/
Author: Кузьмина Э.М.
Tags: полость рта рот стоматология медицина профилактика практическая медицина учебное пособие
ISBN: 5-94566-001-9
Year: 2001
Text
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
I
I
I
МОСКВА 2003
к
э.м. Кузьмина
ПРОФИЛАКТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Э. М. КУЗЬМИНА
ПРОФИЛАКТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного
пособия для студентов медицинских вузов.
Москва -2001
УДК 616.31-084
ББК 56.61
Э. М. Кузьмина
Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие.
Издательство - «Тонга-Принт», 2001, 216 с.
Предлагаемое издание посвящено одному из перспективных и
важных разделов стоматологии - профилактике стома дологических
заболеваний.
В пособии отражены современные представления о механизме
возникновения стоматологических заболеваний и путях их
предупреждения с применением новейших методик и средств. Освещены
особенности проведения профилактических мероприятий среди
различных контингентов населения, принципы разработки программ
профилактики.
Данное пособие предназначено для студентов стоматологических
факультетов вузов, врачей-стоматологов, а также может быть полезным
для широкого круга читателей, заинтересованных в поддержании уровня
стоматологического здоровья.
Рецензенты: профессор, доктор медицинских наук Барер Г. М.
профессор, доктор медицинских наук Абакаров С. И.
ISBN 5-94566-001-9
© Э.М. Кузьмина, 2001
Все права автора защищены. Ии одна часть иного издания не может быть
воспроизведена любым способом без предварительного письменного
разрешения автора.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема кариеса зубов и заболеваний пародонта имеет много-
вековую историю. Такой интерес и постоянное внимание специалис-
тов связано с широким распространением этих заболеваний среди
большинства населения.
Вместе с тем. мировая стоматологическая практика убедительно
доказывает, что в настоящее время сохранить интактные зубы и тка-
ни пародонта и улучшить сложившуюся ситуацию возможно лишь
через внедрение в повседневную практику методов профилактики
стоматологических заболеваний.
Основной целью профилактики является устранение причин воз-
никновения и развития заболеваний, а также создание условий для
повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприят-
ных факторов окружающей среды.
Стоматологическая заболеваемость в нашей стране достаточно
велика, и следует ожидать дальнейшего ее увеличения, если не будут
изменены условия, влияющие на развитие заболеваний. Вместе с тем,
без привлечения усилий всего общества нельзя переломить эту ситу-
ацию.
Существенным доводом в пользу профилактики является и то, что
стоимость профилактических методов и средств во много раз ниже
стоимости лечения уже возникших стоматологических заболеваний.
Научные исследования и практическая деятельность в области
профилактики стоматологических заболеваний в последние годы
получили новый импульс к развитию и совершенствованию этого
направления в стоматологии.
Предлагаемое пособие отражает многолетний опыт работы ка-
федры профилактики МГМСУ и имеет своей целью оказать помощь
в дифференцированном подходе к применению средств и определе-
нию тактики профилактических мероприятий.
С момента публикации первого издания данного учебного посо-
бия прошло около четырех лет. За это время многое изменилось,
роль профилактики в стоматологии стала более значимой.
В связи с этим, возникла необходимость нового, переработанно-
го и дополненного издания, в котором учитывались бы результаты
современных научных исследований и практические достижения в
области профилактики стоматологических заболеваний.
Надеемся, что данное руководство будет полезным пособием для
студентов и врачей при решении вопросов диагностики, профилак-
тики и лечения стоматологических заболеваний, что будет способ-
ствовать повышению уровня стоматологического здоровья населе-
ния нашей страны.
Профессор Э. М. Кузьмина
Зав. кафедрой профилактики
стоматологических заболеваний,
директор
Сотрудничающего центра ВОЗ
по инновациям в области образования
и подготовки
стоматологического персонала
М осковского гос у дарен tee иного
медико-стоматологического университета
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
КАРИЕСА ЗУБОВ И
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
ПАТО1 ЕРЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
7
СТРУКТУРА И СВОЙСТВА ЭМАЛИ ЗУБА
Эмаль зуба является самой твердой тканью в организме человека, что
обусловлено высоким содержанием в ней неорганических веществ (95%).
Кроме того, в эмали присутствуез вода, которая находится в свободном и
связанном состоянии.
Органическое вещество располагается в виде ламелл, эмалевых пучков
и веретен. Матрица эмали представляет собой макромолекулярный комп-
лекс, образованный фибриллярными и кальцийсвязывающими белками.
Минеральная часть эмали зуба представлена призмами, объединенны-
ми в пучки, которые идут от эмалево-дентинного соединения к поверхнос-
ти зуба. В эмали зуба, в зависимости от его размера, насчитывается от 5 до
12 миллионов призм (рис. I).
Между призмами располагаются микропространства, составляющие 0,5-
5% объема эмали. Количество микропространств уменьшается с возрастом.
Структурной субмикроскопической единицей призмы являются гексаго-
нальные (шестиугольные) кристаллы, которые в головке призмы располага-
ются почти параллельно ее направлению, а в хвосте - под углом 20-45°.
Каждый кристалл эмали состоит из большого количества молекул и
ионов, при этом стабильными являются не отдельные ионы, а кристалли-
ческая решетка в целом. В связи с этим в таких кальцифицированных тка-
нях пропорции ионов не строго фиксированы, а варьируют в зависимости
от условий их формирования.
Рис. 1. Схематичное изображение структуры эмали
8
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В эмали присутствуют кристаллы гидроксиапатита, карбонатапатита.
хлорапатита, фторапатита и др. Менее 2% веса зрелой эмали составляют
неапатитные формы. Они представляют собой остатки минералов, присут-
ствовавших во время развития зуба, а также являются результатом наруше-
ния минерализации после его прорезывания.
Основными минеральными компонентами, из которых построены кри-
сталлы апатитов, являются кальций (33 39%) и фосфаты (16-18%), моляр-
ное соотношение которых в эмали в среднем составляет 1,67. Концентра-
ция этих минеральных веществ наиболее высока в поверхностном слое и
снижается в глубоких слоях.
Поверхностный слой эмали отличается от глубоких слоев большей ми-
нерализацией, плотностью, микротвердостыо, резистентностью к кариесу,
более высоким содержанием микроэлементов, в том числе и фторида. По-
верхностный слой эмали менее подвержен действию кислот, чем ее внут-
ренние участки.
Минерализация в отдельных участках коронки зуба различна: наибо-
лее минерализованы жевательные поверхности, наименее пришеечные
области, фиссуры и ямки зубов.
В эмали присутствует около 40 микроэлементов, которые условно можно
подразделить на три группы.
К первой относятся фтор, цинк, свинец, сурьма, железо, концентрация кото-
рых выше в поверхностных слоях эмали
Вторую группу составляют натрий, магний, карбонаты, содержание кото-
рых больше во внутренних слоях эмали
К третьей группе относятся стронций, медь, алюминий, калий, которые рав-
номерно распределены по всей толщине эмали
Поверхность кристалла гидроксиапатита имеет электрический заряд,
который уравновешивается ионами противоположного знака. Эмаль ведет
себя как пористая мембрана, и в глубину с большей легкостью проходят не-
большие ионы, чем большие молекулы, которые адсорбируются на поверх-
ности кристалла и могут быть десорбированы без изменения его формы.
В апатите обменивается до трети ионов. Так. ионы кальция могут быть
заменены ионами натрия, кремния, стронция, свинца, кадмия, гидроксония
и других катионов. Ионы гидроксила могут обмениваться на ионы фтора,
хлора и другие.
Проникновение веществ в эмаль и ионный обмен происходят в несколько
этапов. С поверхности эмали ионы через микропространства проникают в
водный слой, окружающий поверхность кристалла, и далее в различные
отделы кристаллической решетки. Если первая стадия может длиться не-
сколько минут, то последующие дни и недели.
Важную роль в минерализации зуба после его прорезывания играет та-
кое физиологическое свойство эмали, как проницаемость (способность кле-
ток и тканей пропускать газы, воду и растворенные в ней вещества).
Проницаемость эмали для различных веществ неодинакова. Одновален-
тные ионы и отрицательно заряженные частицы проникают лучше, чем двух-
валентные и положительно заряженные. Установлена высокая проникаю-
щая способность органических вещесгв и низкая кальция и фосфатов.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
9
Проницаемость различных анатомических отделов зуба неодинакова
вследствие неоднородности его структуры. Наибольшая проницаемость от-
мечена в пришеечной области, ямках, фиссурах. Наименее проницаемы по-
верхностные слои эмали. С возрастом скорость и глубина проникновения
веществ в эмаль уменьшается, вероятно, за счет уплотнения кристалличес-
кой решетки.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА ЗУБАХ
На поверхности зуба имеются кутикула и пелликула.
Кутикула, или редуцированный эпителий эмалевого органа, исчезает вскоре
после прорезывания. Это образование выявляется, в основном, в подповерх-
ностном слое эмали, но местами выходит на поверхность в виде микроскопи-
ческой пленки или доходит до эмалево-дентинного соединения.
Пелликула (приобретенная кутикула) - бесструктурное образование, в
создании которого участвуют гликопротеиды слюны. Она появляется после
прорезывания зуба и плотно фиксируется на его поверхности. Если снять
пелликулу абразивом, то происходит ее быстрое восстановление из-за посто-
янного контакта с ротовой жидкостью.
От состояния пелликулы зависят процессы диффузии и проницаемости
в поверхностном слое эмали. Пелликула играет важную роль в избиратель-
ном прикреплении бактерий и вследствие этого - в образовании зубного
налета. В определенной степени эта оболочка защищает целостность струк-
туры эмали, однако большое количество пелликулы не является показате-
лем резистентности эмали.
При неудовлетворительной гигиене полости рта происходит прикреп-
ление бактерий к пелликуле и образование зубного налета.
Зубной налет — плотное образование, которое состоит из бактерий,
расположенных внутри матрицы. Матрица налета образуется за счет бел-
ков. полисахаридов, липидов и некоторых неорганических веществ (каль-
ция, фосфатов, магния, калия, натрия и др.).
По расположению на поверхности зуба различают налет:
• зубодесневой (находящийся на гладких поверхностях зуба в области
десневого края);
• проксимальный (располагающийся на контактных поверхностях);
• поддесневой (находящийся ниже десневого края в зубодесневой бороз-
дке или пародонтальном кармане).
На образование и распределение зубного налета влияют:
• количественный и качественный состав бактериальной микрофлоры по-
лости рта;
• скорость секреции и свойства слюны;
• состояние десны и степень ее воспаления;
• стадия прорезывания и функциональное состояние зуба;
• анатомия и морфология поверхностей зуба;
10
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• качество пищи и количество потребляемых ферментируемых углеводов;
• наличие навыков гигиены полости рта и использования фторидов и дру-
гих средств профилактики;
• активные движения языка, губ и челюстей во время жевания и речи.
Зубной налет образуется путем адсорбции микроорганизмов на повер-
хности эмали и растет за счет постоянного наслаивания новых бактерий,
причем в определенной последовательности: вначале кокковая флора, за-
тем палочковидные и нитевидные бактерии. По мере роста налета и увели-
чения его толщины начинают преобладать анаэробные формы бактерий. В
нормальной микрофлоре полости рта особо выделяются лактобациллы,
актиномицеты, Str.salivarius, Str.mutans, которые при определенных усло-
виях ( низком значении pH и высоком содержании сахарозы) приобретают
выраженные кариесогенные свойства.
Зубной налет на 80-85% состоит из воды. Жидкая фаза налета распола-
гается внеклеточно и является «средой инкубации» бактерий.
Из минеральных компонентов в налете преобладаю! кальций, общие и
неорганические фосфаты, фториды. Кальций в налете может быть связан с
бактериями, внеклеточными белками или фосфатами, которые, в свою оче-
редь, могут существовать в виде неорганических или органических соеди-
нений.
Фторид присутствует в жидкой фазе налета в низких концентрациях, а
в цельном налете - в высоких. Хотя механизм связывания фторида в налете
окончательно не выяснен, существуют предположения, что происходит на-
копление фторид-иона внутри бактерий и образование внеклеточных ком-
плексов с кальцием.
Колонизация бактерий на поверхности зубо является главным фактором,
определяющим возникновение и развитие кариеса зубов и болезней пародон-
та. Интенсивность кариеса и гингивита у молодых людей находится в прямой
зависимости от количества и распределения налета на зубах. Чаще всего зуб-
ной налет располагается над десной, в пришеечной области, в фиссурах.
Налет представляет собой пористую структуру, что позволяет углево-
дам свободно проникать в его глубокие слои. При приеме мягкой пищи и
употреблении значительного количества легкоферментируемых yi леводов
происходит значительный и быстрый рост налета.
Следует отметить, что зубной налет менее плотно прикреплен к повер-
хности зуба, чем пелликула, в то же время, в отличие от пищевых остатков,
его нельзя удалить простым полосканием. Наиболее трудны для очищения
фиссуры, ямки, проксимальные поверхност и, десневой край.
Зубной налет может быть белого, зеленого и коричневого цвета.
Мягкий белый зубной налет, видимый без окрашивания специальными
растворами, накапливается преимущественно в период покоя речевого и
жевательного аппарата и при отсутствии надлежащей i ш иены полости рта.
Этот вид зубного налета может являться причиной запаха изо рта, непри-
ятных вкусовых ощущений, а также служить центром минерализации при
образовании зубного камня.
Зеленый зубной налет, чаще наблюдаемый у детей и молодых пациен-
ПА [©ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
1 1
тов, располагается тонким слоем преимущественно на губных поверхнос-
тях фронтальных зубов. Появление этого налета связано с жизнедеятельно-
стью микроорганизмов, содержащих хлорофилл.
Коричневый зубной налет чаще встречается у курильщиков, а его цвет
зависит от никотина и интенсивности курения. Он с трудом поддается очи-
щению с помощью зубных щеток и паст, поэтому для его удаления требует-
ся обработка зубов жесткими щетками и специальными мелкодисперсны-
ми пастами.
Коричневый зубной налег может встречаться и у некурящих, при нали-
чии у них большого количества пломб из медной амальгамы, а также у лиц,
работающих над изготовлением медных, латунных и бронзовых изделий.
У детей налет такого цвета чаще образуется на временных зубах: если
со слюной выделяется большое количество невосстановленного железа, то
оно соединяется в полости рта с серой, выделяющейся при распаде белко-
вых веществ, что и обуславливает окрашивание.
Кальцификация зубного налета приводит к образованию зубного камня
(твердых отложений различной консистенции и окраски).
Зубной камень содержит минералы фосфата кальция, которые откла-
дываются как внутри бактерий налета, так и между ними, а затем вновь
покрываются слоем зубного налета. Кристаллы фосфата кальция тесно свя-
заны с поверхностью эмали, и иногда, особенно при наличии деминерали-
зации. трудно определить, где кончается эмаль и начинается камень. Орга-
ническая часть камня представляет собой комплекс, включающий клетки
эпителия, лейкоциты, микроорганизмы, остатки пищи.
Если у пациента образуется значительное количество зубного камня,
то это может быть следствием:
• снижения концентрации пирофосфата, ингибитора образования зуб-
ного камня;
• отсутствия специфического белка слюны, предотвращающего преци-
питацию фосфата кальция и рост кристаллов.
Отложение камня происходит как в поддесневой, так и в наддесневой
области, иногда достигая значительной толщины. В образовании наддес-
невого зубного камня участвуют минералы, поступающие из слюны; под-
десневого из десневой жидкости.
Наддесневой зубной камень, в основном, образуется за счет минералов,
поступающих из слюны. Он чаще всего локализуется в области нижних фрон-
тальных зубов и щечных поверхностей верхних моляров, где открываются
протоки слюнных желез. При отсутствии гигиенического ухода образова-
ние камня происходит на зубах, не участвующих в акте жевания. Цвет кам-
ня (белый, желтый, коричневый) зависит от воздействия пищевых продук-
тов, никот ина. а также окнелов железа, меди и других веществ.
Поддесневой зубной камень образуется преимущественно за счет мине-
ралов, поступающих из десневой жидкости. Он выявляется лишь при зонди-
ровании. Обычно этот камень темно-коричневого цвета с зеленоватым от-
тенком формируется на шейке зуба в пределах десневой бороздки, на це-
менте корпя, в пародонтальном кармане. Камень охватывает шейку зуба,
часто образуя выступы, и плотно прикреплен к подлежащей поверхности.
12
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
РОТОВАЯ ЖИДКОСТЬ
Ротовая жидкость, или смешанная слюна, обеспечивает нормальное
функциональное состояние зубов и слизистой оболочки полости рта. Она
состоит из секрета слюнных желез, клеток эпителия, лейкоцитов, микроор-
ганизмов и остатков пищи.
В норме в сутки секретируется около 500 мл слюны, из них примерно
200 мл - во время еды, а остальная част ь - в состоянии покоя. Слюна играет
защитную роль по отношению к зубам и слизистой оболочке полости рта.
К функциям слюны относятся:
• очищение полости рта от остатков пищи, зубного налета и бактерий;
• нейтрализация кислот и щелочей, вырабатываемых бактериями зубного
налета;
• антибактериальное и противогрибковое действие;
• растворение и вымывание сахара из окружающих зуб участков полости
рта;
• обеспечение поступления неорганических ионов, необходимых для ре-
минерализации начального кариозного повреждения.
С возрастом секреция слюны понижается, и это оказывает неблагопри-
ятное воздействие на ткани полости рта. Уменьшение секреции приводит к
ощущению сухости, затруднениям при проглатывании твердой пищи, уве-
личению интенсивности поражения твердых тканей зубов.
Благодаря непрерывной деятельности слюнных желез слизистая обо-
лочка полости рта все время находится в увлажненном состоянии. В рото-
вой полости слюна перемещается в виде очень тонкого слоя (толщиной около
0,1 мм), окружая зубы и мягкие ткани полости рта (рис. 2).
Скорость передвижения слюны над зубным налетом способствует уда-
лению различных веществ из полости рта. Вероятно, различная скорость
удаления вредных веществ является фактором, предопределяющим различ-
ную поражаемость кариесом поверхностей зубов.
На состав и свойства ротовой жидкости влияют:
• состояние организма;
• функциональная полноценность слюнных желез;
• скорость секреции слюны;
• наличие пищевых остатков;
• гигиеническое состояние полости рта.
Слюна содержит неорганические и органические вещества.
Среди неорганических веществ значительную роль играют минеральные
компоненты (кальций, фосфаты, фторид и другие микроэлемент ы), с помо-
щью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и
слюной.
В физиологических условиях существует равновесие между тканями зуба
и окружающей средой. В норме смешанная слюна перенасыщена по отно-
шению почти ко всем формам фосфата кальция, что создает оптимальные
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
13
условия для их поступления в эмаль. Снижение pH в полости рта до 4—4.5
после каждого приема углеводов приводит к тому, что слюна становится
недонасыщенной кальцием, и это способствует его выходу из эмали.
Важными компонентами ротовой жидкости являются органические со-
единения: белки, углеводы, свободные аминокислоты, ферменты, витами-
ны. некоторые органические кислоты.
Из белков слюны наибольшее значение имеет муцин, который способен
адсорбироваться на поверхности зуба, образуя нерастворимую органическую
пленку, которая, с одной стороны, защищает зубы и слизистую рта от повреж-
дений. а с дру1 ой ингибирует диффузию ионов из слюны в твердые ткани.
После прорезывания зуба роговая жидкость обеспечивает созревание
структуры эмали, образование пелликулы на поверхности эмали, что в оп-
ределенной степени препятствует воздействию кислот. За счет постоянного
насыщения компонентами слюны растворимость эмали с возрастом пони-
жается, что обеспечивает более высокую резистентность к кариесу.
Нейтрализация кислот и щелочей возможна благодаря буферным сис-
темам слюны (бикарбонагной, фосфатной и белковой), которая служит за-
щитным механизмом при снижении pH.
Бактерицидные свойства слюны обусловлены выделением лейкина, ли-
зоцима, опсонинов, бактериолизина.
В смешанной слюне присутствуют ферменты бактериального и секре-
торного происхождения (секретируемые слюнными железами), а также вы-
деляемые при распаде лейкоцитов. Следует отметить, что ферментативная
активност ь ротовой жидкости во многом зависит от количества пищевых
остатков и микроорганизмов в полости рта, что, в свою очередь, является
следствием недостаточного гигиенического ухода. В этих условиях микро-
организмы способны продуцировать значительное количество органичес-
ких кислот, способствующих нарушению активности некоторых фермен-
тов, в частности, амилазы.
Важными являются плазмосвертывающие и фибринолитические свойства
роговой жидкости, создание гуморального барьера и поддержание иммуни-
тета, механическое, химическое и биологическое очищение полости рта.
Благодаря многообразию свойств ротовая жидкость играет важную роль
в поддержании постоянст ва среды полости рта.
Эмаль Налет Слюна
Рис. 2
14
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА
Пародонт - сложный морфофункционольный комплекс тканей, окружаю-
щих и удерживающих зуб в альвеоле
Все составляющие пародонт элементы - десна, периодонт, костная ткань
альвеолы и цемент - тесно связаны между собой (рис. 3) и обеспечивают
выполнение разнообразных и весьма сложных функций (барьерной, тро-
фической, пластической, опорно-удерживающей и др.). В то же время каж-
дый отдельный элемент имеет свои особенности.
Десна на значительном протяжении лишена подслизистого слоя, и сли-
зистая оболочка плотно срастается с надкостницей альвеолярного отрост-
ка челюсти.
Многослойный плоский эпителий покрывает альвеолярную часть дес-
ны и, наряду с базальным и шиповидным слоями, содержит зернистый слой
клеток с зернами кератина. В норме происходит ороговение клеток много-
слойного плоского эпителия, что обеспечивает защитную функцию в ответ
на химические, механические и другие раздражители.
Строение межклеточного вещества десны также направлено на выпол-
нение барьерной функции, регенерации и поддержание гомеостаза.
Защиту десны от разнообразных раздражающих факторов, в том числе
и микробных, обеспечивает система «гиалуроновая кислота - гиалурони-
даза». Повышение активности гиалуронидазы тканевого или микробного
происхождения резко повышает проницаемость соединительной ткани и со-
здает условия для развития воспалительных изменений.
Нормальную плотность десны обеспечивают волокнистые структуры с
преобладанием коллагеновых волокон. Образование и обновление колла-
Рис 3
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
15
гена осуществляют клеточные элементы, и прежде всего фибробласты. Фун-
кцию защиты (фагоцитоз, пиноцитоз, антителообразоваиие) обеспечива-
ют плазматические и тучные клетки, микро- и макрофаги и др.
В выяснении этиологии и патогенеза, а также при определении путей
профилактики воспалительных заболеваний пародонта важное значение
приобретает понятие об эпителиальном прикреплении и десневой бороздке.
Эти отделы пародонта являются барьером для различных раздражителей, в
первую очередь, мик-poopi анизмов, и именно в данных участках начинает-
ся патологический процесс воспалительного генеза.
Десневой бороздкой обозначают щелевидное пространство между по-
верхностью зуба и прилегающей десной. Особенности строения эпителия,
кровоснабжения десневой бороздки и эпителиального прикрепления спо-
собствуют осуществлению ими функции защиты пародонта.
Эпителий этого отдела не ороговевает и состоит из нескольких быстро
обновляющихся (каждые 4 8 дней) слоев клеток, расположенных параллель-
но поверхности зуба. Наружные клетки эпителия соединены с кристаллами
апатита поверхности эмали туба через тонкий слой органического матери-
ала. Таким образом, в норме эпителиальное прикрепление не прилежит к
поверхнос ти зуба, а плотно срастается с ней и защищает подлежащие ткани
пародонта.
Важную роль в защитной функции пародонта играет десневая жид-
кость. содержащая ферменты, участвующие в углеводном, белковом и дру-
гих видах обмена. В норме акт ивность некоторых ферментов десневой жид-
кости в 8-10 раз превышает аналогичные показатели в сыворотке крови.
Содержащиеся в десневой жидкости белки, в том числе иммуноглобулины,
обладают теми же свойствами, что и белки плазмы.
В десневой жидкости постоянно обнаруживаются лейкоциты, количе-
ство которых значительно возрастает при воспалении. Это является защит-
ной реакцией организма в ответ на повреждение слизистой оболочки поло-
сти рта. в частности, пародонта. Под влиянием хемотаксиса лейкоциты
поступают в десневую жидкость через эпителий десневой борозды.
Кроме того, в десневой жидкости содержатся цитотоксические веще-
ства микробного происхождения (молочная кислота, аммиак, бактериаль-
ные эндотоксины), количество которых увеличивается при воспалении. Эти
продукты (цитотоксины) способны разрушать клетки и имеют важное зна-
чение в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта.
ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ И РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ
ЭМАЛИ ЗУБОВ
Многочисленные исследования свидетельствуют, что в развитии кари-
еса зубов важны три основные группы факторов - зубной налет, углеводы
пищи, резистентность эмали зубов (рис. 4).
Основным фактором, способствующим возникновению кариеса зубов,
является зубной налет. Начальное поражение кариесом возникает в местах,
где создаются условия для накопления зубного налета.
16
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Образование зубного налета зависит от употребления углеводов, причем
имеет значение, как часто и в какой форме они поступают в полость рта.
Следует отметить, что неблагоприятные условия в полости рта не все-
гда приводят к возникновению очагов деминерализации, зависящих и от
особенностей строения и химического состава тканей зуба. Многие из этих
показателей обусловлены состоянием организма до и во время прорезыва-
ния зубов. Поэтому важно, чтобы во все периоды жизни человека, начиная
с внутриутробного, были созданы условия для формирования полноцен-
ных структур твердых тканей зуба (полноценное питание, предупреждение
общих заболеваний, поступление оптимального количества фторида и др.)
В кристаллической решетке биологических апатитов, к которым отно-
сится эмаль, имеются вакантные места и дефекты отсутствие атома или
колонок атомов (так называемые дислокации), а иногда в кристалле при-
сутствует только одна колонка атомов. Эти дефекты кристаллической ре-
шетки являются причиной быстрого проникновения в эмаль органических
кислот - со скоростью 500 ангстрем/сек.
Для процессов кристаллизации в эмали важна ее органическая матри-
ца, в состав которой входит белок, связывающий кальций. Это необходимо
для образования и регулирования роста кристаллов, а также концентрации
ионов фтора в среде, окружающей эмаль.
Поверхностный слой эмали отличается от глубоких слоев большей ми-
нерализацией, плотностью, микротвердостью, резистентностью к кариесу,
более высоким содержанием микроэлементов, в том числе и фторида. По-
верхностный слой эмали менее подвержен действию кисло г. чем ее внут-
ренние участки.
Схематически основные звенья патогенеза кариеса представлены на ри-
сунке 5.
При воздействии на эмаль органических кислот происходит ес раство-
рение (деминерализация), сопровождающееся изменением формы, разме-
ров и ориентации кристаллов гидроксиапатита.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
17
Бактерии
зубного налета
Углеводы
пищи
Риг. 5. Схема патогенеза кариеса зубов
Степень деминерализации эмали при кариесе зубов зависит от градиен-
тов концентрации нейтральных комплексов кальция, фосфора, фторида и
органических кислот, от структуры и химического состава эмали.
Менее стойки при деминерализации те соединения эмали, которые по
химическому составу и строению отличаются от гидроксиапатита.
В начальных стадиях развития кариеса патологический процесс в основ-
ном сосредоточен в подповерхностных слоях эмали, что вызывает изменение
ее физико-химических свойств, в результате чего появляется белое кариоз-
ное пятно.
Поверхностный слой эмали в этой области относительно сохранен, что
связано, вероятно, с разницей в химическом составе поверхностного и под-
поверхностного слоев эмали, с поступлением минеральных компонентов из
ротовой жидкости и подповерхностного повреждения. На поверхности кари-
озного пятна формируется аморфная защитная пленка. Из поврежденного
подповерхностного участка происходит потеря кальция, фосфора, магния,
карбонатов, понижается плотность эмали, повышается ее растворимость.
При формировании очаговой деминерализации происходит пре-
имущественно декальцинация (рис. 6). Во время ионного обмена ионы
водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без раз-
рушения ее структуры, но при этом снижается величина Са/Р коэф-
фициента.
Этот процесс обратим, и при благоприятных естественных условиях
или под воздействием реминерализирующих жидкостей ионы кальция
могут вновь поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водо-
рода.
При кариесе достоверно уменьшается содержание кальция в ротовой
жидкости, понижается скорость его поступления в эмаль и происходит сдвиг
динамического равновесия в сторону процесса деминерализации на грани-
це ротовая жидкость эмаль.
18
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Кариес в стадии пятна (синонимы - начальный кариес, белое пятно
эмали) - благоприятное время для реминерализации, так как в этот период:
• органическая матрица эмали еще сохранена и может служить центрами
нуклеации для роста кристаллов;
• сохранена и целостность эмали, так как не разрушен поверхностный слой.
В то же время, поскольку в этом процессе участвуют ионы кальция, де-
минерализация эмали может вызвать такие физико-химические изменения,
которые, в конечном счете, приводят к протеолизу органической матрицы,
разрушению эмали в области пятна и образованию полости.
Для успешного лечения очаговой деминерализации эмали применяют
препараты, которые восполняют дефекты кристаллической решетки, повы-
шают резистентность эмали к действию кислот, понижают ее проницае-
мость.
Реминерализация — частичное восстановление плотности поврежденной эмали.
Процесс реминерализации в чем-то подобен минерализации зубов пос-
ле прорезывания. Отличие состоит в том, что в нервом случае, вследствие
предшествующей кариозной атаки, каналы диффузии заполнены минера-
лами, поступающими из подповерхностного слоя. Результатом этого явля-
ется невозможность проникновения ионов из реминерализирующих раство-
ров в глубокие слои эмали и гипоминерализованные области.
При минерализации и так называемом «созревании» эмали зубов после
прорезывания зубов ионы из слюны или реминерализирующего раствора
могут по межпризменным и межкристаллическим пространствам проникать
достаточно глубоко.
Диффузия в эмаль ионов кальция, фосфатов и фтора имеет свои особен-
ности, что может быть вызвано разницей в поверхностном потенциале на-
ружной эмали или в зарядах ионов кальция и фосфатов.
Воздействие на химический состав эмали зубов важно как в период зак-
ладки, развития и минерализации зубов, так и в период прорезывания и
созревания эмали.
! Слюни Majtt'n Зуиалъ
Саа‘
ГО4 ‘
нсоз нсоз
Рис 6. Схема деминерализации эмали зубов
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕПЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
19
В естественных условиях источником поступления в эмаль кальция,
фосфора и фторидов является ротовая жидкость. Зрелая эмаль может по-
глощать ионы фтора даже в таких низких концентрациях, какие присут-
ствуют в ротовой жидкости.
Реминерализирующий потенциал слюны позволяет остановить кариес
в стадии белого пятна в 50% случаев. Поэтому приходится прибегать к дей-
ствию различных реминерализирующих средств, которые должны не толь-
ко восполнить имевшиеся или появившиеся во время кариозной атаки де-
фекты в кристаллической решетке эмали, но и повысить ее резистентность.
С учетом сроков прорезывания постоянных зубов и возрастных физио-
логических особенностей детей реминерализирующую терапию целесо-
образно начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали.
Первым этапом этого процесса должно быть обогащение эмали кальцием
и фосфатами с последующим введением препаратов фтора, которые умень-
шают проницаемость эмали.
По мнению большинства исследователей, реминерализирующие препа-
раты должны включать в себя различные вещества, повышающие резис-
тентность эмали: кальций, фосфор, фторид, стронций, цинк и др.
Сильными кариесстатическими свойствами обладают соединения фто-
ра и фосфора, к кариесогенным веществам относятся селен, кадмий, маг-
ний, свинец (Navia, 1972).
Предполагают, что реминерализация эмали растворами с концентра-
цией кальция 1 мМ стимулирует преимущественно рост кристаллов, а при
концентрации 3 мМ вызывает, помимо роста, и нуклеацию, что ограничи-
вает размер кристаллов и уменьшает закупорку микропространств поверх-
ностного слоя, препятствующую ремииерализации в более глубоких слоях.
Важная роль в реминерализации придается препаратам фосфора, которые
повышают ион-селективные и адсорбционные свойства эмали, изменяют ее ад-
сорбционные возможности, благоприятствуют поступлению фторида в эмаль.
Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации или
исчезновению белых пятен эмали, снижению прироста кариеса зубов. Под
воздейст вием этих препаратов происходит интенсивное формирование
кристаллов фторида кальция различной степени кристаллизации и формы.
В результате образуется очень тонкая пленка, прочно связанная с матрицей
эмали и покрывающая весь участок очаговой деминерализации.
В дальнейшем кальций может поступать в кристаллическую решетку
апатита деминерализованной эмали.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
В настоящее время этиологические факторы и патогенетические меха-
низмы развития воспалительных заболеваний пародонта изучены достаточ-
но хорошо, что позволяет проводить эффективную профилактику и адек-
ватное лечение.
К воспалительным заболеваниям пародонта относятся гингивит и па-
20
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
родонтит, основным патогенетическим фактором возникновения которых
является микробный налет.
Гингивит - воспаление десны, проявляющееся покраснением и припухло-
стью. Воспаление при этом является непосредственным результатом аккуму-
лирования бактерий зубного налета.
При гингивите в зубном налете выявляется больше микроорганизмов и
более высокий процент грам-отрицательных бактерий, чем в налете у чело-
века с интактным пародонтом. По мере взаимодействия бактерий и про-
дуктов их метаболизма с тканями пародонта развивается воспаление и дес-
трукция.
Наибольшее значение в развитии этого процесса придают Str. sanguis,
Bac.melonogenicus, Actinomyces viscosus и др. Эти микроорганизмы вызы-
вают воспаление и деструкцию тканей пародонта, включая и костную ткань
альвеол.
Резорбция костной ткани остеокластами может быть обусловлена не-
сколькими причинами:
• непосредственной активацией их микробными компонентами;
• иммунологической перестройкой;
• сенсибилизацией лимфоцитов, выделяющих лимфокин, который активиру-
ет остеокласты.
Как и любое воспаление, вызванное инфекционным агентом, воспале-
ние тканей пародонта зависит не только от наличия микроорганизмов, но
и от общего состояния всего организма. Остроту процесса, его клинико-
морфологические особенности и исход воспаления определяет реактивность
организма пациента.
В свете современных представлений в патогенезе заболеваний пародон-
та можно выделить несколько этапов (R.J. Genco ct al.. 1990).
- Колонизация бактерий
Вначале происходит колонизация бактерий, преимущественно Str.
sanguis и Actinomyces. Они прочно прикрепляются к поверхности зуба, по-
крытой пелликулой. После этого присоединяются и другие микроорганиз-
мы, происходит их рост и увеличение массы зубного налета в разных на-
правлениях, в том числе и в сторону верхушки зуба.
- Инвазия бактерий
В этот период, когда гингивит переходил в пародонти г. целостные мик-
роорганизмы или их фрагменты через эпителий бороздки или пародонталь-
ного кармана проникают в десну на разную глубину, вплоть до поверхнос-
ти альвеолярной кости.
Миграции бактерий (аэробных и анаэробных) в десневую бороздку спо-
собствует десневая жидкость. В результате бактерии прикрепляются к по-
верхности зуба, эпителию кармана или другим микроорганизмам и могут
противостоять току десневой жидкости.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
В норме десневая жидкость обладает значительными защитными свой-
ствами. предохраняя зубодесневое соединение. Белки десневой жидкости
соответствуют белкам крови глобулинам, альбумину и фибрину. Глобу-
лины и фибрин образуют клейкую пленку, которая способствует плотному
соединению эпителия десны с эмалью.
Барьерная функция десневой жидкости определяется и высокой актив-
ностью различных ферментов, высоким уровнем pH (от 6,3 до 7,9), а также
наличием антимикробных факторов.
При воспалении десны состав и количество десневой жидкости изменя-
ются и происходит разрыв зубодссневого соединения с образованием паро-
донтального кармана.
- Разрушение тканей пародонта
По мерс поступления микроорганизмов или их фрагментов может про-
исходить разрушение тканей пародонта.
На рис. 7 схематично представлена взаимосвязь основных факторов,
ответственных за развитие заболеваний пародонта.
Этому в значительной степени способствует состав микробного зубного
налета, прием легкоусвояемых углеводов и степень реактивности организма
(заболевания эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и др.).
При этом надо принимать в расчет два механизма:
а) прямое действие бактерий или продуктов их жизнедеятельности;
б) непрямое действие, зависящее от состояния организма человека.
Прямое токсическое влияние, подобное тому, которое оказывают экзо-
токсины или гистолигические ферменты (например, бактериальная колла-
геназа), приводит к деструкции тканей пародонта.
Кроме того, бактериальные компоненты могут способствовать выра-
ботке организмом человека токсических продуктов, которые ведут к дест-
рукции тканей. Например, эндотоксины, выделяемые бактериями зубного
налета, служат пусковым моментом для активизации макрофагов, в резуль-
тате чего вырабатывается коллагеназа.
Рис. 7
22
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Присутствие углеводов обуславливает развитие повреждения тканей
пародонта. Углеводы необходимы для метаболизма микроорганизмов и
зубного налета в целом. Поэтому, как и в развитии кариеса, имеет значение
частота, количество и форма их потребления.
- Заживление тканей пародонта
В стадии заживления происходит эпителизация тканей пародонта.
Гистологические и клинические данные указывают, что в течении за-
болеваний пародонта различаются периоды обострения и ремиссии. Пери-
оды ремиссии характеризуются уменьшением воспаления, восстановлени-
ем коллагеновых волокон и. довольно часто, фиброзом десны. Одновре-
менно происходит изменение костных альвеолярных контуров, что просле-
живается на рентгенограммах.
Хотя в патогенезе заболеваний пародонта и можно описать четыре явно
различимые стадии, их четкая последовательность выявляется не всегда.
Оказалось, что колонизация бактерий всегда предшествует всем остальным
этапам, тогда как инвазия и разрушение тканей пародонта могут происхо-
дить одновременно.
Знание ведущих звеньев патогенеза воспалительных изменений в десне
определяет выбор методов выявления ранних признаков патологии и спо-
собов профилактики с устранением местных и общих факторов риска.
К местным факторам риска возникновения болезней тканей пародон-
та относятся:
• чрезмерное потребление мягкой пищи;
• плохой гигиенический уход за полостью рта;
• уменьшение секреции слюны;
• нависающие края пломб;
• наличие ортодонтических аппаратов;
• аномалии расположения зубов (скученность, дистопия);
• аномалии развития слизистой оболочки полости рта (мелкое преддве-
рие рта, аномальное прикрепление уздечек губ и языка);
• механическое повреждение;
• химические и физические травмы;
• ошибки при ортодонтическом и ортопедическом лечении.
Среди общих факторов риска необходимо прежде всего выделить:
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипофизарный нанизм, на-
рушение гормональной функции половой системы);
• нервносоматические заболевания;
• ревматизм;
• туберкулез;
• нарушения обмена веществ;
• гиповитаминозы и др.
В настоящее время знание факторов риска, их своевременное устране-
ние позволяет предотвратить развитие заболеваний пародонта или, в слу-
чае невозможности их полного устранения - уменьшить выраженность па-
тологических изменений.
ФТОРИДЫ И КАРИЕС ЗУБОВ
ФТОРИДЫ И КАРИЕС ЗУБОВ
25
Вероятно, самое раннее упоминание об эффекте фторидов найдено у
поэта Марка Валерия Марциала (40-104 гг.). Описывая зубы Таис, подруги
Александра Македонского, он писал: «У Таис черные зубы, у Лакении
белые как снег. Почему? У второй зубы куплены, у первой - ее собствен-
ные». По-видимому, черные зубы были широко распространены в вулка-
нической области Италии, где жил Марциал, и являлись проявлением вли-
яния избытка фторидов на развивающуюся эмаль зуба.
Еще одно упоминание о влиянии фторидов встречается в исландской
литературе тысячелетней давности. После вулканического извержения овцы
ели траву, загрязненную упавшей золой, заболевали, и у них возникали сим-
птомы острого или хронического отравления фторидами.
Элементарный фтор был выделен в 1886 г. После этого были описаны
различные нарушения у людей и животных, живших в окрестностях меде-
плавильных заводов, производивших плавиковую кислоту, суперфосфаты,
стекло.
В 1931 г. три различные группы исследователей открыли, что причиной
дефекта зубов, описываемого как «крапчатость», является избыток фтори-
да в питьевой воде.
В это же время Т. Dean отметил, что частота кариеса снижалась в груп-
пе лиц с пятнистым поражением зубов. У людей, употреблявших воду из
источников с содержанием фторида 1мг/л или выше, отмечалось на 50%
меньше кариозных поражений, чем при концентрации фторида 0,1 —0,3 мг/л.
На основании этих данных был сделан вывод, что для снижения интен-
сивности кариеса требуется искусственное повышение содержания фтори-
да в питьевой воде в местностях, где его концентрация низка. Поскольку
концен трация фторида, равная 1 мг/л, не сопровождается появлением флю-
ороза зубов, этот уровень признан оптимальным.
Впервые искусственное фторирование питьевой воды было осу-
ществлено в 2 городах Америки. При минимальных усилиях и без значи-
тельных изменений характера питания интенсивность кариеса зубов была
снижена на 60-70%. Результаты оказались настолько впечатляющими, что
фторирование питьевой воды стало активно внедряться во многих странах.
С 1966 г. фторирование воды стало одной из самых важных современных
общественных мер в охране здоровья населения.
Фтор составляет 0,065% среди всех элементов земной коры и является
важным компонентом общего биогеохимического цикла.
В отечественной научной литера гуре часто встречается понятие «фтор»,
но следует иметь в виду, что препараты, применяемые для профилактики
26
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
кариеса зубов, представляют собой не химически чист ый фтор, а его соеди-
нения - фториды, где элемент содержится в виде фторид-иона, связанного с
каким-либо катионом.
Фториды поступают в организм с водой, продуктами, лекарствами,
пестицидами, и значительная их часть является результатом человеческой
деятельности.
Потенциальным источником эмиссии фтора является производство
фосфорной кислоты и суперфосфата, алюминия, стекла, серной кислоты,
пластмасс и углеводородов.
При изучении метаболизма фторида в организме человека оказалось,
что его соединения имеют сродство к минералам, из которых построены
кости и зубы. Накопление подобных соединений происходит в тех участках
тканей, которые контактируют с циркулирующими жидкостями (например,
в поверхностной эмали и дентине).
Количество фторида, содержащегося в плазме крови и откладывающе-
гося в тканях, напрямую зависит от его поступления в организм из различ-
ных источников, в первую очередь, из питьевой воды.
Процесс накопления фторида в тканях зуба наиболее интенсивно про-
исходит во время формирования коронки и в период минерализации в пер-
вые годы после прорезывания зуба.
Если рассмотреть распределение фторида в эмали зубов, то представит-
ся следующая картина.
Содержание фторида выше в поверхностных слоях эмали и понижается
к глубоким слоям, в то время как в органической матрице эмали и дентина
он не выявлен.
В области режущего края и жевательной поверхности зубов концентра-
ция фторида значительно выше, чем в области шейки. Вероятно, данный
феномен обусловлен тем, что режущий край формируется первым, более
длительно развивается и минерализуется, вследствие чего абсорбирует боль-
ше фторида.
Для временных зубов характерна более низкая концентрация фторида,
чем для постоянных.
С возрастом концентрация фторида в постоянных зубах снижается, что,
вероятно, связано с постепенным стиранием эмали.
В слюне концентрация фторида составляет 1мкмоль/л или 0,019 ppm,
что соответствует примерно 1/50 оптимального значения фторида в питье-
вой воде (1 ppm).
Концентрация фторида в зубном налете колеблется от 4 до 50-60 ppm.
Большая часть его находится в связанном состоянии, и лишь небольшое
количество в ионной форме. В жидкой фазе палета может содержаться в
10 раз больше фторида, чем в слюне.
В течение долгого времени профилактическое действие фторидсодер-
жащих препаратов объясняли только образованием в эмали фторапатита.
При этом образование фторида кальция представлялось неблагоприят-
ным, поскольку он растворим в слюне и быстро теряется из поверхностных
слоев эмали.
ФТОРИДЫ И КАРИЕС ЗУБОВ
27
Согласно современной концепции, кариесстатическое действие фтори-
да обеспечивается его накоплением в тканях и жидкостях полости рта в виде
фторида кальция.
При регулярном введении фторида происходит пополнение таких запа-
сов в виде глобул микрокристаллов фторида кальция, образующихся на
поверхности эмали (рис. 8).
Постоянное поступление даже небольших концентраций фторида, по-
добных тем, что присутствуют в зубных пастах, достаточно для поддержа-
ния резистентности эмали. В настоящее время признано, что после того как
произошло образование микрокристаллов фторида кальция, на их поверх-
ности оседают фосфаты и белки, содержащиеся в слюне. Фосфат-ионы ад-
сорбируются на активных центрах кристаллов фторида кальция, что при-
водит к формированию поверхностного слоя фторидгидроксиапатита. Этот
процесс значительно замедляет скорость растворения фторида кальция.
Уменьшение величины pH приводит к нестабильности фторида каль-
ция и выделению иона фтора. Можно сказать, что в процессе кислотной
атаки фторид кальция действует как идеальный фторидвыделяющий агент,
и это замедляет процесс деминерализации эмали.
Исследования показывают, что фторид, включенный в кристалличес-
кую решетку, является потенциальным фактором защиты от кариеса. Од-
нако в ингибировании кариеса в полости рта участвует фторид, который
находится на границе взаимодействия эмали и ротовой жидкости.
Фгорид проникает в жидкую фазу налета или эмаль из слюны. Движу-
щая сила транспорта фторида в налет и эмаль - концентрационный гради-
ент, обусловленный разницей концентраций этого иона в разных средах.
Поэтому крайне важным является изучение кинетики и концентрации фто-
рида в ротовой жидкости.
Исследования показали, что фторид эффективен и для профилактики
кариеса корня зуба, поэтому его целесообразно использовать во всех воз-
растных группах.
Рис. 8. Механизм действия фторида кальция при понижении pH
28
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Фторид воздействует на эмаль зуба и на бактерии зубного налета.
Влияние поступающего извне фторида на эмаль зубов зависит от того,
когда происходит это воздействие.
Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то:
• увеличивается размер кристаллов гидроксиапатита;
• в гидроксиапатите происходит замещение гидроксильных групп (ОН) на
ионы фтора с образованием кристаллов фторапатита;
• снижается содержание карбонатов;
• эмаль становится более прочной;
• фиссуры становятся менее глубокими и более широкими.
Если фторид поступает после прорезывания зубов, то он:
• снижает растворимость эмали;
• способствует реминерализации частично деминерализованной'эмали
(рис. 9).
Эти особенности определяют значительно большую эффективность ис-
пользования системных методов введения фторида по сравнению с местны-
ми методами.
Воздействие фторида на зубной налет приводит к нарушению метабо-
лизма патогенных бактерий без влияния на нормальную микрофлору полос-
ти рта, результатом чего является снижение его кариесогенности.
Соединения фтора в слюне и налете ингибируют транспорт глюкозы в
клетки патогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов,
формирующих матрицу зубного налета. Низкие концентрации фторида
способны подавлять активность ферментов, участвующих в образовании
органических кислот.
Рис. 9. Схема влияния фторида на эмаль
ФТОРИДЫ И КАРИЕС ЗУБОВ
29
Уровень фторидов в зубном налете и слюне, хотя и низкий, является
достаточным для того, чтобы значительно влиять на скорость развития ка-
риеса. Следует подчеркнуть, что фторид не столько препятствует возник-
новению начального кариозного повреждения, сколько тормозит скорость
его прогрессирования.
В зависимости от концентрации, фтор может оказывать как полезное,
так и отрицательное воздействие на организм человека.
Еще Парацельс (1493-1541) констатировал, что все вещества являются
ядами и лишь правильный выбор дозы разделяет их на яды и лекарства.
В избыточных концентрациях фториды токсичны: они могут инги-
бировать активность ферментов, убивать живые клетки, но эти действия
оказывает активный фтор, однако, в основном, он находится в связанном
виде.
Применение фторидов для профилактики стоматологических забо-
леваний до настоящего времени вызывает оживленные дискуссии, несмот-
ря на то, что использование для этой цели искусственно фторированной
питьевой воды с концентрацией фторида 1 мг/л не связано с негативными
последствиями для человека.
Исследователи предполагают, что «оптимальный» ежедневный прием фто-
рида колеблется между 0,05 и 0,07 мг на кг веса. Общий прием фторида не
должен превышать 0,1 мг/кг веса в день, чтобы избежать появления флюоро-
за зубов и костей.
Национальная Академия Наук США считает безопасным прием в день от
1,5 до 4 мг фторида.
Смертельной дозой для взрослых (около 70 кг веса) является прием 5-
10 г фторида натрия (32-64 мг/кг веса). Для детей срочная помощь нужна
при приеме фторида начиная с 5 мг/кг веса.
Первыми проявлениями отравления фторидом являются тошнота, рво-
та, боль в животе. Если принята доза менее 5мг/кг веса, как противоядие
per os используют кальций в виде молока. Если доза превышает эту величи-
ну, необходима госпитализация.
Симптомы, проявляющиеся при всасывании избытка препаратов фто-
ра, многочисленны: флюороз, изменения слизистой желудка, снижение кон-
центрационной способности почек.
У лиц, проживающих в областях с оптимальным содержанием фторида
в воде (около 1 ррш), увеличена распространенность очень слабых форм
флюороза зубов (15-20%), но это не является клинической или косметичес-
кой проблемой.
Нарастание флюороза обусловлено увеличенным приемом общего ко-
личества фторида во время развития зуба, и это поражение становится кли-
нически выраженным при концентрации фторида в воде свыше 2 мг/л. При
этом необходимо учитывать ежедневный прием фторидов из всех источни-
ков, включая продукты питания.
Например, в областях, где содержание фторида в воде оптимально, дети
получают в день 0,5 мг. Если эта концентрация выше (1,6-1,8 мг/л), то в
день в организм с водой поступает 0,75-1 мг, и тогда суммарное количество
фторидов можез вызвать флюороз.
30
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Всасывание фторида может происходить и при использовании пре-
паратов для местной обработки зубов.
В зубных пастах концентрация фторида составляет около 1 000 ppm. Сле-
дует иметь в виду, что пациенты заглатывают около 25% этого количества,
а маленькие дети - еще больше, поэтому у детей ф горидсодержащие пасты
можно использовать начиная с 3-4 лет и только под контролем родителей.
В то же время 20-летний опыт применения фторидсодержащих зубных паст
в скандинавских странах не продемонстрировал случаев флюороза.
Растворы для полосканий содержат 0,05% (0,023% F, что эквивалентно
230 ppm) или 0,2% (900 ppm F) фторида натрия. Так же, как и при примене-
нии зубных паст, детьми заглатывается примерно 25% фторида, и результа-
том может быть развитие флюороза. Чтобы этого избежать, детям моложе
6 лет назначать полоскания не рекомендуется, а у младших школьников
объем раствора для полосканий не должен превышать 5 мл.
При чистке зубов фторидсодержащей пастой (2 раза в день) внутрь по-
ступает 0,5 мг фторида, т. е. количество, аналогичное проглоченному с во-
дой и пищей - 0,5 мг. Примерно одинаковое количество фторида поступает
в результате 1 чистки зубов в сочетании с 1 полосканием, или от 2 полоска-
ний в день. Любой из этих источников фторида + 0,5 мг из воды и пищи
дают 1 мг в день, т. е. то количество, которое может вызвать флюороз у
некоторых детей.
При аппликациях гелем с подкисленным фторид-фосфатом пациента-
ми проглатывается в среднем 30%, поэтому гели надо использовать с осто-
рожностью, особенно у детей. При выполнении аппликации следует при-
менять слюноотсос, а после окончания процедуры - тщательно полоскать
полость рта в течение 1 минуты.
Избыточное поступление фторида в организм во время формирования
эмали может приводить к флюорозу, влиять на морфологию коронки, в
результате чего образуются менее кариесвосприимчивые щели и фиссуры.
Точный механизм развития флюороза пока неизвестен. Флюорозная
эмаль, по сравнению с нормальной, содержит больше фторида во внутрен-
них слоях и является более предрасположенной к переломам и истиранию.
Поступление фторида в концентрациях 0,7-1,2 ppm обуславливает сни-
жение интенсивности кариеса зубов. При увеличении концентрации фто-
рида до 1,5-3,0 ppm возникает умеренный флюороз зубов; 4,0-8,0 ppm -
тяжелая форма флюороза зубов и умеренная форма флюороза костей ске-
лета; 8,0 и более ppm - тяжелая форма флюороза зубов и костей скелета.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
СТОМ АТОЛ ОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
33
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Правильной оценке показателей стоматологической заболеваемости и
потребности населения в стоматологической помощи способствуют регу-
лярные эпидемиологические обследования ключевых возрастных групп
населения.
Осмотр минимального количества лиц позволяет достоверно опреде-
лять интенсивность поражения и группы риска, структуру стоматологичес-
ких служб, потребность в проведении профилактики и лечения.
Этот метод обследования, предложенный Всемирной Организацией
Здравоохранения, подходит для всех регионов и позволяет планировать ме-
роприятия по профилактике и лечению независимо от уровня стоматоло-
гической заболеваемости, имеющихся ресурсов в здравоохранении. При
этом остается действенным принцип обследования ключевых (индексных)
возрастных групп и стандартных выборок в каждой местности.
Ключевые (индексные) возрастные группы
О стоматологическом статусе и потребности в лечении различных по-
ражений в масштабе популяции можно судить по результатам обследова-
ния населения ключевых возрастных групп: 6, 12, 15, 35-44, 65 лет и старше.
6-летний возраст позволяет определить уровень распространенности и
интенсивности кариеса временных зубов и потребность в их лечении.
12-летний возраст время прорезывания всех постоянных зубов, за ис-
ключением третьих моляров. Этот возраст является глобальным для мони-
торинга кариеса зубов и определения тенденций его динамики в разных стра-
нах.
15-летний возраст важен для оценки состояния тканей пародонта и оп-
ределения потребности в лечении заболеваний пародонта на популяцион-
ном уровне.
35-44 года (средний возраст 40 лет) является стандартной группой мо-
ниторинга состояния здоровья взрослых и позволяет проследить полную
картину кариеса зубов, степень вовлечения пародонта и общую эффектив-
ность оказываемой стоматологической помощи.
65-74 года (средний возраст 70 лет) эта возрастная группа позволяет
планировать помощь пожилым и служит мониторингом эффективности
стоматологического обслуживания населения в целом.
Объем выборки при эпидемиологическом обследовании определяется
количеством лиц, которое необходимо осмотреть в каждой возрастной груп-
34
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
пе, и колеблется от 25 до 50 в каждой выбранной точке, в зависимости от
ожидаемой распространенности и интенсивности стоматологического за-
болевания.
При низком уровне интенсивности кариеса зубов или болезней паро-
донта в популяции проводится обследование группы из 25 человек с одина-
ковым числом женщин и мужчин; при среднем или высоком стандартный
объем выборки для каждой возрастной группы должен быть не менее 40-50
человек.
Обычно в регионе обследование проводят в нескольких больших горо-
дах и сельских населенных пунктах. При этом выбор районов должен опре-
деляться с учетом имеющихся климато-географических, экологических осо-
бенностей региона, содержания фторида в питьевой воде, наличия или от-
сутствия промышленных предприятий и т. д. Данные о стоматологической
заболеваемости городского и сельского населения должны быть раздель-
ными.
Эпидемиологическое обследование рекомендуется проводить 1 раз в
5 лет.
Калибровка исследователей
При эпидемиологических обследованиях необходимо, чтобы все специ-
алисты одинаково оценивали стоматологический статус. Для этого перед
началом исследования проводят так называемую калибровку.
Цепью стандартизации и калибровки является обеспечение одинакового
толкования и понимания всеми исследователями кодов и критериев для раз-
личных заболеваний и состояний, которые подлежат выявлению и регистра-
ции. Должна быть уверенность, что каждый исследователь может осматривать
пациентов с постоянной точностью.
Если обследование проводится группой специалистов, то необходимо
определить:
• расхождения в оценках разных специалистов (воспроизводимость
между исследователями);
• воспроизводимость оценок, сделанных каждым исследователем (так
называемая воспроизводимость себя)
После обучения правилам заполнения карты обследования каждый из
исследователей должен самостоятельно осмотреть группу из 20 или более
пациентов. Анализируют полученные результаты и определяют процент
расхождений между исследователями. Считается, что совпадение результа-
тов в группе должно составлять не менее 85%.
В течение рабочего дня необходима калибровка каждого исследовате-
ля (воспроизводимость «внутри себя»), поскольку к концу работы развива-
ется утомление и процент ошибок увеличивается. Для уменьшения их коли-
чества исследователь должен повторно осматривать каждого десятого па-
циента, при этом не зная, осматривал ли он его в первый или во второй раз.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
35
Воспроизводимость результатов при этом виде калибровки также должна
быть не менее 85%.
Инструменты для проведения эпидемиологического обследо-
вания:
• зеркала стоматологические;
• пародонтальные (пуговчатые) зонды;
• пинцеты;
• лотки (для использованных и стерильных инструментов).
Необходимо иметь достаточное количество инструментов, чтобы не пре-
рывать исследование, пока использованные инструменты стерилизуются.
Корта регистрации данных обследования
Карта должна включать подробную информацию об особенностях ме-
ста и региона обследования, результаты внеротового осмотра, оценку по
стандартным кодам и критериям состояния височно-нижнечелюстного су-
става, слизистой полости рта, твердых тканей зубов, пародонта, ортопе-
дического статуса, наличия зубочелюстных аномалий, потребности в нео-
тложной помощи.
В настоящее время в большинстве стран мира используют карту, раз-
работанную экспертами ВОЗ, где регистрируется 179 показателей при об-
следовании каждого пациента (см. приложение).
Интерпретация результатов эпидемиологического обследования
Информация, получаемая при эпидемиологических стоматологических
обследованиях, дает основу для оценки потребности в лечении, количестве
необходимого персонала на уровне страны или региона, стоимости стома-
тологических программ.
Потребность в стоматологической помощи определяется необходимос-
тью проведения мер профилактики и лечения стоматологических заболева-
ний, оказания хирургической, ортопедической, ортодонтической и других
видов помощи.
Для определения потребности в профилактике и лечении кариеса зубов
подсчитывают:
• процент лиц. у которых выявлены кариозные поражения (т. е. лиц,
нуждающихся в лечении зубов);
• среднее количество зубов, требующих каждого вида лечения;
• количество лиц, нуждающихся в профилактической помощи.
Для оценки потребности в пародонтологической помощи отдельно под-
считывают количество и процент лиц, которым необходимо:
• обучение индивидуальной гигиене полости рта;
• проведение профессиональной гигиены;
• кюретаж пародонтальных карманов;
• хирургическое вмешательство;
• комплексное лечение.
36
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПОЛОСТИ РТА, РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И
ИНТЕНСИВНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Распространенность стоматологических заболеваний - это процентное
отношение лиц, у которых выявлено зоболевание, к общему количеству обсле-
дованных лиц.
Интенсивность стоматологических заболеваний - это количественное
выражение одного или нескольких признаков поражения, которое рассчиты-
вают:
• индивидуально, для конкретного пациента;
• в среднем, для группы обследованных.
При обследовании используют цифровую систему обозначения зубов,
предложенную Международной федерацией стоматологов (FDI) и утверж-
денную Международной организацией стандартов (ISO):
ВРЕМЕННЫЕ ЗУБЫ.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
5 6
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
8 7
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
ПОСТОЯННЫЕ ЗУБЫ:
ВЕРХНЯЯ
ЧЕЛЮСТЬ
1
2
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4
3
НИЖНЯЯ
ЧЕЛЮСТЬ
Для оценки гигиенического состояния полости рта и интенсивности
стоматологических заболеваний применяются следующие индексы:
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
37
Гигиена полости рта гигиенический индекс периода прорезывания временных зубов (Э.М. Кузьмина) гигиенический индекс Федорова-Володкиной индекс Грин-Вермиллиона индекс PHP (Podshadley, Haley)
Кариес временных зубов индекс кпу (зубов) индекс кпу (поверхностей)
Кариес сменного прикуса - индекс кпу (зубов) индекс кпу (поверхностей) индекс КПУ (зубов) индекс КПУ (поверхностей)
Кариес постоянных зубов индекс КПУ(зубов) индекс КПУ(поверхностей)
Болезни пародонта индекс РМА индексы CPITN и CPI индекс Loe-Silness
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПОЛОСТИ РТА
Индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста
(от прорезывания временных зубов до 3 лет) (Э.М. Кузьмина, 2000 г.)
Индекс разработан в связи с необходимостью определения зубного на-
лета, который начинает откладываться сразу же после прорезывания вре-
менных зубов.
Для оценки количества зубного налета у маленького ребенка осматри-
вают все зубы, имеющиеся в полости рта. Оценку проводят визуально и/
или с помощью стоматологического зонда.
Количество налета необходимо определять даже в случае, если в полос-
ти рта ребенка присутствуют всего 2-3 зуба.
Коды и критерии оценки:
0 - нет налета
1 - налет присутствует
Расчет индивидуального значения индекса осуществляют по формуле:
Количество зубов, имеющих налет
ЗН (зубной налёт) = ---------------------------------
Количество зубов в полости рта
38
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Пример расчета индекса
У ребенка в полости рта имеется всего 6 зубов:
52 51 61
81 71 72
Налет выявлен на 4 зубах:
51,61,71,81.
ГИ = 4:6 = 0,66
Интерпретация индекса:
Величина индекса Уровень гигиены
0 хороший
0,1-0,4 удовлетворительный
0,5-1,0 плохой
Индекс Федорова-Володкиной (1971)
Индекс рекомендуется применять для оценки гигиенического состояния
полости рта у детей до 5-6 лет.
Обследуют губную поверхность шести нижних фронтальных зубов:
43 (83), 42 (82), 41 (81), 31 (71). 32 (72). 33 (73)
Указанные зубы окрашивают с помощью специальных растворов (Шил-
лера-Писарева, фуксина, эритрозина) и оценивают присутствие зубного
налета с помощью следующих кодов (рис. 10).
Определяют код зубного налета на каждом из вышеперечисленных зу-
бов, результаты суммируют и делят на количество всех осмотренных зубов,
то есть на 6.
Для получения средней величины гигиенического индекса в группе де-
тей сумму индивидуальных значений индекса у каждого ребенка делят на
количество детей в группе.
OXOTJ 1
ОГОШЭ 2
3
Коды и критерии оценки:
1 — зубной налет не выявлен;
2 - окрашивание одной четверти
поверхности коронки зуба;
3 ~ окрашивание половины поверх-
ности коронки зуба;
4 - окрашивание трех четвертей
поверхности коронки зуба;
5 — окрашивание всей поверхнос-
ти коронки зуба.
Рис. 10. Коды для оценки индекса Федорова-Володкиной
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
39
Интерпретация индекса:
Значение индекса Уровень гигиены
1,1-1,5 - хороший
1,6-2,0 - удовлетворительный
2.1 -2,5 - неудовлетворительный
2.6-3.4 - плохой
3,5-5,0 - очень плохой
Индекс гигиены полости рта J.C.Green, J.R.Vermillion (ИГР-У, OHI-S)
Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зуб-
ного камня.
Для определения индекса обследуют 6 зубов:
16. 11, 26, 31 вестибулярные поверхности
36. 46 язычные поверхности
Оценка зубного налета проводится визуально или с помощью окраши-
вающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).
Коды и критерии оценки зубного налета
0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба,
или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых,
коричневых и др.);
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверх-
ности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью сто-
матологического зонда.
Коды и критерии оценки зубного камня
0 - зубной камень не выявлен;
I - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности
зуба;
2 наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3
поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого
камня в пришеечной области зуба;
3 наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности
зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг при-
шеечной области зуба.
Расчет индекса
Для каждого компонента индекса (зубного налета или зубного камня)
складывают коды, полученные для каждой обследованной поверхности, и
делят на количество зубов. Затем суммируют значения компонентов зуб-
ного надета и зубного камня.
40
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Формула для расчета:
сумма значений налета
ИГР-У =---------------------- +
количество поверхностей
сумма значений камня
количество поверхностей
Интерпретация индекса:
а) Суммарное Уровень гигиены
значение ИГР-У
0,0-1,2 - хороший
1,3-3,0 - удовлетворительный
3,1-6,0 - плохой
б) Значения показателей зубного налета или зубного камня:
0,0-0,6 хороший
0,7-1,8 1,9-3,0 удовлетворительный плохой
Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) (Podshadley, Haley, 1968)
Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов:
16, 26, И, 31 - вестибулярные поверхности;
36, 46 - язычные поверхности
В случае отсутствия индексного зуба обследуют соседний, в пределах
одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксирован-
ных протезов обследуют так же, как и зубы.
Поверхность каждого зуба условно делится на 5 участков (рис. 11).
Коды и критерии оценки зубного налета
0 - отсутствие окрашивания
1 - выявлено окрашивание
Расчет индекса
А. Определяют код каждого зуба путем сложения кодов для каждого
участка.
А
1 — медиальный
2 - дистальный
3 - срединно-окклюзионный
4 - центральный
5 - срединно-пришеечный
Рис. 11 Условное деление поверхности зуба для индекса РНР
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
41
Пример расчета кода для отдельного зуба
На рис. 12 представлены примеры для расчета кодов зубного налета на
отдельных зубах.
А - окрашивание выявлено на одном участке -
дистальном.
Код налета равен 1
В - окрашивание выявлено на трех участках —
медиальном, дистальном и срединно-прише-
ечном.
Код налета равен 1 + 1+1= 3
С - окрашивание выявлено на 4 участках - ме-
диальном, дистальном, срединно-пришееч-
ном и центральном.
Код налета равен 1+1+1+1= 4
Рис 12. Примеры окрошивония при определении индекса РНР
Б. Суммируют коды для всех обследованных зубов и делят получен-
ную сумму на число зубов.
Формула расчета:
сумма кодов всех зубов
РНР= -------------------------
количество обследованных зубов
Интерпретация индекса:
Значение индекса
О
0,1-0,6
0,7-1,6
более 1,7
Уровень гигиены
отличный
хороший
удовлетворительный
неудовлетворительный
ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
И ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ
1. Критерии оценки кариозных поражений
Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц,
имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные,
пломбированные или удаленные зубы), к общему числу обследованных, выра-
женное в процентах.
42
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Для определения распространенности количество лиц, у которых выяв-
лен кариес зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее коли-
чество обследованных в данной группе и результат умножают на 100.
Пример'. В группе обследованных из 100 человек у 80 выявлены кариоз-
ные, пломбированные или удаленные зубы.
Расчет распространенности:
—SQ— х 100% - 80%
100
Таким образом, распространенность кариеса зубов в данной группе со-
ставляет 80%.
Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в группе
обследованных или сравнить величину этого показателя в разных регио-
нах, используют оценочные критерии ВОЗ для 12-летних детей:
Уровни распространенности кариеса
Низкий - 0-30%
Средний - 31 -80%
Высокий - 81-100%
Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков
кариозного поражения (кариозных, пломбированных и удаленных зубов), рас-
считанная индивидуально для одного или группы обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса временных (молочных) зубов исполь-
зуют следующие индексы:
Индекс кпу (з) —
это сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент «к»),
пломбированных (компонент «п») и удаленных (компонент «у») у одного
обследованного ребенка.
Примечание: при определении количества удаленных зубов считают лишь те,
которые удалены преждевременно, до их физиологического рассасывания.
Пример расчета:
У ребенка 4 лет выявлены:
1 зуб с нелеченным кариесом, 1 пломбированный зуб и 1 удаленный зуб.
Индекс кпу равен: 1 + 1 + 1 = 3
Индекс кпу (п) —
это сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом, пломби-
рованных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка.
Примечание: при определении количества поверхностей удаленных зубов счи-
тают лишь те зубы, которые удалены преждевременно, до их физиологического
рассасывания.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
43
Пример расчета:
При обследовании ребенка 4 лет у него выявлены 1 зуб с кариозным
поражением на вестибулярной поверхности, 1 зуб с пломбой, располагаю-
щейся на контактной и жевательной поверхностях, 1 зуб (55) удален вслед-
ствие осложнений кариеса.
Индекс кпу (п) равен: 1 +2+5 = 8
Средняя величина индексов кпу (з) и кпу (п) в группе обследованных
Для подсчета этого показателя определяют величину индекса кпу(з)
или кпу(п) у каждого обследованного ребенка, складывают все значения и
полученную сумму делят на количество человек в группе обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют следу-
ющие индексы:
Индекс КПУ (з) -
сумма кариозных (компонент «К»), пломбированных (компонент «П»)
и удаленных (компонент «У») зубов у одного обследованного.
Индекс КПУ (п) -
сумма всех поверхностей зубов с диагностированным кариесом и плом-
бированных у одного индивидуума.
Если зуб удален, то в этом индексе считают его за 4 или 5 поверхностей,
в зависимости от групповой принадлежности.
Примечание: При определении данных индексов не учитывают ранние (на-
чальные) формы кариеса зубов в виде очагов деминерализации (белых или пиг-
ментированных пятен).
Средняя величина индексов КПУ (з) и КПУ (п) в группе обследованных
Для подсчета этого показателя определяют величину индекса КПУ (з)
или КПУ (п) у каждого обследованного, складывают все значения и полу-
ченную сумму делят на количество человек в группе обследованных.
Пример расчета:
При обследовании группы подростков из 5 человек индивидуальные
значения индекса КПУ составили:
1. КПУ - 3;
2. КПУ - 2;
3. КПУ - 4;
4. КПУ - 5;
5. КПУ - 3.
Сумма индивидуальных значений КПУ - 17.
Оценка интенсивности кариеса зубов на уровне популяции
Для сравнения интенсивности кариеса зубов в различных регионах ис-
пользуют средние значения индекса КПУ, предложенные ВОЗ для двух клю-
чевых возрастных групп - 12-летних и 35-44-летних.
44
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Различают 5 уровней интенсивности кариеса зубов:
12 ЛЕТ КПУ УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ 35 - 44 ГОДА КПУ
0 -1,1 ОЧЕНЬ НИЗКИЙ 0,2-1,5
1,2-2,6 НИЗКИЙ 1,6-6,2
2,7-4,4 СРЕДНИЙ 6,3-12,7
4,5-6,5 ВЫСОКИЙ 12,8-16,2
6,6 и выше ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ 16,3 и выше
2. Методы диагностики начального кариеса
Визуальный метод
Этот метод наиболее легко выполним в условиях стоматологического
кабинета и эффективен для выявления очагов деминерализации эмали в виде
белого пятна.
Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверх-
ность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деми-
нерализации. Поверхность эмали в области белого пятна шероховатая, но
плотная.
Метод витального окрашивания эмали
С его помощью удается не только выявить очаговую деминерализацию
эмали, но и судить о степени поражения эмали.
Метод окрашивания основан на факте увеличения проницаемости де-
минерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленово-
го синего).
Зуб очищают от налета, изолирую! от слюны с помощью ватных вали-
ков и высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 минуты краситель,
после чего тампон удаляют и избыток красителя смывают.
Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной
градационной 10-балльной шкалы, имеющей различные оттенки синего
цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность окрашивания на низ-
кую, среднюю и высокую.
С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эма-
ли. Для контроля за эффективностью лечения следует проводить повтор-
ное окрашивание эмали через определенные периоды времени.
Метод витального окрашивания эмали удобен для дифференциальной
диагностики начального кариеса от некариозных поражений твердых тка-
ней зуба, таких как флюороз н гипоплазия эмали, при которых окрашива-
ния пятен не происходит. Указанный метод служит также для определения
необходимости проведения повторного курса реминерализующей терапии.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
45
Инструментальные методы
Диагностика с помощью аппарата Pluraflex эффективна для выявления
скрытых пятен кариозного происхождения и более точного определения гра-
ниц очагов деминерализации. Для ее проведения необходим источник уль-
трафиолетового излучения (аппарат Pluraflex).
Зуб очищают от налета и высушивают. Интактная эмаль под действием
ультрафиолетовых лучей издает голубоватое люминесцентное свечение. При
наличии кариозного пятна отмечается гашение люминесценции на фоне
нормального свечения окружающей непораженной эмали.
Диагностика с помощью аппарата «Диагнодент», разработанного немец-
кой фирмой KaVo, используется для выявления начального кариеса в тех
случаях, когда его трудно определить визуально (например, очаги демине-
рализации расположены на контактных поверхностях зубов или в области
фиссур жевательной поверхности).
Принцип его работы заключается в том. что лазерный диод создает
импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на
поверхность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают свето-
вые волны другой длины, в отличие от интактной эмали. Длина отражен-
ных волн анализируется соответствующей электроникой аппарата, и при
обнаружении очага деминерализации появляется звуковой сигнал.
3. Определение риска возникновения кариеса
Колориметрический тест
Пациент ополаскивает полость рта 1% раствором глюкозы, а затем
0,1% раствором метиленового красного, который окрашивает зубной на-
лет в желтый цвет. На тех участках, где pH зубного налета ниже 5,0, через
несколько секунд желтая окраска меняется на красную. На этих участках с
наибольшей вероятностью может возникнуть деминерализация эмали.
Определение pH ротовой жидкости и зубного налета проводят с помо-
щью электронного рН-метра.
Для этого смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20
мл. После трехкратного исследования одного и того же образца устанавли-
вают средний показатель. pH ротовой жидкости также можно определить
непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод прибора в
подъязычную область.
Для определения pH зубного налета зуб изолируют от слюны с помо-
щью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают после-
довательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришееч-
ной области и фиксируют показания прибора.
Определение вязкости слюны проводят с помощью вискозиметра Осваль-
да натощак или через 3 часа после приема пищи. Исследуют вязкость трех-
кратно. Увеличение вязкости слюны в 2 раза и более (норма 4,16 единицы)
свидетельствует о восприимчивости эмали к кариесу.
46
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
И ИНТЕНСИВНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ
ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
Индексы CPITN и CPI
Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародон-
та используются рекомендуемые ВОЗ индексы нуждаемости в лечении за-
болеваний пародонта - CPITN и коммунальный пародонтальный индекс-
CPI.
Индекс СР1, в отличие от индекса CPITN, не включает в себя раздел
«потребность в лечении», поскольку при проведении массового эпидемио-
логического обследования населения не всегда нужна оценка потребности
в стоматологической помощи. В остальном же при определении индекса
CPI используются те же инструменты, методика, коды и критерии оценки,
что и при определении CPITN.
Для определения индексов CPITN или CPI зубной ряд условно делится
на 6 частей (секстантов), включающих следующие зубы:
17-14 13-23 24-27
47-44 43-33 37-44
При этом предусматривается обследование пародонта в области индек-
сных зубов и оценка по наиболее выраженному клиническому признаку.
Секстант учитывается, если в нем присутствуют два или больше зубов,
не подлежащих удалению. Если остается лишь один зуб, то секстант оцени-
вают как исключенный.
У взрослого населения, начиная с 20 лет и старше, осматривают паро-
донт в области 10 индексных зубов:
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
При обследовании каждой пары моляров учитывают и регистрируют
только один клинический признак (код), характеризующий наихудшее со-
стояние.
У лиц моложе 20 лет осматривают пародонт в области 6 индексных зубов:
16 11 26
46 31 36
В этом возрасте вторые моляры из осмотра исключают, поскольку мо-
гут выявляться ложные карманы, образование которых обусловлено не
воспалением, а прорезыванием зуба.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
47
Обследование должно проводиться с помощью пародонтального (пу-
говчатого) зонда, сконструированного специально для манипуляций в об-
ласти очень чувствительных мягких тканей, окружающих зубы.
Усилие, с которым применяется зонд, не должно превышать 20 грам-
мов ( это соответствует безболезненному нажатию зондом под ноготь боль-
шого пальца руки).
Диаметр шарика на конце зонда составляет 0,5 мм. В концевой области
зонда имеются две метки 3,5 мм и 5,5 мм, и две дополнительные метки -
8,5 мм и 11,5 мм.
Глубину бороздки или кармана определяют, помещая зонд между зу-
бом и десной. Направление движения зонда должно происходить в плоско-
сти оси зуба.
Рекомендуемыми участками для зондирования являются: мезиальные,
срединные и дистальные области на вестибулярных, язычных и небных
поверхностях.
Коды и критерии оценки:
Код 0 - здоровые ткани.
Код 1 - кровоточивость, наблюдаемая во время или после зонди-
рования; кровоточивость может появиться сразу или через 1(3-
30 сек после зондирования.
Код 2 - зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (на-
висающие края пломб и др.), видимы или ощущаются во время
зондирования.
Код 3 пародонтальпый карман 4-5 мм (край десны находится в чер-
ной области зонда или скрывается метка 3,5 мм).
Код 4 пародонтальный карман глубиной 6 мм или более (при этом
метка 5,5 мм или черная область зонда скрывается в кармане).
Код X когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни од-
ного зуба (третьи моляры исключаются, кроме тех случаев,
когда они находятся на месте вторых моляров).
Рис. 13
48
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Потребность влечении заболеваний пародонта в популяции или отдель-
ных пациентов проводится с учетов следующих критериев и кодов:
Код 0 (здоров) или X (исключен) для всех 6 секстантов означает, что
необходимости в лечении данного пациента нет.
Код 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улуч-
шить гигиеническое состояние полости рта.
Код 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональ-
ной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного на-
лета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта.
Код 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа,
что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значе-
ний, равных или меньших 3 мм.
Код 4 - секстант иногда можно успешно вылечить с помощью глубоко-
го кюретажа и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лече-
ние не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает
в себя и глубокий кюретаж.
Определив значения индексов CPITN или CPI, можно рассчитать рас-
пространенность и интенсивность заболеваний пародонта.
Распространенность заболеваний пародонта
Для расчета распространенности количество лиц, у которых выявлены
любые признаки поражения пародонта (коды 1, 2, 3, 4 индекса CPITN или
CPI), делят на общее количество обследованных в данной группе и умно-
жают на 100.
Пример расчета:
В группе из 20 обследованных: у 2 - признаки поражения отсутствуют, у
7 - выявлена кровоточивость десен, у 5 - зубной камень, у 4 — пародонталь-
ные карманы глубиной 4-5 мм, у 2 - пародонтальные карманы глубиной 6 мм
и более.
Распространенность болезней пародонта в данной группе:
7 + 5 + 4 + 2=18
18: 20 х 100% - 90%
Помимо этого, можно определить распространенность отдельных призна-
ков поражения пародонта.
В приведенном выше примере:
а) распространенность кровоточивости десен.
7 : 20 х 100% = 35%
б) распространенность зубного камня:
5 : 20 х 100% - 25%
в) распространенность пародонтальных карманов 4-5 мм:
4 : 20 х 100% = 20%
г) распространенность пародонтальных карманов 6 мм и более:
2 : 20 х 100% = 10%
ПРИНЦИПЫ и методы СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО обследования
49
Интенсивность заболеваний пародонта
Интенсивность заболеваний пародонта у пациента определяется сум-
мой секстантов с кодами 1,2, 3, 4.
Средняя интенсивность заболеваний пародонта в группе обследован-
ных определяется суммой секстантов с признаками поражения, деленной
на количество лиц в этой группе.
Пример расчета
В группе обследованных:
1 пациент : 2 секстанта с кровоточивостью, 1 - с камнем, 1 - с карманом
4~5 мм (всего 4 пораженных секстанта);
2 пациент: 1 секстант с кровоточивостью, 3 - с камнем (всего 4 поражен-
ных секстанта;
3 пациент: 2 секстанта с камнем, 1 - с карманом 4-5 мм (3 пораженных
секстанта);
4 пациент: 4 секстанта с кровоточивостью, 1 - с камнем (5 пораженных
секстантов).
Для группы:
4 + 4 + 3 + 5= 16
16:4 = 4
Таким образом, в данной группе обследованных среднее количество сек-
стантов с признаками поражения пародонта равно 4,0.
Оценка распространенности и интенсивности
поражения пародонта на уровне популяции
Оценка распространенности и интенсивности заболеваний пародонта на
уровне популяции в разных регионах проводится на основании кригериев,
предложенных ВОЗ для ключевой возрастной группы - 15-летних подростков.
Ниже приводятся уровни распространенности отдельных признаков
поражения пародонта:
Уровень
распространенности
Низкий
Средний
Высокий
Кровоточивость
десен
0 - 50%
51 - 80%
81 - 100%
Зубной
камень
0 - 20%
21 - 50%
51 - 100%
Критерии интенсивности признаков поражения пародонта
на уровне популяции
Уровень
интенсивности
Низкий
Средний
Высокий
Кровоточивость
десен
0,0-0,5 секстантов
0,6 1,5 секстантов
> 1,6 секстантов
Зубной
камень
0,0-1,5 секстантов
1,6-2,5 секстантов
>2,6 секстантов
50
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Потеря эпителиального прикрепления (ВОЗ, 1995)
Рис. 14. Схематичное изображение
потери прикрепления (от В до С)
Этот индекс разработан для того,
чтобы оценить деструкцию пародон-
тального прикрепления (рис. 14). Сле-
дует отметить, что получение подобной
информации во время эпидемиологи-
ческих стоматологических обследова-
ний позволяет провести сравнение меж-
ду группами населения, но не предпо-
лагает полного описания потери при-
крепления у конкретного пациента.
Этот показатель регистрируют, на-
чиная с 15 лет.
Оценку потери прикрепления про-
водят при эпидемиологическом обследо-
вании сразу после определения индекса
CPI. С этой целью используют пародон-
гальный (пуговчатый) зонд с метками на
уровне 3,5; 5,5; 8,5; 11,5 мм.
Коды и критерии оценки:
0 Потеря прикрепления 0-3 мм (цементно-эмалевое соединение,
ЦЭС, невидимо).
1 Потеря прикрепления 4-5 мм (ЦЭС находится между метками зон-
да 3,5 и 5,5 мм).
2 Потеря прикрепления 6-8 мм ((ЦЭС находится между метками зон-
да 5,5 и 8,5 мм).
3 Потеря прикрепления 9-11 мм ((ЦЭС находится между метками
зонда 8,5 и 11,5 мм),
4 Потеря прикрепления 12 мм и более (ЦЭС находится за меткой
зонда 11,5 мм).
Индекс РМА (Parma, 1960)
Для оценки степени тяжести гингивита используют папиллярно-мар-
гинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).
Состояние десны у каждого зуба оценивают после окрашивания ее ра-
створом Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приоб-
ретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена.
Коды и критерии оценки (рис. 15):
0 - отсутствие воспаления;
1 - воспаление десневого сосочка (Р);
2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны (М);
3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны (А).
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
51
Индекс РМА рассчитывают по формуле:
сумма баллов
РМА = —------------- х 100%
3 х число зубов
Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учиты-
вается в зависимости от возраста:
6-11 лет - 24 зуба
12-14 лет - 28 зубов
15 лет и старше - 30 зубов
Примечание: если часть зубов отсутствует, то делят на число имеющихся в по-
лости рта зубов.
Интерпретация индекса
Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гин-
гивита.
'Значение индекса
менее 30%
31-60%
61% и выше
Критерии
легкая степень тяжести гингивита
средняя степень тяжести
тяжелая степень
3
Рис 15. Коды оценки индексе
РМА
Индекс гмнгинита Gl (Loe Н., Silness 1, 1963)
Индекс Loe Н., Silness J. предназначен для определения локализации и
тяжести гингивита и используется для клинических и эпидемиологических
обследований.
При определении индекса осматривают десну в области следующих зубов:
16 12 24
44 32 36
Оценивают состояние десны в области каждого зуба на 4 участках:
• дистальном;
• медиальном;
• в центре вестибулярного;
• в центре язычного отдела.
52
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Исследование проводится визуально и с использованием пародонталь-
ного пуговчатого зонда.
Коды и критерии оценки (рис. 16):
Код 0- отсутствие воспаления
Код I - легкое воспаление десны (незначительное изменение цвета и
структуры, кровоточивость при зондировании отсутствует)
Код 2 - умеренное воспаление десны (умеренно выраженная гиперемия,
отек и гипертрофия); кровоточивость при зондировании
КодЗ- выраженное воспаление десны (отмечается выраженная гипе-
ремия, отек); тенденция к спонтанной кровоточивости.
Расчет индекса:
Вычисляют среднее значение кода для каждого зуба, затем суммируют
значения для всех зубов и делят на количество обследуемых зубов.
Формулы для расчета:
сумма баллов
GI зуба = -------------
сумма GI зубов
GI индивидуума = -----------------•
п
где п - количество зубов (обычно 6)
Интерпретация индекса:
Значение индекса Критерии
0,1-1,0 легкий гингивит
1,1-2,0 гингивит средней тяжести
2,1-3,0 тяжелый гингивит
Рис. 16. Коды оценки индексо G1
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И
ИНТЕНСИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
55
Планирование программ по профилактике и оказанию стоматологичес-
кой помощи осуществляется на основании изучения стоматологической за-
болеваемости населения.
Особое внимание при этом уделяется изучению распространенности и
интенсивности основных стоматологических заболеваний.
Создание Всемирного банка данных стоматологической заболеваемос-
ти позволяет наблюдать за уровнем стоматологической заболеваемости и
ее динамикой и суммировать результаты обследования населения разных
стран (табл. 1).
При этом универсальным индикатором стоматологического статуса
населения является величина индекса КПУ у 12-летних дсгей. которые яв-
ляются ключевой возрастной группой для оценки интенсивности кариеса
зубов на уровне популяции.
Таблица 1
Величине индекса КПУ у 12-летних детей в странах
Европы, Америки, Азии, Африки и Австралии.
ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОН
Страна Год КПУ | Страна Год КПУ
Австрия 1978 3,0 Люксембург 1990 3,0
1997 1.7 Мальта 1985 1,6
Белоруссия 1972 3,0 Нидерланды 1985 1,7
1994 3,8 1992-93 0,9
Бельгия 1972 3,1 Норвегия 1985 3,4
1998 1,6 1993 2,1
Болгария 1993 3,1 Польша 1985 4,4
Великобритания 1983 3,1 1992 5,1
1996-97 1,1 Португалия 1984 3,8
Венгрия 1985 5,0 1999 1.5
1996 3,8 Россия 1989-95 3,7
Германия 1989 4,1 1996-98 2,9
1997 1,7 Румыния 1986 3,1
Греция 1960 3,8 1995 3,4
1993 1,6 Словения 1993 2,6
Грузия 1985-90 2,4 1998 1,8
Дания 1978 6,4 Туркменистан 1985-90 2,6
2000 1,0 Турция 1988 2,7
Израиль 1966 2,4 Узбекистан 1988-90 2,8
1989 3,0 1996 1,4
56
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Ирландия 1984 1993 2,2 1,4 Украина 1984 1992 3,7 4,4
Исландия 1980 8,3 Финляндия 1975 6,9
1996 1,5 1994 1,2
Испания 1984 4,2 Франция 1987 4,2
1996 2,3 1998 1,9
Италия 1979 6,9 Чехия 1987 3,3
1996 2,1 1993 2,7
Казахстан 1985-90 2,1 Швейцария 1964-68 8,0
Киргизия 1973 3,1 1992 1,4
Латвия 1993 5,8 Швеция 1937 7,8
1998 4,2 1999 0,9
Литва 1986 3,6 Эстония 1992 4,1
1994 3,8
АМЕРИКАНСКИЙ РЕГИОН
Аргентина 1980 3,2 Колумбия 1973 7,5
1987 3,4 1984 4,8
Боливия 1981 7,6 Куба 1973 6,0
1995 4,7 1998 1,4
Бразилия 1986 6,7 Мексика 1988-89 4,4
1996 3,1 1997 2,5
Венесуэла 1986 3,6 Никарагуа 1983 6,9
1997 2,1 1997 2,8
Гаити 1983 3,2 Панама 1989 4,2
1994 2,2 1997 3,6
Гондурас 1987 5,7 США 1979-80 2,6
1997 3,7 1988-91 1,4
Доминиканская 1986 6,0 Чили 1989 6,0
Республика 1997 4,4 1996 4,1
Каймановы 1989-90 4,6 Ямайка 1984 6,7
Острова 1995 1,7 1995 1,1
Канада 1974 4,4
1989-91 3,0-3,7
АФРИКАНСКИЙ РЕГИОН 1
Алжир 1987 2.3 Мадагаскар 1993 3,1
Ангола 1981 1,7 Нигер 1988 1,7
Гано 1991 0,1 1997 1,3
Гвинея-Биссау 1986 0,5 Сенегал 1989 1,3
Заир 1970 1,0 1994 1,2
1987-91 0,4-1,1 Уганда 1987 0,5
Зимбабве 1985 0,5 1993 0,4
1991 1,3 Центрально- Африканская 1986 4,1
Республика
Камерун 1988 1,5 Эфиопия 1993 1,0
Кения 1986 0,9-1,8 Южная Африка 1988-89 1,7
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
57
БЛИЖНЕВОСТОЧНЫЙ РЕГИОН I
Афганистан 1991 2,9 Ливан 1994 5,7
Египет 1959 1,9 Марокко 1991 2,3
1991 1,2 1999 2,5
Ирак 1979 1,1 Объединенные 1993 2,0
1990 4,0 Арабские 1995 1,6
Эмираты
Иран 1974 2,4 Пакистан 1979 2,1
1995 2,0 1991 0,9
Йемен 1987 1,3 Саудовская 1979 2,0
Аравия 1995 1,7
Кипр 1990 2,5 Сирия 1980 2,0
1992 2,1 1998 2,3
Кувейт 1982 2,0 Тунис 1988 1,3
1993 2,6 1994 1,3
ЮГО-ВОСТОЧНАЯ АЗИЯ
Бангладеш 1978-91 1,7 Непал 1984-86 0,5-2,1
Индия 1993 0,86 1994 1,2
Индонезия 1970 0,7 Таиланд 1960 0,4
1995 2,2 1994 1,6
Монголия 1976 1,4 Шри Ланка 1983-84 1,9
1997 1,9 1994-95 1,4
КНДР 1991 3,0
ТИХООКЕАНСКИЙ РЕГИОН
Австралия 1977 4,8 Новая 1969 4,4
1996 0,9 Каледония 1991 4,4
Вьетнам 1990 1,8 Сингапур 1970 3,0
Камбоджа 1990-91 1,6 1995 1,0
Китай 1983 0,7 Фиджи 1985 1,3
1995 1,0 1998 1,5
Малайзия 1970-71 3,7 Филиппины 1987 5,5
1997 1,9 1998 4,6
Новая Зеландия 1973 6,0 Япония 1957 2,8
1993 1,5 1975 5,9
1999 2,4
58
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ИНТЕНСИВНОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
В соответствии с приказом М3 РФ №181 «О проведении эпидемиологи-
ческого стоматологического обследования населения Российской Федера-
ции» сотрудниками кафедры профилактики стоматологических заболева-
ний МГМСУ в тесном сотрудничестве с ВОЗ было проведено обследова-
ние в 46 регионах России (1996-1998 гг.).
При этом исследования проводились с учетом климато-географических
особенностей, состояния экологии, наличия или отсутствия промышленных
предприятий, содержания фторида в питьевой воде.
Обследовано свыше 46 000 человек основных возрастных групп (6 лет,
12 лет, 15 лет, 35-44 года, 65 лет и старше), с использованием кодов и крите-
риев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ (1995).
Стоматологический осмотр населения включал осмотр челюстно-ли-
цевой области, оценку состояния височно-нижнечелюстного сустава, твер-
дых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта,
степени потери эпителиального прикрепления, дефектов и деформаций зуб-
ных рядов.
Эпидемиологическое обследование свидетельствует о высокой интенсив-
ности стоматологической заболеваемости и достаточно раннем возникнове-
нии кариеса зубов и поражения тканей пародонта среди населения России.
Распространенность и интенсивность кариеса
временных зубов
Распространенность кариеса временных зубов среди 6-летних детей
составила 73%.
Средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу («к» -
кариозный, «п» - пломбированный, «у» - удаленный) составила 4,76, при
этом компонент «к» был равен 3,47; «п» - 1,15; «у» - 0,14.
К 6 годам, наблюдается сочетанное поражение временных и постоян-
ных зубов, в основном первых моляров. Средняя интенсивность кариеса
постоянных зубов в этом возрасте составила 0,30, причем преобладал ком-
понент «К» (кариес), который был равен 0,24, тогда как компонент «П»
(пломба) - всего 0,06.
Распространенность и интенсивность кариеса
постоянных зубов
Степень поражения постоянных зубов характеризуется:
• распространенностью (%) кариеса постоянных зубов;
• интенсивностью кариеса постоянных зубов индексом КПУ и его
компонентами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В табл. 2 и на рис. 17 приведены средние донные о частоте распростра-
ненности и интенсивности кариеса постоянных зубов среди ключевых возра-
стных групп населения России.
Таблица 2
Возраст Распространенность кариеса зубов (%) КПУ К П У
6 22 0,30 0,24 0,06 —
12 78 2,91 1,63 1,19 0,09
15 88 4,37 2,17 1,96 0,24
35-44 98 13,14 3,27 4,35 5,52
65 и > 99 21,79 2,52 1,98 17,29
Анализ результатов обследования показывает, что с возрастом наблю-
дается тенденция к увеличению кариеса постоянных зубов - с 22% среди 6-
летних до 99% у лиц 65 лет и старше, у которых были поражены в среднем
22 зуба.
У 12-летних детей в структуре индекса КПУ появляется компонент «У»
(зубы, удаленные по поводу кариеса и его осложнений), который неуклон-
но увеличивается с возрастом.
Выявлена зависимость интенсивности кариеса временных и постоян-
ных зубов от содержания фторида в питьевой воде: при концентрации фто-
рида более 0,5 мг/л она ниже и увеличивается, если содержание фторида
менее 0,5 мг/л. Наиболее четко эта взаимосвязь прослеживается в возраст-
ных группах 6, 12 и 15 лет. Среди взрослого населения эта зависимость вы-
ражена в меньшей степени, что, вероятно, обусловлено воздействием мно-
жества кариесогенных факторов.
Рис. 17. Индекс КПУ в различных возрастных группах населения России
60
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
В различных регионах России распространенность и интенсивность ка-
риеса неодинакова (табл. 3).
У 12-летних детей, которые проживают в районах с оптимальным или
высоким содержанием фторида в питьевой воде (1-3 мг/л) (отдельные рай-
оны Московской, Нижегородской областей, Удмуртии и др.), уровень ин-
тенсивности кариеса был очень низким (КПУ менее 1,1) и низким (КПУ в
пределах 1,2-2,6).
В большинстве регионов уровень интенсивности кариеса (КПУ) нахо-
дился в пределах 2,7-4,4, в отдельных районах Дагестана, Пермской, Са-
марской областей, Ханты-Мансийского АО, Хабаровском крае отмечена
высокая интенсивность кариеса (КПУ 4,5-6,5).
Таблица 3
Регионы России с низким уровнем интенсивности кариеса
у 12-летних детей (КПУ в пределах 1,2-2,6)
Регион Среднее значение КПУ
1. Архангельская область 2,5
2. Брянская область 2,2
3. Волгоградская область 2,5
4. Республика Кабардино-Балкария 2,5
5. Республика Калмыкия 1,8
6. Калужская область 1,8
7. Республика Карелия 2,5
8. Мурманская область 2,5
9. Новосибирская область 2,6
10. Омская область 2,2
11. Пензенская область 0,9-2,3
12. Ростовская область 1,6
13. Смоленская область 2,5
14. Тверская область 2,6
15. Томская область 2,3
16. Республика Тыва 1,8
17. Республика Удмуртия 0,9-2,3
18. Челябинская область 2,2
19. Читинская область 1,7
20. Ярославская область 2,4
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
61
Регионы России со средним уровнем интенсивности кариеса
у 12-летних детей (КПУ в пределах 2,7-4,4)
Регион Среднее значение КПУ
1. Республика Адыгея 3,4
2. Астраханская область 3,2
3. Республика Башкортостан 2,8
4. Республика Бурятия 2,8
5. Воронежская область 3,6
6. Республика Дагестан 4,3
7. Республика Ингушетия 3,1
8. Иркутская область 2,7
9. Кемеровская область 3,3
10. Краснодарский край 1,4-3,1
11. Красноярская область 3,3
12. Курская область 3,3
13. Липецкая область 3,3
14. Москва 2,9
15. Московская область 2,3-3,1
16. Нижегородская область 1,2-4,3
17. Пермская область 3,7
18. Приморский край 3,5
19. Самарская область 2,9-4,3
20. Сахалинская область 3,0
21. Свердловская область 3,7
22. Республика Татарстан 3,1
23. Тульская область 3,6
24. Тюменская область 3,2
25. Ханты-Мансийский АО 3,8
Регионы России с высоким уровнем интенсивности кариеса
у 12-летних детей (КПУ в пределах 4,5-6,5)
Регион Среднее значение КПУ
1. Хабаровский край 4,6
62
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У взрослого населения (35-44 лет) практически во всех регионах пока-
затели индекса КПУ соответствовали высокому уровню интенсивности ка-
риеса по градации ВОЗ.
По 24 регионам выявлена некоторая тенденция к снижению интенсив-
ности кариеса по сравнению с результатами эпидемиологического обсле-
дования, проведенного в 1991 году.
В возрастной группе 12 лет в 15 регионах отмечено снижение величины
индекса КПУ более чем на 0,5, в 8 регионах - стабилизация этого показате-
ля. Лишь в Дагестане выявлена тенденция к росту интенсивности кариеса у
12-летних детей. В возрастной группе 35-44 лет данные за 10 лет практи-
чески не изменились, а в отдельных регионах наблюдалась даже тенденция
к росту интенсивности кариеса.
Потребность в лечении кориесо зубов
Результаты обследования позволяют определить потребность в различ-
ных видах лечения твердых тканей зубов.
Так, анализ нуждаемости в лечении временных зубов у шестилетних
детей показал, что чаще всего требовалось пломбирование одной (52%), двух
и более поверхностей (51%). Соответственно потребность в лечении пуль-
питов и удалении временных зубов в этих группах составила 13 и 22%.
Нуждаемость в лечении постоянных зубов в 6-летнем возрасте своди-
лась, в основном, к необходимости проведения профилактических меропри-
ятий, герметизации фиссур первых постоянных моляров (9%), пломбирова-
нию (8%) постоянных зубов.
У 12-летних детей резко возрастала нуждаемость в пломбировании
зубов (48% - одной, 23% - двух и более поверхностей), эндодонтическом
лечении и удалении постоянных зубов (9 и 12% соответственно), а также в
проведении профилактических мероприятий, в том числе герметизации фис-
сур вторых постоянных моляров.
У 15-летних подростков увеличилась потребность в перечисленных ви-
дах лечебных мероприятий и, кроме того, появлялась необходимость в ока-
зании ортопедической помощи - изготовлении искусственных коронок.
В возрастной группе 35-44 лет сохранилась высокая потребность в плом-
бировании, протезировании (48%) и удалении (24%) зубов.
У пожилых людей среди всех видов стоматологической помощи прева-
лировала потребность в протезировании (55%) и удалении зубов (28%).
Заболевания пародонта в ключевых возрастных группах
Анализ результатов показывает достаточно высокую распространен-
ность признаков поражения пародонта, которая с возрастом значительно
увеличивается (табл. 4).
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
63
Таблица 4
Распространенность (%) поражения пародонта среди населения
в регионах России
Возраст Здоровый пародонт Кровоточи- вость десен Зубной камень Карман 4-5 мм Карман 6 и > мм
12 51,8 29,6 18,6 — —
15 43,2 31,1 24,5 1,2 —
35-44 13,8 11,5 47,1 22,5 5,1
65 и > 2,2 7,2 35,7 38 16,9
У детей и подростков преобладали кровоточивость десен и зубной ка-
мень. В возрастной группе 35-44 лет признаки поражения пародонта отсут-
ствовали лишь в 13,8% случаев, и превалировали зубной камень и паро-
донтальные карманы различной глубины. В группе 65 лет и старше практи-
чески не встречались лица с интактным пародонтом.
Аналогичные выводы можно было сделать и при анализе интенсивнос-
ти поражения пародонта, которая выражена в количестве пораженных сек-
стантов (табл. 5).
С возрастом резко уменьшилось количество интактных секстантов, от
3,5 у 12-летних детей до 0,3 - у пожилых. У детей и подростков, наряду с
интактными, выявлялись секстанты с кровоточивостью и зубным камнем,
количество которых к 15 годам увеличилось до 1,0. У взрослых преоблада-
ли более тяжелые признаки поражения тканей пародонта, и, кроме того,
достаточно большое количество секстантов было исключено из-за отсут-
ствия зубов.
Таблица 5
Интенсивность поражения пародонта среди населения
в регионах России
Возраст Интактные Кровоточи- вость десен Камень Карман 4-5 мм Карман 6 и > мм Исклю- ченные
12 3,5 2,0 0,5 — — —
15 3,0 2,0 1,0 — — —
35-44 1,4 1,4 1,9 0,8 0,2 0,3
65 и > 0,3 0,8 1,5 1,5 0,4 1,5
Потребность в лечении заболеваний пародонта
Анализ результатов обследования показывает, что 50% 12-летних детей
нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта, 19% - в проведении
профессиональной гигиены. Среди 15-летних эти значения составляют
соответственно 57% и 26%.
64
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
86% лиц в возрастной группе 35^14 лет нуждаются в пародонтологи-
ческой помощи, включая кюретаж пародонтальных карманов (23%) и ком-
плексное лечение (5%). В возрасте 65 лет и старше кюретаж требуется 32%
обследованным, комплексное лечение - 14%.
Результаты исследований свидетельствуют, что относительно невысо-
кая распространенность и интенсивность кариеса зубов и легкая степень
заболеваний пародонта у детей и подростков, при отсутствии программ
профилактики на популяционном уровне переходит у взрослых в достаточ-
но тяжелую форму, что, в свою очередь, приводит к увеличению потребно-
сти в терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении.
Европейские цели ВОЗ для стоматологического здоровья
к 2020 году
Европейским региональным бюро Всемирной Организации Здравоох-
ранения разработан программный документ «Здоровье 21 - здоровье для
всех в 21 столетии». В нем представлены основы политики достижения здо-
ровья для всех в Европейском регионе, в том числе и стоматологического
здоровья населения.
В Европейском регионе проживает около 870 миллионов человек, по-
этому в программе для этого региона акцент ставится на проблемах, харак-
терных для разных стран, включая страны Центральной и Восточной Ев-
ропы и бывшего СССР.
Ниже приводятся европейские цели стоматологического здоровья, ко-
торые должны быть достигнуты к 2020 году.
1. Свыше 80% 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом сред-
нее значение индекса кпу временных зубов не должно превышать 2,0.
2. У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса зубов по индексу
КПУ не должна превышать 1,5, при этом компонент «К» (нелечен-
ный кариес) должен быть ниже 0,5. Среднее количество здоровых
секстантов пародонта не должно быть менее 5,5.
3. У 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна
превышать 2,3, при этом компонент «К» (кариес) должен быть менее
0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кари-
еса. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть
не менее 5,0.
4. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных из-за кариеса и бо-
лезней пародонта. Среднее количество здоровых секстантов пародон-
та должно быть не менее 4,0.
5. У 35-44-летних средняя величина индекса КПУ зубов должна быть
не более 10, при этом компонент «У» (удаленные зубы) должен соста-
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
65
вить не более 4,0. У 90% лиц этого возраста должно сохраниться 20
или более естественных функционирующих зубов, при этом число
беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество здоро-
вых секстантов пародонта должно быть более 2,0.
6. В возрасте 65 74 лет 90% населения должны иметь функционально
полноценную окклюзию (естественную или восстановленную проте-
зами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Сред-
нее количество секстантов с глубокими карманами не должно пре-
вышать 0,5.
В рамках своей стратегии достижения здоровья для всех Региональное
бюро осуществляет свою деятельность по трем основным направлениям:
• формирование образа жизни, способствующего сохранению и
укреплению здоровья;
• создание окружающей среды, способствующей здоровью человека;
• развитие служб профилактики, лечения и ухода.
66
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Первичная профилактика -
использование различных методов и средств для предупреждения воз-
никновения стоматологических заболеваний.
Если начальные признаки поражения появились, то в результате прове-
дения профилактических мероприятий они могут стабилизироваться или
подвергнуться обратному развитию.
Вторичная профилактика -
применение традиционных методов лечения для остановки развившего-
ся патологического процесса и сохранения тканей.
К этим методам относятся лечение кариеса зубов (пломбирование, эн-
додонтические процедуры), терапевтическое и хирургическое лечение
заболеваний пародонта, лечение других заболеваний полости рта.
Третичная профилактика —
восполнение утраченной функции с использованием средств, замещаю-
щих отсутствующие ткани, и проведением реабилитации пациентов, на-
сколько возможно приближая их состояние к норме.
Профилактика
стоматологических заболеваний
Первичная
Вторичная
Третичная
Предупреждение,
стабилизация и
обратное развитие
заболеваний
Лечение
заболеваний,
профилактика
осложнений
Восстановление
утраченной
функции
Рис. 18 Виды профилактики стоматологических заболеваний
МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
К методам первичной профилактики относятся:
• индивидуальная гигиена полости рта;
• профессиональная гигиена полости рта;
• эндогенное использование препаратов фтора;
• применение средств местной профилактики;
• стоматологическое просвещение населения.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
69
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
Ведущим компонентом профилактики стоматологических заболеваний
является гигиена полости рта. Систематическая чистка зубов, удаление мяг-
ких зубных отложений способствуют физиологическому процессу созрева-
ния эмали зубов. Биологически активные компоненты, входящие в состав
средств гигиены, обогащают ткани зуба и пародонта солями фосфатов, каль-
ция, микроэлементами, витаминами, повышая их устойчивость к вредным
воздействиям. Регулярный массаж десен при чистке зубов щеткой способ-
ствует активации обменных процессов, улучшению кровообращения в тка-
нях пародонта.
Индивидуальная гигиена - тщательное и регулярное удаление пациентом
зубных отложений с поверхностей зубов и десен с помощью различных средств.
Зубные щетки
Зубная щетка является основным инструментом для удаления отложе-
ний с поверхности зубов и десен.
Из истории известно, что еще за 300-400 лет до н. э. народы Азии, Афри-
ки, Южной Америки жевали листья и ветки ароматических растений, а рас-
щепленными кончиками этих веточек очищали поверхности зубов и десен.
Жители Китая использовали свиную щетину, что можно считать прообра-
зом современной щетки. В 1857 году зубная щетка появилась на рынках США.
Сейчас существует множество моделей зубных щеток, назначением ко-
торых является удаление зубного налета с гладких, окклюзионных и про-
ксимальных поверхностей зубов. В настоящее время разработка нового
дизайна щеток осуществляется с помощью компьютера.
Зубная щетка состоит из:
• ручки;
• головки.
В некоторых зубных щетках для большей подвижности головки делают
гибким соединение между ней и ручкой.
Зубные щетки отличаются:
• размерами;
• свойствами волокон;
• формой головки и расположением пучков;
• жесткостью;
• дизайном ручки.
70
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Размер
Зубные щетки могут быть большими, средними или маленькими. Это
в большей степени относится к размеру головки. Если раньше, в основном,
использовали щетки с большой головкой, то сейчас, на основании данных
научных исследований, пришли к противоположному выводу.
В настоящее время (как для взрослых, так и для детей) рекомендуется
использовать щетки с маленькой головкой, которыми легко манипулиро-
вать в полости рта и очищать труднодоступные поверхности зубов.
Размеры головки в детской щетке должны быть равны 18-25 мм, в щет-
ке для взрослых - не более 30 мм.
Свойства волокон
Для изготовления зубных щеток преимущественно используют синте-
тические волокна.
В то же время в продаже еще встречаются щетки, изготовленные из
натуральной щетины. Этот материал, естественно, уступает синтетическим
волокнам по качеству.
Его недостатками являются: наличие срединного канала, заполненного
микроорганизмами, трудность содержания щетки в чистоте, невозможность
идеально ровной обработки концов щетинок и сложность придания ей оп-
ределенной жесткости.
Щетинки из синтетического волокна вначале изготавливались с остры-
ми концами, однако впоследствии выяснилось, что они могут травмиро-
вать мягкие ткани. Если щетинки имеют острый концевой отдел, разволок-
нены или являются полыми, то на их поверхности и в глубине могут раз-
множаться бактерии и вирусы. По этой причине в настоящее время концы
щетинок стали делать закругленными.
В щетинке, изготовленной из гладкого волокна, при чистке действует
только ее концевой отдел. Поэтому, чтобы участвовали в очищении и бо-
ковые поверхности щетинок, в последних моделях щеток компания Oral-В
стала использовать микротекстурное волокно, которое отвечает этим тре-
бованиям.
Невооруженным глазом и под оптическим микроскопом такая щетинка
кажется гладкой, а под электронным микроскопом боковые поверхности
щетинок не гладкие, а микрорельефные, что увеличивает их очищающую
способность в несколько раз.
Форма головки
В боковой проекции можно различить несколько профилей головки
зубной щетки - плоский, вогнутый, выпуклый, многоуровневый.
Щеткой с вогнутой формой рабочей части головки лучше очищать вес-
тибулярные поверхности зубов, тогда как с выпуклой - язычные.
Щетки, где щетинки располагаются на разных уровнях, более эффек-
тивно, чем плоские, удаляют налет, особенно с проксимальных поверхнос-
тей зубов.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
71
Расположение пучков волокон
В головке щетки щетинки организованы в пучки, которые располага-
ются обычно в 3 или в 4 ряда. Такое расположение позволяет лучше очис-
тить все поверхности зубов.
Как правило, пучки щетинок имеют различную высоту: более длинные
(мягкие) по периферии, более короткие - в центре.
Каждая группа пучков способствует более тщательному удалению на-
лета в той или иной области зубного ряда. Прямые высокие волокна очи-
щают налет в межзубных промежутках; короткие - в фиссурах. Пучки во-
локон, расположенные в косом направлении, проникая в зубодесневую бо-
розду, удаляют зубной налет из пришеечной области.
Зубные щетки с V - образной посадкой пучков волокон рекомендуется
использовать для очищения налета с контактных поверхностей зубов у лиц,
имеющих широкие межзубные промежутки.
Некоторые модели зубных щеток имеют силовой выступ для лучшего
очищения моляров, особенно дистальных поверхностей последних моля-
ров, и глубокого проникновения в межзубные промежутки.
Часто зубные щетки имеют индикатор - два ряда пучков волокон, ок-
рашенных разноцветными пищевыми красителями, которые обесцвечива-
ются по мере использования. Сигналом для замены щетки является обесц-
вечивание щетинки на половину ее высоты. Это обычно происходит через
2-3 месяца при ежедневной двухразовой чистке зубов.
Жесткость
Жесткость щетки зависит от состава волокна, диаметра и длины ще-
тинки, а также количества щетинок в пучке.
Различают несколько степеней жесткости зубных щеток:
• очень жесткие;
• жесткие;
• средние;
• мягкие;
• очень мягкие.
Рекомендации пациентам по использованию зубной щетки той или иной
степени жесткости сугубо индивидуальны. Наиболее широко применяются
щетки средней степени жесткости. Как правило, детские зубные щетки из-
готавливают из очень мягкого или мягкого волокна. Зубные щетки такой
же степени жесткости рекомендуется использовать пациентам с поражени-
ем пародонта. Жесткие и очень жесткие зубные щетки можно рекомендо-
вать лишь лицам со здоровыми тканями пародонта, однако при неправиль-
ном методе чистки они могут травмировать десну и вызвать истирание твер-
дых тканей зуба.
Следует отметить, что щетки средней жесткости и мягкие наиболее эф-
фективны, так как щетинки у них более гибкие и лучше проникают в меж-
зубные промежутки, фиссуры зубов и поддесневые участки.
72
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Дизайн ручки
Форма ручки зубных щеток может быть прямой или изогнутой под
разными углами, однако длина ее должна быть достаточной, чтобы обеспе-
чить максимальные удобства при чистке зубов. Дизайн ручки зубной щет-
ки в настоящее время также разрабатывают с помощью компьютера, что-
бы учесть все требования эргономики.
Существуют зубные щетки, у которых при чистке зубов (в течение 2-3
минут) изменяется первоначальный цвет ручки. Такую модель зубной щет-
ки целесообразно рекомендовать детям, что дает возможность приучить
ребенка правильно чистить зубы. Таким же свойством обладают зубные
щетки, у которых в ручку вмонтирована погремушка. При правильных (вер-
тикальных) движениях щетки издается звук, а при горизонтальных (непра-
вильных) зубная щетка «молчит».
Зубные щетки, производимые известными фирмами, отвечают совре-
менным требованиям и учитывают достижения науки и техники. Результа-
том является появление зубных щеток оригинального дизайна.
В 1998 г. разработана новая модель зубной щетки Oral-В eXceed, где
использовано микротекстурное волокно, очищающее налет всей поверхно-
стью щетинки. В головке этой щетки пучки имеют разную высоту и распо-
лагаются в 2 направлениях, под разным углом к основанию.
При этом пучки с наклоном вперед проникают между зубами и разрых-
ляют налет, тогда как пучки с наклоном назад удаляют налет за счет подме-
тающих движений. Перекрещивающиеся пучки щетинок позволяют уда-
лить налет не только с гладких, но и с проксимальных поверхностей зубов,
а также с прилегающей десны.
Детские зубные щетки Oral-В, Disney Mickey Mouse L-10 (для детей от 2
лет) и Squish Grip (от 4 лет) очень мягкие, с маленькой головкой, индика-
торными щетинками и удобной нескользящей ручкой.
Зубная щетка Colgate Total имеет три группы щетинок: короткие внут-
ренние щетинки удаляют налет с поверхности зубов, длинные внутренние -
из межзубных промежутков, а длинные наружные щетинки, расположен-
ные под углом, удаляют налет из десневой бороздки и массируют десну.
Отличительной особенностью зубных щеток Intradent является щети-
на, пропитанная фторидом натрия.
В зубных щетках Fuchs щетинки имеют несколько микроворсинок на
боковых поверхностях и закруглены на концах. В этих щетках присоедине-
ние щетины происходит без использования металла и сверления отверстий,
что позволяет избежать зазоров, где могут скапливаться бактерии. Бла-
годаря системе сменных головок длительность использования щеток уве-
личивается.
Электрические зубные щетки
Этот вид зубных щеток сейчас становится все более популярным. При-
мером этого может служить электрическая зубная щетка Braun Oral-В Plak
Control 3D.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
73
В этой щетке используется три вида щетинок: мягкие FlexiSoft с губча-
той структурой, более высокие «силовых выступов», индикаторные. Ма-
ленькая головка электрощетки совершает пульсацию с частотой 20 000 ко-
лебаний в минуту, что разрыхляет зубной налет, и возвратно-вращатель-
ные движения с частотой 7 600 колебаний в минуту, которые удаляют налет
даже с труднодоступных поверхностей. Одновременно с чисткой осуществ-
ляется массаж десен.
Прежде такую щетку рекомендовали использовать инвалидам или лю-
дям. у которых были недостаточно выработаны мануальные навыки чистки.
В настоящее время результаты научных исследований свидетельствуют о пре-
имуществе электрических зубных щеток при удалении зубного налета. Для
детей разработаны специальные детские электрические зубные щетки.
Методы чистки зубов
Используя современные средства для удаления зубного налета с по-
верхностей зубов, нельзя не учитывать метод, с помощью которого это осу-
ществляется. В настоящее время известны различные методики удаления
зубного налета, однако, учитывая индивидуальные особенности полости
рта. целесообразно рекомендовать пациенту наилучший метод, с помощью
которого будет получен хороший очищающий эффект.
Для достижения этой цели от врача требуется подробный инструктаж и
демонстрация на модели выбранного метода, а от пациента - последова-
тельное исполнение движений до полного овладения выбранной методи-
кой с ежедневным проведением чистки зубов.
Очищение временных зубов с момента прорезывания
С момента прорезывания первых временных зубов их необходимо очи-
щать не менее одного раза в день специальной зубной щеточкой, которую
родители надевают себе на палец.
С года ребенку можно чистить зубы 2 раза в день мягкой детской зуб-
ной щеткой, с 2-2,5 лет - 2 раза в день, используя при этом мягкую зубную
щетку и гелеобразную детскую зубную пасту. Контролем правильности
чистки зубов во всех возрастных периодах должно служить отсутствие ви-
димого налета.
Круговой метод Fones
Этот метод предусматривает очищение вестибулярных поверхностей
сомкнутых зубов круговыми движениями, включая краевую часть десны.
Затем открывают рот и очищают маленькими вращательными движе-
ниями оральные поверхности; горизонтальными или вращательными дви-
жениями - окклюзионные поверхности зубов. Этот метод рекомендуется и
детям, и взрослым.
74
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Метод Leonard
Зубную щетку устанавливают перпендикулярно к поверхности зубов и
производят вертикальные движения только в направлении от десны к ко-
ронке зуба: на верхней челюсти - сверху вниз, на нижней челюсти - снизу
вверх.
Вестибулярные поверхности зубов чистят при сомкнутых челюстях,
жевательные поверхности очищают движениями щетки вперед-назад. Этот
метод известен как метод «от красного к белому» - от десны к зубу.
Метод Boss
Головку зубной щетки располагают под углом 45" к оси зуба, несколь-
ко придавливая концы волокон к эмали и десневым сосочкам. В таком по-
ложении осуществляют вибрирующие движения щетки с небольшой амп-
литудой. При этом щетинки проникают в межзубные промежутки и десне-
вую бороздку, тем самым способствуя хорошему удалению налета.
Метод Bass не так прост, как это кажется на первый взгляд. Неправиль-
ное положение зубной щетки, например, вертикально к оси зуба, приводит
к повреждению эпителиального прикрепления и десны. Этот метод реко-
мендуется для взрослых.
Метод Charters
Головку зубной щетки устанавливают под углом 45° к оси зуба так,
чтобы концы волокон, касаясь наружной поверхности коронки, достигали
режущего края. Легким нажатием кончики щетинок осторожно проталки-
вают в межзубные промежутки и в этом положении осуществляют вибри-
рующие движения. Контактируя с краевой десной, щетинки осуществляют
ее массаж.
Метод Stillmonn
При этой методике щетинки зубной щетки устанавливают под углом
45°. Щетинки надавливают на десневой край, при этом щетка совершает
слабое вращательное движение. Во фронтальном участке полости рта зуб-
ную щетку устанавливают вертикально, и техника чистки повторяется. В
области каждого зуба эти движения рекомендуется повторять 4-5 раз.
Модифицированный метод Stillmann
Зубную щетку устанавливают параллельно оси зубного ряда, при этом
щетинки покрывают коронковую часть зубов и слизистую. Щетинки при-
давливаются к зубному ряду в области слизистой, а затем мелкими вибри-
рующими движениями щетка поднимается до уровня жевательной поверх-
ности.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
75
Стандартный метод чистки зубов (Пахомов Г.Н.)
Зубной ряд условно делят на несколько сегментов. Чистку зубов начи-
нают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последова-
тельно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чис-
тку зубов на нижней челюсти.
При очищении вестибулярных и оральных поверхностей всех зубов про-
изводят движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и
десен. Жевательные поверхности очищают горизонтальными (возвратно-
поступательными) движениями.
Заканчивают чистку всех сегментов круговыми движениями.
Метод обучения.пациентов чистке зубов, предложенный но
кафедре профилактики стоматологических заболеваний
На серии рисунков 19-25 схематично представлены основные движе-
ния зубной щетки, необходимые для очищения поверхностей зубов.
Перед началом чистки следует промыть зубную щетку и выдавить не
более «горошины» зубной пасты.
Рис. 19
Зубную щетку надо расположить под углом к линии десны в области
нижних зубов.
Рис. 20
Очищение наружных (лицевых) и внутренних (оральных) поверхностей
проводят вертикальными движениями в направлении от десны к зубу.
76
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рис. 21
Жевательные поверхности зубов очищают возвратно-поступательны-
ми движениями (спереди назад)
Рис. 22
Внутреннюю поверхность передних (фронтальных) зубов очищают дви-
жениями зубной щетки сверху вниз - на верхней челюсти и снизу вверх - на
нижней.
Рис. 24
Рис. 23
Закончить чистку следует круговыми массирующими движениями на
наружной поверхности зубов, захватывая область десен.
ж
Рис. 25
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
77
Движения осуществляют последовательно справа налево - на нижней
челюсти и затем слева направо - на верхней.
Следует помнить, что для полного удаления налета с каждой повер-
хности зуба необходимо сделать не менее 10 парных движения зубной
щеткой.
Зубочистки
Зубочистки являются дополнительным средством гигиены полости рта
и предназначены для удаления остатков пищи из межзубных промежутков
и зубного налета с боковых поверхностей зубов.
Зубочистки изготавливают из дерева и пластмассы, форма их может быть
треугольной, плоской и круглой, иногда зубочистки ароматизируют мен-
толом.
При использовании зубочистки ее помещают под углом 45° к зубу, при
этом конец ее находится в десневой бороздке, а сторона прижата к поверх-
ности зуба. Затем кончик зубочистки продвигают вдоль зуба, следуя от ос-
нования бороздки к контактной точке зубов. При неправильном использо-
вании зубочистки возможна травма межзубного сосочка и изменение его
контура, что, в свою очередь, приводит к образованию пространства, щели
между зубами.
Зубные нити (флоссы)
Флоссы предназначены для тщательного удаления зубного налета и
остатков пищи с труднодоступных для щетки контактных поверхностей
зубов.
Флоссы изготавливают из специального синтетического волокна. Они
могут быть вощеными и невощеными, круглыми и плоскими, иногда с мен-
толовой пропиткой.
Невощеные нити тоньше и легче продвигаются при близко расположен-
ных контактных пунктах, однако при скученности зубов, большом количе-
стве зубного камня или нависающих краях пломб лучше использовать во-
щеные нити.
Зубные ленты отличаются более широким волокном и покрыты вос-
ком для облегчения продвижения между зубами. Их лучше рекомендовать
тем, кто только начинает использовать нити.
Некоторые зубные нити пропитаны фторидами. Такой вид гигиени-
ческой продукции позволяет дополнительно укрепить эмаль в труднодос-
тупных для чистки зубов участках и способствовать предотвращению ка-
риеса.
Кроме того, существуют суперфлоссы - нити с односторонним утолще-
нием. Такая нить имеет жесткий кончик и сочетание невощеных фрагмен-
тов и более широкого нейлонового волокна. Она позволяет очищать кон-
тактные поверхности зубов, а также способствует более тщательному уда-
лению остатков пищи и налета с имеющихся в полости рта ортопедических
и ортодонтических конструкций.
78
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Последней разработкой известной компании Oral-В являются изготов-
ленные по принципиально новой технологии «острова в океане» флоссы
SatinFloss и SatinTape. В этих нитях овальные нейлоновые волокна («ос-
трова») окружены полимером Pebax («океаном»), который позволяет нити
значительно легче проникать в межзубные промежутки и обеспечивает по-
вышенную устойчивость к расщеплению нити на отдельные волокна, ис-
тиранию и разрыву.
Способ применения зубных нитей
Нить длиной 35-40 см накручивают вокруг первой фаланги средних
пальцев обеих рук. Затем осторожно вводят натянутую нить (с помощью
указательных пальцев на нижней челюсти и больших пальцев на верхней
челюсти) по контактной поверхности зуба, стараясь не травмировать зубо-
десневой сосочек. Несколькими движениями нити удаляют все мягкие от-
ложения. Последовательно производят очищение контактных поверхнос-
тей со всех сторон каждого зуба.
При неумелом применении можно поранить десну, поэтому использо-
вание нитей возможно только после предварительного обучения пациента.
Дети могут самостоятельно пользоваться флоссами, начиная с 9-10 лет. До
этого возраста очищать контактные поверхности зубов у детей рекоменду-
ется родителям.
Межзубные щетки
Специальные зубные щетки предназначены для очищения межзубных
промежутков, пришеечных областей зубов, пространств под мостовидны-
ми протезами и несъемными ортодонтическими конструкциями.
Обычно они небольшого размера, рабочая часть может состоять из
одного пучка волокон, подстриженного в виде конуса, или нескольких пуч-
ков, размещенных в одном ряду. С такими щетками используют сменные
ершики разного размера.
Щеточке для языка
Чистка зубов должна завершаться очищением спинки языка.
Это обусловлено тем, что язык представляет собой своеобразный ре-
зервуар бактерий. Сосочки на спинке языка создают большую по площади
и неровную поверхность, которая способствует аккумулированию микро-
организмов и остатков пищи. Различная величина этих сосочков создает
углубления и возвышения, поэтому язык является идеальным местом для
роста бактерий.
Остатки пищи, которые скапливаются в углублениях между сосочка-
ми, используются бактериями для своего метаболизма и в других участках
полости рта.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
79
Удаление бактерий и остатков пищи может замедлить скорость образо-
вания зубного налета, его аккумуляцию, что способствует уменьшению за-
паха изо рта.
Очищение языка разными средствами практиковалось с античных вре-
мен. В наши дни этот метод вновь приобретает все большую популярность.
Сейчас разработаны различные приспособления для очищения языка,
которые изготавливают из металла или пластика. Их действие основано на
механическом удалении остатков пищи и скопления бактерий со спинки
языка.
Такую щеточку помещают на спинку языка как можно ближе к его кор-
ню и продвигают вперед, слегка надавливая на язык.
Особенно показано применение этой щеточки:
• при обложенном языке;
• наличии глубоких фиссур на языке;
• «волосатом» языке;
• злостными курильщиками.
Зубные пасты
Средства для чистки зубов использовались человеком с древних вре-
мен. В индийских трактатах по медицине еще за 300 лет до нашей эры есть
упоминания о средствах гигиены полости рта, которые употреблялись для
механической очистки и дезодорации полости рта. В основном, это были
порошки, приготовленные на основе пемзы с добавлением натуральных
кислот. Широко известны и народные средства, использовавшиеся в раз-
ных странах в древности: древесный уголь, гипс, корни растений, смола,
зерна какао и др.
В течение долгого времени основным средством ухода за полостью рта
оставались зубные порошки, изготовленные на основе химически осаж-
денного мела. Однако порошки являются грубыми абразивами, и в них
нельзя ввести многие полезные лечебно-профилактические добавки.
Широкое распространение с 30-х годов нашего столетия приобрели зуб-
ные пасты, которые обладают значительными преимуществами перед по-
рошками и являются более удобными и массовыми средствами гигиены.
Их эффективность в профилактике кариеса зубов и болезней пародонта
общепризнанна.
Применение зубных паст в значительной мере способствует снижению
(в среднем на 25-30%) прироста кариеса постоянных зубов, улучшению ги-
гиенического состояния полости рта (на 24- 46%), уменьшению воспали-
тельных явлений в тканях пародонта (на 33- 58%).
Зубные пасты должны хорошо удалять мягкий зубной налет, остатки
пищи; быть приятными на вкус, обладать выраженным дезодорирующим и
освежающим действием и не иметь побочных эффектов: местнораздражаю-
щего и аллергизирующего.
80
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Основными компонентами зубных паст являются:
• абразивные вещества:
• гелеобразующие вещества;
• связующие вещества;
• увлажняющие вещества;
• пенообразующие вещества (детергенты);
• отдушки;
• подсластители;
• биологически активные компоненты.
Эффективность чистки зубов зависиз от абразивных компонентов, ко-
торые составляют до 40% объема зубной пасты и обеспечивают очищаю-
щее и полирующее действие. Степень абразивности зубной пасты зависит
от размера, формы и твердости абразивных частиц.
В состав зубных паст, помимо абразивных, могут входить и полирую-
щие вещества, такие как алюминий, кальций, олово, цирконий, магний.
Сочетание абразивных и полирующих веществ улучшает очищающие свой-
ства зубной пасты.
Абразивные вещества реагируют с неорганическими соединениями эма-
ли зуба. В связи с этим, наряду с классическим абразивным соединением -
химически осажденным мелом, широко используют дигидрат дикаль-
цийфосфата, моногидрат дикальцийфосфата, безводный дикальцийфосфат,
трикальцийфосфат, пирофосфат кальция, нерастворимый метафосфат на-
трия, гидроокись алюминия, двуокись кремния, силикат циркония, поли-
мерные соединения метилметакрилата.
Часто применяют не одно абразивное вещество, а сочетание двух ком-
понентов, например, мела и дикальцийфосфата, мела и гидроокиси алюми-
ния, дигидрата дикальцийфосфата и безводного дикальцийфосфата и др.
Каждое абразивное соединение имеет определенную степень дисперс-
ности, твердости, значение pH. от которых зависят абразивная способность
и щелочность изготовленных на его основе паст. При разработке рецептур
выбор абразива зависит от свойств и назначения зубных паст.
Зубные пасты могут иметь различную степень абразивности:
• очень низкую и низкую абразивность (например, зубные пасты
Sensitive, применяемые при повышенной чувствительности эмали);
• среднюю степень абразивности (большинство производимых в мире
зубных паст);
• высокую степень абразивности (зубные пасты для курильщиков, кото-
рые нельзя использовать ежедневно без вреда для эмали зубов и десен).
В последнее время нашли применение гелеобразные зубные пасты, полу-
ченные на основе соединений окиси кремния и обладающие высокой пено-
образующей способностью. Такие пасты приятны на вкус, имеют разную
окраску за счет добавляемых красителей, однако очищающая способность
некоторых из них ниже, чем паст, содержащих меловую основу или дикаль-
цийфосфат.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
81
Стабильность состава паст, их консистенция обуславливаются физико-
химическими свойствами как абразивных, так и связующих веществ - гид-
роколлоидов, которые могут быть натуральными и синтетическими.
Среди натуральных гидроколлоидов наибольшее распространение по-
лучили продукты из морских водорослей, альгината и каррагената натрия,
плодов и соков.
Среди синтетических гидроколлоидов широкое применение находят
производные целлюлозы, хлопчатника или древесины - натрийкарбокси-
метилцеллюлоза, этиловый и метиловый эфиры целлюлозы.
Многоатомные спирты глицерин, полиэтиленгликоль - применяют в
составе зубных паст в качестве увлажняющих компонентов для получения
пластичной однородной массы, которая легко выдавливается из тубы.
Эти спирты способствуют сохранению влаги в пасте при хранении,
повышают температуру замерзания, увеличивают стабильность образую-
щейся при чистке зубов пены, улучшают вкусовые качества пасты.
Из пенообразующих веществ в зубных пастах используют поверхност-
но-активные вещества, такие как ализариновое масло, лаурилсульфат на-
трия, натрийлаурилсаркозинат и натриевую соль таурида жирных кислот.
Эти компоненты зубной пасты должны быть безвредными, не оказы-
вать на слизистую полости рта раздражающего действия и обладать высо-
кой пенообразующей способностью.
Отдуизки и подсластители являются важными компонентами зубных
паст и обеспечивают их органолептические свойства. Они придают зубной
пасте приятный цвет, запах и вкус.
В качестве отдушек используют природные (мята, мята перечная, ци-
намон (корица) и синтетические вещества.
Веществами, обеспечивающими вкусовые качества зубной пасты, явля-
ются сахарозаменители: сорбит, маннит, цикломат, ксилит, которые не раз-
лагаются бактериями зубного налета.
Зубные пасты могут содержать биологически активные компоненты, что
делает возможным их использование в качестве основных средств профи-
лактики кариеса зубов и болезней пародонта.
В зависимости от состава активных компонентов лечебно-профилак-
тические зубные пасты условно подразделяются (табл. 6) на:
• пасты противокариозного действия;
• пасты, препятствующие отложению или кальцификации зубного на-
лета;
• противовоспалительные пасты (пасты, уменьшающие кровоточивость
десен);
• пасты, используемые при нарушении слюноотделения;
• пасты, снижающие повышенную чувствительность эмали зубов;
• отбеливающие пасты.
82
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Группы зубных паст
Таблица 6
ПротиBO- кариозные Противо- воспали- тельные Препятствующие росту твердых зубных отложений Снижающие чувствительность зубов
Каримед Лесная Madeons Sensodyne F
Фтородент Экстра Colgate Total Sensodyne C
Фосфодент Пародонтол с Denivit Sensodyne Gel
Мечта лекарственными Blend-o-med Complete Oral-В Sensitive
Новый Жемчуг (Фтор) травами Dent-a-xyl Lacalut Sensitive
Пародонтол с триклозаном Crest Complete
Новый Жемчуг Кальций
Parodontax
Формадент Colgate Herbal
Aquafresh Pepsodent ultra
Colgate Maximum Cavity protection Extrodent FM
Pomor in
Localut Fluor Lacolut active
Pepsodent Только 1 капля
Macleans
Blend-a-med
Cavity protection
Dent-a-xyl
Отбеливающие 1 При ксеростомии! Детские
Комильфо Biotene Чистюля
Каримед- Weleda Salt Линда (детская)
отбеливающая Zendium Жемчуг (детский)
Blend-a-med Каримед [детский)
«Здоровая белизна» First Teeth
Blend-a-med Blend-a-med Бленди
Multicare+White Barbie Tutti
Colgate Sensation Frutti Gel
Whitening Tom&Jerry Gel
Colgate Platinum Colgate Junior
Aquafresh Whitening
Macleans Whitening
Dental Dream
Rembrandt
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
83
Самым массовым лечебно-профилактическим средством являются про-
пшвокариозные фторибсодержащие зубные пасты. Эти пасты рекомендуются
детям и взрослым для профилактики кариеса зубов.
В качестве противокариозных добавок в состав зубных паст вводят фто-
риды натрия и олова, монофторфосфат натрия, подкисленный фосфатами
фтористый натрий, а в последнее время и органические соединения фтора
(аминофториды).
Фториды увеличивают резистентность зубов к кислотам, образуемым
микроорганизмами зубного налета, усиливают реминерализацию эмали и
угнетают метаболизм микроорганизмов налета.
Установлено, что непременным условием для профилактики кариеса
является наличие активного (несвязанного) иона фтора (фторида) в опре-
деленной концентрации.
По рекомендациям ВОЗ (1984), оптимальная концентрация фторида в
зубных пастах должна составлять 0,1%. Эффективно действующие зубные
пасты содержат 1-3 мг фторида в 1 г пасты.
Зубные пасты для взрослых содержат от 0,11 до 0,76% фторида натрия
или от 0,38 до 1,14% монофторфосфата натрия.
В составе детских зубных паст фтористые соединения находятся в мень-
шем количестве - до 0,023%.
Сочетание фторида натрия и кальций- и кремнийсодержащих абрази-
вов в составе некоторых зубных паст представляет собой особую систему
«Флуористат».
Поступление фторида в эмаль зубов увеличивает ее резистентность к
кислотной деминерализации за счет образования более устойчивых к ра-
створению структур.
Для полной минерализации твердых тканей зуба и повышения их рези-
стентности к кариесу, помимо фторидов, необходимы и другие неоргани-
ческие элементы.
Зубные пасты, содержащие в своем составе фосфаты калия, натрия, гли-
церофосфаты кальция и натрия, глюконат кальция, окись цинка, обладают
выраженным противокариозным действием.
Подобный эффект оказывают и зубные пасты, содержащие производ-
ные хитина и хитозана. Эти вещества обладают сродством к белкам и спо-
собны ингибировать адсорбцию Streptococcus mutans, mitis, sanguis на по-
верхности гидроксиапатита.
Для снижения количества зубного налета и ингибирования роста кристал-
лов камня в зубные пасты включают такие компоненты, как пирофосфаты
натрия или калия, цитрат цинка, которые, не влияя на активность фторидов,
способны ингибировать формирование твердых зубных отложений.
Антибактериальный компонент триклозан, воздействуя на грамполо-
жительные и грамотрицательные бактерии, замедляет формирование зуб-
ной бляшки и предотвращает развитие гингивита. В присутствии кополи-
мера его действие пролонгируется, и эффект длится в течение 12 часов пос-
ле чистки зубов.
Применение противовоспалительных зубных паст является простой и
доступной формой предупреждения и лечения болезней пародонта.
84
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В их состав вводят биологически активные вещества: лекарственные
травы, соли, антисептики, ферменты, витамины, микроэлементы.
Противовоспалительное действие оказывают зубные пасты с добавка-
ми лекарственных трав: ромашки, зверобоя, гвоздики, тысячелистника, аира
болотного, календулы, шалфея, экстракта корня женьшеня.
Зубные пасты, содержащие экстракт лаванды, оказывают умеренное
бактерицидное действие на стрептококки и стафилококки и выраженное
действие - на грибы Candida albicans.
В последнее время широко используются лечебно-профилактические зуб-
ные пасты, способствующие уменьшению кровоточивости десен, обладаю-
щие обезболивающим, противовоспалительным и регенеративным эффек-
том.
К таким пастам относится Parodontax, куда входят лекарственные рас-
тения - шалфей, мята перечная, ромашка, эхинацея, мирра и ратания.
Солевые зубные пасты, содержащие в качестве активного компонента
рапу Поморийских лиманов, улучшают кровоснабжение тканей пародон-
та, их трофику, оказывают профилактическое и лечебное действие.
При ксеростомии или уменьшении слюноотделения снижается активность
противомикробной защиты и увеличивается степень развития воспалитель-
ных процессов в полости рта.
При таких состояниях целесообразным является применение зубных
паст с низкими пенообразующими свойствами и отсутствием компонентов
раздражающего действия, с добавлением ферментов (лизоцим, лактофер-
рин, лактопероксидаза).
Для ускорения регенераторных процессов слизистой оболочки в зуб-
ные пасты вводят биологически активные компоненты ферменты, масля-
ные растворы витаминов А и Е, каротолин.
Зубные пасты для уменьшения чувствительности эмали зубов содержат
в своем составе биологически активные компоненты: нитрат калия, цитрат
калия, цитрат натрия, хлорид стронция, гидроксиапатит.
Аналогичными свойствами обладает хлорид калия, входящий в состав
зубной пасты Sensodyne F.
Эти соединения при взаимодействии с органическими веществами эма-
ли создают защитный барьер, который предотвращает болевые реакции на
температурные или химические раздражители (горячее, холодное, сладкое,
кислое), а также на механические раздражители (при чистке зубов).
Компоненты, входящие в состав некоторых зубных паст, такие как ре-
модент (3%), глицерофосфат кальция (0,13%), синтетический гидроксиапа-
тит (от 2 до 17%), способствуют уменьшению повышенной чувствительнос-
ти эмали за счет закрытия входных отверстий дентинных канальцев.
В состав большинства отбеливающих зубных паст в качестве абразива вво-
дят диоксид кремния высокой концентрации, а также полирующие компонен-
ты и вещества, препятствующие образованию твердых зубных отложений.
С целью повышения резистентности эмали в состав отбеливающих зуб-
ных паст вводят соединения фтора в несколько большей концентрации, чем в
состав обычных противокариозных зубных паст. Не рекомендуется использо-
вание отбеливающих паст у детей в период прорезывания постоянных зубов.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
85
Жевательные резинки
К средствам, позволяющим улучшить гигиеническое состояние полос-
ти рта за счет увеличения количества слюны и скорости слюноотделения,
относятся жевательные резинки. Они способствует очищению поверхнос-
тей зуба и нейтрализации органических кислот, выделяемых бактериями
зубного налета.
Жевательная резинка, воздействуя на ткани полости рта, способ-
ствует:
• увеличению скорости слюноотделения;
• стимуляции выделения слюны с повышенной буферной емкостью;
• нейтрализации кислот зубного налета;
• усилению омывания слюной труднодоступных участков полости рта;
• нормализации клиренса сахарозы из слюны;
• удалению остатков пищи.
В состав жевательных резинок входят:
• различные смолы, парафин, придающие вязкость, тягучесть и состав-
ляющие основу (20-30% массы) жевательной резинки, что позволяет
ей легко размягчаться при температуре полости рта;
• подсластители (сахар, кукурузный сироп или сахарозаменители), ко-
торые придают жевательной резинке сладкий вкус;
• отдушки (ароматизаторы) - экстракты садовой и перечной мяты, эв-
калипта, фруктовые эссенции, обеспечивающие приятный запах;
• стабилизаторы (эмульгаторы) - глицерин и растительные масла, спо-
собствующие равномерному распределению ингредиентов в жеватель-
ной резинке и сохранению ее мягкости и пластичности за счет удер-
жания влаги.
Одним из наиболее важных свойств жевательной резинки является ее
способность в три раза, по сравнению с состоянием покоя, увеличивать слю-
ноотделение как за счет жевания - механической стимуляции секреции круп-
ных и малых слюнных желез, так и путем стимуляции слюноотделения за
счет наполнителей. При этом слюна поступает и в труднодоступные меж-
зубные участки.
Клиническими исследованиями было установлено, что при функцио-
нальных нарушениях слюноотделения употребление жевательной резин-
ки способствует нормализации выделения слюны и уменьшению сухости
во рту.
Жевание резинки способствует избавлению и от никотиновой зави-
симости.
В настоящее время преимущество отдается жевательным резинкам
на основе сахарозаменителей, так как они обладают противокариесоген-
ным эффектом. Сахарозаменители придают жевательной резинке слад-
кий вкус, но при этом, в отличие от сахара, очень медленно разлагаются
до кислот.
86
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Самыми распространенными сахарозаменителями, применяющимися в
жевательных резинкак, являются ксилит, сорбит, маннит и аспартам. Кси-
лит положительно изменяет микробную экологию и pH зубного налета и
ротовой жидкости, что благоприятно сказывается на минеральном составе
эмали зубов. Сорбит повышает буферную емкость слюны, а аспартам, бу-
дучи слаще глюкозы в 150-200 раз, вызывает мгновенное усиление слюно-
отделения.
Ряд жевательных резинок содержат противокариозные и противовос-
палительные добавки: соединения фтора, лактат кальция и хлоргексидин.
В соответствии с результатами многочисленных зарубежных и отече-
ственных исследований, можно предложить следующие рекомендации по
применению жевательной резинки:
• жевательную резинку следует использовать и детям, и взрослым;
• лучше применять жевательную резинку, не содержащую сахара;
• пользоваться жевательной резинкой следует, по возможности, после
каждого приема пищи и сладостей;
• во избежание нежелательных последствий жевать резинку следует не
более 20 минут после приема пищи;
• не рекомендуется бесконтрольное, многократное использование же-
вательной резинки в течение дня.
Ополаскиватели для полости рта
Зубные эликсиры предназначены для ополаскивания полости рта. Они
улучшают очищение поверхностей зубов, предупреждают образование зуб-
ного налета, дезодорируют полость рта. В состав эликсиров обычно входят
биологически активные компоненты.
Эликсир «Ксидент» содержит фторид натрия, активный компонент кси-
дифон, который, являясь регулятором уровня кальция в организме, препят-
ствует образованию зубного налета и камня. Он оказывает противокариоз-
ное, противовоспалительное и дезинфицирующее действие.
Выраженными противовоспалительными и дезодорирующими свойства-
ми обладают эликсиры «Лесной», Parodontax, Salviathymol. содержащие в
своем составе комплексы растительных добавок - настои трав шалфея, ро-
машки, мирры, эхинацеи. Регулярное использование перед чисткой зубов
ополаскивателя Р1ах с активными компонентами (триклозаном, фторидом
натрия) способствует эффективному удалению зубного налета, снижению
кариеса зубов.
Эликсир Sensitive, имеющий в составе фторид олова, оказывает проти-
вокариозное действие и способствует снижению повышенной чувствитель-
ности эмали зубов.
В состав концентрата для полоскания Nur 1 Tropfen («Только 1 капля»)
входят натуральные лекарственные травы и дезинфицирующие вещества,
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
87
которые препятствуют образованию зубного налета, тем самым предотв-
ращая воспаление тканей пародонта.
Дополнением к этому концентрату является дезодорирующий спрей для
полости рта «Только 1 капля», содержащий лекарственные травы (переч-
ную мяту, ромашку, мирру, шалфей).
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
Среди множества профилактических мер первостепенной проблемой
является контроль за зубным налетом, являющимся основной причиной,
вызывающей кариес зубов и воспалительные заболевания тканей паро-
донта.
Эффективность самостоятельного удаления зубного налета пациентом
зависит от его мотивации, знаний и навыков по гигиене полости рта.
Существует огромное количество методов чистки зубов, которыми
пользуются пациенты. Результаты стоматологического обследования по-
казывают, что в среднем около 90% взрослых чистят зубы один или два
раза в день.
Однако самостоятельной чистки, как правило, оказывается недостаточ-
но для полного удаления налета из так называемых ретенционных зон (труд-
нодоступных мест):
• межзубных промежутков;
• пришеечных областей;
• проксимальных поверхностей зубов;
• жевательной поверхности моляров;
• щечной поверхности моляров верхней челюсти;
• язычной поверхности нижних моляров.
Профессиональная чистка, проводимая специалистом (врачом-стома-
тологом или гигиенистом стоматологическим), обеспечивает полное уда-
ление зубного налета.
Профессиональная гигиена — комплекс мер, устраняющих и предотвра-
щающих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта
путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зуб-
ных отложений.
Профессиональная гигиена включает в себя несколько этапов:
• мотивацию пациента к борьбе со стоматологическими заболевани-
ями;
• обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта;
• удаление над- и поддесневых зубных отложений;
• полировку поверхности зуба (в том числе и корня);
• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета.
88
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Профессиональная гигиена полости рта как один из основных компо-
нентов профилактики стоматологических заболеваний должна проводить-
ся детям, подросткам и взрослым строго индивидуально и через определен-
ные интервалы времени.
Длительность интервала между посещениями зависит от:
• гигиенического состояния полости рта;
• интенсивности кариеса зубов;
• присутствия гингивита;
• выраженности пародонтита;
• степени прорезывания зубов у детей.
Проведение профессиональной гигиены является необходимым усло-
вием и при плановом осмотре полости рта пациента, поскольку качество
диагностики кариеса зубов значительно возрастает, если поверхность зуба
очищена и высушена.
Кроме того, наличие здоровой, тщательно санированной полости рта
является неотъемлемым условием качественного осуществления сложных
методов лечения:
• эстетического пломбирования;
• микропротезирования;
• отбеливания зубов;
• хирургического пародонтологического лечения;
• имплантации;
• ортопедического лечения;
• ортодонтического лечения.
Перед профессиональной чисткой зубов проводят стоматологическое
обследование с определением индексов CPI, РМА. гигиенических индексов
(по показаниям в зависимости от возраста пациента).
Результаты осмотра заносят в регистрационную карту пациента для
последующего динамического контроля за гигиеной полости рта.
Обзорный осмотр полости рта совместно с пациентом позволяет на-
глядно продемонстрировать различия между стоматологическим здоровь-
ем и патологией.
Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осу-
ществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, ги-
гиениста и т. д.).
Для этого зубы пациента обрабатывают окрашивающим средством и
определяют гигиенический индекс. Затем пациент чистит зубы в своей обыч-
ной манере, и у него вновь определяют величину индекса гигиены. Специа-
лист с помощью зеркала показывает пациенту, какие поверхности тот очи-
щает недостаточно. При последующих посещениях контролируемую чист-
ку зубов повторяют, оценивая навыки пациента.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
89
Врач должен объяснить пациенту причины возникновения и развития
кариеса зубов и заболеваний пародонта, образования зубных отложений,
содержащих бактерии и продукты их жизнедеятельное™, и методы конт-
роля за их образованием.
Должны быть также даны рекомендации по применению средств про-
филактики и гигиены (зубных щеток, паст, зубных нитей, щеток для очище-
ния межзубных промежутков, щеточек для очищения языка, зубочисток,
гелей, полосканий и т. д.) и правилам пользования ими.
С целью самоконтроля за качеством гигиены следует обучить пациен-
та применению средств для окрашивания зубного налета.
Удаление мягкого зубного налета должно проходить перед проведени-
ем лечебных мероприятий и хирургическим вмешательством, а также при
каждом профилактическом осмотре пациента стоматологом.
Для проведения профессиональной гигиены применяют:
Резиновые колпачки для удаления мягкого зубного налета с гладких
поверхностей зубов, а также для полировки поверхности корня.
Резиновые колпачки предварительно заполняют полировочной профи-
лактической пастой различной абразивности.
Вращающиеся щеточки для удаления мягкого зубного налета с жева-
тельных поверхностей зубов в области фиссур, ямок, естественных углубле-
ний. Их применяют с подачей небольшого количества воды.
Профилактическая полировочная паста может быть мелко-, средне- или
крупнодисперсной, содержать или не содержать соединения фтора.
Во время проведения профессиональной чистки зубов у взрослых мож-
но использовать низкоабразивную отбеливающую и содержащую фторид
пасту Rembrandt, которая позволяет увеличить резистентность эмали.
Зубные нити: применяют для удаления налета с апроксимальных по-
верхностей зубов.
Удаление твердых зубных отложений (зубного камня) проводится^,ч-
ными и/или ультразвуковыми инструментами. которые обычно взаимодо-
полняют друг друга и позволяют работать эргономично.
Скейлеры ручные - применяют для удаления над- и поддесневых твер-
дых зубных отложений.
Кюретки - применяют для удаления остатков зубного камня и поли-
ровки поверхности корня зуба.
Пародонтальный пуговчатый зонд - применяют для определения состо-
яния тканей пародонта, глубины и рельефа пародонтального кармана, для
90
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
обнаружения поддесневых зубных отложений, а также для оценки гладкос-
ти поверхности корня после кюретажа.
Впервые профессиональная чистка как компонент программы профи-
лактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта была предло-
жена Р. Axelsson с соавт. в 1970 году в так называемой «Карлштадской мо-
дели» (Швеция).
В эту комплексную программу профилактики входили следующие ком-
поненты:
• регулярное обучение чистке зубов;
• профессиональная чистка;
• местное применение фторидов;
• рекомендации по питанию.
Профессиональную чистку проводил специально обученный стомато-
логический персонал через определенные промежутки времени (каждые две
недели).
Идея проведения процедуры полного удаления зубного налета основы-
валась на данных исследований, показавших, что при наличии плотного
налета признаки гингивита и начального кариеса развиваются за две-три
недели при условии, что в налете периодически присутствует сахароза.
В «Аугсбургской модели» (Р. Engel, A. Euba, 1995) использовали те же
компоненты программы стоматологической профилактики. Существенной
особенностью этой программы является большая роль личного примера,
которая должна принадлежать родителям, братьям, сестрам, воспитателям,
учителям, друзьям (рис. 26).
Несмотря на отличные результаты, «Карлштадская программа» оказа-
лась достаточно дорогостоящей. Поэтому в течение последующих десяти-
летий исследователи пытались выработать оптимальные интервалы между
посещениями пациентов, чтобы сохранить положительный эффект профи-
лактических программ и в то же время снизить их стоимость.
Одним из примеров может служить программа Nexo (Дания) и ее моди-
фикация, внедренная И.Н. Кузьминой (1996) среди детей Солнцевского рай-
она г. Москвы.
Особенностью этих программ является планирование интервалов меж-
ду проведением профессиональной чистки зубов в зависимости от индиви-
дуальных особенностей ребенка. При этом интервал между проведением
профессиональной чистки зубов определялся на основании следующих фак-
торов:
• заинтересованности родителей и детей в программе;
• поражаемое™ зубов кариесом у пациента;
• степени прорезывания (особенное внимание уделяется первым и вто-
рым постоянным молярам) и наличия кариеса на жевательных по-
верхностях постоянных моляров.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
91
Основные принципы проведения профессиональной чистки зубов кон-
кретному пациенту можно сформулировать следующим образом.
1. Все зубы окрашивают красителем (обычно эритрозином). Врач пока-
зывает пациенту места наибольшего скопления налета. Обучение чи-
стке зубов проводится с учетом индивидуальных особенностей гиги-
енического состояния полости рта.
2. Оставшийся налет удаляют при помощи абразивной фторидсодержа-
щей полировочной пасты, где в качестве абразива преимущественно
используют диоксид кремния.
Концен трация фторида в полировочной пасте составляет 0,1% (0,22% -
NaF или 0,8% - Na,PO,F).
Удаление налета с жевательных поверхностей зубов проводят вра-
щающимися щеточками, а с гладких поверхностей - мягкими рези-
новыми колпачками, заправленными полировочной пастой. Как ще-
точки, так и колпачки приводятся во вращение микромотором меха-
нического наконечника (5000 об.).
Апроксимальные поверхности очищаются от налета зубными ни-
тями.
3. После очищения всех поверхностей зубов проводят контроль за тща-
тельностью выполнения процедуры.
Для самостоятельного контроля за качеством чистки зубов в домаш-
них условиях пациенту можно рекомендовать использование окра-
шивающих зубной налет таблеток.
Рис. 26
92
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При проведении комплексных программ профилактики кариеса,
включающих профессиональную чистку зубов, интервалы между по-
сещениями, как правило, меньше в начале ее проведения. Однако они
могут постепенно увеличиваться по мере улучшения гигиены полос-
ти рта и возрастания ответственности пациента.
Профессиональная чистка должна проводиться при плановом осмот-
ре полости рта пациента, поскольку качество диагностики кариеса
значительно возрастает, если поверхность зубов очищена от налета.
Эффективность удаления зубных отложений контролируют с помо-
щью гигиенических индексов, которые позволяют количественно
оценить присутствие на зубах зубного налета и зубного камня.
МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ФТОРИДОВ
МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФТОРИДОВ
95
Применение соединений фтора для профилактики кариеса зубов мож-
но условно разделить на два основных способа (рис. 27):
системный (эндогенный) - поступление фторидов в организм с водой,
солью, молоком, в таблетках или каплях;
местный (экзогенный) - использование зубных паст, лаков, растворов
для полосканий, растворов и гелей для аппликаций.
Условность этого деления состоит в том, что средство, применяемое
эндогенно, проявляет свое влияние и местно, в полости рта, и наоборот,
часть препарата, поступившего местно, всасывается через слизистую обо-
лочку в систему кровообращения.
Нельзя использовать для профилактики одновременно два системных
метода введения фторида.
Выбор метода применения фторида зависит от ряда условий, основны-
ми из которых является интенсивность кариеса зубов на уровне популяции
и концентрация фторида в питьевой воде данного региона.
В нашей стране разрешено использование системных и местных мето-
дов введения фторидов.
Для эндогенного использования фторидов в России утверждены соот-
ветствующие ГОСТы.
Любые профилактические фторидсодержащие средства для местного
применения, реализуемые в розничной торговле, должны иметь гигиеничес-
кий сертификат (свидетельствующий о безопасности использования) и сер-
тификат соответствия (свидетельствующий о его лечебно-профилактичес-
- Фторирование воды
-Фторирование молока
-Фторирование соли
'-Таблетки
-Зубные пасты
-Гели
-Лаки
'-Растворы
Рис. 27
96
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
кой эффективности). Такие сертификаты должны предъявляться продавцом
по первому требованию покупателя.
Препараты должны иметь название, подробный состав, адрес и лого-
тип производителя.
ЭНДОГЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРЕПАРАТОВ ФТОРА
При выборе эндогенного метода введения фторида в организм необхо-
димо иметь четкие показания, главными из которых являются:
• высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения;
• низкое содержание фторида в питьевой воде (менее половины опти-
мальной дозы для каждой климатической зоны);
• отсутствие дополнительных источников системного введения фторида.
Системные методы введения фторида являются групповыми или попу-
ляционными, то есть внедряются среди отдельных групп населения или на
уровне популяции (например, населения региона).
Эндогенное введение фторида с целью профилактики кариеса зубов
требует регулярного контроля и соблюдения мер предосторожности.
Поэтому разработка надежных методов контроля за поступлением фто-
рида в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то
же время безопасных для общего здоровья человека и окружающей среды,
имеет исключительное значение.
Фториды выводятся из организма с мочой: в возрастной группе до 15
лет - 50% поступившего в организм фторида; 16-19 лет - 55%, у взрослых-
60%.
Поэтому для получения величины суточного поступления фторида по-
казатели суточной экскреции фторида с мочой для лиц до 15 лет умножа-
ют на коэффициент 2,0; для лиц 16-19 лет - на 1,8; для лиц 20 лет и старше
- на 1,66.
Фторирование питьевой воды
Для искусственного фторирования на водопроводных станциях с помо-
щью специального оборудования к воде добавляют растворимые соли, со-
здавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л, а в местнос-
тях, где пьют много воды (например, в тропиках) - 0,7 мг/л. При потребле-
нии такой воды риск возникновения флюороза минимален.
Для достижения максимальной эффективности фторированную воду
следует потреблять с рождения. В то же время некоторые исследования по-
казали, что данный способ профилактики эффективен и у пациентов, полу-
чавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирова-
ния зубов. Если фторированную воду потреблять после прорезывания зу-
МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФТОРИДОВ
97
бов, то эффект отмечается только на тех из них, которые находятся в поло-
сти рта менее 2-3 лет.
Аналогичной противокариозной эффективностью обладает и природ-
ная вода, в которой содержится оптимальная концентрация фторида.
Около 5% всего населения земного шара и свыше половины населения
США потребляют воду (природную или искусственно фторированную) с
оптимальным содержанием фторида — от 0,7 до 1,2 мг/л. Результатом этого
является снижение интенсивности кариеса зубов на уровне популяции.
Фторирование воды по-прежнему остается самым выгодным и деше-
вым методом профилактики, стоимость которого, по данным Американс-
кой ассоциации стоматологов, составляет менее 50 центов на человека в
год.
Этот метод профилактики во много раз дешевле лечения: любая сум-
ма денег, затраченная на фторирование, позволяет сэкономить в 25-50 раз
больше.
Несмотря на многочисленные возражения противников фторирования,
нет доказательств его нежелательного влияния на организм человека (в пер-
вую очередь - увеличения злокачественных опухолей). Напротив, безопас-
ность применения этого метода можно считать доказанной.
Клиническая эффективность фторирования воды высока: редукция при-
роста кариеса временных зубов равна 50%, постоянных - 50-75% у детей 5-
15 лет. При этом распространенность флюороза низка, и преобладают его
слабые формы.
Наибольшее влияние фторированной воды проявляется на гладких по-
верхностях зубов, в меньшей степени - на проксимальных поверхностях, в
щелях и фиссурах. Для фронтальных зубов влияние фторирования прояв-
ляется в меньшей степени, чем для жевательных.
Кроме того, появляется все больше доказательств, что фторид очень
эффективен для профилактики кариеса корня зуба. Распространенность
кариеса корня обратно пропорциональна концентрации фторида в питье-
вой воде.
Фторирование питьевой воды в школах
Этот эффективный метод профилактики применяют в тех местностях,
где нельзя организовать централизованное фторирование воды.
Концентрация фторида, добавленного к воде в этом случае, должна
в 4-5 раз превышать оптимальную (1 мг/л), то есть составлять 4-5 мг/л,
поскольку дети потребляют фторированную воду, только находясь в
школе.
Для осуществления этого метода необходимы специальные небольшие
и простые в эксплуатации фтораторные установки. В нашей стране этот
способ введения фторида в организм детей пока не применяется, хотя в бу-
дущем, вероятно, имеет свои перспективы.
Поданным исследователей США. стоимость фторирования воды в шко-
лах равна примерно 1,5 доллара на 1 ребенка в год.
98
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Клиническая эффективность данного метода, выражающаяся в сниже-
нии интенсивности кариеса зубов, составляет 35-40%.
Фторирование молоко
Альтернативным и эффективным методом профилактики кариеса зу-
бов у детей является применение фторированного молока.
Молоко давно привлекает к себе исследователей по целому ряду при-
чин, так как:
• является необходимым компонентом питания ребенка, особенно в
первые годы жизни;
• обладает ценными питательными свойствами, необходимыми для
растущего детского организма;
• является основным источником кальция и фосфора, необходимых для
строительства тканей кости и зуба.
Уникальный состав молока позволяет ему участвовать в процессе ре-
минерализации эмали зубов.
Впервые фторировать молоко для профилактики кариеса зубов пред-
ложил швейцарский педиатр Ziegler в 1953 г. С тех пор было проведено много
исследований, которые доказали, что этот метод профилактики кариеса зу-
бов действительно является эффективным и безопасным.
Фторированное молоко может быть произведено в различных формах:
жидкой (пастеризованное, стерилизованное, высокотемпературной обработ-
ки) и в виде порошка. Для фторирования чаще применяют фторид натрия,
реже - натрия монофторфосфат.
Количество фторида, которое следует добавить к молоку, должно учи-
тывать возраст ребенка и ежедневное поступление фторида. В соответствии
с рекомендациями ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет суммарное поступление фто-
рида из всех источников (воды, продуктов, напитков, лекарств и т. д.) дол-
жно составлять от 0,87 до 1,75 мг в сутки,
Исходя из этих рекомендаций, выпивая в день 1 стакан фторированно-
го молока, дети получают 0,5 мг фторида, что обеспечивает ежедневное сум-
марное поступление 1,0-1,15 мг фторида в сутки. Эта доза безопасна для
организма ребенка.
Доказано, что прием фторированного молока в течение нескольких лет
не вызывает накопления фторида в организме ребенка и также является бе-
зопасным для его здоровья. Содержание фторида в молоке определяют с
помощью фторидселективного электрода.
Фторирование молока проводится в Англии, Болгарии, Чили, Китае,
Таиланде, Венгрии и других странах.
В России этот проект осуществляется с 1994 года в трех городах - Воро-
неже, Майкопе, Смоленске; с 1998 г. - в Волгограде.
Координаторами проекта в нашей стране являются МГМСУ и ЦНИ-
ИС, ВОЗ и Фонд фторирования молока Борроу (Великобритания).
МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФТОРИДОВ
99
В настоящее время в России в программе участвуют около 50000 детей,
посещающих дошкольные учреждения, и школьники младших классов.
Наши наблюдения показали, что применение фторированного молока
ведет к редукции прироста кариеса как временных, так и постоянных зу-
бов.
Так, за 1 год снижение прироста кариеса временных зубов у детей, ко-
торые с 3 лет употребляли фторированное молоко, составило 38-47%, за 2
года - 56-64%, за три - 55-68% по сравнению с детьми, которые пили обыч-
ное молоко.
Сравнительные данные о приросте кариеса временных зубов у детей
профилактических и контрольных групп за три года представлены на ри-
сунках 28, 29, 30.
Продолжительность наблюдений (годы)
Рис. 29. Воронеж
100
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Продолжительность наблюдений (годы)
Рис 30. Майкоп
Если дети начинали пить фторированное молоко в трехлетнем возрас-
те, то у них наблюдалось снижение прироста кариеса во вновь прорезаю-
щихся постоянных зубах; в 8 лет средняя величина индекса КПУ у них была
вдвое ниже, чем у детей, не участвовавших в проекте.
Если дети начинали пить молоко с 6 лет, то редукция прироста кариеса
постоянных зубов за год составила 30-50%.
Наш опыт внедрения проекта фторирования молока позволяет дать сле-
дующие рекомендации:
• эффективно использовать этот метод профилактики среди детей от 3
до 12 лет;
• ежедневно ребенок должен потреблять 1 стакан молока с 0,5 мг фто-
рида;
• в течение года ребенок должен пить фторированное молоко не менее
250 дней.
Фторирование поваренной соли
Дешевым средством массовой профилактики является фторирование соли,
производство которой не представляет больших технологических проблем.
В Венгрии, Швейцарии, Колумбии выпускается соль, 1 кг которой со-
держит 250 мг фторида.
Метод является дешевым и эффективным, не требующим усилий от че-
ловека.
К существенным недостаткам метода использования фторированной
соли можно отнести:
• трудность индивидуальной дозировки;
• большие колебания в привычках потребления соли, зависящие от
индивидуума (в частности, от его возраста).
МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФТОРИДОВ
101
Использование поваренной соли варьирует в большей степени, чем при-
ем воды. Кроме того, рекомендации диетологов направлены на снижение
потребления соли.
Клиническая эффективность применения фторированной соли несколько
ниже, чем фторированной воды: редукция прироста кариеса составляет
примерно 40-50%.
В Венгрии редукция прироста кариеса зубов после 8 лет приема фтори-
рованной соли была равна 40%, в Колумбии - 61%.
В бывшем СССР фторированно-йодированная соль выпускалась в За-
карпатье.
Результаты 5-летнего применения этой соли показали достоверное сни-
жение на 40—5О'/4> распространенности и интенсивности кариеса временных
и постоянных зубов у детей.
Таблетки и растворы, содержащие фторид
Несмотря на наблюдающееся в развитых странах мира неуклонное сни-
жение интенсивности кариеса зубов у молодых людей, по-прежнему остает-
ся необходимость в применении альтернативных методов профилактики,
например, фторирования воды или приема фторидсодержащих таблеток.
При правильном регулярном приеме таблеток можно восполнить дефицит
фторида в организме.
Рекомендуемые дозы таблеток фторида натрия (с 1 мг фторида) для про-
филактики кариеса зубов у детей, проживающих в регионах с содержанием
фторида в питьевой воде менее 0,5 мг/л, приведены в табл. 7.
Таблица 7
Рекомендуемые дозы фторида натрия в таблетках
Возраст (годы) Кол-во таблеток в сутки F (мг)
Таблетки эффективны во время развития и созревания зубов. Приме-
нять их следует не менее 250 дней в году с 2 до 15 лет. В этом случае эффект
от их применения можно соизмерить с воздействием фторированной воды.
Используют фторид и в виде капель - препарат «Витафтор». Прием фто-
рида с витаминами наиболее эффективно начать не позже, чем через 2 года
после рождения ребенка.
Использование фторидсодержащих таблеток затруднено из-за отсут-
ствия организационных структур для его выполнения. Наиболее эффектив-
102
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
но раздавать таблетки детям в организованных коллективах (в детских са-
дах и школах).
Мировой опыт показал, что высокий профилактический эффект мето-
да на индивидуальном уровне достигается лишь при высокой ответствен-
ности и мотивации родителей, постоянно следящих за регулярным приемом
таблеток детьми.
Клиническая эффективность: прием детьми с рождения до 4 лет фто-
рид-витамин-содержащих препаратов приводит к достоверному снижению
прироста кариеса временных (на 65%) и впоследствии - постоянных (на 41%)
зубов по сравнению с контрольной группой.
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ
ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
105
К средствам для местной профилактики можно отнести:
• фторидсодержащие средства для местного применения
• реминеролизирующие растворы
• герметики для запечатывания фиссур зубов
Фторидсодержащие средства для местного применения
Несмотря на высокую эффективность системных методов введения фто-
ридов, во многих регионах они не могут быть внедрены из-за технологи-
ческих или экономических причин, поэтому возникает необходимость ис-
пользования местных методов для предупреждения кариеса зубов.
К фторидсодержащим средствам для местного применения относятся зуб-
ные пасты, лаки, растворы для полосканий, растворы и гели для аппликаций
герметики и пломбировочные материалы, постепенно выделяющие фторид.
При этом нет данных о значительном превосходстве какого-либо одного
фторидсодержащего препарата, хотя зачастую между ними и выявляется ста-
тистически достоверная разница в количестве поступившего в эмаль фторида.
Зубные пасты
В настоящее время стало совершенно очевидно, что снижение заболе-
ваемости кариесом в большинстве развитых стран мира за последние 20
лет, в основном, объясняется широким использованием фторидсодержащих
зубных паст.
В индустриально развитых странах свыше 95% производимых зубных
паст являются фторидсодержащими, и в качестве противокариозных доба-
вок в их состав вводят фторид натрия или олова, монофторфосфат, под-
кисленный фосфатами фтористый натрий, а также органические соедине-
ния фтора - аминофториды.
Согласно данным различных исследований, нет убедительных доказа-
тельств, что какое-либо из этих соединений является более эффективным.
Крайне важно, чтобы в пасте содержался активный фторид, который бы не
инактивировался в процессе производства и хранения пасты.
Детям с 3-4 лег можно рекомендовать использование паст, содержащих
фторид.
Чистить зубы пастой следует 2 раза в день по 3 минуты, последователь-
но очищая все поверхности зубов.
Клиническая эффективность: при регулярном использовании фторид-
содержащих зубных паст редукция прироста кариеса зубов, по данным раз-
личных авторов, составляет 30-40%.
106
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Фторидсодержащие лаки
Одним из самых распространенных средств местной профилактики ка-
риеса зубов являются лаки, которые используют для пролонгирования пе-
риода воздействия фторида на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали
пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах,
щелях и микропространствах - несколько дней и даже недель.
Лак Duraphat содержит 2,26% фторида, Fluor Protector - 0,1%, Composeal -
фторид натрия, фторид кальция. «Фторлак» (Харьков) содержит 5% фторида
натрия и изготавливается на основе кедрового или пихтового бальзама.
Данный метод следует рекомендовать при умеренном или высоком уров-
не интенсивности кариеса зубов в популяции, детям и молодым людям с
высоким риском развития кариеса. Частота нанесения лака 2-4 раза в год,
в зависимости от активности кариеса.
Перед нанесением лака (с помощью кисточки, тонким слоем) поверх-
ность зубов должна быть очищена от налета и высушена. Избыток лака,
попавшего на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 4-5 минут
лак высыхает, а затем пациенту в течение 12 24 часов не следует чистить
зубы и принимать очень твердую пищу.
Клиническая эффективность: редукция прироста кариеса постоянных
зубов при применении фторидсодержащего лака колеблется, поданным раз-
ных авторов, от 20 до 70%. На клинические результаты влияют интенсив-
ность кариеса зубов, частота нанесения лака и другие факторы.
Исследования влияния лака на состояние временных зубов гораздо ме-
нее многочисленны. Они продемонстрировали меныпую редукцию приро-
ста кариеса (19-25%), чем для постоянных зубов.
В целом можно сказать, что клинический эффект от обработки зубов
фторидсодержащим лаком аналогичен эффекту от полосканий растворами
фторидов низкой концентрации.
Фторидсодержащие растворы и гели
для профессионального применения
Специалисты в стоматологических клиниках применяю! препараты с
достаточно высокой концентрацией фторида натрия.
К ним относятся:
• 2% раствор фторида натрия;
• фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой (APF) в виде
раствора и геля (концентрация фторида - 1,23%);
• растворы и гели, содержащие фторид олова
• аминофториды.
Содержащийся в APF ион фосфата не позволяет развиться обширной
деминерализации эмали. Применение фторида олова ограничено из-за воз-
можного окрашивания зубов.
Данные растворы и гели применяют в виде полосканий и аппликаций I
или 2 раза в год, предварительно очистив зубы от налета.
Для выполнения аппликации зубы следует изолировать от слюны ват-
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
107
ними валиками, высушить поверхности зуба и наложить рыхлый ватный
тампон, обильно смоченный раствором фторида натрия.
После процедуры пациенту не следует есть и пить в течение 2 часов.
Клиническая эффективность: средняя редукция прироста кариеса зубов
при применении этих средств составляет 30-50%.
Фторидсодержащие растворы для самостоятельного
применения
Широкое применение в профилактике кариеса зубов нашли растворы с
низкими концентрациями фторида.
Полоскания начинают применять, когда у детей прорезываются пер-
вые постоянные зубы. Подобный метод профилактики не требует значи-
тельных затрат времени и материальных ресурсов, и в то же время доста-
точно эффективен.
Кратность полосканий составляет:
0,05% раствором фторида натрия - 1 раз в день,
0,1% - 1 раз в неделю,
0,2% - 1 раз в 2 недели.
Продолжительность одного полоскания - 1 минута.
Клиническая эффективность: у дегей, начавших применять полоска-
ния с 6 лег, снижение прироста кариеса зубов за 3 года составило 30-40%.
Наибольшее влияние полоскания оказывают на гладкие и проксимальные
поверхноеги зубов, при этом необходимость в пломбировании снижается на
70%. После окончания проведения полосканий эффект длится еще 2-3 года.
Реминерализирующие растворы
Метод Боровского-Леуса.
Последовательно проводят аппликации 10% раствором глюконата каль-
ция в течение 15 минут (3 раз по 5 минут) и 2% водным раствором фторида
натрия в течение 3 минут. Продолжительность курса в среднем 10-15 процедур
ежедневно или через день (до исчезновения пятен очаговой деминерализации).
Метод Боровского-Волкова
Используется двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% раствора
нитрата кальция и 10% раствора кислого фосфата аммония. Последователь-
но проводят аппликации каждым из этих растворов по 3-5 минут. В течение
5-7 процедур на поверхности эмали и в микропространствах подповерхно-
стного слоя образуется малорастворимое вещество брушит (СаНРО4), ко-
торое является источником ионов кальция и фосфора, необходимых для ре-
минерализации декальцинированного участка эмали. Данная методика так-
же эффективна при лечении гиперестезии твердых тканей зуба: процедуры
проводятся до исчезновения повышенной чувствительности эмали.
Применение раствора «Ремодент»
Эффективным реминерализирующим препаратом является «Ремодент»,
изготавливаемый из костей и зубов крупного рогатого скота, предложен-
ный Г.Н. Пахомовым (1974) совместно с Е.В. Боровским. Используется в
виде раствора для аппликаций и полосканий и зубной пасты.
108
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В целях профилактики кариеса зубов у детей проводят полоскания 3%
раствором «Ремодента» в течение 1 минуты, продолжительность курса - 10
процедур через день.
Для лечения очаговой деминерализации эмали проводят аппликации
3% раствором «Ремодента» в течение 15 минут (3 раза по 5 минут). Продол-
жительность курса - 10-15 процедур ежедневно или через день.
Жевательные таблетки
Альтернативным способом повышения содержания кальция и фосфора
в ротовой жидкости является использование таблеток «Кальцинова», со-
держащих кальций и фосфаты, необходимые для минерализации костей и
зубов, а также комплекс витаминов, включающий витамин D(, который спо-
собствует абсорбции этих минералов в органах пищеварения и их распре-
делению в организме.
В одной таблетке содержится 100 мг кальция. 77 мг фосфора, 1000 ME
витамина А, 100 ME витамина D,, 0,4 мг витамина В6, 15 мг витамина С.
Детям от 2 до 4 лет рекомендуется принимать 2-3 таблетки в день, де-
тям от 4 лет и старше - 4-5 таблеток.
В связи с тем, что таблетки следует тщательно разжевать перед прогла-
тыванием, в ротовой жидкости происходит значительное повышение кон-
центрации минералов, способствующее минерализации и реминерализации
эмали зубов.
Кальцинова
77
Источник кальция и витаминов
Герметики для запечатывания фиссур зубов
Герметизация или запечатывание фиссур - это специфический метод пер-
вичной профилактики кариеса постоянных зубов у детей.
Механизм метода герметизации заключается в изоляции фиссуры в пе-
риод созревания эмали путем создания физического барьера, предотвра-
щающего попадание в ретенционные участки эмали микроорганизмов по-
лости рта и конечных продуктов их жизнедеятельности органических кис-
лот, способных вызывать деминерализацию.
Наиболее часто кариесом поражаются жевательные поверхности моля-
ров и премоляров, что объясняется:
• слабой минерализацией фиссур в течение первых двух лет после про-
резывания зубов;
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
109
• сложностью архитектоники окклюзионных поверхностей, посколь-
ку естественные углубления (ямки, желобки, борозды, фиссуры), не-
достаточно очищаемые с помощью зубной щетки, являются ретенци-
онными пунктами, в которых длительно сохраняется зубной налег,
что способствует быстрому развитию кариеса;
• зуб в стадии прорезывания не участвует в акте жевания, т. к. не имеет
антагониста или не находится с ним в контакте, поэтому не происходит
достаточного естественного очищения его окклюзионной поверхности.
Для достижения наибольшей эффективности герметизацию фиссур ре-
комендуют проводить сразу после прорезывания зуба или в течение года
после прорезывания. В дальнейшем считается, что эмаль достаточно мине-
рализована и запечатывать фиссуры не имеет смысла.
Материалы, используемые для герметизации фиссур:
1) гермет ики (силанты);
2) стеклоиономерные цементы;
3) компомеры.
В настоящее время в клинической практике используются герметики
химического отверждения (Delton, Concise ЗМ) и светоотверждаемые
(Fissurit. Helioseal. Esteseal LC, Baritone L3, Tp 2206 и другие). Эти матери-
алы подразделяются на ненаполненные и наполненные, прозрачные и опа-
ковые (непрозрачные), с красителем и без него. Наполненные герметики
имеют большую стойкость к изнашиванию и истиранию, чем ненаполнен-
ные. и при этом обладают той же силой сцепления и длительностью ретен-
ции. Непрозрачные силанты хорошо видны при контрольном осмотре, а
преимуществом прозрачных силантов является то, что краевой дефект или
рецидив кариеса можно обнаружить на более ранней стадии.
Для усиления профилактического действия герметиков в их состав вво-
дятся активные соединения фтора. Фторидсодержащие силанты (Fluro-Shield,
Fissurit F, Deguseal mineral и др.) вызывают достоверное увеличение содер-
жания фторида в контактирующих с ними слоях эмали и заметно снижают ее
растворимость. После постановки герметика происходит освобождение из
него фторид-ионов, которые концентрируются на границе эмаль - герметик
и затем проникают в эмаль с образованием малорастворимого фторапатита.
Традиционные стеклоиономерные цементы (СИЦ), такие как Fuji II,
Ketac Molar, могут использоваться для герметизации фиссур в тех случаях,
когда невозможна надежная изоляция от слюны, при неполном прорезыва-
нии зубов, на зубах с несовершенным строением твердых тканей, у детей-
инвалидов. Важным свойством СИЦ является возможность адгезии к твер-
дым тканям зуба в условиях влажности в полости рта за счет образования
прочной химической связи с апатитами эмали. Вследствие этого, при ис-
пользовании СИЦ не требуется предварительного протравливания эмали
кислотой для улучшения ретенции. Одним из преимуществ традиционных
или химически отверждаемых стеклоиономерных цементов является выде-
ление ионов фтора, что усиливает профилактический эффект и способству-
ет реминерализации начальных кариозных поражений.
no
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Для запечатывания щелей и фиссур используются также компомеры
(Dyract Seal, Dentsply) - стеклоиономерные цементы, модифицирован-
ные полимерами. В них удачно сочетаются преимущества стеклоионо-
мерных цементов и композиционных материалов: более высокая устой-
чивость к истиранию и хорошие эстетические свойства, одновременно с
выделением фторидов.
Показания к проведению метода герметизации:
• возрастные:
- 6-7 лет для первых постоянных моляров
- 10-11 лет для премоляров
- 12-13 лет для вторых постоянных моляров;
• анатомические особенности поверхностей зуба: наличие глубоких и с
выраженным рельефом фиссур и ямок, которые не могут быть очищены
обычными средствами и предметами гигиены;
• положение зуба в состоянии неполной окклюзии;
• низкий уровень гигиены полости рта пациента.
Для определения показаний к герметизации и при выборе подходящей
методики необходимо тщательное исследование окклюзионной поверхнос-
ти с целью определения формы, глубины и размера фиссур, наличия очагов
деминерализации эмали, пигментации и кариеса.
Фиссуры по форме могут быть воронкообразными, конусообразными,
колбовидными, полипообразными, U-образными. Клинические исследова-
ния выявили наибольшую частоту поражения кариесом глубоких колбо-
видных и U-образных фиссур.
В клинической практике обычно используются следующие методы ис-
следования жевательной поверхности:
- визуальный - с предварительным удалением налета с окклюзионной
поверхности и высушиванием
- инструментальный — при помощи тупого зонда, гак как острый инст-
румент может повредить поверхностный слой эмали.
В настоящее время для диагностики начальных форм кариеса можно
использовать аппарат «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой
KaVo. Принцип его работы следующий: лазерный диод создает импульс-
ные световые волны определенной длины, которые попадают на поверх-
ность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают световые вол-
ны другой длины, нежели интактная эмаль. Длина отраженных волн ана-
лизируется соответствующей электроникой аппарата, и при обнаружении
деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал.
Последовательность проведения герметизации фиссур
Герметик следует наносить на тщательно очищенную и высушенную по-
верхность зуба, поэтому перед его нанесением необходимы следующие ме-
роприятия:
• чистка зубов щеткой с пастой, не содержащей фторид, поскольку он
блокирует эмалевые поры и снижает эффект кислотного протравливо-
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
111
ния эмали, предусмотренного методикой, что, в свою очередь, ведет к
повышению риска выпадения герметика и развития кариеса;
• дополнительное очищение жевательной поверхности зуба вращающи-
мися щеточками и резиновыми чашечками с помощью различных аб-
разивных паст;
• удаление остатков налета с поверхности зуба водно-воздушной струей;
• изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом;
• тщательное высушивание поверхности зуба в течение 30 секунд.
В настоящее время существуют неинвазивная и инвазивная методики
герметизации фиссур. В случае если фиссура интактна, используется неин-
вазивная методика, включающая следующие этапы:
• протравливание эмали зуба 35-37% ортофосфорной кислотой в те-
чение 15-20 секунд;
• отмывание кислоты с поверхности зуба водно-воздушной струей (вре-
мя смыва должно соответствовать времени протравливания кисло-
той);
• повторная изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсо-
сом (попадание слюны на протравленную поверхность приводит к
загрязнению пор эмали и ухудшает ретенцию герметика);
• высушивание протравленной поверхности воздухом (протравленная
эмаль должна быть тусклой, матовой, меловидной; при отсутствии
этой реакции требуется повторное протравливание эмали);
• нанесение герметика должно проводиться немедленно и тонким сло-
ем по всей фиссурно-ямочной сети жевательной поверхности, исклю-
чая при этом образование пузырьков воздуха и завышение окклюзи-
онной высоты зуба.
Инвазивный метод отличается от неинвазивного добавлением еще одно-
го этапа - раскрытия фиссуры. Вход в фиссуру в пределах эмали расширяется
тонким алмазным бором средней или мелкой зернистости таким образом,
чтобы подготовленная фиссура была доступна для визуального осмотра и
последующего проведения этапов герметизации. От классического препари-
рования метод отличается щадящим отношением к твердым тканям зуба,
особенно эмали. Для этой процедуры оптимальными являются алмазные боры
пламевидной или копьевидной формы. Данная методика может использо-
ваться при герметизации узких, глубоких, пигментированных фиссур.
Противопоказания к проведению метода герметизации.
Абсолютным противопоказанием является наличие среднего и глубо-
кого кариеса.
Относительные противопоказания:
• поверхностный кариес (возможно применение инвазивной методики);
• отсутствие выраженных ямок и фиссур жевательной поверхности;
• интактные фиссуры в течение нескольких лет после прорезывания зуба;
• неполное прорезывание жевательной поверхности.
112
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Эффективность герметизации принято связывать с длительностью со-
хранения герметика в фиссуре и надежностью его краевого прилегания к
тканям зуба, что, в свою очередь, определяется свойствами материала, ме-
тодикой его нанесения, четкостью соблюдения этапов процедуры.
Удовлетворительная сохранность герметика за 2 года отмечается в 75-
98% случаев. В отдаленные сроки ретенция достигает 70% за 10 лет и около
30% за 15 лет наблюдения.
Эффективность герметизации фиссур достаточно высока 95-100% ре-
дукции прироста кариеса жевательных поверхностей за 2 года, а при пяти-
летием наблюдении - в среднем на 78-79%.
Контроль за постановкой герметика осуществляется в следующие сро-
ки: через неделю, месяц, полгода и год после проведения герметизации.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ)
В настоящее время в стоматологии широкое распространение получи-
ли стеклоиономерные цементы, которые в профилактике используются для
герметизации фиссур зубов.
Стеклоиономерные цементы позволяю! выполнить качественную и эс-
тетичную реставрацию коронки зуба в случаях отсутствия надлежащих ус-
ловий для постановки и фиксации пломбы из традиционно используемых
стоматологических материалов.
Использование СИЦ позволяет улучшить краевое прилегание и умень-
шить проницаемость на границе материал твердые ткани зуба. Кроме того,
они обладают неплохими цветовыми характеристиками и способностью
выделять фторид-ионы, что является исключительным важным при профи-
лактике вторичного кариеса.
В зависимости от цели использования стеклоиономерные цементы под-
разделяются на 3 типа:
Тип 1 Материалы для цементирования коронок, мостовидных про-
тезов, вкладок и ортодонтических конструкций.
Тип 2 Материалы для восстановительного пломбирования:
а) для эстетического пломбирования:
б) материалы, устойчивые к жевательной нагрузке.
Тип 3 Прокладочные материалы.
Материалы для герметизации фиссур.
Показания к применению стеклоиономерных цементов:
• восстановление эрозий;
• пломбирование полостей по III и V классу;
• восстановление краевых дефектов пломб;
• минимальное формирование полости: апроксимальные, щечные и
окклюзионные повреждения (туннельное пломбирование);
• запечатывание щелей и фиссур с признаками начального кариеса;
• пломбирование временных зубов;
• в качестве прокладки для замещения кариозного дентина;
• цементирование ортопедических и ортодонтических конструкций;
• лечение кариеса корня.
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
113
Стеклоиономерный цемент представляет собой гибрид органических и
неорганических веществ, в состав которого входят соединения, обеспечи-
вающие прозрачность цемента (SiO,), его прочность (А1,ОЛ), кислотоустой-
чивость (A1F3), кариесстатический эффект (CaF, и NaF), механическую ста-
бильность материала (А1РО4), рентгеноконтрастность (титан и цинк).
В зависимости от размера частиц порошка используются различные
виды СИЦ, предназначенные для пломбирования кариозных полостей (до
40 мкм), цементирования ортопедических, ортодонтических конструкций
(до 20 мкм) и изолирующих прокладок (до 5 мкм).
Жидкость стеклоиономерного цемента представлена кислотой - поли-
электролитом (полимером с множественными электрическими зарядами).
Основу жидкости СИЦ составляет 45-50% водный раствор полиакриловой
кислоты в форме кополимера с итаконовой, малеиновой или трикарбоно-
вой кислотой.
Для повышения прочности и устойчивости к истиранию в состав СИЦ
добавляют металлы: тонкодисперсное золото или порошкообразное сереб-
ро, вплавленное в стекло. Такие СИЦ получили название кермет-цемен-
тов, к ним относятся Ketac-Silver, как правило, используемый в детской
стоматологии, Argion. Кермет-цементы по прочности сравнимы с амальга-
мовыми пломбами, однако имеют и некоторые отрицательные свойства:
серый, неэстетичный цвет пломбы, пигментация десневых сосочков за счет
высвобождения ионов серебра. Для улучшения цвета в состав СИЦ добав-
ляют двуокись титана (5%).
Новым направлением в развитии СИЦ стали материалы, модифициро-
ванные полимерами и отверждаемые светом галогеновой лампы (Vitremer
Bond. Aqua Cenit).
Основные свойства СИЦ определяются его химическим составом.и со-
четают в себе как положительные, так и отрицательные особенности.
Положительными свойствами являются:
• химическое связывание с тканями зуба, обеспечивающее плотное кра-
евое прилегание;
• биосовместимость и отсутствие раздражающего действия на пульпу;
• способность выделять и накапливать фторид-ионы;
• создание антибактериальной среды в области пломбы, обусловлен-
ной бактериостатическим действием фторид-ионов;
• рентгеноконтрастность;
• достижение соответствия цвету естественного зуба при помощи кра-
сителей и пигментов в цветовой гамме;
• соответствие коэффициента термического расширения материала тер-
мическому расширению тканей зуба;
• чрезвычайно низкая растворимость в условиях полости рта, харак-
терная для отдельных марок цементов (Vitremer ЗМ ESPE, гибрид-
ная стеклоиономерная система, обладающая свойством пролонгиро-
ванного выделения ионов фтора и прочного связывания со структу-
рой зуба);
• эластичность, позволяющая СИЦ, используемым в качестве прокла-
114
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
док, выдерживать значительную нагрузку и компенсировать усадку
полимеров.
Наряду с положительными, у СИЦ имеются некоторые отрицательные
свойства:
• высокая чувствительность к влаге на стадии затвердевания (повышен-
ная влажность среды вызывает растворение реагентов, замедляет про-
цесс затвердевания, а пересушивание пломбируемой полости ухуд-
шает качество адгезии СИЦ к тканям зуба);
• недостаточная прочность и низкая устойчивость к истиранию (за ис-
ключением кермет-цементов);
• меньшая эстетичность в сравнении с композиционными материалами;
• гиперчувствительность дентина после пломбирования вследствие про-
никновения части полиакриловой кислоты в дентинные канальцы;
• длительное время затвердевания большинства СИЦ (в течение 20 ми-
нут).
Важным свойством стеклоиономерных цементов, обуславливающим их
кариесстатический эффект, является способность в выделению и накопле-
нию ионов фтора.
СИЦ могут насыщаться фторид-ионами при контакте с фторидсодер-
жащими средствами для местного применения, и их можно считать резер-
вуаром фторида.
Освобожденные фторид-ионы накапливаются на поверхности раздела
стеклоиономер - дентин, образуя фторапатиты, менее подверженные ра-
створению, чем апатиты дентина, что имеет большое значение для профи-
лактики вторичного кариеса. Насыщенный фторидами промежуточный
слой образуется в течение 2-4 часов после нанесения СИЦ на дентин. Кро-
ме того, бактериостатическое дейст вие фторид-ионов способствует созда-
нию антибактериальной среды в области пломбы, что препятствует при-
креплению бактерий как к поверхности самой пломбы из СИЦ, так и к кон-
тактной поверхности соседнего зуба.
Еще одним аспектом применения стеклоиономерных цементов являет-
ся использование этих материалов при лечении кариозных поражений на
ранних стадиях и кариеса временных моляров.
Атравматическое восстановительное лечение (АВЛ) имеет целью сведение
к минимуму случаев потери зубов в результате кариеса и его осложнений.
Этапы процедуры.
Удаляют размягченный дентин набором специальных инструментов.
С помощью ватного тампона в течение 10 секунд полость обрабатыва-
ют кондиционером Ketac Molar ART.
Замешивают Ketac Molar ART, заполняют полость и уплотняют мате-
риал методом «надавливания пальцем».
Моделируют пломбу ручным инструментом.
При лечении временных моляров пломбы в полостях I класса через 3
года сохранялись у 90% пациентов, что делает метод А ВЛ предпочтитель-
ным для использования в детской стоматологической практике.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ПРОСВЕЩЕНИЕ - МОТИВАЦИЯ
НАСЕЛЕНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ
ЗДОРОВЬЯ ПОЛОСТИ РТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ - МОТИВАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ
К ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПОЛОСТИ РТА
117
Стоматологическое просвещение населения является одним из основ-
ных компонентов любой программы профилактики и должно предшество-
вать и сопутствовать обучению гигиене полости рта.
Стоматологическое просвещение включает в себя мотивацию населе-
ния в целом и индивидуума в частности к поддержанию здоровья, а также
обучение правилам гигиены полости рта.
Стоматологическое просвещение - это предоставление населению лю-
бых познавательных возможностей для самооценки и выработки правил по-
ведения и привычек, максимально исключающих факторы риска возникнове-
ния заболеваний и поддерживающих приемлемый уровень стоматологичес-
кого здоровья.
Важную роль в сохранении стоматологического здоровья играет лич-
ная ответственность пациента, так как его собственные усилия могут быть
весьма эффективно реализованы и на 80% позволяют сохранить полость
рта здоровой.
Стоматологическое здоровье зависит от общего состояния организма,
поведения и привычек человека, а также особенностей окружающей среды
(рис. 31).
Специалисты должны вырабатывать у населения убежденность в необ-
ходимости регулярного ухода за полостью рта с целью предупреждения
возникновения кариеса зубов и болезней пародонта.
Общее состояние
организма
Рис. 31
118
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Методы стоматологического просвещения:
• беседы;
• лекции;
• семинары;
• уроки здоровья;
• игры.
Средства просвещения;
• книги, брошюры;
• памятки;
• плакаты;
• газеты, журналы;
• видеофильмы;
• реклама на радио и ТВ.
Методы оценки эффективности просвещения могут быть:
• субъективными (анкетирование населения);
• объективными (изменение показателей стоматологического статуса).
Анкетирование широко распространено в разных странах, и по отве-
там на вопросы анкет можно судить, как изменяются знания населения о
возможности предупреждения стоматологических заболеваний.
Наш опыт показывает, что люди не всегда объективно отвечают на
вопросы анкеты из-за желания представить себя в лучшем свете, поэтому и
нужен объективный критерий оценки - стоматологический статус.
Убедить пациента изменить свои привычки или приобрести новые -
очень трудный и долгий процесс, связанный с врожденной боязнью пере-
мен, которая присуща человеку. Этот процесс идет медленными, повторя-
ющимися шагами и на первых стадиях обратим (рис. 32).
На схеме представлены те ступени, которые надо преодолеть любому
человеку для выработки полезной привычки.
Привычка
Навык
Убеждение
Понимание
Знанаие
Рис. 32 Этапы выработки привычки
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ - МОТИВАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ
К ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПОЛОСТИ РТА
119
Вначале идут теоретические этапы - приобретение знаний, понимание
их и выработка убеждения в необходимости их применения.
Далее следуют практические этапы, когда происходит выработка на-
выка выполнения какой-либо манипуляции, и только потом, путем много-
кратных упражнений навык превращается в привычку. Только в этом слу-
чае человек начинает выполнять это автоматически.
В стоматологическом просвещении должны участвовать, помимо вра-
чей-стоматологов, специалисты, в частности, гигиенисты стоматологичес-
кие, а также психологи и педагоги.
Главной задачей стоматологического просвещения является разъясне-
ние населению значения состояния зубов и полости рта для организма, роли
гигиены и питания в профилактике стоматологических заболеваний.
Для того чтобы убедить население регулярно и правильно чистить зубы,
необходимы усилия врачей многих специальностей, а также среднего ме-
дицинского персонала, педагогов, воспитателей детских садов. Однако на
стоматологах лежит основная ответственность за стоматологическое про-
свещение, поскольку они должны разрабатывать все информационные ма-
териалы и обучать других специалистов.
Форма проведения занятий с пациентами зависит от их возраста, обра-
зовательного и культурного уровня.
Целесообразно начинать мотивацию с педагогов, медицинских работ-
ников детских учреждений и родителей детей. Родители должны уделять
особое внимание гигиеническому уходу за полостью рта своих детей с мо-
мента прорезывания зубов. От понимания родителями степени своей ответ-
ственности в подходе к этой проблеме зависит здоровье ребенка.
Опыт многих исследователей свидетельствует, что необходимо привле-
кать родителей к выполнению программ, направленных на улучшение здо-
ровья детей. При этом происходит улучшение стоматологического здоро-
вья не только детей, но и родителей.
Только тесное взаимодействие родителей с врачами-педиатрами и сто-
матологами делает возможным сохранение здоровой полости рта у детей
раннего возраста.
Для эффективной профилактики кариеса зубов у детей в этот период
врачу-педиатру необходимо направлять родителей с ребенком в возрасте
двух месяцев на консультацию к врачу-стоматологу.
Стоматолог должен не менее 2 раз в год проводить занятия с родителя-
ми, мотивируя их начинать чистку зубов сразу после прорезывания у детей
первых временных зубов.
Важным этапом является мотивация детей. Занятия с детьми должны
быть строго дифференцированными, в зависимости от их возраста: если с
маленькими детьми лучше проводить занятия в форме игры, то со старши-
ми разговаривать надо так же, как со взрослыми.
Мотивация взрослого населения особенно трудна, так как многие люди
считают, что учиться им нет необходимости, что они достаточно знакомы с
причинами возникновения кариеса и болезней десен и методами их предуп-
реждения. Поэтому их надо убедить в необходимости изменения своих при-
вычек для улучшения состояния полости рта.
120
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Для поддержания стоматологического здоровья и контроля стоматоло-
гических заболеваний необходимы:
• эффективная гигиена полости рта;
• ограничение потребления сохаросодержащих продуктов;
• использование фторидов;
• регулярное посещение стоматолога.
Эти положения следует рассматривать как привычку, когда они выпол-
няются регулярно, автоматически, в течение жизни, и люди сознательно ста-
раются с их помощью поддержать и улучшить свое здоровье.
Посещение стоматолога не является привычкой, так как это не проис-
ходит автоматически, а зависит от многих причин и традиций страны.
Усилия общества в целом, направленные на мотивацию сохранения
стоматологического здоровья, должны носить долговременный характер,
и об этом следует помнить при планировании программ профилактики сто-
матологических заболеваний.
Неотъемлемой частью стоматологического просвещения населения яв-
ляются рекомендации, касающиеся питания, так как известна его роль в
сохранении здоровья полости рта.
Питание может влиять на ткани зубов:
• во время формирования зуба;
• после прорезывания.
Одним из главных условий формирования резистентных к кариесу зу-
бов детей является полноценное в качественном и количественном отноше-
нии питание беременной женщины, включающее молочные продукты, ми-
неральные вещества, витамины, овощи, фрукты.
Не меньшее значение в формировании резистентности зубных тканей
имеет питание в первый год жизни ребенка, когда идет закладка и развитие
постоянных зубов. Идеальным питательным продуктом для новорожден-
ного являегся молоко матери. Недостатки искусственного вскармливания
детей необходимо максимально устранять путем дополнительного введе-
ния в организм ребенка фруктовых соков, овощных пюре и других продук-
тов.
Для развития и поддержания здоровья минерализованных тканей (не
только зубов, но и альвеолярной кости) необходимы кальций, фосфор, ви-
тамины группы В. Если эти вещества не поступают в организм ребенка в
достаточном количестве, может наблюдаться гипоминерализация зубов во
время их формирования, а также задержка прорезывания.
Современный человек включает в свой рацион много углеводов, кото-
рые можно подразделить на две большие группы:
• легкоферментируемые углеводы - сахара и крахмал, прошедшие ку-
линарную обработку;
• сахарозаменители.
Сахарами являются сахароза, фруктоза, глюкоза, лактоза. Крахмалы
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ - МОТИВАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ
К ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯПОЛОСТИ РТА
121
содержатся в продуктах, приготовленных из зерна, картофеля, риса. В по-
лости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате
чего выделяется глюкоза. Бактерии могут использовать для своего метабо-
лизма и нерасщепленный крахмал, что также приводит к образованию орга-
нических кислот.
Самыми выраженными кариесогенными свойствами обладает сахаро-
за, почти такими же - сочетание глюкозы и фруктозы.
Бактерии используют углеводы для питания и построения матрицы зуб-
ного налета, и конечным продуктом этого процесса являются органические
кислоты, которые вызывают деминерализацию эмали.
Возникновению и прогрессированию кариеса зубов у населения спо-
собствуют следующие особенности питания, характерные для современ-
ных условий:
• высокое содержание в пище легко ферментируемых углеводов, осо-
бенно сахара;
• увеличение частоты приема пищи;
• уменьшение употребления пищи, требующей интенсивного жевания,
которое приводит к повышению тока слюны и естественному очище-
нию полости рта;
• уменьшение потребления пищи, способствующей ингибированию ка-
риеса зубов.
Более важна частота приема сахара, чем его общее количество, но в то
же время эти показатели тесно коррелируют друг с другом. При увеличе-
нии частоты приема легко ферментируемых углеводов равновесие между
де- и реминерализацией сдвигается в неблагоприятную сторону, и наблю-
дается прогрессирование кариозного процесса.
Если потребление сахаров происходит одновременно с другой пищей,
то их кариесогенность относительно снижается, и они оказывают гораздо
меньше отрицательного влияния на зубы, чем сахара, употребляемые меж-
ду основными приемами пищи.
Повышенная концентрация сахара в полости рта сохраняется после
приема в течение 20-40 минут, и это время используется микрофлорой зуб-
ного налета для утилизации углеводных остатков, обладающих кариесо-
генным действием.
Естественно, что невозможно полностью исключить из питания сахар,
не предлагая каких-либо альтернатив. В связи с этим, необходимо было най-
ти заменители сахарозы, особенно для тех продуктов и напитков, которые
часто употребляются в промежутках между основными приемами пищи. Ис-
следования, проведенные в Финляндии, Швеции, Англии, позволили реко-
мендовать прием производных сахаров (сорбит, маннит, ксилит и др.), не
обладающих кариесогенными свойствами.
Наилучшие результаты были получены при использовании ксилита,
природного подсластителя, содержащегося в растениях, фруктах (клубни-
ке), овощах (луке и моркови).
122
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Учитывая приведенные данные, в рекомендациях пациентам по сниже-
нию кариесогенного потенциала питания должны подчеркиваться:
• необходимость уменьшения общего потребления сахаров;
• польза снижения частоты потребления сахаров;
• значение уменьшения времени пребывания сахаров в полости рта;
• важность замены легко метаболизируемых сахаров на неметаболизиру-
емые (сахарозаменители).
Факторы питания играют большую роль в сохранении здоровья не толь-
ко зубов, но и тканей пародонта, а также слизистой оболочки полости рта.
Для нормального обновления эпителия в ротовой полости необходим
белок. Кроме того, белками являются вещества, образующие в слюне меха-
низмы защиты (лизоцим, пероксидаза слюны, лактоферрин, макрофаги и
др.).
Питательные вещества должны поступать постоянно, особенно при вос-
палении, когда потребность в них увеличивается как для защиты от факто-
ров поражения, так и для восстановления тканей.
В рекомендациях по рациональному питанию не следует забывать о роли
пищи как фактора самоочищения полости рта, естественного процесса ос-
вобождения от остатков пищи и мягкого зубного налета.
Одним из путей повышения самоочищения полости рта является прием
твердой пищи (сырые овощи, твердые фрукты). Хорошая тренировка зубо-
челюстной системы происходит при употреблении твердой сухой пищи,
требующей обильного слюноотделения и длительного пережевывания. Ее
прием можно рекомендовать детям для воспитания у них привычки к жева-
нию, для интенсификации роста и развития зубочелюстной системы. Жела-
тельно употребление овощей и фруктов после приема сладкой, липкой, мяг-
кой пищи, а также в промежутках между основными приемами пищи.
Таким образом, снижение неблагоприятного воздействия питания на
ткани полости рта крайне необходимо для предупреждения кариеса зубов и
болезней пародонта.
Для того чтобы знания о правилах и режиме питания перешли в при-
вычку, необходимо проведение санитарно-просветительской работы среди
населения. Следует помнить, что привычки и традиции питания являются
неотъемлемой частью всех привычек, которые способны сохранить стома-
тологическое здоровье человека.
ПРОФИЛАКТИКА НЕКАРИОЗНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
ПРОФИЛАКТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
125
Некариозные поражения твердых тканей зубов представляют собой
разнообразные по клиническим проявлениям и происхождению группы за-
болеваний.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования,
средняя распространенность некариозных поражений эмали зубов у 12-лет-
них детей России (1999) составляет 43,5%, из них флюороз - 6,8%; у 15-лет-
них подростков эти показатели составляют соответственно 41,7 и 6,9%.
Некариозные поражения с учетом международной классификации бо-
лезней (ВОЗ) подразделяют на основные группы:
I. Нарушения развития и прорезывания зубов.
1. Аномалии размера и формы - сращение, слияние зубов, инвагинация
зубов, эмалевая капля.
2. Крапчатые зубы эндемическая крапчатость эмали (флюороз).
3. Нарушения формирования зубов - гипоплазия эмали (пренатальная
гипоплазия, неонатальная гипоплазия, зубы Турнера).
4. Наследственные нарушения структуры зубов - несовершенный аме-
ло-, дентино- и одонтогенез.
5. Врожденный сифилис - зубы Гетчинсона, тутовые моляры.
6. Другие нарушения развития зубов - изменение цвета зуба в результа-
те резус-конфликта, порока развития билиарной системы, приема тет-
рациклина.
II. Поражения твердых тканей зубов.
1. Чрезмерное стирание.
2. Истирание зубов - в результате неправильной чистки зубов, вредных
привычек, профессиональных вредностей.
3. Эрозия.
4. Изменение цвета твердых тканей зуба после прорезывания.
5. Другие поражения твердых тканей зуба - изменение в эмали в резуль-
тате облучения, чувствительность дентина.
III. Повреждения внутренних структур органов полости рта.
1. Перелом коронки зуба в пределах эмали или дентина, вскрытие пульпы.
2. Перелом корня зуба.
3. Вывих зуба.
Гипоплазия - недоразвитие твердых тканей зуба в период их роста и
формирования
126
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Различают гипоплазию системную (общую) и местную.
Системная гипоплазия является следствием различных патологических
процессов в организме, при которых нарушается или угнетается функция
амелобластов, а нередко и одонтобластов, что приводит к нарушению ми-
нерализации эмали и дентина.
Гипоплазия развивается вследствие действия различных факторов:
• эндогенных (аномалии закладки клеток зародыша);
• экзогенных (факторы, неблагоприятно влияющие на клетки плода или
органа).
Системная гипоплазия временных зубов формируется во внутриутроб-
ном периоде и связана с нарушениями в организме беременной. Системная
гипоплазия постоянных зубов связана с перенесенными тяжелыми инфек-
ционными заболеваниями, рахитом, расстройствами пищеварительного
тракта (диспепсиями), недостаточностью эндокринных желез (особенно
паращитовидных), нарушением обменных процессов.
Локализация гипоплазии на коронке зуба, также как и групповая при-
надлежность пораженных зубов, во многом зависит от возраста, в котором
ребенок перенес заболевание. Так, при болезни ребенка в первые месяцы
жизни гипоплазия развивается в области режущего края центральных рез-
цов и бугров шестых зубов, так как их формирование начинается на 5-6
месяце после рождения.
Местная гипоплазия связана с нарушением обмена веществ в локализо-
ванном участке вблизи зачатков постоянных зубов, возникающем вслед-
ствие воспалительного процесса в области верхушки корня временного зуба,
или с травмой развивающегося фолликула. Чаще всего местная гипопла-
зия наблюдается на премолярах, зачатки которых располагаются между
корнями временных моляров.
Выраженность клинической картины гипоплазии зависит от тяжести
перенесенного заболевания. При легкой форме отмечают меловидные пят-
на, симметрично расположенные на вестибулярной поверхности одноимен-
ных зубов. Размер пятен различный, но наружный слой эмали гладкий и
блестящий. В более тяжелых случаях гипоплазия проявляется в виде точеч-
ных чашеобразных углублений, поперечных борозд, расположенных на
определенном уровне. При тяжелых формах заболевания имеет место недо-
развитие эмали вплоть до полного ее отсутствия (аплазия), а в ряде случаев
и недоразвитие дентина. В таком случае коронка зуба приобретает форму,
отличную от характерной для данной группы зубов (зубы Гетчинсона, Фур-
нье, Пфлюгера).
Гипоплазию необходимо дифференцировать с начальными и поверх-
ностными формами кариеса (табл. 8). При гипоплазии белые пятна множе-
ственные, обычно на симметричных группах зубов, поверхность зуба глад-
кая, не окрашивается красителями. При кариесе белое пятно одиночное,
чаще локализуется в пришеечной области, окрашивается 2% раствором ме-
тиленового синего.
ПРОФИЛАКТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
127
Профилактика системной гипоплазии-.
• забота о здоровье беременной женщины и новорожденного;
• стоматологическое просвещение в женских консультациях и детских по-
ликлиниках;
• назначение поливитаминных комплексов беременным («Прегнавит»);
• грудное вскармливание и полноценное питание ребенка, гармоничное
развитие;
• профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей
раннего возраста.
Профилактика местной гипоплазии заключается в предупреждении ка-
риеса временных зубов или его своевременном лечении, чтобы не допус-
тить развития воспалительного процесса в периодонте.
Флюороз - заболевание, возникающее вследствие воздействия на орга-
низм повышенных концентраций фторида. Одним из наиболее ранних при-
знаков флюороза является поражение зубов.
Согласно международной классификации Dean, различают следующие
формы флюороза:
• сомнительная;
• очень слабая;
• слабая;
• средняя;
• тяжелая.
Флюороз является эндемическим заболеванием, этиология которого до
конца не выяснена. Предполагается, что высокая концентрация соедине-
ний фтора оказывает токсическое действие на амелобласты, что ведет к
нарушению формирования эмали. Он распространен в районах с повышен-
ным содержанием фторида в окружающей среде, в частности, в питьевой
воде. В местностях с умеренным климатом флюороз наблюдается при кон-
центрации фторида в питьевой воде, превышающей 1 мг/л. При стоматоло-
гическом обследовании этих районов флюороз был выявлен у 25% 12-лет-
них детей и у 27% 15-летних подростков.
Согласно классификации В.К. Патрикеева (1956), в зависимости от тя-
жести проявления флюороза зубов различают:
• штриховую форму (характеризуется появлением меловидных линий
на вестибулярной поверхности резцов);
• пятнистую (наличие меловидных пятен значительных размеров на
вестибулярной поверхности зубов);
• меловидно-крапчатую (на фоне меловидной эмали видны участки
пигментации в виде точек и коричневых пятен, изменяющих цвет коронки)
• эрозивную;
• деструктивную.
Первые три формы протекают без потери тканей зуба. Эрозивная и де-
структивная, помимо изменения цвета коронок зубов, характеризуются убы-
лью эмали.
128
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Флюороз необходимо дифференцировать от кариеса в стадии пятна и
системной гипоплазии (табл. 8). При флюорозе пятна множественные, об-
ширные, проявляются с момента прорезывания зубов и не окрашиваются
2% раствором метиленового синего. В отличие от гипоплазии поражены
все зубы, а не отдельные группы зубов.
Профилактические мероприятия в эндемическом очаге флюороза делят-
ся на коллективные и индивидуальные меры профилактики.
Коллективные мероприятия предусматривают:
• замену источника водоснабжения с повышенным содержанием фто-
рида на другой, с меньшей концентрацией;
• постройку водоочистительных станций для дефторирования питье-
вой воды.
Индивидуальные меры профилактики флюороза в эндемическом очаге
должны проводиться с момента рождения ребенка. Они включают:
• грудное вскармливание ребенка;
• рациональное питание: ограничение в пищевом рационе продуктов,
богатых фтором (морская рыба, животное масло, шпинат и др.), за-
мена питьевой воды молоком и соками, дополнительное введение в
пищу витаминов С и D, глюконата кальция;
• использование зубных паст, содержащих Са, Р. микроэлементы;
• применение средств, повышающих резистентность эмали зубов (апп-
ликации водного 3% раствора «Ремодента», 7- 10 процедур через день,
10% раствора глюконата кальция - 3-5 процедур);
• вывоз детей на летний период из эндемического района;
• ежегодная замена водоисточника на 3-4 месяца в первые 8-10 лет жиз-
ни ребенка способствует нормализации образования эмали и в зна-
чительной степени снижает процесс поражения зубов флюорозом.
Стирание твердых тканей зуба - убыль твердых тканей зуба, возника-
ющая в основном в результате механического трения между твердыми тка-
нями зубов (жевательные поверхности зубов).
Физиологическая убыль твердых тканей зубов происходит у каждого
человека и является результатом функции жевания. Установлена прямая
зависимость физиологического истирания и стирания от возраста.
Наряду с физиологическим истиранием встречается и патологическое,
когда наблюдается интенсивная убыль твердых тканей в одном, в группе
или во всех зубах. Признаками таких изменений могут быть состояние при-
куса, перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция про-
тезов, бытовые и профессиональные вредные воздействия, а также форми-
рование неполноценных тканевых структур. Например, при прямом при-
кусе создаются благоприятные условия для стирания резцов. При отсутствии
моляров, которые в норме определяют соотношение зубных рядов, наблю-
дается интенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их пере-
грузка.
ПРОФИЛАКТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
129
Истирание (клиновидный дефект) - убыль твердых тканей зуба в виде
клина, возникающая в результате механического трения между твердыми
(зубная щетка и придесневая область) и мягкими тканями полости рта (сли-
зистой щеки и вестибулярными поверхностями зубов). Следует отметить,
что круговая мышца рта и пищевой комок при акте жевания также, по-ви-
димому, могут истирать твердые ткани фронтальных зубов.
У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кис-
лот зубы стираются до уровня маргинальной десны вследствие воздействия
продуктов переработки. У рабочих химических заводов, где в воздухе име-
ются в избытке механические частицы, также наблюдается повышенное
истирание эмали зубов.
Нередко повышенное истирание зубов встречается при ряде эндокрин-
ных расстройств нарушении функции щитовидной, паращитовидных же-
лез, гипофиза и др. Механизм истирания при этом обусловлен снижением
структурной резистентности тканей.
Эрозия зуба - прогрессирующая убыль тканей зубов (эмали и дентина)
недостаточно выясненной этиологии. Важная роль в патогенезе эрозии твер-
дых тканей зубов отводится эндокринным нарушениям, в частности, ги-
перфункции щитовидной железы. Также в возникновении данной патоло-
гии играет роль механическое воздействие (жесткой зубной щетки и зубно-
го порошка) и употребление в пищу большого количества цитрусовых и их
соков.
Для предупреждения этих поражений в первую очередь необходимо ус-
транить причины их возникновения.
Пациентам с патологической стираемостью, истираемостью и эрозией
эмали следует воздерживаться от употребления кислой и острой пищи. Ре-
комендуется пить соки или другие кислотосодержащие растворы через со-
ломинку. После каждого приема пищи рот необходимо прополоскать, что-
бы снизить воздействие кислоты на эмаль зубов.
При наличии профессиональных вредностей необходимо улучшить ус-
ловия труда и соблюдать правила техники безопасности, а также работать
в респираторах и полоскать полость рта водой несколько раз в течение дня,
чтобы удалить частицы производства.
При чистке зубов следует использовать очень мягкую и мягкую зубную
щетку и фторидсодержащие зубные пасты, уменьшающие чувствительность
эмали.
Для повышения резистентности эмали зубов необходимо применять
реминерализирующие растворы, фторидсодержащие препараты (лаки, гели,
полоскания), электрофорез 0,2% раствора фторида натрия.
К числу общеукрепляющих средств относится витаминотерапия - при-
ем витаминов А, В, С, Д (курс 1 месяц в течение полугода).
130
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 8
Дифференциально-диагностические признаки кариеса
в стадии меловидного пятна, гипоплазии и флюороза.
ПРИЗНАКИ КАРИЕС В СТАДИИ ПЯТНА СИСТЕМНАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ФЛЮОРОЗ
Время возникновения После прорезывания зуба До прорезывания До прорезывания
Количество пятен Чаще единичные Различное Множественные
Количество пораженных зубов Единичные Четное Все постоянные зубы
Локализация В пришеечной области, на вестибулярной и боковой поверхностях любой группы зубов. Не поражаются, как правило, бугры Вестибулярная поверхность резцов и клыков, бугры моляров и премоляров Поражаются все поверхности зубов
Характеристика очага поражения Меловидное пятно с матовым оттенком, лишенное естественного блеска, без убыли эмали Пятно светлого цвета с неизмененной эмалью, поверхность блестящая, гладкая, полированная Множественные пятна матового или коричневого цвета без убыли эмали,с гладкой поверхностью
Динамика процесса Медленно или быстро прогрессирует в зависимости от клинической формы Стабильность поражения Стабильность поражения
Содержание фторида в воде Поражаемость увеличивается при низкой концентрации фторида в источниках водоснабжения Не имеет значения Возникает в районах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде
Окрашивание 2% раствором метиленового синего Окрашивается очаг поражения, интенсивность которого находится в прямой зависимости от степени деминерализации эмали Участки поражения эмали не окрашиваются Участки поражения эмали не окрашиваются
ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ
АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ
ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ
133
Зубочелюстные аномалии (34 А) - состояния, которые включают наслед-
ственные нарушения развития зубочелюстной системы и приобретенные
аномалии, выражающиеся в аномалиях зубов, челюстных костей и соотно-
шений зубных рядов различной степени тяжести. В структуре стоматологи-
ческих заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта зубочелюст-
ные аномалии занимают третье место.
Профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций - это комплекс
мероприятий, направленных на своевременное устранение и предупрежде-
ние этиологических и патогенетических факторов, способствующих их возник-
новению.
В связи с тем, что этиологические факторы могут воздействовать на раз-
ных этапах развития организма ребенка, профилактические мероприятия дол-
жны проводиться во все периоды роста и развития зубочелюстной системы.
Первичная профилактика зубочелюстных аномалий состоит в предуп-
реждении, раннем выявлении и устранении факторов риска.
Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленных
на снижение распространенности и степени тяжести зубочелюстных анома-
лий, т. е. ортодонтическое лечение.
Третичная профилактика включает в себя восстановление утраченной
частично или полностью функции жевания, речевой артикуляции, эстети-
ки, т. е. своевременное рациональное протезирование.
Факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий
и деформаций
Основными проблемами в профилактике зубочелюстных аномалий яв-
ляются: несовершенная ортодонтическая диагностика, большое количество
разноречивых классификаций, отсутствие единой терминологии. Принято
рассматривать эндо- и экзогенные факторы риска возникновения этой па-
тологии.
Эндогенные факторы:
• генетическая обусловленность - первичная адентия; сверхкомплект-
ные зубы; микро- и макродентия; дистопия и транспозиция; анома-
лии прикрепления уздечек языка и губ; глубина преддверия полости
рта; микро- и макрогнатия; микро- и макрогения;
• нарушение внутриутробного развития - врожденные аномалии; на-
рушения развития эмали и дентина;
134
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
• болезни детей раннего возраста, нарушающие минеральный обмен,
эндокринные заболевания.
Экзогенные факторы:
• нарушение правильного искусственного вскармливания ребенка;
• нарушения функций зубочелюстной системы - жевания, глотания, ды-
хания, речи;
• вредные привычки - сосание пустышки, пальцев, языка, щек, различ-
ных предметов, неправильная осанка и поза;
• перенесенные воспалительные заболевания мягких и костных тканей
лица, височно-нижнечелюстного сустава;
• травмы зубов и челюстей;
• рубцовые изменения мягких тканей после ожогов и удаления ново-
образований полости рта и челюстей;
• кариес зубов и его последствия;
• недостаточная физиологическая стираемость временных зубов;
• преждевременная потеря временных зубов;
• преждевременная потеря постоянных зубов;
• задержка выпадения временных зубов (ориентир - сроки проре-
зывания постоянных зубов);
• задержка прорезывания постоянных зубов (ориентир сроки проре-
зывания постоянных зубов);
• отсутствие трем и диастемы к 5-6-летнему возрасту ребенка (диску-
табельно).
Большинство авторов считает, что возникновение и развитие ЗЧА за-
висит от многих факторов.
Принципы профилактики зубочелюстных аномалий
Для осуществления основных задач профилактики ЗЧА необходимо
уметь устанавливать однозначную связь между морфологическими особен-
ностями и функциональными признаками физиологической окклюзии,
уметь соотносить физиологическую окклюзию с различными этапами ее
формирования (см. табл. 9).
Окклюзия - соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наи-
большим количеством контактов. Следовательно, норма это понятие о
правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношении челюс-
тей соответственно виду окклюзии и периоду ее развития до полного фор-
мирования постоянной окклюзии.
Содержание профилактических мероприятий определяется наличием
клинических признаков и активно действующих причин, ведущих к разви-
тию аномалий окклюзии.
Профилактические мероприятия подразделяются на пре- и постнаталь-
ные.
Мероприятия по пренатальной профилактике проводятся в женской кон-
сультации путем оздоровления организма беременной женщины.
ПРОФИЛАКТИКА ЗУЬОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ
135
Задачами профилактики ЗЧА в этот период являются устранение про-
фессиональных вредностей, установление рационального режима дня и пита-
ния женщины, лечение инфекционных заболеваний, борьба с токсикозом,
санация полости рта, стоматологическое просвещение. В этот период воз-
можно выявление ряда наследственных факторов, однако методы влияния
на процессы наследственности находятся на стадии исследований.
Постнатальная профилактика осуществляется с момента рождения ре-
бенка, и ее содержание зависит от возраста.
От рождения до прорезывония первых временных зубов
(0~6 мес.)
• выявление врожденной патологии в челюстно-лицевой области;
• профилактика острых гнойных заболеваний у новорожденного;
• рассечение укороченной уздечки языка;
• правильное искусственное вскармливание ребенка (поза, подбор со-
ски);
• выявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение по-
казаний к их удалению.
Период формирования временной окклюзии
(6 мес. - 3 года)
• наблюдение за прорезыванием зубов (сроки и последовательность,
парность, количество, симметричность, форма, положение, тип смы-
кания);
• профилактика кариеса и его осложнений;
• балансированное питание, использование при жевании жесткой пищи;
• предупреждение соматических заболеваний;
• санация дыхательных органов;
• профилактика вредных привычек (сосания пальцев, пустышки, соски,
посторонних предметов);
• наблюдение за функцией языка при глотании (зубные ряды сомкну-
ты, кончик языка располагается в области верхних передних зубов с
небной стороны).
Период сформированной временной окклюзии
(3 года - 5 лет)
• пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки язы-
ка;
• профилактика кариеса зубов и его осложнений;
• присутствие в рационе жесткой пищи;
• выявление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов;
• профилактика деформаций зубных рядов при дефектах зубного ряда
(первичная адентия или отсутствие зубов, удаление по клиническим
показаниям) путем протезирования;
Тоблица 9
Клинические признаки физиологической окклюзии
Полость рта новорож- денного Формирова- ния времен- ной окклюзии Сформированная временная окклюзия Начальный период смешанной । окклюзии Смешанная окклюзия Постоянная окклюзия
Возраст 0-6 мес. 6 мес. - 3 года 3 года - 5 лет 6-9 лет 6-12 лет 12 лет и старше
Лицевые признаки Скошенный подбородок, глубокая супраментальноя складка, лестница губ Умеренная выдержанность носогубных и подбородочных складок. Смыкание губ без напряжения. Лестница губ.
Внутри- ротовые признаки Физиологическая ретрогения, плоское небо, альвеолярные отростки в форме полукруга Прорезывание временных зубов: сроки, последователь- ность, симмет- ричность Количество зубов 20; плотный апрокси- мальный контакт; множественный фиссурно-бугорковый контакт с антагонис- тами, выраженность бугров, форма зубных дуг - полукруг, окклюзионные кривые не выдержаны Тремы и диастема во фронтальном участке: равномерная стираемость всех времен- ных зубов Количество зубов - 20-24, прорезывание постоянных зубов, сроки, последователь- ность, симметричность, смена временных зубов на постоянные, сроки резорбции корней временных зубов Количество зубов 28. Плотный апроксималь- ный контакт, множествен- ный фиссурно-бугорко- вый контакт с антагонис- тами, четкая выражен- ность бугров всех зубов, форма верхней зубной дуги - полуэллипс, нижней - парабола. Формирование окклюзионной кривой
оэ
о
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Продолжение таблицы 9
Возраст 0-6 мес. 6 мес. - 3 года 3 года - 5 лет 6-9 лет 6-12 лет 12 лет и старше
Характерис- тика окклюзии по плоскостям Каждый зуб имеет двух антагонистов (кроме верхнего третьего моляра и первых нижних резцов)
а) сагитталь- ная Бугорковое соотно- шение на вторых временных молярах, дистальные поверх- ности вторых вре- менных моляров находятся в одной плоскости За вторыми времен- ными молярами появляется мезиаль- ная ступень
6) вертикаль- ная Верхние зубы перекрывают нижние на 1/3 величины коронки нижних резцов или контактируют режущими поверхностями
в) трансвер- зальная Средние линии совпадают. Верхние зубные дуги шире нижних на величину бугра
Функцио- нальная характерис- тика окклюзии Функциональное равновесие в различных группах мышц-антагонистов на правой и левой половине лица в центральной окклюзии и при широком открывании рта
ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ
138
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• наблюдение за ростом челюстных костей (появление физиологических
трем и диастем к 5-6-летнему возрасту ребенка);
• избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных зу-
бов (чаще клыков);
• наблюдение за соотношением зубных рядов, формой зубных дуг;
• выявление нарушений характера речевой артикуляции;
• комплексы миогимнастики - для нормализации смыкания губ, рас-
положения нижней челюсти и языка в покое и во время функции.
Период смены зубов (6-12 лет)
• профилактика кариеса зубов и его осложнений;
• наблюдение за резорбцией корней временных зубов;
• наблюдение за прорезыванием постоянных зубов (сроки, последова-
тельность, парность, количество, симметричность, форма, положе-
ние, тип смыкания);
• удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов;
• определение показаний для проведения хирургического лечения, свя-
занного с низким прикреплением уздечки верхней губы, которая яви-
лась причиной диастемы, короткой уздечки нижней губы, языка и
мелкого преддверия полости рта;
• восстановление разрушенных коронок первых постоянных моляров
и/или резцов путем протезирования после их травмы, кариозного по-
ражения или гипоплазии эмали;
• замещение отсутствующих зубов, в том числе при адентии, путем про-
тезирования;
• устранение вредных привычек (сосания губ, щек, языка, посторонних
предметов);
• избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных
клыков и моляров;
• миогимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания,
осанки.
Период формирующейся постоянной окклюзии
(12-18 лет)
• профилактика кариеса зубов и его осложнений;
• профилактика болезней пародонта;
• удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям;
• удаление прорезавшихся или ретинированных сверхкомплектных зу-
бов, одонтом, кист;
• рациональное протезирование;
• пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки язы-
ка, губ, углубление мелкого преддверия полости рта;
• лечение челюстно-лицевых аномалий с целью снижения их степени
тяжести.
ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ
139
Период сформированной постоянной окклюзии
(18 лет и старше)
• санация полости рта и соблюдение основ гигиены;
• восстановление коронок разрушенных зубов;
• замещение отсутствующих зубов путем протезирования;
• устранение парафункций (бруксизм);
• шинирование зубов при заболеваниях пародонта;
• предупреждение перегрузки опорных зубов при протезировании;
• сохранение тканей протезного ложа.
В клинике мы чаше всего всгречаемся с сочетанными аномалиями окк-
люзии. Диагностика ранних симптомов связана с выявлением этио-
логических факторов, определяющих их клиническую характеристику и
прогноз развития патологии.
Для развития зубочелюстной системы большое значение имеет функци-
ональное состояние мышц челюстно-лицевой области, которое либо
способствует нормальному развитию окклюзии, либо нарушает ее. Искус-
ственное вскармливание детей на первом году жизни не создает необходи-
мой функциональной нагрузки. У детей при таком способе вскармливания
преобладает глотательная, а не сосательная функция.
Для профилактики ЗЧА, связанных с искусственным вскармливанием,
рекомендуют широкий выбор сосок для младенцев различных возрастов от
О до 12 мес., которые имитируют сосок груди матери. Форма соски зависит
от ее предназначения, поэтому для воды, молока, сока, каши их выпускают
разными. Специальные соски предназначены для кормления детей с врож-
денной патологией.
Учитывая разное состояние мышц челюстно-лицевой области во время
сна и бодрствования, пуегышки бывают дневные и ночные. Каждое корм-
ление ребенка способствует тренировке жевательных, мимических мыщц и
росту нижней челюсти в длину, т. е. формированию физиологического со-
отношения челюстей.
Восстановление нормальной функции мышц достигается с помощью
специальной гимнастики. Принцип профилактики ЗЧА с помощью мио-
гимнастики заключается в тренировке слаборазвитых мышц, которая по-
зволяет нормализовать функцию мышц антагонистов и синергистов.
Гимнастические упражнения для мышц, окружающих зубные ряды, как
метод ортодонтической профилактики были предложены Rogers еще в
1917 году.
Упражнения выбирают с учетом возраста ребенка. Они должны быть
не слишком трудными, понятными, желательно превращать их в игру. Дети
могут заниматься гимнастикой как индивидуально, так и коллективно в
детских садах и школах. Контроль за выполнением упражнений возлагает-
ся на родителей или воспитателей и медицинский персонал.
Комплексы миогимнастических упражнений.
1. При нарушении осанки и для тренировки правильного способа дыха-
ния - утренний гимнастический комплекс.
140
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
2. Для нормализации глотания:
а) губы сомкнуты, зубы сжаты, язык поднят вверх - прижать его к пере-
днему участку твердого неба в области зубных бугорков верхних передних
зубов, а затем проглотить слюну;
б) то же упражнение с глотком воды;
в) цокание;
г) зевота;
д) полоскание горла.
3. Тренировка круговой мышцы рта:
а) при сомкнутых губах надуть щеки, затем медленно кулаками выда-
вить воздух через сжатые губы;
б) сомкнуть губы, одновременно препятствуя этому мизинцами в углах
рта;
в) игра на детских духовых инструментах;
г) свист;
д) упражнения с приспособлениями:
- вестибулярной пластинкой Шонхера;
- активатором Дасса;
- диском Фриэля (межгубным);
- ручной вертушкой.
4. Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть:
- нижнюю челюсть медленно переместить вперед до резцового перекры-
тия;
- то же с поворотом головы вправо, влево;
5. Упражнения для мышц, поднимающих нижнюю челюсть:
- губы сомкнуты, зубы сжаты, усилить давление на зубы сокращением
жевательных мышц в центральной окклюзии;
- то же с сопротивлением (палочка, ластик).
В сочетании с лечебной гимнастикой благотворно действует массаж,
посредством которого в области альвеолярного отростка и неправильно
расположенных зубов можно установить их в зубной ряд при наличии со-
ответствующего места. Массаж альвеолярного отростка в области ретини-
рованных зубов стимулирует их прорезывание.
Обследование стоматологического статуса детей первого года жизни и
в периоды формирования временной и постоянной окклюзии необходимо
для объективной оценки и конкретных рекомендаций по профилактике и
раннему лечению аномалий окклюзии.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ
ПРОФИЛАКТИЧСКИЕ МЕРОПРИЯИЯ ПРИ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ
143
Отбеливание является консервативным методом лечения зубов, изменён-
ных в цвете. История отбеливания насчитывает более 100 лет. В 1848 году
отбеливание депульпированных зубов производилось при помощи хлорной
извести. Большая заслуга в этом принадлежит Truman, который предложил
наиболее эффективную методику, активным компонентом которой был хлор,
получаемый из раствора хлорида кальция и уксусной кислоты.
В конце XIX века для депульпированных зубов в качестве отбеливаю-
щих препаратов стали использовать другие вещества: хлорид алюминия,
щавелевую кислоту, пирозон, перекись водорода, натрия пероксид, серную
кислоту, натрия гипофосфат; живые зубы обрабатывались щавелевой кис-
лотой, а далее - перекисью водорода или пирозоном.
Основные показания для проведения процедуры
отбеливания зубов:
• изменение в цвете, вызванное гипоплазией эмали;
• изменение в цвете, связанное с флюорозом;
• дисколорит в виде «белого пятна»;
• возрастные изменения цвета;
• изменение цвета депульпированных зубов;
• «тетрациклиновые зубы»
Противопоказания к отбеливанию зубов:
• крупная камера пульпы зуба;
• наличие обнажённой шейки зуба, эрозии;
• значительная убыль эмали в результате патологической или возрастной
стираемое™, глубокие трещины на поверхности эмали;
• воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения;
• наличие ортодонтических конструкций;
• несанированная полость рта.
По отношению к тканям зуба отбеливание может быть наружным, внут-
ренним или комбинированным.
Наружное отбеливание проводится для осветления живых зубов, когда
отбеливающий гель наносится на эмаль.
Внутреннее (внутрикоронковое) отбеливание применяется для осветле-
ния депульпированных зубов, когда сохранена вестибулярная часть эмали.
Комбинированное отбеливание—сочетание отбеливания живых и депуль-
пированных зубов, причём при отбеливании последних используют на-
ружную методику и внутрикоронковое отбеливание.
Отбеливание может проводиться в домашних условиях или в кабинете
стоматолога.
144
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Домашнее отбеливание применяется для осветления живых зубов, если
изменение в цвете не носит чрезмерного характера.
Этот метод предусматривает использование препаратов, активным ком-
понентом которых является перекись карбамида (10%) или перекись водоро-
да (3%). Пациент вносит гель в предварительно изготовленные каппы и наде-
вает их на зубной ряд одной или обеих челюстей в установленном для него
режиме (ночном или дневном). Важно, чтобы перед наложением каппы па-
циент хорошо очистил зубы, так как наличие зубного налета ухудшает про-
цесс отбеливания. Для домашнего отбеливания можно рекомендовать систе-
му Rembrandt «Восхитительная белизна» - это первая и единственная систе-
ма домашнего отбеливания, представляющая зубную пасту и отбеливающий
гель в одном тюбике. Основными ингредиентами отбеливающей системы яв-
ляются цитроксаин, карбомид пероксида, соединения фтора.
Если пациент желает получить быстрый и хороший результат или зубы
Рис. 33. Поверхность эмали интактного зуба
Рис. 34. Поверхность эмали зуба после профессионального отбеливания
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯИЯ ПРИ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ
145
сильно изменены в цвете, ему можно рекомендовать профессиональную ме-
тодику отбеливания зубов.
Для этих целей используют сильные отбеливатели, активным компо-
нентом которых является перекись водорода или карбамида в высоких кон-
центрациях (30-35%). Перед отбеливанием необходимо удалить над- и под-
десневые зубные отложения, отполировать зубы мелкодисперсными паста-
ми и определить их цвет по Vita шкале, защитить десну и слизистую обо-
лочку полости рта коффердамом. Затем на эмаль зубов наносят отбелива-
ющий препарат. Для ускорения процесса производится нагревание, засве-
чивание галогеновой лампой или плазменным источником света.
При лазерном отбеливании используют комбинацию аргона и СО,, энер-
гия которых активирует перекись водорода, соединённую с катализатором.
В большинстве случаев отбеливание происходит в одно посещение общей
продолжительностью 2,5 часа.
Рис. 35. Поверхность эмали зуба после отбеливания и использования зубной пасты
Sensodyne С
Рис. 36. Поверхность эмали зуба после отбеливания и использования зубной
пасты Sensodyne С с полосканием суспензией гидроксиапатита
146
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При применении методики смешанного отбеливания сначала проводят
одну процедуру в кабинете стоматолога, затем пациенту изготавливают
индивидуальные каппы и рекомендуют домашнее отбеливание в течение
двух недель.
Вместе с тем отбеливание оказывает деминерализирующее влияние на
эмаль и увеличивает её проницаемость. Выявляются очаги деминерализа-
ции, участки трещин и исчезновение органических наслоений (рис. 34).
Поэтому для уменьшения отрицательного влияния отбеливания на эмаль
зуба должен применяться комплекс профилактических мероприятий. В ка-
честве профилактических средств рекомендуется использовать зубную па-
сту Sensodyne С для чувствительных зубов, активными компонентами ко-
торой являются хлорид стронция и карбонат кальция (рис.35); 5% суспен-
зию гидроксиапатита, содержащую кальций и фосфаты.
Наши исследования показали, что наиболее эффективным (61%) явля-
лось сочетанное применение полоскания с гидроксиапатитом и зубной пас-
ты Sensodyne С. Этот комплекс способствовал стабилизации или полному
исчезновению очагов деминерализации, повышению резистентности эма-
ли (рис. 36).
Применение профилактических средств приводило к значительному
снижению гиперчувствительности эмали зубов к механическим и темпера-
турным раздражителям.
При отбеливании зубов с клиновидными дефектами, эрозией эмали, па-
тологической стираемостыо эмали, гиперестезией пациентам рекомендует-
ся использовать зубные пасты Rembrandt 2 раза в день в течение месяца.
Активными компонентами паст являются цитроксаин и монофторфосфат
натрия. Цитроксаин - это запатентованная система, включающая в себя про-
теолитический фермент папаин, который расщепляет белковые соединения,
составляющие основную массу зубного налёта, мелкодисперсную форму
оксида алюминия, выполняющую роль щадящего абразива и полирующе-
го агента, и цитрат натрия, который стабилизирует нейтральное значение
pH. Монофторфосфат натрия является источником ионов фтора.
Наши исследования показали, что после применения этих паст в тече-
ние указанного срока наблюдалось значительное уменьшение проницаемо-
сти и чувствительности твердых тканей зуба, вероятно, из-за их реминера-
лизирующего влияния на поверхностный слой эмали, что подтверждается
данными сканирующей электронной микроскопии. Кроме того, произош-
ло осветление зубов в среднем на 1,9 тона по Vita шкале по сравнению с
исходным цветом, что является хорошим результатом для пациентов, кото-
рым противопоказано отбеливание более сильными средствами.
После проведения курсов профессионального или домашнего отбели-
вания зубов пациентам рекомендуется использовать отбеливающие зубные
пасты Rembrandt для пролонгирования достигнутых результатов.
Следует отметить, что, проводя отбеливание зубов, нельзя забывать об
отрицательном влиянии отбеливающих препаратов на эмаль. Необходимо
правильно подобрать профилактические средства, которые помогли бы
пациенту обрести не только красивую улыбку, но и обеспечить безопас-
ность и стабильность полученного эффекта.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
149
Слизистая оболочка полости рта является местом воздействия внешних
и внутренних факторов и проявления разнообразных заболеваний.
Заболевания слизистой оболочки полости рта могут быть вызваны:
• внешними факторами (микроорганизмы, механические, физические, хими-
ческие воздействия);
• системными внутренними факторами (реактивность организма, завися-
щая от возраста, генетические особенности, состояние иммунитета, со-
путствующие заболевания).
Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта на-
правлена на исключение или уменьшение влияния этих факторов.
Индивидуальная профилактика должна проводиться на поли-
клиническом стоматологическом приеме. Мероприятия по массовой про-
филактике этой патологии, к сожалению, пока не разработаны.
Знание патогенетических механизмов возникновения заболеваний сли-
зистой оболочки полости рта позволяет осуществлять профилактические
мероприятия, которые в основном направлены на устранение факторов рис-
ка и причин развития патологии.
Профилактикой механических повреждений слизистой оболочки по-
лости рта является:
• удаление разрушенных зубов;
• своевременное пломбирование кариозных полостей;
• сошлифовывание острых краев зубов, пломб;
• устранение вредных привычек (прикусывония слизистой щек, губ, языка);
• изготовление новых и коррекция старых протезов.
Если стоматологическим больным показана лучевая терапия, это мо-
жет вызвать у них реакцию со стороны слизистой оболочки, выражающуюся
в гиперемии, отечности, вплоть до лучевых язв, реакции со стороны слюн-
ных желез.
Для уменьшения лучевой реакции слизистой оболочки важное значе-
ние приобретает тщательная терапевтическая и хирургическая санация по-
лости рта перед проведением этого лечения, причем пломбировать кариоз-
ные зубы необходимо цементом или пластмассой.
В полосз и рта между разнородными металлами могут возникать элект-
ротоки. которые сопровождаются различными симптомами со стороны
слизистой оболочки полости рта. Профилактикой этого осложнения явля-
ется изготовление протезов и пломб из однородного металла.
150
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЬОЛЕВАНИЙ
Особое внимание необходимо уделять лицам, которые во время работы
соприкасаются с вредными для организма веществами, что вызывает соот-
ветствующие изменения слизистой полости рта.
Профилактикой этих болезней является улучшение условий труда, ин-
дивидуальная профилактика (постоянный и тщательный уход за полостью
рта, тщательное мытье рук перед приемом пищи) и регулярные лечебно-
профилактические осмотры стоматологом.
Для предупреждения инфекционных заболеваний, проявляющихся на
слизистой оболочке полости рта (детские инфекции, туберкулез, вирусные,
грибковые и др.), необходимо проведение мероприятий, исключающих по-
падание инфекции в организм.
В детских учреждениях врач-стоматолог обязан обучить персонал про-
ведению ежедневных осмотров детей. Для профилактики острого герпети-
ческого стоматита всем детям, находившимся в контакте с больным, в тече-
ние трех дней дважды в день смазывают слизистую оболочку носа и рта
противовирусными мазями. Возможно профилактическое введение гамма-
глобулина.
Профилактика рецидивирующего герпеса из-за недостаточно изучен-
ного патогенеза не всегда эффективна. Она, в основном, направлена на по-
вышение неспецифической реактивности организма (с помощью иммуно-
модуляторов, общеукрепляющих средств, гипосенсибилизирующих препа-
ратов). Важно устранение очагов хронической инфекции в организме боль-
ного, общее оздоровление пациента.
Кандидомикоз (молочница) - одно из наиболее часто встречающихся
заболеваний слизистой оболочки полости рта. Заболевание может поражать
как грудных детей, так и взрослых.
Профилактикой молочницы у новорожденных и грудных детей являет-
ся своевременное лечение беременной женщины, санация родовых путей.
Необходимо проводить санитарно-гигиенические мероприятия, заключа-
ющиеся в тщательной дезинфекции (кипячении посуды, белья, предметов
ухода за больным).
Из местных факторов, способствующих развитию кандидомикоза, име-
ют значение:
• плохая гигиена полости рта,
• наличие кариозных зубов,
• заболевания пародонта,
• длительное ношение пластмассовых протезов без соответствующего
ухода за ними.
Поэтому для профилактики заболевания необходимо проводить раци-
ональную гигиену полости рта, осуществлять лечение зубов и десен.
Используемые в стоматологии материалы могут быть причиной разви-
тия контактного аллергического стоматита. Аллергенами являются орга-
нические и неорганические компоненты акриловых протезов. Непереноси-
мость возрастает у лиц с аллергическим анамнезом и по мере увеличения
времени, прошедшего после изготовления протезов.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
151
Обычно профилактикой контактных аллергических стоматитов явля-
ется изготовление протезов из индифферентных материалов, не вызываю-
щих аллергии.
Для предупреждения поражений, вызванных приемом лекарственных
препаратов, чаще всего антибиотиков, рекомендуется принимать лекарства
строго по показаниям, одновременно с десенсибилизирующей терапией.
Тщательно собранный анамнез нередко предотвращает возникновение
лекарственной аллергии.
Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта с аутоим-
мунным компонентом трудна, так как до конца не выявлены их этиология
и патогенез.
В возникновении хронического афтозного стоматита, многоформной
экссудативной эритемы имеют значение заболевания желудочно-кишечно-
го тракта, различные интоксикации. У этих больных при обследовании
может выявляться наличие бактериальной сенсибилизации, а также нару-
шения в системе Т-лимфоцитов крови. Некоторые авторы отмечают наслед-
ственный характер заболевания.
Исходя из вышесказанного, значение для профилактики заболеваний
имеет выявление и лечение сопутствующей патологии. Необходима тща-
тельная санация полости рта с устранением очагов хронической инфекции.
В период ремиссии применяются средства, повышающие специфическую и
неспецифическую реактивность организма.
Среди многих факторов риска возникновения стоматологических забо-
леваний является нарушение саливации, которое сопровождается пораже-
нием тканей полости рта.
Различают несколько видов нарушения слюноотделения:
• гиперсаливацию (увеличение слюноотделения);
• гипо.саливацию (уменьшение слюноотделения);
• ксеростомию - крайнюю степень гипосаливации
Гипосаливация и увеличение вязкости слюны могут наблюдаться при
глоссалгии, аллергических стоматитах, появляющихся при использовании
зубных протезов.
Ксеростомия является результатом гипофункции нескольких слюнных
желез, и ее главные причины:
• прием лекарств;
• радиационная терапия (облучение местное и общее);
• системные заболевания (ревматоидные состояния, сахарный диабет);
• неврологические нарушения (болезнь Паркинсона и др.);
• дегидратация (обезвоживание);
• психогенные нарушения (депрессия);
• хронический паротит;
• старение организма.
152
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Клиническими признаками ксеростомии являются:
• ощущение сухости полости рта;
• чувство шероховатости слизистой оболочки;
• затруднения при приеме пищи и разговоре;
• боль при приеме острой и твердой пищи;
• чувство жжения
При объективном исследовании выявляются следующие характерные
проявления:
• сухость, потеря блеска и бледность слизистой оболочки полости рта;
• появление складчатости языка;
• ангулярный хейлит;
• вязкая и тягучая слюна;
• появление эрозий и язв;
• увеличение количества зубного налета;
• кандидоз;
• припухлость слюнных желез;
• множественный пришеечный кариес;
• множественный кариес корня;
• симптоматический гингивит.
Тактика врача при назначении профилактических и лечебных мероп-
риятий направлена в первую очередь на устранение причины гипосалива-
ции и состоит из двух основных компонентов:
• стимулирования секреции слюны;
• снятия ощущения сухости полости рта.
Стимулировать секрецию слюны можно местными и системными сред-
ствами.
К местным средствам относятся жевательная резинка, таблетки с мя-
той или лимонной кислотой, иногда простая вода. Однако эффект от тако-
го воздействия быстро проходит, поэтому местные средства надо приме-
нять достаточно часто.
С другой стороны, при использовании, например, лимонной кислоты
может наблюдаться значительное раздражение слизистой, с одновремен-
ным повышением риска развития кариеса зубов.
В кочестве системных средств стимулирования слюноотделения приме-
няют:
• бромгексидин — средство для лечения хронических бронхитов;
• гидрохлорид пилокарпина (самый эффективный системный стимуля-
тор секреции, но эффективный лишь при сохранении достаточного
количества функционирующей ткани слюнных желез).
Несмотря на многочисленные попытки создания искусственных заме-
нителей слюны, долгое время не было препаратов, которые могли бы целе-
направленно использоваться пациентами с нарушениями секреции слюны.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
153
В настоящее время фирма Jlaclede выпускает целую гамму препара-
тов для пациентов с ксеростомией - это средства системы «Биотин», в
которую входят:
• зубная паста;
• ополаскиватель;
• увлажняющий гель;
• жевательная резинка;
• сверхмягкая зубная щетка.
В эти средства входят в различных сочетаниях основные активные ком-
поненты, которые есть в нормальной слюне:
лизоцим разрушает клеточную оболочку бактерий;
лактоферрин соединяется с железом и препятствует росту бак-
терий;
лактопероксидаза способствует образованию антимикробного аген-
та тиоцианата.
Вне зависимости от причин ксеростомии необходимы санация полости
рта и тщательный гигиенический уход с применением сверхмягких зубных
щеток, специальных зубных паст, ополаскивателей, увлажняющих гелей.
Профилактические мероприятия с целью предупреждения изменений
слизистой оболочки полости рта при патологии внутренних органов зак-
лючаются в раннем выявлении и лечении основного заболевания, рацио-
нальной гигиене и тщательной санации полости рта.
Особое внимание в профилактике заболеваний слизистой оболочки по-
лости рта, красной каймы губ и языка следует обращать на предраковые за-
болевания, которые чаще возникают у мужчин в более пожилом возрасте.
Первичная профилактика рака и предрака основана на предупреждении
и устранении факторов риска:
• хронических механических, физических и химических травм слизис-
той оболочки полости рта;
• профессиональных вредностей;
• избытка солнечного излучения;
• гальванизма;
• гиповитаминозов;
• гормональных нарушений и т. д.
Наиболее часто в клинической практике встречаются лейкоплакия, бо-
родавчатая форма предрака, абразивный преканцерозный хейлит Манга-
нотти.
Из факторов риска возникновения лейкоплакии на первом месте стоит
воздействие табачного дыма. При горении табака, помимо теплового воз-
действия, образуются различные химические вещества, которые, попадая с
дымом в полость рта, раздражают слизистую оболочку. В развитии мест-
ных поражений, вызываемых курением, наиболее вредным является куре-
ние трубки. Риск заболевания увеличивается, если курящие или злоупот-
154
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ребляющие алкоголем пациенты имеют зубные протезы и нерегулярно по-
сещают стоматолога.
Хроническая травма, как один из факторов риска, может вызываться
острыми краями зубов, плохо изготовленными протезами, зубным камнем.
Слишком горячие и острые блюда, крепкие спиртные напитки и наркотики
также могут привести к возникновению лейкоплакии. Недостаток в орга-
низме витамина А. гормональные расстройства, анемии и другие факторы
способствуют возникновению лейкоплакии.
Пути профилактики рака и предрака слизистой оболочки полости рта
и красной каймы основаны на знании этиологических факторов. В связи с
этим необходимо пропагандировать отказ от употребления табака и, в пер-
вую очередь, от курения трубки, папирос и сигарет без фильтра, от частого
употребления алкоголя, горячей и раздражающей пищи, а также включе-
ние в рацион питания продуктов, богатых витаминами А, С, В.
На производствах, где рабочие подвержены воздействию канцерогенных
агентов, необходимо добиваться улучшения технологических процессов,
соблюдения правил техники безопасности и использования средств индиви-
дуальной защиты.
Средствами борьбы с избыточным солнечным излучением являются за-
щитная одежда, мази, гигиеническая помада, соблюдение режима приня-
тия солнечных процедур.
Регулярные посещения стоматолога с целью своевременного лечения
кариозных зубов, снятия зубных отложений, рационального протезирова-
ния и соблюдение правил гигиенического ухода за полостью рта в значи-
тельной степени снизят риск возникновения заболеваний слизистой обо-
лочки.
Врач-стоматолог обязан соблюдать принцип онкологической нас-
тороженности и во время профилактических осмотров и диспансеризации
проводить обследование слизистой оболочки полости рта и красной кай-
мы, осуществлять индивидуальную и массовую санитарно-просветительную
работу.
В процессе диспансеризации необходимо формировать группы риска
по данной патологии с последующим регулярным проведением лечебно-
профилактических мероприятий.
Изменения слизистой оболочки полости рта при СПИДе многообразны:
грибковые поражения, гингивостоматиты, вирусные поражения. Встреча-
ется также хронический рецидивирующий афтозный стоматит, ксеросто-
мия, волосатая лейкоплакия и другие признаки.
Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. По-
скольку максимальный риск возникает при проникновении крови и слюны
больного через поврежденную кожу, необходимо тщательно избегать ее
повреждения острыми инструментами.
С целью предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на приеме у
стоматолога следует неукоснительно соблюдать правила стерилизации сто-
матологических инструментов. Работа стоматологов должна проводиться
в перчатках и маске, что позволяет предупредить возможность инфициро-
вания.
ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ
И СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ
ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ И СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОВ
ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
157
Профилактика боли и эмоционального стресса на стоматологическом
приеме являются одной из актуальных проблем в стоматологии.
Проводимое лечение часто сопровождается страхом пациента перед сто-
матологическим лечением, неприятными ощущениями и болью. Это может
провоцировать появление во время вмешательства различных осложнений
общего характера, а также обострение в дальнейшем хронических и сопут-
ствующих заболеваний пациентов.
Боль - это многокомпонентной реокция организма, возникающая при дей-
ствии на его ткани сильных раздражителей.
Основными условными характеристиками боли являются: сенсорная,
психоэмоциональная, вегетативная, психомоторная.
С помощью воздействия на основные компоненты возможно достиже-
ние эффективного обезболивания, снятия психоэмоциональной и психомо-
торной реакции, снижение частоты и тяжести таких осложнений, как обмо-
рок, коллапс, гипертензия, тахикардия и др.
При воздействии на сенсорный компонент необходимо учитывать трав-
матичность вмешательства, особенности чувствительности тканей, состоя-
ние внутренних систем регуляции болевой чувствительности.
Сенсорный компонент болевой реакции можно блокировать несколь-
кими путями:
• анальгезирующими веществами центрального действия;
• местнообезболивающими препаратами;
• активацией внутренней противоболевой системы организма.
Самый действенный метод воздействия на боль - это местное обезболи-
вание.
При этом эффективность обезболивания зависит от:
• степени подавления психоэмоционального напряжения пациента;
• вида применяемого анестезирующего вещества и предоперационной
премедикации;
• наличия воспаления;
• особенностей строения твердых тканей зубов;
• расположения ветвей тройничного нерва;
• владения врачом техникой обезболивания.
158
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Для повышения эффективности местного обезболивания, а следо-
вательно, и профилактики боли и психоэмоционального стресса при выбо-
ре анестетика предпочтительно пользоваться препаратами амидного ряда
(тримекаин, лидокаин, ультракаин и др.), которые обладают значительно
более выраженным анестезирующим эффектом по сравнению с эфирными
анестетиками (новокаин).
Действие анестетика усиливается при добавлении вазоконстриктора,
что особенно важно при наличии воспалительного процесса, когда, по-
мимо снижения активности анестетика, отмечается и его быстрое всасы-
вание.
При повышенной чувствительности к адреналину (у больных с эндок-
ринными, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями) целесообраз-
но использование норадреналина, вазопрессина в сочетании с преме-
дикацией. Для уменьшения побочных явлений нужно стремиться к сниже-
нию количества вводимого анестетика (и, соответственно, вазоконстрик-
тора) путем изменения техники обезболивания, применяя, например, инт-
ралигаментарную анестезию (по показаниям).
Применение новейшего инструментария и шприцов также позволяет
уменьшить количество одномоментно вводимого препарата, а следователь-
но, снизить частоту осложнений.
Во многих случаях неэффективность местного обезболивания объясня-
ется психоэмоциональным напряжением больного перед стоматологическим
вмешательством. Поэтому первоначально перед анестезией и вмешатель-
ством целесообразно устранить психоэмоциональное напряжение пациен-
та. в том числе путем применения препаратов (транквилизаторов), избира-
тельно подавляющих страх и тревогу.
Препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, аподиазепам,
сибазон и мидазолам), относящиеся к транквилизаторам, вызывают
эмоциональный покой, купируют психомоторное возбуждение, незначитель-
но снижают артериальное давление, обладают антигипоксическим дейст-
вием, а также нормализуют работу противоболевой системы, тем самым
создавая надежную нейровегетативную защиту. При резко выраженном
психоэмоциональном состоянии транквилизаторы назначаются с анальге-
тиками и холинолитиками.
Стрессовое состояние больного на стоматологическом приеме, обуслов-
ленное страхом перед вмешательством и болью, приводит к повышению
реактивности вегетативной системы, что проявляется, в первую очередь,
неустойчивостью сосудистого тонуса.
В стоматологической практике важное значение имеет тщательность
сбора анамнеза и обследование общего состояния на момент вмешатель-
ства, что позволяют врачу выявить у пациента преобладание проявлений
симпатических или парасимпатических реакций и предупредить возникно-
вение вегетативных осложнений.
У пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу
во время вмешательства могут возникнуть обморок, коллапс. Для профи-
лактики этих осложений больным в состав премедикации наряду с транк-
вилизатором необходимо вводить препараты группы холинолитиков (ат-
ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ И СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОВ
ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
159
ропина сульфат, метацин), которые позволяют избежать нарушений кро-
вообращения и бронхоспазма.
При наличии у пациентов гипертонической болезни для премедикации,
помимо транквилизатора, используют препараты спазмолитического дей-
ствия.
Поскольку значительное количество пациентов на стоматологическом
приеме имеет сопутствующие заболевания, врачу необходимо предупредить
и другие осложнения, которые могут возникнуть при оказании стоматоло-
гической помощи.
Пациентам с аллергическими, эндокринными, сердечно-сосудистыми
заболеваниями, бронхиальной астмой, эпилепсией показана премедикация,
основой которой является воздействие на психоэмоциональную реакцию
(транквилизаторы). Обязательна премедикация (транквилизаторы, аналь-
гетики и сердечные средства) больным с воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области. В премедикации нуждаются также беременные
женщины.
Крайне важной остается коррекция психоэмоционального состояния
детей, поскольку большинство из них боятся посещения стоматолога.
В качестве медикаментозной коррекции в день посещения возможно
проведение премедикации с использованием транквилизаторов бензодиа-
зепинового ряда и пенаркотических анальгетиков. При этом не только сни-
жается психоэмоциональное напряжение ребенка, но и повышается порог
болевой чувствительности, тормозятся вегетативные проявления.
Для профилактики боли в стоматологии большое значение имеет при-
менение новых методов обезболивания, таких как рефлекторное обезболи-
вание.
Раздражение нейрорецепторов вызывает активацию эндогенной про-
тивоболевой системы, которая блокирует передачу болевой чувстви-
тельности. В стоматологии наиболее распространен метод электрического
воздействия, который, наряду с болеутоляющим, обладает иммуностиму-
лирующим и регенерирующим действием.
Чрезкожная электронейростимуляция позволяет предотвратить разви-
тие боли (во время пломбирования каналов, при травматичном удалении
зуба) и является весьма эффективным методом обезболивания в амбула-
торной стоматологии, особенно у больных с аллергией на местные анесте-
тики, при обострении психоэмоциональной реакции на инъекционную ане-
стезию, у пациентов со стоматоневрологической патологией и другими со-
стояниями.
ОСОБЕННОСТИ
ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ,
ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ, ВЗРОСЛЫХ
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ. ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ. ВЗРОСЛЫХ
163
ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных пре-
следует двоякую цель: улучшить стоматологический статус женщины и осу-
ществить антенатальную профилактику кариеса зубов детей.
Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний во вре-
мя беременности должны быть организованы с учетом степени тяжести сто-
матологических заболеваний и течения беременности.
Здоровье матери во время беременности влияет на развитие зубов ре-
бенка, особенно в период 6-7-й недели, когда начинается процесс закладки
зубов. Исследования зачатков зубов показали, что при патологическом те-
чении беременности минерализация эмали зубов плода замедляется, а не-
редко и приостанавливается на стадии начального обызвествления. В пост-
натальном периоде минерализация таких зубов хотя и улучшается, однако
не достигает нормального уровня обызвествления временных зубов.
Выделяют группу факторов, действие которых нарушает полноценное
формирование зубочелюстной системы. К ним относятся:
• наличие экстрагенитальной патологии у матери;
• осложнения беременности (токсикозы первой и второй половины);
• стрессовые ситуации во время беременности;
• заболевания новорожденных и детей грудного возраста;
• раннее искусственное вскармливание.
Уже в ранние сроки беременности происходит ухудшение состояния
твердых тканей зубов и пародонта на фоне неудовлетворительного гигие-
нического состояния полости рта и сдвигов в составе ротовой жидкости.
Это обуславливает необходимость проведения профилактических мероп-
риятий на протяжении всего срока беременности.
Женщинам рекомендуется выполнять комплекс общих профилакти-
ческих мероприятий, включающий в себя правильный режим труда и отды-
ха, полноценное питание, витаминотерапию.
Полноценный сон до 8-9 часов, длительное пребывание на свежем воз-
духе в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствует по-
ступлению в организм кислорода.
Питание должно быть разнообразным, с необходимым количеством
витаминов и микроэлементов. В первой половине беременности организм
женщины нуждается в непрерывном поступлении белка. Во второй полови-
164
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
не возрастает потребность в витаминах, микроэлементах и минеральных
солях. Овощи, фрукты должны быть постоянными ингредиентами пищево-
го рациона.
Основными источниками витаминов должны являться продукты пита-
ния, а также прием поливитаминных препаратов - «Декамевит», «Унде-
вит», «Гендевит» и др.
Поливитаминный препарат с минеральными добавками «Прегнавит»,
содержащий витамины А, Д,, В,, В,, В6 гидрохлорид, В|2 цианокомплекс,
пантотеновокислый кальций, фурамат железа, безводный фосфат кальция,
назначают в следующих дозировках: до 4-х месяцев беременности - по 1
капсуле, с 5 до 7 месяцев - по 2 капсулы, с 8 до 9 месяцев - по 3 капсулы в
день. Препарат особенно эффективен при железодефицитной анемии, к раз-
витию которой может привести снижение поступления в организм железа с
пищей, нарушение его всасывания, многоплодие, продолжительное вскар-
мливание ребенка грудью.
Для достижения максимального эффекта необходима диспансеризация
женщин в течение всего срока беременности и координация работы гине-
колога и стоматолога, к которому женщина должна быть направлена при
первом посещении женской консультации.
В стоматологическом кабинете необходимо организовать:
• обучение рациональной гигиене полости рта с контролируемой чисткой
зубов, помощь в подборе основных и дополнительных средств гигиены;
• санацию полости рта;
• профессиональную гигиену;
• проведение реминерализующей терапии с целью повышения резистен-
тности эмали зубов.
Особо значимой является организация просветительной работы по
профилактике стоматологических заболеваний и мотивации по уходу за
зубами детей сразу после их прорезывания. Кроме того, стоматологическое
просвещение должно включать пропаганду грудного вскармливания до
достижения ребенком 12-месячного возраста, рекомендации по ограниче-
нию в питании детей сахара (до 20 г в сутки) и правилам пользования со-
ской-пустышкой.
Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий,
несомненно, улучшает состояние стоматологического уровня здоровья как
матери, так и будущего ребенка.
В табл. 10 представлены основные профилактические мероприятия, не-
обходимые беременным.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИИ У БЕРЕМЕННЫХ, ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ, ВЗРОСЛЫХ
165
Таблица 10
Схема профилактики стоматологических заболеваний
у беременных женщин
ТАКТИКА
АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 1. При первом визите в женскую консультацию на- править женщину к стоматологу. 2. Объяснить необходимость обучения рациональ- ной гигиене полости рта, лечения зубов, прове- дения профессиональной гигиены.
СТОМАТОЛОГА 1. Осмотр полости рта, индивидуальные рекомен- дации по уходу за зубами. 2. Обучение рациональной гигиене полости рта. 3. Профессиональная гигиена с интервалом в 2-3 месяца. 4. Мотивация женщин к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания. 5. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г в сутки и использованию соски- пустышки.
ПЕДИАТРА 1. Пропаганда грудного вскармливания. 2. Рекомендации по режиму питания, ограничению потребления сахара до 20 г в сутки. 3. Мотивация родителей к регулярным посещени- ям стоматолога, начиная с 6-месячного возраста ребенка.
Программа профилактики среди детей раннего возраста
В табл. 11 представлены задачи стоматолога, педиатра и родителей для
предупреждения возникновения кариеса у детей раннего возраста, начиная
с момента прорезывания первых временных зубов.
Таблица 11
Схема профилактики стоматологических заболеваний
у детей раннего возраста
ТАКТИКА
ПЕДИАТРА 1. При первом визите - направление матери с ребенком к стоматологу. 2. Пропаганда грудного вскармливания. 3. Рекомендации по режиму питания ребенка.
СТОМАТОЛОГА 1. Мотивация родителей - с 6-месячного возраста регулярное посещение стоматолога (1 раз a полгода).
166
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
2. Мотивация родителей к уходу за зубами детей с момента их прорезывания. 3. Обучение родителей гигиеническому уходу за полостью рта детей, начиная с момента проре- зывания первых временных зубов. 4. Регулярный контроль за осуществлением гигиени- ческих мероприятий у детей.
МАТЕРИ 1. Проведение ежедневного гигиенического ухода за полостью рта и зубами ребенка: • в 5~6 месяцев - чистка очень мягкой зубной щеточкой без применения зубной пасты - 1 раз в день (вечером, перед сном); • в 8-10 месяцев - чистка мягкой детской зубной щеткой (длина рабочей части не более 15 мм) без применения зубной посты - 2 раза в день (утром и вечером); • с 2-2,5 лет - чистка мягкой детской зубной щеткой с применением гелеобразной зубной пасты 2 раза в день. 2. Соблюдение режима кормления ребенка. 3. Ограничение потребления сахара детьми. 4. Соблюдение рекомендаций по использованию соски. 5. Предупреждение возникновения у ребенка вред- ных привычек.
Рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта детей
с момента прорезывания временных зубов
Родители должны начинать гигиенический уход за полостью рта ребен-
ка с момента прорезывания первого временного зуба (в возрасте 5-6 меся-
цев).
Данную процедуру надо выполнять 1 раз в день (вечером перед сном).
Для снятия зубного налета с каждой поверхности зуба рекомендуется спе-
циальная очень мягкая зубная щеточка, которая надевается на палец. Кру-
говыми движениями от десны к режущему краю очищают зубы ребенка без
применения зубной пасты.
К моменту прорезывания у ребенка 8-10 зубов (как правило, к одному
году) родителям необходимо очищать зубы уже два раза в день (утром и
вечером) мягкой детской зубной щеткой (длина рабочей части не должна
превышать 15 мм), также без применения какой-либо зубной пасты. При
этом особое внимание надо уделять зубам, которые находятся в стадии про-
резывания и жевательные поверхности которых еще не достигли уровня
окклюзионной плоскости.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ. ДЕТЕЙ. ПОДРОСТКОВ. ВЗРОСЛЫХ
167
Чистку зубов рекомендуется проводить следующим образом:
1. Вестибулярные поверхности очищать при сомкнутых челюстях, зуб-
ную щетку при этом устанавливать горизонтально, перпендикулярно к по-
верхности зубов, осуществляя только вертикальные движения в направле-
нии от десны к режущему краю зубов:
на верхней челюсти сверху вниз, на нижней - снизу вверх.
2. Оральные поверхности очищать круговыми движениями, при этом в
области фронтальных зубов на верхней и нижней челюсти устанавливать
щетку вертикально.
3. Налет с жевательных поверхностей зубов следует удалять движения-
ми вперед-назад.
Данную технику рекомендуется использовать в период прорезывания
всех временных зубов (до 2-2,5 лет), когда чистка зубов должна стать для
ребенка обязательной частью утреннего и вечернего туалета.
В 2-2,5 года родители должны чистить зубы детям мягкой детской щет-
кой дважды в день (угром - до завтрака и вечером - перед сном) и исполь-
зовать детскую гелеобразную зубную пасту.
С этого возраста чистку зубов целесообразно осуществлять следующим
методом.
Каждую челюсть условно делят на 3 сегмента, два боковых и один фрон-
тальный. Чистку зубов надо начинать с участка в области правых верхних
жевательных зубов.
При очищении вестибулярных и оральных поверхностей моляров ра-
бочую часть зубной щетки располагают под углом 45° к поверхности зуба и
производят очищающие движения от десны к режущему краю, одновременно
удаляя налет с зубов и десен.
Жевательные поверхности очищают горизонтальными (возвратно-по-
ступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали в фис-
суры и межзубные промежутки.
Далее переходят к фронтальному сегменту, где при очищении вестибу-
лярных поверхностей зубов техника чистки повторяется. При чисгке ораль-
ных поверхностей ручку зубной щетки располагают перпендикулярно к
окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна располагаются под ост-
рым углом к зубам и захватывают не только зубы, но и десну.
После очищения фронтальных зубов переходят к участку в области вер-
хних левых жевательных зубов, где техника чистки должна быть такой же,
как при чистке правого верхнего сегмента.
В этом же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти ребенка.
Очищающие движения в области каждой поверхности зуба родители
должны повторять не менее 10 раз.
Контролем правильной чистки во всех возрастных периодах должно
служить отсутствие видимого налета на зубах ребенка.
168
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
На рис. 37 представлены возрастные периоды прорезывания времен-
ных и постоянных зубов у детей.
Временные зубы
6-8 месяц
Постоянные зубы
8-12 месяц
12-16 месяц
16-20 месяц
20-30 месяц
Рис. 37. Сроки прорезывания зубов
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИИ У БЕРЕМЕННЫХ, ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ. ВЗРОСЛЫХ
169
Профилактика кариеса в период прорезывания
постоянных зубов у детей
Многочисленные исследования показали высокую интенсивность ка-
риеса среди детей. Наиболее часто поражаемой является жевательная по-
верхность первых постоянных моляров. Интересным фактом является то,
что начальные формы кариеса возникают именно в период прорезывания
зубов (рис. 38).
Для профилактики кариеса в период прорезывания зубов у детей была раз-
работана программа, которая основывалась на результатах исследований Ко-
ролевского университета Копенгагена и кафедры профилактики МГМСУ.
Программа была внедрена в Солнцевском районе г. Москвы и проде-
монстрировала исключительные результаты по снижению кариеса посто-
янных зубов.
Программа включала в себя обучение родителей и пациентов основам
поддержания стоматологического здоровья и совмещала рациональную
гигиену полости рта (контролируемая и профессиональная чистка зубов) и
местное применение препаратов фтора.
Чистка зубов
Программа гигиены полости рта основывается на привитии навыков
самостоятельной чистки зубов в домашних условиях. При каждом посеще-
нии пациентом стоматологического кабинета проводится чистка зубов,
которая контролируется врачом и включает в себя:
1) предварительное окрашивание микробного налета на поверхностях
зубов раствором фуксина с целью выявления и наглядной демонст-
рации его ребенку;
2) обучение ребенка (и родителей) правильной технике чистки зубов;
3) обучение ребенка (и родителей) технике чистки частично прорезав-
шегося первого (или второго) постоянного моляра.
Рис. 38
170
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Этот метод заключается в следующем (рис. 39):
щека отводится указательным пальцем левой руки, а рабочая часть зубной
щетки располагается на жевательной поверхности первого (или второго)
постоянного моляра перпендикулярно зубному ряду; возвратно-поступатель-
ными движениями последовательно очищаются все четыре зуба.
Профессиональная чистка зубов
Перед проведением профессиональной чистки зубы пациента окраши-
ваются фуксином для демонстрации зубного налета и затем очищаются вра-
щающимися щеточками и резиновыми колпачками.
Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия прово-
дятся после изолирования и высушивания поверхностей зубов.
Местное применение фторидсодержащих средств
После чистки, изоляции и высушивания осматриваются поверхности
зубов. При наличии белого пятна или микрополости в эмали применяются
аппликации 2% раствора фторида натрия.
Аппликация проводится в течение 3 минут.
Герметизация фиссур
При активном прогрессировании кариеса и неудовлетворительной ги-
гиене полости рта лечение фторидсодержащими растворами дополняется
герметизацией фиссур.
Рис. 39
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИИ У БЕРЕМЕННЫХ, ДЕТЕЙ. ПОДРОСТКОВ, ВЗРОСЛЫХ
171
Показаниями для применения герметиков являются:
1) начальный кариес без признаков стабилизации;
2) прогрессирование кариеса в виде увеличения размеров очага пораже-
ния, появление признаков эрозии поверхности или микрополости эмали
(не проникающей в дентин) в сочетании с неудовлетворительной гиги-
еной полости рта, высокой активностью кариозного процесса, множе-
ственным кариесом и положением зуба вне окклюзии.
Герметизация фиссур проводится по традиционной методике.
Мотивация и обучение родителей и детей
Для родителей и детей проводятся занятия, включающие:
1) информацию о конечных целях программы и пользе ее проведения
для здоровья детей;
2) сведения о механизме возникновения кариеса;
3) данные о роли зубного налета и факторах, ускоряющих и замедляю-
щих процесс развития кариеса;
4) сведения о влиянии некоторых продуктов питания, в частности сла-
достей, на развитие кариозного процесса и советы по рационально-
му питанию;
5) советы по применению зубных щеток и паст;
6) обучение правилам чистки зубов.
Важным звеном для передачи информации и мотивации родителей и
детей являются воспитатели детских садов и учителя школ.
Интервалы посещения детьми стоматолога
Оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий оп-
ределяется индивидуально, в соответствии со стоматологическим статусом
и интервалами посещения детьми стоматолога.
Принцип выбора интервала для повторного посещения стоматолога
(табл. 12) определяется с учетом:
наличия очагов активного кариеса;
стадии прорезывания первого (второго) постоянного моляра;
состояния жевательной поверхности первого (второго) постоянного мо-
ляра;
степени заинтересованности родителей и ребенка в программе.
Интервал повторного посещения определяется суммированием баллов
по вышеописанным критериям:
8 баллов - 1 месяц;
7 баллов - 2 месяца;
6 баллов — 3 месяца;
5 баллов - 4 месяца;
4 балла - 6-12 месяцев.
При каждом посещении стоматолог проводит все вышеописанные ле-
чебно-профилактические меры с учетом индивидуальных потребностей ре-
бенка. по завершении которых определяется новый интервал до последую-
щего посещения.
172
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 12
Критерии определения интервала посещения ребенком стоматолога
Критерии Оценка в баллах
1 2
1 Участие родителей Хорошее Недостаточное
2 Жевательная поверх- ность первого (второго) постоянного моляра Без кариеса или со стабилизированным кариесом С прогрессирующим кариесом
3 Наличие кариеса на других зубах (без учета моляров) Нет Да
4 Стадия прорезы- вания моляра Полное прорезывание, контакт с антагонистом Частичное прорезыва- ние, нет контакта с антагонистом
Профилактика стоматологических заболеваний с учетом
возрастных и психологических особенностей детского возраста
В современных условиях приоритетным направлением в стоматологии
является разработка и внедрение программ профилактики стоматологичес-
ких заболеваний на уровне отдельной личности, групп населения и целых
популяций.
Образовательная программа должна учитывать психолого-педагогичес-
кие закономерности, особенности психики, тип психологического воспри-
ятия информации ребенком и включать стоматологическое просвещение,
гигиеническое обучение, беседы с родителями и педагогами.
Дошкольный возраст является важным этапом психического развития де-
тей, и в программе должны превалировать преимущественно игровые формы
обучения, с активным участием в этом процессе родителей и воспитателей.
В младшем школьном возрасте хорошие результаты в обучении детей
дают групповые формы организации занятий, напоминающие сюжетно-
ролевые игры, к которым дети привыкли еще в дошкольном возрасте. Учи-
тывая это, занятия проводятся в виде уроков гигиены с элементами игры.
В этом возрасте особенно важна роль учителя, который становится центром
жизни ребенка, определяющим его отношение к родителям и другим детям.
При разработке программ профилактики необходимо обязательно учи-
тывать физиологические особенности детей, в частности, повышенный риск
возникновения кариеса в период прорезывания постоянных зубов.
В подростковом возрасте рекомендуются групповые формы органи-
зации занятий, с учетом особенностей межличностных отношений, осно-
ванных на взаимопомощи. Образовательная программа для подростково-
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, ДЕТЕЙ. ПОДРОСТКОВ. ВЗРОСЛЫХ
173
го возраста может быть представлена циклом лекций и практических за-
нятий по обучению гигиеническим навыкам.
M in старшего школьного возраста характерен более высокий уровень
самосознания. Эталоны межличностного восприятия окружающих людей
становятся более обобщенными и соотносятся не с мнениями отдельных
людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценнос-
тями, общепринятыми нормами.
Целью занятий со старшеклассниками является мотивация их к уходу за
полостью рта с активным изучением научно-популярной литературы по это-
му вопросу. В образовательной программе для старшеклассников стомато-
логическое просвещение проводится в виде лекций, обучение практическим
навыкам чистки зубов среди юношей и девушек осуществляли раздельно.
Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возра-
сте демонстрируют, что самый низкий показатель интенсивности кариеса
определяется в группах, где программа профилактики начиналась в дош-
кольном возрасте и продолжалась в школе.
Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стоматоло-
гическим просвещением и гигиеническим обучением детей должны исполь-
зоваться различные средства профилактики (рис. 40).
Кариеспрофилактическая эффективность программ всегда выше, если
применяются методы местной профилактики - чистка зубов фторидсодер-
жащими пастами и покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур по-
стоянных моляров, профессиональная гигиена полости рта.
Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануаль-
ных навыков по уходу за полостью рта, гигиеной полосги рта, интенсивно-
стью кариеса зубов и заболеваний пародонта.
15-17 лет
12-15 лет
сиональная гигиена
жащие пасты,
профессиональная
гигиена
7-12 лет
родители,
стоматолог.
учитель
F-лак, F-содержащие
3-7 лет
родители,
стоматолог,
воспитатель ДДУ
F-лак.
Рис. 40 Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний
у детей и подростков
F-содержащие
детские пасты
стоматолог
F-лак, F-codep-
пасты, герметизация
фиссур, профес-
сиональная гигиена
стоматолог,
учитель
F-лак, F-содержащие
пасты, профес-
174
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Важным является разработка образовательных программ с учетом
типов психологического восприятия информации, ведущего типа деятель-
ности в каждом возрастном периоде и других психологических аспектов,
которые способствуют формированию у детей и подростков знаний и ма-
нуальных навыков по уходу за полостью рта.
Для того чтобы добиться хороших результатов при обучении мануаль-
ным навыкам ухода за полостью рта, необходим индивидуальный подход,
учитывающий тип познавательной деятельности каждого ребенка (табл. 13).
Таблица 13
Методика обучения детей и подростков мануальным навыкам по уходу
за полостью рта с учетом типа психологического восприятия
Тип восприятия Характерные особенности Методы обучения Формы обучения
Визуально-ориенти- рованные дети - об- ладают развитой зри- тельно-тактильной ко- ординацией. Легко справляются с за- дачами, требующими наличия развитых тон- ких моторных функций. Мануальным навыкам обучаются быстро и хорошо. Демонстрация на моделях или иллю- страциях. Индивидуаль- ное обучение.
Аудиально-ориенти- рованные дети - обладают посред- ственным зрительно- моторным восприя- тием. Удовлетворительное раз- витие микромоторики. Мануальные навыки приобретают медленно, нуждаются в подробных словесных инструкциях и устном поощрении. Подробное объяс- нение методики чистки зубов, демон- страция на модели и наглядных посо- биях. Обучение в группе.
Кинестетически-ори- ентированные дети - окружающий мир познают тактильным способом, трудно концентрируют свое внимание на одном предмете Хорошо ориентированы э пространстве, эмоцио- нально неустойчивы, не могут долго находиться в покое и концентриро- вать внимание на од- ном предмете, плохо раз- виты микромоторные движения, нуждаются в постоянном поощрении своей деятельности. Для обучения необ- ходима помощь пе- дагогов, родителей, отработка техники чистки не только на моделях, но и непос- редственно в поло- сти рта обучаемого. Обучение в группе.
На уровень знаний и навыков оказывают влияние возраст, тип психо-
логического восприятия информации, выбор методов и средств обучения.
Применение психолого-педагогических принципов в работе с детьми и
подростками способствует проведению стоматологического просвещения в
условиях психологического комфорта, делает процесс обучения гигиеничес-
ким навыкам интересным и эффективным, а также формирует активное от-
ношение пациента к сохранению собственного здоровья в союзе с врачом.
В таблице 14 представлены основные профилактические мероприятия и их
периодичность, рекомендуемые для различных возрастных групп населения.
Профилактические мероприятия в различных возрастных группах
Таблица 14
1 ОТ РОЖДЕНИЯ ДО 4 ЛЕТ 5-10 ЛЕТ 11-15 ЛЕТ
1. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ
учителя
родители лекции групповые занятия лекции групповые занятия
дети игры игры лекции групповые занятия индивид, занятия
2. ОБУЧЕНИЕ МЕТОДАМ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
учителя на моделях на моделях
родители групповое обучение индивид. обучение групповое обучение индивид. обучение
дети на моделях групповое обучение индивид. обучение
3. ОБУЧЕНИЕ ПРАВИЛАМ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
учителя родители лекции лекции
группов. обучение индивид. обучение группов. обучение ИНДИВИД. обучение
дети лекции
4. МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФТОРИДОВ
зубные пасты гигиенические зубные пасты до 3-х лет фторидсодержощие зубные пасты фторидсодержащие зубные пасты
аппликации (полоскания) F-лак, F-гель, р-ры NaF F-лак, F-гель, р-ры NaF
5. СИСТЕМНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФТОРИДОВ
таблетки NoF с 2-х лет ежедневно до 14-15 лет - ежедневно, не менее 200-250 дней в году
капли NoF с 2-х лет ежедневно
молоко, соль ежедневно (при условии, что в регионе проводится данный метод профилактики)
6. ГЕРМЕТИКИ ' 1
силанты по показаниям, сразу после прорезывания по показаниям сразу после прорезывания
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ. ВЗРОСЛЫХ
Продолжение таблицы 14
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ,
ВНЕДРЕНИЯ И ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ
ПРОФИЛАКТИКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ
ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
179
Внедрение профилактических и лечебных программ по стоматологии
должно быть комплексным. Они могут отличаться в деталях и иметь свои
особенности, но общая схема аналогична.
Планирование программ профилактики стоматологических заболева-
ний среди населения складывается из следующих этапов:
• определение основных проблем;
• формулирование целей и задач;
• выбор методов и средств профилактики;
• обучение персонала;
• внедрение программы;
• оценка эффективности программы.
При составлении программы профилактики необходим анализ ситуа-
ции в регионе, за которым следуют поэтапное внедрение, предварительная
оценка эффективности и, при необходимости, коррекция программы с пос-
ледующим се широким внедрением и т. д (рис. 41).
Программы профилактики могут быть внедрены на государственном,
региональном и местном уровнях. Выбор программы зависит от потребно-
стей региона, поставленных целей и имеющихся ресурсов.
Перед окончательным выбором программы профилактики необходимо
определить стоматологическую заболеваемость населения данного региона.
При планировании необходимо учитывать:
• динамику демографических процессов в регионе;
• состояние окружающей среды;
• наличие персонала и материальных ресурсов;
• стоматологический статус населения различного возраста.
180
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Демографические данные представляют информацию о количестве и
ожидаемом приросте городского и сельского населения, распределении его
по возрастным группам.
Центральное место в определении стоматологических проблем в регио-
не занимает изучение стоматологической заболеваемости среди населения.
Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения прово-
дят в разных возрастных группах и на основании полученных данных плани-
руют программы профилактики и формулируют конкретные цели и задачи.
Эпидемиологическое обследование включает три последовательных этапа:
• подготовительный период;
• собственно обследование;
• анализ результатов.
Подготовительный этап включает в себя
• подготовку персонала;
• выбор групп населения;
• выбор районов проведения обследования.
Для того чтобы все специалисты, освоившие методы обследования, мак-
симально одинаково оценивали стоматологический статус пациентов, не-
обходимо проводить специальные калибровочные исследования.
Эпидемиологическое обследование с использованием стандартного набо-
ра инструментов проводят в нескольких районах города или региона, ко-
торые отличаются климато-географическими особенностями, состоянием
экологии, наличием или отсутствием промышленных предприятий, содер-
жанием фторида в питьевой воде и т. д.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ осматривают ключевые возрас-
тные группы ( 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, 35-44 года, 65 лет и старше).
В каждом районе с одинаковыми климато-географическими условия-
ми, наличием или отсутствием загрязнений внешней среды и для получения
достоверных данных необходимо осмотреть по 50 человек сельского и го-
родского населения одной возрастной группы.
Таким образом, в одном районе осматривают 500 человек, а в регионе,
состоящем из 5-10 районов, отличающихся друг от друга по условиям про-
живания, питания, факторам риска возникновения тех или иных стомато-
логических заболеваний, соответственно 2500-5000 человек.
Показатели стоматологического статуса каждого человека вносят в
специальную карту. После осуществления обследования все результаты сво-
дят в таблицы, и полученные данные позволяют судить о наличии сто-
матологических заболеваний и потребности в терапевтическом, хирурги-
ческом, ортопедическом и ортодонтическом лечении и профилактике насе-
ления конкретного региона.
Эпидемиологическое обследование рекомендуется проводить 1 раз в 5 лет.
Все материалы, полученные в разных странах, представляются в банк дан-
ных ВОЗ. Сейчас во всем мире, в том числе и нашей стране, идет процесс на-
ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ
ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
181
копления информации о состоянии здоровья населения (в том числе, и
стоматологического) и мониторинг (контроль) за тенденциями его динамики.
Программы должны быть реальными и учитывать степень обеспечен-
ности стоматологической службы материальными ресурсами и сочетаться
с целями и задачами других отраслей медицины.
После эпидемиологического обследования становится возможным оп-
ределение измеримых целей и задач программы профилактики стоматоло-
гических заболеваний.
При формулировании целей необходимо ответить на следующие воп-
росы:
- Возникновение каких стоматологических заболеваний можно реаль-
но предотвратить?
- В каких группах населения эффективнее внедрять программы профи-
лактики?
- Как быстрее достичь поставленных целей?
- Какие ресурсы (персонал, оборудование, финансы) необходимы для
выполнения программы?
Цели программы профилактики должны быть измеримыми, чтобы можно
было оценить ее эффективность, включая и экономию материальных затрат.
На общегосударственном уровне должны быть определены национальные
приоритеты для стоматологии, на основании которых, принимая во внима-
ние материальные ресурсы и персонал, могут быть составлены региональные
программы.
Целями являются:
• уменьшение интенсивности и распространенности кариеса зубов: сни-
жение индексов КПУ (з) и КПУ (п), увеличение количества лиц, не имею-
щих кариеса;
• снижение процента лиц, у которых выявлены признаки поражения
тканей пародонта; уменьшение количества секстантов с кровоточивостью,
зубным камнем и пародонтальными карманами в ключевой возрастной
группе в соответствии с индексом CPI.
С этими целями тесно связаны и задачи по улучшению гигиены полости рта:
• снижение величины индексов, характеризующих зубной налет;
• увеличение количества лиц, правильно ухаживающих за полостью рта.
Целью профилактики заболеваний слизистой оболочки и злокачест-
венных заболеваний полости рта является
• снижение количества лице указанными патологическими состояниями;
• уменьшение распространенности вредных привычек или состояний,
предрасполагающих к данным заболеваниям.
Выбор специфических методов профилактики стоматологических забо-
леваний зависит от поставленных целей и задач. В этом процессе должны
участвовать не только стоматологи, но и представители всех медицинских
служб и администрации региона.
182
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
На выбор методов профилактики могут влиять следующие факторы:
• распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний;
• состояние медицинской и стоматологической служб;
• обеспечение персоналом, который будет участвовать в выполнении
программ профилактики;
• финансирование;
• состояние общего здоровья населения;
• привычки питания - частое, многократное употребление углеводов;
• химический состав питьевой воды.
При выборе методов и средств профилактики необходимо учитывать
их эффективность и стоимость.
Подготовка персонала для выполнения программ
Программы профилактики могут осуществляться специалистами сто-
матологической службы (стоматологами, гигиенистами и вспомогательным
персоналом).
К выполнению программ необходимо привлекать и нестоматологичес-
кий персонал: школьных педагогов, медсестер, воспитателей детских садов,
родителей.
Внедрение программ профилактики складывается из следующих этапов:
• предварительного планирования программы;
• организационных мероприятий по внедрению;
• выбора групп населения, среди которых будет внедряться программа;
• оценки потребности в персонале и ресурсах.
Организаторы стоматологической службы должны вначале составить
общую схему всей программы профилактики, а затем детализировать ее.
Этот общий план основывается на результатах ситуационного анализа
стоматологических проблем и имеющихся ресурсов. Подсчитав реальные
возможности, можно составить детальный план.
Планирование программ должно осуществляться в соответствии с на-
циональной политикой государства в области здравоохранения и образо-
вания.
За планирование и внедрение программ профилактики ответственны
департаменты здравоохранения региональных администраций и главные
стоматологи регионов.
В задачи стоматологической службы должны входить: организация
внедрения программы профилактики, обеспечение финансирования, обу-
чение персонала, проверка внедрения, мониторинг (наблюдение) и оценка
эффективности программы.
При выборе групп особое внимание должно быть уделено населению с
высоким риском возникновения и развития заболеваний: детям, беремен-
ным, рабочим промышленных предприятий и др.
I
ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ. ВНЕДРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ
ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
183
Если невозможно внедрить программу среди всего детского населения,
то необходимо сконцентрировать внимание на детях 6-7 лет, как наиболее
подверженных кариесу, сразу же после прорезывания у них первых посто-
янных моляров.
Среди взрослого населения программы профилактики могут осуществ-
ляться стоматологическими службами на базе лечебных учреждений по ме-
сту работы, во время пребывания в санаториях и стационарах.
В регионах с большой территорией, где существуют значительные раз-
личия в интенсивности и распространенности стоматологических заболе-
ваний, к группам риска относится то население, где наблюдается самый вы-
сокий уровень заболеваемости.
Оценка потребности в персонале и ресурсах. Количество и тип необхо-
димого персонала зависит от планируемой программы профилактики. Су-
ществует примерный расчет затрат времени для каждого специалиста, уча-
ствующего в программе.
Например, для обучения правилам чистки зубов необходимо 6 минут
для группы из 30 человек, или 30 минут в неделю. Для проведения полоска-
ний требуется 5 минут в неделю для группы из 30 детей.
Среди всех методов профилактики самыми дорогими являются те, ко-
торые выполняются стоматологами.
Для расчета стоимости необходимы данные о количестве лиц, среди
которых будет внедряться программа, о методах профилактики, цене пре-
паратов для профилактики, заработной плате персонала, стоимости обо-
рудования, транспортных и командировочных расходах.
Оценка эффективности программы должна быть предусмотрена на эта-
пе ее планирования и выполнения.
Оценка эффективности программы должна проводиться не реже, чем
через 5 лет и с учетом следующих принципов:
1) обследованию в начале и в конце программы подлежат одни и те же
возрастные группы населения (например, 12-летние дети);
2) при сравнении результатов должны использоваться адекватные кон-
трольные группы;
3) обследование должно проводиться откалиброванной командой спе-
циалистов;
4) должны быть использованы одни и те же индексы для эпиде-
миологического обследования и оценки эффективности.
При профилактике отдельных заболеваний возможно проведение со-
поставления результатов обследования среди детей, как принимавших уча-
стие в программе, так и не получавших профилактических мероприятий,
или с результатами обследования детей той же возрастной группы, полу-
ченными до начала внедрения.
Эффективность стоматологического просвещения складывается из ко-
личественных, качественных показателей и степени вовлечения людей во
внедрение профилактической стратегии.
184
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Различные разделы повышения информированности населения о
здоровье и способах его улучшения можно оценить с помощью анкети-
рования.
Важным показателем, который характеризует степень изменения пита-
ния в популяции после внедрения программы профилактики, является умень-
шение количества сахара, потребляемого в год на душу населения.
Оценка эффективности обучения гигиене определяется достаточно быст-
ро и просто. Индикаторами являются индексы зубного налета, которые из-
меряются до и после проведения программы обучения гигиене полости рта.
Первая оценка программы гигиенического обучения может быть про-
ведена через 4-6 недель путем сравнения величин индексов зубного налета
с исходными значениями. В дальнейшем оценку проводят с теми же интер-
валами, что и для программ профилактики кариеса.
Контролируемую чистку зубов с определением гигиенических индексов
можно проводить с разной периодичностью.
Для оценки эффективности гигиенического воспитания населения мож-
но использовать и другие сведения:
1) количество лекций, буклетов и других информационных материалов,
которые предоставлены населению;
2) количество лиц, вовлеченных в программу обучения гигиене полости
рта на разных уровнях;
3) количество зубных щеток, зубных паст и других средств гигиены, про-
данных в среднем одному человеку в данном per ионе (по сведениям торгов-
ли);
4) тенденции динамики стоматологического здоровья в связи с улучше-
нием гигиены.
Эффективность программ профилактики кариеса зубов в популяции оце-
нивается через 5, 10, 15, 20 лет. При этом сравнивают величину индекса КПУ
в каждой ключевой возрастной группе с данными исходного осмотра, прове-
денного в тех же возрастных группах.
Если программу внедряют среди ограниченного контингента населения,
то оценку проводят чаще, сравнивая динамику показателей интенсивности
кариеса зубов (индексов КПУ и кп) в профилактических и контрольных
группах.
Еще одним показателем, свидетельствующим об эффективности профи-
лактики, является увеличение числа лиц, у которых кариес отсутствует.
Профилактика болезней пародонта эффективна, если в процессе ее вне-
дрения снижается количество пораженных секстантов.
Различают предварительную, промежуточную и окончательную оценку
эффективности программ профилактики.
Предварительная и промежуточная оценка позволяет при необходи-
мости модифицировать программу для достижения максимального профи-
лактического эффекта.
Окончательная оценка возможна только после 5, 10 или более лет и дол-
жна включать оценку медицинской и экономической эффективности про-
граммы.
ЛИТЕРАТУРА
ЛИТЕРАТУРА
187
1. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных
климато-географических зонах России. // Дисс. ... канд. мед. наук. - М., ММСИ,
1999.
2. Боровский Е.В., Леус П.А. Кариес зубов. И М., «Медицина», 1979, 256 с.
3. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки
полости рта и губ. // М., «Медицина», 1984.
4. Васина С.А. Клинико-лабораторное обоснование применения некоторых
средств и методов профилактики кариеса зубов и гингивитов у школьников. //
Дисс. ... канд. мед. наук, - М., 1984.
5. Волков Е.А. Обоснование методов лечения ранних форм кариеса зубов. //
Дисс. ... канд. мед. наук. М., ММСИ, 1983.
6. Двинянинова Е.Е. Программа профилактики основных стоматологичес-
ких заболеваний для детей Удмуртии. // Дисс. ... канд. мед. наук. - М., МГМСУ,
2000.
7. Дорошина В.Ю. Профилактика стоматологических заболеваний у бере-
менных как основа стоматологического здоровья детей раннего возраста. // Дисс.
... канд. мед. наук. - М., ММСИ. 1997.
8. Зимина В.И. Эффективность профилактики кариеса зубов у детей при ис-
пользовании фторированного молока. // Дисс. ... канд. мед. наук. - М., ММСИ,
1997.
9. Козичева Т.А. Клиническое обоснование применения средств профилак-
тики основных стоматологических заболеваний в различных возрастных груп-
пах населения. //Дисс. ... канд. мед. наук. - М., ММСИ, 1999.
10. Косюга С.Ю. Эффективность программ профилактики основных стома-
тологических заболеваний у детей организованных коллективов Нижегородской
области. И Дисс. ... канд. мед. наук. - М., МГМСУ, 2001.
И. Крихели Н И. Обоснование проведения профилактических мероприятий
при отбеливании зубов. И Дисс. ... канд. мед. наук. - М., МГМСУ, 2001.
12. Кузьмина И.Н. Профилактика ранних форм кариеса в период прорезы-
вания постоянных зубов у детей. // Дисс.... канд. мед. наук. - М., ММСИ, 1996.
13. Кузьмина Э.М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемос-
ти как основа планирования программ профилактики. И Дисс.... докт. мед. наук.
- М., ММСИ, 1995.
14. Кузьмина Э.М. с соавт. Критерии оценки состояния полости рта и эффек-
тивности различных средств профилактики стоматологических заболеваний. //
Метод, реком. - М., ММСИ, 1996. - 36 с.
15. Кузьмина Э.М. с соавт. Профилактика стоматологических заболеваний у
беременных женщин и детей раннего возраста. - М., ММСИ. 1999. - 36 с.
16. Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А. Фториды в клинической стоматологии. /
/М.. МГМСУ, 2001.-32 с.
17. Лаптева Л.И. Комплексная медико-педагогическая программа профи-
лактики основных стоматологических заболеваний с учетом возрастных психо-
физиологических особенностей детей и подростков. // Дисс. ... канд. мед. наук. -
М.. МГМСУ, 2001.
18. Леонтьев В.К. Кариес и процессы минерализации. // Дисс. ... докт. мед.
наук. - М., 1978.
19. Леус П.А. Коммунальная стоматология. Брест, 2000. - 284 с.
20. Международная классификация стоматологических болезней на основе
МКБ-10. 3-е изд-е. // ВОЗ, Женева, 1997. - 248 с.
21. Набатова Т.А. Роль стоматологического просвещения родителей в под-
188
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
держании здоровья полости рта детей. // Дисс. ...канд. мед. наук. - М.. МГМСУ,
2000.
22. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии.// М., Медици-
на, 1982.-240 с.
23. Персии Л.С. Клинико-рентгенологическая и функциональная характери-
стика зубочелюстной системы у детей с дистальной окклюзией зубных рядов. //
Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. М, ММСИ, 1989.
24. Простакова Т.Б. Эффективность профессиональной гигиены полости рта
в профилактике заболеваний пародонта у детей с дизокклюзиями. // Дисс.... канд.
мед. наук. М.. ММСИ. 1994.
25. Профилактика стоматологических заболеваний. Под ред. Э.М.Кузьми-
ной. // Учебное пособие. - М.. ММСИ, 1997. 136 с.
26. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в сто-
матологии. // М., 2000. - 144 с.
27. Равинская А.А. Программа профилактики основных стоматологических
заболеваний у рабочих химического производства. // Дисс. ... канд. мед. наук. -
М., ММСИ, 1998.
28. Смирнова Т.А. Влияние некоторых реминерализирующих препаратов на
минеральный состав эмали зубов человека. // Дисс. ... канд. мед. наук. М.,
ММСИ, 1984.
29. Стоматологическая заболеваемость населения России. Под ред.Э.М.Кузь-
миной. // М.. МГМСУ, 1999. - 228 с.
30. Стоматологические обследования. Основные методы. 4-е изд. // ВОЗ,
Женева, 1997. - 76 с.
31. Хорошилкина Ф.Я.. Малыгин Ю.М. ссоавт. Профилактика зубочелюст-
ных аномалий. // Ереван, «Луйс», 1986.
32. Axelsson Р. Diagnosis and risk prediction of dental caries. // Quintessence
Publishing Co, Inc., - 2000. - 307 p.
33. Burt B.A., Eklund S.A. Dentistry, dental practice, and the community. 4lh ed.
// W.B. Saunders Company. 1992. - 339 p.
34. Contemporary periodontics. Ed. by R,J.Genco. H.M.Goldman, D.W.Conen.
II The C.V. Mosby Company, St. Louis - Baltimore Philadelphia Toronto, 1990.
729 p.
35. The dentition and dental care. Ed. by R.J.Elderton. // Heinemann Medical
Books. Oxford, 1990. - 515 p.
36. Harris N.O., Garcia-Godoy F. Primary preventive dentistry. 5'h ed. //
Appleton&Lange. Stamford. Connecticut. 1999. 658 p.
37. Honkala E. Dental health habits of Finnish adolescents. // PhD Thesis.
Kuopio, 1984. - 50 p.
38. Murray J.J. Appropriate use of fluorides for human health. //WHO, Geneva,
1986.- 132 p.
39. Pediatric dentistry. Ed. by Wclbury R.R. // Oxford-New York-Tokyo, Oxford
University Press, 1997. - 402 p.
40. Positive dental prevention. Ed. by R J.Elderton. // William Heinemann Medical
Books, London. 1987. - 146 p.
41. Prevention of oral diseases. // WHO, Geneva. 1987. - 83 p.
42. Riete P. Kariesprophylaxe und konservierend therapie. // Georg Thieme Verlag,
Stuttdart - New York, 1994.
43. Schou L., Blinkhom A.S. Oral health promotion. //Oxford-New York-Toronto,
Oxford University Press, 1993. - 277 p.
44. Smith G.E. Fluoride and fluoridation. // Soc. Sci. Med. 1988. V.26. N 4. -
P. 451 - 462.
45. Textbook of clinical cariology. Ed. by A.Thylstrup, O.Fejerskov. 2nd ed.//
Munksgaard. Copenhagen, 1994. - 420 p.
46. Toth K. Caries prevention by domestic salt fluoridation. // Akademia Kiado,
Budapest. 1984. - 250 p.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
191
Тема: «Распространенность и интенсивность кариеса зубов».
1. Распространенность кариеса зубов выражается в:
1) абсолютных единицах;
2) процентах;
3) относительных единицах.
2. Интенсивность кариеса зубов пациента выражается:
1) суммой кариозных, пломбированных и удаленных зубов у индивиду-
ума;
2) отношением суммы кариозных, пломбированных и удаленных зубов
к возрасту пациента;
3) средним показателем суммы кариозных, пломбированных и удален-
ных зубов в группе индивидуумов.
3. Поражаемость кариесом твердых тканей зубов оценивается с помощью
индексов:
1)КПУ (з);
2) ИГР-У;
3) РНР;
4) КПУ (п).
4. КПУ (з) - это индекс:
1) интенсивности кариеса временных зубов;
2) интенсивности кариеса постоянных зубов;
3) интенсивности кариеса поверхностей;
4) гигиенический.
5. Интенсивность кариеса зубов у детей до 3-х лет оценивается с помощью
индекса:
1) кпу (з);
2) КПУ (з) и кп (з);
3) КПУ (з);
4) ИГР-У.
6. Интенсивность кариеса в период смены зубов оценивается с помощью
индекса:
1) кпу (з);
2) КПУ (з) и кп (з);
3) КПУ (з);
4) ИГР-У.
Правильные ответы: 1 2; 2 1; 3-1,4; 4 — 2; 5-1; 6-2.
192
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Тема: «Поверхностные образования на зубах»
1. Кутикула представляет собой:
1) производное гликопротеидов слюны;
2) редуцированные клетки эпителия эмалевого органа;
3) скопление микроорганизмов и углеводов;
4) совокупность микроорганизмов, содержащих хлорофилл;
5) скопление микроорганизмов с органическими и минеральными ком-
понентами.
2. Пелликула зуба образована:
1) коллагеном;
2) кератином;
3) гликопротеидами слюны;
4) редуцированными клетками эпителия эмалевого органа.
3. С помощью йодсодержащих растворов можно выявить наличие на зу-
бах:
1) пелликулы;
2) зубного налета;
3) зубного камня;
4) пищевых остатков.
4. К минерализованным зубным отложениям относятся:
1) наддесневой зубной камень;
2) пищевые остатки;
3) мягкий зубной налет;
4) поддесневой зубной камень;
5) налет курильщика.
5. Зрелый зубной налет преимущественно содержит микроорганизмы:
1) аэробные;
2) анаэробные;
3) аэробные и анаэробные.
6. Зубной налет быстрее накапливается на щечных поверхностях жеватель-
ных зубов:
1)верхних;
2) нижних.
7. Источником минералов для поддесневого зубного камня является:
1) слюна;
2) десневая жидкость.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
193
8. Установите соответствие:
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА ЗУБАХ СВОЙСТВА
1) пелликула; а) избирательно прикрепляет бактерии;
2) зубной налет; 3) зубной камень. б) удаляется с помощью зубной щетки; в) продуцирует внеклеточные полисахариды (леван, декстран); г) содержит большое количество минеральных компонентов; д) бесструктурное образование.
Правильные ответы: 1 2; 2 3; 3 - 2; 4- 1,4; 5 - 2; 6- 1; 7 - 2; 8 - 1 а. д.
2 б. в; 3 г
Тема: «Оценка гигиенического состояния полости рта»
1. При определении индекса гигиены РНР оценивают зубной налет по:
1) кариесогенности;
2) интенсивности;
3) локализации;
4) толщине.
2. Наиболее информативным для определения гигиенического состояния
полости рта у взрослых является индекс:
1) Федорова-Володкиной;
2) Грин-Вермиллиона;
3) РНР;
4) КПУ (п).
3. У детей 3-х лет гигиеническое состояние полости рта оценивают с по-
мощью индекса:
1) Грин-Вермиллиона;
2) Федорова-Володкиной;
3) РНР;
4) кпу (п).
4. Индекс Грин-Вермиллиона используется для определения:
1) интенсивности кариеса;
2) зубного налета;
3) кровоточивости десен;
4) зубного камня.
194
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
5. При определении гигиенического состояния полости рта с помощью ин-
декса Федорова-Володкиной окрашиваются:
1) вестибулярные поверхности 6 верхних фронтальных зубов;
2) вестибулярные поверхности 6 нижних фронтальных зубов;
3) язычные поверхности первых постоянных моляров;
4) вестибулярные поверхности верхних и нижних резцов.
6. Гигиеническое состояние полости рта у взрослых пациентов определя-
ют с помощью индексов:
1) КПУ;
2) Грин-Вермиллиона;
3) Федорова-Володкиной;
4) кпу;
5) РНР.
7. При определении гигиенического состояния полости рта для окраши-
вания зубного налета используют растворы:
1) метиленового синего;
2) фуксина;
3) 5% спиртовой раствор йода;
4) раствор Шиллера-Писарева;
5)эритрозина.
Правильные ответы: 1 - 3; 2 - 2; 3 2; 4 2, 4: 5 2: 6 - 2. 5; 7 - 2. 4, 5
Тема: «Средства гигиены полости рта»
1. Родители должны начинать чистить детям зубы с возраста:
1) 1 года;
2) 2 лет;
3) 3 лет;
4) после прорезывания первого временного зуба;
5) после прорезывания временных резцов.
2. Метод чистки зубов, предусматривающий деление зубного ряда на сег-
менты и последовательное очищение зубов каждого сегмента, начиная
с верхних правых жевательных зубов, называется методом:
1) круговым Fones;
2) Stillman;
3) Bass;
4) стандартным Г.Н. Пахомова.
3. Детям в возрасте до 3-х лет рекомендуется использовать для чистки зу-
бов зубную щетку:
1) очень мягкую;
2) мягкую;
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
195
3) средней жесткости;
4) жесткую.
4. Основные требования, предъявляемые к зубным щеткам:
1) натуральная щетина;
2) искусственное волокно;
3) наличие индикаторных щетинок;
4) размер рабочей части - 2-2,5 зуба;
5) прямая ручка.
5. Размер рабочей части зубной щетки для взрослых не должен превышать
(мм):
1) Ю;
2) 20;
3) 30;
4) 40.
6. Зубная щетка подлежит замене в среднем 1 раз в:
1) 1 месяц;
2) 3 месяца;
3) 6 месяцев;
4) 12 месяцев.
7. Детям 2-х лет предпочтительнее рекомендовать для чистки зубов:
1) зубной порошок;
2) пасты на меловой основе;
3) гельные пасты.
8. Очищающее действие зубных паст обеспечивается входящими в их со-
став компонентами:
1) связующими;
2) абразивными;
3) пенообразующими;
4) ароматизирующими.
9. Противокариозное действие зубных паст обусловлено включением в их
состав:
1) фторида натрия;
2) монофторфосфата натрия;
3) бикарбоната натрия;
4) аминофторида;
5) диоксида кремния.
10. В качестве абразивных компонентов в состав зубных паст вводят:
1) монофторфосфат натрия;
2) диоксид кремния;
3) пирофосфаты;
196
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
4) дикальцийфосфат;
5) карбонат кальция.
11. В качестве пенообразующего компонента в состав зубных паст вводится:
1) дикальцийфосфат;
2) лаурилсульфат натрия;
3) полиэтиленгликоль;
4)гидроколлоиды.
12. Пластичность и однородность консистенции зубных паст обеспечивает-
ся входящими в их состав компонентами:
1) абразивными;
2) пенообразующими;
3) связующими;
4) ароматизирующими;
13. Гигиенические зубные пасты содержат в своем составе:
1) абразивные компоненты;
2) солевые добавки;
3) экстракты лекарственных растений;
4) фториды.
14. Для уменьшения кровоточивости десен пациентам следует рекомендо-
вать использовать зубную пасту, содержащую:
1) фторид натрия;
2) карбонат кальция;
3) экстракты лекарственных растений;
4) карбамид.
15. Фторидсодержащие зубные пасты рекомендуется использовать детям с
возраста (лет):
1) 1.5-2;
2) 3-4;
3) 5-6;
4) 10-12;
16. Время, в течение которого целесообразно использовать жевательную
резинку после приема пищи, составляет (минут):
1) 1-5;
2) 10-15;
3) 20-30.
17. Использование жевательной резинки после еды способствует:
1) увеличению скорости и количества выделяемой слюны;
2) нейтрализации кислот зубного налета;
3) удалению зубного налета с контактных поверхностей зубов;
4) снижению повышенной чувствительности эмали зубов;
5) дезодорации полости рта.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
197
18. Зубочистки наиболее целееообразно использовать для удаления:
1) зубного налета с гладких поверхностей зубов;
2) зубного налета с контактных поверхностей зубов;
3) остатков пищи из межзубных промежутков;
4) зубного камня.
19. Использование флоссов рекомендуется для удаления зубного налета с
поверхностей зубов:
1) вестибулярных;
2) окклюзионных;
3) апроксимальных;
4) оральных.
Установите соответствие:
20. ТИП ВОЛОКНА
ЗУБНОЙ ЩЕТКИ
1) натуральная щетина;
2) искусственное волокно;
СВОЙСТВА
а) имеет срединный канал;
б) поверхность с заусенцами,
не поддается обработке;
в) хорошо поддается обработке;
г) различная степень жесткости;
д) быстро изнашивается.
Правильные ответы: I 4; 2 4; 3-1; 4-2,4; 5 — 3; 6-2; 7-3; 8
2; 9 1.2.4; 10 2.4,5; 11-2; 12-3; 13-1; 14-3; 15-2; 16-2; 17
1.2,5: 18 3; 19 3; 20 - 1 а. б. д. 2 в. г.
Тема: «Профилактика кариеса»
1. Основными факторами риска возникновения кариеса являются:
1) высокое содержание фторида в питьевой воде;
2) неудовлетворительная гигиена полости рта;
3) сопутствующие соматические заболевания;
4) низкое содержание фторида в питьевой воде;
5) употребление большого количества углеводов.
2. Факторы, способствующие скоплению мягкого зубного налета:
1) плохая гигиена полости рта;
2) избыточное употребление углеводов;
3) употребление твердой пищи;
4) наличие ортодонтических конструкций;
5) отсутствие контактного пункта между зубами;
6) низкое содержание фторида в питьевой воде.
198
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
3. Наиболее резистентны к кариесу участки эмали в области:
1) шейки;
2) контактных поверхностей;
3) бугров;
4) режущего края;
5) фиссур.
4. Среди стрептококков наибольшее значение в возникновении кариеса
имеют:
1) Str. mutans;
2) Str. mitis;
3) Str. sanguis;
4) Str. salivarius.
5. В возникновении кариеса важную роль играет свойство микроорганизмов:
1) устойчивость к антибиотикам;
2) образование органических кислот;
3) способность вызывать дисбактериоз.
6. При неудовлетворительной гигиене полости рта pH ротовой жидкости:
1) снижается;
2) увеличивается;
3) не изменяется.
7. Значение pH зубного налета, оцениваемое как критическое, составляет:
1) 7,0-7,5;
2) 5,5-5,7;
3) 6,5-7,0.
8. При употреблении углеводов наиболее важным фактором, обуславли-
вающим создание кариесогенной ситуации в полости рта, является:
1) тип принятого сахара;
2) количество принятого сахара;
3) форма приема сахара;
4) частота приема сахара.
9. Наибольшим кариесогенным действием обладает углевод:
1) мальтоза;
2) галактоза;
3) сахароза;
4)гликоген.
10. При высокоуглеводной диете наблюдается:
1) гипосаливация;
2) гиперсаливация;
3) повышение резистентности эмали к действию кислот;
4) уменьшение Са/Р соотношения;
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
199
5) увеличение Са/Р соотношения;
6) самоочищение зубов.
11. Деминерализация эмали начинается в ее слое:
1) поверхностном;
2) подповерхностном;
3)глубоком.
12. Чаще подвергаются деминерализации участки зубов в области:
1) шейки;
2) фиссур;
3) бугров;
4) контактных поверхностей;
5) режущего края.
13. Уровень проницаемости эмали зубов с возрастом:
1) увеличивается;
2) снижается;
3) не изменяется.
14. Очаговая деминерализация эмали встречается на зубах:
1) временных;
2) постоянных;
3) временных и постоянных.
15. Окрашивание очага деминерализации эмали раствором метиленового
синего происходит вследствие:
1) снижения pH зубного налета;
2) повышения проницаемости эмали в зоне поражения;
3) нарушения С'а/Р соотношения в эмали;
4) разрушения поверхностного слоя эмали.
16. Для дифференциальной диагностики начального кариеса используют-
ся методы:
1) зондирование;
2) витальное окрашивание эмали р-ром метиленового синего;
3) ЭОД;
4) рентгенологический;
5) инструментальная диагностика с помощью аппарата Pluraflex;
6) определение индексов гигиены.
17. Для диагностики очаговой деминерализации эмали используется ра-
створ:
1) Шиллера-Писарева;
2)эритрозина;
3) 2% р-р метиленового синего;
4) 5% спиртовой р-р йода.
200
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
18. Кариес в стадии пятна дифференцируют с:
1) системной гипоплазией эмали;
2) местной гипоплазией эмали;
3) средним кариесом;
4) флюорозом.
19. Для реминерализирующей терапии используются комбинации растворов:
1) глюконата кальция и фторида натрия;
2) «Ремодента» и глюконата кальция;
3) фторида натрия и фторида олова.
20. Для реминерализирующей терапии используют раствор «Ремодента» в
концентрации (%):
1) 1;
2) 3;
3) 5;
4) 10.
21. Минерализация фиссур постоянных моляров заканчивается после про-
резывания зуба:
1) сразу;
2) через 2-3 года;
3) через 5-6 лет;
4) через 10-12 лет.
22. Герметизацию фиссур показано проводить после прорезывания зуба:
1) сразу;
2) через 2-3 года;
3) через 4-6 лет;
4) в течение всей жизни.
23. Для герметизации фиссур зубов используют материалы:
1) силанты;
2) стеклоиономерные цементы;
3) фосфат-цемент;
4) компомеры.
24. Проведение метода герметизации фиссур при поверхностном кариесе:
1) невозможно;
2) возможно при применении инвазивной методики;
3) возможно при применении неинвазивной методики.
25. При невозможности надежной изоляции зуба от слюны при проведе-
нии метода герметизации фиссур материалом выбора служит:
1) химиоотверждаемый герметик;
2) светоотверждаемый герметик;
3) стеклоиономерный цемент;
4) компомер.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
201
26. Эффективность профилактики при использовании метода герметизации
фиссур составляет (%):
1)40;
2) 60;
3) 80;
4) 98-100.
27. Установите правильную последовательность
Этапы герметизации фиссур:
1) высушивание поверхности зуба воздухом;
2) изоляция от слюны;
3) очищение зуба от налета;
4) протравливание эмали ортофосфорной кислотой;
5) нанесение герметика;
6) удаление ортофосфорной кислоты струей воды;
7) повторное высушивание поверхности зуба воздухом.
28. Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то;
1) наблюдается флюороз зубов;
2) гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита замещаются
на ионы фтора с образованием фторапатита;
3) снижается содержание карбонатов;
4) фиссуры становятся более глубокими и узкими;
5) фиссуры становятся менее глубокими и более широкими;
6) эмаль становится менее растворимой.
29. Одновременное применение двух эндогенных методов фторидпрофилак-
тики кариеса зубов:
1) возможно;
2) невозможно;
3) возможно, если содержание фторида в питьевой воде составляет ме-
нее половины оптимальной дозы.
30. Максимальный противокариозный эффект от применения таблеток фто-
рида натрия наблюдается на зубах:
1) временных;
2) постоянных;
3) временных и постоянных.
31. Фторированное молоко в целях профилактики кариеса наиболее целе-
сообразно употреблять детям в возрасте (лет):
1) с 3 до 9;
2) с 3 до 12;
3) с 6 до 15;
4) с 7 до 16.
202
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
32. Оптимальная концентрация фторида в питьевой воде в районах с уме-
ренным климатом составляет (мг/л):
1) 0,5;
2) 0,8;
3) 1,0;
4) 1,2.
33. Показаниями к назначению системных методов фторидпрофилактики
являются:
1) плохая гигиена полости рта;
2) низкое содержание фторида в питьевой воде;
3) наследственное нарушение развития эмали и дентина;
4) перенесенные на первом году жизни инфекционные заболевания;
5) высокий уровень интенсивности кариеса у 12-летних детей данного
района.
34. Профилактическая эффективность эндогенных методов фторидпрофи-
лактики по сравнению с экзогенными методами:
1) одинакова;
2) меньше;
3) больше.
35. В районе, где содержание фторида в питьевой воде составляет менее
половины оптимальной дозы, наиболее эффективным методом фторид-
профилактики будет применение:
1) таблеток фторида натрия;
2) фторидсодержащих растворов для полосканий;
3) фторидсодержащих зубных паст.
36. В местности с умеренным климатом, где содержание фторида в питье-
вой воде составляет 0,8 мг/л, для профилактики кариеса наиболее при-
емлемым будет:
1) прием таблеток фторида натрия;
2) прием фторированного молока;
3) чистка зубов фторидсодержащими зубными пастами;
4) фторирование питьевой воды в школах.
37. Полоскание растворами фторида натрия с целью профилактики карие-
са рекомендуется проводить с возраста (лет):
1)3;
2) 6;
3) Ю;
4) 12;
5) 15.
38. С целью профилактики кариеса используются полоскания растворами
фторида натрия в концентрациях (%):
1)0,01; 0,02;
2) 0,02; 0,05; 0,1;
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
203
3)0,05; 0,1; 0,2;
4) 1,0; 2,0;
5) 2,0; 3,0; 4,0.
39. Наибольший профилактический эффект от применения растворов фтори-
да натрия в низких концентрациях наблюдается на поверхностях зубов:
1)гладких;
2) окклюзионных.
40. Растворы фторида натрия 1% и 2% предпочтительно применять в виде:
1) полосканий;
2) аппликаций.
41. Для профилактики кариеса покрытие зубов фторидсодержащим лаком
обычно проводят:
1) 1 раз в год;
2) 4 раза (по 2 процедуры через неделю) в год;
3) 4 раза в год (1 раз в 3 месяца);
4) 6 раз в год (1 раз в 2 месяца).
42. Применение фторидсодержащего лака способствует профилактике ка-
риеса зубов:
1) временных;
2) постоянных;
3) временных и постоянных.
43. Установите правильную последовательность
Профилактическая процедура покрытия зубов фторлаком:
1) высушивание поверхности зубов воздухом;
2) покрытие зубов фторлаком;
3) очищение зубов от налета;
4) изоляция от слюны;
5) высушивание зубов после покрытия фторлаком в течение 4-5 минут.
Установите соответствие:
44. ПУТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ
ФТОРИДА В ОРГАНИЗМ
а) экзогенный;
б) эндогенный;
МЕТОДЫ
ФТОРИДПРОФИЛАКТИКИ
1) фторирование молока;
2) покрытие зубов фторлаком;
3) фторирование воды ;
4) полоскание растворами
фторида натрия;
5) чистка зубов фторидсодержащи-
ми зубными пастами;
6) прием фторидсодержащих
таблеток.
204
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
45. КОНЦЕНТРАЦИЯ
РАСТВОРА NaF
1) 0,05%;
2) 0,1%;
3) 0,2%;
4) 1%.
ЧАСТОТА ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ПОЛОСКАНИЯ
а) 1 раз в неделю;
б) 1 раз в полгода;
в) ежедневно;
г) 1 раз в 2 недели;
д) 1 раз в 3 месяца.
46. ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ФТОРИДПРОФИЛАКТИКИ ДОЗИРОВКА (мг) ФТОРИДА
1) питьевая вода; а) 250;
2) молоко; б) 100;
3) соль. в) 50; г) 2,5;
Д) 1,0.
47. МЕТОД ФТОРИД- ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗРАСТ, С КОТОРОГО РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДАННЫЙ МЕТОД
1) чистка зубов фторидсодержа- а) 2 года;
щими зубными пастами; б) 3 года;
2) прием фторидсодержащих в) 3-4 года;
таблеток;
3) полоскание растворами NaF; г) 6 лет;
4) прием фторированного молока. д) 10 лет.
Правильные ответы: 1 - 2, 4. 5; 2 1.2. 4, 5; 3-3,4: 4 1; 5 2;
6-1; 7-2; 8-4; 9-3; 10-1,4; 11 2; 12 1.2; 13 2; 14-3;
15-2; 16-1,2,5; 17-3; 18-1,2.4: 19 1; 2D 2: 21 2:22-1;
23-1,2,4; 24-2; 25-3; 26-4; 27 3. 2, 1.4. 6. 7, 5; 28-2,3,5,6;
29-2; 30-2; 31-2; 32-3; 33-2.5; 34 3; 35 1; 36 3; 37 2:
38-3,4; 39-1; 40-2; 41-2; 42-3; 43 3.4, 1.2,5; 44 а 2,4.5,
6 1,3,6: 45-1 в. 2 а, 3 г, 4 6; 46-I д. 2 г. За; 47 1 в. 2 а. 3 г, 4 6.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
205
Тема: «Профилактика заболеваний пародонта»
1. К воспалительным заболеваниям тканей пародонта относятся:
1) гингивит;
2) пародонтит;
3) пародонтоз;
4)пародонтомы.
2. Основным местным фактором риска возникновения гингивита является:
1) наследственность;
2) наличие микробного налета;
3) вредные привычки;
4) подвижность зубов.
3. Факторы, способствующие развитию локального хронического гинги-
вита:
1) заболевания ЖКТ;
2) скученность зубов;
3)заболевания крови.
4. Причинами локального пародонтита могут быть;
1) отсутствие контактного пункта между зубами;
2) нависающий край пломбы;
3) гиповитаминоз;
4) эндокринные заболевания;
5) скученность зубов.
5. Основным методом профилактики гингивита является:
1) рациональная гигиена полости рта;
2) сбалансированное питание;
3) полоскание полости рта растворами фторидов;
4) санация полости рта.
6. Для уменьшения воспалительных явлений в тканях пародонта пациен-
там рекомендуют использовать зубные пасты:
1) фгоридсодержащие;
2) с растительными добавками;
3) кальцийсодержащие;
4)гигиенические;
5) солевые.
7. Для диагностики состояния тканей пародонта используют индексы:
1) КПУ;
2) ИГР-У;
3) РМА;
4) РНР;
5) CPITN;
206
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
6) стоматологический эстетический.
8. Для диагностики заболеваний пародонта используют методы:
1) рентгенологический;
2) определение индекса Федорова-Володкиной;
3) определение индекса РНР;
4) определение индекса CPITN.
9. Индекс CPITN у взрослых регистрирует следующие признаки:
1) зубной налет, зубной камень;
2) кровоточивость, зубной камень;
3) зубной камень, пародонтальный карман;
4) кровоточивость, зубной камень, пародонтальный карман.
10. Индекс CPITN определяется с помощью зонда:
1) стоматологического;
2) пуговчатого;
3) штыковидного;
4) не требует применения инструмента.
11. Индекс РМА выражается в:
1) абсолютных единицах;
2) %;
3) относительных единицах.
12. С помощью индекса РМА определяют:
1) кровоточивость десны;
2)зубной камень;
3) степень воспаления десны;
4) зубной налет.
13. При определении индекса РМА окрашивается вестибулярная десна в
области:
1) фронтальных зубов нижней челюсти;
2) фронтальных зубов верхней челюсти;
3) всех верхних зубов;
4) всех зубов верхней и нижней челюсти.
14. Профессиональная гигиена включает следующие мероприятия:
1) контролируемую чистку зубов;
2) удаление минерализованных зубных отложений;
3) удаление остатков мягкого зубного налета с помощью щеточек, ре-
зиновых колпачков и полировочных паст;
4) герметизацию фиссур;
5) полирование пломб;
6) санацию полости рта.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
207
15. Для механического удаления зубного камня используют:
1) УЗ аппараты;
2) медикаментозные средства;
3) стоматологические инструменты.
16. Для удаления зубного камня с помощью ультразвука используют:
1) стоматологические инструменты;
2) сканеры;
3) медикаментозные средства.
17. Для удаления зубного камня используют:
1) зонд;
2)экскаватор;
3) крючки;
4) пинцет;
5)гладилки;
6) кюретки.
18. Удаление минерализованных зубных отложений в стоматологической
практике осуществляется для:
1) профилактики местной гипоплазии;
2) профилактики флюороза;
3) создания гладких поверхностей корней;
4) уменьшения прилипания микробного налета;
5) профилактики воспалительных заболеваний пародонта;
6) профилактики зубочелюстных аномалий.
19. При проведении профессиональной гигиены удаление остатков мягко-
го зубного налета с поверхностей зубов производят с помощью:
1) резиновых колпачков и полировочных паст;
2) зубной щетки и зубной пасты;
3)сканера;
4)экскаватора;
5) щеточек и полировочных паст;
6) флоссов.
20. Установите правильную последовательность
Снятие минерализованных зубных отложений:
1) полирование поверхностей зубов;
2) удаление зубного камня;
3) аппликация реминерализирующим раствором;
4) антисептическая обработка десен.
Правильные ответы: 1 1,2; 2-2; 3-2; 4-1,2,5; 5-1; 6-2,5;
7-3.5; 8-1,4; 9 4; 10-2; 11-2; 12-3; 13-4; 14-1,2,3,5;
15-3; 16-2; 17 2.3,6; 18-3,4,5; 19-1,5,6; 20-4,2,1,3.
208
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Тема: «Профилактика зубочелюстных аномалий»
1. К моменту рождения ребенка в норме нижняя челюсть занимает по от-
ношению к верхней положение:
1) нейтральное;
2) мезиальное;
3) дистальное.
2. Наличие трем между зубами в переднем отделе зубного ряда 5-летнего
ребенка - это признак:
1) патологии;
2) физиологии;
3) не имеет диагностического значения.
3. Причиной диастемы являются:
1) тортоаномалия;
2) укороченная уздечка верхней губы;
3) адентия боковых резцов;
4) сверхкомплектные зубы во фронтальном отделе челюсти;
5) дистопия.
4. Подвижность 71,81 зубов у ребенка 6 лет - признак:
1) патологии;
2) физиологии;
3) не имеет диагностического значения.
5. Факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей:
1) удаление зубов вследствие осложненного кариеса;
2) гипоплазия эмали;
3) отсутствие зуба в результате травмы;
4) флюороз;
5) ретенция зубов;
6) очаговая деминерализация эмали.
6. При раннем удалении временных зубов необходимо провести:
1) стимуляцию прорезывания постоянных зубов:
2) съемное протезирование;
3) сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров.
7. Форма зубных дуг в 5-летнем возрасте соответствует:
1) параболе;
2) полукругу;
3) полуэллипсу;
4)трапеции.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
209
8. Физиологическая стираемость временных зубов характерна для окклюзии:
1)временной;
2) смешанной;
3) постоянной.
9. Неправильное мезио-дистальное соотношение первых постоянных мо-
ляров может быть обусловлено:
1) наличием задержавшегося второго временного моляра;
2) ранней потерей второго временного моляра;
3) снижением окклюзионной высоты;
4) нарушением жевания при наличии промежутков между зубами.
10. Бугры временных клыков обычно сошлифовывают для:
I) косметических целей;
2) профилактики зубочелюстных аномалий;
3) изготовления ортодонтических аппаратов;
4) равномерной стираемости твердых тканей зуба.
11. Для постоянной окклюзии характерно:
1) множественный фиссурно-бугорковый контакт;
2) наличие грем и диастем;
3) количество зубов - 28-32;
4) перекрытие в области фронтальных зубов на 1/3 коронки;
5) форма зубных дуг полукруглая.
12. Вестибулярное прорезывание 23 зуба обычно встречается при:
1) вредных привычках;
2) кариозном разрушении стоящих рядом зубов;
3) недостатке места в верхнем зубном ряду;
4) укороченной уздечке верхней губы.
Правильные ответы: 1 3; 2 2; 3 - 2, 3, 4; 4 - 2; 5-1.3, 5; 6-2;
7-2; 8-2; 9 1,2; 10 2; 11-1,3,4; 12-3.
Тема: «Эпидемиологическое стоматологическое обследование
населения»
1. Для планирования программы профилактики стоматологических забо-
леваний наиболее важной является информация о:
1) динамике демографических процессов в регионе;
2) состоянии окружающей среды;
3) имеющемся персонале и материальных ресурсах;
4) стоматологической заболеваемости населения.
210
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
2. При проведении эпидемиологического стоматологического обследова-
ния детского населения обследуют детей в возрасте (лет):
1)6,9, 12;
2) 6, 12, 15;
3) 9, 12, 15.
3. ВОЗ рекомендует проводить национальное эпидемиологическое стома-
тологическое обследование один раз в:
1) год;
2) 2 года;
3) 3 года;
4) 5 лет.
4. В одном районе рекомендуется осматривать группы населения одного
и того же возраста в количестве человек не менее:
1)20;
2) 30;
3) 50;
4) 100.
5. Калибровка специалистов при эпидемиологическом стоматологическом
обследовании проводится в период:
1) подготовительный;
2) обследования;
3) подведения итогов.
6. Ключевой возрастной группой для оценки состояния постоянных зу-
бов является возраст (лет):
1)6;
2) 12;
3) 15;
4) 35-44;
5) 65 и старше.
7. Ключевой возрастной группой для оценки состояния тканей пародонта
является возраст (лет):
1)6;
2) 12;
3) 15;
4) 35-44;
5) 65 и старше.
Правильные ответы: 1-4; 2 2; 3 4; 4 3: 5 1; 6 2; 7 3.
СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
213
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Э.М. Кузьмина. Т.А. Смирнова.........................................5
Структура и свойства эмали зуба......................................7
Поверхностные образования на зубах...................................9
Ротовая жидкость....................................................12
Строение и функции пародонта........................................14
Деминерализация и реминералнзация эмали зубов.......................15
Механизм развития воспалительных заболеваний пародонта..............19
ФТОРИДЫ И КАРИЕС ЗУБОВ
Э.М. Кузьмина, ТА. Смирнова.........................................23
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Э.М. Кузьмина ...................................................................................................... 31
Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения..........33
Оценка гигиенического состояния полости рта, распространенности
и интенсивности стоматологических заболеваний.......................36
Критерии оценки гигиенического состояния полости рта................37
Оценка распространенности и интенсивности кариеса зубов.............41
Оценка распространенности и интенсивности поражения
тканей пародонта.........................„..........................46
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Э.М. Кузьмина, С.А. Васина. О.И. Адмакин............................53
Интенсивность основных стоматологических заболеваний
населения России....................................................58
МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Э.М. Кузьмина. С.А. Васина. И.Н. Кузьмина.,.........................67
Индивидуальная гигиена полости рта..................................69
Профессиональная гигиена полости рта................................87
Эндогенное использование препаратов фтора...........................96
Фторирование питьевой воды..........................................96
Фторирование молока.................................................98
Фторирование поваренной соли...................................... 100
Таблетки и растворы, содержащие фторид............................ 101
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Т.А. Колычева, Т.А. Смирнова. А.В. Лопатина....................... 103
Фторидсодержащие средства для местного применения................. 105
Реминерализирующие растворы....................................... 107
214
СОДЕРЖАНИЕ
Герметики для запечатывания фиссур зубов........................ 108
С/иеооиономерные цементы........................................112
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ МОТИВАЦИЯ
НАСЕЛЕНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПОЛОСТИ РТА
Т.Л. Смирнова............................................ 115
ПРОФИЛАКТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
А.А. Равинская.................................................123
ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
И ДЕФОРМАЦИЙ
Н.Л. Гудкова..............................................131
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ
Э.М. Кузьмина, Н.И. Крихели ........................................................................... 141
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Э.М. Кузьмина. Е.С. Петрина................................147
ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ И СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Е.С. Петрина.............................................. 155
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН,
ДЕТЕЙ. ПОДРОСТКОВ. ВЗРОСЛЫХ
Э.М. Кузьмина. И.Н. Кузьмина. Л.И. Лаптева.................161
Программа профилактики стоматологических заболеваний
для беременных женщин......................................163
Программа профилактики кариеса зубов для детей раннего возраста.165
Профилактика кариеса в период прорезывания постоянных зубов.....169
Профилактика стоматологических заболеваний с учетом возрастных
и психологических особенностей детского возраста...........172
Особенности профилактических мероприятий для различных
возрастных групп населения............................... 175
ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Э.М. Кузьмина............................................. 177
ЛИТЕРАТУРА....................................................185
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ..............................................189
Э.М. Кузьмина
Профилактика
стоматологических заболеваний
Учебное пособие
Издательство
Отпечатано в типографии