмазным покрытием. Во время
снятия твердых тканей формируют предварительный уступ на
глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно
контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего
края. Угол конвергенции в пределах 7—9° (рис. 288).
Второй этап — укорочение коронки зуба и создание зазора
между препарируемым зубом и антагонистами в пределах 1,5
— 2,0 мм, при этом коронковую часть передних зубов укорачи-
вают в среднем на 1/4 длины. Анатомическую поверхность бо-
479
Рис. 288. Соотношение края фарфоровой коронки, и пришеечного
уступа опорного зуба-.
а — коронка восстанавливает анатомическую форму зуба в при-
шеечной зоне; б — край коронки перекрывает уступ; в — край
коронки меньше ширины уступа
ковых зубов препарируют таким образом, чтобы сохранить ана-
томический рельеф с закругленным переходом на вертикаль-
ные стенки зуба.
Третий этап — создание предварительного уступа и сошли-
фовывание небной поверхности зуба. Алмазной головкой обратно-
го конуса формируют желобок, отступя от шейки зуба 0,8 мм. От
желобка вправо и влево цилиндрическим алмазным бором сни-
мают ткани зуба до зубного бугорка.
Четвертый этап — препарирование вестибулярной поверхно-
сти аналогично препарированию вестибулярной поверхности при
изготовлении металлокерамической коронки.
На пятом этапе тщательно закругляют углы, выравнивают
всю поверхность культи и приступают к окончательному фор-
мированию уступа цилиндрическим или конусовидным бором
на уровне края десны, перпендикулярно вертикальной оси зуба.
Проводится ретракция десны.
Общая оценка качества подготовленной культи.
1. Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен со-
хранять присущую ему анатомическую форму, отражающую
индивидуальные и возрастные особенности.
480
2. Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боко-
вых стенок для передних зубов в пределах 5—7°, а для премо-
ляров и моляров — 7—12. При низких клинических коронках
угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при
высоких, наоборот, увеличен.
3. По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина
которого варьируется от 0,5 до 1,5—2,0 мм. Уступ может рас-
полагаться на разных поверхностях зуба, что зависит от конк-
ретных клинических условий.
4. Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2
мм.
5. Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в
объеме на толщину фарфоровой коронки, т.е. не выходить за
пределы зубной цуги.
Снимается рабочий двухслойный оттиск силиконовой мас-
сой. С противоположной челюсти снимают вспомогательный
оттиск.
Определяют цвет будущей фарфоровой коронки с помощью
расцветки. При выборе цвета пациент должен находиться в вер-
тикальном положении, рот — на уровне глаз врача при есте-
ственном освещении. При определении цвета режущего края
губы пациента должны находиться в том положении, в каком
они бывают во время разговора или при улыбке. При определе-
нии цвета в области шейки губы приподнимаются до десны, а
режущий край закрывается рукой.
В том случае, если пациент по характеру работы и образу жиз-
ни больше находится под искусственным освещением, то жела
тельно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях.
Отпрепарированный зуб покрывают провизорной коронкой.
1-й лабораторный этап.
По оттиску отливается комбинированная разборная модель.
Штампик зуба обрабатывается по контуру шейки, определяют-
ся границы шейки зуба. Культя зуба, уступ и ниже уступа на
2 мм покрываются платиновой фольгой толщиной от 0,015 до 0,
02 мм, она выбирается в зависимости от размера препарирован-
ной культи зуба. Кроме платиновой фольги может быть исполь
зована платиноиридиевая (1—3 % иридия) или золотоплатино-
вая фольга (2% платины). Фольгу тщательно обжимают на зубе
шпателем или гладилкой, добиваясь отчетливого повторения всех
контуров культи и уступа. Колпачок должен перекрывать уступ
не менее чем на 2—3 мм. Для более плотного прилегания кол-
пачка к модельной культе зуба полезно обжать фольгу под прес-
сом в аппарате Паркера для наружной штамповки (рис. 289).
481
Колпачок аккуратно снимают с модели, обжигают докрасна,
очищают кипячением в соляной кислоте и вновь надевают на
модель. Грунтовый слой фарфоровой массы наносят рифленым
шпателем, влагу удаляют тонкой фильтровальной бумагой до
появления матовой поверхности. Толщина этого слоя 0,5—0,6
мм. И осторожно снимают со штампика бесформенную коронку
с платиновой фольгой и устанавливают на керамическую под-
ставку, просушивают 10 минут. При 50°С просушивают в тече-
ние 5 минут и затем обжигают в вакуумной печи. Вынимают
из печи и оставляют медленно остывать под стеклянным колпа-
ком. Наносят второй опоковый слой, просушивают и обжигают
(рис. 290). Затем приступают к нанесению дентинного слоя с
помощью кисточки, каждую порцию тщательно конденсируют
и высушивают фильтровальной бумагой. Для нанесения эмале-
вой массы часть дентинного слоя снимают, а затем последова-
тельно наносят эмалевый слой, постепенно увеличивая его от
шейки зуба к режущему краю. Перед вторым обжигом коронку
Рис. 289. Изготовление колпачка из платиновой
фольги для обжига на нем фарфоровой массы.-.
а - заготовка фольги с надрезами для режущего края; б стяги-
вание фольги вокруг боковых поверхностей зуба;в создание зам-
ка для колпачка; г готовый колпачок
482
Рис. 290. Моделировка фарфоровой коронки'.
а — нанесение дентинной массы на опоковый слой; б — снятие
части дентинного слоя; в — нанесение эмалевого слоя; г - умень-
шение объема коронки после обжига
просушивают в течение 5 минут, подогревают у открытой печи
еще 5 минут, а затем обжигают.
После остывания коронка отделывается и передается в клинику.
2-й клинический этап.
Коронка с платиновой фольгой накладывается на культю от-
препарированного зуба, проверяется плотность прилегания ко-
ронки к уступу, проверяются окклюзионные взаимоотношения.
Оценивается анатомическая форма фарфоровой коронки и точ-
ность воспроизведения пвета с рядом стоящими естественны-
ми зубами. В случае необходимости определяются участки, на
которые следует нанести специальные красители.
2-й лабораторный этап.
При необходимости проводят подкрашивание коронки при
помощи «Колорита». Наносится третий г лазуревый слой и про-
изводится обжиг.
3-й клинический этап.
Коронку опускают на 10 минут в холодную воду и удаляют
платиновый колпачок. Коронку фиксируют на опорном зубе
цементом.
3. Современный стоматологический фарфор создан в резуль-
тате совершенствования твердого, т.е. бытового, фарфора. По
своему составу стоматологические фарфоровые массы стоят
между твердым фарфором и стеклом.
Состав стоматологического фарфора.
1. Полевой шпат (ортоклаз) — 60—75 %, расплавленный
ортоклаз отличается большой вязкостью и малой текучестью
при обжиге. Температура плавления 1000 — 1300°С.
2. Кварц (15—20 %) — с температурой плавления 1400—
483
1600°С, кремневый песок тонкого помола и высокой степени
чистоты.
3. Каолин (3—10 %) — гидрат кремнекалиевого глинозема.
Чистый каолин при смешивании с водой образует вязкотекучее
тесто и придает фарфоровой масс< пластичность. Образующие-
ся при этом кристаллы муллита резко снижают прозрачность
фарфора.
4. Плавни (флюсы) — до 25 % — вещества (карбонат на-
трия, карбонат кальция), понижающие температуру плавления
фарфоровой массы. Температура плавления 600—800°С.
5. Красители — окислы металлов (двуокись титана, окиси
марганца, хрома, кобальта, цинка).
При нагревании смеси первым начинается плавиться поле-
вой шпат, как имеющий более низкую температуру плавления.
При дальнейшем разогревании расплавленный полевой шпат
способствует плавлению кварца и каолина, при этом каолин
образует игольчатые кристаллы муллита, пронизывающие всю
массу фарфора, а частицы кварца оплавляются, теряют иголь-
чатую форму, при дальнейшем повышении температуры вся
расплавленная масса становится стекловидной. Полученная масса
называется фритой. Прочность массы зависит от хорошей очис-
тки ее от примесей и степени размельчения. Размельчают ее в
порошок, который просеивается через сито, имеющее 10 тысяч
отверстии в 1 см .
В фарфоровых массах, не содержащих каолина, роль плас-
тификаторов выполняют органические вещества (декстрин, крах-
мал, сахар), которые полностью выгорают при обжиге.
Стоматологический фарфор классифицируется на тугоплав-
кий (1300—1370°С), среднеплавкий (1090—1260°С), низкоплав-
кий (870—1065°С).
Плотность фарфоровых масс 2,6—2,8 г/см3, сопротивление
на изгиб от 350 до 900 кгс/см2, твердость 400 — 600 кгс/мм2,
температура плавления 900 — 1350°С, коэффициент термичес-
кого расширения — 7—9-10'6, усадка при обжиге — 15—42
%.
Фарфоровая масса «Гамма» предназначена для изготовле-
ния макетных коронок при температуре 1100 — 1110°С. Со-
стоит из:
— грунтового слоя;
— дентинного слоя;
— прозрачного слоя;
— красителя.
«Vitadur» (Германия), «Виводент», < Керам’1 ка».
484
Керамические массы для металлокерамики.
Масса фарфоровая МК — предназначена для облицовки ме-
таллических каркасов на основе сплавов из неблагородных ме-
таллов при изготовлении металлокерамических протезов. Пред-
ставители: «VMK» (Германия), «Vita-Omega» (Германия)
«Vivodent-ИТС» (Германия), «Keramiko» (США), «Excelo»
(США), «Sinspa»r (США), «ВМК-68», «Биодент», «Дуцерам»,
«Хайцерам», «Микробонд».
Сатиллы — представляют собой стеклокристаллические ма-
териалы, состоящие из одной или нескольких кристалличес-
ких фаз, равномерно распределенных. Материал имеет мелко-
зернистую равномерную микроструктуру, величина кристал-
лов в 50 раз меньше, чем у фарфора. Их характеризует малая
масса, высокая прочность, твердость, химическая и термичес-
кая стойкость, низкий температурный коэффициент расшире-
ния, индифферентность. Плотность ситаллов 2,5—2,7 г/см3,
прочность на изгиб — от 900 до 5000 кгс/см2, прочность на
сжатие — от 5000 до 1500 кгс/см2, коэффициент термического
расширения 9—30 • 10'6’ Представители: «Сикор» (ситалл для
коронок), «Симет» (для ситаллометаллических протезов), лить-
евой ситалл. Все они разработаны в ММСИ и алмаатинским ме-
дицинским институтом. Применяются для изготовления ис-
кусственных коронок и мостовидных протезов небольшой про-
тяженности, для замещения дефектов переднего отдела зубно-
го ряда. Их недостатком является одноцветность массы и воз-
можность коррекции цвета только после нанесения на поверх-
ность протеза эмалевого красителя. Ситаллы в чистом виде и с
добавлением гидроксиапатита (биоситаллы) применяются в ка-
честве имплантантов, как опора для зубных протезов, так и при
альвеолопластике.
Ситалловый материал «Сикор» получают путем кристал-
лизации расплавленной стекломассы под действием катализа-
торов (окислы некоторых металлов или их коллоидные части-
цы). Этот материал имеет высокую прочность и относительно
низкую температуру обжига — 860 — 960°С. Обжиг можно ве-
сти и на золотой фольге. Предназначен для изготовления вкла-
док, фасеток, коронок. Применение его для изготовления ис-
кусственных коронок позволило выявить ряд достоинств мате-
риала:
— в базисном слое коронки практически не возникают тре-
щины, как это наблюдается в фарфоре, следовательно, отпадает
необходимость в добавлении массы и дополнительном обжиге;
485
— при его использовании сокращается время изготовления
коронки, повышается производительность труда зубного техни-
ка;
— готовое изделие отличается высокими прочностными свой-
ствами;
— обжиг массы можно вести на золотой фольге.
Ситалловое покрытие «Симет» предназначено для облицов-
ки каркасов цельнолитых зубных протезов, изготовленных из
стоматологических сплавов металлов с КТР = (13—15) • 10’6К, с
использованием метода послойного нанесения масс разной цвет-
ности и прозрачности (базисной, дентинной, эмалевой, стеклян-
ной) и их спекания в муфельной печи. Из него также можно
изготавливать коронки типа жакетных и вкладки. Симет явля-
ется микрокристаллическим минеральным материалом из груп-
пы лейцитовых ситаллов. Все его слои выполнены на основе стек-
ла одного химического состава. Симет отличается высокой ад-
гезией к металлическим каркасам зубных протезов, низкой тем-
пературой спекания (до 800°С) при достаточной прочности. Он
химически и биологически инертен, не растворяется в ротовой
жидкости и пищевых продуктах, не оказывает вредного мест-
ного и общего воздействия на ткани полости рта и организм
больного, не вызывает аллергии. Симет легко обрабатывается
при припасовке и коррекции формы и цвета, хорошо глазуру-
ется.
Зарубежные аналоги ситаллов: «Пирокерам» (США), «Вито-
керам» (Германия), «Девитрокерам» (Япония).
4. В отечественной литературе нет четкого названия этим
конструкциям. Их называют виниры, винир-коронки, ламина-
ты, адгезивные облицовки, фасетки, чешуйки и пр.
Показания к применению виниров.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозно-
го происхождения (флюороз, гипоплазия, клиновидные дефек-
ты, травма и др.).
2. Аномалии формы, размера, положения (тремы, диасте-
мы) зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с
помощью пломбировочных материалов, вкладок
4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмас-
сы, не отвечающих эстетическим требованиям.
5. Существенный эстетический недостаток естественных зу-
бов (изменение цвета зуба, потеря блеска).
6. При явлениях аллергии к пластмассе.
Фирма «Heraeus Kulzer GmbH» выпустила в 1995 г. на не-
486
мецкий рынок систему «Artglass». Главное предназначение
«Артгласса» — применение его в качестве облицовки опираю-
щихся на металлическую основу реставраций, а также исполь-
зование при изготовлении ортопедических конструкций без
металлической основы (вкладок, накладок, виниров и коронок).
«Артгласс* — фотоотверждаемый многослойный материал,
содержащий более чем 50 % микротончайшего витроидного
стекла (с размером частиц 0,6 — 0,7 мкм). Наряду с барий-
алюминиево-силикатным стеклом тонкого помола и кремние-
вой кислотой содержит органическое стекло, состоящее из мно-
гофункциональных эфиров метакриловой кислоты, которые об-
разуют высокосетчатую аморфную структуру. Через соедине-
ние двух органических стеклоподобных составных частей воз-
никает специальная композиция, называемая полимерным стек-
лом (полигласс). Положительные моменты материала «Арт-
гласс»:
— цветовая стабильность;
— включает различные оттенки;
— отсутствие условий для образования зубного налета;
— минимальная объемная усадка;
— реставрация в полости рта;
— доступность технологии;
— физиологическая передача жевательного давления на твер-
дые ткани зуба и пародонт;
— абразивоустойчивость;
— за счет бондинговой системы идеальная связь между ме-
таллом и облицовочным слоем;
— близкий по значению к естественному зубу коэффициент
элатичности;
— истираемость близка к истираемости зубной эмали.
5. Клинико-лабораторные этапы изготовления винира
1. Клинический. Выбор цвета. Препарирование зубов. Сня-
тие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка рабочей модели. Изготовление
винира из материала «Артгласс».
2. Клинический. Припасовка и фиксация винира в полости
рта. Обработка и полировка винира.
1-й клинический этап.
Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, с помо-
щью щеток и специальных паст, не содержащих фтора, промы-
вается водой. Поверхность должна оставаться влажной, что со-
храняет естественный вид зуба. При определении цвета исполь-
зуется стандартная расцветка «Vita».
487
При препарировании учитывать зоны безопасности твердых
тканей, обязательно использовать адекватное обезболивание,
воздушно-водяное охлаждение.
Препарирование начинают с нанесения на вестибулярную
поверхность поперечных насечек, ограничивающих глубину
сошлифовывании твердых тканей зуба, калибровочным алмаз-
ным диском, с заданным диаметром. Ткани сошлифовывают-
ся на заданную глубину до создания ровной поверхности. В
пришеечной области формируется уступ. Наиболее благопри-
ятным считается «желобоватый» уступ с погружением в зубо-
десневую борозду или на уровне десневого края. Препарирова-
ние проксимальных повепхностей проводится двумя способа-
ми. Наиболее распространенным является выведение границ
препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые,
без нарушения межзубных контактов, что способствует сохра-
нению целостности и устойчивости зубного ряда. В этом слу-
чае, по проксимальным сторонам обязательно формирование
вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм. По другой
методике рекомендуется выводить границы препарирования
на оральную поверхность коронки, сошлифовывая межзубные
контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию вини-
ра и становится необходимым при эстетической коррекции
формы и размеров зуба.
Значительное внимание уделяют препарированию режуще-
го края. Здесь возможно:
— создание косого скоса на глубину от 0,5 до 1,0 мм;
— препарирование без скоса;
— «окончатое препарирование» с созданием полукруглого
уступа на вестибулярном скате режущего края;
— сошлифовывание режущего края на 0,5 мм с переходом
на небную поверхность.
О.А. Петрикас и Б.С. Клюев предложили вариант «оконча-
того препарирования» с полукруглым уступом, заходящим на
режущий край. При этом не истончается и не ослабляется ре-
жущий край винира, сохраняется прочность эмалевых призм,
восприним 'ющих жевательную нагрузку в передней окклюзии.
Проф. Б. Туати разработал еще один вариант «окончатого
препарирования». По этой методике после укорочения режу-
щего края и создания крутого наклона, обращенного вниз к
оральной стороне, создают горизонтальный желобок посредине
между вестибулярной и оральной поверхностями зуба. Этот
желобок играет поддерживающую и стабилизирующую роль.
Кафедра ортопедической стоматологии Волгоградской меди-
488
цинской академии (Т.Ф. Данилина, В.Е. Шемонаев, Е.А. Жуко-
ва и др.) рекомендует при изготовлении винира проводить пре-
парирование режущего края с обязательным переходом на ораль-
ную поверхность зуба и формированием в этой области гори-
зонтального желобка. Это придает виниру большую устойчи-
вость во время артикуляционных взаимоотношений зубов-анта-
гонистов.
Завершают препарирование финированием поверхности зуба.
Если препарирование поводилось с уступом, то необходимо
до снятия оттиска провести механическую или механохими-
ческую ретракцию десны.
Снимается уточненный оттиск. Оттискной материал жела-
тельно выбрать из группы винилполисилоксанов (так как они
отвечают всем современным требованиям), например: «Rapid»,
«President» (Coltene, Swizerland), «Lastic» (Ketenbach, Germany),
«Formasil» (Heraues Kulzer, Germany).
1-й лабораторный этап.
Рабочая модель отливается из супергипса, с точным соблю-
дением соотношения порошка и жидкости. Обязательно приме-
нение вакуум-смесителя и вибростола.
Граница сформированной поверхности очерчивается каран-
дашом. Перед моделированием винира наносят тонкий слой
воска, не доходя 1 мм до границы препарирования в области
острых углов. Затем гипсовая поверхность дважды конденси-
руется с помощью «Insulating-pen I* с интервалом 10 — 15
секунд, и изолируется «Insulating-pen II». Моделирование ви-
нира начинают с пришеечной области, сняв шпателем порцию
массы «Artglass-margin» и пометив его в форме полумесяца
до интердентального пространства. Полимеризация осуществ-
ляется в аппарате «UniXS» с источником галогенового света в
течение 90 секунд. Затем наносится подобранная по цвету масса
«Artglass-dentine» и моделируется анатомическая форма бу-
дущего винира. Послойное моделирование ведется таким об-
разом, чтобы верхняя треть коронки, т.е. режущий край, оста-
валась свободной. Для воспроизведения индивидуальных цве-
товых особенностей винира применяется масса « Artglass-effect»
(ЕТ-1 — ЕТ-6). Если желаема более интенсивная по цвету ок-
раска, то наносится «Artglass-cveactive» (цветная жидкость CF-
1 — CF-10). После нанесения каждого слоя массы проводится
полимеризация в аппарате «UniXS» с источником галогеново-
го света в течение 90 секунд. Окончательное моделирование
завершают путем нанесения по режущему краю массы «
Artglass-enamel». После нанэсения прозрачного слоя проводят
489
заключительную полимеризацию в аппарате «UniXS» в тече-
ние 180 секунд.
Первичная обработка готового винира производится твердо-
сплавными фрезами и алмазными головками из набора «Tool
Kit» (Heraues Kulzer, Germany) на низких оборотах, без давле-
ния. Края винира выравнивают силиконовыми головками. Пред-
полирование проводится специальной щеточкой. Создание гляъ
цевой поверхности винира достигается применением полиро-
вочной щеточки и специальной полировочной пасты «HP-Paste».
2-й клинический этап.
Разработанная фирмой Heraues Kulzer (Germany) система
сцепления »Solid bond» и «2 bond 2» идеально подходит к мате-
риалу «Артгласс», керамике, стеклокерамике, композитам. Она
состоит из «Solid bond Р» (праймера), «Solid bond С» и закрепля-
ющего материала «2 bond 2», состоящего из базисной и катали-
заторной паст. Базисный комплект представлен 4 цветовыми от-
тенками (по расцветке «Vita») и полимеризуется под действием
галогенового света, а также благодаря добавлению катализатора.
1) Подготовка к фиксации реставрации из композита или
полимерного стекла. Поверхность сцепления обрабатывается
А12О3 с размером частиц в 50 микрон, под давлением 2 бара,
либо алмазными головками средней зернистости. Наносится
«Artglass liquid» на 30 секунд. Не полимеризовать.
2) Подготовка зуба для фиксации. Рабочее поле должно быть
чистым и сухим. После наложения кофердама поверхность от-
препарирванного зуба очищается 3 % р-ром перекиси водорода
и просушивается воздухом. Если пульпа располагается близко,
проводят дополнительную обработку дентина гидрооксидом каль-
ция и стеклоиономерным цементом. Затем осуществляется про-
травливание поверхности «Esticid 20 FG» в течение 15 — 30
секунд. По истечении экспозиционного времени кислоту смы-
вают, отпрепариванную поверхность тщательно высушивают.
Цвет ее должен быть матовым. Ни в коем случае не допускать
контакта со слюной, так как при этом образуется пленка из орга-
нических компонентов слюны, ухудшающих адгезию. Затем с
помощью кисточки необходимо втирать «Solid bond Р» в ден-
тин (30 с), после чего его распределяют струей чистого воздуха
и прослушивают. Далее кисточкой наносят «Solid bond С», вти-
рают 20 с, распределяют тонким слоем слабым потоком возду-
ха и полимеризуют в течение 20 секунд.
3) Приклеивание реставраций без металлического каркаса,
имеющих цвет естественных зубов. Толщина слоя реставрации
— меньше 3 мм. После подготовки зуба шпателем наносят све-
490
тоотверждаемые компоненты, при этом следует избегать пря-
мого света лампы. Реставрацию медленно прижимают. Излиш-
ки удаляют соответствующим инструментом (скалером). Поли-
меризация фиксирующего материала ведется с каждой повер-
хности по 40 с. Световод подводится как можно ближе, но на
расстояние не менее 2 мм от материала реставрации.
4) Обработка и полировка. Излишки фиксирующего мате-
риала необходимо удалить сразу. Для грубой обработки исполь-
зуют твердосплавные финиры, алмазные боры с красной поло-
сой, боры с желтой полосой. Поверхность реставрации, грани-
чащую с эмалью, желательно обрабатывать карбидными бора-
ми, так как алмазная крошка боров способна повредить эмаль.
Алмазное напыление белых боров эмаль не повреждает. Для об-
работки поверхностей реставрации, смежных с цементом, су-
ществуют специальные боры, кончик которых свободен от абра-
зивных частиц. Полировка осуществляется силиконовыми по-
лирами, резиновыми чашечками.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование зубов с придесневым уступом под фарфо-
ровую коронку, изготовление виниров на гипсовых моделях и
фантомах.
Литература
Основная: 1, 3, 8, 9, 10.
Дополнительная: 1, 2, 6.
Тестовый контроль
1. Состав фарфоровой массы:
а) каолин;
б) полевой шпат;
в) кварц;
г) красители;
д) флюсы;
е) белая глина.
2. Массы для изготовления фарфоровой коронки:
а) МК;
б) Классик;
в) Гамма;
г) Сикор.
491
3. Назначение уступа при протезировании фарфоровыми
коронками:
а) для предупреждения расцементирования коронки;
б) для эстетики;
в) для обеспечения прочности коронки;
г) для профилактики повреждений краевого пародонта;
д) для уменьшения гиперестезии;
4. Какие слепочные массы применяются при изготовлении
фарфоровой коронки?
а) гипс;
б) термомассы;
в) силиконовые;
г) воск;
д) альгинатные массы.
ЗАНЯТИЕ №6
Тема: Штифтовая культевая вкладка. Семиология
(симптоматология) при полном разрушении
коронки зуба. Методы обследования. Требо-
вания к корням зубов при изготовлении штиф-
товой конструкции. Чтение рентгенограмм.
Подготовка корня зуба под штифтовую куль-
тевую вкладку (распломбирование каналов,
расширение каналов, препарирование осно-
вания корня). Припасовка штифта. Демонстра-
ция ассистентом тематического больного
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомиться с симптоматологией при пол-
ном разрушении коронки зуба. Изучить показания к примене-
нию штифтовых культевых вкладок, клинико-лабораторные эта-
пы их изготовления.
Контрольные вопросы
1. Симптоматология при полном разрушении коронки зуба.
2. Показания и противопоказания к применению штифто-
вых культевых вкладок. Преимущества перед другими конст-
рукциями штифтовых зубов.
3. Требования к корню при изготовлении штифтовой куль-
тевой вкладки. Материалы, применяемые для изготовления
штифтовой культевой вкладки.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых
культевых вкладок.
1. Полное разрушение коронки зуба возможно в результате
кариеса и его осложнений, некариозных поражений твердых
тканей зуба (несовершенный амело- и дентиногенез, острая и
хроническая травма, патологическая стираемость, клиновидный
дефект и др.).
К полным дефектам коронковой части зуба относят:
1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей
над уровнем десневого края до 3 мм;
2) наличие твердых тканей зуба ниже уровня десневого края;
3) разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого
края до четверти длины корня (при большем разрушении пока-
зано удаление зуба).
2. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех
частей: штифта, жестко соединенной с ним искусственной ко-
493
ронки и наружной части коронки (металлической, штампован-
ной, фарфоровой, металлокерамической), изготавливаемой от-
дельно.
Показания к применению штифтовых культевых вкладок.
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозно-
го происхождения.
2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.
3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с
помощью пломбировочных материалов, вкладок, полных коро-
нок.
4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.
5. Кап опорный элемент мостовидного протеза.
6. Для укрепления опорного зуба (внутриальвеолярный пе-
релом корня).
7. В комбинации с другими элементами в качестве шини-
рующей конструкции при заболеваниях пародонта.
Противопоказания к применению штифтовых культевых
вкладок.
1. Недостаточная длина корня зуба.
2. Зубы с искривленными корнями и непроходимыми кана-
лами.
3. На зубах, после операции резекции верхушки корня (от-
носительное противопоказание).
4. При повреждении циркулярной связки зуба.
5. Неполная обтурация пломбировочным материалом верху-
шечной трети корня зуба.
6. Подвижность зубов III степени, а в некоторых случаях и
II степени.
Преимущества штифтовых культевых вкладок перед дру-
гими конструкциями штифтовых зубов.
1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае
необходимости можно легко снять и заменить.
2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь из-
готовления постоянной, в первое же посещение изготовить про-
визорную коронку.
3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку
можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры
мостовидного протеза.
4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при
непараллельных каналах корней опорных зубов.
5. Возможно использование корней, поверхность которых
частично или полностью закрыта десной, без предварительно й
гингивопластики.
494
6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего
форму подготовленного канала корня. Это делает соединение
штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фикса-
цию протеза.
7. Большие возможности в выборе вида искусственной ко-
ронки.
3. Требования к корню при изготовлении штифтовой куль-
тевой вкладки:
— должен быть устойчив в лунке;
— должен выстоять над десной, быть на одном уровне с ней
или быть покрытым десной, и тогда необходимым условием
является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить
их при снятии оттиска с культи;
— не иметь патологических изменений в периапикальных и
других окружающих тканях;
— стенки корня должны иметь достаточную толщину и не
должны быть поражены кариесом или другим патологическим
процессом;
— корневой канал должен быть проходим на длину, не мень-
шую, чем высота коронки зуба;
— не быть искривленным на протяжении двух третей своей
длины, считая от эмалевс-цементного соединения;
— иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;
— корневой канал должен быть обтурирован пломбировоч-
ным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного
отверстия;
— если сохранились остатки коронковой части зуба, то внут-
ренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не
задерживать штифт после его моделирования.
Материалы, применяемые, для изготовления штифтовой
культевой вкладки.
Культевая вкладка может быть изготовлена из хромокобаль-
тового сплава, золото-платинового сплава 750 пробы, серебряно-
палладиевого сплава, акриловых пластмасс холодного отверж-
дения (норакрил-65) и композиционных материалов (норакрил-
100, акрилоксид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штиф-
том из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром
от 0,8—1,0 до 1,2—1,5 мм. Если культя отливается из КХС, то
на ней можно создать уступ для фарфоровой коронки. Культю
также можно покрыть фарфоровой массой для металлокерами-
ки.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых
культевых вкладок;
495
Прямой способ.
1. Клинический. Подготовка корня к штифтовой культевой
вкладке. Моделирование искусственной культи со штифтом.
1. Лабораторный. Отливка восковой репродукции штифто-
вой культевой вкладки из металла. Обработка металлической
культи.
2. Клинический. Припасовка и фиксация на цемент метал-
лической культи. Снятие оттиска.
2. Лабораторный. Изготовление искусственной коронки, зак-
рывающей искусственную культю из металла.
3. Клинический. Припасовка и фиксация искусственной ко-
ронки на металлическую культю.
Непрямой (обратный) способ.
1. Клинический. Подготовка корня к штифтовой культевой
вкладке и снятие оттиска.
1. Лабораторный. Изготовление огнеупорной модели и от-
ливка искусственной культи из металла.
2. Клинический. Припасовка и фиксация на цемент метал-
лической культи. Снятие двойных оттисков.
2. Лабораторный. Изготовление коронки, закрывающей ис-
кусственную культю из металла.
3. Клинический. Припасовка и фиксация искусственной ко-
ронки на металлическую культю.
1-й клинический этап.
Подготовка сохранившейся культи начинается с тщательно-
го иссечения размягченных тканей (рис. 291), избегая при этом
излишнего радикализма. Чем более будет сохранена наддесне-
вая часть зуба, тем более устойчивым окажется искусственная
культя. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы
вместе с искусственной культей она соответствовала форме пре-
парированного зуба, т.е. искусственная культя должна быть
продолжением оставшейся части коронки или корня.
Корневой канал вскрывается и расширяется обычным спосо-
бом. Переход устья корневого канала в торцовую часть культи
корня должен быть закругленным. Повышенная осторожность
требуется при подготовке узких каналов и коротких корней. У
верхних моляров используют канал небного корня, а для допол-
нительных штифтов — каналы мезиального и дистального щеч-
ных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой
служит канал дистального корня, а для дополнительного — ка-
налы мезиального корня.
Подготовку (рис. 292) начинают с раскрытия устья и про-
хождения верхней трети канала с помощью шаровидных боров
496
Рис. 291. Подготовка культи корня под штифтовый зуб:
а — губной край культи (слева) сошлифован ниже уровня десны;
язычный край выступает над десной; б - губной край расположен
на уровне десны; в — удаление придесневого валика сепарационным
диском; г — удаление придесневого валика а гмазным конусовид-
ным бором; д — общий вид препарированной культи (закрашены
участки придесневого валика, сошлифованные для устранения под-
нутрений и обеспечения точного положения края искусственной
коронки в десневой бороздке)
небольшого диаметра, или дрилей с укороченной рабочей час-
тью каплевидной формы на длинном тонком стержне (Largo,
Gates Glidden, Orifise opener). Затем можно расширить стенки
корневого канала на 2/3 длины цилиндрическими фиссурны-
ми или алмазными борами или буравами нужного диаметра.
Расширение канала проводят, ориентируясь на пятно плом-
бировочного материала (рис. 293). Уменьшение размера пятна,
смещение его в сторону следует расценивать как следствие от-
клонения режущего инструмента от общего направления хода
корневого канала или его искривление. При правильном поло-
жении режущего инструмента пятно пломбировочного матери-
ала равномерно уменьшается по мере прохождения канала. У
передних зубов следует избегать истончения губной стенки в
придесневой трети корня. Форма канала — цилиндрическая,
коническая. После расширения канала в устье следует создать
так называемую амортизационную полость эллипсовидной фор-
мы, вытянутой в вестибуло-оральном направлении, глубиной
497
Рис. 292. Способы подготовки корня под коронку
на искусственной культе:
а — при разрушении в пределах половины высоты коронки искус-
ственная культя восстанавливает недостающую часть зуба с уче-
том толщины искусственной коронки. Пришеечная часть зуба
препарирована без уступа; б коронка естественного зуба разру-
шена до десны только с губной стороны. Придесневая часть куль-
ти и естественною зуба препарированы без уступа; в — коронка
естественного зуба разрушена до десны. Искусственная культя
смоделирована с образованием уступа на твердых тканях культи
корня; г - при разрушении поддесневой части зуба искусственная
культя отмоделирована с уступом на оральной стороне
2,5—3,5 мм и шириной 1,5—2,5 мм. Это необходимо для улуч-
шения фиксации литой вкладки, предотвращения ротации и
равномерной передачи жевательного давления на стенки корня.
Затем приступают к моделированию искусственной культи со
штифтом.
Прямой способ. Подготовленный корень изолируется от слю-
ны ватными тампонами, полость для штифта освобождается от
опилок струей воздуха, стенки увлажняются отжатой влажной
турундой. Палочка моделировочного воска «Лаваке» разогрева-
ется над пламенем горелки до пластичного состояния, ей при-
дается конусовидная форма и прижимается к поверхности кор-
ня. Полученный отпечаток должен точно отображать культю
коргя и его устье. Заготовленный заранее отрезок стальной ор-
тодонтической проволоки или кламмер диаметром 1—1,5 мм с
овальным кончиком и насечками по всей поверхности вводится
через восковой отпечаток в корневой канал. Выступающая над
корнем часть штифта не должна мешать смыканию зубов. Пос-
498
Рис. 293. Положение пломбировочного материала в просвете
корневого канала при подготовке корня под штифт:
а — при правильном положении режущего инструмента пятно
пломбировочного материала равномерно уменьшается по мере про-
хождения корневого канала; б — при изменении направления бора
размеры пятна не уменьшаются, но оно смещается в сторону от
центра; в - - при искривлении корня пятно уменьшается в разме-
рах и смещается в сторону от центра просвета; г - при сильном
искривлении корня или резком изменении направления бора пятно
пломбировочного материала исчезает
ле затвердевания воска его извлекают из канала и осматрива-
ют. Форма штифта овальная, конусовидная, трехгранная, тол-
щина штифта должна быть не менее 1,0—1,2 мм, а у входа в
канал — 2 мм. В многокорневых зубах основной штифт более
длинный, чем вспомогательный, их длинные оси должны быть
параллельны. Убедившись в точности проделанной работы, при-
ступают к моделировке искусственной культи. Форма и размер
ее зависят от выбранного вида искусственной коронки, ее взаи-
моотношения с корнем (наличие или отсутствие уступа). Над
корнем вокруг штифта необходимо сделать запас воска для мо-
делировки искусственной культи. Пока воск теплый и пластич-
ный, получают отпечаток зубов-антагонистов в положении цен-
тральной окклюзии. Затем лишний воск удаляется и культе зуба
придается выбранная форма. Заканчивая моделировку, необхо-
димо убедиться в точности прилегания восковой конструкции
к корню, восстановлении требуемой формы, нужной степени ра-
499
зобщения с антагонистами и отсутствии возможной деформа-
ции. На зубах с узкими корнями и каналами (боковые резцы
верхней и резцы нижней челюсти) следует моделировать ис-
кусственную культю без применения проволочного штифта, так
как слой воска на штифте получается тонким и плохо отливает-
ся из металла.
При непрямом способе после аналогичной подготовки куль-
ти корня и канала зуба снимается двойной оттиск. Сначала сни-
мают предварительный (ориентировочный) оттиск, а затем, за-
полнив его корригирующей массой, снимают окончательный
двойной оттиск. Перед снятием корригирующего слоя эластич-
ный оттискной материал нагнетается из шприца в корневой ка-
нал и в него дополнительно вставляется пластмассовый штифт.
Канал корня после обработки, моделирования культи или
снятия оттиска закрывается временным материалом для пре-
дотвращения попадания пищи и инфицирования.
1-й лабораторный этап.
При прямом способе восковая репродукция культи отлива-
ется из металла. Готовая культя тщательно осматривается, про-
веряется точность отливки, выявляющиеся наплывы металла
стачиваются.
При непрямом способе отливается огнеупорная модель, ка-
нал заполняется воском, а вся восковая репродукция во время
моделировки не снимается с модели. Отливку из металла про-
изводят непосредственно на огнеупорной модели. Готовая куль-
тя из металла обрабатывается.
2-й клинический этап.
Металлическая культя припасовывается в корне. Оценива-
ется точность формы, прилегание ее к корню, отсутствие вра-
щения вкладки, проверяется взаимоотношение с антагониста-
ми при центральной, боковой и передней окклюзиях. Поверх-
ность культи тщательно обрабатывается, но не полируется, за
исключением участков, прилегающих к десне.
Корень изолируется от слюны ватными тампонами, удаля-
ется временный пломбировочный материал, канал тщательно
дезинфицируется и высушивается. Приготавливается цемент
жидкой консистенции, как для пломбирования каналов. Одна
порция вносится в канал для обмазки его стенок, вторая ис-
пользуется для обмазки штифта искусственной культи, после
чего культя вставляется в корень и удерживается в нем до за-
твердевания цемента.
Снимается двойной оттиск.
500
2-й лабораторный этап.
Изготавливается выбранная искусственная коронка.
3-й клинический этап.
Фиксация искусственной коронки на металлическую куль-
тю с помощью цемента.
В многокорневых зубах при одном хорошо проходимом ка-
нале поступают следующим образом: выбирают хорошо прохо-
димый канал и проходят его на 2/3 длины корня. Второй канал
проходят по возможности до
искривления (контроль рен-
тгенограммы). Затем в хоро-
шо проходимый канал вво-
дят под давлением модели-
ровочный воск и моделиру-
ют коронковую часть. В пло-
хо проходимый канал вводят
заранее подобранный
штифт. Так как каналы не
параллельны, вначале уда-
ляется короткий штифт.
Затем извлекается восковая
композиция. В лаборатории
техник вместо штифта вво-
дит графитовый стержень и
заменяет воск на металл.
Удаляется графитовый стер-
жень, припасовывается
культя с одним штифтом, а
затем вводят второй штифт
через отверстие, ранее за-
полненное графитом. Вся
конструкция фиксируется
на цемент.
При изготовлении ис-
кусственной культи из быс-
тротвердеющей пласт-
массы поступают следую-
щим образом (рис. 294).
К подготовленному кана-
лу корня тщательно припа-
совывается металлический
штифт, выступающая часть
которого (в форме петли,
Рис. 294. Штифтовый зуб с
искусственной культей из
пластмассы или композитно-
го материала:
1 — наружная коронка; 2 - - ис-
кусственная культя; 3 пет-
ля проволочного штифта для
ретенции пластмассы; 4 - при-
корневая часть культи в виде
обратноусеченного конуса для
надежного крепления искусст-
венной. культи на корне; 5 -
цемент; 6 - штифт
501
насечки или расплющенная) должна способствовать удержанию
пластмассы. Существует два способа изготовления культи.
При первом способе канал и культя корня смазываются
слоем вазелинового масла, приготавливается быстротверде-
ющая пластмасса и в виде теста наносится на предвари-
тельно обезжиренный штифт Штифт с пластмассой вводит-
Рис. 295. Анкерная система фирмы
«Cotell Company».
Верхний ряд, а — отвертка; б — мет
чик; в — фреза; г - - каналорасшири-
тель. Нижний ряд: а — якорь (искус-
ственная культя со штифтом, имею-
щим резьбу); б — канал корня с вин-
товой резьбой и расширенным усть-
ем для культи; в — якорь, ввинчен-
ный в канал корня; г — якорь, имею-
щий форму препарированного зуба
ся в канал и извлека-
ется. На непокрытую
часть пластмассовой
культи наслаивают
пластмассу и опять
получают отпечаток.
Это делают до тех пор,
пока не будет получе-
но точное отображе-
ние корневого канала.
Затем пластмасса на-
слаивается на внекор-
невую часть штифта с
избытком. После ее
затвердевания культе
придают форму пре-
парированного под ис-
кусственную коронку
зуба. Изготовленная
культя со штифтом
фиксируется на це-
мент.
При втором способе
в подготовленном кана-
ле цементом фиксиру-
ют проволочный или
стандартный штифт
Устье канала расширя-
ется в виде обратно-
усеченного конуса и
вместе с выступающей
частью штифта закры-
вается быстротвердею-
щей пластмассой. Про-
водят моделировку
культи из пластмассы,
придавая ей необходи-
502
мую форму борами и фасонными головками. При использова-
нии специальных матриц типа «Evicrol» процесс формирова-
ния культи облегчается. Матрица, соответствующая данному
зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холод-
ной полимеризации или композиционным материалом и на-
кладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пласт-
массу, выходящую из-под края матрицы, удаляют, колпачок
разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают модели-
ровку уточнением формы, размеров и взаимоотношений куль-
ти с соседними зубами и антагонистами.
Английская фирма «Cot veil Company» выпускает комплек-
ты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отвер-
ток, фрез, каналорасширителей и метчиков для создания вин-
товой нарезки на внутренних стенках канала (рис. 295).
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Подготовка корня зуба под штифтовую конструкцию; моде-
лирование из воска штифтовой культевой вкладки.
Литература
Основная: 1, 4, 5, 9.
Дополнительная: 1, 2,5.
Тестовый контроль
1. Из какого материала изготавливаются культевые вклад-
ки:
а) золото 853-й пробы;
б) из легкоплавкого металла;
в) из хромокобальтового сплава;
г) из пластмассы;
д) из хромоникелевого сплава.
2. Соотношение корневой части штифтового зуба с наддесне-
вой:
а) 1 : 3;
б) 2 : 1;
в) 1 : 2;
г) 1 : 1.
3. Как должен быть запломбирован канал под штифтовый зуб?
а) только устье канала;
503
б) на 1/2 корня от устья канала;
в) до верхушки корня;
г) на 1/3 от устья канала;
д) не запломбирован;
4. Материал для снятия оттиска под штифтовую культевую
вкладку:
а) гипс;
б) протесил (Protesil);
в) стомальгин;
г) упин (Ypeen);
д) дентафоль.
ЗАНЯТИЕ №7
Тема: Понятие о мостовидных протезах, их состав-
ные элементы. Показания к изготовлению
мостовидных протезов, требования,
предъявляемые к ним. Классификация мо-
стовидных протезов. Материалы, применя-
емые для изготовления мостовидных про-
тезов. Клинико-лабораторные этапы изготов-
ления паяного цельнометаллического мос-
товидного протеза
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Получить понятие о мостовидных протезах,
их разновидностях, материалах, используемых для их изготов-
ления. Научиться определять показания к изготовлению мос-
товидного протеза. Ознакомиться с клинико-лабораторными эта-
пами изготовления паяного цельнометаллического мостовидно-
го протеза.
Контрольные вопросы
1. Понятие о мостовидных протезах, составные элементы. По-
ложительные и отрицательные качества мостовидных протезов.
2. Классификация мостовидных протезов. Материалы, при-
меняемые при изготовлении мостовидных протезов.
3. Показания, противопоказания к применению мостовид-
ных протезов, требования, предъявляемые к их изготовлению.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного и
цельнолитого мостовидных протезов. Недостатки паяных мос-
товидных протезов.
1. Мостовидный протез — это протез, имеющий две и бо-
лее точки опоры на зубах, расположенные по обе стороны де-
фекта зубного ряда. Опираясь на естественные зубы, такие про-
тезы передают жевательное давление естественным путям на
пародонт и тем самым отличаются от съемных протезов, пере-
дающих основное давление на слизистую оболочку. Консоль-
ный протез — вид несъемного протеза, замещающий дефект
зубного ряда при одностороннем расположении опорной части.
В мостовидном протезе различают опорные элементы и про-
межуточную часть, или тело, протеза. Опорными элементами,
при помощи которых протез укрепляется на естественных зу-
бах, могут служить коронки, полукоронки, вкладки, штифто-
вые зубы и другие элементы. Промежуточная часть представ-
505
ляет собой блок искусственных зубов, который может быть цель-
нолитым или комбинированным (фасетки).
Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое
назначение, предупреждая смещение зубов и деформацию окк-
люзионной поверхности, предупреждают стирание и функцио-
нальную перегрузку зубов и височно-нижнечелюстного суста-
ва, передают жевательное давление естественным путем (паро-
доно-мускулярный рефлекс жевательной системы).
Недостатки мостовидного протеза:
1) необходимость препарирования зубов под опорные элемен-
ты;
2) возможность функциональной перегрузки пародонта опор-
ных зубов при неправильном выборе конструкции протеза и ко-
личества опорных зубов;
3) раздражающее действие края искусственной коронки на
краевой пародонт и тела протеза на слизистую альвеолярного
отростка в области протезного ложа;
4) неудовлетворительные эстетические качества;
5) затруднен гигиенический уход за протезом в связи с
несъемностью конструкции.
2. Классификация мостовидных протезов.
По материалу:
— металлические;
— пластмассовые;
— комбинированные.
По характеру крепления:
— несъемные;
— съемные (малые седловидные).
По конструкции:
— цельные;
— составные (паяные).
По отношению промежуточной части к альвеолярному отро-
стку:
— касательные;
— промывные;
— седловидные.
По расположению опорных зубов:
— с двусторонней опорой;
— односторонней опорой (консольные).
По конструкции опорной части протеза:
— цельнометаллические коронки (литые, штампованные);
— комбинированные коронки;
— культевые коронки;
506
— пластмассовые коронки;
— экваторные коронки;
— телескопические коронки;
— полукоронки;
— вкладки, в т.ч. при использовании адгезионной техноло-
гии изготовления мостовидных протезов;
— штифтовые зубы;
— и сочетание всех предыдущих.
По конструкции промежуточной части протеза:
— цельнометаллические;
— комбинированные (фасеточные);
— пластмассовые.
Для изготовления мостовидных протезов используют хро-
моникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые спла-
вы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда.
3. Показания к изготовлению мостовидных протезов опреде-
ляются следующими факторами.
1. Величиной дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2-3
зубов (т.е. при малых дефектах).
2. Топографией дефекта (локализацией).
3. Характером дефекта — включенный или концевой (3-й и
4-й класс по Кенеди, 2-й класс по Гаврилову).
4. Направленность дефекта (прямолинейный или криволи-
нейный).
5. Состоянием твердых тканей и периодонта опорных зубов
и зубов-антагонистов.
6. Окклюзионными взаимоотношениями.
Оптимальным вариантом для изготовления мостовидных
протезов являются малые и средние включенные дефекты, реже
концевые; прямолинейное расположение дефекта; здоровый па-
родонт; средняя величина клинических коронок опорных зу-
бов; правильное положение опорных зубов (их длинные оси па-
раллельны); правильные окклюзионные взаимоотношения.
Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовид
пых протезов.
1. Большие по протяженности дефекты.
2. Дефекты, ограниченные зубами с различной функциональ-
ной ориентировкой волокон периодонта.
Относительные противопоказания к изготовлению мосто-
видных протезов.
1. Подвижные опорные зубы.
2. Низкие клинические коронки опорных зубов.
3. Опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных сил
507
пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими
корнями).
К мостовидными протезам предъявляются определенные
требования, касающиеся в первую очередь жесткости конструк-
ции. Противостоять повышенной физиологической нагрузке
может лишь протез, обладающий достаточной прочностью. Не
менее важны эстетические качества мостовидных протезов (наи-
более выгодны в этом отношении металлокерамические проте-
зы). С точки зрения гигиены большое значение имеет отноше-
ние промежуточной части протеза к окружающим тканям про-
тезного ложа. Во фронтальном отделе она должна касаться сли-
зистой оболочки (касательная форма), а в боковом отделе между
телом протеза и слизистой оболочкой должно оставаться свобод-
ное пространство (промывная форма). В поперечном сечении
форма промежуточной части напоминает треугольник.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного мос-
товидного протеза.
1. Клинический. Препарирование зубов под опорные корон-
ки. Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходи-
мости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2. Клинический. Определение центрального соотношения.
2. Лабораторный. Изготовление опорных металлических
штампованных коронок.
3. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Сня-
тие оттисков с челюстей (с припасованными коронками).
3. Лабораторный. Изготовление промежуточной части мос-
товидного протеза.
4. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полос-
ти рта.
4. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного про-
теза.
5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
1-й клинический этап.
Препарирование опорных зубов под металлические штампо-
ванные коронки не отличается от такового при изготовлении
одиночных коронок, но важным моментом является создание
параллельности обрабатываемых поверхностей (длинные оси
опорных зубов должны быть приблизительно параллельны). От-
тиски снимают альгинатными массами, гипсом или получают
двойной оттиск, который считается более точным. Отпрепари-
рованные зубы покрывают провизорными коронками.
508
1-й лабораторный этап.
По оттискам отливаются модели. При невозможности зафик-
сировать их в положении центральной окклюзии изготавлива-
ются восковые базисы с прикусными валиками.
2-й клинический этап.
Определение центрального соотношения.
2-й лабораторный этап.
Гипсовка восковых шаблонов в артикулятор или окклюда-
тор. Изготовление металлических штампованных коронок.
3-й клинический этап.
Припасовка коронок на опорные зубы. Требования к ним ана-
логичны при припасовке одиночно!, полной коронки. Если ко-
ронка соответствует всем требованиям, снимают рабочий оттиск
с коронками и вспомогательный — с противоположной челюс-
ти.
3-й лабораторный этап.
Перед отливкой гипсовых моделей внутреннюю поверхность
коронки заливают воском, золотые коронки заливают внутри
припоем. Отливают гипсовые модели, загипсовывают в положе-
нии центральной окклюзии в артикуляторе (рис. 296). Прове-
ряют точность прилегания края металлической коронки к шей-
ке зуба, соотношение антогонистов с рядом стоящими зубами.
Если модели, фиксированные в артикуляторе, отвечают всем
требованиям, приступают к моделировке промежуточной части
мостовидного протеза. Для этого гипсовую модель слегка ув-
лажняют, чтобы к ней не прилипал воск, изготавливают воско-
вой валик (он должен быть несколько шире и выше соседних
зубов) и устанавливают его в промежуток между коронками. С
помощью расплавленного воска приклеивают его к модели и
опорным зубами. Пока теплый валик сохраняет пластичность,
модели сжимают до положения центральной окклюзии и полу-
чают на воске отпечаток антагонистов. Моделировку начинают
с разметки валика для определения количества искусственных
зубов, которые будут размещены в области дефекта. Эти зубы
должны быть несколько меньше, жевательные поверхности их
более узкие, чем у естественных зубов, для предотвращения
перегрузки опорных зубов. Жевательные бугорки моделируют-
ся так, чтобы они не мешали боковым движениям нижней че-
люсти. По отношению к альвеолярному отростку промежуточ-
ная часть может располагаться по касательной либо сохранять
промывное пространство. При моделировании промывного про-
странства промежуток между телом протеза и слизистой на вер-
хней челюсти несколько меньше, чем на нижней. В среднем,
509
Рис. 296. Моделирование тела протеза:
а — установление валика на модели; б — оттиск на валике зубов-
антагонистов; в - - моделирование вестибулярной поверхности; г,
д — моделирование жевательной и оральной поверхности; е - вид
готового протеза из воска на модели
величина его от 1 до 1,5 мм (рис. 297). Поверхность, обращен-
ная к слизистой оболочке, имеет скос, который начинается от
язычного края тела и заканчивается у его вестибулярного края.
Толщина язычного края от жевательной поверхности до начала
скоса зависит от высоты опорных зубов и размеров межальвео-
лярного пространства в области дефекта, всегда край должен
иметь закругленные контуры между отдельными зубами, в ме-
стах перехода его в жевательную поверхность и скос. При моде-
лировке верхних передних зубов из эстетических соображений
510
Рис. 297. Формы npt межуточной части
мостовидт го протеза:
а — касательная для передних зубов; б — висячая при высоких
клинических коронках опорных зубов; в — висячая при низких
клинических коронках опорных зубов; г — седловидная металли-
ческая; д,е — висячая с облицовкой губной или губно-жевательной
поверхности; ж седловидная с облицовкой видимых поверхнос-
тей — жевательной ц частично боковых у искусственных зубов
нижней челюсти.
промежуточной части придают касательную форму. Губная по-
верхность промежуточной части моделируется в соответствии с
анатомической формой, присущей данному зубу. Заканчивают
моделировку сглаживанием воска на всех поверхностях путем
легкого оплавления над пламенем горелки наружной поверхнос-
ти восковой репродукции промежуточной части.
Затем восковую репродукцию осторожно снимают, укрепля-
ют на восковом конусе, покрывают огнеупорной массой и отли-
вают из металла.
Существует два метода литья:
— метод литья по выплавляемым моделям из моделировоч-
ного воска в формах из огнеупорного материала;
— метод литья по выплавляемым моделям на огнеупорных
моделях, помещенных в форму из огнеупорного материала.
Первый метод.
После изготовления восковой композиции производится ус-
тановка литникообразующих штифтов и создание литниковой
511
Рис. 298. Установка
литниковой системы
Рис. 299. Расположение
литников при отливке
большого количества
деталей «елочка»
системы. Литниковая система
представляет собой каналы, по ко-
торым жидкий металл подводится
к отливке. Литникообразующие
штифты могут быть металличес-
кие, восковые или одновременно и
те и другие. Толщина штифта дол-
жна быть не менее 1,5 мм и не бо-
лее 3—4 мм, чем толще деталь или
больше ее протяженность, тем боль-
шее количество литников большего
диаметра устанавливается к ней
(рис. 298). Все толстостенные учас-
тки отливки должны иметь допол-
нительно депо жидкого металла
(«муфты») для устранения усадочной раковины, рыхлости и
пористости в металле. К тонким участкам должен быть подве-
ден наиболее горячий металл. Для
сборки блоков с выплавляемыми
моделями пользуются круглыми
подставками из металла. На под-
ставке укрепляют деревянный или
восковой конус и на него устанав-
ливают центральный штифт (диа-
метром 3 — 4 мм), к нему в раз-
ных направлениях «елочкой: при-
клеиваются восковые штифты ди-
аметром 1,5 — 2 мм и длиной 0,5
см, затем к каждому штифту под-
водят смоделированную деталь и
слабо разогретым шпателем, рас-
плавляя воск штифта, приклеива-
ют их к восковому штифту. Тонкие
детали располагаются на вершине
«елочки» (рис. 299). Композицию
покрывают огнеупорным облицо-
вочным слоем. Облицовочная смесь
должна быть пластичной, прочной,
газонепроницаемой, огнеупорной и
расширяться при затвердевании и
нагревании.
Предварительно, за двое суток
проводится гидролиз этилсилика-
512
та, чтобы образовалась ортокремниевая кислота. Этилсиликат
не растворяется в воде, а только в этиловом спирте. Состав:
1) этилсиликат 60 мл, спирт 96 % — 30 мл, подкисленная
вода 10 мл.
2) этилсиликат — 60 мл, спирт 96 % — 40 мл, подкислен-
ная вода 8—10 мл.
3) этилсиликат — 60 мл, спирт 96 % — 40 мл, дистиллиро-
ванная вода 8 мл, НС1 концентрированная — 2 мд.
Подкисленная вода (100 мл воды + 1 мл 50 % НС1) ускоряет
гидролиз этилсиликата.
Составы облицовочного слоя со связанным слоем на основе
этилсиликата:
1. 1 часть гидролизованного этилсиликата (растворенного в
спирте) смешивается с 2 частями маршаллита.
2. Этилсиликат, растворенный в ацетоне, — 30 % и 70 %
маршаллита.
Облицовочный слой со связывающим жидким стеклом: 50—
60 % маршаллита, 50—40 % жидкого стекла
До покрытия для изменения поверхностного натяжения мож-
но использовать мыльный раствор или антистатик.
Нанесение смесь возможно или погружением в сосуд со сме-
сью или обливанием восковой модели этой смесью, на тонкие
участки наносится кисточкой. После равномерного нанесения
слоя смеси дают стечь и посыпают восковую модель с литнико-
вой системой и конусом кварцевым песком. При высушивании
спирт улетучивается, а ортокремниевая кислота превращается
сначала в золь, а потом в гель. Гелинизация ортокремневой кис-
лоты происходит в присутствии паров аммиака. Поэтому, пос-
ле просушки на теплом воздухе в течение 20 минут конус поме-
щают в эксикатор с 0,2—0,3 л 10 % раствор
нашатырного спирта на 20—30 минут . После
этого формы оставляют на 10 — 15 минут на
воздухе для проветривания. Затем аналогич-
ным способом наносят еще 1- 2 слоя огне-
упорной рубашки.
4) Закончив просушку облицо-
вочного слоя, приступают к при-
готовлению литьевой формы
(формовке кюветы наполните-
лем (рис. 300). Кювета пред-
ставляет собой цилиндр из не-
ржавеющей стали высотой 80
мм, диаметром 75—80 мм и
Рис. 300. Кювета для
формовки
7. Пропедевтика стоматологических заболеваний
513
толщиной стенок 2,5—3,0 мм. Форму помещают в кювету, ста-
вят на вибростол, изнутри кювету выстилают калькой. Включа-
ют вибростол и засыпают кварцевый песок на нижний слой. Вык-
лючают вибростол, заливают нижний слой жидким стеклом (кон-
торским клеем), создают так называемую нижнюю пробку. Вклю-
чают вибрзстол и полностью засыпают кювету кварцевым пес-
ком. Выключают вибростол, заливают верхний слой жидким
стеклом — верхняя пробка.
5) После того как формовочная масса затвердеет, кювету ос-
вобождают от подопечного конуса легким вращательным движе-
нием. Выплавка воска проводится в муфельной печи при темпе-
ратуре 40—60°С, которая медленно поднимается в течение часа
до 100—150°С, при этом воск расплавляется и вытекает. Вы-
плавку модельной массы можно вести горячей водой (рис. 301).
6) Так как форма содержит влагу, процессу обжига предше-
ствует зушка. Проводится медленно, во избежание образования
большого количества пара, лучше при температуре 100°С, пос-
ле чего температуру в муфельной печи медленно в течение 2
часов доводят до 800—850—900°С (проводится обжиг формы).
Обжиг необходим для выжигания остатков воска, повышения
газопроницаемости формы, получения необходимого теплового
расширения формы и создания высокой температуры внутри
формы и литниковой системы, для лучшей текучести металла
и заполнения тонкостенных участков формы.
7) Плавка и литье сплава. Применяются следующие спосо-
бы плавки стали:
— электрической дугой;
— кислородно-ацетиленовой и пропановой горелкой;
— в высокочастотных печах.
Рис. 301. Муфельные печи
514
Лучшим способом является плавка в высокочастотной печи,
которая в меньшей степени изменяет физико-химические свой-
ства стали. Существуют аппараты, сочетающие плавку и литье.
Методы литья:
— под давлением (создание давления на металл извне);
— центробежное литье (центрифугированием достигается
вход расплавленного металла по литниковой системе и заполне-
ние формы);
— вакуумное литье (создание отрицательного давления внут-
ри формы).
8) Освобожден те деталей от огнеупорной массы и литнико-
вой системы. После литья опоку охлаждают на воздухе. Осто-
рожно удаляют формовочную массу и освобождают от нее отли-
тые детали. Очистки деталей проводят растворами кислоты или
щелочи, с помощью ультразвукового или пескоструйного аппа-
ратов. Очистка золотых деталей от формовочной массы прово-
дится повторным нагревом на паяльном аппарате и охлаждени-
ем в растворе соляной кислоты. Обработку детали начинают с
удаления литников с помощью карборундовых дисков, камней,
твердосплавных боров. Обработку золотых деталей ведут очень
осторожно, используя надфили или боры.
Второй метод.
Проводится отливка модели из высокопрочного гипса и раз-
метка будущего протеза, изготавливается по гипсовой модели
оттиск-форма из гидроколлоидной массы «Гелин» (рис. 302).
Гидроколлоидная масса разрезается на мелкие кусочки и рас-
плавляется в фарфоровом или стеклянном сосуде на водяной
бане при постоянном перемешивании. Гипсовая модель смачи-
вается под струен холодной воды, закрепляется на дне специ-
альной кюветы, через отверстие в крышке кюветы заливается
расплавленная гидроколлоидная масса. Кювету охлаждают на
воздухе в течение 15 минут, а затем под струей холодной воды
и после полного застывания массы гипсовую модель осторожно
Рис. 302. Кювета для дублирования модели
515
извлекают из полученного оттиска-формы, устанавливают ли-
тейную воронку (конус).
3) Для изготовления огнеупорной модели формовочный по-
рошок «Силамин» растворяют водопроводной водой при соотно-
шении 100 г порошка : 18 мл воды (также можно использовать
«Критасил-2», «Сиолит» — для литья каркасов из неблагород-
ных металлов, «Силаур», «Аурит» — для литья из сплавов зо-
лота). Массу замешивают в резиновой чашке на вибростоле, после
чего закладывают ее шпателем отдельными порциями в гидро-
коллоидный оттиск. По заполнении оттиска через 2—3 минуты
вибростол выключают и модель в оттиске оставляют до затвер-
девания на воздухе в течение 35—40 минут. Начало схватыва-
ния массы 5—7 минут, окончательное отвердевание — 35—40
минут. Затвердевшую модель извлекают из оттиска, помеща-
ют в сушильный шкаф и нагревают до 189—200°С. По дости-
жении указанной температуры модель вынимают из шкафа и
помещают в расплавленный пчелиный воск на 1 минуту (темпе-
ратура воска 150°С).
4) На огнеупорной модели изготавливается восковая репро-
дукция и устанавливается литниковая система.
5) Облицовка восковой композиции формовочной смесью
проводится из того же материала, что и огнеупорная модель
(«Силамин»). Формовочная масса для обмазки приготавливает-
ся более жидкой консистенции: 50 г порошка на 10 мл воды.
6) При формовке модели в металлическое кольцо (кювету)
внутреннюю поверхность кольца выстилают калькой. Модель с
восковой композицией после обмазки закрепляют на металли-
ческой пластинке, затем на пластинку устанавливается кольцо,
которое также фиксируется воском, после чего в кольцо с моде-
лью заливается формовочная смесь на вибростоле.
7) Сушка и обжиг производится в муфельной печи, где тем-
пература постепенно поднимается до 800—850°С. Воск при этом
выплавляется, вытекает, выгорает и испаряется без остатка, а
огнеупорная масса в кювете спекается.
8) Литье. После этого кювета помещается на тигель с рас-
плавленным металлом, и металл заливается в форму центро-
бежным методом, под давлением или путем подачи вакуума.
9) Остывшая отливка легко отделяется от формовочного ма-
териала при легком постукивании об опоку. Очистка от остат-
ков формовочной массы производится в пескоструйном аппара-
те. Отделку протеза и его полировку целесообразно проводить
электрохимическим способом.
Применение специальных огнеупорных моде чей позволяет
516
получить более точную от-
ливку протеза, избежать де-
формации, свести к миниму-
му усадочную деформацию
металла при литье.
Искусственные зубы про-
межуточной части мостовид-
ного протеза обрабатываются
карборундовыми головками
и сглаживаются наждачной
бумагой. Тело протеза уста-
навливают на гипсовую мо-
дель и проверяют точность
отливки, в первую очередь,
плотность прилегания к
опорным зубам. Затем при-
ступают к подготовке дета-
лей протеза к паянию (рис.
303).
Промежуточную часть
Рис. 303. Получение дубли-
рованной модели из огне-
упорной массы
протеза можно спаять с коронками непосредственно на модели
или без нее. Существует метод с предварительной точечной свар-
кой, беспаечный способ соединения, сваривание деталей расплав-
ленным металлом. В этом случае коронка и тело мостовидного
протеза разогреваются до температуры плавления припоя, что
достаточно трудно достичь, но эта методика позволяет исклю-
чить вредное действие припоя. Если процесс паяния проводит-
ся на модели, то сначала на контактной поверхности опорных
коронок, обращенных к телу протеза, удаляют карборундовым
камнем окисную пленку. Устанавливают промежуточную часть
и склеивают ее липким воском с коронками (из последних воск
предварительно удаляют). Протез закрывают огнеупорной сме-
сью гипса с пемзой или песком непосредственно на модели так,
чтобы остались открытыми места спайки.
При паянии мостовидного протеза без модели коронки пред-
варительно очищают от остатков воска, устанавливают на мо-
дель и склеивают их с промежуточной частью липким воском.
Осторожно снимают протез с модели и загипсовывают отдель-
но, в гипс добавляют пемзу, мраморную пыль, песок или ис-
пользуют массу Цитрина — смесь гипса с корундовым минут -
ником. После затвердевания огнеупорной массы воск выплавля-
ется струей кипящей воды. Для полного обезжиривания спаи-
ваемые поверхности обрабатываются кашицей из буры и воды.
517
Модель тщательно просушивается на асбестовой прокладке, на
слабом огне. Прочность соединения припоем деталей протеза
зависит от:
— величины поверхностей соединяемых пайкой;
— чистоты этих поверхностей;
— зазора между зубами;
— структуры образования паечного шва;
— устойчивости к коррозии основного материала и припоя.
Паяние осуществляется в присутствии флюсов. Спаиваемые
поверхности промазывают бурой, равномерно прогревают весь
протез (первоначальный прогрев не более 800°С). Кусочки при-
поя кладут на участи соединения спаиваемых деталей и рас-
плавляют. После охлаждения протеза в холодной воде его отбе-
ливают в течение 0,5 — 1 мин и промывают в горячей воде.
Затем протез осматривают, излишки припоя удаляют карбо-
рундовыми камнями и фасонными головками. Протез устанав-
ливается на модель и проверяется точность соединения тела
протеза с опорными коронками, смыкания с антагонистами.
4-й клинический этап.
Вначале протез осматривается на модели. Оценивается ана-
томическая форма промежуточной части протеза, ее отношение
к альвеолярному краю. Протез дезинфицируется и припасовы-
вается к опорным зубам в полости рта. Наложение протеза про-
водят при помощи копировальной бумаги. Опорные коронки
должны минимально погружаться в зубодесневой желобок, вос-
станавливать межзубные контакты, иметь соответствующую
анатомическую форму и окклюзионный контакт с зубами-анта-
гонистами. Промежуточная часть протеза должна также иметь
плотный контакт с антагонистами и соответствующую анатоми-
ческую форму с губной поверхности. Язычный край протеза
должен быть тщательно закруглен, не иметь резких переходов
от одного зуба к другому. Между телом протеза и альвеоляр-
ным Отростком должно сохраняться промывное пространство
(контролируется при помощи зонда). Тщательно проверяются
окклюзионные взаимоотношения в центральной, передней и
боковой окклюзиях.
4-й лабораторный этап.
Мостовидный протез окончательно шлифуют наждачной бу-
магой и полируют. Можно покрыть нитрид-титаном, золотом,
хромировать (рис. 304).
5-й клинический этап.
До введения в полость рта проверяется качество отделки,
шлифовки, полировки.
518
Мостовидный протез фикси-
руется на опорных зубах времен-
но или постоянно. В первом слу-
чае предполагается дополнитель-
ная коррекция после одной-двух
недель пользования протезом. Во
втором случае протез может быть
фиксирован на постоянный це-
мент сразу же, т.е. на последнем
клиническом приеме.
Недостатком паяных мос-
товидных протезов является
наличие припоя, который состо-
Рис. 304. Обработка
мостовидного протеза
карборундовым камнем
иг из металлов, вызывающих у
отдельных пациентов непереносимость. Также возможно окис-
ление шва припоя, возникновение явлении i альзанизма, , вспа-
ивание протеза на составляющие компоненты пои холодной пай-
ке. Неудовлетворительны э эстетические свойства (металличес-
кий блеск) не позволяют использовать их для замещения де-
фектов фронтального отдела зубной дуги
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Препарирование опорных зубов под металлическую штам-
пованную коронку на гипсовых моделях, фантомах.
Литература
Основная: 1, 4, 5, 9.
Дополнительная: 1, 2, 5.
Тестовый контроль
1. При оценке качества слепка для изготовления мостовид-
ных протезов важны:
а) рельеф зубодесневой бороздки по периметру зубов;
б) точность отображения ъканей в области отсутствующих зубов;
в) точность отображения тканей в области слепых отверстий;
г) отсутствие пор;
д) отсутствие размытых, неточны^ отпечатков.
2. Мостовидные протезы по технологии изготовления под-
разделяются:
а) типичные и консольные;
519
б) цельнолитые и паяные;
в) металлические и неметаллические;
г) съемные и несъемные;
д) литые, гнутые, штампованные.
3. Мостовидные протезы по конструкции промежуточной
части подразделяются:
а) цельнометаллические;
б) паяные;
в) пластмассовые;
г) комбинированные (фасетки).
4. Мостовидные протезы по отношению промежуточной час-
ти к альвеолярному отростку подразделяются:
а) прилегающие;
б) касательные;
в) промывные;
г) седловидные.
ЗАНЯТИЕ №8
Тема: Разновидности мостовидных протезов: ком-
бинированные, цельнолитые, пластмассо-
вые, металлопластмассовые, металлокера-
мические, адгезионные. Показания к их при-
менению. Клинико-лабораторные этапы из-
готовления
Продолжительность занятия: 180 мин.
Цель занятия: Ознакомиться с разновидностями мостовид-
ных протезов, показаниями к их применению, особенностями
клинико-лабораторных этапов изготовления.
Контрольные вопросы
1. Комбинированные мостовидные протезы, клинико-лабо-
раторные этапы изготовления.
2. Цельнолитые мостовидные протезы, клинико-лаборатор-
ные этапы изготовления.
3. Металлопластмассовые мостовидные протезы, клинико-
лабораторные этапы изготовления.
4. Металлокерамические мостовидные протезы, клинико-
лабораторные этапы изготовления.
5. Пластмассовые мостовидные протезы, клинико-лаборатор-
ные этапы изготовления.
6. Адгезивные мостовидные протезы. Показания, противо-
показания. Особенности изготовления.
7. Мостовидные протезы с фиксацией на вкладках и штиф-
товых конструкциях.
1. Стремление сделать протезы более естественными приве-
ло к тому, что промежуточную часть мостовидного протеза об-
лицовывают фарфором или пластмассой. Такой протез называ-
ется комбинированным. Чаще всего их применяют для заме-
щения дефектов зубных рядов во фронтальном и боковых учас-
тках верхней челюсти, при нарушении эстетика лица (рис 305).
Рис. 305. Комбинированные мостовидые протезы
521
Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинирован-
ного мостовидного протеза (паяного мостовидного протеза).
1. Клинический. Препарирование зубов под опорные корон-
ки. Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходи-
мости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2. Клинический. Определение центрального соотношения.
2. Лабораторный. Изготовление опорных металлических
штампованных коронок.
3. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Сня-
тие оттисков с челюстей.
3. Лабораторный. Изготовление промежуточной части (тела)
мостовидного протеза.
4. Клинический. Припасовка каркаса мостовидного протеза в
полости рта.
4. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки
поверхности протеза.
5. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза
в полости рта.
5. Лабораторный. Окончательная полировка мостовидного
протеза.
6. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
1-й клинический этап.
1-й лабораторный этап.
2-й клинический этап.
2-й лабораторный этап.
3-й клинический этап.
Эти этапы не отличаются от аналогичных при изготовлении
паяного мостовидного протеза.
3-й лабораторный этап.
Отливка модели с коронками, моделирование тела протеза
из воска проводится так же, как при изготовлении литых зу-
бов. Потом осторожно острым скальпелем вырезают вестибуляр-
ную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе
для пластмассы. В созданное углубление вводят металлические
или восковые петли точно по центру каждого зуба. После этого
по восковой модели отливают из металла тело протеза, спаива-
ют его с коронками и полируют (рис. 306).
4-й клинический этап.
Припасовка мостовидного протеза в полости рта проводится
по общим правилам.
4-й лабораторный этап.
Моделировка из воска на модели вестибулярной поверхнос-
522
a
в
Рис. 306. Способы укрепления пластмассы в промежуточной
части мостовидного протеза:
а, б - правильно; в — неправильно
ти протеза. Гипсовка в кювету и замена воска на пластмассу
соответствующего цвета. Полировка.
5-й клинический этап.
Припасовка готового мостовидного протеза в полости рта
проводится по общим правилам.
5-й лабораторный этап.
Окончательная полировка протеза.
6-й клинический этап.
Фиксация комбинированного мостовидного протеза в полос-
ти рта на цемент.
2. Так как паяные мостовидные протезы обладают рядом не-
достатков, изготавливаются цельнолитые мостовидные проте-
зы (рис. 307). Показания к ним определяют исходя из общих
положений при определении показаний к протезированию мос-
товидными протезами и особенностей препарирования под ли-
тые цельнометаллические коронки.
Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого
мостовидного протеза.
1. Клинический. Препа-
рирование зубов под опорные
коронки. Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отлив-
ка комбинированной разбор-
ной модели. При необходи-
мости изготовление восковых
базисов с прикусными вали-
ками.
2. Клинический. Опреде-
ление центрального соотно-
шения.
Рис. 307. Цельнолитые
мостовидные протезы
523
2. Лабораторный. Изготовление цельнолитого мостовидно-
го протеза.
3. Клинический. Припасовка цельнолитого мостовидного про-
теза в полости рта.
3. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного про-
теза.
4. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
При изготовлении цельнолитого мостовидного протеза име-
ются особенности.
1-й клинический этап.
При необходимости еще до препарирования изготавливают-
ся диагностические модели и проводится предварительное пла-
нирование конструкции протеза.
2-й лабораторный этап.
Гипсовка моделей в артикулятор. Предварительное и окон-
чательное моделирование опорных зубов и тела мостовидного
протеза проводится одновременно. Перевод восковой модели
протеза в металл. Цельнолитой протез может отливаться как на
огнеупорной модели, так и без нее.
Остальные этапы проводятся так же, как при изготовлении
одиночных литых коронок и мостовидных протезов в целом.
3. Металлопластмассовые мостовидные протезы применяют-
ся в случае, когда предъявляются более высокие требования к
эстетике протеза. Обязательно учитываются показания и про-
тивопоказания к изготовлению цельнолитых протезов, наличие
или отсутствие аллергической реакции на пластмассу.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопласт-
массового мостовидного протеза.
1. Клинический. Препарирование зубог под опорные корон-
ки. Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка разборной комбинипованной мо-
дели. При необходимости изготовление восковых базисов с при-
кусными валиками.
2. Клинический. Определение центрального соотношения.
2. Лабораторный. Изготовление каркаса цельнолитого мос-
товидного протеза.
3. Клинический. Припасовка каркаса в полости рта.
1. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки
протеза.
4. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза
в полости рта.
4. Лабораторный. Окончательная обработка и полировка про-
теза.
524
5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
Все этапы, кроме 3-го лабораторного, не имеют особенностей
и выполняются по общим правилам изготовления и припасов-
ки каркасов цельнолитых несъемных протезов.
3-й лабораторный этап.
Изготовление пластмассовой облицовки проводится из «Изо-
зита». Одномоментно, на опорных коронках и промежуточной
части мостовидного протеза. Наносится полимеризацией грун-
товый, дентинный и прозрачный слои.
4. Разновидностью цельнолитых мостовидных протезов яв-
ляются металлокерамические конструкции, которые в высокой
степени отвечают эстетическим и функциональным требовани-
ям. Показания и противопоказания определяются исходя их
тех же критериев, что и при изготовлении одиночных металло-
керамических коронок, также учитываются общие показания к
лечению мостовидными протезами.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокера-
мических мостовидных протезов.
1. Клинический. Препарирование зубов. Определение цвета.
Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка комбинированной разборной мо-
дели. Изготовление каркаса металлокерамического протеза.
2. Клинический. Припасовка каркаса в полости рта.
2. Лабораторный. Нанесение и обжиг грунтового и дентин-
ного слоев.
3. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полос-
ти рта.
3. Лабораторный. Подкраска и глазурирование. Полировка.
4. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
Особенностью является то, что моделировка и отливка опор-
ных коронок и тела мостовидного протеза проводит одновремен-
но (2 лабораторный этап). Все остальные моменты такие же, как
при изготовле аии одиночной металлокерамической коронки.
5. При локализации дефекта зубного ряда во фронтальном
отделе можно использовать мостовидные протезы, полностью из-
готовленные из пластмассы. Показан протез при ортогнатичес-
ком и прямом прикусе.
Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассово-
го мостовидного протеза.
1. Клинический. Препарирование зубов под опорные корон-
ки. Снятие оттисков.
1. Либора торный. Отливка гипсовой модели. При необходи-
мости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
525
2. Клинический. Определение центрального соотношения.
1. Лабораторный. Изготовление пластмассового мостовид-
ного протеза.
2. Клинический. Припасовка протеза в полости рта.
3. Лабораторный. Окончательная отделка и полировка про-
теза.
4. Клинический. Фиксация пластмассового мостовидного
На 2-м лабораторном этапе
црстеза в полости рта.
Рис. 308. Пластмассовый
мостовидный протез
проводится моделирование из
воска мостовидного протеза по
прикусу. Затем протез снимают
с модели, гипсуют в кювету и
заменяют воск на пластмассу.
Остальные этапы выполняются
так Же, как при изготовлении
одиночной пластмассовой корон-
ки (рис. 308).
6. В связи с появлением ком-
позиционных материалов воз-
ник новый вид несъемных про-
тезов для замещения дефектов
зубных рядов. Наиболее распро-
страненное название — «адге-
зивные» мостовидные протезы. Адгезивный мостовидный про-
тез состоит из якорной (опорной) части, которая может быть в
виде панцирных, чешуйчатых или перфорированных накладок,
полукоронок без пазов, одно- и двуплечих опорно-удерживаю-
щих Кламмеров, широкого многозвеньевого кламмера и других
элементов. Промежуточная часть, как правило, является ком-
бинированной. То есть металлической, с фарфоровой или пласт-
массовой облицовкой.
Адгезионные мостовидные протезы в большинстве случаев
не требуют препарирования опорных зубов, и лишь при необхо-
димости проводится обработка окклюзионной или оральной по-
верхности в пределах эмали, поэтому их применение можно
считать консервативным методом лечения.
Общие показания к применению адгезионных мостовидных
протезов.
1. До 25 лет, когда традиционные мостовидные дротезы не
показаны из-за больших размеров пульпарной полости.
2. Больным по состоянию здоровья (инфаркт миокарда, за-
болевания ССС, психические нарушения и др.), когда требует-
526
ся устранить стрессовую ситуацию за счет уменьшения пребы-
вания в кресле у врача и консервативного подхода к протезиро
ванию.
3. Как временная конструкция, предваряющая последующее
протезирование традиционными несъемными протезами.
4. Больным с повышенной возможностью заболеваний крае-
вого пародонта, когда нежелательно применение традиционных
протезов, т.е. в качестве шинирующей конструкции.
5. При малых дефектах в передних и боковых отделах зуб-
ного ряда.
6. Как вестибулярные пластмассовые или фарфоровые плас-
тинки при цветовых дефектах эмали передних зубов.
7. Как шины, фиксирующиеся на зубы после их ортодонти-
ческого перемещения.
8. Как вкладки в пределах эмали, предотвращающие даль-
нейшее стирание зубов (при металлокерамических антагонистах).
9. Категорический и безапелляционный отказ больных от
препарирования зубов из-за страха перед болью или нежелания
покрыть интактные зубы искусственными коронками.
Внутриротповые условия для применения адгезионных мос-
товидных протезов.
— здоровая эмаль с язычной стороны зубов;
— ортогнатический прикус с малым резцовым перекрытием;
— высокие клинические коронки;
— устойчивые зубные ряды;
— постоянный прикус.
Противопоказания к использованию адгезионных мостовид-
ных протезов.
1. Нарушение структуры опорных зубов.
2. Значительное разрушение кариозным процессом опорных
зубов.
3. Повышенная стираемость зубов и низкие клинические
коронки или аномалии их формы.
4. Подвижность опорных зубов, вызывающая повышенную
нагрузку на адгезионные протезы.
5. Глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.
6. Большая жевательная нагрузка в области промежуточной
части протеза.
7. Поворот и наклон опорных зубов.
8. Парафункция жевательных мышц.
9. Вредные привычки (кусание ногтей, карандаша).
10. Выраженные диастемы и тремы.
11. Заболевания пародонта в тяжелой степени.
527
12. Протяженность дефекта в переднем отделе верхней че-
люсти более 2 зубов, нижней челюсти — свыше трех.
После тщательного клинического обследования и определе-
ния показаний к данному протезированию проводят анализ ди-
агностических моделей, маркировку зон окклюзионных площа-
док — точек смыкания с учетом данных окклюзиограммы.
Подготовка полости рта сводится к созданию места для ох-
ватывающих и окклюзионных накладок и обеспечение парал-
лельности контактных поверхностей опорных зубов. Для этого
проводят консервативную, в пределах эмали, обработку зубов
инструментами с алмазным покрытием, с целью лучшей адге-
зии композита к эмали, создания единственного пути введения
протеза и увеличения площади поверхности его опорно-удер-
живающих накладок. Следующим этапом является снятие от-
тисков и отливка рабочих моделей. Рабочую модель изучают в
параллемометре методом выбора, наносят рисунок каркаса ад-
гезионного мостовидного протеза, устраняют поднутрения и
после этого по обычной методике дублируют ее. На полученную
огнеупорную модель переносят чертеж каркаса и приступают к
моделированию Ц1 етным воском. Моделировка должна быть с
учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонис-
тами, предусматривающей, чтобы будущий протез после обра-
ботки для лучшей стабильности имел толщину 0,5—0,6 мм.
Ложе для пластмассовой или фарфоровой облицовки создается
в зависимости от материала по общепринятой методике. Литье
осуществляется на огнеупорной модели обычным способом. Пос-
ле удаления литников металлический каркас обрабатывают в
пескоструйном аппарате, припасовывают на модели, убирают
излишки материала только с наружной поверхности. В клини-
ке каркас припасовывают с учетом окклюзионных взаимоотно-
шений. После этого проводят полировку наружной поверхности
протеза и изготавливают пластмассовую облицовку. Если это
металлокерамическая конструкция, то наносят грунтовый, ден-
тинный и прозрачный слои. Припасовывают в полости рта и
затем окончательно полируют. Перед фиксацией протеза опор-
ные зубы изолируют от слюны, обрабатывают 30 секунд 30 %
перекисью водорода, сушат ватными шариками, протравлива-
ют 50—60 секунд кислотой, промывают из шприца водой и су-
шат теплым воздухом. На протравленную поверхность зубов и
внутреннюю шероховатую поверхность протеза наносят компо-
зиционный материал и удерживают до полного затвердевания.
Затем удаляют излишки материала, полируют место перехода
металла к эмали опорных зубов резиновыми кругами. Тщательно
528
Рис. 309. Адгезивный мостовидный протез
контролируют окклюзионные взаимоотношения. Пациента на-
значают через 5 дней для контрольного осмотра, в последую-
щем больные, лечение которых проводилось с применение ад-
гезионных мостовидных протезов, подлежит диспансерному
наблюдению (рис. 309).
Недостатки предоставленного метода:
1. Увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхно-
сти.
2. Возможность просвечивания металлического каркаса че-
рез эмаль.
3. Со стороны полости рта виден металл.
4. Невозможность временной фиксации протеза.
7. Достаточно часто применяются мостовидные протезы с опо-
рами на вкладки (рис. 310, 311) и культевые коронки (рис. 312).
В данном случае клинико-лабораторные этапы такие же, как
при подготовке зуба и изготовлении вкладки непрямым мето-
дом, отличие состоит в том, что моделирование вкладки и тела
протеза из воска проводят одновременно.
Рис. 310. Конструкции мостовидных протезов с опорой
на вкладках
529
Рис. 311. Мостовидные протезы с опорой на вкладках
Рис. 312. Изготовление кулыпивой коронки и использование
ее в качестве опоры мостовидного протеза
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Препарирование зуба под цельнолитую коронку на гипсо-
вых моделях, фантомах.
Литература
Основная: 1, 4, 5, 9.
Дополнительная: 1, 3, 7.
Тестовый контроль
1. Из какой пластмассы изготавливают мостовидные проте-
зы
а) редонт, протакрил;
б) этакрил, фторакс;
в) синма;
г) акрилоксид.
2. Показания для изготовления адгезивного мостовидного
протеза:
а) устойчивые зубные ряды;
б) патологическая стираемость;
в) парафункция жевательных мышц;
530
г) высокая клиническая коронка;
д) ортогнатический, постоянный прикус.
3. При изготовлении металлокерамического мостовидного
протеза зубной техник отливает:
а) обычную гипсовую модель;
б) комбинированную модель;
в) разборную модель;
г) комбинированную и разборную модель.
4. Для изготовления металлокерамического мостовидного
протеза используют сплавы металлов:
а) золото 900-й пробы;
б) хромоникелевый сплаз;
в) хромокобальтовый;
г) серебряно-палладиевый.
ЗАНЯТИЕ №9
Тема: Итоговое занятие
Проверка мануальных навыков.
Тестовый контроль знаний.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А; Аль-Ха-
ким А Ортопедическая стоматология. — Смоленск, 2000.
2. Дойников А Л., Синицын В//. Зуботехническое материало-
ведение. — М.: Медицина, 1986.
3. Жулев Е. Н. Материаловедение в ортопедической стома-
тологии. — Н. Новгород, 1997
4. Копейкин ВЛ., Демнер ЛМ. Зубопротезная техника. —
М.: Медицина, 1985.
5. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред.
В.Н. Копейкина. — М.: Триада-Х, 1998.
6. Погодин В. С., Пономорева В. А. Руководство для зубных
техников. — М.: Медицина, 1983.
7. Трезубов В. Н„ Коновалов А П., Курякина Н. В., Митин Н. Е.
Фантомный курс ортопедической стоматологии. — М.: Меди-
цинская книга, 1999.
8. Трезубов ВЛ., Штейнгард М.З., Мишнев Л. Н. Ортопеди-
ческая стоматология. Прикладное материаловедение. — СПб.:
Специальная литература, 1999.
9. Щербаков АС., Гаврилов ЕЛ. и др. Ортопедическая сто-
матология. — М.: Медицина, 1997.
10. Штейнгард М.З., Трезубов ВЛ., Макаров КА. Зубное
протезирование: Руководство по стоматологическому материа-
ловедению. — М.: Медицина, 1996.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Абакаров С. И. Современные конструкции несъемных зуб-
ных протезов. — М.: Высш, шк., 1994.
2. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А, Шамшу-
рина В.Р. Замещение дефектов зубов и зубных рядов яесъеины-
ми протезами. — Смоленск, 1995.
3. Гаврилов ЕЛ. Деформации зубных рядов. — М: Медици-
на, 1984.
4. Гернер MJM., Нападов МА и др. Материаловедение в
стоматологии. — М.: Медицина, 1984.
5. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. — Н. Новгород: НГМА,
1995.
6. Каламкаров ХА Ортопедическое лечение с применением
металлокерамических протезов. М.: Медиа Сфера, 1996.
7. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функ-
циональных окклюзий. — Н. Новгород: НГМА, 2001.
532
ПРОПЕДЕВТИКА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
ЗАНЯТИЕ № 1
Тема: Принципы организации хирургической сто-
матологической помощи населению в горо-
дах и сельской местности
Продолжительность занятия: 90 мин.
Цель занятия: Знать организацию работы и оснащение хи-
рургического отделения (кабинета) стоматологической поликли-
ники; научиться организовывать рабочее место и планировать
работу стоматолога-хирурга.
Контрольные вопросы
1. Принципы организации медицинской помощи населению
РФ, ее задачи.
2. Виды лечебных учреждений, виды и объем медицинской
помощи.
3. Понятия о хирургических вмешательствах.
4. Помещения хирургического отделения (кабинета) стома-
тологической поликлиники и санитарно-гигиенические требо-
вания к ним.
5. Штаты хирургического отделения (кабинета) стоматоло-
гических поликлиник разных категорий.
6. Хирургический инструментарий в хирургическом отде-
лении (кабинете) стоматологической поликлиники.
7. Оборудование в хирургическом отделении (кабинете) сто-
матологической поликлиники.
8. Медикаментозные средства в хирургическом отделении
(кабинете) стоматологической поликлиники и правила их хра-
нения.
9. Обязанности стоматолога-хирурга.
10. Обязанности мед.сестры хирургического отделения (ка-
бинета) стоматологической поликлиники.
11. Обязанности санитарки хирургического отделения (ка-
бинета) стоматологической поликлиники.
12. Медицинская документация в хирургическом отделе-
нии (кабинете) стоматологической поликлиники.
13. Показатели работы врача-стоматолога-хирурга.
Стоматологическую службу в России планирует, направля-
ет и контролирует Министерство здравоохранения Российской
Федерации, а в субъектах Федерации их администрации, в со-
ставе которых имеются комитеты здравоохранения.
534
Хирургические отделения могут быть организованы в сто-
матологических поликлиниках 1-й категории и внекатегорий-
ных при наличии в штате минимум 6 врачей. В них должно
быть 5 помещений: 2 хирургических кабинета-операционных,
предоперационная, стерилизационная, помещение для времен-
ного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках 2— 5-й категорий хирур-
гический кабинет должен иметь не менее 3 помещений: 2 опера-
ционных, предоперационная-стерилизационная (схема № 1).
Площадь хирургического кабинета, имеющего одно стома-
тологическое кресло, составляет не менее 23 кв.м, на каждое
последующее кресло выделяется дополнительно 7 кв.м. В этом
помещении осуществляется диагностическая и лечебная рабо-
та, производится наиболее распространенное хирургическое
вмешательство — удаление зуба. Более сложные операции про-
изводят в операционной № 2.
Стены хирургического кабинета (операционная № 1), стерили-
зационной и предоперационной облицовывают на высоту 1,8 м, а
операционной № 2 — на всю высоту полихлорвиниловой или
лазурованной плиткой. Стены выше панели и потолки хирур-
гического кабинета, операционных, предоперационной и стери-
лизационной окрашивают масляной краской в белый цвет. Пол
покрывают керамической плиткой или линолеумом. Хирурги-
Схема 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
НАЗНАЧЕНИЕ ОРГАНИЗА- ЦИИ оказание хирургической стоматологической помощи населению
ОРГАНИЗА- ЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯ- ТИЯ обучение медицинского персонала структура помещений оснащение мед. оборудованием, инструментами соблюдение асептики и антисептики
СОДЕРЖА- НИЕ ОРГА- НИЗАЦИОН- НЫХ МЕРО- ПРИЯТИЙ повышение квалифика- ции на ФУВ, клинические врачебные конферен- ции, сест- ринские конферен- ции, семи- нары зал ожидания больных, каби- нет приема, сте- рилизационная, предоперацион- ная, операцион- ная, комната для временного пре- бывания боль- ных после опе- рации, анесте- зиологический кабинет стоматологиче- ские кресла, опе- рационный стол, бормашина, нар- козный аппарат, светильники, бактерицидная лампа, набор инструментов для удаления зубов, шприцы, шкафы медицинские, стелы, стулья и ДР- Соблюдение режима рабо- ты, стерили- зация инстру- ментов, пере- вязочного материала, обработка рук хирурга, обра- ботка опера- ционного поля, уборка поме- щений
535
ческие должны иметь приточно-вытяжную вентиляцию, легко
открывающиеся фрамуги и форточки.
В хирургическом кабинете необходимы стоматологические
кресла, бестеневые лампы, столики для инструментов, круго-
вые винтовые табуретки, плевательницы (целесообразно заме-
нить плевательницы индивидуальными почкообразными тази-
ками), электрическая бормашина с рукавом и наконечниками,
борами, торцовыми фрезами, инструментами для удаления зу-
бов и корней.
Операционная № 2 оснащается операционным столом, сто-
матологическим креслом, бестеневой лампой, аппаратом хирур-
гической диатермии, электроотсосом, винтовыми табуретами,
инструментальным столом (для операционной сестры), малым
передвижным столиком для инструментов, столиком для ме-
дикаментов, шовного материала и режущих инструментов; сте-
рилизационными коробками (биксами) со стерильным перевя-
зочным материалом и бельем, наркозным аппаратом, электри-
ческой бормашиной с набором боров, хирургическими и стома-
тологическими инструментами (долота разного размера, зажи-
мы для прикрепления операционного белья, зажимы кровоос-
танавливающие, зеркало стоматологическое, зонд стоматологи-
ческий прямой и изогнутый под углом, зонд пуговчатый, иглы
хирургические трехгранные разных размеров, иглодержатель
прямой, инструменты для снятия зубных отложений, корнцанг
изогнутый, кусачки костные стоматологические, крючок для
скуловой дуги, ложки костные разных размеров, молоток ме-
таллический 200 г, ножницы глазные, ножницы для разреза-
ния повязок, пинцеты: анатомический, хирургический, хирур-
гический глазной, стоматологический изогнутый, проволока
алюминевая, проволока бронзо-алюминевая лигатурная, распа-
тор стоматологический, роторасширитель, ручка для стомато-
логического зеркала, скальпели разных размеров, щипцы и
элеваторы для удаления зубов (набор), щипцы крампонные,
шприцы вместимостью 2, 5,10, 20 мл, в том числе одноразо-
вые, иглы к шприцу разные, языкодержатечь).
В стоматологической поликлинике, оказывающей узкую спе-
циализированную помощь, должна быть операционная
№ 2, дополнительно оснащенная оборудованием, инструмента-
рием и набором имплантантов, хирургической установкой для
обработки кости, лазерной хирургической установкой и др.
Необходимо наличие бактерицидных ламп в операционных.
В предоперационной устанавливают умывальники с холод-
ной и горячей водой, шкафы для инструментов, стол или шкаф
536
с антисептическими растворами, биксы со стерильными сал-
фетками и все необходимое для мытья рук (щетки, тазы и др.).
Рядом с операционной должна располагаться стерилизаци-
онная и сообщаться с ней закрывающимся окном для подачи
инструментов. В стерилизационной оборудуется вытяжной шкаф,
в котором устанавливаются электрические стерилизаторы. Цель-
нометаллические инструменты обеззараживаются в сухожаро-
вых стерилизаторах.
Поблизости от операционной выделяют комнату для времен-
ного пребывания больных после операции с кушетками, крес-
лами, стульями и столиком.
В структуру хирургических отделений стоматологических по-
ликлиник необходимо вводить кабинеты восстановительного лече-
ния и реабилитации для пациентов, выписанных из стационара.
Необходимо наличие анестезиологической службы в составе
хирургического отделения. На 20 врачебных должностей сто-
матологического профиля предусмотрена 1 должность врача-
анестезиолога.
Врачами хирургических стоматологических отделений осу-
ществляется диагностическая и лечебно-профилактическая ра-
бота. Стоматологом-хирургом должна проводиться врач эбно-тру-
довая экспертиза, поскольку среди заболеваний челюстно-лице-
вой области большой удельный вес имеют воспаление и травма
органов и тканей ЧЛО, приводящие к нетрудоспособности паци-
ентов; диспансеризация больных со следующими заболевания-
ми: хроническая стадия остеомиелита челюстей, одонтогенный
гайморит, хронические воспалительные процессы слюнных же-
лез, заболевания нервов лица (одонтогенные невралгии тройнич-
ного нерва, одонтогенный неврит лицевого нерва), предраковые
заболевания ЧЛО, доброкачественные и злокачественные заболе-
вания ЧЛО, аномалии развития и деформации челюстей.
Организация кабинетов восстановительного лечения и реа-
билитации в крупных стоматологических поликлиниках, днев-
ных стационаров позволяет обеспечить преемственность в лече-
нии хирургических стоматологических больных в поликлини-
ке и стационаре, тем самым повышается эффективность лече-
ния и снижается продолжительность временной нетрудоспособ-
ности пациентов, что дает значительный экономический эффект.
Категорией стоматологических поликлиник определяется их
оснащенность, укомплектованность высококвалифицированны-
ми специалистами, а также те задачи, которые они могут ре-
шать. С точки зрения объема оказываемой помощи, стоматоло-
гические учреждения могут быть разделены на 3 уровня. В
537
хирургических кабинетах учреждений 1-го уровня оказывают-
ся простые виды хирургической стоматологической помощи —
удаление зубов (за исключением т.н. сложных случаев), вскры-
тие субпериостальных абсцессов в полости рта, оказание не-
отложной помощи пострадавшим с повреждениями мягких тка-
ней и костей лица и др.
В хирургических отделениях (кабинетах) 2-го уровня ока-
зывается специализированная помощь, осуществляются более
сложные виды поликлинической помощи хирургическим сто-
матологическим больным, проводятся амбулаторные операции,
лечатся больные с воспалительными заболеваниями, неб< лыпи-
ми по объему доброкачественными опухолями ЧЛО, пострадав-
шие с непроникающими повреждениями мягких тканей и кос-
тей лица (не требующие стационарного лечения).
В хирургических отделениях (кабинетах) 3-го уровня осу-
ществляется специализированная стоматологическая помощь на
более высоком уровне и узкоспециализированная помощь. Тут
работают, кроме стоматологов-хирургов, челюстно-лицсзые хи-
рурги. В таких поликлиниках организовываются центры имп-
лантологии, косметологии, восстановительного лечения и реа-
нимации и др.
В настоящее время во многих городах Российской Федера-
ции открыты частные стоматологические кабинеты, где боль-
ные могут получить альтернативную стоматологическую помощь.
А в крупных городах функционируют немало частных стомато-
логических поликлиник, АО закрытого типа, оказывающих
платную стоматологическую помощь. Структуры крупных хоз-
расчетных и частных стоматологических учреждений, оказы-
вающих специализированную помощь с широким использова-
нием западных технологий, должны иметь те же подразделе-
ния, что и государственные стоматологические поликлиники.
В таких учреждениях организуются хирургические кабинеты
(операционные), в соответствии с едиными санитарно-гигиени-
ческими требованиями, утвержденными М3 РФ.
В частных стоматологических кабинетах, не имеющих спе-
циальных помещений для хирургическом деятельности, может
лишь проводиться несложное удаление зуба, неотложная хи-
рургическая стоматологическая помощь: проведение разреза при
субпериостальном абсцессе, квалифицированная врачебная по-
мощь при повреждении мягких тканей и костей лица.
Согласно приказу М3 ССР от 25 января 1988 г. № 50 учет
единиц труда врачей-стоматологов производится по усл энным
единицам трудоемкости (УЕТ).
538
Нормы нагрузки врачей стоматологов, работающих на хи-
рургическом приеме
Удаление временного зуба 0,5
Удаление постоянного зуба 1,00
Сложное удаление с разъединением корней 1,5
Сложное удаление зуба с выкраиванием
слизисто-надкостничного лоскута и резекцией
костной пластинки 3,5
Остановка луночкового кровотечения
без наложения швов 1,00
Резекция верхушки корня 3,00
Шинирование при переломах челюстей
без смещения отломков 8,00
Наложение одного шва 0,25
Основным документом учета работы врача-стоматолога-хи-
рурга является медицинская карта стоматологического больно-
го — форма 043/у (приложение 1).
Приложение 1
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения СССР
Наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 043/у
Утв. Минздравом СССР
04.10.80 г. .№ 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
№20_______________________г.
Фамилия, имя, отчество_________________________
Пол (м., ж?Адрес Возраст
Профессия Диагноз
Жалобы_________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Развитие настоящего заболевания
539
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Осмотр ПОЛОСТИ рта, состояния зубов. У слов- ные обозначе- ния: отсутст- вует-О, ко- рень - R, кари- ес - С, пульпит Р, периодонтит - Pt, пломби- рованный - П, пародонтит - А, подвиж- ность I, и,ш (степень), ко- ронка- К, иск.зуб - И
1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8
4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8
Прикус______________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвео-
лярных отростков и неба_______________________
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ И ЛАБОРАТОНЫХ ИССЛЕ-
ДОВАНИЙ ______________________________________
Медицинская карта состоит из паспортной и медицинской
части. В графе «диагноз» медицинской части регистрируется
диагноз только после полного обследования больного. Допуска-
ется его последующее уточнение, Расширение или даже изме-
нение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть
развернутым, описательным и соответствовать международной
классификации стоматологических болезней.
Жалобы записываются со слов больного или родственников
и должны наиболее полно отражать стоматологический статус
пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вно-
сятся данные со слов пациента и сведения из официальных
медицинских документов.
540
В графе «Развитие настоящего заболевания» указывается
время появления первых признаков заболевания, их причины,
динамика развития, проводимое раннее лечение и его резуль-
таты.
По данным внешнего осмотра заполняют следующую гра-
фу, оценивая состояния кожных покровов, височно-нижнечелю-
стного сустава, лимфатических узлов, подчелюстных, околоуш-
ных слюнных желез и т.д.
Полость рта начинают осматривать с твердых тканей зубов и
тканей пародонта, их состояние отмечают в зубной формуле,
оценивают слизистую оболочку.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечеб-
ных мероприятий разборчиво и подробно ведется «дневник», от-
ражающий жалобы больного на момент обращения, объективный
статус и перечень лечебно-профилактических мероприятий.
Медицинская карта стоматологического больного является
юридическим документом, не выдается на руки пациентам,
хранится в регистратуре 5 лет, затем сдается в архив со сроком
хранения 75 лет.
Приказом М3 СССР от 25 января 1988 г. № 50 утверждены
следующие учебные формы документации:
— листок ежедневного учета работы врача-стоматолога —
форма № 037/у-88 (приложение 2);
— сводная ведомость учета работы врача-стоматолога — фор-
ма № 039-2/у-88 (приложение 3);
— типовая инструкция по заполнению для стоматологов-
хирургов;
— журнал записи амбулаторных операций — форма № 069/у.
541
Приложение 2
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКУД
Форма № 037/у-88
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава СССР
от 25 января 1988 г. № 50
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного
врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
(фамилия, имя, отчество врача)
№ п/п Время приема пациента (ч, мин) Ф.И.О. пациента Год рождения Адрес Первично принятые В т.ч. дети (14 лет 11 мес 29 дн.) Диагноз Фактически выполненный объем работы Санирование I В т.ч. санированные в плановом порядке Условные единицы труда (УЕТ)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
542
Приложение 3
Код формы ______________________
Код учреждения__________________
Мед.доумент _ __________________
Форма № 039/у-88
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава СССР
от 25 января 1988 г. № 50
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета работы врача-стоматолога (зубного врача)
стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
200 г. _________________________
(месяц) (фамилия, имя, отчество врача)
Количественные показатели работы врача-стоматолога
на хирургическом приеме:
1. Принято больных в день.
2. Количество удалений в день.
3. Количество УЕТ в день.
4. Принято первичных больных (в %).
5. Хирургическая активность (%).
6. Осложнения.
Качественные показатели работы врача стоматолога
на хирургическом приеме:
1. Своевременная госпитализация больных (не позднее 24
часов с момента появления показаний).
2. Применение анестезий при операции удаления зубов
543
3. Доведение операций удаления зубов до конца; отсутствие
осложнений.
4. Ранняя диагностика и ранее радикальное вмешательство
при островоспалительных и периапекальных процессах.
5. Ранняя диагностика и ранее радикальное вмешательство
при онкологических заболеваниях.
6. Активное наблюдение больных при наличии воспалитель-
ных заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Ознакомление с оснащением хирургического стоматологи-
ческого кабинета. Освоение устройства, назначения и правил
эксплуатации хирургического инструментария и оборудования
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 4, 10, 11, 14, 15.
Тестовый контроль
1. Сколько должно быть врачей-стоматологов хирургов для
организации хирургического отделения:
а) пять;
б) шесть;
в) четыре.
2. В стоматологической поликлинике 2-3-й категории орга-
низуется
а) хирургический кабинет;
б) хирургическое отделение.
3. Одна должность медсестры в хирургическом кабинете
выделяется на:
а) 0,5 должности стоматолога-хирурга;
б) одну должность стоматолога-хирурга;
в) 0,3 должности стоматолога-хирурга.
4. В хирургическом кабинете на 1 должность стоматолога
хирурга выделяется должность санитарки:
а) 1,0;
б) 0,5;
в) 0,3.
544
ЗАНЯТИЕ №2
Тема: Асептика и антисептика при операциях на
лице и в полости рта. Профилактика СПИДа
и В-гепатита
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Знать методы асептики и антисептики в хи-
рургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, уметь
применять их.
Контрольные вопросы
1. Возбудители и источники хирургической инфекции.
2. Пути передачи инфекции.
3. Понятие антисептики и асептики.
4. Антисептические препараты, механизм их действия, ле-
карственные формы.
5. Виды антисептики: физическая, механическая, химичес-
кая, биологическая, смешанная.
6. Пути распространения инфекции в хирургическом сто-
матоло! ическом кабинете и челюстно-лицевом стационаре.
7. Методы обработки рук врача-стоматолога хирурга.
8. Методы обработки хирургических стоматологических
инструментов: дезинфекция, предстерилизационная обработка,
стерилизация.
9. Хранение стерильных инструментов и материалов в хи-
рургическом отделении стоматологической поликлиники.
10. Уборка и дезинфекция помещений хирургического отделе-
ния стоматологической поликлиники, обеззараживание воздуха.
11. Методы контроля стерильности инструментов, перевя-
зочного материала, рук врача и операционного поля.
12. Особенности обработки инструментов после приема боль-
ных, инфицированных ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом.
13. Меры защиты медицинского персонала хирургического
стоматологического кабинета от инфицирования.
14. Особенности асептики и антисептики при оказании хи-
рургической стоматологической помощи на дому и в полевых
условиях.
Предупреждение развития осложнений воспалительного ха-
рактера является важнейшей задачей в работе врача стоматоло-
га хирурга. Основной закон хирургии — асептика, требует, что-
бы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. ли-
545
I- Пропедевтика стоматологических заболеваний
шейным микроорганизмов. Все мероприятия и способы, благо-
даря которым уменьшается количество микробов в операцион-
ном поле или ране, объединяется понятием «антисептика».
Правила асептики и антисептики в работе стоматолога-хи
рурга включают обработку и защиту рук хирурга, операцион-
ного поля, подготовку инструментов, помещения, защиту боль-
ных и медицинского персонала от инфицирования и предуп-
реждение распространения инфекций. Поэтому изучение этих
правил, использование их в работе, является важным этапом в
освоении будущей специальности.
Асептика — комплекс профилактических мероприятий, на-
правленных на предупреждение микробного загрязнения во вре-
мя операции, перевязок, инъекций и др. лечебных и диагнос-
тических приемов, используя как физические, так и химичес-
кие методы обеззараживания.
Антисептика — комплекс лечебных приемов, направленных
на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании
или организме в целом.
Асептика является методом профилактики хирургической
инфекции, а антисептика — одним из методов лечения после-
дней.
Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечи-
вают стерильные условия работы и уменьшают риск попадания
в рану микробов. Положение «ничто не должно касаться раны,
не будучи обеспложенным» является одним из важнейших прин
ципов хирургии, в том числе хирургической стоматологии.
Для удобства работы и практического применения методов
профилактики инфицирование разделяют на 5 видов: воздуш-
ное, капельное, контактное, имплантационное и смешанное.
Проникновение микроорганизмов в рану:
1) контактное — наиболее практически значимое — внесе-
ние инфекции с предметами, контактирующими с раной;
2) имплантационное — вживленное, внесенное в ткани с ос-
колками, обрывками одежды, постинъекционные абсцессы,
лигатурные свищи;
3) воздушное — вирус герпетической инфекции;
4) капельное — подвид воздушной инфекции.
Загрязнение (контаминация) раны микробами происходит
или в момент нанесения раны (ДТП) или позднее, когда с раной
соприкасаются инфицированные руки, одежда, нестерильный
перевязочный материал.
Известно, что в конце рабочего дня бактериальная обсеме-
ненность воздуха операционного блока увеличивается во много
546
раз. Простая влажная уборка операционной с антисептически-
ми препаратами, проветривание и прекращение в ней работы
на 10—12 часов («отдых» операционной) значительно снижают
запыленность и число бактерий в воздухе операционного блока.
Это вызывает необходимость ограничить деятельность работы
операционного блока 6—8 часами в сутки. Кроме того, необхо-
дим один выходной день для операционного блока, во время
которого (или перед ним) обязательно проведение «генераль-
ной» уборки.
В операционных, перевязочных и других помещениях хи-
рургического отделения успешно применяются ультрафиоле-
товые лучи, от действия которых погибает 90% патогенных мик-
роорганизмов, находящихся в воздухе и на гладких поверхнос-
тях. Большая запыленность воздуха резко снижает бактерицид-
ное действие ультрафиолетовых лучей.
Самая тяжелая в плане лечения — это внутрибольничная
инфекция. Поэтому был издан приказ № 720 от 31.08.78 г. М3
СССР «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойны-
ми хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий
по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Согласно этому при-
казу существует 5 видов уборки операционного блока и хирур-
гического кабинета:
1) предварительная, т.е. влажная уборка перед работой;
2) текущая (во время операции);
3) послеоперационная ,между операциями);
4) заключительная — большая уборка в конце рабочего дня;
5) генеральная, включающая в себя три этапа. Она прово-
дится 1 раз в неделю.
I этап — мойка помещения, мебели 0,5 % моющим раство-
ром (отмытие от лекарственных форм и биологических загряз-
нений).
II этап — дезинфекция поверхностей и стен 3 % раствором
перекиси водорода с 0,5 % раствором СМС (или 0,5 % раство-
ром хлорамина). Экспозиция 1 час с одновременным кварцева-
нием 1 час.
III этап — отмытие дезинфицирующих средств теплой во-
дой и проветривание, кварцевание 30 минут.
Понятие дезинфекции и стерилизации.
Под дезинфекцией понимается уничтожение потенциально
патогенных для человека микроорганизмов. Дезинфекции подвер-
гают: изделия, использованные при гнойных операциях и опера-
тивных вмешательствах у инфекционного больного; пациента, яв-
547
ляющегося носителем патогенных микроорганизмов. Согласно
приказу № 408 от 12.07.89 г. М3 СССР «По снижению заболевае-
мости вирусным гепатитом» все, что соприкасается с больным,
требует поэтапной обработки медицинского инструментария:
1) дезинфекция инструментария (табл. 12);
2) предстерилизационная очистка (табл. 13);
Таблица 12
Дезинфекция изделий медицинского назначения
Метод дезин- фекции Дезинфици- рующий агент Наименование инфекции
При гнойных забо- леваниях и кишеч- пи-капе;itsriBix ин- фекциях бактери- альной и вирусной этиологии При туберкулезе При вирусных инфекциях При анаэробных инфекциях (столб- няк, газовая ган- грена) Применение
Концен- трация (%) Время выдержки Концен- трация (%) Время j выдержки Концен- трация (%) Время выдержки Концен- трация (%) Время выдержки
Кипячение Дистиллиро- ванная вода 30 30 30 Рекомендуется для изделий из стекла, метал- ла, термостой- ких полимер- ных материа- лов, резины
Дистиллиро- ванная вода с натрием двууг- лекислым (питьевая сода) 2 15 2 15 2 15 2 90
Химический Хлорамин 1 30 5 250 3 60 Рекомендует- ся для изде- лий из стекла, коррозионно- устойчивых металлов, полимерных материалов, резины.
Перекись во- дорода (с 0,5% моющего сред- ства) 3 30 3 180 6 90 6 60
Формалин (по формальдегиду) 3 30 10 60 3 30
Дезоксозон - 1 0,1 15 0,1 30
Хлоргекседина биглюконат (гибитан) вод- ный раствор 2,5 30
Спиртовой раствор 2,5 30
Примечание: Время кипячения отсчитывается от момента
закипания. Дезинфицирующие растворы должны иметь тем-
пературу не ниже 18°С. После проведения дезинфекции, изде-
лия медицинского назначения подвергаются предстерилизаци-
онной очистке и стерилизации.
548
Таблица 13
3) стерилизация (табл. 14а, 146).
Предстерилизационная очистка
Процессы при проведении очи- стки Режим очистки Применяемое оборудование j
Температура раствора (°C) Время выдерж- ки (в минутах)
Погружение инструментов, за- грязненных кровью, в раствор ингибитора коррозии (1 % рас- твор бензоата натрия) сразу после использования их в ходе операции или манипуляции 22+5 60+5 - Таз, бачок
Ополаскивание проточной во- дой 0,5+0,1 Раковина
Замачиввние в моющем рас- творе при полном погружении изделия 50+5 15+1 Бачок, раковина
Мойка каждого изделия в мою- щем растворе при помощи ер- ша или ватно-марлевого там- пона 0,5+0,1 Бачок, раковина
Ополаскивание под проточной водой 3,0 Раковина
Ополаскивание дистиллиро- ванной водой 0,5+0,1 Бачок
Сушка горячим воздухом До исчезнове- ния влаги Сушильный шквф
Таблица 14а
Воздушный метод стерилизации (сухой горячий ьзздух)
Режим стерилизации Применяемость Условия проведения стерилизации Срок хранения стерильности . Оборудование
Рабочая температура в камере (°C) Время выдержки (в мин)
180+10 60+5 Рекомендуется для изделий из металла и силиконовой резины Стерилизации подвергают сухие изделия. Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной, бумаги мешочной влагопрочной, бумаги для упаковки продуктов на автоматах мерки Е или без упаковки в открытых емкостях Изделия, простерилизованные в бумаге мешочной непропитанной, бумаге мешочной влагопрочной, бумаге для автоматов марки Е могут храниться 3 суток. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации Стерилизатор
160+Ю 150+5
549
Таблица 146
Химический метод стерилизации
(растворами химических препаратов)
Стерилизующий агент Режим стерили- зации Приме- няемость Условия проведения стерилизации Обо- РУДО- ва- ние
Тем- пера- тура (°C) Время выдерж- ки (в мин)
> Перекись водорода 6% > Деэоксон-1 (1% раствор по надуксусной ки- слоте) > Глютамино- вый альдегид фирмы "REANAL" (ВНР) (2,5% рас- твор по активно- действующему веществу (pH 7.0- 8 5) 18-50 не менее 18 не менее 20 360-5 150-5 45 ±5 360-5 г, - ! Рекомендуется для изделии из поли- мерных материалов, резины, стекла, корроэионностойких металлов Стерилизация должна проводиться при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделие должно быть Промыто стерильной водой двукратно Срок хранения стерили- зованного изделия в стерильной емкости (стерилизационная ко- робка, выложенная сте- рильной простыней) -3 суток Закрытые емкости из стекле, пласт- массы или покрытые эмалью
Дезинфекцию выполняют перед предстерелизационной очи-
сткой.
Качество предстерилизационной очистки хирургических
инструментов, шприцев, игл определяют путем постановки проб.
1. На скрытую кровь:
а) Амидопириновая проба — смешивают равные количества
5%спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты
и 3% перекиси водорода (по 2-3 мл). На контролируемое изде-
лие наносят 2-3 капли реактива. При наличии кровяных заг-
рязнений появляется сине-зеленое окрашивание.
б) Азопирамовая проба — нанесение на инструменты 30 %
раствора азопирама. Изменение цвета реа <тива от розово-фио-
летового до бурого в течение 1 минуты.
2. На наличие остатков СМС — фенолфталеиновая проба.
1 % спиртовой раствор фенолфталеина — изменение окраши-
вания в розовый цвет.
В настоящее время для контроля стерилизации применяют
ся тесты фирмы «Винер» в виде белой ленты в рулоне. Окраши-
вание ее в темно-коричневый цвет говорит о нормальном режи-
ме стерилизации.
Обработка операционного поля и рук хирурга.
Для антисептической обработки рук используют различные
препараты, разрешенные Фармакологическим комитетом, в том
550
числе рецептуру «С-4» (смесь перекиси водорода и муравьиной
кислоты) и хлоргексидина биглюконат (гибитан).
1. Рецептуру «С-4» (первомур) готовят из необходимого ко-
личества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые
смешивают в стеклянном сосуде, последний помещают в холод-
ную воду на 1-1,5 часа и периодически встряхивают. Получен-
ный раствор хранят не более суток в стеклянном сосуде с герме-
тичной пробкой в прохладном месте. Для обработки рук исполь-
зуют 2,4% раствор рецептуры «С-4».
Количество ингредиентов для приготовления рецептуры «С-4»
Количество рабочего раствора (л). 30-33% раствор перекиси водорода Муравьиная кислота Вода (Л)
100% (мл) 85% (мл)
1 17,1 6.9 8,1 Д°1
Раствор готовят и используют только в день операции. Пе-
ред обработкой рук раствором рецептура «С-4» руки моют во-
дой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки
ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо сте-
рильной салфеткой. Затем руки обрабатывают рецептурой «С-
4» в эмалированном тазике, ведре опусканием рук в течение 1
шнуты, после чего вытирают стерильной салфеткой и надева-
ют стерильные перчатки.
2. Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом
(гибитаном).
Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в
стеклянных бутыл ix емкостью по 500 мл. Для обработки рук
используют 0,5% спиртовой раствор препарата. Рабочий раствор
готовят путем разведения препарата в 70% спирте в соотноше-
нии 1:40 (к 40 мл спирта добавляют 1 мл 20% водного раствора
хлоргексидина). Для обработки полости рта используют 0,06 %
водный раствор.
Самым эффективным оказалось использование 0,5 % раство-
ра гибитана для обработки рук хирурга. Предварительное мы-
тье рук с мылом и последующее протирание стерильной марле-
вой салфеткой. Затем дважды по 1 минуте хорошо смоченной
стерильной салфеткой, втирание раствора гибитана.
После хирургической дезинфекции рук на них уже не со-
держатся кожные микроорганизмы. Однако вскоре из протоков
потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности
кожи снова появляются патогенные возбудители хирургичес-
551
кой инфекции, поэтому, с целью асептического проведения опе-
рации необходимо изолировать руки стерильными резиновыми
перчатками. Если резиновые перчатки по каким-либо причинам
отсутствуют, необходимо в течение операции неоднократно по-
вторять обработку рук дезинфицирующими растворами: ополас-
кивать в растворе муравьиной кислоты (рецепт «С-4») через каж-
дые 40 минут. Без резиновых перчаток никогда не следует вы-
полнять операции по поводу гнойных заболеваний.
Чтобы перчатки легко снимались и надевались, кисти рук и
перчатки следует обрабатывать стерильной пудрой. Тальк с этой
целью используют реже, так как при попадании в рану он вы-
зывает образование воспалительных гранулем. Пудра, изготов-
ленная на основе крахмала, полностью резорбируется, поэтому
целесообразно отдать ей предпочтение.
Для обработки рук (перчаток) и операционного поля при-
меняются современные препараты, изготовленные в Германии.
1) «Гигасепт» — для дезинфекции 10 % водный раствор —
1 час; через 2 часа погибают кишечная палочка, туберкулезная
палочка, микобактерии, стерилизация — 10 % водным раство-
ром — 10 часов.
2) «Лизоформин 3000» — для дезинфекции 2 % раствор —
15 минут; стерилизации — 8 % раствор, подогретый до 50°С,
экспозиция 1 час.
3) «АХД-2000» — 5 мл наносится на руки дважды.
4) «Октеиидерм» — 3 мл наносится на руки, втирается в
течение 30 секунд обильно смоченным стерильным тампоном.
Повторяется дважды.
5) «Октенисепт» — для быстрой антисептической обработки
слизистой перед хирургическим вмешательством (полоскание).
6) «Октениман» — для обработки рук и операционного поля
— наносят по 3 мл, втирают 30 секунд (от 3 до 6 раз) в течение
5 минут.
7) «Лизанин ОП» — кожный антисептик. Двукратная обра-
ботка кожи неразбавленным раствором обильно смоченной сте-
рильной салфеткой.
Допускается для дезинфекции кожи лица обработка 70 7о
спиртом дважды. При сильно загрязненной коже лица можно
использовать эфир и бензин (очищенный). Они служат только
для обезжиривания и очистки кожи.
Применять настойку йода для обработки кожи запрещается.
Рабочие раств зры йодоната готовят ex tempore путем разбавле-
ния исходного раствора в 5 раз стерильной водой. Кожу опера-
ционного поля, без предварительного мытья, обрабатывают дву-
552
кратным смазыванием стерильными тампонами, смоченными
5-7 мл раствора йодоната или йодопирона (1% по свободному
йоду).
Приведение полости рта в асептическое состояние — задача
невыполнимая. Известно, что применяемые для дезинфекции
антисептические средства умерщвляют бактерии только при
определенной продолжительности воздействия и в определен-
ной концентэации. Однако растворы антисептиков в концентра-
циях, применяемых для дезинфекции кожи, повреждают сли-
зистую оболочку полости рта. Продолжительное воздействие
антисептического раствора в полости рта в пониженной концен-
трации невозможно, вследствие разбавления раствора слюной
и слизью, что уменьшает эффективность применения с этой
целью антисептических средств.
Большинство стоматологов считают необходимым обрабаты-
вать полость рта перед оперативным вмешательством. Подго-
товка полости рта к операции заключается, главным образом, в
ее очистке. С этой целью проводят тщательное протирание зуб-
ных рядов и слизистой оболочки тампоном, пропитанным теп-
лым физиологическим раствором, раствором гидрокарбоната
натрия или 3% раствором перекиси водорода. Такая очистка
дает больший эффект, чем полоскание антисептическими ра-
створами и, как правило, достаточна при обычном удалении
зубов. В дополнение этого обязательно применяется следующие
антисептики: слаборозовый раствор перманганата калия, подо-
гретый раствор фурацилина 1:5000, 0,06 % водный раствор хлор-
гекседина (гибитана).
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Ознакомление с противомикробным режимом хирургичес-
кого стоматологического кабинета. Освоение способов подготов-
ки рук хирурга и операционного поля к операции.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 10.
Тестовый контроль
1. Выберите оптимальную концентрацию водного раствора
лоргексидина для обработки полости рта перед удалением зуба:
553
a) 1%;
б) 0,06%;
в) 0,2%.
2. Выберите наиболее эффективный антисептик для обра-
ботки полости рта перед операцией удаления зуба:
а) фурацилин;
б) хлоргексидин;
в) перманганат калия.
3. Обработка хирурги геских стоматологических инструмен-
тов после их применения начинается с:
а) с мойки щеткой в проточной воде;
б) дезинфекции;
в) стерилизации.
4. Экспозиция стерилизации стоматологических зеркал в
6% растворе перекиси водорода при температуре 50°:
а) 360 мин;
б) 180 мин;
в) 60 мин.
5. С помощью амидопириновой пробы проверяют:
а) стерильность инструментов;
б) наличие остатков крови.
ЗАНЯТИЕ №3,4
Тема: Особенности обследования хирургического
стоматологического больного. Деонтология
и врачебная этика
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Научиться обследовать хирургических сто-
матологических больных, заполнять медицинскую документа-
цию в хирургическом отделении стоматологической поликли-
ники.
Контрольные вопросы
1. Опрос больных с патологией ЧЛО (выяснение жалоб, анам-
неза заболевания и жизни больного, выявление сопутствующих
заболеваний).
2. Осмотр ЧЛО (лица, полости рта).
3. Пальпация тканей ЧЛО.
4. Перкуссия зубов и костей лица.
5. Понятие «диагноз», виды диагнозов.
6. Последовательность заполнения медицинской документа-
ции при обследовании стоматологического больного и постановке
диагноза.
Клиническое обследование больного состоит из выяснения
жалоб больного, анамнеза заболевания, оценки местного стату-
са, общих симптомов. Клиническое обследование проводят с
целью постановки диагноза.
Опрос начинают с выяснения жалоб в момент обращения
пациента в медицинское учреждение. Выясняют характер, дли-
тельность, интенсивность болей, давность и причину их возник-
новения, выявляют характер ранее проведенного лечения и его
эффективность.
Необходимо установить перенесенные и сопутствующие за-
болевания, переносимость лекарственных веществ, аллергичес-
кий статус больного, условия жизни и труда.
Данные анамнеза и жалобы больного помогают выявить пер-
вые признаки заболевания, на основе которых можно проводить
дальнейшее обследование больного.
При осмотре, который является первым приемом объектив-
ного обследования, обращают внимание на внешний вид боль-
ного, конфигурацию лица, цвет кожи, наличие асимметрии и
дефектов. Изменение конфигурации лица возможно при трав-
555
ме, новообразованиях, воспалительных процессах и др. Ограни-
ченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцессов,
флегмон, рожистого воспаления.
Большое значение придают исследованию лимфатических
узлов лица и шеи. Поднижнечелюстные и подбородочные лим-
фатические узлы пальпируются пальцами правой руки при слегка
наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости
рта и шеи. При этом врач находится перед больным. Во время
пальпации выясняют размер, подвижность, болезненность лим-
фатических узлов. При воспалительных процессах лимфатичес-
кие узлы увеличиваются, подвижны или неподвижны, болезнен-
ны, что является проявлением реактивности организма.
После внешнего осмотра приступают к обследованию полос-
ти рта, которое производят с помощью стоматологического зер-
кала, шпателя, зонда и пинцета. Вначале определяют степень
открывания рта, функцию височно-нижнечелюстных сус авов
(экскурсия головок нижней челюсти, движения челюсти при
открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии
зубов верхней и нижней челюстей), вид прикуса.
Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее
цвет, увлажненность, особенно при наличии жалоб на измене-
ние слюноотделения. При подозрениях на заболевания слюн-
ных желез исследуют их выводные протоки. Камень в прото-
ках выявляют методом бимануальной пальпации. Функцию око-
лоушных слюнных желез определяют по выделению секрета
при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или,
после длительного массажа, появляется только одна капля мут-
ного секрета, то это указывает на заболевание слюнной желе-
зы.
При осмотре языка необходимо обратить внимание на его
размер, цвет, выраженность сосочков (гипертрофия, участки
десквамации).
Пальпацию (ощупывание) применяют для определения со-
стояния тканей лица и слизистой оболочки рта, границ опухо-
ли и припухлости, спаянности участка поражения с подлежа-
щими тканями. С помощью пальпации можно выявить нали-
чие воспалительного инфильтрата, болезненности, флюктуации,
симптом «пергаментного хруста».
Пальпация имеет важное диагностическое значение при
оценке характера язв: наличие плотных малоболезненных или
безболезненных краев, при условии длительного срока ее суще-
ствования является признаком, характерным для злокачествен-
ной опухоли. С помощью пинцета определяют подвижность зу-
556
бов. Различают три степени подвижности зубов: I — незначи-
тельное смещение в одном направлении; II — смэщение в двух
направлениях; III — смещение в горизонтальной и вертикаль-
ной плоскостях.
При осмотре зубных рядов необходимо обращать внимание
на положение зубов в зубной дуге, наличие сверхкомплектных,
аномалийно расположенных зубов. Необходимо обратить вни-
мание на форму коронок зубов, цвет амали и ее состояние. По-
темнение интактного зуба может указывать на гибель пульпы
или является следствием кровоизлияния во время травмы.
При осмотре полости рта осматривают все зубы, а не только
причинный зуб, обращают внимание на наличие кариозных
полостей, их размеры, качество пломбирования.
Для определения состояния периодонта используют перкус-
сию — постукивание по режущему краю либо жевательной по-
верхности пинцетом или ручкой зонда. При наличии воспали-
тельного процесса в периодонте от легких ударов, на которые
нормальный периодонт не реагирует, возникает боль. Удары не
должны быть сильными, необходимо начинать перкуссию со
здоровых зубов.
Диагноз отражает сущность заболевания, ее нозологическую
форму, определяет степень морфологических, функциональных
нарушений, этиопатогенетические особенности проявления и
включает в себя следующие разделы:
1. Морфологические изменения.
2. Функциональная часть.
3. Осложнения, возникшие в результате морфологических
изменений.
4. Сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на
стоматологический статус: аллергологический фон, эндокрин-
ная патология и т.д
Деонтология (от греч. deon, deontos — долг, должное, loros
— учение) представляет собой науку о профессиональном долге
медицинских работников. Близко к деонтологии примыкает
медицинская этика, изучающая морально-этические аспекты
медицины. В хирургическом разделе стоматологии наиболее
остро встает вопрос о моральном, нравственном облике врача, об
умении поддержать пациента, помочь не только профессиональ-
но, но и психологически. Хирургия ассоциируется у большин-
ства нашего населения с болью, кровью, иногда последней на-
деждой. Долг врача-хирурга вселить веру в успешный исход
лечения, ведь настрой пациента очень часто перевешивает чашу
весов в сторону выздоровления.
557
Существуют общепринятые нормы поведения медицинско-
го работника в клинике.
1. Вежливое и уважительное отношение к коллегам и паци-
ентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения,
осторожности при беседе с пациентами.
2. Сохранность врачебной тайны.
3. Определенные требования к внешнему виду: чистый вы-
глаженный медицинский костюм, сменная обувь.
4. Скромность в макияже и прическе, умеренное использо-
вание парфюмерных средств, украшений.
5. Соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм.
Стоматологам-хирургам необходимо помнить о наличии раз-
личных типов реагирования пациентов на болезнь, это следует
учитывать при работе с больным, особенно имеющими тяже-
лые формы патологии челюстно-лицевой области.
Выделяют следующие типы психического реагирования
(классификация А.Е. Личко, Н.Я. Иванова):
1. Гармонический — трезвая оценка своего состояния, реа-
лизм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболева-
ния.
2. Тревожный — непрерывное беспокойство и мнительность
в отношении неблагоприятного исхода болезни.
3. Ипохондрический — сосредоточение на неприятных ощу-
щениях, преувеличение их. Сочетание желания лечиться и не-
верия в успех, боязнь вреда и болезненности процедур.
4. Меланхолический (депрессивный) — удрученность болез-
нью, неверие в выздоровление, суицидальные мысли.
5. Апатический — полное безразличие к своей судьбе, ис-
ходу болезни, пассивное подчинение процедурам.
6. Неврастенический — пациент нуждается в ласке, успо-
коении, участии; становится восприимчивым к разного рода
раздражителям: цвет, запах, свет (самый распространенный тип
реагирования).
7. Обсесивно-фобическиа — появляется суеверие.
8. Сенсетивный — характерна озабоченность неблагоприят
ными впечатлениями от внешнего вида (в гвязи с болезнью),
зависимость от мнения окружающих о болезни.
9. Истерический — требование исключительной заботы и
внимания,
10. Эйфорический — легкомысленное отношение: «само со-
бой пройдет».
11. Анозогнозический — непризнавание себя больным, от-
каз от лечения, отрицание наличия симптомов болезни.
558
12. Эргопатический — даже при тяжести болезни и страда-
ниях «не могут» оставить работу.
13. Паранойяльный — крайняя подозрительность к лекар-
ствам, процедурам.
При общении с пациентами необходимо объективно оцени-
вать их состояние и строить свои отношения с учетом особенно-
стей психического реагирования на болезнь, тяжести течения
патологических процессов и корректировать взаимоотношения
с течением времени, выбирая наиболее благоприятный вариант
общения для пациента.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Освоение методов обследования хирургического стоматоло-
гического больного на фантомах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 10, 14,15.
Тестовый контроль
1. Обследование стоматологического больного необходимо
проводить в следующей последовательности:
а) изучение результатов дополнительных методов исследо-
вания, выяснения жалоб;
б) осмотр, изучение результатов дополнительных методов
исследования, выяснения жалоб;
в) выяснения жалоб, осмотр, изучение результатов дополни-
тельных методов исследования.
2. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических уз-
лов врач запрокинул голову больного кзади, расположившись
справа от больного. Правильно подобрана тактика пальпации
лимфатических узлов?
а) да;
б) нет.
3. К хирургу-стоматологу обратился больной для санации
полости рта. Из анамнеза установлено, что у больного аллерги-
ческая реакция на пенициллин и новокаин. Как следует посту-
пить врачу:
а) госпитализировать в стоматологический стационар;
б) наппавитв на консультацию к аллергологу;
в) проконсультироваться у терапевта.
559
ЗАНЯТИЕ №5
Тема: Специальные дополнительные методы ис-
следования, применяемые в клинике хирур-
гической стоматологии
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Научиться использовать данные специальных
дополнительных методов исследования.
Контрольные вопросы
1. Рентгенологические методы исследования: внутриротовые
снимки, обзорная рентгенография, томография, панорамная
рентгенография, ортопантомография, магнитно-ядерная и ком-
пьютерная томография, электрорентгенография, искусственное
контрастирование, ангиография.
2. Методы функциональной диагностики (электроодонтомет-
рия, реография, полярография).
3. Морфологические методы исследования.
4. Лабораторные методы исследования (общеклинические,
биохимические, бактериологические, иммунобиологические).
5. Радиоизотопная диагностика.
В современной клинической медицине данные, полученные
с помощью объективных методов диагностики, занимают ве-
дущее место. Субъективный подход в оценке состояния боль-
ного, хотя и не исключен полностью, уступает место точным,
поддающимся учету методам. К ним относятся: рентгеноло-
гические, радиоизотопные, функциональные (электроодонто-
метрия, эстезиометрия, реография, полярография, эхоостео-
метрия и др.), лабораторные (морфологические, бактериоло
гические, иммунологические, клинический и биохимический
анализ крови, мочи и др.).
Рентгенологические методы исследования получили в сто-
матологии широкое распространение. Применяется внутри- и
внеротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ког-
да на пленке получают изображение обеих челюстей и всех зу-
бов. Для уточнения локализации инородных тел, границ опухо-
ли, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, исполь-
зуется послойная рентгенография — томография. При заболе-
ваниях слюнных желез, хроническом остеомиелите челюстей,
радикулярной кисте применяют контрастную сиало- и фисту-
лографию.
560
В последние годы в диагностике патологических процессов в
ЧЛО значительное распространение получили методы ультразву-
ковой диагностики, тепловидения и компьютерной томографии.
Компьютерная томография эффективна при исследовании
носовой полости, околоносовых пазух, стенок и полости орбиты,
основной и решетчатой кости, височно нижнечелюстного суста-
ва. Данный метод позволяет выявить изменения тонких кост-
ных структур и мышечно фасциальные нарушения, обычно со-
путствующие поражению костей, которые невозможно обнару-
жить при традиционном рентгенологическом исследовании и
томографии.
Электроодонтометрия — измерение минимальной силы тока,
на которую «рзагирует» пульпа или ткани периодонта. Реак-
ция пациента в норме возникает при воздействии электричес-
ким током на здоровый зуб силой 2 — 6 мкА.
Эстезиометрия — метод исследования болевой чувствитель-
ности мягких тканей челюстно-лицевой области при псмощи
покалывания острым предметом (иглой) или специальным при-
бором — альгезиметром.
География — бескровный метод исследования сровоснабже-
ния органов и тканей, основанный на регистрации изменений
сопротивления тканей при прохождении через них тока высо-
кой частоты. Используется для изучения микроциркуляции в
мягких тканях при пластических операциях, в костной ткани
при гнойно-некротических процессах и травме (это может слу-
жить ориентиром для выбора метода лечения и оценки сроков
реабилитации больных).
Полярография — электрохимический метод изучения окис-
лительно-восстановительных процессов, т.е. трофики и репара-
тивных свойств тканей. Используется для оценки степени тя-
жести воспалительных процессов, контроля проводимого лече-
ния, прогноза возможных осложнений.
Эхоостеометрия — метод определения плотности костной
ткани при прохождении ультразвуковых волн. Применяется для
диагностики и контроля за проводимым лечением при перело-
мах челюстей, одонтогенном и травматическом остеомиелите,
кистах челюстей.
Морфологическое исследование — включает исследование
клеточного состава раневой поверхности, экссудата, лимфати-
ческого узла или участка ткани. Применяется для проведения
дифференциальной диагностики воспалительных и гиперплас-
тических процессов, опухолей. Различают цитологический и
гистологический методы.
561
Цитологический метод исследования основан на изучении
структурных особенностей клеточных элементов. Материал по-
лучают путем отпечатка соскоба или пункции. Отпечатки с
раневой поверхности могут быть получены двумя способами:
1. Сухое обезжиренное стекло прикладывают к эрозии или язве
слизистой оболочки рта, красной кайме губ или коже. 2. Стол-
бик ученической резинки размером 5x5 мм, предварительно
простерилизованный кипячением, прикладывают к раневой по-
верхности, а затем к обезжиренному предметному стеклу.
Для получения материала с глубоких участков язвы, гипер-
пластических и опухолевых разрастаний делают соскоб.
Для получения материала с участка уплотнения, из увели-
ченных лимфатических узлов пользуются методом пункции. С
этой целью применяют шприц вместимостью 5—10 мл с иглой
6—8 см. При необходимости трепанации кости пользуются иг-
лами Куликовского и Бира.
Биопсия — предполагает иссечение участка ткани для микро-
скопического исследования с диагностической целью. Для био-
псии достаточно взять кусочек ткани размером 5-6 мм, но он дол-
жен быть получен с места наиболее выраженных изменений и вклю-
чать часть пограничных тканей. Взятый материал сразу же фик-
сируют в 10 % растворе формалина, а в направлении указывают
краткие клинические данные и предполагаемый диагноз.
Бактериологическое исследование провидят для выявления
возбудителя заболевания при острых гнойных воспалительных
процессах, специфических инфекциях.
Иммунобиологическое исследование используют с целью
выявления реакции организма на ВИЧ-инфекцию, сифилис;
для исследования иммунного статуса, выяснения результатов
серологических реакций и др.
Клинический анализ крови — отражает состояние организ-
ма в ответ на травму мягких тканей, воспаление или перелом
костной ткани. На начальных стадиях сразу после перелома —
гипопротеинемия, ацидоз. В ходе заживления перелома очень
важны биохимические результаты исследования белкового и
углеводного обмена. Важным является показатель оксипролина
— аминокислоты, входящей в состав коллагена. При воспали
тельных заболеваниях челюстно-лицевой области отмечается
лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия. Щелочная фос-
фатаза лейкоцитов крови изменяется раньше, чем появляется
лейкоцитоз.
Исследование мочи является показательным при обширных
травмах, сочетанных переломах, шоковом состоянии. Измене-
562
ния касаются количества и состава выделяемой мочи. При ра-
нах и переломах, осложненных воспалительным процессом, из-
меняется относительная плотность мочи, в ней могут появиться
сахар, белок, бактерии, лейкоциты, кровь. Исследование мочи
может дать сведения о всасывании лекарственных веществ.
Радиоизотопная диагностика используется для изучения
динамики обменных процессов в костной ткани, контроля за-
живления переломов, прогнозирования осложнении воспалитель-
ного характера и т.д. В качестве индикатора применяют остеот-
ропные препараты 85Sr, 9Вп1Тс. Чаще используют метод наруж
ной радиометрии и компьютерной сцинтиграфии. На основа-
нии результатов радиометрических исследований строят гра-
фики, отражающие динамику накопления и виведения изото-
па в процессе заживления перелома.
Радиоизотопная индикация является ведущим методом в
изучении особенностей минерального обмена в костной ткани
при переломах в связи со способностью костной ткани к избира-
тельному поглощению остеотропных меченых соединений.
Данные, полученные при обследовании больного, записыва-
ют в медицинскую карту стоматологического больного (уч. фор-
ма № 043/у) (схема 2).
Схема 2
563
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Ознакомление с приборами и оборудованием для специаль-
ных дополнительных методов исследования.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 10.
Тестовый контроль
1. Для исследования кровообращения тканей ЧЛО использу-
ют:
а) контрастную рентгенографию;
б) реографию;
в) эстезиометрию;
2. У больного выявлена инфильтративно-язвенное образова-
ние на красной кайме нижней губы. Какой метод исследования
необходим для уточнения диагноза?
а) рентгенография;
б) цитологическое исследование;
в) реография.
3. К хирургу-стомалогу обратился больной с жалобами на
болезненное жевание и онемение кожи нижней губы и подбо-
родка слева, появшиеся после удара кулаком в лицо. Какой
метод исследования необходим для уточнения диагноза?
а) реография;
б) рентгенография;
в) общий анализ крови.
4. Для диагностики неврологических нарушений проводят:
а) реография
б) полярографию;
в) электроодонтометрию, эстезиометрию.
ЗАНЯТИЕ №6
Тема: Оперативные вмешательства в полости рта,
на лице и челюстях
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Изучить особенности оперативных вмеша-
тельств в челюстно-лицевой области.
Контрольные вопросы
1. Анатомо-топографические и физиологические особенно-
сти тканей и органов ЧЛО.
2. Подготовка больного к операции.
3. Подготовка полости рта больного к операции (санация
полости рта).
4. Обработка операционного поля.
5. Цель оперативных вмешательств на лице.
6. Типичные разрезы для подхода к органам, с учетом стро-
ения кожи, расположения нервов, крупных сосудов, жеватель-
ных и мимических мышц.
7. Требования, предъявляемые при выполнении разрезов и
зашивании раны.
8. Виды швов, техника их наложения.
9. Шовный материал, инструментарий.
10. Техника остановки кровотечения.
Перед операцией больной должен быть тщательно обследо-
ван и соответственно подготовлен.
Перед проведением плановой операции больному обязатель-
но проводят санацию полости рта. Кожа и слизистые оболочки
должны быть чистыми и не подвергнуты изменениям воспали-
тельного или травматического характера.
Кожу лица обрабатывают дважды 70% спиртом или 0,5%
спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата; полость рта
— дезинфицирующим раствором.
Операционное поле отграничивают стерильными простынями.
Оперативные вмешательства проводят с учетом анатомо-то-
пографических, биологических особенностей ЧЛО (обширная
сеть кровеносных сосудов, нервных стволов, близость к дыха-
тельным и пищеварительным путям, ЛОР-органам, мозговому
черепу и мозгу) и больших требований, предъявляемых к ре-
зультатам хирургического лечения.
565
Цель операции — устранение функциональных и эстетичес-
ких нарушений поврежденного органа.
Разрезы на лице выполняются с учетом расположения вет-
вей лицевого нерва, естественных складок и хода крупных сосу-
дов (рис. 313). Кожные покровы рассекают перпендикулярно
под утлом 90°, дальнейшее рассечение тканей должно быть строго
послойным.
При проведении разрезов в полости рта необходимо помнить
о расположении выводных отверстий и ходе выводных протоков
слюнных желез, язычного нерва, одноименной артерии и вены,
сосудисто-нервных пучков, выходящих из большого небного и
резцового отверстий.
Для предупреждения осложнений в послеоперационном пе-
риоде необходимо избегать травмирования краев раны пинце-
том и зажимами, обеспечить хорошее их совмещение и отсут-
ствие натяжения тканей.
При длительных операциях открытые раны необходимо час-
то смачивать физиологическим раствором. По ходу операции
Рис. 313. Направление разрезов на лице:
1 - височный разрез; 2 верхнеглазничный разрез; 3 - скуловой
разрез; 4 околоносовой разрез; 5 срединный разрез; 6 верх-
ний щечный разрез; 7 нижний щечный разрез; 8 околоушный
разрез; 9 шейный разрез; 10 челюстно-краевой разрез; 11
передневисочный разрез; 12 разрез для отслойки височной мыш-
цы; 13 разрез по нижнему краю глазницы
566
проводят тщательный гемостаз. При капиллярном кровотече-
нии производят прижатие сосуда марлевым тампоном, наложе-
ние кровоостанавливающего зажима или термокоагуляцию. При
перерезке сосуда на его концы накладывают кровоостанавлива-
ющие зажимы и перевязывают или прошивают кетгутом.
При некоторых оперативных вмешательствах (удаление об-
ширных сосудистых, злокачественных опухолей и др.) для пре-
дупреждения обильного кровотечения производят предваритель-
ную перевязку крупного сосуда (лицевая, височная, наружная
сонная артерии), обеспечивающего кровоснабжение тканей дан-
ной области; производят перевязку сосудов на протяжении.
Материал для швов.
В хирургической стоматологии применяют два вида шов-
ных материалов:
— рассасывающиеся (обычный и хромированный кетгут);
— нерассасывающиеся (шелк, нейлон, полистер,пропилен,
конский волос).
При наложении швов на кожу, слизистую оболочку, надкос-
тницу применяют режущие (трехгранные) иглы, на рыхлые
мягкие ткани — круглые, конусообразные.
Иглы удерживаются при помощи иглодержателей. Вкол иглы
производят перпендикулярно поверхности раны, на одинаковом
расстоянии от краев раны, края должны соприкасаться очень
ровно и без натяжения.
Раны следует зашивать послойно. На мышцы, фасции, под-
кожную клетчатку накладывают погружные кетгутовые швы,
на слизистую оболочку — узловатые, на кожу — узловатые,
горизонтальные и вертикальные матрацные, внутридермальные
непрерывные швы (косметические) (рис. 314—316),
Рис. 314. Простой узловой шов
567
a = b, c = d, e=f
На лице швы снимают на 6-7-й день, внутридермальные -
на 8—10-й день, в зависимости от возраста больного, натяже
ния тканей и других индивидуальных условий.
568
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Освоение способов остановки кровотечения и техники нало-
жения швов на фантомах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 7, 10, 15.
Тестовый контроль
1. Кожу лица перед операцией обрабатывают:
а) 0,5 % раствором хлоромина;
б) 5% раствором йода;
в) 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
2. При оперативных вмешательствах кожные покровы и сли-
зистая оболочка рассекаются:
а) перпендикулярно;
б) под углом 45°;
в) под углом 30°.
3. Разрез в полости рта проводится
а) перпендикулярно ходу выводных протоков слюнных же-
лез;
б) параллельно ходу выводных протоков слюнных желез.
4. У взрослых швы на лице снимают:
а) на 6-7-й сутки;
б) на 3-е сутки;
в) на 12-е сутки.
ЗАНЯТИЕ №7
Тема: Ведение больных после операций на мяг-
кихтканях, лицевыхкостях^в полостирта
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Рассмотреть принципы общего и специально-
го послеоперационного ухода за больными с различными забо-
леваниями и повреждениями ЧЛО, вопросы питания.
Контрольные вопросы
1. Особенности послеоперационного ухода у больных с раз-
личными заболеваниями и повреждениями ЧЛО.
2. Особенности питания у больных с различными заболева-
ниями и повреждениями ЧЛО.
3. Уход за полостью рта.
Период после хирургических вмешательств на лице и поло-
сти рта имеет ряд особенностей, от которых зависит исход опе-
рации.
Эти особенности обусловлены характером патологического
процесса, сложностью топографических и функциональных со-
отношений органов полости рта и тканей ЧЛО, состоянием здо-
ровья больного.
Для нормального заживления операционной раны и для вос-
становления функционального равновесия тканей, нарушенных
оперативным вмешательством прежде всего необходим покой,
который следует обеспечить с момента окончания операции и
до снятия швов.
При обширных операциях в ЧЛО (резекция челюсти, кост-
нопластические, образование филатовского стебля и др.) боль-
ному назначают в первые дни постельный режим. После любой
операции, даже очень небольшой, необходим покой в проопери-
рованной области, который достигается в одних случаях нало-
жением соответствующей повязки, в других — ограничением
движений мимической и жевательной мускулатуры, элементов
ВИЧ сустава и т.п.
Для предотвращения аспирации рвотных масс в палате боль-
ному следует лежать в постели без подушки с повернутой набок
головой. Чтобы предохранить рану от загрязнений во время рво-
ты, повязку покрывают клеенкой. У больных после операции в
570
полости рта бывает повышенное выделение слюны. При нару-
шении глотания, слюна в большом количестве вытекает изо рта
и попадает на одежду, грудь, моцевирует кожный покров, спо-
собствует развитию воспалительных легочных осложнений. В
этих случаях больному придают полусидячее положение, под-
вешивают под подбородок специальные слюноприемники. Для
профилактики бронхопульмональных осложнений назначают
дыхательную гимнастику.
Во время операции и после нее больной теряет большое ко-
личество жидкости (кровь, тканевые соки, пот, слюна), что мо-
жет привести к обезвоживанию организма, поэтому в первые
дни после операции необходимо в достаточном количестве по-
ить больного кипяченой водой, чаем, компотами.
Очень важно избавить больного от боли в оперированной об-
ласти, обеспечить хороший сон. С этой целью назначают седа-
тивные, снотворные, обезболивающие средства. Целесообразно
применение холода в виде пузыря со льдом поверх повязки в
течение первых 2 — 3 дней. Холод успокаивает боль и благо-
творно влияет на заживление операционных ран.
Необходимо следить за температурной реакцией. Если тем-
пература тела больного повышается в вечернее время дольше
трех дней, надо искать причину в ране и прежде всего думать о
начинающемся гнойном воспалении. При обнаружении гемато-
мы или воспалительного инфильтрата, следует снять два-три
шва, раздвинуть края раны, дать отток экссудату. Экссудат не-
обходимо взять на бактериологическое исследование и опреде-
лить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
Перевязка после операции не менее ответственна, чем опе-
рация, и поэтому ее должен проводить сам хирург, оперировав-
ший больного. Перевязку следует проводить осторожно и не-
жно, не причинять излишнюю боль. Необходимо успокоить боль-
ного, подтвердить, что операция прошла хорошо и что рана за-
живает нормально.
В зависимости от характера операции одних больных следу-
ет перевязывать редко, других — часто.
Больных с воспалительными процессами или какими-либо
осложнениями, развившимися в послеоперационный период,
следует перевязывать ежедневно или даже несколько раз в день.
У больных с гладким течением послеоперационного периода
смена повязок производится по мере их ослабления или за-
грязнения.
571
Особенности организации питания хирургических
стоматологических больных
После операций в ЧЛО, а так же у больных с переломами
челюстей значительно нарушаются нормальные условия при-
ема пищи.
Обычному приему пищи в одних случаях препятствуют бо-
левые ощущения, в других — наличие в полости рта специаль-
ных шин или аппаратов для удержания отломков челюстей.
В зависимости от характера заболевания, для питания боль-
ных используют в основном диету трех видов:
— челюстную первую или зондовую;
— челюстную вторую;
— общий стол,
Диету первую или зондовую назначают тяжелым больным
после обширных оперативных вмешательств, когда нарушают-
ся все компонента акта приема пищи — состние, жевание и
глотание. Пища доводится до полужидкого состояния. Через
желудочный или дуоденальный зонд больного кормят 3-4 раза в
день подогретой до 40—50° калорийной и витаминизированной
пищей.
Вторую челюстную диету назначают тогда, когда нарушает-
ся жевание, а глотание и сосание сохранено. Пищу доводят до
сметанообразной консистенции и дают больному с помощью
ложки или резиновой трубки надетой на носик поильника.
Общий стол (стол № 15) назначается в предоперационном и
послеоперационном периоде больным, которые не нуждаются в
специальном питании.
Помимо высококалорийных и витаминизированных продук-
тов во избежание застойных явлений в кишечнике в пищу необ-
ходимо вводить продукты, содержащие клетчатку и другие бал-
ластные вещества, регулирующие пищеварение, а также созда-
ющие чувство сытости. Стоматологические больные нуждают-
ся в большом количестве жидкости (до 2 литров и более), осо-
бенно больные со слюнотечением.
Прием пищи осуществляется 4—5 раз в день.
Лекарства, назначаемые внутрь, вводятся в измельченном
виде вместе с пищей (рис. 317).
Парентеральное питание рассматривается как дополнитель-
ное и назначается на короткое время — до 10 суток.
Парентерально в организм можно вводить:
1) белковые препараты (смеси аминокислот: аминопептида,
гидролизата козеина, гидролизина,аминокровина и др.);
2) энергетические вещества: 5 %, 10 % растворы глюкозы.
572
Рис. 317. Кормление больного из поильника:
а — самостоятельно; б - : ежа чего больного
5% этиловый спирт и др., водорастворимых витаминов С и груп-
пы В, минеральных веществ (соли натрия, кальция, калия и др.).
Огромное значение в общем комплексе лечебных мероприя-
тий имеет правильно организованный уход за полостью рта.
После операций в ЧЛО в значительной мере снижается само-
стоятельная очистка полости рта, нарушается функция жевания.
Пищевые остатки, сгустки крови, слизи задерживаются во рту,
в межзубных промежутках и т.п., создают благоприятную почву
для размножения патогенных микроорганизмов.
Очистка полости рта лучше всего достигается промыванием
под давлением струей жидкости. Для промывания применяют
теплый (37-38°) раствор марганцовокислого калия или фураци-
лина (1:5000). Промывание производят 3—4 раза в день и обя-
зательно после приема пищи. Ходячие больные сами промыва-
ют полость рта, лежачим промывание проводит обслуживаю-
щий медицинский персонал (рис. 318).
Рис. 318. Промывание полости рта:
а - самостоятельно; б - у лежачего больного
573
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Ознакомление с при типами организации ухода и питания
у больных с различными заболеваниями и повреждениями че-
люстно-лицевой области.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 1, 3, 8, 10, 12, 13.
Тестовый контроль
1. Для профилактики сронхопульмональных осложнений в
послеоперационном периоде необходимо проводить:
а) дыхательную гимнастику;
б) санацию полости рта;
в) частые полоскания полости рта антисептиками.
2. Больным, не нуждаюьцимся в специальном питании, на-
значают:
а) стол №15;
б) вторую челюстную диету;
в) зондовую диету.
3. Парентеральное питание можно назначить на срок:
а) не более 10 дней;
б) до трех недель;
в) до одного месяца.
574
ЗАНЯТИЕ №8
Тема: Местные анестетики, применяемые для
обезболивания. Виды местного обезболива-
ния. Потенцированное местное обезболива-
ние. Премедикация
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Изучить клинико-фармакслогическую харак-
теристику медикаментозных средств, применяемых для мест-
ного обезболивания: местных анестетиков, наркотических и
ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, сосу-
досуживающих средств; способы обезболивания тканей при опе-
рациях в ЧЛО. Научиться составлять план обезболивания, вы-
бирать анестетик и вид местного обезболивания при операциях
на лице и в полости рта.
Контрольные вопросы
1 Медикаментозные средства, обладающие местно-анесте-
зирующим действием. Их физико-химические свойства.
2. Механизм действия местных анестетиков (новокаин, три-
мекаин, лидокаин, дикаин и др.).
3. Лекарственные формы местных анестетиков, способы их
применения, разовые дозы. Правила хранения медикаментоз-
ных средств для местного обезболивания.
4. Сосудосуживающие средства, применяемые одновремен-
но с местными анестетиками, механизм их действия, высшие
разовые дозы, показания к применению.
5. Способы введения местных анестетиков. Аппликационное
и инфильтрационное обезболивание в ЧЛО.
6. Проводниковое обезболивание в ЧЛО. Преимущества и
недостатки каждого вида обезболивания.
7. Потенцированное местное обезболивание. Показания, про-
тивопоказания к его применению.
8. Лекарственные средства, применяемые для потенцирован-
ного обезболивающего эффекта местных анестетиков.
9. Показания для применения карпулированных анестети-
ков.
Большинство стоматологических вмешательств сопровождает-
ся болевыми ощущениями, поэтому обезболивание при их прове-
дении является одной из наиболее актуальных проблем стомато-
логии. Мероприятия, с помощью которых достигается блокирова-
575
ние болевой чувствительности на определенном участке тела при
сохранении сознания больного, носят название местного обезболи-
вания. Появление местного обезболивания связано с открытием в
1879 г. Анрепом местноанестезирующего действия кокаина кото-
рый с 1884 г. начали использовать в медицине. В настоящее вре-
мя кокаин не применяется из-за побочных действий (токсичность
и развитие лекарственной зависимости).
Местное обезболивание может быть достигнуто различными
способами: путем аппликации на слизистую оболочку анесте-
тиков (1—2 % раствор дикаина, 10 % раствор (аэрозоль) лидо-
каина, раствор хлорэтила, 5—20 % раствор анестезина в масле)
и внутритканевое введение раствора анестетика.
Аппликационный метод применяют для обезболивания сли-
зистой оболочки носа при пункции верхнечелюстной пазухи, а
также места вкола иглы перед инъекционной анестезией. Боль-
шинство оперативных вмешательств, болезненных манипуляций
на лице и в полости рта производят под инъекционным обезбо-
ливанием. В хирургической стоматологии применяют инфиль-
трационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной анестезии происходит послойное
пропитывание тканей анестетиком. Блокируются чувствитель-
ные окончания и нервные стволы, находящиеся в зоне распрос-
транения анестезирующего раствора. Этот вид обезболивания
эффективен при оперативных вмешательствах на верхней че-
люсти, твердом небе.
Проводниковая анестезия, называемая также регионарной,
представляет собой вид местного обезболивания, при котором
обезболивающий раствор блокирует проводимость чувствитель-
ного нерва в области, отдаленной от места операции. Проводни-
ковую анестезию применяют при более длительны* оператив-
ных вмешательствах в области мягких тканей и костей лица,
при операциях на нижней челюсти.
В клинике хирургической стоматологии для местного обез-
боливания используют анестетики, которые по своему хими-
ческому составу делятся на две группы.
1. Амиды
— 2% тримекаин (мезокаин)
— 2% лидокаин (ксикаин)
— 3% мепивакаин (скандонест)
— 4% прилокаин (цитанест)
— 0,5% бупивакаин (маркаин)
— 1,5% этидокаин (дуранест)
— 4% артикаин (ультракаин, септанест)
препараты
выпускаются в
карпулированных
формах (1,8 мл)
576
2. Сложные эфиры
— 2% новокаин
— 5—10% анестезин
— 1—2% дикаин
Новокаин. Для инфильтрационной анестезии мягких тка-
ней рекомендуется 0,5% раствор препарата, при инфильтраци-
онной альвеолярного отростка, а также для проводниковой анес-
тезии — 1-2% растворы. При этом установлены следующие
высшие дозы: не более 150 мл 0,5% раствора. При проводнико-
вой анестезии используется не более 75—100 мл 1% раствора и
25-30 мл 2% раствора анестетика.
Новокаин малоэффективен при воспалительных процессах.
Тримекаин (мезокаин). Анестезирующая активность триме-
каина в 2,5 — 3 раза выше, чем у новокаина. По сравнению с
последним действие тримекаина продолжительнее и он более
эффективен при воспалительных заболеваниях, в области кело-
идных рубцов и при наличии грануляционной ткани.
В отличие от новокаина тримекаин лучшэ переносится боль
ними. Анафилактические реакции возникают реже. Токсично-
есть его не велика.
Лидокаина гидрохлорид. Синонимы: ксилокаин, лигнока-
ин и др. Сильное местноанестезирующее средство. Анестези-
рующая активность в 2-3 раза, а токсичность в 1-2 раза выше,
чем у новокаина.
К местным анестетикам рекомендуется добавлять вазокон-
стрикторы, вызывающие спазм сосудов периферического кро-
веносного русла и замедляющие всасывание анестетика, что
существенно повышает эффективность местного анестетика,
снижает его токсичность, увеличивает длительность действия,
уменьшает дозу анестетика.
Из сосудосуживающих препаратов в местноанестезирующих
растворах используют:
1. Адреналин.
2. Норадреналин.
3. Левонордерфин.
4. Вазопрессин.
5. Фелипрессин.
Минимальные концентрации 1 : 300000, 1 : 20000.
Добавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля
на 10 мл анестетика). Необходимо помнить, что все анестезиру-
ющие средства с сосудосуживающим действием противопока-
заны:
— у больных с артериальной гипертензией;
577
19. Пропедевтика стоматологических заболеваний
— у больных с пороками сердца;
— у больных с тяжелой формой диабета в стадии декомпен-
сации.
Наряду с отечественными препаратами существует ряд за-
рубежных аналогов. Наиболее часто из них используются ульт-
ракаин, ксилостезин, септонест и др. Эти препараты выпуска-
ются в карпулированных формах. Комплект для такой анесте-
зии включает металлический шприц многоразового использо-
вания, специальные одноразовые иглы, карпулы с анестетиком.
Выпуск карпулированных анестетиков является огромным
достижением в стоматологии. Чистота и стерильность их га-
рантированны. Описание содержимого карпулы дается на эти-
кетке. Местноанестезирующие препараты, выпускаемые в кар-
пулах, представляют собой сложные буферные растворы. Кроме
анестетика и вазоконстриктора в состав входят и консерванты.
Выпускаются эбычно в пластиковой упаковке (блистер) по 10
штук. Раствор анестетика в карпулах хранится от 12 до 24 ме-
сяцев. Следует их хранить при температуре 20°С, в темном
месте. Раствор должен быть прозрачным. Перед применением об-
рабатывают резиновую пробку и металлический колпачок 70 %
этиловым спиртом (протирают марлей) или гибитаном 0,5 %
раствором спиртовым.
Основным инструментом для проведения местной анестезии
при использовании карпул является шприц (или держатель
цилиндрических карпул) и иглы. Обычно выпускаютс i два вида
инъекторов: для интралигаментарного (и внутрипульпарного)
и традиционных методов обезболивания.
Для проведения традиционных методов анестезии в стома-
тологии используется металлический аспирационный карпуль
ный шприц, разраб этапный лабораторий Кука в 1921 г., усовер-
шенствованный в 1957 г. добавлением аспирационного плунже-
ра. Он цепляется с помощью гарпуна или крючка за резиновую
пробку карпулы, что позволяет проводить аспирационную про-
бу. Большинство шприцов сделаны из покрытой хромом меди,
они устойчивы к проведению дезинфекции и «холодной» сте-
рилизации.
Инъекторы выпускаются с разными по форме и размерам
упорами для большого пальца в виде кольца или седла.
Наша промышленность выпускает «ИС-03-МИД», как для
интралигаментарной, так и для традиционной анестезии. Изго-
товлен из высококачественной стали или из титана, масса не
более 100 г, подвергается всем видам стерилизации.
578
Иглы одноразовые подразделяются по длине и диаметру.
0,3 х 35 мм.
0,3 х 25 мм.
0,3 х 10 мм.
У «длинных» игл длина иглы колеблется от 28,9 до 41,0 мм
и от 10,0 до 25,5 мм — у «коротких».
Выбор длины иглы зависит от типа анестезии. При инъек-
ции вне ткани должен оставаться значительный участок иглы,
чтобы в случае поломки можно было удалить сломавшийся ко-
нец.
Нередко обезболивание проводится без учета психоэмоцио-
нального состояния пациента и сопутствующей соматической
патологии. По статистическим данным — 84% пациентов ис-
пытывают непреодолимый страх, боязнь боли при проведении
стоматологического вмешательства. Значительную часть подоб-
ных случаев составляют лица с сопутствующими заболевания-
ми. Очевидны преимущества комбинированных способов обез-
боливания.
Премедикация — это введение одного или нескольких ме-
дикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения
анестезии или анальгезии и уменьшения возможных осложне-
ний. Задача премедикации как компонента обезболивания: обес-
печение седативного и потенцирующего эффекта, торможение
нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции
слизистой оболочки дыхательных путей.
Наиболее распространенными и широко применяемыми в
качестве седативных средств для премедикации в амбулатор-
ной стоматологии являются транквилизаторы бензодиазепино-
вого ряда: диазепам (седуксен, сибазол, реланиум) — 0,005—
0,01; оксазепам (тазепам) — 0,01; феназепам — 0,0005—0,001;
элениум — 0,01. В некоторых случаях используют их комбина-
ции. Эти препараты малотоксичны, быстро всасываются и быс-
тро выводятся почками, не давая длительного последействия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Освоение способов обезболивания мягких тканей при опера-
ции в челюстно-лицевой области на фантомах
Литература
Основная: 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 6, 10.
579
Тестовый контроль
1. Больному 57 лет показана операция по поводу острого гной-
ного одонтогенного периостита верхней челюсти. Наиболее при-
емлемым анестетиком будет:
а) новокаин с адреналином;
б) новокаин без адреналина;
в)лидокаин.
2. Больному с острым гнойным периоститом показана опера-
ция. Выберите целесообразный вид обезболивания
а) инфильтрационная анестезия;
б) проводниковое обезболивание и инфильтрационная анес-
тезия;
в) общее обезболивание.
3. Больному необходить удалить 17. Имеется заключение
аллерголога о наличии аллергии к новокаину и тримекаину.
Какой способ обезболивания показан в данном случае?
а) проводниковая анестезия 2% раствором лидокаина;
б) общее обезболивание;
в) интралигаментарная анестезия.
4. С целью санации полости рта необходимо удалить корень
48. Год назад больной перенес инфаркт миокарда. Какой долж-
на быть тактика стоматолога-хирурга на амбулаторном приеме?
а) удалить зуб под местной анестезией 2% раствором ново-
каина с адреналином;
б) госпитализировать больного для удаления зуба;
в) удалить зуб в поликлинике под местным потенцирован-
ным обезболиванием.
ЗАНЯТИЕ №9
Тема: Анатомо-топографические предпосылки и
техника проведения обезболивания при
оперативных вмешательствах на верхней
челюсти
Продолжительность занятия: 90 мин.
Цель занятия: Изучить показание к различным видам мест-
ного обезболивания при оперативных вмешательствах на верх-
ней челюсти. Овладеть методикой инфильтрационной анесте-
зии при удалении зубов на верхней челюсти и проводниковым
обезболиванием в зоне II ветви тройничного иерва.
Контрольные вопросы
1. Анатомия верхней челюсти.
2. Анатомия II ветви тройничного нерва.
3. Особенности инфильтрационной анестезии при удалении
зубов на верхней челюсти.
4. Методика блокирования II ветви тройничного нерва у круг-
лого отверстия.
5. Методика блокирования подглазничного нерва.
б. Методика блокирования носонебного нерва.
7. Методика блокирования большого небного нерва.
8. Методика блокирования верхних задних альвеолярных
нервов.
9. Достоинства н недостатки каждого способа анестезии.
Показания к применению.
Большинство оперативных вмешательств на верхней челюс-
ти проводится под местным обезболиванием.
Наиболее часто используют инфильтрационные н проводни-
ковые методы анестезии.
При инфильтрационных методах анестезия наступает в ре-
зультате непосредственного пропитывания раствором анестети-
ка тканей и выключения при этом нервных образований обезбо-
ливаемой области. Инфильтрационную анестезию применяют
как самостоятельный метод н как анестезию дополнительную к
проводниковой. Этот метод анестезии эффективен при опера-
тивных вмешательствах в области альвеолярного отростка верх-
ней челюсти, твердого неба, при разрезах слизистой оболочки
полости рта. При инфильтрационной анестезни следует вводить
анестетик в переходную складку преддверия рта, на верхней
581
челюсти — несколько выше проекции верхушки зубов. Ско-
шенная поверхность иглы должна быть обращена к кости.
Для обезболивания тканей неба инъекцию анестетика про-
изводят в область угла, образованного альвеолярным и небным
отростками челюсти.
В область переходной складки вводят 2—3 мл, твердого неба
— 0,5 мл обезболивающего раствора.
Эффективность инфильтрационной анестезии на альвеоляр-
ном отростке верхней челюсти выше, чем нижней челюсти, так
как кортикальная пластинка альвеолярного отростка верхней
челюсти тоньше; количество отверстий, через которые прохо-
дят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволики
больше, чем на нижней челюсти.
Проводниковые методы местной анестезии.
При проводниковой анестезии анестетик подходит к нервно-
му стволу, блокирует проводимость нервных импульсов в нем и
тем самым достигается обезболивание области, иннервируемой
этим нервом. На верхней челюсти проводниковую анестезию
делают у бугра верхней челюсти, в области нижнеглазничного,
большого небного, резцового и круглого отверстия.
При туберальной (бугровой) анестезии выключаются верх-
незадние альвеолярные ветви у места их входа в бугор верхней
челюсти.
Эта анестезия выполняется внутриротовым и внеротовым
доступом.
Внутриротовой доступ.
При полуоткрытом рте больного шпателем отводят кнаружи
щеку соответствующей стороны. Иглу располагают под углом
45 градусов к гребню альвеолярного отростка. Вкол производят
на 0,5 см ниже и кнаружи от переходной складки на уровне
корней второго и третьего моляров, а при их отсутствии — по-
зади скуло-альвеолярного гребня. Иглу продвигают вверх, на-
зад и внутрь на глубину 2,5 см. Скошенная поверхность иглы
должна быть обращена к кости и скользить по кортикальной
поверхности челюсти. В область бугра верхней челюсти депо-
нируют до 3,0 мл анестетика. Через 8 — 10 минут наступает
обезболивание области коренных зубов, слизистой оболочки и
надкостницы со стороны преддверия рта, а также задненаруж-
ной костной стенки верхнечелюстной пазухи.
При внеротовом доступе (внеротовая туберальная анестезия
по П.М. Егорову) вкол иглы делают у середненижнегэ угла ску-
ловой кости, направляют иглу под углом 45 градусов к меди-
альной сагиттальной плоскости и 90 градусов к франкфуртской
582
горизонтали (линия между наружным слуховым проходом и
нижним краем глазницы) вверх и внутрь к бугру верхней че-
люсти. При этом игла погружается в ткани на глубину, равную
расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы,
которое измеряют перед обезболиванием (рис. 319).
При подглашгчной (инфраорбитальной) анестезии выключа-
ются периферические ветви нижнеглазничного нерва, передние
и средние верхние альвеолярные нервы. Происходит обезболива-
ние резцов, клыков, премоляров, прилегающей к ним десны с
вестибулярной стороны, костной ткани альвеолярного отростка и
Рис. 319. Обезболивание у
бугра верхней челюсти:
— направление иглы при
анестезии у бугра верхней
челюсти (по С. Н. Вайсбла-
ту): 1 — нижнеглазничное
отвеостие; 2 — одно из от-
верстий, через которое в
кость входят верхние задние
альвеолярные ветви; 3 — ску-
лоальвеолярный гребень;
б — положение пальцев левой руки при определении наружно-
нижнего угла глазницы, передненижнего угла скуловой кости и
измерение расстояния между этими точками при помощи иглы
(по П. М. Егорову); в положение шприца и иглы при выключе-
нии верхних задних луночковых нервов. А — передненижний угол
скуловой кости; В — наружнонижний угол глазницы; С — конеч-
ный пункт для продвижения иглы; D, Е — франкфуртская гори-
зонталь ( по П. М. Егорову)
583
перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур пере-
дней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верх-
нечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века,
крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.
Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при про-
ведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0,5 см ниже
точки пересечения нижнеглазничного края с вертикальной ли-
нией, проведенной через середину второго верхнего малого ко-
ренного зуба, через зрачок глаза, смотрящего вперед, через ме-
сто соединения скулового отростка верхней челюсти со скуло-
вой костью.
При выполнении анестезии виеротовым доступом указатель-
ным пальцем левой руки фиксируют к кости ткани в проекции
подглазничного отверстия. Отступя от проекции отверстия вниз
и внутрь на 0,5 см, вкалывают иглу. Продвигают иглу вверх,
назад и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию
до соприкосновения с костью. В области подглазничного отвер-
стия вводят 0,5—1,0 мл анестетика, введя иглу в подглазнич-
ный канал на 4—5 мм, впрыскивают еще 0,5—1,0 мл раствора
анестетика. Анестезия наступает через 3—5 минут.
При внутриротовом доступе 1 и II пальцами левой руки от-
водят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем
фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия. Иглу
вкалывают на 0,5 см кверху от места прикрепления переходной
складки на уровне между центральным и боковым резцами и
продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к ниж-
неглазничному отверстию до упора в поверхность кости и за-
канчивая также, как и при внеротовом методе (рис. 320).
Рис. 320. Инфраорбитальная анестезия:
а — положение иглы и шприца при инфраорбитальной анестезии;
б — внеротовой метод введения обезболивающего раствора в под-
глазничное отверстие, в — внутриротовой метод введения обез-
боливающего раствора в подглазничное отверстие
584
А.Е. Верлоцкий, П.М. Егоров на основании клинических и
экспериментальных наблюдений пришли к выводу, что введе-
ние иглы в подглазничный канал оправдано только при диагно-
стике и лечении невралгии тройничного нерва.
Для обезболивания альвеолярного отростка в пределах фрон-
тальных зубов и премоляров целесообразно создавать депо анес-
тетика у входа в подглазничный канал, что почти полностью
исключает травмирование иглой нервов и сосудов, расположен-
ных в подглазничном канале.
Анестезия у большого небного отверстия обеспечивает бло-
кирование иннервации веточками большого небного нерва, в
результате чего достигается обезболивание слизистой оболоч-
ки твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от
третьего большого коренного зуба до середины коронки клы-
ка. Проекция большого небного отверстия на слизистую обо-
лочку определяется на пересечении линии, проведенной че-
рез середину коронки третьего большого коренного зуба и через
середину клыка. Вкол производят на 1,0 см кпереди и кнут-
ри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку.
Иглу продвигают кзади и кнаружи до соприкосновения с ко-
стью. Вводят 0,5 мл анестетика, через 3—5 минут наступает
анестезия. Вводить иглу в костный канал нет необходимости
(рис. 321).
Анестезия у резцового отверстия обеспечивает обезболива-
ние слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка
верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вер-
шина которого обращена к срединному шву, основание — к
фронтальным зубам, а стороны проходят через середину клы-
ков. При этой анестезии блокируется носонебный нерв. Резцо-
Рис. 321. Палатиналъная анестезия
585
вое отверстие расположено между центральными резцами, на
7—8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка).
При внутриротовом доступе голова больного максимально
запрокинута, рот широко открыт. Иглу вкалывают в слизистую
оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцо-
вого отверстия. Игле придается положение, параллельное оси
центральных резцов. Продвинув иглу до контакта с костью, вво-
дят 0,3—0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 2—
5 минут.
При внеротовом доступе анестетик вводят у основания пе-
регородки носа с обеих сторон от нее или путем аппликации
2 % раствором дикаина на слизистую оболочку дна полости
носа и его перегородки с обеих сторон (рис. 322).
Стволовая (центральная) анестезия у круглого отверстия
— блокируется верхнечелюстной нерв.
Для этих целей используют подскулокрыловидный путь обез-
боливания в крылонебной ямке по С.Н. Вайсблату.
При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним
краем скуловой дуги по середине трагоорбитальной линии.
Линия, проведенная от козелка ушной раковины до середины
Рис. 322. Обезболивание носонебного нерва-.
•а — внутриротовой. метод обезболивания носонебного нерва в
резцовом канале; б внутриносовой метод обезболивания носо-
небного нерва у основания перегородки носа
586
отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с
передним участком скуловой кости, называется трагоорбиталъ-
ной.
Проекция наружной пластинки крыловидного отростка на
кожу находится на середине козелковс -глазничной (трагоорби-
тальной) линии. Через середину трагоорбитальной линии иглу
погружают до наружной пластинки крыловидного отростка, от-
мечают глубину погружения, затем извлекают ее кнаружи до
подкожной клетчатки и, развернув иглу на 15 — 20 градусов
или на 1 см кпереди, погружают на отмеченную глубину и тем
самым достигают входа в крылонебную ямку, где создают депо
анестетика. Зона обезболивания: все ткани и органы, иннерви-
руемые II ветвью тройничного нерва.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Освоение методов инфильтрационной и проводниковой анес-
тезии при амбулаторных операциях на верхней челюсти на фан-
томах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 6,10.
Тестовый контроль
1. Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется вер-
хними задними альвеолярными ветвями?
а) резцы;
б) моляры;
в) премоляры.
2. Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется сред-
ними верхними альвеолярными ветвями?
а) резцы;
б) моляры;
в) премоляры.
3. Какая группа зубов верхней челюсти иннервируется пе-
редними верхними альвеолярными ветвями?
а) резцы;
б) моляры;
в) премоляры.
587
4. Перед удалением корня второго резца на верхней челюс-
ти врач сделал анестезию у резцового отверстия. Достаточен ли
будет обезболевающий эффект?
а) да;
б) нет.
5. Перед удалением верхнего моляра врач сделал небную
анестезию. Будет ли удаление зуба безболезненным?
а) да;
б) нет.
ЗАНЯТИЕ №10
Тема: Анатомо-топографические предпосылки и
техника проведения обезболивания при
оперативных вмешательствах на нижней
челюсти
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Изучить показания и противопоказания к раз-
личным методам местного обезболивания при оперативных вме-
шательствах на нижней челюсти. Научиться методам местного
обезболивания при операциях на нижней челюсти.
Контрольные вопросы
1. Анатомия нижней челюсти.
2. Топографическая анатомия клетчаточных пространств,
прилегающих к нижней челюсти.
3. Анатомия III ветви тройничного нерва.
4. Фармакологическая характеристика лекарственных ве-
ществ, применяемых для местного обезболивания в ЧЛО.
5. Методик 1 блокирования нерва у подбородочного отверстия.
6. Методика блокирования нерва у нижнечелюстного отвер-
стия.
7. Методика блокирования щечного и язычного нервов.
8. Методика блокирования нижнечелюстного нерва у оваль-
ного отверстия.
9. Методика блокирования нижнечелюстного нерва по Вер-
ше—Дубову.
10. Методика инфильтрационной анестезии при операциях
на нижней челюсти.
При оперативных вмешательствах на нижней челюсти ис-
пользуют, как правило, проводниковое обезболивание, так как
инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Это
свлзано с особенностями анатомического строения нижней че-
люсти. Нижгя'1 челюсть имеет толстую кортикальную плас-
тинку, что препятствует диффузии анестезирующего вещества.
С возрастом компактное вещество кости нижней челюсти скле-
розируется, что еще в большей степени препятствует проникно-
вению анестетика в костную ткань.
Инфильтрационную анестезию на нижней челюсти можно
использовать только при удалении резцов, имеющих значитель-
ную подвижность.
589
Инфильтрационная анестезия.
Иглу вкалывают под слизистую оболочку по переходной
складке со стороны преддверия рта несколько ниже проекции
верхушки корней зубов и со стороны языка на границе перехо-
да слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную
область. Вводят 2—3 мл анестезирующего раствора. Через 5 —
8 минут наступает обезболивание. При о~сутствии надлежаще-
го эффекта следует провести проводниковую анестезию.
Проводниковая анестезия.
Для достижения обезболивания тканей нижней челюсти при-
меняют следующие виды проводниковой анестезии: обезболи-
вание у нижнечелюстного отверстия, на нижнечелюстном воз-
вышении, у подбородочного и овального отверстий.
Обезболивание у нижнечелюстного отверстия (мандибуляр-
ная анестезия).
Нижнечелюстное отверстие располагается на внутренней
поверхности ветви -нижней челюсти на уровне жевательной по-
верхности моляров, у детей и стариков несколько ниже.
Нижнелуночковый нерв перед входом в канал находится в
костном желобке и в этой области, выполненной рыхлой клет-
чаткой, доступен для воздействия анестетика.
При этой анестезии достигается обезболивание зубов соот-
ветствующей половины нижней челюсти и альвеолярной ее ча-
сти, десны, слизистой оболочки подъязычной области, кожи и
слизистой оболочки нижней губы, кожи соответствующей поло-
вины подбородка, а также передних 2/3 языка.
Внутриротовые способы этой анестезии могут быть осуще-
ствлены аподактильно или после пальпации костных анатоми-
ческих ориентиров.
Пальпаторный метод.
Ориентиром для вкалывания иглы являются позадимоляр-
ная ямка и височный гребешок. Костные ориентиры пальпиру-
ются II пальцем левой руки, если анестезия проводится справа,
или 1 пальцем, если анестезию выполняют слева. Пальпаторно
определяется височный гребешок, проекцию которого мыслен-
но переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в рет-
ромолярной ямке. Шприц располагают на уровне малых корен-
ных зубов с противоположной стороны, иглу вкалывают кнутри
от височного гребешка на 1,0 см выше жевательной поверхнос-
ти третьего большого коренного av6a. Иглу продвигают кнару-
жи и кзади на глубину до 0,5—0,75 см до контакта с костью.
Введя 0,5—1,0 мл анестетика, выключают язычный нерв. Про-
двинув иглу еще на 2,0 см, доходят до костного желобка, где
590
расположен нижний альвеолярный нерв. Вводят еще 2,0—3,0
мл анестетика.
Ветвь нижней челюсти расположена под углом к сагитталь-
ной плоскости, причем передний край расположен ближе, а зад-
ний — дальше от средней линии, поэтому нередко приходится
перемещать шприц на уровень центральных резцов, после чего
появляется возможность продвинуть иглу назад на глубину 2,0
см по направлению к нижнечелюстному отверстию (рис. 323,
324, 325)
При выполнении анестезии аподактильным способом (раз-
работан А.Е. Верлоцким) в качестве ориентира используют кры-
ловидно-нижнечелюстную складку, располагающуюся кнутри
от височного гребешка. При широко открытом рте шприц рас-
полагают на уровне малых коренных зубов противоположной
стороны и вкалывают иглу в наружный скат крыловидно-ниж-
нечелюстной складки на середине расстояния между поверх-
ностями смыкания верхних и нижних моляров, продвигая ее
кнаружи и кзади до соприкосновения с костью. Вводят 2,0—
Рис. 323. Ветвь нижней челюсти:
а в боковой проекции; б — в прямой проекции; 1 - мыщелковый
отросток; 2 венечный отросток; 3 — передний край ветви;
4 височный гребешок; 5 - позадимолярная ямка; 6 — нижнече-
люстное отверстие; 7 — язычок нижней челюсти
591
Рис 324. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти.
Палец скользит от наружного края ветви через позадимоляр-
ную ямку к височному гребню
Рис. 325. Мандибулярная
анестезия. Внутриротовой
метод анестезии у нижнечелюс-
тного отверстия (методом
ощупывания )
Рис 326. Мандибулярная
анестезия. Аподактильный
способ анестезии у нижнече-
люстного отверстия
(по А.Е. Верлоцкому)
592
3,0 мл анестезирующего раствора, блокируя нижний луночко-
вый и язычный нервы.
Обезболивание наступает через 10 — 15 минут и продолжа-
ется до 1,5 часа (рис. 326).
Существует два способа внеротовой анестезии нижнего аль-
веолярного нерва — доступом из поднижнечелюстной области
и подскуловым доступом.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области.
Проекция нижнечелюст-
ного отверстия на кожу на-
ходится на середине линии,
проведенной от верхнего
края козелка уха к месту
пересечения переднего края
жевательной мышцы с ниж-
ним краем нижней челюсти.
При продвижении иглы
можно ориентироваться на
эту точку.
Иглу вкалывают в кожу
под внутреннюю поверхность
нижнего края нижней челю-
сти, отступя на 1,5 см от угла
и продвигая иглу по кости
Рис 327. Мандибулярная анесте-
зия. В-проекция нижнечелюстно-
го отверстия на коже. Внерото-
вой метод анестезии у нижнече-
люстного от зерстиз
параллельно заднему краю
ветвн на 3,5—4,0 см. Введе-
нием 2,0 мл анестетика бло-
кируют нижний луночковый
нерв. Продвинув иглу еще на
1,0 см, выключают язычный
нерв (рис. 327).
Анестезия подскуловым доступом по Берше — Дубову.
Иглу вкалывают в кожу перпендикулярно к ее поверхности
под ннжним краем скуловой дуги на 2,0 см кпереди от основа-
ния козелке, уха. При продвижении иглы на 2,0—2,5 см блоки-
руют двигательные волокна тройничного нерва, продвинув иглу
на 3,0—3,5 см и достигнув тем самым внутренней поверхности
наружной крыловидной мышцы, выключают нижнелуночковый
и язычный нервы.
Анестезия наступает через 10 минут. Эта анестезия по-
зволяет открыть рот больному для внутриротовых оператив-
ных вмешательств при воспалительной контрактуре нижней
челюсти.
593
Торусальная анестезия (обезболивание на нижнечелюстном
возвышении по Весйбрему) (рис. 328).
В месте соединения костных гребешков, идущих от мыщел-
кового и венечного отростков, кпереди от костного язычка ниж-
нечелюстной кости находится нижнечелюстное возвышение.
Несколько ниже и кнутри от него располагаются нижнелуноч-
ковый, язычный и щечный нервы. При максимально открытом
рте и расположении шприца на уровне моляров противополож-
ной стороны производят вкол иглы в точку на слизистой оболоч-
ки щеки, являющейся местом пересечения горизонтальной ли-
нии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности вер-
хних коренных зубов и вертикальной бороздки, образованной
латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и
щекой. Иглу продвигают до кости, вводят 2,0 мл анестетика,
чем достигается блокирование нижнелуночкового и щечного
нервов. Выводя иглу и продолжая инъецировать раствор анес-
тетика, блокируют язычный нерв.
Анестезия наступает через 5 минут.
Обезболивание у подбородочного отверстия.
Подбородочное отверстие расположено на 12 — 13 мм выше
нижнего края нижней челюсти, по оси второго премоляра. Этим
отверстием открывается устье нижнечелюстного канала, прохо-
дящего кзади, кверху и наружу.
Рис. 328. Торусальная анестезия по М. М. Вейсбрему:
а - расположение нервов в области нижнечелюстного валика;
б - положение иглы и шприца при торусальной анестезии: 1 —
щечный нерв, 2 — язычный нерв; 3 — нижний альвеолярный нерв;
4 — височный гребешок
594
При анестезии у подбородочного отверстия блокируется под
бородочный нерв, чем достигается обезболивание тканей подбо-
родка и нижней губы, малых коренных зубов, клыка, резцов
соответствующей стороны и прилежащей к ним десны с вести-
булярной стороны, а также альвеолярная часть нижней челюс-
ти в подбородочном отделе.
Внеротовой доступ.
Придав игле направление с учетом хода канала, вкалывают
иглу на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного от-
верстия на кожу, продвигают иглу на 1,0 — 1,5 см до соприкос-
новения с костью, выпускают 2,0 — 3,0 мл анестетика, который
диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в
подбородочный канал.
Для удаления зубов необходимо ввести раствор анестетика в
дно полости рта для блокады язычного нерва.
Bhj гр кротовой доступ.
При сомкнутых челюстях отводят в сторону щеку и вкалы-
вают иглу несколько ниже места прикрепления десны в слизи-
стую оболочку переходной складки, в месте проекции середи-
ны коронки первого большого коренного зуба. Дальнейший ход
анестезии аналогичен технике внеротового доступа (рис. 329).
Обезболивание в области щечного нерва.
Анестезии проводят при широко открытом рте, расположив
шприц в области моляров противоположной стороны. Местом
вкола иглы является точка на слизистой оболочке, образующа-
яся при пересечении двух линий: горизонтальной, проведенной
на уровне поверхности смыкания верхних моляров, и вертикаль-
Рис. 329. Пппожение иглы при введении обезболивающего ра-
створа в подбородочное отверстие'.
а положение иглы; б внеротовой способ; в — внутриротовой
способ
6
595
ной, являющейся проекцией переднего края венечного отрост-
ка. Иглу продвигают на глубину до 1,5 см к переднему краю
венечного отростка и вводят 1,0—2,0 мл анестезирующего ра-
створа, в результате чего, спустя 5—7 минут, наступает обезбо-
ливание тканей в зоне иннервации щечного нерва.
Обезболивание в области язычного нерва.
При широко открытом рте отводят в сторону язык и вкалы-
вают иглу под слизистую оболочку в области челюстно-язычно-
го желобка на уровне третьего моляра, где язычный нерв прохо-
дит поверхностно. Вводят 1,0 — 2,0 мл анестезирующего ра-
створа, достигая обезболивания тканей в зоне иннервации языч-
ного нерва.
Блокирование Ш ветви тройничного нерва у овального от-
верстия производят подскуло-крыловидным путем, аналогично
блокированию II ветви тройничного нерва. Но после извлече-
ния иглы до подлежащей клетчатки, отклоняют ее конец на 15
— 20° (или на 1,0 см) кзади и вновь вводят в глубину тканей в
область овального отверстия, где впрыскивают 4,0—5 0 мл ане-
стетика. Анестезия наступает через 10—15 минут. Показана
при обширных травматических оперативных вмешательствах в
области нижней трети лица (рис. 330).
Рис. 330. Положение иглы при обезб уливани z
II и III ветвей тройничного нерва:
а: 1 — игла у наружной пластинки крыловидного отростка кли-
новидной кости; 2 — игла у входа в крыловидно-небную ямку; 3 -
игла у овального отверстия; б - вкол иглы по ct редине трагоор-
битальной линии (по С. Н. Вайсблату)
596
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Освоение методов местного обезболивания при операциях на
нижней челюсти на фантомах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 6, 10.
Тестовый контроль
1. Какое анатомическое образование следует пальпировать
для определения места вкола иглы при мандибулярной анесте-
зии?
а) височный гребень;
б) гребень мыщелкового отростка;
в) язычек нижней челюсти.
2. Назовите наиболее достоверный ориентир при выполне-
нии торусальной анестезии?
а) крыловидно-нижнечелюстная складка;
б) 48, 38;
в) ретромолярная ямка.
3. Больному необходимо удалить 38, при наличии воспали-
тельного сведения челюстей. Какая положена анестезия?
а) по Верше—Дубову;
б) торусальная;
в) туберальная.
4. При обезболивании подбородочного нерва (внутриротовой
способ) направление иглы следующее:
а) вниз, кпрепеди, внутрь;
б) кпрепеди и кнаружи;
в) назад и внутрь.
5. При выполнении торусальной анестезии шприц должен
находиться:
а) на больших коренных зубах противоположенной стороны;
б) на уровне резцов противоположенной стороны.
ЗАНЯТИЕ № 11
Тема: Операция удаления зуба. Показания и про-
тивопоказания. Инструментарий. Этапы про-
ведения. Заживление раны после удаления
зуба
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Изучить показания и противопоказания к
удалению зубов; знать этапы операции удаления зуба, их по-
следовательность, особенности заживления раны после удале-
ния зуба.
Контрольные вопросы
1. Особенности операций на лице и в полости рта.
2. Показания к удалению зубов.
3. Противопоказания к удалению зубов.
4. Операция удаления зуба, этапы.
5. Заживление раны после удаления зуба.
Операция удаления зуба является самой распространенной
операцией в хирургической стоматологии. Эта операция может
проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре,
в зависимости от общего и стоматологического статуса больно-
го. Проведя обследование больного, тщательно собрав анамнез
(наличие соматических заболеваний, аллергический статус),
врач-стоматолог анализирует выявленные показания и проти-
вопоказания, планирует мероприятия по подготовке к операции,
условия проведения операции и методы адекватного обезболи-
вания.
Показания к операции удаления зуба.
Удаление постоянных зубов производится по:
— неотложным,
— санационным,
— эстетическим показаниям.
Все противопоказания являются относительными. Несмот-
ря на то, что возможно возникновение осложнений, при нали-
чии неотложных показаний, операция удаления зуба должна
быть проведена после соответствующей подготовки больного.
Анализируя показания и противопоказания, хирург-стома-
толог:
1. Планирует мероприятия по подготовке больного к опера-
ции:
598
— общие специальные;
— местные стоматологические.
2. Решает вопрос об объеме вмешательства.
3. Выбирает условия проведения операции:
— амбулаторно;
— в соответствующем стационаре.
В повседневной практике амбулаторного приема операция
удаления зуба не всегда является сложной или травматичной и
не требует особой подготовки.
Пациенту необходимо сообщить о характере операции, ее
продолжительности и сопутствующих ощущениях, получить
согласие пациента или родителей несовершеннолетнего ребен-
ка на удаление зуба.
Не следует проводить удаление зуба в состоянии высокой
физической усталости, голода, психологической тревожности в
:вязи с возможностью таких осложнений, как обморок или кол-
лапс. Необходимо отсрочить на определенное время операцию
и провести психологическую подготовку больного.
Для удаления зубов и их корней пользуются специальными
щипцами и рычагами (элеваторами).
В щипцах для удаления зубов различают:
1) щечки — части щипцов, предназначенные для захваты-
вания коронок зубов или корней;
2) ручки или бранши, за которые держат щипцы;
3) замок, расположенный на протяжении между щечками
и служащий для соединения обеих половин щипцов.
Перед операцией удаления зуба больного необходимо пра-
вильно усадить в кресле. При удалении зубов на верхней челю-
сти больной располагается в полулежачем состоянии, голова
слегка запрокинута назад, операционное поле на уровне плече-
вого сустава врача, врач располагается справа и спереди от боль-
ного. При удалении зубов на нижней челюсти пациент распола-
гается более вертикально, голова наклонена немного вперед, опе-
рационное поле на уровне локтевого сустава врача, врач распо-
лагается справа и спереди от пациента или справа и сзади.
Локальное освещение должно обеспечивать при открытом рте
достаточный визуальный обзор операционного поля.
Для профилактики воспалительных осложнений больного
просят прополоскать полость рта растворами антисептиков (пер-
манганатом калия, фурациллином и др.).
Проведя обезболивание и убедившись, что анестезия дей-
ствительно наступила, врач непосредственно приступает к опе-
рации удаления зуба.
599
Неотложные показания
Причины, по которым зуб подлежит удалению Обоснование, характер вмешательства
1. ВОСПАЛЕНИЕ
1) Периапикальный воспалительный процесс в зубе - причина одонтогенного остеомиелита, флегмоны, абсцесса, гнойного одонтогенного лимфоаденита, одонтогенного гайморита Характер заболевания свидетельству- ет об агрессивности микрофлоры возбу- дителя и о сенсибилизации организма. Отсрочка приводит к прогрессированию воспалительного процесса, отягощает общее состояние больного
2) Зуб с периапикальным или марги- нальным локальным воспалением, с симптомами острой боли, не представ- ляющий функциональной ценности Зуб является источником воспаления, острая боль характеризует возможное прогрессирование процесса
3) Рете ни рова иные ЗВ, 4В с призна- ками воспаления Прогрессирование воспалительного процесса затрудняет доступ к оператив- ному ПОЛЮ
II. ТРАВМА
Перелом корня зуба ниже шейки, перелом фрагмента альвеолярного отростка Способствует возникновению воспали- тельного процесса в области травматиче- ского повреждения
2) Зуб в линии перелома челюстей Мешает репозиции отломков. Способ- ствует воспалению в области перелома - травматическому остеомиелиту
Ш. ОПУХОЛИ
1) Зуб, свободной ежащий в кистоз- ной полости Причина формирования и прогресси- рования опухолевидного процесса, воз- можное развитие воспалительного про- цесса
2) Зуб в зоне сформированной опу- холи, опухоль развивается из пародон- тальных тканей Радикальное удаление опухоли
Санационные показания
1) Хронический периодонтит в случае безуспешности: а) консервативного лечения; б) хирургического лечения; в) ортопедического лечения. Очаг инфекции в организме, профилак- тика осложнений
2) Хронический деструктивный перио- донтит при сопутствующей соматической патологии Иммунодефицит и хрониосепсис
3) Острый и хронический пульпит, периодонтит третьего моляра со значи- тельным разрушением Сложность подхода при лечении, что приводит к отрицательным результатам
4) Ретенция, полуретенция, дистопия зубов, затрудненное прорезывание ниж- них третьих моляров (отрицательная диастема) Одонталгия, хроническая травма сли- зистой оболочки, угроза развития воспа- лительного процесса
5) Подвижность зуба III степени с де- струкцией костной ткани более 1/3 дли- ны корня Тяжелая форма патологии пародонта
600
Протетические и эстетические показания
1) Зуб, выдвинутый из зубной дуги вертикально, при отсутствии антагони- ста (феномен Попова—Годона) Отсутствие возможности выровнять окклюзионную поверхность
2) Зуб, конвергирующий (сместивший- ся в горизонтальном направлении в сто- рону отсутствующего зуба), дивергирую- щий (наклоненный в сторону соседнего зуба или от него)
3) Сверхкомплектный зуб вне дуги
4) Интвктные зубы при аномалии прикуса Освобождается место для переме- щения зубов при ортодонтическом лече- нии
Противопоказания к операции удаления зуба
П ротивопоказания Осложнения
I. Общие противопоказания
1) Заболевания крови (гемофилия, геморрагические диатезы, анемия, лей- копения) Возможно кровотечение после опе- рации
2) Сердечно-сосудистые заболева- ния (инфаркт миокарда, обострение ИБС, ГБ в период криза) Угроза для жизни
3) Черепно-мозговые травмы (ушиб, сотрясение головного мозга) Дополнительная травма сопряжена с отеком головного мозга и ухудшением общего состояния
4) Органические и функциональные заболевания ЦНС (острые нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия и ДР.)
5) Острые заболевания паренхима- тозных органов (печени, почек, легких, поджелудочной железы и др.) Возможно ухудшение общего со- стояния
6) Инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, рожистое воспаление, гепатит и ДР-) Снижение сопротивляемости орга- низма
7) Психические заболевания в период обострения Возможно обострение заболевания
В) Период перед и во время менст- руации Нарушение свертывающей системы крови, возможно кровотечение
9) Беременность (оптимальные сроки для хирургической санации с III-VII мес. беремен- ности) Угроза для состояния плода
II. Местные противопоказания
1) Зуб, расположенный р области доброкачественной или злокачественной опухоли альвеолярного отростка Возможность озлокачествления или переноса метастазов
2) Период проведения лучевой тера- пии злокачественных образований в по- лости рта и после нее Возможность возникновения луче- вых некрозов
3) Язвенно-некротические процессы в полости рта Распространение некроза
601
Операция удаления зубов складывается из следующих этапов:
1) отслаивание десны,
2) наложение щипцов,
3) продвигание и фиксация щипцов,
4) ротация или люксация,
5) извлек ение зуба из лунки.
На первом этапе проводится сепарация — отделение круго-
вой связки десны от шейки зуба. Это выполняется серповидной
гладилкой, рабочий конец которой погружается на глубину до 5
мм с оральной и вестибулярной стороны.
Сепарацией обеспечивается возможность проведения следу-
ющего этапа: наложения щипцов. При наложении щипцов щеч-
ки охватывают зуб с оральной и вестибулярной сторон, при этом
необходимо соблюдать главное правило: ось щечек должна со-
впадать с вертикальной осью зуба. Несоблюдение этого правила
может привести к перелому корня зуба.
Затем выполняется следующий этап операции — продвиже-
ние щипцов по оси зуба под десну; увеличивая давление прони-
кают да края альвеолы. Смыкание щипцов, т.е. фиксация за-
вершает предыдущие этапы. Сила сжатия не должна быть чрез-
мерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариоз-
ной полости.
Вывихивание зуба осуществляется при помощи ротации или
люксации. Этими манипуляциями осуществляется разрыв тка-
ней периодонта. Ротационные (вращательные) движения возмож-
ны в однокорневом зубе. Причем корень должен быть прямой,
конической формы. Во всех остальных случаях проводят люкса-
цию (расшатывание), т.е. маятникообразные движения преиму-
) дественно в ту сторону, где костная стенка альвеолы тоньше, а
значит, более податлива. Чаще люксацию проводят сначала в
вестибулярном, а затем оральном направлении.
Извлекают зуб из лунки только после его вывихивания, т.е.
полного освобождения его от удерживающих тканей.
После экстракции зуба на его месте остается кровоточащая
лунка. Необходимо гладилкой достаточно осторожно провести
ревизию лунки, убедиться в отсутствии в лунке остатков кор-
ня, удалить возможные отломки костной ткани альвеолы, сво-
бодные грануляции. В результате спазма и тромбоза сосудов
лунки через 2—5 минут кровотечение в лунке прекращается, в
альвеоле образуется кровяной сгусток. Он выполняет роль био-
логической повязки, разобщающей раневую поверхность от
обильно инфицированной ротовой полости. Сокращение круго-
вой связки, наступающее вскоре после операционного вмеша-
602
тельства, уменьшает поверхность кровяного сгустка, обращен-
ную в полость рта. Для улучшения этих процессов на лунку
удаленного зуба накладывают стерильный марлевый шарик, с
помощью которого сближают края лунки. Марлевым тампоном
докрывают лунку на 5 — 15 минут, в зависимости от групповой
принадлежности зуба, ее физиологического состояния и харак-
тера операции. Если после удаления тампона кровотечение пре-
кратилось, больного отпускают домой, дав совет: не принимать
пищу и питье в течение двух часов, не употреблять горячего и
спиртного в течение дня. Эти ограничения направлены на со-
хранение сгустка и последующую его организацию без ослож-
нений. Организация сгустка идет вначале за счет пролифера-
ции грануляции со стенок и дна лунки в сгусток. К 8—9-м
суткам кровяной сгусток рассасывается и замещается грануля-
ционной тканью — происходит эпителизация лунки. Но эпите-
лиальный покров еще нельзя считать полноценным, только к
концу 3” недели эпителий над лункой имеет нормальную тол-
щину, в самой лунке идет репаративный остеогенез. К концу 4-
й недели в лунке прослеживается широкопетлистая сеть кост-
ных балочек. К концу 2-го месяца граница между стенкой лун-
ки и костным регенератом едва улавливается, пространство меж-
ду костными балками заполнены красным костным мозгом. Од-
нако полное завершение процесса регенерации происходит к
концу 3 месяца.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Освоение техники операции удаления зуба на фантомах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 10.
Тестовый контроль
1. Назовите показание к неотложному удалению зуба:
а) хронический периодонтит;
б) разрушение коронки зуба;
в) острый одонтогенный гайморит.
2. Заживление лунки после удаления зуба происходит:
а) первичным натяжением;
б) вторичным натяжением.
603
3. Свернувшаяся кровь в лунке зуба после удаления называ-
ется:
а) кровяным сгустком;
б) грануляционной тканью;
в) некротической массой.
4. Больному необходимо удалить корень 23 зуба. Как назы-
вается первый этап операции?
а) вывихивание зуба;
б) отслаивание десны;
в) наложение щипцов.
5. В хирургический кабинет обратился больной для санации
полости рта. При осмотре врач выявил обильные назубные от-
ложения. Определив, что больному показано удаление зуба по
санационным показаниям, врач произвел обезболивание и уда-
ление зуба. Правильны ли его действия?
а) да;
б) нет.
ЗАНЯТИЕ №12
Тема: Методика удаления зубов и корней на верх-
ней челюсти. Инструменты
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Знать устройство щипцов, элеваторов и дру-
гих инструментов для удаления зубов и корней на верхней че-
люсти; овладеть методикой удаления зубов и корней на верхней
челюсти.
Контрольные вопросы
1. Устройство щипцов для удаления отдельных групп зубов
и корней на верхней челюсти (признаки угла, изгиба ручек,
формы щечек).
2. Устройство элеваторов и долот, применяемых для удале-
ния зубов и корней на верхней челюсти.
3. Положение врача и больного при удалении отдельных
групп зубов и корней на верхней челюсти.
4. Методика удаления отдельных групп зубов и корней верх-
ней челюсти с помощью щипцов.
5. Методика удаления отдельных групп зубов и корней верх-
ней челюсти с помощью элеватора, долота, бормашины.
Удаление зубов и корней на верхней челюсти имеет свои
особенности, значение которых обеспечивает успех лечения.
Методика удаления зависит от формы зуба, количества корней,
от толщины и плотности кости вокруг корня зуба. Удаление
отдельных групп зубов и корней на верхней челюсти проводят
соответствующими щипцами, которые различают по соотноше-
нию щечек и ручек, формы и ширины щечек. Неправильный
выбор щипцов, нарушение правил удаления зубов могут приве-
сти к осложнениям. Поэтому изучение инструментов и овладе-
ние методикой удаления зубов и корней является важным эта-
пом в освоении будущей специальности.
Устройство и форма щипцов неодинаковы, конструкция их
зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном
ряду (рис. 331.).
Различают следующие виды щипцов для удаления зубов и
корней верхней челюсти: прямые и S-образные, продольная ось
щечек и ось ручек составляет одну прямую или две параллель-
ные линии. S-образный изгиб предназначен для удобного и пра-
605
Рис. 331. Щипцы
для удаления зубов-.
1 - щечки; 2 — замок; 3 — руч-
ки (бранши); 4 — переходная
часть
влльного наложения щипцов на
прямоляры и моляры верхней
челюсти.
По ширине щечек щипцы
подразделяются на широкие и
узкие в зависимости от разме-
ра коронки удаленного зуба.
Кроме того, эти щипцы подраз-
деляются на коронковые, т.е. с
несходящимися щечками, и
корневые (со сходящимися
щечками) (рис. 332).
S-образные щипцы для уда-
ления первого и второго моля-
ров верхней челюсти имеют на
одной из сторон (наружной)
шиповидный выступ. При на-
ложении щипцов шип фикси-
руется в промежутке щечных
корней, благодаря чему щечка
плотно охватывает удаляемый
зуб. В зависимости от этого
Рис 332. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти:
а прямые коронковые для резцов ; б прямые корневые щипцы
для резцов; в S-образные щипцы для клыков и премоляров; г -
коронковые шипцы для первого и второго моляров правой сторо-
ны; д коронковые щипцы для первого и второго моляров левой
стороны; е коронковые щипцы для третьего моляра; ж - шты-
ковидные, или универсальные, щипцы
606
признака щипцы подразделяются
на левые и правые (рис. 333.)
Для удаления третьих моляров
верхней челюсти используют щип-
цы штыковидные (байонетные) или
специальные. Эти щипцы имеют
значительный S-образный изгиб,
закругленные несходящиеся щеч-
ки без шипа и, следовательно, без
признака стороны.
Для удаления корней зубов вер-
хней челюсти и зубов с полуразру-
шенными коронками используют
штыковидные (байонетные) или
универсальные щипцы. Они имеют
переходную часть между щечками
и замком, продольная ось щечек и
ручек у них параллельна. Обе щеч-
ки вытянуты, могут быть широкие,
средние и узкие, а также, сходя-
щиеся или несходящиеся при смы-
а
б
Рис. 333. Щилцы для
удаления правых (а) и
левых (б) первого и
второго моляров па
верхней челюсти
кании.
Во время удаления зуба щипцы вводят в полость рта и на-
кладывают на удаляемый зуб в раскрытом виде. Пальцы руки
располагаются так, чтобы можно было этой же рукой свободно
сближать и разводить ручки, продвигать щечки щипцов вглубь
под десну. Затем, легко перемещая пальцы, крепко фиксируют
щипцы на зубе (рис. 334).
Для удаления зубов и корней зубов верхней челюсти приме-
няют также прямые элеваторы, используя при этом принцип
рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стер-
жня и ручки. Рабочая часть является продолжением соедини-
тельного стержня, вместе с ручкой располагается на одной ли-
нии. Щечка полукруглая, выпуклая с одной стороны, с другой —
вогнутый желобок. Прямой элеватор предназначен для удаления
корней зубов верхней челюсти, зубов, расположенных вне зубной
дуги, а также верхних и нижних третьих моляров.
Удаление верхних резцов.
При удалении центрального резца (11, 21) учитывают, что
на поперечном сечении корень имеет округлую форму. Корень
бокового резца несколько сплюснут, верхушка согнута в неб-
ную сторону. Наружная стенка лунок тоньше, чем внутренняя.
607
Рис. 334. Положение пальцев левой руки врача
при удалении зубов:
а — верхнего правого центрального резца; б — верхнего левого
коренного зуба
При удалении верхних резцов применяют прямые коронковые
(т.е. с несходящимися щечками) щипцы. Учитывая строение
корня и толщину стенок лунок, 11, 21 удаляют вращательным
движением (ротационно), вывихивая зуб в сторону преддверия
полости рта. Боковые резцы (12, 22) удаляют, сочетая люкса-
ционные и ротационные движения.
Корни резцов верхней челюсти удаляют прямыми корневы-
ми (сходящимися) щипцами, а также прямым элеватором или
универсальными байонетными щипцами.
Удаление верхнего клыка.
Верхний клык (13, 23) имеет массивный корень, который в
поперечном сечении представляет собой сглаженные очертания
треугольника. Вестибулярная костная стенка лунки тоньше, чем
небная. Для удаления клыков верхней челюсти используют пря-
мые щипцы с широкими несходящимися щечками. Произво-
дят люксационные движения в вестибулярном и небном направ-
лении, а затем ротационные.
Корни 13, 23 удаляют прямыми корневыми сходящимися
щипцами, а также прямым элеватором или универсальными
байонетными щипцами.
Удаление верхних малых коренных зубов.
Корни этих зубов сплющены в мезиодистальном направле-
нии, а первый малый коренной зуб в половине случаев имеет два
(щечный и небный) корня. Наружная стейка альвеол этих зубов
более тонкая, чем небная. Верхние малые коренные зубы (15, 14,
24, 25) удаляют S-образными щипцами с несходящиь ися щеч-
ками люксационными движениями в щечно-небном направле-
608
нии, причем первое вывихивающее движение делают в щечную
сторону. При удалении вторых премоляров (15, 25) возможна ком-
бинация люксационных и ротационных движений.
Удаление верхних больших коренных зубов.
Первый и второй коренные зубы имеют три корня (один неб-
ный и два щечных). Наружная стенка альвеолы первых моляров
(16, 26) утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня. У второ-
го большого коренного (17, 27) зуба щечная стенка тоньше, чем
небная. Для удаления этих зубов применяют S-образные щип-
цы, которые разделяются на правые и левые в зависимости от
расположения шипа. Наложение щипцов осуществляется таким
образом, что шип фиксируется между щечными корнями, т.е.
с вестибулярной стороны, щечка щипцов с другой стороны ок-
руглая, охватывает небный корень. При удалении первых моля-
ров (16, 26) люксацию начинают в небную сторону, а при уда-
лении вторых моляров (17, 27) — в щечную.
Удаление третьего моляра (18, 28) производят штыковидны-
ми специальными щипцами. Первое движение люксационное,
в щечную сторону.
Корни моляров верхней челюсти удаляют с применением
бормашины или без нее, в зависимости от сохранения или раз-
рушения межкорневой спайки.
Если коронка зуба значительно разрушена, но сохранена меж-
корневая спайка, то применяют обычные S-образные коронко-
вые щипцы соответствующей стороны. Если наложить щипцы
невозможно, то производят разделение корней бормашиной или
долотом (рис. 335).
Рис. 335. Разъединение корней верхнего большого коренного зуба
с помощью бормашины:
а шаровидным бором просверлено отверстие в дне полости зуба;
б фиссурным бором разъединены щечные и небный корни зуба;
в в промежуток между корнями введен прямой элеватор и неб-
ный корень элеватором вывихивается
20. Пропедевтика стоматологических заболеваний
609
После разъединения щечных и небного корней между ними
вводят прямой элеватор и легкими вращающими движениями
продвигают его вглубь и, вывихивая, удаляют небный корень, а
затем, с помощью штыковидных универсальных щипцов, уда-
ляют щечные корни (вместе или по отдельности).
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Овладение способами удаления зубов и корней на верхней
челюсти на фантомах.
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 10.
Тестовый контроль
1. Больному показано удаление 14. Какими движениями вы
будите вывихивать зуб?
а) ротационными;
б) люксационными.
2. Больному необходимо удалить 26. Какое вывихивающее
движение должно быть первым?
а) вывихивание в щечную сторону;
б) вывихивание в небную сторону;
в) ротация.
3. Больному показано удаление 28. Какое вывихивающее дви-
жение должно быть первым?
а) вывихивание в щечную сторону;
б) вывихивание в небную сторону;
в) ротация.
4. Больному показано с целью санации удалить корень 15.
Какие щипцы вы возьмете?
а) S-образные правые;
б) S-образные со сходящимися щечками;
в) прямые.
ЗАНЯТИЕ №13
Тема: Методика удаления зубов и корней на ниж-
ней челюсти. Инструменты
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Знать устройство щипцов, элеваторов и дру-
гих инструментов для удаления зубов и корней на нижней че-
люсти; изучить методику удаления зубов и корней на нижней
челюсти.
Контрольные вопросы
1. Устройство щипцов для удаления отдельных групп зубов
и корней на нижней челюсти (признаки угла, изгиба ручек,
формы щечек).
2. Устройство элеваторов и долот, применяемых для удале-
ния зубов и корней на нижней челюсти.
3. Положение врача и больного при удалении отдельных
групп зубов и корней на нижней челюсти.
4. Методика удаления отдельных групп зубов и корней ниж-
ней челюсти с помощью щипцов.
5. Методика удаления отдельных групп зубов и корней ниж-
ней челюсти с помощью элеватора, долота, бормашины.
При удалении зубов на нижней челюсти опускают кресло
как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное
положение, подбородок приведен к груди. В ряде случаев боль-
ному приходится придавать полулежачее положение. Удаляе-
мый зуб при этом должен находиться на уровне локтевого сус-
тава опущенной руки врача. Для удаления левых нижних зубов
врач становится справа и спереди по отношению к больному,
голова больного должча быть повернута немного вправо; I палец
левой руки врача находится на подбородке, II — на альвеоляр-
ном отростке (рис. 336 б).
При удалении правых нижних зубов врач становится справа
позади больного, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а I
палец накладывается на альвеолярный отросток со стороны язы
ка (рис. 336 а).
Для удаления зубов и корней нижней челюсти применяют
клювовидные щипцы и угловые элеваторы.
У этих щипцов щечки и ручка расположены под прямым
углом или под углом, приближающимся к прямому.
611
Рис. 336. Положение пальцев левой руки врача
при удалении зубов'.
а — нижнего правого большого коренного зуба; б — нижнего левого
малого коренного зуба
Признак угла зависит от расположения зуба в зубной дуге,
т.е. коронки моляров по сравнению с резцами располагаются
более вертикально, смещенными в язычную сторону, резцы,
наоборот, — в вестибулярную, следовательно, клювовидные ко-
ронковые щипцы для моляров нижней челюсти имеют прямой
угол, а клювовидные щипцы для резцов имеют тупой угол, или
приближающийся к прямому.
Также клювовидные щипцы подразделяются па коронковые,
т.е. с несходящимися щечками, и корневые (со сходящимися
щечками). Клювовидные щипцы, так же как и прямые и S-
образные, в зависимости от ширины щечек бывают узкие и
широкие.
Щипцы для удаления резцов и премоляров имеют узкие
щечки и желобки на внутренней стороне, концы щечек закруг-
лены с обеих сторон, т.к. эта группа зубов — однокорневые.
Клювовидные щипцы для удаления первого и второго моля-
ров нижней челюсти имеют широкие несходящиеся щечки и
отличительный признак — шипик на обеих щечках. При нало-
жении щипцов шипики входят между медиальным и дисталь-
ным корнями соответственно с язычной и щечной стороны, плотно
фиксируют щипцы на зубе.
При ограниченном открывании рта большие коренные зубы
удаляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоско-
сти (рис. 337).
612
Рис. 337. Признак угла щипцов для удаления нижних зубов,
а — для удаления резцов; б — для удаления клыков и малых корен-
ных зубов; в — для удаления больших коренных зубов, изогнутые
по ребру; г — для удаления больших коренных зубов, изогнутые по
плоскости
Эти щипцы имеют небольшую высоту, щечки широкие не-
сходящиеся с шипами.
Способы держания щипцов такие же, как и прямых и S-
образных. Пальцы располагаются таким образом, чтобы можно
было одной рукой обеспечить все необходимые манипуляции
щипцами
Для удаления корней нижней челюсти и зубов со значитель-
но разрушенной коронкой используют угловые элеваторы (рис.
337 б).
Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и расположена к
продольной оси элеватора под углом 120°, щечка небольшая,
одна поверхность ее выпуклая, а другая вогнутая с продольны-
ми насечками. Рабочая поверхность (вогнутая сторона) может
быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).
Операция удаления зубов и корней на нижней челюсти име-
ет свои особенности. На нижней челюсти в области резцов и
клыков наружный компактный слой кости тонок и податлив, а
далее кзади он утолщается и становится менее податливым. С
язычной стороны, наоборот, компактный слой кости более пло-
тен в области резцов и клыков и тоньше по направлению кзади,
особенно в области 2-го и 3-го моляров. Эти особенности кост-
ной структуры нижней челюсти имеют существенное значение
при вывихивании зуба.
613
Рис. 338. Элеваторы'.
а — прямой; б — угловой; в - штыковидный (элеватор Леклюза)
Вывихивание зуба производят с помощью боковых (люкса-
дия) или вращательных (ротация) движений. Боковые вывихи-
вающие движения надо начинать в сторону наименьшего со-
противления, т.е. в сторону наибольшей податливости альвео-
лярных стенок. Амплитуда движений должна нарастать посте-
пенно. Когда корни зуба потеряли связь с альвеолой и движе-
ния зуба и щипцов становятся свободными, приступают к сле-
дующему этапу операции удаления зуба: извлечение его из аль-
веолы.
Извлечение зуба из лунки производят в направлении вверх
и кнаружи. В вертикальном направлении извлечение зуба из
лунки недопустимо, так как можно повредить зубы и мягкие
ткани верхней челюсти. Удаление отдельных групп зубов на
нижней челюсти имеют свои особенности.
Удаление нижних резцов.
Корни нижних резцов (32, 31, 41, 42) сплющены с боков,
коронка узкая, долотообразная, для их удаления используют
клювовидные коронковые (с несходящимися щечками) щипцы.
Вывихивающее движение — люксация. Корни резцов удаляют
клювовидными щипцами с узкими сходящимися щечками или
элеваторами с узкой щечкой.
Удаление нижних клыков.
Корень клыков нижней челюсти (33, 43) имеет конусовид-
ную форму, он более длинный и мощный, чем у резцов. Корон-
ка хорошо выражена, имеет веретенообразную форму. При уда-
лении клыка нижней челюсти используют клювовидные щип-
614
цы с более широкими несходящимися щечками. Вывихиваю-
щее движение — люксация в сочетании с вращательными дви-
жениями.
Удаление нижних малых коренных зубов.
У нижних премоляров (25, 34, 44, 45) имеется один корень
округлых очертаний, иногда корень сплющен или расщеплен.
Щипцы используются те же, что и для резцов и клыков, — клю-
вовидные с несходящимися широкими щечками без шипов.
Удаление корней премоляров нижней челюсти осуществля-
ется клювовидными корневыми (со сходящимися щечками)
щипцами или угловыми элеваторами.
Удаление нижних больших коренных зубов.
Первый и второй большие коренные зубы (моляры) нижней
челюсти (37, 36, 46, 47) имеют два корня — медиальный и
дистальный, первый более тонкий. Удаление моляров нижней
челюсти осуществляетя клювовиднями щипцами с широкими
щчками с шипиками (эти щипцы имеют два шипика, они все-
гда несходящиеся, т.е. коронковые). Вывихивающее движение
у первого моляра (36, 46) — сначала в щечную, а у второго (37,
47) — в язычную сторону, последующие движения люксацион-
ные.
Третий моляр (зуб мудрости) имеет различные варианты
строения корней. Иногда корни срастаются между собой, могут
быть искривлены кзади в сторону ветви. Удаление зуба вызыва-
ет иногда определенные трудности, поэтому перед удалением
третьих моляров необходимо рентгенологическое обследование.
Для удаления этих зубов применяются специальные щипцы,
изогнутые по плоскости, а также элеватор Леклюза. Иногда
используют долото, бормашину.
Удаление корней зубов на нижней челюсти производят с
помощью бормашины или без нее.
Если коронка зуба значительно разрушена и наложение ко-
ронковых щипцов невозможно, то вначале фиссурными борами
или долотом разъединяют медиальный и дистальный корни
моляров. А затем угловым элеватором и корневыми клювовид-
ными щипцами удаляют корни зуба.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Овладение способами удаления зубов и корней на нижней
челюсти на фантомах.
615
Литература
Основная: 1, 2, 3, 4, 5.
Дополнительная: 10.
Тестовый контроль
1. Какую процедуру следует назначить больному сразу пос-
ле сложного удаления 48?
а) холод на область угла нижней челюсти;
б) тепловой компресс;
в) компресс с мазью Вишневского.
2. При удалении зуба на нижней челюсти больного усажи-
вают так, чтобы челюсть была:
а) на уровне плечевого сустава опущенной руки врача;
б) на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.
3. При удалении левых малых и больших коренных зубов
нижней челюсти врач становится:
а) справа и сзади от больного;
б) справа и спереди от больного.
4. При удалении правых малых и больших коренных зубов
на нижней челюсти врач становится:
а) справа и сзади от больного;
б) справа и спереди от больного.
5. При удалении второго и третьего больших коренных зу-
бов на нижней челюсть первое вывихивающее движение дела-
ют:
а) в язычную сторону;
б) в щечную (наружную) сторону.
ЗАНЯТИЕ №14
Тема: Методы иммобилизации при переломах и
вывихах зубов
Продолжительность: 90 мин.
Цель занятия: Освоить на фантомах технику фиксации зу-
бов при их переломах и вывихах.
Контрольные вопросы
1. Вывихи и переломы зубов.
2. Техника фиксации при переломах и вывихах зубов.
Вывихи и переломы зубов возникают в результате механи-
ческой травмы челюстно-лицевой области. При вывихе проис-
ходит насильственное смещение зуба в лунке, повреждается
стенка альвеолы и циркулярная связка. Различают неполный,
полный и вколоченный вывихи.
При полном вывихе корень зуба полностью выводится из
лунки, но удерживается на альвеолярном отростке мягкими
тканями десны или круговой связки.
При неполном (частичном) вывихе зуб чаще всего смещает-
ся в язычную или небную сторону, реже в сторону преддверия
полости рта, вверх или вниз по оси зуба.
В случае, когда коронковая часть зуба оказывается ниже
уровня соседних зубов на нижней или выше на верхней челюс-
ти, вывих называется вколоченным. При этом вывихе корень
зуба проталкивается в губчатую ткань.
Диагностика вывихов несложна.
Рентгенологическое исследование позволяет дифференциро-
вать вывих зуба с его переломом.
Лечение заключается в репозиции вывихнутого зуба под
местной анестезией и фиксации его при помощи гладкой шины-
скобы из алюминиевой проволоки или шины из самотвердею-
щей пластмассы. Иммобилизация осуществляется в течение
5—6 недель.
При полных вывихах делают операцию реплантации зуба.
При вколоченных вывихах одномоментное вправление зуба
обычно не производится. Если зуб постепенно самопроизвольно
не выдвинется и не займет правильное положение, его переме-
щают с помощью ортодонтических аппаратов.
При развитии острого воспалительного процесса, смещении
617
зуба в мягкие ткани и полном погружении в тело челюсти по-
казано его удаление.
Перелом зуба может произойти в области коронковой части
без повреждения или с повреждением полости зуба; в области
корня на уровне верхушки, средней трети или в области шейки
зуба (рис. 339).
При вскрытии полости под местной анестезией производят
удаление пульпы и пломбирование канала.
При переломе в средней трети или верхушечном отделе кор-
ня при сохранившейся жизнеспособности пульпы производят
фиксацию зуба при помощи гладкой шины-скобы или каппы. В
этих случаях отломки корня могут срастись за счет регенера-
ции тканей цемента и дентина.
В случае гибели пульпы ее удаляют, в канал корня водят
металлический штифт с целью соединения отломков (рис. 340).
При переломах верхушечной части корня канал пломбиру-
ют, отломившуюся часть корня удаляют (операции типа резек-
ции верхушки корня).
Рис. 339. Переломы зуба:
а отлом коронки зуба без вскрытия полости; б отлом корон-
ки с вскрытием полости зуба в перелом корня зуба; г про-
дольный перелом зуба
618
Показанием к удалению
зуба являются:
— продольный перелом кор-
ня;
— перелом ниже шейки
зуба;
— перелом зуба, находяще-
гося в линии перелома челюс-
ти;
— безуспешность попытки
сохранить зуб.
Рис. 340. Перелом корня
зуба, в канал введен метал-
лический стержень
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Овладение техникой фиксации зубов при их переломах и
вывихах на фантомах.
Литература
Основная: 2, 3, 4.
Дополнительная: 3.
Тестовый контроль
1 При неполном вывихе зуб:
а) смещается в небную сторону;
б) полностью выводится из лунки;
в) корень зуба проталкивается в губчатую ткань.
2. При полном вывихе производя^
а) операцию реплантации зуба;
б) операцию типа резекгии верхушки корня;
в) перемещение зуба с помощью ортодонтических аппара-
тов.
3. Фиксация вывихнутого зуба осуществляется с помощью:
а) гладкой шины-скобы;
б) лигатурной проволокой;
в) крампонных щипцов.
619
ЗАНЯТИЕ №15
Тема: Методы иммобилизации при переломах ниж-
ней челюсти
Продолжительность занятия: 90 мин.
Цель занятия: Освоить на фантомах технику наложения вре-
менной и постоянной иммобилизации отломков нижней челюсти.
Контрольные вопросы
1. Временная транспортная иммобилизация.
2. Методы постоянного (лечебного) закрепления отломков.
3. Назубные проволочные шины, их виды, показания к нало-
жению.
4. Техника изготовления и закрепления назубных проволоч-
ных шин на фантомах.
5. Показания к изготовлению лабораторных аппаратов, шины
Вебера, Ванкевич, Порта.
Лечение переломов челюстей сводится к восстановлению ана-
томической целостности и функции поврежденной кости. Это
достигается репозицией и иммобилизацией отломков.
При оказании первой врачебной и квалифицированной по-
мощи, а также транспортировке пострадавшего, отломки челю-
стей временно закрепляют при помощи марлевых и стандарт-
ных повязок (опорная шапочка, жесткая подбородочная праща).
При отсутствии стандартных повязок можно изготовить шапоч-
ку и подбородочную пращу из нескольких слоев прогипсован-
ного бинта. К шапочке и подбородочной праще для эластичного
вытяжения фиксируют крючки, изготовленные из алюмине-
вой проволоки (рис. 341).
Временное закрепление отломков может быть осуществлено
межчелюстным лигатурным связыванием, иа срок не более 3-4
дней. Основной принцип такой фиксации заключается в том,
что при помощи металлической лигатуры на каждом отломке
нижней челюсти фиксируют два зуба, которые привязывают к
лигатурам, фиксированным на зубах верхней челюсти.
Для лигатурного скрепления челюстей используют бронзо-
алюминевую проволоку 0 0,4-0,5 мм, длиной 5-6 см. Необходи-
мые инструменты: кровоостанавливающий зажим, анатомичес-
кий пинцет, крампонные щипцы, ножницы по металлу. При-
620
6
Puc. 341. Разновидности пращевидных повязок:
а — эластическая пращевидная повязка 3. Н. Урбанской; б — под-
бородочная праща из брезента, фиксированная эластическими ре-
зиновыми трубками к стандартной головной шапочке
меняется несколько способов лигатурного скрепления: простой,
восьмеркой, по Айви.
Простое межчелюстное лигатурное скрепление.
Лигатурная проволока, изогнутая в виде шпильки, прово-
дится в межзубные промежутки с язычной и небной стороны.
Концы проволоки скручиваются между собой с вестибулярной
стороны. Лигатуры фиксируют на двух соседних зубах верхней
и нижней челюсти правой и левой стороны. Лигатуры двух со-
седних зубов скручивают между собой. Затем лигатуры верх-
ней и нижней пары зубов связывают между собой. Концы про-
волоки скручивают между собой по часовой стрелке.
Лигатурное скрепление в виде восьмерки.
Лигатурную проволоку проводят в межзубные промежутки
и охватывают в виде восьмерки шейки двух зубов нижней че-
люсти. Концы проволоки скручивают по часовой стрелке. Та-
ким же образом накладывают лигатуру на два противостоящих
зуба верхней челюсти. После этого лигатуры скручивают меж-
ду собой.
Лигатурное скрепление по Айви.
Лигатурную проволоку изгибают в виде шпильки. На конце
шпильки формируют петлю или кольцо 0 до 0,2 см. Оба конца
проволоки проводят в промежутки между зубами, намеченны-
ми для фиксации. Петля остается с наружной стороны, концы
621
выводят на язычную или небную сторону. Концы обеих лига-
тур выводят на наружную поверхность вокруг шеек двух сосед-
них зубов, и, после проведения одного из концов лигатуры в
кольцо, оба конца лигатуры связывают между собой. Таким же
образом накладывают лигатуры на антагонисты верхней челюс-
ти и по другую сторону перелома. После наложения лигатур на
зубы обе челюсти соединяют небольшим отрезком проволоки,
проводимым через петли (кольца), концы которого связывают
между собой (рис. 342).
При оказании специализированной помощи больным с пе-
реломами челюстей накладывают постоянную (лечебную) им-
мобилизацию. Различают консервативные (ортопедические) и
оперативные методы.
При консервативных методах иммобилизация отломков
осуществляется с помощью различных шин и ортопедических
аппаратов. Различают шины:
— назубные;
— зубонадесневые;
— надесневые.
Рис. 342. Техника наложения лигатурной повязки по Айви
(1 — 9 — описание в тексте)
622
Среди назубных шин наиболее частое применение получи-
ли гнутые проволочные алюминевые шины Тигерштедта и лен-
точная шина Васильева.
Шины Тигерштедта изготавливаются из алюминевой про-
волоки (0 1,5—1,8 мм.) по форме зубного ряда и фиксируются к
зубам при помощи бронзо-алюминевых лигатур 0 0,4—0,5 мм.
При изготовлении проволочной шины алюминевую прово-
локу удерживают инструментом, а изгибают пальцами. Шина
должна прилегать ниже или выше (если на верхней челюсти)
экватора зуба, не должна травмировать десневой край. Шину
следует фиксировать к каждому зубу при помощи лигатурной
проволоки. Для иммобилизации отломков при переломах ниж-
ней челюсти применяют гладкую шину-скобу, шину с распо-
рочным изгибом, шину с зацепными петлями для межчелюст-
ного вытяжения (рис. 343).
Гладкая шина-скоба применяется при линейных переломах
нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда, без
смешения отломков или легко вправимых.
Шина-скоба может быть наложена, если на большом отлом-
ке не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых зубов.
Шину с распорочным изгибом накладывают в тех случаях,
когда отсутствует один или несколько зубов в линии перелома,
а также при наличии дефекта кости.
Распорочный изгиб делают таким образом, чтобы он упи-
рался к-.аями в соседние зубы во избежания смещения отлом-
ков.
Шина с зацепными петлями для межчелюстного вытяже-
ния показана при лечении больных с переломами нижней че-
люсти, расположенными за зубным рядом, при множественных
переломах, при линейных переломах с большим смещением
отломков.
Рис. 343. Проволочные назубные шины по Тигерштедту:
а гладкая шина-дуга; б гладкая шина с распоркой.; в — шина
с крючками; г межчелюстной тягой.
623
Рис. 344. Шина
Вебера
Рис. 345. Шина
Ванкевич
Рис. 346. Шина
Порта
Шину с зацепными петлями изготавливают на нижней и
верхней челюстях. На каждой шине изгибают по 5-6 зацепных
петель. Величина зацепных петель 3,5—4 мм. На верхней че-
люсти они обращены вверх, на нижней — вниз и составляют с
осью зуба угол 35—45°. Шины укрепляются к каждому зубу
проволочными лигатурами, на зацепные петли надеваются ре-
зиновые колечки (нарезанные из резиновой трубки диаметром
около 8 мм) для того, чтобы обеспечить вытяжение отломков и
установить отломки в правильное положение, которое опреде-
ляется по прикусу.
Зубонадесневые и надесневые способы иммобилизации по-
казаны у больных с переломами нижней челюсти при недоста-
точном количестве зубов или их отсутствии. Зубонадесневые и
надесневые шины изготавливаются из пластмассы в лаборатор-
ных условиях.
Зубонадесневые шины — шина Вебера, шина Ванкевич (рис.
344, 345).
Надесневые шины — шина Порта (рис. 346).
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Овладение техникой наложения временной и постоянной
имобилизаций при переломах нижней челюсти на фантомах.
Литература
Основная: 2, 3, 4.
Дополнительная: 3, 10, 13.
Тестовый контроль
1. К временному закреплению отломков нижней челюсти
относятся:
а) шинирование по методу Тигерштедта;
624
б) межчелюстное легатурное связывание;
в) наложение шины Вебера.
2. Шина-скоба может быть наложена, если на большом от-
ломке:
а) не менее трех зубов;
б) не менее четырех зубов;
в) не менее шести зубов.
3. К назубным шинам относятся:
а) шина Тигерштедта;
б) шина Вебера;
в) шина Порта.
ЗАНЯТИЕ №16
Тема: Методы иммобилизации при переломах
верхней челюсти
Продолжительность занятия: 90 мин.
Цель занятия: Освоить на фантомах технику наложения вре-
менной и постоянной иммобилизации отломков верхней челюсти.
Контрольные вопросы
1. Временная транспортная иммобилизация.
2. Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков верхней
челюсти:
— назубные проволочные шины;
— назубные проволочные шины с внеротовым креплением
(«шпарат Збаржа, шина Баронова).
Основным принципом временной иммобилизации при пере-
ломах верхней челюсти является прижатие отделившегося фраг-
мента челюсти к основанию мозгового черепа с помощью ниж-
ней челюсти. Для этого применяются всевозможные конструк-
ции наружных подбородочно-теменных повязок типа мягкой
пращи Померанцевой—Урбанской или стандартной повязки, со-
стоящей из опорной шапочки, жесткой подбородочной пращи,
эластичной тяги. Также применяются металлические шины-
ложки с прикрепленными к их наружной поверхности стерж-
нями — «усами» — для внеротовой фиксации.
Для постоянной (лечебной) иммобилизации часто применя-
ются двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями
и межчелюстной тягой.
Во избежание отрыва отломка верхней челюсти при случай-
ном открывании рта необходимо наложить жесткую подборо-
дочную пращу, которая фиксируется к шапочке при помощи
резиновой тяги.
Межчелюстная фиксация затрудняет прием пищи и уход
за полостью рта, поэтому широкое применение при лечении
больных с переломами верхней челюсти нашли методы иммо-
билизации назубными шинами с внеротсвыми стержнями в виде
«усов». За эти стержни-усы шину, фиксированную на отломке
верхней челюсти, подтягивают к матерчатой или гипсовой ша-
почке (аппарат Збаржа, шина Баронова).
Фиксирующая, шина внелабораторного изготовления, кон-
струкция и способы применения (шина А.И. Баронова).
626
Конструкция шины. Фиксирующая шина изготавливается
индивидуально, непосредственно по зубному ряду верхней че-
люсти больного самим врачом и состоит из двух половин сталь-
ной проволоки 0 2 мм, скрепленных между собой во фронталь-
ном отделе быстротвердеющей пластмассой, которая создает
монолитность шины.
Материалы: ортодонтическая или другая прочная проволока
0 2 мм, лигатурная проволока 0 0,5 мм, быстротвердеющая
пластмасса.
Инструменты: иглодержатель, крампонные щипцы, ножни-
цы по металлу.
Способ и этапы внелабораторного изготовления фиксирую-
щей шины.
Из куска стальной проволоки изгибают полукольцо вокруг
последнего зуба на одной стороне верхней челюсти. В последу-
ющем проволоку формируют так, чтобы она прилегала к шейке
каждого зуба.
В области средней линии челюсти проволоку направляют са-
гиттально вперед, и на расстоянии 1,5—2,0 см от центра пьных
резцов ее отгибают параллельно той же стороне челюсти. На вне-
ротовом участке шины формируют пилообразные изгибы.
Ио аналогичной методике формируют другую половину
шины.
Вне полости рта обе половины шины совмещают своими са-
гиттальными отделами и фиксируют между собой множествен-
ными витками лигатурной проволоки и быстротвердеющей пла-
стмассой.
Если нет показаний для межчелюстного вытяжения, шину
фиксируют к зубному ряду короткими отрезками лигатурной
проволоки, как по Тигерштедту.
На пилообразные изгибы внеротовых отделов шины устанав-
ливают эластическое вытяжение к матерчатой или гипсовой
шапочке.
При наличии показаний для межчелюстного вытяжения
формируют зацепные крючки из лигатурной проволоки.
На нижнюю челюсть накладывают различные виды шин с
зацепными петлями (по Тигерштедту, по Васильеву). После
окончания шинирования верхней и нижней челюсти на внеро-
товом стержне устанавливают эластичное вытяжение к шапоч-
ке, а на лигатурные крючки — межчелюстное эластичное вы-
тяжение.
Преимущества использования фиксирующей шины внела-
бораторного изготовления:
627
Рис. 347. Конструкция и методика применения фиксирующей
шины на модели (а, б):
1,2 — внутриротовой отдел шины; 3,4 — внеротовой отдел шины;
5 - - равнобедренный треугольник из быстродействующей пласт-
массы; 6 — виток лигатурной проволоки; 7 — лигатурная прово-
лока, фиксирующая шину к зубам; 8 — эластическое вытяжение к
головной шапочке; 9 — эластическое межчелюстное вытяжение.
6
1. Шина обладает полноценным лечебным эффектом.
2. Шина изготавливается неотложно самим врачом у посте-
ли больного, без использования каких-либо сложных лаборатор-
ных этапов (рис. 347).
Аппарат Збаржа.
Он состоит из стандартизированной шины — дуги, которую
припасовывают к зубам верхней челюсти и привязывают к ним
лигатурами. Отходящие от дуги внеротовые стержни жестко
фиксируют к стандартной головной шапочке с помощью соеди-
нительных стержней и зажимов хомутов (рис. 348).
О W шда
Рис. 348. Аппарат Збаржа
628
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Овладение техникой наложения временной и постоянной
имобилизаций при переломах верхней челюсти на фантомах.
Литература
Основная: 2, 3, 4.
Дополнительная: 2, 3, 10, 13.
Тестовый контроль
1. Для постоянной (лечебной) ^мобилизации применяются:
а) стандартные металлические шины-ложки с внеротовыми
стержнями-« усами »;
б) фиксирующая шина А.И. Баронова;
в) всевозможные конструкции подбородочно-теменных по-
вязок.
2. Фиксирующая шина А.И. Баронова изготавливается из
стальной проволоки:
а) 0 0,5 мм;
б) 0 2,0 мм;
в) 0 1,0 мм.
3. На пилообразные изгибы внеротовых отделов шины А.И.
Баронова устанавливают эластическое вытяжение:
а) к головной шапочке;
б) к зубам на верхней челюсти;
в) к зубам на нижней челюсти.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии.
— Киев, 1998. — 300 с., с ил.
2. Заусаев В.И., Наумов ПЛ, Новоселов Р.Д. и др. Хирур-
гическая стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с., с ил.
3. Хирургическая стоматология / Под редакцией В.А. Ду-
наевского. — М.: Медицина, 1979. — 472 с., с ил.
4. Хирургическая стоматология. Учебник 7 Под ред. Т.Г. Ро-
бустовой. — М.: Медицина, 1990. — 576 с., с ил.
5. Шаргородский АЛ'. Пропедевтика хирургической стома-
тологии. — Смоленск, 1998. — 106 с., с ил.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм
лица. — М.: Медицина, 1975. — 303 с., с ил.
2. Баронов А.И. Клиника, диагностика и лечение горизон-
тальных переломов верхней челюсти фиксирующей шиной. —
Краснодар, 1988. — 18 с., с ил.
3. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хи-
рургия челюстно-лицевой области. — Киев, 1998. — 308 с., с
ил.
4. Вагнер ВД. Пособие по стоматологии. — М.: Мед.книга;
Н.Новгород: НГМА. 2000. — 264 с.
5. Дмитриева В.С. Переломы челюстей мирного времени и
их лечение. М.: Медгиз, 1956. — 87 с., с ил.
6. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии.
М.: Медицина, 1985. — 240 с., с ил.
7. Елизаровский СЛЛ., Калашников Р.Н. Оперативная хирур-
гия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 1967. —
423 с., с ил.
8. Жабин В.Е. Клиника и лечение переломов челюстей и
повреждений мягких тканей лица. — Минск: Беларусь, 1966.
— 208 с., с ил.
9. Кабаков ВД., Малышев ВА. Переломы челюстей. — М.:
Медицина, 1981. — 176 с., с ил.
10. Козлов ВА. Хирургическая стоматологическая помощь
в поликлинике. — М.: Медицина, 1985. — 271 с., с ил.
11. Лурье Т.М. Врачебно-трудовая экспертиза в стоматоло-
гии. - М.: Медицина, 1967. — 423 с., с ил.
630
12. Михельсон Н.М. Повреждения лица и челюстей и их
лечение. - М.: Медгиз, 1956. — 87 с., с ил.
13. Мухин М.В. Послеоперационный период у челюстно-ли-
цевых больных. — Л.: Медицина, 1964. — 190 с., с ил.
14. Стоматология: Руководство к практическим занятиям.
Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский
А.Г / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: Медицина, 1987. — 528
с., с ил.
15. Шаргородскии А.Г.Руководство к практическим заняти-
ям по хирургической стоматологии. — М.: Медицина, 1976. —
248с., с ил.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Пропедевтика терапевтической стоматологии
I ЧАСТЬ
Занятие № 1. Организация и оснащение
стоматологического кабинета. Стоматологическое
оборудование. Техника безопасности при работе в
стоматологических учреждениях.................4
Занятие № 2. Рукава стоматологических установок.
Стоматологические микромоторы.................22
Занятие № 3. Стоматологические наконечники.........28
Занятие № 4. Стоматологический инструментарий .....35
Занятие № 5. Стерилизация стоматологического
инструментария................................52
Занятие № 6. Итоговое занятие по теме: «Стоматологичес-
кое оборудование и инструментарий»............63
Занятие № 7, 8. Анатомия зубов....................64
Занятие № 9. Гистология тканей зуба...............86
Занятие № 10. Онтогенетическое развитие зуба......97
Занятие № 11. Итоговое занятие по теме:
«Анатомия и гистология зубов»............... 106
Занятие № 12. Пломбировочные материалы.
Материалы для лечебных и изолирующих прокладок.
Материалы для временных пломб.............. 107
Занятие № 13. Стоматологические цементы......... 115
Занятие № 14. Амальгамы......................... 124
Занятие № 15. Композиционные пломбировочные
материалы................................... 133
632
Занятие № 16. Фотополимеризующиеся пломбировочные
материалы................................. 140
Занятие № 17. Осложнения при пломбировании
различными материалами.................... 148
Занятие № 18. Итоговое занятие по теме: «Пломбировоч-
ные материалы»............................ 154
Литература..................................... 656
Пропедевтика терапевтической стоматологии
II ЧАСТЬ
Занятие № 1. Общие принципы препарирования
кариозных полостей. Препарирование кариозных
дефектов I класса......................... 158
Занятие № 2. Пломбирование кариозных дефектов
I класса.................................. 168
Занятие № 3. Препарирование кариозных полостей
V класса.................................. 173
Занятие Ns 4. Пломбирование кариозных дефектов
V класса.................................. 176
Занятие Ns 5. Препарирование кариозных дефектов
II класса................................. 180
Занятие Ns 6. Пломбирование кариозных дефектов
II класса................................. 185
Занятие № 7. Препарирование кариозных дефектов
III класса ............................... 191
Занятие Ns 8. Пломбирование кариозных дефектов
III класса ............................... 195
Занятие № 9. Препарирование кариозных дефектов
IV класса................................. 199
633
Занятие № 10. Пломбирование кариозных дефектов
IV класса....................................... 203
Занятие № 11. Итоговое занятие по теме:
«Препарирование кариозных дефектов» ............ 207
Занятие № 12. Раскрытие зубных полостей моляров. 208
Занятие № 13. Раскрытие зубных полостей премоляров 214
Занятие № 14. Раскрытие зубных полостей резцов
и клыков ...................................... 219
Занятие № 15. Инструментальная и медикаментозная обра-
ботка каналов..............................224
Занятие № 16. Пломбирование корневых каналов.... 235
Занятие № 17. Итоговое занятие по теме:
«Эндодонтия».............................. 245
Литература..................................... 246
Пропедевтика ортопедической стоматологии
I часть
Занятие № 1. Знакомство со специальностью. Организация
стоматологического кабинета (отделения). Санитарно-ги-
гиенические нормативы. Типы стоматологических уста-
новок (СУ). Подготовка СУ к работе. Техника безопасно-
сти................................................ 248
Занятие № 2. Эргонометрические основы организации рабо-
чего места врача-стоматолога. Основные понятия
о работе врача с помощником «в четыре руки». Особен-
ности работы с турбинным наконечником, микромото-
ром, системой воздушно-водяного охлаждения, слюно-
отсосами, пылеулавителями и другими механизмами. Оз-
накомление с их конструкциями, гравилами эксплуата-
ции и ухода. Набор инструментов для первичного ос-
мотра больного и на последующих этапах лечения. Де-
зинфекция и стерилизация. Средства защиты персона-
ла. Профилактика ятрогенных и инфекционных заболе-
ваний (ВИЧ-инфекция, гепатит В и др.).............. 262
634
Зану гие № 3. Зубочелюстная функциональная система. Ске-
лет жевательного аппарата. Основные группы зубов и
их анатомо-топографическая характеристика в возраст-
ном аспекте. Строение зубных рядов. Зубные дуги и их
формы. Понятие о зубной, альвеолярной, базальной ду-
гах. Окклюзионные кривые и окклюзионная плоскость.
Анатомно-функциональное состояние пародонта ... 2 74
Занятие Xs 4. Височно-нижнечелюстной сустав, мышцы. Стро-
ение, топографические взаимоотношения элементов су-
става. Жевательные и мимические мышцы. Строение
лица и его возрастные особенности. Краткие сведения о
строении слизистой оболочки полости рта. Биодинами-
ка нижней челюсти — движение нижней челюсти, взаи-
моотношения всех звеньев зубочелюстной системы. Фазы
жевательных движений нижней челюсти при откусыва-
нии и разжевывании пищи ........................... 298
Занятие № 5. Артикуляция, окклюзия, прикус. Окклюзия как
частный вид артикуляции. Виды окклюзии — централь-
ная, боковая (правая, левая), передняя. Виды физиологи-
ческого прикуса. Понятие о «трехпунктном контакте».
Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти
(окклюдатор, артикулятор) Понятие об основных (конст-
рукционных) и вспомогательных материалах. Воск: вос-
ковые композиции, применение в клинике и лаборатории,
химический состав, физико-химические свойства, показа-
ния к применению, технология работы с ним...........314
Занятие № 6. Организация и прием первичного больного у сто-
матолога. Опрос, осмотр лица, пальпация мягких тканей
и костной основы челюстно-лицевой области, височно-ниж-
нечелюстных суставов. Инструментальное обследование
мягких тканей рта, зубов, зубных рядов. Определение типа
прикуса, Заполнение амбулаторной карты. Этика и деон-
тология во взаимоотношениях врач — больной, врач — по-
мощник и др. Демонстрация ассистентом обследования
первичного больного, формулирование диагноза........328
Занятие №7. Снятие слепков .оттисков) с зубных рядов челюс-
тей. Оттискные ложки, правильность их подбора. Сле-
почные (>ттискные) материалы. Методика получения слеп-
ков различными материалами. Демонстрация ассистен-
том снятия слепков из различных материалов.......... 347
635
Занятие № 8. Технология изготовления гипсовых моделей зуб-
ных рядов челюстей. Гипс, химический состав, физико-
механические свойства, разновидности, методика рабо-
ты с ним. Изготовление восковых базисов с прикусны-
ми валиками........................................ 359
Занятие № 9. Центральная окклюзия и ее признаки (сустав-
ной, мышечный, зубной). Методика определения цент-
ральной окклюзии. Различные методы фиксации поло-
жения зубных рядов в центральной окклюзии. Гипсов-
ка моделей в окклюдатор или артикулятор. Демонстра-
ция ассистентом клинического этапа определения цент-
ральной окклюзии................................... 369
Занятие № 10. Препарирование зубов (одонтопрепарирование)
и реакция тканей на данное вмешательство. Биологи-
ческие и технические аспекты проблемы. Проблема боли
и методы обезболивания. Абразивные материалы. Тре-
бования к режущему инструменту. Режущие и шлифу-
ющие инструменты. Режимы препарирования зубов. Де-
монстрация ассистентом тематического больного .. 380
Занятие № 11, 12. Классификация полостей по Блэку и по
индексу разрушения окклюзивной поверхности зубов
(ИРОПЗ). Правила препарирования зубов под вклад-
ки. Набор необходимых инструментов. Прямой метод
изготовления вкладок. Демонстрация ассистентом те-
матического больного, прямой метод изготовления
вкладки................................... 389
Литература...................................... 399
Пропедевтика ортопедической стоматологии
II часть
Занятие № 1. Семиология (симптоматология) при патологии
твердых тканей зубов различной этиологии. Методы об-
следования. Искусственные коронки — их виды, класси-
фикация. Препарирование зубов под коронки. Особенно-
сти препарирования различных групп зубов. Топография
шейки (клинической и анатомической) зубов. Правила
препарирования зуба под одиночную штампованную ко-
ронку. Основные требования к правильно изготовленной
636
коронке. Припасовка и фиксация искусственной корон-
ки. Временные и постоянные фиксирующие материалы.
Хромоникелевый сплав — химический состав, физико-
механические свойства, применение........... 402
Занятие №2. Препарирование зуба под металлическую штам-
пованную коронку с пластмассовой облицовкой (корон-
ка по Белкину). Требования к отпрепарированному зубу.
Этапы препарирования (повторное препарирование).
Препарирование зуба под пластмассовую коронку. Со-
здание циркулярного придесневого уступа под углом 90°.
Пластмассы (полимеры) — хмический состав, виды,
физико-механические свойства. Пластмассы для мосто-
видных работ, химический состав, свойства. Стадии и
режим полимеризации. Демонстрация ассистентом те-
матического больного ............................ 425
Занятие № 3. Препарирование зуба под литую цельнометал-
лическую коронку. Сплавы металлов — конструкцион-
ные и вспомогательные. Хромокобальтовый сплав — хи-
мический состав, физико-механические свойства, при-
менение. Демонстрация ассистентом тематического боль-
ного............................................. 448
Занятие № 4. Препарирование зуба под литую коронку с об-
лицовкой (металлопластмассовую, металлокерамичес-
кую). Виды уступов, их формы, расположение, методи-
ка создания. Требования к правильно отпрепарирован-
ному зубу при изготовлении комбинированной коронки.
Светоотверждаемые облицовочные композитные матери-
алы и пластмассы. Демонстрация ассистентом темати-
ческого больного................................. 448
Занятие № 5. Препарирование зуба под фарфоровую коронку.
Создание циркулярного придесневого уступа под углом
90°. Стоматологический фарфор, физико-химические
свойства. Массы для изготовления коронок из металло-
керамики. Виниры. Демонстрация ассистентом темати-
ческого больного................................. 478
Занятие № 6. Штифтовая культевая вкладка. Семиология (сим-
птоматология) при полном разрушении коронки зуба.
Методы обследования. Требования к корням зубов при
изготовлении штифтовой конструкции. Чтение рентге-
637
нограмм. Подготовка корня зуба под штифтовую куль-
товую вкладку (распломбирование каналов, расширение
каналов, препарирование основания корня). Припасов-
ка штифта. Демонстрация ассистентом тематического
больного..................................... 493
Занятие № 7. Понятие о мостовидных протезах, их составные
элементы. Показания к изготовлению мостовидных про-
тезов, требования, предъявляемые к ним. Классифика-
ция мостовидных протезов. Материалы, применяемые
для изготовления мостовидных протезов. Клинико-ла-
бораторные этапы изготовления паяного цельнометал-
лического мостовидного протеза ................. 505
Занятие № 8. Разновидности мостовидных протезов: комби-
нированные, цельнолитые, пластмассовые, металлопла-
стмассовые, металлокерамические, адгезионные. Пока-
зания к их применению. Клинике-лабораторные этапы
изготовления...................................... 521
Занятие № 9. Итоговое занятие................... 531
Литература....................................... 532
Пропедевтика хирургической стоматологии
Занятие № 1. Принципы организации хирургической стома-
тологической помощи населению в городах и сельской
местности.................................... 534
Занятие № 2. Асептика и антисептика при операциях на лице и
в полости рта. Профилактика СПИДа и В-гепатита. . 545
Занятие № 3, 4. Особенности обследования хирургического
стоматологического больного. Деонтология и врачебная
этика ....................................... 555
Занятие № 5. Специальные дополнительные методы исследо-
вания, применяемые в клинике хирургической стомато-
логии........................................ 560
638
Занятие № 6. Оперативные вмешательства в полости рта, на
лице и челюстях.............................. -- 565
Занятие №7. Ведение больных после операций на мягких тка-
нях лица, лицевых костях, в полости рта......... 570
Занятие №8. Местные анестетики и медикаментозные сред-
ства, применяемые для местного обезболивания. Виды
местного обезболивания. Потенцированное местное обез-
боливание. Премедикация......................... 575
Занятие № 9. Анатомо-топографические предпосылки и тех-
ника проведения обезболивания при оперативных вме-
шательствах на верхней челюсти............. 581
Занятие № 10. Анатомо-топографические предпосылки и тех-
ника проведения обезболивания при оперативных вме-
шательствах на нижней челюсти.............. 589
Занятие № 11. Операция удаления зуба. Показания и проти-
вопоказания. Инструментарий. Этапы проведения. За-
живление раны после удаления зуба.......... 598
Занятие № 12. Методика удаления зубов и корней на верхней
челюсти. Инструменты....................... 605
Занятие № 13. Методика удаления зубов и корней на нижней
челюсти. Инструменты. ..................... 611
Занятие № 14. Методы иммобилизации при переломах и вы
вихах зубов................................ 617
Занятие № 15. Методы иммобилизации при переломах ниж-
ней челюсти................................ 620
Занятие № 16. Методы иммобилизации при переломах верх-
ней челюсти................................. 626
Литература...................................... 630
639
Серия «Учебники, учебные пособия»
Л. А. Скорикова, В. А. Волков,
Н. П. Баженова, Н. В. Лапина
ПРОПЕДЕВТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Ответственный редактор Е. Баранчикова
Корректор Т. Кузнецова
Обложка И. Лойковой
Вестка М. Курузьян
Лицензия ЛР № 065194 от 2 июня 1997 г.
Сдано в набор 25.01.2002. Подписано в
печать 02.04.2002. Формат 84x108 ’/32
Бумага тип. № 2. Гарнитура Школьная.
Усл. печ. л. 33,6
Тираж 5 000 экз. Заказ № 2754.
Издательство «Феникс»
344007, г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, 17
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ФГУИПП «Курск»
305007, г. Курск, ул. Энгельса, 109.