Text
                    ю.л. золотко
АТЛАС
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ЕЛО В Е КЛ
ЧАСТЬ
III
ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ
КОНЕЧНОСТИ
•М о с к в а «МЕДИЦИНА»
19 76
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ...................................... 5
Общие данные ............................................... 5
Дельтовидная область....................................... 20
Плечевой сустав........................................ 25
Плечо...................................................... 31
Общие данные ........................................... 31
Передняя область плеча ................................ 32
Задняя область плеча................................... 45
Локоть .................................................... 51
Общие данные ........................................... 51
Передняя область локтя ................................ 51
Задняя область локтя................................... 59
Локтевой сустав........................................ 61
Предплечье ................................................ 68
Общие данные .......................................... 68
Передняя область предплечья ........................... 68
Задняя область предплечья.............................. 85
Кисть ..................................................... 91
Общие данные........................................... 91
Ладонь кисти .......................................... 92
Тыл кисти ............................................ 118
Суставы кисти ........................................ 127
Глава 2. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ..................................... 136
Общие данные ............................................. 136
Ягодичная область ........................................ 151
Бедро .................................................... 163
Общие данные.......................................... 163
Передняя область бедра ............................... 164
Тазо-бедренный сустав ...............................  191
Задняя область бедра.................................. 197
Колено.................................................... 202
Общие данные ........................................  202
Передняя область колена .............................. 204
Задняя область колена................................. 209
Коленный сустав....................................... 219
Голень ................................................... 230
Общие данные ......................................... 230
Передняя область голени .............................. 231
Задняя область голени................................. 239
Стопа .................................................... 255
Общие данные ......................................... 255
Пяточная область ..................................... 255
Тыл стопы............................................. 261
Подошва .............................................. 272
Суставы стопы......................................... 290
(Т'ла в а
I ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Г р а н и ц ы, отделяющие верхнюю конечность от шеи, груди и спины, проходят: вверху — по ключице и акромиону (граница с шеей), спереди — по sulcus deltoideopectoralis (граница с подключичной областью), сзади — по sulcus deltoideus posterior (граница с лопаточной областью) и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины (граница с подмышечной областью)1.
На свободной верхней конечности, состоящей из плеча, локтя, предплечья и кисти, выделяют следующие области: дельтовидную область, переднюю и заднюю области плеча, переднюю и заднюю области локтя, переднюю и заднюю области предплечья, ладонь и тыл кисти (рис. 1).
Описание верхней конечности ведется при определенном положении, принятом за исходное: она вытянута вдоль туловища и находится в положении супинации, т. е. ладонь ее обращена кпереди, лучевой, или латеральный край
1 Лопаточная, подключичная и подмышечная области в «Международной анатомической номенклатуре» отнесены к областям груди и их описание включено во II часть «Атласа топографической анатомии человека» в раздел «Грудь, живот, таз», с. 17—41.
предплечья, — кнаружи, локтевой, или медиальный край предплечья, — кнутри.
Форма верхней конечности весьма изменчива и зависит от возраста, пола, типа телосложения, профессии и от общего состояния организма. Отношение длины туловища к длине верхней конечности с возрастом меняется, составляя у новорожденного 1:1, у 4-летнего ребенка 1 : 1,5, у 16-летнего 1 : 1,3, у взрослого 1 : 1,33 (Ф. И. Валькер). У женщин лучше выражена подкожная жировая клетчатка, что придает конечности более сглаженные, округлые формы. У мужчин клетчатка менее развита и под кожей, особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов, отчетливо определяется рельеф мышц. Людям долихоморфного телосложения свойственны длинные верхние конечности, брахиморфного — короткие (А. М. Геселевич). Специфика профессии и спорта отражается на строении скелета верхней конечности и особенно кисти. Эти изменения в зависимости от продолжительности и величины механической нагрузки на конечность носят приспособительный характер и выражаются в утолщении компактного костного вещества, в увеличении ширины и длины кости (К. И. Маш-кара, Л. Е. Этинген).
6
Общие данные
Форма верхней конечности в общем может быть охарактеризована как цилиндрическая. Плечо напоминает собой сдавленный с боков цилиндр, несколько более широкий в задних отделах. В области локтя конечность уплощена спереди назад. Предплечье напоминает суживающийся и уплощающийся книзу конус. Кисть
еще более уплощается и расширяется в поперечном направлении. Пальцы по форме цилиндрические (рис. 2).
Кожа верхней конечности, за исключением ладонной поверхности кисти и пальцев, имеет волосистый покров, который лучше выражен на тыльной поверхности, особенно предплечья. В толще кожи имеются потовые и сальные железы. Кожа ладонной поверхности содержит только потовые железы. На плече и предплечье кожа более толстая на тыльных поверхностях. На ладонной поверхности кисти и пальцев значительно развиты все слои кожи, особенно роговой слой, насчитывающий, например, на дистальной фаланге более 100 рядов клеток (Г. П. Зайцев). Подвижность кожи не везде одинакова и зависит от рыхлости подкожной клетчатки и связи кожи с подлежащими фасциями. Кожа подвижна и легко берется в складку в области плеча, предплечья и локтя. Наиболее подвижна кожа в задней области локтя и на тыльной стороне кисти. Малоподвижна кожа в дельтовидной области и менее всего — на ладони благодаря наличию соединительнотканных тяжей, идущих от кожи ладони к апоневрозу и собственной фасции.
Линии натяжения кожи, по Н. Т. Сох, зависящие от расположения в коже эластических и коллагеновых волокон, показаны на рис. 3.
Подкожная жировая клетчатка на верхней конечности развита различно. Она пронизана соединительнотканными пучками и имеет дольчатое строение. В большинстве областей конечности клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя.
Собственная фасция со всех сторон покрывает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки верхней конечности. Срастаясь с надкостницей поверхностно расположенных костей (например, с надмыщелками плечевой кости, с задней поверхностью локтевой кости и т. п.), соединяясь с костями межмышечными перегородками, отдавая отроги между группами мышц, отдельными мышцами или мышечными пучками, охватывая сосудисто-нервные пучки, фасции верхней конечности образуют вокруг мышц, сосудов и нервов фасциальные футляры и являются, таким образом, соединительнотканным мягким опорным скелетом.
Соединительнотканные образования верхней конечности представлены фасциями, апоневрозами и клетчаткой. Трансформация соединительной ткани в те или иные об-
1	2
3 4
5
6
7 8 9	10 11 12 13 14	15	16	17 18	19 20 21 22	23 24 25
26	27	28 29 30 31	32	33	34 35 36
37	38	39	40 41 42 43 44 45 46	47 48 49	50
51	52	53	54	55
Рис. 2. Внешний вид и ориентиры верхней конечности.
1 — digitus medius; 2 — index; 3 — pollex; 4 — metacarpus; 5, 32 — m. brachioradialis; 6 — acromion; 7 — digiti manus; 8 — digitus anularis; 9 — digitus minimus; 10 — palma manus; 11 — hypothenar; 12 — thenar; 13 — carpus; 14 — tendo m. palmaris longi; 15, 31— facies anterior antebra-chii; 16 — m. flexor carpi ulnaris; 17 — epicondylus medialis humeri; 18 — tendo m. bicipitis brachii; 19 — sulcus bicipitalis medialis; 20 — m. biceps brachii; 21 — facies medialis brachii; 22 — m. triceps brachii; 23 — sulcus deltoideopectoralis; 24 — m. deltoideus; 25 — m. pectoralis major; 26 — spina scapulae; 27 — processus styloiedeus ulnae; 28 — facies lateralis brachii; 29 — margo medialis (ulnaris) antebrachii; 30 — sulcus bicipitalis lateralis; 33, 38 — facies posterior brachii; 34 — tendines mm. extensoris pollicis brevis и adductor is pollicis longi; 35 — «анатомическая табакерка»; 36, 48 — tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — sulcus deltoideus posterior; 39, 46 — m. extensor carpi radialis longus; 40 — olecranon; 41 — m. extensor carpi radialis brevis; 42 — m. extensor carpi ulnaris; 43 — m. extensor digitorum; 44 — m. extensor digiti minimi; 45 — margo lateralis (radialis) antebrachii; 47 — processus styloideus radii; 49 — tendines m. extensoris digitorum; 50 — facies radiales digitorum; 51 — caput longum m. trici pi tis brachii;
52 — facies posterior antebrachii; 54 — dorsum manus; 55 — facies ulnares digitorum.
8
Общие данные
Рис. 3. Линии натяжения кожи человека (по Н. Т. Сох).
разования зависит в первую очередь от функции мускулатуры, от пола и возраста (Н. Д. Никитин, А. В. Старков, В. В. Кованое). Там, где существует самостоятельное движение, существует и фасция; чем сильнее выражено это движение, тем сильнее развита фасция (А. В. Стар
ков). В местах, где от фасции начинаются мышцы (например, в области локтя) или где она противостоит сильному мышечному давлению (например, в области retinaculum flexorum и ех-tensorum), фасция принимает апоневротический характер. Соединительнотканные пучки в фас
Общие данные
9
циях ориентированы поперечно, продольно и косо к длиннику сокращающейся мышцы. Из них постоянными и главными являются поперечно ориентированные, а затем косые (А. В. Старков), хорошо видимые простым глазом пучки волокон. При атрофии мышцы атрофируется в той или иной степени и покрывающая ее фасция (В. Н. Шевкуненко).
Важное практическое значение имеют фасциальные сосудисто-нервные влагалища. В своей работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогов писал: «Отыскание артерии только тогда может быть произведено с точностью и основательностью, когда положение и отношение фиброзных влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и проч., известны хирургу самым точным образом» (стр. 31). В этом труде Н. И. Пирогов сформулировал три основных закона построения сосудистых влагалищ, суть которых сводится к следующему. Закон первый. Все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью и стоят в связи с фасциями; на конечностях они всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ и могут рассматриваться как удвоение этих стенок. Закон второй. Сосудистые влагалища имеют призматическую форму; основание призмы обращено вперед, а вершина — назад. Основание обыкновенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сливается с глубоким листком мышечного влагалища. Каждое сосудистое влагалище разделяется перегородками на несколько отделов, в которых помещается артерия, сопровождающая ее вена и нерв. 3 а-к о н третий. Вершина призматического сосудистого влагалища сливается с надкостницей кости или непосредственно, если артерия лежит близко к кости, или соединяется с надкостницей или с суставной сумкой или межкостной мембраной посредством фиброзного отростка или межмышечной перегородки.
В фасциальных футлярах между мышцами, между мышцами и фасциями и между мышцами и костью, вдоль сосудов и нервов образуются щели и пространства, выполненные клетчаткой, которые могут быть местами распространения и скопления гноя и крови в результате травмы или гнойной инфекции. Знание строения фасциальных вместилищ необходимо для правильного оперативного вмешательства, а также для успешного проведения футлярной анестезии по А. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому.
Мышцы свободной верхней конечности топографически могут быть разделены на передние и задние мышцы плеча, предплечья и кисти, а в пределах этих групп — на поверхностные и глубокие. Функционально они подразделяются на мышцы—сгибатели, разгибатели, пронаторы, супинаторы, отводящие и приводящие.
Артерии верхней конечности происходят из системы a. subclavia, отходящей справа от плече-головного ствола, слева от дуги аорты1. На уровне нижнего края ключицы a. subclavia переходит в a. axillaris, ветви которой — аа. cir-cumflexae humeri anterior и posterior и иногда начинающиеся от подмышечной артерии или ее ветвей a. profunda bracchii и a. collateralisulnaris superior — принимают участие в кровоснабжении плеча и дельтовидной области1 2. Подмышечная артерия дистальнее нижне-наружного края большой грудной мышцы продолжается как a. brachialis, от которой начинаются: на уровне верхней трети плеча — a. profunda brachii, делящаяся в плече-мышечном канале на аа. collate-rales radialis и media, на уровне верхней или средней трети плеча — a. collateralis ulnaris superior, и на уровне нижней трети плеча — a. collateralis ulnaris inferior. Приблизительно на границе области локтя и предплечья плечевая артерия делится на аа. radiali s и ulnari s. От первой из них вскоре начинается a. recurrens radialis, от второй — a. recurrens ulnaris, делящаяся на г. anterior и г. posterior, и a. interossea communis, отдающая аа. interosseae anterior и posterior, a. me-diana и a. interossea recurrens. В области локтевого сустава анастомозирующие друг с другом возвратные и окольные артерии образуют его артериальную сеть (rete articulare cubiti). В дистальной части предплечья от локтевой и лучевой артерий отходят rr. carpei palmares и г г. carpei dorsales, которые, анастомозируя между собой и с ветвями передней межкостной артерии, образуют на поверхности суставов запястья артериальные сети: rete carpi palmare и rete carpi dorsale. От тыльной артериальной сети запястья начинаются аа. metacarpeae dorsales, де-
1 Изменчивость происхождения подключичных артерий показана во II части «Атласа топографической анатомии человека», рис. 76, 77, с. 102—104. Изменчивость ветвления подключичных артерий показана в I части «Атласа», рис. 173, с. 204.
2 Изменчивость отхождения ветвей подмышечной артерии показана во II части «Атласа топографической анатомии человека», рис. 19, с. 27.
Рис. 4. Артерии верхней конечности (рентгенограммы).
Общие данные
11
лящиеся на аа. digitales dorsales. Конечная часть локтевой артерии, соединяясь с г. palmaris su-perficialis лучевой артерии, образует arcus palmaris superficialis, от которой начинаются аа. digitales palmares communes, делящиеся на аа. digitales palmares proprii. Конечная часть лучевой артерии, соединяясь с г. palmaris profundus локтевой артерии, образует arcus palmaris profundus, от которой отходят аа. metacarpeae palmares, анастомозирующие с общими ладонными пальцевыми артериями и отдающие гг. рег-forantes, которые соединяются с тыльными пястными артериями (рис. 4). Артерии верхней конечности проявляют большую индивидуальную изменчивость, что, очевидно, является отражением сложности ее фило- и онтогенеза. Варианты начала, ветвления, распространения, взаимоотношений с нервами, мышцами и костями как крупных артерий верхней конечности, так и их ветвей показаны на рис. 25, 52, 82, 87.
На всем протяжении верхней конечности от основных артерий и их ветвей отходят многочисленные ветви к мышцам, их сухожилиям, к синовиальным и фиброзным влагалищам, к нервам и сосудам, к коже, фасциям и клетчатке, к надкостнице, костям, суставам и связкам. Наиболее крупные по калибру сосуды отходят обычно к мышцам. Они вступают в мышцу с наиболее защищенной стороны, обращенной или к соседней мышце, или к сосудисто-нервному пучку, совместно с нервами или самостоятельно через сосудисто-нервные или сосудистые ворота, чаще в верхнюю или среднюю и реже в нижнюю треть мышечного брюшка (М. Г. Привес). Число вступающих в мышцу ветвей от той или иной артерии индивидуально и колеблется в значительных пределах, причем имеются основные и второстепенные источники питания (Л. Г. Буковская, А. Ю. Мардхуда). В мышце сосуды делятся на ветви от 2-го до 6-го порядка по магистральному, редко по рассыпному типу, образуя большое количество анастомозов как внутри, так и вне мышцы. Количество сосудов, входящих в мышцу, превышает число входящих в мышцу нервов. Ход крупных артерий (1-го и 2-го порядка) не совпадает с направлением мышечных волокон, сосуды 3-го и большего порядков идут параллельно мышечным волокнам, образуя узкопетлистую сеть (Ю. С. Соколов, О. П. Евсеева, Л. Н. Киселева).
В сухожилия артерии вступают постоянно со стороны мышечного брюшка и со стороны над
костницы у места прикрепления сухожилия. Веточки от близлежащих артерий, сосудистых сетей нервов, суставов и синовиальных влагалищ являются непостоянными источниками питания сухожилий. На поверхности и в толще сухожилия питающие его артерии образуют анастомозирующие между собой сети (Ю. С. Чурилов, Е. И. Ильина).
Артерии, питающие стенки артерий и вен, анастомозируя друг с другом, образуют вокруг сосудов периартериальные и перивенозные сети в виде муфт, по которым может осуществляться и окольное кровообращение (А. Т. Акилова). Артерии, снабжающие нервы, на поверхности нерва или в толще его Т-образно делятся и сопровождают нерв. При этом большинство сосудов располагается в эпиневрии, меньше их — в эндоневрии и совсем мало — в периневрии (С. С. Михайлов).
Артерии кожи, начинаясь обычно от ветвей 1-го порядка и от мышечных ветвей (редко от магистральных сосудов), выходят в подкожную клетчатку в промежутках между мышцами или группами мышц, что следует учитывать при выкраивании лоскутов для кожной пластики. В подкожной клетчатке сосуды звездообразно ветвятся и, многократно анастомозируя друг с другом, образуют сеть. В проксимальных отделах руки кожные артерии крупнее, а сеть, образуемая ими, более крупнопетлистая, чем в дистальных отделах конечности, где количество сосудов больше, а диаметр их меньше (рис. 5).
Вокруг суставов артерии образуют на поверхности и в толще суставной капсулы богатые сети анастомозов, играющие немаловажную роль в окольном кровообращении конечности.
Поверхностные вены верхней конечности начинаются мелкими анастомозирующими между собой венами, расположенными в подкожной клетчатке фаланг пальцев (рис. 6). На ладонной поверхности эти вены продолжаются в подкожную сеть мелких вен кисти, из которых образуется v. mediana antebrachii. В эту же подкожную сеть впадают мелкие вены кожи. На тыльной поверхности кисти более крупные подкожные вены тыльной поверхности пальцев образуют у основания проксимальных фаланг венозные дуги (arcus venosi digitales, BNA), слияние которых образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales. Последние соединяются и в виде V. cephalica и v. basilica переходят на пе-
Рис. 5. Артерии кожи и подкожной клетчатки руки (рентгенограмма). Кожа снята задним срединным разрезом.
Общие данные
13
реднюю поверхность предплечья. Первая из них огибает лучевой, а вторая — локтевой край предплечья. На предплечье обе эти вены анастомозируют с V. mediana antebrachii, которая может быть одиночной (53%), двойной (32%) и тройной (9%). В локтевой области вены чаще всего (68,6%) соединяются срединным анастомозом (v. mediana cubiti), идущим косо, в направлении снизу вверх, с лучевой стороны на локтевую. Этот анастомоз может отсутствовать (5,6%) или быть двойным (4,7%) (Е. А. Пик-киева). Если v. mediana antebrachii делится на две вены, то та из них, которая впадает в V. cephalica, называется v. mediana cephalica, а впадающая в v. basilica — v. mediana basilica. На плече v. cephalica идет в sulcus bicipitalis lateralis или по латеральному краю двуглавой мышцы плеча, а затем проникает под собственную фасцию и по sulcus deltoideopectoralis достигает trigonum deltoideopectorale, где прободает fascia clavipectoralis, и впадает в v. axillaris. V. basilica на плече проходит в фасциальном канале, образованном расщеплением собственной фасции плеча, и в верхней трети плеча или в подмышечной области впадает в плечевую вену.
Глубокие вены верхней конечности по две сопровождают артерии (см. рис. 8). Vv. digitales palmares сопровождают общие ладонные пальцевые артерии и вливаются в arcus venosus palmaris superficialis, которая дает начало vv. ulnares, сопровождающим локтевую артерию. В локтевые вены впадают передние и задние межкостные вены. Глубже расположенные vv. metacarpeae palmares вливаются в arcus venosus palmaris profundus и дают начало vv. radiales, которые сопровождают лучевую артерию. В vv. metacarpeae palmares и vv. radiales впадают vv. metacarpeae dorsales subfasciales, сопровождающие aa. metacarpeae dorsales. Лучевые и локтевые вены, сливаясь, образуют (одну или две) w. brachiales, продолжающиеся в v. axillaris, которая переходит в v. subclavia. На всем протяжении верхней конечности подкожные и глубокие вены анастомозируют друг с другом. На кисти кожные вены ладонной поверхности связаны с сетью подкожных вен, последние соединяются с расположенными под ладонным апоневрозом vv. digitales palmares и arcus venosus palmaris superficialis, которые через vv. metacarpeae palmares соединены c arcus venosus palmaris profundus. На тыле кисти кожные вены связаны с мелкими подкожными венами, рас
положенными между кожей и поверхностной фасцией, а эти последние — с лежащими на fascia dorsalis manus крупными венами vv. metacarpeae dorsales и венами rete venosum dorsale manus. Тыльные пястные вены в свою очередь связаны с vv. metacarpeae dorsales subfasciales. Через vv. intercapitales, проходящие в клетчатке межпальцевых промежутков, vv. perforantes, соединяющие vv. metacarpeae palmares и dorsales subfasciales, и через анастомоз в первом межпальцевом промежутке между rete venosum dor-sale manus и arcus venosus palmaris profundus и vv. radiales, четыре слоя вен ладонной поверхности кисти связаны с четырьмя слоями вен тыла кисти (Г. В. Терентьева). На задней поверхности предплечья v. cephalica и v. basilica анастомозируют с тыльными межкостными венами; в области луче-запястного сустава — с надкостничными и костными венами соответственно лучевой и локтевой костей; в верхней части предплечья — с венами мышц. На передней поверхности предплечья v. basilica анастомозирует с vv. ulnares, a v. cephalica — с vv. radiales, причем количество анастомозов между последними венами значительно больше, чем у v. basilica. Это позволяет считать v. cephalica основным коллатеральным путем оттока крови от глубоких вен предплечья (М. А. Силецкая). В локтевой области существует постоянное соединение между v. mediana cubiti с глубокими венами. Клапаны в анастомозах, соединяющих поверхностные и глубокие вены, по М. А. Си-лецкой, встречаются в 35% случаев. Вены мышц впадают преимущественно в глубокие вены, причем мелкие мышечные артерии сопровождает обычно одна вена, крупные — две вены. Вены верхней конечности как поверхностные, так и глубокие при задержанной редукции первичной венозной сети носят сетевидный характер, при крайней степени редукции вены представлены одиночными, крупными с небольшим числом анастомозов стволами (А. П. Попов).
Лимфатические сосуды. В коже верхней конечности имеются две связанные между собой сети лимфатических капилляров: поверхностная мелкопетлистая, расположенная в подсосочковом слое, и глубокая с большим калибром образующих ее капилляров и большими размерами петель, лежащая в слое собственно кожи. Ориентация петель этих сетей совпадает с направлением соединительнотканных пучков собственно кожи, соответствующим
14
Общие данные
V. cephalica
V. cephalica
V. basilica
Rcte vcnosum dorsale manus
Vv. metacarpeae dorsales
Vv. intcrcapitales
Vv. digitales palmarcs
Рис. 6. Поверхностные вены верхней конечности.
V. thoracoeptgastrica
V. basilica
V. cephalica
•V. cephalica
V. basilica
V. mediana cephalica
V. mediana basilica
V. cephalica
V. mediana antebrachii
Анастомозы между поверхностными и глубокими венами
V. basilica
Vv. metacarpeae dorsales
Общие данные
15
линиям расщепления и мелким бороздам кожи (Т. С. Королева). От капиллярных сетей кожи тыльной и ладонной поверхностей пальцев происходят отводящие лимфатические сосуды, которые вдоль боковых поверхностей пальцев 2—3, реже 4—5 стволами направляются на тыл кисти, предплечье, плечо, где на различных уровнях вливаются в общие лимфатические коллекторы (Т. П. Новикова). Отводящие лимфатические сосуды кожи дистальной половины ладони частично уходят на тыл кисти через межпальцевые промежутки, частично проникают под ладонный апоневроз и вливаются в другообразный лимфатический коллектор, расположенный вдоль поверхностной ладонной дуги. От верхней половины ладони отводящие лимфатические сосуды идут вверх и, соединяясь, образуют общий сосуд, который вливается в латеральную коллекторную группу лимфатических сосудов. Некоторые (от среднего отдела возвышения малого пальца) огибают медиальный край ладони, направляются на тыл кисти и предплечья, где вливаются в медиальную группу коллекторных лимфатических сосудов. Отдельные лимфатические сосуды прободают ладонный апоневроз и вступают в дугообразный лимфатический коллектор, в который также вливается большая часть сосудов кожи возвышения большого пальца. Латеральная часть дугообразного лимфатического коллектора, обогнув в первом межпальцевом промежутке край приводящей мышцы большого пальца, переходит на тыл кисти. Переход значительной части лимфатических сосудов на тыл кисти обусловливает сильный отек тыла при флегмоне ладони. Начинающиеся на кисти отводящие поверхностные лимфатические сосуды образуют три группы лимфатических коллекторов: медиальную, латеральную и среднюю. Самая большая (7—15 сосудов) медиальная группа отводит лимфу от V, IV и локтевой стороны III пальцев, медиального края кисти и предплечья. Латеральная группа (5—10 сосудов) собирает лимфу от I, П пальцев, лучевого края Ш пальца, латерального края кисти и предплечья. Лимфатические сосуды самой малочисленной средней группы отводят лимфу от кожи середины ладонной поверхности запястья и предплечья. Часть лимфатических сосудов в нижней трети предплечья и многие сосуды на задней поверхности плеча имеют поперечное и косое направление. Лимфатические сосуды медиальной и латеральной групп задней поверхности предплечья на раз
ных уровнях переходят на переднюю поверхность. Средняя и медиальная группы коллекторов соединяются, начиная от уровня на 1—2 см выше локтевого сгиба, вплоть до средней трети плеча, средняя и латеральная группы соединяются в области локтевого сгиба, а медиальная и латеральная группы — в средней и реже в верхней трети плеча. Последние две группы, достигнув подмышечной впадины, вливаются в nodi lymphatici axillares. Часть сосудов латеральной группы, сопровождающих v. cephalica, вливается в'nodi lymphatici axillares apicales. Поверхностные лимфатические сосуды кожи плеча либо самостоятельно впадают в подкрыльцовые лимфатические узлы, либо вливаются в один из коллекторов. Лимфатические сосуды верхнего отдела дельтовидной области, имея нисходящее направление, в большинстве своем переходят с задней поверхности области на переднюю и впадают в подмышечные лимфатические узлы самостоятельно или, что встречается редко, предварительно влившись в сосуды латерального коллектора (А. Н. Бриллиантова) (рис. 7).
От поверхностной и глубокой сетей лимфатических капилляров надкостницы, мышц, сухожилий, от сети синовиальной оболочки и одно-или двухслойной сети фиброзной оболочки капсул суставов, от тонкоствольных сплетений, расположенных в толще и эпиневрии нервов, отводящие лимфатические сосуды, сливаясь и анастомозируя между собой, направляются вдоль артерий и вен, снабжающих перечисленные выше органы, и вливаются в глубокие лимфатические коллекторы проксимальнее начала сопровождаемого сосуда (Д. А. Жданов). Глубокие лимфатические коллекторы, начавшись на кисти дугообразными сосудами, расположенными вдоль поверхностной и глубокой ладонных дуг, в дальнейшем идут вдоль крупных магистральных подфасциальных артерий и вен к регионарным лимфатическим узлам (рис. 8). Отдельные глубокие лимфатические стволики главных коллекторных лимфатических путей, или некоторые отводящие сосуды мыщц, выходят через фасцию под кожу и присоединяются к поверхностным лимфатическим сосудам. Переходы глубоких сосудов в поверхностные, наблюдаемые в области луче-запястного и локтевого суставов, способствуют непрерывности тока лимфы при различных положениях конечности и при движениях в суставах. Переход глубоких лимфатических сосудов в поверхностные может происходить также и на протяжении конечности. С дру-
16
Общие данные
Латеральная группа — лимфатических коллекторов
V. cephalica
V. cephalica
Nodi lymphatici. axillares apicales
Nodi lymphatici -axillares centrales
Средняя группа лимфатических коллекторов
Медиальная группа лимфатических коллекторов
Nodi lymphatici — axillares subscapullares
Nodi lymphatici — axillares lateralcs
V. basilica
Медиальная группа лимфатических коллекторов
Nodi lymphatici cubitales superficiales
Латеральная группа лимфатических коллекторов
Nodi lymphatici axillares pectorales
Рис. 7. Поверхностные лимфатические сосуды руки (по А. Н. Бриллиантовой).
Общие данные
17
R. profundus n. radialis. а. и vv. interosseac posteriores
А. и vv. radiales
Аа. и vv. metacarpeae dorsales
— М. deltoideus
V. cephalica
М. supinator
M. extensor carpi ulnaris
A. interossea anterior
Min. extensores carpi radiales longus и brevis
N. radialis, а. и vv. profundae brachii
N. axillaris, а. и vv. circumflexae humeri posteriores
M. triceps brachii (caput laterale)
V. cephalica
М. flexor carpi ulnaris
А. и vv. ulnares
Arcus palmaris profundus
Arcus palmaris superficialis
Аа. и vv. metacarpeae palmares
A. princeps pollicis
Nodi lymphatici axillarcs a pica les
N. radialis, а. и vv. recur rentes radiales
___R. carpeus palmaris a. ulnaris
А. и w. radialcs indicis
Nodi lymphatici axillares subscapularcs
N. ulnaris, а. и vv. collate rales ulnares supcriores
Rr. и vv. musculares
Nodi lymphatici axillares laterales
— А. и vv. brachiales Nodi lymphatici brachiales
Рис. 8. Артерии, вены и глубокие лимфатические сосуды руки.
N. ulnaris, а. и vv. recurrcntes ulnares (г. и vv. posteriores)
M. brachioradialis
А. и vv. interosscae ---
anteriores
M. pronator quadratus R. carpcus palmaris a radialis
R. palmaris superficialis a. radialis
Nodi lymphatici axil lares pcctoralcs
— Nodi lymphatici axillarcs centrales
Nodi lymphatici cubitales profundi
А. и vv. radiales
18
Общие данные
гой стороны, поверхностные лимфатические сосуды проникают под фасцию и становятся глубокими не только в локтевой и подмышечной областях, где они впадают в регионарные лимфатические узлы, но и в области ладони и лучезапястного сустава (Д. А. Жданов, В. В. Гинзбург, А. Н. Бриллиантова). От поверхностной и глубокой лимфатических капиллярных сетей фасции поверхностные отводящие лимфатические сосуды идут в подкожной клетчатке по ходу V. basilica и v. cephalica и впадают в поверхностные локтевые, центральные и верхушечные подмышечные узлы. Глубокие отводящие сосуды выходят на поверхность, а затем, сопровождая кожные артерии, проникают в межмышечные перегородки или под фасцию и вливаются в глубокие коллекторы, впадая в глубокие локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Глубокие отводящие лимфатические сосуды фасций принимают в себя отводящие лимфатические сосуды мышц (Д. А. Жданов, В. Н. Надеждин, Е. Б. Сафьянникова).
На протяжении верхней конечности лимфатические сосуды прерываются: в 2—3 nodi lymphatic! cubitales superficiales, расположенных около v. basilica у места ее проникновения в фасциальный канал; в nodi lymphatici cubitales profundi, лежащих в области деления плечевой артерии на локтевую и лучевую артерии; в nodi lymphatici brachiales, расположенных по ходу плечевой артерии, и в nodi lymphatici axillares, от которых начинается truncus subclavius.
Иннервация свободной верхней конечности осуществляется длинными ветвями плечевого сплетения (С5—С8, Т\; при краниальном смещении сплетения С4—ТЬ4, при каудальном — С5—Th2) и межреберно-плечевыми нервами из П—III межреберных нервов.
Иннервация кожи верхней конечности характеризуется: сегментарностью и множественностью источников; рассыпным характером деления кожных нервов; наличием множественных связей между нервами, образующих своеобразнее широкопетлистое сплетение; наличием зон замещения и одинарных и двойных зон перекрытия, наблюдающихся между нервами, имеющими генетическую и сегментарную общность происхождения; смещением с возрастом уровней начала и деления кожных нервов в дистальном направлении (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак-сименков, Г. А. Гаджиев).
Кожу дельтовидной области иннервируют пп. supraclaviculares laterales и n. cutaneus brachii la
teralis superior (рис. 9). Кожу плеча иннервируют: с медиальной стороны — n. cutaneus brachii medialis, nn. intercostobrachiales, а в нижней части плеча также и n. cutaneus antebrachii medialis; сзади — ветви nn. intercostobrachiales и n. cutaneus brachii posterior; с латеральной стороны — n. cutaneus brachii lateralis superior и n. cutaneus brachii lateralis inferior. Кожу локтя и предплечья иннервируют: с медиальной стороны — гг. anterior n. ulnaris и ветви n. cutaneus antebrachii medialis, с латеральной — n. cutaneus antebrachii lateralis и сзади — n. cutaneus antebrachii posterior. Кроме того, в иннервации кожи предплечья могут участвовать n. cutaneus brachii posterior, n. cutaneus brachii medialis и nn. intercostobrachiales, которые замещают зоны иннервации медиального и заднего кожных нервов предплечья. Кожу кисти иннервируют: область возвышения малого пальца, ладонную поверхность V пальца и локтевого края IV пальца— г. palmaris n. ulnaris, n. digitalis palmaris communis и его ветви nn. digitales palmares proprii — все из п. ulnaris; область возвышения большого пальца, I, II, III и лучевого края IV пальца иннервируют: г. palmaris n. mediani,nn. digitales palmares communes и их ветви nn. digitales palmares proprii — все из n. medianus. Кожа тыла кисти иннервируется: с латеральной стороны до лучевой стороны III пальца вклю чительно — nn. digitales dorsales — ветви г. superficialis п. radialis, и с медиальной стороны, включая локтевую сторону Ш пальца, — nn. digitales dorsales из г. dorsalis п. ulnaris. На тыле кисти поверхностная ветвь лучевого нерва и тыльная ветвь локтевого нерва могут в различной степени взаимно замещать друг друга. Латеральный кожный нерв предплечья может замещать зону поверхностной ветви лучевого нерва; задний кожный нерв предплечья — зону тыльной ветви локтевого нерва (Г. А. Гаджиев).
Мышцы передней области плеча (двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую) иннервирует n. musculocutaneus из fasciculus lateralis плечевого сплетения; мышцы задней области плеча (трехглавую и локтевую мышцы) — n. radialis из fasciculus posterior. Дельто-. видную мышцу иннервируют мышечные ветви n. axillaris из заднего пучка плечевого сплетения. Мышцы латеральной и задней групп предплечья (разгибатели пальцев, разгибатели запястья и супинатор) иннервирует г. profundus n. radialis; мышцы передней группы предплечья (сгибатели пальцев, сгибатели запястья и про-
Общие данные
19
Рис. 9. Зоны кожных нервов верхней конечности (схема).
20
Дельтовидная область
наторы) иннервируются ветвями n. medianus и п. ulnaris. Собственные мышцы кисти иннервируют: мышцы возвышения большого пальца, I и II червеобразные мышцы — rr. musculares n. mediani, а приводящую мышцу большого пальца — г. profundus n. ulnaris. Мышцы возвышения малого пальца, все тыльные и ладонные межкостные мышцы, Ш и IV червеобразные мышцы иннервирует г. profundus n. ulnaris.
Нервы проникают в мышечные ворота чаще всего совместно с сосудами со стороны защищенной части мышцы.
Костную основу свободной верхней конечности составляют: плечевая кость (humerus), сочленяющаяся с лопаткой плечевым суставом; локтевая (ulna) и лучевая (radius) кости, сочленяющиеся между собой и с плечевой костью локтевым суставом, а в дистальном отделе соединяющиеся друг с другом — дистальным луче-локтевым суставом; кости запястья (ossa carpi), пясти (ossa metacarpalia I—V) и фаланги пальцев кисти (phalanges digitorum manus), сочленяющиеся между собой суставами кисти и пальцев.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio deltoidea (рис. 10—18)
Дельтовидная область соответствует дельтовидной мышце, и границы области проходят по краям мышцы. Вверху по линии, идущей спереди по месту начала дельтовидной мышцы от ключицы, а сзади по acromion и spina scapulae, область граничит с шеей; спереди по дельто-видно-грудной борозде — с подключичной областью. Продолжение этой борозды вниз по линии переднего края дельтовидной мышцы отделяет дельтовидную область от передней области плеча. Сзади верхне-медиальная часть задней дельтовидной борозды отделяет дельтовидную область от лопаточной области, а нижне-латеральная часть — от задней области плеча. Внизу у места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости передняя и задняя границы области сходятся (рис. 10).
Дельтовидная мышца имеет выпуклые контуры. У мускулистых людей иногда четко определяются под кожей ключичная, акромиальная и остистая части дельтовидной мышцы, а в sulcus deltoideopectoralis в отдельных случаях видны контуры v. cephalica (рцс. 11).
Кожа относительно толстая, с трудом берется в складку. Толщина подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение, нарастает сверху вниз. В подкожной клетчатке, снабжая ее и кожу, расположены артерии, вены, лимфатические сосуды и нервы (см. рис. 5—7, 9, 10). Подкожные вены передных отделов области впадают в v. cephalica, вены верхнего и заднего отделов связаны с венами соседних областей и впадают в V. circumflexa humeri posterior и v. circumflexa
scapulae. Кожные артерии берут начало непосредственно от основных стволов или от ветвей аа. axillaris, brachialis, г. deltoideus a. thora-cicoacromialis, аа. circumflexae humeri anterior и posterior, a. circumflexa scapulae и a. profunda brachii. Многие из веточек, прежде чем проникнуть в подкожную клетчатку, проходят через мышцу и являются, таким образом, ветвями мышечных артерий.
Лимфатические сосуды направляются в узлы подмышечной впадины. Кожу верхних отделов области иннервируют nn. sypraclaviculares latera-les из шейного сплетения, кожу задних отделов — ветви n. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris. Кожа передне-нижних отделов области иногда иннервируется ветвями от n. cutaneus brachii medialis или от возвратной ветви из п. cutaneus antebrachii lateralis (А. В. Цагарейш-вили).
Собственная фасция дельтовидной мышцы образует для нее фасциальный футляр. Наружный тонкий листок этого футляра прочно связан с мышцей фасциальными отрогами, проникающими между мышечными пучками, а также между ключичной, акромиальной и остистой порциями дельтовидной мышцы. По краям мышцы наружный листок дельтовидной фасции вверху срастается с надкостницей ключицы, акромиона и ости лопатки, от которых начинается дельтовидная мышца; спереди он сливается с фасциальным футляром клювовидноплечевой мышцы и с поверхностным листком fascia pectoralis, покрывающим большую грудную
Дельтовидная область
21
Clavicula
Acromion
М. deltoideus (portio spinala)
M. delioidcus (portio acromialis)
N. cutancus brachii lateralis superior
M. triceps brachii (caput longum)
M. brachiaiis
M. triceps brachii (caput laterale)
Рис. 10. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа (*/,).
Nn. supraclaviculares laterales
M. deltoideus (portio clavicu laris)
M. biceps brachii
мышцу спереди. Продолжение этой фасции под дельтовидную мышцу образует глубокую пластинку фасциального футляра, которая покрывает изнутри ключичную часть дельтовидной мышцы, образуя замкнутый футляр. Сзади наружный листок сливается с подостной фасцией,
продолжение которой под дельтовидную мышцу образует глубокую пластинку замкнутого фасциального футляра для остистой части дельтовидной мышцы. Ниже подостной фасции внутреннюю поверхность дельтовидной мышцы выстилает глубокая пластинка дельтовидной
22
Дельтовидная область
Рис. 11. Дельтовидная мышца, вид справа С/,)-
фасции, которая срастается с фасциями большой круглой и трехглавой мышц. В толще этого листка фасции располагаются n. axillaris, a. circum-flexa hymeri posterior и n. cutaneus brachii lateralis superior (рис. 12). Наиболее сложно устроен отрог собственной фасции, покрывающей из
нутри акромиальную часть дельтовидной мышцы, называемой «полувлагалищем плечевого сустава Грубера». Этот отрог прикрепляется к клювовидному отростку, клювовидно-акромиальной связке и к фасциям клювовидно-плечевой и подостной мышц. Книзу отрог истончается
Дельтовидная область
23
М. trapezius
Caput humeri
Acromion
Fascia infraspinata
M. triceps brachii (caput laterale)
M. teres minor, покры тая! fascia infraspinata
M. infraspinatus, покрытая fascia infraspinata
Lig. coracoacromiale
М. deltoideus
V. cephalica
M. brachialis
M. biceps brachii
Corpus humeri
Рис. 12. Клетчатка, мышцы, сосуды и нервы, расположенные под дельтовидной мышцей; вид справа (V,).
M. deltoideus Ветви n. axillaris и а. и v. circumflexae humeri posteriores, идущие к дельтовидной мышце
A. thoracicoacro mialis (г. deltoideus)
Tuberculum majus humeri
Collum chirurgicum
M biceps brachii (caput breve) M. biceps brachii (caput longum)
M. pectoralis major
Fascia deltoidea
N. cutaneus brachii lateralis superior (просвечивает через глубокую пластинку дельтовидной фасции) глубокий листок дельтовидной фасции
М. triceps brachii — (caput longum)
M. deltoideus (перерезана)
и теряется в поддельтовидной клетчатке, вследствие чего футляр дельтовидной мышцы в целом не является замкнутым (В. В. Кованов, Т. И. Аникина).
Дельтовидная мышца (m.deltoideus) начинается ключичной, акромиальной и остис
той порциями соответственно от clavicula, acromion и spina scapulae и, направляясь книзу, прикрепляется к tuberositas deltoidea плечевой кости на границе верхней и средней ее трети.
Между дельтовидной мышцей, выстланной изнутри глубокой пластинкой фасции, и капсу-
24
Дельтовидная область
М. trapezius
Acromion
Соединитель и от к а нн ая перегородка — Fascia infraspinata —-М. teres minor — М. deltoideus — N. axillaris и а. и — v. circumflexae humeri posteriores
M. infraspinatus
M. triceps brachii (caput longum)
N. cutaneus brachii lateralis inferior (n. radialis)
N. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris)
Corpus humeri (facies anterior lateralis)
M. triceps brachii	——
(caput laterals)
M. de/toideus --------------
Clavicula
М. del to । de us
Lig. coracoacromiale
Bursa subdeltoidea
M. biceps brachii
V. cephalica
M. brachialis
M. pectoral is major
Рис. 13. Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа (*/,).
Tuberculum ma jus
A. thoracicoacromialis (r. deltoideus)
M. biceps brachii (caput breve) Tendo capitis longi m. bicipitis brachii и vagina synovia I is intertuberculans (вскрыто)
A. circumflexa humeri anterior
- V. cephalica
лой плечевого сустава располагается поддельтовидное клетчаточное пространство, соответствующее в основном акромиальной порции дельтовидной мышцы. Оно ограничено: спереди — сращением глубокого листка fascia pectoralis с клювовидным от
ростком, полувлагалищем плечевого сустава и латеральным краем фасциального футляра клювовидно-плечевой мышцы; сзади — сращением полувлагалища плечевого сустава с подостной фасцией и сращением глубокого листка фасции дельтовидной мышцы с фасцией латеральной
Плечевой сустав
25
головки трехглавой мышцы плеча; внизу — прикреплением дельтовидной мышцы к плечевой кости; вверху — прикреплением полувлагалища плечевого сустава к клювовидно-акромиальной связке и к надостной фасции (А. И. Емелья-шенков, В. В. Кованое иТ. И. Аникина). В рыхлой клетчатке, заполняющей пространство, поперечно огибая хирургическую шейку плечевой кости (отсюда — возможность ущемления или повреждения нерва и сосудов при переломе кости), располагаются а. и v. circumflexae humeri poste-riores и ветви n. axillaris, проникающие сюда из подмышечной области через foramen quadrila-terum и снабжающие дельтовидную мышцу и плечевой сустав (см. рис. 13—15, 17). Сосудистонервный пучок проецируется в точке, лежащей, в среднем на 6 см ниже angulus acromialis. От подмышечного нерва здесь начинается n. cuta-neus brachii lateralis superior, который в толще глубокого листка дельтовидной фасции между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча направляется к средней трети заднего края дельтовидной мышцы и выходит здесь в подкожную клетчатку, иннервируя кожу дельтовидной области и боковой поверхности плеча. Иногда задняя огибающая плечо артерия отходит от глубокой артерии плеча и тогда она проникает в поддельтовидное пространство между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча (рис. 13).
Под дельтовидной мышцей и ее глубокой фасцией над большим бугорком плечевой кости и прикрепляющейся к нему надостной мышцей располагается довольно большая bursa subdel-
toidea, медиальнее и выше которой лежит bursa subacromialis, сливающаяся иногда с первой (см. рис. 13, 15, 17, 18). Здесь же располагаются покрытые фасциями и прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Кпереди от большого бугорка в vagina synovia-lis intertubercularis проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Практическое значение (распространение гноя, затеков, гематом) имеют пути, связывающие поддельтовидное клетчаточное пространство с пространствами соседних областей. Изучение этих путей инъекциями масс в поддельтовидное клетчаточное пространство показало, что масса из пространства проникает: в подлопаточное костно-фиброзное ложе между капсулой плечевого сустава и полувлагалищем плечевого сустава; в подмышечную впадину через щель между сухожилием широчайшей мышцы спины и фасциальным футляром клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча и редко через четырехстороннее отверстие вследствие разрыва фасциальных футляров между головками двуглавой мышцы плеча и между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы соответственно в фасциальные футляры названных мышц. Надостное и подостное костнофиброзные влагалища замкнуты, инъекционная масса в подостное костно-фиброзное влагалище может проникнуть лишь при увеличении давления вводимой массы до 300—420 мм рт. ст., что ведет к разрыву подостной фасции в месте ее соединения с полувлагалищем плечевого сустава (А. И. Емельяшенков).
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Articulatio humeri (рис. 14—18)
Плечевой сустав (рис. 14) располагается в дельтовидной области, соединяет свободную верхнюю конечность с плечевым поясом и по характеру строения и движений является шаровидным и многоосным1. Сустав образуют caput humeri и cavitas glenoidalis лопатки. Последняя увеличена за счет сращенной с ней по периферии
1 Строение плечевого сустава изложено по материалам И. Г. Губаналиева и П. Ф. Шапаренко.
суставной губы labrum glenoidale. Capsula articu-laris на лопатке прикрепляется по краям хрящевой суставной губы, за исключением переднего верхнего отдела, где граница фиксации может сдвигаться медиально, вплоть до основания клювовидного отростка (до 1—2 см). На плечевой кости граница прикрепления капсулы варьирует: вверху она идет обычно вдоль края суставного хряща caput humeri и соответствует collum anato-micum, вследствие этого большой и малый бугорки плечевой кости лежат вне полости сустава.
26
Плечевой сустав
M. trapezius
Acromion (перепилен у основания) M. infraspinatus
Lig. transversum scapulae superius
N. suprascapularis и -а. и v. suprascapulares
Cavitas glenoidalis scapulae и labrum glenoidale
М. teres minor
M. deltoideus
M. teres major
N. radialis и a. profunda brachii
M. triceps brachii (caput longum)
М. supraspinatus
Corpus humeri
M. deltoideus
Fascia brachii
M. triceps brachii (caput laterale)
N. axillaris и а. и v. circumflexae humeri posteriores
Extremitas acromialis claviculae (facies articularis acromialis)
Lig. coracoacromiale
M. deltoideus
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
Caput humeri
Collum anatomicum
Capsula articularis
Рис. 14. Плечевой сустав (вскрытый) (*/,).
Спереди граница (рис. 15) может отступать от края хряща на 5—10 мм. Толщина стенки капсулы различна: внизу в области recessus axillaris — 4—5 мм, вверху — 2 мм, сзади не превышает 1 мм. Капсула тонка в области синовиальных выворотов и утолщается в местах прикрепления к кости. Cavum articulare емкостью 18—42 см3
имеет два заворота. Bursa subtendinea m. subsca-pularis длиной 2—3 см, шириной 1,5—2 см является щелевидным выпячиванием синовиальной оболочки капсулы сустава между передне-верхней частью шейки лопатки и задней поверхностью сухожилия подлопаточной мышцы. Заворот распространяется также над верхним краем подло-
Плечевой сустав
27
М. deltoideus
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
Bursa subdeltoidca 
M. pectoralis major
Capsula articularis
Tuberculum minus Caput humeri
Tuberculum majus humeri
Vagina synovialis intertubercularis
N. musculocutaneus
A. circumflexa humeri anterior Fasciculus lateralis plexus brachialis Tendo m. latissimi dorsi N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior
M. biceps brachii ------
Fascia brachii -
—— A. axillaris — N. ulnaris
Acromion
M. deltoideus
Lig. coracoacromiale
M. biceps brachii (caput breve)
Labrum glenoidale
M. subscapularis
A. thoracicoacromialis и n. pectoralis medialis
M. pectoralis minor Radix medialis и radix lateralis n. mediani
N. medianus
N. cutaneus antebrachii medialis
V. axillaris
Рис. 15. Плечевой сустав, вид спереди (8/6).
паточной мышцы и может проникать на ее переднюю поверхность. Подлопаточная сумка может и отсутствовать. Vagina synovialis intertubercularis длиной 3,5 см (при колебаниях 2,5—8,5 см), цилиндрической формы располагается в костнофиброзном канале, образованном sulcus intertubercularis плечевой кости и натянутой между
краями борозды и бугорками фиброзной пластинкой, подкрепленной снизу волокнами сухожилия большой грудной мышцы. В завороте расположено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Начинаясь от tuberculum supraglenoidale, оно проходит в передне-верхней части полости сустава, окруженное синовиаль-
28
Плечевой сустав
Extremitas acromialis claviculae (facies articularis acromialis)
M. trapezius -
M. supraspinatus и fascia supraspinata ---------------------
Tendo capitis longi m. bici pit is brachii
Spina scapulae —
Labrum glenoidale н — cavitas glenoidalis scapulae
M. infraspinatus
Capsula articularis	“
Recessus axillaris	—
M. deltoideus	—
N. axillaris	—
M. teres minor	—
A. circumflexa scapulae
Fascia infraspinata
Collum anatomicum humeri
Bursa subacromialis
Facies articularis acromii
Acromion
M. triceps brachii (caput longum)
M. supraspinatus
M. deltoideus
M. infraspinatus
А. и v. circumflexae humeri posteriores
L— Caput humeri 1
M. triceps brachii (caput laterale)
• Corpus humeri (facies posterior)
M. teres minor
N. cutaneus brachii lateralis
superior (n. axillaris)
Рис. 16. Плечевой сустав, вид сзади С/,).
ной оболочкой. При гнойных артритах гной через слабые участки синовиальной оболочки подлопаточного заворота может проникнуть в подлопаточное костно-фиброзное влагалище, в заднюю подлопаточную щель и в подмышечную впадину; через межбугорковый заворот — в переднее и заднее фасциальные ложа плеча. Опыты с инъекциями полости плечевого сустава подтверждают возможность подобного распространения гноя (Б. М. Хромов) (рис. 16).
Плечевой сустав укрепляют связки, являющиеся утолщениями фиброзного слоя капсулы сустава. Связки хорошо развиты у мужчин, слабее у женщин и детей. Нормальная физическая нагрузка укрепляет связочный аппарат сустава. Lig. coracohumerale — непостоянная (встречается в 59% случаев), идет от основания клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости, располагаясь между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Суставно-
Плечевой сустав
29
Лигатура, проведенная через bursa subtendinea m. subscapularis в полость плечевого сустава
— М. supraspinatus
—— Tendo capitis longi m. bicipitis brachii _________ Articulatio acromioclavicularis
M. trapezius
Articulatio humeri (capsula articularis)
Clavicula
M. serratus anterior
M. omohyoideus (venter inferior)
- Acromion
. M. deltoideus
гг.м/Рг
N. suprascapularis и s
Scapula
______ М» infraspinatus (сухожилие)
_____- .	M. teres minor ’ ’ (сухожилие)
\ HA
Bursa subdeltoidea
Caput humeri
* •
Cavitas glenoidalis scapulae

(одде льтовидное клетчаточное пространство
Labrum glenoidale
Полость плечевого сустава J
N. axillaris и а. и
v. circumRcxae humeri	"“
posteriores
Клетчатка подмышечной "" впадины
А. и v. circumflexae scapulae
1. teres major
А. и v. thoracodorsales
M. subscapularis
—Corpus humeri I
M. latissimus darsi
М. triceps brachii (caput laterale)
M. triceps brachii (caput longum) ——
--- M. triceps brachii (caput mediale) --- N. radialis и а. и v. profundae brachii
Рис. 17. Фронтальный распил плечевого сустава, вид сзади (4/6).
плечевые связки ligg. glenohumeralia в количестве трех начинаются от передней полуокружности labrum glenoidale и в толще передней стенки капсулы сустава направляются к анатомической шейке плечевой кости. Связки эти непостоянные,
видны со стороны полости сустава: верхняя — на уровне верхнего края, средняя — на уровне нижнего края входа в bursa subtendinea m. subscapularis. Нижняя связка встречается редко. Главная роль в укреплении плечевого сустава
30
Плечевой сустав
М. coracobrachialis —
— V. cephalica
— М. biceps brachii (caput breve)
— M. subscapularis (сухожилие)
M. supraspinatus
M. deltoideus
— Tuberculum minus hymeri
M. infraspinatus (сухожилие)
M. trapezius
М. pectoralis major
Spina scapulae
M. pectoralis minor
Bursa subdeltoidea
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii в vagina synovialis intertubercularis
Поддельтовидное клетчаточное пространство
T uberculum majus humeri
Лигатура, проведенная в bursa subtendinea m. subscapularis Labrum glenoidale
Рис. 18. Горизонтальный распил плечевого сустава, вид сверху (*/,).
А. и v. m talcs V. axillaris Fasciculus lateralis plexus brachialis A. axillaris ------
Fasciculus posterior plexus brachialis R. subscapularis Scapula
Cavilas glenoidalis scapulae
N. suprascapularis
Lig. transversum scapulae superius
А. и v. suprascapulares
Caput humeri Полость плечевого сустава
и его капсулы принадлежит мышцам: сверху — надостной, сзади — подостной и малой круглой, спереди и снутри — подлопаточной, снизу — длинной головке трехглавой мышцы плеча. Сухожилие подлопаточной мышцы частично или полностью, сухожилие надостной мышцы на 2/3, а подостной на У3 в местах прилегания срастаются с капсулой плечевого сустава и придают ей достаточную прочность. В случаях, когда сухожилие подлопаточной мышцы верхней своей частью проходит в полости сустава, верхне-передняя стенка последнего является несколько ослабленной. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, располагаясь в полости
сустава, ограничивает движения головки плеча кверху и кпереди и удерживает суставные концы костей. Свод плечевого сустава образуют плечевой и клювовидный отростки лопатки и натянутая между ними lig. coracoacromiale (см. рис. 13, 15). К плечевому суставу прилежит ряд синовиальных сумок: b. subtendinea m. infraspinati, b. m. supraspinati, b. subdeltoidea, b. subacro-mialis. Последняя располагается под lig. coracoacromiale, между ней и акромионом лопатки.
Плечевая часть капсулы сустава и проксимальный отдел плечевой кости спереди кровоснаб-жаются ветвями a. circumflexa humeri anterior, ла ерально сзади и с медиальной стороны —
Плечо
31
ветвями a. circumflexa humeri posterior. Обе окружающие плечо артерий» направляясь по хирургической шейке плеча, отдают многочисленные ветви не только к капсуле плечевого сустава, но и к головке плечевой кости; они анастомозируют между собой в области большого бугорка плечевой кости и его гребня. Лопаточная часть капсулы, суставная губа, шейка и клювовидный отросток лопатки кровоснабжаются тонкими, но многочисленными ветвями: в верхнем и передне-верхнем отделах из a. suprascapularis, rr. subscapularqs из a. axillaris и веточками от г. deltoideus из a. thoracicoacromialis; спереди — от анастомоза между a. suprascapularis и a. circumflexa scapulae, лежащего на передней поверхности шейки лопатки; снизу — от a. circumflexa humeri anterior; сзади — от a. circumflexa humeri posterior, a. circumflexa scapulae и анастомоза между ней и a. suprascapularis. Все перечисленные выше сосуды, многократно анастомозируя на костях около сустава (шейка и клювовидный отросток лопатки, хирургическая шейка плечевой кости), в фиброзной и синовиальной оболочках капсулы сустава, образуют артериальные сети. С этими сетями связаны артерии мышц, прилегающих к плечевому суставу. Артериальная сеть синовиальной оболочки капсулы сустава более тонкая и густая, чем сеть фиброзной оболочки (Б. В. Огнев, А. В. Шилова, С. С. Рябоконь). Вены капсулы плечевого сустава сопровождают артерии обычно двумя стволами, они тоньше и многочисленнее артерий (А. В. Шилова).
Лимфа от сетей лимфатических капилляров, расположенных в капсуле (одной мелко
петлистой в синовиальной оболочке и двух круп-ноцетлистых сетей — поверхностной и глубокой — в фиброзной оболочке), по отводящим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, оттекает в регионарные подмышечные лимфатические узлы, в узлы, лежащие у вырезки лопатки, и в нижние глубокие шейные лимфатические узлы (Э. С. Руденская).
Передняя поверхность капсулы плечевого сустава иннервируется веточками, отходящими от мышечной ветви n. axillaris к малой круглой мышце еще до вступления подмышечного нерва в четырехстороннее отверстие. Эти веточки идут к передне-медиальной, а реже и к переднелатеральной поверхности капсулы сустава.
Передне-медиальная поверхность капсулы может иннервироваться также от n. pectoralis lateralis. Веточки подмышечного нерва к задней поверхности капсулы распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
Последняя обычно иннервируется ветвями надлопаточного нерва, который посылает ветви к суставу, проходя в надостной ямке. Иногда этот нерв может отдавать ветви и к нижней части задней поверхности или к наружной верхнепередней части капсулы плечевого сустава.
Передняя полуокружность капсулы в отдельных случаях может получать веточки также от n. musculocutaneus, n. subscapularis, radix lateralis n. mediani, fasciculus posterior или lateralis плечевого сплетения (T. П. Завьялова, Е. П. Страхова, А. А. Коркин).
ПЛЕЧО
Brachium (рис. 1—9, 19—33)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Верхняя граница плеча. От подмышечной области плечо отделяется линией, соединяющей нижне-наружные края широчайшей мышцы спины сзади и большой грудной мышцы, спереди; граница огибает снизу передний и задний края дельтовидной мышцы. Нижне-наружный край широчайшей мышцы спины на небольшом протяжении отделяет плечо от лопаточной области.
Нижняя граница, отделяющая плечо от локтя, проводится в виде круговой линии на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Медиальной и латеральной бороздами плечо делится на переднюю и заднюю области (см. рис. 1).
Внешний вид плеча, ориентиры. В передней области плеча хорошо выделяется своими вы
32
Передняя область плеча
пуклыми контурами двуглавая мышца плеча, ограниченная с боков sulcus bicipitalis lateralis и medialis. На латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча или в sulcus bicipitalis lateralis иногда четко виден контур v. cephalica, а ниже выпуклости дельтовидной мышцы, позади sulcus bicipitalis lateralis — контуры плечевой мышцы. Между последней и плече-лучевой мышцами спереди и латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сзади у мускулистых людей определяется латеральная борозда плеча, соответствующая латеральной межмышечной перегородке плеча. На всем протяжении этой борозды хорошо прощупывается плечевая кость. На медиальной поверхности верхней трети плеча иногда хорошо видны контуры короткой голов
ки двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевой мышцы; в задней половине медиальной поверхности плеча вверху видны контуры длинной, а внизу — медиальной головки трехглавой мышцы плеча. В верхней половине плеча позади клювовидно-плечевой мышцы, а ниже под медиальным краем двуглавой мышцы плеча располагается сосудисто-нервный пучок плеча. Здесь можно прощупать пульс на плечевой артерии, прижав ее к плечевой кости. На медиальной поверхности нижней трети плеча, а иногда и выше хорошо видны контуры v. basilica. На задней поверхности плеча при выпрямленной руке хорошо видны разделенные бороздками выпуклости латеральной и длинной головок и сухожилия трехглавой мышцы плеча.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Regio brachii anterior (рис. 1—9, 19—30)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка, выраженная индивидуально, разделена поверхностной фасцией на два слоя. Между кожей и поверхностной фасцией расположены тонкие соединительнотканные перегородки, образующие ячейки, заполненные дольками жира. Поверхностная фасция связана с собственной фасцией рыхло, это позволяет легко смещать кожу, особенно на медиальной поверхности плеча. В поверхностном слое подкожной клетчатки располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов (рис. 19). Крупные подкожные вены, кожные артерии и нервы располагаются в глубоком слое клетчатки между поверхностной фасцией и собственной фасцией плеча (рис. 20). Кожные артерии образуют в подкожной клетчатке сеть (см. рис. 5). В sulcus bicipitalis lateralis или на боковой поверхности двуглавой мышцы плеча, в расщеплении поверхностной фасции, располагается v. cephalica. Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica переходит в дельтовидно-грудную борозду, а затем в одноименный треугольник, где прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья, располагается поверх собственной фасции только в нижней трети плеча, затем она идет в фасци
альном канале, а в верхней половине плеча переходит в общее фиброзное влагалище плечевого сосудисто-нервного пучка, где сливается с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади медиального края двуглавой мышцы плеча на расстоянии 0,5—1,5 см.
Кожа латеральной поверхности области и н-нервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, внизу n. cutaneus brachii lateralis inferior из n. radialis (см. рис. 9, 31). Кожа медиальной поверхности области иннервируется n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis. Последний начинается в подмышечной области от fasciculus medialis плечевого сплетения одним или двумя корешками на одном уровне с медиальным кожным нервом предплечья или на 0,5—2,5 см выше него (редко нерв начинается от медиального кожного нерва предплечья). Нерв направляется вниз, располагаясь рядом с медиальным кожным нервом предплечья, и в области верхней границы плеча прободает фасцию плеча и выходит в глубокий слой подкожной клетчатки. На плече одна, реже две ветви нерва направляются вниз, иннервируя кожу передне-медиальной и медиальной поверхности плеча (рис. 21, 22). Кожа передне-и задне-медиальной поверхности плеча в нижней трети плеча иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii medialis (Н. В. Арчаков). На пле-
Передняя область плеча
33
Ветви п. cuianeus brachii medialis —
Г V. cephalica (просвечивает через фасцию)
Контуры V. basilica
Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной фасцией (2/з).
че этот нерв вверху идет в общем фиброзном влагалище, располагаясь позади срединного нерва и спереди от локтевого нерва, а затем переходит в фасциальный канал, в котором на различных уровнях делится на две—три ветви, разнообразно расположенных по отношению к V. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит из фасциального канала и лежит поверх собственной фасции в глубоком слое подкожной клетчатки. В дистальной части плеча нерв проецируется по линии, проведенной от середины подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмышелком плечевой кости (Г. А. Гаджиев). На плече медиальные кожные нервы плеча и предплечья могут соединяться между собой и с nn. inter-costobrachiales, которые могут иннервировать значительную часть медиальной поверхности плеча (см. рис. 9, 20).
Фасция плеча, fascia brachii, футляром охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча (см. рис. 20,21,23,24,26—28). Фасция плеча
дает латеральную и медиальную межмышечные перегородки плеча, связанные с плечевой костью. В результате на плече образуются переднее и заднее костно-фиброзные вместилища. Septum intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и плотная и прочная внизу, располагается на протяжении от дельтовидной бугристости до наружного надмыщелка плечевой кости. Позади латеральной перегородки лежит трехглавая мышца плеча, спереди — вверху плечевая мышца, а ниже нее — плече-лучевая. В средней трети плеча, переходя из заднего костно-фиброзного ложа в переднее, перегородку прободает лучевой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5—2 см перегородка образует нечто вроде влагалища (см. рис. 30, 33).
Septum intermusculare brachii mediale прикрепляется ко всей медиальной поверхности плечевой кости вплоть до медиального надмыщелка. Расщепленная поверхностная (медиальная) часть проксимального отдела перегородки образует влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глубокая (латеральная) часть располагается между
34
Передняя область плеча
  V. basilica
М. pectoralis major-------
Подкожное отверстие канала Ветви n. cutaneus brachii medialis
N. ulnaris и a. collaterals ulnaris superior (просвечивают через фасцию)	M. triceps brachii (caput longum)
Соединение n. cutaneus
---Соединение n. cutaneus
brachii medialis и n. intcrcos-lobrachialis II
brachii medialis и n. cutaneus brachii posterior
Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасцией и фасцией плеча (2/3).
мышцами: кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и позади клювовидноплечевой и плечевой мышц. Дистальная часть перегородки плотная и прочная, она служит местом начала плечевой и трехглавой мышц (Т. М. Кариев).
Переднее костно-фиброзное ложе глубоким фасциальным листком, расположенным во фронтальной плоскости и связанным с фасцией плеча по краям двуглавой мышцы плеча, делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном фасциальном вместилище лежит двуглавая мышца плеча, в глубоком костнофасциальном влагалище находится клювовидноплечевая и плечевая мышцы. В обоих вместилищах между глубоким фасциальным листком и мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латераль
ная часть глубокого фасциального листка вверху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы, а ниже — с фасцией плеча. Медиальная часть глубокой фасции расщепляется на два листка, принимая участие в образовании межфасциального ложа для плечевого сосудисто-нервного пучка. Передний листок располагается спереди от сосудисто-нервного пучка и соединяется с фасцией плеча; задний листок, покрывая с медиальной стороны плечевую мышцу, соединяется с медиальной межмышечной перегородкой плеча.
По данным Р. А. Кирилочкиной, сосудисто-нервный пучок плеча (плечевые артерия, вены и срединный нерв) проходит в межфасциальном ложе, медиальной стенкой которого является фасция плеча, а дру-
Передняя область плеча
35
Radix lateralis n. mediani
V. basilica
A. brachialis
M. pectoralis major
No medianus
M biceps brachii
M deltoideus V cephalica
Fascia brachii
V basilica
N. ulnaris и a. collaterals ulnaris superior
Прохождение n. ulnaris через septum intermusculare brachii mediale
M. triceps brachii (caput longum) Septum intermusculare brachii mediale
N. cutaneus antebrachii medialis
N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior ।
M. triceps brachii (caput mediate),
Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
V. brachialis
N. cutaneus antebrachii medialis
M. latissimus dorsi
M. teres major
N. cutaneus brachii medialis
Radix medialis n. mediani
гие стенки образуются фасциями мышц, приле-жащйх к пучку. В верхней трети плеча передней стенкой ложа является фасция клювовидно-плечевой мышцы, задней — фасция трехглавой мышцы плеча, форма ложа треугольная. В средней трети плеча передней стенкой ложа является глубокая пластинка собственной фасции, латеральной — фасция плечевой мышцы, задней — медиальная межмышечная перегородка, форма ложа четырехугольная. В нижней трети плеча ложе образовано отрогами фасции плеча и имеет овальную форму. Внутри межфасциального ложа, связанное с ним толстыми соединительнотканными волокнами или рыхло, располагается общее фиброзное влагалище, охватывающее футляром весь плечевой сосудистонервный пучок. От футляра внутрь отходят пе
регородки, образующие для каждого сосуда и нерва собственные фиброзные влагалища, связанные в свою очередь с адвентицией сосудов или эпиневрием нервов тонкими перекрещивающимися соединительнотканными волоконцами, имеющими радиальное направление в парава-зальных щелях и без определенной ориентации в параневральных.
Собственные фиброзные влагалища являются замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы и идушие с ними сосуды не имеют общих фиброзных влагалищ, а располагаются в расщеплениях фасции плеча и ее производных. Вне влагалища сосудисто-нервного пучка, отделенные от него перегородкой, в фасциальном канале, образованном расщеплением фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus
36
Передняя область плеча
А. и v. brachiales 
М. pectoralis major
V. cephalica
N. medianus —
M. coracobrachia-lis
Мышечные ворота m. bicipitis brachii M. biceps brachii (оттянута кнаружи) N. musculocutaneus-----
M. triceps brachii (caput longum и caput mediate )
N. ulnaris V. brachialis Начало canal is humeromuscularis A. col lateral is ulnaris superior —
N. cutaneus antebrachii medialis A. profunda brachii —
M. latissimus dorsi
M. teres major
*-N. cutaneus brachii posterior
'	R. muscularts
------A. brachialis
----- N. radialis
Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/з).
antebrachii medialis, окруженные клетчаткой (см. рис. 20). В канале могут встречаться лимфатические узлы. Длина канала в среднем 9—11 см (Т. М. Кариев).
Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя головками: caput breve от клювовидного отростка лопатки и caput longum от надсуставного бугорка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой суставы, прикрепляется к tuberositas radii. М. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав с медиальной стороны, прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости несколько ниже crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается двумя зубцами от передней полуокружности плечевой кости ниже прикрепления дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая локтевой сустав спереди, прикрепляется к tuberositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и предплечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области плеча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней трети плеча лежит в общем фиброзном влагалище. В направлении к нижним отделам области сосудисто-нервный пучок плеча распадается на три обособленные группы: 1) срединный нерв и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) еще более кзади n. ulnaris и сопровождающие его а. и V. collaterales ulnares supe-riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок располагается позади и медиально от клювовидно-плечевой мышцы. В средней и нижней трети плеча такие же взаимоотношения с медиальным краем двуглавой мышцы плеча сохраняют срединный нерв и плечевые артерия и вены (см. рис. 21, 22, 24—28).
Взаимоотношения элементов плечевого с о судисто-нервно г о
Передняя область плеча
31
Fascia brachii
V. cephalica
М. biceps brachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. cutaneus brachii medialis
нервного пучка
Поверхностная фасиия
A. brachialis и n. medianus
V. basilica
N. cutaneus antebrachii medialis
— Контуры сосудисто-
Рис. 23. Поверхностные сосуды нервы и двуглавая мышца плеча; вид спереди (*/8).
38
Передняя область плена
А. и vv. muscu lares
N. musculocutaneus
N. medianus
V. cephalica
Fascia brachii
M. biceps brachii
M. brachialis
R. muscularis из— n. musculocutaneus к m. brachialis
R. muscularis из n. musculocutaneus к m. biceps brachii
М. coracobrachialis
Fascia brachii
N. ulnaris
M. brachialis
A. brachialis
A. col lateralis ulnaris inferior
Septum intermusculare brachii mediate
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
A. col lateralis ulnaris Superior
Фасциальный канал, образованный fascia brachii, для v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
Рис. 24. Сосуды и нервы передней области плеча; вид спереди (*/в).
Передняя область плеча
39
пучка изменчивы. В верхней трети плеча чаще встречаются следующие взаимоотношения: спереди располагается срединный нерв, позади него — плечевые артерия и вены, медиальнее артерии или медиальнее и кзади от нее лежат медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica. Локтевой нерв расположен лате-ральнее или позади v. basilica.
В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus n. ulnaris медиального надмыщелка плечевой кости.
В нижней трети плеча срединный нерв ложится медиальнее плечевой артерии, V. basilica с медиальным кожным нервом предплечья выходит в подкожную клетчатку, располагаясь позади и медиальнее плечевого сосудисто-нервного пучка. Если срединный нерв пересекает плечевую артерию сзади (встречается в 5% случаев), то в верхней трети плеча он лежит латеральнее плечевой артерии, в средней трети — сзади, в нижней — с медиальной стороны артерии (С. Н. Кахиани).
N. musculocutaneus (С5—С7) может иметь различное начало — от передних ветвей truncus superior или medius плечевого сплетения или даже от срединного нерва в средней трети плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) отходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в подмышечной впадине и, пройдя через толщу клювовидно-плечевой мышцы, направляется вниз и латерально, располагаясь между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые он иннервирует, в толще глубокого листка фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой артерии и срединного нерва и, постепенно от них удаляясь (В. В. Бобин, С. Н. Кахиани), иннервирует мышцы передней области плеча, отдавая одну—две и более ветвей, вступающих преимущественно в среднюю треть каждой мышцы, где, таким образом, наблюдается наибольшая концентрация нервных элементов (А. М.
Очкуренко, И. В. Студзинский, Р. А. Трегулова). Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его ветви к мышцам и латеральный кожный нерв предплечья самостоятельно возникают из срединного нерва (два собственных наблюдения). Совместно с нервами или самостоятельно, превышая число нервов в 2—3 раза, в мышцы проникают сосуды. Место вхождения сосудов и нервов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытянуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая концентрация ворот наблюдается в средней трети мышцы (Ю. С. Соколов, О. П. Евсеева, Л. С. Соловьева). Между мышечно-кожным и срединным нервами на всем протяжении плеча (чаще в средней трети) в % случаев наблюдаются связи. Соединения между срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами встречаются редко (К. А. Григорович, П. А. Соколов, В. В. Бобин, М. Н. Колпащикова, Е. И. Вой-лошникова, В. С. Абашидзе). Соединения лучевого нерва с другими нервами на плече носят характер «ложного анастомоза» (А. С. Станкевич). Мышечно-кожный нерв дает латеральный кожный нерв предплечья.
N. meaianus (Св—ТЬг) образуется соединением radix medialis и radix lateralis из медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Вилка (соединение корней нерва) может быть простой, двойной, тройной, четверной и сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, по С. Н. Кахиани) образуется в пределах trigonum subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на протяжении всего плеча вплоть до локтевой ямки (в 8,5% случаев, по К. А. Григорович). На плече от латерального края срединного нерва в случаях отсутствия или низкого начала кожномышечного нерва могут отходить ветви к клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышцам, а в нижней трети плеча от медиального края нерва может начинаться ветвь к плечевой головке круглого пронатора.
N. ulnaris (С7—С8) формируется в подмышечной ямке из медиального пучка плечевого сплетения и в ряде случаев получает ветвь («наружная ножка») от латерального пучка. Иногда медиальный пучок не делится на локтевой нерв и медиальный корень срединного нерва, а сливается с латеральным корнем срединного нерва, образуя общий ствол срединного и локтевого нервов (С. Н. Кахиани). Такой общий ствол может далеко распространяться в дистальном направлении и делиться лишь на границе средней и нижней трети плеча (собственное наблюдение).
40
Передняя область плеча
В нижней трети плеча локтевой нерв может отдавать ветви к капсуле локтевого сустава.
A. brachialis является продолжением подмышечной артерии и на плече располагается в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиальных краев клювовидно-плечевой и двуглавой мышц плеча. Довольно часто на плече встре
чается высокое деление плечевой артерии или даже отхождение локтевой артерии от подмышечной артерии (рис. 25, 52). В этих случаях срединный нерв на плече на том или ином протяжении сопровождается локтевой и лучевой артериями, от которых отходят ветви, принадлежащие плечевой артерии (рис. 25). Ветви пле-
Передняя область плеча
41
Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии (схема по материалам автора).
1 — a. axillaris; 2 — a. subscapular is; 3 — a. circumflexa humeri anterior; 4 — a. circumflexa humeri posterior; 5 — a. brachialis; 6 — a. collaterals ulnaris superior; 7 — a. col lateralis ulnaris inferior; 8 — a. recurrens radialis; 9 — a. radialis; 10 — a. recurrens ulnaris; 11 — a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 — a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 — a. ulnaris; 14 — a. interossea communis; 15 — a. interossea anterior; 16 — a. mediana; 17 — a. interossea posterior; 18 — a. profunda brachii; 19 — a. col lateralis media; 20 — a. col lateralis radialis; 21 — a. ulnaris superficial is; 22 — a. circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 — a. interossea recurrens; 24 — общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collaterals ulnaris superior; 25 — общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior и posterior и a. profunda brachii; 26 — n. musculocutaneus; 27 — n. medianus; 28 — n. ulnaris; 29 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 — r. muscularis; 31 — n. radialis.
42
Передняя область плеча
М. biceps brachii (caput longum)
I——•• N. cutaneus brachii lateralis superior ------- M. triceps brachii (caput mediate)
Corpus humeri —	L—	M. deltoideus
V. cephalica
M. biceps brachii (caput breve)
N. musculocutaneus
M. coracobrachialis
N. media mis
N. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrechii medialis A. brachia I is
N. ulnaris
Vv. brachiales
Fascia brachii
N. radialis
Nn. intercostobrachiales
M. triceps brachii (caput longum)
Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу (*/б)-
чевой артерии могут отходить самостоятельно и общими стволами, по магистральному и рассыпному типу. A. profunda brachii может начинаться от плечевой или подмышечной артерии, самостоятельно или общим стволом с другими артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия направляется в canalis humeromuscularis задней области плеча. A. collateralis ulnaris superior отходит от задне-медиальной стороны плечевой артерии, чаще в пределах верхней средней чет
верти плеча, реже выше или ниже этого уровня. Артерия направляется вниз и назад, располагаясь впереди от сопровождаемого ею локтевого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начинается от задне-медиальной стороны плечевой артерии в нижней трети плеча и направляется вниз по передней поверхности плечевой мышцы. На протяжении плеча от плечевой артерии и ее ветвей отходят кожные и мышечные артериальные ветви. Последние, по данным О. П. Евсее-
M. biceps brachii —
N. musculocutaneus
V. cephalica —
M. coracobrachialis
- — N. medianus
N. cutaneus antebrachii medialis
A. brachialis
N. ulnaris
Vv. brachiales
А. и v. profundae brachi
N. radialis
M. triceps brachii (caput longum)
M. biceps brachii
V. cephalica
M. brachialis
N. cutaneus brachii posterior и n. cutaneu» antebrachii posterior А. и v. profundae brachii	
N. radialis	— - 
M. triceps brachii
Fascia brachii
N. musculocutaneus
A. brachialis
N. medianus
V. brachialis
N. cutaneus antebrachii medialis
V. basilica
A. collaterals ulnaris superior
N. ulnaris
M. triceps brachii (caput longum)
Septum intermusculare brachii laterale
- Septum intermusculare brachii mediale
M. triceps brachii (caput mediale)
 Corpus humeri
Б
Рис. 27. Поперечные распилы правого плеча в верхней (А) и средней (Б) трети; вид на распилы снизу (-/»).
44
Передняя область плеча
Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на распилы снизу (*/в).
вой, вступают в клювовидно-плечевую мышцу с задней поверхности, в короткую головку двуглавой мышцы плеча у ее латерального края, а в длинную головку — у медиального края задней поверхности этой мышцы. В плечевую мыш
цу сосуды вступают со стороны медиальной поверхности мышцы. Варианты ветвления плечевой артерии и ее взаимоотношений со срединным нервом показаны на рис. 25. Vv. bra-ch i а 1 е s, обычно в числе двух, различно распо
Задняя область плеча
45
лагаются по отношению к артерии; сопровождая ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica плечевые вены сливаются на плече или в подмышечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще сопровождает одна вена, крупные — две вены.
Костную основу области образует диафиз плечевой кости, к которому прикрепляются с медиальной и латеральной стороны межмышечные перегородки, спереди—клювовидноплечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча. В диафиз плечевой кости проникают сосудисто-нервные пучки со стороны медиальной поверхности в средней трети или на границе средней и нижней трети кости, в области
плечевой мышцы или медиальной межмышечной перегородки, а со стороны задней поверхности — на границе верхней и средней трети кости, в зоне расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Латеральная поверхность плечевой кости почти лишена диафизарных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна для доступов (Т. М. Капустина). В надкостнице плечевой кости заложен хорошо развитый нервный аппарат. Основная масса нервов в надкостницу проникает в местах фиксации мышц, сухожилий, межмышечных перегородок, капсул суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в основном вдоль кости самостоятельно или в сопровождении сосудов (В. Т. Жица).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Regio brachii posterior (рис. 1—9, 19—22, 25—33)
Кожа задней области плеча более толстая, чем на передней поверхности плеча; берется в складку. В индивидуально выраженной подкожной клетчатке располагаются кожные артерии, являющиеся ветвями задней окружающей плечо артерии, глубокой артерии плеча и верхней окольной локтевой артерии. Вены связаны с кожными венами соседних областей и с v. basilica и v. cephalica.
Кожные нервы. Кожу медиальных отделов области вверху иннервируют ветви nn. intercosto-brachiales, ниже — n. cutaneus brachii medialis, сзади — n. cutaneus brachii posterior из n. radialis; с латеральной стороны вверху — n. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, в средней трети — n. cutaneus brachii lateralis inferior и внизу —- n. cutaneus antebrachii posterior (см. рис. 19, 20, 29—31). Оба последних нерва (первый выше, второй ниже) отходят от лучевого нерва в плече-мышечном канале в средней трети плеча. Затем они в толще латеральной межмышечной перегородки плеча направляются вниз и ла-терально, достигая подкожной клетчатки в области латеральной борозды плеча. N. cutaneus antebrachii posterior, отдав веточки к коже задней области плеча, направляется вниз на заднюю поверхность предплечья. N. cutaneus brachii posterior начинается от лучевого нерва на уровне нижнего края большой круглой мышцы в подмышечной ямке и, обогнув длинную головку
трехглавой мышцы плеча с медиальной стороны или пройдя через нее, появляется в подкожной клетчатке задней поверхности плеча на уровне сухожилия дельтовидной мышцы. Nn. in-tercostobrachiales, по данным М. В. Демидовой, чаще происходят от второго, реже от I и III межреберных нервов и, появившись на поверхности грудной клетки на уровне середины расстояния между передней подмышечной и сред-неключичнойлиниями,направляются латерально и назад. Проникнув на плечо, они могут распространяться по его медиальной поверхности над трехглавой мышцей плеча от подмышечной ямки до локтевого сустава.
Фасция плеча покрывает трехглавую мышцу плеча, отдавая отроги между ее головками, и по краям области соединяется с медиальной и латеральной межмышечными перегородками, образуя заднее плечевое костно-фиброзное влагалище для мышцы, лучевого нерва и глубокой артерии плеча.
М. triceps brachii длинной головкой начинается от tuberculum infraglenoidale лопатки, медиальной и латеральной головками от задней поверхности плечевой кости (латеральной головкой выше, медиальной головкой ниже sulcus n. radialis). Головки соединяются в брюшко, которое прикрепляется широким сухожилием к локтевому отростку. Между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча
46
Задняя область плеча
Рис. 29. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области и плеча; справа (2/3).
и бороздой лучевого нерва образуется спирально огибающий плечевую кость п л е ч е - м ы-щечный канал. Вход в канал ограничен: спереди — плечевой костью и начальной частью медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сзади — длинной головкой, латерально — латеральной головкой трехглавой мышцы, медиально — медиальной межмышечной перегородкой плеча. Выход из канала располагается у лате
ральной поверхности плечевой кости, на границе средней и нижней трети ее длины, там, где через латеральную межмышечную перегородку проходят лучевой нерв и лучевая окольная артерия. В канале располагаются: лучевой нерв, глубокие артерия и вены плеча, их ветви и окружающая клетчатка, которая связана с клетчаткой подмышечной впадины и передней области плеча. В верхней части канала глубокий плечевой сосу-
Задняя область плеча
47
М. deltoideus
V. cephalica
N. cutaneus brachii lateralis superior
M. triceps brachii (caput Ion sum)
M. triceps brachii (caput lateralc)
Cana I is humeromuscu laris
A. profunda brachii
M. triceps brachii (caput mediate)
N. cutaneus antebrachii posterior Rr. musculares из n. radialis —
A. collaterals media	—
Fascia brachii  
М. triceps brachii	—
М. biceps brachii
brachioradialis
M. triceps brachii (caput mediate)
M. brachialis
N. cutaneus brachii lateralis inferior
A. collaterals radialis
Septum intermusculare brachii laterale
N. radialis
Рис. 30. Сосуды и нервы плече-мышечного канала; вид снаружи и справа (2/3).
дисто-нервный пучок лежит между мышцами в межфасциальном ложе, затем, после слияния фасциальных пластинок в один листок, идет в интрафасциальном ложе, располагаясь на плечевой кости. В связи с этим обстоятельством следует учитывать возможность повреждения лучевого нерва и сосудов при переломах плеча в средней трети или сдавлении нерва тугим наложением жгута при кровотечениях. Прободая
латеральную межмышечную перегородку, лучевой нерв располагается между плечевой и плече-лучевой мышцами в расщеплении фасции, покрывающей задне-латеральную поверхность плечевой мышцы (Р. А. Кирилочкина).
A. profunda brachii начинается от плечевой или от подмышечной артерии (а также в редких случаях от ветвей последней) и направляется вниз, отклоняясь, несколько кзади и ла-
48
Задняя область плеча
Рис. 31. Подкожные сосуды и нервы задней области плеча (*/2).
терально, проходит в canalis humeromuscularis и делится на аа. collaterales radialis и media, чаще в верхней или средней трети канала и реже в нижней. Ветви, обычно отходящие от глубокой артерии плеча, нередко могут самостоятельно отходить от плечевой артерии (см. рис. 25). Глубокая артерия плеча и ее ветви кровоснабжают
трехглавую мышцу плеча, дельтовидную мышцу (г. deltoideus), лучевой нерв, плечевую кость (аа. nutriciae humeri) и участвуют в образовании rete articulare cubiti.
N. radialis (Cs—Thj) отделяется от fasciculus posterior плечевого сплетения. Еще до вступления в плече-мышечный канал, на уровне
Задняя область плеча
49
Рис. 32. Трехглавая мышца плеча; вид сзади (’/2).
сухожилия широчайшей мышцы спины от медиальной и задне-медиальной поверхности нерва последовательно отходят мышечные ветви к головкам трехглавой мышцы плеча: к длинной— 1—4 ветви, к медиальной — 1—4 ветви и к латеральной головке — 1—3 ветви (К. А. Григорович, А. М. Акопян, С. Н. Кахиани). Глубокая
артерия плеча и ее ветви по отношению к лучевому нерву могут занимать самые разнообразные положения. В целом сосудисто-нервный пучок до вступления в плече-мышечный канал располагается позади и латерально от срединного нерва и плечевой артерии и латеральнее локтевого нерва и v. basilica.
50
Задняя область плеча
М. triceps brachii (caput I on gum)
M. deltoideus
N, cutaneus brachii lateralis superior
N. axillaris и a. n w. circumflexae humeri posteriores
M. teres major
N radialis
A. collateralis media
Canalis humeromuscularis
A. profunda brachii
A. collaterals radialis
N. cutaneus brachii lateralis inferior
N. cutaneus antebrachii posterior
Septum intermusculare brachii laterale
Соединение a. profunda brachii и a. circumflexa humeri posterior
M. triceps brachii (caput laterale)
M. triceps (caput mediale) Rr. muscularcs n. radialis
Рис. 33. Сосуды и нервы задней области плеча (*/,).
Локоть
51
ЛОКОТЬ
Cubitus (рис. 1—9, 34—46, 53—57)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы: круговыми линиями, проводимыми на два поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плечевой кости, локоть отделяется вверху от плеча, внизу от предплечья. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки, локоть делится на переднюю и заднюю локтевые области (см. рис. 1).
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 2). На передней поверхности локтя хорошо видны три валика: средний, образованный сухожилием и дистальным отделом двуглавой мышцы плеча, латеральный, образованный плече-лучевой мышцей и длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти, и медиальный, образованный круглым пронатором и группой мышц — сгибателей предплечья. Между валиками дистальнее выпуклости двуглавой мышцы плеча располагается углубление — локтевая ямка (fossa cu-bitalis), в которой в виде тяжа (особенно при согнутом предплечье) прощупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Дистально локтевая ямка продолжается в лучевую борозду, в пределах которой под фасцией предплечья лежит лучевая артерия. Проксимально fossa cubi-talis продолжается в две борозды, расположенные по краям двуглавой мышцы плеча и продолжающиеся в sulci bicipitales lateralis и medialis. Дно латеральной борозды образует передняя поверхность наружной части плечевой мышцы. В пределах борозды проецируется латеральный кожный нерв предплечья. Дно медиальной борозды также образует плечевая мышца, которая у мускулистых людей видна в виде небольшого возвышения, кнутри от которого располагается выпуклость медиальной головки трехглавой мышцы плеча. В борозде
у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча определяется пульс плечевой артерии. На коже передней поверхности локтя имеются две поперечные кожные складки, дистальная из которых в половине случаев соответствует линии проекции локтевого сустава на кожу (В. В. Кованов, А. А. Травин). При хорошо развитых подкожных венах и слабо выраженной подкожной клетчатке четко виден рисунок вен. У мускулистых людей могут отчетливо вырисовываться контуры отдельных мышц—сгибателей предплечья. В боковых отделах локтя хорошо пальпируются и видны медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости. Между ними на задней поверхности области расположен выступающий локтевой отросток, выше которого, особенно при выпрямленной руке, виден контур сухожилия трехглавой мышцы плеча, а по направлению вниз прощупывается локтевая кость. С медиальной стороны от локтевого отростка на задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости прощупывается борозда локтевого нерва (sulcus n. ulnaris). Надавливание в области этой борозды, в которой лежит локтевой нерв, вызывает неприятные болевые ощущения. Латерально от локтевого отростка, между ним и наружной группой мышц предплечья, располагается ямка, в которой хорошо прощупываются латеральный надмыщелок плечевой кости, лежащая ниже головка лучевой кости и промежуток между ними. Дистальнее этой ямки у мускулистых людей хорошо видны контуры локтевой мышцы и мышц разгибателей кисти и пальцев. Медиальнее от локтевой кости пальпируются мышцы — сгибатели предплечья, прилегающие к медиальному краю локтя.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Regio cubiti anterior (рис. 1—9, 34—38, 42, 44, 53, 54, 56)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка выражена индивидуально. В поверхностном слое клетчатки
расположены мелкие вены, кожные артерии и нервы. В глубоком слое клетчатки поверх собственной фасции располагаются: с медиальной
52
Передняя область локтя
N. cutaneus brachii medialis
Fascia brachii
Nodus lymphaticus cubitalis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. ulnaris я a. collateralis ulnaris superior (просвечивают через фасцию)
V. basilica
M. triceps brachii
Epicondylus medialis
Vv. basilicae antebrachii
M. pronator teres
M flexor carpi radialis
Поверхностная фасция Подкожная жировая клетчатка
Рис. 34. Подкожные сосуды и нервы передней области локтя СД).
стороны — v. basilica и впадающие в нее вены, кожные ветви нервов — гг. anterior и ulnaris из n. cutaneus antebrachii medialis, а в отдельных случаях конечные ветви n. intercostobrachialis и nodi lymphatici cubitales superficiales; с латеральной — v. cephalica и расположенный глубже под
веной в листках собственной фасции n. cutaneus antebrachii lateralis. Отдельные веточки последнего, прободая собственную фасцию, проникают в подкожную клетчатку, тотчас после выхода нерва из-под латерального края двуглавой мышцы плеча (рис. 34).
Передняя область локтя
53
V. cephalica
М. biceps brachii
М. brachialis
Septum intermusculare brachii laterale
N. cutaneus antebrachii lateralis
Fascia brachii
M. triceps brachii
A. ulnaris
M. palmaris longus
M. flexor carpi radialis
N. cutaneus antebrachii medialis
Fascia antebrachii
A. collateralis ulnaris inferior
Nodus lymphaticus cubitalis N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
M. pronator teres (caput humerale)
N. medianus и а. и v. brachiales
Septum intermusculare brachii mediate
M. brachialis
Межмышечные фасциальные перегородки
Рис. 35. Мышцы, сосуды и нервы передней области локтя Р/Д
Aponeurosis m. bicipitis brachii
M. brachioradialis
Соединение v. mediana cubiti c v. brachialis
A. radialis
V. cephalica antebrachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
V. basilica и v. cephalica в большинстве случаев связывает v. mediana cubiti, идущая в направлении снизу вверх и снаружи внутрь вдоль или несколько выше верхнего края круглого пронатора. В анастомоз могут впадать 1—3 vv. me-dianae antebrachii. Если v. mediana antebrachii де
лится на две ветви, то ветвь, впадающая в v. basilica, называется v. mediana basilica, а ветвь, впадающая в v. cephalica, — v. mediana cephalica (см. рис. 47). Между подкожными и глубокими венами области обычно образуется анастомоз. В области локтя фасция плеча переходит в фас-
54
Передняя область локтя
М. brachialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
V. cephalica-
М. biceps brachii
М. brachioradialis
R.profundus n. radialis
R.superficialis n. radialis
M. brachioradialis
А. и vv. radiales
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. radialis	—
M. extensor carpi radialis brevis
Aponeurosis m. bicipitis brachii
A. recurrens radialis^™
М. brachialis
М. triceps brachii
R. muscular is
R. muscularis n. mediani
A. ulnaris
M. flexor carpi radialis
A. recurrens ulnaris
M. pronator teres
M. palmaris longus
А. и v. collaterales ulnares inferiores
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
N. medianus и а. и v. brachiales
N. ulnaris и а. и vv. colfaterale ulnares superiores
N. cutaneus antebrachii medialis
Рис. 36. Сосудисто-нервные пучки передней области локтя (*/,).
цию предплечья1 (рис. 35, 36). В передней локтевой области центральное место занимают дистальные части двуглавой и плечевой мышц с их фасциальными футлярами, продолжающи
1 Фасциальные влагалища локтевой области изложены по материалам В. В. Кованова, Т. И. Аникиной, А. А. Травина, Т. М. Карцева, Р. А. Кирилочкиной.
мися до мест прикрепления этих мышц: плечевой на tuberositas ulnae, двуглавой мышцы на tuberositas radii. Медиальный и латеральный отделы области заняты мышцами, идущими на предплечье, а покрывающие их фасции образуют медиальное и латеральное фасциальные ложа предплечья. На стыках описанных выше трех мышечных возвышений и фасциальных
Передняя область локтя
55
вместилищ располагаются медиальная и латеральная межмышечные перегородки передней области локтя и фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка (рис. 35). На границе локтевой области с предплечьем, там, где мышцы медиального и латерального ложа близко подходят друг к другу, медиальная и латеральная перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Латеральная межмышечная перегородка представляет собой рыхлую пластинку; она заключает в себе лучевой нерв, его ветви и возвратную лучевую артерию и сзади прикрепляется к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. Другими стенками латерального фасциального ложа передней области локтя являются: спереди и снаружи — собственная фасция, сзади—плечевая кость, суставная сумка локтевого сустава и фасция m. supinator. В ложе располагаются плече-лучевая мышца, начинающаяся от латерального края плечевой кости, и короткий и длинный лучевые разгибатели кисти, берущие начало от латерального надмыщелка плечевой кости. В среднем фасциальном ложе, ограниченном спереди собственной фасцией, с боков межмышечными перегородками, а сзади суставной сумкой локтевого сустава, выделяют: а) переднюю клетчаточную щель, ограниченную сзади глубокой пластинкой фасции (продолжением в локтевую область глубокой пластинки фасции плеча) и спереди собственной фасцией; в ней находятся сухожилие двуглавой мышцы плеча и клетчатка; б) среднюю клетчаточную шель — промежуток между глубокой пластинкой фасции и передней поверхностью плечевой мышцы; в) глубокую клетчаточную щель — промежуток между задней поверхностью плечевой мышцы спереди и капсулой локтевого сустава и плечевой костью сзади. Глубокая щель сообщается с лучевой межмышечной клетчаточной щелью, выполненной латеральной межмышечной перегородкой с ее содержимым, и со средней клетчаточной щелью у медиального края плечевой мышцы.
Медиальное фасциальное ложе ограничено: спереди и с медиальной стороны — собственной фасцией, укрепленной aponeurosis m. bicipitis brachii; латерально — медиальной межмышечной перегородкой, сзади — плечевой и локтевой костями и капсулой локтевого сустава. От фасции отделяются фасциальные перегородки, образуя для расположенных здесь мышц (круглого пронатора, лучевого и локтевого сгибателей
кисти, длинной ладонной мышцы, поверхностного и глубокого сгибателей пальцев) фасциальные футляры. Минуя sulcus n. ulnaris и пройдя между волокнами локтевого сгибателя кисти и плечевой костью, в ложе проникает локтевой нерв в сопровождении г. posterior a. recurrentis ulnaris, расположенные в задней стенке фасциального футляра локтевого сгибателя кисти (см. рис. 42).
Сосудисто-нервный пучок передней локтевой области, окруженный фасциальным влагалищем и клетчаткой, располагается в межфасциальном ложе, образованном фасциями мышц локтевой ямки.
Межфасциальное ложе, или клетчаточное пространство передней локтевой области, ограничено: спереди —- собственной фасцией, укрепленной в медиальной части aponeurosis m. bicipitis brachii, сзади — m. brachialis, в нижне-латераль-ном отделе — сухожилием двуглавой мышцы плеча, а латерально и вверху — медиальным краем двуглавой мышцы плеча, ниже — mm. brachioradialis и supinator, медиально и снизу — m. pronator teres (см. рис. 34, 35). Плечевые артерия и вены, а ниже их деления лучевые артерия и вены расположены в общем фиброзном влагалище, которое в месте соединения межмышечных перегородок переходит в переднюю лучевую межмышечную перегородку. Срединный нерв располагается в расщеплении фасции плечевой мышцы, а затем, как и локтевые артерия и вены, — в медиальной межмышечной перегородке. Клетчаточное пространство локтевой области по ходу сосудов и нервов сообщается с соседними клетчаточными пространствами: с клетчаточными пространствами предплечья по ходу лучевых сосудов, между головками круглого пронатора по ходу срединного нерва, под круглым пронатором по ходу локтевых сосудов, с лучевой межмышечной щелью по ходу a. recurrens radialis.
В области проходят два сосудисто-нервных пучка. Медиальный пучок образуют плечевая артерия с венами и срединный нерв. A. brachialis в сопровождении двух вен на границе с плечевой областью располагается позади медиального края двуглавой мышцы плеча, затем постепенно уклоняется в латеральную сторону, идет вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы или, отступя от него кнутри на 0,5—1 см, располагается непосредственно под собственной фасцией и aponeurosis m. bicipitis brachii. Достигнув верхнего края круглого пронатора, кпереди
56
Передняя область локтя
Рис. 37. Артерии локтя (рентгенограмма).
или у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча, a. brachialis делится на лучевую и локтевую артерии. Уровень деления плечевой артерии чаще находится ниже уровня суставной щели локтевого сустава и ниже уровня медиаль
ного надмыщелка плечевой кости на 3—6 см. A. radialis, по направлению продолжая ход плечевой артерии, ложится в верхнюю часть лучевой борозды между плече-лучевой мышцей и круглым пронатором. От начального отдела лу-
Передняя область локтя
57
A. radialis —
V. cephalica ----
N. cutaneus antebrachii lateralis ---
— M. flexor carpi radialis
|— M. pronator teres (caput humerale)
M. brachioradialis
R. superficialis n. radialis
N. cutaneus antebrachii posterior ______________
M. extensor carpi radiahs longus
A. ulnaris
M. extensor carpi radialis brevis
R. profundus n. radialis
Radius
M. extensor digitorum
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
M. palmaris longus
N. medianus
Fascia antebrachii
M. flexor digitorum superficialis
N. ulnaris
A. recurrens ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor digitorum profundus
M. extensor digiti minimi -
M. supinator
M. brachialis
Ulna
M. extensor carpi ulnaris
M. pronator teres (caput ulnare)
M. biceps brachii
Рис. 38. Поперечный распил предплечья на границе с локтевой областью; вид снизу ('/д-
чевой артерии отходит a. recurrens radialis, которая спереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча направляется кнаружи и, проникнув в латеральную межмышечную перегородку, подходит к лучевому нерву, который затем сопровождает. A. ulnaris направляется вниз, назад и медиально и проходит позади круглого пронатора, перекрещивая срединный нерв сзади на уровне или у нижнего края локтевой головки m. pronator teres. На протяжении отрезка локтевой артерии, расположенного между верхним и нижним краями локтевой головки круглого пронатора от ее наружной полуокружности начина
ется a. interossea communis, а от внутренней — a. recurrens ulnaris. Последняя вскоре делится на г. anterior, идущую вверх по передней поверхности плечевой мышцы и анастомозирующую с a. collateralis ulnaris inferior, и г. posterior, которая направляется вверх и медиально по передней поверхности глубокого сгибателя пальцев и, встретившись с локтевым нервом, проходит позади него между головками локтевого сгибателя кисти в борозду локтевого нерва, где анастомозирует с a. collateralis ulnaris superior (см. рис. 36, 37, 51). Варианты плечевой артерии и ее ветвей показаны на рис. 25.
58
Задняя область локтя
N, medianus на границе передней области локтя с передней областью плеча прилегает к плечевой артерии с медиальной стороны, располагаясь у медиального края двуглавой мышцы плеча. В дальнейшем, находясь вдоль медиальной поверхности плечевой артерии или отступя кнутри от нее на 0,5—1 см, нерв идет вниз по передней поверхности плечевой мышцы и между плечевой и локтевой головками круглого пронатора продолжается на предплечье. В верхних и средних отделах области от срединного нерва отходят ветви к mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis. Дистальнее нерв дает мышечные ветви к mm. flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus и n. interosseus anterior (К. А. Григорович). Латеральный сосудисто-нервный пучок состоит из лучевого нерва с его ветвями и возвратной лучевой артерии.
N. radialis после прободения латеральной межмышечной перегородки (выше латерального надмышелка плечевой кости на 7—9 см) направляется вниз в щели между плечевой мышцей снутри и плече-лучевой мышцей, а ниже нее длинным лучевым разгибателем кисти снаружи.
На протяжении от латерального надмыщелка плечевой кости до уровня суставной щели локтевого сустава нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis направляется вниз на предплечье по передней поверхности фасции m. supinator под т. brachioradialis. R. profundus прободает фасцию супинатора и на расстоянии 1—2 см от верхнего края мышцы проникает в m. supinator, направляясь в заднюю область предплечья. После прободения лучевым нервом латеральной межмышечной перегородки от него отходят не менее двух ветвей к плече-лучевой мышце, 1—2 тонкие непостоянные веточки к плечевой мышце, а также ветви к длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Глубокая ветвь отдает тонкие веточки к m. supinator (К. А. Григорович). Лучевой нерв вверху на плече сопровождает a. col-lateralis radialis (ветвь глубокой артерии плеча), а ниже — a. recurrens radialis из a. radialis. Обе артерии на том или ином уровне в зависимости от степени своего развития анастомозируют друг с другом и посылают веточки к лучевому нерву, к окружающим мышцам, фасциям и в подкожную клетчатку.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Regio cubiti posterior (рис. 1—9, 38—40, 46, 53, 54)
Кожа задней области локтя более толстая, чем спереди, подвижная, берется в складку. В индивидуально выраженной подкожной клетчатке располагаются сплетения подкожных вен и артерий и кожные нервы (рис. 39). Подкожные вены области связаны с подкожными венами плеча и предплечья и впадают с медиальной стороны в v. basilica, с латеральной — в v. cephalica. Подкожное артериальное сплетение образовано многочисленными ветвями аа. collaterales radialis и media, a. interossea recurrens с латеральной стороны и ветвями a. collaterals ulnaris superior и г. posterior a. recurrens ulnaris с медиальной стороны. Проходящий через область n. cutaneus antebrachii posterior выходит под кожу на участке латеральной межмышечной перегородки плеча на 5-—7 см выше латерального надмыщелка, он иннервирует кожу латеральной поверхности. Кожу над сухожилием трехглавой мышцы плеча сзади иннервируют ветви n. cutaneus brachii
posterior, а ветви n. cutaneus brachii medialis и непостоянные ветви от n. intercostobrachialis — с медиальной стороны. Кожа над локтевой костью иннервируется г. ulnaris n. cutaneus antebrachii medialis.
В подкожной клетчатке позади локтевого отростка располагается bursa subcutanea olecranii.
Собственная фасция прочно срастается с сухожилием трехглавой мышцы плеча, локтевым отростком и локтевой костью, с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости. Над разгибателями кисти и пальцев фасция очень плотная апоневротического характера и отдает между мышцами отроги, прикрепляющиеся в глубине к фасции m. supinator. Между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости в sulcus n. ulnaris под фасцией в толще плотной волокнистой клетчатки, укрепляющей суставную сумку локтевого сустава, располагаются локтевой нерв, анастомоз
Задняя область локтя
Вена, впадающая в v. basilica
М. flexor digitorum profundus
N. сиш...ыэ orachii posterior —
M. triceps brachii
Ветвь n. cutaneus brachii medialis
Bursa subcutanea olecrani
N. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris)
Rete articulare cubiti
M. flexor carpi ulnaris
A . collateralis media
N. cutaneus antebrachii posterior и ветвь a. collateralis radialis
Epicondy’us lateralis
M. extensor digitorum
A. interossea recurrens
M. anconeus
M. extensor carpi ulnaris
Рис. 39. Подкожные сосуды и нервы задней области локтя СД).
между верхней окольной локтевой артерией и задней ветвью возвратной локтевой артерии и одноименные вены. Локтевой нерв и сосуды прилежат к капсуле локтевого сустава с медиальной стороны. Выше сустава локтевой нерв и верхняя окольная локтевая артерия располагаются под фасцией плеча на медиальной головке трехглавой мышцы плеча, ниже сустава —
локтевой нерв и сопровождающая его задняя ветвь возвратной локтевой артерии проходят в медиальную часть переднего фасциального ложа предплечья между плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя запястья.
Мышцы: Сверху и с боков к локтевому отростку прикрепляется широкое сухожилие трехглавой мышцы плеча, под которым распола-
60
Задняя область локтя
М. triceps brachii
N. ulnaris
A. collaterals ulnaris	
superior
Epicondylus medialis —  • humeri
Bursa subcutanea olecrani —
M. flexor carpi ulnaris (частично удалена)
M. flexor digitorum profundus
Corpus ulnae (margo posterior)
Fascia antebrachii	
M. brachioradialis
Epicondylus lateralis humeri
M. anconeus
Mm. extensores carpi radiales longus и brevis
M. extensor digitorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
Рис. 40. Мышцы задней области локтя р/,).
гается bursa subtendinea m. tricipitis brachii (рис. 40). Под собственной фасцией, прикрывая капсулу локтевого сустава сзади, лежит m. anconeus. Мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и lig. collaterale radiale и прикрепляется к верхней трети локтевой кости и к капсуле локтевого сустава, которую мышца натягивает. Кнаружи от локтевой мышцы от
латерального надмыщелка и фасции предплечья, которая образует для них футляры, начинаются разгибатели кисти и пальцев (mm. extensores carpi ulnaris, radialis brevis и longus, mm. extensores digitorum и digiti minumi). Глубже под этими мышцами в собственном фасциальном футляре располагается m. supinator. Мышца начинается от crista m. supinatoris локтевой кости,
Локтевой сустав
61
от сумки локтевого сустава, латерального надмыщелка плечевой кости, от лучевой окольной связки и, огибая верхнюю часть лучевой кости сзади снаружи и спереди, прикрепляется к передней поверхности верхней части лучевой кости.
Сокращаясь, мышца супинирует предплечье и кисть. Через мышцу в canalis supinatorius (длина канала 3—5 см) из передней локтевой области на заднюю поверхность предплечья проходит глубокая ветвь лучевого нерва (см. рис. 36, 38, 56).
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Articulatio cubiti (рис. 41—46, 54, 57)
Сложный по количеству входящих в него костей (плечевая, локтевая и лучевая) локтевой сустав состоит из трех объединенных одной суставной капсулой суставов. Сочленяющиеся между собой trochlea humeri плечевой кости и incisura trochlearis локтевой кости образуют articulatio humeroulnaris (блоковидный сустав; движения: сгибание и разгибание предплечья); capitulum humeri плечевой кости и caput radii лучевой кости образуют articulatio humeroradialis (шаровидный сустав; движения: сгибание и разгибание предплечья и вращение лучевой кости); circumferentia articularis головки лучевой кости и inci sura radialis локтевой кости образуют articulatio radioulnaris proximalis (цилиндрический сустав, комбинированный с одноименным дистальным, имеет ось вращения, идущую продольно конечности, движения в нем осуществляют пронацию и супинацию) (рис. 41). Линия прикрепления капсулы локтевого сустава (рис. 42) на плечевой кости спереди идет по верхнему краю fossa coronoidea и fossa radialis (этот уровень колеблется по направлению вверх до 2—3 см и вниз до 1—1,5 см), затем огибает снизу медиальный и латеральный надмышелки плечевой кости, которые остаются вне полости сустава. Сзади капсула прикрепляется по краям fossa olecrani плечевой кости при таких же колебаниях уровня прикрепления капсулы, как и спереди. На локтевой кости капсула прикрепляется по краю блоковидной вырезки или ниже нее на 0,5—1 см, затем линия прикрепления капсулы находится ниже лучевой вырезки, от края венечного отростка она отстоит вниз на 3—10 мм. На лучевой кости капсула прикрепляется по окружности шейки луча при колебании этого уровня выше на 3—5 мм и ниже на 1,5—2,5 см (А. И. Лаббок, А. И. Нестеров). В результате верхняя граница суставной полости может рас
полагаться выше уровня середины медиального надмыщелка на 0,8—2,4 см, а нижняя граница ниже этого уровня — в пределах 2,9—4,8 см. Высота полости локтевого сустава колеблется от 4 до 6,6 см (А. С. Жупанов). Объем полости локтевого сустава у взрослого равен 10—15 см3, у новорожденного — 1,5 см3. Наибольший объем (20—22 см3) наблюдается при полусогнутом положении конечности под углом 105—110° (А. Н. Серебряков, Р. И. Поляк).
В полость сустава со стороны синовиальной оболочки вдаются выросты и складки, придающие полости сустава сложное многокамерное строение. Почти постоянно встречается синовиальная складка, идущая от передней стенки капсулы сустава к костному выступу, лежащему между fossa coronoidea и fossa radialis (рис. 43). Эта складка разделяет передний верхний отдел полости сустава на два кармана. Вокруг головки и шейки лучевой кости образуется мешковидный карман (recessus sacciformis). Он бывает особенно большим и глубоким при низком прикреплении капсулы к лучевой кости, на 1,5— 2,5 см ниже ее шейки. Передний и задний отделы полости сустава сообщаются между собой узкими щелями в боковых отделах и в области мешковидного кармана (рис. 41, 44, 45). При артритах набухшая и утолщенная синовиальная оболочка еще больше изолирует передний и задний отделы сустава, которые в таких случаях необходимо вскрыть каждый отдельно и дренировать (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Капсула сустава не везде одинаково прочная. Она имеет слабые участки: сзади — в области прикрепления капсулы к локтевому отростку (наиболее слабое место) и внизу — в области мешковидного кармана. У новорожденных таким слабым местом является еще карман синовиальной оболочки в области венечной ямки. При артритах гной мо-
62
Локтевой сустав
Olecranon
Capsula articularis
М. flexor digitorum profundus
Corpus ulnae
Olecranon
M. flexor carpi ulnaris
Incisura trochlearis
Fossa olecrani
Epicondylus medialis humeri
Trochlea humeri
M. flexor carpi ulnaris (частично улалепа) M. anconeus
Articulatio radioulnaris proximal is
Рис. 41. Вскрытый локтевой сустав; вид сзади (’/О-
M. triceps brachii
M. brachioradialis
Epicondylus lateralis humeri
Mm. extensores carpi radiales longus и brevis
Capitulum humeri
Caput radii и circumferentia articularis
Capsula articularis
Collum radii
M. supinator
M. extensor digitorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
жет прорваться через эти участки капсулы и дать затеки под трехглавую и двуглавую мышцы плеча и в глубокие слои мышц предплечья (А. Н. Серебряков, Р. И. Поляк).
Снаружи капсула сустава укреплена связками и мышцами (рис. 44). Lig. collaterale ulnare идет от медиального надмыщелка плечевой кости к медиальному краю блоковой вырезки локтевой кости. Lig. collaterale radiale идет от латерального надмыщелка веерообразно вниз до
уровня головки лучевой кости, где делится на переднюю и заднюю части, которые сливаются с lig. anulare radii, совместно с ней спереди и сзади охватывают головку лучевой кости и прикрепляются к локтевой кости спереди и сзади от ее лучевой вырезки. Связки укрепляет сращенная с ними m. supinator. Lig. quadratum соединяет нижний край лучевой вырезки с шейкой лучевой кости. Мышцы (m. brachialis спереди, т. supinator с латеральной стороны и спереди,
Локтевой сустав
63
М. biceps brachii
V. cephalica -----------
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. brachialis
Corpus humeri
Septum i n ter muse u la re brachii late rale
N radialis
Анастомоз между a.recurrens radialis и a. collateralis radialis
M. brachioradiahs
M. extensor carpi radialis longus
Capitulum humeri (контур)
Caput radii (контур) н lig anulare R. profundus n. radialis
A. recurrens radialis
R.supcrficialb n. radialis
M. supinator
Bursa bicipitoradialis
А. и vv. radiales
М. brachioradiahs
Tendo m. bicipitis brachii
N. medianus
А. и v. brachiales
M. triceps brachii
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
N. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior
N. medianus
Rete articulare cubiti
M. pronator teres и m. flexor carpi radialis (отрезаны)
Capsula articularis
Trochlea humeri (контур)
Epicondylus medialis
Место прикрепления m. brachialis к капсуле локтевого сустава
N. ulnaris и a. recurrens ulnaris ramus posterior )
M. flexor carpi ulnaris
M. brachialis и m. flexor digitorum superficialis
N. cutaneus antebrachii medialis
Рис. 42. Капсула локтевого сустава; вид спереди (*/,).
V. cephalica antebrachii и n. cutaneus antebrachii lateralis
m. triceps brachii сзади и вверху и т. anconeus сзади и с латеральной стороны) непосредственно прилегают к капсуле локтевого сустава и укрепляют ее, срастаясь с ней на отдельных участках. Все другие мышцы, начинающиеся от медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, также укрепляют локтевой сустав. Не прикрыт мышцами только участок капсулы у медиального и латерального краев локтевого сустава.
Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется ветвями из rete articulare cubiti, ле-жащейна поверхности суставной капсулы иобра-зованной подходящими к суставу и обильно анастомозирующими между собой артериями (рис. 42). Сверху в эту сеть по медиальной поверхности плеча направляются ветви аа. collate-rales ulnares superior и inferior из a. brachialis, aa. colaterales radialis и media из a. profunda brachii, снизу — rr. anterior и posterior из a. recur-
64
Локтевой сустав
А. и vv. radiales -
Tendo m. bicipitis brachii
M. brachioradialis
V. cephalica antebrachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. biceps brachii
V. cephalica	
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. brachialis	—
Corpus humeri
Septum intermusculare brachii laterale
N. radialis
A. recurrens radialis
M. brachioradialis
Fossa radialis
Capitulum humeri
M. extensor carpi radialis longus
R. superficialis n. radialis
M. supinator —
Caput radii Articulatio radioulnaris proximalis
Collum radii R. profundus n. radialis
Processus coronoideus ulnae
Bursa Ucipitoradialis
M. brachialis
N. medianus
N cutaneus antebrachii medialis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
N. medianus
А. и v. brachiales
Septum intermusculare brachii mediale
N. ulnaris и a. collateral is ulnaris superior
M. triceps brachii
Capsula articularis
Condylus humeri
Fossa coronoidea
Epicondylus medialis
Trochle?. humeri
N. ulnaris и ramus posterior a. recurrent is ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Рис. 43. Вскрытый локтевой сустав; вид спереди (*/,).
rens ulnaris и a. recurrens interossea (обе из a. ulnaris) и a. recurrens radialis из a. radialis, а также несколько безымянных ветвей от различных артерий. В одних случаях подходящие к суставу артерии образуют прямые крупные анастомозы между собой: верхняя окольная локтевая артерия с задней ветвью возвратной локтевой артерии, нижняя окольная локтевая артерия с передней возвратной локтевой ветвью, окольная лучевая артерия с возвратной лучевой, околь
ная средняя артерия с возвратной межкостной. В других случаях эти же артерии анастомозируют мелкими ветвями. В целом вокруг сустава образуется богатая сеть анастомозов, соединяющих артерии плеча и предплечья. По данным В. П. Гашиной, наибольшее число артерий к суставу подходит сзади. В толщу суставной капсулы от rete articulare cubiti проникают многочисленные сосуды, образующие в фиброзном слое капсулы одну, а в синовиальном слое
А, и v. brachiales
V. mediana cubiti
V. cephalica —
_____ N. cutaneus antebrachii medialis
65
Соединение между a. collateralis ulnaris inferior и r. anterior из a. recurrens ulnaris
N. cutaneus antebrachii lateralis	—
Tendo m. bicipitis brachii M. brachioradialis	—
N. medianus
N. radialis
Соединение между a. collateralis radialis a. recurrens radialis
и
M. extensor carpi radialis longus Capsula articularis
M. brachialis
M. pronator teres (caput humerale) Trochlea humeri
V. basilica
Capitulum humeri
Lig. collaterale ulnare
Lig. collaterale radiale
N. ulnaris
Соединение между a. collateralis ulnaris superior и r. posterior из a. recurrens ulnaris
M. anconeus
Olecranon
Bursa subcutanea olecrani
M. anconeus
Caput radii ________
Incisura radialis ulnae
Capsula articularis
N. ulnaris
Incisura trochlearis ulnae
Arliculatio radioulnaris proximalis
N. cutaneus antebrachii medialis (ветвь) Processus coronoideus ulnae
N. radialis
«-
N. cutaneus antebrachii lateralis
A. m v. brachiales
Aponeurosis m. bicipitis brachii
Рис. 44. Поперечный распил локтевого сустава (Vi).
66
Локтевой сустав
M. biceps brachii	—
V. cephalica	—
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. brachialis —
N medianus и a. brachialis
Fascia brachii
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
Septum intermusculare brachii mediate
M. brachioradiahs
M. triceps brachii (caput mediate)
А. и v. co) la ter a les ulnares super lores
N. ulnaris
N. radialis и a. recurrens radialis
Condylus humeri
Capitulum humeri
Lig. collaterale radiate
Articulatio radioulnans proximal is
Caput radii Lig. anulare radii Reccssus sacciformrs
Lig. quadratum
Tendo m. bicipitis brachii и tuberositas radii
R. profundus n. radialis "
M. supinator	-
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpi radialis longus
M. pronator teres
M. brachioradiahs
Fossa olecrani
Epicondylus medialis humeri
Lig. collaterale ulnare
Articulatio humeroradialis и articulatio humeroulnaris
Processus coronoideus ulnae
Tendo m. brachialis
R. posterior a. recurrentis ulnaris
M flexor carpi ulnaris
N. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
A. interossea posterior
A. interossea anterior
A. ulnaris
N. medianus и a. mediana
A. radialis и r. superficialis n. radialis - 
M. flexor digitorum superficialis
Radius
M. palmaris longus
M. flexor carpi radialis
Рис. 45. Фронтальный распил локтевого сустава; вид спереди (*/i).
две артериальные сети (В. П. Гашина). В связках, подкрепляющих сустав, артерии первого порядка идут вдоль волокон связки. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам как в глубокие, так и по анастомозам в поверхностные вены.
Лимфоотток. Из сети лимфатических капилляров синовиального слоя и от глубокой и поверхностной сетей лимфатических капилляров фиброзного слоя капсулы локтевого сустава формируются внесуставные отводящие лимфатические сосуды, которые следуют по ходу кровоснаб-
Локтевой сустав
67
Processus coronoideus
Condylus humeri
Рис. 46. Сагиттальный распил локтевого сустава, проведенный через плече-локтевой сустав (r/i)-
жающих сустав артерий, попутно образуя на них периваскулярные сплетения, и впадают преимущественно в глубокие лимфатические коллекторы, идущие вдоль главных артерий и вен предплечья, плеча и подмышечной впадины, а частично в поверхностные лимфатические коллекторы, идущие по ходу vv. basilica и cephalica. Регионарными лимфатическими узлами коллекторных лимфатических сосудов, принимающих лимфу от локтевого сустава, являются локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие шейные лимфатические узлы (Э. С. Руденская).
Капсулу локтевого сустава иннервируют: спереди — лучевой и мышечно-кожный
нервы, непостоянно — срединный нерв; сзади — локтевой и лучевой нервы, непостоянно — медиальный кожный нерв предплечья; с медиальной стороны капсулу и окольную локтевую связку иннервируют срединный и локтевой нервы, непостоянно — медиальный кожный нерв предплечья; с латеральной стороны капсулу, окольную лучевую и круговую связки иннервируют лучевой нерв и его глубокая ветвь. Ветви к капсуле локтевого сустава могут подходить как непосредственно из стволов перечисленных нервов, так и из мышечных ветвей этих нервов. Между нервами на передней и задней поверхностях капсулы сустава встречаются связи (П. М. Манаков).
68
Предплечье
ПРЕДПЛЕЧЬЕ Antebrachium (рис. 1—9, 47—63)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы: круговыми линиями, проводимыми вверху на два поперечных пальца ниже надмыщелков плечевой кости и внизу на уровне оснований шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, предплечье отделяется вверху от области локтя, а внизу — от кисти (см. рис. 1). Линиями, идущими по медиальной поверхности предплечья от медиального надмыщелка плечевой кости к шиловидному отростку локтевой кости и по латеральной поверхности от латерального надмыщелка плечевой кости к шиловидному отростку лучевой кости, предплечье делится на переднюю и заднюю области предплечья.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 2). Форму предплечья сравнивают с уплощенным спереди назад усеченным конусом, верхняя часть которого постепенно сужается книзу. Спереди на предплечье видны контуры медиальной и латеральной групп мышц, разделенных углублением, соответствующим лучевой борозде. Из числа мышц латеральной группы при согнутой в локтевом суставе руке особенно хорошо видна спереди плече-лучевая мышца, позади и снаружи от которой иногда выявляются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Если пальцы сжать в кулак и согнуть кисть, то на передней поверхности предплечья четко определятся поверхностные мышцы медиальной группы. Из них наиболее выступает длинная ладонная мышца, латеральнее контурируется лу
чевой сгибатель запястья, медиальнее — поверхностный сгибатель пальцев и вдоль медиального края передней по верхности предплечья— локтевой сгибатель запястья. В нижней трети предплечья сухожилия всех этих мышц не только хорошо прощупываются, но и четко видны их контуры. С медиальной стороны выявляется локтевая борозда, расположенная между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья, а с латеральной стороны — лучевая борозда, ограниченная плече-лучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. Лучевая борозда видна на всем протяжений передней поверхности предплечья. На задне-медиальной поверхности предплечья на всем протяжении прощупывается локтевая кость, которой соответствует продольная борозда. Медиальнее этой борозды располагается возвышение глубокого сгибателя пальцев, а кпереди от него — локтевого сгибателя запястья, латеральнее борозды видно возвышение локтевого разгибателя запястья. Кнаружи от последнего в верхней половине задней поверхности предплечья отчетливо выступают контуры разгибателя пальцев, а иногда и разгибателя мизинца. В нижней части задне-латеральной поверхности предплечья видны контуры короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной отводящей большой палец мышцы. При хорошо развитых подкожных венах последние видны на передней, боковых и на нижней трети задней поверхности предплечья.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Regio antebrachii anterior
(рис. 1—9, 47—59)
Кожа тонкая, подвижная, берется в складку, покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, выражена индивидуально. Хорошо развит листок поверхностной фасции, связанный с кожей и собственной фасцией тонкими соединительнотканными отрогами (Г. П. Экшаров).
В расщеплении поверхностной фасции располагаются подкожные сосуды и нервы (рис. 47). По середине передней поверхности предплечья идет вдоль одна, реже две—три v. mediana antebrachii. V. basilica и v. cephalica начинаются от тыльной венозной сети кисти и, обогнув в нижней трети
Передняя область предплечья
69
V. cephalica
Aponeurosis m. bicipitis brachii
V. mediana antebrachii
V. cephalica
R.palmaris n. mediani
Поверхностная фасиия
V. mediana cephalica
Ветвь n. cutaneus antebrachii posterior
M. brachioradialis
А. и v. radiales
N. cutaneus antebrachii lateralis
М. pronator teres —
V. basilica
V. basilica
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
R. cutaneus palmaris n. ulnaris
Lig. carpi volare (BN A)
Ветви n. cutaneus brachii medialis
V. mediana basilica Анастомоз между поверхностными и глубокими венами
N. cutaneus antebrachii medialis
Рис. 47. Подкожные сосуды и нервы передней области предплечья (2/3).
70
Передняя область предплечья
A. brachialis
M. brachioradialis
A. radialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
R. palmaris n. mediani
Tendo m. abductoris -pollicis longi
V. cephalica
Tendo m. bicipitis brachii
V. basilica
N. medianus
Fascia antebrachii
M. pronator teres
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. flexor digitorum superficialis
ежмышечпые перегородки
R.cutaneus palmaris n. ulnaris Lig. carpi volarc (BNA)
N. cutaneus antebrachii medialis
M. flexor carpi ulnaris
Рис. 48. Поверхностные мышцы передней области предплечья (1/3).
Передняя область предплечья
71
края предплечья (v. basilica с медиальной стороны, v. cephalica с латеральной), проходят соответственно на переднюю поверхность предплечья, принимая в себя ряд крупных и мелких вен. Помимо соединений между собой, подкожные вены анастомозируют с расположенными под собственной фасцией глубокими венами: V. basilica с vv. ulnares, v. cephalica c vv. radiales. Диаметр v. cephalica и количество образуемых ею анастомозов с глубокими венами больше, чем у v. basilica. Это позволяет считать ее основным коллатеральным путем оттока крови из глубоких вен предплечья (Е. А. Пиккиева, М. А. Си-лецкая). При задержанной редукции первичной венозной сети на предплечье имеется сложная многопетлистая венозная сеть, в которой трудно выделить основные стволы (А. П. Попов).
Кожу латеральной поверхности предплечья иннервирует п. cutaneus antebrachii lateralis (ветвь n. musculocutaneus), имеющий или магистральный (89%), или рассыпной (11%) тип ветвления (Г. А. Гаджиев). Кожу медиальной поверхности иннервирует n. cutaneus antebrachii medialis. R. anterior этого нерва дает от 1 до 3 ветвей к коже передне-медиальной поверхности; г. ulnaris — 1—2 ветви к коже медиальной поверхности предплечья. В нижней трети предплечья в подкожную клетчатку, прободая фасцию предплечья, проникают г. palmaris срединного нерва и г. cutaneus palmaris локтевого нерва, направляющиеся к коже кисти. Ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья образуют соединения как между собой, так и с нервами задней области предплечья, например, с поверхностной ветвью лучевого нерва (в 42% случаев), редко с ветвями локтевого нерва. Между нервами наблюдаются зоны перекрытия (А. В. Цагарейшвили, Г. А. Гаджиев, Н. В. Арчаков).
Фасции и мышцы1 (см. рис. 47—59). Fascia antebrachii окружает мышцы предплечья и расположенные под ней сосудисто-нервные пучки, образуя для них фасциальные влагалища. Передней и задней лучевыми межмышечными перегородками, соединенными с лучевой костью и с фасциальным футляром m. supinator, подфасциальное пространство предплечья делится на переднее, латеральное и заднее костно-фасци
1 Строение фасций и клетчаточных пространств предплечья изложено по материалам В. В. Кованова, Т. И. Аникиной, Т. А. Кариева, Г. П. Экшарова, Р. А. Ки-рилочкиной.
альные ложа. Между собственной фасцией, передней и задней лучевыми межмышечными перегородками и лучевой костью располагается латеральное ложе. Разделенные фасциальными отрогами в ложе находятся плече-лучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Первая из этих мышц принадлежит к передней области предплечья, занимая латеральное положение в поверхностном слое мышц, две других располагаются в задней области предплечья.
Переднее ложе ограничено спереди и с медиальной стороны фасцией предплечья, сзади — локтевой и лучевой костями и межкостной мембраной предплечья, с латеральной стороны — передней лучевой межмышечной перегородкой. Последняя располагается между мышцами, образующими лучевую борозду, и ограничена с латеральной стороны плече-лучевой мышцей, с медиальной — вверху круглым пронатором, а ниже него — лучевым сгибателем запястья. Сзади передняя лучевая межмышечная перегородка прикрепляется вверху к фасции m. supinator, затем охватывает круглый пронатор в месте фиксации его к лучевой кости и в нижней половине предплечья прикрепляется к лучевой кости. В толще перегородки в общем фиброзном влагалище проходят лучевые артерия и вены.
Все мышцы передней области предплечья, за исключением m. brachioradiahs, расположены в переднем костно-фиброзном ложе в четыре слоя (рис. 48—51, 53, 54). Поверхностный слой в направлении снаружи внутрь образуют следующие мышцы: плече-лучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья. М. brachioradiahs начинается от латерального края нижней трети плечевой кости и прикрепляется к основанию шиловидного отростка лучевой кости. М. pronator teres начинается двумя головками: caput humerale от медиального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от локтевой кости, прикрепляется к середине лучевой кости. М. flexor carpi radialis и m. palmaris longus начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляются: первая — к основаниям второй и третьей пястных костей, вторая — продолжается в ладонный апоневроз. М. flexor carpi ulnaris начинается двумя головками: caput humerale от медиального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от локтевой кости, прикрепляется к гороховидной кости. В верхней трети предплечья перечисленные мыш-
72
Передняя область предплечья
V. basilica
Л. brachialis
N. medianus
R anterior a. rccurrentis ulnaris
Rr. musculares n. mediani
A. ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
A. ulnaris
R.dorsalis n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
R.palmaris n. ulnaris
Lig. carpi volare (BNA)
Начала mm. pronator teres, flexor carpi radialis и palmaris longus
V. cephalica
Tendo m. bicipitis brachii
N. radialis
N. cutaneus antebrachii lateralis Tendo m. brachialis
R. profundus n. radialis
A. recurrens radialis
M. supinator
R.superficialis n. radialis
M. pronator teres
M. brachioradialis
M. extensor carpi radialis longus
A. radialis
M. flexor pollicis longus
Tendo m. abductoris -pollicis longi
R.palmaris n. mediani
N. medianus
Tendo m. palmaris longi -*»
Рис. 49. Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди (1/3).
Передняя область предплечья
73
V. cephalica
A brachialis
M. extensor carpi radialis longus
А. и vv. radiales
R.superncialis n. radialis
M. supinator
M. pronator teres -----
M. brachioradialis
M. flexor pollicis longus
Tendo m. flexoris
A, recurrens radialis
R.profundus n. radialis
Tendo m. abductoris pollicis longi ------
Lig. carpi volare CBN A)
Tendo m. bicipitis brachii --------
M. brachialis
N. radialis -----------------------
N. cutaneus antebrachii lateralis
Fascia brachii
N. medianus
M. flexor digitorum superficial
R.anterior a. recurrentis ulnaris
N. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
M. flexor carpi ulnaris
A. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
R.palmaris n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
Tendo m. palmaris longi
V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
Соединение между n. ulnaris и n. medianus
A. collateralis ulnaris inferior Начала mm. pronator teres, flexor carpi radialis и palmaris longus Tendo m. brachialis
Corpus radii (margo anterior) -
R. pal mans n. mediant
carpi radialis
Рис. 50. Мышцы, сосуды и нервы предплечья; вид спереди (2/а).
74
Передняя область предплечья
V. cephalica
V. basilica
Tendo m. bicipitis brachii --------
M. brachialis ---------------------
N. radialis —	 
N. cutaneus antebrachii lateralis
-N. cutaneus antebrachii medialis
A. brachialis
N. medianus
R. profundus n. radialis —
A. recurrens radialis —
M. extensor carpi radialis longus
R, superficialis n. radialis
M. supinator — 	....
— Начало m. flexor digitorum superficialis Tendo in. brachialis
Ranterior a. recurrentis ulnaris
R.posterior a. recurrentis ulnaris
A. recurrens ulnaris
A. interossea communis
A. interossea posterior
Radius
R. muscular is n. mediani
A, mediana
M. pronator teres
N. ulnaris
M. brachioradialis
A. ulnaris
M. flexor pollicis longus
A. interossea anterior
A. radialis
M. flexor digitorum profundus
Mcmbrana interossea antebrachii
N. interosseus anterior
Ветвь a. interossea anterior, прободающая межкостную перепонку Radius
M. flexor carpi ulnaris
N. medianus
M. pronator quadratus
R dorsalis n. ulnaris
Tendo m. abductoris pollicis longi
Lig. carpi volare -(BNA)
Tendo m. flexoris' carpi radialis
Кpalmaris n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
R. palmaris n. mediani
Рис. 51. Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья; вид спереди (2/в).
Передняя область предплечья
75
цы имеют дополнительное начало также и от внутренней поверхности fascia antebrachii. Мышца второго слоя — m. flexor digitorum superficialis, начинается двумя головками caput humero-ulnare и [caput radiale и прикрепляется к основаниям средних фаланг П—N пальцев кисти. Мышцы третьего слоя: с латеральной стороны находится m. flexor pollicis longus, она начинается от передней поверхности лучевой кости и прилежащей к ней части межкостной мембраны, прикрепляется к основанию дистальной фаланги первого пальца; с медиальной стороны расположена m. flexor digitorum profundus, она берет начало от локтевой кости и прилежащей к ней части межкостной мембраны, прикрепляется к основаниям дистальных фаланг II—V пальцев. Четвертый слой составляет m. pronator quadra-tus, расположенная в дистальной части предплечья, она начинается от локтевой и прикрепляется к лучевой кости. Костную основу области образуют диафизы локтевой и лучевой костей, соединенные membrana interossea antebrachii.
От фасции предплечья отходят отроги, образующие футляры для мышц и сосудисто-нервных пучков. Между мышцами второго и третьего слоев располагается глубокая фасциальная межмышечная перегородка, образующая влагалища для срединного и локтевого сосудистонервных пучков. От нее отходит отрог к межкостной перепонке предплечья и к фасции квадратного пронатора. В толще этого отрога проходит передний межкостный сосудисто-нервный пучок. Между мышцами и фасциями первого и второго, второго и третьего, третьего и четвертого слоев соответственно располагаются поверхностная, средняя и глубокая клетчаточные щели предплечья (рис. 58, 59). Глубокая клетча-точная щель, или пространство Пирогова, находится в нижней трети предплечья. Пространство ограничено: спереди — фасцией, покрывающей задние поверхности длинного сгибателя большого пальца кисти и глубокого сгибателя пальцев, сзади — фасцией квадратного пронатора и межкостной перепонкой предплечья, с боков — локтевым и лучевым фасциальными узлами, т.е. местом соединения между собой указанных фасций с фасциальными влагалищами соответствующих сосудисто-нервных пучков. Длина пространства 7—8 см, ширина 3,5—4 см, вместимость 25—30 мл. У верхнего края квадратного пронатора клетчатка глубокого клетчаточного пространства Пирогова сообщается с клетчаткой, лежащей позади квад
ратного пронатора, между ним и межкостной перепонкой предплечья, а далее — через слабую в этом месте межкостную перепонку предплечья и по ходу передних межкостных артерии и вен — сообщается с задним фасциальным ложем предплечья. Дистально пространство ограничено горизонтальным отрогом, идущим от фасции мышц третьего слоя к капсуле луче-запястного сустава и к надкостнице лучевой кости. Проксимально пространство переходит в узкий канал, лежащий между межкостной перепонкой и мышцами третьего слоя, по ходу переднего межкостного сосудисто-нервного пучка. В проксимальном направлении фасция, покрывающая сзади мышцы третьего слоя, истончается и не препятствует сообщению пространства Пирогова через промежуток между длинным сгибателем большого пальца кисти и глубоким сгибателем пальцев со средней клетчаточной щелью предплечья. Расположенная между вторым и третьим слоями мышц передней области предплечья средняя клетчаточная щель — самая обширная. Лате-рально она распространяется до уровня лучевой кости, у края которой ограничена началом поверхностного сгибателя пальцев от этой кости, медиально она проникает между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. По ходу срединного и локтевого сосудисто-нервных пучков срединная клетчаточная щель проксимально сообщается с передней областью локтя, а дистально — со срединным ладонным клетчаточным пространством как через canalis carpi ulnaris (Гюйонов канал), так и через canalis carpi.
Сосуды и нервы передней области предплечья образуют четыре сосудисто-нервных пучка: лучевой, срединный, передний межкостный и локтевой (см. рис. 48—52, 54, 56, 57).
Лучевой сосудисто-нервный пучок состоит из а. и vv. radiales и г. superficialis n. radialis. Лучевая артерия в сопровождении двух вен проходит в лучевой борозде, располагаясь в верхней части предплечья в общем фиброзном влагалище, лежащем в межмышечном ложе на стыке переднего и латерального костно-фиброзных влагалищ предплечья, а в нижней части предплечья — в расщеплении fascia antebrachii (Р. А. Кири-лочкина). Sulcus radialis ограничена: с латеральной стороны—плече-лучевоймышцей, с медиальной — в верхней трети предплечья круглым пронатором, дистальнее—лучевым сгибателем запястья. Лучевой сосудистый пучок в верхней половине борозды обычно прикрыт спереди медиаль-
76
Передняя область предплечья
Рис. 52. Варианты a. ulnaris superficialis; фотографии с анатомических препаратов.
1, 15 — a. axillaris; 18, 29, 43 — a. brachialis; 2 — n. musculocutaneus; 3, 9, 23, 38, 44 — a. ulnaris superficialis; 4, И, 20, 31, 40 — n. medianus; 6, 22, 30 — m. biceps brachii; 7, 33 — a. interossea communis; 8, 24, 37, 45 — m. flexor carpi radialis; 10, 25, 32, 34, 46 — a. radialis; 12 — r. palmaris superficialisa. radialis; 13, 26, 41, 49 — arcus palmaris superficialis; 14, 42, 50 — aa. digitales palmares communes; 16 — a. subscapularis; 17, 39 — n. ulnaris; 19 — a. collateralis ulnaris superior; 21 — a. profunda brachii; 27 — aa. digitales palmares communes, отходящие от arcus palmaris profundus; 28 — a. radialis indicis; 35 — r. superficialis n. radialis; 36, 47 — m. flexor digitorum superficialis; 48 — r. palmaris superficialis a. radialis.
Передняя область предплечья
77
V. basilica
Fascia brachii
M brachialis	
Nodus lymphaticus cubitalis superficialis
R anterior n. cutanei antebrachii medialis
Fascia antebrachii
V. mediana antebrachii
M. flexor carpi radialis
Fascia antebrachii
R ulnaris n. cutanei antebrachii medialis
Fascia antebrachii
N. ulnaris
Epicondylus medialis humeri
Sulcus n. ulnaris Aponeurosis m. bicipitis brachii
M. palmaris longus
Рис. 53. Мышцы локтя и предплечья с медиальной стороны (2/s).
A. collateralis ulnaris superior
M. triceps brachii (caput mediate)
М. flexor digitorum superficialis
М. flexor carpi ulnaris
Межмышечные перегородки
V. basilica
ным краем плече-лучевой мышцы, реже лежит вдоль него; в нижней половине лучевой борозды он проходит между сухожилиями мышц, образующих борозду, и прикрыт спереди только фасцией предплечья. Поверхностная ветвь лучевого нер
ва располагается на 0,2—1,5 см латеральнее сосудистого пучка позади плече-лучевой мышцы, в расшеплении фасциальной пластинки, образующей заднюю стенку латерального фасциального ложа. На расстоянии в среднем 8 см выше
78
Передняя область предплечья
Fascia antebrachii
N. ulnaris
A. ulnaris и vv. ulnares
M. flexor carpi ulnaris
V. basilica
M. triceps brachii (caput mediate)
A. mediana
R. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis
A. brachialis
A. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
Рис. 54. Локтевой сустав и предплечье с медиальной стороны (2/3).
V. basilica --------------------------------
R. anterior n. cutanei antebrachii medialis
Fascia brachii
A. collateralis ulnaris inferior Aponeurosis m. bicipitis brachii N. medianus	—
M. brachialis R. anterior n. cutanei antebrachii medialis Анастомоз между a. collateralis ulnaris inferior и r. anterior a. rccurrentis ulnaris Caput radii	——
M. pronator teres (caput ulnare)
R. anterior a. rccurrentis
Rr. muse u la res n. mediani
A. interossea communis
A. mediana
Capsula articularis
f Epicondylus medialis
Sulcus n. ulnaris
M. pronator teres (caput humerale)
Capitulum humeri
Trochlea humeri Processus coronoideus ulnae Articulatio humeroulnaris
Articulatio humeroradialis
R posterior a. rccurrentis ulnaris
Chorda obliqua
A. interossea posterior
A. interossea anterior
N. interosseus anterior
M. flexor carpi radialis “
M. flexor pollicis — longus
V. mediana antebrachii
М. flexor digiiorum superficialis
шиловидного отростка поверхностная ветвь лучевого нерва появляется из-под латерального края сухожилия плече-лучевой мышцы, прободает фасцию предплечья и уходит на тыльную поверхность предплечья и кисти. Лучевой сосудистый пучок проецируется от середины передней
поверхности предплечья на границе с локтем к пульсовой точке лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Срединный сосудисто-нервный пучок, образованный п. medianus и a. mediana, располагается в толще глубокой пластинки фасции предплечья.
Передняя область предплечья
79
Рис. 55. Мышцы локтя и предплечья с латеральной стороны (2/3).
80
Передняя область предплечья
N. radialis
М. brachialis
R. profundus n. radialis (rr. musculares)
A. interossea posterior
М. extensor carpi radialis longus
R. profundus q. radialis
A. recurrens radialis
M. extensor carpi radialis brevis
M. supinator
Radius
Aponeurosis m. bicipitis brachii
Rr. musculares n. radialis
M. brachioradiahs
Tendo m. bicipitis brachii
A. brachialis
A. ulnaris
A. radialis
V. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis
M. pronator teres
R. superficialis n. radialis
- Фасция, покрывающая m. supinator, m. pronator teres и образующая влагалище для лучевого сосуд и ст о-нервного пучка
Рис. 56. Глубокие слои локтя и предплечья, вид снаружи (2/s).
Передняя область предплечья
81
Capsula articularis
Rr. musculares n. radialis
Capitulum humeri
Processus coronoideus ulnae ———
Articulatio Caput radii Recessus sacciformis
N. interosseus posterior
М. extensor carpi radialis longus
N. radialis
Humerus
R. profundus n. radialis
A. interossea posterior
R. superficialis n. radialis
M. supinator
Radius
M. pronator teres
N. cutaneus antebrachii posterior
Trochlea humeri
A. ulnaris
M. flexor pollicis longus
М. flexor carpi radialis
V. cephalica и n. cutaneus antebrachii posterior
M. brachioradialis
Articulatio humeroulnaris
A. brachialis
Articulatio radioulnaris proximalis
Tendo m. bicipitis brachii и bursa bicipitoradialis
A. radialis
M. biachialis
Складка синовиальной оболочки, расположенная между trochlea и capitulum humeri
Рис. 57. Локтевой сустав и глубокие слои предплечья, вид снаружи (2/3).
82
Передняя область предплечья
М. flexor carpi radialis
М. pronator teres —
— Fascia antebrauui
V. cephalica
N. cutaneus antebrachii lateralis —
j— V. mediana antebrachii
A. radialis	"
R. superficialis it. radialis
M. brachioradialis
N. medianus —
M. extensor carpi radialis longus
Radius	~ 
Mem bra na interossea antebrachii
M. extensor pollicis brevis
M. extensor carpi radialis brevis
M. palmarts longus
N. cutaneus antebrachii medialis
M. extensor carpi ulnaris
А. и v. interosseae posteriores
M. supinator ——— M. extensor digitorum ” R. profundus n. radialis
M. extensor digiti minimi*
M. flexor digitorum superficialis
Ulna
M. extensor pollicis longus
N. ulnaris
A. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
V. basilica
M. flexor digitorum profundus
N. interosseus anterior и а и v. interosseae anteriores
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor digitorum profundus
M. extensor pollicis brevis
M. extensor digitorum
Рис. 58. Поперечные распилы, проведенные в верхней трети (А) и в середине (Б) предплечья (Vj).
Передняя область предплечья
83
Пройдя между плечевой и локтевой головками круглого пронатора спереди от локтевой артерии, срединный нерв проникает под поверхностный сгибатель пальцев и позади него, кпереди от промежутка между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, в сопровождении срединной артерии направляется вниз, отдавая мышечные ветви, а в нижней трети предплечья — г. palmaris n. mediani к коже ладони. В нижней четверти предплечья срединный нерв выходит из-под латерального края поверхностного сгибателя пальцев и ложится в срединную борозду. Sulcus medianus с латеральной стороны ограничена лучевым сгибателем запястья, с медиальной — поверхностным сгибателем пальцев, спереди (не всегда) — сухожилием длинной ладонной мышцы. Нерв в этом месте лежит поверхностно, его отделяют кожа, подкожная клетчатка, фасция предплечья и иногда сухожилие длинной ладонной мышцы. Такое положение нерва может быть причиной его повреждения даже при неглубоких ранах нижнего отдела передней области предплечья. Срединная артерия, иногда очень крупная, начинается от локтевой или от общей или передней межкостных артерий и редко от других артерий. На предплечье она сопровождает срединный нерв (см. рис. 25). Нерв и артерия проецируются вдоль середины передней поверхности предплечья.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок лежит в отроге глубокого листка фасции предплечья глубже срединного и состоит из n. in-terosseus (antebrachii) anterior и а. и vv. interosseae anteriores. Передний межкостный нерв начинается от задне-медиальной или медиальной поверхности срединного нерва в промежутке между головками круглого пронатора, проникнув между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, нерв спускается вниз по передней поверхности межкостной мембраны и направляется под квадратный пронатор. Нерв отдает одну—три ветви к длинному сгибателю большого пальца и две—четыре ветви к латеральному отделу глубокого сгибателя пальцев. Нервные ветви вступают в мышцы спереди в пределах верхней половины предплечья. Внизу передний межкостный нерв посылает веточки к квадратному пронатору и на всем протяжении иннервирует передние отделы диафизов костей предплечья (С. Н. Кахиани, А. Е. Лихтенштейн). A. interossea communis начинается от задне-латеральной поверхности лок
тевой артерии (редко от лучевой, в 3,7% случаев по О. И. Степанову) в пределах отрезка артерии, соответствующего ширине круглого пронатора, и, направляясь назад, вниз и латераль-но, вскоре делится на переднюю и заднюю межкостные артерии. Иногда каждая из них может начинаться самостоятельно от локтевой артерии. Передняя межкостная артерия, располагаясь медиальнее нерва, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, направляется вниз; проникнув под квадратный пронатор, она отдает ладонную веточку, затем прободает межкостную мембрану и на тыльной поверхности запястья вступает в rete carpi dorsale (см. рис. 63, 87). Этой артерии принадлежит главная роль в кровоснабжении надкостницы и костного вещества диафизов локтевой и лучевой костей. На передней и задней поверхностях последних ветви артерии образуют сети, петли которых имеют форму аркад (А. В. Шилова).
Локтевой сосудисто-нервный пучок состоит из а. и vv. ulnares и n. ulnaris и располагается в расщеплении глубокого листка фасции предплечья. Локтевой нерв, проникнув из задней области локтя между головками локтевого сгибателя запястья, направляется вниз по передне-медиальной поверхности глубокого сгибателя пальцев, находясь латеральнее локтевого сгибателя запястья и медиальнее поверхностного сгибателя пальцев в sulcus ulnaris. В пределах средней трети предплечья к локтевому нерву подходят локтевые артерия и вены, которые на протяжении всего предплечья располагаются латеральнее нерва. После отхождения от локтевой артерии общей межкостной артерии она в сопровождении вен направляется вниз и медиально между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев подходит к локтевому нерву. В нижней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок выходит из-под края локтевого сгибателя запястья и лежит непосредственно под фасцией предплечья. Локтевой нерв проецируется на кожу по линии, идущей от медиального надмыщелка плечевой кости к латеральному краю гороховидной кости. Проекция локтевой артерии в нижней половине предплечья такая же, как и у нерва. В верхней половине предплечья локтевая артерия проецируется по линии, идущей от точки, расположенной на 0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области на уровне щели локтевого сустава, к середине медиального края предплечья. От локтевого нерва в верхней
84
Передняя область предплечья
Tendo m. palmaris longi ——।	M. flexor digitorum superflcialis
N. medianus —
Tendo m. flexoris carpi radialis -
— M. flexor digitorum profundus
p- A. ulnaris
A. radialis
M. flexor pollicis longus Tendo m. brachioradialis
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Radius
R. superficialis n. radialis
M. abductor pollicis longus —
M. extensor pollicis brevis —— A	A . и v. interosseae posteriores
Fascia antebrachii
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Ulna
M. extensor indicis
M. extensor carpi ulnaris
M. exiensor digiti minimi
Membrana interossea antebrachii
M. extensor pollicis longus
M. extensor digitorum
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor pollicis
longus
A. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis longi	—J
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis ==^=
M. flexor digitorum profundus
M. pronator quadratus
A. ulnaris
N. medianus
Tendo m. flexoris carpi radialis
Tendo m. brachioradialis M. abductor pollicis longus
R. superficialis a. radialis
A. interossea posterior
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Ulna
M. exiensor indicis
M. extensor carpi ulnaris
Fascia antebrachii
Membrana interossea antebrachii
M. extensor digiti minimi
M. extensor pollicis brevis  J
M. extensor pollicis longus	I—— Tendines m. extensoris digitorum
Рис. 59. Поперечные распилы предплечья, проведенные в его нижней трети (А) и на границе с кистью (Б)
Задняя область предплечья
85
трети предплечья отходят ветви к локтевому сгибателю запястья, локтевой головке глубокого сгибателя пальцев и непостоянные ветви к поверхностному сгибателю пальцев. В пределах нижней половины предплечья нерв отдает г. dorsalis n. ulnaris и г. palmaris.
Первая проходит на тыльную поверхность кисти под сухожилием локтевого сгибателя за
пястья, а вторая прободает фасцию предплечья и выходит в подкожную клетчатку в пределах передне-медиальной поверхности луче-запяст-ного сустава и к возвышению V пальца. Между локтевым и срединным нервами в верхней трети предплечья в У3 случаев встречаются связи (К. А. Григорович, М. Н. Колпащикова, Р. И. Хейнман, В. В. Бобин, С. Н. Кахиани).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Regio antebrachii posterior (рис. 1—9, 55—63)
Кожа задней области предплечья более толстая, чем спереди, подвижна, берется в складку. В подкожной клетчатке расположены подкожные вены, вливающиеся в v. basilica и v. cephalica, кожные артерии и нервы (рис. 60). Кожу области иннервируетп. cutaneus antebrachii posterior из n. radialis, в кожу боковых отделов области проникают ветви n. cutaneus antebrachii lateralis с наружной стороны и ветви г. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis с медиальной стороны. В кожу верхних отделов области могут проникать также ветви от n. cutaneus brachii posterior. Внизу с латеральной стороны на заднюю поверхность предплечья из-под сухожилия плече-лучевой мышцы выходит г. superficialis n. radialis, с медиальной стороны из-под сухожилия локтевого сгибателя запястья появляется г. dorsalis n. ulnaris.
Собственная фасция и мышцы. Fascia antebrachii в задней области предплечья прочная и толстая, особенно в верхней части области, где она имеет вид апоневроза и где от нее начинаются мышцы. С медиальной стороны фасция срастается с надкостницей локтевой кости. Костнофасциальное ложе задней области предплечья ограничивают три стенки: сзади фасция предплечья, спереди локтевая и лучевая кости с межкостной перепонкой предплечья между ними, с латеральной стороны — задняя лучевая межмышечная перегородка. Глубокая пластинка собственной фасции делит ложе на два отдела: задний, или поверхностный, и передний, или глубокий. В заднем поверхностном отделе ложа, разделенные фасциальными перегородками, идущими от собственной фасции к ее глубокой пластинке, в направлении снутри кнаружи располагаются мышцы поверхностного слоя: локтевой разгибатель запястья, разгибатель ми
зинца и общий разгибатель пальцев. К поверхностным мышцам задней области предплечья относят также короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, расположенные в латеральном ложе предплечья и отделенные от предыдущих мышц задней лучевой межмышечной перегородкой. М. extensor carpi ulnaris начинается двумя головками caput humerale от латерального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от проксимальной части локтевой кости, а также от фасции предплечья и капсулы локтевого сустава. Мышца прикрепляется к основанию V пястной кости. М. extensor digiti minimi и m. extensor digitorum начинаются от латерального надмыщелка плечевой кости и от фасции предплечья; последняя из них начинается также от лучевой окольной связки. Мышцы эти прикрепляются к основаниям дистальных фаланг: первая из них — к основанию дистальной фаланги V пальца, вторая — II—V пальцев. М. extensor carpi radialis brevis начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, от фасции предплечья, от лучевой окольной связки и кольцевой связки лучевой кости. М. extensor carpi radialis longus начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и латеральной межмышечной перегородки. Сухожилия обеих мышц проходят под mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis и m. extensor pollicis longus и прикрепляются: длинный лучевой разгибатель запястья — к задней поверхности основания II пястной кости, короткий — III пястной кости.
В области луче-запястного сустава сухожилия перечисленных мышц, окруженные синовиальными влагалищами, проходят в костнофиброзных каналах под retinaculum extensorum на тыл кисти.
86
Задняя область предплечья
M. brachioradialis
M. extensor pollicis brevis
M. extensor pollicis longus
N. cutaneus antebrachii posterior
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
M. abductor pollicis longus
R,superficialis n. radialis
V. cephalica antebrachii
M. extensor digitorum
R. dorsalis n. ulnaris
Retinaculum extensorum
Epicondylus lateralis _.
humeri
Ветви n. cutaneus  brachii posterior
M. anconeus	—
Межмышечные	 —
фасциальные перегородки
N. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris)
V. basilica antebrachii
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor digiti minimi
Рис. 60. Подкожные сосуды и нервы задней области предплечья (г/8).
Задняя область предплечья
87
Рис. 61. Мышцы задней области предплечья (2/3).
88
Задняя область предплечья
M. anconeus
М. extensor pollicis longus
Межмышечная фасциальная перегородка
M. extensor carpi ulnaris
A. interossea posterior
Epicondylus lateralis humeri
M. extensor digiti minimi
М. extensor carpi radialis brevis
M. supinator
R profundus n. radialis
Corpus radii (facies posterior)
M. abductor pollicis longus N. interosseus posterior
Межмышечные фасциальные перегородки
R superficialis n. radialis
M. extensor pollicis brevis
Tendo m. extensoris digiti minimi
M. brachioradiahs
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor digitorum
M. extensor indicis
R dorsalis n. ulnaris
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris carpi radialis longi:
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Tendines m. extensoris digitorum
Рис. 62. Мышцы, сосуды и нервы задней области предплечья (г/3).
Задняя область предплечья
89
Epicondylus lateralis humeri
М. brachioradialis
М. extensor carpi radialis longus
Tendo m. tricipitis brachii
M. extensor digiti minimi
M. extensor difcitorum
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor carpi radialis brevis
Radius
M. anconeus -
M. supinator
A. interossea recurrens
Задняя лучевая межмышечная перегородка
A. interossea posterior
R. profundus n. radialis
M. extensor pollicis longus
M. abductor pollicis longus
Septa intermuscularia
M. extensor indicis
M. abductor pollicis longus
Ulna
N. interosseus posterior
Membrana interossea antebrachii
M. extensor pollicis brevis
A. interossea anterior
Tendo m. extensoris carpi ulnaris
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris indicis
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
Рис. 63. Глубокие сосуды и нервы задней области предплечья (2/3).
90
Задняя область предплечья
Под глубокой фасцией также разделенные фасциальными перегородками, идущими от глубокой фасции к межкостной перепонке и к костям предплечья, располагаются мышцы глубокого слоя: в верхней трети предплечья — m. supinator, ниже него — mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus и extensor indicis. M. supinator начинается от cirsta m. supinatoris, капсулы локтевого сустава, латерального надмыщелка плечевой кости и от лучевой окольной связки. Направляясь вниз и латерально, мышца огибает снаружи проксимальную часть лучевой кости и прикрепляется на ее наружной и передней поверхностях. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей и межкостной перепонки предплечья. Расположенный ниже нее короткий разгибатель большого пальца кисти начинается от межкостной перепонки предплечья и от задней поверхности лучевой кости. Обе мышцы направляются вниз и латерально, выходят из-под латерального края общего разгибателя пальцев и переходят из заднего фиброзного ложа в латеральное. Обогнув сзади и снаружи длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и пройдя в костно-фиброзном канале под retinaculum extensorum, прикрепляются своими сухожилиями: длинная отводящая большой палец мышца — к основанию I пястной кости, короткий разгибатель большого пальца — к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Длинный разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой кости и межкостной перепонки в средней трети предплечья. Мышца направляется вниз и латерально, выходит из-под наружного края общего разгибателя пальцев и, пройдя под retinaculum extensorum в костно-фиброзном канале, направляется на тыл большого пальца, прикрепляясь своим сухожилием к основанию его дистальной фаланги. Разгибатель указательного пальца начинается от задней поверхности локтевой кости и межкостной перепонки в нижней трети предплечья, затем направляется вниз и, пройдя под retinaculum extensorum через костно-фиброзный канал совместно с сухожилиями общего разгибателя пальцев, присоединяется к сухожилию общего разгибателя пальцев, идущему к указательному пальцу.
Между поверхностными и глубокими мышцами задней области предплечья располагается мышечная клетчаточная щель, в которой про
ходят ветви г. profundus n. raaialis и ветви a. in-terossea posterior. Между мышцами глубокого слоя и межкостной перепонкой предплечья располагается вторая клетчаточная щель, сообщающаяся через отверстия в межкостной перепонке по ходу проходящих через нее сосудов с клетчаточной щелью, расположенной в передней области предплечья между квадратным пронатором внизу, глубоким сгибателем пальцев — выше него, длинным сгибателем большого пальца кисти — спереди и межкостной перепонкой — сзади. Эта щель в свою очередь сообщается с пространством Пирогова.
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют г. profundus n. radialis и а. и vv. interosseae posteriores. Задние межкостные артерия и вены, пройдя через межкостную перепонку, появляются в задней области предплечья у нижнего края m. supinator медиальнее глубокой ветви лучевого нерва. Артерия делится на ветви, направляющиеся к мышцам, нервам, клетчатке, фасции, а также кожные веточки, следующие по межмышечным перегородкам к коже. В нижней трети предплечья в глубокие отделы задней области предплечья через memb-rana interossea antebrachii проникает иногда очень крупная a. interossea anterior. Последняя, кровоснабжая нижние отделы области и анастомозируя с задней межкостной артерией, направляется на тыл кисти, где вступает в rete carpi dorsale. Глубокая ветвь лучевого нерва проникает в область через canalis supinatorius, расположенный между поверхностными и глубокими пучками m. supinator. Еще до вступления в канал от глубокой ветви лучевого нерва отходят мышечные веточки к супинатору и короткому лучевому разгибателю кисти. Глубокая ветвь лучевого нерва, выйдя через нижнее отверстие канала, лежащее вблизи нижнего края мышцы на расстоянии 5—10 см ниже головки лучевой кости, делится на ряд ветвей к мышцам и конечную ветвь — n. interosseus (antebrachii) posterior. В большинстве случаев ветви глубокой ветви лучевого нерва проникают в мышцы в пределах их верхней трети, причем ветви, идущие к поверхностным мышцам, короче ветвей, идущих к глубоким мышцам. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца могут иннервироваться из одной ветви, которая делится на их задней поверхности. Длинный разгибатель большого пальца и разгибатель указательного пальца иннервируются от заднего межкостного
Кисть
91
нерва. Последний может также иннервировать короткий разгибатель большого пальца кисти. В локтевой разгибатель запястья нервная ветвь вступает со стороны наружного края. Разгиба
тель пальцев и разгибатель мизинца иннервируются 2—6 нервными ветвями, вступающими в мышцы спереди (К. А. Григорович, С. Н. Ка-хиани, Р. Г. Байракова).
КИСТЬ
Manus (рис. 1, 2, 64)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границей, отделяющей кисть от предплечья, является круговая линия, проведенная на уровне оснований шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Вертикальными линиями, идущими вниз от шиловидных отростков по локтевому и лучевому краям кисти до соответствующих краев ногтевого ложа I и V пальцев, кисть делится на ладонь и тыл (см. рис. 1).
Внешний вид, ориентиры (рис. 2, 64). На ладонной поверхности кисти центральное углубление ладони проксимально постепенно переходит в лучевом направлении в возвышение большого пальца (thenar) и в локтевом направлении в возвышение мизинца (hypothenar), а дистально — во II—IV межпальцевые подушечки, расположенные выше соответствующих межпальцевых промежутков. Центральное углубление ладони пересекают кожные складки, могущие служить ориентирами. К числу постоянных складок относят: дистальную и проксимальную поперечные кожные складки ладони, борозду большого пальца (линия тенара), продольную срединную (осевую) кожную складку ладони. Между ладонью и пальцами располагаются ладоннопальцевые, а на ладонной поверхности пальцев — межпальцевые кожные складки. На ладонной поверхности запястья расположены поперечно дистальная, проксимальная, а иногда и средняя кожные складки запястья. Здесь же в области запястья, тотчас ниже дистальной поперечной складки запястья с локтевой стороны, пальпируется гороховидная косточка, с лучевой стороны, кнаружи от середины запястья — возвышение, образованное буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей.
Тыльная поверхность кисти несколько выпукла. Через кожу просвечивает тыльная венозная сетд кисти, а при разогнутых пальцах хорошо видны и пальпируются сухожилия разгибателей пальцев. На кисти легко прощупываются все межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, а со стороны тыла кисти — головки и задние
поверхности тел пястных костей. Ограниченно доступен пальпации I запястно-пястный сустав. Со стороны тыла кисти хорошо прощупывается проксимальная часть первого межпястного промежутка, через который проходит лучевая артерия, пульс которой можно прощупать в передней области запястья, в лучевой борозде медиальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти. Латеральнее этого сухожилия, между ним и сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец, ниже шиловидного отростка лучевой кости располагается углубление, называемое «анатомической табакеркой» (см. ниже). Это углубление четко видно при разогнутом и отведенном большом пальце. В «табакерке» можно нащупать пульс лучевой артерии и пропальпировать ладьевидную кость.
В пределах тыльной поверхности луче-запяст-ного сустава на коже определяются дистальная и проксимальная поперечные тыльные кожные складки. Над проксимальной складкой виден и хорошо пальпируется нижний конец локтевой кости. На этом же уровне, но латеральнее прощупывается выступ задней поверхности дистального конца лучевой кости. Медиальнее этого выступа располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев.
В пределах передней поверхности запястья при согнутой кисти и сжатых в кулак пальцах видны и хорошо прощупываются сухожилия локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного ладонного сгибателя и лучевого сгибателя запястья. У латерального края спереди четко определяется шиловидный отросток лучевой кости. На медиальной поверхности пальпируется шиловидный отросток локтевой кости; между ним и сухожилием локтевого сгибателя запястья выявляется борозда, в которой под кожей проходит тыльная ветвь локтевого нерва. Ниже шиловидного отростка пальпируется трехгранная кость.
92
Ладонь кисти
ЛАДОНЬ КИСТИ
Palma manus (рис. 3—9, 64—82, 92—96)
Кожа ладони плотная, с большим количеством потовых желез, лишена волос, смещается незначительно, в складку берется вместе с подкожной клетчаткой и то только в области возвышений большого пальца, мизинца и подушечек. Выше дистальной поперечной кожной складки запястья кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка1 пальцев хорошо выра-. жена спереди, особенно у дистальных фаланг, в боковых отделах ладони она развита меньше.
1 Строение клетчатки и фасций кисти изложено по материалам В. В. Кованова, Т. И. Аникиной, В. А. Клепикова, Б. Г. Пржевальского
Фиброзными перегородками, идущими от кожи к надкостнице дистальных фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей пальцев в области средних и проксимальных фаланг, подкожная клетчатка делится на ячейки, заполненные дольками жировой ткани. Такое строение клетчатки при возникновении кожного или подкожного панариция, способствует распространению гнойного процесса в глубину и может привести к возникновению сухожильного и костного панарициев.
Подкожная клетчатка ладони фасциальными отрогами, идущими от краев ладонного апоневроза к коже, делится на три отдела соответственно центральному углублению ладони и
Ладонь кисти
93
36 37 33 34 38	35
39 40
Рис. 64. Внешний вид и ориентиры кисти.
1 — index; 2 — ладонные межфаланговые кожные складки; 3 — ладонно-пальцевые кожные складки; 4, 35 — pollcx; 5, 40 — thenar; 6 — дистальная кожная складка запястья; 7 — средняя кожная складка запястья; 8 — проксимальная кожная складка запястья; 9 — processus stylo-ideus radii; 10 — antebrachium; 11 — carpus; 12 — осевая линия; 13 — линия тенара; 14, 34 — hypothenar; 15 — проксимальная поперечная линия ладони; 16 — palma manus; 17 —дистальная поперечная линия ладони; 18 — межпальцевые подушечки; 19 — digitus minimus; 20 — facies palmares digitorum; 21 — digitus anularis; 22 — digitus medius; 23 — unguis; 24 — тыльные межфаланговые кожные складки; 25 — facies mediales (ulnares); 26 — контуры rete venosum dorsale manus; 27, 33 — processus styloideus ulnae; 28 — metacarpus; 29 — dorsum manus; 30, 38 — m. interosseus dorsalis primus; 31 — facies laterales (radiales); 32 — digiti manus; 36 — контур tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — «анатомическая табакерка»; 39 — контуры сухожилий m. extensoris pollicis brevis и m. abductoris pollicis longi.
возвышениям большого (тенар) и малого (гипо-тенар) пальцев. В области тенара толщина клетчатки возрастает в направлении снаружи внутрь и проникает под поверхностный отрог ладонного апоневроза, в первый межпальцевой промежуток. В области центрального углубления ладони от кожи к ладонному апоневрозу идут тонкие фасциальные пластинки, прочно фиксирующие кожу к апоневрозу и образующие в пределах этого углубления ряд каналов, заполненный жировой тканью. Подкожная клетчатка ги-потенара довольно толстая (до 6—8 мм); распо
ложенной поперечно короткой ладонной мышцей она делится на более плотный поверхностный и более рыхлый глубокий слои. Подкожная клетчатка запястья в проксимальных отделах имеет строение, аналогичное клетчатке передней области предплечья, а в дистальных отделах запястья за счет увеличения количества фиброзных волокон, связывающих кожу с фасцией, она уплотняется. Границей, отделяющей клетчатку запястья от клетчатки кисти, является дистальная кожная складка запястья (см. рис. 65, 66, 74, 75, 93—95).
94
Ладонь кисти
Кожные веточки n. cutaneus antebrachii lateralis
Истоки v. mediana antebrachii и v. cephalica
Кожные веточки n. digitalis dorsalis из r. superficialis n. radialis
Кожные веточки,
отходящие от nn. digitales palmares communes n. mediani
Истоки v. mediana antebrachii и v. basilica
Кожные веточки ramus cutaneus palmaris n. ulnaris
Кожные веточки ramus dorsalis n. ulnaris
Vv. digitales palmares
Кожные веточки nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. ulnaris
вены ладони
Кожные веточки ramus palmaris n. mediani
Рис. 65. Подкожные сосуды и нервы ладони (*/5).
Ладонь кисти
95
N. digitalis dorsalis (г. superficialis n. radialis)
R palmaris n. mediani
M. flexor carpi radialis
M. abductor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis
Nn. digitales palmares proprii
A. digitalis palmaris communis
Aa. digitales palmares propriae
Lig. carpi volare (BN A) JLcutaneus palmaris n. ulnaris N. digitalis dorsalis (n. ulnaris) Tendo m palmaris longi M. flexor carpi ulnaris
. Os pisiforme
M. palmaris brevis
Кожные ветви, отходящие от nn. digitales palmares communes и nn. digitales palmares proprii n. mediani
Aponeurosis palmaris
Кожные ветви, отходящие от n. digitalis palmaris communis и nn. digitales palmares proprii
Фасния, покрывающая мышиы гипотенара
Fasciculi transversi
M. abductor digiti minimi
Lig. metacarpeum transversuin superficiale
Пред влагалищная фасния
Рис. 66. Ладонный апоневроз (*/5).
96
Ладонь кисти
M. abductor pollicis brevis
Фясиия, покрывающая мышиы тенара
N. medianus
R. niuscularis n. mediani
M. flexor pollicis brevis
M. adductor pollicis
Nn. digitalcs palmares proprii
Pars anularis vaginae fibrosae
Pars cruciformis vaginae fibrosae
Tendo ni. palmaris longi
А. и vv. radiales
N. medianus -
R carpeus palmaris a. radialis __
R palmaris superficialis a. radialis
Retinaculum flexoruni
A. princeps pollicis
A. digitalis palmaris propria
Nn. digitales palmares proprii M. interosseus dorsalis 1
A. radialis indicis
Lig. carpi volare (BN \)
R dorsalis n. ulnaris
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
Canalis carpi ulnaris
R superficialis n. ulnaris
R profundus n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
N. digitalis palmaris communis (n. ulnaris)
N. digitalis palmaris proprius (n. ulnaris)
M. abductor digiti minimi
R communicans cum n. ulnari
Arcus palmaris superficialis
Nn. digitales palmares communes (n. medianus)
Mm. lumbricales
Aa. metacarpeae palmares
Aa. digitales palmares communes
Aa. digitalcs palmares propriac
Рис. 67. Мышцы, сосуды и нервы ладони (*/5).
Ладонь кисти
97
» ni. palmaris longi	“““
? m. flexoris carpi radialis
,ina synovialis tendinis m. flexoris radialis
Л. radialis
pollicis brevis
flexoruin
mediani
pollicis brevis
m. flexoris s longi
dorsalis 1
fibrosae digitorum manus
anularis vaginae fibrosae
cruciformis vaginae fibrosae
M. flexor digitorum superficialis
A. ulnaris и n. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris Общая фасциальная оболочка
R profundus n. ulnaris
R superficialis n. ulnaris R palmaris profundus a, ulnaris
M. abductor digiti minimi
R. muscnlaris n. ulnaris — Межмышечная перегородка
M. flexor digiti minimi brevis
M. opponens digiti minimi
_ Vagina synovialis communis mm. flexorum
. Mm. lumbricales
Aa. metacarpeae palmares
Vagina synovialis tendinis digiti 1Y
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Анастомозы между aa. metacarpeae dorsales н aa. digitales palmares communes
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Рис. 68. Мышцы ладони и канал запястья (*/5).
98
Ладонь кисти
Fascia antebrachii
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
A. radialis	--------------------
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis
M. abductor pollicis longus --------
R palmaris superficialis a. radialis
M. abductor pollicis brevis
Tendo m. palmaris longi M. flexor digitorum superficialis
M. flexor digitorum profundus
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
Mo flexor carpi ulnaris
Os pisiforme
Vagina synovialis communis mm. flexorum
M. abductor digiti minimi
M. flexor pollicis brevis
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi M. adductor pollicis —

M. interosseus dorsalis I A. radialis indicis -----
Mm. lumbricales
R profundus n. ulnaris и ramus palmaris profundus a. ulnaris
Retinaculum flexorum
M. flexor digiti minimi brevis
М. opponens digiti minimi
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
Vagina fibrosa digiti Y
Vaginae fibrosae digitorum manus
Pars crueiformis vaginae fibrosae
Vaginae synoviales digitorum manus
Рис. 69. Синовиальные влагалища сухожилий ладони (*/6).
Ладонь кисти
99
В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев и ладони лежит сеть тонких подкожных вен, анастомозирующих с глубже расположенными венами (см. рис. 65). От проксимальной части этой сети начинается срединная вена предплечья. От артерий и нервов, расположенных под собственной фасцией и ладонным апоневрозом, в подкожную клетчатку проникает много мелких артерий и кожных нервов, кровоснабжающих и иннервирующих кожу и подкожную клетчатку. Со стороны запястья или предплечья к коже тенара направляются ветви от г. palmaris n. mediani, к коже гипотенара — ветви от г. cutaneus palmaris n. ulnaris (рис. 66). В подкожной клетчатке передне-боковых поверхностей пальцев распространяются аа. и nn. digitales palmares propriae.
Фасции и мышцы. Фасция запястья (lig. carpi volare, BNA) является продолжением утолщенной в дистальном отделе фасции предплечья. Эта фасция с боков фиксируется на костях предплечья и, расщепляясь, образует влагалища для лучевого и локтевого сгибателей запястья, длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков. В образовании влагалища локтевого сосудисто-нервного пучка принимают участие также фасции сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья (Л. Г. Чепелова). Дистально фасция запястья фиксирована на гороховидной кости и на возвышении, образованном буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей, она продолжается затем в фасции тенара и гипотенара и соединяется с retinaculum flexo-rum. Латеральнее гороховидной кости, позади lig. carpi volare (так называлась ранее утолщенная часть фасции запястья) и спереди от retinaculum flexorum образуется canalis carpi ulnari s (Гюйонов канал), в котором располагаются: медиально локтевой нерв и латерально — отделенные от нерва фасциальной перегородкой — локтевые артерия и вены (рис. 67, 74, 92, 93, 96). Локтевой канал запястья является продолжением sulcus ulnaris, образованной в области запястья теми же элементами, что и на предплечье. В локтевой борозде одноименный нерв обычно располагается под сухожилием локтевого сгибателя кисти, а локтевая артерия лежит латеральнее нерва под собственной фасцией. Под собственной фасцией с заключенными в нее поверхностными мышцами, окутанными «общей фасциальной оболочкой» (термин В. А. Клепикова), располагаются поверхност
ный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, которые вместе со срединными нервами и артерией направляются в канал запястья (рис. 68, 69, 94). Canalis carpi спереди ограничивают: retinaculum flexorum, натянутая между буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей с латеральной стороны и крючком крючковидной кости с медиальной. Сзади и с боков канал ограничивают кости запястья с их связками и фасциальная пластинка, отщепляющаяся от retinaculum flexorum. Между стенками канала и общей фасциальной оболочкой сухожилий располагаются клетчаточные щели, из которых наибольший практический интерес представляет глубокая щель, расположенная позади сухожилий сгибателей и сообщающаяся проксимально в 50% случаев с пространством Пирогова на предплечье. К этой щели отделенные от нее только тонкой общей фасциальной оболочкой вплотную прилежат синовиальные влагалища сгибателей пальцев и кисти, что создает условия для возможного прорыва гноя при тендовагините в пространство Пирогова.
Латерально к каналу запястья прилежит с а-nalis carpi radialis, в котором окруженное vagina synovialis tendinis проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, прикрепляющееся на кисти к основаниям II—III пястных костей.
На ладони собственная фасция представлена тонкими листками, покрывающими мышцы возвышений большого пальца и мизинца, сращенными с расположенным между ними ладонным апоневрозом. Aponeurosis palmaris — сухожильная пластинка треугольной формы, является в большинстве случаев продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы и состоит из поверхностных пучков, радиально расходящихся по направлению к пальцам, и глубоких поперечных пучков (fasciculi transversi) (см. рис. 66). Проксимально апоневроз срастается с retinaculum flexorum, дистально — с фиброзными влагалищами пальцев кисти, а в области межпальцевых складок — с lig. metacarpeum transversum superficialis. В результате между продольными пучками апоневроза с боков, поперечными пучками апоневроза сзади и поверхностной поперечной связкой пясти спереди соответственно II—IV межпальцевым подушечкам, образуются промежутки — межфасциальные комиссуральные отверстия, выполненные жировой клетчаткой. Удалив клетчатку в пределах комиссурального
100
Ладонь кисти
отверстия, всегда можно обнажить общие и собственные ладонные артерии пальцев и собственные ладонные нервы пальцев.
Под фасцией ладони располагаются внутреннее, срединное и наружное фасциальные ложа, разделенные межмышечными перегородками (см. рис. 67—71, 74). В середине, позади ладонного апоневроза, находится срединное фасциальное ложе, или пространство. Оно ограничено: спереди — ладонным апоневрозом; с медиальной стороны — внутренней межмышечной перегородкой, идущей от стыка ладонного апоневроза с фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца, к V пястной кости; сзади — участком ладонной межкостной фасции, лежащей медиальнее III пястной кости и покрывающей спереди межкостные мышцы (фасция идет от передней поверхности дистальных костей запястья вверху к lig. metacarpeum transversum pro-fundum внизу); с латеральной стороны — наружной межмышечной перегородкой, покрывающей спереди мышцу, приводящую большой палец кисти, и начинающейся, как и мышца, от III пястной кости. Латерально передняя и задняя стенки сходятся и рыхло прикрепляются друг к другу. Сухожилиями сгибателей пальцев с червеобразными мышцами, окутанными общей фасциальной оболочкой, срединное фасциальное ложе ладони делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном отделе ложа, в клетчатке, непосредственно под‘ладонным апоневрозом, располагается поверхностная ладонная артериальная дуга и позади нее—ветви срединного нерва (см. рис. 67). Последние направляются вперед совместно с общими ладонными пальцевыми артериями в межфасциальные каналы. Эти каналы являются продолжением поверхностного отдела срединного ложа ладони в дистальном направлении; посредством их клетчатка поверхностного и глубокого отделов срединного фасциального ложа ладони сообщается через комиссуральные отверстия с клетчаткой межпальцевых промежутков и подкожной клетчаткой дистального отдела ладони. В этих же каналах позади сосудов и нервов окутанные фасцией (продолжение общей фасциальной оболочки) располагаются дистальные отделы червеобразных мышц. Последние в количестве четырех начинаются еще в пределах срединного фасциального ложа от латеральных краев сухожилий глубокого сгибателя пальцев и, направляясь вперед по межфасциальным каналам, переходят на тыльную поверхность II—N
проксимальных фаланг, к которым и прикрепляются. При флегмоне срединного ложа ладони по ходу червеобразных мышц могут образовываться гнойные затеки на тыле проксимальных фаланг.
Поверхностный отдел срединного ложа ладони по ходу локтевой артерии сообщается с клетчаткой canalis carpi ulnaris и внутренним ложем ладони, а латерально через рыхлое соединение передней и задней стенок срединного ложа — с клетчаткой первого межпальцевого промежутка.
Между общей фасциальной оболочкой и задней стенкой располагается глубокий отдел или глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа. К глубокой щели подходят проксимальные отделы синовиальных влагалищ II—IV пальцев, на всем протяжении к ней прилегает общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев, а с латеральной стороны — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. По задней поверхности червеобразных мышц щель сообщается с клетчаткой тыла кисти и фаланг пальцев. В проксимальном направлении клетчатка глубокой щели в 50% случаев сообщается через canalis carpi с пространством Н. И. Пирогова. Глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа ладони иногда заканчивается на уровне середины головчатой кости слепо, будучи отграничена фасциальным отрогом.
Внутреннее, или локтевое, фасциальное ложе ладони — замкнутое со всех сторон. Оно ограничено: спереди, медиально и с задне-медиальной стороны — фасцией возвышения мизинца, сзади — V пястной костью, с латеральной стороны — внутренней межмышечной перегородкой (см. рис. 67—71, 77—80). В ложе расположены: медиально m. abductor digiti minimi, начинающаяся от сухожилия локтевого сгибателя запястья, гороховидной кости и от retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к медиальному краю основания проксимальной фаланги V пальца; латерально — m. flexor digiti minimi brevis, начинающаяся от крючка крючковидной кости и retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к той же фаланге латеральнее предыдущей мышцы. Отделенная от предыдущих мышц плотной фасцией и глубже них, на передней поверхности V пястной кости расположена m. opponens digiti minimi, начинающаяся там же, где и предыдущая, и прикрепляющаяся к медиальному краю V пястной кости.
Ладонь кисти
101
N. medianus
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
A radialis
Vagina synovialis tendinis m« flexoris carpi radialis
Tendo m. abductoris pollicis longi -
M. flexor digitorum superficialis
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris M. flexor carpi ulnaris Vagina synovialis communis mm. flexorum
Os pisiforme
Retinaculum flexorum
М. opponens pollicis
Фасииальное ложе m. abductor digiti minimi н m. opponens digiti minimi
M. abductor pollicis brevis
Tendo m. flexoris pollicis longi
M ежмышечная фасциальная перегородка
Mm. lumbricales
Viniculum longuin
M. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi
Vagina fibrosa digiti Y
M. adductor pollicis 	•
Tendines m. flexoris digitorum — superficialis
Vincula ten di num	
Chiasma tendinum —
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Vaginae synoviales digitorum manus
Phalanges digitorum manus (distales)
Рис. 70. Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев (*/5).
102
Ладонь кисти
Tendo m. palmaris longi
M. interosseus dorsalis 1
A. radialis indicis —
Фасииальные каналы — червеобразных мышц
Lig. carpi volare (BNA)
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis
N. medianus
A. radialis
Tendo m. abductoris pollicis longi
Canalis carpi
Retinaculum flexorum
M. adductor pollicis
Vincula tendinum
Vagina synovialis tendini m. flexoris pollicis longi
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Vincula tendinum
Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди (*/в).
 M. flexor digitorum superficialis Tendines m. flexoris digitorum profundi A. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris R palmaris n. ulnaris Os pisiforme
Лучевое фасциальное ложе Os metacarpale I M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (caput profundum)
M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) A. princeps pollicis
R profundus n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
Локтевое фасииальное ложе
M. opponens digiti minimi
Медиальная межмышечная перегородка
М. interosseus palmaris III Латеральная межмышечная перегородка
Ладонная межкостная фасция Rr. musculares от г profundus n. ulnaris к mm. lumbricales III М. flexor digiti minimi brevis M. abductor digiti minimi Aa. metacarpeae palmares
Mm . lumbricales III и IV Vaginae fibrosae digitorum manus
Анастомозы между aa. metacarpeae dorsales и aa. digitales palmares communes
Ладонь кисти
103
N. medianus
Tendo m. palmaris longi
Tendo m. flexoris carpi radialis ----------
Tendo m. flexoris pollicis longi —
Tendo m. abductor is pollicis longi "
A. radialis
Rcarpeus palmaris a. radialis -------------
Rete carpi palmare
Ветвь, идущая в rete carpi palmare
M. adductor pollicis (caput transversum)
Vincula tendinum
Vaginae fibrosae digitorum manus
Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти (*/6).
Arcus palmaris profundus
M. flexor pollicis brevis (caput profundum)
M. adductor pollicis (caput obliquum)
A. princeps pollicis —
Lig. carpi volare (BN A)
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor carpi ulnaris
Tendines m. flexoris digitorum profundi
R carpeus palmaris a. ulnaris
Os pisiforme
A. ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
Os metacarpale V (basis)
R profundus n. ulnaris
Rr. musculares
A a. metacarpeae palmares
Mm. interossei palmares
Mm. interossei dorsales
Lig. metacarpeum transversum profund um
Mm. lumbricales (tendines)
104
Ладонь кисти
М. flexor carpi radialis
Fascia antebrachii
N. medianus
M. pronator quadratus
A. radialis
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficialis Tendines m. flexoris digitorum profundi
A, ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Lig . collaterale carpi ulnare
Facies articularis carpea
Os lunatum
Os scaphoideum
Articulatio mediocarpea
Os capitatum
Os trapezoideum
Articulatio radiocarpea
Os triquetrum
Os pisiforme
Os hamatum
Articulationes intercarpeae
Os trapezium — Articulatio carpometacarpea pollicis Articulationes carpometacarpeae — Tendo m. flexoris carpi radialis — Arcus palmaris profundus ^=^== A. princeps pollicis ------------
Lig. pisometacarpeum
Articulatio carpometacarpea
Hamulus ossis hamati
Os metacarpale V
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Aa. metacarpeae palmares
Os metacarpale T (caput)
M. interosseus dorsalis I
Mm. interossei palmares
Os sesamoideum
Corpus phalangis
Mm. interossei dorsales
Ossa metacarpalia II—V (capites)
Caput phalangis
Os sesamoideum
Articulatio	-*
interphalangca digiti 1
Articulationes metacarpophalangea
Phalanx di st a I is
Mm. lumbricales
Caput transvcrsum m. adductoris pollicis
Vagina fibrosa digiti 11	—-----------------
Capsula articularis
Phalanx proximalis (caput phalangis)
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
Phalanges distales
Phalanges proximales (corpus)
Ligg. col lateralia
Рис. 73. Суставы кисти, вид спереди (*/6).
105
Ладонь кисти
N. medianus
Aponeurosis palmaris
M. flexor pollicis longus
Tendo m. flexoris carpi radialis и vagina synovialis1 tendinis m. flexoris carpi radialis
M, abductor pollicis brevis .........	, и
R n. cutanei antebrachii lateralis 
Os scaphoideum
Tendo m. abductoris pollicis longi
Tendo m. extensoris pollicis brevis
-----Retinaculum flexorum
------Tendines m. flexoris digitorum superficialis
M. palmaris brevis
R-anterior n. cutanei antebrachii medialis
A. ulnaris и n. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
M. interosseus dorsalis IV
Mm. interossei palmares
A. metacarpea dorsalis
Tendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum cum digiti minimi
Tendo m. extensoris carpi ulnaris
Os hamatum
Ладонная межкостная фасция
M. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
M. opponens digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
Aa. metacarpeae palmares

A. radialis
R. superficialis n. radialis — Tendo m. extensoris pollicis longi и vagina tendinis m. extensoris pollicis longi .
Tendo m. extensoris carpi — radialis longi
Tendo m. extensoris carpi— radialis brevis и vagina tendinum inm. extensorum carpi radialium
N. cutaneus antebrachii posterior
Tendo m, flexoris carpi ulnaris
Os pisiforme
Tendines m. flexoris digitorum profundi M. abductor digiti minimi
Canalis carpi
Os triquetrum
Tendo m. extensoris indicis
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti II
Articulationes intercarpeae
R palmaris manus n. mediani
Tendines m. flexoris digitorum superficialis и vagina synovialis communis mm. flexorum Nn. digitales palmares proprii M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis _ Caput profundum m. flexoris pollicis brevfc
Tendo m= extensoris digiti minimi
Os capitatum
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
A. digitalis palmaris communis
Aponeurosis palmaris
N. digitalis palmaris communis
N. digitalis palmaris proprius и a. digitalis palmaris propria digiti minimi
Os metacarpale L Tendo m. extensoris pollicis brevis Tendo m. extensoris pollicis longi
R superficialis n. radialis.
M. interosseus dorsalis 1
M, adductor pollicis
M. flexor digitorum profundus и mm. lumbricales
Tendo m. flexoris pollicis longi и vagina tendinis m. flexoris pollicis tongi
Os metacarpale II
M. interosseus palmaris I
Tendo m. extensoris inidicis
A
Б
Рис. 74. Поперечные распилы кисти на уровне гороховидной кости (А) и середины пясти (Б) (Чд-
106
Ладонь кисти
N. digitalis palmaris proprius и a. digitalis palmaris propria Caput transversum m. adductoris pollicis
M. interosseus dorsalis 1
M. abductor pollicis brevis
Phalanx proximalis pollicis (caput phalangis)
Tendo
Fascia dorsalis manus
M. interosseus dorsalis II
’Tendo m. extensoris digitorum cum digiti III
m. flexoris pollicis longi
M. adductor pollicis
M. lumbricalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi cum digiti 11
— N. digitalis palmaris communis n. mediani и a. digitalis palmaris communis
Tendo m. flexoris digitorum superficialis cum digiti Ill
Tendines m. extensoris indicis и m. extensoris digitorum
A. metacarpea dorsalis
M. abductor digiti minimi
Mm. interossei dorsales Ш и IV
Ossa metacarpalia 111—V
Tendo m. extensoris digiti minimi
M. interosseus palmaris Ш
A. melacarpea palmaris
M. lumbricalis 1
M. interosseus dorsalis 1
Lig. collaterale
N. digitalis dorsalis
Os metacarpale 11
Nn. digitales palmares communes
Vagina synovialis communis mm. flexorum
—M. lumbricalis
  Lapsula articulans
A. digitalis palmaris propria —
Phalanx proximalis pollicis (caput phalangis)
Tendo m. extensoris digitorum ————
Tendo m. extensoris indicis
M. interosseus palmaris 1
A. metacarpea dorsalis
Tendo m. flexoris pollicis longi
Aponeurosis palmaris
Tendines m. flexoris digitorum profundi и m. flexoris digitorum superficialis
Os metacarpale V (caput)
Os metacarpale IV (caput)
Tendines m. extensoris digiti minimi и m. extensoris digitorum
Nn. digitales dorsales
M. interosseus dorsalis 11
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti III
Рис. 75. Поперечные распилы кисти в нижней трети пясти (А) и на уровне головок пястных костей (Б) (Vj).
Ладонь кисти
107
Vagina fibrosa digiti manus
Рис. 76. Поперечные распилы пальцев кисти на различных уровнях (*/0.
Наружное, или лучевое, фасциальное ложе ладони ограничено: спереди (а на отдельных участках спереди и с медиальной стороны) — фасцией возвышения большого пальца и наружной межмышечной перегородкой, сзади — частью межкостной фасции кнаружи от Ш пястной кости, латерально и сзади — I пястной костью (см. рис. 67—72, 74). Наиболее поверхностно и латерально в ложе располагается m. abductor pollicis brevis, начинающаяся от retinaculum flexorum, бугра ладьевидной кости, фасции предплечья и от сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и прикрепляющаяся к лучевой сесамовидной косточке и к латеральной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Медиальнее располагается m. flexor pollicis brevis (начинается двумя головками: поверхностной от retinaculum flexorum, большой и малой трапециевидных костей и глубокой — от головчатой кости и основания I пястной кости, и прикреп
ляется к обеим сесамовидным косточкам пястно-фалангового сочленения большого пальца). Под отводящей мышцей лежит m. opponens pollicis, начинающаяся от retinaculum flexorum, от бугра большой трапециевидной кости и прикрепляющаяся к латеральному краю I пястной кости. Наиболее медиальная и в проксимальной своей части наиболее глубоко расположенная m. adductor pollicis начинается поперечной головкой (caput transversum) от III пястной кости и косой (caput obliquum) от головчатой кости, от оснований II и III пястных костей и прикрепляется к локтевой сесамовидной косточке, основанию проксимальной фаланги большого пальца и к капсуле пястно-фалангового сустава большого пальца. В пределах наружного ложа, окруженное синовиальным влагалищем, между головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.
108
Ладонь кисти
В наружном фасциальном ложе имеются клет-чаточные щели: между наружной межмышечной перегородкой и приводящей большой палец мышцей и между последней и межкостной фасцией. Обе щели у нижнего края приводящей большой палец мышцы сообщаются друг с другом. От клетчатки первого межпальцевого промежутка они отделены тонкой фасцией. Небольшие клетчаточные щели располагаются также между отдельными мышцами возвышения большого пальца и между мышцами и I пястной костью.
Между ладонной и тыльной межкостными фасциями в spatia interossea metacarpi расположены ладонные и тыльные межкостные мышцы. Прикрепляясь к каждой пястной кости и посылая между мышцами фасциальные отроги, ладонная и тыльная межкостные фасции совместно с пястными костями образуют для каждой межкостной мышцы костно-фасциальный футляр. Дистально ладонная межкостная фасция сливается с lig. metacarpeum transversum profundum, соединяющей головки пястных костей, а тыльная межкостная фасция, утолщаясь, прикрепляется к капсулам пястно-фаланговых суставов. Mm. interossei dorsales, расположенные в каждом межпястном промежутке, начинаются двумя головками от боковых поверхностей двух соседних пястных костей и прикрепляются, вплетаясь в тыльный апоневроз, первая и вторая межкостные мышцы у оснований и проксимальных фаланг II и III пальцев с лучевой стороны, третья и четвертая — у оснований проксимальных фаланг III и IV пальцев с локтевой стороны. Mm. interossei palmares располагаются с ладонной стороны во II, III и IV межпястных промежутках. Первая из них начинается на локтевой, вторая и третья — на лучевой поверхностях соответственно II, IV и V пястных костей и прикрепляются каждая со своей стороны к тыльному апоневрозу проксимальных фаланг II, IV и V пальцев. Мышцы в их фасциальных футлярах окружены клетчаткой. Под ладонной межкостной фасцией на передней поверхности межкостных мышц располагаются глубокие артериальная и венозная ладонные дугг ные артерии и вены и глубока: нерва.
Синовиальные влагалища (см. рис. 68—72). К пальцам кисти идут девять сухожилий длинных сгибателей пальцев, которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонные отделы синовиальных влага
ладонные пяст-ветвь локтевого
лищ образуют две синовиальных сумки: лучевую, или vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, для сухожилия длинного сгибателя большого пальца и локтевую, или vagina synovialis communis mm. flexorum, для проксимальных отделов шести сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (II—IV) и для двух сухожилий сгибателей V пальца. Оба эти синовиальных влагалища располагаются в срединном фиброзном ложе и в канале запястья, окутанные общей фасциальной оболочкой (рис. 69). Своими проксимальными заворотами они чаще всего (в 47% случаев) достигают уровня лучезапястного сустава, реже располагаются ниже или выше него, а иногда поднимаются до нижнего края квадратного пронатора.
Дистально локтевая сумка продолжается на ладонную поверхность V пальца, образуя синовиальное влагалище только для сухожилий сгибателей этого пальца; лучевая сумка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца, также переходит с ладони на последний и простирается до его ногтевой фаланги. При переходе с ладони на I и V пальцы обе сумки образуют в большинстве случаев синовиальные складки. Наиболее сложно устроено общее синовиальное влагалище сгибателей, охватывающее на различную глубину и протяженность вплоть до образования брыжеек в виде трех карманов сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV, III, а иногда и II пальцев. Задний карман в отдельных случаях может подходить к сухожильному влагалищу длинного сгибателя большого пальца (В. Г. Степаненко). Могут встречаться самостоятельные синовиальные влагалища II и IV пальцев, продолжающиеся в срединное фиброзное ложе или канал запястья. Синовиальное влагалище мизинца может заканчиваться на уровне головки V пястной кости (7% случаев). Локтевая и лучевая сумки в области канала запястья могут сообщаться между собой (11% случаев) (В. Г. Украинский, Г. П. Зайцев). Локтевая сумка в области запястья и проксимального отдела пясти образует различно развитое выпячивание, подковообразно охватывающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Три синовиальных влагалища расположены на ладонной поверхности II, III и IV пальцев, они содержат дистальные отделы сухожилий сгибателей этих пальцев и простираются от уровня соответствующих пястно-фаланговых суставов до основания дистальных фаланг. Синовиальные
Ладонь кисти
109
Processus styloideus ulnae
Контуры m. extensor carpi ulaaris
R dorsalis n. ulnaris
Nn. digitales dorsales
— Истоки v. basilica
— M. abductor digiti minimi
— A. digitalis dorsalis
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius — ветви n. ulnaris
Рис. 77. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности кисти (4/5).
влагалища пальцев укреплены волокнистыми влагалищами. Vaginae fibrosae digitorum manus состоят из pars anularis и pars cruciformis vaginae fibrosae. Прикрепляясь к лучевому и локтевому краям передней поверхности фаланг пальцев и
суставных сумок, они прочной, неподатливой к растяжению полутрубкой охватывают сухожилия сгибателей пальцев на протяжении от головок пястных костей до основания дистальных фаланг пальцев. Снаружи фиброзные влагали-
по
Ладонь кисти
M. abductor digiti minimi
R palmaris n. ulnaris и a. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Os pisiforme
Собственная фасция, покрывающая мышцы гнпотенара
R.dorsalis n. ulnaris
Ulna (processus styloideus)
M. flexor digitorum profundus
Fascia dorsalis manus
Nn, digitales dorsales
Истоки v. basilica
N. digitalis dorsalis
A. digitalis dorsalis
19
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
М. extensor carpi ulnaris и vagina synovialis tendinis m. extensoris carpi ulnaris
Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти (*/6).
ща пальцев покрыты предвлагалищной фасцией, начинающейся на уровне пястно-фаланговых суставов и фиксированной к фиброзным влагалищам в области поперечных кожных складок пальцев и на боковых поверхностях фаланг. На
остальном протяжении между предвлагалищной фасцией и фиброзным влагалищем расположен слой рыхлой клетчатки. Изнутри костно-фиброзный канал выстлан синовиальной оболочкой (париетальный листок синовиального влагали-
Ладонь кисти
111
М. flexor digitorum profundus ----
M. flexor carpi ulnaris —
Клетчатка пространства Пирогова
A. ulnaris и ramus palmaris — n. ulnaris
Os pisiforme —
Lig. pisometacarpeum _
M. flexor digiti minimi brevis —
M. abductor digiti minimi —-
Ulna
M. extensor carpi ulnaris
Lig. ulnocarpeum palmare
Lig. collaterale carpi ulnare
R profundus n. ulnaris и r* palmaris profundus a. ulnaris Os metacarpale V
M. opponens digiti minimi и покрывающая ее фасция
Tendo m. extensoris digiti minimi
Fascia dorsalis manus
Lig. collaterale
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
Phalanx media digiti minimi
Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти (*/6).
ща, которая по vincula tendinum и в области дистального и проксимального заворотов переходит на сухожилие, охватывая его со всех сторон (висцеральный листок). Дистальный заворот синовиальных влагалищ всех пальцев рас
полагается у основания дистальных фаланг или на уровне межфалангового сочленения дистальных и средних фаланг, проксимальный заворот у II—IV пальцев выступает за пределы фиброзного влагалища на 0,5—1 см и заканчивается
112
Ладонь кисти
на уровне оснований головок пястных костей. На протяжении фиброзного влагалища у боковых краев сухожилий есть узкие щелевидные полости, где при тендовагините, как и в проксимальном завороте, может скапливаться гной.
Емкость проксимальных заворотов II—IV пальцев несколько увеличивается при согнутых пальцах, поэтому такое положение пальцев наблюдается при тендовагините (И. Л. Иоффе). Фиброзные влагалища пальцев кисти не способны растягиваться.
Поэтому при возникновении тендовагинита, особенно II—IV пальцев, скапливающийся в синовиальном влагалище гной может сдавить сосуды, идущие к сухожилию в толще vincula tendinum, и привести к некрозу сухожилия.
Сосуды и нервы ладони являются продолжением сосудисто-нервных пучков предплечья (см. рис. 67, 68, 72—75, 80, 82, 90, 92—96). A. ulnaris в сопровождении двух вен и идущей медиальнее их ладонной ветви локтевого нерва из локтевой борозды переходит в canalis carpi ulnaris. Дистальнее гороховидной кости на 0,5—1,5 см артерия отдает глубокую ладонную ветвь и, направляясь вперед и латерально, анастомозирует с г. palmaris superficialis из лучевой артерии или с ветвью из a. princeps pollicis, образуя arcus palmaris superficialis. Вершина поверхностной артериальной ладонной дуги обычно располагается соответственно средней трети III пястной кости, приблизительно на 1 см выше проксимальной поперечной кожной складки ладони. От локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги в различных сочетаниях и на различных расстояниях друг от друга начинаются a. digitalis palmaris propria к локтевой стороне V пальца и aa. digitales palmares communes второму, третьему и четвертому межпальцевым промежуткам.
От локтевой артерии или поверхностной ладонной дуги очень часто отходят ветви, в той или иной степени принимающие участие в кровоснабжении первого пальца и лучевой поверхности второго пальца. Формы изменчивости артерий кисти, по материалам автора, представлены на рис. 82, 87. Общие ладонные пальцевые артерии в сопровождении одноименных ветвей срединного (ко второму и третьему межпальцевым промежуткам) и локтевого (к четвертому межпальцевому промежутку) нервов направляются дистально, анастомозируют (не всегда) с ладонными пястными артериями и на уров
не или на 0,5—0,8 см ниже пястно-фаланговых суставов деляется на aa. digitales palmares pro-priae.
На коже место их деления соответствует межпальцевым подушечкам. Собственные ладонные пальцевые артерии вдоль передне-боковых поверхностей пальцев (ближе к боковой поверхности, чем одноименные нервы) направляются к дистальной фаланге. Глубоко, на кости, они образуют здесь дугообразный анастомоз с артериями противоположной стороны. Arcus palmaris profundus образуется преимущественно лучевой артерией. Последняя проникает в глубокие отделы ладони через первый межпальцевой промежуток между головками первой тыльной межкостной мышцы и анастомозирует с глубокой ладонной ветвью из локтевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу. Лежит дуга поперечно на ладонной поверхности оснований пястных костей и проксимальных отделов межкостных мышц позади ладонной межкостной фасции.
В дистальном направлении от глубокой дуги отходят 3—4 aa. metacarpeae palmares, отдающие веточки к межкостным мышцам, к пястным костям и анастомозирующие (не всегда) с общими ладонными пальцевыми артериями. В проксимальном направлении от глубокой дуги отходят 1—3 ветви, анастомозирующие с ладонными запястными ветвями из лучевой и локтевой артерий и образующие на передней поверхности капсул луче-запястного и межзапястных суставов артериальную сеть. От глубокой ладонной дуги и ладонных пястных артерий отходят rami perforantes, анастомозирующие с тыльными пястными артериями. От глубокой ладонной дуги могут отходить в некоторых случаях также a. radialis indicis и aa. digitales palmares communes (рис. 82). Глубокая ладонная дуга располагается на 0,5—1,5 см выше поверхностной ладонной дуги (А. Т. Ромодановская) и на 3—4 см ниже дистальной кожной складки запястья (А. А. Травин). A. princeps pollicis отходит от лучевой артерии в первом межпястном промежутке и идет дистально между m. interos-seus dorsalis I и т. adductor pollicis, где от нее начинается a. radialis indicis, идущая к лучевой поверхности указательного пальца; затем главная артерия большого пальца проникает на ладонную поверхность кисти (между косой головкой приводящей мышцы большого пальца и глубокой головкой короткого сгибателя большого пальца или между последней и первой пястной
Ладонь кисти
113
A. digitalis palmaris propria и n. digitalis palmaris proprius
М. flexor digitorum profundus
М. flexor carpi ulnaris
Клетчатка пространства Пирогова
A. ulnaris и r.palmaris n. ulnaris
Articulatio ossis pisitormis
R profundus n. ulnaris и r; palmaris profundus a. ulnaris
M. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
Retinaculum extensorum Processus styloideus ulnae Articulatio radioulnaris distalis (cavum articulare)
Discus articularis
Articulatio radiocarpea (os triquetrum) Articulationes inter car peae (соединение между os triquetrum и os hamaturn) Os hamaturn
Articulatio carpometacarpea (соединение между os hamaturn и os metacarpale V) Os metacarpale V (basis) M. opponens digiti minimi
Lig. collaterale
Os metacarpale V (caput)
Articulatio metacarpophalangea
Phalanx proximalis (corpus)
Articulatio interphalangea
Phalanx media
Рис. 80. Мышцы мизинца и суставы кисти с медиальной поверхности (4/5).
костью) и делится на две ветви, идущие вдоль лучевого и локтевого краев большого пальца.
Следует помнить о чрезвычайном многообразии в происхождении, расположении и ветвлении артерий кисти (рис. 82).
Нервы ладони1 (см. рис. 67, 72). Ладонная ветвь локтевого нерва (г. palmaris n. ulnaris) у
1 Нервы ладони изложены по материалам К. А. Григоровича, А. Т. Ромодановской, А. А. Румянцевой, В. В. Бобина, Е. И. Войлошниковой, Р. А. Валеевой, Л. Н. Киселевой, С. Н. Кахиани, И. И. Ильина.
114
Ладонь кисти
Рис. 81. Артерии кисти и нижней трети предплечья (рентгенограмма).
Ладонь кисти
115
дистального края гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis n. ulnaris, располагаясь медиальнее локтевой артерии, вскоре делится на n. digitalis palmaris proprius digiti minimi ulnaris, идущий к локтевой стороне V пальца медиальнее одноименной артерии, и n. digitalis palmaris communis, который на уровне головок пястных костей или выше них в четвертом межпальцевом промежутке делится на nn. digitales palmares proprii, идущие к локтевой стороне IV и к лучевой стороне V пальца. R. profundus n. ulnaris совместно с глубокой ветвью локтевой артерии, обычно расположенной несколько кпереди от нерва, направляется в толще медиальной межмышечной перегородки или между мышцами гипоте-нара дистально, назад и латерально, посылая по 1—-2 веточки к отводящей мышце, короткому сгибателю и противопоставляющей мышце мизинца. Затем глубокая ветвь локтевого нерва распространяется латерально позади ладонной межкостной фасции и идет по передней поверхности межкостных мышц; иннервирует по пути все межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, третью и четвертую червеобразные мышцы и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, а также отдает непостоянные ветви к первой и второй червеобразным мышпам, к мышце, противопоставляющей большой палец, и к поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца. Кроме того, глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует II—V запястно-пястные и пястно-фаланговые суставы и их связки, пястные кости и частично кости и суставы запястья.
N. medianus направляется из срединной борозды предплечья на ладонь через канал запястья. Он проецируется на кожу приблизительно вдоль проксимальной части линии тенара. У нижнего края retinaculum flexorum или еще будучи в канале запястья, а в редких случаях в нижней трети предплечья срединный нерв делится на 2—3 (реже 4—5) ветви. При делении нерва на две ветви латеральная из них является общим ладонным пальцевым нервом, отдающим собственные ладонные пальцевые ветви для большого пальца и к лучевой поверхности II пальца; медиальная же ветвь затем делится на два общих ладонных пальцевых нерва ко II и III межпальцевым промежуткам. При делении срединного нерва на три ветви они являются
общими ладонными пальцевыми нервами, которые направляются в I, II и III межпальцевые промежутки. Nn. digitales palmares communes перекрещивают сзади поверхностную ладонную дугу и сопровождаемые расположенными медиально от них одноименными артериями, вокруг которых иногда образуют петли, направляются ко II и III межпальцевым промежуткам, где на уровне головок пястных костей или выше них делятся на nn. digitales palmares proprii, идущие по обращенным друг к другу поверхностям II и Ш, III и IV пальцев. N. digitalis palmaris proprius к лучевой поверхности II пальца располагается чаще медиальнее a. radialis indicis. Собственные ладонные пальцевые нервы большого пальца первоначально сопровождают с обеих сторон сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а затем идут вместе с одноименными артериями, располагаясь ближе к середине пальца. Ветвь, иннервирующая кожу над возвышением большого пальца и мышцы этого возвышения, начинается от передней поверхности первого общего ладонного пальцевого нерва в пределах канала запястья или, чаще, у нижнего края retinaculum flexorum. Она направляется латерально, отдает кожные веточки, затем, поперечно пересекая мышечные волокна, делится на ветви, которые входят в проксимальные трети мышц: в короткую мышцу, отводящую большой палец, с задне-медиальной стороны, в мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, с передне-медиальной стороны и в поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца — с медиальной стороны. От нее отходят также непостоянные ветви к глубокой головке короткого сгибателя большого пальца кисти. Ветви срединного нерва иннервируют первую (1—2 ветвями от третьего, реже от первого общих ладонных пальцевых нервов) и вторую (1—2 ветвями от второго общего ладонного пальцевого нерва) червеобразные мышцы и частично третью червеобразную мышцу. Ветви входят чаще всего в проксимальную треть червеобразных мышц со стороны их ладонной поверхности.
Между ветвями срединного и локтевого нервов почти всегда встречается соединение, представленное одной или несколькими ветвями, идущими чаще от локтевого нерва к срединному и расположенными обычно вдоль дорсальной поверхности поверхностной ладонной дуги, реже выше или ниже нее.
Рис. 82. Варианты артерий кисти (схемы по материалам автора).
1 "а- ulnaris; 2- —a. radialis; 3 — г. palmaris profundus a. ulnaris; 4 — г. palmaris superficialis a. radialis; 5 — a. princeps pollicis; 6 — profundus; 7 — arcus palmaris superficialis; 8— a. digitalis palmaris digiti minimi propria; 9 — a. digitalis palmaris communis; 10 — palmaris; 11 — a. radialis indicis; 12 — a. digitalis palmaris propria; 13 — aa. digitales palmares propriae I пальца; 14 — a. mediana;
carpea dorsalis; 16 — a. interossea anterior.
arcus palmaris a. metacarpea 15 — a. meta-
Ладонь кисти
117
118
Тыл кисти
ТЫЛ кисти
Dorsum manus (рис. 3—9, 74—76, 83—92, 96)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку и смещается. Волосы сильнее выражены у мужчин главным образом в проксимальном и боковых отделах области. Подкожная клетчатка разделена поверхностной фасцией, под которой располагается надапоневротическая клетчаточная щель тыла кисти, ограниченная сращениями поверхностной фасции с собственной фасцией области: вверху — retinaculum ех-tensorum, внизу — connexus intertendineus, по бокам — прикреплениями обеих фасций к II и V пястным костям. В надапоневротической клетчаточной щели располагаются сосуды и нервы (рис. 83, 88). Подкожная венозная сеть тыла пальцев образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales, переходящие в rete venosum dorsale manus, из которой с лучевой стороны формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Подкожные вены тыла кисти посредством межголовчатых вен (vv. intercapitales), расположенных в клетчатке межпальцевых складок, связаны с венами ладони и с помощью постоянного анастомоза в первом межпястном промежутке — с vv. radiales, сопровождающими a. radialis и происходящими из arcus venosus palmaris profundus. В тыльную венозную сеть кисти впадают мелкие вены кожи и вены, расположенные между кожей и поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке тыла кисти ветвятся кожные артерии, происходящие из a. radialis, aa. metacarpeae dorsales и rete carpi dorsale. В подкожной клетчатке тыльной поверхности пальцев проходят aa. digitales dorsales ветви aa. metacarpeae dorsales.
Кожу тыла кисти иннервируют: с лучевой стороны г. superficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края плече-лучевой мышцы на 4— 8 см выше шиловидного отростка лучевой кости, и с локтевой стороны г. dorsalis n. ulnaris, появляющаяся из-под локтевого сгибателя запястья на уровне шиловидного отростка локтевой кости или выше него до 5 см. Перечисленные ветви иннервируют тыл кисти, затем, разделившись на nn. digitales dorsales, направляются к пальцам, иннервируя каждая со своей стороны кожу тыльной поверхности двух с половиной пальцев. Однако ветви г. superficialis n. radialis, замещая ветви г. dorsalis n. ulnaris, могут иннервировать кожу трех с половиной, четырех с по
ловиной и даже кожу тыльной поверхности всех пяти пальцев. Между обеими ветвями образуется соединение г. communicans ulnaris. Кожу тыльной поверхности большого пальца часто иннервирует также латеральный кожный нерв предплечья (из n. musculocutaneus), а кожу тыльной поверхности запястья — задний кожный нерв предплечья (из n. radialis) (Н. А. Гудкова, И. И. Ильин). Поверхностная ветвь лучевого нерва иногда дает ветвь, проникающую через первый межпальцевой промежуток и иннервирующую первую тыльную межкостную мышцу (А. А. Румянцева).
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) в области запястья соединяется с retinaculum ех-tensorum, по бокам фиксирована на II и V пястных костях, а дистально соединяется с суставными сумками пястно-фаланговых суставов, с поверхностной фасцией и поверхностным листком межкостной тыльной фасции. В шести костно-фиброзных каналах, образованных retinaculum extensorum, прочно фиксированной к лучевой и локтевой костям и fascia dorsalis manus, окруженные синовиальными влагалищами, располагаются, считая снаружи внутрь, сухожилия следующих мышц — разгибателей запястья и пальцев: в vagina tendinum mm. abductoris longi и extensoris brevis pollicis— сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium — сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья; в vagina tendinis m. extensoris pollicis longi — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; в vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в vagina tendinis m. extensoris digiti minimi — сухожилие разгибателя мизинца; в vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris— сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища, окружающие эти сухожилия, начинаются у верхнего края retinaculum extensorum или в непосредственной близости от него и заканчиваются на различных уровнях (см. рис. 84, 89). В нижней половине пясти сухожилия разгибателей II—V пальцев соединены сухожильными перемычками connexus intertendineus, а в области тыла паль-
Тыл кисти
119
Истоки v. cephalica
R superficialis n. radialis
basilica
Fascia dorsalis manus
Tendo ni. extensoris pollicis longi
Tendines m. extensoris digitorum
A. digitalis dorsalis из a. radialis
Nn. digitales dorsales от n. radialis
Tendo m. extensoris indicis
A. digitalis palmaris propria
Aa. digitales dorsales
Vallum unguis
--  Unguis
 Margo liber
Margo lateralis Corpus unguis
Рис. 83. Подкожные сосуды и нервы тыльной поверхности кисти (5/«).
120
Тыл кисти
Tendo m. extensoris carpi -ulnaris и vagina tendinis m. extensoris carpi ulnari Tendo m. extensoris pollicis longi и vagina tendinis m. extensoris pollicis longi Tendo m. extensoris digiti minimi и vagina tendinis
m. extensoris digiti minimi
Con nexus in ter tendinous
Ла. metacarpeae dorsales
Retinaculum extensorum
M. abductor digiti minimi
R dorsalis n. ulnaris
Vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
“R superficialis n. radialis
M. interosseus dorsalis I
Fascia dorsalis manus
A. princeps pollicis
Ла. metacarpeae dorsales
Рис. 84. Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей пальцев и кисти (5/в).
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Vagina lendinum mm. extensorum carpi radialium
Tendo m. abductoris pollicis longi Tendo m. extensoris pollicis brevis Vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis fendo m. extensoris indicis
A. radialis
Тыл кисти
121
Tendo m. extensoris digiti minimi
R dorsalis n. ulnaris
Ligg. carpometacarpea dorsalia
Retinaculum extensorum
Rete carpi dorsale
Ligg. intercarpea dorsalia
M. abductor digiti minimi
Aa. metacarpeae dorsales
Tendo m. extensoris carpi ulnaris
Articulationes metacarpophalangeae (capsulae articulates)
Tendo ni. extensoris carpi ulnaris
Tendo m. extensoris indicis 1 Lig. radiocarpeum dorsale 
Tendo m. extensoris pollicis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Mm. interossei dorsales
M. adductor pollicis
Ossa metacarpalia II—V
A. digitalis palmaris propria
Fascia dorsalis manus
R superficialis n. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Tendo m. extensoris pollicis brevis A. radialis
R carpeus dorsalis a. radialis
A. princeps pollicis
Анастомоз между a. radialis и a. radialis indicis
Tendines m. extensoris digitorum
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Рис. 85. Тыльные межкостные мышцы и связки суставов кисти (s/e).
122
Тыл кисти
Tendines m. extensoris digitorum
.Tendo in. extensoris pollicis longi
Mm. intcrossei dorsales
Ligg. collateralia
Articulationes metacarpophalangeae
Articulatio radioulnaris distalis
Discus articularis
Articulatio radiocarpea
Os scaphoidcum
Articulatio mediocarpea
Articulationcs in ter metacarpeae
M. abductor digiti minimi
Ossa metacarpalia I—V
Os lunatum
Os triquetrum
Circumferentia articularis capitis ulnae
Os capitatum -
Articulationes intcrcarpeae . Articulationes carpometacarpeae
.Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Phalanges proximales
Articulationes interpbalangeae manus
Phalanges mediae
Tendo m. extensoris carpi radialis longi Radius
A. digitalis palmaris propria
Articulatio metacarpophalange a pollicis
Os trapezium
“Articalatio carpometacarpea pollicis
A. radialis
Lig. collaterale carpi radiale
Os trapezoideum
Os hamatuni
Рис. 86. Суставы кисти, вид с тыльной поверхности (*/,).
Тыл кисти
123
Рис. 87. Варианты артерий тыла кисти (схемы по материалам автора).
1 — a. interossae anterior; 2 — a. radialis; 3 — г. carpeus dorsalis a. radialis; 4 — a. princeps pollicis; 5 — aa. metacarpeae dorsales; 6 —r. carpeus dorsalis a. ulnaris; 7 — веточка от a. interossea posterior; 8 — ветвь a. radialis.
124
Тыл кисти
Рис. 88. Подкожные сосуды и нервы кисти; вид снаружи (Vj).
Тыл кисти
125
N. digitalis palmaris proprius
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Aa. metacarpeae dorsales M interosseus dorsalis II
Tendo m .extensoris indicis
M interosseus dorsalis I
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris pollicis longi и vagina tendinis m. extensoris pollicis longi
Tendines m. extensoris digitorum н vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis
Fascia dorsalis manus
M. abductor pollicis brevis
A. radialis indicis
M. adductor pollicis
M. extensor pollicis brevis
R. carpcus dorsalis a. radialis
A. radialis
Vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium
Vagina tendinum mm. abductons longi et extensoris brevis pollicis
M. abductor pollicis longus
Рис. 89. Мышцы кисти и лучевой сосудистый пучок; вид снаружи (*/i).
126
Тыл кисти
N. digitalis palmaris proprius
A. radialis indicis
Lig. radiocarpeum dor sale Tendo hi. extensoris carpi radialis brevis
Tendo m. extensoris indicis
Os metacarpale 11
M. lumbricalis I
Tendo tn. extensoris carpi radialis longi
M. extensor pollicis longus
М. extensor pollicis brevis
A. radialis
Lig. collaterale carpi radiale
Ro carpeus dorsalis a. radialis
Tendo m. abductoris pollicis longi
M. abductor pollicis brevis
A. princeps pollicis
Caput obliquum m. adductoris pollicis
M. opponens pollicis
Caput transversum m. adductoris pollicis
Tendo m. extensoris pollicis longi
Radius (processus sty 1 iodeus)
Tendines m. extensoris digitorum
A. metacarpea dorsalis
Mm. interossei dorsales
Connexus intcrtendlneus
Рис. 90. Мышцы, связки и сосуды кисти; вид снаружи Qh).
Суставы кисти
127
цев вместе с сухожилиями червеобразных и межкостных мышц образуют тыльные апоневрозы пальцев, которые срастаются с капсулами межфаланговых суставов, а с надкостницей фаланг связаны рыхло. Прикрепляются сухожилия разгибателей пальцев к основаниям дистальных фаланг, за исключением короткого разгибателя большого пальца, прикрепляющегося к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги. Длинная мышца, отводящая большой палец, длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья прикрепляются к тыльным поверхностям оснований соответственно I, II, III и V пястных костей. У места прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья имеется синовиальная сумка bursa m. extensoris carpi radialis brevis (рис. 90). Между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus, с другой — располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее является ладьевидная кость и капсула луче-запястного сустава с ее связками. В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии ramus carpeus dorsalis (рис. 89).
Между сухожилиями, fascia dorsalis manus, находящейся поверхностно и расположенной глубже тыльной межкостной фасцией располагается подапоневротическая клетчаточная щель, огра
ниченная: вверху — соединением дорсальной фасции кисти со связками межпястных суставов, с боков — сращениями тыльной фасции кисти с глубокой тыльной межкостной фасцией, с одной стороны, вблизи сухожилия разгибателя мизинца, с другой — сухожилий разгибателей указательного пальца, внизу — присоединением дорсальной фасции кисти и тыльной межкостной фасции к капсулам пястно-фаланговых суставов.
В клетчатке запястья под дорсальной фасцией кисти, анастомозируя между собой и образуя rete carpi dorsale, располагаются в сопровождении вен г. carpeus dorsalis из a. radialis, конечная часть a. interossea anterior и г. carpeus dorsalis из a. ulnaris (см. рис. 85, 87). Основные ветви этих артерий почти всегда, в том или ином сочетании, образуют идущую в поперечном направлении дорсальную артериальную дугу (или сеть), от которой начинаются 2—4 aa. metacarpeae dorsales. Последние идут дистально в соответствующих промежутках и на уровне головок пястных костей делятся на aa. digitales dorsales, которые направляются по задне-боковым поверхностям пальцев и заканчиваются в области средних фаланг. Тыльные пястные артерии посредством rr. perforantes соединяются с ладонными пястными артериями, причем приблизительно в У4 случаев прободающие ветви являются основным источником образования тыльных межпястных артерий.
СУСТАВЫ КИСТИ
Articulationes manus (рис. 73—76, 79, 80, 85, 86, 91—96)
Суставы кисти, различные по форме и по функции, обеспечивают все многообразие движений, благодаря которым становится возможной сложная и тонкая работа, выполняемая кистью. В них сочленяются кости предплечья с кистью и отдельные кости кисти между собой.
Сложный, эллипсоидный, двуосный лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) образуют: facies articularis carpea лучевой кости и прикрепляющийся к ней с медиальной стороны discus articularis, составляющие совместно суставную впадину, и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum), образующие
единую суставную головку путем соединения их друг с другом ligg. intercarpea interossea. Ладьевидная и полулунная кости запястья сочленяются с суставными фасетками лучевой кости, трехгранная кость — с суставным диском. Суставной диск соединяется медиально с шиловидным отростком локтевой кости и локтевой окольной связкой, латерально — с краем локтевой вырезки лучевой кости, спереди и сзади — с суставной капсулой. Тонкая суставная капсула, прикрепляющаяся по краям суставных поверхностей, усилена связками: спереди — ligg. radio-carpeum и ulnocarpeum palmaria, сзади — lig. radiocarpeum dorsale и с боков — ligg. collatera-
128
Суставы кисти
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Capsula articularis —
Os lunatum —
Articulatio rnediocarpea —
Articulationes carpometacarpeae -
Tendines m. extensoris digitorum -
М. interosseus dorsalis II
A. metacarpea dorsalis
Os metacarpale II
M. interosseus palmaris I
7/У//Л Ш
H1W А
Tendo m. extensoris indicis
Lig. palmare
Articulatio metacarpophalangea M. lumbricalis I
A. radialis indicis
M. abductor pollicis longus
M.. extensor pollicis brevis
A. radialis
Processus styloideus ulnae
Articulatio radiocarpea
Os scaphoideum
Lig. radiocarpeum palmare
Articulationes intercarpeae Os trapezium
Articulatio carpometacarpea pollicis
A. radialis
Os metacarpale I
A. princeps pollicis
M. adductor pollicis (caput obliquum) M. adductor pollicis (caput transversum) Lig. collaterale
Articulatio metacarpophalangea pollicis
Phalanx proximalis pollicis
N. digitalis palmaris proprius
Articulatio interphalangea Phalanx distalis pollicis
Articulatio interphalangea manus
Рис. 91. Суставы кисти; вид снаружи (’/j).
Суставы кисти
129
Tendo m. flexoris pollicis longi — i- N. medianus
Tendo m. flexoris carpi radialis
Tendo m. palmaris longi
R. palmaris superficialis a. radialis
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
A. ulnaris и n. ulnaris
Tendo m. flexoris carpi ulnaris
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Discus articularis
Tendo m. extensoris carpi ulnaris и vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris
Vagina tendinum mm. extensoris digitorum, extensoris indicis и m. extensoris digiti minimi
Canalis carpi
Рис. 92. Луче-запястный сустав на поперечном разрезе (Vj).
130
Суставы кисти
м. pronator quadratus
М. flexor digitorum profundus
A. ulnaris Cavum aniculare articulationis radio ulnaris distalis
Canalis carpi ulnaris N ulnaris
Lig. carpi volare (BN A) Os pisiforme Articulatio ossis pisiformis
R. superficialis n. ulnaris M. palmaris brevis
M. flexor digiti minimi brevis и m. opponens digiti minimi
A. digitalis palmaris propria Ладонная межкостная фасиня Vagina synovialis communis mm. flexorum Tendo m. flexoris digitorum superficialis , Tendo m. flexoris digitorum profundi •
M. lumbricalis IV A. digitalis palmaris communis.
Nn. digitales palmares proprii  Lig. palmare •
Подкожная жировая клетчатка ладони
Vagina synovialis tendinum digiti IV
Articulationes interphalangeae manus
Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальиа, разделенная перегородками на ячейки
М. extensor carpi ulnaris
Caput ulnae
Discus articularis Articulatio radiocarpea
Tendo rn. extensoris indicis
Os triquetrum
Retinaculum extensorum
’ Ligg. intercarpea dorsalia ‘ Articulatio mediocarpea
Ligg. intercarpea palmaria Os hamatum
R.profundus n. ulnaris Articulatio carpometacarpea Os metacarpale V
M. interosseus palmaris III
Тыльная межкостная фасция Tendo V. m. extensoris digitorum
M. interosseus dorsalis IV
Fascia dorsalis manus
Os metacarpale IV (caput)
Articulatio metacarpophalangea IV
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Chiasma tendinum
Phalanx media
Phalanx distalis
Я
Matrix unguis
Рис. 93. Сагиттальный распил кисти через IV палец СД).
Суставы кисти
131
М. pronator guadratus
М. flexor digitorum profundus
M. flexor digitorum superficialis
Lig. carpi volare (BNA)
Os lunatum
Ligg. intercarpea palmaria
Vagina synovialis communis mm. flexorum
Canalis carpi
Retinaculum flexorum
Tendo m. flexoris digitorum profundi Глубокий отдел срединного фасциального ложа
Срединное фасциальное ложе ладони Arcus palmaris superficialis и arcus venosus palmaris superficialis
N. digitalis palmaris communis (n. medianus) Aponeurosis palmaris и его соединение с vagina fibrosa digiti III
Подкожная жировая клетчатка ладони
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Vagina fibrosa digiti III
Capsula articularis


Articulationes interphalangeae
Phalanx distalis
M. extensor pollicis longus
M. extensor digitorum
Os capitatum
Articulatio carpometacarpea
Os metacarpale III
Vagina synovialis tendinum digiti III
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Phalanx media
Fascia dorsalis manus
Articulatio metacarpophalangea HI
Radius
Articulatio radiocarpea
Tendo m. extensoris indicis
Articulatio mediocarpea Ligg. intercarpea dorsalia Vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis
V. metacarpea dorsalis
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Arcus palmaris profundus и arcus venosus palmaris profundus
Жировая клетчатка, расположенная позади ладонной межкостной фасции
Caput transversum m. adductoris pollicis
Рис. 94. Сагиттальный распил кисти через III палец (*/,).
132
Суставы кисти
Fascia antebrachii
М. flexor carpi radialis
M. flexor pollicis longus
A. radialis
R palmaris superficialis a. radialis
Articulatio radiocarpea Lig. radiocarpeum palmare Os scaphotdeum
Articulatio mediocarpea
Os trapezium
M. opponens pollicis
M. abductor pollicis brevis Tendo m. flexoris pollicis longi и vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi M. flexor pollicis brevis (caput superficiale)
A. radialis indicis, отходящая от arcus palmaris superficialis
Жировая клетчатка латерального отдела срединного фасциального ложа ладони
N. digitalis palmaris proprius
М. lumbricalis I
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
M. abductor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
M. pronator quadratus
Radius
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Ligg. intercarpea dorsalia
Tendo m. extensoris pollicis longi
Articulatio intercarpea Os trapezoideum
Articulatio carpometacarpea
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Arcus palmaris profundus
Caput transversum m. adductoris pollicis
A. metacarpea palmaris
Fascia dorsalis manus
Os metacarpale II
Tendo m. extensoris digitorum
Articulatio metacarpophalangea
Vagina fibrosa digiti II
Vagina synovialis tendinum digiti II
Phalanx media
Phalanx distalis
Рис. 95. Сагиттальный распил кисти через II палец (’/J.
Суставы кисти
133
N. medianus -	“ Tendines m. flexoris digitorum superficial
Tendo m. abductoris pollicis longi	
Tendo m. extensoris —— pollicis brevis
Os trapezium ----------------
Tendo m. flexoris -pollicis longi A. radialis	-
Tendo m. extensoris pollicis longi
R. superficialis n. radialis —
Hamulus ossis hamati
Os trapezoideum
Os capitatum
M. abductor pollicis brevis — R n. cutanei antebrachii lateralis
M. flexor pollicis brevis —
M. opponens pollicis —
Retinaculum flexorum
A. ulnaris
N. ulnaris
M. opponens digiti minimi
Os hamatum
R. dorsalis n. ulnaris
Tendo m. extensoris digitorum (II)
M. flexor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
R. palmaris profundus a. ulnaris и г. profundus n. ulnaris
Tendo m. extensoris indicis

Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendo m. extensoris digitorum (V)
Tendines m. extensoris digitorum (III и IV)
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Os metacarpale III (basis)
Processus styloideus
Os metacarpale 11 (basis)
A. radialis
Os metacarpale I (basis)
Os metacarpale IV (basis)
Os metacarpale V (basis)
Hamulus ossis hamati
Canalis carpi ulnaris
Рис. 96. Запястно-пястный сустав на поперечном разрезе (Vi).
134
Суставы кисти
lia carpi ulnare и radiale. Суставная щель лучезапястного сустава проецируется по передней и задней проксимальным кожным складкам запястья, на 0,5—1,0 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей (А. А. Травин).
Несколько выше и латерально отделенный от луче-запястного сустава суставным диском располагается одноосный, цилиндрический (вращательный) дистальный луче-локтевой сустав (articulatio radioulnaris distalis), образованный circumferentia articularis головки локтевой кости и inci sura ulnaris головки лучевой кости. Головка локтевой кости своей дистальной частью сочленяется также с суставным диском. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и к суставному диску, образуя вверху мешковидный карман recessus saccifor-mis. При наличии щели или отверстия в суставном диске, встречающихся чаще в возрасте после 50 лет, полости луче-запястного и дистального луче-локтевого суставов сообщаются между собой (В. Н. Кутилова). Дистальный луче-локтевой сустав проецируется сразу над проксимальной кожной складкой запястья по вертикальной линии, проведенной на границе медиальной и средней трети ширины запястья.
Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован задней поверхностью гороховидной кости и передней поверхностью трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена сухожилием локтевого сгибателя запястья, в толщу которого заключена сесамовидная гороховидная кость, и продолжением этого сухожилия в виде ligg. pisohamatum и pisometa-carpeum.
Сложный средне-запястный сустав (articulatio mediocarpea) образуют проксимальный (ossa scaphoideum, lunatum и triquetrum) и дистальный (ossa trapezium, trapezoideum, capitatum и hama-tum) ряды костей запястья. Полость суставной щели S-образно изогнута так, что медиальная часть расположена на 0,8—1,2 см проксимальнее, чем латеральная. В свою очередь между боковыми поверхностями отдельных костей запястья образуются межзапястные суставы (arti-culationes intercarpeae), связанные со среднезапястным суставом, запястно-пястные (II—V) и межпястные (II—V) суставы.
Малоподвижные запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpeae) находятся между суставными поверхностями оснований пяст
ных костей и обращенными к ним суставными поверхностями дистального ряда костей запястья. Таким образом, os metacarpale II сочленяется с os trapezoideum и боковыми частями своей суставной поверхности — с os trapezium и os capitatum; os metacarpale III — c os capitatum, a ossa metacarpalia IV и V — c os hamatum. С запястно-пястными суставами связаны межпястные суставы (articulationes intermetacarpeae), образованные суставными фасетками боковых поверхностей оснований II—N пястных костей. Суставные капсулы этих суставов натянуты по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. intercarpea interossea dorsalia, palmaria и lig. carpi radiatum, а также описанными выше связками луче-запястного сустава. Кроме того, запястно-пястные и межпястные суставы укрепляют ligg. carpometacarpea dorsalia и palmaria и ligg. metacarpea dorsalia, palmaria и interossea.
Двуосный седловидный запястно-пястный сустав большого пальца (articulatio carpometacar-реа pollicis) образован суставными поверхностями первой пястной кости и os trapezium. Довольно свободная суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав окружают мышцы, относящиеся к большому пальцу. Уровень суставной щели можно определить пальпацией при движениях большого пальца.
Пястно-фаланговые суставы (articulationes me-tacarpophalangeae), находящиеся между головками пястных костей и суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг, так же как межфаланговые суставы кисти (articulationes interphalangeae), образующиеся между головками проксимальных и основаниями средних фаланг и между головками средних и основаниями дистальных фаланг, имеют относительно свободные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Пястно-фаланговые суставы укреплены ligg. collateralia и palmaria, межфаланговые — ligg. collateralia. Все суставы кисти наряду с перечисленными выше связками укрепляются сухожилиями сгибателей и разгибателей запястья и пальцев, а также червеобразными и межкостными мышцами тенара и гипо-тенара.
Кровоснабжение суставов кисти происходит за счет ветвей локтевой, лучевой и ладонной межкостной артерий, образующих в области лучезапястного, средне-запястного, межзапястных и запястно-пястных суставов тыльную и ладонную артериальные сети запястья. В состав rete
Суставы кисти
135
carpi dorsale входят rr. carpei dorsales от лучевой и локтевой артерий и прободающая межкостную мембрану предплечья задняя ветвь а. interossea anterior. Rete carpi palmare формируют rr. carpei palmares лучевой и локтевой артерий, передняя ветвь a. interossea anterior и веточки глубокой ладонной дуги. Пястно-фаланговые суставы кровоснабжаются из общих и собственных ладонных пальцевых артерий, ладонных и дорсальных пястных артерий и дорсальных пальцевых артерий. Межфаланговые суставы снабжаются собственными ладонными и дорсальными пальцевыми артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам в локтевые, лучевые и межкостные вены.
Лимфоотток от суставов кисти осуществляется преимущественно по глубоким лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные сосудистые пучки предплечья, плеча и подмышеч
ной впадины, в локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие шейные лимфатические узлы. Дополнительными путями оттока лимфы от суставов кисти могут служить подкожные лимфатические сосуды, сопровождающие v. basilica и v. cephalica (Э. С. Руденская).
Суставы запястья иннервируют: с ладонной стороны — п. interosseus anterior, г. profundus локтевого нерва и веточки срединного нерва; с тыльной стороны — n. interosseus posterior и г. superficialis из лучевого нерва и г. dorsalis локтевого нерва. Межфаланговый сустав большого пальца иннервируется ветвями срединного и лучевого нервов, суставы мизинца иннервируются только локтевым нервом. Запястнопястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы II—IV пальцев иннервируются ветвями срединного, лучевого и локтевого нервов (С. Н. Синакевич, А. А. Румянцева).